第15版 2023/4/1

ナカヨ光 新規申込書 (法人・個人)
ご記入日： 20年月

1 同意事項《必須》

日●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✓を入れ、サインをお願いします。
●サインが無い場合は、受付け出来ませんのでご注意下さい。

□ 私はナカヨ光の契約約款に承諾し、申込み致します。
□ 私はナカヨ光・ひかり電話の重要事項説明書に承諾し申込み致します。

サイン（記載者フルネーム）□ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）

拠点名〒

代表印（必須）会社名（個人契約の場合は氏名）
個人契約必須（生年月日）：〒年月

建物所有形態

日生れ□ 賃貸 □ オーナー
□新規

事前連絡先

会社名/ご担当者名：

ご担当部署名：TEL：(ご連絡先

お申込み区分
（必須）

ご担当者様名：)《配信先》
メールアドレス ■契約者宛(2年更新案内) □販売店宛-FAX：()-

税込表記となります
光回線のみのお申込みの□単純転用 □転用＋品変 □転用＋移転 → 5⃣に移転先住所□転用＋その他変更（具体的に転用承諾番号
事業者変更番号※チェック記載が無い場合は、■を適用いたします。

西日本地域の場合、他の注文と同時工事出来ない場合がございます。

E W
F T
フリガナ 又は 漢字

経理ご担当者様へご利用明細は郵送いたしませんので毎月WEBからご確認をお願い致します

回線名義
（必須）

※必須

③ 7 お申込みプラン（必須）〒ナカヨ光
H0 戸5,060/集3,960 戸5,500/集4,400
TEL：(FAX：())

-

ご担当部署
ご担当者様名H1

4 お支払方法
法
人
専
用

H5

※個人契約はカード支払のみ①預金口座振替（個人契約不可）⇒別紙「預金口座振替依頼書」にご記入ください。

既契約の口座でお支払希望②クレジットカード
下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。

既契約のカードでお支払希望

ナカヨ光（ﾅｶﾖ製品有）□2年更新 / 通常

ﾅｶﾖ機種名□□ナカヨ光＋IP1（Ｉ） ※2※3
H3 戸8,800/集7,700 戸9,240/集8,140

ナカヨ光＋IP0（F）

－

□－H4

□
IPoE方式－

ナカヨ光＋IP0（v6+） ※2
H2 戸5,940/集4,840

ナカヨ光ライトプラス
戸3,520～6,160（従量）ナカヨ光クロス※1

H2●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体のみ」
クレジットカ-ドリ
注意 ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。
記載欄
トリ

カード名義

有効期限20●工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。
●お客様ご利用情報・ご契約情報等を、必要に応じて弊社販売代理店へ通知する場合がございます。

月H4□
IPoE方式－H5戸4,620～７,260（従量）戸7,810/集6,710 戸8,250/集7,150

ナカヨ光＋IP1（ﾗｲﾄ+）戸6,490～9,680（従量）光クロス＋IP0（v6+） ※1
戸10,120

IPoE方式

□□

□

□□

－

□

－

※2 050IP電話オプションは、使用出来ません。 ※3（I）は法人又は個人事業主のみ申込可能です。

リモートサービス□ 月額550円（750円税抜）（500円税抜）)

年－

ナカヨ光＋IP0（ﾗｲﾄ+）

24時間出張修理ｵﾌﾟｼｮﾝ□ 月額3,300円（3,000円税抜）（集合2,200円（2,000円税抜））

有派遣工事日決定後、お申込み内容を変更された場合、日程再調整となります

午後前半
13-15時

販売店名
ご担当者様名：
電話番号：

午後後半
15-17時

お申込数□ ＠videw.comﾒｰﾙ［月額220円（200円税抜）

9 有派遣工事ご希望 10 現地セットアップ申込み 《有料》
午前9-12時カタカナナカヨ光テレビ□ 月額825円

キカード番号□□

戸5,940/集4,840 戸6,380/集5,280

ナカヨ光＋IP1（F）

8 付加サービスの同時お申込み 《有料》
お申込み内容他(□H3★ナカヨビジネスホンセット割キャンペーン(～2023/9/30まで)
・機種名[]※新規導入限定（既設不可）※1 光クロスはひかり電話全般、IP電話、セキュリティ機能ライセンス、VPNワイド、VPNプライオ利用不可。
・導入予定日[／ ] OR □ナカヨ光開通に準ずる※疑義が生じた場合、営業経由で確認を行う場合がございます。

カードの種類

2年更新 / 通常

ナカヨ光＋IP0（Ｉ） ※2※3
H2 戸5,940/集4,840 戸6,380/集5,280□

戸4,840/集3,740戸6,820□□SHS隼（西）□ｸﾛｽ
集合□ﾏﾝｼｮﾝ□ﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ□ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ（東）□ｷﾞｶｽﾏｰﾄ（東）□SHS隼（西）税込表記となります2年更新 / 通常

H4特記事項） □ｷﾞｶﾗｲﾝ（東）□ｷﾞｶﾞｽﾏｰﾄ（東）□事業者変更＋その他変更（具体的に窓口住所

カード情報） 戸建□ﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ□ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）

ご連絡先

光回線品目ご希望□ﾗｲﾄﾌﾟﾗｽ（従量）

※必須

経理窓口
部署名

るためルータ機能の提供はございません。（東日本ギガスマ除く）→ 7⃣お申込みプランへ進む□事業者変更（単純） □事業者変更＋品変 □事業者変更＋移転 → 5⃣に移転先 □ﾌｧﾐﾘｰ

ヨミを補足願います。

3 経理部門情報 《お支払に関する窓口》

携帯番号：□ルータレンタル申込（月額：戸330/集550） □光クロス無線ルータレンタル申込（月額：550） 場合、ONU単体設置とな□追加無線LANカード申込（月額：戸330）

ご住所

お支払方法

◎ビル管理者名／ご担当者／連絡先-

6 お申込み内容（必須）

市 郡区

都 道
府 県枚中

ビル・テナント・分譲マンションで【新規】は必須◎ビル管理者へ確認事項
1.壁に穴をあける事□説明済 □工事日までに説明□ 新築 □ 既築 □ 建替・改装
2.共用部鍵□不要 □要（手配者名：）*ビル名、部屋番号まで正確にご記入下さい。
3.入館申請□不要 □要（工事会社名が必要）*住所から設置場所の特定が難しい場合は地図送付が必要。 4.工事許可申請 □不要 □要（工事会社名が必要）

ご住所※角印・認印不可

フリガナ《ビル情報 西日本必須》／※光新規工事に伴い、建物に壁に穴をあけることがあるため、ナカヨ光お申込み時オーナ様や管理組合に許可を取っていただく必要がございます。

◆利用規約 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-220>◆重要事項説明書 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-232>

2 ご契約者情報 《登録証の郵送先》

本申込書は、1光回線につき1枚ご使用ください。
郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。
[金額は、税込表記（10%税抜併記）]

5 回線設置場所情報

］

①

＠

②

＠

PC台数/OS 例）3台/Win10[]

ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞ

・ﾒｰﾙ

・Wifi

【お問合わせ先】㈱ナカヨ
TEL:03-6712-1701
FAX:03-6712-1702
受付時間平日：月～金（9～18時）【記載ルール】 3文字～32文字以内。 利用可能：
アルファベット、数字、ハイフン、ドット【申込書送付先】〒108-0075 東京都港区港南1-7-18 Ａ－ＰＬＡＣＥ品川東7階㈱ ナカヨ
ストックビジネス推進部