第 14 回日本外来小児科学会年次集会	  スペシャルインタレスト	 	  発表原稿	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  2004 年 8 月 22 日	 	 
赤ちゃんの 2000 人に 1 人はインフルエンザ菌ｂ型（Hib）髄膜炎になっていきます	  	 —外来診療のリスク評価からみた Hib ワクチン導入の必要性—	 	  	  外来診療での経口抗菌薬の投与状況と耐性菌の分離状況	 	  	  	  	  	  	  —	  日本の現状，海外の現状	  —	  	 	 私に与えられた課題は、外来診療における経口抗菌薬の投与状況と耐性菌の分離状況、日本と外国の現状というテーマです。	 	 
これは島田先生ら市中感染症の起炎菌の薬剤感受性の研究を示すものです。1998	 年より 2003	 年にかけて,毎年 2	 月から 3	 月に一次医療機関を中心とした日本各地の 382	 施設	 において,呼吸器または尿路感染症の外来患者より採取された起炎菌について,薬剤感受性を調査したものです。肺炎球菌については PRSP は 1998 年の３％から2003 年には１９％と３倍以上に増加したことが示されています。	 	 
インフルエンザ菌については、BLNAR が１９９８年の１０％から２００３年の３２％と、これもまた３倍以上に増加したことが示されています。肺炎球菌、インフルエンザ菌ともに年々、急速に耐性菌が増加してきていることが分かります。	 	 
それでは重症感染症についてはどうでしょうか。これは北里大学の砂川先生、生方先生が中心になって、平成１２年１１月から１４年１２月までに全国の医療機関から寄せられた化膿性髄膜炎の起炎菌について、調査、報告されたものを、了解を得て呈示するものです。
これは肺炎球菌による髄膜炎について年齢別の患者数と起炎菌のですが、小児だけでなく、成人でも多くの患者が発病しています。抗菌薬にたいする感受性菌はこの緑色、PISP、PRSP はベージュ、黄色、赤で示しますが、小児、成人とも耐性菌の割合が多いことを示しています。	 	 
これはインフルエンザ菌のデータですが、患者の発生は圧倒的に４歳以下の小児に多く、やはり緑色で示される感受性菌は少なく、赤や黄色で示す BRNAR などの耐性菌の割合が多いことが分かります。	 	 
これは肺炎球菌、インフルエンザ菌の耐性菌と感受性菌の割合を円グラフで示したものです。肺炎球菌では感受性菌は１８％しかなく、４５％は遺伝子型が異なる PISP、３７％は PRSP でした。インフルエンザ菌についてみてみますと、ABPC 感受性菌は２８％だけであり、あとは各タイプの耐性菌です。BLNAR は１５％でした。	 	 
このスライドは砂川先生、生方先生がまとめられたものですが、インフルエンザ菌は感受性菌 BLNAS が減少する一方、BLNAR などの耐性菌が急速に増加し、慄然とするような傾向を示しています。	 	 
では、諸外国との比較では日本はどのような位置にあるのでしょうか。これはテリスロマイシンにたいする耐性菌状況を調べるために、
世界	 25 カ国 69 センター	 において市中の気道感染症の患者から分離された菌を収集し分析したのデータの一部を示すものです。
｛ PROTKT(Prospective	  Resistant	  Organism	  Tracking	  and	 
Epidemiology	 for	 the	 Ketolide	 Telithromycin)	 surveillance	 study	 
1999-2000	 ｝各国ごとに肺炎球菌のペニシリン G に対する耐性菌の割合を示していますが、もっとも高い割合は韓国の 71.5％、ついて香港 57.1%、フランス 46.2%、そして日本 44.5%と４番目に高い國となっています。日本は有数の耐性菌蔓延国といっていいと思います。
それにたいしオランダは 0%、ドイツは２％、オーストラリアは４％と大変低い耐性菌の検出率になっています。	 	 
このような違いは何によって起きたのでしょうか。これは共同研究者の武内が調べたものですが、肺炎球菌のペニシリン耐性について、日本とヨーロッパ諸国を比較したものです。日本の場合、中間耐性

が 24％、耐性が 40％とその比率は圧倒的です。スペイン・イタリア
で耐性菌が多いのですが、デンマーク・スウェーデンといった北欧諸国、そしてオランダは驚くほど低率でグラフに出来ないほどの1-3％に過ぎません。	 	 
このグラフは、先ほどの国々について、住民 1000 人口当たりの外来での抗生物質処方状況とその内訳です。抗生物質の総使用量は、スペイン・イタリアで使用量が多く、北欧やオランダは少ないことを示しています。先にお示ししました肺炎球菌の耐性化状況と基本的に同一の傾向を示しています。日本はこれで見ますと、抗生物質の総使用量は極端に多いと言うわけではないように見えます。しかし、赤で示されるセフェム系の使用がもっとも多いことが分かります。	 	 
以上の事実は、各国の抗菌薬の使い方の違いが耐性菌の検出率の差に表れていることを示唆します。そこで私たちは平成１４年１０月に、本会の会員を対象としてに抗菌薬使用の実態を調査することにしました。これは昨年の小児科学会のシンポジウム、および日本外来小児科学会年次集会で発表したものです。本会の会員３分の１を無作為に選択し、調査用紙を郵送し、実際に診療した患者について診療内容を報告してもらいました。対象患者は１５歳以下の小児で、発熱、咳、鼻汁、咽頭痛の１以上の症状を訴えて７２時間以内に初診した患者です。	 	 
１５９通が回収され、回収率は 31％でした。回答者の 87％が診療所の開設者、勤務者でした。	 	 
報告された患者数は 3,055 人、男女比は 1;0.94、５歳以下が約８０％を占めました。このうち１４４３人、４７％が抗菌薬を処方されていました。	 	 
これは報告された患者について医療機関ごとに抗菌薬の処方率をだして、5％ごとの階級に分け、そのヒストグラムを作成したものです。

もっとも多かったのが 95〜100％の階級、すなわち発熱、咳、鼻汁、咽頭痛を訴えて受診した患者に、ほぼ全例に抗菌薬を処方するという医師群でした。	 	 
同じグラフを発熱した患者について作成してみると、本邦の小児科医の抗菌薬処方の有力な方針が明らかになります。もっとも頻度が高かったのは前のグラフと同じように 95~100%処方のグループ、59人、37％でした。発熱していれば抗菌薬を必ず処方するという先生方です。発熱患者の大部分がウィルス感染であることを考えれば、このような方針は明らかに不適切と言わざるを得ません。同じグラ
フで二番目に多かったのは、抗菌薬をほとんど処方しないという0~5％未満の１４人、9％でした。このことは上気道炎の抗菌薬の使い方について共通のコンセンサスがないことを示しています。	 	 
報告された抗菌薬を系統別に分類すると、セフェム系が約 50％を占めていました。この系統の抗菌薬の多用は耐性菌を産み出しやすいと言われています。	 	 
纏めてみますと、本邦において、市中感染症の上気道炎、尿路感染症の起炎菌において耐性菌の割合は年々増加していると言えます。
また重症感染症（髄膜炎）においても耐性菌の割合は増加しています。諸外国の比較でも本邦は有数の耐性菌蔓延国であることが分かりました。そしてこれは不適切な抗菌薬の使い方が原因になっていると思われます。以上、本邦、および海外の耐性菌の状況と抗菌薬の使い方について述べました。