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がん患者 の退 院支援

テムNet4Uの 活用や子″ テシスー
加を機t二 :地域の緩和ケア体制を整備「病院完結型 から地域完結型 へ の移行」が、がん医療 に南庄内緩和ケア推進協議会(山 形県鶴岡市 )いとした
おいても推進 され 、がん診療連携拠点病 院を中 ′連携体制 の必 要性 が高まっていま丸 その整備 のためには、患 者さんの受 け入れ施設 の確保 、関係 者 の情 報共有等、さまざまな課題があります。中でも、緩和ケアを必要とする終末期 の患 者 さんの受 け入れ体制 は、整備を急務 とする地域が ほとんどで丸
そこで、OPTIM(緩 和ケア普及のための地 域 プロジェクト)の モデル地 域 としての活動を機 に、がん患者の退院支援、在宅移行などの連携体制を整 えた山形県 の鶴同地区を訪ね、3年 間の取 り組み内容、地域連携 のベースとなった ITシ ステム「Net4U」 についてお聞きしました。

ほとんどゼ回の状態から緩和ケア体制の整備に着手

従事者 や患者・家族 へ の「OPTIM緩 和ケア普2007年 度の厚生労働科学研究 、相談 に対応 するほか、緩及 のための地域プロジエクト」は、全 国4カ 所がモデル地

和 ケアの普及・啓発 活動

域 に選ばれ、2008年 から3年 間のプ ロジエクト(以 下 P」 )の企画・運営も役割としまが実施 されました (本 誌 vo1 56で 浜松 地 区 につ いて紹した。

介 )。 そのうちの 1つ 、山形 県鶴 岡地域 (鶴 岡市・三 川町 )次 に、内科 医と麻酔科の庄 内 P」 につ いて 、PJ推 進委 員会 の委 員長 を務 めた医の2名 が緩和ケア専従「 ほとん鶴 岡市立荘 内病院 の外科 医長 、鈴木聡先生 は、となり、緩 和 ケア外 来 が「 P」 参加
どゼ ロからのスター トだつた」と振 り返 ります。

開設 され ました。患者 さ

地域 は、緩和ケアの提供体制が整つている地域 、未整備

んへ の対応のほか、地域な地域を織 り交 ぜて選 定され、鶴 岡地 区は後者 として選の緩和 ケアスタツフに対 するコンサル テーションやノウばれたと聞 いています。もう一 つ 、草 の根 的な連携 の会

ハ ウの提供も重要な役割で したが、これにつ いては、従がいくつ も稼動 しており、医師会 と病 院 の関係も良好で来から院内で活動 していた緩和ケアチーム=PC丁 も関わあるなど、連携体制 の土台が整 つていたという点も理 由りました。PC丁 は医師、看護 師、薬剤 師、臨床心理 士 、栄だつたようですが、緩和ケアにつ いては何 から手 をつ け

養士 、理学療法士からなり、痛み のコントロールやリンパればいいのか暗中模索 の状態でした」。

マッサージ、オピオイドの副作用対策等の活動を行 つてい

そんな状況の中、まず着手 したのはP」 の拠点づ くりでした。荘 内病 院の地域 医療連携室 内に「緩和ケアサポーl業務のほか、地域 の医療

鶴岡市立荘内病院
診療部主幹 外科医長

鈴木 聡 先生

ましたが、それまでは入院患者さんのうち、介入 の必要性を医師が半J断 した方のみが対象でした。

三 川 (以 下 、サポ ー トセンター )」 を設置
トセンター鶴 岡 。

一 方 、地域の体 制整備 として、医療機 関・福祉施設・行し、看護 師 2名 、MSW2名 が配属 となりました。退院支援

政から多職種 90名 を地域緩和ケア リンクスタツフとして

MEDICAL PARTNERING Vo161

選 出 し、緩和ケア事例 検討会や講習会 の講 師として P」につ いて 直接説 明 して いきました。また 、緩和ケア の勉に参画 してもらうことにしました。そのほか、医療・福祉従強会等に、多忙な医師が自発的 に参加 するのは難 しいと事者 向けの研修会、患者や家族を対象とした市民公 開講

判 断 し、医師 の出席率が高 い会合等 に、緩和ケア につ い座やIJTl多 会なども開催 し、緩和ケアの普及・啓発に努めまての説明時間を害」
り込ませてもらつたそうです。

した。表 1は 、その一部 ですが、い ずれも回を重 ねるごと

「医師の関心 が低 い状況で、F聞 きに来 てください』とに参 加 者 が増 え、知 識 や スキル の習 得 だ けで はなく、いうスタンスで開催 しても参加 は見込めません。そこで、顔の見える関係 づ くりに成果をあげて いきました。

医師が集まつている場所にこちらから出向き、聴 くきつかけを提供 したわけです」。

地域緩和ケアチームの中心を担う在宅主治医参画のために奔走「 自分の専 門領域なら、こうした地道な活動によつて、なん とかできるのでは …」と考える医師が増えていきま「対応 はムリだ」としながらも、たびたびのした。中には、は医師 の参 加 で した。同地 区には緩和 ケア に特化 した

依頼 に応 じて在宅主治 医を引き受 けた後 、訪 間を重ねな

診療 所 がなく、P」 開始 時 に「終末期 のがん患者 の在宅がら患家と親 しくなり、結果的 には看取 りにまで対応 した診療の可否」につ いて市 内56診 療所に尋ねた調査でも、医師もいます 。地域 の 多職種 の熱心なケアや、それに対ほとんどが不可で した。そのため、従来 は緩和 ケアが必する家族や患者さん の様子などを、後 に医師会の会合で要な患者さんが退 院する場合には、入 院前からのかかり感動 エビソー ドとして披露したそうです。

つ け医に在宅主治 医を依頼 していましたが、その数もわ「慢性疾患の患者さんを中心 に、軽度の症状 へ の対処

ずか 15施 設 で 、退 院前 カンフアレンスヘ の参加 がほとが 日常的だつた医師にとつて、終末期から看取 りへ の対ん ど得られていないのも問題でした。

応 は濃密な体験だつたのでしよう。こうした成功体験 は、医師へ の啓発が急務 ということで、鈴木先生が取 り組

F緩 和 ケアに対応できるJと いう自信 になり、以後 の取 りんだのが診療所 へ の訪 間で、サポー トセンター職員が内組 みにつ ながるうえ、医師仲 間にも波 及 します」と鈴 木

科 系の医師を中心 に訪 ねて は30分 〜1時 間程緩和 ケア

先生 は語 ります。

表 1緩 和ケアの普及・啓発のための研修会等

鶴岡地域ならではの地域連携システム「Net4U」 が有効に機能■￨￨￨￨■ ￨:￨■￨:￨■■■■■■=■=:

緩 和 ケアスキルアップ研 修 会 の7回 平均91名 参加
緩和ケアの専門家を招いての研修)出張 緩 和 ケア研 修 ω6回 平均48名 参加て い くことが不可欠です。特に、看護 師 の冨樫清氏が「そキヤンサー ボ ー ド鶴 岡
日常診療に多忙な医師が参加しやすいように荘 内病院で毎月開催 .勤 務医ほか、診療所医師、放射線科技師などが参加=が ん症例検討会の後に「緩和ケアタイム」を設け、緩和ケア専門家のミニレクチャーを実施■ ■ ■■ ■ ■￨￨■￨￨￨■￨■

在宅 の緩和 ケアチ ームにお いて は、そ の中心 を医師が担 いながら多職種 が関与 し、キメ細 かなサポー トをし)病院や介護・福祉施設の要望に応じて講師が赴いて研修‐が ん 患 者 の退 院 支 援

このような緩和ケア体制の整備 の中で、最も重要なののスキル が在 宅 緩 和 ケアの質を大 きく左 右 する」と言 うの が 、患 家 を週 に 2〜 3回 と￨/AN開市民講 座 回 平均361名 参加
緩和ケアについて市民に啓発)

頻 回訪 問する訪 問看 護 師です。同地 区の2つ の訪 間看護ステーションのうち 1つ は医出張 講 演 会 の回 平均53名 参加
寸劇「あなたが、家族が、がんと診断されたらJを 上演)

師会立であり、地域との連携「ほつと広 場 」 (荘 内病院で毎月開催 平均20名 参加
がん患者や家族が、悩みを共感したり、安らぎの場として利用.緩 和ケア専門医への質問コーナーや各界専門家のミニ講話なども)は従 来 か らとれ て い たものの 、当初 は迷 いや 試 行 錯 誤の連続で、主治医や病院の専

鶴岡市立荘内病院
看護部 看護係長

冨樫 清 氏【 ( )内 は 3年 間 の 開催 回 数

MEDICAL PARTNERING 2012 92

モi:」 トニ￨ミ .f]::・ :■ ￨:■ ::∴:

がん患者の退院支援

門医、PC丁 に相談することも多々あつたようです。また、一度 利用すれば、誰でも状 態変化を見極 めた対応 には、保 険薬局や歯科診療所すぐに便利さを実感できのほか、介護事業所等 の介護 職 との情 報共有 や連携もます。現在、システム活用必須です。に参加している医療施設

こうした部分 で力を発揮 したのが、鶴 岡地 区ならでは

は、5つ の病院と35の 診の患者情 報共有 の仕 組 み、Net4∪ (ネ ットフォー ユー )療所。在宅 の患者さんがで した。診療情報や検査デ ータを医師会 に設置 したサー多く、連携が不可欠な内バ ーに集約 して一括管理する、クラウド型 の電子 カルテ

科系の診療所では約8害 」

システムです (図 1)。

が参加 している」そうで■.￨.k‐ .銀

2001年 度の経済産業省 による「先進 的 IT活 用 によるす。ほかに、訪 問看護ス

医療を中心 としたネットワーク化 推進 事業」へ の参画をテーションや保険薬局、三原皮膚科 院長
社団法人鶴岡地区医師会

機 に、山形 県鶴 岡地 区医師会では2002年 から運用 して介護施設等も参加してい三原 一 郎 先生きました。同事業 に参画 した他地域のほとんどで運用が「緩和ケアは状態ます。

頓挫 した中、鶴 岡地 区では着実 に活用成果を挙 げ、登録が刻 々と変化すること、初めて取 り組むスタッフが多いこ

患者数は2万 6,000人 (2012年 2月 )を 数えて います。となど、OPTIMプ ロジェクトにはNet4Uが 特 に有効に機システム構築 に尽 力 してきた (社 )鶴 岡地 区医師会の会長能する面が多々ありました」と三原先生 は語 ります。

「電会長で、三原皮膚科 院長 の三原一郎先生 によれ ば、

Net4∪ の特長 は、患者 さんの情報 を共有 できる電子子カルテを地域 に広げ、医療介護施設や関連職種 がインカルテ機能に加え、紹介状や訪間看護指示書等 の作成やター ネットを経 由 して情 報 共 有 できるようにしたもの。

送付 、複数 医療機 関 の検査結果 の時系列表示・グラフ化などの機能も備えていることです。複数疾患を治療 中の図l Net4Uの 仕組み
Net4Uは 、アプリケーション、患者データなどを医師会館内に設置

クラウド型の電子カルテシステム
したサーバーで一括管理する、であり、参加施設は安全性を確保したしたインターネット回線を介セキュリティの保たれたネットしてシステムを利用する。すわなち、ワーク上で地域の様々な医療者が患者情報を共有できるツールと位置づけられる。
訪問看護ステーション・検査センターという4ユ ニッ
病院・診療所 。

患者さんの医療機 関毎 の診 断病名や処方 内容等 の情報を共有 でき、診療情報提供 書や検 査結 果等 の文 書を新情報たに着信すると、アラート機能が知らせます。データコの閲覧が可能なのは、当初 は登録 医療機 関のみです が、トのネットワークを意味する「the New e teamwork by 4UitsJ「あなたの健康の「ネットフォーユー」の読みから、の略称で、ためのネットワークJと いう意味も込められているc

Net4U
サーバ…

インターネ
1■ ■
VPN‐

3 MEDICAL PARTNERING Vo161

そこからの紹介状を受理すれば、その連携施設でも閲覧ら、医療・介護 の多職種が関与する連携へ と、医療環境できるという仕組みで、情報流出を防 いでいます。

がシフトしていること、開発から10年 を経てシステムが老朽化していることもあり、Net4Uは 全面的な改訂を多職種間のリアルタイムな情報共有が終末期の手厚 いケアに結実
また、OPTIMの 活動ではNet4Uの「掲示板機能」が実施、この5月 から「医療と介護をつなぐヘルスケア・ソーシャル・ネットワーク」として新たな運用を開始しているそうです。

リアルタイムな情報共有に有効でした。患者さんを訪問した看護師やリハビリスタツフが、その状態やケア、処置の内容について書き込んだり、写真を添付したりすれ ば、情報交換や退院前カンフアレンスも定例化

fa⊂ e to faceのNet4∪ の活用 は、患者さんの情報を多職種が リアルや指示を出すことができます。
保険薬局の薬剤師が主治タイムに共有することを可能 にしましたが、一方で、顔 と医に薬剤変更を相談したり、訪問看護師がケアの詳細に顔を合わ せた情報交換や検討もさかんに行われました。

ついて尋ねるなど、さまざまなシーンに活用されました。

訪 問看 護 師や ケア マネジヤーが参加 する「地域 緩和 ケ「地域スタッフにとつて病院の敷居は高い、電話は掛

ア症例検 討会」は、ほぼ毎月 1回 開催 され 、毎 回20〜 30

けにくいという声をよく聞きます。医師に単刀直入な相談名が集まつては、患者さんの状況説明やケアにつ いてのができるのは、こうした ITネ ットワークならでは。メール意見が交換されました。P」 終了後も継続 して開かれておでのやりとりが爆発的に普及した今、こうした情報共有

り、会 の終了後 に「○○さんの様 子 はどうですか ?」 と、は患者さんにとつても受入れやすいもののようです。自共通の患者さん の経過 につ いて語 り合う光景がしばしば分の状態について多職種が情報交換して いることに安見られています。

心や謝意を述べる方が大半ですし、システムに参加して従来 、あまり開かれることのなかつた退院前カンフアレいることが主治医選択の条件になったこともあつたようンスも定例 となり、鶴 岡地 区医師会の協 力で、在宅主治です」と三原先生。ある末期がんの患者さんのケースで医が原則 として参加 するようになりました。保 険薬 局 のは、荘内病院の主治医、PCTの 4名 、在宅主治医、訪問薬剤 師やデイサー ビスの看護師、ケアマネジヤー、さらに看護師3名 、訪問リハビリのスタッフ等、10名 もが随時書

は福祉用具店なども加わり、在宅での療養生活 につ いてき込みをし、その綿密な連携が手厚 いケアに結びつきま退院前から綿密 に相談する習慣が根づきました。

した。患者さんの満足度は非常に高く、約半年間の在宅「診療所や当院の医師が参加 しやすいように、開催は午ケアを経て看取つた後、家族からもとても感謝されたと後 7時 からとしていますが、職種別の話 し合 いなどが必要言います。

な場合には全体会の後で個別 に行 うなど、議題と参加者

こうした事例を踏まえ、「緩和ケアでは目標設定が不を見極めた進行に努めて います。初めの30分 は医療福祉可欠であり、皆が同じ方を向いて患者さんに対応するた従事者 同士で の情報共有、そのあとに患者さんや ご家族めには、こうしたツールの有効活用が重要」だと言う鈴に加 わつていただき、在宅で の希望や不安なことを確認「訪問する多職種がうまく連携してい木先生。冨樫氏も、するというような流れです。各 自が『自分 に必要な話 し合るかどうかを、患者さんやご家族は敏感 に察知していまい』だと意識でき、より有効な場になります」(冨 樫氏)。

『私の代わりに訪問看す。医師が頻回に訪問しなくても、参加者 の熱心 な様 子 は、患者 さんや 家族 に安 心感 を護師の○○さんが○○してくれますから』などの一言が「終末期 になつても自宅で療養できる」ことが市民与え、患者さんに伝わつているだけで、随分安心されるものでに浸透 していきました。関係者 にとつても、参加するたびす。こうしたキメ細かな連携にも、Net4∪ は便利でした」に顔見知 りが増え、退院後の相談や協力が容易 になるなとOPTIMで の経験を語りました。

ど、在宅ケア にとつて欠かせない場 となり、3年 間で 123

Net4∪ の立ち上げ当初に想定していた病診連携かがん患者の退院支援

主治医や関連職種が状態をリアルタイムに把握し、意見回と開催 回数は飛躍的 に伸びています。

МEDICAL PARTNERING 20129

4

三.111■= il:‐

がん患者の退院支援

緩和ケアのスキルを持つ看護師の割合は、OP丁 IM介 入

OPTIM効 果は院内にも波及
さらなる質向上が今後の課題前 の40%か ら介入後 には70%に まで増加 しており、「 自分ががんになったら、こうした緩和ケアを受けたいとこのように、1丁 システムの活用と、face to faceの 交思うようになつた」などの記述もあります。また、サポート流という二つの情報共有の組み合わせで、緩和ケアに関センターには、緩和ケア関連 の相談が537件 寄せられ 、する地域 の状況は大きな変化を遂げました。がん患者さ地域医療連携室で受ける相談の31%を 占めるなど、がんんを受け入れた診療所は27ヵ 所と往診可能な診療所の6

相談支援の窓口としての存在は地域に着実に浸透したよ「緩和ケアヘの対応は不可」とする診療割にまで増加し、うです。

所は56診 療所のうち4施 設に激減しました。

このような確かな成果が示せたことについて鈴木先生「当地区の先生方が緩和ケアやオビオイドの使用に不慣は、「鶴岡地域には従来から地域連携のネットワークが根れだつたのは、これまでそうした機会がなかつたためであづいており、関係者 のモチベーシヨンも高かつたのです

り、Net4∪ のようなサポートシステムや病院の緩和ケアが、そうした自然発生的な活動は全員参加 になりにくいチームのバックアツプがあれば、多くの医師が対応可能面があります。一方で、厚生労働省が戦略研究の目的でであることを、3年 間の成果が示している」と鈴木先生は主導するケースなどは、ある意味で半強制的に参加せざ言います。

るを得ないような部分 がある。双方に―長一短がありま

地域の受け入れ体制が整つたことで、拠点としての同すが、うまく融合すると大きな成果が出ることを、当地区「それまで院の体制もレベルアップしました。冨樫氏も、での変化が示しています。そういう意味で、国のモデルは、医療処置が必要な終末期の患者さんは、病院で最期事業等に参加する意義 は大きい」と分析します。

を迎えるのが当然だと医療者 、患者さんの双方が考えてOP丁 IMの 活動は昨年終了し、介入成果 についての正いました。最期はご自宅 に戻りたいだろうと思つても、そ式レポートが2012年 度中に作成されます。しかし、P」 のれを口にすることはできませんでした。ですから、F退 院取り組みを地域独自の活動として継続するために、同地できるシステムがあります、自宅での療養も当院がサポー「新区では南庄内緩和ケア推進協議会を新たに設置 し、トできます』と自信を持つて言えるようになったのは大き庄内ブロジエクト」として活動を推進しています。鈴木先な進化であり、私たちにとつても喜びです」と語ります。

「頂いたチヤンスをきつかけに緩和ケアヘの意識が生は、看護師からも「多職種とのコミュニケーシヨンや医師と芽生え、連携や活動の輪が広 がつたのですから、さらにのやりとりなど、緩和ケアを行う上での困難が少なくなつ連携を深めていきたい。この地域の取り組みが F庄 内モた」という声が聞かれているそうです。同院の各入院棟

デルJと して他地域の参考になるように。そういう意味での看護師長クラスを対象にアンケート調査したところ、は、OPTIM介 入の真価が問われるのは、むしろこれからです」と今後の抱負を語りました。

課鶴岡市立荘内病院
所在地 /山 形 県鶴 岡市 泉 町 4番 20号
丁 EL///0235‑26‑5111
地域緩和ケア症例検討会では、在宅、施設で療養中の患者さんの症例を多職種で検討するほか、緩和ケアに関する問題や疑問点も語り合う。毎回、活発な意見交換が行われ、密度の濃 い 1時 間となつている。

5 MEDICAL PARTNERING Vo161

設立 /1913年 東 田川郡 、西 田川郡組合立病 院 として外来診療開始

院

長 /三 科 武

病床数 /520床(一 般病床 507床 、NIC∪ 3床 、人間 ドツク10床 )