神谷猛 ： 極低出生体重児 176 例の 3 歳における発達予後

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研究報 告

極低出生体重児 176 例の 3 歳における発達予後 *神谷猛 1）・ 森嶋直人 1）・ 馬渡敬介 1）・ 近藤真巳子 1）
山本 実 1）・ 幸脇正典 2）・ 小山典久 2）【要旨】

当院における極低出生体重児の発達予後とフォローアップシステムについて検討した． 追跡しえた 176 名のうち脳性麻痺は 15 名 （9％）， 精神発達遅滞は 19 名 （11％）， 発達障害を疑う児は 14 名 （8％） であり， 発生
率は正期産児と比較し高値であった． 出生体重別に比較した場合では障害発生率に有意差を認めなかった．
1 歳 6 か月と 3 歳の新版 K 式発達検査の結果においても， 有意差を認めなかった． フォローアップ率は 63％であった． 極低出生体重児は発達の障害の発生率が高く， フォローアップは重要であると考えられた．

キーワード ： 極低出生体重児， 発達， フォローアップ

はじめにえることも重要とされており， 個々の症例に応じ近年の新生児医療の進歩により新生児死亡率たフォローアップが望まれている．

は 1989 年 で は 0.26 ％ で あ っ た の に 対 し 2009 年 は厚生労働科学研究においては 「周産期ネットワー

0.12％と減少傾向にある． 一方で， 低出生体重児

ク ： フォローアップ研究」 班が立ち上げられておの出生率は増加傾向にあり， 2009 年では総出生

り， また， 医師 ・ 看護師 ・ 臨床心理士 ・ 理学療法率の 1 割近くを占めるようになっている ． なか士などが会員であるハイリスク児フォローアップ

1）

でも出生体重が 1,500 g 未満の場合は極低出生体研究会が結成されている． フォローアップ研究会

重児 （very low birth weight infant;VLBWI） とされ，は， VLBWI は神経学的合併症の頻度が高く， そのVLBWI の発達予後に関して， 各施設や全国調査に早期発見はフォローアップの重要な課題であるとより脳性麻痺， 精神発達遅滞， 注意欠陥多動障害，しており， 多施設が共同して日本の VLBWI の発育・． また，発達を研究調査し， その結果をフィードバックす

VLBWI の子育てに関して， 75％の親が発育， 発達

ることを目的にフォローアップのプロトコールをに関して育児不安を抱いているなどの報告がされ作成している 6）．

学習障害などの合併が挙げられている

2） 3） 4）ている 5）． そのため， VLBWI のフォローアップに当院おける VLBWI への取り組みとして， 障害

関しては， 問題点を身体的側面だけでなく， 心理の早期発見 ・ 早期対応を目的に小児科医とリハビ

的， 社会的側面などを含む包括的な観点からとら

リテーションスタッフが協力して発達フォロー
アップを行っている 7）． フォローアップは， NICU

* Developmental outcome of 176 cases of very low birthweight infants at 3 years old1） 豊橋市民病院リハビリテーションセンター
Takeshi Kamiya， RPT， Naohito Morishima， RPT，
Mawatari Keisuke， RPT， Kondo Mamiko， ST，
Yamamoto Mi nor u， ST ： Rehabil itati on Center
Toyohashi Municipal Hospital2） 豊橋市民病院小児科
Kowaki Masanori， MD， Koyama Norihisa，
MD:Pediatrics department Toyohashi Municipal Hospital（Neonatal Intensive Care Unit ： 新生児集中治療室）
退院前から始まり， その後定期的に発達評価および発達状況に応じた発達指導を行う． 発達評価で発達遅滞や発達異常が見られた場合は， 速やかに原因の検索と積極的なリハビリテーションが開始となる． リハビリテーションスタッフとしては，理学療法士が NICU 退院前， 修正 2 ヶ月， 修正 7 ヶ月， 修正 1 歳 6 ヶ月 （以下 1 歳 6 ヶ月） に， 言語聴覚士が修正2歳と3歳に評価および指導を行っている．

6

愛知県理学療法学会誌

第 23 巻

第1号

2011 年 7 月

VLBWI のフォローアップに関する問題点として，

C-A あるいは L-S の DQ を参考にした． 発達障害を三科らはフォローアップ率が諸国と比較して低い

疑う児は， 社会的相互反応における質的な障害 （視こと， 医師の負担軽減をもたらす方策が必要であ線の異常），意思伝達の質的な障害 （模倣の苦手さ），ることなどを挙げている ．

行動 ・ 興味の限定 （無意味に動き回る） （気に入っ8）

今回我々は， フォローアップ体制をより充実すた遊びに固執する） （極端なこだわり） などを行動るために， 当院における VLBWI の短期予後とフォのチェックポイントとして判断した． 尚， 一般的

ローアップ体制の現状について検討したので報告に， 重度な発達障害は 3 歳頃から診断は可能であする．

るが注意欠陥多動障害， 学習障害などはさらに後対象と方法

今後， 注意欠陥多動障害や学習障害などに注意がの時期になって診断される． そのため本研究では，対象は， 2001 年 1 月から 2006 年 12 月までに当院
新生児医療センターを退院した VLBWI 281 名のう必要とされる発達障害に関して疑いを含め発生率を算出した．

ち， 経過を追跡しえた 176 名とした． 176 名の平均

尚， 1 歳 6 か月と 3 歳における発達指数の検討に

在胎週数は 29 週 0 日± 20 日， 平均出生体重は 1054

ついては， 発達指数が算出困難であった児を対象± 254 g （416 ～ 1490 g） であった．

から除外し検討した． P-M， C-A， L-S， 全領域そ

対象児 176 名を出生時体重 1000 g 未満の超低出
生体重児 （extremely low birth weight infant;ELBWI，

れぞれで， 統計学的検討を行った．
統計学的処理にはχ2 検定 （データ数が少ない

以 下 A 群 ）， 1000 g 以 上 1500 g 未 満 （ 以 下 B 群 ） に

場 合 は Fisher の 直 接 確 率 計 算 法 ） お よ び Mann-

体重別に分け， 1） 脳性麻痺， 精神発達遅滞の発生

Whitney の U 検定， Wilcoxon の符号付き順位検定，率および発達障害を疑う児の発生率 （重複有り）

T 検定 （有意水準 5％） を用いた．

について， 2） 1 歳 6 か月と 3 歳における発達指数（Developmental Quotient;DQ） について， 3） フォ
ローアップ率について調査した．

結果
VLBWI176 名の内， A 群である出生時体重 1000g

発達検査は， 新版 K 式発達検査を用い理学療法未満の児は 74 名であり， 平均在胎週数は 27 週 1 ±士あるいは言語聴覚士が評価を行った． 新版 K 式発

18 日， 平均出生体重は 809 ± 130 g であった． B 群

達検査は， 子どもの精神運動発達の全体像を捉えである出生時体重 1000 g 以上 1500 g 未満の児は 102

ることを目的としており， 検査者が実際に乳幼児名であり， 平均在胎週数は 30 週 4 ± 14 日， 平均出の自然な姿勢を調べたり， 課題に対する反応をみ

生体重は 1234 ± 153 g であった （表 1）．

る直接法検査である． 適用年齢は生後 100 日頃より満 12 ～ 13 歳頃まで想定されており， 発達診断にお表 1：対象児の基礎情報
平均在胎週数

平均出生体重全症例 （n = 176）

29 週 0 ± 20 日

1054 ± 254g

①姿勢 - 運動領域 （Postural-Motor Area;P-M）， ②認～ 999g （n=74）

27 週 1 ± 18 日

809 ± 130g

知 - 適応領域 （Cognitive-Adaptive Area;C-A） ③言語

1000 ～ 1500g （n = 102）

30 週 4 ± 14 日

1234 ± 153g

ける鍵年齢 （4 カ月， 7 か月， 10 か月， 12 か月， 1 歳
6 か月， 3 歳） の各年齢においての子どもが呈する行動特徴が際立って捉えやすいとされている． 検査に要する時間はおおよそ30-40分である． 各項目は，- 社会領域 （Language-Social Area;L-S） の 3 領域に大を求め， 得点 ・ 発達年齢換算表を用いて被検児の

1）脳性麻痺，精神発達遅滞，発達障害を疑う児の発生率 （図）発達年齢を読み取る． ただし， 発達年齢 100 日未満

脳性麻痺の発生率は， 全体で 15 名 （9％）， そのの場合は年齢に換算できず， つまり， 発達遅滞がうち A 群は 11 名， B 群は 4 名であった． 脳性麻痺の別されている． 領域別に合格項目に基づいて得点

重度な場合は， DQ を算出できない特徴がある ．

原因は， 脳室周囲白室軟化症 10 名， 重症仮死 3 名，

DQ は生活年齢に相当の発達度を 100 とし， 85 以上

頭蓋内出血 1 名， 原因不明 1 名であり， 脳室周囲白の場合は正常， 70 以上 85 未満の場合は境界， 70 未質軟化症 9 名と頭蓋内出血においては NICU 入院中満の場合は遅滞と判断される．

の頭部エコーあるいは MRI で診断されており， 159）各疾患の判断は以下の基準に従い小児科医が名のうち 10 名で NICU 退院時に脳性麻痺となるこ行った． 脳性麻痺は， 神経学的所見や運動発達遅とが予測された． 部位分類は四肢麻痺 10 名， 両麻滞を参考にした． 精神発達遅滞は， 3 歳時における

痺 4 名， 片麻痺 1 名であった．

神谷
（％）

全症例
～999 g1000～1500 g

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

表 2： 各 月齢における新版 K 式発達検査 （発達指数） の平均値と標準偏差値
P-M
修正 1 歳
6 ヶ月

暦3歳

脳性麻痺

7

猛 ： 極低出生体重児 176 例の 3 歳における発達予後

精神発達遅滞発達障害の疑い

図：当院における極低出生体重児の障害発生率

精神発達遅滞は， 全体で 19 名 （11％）， そのうち

ち A 群は 6 名， B 群は 8 名であった．
脳性麻痺， 精神発達遅滞， 発達障害を疑う児，
いずれにおいても A 群と B 群の間には有意差を認めなかった．

L-S

全～ 999g89.7 ± 22.3 89.3 ± 20.6 88.7 ± 20.0 89.1 ± 19.6

1001 ～
1500g

93.6 ± 16.9 97.2 ± 14.5 96.6 ± 13.9 97.0 ± 13.9

～ 999g88.6 ± 23.2 85.0 ± 17.3 84.0 ± 18.3 84.3 ± 16.6

1001 ～
1500g

96.1 ± 16.0 93.1 ± 10.8 91.1 ± 13.7 92.0 ± 10.9

P-M; Postural-Motor Area （姿勢 - 運動領域）
C-A ； Cognitive-Adaptive Area （認知 - 適応領域）
L-S; ； Language-Social Area （言語 - 社会領域）

表 3： 精神発達遅滞の新版 K 式発達検査 （発達指数） の平均値と標準偏差値

A 群は 13 名， B 群は 6 名であった．
発達障害を疑う児は全体で 14 名 （8％）， そのう

C-A

修正 1 歳 6 か月

3歳

P値

P-M

72 ± 2175 ± 30n.s.

C-A

73 ± 2070 ± 15n.s.

L-S

73 ± 1968 ± 19n.s.

全領域

74 ± 2274 ± 15n.s.
n.s. : not signiﬁcant.

2）1 歳 6 ヶ月，3 歳における発達検査の結果 （表 2）
1 歳 6 ヶ月あるいは 3 歳にて新版 K 式発達検査のP-M ； Postural-Motor Area （姿勢 - 運動領域）
C-A ； Cognitive-Adaptive Area （認知 - 適応領域）
L- S ； Language-Social Area （言語 - 社会領域）

DQ 算定が困難であった児は 11 名であり， 165 名でDQ の検討を行なった．
A 群と B 群を比較した場合は， 1 歳 6 ヶ月と 3 歳

表 4： 発達障害疑いの新版 K 式発達検査 （発達指数） の平均値と標準偏差値

いずれに年齢においても有意差を認めなかった． A

修正 1 歳 6 か月

3歳

P値

群および B 群における 1 歳 6 ヶ月と 3 歳の間にも有P-M

89 ± 1491 ± 16n.s.

意差を認めなかった．

C-A

76 ± 1074 ± 15n.s.

精神発達遅滞と診断された児の 1 歳 6 ヶ月と 3 歳

L-S

78 ± 1469 ± 11n.s.

の DQ を検討したが有意差を認めず， 3 歳で精神発

全領域85 ± 2385 ± 11n.s.

達遅滞と診断された児の多くは 1 歳 6 ヶ月でも DQが低いことが多くみられた （表 3）． 尚， 1 歳 6 ヶ月
で P-M， C-A， L-S， 全領域のいずれの領域においn.s. : not signiﬁcant.
P-M ； Postural-Motor Area （姿勢 - 運動領域）
C-A ； Cognitive-Adaptive Area （認知 - 適応領域）
L- S ； Language-Social Area （言語 - 社会領域）ても発達正常とされる DQ が 85 以上であった児は19 名中 2 名であった． 同様に発達障害を疑う児においても， 1 歳 6 ヶ月と 3 歳の DQ に有意差はなく（表 4）， 1 歳 6 ヶ月で P-M， C-A， L-S， 全領域のい考察発達の障害の発生率について， 正期産児ではずれの領域においても DQ が 85 以上であった児はおおよそ脳性麻痺は 0.2％， 精神発達遅滞は 2％

14 名中 2 名であった．

と報告されている 4）． 本結果は， いずれも高値を示し， V L B W I は発達の障害に関してハイリスク

3）フォローアップ率
フォローアップ率は 63％であった． 追跡できなであると言え， そのフォローアップの重要は示

かった児の内訳は， 検査日に来院せず評価の機会

V L B W I の発達が不良である要因に関して木原を失った児 71 名， 人見知りが強く評価困難であっは， 早産による発達の未熟性， 出生から予定日

た児 5 名， 死亡 12 名， 転居 17 名であった． 検査日までの低栄養状態， 発達予後に影響しやすい疾唆された．

に来院せず評価の機会を失った児 71 名の内訳は，患罹患率の高さ， N I C U における治療環境の影響

A 群 28 名， B 群 43 名 で あ り， A 群 と B 群 の 間 に はを挙げている 4）． それらより， よりフォローアッ

有意差を認めなかった．

プの重要な症例を出生時体重からピックアップ

8愛知県理学療法学会誌

第 23 巻

第1号

2011 年 7 月することが可能か否か検討するために， 1000g 未て い る が， 1 歳 6 ヶ 月 と 3 歳 の 間 で は V L B W I と満と 1000 ～ 1500g の児を分けて発達 予後 を検討

ELBWI ともに 3 歳で概ね DQ は低下するものの有した．

意差は認めず， 明らかな発達の特徴を見出すこ

脳性麻痺の発生率は， V L B W I の 3 歳時予後にとはできなかった． これは本調査のフォローアッ

関する多施設調査で， 河野らは 8.5％であったとプ率が低いことや対象数少ないことが影響して報告している 2）． 当院においても， VLBWI 全体といることが考えられた．

しては， ほぼ同様の結果であった． ただし， 施
設 ご と の 報 告 で は， 14 ～ 21.3 ％ と 幅 が 広 く

3） 10）

以 上 を ま と め る と， 本 調 査 で は V L B W I と
E L B W I の間に明らかな違いは認められず， 同じ， これは各施設の診断基準の違いやフォロー

質でフォローアップする必要があると考えられアップ率が発生率に影響している可能性がある

た が， 脳 性 麻 痺 の 発 生 率， 1 歳 6 ヶ 月 ・ 3 歳 に おと 思 わ れ た． 一 方， E L B W I に お け る 報 告 で は，

け る D Q に お い て は， 有 意 差 を 認 め な い も の の脳性麻痺の発生率が 12 ～ 14.3％

E L B W I で予後が不良である傾向があり， E L B W I

11）12） 13）と本結果と比較して高値であり， また， 林谷らは出生体重においてより注意が必要と思われた． 今度， 症

別の脳性麻痺発生率では， 900g で最も多く見ら

例数を積み重ね再検討していきたい．

れたことを報告している 10）． 本調査においても，

VLBWI を含めた NICU を退院した児のフォロー

1000g 未 満 の 児 と 1000 ～ 1500g の 児 の 間 で 有 意

アップの目的として， 第一には， 退院した児の差を認めなかったものの 1000g 未満の方が脳性麻発育 ・ 発達を見守り， N I C U から社会生活へ移行

痺の発症率は高く， E L B W I においてより注意がの支援を行うこと， 第二に医療のアウトカムの必要であると考えられた．

評価として予後を評価し， 周産期医療のシステ

V L B W I における精神発達遅滞の発生率に関すムや管理 ・ 治療法の適正化を図ることがあげらる報告は， 発達検査や診断基準の違いがあり単れる 17）． 前者は， 早産や出生体重の程度など生

純 な 比 較 は 困 難 で あ る が， 他 の 施 設 に お い て，まれ持った特徴や N I C U での経過や合併症に応じ7.0％ 3） 14.5％ 11） と幅があり， 当院の結果は 11％て， それぞれの児にあったフォローアップの内とその範囲内であった． E L B W I においては全国容が考慮され， 「clinical follow-up」 と呼ばれるも調査で 14％と報告されており， 当院におけるのに相当する． それに対して後者は， 「r e s e a r c h

V L B W I よりも高値であるが， 本結果では， 出生

f o l l o w - u p」 と呼ばれ， より正確な評価のために体重による発生率の違いは見出せなかった．

100% のフォローアップ率を目標とした組織的な

14）

V L B W I の軽度発達障害に関して， 注意欠陥多フォローアップが必要である． ハイリスク児フォ動障害， 学習障害において発生率が高いことがローアップ研究会は V L B W I のフォローアッププ

報告されている． それぞれの発生率に関して，

ロトコールで発達健診施行時期として， 1 歳 6 か

正 期 産 児 で は， 注 意 欠 陥 多 動 障 害 5.7 ～ 6.9 ％，月， 3 歳， 6 歳， 小 学 校 3 年 生 を 挙 げ て い る． 当

学習障害 4.5 ～ 5.6％と報告されている ． それに院で行われているフォローアップは， 「c l i n i c a l

対し， VLBWI の場合で注意欠陥多動障害 23％ ，

f o l l o w - u p」 に当り， 運動や知的な発達の支援や

E L B W I の場合で学習障害 25.8％

15）

4）

16）

との報告されその障害の早期発見 ・ 早期介入を目的としていている． しかし， これらの報告は学齢期におけること， 当院が愛知県東三河地区全域を対象にる検討であり， 3 歳前後における行動面の問題にしているためフォローアップスタッフのマンパついてその発生率を明らかにした報告は見当た

ワーが不足していることから 3 歳までを重要としらなかった． 本調査では発達障害を疑う児の発ている． しかし， V L B W I のフォローアップとし

生率は 8％であり， 1000g 未満と 1000 ～ 1500g のては， 3 歳まででは不十分であり， VLBWI 全症例間で有意差はなく， VLBWI と ELBWI は同じようのフォローアップが困難であっても， 症例のピッに注意が必要であると思われた． 先に述べた通クアップを行い， 症例に合わせたフォローアッ

り， 3 歳における注意欠陥多動障害， 学習障害のプ体制を築く必要があると考えられた．

15）

診断は困難であり， 十分に障害の発見を行なえ

最後に， V L B W I に関して， 合併症のリスクのていないと考えられ， V L B W I の今後の経過につ高さとともに， 被虐待率が高いことも報告され

いてさらなる検討が必要と考えられた．

ている 18）． 本調査のフォローアップ率は 63％で

ELBWI を対象とした全国調査では出生体重あった． 追跡できなかった症例の多くが通院の750g 未 満 の 児 で そ れ 以 上 の 出 生 体 重 の 児 と 比

途絶えたことが原因であった． 長谷川らはいか較して明らかに予後が不良であったにフォローアップ率を向上させるかは診療サイ

12）

と報告し

神谷

猛 ： 極低出生体重児 176 例の 3 歳における発達予後

9ドの努力にかかっており， 3 歳以降は検診の 1 カ

おけるフォローアップ体制の整備」 『厚生労働月前には電話で予約の確認を行い， 来院しなかっ

科学研究費補助金 （子ども家庭総合研究事業）た児についても極力， 電話で来院を呼びかけて「周産期母子医療センターネットワーク」 によいるなどの対応をしている． 当院では， フォる医療の質の評価と， フォローアップ ・ 介入

ローアップ外来に連絡なく受診しなかった場合による改善 ・ 向上に関する研究平成 19 年度総は， 電話で受診を促している． 今後， V L B W I の

括 ・ 分担研究報告書』， 65-70， 2008.

19）

発達予後の傾向や環境を再認識しフォローアッ
プ率の向上を目指すとともに， 受診しなかった

9） 村木幸太郎， 岡崎富男 ： 新版 K 式発達検査， 小児内科 26 （6）， 72-78， 1994.

場合の対応として母子保健センターの訪問業務

10） 林谷道子 ・ 他 ： 当センターにおける極低出生への連絡など VLBWI やその家族へのフォロー

体重児の予後と発達上の問題点に関する検討，アップ体制を充実させていきたい．

周産期医学 30 （5）， 659-664， 2000.
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本小児科学会雑誌 105 巻 4 号 . 455-462， 2001.

総合研究事業） 「周産期母子医療センターネッ

14） 中村肇， 上谷良行， 他 ： 超低出生体重児の予トワーク」 による医療の質の評価と， フォロー

後に関する全国統計 . 周産期医学 29.903-907，

アップ ・ 介入による改善 ・ 向上に関する研究

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