（小規模テレワークコーナー設置コース）
様式第１－２号（第１０条関係）

申請日を必ず記載して提出してください。

令和3年

8月

10 日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

所在地および名称は法人登記簿の表記どおり（ビル名や部屋番号を含む）に記載してください。
※個人事業主の場合は、上段には個人の所在地（住民票記載事項証明書の表記どおり）
下段には企業等の所在地の2段書きで必ず記載してください。

個人の所在地
企業等の所在地

東京都○○区●●●町１－１－１
東京都千代田区飯田橋三丁目10番3号

企業等の名称

株式会社○○○○

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

代表者名は自署にて記載※代表者名自署のこと

支 給 申 請 書
小規模テレワークコーナー設置促進助成金小規模テレワークコーナー設置コース（以下「助成金」という。）について、助成金支給要綱第１０条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。
記
3ページ目の 8 助成金申請額計算書 の「助成金申請額」と同額の金額を正しく記載してください。

1 助成金申請額

103,000金円

2 他の助成金との併給状況
支給事由と同一の事由により支給要件を満たすこととなる各種助成金のうち、国、都又は区市町村が実施するもの（国、都又は市町村が他の団体等に委託して実施するものを含む。）の受給について☑ 受給なし□ 受給予定□ 受給済み※「受給なし」「受給予定」「受給済み」のいずれかに☑をすること。

3 申請企業等の概要

総務省日本標準産業分類（大分類）に基づき、該当する業種をリストから選択して記入してください。

別紙「事業所一覧」の内容のとおりに記載してください。

業種

Ｇ：情報通信業

主な事業内容情報サービス業

常時雇用する労働者数

10人 （内訳 都内人8

空欄は不可です。要記載。

人 都外※内訳の詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

役職・氏名 役職名：

課長

氏名： 飯田橋 京子

担 所属（部課係名）
総務部 企画課
当〒 102 － 0072
者
住 所
東京都千代田区飯田橋３－１０－３ 東京しごとセンター８階
連絡（ 03） １２３４－５６７８
先 電話番号
メールアドレス●●●＠△△△.○○.jp※日中、確実に連絡がとれる住所、電話番号、メールアドレスを正確に記載してください。

2人 ）決定通知書送付先のため、必ず事業所一覧に記載した所在地を記載してください。（個人の自宅等は不可。）※平日の日中に必ず連絡がつく電話番号を記載してください。

事前エントリー応募受付返信メールに記載の番号を記入してください。

4 助成事業の実施内容

小規模テレワークコーナー設置コース
事前エントリー日

令和３年

６ 月 ３０日

受付番号20210616-0007※事業開始日とは、本助成事業の取組みに係る申込、契約、発注、購事業開始日

令和3 年

7月

2

事業完了日

令和3年

7月

10 日 た日を記入してください。（令和3年9月30日までに工事や納品が完了しテレワークコーナーの営業を開始した日

令和3年7月30 日 開始した日を記入してください。（令和3年9月30日までの日付であること日 入を最初にした日を記入してください。

※事業完了日とは、本助成事業の取り組みに係る工事や納品が完了していることが要件です。）※営業を開始した日は、助成事業に係るテレワークコーナーの営業をが要件です。）

上記注意事項を確認のうえ日付を記載してください。

5 助成事業に係る確認事項
次の項目については該当するところのいずれかに必ず☑を入れてください。
※施設の整備にあたり、本施設の管轄行政庁に、小規模テレワークコーナーを設置することについ管轄行政庁への て、用途に関する事前相談を必ず行っていることが必要です。
事前相談☑ 済
事前相談日：令和 ３ 年 ７ 月 １ 日（ 木 ）通信環境☑テレワークコーナー設置施設は情報セキュリティが確保された通信環境である。

□無施設エリアの区分☑テレワークコーナー設置施設エリアは一般の利用者とは区分されている。

□無施設利用時間の区分☑テレワークコーナー設置施設利用時間は通常の営業時間とは区分されている。

□無テレワーク東京ルール実践企業宣言制度☑ 登録済□ 申請登録中※未登録の場合は申請不可

テレワークTOKYOアプリへの登録☑ 登録済□ 申請登録中※未登録の場合は申請不可

TOKYOテレワークアプリに登録した施設詳細と整合性のとれた内容で、各項目全て記載もれのないように記入してください。

6 支給決定を受けようとするテレワークコーナー施設の事業概要
テレワークコーナー施設の概要
ふりがな
施設名称
施設所在地

しごとざいだんえーびーしー
しごと財団abc〒102－0072

東京都千代田区飯田橋３－１０－３ 東京しごとセンター2階

施設最寄り駅
規模等○○線「●●●●」駅

面積

３５㎡

座席数

利用料金形態テレワークコーナー
設置施設の営業時
間※該当項目にすべて☑

施設ＨＰ
建物所有形態※いずれかに☑

テレワーク専用個室

３

1日4時間以上かつ週20時間以上の営業が要件です。

席

15分あたり250円
☑月
☑火
☑水
☑木
☑金
☑土□日□ 不定期
☑有（URL：101010101012●●：：：：：：：）
１）

□無：

年

：：：：：：：000000000030●●～年平成２年１０月）□賃貸物件（貸主：個室数

161616161615●●～～～～～～～

https:●●●/△△△/○○☑自社所有（取得年月：☑有303030303030●●

室（賃貸期間□無月月）

7 経費内訳書

小規模テレワークコーナー設置コース
科目

1
工事
請
負費

数量
（単位）

申請内容

№

Wi-Fiルーター設定費

1

（㈱○○）

式

単価（円）
（税抜）

助成対象経費（円）(税抜）

助成事業に要する総事業費（円）（税込）

50,00055,00050,0002
経費関係書類の内容のとおりに正しく記載
してください。

3
45

小計
12
消耗
品費

345①Wi-Fiルーター○○社製・ｗｗｗ7777
事務机○○社製・DSF-１２３４
オフィスチェア
○○社製・CHE-５６７８
パーティション
○○社製

４５０㎜×６７０ｍｍ

プリンター
○○社製

EE-6380

50,00055,0001個

25,00025,00027,5003個

15,00045,00049,500

3

脚

6,980

20,94023,034

3セット

7,000

21,00023,1001台

45,00045,00049,500156,940

172,634

小計②※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。
※経費は、助成事業以外の経費と区分経理でき、管理できるもので、契約書や請求書、振り込みを証する書類等により支払いが確認できるものを対象とする。
※助成事業に要した総事業費は、助成事業の実施に係る全ての経費を積算のうえ記入すること。
（消費税及び支払にかかる振込手数料を含む）※助成対象経費には、消費税や源泉徴収税及び支払いにかかる振込手数料を含まないこと。

8 助成金申請額計算書
科目

助成対象経費小計

助成率

助成金申請額（各科目の上限額30万円）

工事請負費①50,000

1/225,000

消耗品費②156,940

1/278,470
助成金申請額（上限額50万円）(①＋②）×1/2 ※千円未満切捨て

1ページ目の「1 助成金申請額」欄にも同じ金額で必ず記入してください。

103 ，000円