昭和医会誌

第67巻

第 4 号〔 313‑342 頁，2007 〕

第 16 回 昭和医学シンポジウム『突然死―原因解明と発生予防をめざして―』日時

平成 19 年 7 月 7 日（土）場所

昭和大学 1 号館 7 階講堂

昭和大学医学部法医学教室教授

佐藤

昭和大学医学部救急医学教室教授

有

賀

徹

昭和大学医学部長・昭和医学会会長

安

原

一

1．心臓突然死の予見と予防
東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授

杉

座

長

開会の挨拶

啓

造

薫

2．乳幼児突然死症候群
東京女子医科大学医学部法医学教室
東京女子医科大学先端生命医科学研究所准教授

澤

口

聡

子

3．アナフィラキシーショックによる突然死
金沢医科大学医学部生理機能制御学教授

芝

本

利

重

昭和大学医学部法医学教室教授

佐

藤

啓

造

昭和大学医学部救急医学教室
昭和大学病院救急救命センター准教授

三

宅

康

史

昭和大学医学部救急医学教室教授

有賀

4．スポーツと突然死

5．救急医療と突然死

総合討論
閉会の挨拶

主

催

後

援

昭和大学・昭和医学会
昭和大学医師会徹

第 16 回昭和医学シンポジウム

開○司会

たくさんあると思いますので，活発なディスカッショ

会

ン，質問をしていただければと思っております．よろし時間になりましたので，ただいまより第 16 回

くお願いします．（拍手）昭和医学シンポジウムを開催いたします．
最初に開会の挨拶を昭和大学医学部長の安原一先生，
よろしくお願いいたします．

○司会

続きまして，講演に移ります．座長を昭和大学

医学部法医学教室教授の佐藤啓造先生と昭和大学医学部
救急医学教室教授の有賀徹先生にお願いをいたします．

開会の挨拶
昭和大学医学部長
昭和医学会会長 安

シンポジウム原一

演者の紹介

土曜日の非常に忙しい中，たくさんの方々においでい○佐藤

ただきまして，どうもありがとうございます．
本シンポジウムも 16 回を数えることになりました．
第 1 回目をちょっと調べてみますと，平成 4 年からこのそれでは早速シンポジウムに入られていただきます．
第 1 講演は東邦大学医療センター大橋病院循環器内科

昭和医学シンポジウムが始まりました．これは昭和大学教授であらせられます杉薫先生にお願いいたします．

と昭和医学会が主催しているわけですけれども，その時最初に杉先生のご略歴を紹介させていただきます．昭代，時代のトピックスを皆で論じようという意味で発足

和 50 年東邦大学医学部を卒業され，直ちに東邦大学大した会であります．

橋病院第三内科で臨床研修をされました．昭和 55 年，

今回 16 回を迎えましたが，その間 1 回目が老化をテー

東邦大学医学部第三内科助手に就任され，昭和 56 年か

マに取り上げました．それ以来，ガンの領域，遺伝子のら 58 年まで米国，シーダーズサイナイ・メディカルセ

領域，感染症の領域と，社会でいろいろ問題になっていンターに電気生理学研究員として留学されました．

ることをテーマに取り上げてきました．

昭和 58 年，医学博士の学位を東邦大学から取得されこのシンポジウムは，学内で行われますが，学内の先ております．

生方だけではなくて，学外のいろいろな大学，あるいは

昭和 63 年，東邦大学医学部第三内科講師に就任され研究所の先生方をお呼びして，いろいろな知識を総動員ました．同時に第三内科医局長を兼務されております．

してディスカッションしようという会でございます．

平成 7 年，東邦大学医学部第三内科助教授に就任されま

それで，今回は法医学の佐藤先生と救急医学の有賀先した．平成 15 年，東邦大学医学部付属大橋病院循環器生のお世話をいただきまして，突然死という非常に大き内科部長に就任されると同時に，東邦大学医学部付属大

なテーマを考えていただきました．

橋病院副院長を兼務されております．平成 18 年 1 月，

昨日，夏季のスポーツ壮行会でも言いましたけれど

東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授に就任さも，突然死，AED については，皆さんこの場所で実演れ，現在に至っておられます．

してかなり慣れ，少し勉強した気がいたします．それに学会活動は，極めて多岐にわたってご活躍中ですが，引き続きまして，きょう，突然死ということが現状，ど主なものを挙げますと，日本循環器学会評議員，日本心こまで分かっているか，それをいかに防ぐことができる

臓学会評議員，日本心臓医学会評議員・理事，『ジャパかたというようなことがいろいろ論じられると思いま

ニーズ・ジャーナル・オブ・エレクトロ・カルジオロ

す．

ジー』常任編集委員，日本不整脈学会評議員・理事，

今回も 5 人の先生方のお話を聞くわけですけど，その『ジャーナル・オブ・アリスミア』常任編集委員他，多数の学会役員を兼務されております．

中で 3 名が学外の大学の先生方です．東邦大学の杉先

主な研究領域は，循環器学，不整脈，心臓電気生理生，東京女子医大の澤口先生，それから金沢医大の芝本学，抗不整脈薬治療などであられます．

先生が遠方からこのシンポジウムに参加していただきました．本当にありがとうございました．

それでは杉先生，よろしくお願いいたします．

2 時間という短い間でございますが，ぜひ得るものが313

第 16 回昭和医学シンポジウムなどの心筋症，高血圧性心疾患，心筋炎，さらに不整脈

1．心臓突然死の予見と予防

源性右室異形成症＝催不整脈性右室心筋症などがあげら杉れる．器質的心疾患のない例におこる心臓突然死には，

薫

心電図異常のある場合が多い．代表的な例として，QT

東邦大学医療センー大橋病院循環器内科教授

延 長 症 候 群，Brugada 症 候 群， 心 房 細 動 を 合 併 し た
WPW 症候群，1：1 心房粗動などが挙げられる．

心臓突然死の定義

突然死につながる致死的不整脈の予知には，いくつか

一般に心臓突然死は 24 時間以内の心臓性死亡と定義の因子を考慮する必要がある．最も大事な臨床症状としされる．しかし，もっと厳密にいうと，心臓突然死は，て，失神発作の有無がある．これまでに意識を失ったこ

急性の症候が始まって 1 時間以内に，突然の意識消失がとがあるかどうかを丁寧な医療面接で聞き出すことがで先行する心臓に起因した自然死と定義される．いずれにきれば，突然死を予防する第一歩になる．さらに，ホルしろ，心疾患の有無に関わらず，死亡までの時間と死亡

ター心電図で心室性期外収縮の数と程度が重要だといわの様子がそれまでに予想できないという特徴がある．すれた時期もあったが，これはすべての例に当てはまるわ

なわち，心臓突然死には， 外的要因によらない ， 時

けではなく，特に急性〜亜急性心筋梗塞例では，発症 1

間経過が速い ， 事態が予想できない

週間後で 10 個以上 / 時間の頻度で出現する心室期外収という条件が必縮の存在と心不全，1 ヶ月後で 10 個以上 / 時間の頻度要となる．
このような心臓突然死の大部分は，一般に不整脈にで出現する心室期外収縮と安静時の心拍数，16 ヶ月後

よってもたらされると考えられており，不整脈のなかでで心室頻拍が指摘されている．したがって，急性心筋梗

も心室細動あるいは心室頻拍と呼ばれる頻脈性の致死的塞例では 10 個以上 / 時間の頻度で出現する心室期外収不整脈が 70 〜 80％を占め，残りの約 20％が房室ブロッ

縮が心室細動の引き金になる可能性がある2）．心機能にクや心静止といわれる徐脈性不整脈による突然死と考えついては，左室駆出分画が取り上げられている．本邦でられている1）．心室細動になると，心室の各部位が高頻は心エコーによる左室駆出分画の測定が行われている

度で不規則に興奮するようになるので，心室全体の収縮が，左室造影で測定する場合もあり，欧米では核医学検がなくなって，脳へ血液が行かなくなり，これが 10 秒

査でもひろく計測されている．左室駆出分画が 40％以

以上続けば確実に意識が消失し，数分間持続すると非可下に低下している例では致死的不整脈を生じやすい．加逆的な脳死へ移行する．また，心室細動が生じてから

算平均心電図で心室遅延電位が陽性，マイクロボルトレ

10 分以上経過すると，心室細動波が小さくなって心静

ベルの T 波交互脈（T Wave Alternans ＝ TWA）が陽止といわれる状態へ移行する．このようになると蘇生率

性，QT 間隔のばらつきが大きい例が致死的不整脈を生は著しく低下し，電気的除細動は無効になる．したがっじやすい．さらに自律神経異常をみる心拍変動解析も参て，心室細動の時期に電気ショックを行うようにしない考になる．さらに危険な不整脈の誘発性をみる心臓電気と救える命も救えないことになる．

生理検査の所見が重要である．

心室細動になる場合に，何かが誘因となって突然心室

心筋梗塞の突然死例の識別

細動を発症する場合もあるが，心筋梗塞や拡張型心筋症
では，持続性心室頻拍が生じているうちに血圧が低下し東邦大学医療センター大橋病院では，TWA 測定に背て心室細動へ移行する場合と，心拍数の速い多形性心室臥位でエルゴメーター負荷を行うようにして，加算平均

頻拍から間もなく心室細動へ移行する場合が多い．この心電図による心室遅延電位と QT 間隔のばらつきを連続ようなことから，心臓突然死を予防するには心室頻拍やして測定している．急性心筋梗塞で入院した 102 名を対

心室細動を生じないようにすることが重要であると考え象に，安定期に心室遅延電位，TWA，QT 間隔のばらられている．

つき，左室駆出分画が測定された．心室頻拍・細動の発症や突然死などの心事故の発生を，12 ヶ月に亘って検心臓突然死の背景

討し，Kaplan Meier 曲線で示した．TWA 陽性例では心臓突然死を生じる基礎疾患として，最も多いのは虚陰性例に比べて有意に心事故が多く，心室遅延電位陽性

血性心疾患であり，次いで拡張型心筋症や肥大型心筋症

例は陰性例より有意に心事故が多かった．また，QT 間
314

第 16 回昭和医学シンポジウム
隔のばらつきが 65 msec より大きい例は，65 msec より考えられる．

小さい例と比べて，僅かではあるが有意差をもって心事

器質的心疾患のない例の突然死故が多かった．左室駆出分画が 40％未満の例は，40％以上ある例より有意に心事故が多かった．TWA を心室

一方，外見上は健康に見えて，通常の社会生活を営ん

再分極に関連する因子，心室遅延電位を心室脱分極に関でいる人々の中から突然死例を識別することは容易では連する因子として，両者の陰性陽性を組み合わせて検討ない．しかし，健常人の中には致死的不整脈を惹起する

すると，両者とも陰性例では全く心事故が生じず，両者可能性のある微小な心電図異常を示す例が存在すること

ともに陽性例では心事故が非常に起こりやすいという成が明らかになっている．しかも，器質的心疾患のない例

績が得られた（図 1）．したがって，心筋梗塞例では心に生じる心室細動は一過性で，自然に洞調律に戻ること

室遅延電位と TWA がともに陽性である症例についてがある．このような場合には消失した意識が回復するのは，突然死予防が必要であり，両者ともに陰性例では致で，失神という病態が起こりうるのである．器質的心疾

死的不整脈による突然死の可能性は低いと考えられ患を伴わない例の失神の原因には，WPW 症候群，QTる3）．器質的心疾患のある例ではいくつかの因子を組み延長症候群，QT 短縮症候群，Brugada 症候群，その他

合わせて，陽性の因子が多い例は比較的危険性が高いとの特発性心室細動例が上げられる．
WPW 症候群の場合には，顕性 WPW 症候群例で心房細動が生じると，心拍数の著しく速い偽性心室頻拍から心室細動になることが稀にある．このような危険性の高い例として，心房細動中の最短 RR 間隔が 250 msec 未満，心房細動中の平均 RR 間隔が 380 msec 未満，副伝導路の順行性有効不応期が 250 msec 以下と短い，複数副伝導路，心房細動と房室回帰性頻拍ともに生じる，器質的心疾患を伴う例などが指摘されている．
先天性 QT 延長症候群は LQT1 から LQT3 の 3 つの型で全体の 90％以上を占め，この 3 つの型については
遺伝子チャネルの相違とともに心電図上の相違 4）も指摘されている（図 2）．LQT1 は QRS 波の直後から T 波が始まり T 波の幅が広いのが特徴で，KvLQT1 遺伝子が図 1

関与し，運動や労作で torsades de pointes（TdP）を生

心筋梗塞例における LP と TWA の組合せによる心事故の発生率（文献 3）から引用）

図 2

じ，β- 遮断薬が有効である．LQT2 は T 波が 2 相性で先天性 QT 延長症候群の心電図上の特徴（文献 4）から引用）

315

第 16 回昭和医学シンポジウム
平坦であるところが特徴で，HERG 遺伝子が関与し，情Brugada 症候群は V1 〜 V3 誘導で coved 型 ST 上昇

動や聴覚刺激が引き金となり半数は安静時に TdP を生を示し，心室細動を生じて失神あるいは突然死するのがじる．これもβ- 遮断薬が有効である．LQT3 は延長し特徴で，家族性があり，LQT3 と同様の SCN5A 遺伝子

た QT 間隔の後方に幅狭い T 波が形成されるのが特徴

が関与しているといわれている6‑8）．心電図は coved 型

で，Na チャネルの遺伝子 SCN5A が関与し，安静時にの ST 上昇から saddleback 型 ST 上昇，あるいは時期

TdP を生じる．Na チャネルの異常なので，mexiletine

によって正常形態に近い ST 部分を呈する例もあり，が有効といわれる．

ST 部分が変動することが特徴である．副交感神経活性

QT 短縮症候群は最近提唱された症候群で 5），QT 間が亢進したときに心室細動を生じ，本邦でポックリ病と隔が 0.3 秒前後と短いのが特徴である（図 3）．QT 間隔

いわれていて睡眠中に突然死する症例の何割かがが短いために心室筋の不応期も短縮しており，短い連結

Brugada 症候群である可能性が高い．また，運動した期の期外収縮が心室筋の興奮を生じてしまい，T 波の頂直後のほっとしたときに副交感神経活性が亢進するの点の受攻期にも心室性期外収縮が入りやすいことから心で，運動直後の突然死例も含まれている可能性がある．

室細動を生じる．次に述べる Brugada 症候群も QT 間

さらに特発性心室細動を生じる例の中に，心室性期外隔が短い傾向にある．

収縮が頻発して，RR 間隔が short-long-short という変動を示し，不応期が変動するために心室性期外収縮が先行する T 波の受攻期に入って心室細動を起こす例もある．また，QRS 波の後半にスラーのような Osborn 波（Jwave：図 4）が大きくなったり，小さくなったりして，
Osborn 波が大きいときに心室細動へ移行する例も知られている9，10）．また，カテコラミン感受性多源性心室頻拍から心室細動へ移行する例も知られている．
心室細動への対処
心臓電気生理検査で通常の心室早期刺激で心室細動が誘発されるか，心肺蘇生を受けて心室細動が記録されている例では，植込み型除細動器の適応となる．このよう

図 3な例では植込み型除細動器を装着すれば，心室細動の予QT 短縮症候群の例（文献 5 から引用）

図 4

Osborn 波（J 波）の例（上段は文献 9），下段は 10）から引用）

316

第 16 回昭和医学シンポジウム
防ではないが，心臓突然死の予防にはなる．しかし，昨

cardiographic syndrome : A multicenter report.
20：1391 1396, 1992.
7）Brugada J, Brugada R and Brugada P : Rightbundle-branch block and ST-segment elevation inleads V1 through V3 : a marker for sudden deathin patients without demonstrable structure heartdisease.
97：457 460, 1998.
8）Chen Q, Kirsh GE, Zhang D,: Genetic basis
and molecular mechanisms for idiopathic ventricular ﬁbrillation.
392：293 296, 1998.
9）Yan G-X, Lankipalli RS, Burke JF,: Ventricular repolarization components on the electrocardiogram : cellular basis and clinical signiﬁcance.
42：401 409, 2003.
10）Aizawa Y, Tamura M, Chinushi M,: Idiopathic ventricular ﬁbrillation and bradycardia-dependent intraventricular block.
126：1473 1474, 1993.
11）Link MS, Wang PJ, Pandian NG,: An experimental model of sudden death due to low-energy
chest-wall impact（commotio cordis）.
338：1805 1811, 1998.

今話題になっている野球ボールなどの硬いものが胸に当たって心室細動を生じることがある．心臓振盪（Commotio Cordes）といわれており 11），心電図でみると丁度T 波の受攻期に衝撃が加わったときに心室細動が生じる
ようである．この場合には近くに自動体外式除細動器（AED）があれば，救命することができる．したがって，このような形の心臓突然死を予防するには，日本全国至る所に AED が設置されることが必要である．
ま と め
心臓突然死の多くは心室細動をはじめとする致死的不整脈が原因である．器質的心疾患，特に心筋梗塞例では
心室遅延電位と TWA の両者が陽性例は要注意で，両者が陰性例では安全性が高いと考えられる．また，器質的心疾患のない例の突然死例を予知するには，失神の既往とわずかな心電図異常の存在が参考になる．心室細動の既往が明らかなときには，植込み型除細動器を装着すればよいが，そうでないときには AED が役立つので，
AED の普及が望まれる．
文

演者の紹介
献

○佐藤

第 2 講演は，『乳幼児突然死症候群』，東京女子

医科大学医学部法医学教室准教授，澤口聡子先生にお願

1）Bayes de Luna A, Coumel P and Leclercq JF :Ambulatory sudden cardiac death : mechanisms
or production of fatal arrhythmia on the basis ofdata from 157 cases.
117：151 159,
1989.
2）Vaage-Nilsen M, Rasmussen V, Hansen JF,:
Prognostic implications of ventricular ectopy one
week, one month, and sixteen months after anacute myocardial infarction Danish Study Groupon Verapamil in Myocardial Infarction.
21：905 911, 1998.
3）Ikeda T, Sakata T, Takami M,: Combined
assessment of T-wave alternans and late potentials used to predict arrhythmic events after
myocardial infarction.
35：
722 730, 2000.
4）Moss AJ, Zareba W, Benhorin J,: ECG
T-wave patterns in genetically distinct forms of
the hereditary long QT syndrome.
92：2929 2934, 1995.
5）Wolpert C, Schimpf R, Giustetto C,: Further
insights into the eﬀect of quinidine in short QT
syndrome caused by a mutation in HERG.
16：54 58, 2005.
6）Brugada P and Brugada J : Right bundle branch
block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death : a distinct clinical and electro-

いいたします．
澤口先生のご略歴を紹介させていただきます．昭和63 年 3 月，慶応義塾大学大学院医学研究科博士課程生
理系解剖学を修了され，医学博士を取得されました．平
成元年 12 月に厚生省医系技官試験に合格されておられます．その後，神戸大学，金沢大学などに勤務された
後，平成 5 年から東京女子医科大学医学部法医学講座助手に就任されました．平成 6 年には，同講座の講師に就任され，平成 7 年 6 月から平成 9 年 6 月まで，ウェール
ズ大学医学部法医学研究所に客員研究員として留学されました．
平成 10 年 1 月，東京女子医科大学医学部法医学講座
助教授に就任されました．平成 10 年 12 月から平成 11
年 8 月までブリュッセル自由大学医学部に訪問教授として留学されました．平成 13 年 4 月，日本法医学会の認定医を取得され，平成 16 年 4 月，警視庁刑事部鑑識課から法医鑑識業務を嘱託されておられます．平成 17 年
8 月から東京都非常勤監察医を兼務されております．それで平成 19 年 4 月から東京女子医科大学医学部法医学教室准教授に就任される一方，東京女子医科大学先端生
317

第 16 回昭和医学シンポジウム
命医科学研究所准教授を兼務されておられます．

てその病態生理と原因等に触れたいと思います．ですか

主たる研究領域は，小児法医病理学で，特に SIDS にら，総合的に SIDS，乳幼児突然死症候群がなぜ発生すついて多数の優れた研究業績を上げておられます．厚生

るのかというような側面からの講演となります．

労働省の SIDS 診断ガイドラインの作成委員も務めてお

欧米では大体，1970 年代から 80 年代にかけて SIDS

られます．

は増加しておりました．日本では SIDS の発生頻度は欧また，きわめて多数の，なかなか取れない賞を受賞さ

米よりはるかに低いとされておりましたが，1980 年代

れておりまして，1 例だけご紹介いたしますと，ヘル以降も徐々に増加しておりました．

シー・ソサエティ賞の教育者部門の賞を受賞されており

うつ伏せ寝が赤ちゃんの突然死を招きやすいという仮ます．その他，日本女性科学者の会奨励賞などなど，き説 が 発 表 さ れ， 世 界 各 国 の SIDS 家 族 の 会 を 中 心 にわめて多数の受賞歴がございます．

SIDS 予防キャンペーン（うつ伏せ寝防止キャンペーン）

それでは澤口先生，よろしくお願いいたします．

が施行されました．スライドに示す SIDS 発生率がピー
クのこの時点でうつ伏せ寝防止運動が施行されました．

2．乳幼児突然死症候群

このうつ伏せ寝防止キャンペーンをきっかけに欧米では

澤口

SIDS の発生率は非常な減少を見ました．日本でも 1997

聡子

年にキャンペーンが行われ，SIDS 発生率は減少いたし

東京女子医科大学医学部法医学教室准教授

ました．

東京女子医科大学先端生命医科学研究所

SIDS のリスクファクターとしてはうつ伏せ寝，男のただいまご紹介にあずかりました女子医大の澤口でご子であること，人工乳哺育，冬期であること，お母さん

ざいます．きょうはこのような機会を与えていただきまが喫煙をすること，乳児の保育環境が高体温であることして大変光栄に存じております．座長及びこの講演の機などが主に挙げられております．

会をお与えいただきました佐藤啓造教授に深謝申し上げ

SIDS の予防発生キャンペーン，すなわちうつ伏せ寝ます．私は法医学を始めましてもう 15 年以上になりま防止キャンペーンの結果，SIDS の発生率は，ノルウェー

すが，一番初めに執刀いたしました司法解剖を地方会ででは 90％，米国では 38％，英国では 72％の減少を見た

発表いたしましたとき，そのときの座長が佐藤先生でいとされております．また，SIDS の発生の減少に相関しらっしゃいしました．そのとき佐藤先生はまだ助教授でて，うつ伏せ寝の割合もノルウェーでは 64％から 15％

いらっしゃいましたが，それ以後，15 年にわたりましに減少し，英国では 64％の減少をみました．

て，いつもご高配を賜ってまいりました．本日はよろし

日本でもこの 1996 年と 1998 年の間，1997 年にキャン

くお願いいたします．

ペーンが施行されまして，SIDS の発生率も若干減って

本日の発表は『乳幼児突然死症候群』に係わるものとおりますし，それに伴いましてうつ伏せ寝，それに母親指定されております．乳幼児突然死症候群はかわいい盛の喫煙などのリスクファクターは低下し，母乳保育のよりの赤ちゃんがある朝，突然ゆりかごの中で死亡していうな，SIDS を減少させるものは増加する傾向にありまるというもので，両親の驚きと悲しみは大変大きいこと

す．

で注目されております．日本のような先進諸国におきま

私が一番最初に留学いたしましたのはドイツのベルリ

しては，乳幼児死亡率の中で大きな割合を占めることかン自由大学です．そのときはまだベルリンの壁があったらも注目を集めてまいりました．

時代，冷戦当時でありました．この時代には東ベルリン

乳幼児突然死症候群の日本での最も新しい定義はスラでは SIDS の発生率は極めて低いが，西ベルリンではイドに示すとおりです．健康状態及び既往歴からその死

SIDS の発生率が高いことが指摘されておりました．こ亡が予測できず，しかも死亡状況調査及び解剖検査にの相違の理由として東ベルリンではトルコ人が多く，親よってもその原因が同定されない，原則として 1 歳未満が子どもに添い寝をする習慣があり，西ベルリンではアの乳幼児に突然の死をもたらした症候群とされておりま

メリカ式の育児で，子ども部屋に 1 人で赤ちゃんを寝かす．

せて，しかもうつ伏せ寝が普及していたというように，

この講演では最初に疫学的なこととリスクファクター

育児環境が大きく違っていたことがあげられます．このと言われているものについてお話をいたしまして，続いことが，東ドイツと西ドイツの SIDS の発生率の相違の318

第 16 回昭和医学シンポジウム原因であると考えられておりました．冷戦が終結いたして，汗をかいて，パジャマの上着を着て，bed sharing

まして，壁が壊されたあと，この SIDS 発生率の東西格をしているかどうかについて調べましたところ，Non

差は消失いたしました．これはトルコ人が従来の西側に

SIDS，つまり SIDS でない赤ちゃんではこういった保も住むようになり，また育児方法の東西格差も消失した

育環境は大きく違っておりましたが，SIDS の赤ちゃんためと考えられます．

では幾分違うもの，有意差はありませんでした．

先程のスライドに出ております添い寝という習慣につ

これに対して，タオルや，ゴムのマットを赤ちゃんのいてお話したいと思います．添い寝は SIDS のリスク

下に敷いて bed sharing した場合，SIDS の赤ちゃんでファクターなのか，あるいはおしゃぶりやその他の因子は，有意差が出てまいりましたが，SIDS でない赤ちゃと同様に SIDS を予防する効果があるのか話題になってんの場合は有意差はありませんでした．タオルの場合はまいりました．添い寝には room sharing というものと，下に敷いても上に敷いても有意差が出るのですが，特にbed sharing というものがあります．ここでは，乳幼児下に敷くということに注目をしたいと思います．例えばの 保 育 環 境 に つ い て 行 っ た International Child Care

ゴムのマットレスが赤ちゃんの下に敷いてあれば，そのPractice Study という国際的な質問用紙調査の調査結果

赤ちゃんがもし寝返りのできる月齢に達しているなら，から bed sharing に関するデータを示します．このグラ寝返りが打ちにくくなるというような影響があるとここ

フにおいては，黒い bar が bed sharing の率で，その中で考えられます．赤ちゃん自身がうつぶせ寝から寝返りでお母さんと子どもだけがベッドをシェアしている割合

をうちにくくなる為，SIDS の発生率が高くなると思料をこの丸で示します．日本のデータとしては，ここに東されました．

京と横浜のデータがありますが，いずれも bed sharing

これから後は，SIDS の原因と病態生理についてお話の割合は比較的高く，しかも，お母さんと子どもがベッしたいと思います．この研究はベルギーのグループとのドをシェアしている割合は非常に高い値を示しておりま

共同で行われました．この絵はベルギーの画家によってす．デンマークのコペンハーゲンでは同様な傾向を示し描かれたもので，ベルギーの共同研究者であり，亡くなております．それから先程のドイツの話で出て参りましられましたアンドレー・カーン教授がお好きだったもの

たトルコの首都イスタンブールでも，お母さんと子どもです．

での bed sharing は非常に高値を示しています．これら

SIDS の病因仮説とて，気道が閉塞する，あるいは睡の国々での SIDS 発生率は低いことから，お母さんと子

眠時の無呼吸による，あるいは睡眠時の無呼吸からの覚どもが同じベットで添い寝するのは，むしろ SIDS を予醒反応の不全によるというような大きく 3 つの病因仮説防する効果があるのではないかと考えられました．これの流れがありました．現在は覚醒反応不全説が一応優位に対しまして西ヨーロッパ，あるいはアメリカなどではとなっておりますが，これに対しましてもまだ検討の予

添い寝というのは赤ちゃんの上に両親が覆いかぶさって知があるという意見が多く聞かれます．

しまうので，窒息を起こしやすいのではないか，むしろまず，乳幼児の覚醒反応をどうやって測るのかという危険なのではないか，リスクファクターなのではないか

ことについて Pediatric Wake-up Club という組織でのというふうに考えられてまいりました．

協議の結果，クライテリアを決定しております．

そこで，co-sleeping，特に room sharing ではなくて，

SIDS の分野で覚醒という場合は wake という言葉を

bed sharing について日本でのデータを分析しました．

使わずに，arousal という言葉を使うのが主流となって最近の調査では co-sleeping を考えるとき，bed sharing

おります．Pediatric Wake-up Club は乳幼児の覚醒を 2だけを見るのではなくて，寝具などの他の要素や他のリつに大きく分けました．Cortical arousal すなわち皮質

スクファクターと組み合わせて疫学調査を解析する傾向の覚醒と，subcortical activation すなわち皮質下の活性にありますので，今回の解析も同様な手法で行いまし

化（主として脳幹の活性化）の 2 つで，後者では故意にた．

アクティベーションという言葉を使って

日 本 で は， シ ー ツ を 赤 ち ゃ ん の 下 に 敷 い て，bed

覚醒

という

言葉を使っておりません．

sharing しているかどうかについて，SIDS か Non SIDS

皮質の覚醒では，まず，脳波の変化があるということ

かという 2 つのグループで大きな差はありませんでしと，その他，2 つから 3 つの次の変化がある．即ち，呼た．毛布や布団・マットレス・枕・おしゃぶりを使っ吸の頻度や振幅の増幅，あるいは心拍，大きな体動，そ319

第 16 回昭和医学シンポジウム
れから顎二腹筋のレム期での変化，こういったものの変覚醒不全ではなくて，不完全なものであるという事実も化があって，しかも脳波の変化があるというものをまた分かってまいりました．これは加藤らが，SIDS と

cortical arousal，皮質の覚醒として定義づけます．これコントロールにつきまして皮質の覚醒と，皮質下の活性はポリソムノグラフィーの生データですが，大体この辺化を調べたものです．皮質の覚醒は SIDS の赤ちゃんでりが cortical arousal を示しています．Subcortical acti-はコントロールと比べて減少しますが，皮質下の覚醒のvation，皮質下の活性化については，同様な変化がある

活性化は逆に増加します．

が脳波の変化は伴わないということを前提とします．こレム期とノンレム期を分けて調べてみますと，レム期

れが，subcortical activation のポリソムノグラフィーでには，SIDS では，皮質の覚醒反応は減少しますが，皮大体この辺りの変化が subcortical activation を示して質下の活性化は増加します．ノンレム期には皮質の覚醒います．

反応はやはり減少し，皮質下の活性化は若干増加します

ベルギーでは，SIDS の赤ちゃんの prospective studyが，有意なものではありませんでした．

を行いました．約 2 万 8000 の健康乳幼児を 20 年以上か

このことから，レム期において皮質下の活性化はけてすべて睡眠時ポリソムノグラフィーで prospective

SIDS では亢進している．すなわち SIDS 児での覚醒不に計測しました．睡眠時の無呼吸や，覚醒，心拍，自律

全は不完全なものであるということが分かってまいりま

神経系の動きをポリソムノグラフィーで測定して，約 2した．

万 8000 件の中でただ 38 名のみが死亡しました．この内一般に覚醒現象というのは，皮質下から皮質に伝達さ26 名が SIDS で，12 名はその他の要因で死亡しました．

れるものと考えられております．今までの結果から，

このスライドは，SIDS のリスクファクターを健康乳

SIDS の赤ちゃんでは，皮質下から皮質への覚醒反応の幼児に負荷して，ポリソムノグラフィーを取った結果

伝幡が障害されているのではないかという仮説が浮かびと，死亡した 26 人の SIDS 児の生前のポリソムノグラ

上がってまいりました．

フィーの結果を解析したものです．まず睡眠時の無呼そこで，ベルギー側での prospective な生理学的デー

吸についてデータを示します．健康な赤ちゃんをうつ伏タと，日本側で準備した同一症例に対する retrospective

せにした場合，あるいは母親が喫煙していた場合，あるな病理学 データをリンケージして，SIDS 児に特異的な

いは保育環境を高体温にした場合，保育環境を高体温に相関関係を抽出しました．生理学的なデータとしては，するために寝具で赤ちゃんをカバーした場合に，睡眠時

睡眠時の無呼吸について，閉塞性の無呼吸の長さと頻の閉塞性無呼吸が増えております．それから，SIDS の度，中枢性無呼吸の長さと頻度を抽出し，病理学的な赤ちゃんでも睡眠時の閉塞性無呼吸は増えておりまし

データとしては，神経の可塑性に注目し，シナプスの可た．

塑性の指標として GAP43 とシナプトフィジンを，デンSIDS の赤ちゃんでは交感神経系が亢進しているといドライトの可塑性の指標としては MAP2 を選びまして

う特徴がありますが，健康乳幼児にリスクファクターを免疫組織化学を行いその結果を解析いたしましたとこ

負荷した場合，そのすべてで，交感神経系は亢進しておろ，それぞれに有意な変化が出てまいりまして，次のよりました．Arousability，覚醒の可能性に関しては SIDS

うな仮説が導かれました．つまり，SIDS における皮質の赤ちゃんでも減っているし，健康な赤ちゃんにリスク

下から皮質への覚醒反応の伝幡不全は，神経系の可塑性ファクターを負荷した場合でも減っておりました．これの変化に由来するのかもしれないというような新たな仮に対しまして，おしゃぶりや母乳育児などの環境を与え説が出てまいりました．

ますと，交感神経系の機能が低下し，覚醒可能性は増加

ここで覚醒不全が注目されておりますが，覚醒不全のするという結果が得られました．

みではヒトの赤ちゃんは死亡しないということもまた明

これらのことから，SIDS の赤ちゃんでは覚醒反応がらかであります．覚醒不全だけでは赤ちゃん眠り続けて低下していて，それから健康な赤ちゃんに SIDS のリス

いればいいので，それだけで死亡するとは考えられませクファクターを負荷した場合も覚醒反応は低下することん．神経系の可塑性の不全は死を導く引き金の一つではが明らかになりました．

ないかと考えられました．次に，覚醒不全のある動物モこうして SIDS の赤ちゃんに覚醒不全があるというこ

デルに注目いたしました．オレキシンという遺伝子をとが確認されたわけです．一方，その覚醒不全が完全なノックアウトしたオレキシンノックアウトマウスはナル
320

第 16 回昭和医学シンポジウム
コレプシーの動物実験モデルとして注目さます．このオの旦那様です．サリー・クラークは 2 人のお子さんがいレキシンノックアウトマウスは覚醒不全があっても生きらして，最初の 1 人を亡くされました．2 人目のお子さております．それに対して SIDS の赤ちゃんは覚醒不全

んが亡くなったときに問題になり，その鑑定に当たりまがあって死亡していることから，この 2 つを比較するこした病理医が「赤ちゃんをサリー・クラークが殺した可とで SIDS の赤ちゃんがなぜ死ぬのかがわかるのではな

能性が高い」という 内容の鑑定書を書き，グリーンといかと考えられました．

いう有名なイギリスの法医学者がその病理医の鑑定を支

覚醒状態を決定するのは，モノアミナージックな持する報告書を作成しました．そ の鑑定結果からサニューロトランスミッターとコリナージックなニューロ

リー・クラークは 2 人目のお子さんが亡くなった時点でトランスミッターの双方であり，覚醒状態とレム期の状

逮捕されまして，獄中にとらわれていたわけですが，態では，双方は逆の動態を示します．オレキシンは コ「絶対自分は殺していない」と主張しつづけました．病

リナージックな覚醒に作用します．スタンフォード大学

理医が 2 人目の子どもの赤ちゃんの髄膜炎の検査データのギルミノー教授の調査結果では，SIDS では髄液中でを隠していたことを旦那様が明らかにして，サリー・クのオレキシンの濃度は変化がありませんでした．それにラークは牢獄から釈放されたという事件です．

対し，ナルコレプシーの場合は髄液中のオレキシン濃度

さらにこの事件では落ちがあります．その後，『サイは減少しています．

エンス』に掲載された論文で，このサリー・クラークのしかし，小澤らによる免疫組織化学の結果，オレキシ

家系の遺伝子検査を行い，この家系には何人もそういっ

ン陽性の神経が SIDS 児の橋，あるいは青斑核で増加した赤ちゃんの突然死が出ていて，long QT syndrome のているということが分かってまいりました．この免疫組家系であったことが明らかにされました．

織化学の結果から，オレキシンが SIDS の赤ちゃんの覚

他にもいろいろなデータがあり，ここではセロトニン

醒不全に関連して いるのではないかというような予測に関するデータを示します．これは 2 匹のマウスをビーも生まれてまいりました．

カーのような閉所にとじこめて足の裏から電気ショックをかける実験です．野生型マウスは電気ショックをかけそこで，オレキシンノックアウトマウスを用いて中枢神経系における遺伝子発現を調べてみました．赤ちゃんても大人しいのに，オレキシンノックアウトマウスは電のオレキシンノックアウトマウスと，成体のオレキシン

気ショックをかけると飛び上がって互いに戦っておりま

ノックアウトマウス，遺伝子を潰していない野生型のマ

す．このファイティング現象は，セロトニンが関与してウスの赤ちゃんと成体の全脳を cDNA microarray で比起こるというように言われており，その他の生化学的較してみました．このスライドで WT が野生型マウス

データからもオレキシンノックアウトマウスではセロトです．KO がノックアウト，ここではオレキシンノック

ニン代謝産物やセロトニンに対する反応が亢進している

アウトマウスです．AD がアダルト，NB がニュー・ボー

というような動物実験のデータが見られました．

ンです．比較したところ，ワイルドタイプでは，発生やSIDS とセロトニンの関係も同様に調べられており，発達にかかわる遺伝子発現に大きな有意な変化が見られ

SIDS ではセロトニン産生が低下するという報告と，セるけれども，ノックアウトマウスではこのような正常でロトニンレセプターは SIDS で上昇するという報告が日見られる遺伝子発現の変化が見られないことが分かりま

本から発表されております．先程お話したベルギーとのした．そこで，どういう発達が正常で見られるかと言い共同研究では，セロトニンとインターロイキン 6 との関

ますと，筋肉の発達に関する遺伝子発現が有意に変化

係を調べまして，ある程度の SIDS 特異的な相関関係がし，その中でも心臓の筋肉の発達が有意に変化する．こセロトニンとインターロイキン 6 との間にあるというこのような正常で見られる心臓の筋肉の正常な発達をつかとが分かりました．

さどる遺伝子発現がオレキシンノックアウトマウスでは

最後に，sudden death gene というスライドが出てま見られないということが判ってまいりました．

い り ま し た． こ の ス ラ イ ド は た だ 1 つ の 遺 伝 子 がSIDS と心臓に関わる話として，ここでスライドにおsudden death を起こすという仮説を示しているわけで示ししましたのは，イギリスで有名になりましたサはありません．SID と遺伝子の関連といたしましては，

リー・クラークという女性の弁護士さんの事件です．隣MCAD（medium chain acylco Adehydrogenase） のにいらっしゃるのはやはり弁護士で，サリー・クラーク

ミューテーションが明らかにされております．先程321

第 16 回昭和医学シンポジウム
SIDS におけるインターロイキンとセロトニンとの関係

3．アナフィラキシーショックによる突然死を 言 い ま し た が，IL-10 の SNP の あ る 種 の genotype，
IL-1β，IL-6 の遺伝子の変化が SID と関連性があること

芝本が指摘されております．またセロトニントランスポー

利重

金沢医科大学医学部生理機能制御学教授

ターのある多型が SIDS の発症と関連していることも明らかにされてまいりました．さらに，このセロトニント

アナフィラキシーの定義

ランスポーター多型は日本人やアフリカン・アメリカン
では見られるけれども，白人では見られないというよう

ア ナ フ イ ラ キ シ ー（anaphylaxis） は，1902 年 にな結果も示されてまいりました．

Richet らにより提唱された概念で，ギリシャ語の「ana

現在，SID 及び SIDS の遺伝子要因は multiple である（反対）」と「phylaxis（防御状態）」から命名された．

だろうという結論が提唱されております．

その後，1967 年に石坂らが IgE を発見し，アナフィラ

少し長くなってしまいましたが，ご清聴いただきましキシーは狭義にはこの IgE を介したⅠ型アレルギー反て，大変ありがとうございました．（拍手）応であり，抗原暴露後の数秒〜 30 分以内に起きる肥満○有賀

細胞や好塩基球から放出されたヒスタミン，ロイコトリ

澤口先生，どうもありがとうございました．

エンなどの mediator による呼吸困難あるいは血圧低下をきたす急激な全身反応とされた．一方，起因物質が

演者の紹介
○有賀

IgE 抗体を介さずに肥満細胞，好塩基球を刺激してアナ

少し遅れているようですが，続けて 3 人目の演

フィラキシーと同様の臨床像を呈するものが知られ，ア者の方にお願いしたいと思います．お三方目は芝本利重

ナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）とさ先生です．金沢医大から来ていただきました．

れた．しかしながら，アナフィラキシーの正確な定義に先生には『アナフィラキシーショックによる突然死』

ついては未だ世界的にも統一されたものがない．したということで，お話を賜ります．恒例によりまして少しがって，アナフィラキシーならびにアナフィラキシー

ご紹介を申し上げたいと思います．

ショックの発生頻度や病態についての疫学調査，さらに

昭和 27 年のお生まれで，53 年に信州大学の医学部をは治療法（ガイドライン）の確立などが立ち遅れている1，2）．

卒業されまして，その後，信州大学で医学博士を取得さそこで，世 界 アレ ル ギ ー 機 構 はアナフィラキシーをれておられます．卒後，すぐに第一内科，それから解剖

A severe, life-threatening generalized or systemic

学などを経て，米国の南アラバマ大学の生理学，それか

hypersensitivity reaction

ら信州大学にお戻りになりまして，昭和 63 年ですが，序（IgE, IgG, immune complex complement）によるの生理学の第二講座，その後，トーマスジェファーソン大を allergic anaphylaxis， 免 疫 学 的 機 序 で な い も の を学の消化器内科などを経まして，平成 13 年に金沢医科nonallergic anaphylaxis とし，anaphylactoid reaction と大学の生理学の第二講座の教授になっております．

いう呼び名は好ましくないとした 1）．また，特に IgE 抗とし，それには免疫学的機

ここにはたくさん学生さんが見えていますが，金沢医体 が 関 与 し て い る も の を IgE-mediated allergic

科大学の学生部長ということで，平成 18 年の 5 月以来，

anaphylaxis とした 1）．さらに，2005 年 7 月に米国アレ

ご活躍でございます．

ルギー感染症研究所（NAID）と食物アレルギーアナ

内科学会や生理学会や自律神経学会，生理学会などのフィラキシーネットワーク（FAAN）が中心となり北重鎮でおられまして，日本ショック学会の理事というこ

米，ヨーロッパ，オーストラリアの 16 機関からの代表とで，救急医学会も少しくお世話をいただいていると，が集まってアナフィラキシーの定義，対処法などを討議

そういう状況でございます．

す る 第 2 回 会 議（Second NIAID/FAAN Symposium）

先生には今，冒頭にお話し申し上げましたように，アが開催された．そこで提案された定義 2） はナフィラキシーショックに関連した突然死ということ

A serious

allergic reaction that is rapid in onset and may cause

で，貴重なお話を賜ろうと思います．

death.（突然発症し，致死的となりうる 重症のアレル

どうぞ，先生，よろしくお願いいたします．

ギー反応） である．

322

第 16 回昭和医学シンポジウムがあり，非免疫学的機序には造影剤，非ステロイド性消アナフィラキシー反応

炎鎮痛物質，オピオイドが知られている3）．生理活性物
1）

質には細胞内の顆粒内に貯蔵されていたヒスタミン，トに従うと，免疫学的とそうでない機序があるが，組織中リプターゼ，キマーゼとともに，細胞膜のリン脂質からの肥満細胞あるいは血流中の好塩基球の活性化による生生合成されるロイコトリエン，血小板活性化因子，プロ

理活性物質の放出が中心的役割を果たしている．免疫学

スタグランジンなどであり，それらはアナフィラキシー

的機序として知られる抗原は食物，薬剤，虫による毒素反応の基本的な病態プロセスである血管透過性亢進，血アナフィラキシー反応は世界アレルギー機構の定義

管拡張，平滑筋収縮を惹起してアナフィラキシーの病態を形成する3）（図 1）．
アナフィラキシーの症状と所見
ア ナフ ィ ラ キ シー の 症 状 と所 見 は Second NIAID/
FAAN Symposium のアナフィラキシーの診断基準に網羅，記載されている2）（表 1）．その診断基準は以下の 3
つの基準の 1 つを満たせばアナフィラキシーといえる．
その第一は，皮膚粘膜病変であり，アナフィラキシーの80％に皮膚病変がみられることに起因している．すなわ
ち蕁麻疹，発赤，掻痒症，口唇と舌の腫脹で，これが主症状である．さらに死因となる呼吸器症状と低血圧のい
ずれかひとつがあれば基準を満たす．呼吸器症状には呼吸困難，喘鳴，気管支収縮，低酸素血症があり，低血圧
図 1には血圧低下そのものとその随伴症状である虚脱，失アナフィラキシー反応の模式図

表 1

米国アレルギー感染症研究所と食物アレルギーアナフィラキシーネットワーク
第 2 回会議で提案されたアナフィラキシーの診断基準（文献 2 より引用）．
以下の 3 基準のひとつでも満たしたとき

1）急性発症（数分〜数時間）皮膚・粘膜症状：蕁麻疹，発赤，掻痒症，口唇と舌の腫脹と次の 1 症状のいずれかひとつ（1）呼吸器症状（呼吸困難，喘鳴，気管支収縮，低酸素血症）（2）低血圧 or その随伴症状（虚脱，失神，失禁）
2）アレルゲンと思われるものに暴露後，数分〜数時間内に次の 2 つ以上の症状（1）上記の皮膚・粘膜症状（2）上記の呼吸器症状（3）上記の低血圧 or その随伴症状（4）持続する消化器症状（消化管の痙攣，腹痛，嘔吐）
3）既知のアレルゲンに暴露後，数分〜数時間内に低血圧
低血圧の基準
絶対値：収縮期圧

90 mmHg 以下，

11 歳以上（70 ＋ 2 年齢）mmHg 以下，1 10 歳
70 mmHg 以下，

1 歳未満

相対値：収縮期圧がショック前値の 30％以上の低下

323

第 16 回昭和医学シンポジウム
神，失禁である．ここで注目すべきは抗原（アレルゲに β 作用のセカンドメッセンジャーである cAMP の細ン）暴露の有無を問わない点である．この診断基準の趣

胞内の濃度上昇は肥満細胞からの脱顆粒を抑制するとい

旨はあくまでも実地の臨床現場で迅速な診断に寄与する

う作用 5） があり，根元的な治療となることが期待されことを主眼としたことを反映している．第二の診断基準

る．

には必ずしも皮膚症状を伴わなくともよい．その中で特実際，アナフィラキシー既往者には緊急時に備えてエに消化器症状，すなわち，消化管の攣縮，腹痛，嘔吐，ピネフリンの携帯用注射（エピペン Ⓡ）が処方されてい下痢などを呈するものも重症になるので挙げられている．安全キャップを取ったあと，先端を大腿外側部に押る．すなわち，第 1 基準の 3 項目と消化器症状含めた 4

しつけるとバネが針を押し出し，自然に薬液が注入され項目から 2 つ以上が必要となる．なお，アレルゲンと思る仕組みになっている．

われるものに曝露されたという条件も必要である．最後

なお，アレルギー疾患というと糖質コルチコイド，スの診断基準は既知のアレルゲンに曝露後，低血圧を呈す

テロイドが一般的であるが，アナフィラキシーショック

るというもので，低血圧の基準は収縮期圧が 90 mmHgの場合，ステロンドの有効性についは確立されていな

以下，あるいは収縮期圧が 30％以上の低下である．ない 2）．また，抗ヒスタミン剤もアレルギー疾患で投与さお，11 歳未満の若い人ではさらに低値の設定となってれるがアナフィラキシーによる皮膚症状の軽減には効果いる．なお，通常，低血圧に対して心拍数は圧受容器反が期待されるものの低血圧の改善あるいは予防には有効

射により増加するが，本症，特に虫刺されによる重篤な性は認められていない 2）．

低血圧の場合には逆に徐脈になる場合がある．

次に重要なのは，下肢を挙上した臥位をとらせる体位

今後，この診断基準をさらにブラッシュアップしていである．下肢を挙上することで静脈還流の増加を期待す

くことが確認されている2）．

る．逆に，アナフィラキシーショックが起きたときに，立位でいると死亡するとの報告もある6）．

アナフィラキシーによる死因

輸液も非常に重要で，アナフィラキシーでは血管透過

アナフィラキシーによる主たる死因には 2 つあり，呼性亢進のために抗原暴露後 10 分以内に 35％の体液が血吸不全と低血圧である．呼吸不全の原因のひとつは上気管外に失われるとの報告もある7）．生理食塩水，あるい

道閉塞．血管透過性が亢進し，喉頭浮腫が起き，窒息とはリンゲル液の 1-2L を急速に投与することが非常に重なる．もうひとつは下気道閉塞で気管支平滑筋の収縮，要である．
気道収縮を伴う場合には，高濃度酸素ならびに気管支

気道分泌物の増加などによる．死亡例のアレルゲンと自拡張作用のあるβ2-agonist の吸入が有効である．

然経過について英国での 1992 年から 98 年までのアナ
フィラキシー死亡 164 例についての検討がある4）．最も最後にエピネフリン筋注，ならびに輸液によって血圧多い原因は医原性で，薬剤の静脈内投与が多く，全症例が回復しないときには，昇圧剤であるノルエピネフリの約 50％を占める．心肺停止に至る時間が非常に短く，ン，バゾプレシンを投与する．高血圧や狭心症でβブ

平均 5 分であり，死因は低血圧．次に多いのは虫刺されロッカーを服用している症例には，エピネフリンの効果

で，15 分で心肺停止に至る．やはり毒が静脈内に入るがないこともあり，グルカゴンの点滴が推奨される．

ことにより低血圧となる．3 番目は食物によるアナフィ

アナフィラキシーショックの予防

ラキシーで約 25％を占め，比較的ゆっくりと発症し，心肺停止までの時間は 30 分．しかも呼吸困難が死因と抗原の同定と抗原曝露の回避が重要である．アナフィ

なる．

ラキシー既往者には携帯型のエピネフリン自己注射製剤であるエピペンⓇ を処方する．試験段階ではあるが抗免疫療

アナフィラキシーショックの治療法，すなわち，虫刺されに対して venom immunotherapy8），

アナフィラキシーショック治療の第一選択はエピネフ

食物アレルギーに対して抗 -IgE 療法が試みられていリンの筋注である．その効用については，エピネフリン

る9）．さらに米国ではアレルギー歴として抗原情報が明のアドレナリンα受容体作用による血管収縮があり，浮記されたブレスレットの着用，あるいはかかりつけの病

腫の軽減ならびに昇圧効果がある．またアドレナリンβ院へのアレルギー歴の登録が行われている．

受容体作用により気管支拡張と心機能亢進がある．さら324

第 16 回昭和医学シンポジウム

アナフィラキシー低血圧の血行力学的なメカニズム
アナフィラキシーによる血圧低下の血行力学的な機序として肥満細胞から放出される mediator による細動脈
拡張，循環血液量の減少（血管拡張と腹腔血管床への血液貯留，血管透過性亢進による），肺高血圧，心機能低（図 2）．
下などが挙げられている3）
ヒスタミン，血小板活性化因子 10） などは抵抗血管である細動脈を拡張させる．その結果，末梢血管抵抗が減
少し血圧低下に結びつく．また，細動脈が拡張するとその下流にある毛細血管の静水圧が上昇し，血管内外の水分移動を規定する Starling の式に従い，血管外への体図 2

液の漏出が増加する．さらに，アナフィラキシー反応の多くの mediator は血管透過性を亢進させるため，毛細管圧上昇と相俟って両者は相乗的に体液濾出を増加させ，循環血液量の減少を惹起し，静脈還流の減少となる．また，心臓に対しては mediator による不整脈，冠動脈収縮による虚血，さらにはアナフィラキシーによる気道収縮・浮腫に起因する低酸素により心機能が低下し，血圧が低下する．最後に，多くの mediator は平滑筋を収縮させる．肺動脈の血管平滑筋が収縮すると右室負荷の増大となり，静脈還流の減少となる．さらに肝血管が収縮すると門脈圧が上昇し，その上流にある消化管を始めとする腹腔血管床のうっ血ならびに毛細血管圧上昇により血管外への体液漏出の増大となり，いずれも静脈還流減少に結びつき，血圧低下となる．

図 3

アナフィラキシーの実験動物モデルには標的臓器があり，イヌでは肝臓の肝静脈収縮による肝うっ血が主病変

麻酔下のラット，ウサギ，マウスの卵白アルブ
ミン抗原投与後の門脈圧と動脈圧の経時変化（文献 13，14，16 の図を改変引用）．

であり，ウサギならびにモルモットでは肺血管収縮が生
び肝血管収縮部位を明らかにしてきた．卵白アルブミン

じる．さらに，モルモットでは不整脈の発生により急激に心不全に陥る．しかしながら，ラットならびにマウスをアジュバントとともに皮下投与することにより感作についてはよく知られていない．

し，2 週間後にペントバルビタール麻酔下，自発呼吸下に抗原を静脈内投与してアナフィラキシー低血圧を惹起アナフィラキシー低血圧における肝血管収縮した．図 3 に示すように抗原投与後の血圧低下の開始時

イヌのアナフィラキシー低血圧では肝静脈が強く収縮間には種差があり，ラットでは速やかに，ウサギではしし，その結果，肝うっ血とともにその上流の消化管をはばらくの潜時の後に，さらにマウスでは一過性の血圧上じめとする腹腔血管床にうっ血が惹起され，両者あい

昇の後に血圧低下がみられた．しかしながら，いずれのまって血圧を低下させる11，12）．しかしながら，他の種に種においても門脈圧は抗原投与後に速やかに上昇した．

おいてアナフィラキシー低血圧に肝血管収縮を伴うか，その反応はラット 13），ウサギ 14） ではともに 24 cmH2O

さらに肝静脈収縮により肝うっ血が生じるかは十分に知に上昇したが，マウスでは 10 cmH2O の上昇にとどまっ

られていなかった．そこで，我々は SD ラット 13），ウサ

た 16，17）．マウスの肝血管収縮反応が他の種に比べて弱い

ギ 14），モルモット 15），BALB/c マウス 16，17） においてアことは，アナフィラキシーの mediator であるヒスタミ

ナフィラキシーモデルを作成し，肝血管収縮の有無およン 18），血小板活性化因子 19），thromboxane A220）に対す
325

第 16 回昭和医学シンポジウム

図 5
図 4

門脈から定流量灌流するラット，ウサギ，
モルモット，マウスの摘出肝臓に卵白アルブミン抗原を投与したときの門脈圧の経時変化．マウスでは門脈圧上昇反応がみられない．（文献 13 16 の図を改変引用）

麻酔下ラットのアナフィラキシー低血圧に対す
る肝臓摘除と腹腔動脈と腸間膜動脈の結紮（肝臓摘出＋動脈結紮）の血圧低下抑制効果．枠は門脈圧が高値を示す時相であり，肝臓摘出＋動脈血紮群ではこの時相にほぼ一致して血圧低下がコントロール群に比べて抑制されていることに注目（文献 13 の図を改変引用）．

る反応でも認められ，我々はマウスでは肝血管の収縮機

択的な前類洞収縮により肝重量，すなわち，肝内血液量

構が他の種と異なる，たとえば平滑筋量が少ないなどのは減少した．なお，モルモットのアナフィラキシーによ機序を考えており，今後の検討課題である．一方，マウる後類洞収縮にはロイコトリエンが主として関与し，前スは遺伝子改変が容易であり，分子生物学的研究の多く

類洞収縮には血小板活性化因子が関与している21）．まの実験に使用されているが肝血管収縮性については他のた，ラットのアナフィラキシー肝血管収縮には主として種に比べて極端に弱く，肝循環研究については適さない

ロイコトリエンと cyclooxygenase 代謝物が関与し，前可能性がある．

類洞収縮には血小板活性化因子が関与している22）．

一方，アナフィラキシーによる肝血管収縮部位についこのような肝血管収縮が実際にアナフィラキシーの血て，我々は抗原を感作した動物から肝動脈を結紮後に肝圧低下にどれほど関与しているか，ラットのアナフィラ

臓を摘出し，門脈からヘパリン加自家血液で定流量灌流

キシーモデルで肝臓と腹腔血管床の血流を遮断して検討にて検討した．その結果，BALB/c マウスを除いて，した．図 5 に示すように，抗原投与後の初期の血圧低下

ラット 13），ウサギ 14），モルモット 15） では抗原投与によは intact のラット同様にみられるものの，引き続く進り門脈圧上昇がみられ，肝血管収縮を観察した（図 4）．

行性の血圧低下は intact の門脈圧上昇の時相に一致しマウスではでは門脈圧上昇がみられたが摘出灌て抑制された 13）．このように門脈圧上昇は腸管などの流肝臓ではみられず，肝臓自体では抗原抗体反応が起き

腹腔内血管にうっ血を来たし，静脈還流の減少となった

ず，で観察された門脈圧上昇は肝臓以外の部位と思われる．さらに，mediator によりそれらの血管ので産生された mediator によることが推察された 16）．

透過性が亢進していれば，門脈圧上昇の圧負荷が加わる

次に，血管閉塞法で肝類洞圧を測定する12） ことによことになり，Starling の式からわかるように，一段と血り前類洞収縮と後類洞収縮のいずれが優位であるか，そ

管外への体液漏出が増大し，循環血液量の減少に拍車がして肝うっ血の有無を検討した．モルモットでは前類洞かかり，血圧低下に関与するものと推察される．

収縮が優位であるものの，強い後類洞収縮により肝うっ血が生じた．一方，ラット

15）

13）

とウサギ

14）

動物実験モデルにみられたアナフィラキシーによる肝ではほぼ選血管収縮，門脈圧亢進がヒトでも生じているかどうかは
326

第 16 回昭和医学シンポジウム
不明である．しかしながら，肝血管収縮部位については種差はあるものの，肝血管収縮自体はイヌ，ウサギ，
ラット，モルモット，マウス，さらにはネコ 23），ウシ 24）
においても認められ，種差を超えて存在することから，
おそらくヒトにおいてもアナフィラキシー肝血管収縮の存在が推察される．今後のこの観点からの臨床検討が待たれる．
本論文の要旨は第 16 回昭和医学シンポジウム『突然死―原因解明と発生予防を目指して―』で発表した．発表の機会を与えてくださいました昭和医学会会長安原一教授ならびに座長の佐藤啓造教授と有賀徹教授に深謝い
たします．
文

献

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L-NAME on thromboxane A2-induced venoconstriction in isolated perfused livers from rat,
guinea pig, and mouse.
（inpress）
21）Shibamoto T, Ruan Z, Cui S,: Involvement ofplatelet-activating factor and leukotrienes in anaphylactic segmental venoconstriction in ovalbumin sensitized guinea pig livers.
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22）Cui S, Shibamoto T, Takano H,: Leukotri-

第 16 回昭和医学シンポジウム多くなっております．ただ，睡眠は人間が最も長時間要

enes and cyclooxygenase products mediate anaphylactic venoconstriction in ovalbumin sensitized rat livers.
（in press）
23）Chand N and Eyre P : Autacoid and anaphylactic
reactivity of pulmonary and hepatic smooth musculature of the cat.
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24）Holroyde MC and Eyre P : Enterohepatic haemodynamics in calves during acute systemic anaphylaxis.
30：43 48, 1975.

する動作でありますので，多いのは当然と言えば当然であります．
スポーツ中の突然死っていうのは絶対数としては非常に少ないわけであります．
単位時間当たり突然死の危険率を 1 億人が 1 時間に死亡する率で調べたものがあります．単位時間当たりとな
りますと，やはりスポーツが最も危険でして，圧倒的に他の動作よりもスポーツ中の突然死が多いことが分かり○有賀

どうもありがとうございます．

ます．

いろいろ動物による差というのは，大変興味深いとこ

あと，排便とか入浴というのも血圧が上昇しまして，

ろではあると思いますが，時間の関係で最後にまとめて相対的に危険であることが分かります．

また質疑を行います．

次にスポーツの種目別の突然死の発生率を調べた統計がありまして，これはランニングと水泳，ゴルフなどが多くなっておりますが，ランニングや水泳は誰でも行う

演者の紹介
○有賀

ものでありまして，競技人口が多いから当然といえば当然のことであります．因みに高円宮殿下が亡くなられた

次は本学の法医学教室の佐藤教授にお願いしま

スカッシュは非常に競技人口が少ないこともあって，少す．
佐藤先生は昭和 27 年生まれです．信州大学をご卒業数となっております．これも競技人口と競技時間当たりになってから名古屋大学の法医学教室の大学院を経て，の相対的な危険率をランニングを 1 として調べた記録が61 年に名大法医学教室の講座の講師，それから平成 2ありまして，40 歳から 59 歳では剣道が 2.5 で一番高く，

年に法医学教室の，先程，澤口先生が佐藤先生には助教

次にスキー，登山と続きます．60 歳以上ではゴルフが授の時とおっしゃった，その助教授になっておられま

最も危険率が高く，7.9．次に登山，ゲートボール，ダす．そして平成 5 年に昭和大学へ来られて法医学教室をンスという順となっております．

担当されています．日本法医学会，それから賠償科学

次にスポーツ中突然死の病態生理をまとめてみまし会，これは法律の先生たちと一緒にやっておられます．

た．スポーツ中は筋肉・心臓・脳で酸素需要が極端に上

そして法中毒学会，その他いろいろやっておられます．

昇します．それに対して健康人は血圧を上昇させ，心拍先生にはここにありますように「スポーツと突然死」

数を増加させることで対応します．したがって，血圧上ということで全体のお話を聞くことができると思いま

昇と心拍数増加が不可能な疾患・病態あるいは血圧上す．どうぞよろしくお願いいたします．

昇・心拍数増加に耐えられない疾患・病態では突然死が起こりうることになります．

4．スポーツと突然死

次に具体的な疾患はどういうものが多いかということ

佐藤でありますが，30 歳未満では肥大型心筋症が多くなっ啓造ておりまして，その次に冠動脈奇形，それから心筋炎と昭和大学医学部法医学教室教授

かマルファン症候群も少数ながらあります．
一方，30 歳以上では冠動脈疾患が圧倒的に多くなっご紹介いただきましてありがとうございました．

ております．心筋炎が少数あります．

きょうは「スポーツと突然死」という話をさせていた同じ人が調査した 35 歳未満と 35 歳以上のデータの比だきます．
最初に突然死，急死の復習からしていただきます．突較では，肥大型心筋症はやはり 35 歳未満では最も多く，

然死の調査研究班のまとめでは，発症から 24 時間以内

冠動脈奇形，マルファン症候群．それから 35 歳以上での予期しない内因性死亡となっております．突然死に関はやはり冠動脈疾患が圧倒的に多いという結果となって連した日常動作では睡眠によるものが圧倒的に多く，健おります．
やはりスポーツ中の突然死は何らかの基礎疾患を有す

康群でも何らかの疾患を有する群でも睡眠中が圧倒的に
328

第 16 回昭和医学シンポジウムる人に圧倒的に多く起こりまして，冠動脈の硬化がありている細胞の種類は好酸球が非常に目立ちます．あと，ますと，心筋の虚血は起こりやすくて，心室細動が起こ

リンパ球や形質細胞もあります．

る．

心筋の好酸性変性を起こしておりまして，心筋の間質

それから肥大型心筋症でもやはり心筋虚血から心室細が浮腫を示しまして，間質に細胞浸潤がある．

動に至る．

死因は恐らくウイルス性の心筋炎と判断されます．そ心弁膜疾患でも同様でありまして，心筋炎では交感神

れで誘因として疲労蓄積，感冒罹患，ストレス負荷と，経の興奮による心筋興奮性増大から心室細動というよう脱塩症と．それで汗をかいたら水分以外に電解質を十分なメカニズムをとりまして，いずれにしましても心室細取ることが大事と思われます．

動を経て，心室細動により死亡するケースが圧倒的に多また，この症例も頭痛と胸痛を訴えております．心筋

くなっております．

炎ではこういう刺激伝導系に先程の炎症が及びまして，基礎疾患のない人にもスポーツ中の突然死が起こるこ

心室細動が起こるものと推定されます．

とがありまして，これからの季節，暑い中で水分を補給

19 歳の男性．体育の日に野球の試合があり，二塁打

せずにスポーツをやっておりますと，熱中症になりましを放って一塁ベースを回ったところで突然右方へ転倒て，電解質の代謝異常や血液の凝固性亢進をきたして，し，意識を消失した．救急車にて病院へ到着したときに

最後は心室細動で死亡します．またスポーツの大会といすでに死亡していた．2，3 日前より風邪気味で，当日

うのはやはりストレスがかかりまして，冠動脈のスパスは頭痛，咽頭痛，腹痛も訴えていた．中学生のとき健康

ムやカテコールアミンの分泌異常を起こして，やはり心診断で心肥大を指摘されていた．中肉です．

室細動により死亡するというメカニズムをとります．

これは倒れたときにできた傷でありますが，この辺，

このあとは私が経験したスポーツ中突然死の症例を幾出血がほとんどありません．もう倒れた時点で血圧がほつか見ていただきます．

とんどなかったことが窺われます．心臓が非常に肥大し42 歳の男性．4 月のある朝から頭痛，咽頭痛，胸痛をておりまして，620 グラム，ほぼ正常の倍ありました．

訴えながら接待ゴルフに参加した．2 ホール回ったとこ

心筋の間質に線維化が著明に認められまして，心筋のろで突然倒れ，救急車で病院に搬送されたが，病院到着

配列異常なども認められました．また，肺はうっ血いた

時すでに死亡していた．残業と接待で疲労の極致にあしまして，咽頭，喉頭は充血しまして，咽頭喉頭炎，風り，数日前より風邪気味であった．毎年の健康診断で高邪引きも出現しております．

コレステロール血症を指摘されていたが放置していた．

胃粘膜は広範囲に出血を来しておりまして，これ，死

この方は私のような肥満ではありません．左心室の後亡前に腹痛を訴えておりますので，風邪に伴う急性胃炎

壁に心筋内出血が認められます．

かもしれませんが，ストレス性の出血かもしれません．

左の冠状動脈の前室間枝に血栓が付着しております．

これは大動脈の内径を示しておりますが，非常に大動

死因は心筋梗塞で，誘因は疲労蓄積，感冒罹患，ストレ

脈が狭い人に突然死が起こりやすいといわれておりま

ス負荷と．この 3 つを私は突然死の 3 重奏と名付けておす．それで副腎が非常に発育が悪い．副腎の発育が悪い

ります．死亡時に訴えていた痛みは頭痛と胸痛，この後人にやはり突然死が多い．これはやはりショックに陥っも頭痛，胸痛が出てまいりますので．

ても副腎皮質ホルモンを自分の体に注射できないことが25 歳男性．8 月のある朝，起こしにきた父親が死亡し関係しているんじゃないかと．法医学にあってはとにかているのを発見した．数日前から風邪気味で，前日は頭

くこの副腎の発育の悪い人を解剖することが非常に多い痛，胸痛が激しかったが，客との約束があり，休めないです．反対に胸腺は非常に肥大しております．

といって一日仕事をした．スポーツでなくて申し訳けあ

それで死因は肥大型心筋症で，誘因として感冒罹患，りません．午後 11 時ごろ帰宅して，シャワーを浴び，ストレス負荷，運動負荷が認められます．やはり頭痛とビールだけ飲んで寝た．このような状態で死亡しておっ胸痛を訴えております．

たわけですが，心臓の左右両室がやや拡張し，力のない

健康診断で心肥大を診断されたときに放置せず，すぐ心臓を示しております．

精査したほうがいいということであります．

この症例で注目すべきは心筋の間質に細胞浸潤があり

23 歳男性で，12 月下旬の午後，職場のサッカー大会

まして，心筋がそれぞれ間質に浮腫があります．浸潤しで競技中，サッカーボールが胸部を直撃し，その場に倒329

第 16 回昭和医学シンポジウム
れこんだ．グラウンドの隅に仰向けで放置され，ゲームて，使っていない筋肉の血管が収縮いたしまして，非活

終了後口から泡を吹いているのに気づかれ，救急車で病動筋の血流が低下して，活動筋の血流が維持されまし

院へ運ばれたが，すでに死亡していた．半年前までオウて，最大運動能力は保持されまして，日周性疲労では突ム真理教に入信しており，食事は肉抜き，1 日 1 食，睡然死は起こらない．

眠 3 時間の生活を数年以上死亡当日まで続けていた．死

これは運動負荷によるカテコールアミンの上昇率を日亡の 1 日前から激しい頭痛を訴えていた．非常に長時間

周性疲労と慢性疲労で比較したものですが，日周性疲労の慢性の睡眠不足と，長時間の栄養不良があります．口ではアドレナリン，ノルアドレナリン共にコントロール

から泡を吹いております．肺水腫です．心筋は褐色萎縮と同レベルまで上昇しておりますが，慢性疲労状態におをきたしております．心筋内には青いところが線維です

きましてはアドレナリン，ノルアドレナリンとも非常にが，線維が入っておりまして，びまん性に心筋内に進入分泌が悪くなっております．

しておりまして，心筋の配列も異常であります．

したがいまして，慢性疲労下では運動時のカテコール

心外膜は膠状萎縮もきたしております．これは低栄養

アミンが十分分泌できずに，下肢の末梢静脈が拡張いたが続いたことを示しております．同じくですが，冠状動しまして活動筋が血流不足に陥りまして，心筋が虚血に脈の内膜の肥厚も認められます．肺は非常に肝臓のよう陥り，心室細動を起こして死亡する．それが慢性疲労時にうっ血しておりまして，肺は著明なうっ血水腫を示しの運動突然死のメカニズムの，まあ，こんな単純なものております．肝臓もやはり褐色萎縮が認められます．

ではありませんが，こういうことからも慢性疲労時には

これが肝臓の組織なんですが，本当にかわいそうな肝運動突然死が起こりやすいということが分かります．こ

細胞索でありまして，非常に痩せ細っております．グリ

れは血圧上昇と心拍数増加が不可能な病態であります．
赤血球内のマグネシウム濃度を調べたものですが，日

コーゲンとかほとんどない状態であります．
死因は栄養障害による二次性心筋症プラス心臓震盪，周性疲労でも軽度に減少しております．慢性疲労状態で誘因として栄養障害，慢性睡眠不足，胸部の打撃，運動は著明に低下しております．これはマクネシウム濃度が負荷．死亡時の痛みとしては頭痛が認められます．栄養低下いたしますと，神経や筋肉の興奮性が高まります．

不足と睡眠不足に胸部の打撃が誘因となっております．

生体内のプロスタグランジンのバランスを調べたもの

次，37 歳男性．節分の豆まきで鬼の役をやり，走っですが，日周性疲労ではコントロール群と差がありませて逃げている途中，突然倒れて意識を消失した．救急車

んが，慢性疲労時には表 2 の血小板を凝集させ，血管平にて病院到着時にはすでに死亡していた．運転手の仕事

滑筋を収縮させる作用があるプロスタグランジンが増加

は不規則な勤務で慢性疲労状態にあり，数日前より風邪することがデータとして示されております．したがいま気味で，当日は頭痛，咽頭痛を訴えていた．中学生のとして慢性疲労下では体内のマグネシウムが低下し，神き，心雑音があると指摘されていたが放置していた．

経・筋興奮性が増大して，不整脈や冠動脈スパスムから

これは右心室なんですが，右心室が左心室よりも厚く

心室細動を起こしますし，プロスタグランジンも血管収なっておりまして，肺動脈弁が閉鎖不全と狭窄，弁尖が縮，血小板凝集を経て，やはり冠動脈スパスムや血栓を癒着して石灰化しておりました．

経て心室細動に至るというので，慢性疲労下でスポーツ

心肥大 590 グラムで，左室が 1.9 であるのに対しまし突然死が起こしやすい理由の 1 つと考えられます．これて，右室が 2.1 センチありまして，右室のほうが左室よは血圧上昇と心拍数増加に耐えられない病態でありまり厚いのは私はこの症例しか経験しておりません．肺動す．

脈弁狭窄兼閉鎖不全が認められました．誘因は疲労蓄

スポーツ突然死を防ぐために，日本臨床スポーツ医学積，感冒罹患，運動負荷．それで死亡時の痛みは頭痛を会の学術委員会内科部会では村山先生が中心になりまし訴えております．慢性疲労と風邪がやはり関係しておりて，こういう 10 項目のセルフチェックリストを作られます．

ております．

1 日だけの日周性疲労がありますと，副交感神経が緊

熱はないか．風邪引きに突然死が多い，それから慢性張いたしまして，心拍数は低下して，心拍出量が低下し疲労時に多い，それから睡眠不足のときに多い，電解質て，酸素輸送能が低下して，早期に嫌気性代謝に陥りまのバランスが悪いときに多い，頭痛や胸痛はやっぱりこ

すが，運動時のカテコールアミンの分泌亢進によりまし

こでわざわざ挙げておられるのは，先程わずか 5 例のス
330

第 16 回昭和医学シンポジウム
ライドをお見せしただけでありましたが，やっぱりス

きょうは時間の関係上お示しできませんでしたが，スポーツ前に頭痛や胸痛を訴えている人にスポーツ突然死

ポーツ突然死には外因死もあるということを法医学の立が多い．それで過労はないこと．このチェックポイント

場から最後に付け加えさせていただきます．

をきっちり守って参加していただけば，よほどスポーツ

ご清聴ありがとうございました．（拍手）突然死を防げるのではないかと思われます．
○有賀

スポーツ前に行うべきメディカルチェックとしまし佐藤先生，有難うございます．お話に関して質て，若年者では肥大型心筋症や冠動脈奇形が多いことか問等が多分いっぱいありますでしょうが，とにかく次のら，安静心電図だけじゃなく，負荷心電図を必ず撮って演者のお話をと思いますので．

いただきたいということと，壮年以上ではやはり負荷心電図と眼底写真が，冠動脈疾患が青壮年では特に多いで演者の紹介すので，冠状動脈の硬変の程度と眼底動脈の硬変の程度は正比例すると言われておりますので，眼底写真なんか○有賀もそういうチェックに役に立つんじゃないかと推奨いた

お願いします．

します．

最後のラストバッターは救急医学の三宅先生に

三宅先生は現在 47 歳．昭和 60 年に医科歯科大学を卒

先程以来 AED の話が出てまいりましたが，高円宮殿業されて，すぐに東大の救急部に，いわゆる入局という下がカナダ大使館でスカッシュの練習中に心室細動で死ことで，その後，昭和 61 年に公立昭和病院に赴任され亡されたのに AED がなかったために救えなかったといました．平成８年に昭和大学の助手として私たちと合流

うことがきっかけとなりまして，AED を医療従事者でしました．平成 12 年にさいたま日赤病院の救命救急セない者が触ってもいいという通達が厚労省から平成 16

ンター長として出向され，その３年後に現職ということ

年に出ております．そこに示した 4 つの条件を満たせばでまた私たちと一緒に働いておられます．

医療従事者でなくっても触っていいということで，昭和外科や脳神経外科，集中治療医学会の専門医の有資格

大学でも急速に AED が設置されまして，私自身も来週者です．それから当たり前ですが，救急医学会の指導医講習会を受ける予定にしておりますが，皆さんもぜひ早でもあります．

く講習会を受けられて，何せ突然死のかなりのものが死先生には『救急医療と突然死』ということで，時間が亡直前に心室細動を起こしておりますので，突然死のかそこそこ厳しいので，全体をお汲み取りのうえ，よろしなりの部分が救えるのではないかと考えられます．

くお願い申し上げます．

スポーツ当日に慢性疲労，ウイルス感染のある人に突5．救急医療と突然死

然死が多いので，セルフチェックポイント 10 ポイント
を厳しく運用していただきたい．それから昨夜の睡眠は三宅十分かどうかは，一夜だけの睡眠不足は突然死を起こさ康史

昭和大学救急医学救急医学教室准教授／

ないので，これは宗猛氏がマラソンを走る前夜は一睡も昭和大学病院救命救急センター

できないのが通常で，そのほうがむしろ調子がよいと述べられているように，2 晩以上睡眠不足が続いていない

はじめにかに改められたらいかがでしょうか．
それで熱がない程度の風邪でも突然死の誘因となって救急医療に携わるものにとっての突然死 sudden

おりますので，風邪をひいていないかという，ちょっとdeath は，結果としての死亡（death）を指す．突然のはっきりしない項目ではありますが，そういうのも入れ

心肺停止状態 cardio-pulmonary arrest：CPA になり心られたらどうかと思います．

肺蘇生にもかかわらず死亡に至った場合や，損傷の激し

スポーツ突然死を起こすのは心疾患や高血圧を指摘さい外傷（著しい脳損傷，頚部の離断など）で救命処置のれている人に圧倒的に多いので，健康診断で所見のある

意味がない場合がこれにあたる．そのため，救急医学の人に対する徹底したフォローが必要と思われます．

観点から今回のテーマを捉えようとするならば，①傷病

AED の装置の設置と，使える人の確保が急務で，こ者を突然死させないように，医療従事者が効果的な心肺れは現在行われつつあります．

蘇生法を現場〜医療機関まで適切に行えるように，啓発331

第 16 回昭和医学シンポジウム
や教育を含めてそのシステムを充実させること，そしての割合は 30：2 となり，これを 5 クール（＝約 2 分間）②心肺蘇生に首尾よく反応して心拍の再開した例には，行うこと，③頚動脈による心拍の確認は一般人では必要

次なる関門である脳蘇生治療を施して社会復帰を目指しないこと，④ AED による電気的除細動は 3 回連続をやていくこと，などが主な作用点であろう．

めて 1 回のみとし，除細動後，脈のチェックをせず直ち

ここでは，アメリカ心臓学会 AHA：American Heartに心臓マッサージを再開すること，そして心肺蘇生にな

Association のガイドライン 2005 にのっとった最新のにより重要とされたのが，⑤

正しく行われる心臓CPR の内容，救命救急センターで行われている蘇生後マッサージの再認識であった．ガイドライン 2005 にお脳症に対する脳低温療法とその臨床研究，大学および大ける BLS の手順を図 2，3 に，質の高い CPR のための学病院における CPR 教育，につき概説する．

コツを表 1 に示す．
蘇生後脳症に対する最新の治療―脳低温療法

救命の連鎖
AED を用いた BLS から ACLS まで――

連続する救命の輪により，拍が再開した場合，次に重救命の連鎖は 4 つの連続する輪から成り立っており，要となるのが，原因となった疾患の検索と根本的治療，

素早い 119 番への連絡，正しい心肺蘇生，AED によるそして蘇生後脳症に対する脳保護治療である．心肺停止

電気的除細動（ここまで一般人による一次救命処置の原因とその治療に関しては他に譲るが，最終的に社会

BLS：Basic Life Support），そして医療機関で医療従事者

復帰や自宅復帰の妨げとなるのが脳の機能である．人のが 行う二次 救命治療 ACLS：Advanced Cardiovascular

脳は重量 1200 〜 1400 g（体重比 2 〜 3％）にもかかわLife Support が正確につながって初めて，心肺停止にらず，循環血液量の 15％，全酸素消費量の 20％，消費陥った傷病者を救命することが可能となる（図 1）．

グルコ−スの 25％を常時必要とする．ところが一旦心AHA の推進する『心肺蘇生と心臓血管治療のための停止を来たすと，心臓マッサージを行っても脳血流は発ガイドライン』は 2000 年に続き 2005 年にも大きく改訂症前の 2 〜 11％にまで減少する．腎尿細管細胞，心筋された 1）．その骨子は，AED が単相性波形から二相性

細胞が 30 分の虚血に耐え，肝細胞が 1 〜 2 時間の虚血波形になり，1 回の電気的除細動で成功率が向上したこに耐性があるのと比べると，脳は分の単位で不可逆的なとも加味されて，今まで以上に BLS を充実させること障害を受けることとなる2）．

に主眼が置かれている．具体的な変更点として，①呼吸

蘇生後脳症の治療に関しては，2002 年に相次いで出があっても死戦期呼吸や呼吸数が極端に少ない場合にされた 2 つの多施設協同無作為試験によって，平温管理は，心肺停止とみなし人工呼吸を開始すること，②成人群に比べ可及的速やかに 33 〜 34℃の軽度低体温を 12でも小児でも 1 人法の場合，心臓マッサージと人工呼吸〜 24 時間にわたって施行した群では，生存率，神経学

図 1

救命の連鎖

332

第 16 回昭和医学シンポジウム

図 2

新しい BLS（Guideline 2005）

/

/

1

CPR
30
5

2
2

Advanced Life Support
図 3

AED/ 心電図モニター装着

的予後ともに改善することが示された 3，4）．当救命救急

蘇生治療を受けた 598 例〔男性 358 例，女性 240 例，男センターでも，重症頭部外傷に脳低温療法を行う多施設

女比＝ 1.5：1，平均年齢 67.2 ± 19.5 歳〕のうち，来院共同研究にエントリーしている経験から，技術的にも円時または来院後に心拍の再開したものが 168 例（28％）

滑に蘇生後脳症に対する脳低温療法が実施されている．

あった．このうち，定められた脳低温療法導入基準にそれに関する当救命救急センター中村らによる検討 5）でのっとり，頭部 CT にて頭蓋内疾患を否定されかつ対光は，2005 年 4 月からの 2 年間で心肺停止患者が来院し反射が出現した 32 例に対し，Glasgow coma scale（以333第 16 回昭和医学シンポジウム
表 1

G2005 による High Quality CPR の Tips

表 2

蘇生後脳症に対する脳低温療法の除外基準

・自分で思うより強く push・血圧を 90 mmHg 以上に保てない場合

・自分で思うより早く push・重篤な合併症（心不全・不整脈・肝疾患など）が・1 回ごとに完全にリリース

存在し，コントロール困難な場合

・中断は最小限に（除細動充電、挿管、交代）・妊娠・2 分（心マ：人工呼吸３0：2 を 5 回）で交代・未治療の急性心筋梗塞

・人がいれば CPR の質を管理（チェック）してもらう

・血小板５万 /mm3 未満・過換気に注意・開放性脳損傷
・家族の承諾が得られない場合

低 K 血症，出血傾向，血糖値異常，PaCO2 の補正を行う．経過中のストレスと震え予防にミダゾラム（脳保護作用もあるといわれる）またはプロポフォール，フェン
タニール，ベクロニウムを持続静注し，痙攣予防に用いるフェニトインは血中濃度を計測しつつ静注量を加減する．脳温は内頚静脈温を基準に，頭蓋内圧，内頚静脈酸
素飽和度の変化により頭蓋内環境を推測し対応する．これ に 連 動 し て 心 係 数， 末 梢 血 管 抵 抗， 中 心 静 脈 圧，Base Excess，Hb の推移から循環動態・酸素運搬能の把握に努める．24 時間以上にわたり安定して 33 〜 34℃に脳温が維持され，内頚静脈血酸素飽和度が≧ 60％で

図 4推移したら，復温を開始する．管理上最も気を使うのは復温の過程で，1 日 1.0℃の脳温上昇を目標に平温まで
下 GCS）で V4（＝見当識障害があるが会話が可能）ま注意深く復温する．そのため最終的に脳低温療法を始め

たは M6（＝指示に従える）と意識障害の改善が著しいたら平温に戻すまで約 1 週間は必要となる．復温の過程

ものを平温管理とし，V3（＝単語程度の反応がある）

で，高 K 血症，高血糖，PaCO2 の上昇，呼吸器感染症，または M5（＝痛みの部位がわかる）以下の意識障害が頭蓋内圧の上昇などに特別な配慮を必要とする．復温終遷延するものを 24 時間の脳低温管理とした．平温管理了と同時に鎮静薬や麻薬，筋弛緩薬を中止し，薬剤の影が 7 例であったのに対し，脳低温療法が導入されたの響がなくなれば正味の意識を確認する．復温後には頭部は，除外例を除き 13 例であった（図 4）．除外基準を表CT や脳波による病態の把握も必要となる．

2 に示す．脳低温療法を導入できない最大の障害は，心当科で脳低温療法を施行された 13 例は，平温治療を機能の回復が十分でなく，低体温を行う際に脳を含む循

選択された最も予後が良いと考えられる群に比べ by-

環動態の維持が困難と判断される場合である．

stander CPR の施行率，救急隊到着時の心拍再開率，来実際の脳低温療法は，心拍が再開し循環動態が安定し

院 時 の 心拍 再 開率， 推 定 心 停止 時 間（ 分 ）は 劣 る がた後，頭部 CT を施行し，体外から冷却を開始しつつ頭（71.4％ vs 53.8％，42.9％ vs 7.7％，100％ vs 76.9％，7.4±5.9 vs 22.2 ± 13.6，），平均年齢は若い（64.1 ± 14.1

蓋内圧と脳温モニタリング（CAMINO），内頚静脈酸素

vs 48.7 ± 16.0）．そして Glasgow outcome scale：GOS

飽和度モニタリング（ABBOT Japan），肺動脈カテーテル（Edwards Lifescience）を留置する．個室に入院による予後判定で，自宅復帰 Moderate Disability : MD

させ室内冷房とクーリングマット，冷却した輸液，必要と社会復帰 Good Recovery : GR を合計したものの割合に応じて冷水による胃洗浄などを加えて，3 時間以内のは，通常管理群 0％，脳低温療法群 61.5％，平温管理群

目標温度への達成を目指す．この間，肺動脈カテーテル

100％であった．それ以外の結果を表 3 に示す．予後良により循環動態を常にモニターしつつ，心室性不整脈，

好の可能性があるのは，by-stander CPR があり，早期334

第 16 回昭和医学シンポジウム
表 3

脳低温療法を行った 13 例の結果

年齢

性別

BystanderCPR

EMS 到着時
ECG

来院時
ECG

原因

予後

19

M

（＋）

Vf

sinus

心原性

GR

32

F

（＋）

Vf

sinus

心原性

GR

45

M

（＋）

Vf

sinus

心原性

GR

46

M

（−）

Vf

sinus

心原性

GR

59

M

（＋）

Vf

sinus

心原性

GR

60

M

（−）

Vf

sinus

心原性

GR

63

M

（−）

Vf

sinus

心原性

Dead

67

M

（＋）

Vf

PEA

心原性

SD

35

M

（＋）

asystole

asystole

喘息

SD

53

M

（−）

asystole

sinus

喘息疑い

GR

28

F

（＋）

PEA → sinus

sinus

縊頚

MD

69

F

（−）

PEA

PEA

窒息

VS

57

M

Vf

sinus

不明

SD

（−）

に自己心拍が再開する例で，救急隊到着時心電図が心室の脳では，低体温による生体への悪影響がその効果を相細動（＝ Vf），CPA の原因が心原性の場合といえる．

殺し有効性が十分発揮されないまま，予後の改善に結び

CPA 全体に占める予後良好群は 2.5％と高くない（一般

つかなかった．1990 年代より集中治療学の発展と感染

的 に 目 撃 者 の あ る 院 外 発 症 の Vf の 社 会 復 帰 率 は 約

管理の向上に伴い，心肺停止後の蘇生後脳症への応用が10％）が，これは，ひとつに母集団に，目撃者がなく心成功裏になされている．

停止後時間経過の長い例や原因が心原性でない例を多く

当教室では，昭和大学医学部第一解剖教室（塩田清二含むためであり，もうひとつの理由は，病院前自己心拍教授）の協力を頂いて，血中のフリーラジカルの一つで回復例の中に意識障害から急速に回復し来院時には清明

あるアロキシルラジカルが日本で唯一計測可能である．

となったため，原因となった循環器疾患の治療を優先し

重症頭部外傷に関しては，臨床例で低体温前と低体温て循環器内科管理となった症例が少なからず存在するた中，復温後の変化を捉えており，低体温による脳内フめである．

リーラジカルの産生抑制作用を実証している（図 5）7）．

脳低温療法群の中で，意識障害の改善は見られても四

現在，蘇生後脳症患者におけるその効果を検証中であ肢に不随意運動が出現して（Lance-Adams syndrome

る．

の診断），日常生活を妨げられるために良好な予後が得

また当救命救急センターには，1 人用の高気圧酸素

ら れ な い 症 例 が 2 例 存 在 し て い る（GOS で Severe

チャンバー〔KHO-2000：川崎エンジニアリング〕を備Disability：SD）6）．今後，低体温による影響の可能性もえており，これを用いて，脳低温療法が終了し呼吸循環含め長期的なフォローアップが行われる予定である．

動態が落ち着き次第，2 気圧× 10 回の高気圧酸素治療を併用し，最終的な高次機能の改善を目指している．高気

関連する臨床研究

圧酸素治療中の単極誘導による C3，C4 の脳波解析では，

脳虚血侵襲により障害を受けた神経細胞やグリア，血自 動 解 析 装 置〔Bio Signal Viewer System : NeuroPro

管内皮細胞からは，多くのサイトカイン，フリーラジカ

Light Systems Inc.〕を用いた A 波（徐波を除いた波形）

ルが産生されることが判明している．過剰産生は細胞障のパワースペクトラムは，加圧中にパワー値の変化を認

害をさらに進行させるが，低体温によりそれらすべてのめた例では最終的な意識障害の改善が見られるものが存

産生を抑制し，結果として脳障害の進行を制御できる可在した（図 6）8）．今後さらに症例を増やすことにより，能性がある2）．その事実は 1960 年代より動物実験では高気圧酸素治療の予後の指標としての役割と，高次機能証明されていたが，重量が大きく驚異的に発達した人類への効果を明確にできる可能性がある．
335

第 16 回昭和医学シンポジウム

図 5 重症頭部外傷後 低体温維持〜復温時のラジカルの変化（50 歳男性）
脳内で発生するアロキシルラジカルを内頚静脈で計測し，標準値との比がRI：radical intensity で表され，低体温に低下し，復温時に再上昇していない
ことがわかる．

図 6 高圧酸素治療中の脳波の変化（びまん性軸索損傷 29 歳女性）
C3，C4 の EEG で，徐波を除いた波（A 波）をフーリエ変換したパワー値（単位はμV2）が 2 気圧に加圧中は増高する．

この他，救命救急センターにおけるチーム医療の一員

ン投与量が決定されている9）．過剰投与が回避できるこである薬剤部の協力により，低体温中の薬剤の体内動態とにより副反応を減らすことが可能となっている．今後を把握するために，唐澤らにより抗痙攣薬であるフェニは，鎮静薬，鎮痛薬，筋弛緩薬など経過中に大量に投与

トインの血中濃度の低体温経過中の推移が詳細に検討さされ，意識レベルの評価を隠蔽する可能性のある薬剤にれ（図 7），現在それを利用して低体温中のフェニトイ

ついても，至適血中濃度を推測できるように臨床研究が336

第 16 回昭和医学シンポジウム

図 7 PHT 血中濃度と血清 Alb 値による補正値との比較
Alb 値での補正により，治療範囲を超えるのは A 群で明らかに多い

週間，6 年次（Clinical Clerkship 期間中に選択で 1 ヶ月）進められている．

に，実際に救命救急センターで指導医や研修医，そして大学医学部／大学病院として突然死予防に

研修中の救急隊員や救急救命士らと寝食を共にしつつ，向けての学生／職員への CPR 教育

年間 300 に及ぶ CPAOA 症例に対する ACLS を身をもっ蘇生後脳症に対する低体温治療が一定の脳保護作用をて体験することになる．さらに今年度より卒後初期研修持つことが明らかとなったとはいえ，社会復帰例では，医として昭和大学病院に入職した場合には，看護部の協前述したように Vf かつ病院前心拍再開例がその多くを力を得て第三内科と救急医学科のインストラクションに占めているのもまた事実である．このため，昭和大学がより，1 年次に昭和大学医師会主催による ACLS1 日コー

医療系総合大学として多くの学生，また昭和大学病院がス（受講料 8,000 円）を受講し終了証を受け取れるよう多くの初期研修医を受け入れていることを考えれば，学

カリキュラムが組まれている．これにより将来内科認定

生には BLS を，研修医には ACLS を習得させる事に医を受ける条件をこの時点でひとつクリアしたことにな

よって，目の前で倒れた人や院内での急変に正しいる．これとは別に全病院職員に対して，医師およびそのCPR を行うことが可能となり，今回の命題である

他の一般職員向けと看護師向けに AED を用いた BLS

然死突

講習が 2 コース適時開催され，好評を博している．

の予防に大いに寄与すると考えられる．

現在，実際に行われている教育として，富士吉田に入ま と め学した医・歯・薬・保健の 4 学部 600 名の新入生は，4月に AED を用いた BLS 講習を受ける．さらに医学部

救急医療をはじめ突然死を防ぐための努力が各方面で

生は秋の早期体験実習において，大学病院より派遣され行われている．そしてその成果が徐々に実を結びつつあた専従の救急医によって AED を用いた BLS，CPR 中

る．AED の設置は全国の公共機関を中心に広まりつつの生体反応，AED の適応となる心電図波形，ACLS にある．医療従事者のみならずたとえ一般人といえども，おける気道確保の方法や薬剤投与時の変化を，精密なシ

心肺停止患者を前に，CPR の方法を習ってないからでミュレーター（ECS 高機能患者シミュレータ METI）

きなかった，AED があるのにそれを使えなかった，でを通して学ぶことができる．医学部 4 年の秋には翌年のは法的責任は問われなくとも，道義的責任を感じる時代

BSL：Bed Side Learning に向けて AED の使い方と院になりつつある．さらにその手技は日進月歩である．愛内における設置場所の確認，最後に BLS の技能評価をする自分の家族を守る上からも，日頃からの意識付けとOSCE によってチェックを受ける．5 年次の BSL で 1

定期的な講習会への参加により，いざというときの心構337

第 16 回昭和医学シンポジウムえを持つ必要があると思われる．
文

すが，先生には T Wave Alternans と心室遅延電位というのと，2 つがあるという話をさっき賜った．これは一献

般的に，例えば健康診断などの水準で心配そうな人たち

1）日本蘇生協議会監修：AHA 心肺蘇生と心臓血管治療のためのガイドライン 2005 日本語版，中山書店，東京，2006．
2）三宅康史，有賀 徹：中枢神経系障害からみた
CARS．救急集中治療 14：503 516，2002．
3）Bernard SA, Gray TW, Buist MD,: Treatment of comatose of out-of-hospital caraliac arrestwith induced hypothermia.
346：
557 563, 2002.
4）The Hypothermia after Cardiac Arrest Study
Group : Mild therapeutic hypothermia to improve
the neurologic outcome after cardiac arrest.
346：549 556, 2002.
5）中村俊介，土肥謙二，三宅康史，ほか：Lance-Adams 症 候 群 の 2 症 例． 脳 死・ 脳 蘇 生 19：57，
2006．
6）中村俊介，土肥謙二，平塚圭介，ほか：院外心肺停止症例に対する低体温療法の治療成績の検討．
日救急医会誌 17：456，2006．
7）土肥謙二，佐藤和恵，中村俊介，ほか：脳損傷におけるフリーラジカルモニタリングの応用．神経外傷 29：20 26，2006．
8）森脇 寛，土肥謙二，黒木啓之，ほか：持続脳波モニタリングを用いた従笑納損傷における高気圧
酸素療法中の効果判定．脳死・脳蘇生 16：78
81，2001．
9）唐沢浩二，峯村純子，中村俊介，ほか：横低温療法施行患者へのフェニトイン適性使用に向けた投与計画．第 29 回日本神経外傷学会プログラム・抄
録集 75，2006．

を選別するというような形で，地域社会に根ざすことができるような，そういう方法だと思ってよろしいんで
しょうか．
○杉

実際には，普通の心電図よりはちょっと手間がかかります．2 つ合わせると大体 30 分ぐらいでできるとは思いますけれども．普通の心電図ですと，ほんの 1 分以内でできますので，そういうものには劣ると思います．心電図で少し異常な所見があった場合，または器質的な異常があった場合には次に進んでいい検査だと思います．
非観血的なので外来でもできますので，よろしいのではないかと思っております．昭和大学でも両方ともやっていますから．
○有賀

そうすると例えば，小学校だとか中学校だとか，そこでの健康診断で器質的に問題のありそうな子どもたちについても同じような水準で考えてもよろしいものなんですか．
○杉

大人で器質的疾患のある時に使います．

○有賀だから子どもたちの突然死って少しまたニュア

ンスが違うと思うんですが．
○杉

ええ，ちょっとニュアンスが違うように思います．
○有賀

その辺は先生どういうふうな展開になりそうな

んですか．
○杉

総合討論
○有賀

ええ，私どもの対象にしているのは，先程の心筋梗塞後，それから拡張型心筋症，または肥大型心筋症

3 時までというのがちょうど 3 時半なってしで，すべてこのような心筋の異常ですね．明らかにそうまったんですけれども，せっかくですので質疑応答に移いうものがある人たちに対しては行っています．

りましょう．それでは机などを前に出してください．そそれから先程ブルガダ症候群については心室遅延電位

れで今，澤口先生は学習院大学の法科大学院の授業でのが陽性になる人が特に危ないということは分かっており

時間がせまってしまって退席されました．したがって，ます．

杉先生，芝本先生，佐藤先生と三宅先生らにはそこに○有賀座っていただきます．せっかくの機会ですから質問など

ありがとうございます．

そこら辺に関してブルガダ症候群も昭和大学救命救急があればと思います．

センターに運ばれていろいろ・・・と思います．三宅先では先程ご講演を賜った後に，後で質疑がありますと

生その他の先生方，何か杉先生にご質問がありませんでいうことでどんどん進めてしまいました．まずは杉先生

すか．

に対しまして会場の先生方で，また学生さんの中でぜひ○三宅

これは聞いておきたいというものがおありだったらどうてこういったことが起こるというのは非常に先生のお話

ぞ挙手をしてください．

で分かるんですけれども，若年者で比較的そういった器

口火を切る意味ではないのですが，救急医学の有賀で三宅なんですけれども，器質的なものが，あっ

質的なものがなくてもこういったリスクのある人ってい338

第 16 回昭和医学シンポジウム
うのはあると思うんですけれども，それに対して埋め込はかなり違うんじゃないかなということはしばしばディみ型の除細動を即入れるかというのが多分あると思うん

スカスしたことではあるんですが，どなたかご質問ござです．今，うちの中でも買えるような安価な AED もあいますでしょうか．

るんですけれども，その辺どういうふうに見ていけばそどのくらいたくさんの動物を先生はお使いなのかよくの本当の意味で予防ができますか．

分かりませんが，この「種による違い」というのは実際○杉のところ何なんですか，結局のところ．その延長線でヒ予防というよりですね，今度大江先生の班で，私も入っているんですけれど，ガイドラインがもうそろそ

トが出てくると思うんですけれども．

ろ出ます．一番大事なのは失神の有無です．今までの既○芝本往があったかどうかというのが一番の問題です．それか

フィラキシーモデルを作ったわけですが，いずれのモデら心電図異常があると，この 2 つがあれば，AED を買っルにおいてもアナフィラキシー時にはケミカルメディ

本日，私が示したのは，いろんな動物でアナておくか，または ICD の埋め込みの適用になる，とい

エーターによって肝血管収縮が種差なく起こるというこうことになると思います．

とです．種差なく起こるということは非常に重要なこと○有賀です．例えば，私，肝臓の循環に注目して研究している

ありがとうございました．

先生，失神というのは僕らよく失神，立ちくらみとかのですが，アナフィラキシーで放出されるヒスタミンのいろんな観察上の表現があります．ひっくり返っておで

肝血管収縮反応には非常に種差があります．ラットではこを打つとか，そういうようなことがありますと，これ肝血管は収縮しません．一方，イヌとかモルモットは後はもう絶対的に有意な失神だと・・・．

類洞が収縮します．ウサギ，それからマウスでは前類洞○杉

ええ，失神のときに特徴があります．それからめが収縮します．そのように種によって収縮部位がまった

まいのときにも特徴があるんですけれど，心臓の不整脈

く違います．ところが，ノルエピネフリンに対してはいによるめまいや失神は絶対に視野が回るということはな

ろんな種で調べても，いずれも前類洞が収縮して，肝臓いんです．そうでなく，引きずり込まれて，もうそのま

内の血液量が減少します．その生理学的な意味はどうい

ま分からなくなるというのが不整脈の失神です．

うことかというと，ノルエピネフリンが出るようなとき頻脈による失神の場合には，その前に何となく胸がおには交感神経が緊張しているときで，緊急状態です．皆か し い っ て い う の が あ り ま す． も や も や す る と か，さん生理学で学習したように ﬂight or ﬁght のときです．

ちょっとどきどきしたうちに分からなくなる．引きずり

そのようなときに肝臓に蓄えられた血液を押し出して，込まれて分からなくなって倒れる．これが恐らく頻脈に循環に回すということはいろんな哺乳動物が生命維持のよる失神です．

ために獲得してきたものです．そういう重要な反応は種それから徐脈による失神があって，突然発作性の房室差がなく同じです．

ブロックか，洞不全症候群もあるんですけれども，そのそれで今回，私は種差を越えて肝血管を収縮するとい場合には予兆がありません．突然すとんと倒れます．でうことを示しました．人においてアナフィラキシー時にもそういう中で似たようなもので一番多いのが神経調節

肝血管が収縮するかということは，アナフィラキシー時性失神といいまして，恐らく失神の中の 50％がそれでは緊急状態のために捕らえられていないため，分かります．昭和大学の第三内科の小林先生が得意とするところせん．しかし，動物の種に関係なくみられるので，私はの神経調節性失神があると思います．

人でもおそらく肝血管収縮が起きているのではないかと○有賀考えております．

どうもありがとうございます．

患者さんの話をじっくり聞くという辺りが内科学の妙

それでは種差は存在しないのかといいますと，私は本だと思いましたので，今のことは学生さん方にはきちっ

日，種差は肝鬱血が起こるか起こらないかという点につと覚えておいてくださいね，引きずり込まれるとか．

いて存在することを示しました．これは推察になります

では次に澤口先生は今，お話したようにおられませが，ケミカルメディエーターの受容体が前類洞に多いのん．芝本先生にはアナフィラキシーショックによるお話

か，あるいは後類洞に多いのか，という点に種差があを賜りました．種による違いという話は結構いろいろあり，それが肝鬱血の有無の種差の原因になると考えていります．体重キログラム当たりで，薬を使うと馬なんかます．

ばんばん死ぬんだそうです．医学でヒトと動物というの

特にイヌのアナフィラキシーショックのときに後類洞339

第 16 回昭和医学シンポジウムが収縮する．すなわち，肝静脈が収縮するということは注のほうが血中濃度が速やかに上昇します．それと補液

非常によく知られていて，そこに括約筋，機能的な括約を急速にやる．それでも血圧が回復しなかったら，ノル筋があると言われています．それがヒスタミンに対してエピネフリンあるいはバゾプレッシン投与がシンポジウ

非常によく反応し，肝臓の出口側を収縮して肝鬱血を惹ムで提唱されていた治療方法です．

起することが知られています．

一方，抗ヒスタミン剤というのはアレルギーでよく使

あと，本日，示した興味ある点として，マウスのアナ

われますが，アナフィラキシーの皮膚症状，掻痒感とかフィラキシー反応時の門脈圧は 10cm 水柱しか上昇しま

発赤に対しては有効かもしれませんが，低血圧そのもの

せん．これは他の動物とまったく異なる所見です．何かを治すにはあまり有効ではないようです．以上です．

マウスに特別なことがあるのではないかということで，○有賀

いろんな血管収縮物質を in vivo の状態でマウスの門脈

ありがとうございます．

学生さんにもきっといい話を聞いたと思っておられる内に投与したところ，やはり門脈圧は 10cm 水柱以上にと思います．何かありますか，よろしいですか．

は上昇しませんでした．恐らくマウスの肝血管は平滑筋

では佐藤先生にはスポーツと突然死ということで，ス量が少ないのではないかと推察しています．

ポーツだけではなくて，いろんな話をお聞きしました．

これは大きな問題であって，マウスというのは遺伝子

先生，疲労と過労と，それからストレス負荷は・・・と操作がやりやすいので，さまざまな研究に使われていまいう話ですね．これは佐藤先生のオリジナルというか，す．しかし，肝循環の生理学的研究には，あまりいい動

疲労も何となくこう今でも私も疲れていますし，少し喉物ではないことを示唆します．以上でございます．

がかれているし・・・．僕なんかは病院で毎日ストレス○有賀

受けていると思いますけれども，定義の難しいことを先大変おもしろいというか興味深い話だと思うんですが，医学部長，何かご質問ございます．

生はおっしゃっているので，そこいら辺の，つまりその○安原どう考えればいいんですか，この取り合わせは．

ショックの治療にステロイドを使うということがあると思いますが，先程，ステロイドの作用に関して○佐藤

エビデンスが少ないということなんですけど，ステロイ

かかると，ちょっと私，今，スライド操作がまずくて，ドを投与していると，併用薬の反応性がよくなるとか，

大事なスライドを 1 枚飛ばしてしまったんですけど，ス

そういうときに，さらにスポーツで強い負荷が

そういうエビデンスはないんでしょうか．

ポーツっていうのは筋肉や心臓，脳に非常に酸素需要が○芝本

一般的にステロイドはショック時の血管の反応高まるわけでして，それを賄うために血圧の上昇と心拍性を改善させる，すなわち，カテコラミンの効きがよく数の増加によって人間はその酸素需要が非常に増した状なるということで使われます．しかし，アナフィラキ態に対して，血圧の増加と心拍数の増加によって対処す

シーショックについては体系的にステロイドの治療効果るわけですが，血圧の上昇と心拍数の増加ができない状を検討した報告はありません．それは先程も最初のほう

態，もしくは血圧の上昇と心拍数の増加に耐えられないのスライドで示したように，アナフィラキシーショック

病態に陥りますと，スポーツ中突然死というものが起の定義というのが，各国，各研究者によって異なり，シ

こってまいります．

ステマチックに治療効果の検討ができてないというのがしたがいまして先程の慢性疲労とストレス，それから理由の 1 つです．

感冒罹患といったものはその慢性疲労によってカテコー

先程，示しました米国アレルギー感染症研究所と食物

ルアミンの分泌が悪くなって，血圧の上昇ができなくアレルギーアナフィラキシーネットワークのシンポジウ

なったりとか，ストレスによってやはりカテコールアミムの結果をまとめた論文が出ているのですが，やはりアンの分泌異常を起こして，余分な運動していない筋肉にナフィラキシーショックに対してステロイドはそれほど血流を回さないために血管を収縮させるようなそういう効果がないということが報告されています．したがっカテコールアミンの分泌ができないという状態とか，そて，アナフィラキシーショックの治療というのは先程もれから感染によっていろいろ代謝が狂ったりとかなんか申し上げましたように，まず体位です．足を上げる , そ

しまして，酸素需要の上昇に対して応えられないようなれで血液をとにかく心臓のほうに戻すということと，あ状態に陥りますと，突然死が起こりやすくなると考えてとエピネフリンです．エピネフリンはアナフィラキシー

おります．

の診断がついたら，皮下注でなく，筋注で投与する．筋

○有賀
340

その基礎疾患というか，基礎的な背景が異常あ第 16 回昭和医学シンポジウム
ることをよくよくお考えになってくださいということにやっているんですけど，恐らく心室細動のメカニズムはなるのかどうかと思うんですけども，心臓震盪という病

リエントリーです．ですから心臓の中を電気的な興奮が態そのものは，そのここにいる学生さんはどの人にも野旋回するのです．それで器質的な異常があった場合に球のボールがピッチャー返しでぼーんとくれば起こる．

は，回路が形成されているという形で，もう元へ戻らな

これは先生，基礎疾患ということではないんでいいんでい形で持続します．ですけれども，まったく異常のない

すか．または，杉先生でも・・・．

心臓でリエントリーが最初起こっても，それが持続する○杉先生のおっしゃるとおりで，基礎疾患がなくてというのは難しいと思います．ですから何回か繰り返しも，電気的な現象だけを考えて良いと思います．心電図ているうちに，リモデリングという言葉もありますけれの受攻期に相当します．その時間帯に心臓に衝撃が入りども，変性して異常があるようになると，もう止まらな

ますと，そこで心室細動が起こります．それは先程の図くなる．ですから最初のころの失神というのはまったくでお示ししたとおりでございます．

正常な状態でのリエントリーが起こっているんだと思い

ただ，佐藤先生のお話を伺っていますと，全員が全員ます．そのうちに器質的な変化が若干でも起こって，そ多分そうなるんではないということをおっしゃったんだ

れで持続すると，それで止まらないというふうに理解しろうと思うんです．睡眠不足があって，疲労があって，ております．

ストレスが溜まっている．そのような条件のある方では○三宅

副腎の異常などがあって，自律神経に異常があれば．そ○杉

れでその受攻期に入りますと心室細動になって止まらな不整脈ではないからということで片づけられていて，残いんじゃないかと思うんです．

念ながら亡くなったという人も中にいるんですね．です

じゃあ，逆に言えば・・・．
ですから何回か失神を起こしているのにまったくからそういうことも頭に少し入れておいたらいいんじゃ

一部のスライドでお話したように，健常な人でまった
く器質的異常のない人で，心室細動が起こったときにはないかと思います．

元に戻るって言いましたけど，ブルガダ症候群例などは○三宅

元に戻ることが多いんです．そのときは意識なくなるだ

倒れた人もある意味戻るチャンスのほうがむしろあるとけなので，失神ということになるんですけど，そういう考える．

病態も多分あるんだと思うんです．でも亡くなってしま○杉

うのは恐らく先生がおっしゃるようないろいろ基礎の状で，千差万別で，必ずしも全部がそういうわけじゃない

態が悪い条件のときにあるんじゃないかというふうにおと思います．

聞きして，非常に勉強になりました．

○有賀

○有賀

ここに野球部の 学 生が いま す か．高 野連 はうこれだけ聞かないと帰る気がしないとか，寝られない

AED をみな買うようにっていう話は知っていますか．

とか，一睡もできずに明日の朝までなどというような人○学生

知らないです．

はおられませんよね．

○有賀

じゃあ，1 度だけどーんとボールがぶつかって，

僕はそう思います．でも亡くなる人もいますのどうもありがとうございました．会場の中でも昨日か一昨日かの読売新聞のコラムに出ていま

では 3 時までということであっという間にこんな時間したね，だからぜひここでの話を学生さんとしては頭にになってしまいました．大変有意義に過ごすことができ

入れて，何かあったら啓発活動をして下さい．

ました．演者の先生方どうも大変ありがとうございまし

○学生

はい．

た．（拍手）○有賀

最後は三宅先生ですが，全体を聞いてまとめ的

最後にお渡ししたのはですね，こういう昭和医学会かな質問などありますか，いいですか．

らの記念のお品がお手元にいっています．ここにおられ○三宅

私のほうは．

る学生さん方もいずれこちらのほうに座ってこれをもら○有賀

言い足りなかったこと．

おうという意気込みで勉強してくださるとありがたいと○三宅

いえいえ，そんなことはないんですけど，杉先思います．医学部長に代わって最後の締めの言葉を言い

生，自然に戻るって言いましたね，T 波が．そういったます．医学というものはこのようにとても楽しいものでのはやっぱり何か違いがあるんでしょうか．それが続くす．ですから今後ともぜひ引き続き勉強していきたいと

人と，自然に戻る人の違いというのは．

思います．

○杉

はい，恐らく心筋に，僕は電気のことばっかり

先生方，本当にどうもありがとうございました．（拍341

第 16 回昭和医学シンポジウム手）○司会

シンポジウムを終了いたします．本日はどうもありがと
演者の先生方，座長の有賀先生，本当にありがうございました．（拍手）とうございました．これをもちまして第 16 回昭和医学342