申請補助シート記入見本 【個人事業者等向け・通常申請】 申請パターン1
・確定申告書等のお手持ちの資料をご確認の上、ご記入下さい
・ご不明点がございましたらお近くのスタッフにお声掛け下さい
申請補助シート
事業復活支援金 申請補助シート 【個人事業者等向け・通常申請】

申請パターン1 ※1

申請IDの発番(マイページ作成)
＠

メールアドレス

パターン3、パターン4の方
は、 申請ID、ログインID、およびパスワードを 来場時に必ずご持参ください。

□：メールアドレス未所持
－ー

電話番号

マイページ情報(スタッフ記入欄)

申請ID
ログインID*パスワードは別途お控え下さい↓登録確認機関での事前確認後↓

基本情報
下記の候補より当てはまるものにチェックしてください。（複数選択可）

需要の減少による影響□①国や地方自治体による、自社への休業・時短営業やイベント等の延期・中止
その他のコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの個人消費の機会の減少□②国や地方自治体による要請以外で、コロナ禍を理由として顧客・取引先が行う休業・時短営業やイベント等

コロナ影響（売り上げ減少の理由）の延期・中止に伴う、自らの財・サービスの個人消費の機会の減少□③消費者の外出・移動の自粛や、新しい生活様式への移行に伴う、自らの財・サービスの個人需要の減少□④海外の都市封鎖その他のコロナ関連規制に伴う、自らの財・サービスの海外現地需要の減少□⑤コロナ関連の渡航制限等による海外渡航者や訪日渡航者の減少に伴う「番地・ビルマンション名等」含
めて、本人確認 書類に記載された住所通りに記載してください。

※事業復活支援金は、新型コロナウイルス感染症
自らの財・サービスの個人消費機会の減少の拡大や長期化に伴う需要の減少又は供給の制※
約により大きな影響を受け、自らの事業判断によら □⑥顧客・取引先 が①～⑤又は⑦～⑨のいずれかの影響を受けたことに伴う、自らの財・サービスへの発注の減少（※顧客・取引先には他社を介在した間接的な顧客・取引先を含む）
ずに対象月の売上が基準月と比べて50％以上又は30%以上50%未満減少している必要がありま 供給の制約による影響す。

□⑦コロナ禍を理由とした供給減少や流通制限に伴う自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な財・サービスの調達難□⑧国や地方自治体による休業・時短営業やイベント等の延期・中止その他のコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な取引や商談機会の制約□⑨国や地方自治体による就業に関するコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な就業者の就業制約
屋号・雅号※開業・廃業届出書等に記載のある開業年月日を記載してください。 ※開業年月日が不明な方は2000年1月1 日を記載してください。

*確定申告書に記載された「屋号・雅号」を記載して下さい

郵便番号
申請者
住所

都道府県

※本人確認書類に記載された住所通りに記載してください

市区町村番地・ビルマンション名等※申請者氏名は、本人確認書類記載の通 りにご記載ください。2種類の本人確認書類を添付する場合は、『住民票の写し』の記載の 通りにご記載ください。 ※原則、現姓をご記載ください。なお、旧姓の 記載がある確定申告書等の書類を添付する 場合には、追加で改姓を証明する公的書類 を添付してください。 ※ミドルネームがある場合は、申請者氏名の「名」欄にご記載ください。

今後、本人限定受取の書面をお送りする場 合があるため、必ず申請者ご本人が受け取れる住所にしてください。 ※書類送付先の住所は事業復活支援金事務局 からお送りする郵送物の宛先として使用いたしますので、宛先に誤りがないことを十分にご確 認の上、記載ください。 なお、書類送付先住所にて郵便物が受領さ れなかった場合には、代表住所・申請者住所 に郵便物をお送りすることがあります。

※必ず番地まで記載してください。番地がない場合には「無番地」と記載してください。
大分類 *日本産業分類参照

業種

中分類 *日本産業分類参照

小分類 *日本産業分類参照*小分類は任意項目です

職業

事業内容
*飲食店の場合には営業許可番号を記載して下さい*事業の内容がわかるHP等をお持ちの方はURLを記入ください
日

月年

開業年月日

西暦

氏名

姓：

名：

氏名 (フリガナ)

姓：名：

生年月日

西暦日

月年

*開業年月日が不明な方は2000年1月1日を記入してください。

事務局からのご連絡先
チェック□：申請者住所と同じ (事務所所在地は省略可)□：申請者住所と異なる

郵便番号
書類送付先
(事務所所在地)

都道府県
市区町村番地・ビルマンション名等
-

電話番号

-

*マイページ作成時の連絡先と異なる番号への連絡を希望される場合のみ

裏面に続きます⇒─1─

申請補助シート記入見本 【個人事業者等向け・通常申請】 申請パターン1
・確定申告書等のお手持ちの資料をご確認の上、ご記入下さい
・ご不明点がございましたらお近くのスタッフにお声掛け下さい
申請補助シート
口座情報

・通帳に記載の通り、口座名義をご入力くださ い。
・口座名義に法人格（有限会社や株式会社 など）が含まれる場合には、通帳に記載のとおり、 ﾕ) ○○社 や ｶ) ○○社などの法人格の略称をご入力ください。

口座種別

□：普通

□：当座

金融機関コード(銀行コード）

金融機関名

店番号(支店コード/店舗番号)

支店名

口座番号

以下の点にご留意ください。
● 小さい「ｯ」や「ｮ」などは使用できません。 大きい「ﾂ」「ﾖ」などに置き換えてご入力ください。
例）誤：ﾆｯﾎﾟﾝ→正：ﾆﾂﾎﾟﾝ● 「＆」「！」「＠」などの使用できない文字が 含まれている
場合には、正しい「カタカナ口座名義」をご入力ください。

７桁の半角数字（７ケタに満たない番号は、頭に「0」を入れてください。ゆうちょ銀行の方は「記号・番号」ではなく、振込用の「店名・預金種目・口座番号」を記載してください。

口座名義 (カナ)
口座名義は通帳見開きに記載された名義通りに記載してください。

□：一致している□：一致していない

氏名と口座名義(□：改姓 (旧姓：(□：その他 (理由：

売上情報
基準期間※2

・対象月中に地方公共団体による休業や営業時間短縮の要請等に応じており、その協力金等を受給する場合は、算定上、受給した協力金等の額のうち「対象月中に時短要請等に応じた分」に相当する額を対象月の月間個人事業収入に加えます。

X：2018/11～2019/3

Y：2019/11～2020/3

年□：青色申告（一般）□：青色申告（農業所得用・現金主義・その他）□：白色申告年□：青色申告（一般）□：青色申告（農業所得用・現金主義・その他）□：白色申告年□：青色申告（一般）□：青色申告（農業所得用・現金主義・その他）□：白色申告対象月※3

Z：2020/11～2021/3

月

基準期間の確定申告書類の種類（各年度別）

・対象月の該当性の判断や給付額の算定に当たっては、個
人事業収入として、新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等（持続化給付金や家賃支援給付金、一時支援金、月次支援金、 J-LODlive
補助金、地方公共団体による休業や営業時間短縮の要請等に応じた者への協力金等）が含まれる場合は、算定上、その額を除いた金額を用います。

))※改姓を選択された方は、改姓が分かる公的書類を提出してください。

対象月の事業収入 ※5円

基準期間の事業収入※4年11月～12月を含む年の確定申告書類が青色(一般用)の場合に記入が必
要年1月～3月を含む年の確定申告書類が青色(一般用)の場合に記入が必要

年11月円

年12月円

年1月円

年2月円

年3月

円

基準期間を含む全ての年の年間事業収入※411月12月の基準期間が青色(一般用)以外の場合に記入が必要

円

1月～3月の基準期間が青色(一般用)以外の場合に記入が必要

円□：一致している

氏名と確定申告書名義□：一致していない(□：改姓 (旧姓：)(□：その他 (理由：)※改姓を選択された方は、改姓が分かる公的書類を提出してください。

スタッフ記入欄
給付予定額*自動算出円※1 申請要領参照※2 選択する基準期間に応じて、必要な確定申告書の年度・枚数が異なります。（申請要領参照）※3 2021年11月から2022年3月のいずれかの月であって、基準期間の同じ月と比較して、月間の法人事業収入が30％以上減少した月として申請を行う日の属する月の前月までの中から申請者が選択するひと月の事を指します。
※4 新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金等が含まれる場合、その額を除いてください。
事業収入に含まれるものの、算定上控除する給付金等としては、例えば以下が挙げられます。
・新型コロナウイルス感染症対策に関連する給付金・補助金等（持続化給付金､家賃支援給付金､一時支援金､月次支援金､J-LODlive補助金等）
・地方公共団体による休業や営業時間短縮の要請等（「時短要請等」）に応じた者への協力金等※5 対象月中に地方公共団体による時短要請等に応じており、それに伴う協力金等（※６）を受給する場合（受給しようとする場合を含む。）は、「対象月中に時短要請等に応じた分」に相当する額（※７）を、対象月の月間事業収入に加えてください。
※6 時短要請等に応じた者に対しての給付で、新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金のうち協力要請推進枠交付金が充てられるもの。
※7 対象月中に受給したもののみならず、対象月以降に（対象月中に時短要請等に応じた分として）受給するものも含みます。
協力金等を申請予定又は申請中であって給付決定前の場合は、申請者が受給を見込む額又は申請額を用いることができます。

パターン2、パターン3、パターン4で項目欄がグレーになっている項目は、記載が任意となります。
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