退職金請求書につ いて○退職金の支払いは、請求書を受付してから1ヶ月かかります。

（必要書類の不備や請求書記入欄への正確な記載がされていない場合は、支払いが遅れることがありますのでご了承下さい。）○この退職金請求書は自動読取処理を行いますので、枠内に黒のボールペンではっきりとご記入下さい。
○退職金の請求資格は次のとおりです。

・被共済者が清酒製造業で働くことをやめたなど退職金請求事由に該当し、かつ、掛金納付月数が24月以上の実積がある場合に退職金を請求することができます。なお、遺族請求の場合は12月以上です。
月数の計算は貼られた証紙の日数を15日で割って算出します。
（端数は小数点第1位四捨五入）○退職金の請求のしかた・必要書類について

・退職金請求書に退職金共済手帳と住民票（発行年月日から3ヶ月以内、コピー不可、住民票謄本の場合は切り離し無効）振込金融機関確認書類及び退職所得の受給に関する申告書を添えて各都道府県支部（別紙に住所記載）にご提出下さい。
（運転免許証等では受付けることができません。必ず住民票を添付して下さい。）
・遺族請求の場合は、戸籍謄本（コピー不可、被共済者と請求人との続柄等を証明するもの）、被共済者と請求人の関係等により提出書類がそれぞれ異なりますので、詳細についてはご提出先となる各都道府県清退共支部へお問い合わせ下さい。

○個人情報について・お預かりした個人情報については、法令等に基づき適正な管理と保護に努めており、退職金支払等業務上必要な範囲で利用いたします。

○退職金請求書の記入方法について

1．請求書上部の記入例

S5「退職金請求書」の他に、必要な書類（「退職金請求書類早見表」を参照）があります。
令和

退職金を請求する方の住所、氏名、郵便番号及びフリガナを記入して下さい。

０３

１０

令和

１００３

１０

退職金請求事由の発生した年月日を記入して下さい。

０１
◯−◯−◯
１ ７ ０

０ ０ １ ３東池袋◯−◯−◯

被共済者番号、被共済者の氏名を記入して下さい。

請求事由の該当番号を下記 3から選び記入して下さい。

令和３８

記入例参照

令
和

３０

2．振込金融機関の記入例

金融機関名、支店名、口座名義、口座番号のわかるものの写しを必ず添付してくだい。
（通帳の見開きコピー、キャッシュカードのコピーなど）

退職金は、請求人個人の普通預金口座に振り込みます。

金融機関名・口座名義人名（カタカナ）・口座番号を記入して下さい。
（漁業協同組合・ネットバンクは取扱いしておりません。）

２. 振込口座を指定してください。

ゆうちょ銀行口座への振込を希望される方

振込方法

⇒⇒

口座番号
0 0 1 2 3 4 5添付書類
次のいずれかの書類を用意してください。

ゆうちょ銀行口座へ振込する場合の変換方法
番号
ゆうちょ銀行の0 0 1 2 3 4 5 1 ←口座番号は「番号」
振込用の「口座番号」

源泉徴収票が必要な場合は、この欄に㆑点を記入して下さい。

東「番号」の最後の「1」を削除

西セイシュ

池タロウ

0 0 1 2 3 4 5
この番号を記載

袋9 9 9 9 1 2 3※金融機関名・支店名、口座名義、口座番号がわかるもの□通帳の見開きコピー□キャッシュカードのコピー□紹介画面の印刷
コピーは原寸大に切り取らず
A4サイズの中央にコピーしてください。

口座番号が６ケタ以下の場合は、番号の先頭に「0」を加えて記入して下さい。

3．退職金の請求事由とその証明請求事由欄に記入した番号に該当する必要な証明を証明欄に必ず受けて下さい。
請

求事

由

必要とす

る

証

明

1．独立して事業を始めた・・・・・・・・・・・・・・最後の事業主・酒造組合（連合会）
・杜氏組合のいずれかの証明
2．無職になった・・・・・・・・・・・・・・・・・・最後の事業主・酒造組合（連合会）
・杜氏組合のいずれかの証明
3．清酒製造業以外の事業主に雇われた・・・・・・・・現在雇用されている事業主の証明
4．清酒製造業の常用従業員になった・・・・・・・・・現在雇用されている清酒製造業の事業主の証明
5．けが又は病気のため仕事ができなくなった・・・・・最後の事業主・酒造組合（連合会）
・杜氏組合のいずれかの証明又は医師の診断書
6．満55歳以上になった・・・・・・・・・・・・・・・住民票（原本）
7．本人が死亡した・・・・・・・・・・・・・・・・・戸籍謄本（コピー不可、被共済者と請求人との続柄等を証明するもの）、詳細については、ご提出先となる各都道府県支部へお問い合わせ下さい。

「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」について○退職金を請求する場合は「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」を提出して下さい。

ただし、遺族請求の場合は提出する必要はありませんが、下記の「2. 個人番号取得のための書類について」をお読み下さい。
また、申告書の提出（記入）がない場合は、退職金の20.42％（復興特別所得税を含む）に相当する額を源泉徴収いたします。

○この申告書の提出にあたっては、あなたの「現住所」・「氏名」・「個人番号」・「その年1月1日現在の住所」、退職金請求書の退職所得確認欄の区分に応じて記入して下さい。

・退職所得確認欄が「A」の場合は、申告書のA欄のみご記入下さい。
・退職所得確認欄が「B」及び「C」の場合は、申告書のA欄のほか、他にも退職金手当等を受けたときの源泉徴収票をもとに、それぞれ該当する欄（B・C・E欄の各欄）にご記入下さい。

○B欄に該当する場合は、源泉徴収票又はその写しを添付して下さい。

1. 申告書の記入例

記

退職金請求書に記入した請求年月日と同じ日を記入して下さい。
3

10

10

入例 （退 職 所 得 確 認 欄 が 区 分 Aの 場 合）

退職請求事由の発生した年を記入して下さい。
現住所を記入して下さい。

３

豊島170-8055

170-0013
東京都豊島区東池袋◯-◯-◯

東京都豊島区東池袋 1-24-1
ニッセイ池袋ビル 20 階

清独立行政法人 勤労者退職金共済機構
清酒製造業退職金共済事業本部

10太郎

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 0

同

7 0 1 3 3 0 5 0 0 1 9 0 33酒

氏名を記入して下さい。

上

個人番号を記入して下さい。
退職した年の1月1日現在の住所（住民登録していた住所）を記入して下さい。
なお、上記住所と同じ場合は、「同上」と記入して下さい。

1（A欄）：清退共について・退職請求事由発生年月日を記入して下さい。
・退職した年の1月1日現在で生活保護法による生活扶助を受けている方は、生活扶助の「有」に、その他の方は、「無」に必ず○をして下さい。
・在職中に障がい者になったことに直接起因して退職した方は、「障害」に○をして、〔 〕内に障がいの状態、身体障害者手帳の交付年月日をご記入のうえ、身体障害者手帳の写しを添付して下さい。その他の方は、「一般」に必ず○をして下さい。

③は記入しないで提出して下さい。

2. 個人番号取得のための書類について
退職金請求事由発生年月日が平成28年１月以後に該当し退職金請求する場合、清退共における身元確認書類としての「住民票(原本)」のほか、税務署への「退職所得の受給に関する申告書」兼「退職所得申告書」の提出にあたり退職金請求される被共済者の方すべてに、個人番号及び身元確認のための下記の書類の提出が必要となります。
なお、退職金の請求事由が「７」に該当される方(被共済者本人が死亡されご遺族が請求人になる場合）は、税務署所定の法定調書(支払調書)を清退共が作成する必要があること、法定調書には被共済者(死亡されたご本人)に加え、請求人(ご遺族)の個人番号を記載する必要があります。
このため被共済者(死亡されたご本人)、請求人(ご遺族)の個人番号及び身元確認のための下記の書類の提出をお願いいたします。

個人番号及び身元確認のための提出書類（ⅠまたはⅡの提出が必要です）
身元の確認のための書類

個人番号の確認のための書類

ⅠⅡ
注)

個人番号カード（※1
通知カードの写し※3または個人番号付住民票の原本表面と裏面の写し）+

運転免許証、パスポート、資格の証明書
健康保険の被保険者証※4、年金手帳、在留カード、特別永住者証明 等の写し（※2いずれか1点の添付）

個人番号付住民票については、退職金請求時に添付いただく住民票(原本)と個人番号確認書類及び身元確認書類と兼用できますが、その場合には、個人番号付住民票については、原本の提出をお願いいたします。
※1 顔写真の表示のある個人番号カードは、表面と裏面の写しを提出いただくことで個人番号と身元確認書類となります。
※2 顔写真の表示がない身元確認書類としては、二種類の提出が必要ですが林退共における身元確認書類として住民票を添付していただくことから、住民票以外の身元確認書類をもう一種類提出して下さい。
※3 通知カードに記載された氏名、住所等が住民票に記載されている事項と一致しているときは、引き続き通知カードを個人番号確認書類として使用できます。
※4 健康保険被保険者証をコピーする際は、記号・番号は読み取れないようにマスキングをしてください。

郵送する場合は、「簡易書留」でお願いします

退職金請求書提出先支部一覧
R6.3.1現在
住 所
支部名 郵便番号
電話番号（東京都清酒組合連合会内）
東 京 190-0022 立川市錦町１－１－２３042-524-3033（神奈川県酒造組合内）
神奈川 243-0014 厚木市旭町１－１７－１１046-228-6194（千葉県酒造組合内）
千 葉 260-0013 千葉市中央区中央４－１３－７043-222-0686（山梨県酒造組合内）
山 梨 400-0043 甲府市国母４－１５－５
055-224-4368（埼玉県酒造組合内）
埼 玉 360-0031 熊谷市末広２－１３３048-521-0926（茨城県酒造組合内）
茨 城 310-0063 水戸市五軒町１－４－１９029-221-2698（栃木県酒造組合内）
栃 木 321-0905 宇都宮市平出工業団地９番２５号
栃木県JAビル４階
028-678-4411（群馬県酒造組合内）
群 馬 379-2165 前橋市上長磯町３００－１027-261-3131（長野県酒造組合内）
長 野 380-0921 長野市大字栗田字西番場２０５－６
026-227-3133（新潟県酒造組合内）
新 潟 951-8116 新潟市中央区東中通２番町２９２－２
025-229-1218（大阪府酒造組合内）
大 阪 530-0043 大阪市北区天満３－５－１９06-4792-8533（京都府酒造組合連合会内）
京 都 612-8362 京都市伏見区西大手町３２２－２
075-611-4115（兵庫県酒造組合連合会内）
兵 庫 658-0046 神戸市東灘区御影本町５－１０－１１
078-841-1101（奈良県酒造組合内）
奈 良 635-0015 大和高田市幸町２－３３
0745-51-3388
和歌山納税協会会館３階（和歌山県酒造組合連合会内） 073-431-2924
和歌山 640-8249 和歌山市雑賀屋町１６
コラボしが２１ 1階（滋賀県酒造組合内）
滋 賀 520-0806 大津市打出浜２－１
077-522-3070
062-0902
札幌市豊平区豊平２条１丁目１－１
第７ナベビル（北海道酒造組合内）
北海道
011-887-0047（宮城県酒造組合内）
宮 城 980-0011 仙台市青葉区上杉２－３－１
022-222-3131（岩手県酒造組合内）
岩 手 020-0876 盛岡市馬場町４－１９019-623-6121（福島県酒造組合内）
福 島 960-0112 福島市南矢野目古屋敷５４－１１
024-573-2131（秋田県酒造組合内）
秋 田 010-0944 秋田市川尻若葉町１－１２
018-863-6455（青森県酒造組合内）
青 森 038-0059 青森市大字油川字柳川１－３
017-764-0040（山形県酒造組合内）
山 形 990-0041 山形市緑町１－７－４６
023-641-4050
453-0016
名古屋市中村区竹橋町５－５
さかえビル１階（愛知県酒造組合内）
愛 知
052-451-8211（静岡県酒造組合内）
静 岡 420-0047 静岡市葵区清閑町４－１８054-255-3082（三重県酒造組合内）
三 重 514-0007 津市大谷町１４１－４
059-226-2297（岐阜県酒造組合連合会内）
岐 阜 500-8367 岐阜市宇佐南４－１４－２０
058-201-6001（石川県酒造組合連合会内）
石 川 920-0842 金沢市元町２－１３－３３
076-251-2115
福 井 910-0347 坂井市丸岡町熊堂第３号７番地１-１６ 福井県産業情報センター６階 （福井県酒造組合内）
0776-66-1234（富山県酒造組合内）
富 山 930-0085 富山市丸の内２－２－１０
076-425-1851
730-0017
広島市中区鉄砲町９－１７（広島県酒造組合内）
広 島
082-221-9338（山口県酒造組合内）
山 口 754-0001 山口市小郡上郷１７５５－１
083-973-1710
岡山小売酒販会館２階（岡山県酒造組合内）
岡 山 703-0983 岡山市北区東島田町１－８－５
086-207-2820（諏訪酒造（株）内）
鳥 取 689-1402 八頭郡智頭町智頭４５１
090-7545-6753（島根県酒造組合内）
島 根 690-0011 松江市東津田町字宮沖１２５８－１
0852-26-5595（香川県酒造組合内）
香 川 760-0025 高松市古新町４－２
087-821-3669（愛媛県酒造組合内）
愛 媛 790-0842 松山市道後湯之町１０－７
089-913-8030
771-0202
板野郡北島町太郎八須字西ノ瀬３４-８(株)ネオビエント内（徳島県酒造組合内）
徳 島
088-678-2251（高知県酒造組合内）
高 知 780-0843 高知市廿代町１５－１088-823-3558（福岡県酒造組合内）
福 岡 812-0011 福岡市博多区博多駅前１－１１－１３ マーケットビル博多５０１号
092-409-9620（佐賀県酒造組合内）
佐 賀 840-8508 佐賀市駅南本町６番１４号
0952-24-3201（長崎県酒造組合内）
長 崎 854-0006 諌早市天満町６－１１
0957-22-7272（熊本県酒造組合連合会内）
熊 本 860-0073 熊本市中央区島崎１-７-２１
096-354-4888（大分県酒造組合内）
大 分 870-0818 大分市新春日町１－３－４３
097-543-9901
892-0836
鹿児島市錦江町８－１５（鹿児島県酒造組合内）
鹿児島099-222-1455（宮崎県酒造組合内）
宮 崎 880-0801 宮崎市老松２－１－３７0985-23-5165（沖縄県酒造組合内）
沖 縄 900-0001 那覇市港町２－８－９098-868-3727