Chapter

1

制御されていない動作
Uncontrolled movement

運動機能障害をマネジメントする鍵は、綿密な評価の要素における特定の機能障害を評価、修正し、関節、である。この評価には、臨床家による「制御されてい筋・筋膜、神経、結合組織システム間の力学的な相互ない動き（UCM：uncontrolled movement）」の特関係を評価することは不可欠である。本章では、動作

定と、UCMの発生に影響する関与因子を評価するたシステムの評価と、各構成要素の運動機能障害へ対す

めの、総合的な臨床推論（clinical reasoning）の過る相対的影響を特定するための体系的なアプローチに程が含まれる。この最初の章では、UCMという概念、ついて説明する。

そして評価とリハビリテーションのためのフレームワークである臨床推論の過程について詳述する。

動作の欠陥
動作不良（Movement faults）の特定と分類は、現動作と機能の理解

代の神経筋骨格リハビリテーションの実践において急速に不可欠なものとなっている（Comerford &Mottram 2011; Fersum et al 2010; Sahrmann

正常な、あるいは理想的な動作というのを定義する

2002）。近年、臨床家や研究者が動作不良に関して述のは難しい。唯一の正しい動き方というのは存在しな

べており、これらの異常なパターンを表現するのにさいのである。さまざまな筋動員ストラテジーによる

まざまな用語を用いている。これらの用語には、代替様々な異なる方法で機能的タスクを行えることは正常

ストラテジー（substitution strategies）（Richardsonである。最適な動作は、機能的タスクと姿勢制御活動

et al 2004; Jull et al 2008）、代償運動（compensatoryが効率的に、そして生理学的ストレスが最小限で、制

movements）（Comerford & Mottram 2001a）、筋

御された状態で行われることを確実にする。これにはの不均衡（muscle imbalance）（Comerford &感覚フィードバック（sensory feedback）、中枢神経

Mottram 2001a; Sahrmann 2002）、不良運動（faulty

系の処理（central nervous system processing）、

movement）（Sahrmann 2002）、モビライザー共同運動協調（motor coordination）を含む、神経筋制御

筋の異常な優位性（abnormal dominance of theの多くの要素の統合が要求される。もしこれが実現で

mobiliser synergists）（Richardson et al 2004）、共きれば、効率的で痛みのない姿勢制御と運動機能を、収縮硬直（co-contraction rigidity）（Comerford &日常生活動作（ADL：Activities of daily living）、

M o t t r a m 2001a）、 運 動 機 能 障 害（m o v e m e n t

仕事やレジャーにおける身体活動やスポーツのパフォ

impairments）（Sahrmann 2002; O’
Sullivan et al

ーマンスにおける活動において、人生の長い年月を通2005）、制 御 障 害（c o n t r o l i m p a i r m e n t s）
（O’

して持続できるようになる。

Sullivan et al 2005; Dankaerts et al 2009）が含まれ動作システムは、身体の関節、筋筋膜、神経、結合る。これらの用語はすべて、運動機能障害のさまざま

組織システムの協調された相互作用とともに、さまざな側面を表現しており、多くがUCMと関係している。

まな中枢神経系、生理学的および心理社会的影響によ

本書の目的は、UCMを説明し、UCMと動作シスって構成されている（図1.1）。動作システムのすべて

テ ム に お け る 機 能 障 害 の 関 係（C o m e r f o r d &3制御されていない動作

Chapter

制御されて
いない動き

症状

機能障害

異常なストレス
または歪み

能力障害

再発

リスク

パフォーマンス

Kinetic Control

動作システム関節システム
筋膜システム・生理学的および機能的運動
・副運動および並進運動
・求心性フィードバック

心理社会的影響
行動的および情動的「イエローフラッグ」
・動作不安・不安回避（fear-avoidance）
・対処能力の不足
・うつ状態
・責任転嫁
・痛みについての異常な信念
・大げさな痛みの振る舞い

結合組織システム
すべてのシステムを連結している・構造と支持・エネルギー蓄積・受動的な力の伝達
・固有受容覚とフィードバック

神経システム

自動的な力の伝達
・姿勢の静的制御器
等尺性（アイソメトリック）の共収縮
・ダイナミックな動作
短縮性（コンセントリック）…動作を生み出し、加速する伸張性（エキセントリック）…モメンタムの制御と減速・求心性フィードバック
固有受容覚

神経因性の鋭敏化
神経因性の鋭敏化とそれに関連する二次異痛症と痛覚過敏・脊髄後角第 V 層のワイドレンジレセプターの閾値異常・中枢神経系内ニューロンのイオンチャンネ
ルの異常・末梢神経力学的モビリティの感度の異常

・感覚運動統合による運動制御
・ニューロダイナミクス

痛み

病態

図 1.2 制御されていない動き：痛みや症状との関連|1|

図 1.3 制御されていない動きの部位と方向と関連する要素

して腰椎屈曲に関係した症状が起こる。同様に、制御

痛みは、頻繁に患者がセラピストに訴える主な症状

されていない腰椎伸展にかかる伸展負荷は、伸展に関の一つで、本質的に運動機能障害と関係している。最連した症状を生み出し、一方で制御されていない腰椎近の研究は、痛みのある患者が異常な動作パターンを回旋、もしくは側屈や側方移動（side-shift）にかかる示すことをはっきりと明示している（Dankaerts et

片側性の負荷は、片側性の症状を生み出す。

al 2006a, 2009; Falla et al 2004; Ludewig & Cook
2000; Luomajoki et al 2008; O’
Sullivan et al 1997b,

UCM の特定と分類

1998）。研究では、一定の知見が示されてきている。
すなわち、痛みがある場合に動員パターンや共同筋の協調に変化が起こるのである。痛みのある人は、負荷

図 1.1 相関する動作システムの構成要素

Mottram 2011）を解説することである。運動機能障

み、静 的 負 荷 時 あるいは 持 続 的 な 痛 み（st a t ic

害は、動作システムにおける多面的問題であり、セラ

loading or holding pain）、オーバーユース症状（低図1.2に、UCMと痛みの関連を示している。組織のの低い疲労が生じにくい機能的タスク（例：姿勢の制耐性を超える異常なストレスや歪みは、痛みや病態の御、疲労が生じない通常の動作）を行うために、通常、原因になる可能性がある。UCMと痛み・病態との関高い負荷や疲労が生じるタスク（例：ウェイトを押す、係については、第3章でより詳しく探求する。

引く、持ち上げる）を行う際に限定して用いられる運

ここでは、UCMの部位と方向という観点から、動動パターンを用いることが示されている。UCMは、

ピストは動作システムにおけるUCMと動作不良を、い負荷の繰り返しによる損傷や、高い負荷やインパク

作不良（movement faults）の特定と分類について述明らかに多くの筋骨格系痛の症状が持つ特徴であり、症状、症状の再発、能力障害と関連づける手段が必要

トの繰り返しによる損傷）、再発性の痛みのパターン、べる。これらの動作不良は、筋動員と筋力の変化に関動作不良（movement faults）を特定し分類することである。動 作を分 析し、動 作 不良（movement

慢性痛がある。

連づけて第2章で述べることになる（Comerford &は、セラピストが動作不良を制御することによって症

Mottram 2001b, 2011）。科学的文献や最近の臨床実状を効果的に対処していくうえで必要不可欠である。

faults）の臨床的診断を行い、痛みや能力障害

機能的動作システムにおけるUCMを特定すること（disability）、痛みの再発や機能障害に対処するためは重要である。制御されていないセグメントが、機械

践は、UCMの部位と方向を、症状、能力障害、機能の、患者個別の再トレーニングプログラムとマネジメ的原因の病態や症状の根源である可能性が最も高い、障害、再発、リスク、パフォーマンスと関連づけていント計画を実践するためのスキルが要求される。

というのが我々の仮説である。UCMと症状の関係をる（図1.3）。

能力障害
能力障害（Disability）とは、健康や身体的問題がSahrmann（2002）は、以下の概念を提唱した。そ支持するエビデンスは増えてきている（Dankaerts

れ は、 不 良 運 動（f a u l t y m o v e m e n t） が 病 態

2006a, 2006b; Luomajoki et al 2008; van Dillen et（pathology）を引き起こす可能性があり、誤った動作

al 2009）。UCMの方向は、組織のストレスや歪み、症状とは、患者が感じ、訴えるものであり、痛みやなレクリエーション）において困難を感じることである

は単に病態の結果ではない；筋骨格系痛症候群が単発

痛みを引き起こす動作の方向と関連している。したが感覚異常、しびれ、けん怠感（heaviness）、虚弱感（Verbrugge & Jettle 1994）。動作不良（Movementの出来事により引き起こされることはほとんどない；って、UCMの部位と方向を評価で特定し、それを症（weakness）、硬直（stiffness）、不安定感（instability）、

faults）は能力障害と関連している。たとえば、Lin et

習慣的な動作や姿勢の維持が運動機能障害の大きな原状や病態と関連づけることが重要である。UCMは、

膝崩れ（giving way）
、ロッキング（引っかかる感じ：

al（2006）は、肩甲骨の運動パターンの変化（とくに因である、というものである。これらの提言は運動機

ダイナミックな安定性機能障害の部位と方向を特定

locking）、張り（tension）、熱さ、冷たさ、冷えて湿っ後傾と上方回旋の欠損）と、能力障害を示唆する自己能障害モデル確立の基礎となっている。運動機能障害

し、症状を生み出す動作の方向と関係している。たとた感じ（clammy）、
吐き気（nausea）、
音がする（noise）、

報告とパフォーマンスに基づく機能的測定との間に有が痛みに大きく関与している臨床的状況としては、姿

えば、腰椎屈曲のUCMに屈曲負荷がかかると、異常といったものがある。症状の治療は患者にとって最優

意な相関関係があることを示した。能力障害と動作不勢に関連する痛み（postural pain）、潜行性発症の痛なストレスや歪みがさまざまな組織にかかり、結果と先であり、治療における短期的な主要目標となる。

良の関係は、他の多くの理学療法の分野で確認されて4原因で、生活活動（その人の年齢や性別に相応したも症状の、例：仕事、家事、身の回りの世話、趣味、活動的

5制御されていない動作

Kinetic Control

Chapter|1|

いる（例：神経学的や切断患者におけるリハビリテー

な主要目標である。単に症状がなくなったからといっ身体のコアの神経筋骨格の制御（コアスタビリティ）

ガのリスク、パフォーマンスとの関係を確立する。こション）。確かに、歩行障害（gait dysfunction）とのて治療をやめるべきではなく、機能障害が測定できなが低下しているアスリートは、膝のケガのリスクが高のモデルは、多くの歴史上そして現在の研究の分析と関連では、義足を用いた下肢切断患者のリハビリテー

くなるまで続ける必要があるだろう。

い（Zazulak et al 2007）。まさに、運動制御とフィジ

統合により発展してきた。しかしながら、これは動作

UCMの特定と測定、そしてUCMを筋骨格系痛や筋カルフィットネス・トレーニングが筋骨格系のケガの分析を取り巻く、現段階での知識のレベルの総合的なまとめを意図しているものではない。

ションにおいて、UCMのマネジメントと再トレーニン
グは鍵となる要因である（Hirons et al 2007）。

機能の変化と関連づける過程は、痛みと運動機能障害予防になるというエビデンスが増えており（Roussel

能力障害の低減は、治療やリハビリテーションの長の分野において活発な研究が進んでいる領域である

et al 2009b）、セラピストが運動制御と機能的活動にKendallら（2005）は、筋機能を詳細に解説した。

期的な主要目標である。何をもって能力障害とするか（Gombatto et al 2007; Luomajoki et al 2007, 2008;

ついて知識を高めることの重要性を浮き彫りにしてい今となっては古典的となった彼らのテキストは、筋機は個人差があり、ある人が能力障害と考えているもの

Mottram et al 2009; Morrissey et al 2008; Scholtes

る。

能の評価、とくに計量的な筋力評価と、筋力と機能的が、他の人にとっては非常に優れた機能であるかもし

et al 2009; Roussel et al 2009a; van Dillen et al

れない。たとえば、一流スポーツ選手にとっての能力2009）。筋機能障害は痛みのある患者において最も顕著障害は、ほとんどの人にとっては行うことのできない、に みられ る（F a l l a & F a r i n a 2008; H o d g e s &活動の相互関係の分析の基礎となった。Janda（1986）

パフォーマンス

は、動作の優先順序付け（movement sequencing）

現時点では、UCMとパフォーマンスを関連づけたのパターンを分析することによって、筋のバランス不行いたいと思わない、あるいは行う必要のない機能的Richardson 1996; Hungerford et al 2003; Lin et al

文献はほとんどない。しかしながら、事例・経験的エ

良と機能障害のパターンの概念を構築した。彼の主な活動だろう。しかしながら、運動機能障害は、人々の2005）。痛みが原因で起こる筋機能の変化は、2通りでビデンス（anecdotal empirical evidence）は、動作

介入方法は、短い筋の伸張性を高めることであった。

自立生活能力に影響し、結果としてQOL（quality of

現れる：1）制御ストラテジー（control strategies）

不良の再トレーニングがアスリートのパフォーマンス

Sahrmannら（2002）は、同様に運動パターンを分析

life、生活の質）を下げる。病気やリハビリテーションの異常（van Dillen et al 2009; O’
Sullivan 2000）、2）を向上できることを示している。

し、筋のバランス不良という概念をさらに発展させ、における障害プロセスモデル（disablement process

生理学的な末梢の筋の変化（Falla & Farina 2008）、

痛みや能力障害と関係のある運動機能障害は、可逆

運動機能障害（運動の起こりやすい方向：direction

model）は認知されてきており（Escalante & delである。筋の機能障害に伴う生理学的変化については、的であることが示されてきており、UCMをケガのリ

susceptible to motion）の診断のためのフレームワー

Rincon 2002; Verbrugge & Jette 1994）、動作不良

第2章で、制御ストラテジーの異常については、第3章

スクやパフォーマンスとの関連で特定し、再トレーニ

クをつくりあげた。

の再トレーニングによる機能向上が報告されているでより詳しく述べる。

ングの結果を客観的に評価する必要性が増してきてい（O’
Sullivan et al 1997a; Stuge et al 2004）
。

機能障害

る。

再発
機能障害（dysfunction）の修正またはリハビリテー

機能障害（Dysfunction）は、動作システムにおけるションによって、痛みの再発が低減することが明らか

障害（disturbance）、機能不全（impairment）、異常にされてきている（Hides et al 1996; Jull et al 2002;（abnormality）を意味する。機能障害（Dysfunction）

O’
Sullivan et al 1997a）。このことは、筋骨格系障害

1990年代は、運動制御機能障害の特定において、大きな進歩があった（Jull et al 2008; Richardson et al
2004）。Hodges（Hodges & Cholewicki 2007）は、動作不良の評価と再トレーニングのモデル

深部筋の運動制御と脊柱の安定性を結びつける多くのエビデンスを構築した。O’
Sullivanらは、筋動員の異常と、運動方向に特異的な筋骨格系痛の関係を支持す
る客観的な測定を提供した（Dankaerts et al 2006a）。

は客観的測定・定量化が可能で、正常もしくは理想的のマネジメントにおいて、単なる症状の緩和だけでは多くの臨床家や研究者が、動作、運動機能障害、修この研究を基に、診断的サブグループに基づく分類シ

な標準、あるいは検証・計算された基準と比較するこなく、機能障害を修正することを目的とした治療が求正のための再トレーニングに関するエビデンスに大きステムが提案されている（Vibe Fersum et al 2009）。

とができる。これらの機能不全は、虚弱感（weakness）、

められていることを強調するものである。

く貢献してきた。彼らの一部は、評価と再トレーニン

Vleeming et al（2007）とLee（2004）は、「構造

グのための固有なアプローチについて述べている。そ（Form Closure）」と「力（Force Closure）」のモデ

硬直（stiffness）、消耗（wasting）、感覚-運動の変化（固有感覚の変化、協調性の異常、筋動員のパターンやケガのリスク

してほとんどがお互いの哲学を支持、あるいは「全体ルを展開し、これを解剖学的な筋膜のスリング

順序の異常を含む）、または、これらの組み合わせとし受傷歴が、再受傷の予測因子であることがエビデン像」の理解を可能にする異なるパズルの一片一片を提（anatomical fascial slings）と関連づけた。McGillて現れることがある。機能障害の測定には、関節可動

スから示唆されており、正常な関節可動域や筋力とい供している。すべての答えを持ち合わせているアプロ（2002）の研究は、負荷がかかる、スポーツでの運動に域（生理学的運動や副運動）、筋力（等尺性、短縮性、う観点から定義される結果判定法は、再発を予防する

ーチはないが、クライアントに「最良の実践（best

おいてコアを安定させるために、より表層にある筋の伸張性、等速性、パワー、持久性）、筋長、柔軟性、ス

ためには不十分である（Mottram & Comerford

practice）」を提供したいセラピストは、これまでに提トレーニングの重要性を強調しており、しばしばコア

ティフネス（stiffness）、スピード、運動制御（動員、2008）。UCMと痛みを関連づけることは新しいもので唱されてきた異なるアプローチや概念の統合と同時の強化（core strengthening）と呼ばれている。これ

抑制、協調性、スキルパフォーマンス）、筋容積（周径はないが、ケガの予防との関連づけという概念は新しに、独 自 の ア イ デ ィア や 実 践 的 原 則（a p p l i e d

らすべての臨床家や研究者が、総合的で統合された動測定、筋量、断面積）、アライメントが含まれる。

いものである。

principles）の継続した開発と融合から多大なる利益

作分析のモデルの重要な側面に貢献してきた。

機能障害のベースラインの測定の後、何らかの形で最近の研究は、UCMとケガのリスクの関係の可能の治療や治療を一定期間行い、その後再評価すること性に注目している。ダンサーを対象とした最近の研究

図1.4に、動作分析モデルの展開を示している。動がエビデンスに基づく実践の基礎となる。患者は機能は、下肢の筋骨格系のケガの発生のリスクのあるダン作分析モデルは、UCMを部位（関節）、方向（運動治療的エクササイズの明確な特徴を解明する過程に障害が修正される前に症状から解消されることがよくサーを特定するために有用であると考えられる2つの面）、筋動員の閾値（高い、もしくは低い）によっておいて、代替治療を含めた多くの異なるアプローチやあるが、機能障害の向上は治療的介入における短期的運動制御テストを特定した（Roussel et al 2009a）。

特定し、さらに痛みや能力障害、機能障害、再発、ケ概念についての簡潔なレビューや分析は妥当である。

6を得ることができる。

代替治療

7

2

Chapter
筋機能と筋生理学
Muscle function and physiology

イントロダクション：
動作の制御

筋機能の分析
すべての筋は、大きく分けて4つの機能を持つ。

この 数 十 年、脊 柱 の スタビ リティ（ 安 定 性：
stability）について大きな関心が寄せられている。腰1. コンセントリック収縮により、関節動作を生み出し、痛のための脊柱のセグメント的（segmental）スタビ

身体の部位を加速する。これを「モビリティ機能」

リゼーション（安定性：stabilisation）の運動療法をと呼ぶ。

研究した最初の文献の1つは、1998年に発表された（Richardson et al 1998）。これらの著者は、受動的

2. アイソメトリック収縮により、関節位置・姿勢を保つ。これを「姿勢制御機能」と呼ぶ。

サブシステム（骨と関節構造）、動的サブシステム（力3. エキセントリック収縮により、動きを減速し、過度

学的スタビリティを提供する、筋肉の力を発揮する能な関節可動域を制御する。これを「スタビリティ機力）、そして神経サブシステム（筋の制御を行う）で構成される、Panjabiの脊柱スタビリティモデルを参照した。
スタビリティ、動作の制御、そして動作が制御され能」と呼ぶ。
4. 筋のスティフネス（Stiffness）や張力の協調や制御のために、中枢神経系への求心性の固有感覚フィー
ドバックを提供する。

る過程についての概念は、著者それぞれの経歴によって 異 な っ た 解 釈 が な さ れ て い る（H o d g e s &Cholewicki 2007; McGill 2007）。今日まで、脊柱のスタビリティが存在するかどうか、未だに議論があるが、機能するために、脊柱が安定していることが不可欠であるということについての議論はない（Reeves

スタビライザー（stabiliser）とモビライザー（mobiliser）の機能（訳注：「スタビライザー」とは関節の安定性を司ること、「モビライザー」は関節運動を司ること）

G o f f（1972）の 中 で R o o d、J a n d a（1996）、& Cholewicki 2010）。本書は、単にスタビリティの

Sahrmann（2002）は、スタビライザー筋とモビライ

モデルではなく、（第1、3、4章でも述べているように）ザー筋の役割に基づいた機能的な筋の評価法を解説

動作の制御、そしてUCMの評価と再トレーニングにし、構築した。表2.1に、スタビライザー筋とモビラ

ついて考察する。

イザー筋の役割の特性をまとめた。

UCMの評価や再トレーニングをする際、筋機能とある筋は、片方の役割においてより効率的であり、筋生理学、両方が重要であり、本章ではこれらについもう一方の役割においては効率性が低い。たとえば、て探求する。

広背筋は強力な肩関節の多関節内旋筋で、投球動作時に矢状面において腕を加速する。広背筋は、バイオメ
カニクス的に、肩における大きな可動域での、スピー
ドの速い大きな力の動きに適している。この筋はモビ
23

筋機能と筋生理学

Kinetic Control

Chapter|2|

表 2.1 スタビライザーとモビライザーの役割を持つ筋の特性

表 2.2 ローカルおよびグローバル筋システムの特徴と一般的な機能

スタビリティ筋の役割の特徴

モビリティ筋の役割の特徴

ローカル筋システムの特性

・1 関節（単関節）・深層（短いレバー、短いモーメントアーム）
・腱膜が広域に付着（力と負荷を拡散し吸収するため）・負荷の支持（load maintenance）、静的支持（static
holding）、関節圧縮のためのてこ作用（leverage）
・エキセントリック性収縮による減速やモメンタム（momentum）に対する抵抗による姿勢支持機能

・2 関節（2 関節もしくは多セグメント）
・表層（より長いレバー、より大きなモーメントアーム、
最大の筋体積）・一方向への筋線維や腱の付着（動きをつくり出すために力を使うため）・動き、スピード、関節離開（distraction）のためのてこ作用（leverage）
・繰り返しや早い運動の役割、高い負荷・大きな負担

・セグメントごとに起始、停止する腰椎最深層の筋・セグメントごとの起始、停止のない、表層もしくは・脊柱の弯曲をコントロールする
外層の筋
・脊柱の力学的スティフネス（mechanical stiffness）を ・関節運動のための大きなトルクをつくり出す筋
維持し、セグメント間運動を制御する
・グローバル筋と腹腔内圧が、胸郭と骨盤との間の荷重を・姿勢変化と外部からの低い負荷に反応する
伝達する
・作用線の変化（changes in the line of action）と外部からの高い負荷に反応する

スタビライザー筋の例

モビライザー筋の例

・外腹斜筋・内腹斜筋
・半棘筋
・大殿筋の深層
・肩甲下筋

・大腿直筋
・大胸筋
・肩甲挙筋
・腹直筋

ライザー、あるいは矢状面での動きを加速する筋としと側腹部のスタビライザーのバランス不良は、腰痛患て、明らかにパワーの役割を担っている。対照的に、者における一般的な動作に関連した変化であることが肩甲下筋は相乗的に共収縮するが、その共収縮の力は、明らかにされている（O’
Sullivan et al 1997）。

投球動作において肩が内旋する際、上腕骨頭の過剰な並進運動を防ぎ、安定させる。肩甲下筋の、短いレバ

スタビライザーとモビライザーの特徴に関する示唆ー（lever）、短いモーメントアーム、関節包への付着

1. 主にスタビリティの役割の特徴を持つ筋（単関節筋）

は、姿勢の制御のタスクにおける、非疲労性（non-は、姿勢保持や、抗重力、スタビリティ、制御の機

fatiguing）の、機能的動作に最も適している。

グローバル筋システムの特性

一般的特徴

一般的特徴

・最深層、単関節
・最小の力、筋のスティフネス（stiffness）
・筋長変化がない、もしくは最小限
・関節運動を起こさない、もしくは制限しない
・並進運動を制御する
・すべての可動域、方向、機能的活動において制御を維持する
・低負荷・高負荷活動において持続的（tonic）に動員される・拮抗筋はない・深層単関節もしくは表層多関節・力の発揮に効率的・コンセントリック収縮により関節運動を生み出す
・エキセントリック収縮やアイソメトリック収縮による関節運動の制御・並進運動を制御しない
・運動方向に特異・拮抗筋に影響される

ローカル筋の例

グローバル筋の例

・腹横筋
・腰部多裂筋の単セグメント線維・頚長筋の縦走線維
・内側広筋

・腹直筋
・ハムストリングス
・胸鎖乳突筋・頭板状筋能を最適に補助する。スタビリティの機能を持つ筋

また、肩甲下筋は肩関節の過度な外旋に対し抵抗（単関節スタビライザー）は、機能障害において、

筋システムの特性と一般的特徴は、表2.2に、例を挙ゆる機能的動作のバックグラウンドで活動を続けてしたり、それを減速するのに理想的な位置にある。こ

抑制、過剰な柔軟性および弛緩性、筋力低下の傾向

げて表してある。

いる。ローカル筋は、疲労性の高負荷の機能においの 筋 は ス タ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン（ 安 定 さ せ る：を示す（Kendall et al 2005）。Janda（1983）は、

stabilisation）の役割がより大きく、バイオメカニク

これらの筋を「Postural」筋であると述べた。

てもセグメント間の変位を制御するが、その動員は、ローカル機能とグローバル機能に関する示唆

負荷や動作の方向に影響されず、非疲労性の低負荷

ス的にパワー動作の役割には適していない。筋の役割

2. 主にモビリティの役割の特徴を持つ筋（多関節筋）

3. ローカル筋「システム」:ローカル筋システムの、小の機能というバイアスを持っている。ローカル筋のも、その機能に合わせてカスタマイズされなければな

は、速いあるいは加速する動作、強い力やパワーを

さく深部にある単セグメント的な筋は、関節におけ筋長は通常の活動では大きく変化しないので、関節らない。

発揮することを最適に補助する。モビリティ機能をるセグメント間のスティフネス（stiffness）を高め、運動には主に関与しない。一関節（単関節）グロー

場合によっては、強い力の発揮が有害であることが持つ筋（二関節モビライザーや多関節モビライザー）

セグメント間の過剰な並進運動を制限する役割を持

バル筋は、主にスタビリティの役割を担い、一方である。たとえば、腹直筋は腰椎の屈筋である。もし、は、機能障害において、過剰活動（overactivity）、

つ。これは、これらの筋が、機能的動作中に、瞬間

多関節（二関節）グローバル筋は、主にモビリティ

腹直筋がオーバートレーニングされて不適切に強化さ

伸張性の喪失、過剰なスティフネス（stiffness）と運動中心（path of the instantaneous centre of

れると、動作システムにおける、痛みと関連した変化いう傾向を示す（Kendall et al 2005）。Jandamotion）の軌道の変位を制御し、過剰なセグメント

4. グローバル筋「システム」:グローバル筋システムをの原因になる。腹筋を強化することは下背部（腰部）（1983）は、これらの筋を「Phasic」筋であると述間のずれを制限するために理想的な場所に位置して構成する筋は、関節運動とその方向を生み出し、そを安定させ、保護する上で重要であるという勘違い、

べた。

いることで説明される。関節運動の最終域において、して制御する役割を持つ。グローバル筋群は、筋長もしくは「シックスパック」を手に入れるために、腹直筋はオーバートレーニングされることがしばしばあローカルとグローバル機能の役割を担う。

受動的に動作を制限する構造（例：靭帯や関節包）が顕著に変化する。したがって関節運動を司る筋では、並進運動や関節副運動の制御に大きく貢献してある。グローバル筋群は、非疲労性の低負荷の活動と、疲労性の高負荷の活動両方で働いている。

る。しかしながら、もしこの筋力が側部腹筋群と比べBergmark（1989）は、腰椎全体を通じた荷重伝達

いる。ローカル筋は、姿勢制御タスク、非疲労性機て、極度に優位になると、腰椎における屈曲と圧縮力（load transfer）の筋制御を説明するモデルを構築し能的動作、疲労性（fatiguing）の高負荷や高速度の（compression forces）が上昇し、回旋のストレスやた。彼は、筋制御のローカルおよびグローバルシステ運動といった、あらゆる機能的活動において、並進効率的で正常な機能には、ローカルおよびグローバ

ひずみ（strain）の制御が不十分になる。この腹直筋

ムという概念を導入した。ローカルおよびグローバル

運動の制御を常に行っている。ローカル筋は、あらル筋システムの両方が共に働くことが不可欠である。

24

25

3

Chapter

制御されていない動きの評価と分類
Assessment and classification of uncontrolled movement

神経筋骨格系の障害のマネジメントにおいて、セラ
ピストを支援する有効な分類方法の確立は、臨床にお格痛のマネジメントにおけるサブグループの分類に関連した論点について検証する。

いて最優先事項であると考えられてきている（Fritz& Brennan 2007; Fritz et al 2007）。動 作 不良（movement faults）の特定と分類は、現代の神経筋系のリハビリテーションの実践において、急速に必要

神経筋骨格痛におけるサブグループの分類

不 可 欠 な ツ ー ル と な っ て い る（C o m e r f o r d &M o t t r a m 2001a ; S a h r m a n n 2002; O’
Sullivan

非特異的な筋骨格系痛には、慢性痛あるいは再発痛

2005）。伝統的に、筋骨格系の問題の評価は、臨床的の病歴と共に、痛みの症状への寄与因子として診断さな病歴、ケガのメカニズム、評価手段に対する症状のれる複数の組織が存在する。顕著な痛みのメカニズム

反応に基づいている。症状は、自動的運動（Cyriaxが存在することがしばしばであり（第1章）、特定可能1980; M c K e n z i e & M a y 2003; M a i t l a n d e t a l

な行動的適応の要素があるかどうかはわからない。も2005）、他動的運動（Kaltenborn 2003; Maitland et

し力学的サブグループが、非特異的な神経筋骨格系のal 2005）、複合的動作（Edwards 1999）、もしくは、

痛みとして知られる、大きなグループ内で特定される姿勢（McKenzie & May 2003）において評価される。

のであれば、徒手療法や治療的エクササイズによる介個々の症状の反応の評価から離れ、運動機能障害とそ入が、良好な結果を予測するうえでよりよい理論的根

れがどのように症状と関係しているか探る

拠を持つ。

（Comerford & Mottram 2001a; Sahrmann 2002;

サブグループの分類とカテゴリ分けは、さまざまな

B u r n e t t e t a l 2004; D a n k a e r t s e t a l 2006b ;分析システムに基づく。たとえば、

Comerford & Mottram 2011, Van Dillen et al

・非特異的筋骨格系の痛み：現れている症状の原因と2009）、現代的な評価法を伴うメカニズムに基づくア

して、単一の解剖学的病態が原因として特定できな

プローチが提案されている（Schafer et al 2007）。

い。動作に関連した機能障害の評価により、複数の神経筋機能障害（neuromuscular dysfunction）は組織に現れている症状を説明することができる。こ複雑であるため、セラピストたちは、臨床評価とマネれらの動作に基づく機能障害には、制御されていなジメントを支援する系統的フレームワークを探し続けい動き（UCM）の部位と方向の評価、ローカル筋てきた。焦点は、ある治療の効果があると考えられる、

スタビリティシステムの動員効率、筋のアンバラン

患者の症状の中のサブグループを特定する、臨床におス、姿勢調節における動作による症状誘発と軽減のける予測ルール（clinical prediction rules, CPR）のパターン、姿勢の診断、徒手的モビライゼーション確立である（Hicks et al 2005）。しかし、CPRが機に伴う症状軽減のパターンが含まれる。ボックス3.1

能や機能障害と同様に、症状を変化させられるか、あに、これらサブグループを示す。

るいはCPRが筋動員の変化に関係するかは、まだは・特異的な筋骨格系の痛み-病理解剖的な根源の見地っきりしていない。以下のセクションでは、神経筋骨からの分類：現れている徴候と症状の原因である明43

制御されていない動きの評価と分類

Kinetic Control

ボックス 3.1 運動機能障害に関連する非特異的な機械的な痛みに基づくサブグループの分類
非特異的な筋骨格系痛のサブグループ
1. 制御されていない動きの部位と方向（a） 制御されていない動きの部位と方向（Comerford &Mottram 2001a）（b） 特定方向への運動の起こりやすさ（Direction
susceptible to motion）（Sahrmann 2002）（c） 制御機能障害と運動機能障害（Control impairments
and movement impairments）（O Sullivan 2005）

2. ローカル筋スタビリティシステムの動員効率（a）フィードフォワードメカニズムの変化、たとえば（ i ）腹横筋、多裂筋、骨盤底筋群、横隔膜（Richardson
et al 2004）（ ii ）深部の頸部屈筋（Jull et al 2008）（iii ）僧帽筋上部（Wadsworth & Bullock-Saxton 1997）（b）動員効率の変化：（ i ）深部の頸部屈筋（Jull et al 2008）（ ii ）腰骨筋、肩甲下筋、僧帽筋上部、僧帽筋下部、背部 の 頸 部 伸 筋（Gibbons 2007; Comerford &Mottram 2010）（iii ）大殿筋深部仙骨線維（deep sacral fiber of gluteus
maximus）（Gibbons 2007）（iv）臨床におけるレーティングシステム（Comerford& Mottram 2011）（c）超音波映像による変化：（ i ）腹横筋（Richardson et al 2004）（ ii ）多裂筋（Stokes et al 1992; Hides et al 2008）（iii ）腰筋（Gibbons 2005; Comerford & Mottram 2011）（iv）骨盤底筋群（Peng et al 2007; Whittaker 2007）

3. 筋のバランス不良（a） Sahrmann（相対的柔軟性）（Sahrmann 2002）（b） キネティックコントロール（制限と代償）（Comerford& Mottram 2011）（c） Janda（動員の順序）（Janda 1986）
4. 症状を誘発する動作パターンと姿勢の調節による症状の軽減（a） McKenzie（derangement patterns）（McKenzie &May 2006）（b） Jones ポジショナルリリース（ストレイン - カウン
ターストレイン）（Jones et al 1995）

Chapter|3|があるかどうか、あるいは異常な動作が単に正規分布

対的にスティフネスの高い構造のために代償し、特定曲線における極端な悪い習慣かどうかを判断するより方向へのストレスと歪みを生み出す。機能的動作におよい指標かもしれない。異常な動作の観察が重要であいて、特定方向への過剰可動性は悪化し、繰り返し負るだけでなく、それを制御する能力をテストできると荷がかけられた場合、組織の病態という結果をもたらいうことも重要である。

す（Comerford & Mottram 2001a）。

異常な動作を特定し、動作の制御を評価することはこのコンセプトの一例が、腹臥位自動的膝屈曲

複雑である。以下のセクションでは、異常な動作の観（active prone knee extension）テストにおいて観察

察と定量化を行う際に、考慮されるべきさまざまな要

することができる（Woolsey et al 1988）。大腿直筋

素について議論する。これらには、相対的スティフネのスティフネスが腹筋のそれよりも相対的に高い場

スと相対的柔軟性、運動制御機能障害、運動系機能不合、膝屈曲120°を達成するために、骨盤は前傾し脊柱全、運動制御障害が含まれる。

は伸展する。Sahrmann（2002）は、腹筋は相対的に相対的スティフネス──相対的柔軟性

スティフネスが高く、それにより制御されていない、大腿直筋に比べより柔軟で、大腿直筋は相対的により
Sahrmann（2002）は、「相対的柔軟性」あるいは

あるいは異常な脊柱の伸展を生み出し、結果としてメ

5. 姿勢の診断（Positional diagnosis）（a） オステオパシー的対処（マッスルエナジーテクニッ
ク、muscle energy technique）「相対的スティフネス」の概念を提案している。単関

カニカルな腰痛の一因になるということを示唆した節筋が過剰に長くなり、損傷もしくは「弱く」なって（図3.1）。

十分に収縮する能力がなくなった場合、単関節筋におSahrmann（2002）は、前屈における同様のパター

6. 徒手的モビライゼーションに伴う症状軽減のパターン（a） Mulligan（Nags, Snags, MWM）
（Mulligan 2003）（b） DonTigny（骨盤の機能障害）（DonTigny 1997）（c） Cyriax（1980）、Maitland et al（2005）、Kaltenborn（2003）（d）徒手的モビライゼーションによる症状軽減のパターン（Fritz et al 2005）

いて柔軟性の増加がみられる。この柔軟性の増加が、ンも特定した。ハムストリングスが相対的に背部伸展関節における制御されていない動きもしくは過剰可動筋群に比べよりスティフネスが高い（背部伸展筋群は性の原因になり得る。同様に、多関節筋の伸長性が不相対的により柔軟である）場合、前屈中に十分な股関十分だったり、過剰な張力を発揮すると、スティフネ

節の屈曲が欠如しているものの、脊柱が過剰に屈曲しスの増加を生み出す。この増加したスティフネスは、てこれを代償する。これがメカニカルな腰痛を生じやその関節の通常の可動域を限定もしくは制限する可能

すくするかもしれない。Esola et al（1996）は、腰痛性がある。増加したスティフネスが、ある関節の動きの病歴を持つ被験者は、腰痛の病歴を持たない被験者を制限すると、通常の機能を維持するために、その制と比較して、前屈の初期に腰椎をより大きく屈曲して、確な病態が特定されている。たとえば、脊椎すべり

al 2006b; Mottram & Comerford 2008）。たとえば、

限は動作システムのどこかで代償されなければならな

ハムストリングスがより硬いことを報告した。この報症、椎間板ヘルニア、神経根圧迫、脊柱管狭窄症、介入をガイドするために動作不良のサブグループを特い。もしこれらの筋が、機能的動作の一部として使わ

告は、腰痛の病歴がない被験者が、座位において30°

骨挫傷、骨折、関節障害（半月板、関節唇損傷、軟定することは、腰椎において適用されてきており、いれている場合、隣接した制限のある関節に比べて相対

前傾（股関節屈曲）する際、自動的に脊柱のアライメ

骨損傷）、筋血腫、骨靭帯損傷（靭帯断裂）などでくつかのテストの信頼性が確立されている的に、単関節筋により十分に制御されていない関節にントを維持できたが、腰痛の病歴のある被験者は維持ある。

（Luomajoki et al 2007; Trudelle-Jackson et al

おいて、過剰なもしくは制御されていない動きが発生できなかったことを示した、Hamilton & Richardson

・痛みのメカニズムによる分類：とくに炎症・生化学

2008）。Comerford & Mottram（2001a, 2011）は、する。機能において、相対的により柔軟な構造が、相（1998）によって支持されている。腰痛の病歴のある的鋭敏化（biochemical sensitisation）、神経性の異常な動作を観察することそれ自体は、痛みや機能障

鋭敏化（neurogenic sensitisation）、行動的あるい

害に影響を及ぼすもっとも重大な要因とはならないだ

は心因性の問題の要素を特定する（Watson &ろうと強く主張した。過剰もしくは制限された可動域

Kendall 2000; Butler & Moseley 2003; Sterlingのいくつかは、正常な分布における単なるバリエーシ

et al 2003, 2004; Waddell 2004）。

ョンであると議論されるかもしれない。痛みの症状がなく病歴のない人が、過剰もしくは過少とされる可動運動機能障害に基づく分類

域を示すかもしれない。この「過剰」な可動域が、動筋骨格系障害のための信頼性のある診断的テストが作や姿勢タスクの間、自動的、随意的動員メカニズム

これまで存在しなかったために、運動制御障害の分類により、十分に制御されているということは可能であは認知され、受け入れられてきている（Comerford

る（Roussel et al 2009）。随意的に適切な運動制御ス& Mottram 2001a; Sahrmann 2002; Dankaerts et

トラテジーを動員する能力は、制御されていない動き

44

(a)

(b)

腹臥位膝屈曲（prone knee flexion）。
（a）理想的には、明らかな腰椎骨盤帯が動くことなく膝が約120°屈曲すべきである。
の膝屈曲を達成するために、骨盤は前傾し、相対的に柔軟な腰椎が伸展する。
（b）大腿直筋のスティフネスが相対的に高い場合、120°

図 3.1 相対的なスティフネスと相対的柔軟性が腰椎の伸展に影響する
45

制御されていない動きの評価と分類

Kinetic Control

Chapter|3|

されてしまう。訳注：中和されてしまう）。しかしなが能的可動域が制限されているという状況にもかかわら通常の動作における制限はよく起こるので、身体は、ら、被験者を屈曲および伸展の制御機能障害パターン

ずUCMを示す人がいれば、一方で、過剰可動域を持

通常、機能を維持するために、ほかの部位・セグメン

1. 機能を維持するための、制限への対処としての代償。

にグループ分けすると、筋の活性化パターンに明確なつ人が、その過剰な可動域を良好かつ自動的に制御しトで動きを増加させることによって、これらの制限を

UCMは、正常な機能を維持するために、関節ある違いが確認された。

ているかもしれないということである。UCMの存在代償する。通常の機能的動作において、中枢神経系は、

いは筋筋膜の制限を代償して潜行性に発生するのがたとえば、屈曲制御機能障害パターンの分類は、いくつかの臨床的観察の関連づけに基づく。i）患者が症は、再発性や慢性の筋骨格系痛みと関連した症状のあ機能的タスクあるいは動作を行うために利用できる、

最も一般的である。これは、通常、過剰な可動域にる機能の強力な指標となる。

さまざまなストラテジーを持っており、理想としては、おける制御の欠如として観察される。しかし、正常

中枢神経系は機能的タスクの要求に最も適切なストラ

な可動域内における制御の欠如としても観察され状を屈曲運動または姿勢と関連づけている、ii）ニュートラルな腰部の前彎を維持することができず、習慣子がある。

機能における動きの制限の発生

テジーを決定する。ローカルとグローバル共同筋の力る。たとえば、制御されていない腰椎屈曲は、正常

的に腰椎屈曲と骨盤後傾が増加した姿勢を取ってい

正常な動きの中で制限が発生することはよくあるこの協調により、動作の軌跡や軌道が十分に制御されてな前屈の機能を維持するために、股関節屈曲（ハムる、iii）症状のあるセグメントにおいて、最初に前屈とである。ボックス3.2に示すように、長期間の間にいる限り、運動系はうまく対応するようである

ストリングス）の制限を代償する。腰部・背部のスあるいは屈曲の活動を開始する、iv）症状のあるセグ

さまざまな理由により身体に制限が現れる。動きの制（Hodges 2003）。

タビライザー伸展筋は、屈曲の負荷下において、腰メントにおいて、腰部の多裂筋を活性化することがで

限は、静的あるいは動的で、利用可能な関節副運動的

効果的な自動的制御がされている代償運動は、正常

きないということが、特定の筋テストにより確認され並進運動（accessory translation）、もしくは生理学な適応過程であり、スタビリティ機能障害ではなく、る（代わりに、ブレーシングあるいは共収縮的ストラ

的可動域（physiological range）に影響を及ぼすだろ通常は無症候性である。しかしながら、不十分な自動

テジーが用いられる）、v）触診により、症状のあるセう。静的な制限は、利用可能な受動的関節運動の低下

的制御（制御されていない動き）は、ダイナミックなグメントにおける屈曲可動性の増加が明らかになる。

につながる、以下の要因が含まれるだろう：i ）正常なスタビリティ機能障害であり、さまざまな組織におけこの分野の研究は、慢性腰痛の下位分類分けモデルの収縮性組織の伸張性の喪失（例：筋の短縮）、ii）結合る微細損傷の蓄積につながる大きな可能性を持ってお有用性と重要性を浮き彫りにしており、治療方法がグ組織の構造（関節包の短縮）、iii）異常な結合組織の発り、そして、もしこれが組織の耐性を超えると、症状生（例：線維性の癒着）、iv）骨変化（骨棘）。自動的や病態が発生する一因になるだろう（Comerford &UCMは、動作が習慣的に過剰な可動域において行な制限は収縮性（筋）組織における神経的に仲介されMottram 2001a）（図3.2）。

われることにより（制限を代償することなく）発生

ループ間で異なるだろうと示唆している。

制御されていない動き（UCM）と痛みた変化と関わっている可能性がある。これは、i ）痛み制御されていない動き（UCM）は、部位と方向のに敏感な動作への反応としての筋性防御（muscle

椎の効率的な制御を失っている。したがって、UCMの部位は腰椎であり、方向は屈曲である。

制限→代償→ UCM →病態→痛み

2. 直接的な促通過剰（overfacilitation）。時として、

す る。 優 位 な 動 員、 自 動 的 な 短 縮（a c t i v e

UCM の病因論への提案

shortening）もしくはオーバートレーニングにより、観点から、単に可動域の異常の観察ではなく、随意的

guarding）あるいは筋痙縮、ii）共同筋群間の異常なUCMは、ローカルまたはグローバル筋による、特特定の筋が特定の方向に関節を過剰に引っ張る。こに動きを制御できるかに基づいて特定されるべきであ

筋動員パターンによる筋緊張・筋のスティフネスの増定のセグメントにおける特定の方向への動作を制御す

れが漸進的な潜行性の過程としてゆっくりと進行する。神経筋骨格系における痛みの大部分は、制御され加、もしくは感情的、行動的、環境的ストレスへの反る能力の効率的な自動的動員の欠如、と定義されるる。これは、関節を可動域の最終域（ニュートラル

ていない動きによって起こった微細損傷

応による筋緊張の増加の結果として起きるだろう。こ（Comerford & Mottram 2001a）。たとえば、制御さや中間位からかけ離れた位置）へと維持する、特定（microtrauma）が蓄積された結果であるという考察

れらの異常な筋動員パターンは、オーバーユースやオれていない腰椎の屈曲は、腰椎が屈曲する際に、腰椎の筋のオーバーユースや短縮の自動的な過程によるは支持を得つつある（Sahrmann 2002; Luomajoki

ーバートレーニング、姿勢による負荷によって、ある屈曲の動きを制御または防ぐための、効率的な脊柱筋ものである。たとえば、制御されていない腰椎の屈et al 2007; Van Dillen et al 2009）。制御されていな

いは痛みやストレス、心理社会的要因に対する不適応の自動的動員の欠如を示す。

曲は、トランクカール（訳注：腰椎の屈曲を繰り返

い動きは、負担と痛みの増加を引き起こす（Cholewicki

によってさらに定着するだろう。

UCMの発生には、以下のようないくつかの関与因

す腹筋運動）を繰り返すことによる腹直筋のオーバ& McGill 1996; Mueller & Maluf 2002）。UCMは、ートレーニングによって発生する。腹直筋は、安静

単に過剰な可動域あるいは相対的柔軟性の指摘によっ時や屈曲の負荷がかかっている活動中や姿勢において特定されるものではない。さらに、UCMは習慣的な姿勢、あるいは、一つのセグメントにおける動きによって機能的動作が始まることのみによって特定されるものではない。UCMは、特定の関節あるいはセグ
メントにおける特定の方向で、自動的に動作を制御す
る、あるいは動作を防ぐ能力が欠けていること（あるいはいかに動作を制御するかを学ぶ能力が欠けていること）によって特定される。UCMは、症状の発現の有無にかかわらず存在し得る。UCMは、過剰可動域
や過少可動域とは独立した問題である。すなわち、機48

ボックス 3.2 一般的な後天的動作制限の原因
・ケガと瘢痕組織の増加
・保護および防御反応
・習慣的な姿勢や、動作の欠如に伴う姿勢的な短縮
・長年にわたる変形性の変化
・オーバーユース（使いすぎ）
・肥大と内因性の筋のスティフネスの過剰な増加
・動員の優位性（しばしば習慣的なオーバーユースと関連する）
・行動的・心理的要因
・環境的・職業的要因て、自動的に腰椎を過度な屈曲位に維持する。背部制限
代償

正常な適応過程

いるとき、腰椎の効率的な制御に欠けている。したがって、UCMの部位は腰椎であり、方向は屈曲で制御されていない動き
病態の伸展スタビライザー筋は、屈曲の負荷がかかってある。
不適応の過程（病態）

痛み

過剰な引っ張り（Overpull）vs 引っ張り不足（underpull）→代償→ UCM →病態→痛み

図 3.2 制限されたセグメントが、代償性の制御されていない動きを引き起こすかもしれない
49

4

Chapter
制御されていない動きの
再トレーニングストラテジー
Retraining strategies for uncontrolled movement

リハビリテーションのマネジメントと再トレーニング

筋骨格系疾患のマネジメントにおいて不可欠である。
認知行動療法的アプローチ（Cognitive behaviouralapproaches）は、慢性腰痛の改善の成果を得るうえ
で大きな役割を持っている（Waddell 2004）。患者の制御されていない動き（UCM）の効率的な制御の

痛みの状態が多因子性であればあるほど、より総合的ための再トレーニングは、機能障害のパターンと、なアプローチが必要となるだろう。これらの要因を網

UCMの部位と方向によって決まる。評価（概要は第3羅する臨床推論のフレームワークは、第1章で述べた。

章に示した）からUCMの並進運動と可動域、そして制限が特定される。異常な運動制御と動員パターンを修正することは、ローカルスタビリティシステムのリ
ハビリテーションにおいて優先される。長さと動員のマネジメントの概要
筋骨格系痛の総合的なマネジメントにおいて、考慮
すべき要因がいくつかある（図4.1）。

機能障害を修正することは、グローバルシステムにおはじめに、機能障害の機械的な要素への対応が必要

ける優先事項である。UCMと制限の対処をすることである。これには、関節と筋筋膜の制限と、良好な機は、リハビリテーションにおいて鍵であり、この原則

能を維持するために発生する代償との関係の特定と理は本書全体を通じて取り上げる。

解が含まれる。代償は、より詳細な評価を必要とし、運動機能障害の機械的要素の対処と同じように、病UCMは、部位と方向という観点から特定される必要態も処置されなければならず、非機械的な問題が特定、がある。UCMには、制御されていない並進運動（ロ対処される。報告された症状や徴候を元に、痛みを発ーカル筋の再トレーニングで最も効果的に制御されしている、あるいは最も損傷を受けている組織を特定る）、あるいは、制御されていない可動域（グローバ

するために、局所組織を評価すべきである。介入方法

ル筋の再トレーニングで最も効果的に制御される）がには、大きな振り幅（large amplitude）で行う徒手あるだろう。これらの制限や制御されていない代償が、的モビライゼーション、寒冷療法、温熱療法、自動的

機械的機能障害の「ピラミッド」の底辺を構成する。

エクササイズ、電気的物理療法、ニューロダイナミッ

ピラミッドの頂点は、炎症性病態の消散を最大限に促

クテクニック、鍼、トリガーポイントリリース、ポジ

進し、最適な治癒環境を促進するための、痛みに敏感

ショナルリリース、適切な投薬のようなテクニックにな組織の治療が含まれる。最終的に、機能障害が長期

よる、痛みのメカニズムや炎症、症状に対しての治療にわたる（慢性または再発性）場合、「イエローフラが含まれるだろう。これらの医療介入方法は、慢性腰ッグ」問題も考慮する必要がある。イエローフラッグ

痛のマネジメントにおいて効果的なアプローチであ問題には、痛みの知覚や、症状変化の予後両方に影響る。これらの介入方法はフィットネスおよびエクササする可能性がある、末梢および中枢神経原性の鋭敏化

イズプログラムにより補われるべきである（Frost et（peripheral and central neurogenic sensitisation）

al 1998; Torstensen et al 1998）。心理社会的要因をと行動的もしくは心理社会的要因といった背景要因が考慮し対処することも、慢性腰痛やその他の慢性的な含まれるだろう。
63

制御されていない動きの再トレーニングストラテジー

Kinetic Control

ボックス 4.1 治療的エクササイズ処方における臨
床推論の手順ボックス 4.2 治療的エクササイズ計画において説明されるべき鍵となる要因

・エクササイズの過程の一般的な目標を特定する ──
過程に注目する（例：そのエクササイズにより、何に効果があるか）。
・エクササイズによって改善する可能性がある、鍵となる治療的目標を特定する（これらの目標は患者の状態が変化するにつれて継続的に変化し発展する）。
・エクササイズの過程を直近の治療目標に合わせる。
・シンプルにする ── 実行過程を必要以上に複雑にしすぎない。
・適切な場合には、一度に 1 つ以上の目標に向けて取り組む ──同時に漸増と統合を並行に行う。
・レシピを使わない ── 特定のエクササイズを与える
はっきりとした理由を確かにし、いつエクササイズ
を止め漸増するか、明確な理解があることを確実にする。

・このエクササイズを行わせる理由は何か？
・患者の症状や機能障害を考慮した上で、このエクササイズが患者に適切か？
・そのエクササイズを今始めるべきか、それとも後にすべきか？
・エクササイズの量は（例：どの程度の期間？ 回数？
頻度？）
・いつ、漸増するか？
・いつ、止めるか？
・その効果をどのように評価するか？ どのような変化を求めているか？
・変化がみられるまでに、どのくらいの期間を見込む
べきか？
・リスクはあるか？ エクササイズが症状を誘発した
り、増加させる可能性があるか？ もしそうなら、何が許容範囲内で、何がそうでないか？

Chapter|4|て、自 動 的 に 肩 甲 骨 を 制 御 できな い 場 合（v o n

セグメントを違う方向へ）動かすと同時に、（UCM

Eisenhart-Rothe et al 2005; Tate et al 2008）、臨床のある）部位における特定の方向への動作を制御す家は、その制御を回復することを介入ストラテジーのるために、適切な筋をどのように動員するか指導す

目標にすべきである。機能改善を達成するために動作る。たとえば、UCMの部位が腰椎であれば、長くの再トレーニングを用いることを支持するエビデンス

浅い、中間域の前彎した姿勢にする。UCMの方向がある（Jull et al 2009; Roussel et al 2009b）。

が屈曲の場合、セラピストは、患者が股関節のみでエクササイズを用いて動作パターンを変えること

前屈する際、腰椎の屈曲を制御もしくは防ぐように、で、臨床的徴候に影響を及ぼすことができる（Tateまたは、腰椎を動かすことなく胸椎だけを屈曲する

et al 2008）。しかしながら、動作不良の明確な診断をように指導する。患者は、再トレーニングエクササ

確立し、その診断から適切なリハビリテーションスト

イズを行う際、腰椎が屈曲しないようモニターし、ラテジーを展開していくことは重要である。セラピス

確実なものとするのに役立つどんなフィードバック

トは、患者個別のプログラムを作成できるように、エでも使うように指導される。

クササイズの概念の十分な知識が求められる。第1章、・運動制御の再トレーニングの重点は、動作が動的に

第 3 章 で 説 明され たように、これ は、運 動 障 害

行われている関節ではなく、動作がアイソメトリッ（movement disorders）の評価における専門知識とクに制御される関節において、また、その方向にあ

効果的な臨床推論次第である。

る。すなわち、前述の腰椎屈曲のUCM制御エクサ獲得したスキルが、次の目標に向かうために必要な前れていない動きの部位と方向、訴えのある組織、そし

サイズでは、再トレーニングのエクササイズを繰り提条件であるという仮定があるようだ。この仮定は、て痛みのメカニズムの観点から、臨床診断を下す、と返す際、アイソメトリックに腰椎屈曲を制御するた

確かな根拠に基づいているものではない。

いうことである。リハビリテーションは、機能的活動

UCM の部位と方向

めに腰椎の伸展スタビライザー筋が自動的に動員さ臨床的評価に基づき、治療的エクササイズを並列的への統合を含め、UCMの部位と方向の制御を再構築に組み合わせて処方し、そして、リハビリテーション

することに焦点を合わせる。効果的な治療を提供する

第3章で、UCMの部位と方向の評価について詳し

腰椎の伸展スタビライザー筋が対抗しなくてはいけの何に修正が必要か、さらに、どのように、またいつ

うえで鍵となるのは、評価の背後にある原則の理解とく述べた。次の段階は、UCMの制御を回復し、回復ない屈曲負荷をつくり出す。分離再トレーニング運それらの修正を行うか決定することがより妥当で機能しっかりとした臨床推論である。

した新しい動作パターンを通常の動作や機能的動作に動を行っている間、ローカルおよびグローバルスタ

統合することである。

ビリティ筋はUCMを制御するために継続的に活動的である。治療的エクササイズは、動きを手段として、セラピストによる臨床での意思決定は、患者の立場

痛みを軽減し、関節可動域と筋の伸長性を増加し、動を考慮すべきであり、介入は、主に能力障害や機能制れている。股関節または胸椎における屈曲動作が、効果的な再トレーニングの鍵となる目標は、UCMしている。

作のパフォーマンスを促進し、健康を増進する。治療限に直接関係している機能不全の要素を目的とすべきの制御を再構築し、動作制限に対して正常な可動性を・患者は、近位もしくは遠位の隣接した関節をUCM

的エクササイズへの最良の取り組み方は、臨床推論的である。主観的な評価では、患者は痛みや能力障害、回復することである。第3章で述べた分離テストは、と同じ方向に、または同じ関節を（UCMと異なるアプローチである。このアプローチに関わる手順をボ機能障害といった観点から彼らの見解を明確にする。

動作制御のテストであり、UCMの部位と方向を明確

方向へ）、以下を満たす範囲のみにおいて動かすよックス4.1に概説する。ボックス4.2には、セラピスト

これらの要因は、痛みや症状誘発への恐れ、対処能力、にする。もし、このUCMが症状や能力障害、再発、う指導される。

が解決し、またその正当性を説明できるべきであるい

仕事や社会で要求されること、信念体系などの背景要

ケガのリスク、パフォーマンスと関連しているのであ▪動きがUCMと独立している

くつかの鍵となる課題を取り上げている。これらの要因の影響をさらに受ける。

れば、リハビリテーションの主な焦点は運動制御の回▪UCMのある部位において制御が維持されている

復と運動制御パターンを変えることである。目的は、▪関節または筋筋膜性の制限が許容する限り

因は、治療的にエクササイズを処方するセラピストに治療的エクササイズは、たとえば、靴ひもを結ぶたより理解されるべきことで、その治療的エクササイズ

めに上体をかがめることができない（腰痛のため、あ動員パターンを変え、自動的にスタビリティ機能不全

・再トレーニング動作を指導し、促すために、さまざ計画によって説明され支持されるだろう。

るいはその発生を恐れて）、食器棚に手を伸ばすことのある部位、そして、その方向における動作を制御す

まなフィードバックツールが用いられるだろう。た

治療的エクササイズは、痛みを軽減、関節可動性・ができない（肩の痛みのため）など、日常の機能的制ることである。これが感覚運動の再プログラミングのとえば、視覚的フィードバック（動作を見る）、視

域と筋の伸展性を増加、筋のパフォーマンスを促進、約への対処をする必要がある。腰痛患者が自動的に腰過程である。

覚化（イメージトレーニング（imagery）を含む）、

健康状態を増進するために、動きを手段として用いる部の動きを制御できない場合、とくに「ウェイターのことができる。本章を含め、本書では「動きを見る」

お辞儀（waiter’s bow）」を行うときの屈曲の制御

UCM の部位と方向の制御の再トレーニング

運動感覚的（kinesthetic）フィードバック（粘着テ

触覚によるフィードバック（患者自身の手を用いる）、

ための概念とストラテジーについて詳説している。つ（Luomajoki 2008）ができない場合、臨床家はこの原・はじめに、UCMのある部位をニュートラルトレーープや皮膚のつっぱり（skin tension））、口頭でのまり、UCMの部位と方向に基づき機械的な下位分類

因となっている神経筋機能不全を介入の目的にすべきニング領域内に位置させ（第3章で述べたように）、

指導と修正、動作モニタリング機器（例：圧力バイを行うことができる、UCMを症状、障害、機能障害、である。同様に、肩に痛みのある患者が、腕を伸ばす

そして、患者に、（UCMのある）関節に隣接する

オフィードバック（pressure biofeedback））など

再発、リスク、パフォーマンスと関連づける、制御さ（reaching with the arm）という機能的動作におい（近位または遠位）関節を同じ方向へ（または同じがある。効果的な指示は、効果的な再トレーニング

66

67

腰椎骨盤帯Kinetic Controlーンまたはクローズドチェーンの回旋UCMを示す。
主な仙腸関節や骨盤帯の痛みへの早期対処において、最初の介入として制御されていない回旋の評価と再トレーニングが行われるべきである。第二に、もし骨盤帯のUCMの部位と方向の姿勢的診断を行うことができるならば、特異的な動作の修正を行うことができる。しかしながら、触診により動作制限あるいは適応による姿勢的変化を確定する信頼性と妥当性が欠けているために、仙腸関節におけるUCMの部位と方向の特異的な診断については、本書ではとくに取り上げていない。

UCM のテスト──原則のレビュー

各方向への評価は別々に行われる！ もし特定の方向をテストしているとき（例：屈曲）に、それ以外の方向（例：伸展）に動作が入ってしまうことが観察されても、スコアが ✓✓のレーティングになるというのはあり得る。たとえば、もし腰椎屈曲制御のテスト中、腰椎が伸展に動いた場合、腰椎伸展制御に問題がある
可能性がある。この潜在的な UCM を制御する能力は、関連した伸展のテストによって別に評価されるべきである。しかしながら、もし屈曲に UCM がない場合、屈曲は UCM の方向ではなく、また屈曲制御テストは✓✓と評価されるだろう。
例外：もし最初のテストの方向において、それ以外の方向での動きが一定して最終域に達する場合、非効率的であるとみなされる。たとえば、もし腰椎屈曲制
御テスト中、腰椎が屈曲を防ぐために一定して最大伸展域を用いるならば、屈曲制御の効率は不適切であり、屈曲制御テストは✓✗とレーティングされる。

示され、通常のリラックスしたパターンで前屈する。

|5|

展テストによってテストすることができる。

理想的には、両方の股関節を約70°屈曲させ、腰椎と・胸椎の屈曲制限──胸椎中部や上部の屈曲制限は、胸椎の領域全体を通して均等に屈曲すべきである。脊

腰椎屈曲域の代償的増加に寄与する。このことは徒椎の屈曲と股関節の屈曲は同時に起こるべきである。

手的なセグメント評価によって確認される（例：指先は、膝を曲げる必要なしで床に届くべきである

Maitland受動的生理学的椎間動作または受動的椎（図5.1）。動作は、片側にそれることなく、また体幹や間副運動的動作）（Maitland et al 2005）。

骨盤が外側にずれたりティルト（tilt）、回旋することなく十分に対称的であるべきである。骨盤と両股関節相対的柔軟性（潜在的 UCM）

が先に動き、脊椎が真っ直ぐになりながら、立位姿勢・腰椎屈曲──腰椎において最初に屈曲の動作が始まへと戻るべきである。

り、これがより大きく前屈を生み出すことに寄与する一方で、股関節と胸椎は遅れて屈曲し始めて、屈腰椎屈曲に伴う動作不良

曲への寄与はより小さい。前屈の最終域において、相対的スティフネス（制限）腰椎屈曲の過剰な可動域が観察されるかもしれな

・股関節屈曲のハムストリングスの制限──立位前屈い。ニュートラルへと戻る際、腰椎屈曲と骨盤の後において、股関節が70°の正常な可動域を失っていUCMの部位と方向の特定には、学習効率を示し、Chapter

傾が持続し、真っ直ぐに戻るのが遅れる。

る。股関節の可動性不足を代償するために、腰椎は屈曲制御の評価の際、制御されていない動作が単セ

分離動作の動作スキルを行う随意的な運動制御テスト

ないGive（折れ曲がり）の部位と方向の両方をラベル

屈曲を増加させることがしばしばある。ハムストリ

グメントまたは多セグメントのUCMとして特定されを用いる。すなわち、1つの部位で自動的に特定の動づけすべきである。

ングスの伸展性は、受動的および動的な徒手的筋伸るだろう。

作を防ぐことである。つまり、痛みのある関節系でその痛みを誘発する方向への動きを、隣接した関節を自・単セグメント的屈曲ヒンジ。もし棘突起が1つだけ以降のセクションでは、腰椎におけるUCMのテス

突出し、それ以外の椎骨と比べて「列からはみ出し

トの特定の手順を示す。

動的に同じ方向に動かす際に、制御するということでて」飛び出していれば、UCMは単セグメント的屈ある。患者がテスト動作と、テストをどのように行え

曲ヒンジとして解釈される。特定のヒンジする（折ば良いかを理解しているとセラピストが確信できたら、UCM のための腰椎骨盤帯のテスト

れ曲がる）セグメントを認識し、記録しなければな

患者は視覚的・触覚的フィードバックや言葉での促通、らない。これは通常L5–S1セグメントにおいて起こ

修正の指示なしにテストを行わなければならない。そる。理想的には、腰椎屈曲制御の評価において、腰の後、セラピストはテストのパフォーマンスを評価する。
・✓✓（部位と方向の良好な制御）・✓✗（部位と方向の非効率的な制御）

椎下部と骨盤との間の姿勢的なアライメントは、股腰椎屈曲制御関節屈曲もしくは胸椎屈曲を試みる際、維持されるべきである。もし腰椎骨盤帯のスタビリティと制御

屈曲制御テストと屈曲制御リハビリテーションが不十分である場合、L5と仙骨とのアライメントを維持できず、屈曲制御テストにおいて、骨盤が脊柱・✗✗（部位と方向の制御不良）と一緒に前方へ動く代わりに後傾することにより、これら屈曲制御テストは、腰椎における屈曲UCM

L5とS1のセグメントが「開く」ように見える（棘✓✓の評価を得るには、患者は基準レベルを満たすの程度を評価し、ダイナミックスタビリティシステム

突起が離れる）。腰椎上部の前弯は維持されやすく、制御を示すことが必要となり、テスト動作は簡単そう

が適切に屈曲負荷や歪みを制御する能力を評価する。

制御不良は腰椎骨盤帯の移行部においてのみ、みらに見え、また感じられなければならず、そして特定の患者が屈曲に関連した症状を訴える、もしくは示す場れる。

動作の再トレーニングを必要としない。どのような特合には、屈曲UCMのための評価が優先である。

・多セグメント的過屈曲。一方で、もし過剰な腰椎屈定のテストであれ、✓✗あるいは✗✗のレートの評価

曲または過剰可動性が観察されたものの、隣接したはUCMの存在を示す。UCMは常に部位と方向の診

椎骨同士から棘突起の突出が1つもない場合、UCM

断的ラベリングによって表される。

腰椎屈曲と前屈の観察と分析

は多セグメント的過屈曲として解釈される。これは通常、腰椎前弯の過剰な反転（後弯）と腰椎全体の✓✗、✗✗の評価によって、スタビリティの機能不全が分類もしくは診断される。診断は、制御されてい90

理想的なパターンの解説
被験者は、足を自然なスタンスにして立つように指過剰な屈曲の可動性として観察される。股関節屈曲
図 5.1 腰椎屈曲（前屈）の理想的なパターン

もしくは胸椎屈曲を試みる際、腰椎前弯と骨盤の姿
91

腰椎骨盤帯Kinetic Control

勢的な制御を維持する代わりに、制御されていない
腰椎の屈曲と骨盤の後傾が観察される。

患者は、腰椎における屈曲に関連した症状を訴えている。腰椎には屈曲負荷下において、股関節や胸椎に対して相対的により大きく屈曲方向へのGive（折れ曲

腰椎屈曲 UCM のテストの適応がり）がある。機能不全は、屈曲分離の運動制御テス（訳注：適応とは、以下の場合に用いるという意味である）

トによって確認される。

以下を観察または触診する。

腰椎屈曲制御のテスト

T1 立位：体幹前傾（trunk lean）テスト（腰椎屈曲 UCM のためのテスト）

Chapter|5|

ターされる。セラピストは、腰椎骨盤帯のニュートラ
ルな姿勢を、L2、L5、S2の棘突起を指先で触診することによってモニターする（図5.3）。テストの間、もし触診している指が動かなければ、腰椎骨盤帯の領域
はニュートラルを維持できている（図5.4）。もし、触診している指と指の間が離れて行くようなら、制御されていない単セグメントにおける腰椎屈曲が特定され

1. 腰椎屈曲可動域の過剰可動性

この分離テストは、腰椎屈曲と骨盤の後傾を自動的

2. 前屈動作が、過剰な腰椎屈曲により始まるに分離し制御する能力を評価するものであり、立位で

3. 屈曲に伴う症状（痛み、不快感、つっぱり）

股関節の屈曲により前傾する。

る。

テスト手順
患者は、腰椎や骨盤を制御しながら股関節を屈曲させることによって、自動的に前傾できる能力を持つべきである。患者は、両脚を真っ直ぐにして背筋を伸ばして、腰椎と骨盤はニュートラルな姿勢を取る（図5.2）。腰椎骨盤帯の動きは、セラピストによってモニ

図 5.3 骨盤仙骨のアライメントの触診

図 5.2 体幹前傾（trunk lean）テストの開始姿勢
92

図 5.4 動作中の骨盤仙骨のアライメントの触診
93腰椎骨盤帯Kinetic Control

ことができない、あるいは、制御するために集中し多大な努力をする必要がある。

・もし棘突起が 1 つだけ突出し、それ以外の椎骨と比べて「列からはみ出して」飛び出していれば、UCM
は単セグメント的屈曲ヒンジとして解釈される。特定のヒンジする（折れ曲がる）セグメントを認識し、記録しなければならない。
・もし過剰な腰椎骨盤帯の屈曲が観察されたものの、隣接した椎骨同士から棘突起の突出が 1 つもない場
合、UCM は多セグメント的過屈曲として解釈される。

方向に特異的な運動制御テストにおける臨床的評
価の注意点
屈曲制御の運動制御（分離）テストにおいて、他の動作（例：わずかな伸展や回旋）が観察された場合、これを制御されていない屈曲として記録しない。伸展と回旋の運動制御テストによって、観察された動作が制御されていないかどうか特定されるだろう。制御されていない腰椎屈曲が示された場合に限り、腰椎屈曲
UCM のテストが陽性となる。

Chapter|5|

T1.1 体幹前傾（Trunk Lean）テストの低閾値動員効率の評価とレーティング
評価
制御のポイント：・多セグメントの腰椎屈曲と骨盤の後傾を防ぐ
・単セグメント的屈曲ヒンジと後傾を防ぐ
動作の課題：股関節屈曲（立位）
ベンチマーク可動域：独立した股関節屈曲による体幹の 50°前傾
方向の制御のための低閾値動員効率のレーティング

✓または✗

✓または✗

・テスト方向への「UCM」を防ぐことができる□
動作の分離パターンを修正する
以下の腰椎 UCM を防ぐ
骨盤の後傾と過屈曲（多セグメント）
骨盤の後傾と屈曲ヒンジ（単セグメント）
股関節を屈曲する・ベンチマーク可動域全体を通した分離動作：独立し □た股関節屈曲による体幹の 50°前傾
ベンチマーク基準を超えた範囲も可能である場合、自動的な制御を必要とするのはベンチマーク可動域のみである
・呼吸を止めずに（代替的な呼吸ストラテジーを使う □ことは許容される）・エキセントリック運動中の制御□・コンセントリック運動中の制御□・簡単そうに見え、自信をもって行っているという評
価者の意見
・簡単に感じ、被験者は十分に動作のパターンへの意 識 が あり、自信を持ってテスト方 向における「UCM」を防ぐ・コンセントリックおよびエキセントリックな動作の間、分離のパターンはスムーズである・UCM を防ぐために、反対方向への最終域の動きを（継続的に）使わない
・特別なフィードバック（触覚的、視覚的、言語的な指示）は必要ない
・外的な支持や負荷をなくすことなく・リラックスした自然な呼吸（たとえ理想的でなかったとしても──自然なパターンが変化しない限り）
・疲労がない分離パターンを修正

動員の効率

□
□
□
□
□
□
□
□

腰椎屈曲 UCM のレーティングと診断
図 5.5 体幹前傾（trunk lean）テストのベンチマーク

患者は、背筋を伸ばして立ち、お辞儀をする、すな（T1.1、T1.2）
修正

わち背中を真っ直ぐ（ニュートラルな脊柱）に維持し患者は、両脚を真っ直ぐにして背筋を伸ばして立ち、ながら股関節から体幹を前傾させるように指示され腰椎と骨盤はニュートラルな姿勢を取る。彼らは、腰る。理想的には、腰椎の屈曲あるいは骨盤の後傾を抑椎骨盤帯のニュートラルな姿勢を、L2、L5、S2の棘

えながらの、50°の前傾が明らかであるように、腰椎突起を指で触診することによってモニターする（図を股関節屈曲から分離する能力があるべきである（図5.6）。患者は、背が高くなるように立ち、お辞儀をす

5.5）。このテストは、フィードバック（被験者自身にる、すなわち背中を真っ直ぐ（ニュートラルな脊柱）よる触診、視覚、テープなど）なしで行われるべきでに維持しながら股関節から体幹を前傾させるように指ある。

示される。もし、触診している指と指の間が離れない
ようなら、腰椎屈曲は制御されている（図5.7）。

腰椎屈曲 UCM

患者は、腰椎骨盤帯のアライメントをセルフモニタ

患者は、腰椎における屈曲に関連した症状を訴えてーすべきであり、さまざまな選択肢のフィードバック

いる。腰椎には、屈曲負荷下において、股関節に対しを用いて制御すべきである（T1.3）。粘着テープを制て相対的に屈曲方向へのUCMがある。自動的な股関御されていないセグメントにわたって貼り、その張力

節屈曲をしている際、前傾が50°に達する前に腰椎はを利用することは有用な場合がある。これにより感覚屈曲を始める。腰椎を、独立した股関節屈曲から分離

的フィードバックがもたらされ、屈曲を制御するうえ

しようとする際、被験者は腰椎屈曲UCMを制御する

で、いくらかの力学的支持も得られる。視覚的フィー

94

T1.2 体幹前傾（trunk lean）テストによる UCM

T1.3 再トレーニングをモニターするフィード

体幹前傾（trunk lean）テスト ──立位

フィードバックのツールの部位と方向の診断部位方向

単セグメント・多セグメント ✗✗または✓✗

腰椎伸展

単セグメント的屈曲ヒンジ（レベルの表示）□多セグメント過屈曲□

バックのツール

過程

自己触診

関節姿勢（位置）の触診によるモニ
タリング

視覚的な観察鏡を見て、あるいは直接動きを観察
する

粘着テープ

触覚的なフィードバックのために皮膚に張力をかける

指示と口頭による修正

ほかの観察者からのフィードバックを聞く

95

Chapter

6

頸椎
The cervical spine

イントロダクション

作セグメントにおいて異常なセグメント間の並進運動が制御され、脊柱のニュートラルな彎曲にセグメントの支持が与えられ、頸椎上部に対して頭部のバランス

CHAPTER 6

THE CERVICAL SPINE
Low cervical flexion control
T29 Occiput lift test
T30 Thoracic flexion test
T31 Overhead arm lift test

226
230
233

Upper cervical flexion control
T32 Forward head lean test
T33 Arm extension test

237
242

Upper cervical extension control
T34 Backward head lift test
T35 Horizontal retraction test

247
252

Mid-cervical translation (during extension) control
T36 Head back hinge test
T37 Chin lift hinge test
Cervical side-bend control
T38 Head turn test

255
259

を維持し、ダイナミックに頭部と頸部を体幹に対してする研究は増加してきており、引き続いて動作不全やバランスをとるはずである。頸椎と顎関節、胸椎と肩病態生理学的傷害が特定されてきた。これには、むち甲帯の間の、筋骨格系と神経血管系の構造による解剖

打ち症、頭痛、首の痛みに伴う感覚系や運動系、感覚学的な結合が、動作の制御機能を複雑にしている。さ

運動機能、心理学的機能の変化が含まれている（Jull

らに呼吸機能からの影響を受ける。

et al 2008）。首の痛みのマネジメントには、筋機能の頸部に痛みのある人たちにおいて、頸椎と肩甲胸

評価と再トレーニングが含まれているが、筋骨格系障

郭の筋機能の変化を示すエビデンスがある。Falla &害の明らかな要因であると知られている動的な動作不Farina（2007）は、持久力を制限し、疲労しやすくし、全の評価は、頸椎において記述や利用、研究が不十分

筋力を弱め、固有受容覚を変化させ、筋の協調性のである（Jull et al 2008）。Fritz & Brennan（2007）

再組織化を引き起こす、頸部の筋における制御ストラ

は首に痛みを持つ患者のサブグループのための分類シ

テジーの変化と末梢の変化について詳細に記述していステムを構築することの重要性について強調した。本る。図6.1に、頸部の筋群における、痛み、制御スト

章では、頸椎における制御されていない動作（UCM）

ラテジーの変化、末梢の変化の相互関係について示の評価と再トレーニングについて探求する。頸部のしている（Falla & Farina 2007）。同様に、頸部に痛

UCMの再トレーニングの評価の詳細を解説する前に、みのある人たちにおける肩甲胸郭の筋の動員

頸椎の構造と機能、この領域における筋機能と動作、 （Nederhand et al 2000; Falla et al 2004b; Szeto et
姿勢制御の変化について簡潔なレビューを紹介する。

270
276

Low cervical side-bend control
T40 Upper neck tilt test

281
285

al 2005a; Johnston et al 2008b; Szeto et al 2008）
が、僧帽筋上部の組織学的変化（Lindman 1991a, b）

頸椎の筋機能とともに、特定されている。

頸椎は頭部を支持し、胸郭に対し相対的に空間において頭部の方向づけを行う（Jull et al 2008）。これをCervical rotation control
T39 Head tilt test

Upper cervical side-bend control
T41 Lower neck lean test

過去20年にわたって、頸椎の筋骨格系の傷害に関頸椎における UCM

効果的かつ効率的に行うために、深部および表層の両

最近の文献では、頸部に痛みを持つ人たちにおいて、方で構成されている頸椎の筋系は、相乗的に働き、動動作制御ストラテジーの変化があり、それは痛みや作とスタビリティを生み出さなくてはならない。深部障害に関連していることが示唆されている（Falla etのセグメントごとに付着している筋群として特徴づけ

al 2004b; Johnston et al 2008a, b）。動作ストラテジられる「スタビリティシステム」は、低負荷の姿勢制

ーの変化は、むち打ち（Nederhand et al 2002; Jull

御課題や機能的動作、高負荷の疲労するような活動に

e t a l 2004; S t e r l i n g e t a l 2003, 2005）、頸原性

おいて頸椎の複数のセグメントの制御をすることがで（cervicogenic）頭痛（Jull et al 2002; Fernández-

きるべきである。スタビリティ筋の共収縮により、動de-las-Peñas et al 2008）、頸部痛（Jull et al 2004;© 2012 Elsevier Australia
DOI: 10.1016/B978-0-7295-3907-4.00006-2

219

頸椎

Kinetic Control

筋萎縮

脂肪浸潤

筋線維／
毛細血管比の変化

相対的な休息期間の減少

筋線維タイプの特性の変化

頸部深層筋の活性化の減少

表層筋の
活動の増大
筋肉の特性

筋線維収縮特性の変化

アウトカム
持久力の制限疲労しやすさが大きくなる
筋力が減少する固有受容覚の変化
筋の協調性の再構成

筋の細胞膜の特性の変化制御
ストラテジー痛みフィードフォワード
活性化の変化

Chapter|6|

御の再トレーニングにおいて、他の姿勢的影響を考慮

Cheng et al 2007）、あるいは制御されていない関節することは重要である（Falla et al 2007）。研究者ら運動として現れる（例：頸椎下部の屈曲、Straker etは、胸椎と頭部、頸部の姿勢的なアライメントを改善

al 2008）。

することが、首の深部スタビリティ筋群の動員に有用

UCMの診断には、その臨床的優先性の評価が必要であるということをさらに示している。機能的な活動となる。これは、UCMと現れている症状との間の関における筋機能の変化は特定されており、動作制御の係に基づいている。セラピストは、UCMの方向と、リハビリテーションと機能的活動を関連づける重要性

症状を誘発する方向との関連を探す必要がある。すなを強調している（Falla et al 2004b; Szeto et alわち、a）UCMの部位は患者が症状の根源として訴え

2008）
。

ている部位または関節と関連しているか、b）動作の方向または負荷テストが症状を誘発する方向または姿

随意収縮後に長く継続する均活動

図 6.1 頸部の筋群における痛み、制御ストラテジーの変容、末梢の変化の相互関係（Falla & Farina 2007）

頸椎における UCM の特定勢と関連しているか、である。これによって臨床的優この一連のエビデンスは、頸部に痛みを持つ人にお先性が特定される。

ける制御不全を特定し、それを現れている症状や能力

頸椎におけるUCMの部位と方向は、異なる臨床症

障害と関連づけできることが重要であることを示す。

状や姿勢、症状を悪化させる活動と関連することがあ

UCM の部位と方向での分 類が 提案されておりる。表6.2に、頸椎における典型的な評価の知見を挙（Mottram 2003; Comerford & Mottram 2011）
、診

げた。

O’
Leary et al 2007; Falla et al 2004a, b）、仕事と関

al 2007; Straker et al 2008）。Yipら（2008）は、頭断は運動機能障害に基づいている（Sahrmann 2002;

連した筋骨格系の障害（Johnston 2008a, b; Szeto et

部前方位姿勢がより大きいと障害が大きくなると記述

McDonnell et al 2005; Caldwell et al 2007）。頸椎

頸椎における UCM の部位と方向の特定

al 2008）の臨床症状と関連している。頸部に痛みを持している。臨床的に相対的スティフネス領域として現におけるUCMの治療においては、肩甲骨が頸部の症つ人たちにおいて特定されている、これらの病態生理

れる、可動性が制限された領域とセグメントが、頸椎状と可動域に対して与える影響を考慮する必要があ

学的および心理社会的メカニズムが、呼吸障害の原因において確認されている（Dall’Alba et al 2001,

る。受動的な肩甲骨の挙上が頸部の症状を軽減し、可であると提案されている（Kapreli et al 2008）。

Dvorak et al 1988）。

動域を増加させることが示されている（Van Dillen
et al 2007）。本章では、頸部におけるUCMの評価に章で述べた。すべての分離テストは、頸椎のニュート

頸椎機能不全へのリハビリテーションの概論

ついて、また再トレーニングストラテジーについて詳

ラルなトレーニング域で行われる。

これらストラテジーの変化が、動作の制御に影響を与え、制御されていない並進運動と、制御されていな
い可動域あるいは生理学的動作の両方が現れることがある。どちらの動作の機能不全も、臨床的に相対的柔

システマティックレビューは、異なる治療方法が頸軟性のある部位として現れる。椎間板変性を持つ患者

部の障害に効果があり、エクササイズが痛みや障害、において、C4–5間およびC5–6間における並進運動の機能不全のマネジメントにおいて鍵となる要素である増加が明らかになっている（Miyazaki et al 2008）。

ということが示されている（Kjellman et al 1999;

UCMの評価と分類で鍵となる原則は、すでに第3

しく述べる。

頸椎をニュートラル、すなわち頸椎と肩甲骨、顎をニュートラルにする

頸椎における UCM の部位と方向の診断

・頸椎下部を評価し、位置をニュートラルに戻すう
えでのガイドライン

椎間板変性により、セグメント間の動作が通常な状態

Gross et al 2004; Verhagen et al 2004）。それに加から不安定期へ変化し、変性段階の後期においては、えて、頸部の痛みのマネジメントにおけるエクササイ

頸椎におけるUCMの部位と方向の診断は、部位、頸椎下部の線が立位もしくは座位で垂直に、あるいスタビリティの増加と機能の喪失を伴う癒着期ズの有効性を支持するエビデンスが増えている（Jull

すなわち頸椎上部、頸椎中部、頸椎下部、そして、方は仰向けのときに水平になるように、適当な厚さに折（ankylosed stage）に続く。さらなる文献では、頸部

et al 2002; Falla et al 2006, 2007）。動作制御の機能

向、すなわち屈曲や伸展、回旋、非対称性によって特り重ねたタオルを後頭部の下に置き、中-低部頸椎ニに痛みを持つ人たちにおいて、どのような頸椎の動作不全を特定し、修正するとともに、変化した制御スト定される（表6.1）。すべてのUCMと同様に、運動制ュートラルラインをニュートラルなアライメントの姿の変化がセグメントにおいてみられるかについて示さ

ラテジーと、頸部の筋群の末梢における変化へ対処す

御不全は、制御されていない並進運動（例：C4/5、勢にする。頸椎下部のニュートラルラインが立位・座れている（White et al 1975; Amevo et al 1992;

ることが重要である（Jull et al 2008、第4章）。心理

Panjabi 1992; Singer et al 1993; Dvorak et al 1998;

社会的および生理学的因子もまた、頸部の痛みの発生

Cheng et al 2007; Grip et al 2008）。

と持続において役割を果たしており（Jull et al 2008、

頸椎のアライメントの変化が、頸椎下部の屈曲の増加を示す、頭部前方位姿勢（forward head posture第7章）、頸部の痛みをいかに適切にマネジメントするかに影響する。

position）、結果をもたらすことがある（Szeto et al

良好な腰椎の姿勢の促進による、姿勢に関わる頸部

2005b; Falla et al 2007; Fernández-de-las-Peñas et

筋群のよりよい動員が示されるように、首の動作の制220

表 6.1 頸椎における UCM の部位と方向

方向

頸椎上部

頸椎中部

頸椎下部

・伸展
・屈曲
・回旋・側屈・伸展・回旋・側屈・屈曲・回旋・側屈221

頸椎

Kinetic Control

頸椎下部屈曲制御のテスト

T29 後頭部挙上テスト──
うなずき（頸椎下部の屈曲 UCM のためのテスト）6.3）。患者は、頭部を前方へ動かすことなく、部分的部の前方への動きを防げるべきである。

な頸椎上部の伸展となるよう顎を挙上し、その後、頭指導している間、最初に壁やセラピストの手を使っの後ろに（実際には存在しない）壁を想像し、その壁たフィードバックを用いてテスト動作を学び、練習すに沿って後頭部を垂直に上へとスライドさせるのを想ることは許される。修正された動作への意識が得られChapter|6|

頸椎屈曲 UCM のレーティングと診断（T29.1、T29.2）
修正像することによって、独立して頸椎上部を屈曲する。

るまで、頸椎下部がニュートラルな位置にあることを最初に、頭部を支持し、頸椎下部および上部をニュ

これは「うなずき」の動作となるはずである（頸椎上モニターし、制御するために、後頭部を支持面に接触ートラルな姿勢（位置）にする。座位または立位で胸部の横軸を通して行われるもので、チンタック（chin

させたままにする。セラピストは、頸椎下部のニュー

椎と頭部の後ろを壁につけることで、これができる

この分離テストは、頸椎下部の屈曲を自動的に分離tuck）やリトラクション（retraction、訳者注：頭部

トラルな位置の制御をモニターするべきである。肩甲（図6.5）。フィードバックと、支持面によるサポートをし制御する能力を評価するものであり、頸椎上部を屈を後方へ引く動作）動作ではない。頸椎下部の屈曲は骨の制御は重要である。肩甲骨を上方回旋方向に支持用いて、独立した頸椎上部の屈曲（うなずき）を行う

曲させる。

起こるべきではなく（頭部が前方に動く）、また肩甲することによって、神経および筋筋膜構造への負荷をことでトレーニングされる。頸椎上部は、頸椎下部の骨の位置は変化しない（肩甲骨の挙上、前方ティルト、取り除く必要があるかもしれない。もし頸椎上部が同屈曲がなく、肩甲骨と顎関節がニュートラルな姿勢をテスト手順

下方回旋を観察する）。顎はリラックスを保つべきで時にUCMを有している場合、頸椎上部の症状が引き失わない範囲においてのみ、屈曲することが許される。

患者は両足を支えなく、背筋を伸ばして座り、骨盤ある（図6.4）。理想的には、頭部の「うなずき」動作起こされるのを避けるために、頸椎上部のみを、ニュ

もし制御が不十分であるなら、仰臥位となり後頭部をはニュートラルな位置を取る。頸椎下部および上部は、を用いて自動的に頸椎上部を伸展から屈曲の可動域をートラルから屈曲へ動かす（伸展しない）。

折ったタオルで支えた姿勢から始める（図6.6）。最初

ニュートラルなトレーニング域に位置するようにする。

通じて（顎上げと顎下ろし）動かしている際、簡単に肩甲骨と顎関節も、ニュートラルな位置にする（図頸椎下部のニュートラルなアライメントを維持し、頭は肩甲骨を支える必要があるかもしれない。頸椎上部

頸椎下部屈曲 UCMの伸展を制御することがより簡単になり、分離パター

患者は、頸胸部における屈曲に関連した症状を訴え

ンも不自然に感じなくなったら、エクササイズは頭部ている。屈曲負荷下において、頸椎下部は、頸椎上部と肩甲帯が支えられた姿勢から、支持のない姿勢へとセグメントよりもより大きな屈曲方向への動作を行う。

漸増していくことができる。

自動的に頸椎上部が屈曲している間、頸胸部において、立位で前腕を壁に鉛直につけて行うことが、有用な頸椎下部の制御されていない屈曲が起こる。頸椎下部漸増である。肩甲骨を中間位に位置し、身体と頭を壁を独立した頸椎上部の屈曲から分離させようとするから離すように押す（図6.7）。肩の上に頭を維持し、際、患者は動作を制御することができない、あるいは、独立した頸椎上部の屈曲（うなずき）を行う（図6.8）。

制御するために集中し多大な努力をする必要がある。

頸椎上部は、頸椎下部の屈曲がなく、肩甲骨がニュー
トラルな姿勢を失わない範囲においてのみ、屈曲する・もし棘突起が 1 つだけ突出し、それ以外の椎骨と比べて「列からはみ出して」飛び出していれば、UCM
は単セグメント的屈曲ヒンジとして解釈される。その特定のヒンジする（折れ曲がる）セグメントを確認し、記録しなければならない。
・もし過剰な頸胸の屈曲が観察されたものの、隣接した椎骨からの棘突起の突出が 1 つもない場合、UCM
は多セグメント的過屈曲として解釈される。

ことが許される。
患者は、頸椎下部の屈曲UCMの制御をさまざまなフィードバックの方法を用いてセルフモニターすべきである（T29.3）。屈曲UCMが制御可能である可動域範囲内においては、何の症状も誘発されないはずである。
一度分離パターンに慣れてきたら、さまざまな機能的姿勢に統合すべきである。T29.4に、いくつかの再方向に特異的な運動制御テストにおける臨床的評
価の注意点

図 6.3 後頭部挙上テストの開始姿勢
226

図 6.4 後頭部挙上テストのベンチマーク

トレーニングの選択肢を示す。

頸椎下部の屈曲の運動制御（分離）テストにおいて、
もしいくつかのほかの動作（例：わずかな頸椎の回旋）が観察された場合、これを制御されていない頸椎の屈曲として記録しない。頸椎回旋の運動制御テストによって、観察された動作が制御されていないかどうか特定されるだろう。制御されていない頸椎下部の屈曲が示された場合に限り、頸椎下部屈曲 UCM のテストが陽性
となる。

227

胸椎

Kinetic Control

T45 座位：両腕前方リーチ（bilateral forward reach）
テスト（胸椎屈曲 UCM のためのテスト）
この分離テストは、胸椎屈曲を自動的に分離し制御

修正

このテストは、修正のための追加のフィードバック

柱をニュートラルで正常なカーブにして姿勢を正して（被験者自身による触診、視覚など）もしくはキューな制御が不十分である場合、胸椎を壁につけて支持し、座り、顎を突き出すことなく、頭が両肩の真上にくるしで行われるべきである。テストのためにフィードバ

限定した可動域を通じて前方へ腕を伸ばすことで（肩ように指示される。両腕は肩の屈曲90°に保ち、肩甲ックを取り除き、セラピストは胸椎屈曲の制御が十分

甲骨を外転させる）再トレーニングを始めるのが最も骨はニュートラルな中間位でリラックスさせる（図かどうかを判断するために、両肩に対する相対的な頭よい。踵の間は約20cm壁から離し、両足の間は少な

7.16）。次に、胸椎を屈曲させることなく（胸骨は下が部と胸郭の視覚的な観察を用いるべきである。

くとも肩幅に広げ、両膝は軽く曲げて、壁の前に立つ。

ったり前方へ動いたりしない）、あるいは頭部は前方する能力を評価するものであり、寄りかからずに姿勢へ動くことなく、利用可能な完全な肩甲骨の外転へと、両腕を自動的に前に伸ばす。

テスト手順

|7|

床につけずに背筋を伸ばして座る。次に、患者は、脊を正して座り、両腕を身体の前方に伸ばす（すなわち両側の肩甲骨は外転させる）。

Chapter

胸椎と頭部の後ろを壁につけて支持される。患者は、胸椎の屈曲 UCM

片手を用いて胸骨あるいは鎖骨を触診することによっ患者は、胸椎における屈曲に関連した症状を訴えてて胸椎の屈曲の制御をモニターすべきである。胸骨あ理想的には、胸椎の屈曲を防ぐ能力が明らかなよういる。胸郭は、肩甲骨の外転に対して相対的に屈曲方

るいは鎖骨の前方へ、あるいは下方への動作は、制御に、独立して腕を前方に伸ばす際、患者は腰椎を肩甲向へのUCMがある。胸椎は、独立して肩甲骨が最大されていない胸椎の屈曲を示す。患者は、ゆっくりと骨の外転から分離させる能力があるべきである（図の外転（前方へ腕を伸ばす）に達する前に屈曲を始め一方の腕を前に伸ばすように指示される。腕を伸ばす

患者は、胸椎を制御して胸椎屈曲を防ぎながら、肩7.17）。胸椎の屈曲への動きは生じるべきではない。屈る。胸椎屈曲を独立した肩甲骨の外転から分離させよのは、胸椎の屈曲が起こらない範囲だけである（胸骨甲骨の完全外転へと自動的に両腕を前に伸ばすことが曲負荷下において、屈曲UCMが制御されている限り、うとする際、患者はUCMを制御することができない、を手で触診してモニターする）（図7.18）。胸骨を触診できる能力を持っているべきである。患者は、両足を何の症状も誘発されないはずである。

あるいは、制御するために集中し多大な努力をする必することから得られるフィードバックを用いて、患者要がある。

は胸椎の屈曲を制御し、防ぎ、肩甲骨を独立して外転することを訓練される。

方向に特異的な運動制御テストにおける臨床的評
価の注意点
胸椎屈曲の運動制御（分離）テストにおいて、もしいくつかのほかの動作（例：わずかな胸椎の回旋）が観察された場合、これを制御されていない胸椎の屈曲として記録しない。胸椎回旋の運動制御テストによって、観察された動作が制御されていないかどうか特定されるだろう。制御されていない胸椎の屈曲が示された場合に限り、胸椎屈曲 UCM のテストが陽性となる。

患者は、胸椎の屈曲UCMの制御をさまざまなフィードバックの方法を用いてセルフモニターすべきである（T45.3）。屈曲UCMが制御可能である可動域範囲
内においては、何の症状も誘発されないはずである。
胸椎伸展の制御が改善したら、患者は壁による胸椎の支持とフィードバックを利用し、両腕を前に伸ばすべきである（図7.19）。最終的には、患者は壁から離れ、胸椎への支持なしで（壁からの支持がない）エクササイズを行うことができるべきである。

胸椎屈曲 UCM のレーティングと診断

胸椎屈曲 UCM のまとめ
（表7.3）（T45.1、T45.2）

表 7.3 胸椎屈曲テストのレーティングのまとめ
UCM の診断とテスト
臨床的優先性 □

部位：胸椎

方向：屈曲

テスト

レーティング（✓✓または✓✗または✗✗）と理論的な根拠立位：背中を平らにする（back flattening test）
座位：頭部ハング（hang）

図 7.16 両腕前方リーチ（bilateral forward reach）テ
ストの開始姿勢308

図 7.17 両腕前方リーチ（bilateral forward reach）テ
ストのベンチマーク

座位：骨盤テイルタック（tail tuck）
座位：両腕前方リーチ（bilateral forward reach）

309

胸椎

Kinetic Control

Chapter|7|

T45.1 両腕前方リーチ（bilateral forward reach）テストの低閾値動員効率の評価とレーティング
両腕前方リーチ（bilateral forward reach）テスト── 座位
評価
制御のポイント：・胸椎の屈曲を防ぐ
動作の課題：肩甲骨の外転（座位）
ベンチマーク可動域：可動域全体を通じた、独立した自動的な肩甲骨の外転方向の制御のための低閾値動員効率のレーティング✓または✗・テスト方向への「UCM」を防ぐことができる
正しい動作の分離パターン
胸椎における以下の方向への UCM を防ぐ：・屈曲そして両側の肩甲骨を外転する・ベンチマーク可動域全体を通じて動作を分離する：
可動域全体を通じて独立した肩甲骨の外転（両肩を 90°屈曲させて前方リーチ）
ベンチマーク基準を超えた利用可能な可動域がある場合、自動的な制御を必要とするのはベンチマ
ーク可動域のみである
・呼吸を止めずに（代替的な呼吸ストラテジーを使う
ことは許容される）・エキセントリック運動中の制御・コンセントリック運動中の制御

□

□

□
□
□

分離パターンを修正✓または✗・簡単そうに見え、自信をもって行っているという評
価者の意見
・簡単に感じ、被験者は十分に動作のパターンへの意 識 が あり、自信を持ってテスト方 向における「UCM」を防ぐ・コンセントリックおよびエキセントリックな動作の間、分離のパターンはスムーズである・UCM を防ぐために、反対方向への最終域の動きを（継続的に）使わない
・特別なフィードバック（触覚的、視覚的、言語的な指示）は必要ない
・外的な支持や負荷をなくすことなく・リラックスした自然な呼吸（たとえ理想的でなかったとしても──自然なパターンが変化しない限り）
・疲労がない

□
□
□
□
□
□
□
□

動員の効率

T45.2 両腕前方リーチ（bilateral forward
reach）テストによる UCM の部位と方向の診断

T45.3 再トレーニングをモニターするフィード

両腕前方リーチ（bilateral forward reach）テスト──
座位

フィードバックの
ツール

部位

自己触診

関節姿勢（位置）の触診によるモニ
タリング

視覚的な観察鏡を見て、あるいは直接動きを観察
する

粘着テープ

触覚的なフィードバックのために皮膚に張力をかける

指示と口頭による修正

ほかの観察者からのフィードバックを聞く

方向✗✗または✓✗（チェックボックス）

胸椎

310

屈曲

□

バックのツール

図 7.18 壁による胸椎の支持姿勢での片腕前方リーチの修正

図 7.19 壁による胸椎の支持姿勢での両腕前方リーチ
の修正

過程

311

Chapter

9

股関節
The hip

イントロダクション

問題については、この論文ではとくに特定もしくは対処されていない。
本章では、股関節における制御されていない動作

CHAPTER 9

THE HIP

Flexion control
T65 Standing: vertical trunk single leg ¼ squat test
T66 Standing: single foot lift test
T67 Standing: spinal roll down test
T68 Side-lying: single leg abduction test
Extension control
T69 Standing: thoracolumbar extension test
T70 Standing: single knee lift + anterior tilt test
T71 Standing: single knee lift + knee extension test
Medial rotation control
T72 Standing: single leg small knee bend test
T73 Standing: one leg small knee bend + trunk
rotation away test
T74 Side-lying: top leg turnout lift test

Lateral rotation/abduction control
T75 Standing: single leg high knee lift test
T76 Standing: one leg small knee bend + trunk
rotation towards test
T77 4 point: bent knee hip extension test
T78 Bridge: single leg lift test

股関節の痛みについての研究や臨床的な文献のほと（UCM）の評価と再トレーニングについて探求する。

んどは、この痛みを主に股関節の変形性関節症と関連

股関節領域のUCMの再トレーニングの評価の細部をづけている。この痛みは一般的に、鼠蹊部に由来し、説明する前に、この領域に現れる筋機能と動作、制御

転子領域への一貫性のない放散性、関連性の症状を伴の変化について簡潔なレビューを紹介する。

う。そして、動作の制限や機能の喪失を示す。Simms

426
430
433
437
442
446
450
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463
467
471
475
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483

Adduction control
T79 Single leg stance: lateral pelvic shift test

488

Forward glide control
T80 Supine: active (vs passive) straight leg raise test
T81 Prone: active (vs passive) prone leg lift test
T82 Supine: active (vs passive) ‘figure 4’ turnout test

493
497
500

（1999）は、股関節の痛みは通常、股関節の特定の動

股関節周辺の筋機能の変化

作あるいは持続的な姿勢をとることと関連しているとHardcastle & Nade（1985）は、股関節の機能障

述べている。変形性でない要因に関連した股関節の痛

害の最も一貫したマーカーの1つは、片足立ち位でのみは、文献上、大部分は過小な報告となっている。変股関節と骨盤の横方向の制御であると述べている。い形性ではない要因による股関節の痛みは、しばしば十

くつかの研究は、股関節の痛みと異常な殿部筋群の機分に診断されず、頻繁に潜在的な腰椎と仙腸関節の関能の関連づけを試みてきた。これらの研究のほとんど

連性メカニズムに起因するとされている。

が、筋力テストにおける筋力低下を計測することに注

鼠蹊部、転子、殿部の痛みが股関節から生じている

目している。筋力不足が共通して報告されている。いのか、もしくは対照的に、腰椎あるいは仙腸関節から

くつかの研究では、筋サイズや外見の変化と、痛みや生じているのかを区別するするために臨床推論過程

筋機能の異常について評価している。Arokoskiら

が 必 要 で あ る（S a h r m a n n 2002; L e e 2011）。 （2002）は、股関節の変形性関節症患者は外転筋力がSahrmann（2002）とLee（2001）のどちらも、股関対照群と比較して31％も減少していることを示した。

節の機能不全を分類するために異常な筋機能（筋のバ

しかしながら、骨盤と大腿部の筋断面積は、両群の間ランス不良）のパターンについて述べている。彼らは、で有意な差はみられなかった。それら股関節の変形性

これらの異常な筋機能のパターンの存在は、痛みのあ

関節症患者では、より健常な股関節に比べて、より病る、もしくは機能不全のある股関節の動作に関連づけ態に冒された股関節において殿筋群と内転筋群が13％られたとき、股関節に関係する痛みを腰椎あるいは仙の筋断面積の減少を示した。興味深いことに、内転筋

腸関節に起因するものから評価、区別するために用いおよび外転筋の筋断面積の減少は、筋力不足の直接的ることができるということを主張している。股関節のな指標ではなかった。

変形性関節症における、徒手療法（マニピュレーショ

Robinson et al（2005）は、股関節痛を持つ被験者

ンとモビライゼーション）と運動療法を比較した研究の8つの症例報告を示した。すべての症例で梨状筋やでは、徒手療法プログラムのほうが運動療法プログラ

下双子筋、外閉鎖筋それぞれの、またはこれらの筋のムより優れているということが 示されている

いくつかの組み合わせで筋断面積の減少がみられた。

（Hoeksma et al 2004）。しかしながら、運動制御のGrimaldi et al（2009）は、片側の股関節に症状のあ© 2012 Elsevier Australia
DOI: 10.1016/B978-0-7295-3907-4.00006-2

415

股関節

Kinetic Control

る被験者において大殿筋と大腿筋膜張筋の筋量を評価た。彼らは、これらの動作が股関節の伸展位から始ました。筋量を測定し12人の対照群と比較するために、る場合、股関節の負荷がより大きくなることも報告し

関節唇の病変から進行した変形性関節症まで多岐にわた。

たる股関節痛をもつ12人の患者がMRIで評価された。

Sahrmann（2002）は、股関節屈曲と股関節伸展のMRIによる大殿筋の評価は、大殿筋内に2つの機能的動作における、過剰な、または制御されていない大腿に区分されたのコンパートメントを特定した。すなわ

骨頭の前方グライドの存在を触診するための臨床的なち、上部（表層で外側）コンパートメント（UGM、テストを説明している。Sahrmann（2002）は、過剰ボックス 9.1 股関節における UCM の方向
・屈曲
・伸展
・内旋
・外旋・外転・内転・前方グライド

Chapter|9|

テスト動作に伴って大腿骨頭が前方あるいは下前方へ過剰に並進運動し「前方グライド」したときに起こる。
セグメント的大腿骨の前方並進運動UCMは、以下のいくつかの動作テストで特定される。
・矢状面での動作（屈曲あるいは伸展）において、股関節の動作のニュートラルな軸の場所を特定するのUpper Gluteus Maximus）と、下部（深層で内側）な股関節内旋の発生が股関節前方の構造への異常な負の コ ン パ ー ト メ ン ト（L G M、L o w e r G l u t e u s

荷を引き起こし、結果として股関節の痛みや病態が起に、受動的な股関節の動作における大転子の触診がMaximus）である。これらの結果は、痛みや変形性

こると仮定している。Levinger et al（2007）は、片関節症に伴って下部コンパートメントにおける明らか

脚スクワットにおける、過剰な、また制御されていな

UCMの診断には、その臨床的優先性の評価が必要

な筋量の減少を示す一方で、変形性関節症で股関節にい股関節の内旋を明らかにした。Lewis et al（2007）となる。これは、UCMと現れている症状との間の関痛みがある場合、腸脛靭帯に停止する大腿筋膜張筋とは、腸腰筋の力が減少し、大腿筋膜張筋の力が増加す係に基づいている。セラピストは、UCMの方向と引・軸の面上の動作（外旋と外転）において、股関節の上部コンパートメント両方において筋量が維持されると、股関節が内旋の増加を示し、またこの「バランき起こされる症状の方向との関連を探す必要がある。

動作のニュートラルな軸の場所を特定するのに、受た。このような研究知見は、全体の筋力低下それ自体ス不良」が過剰な股関節前方への負荷を増加すること

すなわち、i）UCMの部位は患者が症状の根源として動的な股関節の動作における大腿骨頭の前方隆起のの評価は、股関節の機能不全を特定するには適切ではを報告している。

UCM の部位と、現れている症状の関連づけ用いられる。自動的な補助を受けない屈曲あるいは伸展においてニュートラルな軸を維持し、大転子の過剰な前方へのグライドを防ぐ能力が、受動的な評
価と比較される。

訴えている部位または関節と関連しているか、ii）動徒手的スタビリゼーションを伴う触診が用いられ股関節の機械的な機能不全は、一般的にインピンジ

作の方向または負荷テストが症状を誘発する方向またる。自動的な補助を受けない外旋あるいは外転におさまざまな股関節の筋の活性化のタイミングと順

メントや不安定性、旋回のひずみの機能不全のコンビ

は姿勢と関連しているか、である。これによって臨床いてニュートラルな軸を維持し、上腕骨頭の前方隆的優先性が特定される。

ないことを示唆している。
序のばらつきが、幾人かの著者によって報告されていネーションとして現れる──これらすべてが、変形性る。多 くの 著 者（J a n d a 1983; L o n g e t a l 1993;の症状の発生へとつながり得る。股関節のローカルお股関節におけるUCMの部位と方向は、異なる臨床

Sahrmann 2002）が、大腿筋膜張筋と中殿筋の神経

よびグローバル筋群における運動制御の機能障害は、症状や姿勢、症状を誘発する活動と関係していること−筋の協調の変化について報告している。彼らは、あこれら股関節の問題の潜行性の発症、慢性、再発の明がある（表9.1）。

る被験者において大腿筋膜張筋における活動の増加、らかな一因である。機械的な機能障害によって、そのグローバルな特異的可動域でのUCMは、股関節屈早期の動員、伸展性の喪失を示している。腹臥位での領域の組織に症状が起こったとき、一貫した筋動員パ

曲または伸展のUCM（これに過剰可動性の可動域を股関節伸展動作において、中殿筋の活動の遅れ、あるターンの異常が明らかである。これらの動員パターン

いは内側の可動域での効果的な張力の保持ができな

は、筋機能が運動制御抑制や、運動のバランス不良

いといったことが報告されている（Janda 1983;（motor imbalance）という形で現れる。本章では、Richardson & Sims 1991; Bullock-Saxton et al

股関節領域におけるUCMの評価について、また再ト

1994; Sahrmann 2002; Lehman et al 2004）。

レーニングストラテジーについて詳しく述べる。

股関節における UCM
大腿骨の並進運動と回旋制御の異常は、股関節前方の痛みや関節唇や股関節の関節包、前方の筋群の病態

股関節における UCM の部位と方向の診断と関連している（Sahrmann 2002; Lee 2001; Shindle

股関節における UCM の部位と方向の特定起の過剰な前方へのグライドを防ぐ能力が、受動的な評価と比較される。
グローバルな特異的可動域での UCM

伴うまたは伴わない）を示す。これは、動作の開始における過剰なあるいは優勢な股関節の動き、あるいはこの動作を完了するための過剰可動性の可動域としてUCMの評価と分類で鍵となる原則は、すでに第3章で述べた。すべての分離テストは、股関節可動域中観察される。
グローバルな特異的可動域での股関節屈曲UCMは間のニュートラルなトレーニング域において行われる。

以下のいくつかの動作テストにより特定され得る。

このトレーニング域が最終域に近いことがあるが、最・股関節屈曲の過剰な、あるいは過剰可動性の可動域

終域ではない（例：屈曲を防ぐ場合には伸展に近い）。

を観察あるいは触診する。テスト動作において、セラピストは、被験者が過剰な股関節屈曲を制御（防セグメント的並進運動 UCM とグローバルな可動域 UCM

et al 2006; Lewis et al 2007）。著者らは、組織への股関節におけるUCMの部位と方向の診断は、部位

負荷や病態は、機械的なインピンジメントや回旋ひず（股関節）と内旋、外旋、屈曲、伸展、前方グライド

方向に特異的な制御されていない動作が股関節においだり制限する）できないことを特定するために視覚的な観察または徒手的な触診に頼る。患者は、股関節屈曲を防ぐように指示されたとき、過剰な股関み、不安定性を含む、さまざまなバイオメカニクス的といった方向によって特定される（ボックス9.1）。すいて観察される場合、2種類があり得る。制御されて節屈曲方向への動作を防ぐことができないというこなメカニズムの結果であると仮定している。Lewis et

べてのUCMと同様に、運動制御不全は、制御されないない動きは、セグメント的並進運動UCMあるいはとを示す。

al（2007）は、（股関節伸展における）殿部筋群によい並進運動動作（例：前方グライド）、あるいは制御グローバルな可動域UCMのどちらかとして現れ得る。

る力の貢献の減少と、（股関節屈曲における）腸腰筋

されない機能的動作（例：股関節）の可動域として現による力の貢献の減少の結果、前方への股関節の負荷れる（Sahrmann 2002）。

が増加するというバイオメカニクス的モデルを構築し
416

・屈曲方向への機能的な多関節運動の動作パターンの最初において、股関節屈曲が優勢であることを観察

セグメント的並進運動 UCM
セグメント的UCMは、屈曲や伸展、外旋、外転のあるいは触診する。患者は、このパターンを逆にする能力がないことを示す。彼らは、胸腰椎の屈曲あ417