診断書の記入に際してのご案内

ご搭乗のお客様、お医者様へ

航空機旅行は、飛行時間、飛行高度(機内の与圧状態)、気象状況がおからだに悪影響を与えることもあるため、お客様のご容態によってはご利用いただけない場合もございます。
個人情報取り扱いについて『診断書』につきましては、ORC予約センターが内容を確認の上、必要に応じてご連絡させていただく場合がございます。予めご了承ください。個人情報取扱いについては、ORCプライバシーポリシーに則ります。
『診断書』の記入・提出が必要な場合
下記①～⑤のいずれかに該当されるお客様には、『診断書』ならびに『ご搭乗に必要な手配について』をご用意いただき、予約手配に際しご提示いただきます。
①機内で酸素吸入、医療機器の使用、医療行為を行う必要のある方②ストレッチャー(簡易ベッド)、保育器を使用される方③重症傷病患者④次ページの参考資料の『その他の症状の方』に該当される方⑤上記①～④の他にけが、治療中の疾病や最近受けた手術が航空旅行によりおからだに影響を及ぼすと思われる方『診断書』提出についての留意事項

ご搭乗のお客様、お医者様へ『診断書』は、搭乗日を含めて14日以内（例：搭乗日が12月15日の場合、12月2日以降に発行のものが有効）に作成されたものをご用意ください。往復旅程の復路便の場合、復路の日程についても『搭乗の適否』が『適』であると記載があるものについては、復路搭乗日を含めて14日以内でなくとも有効です。
※ただし、病気やけがをなさっている方の医療輸送、心臓、呼吸器、脳神経疾患など体調が急変するおそれのある疾患の方、『診断書』の作成後やご旅行中に病状、体調に変化があった場合には改めて作成・ご提出をお願いいたします。
『診断書』の記入についての留意事項

お医者様へ『診断書』の記入に際しましては、『航空旅行・旅程がお客様(患者様)のおからだに及ぼす影響を考慮して航空旅行の適否』をご診断ください。また、留意事項などは『診断書』の『所見/細述欄』にお書き添えください。
体調や病状が安定しているお客様は、診断書の有効期限を記載することができます。お医者様は、お客様（患者様）よりご相談がありましたら、ご診断の上診断書の有効期限欄にご記入ください。
有効期限内の診断書はお客様ご自身で保管ください。
医療機器の用意・設置に伴う費用についてご搭乗のお客様、お医者様へ医療機器の用意・設置に伴う経費などは、別料金・費用を申し受けるものがあります。また、以下の項目に該当する場合は、別途料金をお支払いいただく必要があります。
・ストレッチャー(簡易ベッド)でのご搭乗・保育器設置のための座席確保
・前の座席の下などに収納できないサイズの医療機器※お預かりできないものや機内にお持ち込みできないもの、機内で使用できない医療機器もありますので、事前に詳細をお知らせください。
航空機内環境とお身体に及ぼす影響
航空機は通常、高度9,000～12,000メートル(30,000～40,000フィート)の成層圏を音速に近い時速900キロで巡航します。上空は気圧が低いため、機内は与圧装置で調整されていますが、客室内の気圧は地上より低い0.7～0.8気圧で、標高2,000～2,500メートルの山(富士山の5合目程度)に登っているのと等しい状態です。また、離陸・着陸時の15～30分間には大きな気圧の変化が生じます。
気圧が低下すると体内中のガスは膨張し、体外に排出されない(できない状態の)ガスは巡航中に膨らんでしまうため、患部や内臓を圧迫して痛みが出現したり、呼吸困難になることもあります。
また、気圧の低下に伴い、機内酸素分圧(空気中の酸素圧力)も地上の約70～80％まで低下します。呼吸器、心臓、脳血管の障がいや重症貧血などはいずれも酸素濃度の低下により影響を受けます。また、酸素不足が妊娠後期の妊婦や新生児にも、悪影響を及ぼすことがあります。
ご記入いただいた『診断書』ならびに『ご搭乗に必要な手配について』の原本は、ご搭乗の際に必ずお持ちください。

参考資料

ご搭乗のお客様、お医者様へ
一類、ニ類、三類感染症、新型インフルエンザ等感染症、新感染症の方、その他航空機搭乗により他のお客様に伝染するおそれがある
重大な急性感染症の方は原則としてご搭乗いただけません。

旅行に適していない状態
学校保健安全法に定められた感染症の出席停止期間中に該当する方学校保健安全法に定められた感染症の出席停止期間中に該当する方(※1)
については航空機搭乗に適しておりませんが、医師により感染のおそれがないと認められた場合にはこの限りではありません。
※1

病名
新型コロナウイルス感染症
インフルエンザ百日咳
麻疹（はしか）
流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)
風疹（三日ばしか）水痘
咽頭結膜熱
結核、髄膜炎菌性、髄膜炎、流行性角結膜炎など

出席停止期間
発症した後5日を経過し、かつ症状が軽快した後1日を経過するまで発症した後5日を経過し、かつ熱が下がった後2日を経過するまで特有の咳がでなくなるまで、または抗菌性物質製剤による治療が終了するまで熱が下がった後3日を経過するまで耳下腺、顎下腺または舌下腺の腫れが発現した後5日を経過するまで発疹が消えるまで全ての発疹がかさぶたになるまで主な症状がなくなった後2日を経過するまで
症状により医師が感染のおそれがないと認めるまでその他の症状の方以下の状態にある方も航空機搭乗には適しておりませんが、病状、体調などが安定しており、医師が『診断書』などにより搭乗の適正があると判断・証明した場合には、この限りではありませんので、ご相談ください。
1．重症心疾患患者、重症心不全、チアノーゼ性心疾患(通常発病後6週間以内は不適)
2．不安定狭心症、急性心筋梗塞(通常発病後2週間以内は不適)3．重症呼吸器疾患患者、重症呼吸不全、重症慢性閉塞性肺疾患、最近発病した気胸患者で肺の拡張が完全でない方
4．喀血を繰り返す方
5．脳卒中急性期患者(通常発病後4週間以内は不適)
6．頭蓋内圧上昇をきたす頭部疾患患者
7．重症貧血患者
8．吐血、下血患者、腸閉塞患者
9．重症中耳炎患者
10．創傷が十分に治癒していない方(頭部、胸部、腹部手術など)および出産後間もない方11．症状が安定していないアルコールその他の中毒患者
12．眼球手術など術後に体内に空気や他の気体が残存している方
13．出産予定日まで28日以内にある妊婦※ご搭乗に際しては、医師の証明として搭乗日を含めて7日以内に作成された『診断書』が必要。
国際線においては出産予定日を含めて14日以内、国内線においては出産予定日を含めて7日以内の搭乗の場合は産科医の同伴が必要。
14．生後7日以内の新生児以上

診断書【お医者様記入用】

FAXにてお知らせください。
FAXでお送り頂いた後、お電話にて確認の下記の1～９の全ての項目欄へのチェック☑またはご記入をお願いします。
航空機搭乗に際し症状等の内容は詳細にご記入ください。記載内容に連絡を致します。
FAX番号 0920-44-6192
お問い合わせ先 ORC予約センター

不明な点があった場合には、当社より確認させていただくことがございます。
旅客

0570-064-380

フリガナ

年齢歳

お名前(患者)
情報

診断(病名)
症状など※お医者様以外の人でも判る病名・症状をご記入ください。

詳細
症状の始まった日(手術を行った日)

年

月

妊婦の方日

年

(出産予定日)

月日

診断内容
航空旅行の適否は？
1

23□

適開始旅程（年月日）

してください。

□否

最終旅程（年月日）

感染性疾患ですか？

□はい →『はい』の場合、他者への感染のおそれがありますか？

□なし

□いいえ□

あり

離着陸時、必要時(ベルトサイン□はい点灯時)に背もたれを立てたまま□

いいえ →『いいえ』の場合、ストレッチャー手配が□必要

しては、別途搭乗便の調整・料金が必要とな□

不要※旅程がおからだに及ぼす影響も考慮し判断の状態で着席できますか？

*往復旅程の場合は、最終旅程の搭乗日もご記入願います。

必要ですか？※ストレッチャー手配につきまります。

4

付添者(医師・看護師または医師□

付添者なしで搭乗が可能が認めた者)の同伴なしで搭乗が□医師または看護師の付添いが必要□

医師が認めた者の付添いが 付添者名（付添者は隣席への着席が必可能ですか？(※)

要です）

必要
56

□

必要→『必要』な場合、酸素量をご記入ください。

か？

□不要

酸素量（ℓ/分）

常時吸入が必要ですか？

□□はいいいえ□はい□

いいえ ■機器名（例：人工呼吸器、酸素濃縮器8〕

機内で酸素吸入を必要とします

機内で医療機器を使用しますか？

7〔など）

ℓ/分

→『はい』の場合、機内使用が可能な機器かの確認をいたしますので、詳細をご記入ください。
〔〕
〕

■メーカー

〔

※医療機器設置のための座席確保には、■製品名・型番〔〕

別途料金をお支払いいただきます。

■バッテリー・サイズ〔〕

機内で薬品などを用いた医療行為 □を行いますか？

□はい→『はい』の場合、内容をご記入ください。

いいえ

航空機搭乗に際し留意すべき点があれば所見と細述をお願いいたします。
9

お客様（患者様）からの要請により、適性があると判断された場合はご記入ください。※妊婦は有効期限記載対象外とする

病状・体調などが安定しているため診断書は年月日まで有効と判断いたします。

上記のとおり診断し、患者様の搭乗に際し、航空会社が必要とする情報を患者様の同意のもと提供いたします。
フリガナ
お医お名前者(自署)様情報

発行年月日
年

医療機関名

専門科

電話番号(内線)

緊急時の連絡先月日(※)客室乗務員は、応急処置の訓練を受けていますが、注射、薬物の投与、医療用酸素ボンベの操作などの医療行為を行うことは許されておりません。また、保安業務や他のお客様への機内サービスのため、特定のお客様に常時対応することはできませんので、ご了承ください。

ご搭乗に必要な手配について【お客様もしくは、代理の方がご記入ください】

下記の該当するチェックボックス☑にご記入をお願いします。
『診断書』の内容も含め、記載内容に不明な点があった場合には、当社より確認させていただくことがございます。
ご搭

フリガナ

年齢

お名前

歳

乗旅者

客

ご(搭

患者

乗

連絡先

その他緊急連絡先、又はTEL：

TEL：付き添いの方の連絡先

月日便

搭乗区間〔―〕

月日便

搭乗区間〔―〕

日付・便名便フリガナ)

お情付報

添フリガナ

いお名前お名前□医師□

看護師

□

その他

□

医師

□

看護師

□

その他の※ORCの係員および乗務員は、お食事・化粧室のご利用などの介助を承ることはできません。これらの介助を必要とされる場合には、付添いの方方の同伴をお願いいたします。また、保安業務や他のお客様への機内サービスのため、特定のお客様に常時対応することはできませんので、ご了承ください。お医者様より、医師または看護師・医師が認めた方の付添いが必要と診断された場合は、付添者が必要です。

空港で車いすを利用します

12か？

利用しない
利用する → □おひとりで歩行ができない→ご利用の場合、歩行状況に□おひとりで歩行はできるが階段の昇り降りはできない

ついてお知らせください。

□おひとりで階段の昇り降りはできるが、長距離の歩行はできない

機内車いすは必要ですか？

□必要□

不要

お預けになる車いすがあり□はい□

いいえ *お客様の車いすは、チェックイン時カウンターでお預かりし、

□□

手動式
電動式 →

会社が用意した車いすで飛行機までご案内致します。

ますか？
→お預けになる車いすがある場□

ノンシールドタイプ(非防漏鉛型蓄電池)□シールドタイプ(防漏型鉛蓄電池)*リチウムイオン（LI-ON）は2012年□

ドライタイプ（バッテリーの種類が分かれば該当するものに☑をしてくださ8月10日から予備バッテリーの輸送がい。 □リチウムイオン(LI-ON) □ニッカド(Ni-Cd) □ニッケル水素(Ni-MH) )合、詳細をお知らせください。

3□□

可能になりました。個数制限がありますので予めお知らせ下さい。取り外したリチウムイオンバッテリーと予備

□
□

折畳み可
折畳み不可

奥行

バッテリーは衝撃から保護するため梱

5ますか？

機内でストレッチャー(簡易ベッド)の手配が必要ですか？

cm 高さcm 重さい場合がございます。

願いします。

4cm 幅□□

使用しない
使用する□

不要

□

必要

出発空港まで(到着空港から)寝台車の手配をされている場合、詳細をご記入ください。
6■出発地

寝台車会社名

連絡先■到着地寝台車会社名

連絡先

移動先(病院名など)
上記以外でお手伝いのご要望がありましたらご記入ください。
7kg*大きいサイズの車いすは、機種によっては貨物室スペースの関係上お預かりできな包した状態で機内へのお持ち込みをお機内で酸素ボンベを使用し→折畳みできない・もしくは電動車いすの場合はサイズをご記入ください。