医療現場導入リポート

順天堂大学／順天堂大学医学部附属浦安病院

アトム子宮止血バルーンの開発経緯と活用のポイント〜 アトム子宮止血バルーン開発に込められた想いと今後の展望 〜
アトムメディカルより新たに発売された「アトム子宮止血バルーン」の開発に携わった順天堂大学 大学院医学研究科特任教授 竹田 省先生と順天堂大学医学部附属浦安病院 教授 牧野 真太郎先生に、アトム子宮止血バルーンの開発の経緯や臨床での使用感、また子宮腔内バルーンタンポナーデの有用性や今後の展望について、ご対談いただ
きました。

子宮腔内バルーンタンポナーデの歴史お話を伺った方

竹田 2006年FIGO（Fédération Internationale de Gynécologie etd'Obstétrique：国際産婦人科連合）が、2009年にはRCOG（RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists：英国産婦人科医師会）が産科出血に対する止血法として、子宮腔内バルーンタンポナーデ（以下、バルーンタンポナーデ）を推奨しました１,2）。日本では、北九州市立医療センターの高島先生らが産後出血に対してメトロイリンテルを子宮腔内に留置し、止血を行った症例報告3）があり、順天堂大学医学部附属順天堂医院（以下、当院）でも導入することにしました。
牧野 私たちはこの報告をみて、すぐに使いはじめましたね。
竹田 最初に私たちがバルーンタンポナーデを行った症例は、双胎の帝王切開

順天堂大学特任教授で帰室後の大出血でした。子宮腔内バルーン（以下、バルーン）を挿入

大学院医学研究科したところ、再開腹せずとも止血効果が得られました。その後、追試成績でも有効性が確認されたため、産科出血時の止血方法として発表しま竹田 省 先生

した 4）。日本でもバルーンが使えるようになり、2013年には保険医療材料として承認されました。
『 産科危機的出血への対応指針 2017』5,6）では、産科出血の初期段階で実施すべき止血方法として追記され、バルーンタ
７）
ンポナーデが普及してきました（表１）。

子宮腔内タンポナーデの歴史
1）Uterine Gauze Packing（Ramsbotham PH. The Principles and Practice of Obstetrical Medicine andSurgery. 1856）2）Foley カテーテル（Goldrath MH. Am J Obstet Gynecol 1983;147:869）

順天堂大学医学部附属浦安病院
教授

牧野 真太郎 先生

3) Sengstaken-Blakemore tube（食道静脈瘤破裂時の止血バルーン）（Chan C. Int J Gynaecol Obstet 1997; 58:251）
4) Rush バルーン（膀胱出血時の止血バルーン）（Johanson R. BJOG 2001;108:420,）
5) Bakri バルーン
（Bakri et al. Int J Gynecol Obstet 2001;74: 139,）
6) コンドーム（Akhter S. Int J Gynaecol Obstet 2005; 90:134）
7) フジメトロ（川上ら：産婦実際 2009; 58：1405、）
文献 7より作成

表11

開発の経緯牧野 バルーンタンポナーデの症例を重ねる中で、もっと日本人のサイズに合ったものを作れないかと考え、竹田教ガイドワイヤーが入っていた方が良いと考え、開発に着手しました。

授に相談していました。その過程で、アトムメディカル

竹田 ドレナージポートが子宮壁に当たった時に、血液や凝血に開発依頼をして、東京大学、京都大学の先生を交塊が排出されやすいように、ドレナージポートの位置やえて一緒に開発を進めていくことになりました。日本人大きさも工夫しました。とにかく挿入し易く、抜けづらく、の子宮サイズに合わせて、バルーンの先端を小さく、そしてドレナージしやすいバルーンを開発したかったの形を丸くしたかったのです。その形状であれば、子宮です。

からの滑脱が防止できるかもしれないと考えました。ま牧野 アトムメディカルに私たちの構想を伝えて試作品を作ってた、従来はバルーンにゾンデを入れて使用していました

もらい、各大学の先生とも協議しながら細やかな改良が、前屈した子宮の形状へ対応するために最初からを加えていき、アトム子宮止血バルーンが完成しました。

アトム子宮止血バルーンの使用感
牧野 実際使用してみると、スタイレットの効果もあり、とても入ので、チューブが柔らかいと挿入しにくいと感じることがれやすかったです。時間的には1、2分のことですが、しばしばあります。だから、バルーンにはスタイレットが処置時間も短縮された印象があります。バルーンの形必要でした。

状が子宮下部で横に広がるので、以前より少ない注

牧野 このスタイレットは画期的だと思います。

水量で済むと感じました。意外と、すぐ止まるなと。経竹田 スタイレットの持ち手に分岐管が収められるのも凄いアイ

腟分娩と帝王切開で注水量は異なりますが、100mLで止血できた前置胎盤の症例もありました。私たちは、

牧野 ブラインドでバルーンを挿入するのが難しいので、バ最初に80mLくらい注水し、そこから止血できているかルーンからシャフトの形状を保持したいと思いスタイレットを観察しながら、20mLずつ注水しています。注水量を入れたのですが、さらに分岐管を収納できるのはとてが多すぎると滑脱の原因になるので、止血に必要な最も有用だと感じています。以前、バルーン挿入時に頸小量の注入液を入れることが大事だと思います。

管を傷つけてしまい、出血して苦労した経験があった

竹田 注入液の入れ過ぎによる滑脱は起こり得るので、注意のですが、この収納できる形状であれば傷つかないとする必要があります。また、通常子宮は前屈している
2デアでしたね。

思います。

バルーン使用の判断とタイミング
竹田 バルーンを入れるタイミングが遅すぎる。バルーンタンポ断できません。
『 産科危機的出血への対応指針 2017』

ナーデが一番効くのは、産科出血の初期段階です。

でも、バイタルサインの異常、特にショックインデックスに播種性血管内凝固症候群（以下、DIC）が併発すると留意するように促しています。

止血し難い。

牧野 過去に帝王切開の症例で、病棟へ帰室後の大出血を牧野 私たち医師が出血量を1Lと把握した時、実際の患者経験したことから、当院では前置・低置胎盤、癒着さんの出血量は1.5Lに達していることもあります。出血

胎盤、多胎などハイリスクの症例に対して予防的にバルーンを経腹挿入し、留置しています。

量を正確に計測することは難しいため、リスク要因の有無、バイタルの異常に留意し、早めにデシジョンメー

竹田 経腟分娩後のバルーン挿入は、子宮破裂には無効でキングする必要があります。

す。そして帝王切開、経腟分娩ともにバルーン挿入時

竹田 産科出血では、出血量が少なくても危機的な状況になに子宮を傷つけるリスクがあるため、挿入には十分に注意が必要です。

ることがあるため、出血量やヘモグロビン値だけで判産科出血の初期段階でのバルーン使用により、侵襲的止血法の実施頻度が減少
竹田 バルーンが出たときに何が良かったかという臨床試験がいけません。あくまでバルーンタンポナーデの効果は約9割ですから13）。

行われていて、帝王切開、経腟分娩ともに、ファーストラインにバルーンタンポナーデを導入すると、動脈塞栓

竹田 約9割で止血できるのだから、まずきちんと施行すること術（以下、TAE）の施行頻度が低下したと報告されてです。1次、2次施設から持続出血で3次施設に搬送います 8）。TAEに関しては、TAE施行後、月経異常する時には、バルーンを入れるなど、必ず止血処置をや不妊症、次回妊娠分娩時の癒着胎盤・大量出血してから搬送してほしいと思います 14）。未だに止血処など、産科異常が多くなることが報告されています9,10）。

置されずに搬送される症例がたくさんみられ、到着した残した子宮がうまく使えなければ意味がないので、なる時にDICを合併していることがあります。DICを合併すべく侵襲のある止血法は最後に回す。即ち、一番簡る前にバルーンを入れる。ある程度出血があり、これは単な止血法をまず実施し、駄目なら次のステップに移と思った時には、すぐに入れる。何より患者さんを最善行するという考え方が重要です。の状況で搬送することが大切なので、必ず搬送すると牧野 TAEには優れた止血効果がありますが、次の妊娠にきにはバルーンを入れてほしい。

与える影響も考慮して、安易なTAEは避けるべきだと考えます11）。
『 産科危機的出血への対応指針 2017』の産科出血に対する子宮温存止血法の歴史

フローにもあるように、血管内治療法（IVR）はスタンダードではなく最後の手段です。止血法には、圧迫縫合

動脈結紮法やガーゼパッキングもありますが、患者さんへの負担、

1800 年後半 内腸骨動脈結紮術1952 年
子宮動脈結紮術
1966 年
子宮動脈上行枝結紮術

妊孕性という観点で考えることが重要です。

竹田 止血法についての歴史は長く、昔は止まらなければ子1979 年

宮摘出という時代もあり、次に子宮に繋がる血管を縛ろ

1994 年うということで、動脈結紮法などの手技が発展してきま動脈塞栓術（産科領域への応用）
Stepwise uterine devascularization

１2）
した（表２）。止血効果は高くなりましたが、今度は圧迫縫合法

その副作用として残した子宮の血流が乏しくなり、次1997 年

B-Lynch 法

1997 年
2002 年
2005 年

Balloon occlusion（前置癒着胎盤）
Hyman 法Vertical compression sutures（Hwu ら）

2007 年

Double vertical compression sutures（牧野ら）の妊娠が上手くいかない症例も見受けられています。
子宮を残すのであれば、妊孕性を確保するということが大事。これが、最初から血管を縛ったり、最初からTAEを施行したりしない理由になっています。

牧野 バルーンタンポナーデテストといわれるように、バルーンタンポナーデは万能ではありません。そこを勘違いしては

文献 12 より作成

表23

産科出血に関する新しい概念 Damage control surgeryとMinimally invasive hemostasis
竹田 外傷領域では、危機的状況下で大規模な根治的手判断ミスや、出血量の過小評価も起こりやすくなります。

術を行ったり、止血したりすると、患者さんにとってか牧野 だからこそ、産科出血の初期段階でバルーンタンポナーえって致命的になることもあるため、無理に止血せずデを実施し、止血効果を確かめることが重要です。バ

圧迫止血して、全身状態を先ず安定させることが重要

ルーンを入れても血が止まらないからすぐ抜くのではなです。これをDamage control surgery（以下、DCS）

く、バルーン留置により出血量を軽減しながら追加治と言い療へ移行する、ということが重要です（図1）。

、近年、産科領域においてもこのDCSがと15,16）ても大切だと言われるようになってきました。出血量を抑えながらDIC治療や輸血などを行い、全身状態を産科大量出血時の処置対応改善させてから、止血をあらためて行うことをダメージコ

子宮出血

ントロールと言います。出血している所を押さえて、血液中のフィブリノゲン値を150ｍｇ/dL以上にすることで、経腟分娩後止血し易くなります。DICを合併している場合は、バルー
ンタンポナーデやTAEでは効果がありません。

双手圧迫
子宮収縮薬 ：オキシトシン、PGF2α、麦角剤、バルーンタンポナーデ

牧野 圧迫止血しておいて輸血する。この2つがとても大事です。DIC治療ではこのダメージコントロールがとても大事だと考え、当院でもDCSを行っています。搬送する
場合でもDCSが重要であり、DIC治療がその施設で帝王切開術* 子宮破裂は除く

動脈塞栓術（TAE)はできなくても、搬送先ではできるので、無駄な血を出さないことが大事です。

竹田 また、子宮を温存できても副作用が残ってしまい、妊子宮摘出バルーンタンポナーデ

孕性が損なわれるような、侵襲性の高い止血方法はなるべく避けるべきだろうという考え方から、Minimallyinvasive hemostasisという概念が提唱されています17）。

術中 TAE

Compression Suture
B-Lynch suture
vertical suture
double vertical suture
動脈結紮法
閉腹後出血

図1

いまだに母体死亡原因の第1位は出血です。子宮を竹田 バルーンタンポナーデは、低侵襲かつ容易な止血法で取れば血は止まる。しかし、それは最も侵襲がある行あると同時に、産科DICにおいてもダメージコントロール為。私たち産科医は、母体の妊孕性や安全性の確として出血量軽減に役立つ方法です。そのため、す保のために、低侵襲な止血法を選択しなければなりまべての産科施設において産科出血の初期段階にバせん。出血の原因は色々あり、その病態も異なるため、ルーンタンポナーデを積極的に行ってほしいと思います。

アトム子宮止血バルーンのイメージ動画がご視聴いただけます【文献】
1) Lalonde A. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2 0 0 6; 9 4: 2 4 3- 2 5 32) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guidline No. 5 2.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. London: RCOG, 2 0 0 93) 川上浩介, 高島健 , 他 . 産婦の実際 2 0 0 9; 5 8: 14 0 5-14 104) 竹田省 . 日産婦誌 2 010; 6 2( 9): N 1 2 6-1 315) Takeda S, Makino S, Takeda J. J Obstet Gynaecol Res 2 017; 4 3( 10): 1 517-1 5 2 16) 日本産科婦人科学会 , 他 . 産科危機的出血への対応指針 2 0177) Georgiou C. Hypertens Res Pregnancy 2 014; 2: 1-108) Laas E, et al. Am J Obstet Gynecol 2 01 2; 2 0 7(4): 2 81.e1- 2 81.e79) Inoue S, Aust N Z J Obstet Gynaecol 2 014; 5 4( 6): 5 4 1- 5 4 5410) Takeda J, Makino S, et al. J Obstet Gynaecol Res 2 014; 4 0( 1): 2 4 3- 2 4 611) 牧野真太郎 , 他 . 日本周産期・新生児学会雑誌 2 014; 5 0 ( 1): 11-1 31 2) Makino S, Takeda S, et al. Aust N J Obstet gynaecol 2 01 2; 5 2: 2 9 0- 2 9 21 3) 牧野真太郎 , 他 . 日産婦誌 2 014; 6 6( 2): 6 9 614) Yorifuji T, Takeda J, Makino S, et al. Hypertension Research in Pregnancy 2 018; 6( 1): 2 6- 2 91 5) Takeda J, Takeda S. Obstet Gynecol Sci 2 01 9; 6 2( 0 5): 2 9 9– 3 0 616) Takeda J, Makino S, Takeda S. Intech Open 2 01 9;		https://www.intechopen.com/books/recent-advances-in-cesarean-delivery/hemostasis		for-massive-hemorrhage-during-cesarean-section17) Takeda S, Takeda J, Makino S. Hypertens Res Pregnancy 2 01 9; 7( 1): 9-1 5

A210-01

8.2020.Printed