ケアプランセンターいせさき『重要事項説明書』（令和 6 年 4 月 1 日現在）

１．当該事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話：０２７０―７５－００７５（午前 8：30～午後 5：30）
担当：管理者・主任介護支援専門員・介護支援専門員
２．ケアプランセンターいせさきの概要（１） 居宅介護支援事業所の指定番号及びサービス提供地域
事業者名：ケアプランセンターいせさき
所在地 ：群馬県伊勢崎市境上武士 603-3
介護保険事業所番号： 1070404346
サービス提供地域：伊勢崎市・太田市・前橋市・桐生市・みどり市・玉村町・本庄市（２） 事業所の職員体制
管理者：
１名 （主任介護支援専門員と兼務）
管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行なうとともに、自らも指定居宅介護支援の提供にあたる。
主任介護支援専門員： 1 名（管理者と兼務）
主任介護支援専門員は、介護支援専門員の指導や教育及び研修指導にあたる。
（３） 営業時間
月～金曜日（国民の祝日及び 12 月 30 日～1 月 3 日までを除く。
）
午前 8：30～午後 5：30
緊急連絡電話（24 時間対応可）：0270-30-5122
３．居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容（１） 申し込み① 電話等で、当事業所へご連絡下さい。
② 当該市町村へ、『居宅サービス計画作成依頼届出書』を提出して下さい。
③ 当事業所職員が、ご自宅等訪問いたします。
④ 契約の締結の手続きをさせて頂きます。
（２） 居宅介護支援の内容① 居宅ケアプランの作成② 指定居宅サービス事業者等との連絡調整③ 介護保険施設への紹介④ 利用者に対する相談援助業務⑤ その他、利用者に対する便宜の提供
1４．利用料金（１）利用料金
・要介護を受けた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。（事業者は法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を直接受領すること（法定代理受領）になっています。
・保険料の延滞等のため、法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額を頂き、当事業所から『サービス提供証明書』を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、保険者の窓口に提出しますと、全額払戻がうけられます。
□ 居宅介護支援（Ⅰ） 要介護１・２・・・11,088 円（1086 単位）
要介護３・４・５・・・14,406 円（1411 単位）□ 初回加算・・・3,063 円（300 単位）＊算定要件
新規に居宅サービス計画書を作成した場合□ 特定事業所加算（１）特定事業所加算（Ⅰ）（２）特定事業所加算（Ⅱ）（３）特定事業所加算（Ⅲ）（４）特定事業所加算（Ａ）

・・・5,298 円（519 単位）
・・・4,298 円（421 単位）
・・・3,297 円（323 単位）
・・・1,163 円（114 単位）

特定事業所加算算定要件（１）

専ら指定居宅居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援ⅠⅡⅢＡ

2 名以上

1 名以上

1 名以上

1 名以上

3 名以上

3 名以上

2 名以上常勤・非常専門員を配置していること※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合
は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務しても差しさえない（２）

専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援専門員を配置していること

勤各 1 名以※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合

上は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の指定介護予防支援事業所の職務と兼務しても差しさえない（３）

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に

○

○

○

○

○

○

○

○

係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること（４）

24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること

（５）

連携でも可

算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要○

×

××

○

○

○

○

介護 3、要介護 4 又は要介護 5 である者の占める割合が 100 分の40 以上であること（６）

当該指定居宅介護支援事業所における介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること

（７）

連携でも可

地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支

2

○

○

○

○

援を提供していること（８）

家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること（９）

居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算の適用を受けていな
いこと

（10）

指定居宅介護支援事業所において指定居宅介護支援の提供を受ける利用者数が当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員
1 人当たり 45 名未満（居宅介護支援費（Ⅱ）を算定している場
合は 50 名未満）であること（11）

介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保しているこ連携でも可と（12）

他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討○○○会、研修会等を実施していること
（13）

○
連携でも可

必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス（イ○○○○ンフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること□ 特定事業所医療介護連携加算

・・・１，２７６円（125 単位）＊算定要件（ア）退院・退所加算の算定回数ではなく、その算定に係る病院等との連携回数が前々年度の 3 月から前年度の 2 月までの間において 35 回以上の場合（イ）及びターミナルケアマネジメント加算の算定回数が前々年度の 3 月から前年度の2 月までの間において 15 回以上の場合（ウ）特定事業所加算（Ⅰ）
、（Ⅱ）
、または（Ⅲ）を算定していること□ 入院時情報連携加算（利用者１人につき 1 月に１回限定）（１）入院時情報連携加算（Ⅰ）
・・・2,552 円（250 単位）（２）入院時情報連携加算（Ⅱ）
・・・2,042 円（200 単位）＊算定要件（Ⅰ）利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること※入院日以前の情報を含む※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む（Ⅱ）利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して 3 日目が営業日でない場合はその翌日を含む

3

□ 退院・退所加算

・・・
カンファレンス参加無カンファレンス参加有連携 1 回

4,594 円（450 単位）

6,126 円（600 単位）

連携 2 回

6,126 円（600 単位）

7,657 円（750 単位）

連携 3 回×

9,189 円（900 単位）＊算定要件
医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービス等を利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行ない、利用者に関する必要な情報を得た上でケアプランを作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合。
ただし、「連携 3 回」を算定できるのは、そのうち 1 回以上について、入院中の担当医等との会議（退院時カンファレンス等）に参加して、退院・退所後の在宅での療養上必要な説明を行った上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合に限る。
また、カンファレンス開催において、面談はテレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。但し、利用者またはその家族（以下「利用者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者の同意を得る必要がある。
退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場合にあっては、必要に応じ、福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士等が参加すること□ 通院時情報連携加算

・・・510 円（50 単位）＊算定要件
利用者の同意を得た上で、利用者が病院又は診療所において医師又は歯科医師の診察を受ける時に介護支援専門員が同席し、医師又は歯科医師等に対して当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報の提供を行うとともに、医師又は歯科医師等から当該利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合、利用者 1 人につき 1 月に 1 回を限度として加算□ 緊急時等居宅カンファレンス加算（利用者 1 人につき 1 月 2 回を限度）
・・・2,042 円（200 単位）＊算定要件
病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所に医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスに利用に関する調整を行った場合□ ターミナルケアマネジメント加算

・・・4,084 円（400 単位）〇対象利用者
末期の悪性腫瘍に限定せず、回復の見込みがないと診断した者で、在宅で死亡した利用者（在宅訪問後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）＊算定要件
4

・24 時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて、指定居宅介護支援を行なうことができる体制を整備
・利用者又はその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施
・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記載し、主治の医師等及びケアプランに位置づけた居宅サービス事業者への提供※ 伊勢崎市は地域区分が「７級地」であるため、単位数に１０．２１円を乗じた金額が料金となっています。
※ 上記料金は、単価を表示したものです。加算も含めて 1 ヶ月の合計で計算した場合、小数点以下の端数処理の関係で、差異が生じる場合があります。
５．サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込み下さい。当該事業所の職員がお伺いいたします。契約を締結したのち、サービスの提供を開始致します。
（２） サービスの終了① 利用者のご都合によりサービスを終了する場合。
文書でお申し出下さればいつでも解約できます。
② 当該事業所の都合によりサービスを終了する場合、サービス終了 1 ヶ月前までに利用者及び扶養者宛に文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
・ 利用者が死亡した場合
尚、利用者や扶養者などが、当該事業所や介護支援専門員に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合があります。
６．事業の目的指定居宅介護支援事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。
７．当該事業所の居宅介護支援の特徴（１） 運営の方針
事業所の介護支援専門員はサービスの提供に当たっては次の事項に努めるものとする。
① 介護支援専門員は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に5

不当に偏ることのないよう、公正中立に行わなければならない。
② 利用者または家族がいかなる問題を抱えているか、既存のいかなる施設または指定居宅サービス事業者を利用することができるかを検討し、利用者とその扶養者の意向を十分に尊重しながら、最良の援護あるいは処遇の方法を用意しなければならない。
③ 利用者に対し、様々な指定居宅サービス事業から望ましいサービスが提供されるよう努め、生活の不安が解消され、居宅において安心して、生活が送れるように配慮しなければならない。
④ 利用者に対して立てたケアプランに基づき、居宅サービスまたは施設サービスが適切に指定居宅介護支援事業者および介護保険施設から提供されているか、常に見直さなければならない。
⑤ 地域に開かれた事業所を目指すため、地域の住民に理解を得るよう努め、関係市町村、
地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携を図らなければならない。
⑥ 利用者やその家族（扶養者等）に対して、利用者はケアプランに位置づける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること。またケアプランに位置づけた理由を求めることが可能であることを説明しなければならない。
⑦ 利用者やその家族に対して、入院時に担当ケアマネージャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼する。また日頃より介護支援専門員の連絡先等を介護保険被保険者証や健康保険被保険者証及びお薬手帳等を合わせて保管することを依頼する。
⑧ 利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めること。また意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付しなければならない。
（２） 居宅介護支援の実施概要等① 利用者及び扶養者の相談を受ける場合には、利用者の居宅もしくは利用者の指定する場所または事業所内の相談室とする。
② 使用する課題分析票の種類は、主にＭＤＳ－ＨＣを使用し必要時他の課題分析票を使用するものとする。
③ サービス担当者会議の開催場所は、自宅及び事業所内または医療機関、関連サービス事業所内のいずれかとする。
（但し、本人または扶養者の希望・状況によってはこれだけではない）④ 事業所の介護支援専門員は、継続的に利用者の居宅を訪問し、利用者の近況及び居宅サービス計画の実施状況を把握するとともに、利用者及び扶養者の相談にのるものとする。
８．虐待等の防止についての指針
当事業所では、ご利用者様等の人権擁護・虐待の発生防止またはその再発の防止・身体拘束等の防止ために、次に掲げる必要な措置を講じます。
① 虐待等の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を定期的に開催し、事業所内で周知徹底を図ります。
② 当事業所では虐待等の防止のための研修を定期的に開催し周知徹底を図ります。
③ 虐待等の防止に関する責任者を選定しています。虐待等の防止に関する責任者は管理者とします。
6

④ 成年後見制度の利用を支援します。
⑤ 当事業所従事者又は居宅サービス事業者または養護者による虐待等が疑われる場合には、速やかに、これを市町村へ通報します。
９．身体拘束廃止に向けて①当事業所では、ご利用者様の尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識をもち実施するために、基本方針の理解を深めるための研修を実施しています。
②利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等は行ってはならないこととし、身体拘束等を行う場合にはその態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
１０．感染症の予防及びまん延の防止や非常災害の発生時における指針① 感染症の予防及びまん延の防止、非常災害の対策を検討する委員会を設置し定期的に開催をしています。
② 感染症の予防及びまん延の防止、非常災害の研修を実施し、また定期的に訓練を実施しています。
③ 感染症の予防及びまん延の防止、非常災害に関する責任者を選定しています。感染症の予防及びまん延の防止、非常災害に関する責任者は管理者とします。
④ 感染症の予防及びまん延の防止や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施するための「業務継続計画」を作成し、定期的に見直し、変更を行います。
１１．就業環境が害されることを防止するための方針の明確化と措置① 職場において行われる性的な言動または優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより就業環境が害されることを防止していきます。
② 従業者に対して、各ハラスメントに対して必要な研修を実施し、周知徹底を図り防止に努めていきます。
１２．看取り期における本人の意思を尊重したケアの充実①看取り期における本人、家族との十分な話合いや、他の関係者との連携を図り、本人の意思を尊重したケアの充実を図ります。
②本人、利用者の希望、要望時は、別紙「ターミナルケアマネジメント同意書」を説明し同意を得て実施します。
１３．ケアマネジメントの公正中立性の確保
前 6 か月間に作成したプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合、
また、前 6 か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合を別紙にて説明します。
１４．ケアプランや重要事項説明書等に係る説明と同意の見直しについて① 利用者等への説明・同意について、署名、押印を電磁的な対応を可能とします。また7

必要に応じ、利用者等の署名、押印について求めないことが可能であること、また代替手段が原則可能とします。
② 諸記録の保存、交付等については電磁的な対応を原則可能とします。
③ 運営規定等の重要事項の掲示については、閲覧可能な形で設置することを可能とします。
１５．人材の有効活用及び指定居宅サービス事業者との連携促進によりケアマネジメントの質の向上を踏まえ対象の要件を設けた上で、テレビ電話装置その他情報通信機器を活用としたモニタリングを可能とする。
１６．人員配置基準等で具体的な必要数を定めて配置を求めている職種のテレワークに関して、個人情報を適切に管理しているおｋと、利用者の処遇に支障が生じないこと等を前提に、取り扱いの明確化を行い、具体的な考えを示し可能とする。
１７．個人情報の保護
当事業所では、利用者の尊厳を守り守秘義務を励行する事業所理念の下、個人情報について取扱いの重要性を認識し、これを保護するため利用目的を以下のとおり定めます。
【居宅介護支援での利用目的】［当事業所が利用者等に提供する居宅介護支援］［介護保険事務］［居宅介護支援のサービスの利用に係る当事業所の管理運営業務のうち］・ 給付管理・ 会計・経理・ 事故等の報告
・ 当該利用者の介護・医療サービスの向上【他の居宅サービス事業者等への情報提供を伴う利用目的】［当事業所が利用者等に提供する居宅介護支援のうち］・ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や地域包括支援センター等との連携（サービス担当者会議等）、照会
・ 利用者の居宅サービス計画作成に当たり、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師等の意見・助言を求める場合及び情報の提供を行なう場合［介護保険事務のうち］・ 保険事務の委託
・ 審査支払機関へのレセプトの提出
・ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答［損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【平時からの医療機関との連携促進にかかる利用目的】[医療機関等との連携]
・医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、主治の医師等に対してケアプランを交付
・訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際にケアマージャー自身が把握した利用者の状態等について、主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報を伝達
8

【上記以外の利用目的】[当事業所の内部での利用に係る目的]
当事業所の管理運営業務のうち・ 居宅介護支援の業務の維持・改善のための基礎資料
・ 当事業所において行われる事例研究[他の事業所等への情報提供に係る利用目的]
・ 外部監査機関への情報提供
・ 地域包括支援センターからの事例提示
・ 地域包括支援センター等との事例検討会
１８．サービス内容に関する苦情（１） 当該事業所の居宅介護支援に関する相談・苦情及び居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談、苦情を承ります。
（２） 円滑かつ迅速に苦情処理を行なうための処理体制・手順①相談及び苦情対応
・相談または電話があった場合、原則として管理者が対応する。管理者が対応できない場合は、他の職員でも対応をするが、その旨を管理者へ直ちに報告する。
②確認事項
・相談者は相談または電話があった場合については、次の事項について確認する。
・相談又は苦情のあった利用者の氏名、提供したサービス種類、提供した年月日及び時間、担当した職員の名前、具体的な苦情・相談の内容、その他。
③相談及び苦情処理の相手に対し、対応した職員の氏名を名乗るとともに相談・苦情を受けた内容について、回答期限を併せて説明する。
④相談及び苦情の処理
概ね以下の手順により、相談及び苦情について処理をする。
・事業所内で相談・苦情処理のための会議を開催。
・サービスを提供した者からの概要説明。
・問題点の整理、洗い出し及び今後の改善策についてのディスカッション。
・管理者が利用者に対して直接事情説明を行った上で、今後の改善策を実行。
（３）苦情があったサービス事業者に対する対応方針等①管理者または介護支援専門員が、直接、当該サービス事業者へ利用者からの苦情内容を伝えるとともに、それに対するサービス事業者の認識について説明を受ける。
②管理者または介護支援専門員が、サービス事業者に改善策の提示を求め、それについて評価助言を行なう。
③サービス事業者より報告を受けた改善策を管理者若しくはサービス事業者と一緒に利用者へ説明を行い理解を得る。
④その後においても、サービス事業者のサービス内容に改善が見られなかったり、再度利用者より苦情があった場合は、サービス事業者の変更を含めた対応を図る。
（４）その他参考事項
・サービス提供にあたり、接遇などについて徹底するほか、適宜研修を実施しより利用者の立場に立ったサービス提供に心掛ける。

9

【苦情相談窓口】
・担当：桜沢 明子
連絡先：ＴＥＬ０２７０－７５－００７５
ＦＡＸ０２７０－７５－００７６
受付時間：月～金（午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分）
住所：伊勢崎市境上武士 603-3（５）その他
当該事業所以外に、各市町村の苦情・相談窓口等に苦情を伝えることができます。
・ 群馬県国民健康保険団体連合会 ＴＥＬ０２７-２９０-１３２３
・ 埼玉県国民健康保険団体連合会 ＴＥＬ０４８-８２４-２５６８受付時間：午前 8 時 30 分～午後 5 時 （土日・祝日を除く）
・ 各保健福祉事務所
名称

電話

所管区域

伊勢崎保健福祉事務所℡ 0270-25-5066

伊勢崎市・佐波郡

前橋市保健所

℡ 027-220-5781

前橋市

太田保健福祉事務所℡ 0276-31-8241

太田市

桐生保健福祉事務所℡ 0277-53-4131

桐生市・みどり市

埼玉県北部福祉事務所℡ 0495-22-0101

本庄市

市町村名

担当課

電話

伊勢崎市

介護保険課

℡ 0270-24-5111

前橋市

介護高齢課

℡ 027-224-1111

太田市

介護サービス課℡ 0276-47-1111

・各市町村

１９．事故発生時の対応について事業者、介護支援専門員または従業者が、居宅介護支援を提供する上で事故が発生した場合は、速やかに市町村及び利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。その原因を解明し、再発防止のため対策を講じます。また事業所に連絡するとともに、利用者の主治医等へ連絡を行い、医師の指示に従います。

10

私は、本書面に基づき、居宅介護支援のサービス提供に際してケアプランセンター いせさき の職員（職名 介護支援専門員氏名）から重要事項についての説明を受け、その内容を十分理解した上で同意し交付を受けました。

年月日

＜利用者＞
住所
氏名
代筆者

（続柄）

（続柄）

＜扶養者＞
住所
氏名
電話番号

＜事業者＞
所在地
名称
代表者
電話番号
FAX 番号群馬県伊勢崎市境上武士 603-3
社会福祉法人 和会
理事長 原 和隆
印
０２７０－７５－００７５
０２７０－７５－００７６

11

個人情報の保護等に関する同意確認書【利用者への居宅介護支援の提供に必要な利用目的】《居宅介護支援事業での利用目的》■当事業所が利用者等に提供する居宅介護支援■介護保険事務■居宅介護支援のサービスの利用に係る当事業所の管理運営業務のうち…給付管理…会計・経理…事故等の報告…当該利用者の介護・医療サービスの向上《他の居宅サービス事業者等への情報提供を伴う利用目的》■当事業所が利用者等に提供する居宅介護支援のうち…利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や地域包括支援センター及び認知症疾患医療センター等との連携（サービス担当者会議等）、照会…利用者の居宅サービス計画作成に当たり、主治医の医師若しくは歯科医師又は薬剤師等の意見・助言を求める場合及び情報の提供を行なう場合■介護保険事務のうち…保険事務の委託…審査支払機関へのレセプトの提出…審査支払機関又は保険者からの照会への回答■損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【平時からの医療機関との連携促進にかかる利用目的】《医療機関等との連携》■医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て主治医の医師等の意見を求め、主治医の医師等に対してケアプランを交付■訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際にケアマージャー自身が把握した利用者の状態等について、主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報を伝達【上記以外の利用目的】《当事業所の内部での利用に係る目的》■当施設の管理運営業務のうち…居宅介護支援の業務の維持・改善のための基礎資料…当事業所において行われる事例研究《他の事業者等への情報提供に係る利用目的》■当施設の管理運営業務のうち…外部監査機関への情報提供■地域包括支援センターからの事例提示■地域包括支援センター等との事例検討会

12※ 上記、個人情報の利用目的及び他の事業者等への情報提供について説明を受け同意した事を確認致します。
年月日
住所（利用者） 氏名
代筆者

（続柄）（ご家族） 住所
（ご家族） 氏名

（続柄13）