地山の掘削及び土止め支保工作業主任者技能講習受講申込書【 令和※修了証番号フリガナ氏

年月・・日開催分 】号

受付第旧姓・通称併記
希望の場合のみ記入して下さい

名
〒－

生年月日

現 住 所
連絡先電話（携帯）
：
昭和
平成
令和

地山掘削 又は土止め支保工の作業経験年数受講に必要な学歴

年(（月より年月日

年月まで

年

月間

作 業 経 験 年 数 は、申 込 書 作 成 日 の 前 月 ま で の 年 数 を 記 入 し て 下 さ い。 )(地山掘削又は土止め支保工の作業の経験が 3 年以上ある場合は記入の必要ありません)

TEL〒

所在地昭和平成）

昭和
平成
令和

事業所名
所
属号

（）

－

上記作業経験に相違ないことを証明いたします。
事業所名
及び所在地

事業主証明
証明に当たっては
下記備考１、２をご覧ください。

代表者役職･氏名印○(下記備考２による証明者：役職・氏名

該当免除事由を○で囲んで下さい。
講習の一部免除資格(Ａ) (Ｂ) (Ｃ) (Ｄ) (Ｅ) (Ｆ) (Ｇ)(裏面２の区分による)(Ｈ) (Ｉ) (Ｊ) (Ｋ) (Ｌ) (Ｍ) (Ｎ)印

建災防宮城県支部
予約ＩＤ№（会員 ・ 会員外（○で囲んでください））
写

上記のとおり申し込みます。

令和)

年月日
真(３㎝×２.４㎝)

受講者氏名
建設業労働災害防止協会 宮城県支部長 殿

１枚【 備 考 】 受 講 者 が事 業 所 の代 表 者 である場 合 の実 務 経 験 証 明 欄 の記 入 について
１．法人格を持たない個人事業主の方は、実務経験を熟知している元請業者もしくは同業者から実務経験を証明して頂いて下さい。
２．法人の代表者自身が受講する場合は代表者名での証明に加えて、自社の他の役職者を証明者として連記して下さい。
(１) 写真(3 ㎝×2.4 ㎝)を１枚、右の枠に貼ってください。(修了証の写真になりますので、正面、脱帽、上三分身で撮影された画像の鮮明な写真でお願いいたします。)(２) 受講資格、一部免除等については裏面をご覧下さい。
※ 人材開発支援助成金を申請する方は、必要事項を記入した後、申込書のコピーを撮っておいて下さい。 また、助成金申請書用紙は当支部
ホームページの様式一覧よりダウンロードして下さい※建災防使用欄【受講申込書の記入にあたって】
１．この申込書に記載する氏名、生年月日等の各項目は、法令で記入することが定められています。
誤りのないよう正確に記入して下さい。
２．本申込書にご記入いただいた個人情報は、講習を実施するために使用するものであり、受講者の同意なしに目的以外に使用することはありません。

実施管理者

受付者

【地山・土止め】

１．受講資格(1) 地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に 3 年以上従事した経験を有する者(2) 学校教育法による大学､高等専門学校又は高等学校において土木､建築又は農業土木に関する学科を専攻して卒業した者で､その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(3) 職業能力開発促進法(昭和 44 年法律第 64 号)第 27 条第 1 項の準則訓練である普通職業訓練のうち、職業能力開発促進法施行規則(昭和 44年労働省令第 24 号)別表第 2 の訓練科の欄に定める建築施工系鉄筋コンクリート施工科、土木系土木施工科又は土木系さく井科の訓練を修了した者で、その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(4) 職業能力開発促進法(昭和 44 年法律第 64 号)第 27 条第 1 項の準則訓練である普通職業訓練のうち､職業能力開発促進法施行規則(昭和 44年労働省令第 24 号)別表第 2 の訓練科の欄に定める建築施工系とび科の訓練を修了した者で、その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(5) 旧職業能力開発促進法第 27 条第 1 項の準則訓練である養成訓練のうち､平成 5 年改正省令による改正前の職業能力開発促進法施行規則別表第 3 の訓練科の欄に揚げる建設科､土木科又はさく井科の訓練（職業訓練法第 10 条の準則訓練である養成訓練として行われたもの及び旧職業訓練法第 8 条第 1 項の養成訓練として行われたものを含む。
）を修了した者で､その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(6) 旧職業能力開発促進法第 27 条第 1 項の準則訓練である養成訓練のうち､平成 5 年改正省令による改正前の職業能力開発促進法施行規則別表第 3 の訓練科の欄に揚げるとび科の訓練（職業訓練法第 10 条の準則訓練である養成訓練として行われたもの及び旧職業訓練法第 8 条第1 項の養成訓練として行われたものを含む。
）を修了した者で､その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(7) 職業能力開発促進法第 27 条第 1 項の指導員訓練のうち、職業能力開発促進法施行規則別表第 8 の訓練科の欄に揚げる建築システム工学科の訓練、平成 16 年改正省令による改正前の職業能力開発促進法施行規則別表第 8 の訓練科の欄の掲げる建築工学科の訓練又は昭和 63 年
改正省令による改正前の職業能力開発促進法施行規則別表第 8 の訓練科の欄に揚げる建築科の訓練（旧職業訓練法第 8 条第 1 項の指導員訓練として行われたものを含む。
）を修了した者で､その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(8) 職業訓練法（昭和 53 年改正省令）附則第 2 条第 1 項に規定する専修訓練課程の普通職業訓練（平成 5 年改正省令による改正前の同項に規定する専修訓練課程の養成訓練を含む。
）のうち旧職業訓練法施行規則別表第 2 の訓練科の欄に掲げる建設科、土木科又はさく井科の訓練を修了した者（旧職業訓練法第 8 条第 1 項の養成訓練のうち旧職業訓練法規則別表第 2 の訓練科の欄に掲げる建築科、土木科又はさく井科の訓練を修了した者を含む。
）で、その後 2 年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者(9) 職業訓練法（昭和 53 年改正省令）附則第 2 条第 1 項に規定する専修訓練課程の普通職業訓練（平成 5 年改正省令による改正前の同項に規定する専修訓練課程の養成訓練を含む。
）のうち旧職業訓練法施行規則別表第 2 の訓練科の欄に掲げるとび科の訓練を修了した者（旧職業訓練法第 8 条第 1 項の養成訓練のうち旧職業訓練法規則別表第 2 の訓練科の欄に掲げるとび科の訓練を修了した者を含む。
）で、その後 2年以上地山掘削の作業又は土止め支保工に関する作業に従事した経験を有する者※ (２)～(９)のいずれかに該当し受講される方は、卒業証明書又は修了証書のコピーを添付して下さい。
２．講習の一部免除資格(A) １の受講資格(3)に該当する者(B) １の受講資格(5)に該当する者(C) １の受講資格(8)に該当する者(D) 職業能力開発促進法第 27 条第 1 項の準則訓練である普通職業訓練のうち、職業能力開発促進法施行規則別表第 4 の訓練科の欄に揚げる建設科又はさく井科の訓練（旧職業能力開発促進法第 27 条第 1 項の準則訓練である能力再開発訓練として行われたもの、職業訓練法第 10 条の準則訓練である能力再開発訓練として行われたもの及び旧職業訓練法第 8 条第 1 項の能力再開発訓練として行われたものを含む。
）を修了した者(E) 職業能力開発促進法第 28 条第 1 項に規定する職業能力開発促進法施行規則別表第 11 の免許職種の欄に揚げる建設科､土木科又はさく井科の職種に係る職業訓練指導員免許を受けた者(F) 建設業法施行令（昭和 31 年政令第 273 号）第 27 条の 3 に規定する土木施工管理技術検定に合格した者(G) 平成 17 年改正省令による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 5 号に掲げる地山の掘削作業主任者技能講習を修了した者(H) 平成 17 年改正省令による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 6 号に掲げる土止め支保工作業主任者技能講習を修了した者(I) １の受講資格(4)に該当する者(J) １の受講資格(6)に該当する者(K) １の受講資格(9)に該当する者(L) 職業能力開発促進法施行令（昭和 44 年政令第 258 号）別表に掲げる検定職種のうち、とびに係る 1 級又は 2 級の技能検定に合格した者(M) 職業能力開発促進法第 28 条第 1 項に規定する職業能力開発促進法施行規則別表第 11 の免許職種の欄に掲げるとび科の職種に係る職業訓練指導員免許を受けた者(N) 建設業法施行令（昭和 31 年政令第 273 号）第 27 条の 3 に規定する建設機械施工技術検定(1 級のトラクター系又はショベル系施工法を選択しなかった者及び、2 級の第 4～6 種の免許合格者は除く)に合格した者※ 講習の一部免除を受けようとする方は､その資格を有することを証明する書面のコピーを添付して下さい。