IT でつなぐ地域連携

地域連携パスにおける疾患データベースの構築とその応用

要旨 山形県鶴岡地区では︑データベースと連動した地域連携ＩＴパスシステムを運用している︒パスをＩＴ化することでリアルタイムに地域の疾患データベースが構築され︑さらに診療所も参加することで疾患管理へつながることが期待される︒
山形県鶴岡地区医師会は︑ 年を情報化元主治医︑緩和ケア専門医︑訪問看護師︑ケアマネジャー︑薬剤師︑ソーシャルワーカーなど多職種による連携が欠かせない︒このチーム医療を支える情報共有およびコミュニケーションツールとしてもＮｅ ｔ ４Ｕが活用されさらに︑当地区では 年より︑ＩＴ化されている︵図１︶︒

したものである︒また︑パスをＩＴ化するこることで︑医療の質の担保やその向上を目指た地域連携パスの運用を開始した︒地域連携間のコミュニケーションの向上や︑在宅患者とで︑疾患毎のデータベースをリアルタイム年と位置づけ︑会員と医師会とを結ぶクロー

情 報 共 有 シ ス テ ム︑ 訪 問 看 護 支 援 シ ス テ ム︑に構築でき︑それを解析することで︑ＰＤＣ沿った標準化された治療を地域全体で共有す

臨床検査データ参照システムなどの開発を通パスは︑多職種連携のもと︑ガイドラインにし︑ＩＴ化を推進してきた︒ 年には︑経済Ａサイクルを回しつつ︑より質の高いパスへ

さらに︑蓄積されたデータベースは疫学的産業省補助金事業である﹁先進的ＩＴを活用な活用も期待されている︒ここでは︑主に維とレベルアップすることも期待される︒
し地域連携型電子カルテシステムＮｅ ｔ ４Ｕ

Ｎｅ ｔ ４Ｕが特に活用されているのは在宅ツールとして定着している︒

年︑国によるがん対策のための戦略研医療の分野である︒在宅医療といえば︑当地
区は究﹁緩和ケアのための地域プロジェクト﹂︵ＯＰＴＩＭ︶を受託し︑地域における緩和ケアの普及を目指して︑さまざまな活動を行って当地区では︑ 年７月より︑紙ベースによＩＴを活用した地域連携パス提示したい︒

所におけるＩＴ活用の方法論のひとつとしてＩＴパスの現状について解説し︑地域の診療持期にまで拡大した当地区の脳卒中地域連携を開発︑ 年にわたり実際の医療現場で運用した地域医療ネットワーク構築事業﹂に参画

00

し︑ 今 や 当 地 区 の 医 療 連 携 に は 欠 か せ な い

10ることで︑在宅においても十分な緩和ケアを

年２月には︑紙を使わない完全にＩＴ化さ連携パスにＩＴ 化は不可欠との認識のもと︑骨パス︶の運用を開始したが︑当初より地域る大腿骨近位部骨折地域連携パス︵以下大腿提供しつつ住み慣れた自宅で看取る体制を構

このプロジェクトは︑どのような介入をすいる︒

06

08

三原一郎
A regional critical path system with a synchronized database over IT network has been implemented in Tsuruoka
region. The database, which allows participating clinics tostore and forward patients’ information without time constraints, can contribute to a disease management.

2010年9月号 （ 122 ）医療

ズドなネットワーク︵イントラネット︶を構

07

築し︑メールやホームページを活用した会員

97新が必要であるが︑チーム医療︑すなわち在宅のためには︑さまざまな方面からの取り組み築できるかを研究するものである︒その実現の資金面を含めた柔軟な対応︑システムベン

ピーディにＩＴ化を実現できたのは︑医師会れた大腿骨パスの運用を開始した︒比較的ス

07

山形県鶴岡地区医師会 副会長
三原皮膚科 院長
◆Summar y図１

図２

Net4U による在宅緩和ケアのサポート

システム全体イメージ図（ 123 ） 新 医 療 2010年9月号

当地区の特殊性によるところが大きいと考えアネットワークが既に存在していた︑という

ダーの早期介入︑Ｎｅ ｔ ４Ｕで培ったセキュれ︑事務局︑データマイニングチーム︑ＩＴ尿病のそれぞれの個別パス委員会が設置さ員会として︑大腿部近位部骨折︑脳卒中︑糖定機関である運営委員会の下に︑個別パス委サポートが︑運営委員会を補佐する形での組ている︒
ＩＴ化された地域連携パスの仕組みは図２

面を柔軟に作成できるマイクロソフトのるのではなく︑開発が比較的安易で︑入力画は︑ＷＥＢアプリケーションを一から開発す設間で共有するというものである︒システム

ンターネット・ＶＰＮを介して︑関連する施サーバと連動したオーバービューパスを︑イあると考えている︒

組織横断的︑パス横断的な組織母体は必要で携パスを継続的に運用するには︑このような会などを開催している︒地域の中で︑地域連

パスセミナー︑必要に応じての個別パス委員会︵パス症例の検討︑ミニレクチャーなど︶︑活動としては︑月１回の運営委員会︑全体織構成となっている︒を 利 用 し て い る︒ し た が っ て︑ こInfoPathのシステムを利用するには︑インターネットに 示 す が︑ 医 師 会 に 設 置 し た デ ー タ ベ ー スと 接 続 さ れ た Ｐ Ｃ︑ Ｖ Ｐ Ｎ ソ フ ト ウ ェ ア︑

月からは急性期・月からは維持期

る︑役割分担︑責任の所在を明確化する必要ではなく業務として認めてもらう必要性があかすには︑単なるボランティアとしての参加

無︑ 併 存 疾 患︑ 転 院 後 の 病 院 な ど を 入 力 し︑情報︑確定診断︑部位診断︑病側︑麻痺の有を設定している︒急性期病院では︑患者基本︶から判断したパスの自動コース設定
scaleを策定し︑急性期病院における予定在院日数

BarthelFunctional︵ＦＩＭ︶を採用した︒
Independence Measure︵ Ｂ Ｉ ︶︑ 回 復 期 で はIndex

Ａ Ｄ Ｌ の 評 価 に は︑ 急 性 期 で はもある︑パスの作成︑運用︑評価には定期的

年４月︑庄内南部地域連携パス推進協議会を設立した︒意思決ある︑などの理由から︑付けのあるしっかりとした組織基盤が必要で転院先に通知する︒

区 の 脳 パ ス は︑ Ｔ Ａ Ｐ︵ Tsuruoka Apo︶ と 呼 ば れ る︑ ｍ Ｒ Ｓ︵ modiﬁedPath︶︑ Ｊ Ｃ Ｓ︵ Japan comma
Ranking Scaleまで拡大した脳パスの運用を開始した︒当地

脳パス︶を︑さらに︑ 年回復期病院間での脳卒中地域連携パス︵以下大腿骨パスに続き︑ 年急性期・回復期・維持期でのパス運用の実際

織横断的︑パス横断的な組織母体研究会から協議会へ︱ 必要となった組

当地区の地域連携パスは︑研究会という比較的ルールの緩やかなボランティア的組織と1210な会合が必須であり︑そのためには予算的裏して始動した︒しかし︑今後多くのパスを動09

が 必 要 と な る が︑ 使 用 料 な ど の 負
InfoPath
は︑ 推 進 協 議 会
担 は な い︒ な お︑ InfoPathの予算から参加施設へ無償で配布した︒

療2010年9月号 （ 124 ）

医08

新09

診療所用オーバービューパス画像
図３

入力はメディカルクラーク︑療法士︑薬剤師︑看護師が分担するため︑それぞれの職種の入機関を選択することで︑退院日︵および発症

向 上︑ 施 設 間 で の リ ア ル タ イ ム な 情 報 共 有︑パスＩＴ化のメリットは︑入力の正確性のＩＴ化の必要性とメリット

日︶を起点に︑維持期でのフォロー日程を自挙げられるが︑最大の効果は入力した情報をＦＡＸレスによる個人情報保護の担保などが力画面も用意した︒退院時には︑紹介先医療動計算した診療所用オーバービューパス画面

市民への健康管理への啓発︑また健診の充実など行政への働きかけにつながることを期待している︒

維持期におけるアウトカムと疾病管理への期待

リアルタイムにデータベース化できるため︑とは周知の事実であるが︑今回のデータ解析が作成される︵図３︶︒
維持期︵主に診療所︶においては︑ＡＤＬいつでも情報を抽出し︑統計・評価を行うこで︑荘内病院に搬送される脳卒中患者の ％脳卒中の最大の危険因子は高血圧であるこ低下の防止︑血圧コントロールをアウトカムとが可能になることにあると考えている︒

維持期医療機関から急性期︑回復期におけるま り 負 担 が か か ら な い よ う 配 慮 し た︒ な お︑を多用し︑短時間入力が可能で︑診療所にあした︒データの入力にはプルダウンメニュー

ンプライアンス︑ＢＩを重点フォロー項目と内病院に集中していることが挙げられる︒大つといっても過言でないほど︑救急患者は荘異性として︑急性期病院は市立荘内病院ひと録していることにある︒当地区の地域的な特かにかかわらず全例をデータベースとして登当地区のパスの特徴は︑パスに載せるか否ラインに沿って︑関係保健医療職種と関係保団で疾患や病態について︑疾患別診療ガイド

疾病管理とは︑﹁ある特定の地域や患者集与することを期待している︒の改善につながり︑脳卒中再発率の低下に寄でのパス運用が︑地域での血圧コントロールが再発であることが示された︒今後︑維持期︵ 目 標 ︶ と し︑ 外 来 血 圧︑ 家 庭 血 圧︑ 服 薬 コ

パス情報も参照可能である︒運用時の申し合

健医療機関が連携して︑健康増進︑予防︑診ながら医療費をコントロールするシステムのを形成することで︑診療の質を維持向上させわせと最適な患者経路︵クリティカルパス︶

腿骨近位部骨折にしろ︑脳卒中にしろ︑ほと年 月

入力項目数は５００に及ぶ︒これらのデータず期待したい︒には医療費の抑制にまで及ぶことを少なから理として機能し︑診療の質の維持向上︑さらいるが︑当地区の取り組みが︑まさに疾病管こ と で あ る︵ 武 藤︑２０ ０ ０ 年 ︶﹂ と さ れ てにおける疾患データベースが構築されること次医療圏︶

んどの患者は荘内病院に緊急搬送あるいは紹点 以 上 低 下 し た 場 合︑再リハビリを検討するようにしている︒

わ せ と し て︑ Ｂ Ｉ が維持期３病院︑ 診療所が参加し︑ヵ月で︑登録数は６７４例に及び︑地域連携パス予定としている︒このようなデータのフィー蓄積したデータを冊子として公開︑配布する

今︑医療は﹁治すから支えるへ︑長寿からの解析も進んでおり︑今後︑年報という形での算定にかかわらず︑急性期入院したすべて初めの一歩は︑地域の中での理念の共有と顔のみえるネットワークづくりを解析することで︑地区における脳卒中発生

年 ３ 月 ま で の 運 用 で︑ ６ ７ ４ 例 を 登 録 し︑例えば脳パスにおいては︑ 年 月からのが期待されている︒になり︑疫学的にも貴重なデータとなること録することで︑当地区︵実質的な断︑治療︑リハビリについての最適な組み合30介される状況にある︒それら患者をすべて登地域連携パスの運用実績
大腿骨パスには︑急性期１病院︑回復期２病院が参加しており︑ 年７月から約５年間
例︶

2

11率や発症部位︑予後などが容易に把握できる

・１日に短を 登 録 し た︒ 急 性 期 病 院 の 平 均 在 院 日 数 は︑の 運 用 で︑ 年 間 約 ２ ４ ０ 例︵ 月 平 均
連携パス開始前の ・６日から08

天寿へ︵いのちの量から質へ︶︑病院医療かから運用を開始した︒ 年３月までの

08

15

ドバックが︑現場のモチベーションの維持や︑10の脳卒中患者をデータベース化している︒（ 125 ） 新 医 療 2010年9月号

20

ことになる︒保健所の協力も得ながらデータ

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脳パスには︑急性期１病院︑回復期５病院︑縮された︒

101006112719訪問看護師︑ケアマネジャー︑薬剤師︑栄養の 中 で︑ 従 来 の 病 診︑ 病 病 連 携 の み な ら ず︑ら在宅医療へ︑専門医から総合医へ︑専門職士︑療法士などとの︑幅広い連携が求められ

医療

2010年9月号 （ 126 ）一歩と考えている︒※三 原 一 郎︵ み は ら・ い ち ろ う ︶ ● 年 東 京 都 生
ま れ︒ 年 慈 恵 会 医 科 大 卒︒ 同 大 病 院 皮 膚 科 勤
務 を 経 て︑ 年 郷 里 の 山 形 県 鶴 岡 市 に 三 原 皮 膚科 を 開 業︒ 年 鶴 岡 地 区 医 師 会 情 報 シ ス テ ム 委員 長 に 就 任︑ 同 医 師 会 内 に イ ン ト ラ ネ ッ ト を 構
築 し 情 報 化 を 推 進 す る︒ 年 山 形 県 医 師 会 常 任理 事︒ 年 鶴 岡 地 区 医 師 会 副 会 長︒ 年 日 本 医師会医療ＩＴ委員会委員︒※と顔のみえるネットワークづくりが︑初めのも多いが︑まずは︑地域の中での理念の共有

コスト︑セキュリティーなど解決すべき課題

らは︑まだまだというのが現状である︒運用化︑特に医療連携における活用という視点か用されていくであろう︒しかし︑医療のＩＴのためのツールとして︑ＩＴは今後さらに活互のコミュニケーションが不可欠であり︑そそれを実現するには︑患者情報の共有︑相診療所には︑よりフラットな他職種との関係の 中 に あ る︒ そ の よ う な 時 代 の 流 れ の 中 で︑タからＱ ＯＬ へ︶﹂というパラダイムシフトから多職種協働へ︑ＥＢＭからＮＢＭへ︵デーている︒

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