第10回安全シンポジウム 特集

ＪＲグループ全体の安全確立にむけてヒューマンエラーにしっかりと向き合い
組織の枠を超えた職場の安全に取り組もう！

Ｊ Ｒ 連 合 は、 福 知 山 線 列 車 事 故 を は じ め と す る 重 大 事 故や さ ま ざ ま な 事 象 と、 そ こ か ら 得 た 教 訓 を 決 し て 風 化 さ せる こ と の な い よ う、 安 全 に 対 す る 取 り 組 み を 総 括・ 検 証・

問 題 提 起 し、 安 全 最 優 先 の 意 識 を 浸 透・ 共 有 化 す る 機 会 とし て「 安 全 シ ン ポ ジ ウ ム 」 を 開 催 し て き た。 今 回 で 一 〇 回

目 と な る「 安 全 シ ン ポ ジ ウ ム 」 を 通 じ て、 Ｊ Ｒ 産 業 全 体 の安全を今後もより高いレベルで追求していかなければならない。

前 回（ 二 〇 一 五 年 ）の「 第 九 回 安 全 シ ン ポ ジ ウ ム 」で は 、① 会 社 組 織 の 枠 を 超 え た 安 全 衛 生 管 理 体 制 の あ り 方、 ② 雇用 形 態 や 組 織 の 複 雑 化、 そ れ に 伴 う 権 威 の 勾 配 等 に よ っ て発生するコミュニケーションエラーという課題が共有化され た。 ま た、 リ ス ク ア セ ス メ ン ト の 積 極 活 用 に よ っ て、 背後 要 因 の 把 握・ 分 析 を 強 化 し て い く こ と の 必 要 性 に つ い ても 確 認 さ れ た。 そ し て、 Ｊ Ｒ 連 合 の 掲 げ る「 安 全 指 針 」 や「重大労災防止の行動指針」の改訂につなげてきた。

今 回、 Ｊ Ｒ グ ル ー プ 全 体 の 安 全 確 立 に む け た 議 論 を さ らに 深 度 化 さ せ る べ く 、「 ヒ ュ ー マ ン エ ラ ー に ど の よ う に 向 き

合 っ て い く の か 」 と い う こ と に つ い て 問 題 提 起 し た。 Ｊ Ｒ

各 社 を は じ め、 グ ル ー プ 会 社 や 協 力 会 社 を 含 め た「 す べ ての Ｊ Ｒ 関 係 労 働 者 の 死 亡 事 故・ 重 大 労 災 ゼ ロ 」 と い う 目 標の 達 成 に む け て、 他 産 業 や 現 場 の 事 例 を 学 び、 私 た ち の 抱

え る 課 題 を よ り 明 確 に し な が ら、 短 期 的・ 中 長 期 的 な 取 り

組みを考察する機会とし、今後の活動に活かしていく。

労 使 共 通 の 課 題 で あ る 安 全 の 確 立 に 早 道 は な い。 本 安 全

シ ン ポ ジ ウ ム を 契 機 と し て、 安 全 で 社 会 に 信 頼 さ れ る Ｊ Ｒ

産 業 を つ く り、 す べ て の Ｊ Ｒ 関 係 労 働 者 の 幸 せ の 実 現 に む

けて、着実に行動していくことを訴える。

4●第10回安全シンポジウム

ＪＲ連合会長あいさつ

らご提起いただき、会社組織の枠を超えた安全衛生
管理体制のあり方や、雇用形態、組織の複雑化、権威の勾配等によって発生するコミュニケーションエ
ラ ー が 課 題 で あ る こ と が 共 有 化 さ れ ま し た。 さ ら

開催エリア代表あいさつ

が経過しました。当日、私はＪＲ西労組として初

福知山線列車事故から今年四月二五日で一三年

ＪＲ西労組 中央執行委員長 荻山 市朗の積極的活用によって、背後要因の把握・分析を強松岡 裕次化していくことの必要性についても確認されたとこに、ヒヤリハット報告に基づくリスクアセスメント
福知山線列車事故から一三年が悼と安全のつどい」に参加させていただき意見交

経過しました。ＪＲ連合は、この換 し て き ま し た。 ご 遺 族 の 皆 様 方 の、 家 族 を 失 わ

めてご遺族の皆様方が主催するシンポジウム「追この間、ＪＲ各社およびグループ会社において、れた悲しみ、あるいはＪＲに対する憎しみは癒えないなかで、それろです。
安全対策としてハード面はもとより、ソフト面につ間、重大事故を発生させたことのいても種々の対策が試みられてきました。ソフト対反省と教訓を胸に、加盟単組とともに安全確立を最重要課題と位置れる姿に接し、心が打たれる思いでした。改めて二度と事故を起こ

づけて取り組みを推進してきました。私たちは、事さない、職場からの安全をつくりあげていくことを、ＪＲ連合全体

でもＪＲ西日本を少しでも安全な会社にしよう、二度と事故を起こ

ＪＲ産業の業種業態は多岐にわたり、いずれも労で決意を固め合いたいと思います。

さない会社にしようと、建設的・主体的に取り組みをなされておら働集約型産業であるがゆえに、人が関わる要素が極

本日のテーマは「ヒューマンエラーにしっかりと向き合い、組織策としてヒューマンエラーに着目した研究成果を活めて大きいという特徴があります。したがって、人の枠を超えた職場の安全に取り組もう！」です。ＪＲ西労組として用した対策も行われています。

ＪＲ連合は、働く者の安全確保が、ひいては鉄道

間は必ずミスを犯すという大前提を改めて強く認識

も福知山線列車事故の反省の上に、「ヒューマンエラーは結果であ

故を決して忘れることなく、悲しみを二度と繰り返

全体の安全性向上につながるという認識に立ち、Ｊする必要があります。さらには、大都市圏でたびたり原因ではない」「必ず人間はヒューマンエラーを犯す」というこすことのない安全最優先の気風づくりに向けて歩み

Ｒ各社、グループ会社や協力会社を含めて「すべてび発生した大規模輸送障害や、新幹線初の重大インをしっかりと進めていかなければなりません。

のＪＲ関係労働者の死亡事故・重大労災ゼロ」を掲

シデントとなった事象は、人的要因が強く介在する

安全確立の取り組みを着実に進めていく所存です。

き続き協力会社を含めたＪＲグループ全体としての大労災が続いているという実態を重く受けとめ、引恨の極みです。今なお私たちの職場で死亡事故・重視し、実態をつぶさに把握し、真に実効性ある対策

ヒューマンエラーの影が潜んでいるという現実を直制、業務内容の中に、そして組織相互間において、

ループ会社および協力会社のすべての業務執行体

災ゼロ」に一歩でも近づくためには、ＪＲ各社、グ指す「すべてのＪＲ関係労働者の死亡事故・重大労ＪＲグループ全体の安全を確立し、ＪＲ連合の目が十分ではないという指摘があります。会社と違い、労働組合はフあるいは協力会社の間で、気兼ねがあるとか、コミュニケーションて議論をしていく必要があることを痛感しています。

ヒューマンエラーはまだまだ課題山積であり、しっかりと向き合っ

また、一二月に発生した新幹線の重大インシデントを踏まえても、のか、その背景に焦点を当て、しっかり議論する必要があります。

策になりません。ルールは、なぜ守られないのか、どう守りにくい

組んできました。なぜルールを守らなかったのかというだけでは対しかし、残念ながら昨年度は三件の労災死亡事故

げて運動を展開してきました。

今回のシンポジウムのテーマは「ＪＲグループ全が必要であると考えます。本シンポジウムの討議をラットな組織であり、逆に現場の声を的確に把握できる強みをもっとを前提にどういう対策をすべきかを安全対策の基本に据え、取り体の安全確立にむけて」です。第九回安全シンポジ

ＪＲ連合全体で共有し、皆さんの職場からさらなるものであり、重く受けとめなければなりません。

ウムでは福知山線列車事故から一〇年間のＪＲ連合

安全確立に向けた取り組みを進めていただくことをが発生し、昨年の六月に開催した定期大会以降、今の 安 全 に 対 す る 取 り 組 み を 振 り 返 る と と も に、 さています。その強みを生かし、ＪＲ全体で、グループ会社や協力会

年度、四件の労災死亡事故が発生していることは痛らなる安全性向上に向けた方向性を示し、「安全指改めて要請します。

社の組織の枠を超えた職場からの安全をしっかりつくりあげること

グループ労組も参加されていますが、ＪＲ各社とグループ会社、針」「重大労災防止の行動指針」の改訂につなげてきました。前回、労働科学研究所の酒井一博所長かも労働組合の重要な役割だと思います。

●5ヒューマンエラーを減らすためにヒトの特性とヒューマンエラー
篤 （ＪＲ西日本 安全研究所 所長）

はじめに
本日はこのような機会をいただき、ありがとうございます。まず皆様には、職場で常日頃から安全にご尽力い
ただいておりますことに感謝申し上げます。

■過去の事故が教えるもの

国鉄・ＪＲを対象に一〇〇年間の列車事故のデータを見てみます（資料１）。一〇〇年前は、列車一〇〇万キ

ロ当たり八件～一〇件の事故が発生していますが、今日では〇・〇一件～〇・〇〇八件ということになります。ちょうど一〇〇年間で一〇〇〇分の一に減少しています。

事故が一〇〇〇分の一になったということは、人間の注

意力が一〇〇〇倍になったかというと、絶対にそんなこと は な く、 保 安 設 備 が 充 実 し て き た こ と を 示 し て い ま

す。ですから、事故を減らすのは人間の注意力ではなくて、保安設備の向上だと申し上げておきます。戦前は単線区間で正面衝突が多かったのですが、閉塞を確保する装置ができて、戦後は踏切の保安設備とＡＴＳで事故が二桁減っています。

覚えておきたい鉄道事故を挙げてみます（資料２）。

昨年末に起きた重大インシデントと同じような事故には所が発足しました。ヒューマンエラーだけを研究するとを起こしています。これは、ほとんど公表されていませ

昭和四一年、新幹線が開業して二年目に車軸折損事故

アンダーラインを引いています。
いう、他にはない研究組織だと思っています。基本的にん。当時、〇系は非常に立派な設計が施されていて、車ＪＲ西日本では福知山線の脱線事故を契機に安全研究

身近な研究をしようという方針を立て、研究対象も個人

軸が折れることを前提に、車軸が折れても脱線しないよ

平成四年には、導入されたばかりの三〇〇系がモータのヒューマンファクターだけでなく、集団のヒューマン
トラブルといった三つの視点から研究を進めています。

ーを脱落しています。幸い引きずる方向に落下したので

うな設計になっていたので、脱線しませんでした。
当然、列車の安全運行がメインですが、職場の環境改

脱線せずにすみました。平成二二年は 七〇〇系で車軸ファクター、あるいは人と機械のインターフェースでの善にも取り組んでおり、お客様の安全確保としていちばんヒットした成果は酔客の研究です。ホームから酔客がの 歯 車 箱 が 割 れ ま し た。 い ず れ も 輸 送 障 害 と い う こ とす。なぜかというと、車軸折損という車両の外にある異以 来、 Ｊ Ｒ 東 海 で は 駅 員 が 通 過 列 車 の 監 視 を し て い ま

車軸折損事故のとき、発見したのは駅員でした。それで、きちんとした記録が残っていません。
えています。

本のホームのベンチの向きは、線路に九〇度、向きを変どうして転落するのかという研究をした結果、ＪＲ西日N

河合( 略歴 )
1979 年 3 月 東京工業大学大学院
工学研究科卒業
4 月 運輸省入省
1992 年 運輸省鉄道局技術企画課
補佐官
1998 年 埼玉県総合政策部参事兼交通政策課長
2002 年 国土交通省鉄道局技術企
画課技術開発室長
2006 年 国土交通省鉄道局技術企
画課長
2008 年 国土交通省近畿運輸局次長
2009 年 財団法人鉄道総合技術研究所理事
2011 年 公益財団法人鉄道総合技術研究所理事2014 年 JR 西日本常務技術理事
安全研究所所長

基調講演
第一部

6●

第10回安全シンポジウム

ういうこともきちんと語り継ぐことが大事です。

故は起きていませんが、現在も監視を続けています。そ常は車内ではわからないからです。その後似たような事

こしてしまったのです。

とられず、翌年一〇六人の方を亡くすという大事故を起

運転電車だったので死傷者なしということで何の対策も同じ状況で新品の試運転車両二台が全焼しています。試の方を亡くすという事故を起こしています。

傷者が出なかったので何の改善もせず、その結果三〇人るなというルールをきちんとつくればよかったのに、死ていたのです。この教訓を受けて、トンネル内では止めれ続け、車両一両が全焼した事故です。その前年の「保パンタグラフが工事中の電線に触れて地絡し、電気が流

名な「桜木町事故」という列車火災事故がありました。

事例をいくつか紹介します。昭和二六年四月二四日、有の中で止めるか、止めないかは曖昧なマニュアルになっルを走り抜けたので事なきを得ました。当時、トンネル故が起こっています。このときは機関士の機転でトンネ

三年前に同じ北陸トンネルで電源車から出火する火災事

昭和四七年一一月六日の北陸トンネルの火災事故は、ればならないと思います。

れからは死傷者を出す前に安全性を向上させていかなけ

私たちの中に脈々と流れている習性のようですので、こ語られますが、死者が出ないと重い腰を上げないのが、事故によっていろんな対策がとられるようになったと

次に、同じような事故が繰り返し起こっているという

土ヶ谷・戸塚間列車火災」は試運転列車の事故で、全く●7

覚えておきたい鉄道事故
資料 2

100 年間の列車事故の推移
資料 1（私鉄を除く国鉄・JR 等のデータ）

■睡眠と人間の行動て、前日の出来事と関係ありそうな脳細胞とつながるという物理的な回路が睡眠中に組まれていることがわかっの非常に強い光が目覚ましに効くのでしょう。

ちゃんと休ませてやらないとうまく働かなくなってしています。それぐらいエネルギーを食う臓器ですから、

すが、基本的には酸素と栄養分の四分の一を脳が消費しす。脳というのは体重の二％ぐらいしかない軽い臓器で資料３に、睡眠が必要であることの理由を書いていま近 く で 事 故 を 起 こ し て し ま う こ と が あ り ま す。 で す かが、仕事が終わって車を運転して帰ってくると、事務所びると目が覚めます。夜勤明けは交通事故が多いのです

すごく眠くなるのですが、そういうときには強い光を浴

逆に、夜間作業をされる方は真夜中から明け方にかけてうホルモンが消えてしまうので寝つきが悪くなります。

夜、強い光を浴びると睡眠を促進するメラトニンといが、普通は、その後ろにスライスチーズがいっぱいあっを引きます。しばしば、その作業員が原因といわれますいる。事故というのは、大体、第一線の作業者が引き金ん。 し か し、 ス ラ イ ス 状 に 切 る と チ ー ズ に 穴 が 空 い てが、 こ れ は 塊 に な っ て い る と き は 向 こ う 側 が 見 え ま せ

気泡のように中に穴が空いたスイスチーズがありますに「スイスチーズモデル」を使っています（資料４）。

ヒューマンエラーとはこういうものだと説明するため■ヒューマンエラーはなぜ起きるのか

まうのです。それから、脳はできるだけ省エネルギー運ら、最近、ＪＲ西日本のグループ会社で新しい取り組みて、穴を光が通り抜けないように防護されています。とています。だから、睡眠は非常に大事です。

転をするようにできています。また、睡眠の中に記憶をとして「事務所に着くちょっと前にコンビニに寄れ」ところが、たまたま運が悪く、スライスしたチーズの位置

ヒューマンエラーの最たるものが居眠りみたいなとこ整理するという機能があります。寝ている間に、前日にい う 命 令 を 出 し た 支 店 が あ っ て、 こ の 支 店 で は、 そ のがずれたりすると、すっと光が通ってしまって、事故がろがあり、ずっと睡眠の研究をしてきました。

起こった事柄を整理して頭の中にしまい込む作業をして後、交通事故を一度も起こしていないのです。コンビニ

では、どうしてエラーが起こってしまうのか、あるいと考えます。

ムの要求とうまく合わない結果として、エラーが起きる

エラーと定義します。したがって、人間の特性がシステする行動と違う行動をとってしまう、これをヒューマン

要求とか、環境とかに合わないときに、システムが期待

人間のシステムにおける特性が、たまたまシステムのァクターと定義しています（資料５）。

すが、その関わっている人の要素のことをヒューマンフ

れたいろんな部品のうち、人という要素が関わっていまは、システムとの関係で、あるいはシステムに組み込まいなものです。私たちがヒューマンファクターと使うのヒューマンファクターは、直訳すると人間の要因みた

たのだと捉えていただきたいと思います。

護層の穴がたまたま重なって光が抜けたから事故が起きたから事故が起こったわけではなく、後ろにある多重防起こるのです。だから、第一線の作業者に穴が空いていいます。脳細胞から神経がいろんなところへ延びていっ

スイスチーズモデルの概要
資料 4

人間は何故眠る ?
資料 3

基調講演
第一部

8●

第10回安全シンポジウム

胞は何か白いものの中に黒いものがあるぐらいにしか分と、脳の働きは、例えば目で光を見たときの視神経の細は人の特性がエラーを引き起こしてしまうのかというてしまうのです。

で、いつもと違う環境に置かれると、人間はエラーをしムで行動ができるようになっています。これが人の特性

エネルギーを使ってしまいますので、自動的にプログラ

心理学者は、エラーをいくつかの種類に分けて、どうからないのです。ところが、それを脳のいくつかの細胞を順番にたどっていくと、あれは人の目だよ、これは怒いうエラーがどういうときに起こるかを考えるわけです

最初は、習いたての知識ベースという段階で、一個一っている目だよというように、何層もの脳細胞の奥に入がよさそうだというところまで、大体、〇・〇一秒ほど個、さっき習ったことは何だっけみたいに考えながらやが、資料６は一つの分類の仕方で、熟練度に応じたエラで 判 断 し、 今 度 は 運 動 す る ほ う の プ ロ グ ラ ム に 逃 げ ろるといった、非常に疲れながら仕事をする初心者の状態っていくことで分析が進みます。過去に蓄えたいろんなという指示を出すのです。このように関係しそうなものです。それが、ルールも頭に入って、ルーチンの仕事がーの種類を示しています。

は全部一つのプログラムとして組み立てられていて、そ

普通にこなせるようになってくるとルールベースとな

経験で、どうもあの目をしているときは逃げ出したほうれで行動が起こる構造となっています。ふだん、当たりり、 こ の 段 階 が 事 故 は い ち ば ん 少 な い と い わ れ て い まといったことが起こります。脳が何かを判断しても、判たいなことで、つい隣りの信号機を見て出発してしまうができればできるほど、「あっ、あれは例のやつだ」み経験を積むと共に増えていきます。頭の中にプログラム

手に判断・都合の良い解釈」によって起こるエラーは、

いが、二年以上経つとほとんど起こらない。逆に、「勝いのですが「知識・経験不足」は二年未満でいちばん高

起こしてしまった例を述べてみます。これは初心者に多次に「思い込み」（資料７）が原因で注意事象を引きす。

ようになります。こうなると、特有のエラーが起こりまもう寝ていようと何をしようと、ちゃんと運転ができるになると、完全に頭の中にプログラムができ上がって、す。普通に慣れて運転ができる状態です。スキルベース

思い込みの分析資料 7

ヒューマンエラーの分類
資料 6

前にやることは、いちいち考えていると脳細胞がすごく●9

ヒューマン・ファクターとヒューマンエラー

資料 5

ヒューマンエラーの構造ないために起こるもので、ヒューマンエラーの一つの形

すが、意図した違反もシステムの要求と人の特性が合わ

えています。鉄道本部は懲戒の対象にすると言っていまーションも、実はこれもヒューマンエラーの対象だと考

最後に意識的な違反とあえて書きましたが、バイオレに入ってくる手前のトラブルです。

情報をまさしく脳が判断できなかったということで、脳ステイクというのは思い込みとか勘違いで、入ってきた

郵便物を持って行ってしまうというようなことです。ミ

してから駅に行こうと思っていて、気がつくと職場までです。
「し忘れ」もあります。ポストに寄って郵便を出してしまうというのは、スリップという「しそこない」

パソコンのキーボードでＡを打とうと思ったのにＳを押断と違うことをやってしまうことがあります。例えば、

資料 8

m －ＳＨＥＬモデルの概念
イナス方向に動かしたのかを分析することが大事です。

いうものがどのように働きかけて、その人間の特性をマす。したがって、エラーの分析をするときは、必ずどうぞれが本人に働きかけをした結果、エラーが起こるので境、会社の風土だとか、いろいろな要因があって、それ

金 を 引 い た 本 人。 周 り に は 関 係 者、 装 置、 規 程 類、 環

後、分析するときに使われる図です。真ん中のＬが引ききると思います（資料８）。資料９は、事故が起こった

べきは不安全な状態をできるだけ減らしていくことに尽ますが、なかなかゼロにはなりません。ここで、努力すというと、できるだけ不安全な行動をなくすこととなり

このヒューマンエラーを減らすにはどうしたらいいかだと考えます。

資料 9

基調講演
第一部

資料 10

ます。日常のことはあまり考えなくても、自動的に動け前の特性なのですが、プログラムの中の深い部分となりす。これは、省エネ行動をするなど、生物として当たり

つながりやすい特性の一つは安楽に生きるという特性でて、それが人間の特性なのです。その中でも、エラーにいプログラムがどんどんつくられていくことになっていあ が っ て い ま す。 生 ま れ た あ と、 そ の 後 の 環 境 で 新 しを話すためのプログラムとかは、生まれたときからできい過程の中で、集団生活に適したプログラムとか、言葉れる前からできあがっています。人類が進化していく長

すいかということを説明します。脳のプログラムは生ま人間の特性のうち、どんなものがエラーにつながりや■ヒューマンエラーを減らすためにヒューマンエラーを減らすために

10 ●第10回安全シンポジウム

るようになっています。また、安楽に生きる特性で大事なのは、組織の中で安心していられる場所を求めること■個人レベルの課題

故のもとになります。自分が重要だと思っている音声を自動的に優先選択する脳のプログラムが働いてしまうのする、といった反射的な対応です。また「不確かなこと

笹のガサガサという音を聞くと、自動的に体がびくっとあります。急に藪から熊が出てきたら、さっと逃げる、

さらに、逆に緊急時には素早く反応するという特性ががあります。

生命体として安心して居られる場所を求めるという特性

ラムがないので、いちいち考えながらやるからエラーもから、例えば慣れない作業をやるとき、頭の中にプログします。類推だとか、自動的に働くようになっていますを払わない、こういうことがしばしばエラーとして発現必要なものだけに注意を向け、必要でないものには注意

めに必要な情報を選択して判断をする能力があります。

脳に入ってきますが、その中で自分が生き抜いていくた

ムがあって、面倒臭いマニュアルは読みませんし、チェす。組織の中でいい位置に自分を置こうとするプログラ

本 質 的 に「 横 着 で 見 栄 っ 張 り 」 と い う 特 性 が あ り まないと思います。

ふうにできているんだと、周囲の人が考えなくてはいけの人の責任ではなくて、頭の中のプログラムがそういうしてしまいますし、逆にエラーをしたからといって、そとがあります。気をつけておかないとエラーを引き起こ

で、本当に大事なシグナルが必ずしも入らないというこは類推する」ことも非常に便利な特性で、例えば言葉が増えるということです。複数の作業を同時にやると、やックリストは形だけチェックする、よくわからないことを見てください。個人レベルでいろんな情報が聞き取れなくても何となく分かるし、特に外国語などははり注意力がきちんと一つに集まらないですし、緊急のは自分に都合よく解釈する、そういうものが頭の中のプ

資料

はっきり聞き取れなくても、相手の顔を見ていると分か作業、時間に追われていたりすると、必要とされているです。例えば、物陰がないとよく眠れないとか、自分がる、と類推するプログラムも非常に発達しています。

ログラムとしてあるのです。自分は優秀だと評価された

11

情報が必ずしも優先して入ってこないことがあるので事いから、失敗しても言わない、知らないことでも人に聞けない、いい人だと思われたいので、人がエラーをしても注意しない、「誰でもやることだから」と、ごまかし

スキルベースの課題として、頭の中にプログラムがいてしまう、ということをしてしまうのです。

っぱいできてくると、プログラムに引きずられてエラーを引き起こします。各駅停車を運転していたのに、途中から快速のつもりになって、駅を通過してしまうということは時々起こるのですが、例えばたまたま快速列車のホームに臨時に入ったとか、そこから急にプログラムが隣りのプログラムに乗り移って快速運転になってしまうのです。思い込みで、ひとたび別のプログラムに入ってしまうと、自分では抜けられないので、誰かに助けもら

わないといけない、あるいは、心のスイッチをリセットできるように別の動作をして、今何をやっているのかと考えることをしないと抜けられなくなります。

● 11

個人レベルの課題
資料 11

グループ・組織の課題
グループになると、また別のヒューマンファクターとケーションです。お弁当を食べながらお喋りをする、こ

最近、指摘されているのが、インフォーマルコミュニという相互依存です。あいつがいるから、あいつに任せ調」は仲間がこうだと言ったら「まあ、それでいいか」

威 勾 配 」「 上 下 関 係 」 が で き て き ま す。 そ れ か ら「 同て、自分が安心して居られる場所をつくろうという本能

して、複数の人間で作業しますので、コミュニケーショ

ういうものがコミュニケーションを円滑にし、職場の環ておけばいいというのも、同調です。さらに、社会的手

ら、相手の器に応じて情報を投げてやることも、とても）。言葉としてきちんと確境をよくするといわれています。情が通じてくるとコミ

抜 き と い う の は、 例 え ば 一 人 で 綱 引 き を や る と き の 力的なプログラムが働くのです。秩序をつくるために「権認することも大事ですし、日頃から信頼関係をつくってュニケーションがうまくいくので、いろんな企業でお喋が、三人でやると八割くらいしか力を出さなくなるとい大事だといわれています。

おくことも円滑なコミュニケーションにつながります。

りをするスペースを設ける傾向にあるようです。

す。そうすると、後輩は初心者であって知っている専門は 情 報 量 が い っ ぱ い あ る の で、 い ろ ん な こ と を 喋 り ますることです。特に技術伝承などはそうですが、先輩にた い と い う 気 持 ち が 必 ず で き る の で す。 秩 序 を つ く っょう。自分の属するグループは素晴らしくて、大切にしというものです。人間の普遍的な特性といっていいでしもう一つ、グループ・組織の大きな問題は、仲間意識

いった手抜きも起こります。また、身内大事というもの

はぶら下がっている者が出てきたりするのですが、そうきをするようになり、御神輿などを担いでいると、中にわれています。大勢が集まると、みんなが少しずつ手抜

12

用 語 も 少 な い の で、 全 部 を 受 け と め ら れ ま せ ん。 だ かンの問題があります（資料

もう一つ大事なのは、受け手の立場に立って情報を発信■グループ・組織の課題

資料 12

基調講演
第一部

12 ●

第10回安全シンポジウム

よその集団への無関心、あるいは敵対心もあります。

ておこう」
と、
集団だから詰め切れないこともあります。

んだけど、議論すると会議が長くなるから言うのをやめうな結論を最初から用意しておくとか、「本当は危険なといい知恵も出ますが、できるだけ会議が円滑に進むよてきます。集団浅慮といって、みんなで知恵を出し合う組織のためには仕方ないみたいなことがだんだん起こっもあって、やはり組織の中で波風を立てたくないとか、うな壁を壊すには、みんなで声をかけ合うことが必要でになっていることがあるのではないでしょうか。そのよ出てきます。特に労災などで経験の壁がしばしば引き金

うものもあって、ベテランには言いにくいということがないといった風潮が出てきます。さらに、経験の壁といか、年齢の上の部下に何か言って怒り出されたらたまらす。「先輩、違いますよ」と言うのは失礼じゃないかと

く大きな障壁となります。年齢の壁というものもありま

権威勾配といった職責の壁みたいなものができて、すごい ま す（ 資 料

物理的にどういうところが劣化していくのかを研究してすので、小さな段差で転んだということから始まって、えています。いまは六五歳まで危険職場でも働いていま

高齢者といっても、五〇歳以降の働く仲間を対象に考）。センサーも劣化しますし、アクチュ

働く者の高齢化の課題■最近の課題ても違うということも考えておくべきでしょう。

別の会社で事故が起こると、「あの会社じゃしようがな
いよな、うちは大丈夫だ」と言って他山の石とせず、反す。声をかけ合うことは、みんなの生命を守ることだとす。反応速度も落ちて、立ち上がった瞬間に何をやるの

エーター、手足も腰も劣化していきます。脳も劣化しま

体の劣化が普通、高齢化だと思われていますが、それ以と の 間 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 問 題 が あ り ま す（ 資 料いうものがあります。頭の中のプログラムに、今まで一

さらに、これがいちばん厄介なのですが、成功体験と外に新しいものへの不適合もあると考えます。

）。機械を設計する人は必ずしも使う人の気持ちを理

イ ン タ ー フ ェ ー ス に お け る 課 題 と し て、 機 械 と 人 間かを忘れてしまうこともざらに起こります。そういう身意識しておくべきでしょう。

っ て い る プ ロ グ ラ ム に、 そ う い う 行 動 を す る よ う に 刷り込まれていますので、度が過ぎると必ず組織的な事故が起こります。特に人間関係をうまくしようとすると、■インターフェイスにおける課題

省しなくなるのです。生まれる前から頭の中にできあが

14

経年劣化の例として、車両検査職場で、懐中電灯がＬ

度も事故を起こしたことはないといった体験が山のようの だ、 押 す と カ チ ッ と 音 が す る も の だ と、 私 た ち の 年

ＥＤになって、年配者から見えにくいといわれます。一

解して設計しているわけではありませんので、しばしば代は思っています。ところが、最近はスマホでも液晶に方、興味深い例として、灰色の少しざらざらした感じのに 積 み 重 な っ て き ま す。 こ れ ぐ ら い は 大 丈 夫 だ と か、ボタンの絵が出てきて、そこに触わればスイッチが入り

床にボルトを何個か落とし、何個見えましたかと質問す「うるさいなあ、俺は今までこのやり方でやってきたんます。どうしてもごしごし押さないと押した気がしませると、蛍光灯色のときがいちばん見にくいと感じるのだ

使いにくい機械ができあがってきます。特に新しいものん。頭の中にスイッチは一定量押すものだというメンタ

そうです。ところが、実際のエラーはいちばん少ないのは使いにくいものです。脳の中に機械を操作するプログ

ルモデルができあがっているからです。機械の設計者とです。人間は見えにくいと思うと注意して見ますので、だ」みたいなことになって、どんどんルールから逸脱しの「スイッチは液晶の画面で少し影絵をつけておけばい

エラーは起こらなくて、逆にエラーが多くなるのは、見ラムがまだできていないからです。たとえば、メンタルい」というギャップが生じて、操作ミスが起こったりしえると感じているときなのです。つまり、自分は大丈夫てしまうのです。

ます。だから、メンタルモデルをよく考えておく必要がだと思っているときに、実はエラーが増えるのです。

モデルとして、人間の脳の中に、例えばボタンは押すも13あります。メンタルモデルは、時代によって、人によっ● 13

インターフェイスにおける課題
資料 13

基調講演

初めての事態に直面したときの課題

先の新幹線の重大インシデントに関する内容に触れた

車内の写真を友達に送ったりして、そのまま煙に巻かれて亡くなっています。危機が迫っていても自分の身には

いと思います。正常性バイアスと確証バイアスは共に人）

以 前、 異 常 時 に お 客 様 は ど ん な 行 動 を と る か を 調 査

降りかからないだろうとか、周りの人が動かないから大間の特性（資料

異常時におけるお客様の課題（資料
したことがあります。
「一時間以上、輸送障害で電車内丈夫だろうと思う習性があるようです。

）で、ちょっとした音でいちいち驚いに閉じ込められたとき、どう思いましたか」という質問

15

ぐさま認識でき、全員避難したのです。後から入ってきいません。自分で火を見ていますから、緊急事態だとす

下鉄火災では、火を出した列車からは死者が一人も出て際にはお客様はあまり逃げ出さないようです。韓国の地

列車火災が起きたとか、本当に危険が迫ったとき、実の問題は解決するということでしょうか（笑）
。

電装置さえ積んでおけば、一定程度の輸送障害での一番のバッテリーがいつまでもつか」ということでした。充

に、いちばん心配だった「トイレ」ではなく、「スマホそうです。これは大きなリスクとなりますので、どう対写真を撮りたくて、ぎりぎりまで避難しない人が出てきっていたというのです。いまや緊急事態に遭遇しても、歩くのは初めてで、みんなで「イエー」と写真を撮り合てそんなに時間がかかったのかというと、乗客は線路をが起こり、乗客避難に二時間もかかっています。どうしを撮りたいと思うようです。例えば、地下鉄で車両故障なって、事故が起こると逃げ出すどころか、決定的瞬間

もう一つ厄介なのは、最近、乗客全員がカメラマンとの、あの音に近いと考えてしまうのです。

す。 新 し い 異 常 音 を 聞 い て も、 確 か 何 年 前 の あ の と き

過去のどのプログラムに近いかと探し、判断を補うので嫌がる特性」です。過去の経験と違うことが起こると、優先して採用し、その後は何が何でもそれを手放すのをの こ と で す が、
「 曖 昧 さ に 直 面 し た と き、 手 近 な 解 釈 をは、曖昧なところを補って一つの全体像を想像する能力と思うようなプログラムができています。確証バイアスていると脳が疲れてしまうので、大概のことは大丈夫だ

新幹線の運行をそのまま続けてしまったのですが、正処したらよいか、勉強してみたいと思っています。

16

た乗客は、車内に煙が立ち込めても、「何か煙たい」と初めての事態に直面したときの課題
資料 16

異常時におけるお客様の課題
資料 15

働く高齢者の課題
資料 14

第一部

14 ●

第10回安全シンポジウム

地震を想定して、お客様の力を借りて切り抜ける方法「 Think-and-Act Training」を実施して緊急時にどのように対処するかを勉強する必要があります。

り自分の特性に合った環境に身を置くようにしていただ

ただき、少しでも事故が起こらないように、可能なかぎ

そういうふうに作動するために起こることを理解してい安全憲章には「判断に迷ったときは最も安全と認めらエンジンに渡り鳥を吸い込んで航続不能となり、機長の奇跡」では、ニューヨークの飛行場を飛び立った直後にず、汽笛吹鳴を受けることがあります。責任ある立場のと、ベテランに任せてしまって、作業責任者が何もやら

グ ル ー プ で 作 業 す る と き に、 ベ テ ラ ン が 部 下 に い る

ご清聴ありがとうございました。

て、それは本人の責任というよりは、脳のプログラムがを訓練でやっていますが、「対処能力」「予見能力」「監ければと思います。

常性バイアスと確証バイアスの二つが同時に働いたものれる行動をとらなければならない」とありますが、実は視能力」「学習能力」という四つの力でレジリエンスがと考えられます。

関係者は判断に迷ったわけではなく、確証バイアスのせ
養われるといわれています（資料と っ さ の 判 断 で、 真 冬 の ハ ド ソ ン 川 に 着 水 し て 一 人 の者は、統括しているメンバーを掌握してきちんとリーダ■リーダーの果たすべき責務いうことをきちんとやらなくてはいけません。

）。私たちも、こういで止めるという判断に至らなかったとも考えられます。
このような想定外のことに対処するには「レジリエン

お 客 様 も 亡 く な ら ず に 済 ん だ と い う 事 例 で す。 こ こ かーとしての仕事をしてもらいたいと思います。大体、部

ものかという説明にすぎません。解決策はなかなかない

今日、お話した内容は、ヒューマンエラーとはどんな

さいごに

す。

俺だ」という覚悟をもってやっていただきたいと思いま

します、しかし、メンバーの生命を守るのは「責任者の声 を か け づ ら く て、 打 ち 合 わ せ も お ざ な り に な っ た りの 壁 が あ っ た り、 初 め て 会 っ た 人 と 作 業 す る と き に は

メ ン バ ー 全 員 と 腹 を 割 っ て 話 が で き る こ と も、 会 社を果たしてほしいと思います。

とという人間の特性をきちんと心得て、リーダーは責務

行動をプログラムにある自動運転、惰性でやっているこ

せん。ダブルチェックも形式的にしかしません。多くのっています。ごまをすったり、耳ざわりなことは言いま

下は理解していなくても「分かりました」と言うに決まら「 レ ジ リ エ ン ス 」 が 注 目 さ れ た の で す が、 私 た ち もス」（復元力）が必要といわれています。
「ハドソン川の17の で す。 し か し、 人 間 は こ う い う と こ ろ に 弱 み が あ っ● 15

レジエンス・エンジニアリング
資料 17

各単組の取り組み
第二部

報告１

ＪＲ西労組

グループ会社・協力会社を含む
安全性向上の取り組み
福本 英治 （業務部長）とで、自分のミスを報告しやすくなったと思いますか」（資料２）と尋ねたところ、約四割の組合員が「報告しやすくなった」と回答し、否定的な意見は一割以下でした。「あなたは、ヒューマンエラー非懲戒をどのように評価していますか」（資料３）と尋ねると、半数以上の組合員が前向きな評価であり、否定的な評価はごくわずかでした。

否定的な評価は一割にも満たないものでしたが、ヒューマンエラー非懲戒を「評価していない」と回答した人

価に影響しそう」という回答が最も多く、次いで「上司に 対 し て、 複 数 回 答 可 で、 そ の 理 由 を 尋 ね ま し た。
「評
人を対象とした意識調査の結果です。「あなたは、福知

各種検証アンケー ト の 実 施いる」と回答しています。前回、二〇一四年の調査と比の理解がなく、消極的な対応をとられる」「報告するの較すると、「いつも意識している」という回答がマイナ

山線列車事故をはじめとする身近な過去の事故などに対

二〇一七年二月から三月にかけて、分会を対象として

ＪＲ西労組はグループ労組を交え、安全について議論

アンケートは、①安全に対する組合員の意識や安全衛行ったアンケート結果を見てみます。安全意識について

ス五・四％、「ときどき意識している」という回答がマイする場として「拡大安全対策委員会」を二〇一一年からが面倒くさい」という回答が続いています。以上の結果「あなたの職場では『安全考動計画二〇一七』の目標がナス四・五％となっているものの、多くの組合員が事故継続して実施しています。安全に特化し、事故、注意事

して、あなた自身の気持ちの面で、事故を風化させない

職場の組合員一人ひとりに周知され、意識を持っているの風化防止を意識していることがわかります。勤続年数

象、労働災害の発生情報の共有、各地方本部・グループ

生 委 員 会 の 活 用、 ② リ ス ク ア セ ス メ ン ト の 実 態、 ③ 労と 思 い ま す か 」 と い う 問 い に 対 し て、 八 七 ％ の 分 会 がが高いほどその意識は高く、事故前入社（勤続一三年以労組からの報告や問題提起を受け、出された意見についから、制度の趣旨をしっかり理解してもらう取り組みが意識していると回答しており、二〇一四年と比較すると上）と事故後入社（勤続一二年以下）では、その意識にては労使安全会議やさまざまな団体交渉の場で会社に問ことを意識していますか」（資料１）という設問に対し一五％向上しています。また、「あなたの職場では、安やや開きがあることもわかりました。事故後入社の組合題提起し、各種施策に反映できるように取り組んでいま使・部下とのコミュニケーション、④グループ会社との全考動計画二〇一七の趣旨や内容について、それぞれの員に対しては、「風化」という問いかけが適切ではなかす。

引き続き必要であると分析しています。

職場の実態に合わせて職場の方針や取り組みの内容に盛ったのかもしれませんが、事故後入社の世代を含め、風て、ほとんどの組合員が「いつも／できるだけ意識してり込まれ、組合員一人ひとりに浸透していると思います

化防止の意識を高めていくことが必要であるということ連携についての意識調査です。

か」という問いに対しては、八二％の分会が浸透していです。

大きく高まっています。このように、安全に対する意識しています。とくに乗務員と車両系統で浸透の度合いが転 事 故 が 懲 戒・ マ イ ナ ス 評 価 の 対 象 か ら 外 さ れ ま し た

二〇一六年四月からヒューマンエラーに起因する鉄道運

Ｊ Ｒ 西 労 組 が か ね て か ら 主 張 し て い た と お り、けることができ、有意義なディスカッションとなってい席しているＪＲ西労組の地本役員にダイレクトに声を届出される意見には、各エリアの特徴ある課題もあり、同の安全」等について議論しています。グループ労組からエリアで働くグループ労組の仲間と「鉄道の安全」「食ＪＲ西日本連合「安全ディスカッション」は、各地方各種取り組みを通じ「安全提言」を策定ると回答しており、二〇一四年と比較すると一七％向上

については確実に向上していることがわかります。

が、「いわゆるヒューマンエラー非懲戒が導入されたこ
続いて、二〇一七年九月から一〇月にかけて組合員個

16 ●第10回安全シンポジウム

ます。また安全ディスカッションとは別にＪＲ西日本連ている航空業界の安全対策を学ぶことができました。

学させていただき、鉄道より先進的な取り組みがなされントを発生させてしまいました。なぜリスクを想定でき

車に亀裂等が確認されるという新幹線初の重大インシデなかったのか、安全最優先での対応ができなかったのか

合として協力会社への訪問、意見交換も実施し、協力会
社の実態把握にも努めています。

ことなく分析・検証するために、新幹線運行の第一線にといった課題を真摯に反省するとともに、聖域を設ける
Ｊ Ｒ 西 労 組、 Ｊ Ｒ 西 日 本 連 合 と し て 取 り 組 ん で き ま

携わる組合員の声を各地で聞き、労使交渉に反映してき重大労災と重大インシデント

管部長等の経営層や主要四組合と安全に特化した議論をし た が、 こ の 一 年 半 で 重 大 労 災 が 立 て 続 け に 発 生（ 資

「労使安全会議」は、ＪＲ西日本の鉄道本部長、各主行う場です（ＪＲ総連傘下のジェイアール西労は二回目

西日本グループ鉄道安全考動計画二〇二二」策定に当た

我々は、以上のような取り組みや課題認識から「ＪＲＪＲ西日本グループ鉄道安全考動計画二〇二二の策定ました。
料

災 事 故 で は 受 傷 者 が お 亡 く な り に な り ま し た。 ま た、） し、 昨 年 九 月 二 〇 日 の 福 知 山 電 車 区 構 内 で の 労

以降、欠席）。大会、拡大安全対策委員会、安全ディス
カッション、各種会議等で出された意見を直接経営層にそして、昨年一二月一一日には「のぞみ三四号」の台が発生しており、危険な事象が相次いでいます。

二〇一八年に入ってからも触車や墜落といった重大労災

4伝える場として大いに活用しています。
他産業の安全対策について学ぶ機会は不定期での開催ですが、昨年「ＡＮＡグループ安全教育センター」を見● 17

近年に発生した重大労災
資料 4

JR 西労組組合の安全意識③
資料 3

JR 西労組組合の安全意識②
資料 2

JR 西労組組合の安全意識①
資料 1

各単組の取り組み
第二部

Ｎ Ａ グ ル ー プ の 取 り 組 み を 参 考 に し た、 発 展 的・ 協 調う」コミュニケーション（アサーション）、つまり、Ａ態に合ったわかりやすいルールへの見直し、「確認し合目 標 の 数 値 目 標 に 交 通 事 故 を 盛 り 込 む こ と や、 現 場 実り、 さ ま ざ ま な 提 言 を 行 っ て き ま し た。 例 え ば、 到 達

れており、ＪＲ西日本各地の方言を使うことにより、わ「確認やけど」「確認だけんど」「確認どす」と染め抜か

各地の方言で、例えば「確認じゃけど」「確認やねん」

ファイルやタオルを社員に配布しています。タオルには

クでは、「確認ですが」を合い言葉とするため、クリアせるために具体的な事例を紹介します。西日本電気テッが伝わらなかったといったことが待避不良につながったがなく、曖昧で抽象的な伝達によって現場に正確な情報責務をもっていますが、当該列車見張員は現場の土地勘のカウントダウンといった、作業員の生命を守る重大なについては、列車見張員は列車の動向を監視し、現場へできないことがあります。「列車見張員責務の未実施」

うほど、危険な状況であったと聞いています。本来、仕的に意見し指摘すること、安全にかかわる技術継承、労今後ますます、現場最前線で働くグループ会社、協力

切り直し、一旦作業を中止して、また後日やるというこようです。列車運転士が指令への第一報で「触車」と言ンシデントで顕在化した課題、ソフト・ハード両面への会社における安全意識のさらなる向上を図るため、日々とも選択肢としてあったはずですが、工期が差し迫ってかりやすく、伝わりやすくなると感じています。

対応について訴えてきました。これらの内容が盛り込まのコミュニケーションを充実させ、ＪＲ西日本グループ

おり、若い責任者ながら何とか現場を全うしなければな

働災害撲滅に向けたシステム・チェンジ、新幹線重大イ

れ、四月一日に「ＪＲ西日本グループ鉄道安全考動計画

全体で安全を確立する必要があると考えています。

勘 違 い を し た の か、 三 分 前 で あ る と 誤 認 し て ト ン ネ ル

ダウンがあったにもかかわらず、当該責任者がどういうンネルを抜ける前に「列車進来一分前」というカウント

ネルを抜けるという場面で、列車見張員から責任者にトについて説明します。作業概況は、線路を移動してトン

次に、三番目の高山線飛騨一ノ宮～高山間の待避不良

飛騨一ノ宮～高山間の待避不良した。

らないという責任感が相俟って、引き起こしてしまいま

二〇二二」がスタートしました。

新生テクノス労組

最後に、「確認し合う」コミュニケーションを浸透さ

報告２

安全衛生活動の強化を実現

を通過しようとした事案です。このトンネルは三〇〇メートルで、少し現場に慣れすぎたせいか、感覚が麻痺しシデントがゼロにならないところに頭を抱えています。

自体は減少傾向となっていますが、重大労災や重大イン資料１は、過去五年間の事故状況のグラフです。件数

め、経験不足、知識不足、ベテラン作業員に対する遠慮

二〇代の工事指揮者が非常に多くなっています。そのた

理解不足」ですが、当社は若年化が進んでいる関係上、して三点挙げられます。まず、工事指揮者の「ルールの番は稲沢線の稲沢構内における待避不良ですが、要因と通してから現場に入る、トンネルを抜けるという選択はあろうが、五分あろうが、一分だろうが、一本の列車を起こった待避不良であったと思っています。たとえ三分れ、行く人がいるでしょうか。こうした感覚の麻痺からら三〇〇メートルのトンネルを抜けてください」と言わに入る人が、真横に列車が通っている中で「三分あるか

大山 直道 （中央執行委員長）

その中でも生命にかかわる事象について説明します。

などに起因して、工事指揮者が現場の列車の入換経路をいくらでもありました。こういった意識を払拭していかてしまったのではないかと認識しています。初めて線路

資料２に事故概要を四点記していますが、一番から三理解していなかったり、土地勘がなく、しっかり指示が稲沢構内における 待 避 不 良

番までは待避不良、四番が墜落災害となっています。一18 ●第10回安全シンポジウム

えます。また、工事が輻輳してくると、これを言い訳にクアップする組織体制が不足しているのではないかと考常に多いにもかかわらず、知識・技能不足、それをバッなければならないと認識しています。当社では若手が非ョンをすることによって危険意識の喚起、また危険箇所

情報、もしくは指導文書などの情報共有、ディスカッシ

のような元請会社、それから協力会社が集まって、事故として、「安全強化作業」を行っています。ＪＲ、当社

当 社 の 取 り 組 み と し て は、
「安全強化作業」と同日の抽出、設備の改善要望などにつなげています。

無視しても事故にならなければよいといった状態が慢性に、「安全対策実行委員会」を開催し、こちらには当社

して、手抜きだとか、近道、勘違いが起こり、ルールを化しているのではないかと思います。そういった危険意の管理者、一般社員、協力会社の責任者クラス、もしく

きにはすぐにメール、もしくはテレビ電話を活用して情の他にも、ＪＲ、元請会社、協力会社へ、何かあったと器具の導入に繋げるといった取り組みをしています。そ合わせた議論をしながら、安全を補助するような機械・は幹部に対して安全教育を実施し、地域に拠った特情に識の欠如が問題であると認識しています。

情報共有の取り組み

このような現状を打破するため、以前から取り組んでいます情報共有（資料３）について説明します。
ま ず、 Ｊ Ｒ 東 海 の 取 り 組 み で す が、 毎 月 第 二 営 業 日報の共有がなされているところです。

● 19に、鉄道の電気関係の作業員全員を集め、「安全の日」企業グループ全体での情報共有・意思疎通
資料 3

近年の事故概況
資料 2

直近５年の労災・運転阻害事故件数
資料 1

労働組合としての 取 り 組 み

続いて単組の取り組みですが、運動方針を策定する際かわらず、それを吸い上げる場所がなかったので、今後した。これまでも組合員からの意見・要望があるにもか連合の主催となった安全ディスカッション、さらにグル

執行委員会、安全担当部会の中で、また今年からエリア

資料４は、グループ労組・エリア連合との連帯です。

す。

は少しでも安全に近づく取り組みにつなげていかなけれープ労組連絡会の分科会を活用して、よい取り組みにつそれ以外の少人数の営業所等では開催されていませんでばなりません。

り組みがなかなかできていないところが悩みでした。そ言するのは簡単なのですが、労働組合として具体的な取意識から体制構築を要求し、合意に至ったものです。まため、教育体制が不足しているのではないかという問題

もう一点、人員配置基準の見直しです。若手が増えたに努めたいと思っていますので、皆さんに引き続きのご安全に対する感度をますます高め、取り組みの深度化に、必ず安全にかかわる提言を取り決めてきました。提こで、具体的な取り組みとして二〇一七春闘では、附帯だ 一 年 で、 す ぐ に 成 果 が 現 わ れ る も の で は あ り ま せ ん

指導をお願い申し上げて、報告とさせていただきます。

いてはどんどん自単組に吸い上げ、さらなる情報共有に要求として安全にかかわる項目二点の要求をし、合意にが、経過を観察し、今後役立てていきたいと考えていま

ＪＲ九州メンテナンス労組

よる取り組みを強化していきたいと思っています。

至りました。一点は「従業員五〇人未満の事業場においても、各事業場の職場環境に合わせた安全衛生委員会等の設置を行うこと」です。通常、従業員が五〇人以上の報告３

潤 （中央執行委員長）

事故ゼロにむけた運動展開にまい進

淵上

一 つ は 熊 本 車 両 セ ン タ ー 内 に お け る 転 轍 器 破 損（ 二〇です。昨年の主な運転事故を二件挙げます。（資料２）

過去四年間の運転事故・労災発生件数は資料１の通り

一四番線の列車に誤って乗り込んで、信号所へ「一三番編 成 が 並 ん で 駐 留 し て い ま し た。 四 両 だ か ら と い っ てが頭にあったところに、ちょうど一三番、一四番に四両

構内運転士が直前の入換作業を終え、四両編成というの両編成の列車を入換しなければいけなかったのですが、一七年四月一五日）、二つ目は大分車両センター内での線から入換開始します」と連絡し、信号所から「入換お熊本車両センター内の転轍器破損事案

パンオーバー（二〇一七年六月二八日）です。両方とも願いします」と返事があって、入換をしたときに転轍器を破損したという事案です。

正当な手順を踏んでいなかったのが主な原因でした。
ここでは熊本車両センター内における転轍器破損につ慣れ、②思い込み、③定められた作業手順を行っていな同様に、いずれもベテラン作業員によるもので、まず①

この事故に対する分析として、大分のパンオーバーも転士が所持している携帯の制御器で、ここに一三番とかいて説明します。資料３は事故発生概要、写真 は各運入力して入換作業を行う機械です。本来、一三番線の四

1

職場では法定の安全衛生委員会が開催されていますが、グループ労組・エリア連合との連帯
資料 4

各単組の取り組み
第二部

20 ●第10回安全シンポジウム

最近の運転事故

い、④職場・元請とのコミュニケーション不足、⑤本人の知識不足が挙げられます。先ほどの携帯制御器は、誤った取り扱いをするとピーピーという警告音が鳴るのですが、本人はそれがよくわからなかったということで、そのため事故が防げなかったと分析しています。

事故後の対策としては、①事故防止委員会を設け、ＪＲと当社で意見交換を図るようになりました。ここでいろいろ意見交換し、②自線確認立位置の識別表示を、本来、緑色で表示しており、これが経年劣化によってほぼ

見 え な く な っ て い た の で す が、 こ れ を 蛍 光 色 の オ レ ンジ色に変更し、自線確認への注意喚起強化をはかりました。それから、③ＪＲと当社と協力し、自線確認に必要

な線間表示の増設を行いました。数が少なかったので、より確認しやすいように増設したということです。

労働組合としての取り組み

ＪＲ九州メンテナンス労組は第二〇回定期大会（昨年九月一六日）で、①事故・労災ゼロを目指す、②作業前の確認の実施、③作業マニュアル・手順書の遵守の三点を確認しました。さらに、二〇一八春闘では、①各職場における適正人員の配置、②安全委員会における職場巡

回の強化、③メンテナンス本社による職場巡回の強化・指導を要求しています。

また、グループ労組との連携については、ＪＲ九州連

合の各種会議・運動に参加しつつ、①当社の現状を説明する、②グループ労組との意見交換・情報交換、③組織力の強化をはかっています。

我々は事故ゼロを目指して、これからも取り組みを強化していきたいと思いますので、ご指導、ご鞭撻、よろしくお願いします。

● 21

携帯制御器
写真 1

転轍器破損事故の概要
資料 3

運転事故・労災発生件数
資料 1
資料 2

JR 西労組 業務部長

新生テクノス労組
中央執行委員長

酒井 一博 氏福本 英治 氏内藤大山 直道 氏晃 氏
●コーディネーター●パネリスト

JR 連合
安全対策委員会 副委員長
JR 東海ユニオン 書記長

公益財団法人労働科学研究所所長

尾形 泰二郎パネルディスカッション
第三部

ヒューマンエラーにどのように向き合っていくか

航空連合 事務局長

JR 九州メンテナンス労組
中央執行委員長

潤 氏

淵上

髙本 桂也 氏JR 西日本
安全推進部 担当室長

■問題提起

尾形コーディネーター

パネルディスカッションに臨むにあたり、私の課題認識を述べさせていただきます。

鉄道の安全追求は、まさに歴史の積み重ねで、さまざ

まに設備なり鉄道技術を更新してきました。国鉄時代も多くの事故を経験し、そのつど防止対策として種々のハード面の改良がなされ、鉄道技術の錬磨に努めてきました。ＪＲになってからも、この流れは連綿として受け継がれています。しかし、今なお事故・労災事象が発生していることは紛れもない事実です。

本日のテーマは「ヒューマンエラーにしっかりと向き

合 い、 組 織 の 枠 を 超 え た 職 場 の 安 全 に 取 り 組 も う 」 です。おそらく発生してしまうであろう予期せぬヒューマ

ンエラーに対して、どのように向き合っていけばいいの

また、鉄道は分業化され、業務の受委託化で関係主体かを、まず議論したいと思います。

が相互に複雑に絡み合っています。時として組織と組織の平等性が保たれず、権威勾配が壁となって相互の情報の共有化が阻害されます。その結果、ヒューマンエラーが発生してしまうということもあろうかと思います。そこで、さまざまな組織が安全問題の課題を共有し、いかに乗り越えていくかについて、識者・経験者の知見を踏まえながら、意見交換をしていきたいと思っています。

ま ず、 労 働 科 学 研 究 所 の 酒 井 所 長 か ら 最 近 の 研 究 成果、知見などをご教示いただければと思います。

私はいつも、乗客の安全を確保することが鉄道の■「労働安全」の視点を持って酒井

安全だと考えています。それを長い時間をかけて育てながら充実させてきたのが鉄道の歴史だろうと思います。

22 ●第10回安全シンポジウム

鉄道の安全をしっかり確保していくために、そこで働く人たちが安全な環境で、教育・訓練を受けながら安全に運転関係の方はフェイズ３のときが眠くもならなけれしまうと居眠りが出たりしますので、「過労」がヒューったり、酒を飲んだときのような生理状況に落ち込んで「過労」状況とは、長時間連続して仕事をする、連続しマンファクターとして重要になります。

いのですが、人間の心身は常時波動していて、いくらフて作業をやって休憩がない、深夜・早朝の時間帯の仕事

しかし、いつもフェイズ３の状態で仕事ができればい

ば体調もいいということです（資料１）。

思います。
「鉄道安全」の確保と合わせて「労働安全」

ェイズ３の状態を保とうとしても、あるときはフェイズといった、皆さんの日常的な労働形態となっています。

に取り組める状況を、あえて「労働安全」と呼びたいとの取り組みも進める、つまり安全の両立をはかる立場で１の「ぼんやり・疲れ切る・退屈・居眠り」の状態とながヒューマンエラー防止に必要となってきます。

のではないでしょうか。睡眠の大切さを復権させることは睡眠です。現代人は睡眠をあまりにも軽く考えていた

そのため疲労管理が大事ですが、とくに強調したいのます（資料２）。

う状況と状態に陥ったときにヒューマンエラーが起こり

高度の疲労状態であるかどうかということです。こうい状況です。また、「過労」状態として、労働者が著しい

そういうときに、睡眠不足やストレスが介在するような全体像をつくっていくことが大事ではないかと思います。
過労と睡眠
今回は三つのことを申し上げますが、一つはヒューマンエラーです。私は労働生理学を専門としていますが、人間の生理と心理、生理と行動について、今日は『フェイズ３の眼』という本をご紹介します。著者はＮＨＫで解説委員をなされていた柳田邦男さんです。
「フェイズ
３」とは、柳田さんのオリジナルではなく、三河島事故のあと国鉄鉄道労働科学研究所が設立され、その中で労働生理学研究室長をなされていた故橋本邦衛先生の研究
人間の心身の状態は、一定の状態が続いているのではによって示されたものです。
なく、常に波動しているといいます。波動はフェイズ

からフェイズ４まで五段階あって、フェーズ３状態にあ● 23

過労の成立要件
資料 2「フェイズ 3 の眼」を知っていますか
資料 1

0

るときが最も精神状態は活発化し、意識明快です。とく酒井 一博 氏

最近、わずかですが増える傾向にあります。これが産業一五％減らしています。ところが、死傷労災は横ばい、

災 害 の 推 移（ 資 料 ３） を 追 う と、 こ の 五 年 間 で 件 数 を一三次防止計画を立ち上げました。日本全体の死亡労働

二つ目は、労働災害・労働安全です。厚生労働省は第八〇件です。件数だけでいくと一三倍発生しています。

は六件でした。一方、グループ会社・協力会社はなんとです。全体で八六件あり、ＪＲ本体の社員が死亡したの気がします。下の円グラフは一二年間の死亡労災の件数

四年間は横ばいより若干増えているのではないかというていません。グループ会社・協力会社のほうはここ三、一方、ＪＲ各社の状況（資料４）は、一二年間変化しるのではないかと思います。そのためには報告制度の統よう第三者機関なり、協力体制を提案していく必要があ

チームをしっかりつくって、専門的な事故分析ができる

しています。そうすると、労働組合の中で労働災害検討という事実です。また、起きる形態・原因が非常に類似

災はグループ・協力会社のほうにより多く起こっている

ＪＲ各社の労災が減っていないということと、死亡労協力会社に事故が集中

全体の推移です。

一も望まれます。

組織の壁を超えて三つ目として組織の枠を超えた安全管理体制の課題です。ＪＲ各社の経営状態がよくて、鉄道でお客さんを運

ぶ仕事だけでなく、いろんな業界に拡大しています。そJR7 社における労働災害件数の推移
資料 4

労働災害の現状
資料 3

パネルディスカッション
第三部

24 ●

第10回安全シンポジウムなっています。ところが、安全問題は横組織も重要になの 中 で も 発 注 元、 元 請、 下 請 と い う よ う に 重 層 構 造 にういう資本関係は縦組織です。縦組織というのは、ＪＲています。

組織で、日本の航空労働界を代表する産別として活動しないエアライン、空港ハンドリングの労働組合からなる要だという課題認識を持っています。

ては、人材の確保、さらには安全に関する教育などが重から東京まで一人で乗っているわけです。同じ乗客を二いるのはＪＲ西日本とＪＲ東海です。一方、お客は博多

この間の新幹線台車亀裂の状況を考えると、運行してす。

わけですが、安全体制は鉄道業の安全とは異なってきま業、例えば今日の会場のホテルもＪＲが経営されているります。ＪＲ本体の事業拡大によって、新しいＪＲの事者に提出するなど、改善をはかっています。

を含む施設面での改善要望を取りまとめ、空港ビル管理

りよい環境づくりに取り組んでいます。また、労働安全て、少しずつ政策の実現、利用者や働く者にとってのよ

あ る 国 土 交 通 省 の 航 空 局 と 協 議 し た り、 要 請 し た り し

航空の安全に関する提言もあります。それを監督官庁でに産業政策提言を毎年つくり上げています。その中には

我々は産業政策に力を入れており、現場の意見をもと航空業界は国際標準としてヒューマンエラーの取り組み

い」と書かれています。これは十数年前のものであり、解明し、理解する努力を積極的に拡大しなければならなぜ人々が、そのように行動したり対応するのかの理由をに「今後、事故率の大幅な減少を達成するためには、なう国際民間航空機関があり、そこの事故防止マニュアル

ヒューマンエラーへの取り組みですが、ＩＣＡＯといヒューマンエラーへの取り組み

つの会社が運行していることから考えると、ＪＲ西日本

航 空 産 業 で 働 く 者 は、 空 港 で 働 く こ と が 多 い の で すが浸透していると思っています。

とＪＲ東海の連携を含めた横組織です。そういうことも基本原理は「ヒューマンエラーをゼロにすることはで

因は、パイロットの操縦ミス、航空機自体の欠陥、整備が、空港の持ち主は国であったり、自治体であったりし

不良、天候などいろいろありますが、事故のすべてがヒ

安全にとって、とても重要になってきます。また、全国

国内の航空旅客輸送はほぼ横ばいですが、国際線の利ューマンエラーに関連していて、運航している航空会社

きない。できることはエラーの影響をコントロールする

用者、訪日外国人旅行者が非常に増えて、産業としてはのエラーであったり、あるいは航空機をつくったメーカますので、そういうところに対しても安全という観点か

追い風なわけですが、需要が伸びると、人材も必要にな

で相互乗り入れが行われていますが、ＪＲ各社と他の私会社とは違い、労働組合は職種横断的な組織形態がひります。特に外国の航空会社が日本の空港に乗り入れることである」という考え方です。世界の航空機事故の原

とつの特徴で、横のつながりが強いこと、さらに労働組ーの設計上・製造上のミスであったり、どうしてもゼロ

らしっかり要請させていただいています。

合の皆さんは現場に強いという特性をもっていますのときには、自国の整備士や空港で働く人たちを連れて来にはできない。ただ、そこにどう向き合うか、どうエラ

鉄との関係性の中で、今後、横組織がとても大事になるで、これから安全にもっと関与していくことが期待されるわけではありません。その部分は航空連合に加盟してと思います。

ます。

ーをコントロールしていくかということで、国際的な情らの提案があり、「安全教育センター」（資料５）をつく

り継いで教訓とする施設が必要という当時の若手社員か者がほとんどいなくなっている中で、しっかり事故を語

ＡＮＡでは雫石で大きな事故がありました。事故体験

ＡＮＡグループの安全教育

す。

教育、意識改革に力を入れながらやっているのが現状で報共有や各企業グループでの取り組み、人材の安全面のいる仲間が受託するという形になります。その点につい航空連合の内藤事務局長にご参■航空業界の安全の取り組みについて
尾形コーディネーター

加いただきましたが、ＪＲ連合と同じ交通運輸産業であり、業種が非常に似ていますので、より進んだ安全の取り組みの中で、どのように対処しているか、どのような航空連合は、ＪＲ連合と同じく連合傘下で、交運策を講じているかは、大いに参考になると思います。
内藤

労協を上部団体にもち、五五組合・四万名弱、ＡＮＡグ
ループ、ＪＡＬグループ、ＡＮＡ・ＪＡＬと資本関係の

● 25

晃氏
内藤

りました。
事故の悲惨さを体感するために当時のエンジンの一部が展示してあります。また、簡単なゲームのようなもの

続きまして、ＪＲ西日本の取り組みについて髙本担当室長にバトンを渡したいと思います。

である運転士がどうも聞き入っていたことから、注意が運転から逸れ、ブレーキ操作が遅れ、制限速度七〇キロのところを一一六キロで進入し、このような事故を発生させてしまったということです。

福知山線列車事故の概要

くなりました。お怪我をなされた方は五六二名と、通勤■ＪＲ西日本の取り組みの現状と課題

現象を体験できます。安全の維持を体得するということ
髙本担当室長で通行中の方一名です。通勤ラッシュ時間帯の終わりごがあって、それをやりながらヒューマンエラーが起こる
で、ＡＮＡグループ約四万人を対象とした研修は二巡し車事故が契機ということですので、その振り返りからごろということで、通勤の方もおられますし、行き先は同

志社前駅というように大学に通う学生がたくさん乗って被害に遭われた方々は、お客様一〇六名、運転士も亡ました。また、委託先の協力会社の皆さんにも受講を呼説明申し上げます。

福知山線列車事故の概要ですが、二〇〇五年四月二五

事 故 の 背 景 に は、 事 故 調 査 報 告 書 に も あ り ま す よ う

おられ、まさしくこれから未来のある方々、働き盛りのに、当時の日勤教育であったり、余裕のない運行ダイヤ

日九時一八分ごろの発生でした。場所は福知山線塚口～

このシンポジウムの開催は、福知山線列

びかけ、多くの方々に参加していただいているという状況です。
ありがとうございました。

列車は、宝塚発同志社前行き快速電車で、この列車はということなどが指摘されております。組織の中のさま

方々、そうした方々を多く乗せた列車が、このような事

前段に回送列車として宝塚駅に入るのですが、宝塚駅入

ざまな問題によって引き起した事故であったと振り返り

尼 崎 駅 間 で、 塚 口 駅 と い う の は 大 阪 駅 か ら 三 つ 目 の 駅

駅時に分岐器の速度超過、ＡＴＳの取り扱いに適切さをながら、これまで取り組みを進めてまいりました。

故を起こしてしまいました。

欠くなどがありました。そうした経緯のあと、伊丹駅でで、大阪中心部に非常に近いところでした。

オーバーランをします。これを修正して列車を発車しました。次の停車駅は尼崎ですが、この尼崎までの道中で

これまでの取り組み事 故 直 後、 二 〇 〇 五 年 五 月 三 一 日 に「 安 全 性 向 上 計

停止位置不良を修正したこと、どのぐらいの距離だったか、あるいはそれに伴った遅れがどれぐらいだったかと画」を策定し、その段階でも反省すべきこと、抽出できみ込んだ数値目標を設定し、リスクアセスメントを軸にらは「安全考動計画二〇一七」ということで、かなり踏

この五年の取り組みをさらに進化させ、二〇一三年かし、リスクアセスメントに着手することになりました。

取り組みを開始しました。この時点で、事故概念の見直定し、中期の構えでしっかりやっていこうということで二〇〇八年に「安全基本計画」という五カ年計画を策に据えて取り組んできました。

時から「安全を最優先する企業風土の構築」を基本理念

ることは課題として挙げ合っていこうということで、当車掌が指令に報告する。その様子をエラーを犯した本人

髙本 桂也 氏尾形コーディネーター

ANA グループ安全教育センター
資料 5

パネルディスカッション
第三部

26 ●

第10回安全シンポジウム

計 画 で あ る「 Ｊ Ｒ 西 日 本 グ ル ー プ 鉄 道 安 全 考 動 計 画 」

６）。そして、この春から、さらに二〇二二年に向けた

安 全 管 理 を 進 め て い く と い う 計 画 を 立 て ま し た（ 資 料じる仕組みであるリスクアセスメントを始めた次第でする取り組みとして、リスクを予測して事前に対策を講要だということで、対症療法型の事故防止対策から脱却ができなかったことだと考えます。先手の安全対策が必すので、ソフト対策ということになります。

とになれば今度は使用者側の問題に落とし込んでいきま

資 料 ８ は リ ス ク 評 価 を す る 際 の 評 価 表 で す。 こ こ で―ＳＨＥＬＬモデル」第一部資料９参照）をご指こうと考えています。

その背後要因をしっかり分析し、講じる手法を考えてい導いただき、単にヒューマンエラーとして片づけずに、（「

ま た、 鉄 道 総 研 の「 ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク タ ー 分 析 法 」（資料７）に取り組んでいくことにしています。
います。一つは二〇〇八年から始めているリスクアセス

は、重大度、可能性、確率という三つの切り口で二〇点す。

メントで、もう一つはヒューマンエラーに対する懲戒制

満点で採点し、より高いものから対策を講じていこうと

これからの五年についても、二つの軸があると考えて度の見直し、ブラッシュアップです。これについて簡単

もう一つが報告文化の醸成に向けた取り組みで、事故

ヒューマンエラーの懲戒制度の見直し

な対策が考えられます（資料９）。例えば、実際にハー当時から独自なものだったと自負しています。この間、いう考え方で進めています。その評価に対して、いろん
ドの対策として使用開始したとして、リスクが解消すれヒューマンエラーに対する認識を改めて、ヒューマンエ

にご紹介します。
リスクアセスメントの考え方

ば終わりですが、ハードでまた別のリスクが発生するこJR 西日本グループ鉄道安全考動計画 2022
資料 7

最大の反省点は、あの事故を事前に予見して防ぐこと

● 27

m

リスクアセスメントの実施方法
資料 8

福知山線列車事故以降の安全計画
資料 6

を 抜 き に し て、 事 の 軽 重 だ け に し よ う、 か つ 自 主 報 告けがあったのですが、それをヒューマンエラーかどうか障害だったり、鉄道運転事故という法令に基づく区分だに対してだけ軽重の段階があり、その他については輸送

実は福知山線列車事故前の考え方は、ヒューマンエラーに活用できるのではないかと思っています。安全性がよを考えるに当たってリソースにするとか、いろんなもの

当たってのリスクの抽出を共有するとか、重点巡回箇所た。例えば、点呼での注意喚起だけでなく、工事計画にステム」として、発生事象・気がかり事象を収容しましるようにデータベース化した「安全マネジメント統合シということで、昨年一二月、いろんな報告をすぐ見られ

プレス資料からの抜粋ですが、博多駅発一三時三三分し上げます。

皆様には実際に大変なご尽力をいただき、改めて感謝申

止に取り組んでいるところです。また、本日お集まりの

大変な事象を引き起こしたと全社挙げて反省し、再発防て、簡単にご報告します。新幹線の社会的信用を損なう

最後に、昨年一二月の新幹線重大インシデントについ

新幹線の重大インシデントについての範疇を広げようということでスタートしたのが、事故り向上でき、労力も無駄にならなくて、的確なところに

発「のぞみ三四号」は小倉駅到着前から異臭があったと）。

概念の見直しでした。さらにマイナス評価の見直しとし

しっかり押さえがきくように活用したいと思い、少しず報告されています。乗務員やパーサーを含め、状況確認

ラーの懲戒制度の見直しを行ってきました（資料て、ヒューマンエラーであれば非懲戒とする制度を判定

つ基盤整備を進めているところです。

をし、臭いがする、音がすると感じており、さらに岡山「ヒューマンエラー」に対する処分、マイナス評価の見直し委員会を立ち上げて運用しています。
たくさん報告をもらってリスクアセスメントをして対からは車両検査係が乗務し状況を車内から確認していた「新幹線重大インシデント有識者会議」から策を講じるだけではなく、ほかにも使い方があるだろう

資料 10

10

資料 11

リスクアセスメントのフロー
資料 9

パネルディスカッション
第三部

28 ●

第10回安全シンポジウム

地と指令の認識のズレ、ＪＲ東海と新大阪で運行管理をいますが、これで終わりにするつもりはありません。現構造要因としてどんなことがあったのかも振り返って駅で停車となりました。

めるという判断ができず、ＪＲ東海に引き継ぎ、名古屋のですが、ＪＲ西日本の区間で異常を確認して列車を止界の中でしっかり浸透させていきたいと思っています。

航空連合から学んだアサーションなども、今後、鉄道業ますので、組織間のコミュニケーションをはかるべく、

重大労災、注意事象を発生させているという現状もあり題であると認識しています。 またこの間、さまざまなは、これから取り組んでいかなければならない重要な課たところでね」といったあきらめの部分も少なからずあ

これは、うちの会社の悪いところですが、「上に言っはないかと思っています。

ら先がなかなか上に上がっていかないというのが現状でで書面を通して報告されているはずなんですが、そこかています。こういうものは職場巡回や安全衛生委員会等と 振 り 返 り な が ら、 い ま 対 策 を 始 め て い る と こ ろ で すについても、依存しがちなところがあったのではないか

証課題になるだろうと思っています。また、係員相互間

大山

我々の仕事は、まさに設備に携わる、物づくりををどのように共有化しているのか、お聞かせください。

エラーとか事故の芽であるとか、ヒューマンファクター

災や事故事例をご報告いただきましたので、ヒューマン

尾形コーディネーター 大山委員長と淵上委員長にも労す。

す運動に取り組んでいかなければならないと思っていまを起こしたりしますので、若手が率先してエラーをなくないからＯＢの方にお願いするんですが、その方が事故たない部分もあって、構内運転士にしても、若手が育た会社の現状として、高齢化が進んで若手がなかなか育ラーも減ってくるのではないかと思っています。

ると思います。その壁というか、風通しがよくなればエ引き継ぐときに、安全性を担保した車両を引き継ぐとい■ ヒューマンファクターを共有しているか

尾形コーディネーター 「のぞみ三四号」の件は、後ほすることですので、ヒューマンエラーは即事故につなが■組織の壁をどう超えるか

う意識はどうだったのかといったことが、これからの検ど組織間のコミュニケーションのところで、少し詰めてります。また当社はＪＲ東海と協力会社の中間にあると）。

意見交換をしようと思います。多岐にわたる報告をいたいうことで、情報共有や意見交換の部分で板挟みのよう（資料だ き ま し た が、 次 は 労 働 組 合 の 立 場 で こ の 問 題 に 関 わ

情報共有の場は会社から提供してもらっていますし、

囲気は確かにあるようです。ここから組織の壁をどう超ある発言がありました。「上に言ってもなあ」という雰示唆に富むといいますか、勇気な形になって、うまく回らないという状況もあります。
もちろんＪＲ東海のほうでも提供していただいておりまえるのかということにテーマを絞って議論していきたい

尾形コーディネーター

り、安全考動計画を共につくってきたＪＲ西労組の福本福本

す。また、当社のほうから協力会社の安全会議へ参加さと思います。

福知山線列車事故から一三年が経過し、ＪＲ西労組としても風化防止に取り組んできたつもりです。先ほせていただいて、日頃どのようなことを議論されている部長からコメントをいただきたいと思います。

どのアンケートでも報告しましたが、やはり事故前と事かも確認させていただいています。

福本 英治 氏が現場に従事していますので、日々の業務を通じて情報労組としての取り組みについては、組合員のほとんど注元であるＪＲ、元請、二次、三次と、いろんな下請ののためどうしても壁ができます。工事現場であれば、発合って一つの仕事を仕上げるというスタイルですが、そ現在の仕事のやり方は、いろんな組織が重層的に絡み故後の入社では若干意識に差異が出てきています。これ共有に努めています。しかし、まだ不十分ですので、こ方々とコミュニケーションをはかりながら仕事をやってています。元請である新生テクノスは若くてまだ経験がのパネルディスカッションの場でいいヒントをいただけ
淵上ないけれども、実際に作業をする人はベテランで「おまいくわけですが、当然、そこにはいろんな思惑が渦巻いで、ＪＲの指示に従って作業をするのが基本です。いろえの言っていることなんか」と反発することもあるでし

ればと思っています。

んな意味で職場の設備がかなり経年劣化しており、先ほょう。具体的に実際の現場はどんな状況なのかを少し教

私 ど も は、 Ｊ Ｒ か ら 請 け 負 う 仕 事 が 大 半 で す のどの位置表示が消えかかっているといった問題が出てき

● 29

11

ＪＲ西日本が労使で取り入れたという話がありました。

航空連合はアサーションが進捗していて、この文化をように生意気なタイプは、その場で言い争ったり、ふだ

次にアサーションについて、航空業界の具体的な取り組

えてください。
大山んから埒もない雑談をして人間関係を構築していて、仕みを紹介していただきたいと思います。

人によってはうまく回せていると思います。私の協力会社のほうは建設業で、年齢層が高く、ベテランが事の話も聞いてくれるようになります。職人気質という内藤大山

ほ と ん ど で す。 で す か ら、 仕 事 の 話 を 正 面 か ら し た とのは、認め合うと一気に仕事がやりやすくなるという特ます。資料を見てください。ちょっときれいごとに聞の責務ですが、個々の性格だとか、人間関係によって、を立て、協力会社のベテランの方に伝えていくのが我々

尾形コーディネーター

なるほど。先ほどの河合所長の人間関係ですので、難しい部分があると思っています。

ら、まだまだ道半ばというところでしょうか。あくまで話だけをしても聞いてもらえないこともあります。だかば、ベテランだろうが、親会社だろうが、関係ないこと「安全だけは譲れない」という強い気持ちを持っていれ

言 っ て も な あ 」 と い う こ と も あ る か も し れ ま せ ん が、

まずあるべきだと思います。権威勾配で「ちょっと上に

こ え る か も し れ ま せ ん が、
「安全理念」の共有・浸透が元請会社の責任者・工事指揮者は若手で二〇代、き、ルールなどは別にして、仕事の技術的な部分になれ

性 を も っ て い ま す の で、 う ま く い く ケ ー ス と、 仕 事 のアサーションの話をする前に、その前段の話をしば、到底太刀打ちできないのが実情です。しっかり筋道

すっきり言い切れないところがあります。

「 お し ゃ べ り 」 は「 イ ン フ ォ ー マ ル コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョです。気づいたことや気になることは声を上げていくべ

一方で、その時間が確保できないとか、仕事に追われ

大体、当社の中で起こるヒューマンエラーは、遠慮だとか、他人事意識だとか、責任のもたれ合い、ベテランン」として極めて重要という話につながりますね。

す。この部分の意識改革、つまり言いにくいこともしっン を と り た い け ど、 そ れ が で き な い 人 も い る で し ょ う

るとか、いろんな要素があって、実はコミュニケーショュニケーションをとっていく関係にならなければいけな

かりと言える関係性をつくり上げるには、日常的にコミいと認識しています。

ね。では、その壁は相当高いという認識なのか、それを針（資料）がしっかり共有されていることが重要だとかなり難しいと思います。コミュニケーションをとるこ

導に来る人の力量を見るわけで、それを乗り越えるのは場でやっている人は経験の足元を見るといいますか、指尾形コーディネーター

ると聞いておりますし、事故対策委員会なども設けて、た事業所ではＪＲとのコミュニケーションが改善してい後、かなり改善してきたと思っています。事故を起こし

淵上

員長にお聞きしたいと思います。

乗り越えるために何かやるべきことがあるかを、淵上委

サーションとして取り組みを浸透・定着をはかってきまましょう」という考えはあったのですが、あらためてア

航空業界には、もともと「気づいたことは声かけをしる風土づくりに貢献しています。

し、あるいは飲み会の時間も使って、しっかり語り合え

会社に対するいろんな不平・不満を、平場でもそうです

ループ労連の中では、安全にかかわることだけでなく、そのためには労働組合の役割が重要で、航空連合、グ

考えています。

とも一つの方法ですが、具体的に仕事はうまく回ってい意 見 交 換 会 を 徐 々 に 行 っ て い る と 聞 い て い ま す。 だ かした。導入経過については、パイロットの世界は上下関

意思疎通は、転轍器破損とかパンオーバーの事故

るのでしょうか、まだ道半ばという感じでしょうか。

ら、少しは壁が薄くなってきているのじゃないかなと感

尾形コーディネーター 事象があったから、それを乗りし よ う と い う こ と が、 ア サ ー シ ョ ン 導 入 の き っ か け ではいけないということで、お互いに声をかけ合うように士に進言することは精神的な壁がある関係です。それで越えていこうというのは当然のことです。不断にそれを整備士も親方気質といいますか、ベテランの人に若造す。
のでしょう。

どう積み上げていくのかが、おそらくこれからの課題な■アサーションの考え方

何より技量にプライドがありますから、副操縦士が操縦係が厳しく、操縦士と副操縦士は二人の密室の世界で、難しい問題ですね。おそらく現きです。例えば、ＡＮＡグループでは、まず安全行動指だから大丈夫だろうといったところから発生していま12

13

じています。

大山 直道 氏パネルディスカッション
第三部

30 ●

第10回安全シンポジウム

が生意気なことを言うのは難しい職人の世界です。そうーション、それが各部門で馴染んでくれば、気づいたこす。まず縦関係として、身近な上位者との関係でのアサ内藤

場の方たちが働いているという縦構造ですが、やはりそ

業は、経営トップ、管理層、現場管理監督者がいて、現ャップ分析」という手法を使って研究をしています。企少しブーム的な取り組みを四、五年前から始めていま
階を追って進めています。

てきます。それが横の壁も壊しやすくなるだろうと、段とは声に出してもいいんだという文化が徐々に醸成されです。研究では、企業内の縦構造から企業間の縱構造と者は何も考えてくれない」という思いがあるということれていると思っていても、現場から見ると「うちの経営

こにはギャップがあります。経営層は安全に一番力を入やはり組織を跨ぐとなると難しい問題もありまに示しました。

いう中でも、気づいたことを互いに声を出し合いましょ

すが、上位者との縱のアサーションの段階から、今は部

尾形コーディネーター 組織の権威勾配がある中での取いうステップへきており、鉄道についても取り組んでいうということで、具体的な方法を資料

署を跨いだ横のアサーションに力を入れていこうと考えり組みを紹介していただきましたが、この試みに酒井所ています。
尾形コーディネーター

長はどのような感想をお持ちでしょうか。

同じ組織にいる上司と部下であれば、アサーションも「よし、やろう」と定着しやすい酒井

たいへん勉強になりました。予想していたよりはでしょうが、組織間あるいは会社を跨ぐＡＮＡの取り組

るかに現場ではいろんな取り組みを進めようと試行錯誤

14

みはすごいことだと思います。困難や時間が伴うと思い企業グループ全体での取り組み（安全理念）

されています。こういう取り組みが共有化され、あちこ
ちで実施されていけば日本全体のレベルアップに貢献す
ると思います。
そういった皆さんの取り組みに対して、労研では「ギ● 31

アサーションサイクル
資料 14

ANA グループ安全行動指針
資料 13

ますが、いかがでしょう。

資料 12

パネルディスカッション
第三部

すから、もう一歩という思いはありますが、何か違反やもう一つは、確かに乗務員が異常に気づいていたので刻に受け止めなければならないと考えています。ＪＲ西続させてしまったことに対する厳しい指摘については深識しています。結果として、異常を感じつつ運行し、継が、それぞれ置かれた立場・環境で最善を尽くしたと認

逸 脱 が あ っ た の か と い う と、 既 存 の ル ー ル に お け る 違

労組としても、そういった状況を踏まえ、組合員の声をであって、誰のせいにもできないと思います。

反・逸脱は誰も犯していたわけではありません。ですか

集約し、会社との労使協議を徹底するということで、短きたいと考えています。そういうデータと皆さんの日々

ら、ヒューマンエラー非懲戒とは別の問題と思っていま期的な課題、中長期的な課題に分けて申し入れを行い議の努力がうまくマッチすると、もっと速いスピードで理尾形コーディネーター
す。

との関係があって成り立っています。そんな中で起こっＪＲの仕事は細分化され、いろんなステークホルダー

いと思います。

ョンを最大の武器として取り組んでいかなければいけな

してエリア内の連合体での情報共有化、コミュニケーシ

て「安全にお届けする」という部分に判断が及ばなかっ

つまり、その瞬間、いろんなミッションが介在・輻輳しは鉄道魂であって、私たちのＤＮＡだと思っています。

あり、社会貢献そのものです。このことに邁進すること

間通りにお届けするのは、私たちの最大のミッションで列車を走らせ、お客様に乗っていただき、目的地に時かったという認識で終わってはいけないと思います。

リアに所属する者として、単に大惨事が起こらなくてよが、私はＪＲ東海ユニオンで、当該列車を引き取ったエ

尾形コーディネーター

付かせていきたいと考えています。

葉にする取り組みを紹介しましたが、そういう文化を根論してきたところです。また、「確認ですが」を合い言

やはり、縦の構造にしっかりメ■新幹線の重大インシデントについて想とする方向に向かうのではないかと思います。

スを入れていかなければいけません。また、労働組合とた「のぞみ三四号」の重大インシデントは、我々としてたという気がしています。

を実践し、しっかりと情報共有し、必要なことが確実にも含めたものを多様化・多重化すること、アサーション

人間だけでは感知できない部分については機械的な手段

今後の対策の方向性としては、異常を検知する手段、と思います。

的に知った私の視点というくらいで聞いていただければ

ここで申し上げられるのは、あくまで私見として、断片

髙本

中で刷り込んでいくか、実際にやってもらうかというこんな場面で、どのように認識を形成していくか、仕事のヒューマンファクターじゃないかと考えています。いろいものがどこかで抜けてしまうことがあるなら、これもめ、真面目にやればやるほど、こういう抜けてはいけなません。一人一人が仕事の中でミッションを重く受けとょうか。誰も悪気があってあんなことをするわけがありをして、その程度がいき過ぎてしまったのではないでしばいけないと、きちんと仕事をやろうとして平面仕上げ

ーカーはおそらくきれいな台車をつくって納品しなけれ

台車の板厚が薄かったことも報じられていますが、メからＪＲが発足して三〇年が経過し、ＪＲの組織を超え

どう共有化できるかが課題です。国鉄という一つの組織

る、一番のプライオリティーだということです。それをが 学 ば な け れ ば い け な い の は、 安 全 は 最 高 の 価 値 で あ果起こってしまった事象だと思うのですが、ここで我々ように、最高の質を提供しようという思いが重層した結ーとのコミュニケーションや、先ほど指摘がありました

ンを密にやっていかなければなりません。また、メーカですから、当然、さまざまな会社間のコミュニケーショ

し、ＪＲ貨物はすべての会社のレールを走っているわけ

常 に 少 な く、 列 車 運 行 を 考 え れ ば Ｊ Ｒ 各 社 を 跨 ぎ ま す

難しいのは、ＪＲの会社単体でクローズする仕事は非労使双方からお話を伺いましたも教訓化しなければならない内容です。我々が得ておか伝わるようにすることです。特に、今強く言っているのとが課題になってくると思います。

たコミュニケーション、価値の共有といった点についてなければならない知見、課題、ないしは今後の対応につは、安全が確認できないときは列車を止める、この価値

尾形コーディネーター 今のお話を受けて、日常的に組

しっかりと認識する必要があると感じています。

今、運輸安全委員会の調査が入っていますので、

いて、所見をいただければと思います。

観をしっかり共有するということです。

合員と相対しておられる中で、ＪＲ西労組はどんな意見格段に拡り、深掘りが必要になったと私自身は思ってい福本 事象発生以降、車両関係職場や車掌職場、東京指をお持ちでしょうか。

なか技術が蓄積されない。その背景には人材不足、なか年齢構成が若年化し、経験・練度が低下している、なか

この事象ではリスクを抽出しなければならない領域がます。点検して列車を走らせていて、台車が割れないよ

令所で働く組合員の皆さんと意見交換をしてきました

ここでテーマを変え、大山委員長から報告のあった、

うに走らせるのは鉄道の社会的責任として当り前のこと

32 ●第10回安全シンポジウム

なか人が集まらないので仕事が回っていかないという悪度を持った人を保持していないと社業も回っていかない

尾形コーディネーター そうすると、ある程度経験・練とか、そういう労働条件面の努力をしています。

尾形コーディネーター 酒井所長にお聞きしたいのですが飛ばないといった状況です。

その仕事をお願いしたグループ会社がやらないと飛行機る程度の経験と練度が必要だと思いますが、人材とのミ循 環 の 話 が あ り ま し た。 心 配 さ れ る の は、 そ れ が 直 接

淵上

スマッチみたいなものがあり、これにどう対応をしてい的・間接的に労災につながるような事象、事故の呼び水

ょっとした段差に躓いたというのも労災として出てきてくかについて、何かご所見があればお伺いしたいのです

が、今、労働市場が大きく変化し、少子化・高齢化もあいます。今回の転轍器破損も、やはり年齢的には七〇近が。

し、もっと言えば、今日のテーマである安全の確保も難

大山

い人が起こしています。高年齢化が進み、うちの会社の酒井になっていないかということです。大山委員長から現状

社では大幅採用をした結果、人についてはそれなりに潤

年齢構成はひょうたん型みたいな形になっていて、若いす。全産業の問題であり、そのため行政から現場に至る

り、どこもかしこも人手不足の状態です。安全問題はあっています。そのかわりに若年層が多くを占めるように者がいても、三〇代、四〇代が少なく、六〇代が多いとまで、あらゆることを検討しながら改善していこうとししくなるという感じですか。

なってしまい、技術力の低下、また知識の欠如が散見さいうのが実情です。

ています。一つの大きな流れはテクノロジーで仕事をどをもう少しお聞きしたいと思います。

れます。過去にこんな事故あった、こういうところがダ

尾形コーディネーター 航空連合も、この問題は由々し

う合理化できるかであって、日本の得意分野でもあるの

やはり年齢構成が高くなってきていますので、ちメだったからこういうルールになったという背景を知らき問題のようですが、今の状況を少し教えてください。

■安全にも大きく関わる人手不足ない人が増えてきて、事故につながっていることもあり
内藤で、話題になってくるでしょう。

今日のテーマは安全ですが、労働災害と年齢の関係がら、さらに一部の業務を委託する協力会社、パートナー

例 え ば、 Ａ Ｎ Ａ グ ル ー プ で い う と、 グ ル ー プ 会 社 か

高卒で現場に入る人がたくさんいますから、一〇代の後をつくってみると、完全にＵの字になります。つまり、あります。年齢を横軸にとって災害の起こり方の度数率

一方、協力会社には本当に若い人が入らず、入っても半から二〇代の前半ぐらい、そこのところと高齢者、最先ほど若年化の話をさせていただきましたが、当ます。ルールを紙に書いた文字でしか知らない世代が、とか、思っていたより泥臭い仕事が多いということで、人手不足は現代日本の最大の課題だろうと思いま

どうしてもルール軽視とか、理解不足から事故に至る事

人材の確保に苦労している現状があります。

三年から五年でやめてしまうということで、どんどん年

会社があります。パートナー会社は労働条件が厳しいと近でいえば六〇を超えて六五歳くらい。まだ七〇歳は一空港の現場を中心に、二四時間空港で夜勤がある

例が現にあります。

齢が上がっていって、技術はあるが未来が心配という状いう状況もあって人が集まらない。その結果、もともと般的ではありませんが、七〇代の方が死亡災害に遭うケ況です。ベテランゆえの慢心から事故に至るというケースもありましたし、当社と協力会社の年齢構成が逆方向ースもあります。

いる若い人たちは、このことをできると思いますか」とに同じ項目を監督者の人たちに「今のあなたが指導してますか」「できませんか」という形で答えてもらう。次のアンケート用紙をつくり、若い人たちに「これはできいる監督者にヒアリングを重ね、安全に関する十数項目

少し大き目な事故をやった若者と、それを直接指導してとで、現場で調査したことがあります。ヒヤリハットの若い人たちに「どうして事故が起きたのか」というこになっていて、いびつな関係、仲がいいとか悪いということではなく、それぞれが時代の変化についていけない
淵上委員長のところもおそらくというのが現状かと思います。
尾形コーディネーター

相当な人を擁して仕事を回していると思われますが、今確かに人材確保に苦労しています。募集を出しては厳しい状況になっているということでしょうか。
淵上も応募してこないのが実情ですので、現役社員をいかに辞めさせないかということで、会社と賃上げ交渉したり

● 33

潤氏
淵上

答えるのです。本人ができると言っているのに、監督者をできると思いますか」と聞くと、結構「できない」とを監督者に「あなたが指導している若い人は、このこと

で、みんな「できます」と答える。ところが、同じ項目してできるようにすることが本当の基盤整備であると考しているというよりは、あくまで一人一人が報告を安心んでいます。実は、この制度そのもので何か効果を期待

気づきを報告・共有することは、今回の計画でも盛り込髙本 実情を少し補足して申し上げます。安全に関するのかどうか、ご意見をいただきたいと思います。

ろです。効果なり効力、もしくはマイナスの影響もあるないと思います。やはり、日々トラブルが発生し、それくの社員が関わりましたので、大きな問題にはなってい髙本なるという気もしますが、どうでしょうか。

当該本人と周りの人との関係がセンシティブな雰囲気にてしまった人と、やっていない人との差別化というか、がそれをどう見るかということだろうと思います。やっ

尾形コーディネーター

る原因は、自分の腕の衰えや職場環境の変化を認めず、しかし、若い人に言わせると、ベテランの人が事故にな

でずっとやってきたのだから「やれる」と思っている。

かというと技術・技能の話です。しかし、たとえ技術・るときは褒める、当たり前のことですが、それはどっちとりが重要だと思っています。指摘すべきはする、褒めものもありますが、そうしたところも含めた日々のやり職場にはインフォーマルコミュニケーションみたいな評 価 」 と 報 告 が あ り ま し た が、 実 際 に 目 の 当 た り に しは大いに関心があります。一方で、組合員は「前向きな

しんでいますので、これからどのように進捗していくかだ、我々の信賞必罰の文化といいますか、それに慣れ親

尾形コーディネーター

今回の件では、職場の管理者とか、系統ごとに多本人のケアもそうですが、周りはできないと思っている。これは何なんだろうか。このえています。グループ会社の方々にもご報告いただいてがオープンになってくると、職場管理に委ねるだけでな聞いてみると、大きなギャップがある。

ギャップについて議論し、現場に落として対策を立てるいますので、現場で働く人一人一人が本当に報告しやす

く、個人への対応も仕組み化していくことが必要になる

若い人たちは、一生懸命やって覚えようとしているのことが重要です。

いと思ってもらえるかどうかだろうと思います。

「 対 処 の 仕 方 が 違 う 」 の で す。 そ の 辺 の と こ ろ を 参 考

技能があろうともヒューマンエラーは発生するのですかて、組合員はどんな感想を持っているのか、少しお聞か一方、高齢者のほうは、自分の経験があるから、今まに、いろんな労災事故の分析をやっていただけるといい

ら、非懲戒とする。最後は、それぞれの職場で、顔の見せください。

きます。そうすると、会社の制度としては非懲戒という重大であればあるほど、その中身がオープンになっていのものとして運用していくことになると思います。事が社内制度としての非懲戒と社外に対する公表は表裏一体なやりとりをしたかということまで公表していますが、先般の新幹線重大インシデントでは、一人一人がどんてきたという歴史があります。そんなものが社内風土とした社員に反省をもとめ、懲戒処分にした上で再教育し一点目は、そもそも長年にわたって信賞必罰で、ミスを不安も、当然、議論しました。それは大きく二点あり、制度改正に際して、先ほど尾形さんが言われたようなヒューマンエラー非懲戒というのは、「ＪＲ西労

国鉄時代から連綿と引き継いかもしれないと感じています。

と思います。

える者同士がどういう関係性を築いていくかということ

福本■ ヒューマンエラー非懲戒制度についてだろうと思っています。

ことで、身分は保障されるのですが、一方で、職場であして本当に変革されていくのかという疑問の声もありまヒューマンエラー非懲戒制度に触れたいと思います。ＪＲ西日本は先進的な取り組みをったり、ましてや新聞報道などで自分のことが出るとなした。私は在来線の運転士を経験していますが、当時は尾形コーディネーター

しておられますが、とりわけヒューマンエラー非懲戒制

ると、会社のレピュテーションリスクみたいなものまで非常に厳しい時代で、その頃のことを考えると、私自身

もう一点は、社員側の課題として、懲戒にならないのに当たって、労使議論も行ってきました。

組安全提言」が反映されたものだと思っています。導入

度導入は、今日お集まりの方々も非常に関心の高いとこ

個人が背負うという問題も出てきます。そこで、社員個は慎重派でした。
思っています。

人へのケアみたいなものも合わせて必要になってくると

尾形 泰二郎パネルディスカッション
第三部

34 ●

第10回安全シンポジウム

下するんじゃないかという懸念もありました。

をされないことによって、これまでの秩序やモラルが低なら少々のミスでも大丈夫といった風潮、マイナス評価
す。

うなことが起こるのではといった取り組みを進めていま

来予測型という形で、いろいろ情報を集め、次に似たよいますが、どのような認識をお持ちでしょうか。

井室長もこういう取り組みについて関心がおありだと思

尾形コーディネーター 非常に先進的な取り組みで、酒したので、責任追及の場になってしまっているという声

利益取り扱いをしないことが重要です。社内規程には、

ように、ヒヤリハットを中心とした自発報告、これは不本当に多くの方々の真摯な議論の中で、わずか一三年のトップのヒューマンファクターに関する物言いに比べ、一三年前の福知山線列車事故当時の、例えば会社がたくさんあったという状況もありました。報告文化を

義務報告事象として何かしらのインシデントや、軽微な酒井醸成するためには、現状を打破し、大きな壁を取り払うものを含めて報告しないといけないということがありまいます。

判断される場合は不利益取り扱いはしないと明記されてべくヒューマンエラーを非懲戒にする方向に舵を切り、国の取り組み（資料 ）もありますが、資料 にある
16

すが、それについても、ヒューマンエラーに起因すると一方で、当時、聞き取りが指導と同時に行われていま
15

二年前に制度化されたということです。
二〇一六年四月一日にスタートして一年半が経過する時点で実施したアンケート結果は第二部で報告したとおりですが、「自分のミスを報告しやすくなったか」と尋航空産業における内部報告に関するシステム

ねたところ、四割の組合員が「報告しやすくなった」と回答しています。否定的な意見は一割以下です。
「特に変化はない」という回答も四割ありますが、そもそも一定程度の報告文化が根付いてきたとも考えられます。
ただ、否定的な意見を細かく読み取っていくと、「評価に影響しそう」という回答であったり、「上司の理解がなく、消極的な対応をとられる」「報告するのが面倒くさい」という回答があります。また、「評価にならな
くても、結局、不適格で乗務員の職を追われてしまう」
や「ミスがゼロの人と、ミスが一〇の人との評価が同じというのはおかしい」というような声があったのも事実ですので、やはり、この制度を浸透させるには、趣旨をしっかりと理解し、労使で訴えていく必要があると思っ

この取り組みは、航空業界が早ています。継続的にチェックしていかなくてはなりません。
尾形コーディネーター● 35

ANA グループリスクアセスメント
資料 16

くから導入されています。航空業界の報告制度の仕組み
ＡＮＡグループは、未然防止型の取り組みから未についてご説明いただければと思います。
内藤

資料 15

パネルディスカッション
第三部

していくかということが問われているということだろう

か、リスクの洗い出しをして、どのように能動的に対応

尾形コーディネーター リスクアセスメントといいますいます。

ば、いろんな対応の仕方が見えてくるのじゃないかと思し 合 っ て、 次 の ス テ ッ プ へ 向 け て 協 議 し て い た だ け れしたいと思います。本日はありがとうございました。

にも勝る譲れないもの」ということだけ、改めてお伝え

先輩が強く叱って教えてくれたのです。「安全は何もの天秤にかけ、安全をおろそかにしたのです。そのことをら定時性を高めよと言われていて、つい安全と定時性をには遅らせることがプレッシャーだったのです。会社か髙本さんからミッションというお話がありましたが、私今日は、暗い話ばかりだったかもしれませんが、と思います。

大山

尾形コーディネーター いろんなことを議論させていただ、問題提起としてあえて暗い部分をお話してしまった

く、しっかり運営できているところも沢山あります。た

協力会社の皆さんがすべて悪い環境にあるわけではな

だきましたが、最後にこのパネルディスカッションで感ということです。

■パネルディスカッションに参加してじられたことを、それぞれ一言ずつ述べていただきたい内藤があると思いますので、今日、皆さんからご教授いただで、メッセンジャーとして多くの方々にお伝えする機会

勉 強 に な り ま し た。 単 組 の 執 行 委 員 長 を し て い ま す の基調講演や取り組み、考え方をお聞きして、たいへん

は空に飛び立ってしまうと止めることができません。そいた知識を、自単組内でも、また多くの仲間にもお伝えと思います。

の点は鉄道とは置かれている環境が若干違う部分があり

まず、非常に勉強になりました。飛行機というのます。そういう中でも、国際的な取り組みとか、未然防していこうと思います。

最後に、私の持論ですが、思考停止にならないことが止、未来予測型といった安全性の追求は、我々に求められている使命です。ＪＲ連合とも連携しながら推進してうことです。私は内藤さんと同じようなことを考えてい

受けとめられていますが、さあこれからどうするかとい方もとてもいいことだと評価し、報告しやすくなったと報告する文化が、非懲戒となって進み、多くの現場の夫じゃないですか」みたいな、新入社員にありがちな返機で、乗客数は合っているかと問われ、私は「まあ大丈便に影響が出ます。当時、ジャンボ機という大きな飛行

す。 羽 田 空 港 は 大 き な 空 港 で、 少 し で も 遅 れ る と 他 のはいけないのです。五〇一人でも、四九九人でもだめでら五〇〇人、本当に乗ったのかを確認しないと飛ばしてのことです。航空ではお客さんが五〇〇人乗るといったドをお話します。羽田空港の旅客係員をやっていたとき

最後に、私の安全問題に対する原点のようなエピソー

た。また、枠を超えた縦横のコミュニケーションをやりロに近づけよう、そういう努力をしていこうと思いまし

葉がとても印象的でした。ならないのだったら我々がゼ

淵上 「ヒューマンエラーはゼロにならない」という言

いきたいと思います。ありがとうございました。

るはずだという意識を持ち続け、それを周囲に展開してす。私自身も、もっと安全な、もっと効率的な方法があることが、安全に対して一番効果的ではないかと思いまが一番の悪で、あくまでもベターでしかないと考え続けを何十年やっていようが「これがベストだ」と思うこと一番大事だと思っています。今やっていること、やり方

まして、再発防止というより、それを未来予測に使える答をしたのです。そうしたら先輩が烈火のごとく怒り、やすいような環境づくりに、労働組合として取り組んでいきたいと思います。

よ う な デ ー タ 解 析、 最 近 の は や り で い え ば Ａ Ｉ と い っ「もう一度、一人一人数え直せ」と言いました。先ほどいうのは画期的なことだと思います。

た、新技術につなげるような方法を労使間でしっかり話

間に、これだけ安全に関する文化のベースが変わったと真剣な議論に聞き入るシンポジウム参加者

36 ●第10回安全シンポジウム

いきたいと思います。
私が入社したころ、先輩から「おまえ、無事故・無違「何ですか」と言ったら、「Ａは当たり前のことを、Ｂがスタートしましたが、この五年間に国鉄採用者が退職

今回、「ＪＲ西日本グループ安全考動計画二〇二二」ら、未来永劫、安全は最大にして最も重要な価値となりを運ぶ産業ですから、安全とは不可分の仕事です。だか

マンファクターはあると思います。交通運輸業はお客様

技術はどんどん進み、今、目の前で起こっているヒュはぼんやりせず、Ｃはちゃんとやる、これを守れば無事し、世代交代が進む点が大きいと考えています。我々はます。本日のシンポジウムではいろんな素材、材料をご全・安心というのは、つくるのは困難だが、一瞬にして故・ 無 違 反 で 仕 事 が ち ゃ ん と で き る ぞ 」 と 言 わ れ ま し責任組合として、この計画がきっちりと進捗しているか

提供いただきました。ぜひ、この材料を職場に持ち帰っーマンエラーも技術でカバーできるようになると思いまた。この先輩の名言は事業所に張ってあります。時々、どうかをチェックをしていかなければなりません。ＪＲ

て組合員の方々と展開してもらい、労使で共有し、安全

失 っ て し ま う も の だ と 痛 感 し、 決 意 を 新 た に し て い ま

みんなで見て「事故を起こすなよ」と諌め合い、ＡＢＣ

西労組も世代交代が進む中で、労働組合だからこそでき性の向上に努めることがＪＲ連合に集う労働組合の使命

すが、どんなに技術が進歩してもカバーできないヒューを実践しながら、これからも無事故・無違反でやっているチェック・提言機能を磨き、職場から安全を確立してであり、役割であると思っています。

す。

きたいと思っています。

いきたいと考えています。

反のＡＢＣを知っとるか」と言われたことがあります。

髙本酒井

私どもは重層の会社でして、社内で検討を深めてということばかりに時間を割くことが多いのですが、昨大の感想です。中身のある発言を、コーディネーターの

うにすることが、本当の風化防止ではないかと思ってい

るぞみたいなことがぱっと閃くような感覚が身につくよ

人が仕事の中で、こんなことをやったらえらい事故になを拡充してやっていくこともあります。しかし、一人一館」や、事故現場を整備しています。
「安全考動研修」

うと、非常に深いテーマだと思います。
「鉄道安全考動も 風 化 防 止 と 言 わ れ て い ま す。 風 化 防 止 と は 何 か と いた福知山線列車事故から一三年です。社内でも社会から最後に一点だけ。このシンポジウムのきっかけになっ

ゼロベースで考え、何かが起こるとマイナスなのではなって積極的に評価すべきだと思います。つまり、安全を

健康な職場があるということはものすごいことで、こぞまで制度として決めようということですが、実は安全ではみんなマイナス評価です。だから、非懲戒ということて、何か事故が起こると、現場の人、直接かかわった人ことです。皆さんの感覚は安全がゼロベースになっていの状態です。働いていて事故に遭うなんてとんでもないます。安全とは、事故とか事象が起こらなくて当たり前

だけ努力しても、いろいろなことが日常的に起こってき福本

りたいと思っていることを申し上げて結びとします。

の必須アイテムとなるような企業風土、時代風潮をつく

以上で、パネルディスカッションを終了します。

今、外に学びに行くことにも時間を割いて少しずつ勉強

尾形さんがうまく引き出してくれたからでしょう。

いいパネルディスカッションでしたというのが最しています。今日は本当にいろんなことを勉強させています。難しい道のりですが、本当に頑張らなあかんなと

く、プラスの安全ということはどういうことかを私自身

最後に一つだけ言わせていただくと、皆さんが、これ改めて思ったしだいです。本日はありがとうございまし

考えていますし、この先、安全が出世するキャリアパス

ただきました。

た。
月一一日の重大なインシデントについては担当として、

尾形コーディネーター

私は昨年の七月から中央本部の役員となり、一二各職場に行って組合員の声を聞いて来たところです。直りがとうございました。

長時間おつき合いいただき、あ接 お 客 様 か ら 不 安 の 声 を い た だ い た と 聞 き、 や は り 安● 37