Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014

診療ガイドラインとシステマティック・レビュー■

Clinical Practice Guidelines and Systematic Review■

文涛1）

小島原典子2）

河合富士美3）

津谷喜一郎1）

唐ABSTRACTThe definition of clinical practice guidelines（CPGs）by Institute of Medicine（IOM, USA）
was revised in 2011, and the term of “systematic review”（SR）was incorporated into thisdefinition as the basis for CPGs development for the first time. In this review, we investigatedthe definitions and number of published SRs in the world. We also analyzed database records
and the evidence used for answering clinical questions in Japanese CPGs that are selected by
Minds（Medical Information Network Distribution Service）, which works mainly as Japanese
CPGs clearinghouse. We found 1）differences among the definitions or descriptions of SR published by different organizations（IOM, The Cochrane Library, PubMed）that may lead to differences in standards of CPGs development；2）publication by 31 Dec 2013 of approximately
5,500 SRs in the CDSR（Cochrane Database of Systematic Reviews）and 13,000 SRs in DARE
（Database of Abstracts of Reviews of Effects）, respectively；3）comparing the CPGs selectedby Minds before and after 2011, an increase in the proportion of CPGs without any record of
database searches from 21.5％ to 29.1％；4）use of not only SRs, but also observational studies
and case studies to answer clinical questions. We recommend that CPG development groups
consider the number, quality, and freshness of existing SRs as well as the reviews of SRs fordeveloping high︱quality CPGs in the future.
（Jpn Pharmacol Ther 2014；42：189 97）

KEY WORDS Clinical practice guidelines, Systematic review, Minds, Clinical question,
Review of systematic reviews

はじめに

マティック・レビュー（systematic review: SR）の発

1990 年代より世界に登場した「エビデンスに基づ
く医療」（evidence︱based medicine: EBM）とシステ

lines: CPGs）の概念とその作成はさまざまな臨床領域に普及してきた。

展に伴い，診療ガイドライン（clinical practice guide-

1）

2）
3）
東京大学大学院薬学系研究科 医薬政策学
東京女子医科大学 衛生学公衆衛生学第二講座
聖路加国際メディカルセンター
教育・研究センター医学図書館
Wentao Tang and Kiichiro Tsutani：Department of Drug Policy & Management, Graduate School of Pharmaceutical Sciences, The Universityof Tokyo；Noriko Kojimahara：Department of Public Health, Tokyo Womenʼs Medical University；Fujimi Kawai：Medical Library, Center
for Education and Research, St. Lukeʼs International Medical Center

189

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CPGs の定義としては，米国医学研究所（Instituteof Medicine: IOM）の 1990 年のもの1）が世界的に使われてきたが 2011 年に改訂された2）。表 1 に示す。
従来から「システマティックに作成された文書」という文言は入っていたが，今回の改定で「エビデンスのシステマティック・レビューに基づき，……」とより明示的となった。
この新しい定義によって，SR の CPGs 作成における重要性は，日本を含めて世界中で徐々に認識されていくであろう。それを契機として，日本の CPGs
関連の事業のなかで，これまでの CPGs 作成状況を見直し，質の良い SR を CPGs の作成により活用できるようにする時期が来ていると考えられる。
そこで本稿では，第 1 に SR の定義，第 2 に SR の数，第 3 に日本の CPGs 作成における検索対象デー
タベース，第 4 に日本の CPGs 作成における SR の使用の現状，第 5 に CPGs 作成にあたって SR を「つかう」か「つくる」か，また CPGs における使用したデータベースの記載法について述べる。

表 1 IOM による CPGs の定義
1990 特定の臨床状況のもとで，臨床家と患者の意思決定を支援する目的で，システマティックに作成された文書。
（Clinical practice guidelines are systematically developed

statements to assist practitioner and patient decisions about
appropriate health care for specific clinical circumstances.1））
2011 エビデンスのシステマティック・レビューに基づき，患者ケアの最適化を目的とする推奨を含む文書。
（Clinical practice guidelines are statements that include rec-ommendations intended to optimize patient care that are
informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options.2））

They can help clarify what is known and not known
about the potential benefits and harms of drugs,
devices, and other healthcare services.）。
3 PubMed の MeSH にはシステマティック・レビューの annotation（解説）は存在しないが，PubMed のClinical Queries には SR の検索方法について subset（sb）としての記述がある5）

Ⅰ システマティック・レビューの定義

この検索戦略は，システマティック・レビュー，

メタアナリシス，臨床試験のレビュー，エビデンス

SR の統一された世界的な定義はない。広く解釈を含むと医学領域では，以下の三つが代表的である。

に基づいた医療，コンセンサス会議，ガイドライン，

コ ク ラ ン 共 同 計 画（The Cochrane Collaboration:

する雑誌からの文献を抽出することを意図するもの

13）CC）による 1992 年の定義

臨床医にとって価値のある研究を専門的にレビューである。このサブセットは systematic［sb］の検索

システマティック・レビューは，ある特定のリに よ っ て 抽 出 で き る（This strategy is intended to

サーチクエスチョンに答えるために，すべての経験

retrieve citations identified as systematic reviews,
meta analyses, reviews of clinical trials, evidence
based medicine, consensus development conferences,
guidelines, and citations to articles from journals specializing in review studies of value to clinicians. This
subset can be used in a search as systematic［sb］.）。
上記の三つの SR の定義や記述では，若干の違いがある。文献の選択基準は，CC では「あらかじめ定
めた基準で網羅的に収集する」とより明確に述べられている。IOM は「類似するが別々の研究」（findingsof similar but separate studies）のみとなっている。
PubMed では SR を検索するための検索対象の文献
種類のみを述べているが，SR を行う際の文献の選択基準は記載されていない。すなわち，それぞれの研究組織とデータベースによって SR の定義などの的（empirical）エビデンスをあらかじめ定めた基準で網羅的に収集し，評価し，統合する方法である（Asystematic review attempts to identify, appraise andsynthesize all the empirical evidence that meets prespecified eligibility criteria to answer a given researchquestion.）。
2 IOM による 2011 年の定義4）

システマティック・レビューは，類似するが別々の研究の知見を収集し，選択し，評価し，統合する方法である。医薬品，医療機器，そのほかのヘルス
サービスにおいて考えられる益と害に関する既知と未知の事項を明らかにするのに役立つことができる（Systematic reviews identify, select, assess, and syn-thesize the findings of similar but separate studies.
190

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014

不一致は存在する。これが実際の CPGs 作成時に異なる SR の選択基準をもたらす可能性がある。
共通点として，CC と IOM には SR の定義のなかで synthesize （統合）の用語が使われている。「統合」プロセスを定量的（統計学的）に行ったものは「定量的 SR」（quantitative systematic review，量的 SR

表 2 各種データベースにおける SR の数
データ
ベース

CDSR
DARE
PubMedとも称する）と称され，それに対して，後述するようにメタアナリシス（meta analysis: MA）という名称が用いられる6）。すなわち，MA は SR の一部として理解される。

検索用語（検索領域）

検索数5,549＊（−）
13,0321）systematic review （All Fields）
44,5892）
meta analysis（Publication Type） 42,751
3）
Systematic［Subset］
218,955（1）OR 2））AND 3）
74,631（−）＊

256 件の取り下げられた（withdrawn）SR を除いた数（検索日：2013.12.31）

一方，そのプロセスを定性的に行ったものを「定性的 SR」（qualitative systematic review，質的 SR とも称する）と称する。そこでは，アウトカムとして構造化抄録集やエビデンス・テーブルを提示し，エⅡ

各種データベースにおけるシステマティック・
レビューの数

ビデンスのプロファイルを明示することが重要であ

各種データベースにおける SR の数を表 2 に示す。

る。それをもとに判断（judgement）し一定の結論をSR というと，The Cochrane Library に収載される
Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR，
各レビューは Cochrane Reviews と略される）が想起されることが多い。約 5500 件である。日本ではあまり知られていないが，Database of Review of Effeciveness（DARE）には約 13,000 件と，その 2 倍以
上の SR が含まれる。この DARE（http://www.crd.
york.ac.uk/CRDWeb/） は， 英 国 の ヨ ー ク 大 学 の
NHS CDS によって作成・運営されているデータベースの一つであり，Cochrane Review 以外の質の高い SR を systematic に探して第三者のコメントつきの構造化抄録が作成されている。
PubMed で単に systematic review と検索した場
合，その検索結果 44,589 件には SR の方法論などの文献も入っている。また，SR の書誌情報には systematic review と書かれていないものもあり，検索結果に入らない可能性がある。検索の感度，特異度
双方ともに問題がある。
一方，PubMed の MeSH には meta analysis［Publicatin Type］の annotation（解説）がある（その annotation は以下で検索できる：All Mesh Categories⇨
Publication Type Category⇨Study Characteristics⇨
meta analysis）。その annotation では，以下の記述がある。
定量的な手法で独立した研究の結果を組み合わせ，治療の有効性の評価，新たな研究の計画等のために，統合した要約と結論を出すすべての文献を含つける。双方ともに，明確なリサーチクエスチョンの設定，systematic search，critical review は同じである。以後本稿ではこれらの用語を用いる。
なお，SR は医学以外の分野でも使われる用語である。Chalmers ら7）による SR と MA の定義は以下のとおりである。
システマティック・レビューは，あるテーマに関するすべての研究の収集，批判的吟味，統合におけるバイアスを制限するための策略の応用。メタアナ
リシスは，そのプロセスのなかの一部にもなり得る
が，必ずしも用いられるとは限らない（Systematic

Review: the application of strategies that limit bias in
the assembly, critical appraisal, and synthesis of all
relevant studies on a specific topic. Meta analysis may
be, but is not necessarily, used as part of this process.）。
メタアナリシスは，類似する別々の研究，すなわ
ち比較できる研究の結果のまとめを定量的に導出するために，それらの研究データを統計的手法で統合するものである（meta analysis: the statistical synthesis of the data from separate but similar, i. e. comparable studies, leading to a quantative summary of thepooled results.）。
上記の SR と MA の定義は，Carole Torgerson の教育分野における Systematic Reviews と題した本でも引用されている8）。

191

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014
表 3 Minds ガイドラインセンターの CPGs 評価選定方法の変遷

2004 年選定方法1）（AGREE（2001 年）に基づき，九つの基本的考え方から診療ガイドライン選定委員会で選定）

2011 年選定方法（AGREE Ⅱ（2009 年）の六つの観点と全体評価から診療ガイドライン選定委員会で選定）

1 ．わが国における Disease Burden（発症率，罹病率，致命率， 網羅的に検索収集した文献から，2 段階のスクリーニングを死亡者数）が大きい疾病・病態に関するものであること。 経て，診療ガイドラインの作成方法に焦点を当てた評価ツールである。
2 ．テーマに関わる多分野から作成委員が選出されていること。
AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
3 ．作成時期（および改定の予定時期）が明示されていること。 Ⅱ，http://www.agreetrust.org/）の評価対象となるガイドラ
インを絞り込む。
4 ．対象となるテーマ（健康問題，医療技術など）が明確に定ガイドライン選定ワーキンググループ 4 名以上の結果をもと義されているか。
に，診療ガイドライン選定委員会で選定。
5 ．エビデンスの検索方法が明示されていること。
AGREE Ⅱの評価項目は，以下の六つの観点
6 ．エビデンスを抽出した文献を列挙していること。
1 ．対象と目的
2 ．利害関係者の参加
7 ．エビデンスがレベルづけされていること。
3 ．作成の厳密さ
8 ．推奨がグレードづけされていること。
4 ．提示の明確さ
5 ．適用可能性
9 ．適用にあたって患者の意向に配慮するようにと述べられて6 ．編集の独立性と全体評価いる。
1）

原表記は「診療ガイドラインの評価選定の基本的考え方」

めるものである（Works consisting of studies using aや研究会が，それぞれの作成方法と手順をふまえて

quantitative method of combining the results of independent studies（usually drawn from the publishedliterature）and synthesizing summaries and conclusions which may be used to evaluate therapeutic effectiveness, plan new studies, etc.）。
前述したように PubMed には SR の subset があり，
それはかなり広義の SR が収録されているため，検索結果は約 22 万件である。Publication Type で meta
analysis での検索結果と，All Fields で systematic
review の phrase での検索結果を subset の systematicと掛け合わせた検索結果は，約 75,000 件であり，この数は狭義の SR の件数に近いものではないかと推察されるが，今後さらなる研究が必要である。

CPGs を作成している。「診療ガイドライン」という名称がつけられ，出版などがなされたものは 2003
年に 600 種類以上と報告された10）。この数は CPGsの質には配慮しない数であり，エビデンス（evidence based）ではなく専門家の意見に基づく（consensus based）もので，かつそのことが明示されていないものも含まれていた。
公益財団法人・日本医療機能評価機構 Minds ガイ
ド ラ イ ン セ ン タ ー（http://minds.jcqhc.or.jp/n/，
Minds は Medical Information Network Distribution
Service の略称）では，厚生労働省からの補助金を受け，2004 年から評価選定された質の高い CPGs をその website 上に公開している。2013 年 7 月末で 107
件の CPGs が掲載されている。評価選定の方法は表3 のように 2011 年に変更され，徐々に新しい選択方法に基づくものに置き換えられつつある。
2010 年 ま で に Minds ガ イ ド ラ イ ン セ ン タ ー の2004 年選定方法によって選定され，かつ 2013 年 7
月末の時点で Minds の website に本文が掲載されている CPGs は 65 件であった。この 65 件の CPGs の作成プロセスの文献検索データベースの記載はすでⅢ

日本の診療ガイドライン作成と検索対象データベース

日本では，厚生省（2001 年 1 月から厚生労働省へ
再編）が 1999 年度から，根拠に基づく医療（Evidence based medicine: EBM）の手法を用いた CPGs
作成支援を開始した9）。それ以降，多くの専門学会
192Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014に分析されている11）。また，2011 年以降，2011 年

表 4 CPGs 作成時に検索したデータベース（2010 年までと 2011 年以降の比較）選定方法で選択された CPGs は 2013 年 7 月末時点
で 116 件 あ る。 そ の う ち 55 件 の 本 文 が Minds のwebsite で公開されている。この 55 件を対象に CPGs
作成時の文献データベースの記載について調査し，2010 年までと 2011 年以降の文献データベースの記載状況を比較し，表 4 にまとめた。
2010 年までの 65 件の CPGs で，Medline/PubMedを検索したと記載があったのは 51 件（78.5％），医中 誌 は 41 件（63.1％） で あ っ た。The CochraneLibrary は 20 件（30.8％）で検索されていた。The
Cochrane Library には CDSR，DARE，CENTRAL，
その他四つ，全七つのサブセットのデータベースが含まれている。しかし，今回対象となった CPGs で，
The Cochrane Library のなかのどのサブセットを検索したかが記載されているものは 0 件であった。また，検索したデータベースについてまったく記載がない CPGs も 14 件（21.5％）あった。
2011 年以降では AGREEⅡを用いた CPG の評価選定が行われている。それにもかかわらず，データ
ベ ー ス の 記 載 の な い CPGs の 割 合 が 増 え て い る（21.5％⇨29.1％）。用いられているデータベースは，
やはり 2010 年と同じ三つのデータベース（Medline，
医中誌，The Cochrane Library）が大半であった。
The Cochrane Library を検索した 15 件の CPGs のな
かで，The Cochrane Library のどれが検索されたかを明確に記載したものは 3 件のみであった（CDSR:
1 件，CENTRAL: 1 件，CDSR＋CENTRAL: 1 件）。
2014 年 3 月公表予定の「Minds 診療ガイドライン
作成の手引き 2014」においては，国際標準に従い，網羅的な文献検索の手順について詳細な記載をする
よう強調されている。質の高い CPGs を作成するた
めには，その文献検索のプロセスにおいて，すべての使用したデータベース名やそのサブセット名，その検索式，検索期間，検索実施日を明確に記載することを必須要素とすべきである。
Ⅳ

日本の診療ガイドライン作成におけるシステマティック・レビューの使用の現状
日本の CPGs の作成にあたり，エビデンスの検索対象となるデータベースとして，PubMed と医中誌

データベース
検索記載有の割合

Medline/PubMed

医中誌

The Cochrane Library
検索したデータベースについての記載なし

2010 年まで（65 CPGs）

2011 年以降（55 CPGs）

51（78.5％）
41（63.1％）
20（30.8％）
14（21.5％）

39（70.9％）30（54.5％）
15（27.3％）
16（29.1％）がもっともよく使われてきた。ただし，PubMed であれ医中誌であれ，meta analysis という publication
type に絞り込み，検索が行われた CPGs の割合は不明である。
そこで，実際，CPGs においてクリニカル・クエ
スチョン（CQ）から推奨を導くのにどのような研究
デザインが用いられているのかを分析した。2013 年
7 月末現在，Minds で本文が参照でき，2010 年の選
定方法で選択された 55 CPGs のうち，改訂版，かつ文献検索が CQ ごとに行われ，さらに The CochraneLibrary を検索したと記載のある CPGs として「子宮頸癌治療ガイドライン 2011」と「頚椎後縦靱帯骨化症診療ガイドライン 2011（改訂第 2 版）」を質の高
い CPGs の代表として，採用された論文のエビデン
スレベルを分析した。
第 1 の「子宮頸癌治療ガイドライン 2011」では，エビデンスの質評価基準は，研究デザインによって
表 5 のように分類された。35 の CQs に対する 66 の推奨の根拠としてのべ 512 論文が採用され，そのう
ち エビデンスレベルⅠ 複数のランダム化試験（randomized controlled trials: RCT）のメタナリシス
は 20 論文（4％），さらにうち 5 件は Cochrane reviewであった。これ以外にも，先行する 32 件の CPGs，
5 件の規約が採用されていた。CQ ごとに推奨決定に採用された論文のエビデンスの質は，八つの CQs（23％）で エビデンスレベルⅠ 複数のランダム化比較試験のメタアナリシス が採用されており，
これらすべての CQs で RCT も同時に採用されていた。質の高いエビデンスがなく，Ⅲ，Ⅳに属する論文のみで推奨が決定されていた CQs も 12（34％）
あった。このように Cochrane Reviews など，質の高いエビデンスがあっても観察研究なども推奨決定に採用していることが明らかとなった。また，SR の193

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014
表 5 「子宮頸癌治療ガイドライン 2011」のエビデンスの質評価基準（レベル）とのべ採用論文数と推奨決定
エビデンス
レベル

エビデンスの質の評価基準

採用論文数（n＝512）

各 CQ における推奨決定に採用された論文のエビデンスの質（n＝35）

Ⅰ

複数のランダム化比較試験のメタアナリシス

20

8（23％）

うち Cochrane Reviews（5）（3（9％））

Ⅱ

ランダム化比較試験，またはよくデザインされた非ランダム化比較試験

106

15（43％）Ⅲ

よくデザインされた準実験的研究，または比較研究，相関研究，症例比較研究など，よくデザインされた非実験的研究

326

専門委員会の報告や意見，または権威者の臨
床経験

61

Ⅳ

12（34％）

表 6 「頚椎後縦靱帯骨化症診療ガイドライン 2011（改訂第 2 版）」のエビデンスの質評価基準（レベル）とのべ採用論文数と推奨決定
エビデンス
レベル

エビデンスの質の評価基準

採用論文数（n＝626）

各 CQ における推奨決定に採用された論文のエビデンスの質（n＝75）

Ⅰ

全体で 100 例以上の RCT の MA または SR

0

0（0％）

（0）

（0（0％））

うち Cochrane review
Ⅱ

全体で 100 例以上の RCT

1

1（1.3％）

Ⅲ

全体で 100 例未満の RCT の MA または SR

11（1.3％）（0）（0（0％））

うち Cochrane review
Ⅳ

全体で 100 例未満の RCT

2

0（0％）

Ⅴ

CCT および cohort study

37

24（32.0％）

Ⅵ

Case control study

83

21（28.0％）

Ⅶ

Case series464

26（34.7％）

Ⅷ

Case report15

1（1.3％）

Ⅸ

その他

23

1（1.3％）

み，RCT のみで作成されている CQ はなかった。
第 2 の，「頚椎後縦靱帯骨化症診療ガイドライン

2011（改訂第 2 版）」では，エビデンスの質評価基準（レベル）は，研究デザインによって表 6 のように分類され，75 の CQs に対する 90 の推奨の根拠として採用されている論文の研究デザイン別ののべ論
文数を示した。75 の CQs でのべ 626 論文が採用され，そのうち エビデンスレベルⅠ 全体で 100 例
以上の RCT の MA または SR はなかった。 エビ
デンスレベルⅢ 全体で 100 例未満の RCT の MA
または SR は 1 件であったが，Cochrane Review ではなかった。CQ ごとに推奨決定に採用された論文
194のエビデンスの質は， エビデンスレベルⅡ

全体

で 100 例以上の RCT と エビデンスレベルⅢ

全

体で 100 例未満の RCT の MA または SR が採用された CQ は各 1 件（1.3％）であった。それらの CQsの推奨決定には cohort study，case control study，case series も同時に採用された。RCT の MA または
SR のみで推奨が決定された CQ はなかった。それ以外の 73 の CQs の推奨は，質の高いエビデンスがな
く，観察研究や case series で決定されたものであった。

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014

Ⅴ 診療ガイドライン作成にあたってシステマティック・
レビューを「つかう」か「つくる」か CPGs 作成
にあたっての SR のあり方には三つの種類がある

好ましくない場合，自ら SR を新たに「つくる」ことがより合理的であろう。
また，作成しようとする CPGs にとって SR の賞
味期限が切れている場合があろう。具体的な何年前（tailor made system第 1 は「テーラーメード SR」の SR であればそのまま採用できるかの判断は疾患

atic review）である。作成しようとする CPGs に使える SR が CDSR や DARE に存在しない場合は，SRを新たに「つくる」べきである。実際に「つくる」
かどうかの判断にあたっては，CPGs 中の CQ の重
要性の軽重，臨床試験登録システムで登録されている臨床試験の進行と結果公表の状況，CPGs 作成に用いることのできる経済的・人材的資源の多寡などを考慮する。その際に，RCT に対する CONSORT 声
明 と 同 様 に，27 項 目 か ら な る SR を 作 る 際 のPRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta Analyses）12）のチェックリストを用いて SR を実施し報告することにより，SR の質向上に貢献でき，それは CPGs の質向上にもつながる。さらに，臨床試験登録システムと同様に，SRの publication bias を 防 ぐ た め の 登 録 シ ス テ ム
PROSPERO（http://www.crd.york.ac.uk/Prospero/）が 2011 年 2 月に設立された。また，2012 年 2 月から日本でも UMIN CTR（http://www.umin.ac.jp/ctr/
index j.htm）で SR の登録ができるようになった。
SR の protocol を PROSPERO や UMIN CTR に登録することが望まれる。
第2は「既存の SR（」ready made systematic review）
である。すでに存在する SR を CPGs 作成に「つかう」ものである。この場合には，既存の SR と CQの関連を PICO（Patient，Intervention，Comparison，Outcomes）の形式で吟味し，またその質を評価し，さらに賞味期限以内のものを「つかう」ことが重要である。
SR の 質 を 評 価 す る た め に，11 項 目 か ら な る
AMSTAR（assessment of multiple systematic reviews）のチェックリストが 2007 年に開発された13）。また，
SR の質を定量的に評価するために，AMSTAR の修正版である R AMSTAR（revised assessment of multiple systematic reviews）が 2010 年に開発された14）。
AMSTAR または R AMSTAR で SR の質を評価することが望ましい。
既存の SR が CQ と関連性がない場合，また質が領域により異なるが，たとえば SR の最終文献検索から 3 年を過ぎた場合，自ら同じ検索式で，検索時点までに公表された新たな 1 次研究の RCT などについて検索することが推奨される。追加検索で得られた論文については選択基準に従って採用か不採用かを判断し，採用となる研究が CQ と関連しているか，またその質を評価しエビデンス・テーブルを作成し，その結果を更新された SR に反映させるべきである。
第 3 は「SR の レ ビ ュ ー」（review of systematic

reviews）である。CPGs のある特定の CQ に対して複数の SR が存在する場合，SR のレビューを検索し，それを「つかう」ことができる。SR のレビュー
は，「別々の SR の知見を比較・対照し，臨床の意思決定者に必要とされるエビデンスを提供するための合 理 的 方 法 で あ る 」（Systematic reviews（or overviews）of reviews are a logical and appropriate next
step, allowing the findings of separate reviews to becompared and contrasted, providing clinical decision
makers with the evidence they need.）15）。すでにいく
つかの SR のレビューが公表されたが16,17），その全体の現存数についてさらなる調査が必要である。
複数の SR が存在するが，既存の SR のレビューが存在しない場合は，自ら SR のレビューを「つくる」こともできる。そのとき，各種のデータベース
だけではなく，SR の登録システム PROSPERO も検索することは，publication bias の抑制，また最新の一次研究の知見を組み入れた新たな SR の進行・公表状況の把握に役立つであろう。
複数の SR は，MA の定量的な方法を用いて統合することができる。個々の一次研究間の異質性（heterogeneity）や effect size の報告不足により定量的な統合が不可能な場合には，定性的な統合を考慮する。また，CPGs 中の CQ の重要性の軽重，PROSPERO などの登録システムで登録されている SR の進行と結果公表の状況，CPGs 作成に用いることのできる経済的・人材的資源の多寡などを考慮したう
195Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 42 no. 3 2014

えで，一つないし複数の SR を選択し，それらをも「つかう」かを判断する際に，既存 SR の有無，そのとに判断するような定性的な統合もできる。

質また賞味期限，さらに「SR のレビュー」の公表状

2011 年に改訂された IOM の CPGs の定義で SR が明示的に記され，その重要性が強調された現在，SRを検索したデータベース名や検索式を CPGs 中に具体的に明記すべきである。なお，2013 年度中に，
CDSR の abstract に Minds で作成された日本語訳が収載される予定である。これが日本でさらに広く使われることが望ましい。そのために PubMed から
CDSR へのリンク機能について日本において強い広報活動が望まれる。さらに CPGs 作成にあたって，
PubMed から CDSR を検索した場合，それを CPGsのなかに明記すべきである。

況を総合的に考えることが必要である。SR を「つかおわりにCPGs の社会との関わりは一般に認識されている以上に強く，多様な側面を持ち，各側面の研究が望まれている。第 1 にカバーする医療費の推計18），第2 に医師の professional autonomay との関係19），第 3に法的問題との関係はすでに論じられてきた20）。本
研究は CPG 作成における SR 利用の技術的な側面を論じたものである。
SR の定義は各研究組織やデータベースによって異なるところがあり，それが実際の CPGs 作成時に異なる作成基準をもたらす可能性がある。SR の現存数は，CDSR に約 5500 件，DARE に約 13,000 件存在する。CPGs における SR の利用状況は，2010年までと 2011 年以降の比較で，CPGs における文献
検索のデータベースの記載が依然として不十分であることが明らかとなった。CPGs 作成にあたって既存の SR を用いる際，データベース名やサブセット
名，検索式を CPGs 中により具体的に明記すべきである。
また実際の CPGs 中での CQs への回答は，「子宮頸癌治療ガイドライン 2011」で 23％，
「頚椎後縦靱帯骨化症診療ガイドライン 2011（改訂第 2 版）」で1.3％が，SR によってなされていた。このことは，
これらの CQ に対する SR がもともと少ない可能性と同時に，CPGs を作成する際に SR の検索が不十分である可能性も示唆する。
また，CPGs の作成にあたって SR を「つくる」か
196

う」際の質の吟味も必要であり，SR を「つくる」際にも質の高いものを目指すべきである。さらに，SRのレビューの現状に対する調査と，今後の動向に対する注目が必要である。
【謝辞】 本稿を作成するにあたり協力を得た，東京女子医科大学衛生学公衆衛生学第二講座/日本医療機能評価機構・
山口直人，日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部・奥村晃子の両氏に謝意を表する。
本研究は平成 25 年度（2013）厚生労働科学研究補助金（地域医療基盤開発推進研究事業）「システマティックレビューを活用した診療ガイドラインの作成と臨床現場における

EBM 普及促進に向けた基盤整備」（主任研究者：中山健夫）の一環として実施されたものである。

文

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