คําร้ องขอนิตกิ รณ์T / M / P .......................................
240 แปล..............ชุ ด...................................เยน
230 นินโช.............ชุด...................................เยน
990 อืน่ ๆ...............ชุ ด...................................เยน
รวม.......................................................เยนสถานเอกอัครราชทูต ณ กรุ งโตเกียว
วันที่........เดือน..................................พ.ศ.......................
ขอยืน่ คําร้องเรื่ อง○ 220 ขอหนังสื อยินยอมให้บุตรทําหนังสื อเดินทาง ○ 390 ขอบันทึกข้อตกลงในการใช้ชื่อสกุล○ 230 นินโช○ 990 ขอหนังสื อรับรองการมีสญั ชาติไทย○ 990 ขอหนังสื อยืนยันอํานาจการปกครองบุตร○ 240 ขอตราประทับรับรองในเอกสารแปล○ 990 ขอหนังสื อรับรองลายมือชื่อ○ 290 ขอคัดสําเนาเอกสาร○ 360 ขอหนังสื อรับรองคุณสมบัติเพื่อการสมรส ○ อื่นๆ โปรดระบุ........................................................
เรี ยน หัวหน้าฝ่ ายกงสุ ล สถานเอกอัครราชทูต ณ กรุ งโตเกียว
ข้าพเจ้านาย/น.ส/นาง...........................................................................................................................
วันเดือนปี เกิด..............................................อายุ..............ปี เกิดที่จงั หวัด...........................................สัญชาติ ไทยบิดาชื่อนาย................................................................มารดาชื่อนาง.......................................................................
ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้านไทย......................................................................................................................................
โทรศัพท์ที่ประเทศไทย (บ้าน)..............................................................(มือถือ).....................................................
ที่อยูใ่ นญี่ปุ่น(ภาษาอังกฤษ)....................................................................................................................................
โทรศัพท์ที่ญี่ปุ่น (บ้าน).........................................................................(มือถือ).....................................................
สถานภาพปัจจุบนั () โสด () สมรส () หย่า () หม้าย
คู่สมรสชื่อนาย/ นาง..............................................................................................................................................
จดทะเบียนสมรสที่..........................................................จดทะเบียนหย่าที่..........................................................
(กรณี หย่า) มีบุตรด้วยกัน............คน ชื่อ............................................................อยูใ่ นความดูแลของบิดา/ มารดา
วัตถุประสงค์ในการยืน่ ขอนิติกรณ์ครั้งนี้ เพื่อ........................................................................................................
จึงขอเรี ยนมาเพื่อโปรดพิจารณาขอแสดงความนับถือลงชื่อ...................................................................
(นาย/นางสาว/นาง.................................................................)
หมายเหตุ - สํ าหรับผู้ทยี่ นื่ คําร้ องขอตราประทับรับรองในเอกสารแปล
1. โปรดทราบว่ าสถานเอกอัครราชทูตฯ ไม่ รับรองเนือ้ ความของเอกสารแปล โปรดตรวจสอบความถูกต้ องของเอกสารก่ อนยืน่ คําร้ องฯ
2. ให้ แสดงเอกสารต้ นฉบับ หรือ เป็ นเอกสารทีห่ น่ วยงานราชการได้ ประทับตรารับรองสํ าเนาถูกต้ องเท่ านั้น
3. เอกสารแปลต้ องระบุการรับรองคําแปลถูกต้ อง พร้ อมมีลายเซ็น ทีอ่ ยู่ปัจจุบัน และหมายเลขโทรศัพท์ ของผู้แปลด้ วย
4. ผู้ทยี่ นื่ เรื่องด้ วยตนเองจะได้ รับเอกสารคืนภายใน 3 วันทําการ (กรณีมารับเอง) หากยืน่ ทางไปรษณีย์ ใช้ เวลาประมาณ 2-3 สั ปดาห์