茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程
令和５年２月24日
議会告示第１号（趣旨）
第１条 この規程は、茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年茨
城県後期高齢者医療広域連合議会条例第６号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第２条 この規程において使用する用語は、条例において使用する用語の例による。
（個人識別符号）第３条 条例第２条第２項の議長が定める文字、番号、記号その他の符号は、次に掲げるものとする。
(1) 次に掲げる身体の特徴のいずれかを特定の個人を識別することができる水準が確保されるよう、
適切な範囲を適切な手法により電子計算機の用に供するために変換した文字、番号、記号その他の符号
ア 細胞から採取されたデオキシリボ核酸（別名 DNA）を構成する塩基の配列
イ 顔の骨格及び皮膚の色並びに目、鼻、口その他の顔の部位の位置及び形状によって定まる容貌
ウ 虹彩の表面の起伏により形成される線状の模様
エ 発声の際の声帯の振動、声門の開閉並びに声道の形状及びその変化
オ 歩行の際の姿勢及び両腕の動作、歩幅その他の歩行の態様
カ 手のひら又は手の甲若しくは指の皮下の静脈の分岐及び端点によって定まるその静脈の形状
キ 指紋又は掌紋(2) 健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第３条第 11 項に規定する保険者番号及び同条第 12 項に規定する被保険者等記号・番号(3) 船員保険法（昭和 14 年法律第 73 号）第２条第 10 項に規定する保険者番号及び同条第 11 項に規定する被保険者等記号・番号(4) 旅券法（昭和 26 年法律第 267 号）第６条第１項第１号の旅券の番号(5) 出入国管理及び難民認定法（昭和 26 年政令第 319 号）第２条第５号に規定する旅券（日本国政府の発行したものを除く。
）の番号及び同法第 19 条の４第１項第５号の在留カードの番号(6) 私立学校教職員共済法（昭和 28 年法律第 245 号）第 45 条第１項に規定する保険者番号及び加入者等記号・番号(7) 国家公務員共済組合法（昭和 33 年法律第 128 号）第 112 条の２第１項に規定する保険者番号及び組合員等記号・番号(8) 国民健康保険法（昭和 33 年法律第 192 号）第 111 条の２第１項に規定する保険者番号及び被保険

者記号・番号(9) 国民年金法（昭和 34 年法律第 141 号）第 14 条に規定する基礎年金番号(10) 道路交通法（昭和 35 年法律第 105 号）第 93 条第１項第１号の免許証の番号(11) 地方公務員等共済組合法（昭和 37 年法律第 152 号）第 144 条の 24 の２第１項に規定する保険者
番号及び組合員等記号・番号(12) 住民基本台帳法(昭和 42 年法律第 81 号)第 7 条第 13 号に規定する住民票コード(13) 雇用保険法施行規則（昭和 50 年労働省令第３号）第 10 条第１項の雇用保険被保険者証の被保険者番号(14) 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号）第 161 条の２第１項に規定する保険者番号及び被保険者番号(15) 日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第 71 号）第８条第１項第３号の特別永住者証明書の番号(16) 介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 12 条第３項の被保険者証の番号及び保険者番号(17) 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25 年法律第 27号）第２条第５項に規定する個人番号（要配慮個人情報）
第４条 条例第２条第３項の議長が定める記述等は、次に掲げる事項のいずれかを内容とする記述等（本人の病歴又は犯罪の経歴に該当するものを除く。）とする。
(1) 次に掲げる身体障害、知的障害、精神障害（発達障害を含む。
）その他の心身の機能の障害があること。
ア 身体障害者福祉法（昭和 24 年法律第 283 号）別表に掲げる身体上の障害
イ 知的障害者福祉法（昭和 35 年法律第 37 号）にいう知的障害
ウ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号）にいう精神障害（発達障害者支援法（平成 16 年法律第 167 号）第２条第１項に規定する発達障害を含み、イに掲げるものを除く。
）
エ 治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）第４条第１項の政令で定めるものによる障害の程度が同項の厚生労働大臣が定める程度であるもの(2) 本人に対して医師その他医療に関連する職務に従事する者（次号において「医師等」という。
）により行われた疾病の予防及び早期発見のための健康診断その他の検査（同号において「健康診断等」
という。
）の結果
(3) 健康診断等の結果に基づき、又は疾病、負傷その他の心身の変化を理由として、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
(4) 本人を被疑者又は被告人として、逮捕、捜索、差押え、勾留、公訴の提起その他の刑事事件に関する手続が行われたこと。
(5) 本人を少年法（昭和 23 年法律第 168 号）第３条第１項に規定する少年又はその疑いのある者として、調査、観護の措置、審判、保護処分その他の少年の保護事件に関する手続が行われたこと。
（個人の権利利益を害するおそれが大きいもの）第５条 条例第 11 条の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして議長が定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
(1) 要配慮個人情報が含まれる保有個人情報（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下この条において同じ。）の漏えい、滅失若しくは毀損（以下この条において「漏えい等」という。
）が発生し、又は発生したおそれがある事態(2) 不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある保有個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態(3) 不正の目的をもって行われたおそれがある保有個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態(4) 保有個人情報に係る本人の数が 100 人を超える漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事
態
２ 議長は、条例第 11 条本文の規定による通知をする場合には、前項各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、次に定める事項を通知しなければならない。
(1) 概要(2) 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある保有個人情報の項目(3) 原因(4) 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容(5) その他参考となる事項（電磁的方法）第６条 条例第 15 条第４項に規定する電磁的方法は、次に掲げる方法とする。
(1) 電話番号を送受信のために用いて電磁的記録を相手方の使用に係る携帯して使用する通信端末機器に送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）(2) 電子メールを送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）(3) 前号に定めるもののほか、その受信をする者を特定して情報を伝達するために用いられる電気通信（電気通信事業法（昭和 59 年法律第 86 号）第２条第１号に規定する電気通信をいう。）を送信す

る方法（他人に委託して行う場合を含む。
）（匿名加工情報の安全管理措置の基準）
第７条 条例第 16 条第２項の議長が定める基準は、次のとおりとする。
(1) 匿名加工情報を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
(2) 匿名加工情報の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って匿名加工情報を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。
(3) 匿名加工情報を取り扱う正当な権限を有しない者による匿名加工情報の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（個人情報ファイル簿の作成及び公表）
第８条 議長は、個人情報ファイル（条例第 17 条第２項各号に掲げるもの及び同条第３項の規定により個人情報ファイル簿に掲載しないものを除く。次項及び第４項において同じ。）を保有するに至ったと
きは、直ちに、個人情報ファイル簿を作成しなければならない。
２ 個人情報ファイル簿は、議長が保有している個人情報ファイルを通じて一の帳簿とする。
３ 議長は、個人情報ファイル簿に記載すべき事項に変更があったときは、直ちに、当該個人情報ファイル簿を修正しなければならない。
４ 議長は、個人情報ファイル簿に掲載した個人情報ファイルの保有をやめたとき、又はその個人情報ファイルが条例第 17 条第２項第１号カに該当するに至ったときは、遅滞なく、当該個人情報ファイルについての記載を消除しなければならない。
５ 議長は、個人情報ファイル簿を作成したときは、遅滞なく、これを事務所に備えて置き一般の閲覧に供するとともに、インターネットの利用その他の情報通信の技術を利用する方法により公表しなければならない。
６ 条例第 17 条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1) 条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイル又は同項第２号に係る個人情報ファイルの別(2) 条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイルについて、第９項に規定する個人情報ファイルがあるときは、その旨
７ 条例第 17 条第２項第１号カの議長が定める数は、1,000 人とする。
８ 条例第 17 条第２項第１号キの議長が定める個人情報ファイルは、次に掲げる個人情報ファイルとする。
(1) 次に掲げる者に係る個人情報ファイルであって、専らその人事、給与又は報酬、福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの（アに掲げる者の採用又は選定のための試験に関する個人情報ファイルを含む。
）

ア 執行機関の職員又は当該職員であった者
イ 条例第 17 条第２項第１号アに規定する者又はアに掲げる者の被扶養者又は遺族(2) 条例第 17 条第２項第１号アに規定する者及び前号ア又はイに掲げる者を併せて記録する個人情報
ファイルであって、専らその人事、議員報酬、給与又は報酬、福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの
９ 条例第 17 条第２項第３号の議長が定める個人情報ファイルは、条例第２条第５項第２号に係る個人情報ファイルで、その利用目的及び記録範囲が条例第 17 条第１項の規定による公表に係る条例第２条
第５項第１号に係る個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるものとする。
（開示請求書）第９条 条例第 19 条第１項の書面は、開示請求書（様式第１号）によるものとする。
（開示請求等における本人確認手続等）
第 10 条 条例第 19 条第２項、第 32 条第２項又は第 39 条第２項の規定により提示し、又は提出しなけ
ればならない書類は、次の各号に掲げる書類のいずれかとする。
(1) 開示請求書、訂正請求書又は利用停止請求書（以下この条において「開示請求書等」という。
）に記載されている開示請求をする者、訂正請求をする者又は利用停止請求をする者（以下この条において「開示請求者等」という。
）の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第７項に規定する個人番号カード、出入国管理及び難民認定法第 19 条の３に規定する在留カード、日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法第７条第１項に規定する特別永住者証明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求者等が本人であることを確認するに足りるもの(2) 前号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない場合にあっては、当該開示請求者等が本人であることを確認するため議長が適当と認める書類
２ 開示請求書等を議長に送付して開示請求、訂正請求又は利用停止請求（以下この項及び次項において「開示請求等」という。
）をする場合には、開示請求者等は、前項の規定にかかわらず、次に掲げる書類を議長に提出すれば足りる。
(1) 前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの(2) その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すもの
として議長が適当と認める書類であって、開示請求等をする日前 30 日以内に作成されたもの
３ 条例第 18 条第２項、第 31 条第２項又は第 38 条第２項の規定により代理人が開示請求等をする場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状その他その資格を証明する書類（開示請求等をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。
）を議長に提示し、又は提出しなければならない。

４ 開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を議長に届け出なければならない。
５ 前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は、取り下げられたものとみなす。
（開示決定等の通知）
第 11 条 条例第 24 条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1) 開示決定に係る保有個人情報について求めることができる開示の実施の方法(2) 事務所における開示を実施することができる日、時間及び場所並びに事務所における開示の実施を求める場合にあっては、条例第 28 条第３項の規定による申出をする際に事務所における開示を実施することができる日のうちから事務所における開示の実施を希望する日を選択すべき旨(3) 写しの送付の方法による保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数及び送付に要する費用(4) 電子情報処理組織を使用して保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数その他当該開示の実施に必要な事項（開示決定通知書）
第 12 条 条例第 24 条第１項の書面は、開示決定通知書（様式第２号）とする。
２ 条例第 24 条第２項の書面は、非開示決定通知書（様式第３号）とする。
（開示決定等期限延長通知書）
第 13 条 条例第 25 条第２項の書面は、開示決定等期限延長通知書（様式第４号）とする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第 14 条 条例第 26 条第１項の書面は、開示決定等期限特例延長通知書（様式第５号）とする。
（第三者意見照会書等）
第 15 条 条例第 27 条第１項の規定による通知は、第三者意見照会書（様式第６号）により行うものとする。
２ 条例第 27 条第２項の書面は、第三者意見照会書（様式第７号）とする。
３ 条例第 27 条第１項又は第２項の意見書は、第三者開示決定等意見書（様式第８号）とする。
４ 議長は、条例第 27 条第１項又は第２項の規定により、同条第１項に規定する第三者に対し、当該第三者に関する情報の内容を通知するに当たっては、開示請求に係る保有個人情報の本人の権利利益を不当に侵害しないように留意しなければならない。
５ 条例第 27 条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1) 開示請求の年月日(2) 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
６ 条例第 27 条第２項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。

(1) 前項各号に掲げる事項(2) 条例第 27 条第２項各号のいずれに該当するかの別及びその理由
７ 条例第 27 条第３項の書面は、開示決定通知を行った旨の通知書（様式第９号）とする。
（電磁的記録の開示方法）
第 16 条 条例第 28 条第 1 項に規定する議長が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の種別に応じ、当該各号に掲げる方法（プログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。以下同じ。
）を用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログラムにより行うことができるものに限る。）とする。
(1) 録音テープ、ビデオテープその他音声又は映像が記録された電磁的記録 当該電磁的記録を専用機器により再生したものの視聴又は複写したものの交付(2) 前号に規定する電磁的記録以外の電磁的記録 当該電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付
２ 前項第２号の規定にかかわらず、当該電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は複写したものの交付の方法（プログラムを用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログラ
ムにより行うことができるものに限る。
）又は当該電磁的記録を電子情報処理組織（議会の使用に係る電子計算機（入出力装置を含む。以下この項において同じ。）と開示を受ける者の使用に係る電子計算
機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。）を使用して開示を受ける者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに複写させる方法により開示することが容易であるときは、当該方法とすることができる。
３ 前２項に定める方法による電磁的記録の開示にあっては、議長は、当該電磁的記録の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、当該電磁的記録を複写したもの又は用紙に出力したものの写しにより、これを行うことができる。
（開示の実施の方法等の申出）
第 17 条 条例第 28 条第３項の規定による申出は、次に掲げる事項を記載した書面により行わなければならない。
(1) 求める開示の実施の方法（開示決定に係る保有個人情報の部分ごとに異なる方法による開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分ごとの開示の実施の方法）(2) 開示決定に係る保有個人情報の一部について開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分(3) 事務所における開示の実施を求める場合にあっては、事務所における開示の実施を希望する日(4) 写しの送付の方法による保有個人情報の開示の実施を求める場合にあっては、その旨
２ 前項に規定する書面は、開示の実施方法等申出書（様式第 10 号）によるものとする。ただし、条例

第 24 条第１項の規定による通知があった場合において、開示請求書に記載された事項を変更しない
ときは、条例第 28 条第３項の規定による申出は、することを要しない。
（費用の納入）第 18 条 条例第 30 条第２項に規定する議長が定める額は、別表に定めるとおりとする。
２ 前項の費用は、保有個人情報の写しの交付及び送付を受ける際に納入しなければならない。
（訂正請求書）第 19 条 条例第 32 条第１項に規定する書面は、訂正請求書（様式第 11 号）によるものとする。
（訂正決定通知書等）
第 20 条 条例第 34 条第１項の書面は、訂正決定通知書（様式第 12 号）とする。
２ 条例第 34 条第２項の書面は、非訂正決定通知書（様式第 13 号）とする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第 21 条 条例第 35 条第２項の書面は、訂正決定等期限延長通知書（様式第 14 号）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第 22 条 条例第 36 条の書面は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第 15 号）とする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第 23 条 条例第 37 条の書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第 16 号）とする。
（利用停止請求書）
第 24 条 条例第 39 条第 1 項に規定する書面は、利用停止請求書（様式第 17 号）によるものとする。
（利用停止決定通知書等）
第 25 条 条例第 41 条第１項の書面は、利用停止決定通知書（様式第 18 号）とする。
２ 条例第 41 条第２項の書面は、非利用停止決定通知書（様式第 19 号）とする。
（利用停止決定等期限延長通知書）
第 26 条 条例第 42 条第２項の書面は、利用停止決定等期限延長通知書（様式第 20 号）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第 27 条 条例第 43 条第１項の書面は、利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第 21 号）とする。
（諮問をした旨の通知書）
第 28 条 条例第 45 条第２項の規定による通知は、諮問に係る通知書（様式第 22 号）により行うものとする。
附 則（施行期日）
１ この規程は、令和５年４月１日から施行する。
（経過措置）

２ この規程の施行の際現に議会が保有している個人情報ファイルについての第８条第１項の規定の適用については、同項中「直ちに」とあるのは、「茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程（令和５年茨城県後期高齢者医療広域連合議会告示第 号）の施行後遅滞なく」とする。

別表（第 18 条関係）
区分

電子複写機により複写したもの（電磁的
写
し
の
作
成
に
要
す
る
費
用

費用の額

モノクロのもの

１面につき 10 円

カラーのもの１面につき 50 円

記録を印字装置により出力したものを含む。
）であって、その大きさが日本工業
規格Ａ列３番以下のもの

第 16 条第１項第１号に規定する録音テープ、ビデオテー

記録媒体１個につき、当該記

プその他音声又は映像が記録された電磁的記録を複写した 録媒体の購入に要する費用をもの
上記に掲げるもの以外のもの

写しの送付に要する費用

勘案して議長が定める額
当該写しの作成に要する費用に相当する額
当該写しの送付に要する費用に相当する額

様式目次
様式

帳票名

関係条文

様式第１号

開示請求書

第９条

様式第２号

開示決定通知書第 12 条第１項

様式第３号

非開示決定通知書

第 12 条第２項

様式第４号

開示決定等期限延長通知書

第 13 条

様式第５号

開示決定等期限特例延長通知書

第 14 条

様式第６号

第三者意見照会書

第 15 条第１項

様式第７号

第三者意見照会書

第 15 条第２項

様式第８号

第三者開示決定等意見書

第 15 条第３項

様式第９号

開示決定通知を行った旨の通知書

第 15 条第７項

様式第 10 号

開示の実施方法等申出書

第 17 条第２項

様式第 11 号

訂正請求書

第 19 条様式第 12 号

訂正決定通知書第 20 条第１項

様式第 13 号

非訂正決定通知書

第 20 条第２項

様式第 14 号

訂正決定等期限延長通知書

第 21 条様式第 15 号

訂正決定等期限特例延長通知書

第 22 条様式第 16 号

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

第 23 条様式第 17 号

利用停止請求書第 24 条様式第 18 号

利用停止決定通知書

第 25 条第１項

様式第 19 号

非利用停止決定通知書

第 25 条第２項

様式第 20 号

利用停止決定等期限延長通知書

第 26 条様式第 21 号

利用停止決定等期限特例延長通知書

第 27 条様式第 22 号

諮問に係る通知書

第 28 条様式第１号（第９条関係）

開示請求書
年
茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 19 条第１項の規定に基づ
き、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧＜実施の希望日＞

年□写しの交付
月

□その他（

）

日

イ 写しの送付を希望する。
ウ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。

３ 本人確認等
ア 開示請求者 □本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（発行日から 30 日以内に限る）
を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書

□その他（

）

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

□その他（

）

様式第２号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長
開示決定通知書年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 24 条第１項の規定に基づき、次のとおり、開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会
議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（同封）の説明事項をお読みください。
（１） 開示の実施の方法等（２） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：（３） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）(４) 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第３号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

非開示決定通知書
年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連
合議会の個人情報の保護に関する条例第 24 条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開 示 を し な い
こ と と し た 理 由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会
議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第４号（第 13 条関係）
文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

開示決定等期限延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 25 条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開 示 請 求 に 係 る
保 有 個 人 情 報 の名

称等

延 長 後 の 期 間

延

長

の

理

年

月

日（延長期間日）

由＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第５号（第 14 条関係）
文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

開示決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 26 条第１項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等条 例 第 26 条 第 １ 項の規定（開示決定等の 期 限 の 特 例 ）を 適 用 す る 理 由
残りの保有個人情報について開示決定等
を

す

る

期

限

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。
年月日＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第６号(第 15 条関係)
文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 19 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第 27 条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を御提出くださいますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個 人 情 報に 含 まれ ている（あなた、貴社等）
に関する情報の内容
意 見 書 の 提 出 先
意見書の提出期限（茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局）
（連絡先）
年

月

日

＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 7 号(第 15 条関係)

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 19 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第 27 条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人
情 報 の 名 称 等
開 示 請 求 の 年 月 日

年

条例第 27 条第２項第１号

適用区分又は第２号の規定の

月

日
□第１号

□第２号

適用理由

適用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関す
る

情

報

の

内

容

意 見 書 の 提 出 先
意 見 書 の 提 出 期 限（茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局）
（連絡先）
年

月

日
＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第８号(第 15 条関係)

第三者開示決定等意見書
年
茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

月宛て（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御意見（１） 支障（不利益）がある部分（２） 支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

日

様式第９号(第 15 条関係)

文 書 番 号
年

月 日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

開示決定通知を行った旨の通知書（あなた、貴社等）から 年 月 日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 27 条第３項の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開 示 す る こ と
と

し

た

理

由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会
議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場
合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。
＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 10 号（第 17 条関係）開示の実施方法等申出書
年
茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

月

日

宛て

（ふりがな）
氏名

住所又は居所〒℡（）

茨城県後期高齢者医療広域連合茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条
例第 28 条第３項の規定に基づき、次のとおり申出をします。
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：
２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等

実 施 の 方 法

（１） 閲覧

（２） 複写したものの交付（３） その他
（

）

① 全部
② 一部
（

）

① 全部
② 一部
（

）

① 全部
② 一部
（

）

３ 開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後時分

４ 「写しの送付」の希望の有無□有□無＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 11 号（第 19 条関係）

訂正請求書
年
茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 32 条第１項の規定に基づ
き、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

訂正請求に係る保有個人

年

月

日

情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報開示決定通知書の文書番号：

日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者（理由）□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（発行日から 30 日以内に限る）を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書

□その他（

）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

□その他（

）

様式第 12 号（第 20 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

訂正決定通知書年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 34 条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定した
ので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂 正 請 求 の 趣 旨（訂正内容）
訂 正 決 定 を す る
内 容 及 び 理 由※（訂正理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定によりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議
長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場
合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。
＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 13 号（第 20 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

非訂正決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 34 条第２項の規定により、訂正しないことを決定したので、次のとおり通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂 正 を し な い
こ と と し た 理 由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定によりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議
長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場
合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。
＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 14 号（第 21 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

訂正決定等期限延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 35 条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 間

延

長

の

理

年

月

日（延長期間日）

由＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 15 号（第 22 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

訂正決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議
会の個人情報の保護に関する条例第 36 条第１項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等条 例 第 36 条 第 １ 項の規定（訂正決定
等の期限の特例）を 適 用 す る 理 由
訂 正 決 定 等 を
す

る

期

年

月

日

限

＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 16 号（第 23 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（市長等）に提供している次の保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 33 条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第 37 条の規定
により、通知します。

訂正正請求に係る
保 有 個 人 情 報 の名

称等訂正請求者の氏名等（氏名、住所等）

保有個人情報の特定
す る た め の 情 報
訂 正 請 求 の 趣 旨（訂正内容）

訂 正 決 定 を す る（訂正理由）

内 容 及 び 理 由＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 17 号（第 24 条関係）

利用停止請求書年
茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

月

日

宛て

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 39 条第１項の規定に基づ
き、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有

年

月

日

個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報開示決定通知書の文書番号：

趣 旨 及 び 理 由

１ 利用停止請求者

年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止

利 用 停 止 請 求 の

日付：

□消去

□第２号該当 → 提供の停止
（理由）

□本人

□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（発行日から 30 日以内に限る）を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書

□その他（

）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状

□その他（

）

様式第 18 号（第 25 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連
合議会の個人情報の保護に関する条例第 41 条第１項の規定により、次のとおり、利用停止することに決定したので通知します。

利 用 停 止 請 求 に係 る保有 個人情 報
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利 用 停 止 決 定 をす る内容 及び理 由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会
議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場
合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。
＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 19 号（第 25 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

非利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連
合議会の個人情報の保護に関する条例第 41 条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。
利 用 停 止 請 求 に係 る保有 個人情 報
の

名

称

等

利 用停止 をしな い
こ と と し た 理 由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会
議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場
合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。
＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 20 号（第 26 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連
合議会の個人情報の保護に関する条例第 42 条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利 用 停 止 請 求 に係 る保有 個人情 報
の

名

称

等

延 長 後 の 期 間

延

長

の

理

年

月

日（延長期間日）

由＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 21 号（第 27 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長

利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、茨城県後期高齢者医療広域連
合議会の個人情報の保護に関する条例第 43 条第１項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
条 例 第 43 条 第 １ 項 の規定（利用停止決定等の 期限の 特例） を
適 用 す る 理 由
利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)

様式第 22 号（第 28 条関係）

文 書 番 号
年

月

日様

茨城県後期高齢者医療広域連合議会議長
諮問に係る通知書

年 月 日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護審査会に諮問したので、茨城県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第 45 条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個 人情報 の名称 等審査請求に係る開示
決 定 等 [訂 正 決 定 等 、
利 用 停 止 決 定 等 ](１) 請求日

審

査

請

求

諮 問日・ 諮問番 号(２) 審査請求の趣旨

年

月

日・ 諮問

号

＜本件連絡先＞
茨城県後期高齢者医療広域連合議会事務局（担当者名）(電話)