《受講 ID》
令和 3 年度平成国際大学教員免許状更新講習
受講申込書「教員免許状更新講習の受講について」に記載

記入例(旧免許状)《申込印》

されたＩＤをご記入ください。

〔受講者本人記入欄〕押印忘れにご注意ください。
ヘイセイ タロウ

申込印

フリガナ

平成 太郎

氏 名
（〒 347－8504

埼玉都道府県

連絡先〔ＴＥＬ〕0480－）

加須

66

－

❶現職教員（幼稚園・小学校・中受講対象者の区分※❶～❺の中から「該当する区分一つ」にご市区町村

2100

加

【顔写真】

M21000

受 講 ID生
年 昭和・平成 ○○年 ○○月 ○○日
印《顔写真》
月 （西暦 □□□□年）
・縦 4cm×横 3cm
日・カラー
・6 ヶ月以内に撮影したもの
・上三分身(胸から上の写真)
須 水 深 大・無帽で正面を向いたもの
立 野 2 0 0 0
・背景・影がないもの
・普通紙に印刷したものは不可〔携帯〕000－ 0000

・縦 4cm×横 3cm
・カラー・6 ヶ月以内に撮影したもの
・上三分身(胸から上の写真)
・無帽で正面を向いたもの
・背景・影がないもの
・普通紙に印刷したものは不可※写真の裏面に受講 ID・氏名を記入してください。

－ 0000〔勤務校(園)〕 ※正式名称でご記入ください。

学校・義務教育学校・高等学○○市立平成国際高等学校
校・中等教育学校・特別支援〔職名〕 ※該当職を○で囲んでください。
学校・幼保連携型認定こども教諭
助教諭
講師
保育教諭
養護教諭
養護助教諭
園に勤務している教育職員・栄養教諭
学校栄養職員
実習助手
寄宿舎指導員
教育の職にある者）

養護職員

その他 （）《受講対象者の区分》❷教員採用内定者／教員として 〔任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。
❶～❺の中から「該当する区分一つ」にご記入ください。

任命又は雇用される(見込みのある)者

勤務校名等は、正式名称でご記入ください。
例：埼玉県立○○高等学校／○○法人△△学園××幼稚園〔任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先〕※正式名称でご記入ください。

❸教員勤務経験者記入ください。

❹認定こども園・認可保育所の保育士／※幼保連携型認定こども園にお勤めの方は、「❶」欄、そちら以外の認定こども園・認可保育所等でお勤めの方は、「❹」〔勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。
欄に記入してください。

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士 ※支援員・補助員として勤務しており、管轄の教育委員会等〔勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。 から証明を受けることが可能な場合は、「❺」欄に記入して〔職名〕❺その他ください。
（教育委員会において学校教育又は社会教育に関する指導等を行う者等）※１：幼保連携型認定こども園にお勤めの方は、「❶」欄、そちら以外の認定こども園・認可保育所等でお勤めの方は、「❹」欄に記入してください。
※２：教育委員会等が作成した臨時任用リストに登載されている方は、「❷」欄に記入してください。
※３：支援員・補助員等の採用形態が教育職員でない場合は、現職教員(❶欄)には該当しません。支援員・補助員として勤務しており、管轄の教育委員会等から証明を受けることが可能な場合は、「❺」欄に記入してください。

○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は、｢所持する免許状の欄の書き方について｣「記入例」等を参照ください。
有効期間の満了の日 ※免許状の種類 ※1

教科・特別支援教育領域等

2

授与年月日

（新免許状所持者のみ）

中学校教諭一種免許状

社会

昭和･平成･令和 00 年 00 月 00 日

令和年月日

高等学校教諭一種免許状

公民

昭和･平成･令和 00 年 00 月 00 日

令和年月日

高等学校教諭一種免許状

地理歴史

昭和･平成･令和 00 年 00 月 00 日

令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

昭和･平成･令和年月《有効期限の満了の日》日
令和年月日

昭和･平成･令和年月

旧免許状所持者は、記入する日
令和年月日
必要はありません。

《修了確認期限(旧免許状所持者)》昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日①行ったことがない場合
昭和･平成･令和⇒生年月日によって定められている「最初の修了確認期限」をご記入ください。

年月日

令和年月日

過去に修了確認期限の更新手続きを昭和･平成･令和年月日
令和年月日
延期・免除をした場合は、②行ったことがある場合※１：保育士は「資格」となりますので、上記には記入しないでください。
証明書に記載の「次回の修⇒免許管理者（都道府県教育委員会）から発行された※２：「有効期間の満了の日」欄は、「新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記入」してください。
了確認期限」を記入し、更新講習修了確認証明書に記載されている「次回のなお、免許状に記載されている有効期間が平成修了確認期限」をご記入ください。
31 年 5 月 1 日以降の場合は、「平成 31 年」を「令和元年」に置き換え、以降の暦においても令和を使用し、記入申請済に☑を入れてください。
してください。

修了確認期限（旧免許状所持者のみ）
既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入してください。（延期・免除をした場合は、合わせて申請済に☑を入れてください。）

有効期間の満了の年月日（新免許状所持者のみ）
複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入してください。

令和 00 年 00 月 00 日
令和年月

✔申請済
□日

裏面に続く

記入例
( 共 通 )○ 受講希望講習について記入してください。
領 域

開 設 日

講習記号

講（A～P）

習名A

楽しく盛り上がる表現運動・ダンスの授業～「その気にさせる・本気になれる」指導法～

８月10日

L

グループワークによる事例研究と幼保小連携

選択必修領域

８月１１日

N

教育課程経営の意義と実際～カリキュラム・マネジメントのとらえ方～

必修領域

８月１２日

P

最新の教育事情

８月 ６日
選択領域

８月 ９日

※別紙「記入例」も参照ください。

○ 障がいを有している方で、希望する配慮・支援内容について記入してください。

障がいの種類・程度・症状等

希望する配慮・支援内容《希望する配慮・支援内容》
病気・妊娠等により、配慮・支援等を希望される方もご記入ください。
※設備面等の理由により、ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。

３頁目に続く〔証明者記入様式〕◆太枠内をご記入ください。
《受講対象者の区分》※ 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は、別紙「記入例」「受講対象者の証明方法について」を参照ください。
受講対象者として「該当する区分一つ」に○を付けてください。

（１）幼保連携型認定こども園で“保育教諭”として勤務されている方は、「教育職員」欄に○を付けてください。
上記以外の認定こども園・認可保育所等で勤務されている方は、「認定こども園及び認可保育所の保育士」欄または「幼生稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保年 昭和・平成 ○○年 ○○月 ○○日
育士」欄のどちらか該当している区分に○を付けてください。

〔受講者〕

M21000

受講ID

ヘイセイ タロウ
フリガナ

氏

名

月 （西暦 □□□□年）

平成 太郎（２）教育委員会等が作成した臨時任用リスト登載者は、「教日員採用内定者」欄に○を付けてください。

（３）支援員・補助員等の採用形態が教育職員でない場合は、上記記載の受講者が受講対象者として該当している区分一つに｢○｣を付けてください。
現職教員に該当しません。支援員・補助員として勤務してお※注 1：幼保連携型認定こども園で“保育教諭”としてお勤めの方は、下記「教育職員」欄に○をり、管轄の教育委員会等から証明を受けることが可能な場合付けてください。
は、「教育職員となることが見込まれる者(臨時任用リスト登※注 2：上記以外の認定こども園等にお勤めの保育士の方は、「認定こども園及び認可保育所の保育載者等)」欄に○を付けてください。
士」または「幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士」のどちらか該当している区分に○を付けてください。
該当区分受講対象者の区分
教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教○

諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）
校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）
教育職員・
教育の職

指導主事、社会教育主事その他教育委員会の事務局（地教行法第 23 条第 1 項の条例の定めるところによりその長が同項第 1 号に掲げる事務を管理し、執行することとされた地方公共団体の当該事務を分掌する内部部局を含む。）において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）
国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）
その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

教員採用内教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

定者・認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

教員採用内定者に準ずる者

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）※以下については、「証明者」が記入してください。

上記記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。
《証明者》
別紙「受講対象者の証明方法について」を参照ください。

令和 ●● 年 ●● 月 ●● 日
（機関名・役職名）

証

明○○市立平成国際高等学校 校長者 名（氏名）

国際学 公
印 公印(職印)
裏面に続く

〔受講料納付書類貼付欄〕◆「Ⓐ受講料払込書」（ATM ご利用の場合は、「ご利用明細票(コピー可)」を貼付してください。の＜貼付方法＞

り づ けⒶ受講料払込書（原本）

１．銀行窓口より納付する場合は、銀行印が押印されているか確認し、「Ⓐ受講料払込書（原本）」を貼付して下さい。

２．ATM より納付する場合は、「ご利用明細票（コピー可）」を貼付してください。

３．「先行及び一般募集で“受講可”となった講習」がある場合は、下記のいずれかの形で貼付してください。
①再送（一般募集の抽選結果が反映）された「Ⓐ受講料払込書（原本）」を使用して銀行窓口より納付し、「Ⓐ受講料払込書（原本）1 枚」を貼付。
②一般募集の抽選結果が反映された受講料を確認した後、“受講可”となったすべての講習分の受講料を ATM より納付し、「ご利用明細票（コピー可）1 枚」を貼付。
※一方の受講料を銀行窓口、もう一方の受講料を ATM より納付した場合は、「Ⓐ受講料払込書（原本）1 枚」「ご利用明細票（コピー可）1 枚」を合わせて貼付。

「先行及び一般募集で“受講可”となった講習」があり、一方の受講料を銀行窓口、もう一方の受講料を ATM より納付した場合は、「Ⓐ受講料払込書（原本）1 枚」「ご利用明細票（コピー可）1 枚」を合わせて貼付してください。

ご利用明細票（コピー可）