＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
診療録（外来）診療録（入院）
退院患者名簿
診断書・意見書申込書
受診者名簿
未収金一覧
診療報酬請求書（写）
処方箋
薬剤管理指導記録簿
照射録
細胞診管理簿微生物全般結果管理簿
栄養管理計画書
食事依頼箋
院外検診名簿院内検診名簿
特定健康診査受診者一覧

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無無無無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

診療録（外来）1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
医療サービスの提供、医療保険事務等

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.電話番号、6.保険、7.勤務先
8.病歴・薬歴、9.診療経過、10.身体状況

記録範囲

病院で受診した患者様

4

患者様からの提示された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号2

診療録（入院）1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
医療サービスの提供、医療保険事務等

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.電話番号、6.保険、7.勤務先
8.病歴・薬歴、9.診療経過、10.身体状況

記録範囲

病院で入院した患者様

4

患者様からの提示された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号3

退院患者名簿1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
退院患者の傷病統計、診療録（入院）の管理

記録項目

1.ID、2.氏名、3.入退院日、4.病名

記録範囲

退院患者様

4

診療録・サマリー等

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

診断書・意見書申込書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
患者様への受け渡し等の確認

記録項目

1.氏名、2.入退院日、3.受領日、4.受け渡し予定日

記録範囲

診断書の記載を希望された患者様

4

患者様による記載

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考無含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

5

受診者名簿

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 総務企画課（医事）受診者の管理、診療録の検索

記録項目

1.氏名、2.生年月日、3.初診（診療録発行）日

記録範囲

病院で受診した患者様4

診療録（外来）の発行による確認

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

6

未収金一覧

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
未収金の管理、徴収

記録項目

1.氏名、2.住所、3.電話番号、4.受診日、5.金額等

記録範囲

診療費等の支払いが滞っている患者様

4

入金履歴

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

診療報酬請求書（写）1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
診療報酬の請求、請求の履歴

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.診療科、5.診療内容・点数、6.保険

記録範囲

病院で保険診療された患者様

4

患者様より提示の保険証等、診療データ

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備考無含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8
処方箋

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

高岡ふしき病院 薬剤部
調剤記録の保存のため利用

記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.医師名 5.薬剤師 6.薬品名
7.用法・用量 （投与日数） 8.処方箋発行年月日

記録範囲

病院で処方された患者様

4

患者様の診察5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号9

薬剤管理指導記録簿

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 薬剤部
薬剤管理指導記録の保存のために利用する。

記録項目

1.氏名 2.指導日 3.病名 4.既往歴 5.副作用歴・アレルギー歴 6.入・退院年月日 7.指導内容

記録範囲

病院で薬剤管理指導した患者様

4

診療録 患者面談

5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

10
照射録

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 放射線科
エックス線照射の記録

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.ID、5.照射の年月日、6.照射の方法、
7.照射の部位、8.指示の内容、9.指示医師または歯科医師の指名記録範囲

病院で受診した患者様

4

オーダリングシステム、紙5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号11

細胞診管理簿1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 臨床検査科
細胞診検査の過去履歴検索、集計に利用

記録項目

1.科、2.氏名、3.性別、4.年齢、5.生年月日、6.細胞診断・病理診断、7.判
定

記録範囲

病院で検査された患者様

4

臨床医による患者様の細胞診検査依頼

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号12

微生物全般結果管理簿

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 臨床検査科
微生物検査の把握（耐性菌、既往歴）および過去検索、集計に利用

記録項目

1.科、2.氏名、3.性別、4.年齢、5.生年月日、6.検査結果

記録範囲

病院で検体提出された患者様

4

臨床医による患者様の微生物検査依頼

5 記録情報の収集方法－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

栄養管理計画書

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 栄養管理室
入院時の栄養管理のため利用する

記録項目

1.患者氏名 2.患者ID 3.性別 4.生年月日 5.病棟 6.病名 7.入院日
8.計画書作成日 9.担当医 10.担当管理栄養士 11.身長 12.体重
13.検査値 14.栄養必要量 15.食事内容 16.栄養状態の評価・計画

記録範囲

特別な栄養管理を必要とするもの

4

カルテ、医療者及び患者様への聞き取り

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号

14

食事依頼箋

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

高岡ふしき病院 栄養管理室
必要な食事内容を把握し、給食に反映させるため利用する

記録項目

1.病棟・病室 2.患者氏名 3.患者ID 4.性別 5.生年月日
6.病名 7.入院日 8.担当医 9.担当看護師 10.身長・体重11.食種名 12.主食内容 13.特別指示

記録範囲すべての入院患者様

4

医師の指示、カルテ、患者様への聞き取り

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号15

院外検診名簿1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 健康管理センター
健康診断個人票、問診票、結果票、請求書を作成するため

記録項目

１.氏名、2.性別、3.生年月日、4.保険証の記号・番号、5.会社情報

記録範囲

健康管理センターで受診した健診者様

4

事業主から健康診断申込書にて5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号16

院内検診名簿1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

高岡ふしき病院 健康管理センター
健康診断個人票、問診票、結果票、請求書を作成するため

記録項目

１.氏名、2.性別、3.生年月日、4.保険証の記号・番号、5.会社情報

記録範囲

健康管理センターで受診した健診者様

4

事業主から健康診断申込書にて5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号17

特定健康診査受診者一覧

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的高岡ふしき病院 総務企画課（医事）
特定健康診査受診者の確認と結果の郵送

記録項目

1.氏名、2.住所、3.受診項目

記録範囲

特定健康診査を受診した者

4

特定健康診査受付及び問診票

5 記録情報の収集方法-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構高岡ふしき病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 富山県高岡市伏木古府元町８－５

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無含まない