指定居宅介護支援
利用契約書株式会社 想居宅介護支援事業所

みどり

（以下、「利用者」といいます。）と株式会社 想（以下、「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるよう、サービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
一 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接をして、情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
二 指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者および家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
三 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
四 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者および家族に説明し、利用者から文書による同意を受けて居宅サービス計画を交付します。
五 その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察、再評価）事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
一 利用者および家族と随時連絡を取り、経過の把握に努めます。
二 居宅サービス計画の目標にそってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
三 利用者宅を毎月訪問し、利用者の状態について再評価を行い、状態の変化等に応じた居宅サービス計画の変更の支援、居宅サービス事業者との連絡調

整、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
四 居宅サービス計画を新規に作成した場合、要介護更新認定の場合、要介護状態区分の変更認定を受けた場合においては、各サービス担当者が利用者の状況を把握し、情報を共有することを目的として、サービス担当者会議を開催します。
五 要介護認定を受けている利用者が要支援認定を受けた場合には、地域包括支援センターに利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図ります。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第７条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合、事業者と利用者双方の合意により居宅サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容にもとづき毎月給付管理票を作成し、栃木県国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新の申請および状態の変化に伴う区分変更を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第１０条（ケース記録の作成）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをその契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内に、その事業所において、第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、サービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１１条（料金）
事業者が提供する居宅介護支援の料金は以下のとおりです。
一 利用料は介護報酬告示上の金額です。ただし、法定代理受領により介護保険給付が支払われる場合には、利用者の自己負担はございません。
二 介護保険の対象であっても、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。その場合は、いったん利用料金を頂き、サービス提供証明書を発行します。利用者は、サービス提供証明書を後日、市町村に提出しますと、払い戻しを受けることができます。
第１２条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、止むを得ない事情がある場合、利用者に対して１か月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 事業者は、利用者が事業者や介護支援専門員に対して重大な背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 事業者は、利用者、もしくはその家族により暴言・暴力・ハラスメント行為があった場合、この契約を解約することができます
５ 次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
一 利用者が介護保険施設に入所した場合
二 利用者の要介護認定区分が非該当（自立）、要支援と認定された場合
三 利用者が死亡もしくは被保険者の資格を喪失した場合第１３条（秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者および家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者または家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者または家族の個人情報を用いません。
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、その損害を賠償します。
第１５条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１７条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもって業務を遂行します。

第１８条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法の定めるところにしたがい、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名
事業者
事業者名
所

株式会社 想居宅介護支援事業所 みどり
栃木市平柳町３-４２-１３

代表者名

代表取締役 山村 達夫

住

利用者
住所氏名住

所氏

名代理人