記入例ろうきん株式会社 労金カードサービス行

法人カード諸変更届

法人会員用

必ず
ご記
入ください。

法人・団体名代 表 者 名
（変更前）

所 在 地
（変更前）

電話番号）
03（ 3295（注）この変更届が10日までに当社へ到着したものは原則翌月請求分から10日過ぎに到着したものは翌々月請求分から変更となります。

5 2 8 3 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 R C S使用欄
諸変更に伴い、カードを追加発行・退会、名義変更される場合は、別途に所定の届出書（追加発行は入会申込書、退会は使用者取消届、名義変更は名義変更届）のご提出もお願いいたします。

発行中のカード使用者1人の会員番号をご記入ください。
変 更 後
フリガナ

ﾛｳｷﾝｶｰﾄﾞｻｰﾋﾞｽｸﾞﾙｰﾌﾟ ﾛｳﾄﾞｳｸﾐｱｲ

新団体名

フリガナﾄｳｷｮｳﾄﾁﾖﾀﾞｸｶﾝﾀﾞｽﾙｶﾞﾀﾞｲ2-9

ｼｮｳﾘｭｳﾄﾞｳﾋﾞﾙ３ｶｲ〒101-0060

03

新所在地カ団体名・団体所在
地・団体代表者印の変更

ろー印グ労うドき サ ル働ん ー ー組
ビ プ合

ろうきんカードサービス グループ労働組合

フリガナ

労 金 次 郎1111

（ｶｰﾄﾞ･明細の送付先は団体所在地・団体名で管理責任者宛です。）

東京都千代田区神駿河台２－８

50 年
5月 1 日代表者が変更となる場合、下記の提出書類を添付してください。

）
3295

3333

千代田ハイツ３０１（自宅に本人確認関係書類等を送付する場合があります。ｶｰﾄﾞ･明細の送付住所は団体所在地です。）

上記の新代表者が当団体の新実質支配者となりますので、本諸変更届にて届出いたします。

3
実質支配者の変更

.

変
更項
目のみご記
入下
さい。

（ 3295 ）フリガナ ﾄｳｷｮｳﾄﾁﾖﾀﾞｸｶﾝﾀﾞｽﾙｶﾞﾀﾞｲ2-8
ﾁﾖﾀﾞﾊｲﾂ301
生年月日
３.昭 和 ご自宅住所 〒101-0080
電話番号03 （４.平 成

ﾛｳｷﾝ ｼﾞﾛｳ新代表者(氏名）代表者の変更

電話番号

東京都千代田区神駿河台２－９
昇龍堂ビル３階ス

新(団体印または団体代表者印）

21日

旧(団体印または団体代表者印）

6737

東京都千代田区猿楽町２－１－４
Ａ＆Ｘビル ３階

会員番号

1

4月

◎ご記入にあたって・カード使用者の会員番号を１人ご記入のうえ、法人・団体名および代表者名をご記入ください。
・下記の変更事項について該当する項目の番号に〇をつけ該当欄にご記入ください。

ろう カ 労印働
き ーん ド 組
合ろうきんカード労働組合
中央執行委員長 労金太郎
〒 101-0064

1686

2020年

下記のとおり変更がありましたので、お届けいたします4（労働組合以外の場合：事業内容の変更、実質的支配者が代表者と異なる場合等は、別途に「ろうきんＵＣカード必要事項確認書（法人カード用）」の届出をお願いいたします。）

部課名
フリガナ

管理責任者（連絡担当者）の変
更カード推進政策局

役職名（注）管理責任者が代表者と同一の場合、氏名欄に「同上」と記入してください。

局長

フリガナ ﾄｳｷｮｳﾄﾁﾖﾀﾞｸｶﾝﾀﾞｽﾙｶﾞﾀﾞｲ1-8-7 ｽﾙｶﾞﾊﾟﾚｽ801
生年月日
３.昭 和 ご自宅住所 〒 101-0080 電話番号
03 （４.平 成ﾛｳｷﾝ ﾊﾅｺ

新管理責任者(氏名）

労 金 花 子）
3293

5151

東京都千代田区神田駿河台１－８－７ 駿河ﾊﾟﾚｽ８０１

60 年
8月 1 日

管理責任者が変更となる場合、下記の提出書類を添付してください。
（自宅に本人確認関係書類等を送付する場合があります。ｶｰﾄﾞ･明細の送付住所は団体所在地です。）
提出書類 1.代表者・管理責任者が変更となる場合にご提出していただく＜本人確認書類等＞※は以下に記載の通り。 ２.法人登記があり登記事項の（団体名・代表者）変更がある場合は別途に団体確認書類等もご提出ください。
※＜本人確認書類等＞のご説明 ◎「住民票の写し」（発行日から6ヵ月以内）の原本または、以下の本人確認書類から２点もしくは、本人確認書類から１点と補完書類から１点をコピーして提出ください。本人確認書類は「お名前」「生年月日」「ご住所」が記載されているページをＡ４用紙に原寸大でコピーしてください。（コピーは計２点） 【本人確認書類】 ●運転免許証または運転経歴証明書 ●各種健康保険証（ご本人のお名前・生年月日・住所のページ）※カードタイプの場合は両面 ●パスポート（写真および住所のページ・国内で発行したものに限る） ●在留カードまたは特別永住者証明書 ●個人番号カード（表面のみ・個人番号（マイナンバー）記載がある裏面は送付不要） ●住民基本台帳カード（写真付き） 【補完書類】（発行日から6ヵ月以内で、ご本人名義のもの） ●公共料金の領収証書（電気・ガス・水道・固定電話・NHK） ●社会保険料の領収証書 ●国税・地方税の領収証書または納税証明書 ◆上記の本人確認書類の住所と現住所が異なる場合は、本人確認書類のコピー１点と現住所が確認できる補完書類から2点をコピーしてあわせて提出ください。（現住所が異なる場合のコピーは計３点）

5以下の預金口座振替依頼書は切り離さずに株式会社労金カードサービスあてにご提出ください。
（ご注意）支払口座は労働金庫に限らせていただいております。

お支払い指定口座の変更

預金口座振替依頼書

2020 年（ろうきんUCカード法人会員用）

中

預金口座

口

預金種目
①普通（総合）

２

フリガナ

口座名義

4 月

1 日

８

新座
１

株式会社労金カードサービス

収納企業名

労働金庫

央

０

ﾛｳｷﾝｶｰﾄﾞｻｰﾋﾞｽｸﾞﾙｰﾌﾟﾛｳﾄﾞｳｸﾐｱｲ

番号１０

ﾁｭｳｵｳｼｯｺｳｲｲﾝﾁｮｳ

７

宿
労働金庫への届出印を必ずご捺印ください

本店
支店

御中
届出印

捨 印

カろー
う ド グ労き サ ル組ん ー ー委ビ プ員ス 長

ろうきんカードサービスグループ労働組合

中央執行委員長

労金次郎
労働金庫届出印

金融機関コードカろー
う ド グ労き サ ル組ん ー ー委ビ プ員ス 長

ﾛｳｷﾝｼﾞﾛｳ

2

9

念のために、捨印としてもう一度ご捺印下さい

口座名義は団体名称の他、代表者名も含め、正式な口座名義を全て記載下さい

支店コード

当団体が上記収納企業（以下「甲」という）から請求された金額を甲に支払うについては､貴金庫（以下「乙」という）に おける当団体名義の上記預金口座から当該金額を引落しの上支払われたく､下記事項確約の上依頼します。
記
1 .甲の当団体に対する請求金額を記載した引落依頼書が甲から乙に送付された場合は､甲の指定する日（当日が金融機関休 業日の場合は翌営業日）に当該金額を上記口座より､乙の普通預金規定または当座勘定規定にかかわらず､普通預金通 帳､同払戻請求書または当座小切手なしで引落しの上､甲の口座へお振込みください。
2 .万一､支払日に当団体の指定した預金口座の残高が不足し､甲から送付された引落依頼書の金額の全部を引落しできない 場合は､当団体に通知することなく引落依頼書を甲に返戻されても､また乙任意の金額を支払日以降任意の日に引落しの 上､振込資金の一部に充当されても異議ありません。
3 .この契約を解約するときは、当団体から乙に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり甲から請求がな い等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、乙はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえ ありません。
4 .後日､本取扱いに関し万一紛議を生じた場合は､一切当団体と甲との間で解決し､乙に対して迷惑損害をかけません。
以上

労働金庫使用欄＜不備返送先＞〒101－0064 東京都千代田区神田猿楽町
2-1-14 Ａ＆Ｘﾋﾞﾙ3Ｆ㈱労金カードサービス ｶｰﾄﾞ事業部宛
ＴＥＬ 03-3295-6737

本店
支店

労働金庫
(不備返却事由）
１．該当口座なし ４．口座番号相違
５．口座名義相違
２．届出印相違
３．預金種目相違 ６．その他（）

検印

印鑑照合

受付印

備考