支給申請書類の提出日を記入してください※郵送＝発送日※電子申請＝Ｊグランツでの申請（送信）日※空欄は受領不可様式第１号（第８条関係）

令和

● 年

● 月

● 日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿
個人の住所地

所在地および名称は法人登記簿どおり（ビル名や部屋番号の記載を含む）に記入してください※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記載）※個人の住所地は個人事業主の場合のみ記入してください※所在地、名称、役職、氏名は法人登記簿どおりに記載

郵送による申請の場合は、署名（代表者自筆）をしてください

企業等の所在地 東京都●●区●●町●丁目●番●号

企業等の名称株式会社●●●●

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

東京 太郎

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）事業計画書兼支給申請書
テレワーク定着促進フォローアップ助成金（以下「助成金」という。）について、事業計画を策定したので、助成金支給要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり提出します。

記

総務省日本標準産業分類（大分類）に基づき、該当する業種をリストから選択してください

1 助成事業の実施期間（完了期日）支給決定日から４か月以内

主たる事業について簡潔に記入してください
2 企業等の概要
業種

Ｒ サービス業（他に分類されないもの）

主な事業内容広告代理店業

常時雇用する労働者数20人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数5人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

部長 飯田橋 京子

役職・氏名

担
営業部
当 所属（部課係名）
者〒●●●-●●●●
申請企業の担当者が所属する事業所の所在地
連住 所
東京都■■区■■町■丁目■番■号■ビル■階
を記入してください絡※個人の自宅等は不可
先
電話番号 ●●-●●●●-●●●●※
メールアドレス
代理人による提出□✔ なし●●● ＠ ●●●●.co.jp
社外の代理人が書類提出を代行する場合のみ□ あり ※委任状（様式）を添付のことありにチェックしてください※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載すること※電子申請の場合は代理人による提出はできません。

※郵送のみ（電子申請における代理申請は不可）

3 助成事業の実施計画（テレワーク課題解決ツール等導入計画）（１）テレワーク課題改善提案書発行管理番号

Ｎｏ.

●●

←テレワーク課題改善提案書右上に記載の番号（2）テレワーク環境構築内容 ※実施する内容にチェックし、現状と課題および環境整備内容について具体的に記入すること。

□✔ （A）コミュニケーションツール
WEB会議の環境がないため、会議の時は出社する必要がある。またテレワーク時は、Eメールとチャットでコミュニケーションをとっているが、画面を共有しながら会話することが難しいため、コミュニケーションが円滑にいかないこ
現 とがあり、テレワーク時の課題となっている。
状とテレワーク課題改善提案書に基づき、現課
状のテレワーク実施状況とその課題につ題いて具体的に記入してください

WEB会議システムを導入することによって、テレワーク実施者も会議に参加できるようになる。また、WEB会議システムの導入により、テレワーク時のコミュニケーション課題環 が解決できる。
境整
テレワーク課題改善提案書に基づき、ツー備ル等の導入により、課題解決が図れる利
内用シーンを具体的に記入してください容✔ （B）管理ツール等
□

現状と課
題

会社に出社時にはタイムレコーダーで出退勤の打刻を行っているが、テレワーク時にはタイムレコーダーが使用できないため、正確な勤怠状況を把握することが難しくなっている。

テレワーク実施者の勤怠状況等を正確に把握するため、クラウドの勤怠管理システムを導入する。
環
境
整
備
内
容

□ （C）上記以外のツール

現状と課
題

環
境
整
備
内
容

✔ （D）システム方式□
会社から貸与しているパソコンでテレワークを行っているが、社内にある業務システムへは社外からアクセスできない。そのため、テレワーク時にはUSBメモリでデータを持ち出しているため、テレワークで行える業務が限定されて現 いる。
状と課
題

社内業務システムに安全にアクセスできる環境を構築（VPNルーターの設置）することで、社外から社内システムに安全にアクセスが可能になり、在宅や外出先で行える
環 テレワークの業務が広がる。
境整備内容

4 課題解決対象者一覧№

課題解決対象者氏名(フルネーム表記）

実施内容（2）テレワーク環境構築内容でチェックした内容に当てはまる項目をチェックしてください

フリガナ イイダバシ キョウコ

✔ （A）コミュニケーションツール
□✔ （B）管理ツール等□1

氏名飯田橋 京子

導入ツール等

労働者区分

労働者区分を選択してください

Ｎｏ.1
Ｎｏ.2
Ｎｏ.4
Ｎｏ.5

WEB会議システムライセンス
WEBカメラヘッドセット
勤怠管理ツール

Ｎｏ.1
Ｎｏ.2
Ｎｏ.4
Ｎｏ.5

WEB会議システムライセンス
WEBカメラヘッドセット
勤怠管理ツール

□
✔ 労働者

Ｎｏ.1
Ｎｏ.2
Ｎｏ.4
Ｎｏ.5

WEB会議システムライセンス
WEBカメラヘッドセット
勤怠管理ツール

✔ 労働者
□

Ｎｏ.1
Ｎｏ.2
Ｎｏ.4
Ｎｏ.5

WEB会議システムライセンス
WEBカメラヘッドセット
勤怠管理ツール

□
✔ 労働者

Ｎｏ.1
Ｎｏ.2
Ｎｏ.4
Ｎｏ.5

WEB会議システムライセンス
WEBカメラヘッドセット
勤怠管理ツール

✔ 労働者
□□

労働者

✔ 兼務役員□□ （C）上記以外のツール
職種

営業部

フリガナ クダン イチロウ□
✔ （D）システム方式□✔ （A）コミュニケーションツール

✔ （B）管理ツール等
□
2

氏名

九段 一郎

□

兼務役員

□ （C）上記以外のツール
職種

営業部

フリガナ チヨダ タロウ✔ （D）システム方式□□✔ （A）コミュニケーションツール

✔ （B）管理ツール等□3

氏名千代田 太郎□兼務役員□ （C）上記以外のツール
職種

営業部

フリガナ シナノ マチコ□✔ （D）システム方式□✔ （A）コミュニケーションツール
□✔ （B）管理ツール等

4

氏名

信濃 町子

□

兼務役員

□ （C）上記以外のツール
職種

営業部

フリガナ トウキョウ ハナコ
5

氏名

東京 花子

✔ （D）システム方式□✔ （A）コミュニケーションツール
□□✔ （B）管理ツール等

□

兼務役員

□ （A）コミュニケーションツール

□労働者□ （B）管理ツール等

□

兼務役員

□ （C）上記以外のツール
職種
フリガナ6

経理部✔
□ （D）システム方式

氏名□ （C）上記以外のツール
職種□ （D）システム方式

フリガナ□ （A）コミュニケーションツール

5 助成金額計算書に記入した課題解決対象者に付与するライセンスおよび機器等は漏れなく記入してくだ
さい
□ 労働者

□ （B）管理ツール等
7

□

兼務役員

氏名
□ （C）上記以外のツール

8

職種□ （D）システム方式

フリガナ□ （A）コミュニケーションツール

□労働者□ （B）管理ツール等

□

兼務役員

氏名
□ （C）上記以外のツール
職種□ （D）システム方式※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。
※申請日時点で都内事業所に所属の常時雇用する労働者から助成事業における課題解決対象者を選定すること。

5 助成金額計算書

テレワーク課題改善提案書に記載の「テレワーク課題解申 請 ツ ー ル ・ ツ ー ル の 設 定 費 用 等決ツール等」より該当の項目をプルダウンで選択してくだ
さい内訳

申請№

上段：導入ツールのカテゴリー
中段：導入機器製品名（メーカー・型番等）
下段：導入目的・利用用途科目

置決
決ツール等」に対応する導入ツールのカテゴリーをプルダ
ウンより選択してください②会議システム1必要助成対象経費
総事業費単価社
課数
対（税抜き）
（税抜き）
（税込み）
内
題合象
テレワーク課題改善提案書に記載の「テレワーク課題解設
解計者

Ａコミュニ
ＷＥＢ会議システム（製品名） ライセンス（3か月分）
ケーション※2,700円×3か月×5ライセンス＝40,500円
ツール

使用料

2,700円

50540,500円

44,550円

消耗品費 10,500円

50552,500円

57,750円

消耗品費 25,000円

11025,000円

27,500円

消耗品費50547,500円

52,250円

ＷＥＢ会議システムを導入し、出社せずに会議を実施する②会議システム

2Ａコミュニケーション ＷＥＢカメラ（メーカー名・型番）
ツール
ＷＥＢ会議用に営業担当者4名、経理担当者1名に貸与②会議システム

3

Ａコミュニ
ケーション 広角ＷＥＢカメラ（メーカー名・型番）
ツール
テレワーク実施者とのＷＥＢ会議用に社内会議用ＰＣに設置②会議システム4

Ａコミュニ
ケーション ヘッドセット（メーカー名・型番）
ツール

1年10ライセンス版（150,000円）のうち申請可能なのは、3か月分と5ライセンス分のため按分が必要です

ＷＥＢ会議用に営業担当者4名、経理担当者1名に貸与①勤怠管理ツール

59,500円

勤怠管理ツール ライセンス（1年10ライセンス版）
Ｂ管理ツー※150,000÷12か月÷10ライセンス＝1,250円（1ライセンス
ル等1か月）、1,250円×3か月×5ライセンス

使用料

150,000円

50518,750円

165,000円

備品費

198,000円

110198,000円

217,800円

委託費

300,000円

110300,000円

330,000円

委託費

45,000円

11045,00049,500円

営業担当者4名、経理担当者1名に付与⑤ファイル持出方式（ネットドライブやVPN経由持出）

6

Ｄシステム
ＶＰＮルーター（メーカー名・型番）
方式
社外から社内業務システムに安全にアクセスできるよう、セキュリティ面でも安全なネットワーク構築を行う⑤ファイル持出方式（ネットドライブやVPN経由持出）

7

Ｄシステム
ＶＰＮルーター設置・設定作業委託（委託先会社名）
方式
ＶＰＮ環境導入に伴う作業委託⑤ファイル持出方式（ネットドライブやVPN経由持出）

8

Ｄシステム ネットワーク保守（委託先業者名）
方式
1か月15,000円×3か月分（45,000円）
No.6に付随する保守等の業務委託

委託費の場合は、積算根拠となる作業内容の詳細がわかる資料（仕様書等）が必要です

9円

合計①727,250円

円

944,350円

税抜きになります※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
※「テレワーク課題改善提案書」に含まれていないものは申請できません。

①助成対象経費（上記合計欄①と同額）

727,250

助成率

1/2②助成金支給申請額（上限額100万円）

363,000②＝①×助成率円
千円未満は切り捨てになります円←②は千円未満
切り捨て

様式第１号（第８条関係）別紙

事 業 所 一 覧
● 都内事業所
事業所の名称所在地

本社（登記上）東京都●●区●●町●丁目●番●号

東京本社（現に本社機能を持つ）

東京都■■区■■町■丁目■番■号■ビル■階

常時雇用する
労働者数05

登記上の本社所在地と本社機能を持つ事業所地が異なる場合には、当該事業所地で現に事業を営んでいることを確認するため、水道光熱費の領収証の写し、賃貸借契約書の写し等が必要となります5

計● 都外事業所
事業所の名称所在地

横浜支店

神奈川県▲▲市▲▲町▲丁目▲番▲号

埼玉支店

埼玉県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号

千葉支店

千葉県★★市★★町★丁目★番★号【記入上の注意】

常時雇用する
労働者数

573

計

15

常時雇用する労働者数合計

20

常時雇用する労働者の合計（都内事業所＋都外事業所）は、事業計画書兼支給申請書（様式第1号・1枚目）に記入した常時雇用する労働者数と一致させてください①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務するすべての事業所の名称・ 所在地を記載すること。
②登記上の本社は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本社と異なる場合、当該事業所下欄に「（現に本社機能をもつ）」と記載すること③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
④常時雇用する労働者数（都内事業所および合計）が「事業計画書兼支給申請書」の常時雇用する労働者数と一致することを確認すること。