令和４年度

岡山県地域課題解決型起業支援金

提出書類の注意事項
提出書類に不備があった場合、不採択となります（申請者すべてが必要となるもの）

第１版：2022 年４月 14 日
岡山県地域課題解決型起業支援金事務局（岡山県商工会連合会 組織支援課）※ 本資料については、必要に応じて改定されることがありますので、申請時には最新の資料を
おかやま起業支援金ＷＥＢサイトからご確認ください。

提出書類チェックシート⚫ 本資料は、岡山県地域課題解決型起業支援金の申請において、全申請者が提出（添付）する資料の注意点をまとめたものです。
⚫ 申請前に、下記の表によって提出漏れがないかチェックし、次ページ以降の添付資料の注意事項をもとに正しい書類を準備した上で、申請してください。

☑ Check !
提出書類

個人
事業主

法人

１．【 様式第１号 】交付申請書・申請者概要・事業計画書
経費の積算根拠※押印不要です。
２．住民票（申請日前３か月以内に発行されたもの）※個人番号（マイナンバー）記載省略の住民票※外国籍の方は、国籍・地域、在留期間等、在留資格、在留期間等の満了の日、３０条４５規定区分の項目が明記されたもの

提出
部数

ページ
番号

原本
１部

記入例

原本
１部

－

３．添付書類（以下該当する書類をご提出ください）

事
業
承
継
者

第
二
創
業
者

P.13

写し
１部

－

・税務署に提出した開業届（※１）

写し
１部

－

・法人等の履歴事項全部証明書（※２）
・別法人等の役員に就任している場合は、当該法人等の履歴事項全部
証明書（※２）

原本
１部－

・税務署に提出した開業届（※１）
・税務署に提出した先代の廃業届（※１）

写し
１部

－

・法人等の履歴事項全部証明書（※２）（代表者変更前又は変更後）
・別法人等の役員に就任している場合は、当該法人等の履歴事項
全部証明書（※２）

写し
１部

－

・税務署に提出した直近の確定申告書及び決算書（※１）

写し
１部

P.14～
P.20～

写し
１部

－

・法人等の履歴事項全部証明書（※２）
・登記事項の目的を変更した場合は、変更登記後の法人等の履歴事項全部証明書（※２）
・別法人等の役員に就任している場合は、当該法人等の履歴事項
全部証明書（※２）

写し
１部

－

・税務署に提出した直近の確定申告書及び決算書（※１）

写し
１部

P.14～
P.20～

・対象経費の見積書（設備費、外注費、委託費を計上する場合）

起
業
者

P.1

・税務署に提出した開業届（※１）
・事業内容が変更した場合の税務署に提出した変更届（※１）※１ 税務署受付印のある書類又は電子申告等のメール詳細（受信通知）を添付すること。
※２ 交付申請日前３ヶ月以内に発行されたものを添付すること。

１．【様式第１号】交付申請書・申請者概要・事業計画書・経費の積算根拠
様式第１号

記入例
令和

岡山県商工会連合会

会長

年

月

日

殿

提出日
【第一回公募】申 請 者
令和４年４月１４日から令和４年６月１０日まで【第二回公募】令和４年８月１日から令和４年９月２日まで

住所 （住民票の住所）※岡山県外の住所も可
氏名 （ 代 表 と な る 者 の 氏 名 ）※押印不要

地域課題解決型起業支援金交付申請書

起業支援金の交付について、 令和４年度岡山県地域課題解決型起業支援金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

・別紙 1-3（経費の積算根

記拠）の合計額１

対象事業に要する経費の額及び起業支援金交付申請額
対象事業に要する経費の額

・税込み又は税抜き金（例）5,350,000 円

・上限２００万円
・経費の２分の１の額

起業支援金交付申請額

金（例）2,000,000 円

千円未満は切捨て（注）上記の対象事業に要する経費の額及び起業支援金交付申請額には、申請者が消費税及び地方消費税の課税事業者（免税事業者及び簡易課税事業者以外）の場合、消費税及び地方消費税に相当する額を含まない（税抜）。
２

対象事業の取組内容（いずれかを〇で囲んでください。）
（１）起業

・

（２）※事業承継

・

該当に○印（３）※第二創業※Society5.0 関連業種等の付加価値の高い産業分野 に限る
３

４

対象事業の内容及び経費の積算根拠
別紙１－１・別紙１－２・別紙１－３のとおり
営業開始予定日
対象事業の開始予定日
令和４年１０月１日から開始予定※実績報告書提出時までに、事業に必要な資格取得、許認可、届出等を済ませて 開始すること。（商品・サービスの提供が可能であり、その対価を得られる状況）

1

５

個人による開業又は法人設立の別（ 起業・事業承継の方は〇で囲んでください。）
・個人開業
該当に○印
・法人設立（または事業承継による代表者の交代）
法人の種類：（例）株式会社
代表者となる者の氏名：（代表となる者の氏名）
住所：（住民票の住所）
事業年度（予定）：（例）令和４年８月１日 ～令和５年７月３１日

６ 開業又は法人設立の予定（起業・事業承継の方は記入してください。）（例）令和４年８月に岡山県●●市●●町●●において設立予定
７

現在岡山県内に居住していない場合は移住時期・移住先
令和
年
月に岡山県
市・町・村へ移住予定

８

対象事業に直接従事する従業員（申請者本人を除く 。）
役

９

職

氏

名

担当業務

従業員

○○○○

調理

パート

採用予定（１名）

接客

誓約（（１）から（８）までを確認後、□にレ点を記入してください。）（１） 私は次に掲げる者のいずれにも該当しません。
①暴力団員等（岡山県暴力団排除条例（平成２２年岡山県条例第５７号）
第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）に該当する者 。
②暴力団（岡山県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。
以下同じ。）又は暴力団員等の統制下にある者 。
③暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者 。
（２） （１）の各号に掲げる者が、本事業の経営に実質的に関与していません。
（３） （１）（２）の各号について、必要な場合には、 岡山県警察本部に照会することを承諾します。
（４） 私は現在、訴訟による係争はなく事業運営に支障のないことを確約しま す。
（５） 私は現在、法令違反による処罰を受けておらず事業運営に支障のないことを確約します。
（６） 私は、補助事業期間中及び補助事業期間終了後も、本事業を実施していく上で法令を順守することを確約します。
（７） 同交付要綱及び岡山県の定める起業支援金の対象者の要件に該当していること、提出した書類の記載に虚偽の内容が含まれていないことを誓約します。
（８） 審査、統計等に必要な範囲内において、提出した書類に記載された個人情報
確認後クリックを利用し、又は岡山県、県内市町村等に提供することに同意します。

☑ 私は、上記内容について誓約し、かつ 異議は一切申し立てないことを誓約します 。
2

記入例

別紙１－１

申請者概要
１

申請者の内容フ リ ガ ナ

氏

名

現 住 所

現在の職業

キギョウ

生年月日 昭和●年●月●日（満●●歳）

タロウ

086-●●●-●●●●太郎

TEL（携帯電話）（080-●●●●-●●●●）〒●●●－●●●●●●市●●町●●●●

メール●●●●@●●●●.or.jp

起業☐ 会社役員☐ 個人事業主☑ 会社員☐ ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ☐ 学生☐ その他（☐ 専業主婦・主夫）☑ 事業を経営したことがない。
☐ 事業を経営したことがあり、現在もその事業を続けている。
対象事業以外の事業の経営経験

事業形態〔 ☐ 個人事業

☐ 法人（種類：

） 〕

事業内容〔

〕

※対象事業との違い「３事業計画（７）」に記載してください。

☐ 事業を経営していたが、その事業をやめている。
やめた時期〔 ☐ 昭和 年 月 ☐ 平成 年 月 ☐ 令和

年

月 〕

事業内容〔
職

〕

歴

H●●年●●月株式会社●●で●●業務を担当し、●●を経験した。

※会社名、担当

H●●年●●月株式会社●●で●●業務を担当し、●●を経験した。

業務を簡潔に記載

起業支援金を知ったきっかけ２

年月【情報提供機関】 ☑ 事務局 ☐ 支援機関（【広告媒体】 ☑ ホームページ ☐ チラシ ☐ メール ☐ その他（

対象事業の実施形態
フリガナ
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
法人名・屋号（予定）） ☐ 市町村 ☐ その他（））

公募要領 P19

ｵｼｺﾞﾄｶﾌｪ

主たる業種

株式会社おしごとカフェ(日 本 標 準 産 業
分類中分類)

中分類業種名：飲食店
コード(２桁)：７６〒●●●－●●●●●●市●●町●●●●
上記所在地の不動産の種類・権利
事業実施地
（予定）

【種類】 ☑ 土地・建物☐ 集合住宅（マンション等）【権利】 ☐ 申請者が所有☑ 申請者が借りる資格【事業に必要な資格】※必ずご記入ください。
貸店舗を借りる場合☐ 商業ビル☐ 申請者の３親等以内の親族が所有☐ 申請者の３親等以内の親族名義で借りる☑ あり（以下記入）☐ なし
3

資格名（該当者名と取得状況）：

食品衛生責任者講習修了（平成● 年●月取得済）※取得済の場合は証明する書類の写しを添付【事業に必要な許認可】☑ あり（以下記入）☐ なし

許認可の種類（取得状況）：
許認可

開始予定日までに飲食業営業許可（令和４年９月取得予定）

取得する。

※取得済の場合は証明する書類の写しを添付【事業に必要な届出等】☐ あり（以下記入）☑ なし

届出等の種類（取得状況）：

届出等※届出済の場合は証明する書類の写しを添付
支援機関（商工会、商工会議所、金融機関等）から支援を受けている場合（予定）はご記入ください。
支援機関への相談状況

支援機関名及び担当者名： ●●商工会●●氏、●●商工会議所●●氏支援開始時期：令和４年５月１日
支援内容：事業計画書の作成、起業資金 の相談等※事業実施地を管轄する公的支援機関（商工会、商工会議所）について は、
公募要領別添「公的支援機関一覧表」を ご確認ください。

３

既存事業の実施形態
ふりがな※事業承継の場合のみ記入
主たる業種(日 本 標 準 産 業

法人名・屋号

分類中分類)

中分類業種名：コード(２桁)：

ふりがな

生年月日

代表者名
（被承継者）

年
（年齢

月

日
歳）

【親族内承継】☐ １親等（父母・配偶者の父母等）
申請者☐ ２親等（兄弟姉妹・祖父母・兄弟姉妹の配偶者

（承継者）
からみた
関係性

配偶者の兄弟姉妹等）☐ ３親等（父母の兄弟姉妹・父母の兄弟姉妹の配偶者等）【親族外承継】☐ 第三者承継（申請者が従業員）☐ 事業譲渡等（M&A）
事業実施地

〒

－

4

別紙１－２

記入例
事業計画書（ 別 紙 １ － ２は ７ 枚 以 内。 必 要 に 応 じて 追 加 で 参考 資 料 を 作 成し 、 添 付 して く だ さ い 。）

【事業テーマ名】（３０文字以内）●●●●カフェによる地元農産物の消費量向上【事業計画等】（詳細に記載すること。）（１）事業概要※ 起業 を決 意す る に 至った 経緯 や事 業を 通じ て解決 した い 地 域課 題、この事 業が 地域 にお いてな ぜ必 要と され てい るのか 、具体的 なニ ーズ や 背景 、事業の 内容 を ビ ジネス モデ ル 図 等（ 利益 を生 み出 す商 品・ サービ スに 関す る事 業戦 略と収 益構 造） で 記 載し てくだ さい 。

＜起業のきっかけ＞
私は、●●に興味を持ち、●●の勤務経験を経て、地元の顧客層の課題である●●を解決したい思いから、●●市産農作物●●を使った●●●●カフェによ る
起業を決意した。
＜地域の現状と課題＞【当地域：●●市●●周辺（店舗予定地）】
・●●市産農作物●●の消費意欲の伸び悩み。
・当地域周辺の顧客層は●●の理由により、●●市産農作物●●の関りが少ない。
・人口減少や農業者の担い手不足等により、●●の取組が必要。
＜事業による課題解決方法＞
本事業は、●●市産農作物●●を使った●●●●カフェにより、 地元の顧客層と農業者の関りを持ち、消費量の向上や持続可能な農業の環境づくりに寄与する。
【企業概要】
・企業名：株式会社おしごとカフェ（代表者 ●●●●）
・開業日：令和４年８月１日予定 営業開始日：令和４年１０月１日予定
・所 在 地：●●市●●町●●●●・提供内容：●●●● ●●●●円、●●●● ●●●●円●●●● ●●●●円、●●●● ●●●●円 等【ビジネスモデル図等】

参考図①（和菓子の製造）

自社のビジネスモデル図を作成する

5

参考図②（食品の製造）

自社のビジネスモデル図を作成する（２）事業により解決しようとする地域社会が抱える課題（社会性）①事業実施地（社会的課題発生の背景、 現状と課題、実施地の選定理由）【当地域：●●市●●周辺（店舗予定地）】
・社会的課題発生の背景
国・県・市町村単位を背景に、グラフや簡潔な文章で記入する。
・現状と課題所在地の●●市総合計画等を出典とした当地域及び顧客層の現状と課題を記入する。
＜地域の現状と課題＞※出典：●●市総合計画等●ページ
・●●市産農作物●●の消費意欲の伸び悩み。
・当地域周辺の顧客層は●●の理由により、●●市産農作物●●の関りが少ない。
・人口減少や農業者の担い手不足等により、●●の取組が必要。
・実施地の選定理由
生い立ちや現在の環境等により選定した理由・思いを記入する。
②地域課題の解決に取り組むための理念、ビジョン
・理念
地域社会に対しての役割・影響を記入する。
※自身の思いやノウハウ等による実現可能性を記入する。
・ビジョン
理念に基づいた具体像・目標を記入する。

6

③地域課題の解決方法
本事業は、●●市産農作物●●を使った●●●●カフェにより、地元の顧客層と農業者の関りを持ち、消費意欲の向上や持続可能な農業の環境づくりに寄与する。
【波及効果】
・消費意欲の向上●●●●カフェの●●により、●●が期待できる。
・持続可能な農業の環境づくり●●●●カフェの●●により、●●が期待できる。
（３）提供するサービスの対価として得られる収益の内容及び金額（事業性）①経営方針・事業コンセプト・目的（事業承継・第二創業の 場合）
・経営方針【経営方針】
理念を実現するための具体的な方針を記入する。
【実行手段】①●●に取り組む。
②●●に取り組む。
③●●に取り組む。
【商圏・顧客層】
本事業の商圏・顧客層（定性・定量）を記入する。
・事業コンセプト
理念に基づき、企業の特徴・特質を短く分かりやすい言葉で記入 する。
・目的（事業承継・第二創業の場合）
新たな事業へ取り組む目的及び Society5.0 関連業種等の付加価値の高い産業分野の取り組みによる、地域経済や雇用への波及効果を記入する。
②事業内容（提供内容、実施体制、販売先、強み等）※事業承継・第二創業の場合は、 Society5.0 関連業種等の付加価値の高い産業分野の内容も記載してください。

・提供内容
提供する商品やサービスの詳細や対価を記入する。
・実施体制
事業を実現するための必要人員、店舗、設備、営業時間、調達先、アライアンス（協力先・提携先）等を記入する。
コンセプトに基づき、その具体化までの手法やプロセスを記入する。
・販売先
販売ネットワーク（確保済・確保予定）を記入する。
※本事業の商圏・顧客層との関連性を記入する。
広告宣伝手段を記入する。
・強み
申請者の経験やノウハウ、人脈等、事業を実現・推進する上での強み（付加価値・差別化）を記入する。
【強み① ●●●●】●●により、●●●●が強みである。
7

【強み②
【強み③

●●●●】●●により、●●●●が強みである。
●●●●】●●により、●●●●が強みである。

③事業を実現するための課題（現状と今後の予測）
・現状の課題資金調達、人材確保、商品開発、販売ネットワークの確保等の課題を記入する。
・今後の予測周知方法、リピーター確保、運営管理、資金繰り等の課題を記入する。
・対策
個人事業主：12 月期
上記課題の対策があれば記入する。
法人等：指定の決算期
売上目標は収支計画と一致④事業スケジュール
１年目 (令和５年７月期)※対象期間を含む
売上目標【10,000 千円】
実施
対象経費の使用実施内容
時期（経費区分、目的・内容、金額）
R4/6 月R4/7 月R4/8 月R4/9 月R4/10 月R4/11 月・事業計画書作成
・起業支援金申請
・店舗地の情報収集
・従業員の募集・借入金の相談・起業支援金の交付決定（中旬）・株式会社設立（8/1）①人件費：従業員 200,000 円①従業員確保パート 80,000 円②店舗地の賃貸契約②店舗等借料：仲介手数料 100,000 円③借料契約（機械装置等）
家賃 100,000 円④市場調査（郵送料）
駐車場（来客用）10,000 円
・店舗改装費の請負契約③借料：50,000 円
・機械装置等の発注④マーケティング調査費： 100,000 円
・商品・サービス準備①人件費：従業員 200,000 円⑤試作品の材料 5 種類
パート 80,000 円⑥商標権等の申請②店舗等借料：家賃 100,000 円⑦専門家のアドバイス
駐車場（来客用）10,000 円
・広告宣伝作成・完了③借料：50,000 円⑧販路開拓の国内出張⑤原材料費：50,000 円⑨ホームページ契約・完了⑥知的財産権等関連経費：200,000 円⑩パンフレット・WEB 広告⑦謝金：50,000 円⑪店舗改装の完了⑧旅費：50,000 円⑫機械装置等の納品⑨委託費：400,000 円
・飲食店の営業許可取得⑩広告費： WEB 広告 100,000 円
パンフレット 100,000 円⑪外注費：水道工事 800,000 円
電気工事 200,000 円⑫設備費：1,000,000 円
・営業開始（10/1）①人件費：従業員 200,000 円
・遂行状況報告書の提出
パート 80,000 円（10/14）②店舗等借料：家賃 100,000 円
駐車場（来客用）10,000 円③借料：50,000 円①人件費：従業員 200,000 円
パート 80,000 円

8②店舗等借料：家賃 100,000 円
駐車場（来客用）10,000 円③借料：50,000 円①人件費：従業員 200,000 円
パート 80,000 円②店舗等借料：家賃 100,000 円
駐車場（来客用）10,000 円③借料：50,000 円

・対象事業の終了（12/31）
R4/12 月R5/1 月R5/2 月R5/3 月R5/5 月R5/7 月R5/9 月・実績報告書の提出（1/13）
・起業支援金の精算予定（上旬）・事業化等報告書の提出（5/31）
・法人の決算期（7/31）
・法人の決算申告提出（9/30）

個人事業主：12 月期
法人等：指定の決算期
売上目標は収支計画と一致

今後の予定

実施予定

２年目(令和 6 年 7 月期) 販路開拓・運営管理
売上目標【14,400 千円】
３年目(令和 7 年 7 月期) パート１名追加
売上目標【15,840 千円】 新商品・新サービスの検証、設備等の更新
４年目(令和 8 年 7 月期) 販路開拓・運営管理
売上目標【19,008 千円】
５年目(令和 9 年 7 月期) 従業員１名追加
売上目標【22,809 千円】 新商品・新サービスの検証、設備等の更新（４）事業実施地域における同種のサービスの供給状況（必要性）①同種のサービス供給状況
当地域における同種のサービス供給状況（有・無）を記入する。
有の場合は、商圏の範囲と競合店の位置図、特徴・特質を記入する。
②市場やニーズ等の特性
商圏及び顧客層が求めるニーズ等（課題）の特性を記入する。
本事業による商品・サービス提供の競合優位性（課題解決の実現性）を記入する。
③想定する顧客からの声
事前マーケティング調査等による顧客層の想定及び販売見込みを記入する。
（５）収支見込及び事業に必要な資金調達の時期、方法

個人事業主：12 月期
法人等：指定の決算期【収支計画】※個人事業主は１２月期、法人等は決算期
①１年目
②２年目
③３年目
④４年目

⑤５年目

(令 和 5年 7月 期 )(令 和 6年 7月 期 )(令 和 7年 7月 期 )(令 和 8年 7月 期 )(令 和 9年 7月 期 )①売上高

10,000千円

14,400千円

15,840千円

19,008千円

22,809千円②売上原価③売上総利益（①-②）
経 役員報酬

3,000千円

4,320千円

4,752千円

5,702千円

6,842千円

7,000千円

10,080千円

11,088千円

13,306千円

15,967千円

1,200千円

1,200千円

1,800千円

1,800千円

2,400千円

9

費 給与

3,360千円

3,360千円

4,320千円

4,320千円

6,720千円

法定福利費

540千円

540千円

630千円

630千円

1,080千円

地代家賃1,420千円

1,320千円

1,320千円

1,320千円

1,320千円

水道光熱費

600千円

600千円

720千円

840千円

960千円

リース料

600千円

600千円

600千円

600千円

600千円

広告宣伝費

700千円

600千円

600千円

600千円

600千円

修繕費

200千円

100千円

100千円

100千円

100千円

減価償却費

180千円

180千円

300千円

300千円

500千円

その他

500千円

500千円

700千円

700千円

700千円

④合計
⑤営業利益
（③-④）
従業員数

9,300千円

9,000千円

11,090千円

11,210千円

14,980千円△2,300千円

1,080千円

2千円

2,096千円

987千円

詳細を記入
※別紙添付可

積算根拠

２人
２人
３人
３人
４人
【売上】1年目の積算を基に2年目以降、新規顧客獲得
及びリピーター確保に取り組む。
①売上：月商1,000千円×10ヶ月、日商50千円×20日
ランチ1,000円×20名、ディナー3,000円×10名
原価：材料費約30％②売上：月商1,200千円×12ヶ月、日商60千円×20日
ランチ●●●●、ディナー●●●●
原価：材料費約30％③売上：月商1,320千円×12ヶ月、日商66千円×20日
ランチ●●●●、ディナー●●●●
原価：材料費約30％④売上：月商1,584千円×12ヶ月、日商79千円×20日
ランチ●●●●、ディナー●●●●
原価：材料費約30％⑤売上：月商1,900千円×12ヶ月、日商95千円×20日
ランチ●●●●、ディナー●●●●
原価：材料費約30％【経費】1年目の積算を基に順次従業員を増加し実施する。
①経費：9,240千円
・役員報酬：月100千円×12ヶ月
・給与：従業員月200千円×12ヶ月、パート月80千円×12ヶ月
・法定福利費：月300千円×15％・地代家賃：家賃月100千円×12ヶ月、駐車場月10千円×12ヶ月
仲介手数料100千円
・水道光熱費：月50千円（電気、ガス、水道）×12ヶ月
・リース料：月50千円×12ヶ月
・広告宣伝費：ホームページ400千円、WEB広告100千円
パンフレット200千円
・修繕費：電気工事200千円
・減価償却費：機械装置等1,000千円÷10年
水道工事800千円÷10年③経費：11,090千円
・役員報酬：月150千円×12ヶ月
・給与：従業員月200千円×12ヶ月、10パート月80千円×12ヶ月×2名
・法定福利費：月350千円×15％
・水道光熱費：月60千円（電気、ガス、水道）×12ヶ月・減価償却費：機械装置等1,000千円÷10年
水道工事800千円÷10年
機械装置等1,200千円÷10年
・その他：消費税等200千円⑤経費：14,980千円
・役員報酬：月200千円×12ヶ月
・給与：従業員月200千円×12ヶ月×2名
パート月80千円×12ヶ月×2名
・法定福利費：月600千円×15％
・水道光熱費：月80千円（電気、ガス、水道）×12ヶ月・減価償却費：機械装置等1,000千円÷10年
水道工事800千円÷10年
機械装置等1,200千円÷10年
機械装置等2,000千円÷10年【資金調達計画】※起業支援金は精算払い
必要な資金
機械装置等
設
水道工事
備
資
金
小 計
運 対象経費支払い
転 運転資金資
小 計
金

金額
1,000千円
800千円
千円
千円
1,800千円
3,550千円
1,650千円
5,200千円

調達の方法

金額

自己資金

2,000千円

金融機関からの借入金※借入先：●●金融機関●●千円

5,000千円

その他（
その他（
その他（

）
）
）

補 助金 等（ 国 、県 、市 町村 、
そ の他 ）※（ ６）に 詳述 する 。

合 計
7,000千円※借入金交渉の進捗状況等
借入相談済、申込書●月●日提出予定。

合

計

千円
千円
千円
千円
7,000千円（６）他に国、都道府県、市町村等の補助を受ける場合は、補助金等の名称
交付元団体
・起業支援金申請日時点で、交付決定を受けている又は申請済・申請予定の補助金等の名称等を記入する。
（７）既存事業と対象事業との違い※１申請者の概要「対象事業以外の事業の経営経験」 の該当者は記入してください。

・既存事業●●地域の顧客層●●に商品・サービス●●を提供。
・対象事業●●地域の顧客層●●に商品・サービス●●を提供予定。
上記の違いにより、対象事業は新たに取り組む事業である。
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◇支出目的（使途）経費の必要性と支出内容を記載する。

記入例

別紙１－３

公 募 要 領 の P.5～ 12 参 照 。

経 費 区 分 の 名 称 は 変 更 で き ま せ ん 。 対象事業に要する経費の積算根拠

該当に○印
経費区分
人件費

支出目的（使途）※金額※個別に内容をご記入ください。

（ 税抜 ・税 込）

事 業 の 準 備 と 運 営（ 接 客・広 報 等 ）1,400,000

事業予定地で新たに店舗等を構

積算基礎

備考

月 給 200,000 円 ×5 か月
時 給 1,000 円 ×20ｈ×20 週に必要な人員を２名雇用する。

店舗等借料（単位：円）

650,000

仲 介手 数料 100,000 円

え る た め 、店 舗 及 び 来 客 用 駐 車 場

家 賃 100,000 円 ×5 か月を賃借する。

駐 車場 （来 客用 ）5,000 円×2 台 ×5 ヶ月

設備費

事業実施に必要な機械装置等※ 見積 書添 付●●●●（新品）を購入する。

原材料費

新たな販売商品の開発に向けて、

1,000,000
50,000機 械装 置等 ● ● ● ●原 材料 ● ● ● ●10,000 円×5 種 類

サンプル品の試作に必要な原材
料●●●●を購入する。

借料

事業実施に必要な機械装置等

250,000

50,000 円×1 台 ×5 ヶ月●●●●（新品）を借用する。

知的財産権等競合企業との差別化と事業の安関連経費

定 継 続 の た め 、● ● ● ●（ 商 品・

機 械装 置等 ● ● ● ●200,000

弁 理士 事務 所 へ の
手 数料 等

サ ー ビ ス 名 ）の 商 標 権 等 を 特 許 庁に出願する。

謝金

業 界 の 最 新 研 究 成 果 を 商 品・サ ー50,000● ● ● ● 大学 教授 等

50,000● ● ● ● 展１ 回等

ビ ス に 反 映 さ せ る た め 、専 門 家 に指導・助言を依頼する。

旅費

商 品 ・ サ ー ビ ス の PR の た め 、 ●（ 大阪 開催 ）●●●展（展示会）に出張する。

外注費

既 存 施 設 の 水 道 設 備・電 気 設 備 が※ 見積 書添 付

故 障・破 損 し て い る た め 、内 装 工

1,000,000

水 道工 事 800,000 円
電 気工 事 200,000 円

事により修復・改善する。

委託費

商 品・サ ー ビ ス を 広 く 周 知 す る た※ 見積 書添 付※経費合計の２ 分の １ま で400,000

め、ホームページを作成する。

・ トッ プ 200,000 円（ パ ン フ レ ッ ト に 記 載 す る 。）

・ サブ 50,000 円×４P

マーケティン

商圏内のニーズを把握した上で、グ調査費

商 品・サ ー ビ ス の 提 供 を 展 開 す る

ホ ーム ペー ジ

100,000

郵 送料 100,000 円

200,000

WEB 広 告 100,000 円

ため、市場調査を行う。

広報費

事 業 を 周 知 し 、販 路 開 拓 を 行 う ため、次の広告手段を実施する。

パ ンフ レッ ト 100,000 円

・ WEB 広 告 （ SNS 等 ）（ 300 部）

・パンフレットの作成

合計

5,350,000
・合計額に誤りがないか、検算する。
・様式第１号（対象事業に要する経費の額）に転記する。

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３．添付書類（申請等に必要な決算関係書類）⚫

事業承継及び第二創業の申請者は、税務署に提出した直近の確定申告書及び決算書の提出が必要です。

⚫

確定申告書と決算書の書類が揃っていない場合、不備（不採択）となります。

⚫

下表を確認の上、間違えの無いようご申請ください

A:個人事業主
白色申告の方

①-1 確定申告書（第一表、第二表）収受日付印あり＋収支内訳書（1 面、2 面）①-2 確定申告書（第一表、第二表）＋メール詳細(受信通知) ＋収支内訳書（1 面、2 面）①-3 確定申告書（第一表、第二表）＋納税証明書(その 2)＋収支内訳書（1 面、2 面）※第一表の青色申告特別控除額が０万円の場合、0 円記載の収支内訳書 2 面を添付してください。

青色申告の方(特別控除 100,000 円)（減価償却費 0 円）

青色申告の方(特別控除額 550,000 円
または 650,000 円）（減価償却費 0 円）②-1 確定申告書（第一表、第二表）収受日付印あり＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、3 面）②-2 確定申告書（第一表、第二表）＋メール詳細(受信通知) ＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、3 面）②-3 確定申告書（第一表、第二表）＋納税証明書(その 2)＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、3 面）③-1 確定申告書（第一表、第二表）収受日付印あり＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面）③-2 確定申告書（第一表、第二表）＋メール詳細(受信通知) ＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面）③-3 確定申告書（第一表、第二表）＋納税証明書(その 2)＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面）④-1 確定申告書（第一表、第二表) 収受日付印あり＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、3 面、4 面）④-2 確定申告書（第一表、第二表)＋メール詳細(受信通知)＋所得税青色申告決算書(1 面、2 面、3 面、4面)④-3 確定申告書（第一表、第二表)＋納税証明書(その 2)＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、3 面、4 面）⑤-1 確定申告書（第一表、第二表）収受日付印あり＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、4 面）⑤-2 確定申告書（第一表、第二表）＋メール詳細(受信通知) ＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、4 面）⑤-3 確定申告書（第一表、第二表）＋納税証明書(その 2)＋所得税青色申告決算書（1 面、2 面、4 面）

B:法人
決算期を迎えている場合①貸借対照表＋損益計算書（税務署に提出されたものをご提出ください。）②貸借対照表＋確定申告書 別表１（収受日付印のある用紙）＋別表４（簡易様式）

C:特定非営利活動法人（NPO 法人）
決算期を迎えている場合

貸借対照表＋活動計算書（直近 1 期分）＋法人税確定申告書 別表１（収受日付印のある用紙）＋別表４（簡易様式）⚫
⚫

提出書類が不鮮明でも不備になりますので、添付の際にご注意ください。
確定申告書には、税務署の収受日付印が押印されていることが必要です。収受日付印がない場合は「メール詳細(受信通知) 」または「納税証明書」の添付が必要です。

⚫

法人の場合、月次の決算書では不備となりますのでご注意ください。

13

A:個人事業主（確定申告書）⚫ 税務署の収受日付印が押印された直近の確定申告書が必要です※。
⚫ 確定申告書は、 「第一表」、「第二表」、「所得税青色申告決算書（１～４面）」が全て必要 です。
⚫ 白色申告されている方は、所得税青色申告決算書の代わりに、「収支内訳書（１・2 面両方）」をご提出ください。

【確定申告書 第一表、第二表】
税務署の収受日付印が必要
（※）

両方必要

※ e-Tax により確定申告を行っている場合、収受日付印がない場合、決算期を一度も迎えていない場合は次ページ参照

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A:個人事業主（受信通知・納税証明書）⚫ 税務署の収受日付印が押印された確定申告書がない場合、①②のいずれかの申告書類をご提出ください。
① 確定申告書「第一表」「第二表」＋メール詳細（受信通知）を提出してください。
② 確定申告書「第一表」「第二表」＋納税証明書（その２：所得金額の証明書）を提出してください。
注：マイナンバー（12 桁の個人番号）の提供は不要のため、提出書類に記載されている場合は、番号が見えないよう黒塗りしてください。

【メール詳細（受信通知）】 e-Tax により確定申告を行った場合【注意】 確定申告書の控えとともに、 提出が必要【納税証明書】 収受日付印がない場合

税務署の収受日付印が必要（※）※e-Tax により提出した場合、メール詳細（受信通知）も添付15

A:個人事業主（青色申告決算書・収支内訳書）⚫ 青色申告をされた方は「所得税青色申告決算書（１～４面）」をご提出ください。
⚫ 白色申告された方は「収支内訳書（１・2 面両方）」をご提出ください。

＜青色申告をされた方＞
所得税青色申告決算書（１～４面全て）の提出が必要です。

※１～４ページ目まで必要（損益計算書、月別売上金額及び仕入金額、減価償却費、貸借対照表等）＜白色申告をされた方＞
収支内訳書（１・２面両方）の提出が必要です。

※１・２ページ目まで必要（収入金額・売上原価・経費、売上金額・仕入金額の明細、減価償却費等）

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B:法人（貸借対照表及び損益計算書）⚫ 直近 1 期分の「貸借対照表」と「損益計算書」の両方の提出が必要です。
⚫ 残高試算表を提出される方が多いです。残高試算表では書類不備となりますのでご注意ください。
⚫ なお、決算期を一度も迎えていない場合は提出不要です。
⚫ 決算期を一度以上迎えているが損益計算書がない方は、次ページをご参照ください。

【貸借対照表の例】【損益計算書の例】

両方ともに直近 1 期分の提出が必要

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B:法人（設立後に決算期を迎えたが決算未確定の場合）⚫ 決算期を一度以上迎えているが、決算が未確定等により、損益計算書がない方は、貸借対照表に加えて、税務署の収受日付印が押印された確定申告書の「別表１」及び「別表４（簡易様式）」をご提出ください。

【確定申告書 別表１、４】
税務署の収受日付印が必要（※）※ e-Tax で確定申告を行った場合、メール詳
細（受信通知）も提出（15 ページ参照）【貸借対照表】

別表１

別表４（簡易様式）

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C:特定非営利活動法人（NPO 法人）⚫ 直近 1 期分の「①貸借対照表」「②活動計算書」、税務署の収受日付印が押印された 「③確定申告書（別表１及び４）」の３種類の資料の提出が必要です。
⚫ なお、決算期を一度も迎えていない場合は、①、②、③の提出は不要ですが、代わりに「収益事業開始届出書」を提出してください。

【①貸借対照表】【②活動計算書】

直近 1 年分【③確定申告書 別表１・４】

税務署の収受日付印が必要（※）

別表１
別表１

別
表４
別表４
（(簡易様式)
簡易様式）※ e-Tax で確定申告を行った場合、
メール詳細（受信通知）も提出（15 ページ参照）※決算期を一度も迎えていない場合、
上記①、②、③の代わりに以下を提出【収益事業開始届出書】
税務署の収受日付印が必要（※）※ e-Tax で確定申告を行った場合、
メール詳細（受信通知）も提出（15 ページ参照）

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その他よくある不備
パスワードが設定されている

ファイルが破損して開かない文字が見えない

添付忘れ⚫ １～４面まで必要なのに１面しかない⚫ 青色申告決算書も必要なのに、確定申告書しかついていない 等

20参考資料・お問い合わせ先⚫ 申請に当たっては、おかやま起業支援金ＷＥＢサイトで下記の内容をご確認ください。
⚫ 特に公募要領は本事業のルールが書いてありますので必ずご確認ください。
内容
起業支援金情報

URL※ 申請に必要な様式を掲載

https://okayama-start.com/subcidy/※最新版の様式・公募要領をダウンロードしてください。

採択者の事例紹介

https://okayama-start.com/case/https://okayama-start.com/question/
よくあるご質問【問い合わせ先】
岡山県地域課題解決型起業支援金 事務局（岡山県商工会連合会 組織支援課）
TEL：086-224-4341（受付時間 平日 9:00～17:00）
E メール：start@okasci.or.jp

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