未成年者嗜癖重症度評価票

T-ASI
TEEN ADDICTION SEVERITY INDEX

情報対象者の氏名_____________________________________

情報提供者の氏名_____________________________________

続柄__________________

住所__________________________________________________________________________________________________________________________

ID 番号__________________

入院日（入所日） 平成（西暦） ________

年____ 月______日

調査実施日

平成（西暦） ________

年____ 月______日

分類

インテーク

方法

面接 / 電話 / メール

性別男性

面接者のイニシャル//

フォローアップ

女性_____/_____

実施状況______

1 = 完了/ 2 = 拒否 / 3 = 返答不能

生年月日

平成・昭和（西暦） _________ 年

過去 1 年間いずれかの規制された環境にいましたか？
1 = いいえ2 = 少年院・拘置所など
3 = 短期間の解毒入院
4 = 病院（内科・外科など）
5 = 病院（精神科）_____ 月 _____ 日______

入所期間_______/_______

入所時期___________________________________________

2

重症度の概観
薬物使用
学校
勤務/支援
家族
仲間/社会
法的
精神医学的
________________________________________________________________
0
1
2
3
4

3

薬物 （物質）使用*

1

過去 1 か月間にどんな薬物を使用しましたか？（巻末の薬物リストを参照）

薬物

*

2

過去 1 か月間に使用していない薬物で、これまでに使用した薬物がありますか？

薬物3

使用開始年齢(___年___ヶ月)

使用日数

使用開始年齢(___年___ヶ月)

使用中断年齢(___年___ヶ月)

頻度

過去 1 か月間に使用した薬物またはアルコールの組み合わせをあげてください。

薬物

使用日数

コメント

4

4

どの薬物、または どの薬物の組み合わせ、が大きな問題ですか？
優先順位をつけてください。

薬物

5

なぜその薬物が大きな問題だと思いますか？理由をあげてください。
（コメントに記載）
問題の分野： 仲間・社会
勤務・支援
家族
学校

法的
心理的
コントロール喪失や渇望

6

最後に自主的にすべての乱用薬物を中断していた期間？ ______

7

何か月前にその中断期間が終わりましたか？ _______

8

何回、ブラックアウトを経験しましたか？
何回、過量服薬を経験しましたか？ _______

9

これまでに何回、下記の治療を受けましたか？
アルコールの治療_______**_______

薬物の治療_______

アルコールと薬物の治療_______*
10

それらの治療のうち何回、解毒治療だけでしたか？

アルコール _______
薬物

コメント

5

_______

111

過去 1 か月間にどのくらいのお金をアルコール・薬物に費やしましたか？
アルコール_______
薬物12_______

セックスでの快感や違法行為のために薬物を手に入れましたか？
セックスでの快感
違法行為______________

13

過去 1 か月間に、何日間、アルコールや薬物についての外来診療やカウンセリン
グ、ケースワーカーの相談支援を受けましたか？ _______

14

過去 1 か月間に、何回、自助グループ（AA、NA など）のミーティングに出席しましたか？

_______

15（最後のフォローアップ・ミーティングから）何日間、自助グループ（AA、NAなど）のミーティングに出席しましたか？ _______

16（最後のフォローアップ・ミーティングから）何日間、アルコールや薬物の外来診療を受けましたか？ _______

17（最後のフォローアップ・ミーティングから）何日間、入院や施設入所でのアルコールや薬物の治療を受けましたか？ _______

18

過去 1 か月間に、何日間、アルコール・薬物問題を経験しましたか？
アルコール問題_______
薬物問題_______

コメント6

設問 19 と 20 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に19

過去 1 か月間にどのくらいアルコール・薬物問題で悩まされてきましたか？
アルコール問題
薬物問題

20______________

アルコール・薬物問題の治療がどのくらい重要ですか？
アルコール問題_______
薬物問題_______

面接者の重症度評価
210 = 問題なし、治療の必要なし

患者にとってアルコール・薬物の治療がどのくらい必要だと評価しますか？

1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない
2 = かなり問題、治療を勧める人がいる

アルコール乱用・依存症
薬物乱用・依存症____________

3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
22

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・ はい23

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はいコメント

7

学業の状況
1

学生ですか？

2

過去 1 か月間の欠席日数_______

3

過去 3 か月間の欠席日数_______

4

過去 1 か月間の遅刻日数_______

5

過去 3 か月間の遅刻日数_______

6

過去 1 か月間に居残りや矯正教育を目的に費やされた日数

いいえ

・ はい

（校長室やスクールカウンセラー室） _______
7

過去 3 か月間に居残りや矯正教育を目的に費やされた日数8

過去 1 か月間の停学期間の日数_______

9

過去 3 か月間の停学期間の日数_______

10

過去 1 か月間に授業をさぼった日数 _______

11

過去 3 か月間に授業をさぼった日数 _______

12

最近の成績表の平均点_______

13

去年の成績表の平均点_______

14

過去 1 か月間に何らかの課外活動に積極的に参加しましたか？

15

過去 1 か月間に何らかの課外活動を見学しましたか？

コメント

8

______

いいえ ・ はいいいえ ・ はい

設問 16 と 17 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に16

過去 1 か月間にこれらの学業の問題にどのくらい悩まされてきましたか？
_______

17

これらの学業の問題についてのカウンセリングがどのくらい重要ですか？_______

面接者の重症度評価
0 = 問題なし、治療の必要なし
1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない
18

スクールカウンセリングがどのくらい必要だと評価しますか？ ______

2 = かなり問題、治療を勧める人がいる
3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
19

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・ はい20

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はいコメント

9

勤務・支援の状況
*

1

学業を修了

____/____
年____/____
月

2. 学業を中退したなら、それはいつでしたか？ ____/____ ____/____
年
月*
3

職業訓練や技能教育を修了

4.

専門的な資格や技能を持っていますか？

____/____ ____/____
年月
いいえ ・ はい専門 ___________________________________________________
設問 5 と 6 についての鍵:

1 = フルタイム労働（40 時間/週）または 学生
2 = パートタイム労働 （定期、時間）または 学生
3 = 不定期な労働（不定期、時間）
4 = 失業中5

過去 1 か月間の普段の勤務パターン _______

6

過去 3 か月間の普段の勤務パターン _______

7.

過去 1 年間に最も長く勤務した期間はどのくらいですか？ _______

8

過去 1 か月間に何日間、給料をもらっていましたか？ _______

9

過去 3 か月間に何日間、給料をもらっていましたか？ _______

10. 過去 1 か月間に何日間、仕事に遅刻しましたか？ _______
11

過去 3 か月間に何日間、仕事に遅刻しましたか？ _______

コメント

10

12. 過去 1 か月間に何日間、欠勤しましたか？ _______
13

過去 3 か月間に何日間、欠勤しましたか？ _______

14

過去 1 か月間に何日間、病気のために欠勤しましたか？ _______

15

過去 3 か月間に何日間、病気のために欠勤しましたか？ _______

16

過去 1 か月間に何回、解雇されましたか？ _______

17

過去 1 年間に何回、解雇されましたか？ _______

18

過去 1 か月間に何回、一時解雇されましたか？ _______

19

過去 3 か月間に何回、一時解雇されましたか？ _______

設問 20 と 21 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に20

過去 1 か月間の仕事の出来にどのくらい満足しましたか？ _______

21

過去 1 年間の仕事の出来にどのくらい満足しましたか？ _______

22

失業中であれば、過去 1 か月間に何日間、求職活動をしましたか？ _____

23

過去 3 か月間に何日間、求職活動をしましたか？ _______

24

過去 1 か月間に何日間、勤務上の問題がありましたか？ _______

25

過去 3 か月間に何日間、勤務上の問題がありましたか？ _______

26

誰かが、または公的な機関が、何らかの方法で支援してくれましたか？ ______

27

もしそうなら、その支援が大きな役割を担いましたか？ _______

コメント

11

28

あなたの収入の何％が違法行為によるものですか？ _______

29

あなたが何人を扶養していますか？ _______

設問 30 と 31 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に30

過去 1 か月間に何らかの勤務の問題にどのくらい悩まされてきましたか？
_______

31

これらの勤務の問題についてのカウンセリングがどのくらい重要ですか？
_______

面接者の重症度評価
0 = 問題なし、治療の必要なし
1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない
32
2

勤務についてのカウンセリングがどのくらい2 = かなり問題、治療を勧める人がいる必要だと評価しますか？ _____

3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
33
2

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・ はい34
2

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はい

コメント

12

家族関係
1

現在の住居形態はどのようになっていますか？ _______
1 = 両親と2 = 片親と3 = 別の家族員と4 = 友人と1
12

5= 彼氏/彼女と、配偶者と6= ひとりで
7= 施設で
8= 不定な形態

2

どのくらいの期間、それらの環境で過ごしていますか？ _______

1
3
1
2
1
4
1
2
1
1
2

それらの環境に満足していますか？ _______

5a
11
2
5b

過去 1 か月間に何日間？

_______

過去 3 か月間に何日間？

_______

112

深刻な衝突や問題を経験していますか？
母と
父と
兄弟姉妹と
別の家族員と
世話人と

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

・
・
・
・
・

はい
はい
はい
はい
はい

設問 6～11 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に
6.

あなたの家族はどのくらい支え合い、助け合いますか？ _______

7.

どのくらいの頻度であなたの家族は喧嘩したり、衝突したりしますか？ _______

8.

どのくらいの頻度であなたの家族は一緒に活動しますか？ _______

9.

あなたの家で守るべき決まりごとがどのくらいありますか？ _______

10.

あなたの家族や世話人をどのくらい信頼ができますか？ _______

11.

自分の意見を言ったり、家族の意見を聞いたりすることが、どのくらいできますか？ _______

コメント

13

12
11
2
13
11
2
14
11
2
15
11
2

過去 1 か月間に家族から身体的な虐待を受けましたか？ ______
過去 3 か月間に家族から身体的な虐待を受けましたか？ _______
過去 1 か月間に家族と性的な関わりを持ちましたか？（配偶者を除く）_______
過去 3 か月間に家族と性的な関わりを持ちましたか？ _______

設問 16 と 17 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に
16
6
11
17
2
6

過去 1 か月間に家族問題にどのくらい悩まされてきましたか？ _______
家族問題についてのカウンセリングがどのくらい重要ですか？ _______

11

面接者の重症度評価
20 = 問題なし、治療の必要なし
1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない
18
6
11
2

家族についてのカウンセリングがどのくらい必要だと評価しますか？ _______

2 = かなり問題、治療を勧める人がいる
3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
19
6
11
20
2
11
2

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・ はい

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はいコメント

14

仲間や社会との関係
1
1
2
1
2
1
1
2

仲の良い友人が何人いますか？ _______
習慣的に、お酒を飲む・マリファナを吸う・コカインを使用する・他の違法薬物を使用する、友人が何人いますか？
アルコール______
マリファナ（大麻） ______
覚せい剤______
他の違法薬物3______

過去 1 か月間に、友人との深刻な衝突や言い争いが、何回ありましたか？

1 （彼氏・彼女は除く） _______
1
4
2
過去 3 か月間に、友人との深刻な衝突や言い争いが、何回ありましたか？ _______
1
1設問
2 5 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に
5
1
1
6
2
1
1
7
2
2
8
1
1
9
2
2

友人との関係にどのくらい満足していますか？ _______
彼氏・彼女はいますか？

いいえ ・

はい

何か月間、今の彼氏・彼女と付き合っていますか？ _______
過去 1 年間に彼氏・彼女が何人いましたか？ _______
今の彼氏・彼女は習慣的にお酒を飲みますか？マリファナを吸いますか？コカインを使用しますか？他の違法薬物を使用しますか？
アルコール
マリファナ（大麻）
覚せい剤

いいえ ・ はいいいえ ・ はいいいえ ・ はい

他の違法薬物

いいえ

・ はい

10
2

過去 1 か月間の、彼氏・彼女との深刻な衝突や言い争いの回数_______

112

過去 3 か月間の、彼氏・彼女との深刻な衝突や言い争いの回数_______

コメント

設問 12 については患者評価尺度を用いてください15

____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に
122

彼氏/彼女との関係にどのくらい満足していますか？ _______

132

誰と最も多く、自由な時間を過ごしますか？ _______
1 = 家族2 = 友達3 = 遊び仲間
4 = 彼氏/彼女
5 = ひとりで

設問 14 と 15 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に142

過去 1 か月間に友達との問題にどのくらい悩まされてきましたか？ ______

15

友達との問題についての治療やカウンセリングがどのくらい重要ですか？ ______

2

面接者の重症度評価
0 = 問題なし、治療の必要なし
1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない
16
2

友人関係についてのカウンセリングがどのくらい必要だと評価しますか？ _______

2 = かなり問題、治療を勧める人がいる
3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
17
2

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・

18

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はい

2

コメント

16

はい

法的な状況
1
2

今回の受診は、裁判官や保護観察官などから促されたり、勧められたりしましたか？
いいえ ・ はい2

保護観察中または執行猶予中ですか？

いいえ ・ はい* 2
32

これまでの人生で何回、警察に止められたり、捕まったりしましたか？ ________（巻末の犯罪リストを参照）

犯罪

年齢（年/月）*42

これまでの訴訟で何回、有罪判決になりましたか？ _______

52

これまでの人生で何か月間、拘留されたり、少年院に入ったり、拘置所に入ったことがありますか？

_______

6
2

最後の拘留はどのくらいの期間でしたか？ _______

72

それは何のためでしたか？ ______________________________________________（もし複数の訴訟があれば、もっとも重大なものを記載してください）82

現在、訴訟や裁判、判決を待っている状態ですか？

9

それは何のためでしたか？ ______________________________________________

2

いいえ

・ はい

（もし複数の訴訟があれば、もっとも重大なものを記載してください）

コメント

17

10

過去 1 か月間に 、何日間、留置されたり、拘留されたりしましたか？ _______

11

過去 1 か月間に、何日間、収入のために違法行為に従事していましたか？ ______

設問 12 と 13 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に
12

現在の法的な問題がどのくらい重大だと感じていますか（民事を除く）？ ______

13

法的な問題についてのカウンセリングや相談がどのくらい重要ですか？ _______

面接者の重症度評価
0 = 問題なし、治療の必要なし
1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない
14

法的なサービスやカウンセリングがどのくらい必要だと評価しますか？ _______

2 = かなり問題、治療を勧める人がいる
3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
15

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・ はい16

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はいコメント

18

精神医学的な状態*
1

何回、精神的または感情的な問題で治療を受けましたか？

2

入院治療

_______

外来診察
合計______________

アルコール/薬物使用の直接的な結果ではなく、下記のような症状が著しい時期がありましたか？
2

重篤なうつ病がありましたか？

2
3

重篤な不安や緊張がありましたか？

いいえ ・

2
4

妄想がありましたか？

いいえ ・

はい

2
5

幻覚がありましたか？

いいえ ・

はい

2
6

理解力、集中力、記憶力の問題がありましたか？

2
7

暴力的な行為がありましたか？

8
2

自殺念慮がありましたか？

いいえ

・ はい

2
9

自殺企図がありましたか？

いいえ

・ はい

2
10
2
11
2

いいえ

いいえ

・

はい
はい

いいえ ・

はい

・ はい

精神的または感情的な問題に対する薬物治療を受けたことがありますか？
いいえ ・ はい過去 1 か月間に何日間、精神的または感情的な問題がありましたか？
いいえ ・ はい設問 12 と 13 については患者評価尺度を用いてください____________________________________________________________________
0
1
2
3
4
まったくない 少し
かなり
とても
きわめて / 常に12

過去 1 か月間、これらの精神的または感情的な問題に、どのくらい悩まされてきま

2したか？ _______

13

これらの精神的な問題への治療がどのくらい重要ですか？ _______

2

コメント

19

これから先の項目は面接者が完成してください
面接時に対象者は
14

明らかにうつであったり、離脱症状があったりしますか？

2
15

明らかに敵対的ですか？

2
16

明らかに不安に満ちて、イライラした様子ですか？

いいえ ・

はい

2
17

現実検討力の問題や思路障害、妄想がありますか？

いいえ ・

はい

2
18
8
2
19
8
2

いいえ ・

いいえ ・

・

はい

はい

理解力、集中力、記憶力の問題がありますか？
自殺念慮がありますか？

いいえ

いいえ ・

はい

はい

面接者の重症度評価

0 = 問題なし、治療の必要なし
1 = 少し問題、たぶん治療は必要ない

20
82

精神医学的/心理的な治療がどのくらい必要だと評価しますか？ _______

2 = かなり問題、治療を勧める人がいる
3 = かなり問題、治療が必要
4 = ひどく問題、絶対に治療が必要

信頼性の評価故意の不正確な供述や理解不足によって、上記の情報が著しく歪められていますか？
21
8
2
22
8
2

患者の故意の不正確な供述によって？

いいえ ・ はい

患者の理解不足によって？

いいえ ・ はいコメント

20

薬物リスト

犯罪リスト

精神興奮剤

万引き
執行猶予
保護観察
麻薬容疑
偽造
武器使用
家宅侵入
強盗
暴行
放火
強姦
殺人
売春
不法行為
浮浪
酩酊での問題行動
飲酒運転
重大な交通違反
迷惑行為
ずる休み
不法侵入

覚せい剤
コカイン
その他
麻薬
モルヒネ
ヘロイン
その他
バルビツール系
ベンゾジアゼピン系
幻覚剤
LSD
PCP
マジックマッシュルーム（幻覚作用を持つキノコ類）
その他
吸入剤
有機溶剤
揮発性硝酸塩（ラッシュなど）
ブタンガス
アルコール
マリファナ（大麻）
タバコ
医薬品
刺激系
抑制系
その他

21

未成年者嗜癖重症度評価票
T-ASI：TEEN ADDICTION SEVERITY INDEX
責任翻訳者：
独立行政法人国立病院機構

久里浜医療センター

吉村

22

淳

樋口

進