24愛知県理学療法学会誌

第 25 巻

第1号

2013 年 5 月

症 例報 告姿勢アライメントへの介入により、嚥下障害の改善が認められた関節リウマチ症例 *渡辺伸一 1） 3） ・ 大矢陽介 2） ・ 岩田

淳 2） ・ 染矢富士子 4）【要 旨】
誤嚥性肺炎により入退院を繰り返す関節リウマチ症例を経験した． 症例は 80 歳代女性で， 関節リウマ
チによる関節痛で外来通院されていたが， 誤嚥性肺炎による入院を繰り返すようになり理学療法介入となる． 初期評価より頸部可動域制限， 筋力低下， また嚥下造影においても咽頭残留など嚥下動態の異常所見を認めた． そこで理学療法では関節リウマチのリスクに留意した上， 頸部筋や体幹筋のリラクゼーショ
ン， 固有受容性神経筋促通法による頸部筋の筋力強化， また腸腰筋の筋力強化により姿勢改善を目的とした介入を行った． その結果， 2 週間の介入で頸部可動域， 筋力の改善に加え嚥下造影での嚥下動態の改善を得ることができた． 関節リウマチにおいて， 合併症に留意した上で訓練を行えば， 関節可動域や筋力の改善が可能であると考えた． また理学療法による関節可動域や筋力， 座位姿勢への介入が嚥下機能の改善に影響する可能性が示唆された．

キーワード ： 関節リウマチ， 理学療法， 嚥下障害

はじめに
関 節 リ ウ マ チ （rheumatoid arthritis ； 以 下 RA）
は 20 ～ 50 歳の女性に多く発症する遷延性関節炎であり， その障害構造は関節腫脹や疼痛による関節可動域 （range of motion ； 以下 ROM） 制限や筋力低下， 関節周囲組織の弛緩や線維化による関節の不安定性や拘縮， 増殖した関節滑膜による関節破壊 ・ 変形といった機能障害， 日常生活関連活動の制限， 就学， 就労などの社会活動への参加の制約とされている 1）． RA に対するリハビリテーショ
ンの重要性については米国リウマチ学会の治療ガ* Improvement in a swallowing difﬁculty effected by posture alignment intervention for a patient who developedrheumatoid arthritis.
1） 独立行政法人国立機構名古屋医療センター
リハビリテーション科（〒 454-0902 愛知県名古屋市中区三の丸 4-1-1）
Shinichi Watanabe, RPT: Department of Rehabilitation，
National Hospital Organization, Nagoya Medical Center2） 独立行政法人国立病院機構七尾病院
リハビリテーション科
Yosuke Oya, RPT, Jun Iwata, RPT: Department of Rehabilitation，National Hospital Organization，Nanao Hospital

イドライン 2） にて診断確定後の初期治療として推奨されている． また， 欧州リウマチ学会が 2007 年に示した早期関節炎のマネジメントに関する勧告
3）においても， 補助的治療としてではあるが， 運動療法 ・ 作業療法 ・ 水治療法が推奨されている．
RA の ROM 制限への効果として， 西野は 4） 疾患活
動性と骨軟骨破壊の異なる RA 患者 3 症例に対し，
短時間の簡単な在宅運動療法にて， いずれの症例
も ROM が改善したと報告している． また， 中村
ら 5） は RA 患者の座位時の頭部前方姿勢を徒手理
学療法介入にて改善したと報告しており， 寛解期
3） 金沢大学大学院医学系研究科保健学専攻博士後期課程
Shinichi Watanabe, RPT: Kanazawa University, Graduate
School of Medical Science, Division of Health Sciences
Graduate Course of Rehabilitation Science4） 金沢大学大学院医薬保健研究域保健学系
Fujiko Someya, MD: Kanazawa University, College ofMedical, Pharmaceutical and Health Sciences, School of
Health Sciences# E-mail: billabonghonor@yahoo.co.jp

渡辺伸一 ： 姿勢アライメントへの介入により、 嚥下障害の改善が認められた関節リウマチ症例
RA 症例の拘縮改善への有用性を示唆している．
関節リウマチは多関節炎が主症状であるが嚥下障害を合併する事があるといわれており， 原因
として環軸椎関節の関節炎による頸部の ROM 制限， 輪状破裂軟骨の関節炎による， 声帯の可動性低下， 喉頭のリウマトイド結節などが上げられる
6）． 嚥下と姿勢との関連性については数多くの論文にて報告されており 7-9）， その重要性については疑う余地が無い． 嚥下時の体位 ・ 頭位の工夫は，残存した嚥下機能を活用しながら誤嚥のリスクを最小限にする工夫である． しかし， RA 患者の嚥下障害への観点から詳細に述べた報告は少ない．
一方， 実際に嚥下障害をきたした症例には， 座位時の頭部前方姿勢， 頸部 ROM 制限を呈した症例をしばしば経験する． 今回， 我々は誤嚥性肺炎により入退院を繰り返す RA 症例に対し， 頸部 ・ 体
幹のリラクゼーションや筋力訓練などの理学療法を実施したところ， 短期間で頸部 ROM の改善
を 認 め， 嚥 下 造 影 （video ﬂuorographic swallowing
study ； 以下 VF） での咽頭残留も減少した． 本症例については入院時のリハビリテーション介入が理学療法のみとなっており， 理学療法がその改善に寄与したものと考えられるため， その経過について， 若干の知見を交えて報告する． なお， 報告に際しその趣旨の説明を行い， ヘルシンキ宣言に基づいて同意を得た．

症例紹介
症例 ： 80 歳代女性． 身長 145cm， 体重 30.0 ㎏．
主訴 ： 嚥下障害．
現病歴 ： 45 歳時， RA と診断されて， 近医でステロイド内服薬による加療を受けていた． 72 歳時，
RA による痛みから当院 （国立病院機構七尾病院）
ペインクリニックを受診されていた． 初診時より単純 X 線上， 左右第 2 ・ 3 中手指節間関節で関節腔の狭小化を認めていたが， 頸椎単純 X 線側面像で環軸椎の不安定性は認めなかった． 平成 23 年 4
月自宅で発熱 ・ 食欲不振がみられ当院を受診． 胸部 X 線にて左上 ・ 下肺野に肺炎が認められた． 症状の改善とともに 5 月に退院されるが， 7 月下旬に発熱がみられ肺炎にて再入院される． その後も退院約 1 ヶ月経過し発熱や食欲不振がみられ入退院を繰り返していた． 同年 11 月誤嚥性肺炎にて 4
度目の入院となった時点で食事場面での姿勢改善を目的として理学療法が処方される． 在宅での食事は， 全粥 ・ ミキサー食を摂取している． 嚥下時につかえ感の訴えがあり， 人と会話しながら食事をする際や， ストローで水分を飲むときにむせが25あるとのことであった．

理学療法評価頸椎 ・ 体幹の自動 ROM， また咀嚼 ・ 舌 ・ 顔面の筋力を徒手筋力テスト （manual muscle testing ；以下 MMT） にて評価した． また， 頭部屈曲筋力については客観的な評価が必要と考え， 徒手筋力
計 （hand held dynamometer ； 以下 HHD） を用いて等尺性筋力値を測定した． HHD は徒手筋力測定器
μ Tas MT-1 （アニマ社製） を使用した． 頸部屈曲筋力の測定については， 菊池ら 10） がその妥当性，再現性を報告しており， 今回 HDD の測定については菊池らの方法に準じて行った．
呼吸機能は， スパイロメーター （ミナト社製，AS–502） を 使 用 し て， 努 力 肺 活 量 （forced vital
capacity ； 以 下 FVC） ・ 1 秒 量 （forced expiratory
volume ； 以 下 FEV 1.0sec） ・ ピ ー ク フ ロ ー （peakexpiratory ﬂow ； 以下 PEF） を端座位にて測定した．
嚥下機能については， 反復唾液飲みテスト 1112）
・ 改訂水飲みテスト 13） ・ 食物テスト 13） にて評価を行った． 嚥下動態の評価は， VF 検査の画像にて行った． VF 検査は座位姿勢， 造影剤入りの約 8gのゼリーをスプーンにて口腔内に入れ， 命令嚥下で実施した． 一口量の設定については， 本症例においては 8g の一口量が最も嚥下音が強く， また症
例自身からも嚥下圧をかけやすいとの訴えがあったため， この量に設定した．
VF 動画は側面像を撮影した． 動画解析は 30 フ
レーム毎秒で録画された VF 動画をパーソナルコ
ンピュータへ取り込み， 二次元動作分析システム
を使用して 1 フレームごとにコマ送りして解析した． 評価項目は舌骨挙上時間と舌骨移動距離， 咽頭通過時間， 咽頭クリアランスとした．
舌骨の運動は安静時， 最大挙上時の VF 検査画
像を静止画として得られた画像のうち舌骨体が最も明確な画像を用いて舌骨運動の解析を行った．
なお本研究では舌骨の上下， 前後運動での位置変化および挙上量を計測するにあたり基準線， 基準
点については， 画像の中で骨部として明瞭に観察され位置変化の少ない頸椎を基準とした依田らの方法 14） を参考にし， 第 3 頸椎前上縁上端と第 5 頸
椎前上縁上端を結んだ線を座標の垂直方向軸， それに交差する方向を水平方向軸とした （図 1）． 舌骨挙上時間， 舌骨移動距離においては舌骨の挙上開始時点から最大挙上位に達した後， 下降を開始するまでの時間および移動距離を計測した． 撮影時に 2cm の鉄片を貼布し， フィルム計測時の実長の基準とした． 咽頭通過時間については食塊先端

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図 2．腸腰筋の筋力強化訓練

図 1．マーキング後の画面上のイメージ

が喉頭蓋下縁を越えてから食塊最尾部が食道入口部を通過するまでの時間を計測した．
咽頭クリアランスは， 須崎の方法 15） に従って 4
段階評価を行った． 咽頭粘膜への食塊の連続的付着と構造的付着がみられた場合を A´， 連続的付着がみられた場合を A， 不連続的付着がみられた場
合を B， きれいに wash-out された場合を C とした．

図 3．後頭下筋群のリラクゼーション

治療プログラム
座位姿勢の改善を目的に， 赤羽根らの報告 16） を参考に腸腰筋の筋力強化訓練を行った． 方法は治療者が患者の骨盤を前傾方向に誘導し， そのまま
一側の股関節を交互に屈曲させ， その動きに治療者が大腿部から抵抗を加えていくエクササイズを施行した （図 2）． 抵抗負荷の量は， 運動の完全遂行に努力を要する程度となるよう， 治療者が患者の筋力に合わせて増減させた． 運動頻度は 10 回 1
セットとして行った． またその際， 運動に伴い骨盤が後傾しないように注意しながら行った．
ROM 訓練については， 座位にて頭頸部伸展位，体幹屈曲位の円背姿勢を呈しており， 頭頸部伸
展， 回旋， 側屈などの運動方向の制限はほとんど認めなかったため， 治療対象は頭頸部屈曲， 体幹伸展の運動方向とし， 小胸筋， 大胸筋， 前鋸筋と頸部伸筋群 （頭半棘筋， 頸半棘筋， 大後頭直筋，
小後頭直筋， 上頭斜筋， 下頭斜筋） を対象とした． その方法は， RA という特異な疾患であるためリスク面を考慮し， 各筋を軽く圧迫した状態から筋の走行に沿って， 引き離すような操作を行った

図 4．小胸筋のリラクゼーション（図 3， 4）． また強度は個人によって伸張感が異なるが， 「いた気持ち良い」 という主観のレベルで治療を行った．
頸部の筋力増強訓練については， 筋の収縮を促し， かつ実際の動作に般化させるため協調性も考慮して固有受容性神経筋促通法 （proprioceptive

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渡辺伸一 ： 姿勢アライメントへの介入により、 嚥下障害の改善が認められた関節リウマチ症例

表 1. 関節可動域，筋力，呼吸機能，嚥下機能，
嚥下動態の変化
初期評価

最終評価

頸部屈曲 (° )2030

体幹伸展 (° )

0

5

筋力

頸部屈曲筋力 (N)

16.7

23.5

呼吸機能

FVC (ml）

1.52

1.79

FEV1.0sec (ml)

0.83

1.11

PEF (ml)

0.83

1.18

反復唾液飲みテスト ( 回 )55

改訂水飲みテスト ( 点 )44

食物テスト ( 点 )44

舌骨挙上時間 (sec)

0.61

0.55

舌骨移動距離 (mm)

5.7

10.4

咽頭通過時間 (sec)

0.27

0.27

付着性の分類

A´

B

関節可動域

嚥下機能

図 5．リズミックス・スタビリゼーション
嚥下動態neuromuscular facilitation ； 以下 PNF） の 1 つの手技であるリズミック ・ スタビリゼーション （rhythmic
stabilization ； 以下 RS） を施行した （図 5）． 方法はRA の疾患によるリスクを考慮した上で， 患者に頭頸部中間位をとらせ， 治療者が額もしくは下顎を介して頸部を左右の伸展 ・ 回旋 ・ 側屈方向へ引く
力に拮抗して頭頸部を 5 秒間保持させた． 抵抗負荷の量は， できる限り患者の努力を要する程度となるよう， 治療者が患者の筋力に合わせて増減させた． 運動頻度は左右 3 回ずつ行った．
なお訓練中は症例の脈拍数， 血圧を経時的に測定した． また過負荷を起こさないように負荷量の指標としては訓練後と翌日の筋疲労の有無などを確認し， 十分に休息をとりながら訓練を進め， 1日の訓練が 40 分を超えることがないよう考慮した． 上記介入を 1 回 40 分， 週 5 回， 2 週間， 計 10回実施した．

介入結果
初期と最終に行った各評価について表 1 に示す． 2 週間のリハビリテーションの間， 特に有害事象はなく安全にリハビリテーションを行うことができた． 理学療法介入中の疾患活動性と関節炎
は， C 反応性蛋白 （C-reactive protein） が 0.04 ～0.11mg/dl 以下であり， プレドニゾロンにより鎮静化していた． また， 本研究介入期間において薬剤の変更や増量は行われなかった．
ROM 測定においては， 頸椎屈曲の可動域は初期時 20°から最終時 30°に改善がみられた． 体幹伸展
ROM は初期時 0°から最終時 5°に改善がみられた．
頭部屈曲筋力は， HHD による測定にて， 初期時
16.7 N から最終時 23.5 N に改善がみられた． MMT
では， 咀嚼筋群 ・ 舌筋群が WF レベルから F レベルに改善がみられた．

FVC ： forced vital capacity， FEV1.0sec ： forced expiratory
volume， PEF ： peak expiratory ﬂow

呼 吸 機 能 に 関 し て は， 初 期 時 FVC ： 1.52ml，FEV1.0sec:0.83ml， PEF:0.83ml に 対 し て 最 終 時
FVC:1.79ml， FEV1.0sec:1.11ml， PEF:1.18ml と 改善がみられた．
嚥下機能に関しては， 反復唾液飲みテスト ・ 改
訂水飲みテスト ・ 食物テストのすべての項目にて
変化はみられなかった． 嚥下動態の評価では， 初期時舌骨挙上時間 0.61 秒， 舌骨移動距離 5.7mm，
咽頭通過時間 0.27 秒， 付着性の分類 A´ （連続的付着と構造描出） から最終時舌骨挙上時間 0.55秒， 舌骨移動距離 10.4mm， 咽頭通過時間 0.27 秒，
付着性の分類では B （不連続的付着） と改善がみられた．

考察
RA の ROM 制限については一般的に関節内の滑膜から炎症を起こし， 関節軟骨の破壊， 骨破壊とその病態を進行させる． また， 疼痛により関節は不動肢位をとり関節全体の動きが悪化し拘縮が引き起こされる． 同時に周囲の筋は関節の痛みに対して反射的な防御作用による筋緊張亢進である攣
縮を引き起こし， 円滑に関節が動くことを更に阻害すると言われている 17）． 本症例の ROM 制限も同様の機序と考えられる． また， 関節構成体の炎症や損傷など， 関節自体が原因となる拘縮では，すべての運動域に制限が生じるが， 西野は 4） 寛解
期 RA の骨軟骨破壊が認められない場合は， 正常可動域まで改善の可能性があり， 骨軟骨破壊が認められる場合でも， 改善角度に限界はあるが， 関28

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節可動域の改善を計ることは可能であると述べている． 運動器に対するアプローチとしては， 可動性低下のある関節あるいは過緊張な状態にある筋への治療を先行して行い， その後に筋出力不全に対する治療を行うことを基本としている． ROM の制限は筋緊張の変化を伴っている場合が多く， 柔
軟性に乏しいことが多々みられるため， 本症例においても安全な治療手段であるストレッチや圧迫によるリラクゼーションなどを利用して ROM の改善を図り， その後の筋力訓練へとつなげたことで， より効果的に筋力が改善できたと考えられる． 安里は 18） 胸郭や骨盤は頭部を支えるための土台として重要であり， 座位姿勢を改善するためにもそれらの可動性や安定性の改善を図ることが必要であると述べている． また， 赤羽根ら 17） は腸腰筋の機能は， 腰椎の生理的な前弯位の獲得 ・ 維持と， 重心動揺の是正および身体バランスの改善に大きく影響するため， この筋の筋力低下は， 脊柱の後弯を助長すると述べている． 本症例においては姿勢アライメントの評価を詳細に行っていない
ため言及することはできないが， 腸腰筋の強化や小胸筋， 大胸筋， 前鋸筋などのリラクゼーション
が頭頸部のアライメントや呼吸機能に好影響を与えたのではないかと推察される．
頸部筋力について本症例では PNF を用いた筋力増強訓練を 2 週間集中的に行った． その結果，
HHD による筋力測定値により客観的な筋力増強効
果を示すことができた． 柳澤ら 19） によれば、 PNFの促通要素のひとつである圧縮は関節の安定性を高めるとされている． また特有の運動方向を持つ PNF の運動パターンは， 筋の発生張力や反応時
間， 運動ニューロンの興奮性に影響するとされている． 宮野ら 20） は， 誤嚥のみられる嚥下障害者 4名に対し， 頸部に RS を実施し平均 70.8% の誤嚥の改善を認めたと報告している． RS は， 拮抗筋及び動的パターンによる等尺性収縮を採用しており，拮抗筋同士の同時収縮がもたらされる 21）． そのため， RS は筋力増強， 安定性の向上ばかりでなく協調性の向上といった効果が得られる． これらの報
告から本症例においても， RS によって頸部屈筋の筋力増強が図れたことに加え， 頸部周囲筋における協調性の向上が嚥下動態の改善に影響したと考えられる． また， そのことが効果的に咽頭圧を高めクリアランスの向上に寄与したのではないかと推測される．
Stambolis ら 22） は， 3 種類の頸椎装具を健常若年者に装着させ， 頸椎固定が嚥下に与える影響について VF を用いて調べ， 82％に嚥下への何らかの

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影響があり， 47％に嚥下反射開始遅延， 59％に咽頭残留量増加， 23． 5％に食塊の喉頭進入がみられたと報告し， 頭頸部のアライメントの相違は咽頭， 喉頭などに形態的差異をもたらし嚥下機能に密接に関与すると示した． これらの報告からも，
嚥下障害の原因として， 座位姿勢や頸部 ROM 制限， 呼吸機能の低下などの影響により， 二次的な嚥下の阻害因子があると考えられる． そのため，本症例での頸部筋や姿勢への介入が嚥下動態の改善に寄与したものと考える．
本研究の結果は， 一症例に限った検討であり
ABA デザインを用いていないなどの制限因子を含んでいる． 加えて， 訓練プログラムの妥当性に関する検証も十分になされているとは言えない。
今後， 嚥下機能への効果を詳細に検証するため，
ABA デザインによる検討や対照群を設けた研究が必要である．

まとめ
誤嚥性肺炎により入退院を繰り返す RA 症例を経験した． 初期評価から本症例では座位姿勢や頸部筋の筋力低下や攣縮などの影響により， 二次的な嚥下の阻害因子があると考えた． これに対し，
RA の環軸関節亜脱臼などのリスクに留意した上，頸部筋や体幹筋のリラクゼーションや RS による頸部筋の筋力強化， また腸腰筋の筋力強化により姿勢改善を目的とした介入を行った． その結果， 2週間の介入で頸部 ROM， 筋力の改善に加え VF での嚥下動態の改善を得ることができた． 理学療法
士が普段臨床で行っている ROM や筋力， 座位姿
勢への介入が嚥下機能の改善に大きく影響する可能性が示唆された．
（本論文の要旨は， 第 19 回石川 NST 研究会において発表した．）【引用文献】
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