２０２３年１月１日現在

施設基準等の届出に関する事項【関東信越厚生局長への届出事項に関する事項】
１

入院時食事療養に関する届出○入院時食事療養（Ⅰ）

〇食堂加算※入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時適温で提供しています。

２

基本診療料の施設基準に関する届出○情報通信機器を用いた診療○急性期一般入院料１○診療録管理体制加算１○医師事務作業補助体制加算１（２０対１）○急性期看護補助体制加算２５対１（看護補助者５割以上）○看護補助体制充実加算○夜間１００対１急性期看護補助体制加算○夜間看護体制加算○療養環境加算○重症者等療養環境特別加算○医療安全対策加算２○感染対策向上加算３（連携強化加算・サーベイランス加算）○後発医薬品使用体制加算３○病棟薬剤業務実施加算１○データ提出加算２ロ○入退院支援加算１（入院時支援加算・総合機能評価加算）○認知症ケア加算３○せん妄ハイリスク患者ケア加算○短期滞在手術等基本料１
３ 特掲診療料の施設基準に関する届出○がん性疼痛緩和指導管理料○婦人科特定疾患治療管理料○小児科外来診療料○ニコチン依存症管理料○がん治療連携指導料○糖尿病合併症管理料○糖尿病透析予防指導管理料○薬剤管理指導料○遠隔モニタリング加算【在宅持続陽圧呼吸療法指導管理○医療機器安全管理料１○持続血糖測定器加算及び皮下連続式グルコース測定料】○ＨＰＶ核酸検出○検体検査管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）○時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト○遠隔画像診断による画像診断管理加算２（送信側）○ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影○無菌製剤処理料○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）○運動器リハビリテーション料（Ⅰ）○呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）○がん患者リハビリテーション料○集団コミュニケーション療法料○腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ切除術)○早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術○腹腔鏡下仙骨膣固定術○人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算○結腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)○内視鏡下胃・十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術○胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）○輸血管理料（Ⅱ）
【輸血適正使用加算有】 ○胃瘻造設時嚥下機能評価加算

○医科点数表第２章第１０部手術の通則５及び６に掲げる手術（→別紙 4 参照）○麻酔管理料（Ⅰ）
４○周術期薬剤管理加算

医科点数表第２章第１０部手術通則第５号及び第６号に掲げる手術（2021 年 1 月 1 日～12 月 31 日）

外科

件数
腹腔鏡下胃局所切除術（内視鏡を併施するもの）

12

腹腔鏡下胃全摘術（単純切除術）

1

腹腔鏡下胃手術

腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術）

9

３１件

腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術）

6

腹腔鏡下噴門形成術

1

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術）

2

腹腔鏡下ヘルニア手術
１５６件

腹腔鏡下大腸手術
５６件

腹腔鏡下虫垂手術
２２件

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）155

腹腔鏡下ヘルニア手術（腹壁瘢痕ヘルニア）

1

腹腔鏡下結腸切除術（小範囲切除、結腸半側切除）

4

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術

29

腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術）

2

腹腔鏡下直腸切除・切断術（低位前方切除術）

13

腹腔鏡下直腸切除・切断術（切断術）

1

腹腔鏡下小腸切除術（その他のもの）

1

腹腔鏡下人工肛門造設術

6

腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）

5

腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）

17

腹腔鏡下胆嚢摘出術

151

食道腫瘍摘出術（腹腔鏡下によるもの）
婦人科

1
件数

子宮附属器腫瘍摘出術（腹腔鏡によるもの）

347

子宮附属器癒着剥離術（腹腔鏡によるもの）

356

卵管全摘除術（両側）（腹腔鏡によるもの）

3

腹腔鏡下膣式子宮全摘術

424

腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術131

腹腔鏡下子宮内膜症病巣除去術

67

異所性妊娠手術（腹腔鏡によるもの）

1

子宮鏡下子宮内膜焼灼術

3整形外科

件数

関節鏡下靭帯断裂形成手術（十字靱帯）

2

関節鏡下靭帯断裂形成手術（内側膝蓋大腿靱帯）

2

靭帯断裂形成手術（その他の靱帯）

2

人工関節置換術（足）2

観血的関節受動術（指）1

観血的関節受動術（足）2【特別療養環境に関する事項】
当院では、入院にあたり特別室を希望される場合は、患者の同意を得た上で下記の料金を別途頂いております。
なお、時間に関係なく入院日・退院日をそれぞれ１日として計算しております。予め御了承下さい。
※室料差額を頂いている部屋は、規定の面積及び設備を備えています。
※詳細につきましては、遠慮なく受付までお問い合わせ下さい。

＜４Ｆプレミアムフロア＞

料金は１日ごとの料金となります（単位：円／日）

形態

対象病室

金額（税込）

１人部屋

４１７号室

５５，０００円

１人部屋

４１６号室

２７，５００円

１人部屋

４１０・４１１・４１２・４１５号室

１９，８００円

４０１・４０２・４０３・４０５・４０６・
１人部屋

１４，３００円４０７・４０８・４２５・４２６号室

＜３Ｆ

１人部屋

４１８・４２０・４２１号室

１１，０００円

４人部屋

４２２・４２３号室

５，５００円コンフォートフロア＞
料金は１日ごとの料金となります（単位：円／日）
形態

対象病室

金額（税込）

３０３・３０５・３０６・３０７・３１２・
１人部屋

１１，０００円
３１７・３２０・３２１・３２２号室

【保険外負担に関する事項】
当院では、以下の項目についてその使用量・利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。

＜文書・診断書関連＞項※1 通につき目

・院内診断書金額（税込）
日本語

４，０００円

外来語

１１，０００円

・警察提出用診断書

５，５００円

・受診状況等診断書（通院証明書）

４，０００円・治癒証明書

当院所定用紙

１，１００円

学生用（持参）５５０円

・入院証明書・診断書（保険会社指定用紙）

７，０００円・後遺障害診断書

１６，５００円

・障害年金診断書（国民・厚生）

１１，０００円

・身体障害者診断書・意見書（肢体不自由）

１１，０００円

・成年後見人用診断書

６，０００円・おむつ証明書

３，４６０円・就労可否証明書（職業安定所提出）

４，０００円・施設入所用診断書（検査代を除く）

５，５００円・意見書（リハビリ・通所介護等）

４，０００円・健康診断書（検査代を除く）

４，０００円・与薬指示書１，１００円・手術等診療報酬計算書

１，５００円

・領収証明書

1 月分につき３３０円

・特定疾患診断書（新規・継続）

６，０００円・傷病見舞金支給申請書

４，０００円・保険会社等面談料（セカンドオピニオン含む）

２２，０００円

・保険会社等回答書

５，５００円診断書

１１，０００円

明細書

５，５００円

１通目

１６，５００円

２通目

８，２５０円・自賠責保険・死亡診断書・死後処置料※上記に記載のない書類の価格につきましては、受付までお問い合わせ下さい。

３３，０００円

＜任意予防接種種類・金額一覧表＞
項目

回数金額（税込）

水痘

９，９００円おたふく

７，７００円
1 回目

５，５００円

2・3 回目

３，３００円破傷風
日本脳炎

６，６００円ＭＲ（麻しん風しん混合）

１１，０００円

二種混合（ＤＴ）６，６００円四種混合（ＤＰＴ－ＩＰＶ）

１１，０００円
1 回目

９，９００円

2・3 回目

７，７００円

Ａ型肝炎
Ｂ型肝炎

６，６００円ニューモバックス

９，９００円プレベナー

１１，０００円

プレベナー

８，８００円

成人肺炎球菌小児肺炎球菌
ＢＣＧ

６，６００円ロタリックス

１４，３００円

シングリックス

1・2 回目

２２，０００円＜カルテ開示＞
診療記録開示基本料金

閲覧30分につき３，３００円

医師説明30分につき５，５００円

要約書

1通につき１１，０００円

白黒１枚につき２２円

カラー１枚につき１１０円

診療録等コピー代

レントゲンコピー代

フィルムサイズ（半切・大角・ＣＤ－Ｒ等）

一律 １，１００円／枚

＜その他＞
項金 額

目（税込）
Ｓ・Ｍサイズ

110 円

病衣貸出料

L サイズ

130 円

（希望の場合）

小サイズ

55 円

大サイズ

110 円

小サイズ

25 円

大サイズ

55 円

紙オムツ（１枚）

尿取りパット（１枚）

外科用パッド項

リハビリパンツ（１枚）

避妊リング

検査食

1,650 円

クリアスルー

検査食

1,650 円

３キロ以内

550 円

３キロ以上

880 円

往診交通費

血液型検査

6,500 円特別メニュー（１食につき）330 円
挿入66,000 円

抜去

3,300 円
17 円

朝食700 円

昼食

1,000 円

夕食

1,000 円

付添用簡易ベッド3,000 円

（１泊につき）画像提供料（内視鏡・放射線）額（税込）

選択食（１食につき）220 円

ダルムスペースリッチⅢ

金目

CD-R にて1,100 円

紙コピー代（１枚）

白黒

22 円

※診療に関する物のみ

カラー

110 円

＜選定療養費に関する事項＞※１８０日を超える入院
当院に入院日から通算で１８０日を超えて入院された患者様（厚生労働大臣が定める状態等にある方を除く）には、健康保険からの入院基本料が一部負担されないため、１８０日を超えた日から選定療養費として、以下の料金を医療費とは別に自費（１０割）にて徴収させて頂きます。予め御了承願います。
急性期一般入院料１ を算定している患者様 ・・・ １日につき２，７２２円（税込）※医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療（リハビリテーション）について医科点数表に規定された標準的算定日数を超え、治療に対する意欲を高める必要があると医師が認めたもの
で、かつ、患者さんのご希望により実施するリハビリテーションにつき、一ヶ月間のうち１４単位目以降ものについては以下の料金を自費（１０割）にて徴収させて頂きます。予めご了承願います。
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） ・・・ １単位につき２，２００円（税込）
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ） ・・・ １単位につき１，６０６円（税込）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ） ・・・ １単位につき２，０３５円（税込）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） ・・・ １単位につき１，９２５円（税込）