ＣＰＣ
平成 27 年度第 5 回
臨床病理カンファレンス

一般身体所見：心雑音なし､ 臍右縁から右下腹部にかけて手拳大で硬の腫瘤を触知（圧痛を伴う）､ 鼠径・
腋 窩・ 頚 部 の リ ン パ 節 に 明 ら か な 腫 脹 な し、CVA【日時】2016 年 3 月 17 日

tenderness( － )、腸蠕動音良好､ 両下肢 pitting edema(【演題】上行結腸癌の一例＋)【発表者】別所神 経 学 的 所 見（ 右 ／ 左 ）：JCS-2､瞭一（1.5mm/1.5mm）、対光反射（速 / 速）
､ 顔面筋麻痺 ( －NHO 旭川医療センター 初期研修医【著者】 坂下)､ 痛覚常､ 挺舌は拒否､ 四肢麻痺 ( － )､ 腱反射正常、建人

Hoffmann( － / － )､ Trömner( － / － )､ Babinski(ind/NHO 旭川医療センター 脳神経内科
玉川ind)､ Chaddock(ind/ind)､ 立位不能（車椅子）進

改 訂 長 谷 川 式 認 知 症 ス ケ ー ル､ Mini Mental StateNHO 旭川医療センター 病理診断科【症例】86 歳

瞳 孔Examination は施行出来ず。

男性【主訴】食思不振【検査所見】【 現 病 歴 】X 年 よ り 道 に 迷 う な ど の 物 忘 れ が 出 現。

（血液検査）WBC 8400 /μl､ RBC 406 万 /μl､ Hb 12.6

X+1 年 12 月 10 日に物忘れを主訴に当院脳神経内科

g/dl､ PLT 32.9 万 /μl､ TSH 4.53 μU/ml ､ FT3 0.99 pg/を受診し､ アルツハイマー型認知症と診断された。そml､ FT4 0.912 ng/dl､ TP 5.5 g/dl､ ALB 2.0 g/dl､ T-の後､ 同科外来に通院していた。X+1 年 12 月､ 癌のBIL 0.51 mg/dl､ AST 19 IU/l､ ALT 11 IU/l､ LDH 283

転移を心配した家族の希望で当院消化器内科を受診しIU/l､ ALP 312 IU/l､ r-GTP 14 mg/dl､ BUN 15.6 mg/た。GF､ CF､ CT 検査を施行したが明らかな病変は認dl､ Cre 0.30 mg/dl､ Na 138 mEq/l､ K 4.0 mEq/l､ Clめなかった。X+4 年 12 月 10 日頃より 37℃台の微熱

103 mEq/l､ Ca 7.7 mg/dl､ TG 71 mg/dl､ HDLcho 62.5が認められていた。食欲不振も出現し 12 月 24 日に脳mg/dl､ LDLcho 81.0 IU/l､ CK 35 IU/l､ CRP 2.92 mg/神経内科を受診した。血液検査では軽度の炎症反応をdl､ CEA 4.0 ng/dl､ ProGRP 31.21 pg/ml､ CA19-9 26.9

認めたが､ エンシュア ･ リキッドを処方され経過観察

U/ml､ AFP 2.7 ng/ml､ CYFRA 2.9 ng/ml､ NSE 23.0 ng/となった。その後も食事が摂れず､ 12 月 28 日より意ml､ SCC 2.0 ng/ml､ PCT 0.05 ng/ml

識レベルが低下し､ 当院に救急搬送された。酸素化不（血液ガス分析良で CT 検査を施行したところ左胸水を認め､ 肺炎疑

pO2 65 mmHg、HCO3－ 32 mmol/l、BE 8 mmol/l、SpO2いで同日入院となった。

92.7％､ Lac 1.0 mmol/l【既往歴】60 歳台 胃癌（胃全摘後）､ 82 歳 アルツハイ（心電図）洞調律､ HR 71 bpm､ PR 0.17s､ QRS 0.09s、

マー型認知症

QT/QTc

室 内 気 ）pH 7.51､ pCO2 42 mmHg、0.41s/0.43s、Axis +68 °、SV1+RV5=14+9mm

CVR-R 1.20％【家族歴】同胞で悪性腫瘍の既往はなし､子は 4 人（次男 膵癌）（胸部 X 線）CTR42%､ 左 CPAdull､ 肺野透過性低下、【嗜好】飲酒なし､ 喫煙なし

左横隔膜下に人工物（胃全摘時のクリップ）､ colon【処方】イクセロンパッチ 9mg 1 日 1 枚gas( ＋ )､ stool( ＋ )【入院時現症】（胸腹部 CT 検査）左胸水貯留､ 両肺野背側に陳旧性

バイタルサイン：BT 37.4 ℃､BP 130/73 mmHg、HR78 bpm、SpO2 99%（room air）
坂下建人

炎症性変化､ 上行結腸に著明な壁肥厚､ 右腎盂拡張､尿管が腫瘤付近で途絶。

NHO 旭川医療センター脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone:0166-51-3161,Fax:0166-53-9184
E mail: quentinhojp@asahikawa.hosp.go.jp― 48 ―

【入院後経過】頚胸腹部 CT 検査で上行結腸癌を疑う

Ａ . 主病変所見を認めた。ADL の低下を認めたため、積極的な

1. 上行結腸 Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL)

検査・治療しない方針となった。X+5 年 1 月 10 日か

バウヒン弁からその肛門側に広がる 70x140 mm のら 39℃台の発熱を認め､ 尿検査より尿路感染症が疑全周性 1 型腫瘍を認めた（図 1）。腫瘍細胞は細胞質

われ､ 同 日 よ り LVFX 500 mg/day を開 始 し た。1 月に乏しく、核は正常リンパ球の 2-3 倍の大きさがあ

11 日よりアセトアミノフェン 900 mg/day div を開始った。核の形は卵円形で、クロマチンは粗造（図 2）。

し た。1 月 12 日 の 血 液 検 査 で WBC 52900/µl､ CRP

何ら構造を作らずシート状に広がっていた（図 3）。

24.49 mg/dl と上昇し、同日より抗生剤を MEPM 1.5 g/

免 疫 染 色 で は、CD3(-)L26(+)BCL2(+)CD10(+)CD5day に変更した。1 月 14 日より 40℃台の発熱を認めた（後日､ 尿培養で大腸菌 ESBL による尿路感染を認

図1

め、MEPM に対する感受性が確認された。）。MEPMの点滴治療を継続したが､ 解熱せず､ 1 月 15 日の血液検査でも明らかな改善を認めなかった。血小板数は 1 月 12 日より徐々に減少し､ DIC と診断した。1月 17 日より疼痛と倦怠感の訴えが強くなり､ 1 月 18日よりフェントステープ 0.3 mg/day（モルヒネ換算 10mg/day）を開始した。1 月 18 日に再検した血液培養で大腸菌 ESBL が陽性 (MEPM sensitive) であったため、
MEPM を継続していたが､ 血液検査で WBC､ CRP が図1正常化せず、PLT も 2000 /µl まで低下し､ DIC の状態図2が続いた。1 月 24 日以降､ 発話がほぼなくなり､ 意識レベルの低下を認めた。1 月 25 日より酸素 3 L/minで継続した。1 月 28 日午前 3 時 33 分永眠された。
【臨床診断】
1. 上行結腸癌
2. アルツハイマー型認知症
3. 敗血症【臨床上の問題】X+1 年当院消化器内科で GF､ CF､ CT 検査を施行されたが､ 異常所見は認められなかった。上行結腸の腫瘤性病変は X+1 年からの 3 年間で出現した。病変の増大速度が速く未分化癌等が考えられた。

図2
図3【病理解剖への期待すること】
1. 直接死因。
2. 上行結腸腫瘤の評価。
3. 上行結腸腫瘤の転移の有無。
4. 尿培養で大腸菌 ESBL が同定されており､ MEPMが sensitve であったにもかかわらず､ 炎症反応・発熱が改善しなかった理由。
5. ESBL の感染経路。
【病理解剖結果】
死後 6 時間で病理解剖開始

図3― 49 ―

一部で (+) であり、DLBCL として矛盾しない（図 4）。

1. 膀胱癌について転移巣は認めなかった。

膀胱癌の既往があったが、剖検材料では悪性腫瘍を多量の胸水は、肺に転移がないことから肺炎によるものと考えられた。

確認できなかった。
2.Extended Spectrum beta( β ) Lactamase(ESBL) 感染症

Ｂ . 副病変について

1. 肺炎

感染の focus については検討しなかった。

右 肺 500g、 右 胸 水 1000 mL。 左 肺 320 g、 左 胸 水

Ｄ . 死因1600 mL。肺の重量はそれほど増加していないが、胸肺炎と、その結果としての粘稠痰による窒息水によって肺が圧迫され含気がほとんどなかった（図【病理解剖組織学的診断】

5）。左肺は水に沈んだ（図 6）。

＃ 1 悪性リンパ腫

顕微鏡では肺胞にほとんど含気がなく、肺胞内には悪性リンパ腫 (diffuse large B cell lymphoma)。上行マクロファージ（黒枠）や赤血球の貯留を認めた（図結腸に存在する 14X7cm､ circ､ type1 の腫瘍。CD3(-7）
。細気管支には痰の貯留があった（図 8）。

)､L26(+)､BCL2(+)､CD10(+)､CD5(-)。深達度は漿膜下組

気管支分岐部に茶褐色の非常に粘稠な分泌物が貯留織 (pSS)。

しており（図 9）、これによる窒息が直接の死因と考＃ 2 肺炎えられた。

両側胸水貯留左肺 1600 ml､ 右肺 1000 ml。両側気Ｃ . その他

管支に膿と細菌塊が貯留。気管分岐部に粘稠痰が付着

図4

図6T cell(CD3)

図5B cell(L26)

図4

図6
図7

図7

図5― 50 ―図8・イレウスはなかったか。
→極少量であるが､ 好きなものについて経口摂取もしていたが､ 腹部膨満などの症状や腹痛を訴えることはなかった。
・喀痰から ESBL は認められたか。
→入院時喀痰培養で大腸菌 ESBL を認めたが､ 再検喀
痰培養で normal ﬂora であった。
【まとめ】
3 年前の大腸カメラと腹部 CT 検査では上行結腸に異常所見は認めなかった。3 年後の腹部 CT 検査で腹部腫瘤が認められ、病理組織学的に悪性リンパ腫と診図8断された。

図9図9していた。胸水は肺炎に伴うものであった。気管支の細菌塊はグラム陽性菌であり､ 大腸菌ではなかった。
＃ 3 大腸菌 ESBL
感染源は不明。
【病理解剖への期待することへの回答】
1. 痰による窒息が直接死因であった。
2. 悪性リンパ腫 (diffuse large B cell lymphoma)。
3. 明らかな転移巣はなし。
4，5. ESBL の感染巣は不明。
【質疑応答】
・血中可溶性 IL-2 レセプターは検査したか。
→ 入 院 時 よ り､ DNAR の 方 針 で あ っ た た め､ 上行 結 腸 腫 瘍 に つ い て の 精 査 は 行 っ て い な か っ た。
CEA､ CA19-9 は基準値内であった。
・上行結腸腫瘍の周囲のリンパ節腫脹はあったか。
→ 1cm 以上のものはなかった。

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