お申込みにあたってのお願い

仲介業者様へ

この度は弊社物件をご紹介いただき、ありがとうございます。
以下について、ご確認・ご記入の上、お申込を進めていただきますようお願い申し上げます。

【ご契約内容についてのご確認】
1 契約開始日

審査承認から賃料発生までのめやす：「2週間程度」となります。

ご記入ください→

２ 鍵交換

月

契約開始（賃料発生）希望日 ：日テンキーや特殊キー、鍵交換不可の物件を除き、鍵交換は「必須」でお願いしております。

どちらかに〇をつけてください→

ディンプルキー【推奨】２７，５００円（税込）

鍵の種類 ：

シリンダーキー２２，０００円（税込）※日程がタイトな場合には、「入居後施工」となる場合がございます。状況により、仲介業者様に鍵の引き上げをお願いする場合がございます。

３ 駐車場・駐輪場
ご記入ください→駐車場・駐輪場については、貸主・管理会社の指示に従い、ご利用いただきます。

車：

台 /

バイク：

台（

cc） /

自転車：

台

※物件により、敷地内での駐車・駐輪が不可の場合もございます。
※図面に「駐車場契約必須」と記載のある物件はお車の所有の有無に関わらず、駐車場代が必ずかかります。

4 ペットの飼育ご記入ください→

飼育しない

・

犬（

匹）

・

猫（

匹）

・

その他（

）

※ペットを飼育する場合、１匹につき、賃料を2,000円増額いたします。また、ハウスクリーニング代が倍額となります。

5 ライフライン
どちらかに〇をつけてください→

ご希望の方は、ライフライン開通代行サービス（ライフラインConcierge）を無料でご案内いたします。

ライフライン手続き ：「ライフラインConcierge」を利用

契約者様自身で開通※「ライフラインConcierge」のご利用は、「ご契約予定者様が電話にて日本語での意思疎通ができること」が必須条件となります。

6 その他↓ 内容をご確認いただき、チェックをお願いいたします
契約開始日時点において、現況有姿での引き渡し となります。
事務所利用や転貸借など、 居住外の目的でのご利用は不可 となります。
契約者・入居者とも、反社会的勢力に該当しない ことを確認しました。
弊社指定の保証会社へのご加入必須 となります。※申込物件やお客様の状況により、下記以外の保証会社・プランのご利用をお願いする場合がございます。
初回保証料

月額保証料

更新保証料

エポスカード

総賃料の１００％（下限３０，０００円）

９９０円

１０，０００円/年

イントラスト

総賃料の１００％（下限３０，０００円）

１１００円

１０，０００円/年

あんしん保証

総賃料の１００％（下限３０，０００円）

１２００円

１０，０００円/年

審査承認後、初期費用のご入金完了時点で募集止め となります。（入金期限：請求書発行から3日以内）
契約金入金・契約書類・火災保険について、すべて不備無し のご確認が取れた場合に、 ご契約開始日の「前日」着 で鍵を発送いたします。
火災保険は、弊社指定の 「ＬＴレジデンスサポート（ ２０ ㎡未満の居室：月額 ８００ 円、 ２０ ㎡以上の居室：月額 １，０００円）」 へのご加入必須です。

契約者様に対し、 「契約事務手数料 ９，９００円」 をご請求させていただきます。
２年未満でのご解約の場合、 「早期解約違約金（賃料 ２ ヶ月分）」 が発生いたします。

【申込書類の提出先】
申込書類一式（この用紙を含む）と以下の必要書類を 弊社ホームページよりアップロード お願いいたします。
※お申込書の到着確認後、弊社物件担当よりご担当者様へ到着確認のお電話をさせていただきます。
属性

必要書類

すべてのお客様

身分証（両面）

外国籍在留カード（両面）

生活保護

生活保護受給証明書

年金年金受給者証

学生

学生証

補足事項
｢住民票」のご提出は不要です。
駐車場をご利用の場合には、契約時に 「車検証のコピー」 をご用意ください。
「ランゲージサポート：月額1,210円」 へのご加入必須となります。
申込書類の氏名は「在留カード通りの表記」にてお願いいたします。
「礼金1か月追加」 となります。
入居申込書の「勤務先名」欄に受給理由、「年収」欄に年間受給金額を明記してください。
入居申込書の「年収」欄に年間受給金額を明記してください。
仕送りや奨学金がある場合、入居申込書の「年収」欄に年間受給金額を明記してください。

株式会社ランドトラスト
代表取締役 小守 智 様

個人情報の取扱に関する同意書
私は、株式会社ランドトラストへ個人情報を提供するにあたり、個人情報の取扱について、以下の事項を確認のうえ同意いたします。
記
1. 個人情報の利用目的
・不動産のご紹介、入居申込みの結果等のご連絡、信用情報機関への信用照会、少額短期保険会社のご紹介、損害保険会社の ご紹介、ライフラインに関する各種サービス提供会社、入居中の各種サービス提供会社のご紹介、賃貸借契約、使用貸借契約、連帯保証契約、管理委託契約、媒介契約、売買契約、業
務委託契約、請負契約等の締結、履行および契約管理、契約後の管理・アフターサービス等の実施、アンケートの発送のため。
・当社提携保証会社との保証委託契約締結のため。
・当社及び当社提携先のサービスご案内(ダイレクトメール、電子メール、メールマガジン、FAXによる)のため。
2. 個人情報の第三者への提供
・お客様情報に関して、第三者へ提供するために個人情報を利用する場合があります。その際は機密保持契約等、機密保持に必要な措置を講じております。
a. 第三者へ提供する目的
・損害保険会社、少額短期保険会社及びこれらの代理店から保険募集のため。
・賃貸借契約を目的とした入居者の審査のため。
・請負契約締結のため。
・入居中の各種サービス提供のため。
・入居時に必要なライフライン情報を提供のため。
・連帯保証契約締結のため。
・賃貸借契約締結のため。
・保証会社との保証委託契約締結のため。
・対象不動産の管理業者およびその所有者による対象不動産保全のため。
b. 提供する個人情報の項目
・賃貸借契約期間、契約物件名、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、E-mailアドレス、国籍、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号、収入、家族構
成、生活保護受給理由、金融機関情報
c. 提供の手段又は方法
・パスワード設定されたPDF、Word又はExcelファイルの電子メール
・FAX
・郵送 又は 宅配便
d. 当該情報の提供を受ける者又は提供を受ける者の組織の種類、及び属性
・お客様から委託を受けた事項についての契約の相手方となる者、その見込み者
・不動産仲介業者・対象不動産について管理の必要がある場合における管理業者およびその所有者・登記簿等に関する司法書士、土地家屋調査士
・金融機関、信用情報機関、クレジット会社
・損保会社、少額短期保険会社、信販会社、保証会社、引越業者、ライフラインに関する各種サービス提供会社、リフォーム業者、住宅関連サービスなどを行う企業
3. 問い合わせ先弊社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、当社問合せ窓口に申し出ることができます。その際、弊社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。なお、個人情報に関する弊社問合せ先は、次の通りです。
【株式会社ランドトラスト 個人情報問合せ窓口】〒261-7124 千葉県千葉市美浜区中瀬2-6-1ワールドビジネスガーデンマリブウエスト24階
個人情報保護管理者：企画管理部 部長
TEL： 0570-008-081 FAX：043-273-5992 メールアドレス：soumu@landtrust.co.jp
4. 個人情報を提供されることの任意性について
お客様がご自身の個人情報を弊社に提供されるか否かは、お客様のご判断によりますが、もしご提供されない場合には、適切なサービスが提供できない場合がありますので予めご了承ください。
以上

年

氏名：

月

日

お申込後の【キャンセル】に関しまして● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●この度はお部屋のお申込をいただき、誠にありがとうございます。
ご契約前にお申込をキャンセルされる場合、いくつか注意事項がございます。

下記内容をよくお読みの上、最後にご署名をお願いいたします。

鍵交換費用は、お申込をキャンセルされたとしても、発生する場合がございます。
弊社では初期費用のご入金確認後に鍵交換の施工手配を行っております。
鍵交換の施工手配後にお申込キャンセルとなった場合には、鍵交換代をご負担いただきます。

ご契約書類発送後にお申込をキャンセルされた場合には、契約事務手数料（9,900円）をご負担いただきます。
ご契約書類発送前のお申込キャンセルのお申し入れに関しましては、
契約事務手数料のご負担はございません。

初期費用のご入金確認後、お部屋の募集を停止いたします。

募集停止後にお申込をキャンセルされた場合には、募集停止日からお申込キャンセルお申し入れ日までの日数分の日割り賃料をお支払いいただきます。

なお、お申込のキャンセルに伴う費用が発生した場合には、ご請求金額・お支払期日などを別途ご案内させていただきます。
お申込のキャンセルに関しましては、お客様のご事情あってのことと存じますが、何卒ご理解のほど、よろしくお願い申し上げます。

上記内容を確認し、承認いたします。
【お申込日】

【ご署名】
年

【物件名】

月

日
【号室】

入居申込書（個人用）◆必要書類：身分証（両面）※外国籍の方は「在留カード」

申込日

年

月

日

入居
予定日

年

月

日

名
称
物
件 住
所

家賃
共益費

円

LTﾚｼﾞﾃﾞﾝｽｻﾎﾟｰﾄ

円

円
円

号
室

〒

都道
府県

円
円
円

市区
町村

月額賃料合計円※お名前は身分証に記載された表記通りにご記入をお願いいたします。
入学

申込理由

就職

転勤

自宅新築

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

生
年
月
日

氏
名

〒

住替
年

月

独立
男

性
別

その他（
有 現

配
偶
者

女

日

都道
府県

現
住
所

申
込
者

結婚

無

住
居

）
自己所有

社宅

家族所有

その他

賃貸

(

居
住
年
数

年

)

ヶ月

携帯
TEL

市区
町村

自宅
TEL

（丁目・番地・マンション名・アパート名・号室）
メール
アドレス

備考

インターネット端末なし の場合チェック→（QRコード読み取り・サイトへのアクセス不可の場合）⇩ 転勤・転職の場合は「転勤先・転職先」を、派遣社員の場合は「派遣元」をご記入下さい。

勤務先
TEL

名
称
勤
務
先

〒

都道
府県

住
所

市区
町村

業
種

業

（丁目・番地・ビル名等） 職

業
区
分

年

勤続

合計

入居人数

ヶ月

万円

年収（年金・生活保護の場合も金額明記 →）名

名→（うち、18歳以上

公務員

派遣社員

個人事業主

正社員

年金

個人事業勤務

契約社員

無職

生活保護受給ｱﾙﾊﾞｲﾄ
ﾊﾟｰﾄ

専業主婦
学生

その他
）

(

名）

18歳未満

⇩ 入居人数が 2名以上の場合には、 “☑同居人”を選択し、 同居人様 のご情報を必ずご記入ください。
氏
名(ﾌﾘｶﾞﾅ)

男
女

同 実
居 入
人 居 氏 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
者 名
氏
名
氏
名

(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)

性
別

男
生
女 年

年
月

日
年

月

月
男 日

日 続
柄

年

女

月

日

男
女

月

年
日

勤
務
先
・
学
校
名

携
帯
T
E
L

⇩【新居にて同居しない 3親等以内のご親族】のご記入をお願いします。
申込者様本人・未成年のご親族・海外在住の方は緊急連絡先様にはなれません。
条件を満たす緊急連絡先がご用意できない場合のみ、上記以外の方（ 4親等以上のご親族・知人等）の情報をご記入ください。

ご
実
家

緊
急
連
絡
先

協定
不動産会社
情報

氏
名

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
生年
月日

年
月

現
住
所

日

性
別

男

続
柄

女

〒

会社名
店名

携帯
TEL

自宅
TEL

株式会社 ランドトラスト
担当者
海浜幕張本社

ＴＥＬ

小金井

ＦＡＸ

043-331-6039
043-273-5998

株式会社エポスカード 御中（FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

202208

申込日 ２０（ベーシック）

更保

申込書

Ｂ

年

月

少額短期
保険利用

(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管
理
会
社
記
入
欄

提携先
管理会社
契約予定日

(株)ランドトラスト（5156）
月

日

支 店
営業所名

賃料等合計額/月LM物件（1）
円

担当者

前家賃

小金井
月分まで受領予定＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、
立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・また、申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の関連会社の㈱エポス少額短期保険に提供され、損害保険商品のご案内のために、また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行および管理
その他同社が別途公表またはお客様の同意を得た目的のために、それぞれ利用されることに同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みが無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。

※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
※ 当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。
※ 契約後のカードの退会はできません。
申
込
人
記
入
欄

▽ご署名をお願いします。
裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ずご確認ください。
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。

申込者本人
署名欄
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します。）※お申込みの商品種別に○印をつけてください
Ｋ-B２ （更ベーシック2）

商品
種別

【７５４】
月次固定
更新あり

↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです▽メモ・通信欄■初期費用クレジット決済を希望しますか（ はい ・ いいえ ）MBSSI 2008

日

月

日

FAX： 0570-078-017

株式会社 イントラスト

その他

駐車場料金

管理費・共益費

賃料

1,000円（税別）
Ｅ＋Ｇ＋Ｈ

H 事務手数料（固定）

月額支払合計金I

賃貸人もしくは賃貸人代理人からの通知による金額

その他費用等G

1 0 0 0 0

更新保証料（年間）F

E 月額賃借費用合計金

D

C

B

A

「個人情報の取扱いに関する同意条項」
第１条（個人情報の収集・利用の同意）（１）私は、会社が立替払契約（申込を含む。以下「本契約」といいます）並びに今後の取引に係る会社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の各号の情報（以下「個人情報」といいます）を、保護措置を講じたうえで収集（インターネット等からの取得も含む。）し利用することに同意します。なお、当該利用目的には、お客さまの個人情報（取引履歴、ウェブサイトの閲覧履歴その他の行動履歴等の情報および共同利用等により取得した情報を含みます。）を分析して推測した、お客さまの趣味・嗜好や信用度等に応じて行うもの（例えば、広告配信や与信判断等）を含みます。 ① 申込物件に係る入居申込書（電磁的申込書を含む）に私が記載又は申込みに際して賃貸人等に提出した本人確認資料等に記載されている氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む）、Eメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況、お取引ニーズに関する情報、運転免許証等の記号番号、私の使用するデバイスおよびブラウザに関する情報、届出電話番号の現在および過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報等の「属性情報」。（本契約締結後に会社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む）② 本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、支払方法、振替口座等の「契約情報」③ 本契約に関する利用開始後の返済残高、月々の返済状況・履歴等に関する「取引情報」④ 私が申告した私の年収（世帯年収を含む）、資産、負債等、会社が収集している他のクレジット等の利用履歴及び債務の返済状
況等の「支払能力の判断のための情報」⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）（２） 私は、会社が本契約を行う者が私に相違ないかを確認するため、運転免許証、パスポート等の証明書の記載内容を確認すること（写しの入手を含む）又は会社が住民票の写し等を徴求すること（本契約締結後に住所確認を行う場合を含む）に同意します。（３） 私は、会社が本契約の締結内容及び後日の交渉内容を事後の証跡のために収集することに同意します。

「本制度利用に関する注意点」
・本制度の利用に関して、お客様の情報が個人信用機関に「カード商品」の名称で登録されます。
・毎月２７日に翌月分の賃借費用及び会社所定の事務手数料を加算した額をお引き落しいたします。
・私は、本制度の結果について、結果の如何に問わず会社から賃貸人等に通知されることに承諾します。
・審査承認後は、別途、会社との間で本制度の家賃サービス契約を締結する必要があります。

※本制度を利用し、賃貸借契約に基づく水道・ガス・光熱費等の変動費等のその他費用の立替払いを委託する場
合は、月額支払合計金が変動することがあります。

申込物件名
部屋番号

年

6 0 1 8 5 2 0 0 0 0（ﾌﾘｶﾞﾅ）

TEL： 03-5213-0250

集金業務受託会社
兼保証会社

賃貸人名

管理会社コード

（自署）

申込者氏名

申込日

アプラス家賃サービスは、株式会社アプラス（以下、「会社」といいます）が、申込者（以下、「私」といいます）からの委託により下記申込物件に係る賃貸借契約に基き賃貸人に支払う賃借費用を以下の賃貸人（集金業務受託会社
兼保証会社含む。以下、「賃貸人等」といいます）に立替払いをする制度（以下、「本制度」といいます）です。
私は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」並びに下記申込物件に係る「入居申込書」に記載した私の個人情報並びに賃貸借契約内容等について賃貸人等から会社に提供されること、また当該情報が、「個人情報の取扱いに関する同意条項」並びに下記「本制度利用に関する注意点」に基き取扱われることに同意のうえ本制度を申込みします。

アプラス御中アプラス家賃サービス利用申込書

下記のいずれかが登録されている期間
会社が信用情報を照会した日より６ヶ月間
契約期間中および契約終了後５年以内
契約期間中および契約終了後５年間

登録期間【本書はお客さまに必ずお渡しください】

632-1058_202104

加盟機関へ登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額又は利用可能枠、貸付額、保証額、商品名及びその数量・回数・期間、支払回数等の契約内容に関する情報、及び利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等の支払状況に関する情報の全部又は一部となります。また、これらの項目以外に、本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛申出等の本人申告情報が登録されます。（４） 提携機関の名称・住所・電話番
号は以下のとおりです。①名称：株式会社日本信用情報機構（略称 ＪＩＣＣ） 住所：〒１１０－００１４ 東京都台東区
北上野一丁目１０番１４号 住友不動産上野ビル５号館 電話番号：ナビダイヤル０５７０－０５５－９５５ ＵＲＬ：
https://www.jicc.co.jp/ ②名称：全国銀行個人信用情報センター（略称 ＫＳＣ） 住所：〒１００－８２１６ 東京都千代田区丸の内１－３－１ 電話番号：０３－３２１４－５０２０ ＵＲＬ：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設しているホームページをご覧ください。
第３条（個人情報の預託等の同意）私は、会社が事務処理（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、会社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条第１項により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。
第４条（個人情報の開示・訂正・削除）（１） 私は、会社及び第２条で記載する個人信用情報機関に収集されている自己に関する個人情報を、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより開示するよう請求することができるものとします。① 会社に開示を求める場合には、第８条に記載の窓口ご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、会社のホームページに掲載しております。② 個人信用情報機関に開示を求める場合には、第２条に記載の個人信用情報機関に連絡してください。（２） 前項に基づく会社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社はすみやかに訂正又は削除に応じるものとします。
第５条（本条項不同意の場合の措置）私は、私が本契約において必要な記載事項（申込書等に記載すべき事項）の記載を希望しない場合、又は本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合は、会社が本契約を拒否する場
合があることに同意するものとします。
第６条（契約が不成立の場合の同意）私は、本契約が不成立の場合であっても、本条項により申込みをした事実の情報を、私の支払能力の調査のため、加盟機関が第２条記載の期間登録し、加盟機関の会員に利用されることに同意するものとします。
第７条（条項の変更）本条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第８条（個人情報に関する問合わせ窓口）個人情報については、個人情報管理室が責任部署となります。なお、個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問合わせ先は以下のとおりです。
住所：吹田市豊津町９番１号 ピーロット江坂
担当部署：株式会社アプラス お客さま相談室 電話番号：０５７０－００１－７７０ ※０５７０（ナビダイヤル）は有料です。 ※電話番号は、お間違いのないようにお願いいたします。 Ｕ Ｒ Ｌ：https://www.aplus.co.jp/①氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報②本契約に係る申込みをした事実③本契約に関する客観的な取引事実④債務の支払を延滞等した事実

登録情報（４） 会社は、個人情報を、契約終了後５年間保有するものとします。ただし、他の法令等で保有期間の定めがある
ものについては、当該法令の定めによります。（５） 私は、申込書及び契約書（以下「申込書等」といいます）に記載の賃貸人もしくは集金業務受託会社兼保証会社が本条第１項①の個人情報について、私から通知を受ける等の方法により変更情報を知った場合には、申込書等に記載の賃貸人もしくは集金業務受託会社兼保証会社が会社に対して、会社における与信後の管理のために、当該情報を提供することに同意します。（６） 私は、申込書等に記載の賃貸人もしくは集金業務受託会社兼保証会社が私との賃貸借契約の更新、管理等のために本条第１項①②③のう
ち必要な範囲で個人情報を会社から提供を受けることに同意します。
第２条（個人信用情報機関への登録・利用の同意）（１） 私は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟機関」といいます）及び加盟機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」といいます）に照会し、私の個人情報（加盟機関の加盟会員によって登録される情報、官報情報など加盟機関が独自に収集・登録する情報を含む）が登録されている場合には、私の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。（２） 私は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟機関に下表に定める期間登録され、加盟機関及び提携機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査（与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ）の目的に限り利用されることに同意します。（３） 加盟機関の名称・住所・問合わせ電話番号は以下のとおりです。なお、会社が本契約期間中に新たに
個人信用情報機関に加盟し、私の個人情報を登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとしま
す。名称：株式会社シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ） 住所：〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿１－２３－７新宿
ファーストウエスト１５階 電話番号：ナビダイヤル０５７０－６６６－４１４ＵＲＬ：https://www.cic.co.jp/

国土交通大臣（１）第39号

2018年２月２１日 登録

Land-Support β
イントラスト控え「個人情報の収集・利用・提供等に関する条項」の同意書及び保証委託契約内容確認書
個人情報の収集・利用・提供等に関する条項 （全体を通じて、「本条項」といいます。）
保証委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人、連帯保証人）（以下これらの者を「申込者等」という）は、株式会社イントラ
スト（以下「当社」という）が本条項に従い個人情報を取り扱うことに同意いたします。
第 1 条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
(1)氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。
(2)保証委託契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
(3)保証委託契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
(4)運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
(5)個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
(6)裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
第 2 条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第 3 条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
(1)保証委託契約の締結可否の判断のため。
(2)保証委託契約の締結及び履行のため。
(3)保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使のため。
(4)サービスの紹介のため。
(5)サービスの品質向上のため。
(6)市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による商品やサービスの研究や開発のため(7)債権譲渡または債権管理のため(8)ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
(9)賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
(10)賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
(11)上記(1)から(10)の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第 4 条（個人情報の第三者への提供）(1)当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
ⅰ法令に基づく場合。
ⅱ人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
(2)申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
ⅰ第 3 条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、再保証会社、又はその他しかるべき
第三者に対し提供すること。
ⅱその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第 5 条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
(1)当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。
(2)合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
第 6 条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第 3 条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第 7 条（個人情報の利用目的の通知・開示・訂正等・利用停止等）(1)当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者等本人が識別される個人情報の利用目
的の通知または開示を求められたときは、申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報の利用目的の通知又は開示をします。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部の利用目的の通知又は開示をすることはありません。
ⅰ申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
ⅱ当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
ⅲ法令に違反することとなる場合。
(2)当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
(3)当社は、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該個人情報の利用又は第三者への提供を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合
その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
(4) 個人情報の利用目的の通知・開示・訂正等・利用停止等をご希望の方は、下記問合せ窓口までご連絡く
ださい。
第 8 条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。
ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第 9 条（必要情報の提出）申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第 10 条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約の締結をお断りさせていただきます。
第 11 条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第 12 条（個人情報の管理）(1)当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
(2)当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第 13 条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第 14 条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第 15 条（本条項の改定）
当社は、法令等の定めがある場合を除き、本条項を随時変更することができるものとします。
第 16 条（個人情報管理責任者）
株式会社イントラスト 個人情報保護管理者
第 17 条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社イントラストお客様相談窓口
電話番号 ： 03-5213-0805
受付時間 ： 月曜日～金曜日（土日、祝祭日除く）9：00～18：00※通話内容につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

保証委託契約内容に関する重要事項
大切な内容ですので、下記の内容をよくお読みになったうえでお申込をお願いします。
なお、本書面はご契約内容を全て記載しているものではありませんので、ご契約内容の詳細は保証委託契約約款をご覧下さい。
1. 申込先の保証会社について商
号 ： 株式会社 イントラスト
所 在 地 ： 東京都千代田区麹町1-4
問合せ先 ： 03-5213-0805（土日、祝祭日を除く 9時から18時）
2. 保証の範囲および内容について
保証範囲 ①賃貸契約における賃料等（賃料、共益費、管理費、駐車場料、町会費等）
賃貸借契約更新料、賃貸借契約が解除された場合の明渡しまでの賃料等損害金②訴訟その他法的手続き費用
保証上限額 賃料等の24ヶ月分に相当する金額
3. 保証期間について保証期間 保証開始から1年間 （1年毎に更新）
4. 保証委託料について
初回保証委託料 ： 賃料等の100%
更新保証料： 10000円（1年毎）

事務手数料 ： 定額1000円(税別） （毎月）※原契約が原契約の賃貸借期間の満了日前に終了した場合、又は賃料等が保証期間の途中で減額された場合、当社が保証委託契約書を解除する場合
であっても、当社は、お客様から受けた保証委託料等を返還いたしません。

5. 求償権の行使について
お客様が賃料等の未納などにより、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した場合、物件オーナー様・不動産管理会社様に代わり当社がお客様にお支払のご請求をさせていただきます。また、当社の定めた期日までにお支払いただけない場合、遅延損害金として年 14.6％の金額を加算してお支払いただきます。
6. 事前求償について賃貸借契約の金銭支払債務につき当社が保証前であっても、賃貸借契約の金銭支払債務の支払い期日が過ぎている場合、原契約又は本契約の各条項に一つでも違反した場合（保証委託契約約款第 6条参照）などには当社は、事前にお客様にお支払のご請求をさせていただくことがございます。

お申込日

私は、「保証委託契約内容に関する重要事項」についての説明を受け理解しました。
また「個人情報の収集・利用・提供に関する条項」に同意のうえ、申込を行ないます。
西暦20

S336-0107

年月

申込者ご署名欄日あんしんプラス申込書

あんしん保証株式会社御中
ＦＡＸ番号 0570-002-440

お客様がご契約される会社名
あんしん保証株式会社
東京都品川区東品川四丁目 12 番４号
品川シーサイドパークタワー９階
TEL：0570-039-440 FAX：0570-002-440（立替払委託契約申込書）※上記ナビダイヤルは、大阪市北区に着信し、着信地までの通信料はお客様のご負担となります。
固定端末からのTEL・FAXご利用の場合は、最大で22.5秒ごとに11円（税込）の通信料がお客様のご負担となります。

私（申込者）は、別紙記載の「個人情報の取り扱いに関する同意約款」および「立替払委託契約および連帯保証契約に関する規約（要約）」ならびに「賃貸保証委託契約および連帯保証契約に関する規約（要約）」の内容に同意し、また、別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに、あんしんプラスの申込を行います。
申込日年月日

20

年

月

会員番号

日

7 8 7 6 0 1

申込区分

新規

物件移動

物件追加

記入必須項目 〈代筆不可〉 代筆発覚時は契約無効となります。
20

申込日

年

月

日
氏名
（自署）

生年月日

※お申込者が未成年の場合、親権者の同意が必要です。 ⇩未成年のみ、ご記入ください。
ｶﾅ

電話番号

（

）

－

親権者同意欄（親権者自署欄）

私は、申込者が申込を行うことについて親権者として同意します。また、記入内容が親権者同意欄の情報として貴社に登録されることに同意します。

続柄※古い勤務先記入欄 ⇩無職・転職の方のみ、ご記入ください。

代
筆
不
可
・
代
筆
発
覚
時
は
契
約
無
効
と
な
り
ま
す
。

カナ

① 賃 料

勤務先
（自営称号）〒

申 勤務先住所込者
電話
記
入 勤続年数
欄

（

）
年

－
カ月

年収

万円

営業内容
お勤めの方 ➡ 1 正社員 2 公務員 3 自営業

職業区分

変
更
事
由

転職

4 契約社員

5 派遣社員 6 パート

学生➡ 1 大学生 2 短大生 3 専門学生 4 高校卒業予定者

その他➡ 1 主婦 2 年金 3 無職

転勤

4 失業保険5 生活保護アルバイト

6 その他（

就職

）

賃
貸
借
・
立
替
払
委
託
契
約
内
容
／
月
額
賃
料
等
・
保
証
料
（
円
）

② 共益費・管理費等③ 駐車場使用料等④ その他賃貸借固定費⑤ 小計（①＋②＋③＋④）￥ 1 2 0 0

⑥ 保証料
⑦ 合 計（⑤＋⑥）⑧ 水道・ガス料金等

料金支払先からの通知による金額⑨ 上記以外の立替範囲

上記以外の立替範囲の金額⑩ ⑧⑨に関する保証料（ ⑧＋⑨ ）×⑥の料率

毎月の支払総額⑦＋⑧＋⑨＋⑩

初回保証料（⑤× ％）※緊急連絡先には、本人・同居人以外の身内の方。審査時にあんしん保証社より確認のお電話をさせて頂く場合がございます。

上記枠内のうち、①から④の中で記載があるもの
および⑧⑨に関し立替払をいたします。

※お勤め先が変更になるお客様は古い勤務先のご記入をお願い致します。
お勤め先に変更がない場合はご記入頂く必要がございません。

【居住用専用・LM物件用】

管
理
会
社

提携契約番号26302300001
株式会社ランドトラスト
LM物件用
TEL:043-331-6039 FAX:043-273-5998
あんしん保証 さいたま支店

担当者名

五十嵐
藤原小金井

あんしん保証株式会社からのお問合せ先は上記管理会社になります。

【お申込者の方へ】本申込書は正式契約前の申込書です。審査結果は上記管理会
社・仲介会社へ通知いたします。当社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続きが必要となります。本申込書の記入内容と後日提出いただく契約書や確認資料等の内容が相違している場合や、お客様の状況が変化している場合は、本申し込みや審査結果の如何に関わらず、ご要望に添えない場合もございます。

仲
介
会
社

名称
ＴＥＬ

担当者名

（2022年10月改定）

申込日

２０

年

月

エポス少額短期保険

日グローバル 申込書㈱エポスカード御中㈱グローバルトラストネットワークス御中

5156(株)ランドトラスト

提携先
管理会社

管
理
会
社
記
入
欄

043 -

ＴＥＬ

契約予定日

仲
介
会
社

（立替払委託契約兼保証委託契約申込書）
支 店
営業所名

331

月

-

日

１

ＬＭ物件

代理店ＣＤ：７０６１０

6039

043 -

ＦＡＸ

賃料等合計額/月

仲介会社名

円

担当者

【立替収納会社】 株式会社エポスカード

小金井

担当者

273

-

前家賃

5998

月分まで受領予定

ＴＥＬ

ＦＡＸ【保証会社】 株式会社グローバルトラストネットワークス（ＧＴＮ）■ 本プランでは、書類審査および電話審査を必須としております。万一不備がある場合、審査が進められませんのでご協力をお願い致します。
■ 申込者様のビザによって必要な書類が異なります。
■ 申込者様ご本人・同居人様・ご家族・ご友人・勤務先等にお電話致します。（下記漏れなくご記入ください。）
お電話をする時間帯 10:00～18:00（日本時間） ：発信者（ＧＴＮ）番号：03-5956-6303※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
※当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。 また、 契約後のカードの退会はできません。
・ 契約者は、別紙記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項」及び「個人情報の収集・利用・提供等に関する条項」に同意の上、本サービスを申し込みます。また当申込書に記入した内容をもとに審査を行い、契約者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断
および与信後の管理のため、㈱エポスカードが加盟する個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・ 本書に事実と異なる、または虚偽の記載があった場合、申込みは無効となりまたは契約を解除されても何ら異議を申立てません。
申込者様（ご契約者様）は、別紙記載事項のお申込み内容の条項に同意のうえ自筆にて以下に記名いたします。（英語・中国語・韓国語での記入可）

ご
契
約➡
者
が
外
国
籍
の➡
場
合
の
み
ご
記➡
入
く
だ
さ
い

フリガナ

性別・年齢

氏 名
契
約
者

男
・
女

ＳＮＳ連絡先□LINE □Skype □WhatsApp □KakaoTalk □WeChat □Viber

日

希望言語

（

西暦

月

在留資格

日 ・ 英 ・ 中 ・韓

生年月日

年

国籍

自宅 （

歳

携帯

－

-

該当する場合は
レ点チェック

アカウント
フリガナ

-

□

日本で契約した
電話番号 なし

続柄

住

緊
急
連
絡
先

現住所が
海外の住所

□

国籍

希望言語
日 ・ 英 ・ 中 ・韓

氏名

家 族

）

）

（

所

）

-

Tel
Email

-

※ 入国前の方で、国内緊急連絡先がいらっしゃらない場合は、契約後１ヵ月以内にＧＴＮにご提出ください
フリガナ
国 内

ご関係

氏名
住

（
自宅 （

所

携帯

フリガナ

性別
男
・
女

氏 名

西暦

年

電話

－

-

月

（

）

）
-

生年月日

名称
勤務先

希望言語
日 ・ 英 ・ 中 ・韓

〒

同
居
者

国籍

連絡先
日生 自宅 （
歳） 携帯

）

-

-

-

ご関係
（

）

住所

以下、該当箇所にレ点チェックをお願いします

レ
□

商品種別

GP100
(グローバルプラン100）

□ ALL

オプション

（月次保証料 ＋ １％）※2022年5月23日より申込可

必
要
書
類

基本

□ 在留カード（裏・表） ※拡大コピーのご協力をお願いします

在学中

補足

□ 入居申込書 ※貴社仕様の書式で結構です※ 在留カードがまだ交付されていない方は、代わりに パスポート （顔写真ページ） のコピーをご提出ください
□ 学生証

学生

在職中

□ 社会保険証または給与明細３ヵ月分

入社前□ 内定通知書または雇用契約書

就労者
入学前

複数入居の場合□ 入学許可書又は合格通知書□ 入居者全員の在留カード

未就労者（転職中含む）□ 通帳コピー（名義ページ＋最新の残高ページ）※申込者様のビザによって追加書類が必要な場合があります▽メモ・通信欄，(2024.1)

お
部
屋
を
お
申
込
み
頂
き
ま
し
た
お
客
様
限
定

お引越し時の“ご面倒ごと” を“無料” で代行いたします。

カンタン３ステップ!!
電気 + ガス + 水道 ＋ インターネット

コンシェルジュstep

1＋引越しのご利用開始に必要なお手続をライフラインConciergeよりご連絡を差し上げます“無料”で代行いたします。また、電気、ガスの自由化に伴い、“お安いプラン”もコンシェルジュ

ご案内いたします。
step「ライフラインConcierge」よりご連絡を2

差し上げますのでご対応をお願いいたします。

※初回のお電話が不在の場合、電話をかけた目的をショートメールで送信させていただきます。
（それ以降の不在に関しましては送信いたしません。）

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ライフラインConciergeが各キャリアへ代行手続き
いたします

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手続き完了※お引越し案内ご希望のお客様はライフラインconciergeへお申し付けください。

営業時間 11：00 ～ 20：00 ( 年末年始を除く )050-5358-8352

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0120-924-047＜ご注意＞■ 現在お住まいの 電気,ガス,水道の“解約（廃止）手続き”はお客様ご自身にてお願いいたします。
■ 物件設備や地域によってはお客様ご自身での手配になる場合もございます。
■ 状況によりご入居に間に合わない場合がございます。
■ 当社にご提供いただきましたお客様の個人情報につきましては、個人情報保護法その他の諸法令を遵守し、ライフラインConciergesによるライフライン
契約のご案内・ご契約締結及びこれらに付随する手続という目的にのみ使用いたします。使用目的以外には使用せず、厳正なる管理のもとで保管いたします。
当社のプライバシーポリシー：https://dual-hd.co.jp/company/privacy-policy/

サービス説明ページ

ライフラインConciergeは株式会社DUALホールディングスの登録商標です。
Vラ営.21.0625.003