申請書記入例（ゲーム録音）

目次■新規申請記入例 （①ゲームソフト・遊技機等での利用）・・・・・・・・・・p.2■新規申請記入例 （②アプリ・配信ゲームでの利用）・・・・・・・・・・・・・p.3■追加製造申請記入例 （①ゲームソフト・遊技機等での利用）・・・・・・p.4

著作物利用申請書【新規】【記入例（①ゲームソフト・遊技機等での利用）】（ゲーム録音）
申請日

2023

年

12月

1日

株式会社 NexTone 著作権事業本部 御中
当社は、貴社の管理著作物の下記条件での利用について委託者と協議し同意を得られましたので、著作物利用申請をいたします。
事前に弊社ホームページで利用者登録を行ってください。
システムログイン ID＊

sample

申請者名（法人名） ＊株式会社 sample

担当部署

事業本部

担当者氏名

渋谷 太郎

メールアドレス＊hanako@sample.co.jp

TEL＊

03-5766-8081

利用者登録で設定していただいた ID をご記入ください。

(印)記＊：記入必須
商品名＊

NT シリーズ「NT Ⅲ」

形式＊

CD-ROM / DVD / ﾌﾛｯﾋﾟｰﾃﾞｨｽｸ / ROM ｶｰﾄﾘｯｼﾞ / 遊技機 / その他（具体的に：HDD ）
市販である

価格：

10,000円

製品番号＊ABCD‐1234

発売元＊株式会社 SAMPLE

製品価格（税抜） ＊市販でない発売日(または楽曲追加日)＊
製造数＊

2024
2,000 台販売(頒布)地域＊

年 1 月 1 日

除外分

日本国内 ／ 全世界 ／ その他（具体的に：）【ご注意】形式「遊技機」を選択し、NexTone が「上映・BGM」を管理している作品を利用される場合・「除外分」の項目に開発機・試作機等の台数を入力してください。
・上映使用料に関して権利者と条件を設定している場合は、以下の使用料欄の上映使用料について記載内容を変更してください。
『上映使用料：設定なし』→『上映使用料：〇円/台』
使用作品

NexTone
作品コード＊N12345678

作品名＊MUSIC1

作詞者著作 一郎

作曲者＊
著作 ジロウ

使用時間＊
（分秒）
1:30

使用料（税抜）
基本使用料：500,000
複製使用料：10 円/1 台(上映使用料：設定なし)
基本使用料：
複製使用料：
基本使用料：
複製使用料：
基本使用料：
複製使用料：※延長利用分のご申請の場合は、備考欄に「初回申請の利用許諾番号」をご記入ください。
備考

初回許諾番号：GS12345678 （延長利用）◆申請書のご提出方法「contact_gs@nex-tone.co.jp」までメールにてご提出ください。
※メール送付が難しい場合は、以下の方法でもご提出頂けます【郵送】〒150-6010 東京都渋谷区恵比寿 4-20-3 恵比寿ガーデンプレイスタワー10F
株式会社 NexTone 著作権事業本部 ゲーム担当 宛【FAX】03-5475-5022

著作物利用申請書【新規】【➁記入例（アプリ・配信ゲームでの利用）】（ゲーム録音）
申請日

2023

年12月

1日

株式会社 NexTone 著作権事業本部 御中
当社は、貴社の管理著作物の下記条件での利用について委託者と協議し同意を得られましたので、著作物利用申請をいたします。
事前に弊社ホームページで利用者登録を行ってください。
システムログイン ID＊

sample

申請者名（法人名） ＊株式会社 sample

担当部署

事業本部担当者氏名

渋谷 太郎

メールアドレス＊hanako@sample.co.jp

TEL＊

03-5766-8081

利用者登録で設定していただいた ID をご記入ください。

(印)

記＊：記入必須
商品名＊

NT シリーズ「NT Ⅱ」

形式＊

CD-ROM / DVD / ﾌﾛｯﾋﾟｰﾃﾞｨｽｸ / ROM ｶｰﾄﾘｯｼﾞ / 遊技機 / その他（具体的に：iOS アプリゲーム ）市販である製品価格（税抜） ＊価格：円

市販でない発売日(または楽曲追加日)＊
製造数＊

-発売元＊

株式会社 SAMPLE

2024
1

販売(頒布)地域＊

製品番号＊

年 1 月 1 日

除外分

日本国内 ／ 全世界 ／ その他（具体的に：）配信ゲームの場合、製造数は「1」をご記入ください。

【ご注意】形式「遊技機」を選択し、NexTone が「上映・BGM」を管理している作品を利用される場合・「除外分」の項目に開発機・試作機等の台数を入力してください。
・上映使用料に関して権利者と条件を設定している場合は、以下の使用料欄の上映使用料について記載内容を変更してください。
『上映使用料：設定なし』→『上映使用料：〇円/台』
使用作品

NexTone
作品コード＊
N12345678

作品名＊MUSIC1

作詞者
著作 一郎

作曲者＊
著作 ジロウ

使用時間＊（分秒）
1:30

使用料（税抜）
基本使用料：300,000
複製使用料：0(上映使用料：設定なし)
基本使用料：
複製使用料：

基本使用料、配信使用料のみ設定されている場合「複製使用料」は「0 円」にてご申請ください。
※配信使用料は『ゲーム配信』申請書へご記入ください※延長利用分のご申請の場合は、備考欄に「初回申請の利用許諾番号」をご記入ください。
備考

初回許諾番号：GS01234567 （延長利用）◆申請書のご提出方法「contact_gs@nex-tone.co.jp」までメールにてご提出ください。
※メール送付が難しい場合は、以下の方法でもご提出頂けます【郵送】〒150-6010 東京都渋谷区恵比寿 4-20-3 恵比寿ガーデンプレイスタワー10F
株式会社 NexTone 著作権事業本部 ゲーム担当 宛【FAX】03-5475-5022

基本使用料：複製使用料：
基本使用料：
複製使用料：

著作物利用申請書【追加製造】【記入例（①ゲームソフト・遊技機等での利用）】（ゲーム録音）申請日

2024 年

3 月

1 日

株式会社 NexTone 著作権事業本部 御中
下記許諾について、追加製造分の著作物利用申請をいたします。
追加製造分の使用料については、委託者と初回申請の協議の際、初回分と同様の額にて同意を得ています。
事前に弊社ホームページで利用者登録を行ってください。
利用者登録で設定していただいた ID をご記入ください。

システムログイン ID＊sample

申請者名（法人名） ＊株式会社 sample

担当部署

事業本部担当者氏名

渋谷 太郎

メールアドレス＊hanako@sample.co.jp

メールアドレス＊hanako@sample.co.jp(印)

記＊：記入必須
初回申請の利用許諾番号*

GS01234567

商品名＊NT シリーズ「NT Ⅲ」

形式＊

CD-ROM / DVD / ﾌﾛｯﾋﾟｰﾃﾞｨｽｸ / ROM ｶｰﾄﾘｯｼﾞ / 遊技機 / その他（具体的に：HDD ）
市販である

価格：

10,000円

製品番号＊-

発売元＊

株式会社 SAMPLE

製品価格（税抜） ＊
市販でない
追加製造日＊

2024

製造数＊

1,000

販売(頒布)地域＊

日本国内 ／ 全世界 ／ その他（具体的に：備考◆申請書のご提出方法「contact_gs@nex-tone.co.jp」までメールにてご提出ください。
※メール送付が難しい場合は、以下の方法でもご提出頂けます【郵送】〒150-6010 東京都渋谷区恵比寿 4-20-3 恵比寿ガーデンプレイスタワー10F
株式会社 NexTone 著作権事業本部 ゲーム担当 宛【FAX】03-5475-5022

年 3 月 31 日除外分）