ＣＰＣ
平成 27 年度第 4 回
臨床病理カンファレンス

LDH 570U/L, ALP 282 U/L, γ -GTP 80 IU/L, BUN 19.2mg/dL, Cre 0.74 mg/dL, eGFR 78mL/min/1.73m2, Na 144
mEq/L, K 5.1mEq/L, Cl 106 mEq/L, T-C 222 mg/dL, TG【日時】平成 28 年 3 月 17 日

82mg/dL, HDL-C 88 mg/dL, LDL 107mg/dL, BS 108 mg/【演題】一過性脳虚血発作を発症後、呼吸不全の急速

dL, CK 35 IU/L, CRP 13.9 mg/dL, NT-proBNP 377.1 pg/

な悪化により死亡した間質性肺炎の一例

mL, PT(INR) 1.04, APTT 22.7, Fib 524.9 mg/dL, FDP 8.0【発表者】別所μg/L

瞭一（免疫学的検査）

NHO 旭川医療センター 初期研修医【記載者】藤内KL-6 842 ng/mL, SP-D 389 ng/mL, SP-A 71.3 ng/mL

智（感染症マーカー）

NHO 旭川医療センター 呼吸器内科
玉川

アスペルギルス抗原 (-), クリプトコッカス抗原 (-),

進

β -D グルカン 145 pg/mL, MVAgRNA (C10,C11)

NHO 旭川医療センター 病理診断科【症例】77 歳(-),

CMVAgRNA (C7-HRP) (-)

男性【主訴】左上肢の一過性の脱力（血液ガス分析）(nasal 1.5L)【現病歴】X 年 Y 月 Z-1 日 22 時頃に就寝した際には、

pH 7.47, pCO2 35 mmHg, pO2 47 mmHg, HCO3- 25 mmol/

特記すべき自覚症状はなかった。Z 日の 6 時 45 分にL, Lac 1.6 mmol/L

起床した際、左手で新聞をめくることができず、救急（尿検査）隊を要請し、当院に搬送された。

比重 1.015g/mL, pH 5.5, 蛋白 (-), 糖 (-), ケトン体 (-), 潜【生活歴】特記すべきことなし

血 (-), ウロビリノーゲン 0.1EU/dL, ビリルビン (-), 白【家族歴】特記すべきことなし

血球 (1+)【嗜好】飲酒焼酎１合 / 日、喫煙

20-60 歳

30 本 / 日【既往歴】間質性肺炎（平成 14 年）、高血圧症（平成（尿沈渣）赤血球 1/6-9 HPF, 白血球 1/1-5HPF

17 年）、糖尿病（平成 28 年）、前立腺肥大症（平成 28 年） （胸部 X 線）
【 入 院 時 現 症 】BP 148/78mmHg, HR 110-120/min, BT

CTR 61.2%、右中肺野に浸潤影、両側下肺野に網状影

36.2℃ , SpO2 88%（酸素 1Lを認める。

鼻カヌラ）, 167cm, 64㎏, BMI 22.95（胸部 CT 検査）

口唇のチアノーゼ (-), 口腔内湿潤 , 咽頭発赤 (-), 両側傍気管支分布傾向の強いすりガラス陰影を肺野全体にで ﬁne crackle(+), 心雑音 (-), CVA tenderness (-), 四肢浮認める。両下肺野の網状影は以前と比較してわずかに腫 (-), 意識清明 , JCS-0, GCS 15（E4V5M6）, 瞳孔径悪化していた。

（3mm/3mm）, 対光反射 (+/+), Barré 徴候 (-), Mingazzini（12 誘導心電図）

徴候 (-), 感覚左右差 (-), 消去現象 (-), NIHSS 0, mRS 0

心 拍 数 120/ 分 , 洞 性 頻 脈 , 電 気 軸 +30 度 , PQ 時 間【入院時検査所見】

160mec, QRS 時間 120msec, QTc 時間 445 msec, ST-T

（血液生化学的検査）

変化なし , 陰性 T 波 なし。

WBC 11700 /μL, RBC 326x104 /μL, Hb 13.0 g/dL, Plt（脳 MRI 検査）

17.0x104/μL, Neut88.3%, Lymph 8.8%, TP 6.0 g/dL, Alb

拡散強調 , FLAIR, T2* で新鮮梗塞巣を認めない。

3.3 g/dL, T-Bil 0.65 mg/dL, AST 31 IU/L, ALT 44 IU/L,（脳および頚部 MRA 検査）

藤内智

NHO 旭川医療センター呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone:0166-51-3161,Fax:0166-53-9184
E mail: fujiuchi@hosp.go.jp― 45 ―

両側内頚動脈に狭窄を認める。

可能性もあり、特にβ -D グルカン高値はニューモシ（頚動脈エコー検査）スチス肺炎を示唆する。また短期間に増悪しているこ

左右ともに bulbus から ICA にかけて石灰化したプラとから薬剤誘発性肺炎も否定できない。この場合、原ークを認め、狭窄率は右 67%、左 50％であった。

因薬剤として最近処方されたナフトピジル、アログリ【入院後経過】プチンおよびグリメピリドを疑うが、薬剤情報では肺右上肢脱力の原因は一過性脳虚血発作と診断し、脳炎に関していずれの被疑薬も記載なし、あるいは頻度神経内科に入院のうえアルガトロバン点滴 2.5mg/h の不明である。

持続静注およびクロピドグレル 75㎎ /day、ロスバス【病理診断に期待する点】

タチン 2.5㎎ /day の内服を開始した。呼吸器感染症も①間質性肺炎急性増悪の原因究明疑われたことから、レボフロキサシン 500㎎ /day も併肺胞出血の有無用した。入院第 2 病日に意識障害 (JCS 1) が出現し、血管炎の有無と程度

胸部 X 線写真上のすりガラス陰影増強と共に低酸素感染症とくにニューモシスチスの有無血症の悪化を認めた。鼻カヌラからの酸素投与量を漸②血管炎による腎病変の有無増し、呼吸器内科へ転科のうえメチルプレドニゾロン③動脈硬化の程度

1000mg/day の経静脈投与、ペンタミジン 4㎎ /㎏ /day

④虚血性心疾患の有無の持続静注を開始。レボフロキサシンをメロペネム 2【病理解剖所見、組織診断】

ｇ /day の経静脈投与へ変更した。入院第 3 病日には死後 3 時間 20 分で解剖開始

更に呼吸不全が悪化し、マスクからの酸素投与を開始。

A. 主診断入院第 4 病日には低酸素血症の悪化に伴い意識障害がニューモシスチス肺炎進行した。同日 13 時には傾眠となり、喘鳴が出現し

右肺 990g、左肺 730g。肺は高度にうっ血しており、たことから、ネーザルハイフローによる酸素供給を開摘出後も形状を維持していた（図 01）。肺組織の H-E始（SpO2 97%）。16 時には鮮紅色泡沫状喀痰の出現

染色では肺胞内の液体貯留が高度で（図 02）、出血おと共に昏睡となった（JCS 100）。18 時より血圧が低よび好中球浸潤を認めた（図 03）。グロコット染色で下して深昏睡（JCS300）に陥り、ネーザルハイフロー

Pneumocystis jirovecii が確認され（図 04）、ニューモ

60L, 100% で SpO2 68% と低下した。18 時 10 分に呼シスチス肺炎と診断した。

吸心停止、死亡を確認した。

B. 副診断【臨床診断】

心肥大＃ 1 間質性肺炎急性増悪

重量 400g。心筋線維の錯綜などは認めず、高血圧

・ANCA 関連間質性肺炎疑いによる反応性の変化と考える。

・細菌性肺炎疑い

図01・ニューモシスチス肺炎疑い
・薬剤誘発性肺炎疑い＃ 2 一過性脳虚血発作＃ 3 両側内頚動脈狭窄症＃ 4 糖尿病＃ 5 高血圧症【臨床的な問題点】
ANCA 関連間質性肺炎に対する副腎皮質ステロイ
ド減量中に増悪した間質性肺炎であり、臨床経過からは急性増悪を疑う。しかし、直近の MPO-ANCA が正常化している点が急性増悪時の検査所見に合致しない。易感染性宿主であったことから、日和見感染症の― 46 ―

図1

図02

血管炎の存在は否定的である。
【まとめ】●

呼吸不全の原因は、Pneumocystis jirovecii による日和見感染症であった。

●

血管炎に関しては、肺、腎に動脈炎を認めず、今回の病態への関与は否定的である。

●

Pneumocystis jirovecii 感染による毛細血管の破綻から肺胞出血に至り、呼吸不全の急速な悪化を助長した。

図２
図03

図３
図04

図4
C. 死因
ニューモシスチス肺炎
D. 血管炎について
肺動脈、腎動脈とも血管炎の所見を認めなかった。
間質性肺炎の発病当初から疑われていた ANCA 関連― 47 ―