Form V.2013中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表
中華人民共和国査証申請表
申请人必须如实、完整、清楚地填写本表格。请逐项在空白处用中文或日文大写字母打印填写，或在□内打√选择。如有关项目不适用，请写“无”。 申請者は事実に基づき本申請表の全項目を記入して下さい。中国語、又は日本語で記入し、□欄は√印で選択して下さい。記入事項が無い欄には“なし”と記入して下さい。

一、个人信息 1: 本人情報に関して
姓 姓
1.1 英文姓名
ローマ字姓名照片/証明写真
粘贴一张 6 个月以内的正面
免冠、白色背景的彩色照片。
4.8×3.3cm
6 ヶ月以内の証明写真 （背景は白、4.8×3.3cm）を一枚貼って下さい。

名 名
1.2 中文姓名
漢字姓名
1.4 性别 性別

1.3 别名或曾用名
旧姓名
□ 男

□女

1.6 现有国籍
国籍

1.5 出生日期
生年月日
1.7 曾有国籍 旧国籍

1.8 出生地点(市、省/州、国)
出生地
1.9 身份证/公民证号码
身分証番号
1.10 护照/旅行证件种类 旅券種類

□ 外交 外交□ 公务、官员 公用□ 普通 一般□ 其他证件(请说明) その他:

1.11 护照号码
旅券番号1.12 签发日期
旅券発行年月日

1.13 签发地点
旅券発行地

1.14 失效日期
旅券有効期間満了日□ 商人 商人□ 前/现任议员 元、前/現議員□ 公司职员 会社員□ 演艺人员 芸能□ 工人/农民 農業
1.15 当前职业（可选多项）
職業（複数選択可）□ 前/现任政府官员 元/現政府職員
职位 役職
□军人

□ 学生 学生□ 乘务人员

职位 役職

乗務員□ 自雇 自営業

軍人

职位 役職□ 非政府组织人员 非政府組織職員□ 无业 無職□ 宗教人士 宗教□ 退休 退職□ 新闻从业人员 報道□ 其他(请说明) その他(詳細):1.16 受教育程度学歴□ 研究生 大学院
□ 其他(请说明) その他(詳細):1.17 工作单位/学校

名称
名称□ 大学 大学联系电话電話番号

勤務先/学校
地址

邮政编码
郵便番号

住所

第 1 页 共 4 页 / Page 1 of 4

1.18 家庭住址
自宅住所1.20 电话/手机
自宅電話番号/携帯電話番号
1.22 婚姻状况 結婚情況

1.19 邮政编码
自宅郵便番号
1.21 电子邮箱
E メールアドレス□ 已婚 既婚
姓名□ 单身 独身

姓名

国籍□ 其他 その他(詳細):国籍

职业職業

关系

続柄

1.23 主要家庭成员(配偶、子女、父母等,可另纸)
主な家族構成（配偶者、子女、父母等、別紙使用記載可）
姓名
姓名
与申请人的关系
申請者との続柄
1.25 申请人申请签证时所在的国家或地区
査証申請時の申請者の所在国、或いは所在地区

手机
携帯電話番号

1.24
紧急联络人信息
緊急時連絡先二、旅行信息 2: 渡航情報
□ 常驻外交、领事、国际组织人员
外交、領事、国際機関職員常駐□ 官方访问 公用訪問
□ 旅游 観光□ 交流、考察、访问 交流、視察、訪問□ 永久居留 永住居留□ 商业贸易 商用、貿易□ 工作 就業□ 人才引进 人材招聘

□ 寄养 寄養□ 执行乘务 乗務□ 过境 乗り継ぎ
2.1 申请
入境事由
訪中目的□ 短期探望中国公民或者具有中国永久居留资格的外 □ 与中国公民或者具有中国永久居留资格的外国人家
国人 中国人、或いは中国永住権保持外国人を短期訪 庭团聚居留超过 180 日 中国人、或いは中国永住権保持外国人家庭で 180 日以上の滞在
問□ 短期探望因工作、学习等事由在中国停留居留的外 □ 长期探望因工作、学习等事由在中国居留的外国人
国人 就業、或いは留学等理由で中国在住の外国人を 就業、或いは留学等理由で中国在住の外国人を長期訪
短期訪問
問□ 短期学习

180 日間以下の短期留学□ 长期学习 長期留学
□外国常驻中国新闻机构记者 報道常駐

□ 短期采访报道 短期報道取材□ 其他(请说明) その他(詳細)：□ 一次(自签发之日起 3 个月有效) 一次（査証発行日より 3 ヵ月以内に一回入国有効）
2.2 计划 入境
次数 予定入国回数□ 二次(自签发之日起 3-6 个月有效)二次（査証発行日より 3～6 ヵ月以内に二回入国有効）□ 半年多次（自签发之日起 6 个月有效） 半年多次（査証発行日より６ヵ月以内に多次入国有効）□ 一年多次（自签发之日起 1 年有效） 一年多次（査証発行日より 1 年以内に多次入国有効）□ 其他（请说明）その他(詳細):2.3 是否申请加急服务 緊急申請を申し込みますか 注：加急服务须经领事官员
批准，将加收费用。 注:緊急申請には領事の同意と緊急費用が別途必要です。

2.4 本次行程预计首次抵达中国的日期
中国入国予定日

第 2 页 共 4 页 / Page 2 of 4

□ 是 はい□ 否 いいえ2.5 预计行程中单次在华停留的最长天数
中国滞在予定最長日数日間日期日時详细地址詳しい住所

2.6 在中国境内行程（按时间顺序,可附另纸填写） 中国での日程 (日程順に記入して 下さい。別紙使用記 載可)

2.7 谁将承担在中国期间的费用？
誰があなたの旅費及び滞在費を負担しますか?
姓名或名称
姓名、或いは名称
2.8 中国境内邀请单
地址
位或个人信息 中国 住所の招聘先、或 いは受け入れ者 の 联系电话
電話番号
連絡先
与申请人关系
申請者との続柄
2.9 是否曾经获得过中国签证？如有，请说明最近一次获得中国签证的时间和地点。 過去に中国査証を取得したことがありますか？ある場合は、一番最近に中国査証を取得した日時を記入して下さい。
2.10 过去 12 个月中访问的其他国家或地区
過去 12 ヶ月間に訪問した国、或いは地域

三、其他事项 3: その他事項
3.1 是否曾在中国超过签证或居留许可允许的期限停留？
中国で査証、居留許可の期限を越えて滞在をした事がありますか?

□是 はい□否 いいえ3.2 是否曾经被拒绝签发中国签证,或被拒绝进入中国？
中国査証の発給、中国入国を拒否された事がありますか?

□是 はい□否 いいえ3.3 是否在中国或其他国家有犯罪记录？ 中国、或いはその他の国で犯罪歴がありますか?

□是 はい□否 いいえ3.4 是否具有以下任一种情形:以下の症状がありますか?
①严重精神障碍 重症精神病②传染性肺结核病 肺結核③可能危害公共卫生的其他传染病 公衆衛生上危険なその他の伝染病□是 はい□否 いいえ3.5 近 30 日内是否前往过流行性疾病传染的国家或地区？
過去 30 日以内に伝染病が流行している国家、或いは地域を訪問した事がありますか?

□是 はい□否 いいえ3.6 如果对 3.1 到 3.5 的任何一个问题选择“是”，请在下面详细说明。
3.1 から 3.5 の質問で “はい”と答えた場合詳細な説明を記入して下さい。

第 3 页 共 4 页 / Page 3 of 43.7 如果有本表未涉及而需专门陈述的其他与签证申请相关的事项，请在此或另纸说明。
その他査証申請に関して特別に陳述事項のある場合記入して下さい。別紙使用記載可。

3.8 如申请人护照中的偕行人与申请人一同旅行，请将偕行人照片粘贴在下面并填写偕行人信息。 申請者の旅券に帯同者の記載があり、その帯同者が一緒に渡航する場合は下記に帯同者の写真を貼り情報も記入して下さい。
偕行人帯同者
偕行人信息

情報

1
1

偕行人帯同者

粘贴照片于此
写真を貼って下さい2
2

粘贴照片于此
写真を貼って下さい

偕行人
帯同者

3
3

粘贴照片于此
写真を貼って下さい

姓名
姓名性别
性別
生日
生年月日四、声明及签名 4: 声明及び署名
4.1 我声明，我已阅读并理解此表所有内容要求，并愿就所填报信息和申请材料的真实性承担一切法律后果。
私は、申請表各項目の質問事項を理解し、記入事項の内容、申請資料の真実性に全ての責任を負います。
4.2 我理解，能否获得签证、获得何种签证、入境次数以及有效期、停留期等将由领事官员决定，任何不实、误导或填写不完整均可能导致签证申请被拒绝或被拒绝进入中国。 私は、領事官員によって査証発給の可否、査証の種類、入国回数及び有効期限、滞在期間が決定される事を理解し、申請表記入の 偽り、誤り、不備により生じた査証発給拒否、中国への入国拒否を受け入れます。
4.3 我理解，根据中国法律，申请人即使持有中国签证仍有可能被拒绝入境。
私は、中国査証を取得していても、中国の法律に基づき中国入国が拒否される場合がある事を理解します。

申请人签名
申請者署名:日期
日時:

注：未满 18 周岁的未成年人须由父母或监护人代签。注: 18 歳未満の未成年は父母、或は後見人が代理署名をして下さい。

五、他人代填申请表时填写以下内容 5：代理者が申請表を記入する場合は、以下の内容を記入して下さい。
5.1 姓名 姓名

5.2 与申请人关系 申請者との続柄

5.3 地址 住所

5.4 电话 電話番号

5.5 声明 Declaration
我声明本人是根据申请人要求而协助填表，证明申请人理解并确认表中所填写内容准确无误。 私は、この申請表が申請者本人の意思によって記入されたことを声明します。また、記述した内容が間違いないことを、申請者が 理解、確認した事を声明します。
代填人签名/代筆者署名：

日期/日時:

第 4 页 共 4 页 / Page 4 of 4