Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018

「AMSTAR 2：ヘルスケア介入のランダム化または非ランダム化研究あるいは両方を含むシステマティッ
ク・レビューのための厳密な評価ツール」の紹介と解説
■

上岡
折笠
津谷

洋晴（東京農業大学大学院環境共生学専攻）
秀樹（富山大学大学院医学薬学研究部）
喜一郎（東京有明医療大学保健医療学部）

はじめに

発方法，4．
AMSTAR 2 チェックリスト，5．
AMSTAR 2の特徴－の構成とした。

昨 2017 年 9 月に，Shea BJ らによる“AMSTAR

2：a critical appraisal tool for systematic reviews that
include randomized or non ︱randomised studies ofhealthcare interventions, or both”が BMJ に open
access として掲載された1）。2007 年 2 月にほぼ同じ
著 者 ら に よ る AMSTAR（A MeaSurement Tool to
Access systematic Review）が BMC Medical Research
Methodology に掲載2）されて 10 年後である。掲載誌
はより格の高い BMJ になっている。わたしたちは2007 年の AMSTAR 全文の日本語訳を時間をかけて作成し『臨床研究と疫学研究のための国際ルール集
Part 2』（ライフサイエンス出版，2016）に収載し4）た3）。また，これを「水中運動・温泉療法」
，
「音楽
5）
6）
7）
療法」 ，
「ピラティス運動」 ，「機能性表示食品」
などの領域のシステマティック・レビュー（systematic
review: SR）において用いてきた。
AMSTAR 2（2017）は，AMSTAR（2007）より分量が多くやや読みにくい箇所もある。また，読者はす で に AMSTAR 2（2017） の サ ブ タ イ ト ル がAMSTAR（2007）とは異なっていることに気づかれたであろう。そこで本稿では，AMSTAR 2（2017）の根幹となる 16 のチェック項目の解説と表を主として後方に配置し，1．
AMSTAR（2007）開発の背景，2．
その内容と課題，3．
AMSTAR 2（2017）の開1 ．AMSTAR（2007）開発の背景「 エ ビ デ ン ス に 基 づ い た 医 療 」（evidence︱based

medicine: EBM）において，種々の介入の最適利用のために，医師や診療ガイドライン（clinical practiceguidelines: CPGs）作成者は，理想的には，適切な方法かつすべての関連する主要な研究を包んで実施された SR に基づいて意思決定すべきである8）。意思決
定に SR を用いようとする興味は大量の SR を作成させてきた。しかし，それらはしばしば冗長で，不必要で，誤認をもたらし，矛盾が生じていることを認識する必要がある。それによって正しい方向への軌道修正がなされるべきである9）。研究の全体像を把握し，CPGs を作成する研究者は，実施された SRのデザインや実施方法における潜在的な限界について注意深く捉えるべきであり，取り扱う SR の方法
論の質について評価し，報告すべきである10）。
適切な SR の計画・実施・報告という一連の方法のチェックリストの「報告ガイドライン」（reporting
11）
guidelines）として，2009 年に PRISMA が公表された。SR により 2 次的にエビデンスを「つくる」局
面 に お け る，SR の 報 告 方 法 の 27 項 目 か ら な る
チェックリストであり，論文として投稿する際の必須項目を包括している。2015 年には，SR における1785

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018

ネ ッ ト ワ ー ク メ タ 分 析 の 方 法 論 に 焦 点 を 絞っ た

限らないことや，方法論的な質ではなく報告の質を

PRISMA︱NMA12），SR を実施する際のプロトコー
ルを作成するための PRISMA︱P13）が相次いで公表された。
研 究 の プ ロ ト コ ー ル か ら 論 文 ま で， こ れ ら のチェックリストに基づいて漏れなく記載されていればよい。しかし，さまざまな分野で膨大な SR が生産されるなかで，そうではないものも相当存在し，
前述のように SR の質が疑問視されている。
こうした背景もありエビデンスを「つかう」局面
での「SR の質を評価するためのチェックリスト」が開 発 さ れ た。2007 年 の AMSTAR，2016 年 のROBIS14），同年のコクランによる“Methodological
Expectations of Cochrane Intervention”15）である。そのなかでも，AMSTAR は介入効果に関連する SR を
包括的に質評価するツールとして広く用いられてきた。

評価する項目も含まれているという批判もなされ2 ．AMSTAR（2007）の内容と課題

AMSTAR は，研究選択やデータ抽出，データの統合など，SR の各ステージにおける方法の適正性をカバーする 11 項目から構成され，“Yes”（はい）
，
“No”
（いいえ）
，“canʼt answer”（回答不能），“not（非該当）で評価を行うものであった（表applicable”
2,3）1） 。このうち「非該当」とは，たとえば「メタ分析が適正な方法でなされたか？」という設問に際して，メタ分析を含まない定性的な SR の場合に選択する。AMSTAR は対象となる SR を 11 点満点で総合評価することに特徴がある。その他の優位性として，SR に対する質評価が 10︱20 分という短時間で行える簡便性がある16）。さらに本 2018 年には，
AMSTAR と ROBIS の測定者間信頼性（評価者間の一致度）はともに高値で，ほぼ同等であるとする報告がなされている17）。
しかし，総合得点という意味で意義がある一方で，逆に個々の項目についての重要な強さと弱さが明瞭にならないという限界も指摘された16,18）。また，一部の項目がつねに同じ方法で解釈されるとはた19,20）。こうした批判やさらなる発展性を考慮して，AMSTAR の改訂版となる AMSTAR 2 が 2017年に開発されたことになる。
3 ．AMSTAR 2（2017）の開発方法

AMSTAR 2 の開発に際して，もともとの AMSTAR
開発者に加え，非ランダム化ヘルスケア介入研究（ Non ︱Randomised Studies of healthcare Interventions: NRSI），評価ツールの開発，バイオ統計，研究
デザインの専門家からなるエキスパート・グループが設立された。カナダのオタワにおいて，より価値のあるアップデートを図るための議論が 1 日なされた。その議論では，AMSTAR 利用者による調査結果，2015 年と 2016 年のコクラン会議（The Cochrane
Colloquium）における AMSTAR ワークショップの参加記録，AMSTAR ウェブサイトからのフィード
バック，公表された批評が共有された。
エキスパート・グループは，AMSTAR の改訂にあたって SR の実施のすべての側面に焦点をあてることに加え，非ランダム化研究も含めるべきだと考えた。また，改訂版は，レビューを実施する者にとって教育用ツールとして，かつ詳細なチェックリストとしても機能すべきだとも考えた。
ノミナル・グループ（Nominal Group）法訳注）により，グループメンバーは独立して自身のアイデアを出すことが求められ，それらは名前を伏せられ誰が記載したかわからないように順番が入れ替えられた形（round︱robin format）で示された。メンバーはブ
ラインド下で審査し，順位づけを行った。それらは統計学的に取りまとめられ，以下の 7 点の変更が同意された（ただし，すべてが重要であるため優先順
位はない）。
・回答カテゴリーを単純化すること。
・リサーチ・クエスチョンの定義を PICO の枠組み
（参加者，介入，コントロール群，アウトカム）に

訳注：
一般的に，自由に意見を出し合うブレーン・ストーミング（ここではチェック項目）と，複数の会議を設け無記名で投票し統計結果を議論するというステップを繰り返してコンセンサスを形成するデルフィー・コンセンサスを組み合わせた，科学的な合意形成法のこと。ガイドラインの作成やチェックリストの開発などに用いられる。

1786

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018
表 1

AMSTAR：システマティック・レビューの方法論的な質を評価するために作成された測定ツール（2007）3）

1 ．デザインは“あらかじめ（a priori）”提示されたか？

□はい

2 ．研究の選択とデータの抽出は複数で行われたか？
少なくとも 2 人のデータ抽出者（data extractors）が存在し，不一致があった場合は合意された方法により取り扱
う。

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

研究の疑問および組入れ基準（inclusion criteria）はレビューの実施前に規定する。

□いいえ
□回答不能
□非該当

3 ．包括的な文献検索がなされたか？
□はい少なくとも 2 つの電子的なデータ源を検索する。報告では検索に含めた年と用いたデータベース（たとえば Cen- □いいえ
tral，EMBASE，MEDLINE）を記載する。キーワードおよび╱または MeSH タームを明示しなければならず，可 □回答不能
能なら検索式を提示する。検索は，最新の研究，レビュー，教科書，特殊なデータベース（specialized register）， □非該当特定の研究分野における専門家の意見を参考にし，見つかった研究における引用文献をさらに検討して補完する。
4 ．出版形態（status of publication）（灰色文献 grey literature など）は組入れ基準に用いられたか？
著者らは，出版のタイプ（publication type）に関係なく報告を検索したことを明示する。また，出版形態，言語

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

5 ．（組入れられたおよび除外された）研究のリストは提示されたか？
組入れられたおよび除外された研究のリストを提示する。

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

6 ．組入れられた研究の特性（characteristics）は提示されたか？
表のような集約された形式で，参加者，介入，アウトカムに関する元の研究からのデータを提示する。解析されたすべての研究における特性の範囲（ranges of characteristics），たとえば年齢，人種，性，関連する社会経済的なデータ，疾患の状態，罹患期間，重症度，その他の疾患などを報告する。

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

等に基づいて何らかの報告を（システマティック・レビューから）除外したか否かについても明示する。

7 ．組入れられた研究の科学的な質は評価され，記録されていたか？
□はい“あらかじめ決められた”評価の方法を提示する（たとえば有効性試験 effectiveness study に対して，ランダム化 □いいえ
二重盲検プラセボ対照試験のみを組入れること，あるいは組入れ基準として割付けの隠蔵 allocation concealment □回答不能を採用した場合など）；他のタイプの研究に対しては，代わりの項目が関連するであろう。
□非該当
8 ．組入れられた研究の科学的な質は，結論を導く際に適正に利用されたか？
方法論的な厳密さや科学的な質に関する結果は，解析とレビューの結論において考慮し，推奨を導く際に明確に
示す。

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

9 ．研究結果を併合する（combine）のに用いられた方法は適正だったか？
□はい統合された結果（pooled results）に対し，研究が併合可能であったことを保証し，その均質性（homogeneity）を □いいえ
評価するための検定を行う（均質性に対するカイ 2 乗検定，I2）。異質性（heterogeneity）が存在する場合，変量 □回答不能
効果モデル（random effects model）を用いるか，および╱または併合することの臨床的妥当性（併合が理にかなっ □非該当ているか）を考慮する。
10．出版バイアスの可能性は評価されたか？
出版バイアスの評価には，グラフによる補助（たとえば漏斗状プロット funnel plot，その他の利用可能な検定）
，

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

11．利益相反は明示されたか？
可能性のある資金源（potential sources of support）は，システマティック・レビューと，レビューされた研究ど

□はい
□いいえ
□回答不能
□非該当

および╱または統計学的な検定（たとえば Egger 回帰検定）の組み合わせを用いる。

ちらにおいても明示する。

1787

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018
表 2

AMSTAR 2：ヘルスケア介入のランダム化または非ランダム化研究あるいは両方を含むシステマティック・レビューのための厳密な評価ツール1）

項目 1 レビューの際，リサーチ・クエスチョンと組入れ基準に PICO の要素を含めたか？
Yes の場合：□参加者□介入□コントロール群□アウトカム選択項目（推奨）□フォローアップ期間

□Yes
□No

項目 2 レビューの報告に，レビュー実施前にその方法を決定したことを明示し，重大な計画変更があれば正当な理由を示したか？
部分的な Yes の場合：

著者は以下のすべてを含むプロトコールや基準があることを明示する：□レビュー・クエスチョン□検索戦略□組入れ╱除外基準□バイアスリスク評価

Yes の場合：
部分的な Yes の場合に加え，プロトコールが事前に登録され，また特定されるべき：□必要に応じて，メタ分析╱併合の計画，および□異質性の原因を探る計画□プロトコールからの何らかの逸脱に対する妥当性□Yes□Partial Yes□No

項目 3 レビュー著者は，レビューに組入れる際の研究デザインの選択基準について説明したか？
Yes の場合，そのレビューは以下の 1 つを満たすべきである：□ RCT のみを組入れたことの説明□または，NRSI＊のみを組入れたことの説明□または，RCT と NRSI の両方を組入れたことの説明
＊

□Yes
□No

NRSI：非ランダム化ヘルスケア介入研究（Non︱Randomised Studies of helthcare Interventions）

項目 4 レビュー著者は，網羅的な文献検索の手法を用いたか？
部分的な Yes の場合（以下のすべて）：□少なくとも 2 つのデータベースで検索した（リサーチ・クエスチョンに関して）□キーワードと検索戦略を示した□出版形態の制限の正当性を示した（例：言語）

Yes の場合，次も必要（以下のすべて）：□検索した参考文献リスト╱組入れた研究の文献一覧□検索した試験╱研究登録データベース□検索で組入れた╱相談したその分野の専門家□関連する場合は，検索した灰色文献□レビュー完成の 24 ヵ月以内に検索を実施した□Yes□Partial Yes□No

項目 5 レビュー著者は，複数人で研究選択を行ったか？
Yes の場合，以下のいずれか 1 つを含む：□少なくとも 2 人のレビュアーが，基準を満たす研究の選択について独立して合意し，組入れる研究について合意形成した□または，2 人のレビュアーが基準を満たす研究のサンプルを選択し，良好な一致度（少なくとも 80％）に至り，残りは 1 人のレビュアーによって選択された

□Yes
□No

項目 6 レビュー著者は，複数人でデータ抽出を行ったか？
Yes の場合，以下のいずれか 1 つを含む：□少なくとも 2 人のレビュアーが，組入れられた研究から抽出するデータについて合意形成した□または，2 人のレビュアーが基準を満たす研究のサンプルからデータを抽出し，良好な一致度（少なくとも 80％）に至り，残りは 1 人のレビュアーによって抽出された

1788

□Yes
□No

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018
表 2 つづき
項目 7 レビュー著者は，除外した研究のリストを提示し，その除外が正当である理由を示したか？
部分的な Yes の場合：

□除外されたがフルペーパーとして十分に読み込
まれたすべての潜在的に関連する研究のリストを提供した

Yes の場合，次も含まれなければならない：□潜在的に関連する研究についてレビューから除外したことの正当性を示した□Yes□Partial Yes□No

項目 8 レビュー著者は，組入れた研究を十分詳細に記述したか？
部分的な Yes の場合（以下のすべて）：□参加者の記載□介入の記載□比較対照の記載□アウトカムの記載□研究デザインの記載

Yes の場合，次も必要（以下のすべて）：□Yes□詳細な参加者の記載□詳細な介入の記載（関連する投与量も含む）□Partial Yes□詳細な比較対照の記載（関連する投与量も含む） □No□研究の場所の記載□フォローアップ期間の記載

項目 9 レビュー著者は，レビューに組入れた各研究のバイアスリスク評価に際し，満足のいく手法を用いたか？

RCT
部分的な Yes の場合，以下の状態のバイアスリスクが評価されていなければならない：□隠蔵されていない割振り，および□アウトカムを評価する際の，参加者と評価者のブラインディングの欠如（すべての死亡原因のような客観的なアウトカムの場合には不要）
NRSI
部分的な Yes の場合，以下の状態のバイアスリスクが評価されていなければならない：□交絡因子，および□選択バイアス

Yes の場合，以下の状態のバイアスリスクも評価されていなければならない：□本当にランダムではない割振り手順，および□ある特定のアウトカムについて多重測定や多重解析から報告された結果の選択□Yes

Yes の場合，以下のバイアスリスクも評価されていなければならない：□曝露とアウトカムを確認するために使用された方法，および□ある特定のアウトカムについて多重測定や多重解析から報告された結果の選択□Yes□Partial Yes□No□Includes

only NRSI□Partial Yes□No□Includes

only RCT

項目 10 レビュー著者は，レビューに組入れた研究に対する資金源を報告したか？
Yes の場合：□レビューに組入れられた個々の研究の資金源が報告されなければならない（注：レビュアーがこの情報を探したが，著者によって報告されていない場合は，そのように報告する）

□Yes
□No

項目 11 メタ分析が行われた場合，レビュー著者は，結果の統計的併合において適正な方法を用いたか？

RCT
Yes の場合：□著者はメタ分析でデータ併合を正しく行った□そして，研究結果の併合に適した重みづけ法を用い，存在する場合には異質性を調整した□そして，異質性の原因について調べた

□Yes
□No

□No meta︱

analysisconducted

1789

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018
表 2 つづき

NRSI
Yes の場合：□著者はメタ分析でデータ併合を正しく行った□そして，研究結果の併合に適した重みづけ法を用い，存在する場合には異質性を調整した□そして，生データを併合するのではなく，交絡因子を調整した NRSI からの効果量推定値を統計的に併合した，または調整された効果量推定値が利用できなかった場合に生データを併合することの正当性を示した□そして，RCT と NRSI の両方をレビューに組入れた場合，それぞれに分けて効果量を報告した

□Yes
□No

□No meta︱

analysisconducted

項目 12 メタ分析が行われた場合，レビュー著者は，各研究のバイアスリスクがメタ分析や他の統合結果に与える影響について評価したか？
Yes の場合：□低バイアスリスクの RCT のみを用いた□または，プールされた効果量がさまざまなバイアスリスクでの RCT または NRSI に基づく場合，要約効
果量におけるバイアスリスクの影響を調べる分析を行った

□Yes
□No

□No meta︱

analysisconducted
項目 13 レビュー著者は，レビュー結果の解釈や考察をする際にバイアスリスクを考慮したか？

Yes の場合：□低バイアスリスクの RCT のみを用いた□または，中から高バイアスリスクの RCT や NRSI をレビューに組入れた場合，結果におけるバイアスリ
スクの影響を考察した

□Yes
□No

項目 14 レビュー著者は，レビュー結果にみられるいかなる異質性に対しても，満足のいく説明や考察を行ったか？
Yes の場合：□結果において有意な異質性はなかった□または，異質性があった場合，結果における異質性の原因を調べ，レビュー結果に与える異質性の影響を
考察した

□Yes
□No

項目 15 量的な統合がなされた場合，レビュー著者は出版バイアス（小規模研究バイアス）について十分な検討，およびレ
ビュー結果に与える影響の可能性を考察したか？

Yes の場合：□出版バイアスに対するグラフィック的または統計的検定を行い，出版バイアスの影響の程度を考察した

□Yes
□No

□No meta︱

analysisconducted

項目 16 レビュー著者は，レビュー実施に際して受領した財源を含め，考えられる利益相反について報告したか？
Yes の場合：□レビュー著者は利益相反がないことを報告した，または□レビュー著者は資金源を記述し，潜在的な利益相反にどのように対処したかを記載した

1790

□Yes
□No

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018

適合させること。

うな場合である。

・SR の組入れに関し，異なる研究デザイン（ランダ
ム化や非ランダム化）を選択することの妥当性をレビュー著者に求めること。
・レビューからの研究の除外についてより詳細な理由を求めること。
・レビュー著者は組入れた研究（ランダム化や非ランダム化かどうか）に関するバイアスリスク（biasrisk）を十分に詳細に評価したかどうかを明らかにすること。
・組入れられた研究のバイアスリスクは，結果の統計的な統合時に適切に考慮されたかどうかを明らかにすること。
・組入れられた研究のバイアスリスクは，レビューの結果の解釈，考察時に適切に考慮されたかどうかを明らかにすること。
各草案項目に対して説明が作成され，また表現方

項目 2 レビューの報告に，レビュー実施前にその方法を決定したことを明示し，重大な計画変更があれば正当な理由を示したか？

SR は観察的な研究形式であり，リサーチ・クエス
チョンやレビューの方法は開始前に決定すべきである。著者はそれを証明する必要があり，PROSPERO
やオープン・ジャーナル（たとえば BMJ Open），あ
るいは研究室や倫理委員会への日付入りの文書提出が用いられる。これは，最低限その報告のなかに記載すべきである。Yes と評価する場合は，実際に事前に書かれたプロトコール（登録された）との照合をしなければならず，もしプロトコールからの逸脱がある場合には，著者がそれについて正当性を含めて述べているかを評価すべきである。明らかに説明されていない場合には，評価のグレードを下げることになる。

法が洗練化された。

AMSATR 2（2017）は，もともとの 10 の領域を保持し，AMSTAR（2007）の 11 項目から全体で 16
項目となった。そして，AMSTAR（2007）よりも回

項目 3 レビュー著者は，レビューに組入れる際の研究デザインの選択基準について説明したか？

答カテゴリーが単純化され，より包括的な利用者ガ

一般的なルールでは，SR は RCT に限定されるが，イドを含み，重要な部分における弱点に基づく全体

何らかの理由で RCT だけでは不十分な場合もある。

的な評価を有している。

たとえば，RCT が存在しない，利用可能な RCT において必要なアウトカムがない（害の RCT など），

4 ．AMSTAR 2（2017）のチェック項目

検出力が不十分，参加者が制限されている，代表的チェック項目を正しく理解するために，“AMSTARではないコントロールや介入の治療方法の場合な

2 guidance document ”（ https: ╱╱amstar.ca ╱docs ╱AMSTAR％202︱Guidance︱document.pdf）があるので，これを参考にするとよい。表 2 にすべての項目を示す。また Box 1 に示す 7 つの重要項目は項目数にアンダーラインを付した。

ど，さまざまな理由が考えられる。一方，NRSI だ
けにする場合は，その理由が必要である。両方を用いる場合でも理由が必要である。両方を用いることは，ある介入の有効性や害の完全な形を得るのに妥当かもしれない。後述するが，その場合には，2 つの研究デザインについて，それぞれ独立して内容を項目 1 レビューの際，リサーチ・クエスチョンと評価・メタ分析を実施することが推奨される。

組入れ基準に PICO の要素を含めたか？

PICO（参加者，介入，コントロール，アウトカム）はリサーチ・クエスチョンに対する共通した項目であり，Yes と評価する場合は必ず 4 つが含まれていなければならない。必要に応じて，フォロー
アップする期間も追加としての選択項目になる場合がある。たとえば介入効果が数年後に期待されるよ

項目 4 レビュー著者は，網羅的な文献検索の手法を用いたか？

少なくとも 2 つ以上のデータベースが必要であり， 調 べ た 年 と 名 称（ た と え ば，CENTRAL，

EMBASE，MEDLINE）を記載する。キーワードや
MeSH 項 目 が 報 告 さ れ， 十 分 な 検 索 戦 略（search
1791

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018

strategy）になっているべきである。検索には，補助的に公表されているレビュー，特定の登録，特定の研究分野の専門家，そして発見された研究からの参考文献リストを見ることも含まれる。ときには，結果を明らかにしたり，更新や訂正箇所を特定化するためにもとの研究者に連絡することも必要とされる。
すべての関連する言語での公表物が対象になるべ
きだが，言語における制限がある場合にはその正当性を述べる。灰色文献（grey literature）は，ときには政策やプログラム評価の報告を有していて重要であり，ウェブサイト（たとえば，政府，非政府また
は健康・科学技術の機関）からのみ入手できる。著者は試験登録，学会抄録，学位論文，個人的なウェ
ブサイト（たとえば，大学，リサーチ・ゲート）に掲載されている未公表報告のような適切な情報源を検索すべきである。加えて，薬剤介入試験はピアレ
ビュー雑誌に公表されないかもしれないが，主宰企業や研究者から直接入手しうる。Yes の場合には，評価者はすべての関連する検索の手続きがレビュー
著者によって実施されていると捉えるべきである。

項目 8 レビュー著者は，組入れた研究を十分詳細に記述したか？
PICO や研究デザイン，分析，場所の情報は研究
結果を応用する際に重要な情報となり，どの研究が適しているか，自身の治療や政策に関連しているかなどを判断する材料になる。記述語も介入効果の異質性を研究するためのフレームワークを提供する（たとえば，投与量，年齢幅，臨床背景）。
項目 9 レビュー著者は，レビューに組入れた各研究のバイアスリスク評価に際し，満足のいく手法を用いたか？

いずれの SR においても，評価の必須項目である。
鍵となる点は，結果の要約や解釈の際にバイアスリ
ス ク を 考 慮 し た か ど う か で あ る。RCT 限 定 の レ
ビューの際は，コクラン・ハンドブック（バイアス
リスク評価）を参考にすることが推奨される。もし，レビュー著者がスタンダードなバイアスリスク評価
ツールを用いていないなら，深刻な方法論的な欠陥を発見しうることを明らかにしなければならない。
“Newcastle Ottawa Scale”，“SIGN”，“Mixed Meth-の強さを示すことが推奨される。

ods Appraisal Tool（MMAT）”なども一般的である。
AMSTAR 2 の開発においては，RCT のためのコクランの Risk of Bias が引用されている。NRSI では， コ ク ラ ン の“Risk Of Bias In Non︱randomized
Studies of Interventions（ROBINS︱I tool）”（以前はA Cochrane Risk Of Bias Assessment Tool: for Non︱
Randomized Studies of Interventions（ACROBAT︱
NRSI）と称された）が推奨される。

項目 6 レビュー著者は，複数人でデータ抽出を行った

項目 10 レビュー著者は，レビューに組入れた研究

項目 5 レビュー著者は，複数人で研究選択を行ったか？

最良の実施には，SR に組入れるための研究の適正性を決定する 2 人のレビュー著者を必要とする。
回答の選択肢において，組入れる研究のサンプルの選択で 2 人の測定者間の一致度をみる方法が示されている。組入れる研究の一致度が 0.8 以上（κ係数）か？

項目 5 と同じように，2 人の独立したレビュー著者によってデータ抽出が行われるべきである。

に対する資金源を報告したか？

商業ベースの主宰者（sponsor）の研究結果は，そうでない独立した資金で実施された研究結果よりも肯定的な傾向になるとする報告がなされている。こ項目 7 レビュー著者は，除外した研究のリストを提示し，その除外が正当である理由を示したか？

関連する研究の正当性に欠く除外は，レビュー結果にバイアスをもたらすかもしれない。レビュー著
者には，除外した文献の完全なリストを提供することが求められる。

1792の情報を入れることは価値があり，商業的に資金提供（fund）されたものと，そうでない研究結果を分けて分析できるかもしれない。

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018

項目 11 メタ分析が行われた場合，レビュー著者は，結果の統計的併合において適正な方法を用いたか？

きである。メタ分析を行わない場合には，個々の研究結果におけるバイアスリスクの影響を記述すべきである。

レビュー著者は，プロトコールに基づいてメタ分析を実施したかを明確に示すべきである。RCT の場
合には，固定効果モデル（fixed effect model）を用

項目 13 レビュー著者は，レビュー結果の解釈や考察をする際にバイアスリスクを考慮したか？

いたのか変量効果モデル（random effect model）をメタ分析が実施されなかった場合でも，レビュー用いたのか説明すべきである。NRSI の場合には，

著者は結果の解釈にバイアスリスクの影響について

何百，何千という多くの参加者がいる場合があり，の考察を含めるべきである。とりわけ，RCT であっもし参加者の少ない RCT と一緒に分析されると，ても多様なバイアスリスクを含む場合や，NRSI をNRSI のデータに誘導されてしまう可能性がある。

組入れている場合には重要である。

したがって，別々に分析をする必要がある。NRSIが RCT と同じくらい低バイアスであることは稀であり，NRSI の効果量（effect size）と信頼区間（con-fidence interval: CI）にはとくに注意を払うべきである。
異質性（heterogeneity）はメタ分析において重要な問題であり，とくに NSRI ではいっそう重要である。一般的な異質性の原因（異なるコントロール（control），アウトカムのベースラインリスクの分散や参加者の他の特性，異なる介入（たとえば，量反
応，状況╱場所，臨床経験），異なるアウトカムの定義）に加えて，参加者の出身地，データの完全性，
データ管理や解析の方法における異質性を考慮することが重要である。交絡因子（confounding factor）
を調整した結果は，生データを調整しないで得た結果とまったく異なるかもしれない。一般的に，NRSIの結果を併合する場合には，交絡因子等の十分な調
整をしなければならない。

項目 14 レビュー著者は，レビュー結果にみられるいかなる異質性に対しても，満足のいく
説明や考察を行ったか？

RCT よりも NRSI の結果において，異質性の潜在的原因は多い。PICO 要素と項目 9 で示したバイアスの領域のどちらも，異質性の重要な潜在的な原因と考えるべきである。レビュー著者はこれらの可能性を探り，結論や何らかの推奨をするうえで異質性の影響を考察しなければならない。
項目 15 量的な統合がなされた場合，レビュー著者は出版バイアス（小規模研究バイアス）について十分な検討，およびレビュー結果に与える影
響の可能性を考察したか？

この項目はとても重要な問題だが，レビュー著者や評価者が完全に解決するのは難しいかもしれな
い。鍵は，レビュー著者が出版バイアスを明らかにするために，深く集中的な検索を行う努力をした

項目 12 メタ分析が行われた場合，レビュー著者
は，各研究のバイアスリスクがメタ分析

か，結果に関する解釈や考察でそれについての影響を示したか，そして感度分析を実施したかである。

や他の統合結果に与える影響について評
価したか？

レビュー著者が，質の高い RCT だけを選択する
場合には，結果における潜在的なバイアスの影響の議論はほとんどないかもしれないが，多様な質のRCT を含む場合には，回帰分析や，低バイアスリス
クの研究のみで効果サイズを評価することによって，この影響を評価すべきである。NRSI において
は，低から中のバイアスリスクあるいは低バイアス
リスク（もしあれば）だけで効果サイズを評価すべ

項目 16 レビュー著者は，レビュー実施に際して受領した財源を含め，考えられる利益相反（conflict of interest: COI）について報告したか？

既得権益によって資金提供された個々の研究は，独立した研究よりも介入の方向に有利な結果を生み出す可能性があることは前述したが，これは SR にも該当する。著者は直接的な資金源を含め，関連する潜在的な利益相反事項を報告しなければならない。
1793

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 2018

5 ．AMSTAR 2（2017）の特徴

AMSTAR 2 は，全体のスコア（得点）を記述するためにデザインされていないことが強調されている。高い得点の SR でも，不十分な文献検索や，SRで組入れられた個々の研究のバイアスリスクの評価を失敗していることなど，特定の領域における重大な弱点が隠されているかもしれないからである。
SR の総合評価に際しては，重要な領域の欠落を考慮することが重要であり，そうした部分の弱点によって SR の信頼性が大きく失われる可能性があることを認識しなければならない。
また領域ごとの項目は，“Yes”（はい）という肯定的な結果で回答するように枠付け（framing）がなされた。AMSTAR（2007）では“canʼt answer”
（回答
不能）
，
“not applicable”（非該当）があったが，これらの選択肢は削除された。AMSTAR 2（2017）で組入れられたすべての領域は，現代のヘルスケア介入の SR に関連していることが確信されるためである。ある項目に関して評価のための情報がない（Yesにチェックされない）場合，その項目は“No”（いいえ）として判断される。また，部分的にはスタン
ダードに沿っているような場合の価値を認め，“Par（部分的に Yes）という選択肢が設けられた。
tial Yes”
レビューの妥当性と結論に影響を与えるとくに重大な領域が Box 1 にまとめられている。そのうち 2
つはバイアスリスクに関するものであり，「バイア
スリスクは十分に評価されたか」と，「バイアスリス
クはどのようにレビューの結果に影響したか」である。AMSTAR 2（2017）は，非ランダム化研究も組入れる SR の評価にも用いられることが予想される
ため，これは重要である。
個々の項目における不十分さを問題とすること，全体の総合得点を算出しないことが再度強調された
うえで，Box 2 に弱点を解釈する枠組みが提供されている。また，これはあくまで報告であり，評価者自身が熟慮のもとで，どの項目がもっとも重要かを決するべきだとされている。
（項目ごとの得点や比重点など，基準は一切示されていない。）
AMSTAR 2（2017）を用いた実際に要する時間，
つまり評価にかかる時間は，論文そのものを読み込
む 時 間 を 除 外 し て 15︱32 分 間 だ っ た と さ れ る（AMSTAR のおよそ 2 倍）。
1794

Box 1 AMSTAR 2 における重大領域1）
・項目 2 レビュー開始前のプロトコールの登録・項目 4 文献検索の適切性・項目 7 除外された個々の研究の妥当性
・項目 9 レビューに組入れられた個々の研究のバイア

スリスク
・項目 11 メタ分析方法の適正性・項目 13 レビューの結果を解釈する際のバイアスリ
スクの考慮・項目 15 出版バイアスの存在とその影響の評価

Box 2 レビューの結果における全体的な信頼性評価1）
高（High）：重大な弱点はない，または 1 つだけ重大ではない弱点がある
その SR は，関心のある疑問に対する利用可能な研究結果の正確かつ包括的な要約を提供している。
中（Moderate）：2 つ以上の重大でない弱点がある＊

その SR は，2 つ以上の重大でない弱点はあるが，重大な弱点はない。それは，組入れられた利用可能な研究結果の正確な要約を提供しているかもしれない。
低（Low）：重大でない弱点の有無にかかわらず，1 つだ

け重大な弱点がある
その SR は，重大な欠陥があり，関心のある疑問に対する利用可能な研究結果の正確かつ包括的な要約を提供
していないかもしれない。
極めて低（Critically low）：重大でない弱点の有無にかかわらず，2 つ以上の重大な弱点がある

その SR は，重大な欠陥があり，利用可能な研究の正確かつ包括的な要約を提供していると信頼すべきではない。
＊

重要ではない複数の弱点はレビューの信頼性を減じるかもしれず，全体評価を中から低へと下げるかもしれ
ない。

おわりに

AMSTAR（2007）は確かに短時間で評価ができる
簡便性を有し，また日本人特有かもしれないが合計
得点（11 点満点）で個々の SR を示せることが魅力的であった。しかし，AMSTAR 2（2017）のなかで強調されているように，重要な領域における不備があるかないかが重要であり，合計点が高いことによってそれがマスクされうる危険性があることは指摘のとおりである。

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 20182013 年末までで SR の総数は約 2 万件，そのうちな弱点があったら“Critically low”
（極めて低）とな

コ ク ラ ン レ ビ ュ ー が 約 5,500 件 と 報 告 さ れ て いる。おそらく，現時点において，日本を含めて世界

21）

る。また，International Prospective Register of Sys-

tematic Reviews（PRSPERO）において，2011 年 2
月の立ち上げ以降，SR の事前登録が 2016 年に 2 万件（107 ヵ国）に到達したことが報じられている22）。
このように膨大な数の SR が計画・実施されている
実情を踏まえると，こうして各研究分野で大量生産される SR においてますますその質が問われることになる。
ここで SR が広く使われる 2 つの領域の日本の現状について述べておこう。
第 1 は，医療技術評価（health technology assessment: HTA）の領域である。広義の費用対効果分析（cost︱effectiveness study: CEA）を基本とする。日本では 1990 年代から HTA の動きがあったが，2016 年
からオプジーボ® などの超高額薬の登場で，急速に社会的な認知が進んだ。しかし HTA はけっして「費用」だけを論じるのではなくつねに「効果」（effectiveness）とのバランスを研究するものであり，この効果について 1 つのスタディではなく，SR による
エビデンスが必要となるのである23,24）。
第 2 は，診療ガイドライン（CPGs）の領域である。公益財団法人・日本医療機能評価機構 Minds ガ
イ ド ラ イ ン セ ン タ ー（https:╱╱minds.jcqhc.or.jp╱，
Minds は Medical Information Network Distribution
Service の略称）は，2004 年からそのウェブサイト
に収録する CPGs を AGREE（2001）に基づき選定することを開始し，2009 年から AGREE Ⅱ（2009）に変更した。CPGs 作成にあたって，SR のあり方には，1）「テーラメード SR」（tailor︱made systematic），
2）「既存の SR」（ready︱made systematic review），3）「SR のレビュー」（review of systematic review），の3 つがある21）。2015 年には「推奨作成における既存
24）のシステマティック・レビューの活用」
が，『Mind
診療ガイドライン作成マニュアル ver. 2.0』
（2014）の特別寄稿として翌 2015 年 12 月に Minds websiteに掲載された24）。
AMSTAR 2 の Box 2 には，レビューの結果における全体的な信頼性評価が示されている。なかなか手
厳しくもあり，1 つでも重大な弱点があったら，その SR の質は“Low”（低）となり，さらに 2 つ重大においても，この評価で中から“High”（高）の SRは少ないのではないだろうか。

AMSTAR 2 は，SR の質を高めるためのポイントを知らしめてくれているとも捉えられる。そこで，今後，SR の実施予定者は，計画段階当初から 16 のチェック要素をすべてカバーできるようにすればよい。この AMSTAR 2 を十分に役立てつつ，PRISMAや PRISMA︱P，PRISMA︱NMA などをあわせて，SRの計画・実施・報告をすることが，実施者の務めであると考える。
謝辞：

本稿作成に協力を得た，京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学教授・中山健夫氏に謝意を表する。
附記：

本稿は，日本学術振興会科学研究費助成事業「平成 30 年度基盤研究 C，研究代表者：上岡洋晴，研究
課題：システマティック・レビューによる「機能性表示食品」の有効性評価方法に関する研究（課題番
号 17K00885）」の一環として執筆した。
参考文献：
1）Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J,
Moher D, Tugwell V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: acritical appraisal tool for systematic reviews that include randomized or non︱randomised studies of healthcare interventions,or both. BMJ 2017; 358: j4008 doi: 10.1136╱bmj. j4008
2）Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N,
Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool
to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC
Med Res Methodol 2007; 7: 10.
3）折笠秀樹，上岡洋晴，津谷喜一郎（訳）．AMSTAR: システマ
ティック・レビューの方法論的な質を評価するための測定ツールの開発．In: 中山健夫，津谷喜一郎．臨床研究と疫学研
究のための国際ルール集 Part 2．ライフサイエンス出版 2016
p.148︱55．
4）Kamioka H, Tsutani K, Okuizumi H, Mutoh Y, Ohta M, Handa S,
et al. Effectiveness of aquatic exercise and balneotherapy: a summary of systematic reviews based on randomized controlled trials of water immersion therapies. J Epidemiol 2010; 20: 2︱12.
5）Kamioka H, Tsutani K, Yamada M, Park S, Okuizumi H, Tsuruoka K, et al. Effectiveness of music therapy: a summary ofsystematic reviews based on randomized controlled trials ofmusic interventions. Patient Preference and Adherence 2014; 8:
727︱54.

1795

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 46 no. 11 20186）Kamioka H, Tsutani K, Katsumata Y, Yoshizaki T, Okuizumi H,
Okada S, et al. Effectiveness of Pilates exercise: a quality evaluation and summary of systematic reviews based on randomized
controlled trials. Complementary Therapies in Medicine 2016;
25: 1︱19.
7）Kamioka H, Tsutani K, Hideki O, Yoshizaki T, Kitayuguchi J,
Shimada M, et al. Quality of systematic reviews of the Foods
with Function Claims registered at the Consumer Affairs Agency
Web site in Japan: a prospective systematic review. Nutrition
Research 2017; 40: 21︱31.
8）Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck︱Ytter Y, Flottorp S,
et al.: GRADE Working Group. Grading quality of evidence andstrength of recommendations. BMJ 2004; 328: 1490︱3.［津谷喜一郎，中山健夫，島村治子 訳．エビデンスの質とお勧め度のグレーディング．薬理と治療 2005; 35: 1241︱54］
9）Ioannidis JP. The mass production of redundant, misleading, andconflicted systematic reviews and meta︱analysis. Milbank Q
2016; 94: 485︱514.
10）Pollock M, Fernandes RM, Becker LA, Featherstone R, Hartling
L. What guidance is available for researchers conducting overviews of reviews of healthcare interventions? A scoping reviewand qualitative metasummary. Sys Rev 2016; 5: 190.
11）Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic
reviews and meta︱analyses of studies that evaluate health careinterventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med
2009; 151: W65︱94.
12）Hutton B, Salanti G, Caldwell DM, Chaimani A, Schmid CH,
Cameron C, et al. The PRISMA Extension Statement for Reporting of Systematic Reviews Incorporating Network Meta︱analyses of Health Care Interventions: Checklist and Explanations.
Ann Intern Med 2015; 162: 777︱84.
13）Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew
M, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Review andMeta︱Analysis Protocols（PRISMA︱P）2015 statement. Syst Rev
2015; 4: 1. doi: 10.1186╱2046︱4053︱4︱1
14）Whiting P, Savovic J, Haggins JP, Caldwell DM, Reeves BC,＊

Shea B, et al. ROBIS: a new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. J Clin Epidemiol 2016; 69: 225︱34.
15）Haggins JPT, Lasserson T, Chandler J, Tovey D, Churchill R.
Methodological expectations of Cochrane intervention reviews.
London UK: Cochrane; 2016.
16）Pieper D, Buechter RB, Li L, Prediger B, Eikermann M. Systematic review found AMSTAR, but not R（evised）︱AMSTAR, tohave good measurement properties. J Clin Epidemiol 2015; 68:
574︱83.
17）Banzi R, Cinquini M, Gonzalez︱Lorenzo M, Pecoraro V, Capobussi M, Minozzi S. Quality assessment versus risk of bias insystematic reviews: AMSTAR and ROBIS had similar reliability
but differed in their construct and applicability. J Clin Epidemiol
2018; 99: 24︱32.
18）Burda BU, Holmer HK, Norris SL. Limitations of a measurement
tool to assess systematic reviews（AMSTAR）and suggestions
for improvement. Syst Rev 2016; 5: 58.
19）Wegewitz U, Weikert B, Fishta A, Jacobs A, Pieper D. Resuming
the discussion of AMSTAR: what can（should）be made better?
BMC Med Res Methodol 2016; 16: 111.
20）Faggion CM Jr. Critical appraisal of AMSTAR: challendes, limitations, and potential solutions from the perspective of an assessor. BMC Med Res Methodol 2015; 15: 63.
21）唐 文涛，河合富士美，小島原典子．津谷喜一郎．診療ガイド
ラインとシステマティック・レビュー．薬理と治療 2014; 42:
189︱97．
22）International Prospective Register Of Systematic Reviews.
PROSPERO REGISTRATIONS REACH 20,000.［https:╱╱www.
crd.york.ac.uk╱PROSPERO╱#aboutpage Accessed 1 Sep 2018］23）唐 文涛，津谷喜一郎．医療技術評価とシステマティック・
レビュー．医薬ジャーナル 2014; 50: 81︱5.
24）小嶋雅代，中山健夫．特別寄稿 推奨作成における既存のシステマティックレビューの活用（2015.12.15 掲載）．In: Minds
診療ガイドライン作成マニュアル ver. 2.0.2014［http:╱╱minds4.jcqhc.or.jp╱minds╱guideline╱pdf╱special_articles4.pdf Accessed 1 Sep 2018］＊＊

本稿は，Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2:a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomized or non︱randomised studies of healthcare interventions, or both.
BMJ 2017; 358: j4008 doi: 10.1136╱bmj.j4008 に基づき，上岡洋晴，折笠秀樹，津谷喜一郎が一部の訳とともに紹介解説したものである。上記は Creative Commons Attribution（CC BY 4.0）license のもと配布されているオープンアクセス論文であり，原論文が適切に引用されているかぎり，営利目的を含む配布，再編集，翻案，創作が許可されている。

1796