申込日〔ジャックス使用欄〕

年

月

委託者名 フォーシーズ株式会社

ジャックス
営業店

契約番号 3 1 4 8 5 7

銀行コード日

①不動産会社様記入欄
WEBシステム利用（予定）業者様

FOC

契約番号

支店コード

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収加 ）契約物件名 / 号室
お届け印による捨印（ジャックス利用代金）

契約者様名

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

御中

集金代行開始希望日

私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うことにしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。(ゆうちょ銀行は除く)

20

年月27日

（ゆうちょ銀行は除く）

振替日・払込日 毎月27日(休業日の場合はその翌営業日)(収納会社)株式会社ジャックス
注1 記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください

月分家賃）

注2 番号は右詰めでご記入ください【お支払口座】
ゆ フリガナ
うち金ょ
融銀機行関以外 預金種目の 口座番号

（銀行金庫
組合
農協
1、普通（総合口座）番号（注2）
ゆ 記号（注1）
本店 う※
支店 ち 10
出張所 ょ
払込先口座番号00170-6-42169
出張所
銀２、当座払込先加入者名
株式会社ジャックス
行
種目コード

フリガナ

１６６

契約種別コード

２７日（休業日の場合翌営業日）

ー預金口座振替規定ー（ゆうちょ銀行は除く）
１.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知する事なく、請求書に記載された金額を預金口座から引落のうえお支払ください。なお振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、当座小切手の振出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
３.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責による場合を除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
(お願い)※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛にご返送ください。
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつ〒194-8570
けて至急株式会社ジャックスへご返却ください。
東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
金 1.印鑑相違
5.名義人相違
株式会社ジャックス
融 2.印鑑不鮮明
6.預金取引なし
東京審査センター 口振グループ宛
機 3.預金種目相違
7.支店名相違

関 4.口座番号相違
使
備考用欄

9.その他

検印

印鑑照合

受付印

□ お取引に関する確認書（旧業務に関する基本契約書）の指定口座□ 上記指定口座以外（以下にご記入ください）※フォーシーズWEBシステムより追加登録をお願い致します。
銀行・信金組合・農協

預金種目

普通・当座

本店・支店・出張所

口座番号

３４

振替日・払込日

お届け印

口座
名
義人

入金先口座情報【注意事項】
・集金代行の開始受付は毎月20日が締日となっております。
※20日が土日祝の場合は前営業日・20日までに保証契約が成立し(保証委託料のお支払及び不備のない必要書類の必着)かつ、口座振替依頼書が届いた場合、口座振替は翌月27日から開始されます。
・当月27日(口座振替開始前)から集金代行を希望する場合、引落しが開始されるまではフォーシーズ株式会社へお振込み頂くよう契約者様へ振込案内を送付致します。

口座名義②左記口座名義人様が契約者様と異なる場合は、ご署名ご捺印ください。
私は、上記記載の物件の賃貸借契約にかかる料金等について、私名義の預金口座を利用すること及び、下記集金代行規定に同意します。

印

口座名義人（署名）■集金代行規定(重要なお知らせ)※必ずお読みください。

・振替予定の預金口座の振替時点の残高が、振替予定金額に不足することがないよう予め26日までに当該口座にご入金をお願いします。
・自動引落後の振替口座の通帳には、金融機関により「ジャックス」「JACCS」「クレジット」等が表示される場合がありますので、ご了承ください。
・口座振替ができなかった場合、家賃を滞納したものと取り扱うこともございますのでご注意ください。
・口座振替は、1回につき手数料(決済サービス料)として300円(税別)がかかります。
・口座振替の開始案内については、フォーシーズ㈱から契約者様へ送付します。
・口座振替により支払われた家賃については、左記支払口座名義人様が契約者様と異なる場合でも、契約者様により支払われたものとなります。

■ご注意・必ず金融機関のお届け印をご捺印ください。
・正確にご捺印ください。
右図の場合、金融機関では受付されません。

申込日〔ジャックス使用欄〕

年

月

委託者名 フォーシーズ株式会社

ジャックス
営業店

契約番号 3 1 4 8 5 7

銀行コード記入箇所のご案内

日①不動産会社様記入欄
WEBシステム利用（予定）業者様

FOC

サンプル不動産株式会社
契約番号

支店コード

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収加 ）お届け印による捨印（ジャックス利用代金）

契約者様名

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

御中
通帳をご覧の上、正式名称を〇〇〇

口座
名
義人

銀行
金庫
組合

ｻﾝｶｸｻﾝｶｸ（4 月分家賃）

2 3ｽｽﾞｷ

番号（注2）
ゆ 記号（注1）
本店 う※
支店 ち 1 ３３３ 0
３２２２００
出張所 ょ
払込先口座番号00170-6-42169
出張所
銀２、当座
払込先加入者名
株式会社ジャックス行

4

5 6
ｲﾁﾛｳ

7

種目コード

１６６

契約種別コード

２７日（休業日の場合翌営業日）

ー預金口座振替規定ー（ゆうちょ銀行は除く）
ご記入事項を訂正される場合は、
１.私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知する事なく、請求書に記載された金額を預金口座から引落のうえお支払ください。なお振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理必ず訂正印（お届け印）を捺印願います。
されてもさしつかえありません。引落し後の代金領収書の提出の必要はありません。
２.預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、当座小切手の振出または預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
３.預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４.この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責による場合を除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし、貴行にはご迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
(お願い)※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛にご返送ください。
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつ〒194-8570
けて至急株式会社ジャックスへご返却ください。
東京都町田市南町田5-2-1 南町田5丁目ビル
金 1.印鑑相違
5.名義人相違
株式会社ジャックス
融 2.印鑑不鮮明
6.預金取引なし
東京審査センター 口振グループ宛
機 3.預金種目相違
7.支店名相違

口座名義人様記入欄※口座名義人が法人の場合肩書き・代表者名等、金融機関へのお届けの通りに記入をお願い致します。
例）株式会社〇〇 代表取締役 鈴木一郎
9.その他

検印

６５４３１２

サンプルマンション 101号室
鈴木 一郎

印鑑照合受付印【注意事項】
・集金代行の開始受付は毎月20日が締日となっております。
※20日が土日祝の場合は前営業日
・20日までに保証契約が成立し(保証委託料のお支払及び不備のない必要書類の必着)かつ、口座振替依頼書が届いた場合、口座振替は翌月27日から開始されます。
・当月27日(口座振替開始前)から集金代行を希望する場合、引落しが開始されるまではフォーシーズ株式会社へお振込み頂くよう契約者様へ振込案内を送付致します。

✔ お取引に関する確認書（旧業務に関する基本契約書）の指定口座□□ 上記指定口座以外（以下にご記入ください）※フォーシーズWEBシステムより追加登録をお願い致します。
銀行・信金組合・農協

預金種目

普通・当座

本店・支店・出張所

口座番号

３４

振替日・払込日

お届け印

鈴木 一郎

関 4.口座番号相違
使
備考用欄入金先口座情報△△

農協
1、普通（総合口座）

1

XX 年 3 月27日

注2 番号は右詰めでご記入ください【お支払口座】

フリガナ

20（ゆうちょ銀行は除く）

振替日・払込日 毎月27日(休業日の場合はその翌営業日)ご記入ください。
(収納会社)株式会社ジャックス
注1 記号に6桁目がある場合は※欄にご記入ください

ﾏﾙﾏﾙﾏﾙ

７

集金代行開始希望日

金融機関名・支店名は、
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うことにしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。(ゆうちょ銀行は除く)

ゆ フリガナ
うち金ょ
融
銀機
行
関以
外 預金種目の 口座番号

８

契約物件名 / 号室

口座名義
②左記口座名義人様が契約者様と異なる場合は、ご署名ご捺印ください。
私は、上記記載の物件の賃貸借契約にかかる料金等について、私名義の預金口座を利用すること及び、下記集金代行規定に同意します。

印

口座名義人（署名）■集金代行規定(重要なお知らせ)※必ずお読みください。

・振替予定の預金口座の振替時点の残高が、振替予定金額に不足することがないよう予め26日までに当該口座にご入金をお願いします。
・自動引落後の振替口座の通帳には、金融機関により「ジャックス」「JACCS」「クレジット」等が左記お支払口座名義人様と契約者様が異なる場合は、表示される場合がありますので、ご了承ください。
・口座振替ができなかった場合、家賃を滞納したものと取り扱うこともございますのでご注意ください。
口座名義人様のご署名ご捺印を必ずお願いします。
・口座振替は、1回につき手数料(決済サービス料)として300円(税別)がかかります。
・口座振替の開始案内については、フォーシーズ㈱から契約者様へ送付します。
・口座振替により支払われた家賃については、左記支払口座名義人様が契約者様と異なる場合でも、契約者様により支払われたものとなります。

注意

■ご注意
・必ず金融機関のお届け印をご捺印ください。
・正確にご捺印ください。
右図の場合、金融機関では受付されません。