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かもめ広場だより VOL.12

2021 年 3 月発行
一般社団法人横須賀市医師会
在宅医療推進連携拠点「かもめ広場」〒238-0005 神奈川県横須賀市新港町 1-11

☎ 046-824-6430

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新型コロナウイルス感染症の流行は収束の兆しが見えず、私たちの生活、医療・介護に大きな影響を与えています。そこで今回は新型コロナウイルス感染症と在宅医療・介護をテーマに取り上げました。

1. 在宅医療に取り組む診療所の現状と課題について
金成医院 院長

金成 正浩 先生

国内で新型コロナウイルスの初感染が確認されて約 1 年が経過しますが、幸い当院の患者さんに感染はありませんでした。この感染症への対応は様々なやり方があると思いますが、当院では PCR センターなどを参考にした対応をしています。
① 診察の受付 37.5℃以上の発熱もしくはそれ以下でもコロナウイルス感染が疑われる方は院外に別のエリアを設け診察しています。1 月上旬からは定期通院以外の方が連絡なしに来院された場合、一度院外に出て頂き電話で症状を伺いコロナ感染が疑わしくない方のみ院内で診察しています。電話での病歴聴取でコロナウイルスの感染が疑われる場合は、院外のスペースで診察し唾液による PCR 検査もしくは患者さん自身に採取してもらう鼻腔での抗原検査をしています。
② 検査場所 気温が低い状況で体調不良の患者さんには申し訳なく思っていますが、診療所に隣接した野外駐車場を使用し、パーテーションを使って道路から見えないようにして、丸椅子に座ってもらい検査をしています。
③ 診察 電話で問診を行い予め駐車場での検査をすることなどを説明し同意していただきます。来院の際はパルスオキシメータを用い酸素飽和度を測定しています。
④ 検査 2 日以上熱が続いている患者さんには抗原検査をしています。まだ症例は多くありませんが抗原陽性となる方は今のところ数分で結果が出ています。それ以外の方は、PCR 検査となります。
⑤ 投薬 約束処方として、ジスロマック(今は削除されていますが、新型コロナウイルス診療の手引き第 2 版に記載されていたため)、カロナール、ミヤ BM を用意しています。
⑥ 結果説明 すぐに抗原陽性となった患者さんにはその場で、PCR 検査・抗原検査ですぐに陽性とならなかった方には後程電話で結果を伝えています。
今後も色々な方の意見を伺いながら変更を加え地域医療に貢献できればと思います。
(1 月中旬現在)

小磯診療所 院長

磯崎 哲男 先生

この原稿を書いている 2021 年２月コロナ第３波の真っ只中で、緊急事態宣言中です。昨年の２月にダイアモ
ンドプリンセス号に乗船し、診療してから１年経過してしまいました。ここまで問題が長引くとは思えませんでした。一方で未知であったコロナウイルスのことも徐々にわかってきました。飛沫を主体にして感染するので、マスクが重要である。相手だけではなく、自分もマスクをつけた方が有用である。発症後症状がなくなっていれば 10 日経過で感染させるリスクが激減する。など当初はわからなかったことがわかるようになりました。特効薬がないにしても治療法がある程度わかってきており、１０万人あたりの死亡人数は 4.6 人と先進国のなかでダントツで低い値となっています。脳梗塞により死亡する方は１０万人あたり 48.6 人であり、コロナの約１０倍です。このようにいろいろな知見の集積ができました。
地域の皆さんにはご本人の健康を守るためにコロナだけではなく、他の疾患のことや将来のことを考えて、正しい情報をもとにコロナ対策をしていただきたいと思います。具体的には横須賀において屋外で密になることは稀であるので、屋外での運動はこれまで通りどんどん進めていただきたいです。高血圧、脂質異常症、糖尿病な
ど生活習慣病は現在症状がなくても将来の動脈硬化性疾患（脳梗塞、心筋梗塞、腎不全など）を引き起こす原因になります。これらを予防するために運動は良い治療法・予防法となります。東京ではステイホームを言われた時期もありますが、横須賀ではアウェイホームです。できるところから日常生活を取り戻していきましょう。
今後ワクチン接種が始まればさらに以前の生活に近づくことが期待できます。ポイントを抑えた予防を行い、コロナを過度におそれることなく、日常生活を取り戻していきましょう‼

2. 令和 2 年度多職種合同研修会 「新型コロナウイルス感染拡大状況での多職種連携」 について
今年は、新型コロナウイルス感染症が拡大する状況下で、ウェブを活用したアンケート形式での研修としました。コロナ禍における在宅療養や多職種連携の困りごとや対応について、同職種間だけでなく他職種とも共有することで、対応のヒントを得るとともに、今後の連携を更に強化することを目的に意見を募集し、結果をまとめました。
意見募集期間：令和 2 年 10 月 12 日～11 月 8 日
対象者：医療・介護関係者
回答数：75 件● 課題が解決した事例
問 題 点（要約・抜粋）工夫

職 種

カンファレンスへの影響
・退院前カンファレンスができないため情報収集が困難となった・距離を取ってのリハ見学で状況把握を行った
・電話でこまめに連絡し情報収集した・電子カルテや電話で対応し連携を図った
・Teams や Zoom などのオンライン会議を活用した

ケアマネ
保健師
PT‣OT‣ST
栄養士

・Zoom 会議を提案した
・紙面でのやりとりや電話照会とした・窓や玄関を全て開けて短時間会議とした

薬剤師
ケアマネ

サービス担当者会議の制限
・在宅のサービス担当者会議が開催できなくなったり必要なメンバーが参加できなくなった
面会制限による影響
・アセスメントするための本人面接（入院中）や家族面接ができなくなった

MSW
・電話での多職種情報交換でアセスメントした
ケアマネ・会わねばならないケースについては、換気、消毒、対応時間などを考えて対応した
・初回プランの短期目標期間を 1～2 か月などに短く設定し、退院後にアセスメント調査を行いプランの修正を図った・ＭＳＷから聞き取りを行い、アセスメントの精度を出来るだけ高めた

・面会制限により、家族やケアマネなどを招いてのリハビリ見学が行いにくくなった・頻度は少なくし離れた位置から様子を見てもらった・換気の良い場所で感染拡大に配慮しながらのカンファレンス
・書面で様子を伝えたり、可能な場合は患者さんの携帯電話等で歩く様子を撮影して情報共有した

PT‣OT‣ST

・毎月定例のリハビリテーションカンファレンスが開催できなくなった

・各専門職から対象者のアセスメント資料を集め、理学療法士が総括して「リハビリテーション実施計画書」に反映させ、各部署へフィードバックした

PT‣OT‣ST

・入院患者に家族が面会出来ない状況で、患者は家族に捨てられたと思い意欲が低下し、家族は介護の気持ちがうすれていった・ソーシャルディスタンスをとりながらリハビリ見学など患者と家族が短い時間で面会できるようにして退院支援を行った

その他

サービス提供の制約
・利用者宅での滞在時間が制限された・患者宅での作業時間を減らす為、薬局内でできることは薬 薬剤師
局内で対応した・服薬指導・残薬確認など最低限の行為のみを玄関先で行い、必要に応じて TEL,FAX で対応した・介護予防「教室」や施設の利用者へのイベントの中止が多なったりそれを補完する手段を求められた・中止になった事業を補完する事業を多職種で考え、地域の利用者さんへはポスティングの形で健康運動や食事の情報とマスク等を届けた・施設の利用者さんへは１月より毎月全利用者を対象として、小さい単位でのイベントを追加した

栄養士・
管理栄養士

サービス利用の制限
・新規ショートステイの受け入れを行わない施設があった・他市の事業所などへも当たり見つけることができたケアマネ・特養入所までロングショートを利用している利用者が発熱した際、ＰＣＲ検査をし陰性の確認が出来ないと継続利用は出来ないと言われた・主治医のいるＡ病院に受診を依頼したが主治医不在で保健所に相談したところ医師の指示がないと検査出来ないということで近くの内科を受診、翌日の検査でコロナではないと判断して事なきを得た・ショート先が検査結果が出るまで隔離して対応した

ケアマネ・通所利用者が利用再開を検討しつつも躊躇している

・毎月のモニタリングで気持ちに寄り添い、その月ごとに結論を出すようにした（急がせず無理強いもしない）

保健師

・軽度認知症の利用者が急激に生活に困難さがみられるようになった・介護保険サービスの利用を開始することで改善した

ケアマネ・サービス減で利用者の心身レベルが低下した

・サービスをもとに戻したところ利用者の状態は回復した

ケアマネ・自宅訪問拒否、サービス利用のキャンセル・拒否があり心身の状態がつかめなくなった・感染予防をしっかり行って訪問することを説明した

ケアマネ

状態の変化と対応について・訪問を自粛し電話対応をしたが、利用者の状態変化に気づけないことがあった

・関係事業所に状態確認してもらうことで、利用者の変化に気づくことができた

感染予防対策の不備
・MEET や ZOOM 等が使えなかったり事前の準備に不都合があった・設備を整えることにより使用できるようになった薬剤師・ディスポーサブルエプロン不足、室内・機器、物品の消毒薬品等衛生物品が不足した

・節約とゴミ袋でエプロン作成した・つきあいのある業者にネットで注文した・市が配給した次亜塩素酸水を活用した

看護師
ケアマネ

・感染予防対策・ゴーグル着用・ディスポ―サブルのゴム手袋装着
・こまめにアルコール消毒
・不要なバイタルサインチェックをしない

薬剤師

・発熱時の在宅利用者対応が明確でない
・在宅訪問時の家の換気ができていない・利用者が家の中でマスクをする習慣がない

・出入時のアルコール消毒とマスクでの対応
・訪問時窓と玄関を開けたままにした・マスク・眼鏡・フェイスシールドを活用した

薬剤師

・在宅の患者さんがコロナの疑いがあった・フェイスシールド・防護服を装着して対応した

薬剤師

・医療者が過剰に恐れる行動を取り、対応・投薬を拒む等有っては無らない言動があった

・正しい対応ができるスタッフが替わって対応した

薬剤師

・各医療機関のコロナ対応のオンライン診療、電話診療の実施状況が分からず患者さんに質問されてわからないことがあった

・各医療機関と連絡をとりコロナへの対応等聞くことで解決
した

薬剤師

・病院や薬局など人の密集する場所は極力避けたいという利用者に対し、訪問服薬指導の指示がもらえなかった・処方した医師に訪問服薬指導の指示を依頼した

薬剤師

・情報が錯綜し事業所の不安が大きかった・地域の事業所と共同して情報収集、情報共有を行い不安の解消に努めた

ケアマネ

・職場ではデスクワークをしない仕事内容に変更した
・職場にはアクリル板を設置し、フェイスシールドを各自準備した

ケアマネ・できる限り簡潔に説明し対応する事で理解を得た

ケアマネ

利用者側の課題

感染に関する不安勤務の制限と負担・三密を防ぐ為の交代勤務により、仕事をしたい時でも職場に出勤することができなかった
その他
・デイサービスの 2 区分上位での給付請求（新型コロナウイルス感染症に係る介護サービス事業所の人員基準等の臨時的な取扱い）を理解しない利用者が多く、説明が大変であった● 課題が解決しなかった事例（要約・抜粋）問 題 点課題

職 種カンファレンスへの影響
・短時間、少人数でも必要な情報を収集できる方法を検討する必要がある
・参加出来なかった事業所への情報提供書類が増え、ケアマネジャーの負担になった

栄養士
ケアマネ

・担当者会議は文書照会で実施しているが細かいやりとりができない・意見の照会のみでのサービス担当者会議になった・各職種間の連携がとれずケアマネの負担増に保健師
歯科医師・ミーティングが開催し難いので zoom 会議を提案した

・zoom を使えない人が多い

薬剤師・患者さん宅でのオンライン会議が難しい

・ネットが繋がらない

薬剤師

・多職種連携会議に参加出来ない・オンラインで開催して欲しい

薬剤師

・退院前のカンファレンスに制限があり直接の情報収集ができなかった

サービス担当者会議の制限

面会制限による影響
・サービス利用者はマスクや飛沫防止カーテンなどによ ・利用者、特に認知症利用者の機能低下が多いようにりコミュニケーションの低下は避けられない
感じる

ケアマネ

・感染拡大防止でどの病院も面会ができない
・利用者が家族と会える機会が減った

・本人に直接様子を確認できない
・家族と会えないことで精神的に落ち込んだり、不穏になったりする患者さんがいた

看護師
PT‣OT‣ST・サービスが受けられず困った・ケアマネと相談して、訪看が保清等を行った

看護師
ケアマネ

・リハビリの進捗が正確に判らない

・福祉用具との選択に迷った

ケアマネ

・各種サービスの利用ができなくなった・身体機能の低下をきたした ・病状が悪化した・介護者の負担が大きくなった

ケアマネ

サービス利用の制限
・ある事業者から、退院した利用者に対して「感染の可能性がある」とサービス提供を断られた・法人内で感染者が出てサービスを受けられないことがあった
状態の変化と対応について

感染予防対策の不備
・介護手袋が不足し高額になった

その他

・在宅勤務を推奨されても在宅勤務が難しい職種である

ケアマネ

感染に関する不安・利用者・家族にコロナ感染者、濃厚接触者が出た場合の対応が不安・事業所で感染者が出た時の不安

ケアマネ

・誤った情報によるサービスの利用控えでひきこもりになり ADL 低下等が起きている

その他

・安否確認の依頼で訪問したところ発熱しており同乗して救急搬送した・状態が不明な利用者への訪問には不安がある

看護師・サービス提供者が感染させてしまうという不安がある

・手指消毒等の対応をして滞在時間を短縮し訪問先を限定しているが不安はある

薬剤師

・処遇先のない利用者の検査確定までの居場所、相談場
所について病院・市役所・保健所などにも相談したが、明確な指示を仰げなかった・明確なルートを知る必要がある

ケアマネ

・感染対策のため指示される仕事の量が多くなり体調をくずした・働いている人へのフォローがない
・有事への備えが必要

栄養士

・新型コロナ感染症がスタッフに発生した後、看護師が離職した・人員確保が難しい

看護師

・通いや泊まりのサービス受け入れ事業者としては、感染予防の業務が毎日重くのしかかる・スタッフの負担増加ケアマネ

勤務の制限と負担・勉強会がなくなった・例年通りの研修が受けられなかった

PT‣OT‣ST