＜中京＞フリーローン 仮審査申込書
株式会社中京銀行 御中株式会社オリエントコーポレーション（保証会社） 御中

お申込日

年月日

私は、下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱いに関する事項」に同意のうえ、本ローンの仮審査申込みをいたします。
■商品概要をご覧いただき、太枠内の項目を、お申し込みになるご本人さまがはっきり正確にご記入ください。
お借入金額万円

お申込
内容

毎月返済元金

借入希望日

年

ご利
日 用
支払先／購入先目
的ヶ月

月万円
ボーナス月増額返済元金

資金使途（具体的にご記入願います。）

支店
出張所

お取引希望店

返済期間

年万円

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年
月日

お名
前

１.昭和 ２.平成

自宅
電話

-

年

月日（歳）

携帯
電話

-

1.男 2.女

性別

-

-

ﾌﾘｶﾞﾅ
ご 〒住
お 所
申

ご家族

込
者

配偶者
子供
ﾌﾘｶﾞﾅ

1.無（2.有住居）人

1.自己所有2.家族所有3.社宅・官舎
4.借家（民間一戸建）

5.賃貸マンション
6.公営・公団

名
称

電話

〒勤
務 住
先 所

業
種

7.アパート
8.寮

9.その他

居住
年数

所属部） 課

内線（出向
派遣先
中
京銀
行
取
引

電
話

-

職
種-

預金口座

1.有

2.無金

給与振込・年金振込

1.有

2.無

中京銀行

各種引落し

1.有

住宅ローン

審査結果連絡先

1.有1.携帯電話

2.ご自宅

2.無
2.無
3.勤務先

※電話で連絡がつかない場合には、上記お届けの住所に郵送いたします。

お借入状
況融合機

ヶ月

人

役
職(税込年収)4.自営業 勤続2.公的資格者 5.派遣
年
数
3.会社員
1.公務員

(出向・派遣されている方はご記入ください）

年

従業
員
数

関ローン

種類

年
収年

お借万円

ヶ月

入

残計

高年

間

返済

額

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

本申込みにかかる個人情報の取扱いに関する事項
1．個人情報の収集、利用、保有申込者は、株式会社中京銀行(以下「銀行」という)及び株式会社オリエントコーポレーション(以下「保証会社」という）との本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に銀行及び保証会社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、銀行及び保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、一定期間保有することに同意します。①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号(携帯電話番号を含む。以下同じ）、eメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産・負債、収入・支出、本申込以外に銀行及び保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票、在留カード等に記載された事項） ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの） ⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
2．個人信用情報機関への登録・利用（1）申込者は、銀行及び保証会社が申込者への与信又は与信後の管理のため、銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、銀行及び保証会社がそれを利用することに同意します。
（2）銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター（KSC）℡03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html②保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0120-810-414 http://www.cic.co.jp㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0570-055-955 http://www.jicc.co.jp③CIC及びKSC並びにJICCは相互に提携しています。
（3）申込者は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が銀行または保証会社の加盟する個人信用情報機関に右表に定める期間登録され、銀行または保証会社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

登録情報

登録期間
KSC

CIC

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報

下記が登録されている
期間

同左

本契約に係る申込みをした事実

銀行が信用情報を利用 保証会社が個人信用情した日から1年を超え 報機関に照会した日かない期間
ら6ヶ月間

JICC
同左
保証会社が個人信用情報機
関に照会した日から6ヶ月以内(4）個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、申込の種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
3 ．個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、銀行及び保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の銀行及び保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
4．個人情報の開示・訂正・削除（1）申込者は、個人情報について銀行及び保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（2）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
（3）銀行及び保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。
5．本条項に不同意の場合
銀行及び保証会社は、申込者が本申込みに必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
6．本申込み契約が不成立の場合
申込者は、本申込みが不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が銀行及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。
7．お問合せ窓口
本条項に関するお問合せ及び上記4．の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口とします。
なお、保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。
（1）銀行のお問合せ窓口
株式会社中京銀行 http://www.chukyo-bank.co.jp
リスク統括部「個人情報ご照会窓口」 〒460-8681名古屋市中区栄3-33-13 ℡0120-069-693（2）保証会社のお問合せ窓口
株式会社オリエントコーポレーション http：//www.orico.co.jp
お客様相談室 〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1 ℡03-5275-0211【お申込みにあたっての留意事項】①このお申し込みは「仮審査申込」です。ご利用いただくためには、ご本人さまがお取引店の窓口へご来店いただき、別途、正式なお申し込みが必要となります。審査結果のご連絡の後、3ヶ月以内にご本人さまがお取引店までご来店ください。
②必ずお申し込みのご本人さまが正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容とご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。（お手元の資料等を確認のうえ、ご記入ください。）③銀行および保証会社から、ご自宅・お勤め先・携帯電話にご連絡させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
④仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却できません。
⑤審査の結果によっては、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。
審査結果の内容についてはお答えいたしかねます。

<銀行使用欄>Fax
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ

0120069-692

受付日
受付番号
銀行ｺｰﾄﾞ
店番0544

受付者

仮審査申込書（HP用）