2020.10. 1 済生会千里病院講義

耳鼻咽喉科救急
めまいと鼻出血を中心に2020/10/4

榊原耳鼻咽喉科クリニック1

耳鼻咽喉科的救急疾患• めまい（末梢性・中枢性）• 鼻出血（静脈性・動脈性/局所性・症候性）• 急性感染症（外耳・中耳・咽喉頭・頸部）• 外傷（側頭骨・鼻骨・顎顔面・頸部）• 異物（外耳道・鼻腔・咽頭・食道）2020/10/4

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め ま い「最適化型フレーザー・ウィルコックス錯視タイプI の基本図形」
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突然発症する末梢性めまい
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良性発作性頭位めまい症（BPPV）
メニエール病（Meniere’s Disease）
前庭神経炎（Vestibular Neuritis）
めまいを伴う突発性難聴（Sudden Deafness）
遅発性内リンパ水腫（Delayed hydrops）
めまいを伴う外リンパ瘻（Perilymph fistula）
その他（耳炎性めまいなど）
特定不能の末梢性めまい

上位３つで末梢性めまいの８割を占める
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BPPVの特徴• 頭位変換時のみ生じる主に回転性のめまい• 静止時には原則としてめまいを起こさない• めまいを起こしやすい頭位がある• 数分以内にめまいは必ず消失する• めまい頭位を繰り返すと出にくくなる：疲労現象• 蝸牛症状（難聴・耳鳴）は随伴せず• 歩行困難はなく、嘔吐に至ることは少ない
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5岩見沢市立総合病院耳鼻咽喉科より抜粋

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6岩見沢市立総合病院耳鼻咽喉科より抜粋

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7岩見沢市立総合病院耳鼻咽喉科より抜粋

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榊原耳鼻咽喉科クリニック8岩見沢市立総合病院耳鼻咽喉科より抜粋※頸椎や頸動脈の疾患がある場合は無理をしないこと。

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メニエール病• 難聴（耳閉感）・耳鳴・めまいが反復する• 低音域の聴力低下が特徴• 回転性のめまいまたはふらつきが少なくとも数時間は続く• 診断には聴力検査が必須• 初回発作で聴力低下が大きい場合はめまいを伴う突発性難聴との鑑別が困難
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榊原耳鼻咽喉科クリニック11前庭神経炎• 初発症状は激しい回転性めまいのみ• 蝸牛症状（難聴・耳鳴）なし• 聴力は正常（または左右差なし）• 数日から１週間はめまいが持続し、１ヶ月程度ふらつきが残る• 発症時は歩行困難で嘔気嘔吐を伴う• 後遺症はない
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12遅発性内リンパ水腫（Delayed hydrops）• 先行する高度の難聴（数年～数十年前）• メニエール病類似のめまいで発症• 原因耳は難聴耳と反対のことがある• 先行する高度難聴の原因は何でもよい（ムンプス、外傷、突発性難聴、 先天聾、髄膜炎、迷路炎など）• 原因不明だがメニエール病に準じて治療
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眼振検査
CCD赤外線Frenzel眼鏡• 眼振の方向・振幅・頻度を目測

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自発眼振の例

2. 右回り回旋性眼振1. 右向き水平回旋混合性眼振

たくゆう耳鼻咽喉科クリニック 黒田徹医師 掲載許諾済

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眼振の記載法
急速相と緩徐相のうち、前者を眼振の向きとする

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Head Implse Test
前庭眼反射の正常・異常を簡便に判別できる検査法

矢印は抑制性のリンパ流外側半規管（水平半規管）では向膨大部流は刺激として、反膨大部流は抑制として働く。
垂直半規管（後半規管、前半規管）ではその逆。

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榊原耳鼻咽喉科クリニック17重心動揺検査• 静的平衡機能検査のひとつ• 検査法が簡便（起立させるのみ）• 測定結果が視覚的に表示される• 正常・異常、中枢性・迷路性の鑑別の一助となる（過信は禁物）• 激しいめまい発作時には検査不能
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榊原耳鼻咽喉科クリニック18めまいの治療••••

BPPV→ Epley maneuver、Lempert maneuver
メニエール急性期→ メイロン・グリセオールdiv、フルボキサミン・イブジラスト内服（適応外）、キシロ
カイン鼓室内投与
メニエール非急性期→ イソソルビド内服、ゲンタマイシン鼓室内投与
中枢性（VBIなど）→ 塩酸ジフェニドール 、メシル酸
ベタヒスチン、カリジノゲナーゼ内服2020/10/4

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19中枢性めまいを見落とさないために• めまい以外の神経症状 （知覚・運動麻痺や失調、構音・歩行障害、複視） をチェック• 小脳梗塞では顔面神経麻痺や難聴を伴うことがあるので注意を• 垂直性の自発眼振や純粋な回旋性自発眼振を見たら CT を
• HT、DM、BI、MI などの基礎疾患を認めたり、６０歳以上の患者は要注意
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榊原耳鼻咽喉科クリニック20めまい 救急のポイント• 症状の強さと疾患の軽重は比例しない！
• 画像診断は最終手段、中枢性は理学検査段階で除外を！
• どんな眩暈症も一晩寝かせれば必ず落ち着く！
• 軽いふらつきの中にも頭蓋内病変あり！
• めまいは高齢化によって激増中（中枢性は10％）！
• 垂直性眼振は中枢性病変を疑え！
• 難聴・耳鳴あればまず耳鼻科へ！
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鼻出血

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鼻出血Epitaxisの原因• 特発性のものが最多で小児ではキーゼルバッハ部位（以下LK）からが多い• 鼻アレルギー• 高血圧（冬季の鼻出血）• 抗凝固剤（ワーファリン、バイアスピリン）の投与• 透析患者、慢性肝炎、肝硬変• 出血傾向をきたす全身疾患（オスラー病等）• 外傷や腫瘍がある場合の症候性出血• 無月経による代償性月経
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出血部位

• 80%以上はLKから血管の分布が密で血管網・吻合が著しい
外的刺激により反復しやすい
動脈性と静脈性の頻度は同程度• 下甲介や中鼻道などの鼻腔中～後部では、出血点が見えづらく動脈性が多いため多量に出血する場合あり（成人では約20～30%がLK以外から）
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榊原耳鼻咽喉科クリニック24外来での処置１• LKからの静脈性出血では、ボスミンスプレー後、鼻翼を側方から圧迫（静脈性では５分以上、動脈性では１０分以上）• 止血しなければキシロカイン＋ボスミンのガーゼタンポンを明視下に挿入し、出血点を圧迫

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榊原耳鼻咽喉科クリニック25外来での処置２• 出血点が明らかな場合は、バイポーラで局所の焼灼、電気凝固術を行う• 出血点が確認できない動脈性出血ではベロックタンポンを上咽頭へ詰めるか、ダブルバルーンタンポンを挿入して入院
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入院での治療• 外頚動脈系からの出血では、外頚動脈や上顎動脈を結紮し、内頚動脈系では眼窩側から後篩骨動脈を結紮• 全身的には、興奮をしずめ、必要に応じて、輸液や輸血を行う• 止血後、原因が血小板減少症、凝固因子異常、血小板機能抑制剤や抗凝固薬の投与ではないかを確認する• 症候性鼻出血には、原因療法の治療を行う
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処置のポイント• 大量出血の場合はバイタル測定を行ない、補液• 迅速に処置し、患者や家族の興奮を鎮める
表面麻酔を適宜行い、処置時の疼痛を軽減
吸引は再出血を起こさない程度に• 鼻かみを禁止、咽に流下した血液を喀出させる• 安静と保温に留意（寒いと血圧が下がりにくい）• 下痢・嘔吐時の怒責による血圧再上昇を防ぐ• ベロックタンポン挿入中、口腔内の清潔を保つ2020/10/4

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キーゼルバッハ部位の血管拡張

右LK
左LK
１１歳女性 両側反復性出血 鼻アレルギー既往あり
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鼻粘膜血管の電気凝固術

動脈瘤焼灼前焼灼後

７８歳女性 動脈性出血 高血圧既往あり 反復性
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左中鼻甲介からの出血例

出血中2020/10/4

焼灼後
７６歳男性
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左中鼻甲介からの出血例

鼻中隔穿孔例

８０歳男性 鼻中隔穿孔例

８歳男性

ワーファリン内服中
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オスラー病症例
８３歳女性 左外耳道血腫と鼻出血

所 見： 鼻腔、口唇、舌粘膜の血管拡張
合併症： 肝・膵にＡＶＭ
家族歴： 母親・兄・姉に鼻出血

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鼻出血 救急のポイント• 鼻出血で死ぬ人はまずいない！
• まずボスミンスプレーで止血を試みる！
• 収縮期血圧を１６０以下に保つ！
• 出血の多寡は鼓膜所見で判断できる！
• タンポンを詰めるのは最終手段！
• 咽頭に流下した血液を飲む人がいる！
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その他の救急疾患
めまい（末梢性・中枢性）
 鼻出血（静脈性・動脈性/局所性・症候性）
急性感染症（外耳・中耳・咽喉頭・頸部）
 外傷（外耳・側頭骨・鼻骨・顎顔面・頸部）
 異物（外耳道・鼻腔・咽頭・食道）

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耳痛を生じる感染性疾患例

耳帯状疱疹

急性化膿性耳下腺炎
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耳介蜂窩織炎榊原耳鼻咽喉科クリニック36

外傷性鼓膜穿孔例

2020/10/4

３４８５３

９歳男性
体温計で突かれた

３０歳女性
平手打ち
による感染（＋）

３６歳女性
耳そうじ中子供が当たる

１４歳女性
平手打ち
による

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３５１０４37

３４７２３異物や真菌感染による耳痛

２４歳 女性 左外耳道有生異物
鼓膜をかじられているところ
2020/10/4

３７９１３

６７歳 男性 外耳道真菌症

榊原耳鼻咽喉科クリニック38咽喉頭の急性感染症

３０歳男性 右扁桃周囲膿瘍 ３回目の発症
2020/10/4

榊原耳鼻咽喉科クリニック39急性喉頭蓋炎
強い咽頭痛と嚥下困難を訴えることがほとんど
嗄声がなく発熱も高度でないことがある
見落とすと問題だが、内視鏡で容易に診断可能

正常
５６歳女性
嚥下困難 体温３９度

７２歳女性
嚥下痛強 体温37．5度
2020/10/4

榊原耳鼻咽喉科クリニック40小児の呼吸困難と喘鳴

４歳男性 急性声門下浮腫（クループ）
犬の遠吠え様の咳と往復泣きが特徴
2020/10/4

榊原耳鼻咽喉科クリニック41食道内異物

７４歳女性 食道異物
PTPは絶対飲んでいないと主張
2020/10/4

７５歳男性 第２狭窄部異物食道癌治療後 トンカツ丸呑み

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おわり

次に耳鼻咽喉科外来で診察実習と内視鏡実習を行います。

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