. 宅医療を始めてみませんか
在

1

医師の
ための

在宅医療のはじめ方・すすめ方

横須賀市医師会

Part2

かもめ広場

発

刊

に

寄

せ

て

団塊の世代が後期高齢者となる2025年まで、残すところあとわずかになってしまいました。
横須賀市での在宅医療ニーズのピークは、全国の2040年よりも早く2035年ころになると推計されています。多くの市民は、病気になっても「住み慣れた地域や自宅で療養したい」と考えています。
在宅医療は、外来診療の延長線上にあり、患者さんに寄り添い、希望する生き方を支え、命の最終段階までの日々を、関係する多職種とともに伴走するものです。
横須賀市医師会は、市民に信頼される質の高い在宅医療をいつでもどこでも受けられる環境づくりを目指し、2012年から本格的に在宅医療推進連携事業に取り組んできました。そして、この取り組みに、多くの会員医師が参加することを目指して活動しています。
在宅医療への取り組みに関する不安を軽減し、まずは始めるきっかけとなるよう、2017年に「在宅医療ハンドブック」を作成しました。このたび、その後の社会・医療体制や市民の意識の変化に対応するため「在宅医療ハンドブックPart２」を発刊することになりました。
この冊子は、すでに発行されている様々な在宅医療関連テキストを補完する構成になっており、在宅医療委員会委員を中心とする会員の執筆により、手作りの親しみやすい内容となっています。
この冊子が活用され、在宅医療を始める、あるいはもう一歩前に進める一助になることを願います。

一般社団法人横須賀市医師会
会長 三屋

2

在宅医療ハンドブック Part2

公紀

目

次

発刊に寄せて………………………………………………………………………2
1. 在宅医療を始めてみませんか………………………………………4
横須賀市における在宅医療の現状と将来推計…………………5

2. 在宅医療を始めるにあたって………………………………………6(1) 在宅医療って敷居が高いですか？…………………………6(2) 在宅医療を始めたきっかけ…………………………………6(3) 訪問診療を始める時に伝えること…………………………6(4) 私の「なんちゃって在宅医療」……………………………7(5) 在宅医療の醍醐味……………………………………………7

3. 安心して取り組むために（不安解消に向けて）…………………8(1) 在宅医療に取り組む基本姿勢………………………………8(2) 専門外の診療で大切なこと…………………………………9(3) 専門医との連携………………………………………………10(4) 専門医からのメッセージ……………………………………11(5) 多職種との連携（上手な関わり方）………………………12(6) 無理なく 24 時間対応するために…………………………14(7) 困った時の相談………………………………………………15

4. さぁ！ 在宅医療に取り組もう……………………………………16(1) 必要なスタッフ………………………………………………16(2) 多職種との関係構築…………………………………………18(3) 訪問看護ステーションとの連携……………………………19(4) 訪問診療の始め方……………………………………………20(5) 初回診療で行うこと…………………………………………21(6) 入院が必要になった時には…………………………………22
横須賀・三浦地区の病院紹介……………………………23●小児在宅医療について…………………………………27

5. 人生の最終段階における医療（終末期医療）……………………28(1) 寄り添う看取り………………………………………………28(2) 緩和ケアについて……………………………………………30(3) 疼痛コントロールについて…………………………………31(4) ACP について（Advance Care Planning）…………32(5) 死亡診断書の作成……………………………………………34● 我が街 横須賀の赤ひげ先生 ご紹介………………………………36
6. 知っておきたい制度・診療報酬……………………………………38(1) 医療保険と介護保険…………………………………………38(2) 訪問診療を行う診療所の種類………………………………38(3) 在宅療養後方支援病院とは…………………………………40(4) 保険請求………………………………………………………40(5) 在宅医療に必要な届出と施設基準…………………………40

7. 在宅医療現場における暴力やハラスメントの予防と対応……42
8. 在宅医療に関する相談先……………………………………………43
9. 横須賀市医師会のお助けツール……………………………………44

執筆者紹介………………………………………………………………………46

在宅医療ハンドブック Part2

3

1.

在宅医療を始めてみませんか1. 宅医療を始めてみませんか
在

湘南山手つちだクリニック
現在、日本ではかつてない高齢化が進んでいま
す。

圡田

匡明

年は1.8倍、2040年には1.7倍の在宅医療が必要になります。

横須賀市においては、高齢化率は既に全国平均

現在、在宅医療を行っていない医師のなかには、を上回り30％を超え、2025年には32.5％に達する「在宅医療は、どのように始めたらいいか、どのよと見込まれています。

うに取り組めばいいかわからない」「24時間対応、在宅医療ニーズの把握を目的とした市民へのアン
ケート調査によれば、「医療や介護が必要になって急変時の対応が大変」などの理由で躊躇している方もいるようです。

も住み慣れた自宅で暮らしたい」と希望する人が約「在宅医療とはどのようなものかイメージしにく

6割という結果がでています。しかし、実際の自宅

い」「どのようにしていけばいいかわからない」といでの死亡率は25.1%で、希望と現実は大きく乖離しうことが、在宅医療をしてみたいという医師に二のています。

足を踏ませているのではないでしょうか。

一方で、現状では約半数の方が病院で亡くなられそこで、「在宅医療を始めたいが、どのように取ておりますが、今後の後期高齢者人口の増加によりり組めばいいかわからない」とお考えの先生方のた

１年間で亡くなる高齢者数が増加すると、病院の病めに、このハンドブックの作成を企画しました。在床数に制限があるなかで、亡くなる場所が確実に不宅医療に対する不安を少しでも取り除き、在宅医療足します。

を始めるきっかけになればと思います。

このような状況のなかで、住み慣れた地域で必要わからないこと、不安なことがあれば、かもめ広な医療・介護サービスを受けつつ安心して自分らし場に連絡してもらえれば、在宅医療委員会のメン

い生活の実現が望まれ、自宅や介護施設で受ける

バーがバックアップしますのでご安心ください。

ことができる医療、すなわち「在宅医療」が注目され、その充実が喫緊の課題となっています。

まずは外来に来られなくなった患者さんから当医師会が作成した「在宅医療ニーズ推計」によ

在宅医療を始めてみませんか！

ると、2020年を1とすると、2025年は1.5倍、2035≪ 在宅医療に関する市民の意向 ≫2020 年～ 2022 年度 街角在宅医療講座アンケート調査結果より
医療・介護が必要になった時どこで療養したいですか？

自宅での療養が可能だと思いますか？

未回答
わからない
介護老人保健施設や特別養護老人ホームなどの介護施設

4.6％
5.7％
16.1％
14.0％

病院

4

在宅医療ハンドブック Part2

59.6％

未回答
自宅

わからない

可能だと思う

18.2％

26.4％

18.1％

難しいと思う37.3％

≪ 横須賀市における在宅医療の現状と将来推計 ≫横須賀市の人口は、2045年には30万人を割りその後も減少の一途をたどる見込みである。
減少が大きいのは、年少人口と生産年齢人口で、高年齢区分別人口の将来推計
400,000

388.078

350,000
300,000
250,000
200,000

373.261
351.899331.054310.619290.981272.140
252.782232.857
213.264計
75 歳〜
65 歳〜74 歳

齢者の減少は2025年から微減となるが、後期高齢者

150,000

人口は、2025年にピークを迎えその後の減少はさら

100,000

15 歳〜64 歳に緩やかである。

50,000

0 歳〜14 歳

0※ 国立社会保障・人口研究所推計及び国勢調査（横須賀市

2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060 2065

2030引

死亡場所別死亡者数の推移と将来推計

用）

病院

3,000

病院・診療所での死亡が、現状維持されると仮定

1,500

して推計すると、自宅死亡者が2035年にピークを迎

1,000

12,0009,754

10,000
8,000

6,720

6,000

4,780

4,000
2,000

6,808

5,637 5,904 6,019

7,484

8,490 8,537

3,443

3,197
2,088

2045年には0.86に減少する。

130※ 地 域 医 療 情 報システム（日本 医 師 会）2 0 21年係 数は

120
109

110
100

で、訪問診療ニーズが増加することが予測される。

推

40

計

計

計
推

20

20

35

21

医療介護需要予測指数（2020年実績＝100）

横 須 賀 市の医 療ニーズは、2020 年を１とするとこれらから、診療所の外来患者数が減少する一方

推

20

20

介護ニーズ推計2015年からの増減率を勘案して算出

25

19

20

18

20

17

20

20

15

16

20

14

20

20

09

0
20

● 横須賀市の将来人口推計から見る医療・

14,441

12,76512※ 在宅療養支援診療所に係る報告書データから推計

15,03914,00013

1.8倍となる。

在支診患者数の推移と将来推計
16,00020を推計するとピークとなる2035年には2021年の約

0

11

自宅死亡数推計から在宅療養支援診療所の患者数

その他

20

来推計

老人保健施設500

10● 在宅療養支援診療所患者数の推移と将

診療所

20

※ 横須賀市衛生年報データから推計

老人ホーム

09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
20
18
20
19
20
20
2
20 021
25
20 推計
35
20 推計
40
推
計

すなわち在宅医療ニーズは2035年まで増加する。

自宅

20

える。

病院

自宅

2035年

2,000

20

● 死亡場所別死亡者数の推移と将来推計

2,500

20

基本構想・基本計画YOKOSUKA VISION

100

100

100

99

100

90
80

108

101
96
92

2020 年
国勢調査

2020 年
推計

全国医療2025 年
推計
全国介護2030 年
推計2035 年
推計
横須賀市医療98892040 年
推計98862045 年
推計
横須賀市介護

在宅医療ハンドブック Part2

5. 宅医療を始めてみませんか
在● 横須賀市の年齢区分別人口の将来推計

1

2.

在宅医療を始めるにあたって

2. 宅医療を始めるにあたって
在秋澤医院（1）在宅医療って敷居が高いですか？

秋澤暢達（2）在宅医療を始めたきっかけ

患者さんからの要請によって赴くのが昔ながらの開業して1年を経ようとするころ、末期がんと診

イメージどおりの往診ですよね。単回かせいぜい数断された患者さんが逆紹介で戻ってきました。
「近回の行き来で治癒するなり入院紹介するなり方向

いうちに動けなくなってしまうが最期を看取ってほ性が決まるでしょう。

しい」と。それほど長くない期間でしたが、私の外では、訪問診療の概要はどうでしょうか。患者宅来に定期的にいらしてくださって四方山話をする間に赴くのは同様です。ただし毎月の外来診療の場所

柄からお互いの気心も分かり合っていた彼女は、医を患者宅に置き換えた診療と言ったら判りやすい

師一人の医院で子供もまだ小さく夜間はほぼ対応でしょうか。

できないことも理解した上で「知らない先生では嫌そう考えると、すぐに思い当たるのが検査はどうするのか。血液検査はまだしも心電図や超音波、レなので、貴方に看取ってほしいのよ」といわれ、思い直しました。

ントゲンなど出来ないのではないかと、とてもじゃ「もう少し早くがんに気が付くことができたら」ないが満足な検査も出来ないのに判断もできないと気兼ねする気持ちもありましたが、彼女の気持ち…と。

に沿うのが務めであり贖罪になるだろうと。それか

また、24時間365日？深夜休日はどうするの？
ちょっと考えただけでもハードルが高くて思考停止

らは昼休みを使って彼女が身を寄せた隣町の娘宅まで伺うことになりました。

しそうです。日々の外来診療だけでも大変だし、そちらを充実させたほうがマシだよと思われても仕方ありません。
でも結論を急がないでください。

（3）訪問診療を始める時に伝えること
私は訪問診療を開始するにあたり、次の事柄等
を患者さんにあらかじめ断っておきます。

訪問診療に対するニーズは、実は様々です。当然ながら患者さん個々の要望、その生活スタイルや疾医師一人のため死亡診断以外では夜間はほぼ対病、考え方などの色々な要因によって優先順位があ応不能です。状況によってはその死亡診断さえも翌ります。

朝になるかもしれません。

常に医療者が傍にいて要請したら即応してほしい、いつも同じ先生に対応してほしい。病院紹介するなら在宅療養支援病院よりも在宅療養後方支援●自分の診療方針・死生観についてやたらな延命治療は請け負えない。これは自分が経験し考えついた自分なりの死生観です。

病院にしてね、等。要望の多い人は確かにいらして、

在宅訪問診療をする医師としては出来ないこと

とてもではありませんが、そのすべてにお答えするだらけで申し訳ありませんが、自分にできる訪問診ことはできない内容もあるでしょう。

療が患者さんの望む訪問診療の内容と異なるよう

拘束時間や点数計算などの課題のために、私も当初は二の足を踏んでいましたが、あるきっかけで一歩を踏み出すことが出来ました。

6●夜間診療について

在宅医療ハンドブック Part2でしたら辞退もします。
でも、そんな医者をいえそんな医者だからこそ、必要としてくれる人もいるのだと信じています。

（4）私の「なんちゃって在宅医療」
訪問診療の点数算定は、（5）在宅医療の醍醐味
あまり難しく考えずに、かかりつけの外来患者さ（1）機能強化型在宅 療養支援診療 所（単独型）

んから「先生、死ぬときはきっと看取ってよ」と言（2）機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）

われたら「もちろん最期は私が看取るよ、約束する（3）在宅療養支援診療所よ」と気軽に言ってあげてください。

（4）その他

約束なんて言葉を安易に使えないと言われるでの4つに分かれていて、私は在宅療養診療所の要件

しょうが、もう幾日もない最期の期間を過ごすとに当てはまらない（4）のその他で保険請求していきに、信頼を寄せる医師にそのように言われるだけます。算定できる点数が最も少ないのですが、何よで、患者さんの気持ちは救われるのではないでしょ

り拘束される条件が少ないため精神的にも肉体的うか。

にも無理なく医者一人での訪問診療が続けられます。

. 宅医療を始めるにあたって在2

状況によっては、その安易な約束を果たせないかもしれませんが、患者さんはきっと理解して許してくれるでしょう。

１か月30日の間に訪問診療医が患者さんと共有する時間は僅かです。ほとんどの時間を生活する自かかりつけ医の見守りの中、最期の時間を過ごさ宅において患者さんの生活を手助けするのは、介れるその方はかかりつけ医を「私の先生」と思って護職をはじめとした多くの職種の方々です。

くださり、そのことは、町医者として生きるあなた

多くの社会制度やシステムの中で、多くの職種のの気持ちが救われるものかもしれません。

方々が協調しあって個人を支えています。まちの中に溶け込んでいく訪問診療医は、勤務医時代には接することの少なかった多くの人々に出会い、目新
しいボキャブラリー（医療保険、介護保険、福祉制
度、民生委員、消防救急、介護タクシー、民間救急、
訪問看護、訪問介護、訪問歯科、成年後見人制度、包括支援センター、ほっと館、身体障害者手帳、特別養護老人ホーム、老人健 康 保 健 施設、グループ
ホーム、デイサービス、ケアマネジャーetc.）を知って、多くの事を学ぶことになるでしょう。
そして、その方々は何より頼りになり、私のなんちゃって訪問診療を支えてくれています。

在宅医療ハンドブック Part2

7

3.

安心して取り組むために（不安解消に向けて）(1) 在宅医療に取り組む基本姿勢

3. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）安

まちの診療所つるがおか＃地域包括ケアシステム

＃福祉医療

純

これからの我が国・わがまちの暮しを支えるため

在宅医療元年は1986年、その時に初めて医師がの「地域包括ケアシステム」…それが目指すのは我

定期的に自宅に出向いて行う訪問診療という概念

が国が抱える「2040年問題」を解決するための地が出来ました。次いで1998年には24時間対応の訪域完結型の社会制度の構築です。その中でこの先問診療という難易度は高いが高額診療報酬の要件の在宅医療が求められる役割は極めて大きなもの（在宅療養支援診療所/在宅時医学総合管理料）がになります。すなわち、介護や福祉分野との連携を与えられています。さらには2000年4月の公的介護深めて評価される「地域の社会資源化」であり、こ保険の導入と相まって、今や我が国では在宅医療がのところおざなりになりつつある福祉医療の再興

あって当たり前になっています。しかし、忘れてならを問われる分野でもあるでしょう。

ないのはそれ以前、1961年に国民皆保険制度が確

そのために心がけることは、とにかく患者さんや立して以来の地域医療を担う諸先輩（今で言うかか

その家族、あるいは地域住人の方々とのコミュニりつけ医）たちは、対応する診療報酬がないにも関ケーションを図ることです。出会いと語らいの場はわらず、患者さんからの要請に応じて深夜の往診に

日常診療の中でたくさん得られるはずですから、まも対応していたのです。

ずは話を聴く、そして話す…相手を理解すると同時

もちろん社会情勢は現在と大きく異なりますのに理解してもらうための努力や工夫が必要でしょで一概に比較はできません。しかし、そもそも医療う。そんな日々の交流を絶やさず、多職種あるいはとは「求められればなんとかしよう」というごく当

多業種と日頃から連携をとり行える準備（学び）とたり前の人情（想い遣り）をもって、専門性の高い医

実践（行動）を怠らずにひたすら向き合っているう

学的知識や手法で治療に取り組む行為（お節介）でちに、いつか最終的には皆さんは“地域のお宝資源”

あり、その報酬があろうとなかろうと、まずは応対となっていけるでしょう。

して施療に当たる…それが当然の行為です。そして

そして、医療の本質である「醫の心」を常に懐中

それに対して（結果として）診療報酬が与えられるに納めて患者とその家族に対峙し、その暮しの中でようになった…そんな認識で我が国の保険診療はの最善の医療を提供すればその時こそ（医師では目覚ましく普及してきました。すなわち、私たち医なく）真の「醫者」になることが叶うと言うもので師は、もとより医療手段による人助けを行う仕事をす。

担い、そして他者の生死を扱う重大な職務を任されている専門職として昔も今も存在し続けてきました。
その一方で、全国的に急増した病院医療体制の充実は24時間対応の救急医療、即受診即入院と長期療養の時代を経て、高度先進医療の発達やがん治療/緩和医療の普及などを推進し、その結果としての後期高齢者の急増にもよるところが大きい高額医療負担の課題が国を挙げて在宅医療の普及を後押しする背景となったことは明白です。

8

千場

在宅医療ハンドブック Part2

(2) 専門外の診療で大切なこと

佐藤

3

眞紀子

一般内科医として開業しておりますと、様々な訴

在宅訪問診療では、専門外来とは違い専門的なえの患者さんを拝見し、それこそ、絆創膏を貼るだ

高度医療が必要というより、『毎日の患者さんの生けのような、小さな外 科的処置もします。先 生 方

活に寄り添い支える』ことが大切ですから、医学的が、日頃していらっしゃる日常の外来診療も多様

な専門は飛び越えて、お引き受けします。そして、診で、専門、専門外の区別はあまりされないのではな断をつけてくださった専門科のドクターにご相談しいでしょうか。

ながら、診療することができます。

日本医師会のホームページを見ますと、「かかり

重症褥瘡や尿道カテーテル困難例など、一般内

つけ医の務め」の中に、「必要なときには、適切なタ科医が訪問診療を行うときに遭遇する「専門外」

イミングで適切な専門の医師や医療機関につなぎについては、次のページにありますのでお読みくます。そのために日頃から、地域の医師たちとの対ださい。

. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）安

フロムワン付属診療所

話を深め、患者さんをチームとして支えます。」という文章があります。一人で抱え込まないで、チームで患者さんを支えるという考え方は、外来だけではなく、在宅医療でも心強い方法です。

多職種との連携
訪問診療では、毎日の患者さんの生活に寄り添
い支えることを書きましたが、この部分は何科の先生にとっても「専門外」といえるかも知れません。

地域の医師間との連携「主役である患者さんの生活」という部分は、患者外来診療においては、身近なかかりつけ医としてさんとその家族が一番詳しい専門家だと思っていの医療の範囲では手に負えないと判断するとき、例

ます。そして頻回に患者さんに接する訪問看護師さえば診断に迷うときや、専門的な治療が必要と考え

ん、介護職の皆さんも、私たち医師より「その患者るとき、病院や専門科のドクターに紹介します。

さんの生活」についての専門家です。多職種連携の在宅で拝見する患者さんは、自分の外来に通院し重要性はここにもあります。多職種連携についてておられた方が通えなくなって在宅に移行するとは、12ページに詳しく書かれていますのでお読みくか、病院で専門的な医療を受けて治療の方向性もださい。

固まって、近くの訪問診療医に紹介、という方が多「専門外」医療のためだけではなく、患者さんをいと思います。どういう患者さんか、「専門外」なの中心においた医療の実現のためには、医師同士、多かどうかは、その時点で知ることができます。

職種での連携が大切です。横須賀には、それに応えてくださる心ある仲間がいます。

同行研修のすすめ
私は訪問診療を開始する前に、在宅医療のプロのノウハウを教えてもらおうと、野村先生にお願いし、10回くらい訪問に同行させていただきました。認知症でADLの低下している方、胃ろうやバルンを入れている方、ALSで人工呼吸状態の方、施設の多人数の方たちなど、いろいろな病気や状態の方々の訪問を見させていただき、訪問診療に対する姿勢・考え方、持参道具・備品、処方箋の出し方や会計の方法など、多くのことを学ばせてもらいました。そのあとも、わからないことがあるたびに電話等で質問させていただき、何とか自分の在宅医療のスタイ
ルを作ることができました。皆さんにも、まず在宅医療を行っている先生の訪問に同行させてもらうことをお勧めします。ハンドブックや研修会などではわからない、実践的なことが学べると思います。

小川伸郎

在宅医療ハンドブック Part29(3) 専門医との連携

3小川. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）安ながいクリニック
一般内科・外科医が訪問診療を行っていると、専伸郎

療の協力医にぜひ相談しましょう。

門外の疾患の治療・処置で困ることがしばしばあ

具体的にはります。例えば皮膚疾患に対し浅い知識で軟膏など●同じ班の他の専門医と、いざという時電話やメーを処方してみますが、必ずしも良くなりません。何ル等で相談できる関係性を作っておきましょう。

とか皮膚科外来を受診できる患者さんは行っても同じ班の他の専門医で、訪問診療をしている先生

らいますが、寝たきりで動けない患者さんは、皮膚を把握しておきましょう。

科の先生が来てくれたらと思う場面が必ずありま●相談する専門医が見当たらない場合、医師会のす。

ホームページから検索ができます。

私が訪問診療を行っているエリアには、お願いす「在宅医療」→「在宅医療機関案内」→「在宅でると往診してくれる大変ありがたい皮膚科の先生の診療科目で探す」→ レ→検索がいます。今まで、ひどい褥瘡の処置や、顔のひど①在宅医療実施医療機関（専門医として訪問診い湿疹などで往診をお願いしました。眼科の先生療を行っている医療機関）

も来てくれます。認知症以外の精神障害を疑った患②専門医あるいは協力医（主治医にはならない者さんでは、精神科の先生にも往診してもらいましが在宅患者・在宅医の要望に応じて訪問診療た。往診してもらわなくても、わからないことを他を行い支援する医師）の専門医に電話やメール等で質問し、解決することの2つが出てきます。ご自分の訪問診療を行っもしばしばあります。

ているエリアに近い先 生に、ご相 談ください。下これから訪問診療を始める先生方が、専門外の記に、現在医師会の在宅医療機関案内に登録のあ疾患の治療・処置に悩んだときは、専門医・在宅医

る、内科・外科以外の専門診療科をまとめました。

内科・外科以外の在宅医療実施医療機関/専門医・協力医（2023年9月現在）
診療科目

眼科

専門医あるいは協力医（★）

4件

2件

4件

在宅医療実施医療機関（●）

2件

3件

2件

眼

科

4件

クリニック
● 汐入メンタルクリニック● 池田町クリニック★ 長井眼科クリニック● かじもと眼科● サンライズファミリー整形外科★ 津久井浜整形外科★ 藤田整形外科★ 水口整形外科★ めぐみケアクリニック● サンライズファミリークリニック● 佐々木Ｋクリニック

在宅医療ハンドブック Part2

小児科

4件

2件

1件

5件

8件

5件

皮膚科
● 衣笠病院附属在宅クリニック● 小磯診療所★ めぐみケアクリニック● サンライズファミリー★ 倉田耳鼻咽喉科★ 古畑泌尿器科クリニック★ よこすか女性泌尿器科・泌尿器科クリニック● 新村皮フ泌尿クリニック● 秋谷潮かぜ診療所● サンライズファミリークリニック（婦人科・脳外科など）● 秋谷潮かぜ診療所★ かねこ耳鼻咽喉科

泌尿器科

その他

耳鼻科

★ 倉田耳鼻科● サンライズファミリー★ 武山川辺眼科医院

皮膚科

耳鼻科

● 秋谷潮かぜ診療所★ いけがみ眼科整形外科

10

精神神経科

精神神経科

★ 追浜駅前眼科

クリニック

泌尿器科 整形外科

クリニック● 新村皮フ泌尿

小児科

クリニック

★ 髙宮小児科★ ライフゆう● 汐入ぱくクリニック● 野村内科クリニック● 秋谷潮かぜ診療所● 湘南山手つちだクリニック● 山下ファミリークリニック

その他
9 医療機関(4)専門医からのメッセージ
皮膚・泌尿器科新村3

武明

皮膚科領域では重症の褥瘡、水疱性疾患、悪性腫瘍、武山地区にて皮膚科泌尿器科を開業している新村です。開業以来30数年在宅医療にたずさわっています。
まず、泌尿器関連における診診連携で内科総合医よりコンサルトを受けるのは、排尿カテーテル挿入困難または不可能症例です。チーマンカテーテルやゼリー注
入にて留置可能例もありますが、在宅での尿道拡張及び膀胱瘻造設は危険で不可能なため病院の泌尿器科で処置し、その後も留置困難例では当科にてカテーテ
ル交換のみを引き継ぐことになります。
またカテーテル留置中の患者さんのなかには、自尿が可能な方もいるので、残尿量やいろんな条件下でカテレ
ス、いわゆる間欠導尿の状態にできることもあります。
カテーテルが頻回に閉塞する症例では訪問看護師による頻回の膀胱洗浄、女性ではカテーテル交換をお願い

種々の感染症、寄生虫でのコンサルトが多いです。水疱
性疾患、悪性腫瘍、重症感染症では病院皮膚科を受診してもらい、確定診断、手術、抗生剤点滴加療をしてもらい、その後主治医にお返しするか、症例により当科でfollow upする症例もあります。
最近は一人の高齢者が種々のサービスを受けており、万が一その患者さんが疥癬に罹患すると、各サービス施
設、入所施設で感染が蔓延し、終息に多大なエネルギーを費やすことになるため、治療抵抗性、頑固な痒みのある方は早急に皮膚科医に紹介をお願いいたします。
最後に在宅医療での内科総合医と各専門医では診療報酬には大きな格差があり、また訪問回数にも制限があります。それが、各専門医の在宅医療への意欲をそぐものであり、早急な改善が望まれています。

しています。

汐入メンタルクリニック

精神科の立場からは親和性が高いです。
２つ理由をあげておきます。
（１）キュア（Cure）よりもケアを重視することが多い。
在宅医療を希望する人の多くは慢性疾患、緩和医療が中心になることが多いと思います。精神科も薬物療法がよくなってきたとはいえ、まだケアに重きを置いています。
（２）アセスメントのこと。診療計画上の情報収集や整理の仕方も似ています。精神科ではざっくり①脳、②
身体、③来歴（生活史、現病歴）、④性格・対処スタイ
ル、⑤現在の生活環境、などで情報を整理します（図参照）。在宅医療の現場では、複数の問題を抱えている人も多く、(a)疾患、(b)ＡＤＬ、(c)認知機能、(d)本人の思
いや悩み、(e)周囲のサポート・生活環境（住宅、経済面も含めて）、などをアセスメントしていると思います。
これから増えるであろう意思決定支援（人生会議）を進める際には、上記のような包括的なアセスメントは参す。本人や家族との関係づくりにも役立ちます（きっと）。

孝治

各論です。

まずは総論的なことから。在宅医療と精神科臨床と考になるはずで

阿瀬川

人の「ふるまい」について精神医学的の見方（１）知っておきたい疾患：在宅医療における精神科的なCommon Diseasesとしては、認知症、せん妄、うつ（いわゆる“３つのD”です）、そして睡眠障害があります。
３つのDの鑑別の進め方としては、①せん妄、つまり意識障害（変容）の有無について確認する。あれば、原因
検索とケア。なければ②うつと認知症の鑑別ですが、発症からの経過、現症などで分かることも多いですが、合併していることもあります。自傷他害リスクや介護者の負担が多いなど、緊急性が高いようであれば、精神科に相談してみてください。当医師会には精神科を標榜している在宅支援診療所が4カ所あります。認知症とうつ病については「かかりつけ医対応力向上研修」が数年に1回開催されます。ぜひ受講なさってみてください。
（２）薬剤使用について:在宅医が向精神薬の処方を求められるのは、睡眠障害、認知症の不穏～BPSDに対してのことが多いと思います。不眠症治療薬は近年、有効性・安全性でバランスのよいものがでていますので、比較的安心して使えると思います。BPSDなどに対しては抗精神病薬（クエチアピン、
リスペリドンなど）を脳

使わざるを得ないときがあると思います。原則として
身体（合併症、疼痛、不定愁訴、等）
来歴（個人史、職歴、趣味、等）
性格、対処スタイル

環境・関係性（家族、職場、地域、文化、時代、等）

低用量（例：クエチアピン12.5mg錠0.5~1T、リスペリド
ン0.5mg0.5~1Tなど） で始めて、効果と安全性をみながら、ゆっくりと用量調節することが大事です。
“Start Low, Go Slow!”が基本です。
在宅医療ハンドブック Part211. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）安

新村皮フ泌尿クリニック

(5)多職種との連携（上手な関わり方）

3. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）
安

大畑医院
在宅診療では、医師は患者さんの病気を中心に関わり合っていくことになりますが、在宅療養において

塚本光嘉

連携が医師の負担を軽減することも間違いありません。

は、できるだけ患者さんと家族の望みに添った不自由

しかしながら、多職種の一人一人が持っているスのない生活を送っていただくことが目標となります。

キルは様々ですので、情報を精査・整理しながら、もちろん、悪性腫瘍のターミナルステージの患者

在宅医から患者さんの情報を提供し、必要な指示をさんでは、薬物投与による緩和治療や問題行動をとすることも重要です。関係多職種と医師は、在宅療もなう認知症患者への薬物投与など、医師が強く係養を支えるチームの一員として、タテの関係ではな

わらなくてはならないシーンもあるのですが、多く

くヨコの関係で協働する姿勢を大切にしていくべきの在宅患者は脳梗塞や認知症等によるＡＤＬ低下はでしょう。

認められるものの比較的安定して自宅で過ごしています。

多職種との情報共有のためのアイテムとして、横須賀市医師会で作成した「よこすかリンクパスポー

そのような方の日々の生活は、私たち医師の訪問ト」があります。患者さんのベッドサイドなどに置い診療と併せて、訪問看護師を始めとする多くの多職ていただき、医師を含めて多職種の方が訪問した際

種により支えられているのが事実です。入浴介助やに、緊急時の連絡先や共有をしたい情報をいれて、食事介助等は私たち医師がしてあげることはとうて閲覧できるようにしてあります。

い出来るわけがないのですから。

気を付けておきたいことは、何人もの患者さんをもちろん、訪問看護指示書を始め、医師の指示に担当しているのは医師だけではなく、多職種の方た

基づき多職種が患者さんに係わることとなりますのちも同様です。介護報酬に縛られて時間単位で動かで、在宅医の存在は重要ですが、医師が患者さんのなくてはならないことや働き方改革により勤務でき日々の生活の状況をすべて把握することは非常に困る時間帯も制限されており、そのような事情をお互難です。

いに理解して患者さんの医療、介護に取り組んでいそのため、患者さんに係わる多職種からの情報がきましょう。

非常に大切で、日常の生活において何がどのように多職種との連携をスムーズに運ぶために、横須賀出来ないためにどのように困っていて、どうすれば市が多職種連携のための「よこすかエチケット集」を

生活の質が向上するか等は、訪問回数の多くない在発行していますので、そちらも参考にしてください。

宅医より他の職種の方のほうが必要で的確な情報を「横須賀市把握しており、それに対処する経験も職種ごとに豊検索できます。

富に持っています。

エチケット集」でまた横須賀市医師会ホーム

在宅医が多職種の情報と判断を知りそれを尊重しページの在宅医療のページで、て看護・介護を任せることは、在宅医ひとりが管理『在宅医療・介護における連携

しようとするよりは、患者さんの生活の質をより向上

先 』を紹介しています。連絡先することになると思います。また、受け持ちの患者さや連携方法も記載してあります

んが多くなればなるほど、有効で効率の良い多職種

ので、ぜひご活用ください。

各地域で開催されるブロック会議へのお誘い
横須賀市では、切れ目のない在宅医療・介護サービスの提供と市内各地域の在宅医療の推進を目的に、地域ごとに4カ所のブロック連携拠点を設置しています。聖ヨゼフ病院・衣笠病院・よこすか浦賀病院・横須賀市立市民病院が拠点となり、地域の在宅医のネットワーク構築と多職種連携を図るため、定期的にブロック会議を開催しています。
拠点病院から、開催案内が送られますので、ぜひご参加ください。地域の情報を得ることができ、その地域で活動する医療・介護スタッフと、顔の見える関係を構築することができるので、お勧めです。⇒P15

12

在宅医療ハンドブック Part2

在宅医療で お 世 話 に な る 多 職 種
問

看

護

師

ほとんどの訪問看護ステーションが24時間対
応体制をとっているので、事前に指示を出すこと
により休日夜間の対応を任せることができます。
訪問看護師とは、緊急対応、ターミナルケアの観点から特にタイムリーな情報共有が必要です。

管

理

栄

養

士

患者さんの生活習慣や経済状況なども考慮に入れて、おいしく食べられるメニューや自宅で無理なく実行できる栄養指導を行います。必要な患者さんを栄養士につなげる工夫が必要です。

調剤薬局薬剤師. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）安訪

3

ケ ア マ ネジャー
患者さんの生活や家族背景、要望などの情報を把握している介護部門のキーパーソンです。
患者さんに適した在宅医療を提供するためにも、かもめネットの活用や電話受付の時間を設けるなどして、正確な情報を把握できる環境を作りましょう。

リハビリ職（PT・OT・ST等）
日常的な身体機能の回復・維持・低下防止を図ります。病状や生活環境に合わせて支援します。カン
ファレンス等の情報交換により、療養の質の改善を図ります。

歯

科

医

師

患者さんに訪問服薬指導を行います。薬の一包化やゼリー状のものに変えたりなどの処方設計を行います。医師には言いにくい残薬についての管理も可能になりますので、情報共有を心がけましょう。

口腔ケアや誤嚥の防止、また義歯の作成・修理などを在宅で行い、患者さんのQOL向上に一役買います。早い時期から、口腔ケアについて話し合っておくと、よりよい在宅療養を提供することができます。

介護職（訪問介護員・介護ヘルパー）

医療ソーシャルワーカー（MSW）

医療職以上に頻繁に自宅を訪れている介護職ですので、うまく連携をとれば、患者さんの詳細な様子を把握することが出来ます。かもめネット、
リンクパスポート等の活用等により情報共有
しやすい環境を作りましょう。

病院と診療所間との連携に大きな役割を果たします。患者への心理的なサポートや制度利用の手助け、また関係機関との連絡調整を行いますので、日頃から自院の得意分野や在宅医療に対する考え方を伝えて、自院に合った患者さんを紹介してもらいましょう。

かもめネット
かもめネット（在宅患者情報共有システム）は、在宅医療を行う上で必要な多職種連携を効率的に行うための情報共有システムです。このシステムは、ベットサイド等で必要な情報を入手したり、発信することもできます。個
人情報を共有するため、患者さんの同意を得て活用します。
病状の急変や検査が必要になったとき、緊急の入院が必要になったときなどに、
リアルタイムで多職種が必要な情報を共有できるＩＣＴを活用した便利な情報共有ツールです。
在宅医療の内容の充実、訪問診療の効率化のためにご活用ください。⇒P44

在宅医療ハンドブック Part213

(6)無理なく24時間対応するために

3. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）安野村内科クリニック佐々木純久＜きつい24時間対応を無理なく続けるためのポイント＞❶ 在宅医療開始時に、24時間対応する際の内容・連絡方法を周知徹底しておく。
❷ 昼間の問い合わせ・報告の際に、対処法を十分に説明する。
❸ 時間外、夜間・休日対応はすべて留守番電話で対応！
❹ 疾患の予後を想定し、電話対応で対処できるよう対策を立てておく。
❺ 患者さん・家族との距離感を厳守する。
❻ 患者さんには“頑張らないで”と伝え、医療者自身は“頑張りすぎない”よう心得る。
ポイント❶❷❸は具体的な「院内システム」につい絡をします。ワンクッションを置いてメッセージをて、❹❺❻は「心構え」について入れてもらうことで患者さんや家族に冷静になっ当院で実践していることを説明します。

てもらい、医師が善後策を考える時間的余裕を手に入れるといったメリットがあります。対応はすべ❶ 在宅医療開始時の24時間対応の周知は、在宅医て医師が行い、院内看護師が対応することはあり療の根幹をなすものです。自宅でいつ、何が起きません（看護師には上述❷の対応に専念してもらても本当に医療者に相談ができるのか、患者さんいます）。また留守電に記録が残ることで、後からや家族が一番気になるところです。ただし、病院医療者が録音を聞き直したり院内での情報共有

医療の延長ではないことも説明する必要がありまができます。

す。患者さん本人や家族が体調の変化に気づいた
場合、報告をしてもらい、相談・協議して指示を受けるという流れを理解してもらいます。訪問看❹ 予後予測は疾患・病態・死生観・倫理観・リビ
ングウィルをも配慮しなければならず、在宅医の護を導入し、ファーストコールをお願いできれば、究極の能力を試される場面です。後述の5.(1)でさらに負担を分担できます。

紹介する「おわかれパンフレット」を亡くなる2週
間前を目処に家族にお渡しして、在宅での穏やか❷ 日中の外来診療時間内は、患者・家族・訪問看護師・ケアマネジャー・ヘルパーなどからの問な看取りの納得が共有できれば、そこへ向かう場
面でも深夜の連絡はほとんどなくなります。

い合わせ・報告には、基本的にまず院内看護師が対応します。経験豊富な看護師が適切な対処法
をアドバイスし、医師には適宜事後報告してくれ❺在宅医は本人（1人称）ではなく、肉親（2人称）でも他人(3人称)でもない距離感(2.5人称)を保つよます。医師の判断が必要な場面は多くはありませう厳守します。これにより燃え尽きることなく、継んが、病状に応じて電話での確認や往診を行いま続した在宅医療を提供できます。

す。大事なのは、日中にできる限り患者さんの不安を取り除けるよう対応することです。

❻病院への通院が困難だったり、終末期を迎えている患者さんには“頑張り”を強要しない、寄り添う❸ 時間外・夜間・休日対応は、留守番電話へメッ
セージを入れてもらい、携帯電話へ自動転送します。メッセージを確認次第、発信元へ折り返しの連

14

在宅医療ハンドブック Part2

医療を提供していきます。

（7）困った時の相談

新しく在宅医療を始めようとする時、或いは始めてみて困った時のために、相談先が明らかになっていると安心です。平成26年に横須賀市の要請で、在宅医を増やす、スムーズな病診連携、多職種連携を図る等を目的としてブロック会議が創設され、市内を４つのブロックに分け、各地域に即した在宅診療を展開しています。
各ブロックにはその地域の診療所の医師が幹事となっており、困った時の心強い相談先です。
（連携拠点：聖ヨゼフ病院）【北ブロック】

横須賀市の最北部に位置し、高低差とアクセスの複雑性を兼ね、いわゆる谷戸地形に数多くの住宅が入り込んだ在宅医療の最難所とも言われています。
聖ヨゼフ病院は、在宅医療の後方支援にあたる地
域包括ケア病棟のほか、院内に配置されている地域
包括支援センター、訪問看護ステーションなどとの連携強化により、包括的なケア体制による極めてコンパ
クトかつ迅速な多職種連携が推進されており、在宅療養患者のレスパイトや検査入院などにも柔軟に対応できる利点にあります。地域密着型の連携拠点として近い将来には、ミニマムサイズの地域包括ケアシステムのモデルともなる可能性が期待されます。

（連携拠点：衣笠病院）【中央ブロック】

衣笠病院を中心に、多職種がお互いを知って顔の見える連携がしやすくなるよう、年3回の多職種での勉強会が行われています。幹事会で、毎年取り組むテーマが決まり、
R4年度はACP（人生会議）、
R5年度はBCP（事業継続計画）に取り組んでいます。講義を聴くだけではなく、グループワークをすることで、多職種がフラットに意見交換ができるよう工夫され、勉強になり、地域を知るよい機会になっています。
在宅医療を始めようと思っている方や迷っている方、幹事または連携拠点事務局に連絡し、中央ブロックの勉強会にぜひご参加下さい。

横浜自然
観察の森

散在ガ池
森林公園

16

23

朝比奈IC

金沢八景

京急逗子
線

横須賀浦郷
郵便局

良心寺

追浜東団地

逗子市

24

24

北ブロック

N

京急田浦
逗子IC

新逗子

賀線

田浦

安針塚

横浜

逗葉新道PA

横須

311

横
須

道

賀

207

京

急

路
横須賀インター前本

ブ ロ ッ ク 幹 事

横須賀
線

逸見

汐入
横須賀中央

横須賀IC

217

16

27

207
27

葉山警察署

堀ノ内

26

横須賀PA

209

横須

横須賀パーキング
エリア下り線

新大津

賀線

浦賀IC

134

横須賀市

217

京
急
久
里

衣笠IC

27

210

久里浜

京急久里浜

134

金成医院

金成 正浩

865-5791

秋澤医院

秋澤 暢達

861-4138

こうようクリニック

山下 航

26

三屋 公紀

830-1822

湘南山手つちだクリニック 圡田 匡明

846-5275

小磯診療所

磯崎 哲男

842-9571

804-5291

久里浜横井クリニック 横井 英人

833-6133

上町在宅クリニック

渡邉 誠一

822-2404

ながいクリニック小川 伸郎

827-7323

野村内科クリニック

野村 良彦

858-1371

野村内科クリニック

佐々木 純久 858-1371

嘉山医院

嘉山 保美

856-1020

秋谷潮かぜ診療所

西村 京子

874-6695

フロムワン付属診療所 佐藤 眞紀子 876-8780
横須賀中央診療所

西南ブロック

春田 明郎

823-8691

三屋内科

212

YRP野比

林出入口

27
134

京急長沢
214

津久井浜

212

田近おおやべクリニック 田近 研一郎 837-7700

京
急

久

里
浜

線

134

825-5121

西南みうら縦貫道路

東ブロック

中央

26

線
浜

佐原IC

213

209

浦賀

北久里浜

134

扇山

16

馬堀海岸

本線

葉山ホテル
音羽ノ森

馬堀海岸

208

京急

中央ブロック

京急大津

衣笠

ブ ロ ッ ク 幹 事

まちの診療所つるがおか 千場 純

東

県立大学

134

北

大峰山

横須賀市立市民病院の地域医療連携室を中心に、定期的に在宅医療に関わる情報共有を目的としてブロック会議での講演会や他職種連携の会を開催しています。また、新たに在宅医を見つけたい場合の「在宅医検索ネットワーク」をはじめ「在宅医交代システム」「在宅医相談電話（ホットライン）」「在宅医療相談会」「在宅看取り 助け合いの会」を実施しています。保険請求の細かい点や訪問診療にどういった物品を準備すればよいか、薬局との処方箋のやり取りなど分からないことがあれば下記のブロック幹事に遠慮なくお問い合わせください。

16

東逗子

逗子
134

追浜

206

神武寺

大崎公園

357

八景島

横須賀街道

六浦

204

（連携拠点：横須賀市立市民病院）【西南ブロック】

市大医学部

海の公園
南口
野島公園

23

204
21

206

海の公園
柴口

金沢文庫

鎌倉カントリークラブ【東ブロック】（連携拠点：よこすか浦賀病院）
平成27年9月から東地区ブロック簡易版在宅支
援ネットワーク、愛称「黒船村」を開設、運営を開始しました。医療機関以外にも多職種からの在宅医・臨時在宅医の検索に関して一本化を図りました。拠
点病院であるよこすか浦賀病院地域連携室（8411032）に相談すれば、東ブロックの幹事（三屋内科、
湘南山手つちだクリニック、小磯診療所、久里浜横井クリニック）間で、MCS(Medical Care Station)
内の「黒船村役場の部屋」で情報を共有し、在宅医を探すことができるシステムです。在宅医のアドバ
イスが欲しい場合も同じ要領で、幹事から回答がもらえるようになっています。また、在宅医療に関して
どのようなことでも、例えば行政への手続き、必要物
品、手技、患者さんとの連絡方法、レセプトの書き方
等々、直接幹事に相談することもでき、希望があれば幹事の一人が密着サポートすることもできます。

三浦海岸

三崎口

215

134

三浦市
26

134

在宅医療ハンドブック Part215. 心 し て 取 り 組 む た め に（ 不 安 解 消に向 けて）
安

3

各ブロック幹事

4.

（1）必要なスタッフ
久里浜横井クリニック. ぁ ！ 在宅医療に取り組もう
さ4

さぁ！ 在宅医療に取り組もう

極論、在宅医療を始めるのに必ず必要なスタッフ
は、自分（医師）一人で始められます！

横井英人③スリーマンセルスタイル

専任ドライバー、診療アシスタントと帯同します。

しかし患者さんが増えたり、重症度の高い患者さ

ドライバーは訪問ルートの調整、訪問前の電話連絡んを抱えるようになれば必然と多くのスタッフ配置など、診療アシスタントはカルテ記載やバックヤーが必要になってきます。在宅医療のスタイルは千差

ドとのやりとり、医師は診察に集中できるなど仕事万別ですが主に3パターンに分かれます。

が分担されるので、各々の負担がかなり軽減されます。

①一匹狼スタイル

運転、診察、説明、カルテ記載、移動中の電話対応

主な診療現場のスタッフ配置は上記となります（片耳ハンズフリーイヤホンは必需品）など医師がが、バックヤード（事 務 所）での 仕事も 非 常に重一人ですべてをこなします。上級者向けですが、在要になってきます。こちらも当然クリニック規模に宅医療立ち上げ時にはこのスタイルを一度は通らざ

よって異なりますが、状況によって事務スタッフをるえないこともあるでしょう。利点は忙しくさえな

配備しましょう。一般的には在宅レセプト業務に慣ければマイペースに診療ができることくらいです。

れたスタッフであれば事務1人当たり100名前後の処理が目安になると思います。

②バディスタイル

診療アシスタント（事務員or看護師）兼ドライ

バーと帯同するスタイルです。移動中にカルテを記載したり、電話対応も落ち着いて行えます。

≪ ワンポイントアドバイス ≫●基本的な感染予防対策
手洗いや手指の消毒、（患者さんや家族も）マスク着用、定期的な換気などが基本です。
新興感染症の出現時には厚生省などのガイドラインを確認し適宜対応しましょう。
●リハビリが必要となった時
適切なリハビリ専門家（理学療法士、言語療法士など）を派遣し、患者の状態に合わせたプランを立て指導・サポートし、必要に応じて居宅療養管理指導等にコメントを入れます。
患者の安全と状態の改善を確保するために継続的なモニタリングと情報共有が重要です。
●駐車禁止除外指定車標章の交付手続き
在宅車両の駐車禁止除外指定車標章の取得は必須と行っても過言ではありません。交付手続きは、神奈
川県警のウェブサイトから必要な書類をダウンロードし、所定の情報を記入し最寄りの警察署に提出します。
路上駐車し診察に向かう際には、「往診中。車両移動が必要な場合などはこちらにご連絡ください。
090-○○○○-□□□□」のようにメッセージボードを残すことも必要です。

16

在宅医療ハンドブック Part2

≪ 在宅医療を行う診療所の体制 アンケート調査結果 ≫横須賀市医師会会員に向けて2023年4月に行った「在宅医療の実施状況についての調査」から、在宅医療を実施している診療所は、80医療機関（33.7％）であった。今回は、その80医療機関に「在宅医療を行う診療体制」についてアン
ケート調査を行い、42医療機関から回答を得た。
（回答率52.5％）. ぁ ！ 在宅医療に取り組もう
さ

4

1.在宅医療に携わる医師数とスタッフ数【 在宅医療に携わる医師数 】【１人医師の在宅医療に携わるスタッフ数】

8人
7人
4人

2％
10％

5人

2％
7％

3人
2人

10人
6人

3人

１人

12％

67％

4％
3％
0人
14％
29％
7％
2人 1人
29％ 14％

在宅医療を実施している42診療所のうち、在宅医療に携わる医師が１人の診療所は67％を占め、また、その内29％はスタッフを配置せず医師１人で対応していることが分かった。

2.訪問診療を行う際のチーム編成【訪問診療を行う際のチーム編成】
医師2名
医師+スタッフ3名【スタッフ２名の内訳】
事務2名

18％
看護師と事務

9％

医師１人
38％

【スタッフ1名の内訳】

医師+
医師+
スタッフ2名 スタッフ1名
26％
31％

9％

事務とドライバー

2％
3％

看護師と
ドライバー
64％

ドライバー
事務

8％

15％

看護師
77％

患者宅に訪問する際のチーム編成は、42医療機関のうち医師１人で対応している診療所が全体の38％を占め、スタッフを帯同せず訪問診療をしている医師が多いことが分かった。

3.多職種との連携方法【 多職種との連携方法 】

薬局

54％

43％

1％

ケアマネジャー

54％

40％

2％

訪問看護ST

52％

40％

1％

協力医
0％

20％

40％

Tel

0％

36％

60％
Fax

60％

カナミック

80％

2％
4％
7％
4％

100％

その他

多職種との連携方法は電話やFAXが圧倒的に多く、まだまだアナログであった。

在宅医療ハンドブック Part217(2)多職種との関係構築

4. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

久里浜横井クリニック

横井英人

在宅医療では、専門的な検査や治療を病院レベル

握し、患者さんの病状や希望、ご家庭の環境やマンで行うことは求められていません。患者さんや家族

パワーなどの情報を整理した上で、適切な治療や緩に大きな負担がなく、望みに寄り添った療養環境を

和医療を導くスキルが求められるわけです。当然こ

提供することが目標となります。在宅医療においてれまでの経験してきた常識が覆されることもあり、も多職種連携は必須となります。

抵抗感も芽生えるかもしれません。しかし、患者さん

リハビリや入浴介助、食事介助、排便処置や清拭ケの自宅が診療現場となることが多い在宅医療では

ア、爪切りや服薬管理、フットケアや口腔ケアなどな治療選択の主導権は患者さん側に大きく傾きます。

ど、医師の診察ではカバーできないケアが数多くあ「患者が主役」であることは当然、医学部教育の初り、多職種連携により成り立っています。

期段階で叩き込まれることですが、病院や外来診療

さらにがん終末期などの患者さんは緊急コールがではその本質がかすんでしまうこともあります。こ多い傾向にありますが、訪問看護師の応急対応に助れは病院や診療所という医療者側の権威に覆われけられることも多々ありますし、患者さんの部屋がた空間・雰囲気が患者さんに対して無意識下で与ひどく散らかっている場合、ヘルパーさんの清掃がえる影響からなるものだと思うのです。

在宅療養を行う上で何より重要になることもあるのです。

初めは慣れない在宅診療に加え、アウェーの中で対応に緊張することもあると思います。しかし、こう診療圏内は法的には診療所から半径16km圏内となっておりますが、それならば南は三浦の城ヶ島から北は逗子・葉山までとかなり広い診療圏内となってしまい、当然効率も落ちますので、まずは無理のない診療範囲を設定することをお勧めします。
適切な診療圏を設定したら、ぜひ近隣の病院、訪問看護ステーション、地域包括ケアセンター、高齢者施設などに挨拶回りに行くとよいでしょう。顔の見える関係の構築につながります。
多職種のより良い関係構築にはお互いの「ホウレンソウ」を大切にしましょう。特に大切な指示変更や新規共有事項がありましたら、速やかに訪問看護
指示書の更新をしたり、看護師から緊急往診依頼があった場合は、往診後の報告も忘れずに行いましょう。こまめにやりとりすることでお互いの考え方が伝わり、今後のやり取りがさらに円滑になるでしょう。さらには、こうした「ホウレンソウ」が自らの診療の振り返りや生涯学習につながることは言うまでもありませんね。
医師は在宅医療現場の多職種関係においてはリーダーの役割を担いますが、BOSSではありません。彼らから得る情報を集約し、個々の専門性を把18

在宅医療ハンドブック Part2

いう時にこそ、信頼し合える多職種連携が重要なのです。きっと先生の助けとなることでしょう。

(3)訪問看護ステーションとの連携

横井

4

英人

訪問看護師さんとの連絡方法に決まりはありませする場合には、訪問看護ステーションの看護師さんん。電話、ショートメール、LINEなどのコミュニケー

から主治医に交付を依頼されますので、主治医は、

ションアプリなどなど担当の訪問看護ステーションと患者さんの診療結果と、訪問看護師から提出された

相談して柔軟に対応するか、あらかじめ方法を決め

訪問看護計画書と訪問看護報告書をもとに、訪問看ておくとよいでしょう。

護の必要性の有無を判断します。指示書の記載欄で在宅主治医側も24時間365日連絡が付く必要が特に重要なのが「病状・治療の状態」です。略語のあります。主治医が直接電話対応する場合もあれ使用は控え、要点をまとめた記載が求められます。

ば、診療所の事務員や看護師がファーストコール対また特別訪問看護指示書、通称「特指示」につい応する場合もあります。

てです。特指示は訪問看護指示書を交付した患者さ

訪問看護師との連携については、まず訪問看護んが対象となり、医療保険での利用で交付します。

指示書が基本となります。訪問看護指示書は、介護

急に病状が悪くなった時や終末期、退院直後などに、保険と医療保険、どちらの保険制度を利用しても訪頻繁な訪問看護が必要と主治医が認めた時に交付

問看護サービスを受ける際には必要となる指示書します。14日以内が有効期限です。原則として月1です。訪問看護指示書の有効期限は、主治医が発行回の交付とされていますが、気管カニューレを使用

後、6ヶ月となりますが病状の変更、指示や処置の変している、あるいは、真皮を超える褥瘡のある人は、更などがあれば適宜更新し再度指示書を更新する必

月2回まで交付することが可能です。月2回交付する

要があります。医療保険の適用の対象となる訪問看ケースでは、医療保険を利用してほぼ毎日訪問看護

護は、訪問看護指示書では週3回までの利用です。期が受けられます。

限の到来ごとに、患者さんが訪問看護の継続を希望（1）訪問看護指示書

・通常使用される訪問看護指示書です・指示期間は、最長６ヶ月まで（記載がない場合の指示期間は１ヶ月）
・訪問看護指示書交付の際、月１回300点を算定
・２カ所以上の訪問看護ステーションから訪問看護を提供する場合は、各訪問看護ステーションに交付する（算定は１回分のみ）（2）特別訪問看護指示書

・特別訪問看護指示期間中の訪問看護は医療保険での対応
・患者の急性増悪などにより、頻回の訪問看護が必要になった場合に交付
・特別訪問看護指示書による訪問看護は「訪問看護指示書」が交付されていることが前提条件
・特別訪問看護指示書の交付は原則として月１回で100点を算定
・ただし、「気管カニューレを使用している状態にある者」「真皮を越える褥瘡の状態にある者」については、月2回まで交付できる（3）在宅患者訪問点滴注射指示書

・週３日以上の点滴注射を行う必要を認め、訪問看護ステーションに対して指示を行う場合に交付・患者１人につき週１回（指示期間７日以内）に限り、月に何回でも交付できる
・週３日以上の点滴を実施した場合、在宅患者訪問点滴注射管理料として、主治医が60点を算定できる
・IVHは対象外

在宅医療ハンドブック Part2

19. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

久里浜横井クリニック

（4）訪問診療の始め方

4. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

久里浜横井クリニック
訪問診療を始めるにあたり、まずは在宅医療に適応した患者さん、もしくはその家族から同意を得

横井英人

前に患者さんや家族に会えることなど多くのメリットがあります。

る必要があります。
自院から在宅診療につなげる場合においては外来欠点はスケジュール調整が困難なことです。

診察時などに説明し同意を得ればいいわけですが、外部からの紹介の場合は、患者さんの基本情報、病歴、既往歴、服薬歴、画像所見、生理検査所見、血液病院以外の診療所や施設からの紹介①電話や手紙、FAXなどのやり取り

検査所見など様々な情報収集が同時に必要になりま病院からの紹介①とほぼ同じです。施設からす。紹介元として多いのは病院、診療所など医療機の紹介ではさらに詳細情報の入手は困難な場合

関や地域包括支援センターや高齢者施設からでしょが多いです。どうしても必要な情報が欲しい場う。それぞれのパターンを説明します。

合にはこちらから各医療機関に問い合わせし診
療情報提供書を入手する場合もあります。

退院する病院からの紹介②担当者会議患者さんが病院に入院中の場合、病院のメディカ

在宅主治医、訪問看護師、ケアマネジャー、患

ルソーシャルワーカーや退院支援看護師などの担者さんや家族のスケジュールの調整は必要とな当者から紹介が入ります。患者さんの情報を得るにりますが、患者さんの自宅や施設などで顔を合は大きく分けて3パターンがあります。

わせて情報共有ができます。これには特別な加①電話や手紙、FAXなどのやり取り

算がない上にスケジュール調整と会議にかかる

最もスタンダードかつ簡便な手法です。主治医として必要な詳細情報を入手しづらいのが難

時間的制約もあるのは事実ですが、参加することのメリットも大きいです。

点ですが、時間や労力がかからないのが利点です。
②病院に訪問し、電子カルテなどから情報を入手有を行い、在宅医療開始にあたっての各診療所の担当者とFace to faceで情報交換できます。

方針、計画、同意等の注意事項を説明していただ

詳細情報も入手しやすくお勧めの手法です。病き、了承いただければ開始となります。また厚労省院に出向く時間と労力がかかりますが、退院支より在宅療養支援診療所の施設基準の見直しが行援職員と顔の見える関係を構築する利点が上回

われ、より質の高い診療所が求められています。特ります。

に「適切な意思決定支援の推進」としてACPにつ③退院前共同カンファレンス（ZOOMなども可）

いて患者さん・家族に対する説明が求められていま

病院主治医、在宅主治医、患者、家族、退院支す。初対面でいきなりACPや人生会議について語

援看護師、病棟看護師、ケアマネジャー、訪問看るのにはハードルが多少高い気もしますが、在宅医護師など多職種を交えてのカンファレンスを病療開始にあたり非常に重要なポイントとなってきま院で開催することがあります。退院共同指導料1

す。ぜひACPについての理解を深め、自分の言葉・（在宅支援診療所が取れる加算）と退院共同指表現で語ってください。

導料2や多機関共同指導加算（病院サイドが取れる加算）など算定上の利点もありますが、病院サイドと在宅サイドの多職種が一堂に会して情報共有を行える機会は滅多にありませんし、病院主治医と直接意見交換ができること、訪問20以上のように患者さん、家族、多職種との情報共

在宅医療ハンドブック Part2

（5）初回診療で行うこと
患者・家族との治療ケア方針に関する確認選定が可能です。

変わりが無い点として、現病歴・既往歴・生活歴・

処方箋の発行

山下

4

航. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさこうようクリニック

初回診察で行うことは、病院での診療と大きなアレルギー歴などの聴取が挙げられます。先生方が薬局について触れたので処方箋発行についても培って来られたスタイルがあると思いますので、そ触れさせていただきます。在宅においては処方箋発のスタイルで良いと思います。新規開院をされる場

行についても各診療所で違いがあると思います。当合、新規個別指導で初診時の診療記録について話

院ではポータブルプリンターを携帯し、患者宅で印題が上がると予想されますのでご留意いただける

刷して手渡しています。

とよいかもしれません。(当院の指導の際に話題に挙がりました)プリンターを携帯せずあらかじめ処方箋を発行
して現地でお渡しする場合や手書きで準備する場

診察の際に、大まかな方針設定が必要となる場

合、医院へ戻ってから作成し薬局との連携の後に患合があります。悪性腫瘍終末期であれば在宅看取者家族に受け取ってもらうか配達してもらう場合なりなのか緩和ケア病棟への入院希望があるのか、とどもあります。

いった病状に則した方針を立てて意見の共有ができるとスムーズです。ここでＡＣＰについて触れら「必ずこうしなければならない」という決まりはないので、各医療機関で個性が出ると思います。

れるとより良いです。
（詳細はP32）
初回診察でやるべきことは正直多いです。しか多職種との連携及び方針の確認し、在宅医療を安心して受けられるよう環境整備を方針決定の場としては初診時に限らず、サービスする非常に重要な場であります。在宅であっても病担当者会議など多職種連携の場があります。その院と違いはなく「コミュニケーションが取りやすい

サービス担当者会議が初診時に開催される場合が信頼関係の構築」が大切です。諸説ありますが第一多いのでここで記載させていただきます。

印象は3秒で決まるなんて言われることもあります

参加者としてケアマネジャー、訪問看護ステー

が、初回の診察でどんな医者・医療機関なのかを見ション、ヘルパーステーション、介護用品・福祉用具

定められていると言えます。今後の患者中心の医療事業者といった業種が参加します。

提供を、在宅でも十全に提供できる環境形成のた

各担当者の訪問頻度や必要なサービスについて

め気合い入れて参りましょう！

情報共有し、方針に基づいた短期目標・長期目標を設定して足並みを揃えて在宅医療を提供することが重要です。
また、その場には参加していない業種への協力を仰ぐことも話題に挙がることがあります。例えば歯科医師や薬剤師です。訪問歯科診療については必
ずしも直接的に診療所と歯科診療所が契約する必要はなく、横須賀市では歯科医師会を窓口に訪問
歯科診療所を選定してくれます。
薬局については、高齢のご夫婦が薬局へ受け取りに行くことができない場合には介護保険を用いて配達を依頼することも可能です。対応薬局について
は薬剤師会の在宅支援薬局ネットワークで薬局の在宅医療ハンドブック Part221

（6）入院が必要になった時には. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ4横須賀中央診療所
在宅医療現場では、急な病状悪化、あるいは検査や治療のために入院が必要になる状況がしばしば起こります。また、介護する家族の健康状態などによりレスパイト入院を必要とすることもあります。
その様な時には、病院の地域連携室に電話か診療
情報提供書で依頼します。ＤＰＣ（診断群分類別包括評価）対象病院では入院のついでに複数科にあれもこれもと頼むことはできません。そこで持病の悪化の治療が必要なのか、新たな疾患・症状の精査や治療が必要なのか、介護者の都合などレスパイトが必要なのか、入院の目的を伝えましょう。
さらに退院後に、また訪問診療で引き受ける予定
なら、それを付け加えます。もちろん病状によっては在宅に退院できないこともあり、その場合の退院先は原則として病院の退院調整担当にお任せします。

春田明郎

吸器、経管栄養や中心動脈栄養など、また臓器提供についても事前に意思表示していた場合（本人が意思表示できないときは家族の意向）は、意思表示の内容と時期を診療情報提供書に記入しましょう。
カテーテル類の型・サイズ、最終交換日や、診断書用に主疾患の発病日まで記載できれば完璧です。
なお、意思表示についてはリンクパスポートのP13.14にACPのページがあります。

入院依頼と診療情報提供書の作成

緊急の場合は、訪問先から電話で状況を伝え、その場で診療情報提供書を作成し渡します。記載する内容が多い場合は、診療所に戻って作成しFAXで送ります。
具体的には通常の診療情報と同様で、現症と既往歴を中心に入院目的を記載します。情報を手短にまとめたリンクパスポートと他の医療機関の処方内容も貼付されたお薬手帳があれば記載の手間が省けます。
救急車で搬送すれば「心肺蘇生も依頼した」と受け取られるのが普通です。本人が気管切開や人工呼在宅患者入院支援登録システム

横須賀市医師会には、平成26年9月に構築した「在宅患者入院支援登録システム」があります。これは、入院支援協力病院との連携がシステムとして構築されており、便利な仕組みです。
かかりつけ医が、患者さんに説明の上でこのシステムに登録し、患者さんの病状に関する主治医の意
見書や訪問看護指示書など、要するにサマリーを事前にリンクパスポートに保管することで、患者が入院を必要とする時に医療機関とのすみやかな連携が容易になります。
入院先医療機関にとっては、緊急時に診療情報提供書が遅れる場合でも、患者さんがあらかじめ必要事項を記載した「リンクパスポート」を携帯していれば、その患者さんのサマリーを入院時に入手できる利点があります。又、在宅療養後方支援病院にとっては、この事前登録により、初回入院時に所定の加算を算定できる利点があります。

≪「在宅患者入院支援登録システム」フローチャート ≫患者さん・家族にとっても、在宅主治医にとっても、「時々入院、ほぼ在宅」という形で、頑張りすぎない在宅療養を安定して継続する体制を目指しています。

送る

証を

録
・登

込書

申

診療所

訪問

診療

情報共有
医師会

登録

患者

リス

入

トを

提供

在宅療養後方支援病院

22

在宅医療ハンドブック Part2

入院支援
協力病院

院

患者宅

横須賀・三浦地区の病院紹介
在宅患者さんが入院を必要とする時に連携する横須賀・三浦地区の病院から、地域の在宅医との連携の現状や在宅医に知って欲しい取り組みなどについて寄稿いただきました。

. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ4

湘 南 病 院 横須賀市鷹取 1-1-1 ☎ 046-865-4105
京急追浜駅から徒歩 1 分の総合病院です。
■ 診療科

ン「地域連携室」” を設置しています。
●

多くのご紹介をいただき、短期入院による手術等

内科 ( 漢方外来あり )・外科・整形外科 ( 一般・手の治療を行っております。
（一般社団法人日本手外科学会

肘の外科センター )・耳鼻科・皮膚科・泌尿器科・脳神経外科・歯科・眼科
入院●

地域医療機関の窓口として “ 総合支援ステーショ

東洋医学センター（漢方外来）は令和 5 年度から
土曜日午前 ( 予約 ) の週 3 回外来診療を行ってい一般科と精神科があり精神疾患がある方の身体疾患の治療・リハビリ・退院支援も行なっています。

●

手外科専門医）医師 2 名体制となり、月曜日午前・木曜日午後・

主に精神科・内科・整形外科・外科■ 特徴●

手・肘の外科センターではクリニック・診療所から精神科（物忘れ外来・児童思春期外来あり）
・

外来

ます。
（一般社団法人日本東洋医学会研修施設）●

社会福祉法人として無料低額診療も行っております。

聖ヨゼフ病院 横須賀市緑が丘 28 ☎地域連携室 046-824-8071①聖ヨゼフ病院には内科と整形外科の二つの診療科があります。内科常勤医はすべて総合内科専門医

目的での入院のご依頼にも添えるよう対応をさせていただいております。

で、高齢者を中心とした専門性にとらわれない内③入院病床として、一般病棟の他に地域包括ケア病

科診療を得意としています。また、整形外科には関

床、療養病床を備えており、患者さんの状態に合わ

節ごとの専門家が在籍し、高度な整形外科治療をせ柔軟な病床運用をしています。また、当院には地提供しています。

域包括ケア推進センターを設置しており、退院後②当院は在宅支援病院として、在宅や施設で療養さも切れ目のない医療、介護、福祉サービスが受けられている患者さんが病状悪化した際の入院の受けれるように患者さんとご家族を支援しております。

入れを積極的に行っております。また、レスパイト

横須賀共済病院 横須賀市米が浜通 1-16 ☎ 046-822-2710
令和4年度は、計41医療機関で364人もの在宅療養患者さんを受け入れていただき、ありがとうございます。
退院時共同指導料2を116件、多機関共同指導加算を41件算定しています。

始し、ケアマネジャー、訪問看護、在宅療養医と連携しています。
当院は、在宅療養後方支援病院ではありませんが、三次救急病院であり、断らない救急をモットーに、令和4年度の救急車応需は12905件、また在宅患者緊

当院では、在宅療養に関する業務を、地域連携セン

急入院診療加算は105件でした。在宅療養中の患者

ター内の総合相談退院支援室（看護師9名）と総合相さんが緊急入院した時には、診療情報提供書を先生

談医療福祉室（MSW7名）と事務職員が共同して、入方にお願いすることがありますので、御対応宜しくお院・外来とも担当しています。PFM（Patient Flow

願い致します。

Management）では、予定入院予約時に在宅療養中であることを把握しています。また、各病棟に担当者

今後も、時代に伴い変化する医療体制に対応し、皆様と共に、地域医療を守ります。

を配置し、入院時からベッドサイドでの退院調整を開

在宅医療ハンドブック Part223

4. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

横須賀市立うわまち病院

横須賀市上町 2-36

☎ 046-823-2630

横須賀市立うわまち病院は、417床を有する地域

ドクターカーを活用して、24時間365日対応できる

医療支援病院と在宅療養後方支援病院で、幅広い専体制を整えており、在宅医療のニーズに応えていま

門診療科を提供しています。総合内科、総合診療センす。

ターを有し在宅診療と親和性のある機能も充実して

横須賀市立うわまち病院は、地域の在宅医療に貢おります。患者さんとの信頼関係を大切にし、地域の献し、患者さんの健康と福祉をサポートする使命に取医療福祉スタッフとの「顔の見えるシームレスな連携」

り組んでいます。2025年3月1日に久里浜に移転し、を促進しています。

「横須賀市立総合医療センター」としてその機能を

地域連携室（直通電話046-823-9302）

強化していきます。

救急相談ホットライン（090-5508-8792）

衣 笠 病 院 横須賀市小矢部 2-23-1 ☎ 046-852-1182
許可病床198床（稼働病床194床）、診療科として在宅療養をされている患者さんの中には、慢性疾14科ありますが、内科、外科、整形外科、皮膚科、泌尿

患の急性増悪などを繰り返す方が少なからずいらっ

器科、眼科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、

しゃると思われます。

緩和ケア科には常勤医が勤務しております。

治療のみならず、リハビリやレスパイト入院、また病棟構成はDPC（診断群分類別包括評価）算定一
般急性期（50床）、地域包括ケア病棟（91床）、回復期
リハビリ病棟（33床）、緩和ケア病棟（20床）です。

よこすか浦賀病院

横須賀市西浦賀 1-11-1☎ 046-841-0922

行っております。一度診察し、状況に応じて入院精査
加療を行いますのでお困りの際はぜひ当院へご相談下さい。

②発熱、SPO2低下、浮腫、体動困難等の消化器以外の内科疾患③腰痛（圧迫骨折等）、大腿骨骨折、膝変性疾患等の整形疾患

現在、消化器内科医師が不在です。その為、下記疾患を中心に対応させて頂いております。
①呂律障害や片麻痺等の脳卒中疾患、パーキンソン病等の神経難病の診断加療、認知症等神経内科疾患④レスパイト入院
上記以外の疾患でお困りの際も、まずはご相談い
ただければと思います。
また、眼科診療も行っておりますので在宅の患者さんで眼科受診が必要の際はご相談ください。

横須賀市田浦港町 1766-1

当院は平成11年に保険医療機関の指定を受け、一般患者への診療をスタートさせると共に、横須賀市救急の輪番病院として、三浦半島地区の救急医療体制に参画しております。

24

入れも可能です。
ご相談は直接地域連携室へご連絡ください。

当院は在宅診療患者さんの急変時受入を積極的に自衛隊横須賀病院

がん患者さんも必要に応じて緩和ケア病棟での受け☎ 046-823-0270にお住いの患者に対する各種医療連携に尽力しております。
当院の担当地区である田浦北地域は、非常に高齢化が進んでいることから、横須賀市のみではなく、逗自衛隊横須賀病院の特色としては、自衛隊の職域

子市・葉山町・横浜市とも連携が必要な地域性があ病院としての横須賀市及び周辺に所在する部隊等のり、在宅医療も含めた多職種連携を今後より充実さ

自衛隊員及びその家族を受け入れつつ、横須賀地域

せ、地域医療に取り組んで参ります。

在宅医療ハンドブック Part2

横須賀市長坂 1-3-2

4☎ 地域医療連携室 046-858-1821

横須賀市立市民病院は、一般床260床、ICU４床、い。患者登録方法の詳細については、当院の地域医

HCU12床、地域包括ケアー病棟34床、回復期リハビ

療連携室にご連絡ください。必要書類をお送りいた

リ病棟34床（いずれも稼働病床数）を有し、急性期治します。

療とサブアキュート、ポストアキュート期治療の両方に対応できる機能を持っています。

. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

横須賀市立市民病院

当院は、横須賀市の公的事業であるブロック会議の西南ブロックの拠点病院を担っています。武山、下また、在宅療養後方支援病院の施設認定も受けて浦地域の在宅医療をされている先生方を中心に西南います。在宅療養中の患者さんが、急に病状悪化した

ブロック会議を開催し、在宅医を増やす取り組みや在時や検査、入院が必要になった時のために、あらかじ

宅医と当院との意見交換などを行っています。また、め患者登録をしておくことで、スムーズに受診、入院

年１回多職種合同研修会を開催し、多職種を交えて在が可能です。かもめ広場の在宅患者入院支援登録シ

宅医療のネットワークを広げる取り組みを行っていま

ステムとリンクしており、在宅医療をされている先生

す。

方にはバックアップベッドとして、ぜひご活用くださ

医療法人社団聖ルカ会パシフィックホスピタル

横須賀市野比 5-7-2

2023年10月現在、療養病床209床が稼働中です。

☎ 046-849-1570

ない状況です。

「各フロアから海が一望できる」という最高の療養環

しかしながら、在宅療養をされている患者さん並

境の下、医療依存度の高い脳卒中後遺症の患者さん

びにご家族が、いろいろな事情により在宅療養に限界や神経難病・その他内科疾患全般の患者さんを中心を感じた場合や入院療養を希望される場合もあるかに入院受け入れを行なっております。

と思います。

療養病棟でありながらも最大限のリハビリテーションを実施し、嚥下訓練なども行なっております。

その際は、遠慮なく当院地域連携室までご相談ください。入院受け入れの可否・手順をご説明させて

現在は、市内急性期病院からの転院が主なため、在いただきます。

宅診療を担っていただいている先生方との接点は少久里浜医療センター

横須賀市野比 5-3-1☎ 046-848-1550『昭和38年に日本で初めてアルコール依存症専門

安全に過ごせるよう入院決定時より多職種面談を行病棟を設立、平成元年アルコール関連問題研究・研い、デイケアや訪問看護など患者に合ったサービス導修センターとしてWHOより指定され、有効な治療・入を心がけております。日頃より、かかりつけ医・訪支援に努めております。

問看護・ケアマネジャーなどと情報共有やサービス

横須賀市支援事業認知症初期集中支援チーム「に担当者会議を行い、退院前カンファレンスを共同開催

こっとチーム久里浜」の運営や、神奈川県認知症疾患

し患者さん・家族と対面することで安心して在宅移医療センターとして若年性認知症支援コーディネー

行できるようにしています。

ターを配置し、専門機関との連携で総合的な支援を当院は、地域の先生方との協力体制を重視してお行い、地域の精神科医療への貢献に努めております。

り、患者さん・家族が安心できる在宅療養を目指し

地域医療連携室・入退院支援センターでは、患者ております。診療予約や転院・入院のご依頼は、地域

さん・家族の意思を尊重し住み慣れた地域で安心

医療連携室へご連絡ください。

在宅医療ハンドブック Part225

4. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

ラ イ フ ゆ う

横須賀市湘南国際村 1-4-6☎ 046-856-6833

ライフゆうは、横須賀市西地区の湘南国際村にあの中には、近隣の先生方に訪問診療をしていただいる福祉施設で、病院としての機能も備えています。

ている方が多くいます。我々は胃ろうや在宅人口呼入院は一般病棟と異なり、身体と知的の両方に障吸器などの医療的ケアを要する方たちの診療を得意

害のある方を対象に、児童相談所と連携しながら福とするため、病院主治医でも在宅診療医でもない第3祉制度に基づいた長期入院（医療型障害児入所）をの立場から本人、家族にアドバイスを行うこともあり提供しています（障害者施設等入院基本料を算定）。

ます。

そのため在宅医の先生方と病診連携の機会は限定的

また医師会の取り組みに触発され、限定的ではあです。

りますが、ライフゆうでも医療的ケア児に対する訪問

一方で、在宅生活をしながらライフゆうを含めた当診療を行っております。

法人関連施設の通所や短期入所などを利用される方

福井記念病院

三浦市初声町高円坊 1040-2

福井記念病院は、昭和38年に創立された単科の精知症の程度は中等度以上の方が多いため、短期的に神科病院ですが、平成4年の病棟増改築時に神奈川地域で生活できる場が見いだせない患者さんもい県で初めて認知症疾患治療病棟を新設し、以来30年らっしゃいますが、そのような場合でも中長期的な経以上にわたって認知症の治療に取り組んできました。

過を見ながら、特別養護老人ホームの入所を目指し

とりわけ昨今の認知症疾患の増加を受け令和5年度てまいります。

からは認知症疾患治療病棟を2病棟に拡大し、病床も合計で92床になります。
（全病床は357床）
地域での生活が困難になった患者さんが安定した

また高齢者が多いため様々な合併症を抱えている方が少なくありませんが、地域の総合病院とも連携しながら対処しております。当院でも全身のCT装置を

精神状態を取り戻せるよう薬物療法・精神療法・作備え、非常勤ながら内科医も診療に携わっていること

業療法を実施し、再び家庭やホームで生活できるよから、身体的管理については万全の体制をとっており

う全力を挙げております。入院される患者さんの認ます。

三浦市立病院26☎ 046-888-2145

三浦市岬陽町 4-33

☎ 046-882-2111

三浦市唯一の急性期も担う病院ですが、地域包括宅でのお看取り等、幅広く柔軟に対応することができ病床も40床あり、地域の開業医の先生方や横須賀市

るのも、病院の訪問診療ならではのことかと思っておの基幹病院との連携も密に取りながら地域医療に取ります。現在、二人の内科医が担当して、毎週火・木

り組んでいます。

曜日午後に訪問診療を行っています。

また、当院でも病院のメリットを生かした在宅訪問

三浦市在住の患者さんで在宅訪問診療を希望され診療を行っており、当院を退院後に訪問診療に移行ているケースがございましたら、当院の地域医療科

するケースや他の医療機関からの依頼で訪問診療にの方まで御相談下さい。担当医が訪問診療のみの業入るケース、訪問診療の患者さんの入院が必要な状務ではない為に多少制約がございますが、可能な範態となった場合の入院やレスパイト入院、終末期の在囲で対応させていただきたいと思います。

在宅医療ハンドブック Part2

秋谷潮かぜ診療所

西村京子

少子高齢化に伴い大人の在宅医療が徐々に浸問リハビリや訪問服薬指導、成長に伴い通園や学透していく中、忘れてはならないのが病気や障が校教育など多施設、多職種が大人以上に関わっていを持った子供たちの安心した生活を支えるたきます。

めの小児在宅医療です。小児在宅医療を必要と“Effect of an Enhanced Medical Homeしている子供たちは、未熟児や先天性疾患のため

on Serious Illness and Cost of Care

NICU(新生児集中治療室)で一定期間過ごした後

Among High-Risk Children With Chronic

地域へ、先端医療で救命され小児科病棟で一定期

Illness A Randomized Clinical Trial”JAMA

間過ごしてから地域へ、もともと地域で過ごして

December 24/31, 2014 Volume 312,

いたが、年齢が大きくなるにつれて進行性疾患がNumber 24

重症化してきた子供たちなどです。

多職種連携による、継続的で包括的な小児の在人工呼吸管理、気管切開、経管栄養など医療的宅医療支援は医療費を42%削減し、子どもの救急ケアが必要な子供たちが多く、一人ひとりの状態

受診と 入院頻度を半分に減らすことが示されたとや個々に異なる家庭事情も考慮に入れると担当す報告があります。実際に訪問診療を受けているおる在宅医には、大人以上の細やかな対応が求めら母さんからの年賀状には「何かあったら先生や看れるのも事実です。

護師さんと繋がっている、という安心があるから家幸いなことに、横須賀市では、基幹病院の小児で過ごせます」とありました。このご家庭では、訪科の先生方を始め、市内外の病院の小児科の先生

問診療以前は熱発などがあるたびに不安でいたた方が、自宅では対応に手に余る場合には、すぐにごまれず、何度も救急で病院受診していましたが、現相談に乗ってくださり、その後ろ盾があるからこ在は少々の熱発は慌てることなく吸入や解熱剤やそ、内科専門医の我々でも安心して小児在宅診療

クーリング、水分摂取などを適切に行い落ち着いができます。

て過ごすことができています。入院回数も1/3とな

そして、ご両親の不安やちょっとした変化を見逃りました。

さず、医療と看護と福祉の間を細やかに補ってくださるのが訪問看護ステーションです。その他、訪. ぁ ！ 在宅医療に取り組もうさ

4

小 児在宅医療について安心して、日常生活を送ることができるように
小児在宅医療の普及が大切であると考えます。

医療的ケア児等コーディネーターの紹介
横須賀市では、市内の2カ所の事業所に「医療的ケア児等コーディネーター」を配置し、医療的ケア児の家族や支援者からの相談を受け付け、関係機関と連携しながら、情報提供や解決に向けた調整を行っています。
「相談したいことがあるけど、どこに相談したらいいかわからない…」といった場合など、気軽に相談してください。
コーディネーター配置事業所

連絡先

横須賀市療育相談センター

046 - 822 - 6741

支援センターライフゆう

046 - 857 - 0551

在宅医療ハンドブック Part2

27

5.

（1）寄り添う看取り
野村内科クリニック. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人

5

人生の最終段階における医療（終末期医療）佐々木純久

到達点：在宅での看取りは目標ではなく良好な関係性を保った結果です。
2025年に団塊の世代が後期高齢者になると、そ「住み慣れた自分の家で死にたい」と思った患者さこから死亡者がさらに増え続け、それに伴い横須賀んは、元のかかりつけ在宅医に見てもらうか、いない市でも在宅での看取りの場面が多くなると予想され場合は病院ソーシャルワーカーや退院支援看護師にます。病気だけでなく、その方たちの生活面まで診頼んで適切な在宅医を見つけてもらい、家に帰り家ている我々かかりつけ医には、それぞれの方たちの族に囲まれた看取りまでつなげることが肝要です。

人生の最期まで寄り添う医療が求められています。

いよいよ看取りが近くなったら、これまで人の死

後述するACP （p.32） が議論される「人生の最終を見たことのない家族には、あらかじめ今後の経過

段階」、言い換えれば臨死期においては死を早めるや心構えを説明し、看取りのイメージを持ってもらこと（安楽死）も死を遠ざけること（延命治療）もせうために「おわかれパンフレット」を手渡します（右ず、自然経過に委ねることが寄り添う看取りと考えま

ページに一部抜粋を掲載）。不明な点があればいつす。

でも質問してもらい、本人・家族には最期まで寄り病院での入院中に「もう積極的な治療はしたくない」「早く家に帰りたい」「もう病院にいるのは嫌だ」（エピソード） W さん

80 歳男性

添うことを約束できれば、安らかな死と皆が納得できる看取りを提供できるのです。

肺腺がん末期● 7 年前 12 月

肺腺がんステージ I A 右 S ２部分切除● 2 年前 3 月

断端再発

右上中葉切除● 1 年前 5 月

左下肺野に肺内転移病巣出現

●当

年 3月

治験薬使用するも肺障害で中止

●当

年 5月

HOT 4L/ 分で自宅へ退院し、在宅ホスピスケア開始

6年半にわたる各種治療の後に高度呼吸障害を残した再発末期肺がんとなったWさんは覚悟を決めたのか、入院中に最後の希望を二つ口にした。
❶ 明日退院して、孫の運動会を見に行き、写真を撮りたい。
5月28日 午後から酸素ボンベを抱えて、小学校の運動会を観戦した。孫がリレーで逆転優勝したのを見て「よく走ってくれて嬉しかった」と感想をもらした。
❷ 生まれ故郷の山形へお墓参りに行きたい。
6月1日 山形まで片道7時間の日帰りトライブを敢行。娘さんのアイデアで、電気自動車のレンタカーを借りて電源を確保し、酸素濃縮器で14時間のドライブと墓参りを乗り切った。
ご本人は「すっきりした。山形の空気はうまかった。」と感慨深げだった。
今回の退院で、この二つの目標を叶えることが家族・在宅医・訪問看護師などのチームの目標で、それを達成できた。しかしWさんの人生のカウントダウンは始まっており、亡くなる8日前に妻と娘一家に「おわかれパンフレット」を示した。退院後30日の6月24日に安らかな死を迎えられた。

28

在宅医療ハンドブック Part2

≪ 1 . 臨 終 間近のケア ≫すってあげたり、手足をさすってあげてください。下化が出てきます。ご家族の方はそれらの変化を見ると、肢がだるいときは膝の下

不安と悲しみでどう対応してよいか戸惑われることとやふくらはぎの下に座布思います。しかし、落ち着いて患者さんの手を握り、亡く団を折って入れたりして、なるまでの自然の経過と受け止め、これらの変化に対処

少し高くすると楽になる

してください。

ことがあります。

(1)(2)

手足が冷たくなったり、冷汗でじっとりしたり、手(8)寝ているとき、急に呼吸が止まったようになり、驚足の末端が紫色になったりします。この変化は血くことがあります。呼吸が不規則になり、10～30

液の循環が悪くなったためです。湯たんぽなどで秒くらいの無呼吸状態が起こります。これは死が暖かくしてあげたり、さすってあげたりしてくださ近づいたときに起こる呼吸です。あまり長い間止い。

まって心配なときは、胸をさすってあげると、呼吸眠っている時間が多くなります。ご家族の方は、話が回復することもあります。

が出来ず淋しい思いをされるかもしれません。ま(9)5. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人

ご本人の死が近づいてくると、普段と違った色々な変五感の働きが鈍くなっても、最後まで聴力は残りまた、しばしば目覚めが困難になったりします。これす。返事がなくても必ず聞こえていますから、呼びは、新陳代謝が悪くなってきたためです。無理に起かけてあげてください。

こしたりせず眠らせてあげてください。
(3)

食欲は低下し、ほとんど食べ物を口にされなくなります。氷や冷水、さっぱりした物なら食べていた(4)≪ 2. 死亡時のケア≫

亡くなるまでの過程はさまざまです。ご家族の方がおだけることもあります。食べないからといって、無やすみになっている間に亡くなっている、ということも理にカロリーの高いものを食べさせたり、すすめあります。そのようなときは、決してご自分を責めたりしたりすると、ご本人にとってはむしろ苦痛になりまないで、苦しまずに安らかに亡くなられたと思ってくだ

す。

さい。

時間や場所、名前、時としてご家族の人のこともわ●死亡時に確認すること

からなくなることがあります。これも新陳代謝が(1)悪くなったための自然経過ですので、頭がおかしくなってしまったと嘆かずに見守ってあげてくだ(5)

声をかけても身体に触れてみても反応せず動かなくなります。

(2)

息が止まり、しばらくしてから心臓が止まります。

さい。

胸に手をあて動いていないかみてください。そし尿や便を洩らしてしまうこともあります。尿道やて首の動脈を触れてみて触れなければお亡くなり

肛門を閉じる筋肉の力が弱くなったためです。柔になったと判断してください。

らかい紙やウエットティッシュなどでやさしく拭き
取ってください。
(6)

痰があがってきて喉の奥でゼロゼロという音がす

分なお別れをしてください。

ることもあります。この症状は体力が低下して、自それからゆっくり連絡をいただいても遅すぎることはあ分で咳をして痰を出せなかったり、身体の水分がりません。

気管・気管支にたまることによって起こるものです。綿棒でぬぐってあげたり、拭いてあげ、清潔にしましょう。
(7)

上記のことが確認された時間をみておき、ご家族で充身体がだるくて身の置きところがなくなると、じっ眼が開いているときは、枕をやや高めにし、あごの下にタオルを１枚丸めておくと口が閉じます。
そしてそのまま医師や看護師が来るまでおまちくだ
さい。

としていられず、終始手足を動かしたり落ち着きがなくなることもあります。そういう時は背中をさ野村内科クリニック「おわかれパンフレット」より

在宅医療ハンドブック Part229

. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人5（2）緩和ケアについて

汐入ぱくクリニック

新井正晃

WHOによる緩和ケアの定義は、「生命を脅かす病剤は、水溶性食物繊維・カルニチン・クロム・セレンに関連する問題に直面している患者とその家族のなどの成分も含まれており、最新の栄養学を反映しQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピた配合になっています。特に、抗がん剤治療後などのリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い

長期栄養不良の患者さんは微量栄養が障害されて対応することで、苦痛を予防し和らげることを通しいることが多く、適切な評価と治療が必要です。栄

て向上させるアプローチである」とされ、さらには以養治療はがん患者に限らず、非悪性の慢性疾患患者

下の点が重視されています。

にとっても重要で、基本的な考え方は変わりません。

・死を自然なプロセスとして理解すること
・死を早めようとしたり、遅らせようとしたりする

呼吸苦への対応

呼吸苦についてはHOT導入、モルヒネ・ヒドロモル

ものではないフォンの使用が中心ですが、エチゾラムなどの抗不・QOLを高める

安薬が奏功することも多く、予後の短い患者さんで・病の早い時期から適応されるは積極的に使用するべきです。ミダゾラムの持続皮（日本緩和医療学会より、一部改変）

がんなどの悪性疾患における緩和ケア

緩和ケアの対象となる疾患は様々ですが、ここではがんなどの悪性疾患における緩和ケアを中心に述べます。

下注射が著効する場合もあり、用量を上手に調整す
れば意識を残したまま苦痛を緩和することが可能です。

胸水・腹水への対応

胸水・腹水に対しては、利尿剤・水分制限・ステロ

消化器がんにおいて、嘔気や食欲不振はしばしばイド投与などで保存的に対応しますが、病院と連携問題になります。
ドンペリドン1日3回の処方をよく見して短期入院での排液処置を行うことも大事です。

ますが、オランザピンやリスペリドンなどの向精神薬にも強い制吐作用があり、緩和ケアの現場では頻用

腫瘍の皮膚浸潤への対応

腫瘍の皮膚浸潤は滲出液・出血・臭いなどによりされます。1日1回の投与なので内服の負担が少ない

著しくQOLを低下させる大きな問題です。基本は頻のも利点です。食欲不振については全身性の慢性炎

回の洗浄とロゼックスゲル（メトロニダゾール外用症反応と慢性的な副腎機能不全が根底にあり、ス

薬）での臭いのコントロールですが、モーズペースト

テロイド投与が用いられます。末期がんではデキサ処置も有用です。保険適応外ですがエビデンスのあ

メサゾン0.5～4mg/dayをよく用います。投与中はる緩和治療であり、専門医療機関でも行われていま

胃潰瘍や口腔カンジダなどの有害事象に注意が必す。塩化亜鉛、亜鉛華デンプン、ソルビトールを混合要です。

した外用薬（薬局で自費処方）を患部に塗布し、30

食欲不振のある患者さんへの対応

分〜数時間かけて腫瘍表面を変性・硬化させます。

食欲不振のある患者さんには経腸栄養剤が処方

滲出液・出血・臭いを高度にコントロールできる優されますが、エネーボやイノラスなどの新しい栄養れた治療で、ポイントを押さえれば在宅でも実施可
能です。

週末・祝祭日の麻薬の管理
悪性腫瘍等のターミナル患者を在宅医療の依頼で受けることがあります。ご自宅でお看取りまですることとなります
が、どうしても疼痛管理として麻薬の処方が求められることが往々にしてあります。その際に注意しておかなくてはならないのが週末の麻薬の処方と管理です。
医薬品卸の業者では通常の薬剤と麻薬の管理部門が異なっており、業者の話では働き方改革のため、麻薬を取り扱う
担当者が週末・祝祭日は対応できないとのことでした。
調剤薬局では余分な麻薬の在庫を用意しておくことはできず、週末に急に麻薬の処方を出されても仕入れることが出来ないため対応できません。
患者さんの容態を見ながら週末・祝祭日を迎える前に必要な処方を出しておきましょう。

30

在宅医療ハンドブック Part2

塚本光嘉

（3）疼痛コントロールについて

新井正晃

WHO方式３段階除痛ラダー

持続皮下注射的にWHOラダーにのっとって実施します。

じられますが、やってみると案外やれるものです。シ

痛みの治療は緩和ケアにおける必須事項で、基本

持続皮下注射は、最初は導入のハードルが高く感使用する薬剤はアセトアミノフェン、NSAIDs、弱リンジポンプ、携帯型CADDポンプ、ディスポーザブ

オピオイド、強オピオイド、鎮痛補助剤があります。

ルのインフューザーポンプなどがありますが、保守管詳しい話は正書に譲るとして、大事なポイントは複理の容易なディスポーザブルが便利です。一部の薬数を組み合わせて使用することです。がん性疼痛に局がインフューザーポンプの調剤に対応してくれる

おいてはアセトアミノフェンとNSAIDsはしばしばので、医療機関での個別の在庫は必須ではありませ

併用されます。また強オピオイドを開始したからとん。薬剤の院外処方と同時に薬局から医療機関がポ

いって、NSAIDsを中止するわけではありません。骨

ンプを購入し、薬局で調剤してもらいます。ポンプの転移の痛みなどは抗炎症作用のあるNSAIDsを加コストは医療機関側で保険請求可能です。自院にオえないと良好にコントロールできません。終末期患

ピオイドの注射アンプルを在庫していれば、薬局か者では剤型の選択も重要です。アセトアミノフェン、ら事前にポンプを購入しておき、必要時に夜間や休

モルヒネには坐薬があり、ロキソプロフェンには内日でも自ら調剤して持続注射を開始することも可能

用液があり、フェンタニルには持続性の貼付剤、レスです。

キュー用の舌下錠・バッカル錠があります。

インフューザーポンプ

オピオイドの種類

インフューザーポンプ使用時のコツは、三方活栓

オピオイドの種類の選択は悩みどころです。基本を併用することです。風船型ポンプは流量の調節が的には、症状が痛み中心で安全に使用したい場合は困難なため、側管からの追加投与で調整できます。

オキシコドン、呼吸苦を伴う場合や多幸感などの精

また、皮下注射の場合には無菌調剤は必須ではあり

神作用を期待したい場合はモルヒネ・ヒドロモルフォ

ませんが、中心静脈に投与する場合は無菌調剤が望ン、腎機能障害がある場合にはヒドロモルフォンを優ましいです。

先的に考えます。

CADDポンプ

オピオイドスイッチング

CADDポンプは流量調節とPCA機能を持つ高性

オピオイドスイッチングは副作用軽減のために行能のポンプです。電池で稼働するため携行性も高くう場合が多いです。副作用の出現は個人差が非常に非常に便利ですが、購入時のコストがかかります。業

大きいので、常に個別の対応が必要です。眠気・め者からのレンタルも可能ですが、1〜数日の時間を要

まい・嘔気がよく経験される副作用で、これを回避するので、退院時など事前に準備できる場合はよいするためにモルヒネやヒドロモルフォンをオキシコド

かもしれません。

ンに変更することがよくあります。また経口摂取が困難になった場合にはフェンタニル貼付剤や、経口薬と同成分の持続注射に変更します。

在宅医療ハンドブック Part2

31

5. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人

汐入ぱくクリニック

久里浜横井クリニック. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人5（4）ACPについて（Advance Care Planning）

横井英人

P20でも触れましたが、在宅医療を開始するにあ

師には医学的根拠に基づいた説明を十分にすることたり「適切な意思決定支援の推進」としてAdvanceが求められますが、法的・倫理的に問題がある場合

Care Planning（以下ACP）について患者・家族や保険適応外などを除いて患者さんや家族の決定に対する説明が求められています。ACPについて啓を尊重しなければなりません。

発する機会としては在宅医療開始のタイミングは最適です。

ACPの歴史

LW（Living Will）生きているうちの意思表明

なぜなら在宅医療の対象は「疾病や障害、加齢に→AD（Advance Directive）LW＋代理意思決定

よるADL」または「認知症やその他の精神疾患な者の選定→ACPとなっています。ACPを簡単に説どによる障害」などにより自力で通院が困難な患者

明するとAD＋家族や近しい人と繰り返し行うことでさんであることから、たとえば現時点では認知機能す。この繰り返の問題もなく、自ら意思決定を表明できる状態だとし行うというこ

しても、今後の病状悪化や認知機能の低下により適とが大変重要に切な自己意思決定ができない場合に陥る可能性もなります。定 期

十分あります。さらに在宅医療対象患者さんは急変

訪問診療や多のリスクも高く、救急搬送先の医療現場では入院時職種連携を行えに家族などに対して突然ACPを飛び越えたDNAR

る在宅医療現場（Do Not Attempt Resuscitation）について問ではACPとの親和性が非常に高いのです。

われるケースも多いです。そんな時もし適切にACPが行われていなければ、当然家族は迷われますし、

アドバンス･ケア・プランニング
Advance Care Planning（ACP）

アドバンス･ディレクティブ（事前指示）
代理意思
決定者の
選定

リビング
ウィル
DNAR

国内でACPが普及しない理由

ACPに熱心な専門家は数多くいますが、まだまだ責任逃れから「とりあえずやれるだけのことはやっ

ACPの考えが普及していない現状があります。社会てください」となってしまうのです。これが現在の高的関心度などの問題もありますが、注意点として適齢者救急の最大の問題につながります。

切な法制化されていないことが挙げられます。さま

私は、人口のピークから減少、後期高齢者数の右

ざまな労力を割いて同意書作成、署名捺印したとし

肩上がりの10年以上を救急医療に従事してきた人ても、治療を行わなかったことを後から追求されるリ間として、この問題には非常にやりきれない気持ち

スクは孕んでいるのです。

がありました。在宅医療の普及はACP啓発に最大のチャンスかもしれません。ぜひ積極的にACPに取り組みましょう。

ACPは人権？

だとしてもACPからは逃げてはならない！

医師がACPから目を背けては試合終了です。在宅医療において在宅主治医はリーダーの役割を担います。在宅医療は常に患者さんや家族の希望に寄り添

日本国憲法第13条は、自己決定権を保障するもの

う療養環境を提供することを目標としなければいけです。これは、医療においても同様でありどのようなません。したがってACPは患者さんや家族に病気や医療を受けるかについての決定権は、拒否する権利

寿命について向き合う最後の機会なのです。どうかも含めて、治療を受ける患者さん自身に帰属するも患者さんと良好な関係を築いた上でACPについてのとして保障されなければならないのです。当然医ざっくばらんに語り合えるように目指してください。

不安なくACPに取り組むためのバックアップ体制
適切な医療・ケアの内容の意思決定支援に際し、「心身の状態等により決定が困難」「本人と妥当で適切な合意が得られない」「家族等で意見がまとまらない」など、合意が得られない場合については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等について検討及び助言を行うことが必要です。当医師会においては、「外部の専門家」の助言を得る必要があり、チーム個別の対応が難しいときは、在宅医療委員会の小委員会である「意思決定支援に関する検討会」をそれにあてることが出来ます。

32

在宅医療ハンドブック Part2

≪ 適切な意志決定支援に関する指針

横須賀市医師会版 ≫【患者用】 「在宅医療・介護連携ノートよこすかリンクパスポート」に保管します。

. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人

5【診療所用】

在宅医療ハンドブック Part233

. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人5（5）死亡診断書の作成

こうようクリニック

死亡診断書の作成について、正式なマニュアル
は【死亡診断書(死体検案書)記入マニュアル

山下航●死亡したところの種別について、「自宅」にはグ

令

ループホーム、サービス付き高齢者向け住宅を含

和5年度版(https://www.mhlw.go.jp/toukei/

みます。養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、

manual/dl/manual_r05.pdf)】を参照いただけ

軽費老人ホーム及び有料老人ホームは「老人ホーればと思いますが、在宅医療において押さえておきム」に含まれます。

たいポイントを解説いたします。
●訪問診療中の患者さんであれば死体検案書ではなく死亡診断書を記載することがほとんどです。
「検案」の記載部分にはしっかり二重線を引きましょう。
診断書の基本は病院も在宅も同じで楷書体でハッキリ書く、選択肢を選ぶ場合は該当する番号を〇で囲むことは変わりません。

死因として老衰を記載する場面も多いと思いますが、注意点として、【老衰】とは【高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない、いわゆる自然死の場
合のみ】とされています。
また、外因死に該当する病名の記載をしないよう注意が必要です。
(例)誤嚥性肺炎による喀痰貯留が著明であった
患者●【最終の診察後24時間以内に患者さんが死亡した

× Ⅰ欄(ア)窒息、(イ)誤嚥性肺炎

場合】というワードが頭に残りがちかと思います。

＊窒息は不慮の外因死 6.に該当。

これは今まで診療を継続してきていた医師(＝か〇 Ⅰ欄(ア)急性呼吸不全、(イ)誤嚥性肺炎

かりつけ医)が診察後24時間以内に患者が死亡し＊さらに老衰や脳梗塞など誤嚥の原因を記載。

た場合は【改めて診察を行うことなく死亡診断書を交付できる】という特例のようなものです。在在宅医療において看取りは非常に重要となります。

宅のみならず、グリーフケアの観点からも診察を「自宅で最期を迎えたい」という希望を尊重して在行うことが望ましいと考えます。

宅看取りを迎えることが多くなりつつありますが、い●死亡診断書の交付は24時間以内の診察の有無に関わらず在宅医(＝かかりつけ医)が死亡後に診察を行い、生前に診療していた傷病に関連する死亡であると判定できる場合に死亡診断書を交付できます。
死亡したときについて、原則は死亡確認時刻ではなく死亡時刻を記入することが原則となっております。在宅においても同様であり、家族や訪問看護師や介護スタッフから状況や経緯を確認して記載する必要があります。

34

在宅医療ハンドブック Part2

ざ肉親が亡くなる場面を見て感情が高ぶってしまう家族も多くいらっしゃいます。
病院での看取りとの大きな違いとして、「医師が遅れて到着すること」が挙げられます。医師不在の時間で家族が不安を募らせてしまわないよう、前項のACPを踏まえてご逝去前に十分説明すること、ご逝去後の診察時にグリーフケアを念頭に入れた対応をすることが重要ですので、診断書については憂いの無いよう備えておくことが肝要です。

救急車や警察が関わってしまうと…

こうようクリニック

山下

航ため、近隣病院には通院歴がないことを家族が救がなされている場合は、前述のとおり死亡診断書

急隊に話し、最寄りの3次救急病院に搬送されまを交付できます。しかし、病状の急変などで家族がした。搬送中に呼吸停止しCPRが開始されてしま

慌ててしまい救急隊要請をされてしまうことがあい、より家族はパニックになり見ていることしかでります。

きなかったそうです。病院到着時に死亡確認がさ

救急隊現着時に呼吸停止を認める場合、搬送先れた後、「訪問診療の先生への連絡はなんて言えの病院で死亡確認が行われることとなりますが、ばいいでしょうか。」と病院医師に相談されたこと

ここで訪問診療医(かかりつけ医)がいることを病から明朝に当方へ連絡があり発覚となりました。

院側に話がされないと、警察が介入し事件や事故

この例では現場検証、ご本人の解剖までは行わの可能性が疑われてしまいます。そのまま事が進れませんでしたが、当方へ連絡がなければ実際にんでしまうと、家族への事情聴取や現場検証、ご行われていたと考えられます。その場合、家族へ

本人の解剖までに至る可能性が出てきてしまいまの心労もはかり知れません。また、発覚後に当方もす。

警察署へ行くこととなりました。訪問診療のスケ

こうなってしまっては自宅療養を頑張ってこられたご本人、介護に尽力されてきた家族にとって、ジュールに及ぼす影響もあり、どの視点から見てもデメリットしかないと考えております。

自宅で安心して療養を続けてこられていたはず家族がパニックになっても訪問診療医がいるこが、望んでいなかった結末に至ってしまったと思わとで、「まずそこへ相談すればなんとかなるはず」

れてしまうでしょう。

といった安心感を確立することができていれば、当方の体験談を一例挙げさせていただきます。

このようにはなっていなかったと痛感いたしましある悪性腫瘍の末期状態の患者さんの訪問診た。

療をしておりました。末期がんにより余命は1～2

前述の家族へは「怖い思いをしましたね」など週間と説明しており、BSC・急変時DNARについフォローを入れることで、それ以上のトラブルにて理解・同意が確認されている状態でした。

発展することはありませんでしたが、自宅で最期

夜間、本人の口渇感の訴えに対して家族介助のを安寧に迎えることを目指すことと対極の結果ともと水分を少量摂取したところ、咳き込みを認め、なってしまいます。

直後に嘔吐をして顔色が顔面蒼白に変化した為、「110・119コールをするのはクリニックへ相談

慌てた家族が救急隊要請をしてしまいました。
もともと遠方で加療されていましたが本人・家. 生 の 最 終 段 階 に お け る 医 療（ 終 末 期 医 療 ）人

訪問診療が介入して定期的な診察・状態確認

5

してから」と言ってもらえる信頼関係の構築が重要です。

族の希望で同居後に訪問診療での介入となった

119番通報では、ACPはリセットされます
ご本人が在宅で看取りを希望していても、家族や親戚などが急変時に慌てて救急車を呼んでしまうと、救急隊は『119番通報があった時点で明らかな死亡以外は心肺蘇生法等必要な処置を実施しての救急搬送』となり、ACPはリセットされます。
患者さんには「何かあったら在宅医、ケアマネジャー、訪問看護師などに電話をするように」と、日頃から伝えておくことが大切です。
リンクパスポートの裏表紙には大きく「私の緊急連絡先」を記載する頁がありますので、積極的にご活用ください。

在宅医療ハンドブック Part2

35

※コラム④

我が街 横須 賀 の 赤 ひ げ 先 生 ご紹 介

野村内科クリニック

野村 良彦 先 生

私は2013年に「第2回な課題となるのは、24時間365日の対応です。それ

日本医師会赤ひげ大賞」

を一人で対応するのは身体的にも精神的にも限界がをいただきました。そのあり、継続が難しくなります。私自身も夜間の緊急連

選考理由は、“かかりつけ

絡をなるべく少なくするよう工夫をしてきました。昼医として地域医療に貢献

間の外来中に、訪看・家族・ケアマネジャーからのしていることとそのかか問い合わせに対し、院内のスタッフが医師と相談しりつけ医が本格的に在宅対応策を提示しておく。又、対応できるスタッフの数

医療に取り組んでいるこを増やすだけでなく、基本的な考え方や理念を共有と” でし た 。そ れ は 祝 賀

できるスタッフに育てることも必要です。

パーティの席上で横倉元医師についても当院は、2001年から常勤医の採日本医師会会長と鈴木元常任理事から聞かされたこ用を開始し、2014年に佐々木先生を副院長として迎とで、19年間の自分への評価と受け取り、この上なえるまでに１０年以上の歳月を要し、今の体制になっい喜びを感じたひとときでした。

たのです。それによって、開院当初から続けて来た

1995年2月に開業した当初から、かかりつけ医として在宅医療に取り組んで介護保険の始まった「かかりつけ医が実践する在宅医療」を２９年間継続することが出来たのです。

2000年頃には、野村内科クリニックの在宅医療の基

在宅医療は、病院医療（病気を治すための医療）本的な考え方は定まっていました。
（以下の6項目）の延長ではなく、日常生活の中で病気を持った人を●日常生活を最優先する。

診るものです。ですから、在宅医療ではすべて慢性●患者・家族の納得を得る。

疾患の患者さんを対象としています。医療者には病●患者・家族に安心を与える。

状予測がつきやすく、それを本人・家族に説明して●自然経過に委ねる。
（死を早めることも、遅らせおくことで、夜間の問い合わせを少なくすることにることもしない）も通じます。

●

寄り添う医療を実践する。

●

安全に終了する。

人は皆この世に生まれた以上、一度は経験するのが死です。その避けることが出来ない最期まで寄り

この、6項目を遵守しながら、患者さんの人生に最添い看取ることができるのが在宅医であり、それに期まで寄りそえる医師であり、人生のフィナーレにそ係われる多職種なのです。その途中にACPは必要との人が「生きてきて良かった」と思えるよう手助けがなってくるのですが、ACPの究極は本人のリビング

出来れば医療者も納得・満足が得られるのです。

ウィルなのです。在宅医療を実践する『赤ひげ先生』医師（開業医）が、在宅医療を行う上で、最も大きとして、これまで実践してきたことを記しました。

「赤ひげ」とは、1672

そんな彼になり代われるわけもありませんが、この

年～1760年に実在した横須賀の地で３７年の長きに渡って在宅医療に勤し医師小川笙船をモデルにんだこの身から申し伝えたいことがいくつかありました山本周五郎の原作す。

を三船敏郎が演じて一躍まず念頭に置いていただきたいのは、「私たち診

有名になった映画の主人

療医は必ず暮しの中に存在して初めてその価値を公です。様々な工夫と努発揮できる」ということです。すなわち「良きまちは

まちの診療所つるがおか 力で庶民の味方をする名

良き医療によって支えられ、良き医師は良き患者（ま医であると同時に、とき

ちの住人）によって育てられる」ということです。この将軍吉宗をも動かしてれからの我が国の医療を背負って立つみなさんには「小石川養生所」を作らしめた大医でもあります。

ぜひ、“眼の前の医学的な診療に専心する 次ページへ

千場

36

純 先生

在宅医療ハンドブック Part2

前ページから ばかりの「小医に留まることなく、せめて患者の「生物としての命」と「物語られる命」の双方“患者の暮しや地域全体を診る姿勢で診療に臨む中（人生の二重性）を意識した医療・介護・そして福医」を目指していただきたいと思います。

祉が一体となった在宅医療の展開が理想であるとい

ところで、かつて「医者」は「醫者」、医院は「醫

うことをまずは認識していただきたいと思います。

院」と旧字体で表記されていました。この「醫」といそのうえで地域の風土や文化に馴染んだその方のう漢字の語源は薬師（くすし）とか癒やし（いやし）

人生の花道を創ること（エンディングケア）が出来たの意であるそうです。21世紀に入ってから急速に進と確信する時にこそ「ハッピーエンドの在宅医療」が歩する医学や科学の力で生み出される最新・最善達成されることでしょう。肉体の命は死んでも故人の治療方法の熟知と実践と併せて、医師として忘れの存在や思い出（霊的な命）は消え（死に）ません。

てならないのが、この「醫」という漢字が持つ本来の在宅医療を極めるには「QOD/Well dying」、ある意味、すなわち医学的な技術と（今や死語ですが）仁いは「生と死の連続性」を理解する（図「維摩経不二術を併せ持ったものであると言うことです。さらにの法」参照）ことも必要かもしれません。

言えば、「想い遣り」と「お節介」のバランスを整え、（2018年第7回赤ひげ大賞受賞）＃医から醫へ＃想い遣りとお節介＃地域風土と文化＃人生の二重性＃死なない命＃死生観＃QOD／Well dying＃人生/*の花道＃エンディングケア＃ハッピーエンド＃不二＃小川笙船＃小医・中医・大医＃まちづくり系医師＜図：維摩経不二の法＞

フロムワン付属診療所

2022年第11回赤ひげ者さんの本音を、ボランティアさんやヘルパーさん

功労賞をいただきました。

から教えてもらい、共有することができました。その横須賀に来る前、がんに想いに寄り添う医療・ケアを実現するために、どう限らず、あらゆる疾患の患すればよいのか、全員で話し合いました。温かくて、者さんを受け入れ、終末期

豊かな医療でした。今、一緒に仕事をするナースとの人生に寄り添うことをは、そこで出会いました。

大切にする、ある病院の病

横須賀に来て、最初は、病棟ではないことに戸惑棟で勤務しました。人は誰いました。しかし、「診療所はナース・ステーション」

佐藤 眞紀子 先 生 でも年を取り、いつかは必を合い言葉に、患者さんのご自宅を病室と考え、地ず終末期という時期を過域の訪問看護師さんや介護職の方達とチームを組ごすことになる、医療はそれを支える使命があるとめば、あの病院で体験した、温かい医療ができると思ったからです。そこでは、毎日、お昼の時間を利用

信じて前進してきました。

して、病棟に関わる全職員とボランティアさんまで

今回の赤ひげ功労賞は、まだまだこれから、頑張り

参加する、多職種カンファレンスをしていました。一

なさいと大きな励ましをいただいた気がします。地人一人の入院患者さんについて情報を共有し、何が域包括ケアチームの一員として、医療の役割をしっできるかを話し合いました。回診では聞けない、患かり果たしてゆきたいと思っています。

在宅医療ハンドブック Part2

37

6.

知っておきたい制度・診療報酬. っておきたい制度・診療報酬
知6

湘南山手つちだクリニック（1）医療保険と介護保険

医療保険と介護保険は原則として併用出来ません。介護保険給付は、他の医療保険給付より優全国民が加入を義務付けられており、主に、病気や怪我による治療費用を保障することを目的としており、保険加入者が病院や診療所で治療を受けた際に、治療費や薬の費用を一部負担します。

40歳以上の方が対象となり、介護を必要とする方が介護（予防）サービスを1～3割の自己負担で受けることができます。受けられるサービスには、自宅での介護や施設での入所生活・通所サービスな
どがあります。

者に分けられます。
1号被保険者…要介護状態にある65歳以上2号被保険者…要介護状態にある40歳以上65歳未満で以下の特定疾患が原因の場合（特定疾病には16種類が指定されています）②筋萎縮性側索硬化症③後縦靭帯骨化症④骨折を伴う骨粗しょう症⑥初老期における認知症⑦脊髄小脳変性症⑧脊柱管狭窄症

⑨早老症⑩糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病⑪脳血管疾患(外傷性を除く)⑫進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およ⑭関節リウマチ診は出来ない。サービスを中止し、家に帰ってから往診もしくは医療機関に受診する。

例１）介護保険サービスによる訪問看護利用者が急性憎悪等の事由により、医療保険サービ
スによる訪問看護サービスを受ける場合、特別訪問看護指示書の発行により併用できる。

⑬閉塞性動脈硬化症⑮慢性閉塞性肺疾患⑯両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う
変形性関節症のリハビリテーションと医療保険のリハビ
リテーションの実施月が異なる場合。また、必要な場合には、診療録・診療報酬明細書に「医療保険における疾患別リハビリテー
ションが終了する日」を記載した場合、終了日前の１カ月間に限り、同一の疾患等について介護保険におけるリハビリテーション

介護保険で対象となる病気

びパーキンソン病例）デイサービス利用中に具合が悪くなっても往例2）同一月については併用不可だが、介護保険①介護保険の給付対象は1号被保険者と2号被保険⑤多系統萎縮症

先されます！

医療保険と介護保険の併用可能な例◆ 公的介護保険性網膜

匡明②医療保険と介護保険の併用◆ 医療保険①末期がん

圡田を行った日以外の日に医療保険におけるリ
ハビリテーションも受けられる。

（2）訪問診療を行う診療所の種類
訪問診療を実施する診療所には、在宅療養支援
診療所の施設基準を満たして届出をする診療所と、届け出をしない診療所があります。在宅療養支援
診療所は、各種要件を満たしそれを関東信越厚生局に届け出る必要があります。
一方で、受け持ちの患者さんが24時間対応が必要ではない場合は、在宅療養支援診療所の届出は必要なく、在宅時医学総合管理料の届出をして、訪問診療を行います。この場合、診療報酬に差が生じますが、その分患者さんの負担も少なくなります。

38

在宅医療ハンドブック Part2

また、医師一人の診療所でも訪問診療を行いやすくなります。

. っておきたい制度・診療報酬
知6● 在宅療養支援診療所（3）・24時間連絡を受ける体制の確保
・24時間の往診体制◆ 在宅療養支援診療所（1）～（3）・24時間の訪問看護体制（連携可）（在宅療養支援診療所の届出要件）

・緊急時の入院体制（連携可）

在宅診療患者に対し24時間対応が可能な医療・連携する医療機関への情報提供機関です。

・年１回、看取り数等を厚生局に報告● 在宅療養支援診療所（1）（適切な意思決定支援に関する指針を定

機能強化型（単独型）

めていること（２０２２の改訂）で追加）

在宅療養支援診療所（3）の要件に加え・在宅医療を担当する常勤医師３名以上・過去一年の緊急往診１０件以上◆ 在宅療養支援診療所以外（在宅時医学総合管理料の届出要件）

・過去一年の看取り実績または超・当該診療所に在宅医療の調整担当者が１・準超重症児の医学管理実績４件以上● 在宅療養支援診療所（2）名以上配置されていること・患者さんに対して医療を提供できる体制

機能強化型（連携型）

が継続的に確保されていること

在宅療養支援診療所（3）の要件に加え・在宅医養を担当する常勤医師が連携内で３名以上

在宅時医学総合管理料
通院が困難な患者さんに対し、本人の同意を得て・過去一年の緊急往診が連携内で１０件以上、各医療機関で４件以上

計画的な医学管理のもとに定期的な訪問診療を行う場合に月１回算定できます。

・過去一年の看取り実績が連携内で４件以上
・各医療機関で過去一年の看取り実績または超・準超重症児の医学管理実績２件以上

在宅療養支援診療所等とそれ以外の医療機関での在宅時医学総合管理料の比較（※単一建物診療患者数１人の場合）
病床２回以上 / 月

１回 / 月

重傷者等

重傷者以外

在宅療養支援診療所（1）あり

5,400 点

4,500 点2,760 点

在宅療養支援診療所（2）なし

5,000 点

4,100 点

2,520 点

在宅療養支援診療所（3）―4,600 点

3,700 点

2,300 点

在宅療養支援診療所以外―

3,450 点

2,750 点

1,760 点
（2022 年度診療報酬）

在宅医療ハンドブック Part239

. っておきたい制度・診療報酬
知6（3）在宅療養後方支援病院とは③ 在宅療養指導管理料（→在宅自己注射指導管理料などの総称）

在宅療養中の患者さんの病状の急変等により緊

1 ヶ月単位で、医療機関が行う医療的な指導・急に診療が必要となった場合、24 時間体制で受け管理 ( 在宅酸素療法、中心静脈栄養など ) を入れる病院で、対象患者さんは事前に登録が必要

評価したもの。

です。

④ 在宅療養指導管理材料加算、特定保険医療材

横須賀市では、うわまち病院、市民病院の２病料料、薬剤料院がこれに該当し、「在宅患者入院登録システム」

各々の在宅療養指導管理に基づき患者等へ支を活用してスムーズに入院ができるよう診療所と給した医療材料等の費用連携を図っています。
◆ 介護保険の請求（居宅療養管理指導）【在宅療養後方支援病院の基準】

訪問診療で行う計画的な医学的管理に基づい● 200 床以上の病院て指定居宅介護支援事業者や、その他の事業者●あらかじめ当該病院に届け出ている患者に（ケアマネジャー、訪問看護師、薬剤師等）に対ついては、緊急時にいつでも対応し、必要する介護サービス計画の策定等に必要な情報提があれば入院を受け入れること

供（利用者の同意を得て行うものに限る。）又は●入院希望患者に対して在宅医療を提供して利用者及び家族等に対する介護サービスを利用いる医療機関と連携し、3 か月に 1 回以上、する上での留意点、介護方法等についての指導

診療情報の交換をしていること及び助言を行った場合に、１月に２回を限度として算定できる。

（4）保険請求◆ 医療保険の請求
在宅医療の診療報酬算定は、基本的には以下の①～④の報酬の合計が診療報酬請求できるひと月単位の報酬額となります。
①＋②＋③＋④＝在宅医療診療報酬請求額

スペースの都合上、それぞれの保険点数は白本や厚生労働省のホームページでご確認ください。

（5）在宅医療に必要な届出と施設基準
主な特掲診療料に係わる届出と施設基準について記述します。様式については厚生労働省のホームページ等よりダウンロードできます。

① 在宅患者訪問診療料等
1 回単位の診療行為を評価するもの。
② 在宅時医学総合管理料、在宅がん医療総合診

施設基準は前述

療料 等

在宅緩和ケア充実診療所加算・在宅療養実績

1ヶ月単位、或いは1週間単位で、定期的に規定された回数以上の訪問診療を行い、24時間対40① 在宅療養支援診療所（様式 11）

加算もこの様式で届出② 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学

応体制や緊急時の受け入れ病院を確保してい総合管理料（様式 19）

ることなど患者の管理体制を評価したもの。複在宅療養支援診療所又はそれ以外の診療所を数行った場合でも１つしか算定できない。

選択

在宅医療ハンドブック Part2

③ がん性疼痛緩和指導管理料（様式 5 の 2）

. っておきたい制度・診療報酬
知6④ 在宅がん医療総合診療料 ( 様式 20)

緩和ケアの経験を有する医師について、緩和在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院でケアの指導に係る研修（横須賀共済病院で年あることを明記

1 回実施）を修了していることが確認できる
文書を添付≪ 往診か ばんの中見拝見 ≫【小磯診療所磯崎先生】

訪問看護に出かける看護師のカバンの中身です。
● 通常の訪問看護で使用する検査器具

体温計、血圧計、サチュレーションモニター● 追加で検査する際に必要なもの

採血スピッツ、血糖測定器、PT測定器● 医師の指示のもと治療に必要なもの

注射抗生剤、輸液用電解質液● 褥瘡用被覆剤、軟膏等

一旦施設に戻らなくても医師と連絡をとりつつすぐに行動に移れるように、さまざまな物品を持ち歩いています。

【久里浜横井クリニック 横井先生】
訪問バッグは医師個々のニーズやスタイルを反映するものですが、通常、訪問診察時に使用するアイテムは次の通りです。訪問バッグに加えて、ショルダーバッグとウエストポーチも併用しています。
● 基本的な装備品（これらはそれぞれ小さなポーチに収納）：バイタル測定器（血圧計、体温計、S

p O₂モニター）、手袋、消毒薬、採血セット、包帯、絆創膏、同意書などの書類、ペンライト、舌圧子など● 状況に応じて必要となる準備品：ポータブル心電図、点滴セット、穿刺キット、縫合セット、院内処方薬、軟膏

類、尿道バルーンキット、胃管など● 当院で特に重要視している装備品① iPad（電子カルテ）：記録に利用する他、ポータブルエ
コーのモニターとしても活用可能。
② ポータブルエコー：心臓、胸部、腹部の診察に非常に便利。
③ ワイヤレスイヤホン：両手が自由になり電話を取ることができる。
● 必須ではないが便利なアイテム① 名刺や当院のリーフレット② 印鑑のゴム板、朱肉、ポケットティッシュ③ 携帯用靴ベラ
これらは些細なことかもしれませんが、マナーやホスピタリティにも重要な要素です。
なお、当院のバッグは約10kg程度です。

在宅医療ハンドブック Part2

41

7.

在宅医療現場における暴力やハラスメントの予防と対応

7. 宅医療現場における暴力やハラスメントの予防と対応
在小磯診療所
患者さんの自宅に医療者が出向く在宅医療は、クリニックや病院で行う医療と異なり、少数（場合によっては一人）の医療者で行われることが多い医療です。通常は外来診療に通えない方が在宅医療の対象となるため、暴力やハラスメントを受けること

磯崎

哲男

ハラスメントの種類として精神的ハラスメ
ント、身体的ハラスメント、セクシャルハラ
スメントがあります。
● 精神的ハラスメントは少ないと想定できるのですが、患者本人や患者家

個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけた族からの暴力・ハラスメントを医療者が受けることり、貶めたりする行為である。例として大声を発すもあり得ます。その可能性について常に認識し備える、「このくらいできて当然」と理不尽な要求をすておくことが大切です。

るなど。

初回の面談時の患者本人や患者家族への説明が大切です。

● 身体的ハラスメント
身体的な力を使って危害を加える行為である。例としては叩く、つねる、蹴るなど。

外来 診 療と比 較して 在 宅 医 療 で何が できるのか、何が限界なのかを知らせ、相手に過度な期待を抱かせないことが肝要であり、現実に即した対応になることをよく説明しておくべきです。
また、患者さん側からの相談の電話があった場合には、電話での相談アドバイスだけになるのか、訪● セクシャルハラスメント
意に沿わない性的誘いかけ、好意の要求等の性的な嫌がらせ行為である。例として必要もなく手や腕を触る、ヌード写真やアダルトビデオを見せる等である。

問看護師が訪問するのか、医師が訪問するのかは

これらのハラスメントを避けるために複数の職員状況によって対応が変わることも、よくよく説明しで訪問したり、疾患によって引き起こされている行ておくべきと考えます。

為であれば治療が必要となることもあります。
（認

なお、対応方法によって医療費が異なり、もちろん医師が時間外に訪問することで医療費が最も高

知症や精神疾患によって引き起こされる易怒性など）額になり、その分患者負担も大きくなるので、患者

医師の応召義務により必ず訪問診療を継続しなさんの状態によって対応方法を吟味する必要があければいけないと考えがちですが、患者さんとのります。

信頼関係が成立しない場合には診療を拒んでも応召義務違反ではないとする厚労省医政局長通知が2019年に発出されています。ハラスメントなどの迷惑行為をやめるように注意した後にも繰り返す場
合には、信頼関係が損なわれると考え、訪問診療を中止することは応召義務違反ではなくなりました。
訪問診療を始める時に、ハラスメントによる訪問
診療中止基準を説明しておくことを検討してもよいと思われます。

42

在宅医療ハンドブック Part2

金沢文庫

観察の森

柴口

16

8.

朝比奈IC

357

海の公園

海の公園
南口
野島公園

八景島
八景島
シーパラダイス

在宅医療に関する相談先
金沢八景

六浦大道公園

六浦

京急逗子
線

野島公園

横須賀街道

23

204

追浜公園
横須賀
スタジアム

追浜

206

横須賀
鷹取台
郵便局

横須賀浦郷
郵便局

良心寺

横須賀市内の相談窓口

貝山緑地

16

東逗子
逗子市

逗子IC

賀線
田浦
変電所

横浜

逗葉新道PA

4 田浦
●
2
● 安針塚

横

南郷上ノ山公園

須

阿部倉山

横須

訪問看護ステーション

田浦
港町

24

賀

道

の連絡先
京

急

本

6
●

路

横須賀インター前

葉山町

逸見

横須賀中央

9
●

27

葉山警察署

葉山国際
カンツリー倶楽部

大楠山

不入斗公園

5
●

堀ノ内

26

●●
16

大津公園

衣笠 15

横須

17
●
横須賀市 18
●
6
●
衣笠公園

佐原IC

27
●

26

扇山
関口牧場
祖母神社

11
●

佐島海楽園

自衛隊
武山駐屯地

12 ●
38
●
40
●

富浦公園

富士山

横須賀
美術館
209

県立観音崎
公園

浦賀

浦賀警察署
横須賀浦賀
郵便局

25
●
26
●

210

京急久里浜

28
●

9●
30
●

212

10
●

YRP野比

37
●
35
33 36●
34● ●●32
津久井浜 ●
長沢村岡公園

27

134

212

京急長沢

39
●

214

線

134

里

浜

長井海の手公園
ソレイユの丘

久

荒崎公園

武山

西公園

林出入口

小原台緑地

N

くりはま
花の国

地域包括支援センター
三浦海岸
1
追浜地域包括支援センター
堂ヶ谷
2
田浦・逸見地域包括支援センター東公園
3
本庁第一地域包括支援センター
三崎口
4
本庁第二地域包括支援センター
5
衣笠第一地域包括支援センター
6
衣笠第二地域包括支援センター 三浦市
7
大津地域包括支援センター
8
浦賀地域包括支援センター
9
久里浜地域包括支援センター
10 北下浦地域包括支援センター
11 西第一地域包括支援センター
12 西第二地域包括支援センター

津久井浜
海水浴場

急

長井岡崎公園

8
●

神明公園

26

佐島公園

浦賀IC

31
●

久里浜

27

横須賀岩戸
郵便局

みうら縦貫道路

京

213

134

横須賀
グリーンゴルフ

7
●

16

209

線
浜

秋谷
神明社

馬堀海岸

馬堀海岸

京
急
久
里

20
●

29
●

衣笠IC

立石公園

208

134

横須賀森崎
四郵便局

134

よこすか海
岸通り

京急大津

21 新大津●23●
24●
22 北久里浜●賀線

総合相談担当…822-9613
認定係…………822-8310
給付係…………822-8253

海辺つり
公園

16

横須賀佐野
郵便局

本線

横須賀PA
217

19
●

県立大学

地域福祉課
介護保険課
介護保険課

京急

しょうぶ園
横須賀パーキング
エリア下り線

13
●
11 ●
4 12
●
●

はまゆう
公園

横須賀坂本
郵便局
27

横須賀市役所

7
●
8
●
10
●
3
●
14
汐入
●

横須賀
線

横須賀IC

217

8

地域包括支援センター

追浜東団地. 宅医療に関する相談先
在

神武寺

1
3
●
●
1
●
2
●
5
●
京急田浦

134

三浦海岸
海水浴場
215

134

訪問看護ステーション
1
かのん訪問看護リハビリステーション 追浜
2
ネクサスケア横須賀 訪問看護ステーション
3
湘南訪問看護ステーション
4
アミカルケアサービス 訪問看護ステーション
5
小結訪問看護ステーションふなこし
6
かもめケア訪問看護ステーション
7
空と花 在宅看護センター横須賀
8
訪問看護ステーション デューン横須賀
9
ぷくぷく訪問看護ステーション
10 聖ヨゼフ訪問看護ステーション
11 みはる訪問看護ステーション
12 よこすか訪問看護ステーション
13 セントケア訪問看護ステーション横須賀

865-5450861-9793
828-3830
824-3253
851-1963
838-4774
842-1082
846-5160
843-3112839-2606
857-7288
857-6604874-7061
874-5121865-9784
860-1477
860-1250
823-8315823-0020
874-8031
894-9592822-2187854-9100
824-3065
826-1161

令和5年8月現在※最新情報は横須賀市ホームページをご確認ください。

訪問看護ステーション
14 おひさま訪問看護ステーション
876-6520
15 訪問看護リハビリステーション move
874-6002
16 フロムワン付属診療所
876-8780
17 衣病訪問看護ステーション
852-1471
18 訪問看護ステーションあやめ横須賀
853-0170
19 衣笠訪問看護ステーション
852-5212
20 訪問看護ステーションはまゆう
833-3581
21 訪問看護リハビリステーション サニーアワーズ 887-0875
22 コトノハ訪問看護リハビリステーション
884-8071
23 あうる訪問看護リハビリステーション北久里浜 045-353-4080
24 訪問看護 杏の花
874-9508
25 愛の手訪問看護ステーション
890-5540
26 ハビタスカーマ訪問看護ステーション
844-8333
27 訪問看護ステーション友・友839-2434
28 訪問看護ステーション はな
835-1101
29 咲希看護センター
887-0509
30 衣病訪問看護ステーション長瀬843-317231 けいあい訪問看護ステーション
835-7111
32 よつ葉よこすか
884-9533
33 青山会津久井浜訪問看護ステーション
887-0445
34 サニーナース訪問看護ステーション
849-5177
35 かしこ839-2424
36 よこすか みかん
884-8453
37 津久井浜ケアセンター訪問看護876-5369
38 聖隷訪問看護ステーション横須賀857-8840
39 うみがめ訪問看護ステーション
884-8330
40 マークスター訪問看護ステーション
874-6410
在宅医療ハンドブック Part2

43

9.

横須賀市医師会のお助けツール
かもめ広場 (在宅医療推進連携拠点）とは. 須賀市医師会のお助けツール横9

かもめ広場は、横須賀市医師会において在宅医療の推進と関係機関・関係職種との連携に関する業務を担当し、在宅医療委員会の各事業実施機関として活動しています。
横須賀市で在宅医療を実施する際に役立つ主なお助けツールをご紹介します。

1

在宅医療・介護連携ノート 「よこすかリンクパスポート」

在宅患者さんが、このファイルに自身の医療・介護に関する情報を収納することで、かかりつけ医や病院医師、医療・介護関係スタッフが、患者さんと家族の意向を尊重しながら、治療経過や病状などの情報を共有して、適切な医療や介護を行うために活用します。また、緊急時には救急隊員がかかりつけ医を確認することもできます。
・発 行：かかりつけ医が在宅療養をする患者さんに発行します。
・同意書：かかりつけ医が情報を共有することについて患者さんに説明のうえ同意のサインをもらいます。
・管 理：患者さんの情報なので患者・家族がベッドサイド等に保管します。また、所持を知らせるための「持ってますマグネット」を冷蔵庫に貼ります。
・記 入：記入の負担を軽減するために関係書類の差し込みでも構いません。

2

在宅患者入院支援登録システム

・急な病状悪化や検査・治療のために入院が必要になる時のために、入院支援協力病院に患者さんの情報をあらかじめ提供することで、病床の利用をスムーズに行うものです。
・かかりつけ医が入院先を無理なく確保することにより、患者さんのみならず患者さんを支えている家族も支援するものです。
・長期療養を目的とした入院ではなく、原則として退院後に在宅医による診療を継続する患者さんが対象です。
・在宅療養後方支援病院では、事前にカルテ等を作成することができ、迅速な対応が可能となります。
また入院できない場合でも、責任をもって適切な医療機関を紹介します。
・リンクパスポートに必要な書類が入っています。

3

在宅医療・介護情報共有システム 「かもめネット」

・患者さん同意のもと在宅医がリーダーとなり、医療・看護・介護等関係職種がタイムリーに患者情報を共有することで、多職種連携・病診連携・診診連携をスムーズ行うことが可能になるネットワークシ
ステムです。
・スマートフォンやタブレット端末にも対応しているので、訪問先などの必要な場所、必要な時に、いつでもどこでも情報を閲覧・共有することができます。
・病院担当医は、在宅での治療経過を確認でき、また、緊急入院の場合でも、担当医師が情報を閲覧することができます。
・書類・電話・FAXによる連絡の負担を軽減することを目指しています。
・画面を活用することにより記録の手間が省けます。緊急時には重要事項の通知ができるのでタイムリーな連絡・情報共有ができます。

44

在宅医療ハンドブック Part2

9

医師会ホームページ （https://www.yokosukashi-med.or.jp/zaitaku）. 須賀市医師会のお助けツール横4● 在宅医療実施医療機関の検索
・横須賀市医師会HPの在宅医療のページから、医療機関名･来てほしい住所･診療科目･診療内容等の条件から、希望に合った在宅医療実施医療機関を検索することが出来ます。
・市民のみならず病院や医療介護関係者が在宅実施医療機関を検索するとともに、在宅医が治療や処置等で困った時に専門医や協力医を探すために活用することで、病診連携や診診連携の強化につながることを目指すためのツールです。

● 多職種連携の連絡先紹介
・在宅医療を推進するにあたり、連携する多職種の連絡先や連携方法を掲載しています。
・訪問歯科診療・訪問服薬指導・訪問看護ステーション
・訪問栄養指導・介護保険サービス事業所
・訪問リハビリテーション

5

適切な意思決定支援に関する指針「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおける適切な意思決定支援」において活用するもので、令和4年度に横須賀市医師会版を作成しました。
人生の最終段階で受ける医療やケアなどについて、患者さん本人と家族などの身近な人、医療従事者などが事前に繰り返し話し合う取り組み（アドバンス・ケア・プランニングーACP）の基本となるもの
で、診療所用と患者さん用の指針があります。
患者さん用指針は、患者さんの手元に備えるリンクパスポートに入っています。
ホームページにも搭載しておりダウンロードができます。

6

研修会・勉強会

・医師のための在宅医療セミナー……在宅医療のイロハから応用までを学びます。
・診療所主導型在宅医療学習会………診療所が主体となって連携する関係職種等とともに、在宅医療に関する知識技術を学び連携強化を図るために開催します。
・ブロック連携拠点における研修会…市内4か所のブロック連携拠点が開催するもので、どの地域からも参加できます。
・多職種連携に関する各種研修会……顔の見える関係づくりができます。
・在宅医同行研修………………………在宅医療の現場を経験します。

在宅医療ハンドブック Part2

45

◆ 委員

執 筆 者 紹 介
◆ 在宅医療委員会委員長

大畑医院
院長

こうようクリニック
院長

山下

航

◆ 委員

フロムワン付属診療所
院長

塚本 光嘉

佐藤 眞紀子◆ 委員会副委員長◆ 横須賀市医師会 会長

小磯診療所
院長

磯崎 哲男
◆ 委員

まちの診療所つるがおか
院長

千場

純

◆ 委員

汐入ぱくクリニック
院長

新井 正晃

三屋内科
院長

三屋 公紀
◆ 在宅医療担当理事

野村内科クリニック院長

佐々木 純久◆ 副担当理事

秋澤医院
院長

秋澤 暢達

◆ 委員

◆ 理事

院長

院長

汐入メンタルクリニック

阿瀬川 孝治◆ 委員

横須賀中央診療所
院長

春田 明郎

湘南山手つちだクリニック

圡田 匡明◆ 新村皮フ泌尿クリニック
院長

新村 武明

◆ 委員

秋谷潮かぜ診療所
院長

西村 京子
◆ 委員

久里浜横井クリニック
副院長

横井 英人
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在宅医療ハンドブック Part2◆ 野村内科クリニック

野村良彦◆ ながいクリニック
院長

小川 伸郎

〜あんな坂・こんな坂・せま〜い道〜
横須賀には三浦半島のチベットといわれる地域があり、急な坂道・長い階段・狭い道があります。
以下のことを訪問前に確認しておくといいでしょう。

❶ 訪問先に坂道があるか❷ 訪問診療車が患者さんのお宅まで 入 れ る か❸ 訪問診療車の駐車スペースがある か❹ 駐車禁止除外指定車のカードをお 忘 れ な く…普段から足腰を鍛えておきまし ょ う …

編

集

後

記

2022年の在宅医療委員会で「医師のための在宅医療ハンドブックPart２」を作成する
ことを決定してから、１年余をかけて完成の運びとなりました。手上げ方式で、編集委員を募ったところ速やかに編集委員会を編成することができ、執筆についても、積極的な意
思表示により原稿依頼をすることができました。
ご多用中、原稿を寄せてくださった先生方、ありがとうございました。おかげさまで、
横須賀らしい在宅医療の姿が感じられる冊子になりました。
編集の過程において、在宅医療にかかわる先生方の思いと意欲を感じ取ることができ
たことも大きな収穫でした。
この冊子が、これから在宅医療に取り組む、あるいは、在宅医療をさらに進めようとしている先生のお役に立つこと、そして、横須賀市民のために在宅医療をさらに前に進める一助になれば、このうえない喜びです。さらに、この冊子が、在宅医療に取り組む医師同士の情報交換、意見交換のきっかけになることを願っております。
「医師のための在宅医療ハンドブックPart２」編集委員会

在宅医療ハンドブック Part2

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令和 6 年 3 月発行
横須賀市医師会

かもめ広場〒238-0005 横須賀市新港町1 - 11
Tel 046 - 824 - 6430

この冊子は、神奈川県による「令和５年度地域在宅医療推進事業」の補助により作成いたしました。

禁無断転記