J Cardiol 2002 Dec; 40（6）: 249 – 257

温度センサ ー付き圧ガイドワイ
ヤーを用いた熱希釈法による冠血流予備能の測定: 実験的検討

Measurement of Coronary Flow
Reserve by Pressure/Temperature
Sensor Guide Wire-Based Thermodilution in Experimental Models

根石

陽二

Yoji

NEISHI, MD

赤阪隆史

Takashi

小山

雄士

Yuji

秋山

真樹

Maki AKIYAMA, MD

渡 邉

望NozomiWATANABE, MD

神山

憲王

Norio

KAMIYAMA, MD

加地修一郎

Shuichiro

KAJI, MD斎藤

靖浩

Yasuhiro

SAITO, MD

末綱

竜士

吉 田

清

AKASAKA, MD, FJCC
KOYAMA, MD

Ryoji SUETSUNA, MD
Kiyoshi

YOSHIDA, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Recently, a combined 0.014 pressure/temperature sensor-mounted guide wire has beendeveloped to simultaneously measure fractional flow reserve and coronary flow reserve（CFR）by thermodilution（CFR-thermo）. The accuracy of CFR-thermo was compared with CFR obtained by flow rate（CFRflow）in experimental models.
Methods. Using an experimental model made from a straight-rigid tube
（4 mm diameter）filled with 36 °Cwater, CFR-thermo and CFR-flow were measured under different conditions of sensor position and injectC）. A side branch（2 mm diameter）was then placed at 4, 6, 8 and 10 cm fromed water temperature（0−40 °
the injected site just proximal to the stenosis. The degree of stenosis ranged from 0 to 75%（0%, 25%, 50%,75%）
. CFR-thermo and CFR-flow were calculated from the inverse ratio of the mean transit time and theflow ratio during high flow to low flow rates.
Results. Under the conditions without the side branch, there were good correlations between CFR-thermo and CFR-flow if the temperature of the injected water was under 28 °C and the sensor was not placed
within 4 cm from the injection site. With the side branch, CFR-thermo was smaller than CFR-flow
although there were good correlations between CFR-thermo and CFR-flow. The value of CFR-thermo
increased with more distal positions of the side branch to the injected site.
Conclusions. Temperature of the injected water, and the position of the sensor, the side branch and thestenotic lesion may influence measurements of CFR-thermo. These effects should be considered when
CFR is measured by the thermodilution method.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2002 Dec ; 40
（6）
: 249−257

Key Words
Angina pectoris

Coronary circulation coronary flow reserve, guide wire──────────────────────────────────────────────
川崎医科大学 循環器内科 : 〒 701−0192 岡山県倉敷市松島 577
Division of Cardiology, Kawasaki Medical School, Okayama
Address for correspondence : NEISHI Y, MD, Division of Cardiology, Kawasaki Medical School, Matsushima 577, Kurashiki,
Okayama 701−0192
Manuscript received July 22, 2002 ; revised October 10, 2002 ; accepted October 10, 2002

249

250

根石・赤阪・小山 ほか

すなわち CFR-thermo は，下記のように計測されはじめに10,11）る．

1,2）

F ＝ V/Tmn

冠血流予備量（coronary flow reserve : CFR） と部分
3−5）

冠血流予備量比（fractional flow reserve : FFR） は，冠動脈狭窄の程度および微小循環障害を判定する生理学
6−10）

的指標として臨床で活用されている．FFR は最大

冠拡張時の狭窄遠位部圧/近位部圧の比により，CFR

F ＝冠血流量，V ＝注入口からセンサーの間の血液量．
安静時および最大充血時の冠血流量をそれぞれ Frest および F-hyperemia とすると，
CFR ＝ F-hyperemia/F-rest

は最大冠拡張時の冠血流速/安静時冠血流速の比により求められている．現在，FFR は圧ガイドワイヤーで，
CFR はドップラーガイドワイヤーでそれぞれ測定され，FFR および CFR の両者の指標を得るには 2 本の異る CFR 計測の可能性が報告されるようになった

（2）

である．
式（2）に式（1）を代入し，安静時と最大充血時で V は一定とすると，
CFR-thermo ＝ Tmn-rest/Tmn-hyperemia

なるガイドワイヤーが必要である．近年，温度セン
サー付き圧ガイドワイヤーが開発され，熱希釈法によ

（1）

（3）

となる．

11,12）．
実験的検討

この測定法の有用性が確立されれば，1 本のガイドワ

2

イヤーで FFR および CFR の両者の指標を同時に測定

冠動脈狭窄モデルを Fig. 1 に模式的に示す．内腔径することが可能となり，手技時間の短縮や医療費の削

4 mm のガラス管を冠動脈主要分枝モデルとして用い，減が期待できる．

その側枝として内腔径 2 mm のガラス管を用いた．主

本研究の目的は，温度センサー付き圧ガイドワイ

要分枝と側枝は水平な位置関係に設定した．このモデヤーを使用して熱希釈法による CFR（CFR-thermo）を

ル内にポンプを用いて 36 °C の水を拍動性に灌流させ計測し，フ ァントムを用いて流量から求めた CFR

た．CFR-flow は，灌流量を 30 ml/min と設定したとき（CFR-flow）と比較することにより，本法の精度およに流れる主要分枝の流量を基準とし，灌流量の設定をび本測定法に影響を及ぼす因子について検討すること変化させたときの主要分枝の流量をこの基準の流量でにある．

除することで求めた．各枝の流量は遠位端から流出す

対象と方法
1

CFR-thermo の測定

CFR-thermo の測定には，温度センサー付き圧ガイ
ド ワ イ ヤ ー （ Pressure Wire 3µ, RADI Medical
11,12）

る灌流水量を単位時間に換算して求めた．ガラス管の中枢側からチューブを介して温度センサー付き圧ガイ
ドワイヤーを挿入し前述の方法に従って CFR-thermoを求めた．
まず，側枝・狭窄のないモデルで，1）注入水の温を使用した．本ワイヤーのシャフト部分

度を 24 °
C と固定し，末梢センサーの位置と注入口とは，温度依存の電気抵抗をモニターしており注入開始の距離を 4 ・ 6 ・ 8 ・ 10 ・ 12 cm と変化させて CFR-を感知する．末梢センサーは，ガイドワイヤーの先端

flow と CFR-thermo を計測した．つぎに，2）注入口とから 3 cm の部位に装着されており，高感度に圧（感度

末梢センサーの距離を 12 cm に固定し，注入水の温度

0.5 mmHg）および温度変化（感度 0.02 °C）を同時に測定

を 0−40 °Cに4°C 間隔で変化させて同様の検討をした．

することが可能である．本ワイヤーを分析装置（RADI

いずれの検討においても灌流量を 30 ・ 45 ・ 60 ・Analyzer, RADI Medical System）に接続し，カテーテル

75 ・ 90 ml/min と調節して CFR-flow を計測し，同条件を介して室温の生食 3 ml を急速に冠動脈注入すること下での CFR-thermo と比較検討した．また，3）側枝・によって得られる平均移動時間（mean transit time, Tmn）

狭窄のあるモデルでは，末梢センサーの位置を注入口

を安静時および最大充血時のそれぞれにおいて 3 回ず

から 12 cm に固定し，注入水の温度は 24 °C とした．本つ測定する．安静時の Tmn（ Tmn-rest，3 回の平均）をモデルでは狭窄を側枝の 1 cm 遠位側に固定し，狭窄

最大充血時の Tmn（Tmn-hyperemia，3 回の平均）で除す

度を変化させ（0% ・ 25% ・ 50% ・ 75%），それぞれのることで CFR-thermo が計測される．

狭窄度において注入口と側枝の距離を 4 ・ 6 ・ 8 ・Systems）

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251

ガイドワイヤー熱希釈法による冠血流予備能の測定

10 cm と変化させて CFR-thermo を測定した．また，灌しかし，注入水の温度が 32 °C では CFR-thermo と CFR-

流量は前述同様に 30−90 ml/min に設定し，側枝以降

flow の間に良好な相関は認めず，注入水の温度が灌流の本管を通過する流量から CFR-flow を測定し，両者

水の温度と同じ 36 °C かそれを上回る 40 °C では CFR-を比較検討した．

thermo は測定不可能であった．

3

統計解析

3 狭窄・側枝の検討 Fig. 4 Table 2

計測値はすべて平均±標準偏差で表記した．各群間種々の狭窄度において注入口と側枝の距離を変化さの数値の比較には Student の t 検定を用い，2 指標の相せた場合，いずれの状況においても CFR-thermo と関は最小二乗法により回帰直線を求めた．いずれも

CFR-flow は良好な相関を認めた．しかし，側枝が狭p ＜ 0.05 を有意差の判定とした．また，必要に応じて窄の近位にあることで CFR-thermo は CFR-flow に比べ

13,14）

Bland-Altman plot結1て CFR を過小評価した．また，同一の狭窄度で側枝を用いた.

の位置を変更した検討では，側枝が注入口から 4 ・果

6 ・ 8 ・ 10 cm と遠位になるにつれて，CFR-thermo は末梢センサーと注入口との距離の検討 Fig. 2高値に測定された（Table 3）．

Table 1

考注入口と末梢センサーの距離が 6 cm 以上であれば，

察

CFR-thermo は CFR-flow と良好な相関を認めた．しか本研究により，温度センサー付き圧ガイドワイヤー

し，注入口と末梢センサーの距離が 4 cm の場合，両を用いた熱希釈法による CFR-thermo の計測は，1）側者の間に良好な相関は認められなかった．

枝がない場合，末梢センサーが注入口から 6 cm 以上
また注入水温が 28 °C（灌流水温 : 36 °C）以下において2

注入水の温度の検討 Fig. 3

正確に測定できる．2）側枝があることで CFR-flow に

注入水の温度が 28 °C 以下（灌流水温 : 36 °C）であれ比べて低値に測定される．3）狭窄が側枝より遠位にば，CFR-thermo は CFR-flow と良好な相関を認めた．

ある場合，同率の狭窄でも側枝が注入口から遠位であるほど高値に測定されることが解明された.
循環器領域における日常臨床では，一般に熱希釈法
は Swan-Ganz カテーテル15）での心拍出量測定時に用いられている．その場合，正確な注入量および注入温度の設定が必要である．温度センサー付き圧ガイドワイ
ヤーでの CFR 測定時においても熱希釈法を用いているが，本法では中枢のセンサーで注入開始を感知し末梢のセンサーで温度変化を感知することで Tmn を算出しており，正確な注入量および注入温度の設定が不要である11,12）．このことは手技を簡便にしているが，CFR 測定中の安静時と最大充血時において，ワイFig. 1 Experimental methods

Table 1 Results of Bland-Altman analysis of the effect of different distances from injection site to sensor
Distance from injection site to sensor

Range

4 cm

6 cm

8 cm

10 cm

12 cm

−0.56−1.13−0.08−0.13−0.10−0.15−0.11−0.15−0.18−0.04

0.12

0.01

0.02

0.03

0.02

0.10−0.62

0.00−0.04−0.04−0.04−0.04−0.08−0.06−0.02−0.52−1.24−0.08−0.12−0.12−0.12−0.23−0.27−0.14−0.10

Standard error
95% confidence interval
Limits of agreement

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252

根石・赤阪・小山 ほか

Fig. 2 Coronary flow reserves measured at different distances from injection site to sensor
A : There were good correlations and agreements between CFR-thermo and CFR-flow except at 4 cm fromthe injection site to the sensor.
B : Coronary flow reserves measured at different distances from injection site to sensor and corresponding
Bland-Altman plot.
CFR ＝ coronary flow reserve ; CFR-thermo ＝ CFR obtained by thermodilution ; CFR-flow ＝ CFR
obtained by flow rate.

ヤー（センサー）の位置を変化させないことが重要であシ ョンの適応や手技終了の決定に用いられている．

る1,3,6,9,10）．

現在，生理学的な冠動脈狭窄の指標として FFR お

CFR とは，最大充血時の血流量を安静時の血流量

よび CFR が用いられており，FFR 0.75 未満，CFR 2.0

で除することで表され，心筋酸素消費量の増大に対し未満が有意狭窄診断のカットオフ値として用いられてて冠血流量を増大させる能力を示す指標である．さらいる．このカットオフ値は日常臨床でもインターベンに，冠動脈径が安静時と最大充血時に変化しないと仮J Cardiol 2002 Dec; 40（6）: 249 – 257

253

ガイドワイヤー熱希釈法による冠血流予備能の測定

Fig. 3 Coronary flow reserves measured atvarious injection water temperatures
There were good correlations and agreements between CFR-thermo and CFR-flow
at an injection water temperature of 28 °C.
Abbreviations as in Fig. 1.

Table 2 Results of Bland-Altman analysis of the effect of different distances from injection site to side branch without
stenosis
Distance from injection site to side branch

Range

4 cm

6 cm

8 cm

10 cm

−0.16−0.38−0.05−0.39−0.13−0.32−0.08−0.43

0.02

0.02

0.03

0.03

0.04−0.12

0.12−0.10

0.07−0.19

0.09−0.21−0.18−0.34−0.10−0.42−0.15−0.41−0.21−0.51

Standard error
95% confidence interval
Limits of agreement

定すると，冠血流速は冠血流量に相関することから，および増加率はほぼ同一であると報告されている18）．

CFR は最大充血時の血流速を安静時の血流速で除す

しかし，側枝が狭窄より近位にある場合，側枝より近ることで示される．

位部の血流量（血流速）は遠位部の血流量（血流速）に比現在，CFR の測定にはドップラーガイドワイヤー

べて大きくなると報告されており18），血流量（血流速）や経胸壁ドップラー法など冠血流速から求める方法がの増加も側枝までは狭窄の影響を受けないため，側枝一般に用いられている．ドップラーガイドワイヤーでより遠位部に比べて大きくなると考えられる．臨床にの CFR 測定はサンプルボリューム内での流速の比でおいても，冠動脈は 1 本の管腔ではなく多くの側枝が計測され，狭窄より遠位にワイヤーを進め末梢血管抵

存在し，狭窄より末梢にセンサーを挿入しても末梢セ抗が一定であれば，流量変化は狭窄部の抵抗のみに依

ンサー部のみの血流量の増加のみでなく側枝までの血存し，この測定における側枝の影響はほとんど考えな

流量の増加にも影響を受けると考えられ，側枝はこのくてよいと思われる．ただし，重度の狭窄の場合には測定法の一つの問題点と考えられる．

16,17）

反応性充血時に盗血現象を起こすことがあるといわれており，CFR が 1.0 以下を示すこともある．

本研究では，
側枝・狭窄のないモデルのデータから，
温度センサー付き圧ガイドワイヤーでの熱希釈法によ一方，温度センサ ー付き圧ガイドワイヤ ーでのる CFR の測定は，末梢センサーの位置が注入口から

CFR の測定は，前述したように熱希釈法から安静時

4 cm 以下および注入水の温度が 32 °C 以上（灌流水温 :および最大充血時の Tmn を計測することで算出され36 °C）の場合を除いて正確に測定できた（Figs. 2, 3）．

11,12）．Tmn は，注入口から末梢センサーまでの全血原因としては温度センサーの位置が注入口から 4 cm

流量に影響される．すなわち，狭窄より近位部の血流以下の場合は，急速に注入した水が灌流水と十分に混量にも影響される．側枝がない場合または側枝が狭窄和されないまま末梢センサーに到達するため，熱希釈

より遠位にある場合には，狭窄前後の血流量（血流速）法による CFR が計測できないのではないかと考えらる

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254

根石・赤阪・小山 ほか

A

B

Fig. 4 Coronary flow reserves measured at different distances from injection site to side branch with various degrees
of stenosis
A : There were good correlations between CFR-thermo and CFR-flow under all conditions. CFR-themo was smaller than CFRflow with the side branch models. The value of CFR-thermo increased for more distal side branches to the injected site, if thesame degree of stenosis was positioned just distal from the side branch.
B : Coronary flow reserves for different distances from injection site to side branch without stenosis and corresponding BlandAltman plot. Side br ＝ side branch. Other abbreviations as in Fig. 1.

ガイドワイヤー熱希釈法による冠血流予備能の測定

255

Table 3 Effects of different distances from injection site to side branch with various degrees of stenosis on coronary
flow reserve measurements
Degree ofthe stenosis
0%
25%
50%
75%

Distance from injection site to side branch
4 cm

10 cm

8 cm

6 cm

y＝0.80x＋0.29,

y＝0.87x＋0.10,

y＝0.83x＋0.20,

y＝0.83x＋0.20,

r＝0.96 ; p＜0.001

r＝0.99 ; p＜0.001

r＝0.99 ; p＜0.001

r＝0.99 ; p＜0.001

y＝0.75x＋0.29,

y＝0.78x＋0.26,

y＝0.84x＋0.16,

y＝0.94x＋0.18,

r＝0.98 ; p＜0.001

r＝0.98 ; p＜0.001

r＝0.96 ; p＜0.001

r＝0.96 ; p＜0.001

y＝0.71x＋0.29,

y＝0.72x＋0.36,

y＝1.02x−0.08,

y＝1.18x＋0.15,

r＝0.98 ; p＜0.001

r＝0.97 ; p＜0.001

r＝0.95 ; p＜0.001

r＝0.97 ; p＜0.001

y＝0.79x＋0.15,

y＝0.94x＋0.03,

y＝1.16x−0.20,

y＝1.08x−0.02,

r＝0.97 ; p＜0.001

r＝0.99 ; p＜0.001

r＝0.99 ; p＜0.001

r＝0.99 ; p＜0.001

れる．この結果は De Bruyne ら11）の基礎的検討と一致られる．しかし，最大充血時には狭窄（または側枝）のしている．また，注入水の温度が 32 °C（灌流水温前後で流量の増加が期待できるが，狭窄による抵抗の36 °C）以上，すなわち灌流水との温度差が 4 °C 以下のため，狭窄（または側枝）より遠位部の流量は狭窄（ま場合には温度差が小さいため Tmn を正確に測定でき

たは側枝）より近位部の流量に比べて増加率が低くな

ず，注入水温が灌流水温を上回れば熱希釈法の原理かると考えられる．その結果，側枝までの距離が長くな

らも測定不可能になると考えられる．温度センサーのるほど最大充血時に得られる Tmn が短くなり，前述

感度・性能がさらに向上すれば，注入水と灌流水とのの計算式（3），

温度差が 8 °C 以下でも Tmn を正確に測定できる可能性がある．
側枝があることで，CFR-thermo は CFR-flow に比べて CFR を過小評価した．狭窄のないモデルでの検討

CFR-thermo ＝ Tmn-rest/Tmn-hyperemia
から，同率の狭窄であっても注入口と側枝の距離が長くなれば，CFR-thermo としては高値に測定されると考えられる．

では，側枝がない場合，末梢センサーが注入口から6 cm 以上であれば CFR-thermo は CFR-flow と一致を認

本研究の限界めたが（Fig. 2，Table 1），末梢センサーを 12 cm に固本研究において，側枝が CFR-flow に比べて CFR-

定した側枝のあるモデルでは，CFR-thermo は CFR-

thermo を過小評価する一つの原因であることが証明さ

flow より低値に測定された（Fig. 4，Table 2）．今回のれたが，他の因子についての検討も必要と考えられる．

モデルでは，主要分枝の内径が 4 mm に対し側枝は今回の実験モデルは，内径 4 mm の主要分枝と内径2 mm であるため側枝の抵抗のほうが高いと考えられ，

2 mm の側枝で作成されており，側枝は 1 本のみであ流量を増加すると主要分枝への流量の増加が側枝の増る．今後，多枝のモデルや側枝の内径の変化・側枝の加に比べて多くなり，その結果，CFR-thermo は CFR-

位置についての検討も必要と考えられる．また，側枝flow に比べて CFR を過小評価したと考えられる．臨がある場合，CFR-thermo は CFR を過小評価した．狭床例においても，主要分枝の支配域と側枝の支配域の窄が側枝の遠位にある場合，注入口から側枝までの距

末梢抵抗が等しいとは限らず，本検討と同様の結果が離が長くなれば CFR を過大評価することから，多数認められる可能性が考えられる．

の側枝と複雑な狭窄が存在する臨床例では，両者が相また，狭窄より近位に側枝のある場合，同率の狭窄にもかかわらず側枝を注入口から遠位に置くほど
CFR-thermo が高値に測定された（Fig. 4）．この原因と殺されて数値のみが一致する可能性が考えられる．

結論

しては，Fig. 5 に示すように安静時には流量が少ない

温度センサー付き圧ガイドワイヤーでの熱希釈法にため主要分枝の血流は狭窄による抵抗の影響を受けによる CFR の測定をする場合，温度センサーの位置をくく，狭窄
（または側枝）前後の流量はほぼ同一と考え可能な限り遠位に挿入すること，注入温度は冠動脈血

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256

根石・赤阪・小山 ほか

Fig. 5 CFR-thermo for different positions of the side branch and the stenosis
The sensor was positioned at 12 cm from the injection site and the same degree of the stenosis was positioned distal to the side branch under all conditions. Under resting flow speed of 1 cm/sec, hyperemic flow
was 4 cm/sec in the proximal portion of the side branch and 2 cm/sec in the distal portion of the side branch.
Coronary flow reserve was the ratio of the time at rest divided by the time at hyperemia. The distance of theside branch from the injection site was 8 cm in ＜ 1 ＞, 6 cm in ＜ 2 ＞ and 4 cm in ＜ 3 ＞. Coronary flow
reserve was measured at 3.0 in ＜ 1 ＞, 2.7 in ＜ 2 ＞ and 2.4 in ＜ 3 ＞. The value of CFR-thermo increased
with more distal side branches to the injection site.
Side br : dist ＝ side branch located distal to the injection site ; Side br : mid ＝ side branch located near the
injection site ; Side br : prox ＝ side branch located proximal to the injection site ; HE ＝ hyperemia. Other
abbreviations as in Fig. 1.

温より 8 °C 以上低くすること（通常は室温で十分可能）

プラーフローワイヤーでの CFR（CFR-Doppler）とは良が必要である．また同率の狭窄の場合，CFR-thermo

好な相関（CFR-thermo ＝ 0.84 × CFR-Doppler ＋ 0.17 ;は側枝の位置に影響され，側枝が注入口から遠位にあr ＝ 0.80，p ＜ 0.0001）であると報告しており，基本的

るほど CFR-thermo は高く測定される．本法を臨床でには臨床でも有用であると考えるが，より良好な指標用いる場合は，これらの点を考慮する必要性がある．

となりうるためにも今回のような検討が必要と考え

Pijls ら12）が，臨床で温度センサー付き圧ガイドワイ

る．

ヤーでの熱希釈法による CFR（CFR-thermo）と，ドッ

要目

約

的 : 近年，温度センサー付き圧ガイドワイヤーが開発され，圧のみならず冠動脈内の温度変化の測定が可能となった．その結果，本ワイヤーを用いれば冠血流予備量比と同時に熱希釈法に基づいて冠血流予備能（CFR）が測定できるようになった．本研究の目的は，実験モデルを用いて本ワイヤーでの熱希釈法による CFR（CFR-thermo）と流量から求めた CFR（CFR-flow）を比較することで，本法の精度および本測定法に影響を及ぼす因子について検討することにある.
方

法 : ガラス管を用いて側枝（内腔径 2 mm）を有する冠動脈主要分枝モデル（内腔径 4 mm）を作製した．このモデル内にポンプを用いて 36 °C の水を拍動性に灌流させた．CFR-flow は，灌流量を30 ml/min と設定したときに流れる主要分枝の流量を基準とし，灌流量の設定を増加させたときの主要分枝の流量を基準流量で除することで求めた．CFR-thermo は，温度センサー付き圧ガイドワ
イヤーを用いて基準流量時の mean transit time（Tmn）を，灌流量の設定を増加させたときの Tmn で除することで算出した．注入する水の温度・センサーの位置・側枝の位置や狭窄の程度など条件を変J Cardiol 2002 Dec; 40（6）: 249 – 257

ガイドワイヤー熱希釈法による冠血流予備能の測定

257

えて両者を比較検討した.
結

果 : 側枝のない状況では，注入温度が 32 °C 以上の場合とセンサーの位置が注入口から 4 cm以内の場合を除き，CFR-thermo と CFR-flow は良い相関であった．側枝があることで，CFR-thermo
は CFR-flow よりも低値を示した．また，側枝を狭窄の近位部に固定したとき，同率の狭窄でも側枝が注入口から遠位側であるほど CFR-thermo は高値を示した．
結論 : センサーの位置・注入水温および側枝と狭窄の関係（位置・程度）は，温度センサー付き

圧ガイドワイヤーを用いての熱希釈法による CFR の測定に影響を与えることが示唆された．

J Cardiol 2002 Dec; 40（6）: 249−257

文献1）Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW : Physiologic basis
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