様式第２８号（第２１条関係）

後期高齢者医療高額療養費支給申請書
個人番号

被保険者番号（マイナンバー）（フリガナ）
氏
名
生年月日年月日

電話番号

他の制度により資格をお持ちの方は該当する項目にチェックを付けてください。
□ 重度心身障害□ 特定疾患□ その他の制度 （）
銀行
信用金庫
信用組合
協同組合

振込
先
（本店）

口座番号

※ ゆうちょ銀行の場合は漢数字

支店
（）

預金
種
別

普通
当座

金融機関コード・支店コード左詰記載して下さい

口座名義人（カタカナ）※ 給付金等の受取口座として、国に事前に登録した公金受取口座を利用する場合は、「□ 公金受取口座を利用します。」にチェック（✓）してください。

□ 公金受取口座を利用します。 ※ 公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写しの添付等は不要です。

金融機関で該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は、（ ）内に記載してください。網掛の中は記載不要です。
口座名義人はカタカナで左づめで記入してください。濁点・半濁点は１字 として、姓と名の間は１字あけてください。

（宛先）山梨県後期高齢者医療広域連合長
上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。
令和年月日
〒ー

住 所
申 請 者
（フリガナ）

氏 名※下記については、申請者の口座以外を指定する場合にご記入ください。

委氏名

住所

申請者（委任者）との関係

代 理 人（口座名義人）電話番号

任
私は、上記の者を代理人と定め、申請した高額療養費の受領を委任します。

欄
委

任 者 氏 名
(上記の申請者)㊞※ 記入する際は裏面に記載例がありますのでご参照ください。
※ 公金受取口座を利用して申請書をご提出された方で、マイナポータルに登録されている公金受取口座を変更した場合、申請書の再提出が必要です。

記 入 例様式第２８号（第２１条関係）被保険者本人の情報を記入してください。
０から始まる８桁の番号です。

被保険者番号

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

0 1 2 3 4 5 6 7

個人番号

個人番号（マイナンバー）を記入してください。

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2（マイナンバー）

ヤマナシ タロウ（フリガナ）
氏
名

山梨 太郎

生年月日

日中連絡のとれる電話番号を記入してください。

○○年○○月○○日

電話番号○○○－○○○－○○○○

他の制度により資格をお持ちの方は該当する項目にチェックを付けてください。
公費負担医療を受けている場合は□ その他の制度 （振込先012甲府〇八八（ゆうちょ）

銀行
信用金庫
信用組合
協同組合
（口座番号）

ゆうちょ銀行の店名は漢数字（３桁）を記入してください。

○○○○

左詰記載して下さい

該当する資格に☑をしてください。

✔特定疾患□□ 重度心身障害34）

5『普通』と『当座』のどちらかを選んで下さい。

本店※ ゆうちょ銀行の場合は漢数字

支店（）

預金
種
別普通
当座

6 金融機関コード・支店コード

口座名義人
ヤ マ ナ シタ ロ ウ（カタカナ）□ 公金受取口座を利用しま ※ 給付金等の受取口座として、国に事前に登録した公金受取口座を利用する場合は、「□ 公金受取口座を利用します。」にチェック（✓）してください。
※ 公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写しの添付等は不要です。
す。
金融機関で該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は、（ ）内に記載してください。網掛の中は記載不要です。
口座名義人はカタカナで左づめ で記入してください。濁点・半濁点は１字 として、姓と名の間は１字あけてください。

ゆうちょ銀行口座へ振込を希望される場合は、振込用口座番号（７桁）が必要となります。
記号・番号での振込はできませんので、必ずゆうちょ銀行にて取得した振込用口座番号を記入してください。

（宛先）山梨県後期高齢者医療広域連合長

上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
申請した日を記入してください。

住 所〒 ○○○－○○○○

山梨県○○市○○１２３

申 請 者（フリガナ）

ヤマナシ タロウ

氏 名

山 梨 太郎

申請者名は被保険者本人を記入してください。

※下記については、申請者の口座以外 を指定する場合にご記入ください。

委氏

名

住所

代 理 人

申請者（委任者）との関係

口座名義人の名前（口座名義人）

口座名義人の住所

例：長男・妹・甥・孫 など

電話番号 ○○○－○○○－○○○○

任
私は、上記の者を代理人と定め、申請した高額療養費の受領を委任します。

欄
委任 者

氏名

(上記の申請者)

委任者氏名は被保険者本人を記入してください。

山梨 太郎

㊞

※被保険者の口座以外を指定する場合に記入をして下さい。
委任欄を記入する場合は必ず押印してください。（シャチハタ不可）

様式第２８号（第２１条関係）

相続人用

後期高齢者医療高額療養費支給申請書
個人番号

被保険者番号（マイナンバー）（フリガナ）
氏
名
死亡日：生年月日

年月年月日日

他の制度により資格をお持ちの方は該当する項目にチェックを付けてください。
□ 重度心身障害□ 特定疾患□ その他の制度 （）

銀
行
信用金庫
信用組合
協同組合

振込
先
（本店支店）

口座番号※ ゆうちょ銀行の場合は漢数字

（）

預金
種別

普通
当座

金融機関コード・支店コード

左詰記載して下さい

口座名義人（カタカナ）
金融機関で該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は、（ ）内に記載してください。網掛の中は記載不要です。
口座名義人はカタカナで左づめ で記入してください。濁点・半濁点は１字 として、姓と名の間は１字あけてください。

（宛先）山梨県後期高齢者医療広域連合長
上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。
令和年月日〒ー住 所申 請 者（相続人代表者）（フリガナ）

氏 名
連絡先※下記については、申請者の口座以外 を指定する場合にご記入ください。

委代 理 人（口座名義人）

氏名

住所申請者（委任者）との関係
電話番号

任私は、上記の者を代理人と定め、申請した高額療養費の受領を委任します。

欄
委※

任 者 氏 名
(上記の申請者)㊞

相続関係を証明する戸籍等の添付書類が原則必要です。申請の際はお住まいの市町村担当窓口へお尋ねください。被保険者が死亡後の給付は”相続財産”となるため、民法の規定により優先順位が最上位の相続人のみ給付できます。

※ 記入する際は裏面に記載例がありますのでご参照ください。

相 続 人 記 入 例

様式第２８号（第２１条関係）

後期高齢者医療高額療養費支給申請書
被保険者番号

0 1 2 3 4 5 6 7

被保険者本人の情報を記入してください。

個人番号（マイナンバー）ヤマナシ タロウ（フリガナ）
氏名山梨 太郎

生年月日

死亡日：年月日○○年○○月○○日

他の制度により資格をお持ちの方は該当する項目にチェックを付けてください。
公費負担医療を受けている場合は該当する資格に☑をしてください。

□✔ 特定疾患□ 重度心身障害□ その他の制度 （）『普通』と『当座』のどちらかを選んで下さい。

ゆうちょ銀行の店名は漢数字（３桁）を記入してください。

振込先

甲府〇八八（ゆうちょ）

銀
行
信用金庫
信用組合
協同組合

○○○○
（口座番号0123

口座名義人
ヤ（カタカナ）

マナシ

左詰記載して下さい4）支店※ ゆうちょ銀行の場合は漢数字

56 金融機関コード・支店コード

シ

゛ロ

本店

ウ（）

預金
種別

普通
当座

ゆうちょ銀行口座へ振込を希望される場合は、振込用口座番号（７桁）が必要となります。
金融機関で該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は、（）内に記載してください。網掛の中は記載不要です。
記号・番号での振込はできませんので、必ずゆうちょ銀
口座名義人はカタカナで左づめ で記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字あけてください。
行にて取得した振込用口座番号を記入してください。

＜添付書類＞（宛先）山梨県後期高齢者医療広域連合長

上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。 ・誓約書
令和年月

・被保険者との相続関係がわかるもの（戸籍など）日申請した日を記入してください。

住 所〒・本人確認書類○○○－○○○○
山梨県○○市○○１２３

申 請 者（フリガナ）（相続人代表者）

氏 名

申請者名は相続人本人を記入してください。
申請者の日中つながる連絡先を記入してください。

委代 理 人（口座名義人）

氏名

住所

連絡先

ヤマナシ ジロウ

山梨 次郎○○〇-○○〇-○○○○

申請者（委任者）との関係

口座名義人の名前

口座名義人の住所

例：長男・妹・甥・孫など

電話番号 ○○○－○○○－○○○○

任
私は、上記の者を代理人と定め、申請した高額療養費の受領を委任します。

欄
委

任 者 氏 名
(上記の申請者)

山梨 次郎

委任者氏名は申請者本人を記入してください。

※申請者の口座以外を指定する場合に記入をして下さい。

㊞

委任欄を記入する場合は必ず押印してください。（シャチハタ不可）※ 被保険者ご本人がお亡くなりになられている場合は、申請者は相続人となりますので、申請者欄は相続人の方のお名前等を記入してください。