令和 3 年度平成国際大学教員免許状更新講習 受講申込書〔受講者本人記入欄〕

生
年 昭和・平成月 （西暦日申込印

フリガナ

氏 名（〒－・縦 4cm×横 3cm

年年）

月日

・カラー
・6 ヶ月以内に撮影したもの
・上三分身(胸から上の写真)・無帽で正面を向いたもの）

・背景・影がないもの

都道
府県

連絡先

【顔写真】

受 講 ID

市区町村

・普通紙に印刷したものは不可※写真の裏面に受講 ID・氏名を記入してください。

〔ＴＥＬ〕

－

❶現職教員（幼稚園・小学校・中受講対象者の区分※❶～❺の中から「該当する区分一つ」にご－

〔携帯〕

－

－

〔勤務校(園)〕 ※正式名称でご記入ください。

学校・義務教育学校・高等学校・中等教育学校・特別支援〔職名〕 ※該当職を○で囲んでください。
学校・幼保連携型認定こども教諭
助教諭
講師
園に勤務している教育職員・栄養教諭
学校栄養職員
教育の職にある者）

保育教諭
養護教諭
養護助教諭
実習助手寄宿舎指導員）

養護職員

その他 （
❷教員採用内定者／教員として 〔任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。
任命又は雇用される(見込みのある)者〔任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。

❸教員勤務経験者

記入ください。

〔勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。

❹認定こども園・認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士❺その他〔勤務先〕 ※正式名称でご記入ください。

〔職名〕（教育委員会において学校教育又は社会教育に関する指導等を行う者等）※１：幼保連携型認定こども園にお勤めの方は、「❶」欄、そちら以外の認定こども園・認可保育所等でお勤めの方は、「❹」欄に記入してください。
※２：教育委員会等が作成した臨時任用リストに登載されている方は、「❷」欄に記入してください。
※３：支援員・補助員等の採用形態が教育職員でない場合は、現職教員(❶欄)には該当しません。支援員・補助員として勤務しており、管轄の教育委員会等から証明を受けることが可能な場合は、「❺」欄に記入してください。

○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は、｢所持する免許状の欄の書き方について｣「記入例」等を参照ください。
免許状の種類 ※1

教科・特別支援教育領域等

有効期間の満了の日 ※2

授与年月日（新免許状所持者のみ）

昭和･平成･令和年

月日

令和年月日

昭和･平成･令和年

月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日

昭和･平成･令和年月日

令和年月日※１：保育士は「資格」となりますので、上記には記入しないでください。
※２：「有効期間の満了の日」欄は、「新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記入」してください。
なお、免許状に記載されている有効期間が平成 31 年 5 月 1 日以降の場合は、「平成 31 年」を「令和元年」に置き換え、以降の暦においても令和を使用し、記入してください。

修了確認期限（旧免許状所持者のみ）
既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入してください。（延期・免除をした場合は、合わせて申請済に☑を入れてください。）

有効期間の満了の年月日（新免許状所持者のみ）
複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入してください。

令和年月日

令和年月日

□申請済

裏面に続く-1-

○ 受講希望講習について記入してください。
領 域

開 設 日

講習記号

講（A～P）

習名

８月 ６日
選択領域

８月 ９日
８月10日

選択必修領域

８月11日

必修領域

８月12日

※別紙「記入例」も参照ください。

○ 障がいを有している方で、希望する配慮・支援内容について記入してください。

障がいの種類・程度・症状等

希望する配慮・支援内容

３頁目に続く-2-

〔証明者記入様式〕◆太枠内をご記入ください。
※ 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は、別紙「記入例」「受講対象者の証明方法について」を参照ください。

〔受講者〕
受講ID生
年 昭和・平成月 （西暦日

フリガナ

氏

名年年）

月日

上記記載の受講者が受講対象者として該当している区分一つに｢○｣を付けてください。
※注 1：幼保連携型認定こども園で“保育教諭”としてお勤めの方は、下記「教育職員」欄に○を付けてください。
※注 2：上記以外の認定こども園等にお勤めの保育士の方は、「認定こども園及び認可保育所の保育士」または「幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士」のどちらか該当している区分に○を付けてください。

受講対象者の区分

該当
区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）
校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）
教育職員・教育の職指導主事、社会教育主事その他教育委員会の事務局（地教行法第 23 条第 1 項の条例の定めるところによりその長が同項第 1 号に掲げる事務を管理し、執行することとされた地方公共団体の当該事務を分掌する内部部局を含む。）において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）
国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）
その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

教員採用内教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

定者・認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

教員採用内定者に準ずる者

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）※以下については、「証明者」が記入してください。

上記記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。

令和年月日（機関名・役職名）

証

明

者 名
（氏名）

公印(職印)

裏面に続く-3-

〔受講料納付書類貼付欄〕◆「Ⓐ受講料払込書」（ATM ご利用の場合は、「ご利用明細票(コピー可)」を貼付してください。のり づ け＜貼付方法＞

１．銀行窓口より納付する場合は、銀行印が押印されているか確認し、「Ⓐ受講料払込書（原本）」を貼付して下さい。

２．ATM より納付する場合は、「ご利用明細票（コピー可）」を貼付してください。

３．「先行及び一般募集で“受講可”となった講習」がある場合は、下記のいずれかの形で貼付してください。
①再送（一般募集の抽選結果が反映）された「Ⓐ受講料払込書（原本）」を使用して銀行窓口より納付し、「Ⓐ受講料払込書（原本）1 枚」を貼付。
②一般募集の抽選結果が反映された受講料を確認した後、“受講可”となったすべての講習分の受講料を ATM より納付し、「ご利用明細票（コピー可）1 枚」を貼付。
※一方の受講料を銀行窓口、もう一方の受講料を ATM より納付した場合は、「Ⓐ受講料払込書（原本）1 枚」「ご利用明細票（コピー可）1 枚」を合わせて貼付。

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