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2020年5月28日

日本心臓病学会 ╳メディカルトリビューン 共同企画

ガイドライン改訂のポイント
I N T E R V I E W

第2回

安定冠動脈疾患の血行再建ガイドラインについて聞く

比べOMT単独でも生命予後に差がなた。血行再建が無効だったという短かったエビデンスにより改訂版 GLで絡的な解釈ではなく、両者に差がなは柱の1つとされた。
「患者の生命予いならばどちらの治療法も選択でき後を向上させるには、OMTの概念のるという考え方だ。例えば、減薬が正しい理解と実行が必要であることが必要な症例では血行再建を選択すれあらためて強調された」と阿古氏はそばいいし、血行再建による合併症をの意義を話す。また「OMTの実践に避けるためにOMTだけを続けてもいは地域などでの主治医も関わるので、いというように、症例に合わせてどち血行再建に直接携わらない医師にもこらでも選択できる 自由 があると考の重要性を知ってほしい」としている。

えている。

日本心臓病学会は、医療関係者に対して心疾患診療の改 訂 版 GL 公 表 後の昨 年 末には、普及啓発を行っており、その一環として今回、循環器関OMTに関する新たなエビデンスが明連ガイドライン（GL）のインタビューシリーズをMedicalらかになった。それはISCHEMIA 試Tribuneとの共同企画で始めた。本シリーズでは、日本

験で、中等度・重度の虚血がある安改訂版 GLで示された「周術期の薬心臓病学会会員でGL作成委員会のメンバーに、GLの改定冠動脈疾患患者に対し血行再建と物療法」については、今年 3 月に『冠訂ポイントなどについて解説してもらう。第 2回は、昨OMTを施行した群とOMTだけを施動脈 疾患患者における抗血栓療法

年（ 2019年）3月に公表された『安定冠動脈疾患の血行最新版GLが公表された術後の抗血栓療法行した群を比較したところ、約 5 年のGL』のフォーカスアップデート版が公追跡で両群間に差がなかったという表された。安定冠動脈疾患に関してについて、北里大学大学院循環器内科学教授の阿古潤哉

結 果 だ った
（2020;

は、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）

氏に聞いた。

382: 1395-1407）。COURAGE試験

継続期間を3カ月未満に短縮化すると再建ガイドライン（2018年改訂版）』（以下、改訂版GL）

PCIとCABGを初めて併記したGL

阿古 潤哉氏の 対 象 は 比 較 的 軽 症 例 だ った が、ともに、単剤への切り替えで P2Y12

ハートチームが導入されていることか

ISCHEMIA試験では中等度・重度の受容体拮抗薬を推奨することなどがら、冠動脈疾患でもその重要性が強症例が対象であり、関係者に与えた盛り込まれた。

血行再建に関するGLは、経皮的冠調された。ハートチームは、インター衝撃は大きかった。一方で、この新阿古氏は「いっそうのDAPT短期化

動脈インターベンション（PCI）と冠動ベンション医（内科医）と心臓外科医

たなエビデンスが加わりOMTの重要が日本発のエビデンスなどから進ん脈バイパス術（CABG）で個別に作成だけでなく治療に携わらない循環器性はいっそう高まったといえる。

だ。出血リスクが懸念されるDAPTされてきたが、2つを統合し体系的に医、麻酔科医、病棟看護師なども構同氏はISCHEMIA 試験についての休止には勇気が必要となり、それを成員となり、治療法の選択にとどまら「個人的な見解」と断った上で、「患者後押しするものとして臨床医にとってず定期的な症例検討会の開催などもと医師の治療法選択に 自由 を与え心強い内容」と臨床医から支持されてされた。

求められている。

る結果だったと思う」と考え方を示しいるとした。

その大きい改訂ポイントは、血行「全ての施設でハートチーム・カン再建に関する推奨とエビデンスレベファレンスが行われ、全ての症例がルの表に凝縮されている。病型分類検討されているわけではないだろう。

はまず、1枝病変か多枝病変かで区別

しかし、改訂版 GLでは大きな方向性される。1枝病変では左前下行枝病を示すためにハートチーム・アプロー

変の有無により、2 枝・3 枝病変ではチをあえて盛り込み、さらに推し進め糖尿病の有無、さらに重症度を表すていくことが狙い」と阿古氏は強調し

SYNTAXスコアにより区別され、そている。

れぞれについてPCI、CABGの推奨ク

重症度のリスク評価にSYNTAXス

ラス、エビデンスレベルが示されていコアを使用することも改訂版 GLで初る。 非 保 護 の 左 主 幹 部 病 変 は、めて取り入れられた。現在、最も頻用

SYNTAXスコアに加え 2ステント法されているリスク評価指標であることの必要性により細分化されている。

から改訂版 GL では SYNTAX スコア

PCIとCABGの治療選択について、で 統 一 することになった。同 氏 は

阿古氏は「推奨クラスだけで画一的に「SYNTAXスコアはハートチーム・カ選択する必要はなく、その施設の特ンファレンスでのいわば 共通言語 」

徴に合わせて柔軟に選択することがと言う。

大切」と話す。推奨クラスⅡb、Ⅲにリスク評価に関連して血流予備量ついてはハートチーム・カンファレン比（FFR）や瞬時血流予備量比（iFR）

スによる議論が推奨されているが、Ⅰの使用が推奨されたことも同氏は注とⅡaはどちらでも選択の合理性があ目点として挙げた。冠動脈造影で虚り施設の状況に応じた選択ができる。

血が確認されても、血行再建の適応

1枝病変はほとんどの施設でPCIが選とするにはFFRによる客観的な証明

択 され て おり、2 枝・3 枝 病 変 で はが必要となり、より厳格化された。こSYNTAXスコアが 32 以下の症例で

れらにより「適切性を持って血行再建はPCIが選択されることが多い現状にを行うという発想が改訂版 GLに込め対し、大きな変更を迫るものではないられている」と説明している。としている。

大きな方向性を示した
ハートチーム・アプローチ

表 安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル
PCI

改訂版 GLの内容で、インターベンション医や心臓外科医だけでなく術後の患者をフォローする主治医にも法の選択に関して改訂版 GLで新しく大きく関わる点が optimal medical

取り入れられたのがハートチーム・アtherapy（OMT）で あ る。OMTは、プローチ。これまでのGLでもチーム適度な運動、食生活の改善、体重管医療の重要性は強調されてきたが、理、禁煙など生活習慣の是正に加え経カテーテル大動脈弁留置術

た至適薬物治療のこと。COURAGEなどの新しい治療法の登場で（TAVI）試験などで血行再建に加えたOMTに

企画協力：一般社団法人 日本心臓病学会［http://www. jcc.gr.jp/］

CABG

推奨クラス

エビデンス
レベル

推奨クラス

エビデンス
レベル

本表で推奨クラスⅡb ／Ⅲの症例についてのハートチーム ･ カンファレンス

ⅠCⅠ

C

リスク評価
（SYNTAXスコア、STSリスクモデル、JapanSCORE）

ⅠB

Ⅰ

B

ad hoc PCIⅡbC――

左前下行枝（LAD）
近位部病変なしⅠCⅡb

B

LAD近位部病変あり

Ⅱa

C

Ⅰ

C

SYNTAXスコア㱡22Ⅰ

B

Ⅰ

A

SYNTAXスコア23〜32

Ⅱa

B

Ⅰ

A

SYNTAXスコア㱢33

Ⅲ

B

Ⅰ

A

SYNTAXスコア㱡22Ⅱa

B

Ⅰ

A

SYNTAXスコア23〜32

Ⅱb

B

Ⅰ

A

SYNTAXスコア㱢33

Ⅲ

B

Ⅰ

A

2ステントを要しない
分岐部病変

Ⅰ

B
Ⅰ

A

2ステントを要する
分岐部病変

Ⅱb

B

2ステントを要しない
分岐部病変

Ⅱa

B
Ⅰ

A

2ステントを要する
分岐部病変

Ⅱb

B

Ⅲ

B

Ⅰ

A

Ⅱb

C

Ⅰ

B

1枝病変

糖尿病を合併しない2枝病変／3枝病変

糖尿病を合併する
2枝病変／3枝病変

SYNTAX
スコア㱡22

最新エビデンスで重要性が増すOMT

血行再建術の必要性の有無、治療

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プロセスシアンプロセスマゼンタ
プロセスシアン
プロセスマゼンタプロセスイエロー
プロセスイエロープロセスブラック
プロセスブラックー構築したGLが求められていた。改訂版 GLは、初めて2つの治療法が併記

非保護の左主幹部（LMT）
病変

SYNTAX
スコア23〜32

SYNTAXスコア㱢33

低心機能（LVEF＜35％）〔日本循環器学会.：安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018年改訂版）https://www.j-circ.or.jp/cms/
wp-content/uploads/2020/02/JCS2018̲nakamura̲yaku.pdf（ 2020年4月20日閲覧）〕

インタビューの全文はウェブ版でメディカルトリビューン

2020/05/21 19:04