インフルエンザ予防接種※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。

住予診票

¨

診察前の体温丁EL(所男 ・女

フ リ ガ 方予防接種を受ける人の日詳餡)召和 。平成明治 。大正・日

生年
月日(保 護 者 の 氏 名 )

分

度年月日生

(歳ヶ月)
医師記入欄

回答欄

質問事項
1.今 日受 けられる予 防接種 について説 明文を読んで理解 しましたかヽ￨ま ししヽ
しヽラl

2.今 日受 けられるインフル エンザの予 防接種 は今 シーズン何 回目ですか

1回 目2回 目〕趙ξ
ξ
駆進鴛
創り
しか
電観哲競
また昭〕

ある (具 体的 に)ある (具 体的に)

4.今 日、普段 と違 つて具合 の悪 いところがありますか

6.最 近 lヶ 月以 内に何 か病気 にかかりましたか

しん、しん
おふぜ□こ、、たくか麻風水痘ζ
認翼よ般渠
7示 flぷヌ『はい (病 名)いる (病 名)9イ ンフルエンザの予防接種を受けたことがありますか￨ま①前回受けたのは (年月頃
②その際に具合が悪くなつたこと￨ま ありますか③インフルエンザ 以外の予防接種の際に具合 が悪くなつたことがありますか)銃ヽ断ポ)1亦 謗×璧
1牲 盟]嚇 )曇 雰

市炎 、気管支 喘息などの 日乎吸器 系疾患 と診 断された

じやん
ましんがた吹
出ぞ
あl殿
軍頸勇
曇
言霞『

￨ま￨ま))

なしヽ
ない)

な い

い いえい年回菖12)

しヽ(ないいいえ℃)

ある在ぃ治
ξ喘 稔な い)(現ある (薬 、食品名=乳)な いいる (予 防接種名 )14.近 親者の中に予 防接種 を受 けて、具合 が悪 くなつた方 はいますか￨よしヽしヽラlしヽあるある"の 場合)ひ きつけ (け いれん )を 起 こしたとき、熱 は出ましたか

15近 親者 に先天性 免疫不全と診 断 されている方しヽしヽ
ラこ)(最 後:ろ13言しヽたましヽある (具 体的 にある"の 場合 )そ の病気 を診 てもらっている医 師 に、今 日の予 防接種を受 けて良 いとしヽ
われましたか

12了 圧￡野鍼

いいえ

あ る (症 状 :
あ る (予 防接種名:(症 状 :

11今 までにひきつけ (け しヽねん )を 起 こしたことが ありますか(い いえはい (予 防接種名 )8.最 近 lヶ 月以 内に予 防接種を受 けましたか(ないよい (病 名 )5現 在 、何 かの病 気 で医師に/DNか つていますか

10拿 趙弄撃舗稿

ないいますかしヽ
たましヽ
しヽ
な しヽ

いる

16【 ご婦人の方に】現在、妊娠していますか￨ましヽしヽラlしヽ

17.そ の他 、健康状 態 のことで医師に伝 えておきたいことが あれば具体 的にご記入ください (投 薬状 況など)

医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 。 見合 わせる )本人 (も しくは保護者 )に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法 に基 づく救済について、説明した
EII師 の署名又は記名押E「医師の診察・説明を受け、予防接種 の効果や副反応などについて理解した上で、1本 人の署名(も しくは保護者の署名)接種を希望しますか。(

接種を希望します ・ 接種を希望しません )使用ワクチ ン名・ メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
レエンザ HAワ クチン
インフリ□「ビケンHA」
ロフルービックHAシ リンジ
Lttt No

一般財 団法人 阪大微生物病研究会(販 売 :田 辺三菱製薬株式会社 )実施場所・ 医師名・ 接種 日時

接種量(皮 下接種)

実施場所

□ 0 25mL(6ヶ 月
以上3歳未満 医師名)

□ 0 5mL(3歳 以上)

接種日時

平成年月日時分インフルエンザワグチンの接種 を受 けられる方ヘワクチンの効果と副反応〉
く
インフルエンザ
そのため、ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状が軽くすみます。
による重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
血管浮腫などがかゆみ、まれにワクチンの接種直後から数日中に、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、副反応としては、発疹、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、あらわれることがあります。
一過性の意識消失、全身症状として、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、硬結、熱感、腫脹、また局所症状として接種部位 に発赤、咳嗽、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、動悸、筋力低下など、蜂巣炎 (細 菌による化膿疼痛、しびれ感、小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常2〜 3日 で消失 します。
ぶどう膜炎があらわれる
しびれ感、振戦、失神・血管迷走神経反応、性炎症)、 顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、アナフィラキシー (じ んましん、ことがあります。
次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、非常にまれですが、意識障害
運動障害 、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、呼吸困難、など)、 (3)脳 炎・脳症、歩行障害など 、(5)け いれん (熱 性けいれ脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、アレル血小板潤少、(9)血 管炎 (ア レルギー性紫斑病、んを含む)、 (6)月 干機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、ギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens― 」ohnson症 候
なお、健康被害を受けた人または家族群)、 (12)ネ フローゼ症候群。
副反応による健康被害が生じた場合の救済については、が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〈
予防接種 を受 けることができない人〉①明ら力Чこ発熱のある人 (37.5℃ 以上)②重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人
アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラ③過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、キシーを起こしたことがある人は、判断を仰いでください)
予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、④その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈
予防接種 を受 Iす る際に、お医者さんとよく相談 しなくてIま ならない人〉
お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人①発育が遅く、② カゼなどのひきはじめと思われる人
腎臓病、肝臓病、③心臓病、山液の病気などの基礎疾患がある人
2日 以内に発熱、④前回の予防接種を受けたときに、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⑤今までにけいれんを起こしたことがある人⑥過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人⑦ 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人③薬の投与または食事 (鶏 卵、鶏肉など で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⑨妊娠の可能1生 のある人〈
予防接種を受けたあとの注意〉① 接種後30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
注射した部位をこすることはやめましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
いつも通りの生活をしましょう。
ただし、③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、速やかにお医者さんの診察を受けてください。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、あなたの接種予定日

月日(医療機関名)で す

当日は受付に日寺

分 頃 ぉこしください
51N304J 2017年 8月 作成 (審 )17Ⅶ 067