Journal of Asahikawa Medical Center

Vol.5 Nov. 2019

ンター

巻頭言
旭川医療センター医学雑誌 第 5 巻の発行に当たって

目

院長

西村

英夫

…１

・我々が経験したバルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害

横浜

吏郎

…３

・EGFR-TKI 使用患者に対する指導用パンフレットの作成と有用性の検討

佐藤まりか

…７

・歩行分析器を用いたパーキンソン病患者の転倒群・非転倒群の歩行データ比較

杉本

健

…11

・がん患者へのケア提供者間の協働を考える〜外来と病棟看護師へのインタビュー調査を通して〜

渡邊

麻美

…17

・筋強直性ジストロフィー 1 型患者に対する便秘改善・抗肥満効果を目的とした漢方薬の長期使用の有効性について

安田

絢音

…23

・7 歳女児の右下垂足を契機に発見された
Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies の一家系

鈴木

康博

…27

・あきらかな外傷歴のない破傷風の一例

坂下

建人

…31

・パーキンソン症候群での FP-CIT と臨床症状の関係について

武藤

理

…36

・リニアック室新棟引越しに伴う放射線科外来照射録の省スペース化の検討

草彅

公規

…41

・セルブロック作成法の違いによる免疫染色の染色強度について

田宮

知樹

…44

・救急蘇生講習に携わって（取り組みと活動報告）

中濱

靖展

…47

・医療安全管理室の活動と取り組み

大塚

央子

…49

・実習指導者を対象とした倫理研修を企画・実施して

安藤

香織

…50

・緩和ケアチーム

大坪

聡織

…52

・強直性ジストロフィーⅠ型の女性患者における出産・育児体験

大月

寛美

…53

・治験審査委員会の電子化の取り組みについて

富岡

准平

…58

・当院の平成 29 年度ＤＰＣ指標と今後の課題について

佐藤

慎介

…61

・旭川医療センター 臨床研究部の取り組み

村上

千聡

…64

平野

史倫

…73

原著論文

症例報告

取り組み

・投稿規定
・編集後記

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ンター
院長

の
西

村

英

行に

た

て

夫

当院、医療雑誌も第５巻になりました。当初は 3 巻まで続くのだろうかという不安の中での旅立ちでした。それから４年が経ちます。病院は、自院の雑誌を持つようになって、一人前との言葉をいた
だいたことがあります。当院で勤務される 400 人弱の中より、様々な職種から寄稿されています。今回は医師職以外の方が目立ち、大変喜ばしいことかと思います。
我々は、これからも地域医療構想のもとで、この地での地域医療を行っていかなくてはなりません。
新外来棟の竣工の元で、新しい医療をこの地で営々とやっていかなくてはいけません。その際には当院に医療雑誌があり、一定の医療レベルが各職種で担保されていることが必要です。そのためにもこの雑誌が是非とも必要かと考えます。
旭川医療センターは小さいながらも急性期から慢性期までをこの地で継続していこうと考えています。新しい建物ができても、結局はそこで働く人間の資質によります。どうか、当院での医療レベルの維持のためにもこの雑誌が続いていくことを望みます。

―1―

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原著論文

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原著論文

我々が経験したバルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害
Cases of gastric outlet obstruction caused by the balloon typegastrostomy catheter.
横浜

吏郎 1）

高添

愛 2）

斉藤

裕樹 2）

松本

学也 3）

平野

史倫 2）

西村

英夫 2）

Shiro Yokohama1）

3）

Kakuya Matsumoto

1）

NHO

Ai Takasoe2）

2）

Fuminori Hirano

旭川医療センター

Hiroki Saito2）

Hideo Nishimura2）

臨床研究部

1）

Department of Clinical Research, Asahikawa Medical Center
2）

同

消化器内科

2）

Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center
3）

同

総合内科

3）

Department of General Internal Medicine, Asahikawa Medical Center

要旨［目的］我々が経験したバルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害について検討する。［方法］2005 〜 2018 年に当院および協力病院で経皮内視鏡的胃瘻造設術を施行した 419 例を対象とし、バルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害と診断された症例を調査した。［結果］バルーン型胃瘻カテーテルを使用した 57 症例中 7 例（12%）が、幽門あるいは十二指腸閉塞による胃排出障害を来した。反復する嘔吐に加えて、3 例が誤嚥性肺炎を、2 例が Mallory-Weiss 症
候群を、1 例が十二指腸潰瘍を発症した。重症化した症例では経腸栄養が中止され、抗菌薬、
プロトンポンプ阻害剤の投与あるいは酸素療法が行われた。スペイサーの挿入あるいはバンパ
ー型カテーテルへの交換により閉塞は解除され、病状は速やかに改善した。［結論］不適切なバルーン型胃瘻カテーテルは胃排出障害の原因となり、対処を怠ると重症化する。疾患に関する知識を持ち、予防と早期発見に努める必要がある。
キーワード：ボールバルブ症候群、PEG、幽門閉塞、十二指腸閉塞

横浜吏郎

NHO 旭川医療センター 臨床研究部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: s44yokohama11@asahikawa.hosp.go.jp―3―21904626_02原著.indd

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mass index（BMI）、発症時に使用した胃瘻カテーテル、

はじめに

発症時の症状、合併症、治療と予後を調査した。

Gaudere 等が考案した経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の登場後１）、医療関係者および患者・家族にとって胃瘻は結果

身近な方法となった。これまでに有用な経腸栄養の手技と対象となった 419 症例中 57 例で、胃瘻造設あるいして確立し、現在多くの施設で行われている。その一方、は交換時にバルーン型胃瘻カテーテルが留置された。

胃瘻の多くは日常生活動作が悪化し、経口摂取が難しくなっ

このうち 7 例（12%）が反復する嘔吐を発症後、カテーた高齢者に造設されるため、PEG や胃瘻の運用では比較

テルによる胃排出障害と診断された。5 例は腹部 CT

２，
３）

検査で胃内から幽門に嵌頓するバルーンを確認し、2的高率に有害事象を認める。

比較的稀な偶発症とされる胃排出障害は、バルーン型胃４，５）例は臨床経過、身体所見および上部消化管内視鏡検査。中でからボールバルブ症候群を強く疑った。7 例の患者背もバルーンによる十二指腸球部閉塞は、その発症形態から景を表 1 に示す。年齢、性別、胃瘻造設の原因疾患に瘻カテーテルによる上部消化管閉塞が原因となる
６）

ボールバルブ症候群と呼ばれる 。今回、我々が経験した

一定の傾向は無いが、全症例の PS は 3 あるいは 4 とバルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害を調査し、患悪化していた。5 例に BMI 20 未満の低体重を、4 例に者背景と臨床経過について検討した。

意識障害を認めた。全例がシャフト長 4.5cm 以下のバ

方

ルーン・ボタン型カテーテルを使用中に閉塞を来した。

法

発症時の症状、合併症、治療を表 2 に示す。2 例は1）対象症例

嘔吐を繰り返した後に吐血した。3 例に誤嚥性肺炎2005 年 1 月から 2018 年 6 月までに当院および協力

を、2 例 に Mallory-Weiss 症 候 群 を、1 例 に 十 二 指 腸

病院で PEG が施行された 419 例を対象とし、造設あ潰瘍を合併した。4 例では経腸栄養が中止され、誤嚥

るいは交換時に使用されたカテーテルを調査した。

性肺炎に対して抗菌薬の投与と酸素療法が行われた。

2）バルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害の診断

Mallory-Weiss 症候群あるいは十二指腸潰瘍にはプロト反復する嘔吐で発症し、画像検査でバルーンによる

ンポンプ阻害剤が経静脈的に投与された。なお、重症幽門あるいは十二指腸閉塞が確認された症例を、バ化した 4 症例中 3 例は、意識障害のために意思表示がルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害と診断した。

困難であった。スペーサーの留置あるいはバンパー・

また 、発症時に閉塞が確認されなくても、臨床経過、

ボタン型胃瘻カテーテルへの交換により閉塞は解除さ

身体所見および上部消化管内視鏡検査により、同様のれ、病状は速やかに改善した。その後、当院あるいは病態が強く疑われる症例も検討に加えた。

協力病院での経過観察中に再発した症例は無い。

3）患者背景と臨床経過
バルーン型胃瘻カテーテルによる胃排出障害と診断した

症例呈示

症例の年齢、性別、胃瘻造設の原因疾患、Performance

91 歳、女性

Status（PS）、意識状態：Japan Coma Scale（JCS）
、body

主訴：吐血

表１

患者背景と発症時に留置されていた胃瘻カテーテル―4―度、下段に直近
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14:13:40表２

症状、合併症と発症後に行われた治療

臨床経過：低血糖性昏睡後の廃用により経口摂取が入院後の臨床経過：臨床経過と初診時の身体所見、上困難となり、201X 年に他院で PEG が施行され、バン部消化管内視鏡検査および画像検査所見から、ボール

パー・ボタン型カテーテルが留置された。X+1 年の療

バルブ症候群による十二指腸潰瘍、Mallory-Weiss 症候

養施設入所に際して、シャフト長 4.5cm のバルーン・群および誤嚥性肺炎と診断した。呼吸不全に対して酸

ボタン型カテーテルへ交換され、それ以降時に嘔吐を素療法を行い、抗菌薬、プロトンポンプ阻害剤を経静認めていた。X+5 年 11 月 Y 日より嘔吐が頻回となり、脈的に投与した。肺炎は速やかに改善し、入院 5 日目

Y+1 日に吐血したことから前医へ入院した。経腸栄養に経腸栄養を再開した。再発防止のため、カテーテルが中止された後も吐血を繰り返し、Y+2 日に当科へ紹ストッパーと体表の間隙にガーゼを挿入し、病状が改介された。

善してからシャフト長 3.0cm のバンパー・ボタン型カ当 科 初 診 時 現 症： 身 長 150.0cm、 体 重 36.9kg、BMI
16.4、JCS 10、血圧 115/70 mmHg、脈拍 86/ 分（整）、
体温 36.5℃、眼瞼眼球結膜に貧血、黄疸を認めない。
心音、呼吸音正常。腹壁は平坦軟だが、心窩部に造設された胃瘻を認め周囲の圧迫により顔をしかめる。胃瘻カテーテルは胃内へ引き込まれて傾き、ストッパーが皮膚に食い込んでいる。主治医が強くカテーテルを引くと抵抗が消失し、自由な回転と出し入れが可能になった。
入院時血液検査所見（下線は異常値を示す）：WBC
9000/µL, RBC 441 × 104/µL, Hb 12.1 mg/dL（入院 2 日
目 10.2 mg/dL）, Plt 24.1 × 104/µL, TP 7.1 mg/dL, Alb 3.2
mg/dL, BUN 39.1 mg/dL, Cr 0.78 mg/dL, Na 136 mEq/L, K
5.7 mEq/L, Cl 97 mEq/L, CRP 0.58 mg/dL
入院時に行った上部消化管内視鏡検査所見（図１）：図１

下部食道 4 箇所に血餅の付着した縦走潰瘍を認めた。
送気して胃を膨張させると、胃体中部前壁の瘻孔から挿入されたカテーテルシャフトが確認され、先端バルーンは対側の胃体部後壁に接していた。胃体上部大彎には黒色の凝血塊が貯留し、十二指腸球部に浅い円形潰瘍が散在していた。

当科入院時の上部消化管内視鏡検査所見(A) 下部食道：12、3、6、9 時方向 4 箇所に、食道胃接合部から口側へ伸びる血餅の付着した帯状潰瘍を認める。(B) 胃体中部：前壁の胃瘻からバルーン・ボタン型カテーテルが挿入され、先端バルーンは後壁に接している。(C) 胃体上部
（スコープを反転して観察）：大弯に黒色の凝血塊を混じた胃液が貯留している。(D) 十二指腸球部：前壁、上壁、後壁に、直径 5~10mm の周囲に発赤を伴う浅い円形潰瘍が散在している。

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テーテルへ交換した。その後、当科での経過観察中に調整することが推奨されている６）。また、嵌頓の危険

嘔吐や吐血を認めなかった。

が少ないバンパー型カテーテルへの変更も有用である。

考

我々が経験した 7 症例も、シャフト長の短いバンパー・察

ボタン型カテーテルへ交換され、その後再発を認めて胃瘻カテーテルによる胃排出障害は、医療器具の

いない。

6）

不適切な使用によって生じる特異な偶発症である 。

バルーン型カテーテルは交換が容易なことから、消シャフト（チューブ）が過剰に長いバルーン型胃瘻カ

化器科以外の主治医が胃瘻を管理する際に好んで使用

テーテルを留置すると、胃内で遊離した先端バルーンする事が多い。胃瘻造設医は担当を引き継ぐ際に、カは蠕動により肛門側へ移動し、幽門へ嵌頓あるいは更テーテルによる偶発症の予防と対応について申し送るに先進して十二指腸を閉塞する。胃瘻から注入した濃必要がある。知識があれば防止できる有害事象を看過

厚流動食や分泌された胃液はバルーンより肛門側へ流し、重症化させることを回避しなくてはならない。医出できず、閉塞が持続する限り嘔吐を繰り返す。経腸師のみならず、胃瘻に関わる医療スタッフ、患者・家栄養に関連した嘔吐は度々経験されるため、担当者が族への啓蒙が重要である。

本疾患を疑わなければ、制吐剤の投与、胃瘻カテーテ
ルからのドレナージといった不適切な対応が選択され結論てしまう。異常な身体所見として、カテーテルの不自バルーン型胃瘻カテーテルが原因となった 7 例の胃然な胃内への引き込み、カテーテルを牽引した際の抵排出障害を経験した。重症化した症例も含まれており、抗、上腹部膨満などを認めるが、気付かずに放置すれ胃瘻に関わる医療関係者、患者・家族が疾患の知識をば消化管閉塞は持続し、バルーンの圧排による消化管持ち、予防と早期発見に努める必要がある。

粘膜障害、繰り返す嘔吐による Mallory-Weiss 症候群
本論文に関連する著者の利益相反：なし

や誤嚥性肺疾患を合併する。我々の経験では、意思表示が困難な患者の診断が遅れ、重症化する傾向にあった。今回呈示した症例でも、入所施設の職員と紹介元の医療スタッフは、胃瘻カテーテルによる消化管閉塞を疑っていない。当科の主治医が体外からカテーテ

引用文献1）Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without
laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg.

ルを牽引したことにより偶然閉塞は解除したが、既に十二指腸潰瘍、Mallory-Weiss 症候群、誤嚥性肺炎を合1980;15:872-875
2）Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous

併していた。

endoscopic gastrostomy: a review of indications, complications

ボールバルブ症候群はバルーン・チューブ型カテー
テルの使用例に多く発症することが知られている６）。

and outcome. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15:21-25
3）横浜吏郎、青島 優：経皮内視鏡的胃瘻造設術後の早期死
亡とその危険因子に関する検討

しかし、我々が経験した全ての胃排出障害は、シャフ日本消化器病学会雑誌

2009;106:1313-1320

ト長 4.5cm 以下のバルーン・ボタン型カテーテルによ4）蟹江治郎：内視鏡的胃瘻造設術における術後合併症の検り発症した。腹壁が薄ければ短いシャフトでも相対的

討 - 胃 瘻 造 設 10 年 の 施 行 症 例 よ り - Gastroenterologicalに過長となること、胃内からの幽門閉塞もボールバルブ症候群と同様の排出障害を来すことに留意すべきでEndoscopy 2003;45:1267-1272
5）明石哲郎、高橋俊介、淀江賢太郎、他：当院で経験した胃瘻チューブの位置異常による幽門閉塞３症例の検討 日本ある。
病態を考えれば、このような症例の治療は比較的容易である。１）
短いシャフトのカテーテルへの交換、
２）

消化器病学会雑誌 2012;109:600-6056）倉トラブル A to Z トラブルから学ぶ対策そして予防 東京：

ガーゼや専用スペイサーの挿入、３）体表ストッパーの調整により、先端バルーンを適切な位置に留置すれ

敏郎、高橋美香子編：ボールバルブ症候群 . PEG のPEG ドクターズネットワーク 2009;p76-80
7）横浜吏郎、浅間俊之、青島 優：高齢者の経皮内視鏡的胃ば良い。カテーテルを軽く牽引し、バルーンが胃壁に接した状態で、ストッパーと体表の間隙を 1cm 以内に瘻造設術における有害事象の発症予測因子に関する検討
日本消化器病学会雑誌 2008;105:A183―6―21904626_02原著.indd

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原著論文

EGFR-TKI 使用患者に対する指導用パンフレットの作成と有用性の検討
Effectiveness proving a drug administration manual
among patients with EGFR-TKI
佐藤まりか 1）
1）

鈴木

訓史 3）

Norifumi Suzuki

奥野

幸子 1）

実 1）

美濃

興三 1）

藤田

結花 2）

Marika Sato菊地

1）

Minoru Kikuchi

3）

Kozo Mino

1）

Sachiko Okuno1）
Yuka Fujita2）

1）

旭川医療センター薬剤部

1）

Department of Pharmacy, Asahikawa Medical Center, NHO
2）

旭川医療センター呼吸器内科

2）Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO
3）

仙台医療センター薬剤部

3）

Department of Pharmacy, Sendai Medical Center, NHO

要

旨

がん薬物療法において EGFR-TKI は高い効果が期待出来る一方、内服を継続するには皮膚障害などの副作用に対する適切なセルフケアが重要となる。当院では、これまで患者の指導に用いる適切なツールがないため、指導内容にばらつきがあることや医療スタッフの副作用に対する認識不足などの問題点があった。そこで、今回我々は EGFR-TKI を導入する患者への服薬指導ツールとして独自のパンフレットを作成した。
また、EGFR-TKI の中でも特に副作用発現率の高いアファチニブについて、導入時のパンフレット使用の有無による副作用（皮膚障害、下痢、口内炎）のカルテ記載頻度と投与中止理由について調査した。パンフレットを使用して薬剤指導を行った結果、発現した副作用のカルテ
記載頻度は増加し、副作用による投与中止は減少した。
キーワード：EGFR-TKI

佐藤まりか

非小細胞肺癌患者指導ツール

セルフケア

NHO 旭川医療センター 薬剤部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sato.marika.zs@mail.hosp.go.jp―7―21904626_02原著.indd

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当する薬剤師の知識や経験は様々であり、指導内容や【はじめに】

指導効果に差が生じている可能性があると考えた。さ

近年の肺がん治療において分子標的治療薬はキーらに、他職種による説明内容や指導に齟齬が生じないドラッグであり、そのひとつとして上皮成長因子受

ように、あらかじめ薬剤指導の内容について、医師や容体チロシンキナーゼ阻害剤（epidermal growth factor

看護師とも共有しておく必要があると考えた。そこで、

receptor-tyrosine kinase inhibitors：EGFR-TKI） が あ る。

これらの問題点を解決するために当院独自のパンフ

現在、本邦においてゲフィチニブ、エルロチニブ、アレットを作成した。また、このパンフレット導入の有

ファチニブ、オシメルチニブが承認されており、当院用性を検討するためにパンフレット作成前後での当院でも多くの患者に使用されている。当院における 2016のアファチニブ使用患者における副作用のカルテ記載

年 4 月〜 2019 年 1 月の EGFR-TKI の使用状況を図 1

頻度と投与中止理由について調査を行った。

に示す。
EGFR-TKI の登場により肺がんの治療成績は飛躍的に向上したが、その一方で EGFR-TKI は、他の殺細胞【方法】

1．パンフレットの作成

性抗癌剤とは異なった特徴的な副作用として皮膚障害

パンフレットは 2015 年度に薬剤師が中心となり、や下痢が高頻度で発現する。これらは患者が自覚しや医師や看護師の協力を得て作成した。運用は 2016 年 4

すい副作用であり ADL を低下させることが報告され月より開始した。目標は副作用の早期発見、患者自身

１）ている 。また、皮膚障害の発生は治療効果と正の相
２）の副作用の理解、適切なセルフケアの必要性と具体的関関係があることが知られているが 、重篤化した場な対処方法の習得とした。パンフレット作成時は以下

合は治療中止の原因に至るケースもあるため、適切なの点に留意した。病院への電話連絡や緊急受診が必要

予防対策やケアを行うことが重要である。EGFR-TKI

な副作用症状の目安を具体的に記載し、通院治療中のの中でもアファチニブは下痢、皮膚障害、口内炎の出場合でも症状の早期発見や早期対応ができるような内現頻度と Grade が最も高い薬剤であり、国際共同第Ⅲ

容を盛り込んだ。患者にわかりやすいようにイラスト相臨床試験（LUX-Lung3）における皮膚障害の発現率を多く用いることで視覚的にも工夫を施した。そして、は ALL Grade 89.1%、Grade3 以上 16.2%、下痢は ALL

皮膚障害の対策については、皮膚症状の発生時期とス

Grade 95.2%、Grade3 以上 14.4%、口内炎は ALL Grade

キンケアの方法をまとめ、皮膚障害予防のために実際

３−５）

72.1%、Grade3 以上 8.7% と報告されている。

に患者が行うべき対策について重点的に記載した。皮

当院では EGFR-TKI を入院で導入する際、服用開膚障害予防のための保湿剤と治療薬であるステロイド始前に薬剤師が服薬指導を行っているが、指導内容に外用薬の具体的な使用量や使用方法、使用回数につい

ついては薬剤部内で統一されていなかった。指導を担てイラストや表を用いることで患者の様々な生活背景
やスキンケアの捉え方に応じた指導ができるように作成した。また、爪囲炎対策についてはテーピング方法
を分かりやすく図で記載した。口内炎対策としては患者自身で簡単に取り組むことの出来る生理食塩含嗽水。治療導入の際は作の作成方法５）を記載した（図２）
成したパンフレットを用いて担当薬剤師が服薬指導を行った。病棟や外来にもパンフレットを配置し、看護師が薬剤師の指導項目（表１）を確認出来るようにした。
2. 調査期間および方法
2016 年 4 月〜 2019 年 1 月に当院呼吸器科病棟にお図１ 当院の EGFR-TKI 使用状況（2016/4 〜 2019/1）
計 192 名（薬剤変更や減量に伴う重複症例あり）

いて、アファチニブが開始された患者 31 名を対象とし、副作用出現頻度と投与中止理由について調査を―8―21904626_02原著.indd

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図２
表１

当院にて作成した患者指導用パンフレット内容の一部

パンフレットに記載されている指導項目

表２

患者背景

年齢：中央値（最大―最少）であり、介入群では初回治療 38.8%、殺細胞性抗癌薬
11.1%、ゲフィチニブ 27.7%、エルロチニブ 22.2% であった。EGFR-TKI での前治療歴を有する患者は計 13
名（非介入群が 4 名、介入群が 9 名）であった。患者行った。副作用出現頻度についてはセルフケアにより背景を表２に示す。

対処可能と考えられる副作用である皮膚障害、下痢、口内炎について電子カルテに記載された医師、看護師、

2. カルテに記載された副作用の頻度

薬剤師の記録をもとに記載された副作用の内容を確認、非介入群での副作用の頻度は皮膚障害が 61.5%、下集計した。投与中止理由については電子カルテ上の医痢が 38.5%、口内炎が 46.2% であった。介入群での副師の診察記録と入院時 ･ 退院時要約の記載をもとにし作用の頻度は皮膚障害が 77.8%、下痢が 72.2%、口内た。

炎が 38.9% であった。口内炎はほぼ変化がなかったが、薬剤師が初回導入時に服薬指導を行わなかった患者

皮膚障害と下痢の記載頻度は増加した。
（図３）

および対象期間以前にアファチニブを導入しており服薬指導時にパンフレットを用いた説明が行われなかっ3. 投与中止理由た患者を非介入群、パンフレットを用いて薬剤師が初期間中にアファチニブを投与された 31 例のうち 26

回指導を行った患者を介入群として両群を比較した。

例（非介入群 10 例、介入群 16 例）が投与中止または【結休薬となっていた。投与中止理由としては、がん病変

果】の進行（PD）が 74.2%、副作用による中止と休薬が

1. 患者背景25.8% であった。副作用による投与中止は皮膚障害に期間中にアファチニブを服用していた患者 31 名のよる中止で非介入群では 15.4％、介入群で 5.6% であっうち、非介入群が 13 名、介入群が 18 名であった。前た。また、休薬に関しては非介入群での下痢による休治療歴は、非介入群では初回治療 61.5%、殺細胞性抗薬は 7.7%、口内炎による休薬は 15.4% であり、いず癌薬 7.6%、ゲフィチニブ 7.7%、エルロチニブ 23.1%

れも症状軽快後に減量して再開となっていた。介入群―9―21904626_02原著.indd

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図３

アファチニブ服用患者における副作用のカルテ
記載頻度

図４

副作用による中止 ･ 休薬率では下痢と口内炎による休薬・中止例はなかった（図ない。今後症例を集積し前方的な調査を継続していく

４）。

ことが今後の課題である。

【考

EGFR-TKI は入院での導入後は通院治療が主になる

察】ため、院外処方せんを応需する保険薬局薬剤師と病院

EGFR-TKI での治療を継続するためには患者の薬物

薬剤師間での情報共有がより重要となる。現在、退院療法に関する知識を深め、アドヒアランスを保つこと

時にはお薬手帳に使用薬剤や内服状況、副作用対策にが極めて重要である。アファチニブを含む経口抗癌薬

使用した薬剤を記載し患者情報の共有を行っているが、は患者主体の服薬管理となるため、安全な薬物療法の具体的な記載項目や定型文書などは存在しないため、実践は患者自身の理解度に大きく左右される。簡潔な

今後より充実させていく必要があると考える。

文章や図・写真は口頭のみに比べ患者の理解をより確実なものにするうえで重要であり、パンフレットを用いた説明により患者の理解が深まり、不安の軽減に寄
６−７）

与する

。

パンフレット運用開始後、副作用のカルテへの記載
頻度は増加した。これはパンフレットを用いた初回指本論文の要旨は第 71 回国立病院総合医学会（2017年 11 月 11 日 高松）にて発表した。

【引用文献】
1）平山憲吾、濵田珠美 : 上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害剤による皮膚障害を抱える非小細胞肺がん患者が直導をすることで患者や医療者の理解が深まり、皮膚障

面している日常生活への影響 日がん看会誌 2017;31:181-190

害や下痢、口内炎などの副作用が積極的に拾い上げら

2）藤本徳毅：EGFR チロシンキナーゼ阻害薬の皮膚障害とそれるようになり、評価されるようになったためと考えの対処法について 日皮会誌 2012;122(13)：3086-3088

る。また、パンフレット運用開始後の副作用による中3）ジオトリフ錠医薬品インタビューフォーム : 日本ベーリン

止や休薬の症例数が減少したことから今回の取り組み
が副作用の早期発見による重篤化の防止に有用である
可能性が示唆された。
服薬指導に独自のパンフレットを用いることで、担当薬剤師の知識・経験に関わらず薬剤指導の指導項目（表１）に沿った薬剤指導が出来るようになった。さガーインゲルハイム株式会社
4）ジオトリフ適正使用ガイド : 日本ベーリンガーインゲルハ
イム株式会社
5）タルセバ適正使用ガイド : 中外製薬株式会社
6）Singh D, et al.: Reviewon EGFR inhibitors: critical updates. Mini
Rev MedChem. 2016;16:1134-1166
7）三牧沙織、渡邊裕之、永田健一郎、他 : エルロチニブおよらに、薬剤師の指導内容を明確にすることで他職種との指導内容の共有や指導項目の分担が容易になったとびゲフィチニブ服薬患者の理解度向上のための患者教育体制の構築とその評価 医療薬学 2015;41:566-577

考えられる。
今回は調査対象患者数が少なく、統計学的な検討が行えていないことに加え、電子カルテを用いた後方的な調査であり、副作用の Grade 別での評価が出来てい― 10 ―

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原著論文

歩行分析器を用いたパーキンソン病患者の転倒群・非転倒群の歩行データ比較
Comparison of gait data of fall group and non-fall group in
patients with Parkinson's disease using an accelerometer.
杉本

健 1）
1）

Takeshi Sugimoto

岩田

誠一 1）

1）

旭川医療センター

1）

Seiichi Iwata

NHO

高橋

博則 1）
1）

Hironori Takahashi

小松

裕輔 1）

Yusuke Komatsu

1）

木村

隆 2）

Takashi Kimura2）

リハビリテーション科

1）

Department of Rehabilitation, Asahikawa Medical Center, NHO
2）

同

脳神経内科

2）

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

パーキンソン病患者は症状の進行に伴う転倒が多く、要因として高次脳機能障害も問題視されるようになってきた。今回、歩行分析器でパーキンソン病患者の 10m 歩行を計測すると共に、前頭葉機能検査の Frontal Assessment Battery at bedside（FAB）について検討を行った。対象は転倒群 29 名、非転倒群 34 名。方法は自由歩行、課題歩行、最大歩行を計測した。群間と群内で比較、また FAB との関係を検討した。結果は転倒群の歩行周期変動係数（Coefﬁcient ofvariation : CV%）は非転倒群と比較し通常歩行、最大歩行で有意に高かった。また非転倒群の各課題間で有意差が認められた。歩行データと FAB との間に相関関係性は認めなかった。荒井ら７）は高齢者の転倒との相関関係は、CV％のみと報告しており同様の結果となり、非転倒群での課題歩行時の転倒リスクが示唆された。田中ら 13）は、転倒は前頭葉機能の中で注意機能が深く関係するとし、本研究では FAB とデータ間で相関関係が無かった。これは FAB が前頭葉機能を多面的に評価し、歩行への影響が少ないためと考えた。
キーワード：PD、歩行分析、転倒、歩行周期変動、前頭葉機能杉本健

NHO 旭川医療センター リハビリテーション科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sugimoto.takeshi.zm@mail.hosp.go.jp― 11 ―

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Gibson の定義「本人の意思からではなく、地面または【はじめに】

より低い面に身体が倒れること」に準じている場合がパーキンソン病患者（Parkinson Disease：PD 患者）は、多い。男性では過去一年間の想起法では実態を過小評

症状の進行に伴い、姿勢不安定やすくみ足などの歩行価する可能性が示唆されているものの、地域在住高齢障害などが現れ、転倒率は神経疾患の中でも高く、概者に対する調査方法として、概ねその信頼性は確認さね 40 〜 70％と報告されている

１）。一度股関節骨折等れている 26）。方法は自由歩行、課題歩行（課題は果物、の転倒によって合併症が生じれば、PD 患者の機能予

野菜名を呼称する語想起課題）、最大歩行（最大歩行１）。そのため PD 患者の転倒での歩行）で 16m 歩行を行い、前後 3m の歩行を除い要因解明とその予防・介入は重要な課題といえる。PDた 10m 歩行を計測した。使用機器は歩行分析器「MG-患者は異なる二つの課題（dual-task）をうまく遂行でM1110」（LSI メディエンス製）、サンプリングレート

後悪化を助長しかねない

２）。dual-task は、運動と運10Hz、歩行解析ソフト「ゲイトビュー」を用いて、速動、運動と認知、認知と認知の組み合わせによって実度（m/s）、歩行率（step/min）、歩幅（cm）、歩行周期

施されている。近年では主に運動と認知の dual-task が変動係数（CV％）を測定し、それぞれのデータを群

歩行速度、歩幅などの歩行にかかわるさまざまな因子

間および群内で比較検討を行った。歩行周期変動とはに及ぼす影響が検討され、転倒予測やリハビリ訓練と連続する 1 歩行周期時間の変動係数（標準偏差 / 平均

きないことが知られている

３）

しての有用性についても論じられている 。また、身× 100）であり、転倒の評価ツールとして有用であり

体症状以外にも遂行機能障害などの認知機能障害やせ

健常高齢者の CV％が 2.6 〜 7.0 % 以上でリスクが高い

１）

ん妄や幻覚、幻聴など精神症状も出現し 、近年、PDとされている４, ５）。また転倒の有無と FAB との関係に

患者の転倒要因として症状の進行に伴う高次脳機能障

ついても歩行周期変動との相関関係を調べた。FAB は害も問題視されるようになってきた。特に前頭葉症状

リハビリテーション医療の分野でも広く使用されていによって転倒が引き起こされやすくなることが報告

る検査のひとつで、検査目的は前頭葉の機能検査、注１）

されてきている 。今回、簡便な歩行解析器で PD 患

意障害の有無、脱抑制行動の有無等であり、検査項目者の 10m 歩行を計測すると共に、PD 患者に多く用いには、6 つのテスト（類似性、語の流暢性、運動系列、られる前頭葉機能検査の Frontal Assessment Battery at

葛藤指示、GO/NO-GO 課題、把握行動）があり、合計

bedside（FAB）データについて過去 1 年間の転倒群、点数 18 点で一般的に 12 点以下の場合は前頭葉機能の非転倒群に分けて比較検討を行った。

低下と判断する。遂行機能障害は従来前頭葉機能と呼ばれてきたもので、トイレ動作や車椅子への移乗動作【対象および方法】など系列的な動作の組み替え動作を PD 患者に行わせ対象は転倒群 29 名（男性 15 名、女性 14 名）、非

ると時間がかかったり、すくみ足が出現したり、突然転 倒 群 34 名（ 男 性 18 名、 女 性 16 名 ） で H26.4 〜

動作が凍り付いたように固まることが観察される。特H27.12 月まで当院パーキンソン病センターリハビリに変換動作や繰り返し動作が苦手なことが多く、徐々テーションクリティカルパスで入院した患者。転倒にに運動範囲が小さくなる。これらの異常は、基底核

ついては過去 1 年間の有無をアンケートで確認した。

との線維連絡の強い前頭野補足運動野の機能障害と転倒の定義についてはわが国の転倒調査・研究では考えられている１）。統計には転倒群と非転倒群の比較

表１

基本属性：対象である非転倒群と転倒群の特徴を人数、年齢、パーキンソン病分類である mHoen-Yahr 分
類で集計し、比較検討を行った。mHoen-Yahr 分類で有意な差がみられた。
mHoehn-Yahr― 12 ―

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に mann-whitney の U 検 定、 転 倒 と FAB と の 関 係 に

群間での有意差は認められないが 3 種の歩行パター

spearman の順位相関係数、群間内での比較に knuskal-

ン比較で非転倒群の課題歩行の歩行周期変動は、最大

wallis 検定を用いた。

歩行と比較して有意に増加し、自由歩行と比較し、増【結加する傾向がみられた（図 6）。

果】

転倒群は 73.2 ± 7.3 歳、mHoehn-Yahr 分類 3.5 ± 0.5、【考察】

非転倒群は 72.8 ± 7.2 歳、mHoehn-Yahr 分類 2.9 ± 0.6

Housdorff ら は、 転 倒 し た 高 齢 者 の 1 歩 行 周 期 時であった。mHoen-Yahr 分類で有意な差が認められた間の変動係数が非転倒群に比べて有意に大きかった（P ＜ 0.01）（表 1）。歩行データの計測値は転倒群と非６）。また荒井らは歩行周期の変動係数のみが転倒に関

転倒群の歩行データと比較し、速度、歩行率、歩幅でわる要因と報告している７）。本研究では転倒群、非転

有意な差は見られなかった（図１、図 2、図 3）。非転

倒群での歩行周期の変動係数の比較で自由歩行、最大倒群と比較すると転倒群の歩行周期変動係数は 1. 通

歩行で同様な結果であったが、課題歩行の歩行周期変

常歩行で 17.3 ± 21、3. 最大歩行で 11.9 ± 19.7 と有意に動で非転倒群、転倒群間の有意差は認められなかった。

高い結果であった（P ＜ 0.01）（図 4）。歩行データとYogev らは、PD 患者は課題歩行下で速度低下、歩行FAB との間に相関関係性は認めなかった（非転倒群：

周期変動の増加があり、課題歩行時に注意が必要とな（図 5）。
r=0.086632 p=0.62、
転倒群：r=-0.143572 p=0.45）

り、歩行能力が低下すると述べている８）。3 種の歩行

図１

非転倒群と転倒群との速度の比較 : 歩行データの速度を各課題ごとに 2 つの群間で比較した結果。各課題において 2 群の間に有意差はみられ
なかった。

図２

非転倒群と転倒群との歩行率の比較 : 歩行デー
タの歩行率を各課題ごとに 2 つの群間で比較した結果。各課題において 2 群の間に有意差はみられなかった。

図３

非転倒群と転倒群との歩幅の比較 : 歩行データの歩幅を各課題ごとに 2 つの群間で比較した結果。各課題において 2 群の間に有意差はみられ
なかった。

図４

非転倒群と転倒群との歩行周期変動の比較 : 歩
行データの歩行周期変動を各課題ごとに 2 つの群間で比較した結果。自由歩行と最大歩行において有意な差がみられた (p ＜ 0.01)。課題歩行において 2 群の間に有意差はみられなかった。

― 13 ―

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図５

FAB と歩行周期変動の相関関係：非転倒群と転倒群の歩行データである歩行周期変動と前頭葉機能検査である FAB データとの相関関係を調べた図である。各群において相関関係はみられず。FAB データは転倒のしやすさとは関係が少ないことを示している。

図６

歩行周期変動の群間での各課題ごとの比較：歩行データの歩行周期変動を非転倒群、転倒群の課題ごとに群間比較したもの。非転倒群で課題歩行は自由歩行と有意な差 (p ＜ 0.01) があり、最大歩行と有意な差の傾向（p ＜ 0.1）があった。

パターン比較で非転倒群の歩行周期変動は、課題歩行ており、線条体に特異的に生じる機能分離の喪失によで最大歩行と比較して有意に増加、自由歩行と比較しり説明できるという９）。Gao10）らは f MRI を用いて PD

増加する傾向（P ＜ 0.1）が認められた。このことから患者と健常人に運動と認知の dual-task を実施した。健

非転倒群の歩行周期変動は課題歩行で増加し、転倒の常人では運動の単一課題でも dual-task でも小脳の中部リスクが高くなることが示された。速度の低下は有意

右側と前葉Ⅴ小葉左側で神経活動が上がり、PD 患者

な差は見られなかったが、これは文献上での課題内容

でも運動の単一課題では同様の所見を認めたが、PDが serial-7、ストループテストの計算課題を使用してお患者の dual-task ではさらなる神経活動の更新はみられり課題の違いによるものと考えた。Nieuwhof らによれなかった。PD 患者の小脳虫部右側は運動と認知に関ば、PD 患者における dual-task の障害は dual-task 中に連したネットワークとのつながりが増強していた。こ

線条体の活動が被殻の後腹側部に及んだことによる影の成績から、PD 患者は単独課題ですでに利用されて響、すなわち線条体活動の空間的収束の障害に関連しいる小脳の機能的容量が限られており、dual-task にあ― 14 ―

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たって運動と認知のネットワークを統合するための先する傾向にある 18）。実際 PD 患者では二重課題付加

さらに必要な神経活動ができないために、dual-task 障

により健常高齢者と比較して歩行能力が低下する 19 - 21）

害が生じると考えられる。Maidan ら 11）は赤外線スペと報告されており、PD 患者が課題や生活環境に気をとクトロスコピーを用いた検討で、PD では歩行によるられやすく、その結果歩行に注意を保持しきれずにバ

single-task ですでに前頭葉活動が上昇しており、計算

ランス不安定となる様子がうかがえる１）。PD 患者の歩

課題を負荷した dual-task では新たな活動上昇は見られ行障害は、視覚や聴覚等の外部手がかりを用いて歩行なかったことを認め、PD では dual-task 後の前頭前野に注意を集中することで改善可能とされている 22）。まのさらなる活動亢進の欠如により線条体の障害を代償た、Behrman ら 23）口頭指示により歩行に注意を向けるできないと説明した。これら一連の脳機能画像の検査ことで、PD 患者の歩行が改善すると報告した。これの報告から、PD ではすでに歩行などの単一課題で線ら手がかりによる PD 患者の歩行改善は二重課題条件

条体、前頭葉を含む大脳皮質、小脳の活動亢進状態に下でもその有効性が認められている 24 - 25）。このようあることがわかる。そのような状況下で新たな課題がな歩行中 PD 患者が注意を適切に制御するよう促すト

加わると、機能的に代償できないために dual-task の障

レーニングが、PD 患者の転倒予防に有効かもしれな

３）

いとの報告があり１）、今後、上記の評価法を用いて注害が生じると考えられる 。
今回、FAB データと歩行データ（転倒群と非転倒

意機能と歩行周期変動係数（CV％）の関係（転倒の群の CV％）間に相関関係は認められなかった。山元危険性）を明らかにすることで転倒予防に向けた PD

らは PD 患者の dual-task と前頭葉との関連を FAB を患者の注意障害に対する理学療法介入の可能性が考え

用いて検討したところ、dual-task の障害が強いほど前られる。

頭葉の一部が低下していたことから、PD 患者の dualtask 障害と前頭葉障害とは関連がある 12）。また田中ら
は転倒は前頭葉機能の中でも注意機能が深く関係していると報告しており 13）、今回測定した FAB は前頭葉機能を多面的に評価する検査のために歩行への影響が【引用文献】
1）奈良 勲、松尾 善美：パーキンソン病の理学療法 20112）矢崎 章、稲村 稔：注意障害の評価法 神経内科 2018;
88:648-653
3）山元

少なかったと考えられた。注意機能は行為遂行にとって重要な機能の一つであり、意識的にさまざまな外的、内的刺激の中から対象を選択し、その時々の環境や状況に合わせて意識を操作する認知機能の一つである 14）。その評価法は行動観察として日本語版の信頼性と妥当性が確認されているものは、Rating Scale
Attentional Behavier（RSAB）日本語版と Moss Attention
Rating（MARS）日本語版、
机上評価としてトレールメー

4）木村

意機能と歩行能力や姿勢制御との関連は、主に二重課
題を用いた研究で報告されている

晃史：パーキンソン病にみられる

和樹：歩行周期の変動係数と歩行自立度の関係

理学療法科学 2012;27 (5):20
5）松田 憲亮、中原 雅美：地域高齢者の転倒予防教室で用いる評価項目の有用性 理学療法科学 2012;27( 6):635-639
6）Housdorff JM, Edelberg HK. et al. Increased gait unsteadinessin community-dwelling elderly fellers.Arch Phys Med Rehabil.
1997;78:278-283
7）荒井

智之、芝

喜崇：10m 歩行における歩行周期変動と運動機能、転倒との関連 - 小型加速度計を用いた測定 -キングテスト（Trail Making Test:TMT）、標準注意検査法（Clinical Assessment for Attention:CAT）がある。注敏正、三宅

dual-task の障害脳 神経内科 2018;88:378-382

理学療法学 2011;38(3):165-172
8）Yogev G, Giladi N, Peretz C, et al. Dual tasking, gait rhythmicity,and Parkinson's disease: which aspects of gait are attention

15，16）。

demanding? Euro J Neuroscience, 2005;22: 1248-56

歩行は通常意識されることなく、会話や物を運ぶ等

9）NieuwhofF,Bloem BR,Reelick MF,et al. Impaired dual taskingの二重課題の遂行に注意が向いていても歩行できる。

in Parkinson's disease is associated with reduced focusing of

このような歩行の自動性には大脳基底核の関与が指摘されている 17）。しかしながら、PD 患者では大脳基底cortico-striatal activity.Brain.2017;140:1384-98
10）
Gao L,Zhang J,Hou Y,et al.The cerebellum n dual-task
performance in parkinson's desease. Sci Rep.2017;7:45662

核の障害によりこの自動性は低下しており、歩行自体

11）
Maidan I,Nieuwhof F Bernad-Elazari H, et al.The role of theも注意して実施する必要がある。さらには、PD 患者

frontal lobe I complex walking among patients wath Parkinson's

は健常高齢者と異なり、歩行よりも他の課題遂行を優disease and healthy older adults: An fNIRS Study. Neurorehabil― 15 ―

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Neural Repair.2016;30:963-71
12）三宅

晃史、山元

敏正、川崎

一史、他：Dual task がパーキンソン病患者に及ぼす影響と前頭葉機能との関連
日内会誌 2017;106 Suppl:258
13）
田中 貴士、山田 実：脳血管障害者における注意機能・身体機能が転倒に及ぼす影響

理学療法科学 2010;25：

199-20214）
竹内 孝仁、望月 秀樹：注意・プログラミング障害（行為障害）のリハビリテーション

神経内科 2004;60：616-

622
15）
Woollacott M,A Shumway-Cook.Attention and the control ofposture and gait:a review of an emerging area of research. Gait
Posture.2002;16(1):1-14
16）
Yogev-Seligmann G,et al:The role of executive function andattention in gait. Mov Disord.2008;23:329-342
17）高草木

薫、斉藤

和也、幅口

による歩行と筋緊張の制御

達也、他：大脳基底核

脳の科学 2003;23：1049 ‐

1054
18）
Vloem BR, et al. The posture second strategy:a review of wrong
priorities in parkinson's disease. J Neurol Sci.2006;248:196-204
19）
O'Shea S, et al. Dual taskinterference during gait in people withparkinson's disease:effects of motor versus cognitive secondarytasks. Phys Ther.2002;82:888-97
20）
Housdorff JM,et al:Effects of congnitive challenge on gaitvariability in patients with parkinson's disease. J Geriatr
Psychiatry Neurol.2003;16:53-58
21）
Yogev G,et al:Gait asymmentry in patients with parkinson's
disease and elderly fallers :when does the bilateral coordinationof gait require attention? Exp Brain Res. 2007;177:336-346
22）
Morris ME,et al :Stride length regulation in parkinson's
disease. Normalization strategies and underlying mechanisms.
Brain.1996;119:551-568
23）
Berrham AL,et al :Verbal instructional sets to normalize thetemporal and spatial gait variables in parkinson's disease. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65 : 580-82
24）Canning CG : The effect of directing attention during walking
under dual-task conditions in Parkinson's disease .Parkinsonism
Relat Disod.2005;11:95-99
25）
Baker K,et al:The immediate effect of attentional,auditory,anda combined cue strategy on gait during single and dual tasks in
Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil.2007;88:1593-1600
26）畑山

知子、熊谷

秋三：高齢者の転倒と身体的・精神的要因との関連 健康科学 2004;26:22-23― 16 ―

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原著論文

がん患者へのケア提供者間の協働を考える～外来と病棟看護師へのインタビュー調査を通して～
Assessment of the corporation between the care providers forcancer-bearing patients.
～ On the basis of (Through) the interview for outpatient andward nurses ～渡邊

麻美

Mami Watanabe

中嶋帆乃佳

Honoka Nakajima

伊藤洋子

Yoko Ito

三浦久美子
Kumiko Miura川端香Kaori Kawabata

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター
Department of Nursing, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

がん治療を受ける患者の外来看護への情報提供や共有等の連携が必要であるが申し送りは既存のサマリーの記載程度であるため、継続ケアのための連携がうまく図れていない現状がある。
インタビューガイドを用いた面接調査の逐語録を意味内容ごとにまとめ、カテゴリー化し内容分析研究を行った。結果では医師による説明の内容、患者の説明の理解がサマリーからの把握が難しいなどというコードが抽出され、大カテゴリーは【看護師が患者の情報不足】【医療者間の情報交換・共有がない】【業務が忙しい】や、煩雑な業務の中で患者や家族についての情報不足があることに対し時間調整し自己努力で対処しているなどというコードが抽出され、大カテゴリーは【入院病棟・外来との情報共有の工夫】【患者・家族とのコミュニケーションによる情報収集】等の 5 つとなった。
患者や家族についての情報や共有の不足、電子カルテの活用方法の違いを知らないため看護師がケアの困難を感じていることがわかった。情報を共有する手段の見直しと統一した手順等の作成が必要であることがわかった
キーワード：がん化学療法

渡邊

麻美

ケアの連携

サマリー

困難

対処

NHO 旭川医療センター 看護部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: watanabe.mami.nr@mail.hosp.go.jp― 17 ―

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5．データ分析方法：質的帰納的分析

はじめに

1）面接内容を書き起こし、次にこれらの文章を切り

外来化学療法室の設置により、当院でもがん化学療

取り、切り取った文節を解釈して名前をつける。

法は外来による通院治療へと移行している。初回導入

さらにその名前をもとに分類し、類似した意味を

治療は入院で行うことがほとんどである。

言葉にまとめる。これを「カテゴリー化」する。

がん治療を受ける患者は副作用への対処や予防的な

2）カテゴリーをさらに分類し、類似した意味のカテ

セルフケア行動を自身で行わなければならず、その指ゴリーをまとめ上位カテゴリーとして抽象度を高導やケアは治療での入院中に看護師が実施し、外来看め、最終的に探索研究の研究疑問に対する答えを護師へは情報提供や共有等の連携が必要である。

ひとつの概念として、表にまとめる。

酒井らは 2001 年に面接調査を行い、外来・短期入

6．倫理的配慮院を中心とした治療を受けるがん患者へのケアを行う

本研究の趣旨・目的、研究により得られたデータの上での困難として「ケア提供者間の協働における困難」

匿名性を保証し、本研究以外には使用しないことを文１）があることを明らかにしている 。

章で説明し同意書を得る。また、研究のどの段階にお当院は電子カルテであるものの、入院から外来へのいても研究対象者の判断による自由参加と拒否、およ看護ケアの連携方法は既存のサマリーの記載のみでび中止の権利を保障し、何らかの不利益は生じさせなあるため、継続ケアのための連携がうまく図れていないことを文章で説明する。集計されたデータは論文がい現状がある。病棟看護師は看護サマリーの記載をす構成されたのちシュレッダーにて破棄する。

ることで情報提供し共有ができていると考えているが、外来看護師からは、「欲しい情報が記載されていない」

Ⅲ結

果「どこに情報があるのかわかりにくい」といった意見

対象は 3 〜 20 年以上の経験年数をもつ外来看護師 3が聞かれた。そこで、入院及び外来でがん化学療法を名、病棟看護師 7 名計 10 名であった。経験年数によ受ける患者を支援するために、当院外来と入院でがんる結果の違いはなかった。

治療に関わっている看護師のがん患者へのケアを行う「化学療法を受けるがん患者・家族へのケアの実践中で感じている困難について調査した結果を報告する。

上、どのような困難を感じているか」については、大カテゴリーは【看護師が患者の情報を不足としている】

Ⅰ研究目的【医療者間の情報交換・共有がない】【業務が忙しい】【看

看護師ががん患者のケアについての困難を明らかに

護師の化学療法や疾患に関する知識・技術不足】【患者・し、その結果を基にして、入院と外来でのケアの連携

家族に関われていない】【看護師の治療やケアに対すや情報共有が行えるようなシステムの構築に貢献する。

るジレンマ】の 6 つであった。サブカテゴリーは〈病識・IC の内容〉〈本人の受け止め〉〈理解、家族の理解と受

Ⅱ研究方法

け止め〉
〈情報共有の媒体不足〉〈看護サマリー、電子

１．研究デザイン：質的帰納的分析

カルテの活用方法〉〈カンファレンスの不足〉〈物理的・２．研究対象：がん化学療法をはじめとしたがん看護

多人数・複数の業務〉〈煩雑・様々な疾患の患者がいる〉に関わる当院外来及び入院病棟の看護師 10 名

〈ケモばかりでない〉〈入退院が激しい〉〈疾患の知識３．研究期間：2017 年 7 月〜 1 月が浅い〉〈治療に対する知識不足〉〈各セクションの業

４．データ収集方法：半構成的なインタビューガイド

務の内容の違い〉〈患者の知識の理解〉〈時間不足〉〈モを用いた面接調査

チベーション〉〈キャパシティ〉〈答えが不明（責任の1）質問内容は「化学療法を受けるがん患者・家族へ

所在）〉〈軽い気持ち〉〈逃避〉〈他職種の存在〉〈深くのケアの実践上、どのような困難を感じています

関わるための自信が持てない〉〈患者像〉などの 19 でか」とし口頭にて自由回答とする

あり、コードが 61 であった。
（表 1）2）質問内容に対する回答は倫理的配慮により同意を取得し録音する【看護師が患者の情報を不足としている】については、不足している情報として〈患者の病識・IC の内容〉、

― 18 ―

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〈患者の疾患や治療に対する受け止め・理解〉、〈家族い〉という 3 つのサブカテゴリ―となった。

の疾患や治療に対する受け止め・理解〉の 3 つのサブ

日々の化学療法治療にあたり、〈入退院が激しい〉

カテゴリ―からなり、〈患者の病識・IC の内容〉につため業務が煩雑なことや、複数の患者を担当しながらいては、外来でのプロフィール作成において、医師が化学療法治療以外の業務も同時に行わなければならず、患者にどのような説明をしているのか、患者がその説

患者の思いを聞く事ができない〈物理的問題・多人数・明をどのように受け止めているのかが記録やサマリー

複数業務〉となった。

の内容からは把握できず、記載が難しいであった。

【看護師の化学療法や疾患に関する知識・技術不足】〈患者の疾患や治療に対する受け止め・理解〉につについて〈疾患や治療に対する知識不足〉〈各セクショ

いても、共通してカルテの記載が不十分であり患者把ンに業務内容〉という 2 つのサブカテゴリ―となった。

握が難しいことや、自分で情報を得ようとしても複数外来では特に、様々な疾患の患者がいるため、幅広の患者を担当することでひとりひとりの患者との関わい疾患や薬剤への知識が必要となることへの困難が聞りが少なくなってしまい、ケアが浅くなってしてしま

かれた。また知識が浅いことでケアが不十分となってう。そのため、患者の思いがわからないまま次から次

しまう、ケアを行うにあたり不安があるという各コーへと治療を行うという現状に困難を感じていることでドとなった。

あった。さらに、認知症の患者については特に理解度【患者・家族に関われていない】については、〈時間の把握が難しく、治療に協力してもらうことが困難で不足・キャパシティの不足〉〈深く関わるための自信あるということだった。

がもてない〉〈逃避〉〈モチベーション〉という 4 つの〈家族の疾患や治療に対する受け止め・理解〉につサブカテゴリ―となった。

いては、家族の化学療法への認識がわからないことで、複数の患者を担当するため 1 人 1 人の患者に関わる質問を受けた時にどのように説明を行えばいいのか迷

時間が限られてしまう。また、看護師それぞれの時間

うことがあるということや、化学療法前の薬剤師から管理の方法や業務をこなす時間が異なることによるの説明への反応や理解度についても不明確であり、対〈時間不足・キャパシティの不足〉が挙げられた。患

応に困難を感じていた。

者や家族とどのように関わればよいのかわからず、探【医療者間の情報交換・共有がない】については、〈情り探りの状態でケアを行うため関わりが弱いと感じる

報共有のツールの不足〉〈看護サマリー、電子カルテ

ことから〈深く関わるための自信がもてない〉というの活用方法〉〈カンファレンス〉の 3 つのサブカテゴ

困難が生じている。その困難感によって、患者や家族

リ―からなり、外来看護師からは、入院し化学療法をとより深い関わりをもつことからの〈逃避〉や、〈モ受けていた患者が、インフューザーポンプを使用した

チベーション〉の低下に繋がっているとなった。

外来治療へと切り替わる際に、インフューザーポンプ【看護師の治療やケアに対するジレンマ】に関してについての指導の有無や内容についての情報、患者のは〈患者像・看護観〉〈倫理観〉〈困難感〉というサブ

内面的な部分の情報提供を必要としているというこ

カテゴリ―となった。

とだったが、入院病棟からの看護サマリーや記録には

近年、高齢の患者が増えるにつれ、患者自身が疾患

その内容の記載がないという〈看護サマリー、電子カ

や治療、今後の人生についての意思決定を行ことが難

ルテの活用方法〉についての困難があった。その反面、しく、家族が意思決定を行っているという現状に〈困病棟看護師からは記録やサマリーについてのコードは難感〉や倫理的問題を抱えている。また家族が意思決少なく、外来看護師と病棟看護師との間での情報交換

定権をもっている場合、未告知で抗がん剤治療を行うの不足や、記録やサマリーに対する認識の相違があっケースもあり、患者自身の思いが確認できていないとた。また、病院全体で化学療法の患者への指導内容がいう点で、看護師それぞれの〈看護観〉や〈倫理観〉

統一されていないという〈情報共有ツールの不足〉や、に対するジレンマを感じている。また〈困難感〉には、〈カンファレンス〉ということになった。

治療を行うにあたり化学療法室の環境についてとなっ【業務が忙しい】に関しては〈物理的問題・多人数・

た。

複数業務〉
〈様々な疾患の患者がいる〉〈入退院が激し― 19 ―

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Ⅳ考ツー
策になると考えられる。
」と述べている 3）。今後は、

察

ルを活用することやカンファレンスを実施することに本研究の結果から、抗がん剤治療を受ける患者へのケアの困難について、患者・家族とのコミュニケーショ
ンの不足や、業務負担、個々の看護師による知識や技術の不足など様々な意見が挙げられた。その中で、医療者間での情報共有の不足により患者ケアへの困難を

より、患者・家族への理解を深め、ケアにつなげることができると考える。

Ⅴ結論

１．がん患者へのケアを行うに当たり、情報を共有す
る手段の見直しを行い、院内で統一したツールを作感じているという意見が多く聞かれた。

成していくことが必要である。

藤井は「病棟看護師は患者の入院を受け入れるとき、外来や患者自身・家族から情報収集し治療や看護

２．情報共有をすることにより、患者・家族にあったケアを提供することができる。

にあたる。やがて軽快し退院となったとき、再び外来へ入院中の情報を伝えるといった一連の連携で円滑な３．情報共有の手段として、他職種を含めたカンファ

２）

治療体制がとれる。
」と述べている 。しかし、本研

レンスの実施も重要である。

究のインタビュー結果から、外来と入院病棟によって必要な情報に違いがあること、情報交換や指導方法な

本論文の要旨は第 72 回国立病院総合医学会（2018 年

どの統一したツールが確立されていないため、外来と11 月 10 日、神戸）にて発表した

病棟間での連携がとれておらず一貫したケアを提供することができていない。看護サマリーや電子カルテなど、情報共有のための手段はあるが、そこに記載する

引用文献

内容についてのマニュアルがないため、外来と病棟で

1）酒井 禎子、小松 浩子、林 直子、他：外来・短期入

お互いが必要としている情報を記載できていない。患院を中心としたがん医療の現状と課題 日本がん看護者や家族についての情報収集に不足があり、疾患や治学会誌 2013；15：4：87-196

療に対する受けとめなど、内面的な部分を理解するこ2）藤井陽子：外来と連携し支援困難事例にあたる病とができていなく、患者に合わせたケアへ繋げること

棟看護師の役割 日本精神科看護学会誌 2011；54：3：

が困難となっていることが読み取れた。それらの事か

71-75

ら、お互いに不足した情報を確認することや、統一し

3）佐藤 三穂、鷲見 尚己：通院がん患者の支援に対すた方法を作成するなどの対処行動はとれていないことる外来看護師と他職種・他部門との連携の実態 日本が明らかとなった。

がん看護学会誌 2015；29：2：98-104

外来、病棟看護師がケアの提供や協働に必要だと感じていることは、より専門的な最新の知識や技術では

参考文献

なく、ケア提供者間の患者および家族に関する具体的

1）飯野 京子、小松 浩子：化学療法を受けるがん患者

な情報、ケアの共有であると考える。

の効果的なセルフケア行動を促進する要素の分析 日

今後の課題としては、現在使用している看護サマ

本がん看護学会誌 2002；16：2：68-78

リーや電子カルテの活用方法を見直し、外来と病棟で

2）武田貴美子、田村正枝、小林理恵子、他：外来化必要としている情報の整理を行う。そのうえで不足し学療法を受けながら生活しているがん患者のニーズた情報を共有することが出来るツールを作成していく

長野県立看護大学紀要 2004;6:73-85

必要がある。また、看護師のみの情報共有ではなく、

3）竹内抄與子、藤野

医師や薬剤師、ソーシャルワーカーなど、他職種とのいるがん患者の家族の体験 ヒューマンケア研究会雑コミュニケーションやカンファレンスの実施も情報共誌 2012;3:17-25

有の手段として重要である。佐藤らは「限られた時間

4）藤井陽子：外来と連携し支援困難事例にあたる病で効果的な療養支援を実施するためには、多部門でう棟看護師の役割 日本精神科看護学会誌 2011; 54:3

まく情報共有したり連携したりすることがひとつの方

5） 林 亜 希 子、 安 藤 詳 子、 が ん 化 学 療 法 患 者 に お

文代：外来化学療法を受けて― 20 ―

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ける自己効力感の関連要因

日本がん看護学会誌

2011;24:3:2-11
6）佐藤 三穂、鷲見 尚己：通院がん患者の支援に対す
る外来看護師と他職種・他部門との連携の実態 日本
がん看護学会誌 2015;29:2:98-104
7）西尾 亜理砂、藤井 徹也：がん患者の治療法の意思決定に対する看護師のかかわりの程度と看護の実践状
況 日本がん看護学会誌 2013;27:2:27-36― 21 ―

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― 22 ―

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原著論文

筋強直性ジストロフィー 1 型患者に対する便秘改善・抗肥満効果を目的とした漢方薬の長期使用の有効性について
The long-term effect of Bofu-Tsusho-san for constipation andobesity in myotonic dystrophy type1 patients.
安田

絢音 1）

大月

寛美 1）

瀬戸

菜名 1）

大関

薫世 1）

安藤

香織 1）

吉田

亘佑 2）

旭川医療センター

看護部

1）

Ayane Yasuda

1）

Hiromi Otsuki

1）

Nobuyo Ozeki

Kaori Ando

1）

NHO

1）

1）

Nana Seto

Kosuke Yoshida2）

上西知奈美 1）Chinami Jonishi1）

木村

隆 2）

Takashi Kimura2）

1）

Department of nursing service, Asahikawa Medical Center , NHO
2）NHO

旭川医療センター

脳神経内科

2）

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

筋強直性ジストロフィー１型（DM1）は、進行性の筋萎縮と筋力低下を主徴とする常染色体優性遺伝を示す遺伝性ミオパチーであり、ミオトニアと骨格筋の他にも多臓器障害で特徴づけられる。
DM1 における多臓器にまたがる多彩な症状のひとつとして便秘がある。DM1 における便秘の原因は、腸管の平滑筋や内臓神経の異常に基づく器質性便秘と、運動量減少や筋力低下による機能性便秘があり、排便コントロールが困難となることが多い。加えて、内分泌異常や筋力低下に伴う運動量の減少、基礎代謝の低下、病識欠如などの理解力の低下により体重コントロールが困難なことが多い。
防風通聖散は、18 種類の生薬で構成されている。エフェドリンを含むマオウ（麻黄）は、交感神経終末からのノルアドレナ
リン放出を増強し、褐色脂肪組織のβ ₂、β ₃、α ₂ アドレナリン受容体を活性化する。カンゾウ（甘草）・レンギョウ（連翹）・ケイガイ（荊芥）などは、細胞内でのホスホジエステラーゼ作用を阻害し、cAMP を分解しにくくし、ノルアドレナリン効果を持続させる１）。肥満患者での体重減少および基礎代謝の有意な増加、内臓脂肪減少、インスリン抵抗性改善作用が確認されている。肥満重役型の太鼓腹で、臍を中心に充満するものが適応となる２）。
我々は、当病棟に入院中で肥満のある DM1 患者６名を対象に防風通聖散を投与し、抗肥満効果による、腰痛などの疼痛の軽減や ADL の維持・向上が可能か研究を行った。防風通聖散により DM1 患者の便秘が改善し、大腸通過時間が短縮したことを確認した。抗肥満効果と便秘改善効果は短期間であったが、いずれも対象者において有効な結果となった。
キーワード：筋強直性ジストロフィー

安田

絢音

防風通聖散

便秘改善

NHO 旭川医療センター 看護部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail:― 23 ―

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Ⅰ.目

中で取りやめることができること、途中で辞退した際的も不利益は生じないことを説明した。同意書に署名す

防風通聖散の長期内服による抗肥満効果と便秘改善効果を検証する。また、便秘改善効果のひとつとして
防風通聖散以外の下剤を段階的に減らし、下剤の代替ることで同意を得た。

Ⅳ.結便秘改善効果は評価可能だった 5 名中 3 名、抗肥満えが可能なのかを検証する。

Ⅱ.方果

効果は評価可能だった 5 名中 3 名で得られた。以下に

法

症例毎の詳細を記載する。

１． 研究対象：当院に入院中の DM1 患者中、便秘症と肥満のある患者で同意の得られた 6 名
２．研究期間：平成 30 年 6 月〜 10 月
３．研究方法：準実験研究
４．データ収集方法
1）下剤の量をコントロールし始めた週を第Ｘ週とし、排便日誌をつけ、介入前の排便周期、性状、薬剤A 氏 63 歳 女性 ADL：車椅子の種類及び量、便処置介入状況の観察

高脂血症と脂肪肝があり高脂血症治療薬を内服して

2）月１回体重測定
3）月 1 回基礎代謝測定いる。研究開始前から防風通聖散を 7.5g/ 日、酸化マ

５．データ分析方法

グネシウム 1500mg/ 日を内服していた。酸化マグネ

１．月ごとに排便状況、体重、安静時代謝を比較する。

シウムを第Ｘ週目から 750mg/ 日へ減量、第Ｘ＋１週

研究開始前と比較して体重が減少したものを抗肥目から中止し、防風通聖散のみを内服していた。排便満効果があるとした。

の平均回数は第Ｘ＋ 2 週目から第Ｘ＋ 12 週目にかけ

２．介入前後での排便状況をブリストルスケールをてやや減少したが、ブリストルスケールは 5 前後、排用いて比較する。可能であれば下剤および整腸剤

便の１回量は中等量と排便状況に大きな変化はみられを段階的に減量する。排便状況の改善もしくは排なかった。従って、防風通聖散のみの内服で排便コン

便状況が不変で下剤の減量が可能だったものを便トロールが可能と評価した。体重は 1 年前と比較して、秘改善効果があるとした。

3kg 減少しており、防風通聖散の長期内服による抗肥満効果と評価した。
B 氏 39 歳 男性 ADL：車椅子
２型糖尿病と脂質異常症があり糖尿病治療薬と高脂血症治療薬を内服している。
便秘はなく研究開始前の下剤内服歴はなかった。抗肥満効果を目的に防風通聖散を 7.5g/ 日で内服した。
しかし、体重は 2kg 増加、安静時代謝は 79kcal/ 日減
少し、抗肥満効果は有効ではないと評価した。
C 氏 58 歳 女性 ADL：車椅子
２型糖尿病があり糖尿病治療薬を内服している。研Ⅲ . 倫理的配慮

究開始前から酸化マグネシウム 1320mg/ 日、防風通承認（承認番号 18-10）を得た。対象者に対して、

聖散 7.5g/ 日を内服していた。酸化マグネシウムを第研究概要 ( 研究目的および方法 ) 、匿名性および機密Ｘ週目から 660g/ 日へ減量、翌週から中止した。しか性の保持、研究参加は自由意思であることを文書を用し、便性状が固く、排便困難となり浣腸を施行するよいて説明した。また、研究参加に同意した場合でも途うになった。よってすみやかに、研究開始前の用量― 24 ―

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より減量した酸化マグネシウム 500mg/ 日で再開した。
しかし、排便状況の改善はなく、便秘改善効果は得ら

Ⅴ.考察れていないと判断した。最終的に、酸化マグネシウム

対象患者 6 名中 3 名で便秘改善効果が得られ、3 名

1320mg/ 日へ戻した。体重については、1 年前と比較

ともに防風通聖散以外の下剤を中止することができた。

し 1.6kg 減少しており、抗肥満効果は有効と評価した。

また、6 名中 3 名で体重が減少し抗肥満効果が得られD 氏 46 歳 女性 ADL：車椅子

た。個人差はあるものの防風通聖散を内服することに研究開始前から酸化マグネシウム 1980mg/ 日、ルビプロストン 48mg/ 日、防風通聖散 7.5g/ 日を内服してより、便秘改善効果と抗肥満効果を得られることができたと考えられる。

いた。酸化マグネシウム 1980mg を第Ｘ週目から中止

抗肥満効果の得られなかった B 氏は糖尿病の既往がしたところ、ブリストルスケール、排便回数に変化はあり糖尿病治療薬を内服している。糖尿病に罹患してなかったが、腹痛が生じた。第Ｘ週目半ばから酸化マいるためエネルギー制限食となっていることや、糖尿グネシウム 1320mg/ 日で再開した。しかし、排便困難

病治療薬を内服していることで防風通聖散の効果に差感は持続し、浣腸を施行することもあった。第Ｘ週目を認めた可能性がある。

後半に酸化マグネシウム 1980mg/ 日と研究開始前の容高倉らは遺伝子肥満ラットにおける防風通聖散投与量とした。しかし、腹痛が増悪し、第Ｘ＋３週目からの動物実験の結果において、褐色脂肪組織を刺激し、ビフィズス菌３包 / 日を追加処方となった。便秘改善

基礎代謝量を増加させ、熱産生亢進／体温上昇を介し効果は有効ではないと評価した。体重は、1 年前と比て体重増加を抑制することを報告している。さらに、

較し 5.2kg 減少しており、抗肥満効果は有効と評価した。

対象群と防風通聖散投与群の摂餌量に差がなかったこE 氏 52 歳 男性 ADL：車椅子とから、防風通聖散は食欲に影響しないこと、ならび研究前からルビプロストン 48mg/ 日、ポリカルボに、同じカロリーを摂取しても、防風通聖散投与群でフィルカルシウム 1500mg/ 日、防風通聖散 7.5g/ 日をは対象群よりも多くエネルギーが消費されていること

内服していた。第Ｘ週目からルビプロストンを 24mg/が示されている。防風通聖散は、遺伝性素因の強い過日、ポリカルボフィルカルシウムを 1000mg/ 日に減量、食肥満においてもエネルギー消費を促進させることに

第Ｘ＋ 2 週目に中止し、防風通聖散のみの内服とした。

よって肥満改善に役立つことが示唆されている 4）。本

排便回数やブリストルスケールに変化はなく、下剤が研究においては体温を評価していないため、これらの減量可能であり便秘改善効果を得たと評価した。体重機序による効果は確認できていないが褐色細胞脂肪組

は、研究開始後から減少傾向であったが、+ 8kg 増量

織を刺激することは考えられる。

となった。第Ｘ -39 週目に転倒し、外傷性くも膜下出岩崎らは 20 名の肥満患者に 12 週間、防風通聖散を血により、杖歩行から車椅子に ADL が低下したこと投与したところ、体重と脂肪組織の有意な低下を認め、で体重が増加したと考えられる。長期投与中に ADL

防風通聖散の肥満に対する有効性を認めたが、抗肥満が変化していることから抗肥満効果については評価を作用を示すサイトカインとしてアディポネクチン、レ

行わなかった。

プチン、高感度 CRP には有意な変化を認めなかったF 氏 60 歳 女性 ADL：車椅子ことを報告している３）。本研究は DM 1 においても防研究開始時には酸化マグネシウム 500mg/ 日と防風

風通聖散は有効であることを示唆する結果だったが抗通聖散 7.5g 3 包 / 日を内服していた。第Ｘ＋ 1 週目か肥満効果を示すサイトカインについては検討していなら酸化マグネシウム 500mg を中止し、防風通聖散のみい。

の内服とした。ブリストルスケールはやや低下したも本研究の限界点を以下に述べる。第一に対象者が６のの、排便回数に影響はなく、便秘改善効果は得られ名と少数例での検討だった点である。しかし、抗肥たと評価した。体重は増加したが第 X-72 週目に胃瘻満効果と便秘改善効果ともに半数以上で改善しており造設を行い、経管栄養となったため、栄養摂取量の増

臨床での効果は期待できると評価した。第二に対象者

加の影響と評価した。

が入院患者であり ADL は車椅子が中心で重症例が多かった点である。しかし、健常者と異なり運動による― 25 ―

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抗肥満効果が期待できない状況の患者が多いなかでも抗肥満効果が得られたことは重要であると考える。第三に研究期間食事内容での摂取カロリー量はコント
ロール可能だったが食事摂取量の評価は行っていない。
従って、食事摂取量の増減による体重への影響を評価できていない。摂取量の変化については今後の検討が必要である。

Ⅵ.結論

DM1 患者において、個人差はあるものの防風通聖散による下剤の代替が可能であった。
DM1 患者は筋力低下により運動療法が困難である
が、防風通聖散の長期投与により抗肥満効果が期待できる。

本論文の要旨は、日本筋ジストロフィー看護研究学会第 6 回学術集会（2018 年 10 月 27 日、金沢）にて発
表した。

引用文献
1）
坂根直樹、岡田浩：肥満症 治療増刊号 2009; 91: 1011
2）倉林譲、喜多嶋修也、志村まゆ、他：防風通聖散の肥満症に対する動物実験学的研究、特に代謝実験ならびに血液生
化学的検査所見 臨床と研究 1994; 71: 248
3）岩﨑誠：肥満と糖尿病の薬物療法

肥満と糖尿病 2009; 8:1824）高倉昭治、伏見真理子、川村郁夫、他：遺伝性肥満ラットにおける防風通聖散の抗肥満作用

薬理と治験 1997; 25:

83-84― 26 ―

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症例報告21904626_

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のをにた ereditaryneuropathy with liability to pressure palsies のA family case of the ereditary neuropathy with liability to pressure
palsies diagnosed by right drop foot at seven-years old female.
鈴木康博

Yasuhiro Suzuki

藤原和彦

Kazuhiko Fujiwara

木村

隆

橋本

Takashi Kimura

NHO 旭川医療センター

和季

Kazuki Hashimoto

箭原修

Osamu Yahara

脳神経内科

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center，NHO

要

旨

7 歳女児の右下垂足を契機に発見された Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies（HNPP）の一家系を報告した。母方の祖母に右下垂足の既往歴を有していた。無症状の母に神経伝導速度の遅延があり、左腓腹神経生検で髄鞘の限局性肥厚（tomacula）を認めたことから
HNPP と診断した。遺伝子解析では peripheral myelin protein 22（PMP-22）遺伝子の欠失は認められず、点変異や frame shift 変異の可能性が示唆された。小児期発症の単神経麻痺の症例においても本疾患の可能性を考慮する必要があり、無症状の家族の検索を行うことが重要である。
キーワード：Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies, drop foot, tomacula, PMP-22

我々は 7 歳で急性発症の右下垂足を契機に発見された

はじめに

HNPP の１家系を経験したので報告する。

Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies（HNPP）は、比較的まれな優性遺伝性の末梢神経疾患症

であり、些細な機械的刺激により圧迫性の単神経麻痺をきたす。1954 年 Davies ら

１）によって初めて報告さ者 ：7 歳、女性
主訴 ：右下垂足れて以来、現在までに多数の家系が報告されているが、その発症は 20 から 30 歳台に多いとされている。今回、

鈴木

康博

例

：幼少時よりアトピー性皮膚炎で通院治療中。
5 歳時、マイコプラズマ肺炎

NHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: suzuki.yasuhiro.eb@mail.hosp.go.jp― 27 ―

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：時期は不明だが母方の祖母に右下垂足歴あ（MCV）は正常であったが、遠位潜時（DL）が 4.41msec

り。
（図 1）

と軽度延長していた。右後脛骨神経で MCV が 37.7m/

現：生来、
健康で経過した。X 年 7 月 31 日、
パジャs と軽度低下し、右腓骨神経では足関節前面より近位

マを着る時、右膝関節および足関節をねじるように転刺激で M 波が誘発されず、遠位部刺激で M 波振幅が倒した。その後より右足背屈が出来なくなり、近医を0.58mV と著明に低下し、遠位潜時が 9.19msec と著明受診するも改善しないため、8 月 26 日当科入院となっに延長していた。右腓腹神経にて、右側の S 波振幅

た。

が 3.19µV と軽度低下している他は正常であった。
（表

入院時現症 ：身長 124cm、体重 24kg、体温 36.4℃、1-A）症後経過 ：8 月 30 日に当科を退院。右下垂足は脈拍 96/ 分、整。一般理学的所見に特記すべき異常は認めない。手足の変形はなく、肥厚した末梢神経を触約 3 ヵ月で改善した。
内の検知しない。神経学的所見は、意識清明、脳神経系に異常なし。右下垂足を認め、四肢腱反射はすべて低下し患者の母方の祖母に右下垂足の既往があるため、家ていた。右足背全体で軽度感覚鈍麻を認めた。その他、

系内の検索を行った。

協調運動障害、自律神経系に異常なかった。

１）患

血液

化

的所見 ：特記すべき異常なし。

の

3

の臨床

一般身体的に特記すべき所見はなし。神経学的所見は、

液所見 ：異常なし。

四肢腱反射が低下している他は明らかな異常はなし。

理

血液的所見 ：右上肢の正中神経運動伝導速度化

的所見 ：脳脊髄液を含め末血生化学的検

査は正常であった。
表１

理

電気生理学的検査所見

的所見 ：両上肢の神経伝導検査では、右正中神経の M 波遠位潜時が 5.40msec と延長していた。右後脛骨神経の運動神経伝導速度は、35.4m/s と低下していた。右腓骨神経では、24.1m/s と低下していた。また、
右腓腹神経で S 波が誘発されなかった。
（表
1-B）
理

的所見 ：右腓腹神経の病理学的検討を行った。

エポン標本トルイジンブルー染色では軸索径に比し髄鞘の厚くなった神経繊維が散在しており、ときほぐし
法では局所的な tomacula を呈していた。
（図２-A,B）（A）7 歳女児の電気生理学的検査所見（右上下肢）（B）、
7 歳女児母の電気生理学的検査所見（右上下肢）、（C）
7 歳女児の姉および兄の電気生理学的検査所見（右上下肢）をそれぞれ示す。
MCV: motor conduction velocity, Amp: amplitude, DL:distal latency, SCV: sensory conduction velocity, N.D.: notdetected, N.E,: not examined

図１

家系図
矢印は、発端者（7 歳女児）を示す。破線で囲まれた症例で PMP-22 遺伝子検査が実施された。

― 28 ―

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16:10:19図２

腓腹神経のエポン標本トルイジンブルー染色標本（A）およびときほぐし線維標本（B）（A）軸索径に比し髄鞘の厚くなった有髄繊維が確認された。1 神経束の横断標本に 5 〜 8 個の頻度で認められた。（B）いわゆる tomaculaを有する神経線維が認められた。倍率：（A）：（400 倍）、（B）：（200 倍）

図３

腓腹神経の電子顕微鏡像
軸索径に比較し明らかな髄鞘の厚い有髄線維を認めた。一部の有髄線維では、髄鞘の陥入及び主周期線の開大による層状構造の髄鞘
uncompaction が認められた。倍率：3000 倍

電子顕微鏡検査では髄鞘が折れ曲がり、何層にも軸索て、Gabreels-Festen ら２）が報告した症例は生下時に右を取り囲む異常所見が認められた。
（図 3）

下垂足を認めており、この症例が最年少発症と考えら

２）患れる。本邦では法化図ら３） は、5 歳時に 1 ヶ月で軽快

の

および

にお

る

理

的検査

兄は電気生理学的検査で異常を認めなかったが、姉する左上肢挙上不能を認め、12 歳時に右下垂足を発症

は右後脛骨神経および右腓骨神経伝導速度（MCV）がして HNPP と診断された症例を報告している。HNPP

それぞれ 26.2m/s、34.6m/s と低下していた。
（表 1-C）の発症年齢が遅い理由として、本症では麻痺の回復す22

析

ることが多く、若年時の発症が見逃されている可能性

PMP-22 遺伝子検査は、家族全員にインフォームドコンセントを行い同意を得た後実施された。患者末梢が指摘されている。特に初発の場合、家族歴がない場
合に見逃される可能性が高くなると思われる。

血リンパ球より DNA を抽出し、サザン - ブロッティ

本症例では無症状の母親を検索することにより診断

ング法にて PMP-22 遺伝子量を検査した。波線で囲まにつながった。家族歴があり本疾患を疑ったときには、れた 1 家系 5 人全員（図 1）の PMP-22 遺伝子量は正症状がなくても家族の検索が重要と考える。

常であり、本家系において、第 17 染色体上の PMP-22

HNPP では、ミエリンの主構成蛋白である PMP-22 遺遺伝子の欠失は確認できなかった。

伝子の欠失により PMP-22 蛋白発現量低下に伴う髄鞘考の過形成が認められる。Chance ら４） がアメリカでの察

HNPP 3 家系で第 17 染色体上の PMP-22 遺伝子の欠失

本症例は、3 世代 2 人に下垂足が確認され、2 世代を報告し、Mariman ら５） は HNPP と診断された 22 人

で電気生理学的検査異常および腓腹神経の病理所見について DNA 解析を実施し、第 17 染色体の欠失はで局所的な髄鞘肥厚を示すいわゆる Tomaculaを68％に認められたと報告しており、分子遺伝学的不均認めたことから HNPP と診断した。HNPP は、圧迫に一性が示唆されている。本邦では金子ら６） が一家系

よって繰り返す単神経麻痺を特徴とする遺伝性末梢の DNA 分析を行い、PMP-22 遺伝子の欠失を報告し神経疾患である。Charcot-Marie-Tooth 病などの他の遺ている。本 5 症例についても DNA 分析を実施したが、伝性末梢神経疾患とは異なり、その発症は比較的遅

PMP-22 遺伝子の欠失は確認されなかった。したがっく、Dyck らは 20 歳から 30 歳代に多いことを指摘して、本症例は Nicholson ら７） が指摘した frame shift のている。本例を含め 7 歳以下で神経症状が認められた突然変異や Nodera ８） らが指摘したミスセンス変異等

NHPP の症例報告は非常に少ない。過去の報告においを考慮する必要があると考えられた。

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結
7 歳女児の右下垂足を契機に発見された HNPP の一家系を報告した。若年発症の単神経麻痺において
HNPP を考慮する必要がある。

PMP-22 遺伝子検索を施行していただいた大阪大学
神経内科の吉川浩男先生に深謝致します。
本論文の要旨は第 61 回日本神経学会北海道地方会において発表した。
（1997 年 10 月 4 日）
利益相反 なし

引用文献
1）
Davies DM. Recurrent peripheral nerve palsies in a family. Lancet
1954; 267:266-268
2）Gabreels-Festen AA, Gabreels FJ, Joosten EM, et al. Hereditaryneuropathy with liability to pressure palsies in childhood.
Neuropediatrics. 1992; 23: 138-143.
3）法化図陽一、金久禎秀、永松啓爾、他：Recurrent mononeuritis
multiplex を呈した pressure sensitive neuropathy の 1 例 神経内科 1983; 19: 252-257
4）Chance PF, Alderson MK, Leppig KA, et al. DNA deletion
associated with hereditary neuropathy with liability to pressure
palsies. Cell 1993; 72: 143-151
5）
Mariman EC, Gabreels-Festen AA, van Beersum SE, et al.
Prevalence of the 1.5-Mb 17p deletion in families with hereditaryneuropathy with liability to pressure palsies. Ann of neurol. 1994;
36: 650-655
6）
Kaneko S, Ito H, Kusaka H,et al. A family with hereditary neuropathy
with liability to pressure palsies-clinical, electrophysiological,
pathological study and DNA analysis. Rinsho shinkeigaku = Clinicalneurology. 1994; 34: 673-678
7）
Nicholson GA, Valentijn LJ, Cherryson AK, et al. A frame shift
mutation in the PMP22 gene in hereditary neuropathy withliability to pressure palsies. Nat genet 1994; 6: 263-266
8）
Nodera H, Nishimura M, Logigian EL,et al. HNPP due to a novel
missense mutation of the PMP22 gene. Neurol. 2003; 60: 18631864― 30 ―

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外

の

い

の

A case of Tetanus without apparent history of trauma
坂下

建人

油川

陽子

Kento Sakashita

吉田

亘佑

岸

秀昭

野村

健太

鈴木

康博

黒田

健司

木村

隆

Kosuke Yoshida

Yoko Aburakawa

Yasuhiro Suzuki

Hideaki Kishi

Kenji Kuroda

NHO 旭川医療センター

Kenta Nomura

Takashi Kimura

脳神経内科

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨

本邦において破傷風の発症は年間 100 例程度である。頻度は少ないものの致死的な状態になる症例も少なくない。破傷風の診断では外傷歴を確認することが重要と考えられるが、外傷が明らかでない症例も散見される。外傷を伴わない破傷風患者の中には土との濃厚な接触歴があるものも多い。臨床症状には開口障害以外に首や肩の痛みなど非特異的な症状を訴えることがある。血液検査では血清 CK 値上昇や好中球数の上昇などがみられるが、特異的な検査項目はない。進行の早い破傷風では死亡率も高く、早期の治療介入が必要である。破傷風の確定診断に結びつく特異的な検査法がないため、破傷風の可能性を疑う症例では、注意深く臨床所見や生活歴を確認する必要がある。
キーワード：破傷風、開口障害、高齢、農作業

より本邦での発症数は減少しているが、2000 年以降【はじめに】

も年間 100 例前後の発症が確認されている１）。芽胞と破傷風は土壌細菌である破傷風菌によって産生されして土壌に広く存在している破傷風菌が体内に侵入し、る毒素によって全身骨格筋の持続的痙縮、強直性痙攣

発芽・増殖することで毒素を産生する。その毒素が末をきたす感染性の疾患である。ワクチン接種の普及に

梢神経末端から逆行性に上行し、神経細胞に達し、骨坂下建人

NHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sakashita.kento.mn@mail.hosp.go.jp― 31 ―

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表１

入院時血液検査

格筋の痙縮をおこす。開口障害、頚部痛などで発症し、来を紹介受診し、精査加療目的で即日入院となった。

徐々に進行すると呼吸筋麻痺を呈し、死に至ること

入院時現症：一般理学的所見：意識清明、体温 36.8℃、もある。一般的に破傷風では外傷を伴うことが多いが、

血圧 136/86mmHg、心拍数 64bpm、心雑音（−）
、肺雑

日常生活では気づかないようなごく小さな創部からの音（−）
、頭頸部リンパ節腫脹（−）
、両側顎関節周囲感染の可能性も考えられる。

の痛み（＋）、顎関節 click 音（−）
経

今回我々は明らかな外傷歴のない破傷風症例を経験したので、文献的考察を加えて報告する。

【症

的所見：開口障害（＋）
、頚部痛（＋）、開鼻声（＋）
、構音障害（＋）
、嚥下障害（＋）
、四肢筋トーヌ
ス正常、上下肢徒手筋力テスト正常、トレムナー反射例】

（− / −）、ホフマン反射（− / −）、ワルテンベルグ

患者：83 歳 男性

反射（− / −）、チャドック反射（− / −）、バビンス

主訴：口が開かない、物を飲み込めない

キー反射（− / −）､ 感覚障害なし、四肢体幹失調（−）
、：最近の歯科治療歴なし

歩行正常：X 年 6 月 22 日頃から息苦しさを自覚した。

入院時血液検査所見：WBC 7600/mm3（好中球 73.0％、

息を吸うことはできるが、吐くことが難しくなった。

リンパ球 17.4％、好酸球数 0.3％）、Hb 15.4g/dL、赤沈

6 月 23 日 1：00 頃に息苦しくなり、開口困難を自覚60min 35mm、 赤 沈 120min 67mm、CK 476IU/L、CRPしていた。近医総合病院に救急搬送されたが原因は不0.10mg/dL、Ca 9.6 mg/dL、HbA1c 5.4％、抗破傷風抗体明であった。脳 MRI FLAIR 像で左頭頂葉に高信号域

陰性（表 1）

現液検査：無色透明、初圧 80mmH2O、細胞数 1/µL、を認めたため、別の総合病院脳神経外科に紹介された。
同科では陳旧性脳梗塞の診断となり、同院耳鼻咽喉

蛋白 28mg/dL、糖 85mg/dL（血糖 130mg/dL）
図検査：Af、Q RS 0.11s、Q T/Q Tc 0.37/0.41s、RV5

科を紹介受診した。嚥下造影を実施されたが異常所見を認めず帰宅した。その後も徐々に開口障害が増悪し、＋ SV1 ＝ 32mm、CVR-R 11.57％

食事摂取が困難となったため、近医クリニックで点滴

入院時加療を受けた。同クリニックで耳鼻咽喉科の再診を勧

あきらかな異常所見は認めない。

められ、６月 30 日に再度受診した。喉頭ファイバース

入院時

コープで鼻腔から咽頭まで確認されたが異常所見を確質を含む高信号域を認める。

認されなかった。神経疾患が疑われたため同日当科外入院後経過：入院時の血液検査、CT 及び MRI 画像

検査（図 1）：頸部から縦隔にかけて
検査（図２）：FLAIR 像で左頭頂葉に皮― 32 ―

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図１

入院時全身 CT 検査 ( 頸部、胸部）

図２

図３

入院 5 日（第 13 病日）

図４

退院後 44 日 ( 第 78 病日 )入院時脳 MRI FLAIR 像で明らかな異常所見を認めなかった。徐々に開口障
害、嚥下障害が増悪してきたことから、臨床症状と経過より破傷風と診断し、第 9 病日に入院した。入院時より破傷風ヒト免疫グロブリン 3000 単位の点滴静注、SBT/ABPC 6g/ 日の点滴静注を開始した。開口障害、嚥下障害で摂食量が低下していたが、入院 5 日（第 13病日）より開口障害が改善し、咽せも少なくなり食事を全量摂取できるようになった（図 3）。入院 9 日（第17 病日）には義歯挿入が可能となった。入院 10 日（第おり３）、庭仕事などで感染する可能性が高いと言える。

18 病日）に SBT/ABPC を中止した。症状はほぼ消失

本邦では破傷風に対する予防接種（破傷風トキソイ

したため、入院 16 日（第 24 病日）に退院となった。

ド）が施行されているが、抗体陽性率は年代によってその後外来通院していたが、再発なく経過した。退院差がみられる。1968 年以降の出生者では抗破傷風毒素

後 44 日（第 78 病日）に再評価目的で入院となったが、抗体陽性率は 92％以上と高いものの、1948 年〜 1962

開口障害は消失していた（図 4）。退院後 62 日（第 96年の出生者では平均 25％、1947 年以降の出生者では病日）に終診となった。

11％と極めて低値となっている１）。

考

破傷風は破傷風菌の産生する破傷風毒素（テタノス察パスミン）が体内に侵入し、神経終末より逆行性に輸1950 年破傷風報告患者数は 1915 人、死亡者数は送され、このテタノスパスミンが脳幹の運動ニューロ

1558 人で致死率の高い感染症であったが、破傷風トキン、脊髄前角のα運動ニューロン、交感神経節前ニュー

ソイドワクチン接種により、近年患者数及び死亡者数

ロンに結合する抑制性シナプスを選択的に傷害することもに減少した。日本国内での発症数は年間約 100 例とで、開口障害、嚥下障害、頸部・体幹・四肢の筋硬１）直が生じる４）。初発症状として開口障害が最も多いが、前後で推移している 。
破傷風は嫌気性グラム陽性桿菌である破傷風菌が産これは咬筋が運動終板から脳神経核への距離が最も生する外毒素によっておこる感染症である。日本国内

短いためである５）。症例ごとに差は認められるものの、で破傷風菌は土壌中に広く存在しており、その土壌分

重症度は中枢神経に到達した毒素量によるとされてい２）

布率は 30％前後と推測察されている 。特に畑，民家

る６）。本邦では破傷風の発症率が極めて低く、症状もの庭の土壌では破傷風菌検出率が 64％と高値となって多様であるため、初診された病院で診断されず複数の― 33 ―

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表２ 明らかな外傷歴を伴わない破傷風 15 例のまとめ

病院を受診することが多い。破傷風患者の初回受診時と診断された際には、早期治療が予後の改善につながの診療科は内科が最も多く 22％、次いで救急科 19％、ると考えられる。

耳鼻咽喉科 18％、外科 7％、歯科口腔外科 7％の順となっている７）。破傷風菌の侵入経路は外傷部位である

結が、外傷歴がはっきりしない、もしくは全く認めない

破傷風は開口障害以外にも頸部痛、嚥下障害など症例が 7-40％存在するとされており、多様な症状を訴

様々な症状を呈する。このような症状で発症した場合える患者の鑑別診断として破傷風を想定すること自体は、明らかな外傷歴が認められない症例においてもそ

８）が困難であることも少なくない 。

の病歴から積極的に破傷風を疑う必要がある。

2000 年以降に本邦で報告された破傷風のうち、あきらかな外傷を伴わないもので、詳細な経過を確認しえ
9 - 22）た症例 15 例について検討を行った（表 2）。男女比は男性 8 例、女性 7 例であった。平均年齢は 68.3 ±10.6 歳、初発症状として最も多かったものは開口障害
で 6 例、次いで肩・首・喉の痛みが 5 例、嚥下障害が本論文の要旨は第 278 回日本内科学会北海道地方会（2016 年 11 月 19 日、札幌市）にて発表した。

引用文献
1）国立感染症研究所感染症情ホームページ
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.

3 例であった。土との接触があるものが 10 例でみら

html

れ、そのうち 7 例は農作業を行っていた。農作業によhttps://www.niid.go.jp/niid/ja/survei/2085-idwr/ydata/7312-

る草や細い枝などによるごく軽微な外傷により感染した可能性が考えられた。破傷風菌は嫌気性菌であるた

report-ja2016-30.html
2） 羽 根 田 淳、 塩 原 康 正、 乾 真 美、 他：相 模 原 周 辺 地 域
における Clostridium tetani の 分 布 調 査め、植物の細い先端が皮下組織深くまで刺さり、菌が侵入することで発病したと推察された。また発症年齢が高いことから感染者は破傷風抗体価が低下していたと思われる。

感染症学雑誌

2006;80:690-693
3）後藤吉規 磐田市立総合病院誌 2004;6:1-74) 松 田 希、 宇 川 義 一： 破 傷 風 Clinical Neuroscience
2010;28:909-911

破傷風の診断は臨床症状、外傷歴を確認することが重要であるが、明らかな外傷のない例も多い 21）。血液検査では血清 CK 値の上昇、好中球割合の増加がみら

5）松田守弘、杉本央：化学療法の領域 1996;12:598-605
6）Daniel J sexton Tetanus UpToDate https://www.uptodate.com
7）熊谷章子、角田直子、松本直子、他：破傷風の診断に直接至らなかった開口障害の 1 例れることもあるが、特異的な所見ではない 22）。高齢で開口障害などの症状がみられる症例については、明ら

8）Bleck T.P. Pathophysiology、management and prophylaxis DM

かな外傷歴がなくても、破傷風菌の感染を疑い、土との接触がないかを確認することが重要である。破傷風

日本口腔外科学会雑誌

2012;6:12-16
37:545-603 1991
9）末吉慎太郎、千年俊一、永田圭、他：嚥下困難を主訴に― 34 ―

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受診した全身性破傷風の 1 症例 喉頭 2015;27:24-30
10）海老沢功：当直救急ガイド 緊急治療の実際 破傷風 臨床医 1992;18:413-416
11）小野麻友、大脇成広、清水猛史：嚥下障害を主訴とした
破傷風の 1 例 口腔咽頭科 2015;28: 83-87
12）竹内豪、齋藤輝海、黒柳範雄、他：開口障害と嚥下障害を主訴に歯科口腔外科を受診した 3 例

愛知学院大学歯学会誌 2014;52:267-272
13）成尾一彦、宮原裕、松永喬：外傷歴のない破傷風例

耳鼻臨床 2000;93:505-508
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15）佐藤俊秀、増田和之、城嘉孝、他：持続する痙攣に対してプロポフォールが有効であった破傷風の 1 症例

麻酔2003;52:174-176
16）
橋本清香、林豊、藤尾精二、他：123 I-metaiodobenzylguanidine
心筋シンチグラフィにて長期にわたり経過観察しえた破傷風の 1
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17）和田圭之進、石田佳毅、尾島泰公、他：血液製剤の使用を拒否した破傷風患者の 1 例

日本口腔外科学会雑誌

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神経内科 2003;58:480-484
19）岡本充浩、谷尾和彦、酒井博淳、他：外傷歴の不明な破傷風の 2 例 日本口腔外科学会雑誌 2009;55:495-499
20）田部眞治、藤田宏人、松田秀司、他：開口障害を主訴に受診した破傷風の 5 例 日本顎咬合学会誌 2003;15:33-36
21）松村佳彦、森恵行、野村城二、他：開口障害を主訴として来院した破傷風の 1 例

日本口腔外科学会雑誌

2000;46:102-104
22）岩井俊憲、青木伸二郎、岡本喜之、他：外傷歴のない破傷風の 1 例 日本口腔外科学会雑誌 2005;51:128-131― 35 ―

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パーキンソン

群 の 1 I-FP-CIT と

の

について

Correlation between 1 I-FP-CIT and clinical features in patientswith Parkinson s syndrome.
武藤

理

野村

健太

Osamu Muto

Kenta Nomura

吉田

亘佑

油川

陽子

Kosuke Yoshida

Yoko Aburakawa

NHO

大田

貴弘

坂下

建人

岸

秀昭

鈴木

康博

黒田

健司

木村

隆

Takahiro Ota

Yasuhiro Suzuki

旭川医療センター

Kento Sakashita

Kenji Kuroda

Hideaki Kishi

Takashi Kimura

脳神経内科

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要
123

旨

I-FP-CIT（FP-CIT) は線条体でのドーパミントランスポーターの機能を反映し、パーキンソン症候群などの大脳基底核に変性を生じる疾患では集積が低下する。我々はパーキンソン症候
群での FP-CIT と臨床症状の関係について検討した。対象は 2014 年 4 月 1 日から 2018 年 4 月
30 日までに当院で FP-CIT を施行した症例とした。FP-CIT は 586 例（男性 261 名、年齢 74.1 ±9.5 歳）で施行されていた。パーキンソン病 344 例（未治療 188 例）、
レビー小体型認知症 23 例
（未治療 16 例）、進行性核上性麻痺 30 例（未治療 19 例）、
大脳皮質基底核症候群 11 例（未治療 10 例）だった。未治療のパーキンソン病では FP-CIT 定量値の低値は髄液リン酸化タウ蛋白と UPDRSIII 合計スコアに有意な相関を認めた。未治療群をパーキンソン病およびレビー小体型認知症の群（P 群）と進行性核上性麻痺および大脳皮質基底核症候群の群（T 群）で比較したところ、
FP-CIT 定量値や asymmetry index では有意差は認めなかった。認知機能検査のスコアは T 群で有意に低かった。未治療のパーキンソン病では FP-CIT は UPDRS III スコアと有意に逆相関することが示された。一方でパーキンソン症候群の鑑別診断において FP-CIT のみを用いることには慎重になる必要がある。
キーワード：パーキンソン症候群、123FP-CIT、UPDRS、タウ蛋白

武藤理

NHO 旭川医療センター 脳神経内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: muto.osamu.nf@mail.hosp.go.jp― 36 ―

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とした項目については線形回帰分析も併せて行った。

【はじめに】
FP-CIT は線条体でのドーパミントランスポーター

【結


果】

の機能を反映し、パーキンソン症候群などの大脳基底FP-CIT は 586 例（男性 261 名、年齢 74.1 ± 9.5 歳）核に変性を生じる疾患では低下するため、大脳基底核で施行されていた。パーキンソン病 344 例（未治療疾患とそのほかの疾患の鑑別には有用であるがパーキ

188 例）、レビー小体型認知症 23 例（未治療 16 例）、

ンソン症候群を鑑別することは難しい。我々はパーキ

進行性核上性麻痺 30 例（未治療 19 例）、大脳皮質基ンソン症候群での FP-CIT と臨床症状の関係について

底核症候群 11 例（未治療 10 例）だった（表 1）
。未

検討した。

治療のパーキンソン病では SBR 低値の値は髄液リン【方

酸化タウ蛋白（R=0.276, p=0.012, 図 1a.）と UPDRSIII

法】

合計スコア (R=-0.279, p ＜ 0.001, 図 1b.) に有意な相関

対象は 2014 年 4 月 1 日から 2018 年 4 月 30 日までに当を認めた。未治療群をパーキンソン病およびレビー

院で FP-CIT を施行した症例とした。後方視的に FP-CIT

小体型認知症の群 (P 群 ) と進行性核上性麻痺およびの集積低下パターンと定量値（ eciﬁc in in大脳皮質基底核症候群の群（T 群）で比較したとこ

臨 床 評 価 指 標 とし て
（mHY）
、

e

niﬁe

o iﬁe

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tio

oe n n

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）
、
c e

c e

ろ、FP-CIT の定量値や asymmetry index では有意差はt

Ⅲ（UPDRSIII）、Mini Mental State Examination（MMSE）、
改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）、Japaneseversion of Montreal Cognitive Assessment（MoCA-J）を検討した。また、髄液でのタウ蛋白とリン酸化タウ蛋白が測定されている症例についてはそれらも検討項目とした。統計解析方法は Wilcoxon rank sum test を用い、個別の検討対象

表１

FP-CIT 施行症例の患者特性

図１１Wilcoxon rank sum test による p 値

FP-CIT を用いた線形単回帰分析モデル（未治療パーキンソン病群）（1a）
Y 軸＝ SBR 低値 ,X 軸＝髄液中リン酸化タ
ウタンパク量（pg/ml）. R=0.276, p=0.012.
（1b）Y 軸＝ SBR 低値 ,X 軸＝ UPDRS Ⅲスコア．
R=-0.279, p ＜ 0.001.

― 37 ―

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認めなかった。MoCAJ（22.0, 18.0, p=0.015, 図 2a）とFP-CIT は、線条体ドパミン性ニューロンのシナプ

HDSR(26.5, 24.0, p=0.003, 図 2b) では T 群で有意に低スにおける DaT に高い親和性を有し SPECT 検査診断

かった。

用放射性医薬品として開発された１）。FP-CIT は線条
体が障害される大脳基底核疾患では集積が低下するた【考

め、パーキンソン症候群の鑑別において有用性が高い

察】とは言い難い２）。しかしながら、FP-CIT は DaT 密度

パーキンソン病やレビー小体型認知症含むパーキンを間接的に評価できるためパーキンソン症候群の臨床

ソン症候群は黒質線条体のドパミン神経細胞が変性す

重症度の客観的評価指標となる可能性が示唆されている神経疾患であり、その神経終末に存在するドパミン

る。FP-CIT の線条体への集積の程度は SBR 値としてトランスポーター（DaT）密度が低下していることが定量的評価が可能であり、先行研究からもパーキンソ

知られている。

ン病患者において同一患者の線条体 SBR 値と UPDRS
スコアは逆相関することが知られている３）。本検討でも既報と同様に未治療のパーキンソン病患者において、SBR 低値と UPDRS Ⅲスコアが有意に逆相関していることが示された（図１b）。
一方で髄液中のタウ蛋白やリン酸化タウ蛋白の量とパーキンソン病の臨床症状の関連については未だに議論が分かれている。髄液中のリン酸化タウ蛋白量とUPDRS Ⅲスコアが正の相関関係にあるといった報告もあるが本検討ではそのような関係性は見いだせていない４）。病初期の未治療のパーキンソン病患者においては正常群よりもむしろ髄液中のタウ蛋白量とリン酸
化タウ蛋白量が少ないと言った報告もあり、病期や罹病期間などで分けたサブグループ解析は今後の検討課
題である５）。

【結

】

未治療のパーキンソン病では、FP-CIT は UPDRS III
スコアと有意に逆相関する。一方でパーキンソン症候群の鑑別診断において FP-CIT のみを用いることには慎重になる必要がある。
本論文の要旨は、第 72 回国立病院総合医学会（2018年 11 月 10 日、神戸）にて発表した。

【引用文献】
1）
Neumeyer JL, Wang S, Gao Y, et al. N- ω -Fluoroalkyl Analogs

図２

認知機能検査スコアの両群比較 Violin plot モデル .
P 群 :PD+DLB T 群 :PSP+CBS（2a）MoCA-J スコア . Wilcoxon rank sum test,
p= 0.015.
（2b）HDSR スコア . Wilcoxon rank sum test, p=
0.003.

of (1R)-2 β-carbodethoxy-3 β- (4- iodopheny1)-tropane (-β-CIT): Radiotracers for positron Emission Tomography and Single
Photon Emission Computed Tomography Imaging of Dopamine
Transporters. J Med Chem. 1994; 37:1558-1561
2）
Cummings JL, Henchcliffe C, Schaier S, et al. The role of― 38 ―

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38

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16:10:21

dopaminergic imaging in patients with symptoms of dopaminergic
system neurodegeneration. Brain. 2011;134:3146-3166
3）
Simuni T, Siderowf A, Lasch S, et al. Longitudinal change ofc inicnin on

io o iceo e ione in ee

in oniniti ti e co o ti e eo e ent

Disorders. 2018;33:771-782
4）Hall S, Surova Y, Ö hrfelt A, et al. CSF biomarkers and clinicalprogression of Parkinson disease. Neurology. 2015;84:57-63
5）
Kang JH, Irwin DJ, Chen-Plotkin AS, et al. Association of
cerebrospinal fluid β-amyloid 1-42, T-tau, P-tau181, and α-synuclein levels with clinical features of drug-naive patients withearly Parkinson disease. JAMA neurology. 2013;70.10:1277-1287― 39 ―

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取り組み

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3

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22:35:05

アッ

棟

しに
ス ース

草彅

公規

Hiroki Kusanagi

NHO

の検討
宮野

外来

の

卓

Takashi Miyano

旭川医療センター

放射線科

不可能である。そのため、新棟に収納可能となるように物

１．はじめに品の省スペース化を行う必要があった。どのようにして取り2018 年 10 月より新棟において新規リニアックが稼働を始めた。その際に旧棟にあるリニアック関連の物品を新棟に移動したが、放射線科外来診療録の取り扱組みを行ったのか報告する。

２．診

の

に

いて

診療録は法的には保管義務は 5 年となっている（医いが問題となった。
放射線科外来診療録は放射線科を受診した患者専用

師法第 24 条、保険医療機関及び保険医療養担当規則 9の診療録（カルテ）である。放射線治療に関する病状

条：条文には「完結の日から 5 年」との記載があるがや経過、放射線治療の方法や線量が記載された台帳で通常は転帰事項から 5 年とするのが一般的とされる１））あり、放射線治療の現場では「照射録」と通称される。

が、省スペース化を図るにあたり、放射線科医師より

当院では 1977 年より放射線治療を開始した。照射廃棄は行なわないこと、との条件があった。がんの種録は同年分から現存し、2011 年に電子カルテ化（治類によっては再発・転移まで 10 〜 20 年あるいはそれ

療 RIS の導入）されるまでの約 30 年分（約 2000 名）

以上２）かかることもあり、再照射を行う際に以前どこの紙の照射録および放射線治療にかかわる検査画像にどの程度照射したのかの情報は重要である。またそ（フィルム）が残されている。その量は膨大であり、れ以外に、訴訟に対する考慮も必要である。民事訴訟

45cm × 38cm × 19cm の段ボール箱約 50 箱と 60cm ×において契約不履行の時効は 10 年
（民法 167 条）となっ48cm × 42cm のスチールキャビネット 12 区画分に及ている。さらに不法行為の場合は事実を知ったときかぶ（図 1, 図 2, 図 3）
。図中の段ボール箱には 1 箱当たら 20 年が時効（民法 724 条）となっており、最終診

り 20 〜 30 名程度（図 4）、スチールキャビネットには療から 5 年が経過したからといって安易に診療録の廃1 区画当たり 40 〜 50 名程度の照射録と検査画像が収棄を行ってはならない。そのため、今回は原則としてめられている。

廃棄は行なわず、なおかつ照射録の情報量を削らない

新リニアック棟には物品の収納スペースが少ないため、方針で検討を行った。

そのままではこれらの書類及びフィルムを移動させることは草彅

公規

NHO 旭川医療センター 放射線科
〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: kusanagi.hiroki.nv@mail.hosp.go.jp― 41 ―

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図１

省スペース化を 図２ 省スペース化を図る前の照射録 2
図る前の照射録 1（スチールキャビネット収納分 1）（段ボール箱収納分）

図４

段ボール箱に収納さ 図５ 照射録・検査画像の 図６れている照射録と検
収納袋
査画像

図３

省スペース化を図る前の照射録 3（スチールキャビネット収納分 2：
下半分 3 区画のみ使用）

照射録と検査画像

図

省スペース化作業後の照射録（Picture Archiving and Communication Systems： 医 用 画

３．方法

像管理システム、いわゆる画像サーバ・閲覧システム）

照射録は、1 名ずつ角型 B3 封筒に、紙製 A4-S サイズの 2 穴バインダーに挟まった状態でフィルム（年代に取り込むことができなくなってしまうため、必須の機能である。

によりリニアック（コバルト）グラフィ、
治療計画画像、フィルムは撮影日が多岐にわたっているが、1 枚ず

X 線写真、CT 画像等）とともに保管されており（図 5,

つ情報を付加していては作業量が膨大なものになって

図 6）、放射線科初診日の古い順にナンバリングされてしまうため原則として全て患者の放射線科初診年の 1いる。

月 1 日を撮影日として保存を行った（なお、フィルム

フ

ル

の

化

上に実際の撮影日が記載されており、必要があればこフ ィ ル ム は 最 大 の も の で 半 切 サ イ ズ（43cm ×れを参照する）。

35cm）と非常に場所を圧迫するため、まずこれらの省

この作業により、照射録は 1 人当たり紙製バイン

スペース化を図ることができないか検討した。当院は

ダー 1 冊のみとなり、当初の 2/3 程度まで容量を圧縮

Laser Film Digitizer（Array Corporation）という X 線フィすることができた。なお、画像データの量は約 40GB

ルム専用のスキャナを所持している。これはフィルムとなり、DVD-R（容量 4.7GB）で 11 枚となった。
バイン

を原画像サイズのまま電子化するとともに ID・患者名・ーの生年月日などの情報を付加したうえで Dicom というフィルムの電子化だけではまだ新棟に収納できる容画像形式で保存することが可能である。Dicom 形式で量とはならなかったため、さらに、他にできることがの保存ができないと、画像データを必要な際に PACS

ないか検討した。

― 42 ―

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照射録は紙製バインダーに収納されているが、バイ合わない恐れがあるため、現資料の保管・管理についンダー自体が A4-S と呼ばれる A4 より一回り大きなサて事前にどうするのかを病院全体の課題として協議しイズとなってしまうこと、書類の量にかかわらずバイておくことが重要である。

ンダーの背表紙分の厚みを持ってしまうことから、紙製バインダーから取り外すことにより相当の省スペー
ス化を図れるのではないかと考えた。
書類をバインダーから取り外し、ホッチキスで綴じるという作業を行ったところ、これらの書類をさらに

６．

考文献

1）
1999.1.27 厚生労働省医療審議会総会要旨（https://www.mhlw.go.jp/www1/shingi/s9901/s0127-2_ 10.html）
2）乳癌に対する内分泌療法を 5 年間で中止したあとの 20 年
再発リスク

1/3 程度の容量へと圧縮することができた。全体とし

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2017;377:1836-て当初の容量からは 1/5 程度となった。

1846.

これらの作業により新棟に収納できる容量にすることができた。なお、作業には業務中の空き時間や業務終了後を利用し、かかった期間はフィルムの電子化に

3）
全国放射線治療施設の 2012 年定期構造調査報告（第 2 報）
公益社団法人日本放射線腫瘍学会 2017.3.15（https://www.jastro.or.jp/medicalpersonnel/data_ center/約 3 か月、バインダーの取り外しに約 1 か月を要した。

JASTRO_ NSS_ 2012-02.pdf）

人員は筆者 1 名である。

４．結果
当初の分量である段ボール箱 50 箱＋スチールキャ
ビネット 12 区画から、段ボール箱 14 箱分（図 7）へと、収納方法が異なるため一概に比較は難しいが容量比で 1/5 程度に圧縮することができ、新棟の収納スペー
スに収めることができた。

５．おに照射録の保管と保管スペースは当院に限らず多くの病院において問題となっている。当院は過去の放射線治療件数が他施設と比較すると少数３）であったことから、4 カ月程度の作業量で当初の容量の 1/5 程度と必要な照射録の省スペース化を図ることができた。しかし、当院より大規模に放射線治療を行っている施設や歴史の長い施設では同様の作業を起こった場合、作業量が膨大なものとなってしまうか、作業を行っても容量の圧縮が不十分となってしまう恐れがある。場合によっては多大な労力をかけてでも照射録そのものの電子化（スキャナで取り込んで電子カルテに取り込む）
や照射録の廃棄（一定期間より前の照射録の廃棄）にまで踏み込む必要が生じてしまう可能性がある。
多くの施設では、いつかは建物の建て替えなどにより照射録の移動が求められる。当院においても、電子カルテ化後約 7 年の猶予があったにもかかわらず、問題が表面化したのは実際に移転が決まってからのことである。施設の規模等によっては、急には対処が間に― 43 ―

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ル

ロッ

作成
田宮

の

いによる

知樹 1）
1）

Tomoki Tamiya

の

聡 1）

松林

1）

Satoshi Matsubayashi

1）

NHO 旭川医療センター
2）

NHO 函館病院

東

強

について

学 2）

Manabu Azuma2）

臨床検査科

臨床検査科

寒天サンドイッチ法（PK 法）は AN 法に比べて細胞【はじめに】

回収率が高く、CB 作成時の細胞変性が少ないとして

細胞診検査とは喀痰や体腔液等の検体をガラススラいる。

イド標本とし、顕微鏡で観察可能にしたものである。

そこで今回、より良い CB 作成のために AN 法と PK

一般に細胞診染色にはパパニコロウ染色が用いられる

法で核に対する免疫染色を実施し、比較・検討を行った。

が、組織型の推定や原発巣推定に免疫染色が用いられる場合がある。しかし、細胞診検体は提出量が少ない【方法】

場合の作成枚数に限界があり、未染色標本はアルコー

対象は当院で 2018 年 1 月から 2019 年 1 月までに提ル固定液中で 2 週間程度しか保存できないため永久保出された胸水細胞診陽性例で、肺腺癌細胞を認めた 10

存が難しい欠点がある。

症例とした。スプリットサンプルにより AN 法と PK

セルブロック（CB：Cell block）とは、体腔液等の法で CB を作製し、核に陽性所見を示す抗体である

液状検体から回収した細胞成分をパラフィン包埋した

Thyroid transcriptionfactor-1（TTF-1）および Ki-67 を用ものである。CB はホルマリン固定パラフィン包埋組

いて免疫染色を行い、染色強度を数値化して比較した 1）。

織（FFPE： o< CB 作製方法 >in ﬁ efﬁn ee e ）と同様に薄切ができるため枚数の確保ができ、半永久的な保存

胸水検体を遠心し回収した沈渣に、サイトリッチが可能である。さらにヘマトキシリンエオジン染色

レッドを加え室温で 30 分固定した検体を 3000 回転 5

（HE 染色：Hematoxylin-Eosin 染色）や特殊染色、免疫

分間遠心する。遠心後回収した沈渣に蒸留水を加え、染色、遺伝子検査など様々な病理学的検索に応用でき再び同じ条件で遠心分離し洗浄を行う。洗浄を 2 回行る。

い、回収した沈渣を CB に用いる検体とする。

当院の CB 作製法はアルギン酸ナトリウム法（AN 法）（1）AN 法を用いている。しかし、AN 法の CB 標本は、FFPE 標

検体に 1% アルギン酸ナトリウム水溶液を 1mL 加え本と比較して免疫染色を行った時、核の発色強度が弱て混和した後、3000 回転 5 分間遠心する。遠心後に余い印象があった。兵頭らの報告

田宮

知樹

1）

では、パラフィン・分なアルギン酸ナトリウム水溶液を取り除き、1M 塩

NHO 旭川医療センター 臨床検査科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: tamiya.tomoki.ru@mail.hosp.go.jp― 44 ―

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表１

Ki-67 抗体の比較結果

1M
Na

１

症例
番号
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩

CB 作成方法（AN 法）

表２

症例
番号

２

①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩

CB 作成方法（PK 法）
Score1

染色陽性度(score)

染色
陽性度
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1

AN法
発色
強度
1
1
2
1
2
2
1
1
2
1

計
2
2
4
2
3
3
3
3
3
2

染色
陽性度
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2

PK法
発色
強度
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1

染色
陽性度
2
0
2
2
0
2
2
2
2
2

PK法
発色
強度
2
0
2
2
0
2
2
2
2
2

計
4
3
4
4
4
4
4
4
4
3

TTF-1 抗体の比較結果

染色
陽性度
2
0
2
1
0
2
2
2
2
2

AN法
発色
強度
2
0
2
1
0
2
2
2
2
2

計
4
0
4
2
0
4
4
4
4
4

計
4
0
4
4
0
4
4
4
4
4

染色陽性度
Score

染色

Score

染色陽性

Score

50%

性

スライド中の陽性細胞を染色陽性度と発色強度につ

度

染色陽性

Score2

いて配点し、その合計点数を比較した 2）。染色陽性度
は染色陽性細胞が染まらない場合に 0 点、全体の 50％

発色強度(stain)

程度の時に 1 点、ほぼすべての細胞が染まる場合に 2

発色強度
Stain

性

Stain

発色強度( 陽性)Stain

発色強度(強陽性)

３

Stain 0

Stain 1点とした。発色強度は染色陽性細胞が陰性の場合に 0

Stain 2点、弱陽性に 1 点、強陽性に 2 点とした。
（写真 3）
また、陽性細胞の染色陽性度と発色強度が点数の境界域にある場合は配点を繰り下げることとした。

染色結果の比較方法

化カルシウム水溶液を 1mL 加え、固化したものを CB【結果】

今回、胸水中に肺腺癌細胞を認めた 10 症例を対象とする。
（写真 1）とし、核の染色性を染色陽性度と発色強度の合計点で（2）PK 法マイクロチューブにペレット状のパラフィンを入れ

比較検討を行った。表中で黄色の点数は AN 法と PKて溶解後、自然冷却させると窪みができる。検体を加法で比較し合計点が高値になった症例である。Ki-67

え、3000 回転 5 分間遠心する。遠心後に上清を取り除（表 1）は 9 症例で PK 法の合計点が高かった。また、き、予め加温溶解した寒天を沈渣に重層し、再び同じ

染色陽性度と発色強度それぞれの点数で比較しても条件で遠心する。マイクロチューブの下端と寒天の上

PK 法の点数が高かった。しかし、TTF-1（表 2）では端を切り、取り出したものを CB とする。
（写真 2）

あまり差が見られず、PK 法で合計点が高かったのは< 比較方法 >1 症例のみであった。

― 45 ―

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【考察】

今回の検討では CB 作成法の違いで、免疫染色を行った時、核の染色結果に差が見られる抗体がある事が確認された。Ki-67 は現行の AN 法に比べ PK 法の方が高値となり、核に対する免疫染色を行った時の染色結果が良好であった。しかし、TTF-1 は AN 法と PK 法で明らかな差が見られた検体は 1 症例のみであった。
したがって、抗体の種類にもよるが、免疫化学染色を行う際には AN 法よりも PK 法の方が優れている可能性がある。
今後、CB 作成法の違いで、核の免疫染色結果に差が生じる抗体にはどのようなものがあるのか検討が必要と考える。
本論文の要旨は国立臨床検査技師会
支部学会

第 24 回北海道

ホワイトセミナー 2019（2019 年 1 月 26 日、札幌）にて発表した。

【引用文献】
1）兵頭直樹、則松良明、大﨑博之、他：「新しいセルブロッ
ク作製法（パラフィン・寒天サンドイッチ法）の考案と比較検討」 医学検査 2015；5：22）東学、松谷香奈子、岸千夏、他：「再発乳癌症例におけるセルブロック標本を用いたバイオマーカー検索の免疫染色性に関する検証」第 38 回北海道臨床細胞学会

総会ならびに学術集会 2017；Nov.26：5― 46 ―

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46

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に

て
中濱

靖展

Yasunobu

統括診療部とNakahama

臨床工学技士私が旭川医療センターで救急蘇生講習に関わること

時研修」は年に 2 回行われ、BLS を中心に講習を行いになったきっかけは、当院が北海道医療センターと合ます。BLS とは呼吸や心肺停止に対する一次救命処

同で開催している JMECC（Japanese Medical Emergency

置のことで、意識の確認、呼吸循環の確認、応援要請、

Care Course：日本内科学会認定内科救急・ICLS 講習会）

胸骨圧迫と換気、AED の使用方法を学びます。
「院内でした。臨床工学技士である私のそこでの役割は、除救急講習会」では、BLS に加え、シミュレーター用蘇細動器、AED 等の医療電子機器をはじめ BVM、喉頭

生マネキンを用いて心停止の心電図波形の理解と、心鏡、気道トレーナー、シミュレーター用蘇生マネキン

停止のシナリオに沿って AED と薬剤を使用した救急など各種機材の準備や事前の動作確認、会場設営、そ蘇生法（二次救命処置）を学びます。これまでに 3 回して講習中の器材トラブルへの対応などでした。

開催されました。コース終了後の受講生に対するアンJMECC との関りはそのような裏方としてのお手伝い

ケートでは、「胸骨圧迫や BVM のポイントなど実践がきっかけでしたが、実際に講習の場に立ち合いイン的なことが出来て良かった」「シミュレーションを行っストラクターや受講者の姿を拝見したことで、自分もて二次救命処置の流れやどう動いていくことが必要か

もっと深く関わりたいと感じるようになってきました。

理解できた」など嬉しい意見や感想をいただきました。

JMECC のインストラクターの条件として内科専門医

またアンケートを取ることで、AED や除細動器の配であることが必要ですが、医師に限らず臨床工学技士、置場所の周知が徹底していないなどの課題も見つける

看護師も取得ができる日本救急医学会認定 ICLS イン

ことが出来ました。
当院には BLS 用マネキン 3 体、シミュレーター用ストラクターの資格があれば、JMECC においても指導

蘇生マネキン 2 体と AED トレーナーが揃っておりまのお手伝いができるということを知りました。
そこで一念発起して、ICLS インストラクターの資す。今後も、救急蘇生スキルの向上と維持、連携の取格取得を目指すことにしました。資格取得には ICLS

れたチーム蘇生が出来るように、定期的な院内でのコースの受講に続き、指導者養成ワークショップの受コース開催に努めていきたいと思っております。

講、プレインストラクターとして 3 回以上の参加を経最後に、「ICLS コースに参加したい」「インストラ

たのち、インストラクターとしてふさわしいか評価をクターとして広く活動したい」など救急蘇生講習に興受ける必要があります。私の場合は、半年強で資格を味のある看護師やコメディカルの方がおられましたら、取得できました。

大歓迎いたします。

それと並行して、院内では「院内救急講習会」と新一緒に救急蘇生の道を歩みましょう。

入職員向けの「急変時研修」に関わりました。
「急変

中濱

靖展

NHO 旭川医療センタ− 統括診療部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: nakahama.yasunobu.mg@mail.hosp.go.jp― 47 ―

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北海道医療センターでの JMECC の様子

旭川医療センターでの院内救急講習会― 48 ―

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の
大塚

と

央子

Hisako Otsuka

NHO 旭川医療センター

医療安全管理室

医療安全管理室は医療安全管理体制を確立すると供対策地域連携加算」50 点が新設され、医師が積極的にに、医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、医療安全にかかわり、地域の病院と医療安全の取組み

組織的に院内管理を行っています。当院では医療安全について、評価を行うことが求められました。

管理室は、平成 15 年 4 月より設置されました。医療

これまで、当院では機構病院関連で 2 度医療安全の安全管理者、医療安全推進担当者及びその他必要なス

相互チェックを行ってきました。今回加算１の他病院タッフで構成され、医療安全管理室長は副院長としてへ訪問チェックに行き、また地域の病院から評価を受います。医療安全管理室では、医療安全管理マニュア

けたことで、得られた課題も見つかり良い活動となりルの整備、インシデント事例収集・事例検討・改善及ました。提言を受けた内容については、来年度の課題

び医療安全に対する研修の企画参加に取り組んでいまにしていきたいと考えています。この医療安全対策地

す。医療安全推進部会では、各部門で院内巡視を行い、域連携加算相互チェックについては、全ての活動が終

医療安全推進者を中心に医療事故防止対策に取り組み

わってまとめたものを全職員に対し、伝達講習と参加ました。

できなかった人へは資料の配布を行い来年も継続して

平成 30 年度のインシデント件数は、660 件でした。

いくことをお知らせすることができました。項目につ

今年度の研修企画は、他委員会との協働を行い 12 回

いては、130 項目、規定マニュアルや委員会の設置・開催しました。全職員に対する研修では、医療事故調

研修会開催一覧と内容を確認しあうことで、内容の見査制度が 4 年目を迎え、現在の報告状況や予期しない直しのきっかけとなり、またお互いに工夫している点

事例について機構グループの方を講師に招き現状を学などが直接情報交換できることは有意義でした。

びました。医療機器については、人工呼吸器・シリン

近年、誤接続防止コネクタの国内導入も期日に合わ

ジポンプ・輸液ポンプ・ネーザルハイフローの取りせ進む計画がありますので、「患者さん」を中心とし扱い方について、臨床工学技士を中心に実施しました。

た安心・安全な医療を、今後も目指していきたいと思薬剤に関しても、ハイリスク薬や麻薬の取り扱い方にいます。

ついて、事例を交えながらの講義は興味深く再確認の場となりました。研修の参加率は、56％と低かったので、来年の新外来棟の完成後は、研修場所の確保も可能となるため 80％以上を目指して行こうと思います。
また、今年度は診療報酬の改定があり、
「医療安全

大塚

央子

NHO
〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
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指導者を対

とした
安藤

を

・

して

香織

Kaori Ando

NHO

旭川医療センター

看護部の構成メンバーとなっている。そのため教育背景やはじめに倫理に関する考え方に一貫性がないことが十分に想看護現場において様々なジレンマが生じることは日定される。臨床で起こるどのような場面を医療・看常であるが、立ち止まってそのジレンマについて考え

護倫理としてとらえているのか、実習で看護学生とるあるいは振り返る機会は少ないと考える。

関わる際に、倫理についてどのような場面で教授や実習指導者は、看護学生の感じる実習上の倫理的なリフレクションをしているのかを含め、レディネス

問題について、また指導者として実習の場面で学生にを把握するための無記名アンケートを実施した。こ倫理的に問題のある対応をしている可能性も十分にの結果から実習指導者全員が何かしらの名称で倫理考えられるが、こうした見識を深めるきっかけとなるに関する教育を学生時代に受けていた。また日頃、研修が当院では計画されていない現状がある。臨地実

臨床で起こるどのような場面を倫理的問題ととらえ習の指導をするにあたり、看護師として様々な状況でているかの問いについては、予後についてなど医師生じる倫理的な問題に対応するべく知識を得たうえで、からの説明の場面、治療や延命についての意思決定指導にあたってもらいたいと考え、実習指導にあたるの場面に遭遇した時、患者本人と家族の意向に相違職員を対象に研修を企画した。

がある時、センサー類の設置の際など様々な状況を目

倫理的配慮が必要として感じていることがわかった。

的

日常の指導の際、倫理についてどのように看護学生

医療・看護倫理に関する知識を養い、実習指導をすに伝えているかについては、学生主体の考えや行動

るにあたり倫理的な対応とはなにか、倫理的問題に対である場合、患者主体になって考えられるように教する見識をもち、実習時の様々な場面における対応力

授する、学生自身が患者の立場になって考えることを身につける。

ができるように場面を振り返るようにしている、と

研

の

れ



指導者の現

の

いった対応をしていることがわかった。
研の：上記の状況をふまえ、当院で実習をし：研修を企画するにあたている養成校の教員で倫理教育に携わっている方をり、実習指導者自身はどのような倫理教育を受けて講師として招き、実習指導者会議の時間を研修時間

きたのか、現状を把握しておく必要性があると考えとし、講義を依頼した。事前に養成校で行っている

た。当院は様々な看護師養成校の卒業生が実習指導

倫理教育について、実習場面での倫理上の問題、看安藤香織

NHO 旭川医療センター 看護部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
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護学生の感じる倫理的に問題となる場面、実習指導を行うものとしての学生に対する倫理的配慮といっ考察
今回の研修を通じて、学生が思っていた以上に倫理た内容を盛り込んで欲しい旨をお伝えしておいた。

研に関する知識と考えをもって臨地実習にきており、実内習指導者が思う以上に現場で、実習指導時に倫理的ジ講義の中で、学生は実習経験がないうちから机上でレンマを感じる機会に遭遇していることがわかった。

倫理についての講義を受け、考える機会があり、学内実習指導者はこうした学生の状況や指導を受ける立場

でディスカッションなどを通じて学生同士で考えを共としての心情をふまえ、指導内容において学生が迷走有する時間を経て臨地実習にきていることを教えていしないよう対応にあたらなければならないと痛感した。

ただいた。もちろん個人情報保護に関すること、意思

また、日頃やり過ごしてしまっているひとつひとつの決定に関することなど実習に来る前から倫理に関する事象に敏感になり、倫理的配慮が十分であったか、患かなりの知識をもっていることもわかった。学生に者の立場として、学生の立場として自分の発言や立ちとって、教員と指導者の指導内容や方針、患者の援助

居振る舞いはどうだったかなどを振り返るきっかけにを考える上での方向性に食い違いがあり、その狭間でなったのではないかと考える。日常では患者からの視思い悩むことを倫理的ジレンマとして強烈に感じてい点で考えがちな倫理的問題を、学生の立ち位置で考えるといったことをお話されていた。そしてこのジレン

ることはこのような研修の機会を通じないと難しいのマが患者にとってよりよい援助は何かを考える上で学ではないかと考える。来年度以降も実習指導者を対象

生を迷わせ、追い込んでしまっているということも教にした倫理を考える研修の必要性を感じている。

授いただいた。また身体抑制を受け持ち患者が受けている際に、安全のためと知りながら本当に良いのかという葛藤を抱いていることも講義いただいた。最後に実習指導の際の留意点として記録や実践内容についての指導を行うことに努め、人格を否定しないこと、なぜという学生の質問や疑問に真摯に答えてほしいという内容で締めくくられた。

研

後

ン

ート

研修後のアンケートでは、事前のアンケートと全く同じ内容で、臨床で起こるどのような場面を看護倫理としてとらえているかの問いについて、指導者ごとに違う指導をしている、日によって指導内容が異なる対
応を学生が受けている時、教員と看護や援助の方向性が合わない時、といった事前のアンケート結果とは異なる学生目線での回答が多く見られた。講義の感想として、学生が実習指導を受ける際に教員と指導者の指導内容の相違により苦しむジレンマが強烈に記憶に残っており、学生にとって、指導内容の一貫性が重要で、教員との協働を考える良い機会になったという意見が得られた。

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ケア
大坪

聡織

渡邊

麻美

新野

智与

斉藤

祐介

Saori Otsubo

Tomoyo Niino

Mami Watanabe

Yusuke Saito

菅原

夏美

小松

裕輔

Natsumi Sugawara

Yusuke Komatsu

ー
佐藤まりか

渡瀬

慎也

松本

藤田

結花

Marika Sato

学也

Kakuya Matsumoto

NNHO 旭川医療センター

Shinya Watase

Yuka Fujita

竹場

光笛

藤兼

俊明

Miteki Takeba

Toshiaki Fujikane

緩和ケアチーム

平成 25 年 4 月 1 日付で当院が「北海道がん診療連化、副作用対策を適切に行うことができるように関わ

携指定病院」に指定されたことを契機に「がん診療支ることを目的にしています。降圧剤を服用している患援センター」が立ち上がり、そのひとつの活動とし者さんに対して血圧測定をすることと同じで、オピオて「緩和ケアチーム」が発足いたしました。これよりイドを服用している患者さんに対して痛みの場所や程以前からも、旭川医科大学病院緩和ケア診療部の協力

度を聞くことも当たり前にしたいと思い、オピオイドのもとに阿部泰之先生に診察をしていただいておりま

カルテ診を続けています。このオピオイドカルテ診をしたが、平成 25 年からは緩和ケアチームとして週に行うにあたり薬剤師の協力が不可欠で、対象者のピッ

1 回の多職種カンファレンスを行い、多職種での情報

クアップから各病棟担当薬剤師からの情報提供、記事共有に努めてきました。骨転移のため自力歩行が難し入力に至るまで薬剤師なしではここまで継続することい患者さんが娘さんの結婚式に参列するためにはどのはできなかったと思います。

ようなサポートがあればいいのか、医師や病棟看護師、

緩和ケア診療では年間延べ 330 人 〜 450 人の方を診

リハビリスタッフなどとも相談しながら、アピアラン

察しており、当院の緩和ケアチームはがん患者さんだ

スケア（外見ケア）や移動方法、会場のトイレの状況

けではなく、COPD や ALS など疾患を問わず緩和ケ

確認等を行い、無事に結婚式を終えることができたとアを必要としている患者さんに関わっております。日いう事例もありました。いろいろな職種で関わること

本では「緩和ケア＝がん」というイメージがまだまだで多方向から患者さんを見ることができ、それが支援強いと思いますが、医師を対象とした緩和ケア研修会に繋がるということを改めて実感した事例でした。

では心不全など非がんの疾患もプログラムに組み込ま

緩和ケアチームでは平成 26 年 8 月よりオピオイド

れるようになりました。緩和ケアがもう少し世の中にカルテ診を開始しました。オピオイドカルテ診とい普及するように、私たちもそれぞれの職種の立場で関

うのはオピオイドを使用している入院患者さんに対しわることができればと考えております。

てオピオイドが適切に使用されているか、副作用マネジメントが適切に行われているかを、電子カルテ上の情報からアセスメントしていくもので、適切な緩和治療を推奨することによって、疼痛コントロールの均一

大坪

聡織

NHO 旭川医療センタ− 緩和ケアチーム〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
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筋強直性ジストロフィー 型の 性患者に
大月

寛美 1）

安田

絢音 1）

瀬戸

菜名 1）

安藤

香織 1）

工藤

千恵 1）

吉田

亘佑 2）

旭川医療センター

看護部

1）

Hiromi Otsuki

1）

Ayane Yasuda

Kaori Ando

1）

NHO

2）

NHO

1）

Nana Seto

Chie Kudo

1）

上西知奈美 1）

1）

1）

キーワード：筋強直性ジストロフィー

出産

Chinami Jonishi

Kosuke Yoshida

旭川医療センター

育児

る出 ・

2）

木村

大関

験
薫世 1）

Nobuyo Ozeki1）

隆 2）

Takashi Kimura2）

脳神経内科

体験

る母親を支える信条に焦点を当ててコード化しカテゴはじめにリー化した。その結果、母親の子育ての信条が本人の筋強直性ジストロフィー 1 型（DM1）は骨格筋の人生を切り開く力を育む上で欠かせないという示唆を

ミオトニア（筋強直）、筋力低下および筋萎縮を特徴得た２）。深谷らは、先天奇形を持つ子どもの親の出産・とする。骨格筋だけではなく心病変（心伝導障害、心子供に対する反応についてフォーカスインタビューを筋障害）、中枢神経症状（認知症状、性格変化、過眠）、実施し得たデータを逐語録におこし探索的内容分析を眼症状（白内障、網膜変性症）、内分泌異常（耐糖能行った。その結果、先天奇形を持つ子どもを出産した

障害、高脂血症）などの症状が出現する。また、症状ことに対する悲嘆反応が沈静しても、適応から再起まの程度や進行度は個人差が大きくみられることも特徴

での一年間は不安定であった。また、先天奇形を持つである。

子どもを出産したことに対する悲嘆反応がある中でも、出産・育児に関する先行研究は、小児・母性看護の親は早期に子どもへの肯定的な感情を持っていること

領域でなされている。浅井は、重症心身障害児を育ても明らかにした３）。他にも死産を体験した母親を対象る養育者に対して半構成的面接を実施しカテゴリー化に次子の妊娠・育児体験を明らかにした研究４）、子どすることで、告知後のフォロー体制の不足や、地域にもが重篤な状態と知りながら妊娠を継続した女性たち

おける物的・人的支援環境の不足を明らにした。また、の意思決定における体験５）、不妊治療を受けて母親と児のための行っていることが養育者自身の生活の充なった女性の体験６）、糖尿病をもつ女性の妊娠から出実・育児意欲の充実にもつながっていることも明らか

産にいたるまでの体験７）といった様々な状況においてにした１）。北村は重症先天性心疾患をもつ子供を成人妊娠されている女性の体験をもとに支援の在り方につまで育て上げた母親の体験を非構成的面接で得たデーいて示唆を得ている研究や、母親の妊娠・出産・育児

タを逐語録として作成、重症疾患をもつ子どもを育てにまつわる体験を自由に語る事は育児の困難さが叫ば

大月

寛美

NHO 旭川医療センター 看護部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
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7）抽出したテーマを統合させ、対象者の体験の意

れている今日、必要性が高いことであろうと示唆を得
８）

ている研究

は見受けられる。

味内容や構造を説明する。

当病棟に入院中の DM1 患者 16 名中 3 名が出産・育児を経験している。その中で子供が先天性筋強直性ジ

Ⅲ . 倫理的配慮

ストロフィー（CDM）と診断され、後に自分も DM1

承認（承認番号 18-10）を得た。対象者に対して、と診断され育児を継続してきた患者がいる（以下 A 氏）。

研究概要（研究目的・方法）、匿名性・機密性の保持、過去の報告で、DM1 の女性患者を対象とした出産・研究参加は自由意思であることを説明書を用いて伝え育児に関する研究は見られない。そこで、対象者が出た。研究参加に同意した場合でも途中で取りやめるこ

産・育児でどのような体験をされてきたのか明らかにとができること、途中で辞退した際も不利益は生じなすることを目的として研究を行う。

いこと、インタビューを行う際は、IC レコーダーで録音することと必要時メモをとることを説明し、同意をⅠ . 目的得た後同意書に署名を頂いた。

DM1 の症状である認知機能低下や舌筋・咽頭筋が遺伝に関しては、生命倫理に関連する非常に繊細な侵されることによる言葉の不明瞭さは、個人差はある

配慮が必要な領域のため、遺伝に関連するキーワード

８）が徐々に進行していくと言われている 。A 氏が自分の思いを自己の言葉で伝える事が出来るうちに、出産・育児でどのような体験をしてきたのか面接で聴取するは用いず対象者が発した言葉のみとした。

Ⅳ . 結果考察

ことで、DM1 患者の出産・育児時の体験や心情を理対象者は当院入院中の DM1 である A 氏、50 歳代の解し、育児時に欲しかった支援や期待したソーシャル

女性。健常者の長男と、その 11 年後に次男を出産し、サポートはなかったかを明らかにする。

次男は出生直後に CDM と診断され、A 氏自身は次男
出産後の４年後に DM1 と診断されている。

Ⅱ . 方法夫は 40 代前半で亡くなっており、A 氏は自宅での１．研究デザイン : 質的記述的研究

生活が困難となって当院へ療養目的にて入院された。

２．研究対象 : 入院中の DM1 患者 A 氏

現在の ADL は介助で車椅子に乗車し自走可能。

３．研究期間 : 平成 30 年 5 月〜 10 月

MOCA-J は 16 点である。

４．データの収集方法

収集内

逐語録の中で、語りの内容が移り変わっている部分

インタビューガイドを作成し半構成的面接を実施す

を区切っていき、それぞれの区切った文章の内容を要る。面接は、プライバシーを確保できる個室において約した結果、80 のサブカテゴリーに要約することがで

1 対 1 で行う。１回の面接時間は対象者の負担を考慮きた。そのサブカテゴリーを意味内容の似たものでまして 30 分から 1 時間程度とする。

とめそれぞれに題名を付けた結果、9 のカテゴリーに５．データの分析方法 : データ分析は以下の手順で行う。

分類することができた。
（表１）1）IC レコーダーに録音した面接内容を逐語録とし１．

て作成する。

1

症による



A 氏は、
「病気じゃなかったら家族で暮せたのに」

2）逐語録を全体の意味が理解できるまで繰り返し読む。

「一緒にいられないことが辛い」と語っている。DM1になったことで、子供と一緒に生活できず子供の成長

3）「出産・育児」の体験が語られている文脈に着目する。

や変化を見ることができない母親としての自分を責めているととらえた。また、「家事をしないといけなく

4）着目した文脈を中心に語りの内容が移り変わっている部分を区切っていく。

て自分の入院がなかなかできなかった」という語りもある。子供を出産した後は、自分の身体をかまう暇も

5）区切った文章に語られた内容に忠実にテーマをつける。

なく家事や子育てに翻弄し、病院の受診および診断が遅れてしまったと後悔の念を語っていると考えた。

6）得られたテーマと語りの内容を全体的に見わたす。

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２．

の

出

時の

び

たことがうかがえる。また、「夫の実家で暮らしてい「妊娠がわかって嬉しかった」など、純粋に妊娠がる時に辛い思いをし、母親に実家に帰りたいと訴えた

嬉しかったこと、五体満足で生まれてきてくれた長男が、受け入れてもらえなかった」「DM1 により体調がの顔を見た時の思いについて語っている。これは健常悪いことを訴えても共感してもらえなかった」と語っの出産体験をした女性で、望んだ妊娠であれば感じるている。実母に対し強い不信感があると考える。しか感情と相違ないと考える。

し、「母親に自分の子供の話をしたい」「母親に会いに

３．

と

分の

調に

する



行きたい」
「父を面倒みなければならない母親が心配」「祖母の DM1 という遺伝疾患が自分だけに遺伝しという語りもある。このことから実母に対する受容欲たことに納得できない」と語っている。自分だけが遺求が高かったと考えることができる。

伝性疾患に至ってしまったことへの不満だととらえた。

．

また、義理の姉は糖尿病であり、巨大児を出産しておA 氏は、長男に対し「自分が入院したり次男に手がり、A 氏自身も糖尿病を患っており、「義理の姉と同かかり十分に育児できなかった」「夫が亡くなり、高じく障害のある子が生まれるのではないかと思った」

校を辞めて働くと言った長男に心配をかけた」「現と語っている。このことから、疾患に対する不安を抱

在、自分の買い物などを長男に頼んでおり、負担をかえていたと考える。

けている」と語っている。十分に育児が出来なかった

４．

の出

の

と

さ

の

さ

事、病気の事だけでなく、経済的にも負担をかけてい次男は出生後さほど時間を経ずに CDM の診断がつるという事に申し訳なさを感じていた。次男の疾患がいている。育児に関しては「ミルクをあまり飲まな

わかった際に医療機関側から次男へのサポートはすぐかった」「歩行に４・５年かかった」など具体例を語っにあった。しかし、A 氏を含めたその家族そして働きている。明らかに長男の育児とは異なっていたことで、手が無くなった世帯へは支援の手は届いていなかった。

不安が付きまとっていたと考えられる。しかし ,「自疾患を持つ対象へのサポートはもちろん、支える家族分で産んだ子はどんな子でも可愛い」とも語っている。

への身体的・精神的・社会的サポートも重要であるとお腹を痛めて産んだ子であり、子に対して健常者だか考える。

ら病気だからという感情の差はなかったように伺える。

．

を期

する

次男に関しては、早期に CDM の診断がついたこと「長男には家庭を築いて欲しい」「孫が欲しいが自分で障害者施設に通い、今は歩けるようになったことをの病気が遺伝するのではないか」と語っている。孫の

A 氏は喜んでいる。必要なソーシャルサポートに関す誕生を期待する思いと、自分の病気が孫に遺伝するのる情報をかなり早い時期から得ることができたことがではないかという不安があると考える。DM1 は常染有効であったと考えられる。

色体優性遺伝のため、DM1 ではない長男の子供には５.

遺伝しないことは明らかである。A 氏の不安が少しでのとA 氏は、義母から出産・育児に対して「 障害のある次男を産まなきゃ良かったのにと言われたり、見も軽減するよう、この事実を伝えていくことが必要であると考える。

世物にするような扱いを受けた」と語っている。A 氏.

自身が産後の不安定な精神状態の中でより義母への不「今が一番いい形だと思っている」「自分はまだ幸せ

信感が募っていたと考える。また「自分が大変な時にだ」という表現で現在自分がおかれた療養病棟での生大変だったね

活や身体状況を語っている。
「できれば自分のいる病と共感してほしかった」と語ってい

の

を

入れた上

の

い

ることから、A 氏の承認欲求があった事がうかがえる。

棟で次男と一緒に暮らしたい」といったことも語って

６．

いた。 少し遠い未来に思いをはせているようにもうかのと

A 氏は自分の子供時代のことを想起し、「上の子ががえた。次男は、現在義理の姉の家で生活しているが、死んでいなければ自分は生まれていなかった、と実母

いずれ療養病棟のようなところで生活することになるから言われた」と語っている。このことから A 氏自というのは A 氏自身の経験から見通しはついていると身が十分に愛情をかけて育てられていないと感じてい考える。

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以上、１〜９の結果の通り、DM1 患者である A 氏はない。出産・育児を担う母親をねぎらい、苦労をの出産・育児体験の語りから様々な事が明らかになっ認め、時には育児に参加するといった周囲の支援がた。浅井は、重症心身障害児の養育者は病名告知後に必要である。

１）

意欲的になることを報告している 。A 氏も次男の診断が早期に判明していることが長男と次男への愛情のお研究をするにあたり、DM1 の女性そしてその子へ差がない状況に寄与している可能性が高い。深谷らの
３）にと同様に、A 氏はの出産・育児への特別な支援が必要なのではないかと

次男への肯定的な感情を表現していた。これは DM1

いう思いがあった。インタビューを通じ、DM1 であっ

患者においても健常者の場合と同様に児が CDM の場ても健常の出産・育児を経験した女性も同じく感じる

合には早期の告知が望ましいことを示唆する結果といであろう感情や苦労をしており、産後の不安定な時期

１）と異なり A 氏の場合にはには特に承認欲求が高いこともわかった。また、早い

次男のソーシャルサポートに関する情報は早い段階か段階でのサポートの構築がその後の DM1 を抱えながら提供されていた。

ら生活する親子にとって有効に作用していることも理

先天性奇形の児に対する親の反応える。一方、浅井の報告

A 氏は周囲に対して子育てに協力を得られなかった

解することができた。

ことを語っており、それが承認欲求につながっている５）

インタビューを終えて、抱えていた子供への感情やの報告と同様と考周囲の環境に対しての思いを伝えられ充実したとの言

えられ、DM1 患者においても妊娠・出産・育児につ葉をもらうことができた。また、インタビューをボイ

いては看護者や家族などの周囲の支援者の協力が欠か

スレコーダーで録音し逐語録を作成したが、DM1 にせないことを示唆するものであろう。

特徴的な構音障害があり、聴き取りにかなりの時間をと考えられる。北園

や川村ら

８）

本研究の限界点としては、第一に一事例のみであり、要した。ボイスレコーダー以外の録音方法の検討や、A 氏の環境に左右される部分が大きい点がある。但し、病気の進行状況を見極め早めのインタビューが必要と健常者を対象とした先行研究との共通点は他の DM1

考える。

患者にも共通する可能性が高いものであろう。第二に振り返りによる主観的な語りによる研究であることで本論文の要旨は、日本筋ジストロフィー看護研究学ある。カテゴリー分類による分析を行ったが、想起バ

会第 6 回学術集会（2018 年 10 月 27 日、金沢）にて発

イアスなどの影響は否定できない。

表した。

本研究には、様々な限界点を認めるものの DM1 患者の出産と育児に関する報告は本邦で初めてのものである。長男への思いで語られているように、A 氏自身

引用文献
1）浅井佳士：重症心身障がい児を育てる主養育者の養育観と援助のあり方 -1 事例の面接を通して - 日本小児看護学会誌

だけではなく次男の介護も健常である長男を頼らざるを得ない状況は、DM1 をはじめとする遺伝性疾患に2016;25:91-96
2）北村千章：重症先天性心疾患をもつ子どもを成人まで育てあげた母親の体験 - 重症疾患をもつ子どもを育てる母親を特有のものであり今後の研究が望まれる。

支える信条 - 日本遺伝看護学会誌 2014;13:47-59

Ⅴ . 結論3）深谷久子・横尾京子・中込さと子：先天奇形を持つ子どもの親の出産および子どもに対する反応に関する記述研究

１．DM1 のＡ氏が語る出産・育児体験の語りから９つのカテゴリーが導かれた。

日本新生児看護学会誌 2007;13: 2-16
4）石村美由紀・佐藤香代・吉田静：死産を体験した母親の次２．診断がついた段階で今後予想される疾病の進行と状況に応じたサービスの利用方法などについての家族への情報提供は必須となる。

子の妊娠・出産・育児に関する研究（第 2 報）- 次子の出産・育児体験の語り - 母性衛生 2017;58:346-354
5）北園真希：子どもが重篤な状態と知りながら妊娠を継続した女性たちの意思決定における体験

３．疾患を抱えるものだけでなく、家族への介入と早期の支援が必要である。
４．Ａ氏へのサポートに関して、DM1 に特有のもの

日本助産学会誌

2016;30:277-289
6）横井早苗：不妊治療を受けて母親となった女性の体験 香― 56 ―

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川母性衛生学会誌 2015;15:37-46

助産師によるナラティヴ・アプローチ - 日本保健医療行動

7）天谷まり子：糖尿病をもつ女性の妊娠から出産にいたるま
での体験 日本助産学会誌 2015;29:310-318

科学会年報 2009;24:117-133
9）貝谷久宣 : 筋ジストロフィーのすべて

8）川村千恵子・石原あや・森圭子：母親の妊娠・出産・育児

日本プランニングセンター 2015:32

にまつわる体験の「語り」の意味づけ ‐ 育児経験のある

表１

A 氏の出産・育児体験カテゴリー・サブカテゴリー

カテゴリー

サブカテゴリーカテゴリー
サブカテゴリー
入院後、なんで私だけって泣いて半分諦めた
次男を産んでいなかったら後悔していた
次男出産時・育児時
自分と次男がこんな病気で落胆したの苦悩と申し訳なさ 自分と同じ病気で次男を出産してしまった申し訳なさがある
一番悪いのは自分であると自分に言い聞かせている
義母と同居していたが他人も多く、ストレスに感じ
自分が面倒見れない、一緒にいれないことが一番つていたらい
足が悪い義母は子供の面倒を見てくれなかった
DM1 発症によるこんな病気じゃなかったら家族３人で暮らせたのに悲しみという思いがある
次男出産後、義母に産まなきゃよかったと言われて腹がたった自分ひとりでは何もできないというもどかしさがある
義母に次男を見せものみたいに扱われて腹が立った
義母への不信感と嫌だった
今歩きたいのに歩けない
承認欲求
義母が夫と話してしまい、自分の話は聞いてくれな
家事をしないとならず、自分の入院がなかなかでき
かった
なかった
自分が大変な時に「大変だったね」と共感してほし
夫に長男をおろせと言われて悲しかった
かった
長男の妊娠がわかって嬉しかった
自分がやってきたことに対し、「よくやった」「頑張っ長男をおろさなくて良かった
た」と認めてほしかった
長男は全て自分で子育てしたかった
母は長女を亡くし、姉は病気で大切に、弟は男の子
長男は夜泣きがひどかったが旦那は起きなくて腹長男の妊娠・
で大事に、自分だけ適当に育てられた
立った
出産時の喜び母親に上の子が死んでなければ自分か弟が産まれて長男を出産時は初内孫で男の子で義母は喜んでいた、いなかったと言われて悲しい気持ちがある
可愛がってくれた
母親に帰りたいといったが受け入れてもらえなかっ初めての子育で長男に対して成長を感じ感動した
た
長男はなんでも一人ででき、学校でも人気者で自分母親に自分の子供の話をしたいという思いがある
実母への不信感との自慢である
受容欲求
母親にも自分の病気を打ち明けられなかった
親戚の中で自分だけがこの病気で受け入れられない
母親に自分の身体が思うように動かないことの共感
母親の母親が自分と同じ病気で全て自分に遺伝したを得られなったという納得できない事実
母親に会いに行きたいけど車椅子では行けないと諦長男の出産後、退院時家にいっぱい人がいたのに自めている
分で姉に連絡して迎えに来てもらった
父を面倒みなければならない母親を大変だと心配し幼少期嫌なことがあれば自分で言えないので全部姉ているに言ってもらっていた（依存）
長男に自分が入院したり次男に手がかかり十分に育親戚と自分の体調に 糖尿病の自分から障害のある子が産まれてくる不安児できなかった事に申し訳なさを感じている
があった
関する不満
夫が亡くなり、高校を辞めて働くと言った長男に心身近な義理姉が自分より重度の糖尿病で、巨大児を配をかけたと申し訳なく思っている
出産しており、自分も大丈夫だと思った
現在、自分の買い物などを長男に頼んでおり、負担
父親は幼少期から近所でも評判の悪者だったをかけていると申し訳なく思っている
弟は親の面倒を見てくれない
自分の事を理解してくれている長男の存在が支えと自分が大変な時に夫は出張でいないことがあった
長男への申し訳なさ なっている
自分が大変な時、義姉の協力があったことに感謝し
長男とはなんでも相談しあえる関係で頼りにしていているる
初めて次男を見たとき機械だらけで悲しかった
長男は仕事をしており、自分で生活しなければなら自分というよりは周りが産めと言ってきたないため食事面などの心配をしている
次男は五体満足に産まれたことは良かったと思って長男に迷惑をかけていると感じているいる
自分が入院する時には長男と話し合うことがいっぱ
次男は歩くのに 4、5 年かかったいあった（頼っている）
障害者支援施設に通い、歩けるようになった
自分は先に死ぬので、長男には家庭を築いて欲しい
次男は早産だったがその事実は出産が辛くてどうでと願っている
孫を期待する気持ちも良かった
孫が欲しいが自分の病気が遺伝するのではないかと
次男はよく寝すぎてミルク飲まなくて不安だった
いう不安がある
産んでしまったからしょうがないと受け入れた
子育ては自分の中では良くやったと感じている
次男は捻挫を４回して入院している
長男から子育てに対し感謝の言葉が聞かれ、ありが次男出産時・育児時
たく感じているの苦悩と申し訳なさ 11 年後に産んだ次男はこんな身体に産んでしまった
育児は楽しかったし苦しかった
次男に対し病気を仕方ないと受け入れていたが、諦めきれない思いがある
育児は嫌なことよりもいいことばかり思い出す
自分で産んだ子はどんな子でも可愛いと思っている
自分と同じような境遇の人には、どんな子供が産ま自らの疾病を受け入 れても良かったねと一緒に喜んであげたい
次男は絶対に治せない病気だと理解している
子育て時、何があっても絶対に弱音を吐いたらいけ
次男のことは義姉が面倒を見てくれており、安心感 れた上での思いないと思っていたと感謝の気持ちがある
力がない自分が子育てをすることは大変だった
次男へは障害者年金が支給されており、安心感がある
今が一番いい形だと改めて納得している次男の将来に不安はあるが、自分は面倒見れないと他の家庭と比較して、自分はまだ幸せだと感じてい諦めているる
病気で産んだ次男に申し訳なさを感じている
いずれは病院で次男と一緒に過ごしたいと願っている― 57 ―

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験

査

富岡

准平 1）

の
三上

1）

Jumpei Tomioka

の

祥博 2）
2）

Yoshihiro Mikami

1）

2）

NHO

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函館病院

1）

鈴木

康博 1）

Yasuhiro Suzuki1）

治験管理室

薬剤部

表１

はじめに

興三 1）

美濃

旭川医療センター

NHO

について

審査件数の推移

治験審査委員会（IRB：Institutional Review Board）は、治験を依頼した製薬会社（治験依頼者）や治験を実施する医師等から独立して設置されている。その責務は、病院長から意見を聞かれたとき、審査の対象とされる治験が倫理的及び科学的に妥当であるか、その他、治験が当該実施医療機関において行うのに適当であるか

件、中央治験審査委員会 7.5 件となっている（表 1）。

審査することである。治験実施中においては、治験が平成 24 年 10 月 15 日、文部科学省・厚生労働省「臨正しく実施されているかの確認、安全性に問題がない

床研究・治験活性化 5 か年計画 2012 アクションプラン」

かを評価し、治験を継続すべきか判断している。

に、治験手続きの効率化、負担軽減及び治験コストの

平成 20 年 2 月に「医薬品の臨床試験の実施の基準低減を図るため、主に企業主導治験において、治験審に関する省令（GCP：Good Clinical Practice）」が改正

査委員会の審査資料の統一化と電子化を推進していくされた。実施医療機関ごとに治験審査委員会を設置すことが、短期的な目標として掲げられた。しかし、当ることが求められていたが、この条項が削除され、病院は審査資料の電子化に対応できておらず、従来通り院長の判断に基づき実施医療機関の内外を問わずに治の紙資料での審査を行っていたため、資料準備等は事

験審査委員会を選択できることとなった。この改正を務局の負担となっていた。今回、平成 30 年 2 月より受け、国立病院機構本部は治験審査の効率化を目指し

治験審査委員会の審査資料を電子化したため、その取中央治験審査委員会（CRB：Central Review Board）をり組みについて紹介する。

設置した。現在、当院で実施している治験は、院内治化

験審査委員会もしくは中央治験審査委員会に審査依頼のをしている。治験管理室は、院内治験審査委員会の事

１）IRB 1 回あたりの審査資料 1 名分は A4 用紙 1,000

務局として、審査資料の準備等を行っている。平成 26

枚程度（重量 4.2kg）であり、委員及び事務局員用

年度から平成 30 年度の 5 年間で、月平均 21.9 件の審として 16 部コピーが必要のため、配布や準備等に査依頼があり、その内訳は、院内治験審査委員会 14.4

時間と経費が掛かっていた。資料準備が勤務時間内

富岡

准平

NHO 旭川医療センター 治験管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: tomioka.jumpei.cz@mail.hosp.go.jp― 58 ―

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表２

経費シミュレーション

表３

経費シミュレーションに終えることができない場合もあり、超過勤務が発化に生していた。審査終了後は、不要となった審査資料て経費シミュレーション（表 2、表 3）の結果、電子を機密保持のため、費用をかけて廃棄処理していた。
２）外部委員には事前に審査資料を郵送し、治験審査

化前は、治験審査委員会の開催ごとに毎月 202,300 円

委員会当日に持参してもらっていた。郵送経費、外の支出が発生しているのに対し、電子化した場合、開部委員の手間が掛かっていた。

催 ご と に 毎 月 59,400 円 に 抑 え る こ と が で き、 毎 月

化に

142,900 円のコストダウンが見込めることがわかった。

たっての初期費用は、資料閲覧用デバイス購入費の 1,280,000１）電子化を導入するため、初期費用（資料閲覧用デバイス購入費）が発生した。

円〜 1,568,000 円であったため、約 8.9 ヵ月〜 10.9 ヵ
月で回収可能であると考えられた。

２）審査資料の電子化にあたり、治験依頼者から提出

平成 29 年 8 月に病院長をはじめ関係者へ電子化にされる電子フォーマットの授受及びセキュリティー

伴う費用等の説明を行い、承諾を得た。その後、電子に関する手順書を作成する必要があり、ホームペー化に向けた最終決定のため関係者と協議し、iPad Pro®

ジ等で周知を図るとともに、治験依頼者の理解と協（案 1）の導入が決定した。また、導入に向けて「治力を得ることが重要となった。

験審査委員会に係る電子フォーマットによる運用手順書」「電子資料の閲覧に供する端末の設定についての― 59 ―

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取り決め」「電子資料のフォーマット等について」「電がある取り組みを継続的に行っていく予定である。

子資料の閲覧に供する端末の利用についての取り決め」4 つの新たな手順書を作成した。特に電子フォー
マットの授受及び運用時のセキュリティーについて、
適切な管理を図るために、電子資料管理責任者を設置
し、関係者が遵守すべき必要事項を定めた。当該手順書は、治験管理室のホームページに掲載し、治験依頼者への周知を図るとともに、電子化への対応について、事前に治験依頼者と個別に協議、確認を行った。

後に平成 28 年に委員よりペーパーレス化の提案があり、約 1 年半かけて電子化の準備を進め、平成 30 年 2 月より審査資料の電子化を開始した。紙資料を削減したことで事務局業務の効率化につながり、資料の配布、準備及び破棄に関わる時間と経費を削減することができた。また、当院の電子化に対する治験依頼者の反応は概ね良好であった。これは生産性の向上及び働き方改革を目的とし、製薬業界全体で必要な文書の電子化が進んでおり、これまで治験依頼者が用意していた資料作成及び送付に対する負担が軽減される等、治験依頼者側としてもメリットがあるからだと考えられる。
今回、審査資料の電子化を行ったが、IT（Information
Technology）技術を活用した治験審査委員会等の業務効率化の動きは今後も続くと考えられる。既に治験関連文書の作成補助するシステムの活用、クラウドサー
バ上の安全な環境で治験依頼者と治験関連文書を共有している医療機関も見られるが、現在のところ、業界内に管理方法の統一や推奨されるシステムはなく、いわゆる「業界標準」は存在していない。また、通達や規定もないのが現状である。そのため、現段階では新
たなシステムへの投資はリスクが大きいと判断している。当面は業界の動向に注視し、中期的に新たなシステムの導入を検討したい。
医療機関が積極的に治験依頼を受けていく上で、治験手続きの効率化が図られていることは、治験依頼者への大きなアピールになると考えられるため、整備していきたい。また、治験を取り巻く環境が複雑化している中で、日頃の業務を見直し、業務効率化を図ることは、少ない人員で業務を行う治験管理室にとって重要である。今後も治験業務の活性化に寄与するため、今回のような医療機関、治験依頼者の双方にメリット― 60 ―

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の

成

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佐藤

と

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について

慎介

Shinsuke Sato

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室

１．
厚 労 省 の 平 成 29 年 度 Ｄ Ｐ Ｃ（Diagnosis Procedure Combination：診断群分類）公開データを基に当院のＤＰ
Ｃ指標を作成し、疾病の傾向、地域でのポジション等の分析を行った。
当院の診断群の傾向は、呼吸器系、神経系、消化器系の診断群が他の診断群に比べると突出して件数が多い。神
経系は、効率性指数が高く、呼吸器系
は複雑性指数が高い。
（図１参照）
図１
全体として、近隣他施設と比較すると、効率性指数は低く、複雑性指数は高い傾向であった。当院の特徴として、同じＤＰＣの患者の平均在院日数が他施設より長く、診療効率が低めとなっている。しかし、より重症度が高い入院期間が長く設定されているＤＰＣの患者を多く受け入れている。
（図２参
照）
図２

佐藤

慎介

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sato.shinsuke.dn@mail.hosp.go.jp― 61 ―

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２．

経

神経系は、効率性指数が高く、複雑性指数は平均的な数値となっている。
（図３参照）
月平均患者数は 68.0 名で道内第 10位、２次医療圏内シェアは 22.0％であった。
代表的な疾患として、パーキンソン病（手術なし）は年間 248 件で全国第２位、平均在院日数は 15.4 日で道内で６番目に短い。

図３３．
呼吸器系は、29 年度と 28 年度を比較すると、患者数、効率性指数、複雑性指数、全てにおいて、ほぼ変化がな
い状況である。
（図４参照）
月平均患者数は 103.5 名で道内第 10位、２次医療圏内シェアは 21.7％であった。
代表的な疾患として、肺の悪性腫瘍（手術あり）は年間 91 件で道内第 16 位、同じく（手術なし）は 640 件で道内第図４３位、胸壁腫瘍、胸膜腫瘍は 23 件で道内第４位であった。

４．消化消化器系は、効率性指数、複雑性指数共に低い傾向であった。
（図５参照）
月平均患者数は、73.7 名で、２次医療圏内シェアは 6.1％であった。
代表的な疾患として、小腸大腸の良性腫瘍（良性腫瘍を含む）は年間 115件であった。

図５― 62 ―

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５．
筋骨格系は、効率性指数は高いが、複雑性指数は低い傾向であった。
（図
６参照）
月平均患者数は、11.3 名で、２次医療圏内シェアは 4.9％であった。
代表的な疾患の関節リウマチは年間65 件で道内第８位であった。

図６

６．内分
内分泌系は、効率性指数、複雑性指数共に平均的な傾向であった。
（図７参照）
月平均患者数は、7.6 名で、２次医療圏内シェアは 5.6％であった。
代表的な疾患の２型糖尿病は年間37 件であった。

図

．当院の

後の

に

いて

考文献

当院は、全体的に効率性指数は低いが複雑性指数は『厚生労働省ＤＰＣ評価分科会資料「平成 29 年度ＤＰＣ導非常に高い。今後の取り組みとして、重症度の高い患入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告」』

者を引き続き積極的に受け入れ、近隣随一の高さの複雑性指数を維持していき、同時に当院のウィークポイ
ントである、効率性指数の改善を行う必要がある。そのためには、クリティカルパスの利用拡充、地域連携の強化による新患確保、積極的な救急患者の受け入れ
及び適時退院の促進等による、平均在院日数の短縮がさらに必要となってくる。その結果、病床利用率の引き上げに繋がると考える。
当院の代表的な疾患については、患者数で全国、全道で上位に入っているが、消化器系、肺の悪性腫瘍手術ありについては、まだ伸びしろがあるように考える。

― 63 ―

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ンター
村上

千聡

Chisato Murakami

横浜

の

吏郎

Shiro Yokohama

藤田結花

Yuka Fujita

鈴木康博

Yasuhiro Suzuki

NHO 旭川医療センター 臨床研究部

前号では旭川医療センター 臨床研究部の歴史につ

木康博 臨床研究部長および村上千聡 臨床検査技師が、いて寄稿したが、今回は 2018 年度に行った臨床研究

多発性硬化症患者の皮膚から線維芽細胞を培養する部の活動を振り返り、今後の展望について述べる。

実験系を確立した。この培養細胞や患者髄液を用いて、

旭川医療センター 臨床研究部には、鈴木康博 臨床秋田大学医学部形態解析学・器官構造学講座の板東良研究部長（生理、生化学、治験管理室長併任）、藤田雄 教授と、多発性硬化症の病態解明を目的とした共同

結花 病理研究室長、横浜吏郎 遺伝子研究室長、村上研研究を進めている。これらの研究で判明した知見を千聡 臨床検査技師をはじめとする 4 名の部員が所属し今後も学会発表や学術論文として報告し、臨床研究部ている。国立病院機構では各々の医療機関が連携してからの情報発信を継続していく。

EBM (Evidence-based medicine) 研究が盛んに行われて当院では医師や看護師を含めた多くのスタッフが自おり、当院も多くの研究に参加してきた。現在、呼吸らプロトコールを作成して臨床研究に取り組み、多く

器内科と脳神経内科の EBM 研究が進行しており、新の学会や学術雑誌でその成果を発表している。2015 年

たな科学的根拠の構築に協力している。臨床研究部はより毎年刊行されている旭川医療センター 医学雑誌

当院で行われている自主研究は勿論のこと、日常診にも多くの部署から知見が報告され、着実に当院の臨療や治験にも深く関わり、それぞれの分野で着実に床研究は向上している。その一方で、臨床研究を取り実績を積み重ねている。また、国立病院機構本部の巻く環境は最近大きく変化した。2017 年 5 月 30 日か

方針に基づき、臨床研究を担当する Clinical Researchら改正個人情報保護法が、2018 年 4 月 1 日からは新たCoordinator と協力し、各種のデータ入力を継続してな臨床研究法が施行され、対象患者の承諾、個人情報行っている。我々の臨床研究は、当院の職員、通院中の保護、利益相反の開示、臨床研究の運用と情報開示の患者および家族の協力があってはじめて成り立つもがこれまで以上に厳しく求められている。臨床研究部のである。今後も各部署と連携しながら研究を進め、では、各部署のスタッフによる研究の立案、遂行、情得られた知見を診療や職務の向上に役立てていきたい。

報発信が円滑に進行するようサポートし、講演会や研臨床研究部には、クリーンベンチや PCR 装置、プ

修会を含めた情報提供を積極的に行っていく。

レートリーダーを含めた各種実験装置が設置されており、臨床研究のみならず基礎研究にも対応できる環境が整っている。これまでに、旭川医科大学心血管再生・先端医療開発講座の竹原有史 講師による指導の下、鈴村上

千聡

NHO 旭川医療センター 臨床研究部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: murakami.chisato.nt@mail.hosp.go.jp― 64 ―

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今年の旭川医療センター医学雑誌は区切りの良い第 5 巻を発刊することが出来ました。本号では、原著論文 5 編、症例報告 3 編、取り組み 10 編を掲載し例年よりも多くの原著論文を載せることが出来ました。掲載された論文や報告・取り組みすべては、当院職員の皆様の日頃の研究や日常臨床の取り組みなどの努力の結晶であり、ご協力頂きました皆様に深謝致します。
2018 年度は、当院の新外来棟診療部門の完成を間近に控え、外観たるハード面のみならず、診療たるソフト面でのスムーズな移行とより一層充実した病院体制の構築へ向けて全職員一丸となって取り組んでいます。基幹病院には、診療・教育・研究それぞれでの成果が求められています。本誌を通じて当院の研究活動がより一層発展していくことを祈念すると共に、発刊にあたりご多忙中のところ多くの皆様に論文の査読をお願いし完成しております。この場をお借り致しまして重ねて御礼申し上げます。
2019 年 10 月
臨床教育研修部長

平

野

史

倫

編集委員長
平野

史倫

編集委員
西村

英夫

藤兼

俊明

木村

隆

鈴木

康博

横浜

吏郎

青木

裕之

黒田

健司

工藤

千恵

美濃

興三

早坂

良敎

山崎

泰宏

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旭川医療センター
編

集

者

発

行

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印
発

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行

医学雑誌

第5巻

刷

旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
TEL ㈹ 0166-51-3161
ホームページ／ www.asahikawa-mc-jp
令和元年 10 月 28 日

日

令和元年 11 月１日

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