高齢者施設における新型コロナワクチンの追加接種（５回目接種：オミクロン株対応ワクチン）に関する手引き（令和４年１０月１２日時点 Vol.２）

北九州市保健福祉局

目次
１ 北九州市における新型コロナワクチン追加接種（５回目）について

P１（１）接種対象者（２）接種の方法★ 新型コロナワクチン接種の問い合わせ先
２ 高齢者施設における新型コロナワクチン接種について

P２（１）高齢者施設接種の対象者（２）施設内接種の類型

P３３ 高齢者施設での接種について（手順）P４【５回目のタイムスケジュール（イメージ）】（１）接種までの事務の流れ

P５（２）ワクチンの配送

P７（３）接種当日の流れ（４）接種後の事務P８４ 端数調整について

P１０（１）接種計画表の作成（２）接種最終日以外で端数が生じた場合（接種できない方がいた場合等）（３）接種最終日に端数が生じた場合（４）予備者のリストアップができない場合
５ 使用するワクチンについて

P１１

６ ワクチン接種を受けるにあたっての注意点（ファイザー）Ｐ１２

７ 施設接種医・嘱託医によるアナフィラキシーショック対応チェックリスト

P１３

８ 備品一覧

P１４

９ 様式

P１５

（１）接種者名簿（市内在住者用）（２）接種者名簿（市外在住者用）（３）接種計画書

P１６（４）予診票付き接種券（５）ワクチン在庫管理表

P１７

１０ 参考資料

P１８〇集団接種会場における団体予約について〇接種事故事例について

P１９〇種券再発行の手続き方法について

P２０○接種券が届いていない場合の事務手順（市外在住者等）

P２４

１ 新型コロナワクチン追加接種（オミクロン株対応ワクチン：５回目）について（１）接種対象者
初回接種（１・２回目接種）を完了した１２歳以上の全ての方が対象で、一人１回接種できます。
（２）接種の方法○集団接種会場での接種○医療機関での接種（以下、個別接種という） ※１０月１７日開始（予約開始：１０月１１日）○高齢者施設等の入所施設での接種※入所施設での接種では、施設が確実に管理できる入所者や施設従業者、併設施設のサービス
利用者、その他委託業者のスタッフ等の接種が可能です。
※１～４回目と同様、個人への負担はありません（公費負担）。

★ 新型コロナワクチン接種に関する問い合わせ先
高齢者施設の接種計画・ワクチン配送等について●㈱エイジェック北九州オフィス
TEL 093-383-0837

mail： kitakyusyu@agekke.co.jp

集団接種・個別接種について（予約等）●北九州市新型コロナワクチンコールセンター●区役所相談窓口

０１２０－４８９－１９９

各区役所

9：00～17：00（土日・祝日も実施）

9：00～17：00（平日のみ実施）

副反応などワクチンの医学的な相談●北九州市新型コロナウイルス相談ナビダイヤル
０５７０－０９３―５６７
9：00～17：00（土日・祝日も実施）

9：00～17：00（平日のみ実施）●厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
０１２０－７６１７７０（フリーダイヤル）1

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２ 高齢者施設における新型コロナワクチン接種（５回目：オミクロン株対応ワクチン）について（１）高齢者施設接種（５回目：オミクロン株対応ワクチン）の対象者
高齢者施設においては、前回接種日から５か月が経過している方が対象で、一人１回接種できます。
※オミクロン株対応ワクチンは、一人１回接種となっています。一度接種された方は、再度、接種はできませんのでご注意ください。
※オミクロン株対応ワクチンは、初回接種（１、２回目接種）に使用できません。初回接種を希望される方は、従来型ワクチンの接種を集団接種会場で受けることができます。
※前回の接種日は、ご自身が最後に接種を受けた日です。
・次回が「５回目」の接種となる方：「４回目」の接種を受けた日・次回が「４回目」の接種となる方：「３回目」の接種を受けた日・次回が「３回目」の接種となる方：「２回目」の接種を受けた日※現時点では、「前回の接種から５ヶ月」とされていますが、今後、国において、「接種間隔の短縮：５ヶ月⇒３ヶ月」について検討を行い、１０月下旬までに結論を得る、との方針が示されています。
【市内に住民票がある方】※接種券は、後述する「接種者名簿」に登載された方については、施設に、対象者の接種券を送付します。
なお、住民票のある住所にも接種券が届く可能性がありますが、施設に送付した接種券をご利用い
ただき、住民票のある住所に届いたものは、破棄いただくようご家族等に連絡ください。
※施設が「接種者名簿」送付後、㈱エイジェックから、「完了報告者用接種者名簿」を送付します。その際、接種番号が、空欄の方は、接種券の再発行手続が必要です。本書２０Ｐの「接種券再発行の手続き方法について」を確認していただき、再発行手続をお願いします。
※４回目接種後、市外から転入された方については、随時、接種記録を確認し、接種券を発送しますが、時間を要す場合があります。急ぎの場合は、再発行手続きによりご依頼ください。

【市外に住民票がある方】※接種券は、住民票のある自治体より住民票の住所に郵送されますので、入所（居）者のご家族等に連絡し、接種券を施設まで届けてもらうよう依頼ください。市から一括送付はされません。
※接種券が何かしらの理由により、施設に届かない場合は、コロナワクチンナビに対応している市町村もあるので一度お試しください。対応していない市町村の場合は、直接、住民票のある市町村に連絡し、取り寄せてください。
※接種日当日までに、接種券が届くよう調整していただくことが基本ですが、接種券が間に合わない
場合は、「接種券が接種日当日に届いていない場合の事務手順」（P24）を参照し、接種を実施ください。接種券回収後、転記作業等が発生します。

【その他留意事項】
４回目の接種の際は、３回目から５ヶ月が経過した６０歳以上の方、１８歳～５９歳の基礎疾患者、介護施設従事者等としておりましたが、今回は、初回接種（１・２回目接種）を完了した１２歳以上の方で、

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前回接種から５か月が経過している方全員が接種可能となります。今回も 6 の倍数での接種が必須ですので、併設事業所のサービス利用者やスタッフ等も考慮し、接種計画等をご準備ください。

（２）施設内接種の類型
施設内接種については、以下の３つに分類されます。
（ア） 常勤医師による接種（老人保健施設、介護医療院等）
当該施設が※「サテライト型接種施設」として登録を行い、施設内で接種を行う
集合契約に加入し、施設がワクチンの発注、請求事務等を行う（イ） 施設の嘱託医による接種（特別養護老人ホーム等）
嘱託医等が所属する医療機関や、協力医療機関が接種実施医療機関で、施設内で接種を行うワクチンの発注や、請求事務等は接種医が所属する医療機関が行う（ウ） 外部接種医による接種（市による医師の派遣等）
自施設では接種実施医療機関を確保することができず、かつ、当該施設内で接種を要する
場合は、市が外部接種医を調整する

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３ 高齢者施設での接種について（手順）【５回目のタイムスケジュール(イメージ)】
令和４年１１月７日（月）～１１月２０日（日）接種
９月
上旬

１０月
下旬

上旬
□
接
種
者 【施設】
名 名簿作成簿
・ 計画作成
計
画
作
成
依
頼

□
名
簿
締
め
切
り

１１月
下旬

上旬

□
計
画
締
め
切
り

【市】
名簿確認

□
ワ
ク
チ
ン
医
療
機
関
到
着

下旬

□ワクチン接種□ワクチン接種後、完了接種者名簿の提出

施設へ名簿登載者の接種券送付
市外の方の接種券の取り寄せ・再発行手続

令和４年１１月２１日（月）～１２月４日（日）接種
１０月
上旬

１１月
下旬

上旬

□
名
簿
締
め
切
り

□
計
画
締
め
切
り

□
接
種
者 【施設】
名簿 名簿作成・ 計画作成
計
画
作
成
依
頼

【市】
名簿確認

１２月
下旬

施設へ名簿登載者の接種券送付

□
ワ
ク
チ
ン
医
療
機
関
到
着

上旬

下旬

□ワクチン接種□ワクチン接種後、完了接種者名簿の提出

市外の方の接種券の取り寄せ・再発行手続

令和４年１２月５日（月）～令和４年１２月１８日（日）接種
１０月
上旬

１１月
下旬
□
接
種
者
名
簿
・
計
画
作
成
依
頼

【施設】
名簿作成
計画作成

上旬
□
名
簿
締
め
切
り

１２月
下旬
□
計
画
締
め
切
り

【市】
名簿確認

施設へ名簿登載者の接種券送付

上旬
□
ワ
ク
チ
ン
医
療
機
関
到
着

下旬

□ワクチン接種□ワクチン接種後、完了接種者名簿の提出

市外の方の接種券の取り寄せ・再発行手続

１月以降接種については、高齢者施設の接種状況等を確認しながら、後日連絡さ（１）接種までの事務の流れせていただきます。
①市から接種の約 1 か月半前に接種予定者名簿と接種計画書の作成依頼をします。
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（１）接種までの事務の流れ①市から接種の約 1 か月半前に接種予定者名簿と接種計画書の作成依頼をします。
※１１月接種予定者については、９月下旬から１０月上旬に依頼※１２月５日以降接種予定者については、１０月下旬以降に依頼②施設において、
Ⅰ 接種予定者の名簿作成・提出
Ⅱ 医師（医療機関）と接種についての打ち合わせ
Ⅲ 接種計画書の作成・提出
Ⅳ 接種予定者の接種券
Ⅴ 接種券の受領・予診票事前記入指導を行ってください。
日程

高齢者施設

市

Ⅰ 接種予定者の名簿作成
１週〇名簿・計画作成依頼

Ⅱ 医師と打ち合わせ
Ⅲ 接種計画書の作成
Ⅰ 接種予定者の名簿提出

２週

前月

（ウのみ）
〇名簿エラーの確認（ウのみ）（例 10 月）３週

Ⅳ 接種予定者の接種券の送付（市内在住者のみ）〇接種計画の確認

Ⅲ 接種計画書の提出

１週〇巡回医師のスケジュール調整〇「完了報告用接種者名簿」の送付〇巡回医師との打ち合わせ

４週〇名簿確認（エラーチェック）※医師との調整後、提出〇ワクチン配送の手配

Ⅳ 接種予定者の接種券※ワクチンは接種医療機関に配送※市外の方のみ、回収・再発行等（アのみ）※施設にワクチンを配送を行ってください。

Ⅴ 予診票事前記入指導

２週

接種月

※接種前までに、行ってください。

〇接種完了者の確認〇接種計画に基づき、接種※接種計画上、接種日であるにもかかわ※接種券が手元にある方のみ接種可〇接種完了後、当日中に、「完了報告用接種者名簿」を提出（例 11 月）らず、「完了報告用接種者名簿」の提出がない場合は、翌日、施設に確認

３週

４週

内は、委託業者のエイジェックが、窓口となり、調整等行います。

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Ⅰ 接種予定者の名簿作成・提出（ア・イ・ウ共通）〔電子申請〕〇接種予定者の名簿の作成を行ってください。
〇名簿提出後、市でエラーチェックを行い、「完了報告用接種者名簿」を各施設に送付します。

（ア・イ）〇医師とも接種予定者や接種予定日について打ち合わせを行い、作成ください。

（ウのみ）〇名簿提出後、接種医療機関から連絡をしますので、接種予定日は空欄で構いません。

【名簿を作成する際の留意点】
・４回目接種で使用した「完了報告用接種者名簿」の情報（接種券番号等）をご活用ください。（対象者チ
ェック時のエラーを少なくするため。）
・市内在住者用、市外在住者用とファイルが異なります。市外在住の方は、住民票のある市町村名を記載ください。
・今回作成いただく名簿は、接種券を発券する基本となりますので、生年月日や氏名（フリガナ）など誤りが無いよう注意ください。
・接種券番号がわかる場合は名簿に記載ください。接種券番号があると名簿確認がスムーズにできます。
※接種券番号、自治体 CD が不明な場合は、未記入で構いません。接種券が手元に準備でき次第、完了
報告用接種者名簿に記載ください。
※接種券番号については、お問い合わせいただいてもお答えできません。
・入所者（家族）、従事者の接種の意思確認について（事前の同意が必要！）新型コロナワクチンに限らず、全ての予防接種を受ける方には、予防接種による感染症予防の効果と副反応のリスクの双方について理解した上で、自らの意思で接種を受けていただいています。受ける方の同意なく、接種が行われることがないように注意してください。

Ⅱ 医師（医療機関）と接種についての打ち合わせ（ア・イの施設：施設が独自で医師にお願いできている場合）〇施設側で医師と協議を行い、接種日程、接種人数、接種場所及び設備、接種後の見守り 体制・緊
急時の搬送先等を確認してください。

（ウの施設：市が医師を手配する場合）〇接種する医療機関からの連絡後、接種日程、接種人数、接種場所及び設備、接種後の見守り体制・
緊急時の搬送先等を確認してください。
※連絡まで時間を要する場合があることをあらかじめご了承ください。

Ⅲ 接種計画書の作成・提出（ア・イ・ウ共通）〔電子申請〕〇医師（医療機関）との協議を踏まえ、接種計画を作成してください。
〇日ごとの接種予定人数も６の倍数にして、計画的な接種をお願いします。
〇計画の提出期限は、接種月の約 2 週間前を想定しております。

Ⅳ 接種予定者の接種券【市内に住民票がある方】※接種券は、施設が作成した接種者名簿に登載した方については、施設に、接種券を送付します。なお、

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住民票のある住所にも接種券が届く可能性がありますが、施設に送付した接種券をご利用いただき、住民票のある住所に届いたものは、破棄いただくようご家族等に連絡ください。
※施設が「接種者名簿」送付後、㈱エイジェックから、「完了報告者用接種者名簿」を送付します。その際、接種番号が、空欄の方は、接種券の再発行手続が必要です。本書２０Ｐの「接種券再発行の手続き方法について」を確認していただき、再発行手続をお願いします。

【市外に住民票がある方】※接種券は、住民票のある自治体より、住民票の住所に郵送されますので、その接種券を使ってください。自宅に届く場合は、入所（居）者のご家族等に連絡し、接種券を施設まで届けてもらうよう依頼く
ださい。
※接種券が何かしらの理由により、施設に届かない場合は、下記のコロナワクチンナビに対応している
市町村もあるので一度お試しください。対応していない市町村の場合は、直接、住民票のある市町村に連絡し、取り寄せてください。
※接種日当日までに、接種券が届くよう調整していただくことが基本ですが、接種券が間に合わない
場合は、「接種券が接種日当日に届いていない場合の事務手順」（P24）を参照し、接種を実施ください。接種券回収後、転記作業等が発生します。

【その他留意事項】
４回目の接種の際は、３回目から５ヶ月が経過した６０歳以上の方、１８歳～５９歳の基礎疾患者、介護施設従事者等としておりましたが、５回目接種は、初回接種（１・２回目接種）を完了した全ての方で、前回接種から５か月が経過している方が接種可能となります。今回も 6 の倍数での接種が必須です
ので、併設事業所のサービス利用者やスタッフ等も考慮し、接種計画等をご準備ください。

Ⅴ 接種券の受領・予診票事前記入指導〇予診票の記載は時間がかかるので、事前に記入を済ませておくように予定者にご案内ください。

（２）ワクチンの配送
ワクチンは、接種医療機関に配送することを基本とします。
アの施設については、診療所として登録されており、常勤医師がいるので、施設が配送先になります。
受け取りの際は、「ワクチン在庫管理表」（P17）の記入をお願いします。
アの施設においては、ワクチンの保存期間が変更となり、冷蔵で１０週間保存が可能となりましたので、その月に接種する予定者分をまとめて送付する場合もあります。保存方法等を確認し、適切に管理い
ただくようお願いします。

（３）接種当日の流れ（ア・イ・ウ共通）①会場・ワクチンの準備〇接種ミスが起こらないように、入念に手順等を検討し会場の設営を行ってください。

【医療備品の確認】□医療備品 □机・椅子の配置 □待機場所 □接種事務従事者数 等※準備する医療備品については、手引き（P１４）を参照。不足備品がある場合でも、接種に問題ない
か医師に確認し、問題なければ実施できます。
※接種者（医療機関）が冷蔵庫に保管していたワクチンの事前準備を行います。（従来ワクチンと異な

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り、使用するオミクロン株対応ワクチンは、希釈せずに使用するため、準備の際に注意が必要。）②問診（医師）〇予診票が適切に記入されていることを確認し、予診票を用いて問診、診察を行い、健康状態が正常であることを確認し、医師が予診票の「医師記入欄」に接種可否・署名等を記入します。

③接種（医療）要確認！

接種ミスがないように次の点に、特に注意の上、接種に臨んでください。

□接種までの導線が混乱しないよう矢印の設置や人の配置を行っているか。
□接種前の方と接種後の方が混在しないようしているか。
□本人確認を徹底しているか。
□接種券や予診票が本人のものであるか。
□接種計画とは異なる場合は、事跡を確実に残すようにしているか。
□薬液が 0.3 ㎖充填されているか（空の接種シリンジがないか）。
予備者リストなどで繰り上げ接種する場合は、特に注意が必要。
※事故事例については、P１９に掲載④予診票の回収（医療）Ⅰ 予診票の左下にロット番号シールを貼り付けます。
Ⅱ 接種済証に日付及び接種場所を記入し、ワクチン接種シール（QR コードがあるもの）を貼ります。
Ⅲ 最後にミシン目から切り離します。

⑤接種後 15 分の経過観察〇施設側で準備した医師等の目の届く部屋で経過観察します。個室の入所者にも常に目が届く体制・配置するよう心がけます（翌日以降のケアにも対応）⑥緊急事態時の対応（医療→提携病院）〇接種計画に記載した緊急搬送先病院に至急連絡します。

（４）接種後の事務（ア・イ・ウ共通）①接種済証・接種券の保管（施設管理者）〇接種後に紛失するケースが多く報告されています。大切に保管するようにしてください。
〇接種済証の部分にワクチン接種シールを貼り忘れないように注意をお願いします。

②接種報告の送信（施設管理者）→当日中に必ずお願いします！

〔電子申請〕〇「完了報告用接種者名簿」に必要事項を記入し、接種日当日中に、電子申請で名簿の送信をお願いします。
※「完了報告用接種者名簿」は、必ず、エイジェックが各施設に送付したものを使用ください。
※「完了報告用接種者名簿」が市のワクチン管理のキーとなっておりますので、接種を行った日は、必ずご提出ください。
※電子申請での提出が困難な場合のみ、以下の対応をお願いします。
予診票（写し）の郵送（施設管理者）
接種が完了しましたら、医療機関へ予診票を渡す前に予診票（写し）を北九州市コロナワクチンオペ

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レーションセンター （〒８０２－０００３小倉北区米町２丁目２－１）に郵送をお願いします。
電子申請を送信された場合は、予診票のコピー、郵送は必要ありません。

（アの施設のみ）③請求処理（医療）〇Ｖ－ＳＹＳで請求書類を作成してください。
〇該当月の請求を翌月１０日までに北九州市コロナワクチンオペレーションセンター（〒８０２－０００３小倉北区米町２丁目２－１）に郵送をお願いします。
（平 日） １接種当たり２，０７０円（＋消費税）（時間外）

2,８00 円（＋消費税）（土 日）

4,200 円（＋消費税）＜その他留意事項＞(アの施設のみ)※登録済みの施設は手続不要〇１～４回目を施設で接種せず、５回目から開始する施設がありましたら、V-SYS の登録が必要となりますので、手続をお願いします。
（１）集合契約の委任状提出
・診療所を併設する施設から提出いただきます。
（２）国のワクチン接種円滑化システム（Ｖ－ＳＹＳ）への登録
・診療所を併設する施設で登録します。

（ア・イ・ウ共通）〇従事者に対しては、ワクチンの接種が強制されるものではないこと、ワクチン接種を拒否することで、仕事に就かせないなどの不当な取扱いをしないことを確実に説明してください。
〇このワクチンは希釈せずに使用し、１バイアル(瓶)あたり６回分の接種が可能となりますが、冷蔵庫から取り出した後は、２～３０℃で保管し２４時間以内で使い切ってください。（一度針を刺した後は、１２時間以内に接種を終える必要があります。）また、冷蔵保管（２～８℃）は、１０週間が限度です。ワクチンを有効に使い切り、余りが生じないようにするため、６の倍数で接種計画表を端数調整する必要があります。

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４ 端数調整について
ワクチンを有効に使い切り、余りが生じないようにするため、接種計画を作成するにあたり６の倍数で接種計画表を端数調整する必要があります。以下の手順でお願いします。

（１）接種計画表の作成
・接種総人数は６の倍数に調整してください。
・日ごとの接種予定人数も６の倍数にして、計画的な接種をお願いします。
・最終日に余りが生じる場合に備え、関連施設の従事者や通所利用者などで、接種可能な方（３回目接種を含む）を事前に予備者としてリストアップしてください。
※ 予備者には事前に接種へ同意していただき、接種前に予診票を記入していただく必要があります。
※ 医療従事者、高齢者（デイサービス利用者等）、施設従事者（関連施設、委託業者等含む）が対象となります。
※ 予備者も接種当日に接種券が必要となります。

（２）接種最終日以外で端数が生じた場合（接種できない方がいた場合等）
・翌日以降の方を繰り上げて接種をお願いします。
（事前に繰り上げる方を決めておいてください）（３）接種最終日に端数が生じた場合
・予備者リスト上位の方から接種をお願いします。

（４）予備者のリストアップができない場合
・端数となる従事者の接種を減らすなどして、最終的に６の倍数となるよう調整してください。
（端数となる従事者がいる場合、集団接種や個別接種での接種についてもご検討ください）10

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５ 使用するワクチンについて（１）使用ワクチン
オミクロン株（BA.1）対応ワクチン（ファイザー社）
高齢者施設で接種するワクチンはファイザー社のワクチン（新型コロナウイルスの「従来株」と「オミクロン株」に対応した２価ワクチン）を予定しています。なお、今後、変更になることもあります。変更する場合等は、別途、お知らせします。
なお、接種するワクチンの取り扱いや情報については、厚生労働省のホームページ等で、最新の情報を確認いただき、ご対応いただくようお願いします。
厚生労働省ホームページ
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_autumn2022.html

コロナワクチンの情報（ファイザー社製ワクチン説明書）
https://www.city.kitakyushu.lg.jp/files/000995681.pdf（２）取り扱いの注意事項

・冷蔵庫（２℃～８℃）にて保存してください。
ワクチンの保存・ワクチンの有効期間は冷蔵庫で１０週間以内となっております。
・希釈は不要です。

注意事項

・冷蔵庫から取り出した後は、２～３０℃で保存し２４時間以内に使い切ってください。
（一度針を刺した後は、１２時間以内に使用）

・１、２回目接種には使用できません。
【参考】従来型ワクチンとオミクロン株対応ワクチンの違い（ファイザー社）

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６ ワクチン接種を受けるにあたっての注意点（ファイザー社のワクチンの場合）
令和４年９月３０日時点で、厚生労働省のホームページに掲載されている情報を以下に掲載しています。最新の情報は、厚生労働省のホームページを確認してください。
厚生労働省ホームページ
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_pfizer_bivalent.html

厚生労働省ホームページ掲載情報
安全性について
主な副反応は、注射した部分の痛み、疲労、頭痛、関節や筋肉の痛み、寒気、発熱等があります。
稀に起こる重大な副反応として、ショックやアナフィラキシーがあります。
また、ごく稀ではあるものの、ワクチン接種後に心筋炎や心膜炎を疑う事例が報告されています。接種後数日以内に胸痛、動悸、息切れ、むくみ等の症状が現れたら医療機関を受診してください。
ごく稀ではあるものの、mRNA ワクチン接種後にギラン・バレー症候群が報告されています。
接種後、手足の力が入りにくい、しびれ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。 なお、本ワクチンは、新しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状を認めた場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談してください。
万が一、ワクチンの接種によって健康被害が生じた場合には、国による予防接種健康被害救済制度がありますので、お住まいの各自治体にご相談ください。

予防接種を受けることができない人、注意が必要な人
下記にあてはまる方は、本ワクチンの接種ができない、または接種に注意が必要です。
当てはまるかどうかや、ワクチンを受けて良いか、ご不明な方は、その病気を診てもらっている主治医にご相談ください。
また、当てはまると思われる方は、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。

受けることができない人
・明らかに発熱している人（※１）
・重い急性疾患にかかっている人
・本ワクチンの成分に対し重度の過敏症（※２）の既往歴のある人
・上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人（※１） 明らかな発熱とは通常 37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温に鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
（※２） アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。なお、前回までの接種でこれらの症状が認められた方は、同一の成分を含むワクチンを用いた追加接種を受けることはできません。

注意が必要な人
・抗凝固療法を受けている人、血小板減少症または凝固障害（血友病など）のある人
・過去に免疫不全の診断を受けた人、近親者に先天性免疫不全症の方がいる人

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・心臓、腎臓、肝臓、血液疾患や発育障害などの基礎疾患のある人
・過去に予防接種を受けて、接種２日以内に発熱や全身性の発疹などのアレルギー が疑われる症状がでた人・過去にけいれんを起こしたことがある人
・本ワクチンの成分（※）に対して、アレルギーが起こるおそれがある人
妊娠中、又は妊娠している可能性がある人、授乳されている人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。ただし、かかりつけの産婦人科医に確認していない場合でも、予診医によりワクチン接種が可能と判断された場合は、接種が可能です。

<ワクチン接種後の感染予防対策の継続のお願い>
５回目接種に使用されるオミクロン株に対応したワクチンは、従来ワクチンを上回る重症化予防効果
とともに、持続期間が短い可能性はあるものの、感染予防効果や発症予防効果も期待されていますが、ワクチン接種後も基本的な感染防止対策として、手指消毒の徹底、十分な換気、マスク着用、飲食時の距離確保などの取組みは有効であるため、引き続き行ってください。
各管理者様におかれましては、今後とも、利用者及び職員のこまめな体調チェックを行い、職員の体調不良時には休暇を取る、適時に病院受診をするなど感染予防に努めてください。

７ 施設接種医・嘱託医によるアナフィラキシーショック対応チェックリスト□ 本ワクチンの接種が受けられない方、接種にあたって注意が必要となる方に該当しないか（例）薬や食品で治療を要するアレルギー症状を起こしたことはないか
これまでの予防接種で具合が悪くなったことはないかなど□ 緊急時に備えるため、複数の医療スタッフで対応するなど、万全の体制接種体制を準備できるか□ 接種後１５分の経過観察が行われる体制が整っているか
個室の入所者にも常に職員の目が届く配置・体制になっているか□ アナフィラキシー対応用の医療備品を備えているか、対処できる職員はいるか□ 日常において、緊急時の搬送先病院が決まっているか□ 搬送先病院と今回のワクチン接種スケジュールを共有しているか（事前に連絡しているか）□ （接種日の翌日にも接種部位や全身の反応が認められる事例があることから、）翌日以降のケア

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８ 備品一覧

準備していただく医療備品
内容

備考

1

ワクチン

2

針：接種用

3

シリンジ：接種用

4

トレイ（針・シリンジ入れ）

5

血圧計

6

手指消毒剤

7

消毒用アルコール綿

8

ピンセット

9

カット綿

施設が用意するもの

10 使い捨て舌圧子（接種の際に使用）国が用意するもの

11 聴診器12 ペンライト
13 医療廃棄物容器
14 針捨て容器
15 止血用絆創膏
救急用品（以下）
酸素ボンベ
酸素マスク
膿盆
静脈路確保用品・輸液セット
16

駆血帯
酸素吸入救急医療セット

施設が用意するもの

生理食塩水（アナフィラキシー対応用）

抗ヒスタミン剤、抗けいれん剤、副腎皮質ステロイド剤、気管支拡張薬等の薬液

エビネフリン17 パルスオキシメーター
18 シリンジ各種
19 注射針20 蘇生パック※上記医療備品は集団接種会場にて準備しているものを参考に表示しています。
すべてが揃っていないと接種できないわけではないので、必要備品については接種をする医師と協議のうえご準備ください。

14

R４.10.12 時点 Vol.2

９ 様 式（１）接種者名簿（市内在住者用）
接種予定者名簿 兼 接種完了者名簿【北九州市内 在住者用】

北九州市記入欄
施設名【名簿作成の注意点】
・接種者名簿は、必ずこの様式で提出してください。
・市内に住民票のある方のみの様式です。

以降、完了報告用（接種後入力）

担当者氏名
〒

所在地

担当者電話番号

北九州市

入力件数 0 件

連絡先

完了報告日

Tel.：

Fax.：

医療機関名

依頼医師名 又は
医療機関名

接種類型
【必須】

接種医師名

自治体CD

接種券番号
(10桁）

氏 名

フリガナ（全角カタカナ）

生年月日

生年月日（西暦）

年齢

※半角数字

※半角数字

※姓名間は全角スペース

姓カナ

元号表示
※半角英数

※自動表記

※自動

例1

4010059876543210

北九 太郎

キタキュウ

タロウ

T10/09/02

1921/09/02

101

4回目

1 入居者

2022/10/02

例24010051234567890

北九 花子

キタキュウ

ハナコ

H23/04/03

2011/04/03

11

3回目

3 スタッフ等

2022/10/05 2 0 2 2 / 1 0 / 0 4

No.

名カナ

接種回数

接種対象者の区分

北九州市から連絡

接種可能日

3～5回目

1:入居者、2:他サービス利用者、
3:スタッフ等、9:他or不明者（確認結果）※市で調査※1-2回目対象外

接種日

接種日

（予定）

（実績）

※西暦表示

※西暦表示

2022/10/03

2022/10/01

接種

ワクチン

回数

ロット番号

3回目

AB3456

0回目

備考

体調不良により未接種

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

（２）接種者名簿（市外在住者用）
接種予定者名簿 兼 接種完了者名簿〒

担当者電話番号

北九州市
連絡先

完了報告日

Tel.：

Fax.：

例1
例2

フリガナ（全角カタカナ）

生年月日

生年月日（西暦）

年齢

※半角数字

※半角数字

※姓名間は全角スペース

姓カナ

元号表示
※半角英数

※自動表記

※自動

4013079876543210

福岡 太郎

フクオカ

タロウ

T10/09/02

1921/09/02

101

4回目

福岡市

1234567890

有田 花子

アリタ

ハナコ

H23/04/03

2011/04/03

11

3回目

有田町

氏 名

名カナ

医療機関名

依頼医師名 又は
医療機関名

接種類型
【必須】

自治体CD 接種券番号(10桁）

以降、完了報告用（接種後入力）

担当者氏名

所在地

入力件数 0 件

No.

【北九州市外 在住者用】

北九州市記入欄
施設名【名簿作成の注意点】
・接種者名簿は、必ずこの様式で提出してください。
・市外に住民票のある方のみの様式です。

接種回数

住民票の住所

3～5回目※1-2回目対象外

市町村名

接種医師名

接種

ワクチン

回数

ロット番号

2022/10/03 2022/10/01

3回目

AB34562022/10/04

0回目

接種日

接種日

（予定）

（実績）

※西暦表示

※西暦表示

備考

体調不良により未接種

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

15

R４.10.12 時点 Vol.2

（３）接種計画書
接種計画書【ワクチン配送先情報】

施設名

配送先（医療機関名）

施設所在地

配送先住所

連絡先(TEL)

担当者※接種類型（ア）は施設へ配送のため記載不要です。

連絡先(TEL)

接種類型 【必須】

連絡先(FAX)
担当者

緊急搬送病院※合計欄が6の倍数になるようにお願いします、赤くなる場合は6の倍数になっていない為ご調整下さい。

接種日

接種人数（人）接種医師※入力は、月日『2/4』で可入所（居）者

その他
サービス利用者

スタッフ等

合計
※自動計算

氏 名

所属医療機関等

例1

2月4日(木)

20

5

11

36

北九 一朗

北九医院

例2

2月5日(金)

10

8

6

24

北九 さくら

北九クリニック

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

（４）予診票付き接種券

16

R４.10.12 時点 Vol.2

（６）ワクチン在庫管理表

17

R４.10.12 時点 Vol.2

１０ 参考資料〇 集団接種会場における団体予約について
６人以上の団体による予約受付を設け、希望者にはジャンボタクシー、マイクロバス等を手配し、接種会場までの送迎を行います。
＜申込期間＞
接種希望日の１週間前まで （予約は、接種の 3 週間前から可能）＜申込の流れ＞①代表者がコールセンターに連絡（０１２０－４８９ー１９９）し、団体予約をしたい旨を伝え、〇希望接種会場〇希望日時〇予約人数〇バス等の利用希望の有無〇バス等を希望する場合の乗降場所などについて、コールセンターの担当者と調整する。

【調整完了後】②接種３日前までに、コールセンターに指示された FAX 番号等に名簿を提出＜手配車両＞
６～9 人 ：ジャンボタクシー等
１０人以上：バス等

18

R４.10.12 時点 Vol.2

〇接種事故事例について
1 回～４回目の施設での接種で起こった事故事例をご紹介します。接種事故が起こらないよう実施にあたって気を付けるべき点の参考にしてください。

事例 1
・すでに２回目の接種を終えていたが、接種場所で引き継ぎを受けた別のスタッフが、腕に絆創膏が貼ってあったが、未接種と思い込んでいるため３週間前のものと思いこみ、再度、同じ方に２回接種をしてしまったもの。
・すべての接種を終えた後、当初準備していたワクチンに差異が生じたため、確認したところ、同じ方に２回接種したことが判明した。
事例 2
・施設において、同施設の職員である看護師が従事者３６名に対し２回目となるワクチン接種を行っていた。
・使用済みの注射器は接種後その場で針捨て容器に投棄しなければならないが、看護師はそれを投棄せず、誤って使用済みの注射器に保護キャップを被せてバッドの上に並べて置き、
使用済みの注射器と未使用の注射器をバッドに混在させた。
・看護師はバッドに並べていた使用済みの空の注射器を、そのまま接種に使用してしまった。
終了間際、注射器の残り本数と未接種者の人数が合わないことに気づき、２名に誤使用したことが判明した。その２名は、直ちに近隣病院で血液検査を受けた。
事例 3
・施設において、入所者６名、施設従業員６名の 12 名に対し、２回目となるワクチン接種を行った。
・医師が施設に到着した際、すでに被接種者が接種会場（食堂）の指定された席に着いており、その前には予診票が配られていた。
・医師は予診票の前に座っている者が本日の被接種者と施設従業員から説明を受け、順に予診を行った。
・ところが、その席にはすでに他所で２回の接種を済ませた対象者（80 代女性）が座っており、被接種者と誤認し、別人と取り違えたまま予診を行い、予診票を一斉に回収した。
・施設従業員が被接種者一人一人の袖を捲り、接種を開始した。
・別の作業をしていた施設従業員が「その方は今日の接種対象者ではない」と指摘したことから、誤接種が判明した。

19

R４.10.12 時点 Vol.2

〇市内の方の接種券再発行について「接種者名簿」に登載したにもかかわらず、㈱エイジェックが各施設に送付する「完了報告者用名簿」で、接種者番号が空欄の方については、再発行手続を行っていただき、接種券を施設で準備していただく必要があります。
＜再発行手続方法＞（１）１,２回目の接種券の再発行は、コロナワクチンナビで対応可能です。
※）１,２回目の接種券を無くされた方、接種券を受け取ってから、別の市町村に転居し、住民票が移った方等は、住民票所在地の市町村に対して接種券の発行を申請してください。
〇コロナワクチンナビ： https://v-sys.mhlw.go.jp/application/reissue-coupon.html※自治体により対応してない場合もあります。その場合は、住民票のある市町村にお問い合わせく
ださい。

（２）３,４,５回目の接種券の再発行は、コロナワクチンナビで対応していないため、下記の電子申請にてご依頼ください。
〇３回目接種券：
https://ttzk.graffer.jp/city-kitakyushu/smart-apply/apply-procedure-alias/seltusyuken3〇４回目接種券：
https://ttzk.graffer.jp/city-kitakyushu/smart-apply/apply-procedurealias/seltusyukenhaltukou4〇５回目接種券：
https://ttzk.graffer.jp/city-kitakyushu/smart-apply/apply-procedure-alias/5kaimeyou※上記の電子申請は、令和４年１１月７日から利用開始予定※再発行を依頼する際、送付先住所を変更することができます。必要に応じ、送付先を施設等に変更ください。
※電子申請できない場合は、「接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）」（P2１・2２・2３）が必要となりますので、必要事項を記入し、住民票のある区役所新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口にご提出いただくか、北九州市コロナワクチンオペレーションセンター（〒８０２－０００
３小倉北区米町２丁目２－１）に郵送をお願いします。

〇市外の方の接種券再発行について
接種券が何かしらの理由により、施設に届かない場合は、再発行手続ができます。
再発行手続については、住民票のある市町村に手続方法等ご確認ください。
なお、コロナワクチンナビに対応されている市町村であれば、コロナワクチンナビより接種券の再発行依頼ができる場合があります。詳しくは、市町村にお問い合わせください。
コロナワクチンナビでは、送付先住所を変更することもできるので、送付先を施設へ変更することも可能ですので、ご活用ください。

20

R４.10.12 時点 Vol.2

入 所 証 明 書

以下の方は当施設の入所者であることを証明します。

し

めい

氏

名

：

住

所

： 〒

生年月日

：

入所年月日

：

令和
住所
施設名
代表者名

21

年

月

日

印

R４.10.12 時点 Vol.2

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）

令和

年

月

日

北九州市長宛ふりがな

申請者 氏名
住所〒

電話番号
被接種者との続柄□本人 □同一世帯員

□その他（

）

下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。
（下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。）① 新接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム（以下「VRS」という。
）上において、北九州市が個人番号（マイナンバー）又は他の個人情報（氏名・生年月日・性別）により、被接種者の以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認します。
② 転出元で発行された未使用の接種券がお手元にある場合は、廃棄してください。

ふ

氏

り

が な

名

住民票に記載の住所

被
接

□申請者
と同じ
□申請者

〒

と同じ

生年月日

年

月

種
者

日
個人番号（マイナンバー）※不明な場合空欄で構いません。

送 付 先 住 所

□申請者
と同じ

裏面に続きます22

R４.10.12 時点 Vol.2

□接種券が届かない □接種券の紛失・破損 □転入

申請理由□届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した
□その他（

）

□ 未接種
※どちらかにチェックを入れてください。
□ 接種済
①接種日：
1 回目

年

月

日

②ワクチン種類：□ファイザー□武田/モデルナ□アストラゼネカ
□その他（

２回目

接種状況

③接種の方法（当てはまるものにチェック）：□市町村の会場や医療機関、職域会場での接種※該当※接種済証、接種記録書、 を〇で接種証明書を提出される）囲む方は、本欄は記入不要で（接種券を送ってきた市町村名：）□その他（具体的に：）※自衛隊や都道府県が設けた大規模接種会場で接種した方は、「市町村の会場や医療機関、職域会場での接種」を選んでください。

す。
□ 未接種
※どちらかにチェックを入れてください。
□ 接種済※分かる範囲で記入して
ください。

①接種日：
３回目

年

月

日

②ワクチン種類：□ファイザー□武田/モデルナ□アストラゼネカ
□その他（

）

４回目
③接種方法（当てはまるものにチェック）：□市町村の会場や医療機関、職域会場での接種※該当を〇で（接種券を送ってきた市町村名：）□その他（具体的に：）囲む※自衛隊や都道府県が設けた大規模接種会場で接種した方は、「市町村の会場や医療機関、職域会場での接種」を選んでください。

※「接種の方法」の「その他」には以下の方法が当てはまります。
・海外在留邦人等向け新型コロナ・ワクチン接種事業での接種
・在日米軍による接種
・海外での接種・上記の他、市町村の会場や医療機関、職域会場での接種に当てはまらない接種

23

R４.10.12 時点 Vol.2

○接種券が届いていない場合の事務手順（市外在住者等）
施設
１

医療機関

接種券が届かなかった対象者の人数分の接種券部分が印字されていない予診票（A）（別紙１）を準備する。

接種前（予診票 A）

２

接種の前までに、予診票（A）で回答できる箇所を記入する。
３

予診票（A）を用い、追加接種を行う。

（予診票 A）
ロット①

シールを貼付※接種券部分以外の必要事項をすべて記入す
るとともに、ワクチン名・ロット番号の欄にワクチンメーカーから送付されるロット
番号の欄にワクチンメーカーから送付されるロット番号等が記されたシール①「以下「ロット番号シール」を添付する。

４

接種当日

５

予診票（A）のコピー（B）をとり、コピ

新型コロナワクチン接種記録書（別紙２）を作成する。

ー（B）にも、同じロット番号シール②を貼付する。

（予診票 A）（予診票 B）
コピー

ロット①

ロット②

７

シールを貼付

予診票のコピー（B）、接種記録書は、施６

予診票（A）と残りのロット番号シール③
は、医療機関で保管する。

設で保管する。

（予診票 A）（予診票 B）
コピー

ロット③

ロット①

ロット②

24

R４.10.12 時点 Vol.2

施設

医療機関

自治体からの接種券が「接種券一体型予診票」の場合８

自治体から接種券が届いたら、予診票のコピー（B）を参照し、被接種者が記入する項目について、「接種券一体型予診票」に転記する。

（予診票 B）

接種券一体型
予診票

コピー
ロット②

９

転記

転記が完了したら、「接種券一体型予診票」を接種医療機関に送付する。

10

予診票（A）の医師記入欄の内容を「接種券一体型予診票」に転記するとともに、保管していた残りのロット番号シール③を貼付する。また、転記後でわかるよう
住所欄の右端に「（写し）」と記入する。

（予診票 A）

接種券一体型
予診票

接種券到

転記

着後
ロット①

ロット③

シールを貼付（写し）と記入11「接種券一体型予診票」を２部コピー
し、１部を接種した施設に送付し、もう１部を医療機関で保管する。（任意）12「接種券一体型予診票」と請求書を北九州市コロナワクチンオペレーションセン
ター（〒８０２－０００３小倉北区米町
２丁目２－１）に提出する。

自治体からの接種券が「接種券（兼）接種済証（シール型）
」の場合
8-1

「接種券（券）接種済証（シール型）」を接種した医療機関に接種券を送付する。

10-1 「接種券（券）接種済証（シール型）」の接種券シールを保管していた予診票（A）に貼付する。

（予診票 A）

シールを貼付

25

R４.10.12 時点 Vol.2

施設

医療機関
11-1 接種券シールを貼付した予診票（A）のコピー（E）作成し、保管する。この際、コピー（E）に６の保管していた残りのロット番号シールを貼付する。

（予診票 A）

ロット①（予診票 E）
コピー
コピー

ロット③
シールを貼付

12

接種券シール貼付後の予診票（A）と請求書を北九州市コロナワクチンオペレ
ーションセンター（〒８０２－０００
３小倉北区米町２丁目２－１）に提出する。

26

R４.10.12 時点 Vol.2