（公財）海難審判・船舶事故調査協会

海難防止へのインフォメーション 運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和５年５月２５日（木）、６１件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故：重大 なし、 重大・軽微以外 ２５、軽微 ２５

計５０件

インシデント：重大 なし、 重大・軽微以外 １、軽微 １０

計１１件

事故等種類（件）死傷等 １６、衝突 １１、乗揚 １０、衝突（単） ６、転覆 ３、火災 ２、浸水 １、施設等損傷 １

運航不能 ８（機関故障 ６、燃料供給不能 ２）、座洲 ３

関係船舶（隻）漁船 ２４、プレジャーボート １６、貨物船 ９、水上オートバイ ７、
遊漁船 ３、引・押船 ３、非自航船 ２、旅客船 １、タンカー １、その他 ２計６８隻

プレジャーボート ６、旅客船 ２、タンカー １、漁船 １、遊漁船 １計１１隻

死傷者等（人）死亡 ５、行方不明 ３、重傷１３、軽傷１７、程度不明の負傷 １
計３９人

上記事故のうち、神戸事務所及び門司事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 阪神港でパイロットボートが防波堤に衝突した事例
阪神港神戸第１区でパイロットボートが防波堤に衝突し、２人が死亡、３人が重傷を負った② 鹿児島港でロールオン・ロールオフ（ＲＯＲＯ）貨物船が積込み作業中、乗組員等３人が負傷した事例
甲板上に停車した自動車にフォークリフトが衝突して移動し、乗組員等に当たって３人が負傷した

運輸安全委員会（神戸事務所）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会① パイロットボートA（18ﾄﾝ） 衝突（防波堤）（阪神港神戸第１区でパイロットボートが防波堤に衝突し、２人が死亡、３人が重傷を負った）【事故概要】 夜間、阪神港神戸第１区において、パイロットボートＡ（18ﾄﾝ、2人乗組、水先人2人及び水先修業生1人乗船）は、兵庫県神戸市和田岬南南西方沖の貨物船２隻に向かう目的で南南西進中、第１防波堤（本件防波堤）に衝突し、船長及び水先人Ａ１が死亡し、甲板員、水先人Ａ２及び水先修業生が重傷を負った
その後、Ａ船は、本件防波堤に沿うように西進し、本件防波堤西方の堤防（本件堤防）に衝突した【発生日時】 令和４年９月４日 ０２時３４分ごろ【発生場所】 阪神港神戸第１区【 死 傷 者 】 死亡２人(船長、水先人A1)
重傷３人(甲板員、水先人A2、水先修業生)【 損 傷 等 】 Ａ船：船首部が大破
防波堤：コンクリート部に擦過傷
堤防：コンクリート部に擦過傷《原因・背景等》 夜間、本船が、阪神港神戸第１区を南南西進中、◎ 船長が、飲酒して酩酊期の状態で操船し、本件防波堤に向かって航行を続けたため、本件防波堤に衝突し、その後、本件堤防に衝突した○ 甲板員は、出航後、船首方に他船を見掛けなかったことから、ベテランの船長に操船を任せておけばよいと思い、下を向いて航海日報を眺めていた○ Ａ社（船舶所有者）では、操船業務開始前にアルコール検知器を用いてアルコール検査を実施することになっていたが、乗組員が毎朝の出勤時のみの酒気帯びの有無を発航前検査記録簿に記載しており、また、運航管理者が同記録簿１か月分をまとめて確認していたことから、乗組員の毎操船業務開始前のアルコール検査実施状況及び飲酒状況について把握で きていなかった○ Ａ社の神戸地区の乗組員は、その多数が過去に操船業務開始前に飲酒していたこと、及びアルコール検査を実施したことはほとんどなかったことから、操船業務開始前の飲酒禁止に関する意識が低下して いた《再発防止策》

Ａ社により講じられた措置については、調査報告書参照⑴ 船長及び乗組員は、操船業務開始前に飲酒しないこと⑵ 小型船舶の乗組員は、船舶にレーダーを設置している場合、夜間 の見張りの補助として適切に活用すること⑶ 運航会社は、乗組員の飲酒状況について調査して把握すること⑷ 運航会社は、乗組員に対して実効性のあるアルコール検査要領により検査を行い、乗組員の毎操船業務開始前におけるアルコール検査実施状況について把握すること⑸ 運航会社は、乗組員に対してアルコールに関する講習会を定期的に開催し、操船業務開始前の飲酒禁止及びアルコール検査要領について周知徹底を行うこと＊本調査報告書は、 Ｒ５.５.２５に公表されました。

詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

《関連情報》 酩酊段階
爽快期⇒ほろ酔い期⇒酩酊前期⇒酩酊期（アルコール血中濃度0.15～0.30%）⇒泥酔期⇒昏睡期
酩酊期：酒量の目安、日本酒で５合酔いの状況：千鳥足、呼吸が早くなる、同じことを何度もしゃべる、 吐き気／おう吐運輸安全委員会（門司事務所）

海難防止へのインフォメーション② ＲＯＲＯ貨物船A（5,848ﾄﾝ） 乗組員等負傷（公財）海難審判・船舶事故調査協会（甲板上に停車した自動車にフォークリフトが衝突して移動し、乗組員等に当たって３人が負傷した）【事故概要】 ＲＯＲＯ貨物船Ａ（5,848ﾄﾝ、14人乗組）は、鹿児島港谷山２区谷山６号岸壁でコンテナ等の積込み作業中、甲板に停車していた電気業者の自動車が、走行中のフォークリフトに衝突されて移動し、同自動車の至近で冷却海水ポンプのモーターの積込み作業を行っていた乗組員２人及び電気業者１人に当たり、同乗組員及び電気業者が負傷した【発生日時】 令和３年１１月２５日 １３時１０分ごろ【発生場所】 鹿児島県鹿児島市鹿児島港谷山２区【死 傷 者 】 重傷２人（機関士及び電気業者）、軽傷１人（機関員）【損 傷 等 】 なし

《原因・背景等》 谷山６号岸壁に係船して暴露甲板へのコンテナの積込み作業中、◎ 暴露甲板でフォークリフトを誘導する者がいない中、フォークリフト運転手が、前方に死角が生じた状態で岸壁から暴露甲板に進入し、コンテナの積付け位置に向けて走行を続けたため、前方で停車していた電気業者の自動車の存在に気付かず、フォークリフトが自動車に衝突して後方（船首側）に移動し、同自動車の後方（船首側）至近で冷却海水ポンプのモーターの積込み作業を行っていた機関士、機関員及び電気業者に当たり、機関士及び電気業者が転倒して自動車に引きずられた○フォークリフト誘導員は、作業効率向上の目的で同甲板を離れて暴露甲板下の甲板の作業を手伝いに行くことがあったが事故が発生したことがなかったことから、暴露甲板を離れても大丈夫だと思い、同甲板を離れた○フォークリフト運転手は、出港予定時刻までに荷役作業を終わらせなければならず、誘導員を探す時間が惜しく、また、誘導する者がいない中で暴露甲板を走行したことがあったが事故が発生したことがなかったことから、同甲板に進入しても大丈夫だと思った○フォークリフトの前方に死角が生じていたのは、フォークリフト運転手が、フォークリフトでコンテナを自身の視界を確保するために目線より高く持ち上げるとフォークリフトが前方に傾斜して走行不能となることから、コンテナを地面から約２０ｃｍ 持ち上げた状態としたことによる○フォークリフト運転手が前方で停車していた自動車の存在に気付かなかったのは、Ａ社（船舶所有者）の業務 《再発防止策》事故後、国土交通省九州運輸局及びＡ社が講じた措置については、課から同運転手に業者の自動車が暴露甲板に停車することを知らされていない状況下、同自動車が死角に調査報告書参照入っていたことによる⑴誘導員は、荷役作業中に誘導場所を離れることなく、荷役作業を終えるまで確実に○Ａ社の業務課からフォークリフト運転手に業者の自動車が暴露甲板に停車することを知らされていなかったの
フォークリフト等の誘導に当たることは、機関長から修理業者等の訪船に関する情報の連絡を受けた船舶課が、これまで業務課に連絡しなくても、 ⑵フォークリフトの運転手は、誘導員の合図がない状況でフォークリフトを本船に乗り入れ事故が発生したことがなく、荷役作業に支障がなかったことから、業務課へ情報を共有する必要はないと判断ないことして連絡をせず、船舶課と業務課とで修理業者等の訪船に関 する情報が共有されていなかったことによる⑶Ａ社は、荷役作業中、フォークリフト以外の車両が乗り入れるなど、ふだんと違う状況が発生する場合には、事前に同状況を全作業員に周知する連絡体制を確立すること＊本調査報告書は、Ｒ５.５.２５に公表されました。

詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。