1

メールオーダー専用定期預金入金票（申込書）ご記入例
・訂正される場合は、二重線で抹消のうえ、必ずお届印をすべてにご捺印ください。
（金額とお名前の訂正はできません。書き損じた場合は、再度印刷しご記入ください。
）

御中

メールオーダー
専用

本申込書投函日より10日後〜3か月以内の（土日祝日を除く）
日付をご記入ください。

定期預金入金票（新約用）
ご入金予定日メールオーダー
専用

御中

つばさ
支店

顧客番号

年

月

科目ー口座番号日

定期預金入金票（申込書）
お申込日

顧客番号

入出
先日付･起算日 区分
口座番号

令和

取引金額

顧客番号

00 年 定 00 月 00 日

001

区分 コード 送席 № 機番ー通番

必ずご連絡がつく名
定
メールオーダー
電話番号をご記入
預入番号
定期預金入金票（新約用） 顧客番号
御中
専用
期
ご入金ください。
本申込書投函日より10日後〜3か月以内
口座番号0 0 1・同意・確約の上、申し込みします。
年 「反社会的勢力ではないことの表明
月日
予定日
HP記載の・確約に関する同意」
について内容を閲覧
顧客番号

入出
先日付･起算日 区分

科目ー口座番号

生
（設立）
年月日

氏名

取引金額氏

取引 取 引 後役 オペ
区分 コード 送席 № 機番ー通番

担当

他店券

案内
生
（設立）
年月日
店 番 区分

担当
処理日

摘要の（土日祝日を除く）
日付をご記入ください。

取引 取 引 後役 オペ入出○○○○
1枚目ご記入例
裏面記載の「反対社会勢力で無いことの表明・確約」に同意・確約の上、申し込みます。
0 送席
0 1№5機番ー通番
コード1−
顧客番号
科目ー口座番号〒 2 3区分
先日付･起算日 区分
当太
本 こ取引金額
お店時

他店券分001

口座番号

期 取引 取 引 後役 オペ

預入番号

預入番号

店

案内番 区分

処理日

摘要

時

定期

ご記入日をお書きください。

分

現金

現金案内
区分
番 定期預金お申込金額（口座振替依頼額）
処理日
時
分

金額

十億

定期預金お申込金額（口座振替依頼額）¥1 00 00000
百万千円

十億百万千円
○
〒−
申の組枠太
おと金 額
担当合 の他店券摘要
現金生
（設立）
年月日
金額の頭部に込申
枠氏 と￥マークをおこ
金額の頭部にの名書込が中つけください。
￥マークをおこ
中提み定だ
ろつけください。
だろにめけ
出け
お申込みになる預金について
後 あ た 自 フリ
お申込みになる預金について
ご フリ
タロウ
裏面記載の「反対社会勢力で無いことの表明・確約」に同意・確約の上、申し込みます。
定期預金お申込金額（口座振替依頼額）
記 1枚目ご記入例
︑ た 規 筆 ガナ ヨコハマガナ
当り定で十億百万千入○
お預け入れお 預 け 入 れ 定期預金は、100万円以上（10万円単位）定期預金は、100万円以上（10万円単位）の円のお 〒−
お組︑をごく太お金
額
なな金
額 金額でお申し込みください。
だ合預契記
枠
ま金
額 金額でお申し込みください。とまさ
え様 金額の頭部にのの金約入
えい￥マークをおこ【口座振替による定期預金申込依頼書】
中
承取内く
ご ご自宅
【口座振替による定期預金申込依頼書】
携帯電話つけください。
︒
私は下記口座振替規定を確認のうえ定期預金の口座振替による作成を依頼します。
だ︵ろ連諾引容だ
ご ご自宅
携帯電話
私は下記口座振替規定を確認のうえメールオーダー専用普通預金から口座振替による定期フ
け絡̶̶
【口座振替規定】
連 ̶に が̶リ フリ
先預金の作成を依頼します。
ごとさ口座振替による定期預金の作成は、定期預金申込日に貴組合所定の方法により実施してください。
̶●お申込みになる預金について̶̶̶
よ 当 す い年 絡ガ ガナ
記
月日 ● 定期預金申込日までに入金がなかった場合は、口座振替が実施されなくても異議ありません。
生【口座振替規定】
先組
ナ
性り入平昭
大年︒
お預け入
れ
●
この口座振替による定期預金の作成は、払戻請求書の提出なしに貴組合所定の方法により実施してください。
定期預金は、100万円以上（10万円単位）のる︵女性男性
おを月く
成 和 契
正 合年
月
日 ● 口座振替による定期預金の作成は、メールオーダー専用普通預金口座への入金日かつ貴組合に生別
また、諸届等で貴組合所定の手数料がかかる場合も同様にしてください。
なこ日
本入金票が到達した日以後に貴組合所定の方法により実施してください。
必性金額 年だ
金額でお申し込みください。
平 昭当方で責任を負い貴組合には一切迷惑をかけません。
大ま約がのフ
本取り扱いに関し万一紛議が生じましても、男性様 ● なお、
女性ず
さリ
月え成 和 正勤
● この口座振替による定期預金の作成は、払戻請求書の提出なしに実施してください。
ご
別が定預ガ
ご
い
【口座振替による定期預金申込依頼書】
日
務
職 ご自宅
解約時の振込ご指定口座について
め
（娯楽業）
ご
成携帯電話記● 本取り扱いに関し万一紛議が生じましても、当方で責任を負い貴組合には一切迷惑をかけません。
︒
私は下記口座振替規定を確認のうえ定期預金の口座振替による作成を依頼します。
金ナ業︵先連た入勤●
初回申込み時にご記入いただいた振込口座とします。
立ご
フ絡のを̶̶̶̶
【口座振替規定】
くリ
先職
務す規口必
解約時の振込ご指定口座について● 口座振替による定期預金の作成は、定期預金申込日に貴組合所定の方法により実施してください。
だガ
1枚目ご記入例 裏面記載の「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に関する確認をご参照ください。
る 定 座 ず年 業
月日 ● 定期預金申込日までに入金がなかった場合は、生口座振替が実施されなくても異議ありません。
先さナ
性● 初回申込み時にご記入いただいた振込口座とします。
平 昭 も大 に年● この口座振替による定期預金の作成は、払戻請求書の提出なしに貴組合所定の方法により実施してください。
い女性
男性
を
月
成 和 正 よ開ご
別私（本預金口座の名義人）は、預金口座を貯蓄・資産運用の目的以外で利用いたしません。
口座の利用目的また、諸届等で貴組合所定の手数料がかかる場合も同様にしてください。
︒の日必設記︶り●
なお、
本取り扱いに関し万一紛議が生じましても、当方で責任を負い貴組合には一切迷惑をかけません。
ご記入例用紙の「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に関する確認をご参照ください。とずを勤取扱者コードごし取申入
ご私は、外国PEPs（家族含む）に職務解約時の振込ご指定口座についてく記
外ま り 込」
業 国 PEPs の※「該当します。に□された場合は、本サービスの口座開設をお受け付該当しません。
先私（本預金口座の名義人）は、預金口座を貯蓄・資産運用の目的以外で利用いたしません。
口座の利用目的● 初回申込み時にご記入いただいた振込口座と確認印
検印係印
入します。
す扱みだ
取確
認
けできません。
恐れ入りますが、当組合窓口にてお申し込みください。
くさ該当します。
わ引︒
だ取扱者コード1枚目ご記入例 裏面記載の「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に関する確認をご参照ください。
時
れまい
私は、外国PEPs（家族含む）にさ 〈組合使用欄〉す︒
確るい外 国 PEPs の︶該当しません。 認 ※「該当します。」に□された場合は、本サービスの口座開設をお受け付
私（本預金口座の名義人）は、預金口座を貯蓄・資産運用の目的以外で利用いたしません。
こ︒
口座の利用目的︒
確認印検印係印︶
取確認とけできません。
恐れ入りますが、当組合窓口にてお申し込みください。
該当します。 取扱者コード
普通302 2019.05 OM 2/3
引に

0 0 05-77-100
神奈川県横浜市中区尾上町

ご職業をご記入ください。未記入ですと、お手続きが進まない場合がございます。

横浜

【記入例】

045

自営業の場合自営業

太郎

1234

00000 様5 6 ××

会社員

無職の場合

090

8765

4 3 ××

3 9 0 3 0 9

横幸商事（株）

無職

私は、外国PEPs（家族含む）に外 国 PEPs（の 注）
外国PEPsにつ該当しません。
確認
該当します。
いての確認です。
〈組合使用欄〉

同 」に□〈組合使用欄〉※「該当します。
された場合は、本サービスの口座開設をお受け付意けできません。
恐れ入りますが、当組合窓口にてお申し込みください。
します︒

組合員・非組合員

普通取
引時
確認

確認印

検印

係印

利率％

メールオーダー専
用定期預金のお預入金額をご記入ください。
なお、金額の頭部には￥マークをおつけください。

1回のお預入金額は100 万円以 上10万円単位です。
口座の利用目的の確認です。

時
確
認

定期103

普通302 2019.05 OM 2/3「犯罪による収益の移転防止に関する法律」
に関する確認「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づき、当組合と新規にお取引されるお客さまに対し「氏名「」住所」「生年月日」の他に「ご職業」「、取引を行う目的」「、外国ＰＥＰｓ」
を確認することが義務付けられておりますので、お客さまにはお手数をおかけしますが、ご協力くださいますようよろしくお願い申し上げます。
＜ご職業について＞
下記の項目よりお選びいただき「、ご職業」欄にご記入ください。
・会社員
・会社役員
・公務員
・主婦
（お勤めされている場合には「、主婦・会社員」のように2つご記入ください。
）
・無職（退職された方も、ここに含まれます。）
・個人事業主、自営業（「自営・製造業」「、自営・歯科医院」のように、業種または職業をご記入ください。）
製造業（製造業、印刷関連業、鉄鋼業）、農業、林業、漁業、鉱業、建設業、金融業、保険業、貸金業、卸売小売業、飲食業、不動産業、運輸業、情報通信業、電気ガス水道業、サービス業（宿泊業、医療業、介護事業、教育・学習支援業、理容・美容・浴場業、娯楽業、廃棄物処理業、自動車・機械修理整備業、公告業、宗教）
・その他（業種または職業をご記入ください。）＜取引を行う目的について＞
メールオーダー専用口座の利用目的は「、貯蓄・資産運用」に限定させていただいております。

（注）＜外国ＰＥＰｓの確認について＞
下記のいずれかに該当するか否かをご確認いただき、ご記入ください。
※ 外国ＰＥＰｓとは外国政府において重要な公的地位にある者をいいます。
（１）以下に該当する方① 国家元首② 我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職③ 我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職④ 我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職⑤ 我が国における特命全権大使・公使、特派大使、政府代表、または全権委員に相当する職⑥ 我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、または航空幕僚副長に相当する職⑦ 中央銀行の役員⑧ 予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員（２）過去に、上記（１）であった方（３）上記（１）または（２）に掲げる方の家族※ 配偶者（事実婚を含みます。
）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母および子

顧客番号

メールオーダー専用

定期預金入金票（申込書）

顧客番号預入番号

お申込日

口座番号001

入出
先日付･起算日 区分科目ー口座番号

氏名

生
（設立）
年月日

令和

年月日

取引 取 引 後役 オペ
区分 コード 送席 № 機番ー通番

取引金額
担当

他店券

店

案内番 区分摘要

お と こ ろ−

金

額

十億時分

現金

定期預金お申込金額（口座振替依頼額）
百万金額の頭部に￥マークをおつけください。

千円

00000

お申込みになる預金についてフリガナ
おなまえ ご連絡先

お 預 け 入 れ 定期預金は、100万円以上（10万円単位）の金額 金額でお申し込みください。

ご自宅

̶̶

様 【口座振替による定期預金申込依頼書】
̶

私は下記口座振替規定を確認のうえメールオーダー専用普通預金から口座振替による定期預金の作成を依頼します。

̶年

大正昭和

女性

平成

男性

携帯電話

ご職業

生年月日 勤 務 先性 別

【口座振替規定】
月日● 口座振替による定期預金の作成は、メールオーダー専用普通預金口座への入金日かつ貴組合に本入金票が到達した日以後に貴組合所定の方法により実施してください。
● この口座振替による定期預金の作成は、払戻請求書の提出なしに実施してください。
● 本取り扱いに関し万一紛議が生じましても、当方で責任を負い貴組合には一切迷惑をかけません。

解約時の振込ご指定口座について● 初回申込み時にご記入いただいた振込口座とします。

ご記入例用紙の「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に関する確認をご参照ください。
口座の利用目的

私（本預金口座の名義人）は、預金口座を貯蓄・資産運用の目的以外で利用いたしません。

外 国 PEPs の確認

私は、外国PEPs（家族含む）に※「該当します。」に□された場合は、本サービスの口座開設をお受け付該当しません。
けできません。
恐れ入りますが、当組合窓口にてお申し込みください。
該当します。

〈組合使用欄〉

組合員・非組合員

普通利率

取扱者コード取引時確認○太枠の中だけ自筆でご記入ください︒︵フリガナを必ずご記入ください︒︶○当組合が定めた規定を契約内容とするこの預金の口座開設を申込みます︒○この申込みにあたり︑預金取引が当組合が定めた規定により取り扱われることに同意します︒○本申込書提出後︑当組合の承諾により契約が成立するものとします︒

HP記載の「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意」
について内容を閲覧・同意・確約の上、申し込みします。
〒処理日

定期

御中

つばさ支店

確認印

検印

係印

％

・ご記入後、コピーして「お客さま控」をおとりください。
・ご本人様確認書類をご同封ください。

定期103

お客様各位

預貯⾦⼝座付番⼿続について（つばさ⽀店専⽤）
平素より格別のお引き⽴てをいただき、誠にありがとうございます。
「預貯⾦者の意思に基づく個⼈番号の利⽤による預貯⾦⼝座の管理等に関する法律（以下、「⼝座管理法」）」に基づく預貯⾦⼝座付番⼿続についてご案内させていただきます。以下の点について、ご理解のうえ、ご協⼒いただけます場合には、本⽤紙の下部に、⽒名および「預貯⾦⼝座への付番を承諾します。
」欄に✔をご記⼊のうえご返送ください。
承諾いただいた場合は、別途「個⼈番号申告書兼預⾦⼝座付番申込書」を送付いたしますので、必要事項をご記⼊のうえ必要書類とともにご返送ください。
1. 預貯⾦⼝座付番をご案内させていただくお取引について⼝座開設を⾏うお客様に対して、預貯⾦⼝座付番のご案内をさせていただきます。
2. 預貯⾦⼝座付番の趣旨について⼝座管理法に基づく付番の趣旨についてご理解いただき、以下の点について承諾していただく必要があります。
預貯⾦者の個⼈番号は、所得税法、⽣活保護法、預⾦保険法その他の法令の規定に基づく⼿続において預貯⾦者の預貯⾦⼝座を特定するために利⽤され得るものであること。
3. 預貯⾦⼝座付番の対象となる預貯⾦⼝座について本申込を⾏うお客様名義の全ての預貯⾦⼝座が付番対象となります。
4. 個⼈情報の利⽤⽬的について
本申込により提出された個⼈情報の利⽤⽬的については、当組合ホームページ（https://www.yokohamakougin.co.jp/policy/privacy.html）をご参照ください。
5. 預貯⾦⼝座付番の結果通知についてお客様宛に結果通知を郵送いたします。
6. 必要書類・確認事項等について後⽇「個⼈番号申告書兼預⾦⼝座付番申込書」をご返送いただく際は、合わせて次の書類が必要となります。
確認事項
⼝座管理法に基づく付番への同意（上記項番２への承諾）
本⼈確認情報（⽒名、住所等）
個⼈番号

必要書類
個⼈番号申告書兼預⾦⼝座付番申込書
本⼈確認書類
個⼈番号が確認できる書類

お名前□ 預貯金口座への付番を承諾します。
※ 承諾しない場合のご返送は不要です。
※ 承諾の可否によって預⾦契約に影響はございません。
JM-020821（R6.04.01）

1

つ ば さ 支 店宛送付物①送付先ラベルをきりとり線に沿って切り取ってください。

送付先ラベル
きりとり線
料金受取人払郵便
横須賀局
承 認

2 3 8 8 7 9 00004077

郵送先

差出有効期間2024年9月30日迄
切手不要②ご 用 意 い ただ い た 定 形 封 筒（23.5cm×12cm 以 内）に、送付先ラベルをしっかりとのり付けしてください。
※証書・通帳を送付される場合は、簡易書留を推奨しております。その場合、普通郵便と簡易書留との差額郵送代はお客さまのご負担となります。
送付必要書類（受取人）

横須賀郵便局 私書箱１号

つばさ支店

行

料金受取人払郵便
○○○局
承 認

0000

0 0 0 0 0 0 0000

差出有効期間○○年○月○日迄
切手不要

（受取人）

※必ず定形封筒をご使用ください。定形封筒以外で送付すると、届かない場合があります。
送 付 必 要 書 類

お手続きの種類

メールオーダー専用定期預金入金票
定期預金追加お申込み時

本人確認書類 1点（運転免許証両面やマイナンバーカード表面、健康保険証両面等）

預貯金口座付番手続きについて（承諾しない場合のご返送は不要です）