第３２回東日本小児科学研究会	  2014年3月16日	  発熱している小児の体温と血清Naの関係ー発熱している子どもに水分を多めに与えることは本当に必要か？ 	
所沢市 くさかり小児科
草刈章	  
柏原市 にしむら小児科 西村龍夫	

目的、対象、方法	• 目的；発熱している小児は、不感蒸泄の増加などで脱水症になり易いため、水分を多めに与える必要があると信じられている。この場合、体液が濃縮され、高Na血症になると予想されるが、実際どうなっているかを後方視的に検討した。	  
• 対象；2011〜2012の２年間に呼吸器感染症で当院を受診した患者で、血液検査を行った3ヶ月以上、15歳以下の小児。	  
• 方法；血清Naを目的変数とし，年齢，性別，受診までの最高体温、発熱日数，当日体温、白血球数，好中球数，CRP値を説明変数とした重回帰分析を行った．	

結果；年齢、性、診断（疑い例も含む）別の患者数	
年齢	 男	0	女	肺炎	3	2	マイコプラズマ	7	5	6	6	2	5	8	7	5	3	15	13	9	18	4	15	5	4	16	5	11	7	7	9	6	6	6	2	7	7	8	8	2	12	8	3	7	3	7	9	3	5	10	10	2	3	8	11	4	6	1	7	12	5	2	4	14	2	計	92	

83	

感冒	

中耳炎	 扁桃炎	

百日咳	1	1	1	1	2	1	1	1	7	1	気管支炎	1	1	13	溶連菌	 インフルエンザ	  1	1	1	1	1	5	1	2	1	2	47	111	2	5	2	

1	2	1	4	

呼吸器感染症患者の血清Na値の頻度分布
N=175	mEq/L	144	  142	  140	  

平均値:137.14±2.649	  138	  136	  134	  症例数	132	  135mEq/L以下の低Na血症は	  ３５例(20%)認められた。	

130	  128	  126	  124	  122	  0	  5	  10	  15	  20	  25	  30	  35	  呼吸器感染症患者の重回帰分析	  目的変数Na,	  	  	  	  有効データ数=165	

最高体温：発病から	  検査を受けるまでに、	  家庭で測定された	  もっとも高い体温	
当日体温：検査当日に	  家庭で測定された	  もっとも高い体温。	  
検査直前の体温	  とは限らない。		  <	  回帰の適合度指標	  >	重相関係数
Ｒ	  =	  0.45442［F	  =	  5.07448	  (df1	  =	  8,	  df2	  =	  156)	  P=0.0000］	
決定係数調整後	  	  	  	  	  	  	  	  =	  0.16580	
赤池の情報量規準	  	  AIC	  =	  742.56512	

mEq/L	
144	  

当日の体温と血清Naの散布図	
相関係数＝-­‐0.4374	

142	  140	  138	  136	  y	  =	  -­‐1.064x	  +	  177.91	  R²	  =	  0.19132	

134	  132	  130	  35	  36	  37	  38	  39	  40	  当日体温：検査当日に記録されたもっとも高い体温	41	  ℃	最高体温と血清Na 	
相関係数=-­‐0.2199	
145	  140	  y	  =	  -­‐0.7978x	  +	  168.33	  R²	  =	  0.04836	

135	  130	  125	  120	  37	  37.5	  38	  38.5	  39	  39.5	  40	  

最高体温：経過中に記録されたもっとも高い体温	40.5	  41	  発熱日数と血清Na	

相関係数=0.0077	

145	  140	  y	  =	  0.0106x	  +	  137.15	  R²	  =	  5.9E-­‐05	

135	  130	  125	  120	  0	  2	  4	  6	  発熱日数	  8	  10	  12	  mEq/L	

白血球数と血清Na散布図	
相関係数=-­‐0.0390	

145	  140	  y	  =	  -­‐2E-­‐05x	  +	  137.38	  R²	  =	  0.00153	

135	  130	  125	  120	  0	  5000	  10000	  15000	  20000	  白血球数：/mm3	25000	  30000	  好中球数と血清Na	
相関係数=-­‐0.1105	

145	  140	  y	  =	  -­‐7E-­‐05x	  +	  137.59	  R²	  =	  0.0122	

135	  130	  125	  120	  0	  5000	  10000	  15000	  好中球数	

20000	  25000	  CRPと血清Na	

mEq/L	
145	  

相関係数=0.0078	

140	  y	  =	  0.0079x	  +	  137.16	  R²	  =	  6.1E-­‐05	

135	  130	  125	  120	  0.0	  2.0	  4.0	  6.0	  8.0	  10.0	  CRP	  	  mg/dl	

12.0	  14.0	  16.0	  参考資料１	  	  Osmolality	  and	  electrolytes	  in	  cerebrospinal	  ﬂuid	  and	  serum	  of	  febrile	  children	  with	  and	  without	  seizures.	  	  Kiviranta	  T,	  Tuomisto	  L,	  Airaksinen	  EMEur	  J	  Pediatr.	  1996	  Feb;155(2):120-­‐5.	  PMID:	  8775227	  	●けいれんの有無にかかわらず、発熱患者の血清Na値は無熱患者の値よりも有意に低い	  ●脳脊髄液の浸透圧、およびNa濃度も体温が上昇するにつれて低下する	参考資料２	  Hyponatremia	  due	  to	  an	  excess	  of	  arginine	  vasopressin	  is	  common	  in	  children	  with	  febrile	  disease	  （抗利尿ホルモンの過剰による低Na血症は小児の発熱患者に普通にみられる）	  Hiroya	  Hasegawa,et	  al	  	  	  	  	  	  PEDIATRIC	  NEPHROLOGY Vol.24,	  No.	  3,	  507-­‐511	  2008	  	●2001〜2005年 入院患者5203人の17%に135mEq/L	  以下の低Na血症が認められた	  ●無熱患者では2.2% 発熱患者では25.8%で明らかに発熱患者に高い割合で認められた	  ●134mEq/L以下の低Na血症の患者73人について、	  	  	  	  Arginine	  vasopressin	  (ADH)の血漿濃度の高値が認めら	  れ、その３０％はSIADHの診断基準を満たしていた	  ●発熱と非浸透圧刺激が血漿高ADHと低Naを起こしている	  ●このような患者には等張性液を輸液する必要がある	  	  	  

	  Fig.	  3.	  Possible	  Pathways	  Connecjng	  IL-­‐6to	  Vasopressin	  Release	  Swart	  RM	  et	  al:Hyponatremia	  and	  Inﬂamma5on:The	  Emerging	  Role	  of	  Interleukin-­‐6	  in	  Osmoregula5on.	  Nephron	  Physiol	  2011;118:p45–p51	

脳脳弓下器官や終板器官	

Figure	  1.	  Vasopressin	  Neurons	  Are	  Thermosensijve	  Sharif-­‐Naeini	  R	  et	  al:TRPV1	  Gene	  Required	  for	  Thermosensory	  Transduc5on	  and	  An5cipatory	  Secre5on	  fromVasopressin	  Neurons	  during	  Hyperthermia	  Neuron.	  2008	  Apr	  24;58(2):179-­‐85	(C)	  Sample	  traces	  demonstrate	  the	  eﬀects	  of	  temperature	  on	  electrical	  acjvity	  in	  single	  VP	  and	  PNZ	  neurons	  recorded	  in	  current	  clamp.	  
(D)	  Mean	  (±SEM)	  eﬀect	  of	  temperature	  on	  acjon	  potenjal	  ﬁring	  rate	  in	  VP	  (ﬁlled	  circles)	  and	  PNZ	  (empty	  circles)	  neurons	  (*p	  <	  0.05).	

本調査のまとめ	• 血清Naは当日の体温と負の相関を示し、体温が高い程、血清Naは低下することが確かめられた	  • 発熱している小児は、高張性脱水症よりもADH分泌増加による低Na血症になっている可能性があり、水分の投与は慎重に行う必要がある