様式第８－２号（様式第８－２号－１）※農業担い手課受付※農林事務所受付※農業委員会受付

農 地 法 第 ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 許 可 申 請 書
下記のとおり転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定（移転）したいので、農地法第５条第１項の規定により許可を申請します。
平成福島

県

知年

事
記

１ 申請者の氏名、住所及び職業当事者の別氏 名

印

職 業

譲受人
（被設定人）
譲渡人（設定人）【代理人】 【行政書士の氏名、行政書士の印、職業＝行政書士、事務所の所在地を記載すること。】

現 住 所

月日

（様式第８－２号－２）

２ 許可を受けようとする土地の所在、地番、地目、面積、利用状況、普通収穫高及び耕作者の氏名
郡市町村名
譲渡人
（設定人）の氏名

大字・字計

地番

地目
登記簿

筆

現況

面積㎡㎡（田利用状況

10a当たり普通収穫高㎡、畑市街化区域・市街化調

耕作者の氏名 整区域・非線引き区域・都市計画区域外の別㎡）

（様式第８－２号－３）

３ 転用計画（２） 権利を設定し、又は移転しようとする理由の詳細（１）転用の目的

平成（３）事業の操業期間又は施設の利用期間（４）転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

年

月日から

（一時転用の場合：平成年

工事期間

月日から

平成年

（工事計画名称

年間

棟数

許可

建築面積㎡

月間）
月

日 ～ 平成日）

所要面積㎡

土 地 造 成
建

築工

月

備考

〃

計
作

物

小

開発区域内併用地面積を含む。

計
計

４ 権利を設定・移転しようとする契約の内容
権利の種類

権利の設定・移転の別 権利の設定・移転の時期設定

日

開発区域内併用地面積を含む。

物

小年

移転

権利の存続期間

その他

（様式第８－２号－４）

５ 資金調達についての計画
収入
自借補（（己資入助金金金））

計

支出
用造建（（地成築費費費））

計

６ 転用することによって生ずる付近の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要
土砂の流出等の災害を防止するための措置：

農業用用排水施設の有する機能に支障を及ぼさないための措置：

周辺の農地に係る営農条件（集団農地の蚕食又は分断、日照等）に支障を及ぼさないための措置：

７ その他参考となるべき事項

（様式第８－２号－５）（記載要領）
1 「当事者の氏名、住所及び職業」(1) 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます｡(2) 法 人 で あ る 場 合 に は 、 「 氏 名 」 欄 に そ の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を 、 「 住 所 」 欄 に そ の 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 を 、 「 職 業 」 欄 に そ の業務の内容をそれぞれ記載してください｡(3) 代理人が申請の手続きを代理して行う場合は、余白に「代理人」として、「行政書士の氏名、行政書士の印（本人が自署する場合は省略することができます）、職業（行政書士）、事務所の所在地」を記載してください。
(4) 譲渡人が２人以上である場合等には別紙として作成し、様式第8-2号-1と様式第8-2号－2の間に綴り込んでください。
2 「許可を受けようとする土地の所在、地番、地目、面積、利用状況、普通収穫高及び耕作者の氏名」(1) 「利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては普通畑、果樹園、桑園、牧草地又はその他の別、採草放牧地にあっては、主な草名又は家畜の種類を記載してください｡(2) 「10a当たり普通収穫高」欄には、採草放牧地にあっては、採草量又は家畜の頭数を記載してください｡(3) 「市街化区域・市街化調整区域・非線引き区域・都市計画区域外の別」欄には、申請地が都市計画法による市街化区域（用途区域名を含む、）。市街化調整区域、非線引き内用途区域（用途区域名を含む。）、非線引き内用途区域外又は都市計画区域外のいずれかを記載してください。
(4) 「譲渡人の氏名」欄は譲渡人の順に名寄せして記載してください。
3 「権利を設定・移転しようとする契約の内容」
権利の種類が複数ある場合は、複数段に記載してください。
4 「転用することによって生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害の防除施設の概要」
災害（土砂の流出又は崩壊、ガス、粉じん又は鉱煙の発生、湧水、捨石等）を防止するための措置、農業用用排水施設の有する機能に支障を及ぼさないための措置等周辺の農地に係る営農条件（集団農地の蚕食又は分断、日照、通風、農道、ため池等）に支障を及ぼさないための措置を記述してください｡
5 「その他参考となるべき事項」(1) 以前、転用許可を受けたが工事未完了案件がある場合には、転用許可日、工事の進捗状況、未完了の理由及び完了させる見込みを記述してください。
(2) 申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合には、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条第１項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当する号を、転用行為が当該建築許可を要するものであるときはその旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びその理由を、それぞれ「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。

（別紙）申請書の１の欄
当事者の別譲受人（被設定人）
譲渡人（設定人）

当事者の氏名・住所・職業
氏名印

職業

現住所

様式第８－３４号

事①業計画書

事業の必要性： （申請に係る事業を実施することの必要性を具体的に記入してください）② 土地の選定理由： （事業を実施する上で、申請地（農地）を選定せざるを得なかった理由を具体的に記入してください）③ 転用行為の妨げとなる権利（法第３条１項本文に掲げる権利）を有する者の有無及びその者の同意状況：
有る・ない（○で囲む）
氏
名：
権利の内容：
同意状況：④ 申請地に係る農地が土地改良区の地区内にある場合はその調整状況：

特定土地改良事業等の内容：有る・ない（○で囲む）（特定土地改良事業等の内容）
事業の種類 事業施行者
施行面積

申請地に関係する面積 施行時期 土地改良財産

ha㎡⑤ 土地の現況、土地利用計画及び計画面積の積算根拠：（土地の現況）（土地利用計画）
地目ごとに記載すること

地目
田
畑
宅地
山林
道路
水路
（
（面積（㎡）

土地利用項目別に記載すること
土地利用項目 所要面積（㎡）））計（土地利用項目積算根拠）

計

計画概要

⑥ 行政庁の免許、許可、認可等の状況及び処分の見込み（各法令毎に許認可処分庁における申請書受理年月日等の状況及びその処分の見込みを記述すること｡）

関係法令名

処分権限庁

処分権限庁収受日

処分の見込み⑦ 法令（条例を含む。）により義務付けられている行政庁との協議状況（各法令等毎に処分庁における届出の受理状況等を記述すること。）

関係法令名

処分権限庁

届出の受理等年月日

備考⑧ 農地以外の土地利用の見込み（所有者の同意状況等について記述すること。）
農地以外の土地が有る・ない（○で囲む）
同意状況⑨ 取水又は排水計画及び水利権者、漁業権者その他の関係権利者の同意状況
取水計画

排水計画 （雨水）（汚水）⑩ 申請に係る用途に遅滞なく供することの見込み（許可の日より概ね１年以内に許可の目的に供されない場合に記述すること。）：⑪ 一時転用の場合における農地への復元方法等：

添付書類
区分項

目 添付書類（写しとして指示しているものを除いては、原則として原本）法人の場合 謄本・定款等 法人登記簿謄本
定款又は、寄付行為の写し
印鑑証明書（申請適格者であるかどうか、特に審査を必要とする場合のみ）
全ての場合 登 記 簿 謄 本 転用する農地の登記事項証明書又は、登記簿謄本（申請時直近のもの）
公図 １７条地図又は、公図（転用箇所を朱書）

権

利 農地転用に妨げとなる権利を有する者がある場合①所有権以外の権原に基づく申請のとき当該所有者の同意があったことを証する書面（併用地の同意書は不要）

添付有無
有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無②地上権、永小作権、質権又は、賃借権に基づく耕作者がいるとき当該耕作者の同意があったことを証する書面
単独で第５条申請を行う場合、それが可能であることを証する書面

図

面 位置図（縮尺１万分の１～５万分の１程度）※ 土地改良事業等対象農地であっても２種、又は３種農地に該当する
場合は,根拠に基づく距離を図示
現況図（付近の状況を表示した図面で、縮尺１万分の１～５万分の１）
土地利用計画図（縮尺５百分の１～２千分の１程度）※ 事業計画書⑤の土地利用項目別と合致※ 利用計画別に凡例を付け、所要面積を色分け※ 進入路、建物等の配置を明示
用排水計画図（計画がない場合は不要）※取水・排水の経路を示す。土地利用計画図面との兼用も可。
建築物を設置する場合は、建築面積を確認できる平面図添付
市町村の条例に基づく事前協議届出等の受理写し

同意・証明書 水利権者等の同意を得ているときは、その旨を証する書面
資金調達を証する残高証明書・融資証明書等（申請時直近のもの）※ 複数銀行等の預金残高証明は、同一日付の証明書添付※ ２千万円未満、個人住宅及び植林は不要
土地改良区の地区内にあるときは、当該土地改良区の同意書
土地改良法（一時利用指定通知書の写し）
土地区画整理法（仮換地証明書）
大規模小売店舗立地法（店舗面積１，０００㎡超は、届出受理写し）
福島県景観条例（景観形成重点地域＝郡山市湖南町の一部）事前協議届出写し
市町村の条例に基づく事前協議届出等の受理写し
許認可・関係機関の議決等を要するときは、それを証する書面※ 同時許可となる次の関係法令については、処分庁が受理した申請書
受理等写しを添付（受理印が押印されたもの）①都市計画法②砂利採取法③森林法④採石法⑤廃棄物処理法
⑥埋葬法
【その他】
訂正等

事業計画書 訂正があっても、欄外余白に◯◯文字削除、◯◯文字加入及び訂正印は不要

有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無有 ・無