平成３０年

４月改定

短期入所生活介護 重要事項説明書
社会福祉法人聖ヨゼフ会松阪

南勢カトリック特別養護老人ホーム

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（三重県指定 第 2470700218 号）
当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者（１）法 人 名

社会福祉法人 聖ヨゼフ会松阪（２）法人所在地

三重県松阪市小阿坂町１９８８―６（３）電 話 番 号

０５９８－５８－０８５６（４）代表者氏名

理事長 髙木 章吉（５）設 立 年 月

平成 ８年 ４月 １日

２．事業所の概要
指定短期入所生活介護事業所・平成 12 年 1 月 31 日指定（１）事業所の種類三重県２４７０７００２１８号※当事業所は南勢カトリック特別養護老人ホームに併設されています。
（２）事業所の目的

利用者の人格を尊重し、心身の状況や個々のニーズを考慮し、ケアマネージメントの援助技術を活用して的確なケアやサービスを通し望まれる介護を行う。

（３）事業所の名称

南勢カトリック特別養護老人ホーム（４）事業所の所在地

三重県松阪市小阿坂町１９８６（５）電 話 番 号

０５９８―５８―２２３０（６）施設長(管理者)川上 剛志（７）建 物 の 概 要

東 棟 鉄骨鉄筋コンクリート造地上３階建
既設棟 鉄筋コンクリート造一部２階建
延床面積 ４,４９５．２５ ㎡（８）事業所の運営方針

法人の事業理念であるキリスト精神に基づいて利用者及び地域社会の老人福祉向上に努め、在宅高齢者のため施設としての役割を担う。
個別的なケアとサービスを重視し、利用者の主体性と自立を尊重する。

（９）開 設 年 月

昭和４７年４月１日

（10）営業日及び営業時間
営 業 日

年中無休

入所対応時間9:00 時～17:30 時 （家族送迎は別途ご相談ください）

送迎の対応時間

9 時 00 分（施設出発時間）～16 時 00 分（施設出発時間）（11）利 用 定 員

１５人（12）通常の事業実施地域
松阪市内の阿坂地域、伊勢寺地域、松尾地域、大河内地域、花岡地域、松ヶ崎地域、嬉野地域。
（施設からの走行距離が、10km 以内の地域は準通常地域とします。
）
上記以外は、サービス提供対象外地域とします。但し、ご利用者の状況や要望、条件によりご相談に応じます。
（13）居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、原則として東棟の個室ですが、ご利用者様の心身の状況により、介護・看護・相談員責任者の判断により併設の特別養護老人ホームの居室を使用する場合もあります。但し、事前に同意を得た上で決定させていただ
きます。
居室・設備の種類

室 数

入所定員１５人

備考

居室

１５室

従来型個室食堂

２箇所

談話ロビー・コーナー

４箇所

機能訓練室

１室

[主な設置機器]
平行棒、上肢交互運動器、ホットパック

浴室

１室

機械浴・特殊浴槽・一般浴槽（スロープ付）

個浴室

１室

静養室

１室

※上記は、国が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種員数

１． 事業所管理者

１名

常勤・兼務

３０名

常勤・兼務

９名

非常勤・兼務

３． 生活相談員

３名

常勤・兼務

４． 看護職員

４名

常勤・兼務

２． 介護職員区分

2５． 機能訓練指導員

２名

常勤・兼務

６． 介護支援専門員

１名

常勤・兼務

７． 管理栄養士

２名

常勤・兼務

８． 調理員６名

常勤・兼務＊ 常勤とは週４０時間勤務する者。非常勤とは勤務時間が週４０時間に満たない者。
＜主な職種の勤務体制＞
職

種

勤 務 時 間介護職員

① ８：００～ １７：００② ９：３０～ １８：３０③１０：００～ １９：００④１７：００～翌 ９：００
⑤１８：００～翌 ９：００
⑥１９：００～翌 ９：００

看護職員

① ７：３０～ １６：３０② ８：００～ １７：００③ ９：３０～ １８：３０

機能訓練指導員９：００～１８：００＜入所中の医療体制＞
短期入所中に医療を必要とする場合は、在宅における主治医及び下記契約医療機関において診療を受けます。但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。
（但し、契約担当医が指定した総合病院等を受診する場合はこれにあたりません。
）
救急医療が必要な時は、主治医及び嘱託医と連携し、診療や治療を講じます。緊急時には、ご家族様等、主治医及び嘱託医と相談し、救急の要請を講じます。
（看護師は日勤のみで夜間は宅直での対応となります。
）◎契約医療機関
医療機関の名称

宮村医院

こにし内科

こむら内科

所在地

松阪市小阿坂町 299-1

松阪市伊勢寺町 2927-1

松阪市船江町 524-1

診療科

内 科

内 科

内 科

医療機関の名称中西医院

松阪厚生病院

阪口歯科所在地

松阪市魚町 1707

松阪市久保町 1927-2

松阪市鎌田町 692-30

診療科

眼 科

精神科

歯 科

４．当事業所が提供するサービスと利用料金（１）当施設が提供する基準介護サービス
以下のサービスについては、滞在費、食費を除き９割又は８割が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>①食事（但し、食材料費は別途いただきます。
）
・ 当事業所では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事することを原則としています。
（食事時間）
3

朝食：８:００～ ８：４０

おやつ：１５：００頃

昼食：１２：００～１３：００
夕食：１７：４０～１８：３０②入浴・ 入浴又は清拭を週２回行います。
・ 寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練（レクリエーション）
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理・看護職員が服薬等の健康管理を行います。
⑥送迎サービス・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎を行います。但し、通常外地域のご利用の場合は、１０ｋｍを超える１ｋｍ毎に２０円の加算をご負担いただきます。
⑦その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
（２）（１）以外のサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①特別な食事
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費②理髪・美容［理髪サービス］
月に１～２回、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。
利用料金：1 回あたり：調髪のみ１，７５０円 調髪と顔剃 ２，７００円③レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
④複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき１０円⑤日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
4☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、事前にご説明します。
<利用料金>
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（介護サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なり、１割又は２割の負担になります。
）① 介護サービスに要する費用（１日あたり）● 従来型個室（東棟）（単位：円）

ご利用者の要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４要介護５介護サービス費

584652722790856

看護体制加算（Ⅰ）

4サービス提供体制加算Ⅰ(イ)18

介護職員処遇改善加算

介護サービス費と総単位数の 6.0%

● 多床室（既設棟全室）（単位：円）

ご利用者の要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

介護サービス費584652722790856

看護体制加算（Ⅰ）

4サービス提供体制加算Ⅰ(イ)18

介護職員処遇改善加算

介護サービス費と総単位数の 6.0%

◎ 送迎を利用された場合は、別に下記の負担が必要です。
送迎に係る自己負担額

184（片道）☆ 短期入所の利用限度日数を超える場合はサービス利用料金の全額をお支払いいただきます。
認知症行動心理症状緊急対応加算

200（1ｗ）

認知症が重度な利用者を受け入れた場合。

生活機能向上連携加算

200／月

訪問リハビリテーション専門職と連携し、訓練計画を実施。

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
② 食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
通常

１日あたり（単位：円）

介護保険負担限度額認定証に記載されている金額（第４段階）

第１段階

第２段階

第３段階

1,380

300

390650

食事の提供に係る費用☆ 上記費用は、朝食 280 円 昼食 550 円 夕食 550 円を基準金額としています。
③ 居室に要する費用（水光熱費及び室料）
１日あたり居室に係る費用（単位：円）

通常

介護保険負担限度額認定証に記載されている金額（第４段階）

第１段階

第２段階

第３段階

従来型個室

1,150

320420820

多床室

840

0370370☆ 食事と居室に要する係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。
5■利用料金確認表（１日あたり）
ご利用者の要介護度
１.サービスに係る負担額（単位：円）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

従来型個室

584652722790

856

多床室584

652

722

790

856

２.看護体制加算Ⅰ（注１）

４

３.ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算Ⅰ（イ） （注２）

１８４.介護職員処遇改善加算
５.食事に係る負担額(負担段階別)６.居室に係る負担額(負担段階別)介護サービス費と総単位数の 6.0 ％

第１段階

300

第２段階

390

第３段階

650

第４段階

1,380

第１段階

(従来型個室)

320

(多床室)

0

第２段階

(従来型個室)

420

(多床室)

370

第３段階

(従来型個室)

820

(多床室)

370

第４段階

(従来型個室) 1,150

(多床室)

840

自己負担額合計 １＋２＋３＋４＋５＋６（送迎に係る負担額は別）（注１）看護体制加算Ⅰ… 常勤の看護師を１名以上配置している事業所への加算です。
（注２）サービス提供体制加算Ⅰ(イ) … 介護看護職員の内、介護福祉士が 60％以上。
（３）利用料金のお支払い方法
利用料金は、１ヶ月ごとに計算し、ご利用者は翌月の２７日までに事業者が指定する方法
でお支払いいただきます。お支払い方法は、現金支払い・お振込・引き落としの３種類があります。
（引き落としには下記の手続きが必要で利用開始までに 1 カ月程度かかります。
）【預金口座振替申込書（３枚複写）の記入】
・ご契約者（または預金者）の氏名、を記入 ・金融機関名、支店名、口座番号を記入
・金融機関届出印の押印（１枚目と２枚目）【利用料の計算】【利用料の計算（例）】・その月の１日、あるいは利用開始日～同じ月・４月１日～４月３０日で利用したの月末、あるいは利用終了日までを計算しま日数分の利用料を計算します。

す。

【利用料の請求】【利用料の請求（例）】・翌１０日に請求書を発送します。

・４月１日～４月３０日で利用した同時に前々月の領収書を発送します。

日数分の利用料の請求書を５月１０日に発送します。
・３月分の領収書を同時に発送します。

6

【利用料のお支払い】【利用料のお支払い（例）】・前月分の利用料は翌月２７日に指定の口座・４月１日～４月３０日で利用したから振り替えられます。

日数分の利用料は指定の口座から・前月引き落としできなかった分や月遅れ請５月２７日に振り替えられます。

求分も一緒に口座から振り替えられます。

・２７日が金融機関の休日に当たる場合は翌営業日になります。

※ご契約者（ご利用者）と預金者が同一の場合、その方が在所期間中に永眠された場合は、翌月１０日に限らず請求させていただきます。
※要介護度や負担限度額が確定していない場合や預金口座振替依頼書の提出が遅れた場合は口座振替が遅れる場合がありますのでご了承下さい。
（４）利用の中止、変更、追加○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用期間中に、利用者の体調不良等で医療機関でなければ適切な対応が困難であると当方の看護責任者が判断した場合には、ご家族との相談により利用を中止していただくことがあります。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
５．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付担当者

黒谷 晃平

吉田 広

○苦情受付責任者

施設長 川上 剛志○受付時間

毎週 月曜日～金曜日 ８：３０～１７：３０

また、苦情受付ボックスを事務所脇に設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
聖ヨゼフ会松阪 第三者委員

上村 武 委員 TEL0598-21-0274
中山 清治委員 TEL0598-34-1602

松阪市役所 介護高齢課

所在地 三重県松阪市殿町 1340 番地 1
TEL0598-53-4090

7三重県国民健康保険団体連合会 介護保険課

所在地 三重県津市栄町 143-1
TEL059-213-6500

松阪保健福祉事務所 福祉相談室

所在地 三重県松阪市高町 138
TEL0598-50-0527

６．契約締結からサービス提供までの流れ（１）
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させま②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③短期入所生活介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更
す④短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

②要介護認定を受けていない場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いただきます。
（償還払い）

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金(自己負担額)をお支払いいただきます。

8

○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いただきます。
（償還払い）

要支援、要介護と認定された場合自立と認定された場合○居宅サービス計画(ケアプラン)を作成していただきます。
必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金(自己負担額)をお支払いただきます。

７．サービス提供における事業者の義務当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

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８．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
衣類、日常生活用品、書籍類、及び身の回りの品々（２）ご面会
面会時間 ８：３０～１８：３０ （指定時間外のご面会は事前にご連絡ください。
）※ 来訪者は、必ずその都度備え付けの面会簿にご記入ください。
（３）施設・設備の使用上の注意○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（４）喫煙事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
９．損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
10．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

10⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生
活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

※ この重要事項説明書は、平成３０年 ４月１日現在の内容で作成しています。

11平成年月日私は、「短期入所生活介護重要事項説明書」に基づいて事業所から説明を受け、その内容に同意いたしました。

利用者氏名

同意者住所
同意者氏名

印

（続柄：）

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