入札参加資格審査申請書
丹羽広域事務組合専用書式

記 載 方 法【建設工事】

今回ご提出いただく書類は、以下の様式＋添付書類です。

様式名･添付書類名称◎◎

説明頁･備考様式１(入札参加資格審査申請書)

2

様式２(入札参加資格審査申請書 2 枚目)

3

様式３(申請営業所の許可業種及び資格審査希望業種)

5

様式４(個別情報)7

様式５(工事経歴書)

8

様式６(委任状)

9契約する営業所を本店(本社)以外とする場合のみ

愛知県内に本社のある業者は許可通知書(写)許可通知書又は許可証明書

愛知県外に本社のある業者は許可証明書(写)経営事項審査の総合評定値通知書（写）建設業退職金共済事業加入・履行証明書(写)
建設業労働災害防止協会加入証明書(写)
官公需適格組合証明書

加入業者のみ該当する組合のみ
国（法人税又は所得税､消費税及び地方消費税）

納税証明書（未納のない証明）

都道府県（都道府県民税､事業税）（申請日から３カ月以内に発行されたもの）

市町村（市町村民税､固定資産税）に係るもの

委任の場合は委任者（本社）・受任者（支店、営業所、支社）とも必要◎

印鑑証明書

法人は法務局・個人は市区町村発行

身元証明書

個人のみ（本籍地の市区町村発行）

登記事項証明書（履歴事項全部証明書）

法人のみ

ISO 認証取得証書

ISO の認証を取得している場合のみ

入札参加資格審査カード（独自様式）

綴じないで提出

返信用封筒又は受付証用郵便はがき郵送による提出で受付証を必要とする場合のみ※ ◎印は必ず原本で提出すること。
※ 証明書等は鮮明なものに限りコピー可(コピーは原寸のこと)。

1（厳守）桃色用紙に印刷

《申請書記入上の注意事項》
記入内容や添付書類、申請時の説明などの申請に際し、絶対に虚偽のないようにしてください。万が一、虚偽の申請をした場合は別に罰則があるばかりか、入札自体に参加できなくなる場合があります。
申請後、確認のために申請内容を証明する書面の提示（提出）を求めることがあります
ので、申請は必ず書面で証明できる内容により行ってください。また、証明書面は、入札参加資格者名簿の有効期限中は保管しておいてください。
なお、あいち電子調達共同システム（ＣＡＬ／ＥＣ）を利用して入札参加資格審査申請はできませんので、申請書類を受付期間内に提出してください。

＜様式１「入札参加資格審査申請書」関係＞

第１ 共通情報（申請者内容）
１ 申請時建設業許可番号（１）「知事・大臣コード」欄は、国土交通省大臣許可は「00」、愛知県知事許可は「23」、その他の都道府県知事許可は別表１のコードを記入してください。
（２）「愛知県知事許可」の場合は、「愛知県」と記入し、国土交通大臣を二本線で削除してください。また、「般特（□□）」欄は不要な文字は二本線で削除し、最新の許可年度を記入してください。
「第□□□□□□号」欄は許可番号を右詰めで記入し、左空白は「０」で埋めてください。
（３）「申請内容」欄は､これまでに一度でも丹羽広域事務組合の入札参加資格を得ている
場合は「登録実績有」欄を､全くの新規の申請の場合は「新規」欄を○印で囲んでください。
２ 申請者（建設業法上の主たる営業所）（１）「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。
（２）「Ｅメールアドレス」欄は、常時使用しているパソコンのアドレスを記入してください。ただし、フリーメール及び携帯電話用メールは使用できません。なお、Ｅメールアドレスを取得していない場合は記入する必要はありません。
（３）「所在地」欄は、建設業法上の主たる営業所の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
（４）「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、「カブシキガイシャ」等の法人の組織名は省略してください。
（５）「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、次の略号を使用してください。なお、一般または公益から名称がはじまる場合も、名称の種類にしたがって下記のとおり記入してください。
株式会社＝（株） 有限会社＝（有） 合資会社＝（資） 合名会社＝（名）協同組合＝（同） 協業組合＝（業） 企業組合＝（企） 財団法人＝（財）
相互会社＝（相） 社団法人＝（社） 医療法人＝（医） 学校法人＝（学）監査法人＝（監） 社会福祉法人＝（福） 職業訓練法人＝（訓）独立行政法人＝（独） 特定非営利活動法人＝（特）（６）「代表者職氏名」欄のうち（役職）欄は、個人事業主の方は記入しないでください。
また、（氏名）欄は、姓と名の間は１文字あけてください。
2

（７）「会社印」及び「実印」欄は、鮮明に押印してください。｢会社印｣が無い場合は空欄のままで結構です。
（８）「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ「－（ハイフン）」で区切りを入れてください。
（９）「連絡先（代行者含む。）」欄は、部署名、担当者名、直通電話番号を記入して下さい。
３ 契約を締結する営業所（１）「２ 申請者」と同じ場合でも必ず記入してください。
（２）「郵便番号」、「Ｅメールアドレス」、「所在地」、「商号又は名称」、「代表者職氏名」、「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は「２ 申請者」の説明と同様です。
なお、支店名で略号をはさまず商号の後に来る場合は、一文字空け、略号をはさむ
場合は続けて記入してください。
（例）（ 株 ） 広 域 建 設

名 古 屋 支 店

広 域 建 設 （ 株 ） 名 古 屋 支 店
４ 使用印鑑届（１）入札･見積･契約の締結･代金の請求及び受領に使用する印鑑を押印してください。
（２）「会社印」及び「代表者」欄は、鮮明に押印してください。｢会社印｣が無い場合は空欄のままで結構です。

＜様式２「入札参加資格審査申請書 2 枚目」関係＞

５ 資本金（法人のみ）
申請時における資本金を記入してください。
右詰めで記入し、左余白は空欄としてください。
６ 営業年数
建設業許可を取得してから申請時までの営業年数を記入してください。
（１年未満端数は切り捨て）
７ 建設業労働災害防止協会
労働災害防止団体法（昭和 39 年法律第 118 号）に基づき設立された団体へ申請時に加入されている場合は「１」、未加入の場合は「２」を記入してください。
また、加入している場合は、建設業労働災害防止協会加入証明書に記載してある会員番号及び交付年月日を記入してください。
（照会先：建設業労働災害防止協会愛知県支部〔電話 052-242-4441〕）
８ 建設業退職金共済制度
中小企業退職金共済法（昭和 39 年法律第 160 号）に基づき創設された勤労者退職金共済3

機構建設業退職金共済事業に加入されている場合は「１」、未加入の場合は「２」を記入してください。
また、加入している場合は、建設業退職金共済事業加入・履行証明書に記載してある共済契約者番号及び証明書番号を記入してください。
（照会先：建設業退職金共済機構愛知県支部〔電話 052-243-0871〕）
９ ＩＳＯ認証取得状況
申請時において、ISO9001,9002、ISO14001 のいずれかについて、（財）日本適合性認定協会（以下「JAB」という。）又は JAB と相互認証している認定機関に認定されている審査
登録機関から認証を受けている場合は「１」、受けていない場合は「２」を記入してください。また、認証を受けている場合は、認証番号を記入してください。なお、認証番号が複数ある場合は代表的な工種にかかる認証番号を記入してください。
10 常勤職員数
申請日現在において常時雇用している従業員の数を記入してください。
「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、申請日現在において常時雇用している従業員の内、専ら建設工事関係に従事している職員の数を、「③その他職員」欄は、それ以外の職員（兼業部門等職員）の数を記載してください。
法人にあっては常勤役員の数を含めた従業員全体を、個人にあっては事業主を含めた①、②、③の合計人数を記載してください。
なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額の給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。
11 有資格者技術職員数等（１）申請日現在における有資格者数を記入してください。なお、資格者の人数は、会社全体での資格者数とし、１人で何種類も資格のある方については、該当する資格の欄すべてに記入してください。ただし、１級○○・２級○○については上位のもののみを記入してください。
（２）「合計」欄には該当する資格の延べ数、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入してください。
※ なお、「技術士」は技術士法に定められた技術士を指し、「技能士」とは異なります。
「その他の技術者」は、建設業法で規定する主任技術者になりうる者を指します。
12 監理技術者資格者証所持者数（１）申請日現在における監理技術者資格者証所持者を業種別に記入してください。なお、資格証の人数は、会社全体での資格者数とし、１人で何種類も資格を有する方については、該当する資格の欄すべてに記入してください。
（２）「合計」欄には該当する資格の延べ数、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入してください。

4

別表１
国土交通省・都道府県知事コード表00

国土交通大臣

12

千葉県知事

24

三重県知事

36

徳島県知事

01

北海道知事

13

東京都知事

25

滋賀県知事

37

香川県知事

02

青森県知事

14神奈川県知事

26

京都府知事

38

愛媛県知事

03

岩手県知事

15

新潟県知事

27

大阪府知事

39

高知県知事

04

宮城県知事

16

富山県知事

28

兵庫県知事

40

福岡県知事

05

秋田県知事

17

石川県知事

29

奈良県知事

41

佐賀県知事

06

山形県知事

18

福井県知事

30

和歌山県知事

42

長崎県知事

07

福島県知事

19

山梨県知事

31

鳥取県知事

43

熊本県知事

08

茨城県知事

20

長野県知事

32

島根県知事

44

大分県知事

09

栃木県知事

21

岐阜県知事

33

岡山県知事

45

宮崎県知事

10

群馬県知事

22

静岡県知事

34

広島県知事

46

鹿児島県知事

11

埼玉県知事

23

愛知県知事

35

山口県知事

47

沖縄県知事

＜様式３

「申請営業所の許可業種及び資格審査希望業種」関係＞

第２ 申請業種情報
申請営業所の許可業種及び資格審査希望業種
１ 契約を締結する営業所の許可業種
別表２を参考に、契約を締結する営業所が建設業の許可（建設業許可申請書別表で確認）を有し、かつ経営事項審査の総合評定値を得ている許可業種について、□内に該当業種が一般建設業許可の場合は「１」、特定建設業許可の場合は「２」と記入してください。
２

資格審査を希望する業種
別表２及び別表３を参考に、上記１で記入した許可業種のうち、今回、資格審査を希望する業種を□内に該当業種が一般建設業許可の場合は「１」、特定建設業許可の場合は「２」と記入してください。

３

専門工事を希望する業種
とび・土工工事業、電気工事業、管工事業、鋼構造物工事業、舗装工事業、塗装工事業、機械器具設置工事業及び電気通信工事業の申請者のうち、専門工事の施工が可能で、かつ、それらの業種を希望される方は、様式内の表を参考に申請を希望する
専門工事の□内に「１」と記入してください（複数記入可）。

5

別表２
発注工事の種類に対し資格審査申請及び専門工事の登録を必要とする許可業種
番号

1234

左の工事種類に対し、資格審査申請及び専門工事の発注工事の種類（例示）

登録を必要とする業種

一般土木工事

土木工事業(総合的に建設する橋梁工事等の土木工作物を含む。)

舗装工事

舗装工事業

アンツーカー工事

舗装工事業

アンツーカー工事

クレイコート工事

舗装工事業クレイコート工事

しゅんせつ工事

しゅんせつ工事業（しゅんせつ船を必要とする工事）

造園植栽工事

造園工事業

鋼構造物工事

鋼構造物工事業

鋼橋上部工事

鋼構造物工事業

ボーリンググラウト、くい打ち、コンクリート打設各工事

とび・土工工事業

フェンス設置工事(防球網設置工事含む。)

とび・土工工事業

フェンス設置工事

法面処理、モルタル吹付、種子吹付各工事

とび・土工工事業

法面保護工事7

道路標識等設置工事

とび・土工工事業

道路標識工事8

道路区画線工事

塗装工事業

路面表示工事9

土木工作物塗装工事

10

建築物塗装工事11

下水処理設備工事

12

管製作接合工事

13

水道施設工事5

6

塗装工事業
水道施設工事業〔工事内容に応じて〕

水道施設工事業、鋼構造物工事業〔工事内容に応じて〕

水道施設工事業、土木工事業

機械設備工事14

鋼橋上部工事

機械器具設置工事業(電気設備、電気通信設備、消防施設に該当するものを除く。)

エレベーター工事

機械器具設置工事業

エレベーター工事

ポンプ据付工事

機械器具設置工事業

ポンプ据付工事15

一般建築工事

建築工事

16

建築物除去工事

とび・土工工事業

17

防水工事

防水工事業

18

汚水処理施設工事

19

さく井工事

さく井工事業

管工事

管工事業

空気調和設備、冷暖房設備各工事

管工事業

空気調和設備工事

給排水衛生設備工事

管工事業

給排水衛生設備工事

20

解体工事

〔工事内容に応じて〕

清掃施設工事業、管工事業

6浄化槽設備工事

管工事業

電気設備工事

電気工事業

太陽光発電設備工事

電気工事業

電気通信設備工事

電気通信工事業

ＬＡＮ設備工事

電気通信工事業

23

畳工事

内装仕上工事業

24

建具工事

建具工事業

25

消防施設工事消防施設工事業

26

大工工事、型枠工事

大工工事業

27

左官工事、モルタル防水工事

左官工事業

28

コンクリートブロック積み（張り）工事

石工事業

29

屋根ふき工事

屋根工事業

30

タイル張り工事

タイル・れんが・ブロック工事業

31

鉄筋加工組立て工事

鉄筋工事業

32

建築板金工事

板金工事業

33

ガラス加工取付け工事

ガラス工事業

34

冷暖房設備の熱絶縁工事

熱絶縁工事業21
22

浄化槽設備工事
太陽光発電設備工事

ＬＡＮ設備工事（注） 一般土木工事及び一般建築工事以外の工事でも、当該発注工事の内容が、技術、その他の理由により、土木工事業者又は建築工事業者への発注が適当と認められる場合には、この表にかかわらず、その工事を一般土木工事又は一般建築工事とする場合があります。

別表３「契約を締結する営業所の許可業種」及び「資格審査を希望する業種」の略号
略号

業 種 名

略号

業 種 名

略号

業 種 名

土土木工事業

鋼

鋼構造物工事業

絶

熱絶縁工事業

建建築工事業

筋

鉄筋工事業

通

電気通信工事業

大大工工事業

舗

舗装工事業

園

造園工事業

左左官工事業しゅ

しゅんせつ工事業

井

さく井工事業ととび・土工工事業

板

板金工事業

具

建具工事業

石

石工事業

ガ

ガラス工事業水

水道施設工事業

屋

屋根工事業

塗

塗装工事業

消

消防施設工事業

電電気工事業

防防水工事業

清

清掃施設工事業

管管工事業内

内装仕上工事業

解解体工事業タ

タイル・れんが・ブロック工事業

機機械器具設置工事業＜様式４「個別情報」関係＞

第３ 個別情報（指名・契約実績等）
１ 官公庁との指名・契約実績
7

申請を希望する業種について、申請日からさかのぼって 2 年以内に国（公団を含む。）又は地方公共団体から受けた指名（一般競争入札における入札参加資格有の確認及び随意契約における見積を含む。）又は契約した実績がある場合は「１」、無い場合は「２」をそれぞれ□内に記入してください。
２

障害者雇用率達成状況
障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号）に基づく身体障害者又は知的障害者の雇用義務を達成し、同法第 43 条第 5 項に規定する厚生労働大臣（管轄公共職業安定所）への報告をしている場合又は同法に基づく報告義務のない方で身体障害者又は知的障害者を雇用している場合は「１」を、そうでない場合は「２」を□内に記入してください。

３

労働者災害補償保険の加入状況
労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）に基づく労災給付に加入している場
合は「１」、未加入の場合は「２」を□内に記入してください。

以下「４ 外資状況」「５合のみご記入ください。

適格組合証明」「６グループ経審」の 3 項目は、該当ある場

４外資状況
外資系企業（日本国籍会社を含む。
）のみ、該当する会社区分番号のいずれかを〇印で囲むとともに、〔 〕内に外国名を、（比率％）内に当該国の資本比率を記入してください。
なお、「②日本国籍会社（比率 100％）」とは 100％外国資本の会社を、「③日本国籍会社（％）」とは一部外国資本の会社をそれぞれさします。

５

適格組合証明官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合については、中小企業庁（経済産業局及び沖縄総合事務局）が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記入してください。

６グループ経審
平成６年建設省告示第 1461 号附則四又は六の規定に基づき国土交通大臣が企業集団として認定した建設業者に係る経営事項審査（グループ経審）の認定を受けている場合は、「企業集団及び企業集団についての数値等認定書」の通知年月日、企業集団に属する企業の商号又は名称及び建設業の許可番号をそれぞれ記入してください。

＜様式５「工事経歴書」関係＞

本様式は、 (旧)愛知県下市町村用一般様式(建設工事用)による一般競争（指名競争）8

入札参加資格審査申請書の「工事経歴書」と同じです。
この表は、建設業法に規定する建設工事の種類ごとに作成してください。
（必要があれば書式を必要枚数分コピーして作成してください。）
この表は、直前 2 年間の主な完成工事及び直前 2 年間に着工した主な未成工事について記入してください。
「請負代金の額」には消費税抜きの金額をご記入ください。
下請工事については、「注文者」の欄には、直接注文した元請者を記載し、「工事名」の欄には、下請工事の名称をご記入ください。
経営事項審査の工事経歴書の提出でも可とします。

＜様式６ 「委任状」関係＞契約を締結する営業所を本店（本社）以外とする場合のみご記入ください。
受任者の「所在地」「商号又は名称」「代表者職氏名」を記入してください。

9