【別添】

資格確認書仕様書①

資格確認書（カード） 【表】 ※印字見本・チャート有②

資格確認書（カード） 【表】 ※台紙イメージ③

資格確認書（カード） 【裏】 ※印字見本・チャート有④

資格確認書（カード） 【裏】 ※台紙イメージ⑤

資格確認書（カード） 仕様⑥

資格確認書（カード） 用紙仕様書

沖縄県国民健康保険団体連合会
企画電算課 広域電算係
7月19日(金)資格確認書（カード）【表】※原寸大①

印字見本・チャートあり

資格確認書 ( カード ) サイズ：H54mm x W86mm(配012345

C:30%
Y:25%色)670
この資格確認書は大切に保管してください

1△○□マンション
国保太郎

201号室

様

カスタマーバーコード

2

簡易書留用
バーコード様分）

10

病院等で診療を受けようとするときは、その窓口で電子資格確認を受けるか、資格確認書を提出してください。
有効期限

令和XX年XX月XX日発効期日

令和XX年XX月XX日

マイクロ文字記号 ○国

番号 01020304

氏
名
生 年 月 日適用開始年月日
交付年月日
世帯主氏名
住所
保険者番号交 付 者 名

国保( 枝番 )02花子

昭和 26 年 5 月 10 日
性別 女
平成 30 年 4 月 1 日
負担割合 2 割
令和 ７年 ８月 1 日
国保 太郎
沖縄県 A 市 B 町 1 丁目 2 番 345 号△○□マンション 201 号室
9 9 9 9 9 9A 市

刃型抜き加工市町村印

4 1/2 ″

(1)診療を受けるときに支払う金額は、保険診療の費用（入院時の食事療養に要する費用を除く。）の3割です。ただし、義務教育就学前（6歳の誕生日の前日以後の最初の3月31日まで）の場合は2割、70歳の誕生日の属する月の翌月（誕生日が月の初日である場合はその月）以後の場合は、本書の「負担割合」欄に示す割合です。
(2)被保険者の資格を喪失したときには、直ちに本書を交付市町村に返還してください。また、転出の届出をする際には、本書を添えてください。
(3)本書の記載事項に変更があったときは、14日以内に本書を添えて交付市町村に届け出てください。
(4)有効期限が経過した本書は使用できません。また、有効期限が経過した本書を使用して保険給付を受けた場合は、保険給付費の返還を求める場合があります。
(5)交付市町村から本書の検認又は更新のために提出を求められたときは、速やかに提出してください。
(6)不正に本書を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあります。
(7)特別の事情がなく保険税（料）を滞納した場合、本書を返還していただき、特別療養費の支給対象者向けの資格確認書を交付することがあります。
5″(126.939mm)

9 1/2 ″

↑ミシン

3.5 ″

(88.965mm)

9OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKIN↑ミシン5↑ミシン

0.5 ″花子A市 国保課沖 縄 県 A 市 B 町 2 丁目1 番 1 号オモテ4（国保資格確認書 本(書 の)注意事項3沖縄県国 民 健 康 保 険
資 格 確 認 書8

公 印

ここを一度山折りし︑台紙からカードをゆっくりとはがしてください︒〒990-0000
沖縄県A市B町1丁目2番345号

M: 4%
Y:12%0.5 ″資格確認書（カード）【表】※原寸大②台紙イメージ

この資格確認書は大切に保管してください

病院等で診療を受けようとするときは、その窓口で電子資格確認を受けるか、資格確認書を提出してください。

公 印

ここを一度山折りし︑台紙からカードをゆっくりとはがしてください︒

OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKIN

資格確認書 本(書 の)注意事項

オモテ(1)診療を受けるときに支払う金額は、保険診療の費用（入院時の食事療養に要する費用を除く。）の3割です。ただし、義務教育就学前（6歳の誕生日の前日以後の最初の3月31日まで）の場合は2割、70歳の誕生日の属する月の翌月（誕生日が月の初日である場合はその月）以後の場合は、本書の「負担割合」欄に示す割合です。
(2)被保険者の資格を喪失したときには、直ちに本書を交付市町村に返還してください。また、転出の届出をする際には、本書を添えてください。
(3)本書の記載事項に変更があったときは、14日以内に本書を添えて交付市町村に届け出てください。
(4)有効期限が経過した本書は使用できません。また、有効期限が経過した本書を使用して保険給付を受けた場
合は、保険給付費の返還を求める場合があります。
(5)交付市町村から本書の検認又は更新のために提出を求められたときは、速やかに提出してください。
(6)不正に本書を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあります。
(7)特別の事情がなく保険税（料）を滞納した場合、本書を返還していただき、特別療養費の支給対象者向けの資格確認書を交付することがあります。

③

資格確認書（カード）【裏】※原寸大109876

印字見本・チャートあり

5432100117mm

たしかに資格確認書枚 を受け取りました。

受領者氏名

備考

1以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。
１．
私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。
２．
私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
３．
私は、臓器を提供しません。
《 １又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》【 心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球 】〔特記欄：〕
署名年月日：
年月日

4 1/2 ″

本人署名
（自筆）
：

（郵送での受取の場合は不要）

64mm

2

家族署名
（自筆）
：

382mm

意思表示欄保護シール
裏

このシールは、資格確認書裏面の臓器提供意思表示欄に記入した後、上から貼り付けて使用することができます。

裏面補強フィルム貼込
4(126.939mm)

9 1/2 ″

3.5 ″

(88.965mm)

↑ミシン

5″

↑ミシン

↑ミシン

0.5 ″

25mm

0.5 ″
5④

資格確認書（カード）【裏】※原寸大台紙イメージ

たしかに資格確認書枚 を受け取りました。

受領者氏名

備考
以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。
１．
私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。
２．
私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
３．
私は、臓器を提供しません。
《 １又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》【 心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球 】〔特記欄：〕
署名年月日：年月日
本人署名
（自筆）
：

家族署名
（自筆）
：

意思表示欄保護シール
裏

このシールは、資格確認書裏面の臓器提供意思表示欄に記入した後、上から貼り付けて使用することができます。

（郵送での受取の場合は不要）⑤

資格確認書（カード）仕様※原寸大■資格確認書・表沖縄県国 民 健 康 保 険資 格 確 認 書■資格確認書・裏有効期限

令和XX年XX月XX日発効期日令和XX年XX月XX日備考OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKINAWA KOKUHO OKIN

記号 ○国

番号 01020304

保険者番号交 付 者 名

国保花子

昭和 26 年 5 月 10 日
性別 女
平成 30 年 4 月 1 日
負担割合 2 割
令和 ７年 ８月 1 日
国保 太郎
沖縄県 A 市 B 町 1 丁目 2 番 345 号△○□マンション 201 号室
A 市

9 9 9 9 9 986mm

公 印

氏
名
生 年 月 日適用開始年月日
交付年月日
世帯主氏名
住所

( 枝番 )02

以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。

54mm

１．
私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。
２．
私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
３．
私は、臓器を提供しません。
《 １又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》【 心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球 】〔特記欄：〕
署名年月日：年月日
本人署名
（自筆）
：

家族署名
（自筆）
：86mm

54mm

⑥

資格確認書（カード）用紙仕様書（1）色
表 4C / 裏 3C

( 台紙配色 )

C:30%
Y:25%

M: 4%
Y:12%

（2）サイズ等
9.5 インチ 4.5 インチa) 資格確認書カードサイズ
・86 m/m

54 m/m（3）紙質
NIP 上質135kg（4）その他
・資格確認書刃型抜き加工
・裏面補強フィルム貼り込み（臓器提供意思表示欄となるので、筆記性のある材質であること）

・裏面意思表示保護シール貼り込み
・表面偽造防止のためのマイクロ文字（例：OKINAWA KOKUHO）