更新

2022.04【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①

申請書類を提出（送付）する日を記入
してください。申請書類受付日より 10
日営業日以上前の日付の場合は、差替

一般財団法人日本情報経済社会推進協会

プライバシーマーク推進センター

えを依頼することがあります。

御中

申請日：２０２２年４月１日※実際に申請書類を提出する日を記入

プライバシーマーク付与適格性審査申請書
ﾌﾘｶﾞﾅ

申請事業者名申請事業者名称、所在地は、登記事項証明書の記載通りに記入してください。

ｴｯｸｽﾜｲｽﾞｨｰ
株式会社ＸＹＺ

法人番号（１３桁）

１

２

所在地 (登記上の本店住所)

東京都港区○○○○ｘ丁目ｙ番地ｚ号

必ずご確認のうえ、全ての条件にチェックを入れてください。
登録番号（８桁＋付与回数（２桁）
）

３

４

５

６

７

８

９

０

９

８

７

１０１２３４５６ （０２）●以下の全ての条件を満たしていない場合、ご申請を受付けることができません。全ての条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□にチェックを入れてください。

☑ 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業者が 2 名以上いること。
（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要であるため）☑ 「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシス
テム（PMS）を定めていること。

☑ 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制が整備されて個人情報の適切な取扱いが行なわれていること。

●審査機関についての確認
更新申請は、原則、前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関（JIPDEC を含む）に申請書類を提出していただくことになっております。
・前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関はＪＩＰＤＥＣですか□ はい

前回ＪＩＰＤＥＣ以外の審査機関で付与適格決定を受けた事業者で、今回はＪＩＰＤＥＣでの審査を希望する場合は、いいえにチェックを入れてください。

☑ いいえ（今回はＪＩＰＤＥＣでの審査を希望します）※前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた（付与適格性審査を受けた）審査機関は、お手元のプライバシーマーク登録証に記載されています。

1
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更新

2022.04【申請様式
1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②
必須でご提出いただく書類
全
て
の
チ
ェ
ッ
ク
欄
に
「
有
」
「
○
」
「
✔
」
等
の
チ
ェ
ッ
ク
印
が
付
い
て
い
る
こ
と
を
提
出
前
に
確
認
し
て
く
だ
さ
い
。

●必須で提出していただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

✓

1

【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①～③（代表者印の捺印必須）✓2【申請様式 2 更新】個人情報保護体制✓

3【申請様式 3 更新】事業者概要✓

4【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要✓

5【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容✓

6【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧✓

7【申請様式 7 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（教育・内部監査・
マネジメントレビューの実施状況）✓

8【申請様式 8 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告✓

9

最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式の写し（【申請様式 6 更新】に記載の内部規程・様式の全て。なお、様式は未記入で空欄のままの見本。）✓

10

個人情報を特定した台帳、いわゆる「個人情報管理台帳」の運用記録（様式ではない）の
冒頭 1 ページの写し✓11

上記 10 に対応する、いわゆる「リスク分析結果」の写し

申

請

書

類

No.9～11 は写し（コピー含む）を提出してください。

●該当する場合に提出していただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

※
申

請

書

類

12

登記事項証明書(「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」)等申請事業者(法人)実在を証す公的文書（申請の日前 3 か月以内の発行文書）の写し

13

定款の写し

14

変更報告書（前回の付与契約の締結後に「事業者名、本店所在地」に変更があったが変更報告書を提出していない場合は必須）※「プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について」の２．（５）及び（７）を確認してください。

●任意で提出していただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類

15

教育を実施したことが確認可能な記録一式（「教育計画書」「教育実施報告書」等の運用記録や教材の写し、「理解度確認テスト」等の雛形） ※注１ ※注２

16

内部監査を実施したことが確認可能な記録一式（「内部監査計画書」「内部監査実施報告書」「内部監査チェックリスト」等の写し） ※注１ ※注２

17

マネジメントレビュー（代表者による見直し）を実施したことが確認可能な記録一式（「マネジメントレビュー議事録」の写し） ※注１

18

会社パンフレット等※注１：事前に提出していただくと現地審査当日の審査がより効率的・効果的になり、所要時間の短縮化につながります。
※注２：教育や内部監査の記録については、それぞれ数ページ分の写しを提出してください。（全ての写しを提出していただく必要はありません。）

1
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更新

2022.04【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書③

プライバシーマーク付与適格審査申請にあたっての誓約事項

当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともに
申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記
１．「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
２．プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
３．貴協会に開示する情報の一切は、事実であること
４．付与適格性審査への対応及び立会いは全て当組織の役職員が行うものとし、当組織の役職員以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
５．「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由に該当しないこと
６．「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合にはプライバシーマークにおける個人情報保護マ
ネジメントシステム構築・運用指針の要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
７．本申請に伴う所定の申請料を納付すること
以 上

事業者名

株式会社ＸＹＺ

代表者役職

代表取締役

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｼﾞｮｳﾎｳ ﾀﾛｳ
情報 太郎

代表者氏名

代表権を持つ方の役職、氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、記入していただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。

印 ※法人登記印○

代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものを捺印してください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。

2
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更新

2022.04【記入上の注意事項】※以下の③、⑤、⑥について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
① A4 縦の用紙を使用してください。
② 日 付：申請書類の提出日を記入してください。記入された日付が、当協会で申請書類を受付した日より10 営業日以上前の場合は、差替えを依頼することがあります。

③ 申請事業者名称：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
④ 登録番号：登録証に記載されている現在の登録番号(8 桁及び(nn)付与回数)を正確に記入してください。
（例：10123456(02)）⑤ 所在地：申請事業者の登記上の本店の所在地を省略せずに正確に記入してください。 なお、現在の営業上の所在地であるかについては問いません。

⑥ 代表者氏名：申請事業者の代表取締役社長、会長、理事長等の、代表権を持つ方の役職及び氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、記入していただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。氏名には、カタカナで振り仮名をふってください（手書きでも問題ありません）。
また、代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものを捺印してください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。

⑦ 法人番号：「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に係る 13 桁の番号
（法人番号）を記入してください。なお、法人番号が付与されていない事業者におかれては、記入は不要です。

⑧

申請書の誓約事項に反した場合には、申請又は審査に係る事項に虚偽があったものとして、審査の打切り又はプラ
イバシーマーク付与の取消しがなされる場合がありますのでご注意ください。

⑨「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由とは以下に記載されたものです。欠格事由に該当しないことを確認してください。該当する場合、「付与適格性審査の実施基準」の 2.2.2 で定める期間中は申請できません。
「プライバシーマーク付与に関する規約」（欠格事由）
第５条

次のいずれかに該当する事業者と（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。）は、プライバシー

マーク付与適格性（以下「付与適格性」という。）を有しない。
１

外国会社（日本の法律に基づいて営業所として登記している場合を除く。）

２

役員（法人でない団体で代表者又は代理人の定めのあるものの代表者又は代理人を含む。）のうちに、次のいずれかに該当する者がある事業者a）「個人情報の保護に関する法律」「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者b）前号に規定する法律の規定以外の法令の規定に違反し、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
c）暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団又はこれらの構成員、その他これらに準ずる者
３

付与機関が指定する業種、業態、サービス等

４

前各号のほか、プライバシーマーク制度に対する一般の信頼を毀損すると認めるに足る相当な理由がある事業活動を行う事業者「付与適格性審査の実施基準」
2.2.2

申請不可期間

次の各号のいずれかの事由に該当する事業者（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。）は、当該事由ごとに定める期間について、申請を行うことができない。
①

付与契約の解除を受けた事業者（付与の取消しを受けた場合を含む。）

１年

1
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更新②

2022.04

申請若しくは審査に係る事項に虚偽があり、又は申請者の従業者以外の者が審査に立ち会ったことにより、審査の打ち切りがなされた事業者

１年③

前号に定める事由以外により、審査機関により審査を打ち切られた事業者④

審査機関から、プライバシーマーク付与の適格性を有しない旨の決定を受けた事業者⑤

個人情報の外部への漏えい等の事故等が発生したことにより、付与機関からプライバシーマーク付与の一時停止がなされた事業者

３ヶ月
３ヶ月

一時停止が終了するまでの期間⑩「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」（平成１５年６月１３日法律第８３号）に反している場合。

⑪ 「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（以下「風営法」という。）（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」は下記のとおりです。
（風営法第２条第６項）「店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

浴場業（公衆浴場法 （昭和二十三年法律第百三十九号）第一条第一項 に規定する公衆浴場を業として経営することをいう。）の施設として個室を設け、当該個室において異性の客に接触する役務を提供する営業

二

個室を設け、当該個室において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業（前号に該当する営業を除く。）

三

専ら、性的好奇心をそそるため衣服を脱いだ人の姿態を見せる興行その他の善良の風俗又は少年の健全な育成に与える影響が著しい興行の用に供する興行場（興行場法 （昭和二十三年法律第百三十七号）第一条第一項 に規定するものをいう。）として政令で定めるものを経営する営業

四

専ら異性を同伴する客の宿泊（休憩を含む。以下この条において同じ。）の用に供する政令で定める施設（政令で定める構造又は設備を有する個室を設けるものに限る。）を設け、当該施設を当該宿泊に利用させる営業

五

店舗を設けて、専ら、性的好奇心をそそる写真、ビデオテープその他の物品で政令で定めるものを販売し、又は貸し付ける営業

六前各号に掲げるもののほか、店舗を設けて営む性風俗に関する営業で、善良の風俗、清浄な風俗環境又は少年の健全な育成に与える影響が著しい営業として政令で定めるもの（風営法第２条第７項）「無店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

人の住居又は人の宿泊の用に供する施設において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業で、当該役務を行う者を、その客の依頼を受けて派遣することにより営むもの

二

電話その他の国家公安委員会規則で定める方法による客の依頼を受けて、専ら、前項第五号の政令で定める物品を販売し、又は貸し付ける営業で、当該物品を配達し、又は配達させることにより営むもの（風営法第２条第８項）「映像送信型性風俗特殊営業」とは、専ら、性的好奇心をそそるため性的な行為を表す場面又は衣服を脱いだ人の姿態の映像を見せる営業で、電気通信設備を用いてその客に当該映像を伝達すること（放送又は有線放送に該当するものを除く。）により営むものをいう。

（風営法第２条第９項）「店舗型電話異性紹介営業」とは、店舗を設けて、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際（会話を含む。次項において同じ。）を希望する者に対し、会話（伝言のやり取りを含むものとし、音声によるものに限る。以下同じ。）の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会
話の申込みを電気通信設備を用いて当該店舗内に立ち入らせた他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含む。）をいう。

（風営法第２条第１０項）

2
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更新

2022.04「無店舗型電話異性紹介営業」とは、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際を希望する者に対し、会話の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気通信設備を用いて他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含むものとし、前項に該当するものを除く。）をいう。

⑫ 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」の定義とは下記のとおりである。
第二条

この法律において「探偵業務」とは、他人の依頼を受けて、特定人の所在又は行動についての情報であって当該依頼に係るものを収集することを目的として面接による聞込み、尾行、張込みその他これらに類する方法
により実地の調査を行い、その調査の結果を当該依頼者に報告する業務をいう。
２

この法律において「探偵業」とは、探偵業務を行う営業をいう。ただし、専ら、放送機関、新聞社、通信社

その他の報道機関（報道（不特定かつ多数の者に対して客観的事実を事実として知らせることをいい、これに基づいて意見又は見解を述べることも含む。以下同じ。）を業として行う個人も含む。）の依頼を受けて、その報道の用に供する目的で行われるものを除く。
３

この法律において「探偵業者」とは、第四条第一項の規定による届出をして探偵業を営む者をいう。

3
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更新

2022.04【申請様式 2 更新】個人情報保護体制（申請事業者で構築している現在の個人情報保護体制について確認するものです。）◆申請担当者
当協会の付与事業者データベースに登・必ず申請事業者に在籍している方が担当してください。録し、各種ご連絡で利用いたします。
申請担当者

お間違いないように記入してください。

氏名（フリガナ）
情報二郎（ジョウホウジロウ）

所属及び役職
個人情報保護推進室
勤務先住所〒１０６-ＸＸＸＸ

室長

東京都港区○○○○ｘ丁目ｙ番地ｚ号

電話番号
０３－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ△△△△ビルｘ階

FAX 番号
０３－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

ビル名まで記入してください。

e-mail アドレスk-j2000@EXAMPLE.JP◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員以上の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は必ず別の方にしてください。
・代表者は個人情報保護監査責任者を兼ねることができません。
個人情報保護管理者
氏名
情報

二郎

所属及び役職
個人情報保護推進室室長

個人情報保護監査責任者
氏名
安全

春子

所属及び役職
常務取締役
個人情報保護管理者及び個人情報監査責任者については、代表者が内部から指名した方である必要があります。なお、現地審査当日は従業者以外の方の立会はできません。

・グループ会社で申請する場合でも申請事業者に在籍してない方は、申請担当者にはなれません。
・パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者のどちらも担当することはできません。

2
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更新

2022.04【申請様式 3 更新】事業者概要（申請時の申請事業者の概要を記入してください。）
２０億５，０００万円

売上高

・通信販売事業・人材サービス事業
・データエントリ事業
・DM 発送代行事業

事業内容※売上割合が高い順に記入してください

３，０００万円

資本金

従 業 者 数

・
・
・
・
・
・

役 員
：
正社員
：
契約社員
：
受入派遣社員：
受入出向社員：パート・アルバイト等：
合計

事業者の URL

年月だけでなく「日」まで記入してください。

２００７年１２月１５日

設立年月日

端数を丸めずに
登記通りに記入
してください。

売上高が多い順に記入してください。

６名
１００名
２２名
２名
０名
７０名
２００名

役員数は、常勤・非常勤、
社内・社外を問わず、全役
員の数（監査役を含む）です。

雇用区分毎に申請時の人数を記入してください。
（現地審査時に確認させていただく場合もございます。）

・https://www.EXAMPLE.JP
事業者のホームページの URLを記入してください。

※従業者について・役員 ：役員は、取締役、執行役員、理事、評議員、監査役、監事、会計参与を指します。なお、役員は常勤、非常勤に関らず登記事項証明書、もしくは定款及び寄附行為、団体の運営について定めた規程に記載された全員が従業者の対象となります。
・正社員 :雇用契約で雇用期間（定年退職を除く）の定めのない者を指します。
なお、外部へ出向している従業者は正社員に含めてください。
・契約社員 :雇用契約で雇用期間が定められている（有期である）者を指します。
・パート・アルバイト等 :1 週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される通常の労働者の 1 週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。

3
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更新

2022.04【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要（申請事業者の事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入してください。）（*下表 1～5 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

個人情報を取扱う業務
1

2

通信販売業務

人材派遣業務

個人情報の
種類

件数
（概数）

購入顧客の受注情報

2,000 件／月

会員情報

1 万件／累積

登録スタッフの個人情報

2 万件／累積

上記のうち、稼働中の個人情 1 万件／累積
報
3

データエントリ業務

入力原票

100 万件／月

4DM 発送代行業務

宛名シール

10 万件／月

5

人事関係業務

従業者の個人情報

230 人分／累積

採用応募者の個人情報

100 件／年

従業者及びその扶養家族の特 355 人分／累積
定個人情報

…

ストレスチェック診断情報

1 人分／

…

…

累積

4
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更新

2022.04【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。）（*下表 1～4 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

事業所
1

本社

所在地
港区六本木 x-y-z

個人情報を所属している

取扱う業務

従業者数(概数)

人材派遣業、人材紹介業、

75

総務業務
2

お台場分室

江東区青海 x-y-z

データエントリ業務

10

3

横浜事業所

横浜市港北区○○x-y-z

DM 発送代行業

5

4

大阪支社

大阪市北区○○x-y-z

人材派遣業

10

5

…

…
概数で問題ございません

6ので、記入してください。

0
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更新

2022.04【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために策定された、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の
名称と改訂状況を一覧で記入してください。）※本申請様式 6 更新については、以下の項目を充足する資料がある場合、その写しを提出していただくことで代用が可能です。
（*下表のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。
）

PMS 文書を構成する
規程・様式等の名称

制定日

直近の改訂日

封入前チ
ェック欄

1

個人情報保護方針2008 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日✔

2

個人情報保護規程2008 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

………

……

……

………

……

……

教育規程

2008 年 1 月 10 日

2021 年 4 月 1 日

✔

………
……
……
・上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等→台✔
内部監査規程2008 年 1 月 10 日
2021 年 4 月 1 日
帳・様式のように階層ごとに記入してください。
………

……

……

………
……
……
・PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している
PMS を
✔
就業規則
1993
年
1
月
1
日
2019
年
10
月
1
日
構成する文書（内部規程・様式等）の名称を全て記入してください。
個人情報保護手順2008 年 1 月 10 日

2022 年 1 月 10 日

✔

………
……
……
・本様式に記入した内部規程・様式は【申請様式1 更新②】における「10.最新の個人情✔
業務委託細則2008 年 1 月 10 日
2020 年 10 月 15 日 運用上の報保護マネジメントシステム文書一式」に相当します。そのため、例えば、PMS✔
教育細則2008 年 1 月 10 日
2021 年 4 月 1 日
罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護マネジメントシス

テム構築・運用指針に対応する該当箇所の写しを提出してください。
内部監査細則2008 年 1 月 10 日
2021 年 4 月 1 日

✔

………

……

……

法規制管理台帳

2006 年 10 月 1 日

2021 年 5 月 30 日

………

……

……

N

個人情報管理台帳

2008 年 1 月 10 日

2020 年 5 月 30 日✔

N

リスク分析表2008 年 1 月 10 日

2021 年 4 月 1 日✔

N

個人情報取扱同意書

2008 年 1 月 10 日

2020 年 9 月 15 日

✔

………

……

……

業務委託契約書2008 年 1 月 10 日

2020 年 10 月 15 日

………

……

……

N

✔

✔

1
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更新

2022.04【申請様式 7 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（申請事業者で実施した教育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況について記入してください。）※1 年に 1 回以上の教育、監査、マネジメントレビューの実施を求めています。申請書類を提出する日が属する年度の実施日（今年度）とその前年度の実施日（前年度）を記入してください。
※今年度の教育、監査、マネジメントレビューが未実施の場合は、実施予定日を記入してください。
※教育・内部監査・マネジメントレビューの詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。

1：教育

全従業者が対象

未実施の場合は、実施予定

教育実施日／教育実施期間

受講者総人数２０２１年９月１日～９月１７日

１９９名

日を記入してください。
今年度です。人材派遣業の場合は、社
外派遣スタッフも含めてくださ前年度

２００名

２０２０年１０月２日、１０月８日

い。

※教育は、パート・アルバイト等も含めて、全従業者が対象です。 複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入し
2：内部監査てください。
① 個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針への「適合状況の監査」
内部監査実施日／内部監査実施期間

今年度

２０２１年１０月１日

前年度

２０２０年１１月２日② 個人情報保護マネジメントシステムの「運用状況の監査」
内部監査実施日／内部監査実施期間
今年度

２０２１年１０月１日～１０月１５日

前年度

２０２０年１１月２日～１１月１３日※①及び②の両方の記入が必要です。
※内部監査は、全ての部門が対象です。

3：マネジメントレビュー
マネジメントレビュー実施日
今年度

２０２１年１１月１日

前年度

２０２０年１１月３０日

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更新

2022.04【申請様式 8 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（更新時）（前回付与適格決定後の、事業内容の変更の有無について記入し、変更の有無に限らず、提出が必要です。）※前回の審査から今回の申請までの期間に合併・分社等があった場合、別途、お手続きが必要です。
詳しくはホームページ「合併・分社の手続き」で確認してください。
（下表の< >内（ゴシック体）は記入例です。記入時・提出時は削除のうえ記入してください。）

1.新規に開始した事業

□ 有

☑ 無

（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月から介護事業を始めた。」「DM の発行代行を○年○月に始めた。」＞

2.取りやめた事業

□ 有

☑ 無

（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月にパッケージソフトの開発事業から撤退した。」＞

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更新

2022.04●アンケート（１）以下に該当する個人情報の取り扱いがありましたら、有無を記入してください。
※ご不明な場合は、空欄のままで構いません。
●共同利用に関する個人情報の取り扱い
（

）該当する

（

）該当しない●外国にある第三者への提供の制限
（

）該当する

（

）該当しない●匿名加工情報の取り扱い
（

）該当する

（

）該当しない●個人関連情報の第三者提供の制限
（

）該当する

（

）該当しない●仮名加工情報の取り扱い
（

）該当する

（

）該当しない（２）グループ会社である複数事業者において同時期の現地審査のご希望がある場合、当該グループ事業者名を記入してください。※注 1
・
・
・
・
・
（３）コンサルタント会社を利用している場合、その事業者名を記入してください。
・※注 1：グループ会社とする範囲は、同一の個人情報保護マネジメントシステムをベースに運用している場合を対象といたします。なお、スケジュール調整のため、現地審査の実施時期が遅くなる可能性があります。あらかじめご了承ください。

・EU 及び英国域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へのアンケート（１） 貴組織は、自社の子会社や支店を含む EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供（移転）を受けていますか。

① （）

提供を受けている。

② （）

提供を受けていない。

（２） 貴組織は、国内の他の事業者が EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
① （）

提供を受けている。

② （）

提供を受けていない（３） 上記（１）、（２）の各①に該当する場合、どのような個人情報を取り扱っていますか。
・（１）①に該当する場合：
・（２）①に該当する場合：

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