November Special

そのエクササイズは正しいか？
機能解剖、新たな知見で語る新局面

医学の基礎である解剖の再検討
や超音波画像診断技術などの進歩に伴い、「変更」せざるを得ない局面が生じている。一般的に言われているエクササイズ、
トレーニングの「方法」が、狙った効果につながらないだけでなく、場合によっては危険性も抱えることになる。今月の特集
では、3 人の先生に、それぞれ膝、肩、股関節をテーマに、新
たな知見とともに、エクササイ
ズのあり方、正しさの追求について詳細に語っていただいた。

1 機能解剖に基づく評価と運動療法 林 典雄 P.4
── とくに膝の疾患について

2 肩の新しい解剖知見に基づいた機能評価とエクササイズ 八木茂典 P.11
3 股関節の形態と運動 建内宏重 P.16
── 教科書どおりが正しいとは限らない

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そのエクササイズは正しいか？

機能解剖に基づく
評価と運動療法―― とくに膝の疾患について

林 典雄

識が関節機能解剖学ということになりま

中部学院大学リハビリテーション学部理学療法学科

す。患者さんを導く際の目的とする機能解教授、理学療法士

剖は決して「線」ではなく、ある程度の標
準偏差をもつ幅のあるものとして捉えてい『運動療法のための機能解剖学的触診技術

きます。もちろん、学問としての機能解剖〈下肢・体幹〉』（メジカルビュー社、2006）

は１つの「線」として認識し勉強する必要などの著書がある林先生に、とくに膝につがありますが、実際のヒトの動きにおいていて語っていただいた。林先生は今年 1 月

は、ある程度「遊び」がありますので、安の日本骨軟組織学会で「関節拘縮に対する定した関節は一定の「幅」があると考える

運動療法の新たなる展開─運動器超音波がのです。しかし、そこから逸脱した動きが時代を変える！─」という基調講演もされ生じると、なんらかの症状が出てくる。そている。

れをピックアップして、それを正常な機能

はやし

のりお先生

解剖の範囲にもっていけるような考え方を基本となる考え方します。それは筋力トレーニングもしかり、

ざましいものがありますが、一昔前は股関── 今日は機能解剖学的触診技術に関する

関節可動域訓練など、さまざまな運動をそ節であれ、膝関節であれ、究極の除痛の手著書もある先生に機能解剖に基づく機能評

こに入れていくことができます。私はこの段として、関節固定術が施行されました。

価や治療についてうかがいたいのですが。

ように考えて取り組んできましたし、ボス

それが痛みをとる究極の安定なのです。し林：私は日本理学療法士協会認定の骨関節である整形外科医からもそのような指導をかし、一般のスポーツ障害で関節固定する系専門理学療法士で、運動器障害（整形外

受けてきました。しかし、この「安定・不ことはまずありません。では、何が「安定」

科領域）に対する運動療法を専門としてい安定」という考え方は意外に知られていなかと言うと、「正常なトラッキングで動けます。まず、整形外科領域では、関節の痛

いことかもしれません。

る関節」を安定と定義し、一方、正常なトヒトの身体は、構造と機能がマッチしてラッキングから逸脱、あるいは乱れているより形状は異なりますが、運動するときのいます。
機能があるから、その形になるのか、のを不安定とする。そう定義すると、わかトラッキング（tracking、動き方、軌跡）

その形があるからその機能があるかは、鶏

りやすくなります（図１）。

が安定していると痛みは出さないが、不安と卵の関係になりますが、まずどういう形

たとえば、投球障害肩のもっとも多い症

定だと痛みを出すという考え方です。たと状になっているかについては、きちんと学状としてインピンジメントがあります。近

えば、人工膝関節であれば、著明なO脚をんでおく必要があります。そのためにはい年この原因として肩後方のstiffness（硬さ）まっすぐにして安定を求めるものですし、

わゆる解剖学とともに、各関節の専門整形が指摘されています。動く関節にとって腰椎すべり症に対する椎間固定術はその代外科医による詳細な記述が参考になります。

「硬い」というのは、一見すると「安定」

みに関する基本概念があります。各関節にですが、部分的な「硬さ」の存在は、運動表例です。関節における安定とは何を意味
し、何が不安定なのかを明確にしていくと、安定（Stable）と不安定（Unstable）の中で時間的早期に緊張が高まりますか

急性外傷は別としてスポーツをしていると

林：「不安定」と言うと、一般的にはグラら、運動軌跡はこの時生じる張力によってきの痛みや、動きのなかで出てくる特異的グラしているというイメージがあると思い軌跡が乱れ、その結果としてインピンジメ

な痛みについては、いかに関節を安定させます。靱帯損傷であれ、腱膜損傷であれ、ント症状が出現します（anterior oblipue

る方向に導いていくかが運動療法の基本概支持組織が損傷すると不安定になる。そのtranslation）。ということは、これは「不念になります。

反対の「究極の安定」が「固定」というこ安定」と考えることができます。

この概念を適応させるもっとも重要な知4とになります。最近の人工関節の発達はめ

私が大事にしている概念としては、関節Sportsmedicine 2009 NO.115

エコー画像を紹介します（図14）。患側とッフネスのバランスに関係しています。

林：だから、膝がちゃんと伸びるかどうか、健側を比較すると、患側ではまず膝蓋腱が── 自宅でのセルフエクササイズは？

また完全に屈曲できるかどうか。これが非たわんでいます。これは脂肪体が萎縮して

林： ストレッチと筋力トレーニングです。

常に大事だと思います。それができるのでいるので引っ張られているからです。脂肪ひとつには脂肪体をリリースする。内外側あれば、筋力トレーニングは競技特性に応

体はみずみずしいので、エコーでは黒っぽから膝蓋下脂肪体を横方向にスライドさせじて、必要な筋力を鍛えていけばよい。競

くみえますが、患側は健側に比べ、白っぽながら脂肪体自体を動かします（図16-a）。

技力向上は、競技動作の反復になるでしょ

く、脂肪体としての量も少なく、全体的に次に、膝を30°くらい曲げておいて、指でうし、筋量を増やすにはウェイトトレーニ

萎縮がみられます。こういうケースでは膝膝蓋骨を押し下げるようにしてから、タイングが必要になる。しかし、これまで述べ

蓋骨低位（patella baja）を認めます。また

ミングよく膝を伸ばします（図16-b）。こたような、なんとなく痛いとか、細かな慢

膝蓋骨の外側が後方へ傾斜（lateral tilt）しの運動は、必ず膝蓋骨が脛骨粗面より前に性外傷については、細かくきちんとみていた所見も観察できます。外側広筋も硬く、ある肢位で行います。膝蓋下脂肪体を前方くべきだと思います。そのひとつのツール

半月板の前方に圧痛が認められました。おにもってきたいのですが、膝の屈曲角度ががエコーになりつつあると言えます。

そらく、痛みとしては半月板が前方で挟ま大きいと、先ほど述べたメカニズムで脂肪れて起こるものだと思います。膝軽度屈曲

体は前方に出ません。だから、少し膝を曲位から伸展させたとき、健側は脂肪体がよげて、膝蓋骨を押し下げ、タイミングよくく動いていますが、患側はあまり動いてい膝を伸ばすようにするわけです。これで半ません。健側のように動いてくれるから、

月板のインピンジが起こらなくなるので、半月板は挟まらないのですが（図15）、患

膝がどんどん伸びるようになっていきま側ではこのように脂肪体が動かないので、す。１回の治療でかなり改善します。

半月板が挟まれて痛みを生じる。半月板の大事なことは、なんとなく膝が痛いから

前方でのインピンジと考えられます。初診

筋力を鍛えようと結びつけてよいかというで一度診た後は、３週間はセルフエクササことです。このようなスティッフネスの問イズを自宅で実施してもらいました。３週

題をみないで、ニーエクステンションのよ

後のエコー像をみると、脂肪体の動態は改うな筋力トレーニングをすると、状態は逆

善し、症状は消失していました。膝蓋腱のにどんどん悪くなるかもしれません。半月

たるみもなくなり、テンションがあります。

板損傷にもつながるおそれがあります。

これらの３つの要素が、PF関節のスティ── それでは何をしているかわからない。

2〔参考文献〕
１．赤羽根良和、林 典雄、ほか：変形性膝関節症
における階段昇降時痛とその対応について. 整形リ
ハ研究会誌8,53-56,2005.
２．林 典雄：膝関節拘縮に対する運動療法の考え方〜膝関節伸展機構との関連を中心に〜. The
Journal of Clinical Physical Therapy8,1-11,2005.
３.赤羽根良和、林 典雄、ほか： Osgood −Schlatter病に対する我々の治療成績について. 東海
スポーツ傷害研究会会誌22巻, 53-56,2004.
４．林 典雄、中宿伸哉：膝関節前面打撲後生じた膝窩部痛の病態解釈と足底挿板療法について.靴の医学21巻2号, 46-50.2007.
５．林 典雄：膝窩部痛に対する考え方と運動療法への展開. 理学療法兵庫. 23-30.2007.
６．林 典雄、ほか：思春期下肢スポーツ障害に対する運動療法の診方・考え方. 整形外科リハビリテーション学会誌第10巻. 49-54.2008.

そのエクササイズは正しいか？

肩の新しい解剖知見に基づいた機能評価とエクササイズ

八木茂典
東京医科歯科大学大学院運動器外科分野、理学療法士 日本体育協会公認アスレティックトレーナー

ちろん、手術やエクササイズにおいても、と記されています。しかし、臨床では、多く「変更」が余儀なくされる。ここでは、そのの例で棘下筋が萎縮しています。なぜでし新たな知見に基づく機能評価とエクササイ

ょうか。2007年、われわれは肩の新しいズについて八木先生に解説していただく。

解剖知見を発表し、アメリカ整形外科学会
において最優秀賞を得ました（Mochizuki,

ヒトのからだとその動きについてもっとも基本となるのが解剖。その解剖において、肩の解剖学

AAOS. 2007）。その一部を紹介していきま

歴史的新事実が報告された。評価方法はも「腱板断裂」は、教科書には棘上筋の断裂す。

10Sportsmedicine 2009 NO.115

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そのエクササイズは正しいか？

股関節の形態と運動―― 教科書どおりが正しいとは限らない

建内宏重るように思います。主な特徴は、表１に示

京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻、

したとおりです。ここにも記したように、

理学療法士

股関節は動きのキーポイントとなるのですが、いったん壊れ始めると安定性を取り戻

理学療法士として患者さんに関わるなかすことが難しい。

で、とくに股関節の重要性に着目し、研究── 動かない立位だったら安定しているとを重ね、新しい視点を提供している建内先思うが、そうではない？

生に、従来行われてきたトレーニングへの

建内：股関節の形態をよくみてみると、そ疑問ともに、研究成果についてインタビュ

もそも二足で立つのに適応した形になってーした。その視点が新鮮、刺激的である。

いないと考えたほうがよいと思います。臼なお、このインタビューは前号 114 号の巻蓋と大腿骨頭とのその形態だけを局所的に頭ページで紹介した 8 月 22 ・ 23 日のワン

取り出してみれば、曲率半径が一致してお

建内：だいたい60°屈曲位になります。たダーフォーゲル講習会での講義をきっかけ

り、かみ合わせ（適合性）は非常によいのだ、適合性がよいポジションというのは屈に行ったものである。

ですが、立っている状態、すなわち股関節

曲位から伸展位にかけてさまざま存在しま

屈曲・伸展0°くらいのいわゆる解剖学的す。球関節なので適合性がよくてきれいに股関節とはどういう関節か

基本肢位と言われるポジションでは、必ず軸回旋をしていくということで言えば、図── 先生は股関節を専門に研究されていしも適合性のよい状態であるとは言えませ１のような運動方向になります。今まである？

ん。ヒトはそういうポジションで股関節をまり言われていないことなのですが、屈曲

建内：もともと私は股関節だけを専門にし使うことが多いということを考えると、股位から伸展位にかけて常に臼蓋と骨頭の適ているわけではなく、理学療法士として骨関節にかかるストレスが病態につながって合性を維持したまま動ける３次元的な面が関節系の患者さんをみていくなかで、たといることは多いと思います。

あって、そのなかの１カ所に股関節の適合

えば変形性関節症など股関節自体に問題が── 股関節は臼蓋が前方に向いていて骨頭性がよく、かつ可動性も高く、筋出力も最ある患者さんをみる機会が多かったというは前捻している。

大になるポジション、いわゆるニュートラ

こともありますが、それ以外でも腰痛や膝

建内：そうです。ですから立位では臼蓋とルポジションが存在すると考えています。

をはじめ下肢全体の障害をみていくうえ

大腿骨頭との向きが完全に力学的に力のか

周囲筋の走行などいろいろなことを考え合で、突き詰めていくと、股関節をなんとかかる方向に必ずしも合っていない。とくにわせると、図１-Ｂの屈曲60°くらい、ここ

しなければいけないということが多く、そ前方で支持性が弱くなっているので、股関では外転・外旋位になりますが、このポジ

こから股関節をいろいろな角度から調べ始節の場合、鼠径部に痛みなどの問題を生じションが、適合性がよい面のなかでももっめたのがきっかけです。

ることが多くみられます。そういう側面かともニュートラルなポジションになるだろ── まず、股関節とはどういう関節？

らみると、立位は必ずしも安定しているとうと捉えています。

建内：股関節は、解剖学や運動学では上肢は言えない状態にあると思っています。

── 四股を踏むポジション。

の肩関節に対比して語られることが多く、

── むしろ四足動物の時代を考えると屈曲

建内：そうです。力が入りやすいなど、動骨の形態から安定性は肩関節よりも高いと位のほうが安定している。

くうえで都合がよいポジションです。

よく言われています。しかし実際には、一建内：そうですね。いろいろな情報から考── ということは、スクワットの最初の姿

般人でもアスリートでも、股関節に機能障え合わせていくと、そう考えられます。

勢でもある。

たてうち

ひろしげ先生建内：結局は、ヒトが動きだすときに構え害を有している人は少なくないのが現状であり、治療者側がその病態を把握できない

股関節の安定性

たり、グッと踏ん張りの効きやすいようなまま手をつけられていないということがあ――安定する屈曲位はどのくらいの角度？

ポジションになっているのだと思います。

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