海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和２年１２月１７日（木）、４１件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大 ２、 重大・軽微以外 １、 軽微２９

計３２件

インシデント： 軽微９

事故等種類（件）

衝突１２、乗揚８、衝突（単）５、死傷等３、施設等損傷２、転覆１、浸水１

運航不能６（機関故障４、ﾊﾞｯﾃﾘ過放電２）、運航阻害１、座洲２

関係船舶（隻）ﾌﾟﾚｼﾞｬｰﾎﾞｰﾄ１４、漁船７、遊漁船６、貨物船６、その他１１
計４４隻

ﾌﾟﾚｼﾞｬｰﾎﾞｰﾄ５、貨物船１、遊漁船１、漁船１、旅客ﾌｪﾘｰ１

死傷者等（人）

死亡２、軽傷３

計９件

計９隻

計５人

上記事故のうち、東京（委員会事務局）の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 博多港の岸壁でコンテナシャーシの積込み作業中、誘導作業に当たっていた作業員が死亡した事例
ロールオン・ロールオフ貨物船の車両甲板で、トレーラーの誘導及び積付け位置等を指示する作業員（誘導員）が、コンテナシャーシを牽引して後進するトレーラーと、先に積み込まれていたコンテナシャーシとの間に挟まれて死亡した② 広島県三原市佐木島西方沖の水道で、北東進中の貨物船と南南西進中の掃海艇とが衝突した事例
貨物船の航海士が、掃海艇と左舷対左舷で通過しようと思い、青木瀬戸の中央付近を航行し続け、掃海艇の当直士官が、貨物船と右舷対右舷で通過することとし、佐木島西方沖の水道の中央付近を航行し続け、両船が衝突した

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション① ロールオン・ロールオフ貨物船Ａ（9,483ﾄﾝ） 作業員死亡（作業員が、コンテナシャーシを牽引して後進するトレーラーと積載済みのコンテナシャーシに挟まれて死亡した）【事故概要】 ロールオン・ロールオフ貨物船A（9,483トン、１４人乗組）は、博多本事故時の作業手順 （1.2.・・・6.7）

港香椎パークポート８号岸壁でコンテナシャーシの積込み作業中、車両甲板において、誘導作業に当たっていた作業員（誘導員）が、積載されていたコンテナシャーシと後進するトレーラーとの間に挟まれて死亡した《原因 ・背景》◎ 誘導作業員が、後進する *1 トレーラーと先に積み込まれていたコンテナシャーシとの間に挟まれた*1 トレーラー運転手が *2 誘導員の姿を確認できなくなったものの、誘導員の笛の合図により後進を続け、また、誘導員が停止の笛の合図を吹いた後、*3 トレーラーの後方を通って左側に移動した
脚巻き作業員（シャーシの前後部にある補助脚を上げ下げする作業員）が誘導員の停止の笛の合図を聞いてからトレーラーが少し下がったと感じており、その後に連続する笛の音を聞いていることから、*4笛の合図と同時に完全に停止していなかったと考えられる*2 誘導員の笛の合図がふだんと同じく聞こえていたことによる*3 コンテナシャーシ左側後部のタイヤに車止めを設置する目的であった可能性がある*4 トレーラー運転手は、荷役作業前に飲酒しており、状況判断、反応時間等の運転技能に影響を及ぼしていた可能性がある

事故時の作業手順【発生日時】 平成３１年１月２０日 ０１時５５分ごろ【発生場所】 福岡県博多港香椎パークポート【 死 傷 者 】 死亡１人(胸部挟撃外傷)【 損 傷 等 】 なし
＊本調査報告書は、Ｒ2.12.17に公表されました。
詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

《 関連情報 》
・ 運転手は、事故発生の約２時間後、呼気１ℓあたり０．２７㎎のアルコールが検出され、ウィドマーク計算法によれば、事故発生時０．３８～０．４６㎎/㎖の可能性がある・ 作業員のトレーラー誘導作業経験は約半年であった ・ トレーラーの所属会社は、貨物自動車運送業者であるが、港湾運送事業法の許可を受けていなかった《再発防止策》（事故後に講じられた事故等防止策については、事故調査報告書を参照のこと）⑴ 車両運転手は、誘導員の立ち位置を常に把握して合図を確実に確認できる状態で運転を行い、誘導員は、車両が完全に停止するまで運転手から死角となる場所に入らない⑵ 港湾運送事業者は、荷役手順書等により、荷役作業に関わる作業員に対して、上記⑴に関する指導を徹底する⑶ 車両運転手は、飲酒を厳に慎むこと、港湾運送事業者は、荷役開始前のアルコールチェックを徹底する体制を確立すること、国土交通省港湾局及び厚生労働省労働基準局
は、車両運転手が飲酒しないよう指導を行うこと⑷ 港湾運送業者は、港湾運送事業法の許可を得ていない事業者に荷役作業を請け負わせないこと

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション② 貨物船Ａ（699ﾄﾝ） 掃海艇B（519ﾄﾝ） 衝突（広島県佐木島西方の水道で北東進中の貨物船と南南西進中の掃海艇とが衝突した）【事故概要】 貨物船A（699ﾄﾝ、5人乗組）は、広島県福山港に向けて向けて【発生日時】
北東進中、掃海艇B（519ﾄﾝ、41人乗組）は、同県呉港に向けて南南西進中、 令和元年６月２６日
２３時５５分ごろA船の船首部とB船の右舷船尾部とが衝突した【発生場所】
広島県三原市
佐木島西方沖《原因・背景》◎Ａ船：当直航海士が、*1 B船と左舷対左舷で通過しようと思い、青木瀬戸の 【 死 傷 者 】
なし
中央付近を航行し続けた【損傷等】◎Ｂ船：当直士官が、*2 A船と左舷対左舷で通過することに不安を感じて*3 右 A：球状船首舷対右舷で通過することとし、*4艇長に左転することを申し述べて艇長に凹損等から許可を得たものと思い、*3本件水道の中央付近を航行し続けた
B：右舷船尾部外板に破口等*1 ふだんから瀬戸中央付近に表示されたレーダーの予定針路線に沿って航行し、反航船と左舷対左舷で通過しており、そのうちB船が右転して青木鼻に寄ると思い込んでいた*2 A船が青木鼻寄りを航行しているように見えたこと、及び同鼻付近の10ｍ等深線が気になっていた*3 Ａ船が左転して青木鼻に寄って北進すると思い込んでいた*4 操艦に関して艇長に信頼されていると思っており、本事故当時、自分の操艦に対して指導がなかったことから容認されていると解釈していた（関与）
・ Ａ船及びＢ船が、ＶＨＦを使用して互いに航行に関する情報を得ていなかった・ Ｂ船艇長が、覚醒水準が低下して居眠りに陥り、当直士官を適切に指導していなかった＊本調査報告書は、Ｒ2.12.17に公表されました。
詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

《再発防止策》（事故後に講じられた防止対策は事故調査報告書を参照のこと）⑴ 操船者はＶＨＦを使用して反航船の情報を得る、また他船が避けてくれるなどの思い込みをせず、汽笛による注意喚起、早めの針路及び速力の変更等を励行する⑵ 当直士官は、針路変更等に際し確実に艇長の許可を得るなど、服務規則を遵守する⑶ 船長及び艇長は、操船者に対し、狭い水道等の右側端航行について指導する《 関連情報 》
本件水道：小佐木島から寅丸礁灯標の西側海域で南部は青木瀬戸に接続
航法に関する情報：海上衝突予防法第9条（狭い水道等） 狭い水道等における右側端航行
船長の職務及び権限：船員法第10条（甲板上の指揮） 狭い水路を通過するときの甲板上での指揮⑷ Ａ船運航管理会社は、狭い水道等における航海当直配置、基準航路の予定針路線、針路及び速力のとり方を指導する⑸ 海上自衛隊において、服務規則遵守を徹底、艦橋等におけるＢＲＭ等について再教育する