様式第１号（第４条関係）
年

令和月日

花巻商工会議所中小企業者等事業継続緊急支援金申請書兼請求書
花巻商工会議所会頭

髙橋

豊様

以下のとおり、中小企業者等事業継続緊急支援金の支給を申請します。
申請者情報
申請者区分

法人（申請額15万円）

個人事業者（申請額7.5万円）

フリガナ
法人名または屋号
フリガナ
代表者職・氏名〒
所在地（住所）
岩手県
中小企業要件の確認
主たる業種分類

大分類

中分類

主な業務内容資本金・出資金円 従業員数

正社員

人

パート等

連絡先
担当者
電話番号

FAX

電子メール
〒
住所(上記住所と異なる場合)※申請者住所と異なる住所を通知書等の郵送先として希望される場合に記載してください。

口座情報
金融機関名

金融機関コード

本・支店名

支店コード

口座種別

普通

当座

口座番号

口座名義（カナ）※カタカナ及び英数字のみで、通帳の表紙裏面ページの記載内容をご記入ください。
※申請者名義の口座を指定してください（法人の場合は、当該法人名義のもの）。

【事務局記載欄】受付

審査人

別紙１（様式第１号関係）支給要件確認表
申請者名
支援金の支給を受けるためには「１売上減少要件」及び「２エネルギー単価上昇要件」の両方を満たす必要があります。

１ 売上減少要件①対象月の売上が、②基準月の売上と比較して20％以上減少している場合に要件を満たします。
①対象月

②基準月

【R4.10～R5.3の期間のうち、任意の1か月】【R1.10～R4.3の期間のうち、任意の1か月】

R
注1円

R

売上減少率円

売上額は主たる業種以外も含む事業全体の額を記入してください。

記載例
①対象月
R5.1

売上減少率

②基準月
200,000円

R3.1

400,000円

50.0%

この場合、対象月の売上が基準月の売上と比較して50％減少しているため、要件を満たします。

２ エネルギー単価上昇要件
売上減少要件を満たした月に事業のために支払ったエネルギーについて、申請するエネルギー区分に応じて、アまたはイを選択してください。
ア

申請するエネルギーが電気、都市ガス、LPガス、ガソリン、灯油、軽油、重油のいずれかの場合①以下から、申請するエネルギー区分を選択してください。
電気

都市ガス

LPガス

ガソリン

灯油

軽油

重油

②「１売上減少要件」で選択した対象月において、事業のために支払ったエネルギーの料金（請求書・領収書等に記載の金額）を以下に記入してください。
R

イ円

注2

前年度のエネルギー料金の単価や証明書類は不要です。

注3

申請者名と領収書等の名義は一致していること。

申請するエネルギーがア以外の場合①申請するエネルギーを記載してください。

エネルギー名②「１売上減少要件」で選択した対象月において、事業のために支払ったエネルギー料金の単価が前年同月の同一エネルギーの単価 と比較して増加している場合に要件を満たします。
R
注4円

R要件確認円②には請求書・領収書等に記載の支払金額（税抜）を数量で割った単価を記入してください。

記載例① エネルギー名
② 対象月
R5.1

R5.1で支払ったエネルギーの請求額が10,000円（税抜）、水素、薪、ペレット、木炭など

数量が10㎏の場合、単価は1,000円（10,000÷10）になり要件確認

前年同月
1,000円R4.1900円

この場合、対象月のエネルギーの単価が、前年同月の単価と比較して増加しているため、要件を満たします。

〇別紙３（様式第１号関係）支給要件確認表（新規創業特例用）
申請者名

支援金の支給を受けるためには「１売上減少要件」及び「２エネルギー単価上昇要件」の両方を満たす必要があります。

１ 売上減少要件（新規創業特例用）
以下の表に、連続する３か月の基準期間及びそれに続く一月（対象月）を含む４か月分の売上を記入し、基準期間の平均売上を計算してください。対象月の売上と基準期間の平均売上を比較して20％以上減少している場合に要件を満たします。
※新規創業者特例は、令和４年３月２日から同年12月１日までの間に法人設立や個人事業を開業し、前年同月の売上が存在しない場合に利用できます。
基準期間（R4.7～R5.2のいずれか連続3カ月）

R円

R円

R円

３か月合計円

平均売上円

売上減少率

対象月（基準期間の最後の月に続く一月）⇔R円

注1 売上額は主たる業種以外も含む事業全体の額を記入してください。

２ エネルギー単価上昇要件
売上減少要件を満たした月に事業のために支払ったエネルギーについて、申請するエネルギー区分に応じて、アまたはイを選択してください。
ア

申請するエネルギーが電気、都市ガス、LPガス、ガソリン、灯油、軽油、重油のいずれかの場合①以下から、申請するエネルギー区分を選択してください。
電気

都市ガス

LPガス

ガソリン

灯油

軽油

重油

②「１売上減少要件」で選択した対象月において、事業のために支払ったエネルギーの料金（請求書・領収書等に記載の金額）を以下に記入してください。
Rイ円

注2 前年度のエネルギー料金の単価や証明書類は不要です。
注3 申請者名と領収書等の名義は一致していること。

申請するエネルギーがア以外の場合①申請するエネルギーを記載してください。

エネルギー名②「１売上減少要件」で選択した対象月において、事業のために支払ったエネルギー料金の単価が前年同月の同一エネルギーの単価 と比較して増加している場合に要件を満たします。
R円R

要件確認円

注4 ②には請求書・領収書等に記載の支払金額（税抜）を数量で割った単価を記入してください。

記載例① エネルギー名
② 対象月
R5.1

R5.1で支払ったエネルギーの請求額が10,000円（税抜）、水素、薪、ペレット、木炭など

数量が10㎏の場合、単価は1,000円（10,000÷10）になりま

要件確認

前年同月
1,000円R4.1900円

この場合、対象月のエネルギーの単価が、前年同月の単価と比較して増加しているため、要件を満たします。

〇

別紙２（様式第１号関係）

誓約書

花巻商工会議所中小企業者等事業継続緊急支援金の支給を申請するに当たって、下記のとおり誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、万が一認定が取り消された場合や、支給決定通知書の到着及び本支援金受給後に廃業した場合も返金に応じます。
記
本支援金の支給の申請に当たっては、中小企業者等事業継続緊急支援金募集要項を確認しており、当該要項に記載のある要件を満たし、必要な書類を全て添付していることを誓約します。
申請内容の確認のため、報告や現地調査を求められた際には協力します。
申請に当たり添付した書類について、原本と相違ないことを証します。
無資格受給や不正受給が発覚した場合には、本支援金の返還等を遅滞なく行う義務を負うほか、申請者の法人名、屋号・雅号、氏名等について公表等の措置が取られる場合があることに同意します。
提出した書類の情報等が、本支援金の事務のために第三者に提供される場合及び本支援金の支給等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合があることについて同意します。
申請者は、申請日時点で事業を営んでおり、本支援金受給後も事業を継続する意思を有しています。
申請者は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていません。
申請者は、暴力団(※)でなく、またその構成員は暴力団員(※)又は暴力団員と密接な関係を有する者ではなく、申請事業者の経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
申請者は、政治団体又は宗教上の組織若しくは団体ではありません。
申請者は、関係法令を遵守しています。

※

令和

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条に定めるものをいう。

年月日

法人名又は屋号

代表者職・氏名又は個人事業者等の氏名（自署）提出書類一覧表

法人用

法人名：
代表者職・氏名：
資料

提出書類

番号

説明・留意事項◆様式関係
1
2

提出書類一覧表（法人用）※本紙

・この用紙の「自己チェック」欄の□に✓し、写しを提出してください。

中小企業者等事業継続緊急支援金申請書兼請求書※様式第１号

3

支給要件確認表

※別紙１

4

誓約書

※別紙２

◆添付書類
・比較する基準月を含む申告期のものを提出してください（申告済みであれば対象月を含む申告書も提出）。
5（法人税）確定申告書の写し・電子申告日等の記載または税務署受領印または電子申告受信通知のあるものを提出してください。
・受領印等の記載がない場合には、申告期に応じた納税証明書（３か月以内に取得したもの・写し可）を併せて提出してください。

6

法人事業概況説明書（２枚）の写し・５の申告期と対応するものを提出してください。

・申請する対象月の売上が確認できる書類（写し）①確定申告が済んでいる月（令和４年10月～12月）の場合…法人税確定申告書＋法人概況説明書（＋売上データ、売上台帳など）
7

売上減少要件を満たすことが②確定申告が済んでいない月（令和５年１月～３月）の場合

分かる書類…任意の売上書類（経理ソフトやExcel等の売上データ、売上台帳など）・比較する基準月の売上が確認できる書類（写し）…法人税確定申告書＋法人概況説明書（＋売上データ、売上台帳など）

・令和４年10月から令和５年３月までの任意の１月において、事業のために使用したエネルギーの料金を支払ったことが証明できる書類（請求書、領収書のほか、契エネルギー料金の支払いを確 約内容や請求情報が確認できるマイページの写しなど）。
8

認できる書類（請求書及び領 ・請求書・領収書等の名義が、申請者名と一致しているものであること。
収書等の写し）・請求書・領収書等がない場合は、以下の書類を提出してください。
①申請者名・利用者番号・住所・使用月などが分かる検針票の写し②口座振替が分かる通帳の写し（左記に該当する申請者のみ必要）

８で選択した対象月に対応する前

9

年同月のエネルギー料金の支払いが確認できる書類（請求書・領収・電気、都市ガス、LPガス、ガソリン、灯油、軽油、重油以外のエネルギーを使用して申請する場合に提出が必要です。

書等の写し）

10

履歴事項全部証明書・発行から３か月以内のものを提出してください（写し可）。
・金融機関名、名義、口座番号等が分かる部分の写しを提出してください（表紙及び見開き面）。

11

振込先の口座情報が分かる通 ・ネット銀行の場合は、名義・口座番号の分かるページの写しを提出してくださ帳等の写しい。
・使用済み穴あきのものは無効です。
・振込先口座は、申請者名と同じ名義の通帳に限ります。

自己事務局

チェック チェック