第27回東日本外来小児科学研究会�����平成23年11月20日

幕張メッセ

発熱している子どもは実は水が溢れている？�ウソ、ホント！
ー進化医学からみるオオカミ仮説を提案するー�
所沢市�くさかり小児科��草刈章�
柏原市�にしむら小児科��西村龍夫�

発熱している小児にへの常識的な水分摂取の指導
ティーペック健康ニュース ■子供の発熱について■
http://www.t-pec.co.jp/news/2002news/0212-121.htm �• 安静と水分の補給（少量を頻回に）を充分にするようにします。水分摂取が少ない時は高熱でなくても受診が必要なこともあります。脱水状態に注意しましょう�• 理由は不感蒸泄が増加するから。私達が感じることなく気道や皮膚から蒸散する水分で、発汗とは別に体から失われる水分のことをいう�
• 平熱で室温が28度の時、不感蒸泄は約15ml/kg/日。
体温が1度上がるごとに15%増え、また気温が30度から1度上がるごとに15〜20%増える。�

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ネットで検索する発熱児への水分摂取のコメント�VEÕ|ÇçñĂĈøòíø×õíøĆċyČ) ×d]ĉ) ×bUĉ]½ÑËÒ¾àæ.hþĊāýĊó"ÂÓàðąúöð««¨®®®¦¢¨ª ¡®§£¡]½·çLØ³_Õ³VØÕrlÇç¤« £§§¥§¦«¬ «¥««¨®®®£¬©¢¨©¦«¬«Vê/ÆÈÏ#Gê&¿ÆÐÒåÉÝÇ«¥¤««¨ §¥¨¦¡«°§¥¥§©¡£¡ª¤¡¦¡­©
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高熱で低Na血症になった症例 2歳9ヶ月�男��
• 病名：1.�菌血症の疑い�2．眼窩蜂窩織炎���• 主訴：発熱���• 現病歴：10/20日夜から39.2℃発熱，頭痛を訴えた。
10/21日朝39.8℃，足が痛い。嘔吐は1回、下痢はない。夜中にしきりに咽の乾きを訴えジュースなどを摂っていた。�
• 身体所見：体重; 10.8kg、SpO2:98% 脈;76回/分
咽頭;充血(+),リンパ濾胞の充血,腫脹(+)�扁桃;充血(+),腫大(+),滲出物(-)�両側鼓膜；充血,腫脹,滲出液(-)�胸部;ラ音(-)�意識障害：あり（Japan Coma Scale
3-3-9度方式）大体、清明だが今ひとつはっきりしない。�

高熱で低Na血症になった症例

2歳9ヶ月�男�26979• 検査�WBC; 34.9 10３/μl
AST; 38（Lym;7.0%,Mon;6.1%,APT; 12Gra;86.9%）
LDH;543
RBC; 420 104/μl
T-Bil.;0.3mg/dl
CRP; 8.5mg/dl
血清Na;130mEq/L
尿中Na;43mEq/L
K ;4.5尿浸透;284mOsm/L
Cl ; 93
血清浸透圧;260mOsm/L
血液培養;陰性治療と経過��• 検査結果から菌血症と診断、 CTRX;0.5gをソルデム200mlで点滴�
• 同日夜には37.3℃まで解熱、元気になった。右眼周囲に発赤、腫脹が発現。�
• 翌朝は36.3℃となり眼周囲の発赤、腫脹も軽快した。
WBC;15,500,CRP;13.3mg/dl,Na;139mEq/L�• 2回目のCTRXを投与�
• 3病日は運動会にいった。WBC;10,700 クラバモッ
クスを2日間処方�• 何らかの菌による菌血症と眼窩蜂窩織炎と思われる�

発熱患者の血清Na値の解析�
• 目的；発熱している小児の血清Naの実態を探る• 対象；2010年に電解質を検査した3ヶ月以上、15歳以下の患者について血清Na値を解析
���A群；37.5℃以上の発熱、3回以上の下痢、嘔����吐なし
���B群；発熱なく、3回以上の嘔吐、下痢もなし
���C群；嘔吐、あるいは下痢が3回以上• 方法；血清電解質は検査センターでイオン電極法で測定した�

結果�患者数と性別、年齢分布��
症例数
平均年齢男女比A群504.42
28:22

B群
204.96
11:9

C群
155.27
8:7

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結果�各群の原因疾患�
B群

A群
肺炎

14

マイコプラズマ感染症
菌血症

13
6

おたふくかぜ

4

急性胃腸炎
リンパ節炎

33

伝染性単核症
感冒
不明熱
自家中毒

222
1

アレルギー疾患
おたふくかぜ気管支炎
マイコプラズマ感染症
百日咳

832
1
1

急性胃腸炎

1急性腎炎
急性膀胱炎

11

紫斑病

1リンパ節炎

1
C群

急性胃腸炎
おたふくかぜ141

各群の血清Naの平均値と標準誤差�

(50)

A

136.20±2.382

B

139.25 ±1.831

C

137.87±2.825

(20)

(15)

130

132

134

136

Na

138

140

142

144

	 <	 回帰係数とその有意性	 >	 	 
有効データ数	 =	 52	 
84,4'%
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最高体温と血清Naの相関�      

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132

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小児の医療現場でもっとも問題になる電解質異常は

Hyponatremia��その1�
Acute Hyponatremia Related to Intravenous Fluid
Administration in Hospitalized Children: An
Observational Study ( The Hospital for Sick Children in Toronto)
Ewout J. Hoorn, PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 1, 2004 pp. 1279 -1284

救急部門で入院後48時間以内に136mEq/L未満のHyponatremia
3ヶ月間に入院した1586人中、136人（8．6％）
96人は入院時に、40人は入院後48時間以内に発症
入院後に発症した患者は電解質を含まない輸液(FEW）を点滴されていた2例が重篤な後遺症、1例が死亡発症要因のもっとも重要なものは低浸透圧液の輸液、あるいは無電解質液(FEW;free electrolyte water)の摂取

小児の医療現場でもっとも問題になる電解質異常は

Hyponatremia��その2�
Hyponatremia due to an excess of arginine
vasopressin is common in children withfebrile disease
Hiroya Hasegawa,et al

�PEDIATRIC NEPHROLOGY����Vol.24, No. 3, 507-511 2008
2001〜2005年�入院した患者の17%は135mEq/L以下の低Na血症
低Na患者の比率は、明らかに無熱の患者より発熱患者に高い134mEq/L以下の低Na血症の患者73人について、明らかにArginine
vasopressin (ADH)の血漿濃度の高値が認められた
その30％はSIADHの診断基準を満たしていた
発熱と非浸透圧刺激が血漿高ADHと低Naを起こしている
このような患者には等張性液を輸液する必要がある

野生の動物はいかに病気を治すか？�

オオカミ仮説とは�
• 病気や怪我をしたオオカミは巣穴でじっと耐え忍ぶ• その間、誰も食事や水を運んでくれない• このような一時的な断食や断水は他の動物でも起こりえる• 動物は侵襲に曝されたときに、命を支える体の「しくみ」を進化させてきた• ヒトでも同じ「しくみ」があると思われる�ヒトにおける急性相反応

知っておきたい侵襲キーワード�小川道雄編�発行；メジカルセンス�1999

まとめ�• 発熱している小児では血清Naが低い傾向• 最高体温が1℃上がれば血清Naは1.35mEq/L下がっていた。
• その原因はADHの反応性分泌増加である• これは怪我や病気による一時的な断水をしのぐために、進化の過程で獲得されてきた仕組み（オオカミ仮説）• 発熱小児への水分の無理強いは不適当• 感染症児の輸液は等張性液（生食水）が適当�