領域 4 がん治療の知識

■がんの診断法

■がんの進行度分類■がんの治療法
１．内視鏡治療・内視鏡治療とは、内視鏡を用いて経口的にあるいは経肛門的に腫瘍を切除する治療の総称である。ポリープや早期のがんが治療対象となる。ポリペクトミー、内視鏡的粘膜切除術(EMR)、および内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)がある。
・ここでは消化管の治療について述べる。口腔や鼻腔、気道、胆道、尿路の根治的あるいは緩和的な治療については他書に譲る。
・内視鏡治療の適応を表に示す。大きさ、組織型、深達度によって適応の有無が変わる。食道、胃、大腸の順に適応が深くなっていく。
・合併症は、在宅医としても認識する必要がある。フォローアップでは、再発に備えて定期的な経過観察が必要であり、主治医との綿密な情報共有と連携が必要である。

２．外科治療・外科治療は固形がん治療の柱の一つであり、治癒を得ることのできる強力な治療法である。手術に耐えられる患者で、遠隔転移のない局所のがんが対象であり、原発巣切除とリンパ節郭清が基本的術式となる。
・近年、鏡視下手術やロボット手術の進歩によって、低侵襲性や機能性、整容性にも優れた手術手技が開発されている。

・ここでは 5 大がんについて述べ、他のがんについては他書に譲る。

肺がん・臨床病期Ⅰ-Ⅱ期(時に IIIA 期)非小細胞肺がんおよび I 期小細胞がんが対象となる。肺葉切除、肺全摘に加えて所属リンパ節を合わせて切除・郭清する。肺は再生しない臓器であり、術後は肺機能が低下することを知っておく必要がある。

乳がん
・臨床病期Ⅰ-III 期のがんが対象となる。乳房温存手術、乳房全切除術に加え、必要に応じて腋窩リンパ節を合わせて切除・郭清する。さらに、乳房再建手術の付加などがある。また、2020 年、遺伝性乳がんに対する予防的
乳房切除術が保険適応となった。術後は患側上肢の運動機能障害やリンパ浮腫への配慮が必要である。
https://www.haigan.gr.jp/guideline/2020/1/2/200102010100.html#1-1-2
http://jbcs.gr.jp/guidline/2018/index/gekaryoho/0001-2/

胃がん
・臨床病期Ⅰ-III 期のがんが対象となる。原発巣から十分な距離をとって胃を切除するとともに、所属リンパ節を合わせて切除・郭清し、再建する。幽門側胃切除術、胃全摘術などがある。術後はイレウス、胃切除後症候群として小胃症状やダンピング、鉄欠乏性貧血、大球性貧血などを知っておく必要がある。

大腸がん
・臨床病期Ⅰ-III(IV)期のがんが対象となる。原発巣から十分な距離をとって腸管を切除するとともに、所属リンパ節を合わせて切除・郭清し、再建する。結腸切除術、前方切除術、直腸切断術などがある。近年、人工肛門はかなりの頻度で回避できる。大腸がんでは、肝転移、肺転移も切除の対象となる。術後はイレウスや、排便回数・様式の変調に配慮が必要である。
http://www.jgca.jp/guideline/fifth/category2-b.html#H1_B
http://www.jsccr.jp/guideline/2019/particular.html#no1

肝がん・肝障害度 A または B の患者では、腫瘍の大きさにかかわらず、肝臓に腫瘍が限局しており、個数が 3 個以下であるがんが手術のよい対象となる。部分切除術や区域切除術、拡大切除術などがある。個数が 3 個以下で腫瘍径 3 cm 以内ならばラジオ波焼灼療法（RFA）も選択される。
・肝障害度 C の患者では、ミラノ基準内であれば肝移植も考慮される
http://www.jsco-cpg.jp/liver-cancer/guideline/#IV【合併症・後遺症】
・臓器に特徴的な術後合併症・後遺症がある。早期の診断と対処が重要となり、主治医との綿密な情報共有と連携が必要である。
【フォローアップ】・再発に備えて定期的な経過観察が必要である。上記と同様、主治医との綿密な情報共有と連携が必要である。

■薬物療法◆がん治療薬の種類

1.細胞障害性薬剤

2.分子標的治療薬

■抗がん剤治慮のながれ現在、病院で化学療法を受けた患者さんが安心して治療を在宅で継続して受けるために、薬局の薬剤師と病院勤務の薬剤師が情報を共有し、副作用チェックなどを行っています。これは令和 2 年度の診療報酬改定から積極的に行われており、連携充実加算や特定薬剤管理料と言った診療報酬にて評価されています。つまり、薬剤師が化学療法を受けている患者さんの情報を担当医療者の皆さまと共有し関与しております。化学療法で何か不明な点や困ったことがありましたら、薬剤師にお声がけください。

■薬物療法の実際
肺がん(非小細胞肺がん)
・遺伝子変異のある肺がんには分子標的治療薬が有効である。EGFR 遺伝子変異がんではゲフィチニブ（イレッサ）、エルロチニブ(タルセバ)、オシメルチニブ（タグリッソ）などが、ALK・ROS-1 遺伝子陽性がんではクリゾチ
ニブ(ザーコリ)などが使用される。
・その他のがんでは免疫チェックポイント阻害剤(ペンブロリズマブ(キートルーダ)、 ニボルマブ(オプジーボ))かつ/またはプラチナダブレット(CBDCA(カルボプラチン)+PTX(パクリタキセル)、 CBDCA+PEM(アリムタ)など)が有効である。血管新生阻害剤 BEV(アバスチン)、 RAM(サイラムザ)が併用される。

乳がん・ホルモン受容体陽性がんにはホルモン療法が有効である。閉経前にはタモキシフェン(ノルバデックス)、閉経後

にはアロマターゼ阻害剤(アナストロゾール(アリミデックス)など)がある。HER2 陰性であれば CDK4/6 阻害薬
パルボシクリブ(イブランス)などがある。
・HER2 陽性がんではトラスツヅマブ(ハーセプチン)やペルツヅマブ(パージェタ)、T-DM1(カドサイラ)、トラスツヅマブ・デルクステカン(エンハーツ)、ラパチニブ(タイケルブ)が有効である。
・その他のがんでは EC(エピルビシン(ファルモルビシン)+サイクロフォスファマイド(エンドキサン))や PTX(バクリタキセル)、DTX(ドセタキセル)、カペシタビン(ゼローダ)などが有効である。血管新生阻害剤 BEV(アバスチン)が併用される。
・近年、ホルモン受容体陰性・HER2 陰性・PD-L1 陽性がんに免疫チェックポイント阻害剤アテゾリズマブ(テセントリク)+nab-PTX(アブラキサン)が、遺伝性乳がんに対し PARP 阻害剤オラパリブ(リムパーザ)が承認された。
https://www.haigan.gr.jp/guideline/2020/1/2/200102080100.html
http://jbcs.gr.jp/guidline/2018/index/yakubutu/

胃がん
・S-1(ティーエスワン)+CDDP(シスプラチン)または S-1+OX(オキサリプラチン)などの 2 剤併用化学療法が有効で、HER2 陽性がんではトラスツヅマブ(ハーセプチン)を併用する。さらに、PTX(パクリタキセル)+血管新生阻害剤 RAM(サイラムザ)や、ニボルマブ(オプジーボ)、TAS102(ロンサーフ、CPT-11(イリノテカン)が使用される。HER2 陽性がんではトラスツヅマブ・デルクステカン(エンハーツ)が承認された。

大腸がん
・FOLFOX(ロイコボリン+ 5FU+オキサリプラチン)、FOLFIRI(ロイコボリン+ 5FU+イリノテカン)などの多剤併用療法に血管新生阻害剤 BEV(アバスチン)や RAM(サイラムザ)あるいは抗 EGFR 抗体 Cmab(アービタックス)や Pmab(ベクチビックス)の併用療法が有効である。さらに S-1、カペシタビン(ゼローダ)、TAS102 や
REG(スチバーガ)が使用される。BRAF 遺伝子変異がんにはエンコラフェニブ(ビラフトビ)+ビニメチニブ(メクトビ)+Cmab(アービタックス)が承認された。
http://www.jgca.jp/guideline/fifth/category2-d.html#H1_D
http://www.jsccr.jp/guideline/2019/particular.html#no5

肝がん
・肝機能によって選択される治療が異なるが、腫瘍数 1～3 個で腫瘍径が 3 cm 超の場合や、腫瘍数が 4 個以上の場合は、肝動脈化学療法(TAI) 、肝動脈塞栓療法(TAE)、肝動脈塞栓化学療法(TACE)または分子標的治療薬が施行される。使用薬剤としてリピオドール、塞栓物質にはゼラチンスポンシジ 、抗がん剤としてシスプ
ラチン(アイエーコール)などが用いられる。分子標的治療薬としてはソラフェニブ(ネクサバール)またはレンバチニ
ブ(レンビマ)、レゴラフェニブ(スチバーガ)、血管新生阻害剤 RAM(サイラムザ)が用いられる。最近、免疫チェック
ポイント阻害剤アテゾリズマブ(テセントリク)+血管新生阻害剤 BEV(アバスチン)療法が承認された。
http://www.jsco-cpg.jp/liver-cancer/guideline/#IV
http://www.jsh.or.jp/doc/guidelines/11_LiverCancerGL2013_CQ5.pdf

■がん治療薬の有害事象

◆細胞障害性薬剤の有害事象
作用機序

一般名(商品名)

主な副作用

シクロフォスファミド CPA(エンドキ
骨髄抑制、嘔気、脱毛、出血性膀胱炎、肝障害
サン)
アルキル化剤

イホスファミド IFM(イホマイド)

骨髄抑制、嘔気、脱毛、出血性膀胱炎、排尿障害、中枢神経障害テモゾロミド TMZ(テモダール)

骨髄抑制、嘔気、ニューモシスチス肺炎

フルオロウラシル 5-FU（５－ＦＵ)

骨髄抑制、下痢、口内炎

カペシタビンＣAP(ゼローダ)

骨髄抑制、下痢、手足症候群、心障害

テガフール・ギメラシル・オテラシル
骨髄抑制、下痢、口内炎
カリウム TS-１（ティーエスワン）
代謝拮抗剤

骨髄抑制、間質性肺炎、下痢、嘔気、口内炎・咽頭粘膜炎
ペメトレキセドナトリウム PEM（アリ（重篤な副作用発現を軽減するため、投与開始 7 日前から
ムタ）
葉酸およびビタミン B12 を投与する）
ゲムシタビン塩酸塩 GEM(ジェムザ
骨髄抑制、間質性肺炎ール)
メトトレキセート MTX(メトトレキセー
骨髄抑制、嘔気ト)パクリタキセル PTX(タキソール)

骨髄抑制、嘔気、脱毛、アレルギー反応、末梢神経障害、心障害、関節痛・筋肉痛、発熱、肝障害

ドセタキセル DTX(タキソテール)

骨髄抑制、嘔気、脱毛、発熱、浮腫、体液貯留

微小管阻害剤
エリブリンメシル酸塩 HAL(ハラヴｴ 骨髄抑制、脱毛、味覚異常、末梢神経障害、肝障害、
ン）
間質性肺炎
シスプラチン CDDP(ランダ)白金製剤

オキサリプラチン L-OHP(エルプラット)
カルボプラチン CBDCA(パラプラチン)

骨髄抑制、腎障害、脱毛、聴力異常、アレルギー反応、
溶血性貧血、心障害
骨髄抑制、末梢神経障害、肝障害、アレルギー反応
骨髄抑制、嘔気、腎障害、アレルギー反応、肝障害、口内炎

作用機序

一般名(商品名)

イリノテカン CPT-11(カンプト、トポテ
トポイソメラーゼ

シン)

主な副作用

骨髄抑制、嘔気、脱毛、下痢、口内炎

阻害剤
エトポシド VP-11(ベプシド)

骨髄抑制、嘔気、脱毛、アレルギー反応、肝障害

アムルビシン塩酸塩、AMR(カルセド) 骨髄抑制、嘔気、脱毛、発熱
骨髄抑制、嘔気、脱毛、心毒性（心筋障害によるうっ血
ドキソルビシン ADM(アドリアシン)性心不全：不可逆性致死性毒性であり、総投与量400～500mg/ｍ2）を超えると発生）

抗生物質
エピルビシン EPI(ファルモルビシン)

骨髄抑制、嘔気、脱毛、心障害◆分子標的薬の有害事象
標的分子（作用機序）
EGFR(チロシンキナーゼ阻害）

一般名(商品名)

主な副作用

ゲフィチニブ（イレッサ）

急性肺障害 、間質性肺炎、発疹、肝機能障
害、下痢

エルロチニブ（タルセバ）

間質性肺炎、発疹、肝機能異常、下痢

BCR-ABL/c-kit（チロシンキナ
イマチニブ（グリベック）ーゼ阻害）

嘔気・嘔吐、血小板減少、白血球減少、好中球減少、貧血、発疹、眼瞼浮腫、筋肉痛

BCR-ABL（チロシンキナーゼ阻
ダサチニブ（スプリセル）
害）

貧血、発熱、発疹、頭痛、下痢、倦怠感、浮腫、胸水、咳嗽、鼻咽頭炎、便秘、吐き気、体重増加、筋痛

ALK 融合蛋白(チロシンキナー
クリゾチニブ（ザーコリ）
ゼ阻害)

視覚障害、悪心、下痢、嘔吐、浮腫、便秘、疲労、味覚異常、食欲減退、浮動性めまい、腹痛（上腹部痛、腹部不快感等）、ニューロパチー、
発疹

EGFR/HER2/HER4(チロシン
アファチニブ（ジオトリフ）
キナーゼ阻害)下痢 、 脱水 、 ALT 上昇 、 AST 上昇 、
紅斑 、 腹痛 、 全身性発疹 、 斑状丘疹性
皮疹 、 紅斑性皮疹 、 爪囲炎 、 皮膚乾燥

EGFR/HER2(チロシンキナーゼ
ラパチニブ（タイケルプ）
阻害)

血中ビリルビン増加 、 下痢 、 脱水 、 紅
斑 、 排便回数増加 、 悪心 、 嘔吐 、 口内炎 、 消化不良 、 腹痛 、 上腹部痛

kit/VEGFR/PDGFR/FGFR(チレンバチニブ（レンビマ）
ロシンキナーゼ阻害)

頭痛 、 甲状腺機能低下 、 下痢 、 悪心 、
口内炎 、 嘔吐 、 腹痛 、 口腔咽頭痛 、 口腔内乾燥 、 便秘 、 消化不良

紅斑 、 AST 上昇 、 ALT 上昇 、 頭痛 、
kit/VEGFR/PDGFR/FGFR(チレゴラフェニブ（スチバーガ） 末梢性ニューロパチー 、 不眠 、 浮動性めまロシンキナーゼ阻害)
い 、 錯感覚 、 味覚異常 、 耳鳴 、 下痢

kit/VEGFR/PDGFR/FLT3(チロシンキナーゼ阻害)

スニチニブ（スーテント）

raf/c-kit/VEGFR/PDGFR(チソラフィニブ（ネクサバール）
ロシンキナーゼ阻害)

標的分子（作用機序）

一般名(商品名)

チロシンキナーゼ阻害薬の中では毒性は比較的強い、血小板減少、白血球減少、好中球減少などの血液毒性、倦怠感、下痢や口内炎な
どの消化器毒性、心機能低下やＱＴ延長といった心毒性、肝機能異常、甲状腺機能低下症
手足症候群、皮疹、脱毛、下痢、高血圧、全身
倦怠感、食欲不振、肝機能障害、甲状腺機能
低下症

主な副作用

HER2（HER2 に対する抗体） ハーセプチン（トラスツズマブ）

インフュージョンリアクション、発熱、悪寒、悪心、嘔吐、疼痛、頭痛、めまい、発疹、無力症

HER2（HER2 に対する抗体/
ベルツズマブ（パージェタ）
二重体形成阻害）疲労 、 悪心 、 末梢性ニューロパチー 、 末
梢性感覚ニューロパチー 、 味覚異常 、 下痢 、 嘔吐 、 口内炎 、 食欲減退 、 腹痛 、脱毛症

HER2（HER2 に対する抗体
頭痛 、 味覚異常 、 悪心 、 嘔吐 、 便秘 、
トラスツズマブ エムタンシン（カ/DM1 によるチューブリン阻
口内乾燥 、 下痢 、 口内炎 、 腹痛 、 鼻出
ドサイラ）
害）
血 、 発疹
EGFR(EGFR に対する抗体） セツキシマブ（アービタックス）

皮疹、下痢、インフュージョンリアクション、低マグ
ネシウム血症、間質性肺炎

EGFR(EGFR に対する抗体） パニツムマブ（ベクチビックス）

ざ瘡様皮膚炎、爪囲炎、皮膚乾燥、低マグネシ
ウム血症、口内炎、インフージョンリアクション

VEGF（VEGF に対する抗体） ベバシズマブ（アバスチン）

インフュージョンリアクション、消化管穿孔、創傷
治癒遅延、出血、高血圧性脳症、白質農相症候
群、ネフローゼ症候群

VEGFR-2(VEGFR-2 に対す
ラムシルマブ（サイラムザ）
る抗体）

発熱 、 頭痛 、 血小板減少症 、 下痢 、 腹
痛 、 高血圧 、 発疹 、 皮膚乾燥 、 末梢性浮腫 、 粘膜炎症 、 貧血

CD20(CD20 に対する抗体） リツキシマブ（リツキサン）

インフュージョンリアクション、腫瘍崩壊症候群、皮膚粘膜症状、間質性肺炎、肝機能障害

PD-1(PD-1 に対する抗体） ニボルマブ（オプジーボ）

無力症 、 下痢 、 腹痛 、 貧血 、 発熱 、 発
疹 、 呼吸困難 、 好中球減少症 、 悪心 、
嘔吐 、 便秘◆免疫チェックポイント阻害剤

■個別の有害事象とその対応◆骨髄抑制

◆消化器症状（悪心嘔吐）【悪心・嘔吐の種類と対応】
予測性：以前の化学療法で悪心・嘔吐が十分にコントロールできなかった患者さんで、次の投与前に出現する悪心・嘔吐。
急性期：治療開始から 24 時間以内に起こる悪心・嘔吐。
遅発期：治療開始から 24 時間以降に起こる悪心・嘔吐、1～7 日継続する。
＜予防方法＞
・指示された吐き気予防の薬剤の服薬。
主な薬剤 5-HT3 受容体拮抗薬、ステロイド薬
NK１拮抗薬、D2 受容体遮断薬など・治療の前は十分に睡眠をとる。
・身体を過度に締め付ける衣類は避ける。
・においの強いもの（香水など）を避ける。
・食事に気をつける。
・ゆっくり時間をかけて食べる。
脂っこいものや香辛料の強いもの、においの強いものをなるべく避ける。
腸への刺激が少なく消化のよいもの（お粥、うどんなど）を食べる。

因子

発症程度

コントロール状況

前治療にて著明な悪心･嘔吐の経験あり

強い不良

アルコール常用あり

弱い

良好

年齢（高齢）

弱い良好

性別（女性）

強い不良

化学療法や副作用出現の不安あり

強い

不良

同室患者の悪心・嘔吐あり

強い不良

治療に対する前向きな姿勢あり

弱い

良好

PS が良好弱い良好

治療前の食事摂取状態が少なめ

弱い

良好

治療前の睡眠状態が良好

弱い

良好

妊娠中の悪阻が強い

強い

不良

病気に対する思い込みが強い

強い不良◆呼吸器症状薬剤性肺障害・薬剤性肺障害には、肺水腫、好酸球性肺炎、気道性病変、肺血管病変、胸膜病変、呼吸中枢障害、などがあるが、抗がん剤による肺障害でもっとも注意しなければならないのは間質性肺炎である。間質性肺炎は、
慢性間質性肺炎（CIP）、好酸球性肺炎（EP）、 基質化肺炎（OP） 、びまん性肺胞障害（DAD）に区分されるが、臨床上は DAD 型または非 DAD 型として区別し、ステロイドなどの治療抵抗性の DAD 型を見極めることが重要である。
・免疫チェックポイント阻害剤の肺障害には咳嗽、息切れなど特異的症状はないが、ニボルマブの PMS 中間報告では 0.7％の死亡リスクが報告されている。
【薬剤】エベロリムス、免疫チェックポイント阻害剤【治療】・IL-6 などの検査のほか、酸素化などの状況把握が肝要である。治療はステロイドパルス療法を実施する。
・感染症の鑑別は、 MASSC スコアによりニューモシスチス肺炎を見極める必要がある。特に免疫チェック
ポイント阻害剤使用においては、急性間質性肺炎の報告も肺障害の 1 割程度に認められており、十分量かつ長期のステロイド治療が必要となる場合がおおく、初回 1.0～2.0mg/Kg の投与が推奨される。
【リスク因子】喫煙歴、既存の間質性肺炎、PS 不良、正常肺細胞低占有率が低いことなどが知られている。

薬剤性肺障害を起こしやすい抗がん剤
抗腫瘍抗生物質

アルキル化薬ブレオマイシンブスルファンマイトマイシン C

シクロフォスファミド

アクチノマイシン D

イフォスファミド

代謝拮抗薬

メルファラン

メトトレキサート

プロカルバジン

シタラビン

微小管阻害剤

フルダラビン

パクリタキセルゲムシタビン

ドセタキセル

トポイソメラーゼ阻害剤

ビンカアルカドイド

イリノテカンその他

分子標的薬

インターロイキン２

イマチニブ

IFN

ボルテゾミブ

抗 TNFα抗体

ゲフチニブ

全トランスレチノイン酸

エルロチニブ免疫チェックポイント阻害剤

ベバシズマブ

ニモルマブ

セツキシマブイピリムマブクリゾチニブパニツムマブmTOR 阻害薬

◆皮膚障害a.手足症候群（HFS：Hand-Foot Syndrome）
フッ化ピリミジン、スニチニブなどのチロシンキナーゼ阻害剤などで報告されている。手足の皮膚、四肢の爪の末端部、紅斑、色素沈着などがあるが、重症化すると水泡形成、表皮剥離、疼痛などを伴うこともあるため留意しておく必要がある。
b.ざ瘡様皮疹、脂漏性皮膚炎、皮膚乾燥、爪周囲炎
セツキシマブ、パンニツムマブなどの抗 EGFR 阻害剤を中心に発現することが多い。抗がん剤の作用機序にともない、皮膚細胞の増殖・分化が妨げられることなどにより時間経過に伴い発現する。顔面・体幹の発疹のほか、ベバシズマブなどの VEGF 阻害剤では爪周囲の炎症・巻き爪形成と不良肉芽形成などが見られる。
c.過角化
ソラフェニブ、スニチニブ、レゴラフェニブなどチロシンキナーゼ阻害剤に多く見られる手掌や足底などで加圧
部位特異的な過角化やこれに伴う手足症候群が見られる。外見上の変化が伴う前に疼痛が発現、歩行困難になることもある。
抗がん剤の皮膚症状（主な薬剤）
薬品名

腫瘍部位

発現頻度（添付文書より）

セツキシマブ大腸、頭頸部

ゲフィチニブ

肺発疹・ざ瘡：64．9％

ラパチニブ

乳

発疹：67％

エルロチニブ肺、膵

ざ瘡様皮疹等の発疹：63．0％（特定使用成績調査）

バニツムマブ

大腸

スニチニブ

腎 他

手足症候群：68．8％（承認時）

ソラフェニブ腎、肝手足症候群：55．2％（効能追加承認時）

カペシタビン

大腸、胃、乳手足症候群：59．1％

（承認時）

S-1

大腸、胃、頭頸部、（ﾃｶﾞﾌｰﾙ･ｷﾞﾒﾗｼﾙ･胆道、膵、肺、乳、 発疹：11．8％

ざ瘡：54．4％、皮膚乾燥：21．0％、発疹：20．2％、爪囲炎：16．
9％（国内使用成績調査）（IPASS)（承認時）

ざ瘡：65％、皮膚乾燥：60％、発疹：55％、
爪囲炎：35％（国内第Ⅰ相・Ⅱ相臨床試験）（効能追加時）ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ) 卵巣
ﾄﾞｷｿﾙﾋﾞｼﾝﾘﾎﾟｿｰﾑ

卵巣

手足症候群：78．4％

（承認時）

５－ＦＵ

大腸 他広汎水疱、びらん、紅潮 他：0．1～5％未満

ﾃｶﾞﾌｰﾙ･ｳﾗｼﾙ

大腸 他広汎爪の異常：5％未満

胃、頭頸部、
ドセタキセル

食道、肺、乳、卵巣、子宮、前立腺

手足症候群：0．1～5％未満（効能追加時）◆末梢神経障害・抗がん剤により、手足の痺れ感、疼痛などの異常感覚は発現する。末梢神経症状が起こるメカニズムは、主に神経細胞の軸索変性、神経細胞体障害、髄鞘障害によると考えられている．発生頻度は抗がん剤により異なるが、化学療法終了 3 ヶ月後でも 60％の患者に症状残存を認め、6 ヶ月以降でも約 30％が未回復であることが報告されている。1)【主な症状】
感覚異常 四肢の痺れ、痛みの他、錯感覚、手袋型、靴下型の異常感覚運動障害 四肢の異常感覚に加え、筋萎縮、筋力低下、懸反射消失
自律神経障害 排尿障害、発汗障害、徐脈性不整脈、規律性低血圧
末梢神経障害の疼痛や障害を軽減する目的で利用されている【薬物療法】確立した薬物療法はない
デュロキセチン、プレガバリン、ミロガバリン
ビタミン B6、ビタミン B12 などのビタミン製剤
漢方薬（牛車腎気丸、八味地黄丸など）【非薬物療法】
手足に冷感、しびれ感がある場合、温かい手袋や靴下を身に着けて保温し、末梢循環の改善を図る。
手を握ったり開いたりする運動を行い症状の改善を図る。
オキサリプラチンの場合には、寒冷刺激が症状悪化の契機となるので、冷却したもの、水仕事、冷房冷気の回避などの指導を行う必要がある。

末梢神経障害を発現しやすい抗がん剤

一般名適応となる主ながん種

頻度

出現時期の目安

パクリタキセル

胃癌、乳癌、卵巣癌、非小細胞肺癌、子宮体癌、頭頸部癌、食道癌、血管肉腫、子宮頸癌

40～50％

治療後 3～5 日（筋肉痛は2～3 日）

ビンクリスチン白血病、悪性リンパ腫、小児腫瘍、多発性骨髄腫、悪性星細胞腫、神経膠腫

5％以上

投与後 2 ヶ月以内

シスプラチン睾丸腫瘍、膀胱癌、腎盂・尿管腫瘍、前立腺癌、卵巣癌、頭頸部癌、非小細胞肺癌、食道癌、子宮頸癌、神経芽細胞腫、胃癌、小細胞
肺癌、骨肉腫、胚細胞腫瘍など

頻度不明

静脈内投与 1～7 回後、総投与量 300mg/㎡を超えると出やすい

オキサリプラチン 治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

85～95％

急性：投与直後～1、2 日以内35%

約 5 コース、総量 30mg/㎡（1.0mg/㎡または 1.3mg/㎡を週 2 回、2 週を 1 コー
スとした場合）ボルテゾミブ

多発性骨髄腫◆循環器障害
a.心機能障害<急性心毒性>・自覚症状は不整脈、胸部症状、心電図異常で投与当日に発生する可能性もある。
・VEGF 阻害剤の場合には急性心筋虚血に関しては投与日に関係なく発現する可能 性があるので留意する必要がある。
<慢性心毒性>・自覚症状は労作時の息切れ、浮腫、頻脈、仰臥位での呼吸困難感が上げられる。
・左駆出率(LVEF)の低下、心肥大、心電図異常、トロポニン T 上昇、BNP 上昇等みら れる。
＜抗がん剤＞
抗腫瘍抗生物質等：アドリアシン、ファルモルビシン、テラルビシン、ピノルビン、イダマイシン、ダウノマイシン
ノバントロン（用量上限あり）
タキサン系（心拍数増加、洞除脈、房室ブロック、心室性期外収縮）
アルキル化薬（高用量シクロフフォスファミド→頻脈性不整脈、完全房室ブロック、急性重症心不全、心嚢水貯留、代謝拮抗薬 5-FU → 心筋虚血
分子標的薬 HER2： トラツズズマブ、ラパチニブ→LVEF 低下
VEGF： ベバシズマブ、ラムシルマブ、アフリペルセプト、レゴラフェニブ、
スイチニブ、ソラフェニブ→NO 減少に伴う後負荷上昇
BCR-ABL ニロチニブ→QT 延長、心梗塞、狭心症、心不全
内分泌療法 ﾄﾚﾐﾌｪﾝ QT 延長＜対処法＞・アンスラサイクリン系抗がん剤の生涯累積投与量に上限があるため、薬剤情報の収集などにより現時点で用量限界に対する累積量を把握する必要がある。
・心機能モニタリングの内、LVEF で 50-55％前後では発症しやすいとも言われており、抗がん剤投与前、中、後の LVEF 評価、トラスツマブでは１２週ごとの評価が勧められているが、 LVEF 50-55％前後の場合には６週から８週に短縮評価することを検討する。

心機能障害発生機序
1.心筋障害心筋細胞のミトコンドリア機能の障害（Ca2+の代謝含）、ミクロソームを介したフリー
ラジカルの産出、それに続く脂質の過酸化、細胞膜透過性の変化により Ca2+の過剰流入、細胞膜 Na+/K+ATPase 活性障害、DNA、RNA 合成阻害、ミトコンドリア
アポトーシス、Ca2+カチオンチャネル発現増加による活性酸素の影響などその機序は明確にはされていない。

２．刺激伝導型障害

パクリタキセルの心毒性の内 76％は無症候性徐脈であったことが報告されている
他、他の機序では活動電位の延長、細胞内 Ca２+過負荷の発現が心室性頻拍、QT
延長の機序であるとも言われている。ニロチニブなどの BCL-ABL TKI では hERG
電流の用量依存的阻害により活動電位の持続時間延長による QT 延長がわかっているが、詳細は不明である。

３．冠血管障害

冠血管の攣縮、凝固形亢進による冠血管血栓等の発現によるものと考えられている。

４．前負荷増大

CDDP のように腎機能保護目的で大量輸液をするが、一時的な 500ｍL/h を越える負荷は心不全の原因となりうる。

5．後負荷増大VEGF をターゲットにした薬剤では一酸化窒素の減少に伴い、末梢血管抵抗が上昇
し後負荷が増大する。

b.静脈血栓塞栓症（VTE：venous thromboembolism）
・がん細胞や単球等から血液中に放出される凝固促進物質や血小板凝集物質による血液の凝固能と血小板凝集能の亢進、がん細胞と血管内皮細胞との相互作用が関係あるといわれている。
・がん薬物療法では VTE の独立した危険因子として位置づけられ、組織への直接障害、腫瘍および内皮細胞のアポトーシス、サイトカイン放出による組織因子の発現・活性増加や血小板凝集能の増加などが考えられている。
【症状】
下肢疼痛・腫脹であるが、限局した静脈血栓や不完全閉塞等では症状が現れにくく、全体の 60％は無症候
性＊長期臥床にともなう深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）は浮遊血栓になりやすく、下肢の腫脹をきたしにくい。
＊臥床以外の要因の場合、重力により静脈血栓が下方の静脈弁を閉塞、静脈高血圧発生し、症候性 DVTとなりうる。
＊肺血管床を閉塞すると肺血栓塞栓症（PTE：pulmonary thromboembolism）となるが、無症状からの肺動脈の塞栓により発現する呼吸困難、胸痛などの症状が、他の呼吸器系障害との鑑別が難しいので、軽症から突然死までさまざまな転帰をたどる。
【抗がん剤 （原因となりうるもの）】
・がん患者の VTE 発症率は現在も不明瞭ではあるものの、2013 年の報告では 12.6％程度とされている。
非がん患者の 1.4％に比較してはるかに高い。
・比較的高いと評価された抗がん剤 シスプラチン、ベバシズマブ、タモキシフェン、サリドマイド・レナリドマイド

（デキサメサゾン、他の化学療法等の併用事例）【対応】
・DVT では PTE を念頭に置いた診断・検査・治療を実施 D-ダイマー測定および評価
・DVT 治療の目標 ①血栓進展予防、②PTE 予防、③血栓後後遺症予防
・治療→薬物療法（ワーファリン ３ヶ月をめどに、ヘパリンなどの抗凝固療法）、カテーテル治療、下大静脈フィルター留置、外科療法等
・薬物療法 低分子ヘパリン５０００単位を単回投与。以降は 500-1000 単位/ｈで持続。
APTT モニターを測定し１．５～2.０倍でコントロール。
ワルファリン ３～５mg/日で開始し、PT-INR1.5～2.5 の範囲でコントロール
DOAC（direct oral anticoagulants:直接経口凝固薬）：坦がん患者の有効性安全性の報告は少ない。

◆腎障害
薬剤性腎障害・がん薬物療法に伴う腎障害は、治療の副作用となる嘔気嘔吐、下痢、食欲不振などによる循環血液量を減少し、腎血流量が低下して起こる腎前性腎障害、抗がん剤による腎臓への直接的な障害による腎性腎障害、腫瘍自体による尿路障害による腎後性腎障害に大別される。
【症状】
・一般的腎障害と同様に、尿量変化、浮腫、倦怠感等が発現する。早期では自覚症状を伴わないことも多いが、抗がん剤の副作用が合併している場合もあるため、鑑別も十分行う必要もある。最近では免疫チェックポイント阻害剤によるアレルギー・免疫学的機序により糸球体障害を主な原因とする腎障害も報告されているので、注意を要する。
【原因となりうる薬剤】
・薬剤別にその頻度は異なるものの、細胞障害性抗がん剤から免疫チェックポイント阻害剤までさまざまな報告されている。これらについて、表中にまとめた。
【対処法】
・腎臓は多くの薬物・代謝物の主要な排泄経路となるため、急性症状発症の際は中止することが先決ではあるが、同時に治療頓挫につながることから、事前の十分な機能評価と、減量の必要な薬剤を規定どおりに減量するなど、予防的対応がもっとも重要であると思われる。
・投与量調整は添付文書などが指標となるが、患者毎の背景（治療目的、予後、年齢、PS、VS など）を明確に把握した上で、GFR 推算式＝eGFR（日本腎臓学会）を評価することが重要である。
・シスプラチンの場合には、投与前中後あわせると約 3000ｍL 超の補液が推奨されているほか、メトトレキセート
で尿中排泄率が高いため、1ｇ/㎡以上の投与を行うときは、尿ｐH 6.0-7.0 の範疇にコントロールして尿細管に置ける結晶析出を回避しなければならない。
原因薬剤
大分類

一般名/作用機序分
類

細胞障害性
抗がん剤

シスプラチン

発生機序

腎毒性

急性尿細管障害

急性腎障害、Fanconi 症候群、低Mg 血症

血栓性微小管症

溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病

イホスファミド

急性尿細管障害

急性腎障害、Fanconi 症候群

ペメトレキセド

急性尿細管障害

急性腎障害、Fanconi 症候群

メトトレキセート

結晶誘発性腎症

尿細管閉塞性腎不全

マイトマイシン C

血栓性微小管症

溶血性尿毒症症候群

アルキル化薬ニトロソウレア薬

糸球体硬化症

溶血性尿毒症症候群

カルボプラチン

尿細管障害

慢性尿細管・間質性障害

シクロフォスファミド

尿細管障害

低 Mg 血症

微小管阻害薬ビンカアルカロイド

SIADH

低 Na 血症

VEGF 阻害薬

血栓性微小管症

低 Na 血症

抗 EGFR 抗体薬

尿細管障害

蛋白尿、高血圧、ネフローゼ症候群

BRAF 阻害薬

尿細管障害・尿細管間質性障害

低 Mg 血症

ALK 阻害薬

尿細管障害・尿細管間質性障害

急性腎障害、電解質異常

免疫調整薬

IFN

血栓性微小管症
巣状分節性糸球体硬化症

急性腎障害、電解質異常、腎小嚢包

免疫チェックポ

CTLA-4

尿細管間質性障害・ループ
ス様膜性腎症

急性腎障害、尿蛋白

PD-1 阻害薬

尿細管間質性障害

急性腎障害

分子標的治
療薬

イント阻害薬◆アレルギー反応
過敏反応
・過敏反応は薬剤投与により免疫異常が起きた状況であるが、IgE 抗体が介在する即時型（Ⅰ型）アレルギー
反応と、IgE 抗体が介在しない反応に区分される。いずれの状態においてもマスト細胞、抗塩基球から放出されたヒスタミンや血小板活性化因子などが反応して、血液透過性亢進と気管支の攣縮が発生する。
・過敏反応における発熱は薬剤と免疫系細胞の反応によって炎症性サイトカインが増加することが原因と考えられている。
【抗がん剤】 IgE 抗体介在 シスプラチン カルボプラチン オキサリプラチン
IgE 抗体非介在 タキサン系薬剤、エトポシド、リポゾーム化ドキソルビシン、テムシロリムス（→多くの場合配合されているポリソルベート８０、ポリオキシエチレンヒマシ油などが原因とされている）【症状】 ・主な症状は発熱、掻痒感、くしゃみ、咽頭不快感、鼻閉、気管支狭窄・急激な悪化を起こすと、悪寒、発熱とともに、喘鳴を伴う呼吸困難、苦悶様体動、SpO2 低下、血圧低下、意識障害の兆候が発現、心配機能が不安定となり、ショック状態に移行することがある。
・概ね、点滴開始 30 分以内に発症することが多いが、薬剤によってことなり、初回ではなく数回の後に発症することもある。
・また、遅延性に発現する薬剤（ゲムシタビン、ベンダムスチン）なども存在する。
【対処法】
・薬剤毎に予防薬（抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド薬など）の設定をしておくべきである。
・過敏反応やインフージョンリアクションの発現時は迅速対応が求められる。
・あらかじめ、患者のリスク因子を検討しておく必要がある。
＜リスク因子＞
女性・高齢者・薬剤過量・リンパ球 25000/mm2 以上
ヨードまたは魚介アレルギー、薬剤アレルギー既往
前回投与時の即時型花瓶反応既往、心機能、肺機能低下、喘息・アトピー診断、自己免疫疾患合併、
βブロッカー使用、造血器腫瘍など
重症度

過敏反応

再投与と治療継続

軽症

①投与中断

・投与中の観察強化

Grade1③症状消失後 点滴速度を減じて投与再開、段階的速度を戻す④症状蔓延、再燃、悪化の場合には Grade２に順ずる。

・再燃懸念の場合、投与速度減
抗ヒスタミン薬などの投与

中等症

①投与中断

・治療継続に有益性がる場合

Grade2②抗ヒスタミン薬・ステロイド追加投与

・投与中の観察強化③症状消失後 点滴速度を減じて投与再開、段階的速度

・前投薬、呼ぶ薬の強化（抗ヒスを戻す

タミン薬、H2 拮抗薬、ステロイド④症状蔓延、再燃、悪化の場合には Grade3 に順ずる。

薬など）・減感作法による投与を検討

重症

①投与中止

Grade3②アナフィラキシー対応（VS 確認、DOA 投与、O2 投与開始、大量輸液）

・再投与はしない◆腫瘍崩壊症候群【病態】・巨大な腫瘍病変や増殖のスピードの速い腫瘍が抗がん剤や放射線照射により、腫瘍が崩壊し、細胞内部に蓄積していた大量のカリウム、リン酸、核酸が血中に放出され、急性腎機能障害、高尿酸血症、高カリウム血症、低カルシウム血症、高リン血症を引き起こし、死に至ることもある。
【頻度】・AML（3.4～17％）、ALL（4.4～26.4％、小児では 63％）、CLL（0.42％）、悪性リンパ腫（低リスク～高リスクまで様々）、多発性骨髄腫（0～3.9％）、固形癌（1～5％、小細胞肺癌や胚細胞腫などが多い）【原因薬剤】：レナリドミド、イマチニブ、ニロチニブ、フルダラビン、サリドマイド、リツキシマブ パノビノスタット、カ
ペシタビン、セツキシマブ、スニチニブ、ドセタキセル、ゲムシタビン、ベバシズマブ【対処法】
・腫瘍崩壊症候群をきたさないように予防することが重要。
1）腎機能障害⇒輸液（時間 100mL/m2 以上の尿量をキープ）
2）高尿酸血症⇒アロプリノールおよびラスプリカーゼ投与
3）高カリウム血症⇒グルコース＋インスリン、カルチコール、メイロン、ケイキサレート
4）高リン血症⇒アルミゲル
5）低カルシウム血症⇒カルチコール＊治療に反応なければ血液浄化療法も考慮する
https://www.pmda.go.jp/files/000224763.pdf より改変・引用