領域３-２：多職種協働・連携（包括的ケア）「包括的ケア」とは包括的評価に基づくケアであり、当然のこととして多職種協働・連携で行うチームケアである。通常、在宅医療においては、多職種による包括的評価および患者・家族のニーズに沿って、ケアプランが作成され、医療支援を担当する医療ケアチーム（医科医師、歯科医師、看護師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士、作業療法士、理学療法士、言語療法士、臨床心理士等）、生活支援を担当する生活支援チーム（ケアマネージャー、
ホームヘルパー、芸術療法士、音楽療法士、牧師、臨床宗教師、地域ボランティア等）がサービスを提供する。
チームケアとして重要なことは、チームメンバー一人ひとりが自分の役割を認識すると同時に他メンバーの役割もしっかり認識すること、情報共有すること、目標を共有することなどである。

【がん疾患在宅医療でのこの領域における特殊性】
・特に医療依存度の高い利用者が多いため、医療支援チームのサービスが重要となる・サービス提供期間が短い
・病状が刻々変化することが多く、ケアプランの適時変更が必要となる・迅速性が求められることが多い【この領域で取得したい資質】○患者の生命（「からだ」と「こころ」）だけでなく、人生（生き方）や生活（暮らし）の視点を重視した包括的ケアの重要性を理解し、提供できるよう努力を怠らない（態度）。
○患者および家族の多様なニーズに沿って、適切な支援を提供するためには、多職種協働が必要であることを理
解でき、チームメンバーとして活動できる（態度）。
○生活の場において、多職種と協働して、患者および家族にとっての最善の医療・ケアを提供できる。（態度）〇Interprofesional work(IPW)の言葉の持つ意味を理解している（知識・態度）○チームとして機能するためには、互いに対等な立場を尊重すること、協力的な雰囲気を作ることの重要性を認識している。（態度）○多職種チームの個々のメンバーの役割、責任、専門領域、得手不得手を理解することができる（態度）。
○生命予後の限られている状況にある人、専門医療職、家族、そしてケアに参加するすべての人（患者とその家族を含む）との協力関係を認識し、患者と家族が現実的な目標や結果にたどりつけるよう支援することができる（態度）。
○多職種のメンバーとして、あるいはリーダーとして効果的に他のメンバーと協調することができる（態度）。
○カンファレンスの重要性について認識することができる（態度）。
〇情報の共有が重要であることを認識することができる（態度）。

【この領域で取得して欲しい事柄】
・多職種協働、連携、チームケアの言葉の内容の理解
・多職種チームの類型の相違の理解
・ICT を利用した情報共有における留意点
・効果的に協働するための要点の理解と実践
・チームリーダーの役割の理解
・在宅医療に関わる各職種の役割の理解

が

患の
医療
事業 医療職用

領域３ 包括的評価と多職種連携・協働

域的と多職種連携・協働的ア

領域3-1 多職種連携・協働

多職種連携・協働【多職種連携と多職種協働】
・「多職種連携」と「多職種協働」の言葉があるが、その多職種連携と多職種協働ニュアンスは少し異なる。
連携 互いに連 をとり協 して協働
目的のた に、対 の

事を
協

こと
して共に働くことタ合・・[連携]は互いに連絡をとり協力して物事を行うこと、[協大働]は同じ目的のために、対等の立場で協力して共に働合

くこと、とされている。
・「連絡」が点と点をむすぶサービスであり、次のステップとして複数の線で結ばれ面となっている「連携」がある。
・さらに面としてのサービスをより強いつながりで、イメー
ジとしてはその境界が区別できない形で融合し提供する

，「

医療・

アに

ける多職種連携協働」，「統合・総合」となっていくといわれる。
・この過程で、「同じ目的で、対等な立場で協力して共に働くこと」が「協働」であり、「コラボレーション」「パートナーシップ」という言葉で表現されることもある。
・日医かかりつけ医機能研修制度のテキストでは、【多職多職種連携・多職種協働・チーム医療【多職種連携】
・患者や地域の問題を抽出し、その共通の問題を解決すべく、それぞれの専門職が多方面からアプローチすること(大橋博樹,「日医かかりつけ医機能研修制度令和2年度応用研修会テキスト」，2020)

・チーム医療のつながり、ネットワークシステム、構造【多職種協働】
・異なる専門性を持った職種が集まり共有した目標に向けてともに働くこと・ともに働くことへのコンセプトやプロセス、方法や内容【チーム医療】
・医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること(厚生労働省，「チーム医療の推進について(チーム医療の推進に関する検討会報告書)」,2010年)

種連携】を「患者や地域の問題を抽出し、その共通の問題を解決すべく、それぞれの専門職が多方面からアプロ
ーチすること」としており、主に「チーム医療のつながり、
ネットワークシステム」などの「構造」の意味合いが大きいと考える。
・一方、【多職種協働】は「異なる専門性を持った職種が集まり共有した目標に向けてともに働くこと」とされ、ともに働くことへのコンセプトやプロセスなどの「方法や内容」を意味すると考えられる。
・多職種連携と多職種協働をあまり細かく区別しなくてもよいという考え方もあるが、現状ではこのようなニュアン
スの違いがあると考えるとよいであろう。
また、【チーム医療】という言葉も似たような意味を持ち、これは「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」とされており次のページで述べるIPWと同様の考え方がベースにあると言えるであろう。

【Interprofessional work（IPW）】

Interprofessional work IPW 1/2

・「Interprofessional work（IPW）」という言葉は最近
耳にすることも多くなり、その意味は「保健(行政)・医療・■保健( 政)・医療・福祉の複数 域の専門職者が活躍する

臨床現 や地域に いて、それぞれの技術と役割を基に、共通の目標を目指す連携協働(大嶋伸雄，「用語解説IPW/IPE」，リハビリテーション研究，2009)■「inter-disciplinary」から「inter-professional」へ

福祉の複数領域の専門職者が活躍する臨床現場や地域において、それぞれの技術と役割を基に、共通の目標
を目指す連携協働」とされ、多職種連携と多職種協働の意味合いを併せ持っている。

: 専門職が持つ知識・スキ ・学問体系

・以前は「inter-disciplinary」とも呼ばれていたが、基・professional : 学問体系を基盤に教 を受け認 られ

盤にそれぞれの学問体系を持ち、そのうえで教育や訓練るを受けて職能団体に認められる「professional」という・disciplinary

言葉を用いられることが多くなっている。

Interprofessional work IPW 2/2■ Interprofessional edcation(IPE)

・複数の 域の専門職が連携し、 アの質を改善す
るた

所 共に学び、また 互いから学び合こと(CAIPE2002，http://www.caipe.org.uk/■チーム医療とIPWの違い
・チーム医療…医療職が中心となり医療を提供する
・IPW…医療職に加えて福祉・教 などの職種も画し、 々の健康(共通の目標)を目指す

・また「IPW」とともに「Interprofessional
education(IPE)」という学びの場を持つことも重要であると考えられている。
・チーム医療とIPWの違いは、「チーム医療」が「医療職が中心となり医療を提供する」ことに対し、「IPW」は「医療職に加えて福祉・教育などの職種も参画し、人々の健康を目指す」ことであり、IPWはチーム医療を一回り大き
くした概念であると考えられる。
しかし在宅医療の現場では医療以外の側面も多くあり、医療職以外の専門職もチームに加わり、提供するものも医療に限らないことを考慮すると、「在宅チーム医療」と「IPW」はほぼ同義と考えてもよいかもしれない。
【在宅医療/ケアの多面性とIPWの有効性】

医療/ アの多面性とIPWの有効性

・在宅医療もしくは在宅ケアでは「疾患」「機能や障害」「社会心理面」といった多面性があり、それぞれに応じた障害や疾患が複雑に絡み合っている。
そこに、それぞれの専門家が関わることで最大のアウトカムが得られるようになり、これにはIPWが必要であると考えられている。

平原佐斗司，「多職種連携協働の今日的意義」：多職種協働によるチーム医療を担

事業都道府県リーダー研修テキスト，2013【多職種連携コンピテンシーモデル】
多職種が連携して活動するためには、そのための資質が多職種連携コンピテンシーモ

求められる。これを多職種連携コンピテンシーと言う。詳● コア・ドメイン‐患者・利⽤者・家族・コミュニティ中⼼‐職種間コミュニ ーション
○ コア・ドメインを⽀え合

4つのドメイン‐職種としての役割を全 する‐関係性に働きかける‐⾃職種を省みる‐他職種を理解する
多職種連携コンピテンシー開発チーム ，「医療保健福祉分野の多職種連携コンピテンシー」，2016

しくは副読本を参照。

【多職種チームの種類】
・多職種チームの種類をスポーツのチームに例えると、こ多職種チームの種類のようなタイプに分かれるといわれる。
①リレー型⇒ チームメンバーがフィー ドに つことはない②テニス型⇒

はなく、バトンやたすきをつなぐように情報を申し送って次

フィー ドに つがの職種が関わるイメージだと思われる。カンファレンスや時にプレーしない③ヨット型⇒

フィー ドに ち 時にプレーするが、リーダーの命令通りに動くことが要求される③サッカー型 ⇒ メンバーが①リレー型は、チームメンバーが同じフィールドに立つこと

フィー ドを共有し各々の役割を果たす

情報共有を行っていなかった以前の在宅医療はこういう感じだったかもしれない。
②テニス型は、同じフィールドに立つが同時にプレーしないというタイプ。情報のやり取りはしていても協働しないと

阿部能成，チーム再考－緩和ケアチームは、どのような種類のチームに属すか，JSPM News Letter No.22，2004

いうイメージだと考えられる。
③ヨット型は、同じフィールドに立ち同時にプレーするが、リーダーの命令通りに動くことが要求されるというタイプ。
以前の医療チームは医師がリーダーとなったヨット型のタ
イプが多かったのではないかと考えられる。
④サッカー型は、メンバーが同じフィールドを共有し各々の役割を果たすというタイプ。
・目標に向かって情報をやり取りしつつ、直接そこに関わらない専門職も、他の専門職の動きに合わせて行動していくイメージと言えるのではないか。
・これは、多職種チームを専門職の立場に応じて分類し多職種チームの種類たもの。
①マルチ型チームは、治療に貢献するように、医師を中心

チ型チーム
医

のリーダーシップの
的に医

に集

、専門職が

の目標と役割をしていく

目標と役割を設定し、それらを最終的に医師に集約してインター型チーム
患者の多様なニー
その専門性をに対応して、各専門職が

なり合

よ

に発

リーダーシップは共トを提供の場合に、時間の制約の中で、最大限にチームの機能を専門職が互いの機能や役割を理解し、それらの機能や役割を
に開
，

、
に

しながら、患者のチーム

アいくチーム。
救急医療のように、命に関わるような疾患あるいは病状

していく

る

ンス型チーム

臨機応として医師のリーダーシップの下、専門職が各々個別の

，

アを

合的に

はたすためにはこのようなチームが適していると言われる。
②インター型チームは、慢性疾患など、患者のニーズがより多様である場合に、その患者の多様なニーズに対応して、各専門職が支援を提供し、その専門性を重なり合うように発揮していくチーム。
方針決定のプロセスは専門職同士の意見の交換や交渉による相互性が重要となり、リーダーシップは共同主導権となる。
在宅医療のチームはこのようなタイプが多いと言われている。
③トランス型チームは、各専門職が、互いの機能や役割を理解し、それらの機能や役割を臨機応変に開放した
り、交代したりしながら、患者のケアを統合的に行うもの。
リハビリチームなどはこのようなタイプで行うこともあるようだ。
・マルチ型チームは、前のページのリレー型と一致すると

言えるだろう。
またインター型チームとトランス型チームは、ともにサッカ
ー型チームに分類されると思われるが、前者はポジションを維持することを重要視するサッカー戦術、後者はポジションチェンジなどを自由に行っていくサッカー戦術といったイメージになると言えるだろう。
【チーム医療の志向性による類型化】
チーム医療を志向性から4つの要素に類型化すると、チーム医療の志向性による類型化「専門性志向」型、「患者志向」型、「職種構成志向」型、

チーム医療を志向性から4つの要素に類型化「協働志向」型に分類され、以下のようになる。

「専門性志向」 …専門性を発 しよ とする志向「患者志向」…患者の問題を 優先にしよ とする志向「職種構 志向」…複数の職種が位置づけられていることに関心を寄せる志向「協働志向」…複数の職種が対 な
協 して業務を っていくとい 志向

各要素は緊張関係にあり、これらが「チーム医療」を困難にしている一因となっている場合も多くある。各要素が相補的な関係になり統合されることがチーム医療としては理想の形と言える。

→各要素は緊張関係に り「チーム医療」を困難にしている→各要素が相補的な関係になり 合されることが理想型
細 満和子，「チーム医療」とは何か : それぞれの医療従事者の視点から，保健医療社会学論集/12巻, 2001
松浦正子，看護の視点から見たチーム医療の実践と医学教 ，神戸大学医学部神緑会学術誌23 ，2007【多職種連携・協働チーム】
・多職種連携・協働チームは常に連携を取り、目的を共多職種連携・協働チーム

有し、それを達成できるようにするとよい。

それぞれの職種の役割 専門性 を 互いに理解し、常に連携をとり いながら、チーム 決 た目標を達きるよ に アを提供するチーム体系る・また仕事の内容によってリーダーは異なることがあると

１ メンバーはチームと 一
ること 認 られる
２ 話し合いによって情報を共有し目標を計画する
各職種が目的を共有しながら、果たすべき役割を担い、協働・連携してゆく
４ リーダーは仕事の内容によって異なる
５ チーム自体が計画する手段
る、
６ 上 の意見 換 様、多職種間の横の意志疎通・情報換をことが必要不可欠 カンファレンスの開催
７ 緊急性のない複雑 多様な課題の達 に有用
８ 高度な ネー メントスキ ・コミュニ ーションスキ が必要※超職種チーム…状況に応 て各職種が専門性を越えたアイ
出し合い、また利用者もチームの一員になること的・ 合的なサービス提供が可能になる考えられるが、リーダーシップは必要で、その他にもマネ
ジメントスキルやコミュニケーションスキルが必要になると考えられる。
・さらに、状況に応じて各職種が専門性を越えた立場でアイデアを出し合い、また利用者もチームの一員になるこ

アを、とで、包括的・統合的なサービス提供が可能になると考えられている。

【理想のチーム医療体制】

理想のチーム医療体制

・では、理想のチームとはどのようなものか。
①の図ではベクトルが患者に向かい「患者中心」に見えるが、専門性志向が強く、専門職のつながりが無いため、理想の「チーム医療」とは異なる。
②の図は現在よく行われているチーム医療の形で、専門①

職のつながりができて多職種連携の輪で患者を支える③②
小林利彦，チームと 師のキャリア ，https://www.recruit-dc.co.jp/contents_feature/no1606a/①ベクト が患者に向かい「患者中心」に見えるが専門職のつながりが無い(田村由美，新しいチーム②現 は専門職がつながり、多職種連携の輪 患者を③理想は患者も多職種連携の輪に加わりえている目的に向けて協働していく，2018)

チーム医療体制となっている。
③の図が理想のチーム医療体制として挙げられる。患者・家族も多職種連携の輪に加わり、同じ目的に向けて協働していくことができるチームである。

チーム医療体制に必要な医 のスキ

理想のチーム医療体制の構築に医 の が必要◯ハードスキ は各制度教 されている◯ソフトスキ は教
体制がない

小林利彦，チームと 師のキャリア ，https://www.recruit-dc.co.jp/contents_feature/no1606a/【チーム医療体制に必要な医師のスキル】
・理想のチーム医療体制の構築には医師の力が必要であると考えられている。
・Interprofessional work（IPW）を行うにあたり、そのハードスキルとしてのゼネラルスキルやスペシャルスキル
はそれぞれ臨床研修医制度や専門医制度で教育を受けている。
・一方で、チーム医療には多職種とのコミュニケーション
力、チーム医療におけるリーダーシップ、チーム医療を管理・運営するためのマネジメント力などが求められますが、ソフトスキルとしてのそれらは教育体制がない場合が多いと言われているので今後の課題。

【顔の見える関係の概念的枠組み】・コミュニケーション
顔の見える関係の概念的枠組み

として最も大事なことは「顔を見て話すこと」で、特に在宅医療の現場では(知識や技術の向上以上に)、医療福

顔の分かる
関係

顔の向こ 側が
分かる関係

話す機会が

祉従事者間のコミュニケーションが大切で、「顔の見える

顔を通り超えて
信頼 きる関係

関係」作りが重要といわれている。
・「顔の見える関係」から、さらに向こう側が分かる関係る

グ ープワーク・日常的な会話・患者を一緒に診察などとなりを知るになることで信頼できる関係となり、連携しやすくなる。

「顔が分かるから安心して連携しやすい」「役割を果たせるキーパーソンが分かる」「相手に合わせて自分の対応を えられるよ になる」「
ことを繰り返して信頼を得ること 効率が良くなる」「親近感がわく」「責任の る対応をする」

・このような関係構築を行い、コミュニケーションをとりや連携しやすくなる

すくすることが重要。

森 . Palliat Care Res 2012

【連携・連絡ツール】
連携・連

ツー

・顔の見える関係が出来たら、連携連絡ツールなどを用についていたコミュニケーションを進めていけるとよい。
従来の連携・連ツー

・従来より利用されている連携連絡ツールには、電話、

電話○利用施 が多い〇携帯 いつ もどこ も〇リア タイム性×心理的負担、気遣い
×記録を残しにくい
× 1：1の伝達

ＦＡＸ○記録を残しやすい〇心理的ハード が低い

×夜間休日外出時の確認不可
×一方通
×1：1の伝達連○記録を残しやすい〇多職種 共有可能

× かないと分からない
×転記の二度手間書類○記録を残しやすい〇フォー ットが決まっている×リア タイム性に乏しい
×微妙なニュアンスを伝えにくい

カンファ○顔を合わせた連携

×集まりにくい連携パス○記録が残る 〇算

ノート

土屋淳郎，「

医療に可けるICTの利用」第3期東京

FAX、連絡ノートなどがあり、よいところもあればデメリッ

×普及していない

医療塾⑥<医療関連携>，東京都医会、2019トもあるので、状況に応じて使い分けるのがよいだろう。

・最近では連携連絡ツールとしてICT(Information
連携・連
ICTを用いた連携・連
電子メー

ツー

and Communication Technology)が用いられることについてが多くなった。

ツー

・電子メールや一般的に利用されるSNSは情報漏洩リス・パブリックＳＮＳ(Facebook、LINEなど)

・広く浸透しているが情報漏洩リスク り使用すべき・速やかに多職種連携システム へ 更

多職種連携システム

プ イベートＳＮＳ・ に医療介護連携に用いる・生活情報の共有やコミュニない！

クがあるので使うべきではない。医療や介護の連携に用

患者・家族、 政など生活利用されていることはまだ少ないーションをョンツールとして使いやすくなっている事が多く、利用して地域医療連携システム
・ に病院と診療所間・医療情報を取り扱

検査ータの共有などに用いるいる地域も多くなっている。

その他

・また、病診連携などの地域医療連携には、地域医療連

・-診療所 ータ共有システム・オン イン診療・テレビ会議土屋淳郎，「

医療にいる専用のSNSを用いるとよい。これらはコミュニケーシ

けるICTの利用」第3期東京携システムを用いるとよいだろう。

医療塾⑥<医療関連携>，東京都医会、2019【地域医療連携と多職種連携】・地域医療連携は主に医療機関における縦の連携で、医地域医療連携と多職種連携

療介護連携（専門職の連携）と生活連携を合わせた多職種連携を面の連携と呼ぶことがある。
・それぞれに地域医療連携システム、多職種連携システ
ムを用いた情報共有を行うが、利用用途や使い勝手などが異なるので注意が必要。

(長島 公之，月刊福祉101巻11号 ，2018)より承諾を得て一部 変【病診連携とそれに用いるシステム】
・地域医療連携は主に病診連携における情報共有が行病診連携とそれに用いるシステム

われるが、その時の状況や目的によって利用するシステ
病

携の必要な状況

主な目的

利用す システム

主な設置場所

空床病床の共有

病床検索システム

地域病院

多職種 携システム所

モ タリングシステム

患者宅①入退院前後の情報共有

・病院を退院し在宅医療となった場合でも病院の情報が気軽な情報のやり取り

病状や症状の把握②疾患の管理を一緒に行う

ムが異なる。

共有可能な検査ビ ーワー

必要になることもあり、また病院の専門職と在宅医療の専門職でコミュニケーションが必要になる場合もある。

所

・最近では退院時カンファレンスなどを含めてWEB会議

基幹病院

システムを利用したコミュニケーションを行うこともある。

検査データの共有③ 断や治 変更時
情報 携システム
土屋淳郎， 多職種 携の浸透をはか 仕組みの再考 東京都 師会 31回とITシンポジウム https://www.tokyo.med.or.jp/11622 ，2019

退院時カンファ→WEB会議システム【ICTを利用した多職種連携協働】
ICTを利用した多職種連携・協働 1/2

・ICTを用いた多職種連携・協働は今後ますます重要になってくると思われる。

■(ICTは)(中略)

医療に ける多職種協働にとって使いやすい
医療 は不可欠なもの■一般診療所が医療をた

したうえで、ICTを利用するための必要な対策を講じ、状には多法 、多職種とのストレスのない連携システムが必要

り、ICTツー の果たす役割は大きい
■

くま

もツー

り、顔と顔の見える環境づくりが 要

岡 晋吾，「今やICTがなければ
種連携，中山書店，2015

・しかし、あくまでもツールであり顔の見える関係を構築

医療はつづけられませ 」 ：地域医療連携・多職

況に応じて適切なツールを利用することが大切だと思われる。

また、ICTを利用した連携の質や安全性を高めることがICTを利用した多職種連携・協働

2/2

今後重要であり、また、医療介護の現場では解決すべき
様々な課題がある。

■今後は多職種連携にICTを用いるニーが高まってくる■ICTを利用した連携の質や安全性を高ることが■しかし、まだ医療介護の現・医療介護のコミュニ

要はさまざまな課題が るーションギャップ

・(連携のベースとなる)顔の見える関係の構築の仕方
・患者

意方法、連携のたのセキュリティ対策

土屋淳郎，「ICTの利用した地域
アシステムの構築に向けて」：
患者を える医療 全国事例33，2019【チームリーダーの役割】
・理想のチーム医療体制の構築には、リーダーシップも必

チームリーダーの役割要になる。
• チームの目標・目的、方向性などをる• 調整者として意見をまと る・チームリーダーの役割にはスライドに示したようなものがある。

• 調整者として必要に応 て意思決し、方向性を示す• メンバーの役割／ 量を把握
• メンバーに対するサポートや助言• メンバーの能 向上と• チームが活動する環境の整備【リーダーに必要な資質】
リーダーに必要な資質

・リーダーに必要な資質としては、スライドに示したものがある。

１ メンバーの一 として活動する
２ チームの目標の明確化、共有化を図る
コミュニ ーション①反応する

伝達 、傾聴 、感情表現②受容する

６ 柔軟に 動 きる
７ 決断 きる
８ 自己洞察 きる
９ 楽天的、親密性が る
10 ファシリテーター が る③観察する
４ 影響 をもつ
５ 診断 をもつ

星野欣正，「職 の 間関係づくりトレーニング」，金子書房、2007【チームワークの６つのポイント】
チームワークの６つのポイント

・理想のチーム医療を行ううえで、運営・管理スキル、マネ
ジメントスキルも重要。

１．目標の明確化と共有化

・このスキルの要素としてはいくつかあるが、ここでは「チ２．情報の共有化．双方向のコミュニームワーク」についてと「チームに関わる職種について知ーションる」ことを中心に考えてみたい。

４．協働する…違いを充分話し合相手の足りないところを補
５．役割の分化と
６．集団意思決・チームワークに関しては示した通りの項目が重要であると言われている。

合過程の共有化

星野欣正，「職の間関係づくりトレーニング」，金子書房、2007

【効果的なチームの特徴】
・チームワークが未成熟集団である場合には表の左のよ

効果的なチームの
目

集団の

受容

それ、不安
い
な見せかけ
なれ合い、 協自己 衛
知的レベ の
的・抽 的

自

観念

無関心 メンバー、目標に対して
ばらばら
外に目標を し求 る

目標

率・
リーダー
シップ

手

熟集団となれば表の右側のようになります。

相互信頼
相互受容

、

コミュニ
ショ
ン

うになってしまうが、良好に行うことができるようになり成

集団の

自己不信
他者不信

、反
的 リーダー 動、役割
き、 ー を外に求にとらわれる

る、率 ・素体的、自 的対決・
共感的理解
フィードバック
感情レベ の関心が いの目標の内に目標を求

を れない

現実的
合
る

相互
動的
ダイ ミックな動き
手 き、 ー を自らつくる
いま、ここに生きる
星野欣正，「職の間関係づくりトレーニング」，金子書房、【Teal組織】
Teal ティー・オランダの非営利在宅ケア組織である「ビュートゾル

組織

フ」は、ティール組織として成功していると言われてる。
1 セ フ ネ メント
1 ひとりが自分の判断動し 果を げていく

Teal
Green

２ ホー ネスの りのままを尊 し受け入れることを 視する

進化する目的化に合わせてメンバー全員 目的を進化させる

Orange・ティール組織は、セルフマネジメント、ホールネス、進化する目的の３つの要素があり、ビュートゾルフではチームリ

Amberーダーはおらずフラットで自律性をもったチームとして活Red動している。

大野 知希，ティー 組織とは？組織の概念や欠かせない3つの要素, https://hrnote.jp/contents/b-contents-composition-teal-0305/ ,2020

Buurtzorg ビュートゾ フ …オ ンダの非営利ア
組織 、ティー 組織として 功している チームリーダー
は らずフ ット 自律性をもったチーム 活動している

・理想のチーム医療体制、成熟したチームのさらに先には、ティール組織として最も進化した組織の形があり、このようなチームとして活動できるようになるとよいのかもしれない。

【在宅医療・ケアに関わる職種】
医療・アに関わる職種

病院

・次に、運営・管理スキルの要素として、「チームに関わる職種について知る」ことについて述べてみたい。

医療を医するスタッフ

歯科医を含む／看護／薬剤

・在宅医療やケアに関わる職種は、病院から地域にかけ

理学療法士／作業療法士／言語聴覚士て様々な職種が関わる。

臨床心理士／管理栄養士／音楽療法士

・病院の職種は主に在宅医療の移行支援あるいはアウト

歯科衛生士

リーチに関わるが、最近では病院が在宅医療を行うこと

臨床宗教 ／チャプレンも多くなってきた。

社会福祉士／精神保健福祉士／MSW
事務員
ボ

ンティア

・地域のスタッフは実践部隊であるが、医療職および介医療・ アに関わる職種 地域医療を実践するスタッフ
医 ・歯科医 ／保険薬局の薬剤
訪問看護
訪問看護
・病院・診療所
理学療法士／作業療法士／言語聴覚士／歯科衛生士
臨床心理士／管理栄養士・ 任栄養士
介護専門員
ア ネー ャー
介護福祉士／社会福祉士／鍼灸
ホームヘ パー／介護関連事業所 の職員
臨床宗教
るいは宗教者、音楽療法士
地域ボ ンティア

護職だけでなく生活支援に関わる職種、さらにボランティ
アや臨床宗教師なども加わる。

【がん患者に対して構成される主な医療チーム】
が 患者に対して構 される な医療チーム

・様々な職種がチームを構成する場合、対象疾患や状態に応じて、このような多くの職種が関係する。
・ここでは病院において、がん患者に対して構成される医療チームについて書かれているが、在宅医療の現場では、チームごとにメンバーを変えることが難しい場合も多く、いくつかの役割を掛け持つことが必要になる場合も多い。

福原麻希， チームって何？ の疑問に答えます 多職種 携チームを徹底解説，https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cancernavi/report/201006/100481.html，2010【がん疾患在宅医療における医療機関の役割】
が患医療に ける医療機関の役割

拠点病院

一般病院

かかりつけ医

精密診断

早期発見

検診への促し就学的治療
早期からの専門的全的緩和 ア
セカンドオピニオン
医療情報提供

が 治療

初期診断

症状管理

症状管理

期検査

期検査

補助化学療法緩和 ア
緊急入院

補助化学療法緩和 ア
訪問診療

レスパイト入院
末期入院

療養
アチーム指

看取り

・がん診療に関わる医療機関のそれぞれの役割を示したもの。
・在宅医療に円滑に移行するためには、拠点病院において、在宅医療に関する情報提供があるといい。

看取り

城孝雄，(谷水正 氏提供資料)「病院と診療所の連携」：地域医療連携・多職種連携，中山書店，2015【がん疾患在宅医療における事業所の役割】
が患医療に ける事業所の役割

訪問看護ST
病院とかかりつけ医の連携

居介護センター

アプ

ン作

介護施
レスパイト

症状把握・報告
不安、苦痛、不満のアセスメントと対応

療養環境整備

イサービス

介護

イ ア

生活指
介護指

介護指
アチーム調整

アチーム指

調整

多職種連携

イホスピス
ショートステイ
療養や看取りの
を提供

緩和 ア
看取り
城孝雄，(谷水正 氏提供資料)「病院と診療所の連携」：地域医療連携・多職種連携，中山書店，2015

・これは事業所の役割を示したもの。在宅医療では訪問看護ステーションおよび訪問看護師が中心的な役割をはたしていることは言うまでもない。

【在宅医療における各職種の役割】
医療に ける各職種の役割
薬剤 ：保険薬局• 訪問による服薬指 の実施• 医薬品、衛生 料、医療 料 の安全かつ適正な供給• 医薬品の服薬状況及び保管状況の確認• アドヒア ンス向上のた の工夫及び医薬品の効果や 作
用の確認•

医、 よび多職種への情報提供•

中心静脈栄養法用輸液や医療用麻薬注射 の無菌調剤

・保険薬局薬剤師は、病院から在宅へ、あるいは在宅から病院へ移行する場合に、薬を適切に使い、辛い症状をコントロールできるように関わる。
・患者さんご家族へのわかりやすい説明や、患者さんに関わる医療者への薬の説明や服薬方法の提案などを行う。また、病院の医師や薬剤師とも連携して情報共有を常に行い継続して安心安全な薬物治療を提供できるよ• 予測される病状 化 に応 た薬剤の準備う関わる。

• 不要となった薬剤の廃棄の相談

・具体的には、１．患者さんのもとへ訪問しての服薬指導の実施
２．医薬品、衛生材料、医療材料等の安全かつ適正な供給３．医薬品の服薬状況および保管状況の確認
４．アドヒアランス向上のための工夫や、バイタルチェック
等による医薬品の効果や副作用の確認
５．在宅医との連携による、予測される病状変化等に応じた薬剤の準備
６．それら情報を、在宅医をはじめ、ケアマネさんや訪問看護師さんへ必要に応じて情報提供します。
また、
７．在宅中心静脈栄養法用輸液や医療用麻薬注射等の注射薬の無菌調剤にも対応できる保険薬局もあるが、全国的に数はまだ少ないため、地域の社会資源情報や、
在宅医療介護連携支援センター、地域薬剤師会などで確認する。
８．不要となった薬剤の廃棄の相談や、特に医療用麻薬の廃棄については、調剤済み麻薬として、適正に廃棄した上で、管轄の保健所に報告が必要となるので薬局に相談する。
・歯科医師、歯科衛生士の役割です。適切な口腔ケアに医療に ける各職種の役割
歯科医医 ・歯科衛生士• 歯科治療• 口腔 アよる口腔の衛生管理は、すべてのがん患者にとって大切。
・口腔を良好な状態に維持すること、「食べる」、「話す」ことを支えることは、在宅療養の質を高め、生きる力を支えることにつながる。

• 嚥 リハビリ実施 よび指・口腔ケアを日常的なケアとして積極的に導入すること• 口腔 アや嚥 リハビリを伴 食で、患者のQOLの維持・向上が期待でき、生活支援としての口腔ケアを含めて食支援は今後重要となると考える。
・進行したがん患者の多くは最期のぎりぎりまで経口摂取動作ができており、最期まで「口から食べる」ことを支援することが必要。

・管理栄養士、主任栄養師による食支援はまだ普及していないが、今後重要だと思う。

医療に ける各職種の役割
管理栄養士・ 任栄養士

・現状の栄養状態を評価し、病状や嚥下状態に応じた栄• 栄養

養摂取の提案や指導などを説明してくれる以外に、グリ• 病状に った栄養補給法の提案

ーフケアに関わることもあり、その働きには期待が大きい• 嚥 状態に った食形態の提案、指と考えられています。

•

工栄養補給の意義についての説明• グリーフ ア・リハビリテーション専門職の役割です。

医療に ける各職種の役割

・がんの療養におけるリハビリテーションは、生活の場面

リハビリテーション専門職：訪問リハ事業所
1) 生活

において、患者さんの回復力を高め、残っている能力を面に いて心身・生活機能の向上・維持を
therapy)

維持もしくは向上させ、QOLを大切にしようとする考え方に基づいて行われます。

2) 生活環境との心身機能との関係調整を・また、関係調整や、生活活動の活性化、社会参加の促

coordination)3) 生活活動の活性化と社会加を促す

guidance)

し、多職種への助言など様々な役割があります。

4)・家族や多職種へ・助言を伝え協働してリハビリを促進する management)

・がんのリハビリテーションに関してガイドラインもあるの•で参考になるでしょう。

生活の継 ・機能維持を目的としたリハビリ
テーション実施• 嚥 リハビリテーションの実施・指【チームの成り立ち】
・具体的に、どのような形でチームが作られていくか、３つチームの り ち①
入院退院(高度)急性期病院
回復期 病院
慢性期

診療所

かかりつけ医 ＝のパターンを示す。

療養

訪問看護
ステーション

患者
家族
医・紹介医療機関がそのまま医療を・かかりつけ医=医がメインとなってチームをつくっていく

居 介護

事業所

ア ネ ャー

介護系
事業所
生活保険 歯 科 訪問
薬局 診療所 事業所※患者家族にとっては、以前から自分のことを知っているかかりつけ医が医療を担当する安心感が る

・１つめは高度医療機関に紹介した診療所のかかりつけ医が、そのまま在宅医療を行うパターン。
・患者家族にとっては、以前から自分のことを知っている
かかりつけ医が在宅医療を担当する安心感がある。
・一般的にはこの方法が最もよいとされているが、かかりつけ医のスキル、病院やケアマネジャーへの情報提供の不足などにより、このパターンにならないことも多くある。
・かかりつけ医がチームを作っていくので、いつもと同じメンバーでチームが構成されることが多いと思われるが、かかりつけ医のスキルが高くなってくると、患者の病状やニーズ、住んでいる地域や生活環境などによってチーム構成を変更していけるようになる。

・２つ目は、病院から退院するときに、病院側で訪問看護
ステーション、ケアマネジャー、在宅専門医などが決まる

チームの り ち②
入院退院(高度)急性期病院

パターン。

療養

居

訪問看護

回復期 病院
慢性期患者
家族

診療所(かかりつけ医) ≠

診療所
(
医)

介護
ア

ステーション

事業所
ネ

ャー

介護系
事業所
生活
保険 歯 科 訪問
薬局 診療所 事業所

・病院が連 連携を取りやすい診療所や、訪問看護ステーション、 ア ネ ャ－がメインとなってチームをつくっていく※病院
患者の意向が反映されにくいことも多く、患者にとっては入院前からの連 が絶たれ、新たなチームとの関係構築が必要となる・一般的には訪問看護ステーション、ケアマネジャー、在宅専門医のいずれかが病院から依頼され、+多職種がメインとなりチームを作っていくことが多いと思われる。
・病院側にとっては退院調整をスピーディにするため、十分な情報収集を行わずに安易に営業に来た事業所にチーム構築をお願いしてしまうことも見受けられるが、患者の意向が反映されにくいことも多く、患者にとっては入院前からの連続が絶たれ、新たな在宅チームとの関係構築が必要となってしまいます。
・チーム構築を依頼された訪問看護ステーションやケア
マネジャーも適切な情報収集を行いかかりつけ医と連絡を取り、かかりつけ医もそれに対してスピーディに応え状
況によって在宅医を紹介する（例えば緩和ケアを得意とする在宅医を紹介する）といった対応が必要ではないかと考える。また依頼を受けた在宅医も もともとのかかりつけ医を把握し、連絡・情報共有していかなくてはならないだろう。
・３つ目は退院の際に患者家族にそのまま依頼するパターンです。

チームの り ち③
入院退院(高度)急性期病院
回復期 病院
慢性期

居 介護

訪問看護

介護系
事業所

患者
家族

・患者家族がメインとなってチームをつくる
・かかりつけ医や ア ネ ャーが相談され
医療相談窓口によるも 要になる
医はかかりつけ医がことも れば、
看護ステーションと連携しやすい診療所が事業所

ア ネ ャー

ステーション

診療所
診療所(かかりつけ医) ⇒(医)※

・患者はもともとのかかりつけ医やケアマネジャーと相談

療養

生活
保険 歯 科 訪問
薬局 診療所 事業所
ア ネ
こともャーもしくは訪問
る

し、在宅チームが作り上げられていくことになるが、行政や医師会にある在宅医療相談窓口などの支援が必要になることも多くある。
・チームを構成するにあたっては1~2段階多くの手間が生じてしまい、時間もかかってしまうことがある。また患者・家族が動けずに在宅医療のチームが成り立たないこともある。
・病院側で在宅医療の必要性を理解していない、気づいていない際にこのようないわゆる丸投げのパターンが生じてしまうことがあったが、最近ではあまり見かけなくなった。

【まとめ】
まと・職種連携、多職種協働、チーム医療、ＩＰＷなどの言葉の意味を理解し、そのうえで、理想のチーム医療体制が

１．多職種連携、多職種協働、チーム医療、ＩＰＷ
２．理想のチーム医療体制．チーム医療体制に必要な医 のスキ①コミュニ ーションスキ
顔の見える連携、ICTの利活用

何か、それをどのように作り上げていけばよいか理解することが大切。
・チーム医療体制に必要な医師のスキルとして②リーダーシップ

１つめは顔の見える連携やICTを利活用したコミュニケ③管理・運営( ネ メント)スキーションスキル、２つ目は適切なリーダーシップ、３つめは各職種の仕事を知る
４．実際のチームの り ち

管理・運営(マネジメント)スキルとして各職種の仕事を知ることや、(今回は述べていませんが)保険診療や制度を知ることなどがある。
そして実際のチームの成り立ちを知ることで具体的にどのようにチームを作り上げていくのかというイメージを作るとともに課題があればそれを修正していくように気を付けていけるようになることが重要である。