昭和医会誌

第66巻

第 2 号〔 141‑144 頁，2006 〕

第 291 回

昭和医学会例会日時

2 月 18 日（土）午後 1 時

場

所

1 号館 7 階講堂（総合校舎）【結語】Tri-plane TSI は心筋セグメント毎の心筋シン

Tri-plane Tissue Synchronization Imaging を用いた左室心筋シンクロニーの評価

TSI は，三断面を同時に評価できるため，心室再同期療―右脚ブロックとペースメーカー患者の違い―法の適応決定などが簡便に行える可能性が示唆された．

クロニーの評価に有用であると考えられた．Tri-plane

第三内科学教室

上田宏昭，茅野土至田勉，平野片 桐

敬博行，川又朋章

雄一，小林洋一

左室の捻じれ（Torsion）は新たな心機能指標になりうるか？
―2D ストレインエコー法を用いた検討―

第三内科学教室【目的】正常例，右脚ブロックおよびペースメーカー

茅野

患者での左室心筋シンクロニーの評価を Tri-plane TSI博行，上田宏昭，片 桐敬を用いて検討した．

【背景】心筋の円周方向の収縮は臨床で評価できな【対象および方法】対象は，正常群（N-G）：12 例，右かった．最近，角度依存性なく左室心筋の円周方向の収脚 ブ ロ ッ ク 群（RB-G）：8 例， ペ ー ス メ ー カ ー 群

縮や回転を定量可能な心エコー法の新手法（2D strain（PM-G）：7 例．Tri-plane TSI は GE 横河メディカル社法）が開発された．

製 Vivid 7 Dimension，3V プローベを用いた．心尖部 4【目的】左室の心基部と心尖部心筋の回転の差，つま腔，2 腔，5 腔像を同一心拍で抽出し，左室心筋基部，り左室心筋の捻じれ（Torsion）を 2D strain 法を用い

中 央 部 の 12 ポ イ ン ト に 用 手 的 に ロ イ を 置 き，TSI

測定し心臓カテーテル検査（心カテ）の収縮および拡張

calculated index（Septal Lat delay，Septal Post delay，

指標との相関を検討．

Basal max delay，Basal stdev，All seg. max delay，【方法】対象は心カテを施行した虚血性心疾患 30 例．

All seg. stdev）を自動計測した．N-G，RB-G，PM-G で

心エコー図は傍胸骨より左室短軸像（心基部と心尖部）の 各 心 筋 セ グ メ ン ト で の 心 筋 peak velocity，TSIを動画記録．2D strain 法で心基部と心尖部の一心周期

calculated index を比較検討．の回転を測定．回転は拡張末期の位置を基準とし反時計【 結 果 】 心 筋 peak velocity は N-G と RB-G で は Mid

方向の回転を正，時計方向の回転を負で表示．心基部とPost に有意な差（p ＝ 0.006）を認めたが，他の 11 セグ

心尖部心筋の収縮期と拡張期に回転した角度（degree）メントでは差を認めなかった．しかし，N-G と PM-G でと最大回転速度（degree/sec）の差から左室の捻じれは Basal Lat（p ＝ 0.004），Basal Ant（p ＝ 0.03），（Torsion ; degree） と 捻 じ れ 最 大 速 度（Torsion rate ;Basal Post（p ＝ 0.0008），Mid Sept（p ＝ 0.03），Middegree/sec）を計測．心カテの収縮指標は左室造影からPost（p ＝ 0.05） と 5 セ グ メ ン ト で 有 意 差 を 認 め た．

計測した左室駆出率（EF）と収縮期左室圧勾配（do/TSI calculated index は Septal Lat delay，Septal Post

dt）とし，拡張指標は時定数（τ）と血中 BNP 値とし

delay，Basal max delay，Basal stdev では 3 群間で有た．また左室拡張末期容積（EDV），左室収縮末期容積意差を認めなかったが，All seg. max delay では N-G と（ESV）との関連も検討した．心エコー図は心カテと同PM-G（p ＝ 0.006），RB-G と PM-G（p ＝ 0.04） と All

時 に 行 っ た． 装 置 は GE 社 製 の Vivid 7 を 用 い frame

seg. stdev では N-G とペースメーカー群（p ＝ 0.001），rate は 90/sec 以上とした．

RB-G と PM-G（p ＝ 0.01）と有意差を認めた．

【結果】収縮指標との比較では① EF と収縮 Torsion141

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昭和医学会例会

は R2 ＝ 0.605（p ＜ 0.01）と有意な相関を，EF と収縮

高齢者にみられた Varicella-Zoster virus（VZV）
髄膜炎

Torsion rate は R2 ＝ 0.621（p ＜ 0.01）と更に強い相関を認めた．② dp/dt と収縮 Torsion は R ＝ 0.135（p ＜20.05） の 弱 い 相 関 を，dp/dt と 収 縮 Torsion rate は神経内科

R2 ＝ 0.329（p ＜ 0.01）の相関を認めた．拡張指標との比較では③τと拡張 Torsion rate は R2 ＝ 0.638（p ＜ 0.01）と有意な相関を認めた．④血中 BNP 値と拡張 Torsion

鳥谷玲奈，杉江

石原健司，河 村正行，堀部有三

満

rate も R2 ＝ 0.588（p ＜ 0.01） と 相 関 を 認 め た． ⑤

症例は 94 歳，男性．感冒様症状に続き，右前額部にEDV，ESV と収縮 Torsion および Torsion rate の 4 項

糜爛，顔面に発赤，腫脹も出現し，当院皮膚科に入院．

目間の比較では ESV と収縮 Torsion との間に R2 ＝ 0.671

三叉神経第 1 枝の帯状疱疹と診断され，アシクロビル（p ＝ 0.01）の最も強い相関を認めた．

500 mg/ 日投与開始された．入院 4 日後に，意識障害が【結語】2D strain 法を用い左室の捻じれが定量可能と出現し，項部硬直を認め，髄液検査にて細胞数 68/μ1，なった．収縮 Torsion に比し収縮 Torsion rate の方が蛋白 274 mg/dl と上昇していたため，VZV による髄膜強い収縮指標と考えられた．左室容積が大きいほど収縮脳炎を疑い，当科に転科した．アシクロビル 1500 mg/Torsion，Torsion rate ともに低下した．拡張 Torsion日に増量し加療を継続．右前額部および顔面の皮疹はrate は拡張能の Golden standard であるτと強く相関す

徐々に消退したが，意識レベルは 30（JCS）程度が持続ることから有用な拡張指標と考えられた．

した．転科 1 週間後の髄液検査にて，抗 VZV-IgM 抗体
価の優位な上昇を認め，VZV による髄膜炎と診断確定

急激な病態悪化を呈した腎静脈血栓症の一例

した．頭部 MRI では，び慢性脳萎縮を認めたのみであり，髄膜，脳実質に異常所見は認めず，脳波でも周期性第三内科学教室

三好史人，茅野酒井哲郎，片 桐博行，鈴 木

同期性放電や棘波はみられなかったため，脳炎の合併は

洋否定的であった．本例ではアシクロビルによる治療にも敬かかわらず，意識障害が遷延した点が特徴と考えられ第二病理学教室

牧野睦月，松山た．

高明

茎捻転で発見された嚢胞成分を有する巨大なﬁbrothecoma の一例

症例は 39 歳，女性．2005 年 7 月より発熱をくり返し，10 月より腰痛と血尿が出現．来院時，体温は 40℃で，右側腹部腫瘤を触知した．腹部 CT で，右腎全体の著明

放射線医学教室

な腫大と，右腎から下大静脈へ約 5 cm 大の血栓形成を認めた．さらに，胸部 CT で右下肺動脈の肺塞栓あり．
骨盤下肢静脈に，深部静脈血栓はなかった．これより，

清野哲孝，新城後閑武彦

秀典，橋 爪崇

右腎静脈血栓症とそれに続く下大静脈血栓，その一部が66 歳女性．主訴：下腹部痛．現病歴：2003 年 5 月 2

剥がれ肺塞栓を来たしたと診断した．当初，ヘパリン単日近医にて内視鏡施行．その後心窩部不快感を認めた．

独で治療開始したが，全身状態は急激に悪化し，DIC

5 月 4 日朝より下腹部痛にてせんぽ東京高輪病院救急外へ移行．病状悪化が急速であり，第 5 病日，下大静脈

来 受 診． 血 算， 生 化：WBC 14800，CRP 11.85，LDH

フィルター挿入後，右腎摘出術＋下大静脈血栓除去術を752 であった．
echo にて腹水と巨大な骨盤内 mass を認め，施行した．摘出腎の病理から，ネフローゼ症候群（膜性MRI 施行．子宮と接してはいるが，連続していない嚢腎症）と確定診断，腎静脈血栓症の原因と考えられた．

胞成分を有する巨大な腫瘍を認めた．充実部分は T2 強

さらに血液検査から自己免疫疾患（SLE）の関与が疑わ調像にて低信号の部分と高信号の部分を認め，造影剤にれ，本症例は，自己免疫疾患を背景に，膜性腎症，腎静て著明に造影された．卵巣癌を否定できなかったため，脈血栓症へ移行したものと考えられた．

炎症症状が落ち着いたところで，5 月 20 日手術となった．
手術にて左卵管と思われる索状物が腫瘍に連続し，捻転していた．嚢胞成分を有する巨大な腫瘍は病理にて142

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昭和医学会例会ﬁbrothecoma と 診 断 さ れ た． 嚢 胞 成 分 を 有 す る性病変が認められた．しかし無症状の為様子観察とし

ﬁbrothecoma は知られてはいるが，実際に画像を見るた．その後痙攣発作，意識障害の悪化が認められ，確定ことは少ない．今回画像と病理を対比し，報告する．

診断目的にて髄膜生検術施行．同時に水頭症を疑い，脳室ドレナージ術施行．術後意識レベル改善．半月後突然

剖検にて脾萎縮，あるいは低形成を認めた，劇症型肺炎球菌性敗血症の一例

両側下肢完全麻痺が出現．胸髄の硬膜内膿瘍を疑い，摘出術施行．術中所見は硬膜下から髄内にまで達する腫瘤性病変で，超音波吸引器を用いて摘出．病理診断は，退救急医学教室

北川正博，土肥謙二，山本武史

中村俊介，藤田省吾，三宅康史

新藤正輝，有 賀形成星状細胞腫であり，脊髄退形成星状細胞腫の髄膜播種と判断し，放射線療法と MTX の髄注を施行．臨床診
断，病理診断，治療方法に関して，文献的考察を加え徹る．

病院病理科

榎澤哲司

広範囲頭蓋骨欠損に対するハイドロキシアパタ
イト人工骨による頭蓋形成術の有用性【症例】43 歳男性．平成 17 年 7 月に，発熱，全身倦怠感が出現し近医内科を受診し，抗生物質を含む感冒薬

形成外科学教室を処方され帰宅した．同日，症状悪化のため同医に再診した．ショックの診断のもと，当院救命救急センターへ搬送となった．入院時，敗血症性ショックとそれに伴うDIC，多臓器不全の診断で，大量輸液，カテコラミン，抗生物質投与等を用いて治療を行ったが，ショックから藤村

大樹，土佐泰祥，保阪善昭

佐藤兼重，渡辺あずさ，加藤幸也

草野太郎，森 田勝，飯田輝代

原裕 太，大谷弥生，雑賀知歩

脳神経外科学教室

離脱することなく来院から 18 時間後に死亡した．気管泉 山

支吸引痰培養と血液培養から肺炎球菌が検出され，肺炎仁，阿部琢巳

球菌による敗血症性ショックと診断した．剖検所見で脾

頭蓋骨欠損に対する頭蓋形成補填材として，種々の材

臓は 60 g で，正常（100 150g）と比較して軽く，萎縮質 が ある． 多 孔 体 のハ イ ド ロ キシ ア パタ イ ト（ 以 下あるいは低形成が疑われた．

HAP）は，生体適合性が良好で，骨親和性，骨伝導能【考察】脾摘後に肺炎球菌が原因となって急激な経緯を持った硬組織置換材料であるためその有用性は広く認の後，死に至るいわゆる，脾摘後劇症型感染症（OPSI）められ選択肢の 1 つとして考えられている．頭蓋骨欠損はよく知られている．生来健康な成人例における，劇症症例の形成術において，HAP はドナーの犠牲がないと型肺炎球菌感染症は極めてまれであり，剖検所見を加えいう点で患者の身体的負担が少なく，また，手術時間，て報告する．

麻酔時間の短縮につながり，優れた頭蓋形成補填材と考えられる．

spinal cord anaplastic aetrocytoma の一例

今回，広範囲の骨欠損と軟部組織の萎縮が認められ，ティッシュエキスパンダーを併用し頭皮伸展の後，CT脳神経外科学教室

村上幸三，小林泉 山仁，阿部信介，今泉から骨補填材を作成し，骨欠損部に充填し頭蓋形成術を陽一施行した 49 歳，女性症例を含む 3 症例について，HAP琢巳

頭蓋形成補填材を作成し，頭蓋形成術を施行した．いず症例は 22 歳女性，軽度意識障害，左動眼神経麻痺出れも形態の改善が認められ，術後の合併症もなく経過良

現． 画 像 上， 脳 梁 膨 大 部 に 腫 瘤 性 病 変 が 認 め ら れ，好である．HAP の有用性を経験したので症例を供覧す

ADEM を疑い神経内科入院．ステロイドパルス療法施るとともに報告する．

行．症状の寛解と悪化を繰り返した．半月後画像上両側側頭葉に広範な髄膜の造影が認められ，結核性髄膜炎を疑い，抗結核薬大量投与開始．その後腰椎穿刺上 drytap となり，画像上胸髄に硬膜内膿瘍と考えられる腫瘤
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昭和医学会例会

リトドリン投与後急激に発症した肺水腫（ARDS）
について
産婦人科学教室

内視鏡的尿道再建術を施行し得た外傷性尿道断裂の 2 例
泌尿器科学教室

中 山健，松 岡隆，宮本真豪

森 田順，黒澤和宏，丸山邦隆

岡崎志帆，市塚清健，大槻克文

齋藤克幸，七条武志，直江道夫

下平和久，関沢明彦，長塚正晃

小川良雄，吉田英機

木村武彦，岡 井崇

尿道断裂は従来開放性手術による再建が行われてきた

今回我々は塩酸リトドリン使用後急激に発症した肺水が，近年内視鏡的再建術も行われるようになってきた．

腫の症例を経験した．症例は 33 歳，0 経産．妊娠 31 週

最近経験した 2 症例について若干の文献的考察を加え報

5 日，血圧上昇，GOT，GPT の上昇を認め，PIH およ告する．＜症例 1 ＞ 58 歳男性．2001 年 12 月 5 日，作び HELLP 症候群疑いにて当院へ母体搬送となった．入業事故にて骨盤外傷（恥骨骨折，尿道断裂，骨盤内出院後，切迫早産兆候を認め塩酸リトドリン，胎児の肺成血）を受けた．膀胱瘻管理となるが，全身状態改善後当熟を期待し，ベタメタゾンを使用したが，炎症反応の増科入院し，2002 年 4 月 25 日経尿道的尿道再建術施行．

悪，血圧の上昇をみとめ，子宮内感染と PIH の増悪を術 前画 像 評 価 と 同じ く， 術 中，膜 様 部 尿 道完 全 断 裂

疑い妊娠 32 週 2 日緊急帝王切開を行った．術直後より1 cm を認め，膀胱瘻から挿入した軟性膀胱鏡のライト呼吸困難が出現し，胸部レントゲン写真，動脈血液がス

ガイドを頼りに，外尿道口より挿入した尿道切開刀を用

所見にて肺水腫に伴う ARDS を認め，ICU へ入室し，いて線維化していた尿道断裂部を切開し，尿道再建術を人工呼吸器管理となった．その後，呼吸，循環管理を行行った．現在自排尿可能となっている．＜症例 2 ＞ 34

い，肺水腫は軽快し，術後 7 日目に抜管，術後 14 日目

歳男性．作業中脚立を踏み外し股間を強打．疼痛，排尿に退院となった．塩酸リトドリンには肺水腫の副作用が困難出現したため近医受診し，尿道膜様部遠位側完全断知られており，併用薬剤，帝王切開等によりそのリスク裂の診断にて膀胱瘻管理となった．当科紹介後，2006は上昇するといわれている．今回はそのリスク因子が重年 1 月 12 日，経尿道的尿道再建術を施行．術法は前例なったためより肺水腫が発症しやすかったと思われる．と同様であった．

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