個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書
令和年月日

所在地（住所）
法人名（屋号）
代表者氏名印□チェック欄（いずれかに該当する項目にチェックを入れてください。）

１□〈領収証書の写し添付〉
当事業所は、現在 瀬戸内町 の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
→ 直近の領収証書の写しを添付してください
こちらに直近の領収証書の写しを貼り付けてください

２ 〈町外事業所で瀬戸内町内に事業所がなく居住する従業員もいない場合〉□ 当事業所は、瀬戸内町に事業所（支店，営業所等を含む。）がなく，かつ，瀬戸内町内に居住する従業員がいません。
注）以下のチェック項目に該当する場合は、税務課にて確認を受けてください。

３□

当事業所は、従業員等の個人住民税について、特別徴収を実施しています。

４□□〈特別徴収義務があるが実施していない場合〉
当事業所は、年月から、従業員等の個人住民税について、特別徴収を開始することを誓約します。
つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社（者）あてに送付してください。

税務課確認印５

当事業所は、個人住民税について特別徴収義務のない事業所です。

税務課確認印〈特別徴収義務がない場合〉

税務課確認印〈特別徴収の実施確認〉

注）５の誓約による申請は、１回だけの特別措置です。次回の申請時に特別徴収義務がありながら実施していない場合は、申請できません。

〈記載要領〉●（共通）
本書式は，瀬戸内町建設課及び財産管理課の入札参加資格審査において，地方税法及び瀬戸内町の条例に従い，給与所得者に係る個人住民税の特別徴収を実施していることを確認するために提出していただく書類です。

１〈領収証書の写し貼付〉の場合
個人住民税の特別徴収を実施している事業所であり，瀬戸内町から発送される所定の様式で納入されている場合は，直近の特別徴収に係る領収証書の写しを貼り付けてください。
※ 最近のいずれか１ヶ月分で構いません。
※ １に該当する場合は，市町村での確認は不要です。
(1) ここでの特別徴収に係る領収証書とは，瀬戸内町から発送される納入書と一緒に綴られている領収証書（総務省施行規則第５号の１５様式）のことをいいます。
領収証書見本 （特別徴収義務者の記載があります。）

２〈瀬戸内町内に事業所がなく居住する従業員等もいない場合〉
瀬戸内町内に事業所（支店，営業所等を含む。）がなく，かつ，瀬戸内町内に居住する従業員等がいない場合は，該当項目のチェック欄にチェックを記入してください。※市町村での確認は不要

1

３〈特別徴収の実施確認〉を市町村で行う場合
瀬戸内町から発送される所定の様式の領収証書の写しが添付できない場合（以下の場合等）について
は，瀬戸内町税務課住民・国保税係窓口で確認を受けて下さい。
※ 想定される状況
・ 地方税納付代行サービスを利用して納税している場合
・ 督促状によって納税した場合
・ 市町村の窓口等で，所定の納入書以外の納付書で納税した場合
・ 特別徴収の手続きは行ったが，納入開始前の場合や納入すべき個人住民税が発生しなかった場合
・ 滞納処分によって徴税が行われた場合

４〈特別徴収義務がない場合〉
所得税法第184 条に規定する「常時２人以下の家事使用人のみに対し給与等の支払をする者」であり，所得税の源泉徴収義務がない事業所である場合等については，個人住民税の特別徴収義務がない事業所として証明することになります。
※ 確定申告書に添付する「収支内訳書」の写し又は青色申告決算書の写し（いずれかの書類の「給料賃金の内訳」部分を確認します。）

５〈特別徴収義務があるが実施していない場合〉
この誓約は，現在，特別徴収義務がありながら実施していない事業所で，普通徴収から特別徴収への切り替えが間に合わない等，真にやむを得ない場合に使用するものです。
なお，誓約による申請は，１回だけの特別措置です。次回の入札参加資格申請時に特別徴収義務が、ありながら実施していない場合は，申請することができません。
(1) 瀬戸内町内に事業所（支店，営業所等を含む。）がなく，かつ，瀬戸内内に居住する従業員等がいない場合は，２のチェック欄に該当となり，市町村での確認は不要です。

2

個人住民税特別徴収実施確認・開始誓約書フロー図○ 手順１ あなたがどのケースに該当するか、下記のフロー図により判断してください。
手順２ どのケースに該当するか判断できたら「個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書」のケースにチェックを記入しそれぞれの書類等を準備してください。
ケース３から５までの場合は市町村からの確認印が必要になります。

１ 瀬戸内町内に事務所または事業所があり，かつ，瀬戸内町内に居住する従業員等がいますか。

はい

いいえ
ケース２

２ あなたの事務所または事業所には、次の２つの条件を満たす被雇用者がいますか。
① 課税年度の前年に貴社（貴方）から給与支払いを受けた。
② 課税年度の４月１日において給与の支払いを受けている。
いいえ

はい
３ 被雇用者の給与等について個人住民税の特別徴収を実施していますか。

はい

いいえ

４ 直近に特別徴収した住民税を市町村に納入したことがある。

はい

いいえ

５ 上記４で納入した領収証書が保管してある。

はい

ケース１

いいえ

ケース３

ケース５

ケース４3

○ あなたは，既に特別徴収を実施しており，直近の領収証書も保管されています。

ケース１→ １〈領収証書の写しを貼付〉にチェックして，下記領収証書の写しを貼付した「個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書」を添付し，入札参加資格審査申請をしてください。この場合，市町村での確認等は不要です。
※貼付すべき領収証書（写）は以下のとおりです。
① 県内の主たる事務所または事業所所在地の市町村の領収証書② ①がない場合には，従業員等が最も多く居住する市町村の領収証書

ケース２○ あなたは，町外事業者で，瀬戸内町内に事業所がなく居住する従業員等もいません。
→ ２〈町外事業所で瀬戸内町内に事業所がなく居住する従業員等もいない場合〉にチェックした「個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書」を添付して，入札参加資格審査申請をしてください。この場合，市町村での確認等は不要です。
○ あなたは，既に特別徴収を実施しておりますが，直近の領収証書がありません。
→ ３〈特別徴収の実施確認〉にチェックして，市町村の住民税担当課窓口に提出し，「既に特ケース３別徴収を実施していること」について確認を受けてください。
※確認を受けるべき市町村は以下のとおりです。
① 県内の主たる事務所または事業所所在地の市町村の住民税担当課② ①がない場合には、従業員等が最も多く居住する市町村の住民税担当課○ 確認を受けた個人住民税特別徴収実施確認・開始誓約書を添付して，入札参加資格審査申請をしてください。
○ あなたは，特別徴収を行っていただく必要はありません。

ケース４→ ４〈特別徴収義務がない場合〉にチェックして，市町村の住民税担当課窓口に提出し，「特別徴収義務がないこと」の確認を受けてください。
※確認をうけるべき市町村はケース３と同じです。
○ 確認を受けた「個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書」を添付して，入札参加資格申請をしてください。
○ あなたは、特別徴収を行っていただく必要があります。
→ ５〈特別徴収義務があるが実施していない場合〉にチェックして，市町村の住民税担当課窓ケース５口に提出し，遅くとも当該申請を行う日の属する年度の翌年度課税に係る個人住民税から特別徴収を開始する「誓約」をし，その確認を受けてください。
※確認をうけるべき市町村はケース３と同じです。
※個人事業主については，確定申告書に添付する「収支内訳書」の写しまたは「青色申告決算書」の写しを持参してください。
○ 確認を受けた「個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書」を添付して，入札参加資格申請をしてください。

4