領域 5-3-6 暮らしを支える；食支援4. 訪問管理栄養士のスキル
終末期に際し、食べさせたい家族と食べられない本人の身体・精神について、家族に理解してもらう。
今、食べられる・食べやすい食事形態の調理をする為に今現在の咀嚼・嚥下能力を見極めることができる
在宅訪問の場で、安全管理の一端を担える技術、知識の習得と療養者、各職種の意向を把握したうえで療養の流れに沿った栄養支援・食事指導に関わることができる。

■食支援における留意点
A.予後未定/予後数か月●栄養状態の維持・体重維持を目標に、患者が実践できる栄養計画を立てる
・食事は暮らしの中に必ずある。患者は生きるために食べ続けなくてはならない。病院から一歩出た後の食事に大きな不安がある。
・食事は生活の一部で日常のことであるため、毎日の食事を支える支援を必要とする。
・食欲、摂取量は患者の精神面の影響を強く受ける。そのため、有害事象・副作用への対応だけでは摂取量の改善を見込めない場合が多い。
・「経口的栄養補助」(Oral Nutritional Supplements : ONS)の使用を検討する。
＜食支援の実際＞【栄養状態の維持、体重維持管理】
・個々の必要栄養の算出と摂取への支援（エネルギー、たんぱく質の充足）

Ⅰ.患者の前向きな気持ちを支える料理
１． 体力を落とさないために
1） 明日も仕事に出かけていくために
2）元気になる物を食べたい3）栄養価の高い料理、栄養が充実した食事
２．筋力をアップしたい時の料理
３． 楽しい気持ちになる食事
1） 楽しい料理
2） 彩の良い料理・食事
3） 季節を感じる料理
4） 家族と友人と楽しむ、家族、友人と囲める食事
5） 晴れの日の料理
４． 治療の前や手術までに体力をつけて、栄養を補給したい。
5． 早く元気になりたいから、食べる事も頑張る。

Ⅱ. 患者の生活状況に応じた食事の工夫
１． 調理負担を軽減するために・・・少ない品数で調理手順が簡単だが栄養的に充実
1） 食事の支度が辛い時に調理しやすい料理
2） 簡単料理・片づけ簡単料理
3） 作り置きのできる料理
4） アレンジの出来る料理
２． 食事をすることに疲れた時に
３． 視力が落ちて、食べる事の楽しみや食欲が落ちてきた時に
４． 手に力が入らない時に
５． 噛む力、噛むこと自体が弱ってきた時に●副作用対応のための食事の提案
Ⅲ. 患者の症状に応じた料理⑴ 吐き気がする⑵ お腹が張る⑶ お腹が痛い、お腹の調子が良くない⑷ 便秘のために食欲が減退⑸ 何を食べても同じ味がする⑹ 匂いが気になる⑺ 口内炎があっても食べたい⑻ 味覚障害⑼ 口が乾く/ねばねばする⑽ 口が開かない（開口障害）⑾ 喉が痛い、喉にしみる、飲み込みにくい⑿ 便秘があり、ガスが溜まってお腹が張る⒀ お腹に優しい物を食べたい⒁ 胃切除後、上がってこない（食道に戻ってこない）⒂ 歯茎が痛い⒃ 嘔気が強い⒄ 食器が持ち辛い（箸、ｽﾌﾟｰﾝ､ﾌｫｰｸが使えない）

B.予後月単位●患者の身体変化や機能低下・心理的不安を軽減し、食べることの継続と食べる喜びを維持できるよう、現在の目標を共有する・悪液質の進行に従い、回復不能悪液質（Refractory cachexia）の状態では余命 3 か月未満と定義される。
・高度な代謝障害のため、経口摂取の低下は高頻度にみられ、栄養状態の可逆性はしだいに少なくなり、低栄養を改善することは困難となる。
・経口摂取はほとんどできていないが、患者と家族にとっては、望む調理や食事を提供することは「食べる喜び」と家族のグリーフケアとしても重要である。
（終末期において、「悩んでいること」、「困っていること」の多くは、眠気、腹満である。）―腹満は輸液の減量などを検討する。

―不安や恐れ等の心理的な影響、食べる機能の障害、治療や薬の影響、体力の低下など食が進まない様々な事象に対処できる提案が出来るように診る、寄り添う。
食が進まない様々な事象（例）「食べる気がしない、食べ物の話をしたくない」「出される食事に飽きた、食べたい物がない」「吐き気や口の渇き、口内炎の痛みで食べられない」「味がしない」、「むせる、漏れる」「起きていられない、時間がかかる」など
・栄養に対する効果・期待は減少するが、患者の食事内容に関する真の要求が何かを見出すことが大切である。
・患者個人の食に関わる物語から思い起こされる食事、家族が食べさせることを躊躇する食事、患者がその時に口にしたい食事に対する価値の違いを共有できるようにする。
＜食支援の実際＞
・患者の目標を支える栄養、食事支援
・個々の栄養状態、食事摂取、生活機能を支える体力などの目標に応じた栄養、食事の提案

Ⅳ. 患者の今の要望に応える料理の提案❶ のど越しがよい物を食べたい、ツルンと入る物を食べたい❷ 柔らかい物が食べたい❸ 水分をしっかりとりたい❹ 水分のある物が食べたい❺ 血糖が上がりにくい料理❻ 箸、フォーク、ナイフなど食事道具を使わないで食べられる食事（手づかみ食）❼ 濃い味が食べたい❽ 消化によい物を食べたい❾ お腹に優しい物を食べたい❿ お腹が冷えない物を食べたい⓫ あっさりした物を食べたい⓬下痢のために外出ができない⓭ お腹の調子が悪い時は食べる気がしない
Ⅴ. 患者を満足させる食事と料理❶たまにはこってりした物を食べたい❷食べたい物がある❷食べたい物がある❹体調によって加減できる料理❺気分が晴れるようにと作ってほしい❻温かい物が食べたい❼食べたい物が見つからない❽一度食べられないと思ったらずつと食べたくない❾生野菜を食べたい（他は食べられない）❿味が薄くて食べられない(食欲不振の原因)⓫食べ物が喉を通さない⓬柔らかくても食べたという充実感のある食べ物⓭子供が好きそうで、一品でカロリーや食材を多く摂れる物を食べたい

C． 予後週単位
・患者と家族の思いに寄り添い、気持ちを尊重する『患者の食べたいのに食べられない』『食べられないけれど食べたい』『家族の食べさせたい』『食べさせたくない』【終末期の栄養サポート留意点】
・患者と家族: 食に抱く感情や食の意義や価値観が異なる。

患者の身体・精神状況の変化に伴う、患者と家族の『食への思い』を傾聴しながら、患者に寄り添うことが大切である。
・患者の希望に沿った食事・栄養支援を行うとともに心理的なサポートが大切。

この時期、患者や家族は死への不安や辛さ、悲嘆に向き合い、共に心が揺れている。食で患者や家族の力となれることは、患者から語られる食の思い出、食にまつわる印象深いでき事など「食の物語」を思い起こし、可能であればそのメニューを提供することも支援となる。

・死別の悲嘆のなかで、患者の食べた物を思い起こすことは、大切な人との絆をより感じることができる。

この時期の栄養管理は、患者と家族の思いや患者にとって大切な方の気持ちをよく聴き、調理を提供することである＜食支援の実際＞
・食の楽しみ、美味しさを引き出せるように「おいしいと感じる」 感覚、情報を伝える。
柔らかさ、弾力、温度などの食感
甘さ、辛さ、渋みや酸っぱさ
風味の豊かさ、うま味、コクなどの味覚
食にまつわる伝統や由来の情報など・摂食嚥下機能に応じた食形態を工夫する。
・食べたい物を思い浮かべることができるのであれば、食べられなくても一歩先につながる。
Ⅵ. 食べたい欲求が出ない時に、食欲が湧かない時に❶見た目に満足する料理❻なんで食事が食べられないのか、食欲が湧かない❷量が少なくても満足する料理❼気持ちは沈みがち、食事にむらがある❸消化のよさそうな料理❽少量ずつなら食べられそう❹香りのする物を提案❾かわいらしい料理・外食っぽい調理を提案❺季節を感じる料理❿漬物、梅干しなど

Ⅶ. 思い出の料理❶運動会のお弁当❷味付けは母の味❸朝の我が家の食卓❹懐かしいお菓子❺懐かしい場面を思い出す❻懐かしい味付け