傷病手当金支給申請書（退職者用） 記入例

東京都電機健康保険組合 ｜保険給付課 03-3834-7214

円

支給額

退職者用
（退職日翌日以降の申請用）

注）在職中の期間と退職日以降の期間を含めて申請する場合は、当組合（右上の電話番号）にお問い合わせください。
注）退職日以降申請の場合に使用ください。

法第104条

① 退職後以降の期間を申請する場合※ 記載内容を訂正した場合は、訂正箇所に申請者のサインまたは押印をお願いいたします。

健康保険

傷病手当金 支給申請書（第5回目）

例１） 申請期間：令和５年３月１日から令和５年３月３１日
退職日：令和５年２月２８日⇒「傷病手当金支給申請書（退職者用）」を使用（被保険者記入用）② 在職中の期間を申請する場合
例２）申請日：令和５年３月５日
申請期間：令和５年１月１日から令和５年１月３１日
退職日：令和５年２月２８日⇒「傷病手当金支給申請書（在職者用）」を使用◎在職期間の申請の場合は、この様式を使用しないでください。

❶①

被保険者証
被保③
険
氏名者
情報 ⑤

❷

記号9876

番号（フリガナ）〒54321

ケンポタロウ健保

太郎

住 所昭・平・令 △△ 年 △ 月 △ 日④

電話番号××（日中の連絡先）❸（当組合に加入されていた当時の健康保険証の記号と番号を記入ください）（ ×××× ） ××××

❷ 被保険者が亡くなられて、相続人の方が申請される場合は、③欄に被保険者氏名を記入し、株式会社 □□□□

⑨申請
内⑪
容

❶ 被保険者証の記号及び番号は、保険証に記載されています。

文京区○○ ×－×－×⑥⑦ 勤めていた
事業所名称

×× 年 × 月 × 日昭・平生年月日

都・道府・県東京113 － 0000②
資格取得年月日

⑩

虫垂炎

主傷病名

発病又は負傷年月日平成令和×年不詳□（不詳の場合は✔）×月×日朝、自宅で出勤の準備をしていた時、急にお腹が痛くなり、受診したところ、虫垂炎と診断された。

発病時の状況
又はケガの原因（詳しくご記入ください）

右スペースに申請される方の氏名を記入してください。
（住所・振込先口座は、申請される方の住所・口座をご記入ください）※申請者が被扶養者以外の場合は、戸籍謄本の原本等が必要となります。
詳しくは、当組合（右上の電話番号）にお問い合わせください。

× 月 × 日❸ いつ（〇年〇月〇日〇時）、どこで、何をしているときに、どのように、どうなった、とわかる範囲で詳しく記入してください。

注： 仕事中、通勤途上、交通事故、加害者による負傷の場合は、健保組合と勤務先にご連絡ください。
⑫

店舗における接客（販売、レジ等）

仕事の内容（具体的に）❹ ・申請期間をご記入ください。

退職前の業務内容をご記入ください。

・ご記入いただいた申請期間に対応する期間について、「医師等の意見」をいただいてください。
※医師の意見書等が外国語の場合は、翻訳者の住所・氏名・電話番号を明記した翻訳書を添付してください。

⑬❹ 療養のため休んだ期間（申請期間）
⑭

令和 5

年

3

月

1日 から 令和 5

労災保険から休業補償を受けていますか。

月3131日 まで

□ 請求中

□ はい
□ 請求中
□ いいえ
✔

年金の種類

傷病名「はい」「請求中」の場合、受給の要因となった傷病名と支給開始年月日、基礎年金番号等

□ いいえ
✔
⑮3日間

添付書類 ※内容審査に必要なときは別途、添付書類の提出をお願いする場合があります。
□ はい

障害厚生年金又は障害手当金を受給していますか。

年支給開始(改定）年月日

年□ 障害厚生年金□ 障害手当金

月

基礎年金番号：
年金コード：

年金額「はい」「請求中」の場合、請求先の労働基準監督署

以下の項目に該当しない場合円

公金受取口座□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、下記の口座情報の記入は不要です。）
銀行コード1
金融機関名称23

4○○○○

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（△△△△支店 ・ 本店 ・ 出張所その他（））

預金種別

普通 ・ 当座 ・ その他 （口座番号1

以下の項目に該当する場合は、下記の書類をご添付ください。
① 障害年金証書の写し、または障害手当金決定通知書（写し）※傷病手当金の初回の申請時または年金の支給が決定されたときに添付
障害厚生年金又は障害手当金をしてください。
受給している場合② 直近の支給額を証明する書類（年金振込通知書の写し等）※年金額に変更があった場合は年金額改定通知書の写しを申請書に添付してください。

労働基準監督署◎振込先には被保険者（③欄の方）の口座をご記入ください。

振込先）

労災保険から休業補償を受けている場合

・休業補償給付支給決定通知書(写し）※傷病手当金の初回の申請時または労災保険から支給決定通知書が届いたときに添付してください。

老齢又は退職を事由とする公的年金を受給している場合① 老齢年金の年金証書（写し）※傷病手当金の初回の申請時または年金の支給が決定されたときに添付してください。
② 直近の支給額を証明する書類（年金振込通知書の写し等）※年金額に変更があった場合は年金額改定通知書の写しを申請書に添付してください。

支店コード

98

口座名義
（カタカナで記入）

7

ケンポ タロウ

口座名義区分

注：この申請書は２枚１セットです。２枚目の「被保険者記入用／医師等記入用」も必ずご提出ください。

234

567

✔
□ 被保険者（申請者）

受付日付印

マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

雇用保険から失業給付を受給している場合
東京都電機健康保険組合

添付書類なし日・雇用保険受給資格者証（写し）

この申請書は ２枚１セット です。２枚目の「被保険者記入用／医師等記入用」も必ずご提出ください。

（R5.4）※提出先住所〒113-8566 東京都文京区湯島3-15-4

東京都電機健康保険組合

保険給付課

記入例｜傷病手当金支給申請書（退職者用） 申告欄
東京都電機健康保険組合 ｜保険給付課 03-3834-7214

退職者用

健康保険 傷病手当金 支給申請書 （被保険者記入用／医師等記入用）

東京都電機健康保険組合※ 申告欄の記載内容を訂正した場合は、訂正箇所に申請者のサインまたは押印をお願いいたします。
㋐❶老齢又は退職を□事由とする□公的年金を受給していますか。
✔
□

年金の名称

はい「はい」「請求中」の場合、支給開始（改定）年月日
年金の名称や支給開始年月日、基礎年金番号等

請求中基礎年金番号：
年金コード：

いいえ「はい」の場合、ハローワークに求職の申し込みを行った日

㋑□

❷
申
告欄

年

はい月日

年金額

令和年円

月日

※「はい」の場合の添付書類：雇用保険受給資格者証の写しをご提出ください。

❸□

受給期間延長中※雇用保険に関する問い合わせは、当組合ではなく、申請者の住所地を管轄するハローワークにお問い合わせください。
□ 雇用保険から失業手当（基本手当）を受給する予定がないため雇用保険の失業給付を受給していますか。

✔ 病気療養中で雇用保険の手続きができないため□□✔

未手続未手続の理由（該当のものに✔） □ 離職票の交付がないため□ その他（）

備考欄

❹㋒

署名欄

令和 ×年 ×

月× 日

氏名

健保 太郎

❶ 「はい」「請求中」の場合、年金の名称や支給開始年月日、基礎年金番号等を記入してください。
※「はい」「請求中」の場合は、添付書類として『老齢年金の年金証書の写し』、『直近の支給額を証明する書類（年金振込通知書の写し等』が必要です。傷病手当金の初回の申請時または年金の支給が決定されたときに添付してください。
※年金額に変更があった場合は年金額改定通知書の写しを申請書に添付してください。

❷❸❹

雇用保険の失業給付（基本手当）を受給しているかについて回答してください。
※雇用保険に関する問い合わせは、当組合ではなく、申請者の住所地を管轄するハローワークにお問い合わせください。
雇用保険失業給付（基本手当）の「受給期間延長中」について失業給付（基本手当）を受給できる期間（以下「受給期間」という）は退職日の翌日から１年間です。
受給期間内に①妊娠、②出産、③育児、④疾病又は負傷等の理由により３０日以上継続して職業につくことができない期間がある方は、その申出によって、受給期間の延長ができます。
※受給期間については例外があります。詳しくは申請者の住所地を管轄するハローワークにお問い合わせください。
※受給期間の延長については手続きが必要となります。手続きについては、申請者の住所地を管轄するハローワークにお問い合わせください。
㋐㋑の申告について、申告内容に相違がない場合は、署名欄をご記入ください。
※日付は署名を行った日付をご記入ください。