特特急性期病院として生き残るには医療の効率化が不可欠

集数は 512 床（一 般 392 床、精 神 科 120 床）で、一 般 病 床
上都賀総合病院 病院長

十川 康弘 先生に伴う急性期医療の効率化、病床の集約化などの将来像を示していた。加えて圏域の人口も先の見えない減少局面に入っていた。新病院の建設を控えていた同院は、病床の大幅なダウンサイジングを決断する。
「将来を見据えれば病床数は明らかに過剰であり、建て替入院から退院までを一つの流れとして管 理する仕 組みのことをいう 。

えに合わせて352 床（一般 302、精神科 50 床）まで削減することとしました。その際、私が危惧したのは、512 床の地元の農業者によって1935 年に開設され、約 80 年のときと同じ医療をしていては、352 床の病院の適切な運営歴史を持つ上都賀総合病院（以下、同院）。医療法 31 条は不可能だということです。新病院が稼働するまでに、352

現 場 のモチベーションも高く保たれているその 仕 組みは、で規定される公的医療機関であり、栃木県北西部の県西床の病院で効率的な医療を行うための改革を断行する必二次医療圏（鹿沼市、日光市）に立地する唯一の総合病要がありました」（2018年8月 上都賀総合病院にて取材）院である。多様な疾患への対応はもとより、二次救急医療

十川先生のいう改革とは、新病院への移行を前提としの担い手として、あるいは三次救急との連携、かかりつけたITシステムの構築、ベッドコントロールによる効率的な病医や在宅医、介護、福祉とのネットワークの構築など、求め床管理などであり、そのうちの一つが PFM だった。
「いいられる役割は幅広く、地域から寄せられる期待も大きい。

出会いがありました」と十川先生。PFM の生みの親であり、後述するPFM やベッドコントロールの取り組みは全国

東海大学医学部付属病院の田中豊氏（当時）の協力を

病 院 経営と患者 満足 度を両立させつつ、入 退院 支 援を強化したい全国の医 療関 係 者から注目を集めている。

上都賀厚生農業協同組合連合会 上都賀総合病院所

在地 栃木県鹿沼市下田町1-1033

病床数 一般302床（うち緩和ケア7床、地域包括ケア48床、ハイケアユニット4床）、精神50床（2018年8月実績）

１）田中豊.: 看護展望. 2016-7 増; 41（9）: 6-13

から注目され、視察に訪れる関係者が絶えない。病床稼得て、導入に向けた検討を開始する。

働率などの指標も経営が順調であることを想起させる。
し「私たちが採用したのは、プロジェクトミーティングという手かし、病院長の十川康弘先生に病院や地域の実情につ法です。病院長をはじめ、その業務に関係するすべてのいて尋ねたところ、返ってきたのは経営者としての危機感人間を集め、問題点を抽出し、解決策を考える。そして期だった。

限を区切って実践し、その結果を評価、再び話し合いの「日光市はおよそ25 年前から、鹿沼市は 20 年ほど前から場を持ち、課題や解決策を検討する。検討と実践、検証

人口が減り続けています。そうした中で地域医療構想がを繰り返し、PFMにおける業務の内容やシステムを具体策定され、圏域における必要病床数が定められました。当化していきました」

院のような急性期の医療ニーズは減少していくことが確定

プロジェクトミーティングは 2 年にわたって行われ、当初的であり、当然ながら得られる診療報酬も減っていくことには週 1 回の頻度で会議の場が設けられたという。その過なります。
もはや自分たちの都合を優先した医療を展開し程で2012 年には、外来受診案内や相談業務などを行うメていては、経営が成り立たない時代に入っているのです。

ディカルサポートセンター（MSC）を患 者 支 援センター

重要なのはいかにして医療の効率化を図っていくか。それ（PFM）に改組。入退院支援や地域連携の充実をめざし、を抜きにしてこれから先の厳しい時代を乗り切ることはでき業務の拡大を図っていくこととなった。
なお、対外的には“患ないと思っています」

者支援センター” であるが、内部的には担う役割そのもの

実は十川先生が危機感を持ったのは、ここ数年の話で写真はいずれも上都賀総合病院 提供るような状況です。非常に非効率な医療を行っていたわけ

このときすでに国は、病院の機能分化の必要性、それ１）

平 均 在 院 日 数 14.4日

1 入院基本料（当時）の算定要件をギリギリで満たしていとしては成り立っていました」（十川先生）

患者さんの身 体 的・精神 的・社 会的リスクを入院 前に把握し、1日平均外来患者数 792名の稼働率は 60% 台でした。平均在院日数は 18日で、7 対ですが、建物の借入金がほとんどなかったこともあり、経営提唱 者である元 東 海大学医学部付属病 院の田中豊 氏の言 葉を 借りれば、1日平均入院患者数 286.1名

巻く環境が厳しさを増していくことをすでに見越していた。

「私が病院長に就任したのは 2010 年です。当時の病床

Pati e nt Fl ow M ana g e m e nt（PFM）。

病 棟との緊密な連 携を土台とした退院 調 整システムを築き上げ てきた。

はない。病院長に就任した10 年前の時点で、同院を取り病院長以下、関係職種が一丸となりPFM の業務内容やシステムを具体化

ＰＦＭによる入退院支援
栃 木県 鹿沼市の上都 賀総合病 院は、早くからPFMを組 織 化し、集を部署名とし“PFM”と呼んでいる。

特３つのカンファレンスを通して質の高い退院支援を実践する

たり、クリティカルパスに沿った治療が行われるなど、退院調整を要するケースは比較的少ないのが実情です。
緊急入院時の基本情報聴取のポイントとしては、この時

図1 退院調整フローチャート【 PFM で 基 本 情 報 聴 取した場 合 】

点で退院支援計画書の作成も行ってしまうこと。家族が次基本情報聴取にいつ来院されるかわからないからです」（飯野さん）② 入院時退院支援カンファレンス
PFM の看護師や MSW、リハビリテーションスタッフらで基本情報聴取時

退院調整スクリーニング表 の「要支援項目」を記入⇒「要支援項目」に」1つでもチェックがあれば退院支援計画書作成（生活状況にチェックがあれば、MSWに報告）

構成する退院支援チームによる最初のカンファレンス。各入院病棟看護師に申し送る病棟で週１回行う。各々が持つ患者情報を統合するととも

そ の 後 の 退院調整 の 展 開は【 病棟で基本情報を聴取した場合 】に準ずるに、医療および介護上の課題を多視点から、総合的にア
上都賀総合病院
副院長/看護部長/PFMセンター長齋藤 由利子 さん

上都賀総合病院
看護師長/PFM退院支援専従看護師

飯野 直子 さんセスメント。今後の方向性や退院後の生活イメージを共有する。基本的に医師は不参加だが、やり取りをすべて電子「医師不在でも問題なく行うことはできますが、個人的には参加していただきたいという思いはあります。
［一人で患者こともありました。ですが、いまは医師からも信頼され、任ささんの治療方針や転院先を決めるのは難しい］［話し合いれているという実感があります」

たい］と加わってくれている医師もいるのですが、同じ思い

こう語るのは副院長 / 看護部長でPFMセンター長を務を持ち、ともに考え、方向性を共有することは私たちの大きめる齋藤由利子さんだ。PFM は齋藤さんをトップに、看護な励みになっています」（飯野さん）

師が 7 名（うち退院支援専従看護師 1 名）、ソーシャルワー「この段階の患者さんは、入院して間もないこともあり、自分カー（以下、MSW）が 5 名、事務員が 6 名、計 19 名で構の病気を受け入れることができず、今後について考えるこ成される。PFMというと入退院支援の仕組みのみを指すと自体、難しいケースも多々あります。そうした気持ちの揺ことも多いが、PFMを組織化している医療機関では、入れも含めて、病棟の看護師が患者さんの思いをくみ取り、退院に限らず外来診療支援や地域医療連携など、幅広それをカンファレンスの場に提供することが非常に重要にい役割を持たせているケースも少なくない。同院も同様だ。

なります」（齋藤さん）とはいえ特筆すべきは、やはり入退院支援の取り組みだろう。図１は緊急入院を対象とした退院調整システムの流③ 退院調整カンファレンスれを示したものだ。ポイントとなるのが迅速な基本情報聴取

医療者側の見解と患者・家族の意向のすり合わせの場。と3 つのカンファレンス。以下、それぞれの概要や目的につ医療者は患者さんや家族が必要とする情報を提供し、退院いて、齋藤さんと退院支援専従看護師としてそのすべて先や退院後の生活に関する本人の意思決定を支援する。に関わる飯野直子さんのコメントとともに紹介したい。

「病気と今後どう付き合っていけばよいのかなど、患者さん① PFM による基本情報聴取（入院当日）
患者家族と面談し、専用のスクリーニングシートを用いて退院調整の必要性をチェック。必要ありと判断した場合はは不安を抱いています。結論を急かすようなことはせず、意思決定に寄り添う姿勢が欠かせません。たとえばがんの入院入院時退院調整スクリーニング表 の「要支援項目」を記入

退院調整スクリーニング表 の「退院調整予定」を記入〜2日【ここからは退 院 調 整 必 要・保 留と判 断された場 合 】〜5日

師長が主治医に治療方針を再確認〜7日

入院時退院支援カンファレンス開催（週１回）
参加者：病棟看護管理者、病棟看護師、MSW、退院支援専従看護師、リハビリテーションスタッフほか（必要・保留の場合）

自宅退院

病棟内で退院調整を行う場合送りする。基 本 情 報 聴 取の対 象は日勤 時 間 帯（8:30 〜参加していただくことも増えてきました。患者さんにとって大17:00）の緊急入院であり、時間外は病棟看護師が対応切な情報が、本人や家族からではなくケアマネジャーからする。家族から聞き取りを行うのは、緊急入院の場合、早得られることもあるからです」（飯野さん）「当院の特徴として、予約入院よりも緊急入院のほうが多く、④ 拡大カンファレンス

後者が 6 割を占めます。そして退院調整を必要とする患者在宅復帰後も病院同様の医療やケアが可能なのか。何さんの多くが緊急入院の患者さんです。
もちろん予約入院らかのサービスの導入やサポートが必要となるのか。ケアマに関しても、入院前に基本情報の聴取を行い、必要に応ネジャーら地域の支援者を交えて、患者さんが安心して在じて支援をしていきます。ただ、多くが検査目的の入院だっ宅復帰できるよう療養環境や社会資源などの調整を行う。

転院・施設入所

退院支援専従看護師が介入する場合

再度入院時退院支援カンファレンス

MSWが介入する場合

退院支援依頼書を作成し、介入依頼〜14日（長くても21日）

退院調整カンファレンス開催

レンスを数回開くこともあります。
最近は地域で患者さんを支えていたケアマネジャーに要支援項目にチェックがあっても状態不良時は退院支援計画書不要⇒「要支援項目」に」1つでもチェックがあれば退院支援計画書作成（生活状況にチェックがあれば、MSWに報告）

告知を伴うなど、意思決定が容易でない場合は、カンファ

退院支援計画書を作成するとともに、病棟看護師に申し急な治療を要するケースが多いため。

【 病棟 で 基 本 情 報 聴 取した場 合 】

カルテに記載し、情報共有を図っている。

「当初は［PFM って何？］と院内で懐疑的な見方をされる

要支援項目にチェックがあっても状態不良時は退院支援計画書不要

自宅退院

拡大カンファレンス開催
退院の１〜２週間
前ぐらい

転院・施設入所
MSWへ連絡転院・施設の決定
医師が紹介状を記入
紹介状を家族に渡し、施設・病院への申し込みを依頼する

自宅退院

状況が好転した場合は速やかに自宅退院も視野に入れて再検討する

転院・入所

一連の流れの中で、飯野さんが「最も重要」としているのが入院時退院支援カンファレンスである。
「以前はスクリーニングで患者を選定しても、看護師の力量によって早期介入につながらないケースがありました。そこで選定患者全員を入院時退院支援カンファレンスの対象とし、支援が必要な患者さんのアセスメント内容を受け持ち看護師にフィードバックする仕組みとしたのです。
これにより個人の能力に頼らず、支援の質を確保できるようになりました」。
上都賀総合病院 提供集

特患 者 支 援 セ ン タ ー（ P F M ）図２ 一般病棟と地域包括ケア病棟の病床稼働率の推移（2月度比較）

入 院 時 退 院 支 援 カ ン ファレ ン ス（％）110.0

病院新築病棟再編

100.0
90.0

一病棟閉棟

80.078.1

70.0「PFMの考え方に基づいた支援を行っていくという原点を忘れないよう、患者支援センターの看板には“PFM”を併記しました」と十川先生。
「PFMは病院が成長していくためのエンジンといえます」と大きな期待を寄せている。

退院支援チームによる入院時退院支援カンファレンス。
ざっくばらんに意見が交わされ、他人行儀な雰囲気がまったくない。テンポよく、効率よく進む。その場で提示される情報量も多い。見学に来る関係者の多くは、その様子に驚くそうだ。
上都賀総合病院 提供

一連の退院調整の流れにおいて、その質を左右するカ理由の一つです」（齋藤さん）

103.1
95.8

102.1

92.9

2013年に回復期から亜急性期に、2015年に亜急性期から地域包括ケア病棟に病床変更した。PFMと看護部の連携の成果もあり、地域包括ケア病棟の稼働率は100%を超えている。

85.0
79.1

72.8

70.4

64.3

64.0

63.7

60.0
50.0
2011

2012

一般病床
2013
2014

20152016（年）

回復期
2011
2012

亜急性期
2013
2014

地域包括ケア2015
2016（年）

上都賀総合病院 提供組みが院内で定着するにつれ、稼働率が改善しているこち医師がより多くの患者さんに対応し、診療報酬を得るこギを握るのが病棟看護師だ。患者さんと最も接点の多い毎朝 9 時から行われる師長ミーティングには、ベッドコントとが読み取れるデータといえるだろう。
また、かつて18日だっとは重要な経営課題であり、そのためには医師が医師に病棟看護師が、症状の変動はもとより、人となりや生活背景、ロールの司令塔となる看護部長と副看護部長、全病棟のた平均在院日数も、新病院が開院し、地域包括ケア病棟しかできない仕事に注力できる体制を整えていかなければ揺れる思いなどをきちんとくみ取り、それをカンファレンスに反師長、退院支援専従看護師が参加する。各病棟の空きが開設された2014 年には、14.3日まで短縮された。

なりません」（十川先生）

映できるかどうかで支援の方向性は変わってくる。このためベッドやその日の業務の状況、人員体制などを確認、全員同院では、看護部における院内クリニカルラダーのⅠ〜Ⅳので共有したうえで、翌日の予約入院患者の入院先などを能させることができた秘訣はどこにあったのか。

た新たな取り組みもスタートさせている。退院から外来に移それぞれに『退院支援・調整コース』を組み込むなど、教決定している。緊急入院については、基本的には該当す「病院長は病院としての方針などこだわるべき部分はこだ

行する一部の患者さんを継続支援する試みだ。たとえば、育に力を入れている。2012 年からは、『かみつが座』と称しる診療科の病棟に入院することになるが、それが難しい場わりますが、そこが同じであれば現場を信頼し、任せてい先の入退院支援における拡大カンファレンスで、糖尿病治た寸劇を取り入れた研修も実施。
「退院支援の事例を演じ合は看護師長もしくは副看護師長が持つ PHSに連絡がただけます。私自身、目標を共有し、新たな、自由な発想で療における服薬コンプライアンスが問題になったとする。そることが振り返りとなり、今後同様の状況に遭遇した際によ入り、受け入れ可能な病棟に振り分けられる。

チャレンジすることが大きなモチベーションとなるのですが、の患者さんが退院後に外来受診した際、事前に入院時り良い対応が可能になります」（飯野さん）。2015 年からは、「重要なのは各病棟の事情を全員で共有すること。そのプ病院長にはそれを支援していただけていると感じていまの情報を把握した外来看護師や認定看護師が、きちんと退院調整のシステムやベッドコントロールを十二分に機また、再入院の防止や外来患者支援の拡大を目的とし在宅の視点を養うことを目的に、リハビリテーションスタッフロセスを経て最も余力がある病棟に患者さんを振り分けるす」（齋藤さん）

服薬できているかを確認する。同様にカンファレンスで介による退院前訪問に合わせた同行研修も行っている。のであれば、各病棟の師長も納得して受け入れることがで「良い人材に恵まれました。彼女たちがいてくれたから当院護力不足や ADL 低下が問題点として挙げられたなら、「まだまだ全員が質の高い支援を行えているとはいえず、きます」（齋藤さん）の現在があります。一つ言えるのは、新たなプロジェクトを動

次回来院時にPFM の看護師や MSW が、生活上の不能力の高い職員がいるから機能しているというのが現実

師長ミーティングでは、翌日に地域包括ケア病棟に転棟かす際、最も避けなければならないのはトップが抵抗勢力に都合がないかなどを確認するという流れだ。

です。せっかくのシステムを形骸化させないためにも、人材させる患者さんも決めている。
「PFMとの連携が重要でなること。そうならないように心掛けています」（十川先生）「近年は外来ですでに治療を受けている方が入院となる育成には今後も力を注いでいくつもりです」（齋藤さん）

す」と齋藤さん。退院支援専従看護師である飯野さんがなお、入退院支援加算 1（2017 年度までは退院支援加ケースも少なくありません。外来看護師が患者さんの思いベッドコントロールの権限は看護部に全師長が納得の上で、受け入れ病棟を決定ミーティングに参加しているのはこのためだ。

算 1）の算定数はここ数年、年間 1500〜1600 件前後で安や生活背景などを事前に聞き取っておき、それを入院時に「入院時退院支援カンファレンスの段階で、疾患や生活背定し、横ばいで推移している。2018 年度の診療報酬改定

病棟に伝えることができれば、より効果的な支援が可能に景などを考慮した上で、地域包括ケア病棟を経由して退で新設された入院時支援加算についても、入院前に褥瘡なります。退院から外来につなげるという事例を重ねること院したほうがよいと考えられる患者さんを選定しておきます。のスクリーニングや栄養評価の実施を要したものの、もともで、外来看護師の入退院支援への意識を高めることがでPFMを担う部署、部門を持つ医療施設では、ベッドコそして適切と考えられる時期に師長ミーティングで転棟をとPFM で予約入院患者への基本情報聴取は行っていたきればと期待しています」（飯野さん）

ントロールもPFM が担当しているケースが多い。だが同院提案するわけです。ただし、患者さんの状態は日一日と変こともあり、大きな体制変更なく算定できているそうだ。

「外来患者の支援といってもその数は膨大で、外来看護は違う。ベッドコントロールの権限は看護部にある。

わっていきますから、最終的な転棟の判断は各病棟の師「PFM でベッドコントロールを行う場合、空床状況に応じて、長に委ねることになります。なお、転棟患者を提案する際は、患者さんを振り分けていくという作業になると思います。
し地域包括ケア病棟の在宅復帰率という観点から、転棟後かし病棟の事情はさまざまです。たとえば 5 床の空きがあっの退院先なども考慮しています」（飯野さん）たとしても、日勤の看護師 8 名のうち3 名が病欠していると入院前支援の充実図り、医師負担を軽減
外来移行する患者さんの支援も開始
手術を予定する患者さんの入院前支援の強化を図る師が全患者に対応するのは現実的ではありません。そこで、たとえば内科であれば糖尿病、がん、心不全の患者さんに限定するなど対象を絞り、外来看護師や PFM の看護師らが手分けをして介入するというかたちで支援を始めました」（齋藤さん）

取り組み前後で各種指標も上向き
成功の秘訣は、病院トップと現場の関係性ため、2018年5月に新たな部署として診療サポートセンター

どちらの取り組みも端緒についたばかり。軌道に乗るかを立ち上げた。術前検査に関する代行入力や事前説明、どうかは未知数である。だが、外から見る限り、成功は約

全身麻酔予定患者の歯科受診の手配、術前中止薬の服束されているようにも感じられる。

もう一つ、当院は全入院に占める内科の割合が多く、内先の通りPFM が組織化されたのは 2012 年であり、当用有無の確認などを役割とする。ベテラン看護師 3 名と事科の病棟だけでは患者さんを受け入れきれないこともあり時すでにベッドコントロールの権限も看護部にあった。図２

務作業補助員 1 名が実務に当たる。

をはじめ同院には、全国から注目を集める、病院経営と患ます。その場合、他科の病棟に振り分けなければならず、は一般病棟と地域包括ケア病棟の病床稼働率の推移を「術前検査の事前説明や術前中止薬の確認は、医師で者満足度を両立させる仕組みを作り上げ、機能させてきこうした病棟の特殊性も看護部がベッドコントロールを行う示したものであるが、退院調整やベッドコントロールの取りなくても可能な業務です。病院の生産性を上げる、すなわた実績があるということを。

いうような状況では、すべてに患者さんを振り向けることはできません。こうした病棟ごとの状況を把握した臨機応変な病床管理は、看護部だからこそ可能だと思っています。

集

あらためて強調したい。十川先生、齋藤さん、飯野さん

Clinician＠Home2018秋号に掲載
エーザイ株式会社 提供