居宅介護支援重要事項説明書1/12

居宅介護支援事業所
居宅介護支援みどり

重要事項説明書＜１．居宅介護支援事業者の指定番号及びサービス提供地域＞
事

業名

居宅介護支援事業所

地〒328-0012

介護保険指定番号0970302402

サービス提供地域

栃木市

所

所
在

みどり

栃木県栃木市平柳町３丁目４２番１３号※ 上記地域以外にお住まいでもご希望の方はご相談ください。

＜２．職員の職種、員数及び職務内容＞
事業所に勤務する職員の職種、員数及び職務内容は次のとおりです。
職

種

管 理

人数者

介護支援専門員

勤務形態

業務内容

１名

常勤
介護支援専門員兼務

管理者は、従業員の管理及び業務の管理を一元的に行います。

３名
以上

常勤

介護支援専門員は、指定居宅介護支援の提供に当たります。

＜３．営業日及び営業時間＞
事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりです。
営 業 日

月曜日～金曜日（祝日及び 12 月 30 日～1 月 3 日を除く）

営業時間

午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分

※ 緊急時及び休日対応として事業所携帯による 24 時間の連絡体制を整備しています。

（TEL）０９０－２５２５－７７４６

居宅介護支援重要事項説明書2/12＜４．事業の目的＞「居宅介護支援事業所みどり」の居宅介護支援事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な居宅介護支援を提供することを目的とします。
＜５．運営の方針＞「居宅介護支援事業所みどり」における指定居宅介護支援の事業は、次の基本方針に従って行います。
（１） 利用者が要介護状態になった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。
（２） 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保険医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
（３） 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、公正中立に行います。
（４） 事業の運営に当たっては、市町村、地域包括支援センター、医療機関、他の指定居宅介護支援事業者、指定居宅介護サービス事業者、介護保険施設等との連携に努めます。
＜６．指定居宅介護支援の提供方法及び内容＞「居宅介護支援事業所みどり」の行う指定居宅介護支援の内容は次のとおりで、介護支援専門員がその提供に当たります。
（１）要介護者の依頼を受けて、その心身の状況、置かれている環境、本人及び家族の希望等を勘案し、利用する居宅サービス等の種類及び内容、担当する者等を定めた居宅サービス計画を作成します。
（２)居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう、 指定居宅サービス提供事業者その他の関連機関との連絡調整等を行います。
(３)介護者が介護保険施設への入所を要する場合は、介護保険施設への紹介その便宜の提供を行います。
(４)居宅サービス計画の達成に必要な事項を行います。特に指定居宅サービス事業所等の担当者から個別サービス計画の提出を求め、支援チーム間の意識の共有を図るようにします。
(５)地域ケア会議において個別のケアマネジメントの事例の提出の求めがあった場合には、個人情報に留意しこれに協力するように努めます。

居宅介護支援重要事項説明書3/12（６）介護支援専門員は、新規契約時、認定更新時、区分変更時、介護サービス計画の原案に位置づけたサービスについての調整等を図るため、当該サービスの担当者を招集してサービス担当者会議を開催します。
（７）介護支援専門員は、指定居宅介護支援の提供を行うため、1 ヶ月に１度以上利用者の居宅を訪問し、毎月モニタリングを行います。
＜７．医療機関との連携＞
入院時に入院先医療機関との早期からの連携を促進する観点より、入院が必要になった場合などは担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を入院先医療機関へお伝えください。尚、日頃から担当の介護支援専門員の連絡先（名刺）等を、介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳と合わせて保管するようにお願いします。

＜８.利用者自身によるサービスの選択と同意＞
利用者自身がサービスを選択することを基本に支援しサービス内容、利用料等の情報を適正に利用者または家族に対して提供するものとします。
（１） 指定居宅介護支援の提供に際し、予め利用者に対して、複数の指定居宅サービス事業所等を紹介するように求めることが出来ること、利用者は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業所等の選定理由を求めることが出来ます（２） 前６月間に当事業所において作成された居宅サービスの総数のうち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着通所介護がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数に占める割合について説明を行います。
※前６月間①前期（３月１日から８月末日）②後期（９月１日から２月末日）（３）特定の事業所に不当に偏した情報を提供するようなことや、利用者の選択を求めることなく同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することは致しません。
（４）居宅サービス計画原案に位置づけた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなる、サービス担当者会議の招集、やむを得ない場合には照会等により、当該居宅サービス計画等の原案の内容について、専門的な見地からの意見を求め、利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。

居宅介護支援重要事項説明書4/12＜９．利用料金＞
利用料は、居宅サービス計画に位置づけられたサービスが提供された月毎に給付されます。要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付（法定代理受領）されるので自己負担はありません。
※栃木市は７級地換算となり１単位（１０，２１）円となります。
各種加算について※

下記①～⑥の加算についても自己負担はありません。

①

新規に居宅サービス計画を策定した場合
３００単位／月②

要介護状態区分が２段階以上変更となった場合
３００単位／月③

病院等と利用者に関する情報共有等を行うことに着目した評価。医療と介護の連携の強化・推進を図る観点から、入院時や退院・退所時に、病院等と利用者に関する情報共有等を行う際の評価△入院時情報連携加算(Ⅰ)

２５０単位／月△入院時情報連携加算(Ⅱ)

２００単位／月※算定要件
居宅介護支援の提供の開始にあたり、利用者等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するように依頼する
病院又は診療所に入院する利用者につき、当該病院又は診療所の職員に対して、利用者に関する必要な情報を提供した場合【入院時情報連携加算(Ⅰ)】
介護支援専門員が病院または診療所に対し、入院した日のうちに当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合。（提供方法は問わない）※入院日以前の情報提供を含む※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む【入院時情報連携加算(Ⅱ)】
介護支援専門員が病院又は診療所に対し、入院した日の翌日または翌々日に当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合。（提供方法は問わない）

居宅介護支援重要事項説明書5/12※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日も含む△退院・退所加算
退院退所加算Ⅰイ

４５０単位／月Ⅰロ

６００単位／月Ⅱイ６００単位／月Ⅱロ

７５０単位／月Ⅲ

９００単位／月※算定要件
退院又は退所に当たって、居宅サービス計画作成する場合において、医療機関等の職員と面談を行い、利用者の必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画を作成し、利用に関する調整を行った場合（ただし連携 3 回を算定できるのはそのうち 1 回以上について入院中の担当医等との会議（退院時カンファレンス等）に参加して居宅サービス計画を作成し、居宅サービス利用に関する調整を行った場合に限る
Ⅰイ 医療機関等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレン
ス以外の方法により１回受けていること
Ⅰロ 医療機関等の職員から利用者に係る必要な情報をカンファレンスにより１回受けていること
Ⅱイ 医療機関等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレン
ス以外の方法により２回以上受けていること
Ⅱロ 医療機関等の職員から利用者に係る情報の提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスによること
Ⅲ
医療機関等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を３回以上受けておりうち１回以上はカンファレンスによること
初回加算との同時算定は不可

居宅介護支援重要事項説明書6/12④

通院時情報連携加算

医療と介護の連携を強化し、適切なケアマネジメントの実施 やケアマネジ
メントの質の向上を進める観点から利用者が病院、診療所において医師又は歯科医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席し医師等と情報連携を行い、当該情報を踏まえてケアマネジメントを行う。
通院時情報連携加算

５０単位／月・利用者が一人につき、ひと月に１回の算定を限度とする・利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合⑤

緊急時居宅カンファレンス加算⇒２００単位／回※算定要件
・病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合。
・１月に２回を限度として算定できること。

⑥

ターミナルケアマネジメント加算⇒４００単位／月
在宅で亡くなった利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上でその死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て当該利用者の心身の状況等を記録し主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合

居宅介護支援重要事項説明書7/12

取扱い件数における居宅介護支援費について①②③

月の末日における常勤換算で、介護支援専門員 1 名あたりの取扱い件数４５件未満の場合
要介護１，２１，０８６単位／月

要介護３，４，５１，４１１単位／月

月の末日における常勤換算で、介護支援専門員 1 名あたりの取扱い件数４５件以上６０件未満の場合
要介護１，２５４４単位／月

要介護３，４，５７０４単位／月

月の末日における常勤換算で、介護支援専門員 1 名あたりの取扱い件数６０件以上の場合
要介護１，２
要介護３，４，５３２６単位／月

４２２単位／月

特定事業所加算について
事業所の独立性・中立性を高める観点から、実態に即し段階的に評価する仕組みの導入。
△特定事業所加算⇒

特定事業所加算(Ⅰ)

５１９単位／月

特定事業所加算(Ⅱ)

４２１単位／月

特定事業所加算(Ⅲ） ３２３単位／月

居宅介護支援重要事項説明書8/12

特定事業所の算定要件

(Ⅰ)

(Ⅱ)

(Ⅲ)

(1)専ら居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専 ２ 名 １ 名 １ 名門員を配置していること※利用者に対する指定居宅介護支 以上 以上 以上
援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援のほかの職務と兼務をし、または同一敷地内にある他の事業所と兼務をしても差し支えない(２)専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の介護支援 ３ 名 ３ 名 ２ 名専門員を配置していること※利用者に対する指定居宅介護 以上 以上 以上支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援のほかの職務と兼務をし、または同一敷地内にある他の事業所と兼務をしても差し支えない(３)利用者に関する情報又はサービス提供に当たる留意事 ○項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること○○(４)２４時間連絡体制を確保し、かつ必要に応じて利用者等 ○の相談に対応する体制を確保していること○○(６)当該指定居宅介護支援における介護支援専門員に対し ○計画的に研修を実施していること○○(７)地域包括支援センターから支援困難な事例を紹介され ○た場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に居宅介護支援を提供していること○○(８)家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障が ○い者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること○○(９)居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算の提供を受 ○けていないこと○○(１０)居宅介護支援の利用者数が当該居宅介護支援事業所 ○の介護支援専門員一人当たり４５名以内とのこと。

○○(１１)介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメ ○ントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制が確保していること。

○○(１２)他の法人が運営する指定居宅介護支援と共同で事例検討会、研修会等を実施していること○○(５)算定日に属する月の利用者の総数のうち、要介護３、要 ○介護４、要介護５であるものの占める割合が４０%以上であること

居宅介護支援重要事項説明書9/12(１３)必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサ 〇ービス（インフォーマルサービスを含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること〇○

注 特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)の算定はいずれか一方に限る。
特定事業所医療介護連携加算

１２５単位／月

前々年度３月から前年度２月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を１５回以上算定していること△介護予防支援費は市町村（地域包括支援センター）との委託契約によるものとします。
予防支援の受け入れ件数に制限なし。尚介護支援専門員一人当たりの件数は要介護換算で４５件未満とすることは同様（予防の場合は３件で要介護の１件換算となる）
介護予防支援費

要支援１、２共に４２２単位／月※

なお、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなった場合、１ヵ月につき一律上記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行します。このサービス提供証明書を後日、保険者である市町村介護保険担当課の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。

※

交通費
介護支援専門員がお伺いするための交通費は無料です。

＜１０．秘密保持＞（１）事業者は、介護支援専門員は、サービスを提供する上で知りえた利用者及び家族に関する秘密を、正当な理由無く第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です（２）事業者が利用者、及び利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません＜１１．事故処理対応＞
介護支援専門員は、利用者に対する居宅介護支援または、ケアプランに基づいて提供されたサービスの実施に当たり、事故が発生した場合は下記の通り対応を致します。
（１）事故発生の報告
事故により利用者の状態に影響する可能性がある場合には、速やかに保険者に連絡します。

居宅介護支援重要事項説明書10/12（２）処理経過及び再発防止策の報告（１）の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を策定し保険者に連絡します。尚、軽微な事故であった場合であってもその事故については検証を行い、再発防止に努めます。
＜１２.虐待防止について＞
利用者の人権の擁護・虐待防止等のために次に掲げる措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

小野有紀子（２） 利用者及び事業所等からの連絡・通報を受けた際に、適切に対応するための体制整備を行います。
（３） 職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（４） 成年後見制度の利用を支援します。
（５） 栃木市役所、地域包括支援センター、警察等との虐待等における通報先との連携・協力に努めます。
＜１３.暴言・暴力・ハラスメントについて＞
暴言・暴力・ハラスメントに対するために次の措置を講じます。
（１）暴言・暴力・ハラスメントに対する組織・地域での適切な対応を図るとともに、事業所内で責任者を選定します。
ハラスメントに関する責任者

荒川雄一（２） 職員に対する暴言・暴力・ハラスメントを防止し、啓発・普及するための研修を実施しています。
（３） 暴言・暴力・ハラスメント行為が利用者やその家族から、職員に対してあった場合には、解約するだけでなく、法的な措置とともに損害賠償を求めることがあります。
【具体的な暴言・暴力・ハラスメントの例】
暴力または乱暴な行為

・殴る・蹴る・物を投げつける・刃物を向ける・怒鳴る・奇声や大声を発するなど

ハラスメント行為

・必要に体に触る・手を握る・腕を引っ張り抱きしめる
・卑猥な画像や動画を繰り返し見せる

その他

・職員や他者の個人情報を求める。
・ストーカー行為など居宅介護支援重要事項説明書11/12＜１４．サービス提供に関する相談・苦情について＞（１）苦情処理の体制及び手順
ア提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
イ相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下の通りにします。
①苦情または相談があった場合は、利用者の状況及び詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。
②管理者は事実の確認を行います。
③サービスに関する苦情である場合には、利用者の立場を考慮しながら、事業所側の責任者に事実関係の特定を慎重に行います。
④相談担当者は、把握した状況について検討を行い、時下の対応を検討します。
⑤対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うと共に利用者へ対応方法を含めた結果報告を行います。

（２）相談・苦情申立の窓口【事業所の窓口】

株式会社

想

居宅介護支援事業所みどり
所在地

伊沢美知子

栃木市平柳町 3-42-13

電話番号【市役所の窓口】

担当

0282-28-2115

栃木市役所

高齢介護課

0282-21-2251

小山市役所

介護保険課

0285-22-9541

【栃木県】

栃木県庁

高齢対策課

028-623-3057【公的団体窓口】

栃木県国民健康保険団体連合会

介護保険課
028-643-2220※ 認定審査会において、心身の状態が改善され要支援１又は２と判定された場合は、各市町村の地域包括支援センターが相談窓口となります。

居宅介護支援重要事項説明書12/12

令和年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、重要事項を記した本書面を交付し説明を行いました。
事業者

所在地

栃木市平柳町３－４２－１３名

居宅介護支援事業所

称

説明者

みどり

介護支援専門員

私は、事業者から居宅介護支援についての重要事項を記した本書面の交付と説明を受け、居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者

（代理人）

住所氏

名

住所氏名