修 理依頼書
修理依頼書の必須項目をご記入いただくことで、お預かりする修理品を速やかにご返却することが可能となります。
ふりが な

お客様名

依頼日

年月日

住所

都 道
府 県市 区町 村

お客様情報

電話番号

FAX 番号

販売店名

担当者名

シリアル No.

製品名

故障内容・備考※できるだけ詳しく具体的にご記入ください（ユニットの場合はエラー表示番号等もあわせてご記入ください）

お客様ご希望の修理条件に✔をしてください。

□ 一般的（別紙修理代金目安表ご参照）な修理希望□ より綺麗な状態（例えば交換可能な樹脂部品「外装」に変色がみられれば交換）での修理希望

修 理 代金 の 指 定

ご希望のところに ✔ をしてください。

見積不要

修理代金上限指定,000 円 （税抜）

3 ページ目の『修理代金目安表』をご参考に、修理代金の上限をご指定ください。
上限指定をお選びの方……ご指定いただいた上限代金を超えた場合

未修理返却

要見積

簡易マニュアル（修理受付から完了までの流れ）

１ 『お客様情報』のご記入
修理預かり期間の短縮のため、太枠内は必ずご記入ください。

修理依頼書
修理依頼書の必須項目をご記入いただくことで、お預かりする修理品を速やかにご返却することが可能となります。
ふりが な

お客様名

[ 製品名 記入例（単品）]
製品名

Z95L

依頼日

年月日

住所

シリアル No.

都 道
府 県01234567

市 区町 村FA X 番号

電話番号

お客様情報

販売店名

担当者名

シリアル No.

製品名[ 製品名 記入例（セット品）]
製品名

アルチメイトＸＬ ユニット
アルチメイトＸＬ ハンドピース

故障内容・備考

シリアル No.

01345678
01456789※できるだけ詳しく具体的にご記入ください（ユニットの場合はエラー表示番号等もあわせてご記入ください）

お客様ご希望の修理条 件に✔をしてください。

□ 一般的（別紙修理代金目安表ご参照）な修理希望□ より綺麗な状態（例えば交換可能な樹脂部品「外装」に変色がみられれば交換）での修理希望

修 理 代金 の 指 定…

ご希望のところに ✔ をしてください。

見積不要,000 円 （税抜）

修理代金 上限指定

3 ページ目の『修理代金目安表』をご参考に、修理代金の上限をご指定ください。
上限指定をお選びの方……ご指定いただいた上限代金を超えた場合

未修理返却

要見積

2 『修理代金の指定』について「 見積不要」または① 修理預かり期間短縮のため、②「修理代金」をご記入いただく際は修理代金目安表（ 3 ページ目）を参考にして、おおよその修理代金の上限をご記入下さい。

「修理代金上限指定」よりお選びください。

修 理 代金 の 指 定

ご希望のところに ✔ をしてください。

見積不要,000 円 （税抜）

修理代金上限指定

3 ページ目の『修理代金目安表』をご参考に、修理代金の上限をご指定ください。
上限指定をお選びの方……ご指定いただいた上限代金を超えた場合

未修理返却

要見積

③ ご記入いただいた修理代金を超えた場合の対応を「未修理返却」または「見積要」よりお選び下さい。

3

修理完了品のご返却について修理が完了しました製品は、販売店様を通じてご返却いたします。

修理代金目安表（参考）カテゴリー

エアータービンコントラアングル

オーラル
ハイジーン

エンド
サージカル

訪問歯科

メンテナンス
オートクレーブ

技工

エアーモーター
マイクロモーター

カップリング

製品

目安金額

修理内容

Ti-Max Z800/Z900¥44,000

カートリッジ･ヘッドキャップ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

S-Max M800/M900¥43,000

カートリッジ･ヘッドキャップ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

S-Max pico, 他エアータービン¥43,000

カートリッジ･ヘッドキャップ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Ti-Max Z85Ｌ/Z95Ｌ¥50,000

カートリッジ･ヘッドキャップ･クビ･クラッチ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Ti-Max Z45L

¥57,500

カートリッジ･ヘッドキャップ･クビ･クラッチ･中間歯車組付分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Ti-Max Z25L

¥30,500

カートリッジ･ヘッドキャップ･クビ･クラッチ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Ti-Max X85Ｌ/X95Ｌ¥47,000

カートリッジ･ヘッドキャップ･クビ･クラッチ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Ti-Max X25L

¥26,000

カートリッジ･ヘッドキャップ･クビ･クラッチ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

FX57¥17,000

スクリュー軸･口金メタル･軸受け / クビ･分解洗浄 / 調整を含む

EX シリーズ , FX シリーズ , 他コントラ¥18,000

ARS-F4R クビ･スクリュー軸･口金メタル･減速ギア分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Varios Combi Pro¥40,500

ポンプ･比例制御弁･分解 / 調整 / 交換を含む

Varios970セット¥48,500

ポンプ×2･振動子･サヤ･分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

Varios370セット¥46,500

基板･ホースの分解 / 調整を含む

エアースケーラー全般¥24,000

カートリッジ分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

プロフィーメイトシリーズ¥6,800

Oリング交換分解 / 洗浄 / 調整を含む

iProphy¥30,000

トップケース･モーター･コネクタ組付け･スイッチ基板･バッテリー･分解洗浄 / 調整を含む

エンドメイトシリーズ全般¥50,000

コントラヘッド部品･電池･モーター部組付分解洗浄 / 調整 / 交換を含む

iPexⅡ¥4,000

リッド組付け･点検･分解洗浄 / 調整を含む

ハンドピース全般¥31,000

部品交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

iSD900¥22,500

コントラヘッド部品･電池交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

VIVA Q¥8,500フィルター交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

VIVA MATE G5ユニット¥19,500

バッテリー交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

VIVA MATE G5 モーター

¥24,000

モーター修理 / 分解洗浄 / 調整を含む

VIVAsupport シリーズ

¥44,500

ポンプ･ボトル交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

iCare¥15,500

インサート 1 個交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

EZ スプレー¥20,000

スプレーグリップ･コイルチューブ交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

iClave mini シリーズ

¥44,500

パッキン･エアフィルター･安全バルブ交換 / 分解 / 調整を含む

アルチメイトシリーズセット¥32,500

チャック･ベアリング･サヤ交換 / モーター修理 / 分解洗浄 / 調整を含む

ボルバー i7 セット¥35,000

チャック･ベアリング･サヤ交換 / モーター修理 / 分解洗浄 / 調整を含む

プレストセット¥30,500

カートリッジ交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

ラボソニックカッターセット¥18,500

ヒューズ･セットビス･ホーン交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

FX シリーズ , ISシリーズ , EXシリーズ¥16,000

ベーン･ベアリング交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

PTL エアーモーター¥30,000

ベーン･ベアリング交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

NLXnano, その他マイクロモーター¥30,000

モーター修理 / 分解洗浄 / 調整を含む

LED カップリング（PTL-CL-LED）¥23,000

LED･基板組付け交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

LED カップリング（KCL-LED）¥16,500

LED･基板組付け交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

他カップリング（PTL-CL-4HV）¥15,500

中間ジョイント･水切り弁交換 / 分解洗浄 / 調整を含む

他カップリング（PTL-CL-4HV-T）¥17,500

中間ジョイント･水切り弁交換 / 分解洗浄 / 調整を含む※ 料金はあくまでも目安です。故障状況により、目安金額を下回る場合、もしくは上回る場合がございます。
※ 表示されている価格は全て税抜価格です。

サービスセンター〒322-8666 栃木県鹿沼市下日向700 TEL: 0289-64-3381 FAX: 0289-62-1145
www.nsk-nakanishi.co.jp

2020.11