医療機関の賢いかかり方

第２回

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思います。でもどのような診療を行ってい度は見聞きしたことがあるのではないかとどでも「総合診療科」という診療科名を一医療機関ではもちろん、テレビや雑誌な院に総合診療部門が設立されましたが、問とが背景にありました。その後、全国の病横断的に診療できる医師が必要とされたこ

呼吸器、消化器といった臓器を限定せず、医療の高度専門分化が進む一方、循環器、

日 本 で 総 合 診 療 部 門 が 誕 生 し た 当 時、ける所定の修練を必須とし、専門医機構がが認定したプログラムやカリキュラムにお法人 日本専門医機構（以下、専門医機構）

どの観点から、第三者機関である一般社団立ち、信頼される医師の質を保証する」なわかりやすく明確にする」「患者の視点にした。しかし、「専門医の医師像を国民に民の皆さんに十分周知されるには至りませ間でもその存在を知る者は一部であり、国ば、自分の専門領域以外の症状、疾患の診を専門分野としますが、一歩、地域に出れ我が国では、多くの医師が何らかの臓器療を行うことが求められます。つまり、各臓器・領域の専門医（臓器別専門医）が自けんさん

２０１８年４月から開始された「新専門医己研鑽を積んで総合診療医の役割を担って風向きが変わったのは最近のことです。

んでした。

する医師がいなかったのでしょうか。

診と身体診察がメインだったこともあり、そこで本稿では、総合診療がどのようなものか解説していきたいと思います。

総合診療の歴史
我が国で初めて総合診療部門が誕生したのは今から 年以上前のことです。
しかし、欧米ではそれよりも 年ほど早く、総合診制度」では、総合診療専門医が 番目の基しかしながら、それはあくまで医師個人きたのです。
ここで新専門医制度について少し説明しの自己研鑽に頼った仕組みであり、生涯教本領域として認められました。の医師に占める総合診療に携わる医師の割ます。これまで日本では、専門医は各学会

19
合は、国によって幅がありますが、おおよ経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟各国

療部門が誕生していました。

3040されていました。そのため、医療従事者のるのかご存知の方は少ないでしょう。

が研修から認定までを一貫して行ってきま［おおひら・よしゆき］2000 年聖マリアン
ナ医科大学卒業。2011 年千葉大学大学院医学薬学府修了（博士（医学））。生坂政臣 医師（現 千葉大学医学部附属病院総合診療科 教授）に師事し、医学部卒業後から一貫して総合診療医としての道を歩む。2017 年に国際医療福祉大学医学部総合診療医学主任教授に就任。2020 年 3 月より現職。

専門医を認定する仕組みへ変更されました。

そ 〜 ％台となっています。

大平 善之

病院経営の観点から不採算部門となること総合診療科とはどんな診療科？

国際医療福祉大学医学部総合診療医学主任教授
国際医療福祉大学成田病院 総合診療科
部長／国際遠隔診断センター長

では、今まで、日本には総合診療を実践

30が多く、設立されては消える状況が繰り返

10２０２１年には総合診療専門医——も誕生予定「総合診療」について௏೨तऎॉ26

＞＞＞ 医療機関の賢いかかり方

育を含めた体系的な教育は十分には行われ学医学部の総合診療科や地域医療学講座のる地域の診療所や病院の医師を中心に、大合、かかりつけ医でフォローアップを行い、また、慢性疾患で病状が安定している場が進み、より効率的で効果的な医療が提供へ紹介してもらうことで、医療の役割分担的かつ効果的な場合もあります。てきませんでした。

教員など、さまざまな医師、医師以外の医

新専門医制度では、総合診療も専門分野病状が変わった場合に必要に応じて専門医診療専門医」が誕生する予定です。

２０２１年には、我が国で初めて「総合療従事者が関わって行われています。の１つとして認定し、総合診療の専門研修を受けた医師を養成し、かつその生涯教育も行っていくことになりました。

できるようになります。この「かかりつけ医」の機能を担うのも、総合診療医の役割

２０１８年度に開始された専門医機構のすることで専門性を高めるのに対し、総合臓器別専門医は１つの臓器や領域に特化

総合診療医の専門性

専門研修プログラム整備基準では、認定さ診療医は臓器や領域を限定せず、頻度の高医療が高度専門分化することで多くの利の１つです。

れた研修プログラムにおいて３年以上の研い疾患（日常病）を中心に臓器横断的な診益がもたらされた一方、１人の医師が臓器総合診療専門医になるための研修

修を積むことが、専門医試験受験資格を得療を行うことがその専門性です【図表１】。

横断的な診療をできなくなるというデメリ

なぜ今、総合診療なのかるために必要とされています。その内訳は生物学的（身体的）要因だけでなく、心次のとおりです。

ットが生じていました。その結果、診断が診療する地域、医療機関で役割は変わる

理・社会的要因も含めた包括的な診療を行● 医療安全

①診療所や中小病院での研修（総合診療専● 漢方医学つかずにさまざまな領域の専門医を渡り歩● 地域医療います。臓器別専門医が各々に診療しても● 初診外来

門研修Ⅰ）を６ヶ月以上● 医学教育く患者や、複数の疾患を抱えてそれぞれの● 救急（軽症〜中等症）

診断がつくことが多いのですが、１人の医● 入院診療（不明熱など）②病院の総合診療部門での研修（総合診療● 複雑な病態の患者のケア専門医を受診する患者が存在しました。

● 診断学

師が全領域から診断を探り出す方が、効率【図表１】総合診療医の役割専門研修Ⅱ）を６ヶ月以上（①と②をあ前者では、いくつかの領域の専門医を受わせて ヶ月以上必要）診することで診断がつく場合もありました

います。国の推計では、団塊の世代がすべは他国に類を見ない速度で高齢化が進んで後者については、ご存知の通り、日本でいと思われます【図表２】。

価できる総合診療医の方が診断がつきやす

要因が併存する病態では、両者を同時に評ます。特に身体的な要因と心理・社会的なば、受診する医師の数を減らすことができ能性を比較検討できる総合診療医であれが、１人の医師がすべての領域の疾患の可③内科研修 ヶ月以上
④救急科研修３ヶ月以上⑤小児科研修３ヶ月以上その他に、研修プログラムによっては、整形外科、皮膚科、精神科などの研修を行うことも可能です。臓器横断的な診療を行う総合診療医には、幅広い領域の知識、経験が必要となるため、その分、研修する内容も多岐にわたります。
育成が始まったばかりの総合診療の専門研修は、現在、日本の地域医療を支えていVol.142271812௏೨तऎॉ
【図表２】総合診療医の守備範囲（概念図）
高いて 歳以上となる２０２５年には、 歳以社会

頻度低い

上が人口の ％になるとされています【図表３】。高齢者は複数の疾患に罹患する割把握することで、検査や処方の重複を防ぐ

歳専門的な診療が必要ない、頻度の高い疾ことが可能となります。総合診療医が増え合が高くなっていますし【図表４】、患（日常病）については、臓器を限定せずることにより、効率的かつ効果的な医療を以上のいわゆる後期高齢者ではおよそ ％に診療する総合診療医を受診することで、提供できるようになり、ひいては国民の皆が２つ以上の慢性疾患の治療を受けている複数の医師を受診する手間が省けます。まさんのさらなる健康増進に寄与するものとという調査結果もあります。

た、１人の医師がその患者さんの全体像を

80 75

3075

心理

生物

生物・心理・社会モデル
頻度の高い疾患（赤枠）に加え、生物（身体）的要因と心理的要因が併存する
場合や心理的要因と社会的要因が併存する場合、または、生物的要因、心理的要因、社会的要因すべてが併存する場合がある。総合診療医はこれらが複雑に絡み合った病状をひとつひとつ解きほぐし、問題の解決にあたる。

65【図表３】日本の人口ピラミッドの変化◎団塊の世代がすべて75歳となる2025年には、65歳以上が全人口の30％となる。
◎2065年には、人口は8808万人にまで減少するが、一方で、65歳以上は全人口の約38％となる。

（歳）

75
65

1990 年（実績）2016 年（実績）

2025 年2065 年

総人口
１億2361万人

総人口
１億2693万人

総人口
１億2254万人

総人口8808万人

75歳～
597万人（5％）

75歳～
1691万人（13％）

65歳～74歳892万人（7％）

65歳～74歳
1768万人（14％）

75歳～
2180万人（18％）

75歳～
2248万人（26％）
65歳～74歳
1133万人（13％）

65歳～74歳
1497万人（12％）

考えられます。

総合診療医の役割

総合診療医にはさまざまな役割がありま

団塊ジュニア世代（1971～74年生まれ）

団塊世代（1947～49年生まれ）
20歳～64歳
7590万人（61％）

20歳～64歳
7052万人（56％）

20歳～64歳
6635万人
（54％）

20歳～64歳
4189万人（48％）～19歳
3249万人（26％）～19歳
2182万人
（17％）～19歳
1943万人（16％）～19歳
1237万人（14％）

200

50 100 150 200 250

050 100 150 200 250050 100 150 200 250

050 100 150 200 250（万人）

出典：総務省「国勢調査」および「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成29年推計）」
出生中位・死亡中位推計
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/kaikaku_1.htmlより引用

28＞＞＞ 医療機関の賢いかかり方【図表4】年齢と疾患数の関係（％） １人が抱えている疾患の数

すが、診療を行う地域、医療機関によって不明熱）の入院診療を担当する他、医学生要不可欠な存在であると考えます。に大きく、将来の我が国の医療のために必Ｄ加盟国の医師に占める総合診療に携わる度（２％程度）に止まっています。ＯＥＣ診療の専門研修に進むのは年間２００名程始する年間約９０００名の医師のうち総合

しかし、現状では、新たに専門研修を開や研修医の教育部門としての役割や医療安かかりつけ医としての総合診療医もあります【図表１】。

全などの病院管理に関する役割を担うこと担うべき役割が異なります。
診療所では、かかりつけ医として、さまざまな健康問題について相談にのり、頻度の高い疾患（日常病）、例えば、かぜ症候群や軽症の肺炎、膀胱炎などの診断および治療、高血圧症、糖尿病などの生活習慣病、気管支喘医師の割合は 〜 ％台であることを考え切な医療機関へ紹介します。病院では、外入院や専門医の診察が必要な場合は、適つく可能性が高くなります。さまざまな健医であれば、こうした軽微な異常にも気がります。いつも診てくれているかかりつけごく軽微な異常には気がつかないことがあないことが多く、初めて診察した医師では、要です。そのためには、若手医師に専門領域急に多くの総合診療医を養成することが必が進んでおり、地域医療を守るためには、早特に我が国では、非常に速い速度で高齢化ていく必要があります。

ると、さらに多くの医師が総合診療を担っ病気の初期は、典型的な症状が揃ってい来で患者さんを適切な診療科へ振り分ける康問題を気軽に相談できるかかりつけ医をとして総合診療領域を選択してもらえるよ

息など慢性疾患の管理などを行います。

役割に加え、原因のわからない症状（例：地域に持ち、必要時に大きな病院へ紹介し70

４60

≧5

域にお持ちになることが、健康維持・増進す。ご自身が信頼できるかかりつけ医を地持っておられる方が数多くいらっしゃいま

こられた医師の中にも総合診療マインドをで地域の診療所や病院で地域医療を担って年に我が国で初めて誕生しますが、これま積極的に支援していくことが重要なので医から総合診療医へのキャリアチェンジをどの体系的な仕組みをつくり、臓器別専門も一般的でした。生涯教育ツールの提供なつけ医としての機能を担うことがこれまでてきた医師がセカンドキャリアで、かかり我が国では、臓器別専門医として活躍しす。このような医師や現在も地域の診療所や病院で地域医療を担っている総合診療マを迎える我が国において、包括的な診療を医療が高度に細分化され、超高齢化社会に必要不可欠であると考えます。

社会を迎える我が国の地域医療を守るため療専門医が協働していくことが、超高齢化

インドを持つ医師と新たに誕生する総合診行うことのできる総合診療医の役割は非常総合診療の現状と今後の近道になります。

診療を担っていただく必要があります。

う対策していくのはもちろんですが、すでに３

前述の通り、総合診療専門医は２０２１てもらうことで、より効果的、効率的に医療30

医師として十分な経験を積んでいる方に総合10を受けることが可能となります。

805040
年齢階層内での割合

２90

Vol.1422918～24 25～34 35～44 45～54 55～64 65～74 75～84 ≧85 （歳）0

年齢が高くなると１人で複数の疾患を抱えている方の割合が増える
1100

302010

出典：Salisbury C, et al. Epidemiology and impact of multimorbidity in primary care: a
retrospective cohort study. Br J Gen Pract 2011;61(582):e12-21より引用（一部改変）

年齢群