医療保障 (21 May 2019)■ 社会保障医療の他には，年金，介護等■ 医療保険
国民皆保険
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公的医療保険の仕組み

保険診療の範囲
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高額療養費制度(cf. http://www.cancernet.jp/kougaku/)
混合診療問題・保険外併用診療（患者申出療養）(cf. http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000114800.html)■ 公費医療制度

国家補償，社会防衛，社会福祉，難病対策

自立支援医療■ 近年の潮流：外国人医療等■ 医療保障は社会保障 (social security) の１つ

1

社会保障＝病気，怪我，出産，障害，死亡，老齢，失業など，生活上の問題によって発生しうる貧困を予防し，貧困者を救い，生活を安定させるために政府が行う再分配
医療の他，年金と介護が主（他に生活保護，福祉等）

具体的な方法として所得移転や社会サービス給付。費用の賄いかたは保険方式と税方式がある。国民から保険料を徴収して国民に支給するのが社会保険で，原則として互助の制度。税によるのは公助（英国 NHS 等）。
■ 社会保険（民間の保険は，前回説明した通り，個人がリスクヘッジとして行う市場交換なので社会保険ではない）
医療保険：海外ではドイツで 1883 年誕生

年金保険：ドイツで 1889 年成立。当時公費負担は 1/3 。
労災保険：ドイツで 1884 年成立。費用は全額雇用主負担
雇用保険：労働組合による互助がルーツ。雇用者強制加入の失業保険は 1911 年英国の国民保険法から。雇用改善も目的
2
介護保険：ドイツで 1993 年成立（翌年施行）。他は日韓のみ

国民皆保険

出典： http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/kiso20.pdf

■ 1961 年～「全ての国民が医療を受けられるよう，何らかの制度への加入を義務付け」■ 被用者保険（健康保険法等），国民健康保険（国民健康保険法），後期高齢者医療（長寿医療ともいう。高齢者医療確保法）からなる


医療保障の位置づけ

公的医療保険のいろいろ
制度

主な法律

被保険者 ( 主な加⼊者・対象者 )保険者 ( 運営者 )家族を含む人数（千）2008 年度末

被⽤者保 船員保険
険協会けんぽ船員保険法 (1939 年〜 )

船員

144

健康保険法 (1926 年〜 )http://law.e-gov.go.jp/
htmldata/T11/
T11HO070.html

中⼩事業所従業員

全国健康保険協会

⽇雇健保

http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?bid=000001060277&cycode=0

健保組合■ 保険診療は政府が定めた公定価格（診療点数表）で行われ，患者の自己負担は一部で済む



http://law.e-gov.go.jp/announce/H20HO056.html
3■ 対価の流れは２つ

一部直接自己負担（小学校入学～ 69 歳は診療費等の３割， 70 ～ 74歳は２割， 75 歳以上 1 割。現役並み所得があると３割）

残りは間接的➔被保険者→保険者：保険料➔
医療機関→審査支払機関による審査→保険者：診療報酬請求（レセプト）➔
保険者→審査支払機関→医療機関：診療報酬■ レセプトはオンラインで処理する方向■ 診療報酬は中医協（中央社会保険医療協議会）が決定


診療報酬請求（レセプト＝明細書）

保険料

レセプ ト

被保険者
（保険加入者）

審査支払機関（支払基金・国保連）
診 療 報酬

診療報酬

⼀部負 担⾦医療 の提供

医療機関

保険者
（運営者）
5

17

⼤企業従業員

健保組合

30,337

地⽅公務員等共済組合法国家公務員共済組合法

公務員，私学職員

共済組合

9,023

⾃衛官

防衛省職員給与法

⾃衛官制服組本⼈

防衛省

230

国⺠健康 市町村国保
保険
国保組合

国⺠健康保険法(1938 年〜 )⾃営業，無職等

市区町村

35,970

開業医，税理⼠等

国保組合

3,522

後期⾼齢者医療制度（⻑寿医療制度）

⾼齢者医療確保法

75 歳以上＋ 65 歳
以上障害あり広域連合

13,458

公的医療保険の仕組み■ 患者（＝被保険者）は医療機関から医療の提供を受ける

⽇雇い・臨時雇い共済組合■ 国保の保険料滞納で保険証を取り上げられて無保険になる人が増加し問題■ 民間の保険（損保，生保，傷害疾病定額保険）は，保険法（平成 20 年 6 月 6 日法律第五六号）により規定されており，別の枠組み。市場で取引される商品。

34,705

私学事業団

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先進諸国の診療報酬支払い方式
国名

診療所・開業医

米国（メディケア）出来高払い制（診療報酬点数表に基づいて支払う；
DRG-PPS 方式（疾患別定額払い制：入院患者のRBRVS 方式：医師の各診療行為の価値を，当該行為 分類に従い，予め定まった額を支払う）に使用した資源量に応じて評価し，結果を点数化）

病院

英国

登録人頭制（登録患者数に応じて支払う）＋基本診療手当（各種加算あり）
別途診療所借料等の補助ありNHS （ National Health Service ）病院トラストは，保健当局との契約に基づき支払いを受ける

ドイツ

総額請負制（保険医協会が保険診療を一括請負。費用は保険者から一括支払。個々の医師は医師会から点数表に基づき出来高払いで配分）

入院費用は，特定の療養は１件当たり包括払い，包括払いにならない給付は１人１日定額の診療科
別療養費＋基礎療養費
建物等へは州から別途補助

フランス

出来高払い制（毎年国会で決められた医療費の伸びの枠内で，全国疾病金庫と医師組合が協約を締結。
枠を超えたら次年度減額または払い戻し）

公的病院は総枠予算制，私的病院は地方疾病保険金庫と各病院の契約により１人１日当たり定額のホスピタルフィー＋全国協約方式のドクターフィー

日本

出来高払い制（各診療行為についてそれぞれ評価，合計額を診療報酬として支払い）
一部包括払い方式

外来は診療所・開業医と同じ。入院は療養環境，看護及び医学的管理費用は患者１人当たりの定額払い。手術料等は原則として出来高払い。特定の病棟は入院基本料と技術料を特定入院料として包括払い。
一部の病院では診断群分類別包括評価 (DPC)が導入されている＊出典：社会保障国民会議資料から，真野 (2012) 『入門 医療政策：誰が決めるか，何を目指すのか』中公新書， pp.19 のまとめ

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レセプトオンライン化義務づけ問題■ 厚生労働省令「保険医療機関又は保険薬局に係る光ディスク等を用いた費用の請求等に関する取扱いについて」（平成１８年４月１０日保総発第 0410001号）により義務づけ■ 平成 20 年 5 月 1 日「保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報処理組織等を用いた費用の請求に関する取扱要領」一部変更→診療所については期限緩和されたが方向性は不変■ 日本医師会，日本歯科医師会，日本薬剤師会が共同で反対声明（平成 20 年10 月）■ 「営業の自由を侵害し、情報漏洩の危険性があるほか、法律による改正ではなく、省令改正で診療報酬請求権に制限を設けるのは違憲」神奈川県中心３５都府県の医師・歯科医師 961 人が国を相手に 2009 年 1 月 21 日、横浜地裁に提訴。
■ 2009 年 5 月 8 日厚生労働省令 110 号で， 5 月 10 日時点でオンライン請求できないものについて 1 年以内だが義務化延期■ 2011 年 11 月省令で， (1) オンライン以外の電子媒体による請求可， (2) 従来紙だった診療所や高齢の医療者では紙でも可，オンライン化は努力義務，と大きく緩和。中医協委員に日本医師会代表が復帰したから？
■

診断・治療が保険適用■ 厚生労働大臣の諮問機関■ 委員は大臣により指名される（基本は以下３者）

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保険診療の範囲

混合診療問題

保険診療の守備範囲
一般的な診断・治療→生活保護，一部の強→制入院，公害
労働災害→■ 予防，審美医療，正常妊■ http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008ffd.html

医療提供者：医師，歯科医師，薬剤師のみ
保険料を支払い医療を受ける立場

公益の立場の専門家（専門委員）：医療経済学の教授等■ 看護師代表は専門委員としては出席しているが，提供者側ではない。診療報酬に看護行為に関する直接的報酬が設定されていないこと（入院基本料などにははっきりと反映されているが，診療報酬はチームとしてなされた「医療行為」に支払われるもので，個人の役割の積み上げで支払われるのではない）及び開業できないため■ 現在の診療報酬は，出来高加算方式と包括算定方式 (DPC) の組み合わせ（大病院では DPC 方式が適用される疾患が多い）■ 2014 年２月答申により， 2014 年度診療報酬は大改訂
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http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000037024.html
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http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000Hokenkyoku/0000039378.pdf
8http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02g-19.html■ 病気やけがの一般的な中央社会保険医療協議会（中医協）

■ 国が認めた「保険外併用診療」以外は１つの病気について自由診療と保険診療
公費負担医療労災保険

娠・分娩，先進医療は含車の保険による交通事故→ 賠償または保険まない
診療
病気・怪我 闘争・泥酔・著しい不妊娠・分娩について→ 保険の対象とし行跡による事故ないことがあるは，出産育児一時金
自己の犯罪行為，故→意による病気，怪我が保険者から給付される。 2009 年 10 月
実験・研究段階の医療／まだ普及していな →に 42 万円 / 児となり，い医療／特殊な医療保険外
保険証提示により保健康診断
険者から医療機関に病気の予防健康増進
支払われるので立替 病気・怪我にあ→たらない
見た目の向上
え不要になった
運動能力の向上
正常な妊娠・出産■ 労働災害も含まない（出典：読売新聞大阪本社（ 2011 ）『大事典：これ■ 禁煙治療は 2006 年からでわかる！医療のしくみ』中公新書ラクレ）
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保険適用

保険診療を併用することはできない

小泉政権時に解禁論高まり
安全性がおろそかになる，新治療法が保険適用になるのが却って遅れる，などの問題が指摘され解禁されず■ 保険外併用診療（地方厚生局への届出・報告要）
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/heiyou.html

評価療養：将来の保険導入を検討（先進医療，治験に伴う診療，医療機器の適応外使用等）
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選定療養：患者の希望により選択（差額ベッド，時間外診療，紹介状無特定機能病院初診等）■ 2014 年末の中医協答申を受け，2016 年 4 月から「患者申出療養」として事実上の解禁

公費医療制度■ 社会福祉：生活保護法による生活保護世帯の医療は全額公費負担（ 2016 年

3 月約 217 万人，約 160 万世帯）
（厚労省） http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/nanbyou/（参考資料） http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000052488_1.pdf（政府広報） http://www.gov-online.go.jp/useful/article/201412/3.html
法律・制度
対象
⾃⼰負担

新感染症による入院等■ 国家補償：戦傷病者特別援護法，原子爆弾被爆者援護法，予防接種法による予防接種
被害の補償等

⽣活保護法

⽣活保護世帯なし

中国残留法⼈等⽀援法

低所得の帰国者と配偶者なし

未熟児養育医療（⺟⼦保健法）
社会 結核児童養育医療（児童福祉法）
福祉 児童福祉施設措置利⽤（児童福祉法）■

所得に応じ⼀部事後徴収
所得に応じ⼀部負担

乳児院，児童養護施設などに⼊所中の⼦どもなし

⾃⽴⽀援医療（障害者総合⽀援法）▽育成医療＝18歳未満の⾝体障害の軽減▽更⽣医療＝18歳以上の⾝体障害の軽減▽精神障害者の通院10％（所得に応じて負担⽉額に上限あり）

特定疾患治療研究事業

指定難病（軽快者を除く）

重症者とスモン，プリオン病など５疾患はなし。他は所得に応じて⼀部負担がん，腎臓病，⼼臓病，喘息など11分野

重症・⾎友病はなし。他は⽣計中⼼者の所得に応じて負担

難病
⼩児慢性特定疾患治療研究事業（児童福祉法）など
先天性⾎液凝固因⼦障害等治療研究事業

⾎友病（成⼈）の治療

肝炎治療特別促進事業

B型肝炎，C型肝炎のウイルス除去治療

公衆 感染症法
衛⽣（社会防 精神保健福祉法衛）
⼼神喪失者等医療観察法なし（⾃⼰負担分を助成）
上限⽉１万円または２万円（所得による）新感染症による⼊院なし

１類・２類感染症，感染⼒のある結核患者の⼊院なし（所得税147万円超では上限⽉２万円）

⼀般の結核患者の治療

⾃⼰負担5%

⾃傷・他害のおそれのある精神障害者の措置⼊院なし（所得税147万円超では上限⽉２万円）

重⼤事件で刑事責任能⼒不⾜とされた精神障害者なし

戦傷病者特別援護法

旧軍⼈軍属の公務上傷病なし

原爆被爆者援護法

被爆者の医療・健康診断

なし

旧軍の毒ガスによる障害なし

被害 毒ガス障害者救済対策
補償
公害健康被害補償法，関連事業（国家補 ⽯綿健康被害救済法
償） 予防接種法
医薬品医療機器総合機構法他

出⽣時体重2000g以下か虚弱な未熟児の⼊院
結核で⻑期⼊院が必要な18歳未満の患者

⼤気汚染による呼吸器疾患，⽔俣病，イタイイ
タイ病，慢性砒素中毒なし（汚染原因者や国が負担）

アスベストによる疾病（中⽪腫等）なし（関連企業と公費）法廷予防接種による被害

⾃⼰負担分など事後給付

医薬品の副作⽤，⽣物由来製品による感染などの被害

⾃⼰負担分など事後給付

B型肝炎⺟⼦感染防⽌，⾏旅病⼈，外国⼈技術研修⽣，留学⽣への給付など（出典：読売新聞大阪本社（ 2011 ）『大事典：これでわかる！医療のしくみ』中公新書ラクレ）

113割

自己負担

7割

保険負担

すべて
保険
外

自己負担
自己負担

自由
診療
保 3割
険
診
療 7割

自己負担
自己負担
保険負担

（出典：読売新聞大阪本社（ 2011 ）『大事典：これでわかる！医療のしくみ』中公新書ラクレ）

中医協： http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000063852.pdf
パンフ： http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000118832.pdf

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近年の潮流（＋レポート課題）■■ 難病対策： 2014 年難病法制定で対象拡大。

■ 社会防衛：感染症法による保険診療
自由診療
混合診療
国の定めた範囲
範囲・内容に制限なし
原則として禁止
国定めた料金 医療機関ごとに料金設定 国が認めた場合のみ

■

外国人医療

在日外国人増加（ 2009 年末，登録者ベースで 200 万人以上）
「外国人労働者の受け入れに関する政府の見解等」（ 1999 年閣議決定）→外国人への医療保障を確保する
滞在登録していれば国民健康保険加入可。不法滞在だと国保加入不可。公費医療も制限があって，病院の持ち出しになる可能性あり
労災保険は不法滞在でも使える場合がある
今後の社会保障（出典：真野俊樹 (2012) 『入門 医療政策』中公新書 pp.59-61 ）普遍主義（公的年金，医療保険だけ→国民の全生活リスクを対象とした福祉へ）
最低保障では不十分→従前生活の保障へ（所得比例型の公的年金が代表的だが，福祉も医療も）
多様な所得移転の性格や方向（中高所得層→低所得層の垂直移転，中間層間での水平移転，非老齢→老齢の世代間移転，健康者→病弱者，就業者→非就業者，等）

費用負担における受給者と費用負担者のオーバーラップ

労働力確保や産業育成などの場の提供。市場も利用。
本日のレポート課題：日本はすべての国民が公的医療保険に加入しているという意味で国民皆保険を達成している。しかし，国民健康保険の保険料未納付のために保険証を取り上げられてしまった被保険者の存在，高額療養費制度により上限を超えた分は還付されるとはいえ世界でも高い方である窓口での 3 割自己負担（年金生活をしている高齢者は原則 1 割だが）， 75 歳以上の人だけを別立ての公的医療保険に加入させ，子世代の保険の被扶養者としてではなく独立した被保険者として運用する後期高齢者医療制度（長寿医療制度）によって，所得の少ない 75 歳以上高齢者にとっては保険料の支払い負担が増したこと等，問題が山積している。人口減少・超高齢社会が今後も継続すると考えた場合，これからの医療保障と医療保険はどうあ12るべきか？