領域５-３：暮らしを支える
がん、特に進行したがんは、患者と家族の人間関係そして生活に大きな影響を与え、これまでの関係性や暮らしを維持するためには、内的ないし外的支援が必要となる。
人間関係、資産、住宅、私的な事情などに関する患者の心配事は、臨床の場において最善のケアを提供する実践家にも課題となって立ちはだかる。
この場合、患者および家族のニーズに応えることのできる専門職あるいは相談窓口（行政の窓口等）を知り案
内できることが鍵となるが、多職種の参入と患者・家族、地域で活動している団体、地域の人々等との協力などが重要であり、そのためにもこの領域では、ソーシャルワークやケアマネージャーの役割を認識することが解決の鍵となる。
また、一人暮らしの人が多くなり、将来介護家族がいない人が増えることから、どのような病気や障がいを持っていても暮らしやすい環境を作ることが今後重要となる。このため、地域全体で支える体制が必要となる。この意
味で、地域包括ケアシステムの構築、そして地域共生社会、いわゆるまちづくりが必要となり、在宅医療の実践者
は、このまちづくりにも参画して活動することが期待される。
現在、がん治療（特に抗がん剤治療）は外来通院で実施されることが多い。すなわち、暮らし続けながら治療を受ける形となり、自立した暮らしを続けるためには、抗がん剤治療に伴う栄養状態や身体状態の悪化への対応（栄養指導や生活リハビリテーション）が地域の中で完結できる体制構築も考慮されなければならない。また、治療終了後に在宅医療に移行した場合でも、様々な障がいを抱える患者あるいは家族の望む暮らしを継続するた
めには、口腔ケア、食支援、生活リハビリテーションあるいは終末期リハビリテーションが地域の中で実施される体制が必要である。

【がん疾患在宅医療でのこの領域における特殊性】
・支援のための準備期間が短い
・支援期間が極端に短い場合も少なくない・支援内容は病気の進行状況によって刻々変わる
・地域におけるリハビリテーションや管理栄養士等の人材が少ない
・特に一人暮らし、あるいは若い人への支援体制が不十分【この領域で収得したい資質】〇がん患者に対する経済的支援としての公的支援制度やその相談窓口について熟知している専門家（ソーシャル
ワーカー、ケアマネジャー）を知ることで、患者や家族の社会的ニーズに対応できることを認識できる（知識、態度）。
〇がん疾患は特定疾患であり、在宅医療に移行する場合に早期に介護支援が受けられることを理解している（知識、態度）。
〇在宅医療における介護職種の役割りを理解し、協働あるいは連携して活動することができる（知識、態度）。
〇がん患者および家族の暮らしを支える地域リソースがあることを念頭におき、必要に応じて協働する努力を怠らない（態度）。
〇地域包括ケアシステムおよび地域共同社会という言葉の内容を理解し、その構築に向けて一緒に努力する意
識を持つことができる（態度）。
〇社会的処方という言葉を知っている（知識）。

○進行したがん患者に対する生活期リハビリテーションの意義について理解できる（知識）。
○在宅医療を受けるがん患者に対する終末期リハビリテーションの意義について理解できる（知識）。
○進行したがん患者に対する口腔ケアの内容、意義、歯科医あるいは歯科衛生士の役割について理解できる（知識）。
○進行したがん患者に対する食支援の意義、管理栄養士の役割について理解できる（知識）。
【この領域で習得して欲しい事柄】
・がん患者の暮らしへの支援内容の理解
・暮らしへの支援を行う際に留意事項の理解・経済的支援、特に公的支援の内容とその相談窓口の理解・がん患者に対する要介護認定の手続きのながれの理解
・社会的処方という言葉の理解
・地域包括ケアシステム、地域共生社会の概要についての理解・ICF、生活期リハビリテーション医療の概念の理解
・がん疾患における生活期リハビリビリテーション医療の意義についての理解・がん疾患在宅医療でのリハビリテーション専門職の関わりの意義についての理解・がん疾患在宅医療における口腔ケアの意義と内容の理解
・がん疾患在宅医療における食支援の意義と内容の理解

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化
5-3 暮らしをささえる
5-3-1 総論・経済的支援

領域5
QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-3 暮らしをささえる
5-3-1 総論・経済的支援

・この領域ではQOLの二つ目の要素である生活の質のＱＯＬの概念について

維持向上について説明する。
・がんが進行することで生ずる暮らしづらさを改善する、【Quality of Life】

あるいは様々な障害を持ちながらもこれまでの暮らしを■ Life（生命）の質

からだやこころのつらさがないことからだやこころが快適なこと■ Life（生活）の質
暮らしづらさの改善
これまでの暮らしの継続■ Life（人生）の質
生きづらさの改善
生きがいが持てる続けるための支援、平易な言葉でいうと、「・・・したい」を支える援助について解説する。

「・・・したい」
を支える援助・がん疾患患者の暮らしを支える調整役としてソーシャル
ソーシャルワークの捉える Life の3層性と医療と福祉の視点

ワーカーがいる。
・ソーシャルワーカーは、生物学的いのちとしての「生命」と、物語られるいのちとしての「人生」のいのちの二重の見方（清水哲郎）に加えて、ソーシャルワークの「生命」「生活」「人生」のLifeの3層それぞれの視点からも意思決定の局面を捉える。
（緩和ケアにおけるソーシャルワークの手引きより 参照）【がん患者の暮らしづらさの要因】
がん患者の暮らしづらさの要因

・病状が進行したがん患者および家族の暮らしの中で特に問題となることとして、暮らしで必要なお金の問題、介

① 経済的問題

護が必要となること、日常生活活動度が低下すること、特② 介護の問題に移動が困難になること、このための居住環境の整備の③ ADL(特に移動）・居住環境の問題④ 食の問題⑤ 家族関係

問題、食事が食べられなくなること、そして家族関係などがある。

がん患者の暮らしへの支援内容
経済的問題

経済的支援

介護の問題

ケ

の

介

特に移動）の問題
居住環境の問題
食の問題
家族関係

リ

リ

ーシ

食支援
家族のケ

（領域

）

支援を行う際の留意事項• あくまで患者あるいは家族のニーズに応じた支援を行う• 希望しないことは行わない• あくまでも自立を尊重する• あくまでも自律を尊重する• 患者および家族の価値観を尊重する• 家族の風習、文化、宗教等に敬意を払う• 地域の様々な支援組織（リソース）に支援を呼びかける

在宅がん患者の暮らしを支える際の課題①支援期間が短い• 支援のための準備期間が短い②支援内容は病気の進行状況によって刻々変わる③特殊なケースも少なくない• 一人暮らしの人への支援• 若い人への支援【がん患者の暮らしへの支援内容】
・これらの問題に対し、経済的問題では、様々な支援制度などについて治療を受けている病院や在宅医療を実施している診療所等のソーシャルワーカーより説明を受けることができる。
・介護の問題は、できるだけ早期にケアマネジャーを導入
し、ケアマネジメントしてもらうことが必要。
・ADLが困難となるのは、下肢筋力低下（サルコペニア）が主因と思われるため、がん治療を受けている時点においても、在宅医療に移行した時もリハビリテーションの支援が重要。移動がさらに困難となった場合には居住環境の整備や居住環境にあわせたリハビリテーションの指導が必要となる。
・食の問題は、「食支援」と呼ばれる管理栄養士を交えた
栄養ケアチームの活動が期待できる。
・家族関係は暮らしの快適さに大きな影響を及ぼすが、これは家族のケアの領域で解説する。
【支援を行う際の留意事項】
・支援を行う際には、患者や家族のニーズをうまく聞き出し、そのニーズの中から実行可能なものから実行することが大切。
・さらに残存機能を活用して、自分でできることは時間がかかっても自分で行えるような支援を行うことが肝心。
・また、自分のことを自分で決められるよう支援する。
・患者および家族の持っている価値観を批判することなく受け入れ、家族の独特の風習や文化も受け入れる寛容さも大事。
・また、地域には様々な支援団体があり、必要に応じて協力を呼びかけることも念頭に置くことも必要。
【在宅がん患者の暮らしを支える際の課題】
・一方、実際に、支援を行う際にはいくつかの課題がある。
・一つは病状がかなり悪化してから在宅医療に移行する人も多いため、その準備期間も短く、また、暮らしを楽しむ
時間が少ないこと。それでも、自宅等に帰ってきて、「家はいいな」と、これまでの自分の暮らしが続いていることを実感している人も少なくない。したがって、時間が少ない
中での支援も重要である。
・二つ目は、がん疾患では、病状の進行に伴ってADLが悪化し、特に１～３か月で急速に悪化し、死の転帰をとる
ことが知られており、それに伴って支援の内容が刻々変わる。特に、リハビリテーションおよび食支援の内容は大きく変わるため、今回、予後不明・予後数か月、予後月単位、予後週単位に分けて支援について解説する。

【進行がんにおける日常生活活動度（ADL)の経過】進行がんにおける日常生活活動 （ADL)の経過を示したものである。がんの性質によって多少違うが、死予後不明・数か月のケ

亡前1～２か月で活動度が急激に低下することが示され予後月単位のケ
予後週単位のケ

20週

16週

12週

・これはがん疾患の進行に伴う日常生活活動度の変化

８週

ている。

4週

Trajectory of Performance Status and Symptom Scores for Patients With Cancer During
the Last Six Months of Life Hsien Seow, Lisa Barbera, Rinku Sutradhar, et al
J Clin Oncol. 2011 20;29(9):1151-1158.

経済的支援

経済的支援

・この図は、在宅医療に携わるMSWの役割を示した図で在宅医療におけるソーシャルワーカーの役割ある。患者さんや家族に対する直接的な支援はもちろんのこと、地域の事業所との連携や地域住民への教育、地

副読本参照

域資源の創設といった所を見据えて活動している。在宅がん患者さん1例1例が明日の地域を作っていく1例になることをイメージした活動が重要になる。

http://www.jaswhs.or.jp/upload/Img_PDF/524_Img_PDF.pdf【がん疾患における支援制度の流れ】
がん疾患における支援の流れを掴む副読本参照

・がん疾患における社会保障の公的な支援としては状況に応じてスライドのような支援制度がある。これらの制度については、病院通院中に医療相談室に相談すると教えてくれる。

https://president.jp/articles/-/26388?page=1

がん疾患における支援（利用できる【がん疾患における支援制度（利用できる制度と相談窓

1/2と相談窓口）

副読本参照口）】
・がん疾患で利用できる制度は、医療費負担軽減では、
高額療養制度、医療費控除、介護保険では介護保険制度。

がん疾患における支援（利用できる・生活費助成や給付などでは、傷病手当、障害年金等、

2/2と相談窓口）

副読本参照

身障者手帳、生活福祉資金貸与制度、生活保護制度・そして民間保険がある。

国立がん研究セ ターがん情報サー ス
https://ganjoho.jp/public/support/backup/finance.html

これは同様に、困りごとや希望内容に応じた相談先をまとめた。

https://www.sankei.com/life/photos/180614/lif1806140007-p2.html

高額療養費（70歳未満）【高額療養費制度】
・70歳以下の高額療養費制度での自己負担限度額である。

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000075123.pdf

・70歳以上での高額療養費の自己負担限度額。

高額療養費

（

歳

）

【その他の公的支援制度】

その他の公的支援• 限・その他に表に示す支援制度がある。

額適用認定・標準負担額減額認定証• 高額医療・高額介護合算療養費• 医療費控除• 自治体が行っているがん先進医療に対する経済的支援策• その他【民間生命保険の活用】
民間生命保険の活用（リ
グ・ニーズ特約）・民間生命保険の中にはリビングニーズ特約がある。

https://hoken.kakaku.com/insurance/gla/select/livingneeds/

・余命6ヶ月との診断書により死亡保険金を生前に受け民間生命保険の活用（リ
グ・ニーズ特約）とることのできる特別契約。

リ

グニーズ特約とは、 命 か月 内とされた 合に、本 は くなったときに支払われる
保険 の一 またはを生 にけ ることができる 特約 この特約によって生に け ったは、医療費の かにも自に うことが できる
ス ー
ー
な対応が

保険
定の
よ
命 か月 内とが 要

要様 に って、 治医されている の

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5領域55-3-２ 介護支援・地域リソース

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-3

暮らしをささえる

5-3-２

介護支援・地域リソース【介護関係職の役割：ホームヘルパー】

介護関係職の役割（

ー

ル

ー）

・主な介護関係職としてホームへルパー、介護福祉士、介護支援専門員などの専門職がある。

・ ー
ル ー（ 問介護 ）は研 をすることによってをできる 特には定められていない
・その役割は、
や
の
な の
によ 、
日常生活に支 のある高 者や者の家 での、
家事サー ス（生活援助）、 体の介護をする（ 体介護）、な のための・の介助（介助）な・また、介護のとして、療養者や家族に生活のスや的なサ ー をする

・ホームヘルパーは研修を修了することで資格を取得できる。その役割は、生活援助、身体介護、および通院介助などである。
・また、介護の専門職として生活上のアドバイスなどを行う。在宅介護の専門職の中で最も長い時間、療養者や家族と接している職種である。そのため、生活の様子や患者・家族の想い等についても情報を持っていることが多い。
【介護関係職の役割：介護福祉士】
・介護福祉士は、国家資格。

介護関係職の役割（介護福祉 ）・介護福祉 は、「
福祉
び介護福祉
」
に づく
の国家
・介護の
的
び
をもって、 体はのがあ 、日常生活を むのに支 がある者に対して、の状況に応じた介護を行い、介
護に関する
を 行う
・
「ケ ワーカー」とも呼 れ、 ケ
を
もとに、
介護
をたて、
の
者として
を
る役割や、介護者に対して介護のを行うこともできる・その役割は、専門的知識及び技術をもって、身体上又は精神上の障害があり、日常生活を営むのに支障がある者に対して、心身の状況に応じた介護を行い、介護に関する指導を行う。
・別名「ケアワーカー」とも呼ばれ、ケアマネジャーが作成したケアプランをもとに、個別介護計画をたて、現場の責任者として現場を仕切る役割や、介護者に対して介護の指導を行うこともできる。
【介護関係職の役割：介護支援専門員】

介護関係職の役割（介護支援）・介護支援専門員は、「介護保険法」に規定された専門職で、居宅介護支援事業所や介護保険施設に必置とさ・ 介護支援は、「介護保険」にた職で、居宅介護支援事業にとされている職 で、一 にケ

ャーと呼

定され

や介護保険

ー

れている

・その役割は、 要介護者

は要支援者が介護保険

サー

要なケ

スを利用する際に

介護

費の

の

等

、利用者とサーの成、ス事業者等とれている職種で、一般にケアマネジャーと呼ばれている。
・その役割は、要介護者又は要支援者が介護保険サービスを利用する際に必要なケアプランの作成、介護給付費の管理、利用者とサービス事業者等との連絡調整等である。

【がん患者におけるケアマネジメントの特徴】
がん患者におけるケの特・がん患者の在宅医療の実施にあたっては、ケアマネジャーが最初に関わる事が多いため、密に情報共有をする。
・そのケアマネジメントにおける特徴を示す。

病状が刻々変わる
経過がいことが・病状の刻々と変わること、経過が早いことが多く、医療い期は医療保険とな
リ

ーシ

（

、

問

問

護

護および

問リ

）は医療保険でされる状況を随時共有し、状態に合わせた介護やサービス調整が必要となる。

な 問が
日でも対応
問

的知識が少ない介護職やケアマネジャーと経過や予測

な

や

をする

間対応
との

も

な

・訪問看護や訪問薬剤管理指導などのサービスも必要
で、がん末期は訪問看護や訪問看護ステーションからの要

訪問リハビリが医療保険となり、医療保険で頻回な訪問が可能となる。
・また、医療用麻薬など薬の調整が適宜必要になることが多いため、土日でも対応可能な薬局の調整や24時間対応可能な訪問薬剤管理指導をする薬局とも上手に連携するとよい。
【介護支援のポイント】

介護支援の・介護支援のポイントを示す。

• 人間としての尊厳を守る（自立・自律支援）• 家族のケ• ケの支援

・日常生活動作において支援が必要となることが多くな
るが、自分でできるうちは、ご自身でできるように支援する。また、ご自分のことを自分で決めることができるよう支する人のケ• 生活や人生に焦点をあてる（したいを叶える）援する。

• 在宅医療チー

での目標共有・介護家族がいる時は、家族に介護の仕方を伝授するよ• 在宅医療チー

での情報共有うなケアプランを立てる
・介護者をケアすることは重要なポイントである。
・患者がどのように暮らしたいのか、残された時間でどのようなことをしたいのか、やり残したことはないのか等、一緒に考えていくことが大事。
・患者のこれからの生活や人生に関する思いを在宅医療チームで共有する。
・関わる事業者間での情報共有を徹底してゆくことも大事。
【要介護認定の手続きの流れ】
・ここでは、要介護認定の流れを示している。

要介護認定の手続きの流れ
副読本参照

・患者や家族が市町村に要介護認定の申請を行う。そこで、がん疾患の場合は早めに訪問調査が行われ、一方で主治医意見書が主治医に送られ、その意見書を参考にして、保健医療福祉に関する学識経験者によって構成される合議体の介護認定審査会が開催され、要介護度が決定される。がん患者で介護必要度が低い場合でも、介護度が出る場合がある。

https://www.minnanokaigo.com/guide/care-insurance/application/

【がん患者の要介護認定での留意点】

がん患者の要介護認定に関する留意点
・病状が急に変化するため、 いタ
グでを行う
・介護保険による環境
はとに行う
・特殊寝台（ーター）、 床ずれ防止用具等はある
動ける状態であっても めのを 行う・ 問・ 問 護・ 問介護は状態が不 定になった でもサー ス
る事業 をする
・がん患者に対してのに れている介護支援にを 行う
・病状が不 定になった際にサー ス
等に タ
タしない様に未 を見 えて
を る
・ 治医と
を に 行う・がん患者では、急激な病状変が化ある事から早いタイ
ミングでの介護保険申請を行い、できるだけ早く介護サービスの導入が必要になる。
・具体的には、環境調整は申請と同時に調整を行い、例外給付（要支援１・２、要介護１においても保険給付適用）も活用、ある程度動ける状態であっても特殊寝台（３モーター必須）、床ずれ防止用具の活用も早めに調整する。
・その他、訪問入浴・訪問看護・訪問介護は状態が不安定になった時でもサービス提供出来る事業所を調整す
る、癌患者に対してのマネジメントに慣れている介護支援専門員に受任調整を行う、病状が不安定になった際にサービス調整等にバタバタしない様に未来を見据えて調整を図ることなどが重要。
*主治医と連携を密に行う。

・これは要支援の場合の例外給付に関する記述である。

がん患者の要支援認定における留意点
要支援者 び要介護１の者については、「特殊寝台」、「特殊寝台 属品」、「床ずれ防止用具」等の利用に際し、
定福祉用具貸与費 び 定介護予防福祉 用具貸与費が原則として算定できないこととなっている ただし、要支援者 び要介護１の者であっても、 期がんの急速な状態悪化等、疾病その他の原因によ 状態が急速に悪化し、短期間のうちに日常的 に起きあが や寝返 等が困難となることが確実に見込まれる者については、市町村のによ定福祉用具貸与費 び 定介護予防福祉用具貸与費を 算定することができる なお、にあたっては、医師の医学的な 見（ 治医意見 や医師の等）に づきされ、かつ、サー ス担当者 議等を じた適 なケによ 福祉用具貸与 び介護予防福祉用具貸与が特に 要である【要介護認定】要介護認定
第１号保険者：
65歳の公的介護の・がん疾患は特定疾病となっているため、65歳以下でも要介護認定を受けることができる。

要な人

第２号保険者：
40歳
65歳未満の公的介護の人で特定疾病と認定される人

要な【特定疾病】
特定疾病とは・これが65歳以下でも介護保険が適応される16の特定介護保険での特定疾病とは 化によって引き起こされるものとして定められています疾患である。

①がん（医師が一 に認められている医学的 見に づき復の見込みがない状態に至ったとしたものに限る）②関節リウ チ
③筋萎縮性側索硬化症④後縦靱帯骨化症⑤骨折を伴う骨粗鬆症⑥初 期における認 症⑦進行性核 性麻痺、大脳皮質 底核変性症 び ーキ ソ 病【 ーキ ソ 病関 疾患】⑧脊髄小脳変性症⑨脊柱 狭窄症
⑩症⑪ 系統萎縮症⑫糖尿病性 経、糖尿病性腎症 び糖尿病性網膜症⑬脳血 疾患⑭閉塞性動脈硬化症⑮慢性閉塞性肺疾患⑯両側の膝関節 は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
副読本参照※「がん 期」という文言が削除されました （２０１９年２月）●厚生労働省よhttps://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html

・特にがんが進行している場合には、急いで介護サービ
要介護認定における「期がん」患者への対応▼保険者（市町村）が 要と認めた 合、から認定までの段階でも「暫定ケ」を 成して、介護サー ス
を開始できる▼サー ス利用に急を要する 合には、迅速な要介護認定を実 する（
日中に認定 査を実 し、直近の介護認定審査 で2次 定を行うな ）▼段階から医療機関とケャーがし、退 後、 れ目のないサー ス
を行う▼65歳未満のがん患者では、 治医意見 に特定疾病のとして「がん」と▼ 治医意見 は迅速にするスを導入する必要があるため、「暫定ケアプラン」を作成して、認定前にも介護サービスの提供ができる。
・そのためにも、主治医意見書は早めに記載することが肝心。

【主治医意見書の書き方】

治医意見

の

き方

•

：「○○がん」とずしも「 期がん」と く 要はない
• 特 事項状態が急速に悪化する性があること福祉用具の例外
が 要
・・・・な を・第2号保険者の申請では、主治医意見書に、以前には「末期がん」という記載が必要だったが、現在は記載しな
くてもいいこととなっている。
・その他、要支援１～要介護1において福祉用具の例外
給付や入浴サービスが受けられるためには、特記事項にその旨記載しておくことが重要。

・これが、末期がんと書かないでもいいという通達内容。
の「がん」

について

１ 特定疾病の
の
について
特定疾病の
の
に当たっては「がん（医師が一 に認められている医学的 見に づき 復の見込みがない状態に至ったとしたものに限る ）」、「 期がん」 は「がん期」等のに限らず、単に「がん」とされたものでをして 差し支えあ ません
２ 特定疾病の確認についてに「がん」とだけした方に特定疾病に該当するかを確認する 合であっても、「 期がん」等の表 ではなく、介護保険サー スを利用し る状態であることを 治医に確認したか うかに留めるな 、者の 情に配慮した対応をお願いします なお、特定疾病に該当するかについては、介護認定
審査 における審査 び 定に づきするものであ 、
ずしも、要介護認定等のをする 点において、 特定疾病に該当するか うかを者に確認する 要はあ ません●厚生労働省よhttps://www.mhlw.go.jp/content/000480885.pdf

・病気の進行に伴い急激にADLが低下し、介護が必要

がん患者の要支援認定における留意点
区分変更について ・・・ 期がん等の方は、の状況が急激に悪化するため、
複数 、要介護状態区分 の変更が 要とな
る 合がある したがって、 期がん等の方には、区分変更がされれ 、要介護状態区分の変更等が速やかに行われる
要があるな状態になることを見通して、介護度の見直しを速やかに行うようにとの通達がある。

【がん患者および家族の暮らしを支える地域のリソース】
がん患者および家族の暮らしを支える
地域のリソースとは『人とつなが ながら自分で決める』を支える地域づく
地域の友人一緒に活動・ 事
していた（る）
仲間

医療介護
セ ター
MSW
治医

地域包括支援セ ター

問師

く知り、患者さんのニーズに合わせたコーディネートをしていくことが必要。

ボ

患者さん
家族
大 な人

問
護師

・がん患者および家族の暮らしを支える地域リソースをよ

ケ
スタッフ

地域の
ボ

ケ

グルー
リ

リ

地域の様々の源

職のワーキ グチー【社会的処方】

的

方・このような地域リソースをうまく使うことも在宅医に求められる資質の一つ。

の医療の 組みでは対 が難しい問題に対し、 ではな
く「地域での人のつなが 」を 方 する
的 方は、的、的、そして 体的な問題を えている患者が、ボや他の分 でされるい地
域の介 やサー スに クセスする機 をする的・情緒的・実用的なニーズを持つ人々が（ にボタリー・ニ
セクターによってされるサー スをいながら）、自らのとウ ル ー
グの改善につながる 決策を自ら見 すことを助けるため、家 医や直 ケ にわる保 医療職が、患者をリ クワーカー（）に 介できるようにする手段 患者はリ クワーカーとの 談を じて、性を、 々に合う 決策をする・ここでは、「社会的処方」という言葉を覚えてもらいたい。
・医師が、従来の医療の枠組みでは対処が難しい問題に対し、薬ではなく「地域での人のつながり」を処方することを、「社会的処方」と呼んでいる。

・例えば、がん疾患では「マギーズ東京」という相談支援
暮らしを支える地域リソースの例

センターがあり、地域リソースの紹介も行っている。

副読本参照【暮らしの保健室】
・同様の相談室として「暮らしの保健室」がある。

暮らしを支える地域のリソース「がん相談支援センター」
１．全国に設置された、がんの相談窓口 ２．どなたでも無料で利用できます
３．どんなことでもご相談ください ４．「がん相談支援センター」の探し方
１．全国に設置された、がんの相談窓口「がん相談支援センター」は、全国の「がん診療連携拠点病院」や「小児がん拠点病院」「地域がん診療病院」に設置されている、がんに関するご相談の窓口です。
これらの病院は、全国どこにお住まいでも質の高いがんの医療が受けられるように、
厚生労働大臣が指定した施設です。指定された施設は、治療の内容や設備、がんに関する情報提供などについて、一定の基準を満たしています。
全国の「がん診療連携拠点病院」などについては、「がん診療連携拠点病院などを探す」をご参照ください。

「がん相談支援センター」のロゴマーク【地域包括ケアシステム】
・現在、全国で地域包括ケアシステム構築の取り組みが行われているが、その中核となるのが在宅医療における医療介護連携事業であり、在宅医はその構築に大きな役割を果たすものと期待されている。

【地域共生社会】

地域共生

・そして、このシステム構築により作られる21世紀型の地域社会が「地域共生社会」である。

副読本参照

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化

領域55-3 暮らしをささえる

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-3-3 生活期リハビリテーション

5-3（医師の立場から）暮らしをささえる

5-3-3 生活期リハビリテーション（医師の立場から）【リハビリテーションの目的】
・リハビリテーションはラテン語で、re(再び)＋リハビリテーションとは

habilis(適する)から成り立っている。リハビリテーション

リハビリテーションのテン

は単なる機能回復ではなく、障害にかかわらず「人間らするしく生きる権利の回復」や「自分らしく生きること」が重リハビリテーションの・なる機能・障害にかか要とされており、そのために行われる技術や支援など、ではないら

すべての活動や考え方のことを指す。わが国では「全人

人 らしく生きる自の間的復権」と評されている。

らしく生きること

リハビリテーションは、
こののた に行 れる活動や え【進行がん患者におけるリハビリテーションの意義】
進行がん患者におけるリハビリテーションの意義 1/1

・進行したがん疾患では、がんの進行あるいはがん治療の副作用による、心身機能、運動機能の障害、活動性や社会参加の低下を来し、本人が期待

・がん疾患では、がんの進行あるいはがん治療の副作用による、心身機能、運動機能の障害、活動性や社会参加の低下を来し、本人が期待している、自立した暮らしが徐々にできなくなることが予測される。

している、自立した暮らしが徐々にできなくなる・また、栄養状態が悪くなり、筋肉が少なくなると治療効ことが予測される。

果にも影響が出るといわれている。

・また、がん治療に伴う、全身倦怠感や食欲不振
はサルコペニアの誘因となり、治療効果にも影響する。

進行がん患者におけるリハビリテーション医療の意義
・このた 、治療 においても、あるいは在宅医療に
てからも、
暮らしを
するた には、やたき
かなリハビリテーションを けられる
である。

行し
に
が

・

し、 来治療を けている患者では、治療 の不や運動不 をするた の運動療 のや食が本
来治療機 で行 れる きであるが、なや人 不より、行 れないことが いのがである。
・このた 、かかり け医は、にた自立した暮らしをにおいて、 およ
生活期リハビリテーション医
療 の
を
し、
に
て、
職の
を
で
きることが ましい。

・このため、治療中においても、在宅医療に移行してからも、患者の望む暮らしを継続するためには、病状や希望に応じたきめ細かなリハビリテーションの指導を受けられる体制が必要である。
・通院し、外来治療を受けている患者には、治療中の栄
養不足や運動不足を防止するための運動療法の指導や食支援が本来治療機関で行われるべきだが、時間的な問題や人員不足により、行われないことが多いのが実情である。
・このため、かかりつけ医は、病状に応じた自立した暮らしを念頭において、ICFおよび「生活期リハビリテーション」の概念を理解し、必要に応じて、専門職の介入を指示できることが望ましいと考える。

【ICFの概念】

ICF(国際生活機能類）

・最初にICFの概念を説明。

～生きることの全 像～
副読本

掲

・ICFの最大の特徴は、個人の生活機能はその人の健康状態だけで決まるものではなく、社会と個人の背景
因子との双方向的な相互作用によって決まるものであるとしたこと。さらに大きな特徴は分類を(1)生活機能、(2)背景因子の2部門に大別し、(1)生活機能を ①心
身機能と身体構造、②活動、③参加の3構成要素に分け、(2)背景因子として、環境因子と個人因子の2構成要素を掲げたことである。
・QOLを向上させるためには、生命レベル、生活レベ
ル、そして人生レベルの阻害因子を評価し、また、環境因子である地域資源の評価および価値観や生活習慣などの個人因子を念頭において、バランスのとれた支援が必要であることをこの表は示している。
【ICFの概念に基づく医療】

生活期リハビリテーション医療と
に する
のア
ー
リハビリテーション医療の

機能
る・立
や

・リハビリテーション医療はICFの概念に基づき、「機能

副読本 掲

・

くな が 来る に、心 機能の 化を る

をする

の きかけ
・
・
・
な が 来る に意
欲 の きかけと
の きかけ
食事・
・
え・
な が 来る に
意欲 の きかけとの・社会参加の域の に生き・をもるような 場 と
作りを
の
作りを
する

回復」を通じて障害を克服し、「活動」を育み、「参加」に繋げることを目指す医療である。
・がん緩和ケアを含む在宅医療の目標はQOL(Quality of Life)の維持・向上であるが、リハビリテーション医療はそのLifeの持つ3つの意味すなわち「生命」「生活」「生きがい」に対しアプローチする。
・機能回復に対しては機能訓練を通じ、筋力や持久力、て生活でき

心肺機能の強化を図り、座る・立つ・歩くなどの身体機能の訓練を行う。
・活動をはぐくむために、基本生活機能訓練として食事・排泄・着替え・入浴などが出来る様に意欲への働き
かけと環境調整を行い、手段的生活機能訓練として掃除・洗濯・料理・外出などが出来る様に意欲への働き
かけと環境調整をおこなう。
・家庭や地域の中で役割を演じ、社会参加を実現するために、地域の中に生き甲斐・役割をもって生活できるような居場所と出番作りや家庭内の役割作りを支援する。
【生活期リハビリテーション医療の定義】
・日本リハビリテーション医学会は、生活期リハビリテー

本リハビリテーション医機能や活動の低下を
か

社会
に

サービ

に最も

会

、身

した生活を

つ社会的に最も適した生活を獲得するために提供されるリハビリテーション医療サービスである」と定義していするたされるリハビリテーション医療である

ションを「機能や活動の低下を防ぎ、身体的精神的かる。

【生活期リハビリテーション医療の機能（目的）】生活期リハビリテーション医療の機能（・生活期リハビリテーションには、ソフトランディング機）

能 、メンテナンス機能、QOL支援機能、人としての尊厳■ソフト ンディング機能を全うする事を援助する機能といった4つの機能があ☞ 退 後の在宅生活の安定化

る。

■メンテナン 機能・ソフトランディング機能は退院後の在宅生活の安定化☞ 在宅生活の■QOLを支援すること。

機能・メンテナンス機能は、在宅生活の継続を支援すること。

☞ その人らしい生活の 構築と 助■人としての尊厳を全うする事を 助する機能☞

・QOL支援機能は、その人らしい生活の再構築と援助すること。

護期・終末期 のリハビリ・そして、人としての尊厳を全うする事を援助する機能

8は、介護期・終末期においてリハビリ対応を行い、様々な疾患からくる苦痛を緩和すること。
・いずれも在宅療養するがん患者にとって、外来診療としてがん治療を受けている時も、また、がんが進行し在宅医療を受けている時も、必要性と重要性の高い支援である。
【がん治療期のリハビリテーション】
・ここでは初めに、抗がん剤治療を受け外来通院している患者に対するリハビリテーションについて説明する。
なお、この時期には当然のごとくまだ在宅医療は始まっておらず、かかりつけ医との二人主治医で関わっている

がん治療期のリハビリテーションという前提である。

9【がんのリハビリテーション医療の定義】
・がん疾患のリハビリテーションとして、「がんのリハビリ

がんのリハビリテーション医療の定義

テーション医療」がある。

本リハビリテーション医 会

・日本リハビリテーション医学会は「がんのリハビリテー

がんのリハビリテーション医療とは、がん治療の一ビリテーション

職によりケアであり、がん患者の身

ン科医、リハビリテーション専門職により提供される医

される医
、認知

学的ケアであり、がん患者の身体的、認知的、心理的な、心な障害を診断・治療することで自立度を高QOLをション医療とは、がん治療の一環としてリハビリテーショとしてリハビリテーション科医、リハさせるものである。
10

障害を診断・治療することで自立度を高め、QOLを向、上させるものである」と定義している。

【がんのリハビリテーション医療の特性】
がんのリハビリテーション医療の特性 1/2・その特性を挙げる。
・がんは単一疾患ではなく、病理的に多彩な疾患の集• がんは 一疾患ではなく、に 彩な疾患の集合 であり、症候群のた 、がん種ごとのリハ
ビリテーション医療を公式 に論 ることは困難である

合体であり、症候群のため、がん種ごとのリハビリテー
ション医療を公式的に論ずることは困難である。
・しかし、原則としてがんのリハビリテーション医学的ア
プローチは、原発巣を中心とした局所症状対応と悪液• がんのリハビリテーション医ア

発巣を 心とした局 症

ー は原と悪液質や廃用症

候群な の全身 態 の

との２

がある。

質や廃用症候群などの全身状態への対応との2方向がある。
・日本人に多いがん種は、肺がんなどの呼吸器がん、胃がんや大腸がんなどの消化管がん、泌尿器のがん

11であり、これらへの対応が必須。すなわち、運動機能障害への対応に偏らず、呼吸機能障害、消化機能障害、排泄機能障害に対するリハビリテーション医療ニーズに配慮する必要がある。
・従来、がん疾患のリハビリテーション医療は、専門職等の人材とリハビリテーション医療設備が整った病院
がんのリハビリテーション診療は、リハビリテーション
シ

ル

ー

医の
心

、作業療

、

療

ー、

と、その

ー

きく、

医療

の

として

在宅においてはかかりー

により、医療ソー、がんのがん患者特

職からなる

科医、

との

酬「がんのリハビリテーション料」は現時点では入院中のみの算定となっている。

護師、
のコアメン

ー

・しかし、がん治療の多くは外来で行われていることよする々なり、在宅でのリハビリテーションが継続的に行われる体

護師の

が

に
される

け医と

で提供されることが前提とされてきた。そして、診療報・制が必要と思われる。この場合、かかりつけ医が、地域
・合をのリハビリテーションのリソースを利用して、その指導にあたる体制があると対応が可能となるが、在宅医療チとするームと専門医療チームが普段から連携を行い、必要に応じて協働し、地域医療の観点から統合されたリハビリ
テーションを行う体制を発展させることが必要となっている。

がん患者リハビリテーション
ケア

で診療

定

医療となる。

来
がん患者リハビリテーションのないた 、がんでの診療は不 能。
症候群な で 定することが い。

定
態に

を

たさ
て廃用

リハビリテーションが活用

能

在宅療
護

を

医療

の
護

用した
護での

（末期がん患者）テーションからのリハビリテーション（がんのリハビリテーション診療

ン

職の
より）

【がん療養者リハビリテーションにかかわる保険制度】
・これはがん療養者のリハビリテーションにかかわる保険制度の一覧だが、がん患者リハビリテーション料は入院でしか算定できず、また緩和ケア病棟では包括医療であるもののリハビリテーション専門職の関与は要件となっていない。
・また、外来では「がん患者リハビリテーション料」の算定要件を満たさないため、がん病名での保険診療は不可能なため、病態に応じて廃用症候群等で算定することが多いようだ。
・在宅医療では介護保険を利用した訪問リハビリテー
ションが活用可能。
・末期がんに対しては連日の訪問看護の算定が可能であり、訪問看護ステーションからリハビリテーション専
門職の派遣が可能。
・今後は、全てのステージのがん療養者に対して、外来や在宅でも適切にがんリハビリテーション医療を提供できる保険制度の構築が求められる。

）機能障害

２）

生活動作（

）

生活動作（
）

、
に加え、がんの
態、
な も

）

、
態、治療
、本人の意
する
がある

（がんのリハビリテーション診療

来
症

ン

参

、全身

）

のリハビリテーション治療
の 性、

がんの
を
し、
合 を
テーション治療を
の
低下も加

がん、 下

け 来化 療 をける。 下 リン
。 期
では、
ていた。
は認

【リハビリテーション実施にあたっての評価】
・在宅で療養するがん患者のリハビリテーション治療を行うにあたり、全身状態にかかわる、がん自体の病状や治療にかかわる戦略を知る必要がある。
・加えて、具体的にリハビリテーション治療目標を立てる
ために、心身の機能障害、日常生活活動における能力
障害、就労や趣味等の制約による社会的不利に関する評価を行う。
【リハビリテーションで使用される評価尺度】
・従来よりリハビリテーションで使用され、信頼性・妥当性が検証されている評価尺度を示す。
・この領域においてはまだまだエビデンスが少ないため、これらの評価尺度を用いながら、治療の有用性、有効性などを検証する必要があるが、刻々状況がかわり、病状が悪化していくことを念頭において、今後評価指標の検討も必要と思う。
【外来通院中のリハビリテーション事例】
・これは外来治療中に骨折したために機能回復等を目、後的としたリハビリテーションを実施した症例。

していたが、
しも加 り 行障害に してリハビリ下のな低下に 下 、
ていない。

下
低下に
た
ト ーニング、用リン
ナー な 行う。
倦怠感はあるもには意欲 であり、感が らない 度ので機能をすることとした。
な事の一 をできることをのとした。

には倦怠感もたが 行能 はやや事の一 をとし、運動 度も
に
され下
し立
性は
してきた。
に行うことが 来るようにな た。

の
の

は
（

の

際

しなか
）である

・これは外来診療で化学療法を行っているケースで、地リハビリテーション
症

の 性、
がん、
・
・
、
、自 症 なし
・ 来化 療 でているが、 の動きが
・
や
機能に
なし

域の中で訪問リハビリテーションがかかわり、自立した生活を支える体制が必要であることを示している。

悪化

・退 後、
リハビリテーションを
で
ある の
より
・
に を
ての
行も
なし。
は
に
ての
事やデ
メでの
影を
しんでいる と
・困り事を
ると ト
の立
がり と う。 すり
を うが
が悪く、立
がり困難を発 。 すりはを るとに立がれる、と助 し、動作 認した全身倦怠感に
（NCCN

活動の

化の重

ンにおける運動療 に する記載）
治療の副作用と治療 の活動 ベル低下が身 能 を低下させ
生活活動において消費エネルギーが増 し倦怠感にながる
身 能 を維 する活動 化が
である

性

・運動
→身 機能増 →活動 の→倦怠感・がん治療 の運動→
苦悩が
しQOLが

運動の効果
運動開始

する運動療

治療

期

推奨される運動の禁忌、慎重事項

容に開始するとより効果が高い

・ 酸 運動（ウォーキング、自 車エルゴメーター）・タン ト ーニング
・最 心の60-80 で20-30を-５・年齢、性別、がんのタ、がん治療、運動能 に基づき個別にグ・低 ベルの 度とから始 、ゆ くり漸増
その、免疫抑 （好 球 少）、血小板 少、貧血、発熱、
治療合併症

副読本

掲

在宅を基盤とした運動療 (home-based exercise)に する海 のエビデン
告者

結果・結論

Chevilleら（2013年）

在宅療
x４ /

Loweら
（2009年）

シ テマティック ビューでは、home-based exerciseをした場合、行
well-beingの低下速度や倦怠感の増悪速度が やかである。

ない場合と比較し、Albrechtら（2012年）疼痛、倦怠感、呼吸困難、便秘、不眠を改善するた 、安全で簡 な運動をれられないか医と検討す き、と結論。

生活に取りのStageⅣの がん・消化器がん患者を 象に1マ ル/20 の速度でのウォーキング
PTによる
を
。
mbulatory Post cute Care Basic Mobility hort Form…身 機能
FACT-F…倦怠感
ym tom Numeric Rating cale…睡眠の質・疼痛
FACT-General…Q
8 後のには、身 機能およ 倦怠感のい れも群では群と比較し 意な改善を認 た。
睡眠の質は群は 後比較で優 な改善を認 、後の群との比較でも 意に高かた。
疼痛およ QOLに しては、群は 後比較およ後の群との比較で、 意差は認
なか た。

副読本 掲

（がんのリハビリテーション診療

ン

2

より）
18

できる
・ベッ

や

下

機能

すりに かま て行う
立
、
を
ット（ ）
・安全、簡便に・化（ 行 に
）
やベッ
にす
ての
で 下
（
を載せてな
性
化）
低下が しい場合
に
を
させながら
を維 する
けでも い
、
痛を伴う場合
後に
すると効果
・アキ
の ト ッ
後に によりかかり立 維 （ 重でアキの ト ッ ）

【全身倦怠感に対する運動療法】
・外来で抗がん剤治療中の運動療法の必要性が指摘されている。
・この運動療法だが、全身倦怠感への対応としてレジス
タンストレーニングが有効であるというエビデンスがある。レジスタンストレーニングとは、筋肉に負荷をかける
動きを繰り返し行う運動である。自分の体重(自重)やゴム製のチューブ、ダンベルなどで負荷量を調整して行う。
・日本ではあまり知られていない事実であり、病状が軽いうちに、指導できる体制があるといいと思う。
・在宅医療におけるがん療養者のリハビリテーションに関する研究結果を紹介する。
・Chevilleらは在宅療養中のStageⅣの肺がん・消化器がん患者を対象に、介入群〔1マイル/20分の速度
でのウォーキングx４日/週＋PTによる指導(初回個別
指導＋1回/2週の頻度での電話指導）のもと実施する
四肢体幹筋力訓練（RESTプログラム）ｘ2回以上/週
x8週間〕と対照群（通常ケア）に無作為に割り付け、
Ambulatory Post Acute Care Basic Mobility
Short Formを指標として身体機能を評価し、FACTFを指標として倦怠感を評価した結果、介入8週後の評価時には、身体機能および倦怠感のいずれも介入群では対照群と比較し有意な改善を認めた。睡眠の質は介入群は前後比較で優位な改善を認め、介入後の対照群との比較でも有意に高かった。疼痛およびQOLに関しては、介入群は前後比較および介入後の対照群との比較で、有意差は認めなかった。
・Loweらのシステマティックレビューでは、研究の質に問題があるため十分なエビデンスと結論付けられない
ものの、home-based exerciseを実施した場合、行わない場合と比較し、well-beingの低下速度や倦怠感の増悪速度が緩やかである。
・Albrechtらは、疼痛、倦怠感、呼吸困難、便秘、不眠を改善するため、安全で簡単な運動を日常生活に取り入れられないか腫瘍医と検討すべき、と結論した。
【家庭できる体幹下肢機能訓練法】
自主的に取り組むことができる、具体的な体幹下肢機能訓練法。
・ベッド柵や手すりにつかまって行う反復起立訓練→1
日100回、30回を3セット（例）。
・安全、簡便に大腿四頭筋・大臀筋強化（歩行時に必要）→椅子やベッド端にすわっての膝伸展位で両下肢挙上（砂嚢を乗せて等尺性筋力強化）。
・筋力低下が著しい場合→単に大腿四頭筋を収縮させながら、膝伸展位を維持するだけでも良い・関節拘縮、関節痛を伴う場合→入浴後に実施すると効果的。
・アキレス腱のストレッチは入浴後に壁によりかかり立位維持→体重でアキレス腱のストレッチ。
これらの訓練は自身や家族あるいは介護担当者が安全管理を行いながら、実施可能。

【緩和ケアを主体とする時期の進行がん患者への各種ケアを主 とする 期の進行がん患者
各種リハビリテーション治療の症 の進行や苦痛症 に合 せたリハビリテー
ション治療・身 機能や改善をしたに加え、苦痛症 に合 せたマッサー や ビ
ー
ションな の徒 療 、呼吸な合 せたアー を行う。
・ケア ー においてリハビリテーション
職は不
である。

リハビリテーション治療】
・症状の進行や苦痛症状に合わせた包括的リハビリテ
ーション治療は、身体機能やADL改善を目的した訓練に加え、苦痛症状に合わせたマッサージやモビライゼー
ションなどの徒手療法、呼吸排痰訓練など組み合わせ
たアプローチを指す。
・病院であれ、在宅であれ、地域の緩和ケアチームにおいてリハビリテーション専門職がかかわることは不可欠であり、患者のより良い生活を支援することができる。

ケアを主 とする 期の進行がん患者 の各種リハビリテーション治療 2/2■症をとした患者教育・リハビリテーション診療の一 として、症をとした教育は、医師やリハビリテーション
職、がん 護護
師な を含 た医療 ー ですることが 能である。
・在宅においても医療
用である。
■症

を

や 護

の範囲 で

できるた

としたマッサー・徒 療 としてのマッサー をする患者が い。

・マッサー はリハビリテーション
職 けでなく、た 護師も 護ケアとしてできる。
・に し自宅で能な簡便なマッサーとは 能であるが、エビデン は不 か。

技を

を け
するこ
21

・「がんのリハビリテーション診療ガイドライン第2版」
は、緩和ケアを主体とする時期の進行がん患者に対して、疼痛や呼吸困難などの症状緩和を目的とした患者教育を行うことを提案している。
・有益な効果として、運動機能、活動度、疼痛、倦怠感、
呼吸困難、QOLの改善が見られた。
リハビリテーション診療の一環として、症状緩和を目的とした教育的介入は、主治医やリハビリテーション科医
並び理学療法士、作業療法士、がん看護専門看護師などを含めた医療チームで実施することが可能であり、在宅においても医療保険や介護保険の範囲内で実施できるため有用である、とされている。教育的介入によって、患者の行動変容が促され、セルフケアが可能となることが期待できる。
・患者教育に関するシステマティックレビューにおける結果は、運動機能の改善、活動度の改善、疼痛の改善、
倦怠感の軽減、QOLの改善のエビデンスの確実性はB評価であり、呼吸困難の軽減に関してはA評価であった。
・精神心理面（抑うつ、不安等）の軽減と有害事象に関しては評価Cであった。
・緩和ケアを主体とする時期の進行がん患者に対する症状緩和を目的としたマッサージの望ましい効果として、疼痛・精神心理面への改善がみられた。また、マッ
サージによる有害事象の報告はなかった。
・緩和ケアを主体とする時期の進行がん患者は、全人的痛みを伴うことが多く、薬理学的療法に加えてマッサージを活用することで、苦痛症状が緩和し、QOLの維持・向上につながることが期待できる。
・マッサージは保険診療での算定可能なこともあり、症状緩和を目的とした徒手療法としてのマッサージを希望する患者が多い。反面、医療として提供するサービス
としては標準化が成されていない点や治療効果に関す
るエビデンスが不確かなため、今後、調査研究をすすめる必要がある。

【呼吸困難に対するマネジメント】
呼吸困難に するマネ メント 1/2

・呼吸困難は、身体・心理・機能面に影響を与える症状・呼吸困難は、身 ・心 ・機能 に影響を与える症 であり、患者のQOLを高 るた に、薬療 に加え、その の療 を含 たである。患者教育の効果はガイドラインにおいて推奨されており、呼吸困難を有する患者のQOLを高めるために、薬理学的療法に加え、その他の療法を含めた包括ア的アプローチを行うことが重要である。

ー を行うことが重 である。
・進行期におけるがん患者の呼吸困難に して、行補助具と呼吸は 等度のエビデン がある。
ン 2 参 ） 22

（がんのリハビリテーション診療【呼吸困難に対するマネジメント】
呼吸困難に・呼吸困難に

するマネ

するマネ
療

（エネルギー、マッサー

ング（

・呼吸困難に対するマネジメントとして、呼吸法の訓練

メントとして、呼吸ショニング、活動
メント）、補

メント

の

の

や

ネジメント）、補完療法(鍼灸、マッサージ）、顔面へのク

と活動マネ

）、

のクーリ

）な 、 護師による

がある
・教育

はテ

や場 の
に
とは

は

ニタリングや

の活用な

である 症

の教育

してできる医療えない

職者の人材ーリング（三叉神経第2枝への寒冷刺激）など、看護師が指導できる項目がある。
・進行期におけるがんの呼吸困難に対する非薬理学的

の

を

や

やポジショニング、活動計画（エネルギー保存と活動マ

はである介入に関するコクラン・ライブラリーにおいて、歩行補助具と呼吸法訓練は中等度のエビデンスがあることが報告されている。

（がんのリハビリテーション診療ン

参 ）・教育的介入は病院、在宅下、テレモニタリングや電話の活用等、提供方法や場所の選択は多様であり、臨床での活用は可能である。ただし、症状緩和の教育的介入を適切に継続してできる医療専門職者の人材確保
や体制は十分でないため、入院から外来、在宅における臨床適応性には課題があるとされており、地域での人材育成が今後望まれる。
【がんリハビリテーション医療における安全管理の必要
性】

・がんのリハビリテーション医療は本質
である

にハ

リ

クの

・がんのリハビリテーション医療は本質的にハイリスクの分野である。

・進行期がん患者は、 期には心身機能が低下しており、
全身 な合併症のある も少なくないた リ ク
が困難なことも い・特に進行期がん患者は、晩期には心身機能が低下し・Multi morbi ity（ 疾患併 ） がん患者の でも高齢者は、の 性疾患 を することも く、加齢のも併せて する

ク管理が困難なことも多い。

・リハビリテーション医療をしないた に生症候群のリ クは患者にと ては不
となる

る廃用

ており、全身的な合併症のある方も少なくないためリス
・がん患者の中でも高齢者は、「2つ以上の慢性疾患」を有することも多く（Multi-morbidity・多疾患併存）、
加齢の課題も併せて有する。
・一方、リハビリテーション医療を実施しないために生じる廃用症候群のリスクは患者にとっては不利益となる。

【リハビリテーション治療中に起こり得る事故】
リハビリテーション治療にこり

リハビリテーション治療中に起こり得る事故として以下

る事故のようなものがある。

①心停②
タルサ ンの急 な③
・ 落・打撲・その④溺⑤ューブ等のは れ⑥感染⑦治療機器による熱 ・感⑧誤嚥・悪心・嘔吐

や自
・

症

①心停止

の

②バイタルサインの急激な変調や自覚症状の出現③転倒・転落・打撲・その他外傷・病的骨折④溺水⑤接続チューブ等のはずれ

・疼痛・

⑥感染
⑦治療機器による熱傷・感電・疼痛・外傷
25⑧誤嚥・悪心・嘔吐【リハビリテーション治療を行う際の一般的安全管理対策】
・これは施設でのリハビリテーション治療を行う際の一
般的安全管理対策。

・全身

護

な

を 認

・その の
（血 、
薬、
感）を 検

、

、

・
運動

態の

な
（

・
、

・

は

、

、

禁、

しやすく運動しやすい
がり）

ま

に

・全身状態の把握や看護情報等を予め確認し、その日
食、

を

し、

人でなく

から

動、

能

類な

の体調を点検する。具体的には、血圧、脈拍、体温、摂、感はないかを確認する。

人で

とその

食状態、脱水や失禁の有無、服薬を実施したか、疲労・服装や履物に関しても注意を促す。着脱しやすく運動

助にしやすい服装が望ましく、軽量でつま先が上がりやすい

いて運動靴を履いて実施するのが望ましい。
・セラピストは必要に応じ応援を依頼し、一人でなく数人で対応する。応援を依頼する場合、リハビリテーショ
ン専門職以外の看護師や介護士、場合によっては家族であってもかまわない。
・特にＳＴはＰＴ、ＯＴから移動、移乗能力とその介助方法について情報共有する必要がある。
リハビリテーション治療の際には、患者の座位、立位の安定性を常に確認する必要がある。特に立ち上がり動
・患者の

、立

特に立

がり動作に

・患者の

は患者から
をえ

れる

に

を

・自
・治療

に

・排尿障害を伴う患者の場合、排泄パターンに基づい意するの誘て、トイレの誘導する配慮も必要である。

する・治療中は患者から離れない。やむをえず離れる時は

れない。
は、

の

タッフや

に

し、一人でなくの場合には、患者に禁の作に注意する。

認する

ターンに基づいて、ト

・治療
や

の安定性を

にも安全に

を

事項を

人で

る

・
。

する

。

他のスタッフや家族に伝達・依頼する。
・自己訓練の場合には、患者に禁止事項を徹底する。その際は、できるだけ具体的かつ実践的に指導する。
・治療中の休息時にも安全に気を配ることが重要である。・排尿障害を伴う患者の場合、排泄パターンに基づ
いて、トイレの誘導する配慮も必要である。

【まとめ】

まと・進行したがん疾患の治療中においてもリハビリテーシ

進行したがん疾患の治療 において もリハビリテー
ション治療は重 （ 用・ 効）で ある
リハビリテーション医療のとして、 CFそして生活期リハビリテーション医療ののがである

ョンは重要（有用・有効）である。
・リハビリテーション医療の概念として、ICFそして生活期リハビリテーション医療の概念の理解が必要である。
・がんのリハビリテーション医療はがん治療の一環としがんのリハビリテーション医療はがん治療の一 として、に行 れているが、 後、 来およ
在宅での
したケア
が
と
れる

て、入院中に行われているが、今後、外来あるいは在宅進行したがんのく、なリ ク

・進行したがんの病状では、治療に際してリスクが高く、では、治療に際してリ
が
となる。

クが高

での継続したケア体制が必要と思われる。
充分なリスク評価が必要となる。

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5領域5領域5 QOLの最善化

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-3 暮らしをささえる

5-3

5-3-4 終末期リハビリテーション

暮らしをささえる（リハビリテーション専門職の立場から）

5-3-4 終末期リハビリテーション（リハビリテーション専門職の立場から）【在宅医療移行後のリハビリテーション】
・がん疾患の在宅医療の特徴として、移行時のADLはかなり低下している。また、「それまでできていたことが急にできなくなっていること」に対する患者・家族の不安が強い。そして、在宅医療開始後も全身状態が悪化しつづけ、
在宅医療移行後のリハビリテーション

余命が非常に短い人が多い。疾患経過の研究から明らかなように、進行がん患者の場合、ADLの低下は予後の切迫を意味している。
・しかしながら、この時期においてもリハビリテーションのニーズは数多くある。
【病院リハビリと在宅リハビリの相違点】

病院リハビリと在宅リハビリの相違点
病院緩和ケアにおけるリハビリ

在宅緩和ケアにおけるリハビリ

不慣れな病院で提供

住み慣れた自宅や施設で提供

病室や機能訓練室でリハビリを行う

自室や居室でリハビリを行う

フラットフロアでバリアフリー環境

敷居や段差などのバリアがある

物理療法機器やシミュレーターが具備
福祉用具類も多数存在

場面に応じて福祉用具が必要
生活環境に合わせた設定をさせ易い

患者家族と生活時間が異なるので、コ
ミュニケーションがとり難い生活を共にしている家族とは、コミュ
ニケーションがとりやすい

多職種による医療チームが身近にいるので、連携が取り易い

往診医の診療所や訪問看護師のステーションとリハビリ事業所が離れていることがあり、連携に工夫が必要

リスク管理し易い

緊急時の対応を含め、包括的知識や対応力、報告・連絡・相談も求められるリハビリの自由度が高い

外出や外泊などを含め、リハビリは制限的な場合がある

副読本再掲

・在宅医療に移行した場合には、在宅医療に従事するリ
ハビリテーション専門職が交代する。ここで、病院のリハ
ビリテーションと在宅のリハビリテーションの違いについて簡単に説明する。
・リハビリを行う場所は、自室や居室となる。特に、自宅だと敷居や段差などのバリアがあり、場面に応じて福祉用具が必要となり、生活環境に合わせた個別の設定が必要。
・生活を共にしている家族とは、職員とのコミュニケーショ
ンが取り易いこと、そして、家族も動きやすく、援助に加わり易い環境条件を一緒に検討する。
・ところが、往診医の診療所や訪問看護師のステーションとリハビリ事業所が離れていることがあり、その場合には、コミュニケーションが取り難いので連携に工夫が必要。
・そして、緊急時の対応を含め、包括的知識や対応力、報告・連絡・相談の能力も求められるが、リハビリの自由度が高い点、技能を発揮できる機会でもあり、同時に、それも求められる。
（表：終末期リハビリテーションの臨床アプローチｐ207
引用）【生活期リハビリテーション医療の機能（目的）】生活期リハビリテーション医療の機能（目的）・このスライドは、既に示しているものだが、がん疾患の在宅医療においては、多くの場合、安定した時期は短く、不■ソフトランディング機能安定な時期に移行し、ADLの低下と並行して、看取りの☞ 退院後の在宅生活の安定化支援

時期を迎える。

■メンテナンス機能

・この経過において、リハビリテーション医療の機能も、ソ☞ 在宅生活の継続支援

フトランディング機能・メンテナンス機能から「人生の満■QOL支援機能☞ 人生の満足度を高める

足度、充実感を高める」QOL支援機能及び安楽な生活■人としての尊厳を全うする事を援助する機能☞ 機能維持から安楽へ（⇨終末期リハビリテーション）

への援助、人としての尊厳（主に自立と自律）を全うする事を援助する機能に変化する。
このような病状・病態の変化の中でリハビリテーション

在宅医療移行後のリハビリテーション専門職のかかわり専門職が在宅ケアとして行うべきことは、・身体機能が、まだ維持されている段階での機能回復訓練としては（ベッド上に身を起こして）座る、端座位からの機能回復訓練：心身機能へのアプローチ

ADL向上の介
入：活動へのアプローチ

IADL向上の介
入：活動から
参加への移行
的アプローチ

役割の創出・
地域社会への加入：参加へのアプローチ立ち上がり動作、歩行補助を含めて歩行が出来るようにする。
・ADL向上への働きかけでは、食事・排泄・着替え・入浴などが出来るように、意欲への働きかけと環境調整をする。
・IADL向上への働きかけでは、掃除・洗濯・外出・買い

副読本再掲

物・調理などが出来るように、意欲への働きかけと環境調整をする。
・役割の創出・社会参加の実現では、地域社会の中で「生き甲斐や役割」を持って生活できるような「居場所と出番づくり」を支援し、家庭内の役割づくりも支援する。
（図：終末期リハビリテーションの臨床アプローチｐ193
より引用）【在宅医療移行後のリハビリテーションの実践内容】
在宅医療移行後のリハビリテーションの実践内容 1/2

・その実践内容の概念図を示すが、上記の３つの歯車を連動させることが大事。

医学的モ
デルによ
る治療的
介入

要因及び居住環境や地域リソース等の環境要因を評価
害の評価）に応じた治療的介入を行う。

生活モデルによる適応的介入

副読本再掲

・病状の進行や身体機能障害など、身体的状況の個人
して、医学的モデル（すなわち身体的・精神心理的な障

環境要因
と個人要
因

環境要因：人・物・経済・
制度・自然・情報など

訪問セラピストに求められるスキル

・これと同時に、生活モデル（暮らし方や生き方を念頭に置いた評価）に応じた生活適応的介入を行う形となる。
（図：終末期リハビリテーションの臨床アプローチｐ226
より引用）

さらに具体的な実践内容として挙げられることは、
在宅医療移行後のリハビリテーションの実践内容

③時期に応
じた対応

・ポジショニング
・動作方法の工夫
・福祉用具の選定
・環境調整

2/2

急激な体調変化に備える予備知識とコミュニケーションの醸成①セルフケアの向上と廃用症候群予防：職員が先回りして患者に出来ることを奪わない／二次的苦痛を与えない／常に尊厳を保つこと、が重要。
②省エネルギー動作と安楽な姿勢：ベッド内でのポジシ

②省エネル
ギー動作と
安楽な姿勢

ョニング／動作方法の工夫／福祉用具の選定／環境調

④活動と
休息のバラ
ンス

生活

整、が挙げられる。

・頑張り過ぎない・頑張るポイントを絞る
・生活にメリハリをつける

・患者に出来ることを奪わない ①セルフケ
アの向上と・二次的苦痛を与えない
廃用症候群
・尊厳を保つ
予防⇨終末期リハビリへの移行

副読本再掲③時期に応じた対応：急激な体調変化に備える予備知
識とコミュニケーションの醸成は、機会あるごとに、ご本人と同居者の双方に伝えておく。
④活動と休息のバランス：リハビリを頑張り過ぎない／頑張るポイントを絞る／生活にメリハリをつけることを大切にする。
（図：終末期リハビリテーションの臨床アプローチｐ226
引用）【多職種協働・連携における留意点】

多職種協働・連携における留意点

・在宅医療は多職種連携が重要であり、各専門職の役
割を理解するとともに、リハビリテーション専門職の役割• 各専門職の役割を理解するを自覚し、在宅チーム全体が一体となって支援が行われ• リハビリテーション専門職の役割りを理解するるような配慮が必要。

• 在宅チームが一体となった支援（目標の共有化）

ところで、病院では各種のチーム活動があったり、異な・他職種の活動の邪魔をしないる職種の介入が連続したりする。これに対して在宅では、・他職種の否定的評価をしない

チーム活動の形態が病院とは異なる。

・常に双方方向の情報共有（コミュニケーション）

在宅での訪問は職種単独がほとんどである。この際、多を心がける

職種連携とは、「他の職種の活動の邪魔をしない」、「他の職種の否定的評価をしない」ことである。これは、患者や同居者に不信を抱かせ、不安を惹起しないための心得になる。仮に納得のいかない介入に気づいた場合は、後でチームのメンバーと連絡を取り合って、相互理解を深めるようにアプローチする。
その場に他の専門職がいないので、多職種連携のチーム医療を実践するにはSNSなどを活用した報告・連絡・相談が重要であり、ステーションで顔を合わせてのコミュ
ニケーションを図れる朝礼などの機会が、病院よりも重要になる。
【多職種協働における連携・役割分担】
・多職種の中で、医師は全体状況を把握、管理し、各職

多職種協働における連携・役割

種の役割を認識しながら包括的指示を出す。看護師は治医（全体の管理）との連携

看護師との連携（

ッ内でのケア

ベッド内でのケアが中心となり、リハビリ専門職はベッド心）

外での活動が中心となる。

リハビリ専門職（ ッ 外での活動 心）・リハビリ専門職の役割は、①患者の自動運動、②自動患者のリハビリ
患者の自動
自動介助
他動

動（

り

心で介助しない）動（患者とセラピストの共動（セラピストが患者の安楽を・家族の介護

（介護

の

）

動作）
求）

介助運動、③他動運動、そして、家族の介護負担を軽減するための介護指導も重要。

進行がん患者の場合、「息苦しさ」は「痛み」に次ぐ頻度の高い症状。リハビリテーション介入で緩和できる場
合がある。ただし、直接介入の効果が高いほど、施術者が張り付かなければならない状況に陥り、在宅リハビリの枠組みを超えてしまうことがある。
在宅での呼吸器リハビリテーション

そこで、患者への教育的指導が重要になる。また、家族や同居者に対しては、介助方法を教育するほか、担当職員への連絡方法も伝達しておくべきである。

・在宅で行うリハビリテーションでは、まず、患者と家族の在宅での呼吸器リハビリテーションの評価

希望を聞き、次に精神・心理的状態を評価する。さらに、全身状態の評価としてバイタルサインと浮腫の程度を確• 患者と家族の希望• 精神・心理
• 全身

認します。

態

・当然のこととして、「息苦しさ」については、発生時の状

態：バイタルサイン、浮腫の有無• 息苦しさ：発生時の況、息苦しさの程度、ADLに対する影響を聞きます。呼吸、息苦しさの程度、ADLに

対する影響
• 呼吸

介入を考える。

態• その他:検査所

状態をチェックし、低酸素血症と呼吸困難感を区別して、
・前者では酸素投与が有効の場合があるが、後者では、家族・スタッフからの情報など

患者の主観に対する心理的な対応が必要になる。
（終末期リハビリテーションの臨床アプローチｐ101参照）【在宅での呼吸器リハビリテーションの実際】在宅での呼吸器リハビリテーションの実際• 息苦しさに対するアプローチ（実施、た。

）①体位の工夫・リラクセーション• 一般的には上肢の体幹支持で、呼吸を促進する• 息苦しさによる筋緊張の緩和、痛みや倦怠感の楽な呼吸姿勢を る①体位の工夫・リラクセーションが重要。一般的には上肢で、②パニックコントロール
・呼吸のリズムや大きさの調整方法を繰り返し練習し、パニックに備えておく③横隔膜呼吸・口すぼめ呼吸・腹式（横隔膜）呼吸は吸気時の動きを促通
・口すぼめ呼吸はCOPD合併症例では有効・呼吸器リハビリテーションとして実際に行うことを示しによる体幹の支持により、呼吸を促進する。息苦しさによる筋緊張の緩和や、痛みや倦怠感の軽減を図り、患者に楽な呼吸姿勢を探る。ベッド内では、仰臥位よりも腹臥位の方が、呼吸は楽になる傾向がある。
②パニックコントロールも重要。呼吸のリズムや大きさの調整方法を繰り返し練習して、パニックに備えておくことが重要。心構えができるだけで、パニックが減少することもある。
③横隔膜呼吸や口すぼめ呼吸を練習しておく。腹式（横隔膜）呼吸は、吸気時の動きを促通する。また、口すぼめ
呼吸はCOPD合併症例では有効とされている。
（終末期リハビリテーションの臨床アプローチｐ99参照）

【呼吸困難症例のリハビリテーションの留意点】
呼吸困難症例のリハビリテーションの留意点• ADLにおける息苦しさを生じやすい動作の回避⇨息こらえを回避し、常に呼吸を継続する

呼吸困難症例に対するリハビリテーション介入の留意点。
・日常生活活動（ADL）では、息苦しさを生じやすい動作• 洗髪や頭上のものを取る動作を回避する。呼吸の止まる「息こらえ」をできる限り回避• 重量物や排便などの息を止める動作

し、常に呼吸を継続していることがポイント。

• 拭き掃除や洗体などの反復する動作

注意すべき動作を挙げる。

• 靴下やズボンを履くときの体幹屈曲動作⇨動作を呼吸に合わせる⇨連続動作を行わず、休憩を入れて断続的に⇨息苦しさを感じたら、休憩して呼吸を整える

・洗髪や頭上のものを取るような両手を肩より上にあげて行う動作
・重量物の移動やトイレでの排便などの息を止める動作
・拭き掃除や洗体などの反復する動作
・靴下やズボンを履くときの体幹屈曲動作⇨動作を呼吸に合わせる⇨連続動作を行わず、休憩を入れて断続的に行う

在宅での骨転移リハビリテーション

骨転移は全身と局所の双方を考えるI）全身症：高カルシウム血症

II）局所症 ：痛み、麻痺、骨折⇨息苦しさを感じたら、休憩して呼吸を整える【在宅での骨転移リハビリテーション】
・進行がん患者では骨転移を伴っていることも多く、その場合の対応が医師によって異なることも少なくない。
・以前は「体を動かすと骨折するから危ない」と、体動が禁止されるということもあったように思われる。
しかしながら、体動を抑制しても骨転移の進行は阻止できない。逆に、ベッド内の体位交換で骨折することもある。
・また、後に述べるように、体動を禁止することの弊害は大きく（廃用症候群による死亡もあり得る）、「どの程度、動いて良いか」という適切な体動の指導が求められる。

骨転移は、肺転移、肝転移、脳転移以上に進行がん患者に多く見られる。しかも直接、身体活動を阻害する要因となることがあるので、リハビリテーションに与える影響が大きい。
骨転移の問題が発生した場合には、全身症状と局所症状の双方を検討する。
I)全身症状としては、高カルシウム血症があるが、これは5-1-16（急性症状）を参照。
II）局所症状としては、痛み、病的骨折、脊髄圧迫があり、これらは、高カルシウム血症を加えて「骨関連事象（Skeletal Related Events: SRE)」と呼ばれている。

骨転移の部位
・骨転移の多くは血行性転移で血流豊富な赤色髄のある躯
幹骨に多い
具体的には 脊髄（腰椎＞胸椎＞頚椎）、骨盤、大腿骨近位に多く、他には肋骨、胸骨、上腕骨、頭蓋骨など・痛みの訴えは腰椎などの可動性・加重部位で強く、上肢や頭蓋骨、胸骨などでは少ない・骨転移の多いがんでは事前に画像をチェック、骨転移部
位と大きさ、骨転移のタイプを把握し、病的骨折のリスクを評価して、自宅での生活に活用
・患者の痛みの訴えを信じること⇨無理に身体活動させない【骨転移の部位】
・骨転移の多くは血行性転移で血流豊富な赤色髄のある躯幹骨に多い。具体的には 脊髄（腰椎＞胸椎＞頸椎）、骨盤、大腿骨近位に多く、他には肋骨、胸骨、上腕骨、頭蓋骨などになる。
・痛みの訴えは、溶骨性や混合性の骨病変で、腰椎などの可動性・加重部位で強く、上肢や頭蓋骨、胸骨などでは少ないようだ。
・肺がん、乳がん、前立腺がん、甲状腺がんなどの骨転移の多いがんでは事前に画像をチェックする。骨転移部
位と大きさ、骨転移のタイプを把握し、病的骨折のリスクを評価して、自宅での生活指導に活用する。
・骨転移を有する患者では、痛みの訴えを信じることが重要。痛みは患者自身にしか分からない体験だからである。否定すると「痛くても訴えない」態度を生んでしまい、
病的骨折で顕在化することがある。
・また、骨転移のある患者のリハビリテーション活動では、無理に身体活動させないことも必要になる。
【骨転移の局所症状】

骨転移の局所症

骨転移の局所症状は、・痛み；骨転移の症状で最高頻度なのは痛み。

• 痛み；骨転移の症 で最高頻度なのは痛み

骨転移痛は、主として「骨膜の痛み」なので神経障害性⇨骨膜の痛みなので神経障害性疼痛疼痛であり、モルヒネ抵抗性なので鎮痛補助薬のほか、⇨モルヒネ抵抗性なので放射線療法の適応

放射線療法の適応がある。

⇨除痛率は非常に高いが効果発現に3週間程度⇨骨硬化には3か月程度⇨除痛との時間差が問題• 脊椎転移では脊髄神経圧迫による麻痺があり得る⇨歩けなくなる前に緊急治療の必要がある• 病的骨折：外傷性骨折と異なり予防可能

この放射線治療の除痛率は非常に高いが、効果発現に3週間程度を要す。
さらに、骨硬化には3か月程度かかるので、除痛と骨硬化の時間差が問題となる。
・脊椎転移では脊髄神経圧迫による麻痺があり得るし、
歩けなくなる前に緊急治療の必要がある。
⇨次に述べるように、骨転移による病的骨折は、外傷性骨折と異なり予防可能。

【骨転移による病的骨折】

骨転移による病的骨折

・重度の病的骨折は骨転移患者の約９％に生じ、溶骨型の骨転移で発生しやすいと言われている。

• 重度の病的骨折は骨転移患者の約９％に生じ、溶骨型の骨転移で発生しやすい• がん種別では、乳癌、腎癌、肺癌、多発性骨髄腫などで、病的骨折が問題となることがある• 多発部位である下部脊椎の病的骨折では、下肢麻痺の発生により患者のADL・QOLを損なうことがある• 予後が週単位以上の場合は手術による内固定も考慮

・がん種別では、乳がん、腎がん、肺がん、多発性骨髄腫などで、病的骨折が問題となることがある。
・転移部位として多発している下部脊椎の病的骨折では、下肢麻痺の発生により患者のADL・QOLを損なうことがあるので、予後が週単位以上の場合は手術による内固定も考慮する。

【病的骨折は予防可能】

病的骨折は予防可能

・外傷性骨折と異なり、病的骨折は予防可能。その方法には以下の6項目が考えられる。

1. 叩打痛による評価

叩打痛による評価

2. 単純X線写真での確認

単純X線写真での確認

3. 骨転移し易いがん腫の知識

骨転移し易いがん腫の知識

4. 荷重骨の構造的脆弱性

荷重骨の構造的脆弱性

5. 脊椎よりも大腿骨頸部内側

脊椎よりも大腿骨頸部内側6. 荷重しなくとも病的骨折は発生荷重しなくとも病的骨折は発生
・臨床腫瘍学が明らかにした骨転移のメカニズムに従え

骨転移痛

骨転移

ば、骨転移の開始は原発巣から血行性に広がり、血流豊病的骨折

富な骨組織の中心部から周辺部へと展開するのが原則。
・骨転移では、知覚神経が多く分布する骨膜にまで到達

骨転移
の

骨痛

すると痛みを感じるし、骨格の歪が骨膜に伝わると骨痛骨折を生じる。さらに骨破壊が進み、骨組織が破綻すると、荷荷重・重やメカニカルストレスで、病的骨折を生じます。

骨膜の・上述のように、臨床腫瘍学が解明した骨転移のメカニ
ズムによると、骨転移イコール骨痛ではないし、骨転移イ
コール病的骨折でもないことは明らかだと思われる。

【骨転移症例に対するリハビリテーションの是非】
骨転移症例に対するリハビリテーションの是非・骨転移症例に対するリハビリテーションの是非について
は、世界的にも問題となっていた時期があるが、現在は、◼ リハビリテーション実施で骨折の可能性は少ない

リハビリ施設に入院した骨転移を伴う患者54名に関する報告（Schurmann&Amstutz SGO 1973：137：831-6）
・12名に16か所の病的骨折が認められた・リハビリ の骨折は1名だけであり、脊髄圧迫骨折による症い痛みで、その後の臨床経過に大きな変化なし
・8か所の骨折は症 なく、X-Pで確認されたが、生が推定されている

ッ

は

上での発

■ ッ 上安静だけでは、病的骨折は予防できない■リハビリテーションを行わないことによる不利益が大きい

骨転移を伴う患者のリハビリは、安全かつ効果的に通常の方法で行える
Bunting RW& Shea B Cancer 2001：92：1020-8

ベッド上安静だけでは病的骨折は予防できない、リハビ
リテーションを行わないことによる不利益が大きい、などのエビデンスがあり、注意をしながらリハビリを行うこととされている。

【リハビリを行わないことによる不利益】
・体動時痛の最大の防御策は「動かずにじっとしている」

リハビリを行わないことによる不利益ことである。しかしながら、身体活動しないでいることは

1. 筋萎縮・短縮（関節可動域の低下）
2. 筋力低下（サルコペニア）

不利益を生む。その代名詞が廃用症候群である。これに3. 骨粗鬆症・骨萎縮の進行⇨立位による重力刺激が進行の阻止に有効は幾多の症状が知られているが、代表的な症状を列挙

4. 起立性低血圧する。

5. せん妄、うつ 態•筋萎縮・短縮（関節可動域の低下）•筋力低下（サルコペニア）•骨粗鬆症・骨萎縮の進行⇨立位による重力刺激が進

6. 尿量の低下、尿路結石の発生・感染の危険性増大
7. 心・肺機能の低下
8. 静脈血栓症による肺塞栓・脳梗塞のリスク⇧
9. 褥瘡のリスク⇧

行の阻止に有効

10. 横臥 態の継続では、沈下性肺炎のリスク⇧•起立性低血圧•せん妄、うつ状態•尿量の低下、尿路結石の発生・感染の危険性増大•心・肺機能の低下•静脈血栓症による肺塞栓・脳梗塞のリスク増大•褥瘡のリスクの増大•横臥状態の継続では、沈下性肺炎のリスクの増大【疼痛緩和の3段階の目標設定】
・疼痛緩和の3段階の目標設定とは、まず、第１段階とし疼痛緩和の3段階の目標設定て「安眠を確保」して痛みから解放された実感を持つこ
と。

②安静時
痛緩和

①安眠の
確保 ①②は薬物療法が 心・第2段階として「覚醒しても体動しなければ痛くない状

③体動時
痛緩和

態」を保つことである。ここまで至れば、音楽鑑賞や画面視聴、会話や対話が出来るようになる。病気が治らなくても、「痛みがない」と日常活動が再開できそうである。

③は骨格の
の最小化

6/3/2021

・ここまでの介入を踏まえて、さらに「動いても痛くないこ
23と」が第3の目標設定になるが、これが一番難しい臨床課題になる。

体動時痛のリハビリ的対応の原則⇨骨格の を最小限度に
1. 体重の散支持

2. 長管骨を捻らない
3. 体幹の屈伸（特に腰椎）の回避
4. ゆったりとした動作
5. 小刻みなステップ
6. 小さく割された動き7. 他動 動よりも自動 動
8. 等張性収縮よりも等尺性収縮【体動時痛のリハビリ的対応の原則】
・体動時痛のリハビリテーション的対応の原則は、骨格の歪を最小限度にすること。さらに具体的介入として、•体重の分散支持を心掛ける。
•物理学的に脆弱なので、長管骨を捻らないようにする。
•体幹の屈伸では、特に可動性の大きい腰椎の動きに注意する。
•ゆったりとした動作を行った方が痛みが出にくい。
•小刻みなステップで動作を行えば、骨盤の回旋も少なく、股関節の開脚角度も小さくできる。
•小さく分割された動きで動作を行うのは、結果的に、
ゆっくりとした動作を行うことに繋がるからである。
•他動運動よりも自動運動の方が痛みが出にくいので、他人が手伝うより本人に出来る範囲に留める。
•等張性収縮よりも等尺性収縮を用いたほうが、痛みの発生が少ないが、動ける範囲は少なくなる。

しばしば軟性コルセットが骨転移への対応策として用い

コルセットの効果はなく体動の 少• 骨転移抑制効果ではなく体動 少による疼痛緩和

られているが、コルセットを装着しても骨転移の進行は止められない。通常の骨折のように待っていても骨癒合がないので、腰椎保護効果は期待できない。
このように骨転移抑制の効果はないが、結果的に、体動の減少による疼痛緩和を得られることがある。しかし、正しく装着すると、腹部圧迫により、飲水・飲食に困難を生じるので留意する。

終末期こそリハビリテーションが必要な理由、緩和ケアの中核であるトータルペインに沿った介入が可能。
①マッサージ、他動運動などによる、身体的安楽への介

終末期こそリハビリテーションを入ができる。
②リハビリテーション介入によるボディータッチにはリラックス効果があり、言語的、非言語的コミュニケーションが身体的安楽への介入
精神的安楽への介入
社会的苦痛の緩和
スピリチュアルケア
いずれからも対応可能

図りやすくなるので、施術中に会話が出現しやすくなり、
精神的安楽へと繋がる。
③リハビリテーション介入中の傾聴は、スピリチュアルケ
アのアプローチとすることができる。
④「一定の時刻に、一定の時間介入する」という「定時化」アプローチは、非言語的に「患者を見捨てない」というメッセージとなり、関係性の消失による社会的苦痛を緩和できる。
このように、トータルペインで言われている4つの次元、つまり、身体的、心理的、社会的、スピリチュアルのいずれの側面からでも対応可能なのが、リハビリテーション介入である。
【終末期リハビリテーションとは】終末期リハビリテーションとは終末期リハビリテーションの難しさを端的に表現するな
ら「残された時間が少ない」こと、換言すると、「今日でき• 終末期リハビリテーションの困難を端的に表現する
なら「残された時間が少ない」⇨換言すると、• 「今日できないことは、明日はもっと困難」• 積み上げ方式の病院リハビリ、機能回復訓練と相違• 関係者は予後を長目に考えるから職員に留意が必要ないことは、明日はもっと困難になる」ということになる。
短期目標を積み上げて長期目標を達成していく、積み上げ方式の病院リハビリ、あるいは、機能回復訓練とは、
そもそも治療構造が相違している。

⇨介入に際し常に予後の切迫を意識

患者本人も家族も、主治医をはじめとする医療チームや• 「今できなければ、できないまま人生を終る」

関係者も、いずれも予後を長目に考える傾向があるの• この文脈で介入困難⇨ 入技術もそこからで、留意が必要になる。
終末期リハビリテーションでは、介入に際し、常に予後の切迫を意識することが大切。
「今できなければ、できないまま人生を終る」という心構えを持って、介入することになる。
この文脈で介入に困難であることを承知しているので、終末期リハビリテーションの導入技術も、この観点から行われることになる。

【エンドオブライフケアにおけるリハビリテーションの意義】
エンオブライフケアにおけるリハビリテーションの意義• 人生の最終段階では何もできない、と諦める• まだ「できることはある」とリハビリ介入• しかし、機能回復や機能維持ではない• 患者を 捨てない（社会的苦痛の緩和）• 定時化（定時刻・定時間）の実施• リハビリ介入 の傾聴はスピリチュアル・ケア• 身体的安楽を追求できる• 心理的安楽も可能

・最近は「終末期（ターミナル）」を「エンドオブライフ」と呼ぶ傾向になっている。
・「人生の最終段階」は死を待つ時期でなく、人生の集大成をなす時期である。
・EOLのQOLを支えることにより、その人らしい最期を迎え、尊厳を守ることができる。
・終末期とは喪失の連続である。当然のようにできていたことができなくなり、スピリチュアルペインも増大する。カ
ウンセリング場面なら、言葉で逃げることもできるかもしれないが、リハビリテーション介入の場面では、現実に不可能なことを非言語的に証明することになる。むしろ、このような「つらさ」に対してどのように対応するかが、最大の問題であり、下記のことは、まだ予後のある時、機能低下のショックが少ない時期のことであると理解するほかない。
【エンドオブライフケアでのリハビリテーション治療の要点】

エン オブライフケアでのリハビリテーション治療の要点 1/2• エン オブライフ期は病 の変化をきたし易い点
を十 配慮する。
• 機能訓練を行うにあたり、治療目標を具体的かつ明確にする。
• 出来るだけ短時間かつ最小ので目標を達成することを心がける。
• 時に患者よりも家族に対するが功を奏することがある。
• 患者 家族 医療・介護従事者３者の意思統一を図る。

ＥＯＬケアでのリハビリテーション治療におけるポイントは以下のとおり。
・ＥＯＬ期は病状の変化をきたし易い点を十分配慮する。
・機能訓練を行うにあたり、治療目標を具体的かつ明確にする。
・出来るだけ短時間かつ最小の負担で目標を達成する
ことを心がける。
・時に患者よりも家族に対する指導が功を奏することがある。
・患者､家族､医療・介護従事者３者の意思統一を図る。

・客観的に病状､療養環境､家族背景等を見極め､最終エン オブライフケアでのリハビリテーション治療の要点 2/2

的に目的を達成できるかどうかを判断した上で導入する。

• 客観的に病

療養環境 家族背景等を 極め 最終的に目的を達成できるかどうかを判断した上で入する。
• 希望を失わず療養生活を送れるよう援助し 希望
する場合は最期まで安心して生活を送ることを家族とも共有する。
• 基本的緩和ケアを並行して行うことが必須である。

・希望を失わず療養生活を送れるよう援助し､希望する
場合は最期まで安心して生活を送ることを家族とも共有する。
・基本的緩和ケアを並行して行うことが必須である。

・ここで、機能回復リハビリテーションと緩和リハビリテー
ションの構造的相違点を明らかにしておきたいと思う。双方ともにADL と QOL をパラメータにしている点では同一であり、相違点はない。

機能回復リハビリと緩和リハビリの構造的相違点

ともに ADL と QOL をパラメータにしている

・さて、ここで再度、終末期を念頭に置いて、医学的リハ
機能回復リハビリ：との関係性

ビリテーションの基本的概念を整理する。
・ここに示した模式図は、日常生活活動（以下ADL）という身体的リハビリテーションの基本を向上させることが、機能水準

患者の充実した人生の向上（以下QOL）につながるとい
うこと、つまり、ADLが先でQOLが後、という前後関係及びADLとQOLの両者は並行関係にあるという、二重構造に基づいた「機能回復によるリハビリテーション・モデ
時間経過ル」である。
・この考え方は、ADLの向上が期待できる予後が月単位
から週単位にかけては有効。QOLもADLの向上に並行して向上すると考えられるからである。
・しかし、病状の進行により終末期が近づくとADLの低下は避けられない。したがって、予後が週単位から日単位となるにつれ、このリハビリテーションモデルは意味を持たないことになる。
この図は病勢の進行によるADLの変化を示している。

病勢の進行による ADL の変化

機能回復訓練に取り組んでいても、機能向上は困難となり、機能維持が精一杯となる状況を示している。
では、並行関係にあるQOLは、どのようになるか？

機能水準

時間経過

機能回復リハビリでは、ADLとQOLは並行関係にある
機能回復リハビリ： ADL と QOLの関係性と考えます。これに従えば、ADLが一定の機能水準を保てば、QOLも一定の水準を維持できる、と考えられる。
近年言われるようになった、維持期のリハビリテーション

機能水準の意義と同様の考え方と言える。
しかしながら、進行がん患者の場合、病勢の進行は不可避なので、次の段階に進むことになる。
時間経過

この図は、さらに病勢が進行した際のADLの変化を示

病勢の進行による ADL の変化している。つまり、機能回復に努めても、機能低下が避けられなくなる。
かつては、この段階に達するとリハビリテーションは終了

機能水準

0

とされた。その理由を次の図で示す。

時間経過

この図で示したように、機能回復リハビリテーションの考機能回復リハビリ： ADL と QOLの関係性

え方によれば、ADL低下の状況では、並行関係にある
QOLも低下する。つまり、何ら効果のない介入を継続しても意味がないので、リハビリテーションは撤退することに機能水準なる。機能回復リハビリテーションの限界を示すものとして、当然のことである。
しかしながら、患者はその日が訪れるまで、生活を継続している。では、どのような介入を行えば「意味がある」と時間経過いえるのか？

【緩和ケアのリハビリテーション】
緩和ケアのリハビリテーション
安部能成; Pharma Medica, (2002) 20; 6974.

機能水準・そこで、終末期にも介入の意味あるリハビリテーションの考え方が必要になる。これを緩和ケアのリハビリテーシ
ョンとした。その考え方のキーワードはADLとQOLなので、機能回復リハビリテーションと同一である。けれども、双方の関係性が異なる。
・緩和リハビリテーションでは、QOLが先でADLは後となり、前後関係が逆転している。機能回復リハビリテーショ

時間経過

ンとは異なり、患者の満足度、つまり、QOL優先となる。
さらに緩和リハビリテーションでは、ADLとQOLは並行関係にない。QOL向上に全力を傾ける一方、ADL低下という事実はそのままにしておく。そうすると、患者も職員も、
ADL低下に拘泥することが少なくなっていく。これは臨床的に発見された事実だった。

緩和リハビリの関係性【緩和リハビリの関係性】
・機能回復リハビリテーションでは、まずADL→つぎに
QOLという順序に従った前後関係があった。
緩和ケアリハビリテーションでは、この前後関係が逆転①まずQOL、次にADL、の前後関係の逆転し、まず QOL→つぎにADLとなりる。
さらに、機能回復リハビリテーションでは、ADLとQOLは②QOL向上なら、ADL低下も許容という交差
関係（⇨並行関係ではない）

並行関係にあった。
これに対して、緩和リハビリテーションではQOLとADL
は交差関係となり、決して並行関係にあるとは考えない。
この緩和リハビリテーションの考え方によれば、その日が訪れるまで、リハビリテーション介入は患者、職員の双方にとって意義あることとなる。
【終末期リハビリテーションの実践内容】

終末期リハビリテーションの実践内容

・終末期リハビリテーションの実践内容についてまとめる。

進行がん患者は、予後が週単位から日単位になるにつれ、急激にが低下の急激な低下が予後の迫ったサイン
の

が多数存在

機能回復はお か、機能維持も困難となる
進行がん患者は、低下のみならず、低下による 失感に われる 不安・・
身体面では機能維持よりも安楽を
身体的安楽以上 に精神的安楽やスピリチュアルのケアが重要進行がん患者は、予後が週単位から日単位になるにつれ、急激にADLが低下していく。言い換えると、ADLの急激な低下が予後の迫ったサインとなる。
・この点については、Illness Trajectoryの研究が多数存在している。
病勢の進行により、機能回復はおろか、機能維持も困難となってくる。
・このような経過から、進行がん患者は、ADL低下のみならず、QOL低下による喪失感に襲われ、不安・焦燥・恐怖が高まる傾向にある。
・そこで、リハビリテーション介入としては、身体面では機能維持よりも安楽を探索していく。
・また、身体的安楽以上に精神的安楽やスピリチュアルのケアが重要となってくる。

【在宅医療移行後のリハビリテーション専門職のかかわり】
予後1か月でのリハビリテーション専門職のかかわり
副読本再掲

・これは、特に死亡前１ヶ月のADLの変化と、それにあわせた、リハビリテーションの内容を示したものである。
・患者にとっても、「死は概念の世界」のものから、「ADL

死亡前3~4週
間：IADLの縮小

死亡前1~2週間：
ADL縮小・嚥下障害の縮小・嚥下機能の低下」により、「死が現実のもの」として認識されることとなる。

外出⇩
体重⇩

住宅改修

食欲⇩
睡眠⇧

睡眠⇧
立ち上り⇩

ッ と
周囲の工夫

ポータブ
ル・トイレ

嚥下機能⇩
排泄問題⇧

・このことをリハビリテーション専門職も理解して、患者に接するべきであることは、ここで改めて言うまでもないこと

おむつ・留置
カテーテル

になる。

死を実感

失感⇧

失の連続

嚥下機能⇩
排泄問題⇧

（図：終末期リハビリテーションの臨床アプローチ：ｐ114
より引用）

このように示すと、がんリハビリテーションの対象は、非常に広範にわたっていることが分かる。

がんリハビリに必須の知識

旧来の運動器の機能障害への対応のみであったリハビ
副読本再掲
身体的次元
1.がん自体による障害→腫瘍学
2.がん治療による障害→臨床腫瘍学

痛い、息苦しい、
倦怠感、筋力・体
力低下/体重 少局所治療の後遺症
・後遺障害
全身治療の後遺症
・後遺障害
3.二次的障害廃用症候群/1.2.に含まれない ①不動性→医学 ②脱重力性4. がん者の反応 心身症→本来なら精神腫
瘍学

精神的次元

社会的次元

次元

抑うつ
心因反応

休職、退職
休学、退学
経済的圧迫

発病したこと人生の最終段階を思う
死を意識する

不安・抑うつ
否認
譫妄（意識障害）
廃用症候群（心理機能低下）失 当・記憶障害
睡眠障害/譫妄 態
死の死の過程への不安

家庭的役割・社会的地位の 失＜孤独＞
保険資格の 失自 だけが、がんの治療に苦しんでいる
辛いだけなら止めたい
意味のない治療の継続
常識崩壊/当り前の 失「動けないこと」の辛さ→動けないのは植物人間
心（魂）の苦痛⇒精神腫瘍学の範疇超越→宗教や哲学の対応

社会機能の低下
関係性の 失＜孤立＞
社会的苦痛

リテーション医学では、これだけの範囲に対応できない。
伝統的な解剖学・生理学に始まり整形外科学や神経内科学にとどまらず、近年の分子生物学の発展に基づいた
臨床腫瘍学が必要になる。
したがって、がん患者に対するリハビリテーションには、
これまでの伝統を踏まえつつ、新しい方法論が不可欠となっている。

これまでは撤退を余儀なくされていたにもかかわらず、「終末期こそリハビリテーションを」といえるのは、
A：原疾患の治癒でなく症状緩和と安楽をリハビリテーシ

終末期こそリハビリテーションを

ョンの知識と技術でもたらすことが出来る。
B：Total Painを踏まえた4つの次元からの介入が単独職種でも可能であること。

A：原疾患の治癒でなく症 緩和と安楽を
B：Total Painを踏まえた介入が可能

C：患者本人のみならず、家族を含む介助者をも介入の対象としている。

C：患者と家族を対象とするというA、B、C、3つの観点において、WHOのいう緩和ケ⇨WHOの緩和ケアとも合致

アとも合致する。

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5領域5領域5 QOLの最善化
5-3 暮らしをささえる

QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-3

5-3-5 食支援（口腔ケア）

暮らしをささえる

食支援（口腔ケア）

がん
・

がん

療

療による食事は口腔粘膜病がの生しやすいため、痛のために食事摂取 が る・ がん などによる 作用でのり、な要 で口腔乾燥になり、食
となる
・

常により食

・

が
食事摂取

・

となり、

状態の

することにより歯周病が
が

化を

し痛

く

のために

る

質となり、
が

不

が抑制された成・ががしいと義歯の不

が

こり、

となる

口腔ケアを行う意義・目的・症状緩和
口腔ケアを行うことで、口内の乾燥や粘膜のただれ、感染などによる口腔内の不快感や疼痛を和らげることができる・経口摂取支援進行したがん患者の多くは最期のぎりぎりまで経口摂取動作ができており、最期まで「口から食べる」ことを支援することが必要

・感染制御
口腔内は常在細菌が非常に多く、種類も豊富な部位で症状がなくても感染源となるような慢性感染病巣（歯周病など）が高い頻度で存在するため口腔衛生状態を維持することで局所感染、全身感染を抑制する必要がある【がん治療による食事への影響】
・抗がん剤治療中は口腔粘膜病変が発生しやすいた
め、痛みのために食事摂取量が減る。そのため、抗がん剤治療を中断せざるを得ない状況にもなりかねない。
・また、抗がん剤など薬剤による副作用で唾液の分泌が抑制されたり、様々な要因で口腔乾燥になり、食塊形成・嚥下が困難となると摂取できる食事にも制限が生じることになる。
・味覚異常により食思不振となり、栄養状態の悪化を招き全身の抵抗力低下を引き起こす。免疫力が低下することにより慢性感染病巣である歯周病が増悪し痛みのために食事摂取量が減るという悪循環が生じる。
・悪液質となり、体重減少が著しいと全身が痩せることで義歯を使用している患者では義歯の不適合が起こ
り、咀嚼が困難となる。
【口腔ケアを行う意義・目的】
・症状緩和
口腔ケアを行うことで、口内の乾燥や粘膜のただれ、感染などによる口腔内の不快感や疼痛を和らげることができる。
・経口摂取支援進行したがん患者であっても多くは最期のぎりぎりまで経口摂取動作ができており、最期まで「口から食べる」ことを支援することが必要。自分の口から最期まで食事できることはQOLの向上につながる。
・感染制御
口腔内は常在細菌が非常に多く、種類も豊富な部位
で症状がなくても感染源となるような慢性感染病巣（歯周病など）が高い頻度で存在するため、口腔衛生状態を維持することで局所感染、全身感染を抑制する必要がある。急性増悪しても消炎処置しかできない場合が多いため、予防処置としても重要。

【経口摂取の際に注意すべき点】
経口摂取の際に注意すべき点

・まず，姿勢に注意。ベッドで寝たきりの場合であっても頭部だけでも起こす、嚥下機能が低下している場合は• まず，姿勢に注意する

リクライニング姿勢をとるなど患者の具合によって調整• どんな食べ物がむせやすいか注意する• どんな食べ物を食べづらそうにしているか注意する• 食べ方に注意する

硬いもの
パサパサするもの
刻むとバラバラになるもの
べとつきが強いもの
誤 してるか微妙する必要がある。
・どんな食べ物がむせやすいか、どんな食べ物を食べ柔らかくする
あんかけ
あんかけ
流れのよいものと交互
トロミ
声を出させる

も
し
く
は
避
け
る

づらそうにしているか注意する。食形態を柔らかくする、
あんかけにする、トロミを混ぜるなど嚥下しやすいよう工夫を行う。
・食べ方にも注意する必要がある。一口量や食べるペースに気をつける、流れの良いものと交互嚥下するなどの工夫をする。

がん による口腔粘膜炎
・口腔粘膜炎ができてしまうのは防ぎようがない
→

子を

させる

・口腔粘膜炎の標準 療は確立していない
・アフタ性口内炎と同 にステロイド含有軟膏の 応と考えられることが多いが、→アフタとは全く なった病態であり、ステロイド含有軟膏の応とはならない・口腔粘膜炎 の対処は口腔各部位の解剖生理学的特徴を考慮し、病態把握を行い、症例ごとに 切に対処する必要がある

がん による口腔粘膜炎 の対応
・感染制御→粘膜炎に2次感染を こすこともあり、感染がからむと痛 は強くなり自痛が きるようになる。また、 癒も遅らせて苦痛を長引かせることになるので、局所に感染が きていないか常に気を配る。

・疼痛緩和→粘膜炎の痛 は侵害受容性の痛 であり、鎮痛 が奏功する。NSAIDsやアセトアミノフェン、オピオイドなどを使用し痛 の閾値を上げる。局所の疼痛緩和処置としてキシロカインなどの局所麻酔 を使用する。

・保湿→乾燥は粘膜炎の症状 化、 癒阻害をきたす。口腔内の保湿だけでも粘膜炎の症状は軽 するので、しっかりと保湿を行うことが要。

【抗がん剤による口腔粘膜炎】
・口腔粘膜炎ができてしまうのは防ぎようがないが、口腔衛生状態を改善する、歯の鋭縁を削るなど増悪因子を減少させることが重要。
・口腔粘膜炎の標準治療は確立していないため鎮痛と対症療法が中心となる。
アフタ性口内炎と同様にステロイド含有軟膏の適応と考えられることが多いが、アフタとは形成機序が全く異なった病態であり、ステロイド含有軟膏の適応とはならない。
・口腔粘膜炎への対処は可動粘膜や粘膜の薄い箇所など口腔各部位の解剖生理学的特徴を考慮し、病態把握を行い、症例ごとに適切に対処する必要がある。
【抗がん剤による口腔粘膜炎への対応】
・感染制御→粘膜炎に2次感染を起こすこともあり、感染がからむと痛みは強くなり自発痛が起きるようになる。また、治癒も遅らせて苦痛を長引かせることになるので、局所に感染が起きていないか常に気を配る必要がある。急に痛みが増強した、これまでと痛みの感じが違うなどの訴えがあった場合は要注意。
・疼痛緩和→粘膜炎の痛みは侵害受容性の痛みであり、鎮痛剤が奏功する。NSAIDsやアセトアミノフェン、オピオイドなどを使用し痛みの閾値を上げる。
局所の疼痛緩和処置としてキシロカインなどの局所麻酔薬を使用。食事の前にこうした処置を行うことは栄
養摂取を行う上でも大切。
・保湿→乾燥は粘膜炎の症状悪化、治癒阻害をきたす。口
腔内の保湿だけでも粘膜炎の症状は軽減するので、しっかりと保湿を行うことが重要。

がん による口腔粘膜炎 の口腔ケア
・口腔内の痛を除去してから食事も摂れないほどの場にはNSAIDsなどの鎮痛 を事前服用しておく。

キシロカインなどの局所麻酔 をガーゼに浸してから痛 のある部位に当て、絶対にガーゼは動かさない。2程してから口腔ケアを始める。

コンパクトヘッドの歯ブラシを使用し、粘膜を傷つけないように粘膜炎には極、触れない。歯ブラシで

・口腔ケア

な場

には小綿球などを使用する。

は粘膜が潤った状態を保つ

洗口で粘膜を潤す、器具使用時は潤滑（フッ素入りジェルなど）を塗布する。

【抗がん剤による口腔粘膜炎への口腔ケア】
・食事も摂れないほどの場合には、NSAIDsなどの鎮痛剤を事前服用しておく。口腔ケアを行う際は、キシロ
カインなどの局所麻酔薬をガーゼに浸してから痛みのある部位に当て、十分に麻酔効果が出るまで絶対にガーゼは動かさず、2分程してから口腔ケアを始める。
コンパクトヘッドの歯ブラシを使用し、歯牙を中心にブラッシングを行い、粘膜を傷つけないように行い、粘膜炎のある部位には極力、触れないように注意する。歯ブラシで困難な場合には小綿球などを使用する。
・洗口で粘膜を潤す、器具使用時は潤滑剤（フッ素入り
ジェルなど）を塗布する、口唇が切れないようにワセリンを塗るなど、口腔乾燥に対するケアにも気を配る。
【口腔乾燥への口腔ケア】

口腔乾燥

の口腔ケア

・対症療法が主体
・蒸散予防

・対症療法が主

口呼吸や下顎呼吸などで口腔内の水分が蒸散する・蒸散予防
マスクなどで口腔からの水 の蒸を抑えるので、マスクなどで口腔からの水分の蒸発を抑える。
・保湿・保湿
保湿効果のあるもので口内を湿潤させる

保湿効果のあるもので口内を湿潤。濡れガーゼを使

濡れガーゼを使用して舌や粘膜の付着物を軟化させてから除去する

用して舌や粘膜の付着物を軟化させてから除去す

市販の保湿 は乾燥させると痂皮のように付着するため定期的に保湿る。

が必要となる

市販の保湿剤は乾燥させると痂皮のように付着するため、除去が困難になるので使用は控えた方がいい。使用するのであれば量は少量で、定期的に保湿が必要となる。
【抗がん剤による味覚異常への口腔ケア】

がん による・口腔内環境の整備（

常 の口腔ケアを感じやすい口腔内にする）

口腔衛生状態の改善、保湿による口腔内湿潤状態の改善、など

・おいしく食べられる環境の整備

・・味覚異常についてはこれといった有効な手段がないのが実情。
・口腔衛生状態の改善、保湿による口腔内湿潤状態の改善、など口腔内環境の整備（味を感じやすい口腔内

家族や親しい人と一緒に食べる、病室やベッドではなく食堂で食べる、にする）を行う。

など

・家族や親しい人と一緒に食べる、病室やベッドではな

常の病態にわせて摂取可能な食品を考える

く食堂で食べる、などおいしく食べられる環境の整備を

フレーバーの効いた調 料、ソースの添加、スパイスの利用、など

行い、気分を変えることも大切。

食べやすい食 態（刻 食、ミキサー食、など）

・味覚異常の病態に合わせて摂取可能な食品を考える

温度を人肌にする（人肌はを感じやすい温度）

フレーバーの効いた調味料、ソースの添加、スパイスの利用、など食べやすい食形態（刻み食、ミキサー食、など）
温度を人肌にする（人肌は味覚を感じやすい温度）、逆に冷たい方が気持ち良いと言う場合もある。

【口腔感染症への口腔ケア】
・口腔内には常在菌が存在するため、がん治療による口腔感染症 の口腔ケア
免疫抑制、全身状態の悪化、口腔内の清掃状態の悪・がん 療による抑制、全身状態の 化、口腔内の清掃状態の 化、化、唾液分泌の低下などが関連して口腔内の感染リスのなどが関連して口腔内の感染リスクは上昇する
クは上昇する。
・歯周炎の急性 作、智歯周囲炎、粘膜創傷 の2次感染など口腔衛生状・口腔感染症は歯周炎の急性発作、智歯周囲炎、粘膜態不良にする一般細菌による感染が大多数
創傷への2次感染など口腔衛生状態不良に起因する→積極的、抜本的な歯科 療が現実的でないことが多く、保存的な消炎処置が一般細菌による感染が大多数。
心→口腔ケアによる口腔衛生状態の改善
・積極的、抜本的な歯科治療が現実的でないことが多→ 切な 菌 の使用（歯周感染の場 、歯周ポケット の歯科 菌 軟膏のく、保存的な消炎処置が中心となる。
使用）→口腔ケアによる口腔衛生状態の改善→その他、 切な症状緩和処置（動揺歯の応急固定など）→適切な抗菌薬の使用（歯周感染の場合、歯周ポケッ
トへの歯科抗菌薬軟膏の使用）→その他、適切な症状緩和処置（動揺歯の応急固定など）対症療法が中心となる。
【口腔感染症への口腔ケア】
・免疫力の低下によりカンジダやヘルペスといった特異口腔感染症 の口腔ケア
的な感染症も起きやすくなる。
・ 菌感染症 進行したがん患者はカンジ などの 菌の口腔内感染リスク
・真菌感染症；進行したがん患者はカンジダなどの真が高い。カンジ は 和 感染症であり全身状態の化とと菌の口腔内感染リスクが高い。カンジダは日和見感染
もに口腔内に症状が現れる症であり全身状態の悪化とともに口腔内に症状が現
菌 軟膏の塗布れる。→抗真菌剤軟膏の塗布が有効。
口腔ケアによる口腔衛生状態の改善、保湿と義歯の 理→口腔ケアによる口腔衛生状態の改善、保湿と義歯の・ イルス感染症 ヘル ス イルスをはじめとした イルス感染症も進行管理。特に義歯の清掃状態不良であると再発を繰り返したがん患者に多く生じる。
例では、はじめ小さなす。
水 ができ、次 に水 は れて小さいになる。
・ウイルス感染症；ヘルペスウイルスをはじめとしたウイを すような激 な痛 を う
ルス感染症も進行したがん患者に多く生じます。典型
イルス の使用
例でははじめ小さな水疱が沢山でき、次第に水疱は破れて小さい潰瘍になる。針を刺すような激烈な痛みを伴う。→抗ウイルス薬の使用が有効【義歯の不具合への口腔ケア】
・急激な体重減少により歯槽骨が痩せたり、唾液分泌
義歯の不具
の口腔ケア
が減少することにより、義歯の使用が困難になることが・急激なにより歯槽骨が痩せたり、がすることにより、多い義歯の使用がになることが多い・義歯は新製作するよりも義歯の修理や裏打ちによって→義歯の修理や裏打ちによって改善を図る
改善を図った方が良い。
→口腔乾燥により義歯の違和感・疼痛が きている場 は義歯の粘膜面・口腔乾燥により義歯の違和感・疼痛が起きている場に保湿 をしっかり塗布して使用してもらう
合は義歯の粘膜面に保湿剤をしっかり塗布して使用し→改善のために粘膜調整材を用いることも良いてもらうことで改善する場合もある。
・義歯新製よりも使いなれた義歯を調整した方が良い場 が多い
・適合改善のために粘膜調整材を用いることも良い→新しい義歯を使いこなすには時間がかかる・義歯新製よりも使いなれた義歯を調整した方が良い→血球期や粘膜が脆弱な時期には義歯を装着させないことも必要
場合が多い→新しい義歯を使いこなすには時間がかかる上、粘膜に潰瘍を生じやすい。慣れるための受容力も低下している場合も多い。
→血球減少期や粘膜が脆弱な時期には義歯を装着させないことも必要。義歯床縁が粘膜に当たって潰瘍を形成し、そこから感染を起こす場合もある。

【義歯の必要性】
義歯の必要性・口腔内はしっかりと咬合、咀嚼することで良好に機能・口腔内はしっかりと咬 、することで良好に機能し、自浄作用が働き、のが促進され、正常な反射が惹 される

し、自浄作用が働き、唾液の分泌が促進され、正常な嚥下反射が惹起される。嚥下の際に上下での咬合が・いくらがんばって口腔清掃を行い、保湿しても機能していない
口腔内は細菌が増殖しやすく、乾燥しやすく、誤 のリスクが高まる維持されることで嚥下しやすくなる。

・義歯安定 をつけっぱなしで就寝したり、数 間放置してしまうと非常に汚染された状態になるので、なるべく義歯安定 の使用は避けるていない口腔内は細菌が増殖しやすく、乾燥しやすく、・どうしても継続して義歯安定 を使用する場 は粉末タイプのものを選択すると使用後の清掃が楽

口腔内は清潔になる。

・義歯は 語とだけでなく、表情 成、審美性などの社会性改善のためにも 要・いくらがんばって口腔清掃を行い、保湿しても機能し誤嚥のリスクが高まる。機能することで自浄作用が働き・義歯安定剤をつけっぱなしで就寝したり、数日間放置してしまうと非常に汚染された状態になるので、なるべく義歯安定剤の使用は避ける。どうしても継続して義歯安定剤を使用する場合は粉末タイプのものを選択すると使用後の清掃が楽。
・義歯は発語と咀嚼だけでなく、表情形成、審美性などの社会性改善のためにも重要。義歯がないために顔貌が変わり、人との面会を拒むことにつながることにもなる。
【口臭への口腔ケア】

口臭 の口腔ケア
・がん在宅療には生理的な口臭の者特有の病的な口臭も化のならず、全身状態に・がん在宅療養中には生理的な口臭の悪化のみならする、がん患も起こる。

こる・口臭は不快感が強く患者自身の精神的なストレスとなり、会話がミュニケーションを妨げる原り、良好なコとなる・時には家族から「部屋に臭いがこもる。どうにかならないか」という切実な訴えが・口臭は不快感が強く患者自身の精神的なストレスとなり、会話が減り、良好なコミュニケーションを妨げる原因となる。

出ることもある・患者が最期の時まで家族と過ごしやすい環境を保つためにも口臭の対応は→口腔内の汚れ（痰、痂皮）の物理的除去→特に舌苔は口臭の主要な 生源となるので、しっかりと清掃→口腔乾燥は口臭をず、全身状態に起因する、がん患者特有の病的な口臭させる。保湿も十 に行う

要

・時には家族から「部屋に臭いがこもる。どうにかならな
いか」という切実な訴えが出ることもある。これが原因
で面会の頻度が減ることもある。
・患者が最期の時まで家族と過ごしやすい環境を保つためにも口臭の対応は重要。
→口腔内の汚れ（痰、痂皮）の物理的除去→特に舌苔は口臭の主要な発生源となるので、しっかりと清掃する必要がある→口腔乾燥は口臭を増悪させる。保湿も十分に行う

舌苔 の口腔ケア
・舌苔とは、上皮組織や白血球および大の細菌が苔状に堆積したもの。細菌を播種する源となり、口臭の原・口腔乾燥、経口摂取のり舌苔は、舌運動の障害、長期間の菌投与などによする→歯ブラシ（やわらかめ）、舌ブラシ、スポンジブラシなどを用いて、舌後方から前方に向けて粘膜表面を清拭し、物理的に除去する→オキシドール 、白ゴマ油や保湿 などを使用することで堆積した舌苔を軟化させてから除去する→嘔吐反射を惹 したり、舌粘膜を傷つけないように留意→舌苔のある患者は口蓋にも汚れが付着していることが多いので併せて行う

在宅療の口腔ケアの実際

・在宅での口腔ケアは歯科医療従事者による専門的口腔ケアのほか、患者自身が行う口腔セルフケア、訪問スタッフによる口腔ケア、家族による口腔ケアがあるが、いずれも苦痛なく行えるように配慮することが 要・口腔ケアの基本は患者自身によるセルフケア。患者自身が歯がきやうがいができるうちは、無理のない範囲で継続してもらう
・残存歯数、義歯の有無、口腔乾燥状態、調など口腔内状態は多なため、効率良く口腔ケアを行うためにはその人に した口腔ケア用品を選択する
ことが必要

在宅療

の口腔ケアの実際

・セルフケアの基本は歯ブラシ
・歯ブラシ選びのポイント→ヘッドはなるべく小さめ（開口が しい場 はワンタフトブラシを考慮）→毛先はナイロン毛（豚毛など動物毛は避ける）→毛の硬さは「ふつう～やわらかめ」（ブラッシング時に痛 のないもの）→柄はストレートで持ちやすいもの

・患者ができる範囲でセルフケアが継続できるように家族のサポートが大事
・介護の負担にならないように家族による口腔ケアは現実的な方法と無理のない回数が大事【舌苔への口腔ケア】
・舌苔とは、上皮組織や白血球および大量の細菌が舌の上に苔状に堆積したもの。細菌を播種する源となり、口臭の最大の原因。
・口腔乾燥、経口摂取の低下、舌運動の障害、長期間の抗菌薬投与などにより舌苔は増悪する。舌の上が白くなったり、黒く毛が生えたようになることもある。
→歯ブラシ（やわらかめ）、舌ブラシ、スポンジブラシなどを用いて、舌後方から前方に向けて粘膜表面を清拭し、物理的に除去する。
→オキシドール液、白ゴマ油や保湿剤などを使用することで堆積した舌苔を軟化させてから除去する。
→嘔吐反射を惹起したり、舌粘膜を傷つけないように留意。力を入れ過ぎると傷つける。少しずつ回数を分けて実施すること。
→舌苔のある患者は口蓋にも汚れが付着していることが多いので併せて行う。舌の動きが悪くなっているため
舌が口蓋まで届かないことで口蓋が汚れる。
【在宅療養中の口腔ケアの実際】・在宅での口腔ケアは歯科医療従事者による専門的口腔ケアのほか、患者自身が行う口腔セルフケア、訪問ス
タッフによる口腔ケア、家族による口腔ケアがあるが、いずれも苦痛なく行えるように配慮することが重要。
・口腔ケアの基本は患者自身によるセルフケア。患者自身が歯みがきやうがいができるうちは、無理のない範囲で継続してもらう。セルフケアは体調の悪化や症状の進行により少しずつできなくなることを家族に理解してもらい、家族の負担にならない範囲でサポートしてあげることが必要。
・残存歯数、義歯の有無、口腔乾燥状態、体調など口腔内状態は多様なため、効率良く口腔ケアを行うためにはその人に適した口腔ケア用品を選択することが必要。
【在宅療養中の口腔ケアの実際】
・セルフケアの基本は歯ブラシ
・歯ブラシ選びのポイント→ヘッドはなるべく小さめ（開口が難しい場合はワンタ
フトブラシを考慮）→毛先はナイロン毛（豚毛など動物毛は避ける）→毛の硬さは「ふつう～やわらかめ」（ブラッシング時に痛みのないもの）→柄はストレートで持ちやすいもの
・患者ができる範囲でセルフケアが継続できるように声掛けやケア道具のセッティング、洗面所への移動など家族のサポートが大事。
・介護の負担にならないように家族による口腔ケアは現実的な方法と無理のない回数が大事。歯みがきは毎食後に行った方が良いが難しい場合は1日１回だけでも実施することが重要。体調面で歯みがきが困難な場合
はうがいだけでも行う。

【適切な歯ブラシの選び方】

切な歯ブラシの選び方a）毛足はストレートで毛束は 3～4 列ぐらいで清掃しやすく、通気性のよいもの。市販の物はヘッドが大きいa）毛足はストレートで毛束は 3～4 列ぐらいで清掃しやすく、通気性のよいものので歯科専売の物の方が良い。

b）歯ブラシの硬さは普通、歯肉に炎症がある場

は柔かめのものb）歯ブラシの硬さは普通、歯肉に炎症がある場合は柔c） 歯ブラシの持ち方は、エンピツを持つような

ングリップ

かめのもの。
c）歯ブラシの持ち方は、エンピツを持つようなペングリ
ップで力をあまり入れずに毛先で磨く感じで、歯ブラシを動かすストロークは小さく、細かく動かす。

【口腔ケアに必用な補助清掃器具】
口腔ケアに必用な補助清掃器具a) 歯間ブラシ
歯と歯の間の歯ぐきを傷つけないように歯間ブラシをゆっくり入れ、歯の側面に押し当て10 回前後ゆっく
りと動かします。気をつけるのは強く当てすぎないこと、両側の歯の面を がくことです。
b) 部
がき専用歯ブラシ
普通の歯ブラシではブラシのヘッドの部 が大きすぎて、 がきにくいことがあります。奥歯のうしろ側、歯並びが い場所などに有効な器具です。

・歯ブラシだけでは細かい部分や歯と歯の間などは十分に清掃できないので補助清掃器具を使用することも必要。
・これらの歯ブラシや補助清掃器具の選択法、正しい使用法については、知識が豊富な歯科医師や歯科衛生士に相談し、正しい使い方を習う。

c) デンタルフロス（糸ようじ）
歯と歯の間を がく場 で、特に歯間ブラシが入らな
いような狭い場所に用います 。
これらの歯ブラシや補助清掃器具の選択法、正しい使
用法については、知識が豊富な歯科医師や歯科衛生士に相談し、正しい使い方を習って さい。

【補助清掃器具の使い方】
補助清掃器具の使い方

・歯肉が退縮してくると歯根が露出してカリエスリスクが高まるので歯間ブラシやフロスを使用する。

■歯間ブラシ■部分みがき専用の歯ブラシ・孤立歯や歯が重なっている場合は部分磨き用歯ブラシ（タフトブラシ）を使用する。

【在宅療養中の口腔ケアの実際】
在宅療・口腔ケアのの口腔ケアの実際心となるのは、訪問看護師・介護士

・口腔も全身の一部との認識を持って口腔観察することが必要

・在宅療養中の患者にとって口腔ケアの中心となるのは、訪問看護師・介護士。他の身体看護・介護が主な仕事であるが、口腔にも関心を持つことが必要。

→口唇が乾燥していれば、口腔全 が乾燥している可能性がある・口腔も全身の一部との認識を持って口腔観察するこ→口唇が切れていないか。左右の口角が赤くただれていないかとが必要。

→歯垢（プラーク）は歯と歯肉の境目周辺に付着しやすい→口腔粘膜に痂皮の付着や白苔はないか→口唇が乾燥していれば、口腔全体が乾燥している可能→口腔粘膜に 赤やびらん、

性がある

はないか

→義歯の汚れは食べかすではなく、ほとんどが細菌→口臭は清掃状態の指標

・必要に応じて歯科に相談することが大事→口唇が切れていないか。左右の口角が赤くただれていないか→歯垢（プラーク）は歯と歯肉の境目周辺に付着しやすい→口腔粘膜に痂皮の付着や白苔はないか→口腔粘膜に発赤やびらん、潰瘍はないか→義歯の汚れは食べかすではなく、ほとんどが細菌→口臭は清掃状態の指標

・必要に応じて歯科に相談することが大事。
「経過を見た方が良いのか歯科医師・歯科衛生士に相談した方が良いのか、その判断がわからない」という訴えがあるが、できれば早期に歯科に介入してもらった方が良い。
【在宅療養中の口腔ケアの必要性】
在宅療の口腔ケアの必要性

・適切な口腔ケアによる口腔の衛生管理は、すべてのがん患者にとって大切。

・ 切な口腔ケアによる口腔の衛生

理は、すべてのがん患者にとって大切・口腔ケアを通して、少しでもがん患者の口腔の不快症

・口腔ケアを通して、 しでもがん患者の口腔の不快症状を取り除き、口腔状を取り除き、口腔を良好な状態に維持すること、「食を良好な状態に維持すること、「食べる」、「話す」ことを支えることはべる」、「話す」ことを支えることは在宅療養の質を高

在宅療 の質を高め、生きる を支えることにつながる

め、生きる力を支えることにつながる。動けなくなっても・口腔ケアを 常的なケアとして積極的に導入することで、患者のQOLの維持・向上が期待できる最期まで自分の口から食べられることは患者・家族にとっても励みになる。
・口腔ケアを日常的なケアとして他の看護・介護サービスと一緒に積極的に導入することで、患者のQOLの維持・向上が期待できる。また、在宅療養チームに歯科関連職種を加えることでより質の高い医療サービスが提供できる。

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 5

領域5 QOLの最善化
5-3 暮らしをささえる
5-3-6 食支援

領域5
QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の最善化

5-3

暮らしをささえる
5-3-6 食支援

【がん疾患在宅医療における食支援とは】・がん疾患在宅医療における食支援とは、療養環境を

がん疾患在宅医療における食支援とは見直し、家族や周囲の人と共に、現状における患者の目標、そして望むことを大切にした食事・栄養支援の実•療養環境を見直し、家族や周囲の人と共に、現状施である。

における患者の目標、そして望むことを大切にした食事・栄養支援の実施である【がん疾患在宅医療における食支援の意義１】
がん疾患在宅医療における食支援の意義

１

・がん疾患在宅医療における食支援の意義は、患者・家族と共に最期まで食べること、口にすることに患者・家族と共に最期まで食べること、口にする

寄り添う食のサポートを継続することは、治療継続・副ことに寄り添う食のサポートを継続することは、治作用の軽減、治療中の目標に向かうための体力の維療継続・副作用の軽減、治療中の目標に向かうため持、そして、最期まで食べることで笑顔であった患者のの体力の維持、そして、最期まで食べることで笑顔思い出を残すことになる。

であった患者の思い出を残すことになる。

患者だけでなく、家族への支援として意義がある。

【在宅訪問管理栄養士によるがん栄養食事支援の実
在宅訪問管理栄養士によるがん栄養食事支援の実際際は、その場で食事の不安や疑問を軽減・解決できる患者・家族の思いに寄り
添った
食の

思いを

ことである。
ーに体
食事際】
・在宅訪問管理栄養士によるがん栄養食事支援の実

副

する

・

理

の

の

・在宅訪問管理栄養士は、病期を見極めつつ５つの視点から患者・家族への支援を実施する。
身体計測値と食事摂取量などから栄養アセスメント

口

食
・
栄養

を実施する。
の栄養

食の身体状況に応じた治療食（摂食嚥下対応食、口内ー食の炎・味覚障害、便秘などの対応）や栄養状態の維持、低栄養改善のための栄養食事を提案する。
家庭の食環境を考慮し、嚥下食や高カロリー食の調
理指導と調理、栄養補助食品の提案。
他職種連携として、看護師、ヘルパーに対する栄養情報提供、献立の提案や調理指導。
終末期患者と家族の思いに寄り添い、食の物語や思いの傾聴から「食べる喜び」に繋がる食事を提案する。
・在宅訪問管理栄養士によるがん栄養食事支援が実
在宅訪問管理栄養士によるがん栄養食事支援の実際施されることが重要。
・管理栄養士が、在宅訪問栄養食事指導を行うためには、退院時カンファレンスで食事の問題を提起し、退院支援に繋ぐ。予測される在宅医療期間が短く、生活状
態・身体機能低下が著しい場合には、管理栄養士の在宅訪問の制約が大きく実施ができないスピーディーな介入、病状に応じた栄養食事の対応は、訪問看護師の後方支援として、看護師に情報を提供する態勢も整える。

【「ワンスプーン」の意識】
在宅がん患者に
ー
の意

る てに
が問
ている

・がん患者が「ワンスプーン」を口にできることは、がん
副

治す・
す の

が

より
めら

・
る。

ー
を って。
活に
に
し、
ことがある。

人 人の生
・支援すべ

と共に生きる支えになる。このことを多職種が意識することが重要。
・終末期の食事支援は、「治す・キュア」よりも「ケア・癒す」の介入が求められる。在宅療養の期間は個々の生

期を在宅で
す期
と い

は、

や
と
し、 い期
に
する。患者・家族の 望に添え
るために
の
が
となる。

活に管理栄養士が早く介入し、スピード感を持って対応することが求められるが、診療報酬の算定要件は月2回であり、介入回数の制限があること、ケアプランの食べら ない状
栄養食事
はでは、在宅訪問
ないのか。

支援者に最
い訪問
い ート ーあるいは
として
する。

のより
支援・

作成に組み込まれないことが弊害になっている。食べられない状況の辛さの改善に訪問看護の後方支援として、管理栄養士が連携する場合も多い。

終末期の栄養食事介入は、患者が今、食べられるも
在宅がん患者に
る てに
ー
の意 が問
ている（続）の、食べやすい食事形態や望むものを『咀嚼・嚥下能力』を見極めたうえで、安全な調理を提案する。

4. 訪問管理栄養士の期に際し、食べさせたい家族と食べら ない 人の体・精 について、家族に理解して らう
今、食べら る・食べやすい食事形態の 理をする為に
今現在の咀嚼・
能力を見極めることがで る
在宅訪問の場で、安 管理の一端を担える技術、の習得と療養者、各職種の意向をしたうえで療養の流 に沿った栄養支援・食事にることがで る【がん疾患在宅医療における食支援の意義２】
・がん患者の食欲低下は、身体的問題にとどまらず、食がん疾患在宅医療における食支援の意義

べる喜びや楽しみを奪い、生きる意欲を失うことに繋ががん患者の食

は

る。

体的問

にと

まら

い、生

る意

を

、食べる

うことに

や

し

を

がる

・食の支援は、患者と家族が望む食を食の専門家である管理栄養士が共に考えることで安心と喜びを感じる
ことができる。

食の支援は患者と家族が望む食を食の士が共にえることで安心と家である管理栄養
を

ることが

で る

【がん疾患在宅医療での食支援における要点】
がん疾患在宅医療での食支援における 点・がん疾患在宅医療での食支援における要点のひとつ
は、家族とできることを大切にし、食療養環境を見直し、家族とでることを大切にし、食療養環境を患者の希望に添った食事・栄養支援を行うとともに心見直し、患者の 望に添った食事・栄養支援

理的なサポートが重要となる。

を行うとと・この時期、患者や家族は死への不安や辛さ、悲嘆に向に心理的なサポートが重この時期の栄養管理は、患者と家族の想いや患者に大切な の気持ちをよ、 理を 供すること

き合い、共に心が揺れている。食で患者や家族の力となれることは、患者から語られる食の思い出、食にまつわる印象深いでき事など「食の物語」を思い起こさせ、可能であればそのメニューを提供することも支援となる。
・過去の思い出につながる食を思い浮かべている今があり、次に食べたい物を思い浮かべることで未来への気力、喜びへとつながる。食べたい物を思い浮かべることができるのであれば、食べられなくても一歩先に繋がると感じることができる。また、死別の悲嘆のなかで、患者の食べた物を思い起こすことは、大切な人との絆をより感じることができる。

・要点の２つ目は、多職種連携である。
がん疾患在宅医療での食支援における 点（続）・医療・介護者間での患者の情報と認識を共有し、質の高い積極的な栄養管理・サポートをすることが最期最期まで食べるという多職種が重望を支えるために。

・連携による食の支援は、患者と家族の限られた時間

医療・者 で患者のとを共 し、質の い 極的な栄養管理・サポートをすることが最期まで食べるという 望を支えることにがる
患者と家族のらまで食べるという希望を支えることにつながる。

た時を快適にする。

を快適にする。

【病期毎の食支援の内容】
期毎の食支援の 容（ 極的治療期）

・食支援の内容を病期毎に提示する。
・積極的治療期では、選択した治療を完遂するために、• 患者が選択した治療を完遂するために、治療による副作用からの復に寄与する栄養食事

治療による副作用対策あるいは、積極的な栄養療法の
栄養食事指導を行う。
・必要栄養量を摂取するために経腸栄養剤や栄養補を行う• がん患者と家族の目標達成のために、極的な助食品なども提案する。

栄養療法を実践する
•

栄養

を

するために

食 な

腸栄養剤や栄養する

・慢性療養期では、切除不能進行・再発がんであって期毎の食支援の 容（慢性療養期）

も、不応性の悪液質に陥ったと判断されるまでは、体重と骨格筋量を減少させないために、必要エネルギー量、患者の体力維持と改善に寄与する栄養食事療法を実施

たんぱく質及びビタミン、ミネラルを適切に摂取する栄、不性の悪液質に養食事について支援する。

るまでは、体重と骨格筋を減少させな・患者の思いや気持ちなどを聴き、体力、気力を維持、いために、患者の体力維持と改善に寄与する栄養食事療法

改善し、栄養状態を保つための個々の生活状況に応じを実施する

た栄養食事摂取について提案する。

切除不能進行・再発がんであって陥ったと判断さ

患者の思いや気持ちなを、体力、気力を維持、改善

し、栄養状態を保つための栄養食事

について

して

い

・終末期では、がん悪液質と共に食欲不振や体重減少
期毎の食支援の 容（期）

が 増 強 し た 食 欲 不 振 － 悪 液 質 症 候 群 (anorexiacachexia syndrome : ACS)の状態において、筋肉、

食 不振―悪液質 候群(Anorexia-Cachexia Syndrome : ACS)
がん悪液質と共に食 不振や体重減少が増強した食 不
振 ― 悪 液 質 候 群 (anorexia-cachexia syndrome :ACS)の状態となり、筋肉、脂肪の両 が著明に減少す
る
期は最 までとして支援する。
食事がするで口から食べることを優先的な課ないことによる家族と患者の苦悩を軽減

脂肪の両方が著明に減少する。
・終末期は最後まで「口から食べること」を優先的な課題として、食事が摂取できないことによる家族と患者の苦悩を軽減する。

【食支援における管理栄養士の役割】
・食支援における管理栄養士の役割は、患者と家族に食支援における管理栄養士の最期まで食べる喜びを提供する個別対応食に徹する
管理栄養士は、患者と家族に最期まで食べる
する

食に

生

る力の

する

を

供

大切。

在である

としての食事をする事は大切とえる。患者にとって望む食事がで存在。「生きる力の根源」としての食事を提案する事は

る状

にあって、

・患者にとって望む食事ができる、口にすることができる
環境が整えられている、その時に価値のある食事（今その時にしか価 のない食事（今の 態に して安 での病態に対して安全で安心な食事を見て、香り、その時安心な食事を見て・点で食べる喜びに繋がる）の提供を受けられることは、

る）のりその時点で食べる

供をうけ、治療に

む

うが

に
いと

が
える

治療に挑む気持ちを維持できる。
・食支援における管理栄養士の役割は、幸運な患者だ

食支援における管理栄養士の

続）

けが寄り添う食事支援を受けられるべきではなく、管理栄養士による病状に応じた介入は、望む患者全てに対寄り添う食支援を受けら
管理栄養士による
行

るべ

る患者は

状に

た

な患者ではいけない。
は、
望む患者

てに して

である

して行われるものである。
・がん患者における食事・栄養管理は、がん患者と家族の目標達成に向けた積極的な栄養療法の実践と食事

がん患者における食事・栄養管理
・がん患者と家族の目標達成に向けた・食事が極的な栄養療法の実践

で ないことによる家族と患者さんの苦悩を軽減すること

管理栄養士は、その
思う。食に
大

と
は

する

に食の支援にを担える時にその場性を持ち続け、出む使命でいるが摂取できないことによる家族と患者の苦悩を軽減す
ることにある。

にいることが大切だとった患者と共に

として最

在である。

食支援における留意点（予 未定/予か ）栄養状態の維持・体重維持を目標に、患者が実践で る栄養 画を てる
・食事は暮らしの中にある。患者は生 るために食べ続けな てはならない。 院から一歩出た の食事に大 な不安がある
・食事は生活の一部で日常のことであるため、毎日の食事を支える支援をとする
・食 、は患者の精 面の影響を強 受ける。そのため、事象・副作用のだけではの改善を見込めない場合が多い
・
口的栄養(Oral Nutritional Supplements :ONS)の使用を検討する【食支援における留意点】（予後未定/予後数か月）
・食支援における予後期間別の留意点について説明する。
・予後未定/予後数か月では、栄養状態の維持・体重維持を目標に、患者が実践できる栄養計画を立てる。
・食事は生活であり、生きるために食べ続けなくてはな
らないが、病院から一歩出た後の食事に大きな不安がある。毎日の食事を支える支援が必要。
・食欲、摂取量は患者の精神面の影響を強く受けるた
め、有害事象・副作用の対応だけでは摂取量の改善を見込めない場合が多く、「経口的栄養補助」(Oral
Nutritional Supplements : ONS)の使用を検討する。
・実際には個々の必要栄養を算出し、摂取への支援

食支援の実際（予 未定/予か ）1/3【栄養状態の維持、体重維持維持管理】
・ 々の
栄養の算出とへの支援（エネ ギー、たんぱ 質の充足）Ⅰ 患者の前向 な気持ちを支える料理(1) 体力を落とさないために
1. 明日 仕事に出かけてい ために
2. 元気になる を食べたい
3. 栄養価の い料理、栄養が充実した食事(2) 筋力を ッ したい時の料理(3) しい気持ちになる食事
1. しい料理
2. 彩の い料理・食事
3. 季節をる料理
4. 家族と友人と しむ、家族友人を囲める食事
5. 晴 の日の料理(4) 治療の前に手術までに体力をつけて、栄養を 給したい。
(5)

元気になりたいから、食べる事頑張る。

（エネルギー、たんぱく質の充足）が必要。そのためには、患者ががんに前向きな気持ちで向き合えるように、患者の思い「体力を落としたくない」「筋力をアップしたい」「楽しい気持ちになりたい」「早く元気になりたい」、などを傾聴した食事の提案を行う。

・また、患者の生活状況や病態、栄養食事に対する意
食支援の実際（予 未定/予か ）2/3

Ⅱ 患者の生活状 にた食事の工夫⑴ 理負担を軽減するために・・・少ないで 理手順が簡単だが栄養的に充実
1. 食事の支度が辛い時に 理しやすい料理
2. 簡単料理・片づけ簡単料理
3. 作り置 ので る料理
4.
ジの出来る料理⑵ 食事をすることに疲 た時に⑶ 視力が落ちて、食べる事の した時に⑷ 手に力が らない時に⑸ 噛む力、噛むこと自体が弱ってや食識や調理能力や調理担当者の負担を考慮した食事の工夫を提案する。

が落ちて

た時に

・また、治療や心理的な面から食事や食欲に影響する
食支援の実際（予
・副作用
患者の

未定 予

か

）

のための食事の状に生活によっても異なるので、個々の副作用に応じた栄

た料理

気がする
が張る
が い、お のがのために食 が減を食べてがする
いが気になる口があって 食べたい
お
お

を食べて
が

副作用は、個々の治療やその経過、時間経過や日々の

副

が い
気が強い
食 が持ち辛い（ 、が使えない）

ない

、

がある。

からない。 口は苦いが

は

を食べて

養食事を提案する。

る。

るような気がする。

口がする
口が かない（ 口）が い、 にし る、
込 に い
があり、
が まってお が張る
お に優しい のを食べたい
切除 、 がってこない（食 に ってこない）

食支援における留意点（予単）副患者の 体 化や 能ることの継続と食べる
標を共 する・心理的不安を軽減し、食べを維持で るよう、現在の目

悪液質の進行に い、 復不能悪液質（）の状態では 命 か 未 と定義さ る度なのため、 口のはら 、栄養状態の性はしだいに少な栄養を改善することは
となる

度に
なり、

口
は とん で ていないが 、患者と家族にとっては望む 理や食事を 供することは 食べると家族のーとして 重 である

【食支援における留意点】（予後月単位）
・予後月単位での留意点は、患者の身体変化や機能低下・心理的不安を軽減し、食べることの継続と食べる
喜びを維持できるよう、現在の目標を共有する。
・悪液質の進行に従い、回復不能悪液質（Refractory
cachexia）の状態では、高度な代謝障害のため、経口摂取の低下は高頻度にみられ、栄養状態の可逆性は次第に少なくなり、低栄養を改善することは困難となる。
・経口摂取はほとんどできていないが、患者と家族にとっては望む調理や食事を提供することは「食べる喜び」と家族のブリーフケアとしても重要になる。
・終末期において、「悩んでいること」、「困っているこ

食支援における留意点（予単）と」の多くは、眠気、腹満である。

副期において 、 悩んでいること 、ていること の多 は、 気、
である
は

液の減

な

っ

を検討する

不安や
の心理的な影響、食べる 能の、治
療や の影響、体力のな 食が進まない 々な事
象にで るが出来るように る、寄り添う
食が進まない 々な事象（ ）食べる気がしない、食べ の をした ない
出さ る食事にた、食べたい がない
気や口の
、口
の
で食べら ない
がしない 、 むせる、る
ていら ない、時 がかかる な・腹満への対応は、輸液の減量についても検討する。
・食が進まない原因である、不安や恐れ等の心理的な影響、食べる機能の障害、治療や薬の影響、体力の低下などを明らかにし、対応できる栄養、食事の提案をする。

・さらに、栄養に対する効果・期待は減少するが、患者食支援における留意点（予単）の食事内容に関する真の要求が何かを見出すことが

副

栄養に
食事

する

容に

・期
する

は減少するが 、患者ののがかを見出すこと

・患者個人の食に関わる物語から思い起こされる食事、家族が食べさせることに躊躇する食事、患者がそのが大切である
患者

大切。

人の食に

る

から 思い

こさ

る

時に口にしたい食事に対する価値の違いを共有し、患

食事 、家族が食べさせることにする食事、者と家族のために食事を準備するあるいは食にまつわ

患者がその時に 口にしたい食事 にする価る会話をする。

いを共でのるようにする

食支援の実際（予単・予後月単位での食支援について説明する。

）

・基本姿勢は患者の目標を支える栄養、食事支援にな

副
患者の目標を支える栄養、食事支援々の栄養状態、食事、生活 能を支える体力なの目標にた栄養、食事の患者の今の 望に える料理ののしが い を食べたい、と る のを食べたい
らかい が食べたいをしっかりとりたいのある のが食べたいが がりに い料理
はし、
ー 、
な 食事
を使 ないで食べら る食事（手づか 食）のために出がで ないい が食べたいお のが悪い時は食べる気がしない化に い を食べたい
お に優しい のを食べたい
お が えない を食べたい
あっさりした を食べたい

る。
・個々の栄養状態、食事摂取、生活機能を支える体力など患者の要望や目標に応える食事を提案する。
・具体的な内容は、患者の今の要望に応える料理を提案することで、例としていくつか挙げてみた。⓬下痢や⓭お腹の調子が悪いなどの現在の消化器症状の対応と食事提案も必要。

・また、患者の体調や食嗜好、病態や機能の変化を見
食支援の実際（予単 ）極め、患者が満足できる食事内容を調整し提案してい副患者を 足させる食事と料理
たまにはこってりした のを食べたい
食べたい がある
供がそうで、一 でーる を食べたい残さ に食べたい や食材を多体 によって 減で る料理
気 が晴 るようにと作った しい
かい が食べたい
食べたい が見つからない
一度食べら ないと思ったら っと食べた ない
生を食べたい（ は食べら ない）がて食べら ない 食 不振の食べ が を さない
らか て 食べた充実 のある食べ食支援における留意点（予単 ）副

患者と家族の思いに寄り添い、気持ちを患者の食べたいのに食べら

ない

食べら

重する
ないけ

家族の食べさせたい

期まで
支援する

【食支援における留意点】（予後週単位）
・予後週単位では、患者と家族の『患者の食べたいのに食べられない』『食べられないけれど食べたい』『家族の食べさせたい』『食べさせたくない』思いに寄り添
い、気持ちを尊重する。

食べたい

食

く。

は

その

食べさせた

ない

のであるため、口から食べることを優先的な課期は最として食支援における留意点（予単 ）期の栄養サポート留意点】

副【患者と家族 食に
患者の
の思い
る。

や食の意義や価がなる体・精 状 の 化に う、患者と家族の 食へをしながら、患者に寄り添うことが大切であ患者の 望に添った食事・栄養支援を行うととなサポートが大切に心理的

この時期、患者や家族は への不安や辛さ、に向 合
い、共に心がている。食で患者や家族の力とな ることは、患者からら る食の思い出、食にまつ る 象
いで 事な
食のを思い こし、 能であそのーを 供すること 支援となる。

食支援における留意点（予【単 ）【食支援における留意点】（予後週単位）
・予後週単位では、患者と家族の『患者の食べたいのに食べられない』『食べられないけれど食べたい』『家族の食べさせたい』『食べさせたくない』思いに寄り添
い、気持ちを尊重する。
患者と家族は、食に抱く感情や食の意義や価値観が異なることがある。患者の希望に添った食事・栄養支援を行うとともに心理的なサポートが大切になる。
・この時期、患者や家族は死への不安や辛さ、悲嘆に向き合い、共に心が揺れている。食で患者や家族の力となれることは、患者から語られる食の思い出、食にまつわる印象深いでき事など「食の物語」を思い起こさせ、可能であればそのメニューを提供することも支援となる。
・死別の悲嘆のなかで、患者の食べたものを思い起こすことは、大切な人との絆をより感じることができる。

副期の栄養サポート留意点（続）】ののなかで、患者の食べた のを思い大切な人との をよりることがで る

こすことは、

この時期の栄養管理は、患者と家族の想いや患者にとって大切な の気持ちをよ、 理を 供することである

食支援の実際（予単・予後週単位の具体的な食支援の内容である。

）

・食の楽しみ、美味しさを引き出せるように「おいしいと

副

食の し

、

いしいと

しさを

る

らかさ、

の

、

力、

さ、辛さ、

度な
や

かさ、うま

食にまつ

食

る

出せるように

や

能に

を

、

な

来の

べることができるのであれば、食べられなくても 一歩の先につながる。

なかべることがでるのであ一歩先に がる

食支援の実際（予が少な

単が出ない時、食

）

が

かない時に

が

かない

足する料理
て

足する料理

化のよさそうな料理
りのする
季節を

のを

る料理

なんで食事が食べらないのか、食

気持ちはがち、食事にむらがある
少
つなら食べら そうかいらしい料理・、しな・また、摂食嚥下機能に応じた食形態を工夫。
・患者と家族は、悲嘆の中でも食べたい物を思い浮かっぱさ、食べら な て

食べたい

える

の食

感じる」 感覚、情報を伝える。

た食形態を工夫する

食べたい を思い

見た目に

お

食っ

い

理を

・ここでは、食べたい欲求が出ない時、食欲が湧かない時に提案できる食事を示す。

・食は、思い出の物語の中にある。思い出の料理を傾聴
食支援の実際（予単）

し、出来る限りの食事の準備をする。そして、最期まで食副

思い出の料理かしい場面を思い出す
のお
けは
の

かしい

け

の

が家の食

かしいお

・においが つような
理を えて、 たい料理中心。
かい料理は、さまして食 に・な時に少つ食べら る のを・を減らす、一 の りを少な する。
・や ー 、ージーの の単 で 供

副

やし
肉・
の
すまし
ー
お り
け
一口サ
ー
サ
生
ー ット
ー ポ
ット ー
生
ジジ ー

副

・

や 辛料、
で に
ト。
ッ 、
ー
の使い を 手 。
少期に食べた を口にすると かしい気持ちからか、
少し つ ッ する。
は、かしい
た 。 え 一 のにをた。
・ や の作った料理の から、そ に た 理 ・・・
と 、
、お や、
・かつおと
の いだしの・ー の使用・・・
ー
や
ー
そ
・
食
・

込
ー
そ
お
いなり

・食事をする前に たい のを口にすると食 は ッ する。・食事にやを添える。
・ー ット・・・・
、りん
をそのまま
する。
ジ ー 、
ジジ ー を一度
ー
にしてから
すると
を しめる。
・ い食材、お は ー トにする。
・ 気の多い の、ッ、 たい の、のある のはし る

副

し
し
ポ
か

・う

ー
ー
ー
生ジ

ん

ージ
ット
ト
ー

ー

べることで笑顔であった患者の思い出を残すことは、患者だけでなく、家族への支援として意義がある。