第18.0版 2024/4/1

ナカヨ光 新規申込書 (法人・個人)
ご記入日： 20

23

10 月

年

1 同意事項1 日●私はナカヨ光の契約約款及び各種利用規約に承諾し申込みます。
●私は本サービスの重要事項説明書の内容を十分に理解し承諾いたしました。

□ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします）

拠点名

〒 540

会社名
（個人契約の場合は氏名）〒１０８００７５

月

都 道
府 県

東京

ご連絡先
メールアドレス(2年更新案内)

ご担当部署名：業務部

TEL：()

03

《配信先》
■契約者宛
□販売店宛

ご担当者様名：6712- 1701

お申込み区分（必須）田中

FAX：(03)

6712

-

1702

会社名/ご担当者名：

090-1111-1111

光回線品目ご希望□転用＋その他変更（具体的に））西日本地域の場合、他の注文と同時工事出来ない場合がございます。

E W
F Tフリガナ 又は 漢字

回線名義
（必須）

ご利用明細は郵送いたしませんので毎月WEBからご確認をお願い致します

中与商事 株式会社※必須③ 7 お申込みプラン（必須）〒H0
TEL：(FAX：())

-

ご担当部署
ご担当者様名H1

4 お支払方法

H5

法
人専用

H6

①預金口座振替（個人契約不可）⇒別紙「預金口座振替依頼書」にご記入ください。

既契約の口座でお支払希望②クレジットカード
下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。

既契約のカードでお支払希望

ナカヨ光
戸5,060/集3,960 戸5,500/集4,400

ナカヨ光（ﾅｶﾖ製品有）戸4,840/集3,740

ナカヨ光クロス ※1
戸6,820IPoE方式

ﾅｶﾖ光電話ﾈｸｽﾄ(ﾊﾟｯｸ)
2,640/ﾊﾟｯｸ3,740

2年更新のみ

□□

□

－

□－

□H2

ﾅｶﾖ
機種名H2
H2戸5,940/集4,840 戸6,380/集5,280

ナカヨ光＋IP0（F）
戸5,940/集4,840 戸6,380/集5,280

ナカヨ光＋IP0（v6+） ※2
戸5,940/集4,840

ﾊﾟｯｸ

□

2年更新 / 通常□
✔ □H3

□□

H3

□

－H5キ✔ 月額3,300円（3,000円税抜）□

24時間出張修理ｵﾌﾟｼｮﾝ

ナカヨ光テレビ（集合2,200円（2,000円税抜））

カード名義

✔
カタカナ他(345678

ナカヨショウジ カブシキガイシャ

9リモートサービス✔
□ 月額825円□ 月額550円（750円税抜）（500円税抜）

8
有効期限

76)

戸7,810/集6,710 戸8,250/集7,150

光クロス＋IP0（v6+） ※1

□□

□□□－

①

□ 7-22時出張修理ｵﾌﾟｼｮﾝ
月額2,090円（1,900円税抜）

543

220 25年

02 月●工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。
●お客様ご利用情報・ご契約情報等を、必要に応じて弊社販売代理店へ通知する場合がございます。

お申込数

［ 1］

nakayo-01

＠＠②

有派遣工事日決定後、お申込み内容を変更された場合、日程再調整となります 【記載ルール】 3文字～32文字以内。 利用可能：ア

午前
9-12時

午後前半
13-15時

販売店名
ご担当者様名：特記事項

ナカヨ光＋IP1（F）✔
□ ＠videw.comﾒｰﾙ
月額220円（200円税抜）

9 有派遣工事ご希望 10 現地セットアップ申込み 《有料》
2

戸8,800/集7,700 戸9,240/集8,140※2 050IP電話オプションは、使用出来ません。 ※3（I）は法人又は個人事業主のみ申込可能です。

リ

1

ナカヨ光＋IP1（Ｉ） ※2※3

IPoE方式戸9,020IPoE方式※1 ひかり電話オフィスタイプ、IP電話、セキュリティ機能ライセンス、VPNワイド、VPNプライオ利用不可。

8 付加サービスの同時お申込み<<有料>>●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体のみ」
クレジットカ-ドリ
注意 ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。
記載欄
トカード番号✔

2年更新 / 通常

ナカヨ光＋IP0（Ｉ） ※2※3

※疑義が生じた場合、営業経由で確認を行う場合がございます。

カードの種類□ﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ□ｷﾞｶﾗｲﾝ（東）□ｷﾞｶﾞｽﾏｰﾄ（東）□SHS隼（西）□ｸﾛｽ集合□ﾏﾝｼｮﾝ□ﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ□ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ（東）□ｷﾞｶｽﾏｰﾄ（東）□SHS隼（西）★ナカヨビジネスホンセット割キャンペーン(～2024/9/30まで)
・機種名[]※新規導入限定（既設不可）
・導入予定日[／ ] OR □ナカヨ光開通に準ずる

お申込み内容カード情報戸建□ﾗｲﾄﾌﾟﾗｽ（従量）

税込表記となります

2年更新 / 通常※個人契約はカード支払のみ

携帯番号：中与商事□単純転用 □転用＋品変 □転用＋移転 → 5⃣に移転先住所

転用承諾番号
事業者変更番号

窓口住所

お支払
方法

事前連絡先

□事業者変更＋その他変更（具体的に※必須※チェック記載が無い場合は、■を適用いたします。
3 経理部門情報 《お支払に関する窓口》✔
□ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします） 経理ご担当者様へ

ご連絡先

✔

✔
✔
✔

□事業者変更（単純） □事業者変更＋品変 □事業者変更＋移転 → 5⃣に移転先 □ﾌｧﾐﾘｰ

ヨミを補足願います。

経理窓口
部署名

関西Ｘビル 渡辺 06-1111-0000

6 お申込み内容（必須）
税込表記となります✔
□新規 □ルータレンタル申込（月額：戸330/集550） □光クロス無線ルータレンタル申込（月額：550） 光回線のみのお申込みの場合、ONU単体設置となるためルータ機能の提供はございません。（東日本ギ✔
□追加無線LANカード申込（月額：戸330）→ 7⃣お申込みプランへ進むガスマ除く）

市 郡区

港南1-7-18 Ａ-ＰＬＡＣＥ品川東７Ｆ

ご住所□ 賃貸 □ オーナー

建物所有形態日生れ

港◎ビル管理者名／ご担当者／連絡先-6591✔

中与商事 株式会社年

枚中

ビル・テナント・分譲マンションで【新規】は必須◎ビル管理者へ確認事項
1.壁に穴をあける事□説明済 □工事日までに説明□ 新築 □ 既築 □ 建替・改装
2.共用部鍵□不要 □要（手配者名：）*ビル名、部屋番号まで正確にご記入下さい。
3.入館申請□不要 □要（工事会社名が必要）*住所から設置場所の特定が難しい場合は地図送付が必要。 4.工事許可申請 □不要 □要（工事会社名が必要）

代表印（必須）個人契約必須（生年月日）：／※光新規工事に伴い、建物に壁に穴をあけることがあるため、ナカヨ光お申込み時オーナ様や管理組合に許可を取っていただく必要がございます。

大阪府大阪市中央区大手町1-7-31
ＯＭＭビル７Ｆ

ご住所※角印・認印不可

フリガナ ナカヨショウジ《ビル情報 西日本必須》

関西支店◆ナカヨ光契約約款 格納場所 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-220>◆重要事項説明書 格納場所 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-232>

2 ご契約者情報 《登録証の郵送先》

本申込書は、1光回線につき1枚ご使用ください。
郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。
[金額は、税込表記（10%税抜併記）]

5 回線設置場所情報●下記同意事項に同意いただけた場合のみ、申込、ご捺印願います。

電話番号：

午後後半
15-17時ルファベット、数字、ハイフン、ドット

PC台数/OS 例）3台/Win10[ＡＢＣ通信設備
山田
０３－１２３４－５６７８]

ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞ・ﾒｰﾙ

・Wifi【お問合わせ先】㈱ナカヨ
TEL:03-6712-1701
FAX:03-6712-1702
受付時間平日：月～金(9～18時)【申込書送付先】〒108-0075 東京都港区港南1-7-18 Ａ－ＰＬＡＣＥ品川東7階㈱ ナカヨ
ストックビジネス推進部