領域３：包括的評価と多職種協働・連携による包括的ケア
在宅医療における「包括性」とは、多様な病状や障がいに伴うからだやこころのつらさ、暮らしにくさを持ち、生きがいを失いがちな患者に対し、生活の場で支援するために必要な以下の臨床的、社会的能力のすべてを指す。
❶病状と障がい、からだやこころのつらさに対しての総合的なケアの必要性を理解し、実践に向けて努力する
ことができる。
❷医療支援と生活支援の統合的アプローチの重要性、必要性が理解でき、実践に向けて努力することができる。
❸身体・心理・社会的問題への包括的アプローチの重要性、必要性が理解できる。
❹一人ひとりの人間として抱いている生き方や生きがいに関わるニーズを聴き出し、その実現に向けた支援の重要性、必要性が理解できる。
❺患者および家族主体のチームアプローチ（IPW）の必要性を理解し、その中で活動できる。
❻自らの能力の限界を知り、必要に応じて専門家あるいは専門チームと協働（相談、支援、共同等）する。
（以上、日本在宅医療連合学会の在宅医療実践者のコアコンピテンシーを一部修正）
がん疾患の在宅医療において、特に対象者として、進行したがん、あるいはがんが進行し生命予後の限られた人では、治らない可能性のある病気を持っていること、がん病巣の進行やがん治療でつらい症状が出現することなどから、からだやこころのつらさと同時に、暮らしや生き方にも大きな影響を受け、その家族の暮らしや人生にも同様の影響を及ぼす。その原因となる状況は多岐にわたる、それらの状況を、関わる専門職のそれぞれの視点で評価し、ニーズを把握し、連携（協働）した支援を行う必要がある。また、病状が進行することで、刻々変わるニー
ズを、予測し、あるいはできるだけ早く把握し、適時適切に支援を行う迅速性も必要となる。

領域３-１：包括的評価
がん疾患における包括的（まるごと）評価とは、がんやがん治療に伴うからだやこころのつらさ、暮らしにくさ、生きづらさ、そして、その状況のもとで患者が望んでいる生活や人生のありたい姿を、それぞれの関係する領域の専
門職が、それぞれの得意な視点で評価し、その全体像をまるごと評価し、患者や家族の持つニーズを把握する作業である。

【がん疾患在宅医療でのこの領域における特殊性】
・多面的な評価が必要となる・迅速な評価が求められる・病状の変化に応じて再評価が必要となる【この領域で収得したい資質】〇がん治療を受けている人、特に進行したがんで、抗がん剤治療を受けている人、あるいは生命予後の限られた状態にある人とその家族が持っている、からだのつらさ、こころのつらさ、暮らしにくさそして生きづらさ、また、その状況下においても、患者や家族の望んでいる暮らしや生き方を適切に評価することの必要性・重要性を理解できる。
○患者の治療歴や症状だけでなく、患者の闘病体験、人生史を聴くことの重要性を理解することができる。
○高齢者では、併存疾患、老年症候群などの評価も重要であることが理解できる。

〇情報収集するための一連のアセスメントツールがあることを知っている。
〇患者や家族の直面している状況を改善するため、抱いているニーズを適切に聴き出し、そのニーズに沿って、支援を行うことの必要性・重要性を理解できる。
〇病状の変化に伴うニーズの変化を、タイムリーに捉え、適切に対応することの必要性・重要性を理解できる。
〇包括的評価を行い、そのニーズを的確に把握し、患者および家族の希望する暮らしや生き方を支援するためには、多職種協働が必要であることを理解できる。
〇病状の進行による症状の出現や ADL の変化および生命予後等を事前に予測し、それらに対応できるよう準備することの重要性を理解できる。

【この領域で習得して欲しい事柄】
・包括的評価の目的についての理解・包括的評価のために必要な項目の理解・各種アセスメントツールの存在の認知・予後予測に関する指標についての理解がん疾患の在宅医療
医療職

人

領域３
包括的評価と多職種包括的評価と多職種連携/協働
3-1 包括的評価

包括的評価【がん疾患在宅医療における包括的評価】
がん疾患在宅医療における包括的評価

・がん疾患在宅医療における包括的評価とは、患者および家族の生命に関わる状況だけでなく、生活・人生に関●患者および家族の生命・生活・人生に関わる状

わる状況、そしてその状況における患者および家族のニ況を まるごと評価するーズを まるごと評価することを意味する。

●患者および家族のニーズを・そして、そのためには 多職種による多面的な視点が必要となる。

まるごと評価する多面的な視点で多職種で【包括的評価の目的】
包括的評価の・その目的は患者および家族のQOLの維持・向上および的患者の尊厳（自律、自立等）を尊重することにある。
患者および家族の

患者の

の

・

を

する

【病の経過と病体験】LIFE REVIEW

と

闘病体験

病の経過と病体験
• どのように説明をうけたか？
• 受けてきた医療についてどう感じているか？
• 今の状態をどう思うか？

・在宅がん患者さんは、在宅医療に繋がった時点で、がんとの長い闘病の歴史をもっている。患者さんのナラティ
ブを理解する第一歩となるは、闘病の経過を、紹介状にある客観的な経過の理解のみならず、病の経過を患者さん自身の視点でどのようにとらえているのかをじっくり聞• 要な決定をどのように行ってきたか？
• 支えになっているものは？

き、患者さんの病体験として理解することである。

• 心配なこと 心残り• これからどうなる なったらよいと思っているか？

解してきたのか？ 重要なことをどう選択してきたのか？

・病の体験を聞くことで、患者さんが病状をどのように理何が生きる力になったのか？重要な変化の時に誰が近くにいたのか？ スピリチュアルな痛みや心残りがあるのか？ 何を生きる力にしてきたのか？ 望んでいる療養の場所はどこか？ など多くのことを理解することができる。
・ただし、医療者との関係性が構築されていない段階で患者さんが語りたくない場合もありえるし、患者さんに物語る準備ができていない場合もあるので、あくまでもコミュニケーションの自然の流れの中で聴取するようにする。
・また、末期のがん患者さんでは、自分のことを語る体力がない場合もありえるので、多職種と十分な情報交換を行い、同じことを何度も聞くことは避けなくてはいけない。

【LIFE REVIEWと価値観】
LIFE REVIEW

と

闘病体験

LIFE REVIEWと価値観• 出身地• 生 環境 教 歴• 青年期 壮年期 老年期• 文化 宗教• 喪失体験 病体験

・また、このような話の流れの中で、自然に患者さんの人
生史（ライフストーリー）まで傾聴できれば、さらに医療者側の理解が深まるだろう。
・患者さんの幼少時代からの生育環境や青年期、壮年期、仕事や家族など、さらに宗教観や他の病体験や喪失
体験、生きがいなど自由に語っていただくことで、深く患者さんの人生観や価値観を理解する手がかりになる。

• 大切にしていることなど

・また、このような人生の振り返りが、御本人のdignity• 生きがいtherapyのきっかけになったり、医師が自分の人生や生き方に関心をよせてくれていることで信頼の構築やラポールの形成にも役立つだろう。
・具体的な会話の始め方やコミュニケーションの方法については、コミュニケーションの章を参照。

【医学情報の書き換えと統合】
き

の医学情報

の人らしい らしをるた の情報

療のた
ステー

の
を決
の評価

るた
き
え

療の決定に
評価

要な

・

リティ

えと

の

がんの

がん
の

・がん患者さんの多くは、病院からの紹介で在宅医療が医学的情報のと今す・初回訪問時には、必ず画像情報も含め、なるべくたくさののの 定と の人らしいらしをするた の生活
要な環境
どう らしてい か どのような 療と
を
か
という 思
に 要な説
明の
思 明と
の支援た の評価ての医学情報のスのス

開始される場合が多い。

化ん病院での医療情報を収集することが大切。
・在宅医がまず行うことは、医学情報の書き換えと統合である。
・病院の情報のほとんどは治療に必要な情報として収集されている。抗がん剤治療の評価のためにされるがんの進展の評価は、在宅医療では現在の苦痛、そして今後出現する苦痛を腫瘍学の観点から評価し、現在の症状緩和や予測的な緩和ケアに生かすことで緩和ケアの質を高めることに役立つ。
・また、抗がん剤の治療適応をみるためのPSは、今後の予後や軌跡の予測に用いられる。
・認知機能については、標準的治療に適さないUnfitな患者を抽出するために用いられるが、在宅ではどのように暮らしていきたいか、どのような治療やケアを望むかという意思決定の支援の方法に生かされる。
・また、多疾患併存状態（Multimorbidity）にある高齢者では、フレイリティの状態にあり、薬剤は複数の科で其々にマネージメントされているためpolypharmacyとなりがちである。
・終末期にむけて、すべての医学情報を統合し、治療やケ
ア、薬剤をシンプルにする必要がある。
・このように在宅医療の開始をきっかけに、既存の医療情報を書き換えたり、統合したりすること、そして不足している情報については効率よくチームで獲得することを心がける。
【基本情報・社会的背景の把握】

基本情報・社会的背景の把握などの社会的支援の状況といった基本情報は、チームの【基本情報】
多職種と共通のツールを い

複を避ける

他職種、とりわけケアマネジャーや訪問看護師等と共通したツールを用い、重複する質問は避けるべきだと思う。

【社会的背景】• 経済状態の把握• 教 歴 学歴 職歴

・闘病経過や経済状況、家族状況、住居環境、介護保険

ここでは詳細はのべないが、例えば、居宅介護支援事業
ヘルスリテラシー• 趣味 社会活動 いきがい
• 住居環境所への実施指導マニュアルの課題分析標準項目などが参考になるので、副読本を参照。

• コミュニティでの役割 家族以外の人とのつながり

・患者の社会的背景については、患者の療養環境をアセ• 社会的支援 保健医療福祉介護サービス

スメントする上で、経済状態の把握、教育歴、学歴、職歴（ヘルスリテラシー）、趣味、社会活動、いきがい、住居環
境、家族以外の人とのつながり、コミュニティでの役割といった社会的背景の把握が重要になる。

社会的支援【社会的支援の把握】
・また、現在利用している保健・医療・福祉・介護サービスなどの社会的支援についても把握しておく。
・介護保険利用者では、介護度とケアマネジャー訪問介
護、通所等の介護保険のサービスや訪問看護ステーショ
ンやリハビリテーション、訪問栄養、歯科、訪問薬剤など、全体像を把握しておく必要がある。また、後方支援病院など関連医療機関などの把握も重要。
・さらに、障害、難病など諸制度の利用状況や友人などのインフォーマルな支援の把握も大切。
・社会的複雑事例や複雑な社会的背景を持つ人は副読本にあるSocial Vital Signやエコマップなどを積極的に活用して情報を整理しておくとよい。
【多職種協働で用いる基本情報（例）】の把握

保健医療福祉介護サービス• 介護保険：介護度；
•利
通所

：

訪問看護

支援病院

歯科

• 病院
• 障害

難病

•

ォーマルな支援ン

多職種で居宅介護支援かかりつけいる基本情報

所への

訪問介護

施指導

局

・これは、多職種で事前に情報を共有しておく基本情報

例

の課題

析標準項

の例である。詳しくは副読本を参照。

抜粋 2018．3【基本情報に関する項】• 患者の基本情報
•
•
•
•
•

【課題 析

に関する項 】

• 健康状態• ADL IADL

氏名
性別
生年月日
住所
電話番号・ 絡先• 障害老人の日常生活•• 家族状況
• 周辺状況
• 介護力• 居住場所など• 社会とのかかわり度

日常の 思決定を行うた力の程度に関する項•である老人の日常生活• BPSD• コミュニ ーション
視力 聴力など• 排尿 排便• 褥瘡 皮膚の問題• 口腔衛生• 食 摂取副読本参照

Social Vital

Sign

HEALTH-P

What
何が起きてい
るのか

力

の

度

思の伝達

【Social Vital Sign アクションシート】
Why
何故起きているのかHow
どのようにするのか・これは、社会的問題を抱えている可能性のある人に使う
ソーシャルバイタルサイン（ＳＶＳ：Social Vital Sign）。

Human network and relationships
人とのつながり・人間関係

Employment and Income
収入・仕内容・労 環境など

Activities and make one’s life worth
living
趣味・活動・生きがい

Literacy and Learning environment
・健康観・学歴・教 環境

Taking adequate food, shelter andclothing
食 ・嗜好品・住居・衣服・地

の環境

副読本参照

Health care systems
保健・医療・福祉・介護サービス

Patient preference/ value
本人の・価値観・生活【エコマップ】

エコマップ

・これは、エコマップと呼ばれるもので、複雑な家族の人間関係をアセスメント（評価）し、家族とその外部にいる
人々や組織との関わりを「見える化」するためのツール。

副読本参照

【死にゆく過程の軌跡】

死にゆ 過程の軌跡

・Lynnは、終末期の軌跡を３つの軌跡に分けている。

dying trajectory

・非がん疾患は、緩やかに機能が低下する認知症、老衰
群と急性増悪をくりかえしながら徐々に機能が低下する

がん

心不全や非がん性呼吸器疾患などの臓器不全群に分
健
康
状
態

けられる。

臓器不 群

高齢がん患者

・一方、がんは比較的長い間機能は保たれ、最後の2ヶ月くらいで急速に機能が低下する特徴的な経過をたど
る。

・老衰群

がんには、症状や臨床経過において一定の共通性・法則

死

時間の経過→性が認められ、それは終末期になるほど顕在化する。つまり、がんは自律増殖と浸潤・転移が基本的な病態であり、末期には異常な内分泌・代謝状態、つまりがん悪液質（カヘキシア）に陥る。そのため、最期の１，２か月になると食思不振や全身倦怠感の出現、筋肉量の低下、ADLの低下、意識レベルの低下など共通した症状が出現し、急速に機能が低下する。
・一方、高齢化の進行した我が国においては、末期がん患者の6割が後期高齢者であり、がん患者の高齢化がすすんでいる。
・高齢がん患者では、複数の老年病を併存していることが多いため、半分近くが数か月以上前から徐々に機能が低下するという軌跡をたどる。そのため、高齢がん患者
では長期のケアが必要になる傾向がある（副読本参照）。

【高齢がん患者の病みの軌跡】
高齢がん患者の病みの軌跡
70歳以

高齢がん患者の死亡前年間のＡＤＬの変化
急速増悪群

N=73
Ａ
Ｄ
Ｌ
Ｓ
（
身
体
障
害
の
ス
コ
）

副読本参照

障害なし

33.8％

加速増悪群

20.3％

21.6％
46％の高齢がん患者は死の半年
以 前からが低下している
行増悪群

20.3％

度障害群

4.1％

死亡までの月数
N Engl J Med 2010;362:1173-80.を改変

・これは、高齢者がん患者754名の亡くなる前の最期の1年間の軌跡を突然死から重度障害群までの５つのクラスターに分けて検討した研究で、半分近くの人が数か月以上をかけて徐々に機能が低下する軌跡をたどっている。

【高齢患者集団の概念的区分】
・がん患者の高齢化に伴い、標準治療を受けることがで

高齢患者集団の概念的区きない患者、“unfit patients ”が増加している。
・unfit な高齢者は、元気な⾮⾼齢者と同じ標準治療は受けることはできないが、モディファイした何らかの治療を受けることはできる“vulnerable patients ” と積極的な治療が全く適応せず、BSCや緩和ケアのみとなる、“frail patients ” に分かれる。
・患者さんのフィットネスががんのみによって決定している
場合は問題ないが、老年病によってフィットネスが低下している場合は判断が困難となる。
・このような区分には絶対的な基準はないが、後述する
G8スクリーニングツールや臨床フレイルスケールなどによって、侵襲的治療の可否を検討することがある（副読本参照）。

【加齢に伴い増加する併存疾患】
加齢に伴い増加する疾患

・これは、加齢に伴い、高齢者は多疾患併存状態になっていくことを示している図。

umber of chronic disorders by age-group

副読本参照

Karen Barnett, et al Lancet 2012

【Q8 スクリーニングツール】
・これは、がん治療医が、高齢者の身体的・精神的・社会

G8 スクリーニングツール
Q1. 過去3カ月間で食欲不振
量が減少しましたか？
0：著しい食量の減少 1：中消化器系の問題度の食しゃ・嚥下困難などで食量の減少 2：食 量の減少なし

Q2. 過去3カ月間で体 の減少はありましたか？
0：3kg以Q3.

の減少, 1：わからない , 2 : 1～3kgの減少 , 3: 体

減少なし

力で歩けますか？

0：寝たきりまたは車椅子を常時使 , 1：ベッド
出できない, 2： 由に歩いて外出できる

車椅子を離れられるが 歩いて外Q4. 神経 精神的な問題がありますか？
0：高度のまたはうつ状態, 1：中程度のQ5. BMI値はどの
Q6. 1日に4種

障害, 2：精神的問題なし

らいですか？

0：19未満 , 1：19以

以

21未満 , 2：21以の処

23未満 , 3：23以を飲んでいますか？

0：はい, 1：いいえ

Q7. 同年齢の人と比べて0 ：よの健康状態をどう思いますか？

ない , 0.5：わからない , 1：同じ , 2：よいQ8. 年齢はおい
0：86歳以

3

つですか？

副読本参照

, 1：80歳～85歳 , 2：80歳未満

で施可

0～17点で採点 14点以下が異常© Institute of Gerontology, the University of Tokyo All Rights Reserved.

JCOG 高齢者委員会的な機能を客観的かつ 総合的に評価するための「G8スクリーニングツール」である。

N式老年者 精神状態尺度
点 家

身辺

理 関心・

0 不

1 ほとんど不3

らはほとんど何もごしないが 指示されれば簡 なことはし
ようとする

買い物不
簡 な家
理も不完

簡 な買い物も不確か ご 簡5な家
理のみ可
簡 な買い物は
可留守番
7 複雑な家理は困難
不確 だが
買い物 留守番
9 家 などを一
任せられる

10

欲・交流

無関心 まった 何もしない
周囲に多少関心あり
ぼん りと無為に過ごすことが多い

習慣的なことはある
程度 らする 気がけば人に話しかける
運動・家 ・仕 ・趣味などを気が けばする
要なことは話しかける

会話【N式老年者用精神状態尺度】

NM
記銘・記憶

呼びかけに無反

見当識

不

まった

なし

呼びかけに一
新しいことは覚
ほとんどなし反 するが ら えられない,古い記
人物の弁別困難
話すことはない 憶が稀にある
失見当識著明ご 簡 な会話 最近の記憶はほとん
家族と他人とののみ可
つじ どない 古い記憶多
区別は一 できつまの わない 少残
生年月日不るが誰かは か
ことが多い
確か
らない
簡 な会話は可 最近の出来 の記憶 失見当識かなりであるが つ 困難,古い記憶の部 あり 日時・年
じつまの わな
的脱落 生年月日 齢・場所など不いことがある
正答
確か,道に迷う話し はな ら最近の出来 をよ ときどき場所をかでないが 簡忘れる 古い記憶は 間違えることがな会話は通じ
ほぼ正常
ある
る

ときどき日時を日常会話はほぼ 副読本参照
積極性の低下が最近の出来 をとき
正常 複雑な会
間違えることが見られるがほぼ正常
どき忘れる
話が
困難
ある

正常

正常

正常

正常

正常

・近年、高齢者のがん患者が増加する中で、がんに認知症を合併している患者が増加している。また、化学療法や全脳照射などのがん治療に伴う認知機能の低下もしば
しば認められる。
・スライドに示したNMスケールは行動観察による所見を点数化し、非専門家でも短時間に、認知症の有無や程度を判断できるように設計されているため、拒否されることなく実施が可能。
・また、長谷川式簡易知能評価スケールとの相関も証明されており、精度の検証もされている。
・さらに、ＮＭスケールのプロフィールをみれば、意思決定能力に重要な言語の機能や社会性などを推察でき、意思決定支援を行う際にも参考になる。

・NMスケールでは、総合点に応じて認知症の重症度をN式老年者 精神状態尺度 ＮＭス

暫定的に評価することができる。

ール

・また、ADLが低下した対象者（寝たきり）も、会話、記
項

5項

で評価

会話

記銘・記憶 見当識の3項 で評価

銘・記憶、見当識の3項目を用いて、表右のような基準で評価が可能。

正常50～48点

30～28点・項目としては、記憶と見当識の低下は、AD(アルツハイ

境界47～43点

27～25点マー型認知症)らしさを窺わせる所見となるし、「家事・身軽度

42～31点

24～19点辺整理」「関心・意欲・交流」の評価は、IADLや

中度

30～17点

18～10点

Advance ADLの評価となり、認知症による生活機能障

度

16～0点

9～0点

害の評価となる。
・また、「会話」の項目は、コミュニケーションや言語能力（失語の進行）の評価になり、意思決定能力を推し量ることが可能。

【栄養スクリーニング】
・栄養状態のスクリーニングとしてMNAがよく用いられる

栄養スクリーニング
Mini Nutritional Assessment

【特徴】

副読本参照

• 高齢者に特化している

MNA

が、多くの末期がん患者は悪液質の状態にあり、栄養障

簡易栄養状態評価表表
Mini Nutritional Assessment-Short Form

MNA ®

害は存在するため、MNAなどによるスクリーニングは不

氏名:
性別:

年齢:

体重:

kg 身長:

cm 調査日:

要な場合が多い。

下の□欄に適切な数値を記入し、それらを加算してスクリーニング値を算出する。

スクリーニング• 多 の検証がなされており
感度 特異度とも十A 過去 3 ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？
0 = 著しい食事量の減少
1 = 中等度の食事量の減少
2 = 食事量の減少なし
B 過去 3 ヶ月間で体重の減少がありましたか？

・比較的予後の長い患者で、併存疾患による影響がある

0 = 3 kg 以上の減少
1 = わからない
2 = 1～3 kg の減少
3 = 体重減少なし
C 自力で歩けますか？
0 = 寝たきりまたは車椅子を常時使用
1 = ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない
2 = 自由に歩いて外出できる
D 過去 3 ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？

• 簡易質問度詳細な評価0 = はいとある程
30点満点 の段構え
• 11点以下は低栄養あり

0 = 強度認知症またはうつ状態
1 = 中程度の認知症
2 = 精神的問題なし
2
2
F1 BMI (kg/m )：体重(kg)÷身長(m)0 = BMI が19 未満
1 = BMI が19 以上、21 未満
2 = BMI が21 以上、23 未満
3 = BMI が 23 以上評価し、栄養サポートについて話し合うことが必要な場合

BMI が測定できない方は、F1 の代わりに F2 に回答してください。
BMI が測定できる方は、F1 のみに回答し、F2 には記入しないでください。
F2 ふくらはぎの周囲長(cm) : CC
0 = 31cm未満
3 = 31cm以上

スクリーニング値(最大 : 14ポイント)
保存し ま す12-14 ポイント:
8-11 ポイント:
0-7 ポイント:Ref.

栄養状態良好低栄養のおそれあり (At risk)
低栄養

印刷し ま すリ セッ ト し ま す

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identificationof nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788.

® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M

さらに詳しい情報をお知りになりたい方は、www.mna-elderly.com にアクセスしてください。

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患者などでは、MNAなどのスクリーニングツールで栄養

2 = いいえE 神経・精神的問題の有無もある。

【GLIM criteria】
低栄養の世界的診断基準
ＧLIM criteria

・GLIM(Global Leadership Initiative on
Malnutrition)基準は、2018年世界の主要な臨床栄養学会により合同で発表された低栄養の世界的診断基準
・MNAなどの栄養スクリーニング法でスクリーニングした
後、GLIM基準の現症の3項目と病因の2項目を用いて低栄養の診断をし、重症度判定については現症で2段階に判定する。

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・また、低栄養を病因により、①慢性疾患で炎症を伴う低低栄養の栄養、②急性疾患あるいは外傷による高度の炎症を伴う

度判定

ＧLIM criteria

低栄養、③炎症はわずか、あるいは認めない慢性疾患による低栄養、④炎症はなく飢餓による低栄養（社会経済的や環境的要因による食糧不足に起因）の４つの病因に分類する。
・がんの悪液質（カヘキシア）による低栄養やサルコペニ
アでは、通常①の慢性疾患で炎症を伴う低栄養になるが、がんの進行度がそれほどでなく、むしろ老年病による低栄養やサルコペニアが目立つ場合では③、あるいは④に分類される場合がある。

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【Oral Health Assessment Tool (OHAT₋J）)
日本語版Oral Health Assessment Tool(OHAT₋J

・食事や口腔のアセスメントについて述べる・口腔内の状況は、Oral Health Assessment Tool(OHAT₋J）を用いて、実際口の中を観察し、アセスメント
する。OHAT₋Jは非専門家でも評価しやすい口腔内の評
価法で、スライドのような評価表を見ながら肉眼的に採点する。
・2点以上は専門的口腔ケアのニーズがありと判断され、副読本参照

歯科医の治療や専門的口腔ケアに繋げるようにする。
・嚥下については、食べる場面を見ることが第一だが、直接見られない場合は、食事の時の状況を細かく聴取する。何らかの嚥下障害が疑われた場合のスクリーニング
としては、空嚥下やRSSTが有効。ただし、頭頚部がんなどの進行や治療の経過の中で嚥下障害をきたした患者
では、嚥下造影や嚥下内視鏡などより専門的評価が必要になる場合がある。

【がん悪液質】
・がん悪液質とは、「終末期のがん患者にみられるるいそ

がん悪液質の定期のがん患者にみられるるい
養・代謝異常 食思不振 体 減少
異常
異常などによる 行性のとうを特徴とする栄・電解質の身の消 状態のこ

がん悪液質は多 の要 による群である
来の栄養サポートでは十 なが難しい
筋減少の 行をる 脂肪は喪失することもしないこともある 食思不振
代謝異常の 発で蛋白とエ ル ーの ランスが になることが 病態生理の特徴である
カヘ シ の
どの炎 反

要な病態は
を伴う

身性炎

であり

通常

な

うを特徴とする栄養・代謝異常、食思不振、体重減少、貧血、水・電解質の異常、免疫異常などによる進行性の全身の消耗状態のこと」をいう。
・がん悪液質は多くの要因による症候群であり、従来の栄養サポートでは十分な回復が難しい骨格筋減少の進行を認めます。食思不振や代謝異常の併発で蛋白とエネルギーのバランスが負になり、全身性の腫瘍性炎症を伴うため、通常CRPなどの炎症反応が上昇する。

・がん悪液質（カヘキシア）では、炎症性サイトカインの分
がん患者の代謝栄養障害の泌の亢進により、栄養が足りているにもかかわらず、筋肉

腫瘍発
酸

乳酸

酸

蛋白

食思不振
解亢
放出↑
脂肪貯留↓

筋肉
酸

だるさ
るい う

↓
解亢 ↑

産生↑
↑

く。

脂肪
組織

宿主
産生

肝臓

が分解され、サルコペニアが進行し、やせが進行してい

脳

FFA

FFA

副読本参照

【がん悪液質の時期別の診断基準】
・がん悪液質は、表のように前悪液質から、悪液質、不応

がん悪液質の時期別の診断基準
時期
前悪液質

6

月で５％未満の体
食思不振

6
悪液質

正常

診断基準

月で５％以

コペニ
食

の体

のときは

量減少

以下の6項

・悪液質になると、半年で５％以上の体重減少の他、腫

減少

代謝変化を

ることがある減少％以身炎

BMI＜20%の体を瘍性炎症がみられ、食事量の減量を伴う。

サル減少・炎症を伴う悪液質では、エネルギーや蛋白質の摂取をることが多い増加させるだけでは、やせを防ぐことができないが、蛋白すべてに該当する場

悪液質の診断基準に該当
不 性
悪液質

生命

が3

がん

質分解誘導因子（PIF)に対してEPAなどの摂取が有効

月未満

Performance statusがか４であることが示されている。

療の効果がない

異化がすすんでいる
人工的栄養サポートの性悪液質へと進行していく。

・一方、がん悪液質において、持久性トレーニングやレジがない

死

スタンストレーニングでも一定の身体活動には抗炎症作用があることが分かっている。
・がん悪液質に対しての薬剤としては、全身倦怠や食思不振が強い場合、ステロイドの投与を検討する。また、2020年に非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、大腸がんにおける悪液質に対して、エドルミズ錠（アナモレリン）の投与が承認されている。

【Performance Status(PS)】・がんにおける身体的な活動性は、Performance

ECOG-PS(Performance Status)

Status(PS)であらわされることが多い。
grade

performance status
状で社会活動ができ，制限をうけることなにふるまえる．

，発病前と・スライドは全身状態評価の尺度として最もよく使われる

0

無
同

1

軽度の 状があり，肉体労 は制限を受けるが，歩行，軽労
座 はできる，例えば軽い家 ， 務など．

2

歩行 身の りのことはできるが，時に少し介助がいることもある．軽労 はできないが，日中の50%以 は起居している．

が示されていること、がん治療医との共通言語になりや

3

身の りにある程度のことはできるが，しばしば介助がいり，
日中の50%以 は就床している．

・一方、がん終末期ではほとんどがグレード３か４と評価

4

身の りのこともできず，常に介助がいり，としている．

されるため、細かい変化の評価が困難であることが難点

日就床を

要

ECOG－Performance Status(PS) 。ECOG－PSは5段階の評価で、簡便であり、治療効果や生命予後と相関
すいなどのメリットがある。

とされる。
・がんの経過の中でより細かい評価が必要な場合は、KPSを利用する。KPSは10段階の評価であるため、より細かい評価が可能であり、生命予後との相関も認められている。
・また、がんだけでなく、併存疾患のADLに対しての影響が少なくない場合は、Barthel Indexを用いる評価を行うとよい。
（いずれも副読本参照）

Karnofsky Performance Scale）【Karnofsky Performance Scale】

Karnofsky Performance Scale

KPS)

・Karnofsky Performance Scaleは、古典的に使われている全身状態評価の尺度で、予後予測スケールであ100％ 正常臨床

90％ 軽い臨床状あるが80％ かなり臨床
70％

状なし

状あるが

努力して正常の活動可

身の世話はできるが60％にるPaPスコアの採点にも用いられる。

正常の活動可正常の活動・労要なことはできるがすることは不可

ときどき介助が要

50％ 病状を考慮した看護および定期的な医療行為が

要40％ 動けず30％

切な医療および看護が動けず

20％ 非常に要

入院が要だが死はさしせまっていない

入院が要で精力的な療が要

10％ 死期が切迫している
0％

死

副読本参照

【Barthel Index】
日常生活活動度
Barthel Index
より細

かな

の評価が

要な場

・スライドはリハビリテーションの領域では基本的生活活動の評価法として一般的なバーセルインデックス（Barthel Index ）である。
・がん患者の機能の評価においても、がんだけでなく併存疾患の影響が少なくない場合は、Barthel Indexを用いる評価を行ってもよい。

副読本参照

【臨床フレイル・スケール】
・我が国では「フレイル」は予防にシフトした概念として提唱されているが、海外での「フレイリテイ」はより重度の状

臨床
ル・
ス ール

態も含めた幅広い概念として、臨床場面で用いられていClinical Frailty Scaleる。
・今後、非がん疾患の終末期に、治療の適応や治療負担を検討する場面の共通言語として、用いられる可能性が
ある。
副読本参照

【予後予測】
・一般的に、予後予測で用いられるツールには、疾患にかかわらずEOL期やACPを始める対象者を拾い上げる
1. 緩和の対象の拾い げためのツールであるPIGやSPICTなどの拾い上げツー・ PIG

ルと、末期がん患者さんの予後をある程度正確に予測す

・ SPICT
1.

るための予後予測スコアがある。

期がんの
• PaP

Palliative Prognosis Score• PPI Palliative Prognostic Index• PiPS

Prognosis in Palliative care Study

predictor models

・がん患者の場合は、PIGやSPICTなどの拾い上げツールが必要でない場合が多いが、比較的長期の経過が予

PIG/SPICT

測され、がん以外の要素も無視できない
緩和の対象の拾い げ

multimorbidityの患者には拾い上げツールの使用が必要になることもある（副読本参照）。

病みの軌跡を理解し間を ることではな
定しをする 味は 正確な残り時

エンドオブラ

期にある人々を同の人の価値に基づいたニーズをミングで 切なわせたの質を高を提供したりし切なタ

防的に患者の嗜好にを提供し エンドオブラ

期にある患者のQOLを高 ることである
副読本参照

・2000年前後から 終末期のがん患者の予後を予測するための予後予測ツールが国内外で複数開発され、そ

期がんの
PaP

PPI

の検証が盛んに行われており、目的に応じたツールの使

PiPSい分けなども議論されている。がんといえども正確な予・PaPスコ には せん妄を評価項 に含んだ D-PaPスコがある
・PiPSモ ルは 液検査所見を含まないA モ ルと含 たBモ ルがある

在宅医療では 比較的長期のあり 高齢でがん以外の
Papスコ

短期の

が 要で 採 が可 での要素が無視できない場 は
として 採

を行わず

可 性を優先したい場 はPPI あるいはsimplified PPI

いる

副読本参照

後を予測することは困難であり、一般的には医師の予後の予測は実際の予後より楽観的になる傾向があるとの報告もある。

施

・代表的な予後予測スコアには、PaPスコア（Palliativeを

Prognosis Score）、PPI（Palliative Prognostic
Index）、PiPSモデル（Prognosis in Palliative care
Study predictor models）などがあるが、それぞれ長所、短所がある。

【PaPスコア】
PaPスコ
中期的

月 位 を

Palliative Prognosis Score
する

8.5
6.0
4.5
2.5
2.5
0

10～20
30以

2.5
0

食欲不振

あり
なし

1.5
0

呼吸困難

あり
なし

1.0
0
1.5
0.5
0

50 座位もし

白 球数(/m㎥)>11000
8501～
11000
≦8500

2.5
1.0
0

30

リンパ球 (%)

0～11.912～19.9
≧20

臨床的な

KPS(左

起居

活動と

状

ADL

経口
摂取

識

正常の活動・仕 が可 ,
100
状なし
正常
100％起
正常の活動が可90 居していい らかの 状がある
る
何らかの 状はあるが80
正常の活動が可明らかな 状があり,通常
70 ほとんど
の仕
務が困難
起居して
明らかな 状があり,趣味 ときに介60 いる
正常家 を行うことが困難 助

清明

副読本参照

ほとんど

得点が0-5.5,5.6-11,11.1-17.5の場 ，30日生
率 生 期間の95％信頼区間 は＞70% 67-87日),30-70% 28-39日 ,＜30% 11-18日

・これがPaPスコア。

Karnofsky Performance Scale(KPS)～ 週～４週の ５～６週
７～10週
11～12週
13週以

は臥床

40

清明
もし は もし は混乱

著明な 状があり,どんな しばしば 減少
介助
仕 もすることが困難

ほとんど 著明な 状があり,ほとん ほとんど
介助
臥床
どの行動が制限される

著明な 状があり
20 常に臥床 いかなる活動も行うこと
ができない
10

介助

清明
もし は
傾眠±混
数口以下 乱のみ

Maltoni M, et al. J Pain Symptom Manage 1999

・PPI（Palliative Prognostic Index）は症状や身体Palliative Prognostic Index

PPI

所見のみで評価し、６週および3週後の生存を予測するツール。
血液データが不要で、精度は若干劣るものの、簡便で、在宅や緩和ケア病棟でも実施可能性が高いという特徴がある。
せん妄の項目は、低活動性せん妄が見落とされやすいの***で、『不明瞭でつじつまの合わない話しかできない』（ｺﾐ*
消化管閉塞のた に高カロリー輸液を受けている場 は正常 0点 とする**が 独のとなっているもの 臓器障害に伴わないものは除外する*** せん妄を『不明瞭でつじつまの わない話しかできない』
ができるかに置き えてもが可
simplified PPIｭﾆｹｰｼｮﾝができるか）つまり、意識障害の有無に留意して予後予測を行うとよい。
PaPスコアは、血液検査が必要だが、少し長めの予測を行う際に有効（副読本を参照）。
【苦痛の評価】の評価

・苦痛の評価は、御本人の主観的評価がスタンダードで

IPOS 患者版ある。しかし、がんの病状の進行とともに、全身状態が悪化するため、あるいは高齢で認知機能の低下を伴う場合などは、主観的評価が困難になる。
このような理由で主観的評価が困難な場合、家族や医療者による代理報告による「患者中心のアウトカム評
価」である包括的評価が有効となる。
包括的評価のための代表的なツールのひとつとして副読本参照

IPOSがある。
・IPOSは日本語版が開発され、信頼性、妥当性が確認されている。
IPOSは医療従事者評価用、家族・ケア提供者評価用、患者評価用のバージョンがある。スライドは患者版IPOSから、一部を抽出したもの。
初期のアセスメントでIPOSを用いることで、苦痛の種類
や傾向を把握することができる。

・IPOSで抑うつや不安を認める場合は、HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale）を用い

不安・抑うつの 定尺度
Hospital Anxiety and Depression Scale:

HADS～より詳しい心理的評価が 要な場～

質て、抑うつと不安をアセスメントするとよい。
そ
う
思
わ
な
い

問

回

答

あ
ま
り
思
わ
な
い

そ
う
思
う

大
変
そ
う
思
う

1

A

張りつめていると感じる

0 － 1 － 2 － 3

2D

以前と同様に楽しめる

3 － 2 － 1 － 0

3A

ひどいことが起こらないかと恐ろしい

0 － 1 － 2 － 3

4

D

おもしろさがわかり笑ったりできる

3 － 2 － 1 － 0

5A

心配事が心をめぐる

0 － 1 － 2 － 3

6D

楽しく感じる3 － 2 － 1 － 0

7

A

安心してリラックスしていると感じる

3 － 2 － 1 － 0

8D

怠けているような感じがする

0 － 1 － 2 － 3

9A

怖気づいていると感じる

0 － 1 － 2 － 3

10 D

自分の見栄えに興味がなくなった

0 － 1 － 2 － 3

11 A

はじめるとき落ち着きなく感じる

0 － 1 － 2 － 3

12 D

楽しむことが待ち遠しい

3 － 2 － 1 － 0

13 A

急にパニックを感じたりする

0 － 1 － 2 － 3

14 D

読書やラジオ、テレビを楽しめる

3 － 2 － 1 － 0

副読本参照

・症状評価については、患者が報告したアウトカム（PROs)がゴールドスタンダードである。

の評価
みの程度を評価するスール

・一般的には、対象となる症状について、NRSあるいは
VASで評価。
・主観的評価の精度が低い（高齢者でいつ聞いても３と答えるなど）人は、客観的評価法やIPOSなどの包括的評価法を併用し、チームで苦痛の程度や質を検討するとよい。

日本緩和医療学会編：がん疼 の

物療

に関するガ

ドラ

ン2010年版, p27(2010)

副読本参照

みの客観的評価

Pain Assessment IN Advanced Dementia (PAINAD)

正常

随時の努力呼吸
短期間の過 気雑音が多い努力呼吸の過 気,CS呼吸なし

随時のう き声で 批判的な内容の小声での話繰り返す困らせる大声.
大声でう き し泣

微笑/無情

悲しい 怯えている /
不 嫌な顔

顔をゆが

吸

非発声時

な啼鳴
顔の

情
・

慰

・重度認知症では言語による苦痛の表現は困難で、観察による評価を中心にせざるを得ない。

０

呼【痛みの客観的評価法】

長期

剛直 ／ 握った拳
膝を曲げる/引っ張る
押しのける/殴り掛る

慰

慰 たり,気を らしたり
安心させられないらすが、その中でPAINADは、評価項目が5項目（呼吸、ネ
ガティブな発声、顔の表情、ボディ・ランゲージ、慰めやすさ）と少なく、簡便であることから、海外のケア現場で最もている

緊張 / し
行った
リラックス
り来たり
している
わ わしているる 要 声掛け,接触で気をなしせる 安心する

・海外では、苦痛の客観的指標は30ほど開発されていま広く用いられている。

みのカットオ は10点中2点に設定
Warden,Hurley,Volicer, JAMDA 2003;4(1):9-15 平 佐斗司訳

【呼吸困難の客観的評価法】
呼吸困難の客観的評価
Respiratory Distress Observation Scale RDOS)
変数
心拍数
呼吸

/
数

/

＜90

0点
/

≦18

/

落着きのなさ 無なし
的な動き
奇異性呼吸 吸気時 なしの腹部の動き呼吸補助筋の使
吸 なし
気時の鎖

1点
90-109 /

≧110

19-30

/

＞30

時々の
な動き

軽微

頻繁な動き

の評価についても、観察による評価を中心にせざるを得

2点
/

ない。

/

呼吸困難の客観的評価法としては、RDOS

あり
わずかな

（Respiratory Distress Observation Scale)が知ら

明白な

の

呼気
の 続性ラ
音：喉音
鼻翼呼吸；無 識な
鼻孔の動き
恐れの 情

なし
なし

れている。

あり

副読本参照

なし

あり
を大き 開 , 情のこわばり,眉間の皺,口を開ける,歯を噛みし る

計３点以上は中等度以上の呼吸困難感有⇒緩和ニーズがあると判断する
Margaret L Campbell (平佐斗司訳 呼吸器疾患の緩和

重度認知症では、言語による表現は困難で、呼吸困難

2016年

スピリチュ ルペ ンのスクリーニング(Spiritual Pain Assessment Sheet : SpiPas
スピリチュ ルペ ン：

己の在と味の消滅から生じる

副読本参照ェノグラムと家族の価値観の理解
ェノグラム

家族
・
・
・
・
・
・
・
・

ー

の状況・価値観

介護力
就労状況など本人との関係性
家族の病気の理解 うけた説明内容
ヘルスリテラシー
健康状態 心身家族の療養のかたち 看取りの場
医療に対しての考え
医療不信
家族が大切にしたいこと 価値観【スピリチュアルペインの評価】
・スピリチュアルペインは「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義されている。
・緩和ケアの臨床における患者のスピリチュアルペインとは「人生の意味・目的の喪失、衰弱による活動能力の低下や依存の増大、自己や人生に対するコントロール感の喪失や不確実性の増大、家族や周囲への負担、運命に対する不合理や不公平感、自己や人生に対する満足感
や平安の喪失、過去の出来事に対する後悔・恥・罪の意
識、孤独、希望のなさ、あるいは、死についての不安」といった様々な苦しみであると言われている。
・長い間、日本人のスピリチュアルペインのとらえ方について、立場によって様々な主張、考え方があり、議論が膠着し、我が国の臨床現場で活用できるアセスメント法が確立されていなかった。
・しかし、国の研究班にて、何が正しいかではなく、何が臨床の現場で使えるか？という視点で議論がすすみ、日本人のスピリチュアルペインのアセスメント法として、患者や医療者に負担をかけない方法として、Spiritual Pain
Assessment Sheet :SpiPASが開発された。
・SpiPasでは、スクリーニングⅠでスピリチュアルペインの有無をアセスメントし、スクリーニングⅡでどのようなス
ピリチュアルペインがどの次元の問題かをアセスメントする。（具体的なSpiPasの活用は副読本を参照）【ジェノグラム】
・家族にはいくつかの定義があるが、我が国では「夫婦・親子・きょうだいなど少数の近親者を主要な構成員とし、成員相互の深い感情的関わり合いで結ばれた、幸福（well-being）追及の集団」（森岡清美）という定義が知られている。
・がん患者にとって、家族はケアの担い手としても、意思決定の支援者としても貴重な｢資源｣であり、治療において強力なサポーターとなる。
・家族の様子について、情報を得てそれを記録する場合、文章で記録しても全容を理解するのに時間がかかる。そこで、プライマリケアの現場で使われる「ジェノグラム」（家系図、対人関係図）を用いることを推奨する。
・スライドに示すようなジェノグラムで、記号を用いること
で、家族構成だけでなく、家族関係・対人関係も含めて示すことができる。
ジェノグラムを用いて家族の関係性を理解しながら、家族レジリエンスについて検討する。
・また、ジェノグラムを作成したら、キーパーソンや主な家
族メンバーに関して、本人との関係性や家族の病気の理解（うけた説明内容）、ヘルスリテラシー、家族の健康状
態（心身）、家族の望む療養のかたち、看取りの場、医療に対しての考え方（医療不信の有無）、大切にしたいこと、価値観などについても聴取。

【介護負担の評価】
・介護者の介護負担が強いと感じる場合、介護負担をア

介護 担の評価

セスメントするためのツールを用いて介護負担を評価す

Zait 8る。
・介護負担の評価スケールとしては、Zait介護負担尺度（日本語版）が知られており、臨床場面では簡略版として
Zait８がしばしば用いられる。
・予後が短い末期がん患者の場合、一時的な介護負担が強くても、主治医は家族に後悔のないような関わりを促すほうが悲嘆が少ない場合もあるため、予後や関係性などを踏まえた適切なアドバイスが必要である。

【複雑性悲嘆の危険因子】
複雑性悲嘆の危険••••

・家族のケアの重要な柱としてビリーブメントケア、グリー子

フケアがある。

死の状況に関わる要– 突然の 期しない死別の場
–
死( 殺
犯罪被害
などの特殊な状況での死別– 同時 または 続した喪失– 遺族 身の死の関与 積極的 間接的– 遺体の紛失 遺体の著しい損傷

・グリーフケアは、死別の前から始まっており、患者が苦痛なく過ごせ、家族が後悔なく関われた場合、悲嘆を少なく喪失対象との関係性に関わる要– 故人との非常に深い愛着関係 子どもとの死別など– 過度に共生的・依 的な故人との関係 または葛藤関係

悲嘆当することができると考えられる。

愛着関係

・一方、スライドのような要因がある場合は、複雑性悲嘆者の特性に関わる要– 過去に未解決な喪失体験– 精神疾患 または の既往– 不安が強いなどの特性– 子どもの近親者との死別 この時点で病的になることは少ないが別な配慮が 要社会的要
– 経済状況の困窮 または著しい悪化–
ットワークの不足 孤 化– 訴訟的措置の発生
瀬藤乃理子

丸山総一郎

複雑性悲嘆の理解と早期援助のリスクがあると考えられている。
特

副読本参照

緩和

2010；20(4)・しかし、実際は複雑性悲嘆については、完全に予測することは困難であり、死別後の家族の悲嘆についてフォローすることが大切。