平成 29 年

２月号
第 390 号

■呼吸器内科のご紹介
浜松労災病院

院長補佐

呼吸器内科部長

豊嶋幹生

当科は日本呼吸器学会、日本呼吸器内視鏡学会、日本アレルギー学会の認定施設であり、呼吸器専門医・指導医、気管支鏡専門医・指導医、アレルギー専門医・指導医の指導のもとに卒後 7～8 年目の若い医師と一緒に診療に取り組んでいます。年間入院患者数 500 人以上、気管支鏡件数 150 件以上と中規模病院の呼吸器内科としては、activity が高いと自負しています。入院患者さんの検査や治療の方針をカンファレンスで検討、決定することはもちろんですが、外来初診患者さんの胸部 X 線・胸部 CT も指導医がチェックして、複数の医師で検討し、方針を決定しています。

間質性肺炎は当院の最も得意とする疾患の一つです。間質性肺炎には様々な病理組織パターンに分類されており、膠原病や過敏性肺炎、塵肺など原因があるものから特発性まで多岐にわたっています。治療反応性や予後もさまざまであり、無治療で何年間も進行しないものから、週の単位で呼吸不全に陥り、治療に反応せず、予後不良の転帰を辿る症例もあります。間質性肺炎の患者さんには気管支鏡検査（症例によっては胸腔鏡下肺生検）・呼吸機能検査・血清自己抗体・6 分間歩行試験などの精査を行って、原因および病型を的確に診断し、経過観察のみから抗線維化薬やステロイド・免疫抑制薬など、個々の患者さんに適した治療を行っています。また、JIPS Registry（Japaneseidiopathic interstitial pneumonias registry、特発性間質性肺炎の全国調査）にも参加しています。
間質性肺疾患にはリンパ脈管筋腫症や肺胞蛋白症などのいわゆる希少肺疾患も含まれます
が、そのような稀な疾患についても的確に診断治療を行っています。
７６歳

男性

胸部ＣＴ

特発性肺線維症気管支喘息は近年増加傾向にある疾患ですが、昔に比べると吸入ステロイドの普及によりコントロールは良好になってきており、総合病院の専門外来では、通常の治療（高用量吸入ステロイド・長時間作動型β刺激薬配合剤）においても増悪を繰り返すような重症例を扱うことが多くなっています。最近は抗 IgE 抗体（オマリズマブ）のほか、好酸球性炎症に関与するサイトカイン（IL-5）の抗体である抗 IL-5 抗体（メポリズマブ）も上市されており、投与例では全身ステロイドが不要となるような劇的な効果がみられています。COPD も気管支喘息と同様に長時間作動型抗コリン薬・長時間作動型β刺激薬の登場により、自覚症状の改善や増悪の抑制が可能となっています。当院では気管支喘
息や COPD における新薬の第 II 相および第 III 相臨床試験にも多く参加しています。

進行肺癌の治療における進歩もめざましいものがあり、EGFR 遺伝子変異に基づく EGFR-TKI(イレッサ・タルセバなど)などの分子標的治療薬のほか、最近、注目されている免疫チェックポイント阻害薬（オプジーボ）などの上市により、進行肺癌の生命予後は明らかに以前より改善しています。手術の適応とならない進行肺癌の症例においても病理組織型や遺伝子検査の結果に基づいて最適な治療を提供できるよう努めています。

肺炎は日本人の死因の第 3 位であり、最も一般的な呼吸器疾患です。通院中の慢性呼吸器疾患の患者さんには、原則的にプレベナーと 5 年毎のニューモバックスの 2 種類の肺炎球菌ワクチンと毎年のインフルエンザワクチンによる予防のほか、うがい・手洗いはもちろんのこと、肺炎球菌などを保菌している小児が感染源なり得るなどの患者教育も含めて感染予防に取り組んでいます。市中肺炎や医療介護関連肺炎の患者さんにおいてはガイドラインに沿った適切な治療を提供しています。また、新規抗菌薬の第 II 相および第 III 相臨床試験にも参加しています。

非結核性抗酸菌症も増加傾向にある重要な疾患です。残念ながら、有効な治療方法が確立されていない疾患の一つですが、検診で発見されるような比較的軽症の段階から気管支鏡検査による診断確定に努め、可能な限り、早期に治療介入を行うように心がけています。肺結核も日本の新規発生件数は減少傾向にあるものの先進諸国と比較すると発生数の多い重要な疾患です。胸部 CT 所見は非結核性抗酸菌症と類似していることもあり、頻回の喀痰検査や気管支鏡検査による確定診断に努めています。

胸膜炎の患者さんにおいては、胸水検査で診断がつかない場合には、局所麻酔下胸腔鏡検査を行って胸膜生検などによる診断確定に努めています。膿胸の症例では必要に応じて局所麻酔下胸腔鏡による胸膜癒着の剥離を行っています。

気管支鏡検査は苦しい検査と思われがちですが、検査前の咽頭麻酔や気管支鏡挿入時の気管支鏡下の局所麻酔薬の注入を適切に行うことによって患者さんが予想していたよりも苦痛がなく行うことができます。神経質な患者さんにはミダゾラムを使用することによって眠っている間に検査を終了することが可能です。最近 11 年間で気管支鏡による重篤な合併症は発生して６２歳

男性

気管支鏡検査
肺小細胞癌いません。

■神経内科のご紹介
浜松労災病院

神経内科部長床並房雄

当院は、日本神経学会専門医制度における准教育施設に認定されています。2010 年から常勤医師１名（神経内科専門医，神経学会指導医）となり、外来診療は月水金の１診体制です。
基本的には、再来は予約制、午前診療ですが、午後遅くまでずれ込むことがほとんどです。
具体的には、再来予約患者３０人／日，新患４～６人／日ぐらいです。開業医の先生方からの新患予約は地域医療連携室で承っておりますが，新患枠がうまっていることが多く、希望日時に予約が取れない場合は、外来日受付時間内、当日受診も可能です。ただ、予約枠一杯の状況ですので、申し訳ありませんが、患者さんに待ち時間が長くなることをご了解いただ
き、時間に余裕をもって受診するようお伝えいただければ幸いです。
今回は、各神経疾患の診断・検査・治療は成書に記載されていますので、省略しまして，当科での具体的な診療の流れと、認知症診療をご紹介します。
当院の診療の流れは、他院でもおそらく同じかもしれませんが、２階内科総合受付にて，問診票を記載いただき、バイタルサイン、内服薬（お薬手帳）などをチェックし、診療情報提供書（紹介状）、過去データを参考に待ち時間中に必要な検査を行っていただいています。
その流れでトリアージされ、重症者には早急な対応、必要な診療科への併診依頼など可能となります。
先日、ふらふら感を主訴に受付された方は、著明な低血圧が認められ、通院中の循環器内科に受診していただきました。頭痛で受付された後、頭部ＣＴにて脳出血と判明し、そのまま脳神経外科受診となった方も度々です。
当科を受診される患者層は、高齢化社会を反映しまして約７～８割が高齢者です。この数年の動向では、「物忘れ」を心配され家族同伴で受診されるケースや、ご紹介が急増しました。
認知症診療に関しましては、まず、治療可能な認知症の鑑別が中心です。採血チェックのほか、画像検査
では、頭部ＣＴ・ＭＲＩ、ＶＳＲＡＤの他、ＭＩＢＧ心筋シンチや、脳血流シンチ SPECT/3D-SSP、ダットス
キャン検査等、核医学検査も行っています。

ダットスキャン検査イメージこの程、認知症高齢者の自動車運転による事故多発が社会問題となり、これを防止する目的で道路交通法が改正されました(平成 29 年 3 月施行)。これに対し、自動車運転制限に伴う高齢者、特に認知症の方への配慮も忘れてはならないことをアピールするため、日本神経学会、日本神経治療学会、日本認知症学会、日本老年医学会(50 音順)の 4 学会合同で 1 月 11 日、学会ホームページに「改正道交法施行に向けての提言」が発表されています。ご参照下さい。
実際、昨年から、交通違反や運転免許更新の際に、診断書を求められての受診も増加しました。
認知症と診断されますと、６ヶ月で改善が望めない場合、道路交通法上、運転不可となります。そのことをご存じない方も多く、家族を含めての説明、説得、代替手段への変更など、適切な対応が求められます。
軽度認知障害の範疇で、早期に抗認知症薬を希望される方や家族もおられます。現在、処方可能な抗認知症薬は４種類ありますが（参考）日本神経学会のホームページより適応はアルツハイマー型認知症（一部、レビー小体型認知症）となっています。そのため、個人的な意見ですが、それらが処方された段階で、アルツハイマー型認知症と見なされ、自動車運転不可であることをお伝えすることも重要と考えます。
今後も患者さんや家族の十分な理解と了承の元、適切な医療を進めるとともに、社会的ニーズ(難病・特定疾患診断書、介護保険意見書の作成他)にも十分に応えられるよう取り組みたいと思います。
神経内科の対象と思われる患者さんにつきまして、どうぞ気軽にご紹介ください。

■浜松労災病院開院 50 周年・iPS 細胞発表 10 周年記念合同シンポジウムに係る申し込み方法について
平成 29 年 4 月 8 日（土）13 時～15 時、グランドホテル浜松に於いて、浜松労災病院と京都大学 iPS 細胞研究所の合同シンポジウムを開催いたします。シンポジウムのタイトルは「iPS 細胞の現在と未来」です。
再生医療の重要性の観点から、2012 年にノーベル生理学・医学賞を受賞された京都大学 iPS 細胞研究所所長山中伸弥教授、浜松労災病院有井滋樹院長を含めた 3 名の演者が講演・総合討論を行います。
つきましては、医療関係者及び一般市民からの参加者６００名を募集いたします。申し込みは先着順で参加料は無料です。
なお、浜松労災病院ホームページの専用申し込みバナーからお申し込みください（２月１６日（木）以降に掲載予定です）。多くの方々のご来場をお待ちいたしております。
開催日

平成２９年

場

グランドホテル浜松（浜松市中区東伊場 1-3-1）

所

４月

８日（土）

１３時～１５時

独立行政法人 労働者健康安全機構

電話 053-411-0366

受付時間

浜松労災病院 地域医療連携室

fax

月～金 8:15～18:00 土 8:15～12:00

053-411-0315