領域８：在宅医療の倫理的側面
在宅医療の最終目標は、①QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の維持向上（最善化）と、②人間としての尊厳の重視、特に自律を尊重することである。この提示した二つの目標において、「人生の質の維持向上」と「人間としての尊厳の重視」はほぼ同じ理念であり、基本となるのは患者の「価値観」を認め尊重することである。
在宅医療の特徴は、暮らし（生活）および生き方（人生）に常に焦点をあてて支援を提供すること、そして、患者のニーズに沿ってケアプランが作成されることである。しかし、当然のこととして、提案される医療支援の内容は生命（こころとからだ）の質を重視した医療者の価値観に基づく治療やケアが主体となる傾向があり、また、介護職から提案される生活支援の内容は介護職の価値観に基づくものが多くなる。お互いの価値観が一致していれば多くの場合倫理的問題は生じないが、特に医療支援においては、お互いの価値観が一致しないことも少なくない。
このような場合に倫理的葛藤（問題）が出てくることとなり、在宅医療の現場では、また、特に病院医療から在宅医療に移行する時期には日常的に湧きあがる問題である。
したがって、在宅医療の実践者には日常診療において常に倫理的判断が求められていることを認識しなければならない。
基本的な態度として重要なことは、患者の価値観、ニーズ、希望を重視すること、問題の識別と解決にあたってはチームで対応すること、チームで対応できなければ他の専門職種に相談と助言を求めること、などである。また、倫理的問題には国が定めた法的、規制上の問題が含まれ、これをしっかり認識することも重要である。
さらに、在宅医療においては、病状の経過に於いて、生命や生活、人生に重大な影響を及ぼす決断を迫られる場面が多く、その際には患者や家族の価値観、ニーズ、希望に沿った様々な選択肢が出され、患者あるいは家族が意思決定を行う場面も多い。多くの場合、患者にとって、あるいは代理決定を行う家族にとって、辛い意思決定となるが、患者、そして最終的に家族ができるだけ後悔しないための支援（意思決定支援）が行われることが必要である。この意思決定支援において基本的に重要な項目は、現在の病状や今後の病状の推移予測に関するできるだけ正確な情報の提供、患者および家族の置かれている状況や意向、希望などについての情報の聴取、その上で、できるだけ幅広い選択肢を作るための十分な話し合いを持つことであるが、最も重視すべきことは患者の選択（自己決定）であり、人間としての尊厳を守ることである。そして、この話し合いを継続的に行い、時に事前指示の文章を記載するのは在宅医療チームの責務として認識すべきである。
鎮静については、在宅医療では、病院と異なり、実施されることは少ないものの、状況によっては必要となる場面もあり、その実施においては十分な倫理的検討をチームとして行う体制の構築が必要である。

【がん疾患における在宅医療の倫理的側面の留意点】
・患者に真実（病名、病状および病状経過等）が説明されていないことがしばしばある。
・アドバンス・ケア・プランニングにおいて患者の意思決定が困難なときがある（症状、認知機能、未告知など）。
・認知機能が低下しているとの判断で患者の意向が聴取されずに、家族等の意向が重視されるときがある。
・しばしば苦痛に対して、患者、家族、看護師などから積極的鎮静を求められることがある【この領域で習得したい資質】〇生命倫理および臨床倫理の内容を理解し、実践できる（知識、態度）。
○患者の人権と尊厳、特に自律（自分のことは自分で決めること）は、どのような病状あるいは状況においても最大限に尊重されるべきであることを認識できる（態度）。
〇各専門職の行動規範内で、必要に応じて他の分野の専門職と協働して、倫理的、見識的且つ丁寧な対応ができる（態度）。

〇「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の内容を理解し、実践できる（知識、態度）。
〇「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」の内容を理解し、実践できる（知識、態度）。
〇共同意思決定（Shared Decision Making）の内容とプロセスについて理解し、実践できる（知識、技能、態度）。
○患者に意思決定に必要な医療情報を、理解度に応じて、真摯な態度で、わかりやすく、理解できているか確認しながら、説明することの大切さを理解できる（技能）。
○患者の希望や意向を引き出すコミュニケーション力が必要であることを理解できる（技能）。（再掲：コミュニケーション）○患者の価値観を引き出すにはコミュニケーション力が必要であることを理解できる（技能）。（再掲：コミュニケーション）○患者のナラティブ（物語）に焦点をあてた医療・ケアを提供することの大切さを理解できる（態度）。（再掲：コミュニケーション）○患者の、これまでの生き方や暮らし方がどのようなものであったかを問わず、その物語に敬意を払い、真摯に対応することの大切さを理解できる（態度）。
○患者の自律や選択を優先した意思決定支援が必要であることを理解できる（技能・態度）。
○患者の意思と周囲の考えが異なる場合、患者の意思を擁護し、患者主体の意思決定を貫くことができるよう支援することの重要性を理解できる。（技能・態度）○適切な診療、意思表明と選択の支援を通じて、患者および家族との信頼関係を構築できることを認識できる（態度）。
○医療や療養の選択における倫理的葛藤について、適切に対処することの必要性を理解できる（技能・態度）。
〇情報提供された上での選択および発生した状況に関連した意思決定による事前指示を尊重することができる（態度）。
〇情報を与えられた上で、さらなる治療を拒む決定を下すことが人間としての権利であることを認識することができる（態度）。
〇アドバンス・ケア・プランニングの内容と意義について理解し、対象となる患者および家族と、適正な時期にケアに関する選択についての話し合いに取り組むことができる（知識、技能、態度）。
〇アドバンス・ケア・プランニングの話合いにおいて、コミュニケーションスキルが重要であることを理解することができる（技能、態度）。
〇在宅医療実践者の実務、（あるいは）役割として、患者およびその家族をケアする時に直面する倫理的問題（DNAR 治療の継続と差し控え、人工補水、人工栄養、持続的深い鎮静、安楽死の希望等）について、チームとして取り組むことができる（知識、態度）。
〇持続的深い鎮静を行う要件について十分理解し、実施前に検討すべき内容についても理解し、実施にあたって

は適切な方法で行うことの重要性を認識できる（医師：知識、技能、態度）。

【この領域で習得してほしい事柄】
・医療における４つの倫理原則の理解
・臨床倫理についての理解・共有意思決定のプロセスについて理解
・ACPについての理解
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインについての理解・「安楽死」の内容についての理解・鎮静の分類と定義についての理解・持続的深い鎮静を行う際の留意点についての理解領域８：在宅医療の倫理的側面
在宅医療の最終目標は、①QOL（生命の質、生活の質、人生の質）の維持向上（最善化）と、②人間としての尊厳の重視、特に自律を尊重することである。この提示した二つの目標において、「人生の質の維持向上」と「人間としての尊厳の重視」はほぼ同じ理念であり、基本となるのは患者の「価値観」を認め尊重することである。
在宅医療の特徴は、暮らし（生活）および生き方（人生）に常に焦点をあてて支援を提供すること、そして、患者のニーズに沿ってケアプランが作成されることである。しかし、当然のこととして、提案される医療支援の内容は生命（こころとからだ）の質を重視した医療者の価値観に基づく治療やケアが主体となる傾向があり、また、介護職から提案される生活支援の内容は介護職の価値観に基づくものが多くなる。お互いの価値観が一致していれば多くの場合倫理的問題は生じないが、特に医療支援においては、お互いの価値観が一致しないことも少なくない。
このような場合に倫理的葛藤（問題）が出てくることとなり、在宅医療の現場では、また、特に病院医療から在宅医療に移行する時期には日常的に湧きあがる問題である。
したがって、在宅医療の実践者には日常診療において常に倫理的判断が求められていることを認識しなければならない。
基本的な態度として重要なことは、患者の価値観、ニーズ、希望を重視すること、問題の識別と解決にあたってはチームで対応すること、チームで対応できなければ他の専門職種に相談と助言を求めること、などである。また、倫理的問題には国が定めた法的、規制上の問題が含まれ、これをしっかり認識することも重要である。
さらに、在宅医療においては、病状の経過に於いて、生命や生活、人生に重大な影響を及ぼす決断を迫られる場面が多く、その際には患者や家族の価値観、ニーズ、希望に沿った様々な選択肢が出され、患者あるいは家族が意思決定を行う場面も多い。多くの場合、患者にとって、あるいは代理決定を行う家族にとって、辛い意思決定となるが、患者、そして最終的に家族ができるだけ後悔しないための支援（意思決定支援）が行われることが必要である。この意思決定支援において基本的に重要な項目は、現在の病状や今後の病状の推移予測に関するできるだけ正確な情報の提供、患者および家族の置かれている状況や意向、希望などについての情報の聴取、その上で、できるだけ幅広い選択肢を作るための十分な話し合いを持つことであるが、最も重視すべきことは患者の選択（自己決定）であり、人間としての尊厳を守ることである。そして、この話し合いを継続的に行い、時に事前指示の文章を記載するのは在宅医療チームの責務として認識すべきである。
鎮静については、在宅医療では、病院と異なり、実施されることは少ないものの、状況によっては必要となる場面もあり、その実施においては十分な倫理的検討をチームとして行う体制の構築が必要である。

【がん疾患における在宅医療の倫理的側面の留意点】
・患者に真実（病名、病状および病状経過等）が説明されていないことがしばしばある。
・アドバンス・ケア・プランニングにおいて患者の意思決定が困難なときがある（症状、認知機能、未告知など）。
・認知機能が低下しているとの判断で患者の意向が聴取されずに、家族等の意向が重視されるときがある。
・しばしば苦痛に対して、患者、家族、看護師などから積極的鎮静を求められることがある【この領域で習得したい資質】〇生命倫理および臨床倫理の内容を理解し、実践できる（知識、態度）。
○患者の人権と尊厳、特に自律（自分のことは自分で決めること）は、どのような病状あるいは状況においても最大限に尊重されるべきであることを認識できる（態度）。
〇各専門職の行動規範内で、必要に応じて他の分野の専門職と協働して、倫理的、見識的且つ丁寧な対応ができる（態度）。

〇「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の内容を理解し、実践できる（知識、態度）。
〇「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」の内容を理解し、実践できる（知識、態度）。
〇共同意思決定（Shared Decision Making）の内容とプロセスについて理解し、実践できる（知識、技能、態度）。
○患者に意思決定に必要な医療情報を、理解度に応じて、真摯な態度で、わかりやすく、理解できているか確認しながら、説明することの大切さを理解できる（技能）。
○患者の希望や意向を引き出すコミュニケーション力が必要であることを理解できる（技能）。（再掲：コミュニケーション）○患者の価値観を引き出すにはコミュニケーション力が必要であることを理解できる（技能）。（再掲：コミュニケーション）○患者のナラティブ（物語）に焦点をあてた医療・ケアを提供することの大切さを理解できる（態度）。（再掲：コミュニケーション）○患者の、これまでの生き方や暮らし方がどのようなものであったかを問わず、その物語に敬意を払い、真摯に対応することの大切さを理解できる（態度）。
○患者の自律や選択を優先した意思決定支援が必要であることを理解できる（技能・態度）。
○患者の意思と周囲の考えが異なる場合、患者の意思を擁護し、患者主体の意思決定を貫くことができるよう支援することの重要性を理解できる。（技能・態度）○適切な診療、意思表明と選択の支援を通じて、患者および家族との信頼関係を構築できることを認識できる（態度）。
○医療や療養の選択における倫理的葛藤について、適切に対処することの必要性を理解できる（技能・態度）。
〇情報提供された上での選択および発生した状況に関連した意思決定による事前指示を尊重することができる（態度）。
〇情報を与えられた上で、さらなる治療を拒む決定を下すことが人間としての権利であることを認識することができる（態度）。
〇アドバンス・ケア・プランニングの内容と意義について理解し、対象となる患者および家族と、適正な時期にケアに関する選択についての話し合いに取り組むことができる（知識、技能、態度）。
〇アドバンス・ケア・プランニングの話合いにおいて、コミュニケーションスキルが重要であることを理解することができる（技能、態度）。
〇在宅医療実践者の実務、（あるいは）役割として、患者およびその家族をケアする時に直面する倫理的問題（DNAR 治療の継続と差し控え、人工補水、人工栄養、持続的深い鎮静、安楽死の希望等）について、チームとして取り組むことができる（知識、態度）。
〇持続的深い鎮静を行う要件について十分理解し、実施前に検討すべき内容についても理解し、実施にあたって

は適切な方法で行うことの重要性を認識できる（医師：知識、技能、態度）。

【この領域で習得してほしい事柄】
・医療における４つの倫理原則の理解
・臨床倫理についての理解・共有意思決定のプロセスについて理解
・ACPについての理解
・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインについての理解・「安楽死」の内容についての理解・鎮静の分類と定義についての理解・持続的深い鎮静を行う際の留意点についての理解

が人

患の在宅医療（医療職 ）

領域8 在宅医療の倫理的側面
8-1 総論

在宅医療の倫理的側面

在宅医療の倫理的法的側面（要点）1/4■生命予後の限られた状況、あるいは生命を脅かす病気をもった状況にある人、家族および介護者をケアす
る時には複雑な倫理的問題が生じる。それらの問題を同定し、認知し、対応することが必要であることを理解する■在宅医療の倫理的・法的問題とは、患者の自己決定権等の人権侵害や医療的有益性と患者本人や家族の意
向との乖離等であり、具体的には、治療の継続や差し控え、安楽死、医師の自殺ほう助、人工補水・人工栄
養、積極的鎮静、などである【在宅医療の倫理的法的側面（要点）】・この項目では、在宅医療の現場で遭遇する臨床倫理の問題について解説していく。
・在宅医療においては、患者およびその家族のニーズに沿って支援を提供するという点、不確実な要素が多いという点で、ケアはすべてが倫理的な問題をはらんでいると考えてもいいと思う。
・在宅医療の倫理的・法的問題とは、患者の自己決定権などの人権侵害や医療的有益性と本人や家族の意向との乖離などであり、治療の継続や差し控え、
安楽死、医師の自殺ほう助、人工補水・人工栄養、積極的鎮静、などがあり、それらへの対応を学ぶ必要がある。
・在宅医療の倫理的・法的問題に対応するための基本的態度としては在宅医療の倫理的法的側面（要点）2/4■在宅医療の倫理的・法的問題に対応するための基本
的態度は
１）本人および家族の価値観は在宅医療の関わる専門
職の価値観と違うことを理解する

２）患者本人のニーズ、希望、意向、価値観に基づく自己決定を尊重する
３）本人、家族など、介護者が意思決定プロセスに関われるようにする
４）家族等の意向が本人の意向と異なる場合は繰り返し話し合いを行い、合意を図ること

1）本人および家族の価値観と専門職の価値観は違うことを認識する
２）患者本人のニーズ、希望、意向、価値観に基づく自己決定を尊重する
３）本人、家族など、介護者が意思決定プロセスに関われるようにする
４）家族などの意向が本人の意向と異なる場合は繰
り返し話し合いを行い、合意を図る
５）情報を与えられた上で、さらなる治療を拒む決定

在宅医療の倫理的法的側面（要点）を下すことは人間としての権利であることを認識する■在宅医療の倫理的・法的問題に対応するための基本的態度
は・・・）を えられた で、 らなる治療をとは人 とし の権 であることを認 する

決定を すこ）在宅医療のは、生命倫理の、 専門職の職 倫理（職）、 の法 ので行われることを認 する）必要に応じ 、倫理あるいは法 の専門家のアる

スを

６）在宅医療の実践は、生命倫理の原則、各専門職の職能倫理（職業規範）、国の法律の範囲内で行われることを認識する
７）必要に応じて、倫理あるいは法律の専門家のアドバイスを受けるなどである。

・また、最も適切な倫理的ケアは、必ずしも本人の希
在宅医療の倫理的法的側面（要点）4/4

望や意向と一致したものであるとは言えないことも念
頭におくべき。

■最も適切な倫理的ケアは必ずしも本人の希望や意向と一致したものであるとは言えないことも念頭におく【医療における４つの倫理原則】

医療にお る４つの倫理・医療には４つの倫理原則があることはご存じだと思（ビーチャム＆チル レス）

う。

１．Respect for autonomy

1.自律尊重 2.無危害 3.与益の原則 4.正義・公平

患者の自 を尊重せよ（自 尊重）だが、この中では 特に自律が重要とされている。

２．Non-maleficence
患者に害をえるな（無危害）

３．Beneficence

患者の 益になるようにせよ（ 益の）４．Justice and/ or equality
正義・公平を保 （正義・公平）
Beauchamp,Tom L.,Childress,James F：
Principles of Biomedical Ethics,5th ed. p454,
Oxford University Press,2001）【終末期医療に関するモンテビデオ宣言】
医療に関する
医師

２

対話と同意

ビ

言（
（

）

）

倫理と価値

・これは、世界医師会（2011年）の終末期医療に関するモンテビデオ宣言（勧告）の抜粋。この宣言はあ治療チームが患者とその家族にをし話し合いをすることは、の の いケアにとっ 、基本的なの とつであるまり知られていないが、意思決定支援の倫理的原則

倫理的に適切なのケアとは、 に患者の自 性をし、患者とともに意思決定をおこない、そし 患者とその家族の価値観を尊重することである•治療担当チームが患者とその家族に情報を開示し医師は、患者の要望につい 、患者 たは患者に わっ意思決定を行う人と、適切に、そし話し合うである。話し合いは い時 に め、すの患者に対し 行う。 た、 に患者の 状がした場合には、それにともない患者の希望も わることがあるので、定 的に話し合いを対応する必要がある （）て、基本的な柱のひとつ。

が網羅されている。
話し合いをすることは、終末期の質の高いケアにとっ•倫理的に適切な終末期のケアとは、常に患者の自律性を促し、患者とともに意思決定をおこない、そして患者とその家族の価値観を尊重することである。

•医師は、患者の要望について、患者または患者に代わって意思決定を行う人と、適切に、そして直接話し合うべきで、話し合いは早い時期からの開始する•全ての患者に対して行うこと。
•また、症状が変化した場合には、それにともない患者の希望も変わることがあるので、定期的に話し合いを設けて対応する必要がある。

・また、患者が自分の意志で同意できる状態にあるな
医療に関する
患者が自

ビ

言（

医師

（

の意

で同意で

）

ら、患者の希望が医学的、倫理的、法的に正しいもの）

る状態にあるなら、患者の希望が医学的、倫理的、法的に正しいものである限り、患者の希望に ったケアを行う
患者の同意を るためには必要である。 え、

思決定プロセスのる になと話し合いが的が意とならないよう、患者が同意すや 安に対する適切な治療を認することは、医師の義患者の同意を得るためには十分な情報と話し合いが
必要。

である

な 体的、

である限り、患者の希望に沿ったケアを行うべきで、いると・加えて、余計な身体的、精神的苦痛かが意思決定プ
ロセスの妨げとならないよう、患者が同意する前に苦痛や不安に対する適切な治療を受けていると確認す
ることは、医師の義務である。

である

・そして、患者かが拒否しない限り、患者の親族や家医療に関する

ビ

医師

言（
（

）

族には、十分に情報を伝えて決定プ
ロセスに参加して）もらうべきで、患者が同意できない状態にあって指示患者がにしない限り、患者の 族や家族には、を え 決定プロセス にし もらうである。患者が同意で ない状態にあっられない場合には、患者のの意 をした 理の意が得られない場合には、患者の指名した代理の意志
決定者の意見を考慮しなければいけない。

が決定者

しな れ ならない。

【臨床倫理の定義：清水】
臨床倫理とは「臨床倫理とは、臨床の現場（医療、介護）に従事しているものが、いましている、また、これからしようとし

臨床倫理とは、臨床の場（医療、介護）にしている医療・ケアの行動や姿勢を倫理的視点から検いるものが、い し いる、 た、これからしようとし いる医療・ケアの行 やする討する営みである」。

を倫理的 点から

・これは哲学者の清水哲郎氏の定義である。

清水哲郎 岩手保健医療大学学長

療の場におい 、医療を者、医療者 の 場や
に気
関 者が

、

・また、日本に臨床倫理の4分割を導入した白浜雅司

る患者、患者の関えの違いから生ずるな問題

し それ れの価値観を尊重しながら、
で る最

の解決法を

保

療

日常診療の場において、医療を受ける患者、患者の関係者、医療者間の立場や考えの違いから生ずる

し いくこと
健氏の定義は、

長

様々な問題に気付き、分析してそれぞれの価値観を尊重しながら、関係者が納得できる最善の解決法を模索していくこととしている。

臨床倫理の４分割チェックシート
患者の意向

医学的適応

（チェックポ

ト）
患者の 断
ーム
セ ト
（
ニケー
と
関 ）
治療の
の意思
（
）
理決定
（ 行 断、最益）(チェックポト)
1. 断と予後
2.治療目標の 認
3.医学の効 とリスク
4.無益性（Futility）

の状況
チェックポ
ト
の定義と 価（ 体、 理、、ス リチ アル）
がどのように決定するのか・の危・ が患者にとっ 最 かにをす（チェックポト）
家族や 害関 者
義的側面、公 の 益
、 療 態、
法 、

本

その
健 保

療

長

【臨床倫理の４項目チェックシート】
・「臨床倫理4分割法」とは、Jonsenらが1992年、著
書『Clinical Ethics』にて示した倫理的な症例検討の考え方で、そのチェックシートである。
・4つの項目は、ビーチャムとチルドレスの臨床倫理の４原則にそれぞれ対応する。
・医学的適応は与益&無危害原則に関連し、患者の意向は自律尊重原則に関連し、QOLは与益&無危害
および自律尊重原則に関連し、周囲の状況は公正原則に関連している。
チェック項目の具体的な内容については副読本参照。
・現在は、このチェックシートと、臨床倫理検討シートの研修会が開催されている。
倫理的問題への対応（基本姿勢）を示す。

倫理的問題への対応（基本）・本人および家族の価値観は在宅医療に関わる専門
職の価値観と違うことを理解する■本人および家族の価値観は在宅医療に関わる専門職の価値観と違うことを理解する■本人および家族のニーズ、希望、意向、価値観、および患者の自己決定を尊重する■適切な意思決定支援のプロセスを

・本人および家族のニーズ、希望、意向、価値観、および患者の自己決定を尊重する・適切な意思決定支援のプロセスを経るるが人

患の在宅医療（医療職 ）

領域 8-2
意思決定の在り方（意思決定支援）

在宅医療の倫理的側面
意思決定の在り（意思決定支援）【共有意思決定・協働的意思決定（Shared
有意思決定・

的意思決定（

Decision Making)】
・適切な意思決定プロセスの基本的考え方は、共有
意思決定・協働的意思決定（Shared Decision

患者家族の目標と意向

Making)というモデルで、清水らが提唱してきた情報共有・合意モデルに相当する。
・患者家族の目標、臨床的事実と専門知識、生物学

臨床的
と
専門的知

的、心理社会的背景を共有し、協働で意思決定を行
生物学的、 理的背景

本う。

【ＳＤＭの必須４要素】
有意思決定・

的意思決定（Shared Decision Making)Decision Making)というモデルは、現在米国の医■ＳＤＭの必須４要素

療現場では標準的モデルとなっている。

１．少なくとも医療者と患者が関
２．両者が・共有意思決定あるいは協働的意思決定（Shared

する・スライドはこのSDMで必要な４つの要素を示してい
る。

を 有する

３．両者が希望の治療につい 、合意をするス ップを踏少なくとも医療者と患者が関与する、両者が情報を４．

るステップを踏む、実施する治療についての合意に達する治療につい の合意に達する

共有する、両者が希望の治療について合意を形成す
するの4つである。

ニケー

で 有するものは、目標、責任・日本の医療現場ではインフォームド・コンセントが標準的に使われているが、その違いは、①患者側の情報は共有しない、②情報が医療側の一方的な情報となっており、正確性に欠ける（エビデンスに欠ける）、③情報が一方的であるために患者の希望の治療の選択肢があまりない、④選択の責任についてシェアしないことである。
・SDMで共有することは、情報、目標、そして責任である。
【意思決定のプロセス：説明ー同意モデル】

意思決定のプロセス

説明 同意

ル

・ 「インフォームド・コンセント」informed consent
は、本来は、医療方針の決定に際しては、患者が自分裁量権の状態や治療について「よく分かった上で」(つまり、”

医療者など

説 明

患者
価値観・人生
画・選好

専門的知

同 意

informed”－情報を得ているーということ)、医療者に対してある治療を自分に加えることに「同意すること」（つまり、”consent”）という意味の用語だった。そして、医療者は、ある治療が本人にとって最善であると自己決定権
Informed consent

判断したからといって、勝手にそれを実行するのは不適切であって、本人の「よく分かった上での同意」を得た上でなければ、その治療を行ってはならない、という考えが、この用語に伴っていた。
・「説明と同意」と解説されることによって、日本の医療現場において、これが意思決定プロセスの構造を示すものであるかのように使われるようになった。つまり、治療方針決定という場で、医療側の役割は「候補となる選択肢について、（多くの場合、特定の選択肢の推奨を伴いつつ）適正に説明する」ことであり、本人は「それを理解して、どうしたいか（家族と話し合うなどして）決める」というようなプロセスが想定されるようになった。
・この場合、医療側は許容できる選択肢の範囲を決めている――本人はその中から希望するものを選び、その選んだことについて医療側に実行することの同意を与える。

【意思決定のプロセス：情報共有ー合意モデル】
意思決定のプロセス

有 合意

ルは、もはや必ずしも支配的ではない。

生物学的（）一 的価値観・医学の知 に基づく最 の 断

医療・
ケアチーム

最
個

につい
した

・今では、両者の権限や権利の調停をするような発想・臨床現場では両者のコミュニケーションを重視し、治

説 明

本人

療方針の決定についてよりきめの細かい考え方がで

説 明

家族

てきている。

いのちの物語り的（biographical）
個 の価値観・
人生の生
・

の
断

合 意

適切な理解を意向 のうInformed consent

・医療従事者と本人・家族の間で信頼関係を大事にし、お互い納得ずくで意思決定をしようとすると、両者の間で情報が共通していることが大事になる。すでにみたように、人は、何かを選んだり、行ったりする際には、〈状況に向かう姿勢〉と〈状況についての把握〉の対によって、選ぶ結果が決まる。その人がもっている価
値観は〈状況に向かう姿勢〉に含まれる。
・〈状況についての把握〉は、選ぶ際にその人がもち、使っている情報に他ならない。
・このような考え方をより具体的にしたものが、ここに提示する〈情報共有から合意へ〉というプロセス把握である。
・これは、「説明と同意」に比していえば、まず、① 双方向の情報の流れが必要だと考える。こうして、情報共有を目指しつつ、これに基づいて、② 一方が他方に同意するというより、双方（当事者）が合意に至ることを目指す。
【意思決定の６つの基本姿勢】

意思決定の つの基本

・本人や家族の意思決定を支援する際の基本姿勢。

１．医療者を含の支援者は、本人が意思決定で るよ
うに可 なかぎり、本人のを向せるための支援を行う。
２．本人の多 な価値観を尊重した支援を行う。
者の価値観を押しない。

の支援

４． 認するために、本人の理解した 容を本人の言葉で説明し もらう。
後 などがれ いることだを失っ いると即断し はならない。

．意思決定が難しい時は、チームでの支援をできるように可能なかぎり、本人の能力を向上させるための支援を行う。
２．本人の多様な価値観を尊重した支援を行う。周囲

３．本人が意思決定で る／で ないの 断は、決定の必要場面ごとに 認する。

．認知 の 断やをもっ 、意思決定

１．医療者を含む周囲の支援者は、本人が意思決定する。

の支援者の価値観を押し付けない。
３．本人が意思決定できる／できないの判断は、決定の必要場面ごとに確認する。
４．確認するために、本人の理解した内容を本人の言葉で説明してもらう。
５．認知症の診断や成年後見などが開始されていることだけをもって、意思決定能力を失っていると即断してはならない。
６．意思決定が難しい時は、チームでの支援を検討する【意思決定支援のフローチャート】
・意思決定のためには、いくつかのプロセスがある。

意思決定支援の ローチャート

・まず、意思決定が必要な状況があり、さらに本人が意思決定を円滑にできるための環境を整えることが必要。
・それには、支援者の態度、物理的環境、患者の体調といったことが含まれる。
・また、意思の決定のプロセスとして意思形成、意思表明、意思実現の支援が必要。その内容は以下の通り。
本意思形成支援：適切な情報、認識、環境の下で意思が形成されることへの支援
意思表明支援：形成された意思を適切に表明・表出
することへの支援
意思実現支援：本人の意思を日常生活・社会生活に反映することへの支援
・さらに決定された内容について本人の意向を確認し、かつ本人の理解、記憶といった意思決定能力の評価を行い、多職種で見直すという作業ののちに意思と選好の推定を行う。
・本人の意思推定が困難で、本人の意思決定能力の回復が困難な場合は本人の最善の利益を考え代行決定を行う。

が人患の在宅医療（医療職 ）

領域 8-3
在宅医療の倫理的側面
ア

スケアプ
（人生

アドバンスケアプランニング（人生会議）

ニ）【人生の最終段階における医療・ケアの意思決定プ
人生の最

にお

る医療の決定プロセスに関する

ロセスに関するガイドライン（2018） 】
・このガイドラインの概念図である。
・患者の意思が確認できる場合は十分な情報提供の上、患者と医療従事者が十分に話試合、患者が意思決定を行う。
・患者の意思が確認できない場合、1）家族が患者の意思を推定できる場合は、十分な情報提供の上、患者の推定意思を尊重し、患者にとっての最善の治療方針をとり、2）患者の意思を推定できない場合、患本に者にとっての最善の治療方針を、医療・ケアチームで慎重に話し合い方針決定を行う。

・特に問題となるのが本人の意思が確認できない場
合であるが、その内容を参考資料として掲載する。
・図の丸で囲んだ部分がアドバンス・ケア。プランニン
グに相当する。
・このガイドライン(2018)の要点は５つあります。
人生の最にお る医療の意思決定プロセスに関する(2018)の要点

１ 病院にお る延命治療への対応を想定した 容だではなく、在宅医療・介護の 場で活 で るよう、次のようなしを
・ 「人生の最するにお る医療・ケアの決定プロセスに関」に 称を 更・ 医療/ケアチームの対象に介護者が含 れることを明・1つ目は、病院における延命治療への対応を想定した内容だけではなく、在宅医療・介護の現場で活用できるよう、次のような見直しを実施している。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に名称を変更、 医療/ケアチームの対象に介護従事者が含まれることを明確化し
ている。

２
の状態の
等に応じ 、本人の意思はしうるものであり、医療・ケアのや、どのような生を望 かなどを、 頃から繰り返し話し合うこと （＝ＡＣＰの取組）の重要性を強調

・2つ目は、心身の状態の変化などに応じて、本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針や、どのような生き方を望むかなどを、日頃から繰り返し話し合うこと（＝ＡＣＰの取組）の重要性を強調している。
・３つ目は、本人が自らの意思を伝えられない状態に

人生の最
にお
に関する

る医療の意思決定プロセスの要点なる前に、本人の意思を推定する者について、家族な
どの信頼できる者を前もって定めておくことの重要性

３ 本人が自らの意思を えられない状態になる に、本人の意思を 定する者につい 、家族等ので る
者を もっ 定め おくことの重要性をを記載している。

４

後、が えることを踏 え、「３」ので る者の対象を、家族から家族等 （ しい 人等）に 大「３」の信頼できる者の対象を、家族から家族など

繰り返し話し合った 容をその 度
お 、本人、家族等と医療・ケアチームでの重要性につい・５つ目は、繰り返し話し合った内容をその都度文書

に とめ
有すること

・４つ目は、今後、単身世帯が増えることを踏まえ、（親しい友人など）に拡大していること。
にまとめておき、本人、家族などと医療・ケアチームで共有することの重要性について記載していることなどである。
【人生の最終段階において意思決定が必要となる医人生の最におい 意思決定が必要となる医療的療的事項】
・人生の最終段階において意思決定が必要となる医治療、継続、差し控え療的事項として、治療中止・継続・差し控え、延命治

延命

の希望

療の希望、希望する延命治療の内容、療養の場所な希望する延命

療養の場

の 容

どがある。
・この意思決定を行うのは、本人だが、最終的な意思決定が必要な場面で、病状が進行して意識がはっき
りせず自己決定ができない、認知症により自己決定ができないことが多いのが現状。
・このため、できるだけ早い時期から、自分自身の人生の最終段階で受けたい医療のあり方を、家族は医療者と一緒に考え、医療者に指示しておこうというのがＡＣＰである。

【アドバンス・ケア・プランニング】
アス・ケア・プ的な定義

ニの・アドバンス・ケア・プランニングは特別なことではな

Rietjens Lancet Oncol. 2017.

患者・家族・医療者の話し合いを通じ 、患者の価値観を明らかにし、これからの治療・ケアの目標や選好を明 にするプロセスのこと
体的なことにとど らず、 理的、な側面も含
治療やケアの選好は定 的にれる
医療 理人の選定や医療・ケアの選好を

的、ス

リチ

アル

本

は

・ACPは国際的にこのように定義されている。

る「医療代理人」に関する記載はない。
注：この定義はデルファイ法を用いて作成された現在にお る医療体より医学の医療・ケアについ 、本人を人とし 尊重した意思決定の関する話し合いがACPそのもの。

の決定プロセスに関するガイドライン」上は、ここにあの定義「

・いま、皆様にしていただいたこれからの治療・ケアに・なお、日本の「人生の最終段階における医療・ケア

である
し もよい

※人生の最
にお る医療・ケアの決定プロセスに関するは、「医療 理人」に関する
はない。
度 生
人生の最
本人の意向を尊重した意思決定のためのい。

を支援するプロセスである」ののために、本人と家族等と医療・ケアチーム
は対話を通し、本人の価値観・意向・人生の目標などを 有し、理解した で、意思決定のためにすることが められる。のによっ 、本人が人生の最に り意思決定が 難となった場合も、本人の意思をく 取り、本人が望 医療・ケアをることがで るようにする。

の国際標準とされるものである。
・これは、日本老年医学会のACP(Advance Care
Planning)の定義。
・「ACP は将来の医療・ケアについて、本人を人として尊重した意思決定の実現を支援するプロセスである」
・そして、「ACP の実践のために、本人と家族などと医療・ケアチームは対話を通し、本人の価値観・意向・
人生の目標などを共有し、理解した上で、意思決定のために協働することが求められる。ACPの実践によって、本人が人生の最終段階に至り意思決定が困難となった場合も、本人の意思をくみ取り、本人が望む
医療・ケアを受けることができるようにする」と協働意
思決定がより明確に打ち出されている。
【事前指定】とは言葉のもとは・事前指定という言葉があるが、言葉のもとはAdvance Directiveである。

のでは、医療 関などの医療ケアをする 関に対し 、で患者が望 医療に関する基本と法とを 認し、
れる支援
を法的に義
いる。（
患者自己決定権法
行「や重患によっ 意思決定が失われた時にどのような医療を希望、 たはするのかを、意 が清明なうちに 明し おく」
通

の

は と

により

・これは、当初開始された事前指定の内容で、「事故や重症疾患によって意思決定能力が失われた時にどのような医療を希望、または拒否するのかを、意識が清明なうちに表明しておく」もの。

れる

１）リビ
・
ル
意思
がで なくなった場合に え 「尊 死の権 をし命治療の ち切りを希望する」などといった意思
のこと。

、延

・通常の事前指示書は １）リビング・ウィル、２）医療
代理人の指名で構成されている。

２）医療 理人の

の問題点
・個

の医療行

には対応

・

であれ あるほど

・意思は
・

に関する

の状況

性が失われるすることが少なくない

理人の選は本人意思と異なることが多い

・必要な時に

つからない

そし

し も

（

はす

可

法

せず（

「事前指示書の問題点】
・この事前指示として策定された事前指示書の問題点が指摘され、ACPの形に変わった。
スライドは指摘された問題点を示す。
・個別の医療行為に関する事前指示はすべての状況には対応できない
・詳細であればあるほど柔軟性が失われる
・意思は変化することが少なくない・代理人の選択は本人意思と異なることが多い
・必要な時に見つからない・そして 法制化しても普及せず（普及率が15〜20％）といったことが指摘されている。

に関する
（Ａ

を介

・この問題点が指摘されるもととなったSUPPORT研

の

としたク

ス

ー

ム

）

究と言われるものだが、詳しくは副読本で確認。

本
ア リカではには法にがれるようになっ た。
は最 をえるに かせないであり、これ え
し お
な ることなく最 を ることがで ると思われたがの、人は えなかった。そのためア リカ
は治療のとリスクにお る予 と選 に関する調というを行うことによる全
を行った。

の介

・1990年代にADの取得が重篤な疾患を理由に入
（Ａ

に関する

ポート

を介

ス

としたク

の

ー

ム

）

院した患者のアウトカムを改善させるかについて大規
模な介入研究であるサポート研究が実施されたが、のによっ 行われた医療処 が患者の希望に一致した割合がしたというエビスは られなかった。
ICUの、DNR取 から死亡 での 数、疼 、ADの遵、医療 スト、患者・家族満足度に差異は られなかった。

患者ー 理決定者ー医療者が、患者の意向や大切なことをあらかじめ話し合うプロセスが重要プロセスを 有することで、患者がどう え
いるかについ 深く理解することがで る⇨ 複雑な状況に対応可 になる。

その結果はネガティブだった。この研究から、ADをただ取得しても患者アウトカムは変わらないことが示唆されている。
ただ、この研究では、主治医が事前指示書の存在を知らなかった例や事前指示をとった看護師と主治医のコミュニケーションがないなどの研究設計上の問題があり、事前指示書そのものの問題ではない部分で事前指示書が有効でないとされていることは否定できない。
【ACPとその関連用語との関係図】

とその関

語との関

図

・ACPに関わる言葉として、事前指示、代理人指示、リビングウィル、DNARなどがあるが、この図はそれらの関係を図式化したもの。
・ACPはプロセスであり、その結果として事前指示書ができる。事前指示書は具体的なDNAR（心肺蘇生の不開始）と代理人の指示を含む。
・ＡＣＰはプロセスであり、ＡＤ（事前指示）はツールであるといってもいい。

満 ・長
（

で学

ア

・
ス・ケア・ プ理ニ

本人の意思を尊重する意思決定支援
１２）

・これはアドバンス・ケア・プランニングという言葉が最アス・ケア・プニのACPのゴール
全体のゴール 患者が意思決定にで なくなった時に臨床的なケアがに患者の意向に い
れること
個 ゴール
1.意思決定のプロセスを改 する
1）患者の予後、選好に基づ 、患者、医療者、 理決定者のの 有意思決定（Shared Decision Making）を 進すること
2）強れることなく、治療決定を 任で るようにすること
3）する臨床状況に対応し 、性と 異性のスをとる
4）看取りについび 断
低 を う 患に罹患した に生じる問題につい 、適切な個人 び公的を奨励する。
2.患者のア トカムを改 する
1）患者の幸福（well-being)を改 する。
本a.過剰 び過小治療の頻度 びを縮小する
b.患者が自 のヘルスケアをトロールで るようにする
2）家族や大切な人 に負 をかし うという個人の概念を軽減する

初に使われた文献であるが、・全体のゴールとして、患者が意思決定に参加できなくなったときに、臨床的なケアが確実に患者の意向に従い形成されることとしており、①意思決定のプロセスを改善すること、②患者のアウ
トカムを改善することを個別のゴールとしている。

【事前に話合いを持つことによる効果】の効に話し合いを つことによる効 ）（面する 難に対する自己決定に関し 理解が がる（人は死

病院での死亡が少なくなるの・ 院が少なくなる
在宅（自宅等）での死亡が える・が・また、無用な苦痛・苦悩が避けられる、具体的には、られる

心肺蘇生を受ける人が少なくなる、抗がん剤治療をが くなる（ 族調 ）死の直前まで受ける人が少なくなるということも報告

族の満足度が くなる（ 族調 ）保

入院が少なくなる、在宅（自宅など）での死亡が増えるということが報告されている。

生をる人が少なくなるが治療を死のでる人が少なくなる

本人の・本人の意向に沿った場所で亡くなる人が多くなり、結果として、病院での死亡が少なくなる、ERの受診・命であることの理解が がる）

本人の意向に った場 で亡くなる人が多くなる

無 な

・ＡＣＰによるいくつかの効果が報告されている。

されている。

が少なくなる

・遺族調査から、本人のQOLが高くなる、遺族の満足度が高くなることわかっている。
・社会保障費が少なくなるという効果もある。
【ACPのゴール】

ＡＣＰのゴール・アドバンス・ケア・プランニングのゴールは、その人がのゴールは、その人が重重篤な慢性疾患に罹患したときに、「その人の価値

篤な慢性 患に罹患したと に、その人の価値観、目標や

観、目標や治療選好に一致した医療が受けられるこ

治療選好に一致した医療がとが確実になるようサポートすること、そして、多くの人

アス・ケア・プニられることがになるよう ポートすることにとってはそのプロセスには、もはや自分では意思決

多くの人にとっ はそのプロセスには、もはや自 では意定できない事態において、代わりに意思決定してくれ

思決定で ない 態におい 、 わりに意思決定し くれる

で る人を選び、準 することが含 れる

法人＆在宅医療・

長 医療
療 長

セ

ー在宅
幸

・意思や選 は状況の
に い
することを
に
病過 などのに応じた継続的なプロセスが必要である
・話し合うプロセスにおい 、本人は自 の人生や生活に可 な人や大切なもの、生 がいなどについり返るを る．そのなかで自 の望 生を自 自 で認し、その 容を自らの言葉で 明し、家族や医療者と有することが可 となる・本人の意 を家族や医療者がすることなくそのれることではなく、「本人の最 」につい それ
れの 場で え、 いの価値観をれながらに理解し いくプロセスが重要である
（

・長

・

で学

ア

ス・ケア・ プ理
ニとされている。

医療 長

は「話し合うプロセス」である
な プロセスなのか

満る信頼できる人を選び、準備すること」が含まれる

本人の意思を尊重する意思決定支援）
１２【ＡＣＰは「話し合う」プロセスである：なぜプロセスなのか】・定義でも触れたように、ACPはプロセスであることが強調されているが、なぜプロセスのかについて、こ
こでは3つの理由を揚げている。
・意思や選択は状況の変化に伴い変化することを前提に疾病過程などの変化に応じた継続的なプロセスが必要である
・話し合うプロセスにおいて、本人は自分の人生や生活に不可欠な人や大切なもの、生きがいなどについて振り返る機会を得る．そのなかで自分の望む生き方を自分自身で再確認し、その内容を自らの言葉で表明し、家族や医療者と共有することが可能となる・本人の意見を家族や医療者が吟味することなくそのまま受け入れることではなく、「本人の最善」についてそれぞれの立場で考え、互いの価値観を受け入れながら相互に理解していくプロセスが重要であるなどである。。

【話し合う内容】
は「話し合うプロセス」である
話し合う 容は・何を話し合うかというと、医療者からは、・現在の病状（直面している状態、推定される状態）

医療者

・今後の病状経過の予測

・ 在の病状（ 面し いる状態、 定 れる状態）

・今後の見通しのもとで予測される治療・ケアの内

・

後の病状

容

・

後の

通しのもとで予・後の通しのもとでの療養

過の予（れる治療・ケアの 容

満

・長

・

で学

ア

ス・ケア・ プ

法、可

理

な生活

・今後の見通しのもとでの療養方法、可能な生活様
式などの内容となる。

本人の意思を尊重する意思決定支援
１２

ニ

）

・本人／家族からはライフイベントとしての人生の最は「話し合うプロセス」である
話し合う 容は終段階と死について、具体的には、気がかりなこと、価値観や希望、どのように生きたいのか（人生や生活の本人／家族意向）、本人の死後に家族に望むことなど多様であ

トとし の
人生の最

る。

と死につい

・気がかり
・価値観や希望
・どのように生 たいのか（人生や生活の意向）
・本人の死後に家族に望 こと
満 ・長
（

で学 ア

・

理

ス・ケア・プニ ）本人の意思を尊重する意思決定支援2016 １２【健康状態・病気のステージに応じたACPの類型】
健 状態・病気のス ージに応じたACPの 型
ACPの 型

観的健病状のス ージ度

死生観
・人観・人生観・
倫理観の
な
どの生涯
とし の
ALP

第
一

健
で
あ
る

Healthy(No Frailty)
自 的な

小学 大学生、若い母
・父 ・壮
生活

Frailty
慢性 患や 齢者を対象とした
医療にお るALPと
ACP

第
二

あ
あ
健

慢性 患を１つない
しは複数有し、治療
から
の者

あ

第

急性 病院・
医療におるACP

より豊かに生 る・トを 達課題とし 対処する
壮
・ 齢
治療継続
生活
はほ 自 （要
介護２）
生活
のため予
防的な健 支援を必要と
する

で
あ
る

状悪
体
低 ・ 害
り （要介護）
健
院 療
で
な
い

・この図は、ACPを行う時期について３つの段階を提
行

対象 齢
健 状態
課題

急性 など病状が深刻な患者
治療の選 、や更、、差し控えなどの決断が必要となる

保
健
・
福
祉

町村の行 職
保健師者
養護 諭
職場の役職者・管理者、産保健の医師・保健師
保健 ・保健セー、
包括ケア支援セー、
退院支援 門、病院外 、
療 ・訪問看護ス ー
等の医師・看護師、保健師、ケアマネージャー、
MSWなど
病院
救命救急、緩 ケア、
養護 人の医師・看護師・MSWなど

・第一段階として死生観教育・人間観・人生観・倫理観の育成などの生涯教育：教育としてのALP

医
療
医
療
保
健
・
福
祉

（アドバンス・ライフ・プランニング）
・第二段階として慢性疾患や高齢者を対象とした
地域医療連携におけるALPとACP
・第三段階として急性期病院・終末期医療における医
療

ALP：Advance Life Planning ACP ：Advance Care Planning示している。

ACP。
より早い段階でACPを行うことが重要で、保健医療と本

して組み込むことが必要となる。
の・多くの人が死をえることを意

・死を

認する

的状況が

・エ
とを

・
・
ケアや緩
る ものと認 し いる・人が説明を希望し医療者・話をすることに【ACPのバリア】

リア
し・ただし、ACPを普及させるためには多くの壁（課題）だある。死ををする

ケアが、長く生いないと思いこ

安や

がある。

いない

・地域住民の壁は、多くの人が死を迎えることを意識
るこ

でいる

じる

していない、死を否認する社会的状況がまだある・医療者の壁は、患者の意向が分からない、話をすることに不安や辛さを感じる、コミュニケーションの技術

・患者の意向が からないがないため、どのように話をするのかわからないなど。

・でだが、この壁は意識が作っている壁であり、強固なもれ 話をしたくないと思っ いる
ニケー
の
がない
どのように話をするのかわからない、いつ話をするのかわからないのではない。しかし、意識を変えることはなかなか難しいことであり、しっかりした戦略が必要。

【在宅医療における倫理的問題】
在宅医療にお る倫理的問題

・在宅医療における倫理的問題として挙げられている（１）治療の継続／差し控え

主な課題は、①治療の継続／差し控え、②人工補水（２）人工補水／人工栄養／人工栄養、③積極的鎮静、④安楽死・自殺ほう助（法的問題）である。

（ ）認知 にお る胃瘻造 の是非

臨にお る輸液の是非（３）積極的鎮静（４）安楽死・自殺ほう助（法的問題）

が患の在宅医療（医療職 ）

人

領域8-4
治療の継続/差し控え

在宅医療の倫理的側面
治療の継続／差し控え【人生の最終段階の医療に関するガイドラインなど】
人生の最の医療に関するなど

・人生の最終段階における積極的治療の継続あるいは差し控えについては、これまで厚生労働省を含めていくつかの団体からガイドラインが出されている。
・最近出されたガイドラインは、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省：2018年3月）」で、これが今後の中核となるガイドラインである。

【人生の最終段階の医療に関するガイドラインなど】
医療の決定プロセスに関する
水

病院

を

医療の決定プロセスに関する療の決定プロセスに関する

※ 水
したとし

病院

い、
なった

外
の

の延命治療

・最初のガイドラインは、2007年5月射水市民病院に 生事件を契機に厚生労働省に「終末期医療の決定プ

」

に「

。「

医

決定プロセスに関するガイドライン」が公表された。

」公

長が複数の患者の人工対象となる。
。

緩 のれたがロセスに関する検討会」が設置され、終末期医療の

を外
を わな
処 と

・このガイドラインの骨子は「医療の決定プロセスに関する」 の1）決定は、医療・ケアチームで話し合いの上、行う。
医師が1人で判断してはいけない）決定は、医療・ケアチームでの話し合いの、行う2）本人の意思を最も尊重すること、それが不明なら家族などと本人の推定意思を確認する。本当にわか医師が 人で断しはいない

らない場合は本人の最善の利益を考える）本人の意思を最も尊重すること、それが明ならということである。

家族などと
本人の

定意思を

認 する

本 にわからない場合は本人の最 の 益をえる

【人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセス
人生の最にお る医療・ケアの決定プロセス
アルゴリズム本＋

本人の状態を踏 え 、医療・ケアチームの適切かつ妥 な 断
本人の意思が 認で

る

本人と医療
者が
に話
し合い、合意 容を 章本人に 認本人の意思の 認がで・ない

家族が本人の意思を 定で る

家族が本人の意思を 定で ない

家族がいないチームに ねる

定意思を尊重最 の治療

最 はなにかを家族と話し合う
最 の治療

最 の治療

家族に 認

医療行 の

患者家族へ説明

アルゴリズム」
・意思確認ができる場合は、本人と医療従事者が十分に話し合い、合意内容を文章化し、本人及び家族などに確認し、医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止を行う。
・意思確認ができない場合は、
１）家族が本人の意思を推定できる場合は推定意思決定 難/合意が られない等を尊重し、最善の治療を行う。

複数の専門家からなる話合いの場

２）家族が本人の意思を推定できない場合は本人に、医療 容の 更、医療行 のとって最善は何かを家族などと話し合い、最善の治療を行う。
３）家族がいない場合はチームに委ねられ、チームで話しあって最善の治療を行う。
・これらの場合、決定困難/合意が得られないなどでは、複数の専門家からなる話合いの場を設けて、医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止を行う。
・本人と医療従事者が十分に話し合い、合意内容を文章化し、本人及び家族などに確認し、医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為の中止を

認知 の人の生活・生活の意思決定支援
の概念図

本

行う。
【認知症の人の日常生活・社会生活における意思決
定支援ガイドライン】
・認知症の人の意思決定支援ガイドラインも作成されている。
・認知症の人の意思決定のためには、いくつかのプロ
セスがある。
・まず、意思決定が必要な状況があり、さらに本人が意思決定を円滑にできるための環境を整えることが必要。
・その上で、意思決定支援チーム会議で話し合いを行い、適切なプロセスを踏まえた支援が提供されたか確認し、本人の意思の尊重を実現し、広くは認知症の人の自らの意思に基づいた日常生活・社会生活の実現を目指す。

【人生最終段階の医療と法的問題】
人生最の医療と法的問題

延命治療の差し控え・が、刑法 の犯罪（殺人罪、嘱殺人罪）に たるか か・・・→にのっとっ 、ＡＣＰを行い、合意を行え 、 追 れることはない
1）一人で決めず、本人、ご家族等、ケアチームで繰り返し話し合い、場合によっ は第 者の専門家にも わっ
もらい合意
を行う
2）数回にわたっ 意思 認を行う
3）話し合いの過 を 録に す
4）一番大 なのは本人の意思であり、本人にとっ の最を える・時々延命治療の差し控え・中止が、刑法上の犯罪（殺人罪、嘱託殺人罪）に当たるか否かに焦点が当てられることがあるが、これらのガイドラインにのっとって、ＡＣＰを行い、合意形成を行えば、訴追されることはない。
・以下のポイントを押さえると大丈夫。
1）一人で決めず、本人、ご家族など、ケアチームで繰り返し話し合い、場合によっては第三者の専門家にも加わってもらい合意形成を行う。
2）数回にわたって意思確認を行う。
3）話し合いの過程を記録に残す。
4）一番大事なのは本人の意思であり、本人にとっての 最善を考える。

が人患の在宅医療（医療職 ）

在宅医療の倫理的側面

領域8-5 安楽死

安楽死

１）安楽死の定義

安楽死 1/2

・安楽死の定義は「苦しい生ないし意味のない生から患者を解放するという目的のもとに、意図的に達成さしい生ないし意 のない生から患者を解放するという目的のもとに、意図的に達れた死、ないしその目的を達 するために意図的に行われる「死なせる」行 。

れた死、ないしその目的を達成するために意図的に行われる『死なせる』行為」とされている。

・日本においては、自殺幇助もしくは嘱託殺人とされ、安楽死認められていない。
・尊厳死は苦痛のないように緩和ケアを行いつつ、延

本におい

は、自殺

助もしくは嘱殺人とれ、命措置を行わずに亡くなる自然死のこと。

認められ いない尊

死は命のないように緩ケアを行いつつ、延を行わずに亡くなる自死のこと

語でいうと、
楽死と尊と、 外では安

死につい

ため、

どちらも

本では安楽死と尊

死の区

に関し

が られる

【安楽死の区分】
1/2

安楽死の区

・安楽死は、行為の様態に関する区分では、大きく積極的安楽死と消極的安楽死に区分される。

■行 の 態に関する区
積極的安楽死 (active euthanasia) ；死なせる（殺す）こと killing

本人の自 的意 をとし 一定の条 を満たした場合、医師が自殺ほう助の行 を行うこと。
消極的安楽死 (passive euthanasia)；死 に任せること
allowing to die
治療行 の 断などによっ 、

的に死 を

めるこ

と

・積極的安楽死は、死なせる（殺す）こと killingで、本人の自発的意志を前提として一定の条件を満たした場合、自殺ほう助の行為を行うことである。
・消極的安楽死は、死ぬに任せること allowing todie で、治療行為の中断などによって、間接的に死期を早めることもあるが、延命措置を行わない自然死をもたらすものである。
・決定のプロセスに関する区分では、自発的安楽死、

2/2

安楽死の区

非自発的安楽死、反自発的安楽死に区分されている。

■決定のプロセスに関する区
自 的安楽死 (voluntary euthanasia) : 患者本人の意思・反自発的安楽死は、殺人である。

による場合
非自 的安楽死 (non-voluntary euthanasia) : 患者本人に対応がない場合。

反自 的安楽死 (involuntary euthanasia) : 患者本人に対応があるにもかかわらず、意思を問わずに、あるいは意思に反し 決定 れる場合。

【他人による積極的安楽死を法律で認めている国】
人による積極的安楽死を法 で認め いるス

ス - 1942

ア

リカ（- 1994州）

死法 (Death with Dignity Act)」- 2001「安楽死法」可決。

ルギー - 2002

「安楽死法」可決。

ルクセ

ルク - 2008

ア

リカ（ワ

ア

リカ（

ア

リカ（ニ

ア

リカ（カリ

カナ

ト

ー

「安楽死法」可決。

州、ナ州） - 2009ト州） - 2013ーキ州） - 2014ルニア州） - 2015

- 2016ースト
ニ

地域は以下の通りで、年々少しずつ拡大している。

レゴ

「尊

ージー

・他人による積極的安楽死を法律で認めている国とリア ヴ

クトリア州 2019
2021

予定

[1]

【医師による積極的安楽死の４要件】
医師による積極的安楽死許容の四要
東 大学安楽死

裁

1995

3

28

・日本における医師による積極的安楽死の四要件
１）耐え難い肉体的苦痛があること

１）耐え難い肉体的

があること

２）死が

られずその死 が迫っ いること

３）肉体的
尽くし に

を除去・緩 するために 法を替手 がないこと

２）死が避けられずその死期が迫っていること
３）肉体的苦痛を除去・緩和するために方法を尽くし
他に代替手段がないこと

４）生命の短縮を承諾する患者の明 の意思があること

４）生命の短縮を承諾する患者の明示の意思表示があること逆説的にいうと、この4要件を満たせば、訴追されないということになるが、公にこの要件を満たして安楽死を行ったという報告はない。
【安楽死と自殺ほう助】

安楽死と自殺ほう助
本臨床倫理学 によると 自殺ほう助とは「自殺の意図をもつものに、有 ・無 の処をすることによっ 、その意図をせること」である。 本では、倫理的にも法的にも許容 れ いない。
やア リカの レ
ゴ 州では合法・自殺ほう助とは「自殺の意図をもつものに、有形・無形の便宜(機会/処置)を提供することによって、その意図を実現させること」である。日本では、倫理的にも法的にも許容されていない。

安楽死が行 の 体とし人が関 するのに対し 、自殺ほう助は、その時点で意思がある
患者本人が関 する。患者は、処れた 物、物、あるいは の行 によっ 自 の命を つ。

・一方、嘱託殺人とは刑法第202条に規定される罪
安楽死と嘱

殺人

嘱 殺人とは刑法第条に 定 れる罪「自殺関 ・同意殺罪」のうち同意殺人罪の つで「 害者の積極的なをその人を殺すこと」を す。
のＡ Ｓ患者の
では
で知り合っ
た医師が、
難病である
縮性側
（
）を患う 性に積極的なを物で殺したため、嘱 殺人という言葉が われ いる。

「自殺関与・同意殺罪」のうち同意殺人罪の1つで「被害者の積極的な依頼を受けてその人を殺すこと」をさす。

がん疾患の在宅医療人材育成事業（医療職用）

Module 8

領域8 在宅医療の倫理的側面
領域8 在宅医療の倫理的側面
8-6

8-6 在宅医療における鎮静

在宅医療における鎮静【この領域におけるメッセージ】

この領域におけるメッセージ

・終末期がん患者に対する苦痛緩和の鎮静に関しては、
そもそもの定義や安楽死との区別において混乱がみら•在宅医療では持続的深い鎮静を行う機会は
実際には少ない•在宅で持続的深い鎮静を行う場合には、① 治療抵抗性の耐え難い苦痛があること② 患者の同意（希望）があること③ 可能であれば家族の合意があること④ 医療チームの合意があること⑤ 適切な薬剤を適切な方法を用いて行うことが必要である。

れた。
・特に「持続的深い鎮静」は、「安楽死」とどう違うのかという議論が多くあった。
・在宅医療では「持続的深い鎮静」を行う場面は病院に比べ少ないという実践者の意見も多く、それは療養の場の違いによる要素が多いと思われる。
・在宅は日常の場であり、周囲には心許せる家・人・物が溢れストレスのない空間である。それに対し、病院は非日常の場であり、正反対のストレスだらけの空間である。
この差が、治療抵抗性の耐え難い苦痛を生む要因だと考える在宅医療実践者も多いことは事実である。
・しかし、遭遇することは少ないものの、「持続的深い鎮静」の知識は重要である。
・そして、遭遇した場合には①～⑤のポイントが大事になる。
【がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き2018年版」「苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年版」は「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き2018年版」と改訂・改題され刊行された。

2018年に鎮静の考え方が変更されたな考え方の手引き2018年版】
・「苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010年
版」は、2018年に「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き2018年版」と改訂・改題された。
・今回は、この手引きを中心に、さらに在宅医療の現場を想定して、お話しする。

【改定のポイント】
・「ガイドライン」から「手引き」に変更した理由は、第一に改定のポイント作成の基となる苦痛緩和のための鎮静に関するエビデ① ガイドラインではなく手引きとしたこと

ンスが乏しいためガイドラインの体裁をとることが困難であったこと、第二に現場でより役に立つものにしたいと考② 鎮静の定義を変えたこと

えると「手引き」として発刊することがより妥当と考えたこ③ 治療抵抗性の苦痛の判断に多くのページと、と説明されている。
・そして、苦痛緩和のための鎮静の実施にあたっては、鎮を割いたこと静の具体的な方法もさることながら、鎮静を必要とする
淀川キリスト教病院の池永昌之先生談

治療抵抗性の苦痛であることの判断が最も重要であると考え、その考え方の手順を充実させている。
【鎮静にあたってメッセージ】

鎮静にあた・この手引きの発行にあたっては、以下のメッセージが発てメッセージ

信されている。
がん患者には、さ行

なて

治療抵抗性の苦痛がに手がないときに鎮静薬をうとすることは、医ージメントをすることがあるっても治療抵抗性の苦痛が出現することがある。

して苦痛緩和をは的、倫理的、法的に

しい行

である
鎮静の

行にあた

チームの意

定が

ては、患者の意の、な・終末期がん患者には、さまざまな症状マネジメントを行

に

要である

・他に手段がないときに鎮静薬を投与して苦痛緩和をはかろうとすることは、医学的、倫理的、法的に正しい行為である。
・鎮静の施行にあたっては、患者の意思の尊重、ならびにチームの意思決定が重要である。
・在宅医療の現場では、実際に鎮静を行う頻度は本当に少ないものの、必要と思われる場面もある。また、病院と違い、家族がそばでつきっきりで介護している場合が多く、鎮静を行う場合には、家族の心情、特に亡くなられた
あとの悲嘆も考慮し、事前に本人の同意を得、チームメ
ンバーで相談することは当然のこととして、家族の同意も得る必要があると考える。
【治療抵抗性の苦痛・耐えがたい苦痛の定義】

治療抵抗性の苦痛・耐えがたい苦痛の定義

・この手引きで使われているいくつかの言葉の定義について治療抵抗性の苦痛

耐えがたい苦痛本緩和医療

患者が 用できる緩和をに行 て 患者のするに緩和することができないと考えれる苦痛
患者が耐え れないとにする、 たは、患者が苦痛を適切にできない場合には患者の考えをえて耐え れな
いと 定される苦痛

会「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き年版」

・治療抵抗性の苦痛とは、「患者が利用できる緩和ケア
を十分に行っても患者の満足する程度に緩和することができないと考えられる苦痛」と定義している。
・耐えがたい苦痛とは、「患者が耐えられないと明確に表現する、または、患者が苦痛を適切に表現できない場
合には患者の価値観や考えをふまえて耐えられないと想定される苦痛」と定義している。

鎮静と鎮静薬の定義
苦痛緩和のための鎮静

鎮

静

・
に 用し
を鎮静する薬・本手引きでは、
ラム（
薬）、
トラ
ム（
薬）、ジ
ム
（ 薬）、
ム（ 薬）、ー （薬、 薬）を
す。
・
イドと抗
病薬は
ない。

薬

痛
難・ ん
な
に
した
れない。
本緩和医療

治療抵抗性の苦痛を緩和することを 的として、鎮静薬をする
ことの緩和のために患者の意 が会「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き
年版」

鎮静の
鎮静薬の
け

イド・抗
病薬を
した場合には鎮静とは なさ

方法にれ、持続的鎮静はさ「と定義
的鎮静」と「持続的鎮静」にに「きく的鎮静」と「持続的深い鎮静」に

された。
鎮静薬に
て 定
（
は
）
意 の
を た したあとに鎮静薬をして、意 のしないをし うとする鎮静

的鎮静

苦痛に
て少
する鎮静（

鎮静）

苦痛の さにて苦痛が緩和される
うに鎮静薬を少
して
すること

持続的鎮静
深い鎮静に
して 持する鎮静（持続的深い鎮静）

する
をあ
深い鎮静
とする
して
すること

め定め に、
うに鎮静薬を【鎮静と鎮静薬の定義】
・苦痛緩和のための鎮静とは「治療抵抗性の苦痛を緩和することを目的として、鎮静薬を投与すること」と定義している。
・「鎮静薬」とは、一般的には「中枢神経系に作用し興奮を鎮静する薬物」と定義され、鎮静薬の定義を広くすれば鎮静の範囲が広くなり、議論の焦点があいまいになることから、日本の実臨床で使用されている頻度の高い薬
剤を鎮静薬と定義している。具体的にはベンゾジアゼピ
ン系の麻酔導入薬ミダゾラム「ドルミカム®」、ベンゾジア
ゼピン系睡眠薬フルニトラゼパム「サイレース®」、ジア
ゼパム「ダイアップ®」、ブロマゼパム「セニラン®」、バル
ビツール系睡眠薬フェノバルビタール「フェノバール®」「ワコビタール®」である。
・なお、オピオイドと抗精神病薬（ハロペリドール、クロルプ
ロマジン、レボメプロマジン）は鎮静薬には含めない。
・したがって、痛みや呼吸困難・せん妄の緩和のためにオ
ピオイド・抗精神病薬を妥当な投与量に増量した結果
患者の意識が低下した場合には鎮静とはみなされない。
・これは、従来は「副次的鎮静」と呼ばれていたものだが、症状緩和と鎮静の境界があいまいになるため「副次的鎮静」という概念は用いないこととしている。
【鎮静の分類と定義】
・鎮静は、鎮静薬の投与方法によって、「間欠的鎮静」と「持続的鎮静」に大別される。更に、後者を「調節型鎮静」と「持続的深い鎮静」に区別している。
・患者の意識水準は苦痛を緩和しようと鎮静薬を投与した結果であるともいえるため、鎮静水準による浅い鎮静／深い鎮静という分類は用いない。鎮静レベルを表現する必要がある場合は、ＲＡＳＳの定義に従う。
・「間欠的鎮静」とは「鎮静薬によって一定期間（通常は数時間）意識の低下をもたらしたあとに鎮静薬を中止して、意識の低下しない時間を確保しようとする鎮静」と定義された。具体的にはせん妄や呼吸困難、痛みなどの治療抵抗性の苦痛に対して、苦痛を緩和する鎮静薬を数時間投与し、就眠・鎮静を得たあとに鎮静薬を中止することを指す。
・なお、治療抵抗性の苦痛を伴わない不眠に対する夜間の睡眠薬の投与は鎮静には含まない。
・「調節型鎮静」とは「苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬（主にはミダゾラム）を少量から調節して投与すること」と定義された。鎮静薬の投与量を調整する基準は患者の「苦痛の強さ」であるとし、指標としてはＳＴＡＳが1～2以下としている。
・「持続的深い鎮静」とは「中止する時期をあらかじめ定めずに、深い鎮静状態とするように鎮静薬を調節して投与すること」と定義された。鎮静薬の投与量を調整する基
準は、患者の意識水準であり、ＲＡＳＳの－４（深い鎮静）から－５（覚醒不可能）の水準を指す。
・なお、これらすべての医療行為の最終的な目標は「苦痛の緩和」である。

持続的鎮静のメリットと【持続的鎮静のメリットとデメリット】

の方法と
メリット

・持続性鎮静には調節型鎮静と持続的深い鎮静の2つがあり、そのメリットとデメリットを示す。

メリット
ー

鎮静

メリット
ン

できる可能性がある

苦痛緩和がれる可能性がい本緩和医療性があること、デメリットは苦痛緩和が十分得られない可に能性があること。

れない可能性がある

実な苦痛緩和が持続的深い鎮静・「調節型鎮静」のメリットはコミュニケーションできる可能ー

・「持続的深い鎮静」のメリットは確実な苦痛緩和が得らンれる可能性が高いこと、デメリットはコミュニケーションができなくなる（意

されている）

できなくなる（意図されている）こと。
・原則的には「調節型鎮静」を優先して考慮し、持続的深会 「がん患者の 治療抵抗性の苦痛と鎮静 に関する基本的な考え方の 手引き
年版 」

い鎮静の使用は限定的となる。
【鎮静の対象となる治療抵抗性の苦痛】

鎮静と鎮静薬の定義
苦痛緩和のための鎮静

鎮

静

薬

痛
難・ ん
な
に
した
れない。
本緩和医療

・鎮静の主な対象となるのは、「せん妄」と「呼吸困難」で治療抵抗性の苦痛を緩和することを 的として、鎮静薬をすることある。「痛み」そのものは鎮静の対象症状としては頻度が・に 用しを鎮静する薬・本手引きでは、
ラム（
薬）、
トラ
ム（
薬）、ジ
ム
（ 薬）、
ム（ 薬）、ー （薬、 薬）を
す。
・
イドと抗
病薬は
ない。

した結果生じた「せん妄」に対して鎮静が行われているの緩和のために患者の意 が高くないが、「難治性の痛み」に対してオピオイドを増量

イド・抗
病薬を
した場合には鎮静とは なさ

会「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き
年版」

可能性が否定できない。
・なお、鎮静の対象としている「せん妄」の背景に「難治性の痛み」がある可能性がある。
・「精神的苦痛」がしばしば鎮静の対象症状とされているが、治療抵抗性の身体的苦痛と併存して報告されているため「精神的苦痛」が単独で鎮静の対象症状となることは少ないと思われる。
【治療抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治療のチェ

治療抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治療のチ ックリスト（ ん ）ックリスト】□ 原因を探索し、治療可能性を検討した

・治療抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治療のチェ□ 環境

ックリスト。

整を行

□ 薬剤の

た

せん妄の場合にはをした□高カルシウム血症、低ナトリウム血症、脱水、血糖異□ 疼痛など緩和されていない苦痛を探索し、治療を行

常、感染症などの原因を探索し、治療可能性を検討し

た

たかどうか

□ 残尿・便秘に る不快の対 を行 た
□抗

病薬を最

で

□家族の付き添い、慣れた環境の整備などの環境調整した

森田達也・木澤義之・梅田恵・久原幸編集「3ステップ実践緩和」を行ったかどうか□薬剤の調節をしたかどうか□疼痛など緩和されていない苦痛を探索し、医療を行ったかどうか□残尿・便秘による不快の対応を行ったかどうか□抗精神病薬を最大量まで投与したかどうか呼吸困難の場合には治療抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治療のチ ックリスト（難）□胸水、上大静脈症候群、気道狭窄、肺炎、気胸、心不全、貧血、腹水などの原因を探索し、治療可能性を検討したかどうか□ 原因を探索し、治療可能性を検討した

□ 酸素

を行

□

□酸素投与を行ったかどうか

た

≧10回/

□呼吸数≧10回/分の範囲内でモルヒネを増量したかどの範囲内でモ□ 不安に対する対

を行

ヒ

を

した

うか
□不安に対し、抗不安薬、精神的援助、リラクゼーション

たなどの対応を行ったかどうか
森田達也・木澤義之・梅田恵・久原幸編集 3ステップ実践

ケア

治療抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治療のチ ックリスト（疼痛）

≧10回/

の範囲内で

□原因を探索し、骨折に対する固定、膿瘍に対するドレナージや抗生物質、消化管穿孔に対する外科手術な□ 原因を探索し、治療可能性を検討した□

疼痛の場合にはど治療可能性を検討したかどうか

イドを□呼吸数≧10回/分の範囲内でオピオイドを増量したかした□非

イド鎮痛薬、鎮痛補助薬を

□

ック、放

した

線治療、外科的治療を検討したどうか□非オピオイド鎮痛薬、鎮痛補助薬を投与したかどうか□神経ブロック、放射線治療、外科的治療を検討したかどうか

森田達也・木澤義之・梅田恵・久原幸編集「3ステップ実践緩和」【持続的深い鎮静を最初から選択しうる状況】
・持続的深い鎮静を最初から選択しうる状況としてはスライドのような状況がある。
苦痛の

さが

しい

治療抵抗性が（実であるされる患者の生が切 しているのである）

持続的深い鎮静でなければ苦痛が緩和されないとれる
用のリスクを患者の希望にしうるている【基本的な考え方のフローチャート】
治療抵抗性の耐えがたい苦痛が対 に いての基本的な考え方の治療に耐えがたい苦痛

治療抵抗性とはいえない

治療抵抗性
治療抵抗性である

患者の意 と性（苦痛の さ、治療抵抗性の 実さ、
される
生
、
と安 性の
）

とはいえない患者の意 と性であると考え れるて

持続的な鎮静薬の
原

的に

鎮静
本緩和医療

に

て（

れた場合の
ーチ ート
苦痛が

続

本

・基本的な考え方のフローチャートを示す。
・苦痛の原因の十分な評価、改善とケア、治療を行わずに安易に治療抵抗性であるとしてはいけない。

持続的な鎮静薬の手 のし外の苦痛緩和苦痛に対する緩和・ ん の緩和・難の緩和
・ 痛 の緩和・ の の苦痛の緩和
苦痛に対するをあをすための的的鎮静（必要に・苦痛の治療抵抗性が不明瞭の場合、期間を限定して苦痛緩和に有効な可能性のある治療（time-limited
trial）を行うことを検討する。
人生に意
て）

定的）

持続的深い鎮静会「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き
年版」

・苦痛が治療抵抗性であることは、患者の診療にあたっているチーム全体で、かつ、経験のある専門家を含めて判断することが望ましいと考える。

【持続的な鎮静薬の投与を行う要件】
持続的な鎮静薬のを行う要・持続的な鎮静薬の投与を行う４つの要件として、相応
本

性
苦痛緩和を
すい い なのな で、鎮静がの さ、 治療抵抗性の 実さ、される患者の生
続的な鎮静薬 のはな方法である。

対的に最 と判断される。すな
、苦痛
、
と安 性の
考えて、持

医療者の意
）医療チームが鎮静を行う意 が苦痛緩和であることを理）鎮静を行う意 （苦痛緩和）て適切な薬剤、

している
、
方法が

されている

患者・家族の意） 患者
意定能 がある場合 必要なをされたうえでの苦痛緩和に必要な鎮静を希望する
意がある
意
定能 がないと なされた場合 患者の前の意にして、患者が苦痛緩和に必要な鎮静を希望することができる） 家族がいる場合には家族の同意があることが望 しい

チームに

る判断

） 医療チームの合意がある。多職 が同 する ンンスを行うことが望 しい。
）意
定能 、苦痛の治療抵抗性、おされる患者の生に いて判断が 難な場合には、適切な家 緩和医療医、科医、 療内科医、科医（ペインクリ ック医）、医、など に ン
テー
ンすることが望 しい。

性、医療者の意図、患者・家族の意思、チームによる判断がある。
A相応性とは、苦痛緩和を目指すいろいろな選択肢のな
かで、鎮静が相対的に最善と判断される場合。すなわ
ち、苦痛の強さ、治療抵抗性の確実さ、予測される患者の生命予後、効果と安全性の見込みから考えて、持続的な鎮静薬の投与は妥当な方法であるとの判断である。
B医療者の意図とは、医療チームが鎮静を行う意図が苦痛緩和であることを理解し、そのための適切な薬剤、投与量、投与方法が選択されていることを示す。
C患者・家族の意思とは、患者の意思表明がある、あるいは推定されること、そして家族の同意です。これは「望ましい」となっているが、在宅医療だと家族がいることが多く、また、死後の悲嘆にも関係することなので、充分に話し合う必要があると思う。
Dそして、当然医師一人で決定しないこと、チームによる鎮静薬の持続にあたてを検討するべき
本

的な内
に
される
苦

的な
（
など）

治的な治療法がないこと、

耐えがたく治療抵抗性の苦痛の 在、苦痛の原因、これ で行れた治療、鎮静 外の方法で苦痛緩和がれないと判断し
た
（
家 の ン
テー
ンの
など）

痛

鎮静の

苦痛の緩和であること。
鎮静では、苦痛の さをとして鎮静薬のをするため、として患者の意 はすること しないこと あ うる。持続的深い鎮静では、患者の意の のが深い鎮静になる うに鎮静薬の
を
する

的

鎮静の方法
鎮静が

鎮静

いての
と生

鎮静薬を

た

方法で

の
、
に える

苦痛緩和のための治療希望がされること、
となど

の治療

鎮静を行
場合に

的にあ

される意
・生

える

な
た
される

の

、苦痛の

・
、合

は
に

、

して

用すること

ー
の可能性

ン・

続されること、患者・家族のてすることができるこされる生判断が重要。
【鎮静薬の持続投与にあたって説明を検討するべき情報】
・鎮静薬の持続投与にあたっては充分な説明が必要で、検討すべき情報を提示する。
・根治的治療法がないこと、予測される状態と生命予後などの全身状態についての情報。
・耐えがたく治療抵抗性の苦痛があること、その原因、これまで行われた治療、鎮静以外の方法で苦痛緩和が得られないと判断した根拠などの情報。
・鎮静の目的、鎮静の方法、鎮静が与える影響、鎮静後の治療やケア、そして、鎮静を行わなかった場合に予測される状態などの情報。
【診療記録に記載するべき内容】

診療
）

に

するべき内
本

的

鎮静薬の
）治療のプ

される患者の生と の医 的鎮静を実 するうえで 談した 職
患者の苦痛を 続してした
した理）

ここではその内容を提示。

は苦痛の緩和を 的として行 れていること
セス

苦痛が苦痛が患者にと て耐えがたいと判断した理
患者にした、患者が意できない場合はされた、など苦痛を治療抵抗性と判断した・目的、治療のプロセス、患者に伝えられた情報と意思表的に耐えがたい苦痛と判断

家がいる場合、に鎮静薬の、のをした場合はと同意
患者に え れたと意患者にした内 、 れに対してどの
どの うな希望をした 。患者に意ことがされた理
家族に え れたと意・説明したことは、当然のこととして診療記録に記載する。

うな し合いを行い、最 的に患者は定能 がない場合には鎮静を希望する

示、 家族に伝えられた情報と意思表示など。

在宅での「

的鎮静」薬

療法
本

治療 的
意 の

定
に

（
苦痛を

）患者が
できること。

に定のをに、的に鎮静薬をする。
的で 苦痛をないをすることが患者の
になる。
対
ん
場合）。

難、痛 （

在宅での「

的に苦痛が

的鎮静」薬

い

・具体的な薬剤の種類と投与方法、投与量。

療法

・ブロマゼパム（セニラン®）坐薬、ジアゼパム（ダイアップ

本

治療 的
意 の

定
に

（
苦痛を

）患者が
できること。

に【在宅での「間欠的鎮静」薬物療法】
・在宅での具体的な薬物療法について説明する。
・間欠的鎮静では、・治療目的として、一定期間（通常数時間から一晩）
患者が意識の低下により苦痛を体験せずに就眠できることを目指す。
・このため一定期間の就眠を指標に、間欠的に鎮静薬を投与する。一時的でも苦痛を感じない時間を確保することが患者の利益となる。
・対象となる治療抵抗性の耐え難い苦痛は、せん妄や呼吸困難、痛み（間欠的に苦痛が強い場合）である。

®

）坐薬、フェノバルビタール（ワコビタール®）坐薬、ミダ

ゾラム（ドルミカム®）注射薬などを使う。

定
の
を
に、
的に鎮静薬をする。
的で 苦痛をないをすることが患者の
になる。
対
ん
場合）。

難、痛 （

的に苦痛が

い

【在宅での「調節型鎮静」薬物療法】
在宅での「

鎮静」薬

療法

・調節型鎮静のための薬剤は少量で緩徐に開始し目的

本・持続的鎮静のための薬剤は少 で緩
れる で
を
する。
・

薬は

ラム（ド

に

し

的が

ム ）

は「
」を
する。できる けをし、苦痛を最になる。

ラム（ドルミカム®）。
・治療目的は、耐えられる程度になるまでの苦痛の緩和

治療 的 耐え れるになる での苦痛の緩和（として意 がする場合 しない場合 ある）。
苦痛の
持続的に少
ンがとれる
ことが患者のが得られるまで投与量を漸増する。第一選択薬はミダゾ

として、
ー
緩和する

（結果として意識が低下する場合もしない場合もある）。
・苦痛の程度は「STAS≦２」を指標として、持続的に少量から開始します。できるだけコミュニケーションがとれる
状態を確保し、苦痛を最大限緩和することが患者の利益になる。

・対象となる治療抵抗性の耐え難い苦痛は、せん妄や呼
在宅での「

鎮静」薬

吸困難、痛み（持続的に苦痛が強い場合）。

療法（続）
本

対
ん
場合）

難、痛

（持続的に苦痛がい・ミダゾラム（ドルミカム®）を0.5～1㎎／時で持続皮下or静脈内投与を開始。15～30分で苦痛緩和を評価する。不十分の場合は持続投与量を30～50％程度増量する。

・

ラム（ド
ム ）を
・静 を
する。
・
で苦痛緩和をする。
・不の場合は持続
を
持
を

に
、

を行う。

で持続

・数時間毎に効果を評価し、不十分の場合持続投与量を30～50％程度増量。深くなりすぎた場合には減量、中止

する。

する。不
の場合持続
する。深くな す た場合にはする。

【在宅での「持続的深い鎮静」薬物療法】
在宅での「持続的深い鎮静」薬

療法

持続的鎮静のための薬剤は少 で緩 に
し、 的が
れる で
を
する。
本
薬は
ラム（ド
ム ）。
治療 的 「持続的深い鎮静」でなければ苦痛がに緩和されないというを前 としている。
意は「深い鎮静」をとして持続的に鎮静薬をする。
ーンがれなくな て 、苦痛を 実にくことが患者
の
になる。
対
性の
・
などに る鎮痛剤がな非 に い痛 、・などに る非
に い
難、すでに
的鎮静
鎮静が
れたが
に緩和しない たは緩和しないことがされる非 に い ん 、難。

・持続的鎮静のための薬剤は少量で緩徐に開始し目的が得られるまで投与量を漸増する。
・第一選択薬はミダゾラム（ドルミカム®）。
・「持続的深い鎮静」でなければ苦痛が十分に緩和されないという見込みを前提として行う。
・意識水準は「RASS＝－４：深い鎮静」を指標として持続的に鎮静薬を投与する。コミュニケーションが取れなくなっても、苦痛を確実に取り除くことが患者の利益になる。
・実際に対象となる病態は、致死性の消化管穿孔・肝出血などによる鎮痛剤が無効な非常に強い痛み、窒息・気道出血などによる非常に強い呼吸困難、すでに間欠的鎮静や調節型鎮静が試みられたが十分に緩和しな
いまたは緩和しないことが予想される非常に強いせん
妄・呼吸困難など。
・具体的な投与方法を示す。

療法 （続）

在宅での「持続的深い鎮静」薬・ミダゾラム（ドルミカム®）を3～5㎎／時で持続皮下・静

本

・

ラム（ド
ム ）を
で持続
する。
・
で苦痛緩和を、不の場合は持続
を
する。
・患者の
に
ては
で
する。
・ 的の鎮静に達した 持続をして 持する。
静脈内投与を開始。15～30分で苦痛緩和を評価、不十分

・

を

持

の場合は持続投与量を30～50％程度増量する。患者の状況によっては5㎎／時まで増量する。目的の鎮静レにベルに達したら持続投与量を1／2～1／3に減量して維
持する。

に

する。不
の場合持続
を
する。
・深くな す た場合には、を行う。鎮静薬を 整する
でな苦痛緩和がれた場合には、 的を鎮静に変更することを検討する。

・効果を数時間毎に評価し、不十分の場合持続投与量を30～50％程度増量する。深くなりすぎた場合には減量、中止する。
・鎮静薬を調整する過程で十分な苦痛緩和が得られた
場合には、目的を調節型鎮静に変更することを検討する。
【ミダゾラム以外の薬剤を持続的鎮静に用いる場合】

ラム
薬剤

外の薬剤を持続的鎮静に用いる場合
剤

で

薬
ー

）

に

を行

て

回を患者の

薬
ー
（

ー

薬
ジ
（ イ

）

なが
する

定

定

）

回

的に

を
回

）

が

定

的に

なが
する

回を患者の

ム
ラン

を

的に

回を患者の

ム
ップ

薬
（セ

する。

の
い（持続 は）ー（

法を一覧にした。

本

用

を
回

・持続的鎮静に用いるミダゾラム以外の薬剤の種類、方なする・薬剤として、フェノバルビタール（フェノバール®）の持続
皮下注や坐薬、ジアゼパム（ダイアップ®）坐薬、ブロマ
ゼパム（セニラン®）坐薬などがある。

【鎮静の時に使用される評価尺度】
鎮静の

に

用される

（苦痛の

を
本

が患者に

）

版

・鎮静の時に使用される評価尺度としては苦痛の程度を版

評価するものとしてSupport Team Assessment

本す

Schedule(STAS) 日本語版・症状版がある。

なし、断続的。患者はの治療を必要としない。
在の治療に
している、
不要）

（

。
がある。
（薬の

に

い

あ
の

しばしば どい
を す。（
どい

、

生

に

が必要

が、

どい

ではない）

集

に しく

があ 、
生
、しばしば）

が持続的にある。（

鎮静の

に

を

すこと

、持続的）

用される

（意

の

・意識の水準を評価するものとして、Richmond

を
本

ス

版

に

的
非

に

チ

している

的、

ー

に
不安
に意

きがない
で

的で、ス

に

が

ている

を引

た

く

的

的のない

きがある

テーテ

している

意

Agitation-Sedation Scale(RASS)日本語版がある。

本

用

う

ッ

が、 きは
的で
ではない患者で、
に

で ない
き、
的でない

いている
（

に意
・

い鎮静

けに

鎮静

けに

深い鎮静

けに

イ

ではないが、
けにン クト）が続く（
し、

イ

で

するが、

き

はないが、
けに

不可能

ン

）

クトがある（

に
に

イ

ン

）

クトはない

き

がある

がない

【実質的違法論からみた鎮静の違法性阻却の根拠の検討】
実

的

法

に、鎮静が
と考えたとしてれる（法的には

た鎮静の
助
、
業

法性

（
人 ）と 人 のの理 が え れている
行 にする。）と考え

の

の検討

成要 に
、 法性が
れる。

した
さ

的 鎮静を行う 的は苦痛緩和である。生 のは 的とされない。
対 となる患者 持続的深い鎮静の対 となるのは
が
ている
患者、生
が
の
と考え れる患者を前 としている。
される のを最 とすること 鎮静は苦痛が緩和される け
の最
の鎮静薬を
しなが
用して実 する。
必要性・性 鎮静の対 となる苦痛は、治療抵抗性の苦痛（ にん と難）である。
患者 のと患者の意
チームに る判断・仮に、鎮静が自殺幇助罪（承諾殺人罪）と殺人罪の構成要件に該当したと考えたとしても、以下の理由が備えられている限り、違法性が阻却される（法的には正当業務行為に該当する。）と考えられている。
①目的：患者の苦痛緩和を目的としている。生命の短縮は目的とされない。
②対象となる患者：持続的深い鎮静の対象となるのは死期が迫っている患者、生命予後が時間から日の単位と考えられる患者を前提としている。

本緩和医療 会「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き年版」③侵害される益の程度を最小とすること：鎮静は苦痛が緩和されるだけの最小限の鎮静薬を評価しながら使用して実施する。
④必要性・緊急性：鎮静の対象となる苦痛は、治療抵抗性の苦痛（主にせん妄と呼吸困難）である。
⑤患者への説明と患者の意思：患者の意思決定能力がある場合には、必要な情報が提供されたうえで、苦痛緩和に必要な鎮静を希望する意思表示があること、あるいは、患者の意思決定能力がない場合には、患者の価値観や以前の意思表示に照らして、患者が苦痛緩和に必要な鎮静を希望することが推定できること。
⑥チームによる判断：多職種によるカンファレンスでのチームの合意や専門家へのコンサルテーションが勧められる。

【検討された結論】

検討された

・「終末期患者の治療抵抗性の苦痛に対して継続した評「
患者の治療抵抗性の苦痛に対して 続したを行
いなが 鎮静薬をすることは、苦痛緩和を 的として、医 的にな手 で患者の意 をして実 された場合、に生のを引き こすことが 定されたとして 、
法 、助
人 として 法であるとされることはないと考え れる」

価を行いながら鎮静薬を投与することは、苦痛緩和をし、、鎮静が医 的に生のければ 法性をする必要はない。 題が生的苦痛に対する持続的で深い鎮静などで、ていないと考え れる場合である

人罪として違法であると評価されることはないと考えられをなるとすれば、が目的として、医学的に相当な手段で患者の意思を反映して実施された場合、仮に生命予後の短縮を引き起こすことが想定されたとしても、刑法上、自殺幇助罪や殺る。」
・しかも、そもそも、鎮静が医学的に生命予後の短縮を伴わなければ違法性を議論する必要はない。問題が生じるとすれば、精神的苦痛に対する持続的で深い鎮静などで、死期がまだ迫っていないと考えられる場合である。

持続的深い鎮静をめる際のチ

ックポイント本

疼痛緩和が適切に行いない

れていないために患者が苦痛

薬の持続

外

の能 に
本人の希望

ック

があるときにを医に患者ではなく家族の要

に

て鎮静をし

合は行

た

ッ

との

患者の苦痛を引き こしている
が不
ではない
患者・家族

うとしていない
リチ

な、

（

を

めて）が不

ではない

を
れる必要最
していない

を

めるための

的

面

は

の

理的、ス

を緩和するためとしなが続的深い鎮静を行 ていない

に

（これは安

を

・最後に、在宅医療の現場で持続的深い鎮静を始める
時には、スライドのチェック項目を再度確かめていただ
きたい。

た
談した

関

するス

鎮静を希望して【持続的深い鎮静を始める際のチェックポイント】

を

会的側面の

に

めることを意いでして持であ 適切ではない）