第１－１号様式（Ａ４表裏で使用）（規程第５条関係）

保育士就職支援資金（保育補助者雇上費）貸付申請書
令和
社会福祉法人
岐阜県社会福祉協議会会長

年月日

様
申請者

法人名
フリガナ

法人代表者名印（公印）

施設名又は事業者名
下記のとおり貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、貸付を受けるに当たっては、貸付条件を遵守することを誓います。
記
借受人番号及び貸付開始年月 ※県社協記入欄
借受人番号

※

開始年月

※

電話（）

年

月

フリガナ

施設又は事業所の名称〒

施設又は事業所の所在地

貸付対象事業（該当番号に○）－

１ 保育所（公立除く） ２ 幼保連携型認定こども園（公立除く）
３ 小規模保育事業
４ 事業所内保育事業
５ 企業主導型保育事業※３、４は地域型保育給付費、特例地域型保育給付費、５は企業主導型保育事業費補助金の算定対象となる者を雇上げる場合は貸付対象となりません。
フリガナ

氏

雇用する保育補助者

昭和
平成

名

年

(男・女)
日生(歳)

月

誓約
・上記の者は、現在保育士資格を持っておらず、保育士の業務負担軽減のため、平成・令和
年月から当施設において、保育補助業務に従事します。
(又は既に従事しています。注１ 要件該当確認書（細則様式第１号）添付)・上記の者は下記のとおり、本貸付を受ける期間中に保育士資格を取得する予定です。
・当施設は、他から本貸付と同種の資金を受けていません。
保育士資格取得の予定（該当番号に○）
就業時間

１２

保育士試験受験予定（令和年
指定保育士養成施設（在学中・入学予定（平成・令和１か月あたり日（のべ月）年時間）月））

貸付希望額等

１年目

貸付希望額の上限は年額2,953,000円以内 ２年目とし、千円未満を切り３年目捨てた額とすること。
総額※注２
貸付希望期間（必要経費額）Ａ円（貸付希望額）Ｂ（自己負担額）Ａ-Ｂ円①円円円②円円円③円円（①＋②＋③）

平成・令和
年月から令和※貸付期間は、３年以内とする。

年月まで（年か月）

保育補助者の配置による、保育士の勤務環境改善計画※具体的に記載してください。
≪補助者が従事する業務≫≪軽減される保育士の業務負担の内容≫

フリガナ

氏

名

自住宅
所

性別

生年月日

大正
印 男 ・ 女 昭和
平成年月日(歳)

〒

連
帯
保

勤 務 先
住
所

証

電話（携帯（））－－電話（）

－

〒

勤 務 先
名
称人

収入

（年額）

円

職業

申請者との関 係

注１

貸付希望額の月額は、年額２，９５３，０００円を１２か月で割った額（千円未満切り捨て）とする。
添付資料 法人登記全部事項証明書等、住民票（保育補助者、連帯保証人）、保育補助者の要件を証する書類、就業時間が確認できる書類、申請年度の事業規模・職員数（職種）・利用定員数が確認できる書類、必要経費支出内訳書（細則様式第２号）、市町村保育担当窓口確認票（第２号様式）、 申請者セルフチェックシート(1)第２号様式（規程第５条関係）

岐阜県保育士就職支援資金貸付事業 市町村保育担当窓口確認票
この書類は、勤務する施設等が所在する市町村に提出してください。
市町村保育担当窓口

御中貸付を受けるにあたり、下記項目の確認をお願いします。
貸付区分（番号を○で囲んでください。）※太枠内は申請者が記入すること。
（１） 保育補助者雇上費貸付（２） 未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付（３） 就職準備金貸付

申請者（貸付区分（1）の場合は、施設名又は事業者名）
〒

住所
フリガナ

氏名

電話番号（）

電話番号（）

勤務施設（貸付区分（1）の場合は記載不要）
〒

住所

施設名称

貸付区分

市町村確認項目
申請者は貴市町村に所在する以下の施設又は事業者ですか。
（該当番号を○で囲んでください。）（1）保育補助者雇上費貸付

１ 保育所（公立除く）

２ 幼保連携型認定こども園（公立除く）

３ 小規模保育事業

４ 事業所内保育事業

５ 企業主導型保育事業※ １は保育所型認定こども園を含みます。
※ ３、４は地域型保育給付費、特例地域型保育給付費、５は企業主導型保育事業費補助金の算定対象者を雇上げる場合は貸付対象外となります。
申請者の勤務先は貴市町村に所在する以下の施設又は事業所ですか。
（該当記号を○で囲んでください。）
ア 保育所
イ 幼稚園のうち、預かり保育を常時実施している施設
ウ 幼稚園のうち、認定こども園への移行を予定している施設
エ 認定こども園(2)未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付又は(3)就職準備金貸付

オ 家庭的保育事業

カ 小規模保育事業

キ 居宅訪問型保育事業

ク 事業所内保育事業

ケ 病児保育事業

コ 一時預かり事業

サ 山間地その他の地域において特例保育を実施する施設
シ 認可外保育施設のうち、貴市町村における単独保育施策において保育を行っている施設
ス 企業主導型保育事業※オ～クは市町村が行うもの及び認可を受けたものであること※ケ・コは県又は岐阜市に開始届を行ったものであること

Ａ．上記のとおり確認しました。
Ｂ．当課で確認したところ対象施設ではありません。

市町村受付印

Ｃ．当課では貸付対象施設か確認ができませんでした。岐阜県社会福祉協議会にご相談ください。
令和年月日

市町村・担当課名（）

電話番号（）

様式第２号（細則第２条関係）

保育士支援資金 保育補助者雇上費貸付事業 必要経費支出内訳書
令和年月日

施設名又は事業者名
フリガナ

保育補助者氏名
借 入 期 間
科目
1 給
内 本俸
訳
2

年
１年目

月 ～年

２年目

３年目

月（年間）
単位：千円
合
計料

諸 手 当

内 期末手当訳 勤勉手当
扶養手当
通勤手当
住居手当
時間外手当

3

福利厚生費

内 健康診断訳
4

社会保険料の事業主負担分
内 健康保険料
訳 介護保険料
厚生年金保険料
雇用保険料
労働者災害補償保険料
子ども・子育て拠出金合
注

計

貸付申請書（第１－１号様式）の貸付希望額等欄、必要経費額と一致すること。

申請者セルフチェックシート（1）

岐阜県保育士就職支援資金貸付（保育補助者雇上費貸付）
記載漏れ、添付書類の漏れがないか確認をお願いします。

法人代表者名
区分

確

認項

目

チェック欄

Ａ
貸付対象
事業市町村保育担当窓口確認票で貸付対象施設であることの確認を受けましたか。

□申請書に法人代表者の記名・押印はありますか。

□

法人登記全部事項証明書等を添付していますか。

□申請年度の事業規模・職員数（職種）・利用定員数が確認できる書類を添付していますか。

□必要経費支出内訳書（様式第２号）を添付していますか。

□Ｂ
申請者

雇用する保育補助者は要件を満たしていますか。
(要件）
保育に関する４０時間以上の実習を受けた者またはこれと同等の知識及び技能があると社会福祉法人岐阜県社会福祉協議会会長が認める者であること。
なお、保育に関する４０時間以上の実習は勤務開始後に受けても差し支えありません。
Ｃ
保育補助者

□

保育補助者の要件を証する書類は添付されていますか。
保育補助者はいつから雇用するのか、申請書の誓約欄に記載がありますか。

□保育補助者の住民票は添付されていますか。

□

就業時間が確認できる書類は添付されていますか。

□総額は年額（2,953,000円以内）×貸付年数となっていますか。

□貸付希望期間は３年以内となっていますか。

□保育士の勤務環境改善計画の記載がありますか。

□連帯保証人の記載がありますか。

□連帯保証人の住民票は添付されていますか。

□Ｄ
貸付金額

Ｅ
勤務環境改善計画
Ｆ
連帯保証人※訂正する場合は二重線で消し、訂正印を押してください。

提出書類一覧【保育補助者雇上費貸付】
提出する時

提出書類

様式等

就職支援資金貸付申請書

規程第１－１号様式

市町村保育担当窓口確認票

規程第２号様式

提出時期

住民票（保育補助者、連帯保証人）
法人登記全部事項証明書等貸付を受けようとするとき

貸付要件に該当する年度内に保育補助者の要件を証する書類
要件該当確認書※すでに保育補助者を雇用している場合

細則様式第１号

申請年度の事業規模、職員数、利用定員数の分かる書類
必要経費支出内訳書

細則様式第２号

申請者セルフチェックシート（1）
借用証書

規程第３－１号様式

印鑑登録証明書（申請者、連帯保証人）
貸付が決定したとき振込口座申込・変更申請書

細則様式第３号

貸付決定を受けた日から１５日以内

通帳の写し
貸付変更申請書規程第５－１号様式

必要経費支出内訳書

細則様式第２号

保育補助者が保育士資格を取得したとき返還当然免除申請書

規程第６－１号様式

保育補助者が保育士資格を取得しなかったとき返還裁量免除申請書

規程第７－１号様式

返還明細書

規程第４－１号様式

保育補助者変更届

規程第１０号様式

１５日以内

辞退届

規程第１３号様式

１５日以内

借入額を変更するとき

保育補助者を変更、又は保育補助者の氏名を変更するとき
保育補助者退職後、新たな保育補助者を雇わなかったとき貸付終了したとき

直ちに

１５日以内
保育士証の写し
直ちに保育補助者に係る給与等支払証明書

貸付最終年度終了後１ヶ月以内

【全貸付制度共通】
提出する時
貸付期間中から返還が終了、又は免除されるまでの間借受人又は連帯保証人が住所、氏名を変更したとき

提出書類

様式等

提出時期

指定業務従事届

規程第１５号様式

毎年４月３０日まで

住所、氏名変更届

規程第９号様式
１５日以内

住民票等、変更事項を証明する書類
連帯保証人変更届

連帯保証人を変更するとき

規程第１１号様式

住民票

１５日以内

印鑑登録証明書
振込口座を変更したとき休職、復職、停職したとき（災害、疾病、負傷、その他やむを得ない理由があるとき）貸付辞退するとき退職したとき

保育士業務に従事する
期間中に、業務上の事由により死亡し、又は業務に起因する心身の故障のため業務を継続することができなくなったとき
指定業務外の事由により死亡し、又は指定業務外上に起因する心身の故障のため業務を継続することができなくなったとき振込口座・変更申請書

細則様式第３号

休職、復職、停職届

規程第１２号様式

返還猶予申請書規程第８号様式直ちに

１５日以内

医師の診断書等（災害、疾病、負傷の場合）
育児休業等であることを証明する書類（育児休業等する場合）
辞退届

規程第１３号様式

退職届

規程第１４号様式

指定業務従事届

規程第１５号様式

返還裁量免除申請書（従事期間が１年以上の場合）

規程第７号様式

返還明細書

規程第４号様式

返還当然免除申請書

規程第６号様式

死亡届規程第１６号様式

１５日以内

１５日以内

１５日以内

死亡診断書等、証明する書類
返還裁量免除申請書

規程第７号様式

死亡届規程第１６号様式

死亡診断書等、証明する書類

１５日以内