公益社団法人日本眼科医会第6回記者懇談会

花粉症におけるアレルギー性結膜炎の診断と治療
順天堂大学医学部附属浦安病院 眼科
海老原伸行

公益社団法人日本眼科医会第6回記者懇談会
利益相反開示海老原 伸行利益相反公表基準に該当なし

1

（講演内容）1. 花粉症の疫学と患者さんのQOL・社会的影響
2. 花粉性結膜炎・眼瞼炎の診断と鑑別診断
3. 花粉性結膜炎の治療と予防、その注意点

1998年と2008年の有病率
1998年
2008年
19.6

花粉症全体

29.8

16.2

スギ花粉症

26.5

スギ以外の花粉症

10.9
15.4

05

1015202530

35

有病率（%）
鼻アレルギー診療ガイドライン 20092従業員の状態による1年間あたりの平均総生産性の損失593†

ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎/花粉症
518

高度のストレス
277
偏頭痛
273
うつ病
269
関節炎/リウマチ

248
不安障害
181

気道感染症
105
高血圧
95

糖尿病

†p<0.05ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎／花粉症
vs 他の疾患

85
喘息

Ｎ＝826740

冠動脈疾患
0100200300

400500600

１従業員あたりの平均生産性の損失／年 （＄）
Lamb C.E. et al. Current Medical Research and Opinion; 22(6);1203-1210,2006

経済分析による費用

川口剛他 アレルギーの臨床 2001

3花粉症患者に関わる直接費と間接費の推計（1年間）（抗アレルギー点眼液の市場⇒350億円）
川口剛他 アレルギーの臨床 2001

鼻症状と眼症状との相関
鼻症状があり耳鼻科受診した花粉症患者のうち眼症状（痒み、流涙）を呈した患者の割合

スギ (4899.6)
花粉量(812.7)(3526.5) (2414.4)(grains/ｃｍ2)

鼻症状スコアー(TOSS)(5427.4)

眼症状

兵 行義：アレルギー No8, 20154

アレルギー性結膜炎の自覚症状と他覚所見
020

頻度406080

100（％）

0掻痒感瞼結膜充血

充血

球結膜充血

20

頻度
40 60

80100（％）

瞼結膜浮腫

眼脂
瞼結膜濾胞

流涙
瞼結膜乳頭

異物感
球結膜浮腫

眼痛

びまん性
表層角膜炎

季節性(花粉性)アレルギー性結膜炎

眼瞼腫脹
視力障害

輪部病変
角膜びらん

通年性
アレルギー性結膜炎

熱感

角膜潰瘍

日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班業績集より

受験勉強・試験への支障となった症状とひどかった症状との比較（第１～３位の合計、患者調査）
0

20

4060
57.3
52.3

くしゃみ

78.3
75.7

鼻水
56.3
56.0

鼻詰まり

48.7
45.3

眼の痒み
眼の充血
涙目(涙が出る)

80 ％

11.3
7.0
6.0
7.3

ひどかった症状
勉強・試験への支障となった症状
高校・大学受験生
またはその家族
３００人
Medical Tribune (2012.12.27)5正常ヒト結膜

下眼瞼結膜上眼瞼結膜

花粉性結膜炎（眼瞼結膜所見）
充血（血管拡張）浮腫（透過性亢進）濾胞（リンパ球集積）

乳頭（新生血管）6花粉性結膜炎（球結膜浮腫）"visual conjunctiva disease"より

花粉性鼻炎・結膜炎の確定診断
鼻炎（2013年）
鼻の痒み・くしゃみ
水性鼻漏
鼻閉結膜炎（2013年）

3主徴眼の痒み・充血
流涙
異物感

鼻汁好酸球
＞＞ 結膜擦過好酸球
皮膚テスト
× 皮膚テスト
血清抗原特異的IgE値△ 血清抗原特異的IgE値
誘発テスト
× 誘発テスト7

好酸球の検出
点眼麻酔後、瞼結膜を擦過塗沫、乾燥固定
染色
エオジノステイン（ハンセル）
ディフクイック（メイギムザ）
好酸球
細胞質内顆粒 赤色
細胞診検査
病理学的検査判断料（190点）（146点）
計336点

好酸球検査 病型別陽性率
診断

症例数（例）

陽性率（％）

全体陽性

陰性

季節性(SAC)3062420.0

通年性(PAC)1971236.8

アトピー性(AKC)

158753.3

春季カタル(VKC)

2015575.0

巨大乳頭性(GPC)

31233.3

合計87375042.5

SAC: seasonal allergic conjunctivitis, PAC: perennial allergic conjunctivitis
AKC: atopic keratoconjunctivitis, VKC: vernal keratoconjunctivitis
GPC: giant papillary conjunctivitis（眼アレルギー、涙液研究会）

8涙液総IgE検査：病型別陽性率（アレルウォッチ ®）診断

症例数（例）

陽性率（％）

全体

陽性

陰性

季節性(SAC)84523261.9通年性(PAC)52341865.4

アトピー性(AKC)

4133

880.5

春季カタル(VKC)

3836294.7

巨大乳頭性(GPC)86275.0

合計

2231616272.2

SAC: seasonal allergic conjunctivitis, PAC: perennial allergic conjunctivitis
AKC: atopic keratoconjunctivitis, VKC: vernal keratoconjunctivitis
GPC: giant papillary conjunctivitis（眼アレルギー、涙液研究会）

涙液中のIgEの測定方法と結果判定

コントロールライン
テストライン

涙液採取部を被験者の下眼瞼結膜のう内に挿入して1~2分陰性・弱陽性・陽性で判定

9

花粉性結膜炎の診断
問診・自覚症状・他覚所見 80%以上
血清抗原特異的IgE値

75.2%（補助診断）

涙液総IgE定性検査

61.9%（補助診断）

血清IgE値

34.7%

結膜擦過好酸球の検出

20%

細菌性結膜炎（下眼瞼）

眼科プラクティス 28 眼感染症の謎を解く 大橋裕一編

10

流行性角結膜炎（下眼瞼）

眼科プラクティス 28 眼感染症の謎を解く 大橋裕一編

流行性結膜炎（上眼瞼）

眼科プラクティス 28 眼感染症の謎を解く 大橋裕一編

11

クラミジア結膜炎（下眼瞼）

眼科プラクティス 28 眼感染症の謎を解く 大橋裕一編

まとめ(1)① 花粉症は国民の1/3近くが罹患する国民病であり、医療費を増大させ、労働生産性を低下させる。
② 花粉症患者の多くが鼻症状とともに眼症状を発症し、眼症状を伴う場合、鼻症状も強い傾向がある③ 花粉性結膜炎患者の最もQOLを低下させる自覚症状は‟痒み„である④ 花粉性結膜炎の結膜組織には充血・浮腫・濾胞・微小乳頭がみられる⑤ 花粉性結膜炎の診断は、既往歴、自覚症状、他覚所見で80％以上可能だが、血清中抗原特異的IgE検査・涙液中IgE定性検査が補助診断になる

12

（講演内容）1. 花粉症の疫学と患者さんのQOL・社会的影響
2. 花粉性結膜炎・眼瞼炎の診断と鑑別診断
3. 花粉性結膜炎の治療と予防、その注意点

抗アレルギー薬点眼（肥満細胞膜安定化薬）（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）

ｸﾛﾓｸﾞﾘｸ酸ﾅﾄﾘｳﾑ（ｲﾝﾀｰﾙ®）

塩酸ﾚﾎﾞｶﾊﾞｽﾁﾝ（ﾘﾎﾞｽﾁﾝ® ）ﾍﾟﾐﾛﾗｽﾄｶﾘｳﾑ（ﾍﾟﾐﾗｽﾄﾝ® 、ｱﾚｷﾞｻｰﾙ® ）ﾌﾏｽ酸ｹﾄﾁﾌｪﾝ（ｻﾞｼﾞﾃﾝ® ）塩酸ｵﾛﾊﾟﾀｼﾞﾝ（ﾊﾟﾀﾉｰﾙ®）

ｱﾝﾚｷｻﾉｸｽ（ｴﾘｯｸｽ® ）ｴﾋﾟﾅｽﾁﾝ塩酸塩（ｱﾚｼﾞｵﾝ®）

ｱｼﾀｻﾞﾉﾗｽﾄ水和物（ｾﾞﾍﾟﾘﾝ® ）ｲﾌﾞｼﾞﾗｽﾄ（ｱｲﾋﾞﾅｰﾙ®、ｹﾀｽ® ）ﾄﾗﾆﾗｽﾄ（ﾄﾗﾒﾗｽPF® 、ﾘｻﾞﾍﾞﾝ®）痒みに即効性13アレルギー性角結膜炎の治療
治療
軽度：抗ヒスタミン薬点眼または膜安定化薬点眼
中等度：膜安定化薬点眼＋抗ヒスタミン薬点眼
重度：膜安定化薬点眼＋抗ﾋｽﾀﾐﾝ薬点眼＋ｽﾃﾛｲﾄﾞ点眼薬（0.02％～0.1％ﾌﾙｵﾛﾒﾄﾛﾝ）
乳頭
充血
浮腫
濾胞
軽度

中等度

重度

抗アレルギー点眼薬のｐＨ
酸性4中性567

アルカリ性
8

不快感

7.45（涙液）

910(pH）
不快感

インタール
トラメラス(リザベン)
ザジテン
パタノール

リボスチン
アレギサール
アイビナール
ゼペリン

アレジオン

14

塩化ベンザルコニウム(BAK: benzalkonium chloride)• 陽イオン界面活性剤• 逆性せっけん液• 手指・粘膜・機器の消毒• グラム陽性・陰性細菌に有効（結核菌・ウイルスには無効）• 殺菌性（細菌細胞膜のタンパク質を変性）• 各種点眼液の防腐剤として使用されている（0.04％～0.05％の溶液は角膜上皮障害を起こしやすい）

各種抗アレルギー薬防腐剤濃度一覧
抗アレルギー点眼薬の防腐剤
パタノール
リボスチン
ザジテン
インタール
インタールUD
リザベン
アレギサール/ペミラストン
アイビナール/ケタス
ゼペリン
アレジオン

防腐剤
BAK
BAK
BAK
BAK
－BAK
BAK
BAK
クロロブタノール
ホウ酸

15

眼表面(Ocular Surface)と塩化ベンザルコニウム(BAK)ⅰ）種々の眼表面への障害性の報告ⅱ） BAK濃度
・0.001～0.02%（20～200μg/ml）ⅲ）・涙液ターンオーバ： 70～100%/5分
・BAKの涙液中濃度： 5分、1/10以下

臨床的障害性は少ない

中村他 日眼 108: 75‐83, 2004.
青山他 日コレ 35:238‐241, 1993

健康な角膜ではBAKの影響は少ない

抗アレルギー点眼液使用時に防腐剤の濃度・有無を考慮する症例(1) ドライアイ(2) 多剤併用者（ex 緑内障患者）(3) コンタクトレンズ装用者(4) 防腐剤(BAK)による接触皮膚炎（眼瞼炎）(5) 初期療法

16重症ドライアイ患者の薬剤性角膜上皮症（epithelial crack）

抗アレルギー点眼液による接触眼瞼皮膚炎

17

点眼液による接触眼瞼炎（診断で注意する事）• 感作期間が長い• 主成分だけでなく防腐剤(BAK)や添加物（ε‐アミノカプロン酸）によっても起こる• 先発医薬品で生じなくても後発医薬品で生じることもある• 注意すべき含有成分
フラジオマイシン硫酸塩
ケトチフェンフマル酸塩
アンレキサノクス
フェニレフリン塩酸塩
チモロールマレイン酸塩には注意

BAKによる接触皮膚炎（眼瞼炎）

18

花粉性眼瞼炎

両側上下眼瞼に境界明瞭な紅斑。上眼瞼の浮腫、下眼瞼には鱗屑を伴う

ブリックテスト20分後。眼瞼拭い液で陽性
浅井俊弥先生提供（浅井皮膚科クリニック）

花粉（スギ）眼瞼炎症

状 ： 眼瞼（上眼瞼・内眼角）の痒み・ヒリヒリ感

所

見 ： ・浮腫性紅斑・掻破による湿疹様変化（粃糖様鱗屑、苔癬化）診

断 ： 花粉飛散期に一致
スギ花粉プリックラスト陽性
上眼瞼・頬骨・首などに発症

患者背景： 圧倒的に女性に多い鼻炎などの花粉症の自覚症状のない患者もいる
アトピー性皮膚炎に合併例
発症メカニズム：スギ花粉によるIgE mediated late phase reaction

19

治療
生活指導 ・洗顔・化粧落とし時の激しいクレンジングを中止
薬

物 ・保湿剤（スキンケア）・0.03％タクロリムス軟こう・ステロイド（weak）軟こう・瘙痒感抑制（第2世代抗ヒスタミン薬・抗ロイコトリエン薬）

季節性（花粉性）アレルギー性結膜炎の予防① セルフケアー（洗顔、洗眼、花粉防御メガネ、インターネット情報）② 初期療法③ 舌下免疫療法

20

点眼液による初期療法の方法・目的・効果
方法

花粉飛散予想日の約2週間前より抗アレルギー点眼薬を開始する

目的

少量の抗原曝露の反復によって結膜組織で徐々に進行する過敏性亢進を抑制する

効果

・花粉飛散開始後の発症を遅らせる・重症化を防ぐ
・対症療法時の症状の改善・管理を行ないやすくなる

最小持続炎症（MPI: minimal persistent inflammation)
症状を発症しない程度の抗原暴露でも粘膜に炎症細胞浸潤が見られる(Ricca V et al, J Allergy Clin Immunol, 1999)(Lei Fetal Am J Rhinol Allergy, 2010)• MPIは粘膜のバリアー機能を低下させ、本格的な症状発現に寄与する• 症状発現閾値は粘膜浸潤好酸球数と逆相関する• 初期症状の意義はMPIの抑制

21

花粉症起因花粉の飛散時期と飛散量（木本植物）
ハンノキ属

スギ

ヒノキ科

シラカンバ

アレルギー診療ガイドブック, 2012

JACQLQスコア：平均±標準偏差4

エピナスチン点眼液と対初期療法（⽬のかゆみ）通常投与群（N=90）
初期投与群（N=128）

3**

2***

***
(128)

**

10

2.4±1.1******

1.6±1.０

***
-3週

0週

(90)

2週

***
4週

*
6週

期間中最⼤

花粉本格⾶散開始⽇からの経過週数* : P<0.05** : P<0.01*** : P<0.001

22花粉⾶散量と症状からみた初期療法の対象
予想花粉⾶散量
中等度

少量

重度

飛散予測日
2週間前

飛散予測日
2週間前

必要なし

中等度

飛散予測日
2週間前必要なし

必要なし

軽度

必要なし

必要なし

必要なし

毎年の患者重症度大量2017年エリア別花粉飛散予測

2016年12月22日 NPO花粉情報協会発表データより作成
参天製薬株式会社

関東※※⼭梨県衛⽣環境研究所資料＊多くの地域で⼤量⾶散量の⽬安となる花粉⾶散数は2,000個/cm2以上となります。

23

舌下免疫療法（SLIT：SubLingual ImmunoTherapy）• 欧米ではすでに一般的な治療• 鼻炎だけでなく結膜炎症状も抑制する• 薬物療法と比較してコストが安い• ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰｼｮｯｸなどの強い副作用は殆どない
大久保公裕. 治療

2012• 2014年、スギ花粉舌下液(シダトレン®) が承認され、保険適応となる• 舌下用ダニ抗原エキス（治験中）

スギ花粉エキスの舌下免疫療法の効果（2005, 日本）

眼鼻症状

QOL

Okubo K et al. Allergol Int, 2008.

24初期療法 舌下免疫療法の普及による抗アレルギー点眼液の点眼液使用の閾値
使用期間の変化

花粉量症状

抗アレルギー点眼液

ステロイド点眼液

初期療法

抗アレルギー点眼液＋ステロイド点眼液

抗アレルギー点眼液

初期療法＋抗アレルギー点眼液

抗アレルギー点眼液

舌下免疫療法＋抗アレルギー点眼液

舌下免疫療法

医療費の抑制アレルギー性角結膜炎の治療
治療
軽度：抗ヒスタミン薬点眼
中等度：膜安定化薬点眼+抗ヒスタミン薬点眼
重度：膜安定化薬点眼+抗ﾋｽﾀﾐﾝ薬点眼+ｽﾃﾛｲﾄﾞ点眼薬（0.02％～0.1％ﾌﾙｵﾛﾒﾄﾛﾝ）
乳頭
充血
浮腫
濾胞
軽度

中等度

重度

25

ステロイド・レスポンダー• 若年者＞高齢者• 投与期間が長い・投与量が多い症例• 開放隅角緑内障• 強度近視• 糖尿病患者

小児（3~9歳）における0.1%フルオロメトロンの眼圧への影響
6回/日 点眼（31眼・1ヵ月）

3回/日 点眼（31眼・1ヵ月）

Low responder

22/31(71%)

26/31(84%)

Intermediateresponder

9/31(29%)

5/31(16%)

High responder(>15mmHg)

0/31(0%)0/31(0%)(<6mmHg)(6~15mmHg)

Dennis Lam et al, Ophthalmology 200126

まとめ(2)① 抗アレルギー点眼液にはヒスタミンH1受容体拮抗薬と肥満細胞膜安定化薬があり、単剤でも花粉性結膜炎患者に有用である。
② 塩化ベンザルコニウム(BAK)含有の点眼液は、目の健康な人に使用する時には問題ないが、重症ドライアイ、CL装用者、多剤点眼使用者、 BAKアレルギーなどに使用する時には注意を必要とする。
③ 今年の飛散量は関東では過去10年平均値や2016年との比較では下回る。しかし、3,000～4,000（個／㎠）以上の大量飛散となる見込み。
④ 初期療法は毎年重症の花粉性結膜炎で、かつ当年の花粉飛散量が大量の時考慮する。
⑤ 舌下免疫療法が普及すれば、抗アレルギー点眼液の使用頻度・期間が減り、医療経済的にはよい。
⑥ 低力価ステロイド点眼液にも眼圧上昇作用があり、特に小児では注意を必要とする。

Take Home Message
花粉性結膜炎は国民の3割近くが罹患し、その痒みはQOLを低下させる。花粉シーズンをうまく乗り越えるには、セルフケアーとともに眼科医・耳鼻科医の正確な診断・適切な治療が必要であり、市販薬で症状が取れないときには是非受診してください。

27