入札参加資格審査申請書
丹羽広域事務組合専用書式

記 載 方 法【設計・測量・建設コンサルタント等業務】
今回ご提出いただく書類は、以下の様式＋添付書類です。

様式名･添付書類名称◎◎

説明頁･備考様式１(入札参加資格審査申請書)

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様式２(営業所における申請を希望する業種)

３

様式３(経営規模等総括表)

４

様式４(有資格者数)

７

様式５(技術者名簿)

８様式６(設計、調査、測量等実績調書)８
８

様式７(委任状)

契約する営業所を本店(本社)以外とする場

合のみ

官公需適格組合証明書

該当する組合のみ
国（法人税又は所得税､消費税及び地方消費税）

納税証明書（未納のない証明）

都道府県（都道府県民税､事業税）（申請日から３カ月以内に発行されたもの）

市町村（市町村民税､固定資産税）に係るもの

委任の場合は委任者（本社）・受任者（支店、営業所、支社）とも必要◎

許可登録等証明書

許可登録等を要する業種のみ

印鑑証明書

法人は法務局・個人は市区町村発行

身元証明書

個人のみ（本籍地の市区町村発行）

登記事項証明書（履歴事項全部証明書）

法人のみ

ISO 認証取得証書

ＩＳＯの認証を取得している場合のみ

入札参加資格審査カード（独自様式）

綴じないで提出

返信用封筒又は受付証用郵便はがき郵送による提出で受付証を必要とする場合のみ※ ◎印は必ず原本で提出すること。
※ 証明書等は鮮明なものに限りコピー可(コピーは原寸のこと)。

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《申請書記入上の注意事項》
記入内容や添付書類、申請時の説明などの申請に際し、絶対に虚偽のないようにしてください。万が一、虚偽の申請をした場合は別に罰則があるばかりか、入札自体に参加できなくなる場合があります。
申請後、確認のために申請内容を証明する書面の提示（提出）を求めることがあります
ので、申請は必ず書面で証明できる内容により行ってください。また、証明書面は、入札参加資格者名簿の有効期限中は保管しておいてください。
なお、あいち電子調達共同システム（ＣＡＬ／ＥＣ）を利用して入札参加資格審査申請はできませんので、申請書類を受付期間内に提出してください。

＜様式１ 「入札参加資格審査申請書」関係＞第１ 共通情報（申請者内容）１ 申請者（本店（本社））（１）業者番号は、現在愛知県に登録している場合のみご記入ください。
（２）「申請内容」欄は、これまでに一度でも丹羽広域事務組合の入札参加資格を得ている
場合は「登録実績有」欄を、全くの新規の申請の場合は「新規」欄を○印で囲んでください。
（３）「郵便番号」欄は、必ず７桁の番号を記入してください。
（４）「Ｅメールアドレス」欄は、常時使用しているパソコンのアドレスを記入してください。ただし、フリーメール及び携帯電話用メールは使用できません。なお、Ｅメールアドレスを取得していない場合は記入する必要はありません。
（５）「所在地」欄は、本店（本社）の住所を都道府県から記入し、「丁目」、「番」及び「号」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
（６）「商号又は名称のフリガナ」欄は、カタカナで記入し、カブシキガイシャ等の法人の組織名は省略してください。
（７）「商号又は名称」欄の法人の組織名の表現は、次の略号を使用してください。
。なお、一般または公益から名称がはじまる場合も、名称の種類にしたがって下記のとおり記入してください。
株式会社＝（株） 有限会社＝（有） 合資会社＝（資） 合名会社＝（名）協同組合＝（同） 協業組合＝（業） 企業組合＝（企） 財団法人＝（財）
相互会社＝（相） 社団法人＝（社） 医療法人＝（医） 学校法人＝（学）監査法人＝（監） 社会福祉法人＝（福） 職業訓練法人＝（訓）独立行政法人＝（独） 特定非営利活動法人＝（特）（８）「代表者職氏名」欄のうち（役職）欄は、個人事業主の方は記入しないでください。
また、（氏名）欄は、姓と名の間は１文字あけてください。
（９）
「会社印」
「実印」欄は、鮮明に押印してください。なお、「会社印」が無い場合は空欄のままで結構です。
（10）「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ「－（ハイフン）」で区切りを入れてください。
（11）「連絡先（代行者含む。）」欄は、部署名、担当者名、直通電話番号を記入して下さい。
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２ 契約を締結する営業所（１）「１ 申請者」と同じ場合でも必ず記入してください。
（２）「郵便番号」、「Ｅメールアドレス」、「所在地」、「商号又は名称」、「代表者職氏名」、「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」欄は「２ 申請者」の説明と同様です。
なお、支店名で略号をはさまず商号の後に来る場合は、一文字空け、略号をはさむ
場合は続けて記入してください。
（例）（ 株 ） 広 域 コ ン サ ル タ ン ト

名 古 屋 支 店

広 域 コ ン サ ル タ ン ト 屋 （ 株 ） 名 古 屋 支 店
３ 使用印鑑届（１）入札･見積･契約の締結･代金の請求及び受領に使用する印鑑を押印してください。
（２）「会社印」及び「代表者」欄は、鮮明に押印してください。｢会社印｣が無い場合は空欄のままで結構です。

＜様式２ 「営業所における申請を希望する業種」関係＞
第２ 営業所における申請を希望する業種
１ 申請を希望する業種
今回、申請を希望する業種のみに○を記入してください。
（１）設計の申請を希望する業種は、「１ 建築設計」「２ 設備設計」とします。
（２）測量の申請を希望する業種は、「３ 一般測量」「４ 航空写真測量」とします。
（３）建設コンサルタントの申請を希望する業種は、建設コンサルタント登録規程（昭和52 年建設省告示第 717 号）第２条による登録部門のうち、「５ 河川、砂防及び海岸」「６ 港湾及び空港」「７ 道路」「８ 上水道及び工業用水道」「９ 下水道」「10 農業土木」「11 森林土木」「12 水産土木」「13 造園」「14 都市計画及び地方計画」「15 土質及び基礎」「16 鋼構造及びコンクリート」「17 建設環境」とします。
（４）「18 地質調査」とは、地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）による土質調査、岩盤調査、物理探査、試験・計測等をいいます。
（５）補償コンサルタントの申請を希望する業種は、補償コンサルタント登録規程（昭和59 年建設省告示第 1341 号）第２条の登録部門のうち、「19 土地調査」「20 土地評価」「21 物件調査」「22 事業損失」とします。
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登録等を受けている事業申請時までに１～９の登録を受けているものについて、登録番号及び登録年月日を記入してください。
（年度、登録官公庁名は記入しないでください。
）
なお、１（１級・２級）建築士事務所については、１級又は２級のどちらかを○印で囲んでください。
（１）「１．
（１級・２級）建築士事務所
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建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条による登録を受けている場合（２）「２．測量業者」
測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条による登録を受けている場合（３）「３．建設コンサルタント」
建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年建設省告示第 717 号）第２条による登録を受けている場合
なお、建設コンサルタントについては、別記２－１に登録している部門を各々記入してください。
（４）「４．地質調査業者」
地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）第２条による登録を受けている場合（５）「５．補償コンサルタント」
補償コンサルタント登録規程（昭和 59 年建設省告示第 1341 号）第２条による登録を受けている場合（６）「６．不動産鑑定業者」
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）第 22 条による登録を受けている場合（７）「７．土地家屋調査士」
土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第６条による登録を受けている場合（土地家屋調査士が２人以上所属しているときは、１人のみについて記入してください。
）（８）「８．司法書士」
司法書士法（昭和 25 年法律第 197 号）第６条による登録を受けている場合（９）「９．計量証明事業者」
計量法（平成４年法律第 51 号）第 107 条による登録を受けている場合＜様式３ 「経営規模等総括表」関係＞
第３ 共通情報（経営規模等総括表）
年間実績高、自己資本額、損益計算書、貸借対照表については、財務諸表等の写し（現況報告書及び決算報告書等）を参考に千円未満は切り捨てて記入してください。
１ 年間実績高
（１）「ア 直前２年度分決算」「イ 直前１年度分決算」「ウ 直前２年間の年間平均実績高」の各欄は、申請業種情報「１ 申請を希望する業種」欄で〇を記入した業種についてのみ記入してください。
（２）希望する業種以外の業種（設計・測量・建設コンサルタント等業務）の実績高は、表末尾の「その他」欄に記入してください。なお、希望する業種で実績がない場合は該当欄に「０」を記入してください。
（３）「イ 直前１年度分決算」とは、申請日直前に確定した決算を含む過去１年間の決算を、「ア 直前２年度分決算」とは、直前１年度決算の前の決算を、「ウ 直前２年間の平均実績高」とは、両決算の合計を２で除して得た額（千円未満四捨五入）を記入
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してください。
（４）営業年度（決算日）の変更等で１年に満たない決算がある場合は、以下の例により不足月数分を直前３年度分の決算の売上から補充し算定してください。
（例）直前１年度の不足月数が３月の場合（直前３年度分決算×３／１２）＋直前２年度分決算＋直前１年度分決算
２＝直前２年間の年間平均実績高（５）新規に営業を開始することにより２年間に満たない場合は、以下の計算式により算定してください。
各営業年度の実績高の合計額／２＝直前２年間の年間平均実績高（６）個人から法人へ組織変更した場合で、経営に同一性を保持していると認められる場
合又は他の企業を吸収合併した場合は、前営業体又は吸収合併前の各企業の売上も通算してください。
※ 各売上・収入等実績は当該事業に係るもののみを記入し、建設業及び物品製造業等の実績は含まないでください。また、各々の金額については、消費税及び地方消費税を含まない額（消費税抜き金額）を記入してください。
２ 自己資本額（１）「払込資本金」欄には、法人にあっては払込み済みの額を、個人にあっては次期繰越資本金を、「準備金・積立金」欄には法定準備金（資本準備金及び利益準備金）と任意積立金（退職手当積立金等）との合計額を記入してください。
なお、減額・損失の表示は△印で表示してください。
（以下「自己資本額」、「損益計算書」及び「貸借対照表」欄は同様とします。
）（２）「直前決算」及び「剰余（欠損）金処分」の各欄については、申請日直前の決算より記入し、「決算後の増減」欄については、当該直前決算確定日から申請日までの間における増減額を記入してください。
なお、外資系企業の場合には、「払込資本金」の合計欄の上段に（ ）書きにより外国資本の額を内数で記入してください。
３

損益計算書「税引前当期利益率」欄は、直前１年度分決算により記入してください。

４

貸借対照表
「流動資産」、「流動負債」、「固定資産」及び「総資本額（資産合計）」の各欄は、直前１年度分決算により記入してください。

※

１～４については、財務諸表等（現況報告書及び決算報告書等）を参考に、千円未満5は切り捨てて記入してください。
５経営比率「総資本純利益率」、「流動比率」及び「自己資本固定比率」の各欄は、それぞれ小数点第２位以下の数値を四捨五入して小数点第１位までの数値を記入してください。

６

営業年数「営業年数」欄には、申請を希望する業種に係る事業開始日（２以上の申請業種の場合は最も早い開始日）から申請日までの期間とし、当該業種で中断した期間を控除した期間（１年未満の端数は切り捨て）を記入してください。
また、組織変更、家業相続等が行われ、かつ、現企業と前企業（前営業体）との同一性を保持していると認められている場合は、前企業（営業体）の創業時をとることができます。
なお、吸収合併の場合には、存続会社の営業年数とし、新設合併の場合は消滅会社の営業年数の算術平均により得た値によるものとしてください。

７

官公庁との指名・契約実績
申請を希望する業種について、申請日からさかのぼって 2 年以内に国（公団を含む。
）又は地方公共団体から受けた指名（一般競争入札における入札参加資格有の確認及び随意契約における見積を含む。）又は契約した実績のそれぞれ有無について「有・無」を○印で囲んでください
８ 常勤職員数「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、申請日現在において常時雇用している従業員の内、専ら設計・測量・建設コンサルタント等業務に従事している職員の数を、「③その他の職員」欄には、それ以外の職員（兼業部門等職員）の数を記載してください。
「計」欄には、法人にあっては常勤役員の数を含めた従業員全体を、個人にあっては事業主を含めた①、②、③の合計人数を記載してください。
なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額の給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。
※

友好・協力関係にある別企業の職員を記載せず、あくまで自社の職員数のみ記載してください。
申請書類に虚偽の記載をしたり、又は重要な事実の記載をしなかった場合には、入札参加資格の登録がされず、また、登録後に発覚した場合には、取り消されることがあります。

９

外国資本の有無
外国資本が 50％以上の場合には「有」を、それ以外の場合には「無」を○で囲んでください。
6以下「10 外資状況」「11 適格組合証明」「12 ＩＳＯ認証取得状況」の 3 項目は、該当ある場合のみご記入ください。
10外資状況
外資系企業（日本国籍会社を含む。
）のみ、該当する解釈文番号①②③のいずれかを○印で囲むとともに、〔 〕内に外国名を、（比率％）内に当該国の資本比率を記入してください。
なお、「②日本国籍会社（比率 100％）」とは 100％外国資本の会社を、「③日本国籍会社（％）」とは一部外国資本の会社をそれぞれさします。

11適格組合証明
官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第４号に該当する組合については、中小企業庁（経済産業局及び沖縄総合事務局）が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記入してください。

12ＩＳＯ認証取得状況
申請時において、ISO9001,9002、ISO14001 のいずれかについて、（財）日本適合性認定協会（以下「JAB」という。）又は JAB と相互認証している認定機関に認定されている審査登録機関から認証を受けている場合は「認証済」に○印を、受けていない場合は「未認証」に○印を囲んでください。また、認証を受けている場合は、認証番号を記入してください。認証番号が複数ある場合は代表的な業種にかかる認証番号を記入してください。

＜様式４ 「有資格者数」関係＞
第４ 共通情報（有資格者数）
１ 該当する資格について、申請日現在における該当者の人数を記入してください。
なお、１人で２以上の資格を有している場合は、重複して計上してください。
ただし、１級〇〇・２級〇〇（建築士については「木造」を含む。
）〇〇士・〇〇士
補等については上位のもののみ、技術士については同一部門内でいずれか１つを、また、ＲＣＣＭについては希望する業種を考慮していずれか１つを選択してください。
〔１人で重複できない資格は、下記の番号の組合わせ〕
１と２３と４５と６７と８９と 1011～1517～1934～47

48 と 49 と 95

50 と 5152～55

56 と 57

58 と 59

60 と 6162～64

71 と 72

74～76

79①と②

89 と 9091 と 92

２ 「合計」欄には該当資格の延べ数を、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入し7てください。人数は「様式５技術者名簿」の人数と一致します。

＜様式５ 「技術者名簿」関係＞
第５共通情報（技術者名簿）
申請日現在における「様式４ 有資格者数」に該当する資格保有者の氏名とその資格名に付した番号を記入してください。
また、「合計」欄には当該資格の延べ数を、「実人員」欄には実際の資格取得者数を記入するとともに、「様式４ 有資格者数」と一致させてください。
なお、この表内に記入できない場合は、必ず同一の様式を用いて（ワープロ等により作成可）作成してください。
※

友好・協力関係にある別企業の職員を記載せず、あくまで自社の職員数のみ記載してください。
申請書類に虚偽の記載をしたり、又は重要な事実の記載をしなかった場合には、入札参加資格の登録がされず、また、登録後に発覚した場合には、取り消されることがあります。

＜様式６ 「設計、調査、測量等実績調書」関係＞
第６ 個別情報（設計､調査､測量等実績調書）
本書式は、 (旧)愛知県下市町村用一般様式(設計監理調査測量用)による一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書の「設計､調査､測量等実績調書」と同じです。
この表は、登録を受けた業種の各別又はその他営業の種類の各別に作成してください。
（本書式では 1 ページ分用意してありますが、必要があれば書式を必要枚数分コピーして作成してください。
）
この表は、直前 2 年間の主な完成業務及び直前 2 年間に着工した主な未完成業務について記入してください。「請負代金の額」には消費税抜きの金額をご記入ください。
下請については、「発注者」の欄には、元請業者名を記載し、「件名」の欄には、下請件名をご記入ください。
「業務対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積･精度等、設計の階数･構造･延べ面積等をご記入ください。

＜様式７ 「委任状」関係＞契約を締結する営業所を本店（本社）以外とする場合のみご記入ください。
受任者の「所在地」「商号又は名称」「代表者職氏名」を記入してください。
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