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かもめ広場だより VOL.14

2023 年 3 月発行
一般社団法人横須賀市医師会
在宅医療推進連携拠点「かもめ広場」〒238-0005 神奈川県横須賀市新港町 1-11

☎ 046-824-6430

３９横須賀市医師会在宅医療委員会 担当理事 佐藤眞紀子
横須賀市医師会は「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおける適切な意思決定支援」についての知識を深めるとともに、ワーキンググループを立ち上げ『適切な意思決定支援にかかる指針』の策定に取り組みました。
≪ 作成において留意したポイント！ ≫① 横須賀市医師会の目指す意思決定支援
従来から個々の診療所が患者さんとその家族に時期を見て病状説明を行ったうえで、受けたい医療の聞き取りなどを行ってきましたが、それらを体系化・標準化した指針を作成しました。これは患者さんの自己決定を尊重する精神のもと、多職種が連携して人生の最終段階までご本人とその家族を支えることを目指します。
② 意思決定支援における医療・ケアチームの連携のあり方
意思決定支援は医師等から適切な時期に適切な情報提供と説明がなされ、それに基づき多職種からなる医療・ケアチームが十分に情報を共有したうえで意思決定支援を行います。
③ 意思決定支援における医療・ケアチームの連携の方法
これまで培ってきた多職種連携を基盤にして、既存の情報共有ツールやかもめネット、在宅医療・介護連携ノート（よこすかリンクパスポート）等を活用して十分な情報共有のうえで支援を行います。
今回の指針は、国などのガイドラインを参考にして作りました。ガイドラインの骨子は、1.ご本人の意思決定を基本とし尊重すること、2.医師のみでなく、チームで方針の検討･判断をすること、3.痛みや不快な症状をやわらげるケアを充実させることであり、更に H30 年 3 月に改訂されたガイドラインでは、病院以外の場所でも使用できること、ケアの重視、そしてアドバンス・ケア・プランニングを取り入れることが明記されています。私はこの指針を作成した後に、「本人の意向を尊重した意思決定のための研修会」在宅医療･施設ケア従事者版「相談員研修会」を受講しましたが、患者さんの意向を確認するためには、医療者だけではなく、患者さんと日常近くで接する介護従事者の方との協働の重要性を学びました。
在宅患者さんを囲むチームがフラットに意見交換できる多職種連携を願っています。

患者さん向けの意思決定支援シート「あなたの意思を伝える」を下記にご紹介します。
これは在宅患者が多職種と情報共有するための在宅医療・介護連携ノート「よこすかリンクパスポート」の13・14 ページに入れられます。
（※医師会 HP には診療所用と併せて掲載しています。
）

● 学習会「適切な意思決定支援」への理解を深めるため学習会を開催しました。
テーマ：「人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドラインについて」
講 師：はとりクリニック院長 羽鳥 裕 先生（前日本医師会常任理事 生命倫理懇談会担当）
参加者：医療、介護・福祉職等の 60 名
これまでも何らかの形で ACP を行ってきましたが、ガイドラインの理解を深めスキルを高めていくことによって、患者さんの意思を反映しながら適切な医療・ケアを提供することの重要性を確認し、人生の最終段階における生活の質（QOL）の充実を図る支援の基本姿勢を学ぶことができました。

● シンポジウム「適切な意思決定支援」における医療・ケアチームの連携強化を目的にシンポジウムを開催しました。
・横須賀市医師会版「適切な意思決定支援に関する指針」について
医師：佐藤 眞紀子 先生（横須賀市医師会在宅医療担当理事）
・意思決定支援の現場……現状と課題
ケアマネジャー：中村 勇司 氏（さんふらわぁ介護相談センター）
小野 公昭 氏（めぐみ介護相談室）
訪 問 看 護 師：内山 恵美 氏（サニーナース訪問看護ステーション）
石川 智子 氏（咲希看護センター）
参加者は 68 名で医療・介護職が幅広く参加し、関心の高さを感じさせられました。
(医師・看護師・薬剤師等の医療職３５名 介護・福祉職 15 名 病院・行政等 18 名)
内容は、ACP の基本理念を共有・確認するとともに、「最も大切にすべきは患者さんの人生でありそのプロセスを大切にする」ことを基本姿勢にしながら、「医療・ケアの開始・不開始、内容の変更等は、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する」ことを確認することができました。

人権の視点から意思決定支援を考える
汐入メンタルクリニック 院長 阿瀬川 孝治 先生 （横須賀市人権施策推進会議委員）
普段の医療・ケアの実践において、人権／権利を意識することはあまりないと思います。少なくとも私はそうです。今回の策定された『適切な意思決定支援にかかる指針』についてはどうでしょう？ 気づきにくいですが、実は通奏低音のように関わっています。「人生の最終段階」の時期には「自分で意志決定ができなくなった時」が含まれているからです。この時期は患者の意思を尊重できない、つまり権利が守られない事態が生じる怖れがあります１）。だからこそ、事前に本人、家族を含む医療・ケアチームで何度も話し合っておきましょうということになっているわけです。ガイドラインの骨子にもある「本人の意思決定を基本とし尊重すること」という点も権利擁護の観点からは当然と言えます。人権／権利というレンズ（臨床倫理のレンズとも言えます２)）を用い、普段の実践を見直すことは、よりよい指針の運用につながるのでは、と期待されます（みなさん忙しいから、たまにでいいです）。と、ここで終わろうと思っていたら、もやもやする疑問も湧いてきました。例えば「患者本人の自己決定を尊重するけれど、実際には家族やケアチームを交えて、みんなで話し合うわけで、どうすれば本人の意思を尊重したといえるのだろう？」「（意思表示できない時期になり）事前の本人の意思と家族の思いが食い違う場合、どうすればいい？」「指針に従い事前に決めておくことは理想的。でもあらゆる事態について決められないし、想定外のことは起きることもある。そのとき、誰が、どうやって決めればいいの？」とか。実はこのような疑問がわくのは人権／権利のレンズの効果じゃないか、と思います。
たまには立ち止まって、このレンズ、覗いてみてはいかがでしょうか？
1) 「人生の最終段階」の権利擁護の話題は、医療・ケアをどうするかよりも成年後見制度に関することが多いです。
2) 参考文献：清水哲郎『医療・ケア従事者のための哲学・倫理学・死生学』医学書院,2022.

2022 年 10 月に横須賀・三浦圏域に 3 か所の相談先が設置されました。医療的ケア児及びそのご家族が地域で安心して暮らせるよう、医療的ケア児支援の専門資格を持つ相談員「医療的ケア児等コーディネーター」
が日常生活における様々な相談に対応し、適切な支援機関につなげます。（モデル事業 3 カ所）

医療的ケア児等コーディネーターの森下さん（みなと舎支援センターライフゆう）に伺いました。
横須賀・三浦圏域（4 市 1 町）において、令和 4 年 10 月 3 日～令和 5 年 3 月 31 日まで神奈川県のモデル事業として「医療的ケア児等コーディネーター配置事業」を実施しています。
今回の「横須賀・三浦圏域医療的ケア児等コーディネーター配置事業」は、以下の二本柱が中心です。
① 個別支援（受ける、繋ぐ、支える）
・ 医療的ケア児等とその家族及び支援者からの相談を受け、その相談内容から適切なサービス・支援につなぐための調整とともに、支援者に対して助言を行います。（支援者支援）・ 医療的ケア児等とその家族及び支援者への継続的な支援を通じて、状態像や支援等の状況を把握します。
（モニタリング）➁地域支援・ 個別支援を通じて抽出された課題等を、自立支援協議会等の医療的ケア児等の支援を協議する場で共有し、課題解決に向けた協議を行います。
10 月～1 月までの４ヶ月間で相談件数は 15 件です。相談内容は、「訪問看護事業所、児童支援事業所等とのカンファレンス」「親の会での説明」「将来の就学等の相談」「レスパイト先の相談」「他市からの転居時の調整相談」「入所施設で医療的ケアが生じた方の対応相談」など多岐にわたり、更に関係者の理解が進めば、今後も増えて行く事が予測されます。横須賀・三浦圏域では社会資源の地域差がある中、医療との連携は不可欠であり「多職種他分野連携」を個々のケースを中心に構築していくことが、大切なポイントになると感じています。
令和 5 年 4 月以降は、圏域及び各市町において設置の予定です。

医療的ケア児等コーディネーター配置事業所 （相談先は、市町を問いません）◎ みなと舎支援センターライフゆう（横須賀市湘南国際村 1-4-６046-857-0551）◎ 青い鳥横須賀市療育相談センター（横須賀市小川町 16046-822-6741）◎ 湘南の凪 支援センター凪（逗子市桜山 9-3-53046-870-5280）

かながわ医療的ケア児支援・情報センター公式ホームページ
https://www.pref.kanagawa.jp/docs/yv4/cnt/mccs/index.html