記入例
様式第１号（第５条関係）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付申請書※日付は未記入でお願いします。

令和
佐伯市長

年月日

様
住所 大分県佐伯市中村南町1番1号
申請者 氏
名 佐伯 太郎 (※押印不要)
電話番号 0972-22-3111

次のとおり、佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付を受けたいので、佐伯市空き家利活用促
進事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
補助対象事業
補助対象経費
申請額
１ 交付申請額□家財処分円円□空き家購入円円□空き家改修円円

合計
２ 事業期間（予定）

年月円
日～年月日

□誓約書（様式第２号（その１））□空き家の購入又は賃借に係る契約書の写し□申請をしようとする補助対象事業（空き家の購入を除く。）に係る契約書又は見積書の写し□購入又は賃借をする空き家の付近見取図、配置図及び平面図
３ 添付書類□要綱第５条第１号□購入又は賃借をする空き家の写真□移住者等の住民票謄本（移住前の住所地が分かるもの）□賃借する空き家の改修をする場合は、改修に対する賃貸人の承諾、賃借期間終了後の原状回復義務の免除並びに有益費償還請求権及び造作買取請求権の放棄について確認ができる書類□交付申請時において本市及び移住前の住所地の市区町村に納入すべき税の完納証明書（移住者等が属する世帯の世帯員全員分）※
申
請 市者 役
は 所
記 記
入 入
しな 欄
い

□その他（）□誓約書（様式第２号（その２））□空き家の購入又は賃借に係る契約書の写し□申請をしようとする補助対象事業（空き家の購入を除く。）に係る契約書又は見積書の写し□購入又は賃借をする空き家の付近見取図、配置図及び平面図□購入又は賃借をする空き家の写真
３ 添付書類□要綱第５条第２号□空き家の購入又は賃借に係る契約をした移住者等の住民票謄本（移住前の住所地が分かるもの）□賃借する空き家の改修をする場合は、改修に対する賃貸人の承諾、賃借期間終了後の原状回復義務の免除並びに有益費償還請求権及び造作買取請求権の放棄について確認ができる書類□所有者等が交付申請時において本市に納入すべき税の完納証明書□空き家の購入又は賃借に係る契約をした移住者等が交付申請時において本市及び移住前の住所地の市区町村に納入すべき税の完納証明書（移住者等が属する世帯の世帯員全員分）□その他（）□誓約書（様式第２号（その３））
３ 添付書類□要綱第５条第３号□申請をしようとする補助対象事業に係る契約書又は見積書の写し□所有者等が交付申請時において本市に納入すべき税の完納証明書□その他（）ご 住
連 所
絡 ・
先 氏を 名ご ・記 日
入 中
く 繋だ がさ るい。

記入例
様式第２号（その１）（第５条関係）

誓約書※日付は未記入でお願いします。

令和
佐伯市長年月日様
住

所 大分県佐伯市中村南町 1 番 1 号

氏

名（移住者等）

佐伯 太郎 （※押印不要）（署名）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付申請に当たり、私の世帯の市税の納付状況に関し関係公簿等を照会し、及び調査されることに同意するとともに、以下のとおり誓約します。
１ 定住（移住後、少なくとも５年以上佐伯市に生活の本拠を置くこと）をします。
２ 佐伯市内への転入は、転勤、出向等の職務上の転入、進学等による一時的な転入その他これらに類する転入ではありません。
３ 世帯員全員が、佐伯市暴力団排除条例第６条第１号に規定する暴力団関係者ではありません。
（４は、いずれかを削除すること。
）
４ 空き家の所有者等は、３親等以内の親族ではありません。
４ 移住する住宅を確保するため３親等以内の親族が補助対象事業を行い空き家の所有者等となりますが、当該空き家には私（世帯員を含む。
）が居住します。
５ 過去において、佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付を受けたことはありません。
６ 過去において、廃止前のようこそ佐伯住まいるサポート事業補助金交付要綱による住宅の建設、購入及び改修並びに家財処分に係る補助金の交付を受けたことはありません。
７ 佐伯市空き家利活用促進事業補助金を活用して移住した者に対して佐伯市が行う各種調査に協力します。
８ 移住後は、佐伯市の自然環境、生活文化等に対する理解を深め、地域住民と協調して生活します。
９ この誓約事項に違反したとき、申請内容に事実と相違が認められるとき等、佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付要綱第 11 条第１項各号に掲げる事由に該当したときは、交付決定の全部又は一部の取消しを受けても異議はなく、佐伯市から受けた補助金を直ちに返還します。

ご 必記 ず
入 申
く 請だ 者
さ 本
い 人。 が

記入例
様式第２号（その２）（第５条関係）

誓約書※日付は未記入でお願いします。

令和
佐伯市長年月日様
住所 大分県佐伯市中村南町 1 番 1 号（所有者等）
氏
名 佐伯 太郎 （※押印不要）（署名）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付申請に当たり、私の市税の納付状況に関し関係公簿等を照会し、及び調査されることに同意するとともに、以下のとおり誓約します。
１ 佐伯市暴力団排除条例第６条第１号に規定する暴力団関係者ではありません。
（２は、いずれかを削除すること。
）
２ 移住者等は、３親等以内の親族ではありません。
２ 移住者等は、３親等以内の親族ですが、当該空き家には移住者等（世帯員を含む。）が居住します。
３ 過去において、佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付を受けたことはありません。
４ 過去において、廃止前のようこそ佐伯住まいるサポート事業補助金交付要綱による住宅の改修及び家財処分に係る補助金の交付を受けたことはありません。
５ 佐伯市空き家利活用促進事業補助金を活用して移住した者に対して佐伯市が行う各種調査に協力します。
６ この誓約事項（以下の移住者等の誓約事項を含む。）に違反したとき、申請内容に事実と相違が認められるとき等、佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付要綱第 11 条第１項各号に掲げる事由に該当したときは、交付決定の全部又は一部の取消しを受けても異議はなく、佐伯市から受けた補助金を直ちに返還します。
令和○年 ○月 ○日
佐伯市長
様住
所 大分県佐伯市蒲江大字蒲江浦 373 番地 1
（移住者等）
氏
名 蒲江 花子（※押印不要）（署名）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付を所有者等が申請するに当たり、私の世帯の市税の納付状況に関し関係公簿等を照会し、及び調査されることに同意するとともに、以下のとおり誓約します。
１ 定住（移住後、少なくとも５年以上佐伯市に生活の本拠を置くこと）をします。
２ 佐伯市内への転入は、転勤、出向等の職務上の転入、進学等による一時的な転入その他これらに類する転入ではありません。
３ 世帯員全員が、佐伯市暴力団排除条例第６条第１号に規定する暴力団関係者ではありません。
４ 佐伯市空き家利活用促進事業補助金を活用して移住した者に対して佐伯市が行う各種調査に協力します。
５ 移住後は、佐伯市の自然環境、生活文化等に対する理解を深め、地域住民と協調して生活します。

ご必記ず
入申く請だ者
さ本い人。がご必記ず
入移く住だ者
さ本い人。が記入例
様式第２号（その３）（第５条関係）

誓約書※日付は未記入でお願いします。

令和
佐伯市長年月日様
住所 大分県佐伯市中村南町 1 番 1 号（所有者等）
氏
名 佐伯 太郎 （※押印不要）（署名）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付申請に当たり、私の市税の納付状況に関し関係公簿等を照会し、及び調査されることに同意するとともに、以下のとおり誓約します。
１
２
３
４

補助対象事業が終了した後、速やかに当該住宅を佐伯市空き家バンク事業に登録します。
佐伯市暴力団排除条例第６条第１号に規定する暴力団関係者ではありません。
過去において、佐伯市空き家利活用促進事業補助金の交付を受けたことはありません。
過去において、廃止前のようこそ佐伯住まいるサポート事業補助金交付要綱による家財処分に係る補助金の交付を受けたことはありません。
５ 佐伯市空き家利活用促進事業補助金を活用して移住した者に対して佐伯市が行う各種調査に協力します。
６ この誓約事項に違反したとき、申請内容に事実と相違が認められるとき等、佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付要綱第 11 条第１項各号に掲げる事由に該当したときは、交付決定の全部又は一部の取消しを受けても異議はなく、佐伯市から受けた補助金を直ちに返還します。

ご必記ず
入申
く請だ者
さ本い人。が

記入例
様式第８号（第８条関係）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金実績報告書※日付は未記入でお願いします。

令和
佐伯市長

年月日

様
住 所 大分県佐伯市中村南町1番1号
報告者 氏 名 佐伯 太郎 (※押印不要)
電話番号 0972-22-3111

※
申
請市者役
は所記記
入入しな欄
い年
月日付け
第号で交付決定の通知があった、佐伯市空き家利活用促進事業補助金に係る実績について、佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
１ 交付決定額円
２ 添付書類□移住者等の移住後の住民票謄本
□実績報告時において本市に納入すべき税の完納証明書（移住者等が属する世帯の世帯員全員分）□要綱第８条第１号 □補助対象事業に係る補助対象経費を支払ったことを証明する
書類□当該空き家の登記事項証明書の写し（購入の場合に限る。
）□その他（）□当該空き家の購入又は賃借をした移住者等の移住後の住民票
謄本□所有者等が実績報告時において本市に納入すべき税の完納証明書□当該空き家の購入又は賃借をした移住者等が実績報告時において本市に納入すべき税の完納証明書（移住者等が属する世□要綱第８条第２号
帯の世帯員全員分）□補助対象事業に係る補助対象経費を支払ったことを証明する
書類□当該空き家の登記事項証明書の写し□その他（）□所有者等が実績報告時において本市に納入すべき税の完納証
明書□要綱第８条第３号 □補助対象事業に係る補助対象経費を支払ったことを証明する
書類□その他（）

ご住
連所
絡・
先氏を名
ご・
記日
入中
く繋
だが
さる
い。

記入例
様式第 10 号（第 10 条関係）
佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付請求書※日付は未記入でお願いします。

令和
佐伯市長

年月日

様
住 所 大分県佐伯市中村南町1番1号
請求者 氏 名 佐伯 太郎 (※押印不要)
電話番号 0972-22-3111※
申請 市者 役
は 所
記 記
入 入
しな 欄
い

年 月 日付け
第 号で補助金の額の確定通知があった、佐伯市空き家利活用促進事
業補助金円を交付されるよう、佐伯市空き家利活用促進事業補助金交付要綱第 10条第１項の規定により請求します。
振込先

金融機関名

佐伯銀行
金庫

・支店
出張所

預金種別

普通

当座口座番号○○○○○○○(を振ご込
記先入のく口だ座さ情い報。申請者
名
義のもの大分)（ﾌﾘｶﾞﾅ）

サイキ

タロウ

佐伯太郎

口座名義人
氏

名

ご住
連所絡・先氏を名
ご・
記日入中
く繋
だが
さるい。