受 付

施設型給付費・地域型保育給付等保育給付認定申請書兼保育施設・事業利用申込書（２号・３号認定用）
（あて先）

清水町長

新規 ・ 更新←いずれかに○をつけてください。
利用要件を変更して申請し直す場合は「新規」となります。既に保育施設(小規模保育施設を除く)を利用していて施設変更希望の方は「更新」としてください。

令和□ 保育施設変更希望※すでに保育施設利用中の方が施設変更を希望する場合はレ点を入れてください。

□

幼稚園併願

※幼稚園にも合わせて申込みをされている場合はレ点を入れてください。
幼稚園申込日（Ｒ年月日）

年月日

現住所 清水町

保護（1月1日） 令和６年1月1日に清水町に住民登録されていなかった方はこちらにご記入ください。
年
月転出入
住所者
※

氏 名

※

フリガナ

電 話

※氏名を自署しない場合には、押印が必要です。

自－－宅(優先的に使う 携帯（父）
連絡先を○で囲んでください)－－

携帯（母）
時保
※上記保護者を、保育給付認定結果及び利用料の納入通知等の対象となる保護者とします。
間育※上記名に関わらず保育料の負担者は「本人又は扶養義務者」ですので扶養義務者は連帯して保育料の納付義務を負います。
をを記必
保育給付認定について、次のとおり申請します。
入要
清水町が施設型給付費・地域型保育給付費等の保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報
し とを閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること。「申請てすに係るこども」の生活・健康状況について町保健センターやその他の医療機関等に問い合わせをすることに同意します。
く るだ時
申請年度末まで ↓ 年度末前に利用を止める場合保育を必要とする期間 令和年月日
さ間
その他（令和年月日まで）
いは保育を必要とする時間
時分～時分
↑。、な認
上記保育希望時間や勤務証明書の就労時間と通勤時間を加味した時間が８時～17時内の方は３歳以上の児童様については前年度以前からの利用
お定の有無に関わらず幼稚園利用を案内します。また３歳未満の児童様についても保育短時間認定として保育所の利用に制限を設けさせていただくことを前提に聞き取り調査をすることがあります。町の町内施設を有効に使うことによる待機児童対策にご協力願います。
、区
勤分
利用を希望する施設・事業の利用調整について、次のとおり申し込みます。
務判
時定
第１希望
第３希望までの保育所に入所で希望理由
間にきなかった場合、町内の他の施利・ 影設の利用調整を希望する。
第２希望
希望理由
通響
勤を用
第３希望
希望する・希望しない
時与
希望理由
間え
第２希望以降を未記入にするなどして、第１希望以外の利用を希望しない場合、待機となったとしても待機児童とみなされない場合があります。とま希
希望した施設・事業に限り、利用調整を行います。正当な理由なく利用を辞退した場合、次の利用調整で不利になることがあります。
保す「更新」の児童も各年度末に施設を退所(園)した上で改めて利用申請に基づいての利用としております。そのため利用要件にあてはまらない状況に育のなった場合、引き続き利用できない場合があります。
をでまた、「更新」の方は相応の利用優先度としておりますが、前述の理由から「新規」の方同様に希望施設を複数個所記入してください。
望必、
利用要件喪失の例）申請・決定時において保育をできる親族が同居していない状況から同居家族が退職等により保育できる状況となった場合。
要特
町外保育施設利用者で生活状況・勤務状況等の変更に伴い勤務地と利用保育施設に関連がなくなった場合。とに世帯構成※父母及び同住所に住んでいる人全員（世帯分離している人も含む）について記入してください。
す「る就
児童とのマイナンバー記入欄
年齢時労区分
氏名
性別 Ｒ6.４.1時点
生年月日 子ども・子育て支援法施行規則第二条
続柄
間 ・～

第(フリガナ)

申請に係るこども

市町村税の課税の有無

子 Ｈ・Ｒ

本人・・同
居こ世ど帯
も員のを世
含帯み員
ます

有 ・ 無・

Ｓ・Ｈ・Ｒ・有 ・ 無・

Ｓ・Ｈ・Ｒ・有 ・ 無・

Ｓ・Ｈ・Ｒ・・有 ・ 無・

Ｓ・Ｈ・Ｒ・
ひとり親世帯有 ・ 無

在宅障がい者

有 ・ 無・有 ・ 無

生活保護受給年

保育が必要な理由
１就労・就労内定

２妊娠・出産３疾病・障がい

４介護・看護

５災害復旧

６求職中 ７就学

有 ・ 無
月日

適用

８その他（下記欄に記入）

その他理由（具体的に記入してください。※前年度から利用しているためだけでは保育施設利用理由とはなりません）

※清水町
記入欄

保育の実施 要 ・ 否
入所承諾 令和
年
申請
決定
徴収額

月日
変更

6
年
度
利用
申
請についてのみ有効となります。

有 ・ 無・Ｓ・Ｈ・Ｒ)
該当有無

・Ｓ・Ｈ・Ｒ(と就に労整内合定性」
がをと理
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本
申
請は
令
和

備考
解除

度度次用の年の利度申用以請可降を否もし に利てか用
く か希だわ望さ らす
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年年認定申請調査票◎ 父母の状況該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。

父親の状況

(

は「、就少労な ・い就
日労数内・定時」
間をで保あ育り をま必し要てともす
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由
内と定した
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務を保
育を必
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る
理
由とす
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合

就労等
状況

母親の状況

勤務中 ・ 就労内定

勤務中 ・ 就労内定

育休中 （育休短縮：可 ・ 不可 育休延長：可 ・ 不可）
年
月日 ～
年
月日

育休中 （育休短縮：可 ・ 不可 育休延長：可 ・ 不可）
年
月日 ～
年
月日

求職活動を証する書類を添
現在求職活動中 →付願います。

求職活動を証する書類を添
現在求職活動中 →付願います。

過去3ヶ月以内の失業による求職中

過去3ヶ月以内の失業による求職中

通学（学校名）通学（学校名）その他の事業所における勤務状況・在籍状況は勤務（内定）証明書で判断させていただきます。
自宅⇒ 徒歩・自家用車・自動二輪・自転車・バス・電車 自宅⇒ 徒歩・自家用車・自動二輪・自転車・バス・電車↑上記から選択願います↑

勤務地への通勤手段 その他（↓上記選択欄になければ下記に記入願います↓） ⇒勤務地 その他（） ⇒勤務地)

利用駅（沼津・三島・その他（））駅利用駅（沼津・三島・その他（））駅↑電車通勤を選択した場合のみ記入↑

自宅⇔勤務地

通勤時間

片道：時間分程度 自宅⇔勤務地

片道：

時間分程度

保育標準時間・保育短時間認定の判定においての判断材料としておりますので勤務時間+通勤時間を加味した時間と保育を必要とする時間との整合性に注意願います。複数業務を掛け持ちしている方は勤務時間の長い方を主たる勤務地として基準に記入願います。「行き・帰り」のいずれかで主たる勤務地と自宅との往復に要する交通手段と時間を記入願います。
参考：清水町循環バスは７時30分から８時30分の第一便区間において８km～10kmを30分程度で運行しております。自家用車の移動速度の方が速いと想定されますが通勤時間算出の参考にご利用ください。

父のみ所有 ・ 母のみ所有 ・ 父母ともに所有 ・ その他同居世帯員が所有自家用車の有無↑利用要件に影響はありませんが、施設案内の参考にさせていただいております。

会社名

会社名
↑派遣先・支店・子会社等勤務証明事業所と名称が異なる場合記入願います↑

勤務先
所在地

所在地
↑派遣先・支店・子会社等勤務証明事業所と所在地が異なる場合記入願います↑

１ 自身で健康保険に入っている。
扶養の状況(健康保険)

１ 自身で健康保険に入っている。

（職場の健康保険 ・ 国保 ・ その他）

（職場の健康保険 ・ 国保 ・ その他

２ 配偶者の扶養親族となっている。

２ 配偶者の扶養親族となっている。

３ 配偶者以外（３ 配偶者以外（）の扶養親族となっている。

）の扶養親族となっている。

出産予定 無 ・ 有（予定日 令和その他

疾病

・障がい

・介護・

看護

死亡 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 別居 ・ その他（不在児童扶養手当の認定

疾病）

障がい

・年

介護月・児童扶養手当の認定日）

看護死亡 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 別居 ・ その他（不在有・ 無・））有・ 無

※清水町記入欄（記入しないで下さい。）
保育必要量

保育事由
父就 ・産 ・障 ・介 ・災 ・求 ・学 ・他（）

母

就 ・産 ・障 ・介 ・災 ・求 ・学 ・他（）

標 ・ 短

認定期間（迄）就学前 ・ Ｒ年月

律の例
」前年に半年定復度
め職途る 予中
育定 で休のの延方施
長は設を 育利
利休用
用短はす縮既る をに
こ 、定と 年員を度を考の満慮後 たし半して復てい職いた予 るだ定 こ
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初、 件の介の一護高斉休低
申業に請等 かに育か合児わわ又 らせはずて 家施い族設た 介利だ護用
く をがこ 行困と う難を労 とご働な
検者っ討の て願福おい祉 り
まにます関す。 す。
る年法度←令和６年度用申請書

利用調整現況調査票（その１）

前年度以前からの利用児童についても記入していただきます※ 申告書の内容は、保育に役立てるため、利用が見込まれる施設等に連絡することがありますのでご了承ください。
保護者氏名
子どもの氏名性別
生年月日

男 ・ 女 Ｈ・Ｒ

◎ 祖父母の状況

祖父母がいない場合は氏名欄に「不在」と記入してください。
６５歳以上の方は「就労等の状況」の記入は必要ありません。
該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。

父方

母方

名

住所 同居歳） 氏 名）

就労（正規・パート・自営・自営手伝・内職）
就労等 ６５歳未満で不就労の場合、保育ができない理由の状況

住所 同居（歳）住 所 同居・祖父に同じ別居（住所名日祖母の状況（氏月

同居・別居の有無にかかわらず親族による保育の協力可否の確認資料とさせていただきます。

祖父の状況
氏年

（別居（住所）

就労（正規・パート・自営・自営手伝・内職）
就労 ６５歳未満で不就労の場合、保育ができない理由
等の状況歳） 氏 名（歳）

住 所 同居・祖父に同じ別居（住所）

就労（正規・パート・自営・自営手伝・内職）
就労等 ６５歳未満で不就労の場合、保育ができない理由の状況

別居（住所）

就労（正規・パート・自営・自営手伝・内職）
就労 ６５歳未満で不就労の場合、保育ができない理由
等の状況◎ 兄弟姉妹での利用申込みについて該当する番号に「○」または必要事項を記入してください。
C 兄弟姉妹とも「更新」
B いいえ
A はい
1 兄弟姉妹で「新規」の施設利用申請をしていますか
A 上の子は幼稚園・認可外施設利用
２ 「はい」の回答の場合で兄弟姉妹両方の施設利用ができない場合
B 下の子は幼稚園・認可外施設利用
３ 兄弟姉妹がいるが「いいえ」の回答をされた場合の理由

A 上の子は就学年又は幼稚園・認可外施設利用のため
B 下の子は幼稚園・認可外施設利用のため
C ３歳児以上児の下の子は１年以内の育児休暇中により家庭保育のため※ ２・３においてABCいずれにも該当しない場合保育を必要とする理由が不明確となるため利用要件が下がります。

該当する場合、番号に「○」印または必要事項を記入してください。
該当がなければ記入不要です。
介護を担う人（） ※父母いずれかに限る
日常的に介護が必要な家族がいる◎ 世帯の状況１

対象者 ： 身体障害者手帳３級以上・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳の所持者もしくは要介護１以上の認定者→ 対象となることが分かる書類を添付してください。（障がい手帳（写）、介護保険被保険者証（写））氏名
住所

子どもとの続柄

介護の頻度

同居 ・別居（住所週日）

２ 上記の介護が必要な家族を除いて、世帯に障がい手帳所持者がいる。
（障がい手帳（写）を添付してください。）
氏名◎同居世帯員の保育所保育料・税金等公租公課の滞納の状況

児童との続柄
滞納の有無については庁内全域について担当部署で把握できますが、公租公課の納付に対する扶養義務者の認識を把握するため確認します。知り得た情報は保育施設の利用優先度の判定以外では使用いたしません。

だ□□滞納が有る（下段の項目に回答してください）さ に □滞納は無い（下段の項目には回答不要です）
い レ ※令和６年度の未納については納期未到来のものは滞納ではありませんので「滞納は無い」を選択してください。
点をし □令和５年度以前に保育料・税金等に滞納があるが、町に納付計画を提示して遅滞なく履行している。て □上記にはあてはまらない（←事情確認はしますが利用優先度は著しく低くなります）
く利用調整現況調査票（その２） 令和６年度用申請書
前年度以前の利用児童についても記入していた◎ 子どもの保育状況

該当するところに「○」印または必要事項を記入してください。

１ 自宅で保育 （ 父 ・母 ） ２ 児童を同伴して就労 （ 父 ・母 ） ３ 職場内託児所 （ 父・母 ）４ 委託 （ 親族 （児童との続柄
５ 認可保育施設 （現在の保育状況）・ 知人 ）⇒ 保育場所 （ 自宅 ・ 相手宅 ）保育所）

６ 認可外保育施設（）

６について令和５年度以前から申し込みをしながら待機となり認可外施設を利用せざるを得なかった方はその利用月数と月平均利用日数を記入してください。 令和５年度内利用月数（月） 月平均利用日数（概ね日）７ その他 （具体的に：）

令和５年度利用申請をしたが利用出来なかった

はい ・ いいえ

令和６年度利用できない場合は上記の番号より選択してください。（再申請番）←例年待機児童は発生する可能性はあります。必ず記入願います。

申し込みの子どもの弟・妹の育児休業取得時に、認可保育所を退所した場合はご記入ください。
退所した保育施設名 （） 保育所退所月 （◎ 子どもの健康状況年月）

該当する番号に「○」印または必要事項を記入してください。

健康 ・ やや弱い ・ 病弱 ・ 病気療養中 （病名・症状健康状態

通院なし

既往症

※一時保育は除きます

・あり通院先）（）（）（歳のとき）※児童が疾病を有している場合、「児童の疾病にかかる診断書」の提出が必要です。
なし
アトピー・アレルギーあり

・（原因物質：状況：）

除去食の必要なし ・ あり （対応：）アナフィラキシーショック

なし ・ あり （対応：）

身体障害者手帳なし

・あり (障がい名：）

（等級：）

療育手帳

なし

・あり (障がい名：）（等級：）

障がい者手帳出生時の状況 （健診発達・発育発達・発育相談）週

指摘事項

（）ｇ

なし ･あり相談をしたことがなし→・（）ｃｍ

歳ヶ月健診 内容（あり →年）

月から相談をしている施設・病院名（）

相談内容（）

健康や発達に関する特記事項

同意事項 ※下記事項について□にレ点をつけてください。各項目に記載漏れが無い事を確認して提出してください。

□ 利用施設及び認定自治体各担当部署に利用児童の状況・施設利用要件について必要に応じ情報提供をすること□ 利用者負担額（保育所保育料）は原則口座振替による納付をすること（原則外の例としては扶養義務者について町指定金融機関の利用が無い場合等を指します）□ 利用者負担額（保育所保育料）は納期限までの納付または納期限に口座引き落としができるようにすること□ 申請時点において事情により利用要件を充足しない場合施設利用開始月の翌月末までに利用要件を満たすこと□ 保育施設の利用申請にあたり提出した書類の記載内容に相違がないこと□ 上記同意事項及び利用施設・認定自治体からの指導に著しく反する場合認定自治体による保育実施を解除されること
上記項目について全て同意の上で保育施設の利用を申し込みます。
令和年月
扶養義務者署名：父※扶養義務者署名：母※氏名を自署しない場合は、押印が必要です。
父母同一の認印でも構いませんが扶養義務者同一の意思の上で署名してください。不在の場合は記入不要です。

日※※清水町記入欄（記入しないで下さい。）

※
再掲

父点数

母点数

付加指数

総点数

申請書類提出状況
申請書/

利用調整票/

利用要件を証する書類///

↓
施
ま設
た
利、用前が年
不度
可
以
能
前のかとら
き
認の可
代
施
替
設
案
をの
利
有
用
無しはて優
い
先る
度
方にも影
要
響
件
はがあ低り下ましせ）た ん場
が合、
次
待年
機
度
児の童
施
問
設
題
利に用対がす
でる
き
保な護く者
なのる
認
場
識
合
確が認
あをりさませすて。いただきます。