平成 26 年度発達障害児者支援開発事業終了後報告書
実 施 主 体 ：札幌市
委託先法人：社会福祉法人はるにれの里
１ 事業名
自閉症スペクトラム特性を背景にもつ触法行為への包括的支援プログラムの実施と検討～より治療反応性の乏しい場合への実施と、質的検討～
２ 事業要旨社会的ひきこもりや家庭内暴力、犯罪行為といった不適応行動の背景に、自閉症スペクトラム特性（以下、ASD）の存在が疑われるケースがある。それらのケースの多くでは、本人は支援を受けることを拒否しているため、まずは家族や支援者が来談者となることが多い。そのように支援を拒否する本人へ介入するためには、厚生労働省研究班が「ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン」の中で紹介した、Community Reinforcement andFamily Training（以下、CRAFT）が有効と考えられる（齊藤，2010）。CRAFT はもともと支援を拒否するアルコール依存患者に介入するために開発されたプログラムであり、まずは家族へアプローチしてアルコール依存患者本人の治療への動機付けを高め、本人を受療につなげる（Meyers et al., 1996；スミス・メイヤーズ，2012）。CRAFT は 64～86％のケースという高い確率で、しかも、比較的短い機関で、治療に抵抗する物質乱用者を治療につなげることができる（スミス・メイヤーズ，2012）。
ASD が疑われる不適応行動への応用では、これまで、社会的ひきこもり 30 例の後方視的調査や（図１；山本・室橋，2014）、不適応行動 2 例へのパイロットスタディ（札幌市，2015）などがおこなわれ、その効果が示されてきた。一方で、変化しない群の存在やその要因の

図 1 平成 24 年 6 月現在本人の状況（（山本・室橋，2014）から抜粋）の検討の必要性、また、そもそも家族自体がプログラムに参加することを拒否するケースも多いことなどが指摘された（札幌市，2014）。さらに上述パイロットスタディについては介入後評価や 6 ヶ月後フォローアップ評価がまだ行われておらず、測定する必要があった。
そこで本事業では、以下の 2 つを目的とすることとした。1) 個人情報の保護に十分に配慮した上で、ASD が疑われる不適応行動のうちより支援困難なケースについて多職種により質的な検討をおこない、エキスパートコンセンサスを作成する（以下、より支援困難ケースに対するエキスパートコンセンサス作成）、2) 平成 25 年度にパイロットスタディとして介入をおこなった 2 例への介入後評価と 6 ヶ月後評価を測定する（以下、パイロットスタディの評価）
1) 支援困難ケースに対するエキスパートコンセンサスの作成、では、内容が損なわれない程度に個人を特定できる情報を削除または改変し、さらに複数の事例を混合させ架空事例とした上で、より支援困難なケースを 4 例ピックアップした。時間の制約から 4 例のう
ち 2 例をより深く企画・推進委員会の中で検討した。本事業は、支援を拒否する本人への介入を目的としているということで、本人の人権が蹂躙される危険性も大きいことから、企画・推進委員会の中にコンサルタントとして弁護士 3 名に入っていただき、助言をいただいた。他の 2 例については、この分野に従事して 10 年以上の経験を持つ専門医から、支援方法についてのコンサルテーションを 2 回受けた。そうした中で出てきた課題についてシンポジウムを開催し、議論を深めた。それらの成果はエキスパートコンセンサスとしてまとめられ、次年度以降、啓発活動に使用される予定である。
2) パイロットスタディの評価、では平成 25 年度に研究協力にエントリーしてくれた 3
例の家族の介入終了後評価、6 ヶ月後フォローアップ評価がおこなわれた。ケース 1 は家庭内暴力、犯罪行為をともなう社会的ひきこもりケースで、介入後評価時点、6 ヶ月後フォローアップ評価時点ともに、本人は自発的に支援者に相談をしていた。ケース 2 は社会的ひきこもりケースで、上記同様、2 つの時期でともに本人は自発的に支援者に相談をするようになり、日中活動にも参加するようにもなっていた。ケース 3 は家庭内暴力の激しさから行政主導の介入がおこなわれることとなり研究協力は中断していた。ケース 1 とケース 2の家族のセルフ・エフィカシーも向上した（図 2）。

図 2 プログラムに参加した家族のセルフ・エフィカシーの変化
以上の知見は論文や報告書としてまとめているものの、まだまだ一部の支援者にしか紹介できていないのが現状である。次年度以降より多くの支援者へこの知見を紹介するとともにより多く介入をおこない、一人でも多くの当事者や家族の幸福度を高める必要がある。

３

事業目的
以下の 2 つを目的とした。
1) 個人情報の保護に十分に配慮した上で、ASD が疑われる不適応行動のうちより支援困
難なケースについて多職種により質的な検討をおこない、エキスパートコンセンサスを作成する（以下、より支援困難ケースに対するエキスパートコンセンサス作成）
2) 平成 25 年度にパイロットスタディとして介入をおこなった 2 例への介入後評価と 6ヶ月後評価を測定する（以下、パイロットスタディの評価）
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事業の実施内容
1) 支援困難ケースに対するエキスパートコンセンサス作成
対象者や方法、整理された課題やそれへの対応方法などは以下のとおりであった。
(1) 対象者：以下の①～④すべてを満たすケースを本事業の対象者とした。
① 本来業務として当該施設にインテークされたケース（本人からの相談、家族からの相談、専門機関からの相談、地域からの相談、すべてを含む）② 相談インテーク時に本人に自閉症スペクトラム症の診断がついていたか、または未診断であるが発達障害支援に卓越した当該施設職員が自閉症スペクトラム症を疑っている③ 本人は、家庭内暴力を含む、傷害、窃盗、暴行、家宅侵入、業務妨害などの触法行為をおこしていること、または過去におこしたことが、専門家により確認されている④ さらに、それらのケースの中で、発達障害支援マネージャーがより支援困難と認めたケース（愛着障害や人格障害の特徴も併せ持つ、治療反応性が乏しい、退院審査請求など本人の権利擁護について検討する必要性が発生している）(2) 倫理的配慮
事業計画について企画・推進委員会にはかり承認を得た。対象となった事例については全て、個人を特定できる情報を削除、または改変し、さらに複数の事例を混合させ、架空事例とした上で、記載している。本事業は、支援を拒否する本人への介入を目的としているということで、本人の人権が蹂躙される危険性も大きいことから、企画・推進委員会の中にコンサルタントとして弁護士 3 名に入っていただき、助言をいただいた。
(3) ケース
本ケースの対象となった架空事例は以下の 4 ケースであった。
【】内は関連する主な法律を、（）内は課題を示している。
①男性、10 代、広汎性発達障害診断【児童福祉法】
幼少期より機能不全家族の中で育ち、前思春期から衝動コントロール悪く多数の事件をおこしてきた。それらのことが一部機関の記録には残っていたが、主要となるべき行政機関には一切記録がなかった（早期発見時連携）。支援を展開する中で、広汎性発達障害の特性にあわせた支援が奏功する部分もあったが、支援者を試す行動や否認が多く見られ、支援者は翻弄された（愛着障害への支援）。また家族との共依存強く、それによっても支援者は翻弄された（継続した家族支援）。
②男性、30 代、アスペルガー障害【精神保健福祉法】
幼少期より不適応行動多く見られたが、家族の思いもあり相談機関などは利用しなかった（継続した家族支援）。成人後に刑法に抵触する行為や家庭内暴力を幾度となくおこし、警察通報されることが度々あったが、警察がくると礼儀正しくふるまうた
め介入困難であったり、時にはかけつけた警察官により精神保健福祉法 24 条通報がおこなわれたが措置診察必要なしの判断がされたり、逮捕されることがあっても不起訴になったりと、支援につながることはなかった（早期発見時連携）。また家族が家庭内暴力に対して被害届けを出すことも心情としてできなかった（継続した家族支援）。
③男性、40 代、統合失調症・広汎性発達障害【医療観察法】
幼少期より不適応行動多く見られた。また確たる証拠は得られてないが幼少期虐待があったことが強く疑われている。成人後に重大犯罪をおこし、医療観察法下での治療がおこなわれることとなったが、統合失調症への治療だけでも、発達障害への支援だけでも奏功しない（愛着障害への支援）。
④男性、30 代、特定不能の広汎性発達障害診断【刑法】
幼少期、学齢期は過剰適応ぎみだった印象だが特に大きなトラブルはなかった。成人後に重大犯罪をおこし、完全責任能力があるという鑑定結果のもと実刑判決となった。鑑定結果について、本人への説明方法、これが今後の支援に生かされていくにはどうしたらよいか、支援者にどうつなげるか、などについては明確な方法がなく、支援者たちは翻弄された（早期介入以降、観察法をモデルとした一貫した処罰と支援の連携）。
(4) 検討方法
ケース①とケース②については本人に本事業のことを伝えると支援によくない影響がでると考えられたため、本人に了解は取らず架空ケースとして、3 回おこなわれた企画・推進委員会および、5 回おこなわれた企画・推進委員会メンバーとの個別検討の中で検討をおこなった。
ケース③とケース④については、本人の了解を得た上で専門医からコンサルテーションを受けたが、時間の制約から企画・推進委員会での検討はおこなわなかった。
4 つのケースを検討する中で得られた知見を、エキスパートコンセンサスとしてまとめた。
また、シンポジウムをひらき、多角的にそれらの知見を検討した。
(5) 整理された課題と対応方法整理された課題と対応方法は以下のとおりである（図 3）。

・家族は大事（おおごと）にしたくないこ・刑事事件では起訴までの期日が短く十分なアセスメとが多い⇒きめ細やかな家族支援をントや対応が困難⇒機動力のある専門家チームを・警察がくると落ち着くことや、または警・刑事事件では精神鑑定の内容や支援が継続されない察介入しても次につながらないことがある⇒医療観察法をモデルとした継続した支援を。
制度が⇒しかるべきところを含めた複数の機関に整っていない現状では初期に関わった弁護士がキーより、アセスメントと記録と連携をパーソンになることが多い。

・治療か処罰かの二者択一になりやすい⇒医療観察法をモデルに治療も処罰も・医療のできることを薬物治療反応性のみで議論されがち⇒発達障害や愛着障害では、治療教育や環境調整で大きな効果が見られるため、これらも含めて治療反応性を考えるべき（補助的に薬物治療が必要なことも多い）。

・これらの知見を知っている支援者は少ない⇒支援者養成を・研修を受けても実践すると、支援者は行き詰ったり不安になったりする⇒コンサルテーション体制を・各職種の動きが見えない部分がある⇒各職種の可視化と連携強化を
・財源の裏付けがない中で専門家に頼めない⇒専門家チーム派遣やコンサルテーションに財源を図 3 整理された課題と対応方法※H25 年度発達障害者支援開発事業において作成した、支援者向けリーフレット「行動の問題を持ち・支援を拒否する本人への地域支援ガイドブック」（別添資料）を基に検討・整理

2) パイロットスタディの評価
対象者や方法、整理された課題やそれへの対応方法などは以下のとおりであった。
(1) 対象者
平成 25 年 8 月から 11 月に当該事業所に来所相談した人のうち、オリジナルの CRAFT を参考とした以下の選定基準すべて満たした 3 名を対象とした。
① 本人が支援を拒否しているが家族は支援を希望している② 家族は本人と十分なコンタクトがある（過去 90 日間の中で 36 日以上）
③ 本人は小学校４年生以上である④ 本人は厚生労働省の社会的ひきこもりの定義にあてはまるか、または犯罪・虞犯歴があり、かつ過去 3 ヶ月継続的な支援を受けていない⑤ 本人は自閉症スペクトラム障害の診断名をもつか、または PARS（日本自閉症協会,
2006）によりその特徴を示す⑥ 家族にも本人にも急性の精神病性障害が当てはまらない⑦ 家族から本研究へのインフォームドコンセントが得られる(2) 倫理的配慮
事業計画については札幌市保健福祉局障害保健福祉部の承認を得た。また、家族からは書面で本事業を説明し同意署名をいただいた。いかなる報告についても、本人または家族が特定されるような個人情報は一切公表しない。
(3) 介入および評価測定方法
CRAFT と ASD 支援を組み合わせた介入を一人の職員がおこなった。介入前後での評価は別の職員がとった。
介入頻度および期間は、基本的に月 1 回の面談で最大 12 ヶ月だった。
(4) 評価内容
介入前、介入終了後、介入終了後 6 ヶ月後フォローアップ時に以下の指標が測定された。
① 本人の社会的ひきこもり、犯罪行為、支援契約導入、の有無（家族から行動指標を聴取）② ひきこもり状態に対するセルフ・エフィカシー尺度（家族が回答；境・坂野，2009）③ GHQ 精神健康調査票 GHQ28 （家族が回答；Goldberg, 1996）④ WHO QOL26（家族が回答；世界保健機構・精神保健と薬物乱用予防部編，2008）(5) 結果ケース 1 は家庭内暴力、犯罪行為をともなう社会的ひきこもりケースで、介入終了後評価時点、介入終了 6 ヶ月後フォローアップ評価時点ともに、本人は自発的に支援者に相談をしていた。ケース 2 は社会的ひきこもりケースで、上記同様、2 つの時期でともに本人は自発的に支援者に相談をするようになり、日中活動にも参加するようにもなっていた。ケース 3 は家庭内暴力の激しさから行政主導の介入がおこなわれることとなり研究協力は中断していた。
ひきこもり状態に対するセルフ・エフィカシー尺度について、ケース 1 では、介入前、介入終了後、介入 6 ヶ月後フォローアップ時点では、それぞれ 36、23、52 だった。ケース 2

ではそれぞれ 17、33、48 だった（図 2 再掲；セルフ・エフィカシー尺度は高いほうがよい）。
GHQ 精神健康調査票 GHQ28 について、ケース１では、介入前、介入終了後、介入 6ヶ月後フォローアップ時点では、それぞれ 18、19、10 だった。ケース 2 ではそれぞれ 1、3、7 だった（図 4）。
WHO QOL26 について、ケース 1 では、介入前、介入終了後、介入 6 ヶ月後フォローア
ップ時点では、2.7、2.8、2.5 だった。ケース 2 ではそれぞれ 3.4、4.0、3.7 だった（図 5）。

図 2 プログラムに参加した家族のセルフ・エフィカシーの変化

図 4 プログラムに参加した家族の GHQ 精神健康調査票 GHQ28 の変化

図 5 プログラムに参加した家族の WHO QOL26
５ 企画・推進委員会の実施状況
企画・推進委員会は第 1 回が平成 26 年 6 月 18 日に、第 2 回が平成 26 年 11 月 12 日に、第 3 回が平成 27 年 2 月 4 日に開催された（表 1）。
表 1 企画・推進委員会実施状況
開催日
第１回
第２回
第３回

６

検 討 内 容平成26年 6月18日 モデル事業の実施計画
平成26年11月12日 モデル事業の経過説明
平成27年 2月 4日 モデル事業の報告

成果の公表実績・計画
1) 支援困難ケースに対するエキスパートコンセンサス作成、については、平成 26 年度にすでにこれに基づく支援者養成研修およびシンポジウムを開催し、アンケートの結果も好評だった。平成 27 年度も継続して支援者養成研修をおこなう予定である。
2) パイロットスタディの評価、については、論文投稿する予定である。
また、平成 25.26 年度厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業（障害者政策総合研究開発事業（精神障害分野））の 2 つの研究班と、情報交換をしながら、本事業を進めた（『青年期・成人期発達障がいの対応困難ケースへの危機介入と治療・支援に関する研究（内山班）「精神保健福祉分野における予防と介入方法の検討」分担研究班』『ひきこもり状態を伴う広汎性発達障害者の家族に対する認知行動療法の効果：CRAFT プログラムの適用』）。
文献
Goldberg, D. 中川安彬・大坊郁夫（日本版作成）1996 日本版 GHQ28 精神健康調査票 日本文化科学社
Meyers, R. J., Dominguez, T. & Smith, J. E. 1996 Community reinforcement training

with concerced others. In V. B. Hasselt & M. Hersen(eds.) Source of psychologicaltreatment manuals for adult disorders. New York: Plenum Press. Pp. 257-294.
日本自閉症協会 2006 広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度 日本自閉症協会
齊藤万比古 2010

ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン

厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学的治療・援助システムの構築に関する研究」（主任研究者 齊藤万比古）
境泉洋・坂野雄二

2009

ひきこもり状態にある人の親のストレス反応に影響を与える認

知的要因 行動療法研究，35, 133-143.
札幌市 2015 平成 26 年度札幌市発達障害者支援試行事業報告
札幌市 2014 平成 25 年度札幌市発達障害者支援試行事業報告
世界保健機構・精神保健と薬物乱用予防部編 田崎美弥子・中根允文（監修） 2008

WHOQOL26 金子書房
スミス，J. E. ＆ メイヤーズ，R. J. 境泉洋・原井宏明・杉山雅彦（監訳） 2012 CRAFT
依存症患者への治療動機づけ－家族と治療者のためのプログラムとマニュアル－金剛出版（ Smith, J. E. & Meyers, R. J. 2004 Motivating substance abusers to enter

treatment: Working with families. New York: a Guilford Press）
山本彩・室橋春光

2014

自閉症スペクトラム障害特性が背景にある（または疑われる）

社会的ひきこもりへの CRAFT を応用した介入プログラム～プログラムの紹介と実施後30 例の後方視的調査～ 児童青年精神医学とその近接領域, 55 , 280-294.