茨城県後期高齢者医療広域連合長における個人情報の保護に関する規則
令和５年３月 24 日
規則第３号
（趣旨）
第１条 この規則は、広域連合長における個人情報の取扱いに関する基本的事項について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。以下「法」という。
）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成 15 年政令第 507 号。以下「政令」という。
）、個人情報の保護に関する法律施行規則（平成 28 年
個人情報保護委員会規則第３号）及び茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護法施行条例（令和５年茨城県後期高齢者医療広域連合条例第１号。以下「条例」という。）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第２条 この規則において使用する用語は、法及び条例で使用する用語の例による。
（個人情報ファイルの保有等に関する事前通知等）
第３条 実施機関の長は、個人情報ファイルを保有しようとするときは、あらかじめ広域連合長に対し、個人情報ファイル簿保有（変更）通知書（様式第１号）により、通知しなければならない。通知した事
項を変更しようとするときも、同様とする。
２ 前項の規定は、次の各号に掲げる個人情報ファイルについては、適用しない。
(1) 広域連合の安全その他の広域連合の重大な利益に関する事項を記録する個人情報ファイル(2) 法第 74 条第２項第１号から第10号までに掲げるファイル
３ 実施機関の長は、第１項に規定する事項を通知した個人情報ファイルについて、当該実施機関がその保有をやめたとき、又はその個人情報ファイルが法第 74 条第２項第９号に該当するに至ったときは、遅滞なく、広域連合長に対し、個人情報ファイル簿保有停止等通知書（様式第２号）により、通知しなければならない。
（個人情報ファイル簿）
第４条 法第 75 条第１項の規定による作成及び公表は、個人情報ファイル簿（様式第３号）により行う
ものとする。
（開示請求書）第５条 法第 77 条第１項の規定による提出は、開示請求書（様式第４号）により行うものとする。
（開示請求に対する決定の通知）
第６条 法第 82 条第１項の規定による通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める通知書により行うものとする。
(1) 保有個人情報の全部を開示する旨の決定 全部開示決定通知書（様式第５号）(2) 保有個人情報の一部を開示する旨の決定 一部開示決定通知書（様式第６号）
２ 法第 82 条第２項の規定による通知は、不開示決定通知書（様式第７号）により行うものとする。
３ 法第 83 条第２項の規定による通知は、開示決定等期限延長通知書（様式第８号）により行うものと1する。
４ 法第 84 条の規定による通知は、開示決定等期限特例延長通知書（様式第９号）により行うものとする。
（第三者に対する意見照会書等）
第７条 法第 86 条第１項の規定による通知は、第三者意見照会書（法第 86 条第１項用）（様式第 10 号）
により行うものとする。
２ 法第 86 条第２項の規定による通知は、第三者意見照会書（法第 86 条第２項用）（様式第 11 号）により行うものとする。
３ 法第 86 条第３項の規定による通知は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に係る通知書（様式第 12 号）により行うものとする。
（電磁的記録の開示方法）
第８条 法第 87 条第 1 項に規定する実施機関が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的記録の種別に応じ、当該各号に掲げる方法（プログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。以下同じ。
）を用いて行う必要があるものにあっては、広域連合が保有するプログラムにより行うことができるものに限る。）とする。
(1) 録音テープ、ビデオテープその他音声又は映像が記録された電磁的記録 当該電磁的記録を専用機器により再生したものの視聴又は複写したものの交付(2) 前号に規定する電磁的記録以外の電磁的記録 当該電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付
２ 前項第２号の規定にかかわらず、当該電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は複写したものの交付の方法（プログラムを用いて行う必要があるものにあっては、広域連合が保有するプロ
グラムにより行うことができるものに限る。）又は当該電磁的記録を電子情報処理組織（茨城県後期高齢者医療広域連合議会の使用に係る電子計算機（入出力装置を含む。以下この項において同じ。）と開示を受ける者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。）を使用
して開示を受ける者の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに複写させる方法により開示することが容易であるときは、当該方法とすることができる。
３ 前２項に定める方法による電磁的記録の開示にあっては、実施機関は、当該電磁的記録の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、当該電磁的記録を複写したもの又は用紙に出力したものの写しにより、これを行うことができる。
（費用の納付）第９条 条例３条第２項に規定する写しの作成及び送付に要する費用の額は、別表に定めるとおりとする。
２ 前項の費用は、写しの交付の際に納付しなければならない。
３ 政令第 28 条第４項に規定する費用の納付の方法は、納付書又は現金によるものとする。
（法の施行の運用状況の公表）
2

第 10 条 広域連合長は、毎年１回、法の施行の状況の概要として次の各号に掲げる事項を公表するものとする。
(1) 開示請求、訂正請求、利用停止請求の件数及び処理状況(2) 審査請求の件数及びその処理状況(3) 個人情報取扱事務の件数(4) その他広域連合長が必要と認める事項
２ 前項の公表は、毎年５月末までに前年度分の実績を広域連合の事務所の掲示場への掲示及び広域連合のホームページに掲載して行うものとする。
（訂正請求書）第 11 条 法第 91 条第１項の規定による提出は、訂正請求書（様式第 13 号）により行うものとする。
（訂正請求に対する決定の通知）
第 12 条 法第 93 条第１項の規定による通知は、訂正決定通知書（様式第 14 号）により行うものとする。
２ 法第 93 条第２項の規定による通知は、不訂正決定通知書（様式第 15 号）により行うものとする。
３ 法第 94 条第２項による通知は、訂正決定等期限延長通知書（様式第 16 号）により行うものとする。
４ 法第 95 条の規定による通知は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第 17 号）により行うものとする。
５ 法第 97 条の規定による通知は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第 18 号）により行
うものとする。
（利用停止請求書）
第 13 条 法第 99 条第 1 項の規定による提出は、利用停止請求書（様式第 19 号）により行うものとする。
（利用停止請求に対する決定通知）
第 14 条 法第 101 条第１項の規定による通知は、利用停止決定通知書（様式第 20 号）により行うものとする。
２ 法第 101 条第２項の規定による通知は、不利用停止決定通知書（様式第 21 号）により行うものとする。
３ 法第 102 条第２項の規定による通知は、利用停止決定等期限延長通知書（様式第 22 号）により行う
ものとする。
４ 法第 103 条の規定による通知は、利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第 23 号）により行う
ものとする。
（諮問をした旨の通知書）
第 15 条 法第 105 条第３項において準用する同条第２項の規定による通知は、個人情報保護審査会諮問
通知書（様式第 24 号）により行うものとする。
（委任）第 16 条 この規則の施行について必要な事項は、広域連合長が別に定める。
3

附 則（施行期日）
第１条 この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則の廃止）
第２条 茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則（平成 19 年茨城県後期高齢者医療広域連合規則第 13 号）は廃止する。
（経過措置）
第３条 この規則の施行前に改正前の茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則の規定によりなされた個人情報の開示請求、訂正請求、利用停止請求及び是正の申出に係る手続きについて
は、なお、従前の例による。

4

別表（第９条関係）
区分

費 用 の 額電子複写機により複写したもの（印字装置 モノクロのもの
により出力したものを含む。
）であって、そ
写
し
の
作
成
に
要
す
る
費
用

１面につき 10 円の大きさが日本工業規格Ａ列３番以下のカラーのものもの１面につき 50 円

第７条第１項第１号に規定する録音テープ若しくはビデオテ

当該記録媒体１個にープに複写したものつき、当該記録媒体の購入に要する費用を

第７条第１項第２号に規定するフレキシブルディスク、光ディ

勘案して広域連合長

スクその他の電磁的記録媒体に複写したものが定める額
当該写しの作成に要上記に掲げるもの以外のもの

する費用に相当する額
当該写しの送付に要写しの送付に要する費用

する費用に相当する
額

5

様式目次
様式

帳票名

関係条文

様式第１号

個人情報ファイル簿保有（変更）通知書

第３条第１項

様式第２号

個人情報ファイル簿保有停止等通知書

第３条第２項

様式第３号

個人情報ファイル簿

第４条

様式第４号

開示請求書

第５条

様式第５号

全部開示決定通知書

第６条第１項

様式第６号

一部開示決定通知書

第６条第１項

様式第７号

不開示決定通知書

第６条第２項

様式第８号

開示決定等期限延長通知書

第６条第３項

様式第９号

開示決定等期限特例延長通知書

第６条第４項

様式第 10 号

第三者意見照会書（法第 86 条第１項用）

第７条第１項

様式第 11 号

第三者意見照会書（法第 86 条第２項用）

第７条第２項

様式第 12 号

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に係る通知書第７条第３項

様式第 13 号

訂正請求書

第 11 条様式第 14 号

訂正決定通知書第 12 条第１項

様式第 15 号

不訂正決定通知書

第 12 条第２項

様式第 16 号

訂正決定等期限延長通知書

第 12 条第３項

様式第 17 号

訂正決定等期限特例延長通知書

第 12 条第４項

様式第 18 号

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

第 12 条第５項

様式第 19 号

利用停止請求書第 13 条様式第 20 号

利用停止決定通知書

第 14 条第１項

様式第 21 号

不利用停止決定通知書

第 14 条第２項

様式第 22 号

利用停止決定等期限延長通知書

第 14 条第３項

様式第 23 号

利用停止決定等期限特例延長通知書

第 14 条第４項

様式第 24 号

個人情報保護審査会諮問通知書

第 15 条6

様式第１号（第３条関係）
第
年

月

号
日

個人情報ファイル簿保有（変更）通知書
様（実施機関の名称等）
個人情報ファイルを保有（変更）するので、広域連合長における個人情報の保護に関する規則第３条
第１項の規定に基づき、次のとおり通知します。
１ 個人情報ファイルの名称
２ 実施機関の名称及び個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
３ 個人情報ファイルの利用目的
４ 記録項目
５ 記録範囲６ 記録情報の収集方法
７ 要配慮個人情報の有無

□含む

□含まない

８ 記録情報の経常的提供先（名称）
９ 開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
10

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
記録項目

11

個人情報ファイ
ル簿に記載しな 記録情報の収集方法
い事項
記録情報の経常的提供先

12 個人情報ファイル簿への掲載□掲載する

13 保有開始（変更）の予定年月日

年

14 備考
7

□掲載しない
月日

様式第２号（第３条関係）
第
年

号
月

日

個人情報ファイル簿保有停止等通知書

様（実施機関の名称）（個人情報ファイルの名称）については、

年月日に（その保有をやめた・個人情報の保護に関する法律第 74 条第２項第９号に該当するに至った）ので、広域連合長の個人情報の保護に関する規則第３条第３項の規定により通知します。

8

様式第３号（第４条関係）
個人情報ファイル簿
１ 個人情報ファイルの名称
２ 実施機関の名称
３

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
４ 個人情報ファイルの利用目的

５ 記録項目

６ 記録範囲７ 記録情報の収集方法
８ 要配慮個人情報の有無

□含む

□含まない

９ 記録情報の経常的提供先
10

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
11

（名称）
（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第 60 条第２項第１号（電子処理ファイル）
12 個人情報ファイルの種別□法第 60 条第２項第２号

政令第 21 条第７項に該当す（マニュアル処理ファイ

るファイル

ル）

□有 □無
13 行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
14 行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

9

15 行政機関等匿名加工情報の概要
16 作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
17 作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
19 備考
注 この表で「法」とは個人情報の保護に関する法律を、「政令」とは個人情報の保護に関する法律施行令をいう。

10

様式第４号（第５条関係）
年

月

日

開示請求書

茨城県後期高齢者医療広域連合長 様
住所又は居所氏

名

電 話 番 号

個人情報の保護に関する法律第 77 条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報の内容
２ 求める開示の実施方法□ 窓口における閲覧又は視聴□ 窓口における写しの交付□ 写しの送付（郵送）

３ 開示請求者の区分
４ 代理人が請求する場合の本
人の状況等

□本人

□法定代理人□任意代理人

１ 本人の状況□ 未成年者（

年月日生）□ 成年被後見人□ 任意代理人委任者
２ 本人の氏名３ 本人の住所及び電話番号※以下の欄には、記入しないでください。
所

管

課

等

請求者確認書類

受付印□運転免許証 □旅券 □その他（）

代理人確認書類
備考

注 開示請求をする者は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める添付書類を提示し、又は提出してください。

11

１ 本人が請求する場合(1) その氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番
号カード等(2) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）※住民票の写しは郵送により、開示請求をする場合に限る。

２ 法定代理人が請求する場合(1) １に規定する書類(2) 戸籍謄本、登記事項証明書その他法定代理人の資格を証明する書類（開示請求をする日前
30 日以内に作成されたものに限る。
）(3) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）※住民票の写しは郵送により、開示請求をする場合に限る。

３ 任意代理人が請求する場合(1) １に規定する書類(2) 委任状（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）又はその資格を証する
書類(3) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）

12

様式第５号（第６条関係）
文 書 番 号
年

月日

全部開示決定通知書（開示請求者） 様
茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 82 条第１項の規定に基づき、次のとおり、全部を開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報の内
容２ 開示する保有個人情報の利用目的
３ 開示の実施方法
３ 開示の日時及び

印

日時

場所

年

月

日以降（土日祝日を除く。）

時

分から

時

分まで

場所
４ 代理人が請求する場合の本
人の状況等

１ 本人の状況□ 未成年者（

年□ 成年被後見人□ 任意代理人委任者
２ 本人の氏名３ 本人の住所及び電話番号

５ 写しの送付を希望する場合の準備日数及び送付に要する費用の見込み６ 問い合わせ先

13

月

日生）

様式第６号（第６条関係）
文 書 番 号
年

月日

一部開示決定通知書（開示請求者） 様
茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 82 条第１項の規定に基づき、次のとおり、一部を開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報の内
容２

開示することができない部（部分の概要）分の概要及びその理由
個人情報の保護に関する法律第 78 条第１項第 号該当（理由）

３ 開示する保有個人情報の利用目的
４ 開示の実施方法
５ 開示の日時
及び場所

日時

年

月

日以降（土日祝日を除く。）

時

分から

時

分まで

場所
７ 写しの送付を希望する場合の準備日数及び送付に要する費用の見込み
８ 問い合わせ先※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 13914号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

15

様式第７号（第６条関係）
文 書 番 号
年

月日

不開示決定通知書（開示請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 82 条第２項の規定により、次のとおり開示しないことに決定したので通知します。
１ 保有個人情報の名称等
２ 開示をしないこととした理
由(1) 保有個人情報の保護に関する法律第 78 条第１項第 号該当(2) 個人情報の保護に関する法律第 81 条該当(3) 不存在（理由）

３ 問合わせ先※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

16

様式第８号（第６条関係）
文 書 番 号
年

月日

開示決定等期限延長通知書（開示請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 83 条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 延長後の期間

日（開示決定等期限３ 延長の理由

４ 問合わせ先

17

年

月

日）

様式第９号（第６条関係）
文 書 番 号
年

月日

開示決定等期限特例延長通知書（開示請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 84 条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
１ 開示請求に係る保有個人情
報の名称等
２ 個人情報の保護に関する法
律第 84 条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用
する理由

３ 残りの保有個人情報について開示決定等をする期限

年
（

月

日

年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行

い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
４ 問合わせ先18

様式第 10 号(第７条関係)
文 書 番 号
年

月日

第三者意見照会書（法第 86 条第１項用）（第三者利害関係人） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法
律第 77 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、別紙「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 開示請求の年月日
３

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
４ 意見書の提出先
５ 意見書の提出期限
６ 問合わせ先

19

様式第 11 号(第７条関係)
文 書 番 号
年

月日

第三者意見照会書（法第 86 条第２項用）（第三者利害関係人） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法
律第 77 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、別紙「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 開示請求の年月日
３ 法 86 条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びそ

年

月

日

適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）の理由
４ 開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
５ 意見書の提出先
６ 意見書の提出期限

年月

７ 問合わせ先

20

日

別紙

年

月

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

茨城県後期高齢者医療広域連合長 様

住所又は居所
氏名又は名称
代表者氏名
電 話 番 号

年

月

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 開示に関しての御意見□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（1） 支障（不利益）がある部分（2） 支障（不利益）の具体的理由

３ 問い合わせ先

21日

様式第 12 号(第７条関係)
文 書 番 号
年

月 日

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に係る通知書（反対意見書を提出した第三者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長（あなた、貴社等）から

年

月

印

日付けで意見書の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定をしましたので、個人情報の保護に関する法律第 86 条第３項の規定により通知します。
１ 開示請求に係る保有個人情報の名称等
２ 開示することとした理由

３ 開示決定をした日

年

月

日

４ 開示を実施する日

年

月

日

５ 問合わせ先※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から 6 か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

22

様式第 13 号（第 11 条関係）

年

月

日

訂正請求書

茨城県後期高齢者医療広域連合長 様
住所又は居所氏

名

電 話 番 号

個人情報の保護に関する法律第 91 条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
１ 訂正請求に係る保有個人情開示を受けた日

年

月

日

報の開示を受けた日その他当該個人情報を特定するに足り

当該保有個人情報を特定するに足りる事項

る事項
２ 訂正請求の趣旨及び理由

（趣旨）

（理由）

３ 代理人が請求する場合の本
人の状況等

１ 本人の状況□ 未成年者（

年月日生）□ 成年被後見人□ 任意代理人委任者
２ 本人の氏名３ 本人の住所及び電話番号※以下の欄には、記入しないでください。
所

管

課

等

請求者確認書類

受付印□運転免許証 □旅券 □その他（

代理人確認書類
備

考

23

）

注 訂正請求をする者は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める添付書類を提示し、又は提出してください。

１ 本人が請求する場合(1) その氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番
号カード等(2) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）※住民票の写しは郵送により、開示請求をする場合に限る。

２ 法定代理人が請求する場合(1) １に規定する書類(2) 戸籍謄本、登記事項証明書その他法定代理人の資格を証明する書類（開示請求をする日前
30 日以内に作成されたものに限る。
）(3) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）※住民票の写しは郵送により、開示請求をする場合に限る。

３ 任意代理人が請求する場合(1) １に規定する書類(2) 委任状（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）又はその資格を証する
書類(3) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）

24

様式第 14 号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

月日

訂正決定通知書（訂正請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 93 条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
１ 訂正請求に係る保有個人情報の名称等
２ 訂正請求の趣旨
３ 訂正決定をする内容及び理（訂正内容）

由（訂正理由）

４ 問合わせ先※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定によりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

25

様式第 15 号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

月日

不訂正決定通知書（訂正請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 93 条第２項の規定により、訂正をしないことを決定をしたので、次のとおり通知します。
１ 訂正請求に係る保有個人情報の名称等

２ 訂正をしないこととした
理由

３ 問合わせ先※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者
医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した
場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

26

様式第 16 号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

月日

訂正決定等期限延長通知書（訂正請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 94 条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
１ 訂正請求に係る保有個人情報の名称等
２ 延長後の期間

日 （訂正決定等期限３ 延長の理由

４ 問合わせ先

27

年

月

日）

様式第 17 号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年

月日

訂正決定等期限特例延長通知書（訂正請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法

律第 95 条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
１ 訂正請求に係る保有個人情
報の名称等
２ 個人情報の保護に関する法律
第 95 条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

３ 訂正決定等をする期限

年月

４ 問合わせ先

28日

様式第 18 号（第 12 条関係）
文 書 番 号
年月日

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（市長等） 様茨城県後期高齢者医療広域連合長

印（市長等）に提供している次の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 92 条の規定により訂正を実施しましたので、同法第 97 条の規定により、通知します。
１ 訂正正請求に係る保有個人
情報の名称等
２ 訂正請求者の氏名等保有個（氏名、住所等）

人情報の特定するための情報
３ 訂正請求の趣旨
４ 訂正決定をする内容及び理（訂正内容）

由（訂正理由）

５ 問合わせ先29

様式第 19 号（第 13 条関係）
年月日

利用停止請求書茨城県後期高齢者医療広域連合長 様
住所又は居所氏

名

電 話 番 号

個人情報の保護に関する法律第 99 条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
１ 利用停止請求に係る保有個開示を受けた日

年月

日

人情報の開示を受けた日その他当該個人情報を特定するに当該保有個人情報を特定するに足りる事項

足りる事項
２ 利用停止請求の趣旨及び理

（趣旨）

由
（理由）

３ 代理人が請求する場合の本
人の状況等

１ 本人の状況□ 未成年者（

年月日生）□ 成年被後見人□ 任意代理人委任者
２ 本人の氏名３ 本人の住所及び電話番号※以下の欄には、記入しないでください。
所

管

課

等

請求者確認書類

受付印□運転免許証 □旅券 □その他（）

代理人確認書類
備考

注 利用停止請求をする者は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める添付書類を提示し、又30

は提出してください。

１ 本人が請求する場合(1) その氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番
号カード等(2) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）※住民票の写しは郵送により、開示請求をする場合に限る。

２ 法定代理人が請求する場合(1) １に規定する書類(2) 戸籍謄本、登記事項証明書その他法定代理人の資格を証明する書類（開示請求をする日前
30 日以内に作成されたものに限る。
）(3) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）※住民票の写しは郵送により、開示請求をする場合に限る。

３ 任意代理人が請求する場合(1) １に規定する書類(2) 委任状（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）又はその資格を証する
書類(3) 住民票の写し（開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る。）

31

様式第 20 号（第 14 条関係）
文 書 番 号
年月日

利用停止決定通知書（利用停止請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 101 条第１項の規定により、次のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
１ 利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 利用停止請求の趣旨
３ 利用停止決定をする内容及（利用停止決定の内容）

び理由（利用停止の理由）

４ 問合わせ先※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

32

様式第 21 号（第 14 条関係）
文 書 番 号
年月日

不利用停止決定通知書（利用停止請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 101 条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。
１ 利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 利用停止をしないこととした理由

３ 問合わせ先※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して 3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合長を被告として、水戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

33

様式第 22 号（第 14 条関係）
文 書 番 号
年月日

利用停止決定等期限延長通知書（利用停止請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 102 条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
１ 利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 延長後の期間

日 （利用停止決定等の期限３ 延長の理由

４ 問合わせ先

34

年

月

日）

様式第 23 号（第 14 条関係）
文 書 番 号
年月日

利用停止決定等期限特例延長通知書（利用停止請求者） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 103 条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
１ 利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 個人情報の保護に関する法
律第 103 条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する
理由
３ 利用停止決定等をする期限

年月

４ 問合わせ先35日

様式第 24 号（第 15 条関係）
文 書 番 号
年

月日

個人情報保護審査会諮問通知書（審査請求人等） 様

茨城県後期高齢者医療広域連合長

年

月

印

日付けの審査請求について、次のとおり茨城県後期高齢者医療広域連合情報審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第 105 条第３項の規定により通知します。
１ 審査請求に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る開示決定等
訂正決定等、利用停止決定等

３ 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求の趣旨

４ 諮問日・諮問番号年

月

５ 問合わせ先36

日・ 諮問号