J Cardiol 2003 Jul; 42（1）: 23 – 28

急性心筋梗塞再灌流後の一過性網膜症: その臨床背景と特徴

片山

卓志

安

隆 則

Transient Retinopathy After Acute
Myocardial Infarction Treated byReperfusion Therapy : ClinicalBackground and Manifestation
TakujiKATAYAMA, MD

Takanori

YASU, MD, FJCC＊

望

NozomiKINOSHITA, MD＊

梯

彰 弘＊

Akihiro

KAKEHASHI, MD＊

上羽

洋人

Hiroto

UEBA, MD橋本

重正

Shigemasa

HASHIMOTO, MD

小林

信彦

Nobuhiko

KOBAYASHI, MD

鶴谷善夫

YoshioTSURUYA, MD

久保典史

Norifumi

KUBO, MD藤井幹久

Mikihisa

FUJII, MD

黒木昌寿

Masatoshi

KUROKI, MD

川上正舒

Masanobu

KAWAKAMI, MD

齋藤宗靖

Muneyasu

SAITO, MD, FJCC

木 下

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. The severe inflammatory reaction caused by acute myocardial infarction and reperfusion
affects both the heart and other remote organs. The occurrence of retinopathy was evaluated in patientswith acute myocardial infarction who underwent reperfusion therapy.
Methods. We investigated 29 patients with first acute myocardial infarction who underwent successful
reperfusion therapy within 24 hr of the onset. Ophthalmic examinations including visual acuity test andocular fundoscopy were performed within 3 days, 2 weeks, and then monthly up to 3 months after the
onset of acute myocardial infarction. Plasma levels of intercellular adhesion molecule-1（ICAM-1）, interleukin-6 and high sensitivity C-reactive protein were measured on admission.
Results. Soft exudates around the optic disc appeared in 17（58.6%）of the 29 patients, among whom 5also developed superficial hemorrhages（17.2%）. The retinopathy became most remarkable between 1 to 2
months after the onset of acute myocardial infarction and then faded away without any specific treatment.
None of the patients had impairment of visual acuity, although 4 of the 17 patients with retinopathy complained of either blurred vision or metamorphopsia. Hypertension and/or diabetes mellitus tended to be
more common in the retinopathy group than in the non-retinopathy group（59% vs 33%, p ＝ 0.096）.
Plasma ICAM-1 levels were significantly higher than in the non-retinopathy group than in the retinopathygroup（p ＝ 0.017）. There was no significant difference in plasma levels of interleukin-6 and high sensitivity C-reactive protein between the two groups.
Conclusions. Retinopathy may occur after reperfusion for acute myocardial infarction. The dominant
manifestation is transient soft exudates reflecting spotty retinal ischemia, probably due to microvascularobstruction.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2003 Jul ; 42（1）: 23−28──────────────────────────────────────────────
自治医科大学附属大宮医療センター 総合 1，＊眼科 : 〒 330−8503 さいたま市天沼町 1−847
Departments of Integrated Medicine 1 and ＊ Ophthalmology, Omiya Medical Center, Jichi Medical School, Saitama
Address for correspondence : YASU T, MD, FJCC, Department of Integrated Medicine 1, Omiya Medical Center, Jichi Medical
School, Amanuma-cho 1−847, Saitama 330−8503
Manuscript received January 15, 2003 ; revised February 20, 2003 ; accepted March 18, 2003

23

24

片山・安・木下 ほか

Key Words
Microcirculation
Myocardial infarction, treatment
Complications retinopathy

Reperfusion（PCI 前に 10,000 U 単回静注後，15,000−20,000 U/day

は じ め にを 3 日間点滴静注），ニコランジル（6 mg/hr 3 日間点滴

我々の施設では，以前から急性心筋梗塞後に眼症状静注）を投与した．PCI は全例でバルーンならびにスを訴え，一過性の網膜病変，とくに綿花様白斑が認め

テントを用い，PCI 終了後，左室造影検査を施行し左られた症例を数例経験してきた．急性心筋梗塞後の網室駆出率を求めた．急性心筋梗塞発症から 3 ヵ月間以

膜病変については，これまで血栓溶解療法との関連に

内に網膜症が認められた群と認められなかった群につ

1−3）

，

いて，臨床的な再灌流障害や梗塞前狭心症の有無など

3）

心筋梗塞後の綿花様白斑については Sleightholm ら がの臨床背景，また検査所見では，クレアチンキナーゼ，

1 例報告しているのみである．急性心筋梗塞の初期治

白血球数，C 反応性蛋白（C-reactive protein : CRP）の療として，閉塞した冠動脈を可及的早期に再灌流させ

ピーク値などについて比較検討した．臨床的な再灌流

る治療法は広く普及したが，再灌流の際に，心筋細胞

障 害 は PCI で 再 灌 流［ Thrombolysis in Myocardialとその部位の微小血管内皮細胞は虚血再灌流障害にさInfarction（TIMI）分類 3 度］が得られた直後に ST 再上昇

らされることとなる．この虚血再灌流によって，虚血をきたした例，梗塞前狭心症は発症前 48 時間以内に臓器から離れたほかの臓器においても血管内皮細胞傷

狭心症発作があった例と定義した．また，入院時の可害や白血球依存性の微小循環障害をきたしうることが溶性細胞間接着分子-1（intercellular adhesion molecule-

ついて述べられた網膜出血の報告が散見されるが報告されている4−9）．本研究は，再灌流療法が施行された急性心筋梗塞例に認められた網膜症の臨床背景と

1 : ICAM-1），インタ ーロイキン-6，高感度 CRP を
enzyme-linked immunosorbent assay で測定した．

特徴について検討することを目的とした．

対象と方法
1

対

象

2001 年 5 月− 2002 年 1 月に，当センター CCU に入院

3

統計解析

計測値は平均±標準偏差で表した．群間の比較ではMann-Whitney の U 検定，Student t 検定と Fisher の直接法を用い，p ＜ 0.05 を有意差の判定とした．

し，心筋梗塞発症 24 時間以内に経皮的冠動脈イン

結ターベンション（percutaneous coronary intervention :

果

網 膜 症

PCI）による再灌流療法を施行された初回心筋梗塞患1

者連続 31 例のうち，PCI 施行後 3 日以内に 2 人の眼科

3 ヵ月の観察期間中，乳頭周囲の軟性白斑が 29 例中医により実施された眼底検査（無散瞳）で網膜病変が認17 例（58.6%）で認められ（Fig. 1−A），そのうち 5 例

められなかった 29 例（男性 24 例，女性 5 例，平均年齢（17.2%）に表層性出血が認められた．表層性出血のみ

58 歳，年齢範囲 39−75 歳）を対象とした．PCI 施行 3が認められた例はなかった．蛍光眼底撮影を発症 1 ヵ日以内にすでに糖尿病性網膜病変が認められていた 2月目に施行した 1 例では，出現した軟性白斑の部位に例は除外した．

一致して，網膜血管の無灌流域が認められた（データ非表示）．網膜症は早い例では 2 週間後から出現し，

2

プロトコル

1−2 ヵ月後に最も顕著となり，3 ヵ月後には大部分が文書での同意を得たうえで眼科医により，視力検査

自然に軽減していった（Figs. 1−B，2）．視力障害をきと眼底検査（無散瞳）を含む眼科的検査を，PCI 後 3 日

たした例はなく，17 例中 4 例が自覚症状（眼のかすみ，

以内，2 週間後，以後 1 ヵ月ごとに 3 ヵ月間施行し，

変視）
を訴えた．

網膜症の有無について観察した．
入院後全例にアスピリン（162 mg 内服），ヘパリン
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急性心筋梗塞後網膜症

25Fig. 1 Ophthalmologic images of the left eye at 1 month（A）
and 3 months（B）
after onset of acute
myocardial infarction
Multiple soft exudates are seen around the optic disc（A）but faded away without any specific treatment at 3
months（B）.

14

14
New cases
Total cases

12

12

10

10

8

8

6

6

4

4

2

2

0

2

3 days2 weeks

1 month

2 months

臨床的背景 Table 1

全例で PCI により一度は TIMI 分類 3 度が得られた

3 months

Fig. 2 Time course of retinopathy after
reperfusion therapy

0Retinopathy appeared from 2 weeks until 2months after onset of acute myocardial
infarction in 17 patients. Retinopathy
became most remarkable between 1 to 2
months after onset of acute myocardial
infarction and then faded away without any
specific treatment.

症非出現群で網膜症出現群と比較して有意に高値であった（p ＝ 0.017 ; Table 2）．

が，4 例でステント留置後に slow flow をきたした．3

考

例で血栓溶解療法を併用した．網膜症出現群（17 例）

察では網膜症非出現群（12 例）と比較して有意に年齢が今回，我々は初回急性心筋梗塞の再灌流療法後，数高く（61 ± 10 vs 53 ± 8 歳，p ＝ 0.033），喫煙率が低

週間から数ヵ月に及ぶ一過性軟性白斑を中心とする網かった（59% vs 100%，p ＝ 0.028）．また，網膜症出現

膜症（以後，心筋梗塞後網膜症）を約 60% の患者に観群では，糖尿病および高血圧の合併が多い傾向であっ察した．これまでも，急性心筋梗塞の再灌流療法後にた（それぞれ 59% vs 33%，p ＝ 0.096）．再灌流直後の軽度の眼症状を訴える症例を数例経験していたが，実ST 再上昇や slow flow，梗塞前狭心症の有無，白血球

際は極めて高頻度に網膜病変が出現していることが明数，クレアチンキナーゼ値，入院時のインターロイキらかとなった．

ン 6，高感度 CRP 値については，いずれも両群間に有軟性白斑は，網膜の微小血管の閉塞に起因している

意差は認められなかったが，入院時の ICAM-1 は網膜と考えられており，組織学的には傷害を受けた神経線

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片山・安・木下 ほか

Table 1 Clinical characteristics of the patients
Retinopathy（＋）（n＝17）

Retinopathy（−）（n＝12）

Age（yr）

61±10

53±8

0.033

Sex
（female）

4（24）

1（8）

0.370

p

value

25.1±3.524.2±3.3

0.497

Family history

5（29）

4（33）

0.822

Smoking11（59）

12（100）0.028

Hypertension

11（59）

4（33）

0.096

Diabetes mellitus

11（59）

4（33）

0.096

Hypercholesterolemia

7（41）

4（33）

0.717

Preinfarction angina

10（59）

5（42）

0.462

Killip grade（Ⅰ/Ⅱ/Ⅳ）

16/1/011/0/1

0.798

Multi-vessel disease

5（29）

2（17）

0.665

Tissue plasminogen activator

3（18）

0

0.246

TIMI-3 time（min）

582±954514±432

0.769

Reperfusion injury

4（24）

2（17）

0.653

Slow flow after PCI

2（12）

2（17）

0.706

IABP

8（47）

4（33）

0.703

LVEF
（%）

53±14

50±8

0.268

Body mass index（kg/m ）
2

Continuous values are mean±SD.（ ）: %.
TIMI＝Thrombolysis in Myocardial Infarction ; PCI＝percutaneous coronary intervention ; IABP＝intraaortic
balloon pumping ; LVEF＝left ventricular ejection fraction.

Table 2 Laboratory data of the patients
Retinopathy（＋）（n＝17）

Retinopathy（−）（n＝12）

p value

HbA1c（%）

7.1±1.9

6.4±2.0

0.371

Total cholesterol（mg/dl）

209±40206±370.839

LDL cholesterol（mg/dl）

112±43123±380.494

HDL cholesterol（mg/dl）

46±17

40±10

0.204

Triglyceride（mg/dl）

119±47175±132

0.129

Maximum CK（IU/l）

3,639±2,324

2,831±1,389

0.208

319±205334±258

0.973

WBC
（/μl）

12,509±4,310

12,158±3,483

0.700

Maximum WBC（/μl）

13,808±3,934

13,885±3,138

0.924

Maximum CRP

8.81±4.10

8.74±4.26

0.966

IL-6
（pg/ml）

17.5±17.7

11.8±13.1

0.349

hs-CRP（mg/dl）

0.81±1.41

0.24±0.25

0.145

sICAM-1（ng/ml）

267±102378±108

0.017

Maximum CK-MB（IU/l）

Values are mean±SD. Laboratory data were measured on admission.
HbA1c＝hemoglobin A1c ; LDL＝low-density lipoprotein ; HDL＝high-density lipoprotein ; CK＝creatine
kinase ; WBC＝white blood cell ; CRP＝C-reactive protein ; IL-6＝interleukin-6 ; hs-CRP＝high sensitivity
C-reactive protein ; sICAM-1＝soluble intercellular adhesion molecule-1.

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急性心筋梗塞後網膜症

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維軸索の残骸が蓄積したものである10）．糖尿病でも軟コンディショニング様の効果をもたらした可能性があ性白斑は出現するが，硬性白斑や点状の出血が軟性白る．一方，梗塞前狭心症の頻度について検討したが，斑に先行して出現しやすい点と乳頭から離れた部位か両群間に有意差は認められなかった．

ら発生しやすい点から，急性心筋梗塞後網膜症とは大急性心筋梗塞の虚血再灌流時には，虚血組織からイきく異なる．急性心筋梗塞後網膜症と同様の軟性白斑

ンターロイキン 6，インターロイキン 8 などの炎症性を主体とした一過性の網膜症が，サイトカインの一種

サイトカインが放出され，流血中の白血球や血小板がであるインターフェロンの全身投与後に出現すること活性化される9,12）．また，内皮細胞では接着分子であが報告されている．Ogura11）は実験動物を用いた検討

る ICAM-1 の発現が増強し13,14），白血球の血管内皮へにより，活性化白血球による網膜微小血管の閉塞がイの接着や組織浸潤が促進される．虚血再灌流により心ンターフェロンによる軟性白斑出現の原因である可能

室不整脈が認められた例では，入院時の血中可溶性性を報告している．また，ヒトの前腕を駆血により虚ICAM-1 値が有意に高値であり，ICAM-1 が再灌流障血にしたのち再灌流させると，末梢血好中球が活性化

害の予知マーカーである可能性を示唆した報告があし血小板−好中球複合体を形成することが報告されてる15）．一方，本研究では，入院時の可溶性 ICAM-1 がおり，局所の虚血再灌流が好中球の活性化を介して全網膜症非出現群で出現群と比較して高値を示し，また

9）身の微小循環に影響を与えると考えられている ．急

インタ ーロイキン 6 と高感度 C 反応性蛋白について

性心筋梗塞後網膜症の原因の詳細は不明であるが，は，両群間で有意差は認められなかった．これらの炎

我々は急性心筋梗塞ならびに虚血再灌流障害による過症マーカーと網膜症発現との因果関係については現時

度の炎症反応（液性および細胞性因子）が引き起こす遠点では明らかではなく，入院時だけでなく経時的変化

隔臓器微小循環障害と推測している．本研究では再灌を検討するなどの臨床研究が必要と思われた．

流療法未施行群は倫理的に作製することが認められ今回の検討では心筋梗塞発症時に明らかな網膜症がず，急性心筋梗塞後網膜症の原因が主に急性心筋梗塞

認められない症例を対象としていたためか，心筋梗塞と再灌流障害どちらに起因するのかは不明である．虚後網膜症の予後は非常に良好であった．糖尿病網膜症

血時間の長さを示す指標として発症から TIMI 分類 3の発症に網膜微小血管への活性化白血球の捕捉や網膜度が得られるまでの時間を検討したが，網膜症出現群

虚血に伴う新生血管の出現が重要な役割を果たしていと非出現群間で有意差は認められなかった．

ることが知られている．したがって，すでに糖尿病網

糖尿病，高血圧，高コレステロール血症，加齢，喫膜症を発症している症例では，心筋梗塞後再灌流に伴煙などは血管内皮傷害の直接的な原因とされ，このよい出現する網膜組織の循環障害は糖尿病網膜症自体をうな冠動脈疾患危険因子を有している例では虚血再灌悪化させる可能性がある．今後，糖尿病網膜症を対象

流時に起こる内皮機能障害や白血球接着などの微小血とした症例比較研究を行い，心筋梗塞後網膜症の臨床

管反応が増強されると考えられている

4,6）

．今回の検

討でも，網膜症出現群では網膜症非出現群に比較して高齢者が有意に多く，糖尿病や高血圧合併例も多い傾的意義を明らかにしたい．

結論

向にあった．喫煙については，興味深いことに網膜症

従来知られていない再灌流後の急性心筋梗塞例に起非出現群と比較して網膜症出現群では有意に喫煙者がこる網膜症の病態について報告した．特徴的な所見と9）少なかった．Kharbanda ら は，ヒトの前腕虚血再灌しては一過性軟性白斑で，網膜微小血管の閉塞による流による末梢血好中球の活性化が，前処置として短い

散在性の網膜虚血を反映していると推察された．本研

虚血を繰り返すこと（プレコンディショニング）により究結果より，急性心筋梗塞発症 1−2 ヵ月後の眼底検抑制されることを報告しており，喫煙による数分間の査の必要性ならびに本現象の病態解明のための臨床研

低酸素状態曝露が，網膜微小血管内皮細胞の虚血プレ究の必要性が示唆された．

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28

片山・安・木下 ほか

要目

約

的 : 急性心筋梗塞および虚血心筋の再灌流によって引き起こされる激しい炎症反応は，心臓以外の他臓器にも影響を与える．再灌流療法後の急性心筋梗塞例において出現する網膜症について，その背景因子と特徴を検討することを本研究の目的とする．
方

法 : 対象は初回発症の急性心筋梗塞例で，発症 24 時間以内に経皮的冠動脈インターベン

ション（PCI）による再灌流に成功した 29 例である．眼科医により視力検査と眼底検査を含む眼科的検査を，PCI 後 3 日以内，2 週間，以後 1 ヵ月ごとに 3 ヵ月間繰り返し施行した．また入院時の採血で可溶性細胞間接着分子（ICAM-1），インターロイキン 6，高感度 C 反応性蛋白を測定し網膜症との関連を検討した．
結果 : 乳頭周囲の新しい軟性白斑の出現が 29 例中 17 例（58.6%）で認められ，そのうち 5 例（17.2%）に表層性出血が認められた．網膜症は心筋梗塞発症から 1−2 ヵ月後に最も顕著で，未治療で自然軽快していった．視力障害が認められた例はなかったが，17 例中 4 例に霧視が認められた．
高血圧と糖尿病は網膜症非出現群と比較して網膜症出現群に多い傾向があり（それぞれ 59% vs 33%，
p ＝ 0.096），また 3 ヵ月以後まで眼底所見が遷延する傾向が認められた．入院時の ICAM-1 値は網膜症非出現群で有意に高値であったが（p ＝ 0.017），インターロイキン 6，高感度 C 反応性蛋白については，両群間に有意差は認められなかった．
結論 : 再灌流後の急性心筋梗塞例の約 60% に一過性の軟性白斑を特徴とする網膜症が出現した．軟性白斑は，網膜微小血管の虚血を反映していると推察される．

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