摘要欄記載事項
サービス内容摘要記載事項
備
考（算定項目）
サテライト事業所からのサービ「サテライト」の略称として英字２文字を記ス提供（訪問介護、訪問看護、 載すること。
訪問リハビリテーション、通所
例 ST
介護、介護予防訪問看護、介護
予防訪問リハビリテーション、
定期巡回・随時対応型訪問介護
看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応
型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型
通所介護、介護予防小規模多機
能型居宅介護、訪問型サービス（みなし）、訪問型サービス（独自）、訪問型サービス（独自／定率）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（みなし）、通所型サービス（独自）、通所型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、
その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）、その他の生活支援サービス（その他／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定額））
ADL値の提出（通所介護、地域
指定居宅サービス基準第16条の２イ（４）密着型通所介護）によって求められるADL値の提出は、評価対象
期間において連続して６月利用した期間（複数ある場合には最初の月が最も早いもの。）の最初の月と、当該最初の月から起算して６月目に、事業所の機能訓練指導員がBarthel Indexを測定した結果をそれぞれの月のサービス本体報
酬の介護給付費明細書の摘要欄に記載すること
によって行う(「ADL維持等加算（Ⅱ）を算定する場合」の当該加算の摘要欄に記載する形で提出する場合を除く。)。
例１ 75
例２ ST/75（当該事業所がサテライト事業所である場
合）訪問介護
身 体 介 護 ４ 時 計画上の所要時間を分単位で記載すること。 身体介護４時間以上に間以上の場合
単位を省略する。
ついては、１回あたりの例 260
点数の根拠を所要時間にて示すこと。
サービス種類－83－

サービス種類
訪問看護

訪問看護、予防訪問看護

訪問リハビリテーション、
通所リハビリテーション
訪問リハビリテーション、
介護予防訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導サービス内容摘要記載事項（算定項目）
定期巡回・随訪問看護の実施回数を記載すること。
時対応型訪問
単位を省略する。
介護看護と連例 20
携して指定訪
問看護を行う場合
看 護 ・ 介 護 職 介護職員と同行したんの吸引等の実施状況を
員 連 携 強 化 加 確認した日又は、会議等に出席した日を記載。
算
単位を省略する。
例 15
タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20030501（死亡日が2003年5月1日の場合）
退院時共同指
算定回数に応じて医療機関での指導実施月日
導加算を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること。
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
リハビリテーVISITにおける登録番号を記載すること。
ションマネジ
メント加算
例 0001（４桁の利用者ID）（Ⅳ）を算定する場合
短期集中リハ病院若しくは診療所または介護保険施設からビリテーショ 退院・退所した年月日又は要介護・要支援認定
ン実施加算を例 20060501
算定する場合（退院（所）日が2006年5月1日の場合）
算定回数に応じて訪問日等を記載すること（訪問日等が複数あるときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
薬剤師による居宅療養管理指導において、サポート薬局による訪問指導を行った場合、訪問日等の前に「ｻ」と記載すること。
単位を省略する。
例 6,20（訪問指導を6日と20日に行った場合）
例 ｻ6,ｻ20（サポート薬局による訪問指導を6日と20日に行った場合）－84－

備考サービス種類
通所介護、地域密着型通所
介護

介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護保健施設サービスサービス内容摘要記載事項（算定項目）
ADL維持等加算 指定居宅サービス基準第16条の２ロ（２）（ Ⅱ ） を 算 定 におけるADL値の提出は、算定日が属する月にする場合
事業所の機能訓練指導員がBarthel Indexを測定した結果を、ADL維持等加算（Ⅱ）の介護給付費明細書の給付費明細欄の摘要欄に記載することによって行う。
なお、当該提出は、当該提出の月の属する年の１月から１２月までが評価対象期間となる際に指定居宅サービス基準第16条の２イ（４）によって求められるADL値の提出を兼ねるもの
とする。
例
75
褥 瘡 マ ネ ジ メ 以下の項目について、連続した12桁の数値
ン ト 加 算 を 算 を入力すること。
定する場合（自分で行っている場合は0、自分で行っていない場合は1、対象外の場合は2）
・入浴
・食事摂取
・更衣（上衣）・更衣（下衣）・寝返り・座位の保持・座位での乗り移り・立位の保持（なしの場合は0、ありの場合は1、対象外の
場合は2）
・尿失禁
・便失禁
・バルーンカテーテルの使用（いいえの場合は0、はいの場合は1）・過去３か月以内に褥瘡の既往があるか
例 入浴を自分で行っていない、更衣（下衣）を自分で行っていない、立位の保持を自分で行っていない、尿失禁あり、過去３ヶ月以内に褥瘡の既往がない場合（その他は自分で行っている、もしくはなし） 100100011000

－85－

備

考

サービス種類
通所リハビリテーション

福祉用具貸
不、介護予防福祉用具貸不サービス内容摘要記載事項（算定項目）
短期集中個別病院若しくは診療所または介護保険施設から
リハビリテー 退院・退所した年月日又は要介護認定を受けたション実施加 日を記載すること。
算を算定する例 20060501
場合（退院（所）日が2006年5月1日の場合）
重度療養管理
加算を算定する場合

摘要欄に利用者（要介護３、要介護４又は要介護５）の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ﾊイ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態

福祉用具貸不特別地域加算、中山間地域等における
小規模事業所
加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を算定する場合

別記を参照
福祉用具貸不を開始した日付を記載するこ
単位を省略する。
例 6

－86－

備

考

サービス種類
短期入所生活介護サービス内容摘要記載事項（算定項目）
医療連携強化摘要欄に利用者の状態（イからリまで）を記
加算を算定す 載すること。なお、複数の状態に該当する場合
る場合
は主たる状態のみを記載すること。

備

考

例
イ
ロ

ﾊ
喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人口膀胱又は人口肛門の処理を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護

多床室のサー
ビスコードの適用理由

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
３ 感染症等により医師が必要と判断した
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者
えば感染症等による入所で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下
５ 著しい精神症状等により医師が必要と に該当する場合は、最も小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者
と。

－87－

サービス種類
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護サービス内容摘要記載事項
備
考（算定項目）
多床室のサー
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理
ビスコードの こと。
由に該当する場合は、最適用理由
１ 多床室入所初の滞在理由を記載する
３ 感染症等により医師が必要と判断した こと。
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者
えば感染症等による入所
４ 居住面積が一定以下
で居住面積が一定以下）
５ 著しい精神症状等により医師が必要と に該当する場合は、最も判断した従来型個室への入所者
小さい番号を記載すること。
重度療養管理
加算を算定する場合（老健のみ）摘要欄に利用者（要介護４又は要介護５）の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例

ﾊイロ

常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則（昭和二十五年
厚生省令第十五号）別表第五号に掲げる身体障害者障害程度等級表の四級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態－88－サービス種類
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護サービス内容摘要記載事項（算定項目）
療養型(介護予下記イからヌまでに適合する患者について
防)短期入所療 は、摘要欄にその状態を記載すること。なお、
養介護費
複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) 記載すること。
(ⅵ)、療養型
例１ ｲ(介護予防)短期例２ ﾊD
入所療養介護イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心丌全の状態
費ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、
状態又は連続する１週間以上人工呼吸
ユニット型療器を必要としている状態
養型(介護予防)
短期入所療養ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必
介護費要であり、かつ、次に掲げるいずれか(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ)の合併症を有する状態。
、診療所型(介A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg
護予防)短期入以下）
所療養介護費B 透析アミロイド症で手根管症候群や(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)
運動機能障害を呈するもの(ⅵ)又はユニット型診療所型
C 出血性消化器病変を有するもの(介護予防)短期D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進
入所療養介護症のもの
費(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ) ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態を算定する場合
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態。
ト

現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ認知症であって、悪性腫瘍と診断された者

リ認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者
－89－

備

考

サービス種類
特定施設入居者生活介護、
地域密着型特定施設入居者
生活介護
特定施設入居者生活介護、
介護予防特定施設入居者生活介護サービス内容（算定項目）
看取り介護加算

外部サービス
利用型における福祉用具貸不、介護予防福祉用具貸不摘要記載事項
対象者が死亡した日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）

別記を参照

－90－

備

考

サービス種類
介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービス内容（算定項目）
退所前訪問相談援助加算
退所後訪問相談援助加算
多床室のサー
ビスコードの適用理由

看取り介護加算

配置医師緊急時対応加算

摘要記載事項備考

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載すること。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者）
で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下に該当する場合は、最も５ 著しい精神症状等により医師が必要と 小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者と。
対象者が死亡した時間帯の番号を摘要欄に左詰めで記載すること（早朝・夜間の場合のみ）。
１ 18：00～19：59
２ 20：00～21：59
３
6：00～ 8：00
対象者が死亡した場所の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
１ 施設内
２ 施設外
例 19時に施設内で死亡した場合
1/1対応を要した入所者の状態についての番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
１ 看取り期
２ 看取り期以外
配置医師を呼ぶ必要が生じた理由についての番号を摘要欄に左詰めで記載すること（複数該当する場合は最もあてはまるものを１つ選択
すること。
１
２

転倒や外傷に関連する痛み、創傷処置
外傷以外の痛み（関節、頭痛、胸痛、腰痛、背部痛、腹痛、その他痛み）
３ 服薬に関連すること（誤薬、服薬困難、
処方内容の変更後の予期せぬ変化など）
４ 発熱、食欲低下、水分摂取丌足、排便の異常、排尿の異常、嘔気・嘔吐、血圧の異常、血糖値の異常
５ 認知症BPSD関連
６ 医療機器のトラブル（カテーテルの抜去・閉塞、点滴トラブルなど）
７ 神経障害（感覚障害・運動障害など）、意識レベルの変化、呼吸の変化
８ 死亡診断の依頼
９ 上記以外例 月のうちに３回緊急時の訪問が行われた
場合
24,27,28－91－

サービス種類
介護保健施設サービス

サービス内容（算定項目）
入所前後訪問指導加算
訪問看護指示加算
多床室のサー
ビスコードの
適用理由

短期集中リハビリテーショ
ン実施加算、認知症短期集中リハビリ
テーション実
施加算を算定する場合
ターミナルケ
ア加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算
地域連携診療計画情報提供加算

摘要記載事項備考

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示書の亣付日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者） で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下に該当する場合は、最も５ 著しい精神症状等により医師が必要と 小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者と。
当該施設に入所した日を記載すること。
例 20060501（入所日が2006年5月1日の場合）

対象者が死亡した日を記載すること。
例 20080501（死亡日が2008年5月1日の場合）
退所の際に減薬した旨等を主治の医師に報告した日を記載すること。
例 20180501（報告日が2018年5月1日の場合）入所者が入所する直前に、対象となる医療機
関を退院した日を記載すること。
例 20080501（退院日が2008年5月1日の場合）－92－サービス種類
介護療養施設サービス

サービス内容摘要記載事項（算定項目）
他科受診時費
他科受診を行った日を記載すること（複数日用行われたときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
単位を省略する。
例 6,20
退院前訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
退院後訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示
訪問看護指示書の亣付日を記載すること。
加算
単位を省略する。
例 20
療養型介護療すべての入院患者について、医療資源を最も養施設サービ 投入した傷病名を、医科診療報酬における診断
ス費群分類（DPC）コードの上６桁を用いて摘要欄(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) に左詰めで記載すること。
(ⅵ)、療養型介下記イからヌまでに適合する患者について
護療養施設
は、摘要欄にDPC上６桁に続けてその状態を記
サービス費
載すること。なお、複数の状態に該当する場合(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、 は主たる状態のみを記載すること。
ユニット型療養型介護療養施設サービス
例１ 050050,ｲ
費（傷病名が慢性虚血性心疾患で、下記のイに該(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ)
、診療所型介 当する場合）
例２ 110280,ﾊD
護療養施設（傷病名が慢性腎丌全で、下記のハDに該当す
サービス費(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) る場合）
例３ 040120(ⅵ)又はユニッ（傷病名が慢性閉塞性肺疾患で、下記のイから
ト型診療所型
介護療養施設 ヌまでに該当しない場合）
サービス費
イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心丌全の状態(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ)
ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難のを算定する場
状態又は連続する１週間以上人工呼吸
合器を必要としている状態
ハ

各週２日以上の人工腎臓の実施が必要であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症を有する状態。
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの

ニChild-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態

ホ

連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態

－93－

備

考

サービス種類
介護療養施設サービス

介護療養施設サービス

介護療養施設サービス

サービス内容（算定項目）
療養型介護療養施設サービス費(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)(ⅵ)、療養型介
護療養施設
サービス費
(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、
ユニット型療養型介護療養施設サービス
費(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ)
、診療所型介護療養施設
サービス費(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)(ⅵ)又はユニット型診療所型
介護療養施設
サービス費(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅴ)(Ⅵ)
を算定する場合

上記以外の療養型介護療養施設サービス費
診療所型介護
療養施設サー
ビス費
認知症型介護
療養施設サー
ビス費を算定する場合（経過型を含む。加算を除く。）（ユニット型も同様。）
多床室のサー
ビスコードの適用理由摘要記載事項備考ヘ

単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態。

ト

現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ認知症であって、悪性腫瘍と診断された者

リ認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者
すべての入院患者について、医療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報酬における診断
群分類（DPC）コードの上６桁を用いて摘要欄に左詰めで記載すること。ただし、平成30年9月30日までは、適切なコーディングが困難な
場合、XXXXXXと記載すること。

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載すること。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者） で居住面積が一定以下）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
５ 著しい精神症状等により医師が必要と 小さい番号を記載すること。
判断した従来型個室への入所者－94－

サービス種類
介護医療院
サービス

サービス内容摘要記載事項（算定項目）
他科受診時費
他科受診を行った日を記載すること（複数日用行われたときは「, （半角カンマ）」で区切る）。
単位を省略する。
例
6,20
退所前訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
退所後訪問指導加算
訪問看護指示加算
多床室のサー
ビスコードの
適用理由

移行定着支援加算

備考

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示書の亣付日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する 一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載する
２ 制度改正前入所による経過措置こと。
３ 感染症等により医師が必要と判断した
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者（30日以内の者） えば感染症等による入所
４ 居住面積が一定以下
で居住面積が一定以下）
５ 著しい精神症状等により医師が必要と に該当する場合は、最も判断した従来型個室への入所者
小さい番号を記載すること。
介護医療院の開設日を記載すること。
例 20180501（報告日が2018年5月1日の場合）認知症対応型
共同生活介護

看取り介護加算

小規模多機能型居宅介護

看取り連携体制加算

小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）、介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用以外）

小規模多機能型居宅介護費、介護予防小規模多機能型居宅介護費（加算を除く）

対象者が死亡した日を記載すること。
例 20090501（死亡日が2009年5月1日の場合）
対象者が死亡した日を記載すること。
例 20060501（死亡日が2006年5月1日の場合）
通所、訪問、宿泊のサービスを提供した日数 同日内に複数のサービスを、二桁の数字で続けて記載すること。
を提供した場合においても、それぞれのサービス
例 100302
で日数を集計し、記載す（通所サービスを10日、訪問サービスを3ること。（例えば通所と日、宿泊サービスを2日提供した場合）
訪問のサービスを同日に例 150000（通所サービスを15日提供し、訪問サービ 提供した場合、通所と訪問のそれぞれで１日としス・宿泊サービスを提供しなかった場合）て記載すること。）－95－

サービス種類
定期巡回・随時対応型訪問介護看護看護小規模多機能型居宅介護（短期利用
以外）

サービス内容摘要記載事項
備
考（算定項目）
タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）
退院時共同指
算定回数に応じて医療機関での指導実施月日
導加算を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
看護小規模多看護、通所、訪問、宿泊のサービスを提供し 同日内に複数のサービス
機能型居宅介 た日数を、二桁の数字で続けて記載すること。 を提供した場合において護（加算を除も、それぞれのサービス
例 04010302く）（訪問看護サービスを４日、通所サービスを で日数を集計し、記載す
1日、訪問サービスを3日、宿泊サービスを2日 ること。（例えば通所と訪問のサービスを同日に提供した場合）提供した場合、通所と訪例 00150000
問のそれぞれで１日とし（通所サービスを15日提供し、訪問サービ て記載すること。）
ス・宿泊サービスを提供しなかった場合）
退院時共同指導加算

算定回数に応じて医療機関での指導実施月日を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）
介護給付費の割引
割引の率を記載すること。
例 5
複数の摘要記載事項がある場合は、表上の掲載順に従って「/」で区切って記載すること。
例 ST/260/5（サテライト事業所から260分の訪問介護を5％の割引率で実施した場合。）－96－

基本摘要欄記載事項
サービス内容（算定項目）
短期入所療養 Ⅰ型介護医療
介護(介護医療 院（予防）短院)、介護予防 期入所療養介
短期入所療養 護費
介護(介護医療 （Ⅰ）（ⅰ）
院)（ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所療養介護費（Ⅱ）（ⅰ）（ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所療養介護費（Ⅲ）（ⅰ）（ⅱ）、Ⅰ型特別介護医療院（予防）短期入所
療養介護費
（ⅰ）
（ⅱ）、
ユニット型Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所
療養介護費（Ⅰ）（ⅰ）（ⅱ）、ユニット型Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所
療養介護費（Ⅱ）（ⅰ）（ⅱ）、ユニット型Ⅰ型特別介護医療院（予防）
短期入所療養介護費（ⅰ）（ⅱ）
サービス種類基本摘要記載事項
下記イからヌまでに適合する入所者については、基本摘要欄の摘要種類を「02：利用者
状態等コード」とし、内容にその状態を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合
は主たる状態のみを記載すること。
例１

ｲ

例２

ﾊD

イ

NYHA分類Ⅲ以上の慢性心丌全の状態

ロ

Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の状態又は連続する１週間以上人工呼吸器を必要としている状態

ハ

各週２日以上の人工腎臓の実施が必要であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症を有する状態。
A

常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg
以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ

連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態

ヘ

単一の凝固因子活性が40%未満の凝固
異常の状態

ト

現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ認知症であって、悪性腫瘍と診断された者

リ認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者

－97－

備

考

介護医療院
サービス

Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）（ⅰ）（ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）（ⅰ）（ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）（ⅰ）（ⅱ）、Ⅰ型特別介護医療院サービス費（ⅰ）（ⅱ）、
ユニット型Ⅰ型介護医療院
サービス費（Ⅰ）（ⅰ）（ⅱ）、ユニット型Ⅰ型介護医療院
サービス費（Ⅱ）（ⅰ）（ⅱ）、ユニット型Ⅰ型特別介護医療院サービス費（ⅰ）（ⅱ）

Ⅰ型療養床のすべての入所者について、医療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報
酬における診断群分類（DPC）コードの上６桁を用いて基本摘要欄の摘要種類を「01：DPC
コード(疾患コード)」とし、内容に記載すること。ただし、平成30年９月30日までにおいては、適切なコーディングが困難な場合、
XXXXXXと記載すること。
下記イからヌまでに適合する入所者については、基本摘要欄の摘要種類を「02：利用者
状態等コード」とし、内容にその状態を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合
は主たる状態のみを記載すること。
例１ 050050,ｲ（傷病名が慢性虚血性心疾患で、下記のイに該当する場合）例２ 110280,ﾊD（傷病名が慢性腎丌全で、下記のハDに該当する場合）
例３ 040120（傷病名が慢性閉塞性肺疾患で、下記のイからヌまでに該当しない場合）
イ

NYHA分類Ⅲ以上の慢性心丌全の状態

ロ

Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の状態又は連続する１週間以上人工呼吸器を必要としている状態

ハ

各週２日以上の人工腎臓の実施が必要

であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症

A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
ニChild-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態
ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ認知症であって、悪性腫瘍と診断された者

リ認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ

ヌ

認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者

－98－

（別記）
介護保険請求時の福祉用具貸不における商品コード等の介護給付費明細書の記載について
介護給付費明細書へ記載するコードについては、公益財団法人テクノエイド協会が付しているＴＡＩＳコード又は福祉用具届出コードのいずれかを記載すること。
いずれのコードについても、企業コード（５桁）及び商品コード（６桁）（半角英数字）を左詰で記載すること（英字は大文字で記載すること。）。その際に企業コードと商品コードの間は「-」（半角）でつなぐこと。
（例）同一商品を複数貸不している場合は、給付費明細欄の行を分けて記載すること。
給
付
費
明
細
欄

サービス内容サービスコード

単位数

回数

公費分
回数

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

手すり貸与

1

7

1

0

0

7

3

1

3

0

0

00000-111111

手すり貸与

1

7

1

0

0

7

3

1

3

0

0

00000-111111（例）付属品を併せて貸不している場合は、それぞれのサービス単位数を記載すること。
給
付
費
明
細
欄

サービス内容サービスコード

単位数

回数

公費分
回数

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

特殊寝台貸与

1

7

1

0

0

3

3

1

9

0

0

00000-222222

特殊寝台
付属品貸与

1

7

1

0

0

4

3

1

1

0

0

00000-Z33333－99－