申請補助シート記入見本 【中小法人等向け・通常申請】 申請パターン1
・確定申告書等のお手持ちの資料をご確認の上、ご記入下さい
・ご不明点がございましたらお近くのスタッフにお声掛け下さい
申請補助シート
事業復活支援金 申請補助シート 【中小法人等向け・通常申請】

申請パターン1 ※1

申請IDの発番(マイページ作成)

法人番号

パターン3、パターン4の方
は、 申請ID、ログインID、およびパスワードを 来場時に必ずご持参ください。

メールアドレス

＠□：メールアドレス未所持

電話番号ー－

マイページ情報(スタッフ記入欄)

申請ID
ログインID*パスワードは別途お控えください↓登録確認機関での事前確認後↓

基本情報
下記の候補より当てはまるものにチェックしてください。（複数選択可）

需要の減少による影響□①国や地方自治体による、自社への休業・時短営業やイベント等の延期・中止
その他のコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの個人消費の機会の減少

コロナ影響（売り上げ減少の理由）□②国や地方自治体による要請以外で、コロナ禍を理由として顧客・取引先が行う休業・時短営業やイベント等の延期・中止に伴う、自らの財・サービスの個人消費の機会の減少□③消費者の外出・移動の自粛や、新しい生活様式への移行に伴う、自らの財・サービスの個人需要の減少□④海外の都市封鎖その他のコロナ関連規制に伴う、自らの財・サービスの海外現地需要の減少□⑤コロナ関連の渡航制限等による海外渡航者や訪日渡航者の減少に伴う※事業復活支援金は、新型コロナウイルス
自らの財・サービスの個人消費機会の減少
感染症の拡大や長期化に伴う需要の減少※
又は供給の制約により大きな影響を受け、 □⑥顧客・取引先 が①～⑤又は⑦～⑨のいずれかの影響を受けたことに伴う、自らの財・サービスへの発注の減少（※顧客・取引先には他社を介在した間接的な顧客・取引先を含む）
自らの事業判断によらずに対象月の売上が基準月と比べて50％以上又は30%以 供給の制約による影響
上50%未満減少している必要がありま□⑦コロナ禍を理由とした供給減少や流通制限に伴うす。

自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な財・サービスの調達難□⑧国や地方自治体による休業・時短営業やイベント等の延期・中止その他のコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な取引や商談機会の制約□⑨国や地方自治体による就業に関するコロナ対策の要請に伴う、自らの財・サービスの提供に業務上不可欠な就業者の就業制約
法人番号
法人名
郵便番号
都道府県

履歴事項全部証明書に記載されている設立年月日を記入してください。

本店所在地
市区町村
番地・ビルマンション名等*番地がない場合には「無番地」と記載して下さい

大分類 ※日本産業分類参照

業種

中分類 ※日本産業分類参照
小分類 ※日本産業分類参照*小分類は任意項目です

事業内容
設立年月日 (開業日)*飲食店の場合には営業許可番号を記載して下さい*事業の内容がわかるHP等をお持ちの方はURLを記入ください
西暦年月日

決算月

月

資本金の額又は出資金の総額円

常時使用する従業員人*1699年以前の設立の場合は1700年1月1日で記入して下さい*資本金の額又は出資金の総額が定められていない場合は「0」と記入して下さい

代表者役職
代表者氏名

姓：

名：

代表者氏名 (フリガナ)

姓：名：

代表電話番号

ー－

担当者氏名

姓：

名：担当者氏名 (フリガナ)

姓：

名：

裏面に続きます⇒─1─

申請補助シート記入見本 【中小法人等向け・通常申請】 申請パターン1
・確定申告書等のお手持ちの資料をご確認の上、ご記入下さい
・ご不明点がございましたらお近くのスタッフにお声掛け下さい
通知書の印刷時に使用できない文字【異体 字等）を入力された場合、印字可能な文字 に置換される場合がございます。
（例：Café⇒Cafe、刘⇒劉、𠮷
⇒吉）

申請補助シート
事務局からのご連絡先
チェック

書類送付先

・お手元にある最新の通帳を添付ください（最終ページまで埋まり、新しい通帳を発行した後の旧通帳は不可）
・貯蓄預金、通知預金、定期預金は受け付けておりません。
・振込不可（融資返済専用口
座：カードロー ン通帳など）の通帳はご利用できません。

□：事務所所在地と同じ (以下書類送付先は省略可)

□：異なる

郵便番号
都道府県
市区町村
番地・ビルマンション名等*番地がない場合には「無番地」と記載して下さい

電話番号--*マイページ作成時の連絡先と異なる番号への連絡を希望される場合のみ

口座情報
口座種別

□：普通

□：当座

金融機関コード(銀行コード)
金融機関名
店番号(支店コード/店舗番号)

・通帳に記載の通り、口座名義をご入力くださ い。
・口座名義に法人格（有限会社や株式会社 など）が含まれる場合には、通帳に記載のとおり、 ﾕ) ○○社 や ｶ) ○○社などの法人格の略称をご入力ください。

支店名
口座番号

*口座番号が7ケタに満たない場合は頭に「０」を追加して下さい〇ゆうちょ銀行の方「記号・番号」ではなく、振込用の「店名・預金種目・口座番号」を記載してください。

口座名義 (カナ)□：一致している□：一致していない

法人名または代表者氏名と口座名義(□：社名変更 (旧法人名：(□：その他 (理由：))

売上情報

以下の点にご留意ください。
● 小さい「ｯ」や「ｮ」などは使用できません。 大きい「ﾂ」「ﾖ」などに置き換えてご入力ください。
例）誤：ﾆｯﾎﾟﾝ→正：ﾆﾂﾎﾟﾝ● 「＆」「！」「＠」などの使用できない文字が 含まれている
場合には、正しい「カタカナ口座名義」をご入力ください。

・法人事業収入として、新型コ
ロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金、助成金等（持続化給付金や家賃支援給付金、一時支援金、月次支援金、 JLODlive補助金、地方公共団体による休業や営業時間短縮の要請等に応じた者への協力金等）が含まれる場合は、算定上、その額を除いた金額を用います。
・対象月中に地方公共団体による休業や営業時間短縮の要請等に応じており、その協力金等を受給する場合は、算定上、受給した協力金等の額のうち「対象月中に時短要請等に応じた分」に相当する額を対象月の月間法人事業収入に加えます。

基準期間※2

X：2018/11～2019/3

Y：2019/11～2020/3

対象月※3

月

基準期間の事業収入※420

年 11月円

20年 12月円20年1月円

20

年2月円

20

年3月円

対象月の事業収入※4 ※5202
20

基準月を含む事業年度の年間事業収入※4年年円
月

基準月を含む事業年度の月数

法人名または代表者氏名と確定申告書名義

Z：2020/11～2021/3円
ヵ月□：一致している□：一致していない(□：社名変更 (旧法人名：(□：その他 (理由：))

スタッフ記入欄

給付予定額(自動算出)円※1 申請要領参照※2 選択する基準期間に応じて、必要な確定申告書の年度・枚数が異なります。（申請要領参照）※3 2021年11月から2022年3月のいずれかの月であって、基準期間の同じ月と比較して、月間の法人事業収入が30％以上減少した月として申請を行う日の属する月の前月までの中から申請者が選択するひと月の事を指します。
※4 新型コロナウイルス感染症対策として国又は地方公共団体による支援施策により得た給付金、補助金等が含まれる場合、その額を除いてください。
事業収入に含まれるものの、算定上控除する給付金等としては、例えば以下が挙げられます。
・新型コロナウイルス感染症対策に関連する給付金・補助金等（持続化給付金､家賃支援給付金､一時支援金､月次支援金､J-LODlive補助金等）
・地方公共団体による休業や営業時間短縮の要請等（「時短要請等」）に応じた者への協力金等※5 対象月中に地方公共団体による時短要請等に応じており、それに伴う協力金等（※６）を受給する場合（受給しようとする場合を含む。）は、「対象月中に時短要請等に応じた分」に相当する額（※７）を、対象月の月間事業収入に加えてください。
※6 時短要請等に応じた者に対しての給付で、新型コロナウイルス感染症対応地方創生臨時交付金のうち協力要請推進枠交付金が充てられるもの。
※7 対象月中に受給したもののみならず、対象月以降に（対象月中に時短要請等に応じた分として）受給するものも含みます。
協力金等を申請予定又は申請中であって給付決定前の場合は、申請者が受給を見込む額又は申請額を用いることができます。

パターン2、パターン3、パターン4で項目欄がグレーになっている項目は、記載が任意となります。
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