406

2020年9月3日

日本心臓病学会 ╳メディカルトリビューン 共同企画

ガイドライン改訂のポイント
I N T E R V I E W

第5回

心アミロイドーシス診療ガイドラインについて聞く11

心アミロイドーシスの診断において、とのはタファミジス（1日1回経口投与）

アミロイドの組織沈着を強く疑うこと

パチシラン（3週間に1回静脈注射）
で、のできるピロリン酸シンチグラフィの前者はトランスサイレチン型家族性ア施行は非常に重要であるという。

ミロイドポリニューロパチーの末梢神

この検査はGLでクラスⅠ（エビデ経障害の進行抑制および ATTR 心アンスレベル C）として推奨し、心アミミロイドーシス（野生型および変異型）

ロイドーシスの診療アルゴリズムにもを対象に、後者はトランスサイレチン組み込んでいる。

型家族性アミロイドポリニューロパチ

北岡氏は「心アミロイドーシスの確ーのみを対象に保険適用されている。

日本心臓病学会は、医療関係者に対して心疾患診療の定診断には組織生検が必要だが、侵タファミジスはTTR4 量体のサイロ普及啓発を行っており、その一環として今回、循環器関襲性を伴う。組織生検の実施に確固キシン結合部位に結合してアミロイド

連 ガ イドラインのインタビューシリーズ をMedicalとした根拠を与えられるようになった線維の形成を抑制し、パチシランは肝Tribuneとの共同企画で始めた。本シリーズでは、日本

ピロリン酸シンチグラフィの意義は大臓でのTTR蛋白質の産生を抑制する。

心臓病学会会員でガイドライン作成委員会のメンバーきい」と評価した。加えて、「心アミロタファミジスについては、多施設共に、ガイドラインの改訂ポイントなどについて解説してイドーシスの有無を正確に鑑別できれ同国際第Ⅲ相試験ATTR-ACTにおいもらう。第 5回は、今 年（ 2020年）3月に刊 行され た

ば、その後の心不全に対する薬物／て、プラセボ投与群と比べ、ATTRv『 2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン』（以非薬物療法の方針も明確になる。そおよびATTRwtを含むATTR心アミ下、GL）
について、高知大学老年病・循環器内科学教授

ういう意味でも、ピロリン酸シンチグロイドーシス症例の全死亡率を有意の北岡裕章氏に聞いた。

ラフィの重要性は高い」と強調した。に低下させたことが報告されている

北岡 裕章氏

なお同検査は今年 7 月時点で保険認知度の高まり、治療の進歩を受け策定へーシスは、脳神経内科や血液内科な適用外であり、今後の適用が待たれどで多く診療されており、知見も蓄積るとした。

されている。それに対し、ATTRwt（

2018; 379: 1007-1016）。
この報告について、北岡氏は「心アミロイドーシス患者における生命予心アミロイドーシスに対して折り畳み異常を来した前駆蛋白質

アミロイドーシスは頻度も含め疾患にがアミロイド線維を形成し、心臓に沈対する概念が急速に変化してきたた

着することでさまざまな機能障害をめである」と説明。また、「治療の選

心アミロイドーシスの薬物療法にク心臓協会（NYHA）Class Ⅳの心不起こす心アミロイドーシスは、これま択 肢が限られている左 室 駆出率

おいては、まず投与を避けるべき治全患者、高度の腎機能障害や著しいで循環器内科医をはじめ多くの医師（LVEF）が 保 持 され た 慢 性 心 不 全療薬を把握する必要がある。

がまれな疾患と考えてきた。

（HFpEF）の原因として、少なからず特にHFpEFを併発した心アミロイており、全ての心アミロイドーシス患

しかし 4〜5 年前から、幾つかの報ATTRwtアミロイドーシスが含まれドーシスに対する薬物療法では、心者で有効性が認められたわけではない

告 に より、トラン ス サ イレ チ ン 型ていることも、この疾患への対策が急房細動中の心拍数を調節する目的で点に留意すべきである」と指摘した。

（ATTR）心アミロイドーシスの患者がれるゆえんである」と続けた。

ジギタリス製剤を用いると、アミロイ

タファミジスとパチシランにはこのド蛋白と結合して薬剤の感受性が亢ような相違点があり、将来的には併用

進。通常用量で致死性不整脈を誘発療法やさまざまな使い分けも考えらする恐れがあるため禁忌とされる。

れるが、「両薬とも、沈着したアミロ数は決して少なくなく、特に野生型ATTR（ATTRwt）アミロイドーシスは日常診療で比較的多く見られるこ手根管症候群には要注意
GLではATTRwtアミロイドーシス後の改善を初めて示した試験であり禁忌となるHFpEFの治療薬も意義深い」と評しつつ、「ニューヨー低栄養の患者などは対象から除外され患者の約 4〜5 割が手根管症候群のさらに、非ジヒドロピリジン系カルイドを溶解するわけではなく進行を心アミロイドーシスに対する治療既往を有する点に触れ、診断の参考シウム拮抗薬のベラパミルやジルチ抑えるものであり、極めて高額であも近年急速に進歩を遂げている。昨になる身体所見として、Phalen 徴候

アゼムの静脈内投与は心筋の収縮力る。そのため、安易な投与は控えて

年 に は、そ れ ま で 遺 伝 性 ATTR

やTinel徴候を例示した。

を低下させる懸念があり、収縮能が至適患者を選ぶよう心がけるべきである」と同氏は注意を促した。とが明らかになってきた。

（ATTRv）
アミロイドーシス患者の末これらの所見に加え、疫学的に高低下した患者には使用しないよう記梢神経障害治療薬として保険収載さ齢男性で ATTRwtアミロイドーシス載している。両薬には心拍数を低下

れ て い た タ フ ァミ ジ ス に つ い て、が多く見られるため、北岡氏は「高齢させる作用が強く出るリスクもあり、ATTR心アミロイドーシスに対する適男性で、心不全の症状が現れる前にALアミロイドーシスへは原則使用し応も追加された。

手根管症候群や脊柱管狭窄症などのないよう推奨する記述もある。

「こうした情勢から、心アミロイドー整形外科疾患を有していた場合は、全ての基本は適切な診断にありGLの刊行が象徴するように、循環器内科医などの間では心アミロイド一方、ペースメーカーなどを使用ーシスの認知度がかなり高まってき

シスの診療指針となるガイドラインを特に同疾患を発症している可能性がする非薬物療法に際しては、心アミロた。しかし、「一般内科医や実地医家策定する機運が高まった」と北岡氏は高く留意すべきである」と解説。
「こイドーシスの患者で不整脈が多く見にとっては、まだあまり耳慣れない疾説明する。策定に当たっては「心アミうした特徴を有することから、整形外られる点に鑑み、定期的に心電図や患だと思われる」と北岡氏は推測し、ロイドーシスが全身性アミロイドーシ科医は日常診療で ATTRwtアミロイ

ホルター心電図、ループ式植込み型「まずは心アミロイドーシスの正確なスの一部分症である点を踏まえ、全ドーシス患者と対面する頻度が比較

心電計による異常所見の早期検出に診断法を知ってほしい」と訴えている。

身性アミロイドーシスの診療を専門と的高く、循環器専門医との橋渡し役努めるべきとしている。

する脳神経内科医や血液内科医、そを担う必要がある」と付言した。

れに病理医などとも緊密に連携した」と振り返った。

未知の部分が多いATTRwt
心アミロイドーシスは①免疫グロブリン軽鎖（AL）アミロイドーシス②

心アミロイドーシス、とりわけATTR修飾療法として、GLが推奨しているドーシスの主因となる①〜③について記述している。中でも②は近年、特に問題視されているという。
その理由について、北岡氏は「免疫グロブリン性および遺伝性アミロイドい」と呼びかけた。

障害臓器
前駆蛋白

AL

基礎疾患

（旧病名：老人性全身性アミロイドーシス）

心臓

腎臓

肝臓

末梢神経（自律神経）AA

治療

形質細胞異常＋＋＋＋＋＋＋＋＋（＋）

野生型TTR

加齢＋＋＋＋−＋手根管症候群

トランスサイレチン
安定化薬

変異型TTR

TTR遺伝子変異＋＋＋−＋＋＋（＋＋＋）

消化管、眼肝移植
トランスサイレチン
安定化薬
核酸医薬

SAA

炎症性疾患
−／＋
（関節リウマチなど）

＋＋＋＋−

消化管

炎症抑制

ATTRv
（旧病名：家族性アミロイドポリニューロパチー）その他

免疫グロブリン自由軽鎖

SAA：血清アミロイドA蛋白（Wechalekar AD, et al. 2016を参考に作表）

企画協力：一般社団法人 日本心臓病学会［http://www. jcc.gr.jp/］

MT0903̲p011̲H̲cc.indd 11
プロセスシアンプロセスマゼンタ
プロセスシアン
プロセスマゼンタプロセスイエロー
プロセスイエロープロセスブラック
プロセスブラックする理解を深め、活用してもらいた

心アミロイドーシスの病型分類

ATTRwtGLでは、これらのうち心アミロイある。GLで心アミロイドーシスに関ATTR 心アミロイドーシスの疾患

アミロイドーシス④ Amyloid A 蛋白る（表）。とを心がけるだけでも大きな意義が疾患特異的治療薬が 2剤

ピロリン酸シンチグラフィ

ATTRwtアミロイドーシス③ATTRv（AA）
アミロイドーシス−に分類されの高い治療薬は使わないといったこ機序や剤形の異なる診断の要となる

表

その上で、
「的確に診断し、リスク

軟部組織、 化学療法、自家幹細胞移植
消化管〔日本循環器学会. 2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン.
https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2020̲Kitaoka.pdf（ 2020年8月閲覧）〕

インタビューの全文はウェブ版でメディカルトリビューン

2020/08/27 17:41