物品購入等及び役務の提供に係る指名競争入札参加資格審査申請書記入上の注意事項
共通事項
１

この申請書は、令和５・６年度に白河地方広域市町村圏整備組合が行う物品等の買入れ又は修繕等及び役務の提供に係る指名競争入札への参加資格を申請するために使用します。
『水質検査・漏水調査等業務』は、この様式で申請してください。また、『浄水場維持管理業務』
については、追加資料の添付が必要ですので、ホームページ上の【添付書類作成上の注意事項】をご覧ください。

２

申請書は、白河地方広域市町村圏整備組合総務課出納係に郵送で提出してください。

３

申請書類の作成の基準日は、申請日の属する月の初日とします。ただし、決算に関する事項については、基準日の直前で決算の確定した日を原則とします｡（申請日の直前１年の財務諸表が完成していない場合は、申請日の属する月の３か月前の初日までに確定している財務諸表を使用してください。）

４

申請書は、一字一字わかりやすく記入又は入力してください。

５

決算に関する事項の金額は、千円単位で記入してください。

６

フリガナの欄は、カタカナで記入してください。

７

この申請によって参加資格を取得された場合に参加できる指名競争入札による契約の範囲は、物品の製造・販売・修繕等及び役務の提供に係る契約のうち、登録業種に係るものです。

８

申請書等の内容を訂正する場合は、訂正箇所を二本線で訂正し、申請者の実印を各訂正箇所に押印するか、用紙ごとに「○字削除○字加筆」と記入し、押印してください。
申請書記入上の注意事項

１

対象年度の記入

令和５年度及び６年度分の申請ですので、５・６と記入してください。

２

定期・随時の別

次の要件に該当する項目に〇印を付けてください。
・定期･･･令和5年4月1日から令和7年3月31日までの2年間有効な入札参加資格を取得するために、定期受付期間（令和4年12月1日から令和5年1月31日まで）中にのみ受け付ける申請です。
・随時･･･定期受付期間（令和4年12月1日から令和5年1月31日まで）のほか、令和5年4月1日から令和7年2月20日までの間に随時に受け付ける申請です。
有効期間は月の20日までに申請したものについては、翌月の初日から、それ以降については、翌々月の初日から令和7年3月31日までです。定
期受付年度の3月には受け付けしません。
申請年月日を必ず記入してください。
郵便番号、住所（所在地）を記入してください。
・「丁目」、「番地」は「－（ハイフン）」により記入してください。
商号又は名称のフリガナを記入してください。

３ 申請者(1)申請年月日(2)住所(3)フリガナ(4)商号又は名称商号又は名称を記入してください。
・株式会社等の法人の種類を表す文字については、次表の略号を用いてください。また、略号にフリガナは必要ありません。
［種類］
［略号］
［種類］
［略号］

株式 有限
(株) (有)
一般財団
（一財）

－1－

合資
合名
協同協業
企業
(資)
(名)
(同)
(業)
(企)
公益財団
一般社団
公益社団
（公財）
（一社）
（公社）

(5)代表者役職名

代表者の役職名を記入してください。

(6)代表者氏名

代表者の氏名を記入してください。
・氏と名は分けて、それぞれの欄に記入してください。
・「代表者印」の欄には、代表者の印（個人の場合は個人印、法人の場合は登記実印）を押印してください。
市外局番、市内局番及び番号を、それぞれ「－（ハイフン）」で区切って記入してください。

(7)電話番号(8) FAX番号
４

代理人

５

申請及び誓約文

６

申請(作成)担当者

７

業種区分

８

環境への配慮

９ 営業種目(1)営業種目(2)品目番号(3)末尾９の品名
１０

主な取扱品目のメーカー

１１

主な販売先

１２

入札、見積り、契約及び納品請求等の権限を代表者が代理人に委任する場合
は、申請者欄と同様に記入してください。
申請及び誓約文は、①入札に参加できない事由（地方自治法施行令第１６７条の４に規定する事項）に該当しないこと、②営業年数が1年以上であること、③税の滞納が無いこと、④法令の規定により必要とされる許可等を受けていることを誓約し、入札参加資格取得の意志を明らかにする部分です。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４では、普通地方公共団体は①契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者は、特別な理由がある場合を除くほか、入札に参加させることができない、②契約につき一定の不正不当の行為があった者及びこれを代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者は、その事実があった後２年間入札に参加させないことができる、と定めています。
申請書作成担当者の所属する課係等の名称、職氏名及び連絡先を記入してください。申請書に不備がある場合等の連絡先として使用します。
「販売業」「製造業」「修繕業」及び「役務の提供」のうち、申請する業種の番号を全て記入してください。
ＩＳＯの認証を取得している場合及びＧＰＮ（グリーン購入ネットワーク）に加入している場合は、それぞれの□に「番号」を記入してください。
付表１＜営業種目＞から、入札に参加を希望する営業種目の番号を記入してください。「役務の提供」を選択した場合は、第１号様式（その３）に希望する業種番号の前の枠内に「○」を記入してください。９０９９「その他」に○を付けた場合は、業務内容欄に具体的な内容を記載してください。
・製造業及び販売業で入札参加資格を取得した場合には、併せてその営業種目の修繕に係る入札参加資格を取得したものとします。したがって、営業種目「３９」及び「４０」は、修繕業を主たる業務とした場合にのみ選択することができます。
付表２＜営業種目・品目番号表＞から入札参加希望営業種目ごとに主な取扱品目の品目番号を記入してください。
(2)で選択した品目番号の末尾に９が含まれている場合は、その具体的な品名を記入してください。
９で、営業種目「３」､「６」､「７」､「９」､｢１０｣､「１５」､「２４」､「２６」を選択した場合は、入札参加希望営業種目に係る品目の主な取扱いメーカー名を記入してくだい。
・メーカー名は通称ではなく、商号又は名称を記入してください。ただし、株式会社等法人の種類を表す文字は省略してください。
入札参加希望営業種目に係る品目の主な販売先を記入してください。

製造販売（修繕） 「直前２年度分決算」及び「直前１年度分決算」の欄は、損益計算書の「売の年間取扱高上高」の金額（消費税を含まない金額。以下本項目において同じ。）を第１号様式（その２）営業種目の第１位から第３位及びその他の種目ごとに記入してください。なお、決算が１事業年度１回の場合は、右側のみ（半期決算の場合は両方）に記入してください。
－2－１３

資本金

１４

営業年数

１５

常勤職員の人数

・「直前１年度分決算」とは、申請日の直前の１年間の決算のことです。
・「直前２年度分決算」とは、直前１年度分決算の前の１年間の決算のことです。
・個人事業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体の実績（ただし、申請者が行っている事業にかかるものに限ります。）を含めた実績を記入してください。
資本金を千円単位で記入してください。
申請日が属する月の前月末日時点での営業年数を記入してください。途中、休業期間のある場合はその分を差し引いてください。
申請日の属する月の前月末日における常勤職員の数（法人にあっては代表者を除き、常勤役員の数を含みます。個人にあっては事業主を含みます。組合にあっては組合役員と組合員のうち常勤の者の数とします。）を記入してください。
・非常勤役員、臨時、季節及びパート雇用の職員は除いてください。

－3－