記載例
様式第1号（都市再生特別措置法施行規則第35条第１項第１号関係）

開発 行

為届

出

届出様式１-１書

都市再生特別措置法第８８条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
令和〇年

西都 市〇月〇日

長 様届出者

住 所 〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏

名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

開 発 行 為 の 概 要
注１

開発区域に含まれる地域の名称（住所）２

開発区域の面積

西都市〇〇町〇丁目 〇番〇※計画地の所在を地番まで記載〇，〇〇〇．〇〇 平方メートル
一戸建ての住宅（〇戸）※一戸建て住宅、兼用住宅、長屋、共同住宅のうち、該当する住宅の用途を記載した上で、カッコ内に住宅の予定戸数を記載

３

住宅等の用途４工事の着手予定年月日

令和〇年〇月〇日

５

工事の完了予定年月日

令和〇年〇月〇日

６

その他必要な事項

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（添付図書）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（位置図・現況図 縮尺 1/1,000 程度）
・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺1/100～1/500 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図書（求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）-1-記載例
様式第2号（都市再生特別措置法施行規則第35条第１項第２号関係）届出様式１-２

住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届
出書
都市再生特別措置法第８８条第１項の規定に基づき、住宅等の新築建築物を改築して住宅等とする行為について、下記により届け出ます。

建築物の用途を変更して住宅等とする行為

令和〇年
西 都 市

〇月〇日

長 様

届出者

住 所

〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏 名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

１２

注

土地の所在

住宅等を新築しようとする土地又は改築若しくは用途の変更をしよ地目うとする建築物の存する土地の所
在、地番、地目及び面積
面積

西都市〇〇町〇丁目 〇番〇※計画地の所在を地番まで記載
宅地〇〇〇．〇〇 平方メートル

共同住宅（10 戸）新築しようとする住宅等又は改築※一戸建て住宅、兼用住宅、長屋、共同住宅のう若しくは用途の変更後の住宅等のち、該当する住宅の用途を記載した上で、カッコ用途内に住宅の予定戸数を記載

３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途

４

その他必要な事項

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（添付図書）
・敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺1/100以上）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図 （縮尺1/50以上）
・その他参考となるべき事項を記載した図書（位置図（縮尺1/1,000程度）、求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）
-2-

記載例
様式第3号（都市再生特別措置法施行規則第38条第１項関係）

届出様式１-３

行 為 の 変 更 届 出 書
都市再生特別措置法第８８条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。

令和〇年

西 都 市〇月〇日

長 様

届出者

住 所

〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏 名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
当初の届出年月日

令和〇年〇月〇日※様式第 1 号または様式第 2 号の届出日を記載

２

変更の内容

開発区域面積の拡大（変更前） 〇，〇〇〇．○○平方メートル（変更後） △，△△△．△△平方メートル※変更の内容を記載した上で、変更前後の内容を対照させて記載

３

変更部分に係る行為の着手予定日

令和〇年〇月〇日

４ 変更部分に係る行為の完了予定日

令和〇年〇月〇日

１

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
（開発行為の場合の添付図書）・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（位置図・現況図

縮尺 1/1,000 程度）

・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺1/100～1/500 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）（建築行為の場合の添付図書）
・敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺1/100以上）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図 （縮尺1/50以上）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図、求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）

-3-

記載例
様式第4号（都市再生特別措置法施行規則第52条第１項第１号関係）

開発 行為届出

届出様式２-１書

都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。

令和〇年
西 都 市

〇月〇日

長 様

届出者

住 所

〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏 名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

開発行為の概要

１

開発区域に含まれる地域の名称（住所）２

開発区域の面積３

建築物の用途４工事の着手予定年月日

令和〇年〇月〇日

５

工事の完了予定年月日

令和〇年

〇月〇日

６

注

その他必要な事項

西都市〇〇町〇丁目 〇番〇※計画地の所在を地番まで記載〇，〇〇〇．〇〇 平方メートル
大規模小売店舗（食料品スーパーマーケット）※該当する誘導施設の分類と用途を記載〇年〇月からの営業開始にあわせ、食品衛生法に基づく食肉販売業（魚介類販売業）の営業許可（届出）を〇〇保健所に提出予定。
※誘導施設の立地について、他法令に基づく許認可
手続き等を行う場合はその予定を記載

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（添付図書）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（位置図・現況図 縮尺 1/1,000 程度）
・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺1/100～1/500 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）-4-記載例様式第5号（都市再生特別措置法施行規則第52条第１項第２号関係）届出様式２-２

誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第１０８条第１項の規定に基づき、誘導施設を有する建築物の新築建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為
建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届け出ます。

令和〇年

西 都 市

〇月〇日

長 様

届出者住 所〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏 名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
１

建築物を新築しようとする土地又 土地の所在
は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所 地目
在、地番、地目及び面積
面積

西都市〇〇町〇丁目 〇番〇※計画地の所在を地番まで記載
宅地〇〇〇．〇〇 平方メートル

２

新築しようとする建築物又は改築
大規模小売店舗（食料品スーパーマーケット）
若しくは用途の変更後の建築物の※該当する誘導施設の分類と用途を記載
用途３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途〇年〇月からの営業開始にあわせ、食品衛生法に基づく食肉販売業（魚介類販売業）の営業許可（届出）を〇〇保健所に提出予定。
４ その他必要な事項※誘導施設の立地について、他法令に基づく許認可手続き等を行う場合はその予定を記載
注 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
（添付図書）・敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺1/100 以上）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図 （縮尺1/50 以上）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図（縮尺1/1,000程度）、求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）-5-記載例様式第6号（都市再生特別措置法施行規則第55条第１項関係）

届出様式２-３

行 為 の 変 更 届 出 書
都市再生特別措置法第１０８条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。

令和〇年

西 都 市

〇月〇日

長 様

届出者

住 所

〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏 名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
当初の届出年月日

令和〇年〇月〇日※様式第 4 号または様式第 5 号の届出日を記載

２

変更の内容

開発区域面積の拡大（変更前） 〇，〇〇〇．○○平方メートル（変更後） △，△△△．△△平方メートル※変更前後の内容を対照させて記載

３

変更部分に係る行為の着手予定日

令和〇年〇月〇日

４ 変更部分に係る行為の完了予定日

令和〇年〇月〇日

１

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
（開発行為の場合の添付図書）・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（位置図・現況図

縮尺 1/1,000 程度）

・設計図（土地利用計画図、計画平面図 縮尺1/100～1/500 Ａ３程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）（建築行為の場合の添付図書）
・敷地内における住宅等の位置を表示する図面（配置図 縮尺1/100 以上）
・住宅等の二面以上の立面図及び各階平面図 （縮尺1/50 以上）
・その他参考となるべき事項を記載した図面（位置図、求積図（上記図面で面積が確認できない場合）等）

-6-

記載例

届出様式３-１

様式第7号（都市再生特別措置法施行規則第55条の２関係）
誘 導 施 設 の 休 廃 止 届 出 書

都市再生特別措置法第１０８条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休について、下記により届け出ます。
令和〇年

西都 市

止・廃〇月止）

〇日

長 様
届出者

住 所 〇〇市〇〇町〇丁目 〇－〇氏 名 株式会社〇〇代表取締役〇〇 〇〇連絡先 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

誘導施設の名称１

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地

用途
所在地○○子育て支援施設※対象施設の名称を記載
子育て支援施設※該当する誘導施設の分類を記載
西都市〇〇町〇丁目 〇番〇※対象施設の所在を地番まで記載

２

休止（廃止）しようとする年月日

令和〇年

〇月〇日

３

休止しようとする場合にあっては、その期間

年月日 まで※休止の場合は、休止の終了日を記載（1）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を建築する予定がある場合、予定される当該建築物の用途

４

休止（廃止）に伴う措置

建築物の使用予定なし※建築物の使用予定がある場合は、予定用途を記載
例）予定用途：大規模小売店舗（1,000 ㎡超）（2）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項
令和〇年〇月 既存建築物の除却予定

注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ ４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は、存置のために必要な管理その他の事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入してください。
（添付図書）
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（位置図・現況図 縮尺 1/1,000 程度）
・その他参考となるべき事項を記載した図面-7-