様式第一（第二条第一項関係）（日本産業規格A列４番）

記入例

（第一面）

計 画 書

計画通知物件は様式の一面のみが「様式第十一」となります。

令和 3 年 1 月 1 日株式会社 安心確認検査機構
代表取締役 滑川 浩一
殿
提出者の住所又は主たる事務所の所在地

茨城県水戸市中央○○-××-△△

提出者の氏名又は名称□□株式会社

代表者の氏名

代表取締役

●▲ ◆■

設計者氏名

安心設計㈱

安心 太郎

提出者は建築主でお願いします。

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第12条第１項（同法第15条第２項において読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画を提出します。
この計画書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないでください。）
適合判定通知書番号欄

受付欄
令和第係員氏名年月日 令和号 第係員氏名

年月

決裁欄
日号

（第二面）[建築主等に関する事項]【１．建築主】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】□□ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ●▲ ◆■□□株式会社 代表取締役 ●▲ ◆■312-0805
茨城県水戸市中央○○-××-△△029-123-4567【２．代理者】
123456 号【イ．資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第安心 太郎【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（ 一級 ）建築士事務所（ 茨城県 ）知事登録第 A1234（0301）号
安心設計株式会社
310-0805【ニ．郵便番号】
茨城県水戸市中央◆◆-◎◎-△▽【ホ．所在地】
029-321-7890【ヘ．電話番号】【３．設計者】（代表となる設計者）
123456 号【イ．資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第安心太郎【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（ 一級 ）建築士事務所（ 茨城県 ）知事登録第 A1234（0301）号
安心設計株式会社
310-0805【ニ．郵便番号】
茨城県水戸市中央◆◆-◎◎-△▽【ホ．所在地】
029-321-7890【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】 設計図書一式（その他の設計者）【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名】【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【イ．資格】【ロ．氏名】

【ハ．建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【ニ．郵便番号】 申請済/未申請いずれの場合も申請先/申請予定先の名称とその所在地を市町村レベルで記載してください。
【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】 未申請でその後に申請した場合は、弊社へその旨の連絡をお願いします。
【ト．作成した設計図書】【４．確認の申請】
申請済 （ (株)安心確認検査機構 本部事務所
未申請 （【５．備考】●●ビル

茨城県水戸市

物件名は備考欄へ記載をお願いします。

））

（第三面）

建築物エネルギー消費性能確保計画[建築物及びその敷地に関する事項]

確認申請書の第三面及び第四面の内容と整合するように作成をお願いします。

茨城県水戸市中央●●-××【１．地名地番】

347.30【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】

217.80㎡【４．延べ面積】

641.82㎡【3】～【8】については、対象となる棟の確認申請上の情報の記載をお願いします。
敷地単位ではありませんので、ご注意

対象建築物に住宅の用途を含む場合は、「複合建築物」を選択してください。
【５．建築物の階数】（地上）【６．建築物の用途】【７．工事種別】【８．構造】

3階

非住宅建築物

新築

増築

鉄筋コンクリート 造【９．該当する地域の区分】

確認申請書の第四面の工事種別と整合をお願いします。

改築

造

地域

【10．工事着手予定年月日】

令和 3 年 5 月 1 日【11．工事完了予定年月日】

令和 3 年 11 月 1 日【12．備考】

階

複合建築物

一部

50（地下）

建築場所に応じた省エネルギー地
域区分を1～8地域より選択ください。

（第四面）【１．付近見取図】

確認申請書の第三面の内容と整合するように作成をお願いします。別紙と記載して、別紙を添付することでも大丈夫です。

【２．配置図】

（第五面）[非住宅部分に関する事項]

事務所【１．非住宅部分の用途】

建築基準法施行規則別紙の表の用途区分に従い選択をお願いします。確認申請書の第四面の内容と整合するように作成をお願いします。
(弊社様式では頁外のセルで区分コードを選択ください。)

第三面で選択した工事種別により、各床面積の記載をお願いします。
【２．非住宅部分の床面積】【イ．新築】【ロ．増築】【ハ．改築】

床面積（（全体 （増築部分 （全体 （641.82

改築部分 （（開放部分を除いた部分の床面積））

641.82
（㎡ ）
（㎡ ）
（㎡ ）
「開放部分」とは、当該室(部分)の床面（㎡ ）積に対し、1/20以上の常時外気に開放さ（㎡ ）れた開口部がある部分を指します。

㎡ ）
㎡ ）
㎡ ）
㎡ ）㎡ ）【３．基準省令附則第３条の適用の有無】

有（ 竣工年月日年月日

無竣工）

平成28年(2016年)4月1日時点で現に存する建築物に対して、増改築を行う場合で、基準の緩和を適用する場合は「有」を選択し、竣工年月日をの記載をお願いします。

【４．非住宅部分のエネルギー消費性能】（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第１条第１項第１号イの基準

基準一次エネルギー消費量
設計一次エネルギー消費量
BEI()
基準省令第１条第１項第１号ロの基準

標準入力法
GJ／年
基準、設計とも「その他エネルギー」をGJ／年含む数値の記入をお願いします。
BEI=設計/基準(いずれもその他エネは除く)

0.71
BEI
()
国土交通大臣が認める方法及びその結果（モデル建物法）【５．備考】

既存部分のBEIを1.2とする計算方法の場合、こちらにチェックを記入し、()内に建物全体のBEIと増改築部分に適用した計算方法(標準入力法orモデル建物法)の記入をお願いします。

（第六面）[住宅部分に関する事項]

戸【１．建築物の住戸の数】【２．住宅部分の床面積】

非住宅建築物の場合でも第六面、第七面は空欄で添付をお願いします。

（床面積（開放部分を除いた部分の床面積））【イ．新築】（㎡ ）（㎡ ）【ロ．増築】全体 （㎡ ）（㎡ ）増築部分 （㎡ ）（㎡ ）

全体 （㎡ ）（㎡ ）改築部分 （㎡ ）（㎡ ）【ハ．改築】【３．基準省令附則第２条の適用の有無】

気候風土適応住宅として大臣が定める基有 （国土交通大臣が定める基準に適合するもの）準に適合する場合は「有」を選択できます。
無第五面【3】と内容は同じです。

【４．基準省令附則第４条の適用の有無】

有（ 竣工年月日年月

無【５．住宅部分のエネルギー消費性能】

日竣工）【5】は住宅部分の床面積(開放部分を除く)が300㎡未満であれば記入不要です。

（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）
標準的な計算方法基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準
全住戸平均による計算方法
基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅱ)の基準
住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（ 基準値
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（ 基準値
基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅰ)の基準 モデル住宅法

W/(㎡・K) ))基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅱ)の基準 フロア入力法
W/(㎡・K) )住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（ 基準値
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（ 基準値)
仕様基準
基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準
国土交通大臣が認める方法及びその結果
第1号：共用部計算あり、第2号：なし（）
基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外 【4】で有を選択した場合（一次エネルギー消費量に関する事項）
Webプログラム(住宅版)による計算基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準
第１号第２号 ）基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分 （基準一次エネルギー消費量
GJ／年 基準/設計とも「その他エネルギー」を設計一次エネルギー消費量
GJ／年 含む数値の記入をお願いします。
ＢＥＩ()
BEI=設計/基準(いずれもその他エネは除く)
基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準
第１号第２号 ）基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分 （ＢＥＩ()
基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準 仕様基準
国土交通大臣が認める方法及びその結果
第1号：共用部計算あり、第2号：なし（）【６．備考】

モデル住宅法またはフロア入力法

（第七面）[住戸に関する事項]【１．住戸の番号】【２．住戸の存する階】

階【３．専用部分の床面積】㎡

第七面については、住宅部分の床面積(開放部分を除く)が300㎡未満であれば記入は不要です。また、全住戸平均による計算方法やフロア入力法を適用してる場合も記入不要です。

【４．住戸のエネルギー消費性能】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）
標準的な計算方法基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準
W／（㎡・K） （基準値
外皮平均熱貫流率W／（㎡・K））（基準値冷房期の平均日射熱取得率）
モデル住宅法基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅰ)の基準
W／（㎡・K） （基準値
外皮平均熱貫流率W／（㎡・K））（基準値冷房期の平均日射熱取得率）
基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準 仕様基準
国土交通大臣が認める方法及びその結果（）
基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外 第六面【4】で有を選択した場合（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準 Webプログラム(住宅版)による計算
GJ／年
基準一次エネルギー消費量基準/設計とも「その他エネルギー」
GJ／年 を含む数値の記入をお願いします。
設計一次エネルギー消費量
BEI()
BEI=設計/基準(いずれもその他エ
基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準 モデル住宅法 ネは除く)
BEI()
基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準 仕様基準
国土交通大臣が認める方法及びその結果
（）

（別紙）
場合

基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準又は基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準を用いる

住宅部分に仕様基準を適用した場合のみ添付が必要です。

１．住戸に係る事項(1) 外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置
１） 屋根又は天井【断熱材の施工法】
内断熱工法
外断熱工法
充填断熱工法
外張断熱工法
内張断熱工法
断熱材の種別及び厚さ（種別【断熱性能】）（ 厚さｍｍ）
熱貫流率 （W／（㎡・K））
熱抵抗値 （(㎡・K）／W）
２） 壁【断熱材の施工法】
内断熱工法
外断熱工法
充填断熱工法
外張断熱工法
内張断熱工法
断熱材の種別及び厚さ（種別【断熱性能】）（ 厚さｍｍ）
熱貫流率 （W／（㎡・K））
熱抵抗値 （(㎡・K）／W）
３） 床（イ） 外気に接する部分【該当箇所の有無】
有無【断熱材の施工法】
内断熱工法
外断熱工法
充填断熱工法
外張断熱工法
内張断熱工法
断熱材の種別及び厚さ（種別【断熱性能】）（ 厚さｍｍ）
熱貫流率 （W／（㎡・K））
熱抵抗値 （(㎡・K）／W）（ロ） その他の部分【該当箇所の有無】
有
無【断熱材の施工法】
内断熱工法
外断熱工法
充填断熱工法
外張断熱工法
内張断熱工法
断熱材の種別及び厚さ（種別【断熱性能】）（ 厚さｍｍ）
熱貫流率 （W／（㎡・K））
熱抵抗値 （(㎡・K）／W）
４） 土間床等の外周部分の基礎（イ） 外気に接する部分【該当箇所の有無】
有
無
断熱材の種別及び厚さ（種別【断熱性能】）（ 厚さｍｍ）
熱貫流率 （W／（㎡・K））
熱抵抗値 （(㎡・K）／W）（ロ） その他の部分【該当箇所の有無】
有
無
断熱材の種別及び厚さ（種別【断熱性能】）（ 厚さｍｍ）
熱貫流率 （W／（㎡・K））
熱抵抗値 （(㎡・K）／W）
５） 開口部【開口部比率】 （） 【開口部比率区分】 （）建具等の種類 （建具の材質・構造【断熱性能】）（ガラスの種別）
熱貫流率 （W／（㎡・K））【日射遮蔽性能】
ガラスの日射熱取得率 （日射熱取得率）
付属部材（南±25度に設置するもの）（上記以外の方位に設置するもの）
ひさし、軒等６） 構造熱橋部【該当箇所の有無】
有無断熱補強の熱抵抗値（【断熱性能】 断熱補強の範囲 （ｍｍ）(㎡・K）／W）

(2) 空気調和設備等に係るエネルギーの効率的利用のための措置【暖房】
暖房設備 （効率 （【冷房】
冷房設備 （効率 （【換気】
換気設備 （効率 （【照明】
照明設備 （【給湯】
給湯設備 （効率 （２．備考）））））））））