独立行政法人地域医療機能推進機構湯河原病院における病院感染管理に関する指針
独立行政法人地域医療機能推進機構湯河原病院（以下「病院」という。）は、患者の皆様及び職員に安全で快適な医療環境を提供するために、感染対策の基本的な考え方を以下の通りに定める。
１.

医療関連感染対策に関する基本的な考え方
病院は、高度で安全な医療の提供のために医療関連感染対策の推進が不可欠であるとの認識を持ち、全ての病院職員が高い意識を持って病院全体で感染対策を実施する。なお、医療安全対策加算に係る医療安全管理部門をもって感染防止対策部門とする。

２.

医療関連感染対策のための委員会等の組織に関する基本的事項（１） 医療関連感染対策に関する意思決定機関として病院内各部署からの代表者で構成する院内感染対策委員会を毎月１回行ない、感染対策に関する事項を検討する。
（２） 感染対策の実務的責任者として、感染管理者を任命し、医療関連感染対策の実施に関する権限を委譲する。
（３） 感染管理者は、感染制御チーム及び看護部感染対策リンク会と協働して実務を行う。
（４） 医療関連感染対策を行う職員には、体系的な教育と訓練を受ける機会を与えるとともに、継続して必要な教育を受ける機会を与える。
（５） 委員会の規定・役割については別に定める。

３.

医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針（１） 感染防止対策の基本的な考え方及び具体的な方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催する。
（２） 新人研修の他に、最低年２回は職員全体を対象とした研修を実施する。また、必要に応じて随時実施する。
（３） 看護部においては、看護師・看護補助者など職種・レベルに応じた研修を実施する。、（４） 研修の参加人数、実施内容については記録に残す。
（５） 医療従事者の基本的な感染対策の知識・技術を定期的に評価する。

４.

感染症の発生状況の報告に関する基本指針（１） 薬剤耐性菌・市中感染症等の病院感染拡大を防止するため、感染症の発生状況を感染対策委員会、感染対策リンク会、および必要に応じ医療安全管理委員会、労働・安全・衛生委員会などで報告する。
（２） 感染制御チームは、院内感染状況やその対策に関する情報を、院内メール、掲示、感染関連レポートの回覧を用いて職員に周知する。

５.

医療関連感染生時の対応に関する基本指針（１） 感染制御チームは、感染症患者が発生した場合は、医師又は看護師から電話又は院内メールなどで報告を受ける。また、緊急を要する感染症の発生時は直ちに、感染対策委員長、病院長へ報告を行い、必要時はラウンド及び緊急会議を行う。
（２） 感染制御チームは、速やかに発生状況を調査し、感染源・感染経路の追求、改善策の立案・実施を行う。
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（３） 医療関連感染対策に関する改善策を実施した結果は、感染対策委員会及び感染対策リンク会を通じて病院職員に周知する。
６.

院内感染対策マニュアルの閲覧、活用に関する基本方針（１） 病院の感染対策に関する考え方を周知するために、本マニュアルを院内の全部署に配布する。
（２） 必要時、部署内の学習会や新採用者の指導に活用する。

７.

その他、医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針（１） 医療関連感染対策推進のため、詳細について「院内感染対策マニュアル」を作成し、職員へ周知徹底を図る。
（２） 本マニュアルは、最新の科学的根拠に基づき随時改訂を行い、２年ごとに見直しを行う。
（３） 原案は感染制御チームを中心に作成し、感染対策委員会において審議、承認する。
（４） 医療関連感染対策及び抗菌薬使用や感染症治療などに関する不明点・疑問点については、感染管理者や薬剤師へ電話又はメールにて相談する。

改訂 2024.3.1 ＪＣＨＯ湯河原病院

感染対策委員会規定
（目的）
第１条

病院内における微生物の感染を積極的に防止し、かつ院内の衛生管理に万全を期する

（構成）
第２条
１．委員会は、院長の指名した各部署からの選出者で構成する。
① 院長
② 副院長
③ リウマチ科診療部長④ 内科診療部長⑤ 看護部長⑥ 副看護部長⑦ 看護師長または副看護師長 １名⑧ 薬剤部長⑨ 副栄養管理室長⑩ 臨床検査技師⑪ リハビリテーション技士長⑫ 診療放射線技師⑬ 総務企画係長
２．委員会に委員長を置く。委員長は院長が指名した医師とし、副委員長は委員長が指名したものとする。
３．委員会は、議事運営について必要と認めるときは、委員以外の出席を求めてその意見を聴くことができる。
４．任期は４月１日～翌年３月３１日迄とする。
（会議及び審議事項）
第３条
１．委員会は病院の方針に基づき、感染に対しての認識を高め、院内感染を防止できるよう年間目標を作成する。
２．定例会議を毎月第２火曜日 16:30～17:00 に開催する各部署の委員は委員長の招集によって会議に出席する
臨時の委員会は、委員長が招集する
３．審議事項は次の各号に掲げるとおりとする① 院内感染の現況、予防対策を講ずること② 感染症の取扱いに関すること③ 抗菌薬、消毒剤の使用基準などに関すること④ 院内感染防止のための職員教育、指導に関すること⑤ 院内感染防止のための情報の収集と必要部門への伝達⑥ その他の医療関連感染に関すること

（感染制御チームの設置）
第４条

感染対策委員会の一部の医師、看護師、薬剤師、検査技師などから構成する、感染制御チームを設置する。
規定は別に定める（議事録及び報告）第５条

会議開催後は議事録を作成し、院長に報告する

（事務局）
第６条

議事録の作成およびその他の会務を処理するため、事務局を総務企画課に置く（附則）
・ この規定は令和６年３月１日に改訂改訂 2024.3.1 ＪＣＨＯ湯河原病院 感染対策委員会

感染制御チーム規定
１.

感染制御チームの役割
１） 少人数の実働性の高い専門家チームとして迅速的的確な情報伝達と決断を行う。
２） 院内感染発生時に迅速な対応を行う。
３） 院内感染発生を予測して対策を立案実施する。

２. 感染制御チームの位置づけと構成メンバー〔組織関連図〕
院長
医療安全管理委員会部課長会議

病院感染対策委員会

安全衛生委員会

感染制御チーム（ICT）
看護部感染対策リンク
感染対策推進担当者（各所属長）

会

各部署スタッフ≪構成メンバー≫○ インフェクションコントロールドクター
整形外科医師、内科医師など（感染制御チーム責任者）○ 感染管理看護師
感染管理認定看護師○ その他
臨床検査技師、薬剤師、事務職員
３.

※栄養士は必要時参加する

感染制御チームの権限
院内における感染対策を協力かつ円満に実行していく上で即座に活動できるチームとして、一定の権限を持つ。
１） セクションの壁を取り除き、院内を横断的に動き、必要な指示・指導が出来る。
２） 感染対策において必要な場合は、倫理的配慮に基づきカルテなどを閲覧でき、情報収集できる。
３） 感染管理上の問題発生時にはインフェクションコントロールドクターにより召集される。
４） 感染対策上の指導・指摘を行った部署に対して、改善事項について書面での提出を求めることができる。
５） 感染制御チームの活動及び会議にメンバー以外の者を出席させ、必要な事項について説明を求め、又は意見を聴取することができる。

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４. 各メンバー独自の役割・権限及び業務〇インフェクションコントロールドクター（役割と権限）①感染対策、感染制御の責任者である。
②感染症の治療や抗菌薬の適正使用について主治医への指導を行うことができる（具体的業務）①感染症の治療、抗菌薬の適正使用の指導と評価②感染症の治療と抗菌薬使用についてのコンサルテーション③医師への教育実施〇感染管理看護師（役割と権限）①病院内の各部門における感染症発生を監視し、感染対策活動などを客観的に調査・把握し各部門の連絡や調整にあたる。
②病棟・外来ごとに配慮した感染対策リンクナースに指導し、感染対策リンクナースが実施した対策などを再確認し指導する。
（具体的業務）①院内感染発生のサーベランス(尿道留置カテーテル関連尿路感染・手術部位感染)②感染防止教育プログラムの立案・実施・評価③感染問題全般に関するコンサルテーション④職業感染防止策の実施⑤ファシリティマネジメント⑥感染防止技術の評価⑦感染制御チームカンファレンス（ラウンド）の記録の作成・管理〇臨床検査技師①院内において分離された起炎菌検索・薬剤感受性結果、耐性菌の出現を把握し、感染制御チームへ情報伝達を行う。
②注意すべき微生物、検体の取り扱いなどに関する情報を感染制御チームへ伝達し、必要時職員教育を実施する。
〇薬剤師①抗菌薬と消毒薬の使用状況と適正使用の管理、及び状況について感染制御チームへ情報提供を行う。
〇栄養士①食中毒に関連した衛生管理方法について感染制御チームへ情報提供を行う。
〇事務員①感染制御チーム開催時メンバーの連絡、会議室の確保、資料準備を行う。
②感染対策に関わる器材や物品の手配や準備を行う。
③掲示物の準備・管理を行う④職員健康管理データー入力・管理

５. 具体的活動
１） 感染発生時の緊急的な活動
緊急に会議を開催し、対応を検討・実行する。
（感染発生原因の調査、感染リスクの判断と感染拡大監視、適切な感染対策の実施、再発防止策の周知）
２） 院内感染発生を予測した定期的な活動①血液培養陽性者、薬剤耐性菌検出患者について、週１回院内ラウンド（カンファレンス）を行い、抗菌薬の適正使用の確認・指導、感染対策の遵守状況の確認・指導を行う。
ラウンド（カンファレンス）までに、ターゲット患者をピックアップし、基礎情報を収集して患者リストを作成し、カンファレンス内容、指導事項を記録し管理する。
病棟における感染症発生の確認、感染源や感染経路の把握



病院環境の汚染状況、感染に関する環境問題の把握

院内における感染対策・予防状況の評価と指導②院内感染対策マニュアルの作成・改訂③感染防止に関する職員教育④医療関連感染に関するコンサルテーション業務

改訂 2024.3.1 ＪＣＨＯ湯河原病院 感染対策委員会

院内感染防止対策に関する各委員会の位置づけ

院長

病院感染対策委員会
委員長：感染対策委員長

副委員長：感染管理認定看護師

委 員：リウマチ科部長、内科部長、看護部長、副看護部長、部課長会議

看護師、主任薬剤師、検査技師、副栄養管理室長、医療安全管理委員会
労働・安全・衛生委員会

放射線技師、リハビリテーション技士長、総務係長
目 的：病院内における微生物の感染を積極的に防止し、かつ院内の衛生管理に万全を期する
内容：院内感染の状状況、予防対策を講ずる。
感染制御チーム（ＩＣＴ）

メンバー：感染管理担当医師、感染管理担当看護師、検査技師、薬剤師、総務課（必要に応じ栄養士）役

割：①少人数の実働性の高い専門家チームとして迅速的確な情報伝達と決断を行う②院内感染発生時に迅速な対応を行う③院内感染発生時を予測して対策を立案実施する

看護師長会

所属長

看護部感染対策リンク会
委員長：看護師長または副看護師長
委 員：副看護師長、看護師（各部署１名選出）

その他の部署のスタッフ

目 的：患者に安全な療養環境を提供する為に院内感染防止をする。
内 容：スタンダードプリコーションに沿って適正な感染対策を実施する。
１） スタンダードプリコーションの啓蒙活動
２） 感染防止対策マニュアルの整備

改訂 2024.3.1 ＪＣＨＯ湯河原病院 院内感染対策委員会