Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

REVIEW

未承認薬のコンパッショネート使用
─ 日本において患者のアクセスの願いにどう応えるか ─■Compassionate Use of Unapproved Drugs― How Can We Fulfill Japanese Patients Needs to Access Unapproved Drugs ? ―
■

寺岡章雄

1）

目
はじめに

Ⅳ 日本における未承認薬の人道的アクセス
112

1. 3つの治療域で公的に行われてきた人道的アクセス

130

2. 厚生労働省の有効で安全な医薬品を迅速に提供する

2. 文書規定がない中でFDAはIND申請受諾の形で治療使用を適宜承認

次110

Ⅰ 米国における CU
1．
「研究用」表示のもとで医師が支障なく治療目的に使用

津谷喜一郎 2）112ための検討会でイメージされた日本のCU133

3. 薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政の3. CUの法制化

113

4. 医薬品規制と患者の「未承認薬のアクセス権」

114

あり方検討委員会で取り上げられた日本のCU

134

5. FDAが未承認薬のアクセスを拡大

115

4. 日本における未承認薬の人道的アクセスの小括

134

6. 拡大アクセスの対象範囲をREMS対象の既承認薬にも拡大

117

7. CUにいくつかの問題点

118

8. 米国におけるCUの小括

119

Ⅱ 欧州（EU）における CU
1. EU指令（1989）を受け全加盟国にCU

121

2. 欧州各国におけるCU

121

3. EU全体としてのCUの共通理念と方針

125

4. EUにおけるCUの小括

126

Ⅴ コンパッショネート使用の設計における論点に関して
1. 患者の自律と行政による保護・介入はどうあるべきか？

136

2. 未承認薬へのアクセスはどうあるべきか？

140

3. CUにおける有害事象はどのように扱われるべきか？

144

4. CUにおける関係者の役割とコミュニケーションはどうあるべきか？

145

Ⅵ CU 設計への 7 つの提言: 日本において患者のアクセスの願いにどう応えるか146

Ⅲ 韓国における CU
127

おわりに

147

2. 欧米先進国の未承認薬治療使用制度を導入

127

文献と注記

148

3. 患者の経済的負担軽減に課題

128

4. 韓国におけるCUの小括

129

1. オーファンドラッグセンターの設立

1）

京都大学大学院医学研究科健康情報学
東京大学大学院薬学系研究科医薬政策学
Akio Teraoka: Department of Health Informatics, Kyoto University School of Public Health; Kiichiro Tsutani: Department of Drug Policy andManagement（DPM）, Graduate School of Pharmaceutical Sciences, The University of Tokyo

2）

著者連絡先: teraoka@carrot.ocn.ne.jp109Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

ABSTRACT
Compassionate use（CU）is commonly known as limited supply of unapproved drugs
to patients who suffer from life-threatening or chronically debilitating diseases for whom
authorized therapies have failed or do not exist and who cannot enter clinical trials. In drug
regulation, CU casts ver y tough but relevant questions on its application; the trade-off
between patients’ free access to such medications, on the one hand, and safeguarding thepatient and ensuring the continued integrity of the scientific process that collect data in randomized controlled trial, on the other. Although some developed countries already have systems for CU as exceptional measures, Japan does not have yet. Consequently, the recent
increase in the personal imports of unapproved medicines has become a serious social problem which has awakened Japanese to the need for a kind of risk management. Inasmuch as
one third of Japanese die due to cancer, many cancer patients want greater access to unapproved drugs through CU. So the introduction of a system for CU in Japan is a matter ofutmost urgency. We reviewed the history and status of implementation of CU in the USA,
Europe, and our neighboring country, Korea. We also reviewed Japanese history on the supply of unapproved drugs for intractable diseases on humanitarian grounds in limited therapeutic areas. We showed our points of view, specifically, how we can meet the demands ofJapanese patients with intractable diseases. We believe this review will make a great contribution about planning and developing the regulatory system for CU in Japan.
KEY WORDS
Compassionate use, Unapproved drugs, System introduction to Japan, Drug regulation

患者が未承認薬にアクセスするという面からみるは じ め にと，臨床試験への参加によるのが通常の優先される

医薬品は国民の健康と生命に直接関わるものであ

プロセスである。しかし，周囲で臨床試験が行われり，10年以上の年月を費やし，基礎研究・非臨床試ていない，あるいは被験者に求められる条件をその験・臨床試験（治験）の過程を経て有効性と安全性が患者が満たさないなどの理由でそれもできない場合検討される。そして医薬品医療機器総合機構で審査に，考えられるアクセスとして海外の承認薬や国内を受け，厚生労働省で承認を得て販売されるシステ

外で開発中の治験薬の臨床試験によらない入手があムが確立されている。この薬の誕生までを薬を創造る。がんなど命を脅かされる疾患に罹患し，ほかにするという意味で「創薬」と呼ぶ 1）。今や国民の死亡

治療手段がない患者は，自分の命を救うかもしれな

原因の3分の1を占めるようになった

2）

がんの治療薬をはじめ，国民の創薬への期待は大きい。

いそれらのものを試したいという要望を強く持つのも自然なことである。

創薬は国際的になされていても，種々の事情によ

これに応え，欧米諸国には「例外的措置」としてって海外では承認されているが日本では「ドラッグ「コンパッショネート使用」（compassionate use: CU）

3）

ラグ」（drug lag） として知られる開発の遅れを生じと総称される一定のルールのもとでの未承認薬の公たり，あるいは開発されていないため承認されてい的なアクセス制度がある。「コンパッショネート」

ないものがある。これが本稿の主対象とする「未承（compassionate）とは「思いやりのある」ないし「同認薬」であり，これに海外でも承認はまだだが開発

情心の深い」という意味である。CUは「未承認薬のの後期段階にある国内外の有望な未承認の新薬も含

人道的アクセス制度」とも言い換えられるであろう。

めて論じる。
110

一方，日本においてはこのような制度がなく，未Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

承認薬にアクセスする臨床試験以外の方法は，医師の形で未承認薬の治療使用がなされているのとは異あるいは患者の自己責任による国外からの「個人輸なり，欧州では一定の条件を設けたうえで未承認薬入」である。個人輸入の名称ではあるが，医師が医の輸入を認める制度が整備されていることに注目し療機関で複数の患者に用いる薬剤をまとめて輸入すている。そして日本の制度設計について，製薬企業

ることも認められている。辻らが，個人輸入を行うに依存が大きい米国型の制度は困難で，英国の輸入際に必要な薬監証明（医薬品の輸入証明書）の現状を者資格制などに学び，治験とは明確に異なる枠組み調査した結果によれば，2005年における個人輸入のでの制度設計を図るべきでないかとしている。辻の4）

実数は12,196件に上っている 。厚生労働省が2007

論文は未承認薬使用の歴史的経緯や理念・問題点な

年11月−2008年1月に行った調査では，300床以上のどCUそのものを全般的に研究したものではない。

大規模医療機関の6割が，がんや難治性疾患などのそこで，本研究ではCUがはじめて制度化した米国

未承認薬を使用しており，1件あたり約250万円の費をはじめ世界中のCUに関する状況をレビューし，論用がかかり，入手方法は8割が個人輸入であった 5）。

点を抽出して考察を加えることにした。方法として個人輸入の実務は多くの場合業者が代行しているが，は各種関連文献に目を通すとともに，この領域に関

未承認薬の取り扱いに資格などは定められておらず，心を持つ複数の研究者へのインタビューを行い，さ不確かな業者によるインターネット販売が問題とならにPubMedやGoogleなどで compassionate use ，6, 7）。過去に胎児に対する障

expanded access 13）を検索し，またEUや主要国の医害で大きな薬害をもたらしたthalidomide 8）が，多発

薬品規制庁のwebsiteから情報を得て整理分析した。

性骨髄腫などの治療薬として2001年度には約15万錠

本稿の構成は，第1章で米国，第2章でEUにおけも個人輸入された。それを契機に未承認薬のリスク

るCUの歴史的経緯と現状について記載する。第3章

るケースも後を絶たない

9）

管理のあり方が社会的な課題ともなっている 。

でほとんど知られていないが制度が進んでいる隣国

そうした状況も踏まえ，厚生労働省の「有効で安の韓国におけるCUを紹介する。第4章では日本にお全な医薬品を迅速に供給するための検討会」が，国いても限定的ではあるが未承認薬の人道的アクセスの承認を経ない未承認薬の使用について2007年4月−

が公的に実施されてきた3つの分野があるのでそれ6月の3回の会議で論議し，保健衛生上の観点から，らを記載する。また，厚生労働省の「有効で安全な医師等以外の者による個人輸入に制限を加えること

医薬品を迅速に供給するための検討会」報告書がイとあわせ，CUを日本に導入するアクションを求める

メージするCUについて記載する。第5章で以上から

報告書

10）

を2007年7月27日にまとめた。制度の具体化はまだこれからの段階である。
2009年4月30日には，社会的にも大きな話題を呼抽出された CU制度設計における論点について考察する。第6章でCUを日本に導入し，患者のアクセスの願いにどう応えるかの観点から提言を試みる。

んでいる厚生労働省の「薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会」が，第1次提言 11）のなかでCUをとりあげ，慎重な制度設計と検討を求めている。

Ⅰ 米国における CU 14）
日米 EU 医薬品規制調和国際会議（International

これまで，日本で CU に関連した論文としては，Conference on Harmonization of Technical Require-

辻が未承認薬使用に関する欧州各国の制度について

ments for Registration of Pharmaceuticals for Human

研究し，日本における制度設計について提言したもUse: ICH）が1991年に始まり，日米EUの医薬品規制

12）があるのみである。辻はこの論文で，英国・フが共通化されたとは言っても，なお米国における薬ランス・スイスを中心に欧州における未承認薬使用事制度は世界的に見て先進的であり，そこでの CU

制度について調査し， 欧州各国の制度の比較分析，の歴史的経緯を知ることは日本の CUを考えるうえ欧州の制度と日本の輸入監視システムとの比較分析

でインパクトが大きい。いくつかの時期に分け，全から日本における未承認薬使用設計に向けた示唆を

体の流れをTable 1に示す。

の得ている。辻は，米国では製薬企業による臨床試験
111

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010
Table 1 Mechanism of expanded access in USA
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1．
「研究用」表示のもとで医師が支障なく治療目的に金提供者の意味ではなく，米国連邦規則集（Code of

使用: FDC法が成立，未承認薬の研究使用規制はFederal Register: CFR）でも定義されている，臨床研

15）

FDAの権限で（1938−1962）

究を企画し，実施し，ないし（and/or）資金調達をする

1906年，食品医薬品を規制する米国で初めての法

個人または組織を意味している。
「専門家」（expert），

律である連邦食品・医薬品法（Federal Food and「適切な施設」（adequate facilities），「研究目的の使用」

Drugs Act）が制定され，消費者は食品・医薬品のラ（investigational use）などについては規定されず，実ベルを通じてその品質について情報を得られるよう際上，スポンサーの同意があれば医師が未承認薬をになった。そして規制官庁として，食品医薬品庁

治療目的に使用するのに実質的な支障は存在しなか（Food and Drug Administration: FDA）が設立された。

った。

FDAは消費者保護を目的とした米国で初めての官庁であり，100年以上の歴史を有している。

2. 文書規定がない中でFDAはIND申請受諾の形で1937年に有毒なdiethylene glycolを溶媒として含有治療使用を適宜承認: キーフォーバー・ハリス医したelixir剤で100人を超える死者を出した後，1938

薬品改正法が臨床試験に IND 申請を義務化

年に連邦食品・医薬品・化粧品法（Federal Food,（1962−1980年代はじめ）15）

Drug and Cosmetic Act: FDC法）が制定され，販売前

1962年，thalidomideによる胎児障害が明らかになっに医薬品が安全であるという証明を求められるようた後，FDC 法が初めて改正され（Kefauver-Harrisになった。

Drug Amendments，キーフォーバー・ハリス医薬品

このFDC法には，未承認薬の治療を目的とした使改正法），スポンサーは臨床試験を行う前に研究用新用に関連する条項として505条i項があり，その内容

薬（Investigational New Drug: IND）申請を行わねばは医薬品候補物質の研究的使用を規制するルールのならないことが定められた。承認申請を目指す臨床

作成権限を，議会が FDAに委ねるものであった。

試験のみならず，承認されていないすべての研究用

FDAはこの権限により，研究的使用規制での4つ

新薬のヒトへの使用を規制するものである。しかし，の要求事項として，1）未承認薬には「研究使用限定」

505条i項関連では大きな変化はなく，唯一義務条項（for investigational use only）と表示，2）専門家のみとして追加されたのが，研究者は研究用新薬を用いに供給され，研究目的のみに使用，3）専門家は適切る患者一人ひとりからインフォームド・コンセントな施設内において使用，4）スポンサーは製造販売承（informed consent: 説明を受けたうえでの同意）を得認されるまでは研究用のみに使用するという研究者ることであった。1963年，FDAは研究用新薬の治療が署名した文書を取得，を定めた。なお，ここでい使用について初めてプレスリリースした。FDAは，

う「スポンサー」（sponsor）とは，日本で使われる資患者の命が脅かされており研究用新薬の使用が緊急

112

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010に必要な場合は，研究者がFDAの承認を電話で求めるケースなどに柔軟に対応し，規制面での障害はないとした。

の抑制に乗り出している 18）。
これらの制度は，この期間に通常の医薬品の開発
過程や製造承認過程が文書でいっそう形を整えたの

1960年代にFDAの医系担当官は，いくつかの方法とは対照的に，FDAのポリシーを文書にしたものがで未承認薬の拡大アクセス（未承認薬の治療使用）を，ないという不安定な状況のなかで進められたものでIND申請を受諾する形で承認していた。1）オーファあった。1962年から1980年の初めまで，未承認薬のンドラッグ（orphan drug）IND，2）個別研究者（indi-

アクセスはおもに電話を通じてその承諾を得るとい

vidual investigator）IND，3）コンパッショネートユー

う非公式な過程であった。研究者から電話連絡を受

スINDである。第1のオーファンドラッグの概念はけた担当官が未承認薬の使用を承認する基準も4つ

1962年以前から存在し，今日でも使用されており，だけの単純なもので，1）製造者が未承認薬の供給に

16）

まれな疾病の治療のために開発された薬剤を指す 。

同意，2）医師には処方の意思が存在，3）患者にはイ

1983年，議会はオーファンドラッグ開発奨励のため，ンフォームド・コンセントを与える意思が存在，4）

経済的な優遇措置を講じるオーファンドラッグ法を治療が受け入れ難い害を与えないと信じられるいく

制定している。第2の個別研究者INDは，既存の臨らかの理由が存在，というものであった。そうした

床試験に組み入れることが困難な患者を，医師が未柔軟性のもとで患者は遅滞なく未承認薬にアクセス

承認薬で治療することを可能にしたものである。第

できたものの，文書がないため周知がなされなかっ3のコンパッショネートユースINDは，スポンサーたり混乱をもたらしたりするなどの欠点があり，未が新薬の製造販売承認申請（New Drug Application:

承認薬の明確で均一なアプローチの必要性が論議さNDA）をしてから承認が下りるまでの期間に患者をれていた。

治療する目的で使用する場合などである。1960年代の終わりには，このコンパッショネートユースINDは第2の個別研究者INDを包含していくことになる。

3. CUの法制化: 1980年代のエイズの流行がもたらしたもの（1987）15）

1970年代には，さらに2つの拡大アクセスの方法が医薬品の開発過程，製造承認過程，そして未承認加わる。4）オープンラベルの安全性研究（open-label

薬の治療使用に前例のない激動をもたらしたのが，safety study），5）グループCがん治療薬IND（Group

1980年代のエイズ・パンデミックであった。Edgar

C cancer drug IND）である。第4のオープンラベルの「規制過程へのエイズの挑戦」「エイズの流ら 19）は，安全性研究は，オープン参加登録（open enrollment）

行は，突然にそして系統的に，医薬品の規制と使用

またはオープンプロトコール（open protocol）とも呼についての米国人の態度と慣習を変えつつある」と17）ばれる。比較試験（controlled trial） のスポンサー

表現している。FDAは1906年米国で初めての消費者

は，1970年代前半に比較試験と並行してオープンラ

保護を目的とする官庁として創設され，そうした立ベルの安全性研究を行うことを認められ，多数の患場から医薬品の規制を進めてきたのであるが，1988

者が未承認薬で治療を受けることを可能にした。第年にFDAは本部の前に横たわるエイズ患者とその支5のグループCがん治療薬IND は，FDAが1976年に，援者から「私はFDAの罪業で死んだ」「私はプラセボ

国立がん研究所（National Cancer Institute: NCI）によ「自分自身を割りつけられた」19）との抗議を受ける。

って供給されたがん治療用未承認薬へのアクセスをの治療手段を選ぶのは患者固有の権利であり，規制促進させるものとして受け入れたものである。

制度はそれを否定すべきでない」19）とする新たな論

なお，オープンラベルの安全性研究はその名称が理に直面し，FDAは既存の制度とそれらとの調和を示すように比較群がなく，遮蔽もされていない臨床模索する。そのなかで「未承認薬の治療使用」が国の試験である。データ収集が最小限にしか行われない

法的な制度として形作られることとなる。

など，信頼性が高く意義のあるデータとならなかった

エイズ・パンデミックによってもたらされた変化

ため，FDAはその後2006年12月にそのようなものは

は，3つのカテゴリーに分類される。1）新薬の開発

治療INDとするよう「オープンラベルの安全性研究」と臨床試験への患者と患者を取り巻くコミュニティ
113Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010の関与の広がり，2）開発に要する時間と承認審査期「オーファンドラッグIND」などのこれまでの拡大ア

間を短縮，3）有望な未承認薬のアクセスを促進，のクセスのすべてのバージョン（版）を組み入れたもの3つである。

であった。
「重篤」（serious）の解釈については医師とエイズ患者の増大のもとで，エイズ治療薬の開発

患者の判断に委ねられた。供給薬剤には，比較的安と臨床試験推進のためのコミュニティプログラム

全でかつおそらく有効（may be effective）であること（community program）が創設され，多くのエイズ患を示す臨床的なエビデンスが必要とされた。また，者や支援者がコミュニティプログラムの推進に関与

臨床試験を阻害しないよう，スポンサーは比較臨床した。

試験を継続し，製造販売の完全承認を目指し常に努

エイズ治療薬zidovudine（別名azidothymidine: AZT）

力すること（due diligence）とされた。

について開発と承認に要する期間短縮の実例をみる

この proposed rule は，パブリックコメント（意と，NCIとデューク大学での有望な第Ⅰ相試験成績

見公募）を経て，1987年5月に final rule となった。

を受けて，1986年2月，全国12のメディカルセンタ

final rule は，連邦規則集（Code of Federal Register:ーで第Ⅱ相のプラセボ対照ランダム化比較臨床試験

CFR）に取り込まれ（21CFR312.34），初めてCUが法（RCT）が開始された。1986年9月，プラセボでは137制化された。

例中19例が死亡したのに対し，AZTでは145例中死「並行トラック・プロトコール」は，1989年12月に

亡は 1 例のみという劇的な中間解析結果が得られ，拡大アクセスの新たな方法として加えられ，1990年

試験は中断された。製造者は1986年12月承認申請を5月に proposed rule が官報に掲載された。エイズ行った。1987年3月，FDAは第Ⅲ相試験なしでAZTの標準治療を受けられない患者が，未承認の有望なを承認した。

エイズ薬を得やすくしたものである。1992 年 10 月

1988年にFDAは，エイズ・パーキンソン病・進行stavudine（d41）がFDAの「並行トラック」政策のもの早いがんなどの命を脅かす重篤な消耗性疾患に対とでの最初のエイズ薬として供給され，その後も第する医薬品については，第Ⅱ相で生存時間の改善なⅠ相を終了して第Ⅱ相に入ったばかりという早い開いしは不可逆的な病状進行に対しそれを抑制するこ

発段階の未承認薬が，通常の臨床試験と並行して多とが示されれば，第Ⅲ相データがなくとも製造販売

くの患者に供給された。

承認をすると表明した。

1990年3月にFDAは，エイズや新生児呼吸促迫症

エイズ流行がもたらした緊急状況のなかで，エイ「治療IND」を承認した。
候群などの治験薬を含む18のズ患者が未承認薬にアクセスするのを促進するため

約20,000人の患者が未承認薬にアクセスしたが，そに，「治療IND」（treatment IND）と「並行トラック・

れでもその数はエイズ患者や支援者が期待したより

プロトコール」（parallel track protocol）という2つのも少なかった。

対処手段がとられた。これらは1960年代に源をもつ

一方「並行トラック」については，患者アクセスをアプローチの手段が進展したものである（Table 1）。

過度に優先して，医薬品規制の基盤となっている安「治療IND」は，拡大アクセスの概念をIND規制と全性・有効性確保のフィロソフィーが突き崩される

調和させようとする長い努力に基づき形成されたものではないかと科学コミュニティで論議を呼び，このである。1980年代に入り，未承認薬を求める患者の論議は今日まで続いている。なお，「並行トラック」の増大に加えエイズ流行が始まり，文書となった規は final rule とはなっておらず，したがってCFRに則もないまま電話での会話で処理できるものではもは記載されていない。

はやなかった。1983年6月，FDAは未承認薬の治療への使用について proposed rule 20）を示した。そこ

4. 医薬品規制と患者の「未承認薬のアクセス権」: ア

では未承認薬の治療使用について非常に広く解釈しビゲイル訴訟（2003−2008）ており，FDAは重篤な疾患をもった患者に対する治

エイズ・パンデミックのなかで台頭した患者の療プロトコールを開発のどの段階でも承認可能であ「自律」
・「自己決定権」21）を基盤とする「未承認薬のった。それは，「コンパッショネートユースIND」や

アクセス権」の考え方であるが，今世紀になって米114

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

国で注目される訴訟展開があった。米国では，市民めた未承認薬の一つがその後RCTで有効性が確認で団体アビゲイル・アライアンス（Abigail Alliance for

きず，新たな患者への使用が保留された gefitinib

Better Access to Development Drugs，未承認薬のよ（Iressa ）であったことも論議を呼んだ。

り良いアクセスのためのアビゲイル同盟）22）とワシ

2004年8月，連邦コロンビア特別区地方裁判所は，

ントン法律協会（Washington Legal Foundation）が，末期患者に対する未承認薬の販売を承認せずFDAの未承認薬へのアクセス拡大を求め，活発な活動を行

ポリシーが基本的人権の侵害にはあたらないとするっている。アビゲイル・アライアンスは，活発な女判決を下した。両団体は上訴するとともに議会に対子学生であったアビゲイル（Abigail Burroughs）が頭するロビー活動を強め，2005年11月にはブラウンバ

部と頸部のがんで命を失うのを助けようとした父親

ック（Sam Brownback）上院議員などにより，「アクセが2001年3月に創立した。医師からアビゲイルにはス法」（Access, Compassion, Care, and Ethics for

EGFR（表皮成長因子受容体）の作用を抑制する抗がSeriously Ill Patients Act: ACCESS Act）と呼ばれるん剤の有効性が期待されると聞いた父親は，当時未Tier 1−3の3段階承認制度とし，初期承認（Tier 1）を承認薬であったcetuximabとgefitinibを求めて奔走す

得た医薬品の販売を認める法律案（S1956）23）が提出

るがかなえられず，アビゲイルは2001年6月に亡く

された。

なった。

2006年5月，連邦コロンビア特別区控訴裁判所は，

2003年6月，アビゲイル・アライアンスはワシント

2対1ではあるがワシントン法律協会とアビゲイル・ン法律協会とともに，FDAに対し，従来の「迅速承認」

アライアンスの主張を認める判決を下し，世界的な（accelerated approval）と「完全承認」（full approval）

注目を集めた。FDAは連邦控訴裁判所に再審理を求からなる医薬品販売承認制度に，命を救う医薬品にめた。

対する「初期承認」（initial approval）を加え，3段階

FDAの再審理要請に対し，連邦控訴裁判所は2007（Tier 1−3: tierとは層layerの意味）の承認制度とし，

年3月1日，これを受理した。そして2007年8月7日，必要な患者に未承認薬を早い開発段階で供給できる10 人の裁判官全員出席での大法廷審理による判決ようにするよう求める市民請願（citizen s petition）を（En Banc decision）が下された。8対2で基本的人権行った。

の侵害にはあたらないとの裁定で連邦地裁の判決を市民請願ではその実現が難しいと知った両団体は，支持するものであった。ワシントン法律協会とアビ

2003年7月，FDAを相手取り連邦裁判所に提訴した。

ゲイル・アライアンスはさらに連邦最高裁に上訴し訴状は，患者の命を救う可能性があると医師から推たが，連邦最高裁は上訴を認めず判決が確定した。

奨された未承認薬を患者が購入できないのは，「何人も正当な法の手続き（デュー・プロセス，due processof law）によらずに生命・自由・財産を奪われない」とする合衆国憲法に定められた基本的人権の侵害としている。

5. FDAが未承認薬のアクセスを拡大: 未承認薬の治療使用に新たな規定（2006−2009）
FDAはアビゲイル訴訟に対応する一方で，重篤な疾患患者が未承認薬のアクセスをより広くよりたや

この訴訟は，米国の CUが制度の複雑さや患者・すく行えるよう「研究用薬剤の治療使用への拡大ア

医師が製薬企業の承認をあらかじめ得ることを前提

クセス」のproposed ruleを2006年12月14日の官報に条件としていることなどで十分機能していないこと掲載した 24）。また，これに関連して官報の同じ号にから，未承認薬のアクセス拡大を求める患者・家族「研究用薬剤の料金請求」（Charging for Investigationalなどから一定の支持を得た。反面，とりわけ第Ⅰ相

Drugs）のproposed ruleを掲載した 25）。 その後3年近臨床試験（医薬品臨床開発の初期段階に行うごく少

くが経過した2009年8月に，これらのfinal ruleが官数の被験者で安全性に主眼をおいた試験）のみを終報に掲載された 26, 27）。

了した未承認薬についてその販売を求めたことは，治療使用への拡大アクセスのruleは，従来の対象

通常の医薬品の販売承認制度の枠組みとの関連で多患者は緊急時を含む個々の患者の使用と大集団の患くの反対意見を招いた。またアビゲイルの父親が求者の広範囲な使用の2つとなっていたが，中間的な
115

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

人数の患者グループを加え 3 つとする改訂により，プログラムで認可された医師に，当該研究用新薬のどんな環境にいる患者でもアクセスしやすくする趣

副作用等の情報を含んだ冊子を提供することが定め旨である。 FDAは1997年から2005年に年平均で659られた。

件の緊急時を含む個々の患者のINDを受理している。

final ruleではこの他に，proposed ruleに対し特記

final ruleから3年後には申請が40−60％増加すると見される追加改訂があった。通常のFDAの拡大アクセ

込んでいる。中間的な人数の患者グループについて

スプログラムは未承認薬を対象とするものであるが，は，2000年から2002年にこのカテゴリーはなかった

特別なケースとして2つの場合に既承認薬も対象とが年平均で 55 件を受理したと推定している。final

することが定められた。

ruleから3年後には申請が20−40％増加すると見込ん

一つは，proposed ruleが出された翌年の2007年9月，議会で可決されたFDA再生法（FDA Amendment

でいる。
拡大アクセス適用の基準としては，患者に研究用

Act: FDAAA）でリスク評価・軽減策（Risk Evaluation

新薬のアクセスを保証する必要性と，患者安全の確and Mitigation Strategies: REMS）の対象となり販売

保と医薬品承認過程の保全の必要性とのバランスにに一定の制限を受けることになった医薬品を，医師留意して，次の3つをあげている。

が拡大アクセスプログラムでどのように他の治療選

1）患者は重篤または，ただちに命を脅かされる状

択肢のない患者に供給するかの検討を，FDAが求められたことによる。FDAは，final ruleでそれらの既況にあり，代替する療法がない。
2）期待される有効性は考えられるリスクを受け入れ得るものであり，リスクは治療する病状にとって非合理的なものでない。

承認薬を拡大アクセスプログラムの対象とすることを定めた。これについては次節で詳述する。
いま一つは，拡大アクセスの対象となるような疾3）販売承認のための臨床試験の遂行を妨げるものでない。

患への適用拡大を企業が投与経路や剤型の変更と併せて開発中で臨床試験実施段階にある場合，企業がそして，医師は患者へのリスクが疾病からのリス

希望すれば既承認薬を拡大アクセスプログラムの対クを上回るものでないことを判断し，当局は患者が象とするよう定めたものである。これについてFDA

臨床試験などでその研究用新薬を得ることができなは，対象としなければ既承認薬から有効成分を抽出いと結論したものでなければならないとしている。

し調合（compounding）される可能性があり，患者を対象とする「ただちに生命を脅かす疾患」（ imme-

不必要なリスクにさらすことを防止するために行っ

diately life-threatening disease ）は，「死亡が数ヵ月以たと説明している。

内に起こると合理的にみなされる，または治療がな

一方，研究用医薬品の料金請求のルールは，企業ければ死亡が早まるような時期にある疾患」と定義

が臨床試験や拡大アクセス（CU）で用いる未承認薬

されている。Proposed ruleに対するパブリックコメを有償にする場合の基準や手続きなどについて明確

ントで対象が過大とならないよう定義がされるべき化を図ったものである。CUについては有償供与を正との意見が出された「重篤な疾病と状態」（ serious

式に認め基準・手続きを定めることで，企業が CU

diseases and condition ）については，重篤かどうかに取り組む際の負担を軽減し，CUの促進をはかるとは生存期間・日常機能のような因子に対するインパいう趣旨である。その際，有償供与はFDAの承認をクトに基づき臨床的に判断され，治療されなければ得る形とした。FDAは承認制にする理由として2つより重篤な病態に進行する可能性があるなどの定義のチェック項目をあげている。1つは，有償とするがされているFirst Track Guidance

28）に準じて定義さことが販売承認に必要な臨床試験を妨げないことを，れることになった。ただしFDAは必要な患者のアク企業から提出された臨床試験計画で厳しく確認する

セスを妨げないよう柔軟に運用したいとし，それらことである。いま1つは， 請求される代金が適切なの疾病や状態が現在存在しているかどうかにかかわものであるかのチェックで，製薬企業が患者に料金らないとの文言を付した。

請求できる範囲は，個々の患者対象の CUでは直接

また，製薬企業などのスポンサーは拡大アクセス
116

費（direct cost）のみとし，中間的な人数の患者集団

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対象および大規模な患者集団対象の CUでは直接費

フィットがリスクを常に上回るようリスクを最小化と拡大アクセスプログラムの管理に必要な費用

する安全対策であるREMSの作成を指示できるよう（administrative cost）に限るとしている。FDAは患者になった。

に請求されるこれらの費用が貧乏な患者のアクセス

FDA再生法は，REMSの適用対象となり安全使用を妨げるのでないかとの心配を共有し，これらの費がはかられている医薬品とFDC法561項（未承認の用が保険償還されるのを強く望むとしている。

治療・診断への拡大アクセス）との関係について，

FDA は，final rule の公示と同時に，患者・市民「アクセスを保証する特別な（additional）メカニズム」（consumers）を対象とした「研究用製剤（investiga-の項を設け，「保健福祉長官（the Secretary）は561項

tional drugs）のアクセス」のwebsiteを開設した。臨のメカニズムのもとで医師がどのように患者にREMS

床試験によるアクセスと臨床試験以外のアクセス対象医薬品の供給をできるかについての規定を定め（expanded access）の両者について平易に解説しているものとする」とした。

る。たとえば「患者はリスクから守られますか？」で本稿では，CUについて命を脅かす疾患でほかに治は，研究用製剤については連邦法が患者を保護する

療選択肢がなく臨床試験への参加もできない患者にためにIRB（Institutional Review Board，治験審査委

対する「未承認薬」の人道的供給とする文脈で記載し員会）での審査を義務づけていること，ベネフィッてきている。しかし，REMS対象医薬品は「未承認

トに光が当てられているなかでも，IRBではリスク薬」ではなく，既承認薬であり，その適応外使用にが許容し得るものであることが通常確認されることより同様の目的に用いることを意味する。これは医が書かれている。しかし，予期せぬ重大なリスクが師の適応外処方は完全に合法であり，一定の使用制

あるかも知れないこと，そうしたことを患者が理解限が加わるREMS対象薬となって初めて処方の是非したことの徹底のためインフォームド・コンセントが問題となるという米国の事情によるものである。

書類の審査がIRBに求められていることが記載されこれについて2008年10月に，FDA長官（当時）のている。また，エイズやがんの患者・家族と接遇のAndrew C. von Eschenbach医師が，「患者は未承認の経験を積んだOffice of Special Health Issues の職員が研究用新薬にアクセスすべきか？」のタイトルで，

29）

いつでも相談にのることなどが書かれている 。

次のように医師としてのアドバイスを記し，FDAとしての施策についても触れている（抄訳）30）。

6. 拡大アクセスの対象範囲を REMS 対象の既承認「がんを専門とする医師として，私は医学的に非常薬にも拡大: FDA再生法の成立（2007.9）と拡大に絶望的な状況にある患者の相談に乗ることがある。

アクセスのfinal rule（2009.8）

私は承認された治療が尽きた時に，絶望的な疾患の2007年9月，米国議会がFDA再生法を可決，大統

患者は，ベネフィットをもたらすかもしれなく，現領の署名で成立した。この法律は，大型製品である段階で不当な（unjustifiable）リスクが示されていない

COX−2阻害系の消炎鎮痛剤rofecoxib（Vioxx ）が心理にかなった（reasonable）あらゆる治療にアクセス

血管系の副作用で2004年9月に販売停止されるなどした方がいいと考える。最善は臨床試験参加である。

で，FDAは創立100周年を前にその安全性管理体制がそれが可能でない場合に患者にはそれに替わる道筋問われる事態となり，議会が米国政府説明責任局があり，FDAは single patient access と呼んでいる。

（U.S. Gover nment Accountability Of fice: GAO）

これは公衆がしばしば compassionate use と呼ぶの（2006.3），米国立科学アカデミー医学研究所（Instituteと同じものである。FDAはこの方法を用いることでof Medicine: IOM）
（2007.3）から提出された改善策を

患者のアクセスを援助してきた長い歴史を持ってい審議し，まとめたものである。FDA再生法は，医薬る。ごく最近， FDAは承認・販売はされたが非常に品が開発され製品となり，やがては使われなくなる

厳しいルールのもとでのみ用いることのできるREMS

までそのライフサイクルの全期間の安全性をFDAがという環境に直面することになった。しかしFDAは監視し，必要な施策を企業に求める権限をFDAに与不幸な患者たちになし得る，あらゆることをなす努えた。その一環としてFDAは企業に，医薬品のベネ力の一環として，このカテゴリーの医薬品にも sin117

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gle patient expanded access を適用してきた。FDA進をはかりたいとしている。

は治療的使用の承認にあたり，企業が提供の意思を一方，安全性・有効性とアクセスとのバランスに有することを前提に，可能性のあるベネフィットが関連しては，FDAは2008年10月，進行性多病巣性白リスクの可能性を勘案しても正当化されること，リ質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy:

スクの可能性が疾病や治療しようとする症状の状況

PML）の重篤な副作用が深刻な問題になっている

において非合理なものでないことを医師と連携してnatalizumab（Tysabri ）を，メイヨー・クリニック

決定せねばならない。また最大人数の患者がベネフが多発性骨髄腫患者に適応外使用するのを，販売元

ィットを受けるのに必要な販売承認を行うのに欠かのBiogen社が反対したにもかかわらず支援した。患せない臨床試験の遂行を妨げないことを確認せねば

者は有名人の家族で，Bill Clinton大統領，Andrew

ならない。これはREMS対象薬の使用を考慮する場

von Eschenbach FDA長官などがBiogen社に対し同剤合も同じことである。
」

を提供するよう嘆願していた。同剤はPMLが原因でそして2009年8月，FDAは治療利用のための拡大ア

販売が一時中止されたが，Biogen社とFDAがリスク

クセスについてのfinal ruleを官報に掲載し，REMS

管理計画（risk management plan）を立案することで対象の既承認薬を例外的に拡大アクセスの対象とす販売が再開された経緯がある。Biogen社はこの時，ることを正式に定めた。

リスク管理計画をFDA再生法で創設されたREMSに

このことは，生命を脅かす疾患でほかに治療手段適合させるよう作業中であった。 これらのリスク管のない患者に対しては人道的供給に努めるという理計画は適応外使用を禁じていた。未承認薬の治療

FDAの方針が，1938年FDC法の成立以来一貫したも使用そのものでなく既承認薬の適応外使用 32）でのこのであることを示している。

とではあるが，企業が安全性問題で一時販売を中止
しリスク管理計画のもとで販売を再開した状況のな

7. CUにいくつかの問題点: 企業との連携，安全性・
有効性とアクセスとのバランス（2008年以降）

かで反対しているのに，患者のアクセスを過度に優先させたとして論議を呼んだ 33）。

CU をめぐる米国の最近の動きから，企業との連2009年3月，FDAはInsmed社の成長促進剤meca-

携， 安全性・有効性とアクセスとのバランスに関連

sermin rinfabate［γDNA origin］（Iplex ）の筋委縮性するトピックを取り上げる。企業との連携に関して

側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis: ALS）患者

は，2008年3月のがん治療薬諮問委員会で，FDAのに対する患者指名タイプの治療的使用を，同社が別

がん治療薬ディレクターRichard Pazdurが，CUに消途ALSを対象にRCTを行って販売承認をめざし，臨極的な製薬企業に対し，がんや他の生命を脅かす疾床開発を推進することを条件に承認した。Iplex は他

患の治療薬を開発する際に，拡大アクセスプログラの小児疾患を適応として承認されたが，特許侵害のム（EAP）の供給や個別患者に対する治療INDにもっ裁判所命令で販売が中止されて流通しておらず，患と配慮するよう要請している。 同氏は，企業は研究者・医師からALS 患者に対するCUでの使用承認の要的な使用で新たな副作用が生じた場合にFDAから仕望がFDAに出されていた。今回のCU承認の10週間

返し（retaliation）を受けるのをおそれてCUを選択す

前には，FDAはInsmed社のCUの申し出をIplexの有るのに消極的になっているようだが，FDAがそうし効性のエビデンスが乏しく，またIplex はmyotrophin

た罰を科する立場にまったくないことを理解する必（IGF−1）とそれに結合性の高い蛋白との配合剤である

要があり，FDAはEAPについてのさらなるガイダン

が，IGF−1がプラセボとのRCTで有効性の証明に失31）スを計画していると述べている 。

敗しているばかりか安全性に関してもプラセボより2009年8月，FDAは先に記したように「研究用薬剤

高い致死率が示唆されたことで承認していなかった。

の治療使用への拡大アクセス」と「研究用薬剤の料金

FDAがこの非承認の方針を出した後も，CUの承請求」のfinal ruleを公布したが，CUでの薬剤費の料認を求める書類が提出された。FDAはイタリアにお金請求を公式に認めることについて，CUに消極的ないて裁判所の命令でALSを対象としたCUが行われた

製薬企業の負担（burden）を軽減することでCUの推ことを知り，イタリアの医薬品庁とInsmed社からそ118

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010の報告書をとり寄せて検討した。その結果，100症例の 1930 年代から未承認薬の治療的使用を認めてき以上のデータがあり，有効性については分析できなた。未承認薬を用いた治療INDとして多様な名称をいが，安全性については薬剤に関連した重篤なもの

もつINDが次々に生まれるなど，大枠としては臨床はないなどを確認し方針を変更したと説明し，web-

試験の枠内での取り扱いが目指されてきた。しかし，

34）

siteでこれらの経緯と関連情報を公開している 。
FDAはInsmed社がIplexのALSに対する有効性・安全性を確認するRCTを実施することを条件にCUを承1980年代にエイズ・パンデミックが勃発し，対象者の急激な増大で臨床試験の枠外での未承認薬の使用が容認された。

認した。臨床試験・CUに用いることができる残余のこのため，患者・市民からみた CUの状況はかな

Iplexの数量が限られているため，2009年3月6日中にり複雑なものとなっており，単純化したわかりやす

手続きを終了したものはCUの対象とするが，それ以い制度にという論議は以前からあったが実現せず，

外についてはInsmed社が実施する臨床試験で第3者

現在に至っている。米国の制度は未承認薬の供給はによる公平なくじ引き方式でIplexの投与を割り当て

製薬会社に全面的に依存しており，FDAは製薬企業るものとした。また，CUに参加する医師には，申請に未承認薬提供を要望する権限はないなどで，CUが資料に用い得るデータの収集を依頼するとした。

なかなか進まず，FDAが製薬企業にCUへの積極的

websiteには「FDAは限られた治療選択肢しかない患な参加を要請するという現状がある。一方では，そ者に対して立証されていない治療へのアクセスと，うした状況に不満を高じさせた患者・家族が，未承これらの患者を容認できないリスクや確証されてい認薬のアクセスは患者の権利として，非常に早い開ないベネフィットをもつ医薬品に委ねる倫理とのバ

発段階の未承認薬の販売を求める訴訟を行った。敗ランスをとる必要性に心を配った。今日われわれは，訴とはなったが，その後も未承認薬の使用を患者の可能な限り多くの患者にIplexを供給するという方法「自律」
・「自己決定権」に委ねるよう求める運動が続を選択するに至った」と書かれている。

いている。FDAはとりわけ医薬品の安全性・有効性

このFDAの決定は，早い開発段階の未承認薬の使を確認して販売するのに不可欠なランダム化臨床試

用を患者の「自律」
・「自己決定権」に委ねるよう求め

験の実施を妨げないよう努力しているが，Iplexの例る人たちを勇気づけた。ワシントン法律協会は最高に見るようにアクセスと安全確保・臨床試験維持の裁で敗訴後，FDAがCUの申請が出されたものすべ

適切なバランスの保持が非常に厳しくなってきていてを承認するよう求め運動し，Iplexのアクセスを求る状況がある。

めるALS患者たちの代理人ともなっていたが，FDA35）の決定の逆転を「大きな勝利」とコメントした 。

しかし，多くの解決すべき課題の存在にもかかわらず，米国の CUをめぐる経過には現実のニーズに

その後3ヵ月が経過した2009年7月27日，Insmed社

合わせた社会の活発な動きが見てとれる。そこにはは新たな患者へのIplexの供給を停止し，臨床試験の患者・市民の関与があって，それが制度改革に結び開始も保留すること，Iplexの開発計画全般についてつくような政策決定のメカニズムがある。議会・議見直すこと，手許に残った限られた数量のIplexは現員や司法もその役割を果たすなかで進んでおり，独36）

在投与中の患者への継続使用に用いると発表した 。
8. 米国におけるCUの小括
米国のCUは，「研究用医薬品の治療使用」の形で進得のダイナミズムを形作っているのが特徴である。

Ⅱ 欧州（EU）における CU

められてきた。米国は新薬の代表的な研究開発国とEU（欧州連合）各国においても未承認薬の治療使いうこともあって，外国から輸入して必要な患者に用に対する関心は高く，各国また EUレベルで種々供給する形のCUの整備は意図されていない。

の制度が作られている。

FDAは，1987年にCUが「研究用医薬品の治療使用」

これらの国々の CU は，それぞれの国の医療制（21CFR312.34 Treatment Use of Investigational New

度・保険償還制度・文化風土などを反映して多様でDrug）として，正式に法律に認定されるずっと以前ある。たとえば，未承認薬の取り扱いについて，フ119

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010
Table 2 Over view of compassionate use options in the EU member states（2005）

Ericson M，Harrison K，Normand L，de Crémiers F. Compassionate use requirements. RAJ Pharma 2005; 16: 83−8のTableから作成。

ランス 37）は国が個別患者または患者集団を対象に審38）企業にあるとする国も存在する。

は，未承認薬の輸これらの多様性を反映して，EUとしては制度の主入を主とした制度で，取り扱う業者を資格制とし，管・運営は各国に委ねつつ，基本的な理念や方針で輸入される場合は国に届け出て一定期間をおいて当の統一をはかる形がとられている。

査・承認する形であるが，英国局から照会がなければ輸入・使用が可能となる形である。また，未承認薬投与の法的責任についても，
おもに処方した医師にあるとする国が多いが，製薬
120

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

で，「加盟国は，自分の患者に必要な未承認薬を自己責任で用いたいと願う医療専門家の善意の（bonafide）自発的な要望に応じて，それらを供給できるよう，それぞれの国の法律に取り込むことができる」（Directive）とした 39）。なお，EUの法体系で「指令」
は，加盟国に対し一定の結果を実現させることを求めるが，その方法は加盟国の裁量に委ねられており，加盟国は指令に従い自国の国内法を制定する仕組みとなっている。
その結果，1990年代に各加盟国はCUをそれぞれの国の環境に応じて法制化し，2000年にはすべての加盟国（当時15ヵ国）でCUが制度化されていた 39）。
CUプログラムには，大きく分けて2つの種類がある。
特定された個々の患者に対するもの（named patientbasis，患者指名タイプ）と，多くの患者を対象としたもの（cohort of patients basis，コホートタイプ．コ
ホートとは同じ疾患など共通の特徴をもつ患者集団をいう）である。患者指名タイプないしそれに準じるものは15加盟国すべてに，コホートタイプはフランス・デンマーク・オランダ・スウェーデンなど8ヵ国に存在していた。EU加盟が25ヵ国に拡大した
2005年には，患者指定タイプないしそれに準じるものは25ヵ国すべてに，コホートタイプは10ヵ国に存在していた 40）。各国の CUは，先にも記したように多様であり，その名称もさまざまであるが，各加盟国の共通項は有害事象の報告義務である。
なお，EUに未加盟のスイスもEU諸国と合わせた動きをしており，患者指名タイプのCUがある 41, 12）。
2. 欧州各国におけるCU
The Regulator y Af fairs Journal Pharma（ RAJ，
Pharma）誌2000年9月号 39）にEU加盟15ヵ国（当時）2005年2月号 40）に加盟25ヵ国（当時）のCUが14項目にわたる詳しい一覧表に示されている。EU 加盟が25ヵ国に拡大した2005年時点のものについてその主
1. EU指令（1989）を受け全加盟国にCU: 米国での法制化に続いて（1990年代）

要部分をTable 2に示す。
CU の名称は，「一時的使用承認」（Temporar y

米国でエイズ・パンデミックを契機に CUが法制

authorization for use: TAU）
（フランス），「患者指名ラ化されたのは1987年である。その2年あとの1989年5

イセンス」（Named patient license）（デンマーク，指月に，欧州委員会（European Commission）はCUを

名タイプ），「ゼネラルライセンス」（General license）

行いやすくするため，それまでの指令（Directive）（デンマーク，コホートタイプ），「コンパッショネー

65/65/EEC を修正した指令 89/341/EEC の 1 条 4 項

ト使用」（Compassionate use）
（スペイン）などさまざ
121Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010まである。

1）フランス

タイプ別では，指名タイプないしそれに準じるもフランスの現行の医薬品販売承認制度は，thalido-のが全25ヵ国に存在し，コホート・集団タイプが10

mide事件のあと，1967年9月にオルドナンス（ordon-ヵ国に存在する。対象となる未承認薬に関し 他国

nance: 行政命令）によって制定されたもので，医薬での承認 は，必要とするが10ヵ国，望ましいが1ヵ品の商品的側面を重視しており，商品となっていな

国，とくに条件ではないが13ヵ国である（ほかに不い段階での緊急的治療使用の問題を取り込んでいな

詳1ヵ国）
。

い。この面での法的措置は，1994 年 7 月のデクレ取扱者の政府によるライセンスは，必要が14ヵ国，（décret: 政令）No.94−568が一定期間に限り医薬品の輸入品のみ必要が7ヵ国，不要が4ヵ国である。当局

例外的使用承認を与えることを定め，1998年7月のへの申請は，指名タイプないしそれに準じるものでデクレ No.98−578 が一時的使用承認（Autorisations

は必要が17ヵ国，輸入品のみ必要が4ヵ国，通知が1

temporaires d'utilisation: ATU， Temporary authoriza-

ヵ国，事後通知が1ヵ国，不要が2ヵ国，コホート・tion for use）についての諸事項を条文化して公表し，集団タイプでは必要が9ヵ国，不要が1ヵ国である。

これらは「公衆衛生法」（Code de la sante publique）に申請者は，医師を初め，薬剤部・病院・患者・企も編まれている 42）。

業・卸など多岐にわたっている。医師処方は，必要

ATUは，既存の適切な治療が存在しない重篤ないが 20ヵ国， 申請者が医師の場合は必要 が 1ヵ国，しまれな疾病という例外的な環境のもとで，フラン指名タイプは必要だがコホート・集団タイプは不ス医薬品庁（Agence française de sécurité sanitaire des

要 が2ヵ国，不要が2ヵ国である。

produits de santé: Afssaps, French health products safe-

審査期間は，短いところで2−3週間，長いところ

ty agency）が審査して未承認薬に一時的な使用承認

で4ヵ月である。不定が11ヵ国と多い。承認の有効を与える制度で，以下の2種類のタイプからなる 37）。

期間は，2ヵ月間から5年間ないし無期限まで多岐にわたっている。責任は，指名タイプないしそれに準患者指名タイプ: 処方医を申請者として病院薬剤部のじるものでは医師が16ヵ国，医師または病院が1ヵ

管理薬剤師がATUを申請。国内では未承認だが国外国，企業が3ヵ国， 品質は企業・臨床は医師 が2ヵでは承認されている医薬品の輸入などで，未承認薬

国，不定が1ヵ国（他に不詳2ヵ国），コホートタイプ

を特定の患者に治療使用。有効期間は最大1年間（更では医師が5ヵ国，企業が4ヵ国（ほかに不詳1ヵ国）

新も可能）。輸入医薬品などの情報は主として販売企である。

業から提供され，Afssapsによる確認後担当医師に提費用の支払いは，指名タイプとコホートタイプで供される。

も異なるが，国単位で23ヵ国（ほかに不詳2ヵ国）中，患者が含まれているのが14ヵ国，保険システムが含コホートタイプ: 開発権を有する製薬企業がATUをまれているのが10ヵ国，企業が含まれているのが9申請。販売承認申請を準備中（申請予定日の明記がヵ国，病院が含まれているのが8ヵ国，卸が含まれ必要）ないし申請済みの未承認薬が対象で，患者コているのが2ヵ国と多岐にわたっている。フォロー

ホート（集団）への治療使用とともに，販売承認に用義務は有害事象・副作用報告が15ヵ国， あり が5いるデータを早期に収集するという性格を有する。

ヵ国， 指名タイプでは有害事象報告・コホートタイ

Afssapsの同意を得たプロトコールは，製薬企業によプでは企業自発報告 が1ヵ国，不定が2ヵ国（他にって関与する病院の医師・薬剤師に知らされる。

不詳2ヵ国）である。
これら諸国の中で，フランス・デンマーク・スペ

フランスの CUの特徴として，コホートタイプに

イン・英国の各国，それに EU未加盟のスイスにつおいては製薬企業が申請し，目的も未承認薬の治療

いては，今回得られた情報を分析してさらに詳しく使用に加え，販売承認に必要なデータの早期収集が示す。

あげられていることがある。患者指名タイプ・コホ
ートタイプを通じて薬剤師の CUへの関与が重視さ

122Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 201029条1項に「コンパッショネート許可」（Compassionate

れているのも特徴である。
いま一つ患者の立場からみて大きい特徴は，未承

use permit）が定められており，特別な場合には，デ認薬の供給は無償と有償供与と両方の場合があるが，ンマークの販売承認でカバーされない，または販売

有償の場合も患者に負担がかからず，保険償還のシされていない医薬品を，限られた数量内で販売またステムが整っていることがある。公衆衛生法L1121−

は調剤することが許可される。許可の申請は医師が16−1条には，健康保険金庫（caisses d assurance mal-

医薬品庁に対して行い，許可されれば病院で調剤なadie）は販売承認された医薬品とともにATU対象のいし薬局を通じ患者に調剤される。
「コンパッショネ

医薬品も費用を負担すること，負担の決定は保健・ート許可」には，患者指名タイプ（human single）と，社会保障担当の大臣が決定すること，費用を負担す

コホートタイプである病棟内または診療所内の特定るのは公的な研究機関，大学，公的な医療機関，公された適応の患者集団を対象とするもの（general）

立病院の業務に協力している民間医療機関，公的機との 2 種類がある。デンマーク医薬品庁は毎年約関，非営利のその他の個人・法人が申請したときに9,000件の許可申請を受け付けている。

限ると書かれている。AfssapsのATUのwebsiteには当局が「コンパッショネート許可」をするかどうか

薬剤の供給と管理に関する規則として2007年4月11の評価においては，既存の承認されたほかの治療選

43）

日付の通達（circulaire） があげらられている。こ択肢がすべて試みられたかと，今回提案された治療の通達によれば，通院患者および自宅療養患者などが疾病を治癒または患者の生存を延長させられるか，

ではコホートタイプ・患者指名タイプともにATU対の2点が重視される。医薬品法29条にも，ほかのす象医薬品は健康保険から100％保険償還される。入べての治療選択肢が試みられた場合にという医薬品

院患者においては，コホートタイプ・患者指名タイ庁による注記が書かれている 47）。実験治療は処方しプにかかわらず薬剤費は医療機関の負担ではあるが，た医師の責任のもとで行われるが，患者には行政命支払費用はMIGAC（missions d intérêt général et à l

令に従って情報開示がされたうえで同意が得られね

aide à la contractualisation，総医療費抑制のため公ばならない。

立・民間医療機関の内科・外科・産科業務の一部を満たされていることを確認する。未承認薬を扱う企

支出管理する基金）から補てんされる。
一方では，フランスの CUは有償とする場合の厳しい価格規制がなく自由価格になっていることで，製薬企業が正式の販売承認を避けるのに CUを利用
44）

している場合があるとの批判がされている 。
AfssapsのBèlorgey C

45）

医薬品庁は，質と安全に関する医薬品法の要求が業は，医薬品庁が認定した企業で医薬品法の監視下にある企業でなければならない。
医薬品庁は命を脅かす疾患の患者に対する治療薬
アクセスの促進（臨床試験承認・CU適用承認・保険

は，2007年3月，ATUが償還承認それぞれの迅速化）を，市民などへのサー

1994年にはじまって以来，600を超える未承認薬が評

ビスの向上を図る毎年の重点目標としている。CUに価されたと報告している。2006年には220の未承認

ついては申請から承認までの期間を21日以内，緊急薬がATUに供せられ，新規のものは57であった。コの場合は24時間以内とする目標を，2008年は95％以

ホートタイプは1994年以来108件であり，2006年は上で達成するとしたがほぼ 100 ％達成できたので，10件であった。患者指名タイプは，2006年に25,000

2009年は98％以上の達成を目標に掲げている 48, 49）。

件であり，この年にATUを拒否されたのは550件であった。25,000 件の分類は，がん 19 ％・感染症
17％・中枢神経系疾患17％・代謝疾患14％などであ3）スペイン
スペインのCUは指名タイプで，EUの指令をスペインに取り入れたRoyal Decree 223/2004 50）に基づった。

き，これまで運営されてきた。この法律は医薬品の

2）デンマーク

臨床試験を規制する法律であるが，1条（適用範囲）
46）

デンマーク医薬品庁（Danish Medicines Agency）

において1人の患者に対し未承認薬（medicamento enによれば，医薬品法（Danish Medicines Act, 2005）のinvestigación，研究用製剤）を患者の治療利益のみを
123Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010目指し用いる場合は臨床試験ではなく，この法律の医薬品が存在する。それらは個々の患者を対象とし28条（医薬品のコンパッショネート使用）で規制する

た Specials といわれる製造医薬品，個々の患者をと記されている。28条では，コンパッショネート使対象とした輸入医薬品，それに生薬製剤での例外で用においては医師が未承認薬の使用を患者にとってある。この前2者が1989年のEU指令が「自分の患者不可欠だと判断し，もっぱら自己責任のもとで，患に必要な未承認薬を自己責任で用いたいと願う医療者のインフォームド・コンセントとスペイン医薬品

専門家の善意の自発的な注文に応じて，それらを供庁（Agencia Española de Medicamentos y Productos

給できる」としたものに該当する。国内の承認薬でSanitarios: AEMPS）の許可（autorización）のもとで用患者の必要が満たされない場合は，欧州経済領域いると記されている。この28条は第5章（コンパッシ（European Economic Area: EEA．EU諸国以外ではアョネート使用）の条文であるが，第 7章（未承認薬）

イスランド・リヒテンシュタイン・ノルウェーの3国の条文である 32条（輸入）においても，臨床試験のを含む）以外の国で承認された医薬品の輸入が考慮範囲で用いる未承認薬の輸入はスペイン医薬品庁かされ，それもない場合に Specials といわれる製造医

らあらかじめ許可を得た場合のみ可能であると記さ薬品が考慮される。輸入医薬品，Specialsを扱うにはれている。

それぞれに国のライセンスが必要である。医薬品の2008年9月，スペイン保健省が未承認薬への患者

輸入は，輸入ライセンスをもった業者からのMHRAのアクセス（CU）および適用外使用医薬品への患者への届け出制で，届け出受領後28日以内にMHRAかのアクセスをより容易にする法案を準備中であるこら照会がなければ輸入できる。国内製造品の場合は，とが報道された。医師は個々の患者についてAEMPS

輸入の場合のような規則が整備されていない不備がの許可を得る必要がなくなり，AEMPSは使用指針をあり，それでは規制が円滑に行えないので，MHRA

51）

整備するという内容であった 。

は2009年5月6日，どのように整合性をとるかについ2009年6月，この新Royal Decreeがcouncil of minis-て意見を募集するコンサルテーション（日米でのパブ

tersにより承認された。これまでは他国で承認されリックコメントに相当）を2009年9月4日締切りで行ている未承認薬と臨床試験中の未承認薬のCU，ならった 53）。

びに承認薬の適応外使用は，AEMPSが患者ごとに審英国の医療は，国民医療サービス（National Health

査・許可していたが，AEMPSが使用指針を示す，情Service: NHS）により原則無料であるが，NHSトラ

報交換の仕組みをつくるなどで原則廃止された。使スト（NHS Trust: NHSの枠内で各地に設置された独用手続きも大幅に簡略化され，アクセス要求は個人立機関）や病院が未承認薬使用を認める限り，費用

患者単位あるいは患者コホートについて電子的にな

はNHS予算の枠組みで賄われ，患者に追加的自己負され，例外的使用のもとでの有害事象モニタリング

担は発生しない 12）。

システムに組み込まれる仕組みとなる。これまでのadministration feeも廃止された 52）。

5）スイス（EU未加盟）

AEMPSはこれまで60,000件の例外的使用の許可申

スイス 41, 12）はEU未加盟であるが，CUについては請を受け付けてきた。その50％は外国で承認されてEU加盟各国に合わせた動きをしている。2000年12いる医薬品の使用，35％は承認薬の適応外使用であ

月15日のスイス医薬品法（Swiss Law on Therapeutic

り，15％が臨床試験段階の未承認薬のアクセスであProducts: LTP）1条が医薬品の販売承認について定めった。分野別では，がん治療薬・眼科用薬・皮膚科ている。この例外規定として 9 条 1 項に特別承認

52）（Special Authorization）の規定があり，命を脅かす疾用薬が多数を占めていた 。

患の治療に関するものである。CUにおいて用いられ

4）英国

る未承認薬としては，おもにEEA以外の信頼される

英国医薬品庁（Medicines and Healthcare products
38）

医薬品制度を持つ国で承認されている医薬品の輸入

Regulatory Agency: MHRA） によれば，英国には販が想定されている。承認前のものを用いる場合は，

売承認（ライセンス）を要しない3種類の重要な例外

臨床試験結果の信頼できる報告のあることが条件に

124

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

なっている。これらの未承認薬は，命を脅かすあるな衰弱性疾患，もしくは致死的疾患であるが，承認

いは不具をもたらす疾患の患者に用いた場合に，医医薬品では十分な治療を受けられないような患者グ

学的に意義のある治療ベネフィットが期待され代替ループ」とし，対象薬剤については「EUで市販のたする医薬品がない場合が対象とされる。

めに中央審査方式での承認申請がなされているもの，

CUは患者指名タイプであり，医師がスイス医薬品

もしくは臨床試験を実施中のものでなければならな庁（Swissmedic）に申請する。倫理審査委員会の承認い」としている。

は必須ではない。患者に説明したうえで文書での同83条8項では，「CUプログラムが成立した場合は，意を得る必要がある。臨床試験と同様の有害事象報プログラムに参加している患者が，そのプログラム

告が必要である。副作用被害補償のため，医師は民開始から市販までの期間においてもその新しい医薬間損害補償保険に加入せねばならない。

品を入手できるよう，申請者は保証しなければなら辻

12）がSwissmedicにインタビューして得た情報にない」としている。

よれば，CUの許可申請は年間約2,000件で95％は許EUの医薬品政策の法制化にあたり患者団体・市民

可されている。同様の申請が過去にあった場合は比団体の要望が，EU規則への「コンパッショネート使

較的迅速に審査が行われるが，新規の場合は製品情用」の明記，患者への未承認薬の供給が販売まで保報を精査し綿密な審査が行われる。

証されるとの条文などに一定反映された 55, 56）。
2007年7月，欧州医薬品庁（European Medicines

3. EU全体としてのCUの共通理念と方針: 制度統一

Agency: EMEA）のヒト対象医薬品委員会（Committee

でなく各国に運営を委ねる形で（2004−）

for Medicinal Products for Human Use: CHMP）は，加盟国は，自分の患者に必要な未承認薬を自己責

この83条に基づく「医薬品のコンパッショネート使

任で用いたいと願う医師の善意の自発的な要望に応用に関するガイドライン」を確定し公表した。またじて，それらを供給できるよう各国の法律に取り込

同時に，「未承認薬のコンパッショネート使用に関すむことができるとした1989年のEU指令は，2001年

るEMEAの役割」のQ＆A文書を呈示した 57）。

の指令2001/83/ECでも掲げられCUの法的基礎となガイドラインは，既存の満足できる承認された治療のない EUの患者の未承認薬のアクセスはまず臨った。
EUでは2004年5月に加盟国数が15から25ヵ国へと床試験への参加であり，それができない場合の選択

拡大するのを前に，ヒトに使用する医薬品の欧州政肢として CUプログラムにおける未承認薬の使用が策の策定が進められ，規則・指令・決定・勧告というあるとしている。指名された患者1人を対象，またEUの法体系の中でも上位にある規則（Regulation）とは患者コホート（集団）を対象とする国民のCUプロ

54）

して，2004年4月30日に定められた（EC 726/2004） 。

グラムはそれぞれの加盟国の法規の支配下にある。

この規則EC 726/2004で制度名として「コンパッショ

CHMPは特定の未承認薬の使用法について，またど

ネート使用」（compassionate use）の言葉がはじめてのような患者がCUプログラムからベネフィットを得用いられた（83条）。

られるかを加盟国に推奨（recommendation）するが，83条1項では，各加盟国で販売承認の例外事項と推奨を受け入れるかどうかは加盟国に委ねられる。

して，「規定された分類に属するヒト用医薬品をコン

その際にCHMPの推奨は，各国が同じようにCUプ

パッショネート使用に供することができる」としてログラムを運用し，その透明性を高めるのに役立ついる。それらの医薬品とは，エイズ・がん・神経変としている。

性疾患・糖尿病（2008年5月20日からはこれらに自このように従来の1989年や2001年のEU指令では

己免疫疾患・他の免疫機能障害・ウイルス疾患が加CUのタイプが主として患者指名タイプを想定したもわる）の治療薬，オーファンドラッグ，バイオテクのであったのに対し，2004年4月のEUの新医薬品政ノロジーを用い開発された医薬品などの，中央審査策ではコホートタイプを対象としたものに替わって方式が必ず適用される性格の医薬品である。

いる。そして対象となる医薬品については，エイ

83条2項では対象患者について，「慢性または重篤

ズ・がんの治療薬，バイオテクノロジーでの開発品，
125

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

オーファンドラッグなど EUの中央審査方式の対象が高まるよう，特定の医薬品の使用法などについてとなる医薬品とし，開発段階については承認申請済

推奨するという道をとった。その勧告の対象とする

みあるいは臨床試験中のものと限定し，患者には販

未承認薬は，EUの中央審査方式の対象となるのが必売承認まで継続して供給されるとしているのが特徴

須のエイズ・がんの治療薬，バイオ医薬品，オーフ

的である。

ァンドラッグなどで，開発段階は承認申請済みある

2008年11月，欧州委員会は，まれな疾患（rare dis-

いは臨床試験中のものとし，どのような患者が CU

eases）の認識・診断・治療の改善のための戦略を提からベネフィットを得られるかとともに示される。

58）

案した 。この提案はEMEAや国際ヘルステクノロ

対象患者としては同様の特性をもった患者の集団ジー評価ネットワークがオーファンドラッグの価値（コホート）が想定されており，患者への供給は未承の評価に関わり，まれな疾患の患者に販売承認や保認薬が販売されるまで継続されるとしている。

険償還に先立って医薬品を供給するよりよいCUを要求するよう示唆している。

EUの医薬品政策の法制化にあたり患者団体・市民団体の要望が，EU規則への「コンパッショネート使用」の明記，患者への未承認薬の供給は販売まで継4. EUにおけるCUの小括

続されるとの条文などに一定反映された。EU全体とEUのCUは，米国がエイズの大流行を契機に1987

しての中央化を強めた医薬品販売承認制度とは異な年にCUを制度化した後，欧州委員会が1989年5月のる道がCUでは選択されただけに，各国の施策とEU

指令89/341/EECで，各参加国が人道的な見地から全体としての方向との調和を図ることなどがこれか

未承認薬を供給できるよう各国の法律に編むことがらの課題である。

できるとし，EU諸国で制度化された。2000年には加盟15ヵ国全部にCUが存在し，非加盟のスイスでも制度化された。これらの制度は，各国の医療制度・Ⅲ 韓国における CU

保険償還制度・文化風土の違いなどを反映して多様

韓国は急速に経済的な発展を遂げ，医薬品市場はである。たとえばフランスやベルギーでは個別薬を

アジアで日本，中国に次いで第3位であり，世界の7つ国が審査・承認する形であるが，英国では未承認薬（中国，インド，ロシア，ブラジル，メキシコ，トルの輸入・製造を取り扱う業者を資格制とし，輸入はコ，韓国）の pharmerging markets （pharmerging

国への届け出制としている。フランスでは CUの費は pharm 医薬品 ＋ emerging 新興の造語）に数

用が全額保険償還され，ほかにも全額ないし一部がえられている 59）。レセプトオンライン化の成功と得保険償還される国が多い。各国の CUに共通するのられたデータの保健への活用，グローバルスタディ

は有害事象の届け出義務である。

への積極的参加などでも注目されている。

2005年2月にRAJ Pharma誌に掲載された加盟25ヵ

韓国では，未承認薬の人道的供給について制度的国についての調査結果では，患者指名タイプの CUな取り組みが進んでいる。一つは難病対策に関し患は全 25ヵ国に存在し，患者集団（コホート）を対象

者の輸入治療薬へのアクセスを重点として推進するとするCUはフランスなど10ヵ国に存在していた。

「オーファンドラッグセンター」（Korea Orphan Drug

一方，EUでは2004年5月の加盟国の25ヵ国への拡

Center: KODC）60）が1999年に設立され，大きな役割

大を前に医薬品についての欧州政策の策定が進めらを果たしている。いま一つは，2001年米国で開発段階

れ，2004年4月30日に規則EC 726/2004が定められにあった慢性骨髄性白血病治療薬imatinib（Glivec ）た。ここで「コンパッショネート使用」（83 条）が，の好成績を知った韓国の患者たちが導入を求めて運EUのもっとも基本的な法律である規則（Regulation）

動した結果，外国でも未承認の医薬品が始めて公的に明記された。EUは，加盟各国の医療制度などの多に治療目的で使用され 61），03年には臨床試験承認制

様性からEU全体として単一の制度とするのでなく，（IND制度）導入実施と合わせて，「研究用新薬の治CUを各加盟国が組織化し実施するものとし，EUは療使用」（Treatment IND）制度が導入実施された 62）。

各加盟国が CUを同じように運営しまたその透明性
126Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

1. オーファンドラッグセンターの設立: 輸入・供給・少で代替医薬品がなく緊急な輸入が要求される稀少調剤を中心に活発な事業を展開（1999−）

疾患治療用医薬品」と「食品医薬品安全庁告示で規定

韓国は難病対策で1972年に「難病対策要綱」を定した自家治療用医薬品の輸入代行」（米ドルで 2,000めた日本に遅れをとったものの，難病患者が治療薬

ドル以下，約20万円以下）としている。品目表にはにアクセスできることを重点的に取り組んだ。19952009年6月時点で89品目が供給価格（保険価格また

年7月保健福祉部（部は日本の省に相当）が稀少疾患

は購入原価），ハングル・英文の説明書の有無，保険（rare diseases）治療薬の供給と開発について3ヵ年計の可否などとともにあげられている。診断書・処方画で政策立案することを決めた。1998年7月，保健せんを郵送することで受け付けられる自家治療用医

福祉部の傘下に外庁として新設された韓国食品医薬薬品（非保険）は別として，処方せん原本のKODCへ品安全庁（Korea Food & Drug Administration: KFDA）の持参が必要である。

がKODC設立の方針を決定，1998年12月に議会が2公益法人であるKODCには大韓薬剤師会・医師協

億ウオン（約2,000万円）を予算化した。1999年9月に会・病院協会・韓国製薬協会・医薬品卸売協会・医KODCは法人登録し，10月23日に開業した。2000年

薬品輸出入協会が共同参画している。療養機関でも2月にはKFDAからオーファンドラッグを推奨する権あるKODCは2008年に病院で処方された8,800件の限を得た。2001 年 1 月には特定非営利法人（Non-

処方を調剤している。

Profit Organization: NPO）になった。2001年8月には改正された薬事法（Pharmacy Act）にKODCが条文化

2. 欧米先進国の未承認薬治療使用制度を導入: 薬事された。2002年1月にKODCは輸入承認手続なしに

法施行規則・臨床試験計画承認指針でKFDAが使

医薬品を輸入する権限を得た。

用を承認するルールを規定（2002）

韓国薬事法には，適用対象がまれで代替医薬品が2000年秋，慢性骨髄性白血病患者であるチュンナ

なく緊急に輸入が必要な医薬品および希少疾患患者

ム大学カン・ヨンホ教授（材料工学）が，インターネ

治療用医薬品に対する情報提供および供給（調剤をットによる情報収集で治験薬である STI−571（ima-含む）のために法人のセンターを設立し，運営など

tinib，Glivec の開発コード名）が欧米の臨床試験での重要な事項は大統領令で定める（91条），事業とし優れた治療成績を示したという情報を得て，他の患て情報収集とコンピューター・ネットワークに関連者にも知らせた。2001年3月，STI−571が近いうちにした事業，オーファンドラッグの供給事業，薬剤師

米国FDAの承認を得るとの情報を得て，患者たちはによる調剤などを行う（92条）と定められている。韓その韓国への早期導入のため，ノバルティス社・保国での「稀少疾患」の定義は，国内での患者数が2万

健福祉部（現 保健福祉家庭部）
・KFDAなどへの請願

人以下でその疾患や症状に対して用い得る適切な治活動を開始した。

療法が開発されない疾患とされている。
「オーファン

2001年4月20日，ノバルティス社は韓国の重篤なドラッグ」とは， この稀少疾患の治療薬で，かつ国

慢性骨髄性白血病患者のうち約150人にSTI−571のカ

内製造の総生産高または外国からの総輸入高の年間

プセルを無償で供与すると表明し，KFDAはこれを実績が50億ウォン（500万ドル，約5億円）以下のもの

受けて承認前の投与の可否を検討した。その結果急となっている。

を要することが認められ，初めての公式の特別措置

KODCのwebsiteでは，「私たちのセンターでは市で患者たちにSTI−571が投与された。この市販前に場性と採算性などの理由で医薬品の製造・輸入業者

治療機会を提供する特別措置は，続いて肺がん治療

が生産・輸入しないため供給にならない稀少医薬品薬gefitinib（Iressa ）でも実施された。

（非流通の希少医薬品などを含む）を直接輸入し，ま2003年12月，韓国は薬事制度を国際水準とする取た関連業者で代行輸入しています。当品目の他に患り組みの一環として，3年かけて準備してきた，販者の方の治療のために緊急に要求される医薬品は私

売承認を目指すものにとどまらず，すべての研究用

たちのセンターで輸入を要請してください」と書か新薬を対象とするIND制度（臨床試験承認制度）を韓れている。供給対象医薬品としては「適用対象が稀国に導入し施行した。その際これにあわせて「研究127Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

用新薬の治療使用」（Treatment IND）の制度も韓国に迅速に食品医薬品安全庁長に報告する（開発者が外導入し施行した。

，と定めている。
国企業の場合は担当医師が報告する）

韓国薬事法の第34条（臨床試験計画の承認など）

なお，この指針では「オーファンドラッグ」についでは，「医薬品等で臨床試験をしようとする者は臨床ては，提出資料を臨床試験計画書と臨床試験実施者

試験計画書を作成して，食品医薬品安全庁長の承認

資料集のみに免除し，承認対象についても「韓国オを受けなければならない」と定めている。これに関ーファンドラッグセンター長が患者治療に必要とす

連する薬事法施行規則（保健福祉家族部令）第 31条

る場合」と定めるなど，扱いが簡略化されている。

（臨床試験計画の承認など）③では，法34条の承認対象から「代替医薬品または標準治療法などがなくて，

3. 患者の経済的負担軽減に課題: 一層のアクセスを

既存の治療方法では満足するほどの効果を期待し難求める患者と多国籍企業・行政のせめぎ合い

く生命を脅かす疾患の末期がんまたは後天性免疫欠（2003年以降）

乏症などの治療法を開発するために市販中の医薬品

KODCの事業活動の充実，Treatment IND制度のなどを使う試験」を除外すると定めている。また同整備など CUの進んでいる韓国であるが，命を脅か

第32条（臨床試験の実施基準など）では，「臨床試験

す疾患の新薬アクセスをめぐり，患者の経済的負担用医薬品などは臨床試験以外の目的に使わないこと。

軽減の問題が未承認薬段階にとどまらず課題となっ

ただし，末期がんおよび後天性免疫欠乏症など生命ている。

を脅かす重大な疾患を持った患者に使うために食品

これについて，韓国で初めて海外でも承認されて医薬品安全庁長が別途に定める場合はこれに該当しいない開発段階の医薬品のアクセスが公式に認めらない」と定めている。

れた慢性骨髄性白血病治療薬imatinib（Glivec ）と，

KFDA告示の「医薬品臨床試験計画承認指針」では，「品目許可前の臨床試験用医薬品の治療目的使用」に

エイズ治療薬enfuvirtide（Fuzeon ）をめぐる動きを見ていきたい。

ついて，「生命を脅かす重大な疾患などを持った患者

Glivecは先にみたように，2001年4月20日ノバルを治療するために臨床試験用医薬品または市販許可

ティス社が韓国の慢性骨髄性白血病患者のうち約されていない医薬品を人道的に使えるようにするこ150人への無償供与を発表，KFDAの特例承認によりとをいう」と定義している。同指針第11条（臨床試

患者たちに投与された。2001年5月10日，米国FDA

験用医薬品の治療目的使用）では，「次の各号の事項

はGlivecを承認，KFDAも6月20日，第Ⅲ相臨床試験が含まれた計画書を提出して食品医薬品安全庁長の実施を承認条件としてGlivecを承認した。米国，ス

使用承認を得なければならない」として，1）臨床試

イスについで世界で3番目の承認であった。ノバル

験用医薬品の使用目的および理由，2）使用患者選定

ティス社は6月27日Glivec 1カプセルあたり25,005ウ

基準，3）臨床試験用医薬品の投与方法および投与量，オン（月300−600万ウオン相当，約30−60万円）の保4）医薬品使用と関連して安全性・有効性関連資料収険収載を申請，高額の患者負担が患者たちを再び絶集方法，5）最新の臨床試験実施者資料集または同等望に陥れた。患者たちは「Glivec保険適用のための慢以上の安全性・有効性関連資料，をあげている。ま性患友会」（仮称，患友会は日本の患者会に相当）をた「承認された後実施にあたっては食品医薬品安全設立，1）韓国の経済事情に見合った現実的な薬価設庁長が指定した臨床試験機関の臨床試験審査委員会

定，2）Glivec に対する保険の全面適用，3）稀少疾の承認を得て実施しなければならない」と定めてい

患・難治性疾患の成人自己負担率を20％に軽減，をる。第12条では「応急状況の臨床試験用医薬品使用」

求めて運動を強化した。これに「キリスト教社会連（Emergency IND）について食品医薬品安全庁長の使帯」・「人道主義実践医師協議会」・「健康な社会のた

用承認を得る手順を定めている。第13条（症例報告）

めの薬剤師会」などの市民・職能団体が協力した。

では，1）試験研究者は使用後の症例報告を開発者に患者たちの要求に対し行政とノバルティス社が協議提出すること，2）予想できない重大な異常反応が生したがまとまらず，ノバルティス社はGlivecの供給をじた場合開発者は「医薬品臨床試験管理基準」により一時停止，2001年12月10日保健福祉部の容認のもと

128

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010に患者へのKODCを通じての無償供与が再開した。

権利を認めることができる場合があり，このような韓国憲法は「すべての国民は保健に関し，国家の権利をいう。医薬品のような保健衛生に関わる製品保護を受ける」（第36条3項），「身体障碍者および疾には特許権の考え方はなじまないという考え方は以病・老齢・その他の事由で生活能力のない国民は法前から存在した。議会通過の過程で削除されたが，律が定めるところによって国家の保護を受ける」（第1962年米国キーフォーバー・ハリス医薬品改正法の34条5項）と医療の公共性を規定している。患者たち

草案に，特許認定後3年を経過した後には特許権者の支援団体は数を増し，2001年12月11日に「Glivec

以外の特許実施を認めるとの条項があり論議された。

公共性拡大共同対策委員会」（共対委）が結成された。

2001年11月カタールのドーハ（Doha）で開催された患者会も2002年12月「韓国白血病患友会」に組織整

WTO（World Trade Organization，世界貿易機関）首備された。共対委と患者たちはGlivecの安価なジェ脳会談で「TRIPS協定（The Agreement on Trade Re-

ネリック医薬品の輸入使用の可能性を求めて2002年

lated Aspects of Intellectual Property Rights，知的所有

8月インドの製薬企業を訪問した。そうした活発な権の貿易関連の側面に関する協定）と公衆保健に対運動の広がりのなか，2005年保健福祉部の重症疾患する宣言文」が採択され，生命の優先のため緊急的登録制度の施行で，白血病患者の自己負担が10％にに特許権者の許諾なしに特許発明を使用する権利が軽減され，その10％についてもKODCを通じGlivec

各加盟国にあることが確認された。その強制実施の基金から払い戻されることで患者の自己負担額がな

範囲については発展途上国と米国など先進国の間に61）くなった 。

解釈の違いがあるが，エイズは米国もその適用範囲

2009年6月，韓国保健福祉家庭部はGlivec薬価のの疾病と認めている代表的なものである。

14％カットを発表した。これは多国籍製薬企業の高韓国では，このように患者団体・医療従事者団体・

薬価に対する患者支援団体からの批判に対する同部

市民団体などがCUの一層の改善を求めている。2007

63）

月9月に韓国内閣が，生命を脅かし，あるいはほか

2009年9月，ソウル行政裁判所はノバルティス社に治療手段のない疾患での未承認薬のアクセスをよ

勝訴の判決を下し，9月15日から実施が予定されてり改善するために，薬事法を改訂することを承認しいた保健福祉家庭部の薬価カットは保留された。ノた，と報道された 69）。2008年の早い時期の施行を目

バルティス社はGlivec基金による患者支援は継続す

標に詳細について患者団体や利害関係者との協議をると表明した。市民団体はノバルティス社に患者の進めているとしていたが，その後薬事法の改訂はの最初の応答と報道された 。

64）

ために訴訟を取り下げるよう申し入れた 。

2009年9月現在まだ実現していない。

一方，ロシュのエイズ治療薬enfuvirtide（Fuzeon ）は，2004年5月に韓国で輸入承認がされたものの価4. 韓国におけるCUの小括

格交渉がまとまらず，保険収載されないままほぼ5

韓国では，薬事制度をグローバル・スタンダード

年が経過した。ロシュ韓国法人は2009年3月Fuzeon（global standard，国際水準）に合致したものとする

をコンパッショネート使用プログラムを通じ無償でよう，欧米先進国の制度を韓国の実情に合わせて積供給すると発表した。FuzeonはKODCを通じて医師極的に導入する活発な動きがある。韓国オーファン

65）

「エイズ
の処方せんを得た患者たちに届けられた 。

ドラッグセンター（KODC）は1999年に創設され，国と共存する韓国国民」・「市民社会」・「健康な社会のが設立しNPO法人が運営する同国独自のユニークなための薬剤師」など，ロシュに対して「強制実施権」組織である。外国では承認されているが国内では未（compulsory licensing）を発動するよう政府に求めて承認の医薬品を輸入し，必要な患者がアクセスできいた各団体は共同声明を発表，ロシュの決定を歓迎るようにするという欧州型の CUを着実に実施して

66）

した 。

きている。一方，米国型のCUからは，「未承認薬の67, 68）「強制実施権」とは本来特許発明の使用には特許権者の許諾が必要であるが，一定の条件下において特許権者の許諾を得なくても特許発明を使用する

治療使用」（Treatment IND）の制度を2003年に導入
し，CUについての法的な整備を行った。
韓国のTreatment IND制度確立の契機となったの
129

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

は，2001 年当時はまだ海外でも未承認薬であった

まっていたが，これらの治療薬は日本では患者数がGlivecを慢性骨髄性白血病患者たちが韓国への導入

収益性に見合うほど多くなく製薬企業は開発着手にを求め，KFDAが海外でも未承認の製剤の治療使用

積極的ではなかった。治療薬の必要性は高まっていを始めて公的に認めるなど，患者たちの運動である。

たが，まず患者のために治療薬の確保，流通経路の患者たちの運動は医療従事者団体・社会団体・市民確立が急務であった。

団体などの共感を得て，CUの充実や承認後の患者負この問題について熱帯病研究者が当時の厚生省薬担の軽減などを求める活発な動きに広まっている。

務局審査課と協議し，研究班を発足させ輸入した医薬品を治験薬の形で無償供給するアクセスルートをⅣ 日本における未承認薬の人道的アクセス
1. 3 つの治療域で公的に行われてきた人道的アクセス

開くとともに，関連した研究を推進することが決定された。
その結果1980年に「輸入熱帯病の薬物治療法に関する研究班」（班長: 東京大学医科学研究所・田中寛）

日本には公的なCUは存在しない。しかし3つの治が発足し，熱帯病・寄生虫症のオーファンドラッグ

療域においては，生命を脅かしほかに代替する治療の輸入・保管・供給体制を確立し，関連する研究も手段がない疾患に対して，人道的観点から未承認薬開始された。オーファンドラッグについて厚生省薬の管理・供給が公的に行われてきている実例がある。

務局は1979年に新薬開発研究事業を発足させ，脊髄熱帯病治療薬やエイズ治療薬については，厚生労小脳変性症などに対する治療薬の開発研究が助成さ

働省研究班の管理のもとでそれらの患者への無料供れていたが，このような形でアクセスルートを開い給がなされている。

たのは最初で画期的なことであり 71），研究班の名称

ハンセン病治療では，1996年3月末のらい予防法などは異なっても現在まで継続されている。

廃止以前に国が一括入手した未承認のハンセン病治対象として供給可能になったのは15種類の薬剤で，療薬が国立療養所で用いられていた。らい予防法廃chloroquine phosphate など抗マラリア剤が 5 種類，

止以降も合併症のらい性結節性紅斑（er ythema

dehydroemetineなど抗アメーバ剤が2種類，albenda-

nodosum leprosum: ENL）の治療を目的として，未承zoleなどその他の熱帯病・寄生虫症の薬剤が8種類で認薬のthalidomideを国がドイツ・グリュネンタールあった。当初は輸入感染症のみであったが，後には社と協定を結び入手し，国立療養所多磨全生園を通多様な様相を示すようになった日本における寄生虫

じて取り扱いガイドラインを定めた全国の国立療養症に対応し，国内の新興・再興寄生虫症に対する薬所（ハンセン病療養所）に供与するシステムが 1999

剤も加わり，研究班が編集した「寄生虫薬物治療の年11月に確立された（2005年2月からは各療養所が手引き」（初版）が1983年関係者に配布された。現在輸入業者を通じてサリドマイドを購入し，ガイドラ

では電子版で最新のものを入手可能である。

インに沿って用いる形となった）。だが，2008年10

研究班は必要な未承認薬をロンドンの総合薬品卸

月thalidomideが多発性骨髄腫の適応で承認されてか販売会社John Bell ＆ Croyden社など海外から一括

らは適応外使用 32）とその性格が変わってきている。

「個人輸入」して保管しており，これを担当医からの申請に応じ無償供与するアクセスルートが確立され

1）熱帯病治療薬

70）

ている。

国際交流が活発化し，熱帯・亜熱帯地域や途上国

以前にはマラリアでの使用が多かったが，最近でへの滞在で，熱帯病・寄生虫症に罹患する日本人がは赤痢アメーバ症での使用が増加している。2008年

増加し，輸入感染症は1970年代後半に明瞭な増加傾に研究班導入薬剤は延べ106症例に使用されており，向を示し始めた。しかし，当初これらの輸入感染症

使用実績をTable 3に示す。疾患別では赤痢アメーに対する効果的な対策は講じられておらず，マラリ

バ症51例，マラリア32例，トキソプラズマ脳炎8例

アで的確に治療されれば治癒するような症例によるなどであり，薬剤別ではparomomycinが41例，注射死者が出ている状況にあった。治療薬の必要性は高用metronidazoleが14例，primaquineが10例，arte-

130Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010
Table 3 Number of cases treated with introduced unapproved drugs（Research group on chemotherapy of tropical diseases, 2008）

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sunate坐剤が9例，chloroquineが7例などである 72）。

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のもとで未承認薬の人道的供給がなされている，世研究班のデータを参考に国内承認される薬剤も，界的にエイズ・パンデミックが米国などでのCUのmebendazole（商品名も同じ），mefloquine hydrochlo-

法制化につながってきた歴史をすでに見てきた。日ride（Mephaquin ）などいくつか生まれている。

本においては，とりわけHIVに汚染された非加熱血2009年10月時点の研究班（2007年4月−）は， ヒュ液製剤（血液凝固因子製剤）の流通が多数のHIV感染

ーマンサイエンス振興財団政策創薬総合研究事業者・エイズ患者を生みだし，約 2,000 人の HIV 感染「輸入熱帯病・寄生虫症に対する稀少疾病治療薬を用者・エイズ患者の半数は血友病患者という状況があいた最適な治療法による医療対応の確立に関する研り，その救済が社会的に急務となっていた。HIV感究」班 （略称: 熱帯病治療薬研究班，班長: 結核予防

染症およびエイズとその随伴症状の治療を日本の臨会新山手病院・木村幹男）である。 2009年6月1日現床現場に迅速に導入する方策として，当時の厚生省在で全国に24の薬剤保管医療機関があり，取扱薬剤

薬務局研究開発振興課の協力で，熱帯病治療班の経は19剤である。マラリア治療薬については全部の薬

験を生かしエイズ治療薬研究班の発足による人道的剤保管医療機関が常時保管している。薬剤使用後は供給がなされることになった。

治療報告書が回収され，解析の後，治療へのフィー

1996年を初年度としてエイズ医薬品等開発推進事

ドバックがされる。重篤な有害事象が発生した場合業の中で，「HIV感染症治療薬の開発促進に係る研究」

は24時間以内に使用医師が研究班の担当者にFAXで（HIV: human immunodeficiency virus，ヒト免疫不全

報告するシステムである。

ウイルス）がヒューマンサイエンス振興財団からの研究費補助で開始された。2009年10月時点の母体は

2）エイズ治療薬

73）

エイズ治療薬についても厚生労働省研究班の管理「国内未承認エイズ治療薬等を用いたHIV感染症治
療薬及びHIV感染症至適治療法の開発に係る応用研
131Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010
Table 4 Unlicensed medicines that are currently imported by clinical study group for AIDS drugs（April 1, 2007−Februar y 28, 2008）
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究」班 （略称: エイズ治療薬研究班，班長: 東京医科託機関（contract research organization: CRO）のパレ

大学病院・福武勝幸）である。

クセル・インターナショナル社におき委託するかた

代表研究者が「個人輸入」した未承認薬を，担当医ちである。有害事象を生じた場合は，薬剤に起因すからの要請に応じて治療研究のため無償で交付し，る副作用を疑わない事象であっても使用医師から事治療効果・安全性などを明確にし，将来，国内での務局へただちにFAX報告が求められている。

薬剤の入手難を緩和することを目的としている。研

また，研究班の薬剤を用いて賠償責任が生じた場

究班の薬剤の供給を受ける担当医師は研究班の班員合を想定して，医師賠償責任保険への加入が推奨さとして登録される。薬剤と治療法についての情報はれている。この保険は厚生労働省と保険会社の間で，周知のためインターネットを通じて公開されており，

とくに「エイズ治療薬研究班」の活動による賠償事故

2009年6月現在アクセスは60万件を超えている。

についても補償されることが明確に成文化されてい研究班では，1996年4月1日から2008年2月28日まる。最終的に医師に賠償責任がないと認定された場

でに延べ2,455症例に6,160件の薬剤送付（interferon合の訴訟費用の支払いなども含んでいる。補償限度を除く）を行っている。2007年度（ただし2008年2月

額は１事故1億円，期間中通算3億円で，保険料は勤

28 日までの 11 ヵ月間）の薬剤送付は延べ 271 症例，

務医師１名につき50,820円である。

682件であった。2007年度に供給した薬剤リストをTable 4 に示す。とくに需要の多い薬剤は，ato-

3）ハンセン病治療薬 75）

vaquone（ニューモシスチス肺炎）
・rifabutin（非定ハンセン病は，おもに皮膚と末梢神経が侵される型抗酸菌症）
・pyrimethamine（トキソプラズマ症）
・

慢性感染症である。ときに急性症状を呈することがdarunavir（HIV感染症）
・sulfadiazine（トキソプラズ

あり，「らい反応」（lepra reaction）と呼ばれている。

74）マ症）などであった 。
文書の回収・整理・保管は，事務局を臨床試験受132

その代表的な症状がらい性結節性紅斑（er ythemanodosum leprosum: ENL）である。ハンセン病そのもJpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010のの治療には，化学療法剤が用いられ，合併症の場撤去されたthalidomideであるが，ENLに対し著効

ENLの治療にはsteroid剤の他に化学療法剤の1つでを示すことが 1960 年後半から知られるようになっもあるclofazimine（CLF），thalidomideが用いられる。

た。米国FDAは1998年thalidomideを，ENLを適応（1）化学療法剤としてSTEPS（System for Thalidomide Education andハンセン病の治療は1996年3月31日らい予防法がPrescribing Safety）という医師・薬剤師・患者を登録廃止されるまで，患者を国立療養所などのハンセン

しthalidomide管理を徹底する副作用防止システムの病療法所に隔離し行われた。療養所では1981年の世もとで承認している。日本ではその後多発性骨髄腫

界保健機関（World Health Organization: WHO）の多剤に 対 し て は 2008 年 10 月 に STEPS を 参 考 に し た

併用療法（multidrug therapy: MDT）の推奨により，ま「thalidomide製剤安全管理手順」（Thalidomide Educa-

た療養所の医師の経験をもとに，MDTに用いられる

tion and Risk Management System: TERMS）のもとで

diaphenylsulfone（DDS，欧米の商品名であるDapsone

承認したが，ENL については2009年10月時点で未承としても知られる），rifampicin（RFP），CLFの3剤，認である。

またMDTに追加して用いられるofloxacin（OFLX）な

このthalidomideを1999年11月に，日本国とドイツ

どの薬剤が用いられた。DDSはすでに（1958年以来）のグリュネンタール社が協定（無償供与）を結び，

ハンセン病の効能を有しており，当初はRFP，OFLX

国立療養所（ハンセン病療養所）所長連盟が「thalido-の2剤が適応外使用で，またCLFが未承認薬で使用

mideの取り扱いに関するガイドライン」を定めるなされた。これらの薬剤は国が一括して入手し，各ハかで，多磨全生園が一括入手して各国立療養所に供

ンセン病療養所に供給した。

与するシステムが発足した。このシステムは2005年

1996年3月31日に「らい予防法の廃止に関する法

2月に，thalidomideの供給経路に関してガイドライ律」が公布され，1907年に「らい予防に関する件」がンが改訂され，各療養所が輸入業者から購入しガイ制定されて以来89年の長きにわたった患者隔離主体

ドラインに沿って使用するかたちになった。

のらい予防行政が公式に転換されることになった。

日本ハンセン病学会は2003年2月，thalidomideを

これに伴い，ハンセン病療養所以外の医療機関でもハンセン病合併症のENLに使用できるよう坂口力厚

ハンセン病の診療が広く可能となるよう，DDS，RFP，労相（当時）に要望書を提出した。学会誌2006年9月

OFLX，CLFの4つの医薬品でハンセン病が保険適応号に掲載の「ハンセン病治療指針（第2版）」76）においとなった。

ては，重症の2型らい反応の治療にthalidomideを第1

第1のDDSはsulfone剤で，ハンセン病の最初の化項目にあげている。2009年4月には，thalidomideが学療法剤として有名な注射剤prominを関連経口剤と2009年2月多発性骨髄腫を適応として再発売されるした薬剤である。第2のRFPは1971年に結核症を適という新たな状況のもとで，あらためてENLにも適応として承認されていたが，らい予防法の廃止に伴応拡大するよう舛添要一厚労相（当時）に要望書を提い，ハンセン病が日本での臨床試験資料なしの特例出した。

で1996年8月に効能追加された。第3のOFLXもRFPと同時に日本での臨床試験資料なしでハンセン病の2. 厚生労働省の有効で安全な医薬品を迅速に提供す

効能追加が承認された。第4のCLFはそれまで未承るための検討会でイメージされた日本のCU認薬であったが，1996年3月らい予防法の廃止を受「有効で安全な医薬品を迅速に提供するための検討

け同じく日本での臨床試験なしの特例で，ハンセン会」の報告書（2007）10）は，1）現在の販売承認制度が病を適応として新規承認された。

基本であり，この原則は堅持すべきである，2）一方（2）ENL治療薬thalidomide

で，重篤な疾患で代替治療法がない場合などやむを

ハンセン病の合併症ENLに対しては，steroid剤や得ない場合に限っては，「治験を実施して承認する」

ハンセン病の化学療法剤の一つでもあるCLFが用いという原則を阻害しない範囲で未承認薬を使用せざられるが，未承認薬で注目されているのが thalido-

るを得ず，このための制度（いわゆるコンパッショ

mideである。胎児毒性の重篤な副作用で世界的に市

ネート・ユース制度）の導入をはかるべきである，3）133

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

対象としては国内治験で第3相段階のものなどが考う，欧米で制度化されているコンパッショネート・

えられるが，諸外国の制度やその運用なども参考に

ユース等の人道的な医薬品の使用手続きの国内導入

してさらに検討が必要である，4）安全性検討が十分を検討することが提案されているが，安易な導入にでない段階で供給されるので副作用被害救済制度のよってかえって薬害を引き起こすことにならないよ

対象外とせざるを得ない，5）治験と異なり患者の治う，慎重な制度設計と検討が必要である」と提言し療のために提供されるものであることから，その治ている。

療に係る費用負担を製薬企業に求めるのは適当でない，としている。

用語解説では，「たとえば」としてEUの例をあげ，「特

なおこの厚労省の検討会は，審議の途中で関係団体からのヒアリングを行っている。厚労省が公開

これに関連して「コンパッショネート・ユース」の例的な輸入・使用の認可を行う制度」としている。

77）

した要望書を見ると，日本の患者団体からは日本難

4. 日本における未承認薬の人道的アクセスの小括病・疾病団体協議会（代表 : 伊藤たてお）が，1）安全

公的なCUがまだ存在しない日本であるが，3つので治療効果のある薬剤の承認と保険収載の迅速化，分野においては，生命を脅かしほかに代替する治療

2）保険適用になるまでの使用は，薬剤費以外の医療手段がない疾患に対して，人道的観点から未承認薬費を保険適用とするとともに，患者の負担軽減のたの管理・供給が公的に行われてきている実例が存在

めの補助制度の新設，3）製薬会社・医師などに副作する。1）熱帯病，2）エイズ，3）ハンセン病の各治用の報告を求めるとともに，医療機関・患者への迅療薬である。

速な情報提供を。また新薬の副作用への被害者救済

このうち熱帯病については，国際交流が活発化す

制度の新設を，4）難病患者・長期慢性疾患患者・小るなかで現地において感染した熱帯病が日本に持ち児慢性疾患患者など患者団体の代表者を検討会の構込まれる場合が増加し，その治療に必要な医薬品と成員に，と要望している。またNPO法人・日本がんいうことで対処が急務であった。1980 年に厚生省

患者団体協議会（代表: 山崎文明）は，「たしかに国内（当時）の「輸入熱帯病の薬物治療法に関する研究班」

での治験による有効性・安全性の確認が必要不可欠が発足し，輸入した未承認薬を治験薬の形で患者にの薬もあるだろうが，リスクとベネフィットを考慮

無償提供する新たなアクセスルートが開かれた。そし，人類の共有財産である薬剤の速やかな使用環境の後，研究班の名称などは変わっても2009年10月のの整備も疎かにはできない。新たな制度を考えて薬現在まで継続されている。また，研究班のデータをの承認を迅速化する必要がある。そのためには，が参考に国内承認される薬剤もいくつか生まれている。

ん医療で始まった国のがん対策情報センターを中心

エイズについては，世界的にも CUの法制化をもとした枠組みを使い，全国の医療機関のネットワー

たらした疾患であり，熱帯病と同様治療薬についてクで対応するのがベストと考える」との意見を提出の対処は急務であった。先行した熱帯病の経験を生している。

かし，1996年厚労省の「HIV感染症治療薬の開発促
進に係る研究班」が組織された。この研究班も名称

3. 薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品などは変わっても2009年10月の現在まで継続されて行政のあり方検討委員会で取り上げられた日本のいる。担当医師が研究班の班員として登録されるこCUと，研究班が扱う薬剤関連も適用対象とする旨明記「薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品した医師の賠償責任保険加入が推奨されていること，

行政のあり方検討委員会」の「薬害防止のための医薬対象患者の多さもあり文書の回収・整理・保管など

11）

品行政等の見直しについて（第1次提言）」（2009）

を行う事務局を臨床試験受託機関（CRO）に委託しては，CUの日本への導入について「患者数がきわめているなどが，熱帯病にはない特徴である。

少ないことなどにより製薬企業による承認申請等がハンセン病については，長らく患者を施設に収進まない国内未承認薬について，適切な管理，安全

容・隔離するという特殊な状況のもとで，未承認・性情報等の収集・提供及び適正な使用が行われるよ

既承認にかかわらず，すべての治療薬の集団的購

134Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

入・入手が行われてきたことが背景にある。ハンセ

ここでCUは「命を脅かされる，ないし衰弱性の重ン病の合併症らい性結節性紅斑（ENL）に著効を示す

篤な疾患に罹患して，ほかに治療手段がない患者が，thalidomideが関わっているが，そうした意味ではや

人道的見地から公的な例外的措置として，一定のルや特殊とも言える。

ールのもとで未承認薬にアクセスできる制度」と理

このように限定された分野では経験を積みながら解している。未承認薬が国内で治験中の場合は，こも，公的な制度をもたない日本であるが，2007年7れに「臨床試験に参加できない場合に」の前提条件が月に厚労省の「有効で安全な医薬品を迅速に提供す加わることになる。CUには「未承認薬の人道的供給

るための検討会」が，医師等以外の者による個人輸制度」の言葉が用いられることがあるが，ほぼ同義

入の制限とあわせ，CUの日本への導入を検討するよ

語と考えている。

う厚労省に提言した。2009年4月には厚労省の「薬害辻 12）は「コンパッショネート・ユース」という用語

肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のを論文で使用せず「未承認薬使用制度」で通した理由

あり方検討委員会」が慎重な制度設計と検討を行う

を，「公的にはあまり用いられておらず，定義があいよう提言した。

まいである。製薬企業が主導する患者集団対象のプ
ログラムに対して用いられることが多く，人道的供Ⅴ コンパッショネート使用の設計における論点に関して給という意味で無償プログラムに対して用いられる場合もある。しかし，未承認薬使用制度は，製薬企業からの提供のみならず，実際ヨーロッパで行われて前章までに述べたように，CUについて米国では行いるように，医薬品卸等からの輸入なども想定した政的な関与が強く，社会のニーズに合わせた活発な広い枠組として検討されるべきである」としている。

動きがあり，かつ詳細な情報が得られた。欧州では

本稿では「コンパッショネート使用」（CU）の用語EU 全加盟国に患者指名タイプを主とした CU があを用いた。辻が指摘する面がないというわけではなり，これらはそれぞれの国の医療制度・保険償還制

いが，それでもなお「コンパッショネート使用」は，度・文化風土などを反映して多様であった。EUレベ

EUが法体系の中でも上位にある規則（Regulation）に

ルでは制度の主管・運営は各国に委ねつつ，理念・おいて制度名として用いているのをはじめ，世界中

方針でゆるやかな統一をはかる形がとられている。

で未承認薬使用制度を表わす用語として広く用いら

韓国も CUを法制化し，同国に独自のオーファンド

れており，また compassionate の言葉がこの制度

ラッグセンターが患者の未承認薬のアクセスに大きのもつ倫理的・例外措置的な本質を表わしているとな役割を果している。

考えるからである。

日本においては，限られた分野であるが熱帯病治

本研究における全体的なリサーチ・クエスチョン

療薬・エイズ治療薬・ハンセン病治療薬で未承認薬

は「日本においてCUをどう位置づけるか？」である。

の人道的アクセスが公的になされてきている。2007

そしてこのクエスチョンに答えるに際してはCUの依年7月に厚生労働省の「有効で安全な医薬品を迅速にって来たるところから，可能な限りpatient-oriented

供給するための検討会」が医師等以外の者による個なものとする立場で考察したい。本稿の副題を「日人輸入に制限を加えることとあわせ，CUを日本に導本において患者のアクセスの願いにどう応えるか」

入するアクションを厚生労働省に求める報告書をまとしたのはそうした意味である。

とめた。2009年4月には厚生労働省の「薬害肝炎事件「日本においてCUをどう位置づけるか？」を構成の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検する細分化したクエスチョンとしては，4つのクエ討委員会」が，CU等の人道的な医薬品の使用手続き

スチョンのもとに次のそれぞれのクエスチョンを抽の国内導入について慎重な制度設計と検討を求めて出し，論じたい。

いる。
本章では，これらから抽出された CU設計における論点について考察する。

1. 患者の自律と行政による保護・介入はどうあるべ
きか？
135

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

1）患者の願いとは何か？

患者はどういう観点

1. 患者の自律と行政による保護・介入はどうあるべ

2）患者の「自律」「自己決定権」とCUはどのよう

1）患者の願いとは何か？ 患者はどういう観点ででCUをみているのか？
な関係にあるのか？

きか？

命を脅かされ，ほかに治療選択肢のない患者には「未承認薬のアク

本稿の副題を「日本において患者のアクセスの願
いにどう応えるか」としたが，「患者の願い」とは何セス権」があるのか？
3）CUの法制化はどうして必要か？ 国の役割は何か？

CUをみているのか

薬事法にどのような形で位置づけるなのか。患者はどういう観点でCUをみているのか。
がんなど命を脅かされる疾患に罹患し，ほかに治療手段がない患者は，自分の命を救うかもしれないのが適当か？

開発段階の未承認薬を試したいという要望を強く持2. 未承認薬へのアクセスはどうあるべきか？
1）CUは「販売承認の迅速化」とはどういう関係にあるのか？

薬の副作用に心配を抱くのも自然なことである。新薬なら何でもいいというのでなく，安全性・有効性

2）CUの対象となる疾患・患者にはどのような限定が必要か？

などについて専門家によってその時点で可能な評価がなされ，そうした情報をともなった，でき得る限

3）CUの対象となる未承認薬はどの開発段階以上のものが適当か？

り確かなものにアクセスできるよう願っているというのが，患者の真の願いと考えている。

4）対象となる未承認薬をどこから入手して患者のアクセスを可能とするか？

製薬会社とはどのような連携関係が望ましいか？
5）CUで用いられる未承認薬の品質をどう確保す日本でこれらの患者が未承認薬についての情報をどこから得て，それらに対しどういう意識を有しているかの調査研究は現在のところ存在しない。ただし，医療消費者（患者・市民）の病気や薬への関与と知識に関する実態調査の結果が報告されている 78）。

るか？
6）未承認薬そのものの無償・有償についてどのように考えるか？

つのは自然なことである。それと同時にそれらの新高価な未承認薬の患者負担の軽減をどのように図るのか？
7）情報公開はどのようになされる必要があるか？

医薬産業政策研究所が2003年11−12月に一般生活者
842名，患者会所属患者767名を対象に調査したものである。この調査では情報源として医師・薬剤師な
どの医療従事者は選択肢としてあげられていなかったが，一般生活者では書籍や雑誌がトップ，続いてインターネット，家族・友人の順であった。一方，

3. CUにおける有害事象はどのように扱われるべき患者会所属の患者では患者会からの情報がトップでか？

あり，マスコミがこれに続いていた。がんなど命を

1）有害事象はどのように報告され，どのように脅かされる疾患に罹患し，ほかに治療手段がない患扱われるべきか？
2）CU における健康被害をどのように救済するか？
3）CUにおける安全性情報は販売承認申請でどのように扱われるべきか？

者が得ている情報も，患者会やマスコミから得たものが多いのでないかと考えている。この調査では患者会所属の患者と一般生活者とでは病気や薬についての知識に差があることが検証されていたが，その患者会所属患者でも薬の副作用については「よく知っている」が14％，「知っている」が51％と比較的低

4. CUにおける関係者の役割とコミュニケーション

い回答であった。このことも安全性・有効性などにはどうあるべきか？

ついて確かな専門家によって評価がなされ，患者に

1）CUにおける関係者の役割と責任は何か？

情報提供されることの重要性を示すものと考えてい

2）CUについてのコミュニケーションをどのよう

る。

に図るか？
136

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

2）患者の「自律」「自己決定権」とCUはどのような関係にあるのか？

いう立場で論じることになる。

命を脅かされ，他に治療選自己決定権の起源・背景には，自由放任を主張す

択肢のない患者には「未承認薬のアクセス権」がる古典的自由主義がある。その代表的な思想家でああるのか？

るジョン・ステュアート・ミル（John Stuart Mill，

CU を患者からの未承認薬のアクセスという側面

1806−1873）は，個性（individuality）に強い関心を寄から考えた場合，患者の「自律」（autonomy）や「自せ，ある個人の行動に対する社会的統御が必要であ

己決定権」（right to self-determination）との関係につるのは，他の個人に対する危害を防止するために必いてどう考えるかは避けて通れない問題である。 な

要な場合に限るとし，個性に対する不干渉を明確にお，自律は倫理規範に，自己決定権は法規範に属す要求した。 すなわち，この古典的自由主義者のミル79）るが，本稿では両者を一体として考える 。

でさえも，他の個人に対する危害を防止するために自己決定権は，自由放任を主張する古典的自由主は社会的統御が必要として次のように記している。

義における自由権を背景としてはいるが，自己決定「ある人の行為のどの部分かが，他人の利益に有害な権の言葉やその法理論は1970年以降に本格的に登場影響を与えるやいなや，社会はこれを裁く権利をもし，今日注目されている現代的な権利である。自己つのであり，それに介入することによって全体の福決定権の内容や場には多様なものがあるが，全体と祉が増進されるか否か，という問題が議論の対象として自己決定権は自由権を基軸として，その中に社なるのである」81）

会権的な要素・参加権的な要素・民主主義的要素をトム・L・ビーチャム（Tom L. Beauchamp）とジエ含んでいる。最近では，患者が自己の身体・生命のイムズ・F・チルドレス（James F. Childress）は，現処分をどこまで決定できるかなどの先端的な話題で在世界で基本的な教科書となっている『生命医学倫

80）

注目されることが多い 。

理』（Principles of Biomedical Ethics，Fifth Edition，

米国で CUがエイズ・パンデミックを契機として2001）82）において，生と死に向き合わなければなら

1987年に法制化されたのをみてきたが，このパンデない宿命にある医療と社会の道徳的原理を，1）自律ミックの中で患者たちから「自分自身の治療手段を尊重（自律的人間の意思決定能力を尊重する一個の選ぶのは患者の固有の権利であり，規制制度はそれ

規範），2）無危害（危害を引き起こすことを避ける一を否定すべきでない」との新たな論理が提起され，

個の規範），3）仁恵（利益を与え，危険性や費用に対

これに関連して命を脅かされ他に治療選択肢のないする利益を比較考量するための一群の規範: benefi-患者には「未承認薬のアクセス権」があるとの考え方

cence），4）分配正義（利益・危険性・費用を公正にが台頭した。そしてその後アビゲイル・アライアン

配分するための一群の規範）の4原理の立場から論じスとワシントン法律協会が第Ⅰ相臨床試験を終了している。4原理のうち無危害と仁恵は医療倫理の歴たばかりの新薬の初期販売承認をFDAに求めた訴訟史で中心的な役割を果たし，自律尊重と正義は強調（2003−2008年）では，命を脅かされ他に治療選択肢

されない傾向にあったが，患者の権利などの考え方のない患者には「未承認薬のアクセス権」が基本的人の台頭とともに，近年の発展のなかで目立つように権として存在し得るものかが問われた。

なってきている。なお，無危害は害悪や危害を加えこれに関し本稿では，命を脅かされ他に治療選択てはならないことそのもので，害悪や危害の予防，肢のない患者の未承認薬のアクセスが例外的措置で害悪や危害の除去，善の実行・促進については仁恵あることを強調しているように，
「自律」
・
「自己決定

として扱われている。

権」に応じる形で未承認薬のアクセスをどんどん推

彼らは，この書で自律尊重が競合する道徳的考察

進しようとするものではない。したがって，自己決に乗り越えられることがある事例として，われわれ定権については最近の文献に多くみられる論調の方の選択が，1）公衆衛生を危険にさらしたり，2）他者

向とは逆方向で，未承認薬という安全性・有効性がを傷つける可能性を有していたり，3）いかなる資金

確認されておらず危害のリスクがあるという対象のも利用できないような希少資源を必要とするなら，特殊性から，肯定するのでなく一定の制限が必要と他者はわれわれの自律行為を正当に制限することが137

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

できる，としている。

るなら，多くの患者に大きな被害を与えることとなる。

また，彼らは正当化されるパターナリズム（pater-

そうした危険性は臨床試験段階に進んだ治験薬のnalism）的介入についても論じている。パターナリズ

うち，製品化されるのは抗がん剤以外で約10−15％，

ムは父親的管理の語源をもち，父親が子どもにする

抗がん剤では約5−6％に過ぎないという報告 85）からのと同じように必要なものを供給しようとするものも容易に推測される。

で，医療においては専門家の患者に対する仁恵的責また，安全性・有効性の検討が不十分な段階で多任と解釈されてきた。患者の権利の台頭の中で，患くの患者にアクセスされる危険性について象徴的に者の自律の尊重が患者に向けられた専門家の仁恵よ示しているのは，未承認薬の例ではないが急性肺障りも優先されるべきか否かは，生命医学倫理の中心

害・間質性肺炎の副作用で多数の死者を出した肺が課題のひとつとなっている。パターナリズムを否定

ん治療薬gefitinib（Iressa ）での経験である。Iressa

的に扱う文献が多いなかで，著者たちは専門家の知は2002月7月に申請から承認まで5ヵ月余という異例

識・判断能力・危険に対する知覚などを重視し，専の迅速審査で世界に先駆けて承認された。分子標的

門家の介入が正当化される場合を論じている。
「ごく薬とされるのに慢性骨髄性白血病治療薬 imatinib

わずかだけ自律を軽視するが，大きな危害を予防す（Glyvec ）のように標的患者が明らかになっていな

る，もしくは大きな利益を提供する行動は，大いにい状態で「分子標的薬で副作用が少ない」との期待が妥当なパターナリスティックな理論的根拠を有する

先行し，錠剤で使いやすいということもあり，発売83）ことになる」 。
著者らのこの立場は2009年に出版された同書の第6版

84）

後急速に多数の患者に用いられた。その結果2002年
12月中旬までに114人，2005年3月までに607人といに引き継がれ，自律が第一義にみなされる傾う急性肺障害・間質性肺炎による未曾有の死亡者が向が強い米国で，「生命倫理では1つの原則に他を圧報告された。動物実験での肺障害の所見が十分検討倒する地位を与え，その選択を第一義とするのは通されなかった，臨床試験で観察された多数の呼吸器

常誤りである」「自律の尊重は単に束の間の地位

系の有害事象が副作用として扱われなかったなど，（only prima facie standing）で，競合する道徳的考察

承認を急ぎ過ぎたとの指摘がされている 86）。

が時折この原則を圧倒し得る」と指摘している。

（2）公衆衛生の制度に対する弊害

未承認薬の制限のないアクセスのもたらす危害に制限なく未承認薬の供給を行うことは，ランダム化

ついては，患者の生命や健康に対する被害と，公衆臨床試験の遂行に困難をもたらし，安全性・有効性

衛生の制度に対する弊害がある。

を確認して販売承認し，それらの十分な安全性・有（1）患者の生命や健康に対する被害

効性情報とともに医薬品を将来の患者に提供するの未承認薬は，その安全性・有効性が科学的・医学に困難をもたらす。また安全性・有効性が未確認の的に明らかになっておらず，患者の命を逆に奪うリ初期段階で早期に販売されるといったことが行われスクも存在する。未承認薬のアクセスについて「死れば，医薬品承認販売制度を突き崩す可能性がある。

に直面する患者に失うものは何もない」と言われる

すでに手許にある未承認薬についてそのリスクをこともあるが，これは正しくない。たとえ死がいず

知ったうえでの使用については，究極的には誰も否れは避けられないとしても，残された日々はそれだ

定できない側面があるかもしれない。しかしアクセ

からこそ非常に貴重な日々であり，危険な研究用製スについてはそれとは異なり社会的な介入の根拠が剤の使用がその命を縮め，あるいは奪うことは社会存在する。生命医学倫理における4つの道徳的原理的に容認できることではない。たとえ命を脅かされの関係でいえば，自律尊重（自己決定権の尊重）は，他の治療薬のない患者の側からは「必要」とされるも無危害および仁恵（危害の予防・除去）の原理からののであっても，社会としてそれを無条件で供給し得介入を受ける。また臨床試験の遂行を困難にするとるものではない。

いう面は，分配正義の原理からの介入と考えること

そして未承認薬のアクセスを無条件に優先させ，ができる。無危害および仁恵（危害の予防・除去）原安全性に大きな問題がある未承認薬の供給がなされ理からの介入では，医療専門家の知識・判断能力・138

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

危険に対する知覚など仁恵・パターナリズムからの床試験の遂行」との対立的な要素のバランスである。

介入も正当化される場合がある。 また最近では，CUの問題は，取扱いを誤れば患者の安全が危険にさ「自律」について，その本来の意味に立ち返り消極的らされるとともに，医薬品の販売承認制度の形がい

自由（─からの自由）への偏りを排して理論的に再構化をもたらす可能性もあり慎重な検討が求められて築したうえで，この概念の重要性を説いている論考いる。そうしたなかで患者の受ける危険性をできるもある

79, 87）。

CUには，患者に用いる医薬品に求める基準を，命を脅かすなどの重篤な疾患でほかに治療手段がないだけ少なくして，患者の利益をできるだけ多くするにはどのような条件を整える必要があるかがCUにおける課題である。

という大多数の人がやむを得ないと納得できる状況

一番大事なのは，「アクセスの保証」「安全管理・のもとで，人道的・倫理的な観点から例外的に緩和

患者保護」「臨床試験の推進」はいずれも国の重要なするという位置づけがある。医薬品が販売承認を得役割なので，そのバランスを過不足なくとれるのはてから患者に供給されるという制度は保健衛生上の国しかなく，厚生労働省が安全管理と患者のアクセ必要性から社会的に定められたものであり，そのこスの保証に深く関わる必要がある。

とから緩和される基準の程度にはおのずと限度があ

薬事法にどのような形で位置づけるかについては，る。したがって自己決定権については，対象となる保健衛生の向上を図るという薬事法の本来の目的に未承認薬に安全管理・患者保護および臨床試験の遂添い，従来の条文に無理にあてはめるのではなく，行を困難にしないという観点から一定の限定があり，未承認薬に対する規制を条文に取り込み，そのなかその範囲内で機能できると考えている。

でCUをきちんと位置づける必要があると考える。

まとめれば，未承認薬のアクセスには，社会の制

以下に，有効安全な医薬品の迅速供給検討会でイ度が個人の自律を一定制限し得る根拠があり，共同メージされたCUでは，CUが「未承認薬の販売の限社会での自己決定権の行使には一定の限界がある。

定的解除」とされていることについて，薬事法との命を脅かされほかに治療手段のない患者であっても，関連で記したい。

「未承認薬のアクセス権」が存在しそれがほかに優先するものではないと考える。

2007年4月19日，第6回「有効で安全な医薬品を迅速に提供するための検討会」でCU制度の論議を開始

CUにおいては，患者の未承認薬のアクセスの願いするにあたり，事務局（厚生労働省医薬食品局審査に最大限配慮しつつ，慎重な公共的判断が必要とさ管理課）は，「重篤な疾病であり代替治療法がない場れる。

合などについては，人道的見地から限定的に未承認薬の製造・輸入・販売等の禁止を解除すること（CU3）CUの法制化はどうして必要か？ 国の役割は何か？

薬事法にどのような形で位置付けるのが制度の導入）を検討してはどうか」との形で論点を提示した。これを受け4月23日のJapan Medicine紙は，

適当か？

「未承認薬の販売，限定的解禁へ─年間1万件超の個

医薬品は国民の健康と生命に直接関わるものであ

人輸入に対応」の見出しで報道した。この「販売」にり，医薬品の販売承認制度そのものが，患者・市民

ついて事務局は，6月14日の第7回検討会で，薬事法の安全確保を主体として国の制度として成立してきの体系を念頭に置いて使った言葉であり， 薬事法でた歴史がある。未承認薬の治療使用も，命を脅かすいうところの「販売」でございまして，製造販売業者

疾患で他に治療手段のない患者にとって人道的・社

から医師，医療機関等に提供することを「販売」と言会的に必要なものである。国民の安全確保は国の責っているということ （速記録）と説明している。

務であり，CUも国（具体的には厚生労働省）の制度であることが重要である。

現行薬事法で「医薬品」については，「疾病の診断，治療又は予防に使用されることが目的とされているCUで基本的に問われているのは，「患者にとって物」「身体の構造又は機能に影響を及ぼすことが目的

必要なアクセスの保証」と「安全管理・患者保護」とされている物」という目的規定での定義がされて「RCTなどの医薬品の有効性・安全性確認に必要な臨いる（第2条第1項）。この目的以外のものは医薬品で139

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

ないとの規定である。

段階で得られたデータを審査し，販売承認が与えら

医薬品は効能効果がある一方，副作用等が発生すれる。患者の生命を脅かす重篤な疾患に対して期待るリスクがある。そのため薬事法は，業として医薬される新薬は，新規性の高いものであるだけに承品を製造・販売等する場合には，薬事法に基づき個認・販売を急いで審査期間を逆に短縮するのは安全別に物としての承認が必要であり，それらの行為を面で危険性が高い。

行うものに対しては許可等を得ることを求めている。

このことは相次ぐ安全性問題に揺れてきた米国

ここで言われている「業として」とは，一般にある種FDA で，上部官庁である米国保健福祉省（U. S.

の同種の行為の反復継続的遂行が社会通念上事業のDepartment of Health and Human Services: HHS）が遂行とみることができる程度のものを指している。

行った新薬審査に関する内部監査報告書（2003）88）

そして，薬事法では「販売」は，「販売，賃貸，授与」

が如実に物語っている。米国では1992年に処方薬ユを含む概念となっており（第2条12項），これが上にーザーフィー法（Prescription Drug User Fee Act :あげた事務局の説明の根拠となっている。そして，

PDUFA）が施行され，製薬企業が新薬審査料を負担命を脅かしほかに治療選択肢がない疾患の治療の目し審査人員の拡充などが行われた。その見返りとし的でやむを得ず未承認薬を使用せざるを得ない際も，ていつまでに承認するかという「PDUFA期限」が定業としての販売等は薬事法上禁止されているので，められ，審査の迅速化が図られた。新薬審査官 401

販売等の禁止を人道的見地から限定的に解除すると名を対象とした調査ではその58％が優先審査期間の6いうのが，厚生労働省の示した考え方である。

ヵ月は不適切と回答し，優先審査の対象となる薬は

しかし，未承認薬の規制は「業としての販売等」のこれまでにないタイプの薬で，審査が難しい薬なの

規制にとどまるものではない。また「販売」が「賃貸，に逆に審査期間は短縮されることを述べている。

授与」を含むというのも，一般的な国民の理解から18％の審査官が，安全性・有効性・品質について保乖離している。保健衛生の向上を図るという薬事法

留したいにもかかわらず，販売できるよう早く承認の本来の目的に添い，従来の条文に無理にあてはめせよと促すプレッシャーを感じていると回答しているのではなく，未承認薬に対する規制を条文に取りる。監査報告書は「総じて，これらの所見は重要な込む必要がある。

警告シグナルをあらわしている」と結論している。

「販売」の言葉が表面に出ることは，医薬品の販売

販売承認は慎重に行い。それまで待てない条件下

承認制度のための臨床試験実施に影響を与える怖れにある患者には CUのもとで例外措置としてアクセがある。外国でも，米国は未承認薬の治療利用をスを認めるのが合理的である。

IND規制に取り組むことなどにより，未承認薬のア
クセスを可能にしているが，厚生労働省が考えていると同様，例外的承認の形でアクセスを可能として

2）CUの対象となる疾患・患者にはどのような限定が必要か？

いる国々も多い。フランス・英国・スイスなどであCUは人道的な観点からの例外的措置であり，CUる，しかし，これらの国々は例外的供給・使用の承の対象患者についての基準は真に必要な患者を対象認として，未承認薬が有償供与か無償供与かには触にした公正なものが求められる。ほかに治療選択肢

れず，両者を包含し得る形となっていることに学びがある患者は当然その対象ではない。各国の制度はたい。

このことを条件にあげているが，デンマークの審査では，現存の承認された他の治療選択肢がすべて試

2. 未承認薬へのアクセスはどうあるべきか？

1）CUは「販売承認の迅速化」とはどういう関係にあるのか？

みられたかを重視している。
欧米では抗がん剤などの医薬品の承認にあたり，効能効果においても，標準治療との関係で1次ライ「患者アクセス促進のために販売承認の迅速化を」ンの薬剤か，2次ラインの薬剤か，あるいは3次ライとはよく言われることである。しかし医薬品は，そンの薬剤かを明確にして承認される。通常は実地臨の安全性・有効性・品質などの確保のために，開発

床と同様に，標準治療を試みたが無効であった症例

140

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

に対して治験がなされ，その後順に階段を上り1次加わることで歪みをもたらしているという指摘があライン薬剤（初診断の症例に投与）の地位獲得が目指り 44），日本での制度設計にあたってはこの面に配慮される。しかし，日本においてはそうした方針は明する必要がある。

確にされていない。gefitinibの承認申請書には欧米のように1次ラインの白金剤，2次ラインのtaxane系

3）CUの対象となる未承認薬はどの開発段階以上の薬剤が無効な症例に対し臨床試験を行わない理由とものが適当か？

して，日本ではそのような薬剤の使用順序によらず

米国では連邦規則集の中に CUで利用可能な未承に用いられるので，そうした臨床データをとっても認薬について，重篤な疾患では，通常第Ⅲ相段階に

実地臨床に役立たないと書かれていた。これにさらある治験薬またはすべての臨床試験が終了した治験に強い新薬志向が加わり，標準治療が軽視されがち薬だが，妥当な状況では第Ⅱ相の治験薬も用い得るな日本では，とりわけ「他の治療選択肢がすべて試としている。また生命の危険が切迫している患者でみられた患者」という前提を厳密に確認すべきと考は，第Ⅲ相よりも初期の段階にある治験薬も利用でえる。

きる場合があるが，しかし通常第Ⅱ相よりも初期と対象とする疾患について，米国は「生命を脅かす」

いうことはないとしている（21CFR312. 34）。しかし（life - threatening）または「重篤な」（serious）疾患とし

FDAは2006年のproposed ruleで，必要な安全性・有ている。
「重篤な」については定義をしていなかった

効性のエビデンスは治療される人数の大きさや疾患が，要望があり2009年8月のFinal ruleで定義された。

の重症度で変わり，死に瀕した患者個人では確固とEUは「慢性または重篤な衰弱性」（chronically or seri-

した臨床データがなくとも，動物実験データや作用

ously debilitating）または「生命を脅かす」（life - threat-

機序から便益が期待できれば使用し得る場合がある

ening）疾患とし，具体的にはエイズ・がん・神経変とした 89）。これに対し，米国の医薬品監視団体とし性疾患・糖尿病・免疫障害性疾患・希少疾患などをてよく知られるパブリック・シチズン・ヘルスリサー

あげている。日本で対象疾患を考える場合，これら

チグループ（Public Citizen Health Research Group，を参考に対象を絞りできるだけ具体的な記載とする

代表Sidney Wolfe医師）は，無原則に閾値を低下させことが求められる。

ることは患者を大きな危険に陥れるヒトでの最初のまた，対象患者についてフランスのCUであるATU試験になるとパブリックコメントで批判している 90）。

（一時的使用承認）は，対象とする患者が1人の指名

しかし，FDAはfinal ruleでもこの立場を変えていな患者であるか（患者指名タイプ），患者のコホート集

い 91）。

団であるか（コホートタイプ）により2つに分けていEUでは，EMEA（欧州医薬品庁）は販売承認申請

る。個別的かつ緊急性のある場合と，多くの患者ががされているもの，または臨床試験を実施中のもの

対象として存在する場合とでは CUの実際的な設計としているが，どのような臨床開発段階にあるものが異なってくるので，CUをこの2つのタイプに分けかについての記載はない。

て考えるのは合理的である。

日本のCUにおいてであるが，医療従事者と患者に

ただし，フランスのコホートATUの制度は，患者必要な情報を提供できる開発段階に達しているもの

コホート（集団）への治療使用とともに製薬企業が販という観点，第Ⅲ相臨床試験の実施を妨げないとい

売承認に用いるデータを早期に収集するという2つう観点などから，第Ⅲ相臨床試験に入っている未承の性格を有し，ATUの申請者も製薬企業である。こ

認薬を原則とすることが妥当と考える。厚生労働省の形の製薬企業が行う「コンパッショネート研究」の第7回有効安全医薬品の迅速提供検討会でも，日本（compassionate study）は，欧州に基盤のある多国籍

製薬工業協会（製薬協）からの委員が，「製薬企業と企業がフランスだけでなく欧州全般にわたって展開

しては，海外で承認とか後期の臨床試験とか十分なしている（患者指名タイプしかない国ではそれに合データがある場合は国内で初期の臨床試験が行われわせ個々の患者で申請）。患者への治療的使用というていれば提供が可能だが，海外でデータがない場合

CUの本来の性格に，データの早期収集という目的がは少なくとも第Ⅲ相臨床試験に入っていないと必要
141Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010
Table 5 Classification of unapproved drugs
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なデータを提供できない」と発言している（速記録）。

発売されている場合である。これについては医薬品

これらのことを総合して，第Ⅲ相臨床試験にはいの販売承認が国単位でなされることを考慮し，まずっている治験薬を原則とし，まれに患者の生命を脅

国内開発企業からの入手を優先し，それが困難な場

かす状況が非常に厳しく，一方期待度の高い未承認

合に外国からの輸入とすることが適当と考えている。

薬が存在する場合には第Ⅱ相の未承認薬を考慮する製薬企業とはどのような連携関係が望ましいかでことがあり得るのではと考えている。

あるが，基本としては命を脅かされ，ほかに治療手段のない患者のアクセスに，行政と企業や他の関係

4）対象となる未承認薬をどこから入手して患者のアクセスを可能とするか？

製薬企業とはどの者が誠実に協力しあうことに尽きる。国には国民の健康と生命を保護する責務があるので，米国のようような連携関係が望ましいか？

に企業に未承認薬の提供を要請する権限がFDAには

CUの対象となる未承認薬について，外国ではそのまったくないといった前提をおくべきでない。

国の医薬品開発能力や制度対象の限定をはかる考え方などを反映して，国外からの輸入に重きをおく国

5）CUで用いられる未承認薬の品質をどう確保する（韓国，スイス），国内で開発中のものへのアクセス

か？

に重きをおく国（米国）など，さまざまである。

製薬企業から提供される場合の未承認薬の品質保

日本での CUの設計にあたっては，ドラッグラグ

証については，厚生労働省の第7回有効安全な医薬の問題があり，また「個人輸入」が問題になっている品の迅速提供検討会において製薬協からの委員が，現状から輸入面での制度整備が必要なのは言うまで「企業が申請の意志をもって開発作業にかかっていなもない。同時に日本は医薬品開発能力を有する先進

いと，そういった品質を保証するようなものを作る国でもあるので，国内で開発中のもののアクセス制

ことは難しい」（速記録）と発言している。

度整備も必要である。

このことから，有効性・安全性情報・品質面を総合重要なこととして，厚生労働省の有効で安全な医して，原則としては第Ⅲ相臨床試験にはいった以降

薬品を迅速に提供するための検討会では輸入についの未承認薬をCUの対象とすることが必要と考える。

てどうするかの検討がされていないことがある。CU

また，外国からの輸入の場合の未承認薬の品質保の設計は海外からの輸入と国内開発段階のものへの証について辻 12）は，輸入と医療機関への配送を行う

アクセスと両方に対応したものとすることが必要で企業を資格制にして，品質保証の責任があることを

12）

は輸入業者の資格制を提案しているが，明確にし，バッチNo.管理や入手先・入手経路等の国レベルでコンパッショネート使用を承認した後の記録保管・査察などを義務づけることが，完全な保実際の供給ルートの整備として妥当と考える。

証はなし得ないかもしれないが最良の方策ではないある。辻

CUの対象とする未承認薬が，国内で開発中かそうかとしている。これは適切な方策と考える。

でないか，また外国で発売中か開発中かで Table 5

また，フランスでは未承認薬の使用承認の申請は，のように供給ルートが分かれる。優先順位をどうす

病院の薬剤部を経由して行うとなっており，入手後るかが問題となるのは国内では開発中だが外国ではの未承認薬の管理も薬剤部が行っている。このよう

142

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010に医薬品の専門家である薬剤師が CUに関与するこ

ラストや病院の予算から出費され，患者負担は生じとは，処方の二重チェックの役割とともに，CUで用ない。Table 2にみるようにEU23ヵ国（ほかに不詳いられる未承認薬の品質確保に資するので重要なこ2ヵ国）中， 誰が支払うかにおいて保険システムがとと考えている。

含まれている国が10ヵ国存在していた。
厚生労働省は，上記の検討会が CUを日本に導入

6）未承認薬そのものの無償・有償についてどのよ
うに考えるか？

高価な未承認薬の患者負担のするアクションを求める報告書をまとめた後，導入の可能性を探るため2007年11月から2008年1月にか軽減をどのように図るのか？

けて300床以上の大規模医療機関494施設（有効回答

2007年7月27日にまとめられた厚生労働省の「有効数247施設）を対象に未承認薬使用についての調査をで安全な医薬品を迅速に提供するための検討会」報行った。施設の6割ががんや難治性疾患などの未承告書は，結論として「製薬企業の承認申請のために認薬を使用しており，1件あたり平均で249万1148円

実施される治験と異なり，本制度を通じて提供されの費用がかかっていた 5）。

る未承認薬は患者の治療のために提供されるものであることから，その治療に係る費用負担を製薬企業

高額であり，保険での全額・一部負担などにより，患者負担の軽減が検討されるべきであろう。

92）に求めることは適当でないと考えられる」 とした。
先に「 薬事法に（CUを）どのような形で位置付け

7）情報公開はどのようにされる必要があるか？

るのが適当か？」で検討会報告書がCUを「未承認薬薬やその候補物質は，情報と一体になってはじめの販売の限定的解除」としていることについて，「販て成り立つものであることに特徴がある。未承認薬売」の言葉が表面に出ることは望ましくなく実際のに関する不足のない情報が行政・製薬企業・輸入代

施策では改める必要があるとしたが，この結論部分

行会社（資格制を考えている）から医療従事者・患者の記載も「有償供与」のみを想定しているとも読めるに適切に伝えられねばならない。患者に十分な説明ので適当でない。国際的にも有償供与のみという国を行い，同意を得ることは医師の義務である（インは聞かず，「無償供与」
・「有償供与」のいずれをも包フォームド・コンセント）。

含し得るような形にする必要がある。

それにはまず，その未承認薬が CUに供されるに製薬企業が患者への無償供与でなく，有償供与とふさわしいものであるかが慎重に検討されているこする場合の料金請求の条件については米国FDAの施とが必要で，EUで意図されているように日本でも中策が非常に参考になり，日本への導入が適切と考え央段階で検討され，ふさわしいと判断された未承認ている。すなわち，1）製薬企業は規制庁の承認を得

薬名が，その未承認薬からどのような患者がベネフ

る，2）料金請求できるのは患者指名タイプでは直接ィットを得られるかの情報，リスクの情報，使用法

費のみ，コホートタイプでは直接費とともに未承認の情報などとともにインターネットなどで公開され薬へのアクセスプログラムの管理に必要な費用のみていることが望ましい。

とする，3）規制庁は有償とすることが販売承認に必

この患者・医療従事者に必要な情報を提供できる

要な臨床試験を妨げないことを企業から提出されたものという観点からも，対象となる未承認薬の開発

臨床試験計画で厳しく確認する，の3つの点である。

段階などが限られてくる。これについてはすでに議つぎに問題となるのは有償となった場合の患者負論した。

担である。欧州では未承認薬が有償供与であっても，情報公開でいまひとつ重要なのは，臨床試験やCU

その費用を各国の国民医療サービスや保険システム

で生じた重篤な有害事象の速やかな報告と同じ未承が負担し，患者には負担がかからない場合も多い。

認薬を使用する施設への伝達システム・情報公開で先にみたようにフランスでは保険システムがCUのあるが，これについては次項に記載する。

薬剤費を負担し，患者に費用負担は生じない。英国の場合も国民医療サービス（NHS）のトラスト（公的医療機関の地域別管轄団体）や病院が認めれば，ト143

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

3. CUにおける有害事象はどのように扱われるべきか？

栗原・清水 94）は，米国では収集した情報をデータベース化して活用し，それらに基づく警告などを，

1）有害事象はどのように報告され，どのように扱新規情報が出されるごとにインターネットを通じてわれるべきか？

登録した個々人のメールアドレスに直接配信し届け

治験薬の場合と異なり輸入による CUでは製薬企るシステムがあると記している。そうした方法も含業が関与しないため，無理なく実施可能な報告様式

めCUでの安全対策が検討されるべきであろう。

やルールを厚生労働省が定め，医師に報告義務を課すことが必要であろう。輸入業者（資格制）や製薬企

2）CUにおける健康被害をどのように救済するか？

業も重篤な有害事象の発生を知ったときは報告の必「有効で安全な医薬品を迅速に提供するための検討要がある。

会」報告書のCU制度の記載には，CU制度のイメー

CUにおいて報告された有害事象，とりわけ重篤なジを「販売等の解禁」とし，未承認薬の供給を有償と有害事象はすみやかに関係者に知らされ，必要な場している以外にもう一つ問題点がある。CUでの健康

合は行政により使用中止を含む措置がとられる必要

被害の救済について「安全性検討が十分でない段階がある。

で供給されるので，副作用被害救済制度の対象外と

湯地ら

93）

は国内未承認薬の安全対策について多発せざるを得ない」としていることである。

性骨髄腫治療薬bortezomib（Velcade ）での経験を報

たしかに現在ある医薬品の副作用被害救済制度の告している。同剤はFDAが2003年5月に承認，2004

適用は難しいであろうが，第7回有効安全な医薬品

年5月に日本で臨床試験が開始された。臨床試験にの迅速提供検討会での委員の指摘（速記録）にもある

参加できない多発性骨髄腫患者には個人輸入された

ように，制度の円滑な運営のためには何らかの救済

bortezomibが投与されたが，その中で重篤な有害事制度が必要である。

象である間質性肺障害が4例に発症しているのが専門先に記したように，日本で限定的だが公的に行わ医間の連携した調査で判明した。このことは医薬品れている人道的アクセスの例としてあげたエイズ治

医療機器総合機構（PMDA）
・製薬会社・個人輸入代

療薬研究班では，厚生労働省と保険会社との間で研行業者・関連学会に報告され，臨床試験も17例目の究班の輸入した未承認薬による賠償責任や訴訟費用

症例が肺障害で死亡したため休止された。gefitinibにも対応することが明記された医師賠償責任保険がで肺障害が多発した直後でもあり第三者評価委員で実現している。スイスでは民間損害賠償保険への医協議され，CTなどの画像検査で肺に異常を認める患師の加入が義務付けられていた。

者を除外することでbortezomib投与が再開された。

必要な配慮がされてなおかつ起こった健康被害は

当時は治験薬の有害事象は非公開で，臨床試験参加

医師個人の過失ではないので医師の「損害賠償」とい医師以外には知らされなかった。血液学会・臨床血う形以外の患者救済が図れればより望ましい。また，

液学会の全国調査で46例中7例が肺障害を発症，3例

医師の保険料個人負担という問題も存在する。欧州が死亡していた。マスコミが報道し，PMDAも企業

各国がどう対処しているかの調査も含め「何らかのに公表を要請した。bortezomibは2006年12月に発売

救済制度」実現の努力が必要である。

されたが，使用適正基準を作成しリスクのある患者は投与から除外することで肺障害の発症が激減した

3）CUにおける安全性情報は販売承認申請でどのよ（2007年12月発表の全例調査結果では666例中肺障害

うに扱われるべきか？

は24名，死亡3名）。湯地らは臨床試験以外のものをCUにおける安全性データは，販売承認申請での治含む未承認薬による有害事象について，情報収集・

験薬の安全性データを補完するものとして活用され公開の制度が重要なこと，医師・製薬企業・規制当るべきである。これについて栗原・清水 94）は，欧米

局・患者・家族・一般人の間での情報共有が重要ででは治験以外で得られたデータも，新薬開発にかかあること，マスコミによる周知も大きな役割を果た

わらずすべて法に基づく「研究」と位置づけて行政がすことが示唆されたとしている。

管理するシステムとなっているため，そのデータが144

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

将来利用可能なデータとして蓄積されるとしており，認薬の品質確保に注力する役割がある。

そうした方向が目指されるべきであろう。

2）CUについてのコミュニケーションをどのように
4. CUにおける関係者の役割とコミュニケーション
はどうあるべきか？

1）CUにおける関係者の役割と責任は何か？

図るか？
「薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品
行政のあり方検討委員会」の第一次提言（2009 年 4

日本人の 2人に 1人ががんになり，3人に 1人がが月）11）には，CU導入について「安易な導入によってんで死ぬ時代である 2）。CUは，国民の誰もが重大なかえって薬害を引き起こすことにならないよう，慎重疾患にかかり未承認薬以外に治療選択肢がないといな制度設計と検討が必要である」と記載されている。

う状況になる可能性があることを前提に，国や関係日本への CUの導入に関しては，がんなどの患者者のそれぞれが役割・責任を分担し助け合う社会的団体・医療専門家・薬害被害者・行政・製薬企業・制度と考える。

CUに関心を有する輸入代行業者など利害関係者の十CUにおける国や関係者の主な役割・責任について分なコミュニケーションが必要と考えるが，そうし記載する。

た動きはほとんど見られない。これには，日本にお（1）国（厚生労働省）

いて患者（支援）団体と社会との間に適切な対話のパ

国民の安全確保は国の責務である。厚生労働省は，イプが確立していないことも反映していると考える。

患者保護の観点に立って CUを設計し大本の管理を重要な問題だけに CUをテーマとしたフォーラムの行う。厚生労働省は，製薬企業に全面的に依存する開催など改善を望みたい。また，コミュニケーショのでなく，患者からのアクセスの保証に深く関わらンではマスコミの果たす役割が大きいので，マスコ

ねばならない。同時に，患者の安全確保と販売承認

ミによる的を射た問題提起などを期待したい。

制度に不可欠な臨床試験の実施を大きく揺るがす過度のアクセス要求は退けるなど，CUの適切な運営と維持に努めなければならない。

以上のおもな部分をまとめると，・患者の自律と行政による保護はどうあるべきか？
CUには，患者に用いる医薬品に求める基準を，命（2）製薬企業

提供する未承認薬の品質確保，情報提供などの責を脅かすなどの重篤な疾患で，ほかに治療手段がな

務がある。また，提供した未承認薬を投与した際のいという大多数の人がやむを得ないと納得できる状

有害事象を知ったときは行政に報告する必要がある。

況のもとで，人道的・倫理的な観点から例外的に緩（3）輸入業者（資格制）

和するという位置づけがある。未承認薬のアクセス

輸入する未承認薬の品質保証などの責務がある。

には， 安全管理・患者保護および保健衛生上必要とまた，提供した未承認薬を投与した際の有害事象をされる臨床試験の遂行を困難にしないという観点か知ったときは行政に報告が必要である。

ら，自己決定権の行使には介入の根拠がある。
「アク

（4）医師

セスの保証」「安全管理・患者保護」「臨床試験の推進」

未承認薬の使用は医師の処方せんに基づいて行わ
95）

はいずれも国の重要な役割なので，そのバランスをれるべきである 。医師は個々の患者について，例

過不足なくとれるのは国しかなく，厚生労働省の制外的措置としての未承認薬の使用が必要かを医学的度として，安全管理と患者のアクセスの保証に行政に判断し治療する重要な役割を担っている，医師にが深く関わる必要がある。薬事法にどのような形ではまた，患者に適切に情報を提供し，インフォーム

位置づけるかについては，保健衛生の向上をはかる

ド・コンセントを得る責務がある。また，未承認薬という薬事法の本来の目的に添い，従来の条文に無を投与した際の有害事象の報告義務がある。

理にあてはめるのではなく，未承認薬に対する規制（5）薬剤師を条文に取り込み，そのなかで CUをきちんと位置

薬剤師は医師の処方を二重チェックするという医づける必要がある。

薬分業（協業）面での役割とともに，用いられる未承145

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

・未承認薬へのアクセスはどうあるべきか？
販売承認は慎重に行い，それまで待てない条件下にある患者には CUのもとで例外措置としてアクセ

Ⅵ CU 設計への 7 つの提言: 日本において患者のアクセスの願いにどう応えるかスを認めるのが合理的である。CUの対象患者は，他

最後に「日本にCUをどう位置づけるか」（日本におの標準的な治療がすべて試みられたなどの確認・限いて患者のアクセスの願いにどう応えるか）の観点定が重要である。対象となる未承認薬は，必要な情から，日本での CUに望まれる内容をまとめ箇条書報が提供できるという観点などから，早い開発段階きで記したい。なお，海外の例にもみるように制度のものは不適当である。日本ではドラッグラグの問が根付いてくれば簡略化できる部分もあるが，当初題などから輸入品も主たる対象となり，国内開発段は慎重にスタートするのが重要と考えている。

階のもののアクセスと合わせ両面の整備が必要であ

提言1（基本理念）

る。輸入業者は資格制とするのが望ましい。薬剤師

1）人道的見地からとられる「例外的措置」であるこの関与が品質確保の上からも望ましい。未承認薬のとを踏まえる

患者への提供が有償の場合は承認制とし，適切な価

2）国（厚生労働省）は命を脅かされる他に治療手段

格のチェックとともに，有償にすることが臨床試験のない患者からのアクセスの保証に深く関わるの遂行を阻害しないよう，臨床試験計画の厳しいチ（国の制度。国の承認制）

ェックが必要である。有償の場合患者負担の軽減の3）同時に「安全管理・患者保護」
・「臨床試験遂行」

ために保険での全額ないし一部負担が望まれる。コを揺るがす過度の要求は退けるなどCUの適切なホート（患者集団）対象のものを中心にインターネッ
トでの情報公開が図られるべきである。

運営・維持に注力する

4）販売承認は慎重を期し，待てない患者にはCUで対処する

・CUにおける有害事象はどのように扱われるべきか？

提言2（法的整備）

CU では医師の有害事象報告の義務化が必要であ

1）保健衛生の向上を図るという薬事法の本来の目的る。重大な有害事象の発生について関係者に情報がに添い，未承認薬に対する規制を条文に取り込む

共有されるとともに，必要な安全対策が迅速にとられる仕組みが必要である。医師へのリスクの過重負

2）その中にCUを位置づける
3）現在の条文に無理にあてはめない

担を避けるためにも，制度の円滑な運用のために，「未承認薬販売の限定的解禁」は疑問。一般市民

損害賠償保険への加入など何らかの健康被害救済制の「販売」の理解とも乖離度が必要である。 CU で得られた安全性データは，
販売承認申請での治験薬の安全性データを補完する

提言3（基本設計・対象未承認薬）

ものとしての活用が目指されるべきである。

1）外国からの輸入と国内開発中のもののアクセスとの両方を扱う制度とする必要がある

・CUにおける関係者の役割とコミュニケーション
はどうあるべきか？

2）外国からの輸入の場合の取り扱い業者を資格制にする

国（厚生労働省）・製薬企業・輸入業者（資格制）
・

3）国内開発段階のものは第Ⅲ相段階にはいったもの

医師・薬剤師それぞれの役割を明確にした。CUは慎が原則。諸条件を満足する限られたもののみ第Ⅱ

重な制度設計が大切であり，利害関係者の十分なコ相段階のものも対象

ミュニケーションが必要である。フォーラムの開催やマスコミの的を射た問題提起などを期待したい。

4）国内開発中で外国では製品の場合，国内からの入手を優先，困難な際は輸入する

5）対象薬の情報はコホートタイプのものを中心にインターネットで広報する

146

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

提言4（基本設計・対象患者）

世界での経緯，日本での限られた分野での経験など

1）医師の処方せんのもとで行い，医師が薬剤部を通について包括的にレビューし，考察を加えた論文でし申請し国の承認を取得する（将来的にはコホーある。CUは，命を脅かす疾患などの，きわめて重篤

トタイプは届出制移行も考慮）な疾患に罹患し，ほかに治療選択肢のない患者に，

2）医師等以外の者による「個人輸入」の制限は第一に行う

未承認薬を例外的措置として供給する社会的制度である。日本人の3人に１人ががんで死ぬ時代となり，

3）指名タイプとコホート（患者集団）タイプに分けるのは合理性がある

4）対象患者は漠然とした記載でなく限定を図る
5）患者にほかの治療選択肢が試みられたかを厳密に確認する

CUの確立が急がれる。
CUは，未承認薬のアクセスということから必然的なことではあるが，アクセス保証と安全管理・患者保護・医薬品の販売承認に不可欠な臨床試験の遂行とのバランス関係が難しく，先行する欧米諸国においても，本稿で示したように必ずしも順調に運営さ提言5（患者負担）れているとは言い難い。筆者らは， 必要な「医薬品」

1）製薬企業が未承認薬を有償にする場合は国（厚生の需要と供給 すなわち「くすりギャップ」96）の観点

労働省）の承認が必要

2）厚生労働省は有償にすることが臨床試験を阻害しないよう試験計画を厳しく確認

からCU問題に大きな関心を有している。本稿では，欧米諸国などにおける未承認薬の治療使用の歴史とCUの状況について調査し，抽出されたCUについて

3）有償にできるのは患者指名タイプでは直接費のみ。

の数々の論点を論じた。さらに，日本において患者

コホートタイプでは直接費プラスアクセスシステのアクセスの願いにどう応えるかの観点から提言を

ム管理費のみ試みた。

4）患者負担軽減のため。欧州のように保険で全額な
いし一部負担

日本は CUでは世界に後れをとったが，後から進むものには先進例に学び，その経験・教訓を生かして短期間により良い制度を作ることができる利点も提言6（副作用関連）ある。本稿がそのことに役立てばと願っている。

1）医師・薬剤師の有害事象報告を義務づける
2）治療中の重篤な副作用情報のすみやかな伝達をは【謝辞】 インタビューにご協力いただきました「熱帯かる病治療薬研究班」（略称，正式名称は時期で異なる）

3）賠償責任保険など何らかの健康被害救済システムの元班長・大友弘士（現東京医科歯科大学）ならびにを実現する（賠償責任保険の場合，保険料を医師

現班長・木村幹男（結核予防会新山手病院），「エイが全額負担しない手立てなどを検討する）

ズ治療薬研究班」（略称，正式名称は時期で異なる）

4）将来的には安全性データが承認申請に用いられる
方向をめざすの現班長・福武勝幸（東京医科大学），国立感染症研究所ハンセン病研究センター長・石井則久の各氏に謝意を表します。研究に協力いただいたソウル・提言7（コミュニケーション）

Hanyang（漢陽）大学准教授・Sung Yoon-Kyoong（成1）CUの設計は関係者の十分なコミュニケーション倫慶），パリ13大学・青木洋子，慶応義塾大学グロが大切である。CUをテーマとしたフォーラムのーバルセキュリティ研究所研究員・辻香織，東京大開催などなされる必要がある

学大学院薬学系研究科研究員・長澤道行の各氏に感

2）適切な問題提起などマスコミの役割にも期待する謝します。また懇切なアドバイスをいただきました
岩隈美穂（京都大学大学院医学研究科医学コミュニ

お わ り に本稿は「コンパッショネート使用」（CU）について，

ケーション学准教授），中山健夫（京都大学大学院医学研究科健康情報学教授）の両氏にお礼申し上げます。
147

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010

文献と注記
1）日本薬学会. 薬学用語解説「創薬」. 2009.1.16改訂.
2）国民衛生の動向. 厚生統計協会. 2008年.
3）辻香織. 日本におけるドラッグラグの現状と要因: 新有効成分
含有医薬品398薬剤を対象とした米国・EUとの比較. 薬理と治療2008; 37: 85−124.
4）Tsuji K. Tsutani K. Personal imports of drugs to Japan in 2005
− an analysis of import certificates. J Clin Pharm Ther 2008; 33:
545−52.
5）ミクスOnline. 霞が関Report. 2009.2.28.
6）東 京 都 福 祉 保 健 局 website. 個 人 輸 入 代 行 広 告 に つ い て
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kenkou/iyaku/sonota/koukoku/huteki/zenpan/ihan01/index.html（2009.11.6ア
クセス）7）木村和子, 奥村順子, 本間隆之, 大澤隆志, 荒木理沙, 谷本剛. イ
ンターネット輸入代行で個人輸入した医薬品の保健衛生上のインパクト. 医療と社会2009; 18: 459−71.
8）thalidomideは，その後多発性骨髄腫の治療薬として開発され，胎児への曝露を防止するためTERMS（Thalidomide Education
and Risk Management System）と呼ばれるリスク管理体制のもとに使用することで，2008 年 10 月に販売が承認され，2009
年2月に発売された。
9）清水直容. 未承認薬の個人輸入による使用実態及び適正使用のあり方に関する調査研究. 臨床評価2003; 31: 169−229. 厚生労働省研究班報告書を掲載．
10）有効で安全な医薬品を迅速に供給するための検討会 報告書.
p.18−20. 2007.7.27.
11）薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会. 薬害防止のための医薬品行政等の見直しについて（第1次提言）. p.37. 2009.4.30.
12）辻香織. 未承認薬使用に関するヨーロッパ各国の制度:日本における制度設計に向けて. 医療と社会2008; 18: 243−56.
13） expanded access （拡大アクセス）は，国外承認薬を含む未承認薬への患者のアクセスを拡大する意味で用いられるほか，臨床試験対象者以外の患者への治験薬使用の拡大（expanded
access program: EAP）の意味で臨床試験と対比されて用いら
れ，また販売承認申請が行われてから販売されるまでの期間に被験者に治験薬を継続供給することについても使用されている用語である。
14）米国の食品医薬品庁（FDA）は，公式にはCUでなく「治療使用のための研究用新薬への拡大アクセス」（Expanded access toinvestigational drugs for treatment use）の言葉を用いている。
15）Institute of Medicine. Expanding access to investigational therapies for HIV infection and AIDS. March 12−13, 1990. Conference summary: National Academy Press; 1991.
http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309044901（2009.11.
6アクセス)
16）オーファンドラッグ（orphan drug）: オーファンドラッグの日本での認定基準は，①日本において患者数5万人未満の重篤な疾病が対象，②医療上，とくにその必要性が高いこと（代替する適切な医薬品や治療方法がない，または既存の医薬品と比較して著しく高い有効性または安全性が期待される），③開発（成功）の可能性が高い，の3基準をすべて満たすものとなっている。欧米各国の認定基準もこれと大同小異である。これらの基準にみるように，オーファンドラッグとCUの対象医薬品とは重なる面が多い。日本でも，未承認薬の人道的使用が限定的ではあるが公的に実施されてきている熱帯感染症治療薬研

148究班の例ではそれらの医薬品をオーファンドラッグと呼んでいる。また，CUを「オーファンドラッグ・センター」を設立運営する形で機能させている韓国の例もある。なお，オーファンド
ラッグの中でより患者数の少ない疾患の治療薬を，「ウルトラ
オーファンドラッグ」（ultra orphan drug）と呼ぶ場合もある。
17）比較（臨床）試験 controlled（clinical）trial: 広義の比較（臨床）試験 controlled（clinical）trialには，乱数表を使ったりコンピュータを使ったりして割り付けを行う「ランダム化比較（臨床）試
験」（randomized controlled trial: RCT）と，コインの裏表，日付などの奇数・偶数，曜日，カルテ番号などを用いる「準ランダ
ム化比較試験」（controlled clinical trial: CCT）がある。この2つは以前にはあまり区別なく「比較（臨床）試験」controlled（clinical）trial として一括されていた。1990 年代になり「ランダム化」の重要性が注目されるようになり，1995年米国国立医学図書館のMeSH（Medical Subject Headings, 医学件名標目）が両者を区別してから，この2つを分けて使うようになってきている。今回用いた米国科学アカデミー医学研究所の文献は1991 年の刊行であり，1970 代についての記載なので両者を含んでいる。
18）Expanded access to investigational drugs for treatment use(proposed rules). Fed Regist December 14, 2006; 71: 75147−68,
75155.
19）Edgar H, Rothman DJ. New rules for new drugs: The challengeof AIDS to the regulatory process. The Milbank Quarterly 1990;
68 Suppl: 111−42.
20）proposed rule: proposed ruleは，米国の行政手続法（Administrative Procedure Act）に定められた rulemakingの手続きで，官報（Federal Register）で公告されたproposed ruleは，パブリックコメント（public comment）を経てfinal ruleとして確定する。final ruleとなれば，連邦規則集（Code of Federal Register:
CFR）に取り込まれる。 proposed は日本語にすれば「提案」
であるが，日本語で「提案」というと，それが確定されてから実行に移されるイメージがある。しかし，米国のproposed ruleには，実施している施策を文章化したという側面がある。このためproposed ruleが出され，パブリックコメントが行われても，一向にfinal ruleとならないで，何年も経過しているものが少なくない。「並行トラック・プロトコール」（parallel track protocol）
もその例で，1990年5月にproposed ruleが出され，その後final
ruleとなっていない。しかし，proposed ruleで書かれた政策は実行されており，FDAは1992年10月5日のdocumentでエイズ薬 stavudine（d4T）について「FDAの並行トラック政策のもとでの最初のエイズ薬」と記している。
21）「自律」は倫理規範に，「自己決定権」は法規範に属する言葉であるが，本稿では両者を一体としてとらえ，区別していない。
22）アビゲイル同盟 website. http://www.abigail-alliance. org/
（2009.11.6アクセス）23）http://abigail-alliance.org/BILL___ACCESS_Act___S1956IS_1_.
pdf（2009.11.6アクセス）24）Expanded access to investigational drugs for treatment use（proposed rule）. Fed Regist December 14, 2006; 71: 75147−68.
25）Charging for investigational drugs（proposed rule）. Fed Regist
December 14, 2006; 71: 75168−81.
26）Expanded access to investigational drugs for treatment use（final rule）. Fed Regist August 13, 2009; 74: 40900−45.
. Fed Regist August27）Charging for investigational drugs（final rule）
13, 2009; 74: 40871−900.
28）FDA. Guidance for industry. Fast track drug development pro-Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 38 no. 2 2010
grams-designation, development, and application review,
Procedural revision 2. January, 2006.
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceCompliance
RegulatoryInformation/Guidances/UCM079736.pdf（2009.11.6
アクセス)ファーストトラック指定制度: 有望薬剤の患者アクセスを促進させるFDAのプログラムの一つ。企業とFDAとの相互関係に関するもので，（1）接触を密にすることで開発と審査の促進を図る，（2）承認申請はデータが全部まとまってからでなく，部分的な申請を積み重ねていくことも可能，（3）指定されると通常は優先審査の対象になる。
29）FDA. For consumers. Access to investigational drugs,
http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForPatient
Advocates/AccesstoInvestigationalDrugs/default.htm（2009.11.
6アクセス）
30）Andrew C von Eschenbach. Should patients have access toinvestigational unapproved drugs?. October 29, 2008.
http://www.mednews.com/investigational-unapproved-drugscancer（2009.11.6アクセス）
31）The Pink Sheet. March 17, 2008.
32）適応外使用 Off label use of drug: 承認薬をその承認された効
能効果以外の疾病や症状に用いる医薬品の「適応外使用」がCUにおける場合と同じような状況で用いられることがある。
これは通常CUの範囲に含めない。CUでは用いるもの自体が手に入らない状況が前提である。なお，厚生労働省の 「適応外使用」の対応に係る現状と今後の対応のあり方に関する研究 班（班長: 黒川清）は，欧州における適応外使用の状況を現地調査したが，その際同時に「例外的使用」（compassionate use）の状況についても調査を行った。2004 年度報告書では「重篤な疾患や稀少疾患における限定的な使用となる場合は，compassionate useなど，当局に登録して使用させるシステムを構築する」と提言している。
33）The Pink Sheet. October 27, 2008.
34）FDA. FDA position on allowing patients with ALS access toIplex under an IND. March 12, 2009.
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/HealthProfessio
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35）The Pink Sheet Daily. March 17, 2009.
36）FDA. Access to Iplex for Patients with ALS. July 27, 2009.
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http://www.agemed.es/actividad/legislacion/espana/docs/
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51）scrip.com. September 29, 2008.
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53）MHRA. Informal consultation paper on the review of unlicensed
medicines.
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sconsultations/Othermedicinesconsultations/CON046465（2009.11.6アクセス）54）http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol1/reg_2004_726_cons/reg_2004_726_cons_en.pdf（2009.11.6
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58）scrip. com. November 12, 2008.
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64）The Pink Sheet Daily. September 15, 2009.
65）scrip. com. March 9, 2009.
66）PharmAsia News com. March 11, 2009.
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69）scrip. com. September 21, 2007.
70）本項は，文献情報，治療薬研究班website情報，インタビュー情報を総合して記載した。熱帯病治療薬研究班website:
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71）大友弘士, 竹内勤. 輸入熱帯病・寄生虫病と稀用医薬品 稀用薬の供給体制とその実績. 治療1993; 75: 2616−22.

149

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73）注記70と同様である。エイズ治療薬研究班website:
http://labo-med.tokyo-med.ac.jp/aidsdrugmhw/mokuji.htm（2009.11.6アクセス）
74）福武勝幸. 国内未承認エイズ治療薬等を用いたHIV感染症治療
薬及び HIV 感染症至適治療法の開発に係る応用研究. 平成 19
年度総括研究報告書. 2008.
75）ハンセン病については注記9の文献に，2003年1月のアンケー
ト調査の回答として「サリドマイドの場合，ハンセン病療養所では，世界保健機関⇒国立療養所多磨全生園⇒各国立療養所（ハンセン病療養所）という流れで，無料供与を受けている」との記載があったが，詳細は不明のためインタビュー結果を中心に記載した。
76）日本ハンセン病学会. ハンセン病治療指針（第 2版）. 日ハンセン病会誌2006; 75: 191−226.
77）http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2006/12/s1207-5.html（2009.11.6アクセス）
78）野林晴彦, 藤原尚也. 医療消費者の病気や薬への関与と知識に関する実態調査. 医療産業政策研究所・政策研ニュース No.13.
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79）津谷喜一郎, 長澤道行. 医師と診療ガイドライン: professional
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80）笹倉秀夫. 自己決定権とは何か. In: 松本博之, 西谷敏編. 現代社
会と自己決定権: 日独シンポジウム. 信山社; 1997. p.5.
81）JSミル（早坂忠訳）. 自由論. In: 世界の名著38 ベンサム JSミ
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83）ビーチャム, チルドレス. 前掲注82, p.226.
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150

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アクセス）89）前掲注24, p.75151.
90）Lurie P, Zieve A, Wolfe SM. Comments to the FDA: access toand charging for investigational drugs. Public Citizen HealthResearch Group Docket No #1800, 2007.
91）前掲注26, p.40912.
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93）湯地晃一郎, 小松恒彦, 上昌広, 小林和彦. 国内未承認薬の安全対策に関する研究: ボルテゾミブの経験を通じて. 臨床薬理の進歩30号, 2009. p.167−70.
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95）厚生労働省の「有効で安全な医薬品を迅速に供給するための検討会」が，CUの導入検討を求めるとともに，医師等以外の者による個人輸入に一定の制限を加えるべきであるとしているのは的を射ている。検討会報告書に記されているように，医薬品は
本来医師等の専門家が関与すべき製品であり，医師等以外の者
による個人輸入の制限はCUの設計と並行して第一に行われるべきであろう。
96）津谷喜一郎編. くすりギャップ: 世界の医薬品問題の解決を目指
して. ライフサイエンス出版; 2006.