新型インフルエンザ対策関係事業者研修会

新型インフルエンザ対策の現況と事業者の対応について
平成20年10月3日
いさご会館２階大ホール

世界的な H5N1 の状況
1997年に家禽とヒトの疾患として出現
2008年現在、家禽の間で蔓延し続けている– 2003～2007年の間に60ヶ国で報告（アフリカ、アジア、ヨーロッパ、中東）– 2007年には、25カ国が報告– 鳥類、家禽においてPan-zootic– 莫大な農業的・経済的なインパクト– 国際的な問題

2008年現在、ヒトへの感染も持続している– 14ヶ国で、385例（含243死亡）（2008年6月19日現在）– ヒトから見れば、Zoonosis– ヒトへの感染は依然として稀な事例だが、重症で死亡率高い– ほとんどは感染している家禽への直接曝露により感染– 少数が感染したヒトへの接触による感染

依然としてトリ型のインフルエンザウイルス
持続的で効率的なヒト-ヒト感染はない（パンデミックになっていない）

Ｈ５Ｎ１はパンデミックとなるのか
今となってはH5N1亜型ウイルスの駆逐は難しい
ウイルスのトリ-トリ、トリ-ヒト感染は持続している
感染持続により、ウイルスの変化の可能性
時に、限定的なヒト-ヒト感染事例
Ｈ５Ｎ１は高病原性のため、近づいてくるのが目に見える
Ｈ７など低病原性の他の亜型は大丈夫か？
？

たく さんたく さんわからないことがある

過去のパンデミックパンデミックへの三段階
新しい種類のインフルエンザウイルスが免疫のない集団の面前に出現すること

そのウイルスが人の体内で増殖することができて症状を起こすこと効率的なヒトからヒトへの感染能力を獲得すること鳥からヒト新型インフルエンザウイルスへの経路(1) 突然変異新型ウイルス(3) 遺伝子再集合(2) 遺伝子再集合新型ウイルス

インフルエンザ・パンデミックとは
近年ヒトの世界に存在せず、ほとんどのヒトが、免疫（抵抗力）を持たない、新しい種類のインフルエンザウイルス
ヒトの世界に侵入し、ヒトに感染して疾病を起こし、ヒトからヒトへ容易に感染する能力を得て、世界中で、大きな流行を起こすこと

Emergency hospital, Camp Funston, Kansas 1918 Courtesy of National Museum of Health and Medicineパンデミックのインパクト
ウイルスの病原性
罹患する感染者数
重症合併症の頻度
患者の年齢層感染拡大の速度
事前対応
対策の効果
時代背景
衛生状態・人口密度

膨大な数の患者と死亡
医療機関への過剰負担
医療従事者の感染
社会基盤従事者の感染– 交通・通信・警察– 食料・水などライフライン

社会機能・行政機能の破綻
経済的打撃大正時代日本におけるスペイン風邪インパクト
（第一波）
期間

患者

死者

死亡率

初発以来大正8年1月15日まで

19,232,675

206,730

1.06

1月16日～31日

496,023

8,902

1.79

2月1日～15日

516,000

10,1001.96

2月16日～28日

384,249

12,127

3.10

3月1日～15日

227,228

7,915

3.48

3月16日～31日

152,976

6,318

3.99

4月1日～15日

70,242

3,515

4.97

4月16日～30日

41,607

2,058

4.95

総人口：57,192,355、総患者数：21,168,398、総死亡者：256,363、死亡率：1.22

1957年アジアフルの流行
インパクトはスペイン
フルよりも低かった
血清疫学調査によると実際の罹患率は20～40％程度であった
重症度の差
スペインフルと同様の罹患率

１９６８年の香港フルの流行
インパクトはアジアフ
ルのときよりもさらに低かった
血清疫学調査による罹患率は、最大50％
スペインフル、アジア
フル、香港フル、いずれも罹患率はほとんどかわらなかった

パンデミックのインパクト
すべての数字は一定の仮定のもとの推計
アジアフルから計算すれば入院約５３万人、死亡約１７万人
スペインフルなみであれば、入院約２００万人、死亡約６４万人
想定が上がれば上がるほどインパクト大もっとも安易な想定
病原性は強くないが、一定の死亡率がある（0.1% ）抗ウイルス薬が効果有り
罹患率は40％程度？
？
外来者数は毎年の冬の2～3倍（外来は混乱？
）
死亡者数は（死亡率が低くとも）患者が増えれば当然増える
入院ベッド、抗ウイルス薬は足りない（？
）欠勤も通常の3～4倍
医療施設、療養施設、学校での施設内感染多発

アフリカにおける季節性インフルエンザのアウトブレイク
Madagascar, July-August 2002*– Ikongo District: ARI attack rate of 67%– Estimated case-fatality ratio (CFR): 2%– 54% of deaths attributed to ARI in children aged < 5years– Highest mortality rate among persons aged 60 years

Congo, Democratic Republic of, November-December
2002**– Bosobolo District: ILI attack rate of 47.4%– CFR: 1.5%
– CFR higher in children < 5years (3.5% ) and adults over 65years (3.2% )Both outbreaks attributed to circulating H3N2 virus*:WER 46, 2002. **:WER 13, 2003

危機管理としての想定
米国での机上演習では、死亡率20％の想定
また、フェーズ4で50％（まだヒトにAdaptationしていないという前提で）、その後フェーズが進むにつれてヒトにウイルスが適応して5％、2％と下がっていくというシナリオ
CDCでは、Martin Cetronが、最悪のシナリオに備えなければならないとのコメント

Preparedness Plan
パンデミックを止めることはできないだろう
罹患率と死亡率を最小限に抑える
社会基盤の破綻を最小限に抑える
医療システムの維持
流行の拡大を少しでも遅らせる（時間を稼ぐ）

サーベイランス
医学的介入– 抗ウイルス薬– ワクチン

非医学的介入– 社会距離– 隔離と行動制限

良質な医療の提供
社会基盤サービスの提供
決断体制
コミュニケーション

フェーズ4の定義（案）

Sustained human-to-humantransmission of an animal or hybrid
animal-human influenza virus able tocause sustained community level
outbreaks has been verified.

Ｐａｎｄｅｍｉｃ Ｓｅｖｅｒｉｔｙ Ｉｎｄｅｘ

新型インフルエンザサーベイランス
国際サーベイランスにより世界各国の状況と新型インフルエンザの詳細な情報-メディア情報-噂情報-各国情報-WHO情報パンデミ ッ ク発生
国内侵入

患者数

発生地調査情報

迅速でタイムリーな患者発生情報-ヒト、場所、時間に関わる情報-ウイルスの抗原性-ウイルス薬剤耐性-重症化に関わる情報
持続的な詳細な臨床情報

国内での患者発生情報-第一例の早期探知
-対策状況
-臨床情報
-疫学情報
-ウイルス情報

時間経過

ワクチン完成ワクチン副反応医学的介入①H5N1ワクチン
ベトナム株 ５００万ドース
インドネシア株 ５００万ドース
アンフイ（中国）株 １０００万ドース
不活化全粒子ワクチン(Alumアジュバント)Clade1ワクチンでClade2にも交叉免疫できる
実際の接種には分注バイアル詰めに2ヶ月
バルク備蓄（３年期限）をバイアル詰めとし、臨床研究としての大規模（６０００人目標）接種
安全性、プライミング、交差免疫性、ブースター効果

現行の発育鶏卵増殖ワクチンの問題点
増殖効率が悪い場合がある
抗原性が変化する場合がある
発育鶏卵の供給に依存する（緊急時の大量生産難しい）
ワクチン株決定から製造・供給までに半年～一年半程度かかる。
以上の理由から、季節性ワクチンについても２～５年以内に欧米では、組織培養ワクチンに切り替える計画がある。
WHOでもサーベイランス等を組織培養ワクチンに沿った体制に変更することを検討中。
組織培養インフルエンザワクチンにより改善される点– パンデミック時に、ワクチンを緊急に大量生産することができる。
– ヒトのウイルスに抗原性が近いために、より有効なワクチンが製造できる。

現行の注射型ワクチンの問題点
インフルエンザウイルス感染時の発症、重症化を防ぐが感染自体を防ぐものではない。
ワクチン株と流行株が一致した時には有効であるが、株が一致しない場合に効果が低い。
ワクチン株決定から製造までに最低半年かかる。
新型インフルエンザのパンデミックにおいては流行株を予測する事は不可能である。
経鼻粘膜投与型インフルエンザワクチンにより改善される点– インフルエンザウイルスの感染自体を阻止する事ができる。
– 流行株がワクチン株とある程度一致しない場合にも有効である– 交叉防御能(cross-protection) がある。
– 流行株の予測が不可能な新型インフルエンザに対応できる。

医学的介入②：抗ウイルス薬
先進工業国ほとんどオセルタミビルを備蓄
各国の備蓄量は現在人口40% が多い
我が国では25％
実際の効果は？
戦略はいかに– 早期封じ込め– 予防的投与– 治療– 優先順位

抗ウイルス薬の課題
抗ウイルス薬–––タミフル 経口投与
リレンザ 経気道投与
効果：ウイルスに感染してしまった人の重症化を防ぐ

課題
–––––

H5N1感染の重症化防止のためには、通常処方量（１日２錠×５日）の２倍以上処方する必要性が指摘されている
感染した者への処方は、発症後48時間以内でないと無効耐性ウイルス出現の可能性
備蓄薬にも有効期限がある
果たして新型にも効果があるのか？

西欧の国では…
ゴール「全ての患者を治療する」 罹患率25% に他にターゲットが変わった場合に備えて15% の余裕を持たせて備蓄
地域のハブ施設（病院、卸売業者の倉庫、保健センター）に配布済みすべていわゆる「バルク」購入し、国民への配布は、すでに一定の人口をカバーするよう戦略的に配置された薬局で行う。小児用量も調剤。薬局はコミュニケーションベースとしての機能も担う「バルク」購入し、特殊技術でアルミパックに装填。これで棚もち100年以上？
パンデミック時のみに放出。

有効期限をめぐって
アメリカ パンデミック備蓄分だけ特別に7年。流通分には適応なし。
ロシュ 「再パッケージサービス」
有効期限は、カプセルの有効期限に依存す
る
EMEA 特別措置を検討中
バーチャル ストックパイル

医学的介入で目的を達成できるか
Pharmaceutical intervention

不確定要素が非常に多い

非医学的介入
Non-Pharmaceutical Intervention

感染者と非感染者の距離を離す– 学校閉鎖– 校外での接触の防止– 職場での休暇– 企業、 飲食店、 公共施設など人の集まる場所の運用
方法の変更– 旅行の制限

医学的介入との結合– 接触者への抗ウイルス薬の予防投与と隔離– プレパンデミ ッ クワクチンの投与

スペインフル都市別死亡率（米国）
14000

Philadelphia
12000
10000

Baltimore

Pittsburgh

BostonMilwaukee

8000

Minneapolis
6000

St. Louis

4000

Philadelphia
Pittsburgh
St. Louis

200009/14/1
9/ 9 1
21 8/1
9/ 9 128 8/110 9 1/5 8
10 /19/1 18
210 /1 9/1 18
910 /1 9/2 186/
111 91/2 8/1
11 9 1/9 8
11 /19/1 18
611 /1 9/2 18
311 /1 9/3 18
0/
112 91/7 812 /19/1 18
412 /1 9/2 18
112 /1 9/2 18
8/1918Death Rates / 100,000 Population (AnnualBasis)

1918 Death Rates

Date
Data provided by Marc Lipsitch (personal communication)

Philadelphia
Estimated attack rate
before interventions:

14000

10.8%

12000
10000
8000
6000
4000
2000

Churches, schools, theaters, placesof public amusement closed

0
9/
14/1
8
9/
21/1
8
9/
28/1
8
10/5/1
8
10/1
2/
18
10/1
9/
18
10/2
6/
18
11/2/18
11/9/1
8
11/1
6/
18
11/2
3/
18
11/3
0/
18
12/7/1
8
12/1
4/
18
12/2
1/
18
12/2
8/
18

Death Rate / 100,000 Population(Annual Basis)

PhiladelphiaDateSt. Louis
Death Rate / 100,000 Population(Annual Basis)

St. Louis

Estimated attack rate
before interventions:

14000
12000
10000
8000
6000
4000

2.2%

First death recorded

Mayor closes “theaters, moving picture
shows, schools, pool and billiard halls,
Sunday schools, cabarets, lodges, societies,
public funerals, open air meetings, dancehalls and conventions until further notice”
Closing order withdrawn

2000

9/
14/1
8
9/
21/1
8
9/
28/1
8
10/5/1
8
10/1
2/
18
10/1
9/
18
10/2
6/
18
11/2
/1
8
11/9/1
811/16/1811/2
3/
1811/30/1812/7/1812/1
4/1812/2
1/1812/2
8/
180

Date

Source: Lipsitch M, Hatchett R, Mecher C

いずこの場所がハイリスクか？
To Children

To Teenagers

To Adults

To Seniors

Total From

From Children

21.4

3.0

17.4

1.6

43.4

From Teenagers

2.4

10.4

8.5

0.7

21.9

From Adults

4.6

3.1

22.4

1.8

31.8

From Seniors

0.2

0.1

0.8

1.7

2.8

Total To

28.6

16.6

49.0

5.7

Likely sites of transmission
SchoolHousehold
Workplace
Glass, RJ. NISAC, SAND Number: 2005-7955J

社会距離拡大戦略（ Social distancing ）Community mitigation戦略の戦略論としての確立– 学校閉鎖– 患者の自宅隔離、接触者の自宅待機– 外出自粛– 集会の延期、ヒトの集まる場所の閉鎖

これらは社会機能の維持に影響を与える

事業所における危機管理
パンデミックは通常の危機とは大幅に異なる– 世界のすべての社会に影響する– ドミノ効果により、原料の入荷がなくなるかもしれない– 物理的に壊れるものはないが、流通、電機、水道などインフラが止まるかもしれない– 第一波は6～8週間続く– その後第二波が来る

企業だけの危機ではない– 誰もが等しく罹り、個人の命に関わる危機– 30％程度のヒトが病気になる（学童年齢では40％、成人年齢では20％）

結果的に自身の病気、家族の病気、あるいは恐怖から最大40％のヒトは欠勤する– 自宅隔離や学校閉鎖、パニックなどで欠勤率はもっと上昇するだろう– 実際学校を2ヵ月閉鎖したら、多くのヒトが出勤できなくなるPolicyと戦略
Minimal essential（不可欠）業務の決定– Essentialな操業内容とEssentialな操業レベル– 社会における役割と機能– 企業としてのSurvival

パンデミックとその対策の企業への影響– パンデミックの際に、企業の提供する生産物／サービスの需要が増加
するか減少するか– 材料／原料／部品の供給– 流通／輸送の状況– 幹部職員（迅速な状況の評価と判断）の罹患・死亡– 熟練工の罹患・死亡– 全体の人的資源の枯渇

複数のシナリオにより、事業、サービス、生産体制、財務に及ぶ影響を評価
海外事業部があれば、より困難な意志決定が必要

準備選任チームの設置
Policyの決定
最新の情報収集とその持続的なメカニズ
ムの維持ネットワーク（Focal points、一連の関連企業、顧客、従業員）の設置

計画
欠勤シナリオ作成（本人の病気、本人の自宅待機、家族の介護、地域対策、学校閉鎖、事業所の閉鎖、交通機関の遮断）
それぞれの欠勤状況に応じた、Essentialな操業内容と操業レベルの決定
具体的なTurning point（レベルダウンとレベルアップ、回復期）

パンデミック時における対応いかにして欠勤を少なくするか
職員個人の家庭における計画
職場での接触頻度の減少– Flexible working-time– Flexible working-site（SOHO）– 職場における感染対策– ITによる支援と自動化– 罹患者の病気休暇（自宅待機）の際の保証– 職員と家族への医療の提供

Surge capacity（退職者、他の職種の再配置）
罹患者の回復後の復職と配置

情報共有
職員の教育（正しい知識と予防法）
恐怖による欠勤を予防する企業としてのパンデミックプラン
出勤職員、欠勤職員、関連企業、顧客、地域の保健当局との情報共有
地域における対策の情報収集（ワクチン、抗ウイルス薬）

個人個人の準備政府（行政）はすべてをやってくれるわけではない（できない）
まず、自分はどうするかが出発点
自分が罹ったらどうするか、家族が罹ったらどうするか、どのように勤務先に連絡するか、欠勤か、遠隔作業ができるか？
学校が閉鎖された際に、いかにこどものケアをするか？
自宅待機のもと、どのように生活必需品を入手するか？
インフラが破綻した場合に、いかに生存するか？
医療機関受診はどうするか？
どこに行くか？
他のヒトに感染させないための一人一人の意識と準備が必要旧約聖書 レビ記13 章「もし、皮膚に湿疹、斑点、疱疹が生じて、皮膚病の疑いがある場合、その人を祭司のところへ連れて行く」
祭司は、患者を施設に留め置く（隔離する）。

予言者 マホメット「汝ら、もしある国に疫病が存在していると知ったならばそこへ行ってはならぬ。だが、もし疫病が汝らの今のいる国に発生したならば、そこを離れてはならぬ。疫病で斃れるものは殉教者である。」

咳エチケット“咳エチケット”– 咳やくしゃみの際には口/鼻を覆う– 覆う際には、ティッシュ等を用い、使用後は捨てる– ハンカチ等の布を使用した場合には、共有しない– 咳/くしゃみの際に、つばや鼻水が手についた場合は、石鹸と流水で手を洗う

http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/etiquette_20060119.html

米国における幼稚園のポスター

日本における現在の議論
全体戦略の樹立– 明確なGoal– Goalを達成するための戦略– Early responseとRing prophylaxis– Community transmissionの発生による戦略転換– Community mitigation（Social distancing）

Community mitigation strategyの戦略論としての確立– Pharmaceutical interventionの併用（家族への予防投薬）

発熱外来とHome isolation and quarantine– 発熱外来の機能を維持する– 重症者のトリアージを目的とするOnce again, nature has presented us with a daunting
challenge: the possibility of an influenza pandemic….
Together we will confront this emerging threat andtogether, as Americans, we will be prepared toprotect our families, our communities, this great
nation, and our world.
President George W. BushNovember 2005