別紙様式第１号（第 19 条関係）
利
用 目 的 通 知
個人情報の 開 示 ・ 訂 正 等
利用停止等・第三者提供停止

申出書
平成年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長 様
フリガナ

請

求者

（本人・代理人）

氏

名明・大・昭・平年

性月日

別男・女

フリガナ

住(注１)

生 年 月 日印
○所

電話番号
上記の者を代理人とします｡
本人の氏名・住所等

フリガナ氏

生 年 月 日名

印○

明・大・昭・平年

性
月日

別男・女

フリガナ

代理人による申出住の場合(注 1)

電話番号

所

一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 19 条の規定により次のとおり申出します｡
１

申出事由(注２)□ ① 利用目的の通知□ ② 開示□ ③ 訂正等

□訂正

□追加

□削除

□ ④ 利用停止等□利用停止

停止期間 □永久 □その他（年月）停止期間 □永久 □その他（年月）□データ消去□ ⑤ 第三者提供停止
２

個人情報の名称又は内容(注３)３

訂正等・利用停止等・第三者提供停止の内容及びその理由(注４)４

開示の方法(注５)□閲覧□視聴□写しの手交12□写しの郵送（注）１ 請求者欄の（本人・代理人）のいずれかを○で囲んでください｡また、代理人が請求する場合は､本人の氏名・住所等欄に記入してください。
２

申出事由欄の①から⑤（利用目的の通知・開示・訂正等・利用停止等・第三者提供停止）までのうち該当する項目の□欄に✔印を、③から⑤までの申出の場合はそれぞれ希望する措置について□欄に✔印を記入してください｡また、④の利用停止又は⑤の申出の場合は、その停止期間について、永久又はその他□欄に✔印を、その他欄には利用停止又は第三者提供の停止の期間を記入してください｡
３

申出の対象となる個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください｡
４③から⑤までの申出の場合は、訂正等、利用停止等又は第三者提供停止の内容及びその理由をできるだけ具体的に記入してください｡
５＊

開示の方法については、希望する方法について□欄に✔印を記入してください｡

申出の際は、次の書類を提出し、又は提示してください｡（１）本 人 の 申 出 の 場 合本人であることを証明する運転免許証、組合員証・健康保険の被保険者証、パスポートの写しなど（２）代理人の申出の場合代理人の運転免許証、健康保険の被保険者証又はパスポートの写し若しくは本人との続柄が確認できる戸籍謄本など

13

別紙様式第２号（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□様

個人情報の利用目的通知書
平成 22 年 1 月 18 日付けで申出のありました個人情報の利用目的については、次のとおりですので、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第１号の規定により通知します｡

利 用 目

的問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱（開示等の申出に対する決定通知）
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
(1) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止の決定をしたとき。
イ 利用目的の通知 別紙様式第２号
ロ 開示 別紙様式第２号の２
ハ 訂正等 別紙様式第２号の３
ニ 利用停止等又は第三者提供停止 別紙様式第２号の４

14

別紙様式第２号の２（第 20 条関係）
媛教互第 号
平成年 月 日様
一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長印□

個人情報の開示通知書
平成年月日付けで開示の申出がありました個人情報については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第１号の規定により次のとおり開示します

ので、通知します｡

個人情報の内容開示の実施方法
開示の日時等
問い合わせ先備□閲覧□視聴□写しの手交□写しの郵送日時

平成 年 月 日（木）時分場所

一般財団法人愛媛県教職員互助会事務局

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考（注）１ 郵送以外の開示の実施方法で個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び申出者本人であることを確認するために必要な書類を持参し､提示してください｡
２

都合により、上記の日時に来られない場合は､あらかじめ問い合わせ先に連絡してください｡【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止の決定をしたとき。
イ 利用目的の通知 別紙様式第２号
ロ 開示 別紙様式第２号の２
ハ 訂正等 別紙様式第２号の３
ニ 利用停止等又は第三者提供停止 別紙様式第２号の４

15

別紙様式第２号の３（第 20 条関係）
第平成号
年

月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□

様

個人情報の訂正等決定通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報の訂正等については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第１号の規定により次のとおり訂正等をしましたので、通知します｡

個人情報の内容
□訂正

□追加

□削除

月日（ ）

訂正等の内容訂正等をした日
問い合わせ先備平成年

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止の決定をしたとき。
イ 利用目的の通知 別紙様式第２号
ロ 開示 別紙様式第２号の２
ハ 訂正等 別紙様式第２号の３
ニ 利用停止等又は第三者提供停止 別紙様式第２号の４

16

別紙様式第２号の４（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長印□様

個人情報の利用停止等通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報の利用停止等については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第１号の規定により次のとおり利用停止等しましたので、通知します｡

個人情報の内容□利用停止□データ消去□第三者提供停止

利用停止等の内
容 及 び 理 由
利 用 停 止 等
を し た日問い合わせ先備平成年月日（ ）一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止の決定をしたとき。
イ 利用目的の通知 別紙様式第２号
ロ 開示 別紙様式第２号の２
ハ 訂正等 別紙様式第２号の３
ニ 利用停止等又は第三者提供停止 別紙様式第２号の４

17

別紙様式第３号（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□

様

個人情報の利用目的不開示通知書
平成年月日付けで申出のありました個人情報の利用目的については、一般

財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第２号の規定により次のとおり開示しないこととしましたので、通知します｡

開示しない理由
問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又は別紙様式第６号の２

18

別紙様式第４号（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□

様

個人情報の不開示通知書
平成年月日付けで開示の申出がありました個人情報については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第２号の規定により次のとおり開示しないこととしましたので、通知します｡

個人情報の内容開示することができない理由

問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又は別紙様式第６号の２

19

別紙様式第４号の２（第 20 条関係）第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□

様

個人情報の一部開示通知書
平成年月日付けで開示の申出がありました個人情報については、一般財団

法人愛媛県教職員互助会個人情報要綱規程第 20 条第１項第２号の規定により次のとおりその一部を開示しますので、通知します｡

個人情報の内容開示の実施方法
開示の日時等□閲覧□視聴□写しの手交年月日（ ）□写しの郵送

日

時

平成時

場

所

一般財団法人愛媛県教職員互助会事務局

分

開示することができない部分及び そ の 理 由
問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考（注）１ 郵送以外の開示の実施方法で個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び申出者本人であることを確認するために必要な書類を持参し､提示してください｡
２

都合により、上記の日時に来られない場合は､あらかじめ問い合わせ先に連絡してください｡【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又別紙様式第６号の２

20

別紙様式第５号（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長印□様

個人情報の不訂正等通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報の訂正等については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第２号の規定により次のとおり訂正等をしないこととしましたので、通知します｡

個人情報の内容□訂正□追加□削除

訂正等をしない
理由

問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又別紙様式第６号の２

21

別紙様式第５号の２（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□様

個人情報の一部訂正等通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報の訂正等については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第２号の規定により次のとおり一部訂正等しましたので、通知します｡

個人情報の内容
□訂正

□追加

□削除

月日（ ）

部分訂正等の内
容 及 び 理 由

訂正等をした日
問い合わせ先備

平成年

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又別紙様式第６号の２

22

別紙様式第６号（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長印□

様

個人情報の利用等不停止通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報の利用停止等については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第２号の規定により次のとおり利用停止等を行わないこととしましたので通知します｡

個人情報の内容

利用停止等又は□利用停止□データ消去□第三者提供停止

第三者提供停止を行わない理由

問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又別紙様式第６号の２

23

別紙様式第６号の２（第 20 条関係）
第平成号
年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□様

個人情報の一部利用停止等通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報の利用停止等については、一般財団婦人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第２号の規定により次のとおりその一部を利用停止等しましたので通知します｡

個人情報の内容
利用停止等又は□一部利用停止□一部データ消去□一部第三者提供停止

第三者提供停止を行わない部分
及びその理由利用停止等又は第三者提供を

平成年

月日（ ）

停止をした日問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略(2) 利用目的の通知、開示、訂正等又は利用停止等若しくは第三者提供停止をしない旨の決定をしたとき。
イ 利用目的を通知しない場合 別紙様式第３号
ロ 全部又は一部を開示しない場合 別紙様式第４号又は別紙様式第４号の２
ハ 全部又は一部を訂正等しない場合 別紙様式第５号又は別紙様式第５号の２
ニ 全部又は一部を利用停止等又は第三者提供停止しない場合 別紙様式第６号又は別紙様式第６号の２

24

別紙様式第７号（第 20 条関係）
第平成号年月日

一般財団法人愛媛県教職員互助会理事長

印□

様

個人情報不存在確認通知書
平成年月日付けで申出がありました個人情報については、一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱第 20 条第１項第３号の規定により該当する個人情報が存在しませんので、通知します｡

個人情報の内容

個人情報が存在し な い 理 由

問い合わせ先備

一般財団法人愛媛県教職員互助会
電話番号 ０８９－９４３－０９５０

考【参照条文】一般財団法人愛媛県教職員互助会個人情報保護要綱
第 20 条 互助会は、開示等の申出者に対し、開示等申出書の提出があった日から 30 日以内に当該申出に係る決定を行い、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める様式により通知するものとする。ただし、前条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。

(1) 略
(2) 略
(3) 前条の申出に係る個人情報が存在しない場合

25

別紙様式第７号