番号

様式１号（表面）技術の提供・貨物の輸出の事前確認シート
記入年月日：(フリガナ）
申
請者印

年月日

所属・職名

（本人署名又は記名押印）

氏 名

E-mail内線※学会参加の場合は【 】内について記載してください

国 名
【開催国】

相手先氏名
【学会名】

相手先の所
属
【大会名】

提供予定の技術の内容【発表ﾃｰﾏ】

取引予定期間【参加期間】～

用 途（貨物の輸出の場合）＊貨物の輸出の場合、相手先名・国名には貨物の最終の需要者（利用者）についてご記入ください。

輸出貨物の名称（機器・試料等の名称）該当する事項にチェックを入れ（■・✓）、裏面（フローチャート）のチェックを行ってください。
□ 貨物の輸出 （ □ 自作品（改造機器、試料を含む）□ 技術の提供□ 購入品）

以下は、裏面（フローチャート）のチェックにおいて、作成要となった場合のみ作成してください。

〔相手先に関する懸念情報〕 ※裏面フローチャートの『J）』の箇所において、以下の懸念情報のチェックを行います。
相手先が、外国ユーザーリスト（※）に掲載されている。

□ はい □ いいえ

仕向地が、懸念国（イラン、イラク、北朝鮮）又は国連武器禁輸国・地域（アフガニスタン、中央アフリカ、コンゴ民主共和国、イラク、レバノン、リビア、北朝鮮、ソマリア、南スーダン、スーダン）である。

□ はい □ いいえ

相手先が、ＨＰ等の公表情報及び入手した情報から、大量破壊兵器等若しくは通常兵器、又はこれらに使用され□ はい □ いいえ
る技術的に高度な材料・部品・製品の開発等に関与している、又は過去関与していた疑いがある。
提供する技術又は輸出する貨物が、ＨＰ等の公表情報及び入手した情報から、大量破壊兵器等（核兵器・化学兵器・生物兵器・ロケット・無人航空機）若しくは通常兵器、又はこれらに使用される技術的に高度な材料・部品・製 □ はい □ いいえ
品の開発等（開発、製造、使用又は貯蔵をいう。以下同じ。）に用いられる疑いがある。
提供する技術又は輸出する貨物が、ＨＰ等の公表情報及び入手した情報から、核融合に関する研究、核燃料物質や原子炉等の開発等に用いられる疑いがある。

□ はい □ いいえ

提供する技術又は輸出する貨物が、ＨＰ等の公表情報及び入手した情報から、外国の軍若しくは警察又はこれらの者から委託を受けた者により、化学物質・微生物・毒素の開発等又は宇宙に関する研究に用いられる疑いがあ □ はい □ いいえる。
その他、相手先や用途について、安全保障輸出管理上の懸念情報を有している。（「はい」の場合下欄記載）□ はい □ いいえ※外国ユーザーリストは、経済産業省HPの「外国ユーザーリスト」（http://www.meti.go.jp/policy/anpo/law05.html#user-list）を参照して下さい。
上記のその他の懸念情報を「はい」とした場合、本欄にその理由を記入してください。

以下は申請者は記入不要
輸出管理責任者確認欄（該当のものにチェックを入れる）

上記の事前確認内容を確認し、以下のとおり判定いたします。
□ 取引可確認欄
輸出管理責任者□ 審査票の作成を要する

年月日

輸出管理統括部署
年月日

助言・コメント等印

印（備考）「審査票の作成を要する」とされた場合は、①「審査票（技術の提供・貨物の輸出用）（様式５）」と②「キャッチオール規制チェックシート（様式４）」を作成し、この書類（様式１）とこれまで作成・徴収した書類を全て添付して、研究・社会連携部へ提出してください。

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番号〔事前確認シート＜様式１号＞（裏面）〕

様式１号（裏面）

安全保障輸出管理（技術の提供・貨物の輸出）に関するフローチャート

記入年月日：年月

以下のフロー図に従って□にチェック（■・✓）を入れてください。網掛 部分を記入ください。
海外とコンタクトする

START⇒Ｂ） （自分は）国内にいる※Ｃ）～E）の該当するものすべてをチェックする□Ａ） （自分で）外国へ行く（国際会議・海外での打合せ等）※装置、試料等を自ら持ち出す場合は Ｃ）もチェックする。
但し、自己使用のパソコン、市販デジタルカメラ（普及品）、スマートフォンは除く□

□□□Ｃ）［貨物の輸出］

Ｄ）［技術の提供］

Ｅ）［外国派遣］

装置、試料等の物品（貨物）を持ち出す（持ち帰る）又は送付する。※技術を提供する場合は、Ｄ）もチェック

技術の提供（外国機関との共同研究等やメール・ファクス等での技術提供を含む）を行う。技術にはプログラムも含まれます。

学生・研究員等を外国へ派遣する

貨物の名称・概要

提供する技術の概要

Ｆ） 技術の提供を他者にしない、または、不特定多数が参加可能な国際会議・学会等への参加である□ はい□ いいえ□ はい【外為法の例外規定の適用】
G） ① □ 論文投稿や特許出願等技術の公知化ための提供である（※注１）② □ 公知の技術の提供である（※注１）
公表（予定）年月日：□①、②のいずれかに該当する公表（予定）媒体・学会名：

□ いいえ

（※表１）

①、②の根拠記入欄□Ｉ） 相手先は輸出令別表第３の地域である（※注１）公知の技術を提供する取引又は技術を公知とするために当該技術を提供する取引の例①、②の ◆新聞、書籍、雑誌、カタログ、電気通信ネットワーク上のファイル等により、既に不特定多数の者に対して公開されている技術
いずれにも の提供◆学会誌、公開特許情報、公開シンポジウムの議事録等不特定多数の者が入手可能な技術の提供◆あらかじめ設定さ該当しない れた見学コース、講演会、展示会等において不特定多数の者が入手又は聴講可能な技術の提供◆ソースコードが公開されているプログラムの提供◆学会発表用の原稿又は展示会等での配布資料の送付、雑誌への投稿等、当該技術を不特定多数の者が入手又は閲覧可能とすることを目的とする取引

Ｈ） 技術の該非判定（※注2）を、外国為替令/貨物等省令マトリクスを用いて行い、該非判定書（様式３）を作成してください。
貨物の該非判定（※注2）を、輸出貿易管理令/貨物等省令マトリクスを用いて行い、該非判定書（様式３）を作成してください。
＊経済産業省ホームページより貨物・技術のマトリクス表を参照してください http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html
輸出する貨物・提供する技術は、「外為法リスト規制」に該当する（※注2）該非判定：□ はい□ いいえ

当該貨物又は技術が、輸出貿易管理令別表第１/貨物等省令、もしくは外国為替令別表/貨物等省令のいずれの項番・条項号に該当するか又は非該当であるかを判定する作業。 なお、メーカーが作成した該非判定書を使用する場合は、内容を再確認したうえで添付してください。不明な点は、研究・社会連携部へおたずねください。

Ｊ）事前確認シート＜様式１（表面）＞の〔相手先に関する懸念情報〕をチェックしてください。
〔相手先に関する懸念情報〕に１つ以上「はい」がある。

□ はい□ いいえ

このシート（様式１）と今までに作成・徴収した書類を全て輸出管理責任者（研究・社会連携部長）へ提出して、審査を受けてください。

取引可※表１：輸出令別表第３の地域（輸出管理が適正に行われていると認められる国）
アルゼンチン、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、ブルガリア、カナダ、チェコ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイル
ランド、イタリア、ルクセンブルク、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、スウェーデン、スイス、英国、アメリカ合衆国

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