＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書の作成要領
ゼロ・エネルギー住宅 （H25年基準）
三世代同居対応住宅 【棟別様式】
１）補助金申請者にて作成してください。
２）各様式の記入例を参照の上、2部作成し１部を提出してください。
残りの1部は控えとして保管して下さい。
補助事業者の担当者とは控えがあることを前提として審査の質疑のやり取りを致します。
３）申請図書は、Ａ４紙製2穴フラットファイルに綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に事業者名等を必ず記載して下さい。（次頁参照）
４）書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けください。
５）設計図書は、補助金交付申請時から変更が無い場合には提出不要です。
また、変更が生じた場合は、変更箇所に係わるもの※1 のみを提出してください。
※1

カタログ等の提出は該当部分の写しを提出いただき、採用機種、性能値がわかるようにマーカーを入れるなどしてください。

６）提案内容に係わる設備等※2 の出荷証明書、または納品書を提出していただきます。
出荷証明書または納品書には、出荷日または納品日、邸名、建設地又は納品場所、補助事業者名、商品名、品番、数量が明記されている証明書等を提出してください。（明記無き証明書等は無効です）※2※３

断熱材、開口部※３（玄関を含む）、空調設備、換気設備、給湯設備、照明設備、太陽光発電設備、コージェネレーション設備、その他審査委員会で承認された設備等
サッシについては必ず明細を添付すること。
シリーズ名、寸法、サッシとそれ以外の部品の区分ができるように追記又はマーキングしてください。

７）要求されていない書類は提出しないでください。

■提出書類一覧※

該当する場合のみ提出
様式/縮尺

チェッ
ク欄

法人の登記簿謄本（発行後３ヶ月以内のもの）① ※登記されていない補助事業者は代替書類を提出してください。

原本□② 建設業許可通知書または発行後３ヶ月以内の許可証明書

写し

□

写し

□

写し

□

写し

□

例-実12

様式９（ゼロ）
原本□

1.一次エネルギー消費量（削減量）の適合状況

例-実1３

□

2.省エネルギー基準への適合状況

例-実14

様式９-2
（ゼロ）
原本

提出書類

③

記入例

宅地建物取引業の免許証及び変更を行ったことが分かる資料（建売のみ）④ 適合状況を確認した建築士の免許証※上記①～④は交付申請時より変更した場合のみに添付をしてください。
⑤ 交付決定通知書⑥ 実績報告書⑦ 建築士による適合確認書□⑧ 断熱材・開口部 仕様確認表

例-実15

様式９-2
添付資料

□

⑨ 補助申請額の精算書

例-実16

様式１０（ゼロ）□例-実17

様式１０-2
（ゼロ）

□

任意様式
写し

□

様式１７（省エネ）
原本□

掛かり増し費用精算書⑩ （掛かり増し費用にて申請の請負・建売の場合に必須）
補助申請額の精算書（様式１０）の根拠となる⑪ 変更契約書及び追加見積書・最終精算書等
⑫ 請求書

例-実１１

1

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
提出書類

記入例

要件への適合確認書（グループ事務局も必ず内容を確認すること）⑬
三世代同居対応住宅の要件への適合確認書（同上）⑭ 地域材使用量実績表⑮ 地域材供給体制実績表⑯

例-実７
様式１５-1
（省エネ）
（1）
例-実７
様式15-2
（省エネ）
（2）
例-実８
様式１３（省エネ）(1)～(4)
例-実9
様式１４（省エネ）(1)～(5)

使用する「地域材」の内容等が確認できる書類a)採択を受けた「地域材」を供給する構成員が当該地域材の取扱事業者として認定を受けていることが分かる資料
例：○○県産証明取扱事業者証の写し、合法木材事業者認定書の写し、森林認証COC登録証の写し、FIPC登録証の写し
b)補助対象となる住宅に地域材が使用されていることを証明する書類（使用実績の裏付けとなる書類）
・地域材の証明書の写し
・木材の納品書の写し
・木拾表⑰ 他の補助金の申請・受給を行わないことの確認書
出荷証明書

又は

様式/縮尺

例-実１０

チェッ
ク欄
□
□
□
□

写し

□

様式１６（省エネ）
原本

□

任意様式

□

各々の電力会社による書式の写し□

納品書等⑱ （補助事業者名、邸名、建設地又は納品場所、出荷日又は納品日、商品
名、品番、数量が確認できるもの）※下記⑲は太陽光を10ｋｗ以上搭載した場合のみに添付
電力受給契約書

又は設備認定書⑲ （余剰売電が確認できる書面）

等⑳ 対象住宅の写真 （内外観：1面以上）

例-実５

様式１１（省エネ）□㉑ グループの特徴を現した写真

例-実６

様式１２（省エネ）

□

任意様式

□

参考様式

□

一次エネルギー消費量の評価書及び計算書

別添様式２

□

（空気集熱式太陽熱利用システムを導入する場合）（添付資料4）□㉒ 写真撮影箇所を記載した図面等
実績報告写真台帳㉓ （「対象住宅の写真」に貼付した以外の内外観も1面以上貼付）※以下㉔～㉗は交付申請時より変更した場合のみに添付をしてください。

㉔

H 省エネ基準一次エネルギー消費量計算結果
25 （住宅・住戸の省エネルギー性能の判定プログラム）
省
エ 外皮性能の計算結果一式
ネ
基 外皮面積の算定根拠となる添付資料
準・平面図：「主たる居室」「その他の居室」「非居室」がわかるように色分けし、それぞれの床面積を記載。

・立面図

：

（断面図）

□

任意様式

□

任意様式

□

熱的境界部位がわかるように色付けし、外皮性能の計算に使用した外皮面積を記載。

・配置図：縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置
真南からの太陽光パネルの方位角を明示

□

任意縮尺

□

1/50程度□

1/100程度□

1/20程度□㉕ ・平面図：縮尺、方位、寸法、求積、室名、開口部サイズ、窓番号等を明示
建
空調設備・換気設備・給湯設備：設置位置を明記
築
通風有の場合は通風計算及び通風経路を併記
図面 ・立面図：縮尺、寸法 ４面
等
太陽光発電設備：設置位置及び割付図を明示

・矩計図：断熱部、開口部の仕様等（種類、厚さ）を明記

2

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式/縮尺

チェッ
ク欄

㉖ 照明設備：プラン図、カタログの写し等を添付

任意縮尺

□

㉗ その他（断熱材・設備機器等の性能値を確認できる資料、カタログ等の写し）

任意縮尺

□

㉘ 売買契約書

写し□㉙ 買主との補助金に関する合意書

写し□㉚ ※確認申請が不要な地域は「建築工事届（第一面～第五面）」

写し□㉛ 建築確認済証

写し□㉜ 三世代同居に関するアンケート回答済書（請負、建売共）

原本

□

提出書類

記入例

※以下㉘～㉛は建売のみ（但し、㉚、㉛は交付決定時より変更した場合）に添付

建築確認申請書（第一面～第六面）【棟別様式】エクセルデータ、平面図及び立面図のＰＤＦデータ㉝ （審査員から要請があり次第メールで送付）「三世代同居対応住宅」で有る事が判別できるように、明記ください。

フラットファイルの表紙【

平成27年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）

】

背表紙側

第
１
回
実
績
報
告
書

ー

ゼ
ロ
・
エ
ネ
ル
ギ

（

住
宅

三世代

※㉓～㉛を添付する場合
・㉓と㉔の間に「H25基準の変更」
・㉔と㉕の間に「変更後の図面」
・㉕と㉖の間に「変更後の資料」
・㉗と㉘の間に「建売」

ゼロ・エネルギー住宅（H25基準）

）

H
2
5
年
基
準

【第 1 回実績報告書】

提出書類に下記のインデックス（見出し）をつけてください。
・③又は④と⑤の間に「報告書」

グループの名称：△△△△△
事業者名：○○○○「三世代同居対応住宅」で有る事が判別できるように、明記ください。

背表紙には「ゼロ・エネルギー住宅」、判断基準の「H25基準」、グループ名称、補助事業者名を明記

1事業者につき1ファイルにまとめてください。

3□

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書に添付する物件の写真について＜写真撮影の際の留意点＞
工事写真は、工事が適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
・写真は工程順にレイアウトし、写真の番号、施工部位や補足説明文などを記入してください。
・補助対象部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付、事業者名、邸名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・写真貼り付け欄等が不足する場合は、適宜追加してください。

2）外観・内観 ・外観、内観写真はそれぞれ1面以上（「対象住宅の写真」に貼付した以外の面）を撮影し提出してください。
・主たる居室と階段室等を区切る建具を有する場合は「別途資料」を参照のこと
3）断熱材

・屋根、天井、外壁、床、オーバーハング部、基礎等の施工部位毎に撮影してください。
・断熱材の仕様が確認できるように、また断熱材施工後の状態が確認できるように撮影してください。

4）開口部

・玄関ドア等も含め、代表的な3〜4箇所程度を撮影してください。

5）設備機器・空調設備、換気設備、給湯設備（節湯機器、高断熱浴槽を含む）、照明設備、太陽光発電設備など、提案する設備機器は全て撮影してください。
（其々1〜2枚程度。照明設備は代表的な2〜3箇所程度。）

6）給湯配管・小口径配管「有」で算定した場合は”給湯ヘッダー”の写真が必要となります。

×○

補助事業者名、邸名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。

×○

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良
く画面に納めて、当該住宅の写真であることが特定できるようにしてください。

4

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
補助事業者名：株式会社 ○○○○工務店

環境 太郎様邸 実績報告写真台帳（写真データ貼付け欄）
・写真には日付、補助事業者名、住宅名称、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記
してください。）
・デジタル写真をこのエクセルシートに貼付
け
印刷してください。

写真№：
施工部位：リビング～階段（建具）（写真データ貼付け欄）
・写真には日付、補助事業者名、住宅名称、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記
してください。）
・デジタル写真をこのエクセルシートに貼付け
印刷してください。

写真№：
施工部位：給湯ヘッダー

こちらの主たる居室と階段室等を区切る建具、給湯ヘッダーの
写真は、参考例です。
撮影する際には、補助事業者名、邸名等を記入したボードを入れ、撮影をお願いします。

施工部位：

施工部位：

施工部位：

施工部位：

5

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

出荷証明証の見本（必須事項：①～⑦の明示がないものは無効）
平成28年○月○日●△建設株式会社

殿⑦

社印
株式会社△△△△①

補助事業者名

出

荷

証

明

書

毎々、格別なるお引き立てを賜り厚く御礼申し上げます。
扨て、今回の工事に関しまして下記の通り商品を出荷した事を証明致します。

③
②
工

邸名
事

建設地 又は

納品場所

記

名

○○

▲▲

様

建 築 主 名

○○

▲▲

様

建

設

地

◎◎県○○市○●123-456

販

売

店

有限会社●●住器

納品

日

下記のとおり④

邸⑤

商品名 及びAD-1 ジエスタK2片開きR

2

AD-2 サーモスⅡ-H採風勝手口ドアFSシリ有右吊06920R

納品日

品番

商品名
1

出荷日 又はA17型トリノパイン（BC）

⑥

数量

色

納品日

納品数

トリノパイン

2015年12月20日

1

シャイン/ホワイト2015年12月20日

1

2015年12月20日

1

2015年12月20日

1

2015年12月20日

1

2015年12月20日

2

2015年12月20日

13

窓番号：外皮計算書等の窓番号又は平面
AD-2 Low-e複層ガラスSH遮熱 ／ LEG3-A15-型4G付
図記載の窓番号であること

4

AW-1 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス165222

5AW-1 Low-e複層ガラスSH遮熱6AW-2 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス

7AW-2 Low-e複層ガラスSH遮熱8AW-3 シンプルアートⅡ突き出し窓ノックダウン品165025

シャイン/ホワイト2015年12月20日

2

9

AW-4 サーモスⅡ-H横すべり出し窓07409

シャイン/ホワイト2015年12月20日

1

10

AW-4 Low-e複層ガラスSH遮熱2015年12月20日

1

11

AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2015年12月20日

212

AW-5 Low-e複層ガラスSH遮熱2015年12月20日

2

13

AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2015年12月20日

1／ LEG4-A14-透明4G付

シャイン/ホワイト

ガラスの仕様シャイン/ホワイト／ LEG4-A14-透明4G付／ LEG3-A14-透明5G付
シャイン/ホワイト
窓サイズ／ LEG3-A16-透明3G付
シャイン/ホワイト

サッシの出荷証明については「補助金交付申請」時に選定した項目が確認できるように窓番号、ガラスの仕様、サイズを明記してください6＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式９（ゼロ）

例－実１２（棟別）

実績報告書

交付決定通知を受けた「地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）」について、
当グループの中小住宅生産者等による実績報告を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることをグループとして確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、一括して実績報告書及び添付書類一式を提出いたします。

平成 ○○ 年 ○○補助事業者名
事業者番号

代表者印の押印「補助金交付申請書」と同じ印鑑で押印（ 下 5 桁 ）

○○○○○

事業者名称

株式会社

代 表 者 の
職名・氏名

代表取締役

住

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

所

月 ○○日

○○○○工務店○○○○印

下4桁の数字のみ入力

交
通

付
決
知
書
番

定
号

kkj27発第ZC0001号

検査済証等に記載されている地名地番を記入。
記
大字、字の記入漏れが無いように注意ください。

１．住宅の基本事項

施主名（フルネーム、連名の場合は連名）

採択グループ
番号（下4桁）○○○○事 業 区 分

新築

建

築

主

(売買契約による場合は買主)氏
名
又 は 名 称環境太郎

現

東京都世田谷区祖師谷○丁目○番地○○号

住トウキョウトフリガナ

所

トウキョウト

市区
セ

タ

町、字番地
ガ

ヤ ク

ソシガヤマルチョウメマルマルバンチ

世田谷区セ

住居 表 示 東京都

タガ

祖師谷○丁目○○番地

ヤ ク

ソ シ ガ ヤ世田谷区

延 床 面 積チョウメ

バン

住居表示がない
場合は建設地と同様に記入

ゴウ

祖師谷○丁目○番○号

120.08㎡

確認申請手続き住宅瑕疵担保責任保険

必要地域

着工日 平成○○年○○月○○日 完了日 平成○○年○○月○○日「補助金交付決定日」以降の日付かつ「着工２．補助事業者の概要届」に記載した日付を記入ください。
フ リ ガ ナ

法

棟別様式に
係
る
事務連絡先

サマテイ

名

所在地 建 設 地 東京都

本 事 業 の工期

タロウ

環境 太郎様邸

邸

フリガナ

延床面積・

□□□□□□□□
カンキョウ

フリガナ

請負

都道府県

確認申請手続等

グループ名称

人

ガ

名

株式会社
マルマルマルフリ

代 表 者 名○○○フリ

マルマルマルガナ

カブシキカイシャ ○○○○コウムテン

ナ○○○○工務店

マルマル

○○

マルマル

担当者氏名
郵 便 番 号○○○ ○○○○○-○○○○

連絡先住所

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

電○○－○○○○－○○○○

話
Email

zero@kkj.or.jp

7

実績報告書の最終締め切
り日までの日付、かつ「請負」と「建売」の事
業完了の定義に準ずる

代表者名のみ記載（職名は不要）

FAX○○－○○○○－○○○○

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式９-２（ゼロ）例－実１３（棟別）

建築士による適合確認書

当該報告に係る住宅の一次エネルギー消費量の評価結果、省エネルギー基準への適合状況
及び、当該報告に係る住宅の設計内容と地域型住宅グリーン化事業適用申請及び交付申請に記載されている提案内容との適合状況は次のとおりであることを証明いたします。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○日

二級建築士の場合は登録番号の前に都道府県を併記してください。

（ 二級 ）建築士（知事）

適合を確認した建築士の氏名

○○

所 属 先
所 在 地
電話番号

登録

東京都

第

○○

○○○○号
㊞

ｋｋｊ一級設計事務所
東京都新宿区神楽坂1丁目1-15
建築士の押印○○-○○○○-○○○○
プルダウンより選択

１．提案内容への適合状況（１）提案からの変更の有無
補助金交付申請時からの変更の有無（事業に関する全てのものを含む）

補助金交付申請時からのエネルギー削
減率（R、R０）の変更の有無

有有※補助金交付申請時からの変更が「有」の場合、「３．提案内容よる変更内容の概要」に全て記載してください。

（２）エネルギー削減率（R、R０)の実績報告
No

区分

Ｒ

全体の削減率Ｒ0

太陽光発電を除く
削減率

適用申請時 交付申請時

実績時

27.0 ％

28.5 ％（３）提案内容による変更内容の概要-1

1

交付申請時
（変更前）

変更内容

変更内容を具体的に記載

断熱材

給湯設備

太陽光の容量が減った

28.0 ％

節湯型機器（洗面水栓）の変更
理由を簡潔に記入

実績報告
（変更後）

備考

A種押出し法ポリスチ A種フェノールフォー
断熱性能の強化
レンフォーム保温版3 ム保温版1種（100エネルギー削減率への影響
種（100㎜）㎜）
有（計算書・カタログ添
R=3.57㎡K/W
R=5.00㎡K/W付）、金額変更無

メーカー・型番及び性能等を記入

2

値は交付申請時より下回った場合に記入）

118.0 ％ 125.0 ％ 117.5 ％

数字のみ入力してください。※％は自動入力ですNo

主な変更理由（R値は適用又は交付申請時、R０

備考欄には、変更理由や添付資料名等を記入

エコキュート
型番：○○○-○○
APF：3.0

エコキュート
型番：○○○-△△
APF：3.8

高性能設備変更
エネルギー削減率への影響
有（計算書・カタログ添付）、金額変更無エネルギー削減率に係わる変更の場合、エネルギー削減率を再算定し関連書類を提出してください。

3

実績報告時の「全体のエネルギー削減率（R値）」は100％以上 です。
また、適用申請時の「太陽光発電を除くエネルギー削減率（Ｒ０値）」を4

下回ることはできません。
8

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞（３）提案内容よる変更内容の概要-2
No

5

変更内容

交付申請時
（変更前）

実績報告
（変更後）

エネルギー削減率に係わる変更の場合、エネルギー削減率を再算定し関連書類を提出してください。

6

7

8

9

10

11

12

13

14

9

備考

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
例－実１４（棟別）

２．省エネルギー基準への適合状況 (H25基準)

該当する地域区分を選択（１）提案する住宅の断熱性能
該当する地域区分

6 地域 ・ 年間日射地域区分

該当する日射地域区分を選択

A4

省エネルギー性能

308.08

外皮等面積

当該地域の基準値

今回の算定値

ＵＡ値（外皮平均熱貫流率[W/(㎡・K)]）

0.87

0.66

ηＡ値（冷房期の外皮平均日射熱取得率）

2.8

2.1

１. エネルギーの使用の合理化に関する法律第７５条の規定による届出書（以下、単に「届出書」という。）
を所管行政庁に提出している場合、又は住宅の品質確保等に関する法律第6条の規定する設計住宅性能評価書を
地域区分を入れると基準値のUA・ηAは自動出力します。
取得している場合にあっては、その写しを添付すること。この場合、上記項目の記載は不要。
※設計住宅性能評価によるものは、実績報告時に建設住宅性能評価書の写しを添付すること。
２. 該当項目の根拠となる計算書等の資料を提出すること。
プルダウンから選択します。

（２）提案する住宅の設備の方式・性能
設備項目

設置
状況

主たる居室

有

その他居室

有

主たる居室

有

その他居室

有

暖房設備

冷房設備
主たる居室

無

その他居室

無

通風措置

メーカー及び型番を記入

詳細項目

有無を選択

メーカー
型番
メーカー
有を選択した場合
AC 区分（い）型番
通風経路及び算定書を添付して下さい。
メーカー
AC 区分（い）型番
メーカー
AC 区分（い）
型番
温水床暖房

壁付け式
第二種又は三種メーカー
水栓については節湯機能の有無を選択
型番

省エネ対策の種類

給
湯
設
備

○○○○製

○-△△△△型○○○○製○-△△△△型○○○○製○-△△△△型

比消費電力ｗ/(㎥/ｈ)

○○○○製

有

台所水栓

有

節湯A1（手元止水）×
節湯C1（水優先吐水）

浴室
シャワー

有

節湯A1（手元止水）×
節湯B1（小流量吐水）

洗面水栓

有

節湯C1
（水優先吐水機能）

メーカー
型番
メーカー
型番
メーカー
型番

高断熱浴槽

有

メーカー型番

○○○○製

メーカー
型番

電気ヒートポンプ給湯器○○○○製○-△△△△型○○○○製○-△△△△型○○○○製○-△△△△型

た場合、給湯ヘッダーの

有

白熱灯無し

調光採用

無

■

照明設備 その他居室

有

白熱灯無し

調光採用

無

□

有

白熱灯無し

人感ｾﾝｻｰ

有

メーカー型番○○○○製○-△△△△型

真南からの方位角15度

無無メーカー型番メーカー型番

10

ヘッダー方式
全て13A

メーカー
出荷証明書又は納品書を添付
型番

主たる居室

コージェネレーション
システム
空気集熱式
太陽熱利用システム

給湯配管○-△△△△型 「ヘッダー方式全て13A」を選択し

貯湯タンク
容量

有

0.5回/ｈ○-△△△△型○○○○製

無太陽光発電設備

換気回数○-△△△△型

太陽熱利用給湯

非居室

熱交換

実績報告時の仕様を記入
比消費電力による
無
0.3

有

熱源機
節
湯
機
器

○-△△△△型

エネルギー削減率に係わる変更の場合、
冷房期の日射熱取得量（mc）
6.76
エネルギー削減率を再算定し関連書類を提出してください。
外皮熱損失量229.7（q）
暖房期の日射熱取得量（ｍH）
11.31
換気方式

換気設備

○○○○製

傾斜角

別紙参照→

プラン図

実績報告時に提出

数字のみ記入「kw」
は自動表示↑上記の内どちらかを選択
モジュール
能力/枚

195.0ｗ

28枚

30度

システム
容量

5.80kw

実際の建物の配置角度を記入
数字のみ記入「度」は自動表示

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

断熱材・開口部 仕様確認表

様式９-２-添付資料
邸名

部

位

環境 太郎様邸

地域区分

名

断熱材の商品名も併記（熱伝導率の確認できるカタログを添

商品名
該当
熱伝導率λ （ｗ/ｍｋ）
無
厚さｄ
（ｍｍ）

根

熱抵抗値R

天

井

工法

枠組工法

今回の申請での仕様及び断熱性能
断熱材種類

屋

6

例－実１５（棟別）

一つの部位に複数の仕様がある場
合はこちらの列に記入して下さい。

（㎡K/W）

断熱材種類

高性能グラスウール16Ｋ

商品名

○○○○○

熱伝導率λ （ｗ/ｍｋ） 0.038
エネルギー削減率に係わる変更の場合、
厚さｄ
（ｍｍ）
180
エネルギー削減率を再算定し関連書類を提出してください。
熱抵抗値R （㎡K/W）
4.73
高性能グラスウール16Ｋ

断熱材種類

○○○○○
商品名
実際に採用した実施設計値を
壁 充填 熱伝導率λ （ｗ/ｍｋ） 0.038
記載する
105
厚さｄ
（ｍｍ）

外

熱抵抗値R

床

（㎡K/W）

断熱材種類

Ａ種押出法ポリスチレンフォーム保温板3種

商品名

△△△△

熱伝導率λ （ｗ/ｍｋ） 0.028
厚さｄ

（ｍｍ）

90

熱抵抗値R

（㎡K/W）

3.21

熱抵抗値R

△△△△
（ｗ/ｍｋ） 0.028（ｍｍ）

50 実績報告時の仕様を記入（㎡K/W）

1.78
Ａ種押出法ポリスチレンフォーム保温板3種

断熱材種類
その 商品名他の部 熱伝導率λ
分 厚さｄ

熱抵抗値R

△△△△
（ｗ/ｍｋ） 0.028
（ｍｍ）

20

（㎡K/W）

0.71

開口部

窓

実際に採用した実施設計値を記載する

Ａ種押出法ポリスチレンフォーム保温板3種

断熱材種類
外気
商品名
に
接す 熱伝導率λる
部分 厚さｄ

基
礎
土
間
床

2.76

今回の申請での仕様及び断熱性能
サッシの種類

アルミ樹脂サッシ

ガラスの種類

LowE

商品名◇◇◇◇シリーズ

熱貫流率Ｕ （ｗ/㎡ｋ） 2.33

玄 関 戸

日射熱取得率

0.64

ドアの種類

金属製高断熱構造ドア

商品名□□□□2Ｋ

熱貫流率Ｕ （ｗ/㎡ｋ） 2.33
日射熱取得率0.079

開口部の種類

そ の 他
開 口 部

商品名
熱貫流率Ｕ （ｗ/㎡ｋ）
日射熱取得率11

その他の床（オーバーハング床等）がある場合はこちらに記入して下さい。

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式１０（ゼロ）例－実１６（棟別）

補助申請額の精算書
グループ名称
補 助 事 業 者
名
称

1）

請負

株式会社

または

請負

建売

事 業 者 番 号
（ 下 ５ 桁 ）□□□□□□□□○○○○工務店

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」に建売を選択してください
して下さい

事業費

邸
TRUE

○○○○○

名

環境 太郎様邸

FALSE(税抜・単位：円)（請負に関する全ての金額の合計）

28,000,000 円※請負契約時で補助金1,650千円を相殺している場合は、その金額を合算した金額を記載してください。

建物の販売
予定金額
（＝事業費）

土地の金額※建売の場合は土地と建物の内訳が確認できる明細書を添付してください。
2） 建設に要する費用の1/10として申請する場合（改修及び掛かり増し費用にて申請の請負の場合は記入しないでください。） (税抜・単位：円)
補助対象
工事費

事業費から除く項目
地盤改良工事1
カーテン工事2「事業費から除く項目」欄
外構工事
3が足りない場合は項目を併記し、纏めた金額を入力してく
設計料
4
ださい。
屋外給排水工事
5
屋外電気工事6789
国庫以外の補助金を採用
10する場合は記入ください1112
その他の補助金（ ○○区 ○○○補助事業）
補助対象外工事費の合計
補助対象工事費合計

（ａ）×

3）

1/10

金額
800,000
300,000
1,000,000
250,000
850,000
150,000

300,000
3,650,000
24,350,000

建設費 （ａ）

24,350 千円（ｂ）

2,435 千円

適用する場合は□をチェックし、「ㇾ」にして下さい

地域材加算の有無
適用する[適用可能額の上限
100,000円]
地域材（ｂ）－
1,950 千円
（上限
100 千円)（ｃ）
加算額

100 千円グループの配分額をプルダウ

4） 掛り増し費用相当額の1/2としてして申請する場合
ンで選択して下さい。
（掛かり増し費用で申請する請負・建売・改修の場合は必ず記入してください。）
補助対象
掛かり増し費用算定書
掛かり増し費用 （ｄ）
0 千円の合計金額(税抜・単位：円)
工事費
（ｄ)

5）

×

1/2

実績報告額

（ｅ）

0 千円

地域材加算額を除いた
（ｆ）
補助申請額

1,950 千円

地域材加算額 （ｃ）

100 千円「掛かり増し費用算定書の合計金額」欄には、「様式１０-2」の合計金額を円単位で記入（ｂ）又は（ｅ）又は
1,950千円の低い額

補助金額
(上限

（ｆ）＋（ｃ）

12

2,050 千円)（ｇ）

2,050 千円

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

様式１０-２（ゼロ）
掛かり増し費用についての詳細は、マニュアルP4-10～及び表2を参照してください。

事業者番号
（下5桁）

○○○○○

工事項目・名称

補助事業者
名称

株式会社 ○○○○工務店

該当する地域の基準UA値(W/(㎡・K))① 断熱強化費
工事項目・名称② 太陽光発電設備

申請する住宅のUA値(W/(㎡・K))

0.87

0.62

種類

セル実効
変換効率(％)

システム容量
(ｋｗ)

シリコン
単結晶系

16.2

5.00

今回設置する設備・材料
仕 様

工事項目・名称□□社製高効率エアコン③ 空調設備（主たる居室） （区分（い））□□社製高効率エアコン（その他の居室） （区分（い））④ 換気設備⑤ 給湯設備⑥ 照明設備⑦ エネルギー計測装置

例－実１７新築（棟別）

掛かり増し費用精算書（新築）
単価

邸名

環境 太郎様邸

延床面積
（㎡）

地域区分

(税抜・単位：円)

6

算定額※1～3地域：3000円/P、4～8地域：2000円/P（UA値0.1あたり1P）

600,000

400,000

算定額
小数点第二位までを入力（小数点第三位を切り捨て）※1～3地域：上限8ｋｗ、4～8地域：上限6ｋｗ

2,000,000

単価差額の対象とする設備・材料
仕 様
単価

2,000
単価

120.004.0ｋｗエアコン（区分（は））
2.5ｋｗエアコン
145,000（区分（は））
230,000

単価差額 数量

単位

掛かり増し費用

110,000

120,000

1

台

120,000

56,00089,0001

台

89,000

設置工事費

20,000 設置工事費20,00002

台

0

第一種ダクト式換気設備（DCモーター）

150,000 第三種壁付換気扇

30,000120,000

1

台

120,000

設置工事費

50,000 設置工事費20,00030,0001

式

30,000110,000

180,000

1

台

180,000△△社製エコキュート（JIS3.0・追焚き有り）
取付費（貯湯ユニット基礎・電気工事含む）
ＬＥＤ照明（調光有）器具一式

110,000 取付+基礎

40,00070,0001

式

70,000250,000 一般的な照明器具

100,000

150,000

1

式

150,000

器具付手間

20,000 器具付手間

20,000

0

1

式

0

HEMS

150,000

150,000

1

式

150,000

290,000

ガス給湯機（一般据置型）

0

0
0

0

0

合

13

計

3,509,000

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式１７（省エネ）

例－実１１（棟別）

請
請求額

求

書

【様式10（ゼロ）】の補
助金額（ｇ）の金額が転記されます

2,050,000 円

金

ただし、平成２７年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）補助金として、
上記の金額を請求いたします。

平成

年

月

日

地域型住宅グリーン化事業高度省エネ型実施支援室（ゼロエネ審査室）
一般社団法人会

長

環境共生住宅推進協議会
竹

中

宣

雄 殿

請求者（補助事業者）
事業者番号
（下5桁）
住

【様式９（ゼロ）】の「実績報告書」と同じ印鑑で押印○○○○○

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

所

事業者名称

株式会社

代 表 者 の
職名・氏名

代表取締役

※お問合せ先 担当者○○○○工務店
○○

○○

印

△△ △△
○○－○○○○－○○○○

電 話

・対象住宅
邸

名

・補助金の振込先

環境 太郎様邸●●●●
振込
先（番号は右詰）

銀行

2

種

別

口座番号(右詰）

4

1

2

3

（ カ タ カ ナ ）カブシキカイシャ

口

株式会社○○○○工務店

座

名

義

1

普通

（正確に記入してください。）

14

支店

支店番号

3

誤っていると振込みが出来ません。

金

■■■■

銀行番号

1

必ずフリガナを記入

預支店、本店をプルダウンより選択してください

銀行、信用金庫、労働金庫、農協をプルダウンより選択してください4○○○○コウムテン

23

口座種別（「普通」又は「当座」）
をプルダウンより選択
5 して下さい。
6
7

ダイヒョウトリシマリヤク

代表取締役

△△

△△

△△

△△

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実７（1）（棟別）

採択された共通ルール（具体的取組内容）
は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適合していることを確認してください。

様式15-1（省エネ）要件への適合確認書（実績）
邸名

環境 太郎様邸交付申請書【様式６】に・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

使用した地域材

認証制度等の名称 記載した認証制度等の名地域材の産地○○県産材○○県○○県産材認証制度

合法木材

国内・海外

合法木材証明制度

称と同じであるか確認してください。

※採択された地域材のうち、対象住宅で使用した地域材を記入してくださ い。

適用申請書様式2-1
Ａ欄に記載した地域↑ 適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用した材の名称、産地を正ものを記入してください。 ※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
確に記入してくださ
・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
い。
適用申請書 様式3-3の地域型住宅グリーン化事業のねらいに対す「4.地域型住宅グリーン
共通ルール
る取り組み
化事業のねらいに対する取り組み」欄と同じよう①地域材ごとの使用○○県産材、△△県産材及び合法木材証明制度を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に使用する。
に記入してください。
部位（必須）
記入箇所違い、誤記、具体的取組内容以外の記載、オ．地域の産業・住 ②地域材ごとの1棟等の間違えが多いので注
文化・景観等への寄 当たりの使用量とそ ○○県産材、△△県産材を、主要な構造材の70％程度使用する。
意してください。
の占める割合（必須）与
地域材利用に関する 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を対象住宅に関わっ
共通ルール（必須） 使用する対象住宅について、共通た方が受講した省ルールが適合しているこ
エネ講習会の名称
適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の共通ルールを記入してください。↑とを確認した場合は確認を記入（選択）してください。・グループ事務局の確認者と確認欄に「○」を記(2)を選択する場合
今回、補助金交付申請を行う対象建築物について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。
入してください。
は、(1)の講習会と申請事業者代表者名
確認欄
確認欄
同等である必要がグループ事務局担当者名ありますのでご注○
長持 住夫○
意ください。優良 二郎
対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。

・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
対象住宅に関わるものが受講した講習会の名称 （次のいずれかに「○」）○※1 （2）の場合は講習会の名称を記載（1） 住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）（2） 上記と同等の講習会

講習会の名称※1（2）を選択した場合
は、講習会の名称を記入してください。

対象住宅に関わる講習会の修了者の区分 （次のいずれかに「○」）○ （1） 対象住宅の施工者（2） 対象住宅の設計者

対象住宅に関わる講習会の修了者の氏名・受講者番号
氏名

○山 □介

（3） 対象住宅の工事監理者※2 受講者番号がない場合は、当該講習会を修了したことが特定できる個別の番号等を記載してください。

受講者番号※2

013-13-C-99**

修了証の提出は不要です。
省エネ講習会の修了者が対象住宅に関わった区分に○を付けてください。
交付申請時と異なっていても結構です。

関わった方の氏名を記入。構成員外も可。

15

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実７（2）（棟別）

様式15-２（省エネ）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

三世代同居住宅の要件への適合確認【補助事業者用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

環境 太郎様邸

三世代同居対応住宅の建築主氏名対象とする設備等の各設置個数を記入ください。

↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。建築士の押印「補助金交付申請書」
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

と同じ印鑑で押印

・三世代同居対応住宅の要件の確認
調理室

浴室

便所

玄関

2

1

2

1

対象住宅に設置する個数を記入して下さい。↑

三世代同居対応住宅の要件については、上記の通りであることを証明します。
資格 （ 1級 ）建築士（

大臣

）登録 第 ○○○○○○ 号

氏名□□□ △△△

印

・三世代同居住宅の要件への適合を確認する写真
三世代同居住宅の要件である調理室、浴室、便所又は玄関のうち２つ以上を複数個所設置したものについ
三世代同居対応住宅のて、それぞれの写真データを添付してください。
要件の確認を行った建築士の記名、捺印をください。
設置
調理室１
調理室
調理室２
部位

貼付した写真の設置場所（部屋名称）を明記してください。

（写真データ貼付）（写真データ貼付）

選択した設備（調理室、浴室、便所、玄関）を記
入したください。

便所１

設置
部位

便所

便所２

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・設備の全体が写り込むこと（写真データ貼付）
・狭小部分の写真でないこと（写真データ貼付）（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、このファイルを審査員の指示に従い提出してください。
（注２）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

16

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

例－実８（1）（棟別）

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等） 記入例 １
共通ルールや対象部位
共通ルールの内容の集計方法に応じて部邸名
環境 太郎様邸
位名を修正してくださ
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグループ指定
い。
の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する。
・「梁」と「桁」を・地域材を利用する部材の使用量実績表→「梁・桁」に修正
材積共通ルールで定めた・「柱」と「土台」
共通ルールで定めた使用割合、使用量
共通ルールに応じて単位
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に
使用部位
だけに修正
合計（A）
を記入してください。
単位 該当する使用量（B） 単位
など
柱
ｍ3
ｍ3
梁・桁

「0㎥」であっても 土台「0」と単位の「㎥」を記入してください。

3

6

1

3

2

6

6
1

4

8 ｍ3

6

6 ｍ3

2

4 ｍ3

3
0

0

0 ｍ3

6

9

2 ｍ3

共通ルールを記入してく
ださい。

ｍ3

1 1

3

3 ｍ3

対象木材の使用割合

6 1（B/A×100）共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入
してください。

％ 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

小数点はこの位置。

記入例 ２

小数点以下は切捨て
共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０㎡以上使用する。

です。
合計

小数点はこの位置。

対象木材の使用割合％（B/A×100）

仕上材

1 3

5

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールの「仕上材」を記入。

共通ルールに応じて単位を記入してください。
合計

1 3

5

対象木材の使用割合

4 ｍ2％（B/A×100）

使用割合を共通ルールで（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてくだ

定めていない場合は記入
さい。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）

不要です。
（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

17

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

例－実８（２）（棟別）
・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
記入例 ３
邸名

環境 太郎様邸
共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

材積
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

1
0

0

2 ｍ3

3

4 ｍ3

2

4 ｍ3

間柱

1
1

4

合計

4

1

母屋
棟木
垂木

対象木材の使用割合（B/A×100）

1
0

0

2 ｍ3

3

4 ｍ3

2

4 ｍ3

8 ｍ3

1
1

4

8 ｍ3

6 ｍ3

4

1

6 ｍ3

1 0 0

共通ルールで定めた使用割合、使用量％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

記入例 ４
共通ルールの内容
延べ床面積１m2あたり0.12㎥以上の地域材を
使用する。
％

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）

２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)
合計

9

8

6 ｍ3

4
0
3
1 8

3

5 ｍ3

5

0 ｍ3

3

1 ｍ3

0

延べ床面積 123.32㎡
2 ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<18.02㎥ ∴ＯＫ

対象木材の使用割合

共通ルールの適合が確認できる
よう計算式を記入してください。

％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてくだ
共通ルールでは部位を指定 さい。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）
していないが、（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう対象とした部 集計し記入してください。
位を記入して（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使ください。
用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

18

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実８（３）（棟別）

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
記入例 ５
邸名

環境 太郎様邸
共通ルールの内容
柱には杉の地域材を１００％使用し、梁、桁には地域材を５０％以上、土台と合わせて全体で７０％以上の地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

材積

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

1
0

0

2 ｍ3

3

4 ｍ3

2

4 ｍ3

間柱

1
1

4

合計

4

1

母屋
棟木
垂木

対象木材の使用割合

10

0

2 ｍ3 杉を100％使用

3

4 ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

2

4 ｍ3

8 ｍ3

1
1

4

8 ｍ3

6 ｍ3

4

1

6 ｍ3

1 0 0

（B/A×100）共通ルールで定めた使用割合、使用量

部位ごとの共通ルールは、
この欄に記載してください。
共通ルールを確認する計算式を記入してください。

％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

全体の共通ルールはこの欄に記入してください。
記入例 ６

共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用する。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材（間柱・内部胴縁・天井野縁）

2

仕上材（カウンター材）

1

3

8

ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールで定めた部位のうち、対象とした部位を記入してください。
対象木材の使用割合

共通ルールを記入してください。
％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

19

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実８（４）（棟別）

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

記入例 ７

環境 太郎様邸

共通ルールの内容
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を材積使用する。主要構造材と合わせて構造材全体で80％
共通ルールで定めた使用割合、使用量
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に
以上に地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

合計（A）

単位 該当する使用量（B） 単位

5

4 ｍ3

梁・桁

3
6

6

土台

1

合計

1 1

柱

4

2 ｍ3

8 ｍ3

3
4

8

6 ｍ3

2

4 ｍ3

0

0

0 ｍ3

4

6 ｍ3

8

2

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
5

4

6 ｍ3

9

2

合計

2 0

対象木材の使用割合（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を％ 使用する。

2

8 ｍ3

3 ｍ3

8
5

9

3 ｍ3

8

3 ｍ3

2

8

3 ｍ3

2

7 ｍ3

1 7

0

4 ｍ3

8 4

前段の共通ルールを記入
してください。

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定してください。

主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地％ 域材を使用する

後段の共通ルールを記入
してください。

対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

20

在来工法等

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書（様式１４）記入の際の注意事項『 対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を記入してください。同じ事業者による供給であっても認証制度が異なる場合は、列を分けて記入してください。
また、同じ認証制度であっても、製材以降の供給する事業者の経路が異なる場合は列を分けて記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄は、「１．」で記入した認証制度等毎に、「原木供給」事業者から「施工」事業者まで、地域材である木材を扱った事業者の順に、その名称を表の上から記入してください。
各列の一番下は、施工者へ木材を出荷した最終出荷者（木材の最終出荷者と施工者の間に、中間流通事業者が入る場合は、その事業者）となります。
３. １つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入してください。 一
枠目は「原木供給」事業者です（複数事業者の記載可）。２枠目からは実態に沿って記入
してください。
４. 「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
５. 計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時期（回数））を「変更」
欄に記入してください。
６. 「施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入（選択）してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
７. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「流通（商流）」と記入（選択）してください。
また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。

８. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。
９. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成
し、「認証制度等の名称」欄の番号を「④～」の通し番号に修正してください。

21

記入例 ３
賃挽き・賃加工
を含む場合

記入例 ５
商流の場合

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（1）（棟別）

記入例 １

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
邸名

環境 太郎様邸

地域材供給
事業者名

○○県森林組合交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

地域材を実際
認証制度毎に分けて供給体に供給した事制を記入してください。
業者を記載し・対象住宅における地域材供給体制実績表てください。
①②③
認証制度等○○県産材認証制度
合法木材証明制度
交付申請時との名称異なっていて原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更も結構です。

※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。
※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業者名を記入してください。

製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△製材流通

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造株式会社■■木材店

1

No. 変更 流通△△木材株式会社
プレカット（適用申請書に海外事業者
No. 変更のため構成員登録できない旨の記載がある場合）

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

4No. 変更 ▼△△木材株式会社

4

No. 変更 プレカット□□プレカット株式会社 3

構成員以外の海外事業者により供給した場合。

海外（構成員外）

1

No. 変更4
No. 変更 ▼□□プレカット株式会社 3

No. 変更一番下に記載する事業者が、施工事業者に出荷した最終出荷者となるよう記入▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更してください。

No. 変更

原木供給

製材

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>
最終出荷者の「構成員番号」の番号を記入してください。
施工
追加の事業者は、計画変更申補助事業者
請書の追加構成員リストの（施工者）「NO.」を記入してください。

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

22

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（２）（棟別）

原木供給に限り、１マスに複数の事業者を記入しても可。
・複数の原木市場から、製材する木材を調達している場合
・集成材製造のための木材を、複数の原木市場から調達している場合等（製材以降は同じ供給経路の場合）

記入例 ２

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
環境 太郎様邸

邸名交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してくだ
さい。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。

□□木材市場××林業株式会社
製材・集成材製造・合板製造②

No. 変更 原木供給

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造株式会社■■木材店△△木材株式会社
▼

製材

1

▼

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造△△木材株式会社

No. 変更4
No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更3
No. 変更 ▼4
No. 変更 ▼

主要構造材
の事業者

2

No. 変更 ▼※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入して流通
No. 変更 ▼
ください。

原木供給

No. 変更5

No. 変更 流通

株式会社○○建材③

No. 変更 原木供給□□県森林組合3

××グルーラム株式会社 8
流通

合法木材証明制度

主要構造材以外の事業者

No. 変更 ▼No. 変更No. 変更 ▼主要構造材以外は、内装材
No. 変更等のため、プレカットを

No. 変更 ▼必要としない場合は、チェックをつける必要はありません。 No. 変更

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

23

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（３）（棟別）

記入例 ３
賃挽き・賃加工を含む場合

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
環境 太郎様邸

邸名交付申請書【様式６】に記載
した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。

②

No. 変更 原木供給

No. 変更 原木供給○○県森林組合◇◇林業(株)1「賃加工等」と記入（選択）してください。

製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△製材流通

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1◎◎グルーラム(株)No. 変更 流通○○建材株式会社③

合法木材証明制度

××森林組合4

No. 変更

適宜、追記も可6

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更株式会社××木材

12 2

2

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造（賃加工） No. 変更○○建材株式会社
1
Ａ（委託事業者）

1○○木材センター株式会社 11※製材等事業者以降で木材
プレカット（賃加工等）
No. 変更 プレカット（賃加工等）
No. 変更 製材・集成材製造・合板製造の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社□□プレカット株式会社
3
3
株式会社××木材
列を分けて事業
Ｂ（賃加工事業者）
者名を記入して流通
No. 変更 流通
No. 変更 流通
ください。

○○建材株式会社
原木供給○○建材株式会社
1
Ａ（委託事業者）▼

No. 変更 ▼▼賃加工事業者Ｂの前後には、委託事業者Ａを記入してください。
No. 変更 ▼製材

乾燥の工程を委
株式会社○○建材
託する場合等

No. 変更 プレカット（賃挽き・賃加工）

12 2
No. 変更1
No. 変更□□プレカット株式会社 3
No. 変更 流通

最終出荷者

株式会社○○建材

No. 変更1※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

1

No. 変更株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

24

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（４）（棟別）

記入例 ４
プレカットを含まない場合

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

環境 太郎様邸

邸名・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。
※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業者名を記入してください。

○○県森林組合

製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△木材流通②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1

5

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

株式会社△△林業

No. 変更 流通

株式会社○○建材

No. 変更◎◎フォレスト株式会社 7

××グルーラム株式会社 8

No. 変更 流通

株式会社○○建材

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

××林業株式会社

1③

1

株式会社○○建材

No. 変更13
No. 変更1

No. 変更No. 変更No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

原木供給

製材

プレカット事業者を通さず、工務店で木材を手刻みする場合チェックする。

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等■ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

25

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（５）（棟別）

記入例 ５
商流の場合

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

環境 太郎様邸

邸名・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

合法木材証明制度

原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。

○○県森林組合

製材・集成材製造・合板製造②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

No. 変更□□県森林組合

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

商流の場合、伝票の流1
有限会社△△製材 れの通り記入してくだ株式会社◎◎材木店
さい。

流通

No. 変更 流通株式会社××商店

7③

2

No. 変更14
No. 変更有限会社△△商店

No. 変更No. 変更流通の後に「商流」と記入（選択）してください。
No. 変更6※製材等事業
木材の流れ者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更の供給経路がＡ異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入して流通（商流）
No. 変更 流通（商流）
No. 変更
ください。

伝票の流れ

Ｂ○○木材株式会社▼

No. 変更○○建材株式会社（構成員外）（構成員外）

原木供給

No. 変更No. 変更 ▼No. 変更No. 変更構成員外の事業者を使用した場合。

製材▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

Ｃ

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

26

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実１０（棟別）

提出は原本です。

様式16（省エネ）

他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書① 対象となった住宅にて、地域グリーン化事業とは別に他の補助金等を受ける見込みがある場
合、地方公共団体等の補助金等との併用については、国庫補助が含まれる場合は併用ができません。
＜併用できない補助金等の例＞
・ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス支援事業
・既存住宅流通活性化等事業 等
・住宅の建設に関する、都道府県等からの補助（国庫補助が含まれる場合）（＊ただし、都道府県産材の使用に関する場合は、この限りではない。）
建築主又は買主が、上記事② もし、これらの補助金等を申請し、受給したことが明らかとなった場合は、補助金の返還を求める
建築主又は買主の項の説明を受けた日付を記ことがあります。
直筆の署名が必要です。
入してください。
上記事項を確認いたしました。
平成27 年 10 月 10 日
↑ 説明を受けた日を記入してください。

＜対象住宅の所有者の署名欄＞

所有者印

建築主又は買主の氏名

（署名）

◆田 ■郎

（署名）

◆田 ●子

（署名）

以下補助事業者欄

工事請負契約書又は、売買契約書と連名の場合は、両者の印工事請負契約書又は売買契約書と同じ印鑑を押印ください↑
同じ印を使用してください。
を押印してください。
両者の印が逆にならない
ように注意してください。

上記内容について、地域型住宅グリーン化事業において補助金の対象となった住宅の所有者に説明のうえ、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認しました。
説明者の直筆の署名が必
平成 27 年 10 月 10 日
要です。
↑ 確認した日を記入してください。

補助事業者名株式会社○○工務店
説明者氏名

（署名）

説明者所属会社名

長持 太郎

株式会社○○工務店

建築主又は買主が、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認した日を＜説明を行った対象住宅の建設地＞
説明者は、本補助事業を理建設地の地名地番
記入してください。
解している補助事業者に所属する方、グループ代表者、グループ事務局担当者のみ
東京都
世田谷区
祖師谷○丁目○○番地です。

27

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式11（省エネ）

例－実５（棟別）

対象住宅の写真
環境 太郎様邸

邸名

外観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・屋根から地面まで写っていること
・壁面の端から端まで一面以上写っていること→１枚で全景が写り込まない場合は、写真を小さくし（写真データ貼付）
・外観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・住宅全体がわかるように撮影したものとしてください。

内観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・床面及び天井面が写り込む程度であること
・狭小部分の写真でないこと（写真データ貼付）
・内観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものとしてください。

（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、審査員から要請があり次第Excelデータをメールで提出してください。
（注２）外観及び内観の写真は竣工後のものとし、各１面以上貼り付けてください。
（注３）外観については、住宅全体がわかるように撮影したものを貼り付けてください。
（注４）内観については、リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものを貼り付けてください。

28

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式12（省エネ）

グループの特徴を現した写真
邸名

例－実６（棟別）

環境 太郎様邸・グループの取り組みに対する特徴が現れた部分の写真
伝統的素材（畳、瓦、襖等）の活用や、地域の住文化・伝統的な景観に寄与した住宅、和の住まいの推進に関して取組を行った住宅等、グループの取り組みに対する特徴が現れた部分がありましたら、積極的に写真のご提出をお願いします。

コメント欄
街並みの景観にあった、地域の○○瓦を使用（写真データ貼付）
貼付した写真の特徴についての解説を記入してください。

撮影対象物名称

屋根
コメント欄
地域材を用いた造作家具（玄関脇下足入）を作成

対象となる写真の名称を記入して下さい。
（写真データ貼付）

撮影対象物名称

玄関（下足入）（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、審査員から要請があり次第Excelデータをメールで提出してください。
（注２）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

29

＜実績報告書の記入例＆作成要領＞
補助事業者名：株式会社 ○○○○工務店

環境 太郎様邸 実績報告写真台帳（写真データ貼付け欄）
・写真には日付、補助事業者名、邸名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記
してください。）
・デジタル写真をこのエクセルシートに貼付け（写真データ貼付け欄）
・写真には日付、補助事業者名、邸名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記
してください。）
・デジタル写真をこのエクセルシートに貼付け

写真№ ：

写真№ ：

施工部位：

施工部位：

写真№ ：

写真№ ：

施工部位：

施工部位：

写真№ ：

写真№ ：

施工部位：

施工部位：

30