保医発1031第４号
平成23年10月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成23年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１及びＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成
23年11月１日から平成23年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成24年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成24年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８５００システ
ム

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８５００システ
ム

4538612225840

フクダ電子株式会社

心電計（Ⅱ）

22300BZX00089000

ラングベンチレータＡＬＶ３０００

ラングベンチレータＡＬＶ３０００4582235340893

株式会社アイビジョン

人工呼吸器

22300BZX00095000

スーパーテクトロンＨＸ６０６Ｒ

スーパーテクトロンＨＸ６０６Ｒ

4562189050277

株式会社テクノリンク

低周波治療器22300BZX00117000

ＸＴ オートＸＴ オート4582244691221

パシフィックメディコ株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

加温加湿器

4582244691238
4580292777034

22200BZX00546000

保険適用希望者

22200BZX00546000

特定診療報酬算定医療機器の区分

モニタ

22300BZX00380000

ＴｏｍｏＨＤシステム

ＴｏｍｏＨＤシステム

22300BZX00382000

ＢｉＰＡＰ エーバップス

ＢｉＰＡＰ エーバップス

株式会社日立メディコ

治療用粒子加速装置（Ⅱ）

フィリップス・レスピロニクス合同会社

人工呼吸器

22300BZX00382000

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22300BZX00382000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22300BZX00392000

ネーザルＣＰＡＰシステム ＳＬＥ１０００

223AABZX00109000

パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６００－ＦＰ

パルスオキシメータ ＨＰＯ－１６００－ＦＰ

223AABZX00110000

電子内視鏡 ＥＣ－５９０ＺＰ

ＥＣ－５９０ＺＰ

223AABZX00111000

電子内視鏡 ＥＧ－５８０ＲＤ

223AABZX00112000

眼底視野計 ｍａｉａ

223ABBZX00110000

223ABBZX00128000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918452
０３８０３８
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 4953170918445
ＴＹＰＥ Ｙ００５２
ＴＹＰＥ Ｙ００５２
マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ 4582384740179
１
１
マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ 4582384740186
２
２
マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ マルチＣＣＤデジタルラジオグラフィ ＮＡＯＭＩ－２００ 4582384740193
４４
富士フィルム ＤＲ－ＩＤ ７００
富士フィルム ＤＲ－ＩＤ ７００4547410198461

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

223ACBZX00061000

ディスカバリー ＭＲ７５０ｗ

ディスカバリー ＭＲ７５０ｗ

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

ＭＲＩ装置

223ACBZX00063000

心電計（解析機能付） ＭＡＣ６００

ＭＡＣ６００（新規）

223AFBZX00099000

フィンガーチップＯｘｉｍｅｔｅｒ

ＰＯＤ－２
ＰＯＤ－３

4582244689433

223AGBZX00146000

カプノトゥルーＡＭＰ

カプノトゥルーＡＭＰ

223AGBZX00179000

ケンコーデジタルラジオグラフィ ＫＸＤＲ－５６０Ｐ

ケンコーデジタルラジオグラフィ ＫＸＤＲ－５６０Ｐ

223AGBZX00182000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８０Ｃ Ｗｉｒｅｌｅｓｓ

デジタルラジオグラフィ

223AHBZX00005000

高気圧治療モニタ ＨＢＯＭ－２１００

高気圧治療モニタ ＨＢＯＭ－２１００

223AIBZX00025000

アンビュラトリー血圧計 Oscar２

オスカー２

223ALBZX00016A01

オキシヤング Ｓ－１０６

オキシヤング Ｓ－１０６

223ABBZX00111000
223ABBZX00117000
223ABBZX00118000
223ABBZX00119000（別紙）

ネーザルＣＰＡＰシステム ＳＬＥ１０００

株式会社佐多商会

人工呼吸器

4582244689440

パシフィックメディコ株式会社

パルスオキシメータ

4547410195750

富士フイルム株式会社

内視鏡

ＥＧ－５８０ＲＤ

4547410187793

富士フイルム株式会社

内視鏡

眼底視野計 ｍａｉａ

4571130281158

株式会社トプコン

眼底カメラ（Ⅰ）

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

株式会社アールエフ

デジタル撮影装置

株式会社アールエフ

デジタル撮影装置

株式会社アールエフ

デジタル撮影装置

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

心電計（Ⅱ）

パシフィックメディコ株式会社

パルスオキシメータ

4582235340756

株式会社アイビジョン

モニタ

4961607609484

株式会社ケンコー・トキナー

デジタル撮影装置

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

4987832030022

フィンガルリンク株式会社

モニタ4582350610963

株式会社エス・エム・アイ・ジャパン

長時間自由行動下血圧計

ＯＸｉＭ株式会社

パルスオキシメータ

4582244689419

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
20900BZZ00111000

販売名
ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１

製品名

製品コード

ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１4526833000032

保険適用希望者
ファイバーテック株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡

4526833000803
4526833000971
4526833000988
4526833000995
21800BZX10109000

ドレーゲル全身麻酔装置 アポロシリーズ

ドレーゲル全身麻酔装置 アポロシリーズ

22200BZX00741000

バイオセンス ＣＡＲＴＯ ３

ＢＷＪＣＡＲＴＯ３Ｊ

4987482761802

1

ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社

麻酔器（Ⅱ）

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

20700BZY00860000

カミノ・プレッシャー・モニタリング・カテーテル

脳室内圧／温度測定用カテーテル

4571110420645

株式会社佐多商会

024 脳･脊髄腔用ｶﾆｭｰﾚ (2) 脳圧測定用¥75,200

21500BZZ00010A02

ＣＫＡ Ｃステム

ＥＸ Ｃ カラード １０4547898191398

日本メディカルマテリアル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)¥398,000

ＥＸ Ｃ カラード １１

4547898191404

ＥＸ Ｃ カラード １２

4547898191411

ＥＸ Ｃ カラード １３4547898191428

ＥＸ Ｃ カラード １４4547898191435

ＥＸ Ｃ カラード １５4547898191442
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥49,900

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥76,000

22300BZX00253000

胸腰椎後方ロッド固定システム

22300BZX00253000

別表１のとおりアトラフィックス 椎弓用フック（φ５．５ロッド用）

瑞穂医科工業株式会社
4946329181708
4946329181715
4946329181722

アトラフィックス 横突起用フック（φ５．５ロッド用）

4946329181739
4946329181746

アトラフィックス 椎弓用フック（φ６．０ロッド用）

4946329182576
4946329182583
4946329182590

アトラフィックス 横突起用フック（φ６．０ロッド用）

4946329182606
4946329182613

22300BZX00253000

別表２のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200

22300BZX00253000

別表３のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥112,000

22300BZX00253000

別表４のとおり064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥48,900

22300BZX00253000

アトラフィックス ロッドカプラー フィックスド

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

4946329182712
4946329182729
4946329182736
4946329182743
4946329182750

アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン

4946329182767
4946329182774
4946329182781
4946329182798
4946329182804

22300BZX00366000

Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル

別表５のとおり22300BZX00383000

フットプリント Ｕｌｔｒａ ＰＫ スーチャーアンカー

４．５ｍｍ フットプリント Ｕｌｔｒａ ＰＫ スーチャーアンカー
５．５ｍｍ フットプリント Ｕｌｔｒａ ＰＫ スーチャーアンカー
モジュラーネック＜ＣｏＣｒ＞

22300BZX00384000

モジュラーネック＜ＣｏＣｒ＞

日本ストライカー株式会社

4580110405057

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型¥133,000

ライト・メディカル・ジャパン株式会社¥557,000¥34,300

4580110405064
4580138025749
4580138025756
4580138025763
4580138025770
4580138025787
4580138025794
4580138025800
4580138025817
4580138025824
4580138025831
4580138025848

2057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00384000

販売名
モジュラーネック＜ＣｏＣｒ＞

22300BZX00384000

製品名

製品コード

モジュラーネック＜ＣｏＣｒ＞

4580138025855

モジュラーネック＜ＣｏＣｒ＞

4580138025749

保険適用希望者
ライト・メディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)¥557,000

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品¥1,610,000

070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨近位補綴用材料¥955,000

070 下肢再建用人工関節用材料 (3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料¥773,000¥398,000

4580138025756
4580138025763
4580138025770
4580138025787
4580138025794
4580138025800
4580138025817
4580138025824
4580138025831
4580138025848
4580138025855
22300BZX00385000

ＥＮＤＵＲＡＮＴステントグラフトシステム

22300BZX00385000
22300BZX00386000

22300BZX00388000

22300BZX00388000

日本メドトロニック株式会社

別表７のとおりアフィニティＰｉｘｉｅ人工肺

22300BZX00386000
22300BZX00388000

別表６のとおりバイオメットＯＳＳ

ＢＢＰ２４１ 人工肺及び貯血槽一式

0643169089037

ＢＢＰ２１１ 人工肺単体

0643169089020

別表８のとおり

日本メドトロニック株式会社

バイオメット・ジャパン株式会社

ＯＳＳ プロキシマル フェモラル コンポーネント ７Ｃ 4560229881508
Ｍ 右 フィン スタイル
ＯＳＳ プロキシマル フェモラル コンポーネント ７Ｃ 4560229881515
Ｍ 左 フィン スタイル
ＯＳＳ プロキシマル フェモラル コンポーネント ７Ｃ 4560229881546
Ｍ 右 エリプティカル フィン スタイル
ＯＳＳ プロキシマル フェモラル コンポーネント ７Ｃ 4560229881553
Ｍ 左 エリプティカル フィン スタイル
ＯＳＳ プロキシマル フェモラル コンポーネント ７Ｃ 4560229881522
Ｍ 右 ＬＥＴＳＯＮ スタイル
ＯＳＳ プロキシマル フェモラル コンポーネント ７Ｃ 4560229881539
Ｍ 左 ＬＥＴＳＯＮ スタイル
ＯＳＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント ７ＣＭ 4560229880013
右ＯＳＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント ７ＣＭ 4560229880020
左ＯＳＳ エリプティカル セグメンタル フェモラル コン 4560229880037
ポーネント ７ＣＭ 右ＯＳＳ エリプティカル セグメンタル フェモラル コン 4560229880044
ポーネント ７ＣＭ 左ＯＳＳ エリプティカル セグメンタル フェモラル コン 4560229880051
ポーネント ８．５ＣＭ 右ＯＳＳ エリプティカル セグメンタル フェモラル コン 4560229880068
ポーネント ８．５ＣＭ 左ＯＳＳ ＲＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント 4560229881645
７ＣＭ 右ＯＳＳ ＲＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント 4560229881652
７ＣＭ 左ＯＳＳ ＲＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント 4560229881621
７ＣＭ 右 エリプティカル
ＯＳＳ ＲＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント 4560229881638
７ＣＭ 左 エリプティカル
ＯＳＳ ＲＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント 4560229881669
８．５ＣＭ 右 エリプティカル

3¥286,000¥157,000¥138,000¥610,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00388000

販売名バイオメットＯＳＳ

22300BZX00388000

22300BZX00388000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＯＳＳ ＲＳ セグメンタル フェモラル コンポーネント 4560229881676
８．５ＣＭ 左 エリプティカル
ＯＳＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネント 4560229879956
３ＣＭ 右ＯＳＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネント 4560229879963
３ＣＭ 左ＯＳＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネント 4560229879970
５ＣＭ 右
ＯＳＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネント 4560229879987
５ＣＭ 左ＯＳＳ ＲＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネ 4560229881584
ント ３ＣＭ 右ＯＳＳ ＲＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネ 4560229881591
ント ３ＣＭ 左ＯＳＳ ＲＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネ 4560229881607
ント ５ＣＭ 右ＯＳＳ ＲＳ リサーフェシング フェモラル コンポーネ 4560229881614
ント ５ＣＭ 左ＯＳＳ モジュラー プロキシマル ティビアル ボディ ９ 4560229880655
ＣＭ
ＯＳＳ エリプティカル プロキシマル ティビアル ボ
4560229880648
ディ ９ＣＭＯＳＳ ＲＳ プロキシマル ティビアル ボディ ９ＣＭ
4560229881867

バイオメット・ジャパン株式会社

ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ３Ｃ
Ｍ １１Ｘ２４０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ５Ｃ
Ｍ ９Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ５Ｃ
Ｍ １１Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ５Ｃ
Ｍ １３Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ５Ｃ
Ｍ １５Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ７Ｃ
Ｍ ９Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ７Ｃ
Ｍ １１Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ７Ｃ
Ｍ １３Ｘ１５０
ＯＳＳ プロキシマル ティビアル ノンモジュラー ７Ｃ
Ｍ １５Ｘ１５０
別表９のとおり22300BZX00388000

070 下肢再建用人工関節用材料 (5) 再建用脛骨
近位補綴用材料¥739,000

070 下肢再建用人工関節用材料 (6) 再建用脛骨
表面置換用材料
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥844,000061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥89,200¥642,000

4560229880587
4560229880594
4560229880600
4560229880617
4560229880624
4560229880631

22300BZX00393000

別表１１のとおり

シンセス株式会社

22300BZX00396000

ＭＤＭ アンクル プレート システム

別表１２のとおり

株式会社日本エム・ディ・エム
4546937073268
4546937073275
4546937073282
4546937073299
4546937073305
4546937073312
4546937073329
4546937073336

ＭＤＭ ディスタル フィブラ プレート

¥773,000

4560229880570

ジンマー株式会社

ＭＤＭ ディスタル ティビア プレート

070 下肢再建用人工関節用材料 (3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料
070 下肢再建用人工関節用材料 (4) 再建用大腿骨表面置換用材料

4560229880563

別表１０のとおり

22300BZX00396000

償還価格
(円)

4560229880556

ＮｅｘＧｅｎ ＬＰＳ－Ｆｌｅｘ プロロング モバイル サーフェイス
ＬＣＰ ディスタルフィブラプレートシステム（滅菌）22300BZX00390000

決定機能区分

4546937073343

4¥67,400¥6,790¥89,200

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

22300BZX00396000

ＭＤＭ アンクル プレート システム

ＭＤＭ ディスタル フィブラ プレート

22300BZX00397000

遠心型血液ポンプ ＨＰＭシリーズ ＮＳＨ－Ｒ

遠心型血液ポンプ ＨＰＭ－１５Ｈ

223ADBZI00085000

ＬＭＡ ファーストラック ＥＴＴ ＳＵ

製品コード4546937073350

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社日本エム・ディ・エム

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥89,200

4544753013505

泉工医科工業株式会社¥72,600

ＬＭＡ ファーストラック ＥＴＴ ＳＵ ＃６．０

4547231121402

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型

ＬＭＡ ファーストラック ＥＴＴ ＳＵ ＃６．５

4547231121419

ＬＭＡ ファーストラック ＥＴＴ ＳＵ ＃７．０

4547231121426

ＬＭＡ ファーストラック ＥＴＴ ＳＵ ＃７．５

4547231121433
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\8101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\8130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ③ ﾊﾟｰﾌｭｰｼﾞｮﾝ型¥153,000

4546937073367

223AIBZX00030000

キュティメド シルテックＬ

ＬＭＡ ファーストラック ＥＴＴ ＳＵ ＃８．０

4547231121440

キュティメド シルテックＬ

4987350440013

テルモ・ビーエスエヌ株式会社¥776

4987350440037
4987350440051
223AIBZX00030000

キュティメド シルテックＬ

4987350440013
4987350440037
4987350440051

22300BZX00312000

カネカ ＰＴＣＡ カテーテル ＣＯ－Ｒ５

カネカ ＰＴＣＡ カテーテル ＣＯ－Ｒ５

4540778134898
4540778134904
4540778134911
4540778134928

5

株式会社カネカ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

15900BZZ01600000

ジェジュノストミイ カテーテル

ジェジュノストミィ カテーテル９ＦＲ

0884521119775

日本シャーウッド株式会社

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,35020100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

ウルトラハイフローシース

4543527223638

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥4,730

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥4,730

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430¥22,500

4543527223645
4543527223652
4543527223669
4543527223676
20200BZZ00114000

メディキット スーパーシース

メディキット スーパーシース

4543527223522
4543527223539
4543527223546
4543527223553
4543527223560
4543527223577
4543527223584
4543527223591
4543527223607
4543527223614

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＢ４－ＪＲ５０ＧＬ

4544043093118

ＧＣＢ４－Ｐ１５５Ｄ３4544043093231

ＧＣＳ５－ＮＡＣ１Ｋ

4544043093101

ＧＣＢ４－ＪＬ３５ＫＵ

4544043093125

ＧＣＢ４－ＪＬ４０ＫＵ

4544043093149

ＧＣＢ４－ＪＬ５０ＫＵ

4544043093163

ＧＣＳ５－ＪＬ３５ＫＵ

4544043093187

ＧＣＳ５－ＪＬ４０ＫＵ

4544043093200

ＧＣＳ５－ＪＬ５０ＫＵ

4544043093217

21100BZZ00463000

ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ

ＧＸ７－ＱＣ３５ＳＨ

4544043039253

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327087841

朝日インテック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,43021200BZZ00404000

ウロテラルステントＣＣＮ－６０６０ＧＳＳＡ

4544043093255

株式会社グッドテック

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止型¥49,300

ＣＣＮ－７０６０ＧＳＳＡ

4544043093262

21400BZZ00239000

ＯＮＩ トランスコンディラープレート（滅菌品)

コンディラースクリュー4547081081093

ナカシマメディカル株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥6,79021400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＡＬＲ１4544043093248

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

21400BZZ00498000

スクリューシステム

スクリュー（中空・標準型）

4547081081116

ナカシマメディカル株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥22,500

日本ライフライン株式会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型¥175,000

日本メドトロニック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,4304547081081109

4547081081123
4547081081130
4547081081147
4547081081154
4547081081161
21400BZZ00506000

アブレーションカテーテル

Ａｂｌａｚｅ4545985104115
4545985104122
4545985104139

21500BZY00039000
21500BZZ00239000

メドトロニックＡＶＥガイディングカテーテル
アンギオカテーテル

ランチャー（ＬＡ６３ＤＭＩＧＩ）

0643169072701

ランチャー（ＬＡ７３ＤＭＩＧＩ）

0643169072718

アンギオカテーテル

4560155042196

6

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
21500BZZ00370000

販売名
ガイディングカテーテルＨＡ

製品名
Ｄｉｌａｔｏｒ

製品コード4547327087810

保険適用希望者
朝日インテック株式会社

決定機能区分
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ

償還価格
(円)
¥2,9504547327087827
4547327087834
21500BZZ00370000

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＴＣＡガイディングカテーテル

4547327087803

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

21500BZZ00370000

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＶ

4547327087766

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥25,300

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥111,000

4547327087797
4547327087858
4547327087865
4547327087872
4547327087889
4547327087896
4547327087902
21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ4545985104146

日本ライフライン株式会社

4545985104153
4545985104160
4545985104177
21600BZZ00537000

ハイドロフィックＺＲＥＡＬＧＵＩＤＥ4545428021719

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

ニプロ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥25,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥50,300

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥133,000

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥25,100

4545428021726
4545428021733
4545428021740
4545428021757
4545428021764
21600BZZ00594000

アウトバーン

21600BZZ00594000

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

21600BZZ00598A01

アウトバーンＡＢＳ４ ＳＴ

4987458448607

アウトバーンＡＢＳ５ ＪＲ４．０

4987458448300

アウトバーンＡＢＳ５ ＪＲ３．５

4987458448294

アウトバーンＡＢＳ５ ＪＬ４．０ＳＴ

4987458448263

アウトバーンＡＢＳ４ ＳＴ

4987458448607

アウトバーンＡＢＳ５ ＪＲ４．０

4987458448300

アウトバーンＡＢＳ５ ＪＲ３．５

4987458448294

アウトバーンＡＢＳ５ ＪＬ４．０ＳＴ

4987458448263

別表１３のとおり
マイクロカテーテル

株式会社ユー・ティー・エム
4571156333459¥36,000

4571156333466
4571156333473
4571156333480
21800BZY10049000

マイクラス マイクロコイルデリバリーシステム

別表１４のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

21800BZZ10039000

一番槍ＰＡＤ

一番槍ＰＡＤ

4540778138742

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＡＢＹＳＳ ＥＸＣＥＥＤ4987458647888

株式会社エフエムディ

21900BZX00931000

サンエープレートシステム

００１４－００１３4580236883845

サンエー精工株式会社

００１４－００１４4580236883852

００１４－００１５4580236883869

００１４－００１６4580236883876

株式会社カネカ¥36,000

4540778138759

7¥3,940製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号21900BZX00931000

販売名
サンエープレートシステム

製品名

製品コード

００１４－００１７4580236883883

００１４－００１８4580236883890

００１４－００１９4580236883906

００１４－００２０4580236883913

００１４－００２１

4580236883920

００１４－００２２4580236883937

００１４－００２３4580236883944

００１４－００２４4580236883951

００１４－００２５4580236883968

００１４－００２６4580236883975

００１４－００２７4580236883982

００１４－００２８4580236883999

００１４－００２９4580236884002

００１４－００３０4580236884019

21900BZX00931000

別表１５のとおり

21900BZX00931000

００１３－００１７4580236883692

００１３－００１８4580236883708

００１３－００１９4580236883715

００１３－００２０4580236883722

００１３－００２１

4580236883739

００１３－００２２4580236883746

００１３－００２３4580236883753

００１３－００２４4580236883760

００１３－００２５4580236883777

００１３－００２６4580236883784

００１３－００２７4580236883791

００１３－００２８4580236883807

００１３－００２９4580236883814

００１３－００３０4580236883821

００１３－００３１

4580236883838

21900BZX00931000

サンエー精工株式会社

別表１６のとおり

22000BZX00973000

セレサイト マイクラスコイル ＭＤＣ

別表１７のとおり

22100BZX00254000

マルチホールネイルシステム（γ線滅菌）

マルチホールネイル（中実）4547081080973

横止めスクリュー（中実）4547081080980

22100BZX00254000

保険適用希望者

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

4547081080997
4547081081000
4547081081017
4547081081024
4547081081031
4547081081048
4547081081055
4547081081062

8

ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,940061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥15,300

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥20,200¥133,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥22,500¥94,400¥191,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号22100BZX00254000

販売名
マルチホールネイルシステム（γ線滅菌）

製品名
横止めスクリュー（中実）製品コード4547081081079

保険適用希望者
ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥22,500

バイオメット・ジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥112,000

株式会社メディコン

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥27,500

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥81,900

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥111,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥241,000

4547081081086
22100BZX00966000

ポラリス５．５

別表１８のとおり

22100BZY00009000

バード インレイオプティマ ステント セット

バード インレイオプティマ ステント セット

4987664098184
4987664098177
4987664098191
4987664098207
4987664098214
4987664098221
4987664098238
4987664098245

22300BZX00100000

22300BZX00100000

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

５ＤＲ０４ＹＮ５／５－ＭＵ

4543043103988

４Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＨＳ

4543043103797

４Ｆ－０５ＹＵ５／５－Ｈ２

4543043103810

４Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＤＡ

4543043103834

４ＤＲ０５ＹＵ５／５－ＭＵ

4543043104152

５Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＨＳ

4543043103803

５Ｆ－０５ＹＵ５／５－Ｈ２

4543043103827

５Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＤＡ

4543043103841

５ＤＲ０５ＹＵ５／５－ＭＵ

4543043103971

５ＤＲ０５ＹＵ５／５－ＭＵＨ２4543043104145

４ＤＲ１０ＹＮ２／２－ＭＵ

4543043104084

４ＤＲ１０ＹＮ２／５－ＭＵ

4543043104091

４ＤＲ１０ＹＮ２／８－ＭＵ

4543043104107

５Ｆ－１０ＳＮ２／８ｂＣＳ

4543043099762

５Ｆ－１０ＳＮ２／８－ＣＳ

4543043099779

５ＤＲ１０ＹＮ２／２－ＭＵＨ２4543043103995

５ＤＲ１０ＹＮ５／５－ＭＵＨ２4543043104008

５ＤＲ１０ＹＮ２／５－ＥＣ

4543043104015

５ＤＲ１０ＹＮ２／２－ＥＣ

4543043104022

５ＤＲ１０ＹＮ２／２－ＭＵ

4543043104039

５ＤＲ１０ＹＮ２／５－ＭＵ

4543043104114

５ＤＲ１０ＹＮ２／８－ＭＵ

4543043104121

５ＤＲ１０ＹＮ２／８－ＥＣ

4543043104138

５ＤＲ１０ＹＮ２／８ｅＥＣ

4543043104169

５ＤＲ２０ＹＮ２／５－ＥＣ

4543043104060

５ＤＲ２０ＹＮ２／Ｘ－ＥＣ

4543043104077

６ＤＲ２０ＹＮ２／５－ＥＣ

4543043104046

６ＤＲ２０ＹＮ２／Ｘ－ＥＣ

4543043104053

9新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00329000

販売名
ＳｅｎｓｉＴｈｅｒｍ 食道モニタリングシステム

製品名
プローブ

製品コード
5414734310222

保険適用希望者
セント・ジュード・メディカル株式会社

類似機能区分
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

暫定価格
(円)
¥81,900

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月１日
薬事法承認番号
22300BZX00308000

販売名
ウォールフレックス 大腸用ステント

製品名

製品コード

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （３０／２５ｘ６０，２３０）8714729456513

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （３０／２５ｘ９０，２３０）8714729456520

保険適用希望者

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 157 胃十二指腸用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
会社

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （３０／２５ｘ１２０，２３０） 8714729456537
ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （３０／２５ｘ６０，１３５）8714729456544

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （３０／２５ｘ９０，１３５）8714729456551

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （３０／２５ｘ１２０，１３５） 8714729456568
ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （２７／２２ｘ６０，２３０）8714729456575

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （２７／２２ｘ９０，２３０）8714729456582

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （２７／２２ｘ１２０，２３０） 8714729456599
ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （２７／２２ｘ６０，１３５）8714729456605

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （２７／２２ｘ９０，１３５）8714729456612

ＷａｌｌＦｌｅｘ Ｃｏｌｏｎｉｃ Ｓｔｅｎｔ （２７／２２ｘ１２０，１３５） 8714729456629「ウォールフレックス 大腸用ステント」の留意事項
当該材料を使用した場合の手技料は、区分番号「Ｋ６５１」内視鏡的胃、十二指腸ステント留置術の所定点数を算定する。

10

類似機能区分

暫定価格(円)¥258,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
223AHBZX00006000

販売名
オサダアピット１１

製品名
オサダアピット１１

製品コード4582227423603

保険適用希望者
長田電機工業株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
21600BZY00141000

販売名
フェイスボウ

製品名
フェイスボウ

製品コード4560231659140

保険適用希望者
株式会社バイオデント

決定機能区分
015 ﾌｪｲｽﾎﾞｳ

償還価格
(円)
1個\7384560231659157
4560231659164
4560231659171
4560231659188
4560231659386
4560231659393
4560231659409
4560231659416
4560231659423
223AGBZX00171000

ＥＣＣブラケット

別表１９のとおり

株式会社バイオデント

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

223AKBZX00130000

ＦＬＩツインブラケット

別表２０のとおり

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

223AKBZX00131000

ＦＬＩチューブ

別表２１のとおり

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\422

223AKBZX00132000

ＦＬＩクリア

別表２２のとおり

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

223AKBZX00134000

ジーシー ジーセムカプセル

株式会社ジーシー

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

堤田貴金属工業株式会社

012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ
5%以上 JIS適合品)

1g\128

223AKBZX00174000

ツツミダ シルバープリン

ジーシー ジーセムカプセル Ａ２

4548161158261

ジーシー ジーセムカプセル ＡＯ３4548161158278

ジーシー ジーセムカプセル トランスルーセント

4548161158285

ツツミダ シルバープリン

4560229370477

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号20200BZZ01490000

販売名
エフセラ－Ｐ

製品名

製品コード

エフセラ－Ｐ ３６－Ａ３ 上顎4582275806755

エフセラ－Ｐ ３６－Ａ３ 下顎4582275806762

保険適用希望者

決定機能区分

山八歯材工業株式会社

036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

償還価格
(円)
8本1組\773

222AKBZX00078000

エイベックス ＢＸバッカルチューブ

別表２３のとおりＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\422

222AKBZX00079000

エイベックス ＭＸメタルブラケット

別表２４のとおりＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

222AKBZX00146000

ビアワイヤー ステンレススチール

ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
６ 上顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
８ 上顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０２
０ 上顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
６ 下顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
８ 下顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０２
０ 下顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
６ 上顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
８ 上顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０２
０ 上顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
６ 下顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
８ 下顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０２
０ 下顎
ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１６
上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１８
上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０２０
上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１６下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１８
下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０２０
下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
７ｘ．０２５ 上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
９ｘ．０２５ 上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
７ｘ．０２５ 下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト テーパード ．０１
９ｘ．０２５ 下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
７ｘ．０２５ 上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
９ｘ．０２５ 上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
７ｘ．０２５ 下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト オーボイド ．０１
９ｘ．０２５ 下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１７
ｘ．０２５ 上顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１９
ｘ．０２５ 上顎ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

016 矯正用線(丸型)1本\380017 矯正用線(角型)

1本\261

222AKBZX00146000

4571300028293
4571300028309
4571300028316
4571300028347
4571300028354
4571300028361
4571300028392
4571300028408
4571300028415
4571300028446
4571300028453
4571300028460
4571300028491
4571300028507
4571300028514
4571300028545
4571300028552
4571300028569
4571300028323
4571300028330
4571300028378
4571300028385
4571300028422
4571300028439
4571300028477
4571300028484
4571300028521
4571300028538

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年11月1日
薬事法承認番号
222AKBZX00146000

販売名
ビアワイヤー ステンレススチール

222AKBZX00147000

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ

223AFBZX00053000

ＧＨ スプリングコイル

製品名

製品コード

ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１７
ｘ．０２５ 下顎ビアワイヤー ＳＳ パールホワイト スクエア ．０１９
ｘ．０２５ 下顎別表２５のとおり

4571300028576

保険適用希望者ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

017 矯正用線(角型)

1本\261ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\527

山八歯材工業株式会社

039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ

1個\4504571300028583

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング 4582275927818（スプール） ＯＣＮＴ１２３６２１

13

別表１

別表２
製品名

アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン）

別表４

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4946329180978

アトラフィックス φ７．０モノアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用）

4946329181098

アトラフィックス オフセットコネクター 直型（φ５．５ロッド用）

4946329181494

4946329180985

4946329181104

4946329180992

4946329181111

4946329181517

4946329181005

4946329181128

アトラフィックス オフセットコネクター １５°オブリーク（φ５．５ロッド用） 4946329181524

4946329181012

4946329181135

4946329181531

4946329181029

4946329181142

4946329181548

4946329181036

4946329181159

アトラフィックス オフセットコネクター ２０°オブリーク（φ５．５ロッド用） 4946329181555

4946329181043

4946329181166

4946329181562

4946329181050

4946329181173

4946329181067

4946329181180

アトラフィックス φ５．５ロッドＬ型（純チタン）

4946329181081

アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン）

アトラフィックス φ６．０モノアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用）

4946329181500

4946329181579
アトラフィックス オフセットコネクター Ｌ型（φ５．５ロッド用）

4946329181586

4946329181197

4946329181593

4946329181845

4946329181203

4946329181609

4946329181852

4946329181210

4946329181616

4946329181869

4946329181227

4946329181623

4946329181876

4946329181234

4946329181630

4946329181883

アトラフィックス φ５．０モノアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用）

4946329181241

4946329181647

4946329181890

4946329181258

4946329181654

4946329181906

4946329181265

4946329181661

4946329181913

4946329181272

4946329181678

4946329181920

4946329181289

4946329181685

4946329181937

アトラフィックス φ７．０モノアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用）

4946329181968

4946329181692
アトラフィックス プレート用スクリュー変換コネクター（φ５．５ロッド用）

アトラフィックス φ６．０ロッドＬ型（純チタン）

4946329181951

4946329181975

アトラフィックス φ５．５ロッド直型（チタン合金）

4946329183023

4946329181982

4946329181807

4946329183030

4946329181999

4946329181814

4946329183047

4946329182002

4946329181821

4946329183054

4946329182019

4946329183061

4946329182026

4946329183078

4946329182033

4946329183085

4946329182040

4946329182385

4946329183092

4946329182057

アトラフィックス オフセットコネクター １５°オブリーク（φ６．０ロッド用） 4946329182392

4946329183108

アトラフィックス φ６．０モノアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用）

4946329183115

4946329181791

4946329181838
アトラフィックス オフセットコネクター 直型（φ６．０ロッド用）

4946329182361
4946329182378

4946329182064

4946329182408

4946329182071

4946329182415
アトラフィックス オフセットコネクター ２０°オブリーク（φ６．０ロッド用） 4946329182422

アトラフィックス φ５．５ロッドＬ型（チタン合金）

4946329183139

4946329182088

アトラフィックス φ６．０ロッド直型（チタン合金）

4946329183146

4946329182095

4946329182439

4946329183153

4946329182101

4946329182446

4946329183160

アトラフィックス φ５．０モノアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用）

4946329182118

アトラフィックス オフセットコネクター Ｌ型（φ６．０ロッド用）

4946329182125

4946329182460

4946329183184

4946329182132

4946329182477

4946329183191

4946329182149

4946329182484

4946329183207

4946329182156

4946329182491

4946329183214

4946329182507

4946329183221

4946329182514

4946329183238
アトラフィックス φ６．０ロッドＬ型（チタン合金）

4946329182453

4946329183177

4946329183252

4946329182521

別表３4946329182538

製品名
アトラフィックス φ７．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用）

製品コード4946329182545

4946329181296

4946329182552

4946329181302
4946329181319

4946329182569
アトラフィックス プレート用スクリュー変換コネクター（φ６．０ロッド用）

4946329182675

4946329181333

4946329182682

4946329181340

4946329182699

4946329181357
4946329181364

4946329182705
アトラフィックス ロッドコネクター（パラレル） シングル

4946329181371
4946329181395

4946329182835
アトラフィックス ロッドコネクター（パラレル） ダブル

4946329181401

アトラフィックス φ５．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用）

4946329182880
4946329182897

4946329181470
4946329181487
4946329182163
4946329182170
4946329182187
4946329182194
4946329182200
4946329182217
4946329182224
4946329182231
4946329182248
4946329182255
4946329182262
4946329182279
4946329182286
4946329182293
4946329182309
アトラフィックス φ５．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用）

4946329182316
4946329182323
4946329182330
4946329182347
4946329182354

144946329182873

4946329181449
4946329181463

アトラフィックス φ６．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用）

4946329182866
アトラフィックス ロッドコネクター（ストレート）

4946329181432
4946329181456

アトラフィックス φ７．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用）

4946329182842
4946329182859

4946329181418
4946329181425

4946329182811
4946329182828

4946329181388
アトラフィックス φ６．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用）

4946329182668

4946329181326

別表５

別表６
製品名

ＴＡＲＧＥＴ デタッチャブル コイル

製品コード

別表８
製品名

製品コード

4546540675835

ＥＮＤＵＲＡＮＴステントグラフトシステム（分岐型ステントグラフト） 0643169070578

4546540675842
4546540675859

製品名

製品コード

ＯＳＳ セメント ステム ９Ｘ９０ ストレート

4560229880662

0643169070561

ＯＳＳ セメント ステム １０Ｘ９０ ストレート

4560229880679

0643169071032

ＯＳＳ セメント ステム １１Ｘ９０ ストレート

4560229880686

4546540675866

0643169071025

ＯＳＳ セメント ステム １２Ｘ９０ ストレート

4560229880693

4546540675873

0643169071018

ＯＳＳ セメント ステム １３Ｘ９０ ストレート

4560229880709

4546540675880

0643169071001

ＯＳＳ セメント ステム １５Ｘ９０ ストレート

4560229880716

4546540675897

0643169070998

ＯＳＳ セメント ステム １７Ｘ９０ ストレート

4560229880723

4546540675903

0643169070981

ＯＳＳ セメント ステム ９Ｘ１５０ ストレート

4560229880730

4546540675910

0643169070974

ＯＳＳ セメント ステム １１Ｘ１５０ ストレート

4560229880747

4546540675927

0643169070967

ＯＳＳ セメント ステム １３Ｘ１５０ ストレート

4560229880754

4546540675934

0643169070950

ＯＳＳ セメント ステム １５Ｘ１５０ ストレート

4560229880761

4546540675941

0643169070943

ＯＳＳ セメント ステム １１Ｘ２２５ ストレート

4560229880778

4546540675958

0643169070936

ＯＳＳ セメント ステム １３Ｘ２２５ ストレート

4560229880785

4546540675965

0643169070929

ＯＳＳ セメント ステム １５Ｘ２２５ ストレート

4560229880792

4546540675972

0643169070912

ＯＳＳ セメント ステム １１Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880808

4546540675989

0643169070905

ＯＳＳ セメント ステム １２Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880815

4546540675996

0643169070899

ＯＳＳ セメント ステム １３Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880822

4546540676009

0643169071049

ＯＳＳ セメント ステム １４Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880839

4546540676016

0643169071193

ＯＳＳ セメント ステム １５Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880846

4546540676023

0643169071186

ＯＳＳ セメント ステム １６Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880853

4546540676030

0643169071179

ＯＳＳ セメント ステム １７Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880860

4546540676047

0643169071162

ＯＳＳ セメント ステム １８Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880877

4546540676054

0643169071155

ＯＳＳ セメント ステム １１Ｘ２２５ ＢＯＷＥＤ

4560229880884

4546540676061

0643169071148

ＯＳＳ セメント ステム １３Ｘ２２５ ＢＯＷＥＤ

4560229880891

4546540676078

0643169071131

ＯＳＳ セメント ステム １５Ｘ２２５ ＢＯＷＥＤ

4560229880907

4546540676085

0643169071124

ＯＳＳ セメント ステム １７Ｘ２２５ ＢＯＷＥＤ

4560229880914

4546540676092

0643169071117

ＯＳＳ セメント ステム １１Ｘ３００ ＢＯＷＥＤ

4560229880921

4546540676108

0643169071100

ＯＳＳ セメント ステム １３Ｘ３００ ＢＯＷＥＤ

4560229880938

4546540676115

0643169071094

ＯＳＳ セメント ステム １５Ｘ３００ ＢＯＷＥＤ

4560229880945

4546540676122

0643169071087

ＯＳＳ セメント ステム １７Ｘ３００ ＢＯＷＥＤ

4560229880952

4546540676139

0643169071070

ＯＳＳ セメント ステム カラード ９Ｘ１５０ ストレート

4560229880969

0643169070639

ＯＳＳ セメント ステム カラード １１Ｘ１５０ ストレート

4560229880976

4546540676153

0643169070622

ＯＳＳ セメント ステム カラード １１Ｘ１５０ ＢＯＷＥＤ

4560229880983

4546540676160

0643169070646

ＯＳＳ セメント ステム カラード １１Ｘ２２５ ＢＯＷＥＤ

4560229880990

4546540676177

0643169070608

ＯＳＳ セメント ステム カラード １１Ｘ３００ ＢＯＷＥＤ

4560229881003

4546540676184

0643169070592

ＯＳＳ トータル フェモラル カプラー １０ＣＭ

4560229881560

4546540676191

0643169070615

ＯＳＳ トータル フェモラル カプラー ３０ＣＭ

4560229881577

4546540676207

0643169070738

ＯＳＳ セグメント アダプター １ＣＭ

4560229881348

4546540676214

0643169070882

ＯＳＳ セグメント アダプター １．５ＣＭ

4560229881355

4546540676221

0643169070585

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ３ＣＭ

4560229881386

4546540676238

0643169070868

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ５ＣＭ

4560229881409

4546540676245

0643169070851

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ７ＣＭ

4560229881416

4546540676252

0643169070875

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ９ＣＭ

4560229881423

4546540676269

0643169070837

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント １１ＣＭ

4560229881430

4546540676276

0643169070820

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント １３ＣＭ

4560229881447

4546540676283

0643169070844

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント １５ＣＭ

4560229881454

4546540676290

0643169070806

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント １７ＣＭ

4560229881461

4546540676306

0643169070790

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント １９ＣＭ

4560229881478

4546540676313

0643169070813

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ２１ＣＭ

4560229881485

4546540676320

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ２３ＣＭ

4560229881492

4546540676337

ＯＳＳ ダイアファシール セグメント ４ＣＭ

4560229881393

4546540676344

ＯＳＳ エリプティカル ダイヤファシール セグメント ３ＣＭ 4560229881362

4546540676146

4546540676351

ＥＮＤＵＲＡＮＴステントグラフトシステム（対側リム）

別表７

ＯＳＳ エリプティカル ダイヤファシール セグメント ３ＣＭ ＬＧ 4560229881379

4546540676368

製品名

製品コード

ＯＳＳ アンテリア フランジ オーギュメント

4560229880075

4546540676375

ＥＮＤＵＲＡＮＴステントグラフトシステム（アオルタエクステンション）

0643169071063

ＯＳＳ フェモラル スリーブ オーギュメント 右4560229880082

4546540676382

0643169071056

ＯＳＳ フェモラル スリーブ オーギュメント 左4560229880099

4546540676399

0643169070721

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック １０Ｘ６３／６７ＭＭ 左右共通

4560229880402

4546540676405

0643169070714

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック １０Ｘ７１／７５ＭＭ 左右共通

4560229880419

4546540676412

0643169070707

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック １０Ｘ７９／８３ＭＭ 左右共通

4560229880426

4546540676429

0643169070783

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック ２０Ｘ６３／６７ＭＭ 左外側／右内側4560229880433

4546540676436

0643169070776

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック ２０Ｘ６３／６７ＭＭ 右外側／左内側

4560229880440

4546540676443

0643169070769

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック ２０Ｘ７１／７５ＭＭ 左外側／右内側4560229880457

4546540676450

0643169070752

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック ２０Ｘ７１／７５ＭＭ 右外側／左内側

4560229880464

4546540676467

0643169070745

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック ２０Ｘ７９／８３ＭＭ 左外側／右内側4560229880471

4546540676474

ＥＮＤＵＲＡＮＴステントグラフトシステム（イリアックエクステンション） 0643169070691

ＯＳＳ ティビアル オーギュメント ブロック ２０Ｘ７９／８３ＭＭ 右外側／左内側

4560229880488

4546540676481

0643169070684

ＯＳＳ ティビアル スリーブ オーギュメント ＳＭ

4560229880495

4546540676498

0643169070677

ＯＳＳ ティビアル スリーブ オーギュメント ＬＧ

4560229880501

4546540676504

0643169070660

ＯＳＳ プロキシマル ティビアル スリーブ ３ＣＭ

4560229880518

4546540676511

0643169070653

ＯＳＳ プロキシマル ティビアル スリーブ ５ＣＭ

4560229880525

0643169070639

ＯＳＳ プロキシマル ティビアル スリーブ ７ＣＭ

4560229880532

4546540676535

0643169070622

ＯＳＳ エリプティカル プロキシマル ティビアル スリーブ ９ＣＭ

4560229880549

4546540676542

0643169070646

ＯＳＳ ＲＳ プロキシマル ティビアル スリーブ ３ＣＭ

4560229881829

4546540676559

0643169070608

ＯＳＳ ＲＳ プロキシマル ティビアル スリーブ ５ＣＭ

4560229881836

4546540676566

0643169070592

ＯＳＳ ＲＳ プロキシマル ティビアル スリーブ ７ＣＭ

4560229881843

4546540676573

0643169070615

ＯＳＳ ＲＳ エリプティカル プロキシマル ティビアル スリーブ ９ＣＭ

4560229881850

4546540676580

0643169070738

4546540676597

0643169070882

4546540676603

0643169070585

4546540676610

0643169070868

4546540676627

0643169070851

4546540676528

ＥＮＤＵＲＡＮＴステントグラフトシステム（対側リム）

0643169070875
0643169070837
0643169070820
0643169070844
0643169070806
0643169070790
0643169070813

15

別表９

別表１１

別表１２

製品名

製品コード

製品名

製品コード

ＯＳＳ モジュラー ティビアル ベース プレート ６７ＭＭ

4560229880181

ＯＳＳ モジュラー ティビアル ベース プレート ７１ＭＭ

4560229880198

7611819381681

4546937073886

ＯＳＳ モジュラー ティビアル ベース プレート ７５ＭＭ

4560229880204

7611819381698

4546937073893

ＯＳＳ モジュラー ティビアル ベース プレート ７９ＭＭ

4560229880211

7611819381704

4546937073909

ＯＳＳ モジュラー ティビアル ベース プレート ８３ＭＭ

4560229880228

7611819381711

4546937073916

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベース プレート ６３ＭＭ ショート4560229880105

7611819381728

4546937073923

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベース プレート ６７ＭＭ ショート4560229880112

7611819381735

4546937073930

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベース プレート ７１ＭＭ ショート4560229880129

7611819381742

4546937073947

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベース プレート ７５ＭＭ ショート4560229880136

7611819381759

4546937073954

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ４７ＭＭ ショート4560229881683

7611819381766

4546937073961

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ５１ＭＭ ショート4560229881690

7611819381797

4546937073978

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ５５ＭＭ ショート4560229881706

7611819381803

4546937073985

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ５９ＭＭ ショート4560229881713

7611819381834

4546937073992

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ６３ＭＭ ショート4560229881720

7611819381841

4546937074005

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ６７ＭＭ ショート4560229881737

7611819381872

4546937074012

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ７１ＭＭ ショート4560229881744

7611819381889

4546937074029

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベース プレート ６３ＭＭ ロング

4560229880143

7611819381919

4546937074036

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベース プレート ６７ＭＭ ロング

4560229880150

7611819381926

4546937074043

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ７１ＭＭ ロング 4560229880167

7611819389182

4546937074050

ＯＳＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ７５ＭＭ ロング 4560229880174

7611819389199

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ４７ＭＭ ロング

4560229881751

7611819389205

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ５１ＭＭ ロング

4560229881768

7611819389212

4546937073381

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ５５ＭＭ ロング

4560229881775

7611819389229

4546937073398

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ５９ＭＭ ロング

4560229881782

7611819389236

4546937073404

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ６３ＭＭ ロング

4560229881799

7611819389243

4546937073411

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ６７ＭＭ ロング

4560229881805

7611819389250

4546937073428

ＯＳＳ ＲＳ ノンモジュラー ティビアル ベースプレート ７１ＭＭ ロング

4560229881812

7611819389267

4546937073435

7611819389274

4546937073442

7611819389304

4546937073459

ＬＣＰ ディスタルフィブラプレート

別表１０7611819381674

製品名
ロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）

製品コード
4546937073879

4546937074067
ロッキング スクリュー（４．８ｍｍ）

4546937073374

7611819389311

4546937073466

7611819389342

4546937073473

製品名

製品コード

7611819389359

4546937073480

ＮｅｘＧｅｎ ＬＰＳ－Ｆｌｅｘ プロロング モバイル サーフェイス

4547038340365

7611819389380

4546937073497

4547038340372

7611819389397

4546937073503

4547038340389

7611819389427

4546937073510

4547038340396

7611819389434

4547038340402

4546937073527
ノンロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）

4546937074074

4547038340433

4546937074081

4547038340440

4546937074098

4547038340457

4546937074104

4547038340464

4546937074111

4547038340471

4546937074128

4547038340501

4546937074135

4547038340518

4546937074142

4547038340525

4546937074159

4547038340532

4546937074166

4547038340549

4546937074173

4547038340570

4546937074180

4547038340587

4546937074197

4547038340594

4546937074203

4547038340600

4546937074210

4547038340617

4546937074227

4547038340648

4546937074234

4547038340655

4546937074241

4547038340662

4546937074258

4547038340679

4546937074265

4547038340686

ノンロッキング スクリュー（４．８ｍｍ）

4546937073534

4547038340716

4546937073541

4547038340723

4546937073558

4547038340730

4546937073565

4547038340747

4546937073572

4547038340754

4546937073589
4546937073596
4546937073602
4546937073619
4546937073626
4546937073633
4546937073640
4546937073657
4546937073664
4546937073671
4546937073688

16

別表１３

別表1４
製品名

マイクロカテーテル

別表1５①

製品コード
4571156332971

製品コード
マイクラス マイクロコイルデリバリーシステム

製品コード4987482166546 4987482167604

製品名
００１１－００７１

製品コード4580236882008

4571156332988

4987482166553 4987482167611

００１１－００７２

4580236882015

4571156332995

4987482166560 4987482167628

００１１－００７３

4580236882022

4571156333008

4987482166577 4987482167635

００１１－００７４

4580236882039

4571156333015

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００１１－００７５

4580236882046

4571156333022

4987482166591 4987482167659

００１１－００７６

4580236882053

4571156333039

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００１１－００７７

4580236882060

4571156333046

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００１１－００７８

4580236882077

4571156333053

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００１１－００７９4580236882084

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4571156333077

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００１１－００８１

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００１１－００８２

4580236882114

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００１１－００８３4580236882121

4571156333107

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００１１－００８４4580236882138

4571156333114

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００１１－００８５4580236882145

4571156333121

4987482166690 4987482167758

００１１－００８６4580236882152

4571156333138

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００１１－００８７4580236882169

4571156333145

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００１１－００８８4580236882176

4571156333152

4987482166720 4987482167765

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4571156333169

4987482166737 4987482167772

００１１－００９０4580236882190

4571156333176

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００１１－００９１

4580236882206

4571156333183

4987482166751

００１１－００９２

4580236882213

4571156333190

4987482166768

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4987482166775

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4571156333213

4987482166782

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4571156333220

4987482166799

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4571156333237

4987482166805

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4571156333244

4987482166812

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4571156333251

4987482166829

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4571156333268

4987482166836

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4571156333275

4987482166843

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4571156333282

4987482166850

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4571156333299

4987482166867

００１１－０１０３4580236882329

4571156333305

4987482166874

００１１－０１０４4580236882336

4571156333312

4987482166881

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4571156333329

4987482166898

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4571156333336

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4571156333343

4987482166911

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4571156333350

4987482166928

００１１－０１０９4580236882381

4571156333367

4987482166935

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4571156333374

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4571156333381

4987482166959

００１１－０１１２

4580236882411

4571156333398

4987482166966

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4571156333404

4987482166973

００１１－０１１４4580236882435

4571156333411

4987482166980

００１１－０１１５4580236882442

4571156333428

4987482166997

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4571156333435

4987482167000

００１１－０１１７4580236882466

4571156333442

174987482167017

００１１－０１１８4580236882473

4987482167024

００１１－０１１９4580236882480

4987482167031

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4987482167048

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4987482167055

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4987482167062

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4987482167079

００１１－０１２４4580236882534

4987482167086

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4987482167093

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4987482167109

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4987482167116

００１１－０１２８4580236882572

4987482167123

００１１－０１２９4580236882589

4987482167130

００１１－０１３０4580236882596

4987482167147

００１１－０１３１4580236882602

4987482167338

００１１－０１３２4580236882619

4987482167345

００１１－０１３３4580236882626

4987482167352

００１１－０１３４4580236882633

4987482167369

００１１－０１３５4580236882640

4987482167376

００１１－０１３６4580236882657

4987482167383

００１１－０１３７4580236882664

4987482167390

００１１－０１３８4580236882671

4987482167406

００１１－０１３９4580236882688

4987482167413

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4987482167420

００１１－０１４１4580236882701

4987482167437

００１１－０１４２4580236882718

4987482167444

００１１－０１４３4580236882725

4987482167451

００１１－０１４４4580236882732

4987482167468

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4987482167475

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4987482167482

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4987482167499

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4987482167505

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4987482167512

００１１－０１５０4580236882794

4987482167529

００１１－０１５１4580236882800

4987482167536

００１１－０１５２4580236882817

4987482167543

００１１－０１５３4580236882824

4987482167550

００１１－０１５４4580236882831

4987482167567

００１１－０１５５4580236882848

4987482167574

００１１－０１５６4580236882855

4987482167581

００１１－０１５７4580236882862

4987482167598

００１１－０１５８4580236882879

別表1５②

別表1７
製品名

製品コード

別表１８
製品名

製品コード

セレサイト マイクラスコイル ＭＤＣ

製品コード4987482165563 4987482166447

製品名

製品コード

ＨＦマルチアキシャルキャニュレイテッドリダクションスクリュー4560229944258

００１１－０１５９4580236882886

００１１－０１６０4580236882893

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4560229944265

００１１－０１６１4580236882909

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4560229944272

００１１－０１６２4580236882916

4987482165594 4987482166478

4560229944289

００１１－０１６３4580236882923

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4560229944296

００１１－０１６４4580236882930

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4560229944302

００１１－０１６５4580236882947

4987482165624 4987482166508

4560229944319

００１１－０１６６4580236882954

4987482165631 4987482166515

4560229944326

００１１－０１６７4580236882961

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4560229944333

００１１－０１６８4580236882978

4987482165655 4987482166539

4560229944340

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4560229944357

００１１－０１７０4580236882992

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4560229944364

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4987482165686 4987482167178

4560229946894

００１１－０１７２

4580236883012

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4560229944371

００１１－０１７３4580236883029

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4560229944388

００１１－０１７４4580236883036

4987482165716 4987482167208

4560229944395

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4987482165723 4987482167215

4560229944401

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4560229944418

００１１－０１７７4580236883067

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4560229944425

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００１１－０１８０4580236883098

4987482165778 4987482167260

００１１－０１８１4580236883104

4987482165785 4987482167277

００１１－０１８２

4580236883111

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００１１－０１８３4580236883128

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００１１－０１８４4580236883135

4987482165815 4987482167307

００１１－０１８５4580236883142

4987482165822 4987482167314

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4987482165846 4987482640015

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4987482165853 4987482640022

００１１－０１８９4580236883180

4987482165860 4987482640039

００１１－０１９０4580236883197

4987482165877 4987482640046

００１１－０１９１4580236883203

4987482165884 4987482640053

００１１－０１９２

4580236883210

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００１１－０１９３4580236883227

4987482165907 4987482640077

００１１－０１９４4580236883234

4987482165914 4987482640084

００１１－０１９５4580236883241

4987482165921 4987482640091

００１１－０１９６4580236883258

4987482165938 4987482640107

００１１－０１９７4580236883265

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００１１－０１９８4580236883272

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００１１－０１９９4580236883289

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００１１－０２００4580236883296

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００１１－０２０１4580236883302

4987482165983 4987482640169

００１１－０２０２4580236883319

4987482165990 4987482640176

００１１－０２０３4580236883326

4987482166003 4987482640183

００１１－０２０４4580236883333

4987482166010 4987482640190
4987482166027 4987482640206
4987482166034 4987482640213
4987482166041 4987482640220

別表１６4987482166058 4987482640237

製品コード4987482166065 4987482640244

００１２－００１４4580236883340

4987482166072 4987482640251

００１２－００１５4580236883357

4987482166089 4987482640268

００１２－００１６4580236883364

4987482166096 4987482640275

００１２－００１７4580236883371

4987482166102 4987482640282

００１２－００１８4580236883388

4987482166119 4987482640299

００１２－００１９4580236883395

4987482166126 4987482640305

００１２－００２０4580236883401

4987482166133 4987482640312

００１２－００２１

4580236883418

4987482166140 4987482640329

００１２－００２２4580236883425

4987482166157 4987482640336

００１２－００２３4580236883432

4987482166164 4987482640343

００１２－００２４4580236883449

4987482166171 4987482640350

００１２－００２５4580236883456

4987482166188 4987482640367

００１２－００２６4580236883463

4987482166195 4987482640374

００１２－００２７4580236883470

4987482166201 4987482640381

００１２－００２８4580236883487

4987482166218 4987482640398

００１２－００２９4580236883494

4987482166225 4987482640404

００１２－００３０4580236883500

4987482166232 4987482640411

００１２－００３１

4580236883517

4987482166249 4987482640428

００１２－００３２4580236883524

4987482166256 4987482640435

００１２－００３３4580236883531

4987482166263 4987482640442

００１２－００３４4580236883548

4987482166270 4987482640459

００１２－００３５4580236883555

4987482166287 4987482640466

００１２－００３６4580236883562

4987482166294 4987482640473

００１２－００３７4580236883579

4987482166300 4987482640480

００１２－００３８4580236883586

4987482166317 4987482640497

００１２－００３９4580236883593

4987482166324 4987482640503

００１２－００４０4580236883609

4987482166331 4987482640510

００１２－００４１

4580236883616

4987482166348 4987482640527

００１２－００４２4580236883623

4987482166355 4987482640534

００１２－００４３4580236883630

4987482166362 4987482640541

００１２－００４４4580236883647

4987482166379 4987482640558

００１２－００４５4580236883654

4987482166386 4987482640565

００１２－００４６4580236883661

4987482166393 4987482640572

００１２－００４７4580236883678

4987482166409 4987482640589

００１２－００４８4580236883685

4987482166416 4987482640596

製品名

4987482166423
4987482166430

18

別表１９

別表２０
製品名

ＥＣＣブラケット

製品コード

製品コード

製品コード

4560231781162 4560231780691 4560231779510

製品名Ｍ０５０００

製品コード
4571261429450

4560231781179 4560231780714 4560231779473

Ｍ０５００１4571261429467

4560231781124 4560231780455 4560231779558

Ｍ０５００２4571261429474

4560231781131 4560231780479 4560231779596

Ｍ０５００３4571261429481

4560231781148 4560231780707 4560231779671

Ｍ０５００６4571261429498

4560231781155 4560231780721 4560231779633

Ｍ０５００７4571261429504

4560231781100 4560231780530 4560231779718

Ｍ０５０１０4571261429511

4560231781117 4560231780554 4560231779190

Ｍ０５０１１4571261429528

4560231781285 4560231780783 4560231778827

Ｍ０５０２０4571261429535

4560231781292 4560231780806 4560231778896

Ｍ０５０２６4571261429542

4560231781261 4560231780547 4560231778926

Ｍ０５０２７4571261429559

4560231781278 4560231780561

Ｍ０５０３０4571261429566

4560231781247 4560231780790

Ｍ０５０３１4571261429573

4560231781254 4560231780813

Ｍ０５０３４4571261429580

4560231781209 4560231780578

Ｍ０５０３５4571261429597

4560231781216 4560231780592

Ｍ０５１００4571261429603

4560231781223 4560231780820

Ｍ０５１０１4571261429610

4560231781230 4560231780844

Ｍ０５１０２4571261429627

4560231781186 4560231780585

Ｍ０５１０３4571261429634

4560231781193 4560231780608

Ｍ０５１０６4571261429665

4560231780905 4560231780837

Ｍ０５１０７4571261429672

4560231780950 4560231780851

Ｍ０５１１０4571261429689

4560231780912 4560231780615

Ｍ０５１１１4571261429696

4560231780967 4560231780639

Ｍ０５１２０4571261429702

4560231780929 4560231780868

Ｍ０５１２６4571261429719

4560231780974 4560231780882

Ｍ０５１２７4571261429726

4560231780936 4560231780622

Ｍ０５１３０4571261429733

4560231780981 4560231780646

Ｍ０５１３１4571261429740

4560231780943 4560231780875

Ｍ０５１３４4571261429757

4560231780998 4560231780899

Ｍ０５１３５4571261429764

4560231779909 4560231780523

ＫＭ０５００２4571261429771

4560231780158 4560231780776

ＫＭ０５１０２4571261429788

4560231779916 4560231780486
4560231780165 4560231780509
4560231779923 4560231780738

別表２１

4560231780172 4560231780752
4560231779930 4560231780516

製品名

製品コード

4560231780189 4560231780769

Ａ０８７３０4571261428514

4560231779947 4560231781032

Ａ０８７３１4571261428521

4560231779961 4560231781018

Ａ０８７３２4571261428552

4560231780196 4560231781025

Ａ０８７３３4571261428569

4560231780219 4560231781001

Ａ０８７３４4571261428590

4560231779954 4560231781094

Ａ０８７３５4571261428606

4560231779978 4560231781087

Ａ０８７３６4571261428637

4560231780202 4560231781070

Ａ０８７３７4571261428644

4560231780226 4560231781056

Ａ０８７４０4571261428675

4560231780035 4560231781063

Ａ０８７４１4571261428682

4560231780059 4560231781049

Ａ０８７４２4571261428712

4560231780288 4560231778506

Ａ０８７４３4571261428729

4560231780301 4560231778599

Ａ０８７４４4571261428750

4560231780042 4560231778681

Ａ０８７４５4571261428767

4560231780066 4560231779213

Ａ０８７４６4571261428798

4560231780295 4560231778841

Ａ０８７４７4571261428804

4560231780318 4560231778469

Ａ１８７５０4571261428538

4560231780073 4560231778513

Ａ１８７５１4571261428545

4560231780097 4560231778551

Ａ１８７５２4571261428576

4560231780325 4560231778605

Ａ１８７５３4571261428583

4560231780349 4560231778643

Ａ１８７５４4571261428613

4560231780080 4560231778735

Ａ１８７５５4571261428620

4560231780103 4560231778698

Ａ１８７５６4571261428651

4560231780332 4560231778773

Ａ１８７５７4571261428668

4560231780356 4560231779268

Ａ１８７５８4571261428699

4560231780110 4560231779343

Ａ１８７５９4571261428705

4560231780134 4560231779305

Ａ１８７６０4571261428736

4560231780363 4560231779381

Ａ１８７６１4571261428743

4560231780387 4560231779428

Ａ１８７６２4571261428774

4560231780127 4560231779503

Ａ１８７６３4571261428781

4560231780141 4560231779541

Ａ１８７６４4571261428811

4560231780370 4560231779589

Ａ１８７６５4571261428828

4560231780394 4560231779664
4560231780028 4560231779701
4560231780271 4560231779183
4560231779985 4560231778810
4560231780004 4560231778889
4560231780233 4560231778919
4560231780257 4560231778476
4560231780011 4560231778520
4560231780264 4560231778568
4560231780400 4560231778612
4560231780653 4560231778650
4560231780417 4560231778742
4560231780660 4560231778704
4560231780424 4560231778780
4560231780677 4560231779275
4560231780431 4560231779350
4560231780684 4560231779312
4560231780448 4560231779398
4560231780462 4560231779435

19

別表２２

別表２４
製品名

製品コード

別表２５
製品名

製品コード

製品名

製品コード

Ｑ０７２００4571261428958

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ１Ｌ （＋１２／＋４） 4571300026954

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１４ 上顎 4571300027876

Ｑ０７２０１4571261428965

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ１Ｒ （＋１２／＋４） 4571300026961

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１６ 上顎 4571300027883

Ｑ０７２０２4571261428972

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ２Ｌ （＋８／＋８）4571300026978

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１８ 上顎 4571300027890

Ｑ０７２０３4571261428989

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ２Ｒ （＋８／＋８）4571300026985

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード．０１６ｘ．０２２ 上顎4571300027906

Ｑ０７２０４4571261428996

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ３Ｌ （０／＋１０） 4571300026992

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１７ｘ．０２５ 上顎4571300027913

Ｑ０７２０５4571261429009

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ３Ｒ （０／＋１０） 4571300027005

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１９ｘ．０２５ 上顎4571300027920

Ｑ０７２０６4571261429016

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ３Ｌ Ｗ／ＤＨ （０／＋１０）4571300027012

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１４ 下顎 4571300027937

Ｑ０７２０７4571261429023

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ３Ｒ Ｗ／ＤＨ （０／＋１０）4571300027029

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１６ 下顎 4571300027944

Ｑ０７２０８4571261429030

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ４＆５Ｌ Ｗ／ＤＨ （－７／０）

4571300027036

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１８ 下顎 4571300027951

Ｑ０７２１０4571261429047

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ４＆５Ｕ （－７／０） 4571300027043

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１６ｘ．０２２ 下顎4571300027968

Ｑ０７２２０4571261429054

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｕ４＆５Ｒ Ｗ／ＤＨ （－７／０）

4571300027050

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１７ｘ．０２５ 下顎4571300027975

Ｑ０７２２４4571261429061

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ３Ｌ （－１１／＋５） 4571300027067

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０１９ｘ．０２５ 下顎4571300027982

Ｑ０７２２５4571261429078

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ３Ｌ Ｗ／ＤＨ （－１１／＋５）4571300027074

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１４ 上顎4571300027999

Ｑ０７２２６4571261429085

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ１＆２ （－１／０） 4571300027081

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１６ 上顎4571300028002

Ｑ０７２２７4571261429092

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ４Ｌ （－１７／０） 4571300027098

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１８ 上顎4571300028019

Ｑ０７２２８4571261429108

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ３Ｒ （－１１／＋５） 4571300027104

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１６ｘ．０２２ 上顎4571300028026

Ｑ０７２３０4571261429115

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ４Ｌ Ｗ／ＤＨ （－１７／０）

4571300027111

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１７ｘ．０２５ 上顎4571300028033

Ｑ０７２３２4571261429122

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ３Ｒ Ｗ／ＤＨ （－１１／＋５）4571300027128

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１９ｘ．０２５ 上顎4571300028040

Ｑ０７２３４4571261429139

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ５Ｌ （－２２／０） 4571300027135

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１４ 下顎4571300028057

Ｑ０７３００4571261429146

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ ＬＲ４ （－１７／０） 4571300027142

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１６ 下顎4571300028064

Ｑ０７３０１4571261429153

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ５Ｌ Ｗ／ＤＨ （－２２／０）4571300027159

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１８ 下顎4571300028071

Ｑ０７３０２4571261429160

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ４Ｒ Ｗ／ＤＨ （－１７／０）

4571300027166

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１６ｘ．０２２ 下顎4571300028088

Ｑ０７３０３4571261429177

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ５Ｒ （－２２／０） 4571300027173

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１７ｘ．０２５ 下顎4571300028095

Ｑ０７３０４4571261429184

エイベックス ＭＸ ．０１８ Ｒ Ｌ５Ｒ Ｗ／ＤＨ （－２２／０）4571300027180

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０１９ｘ．０２５ 下顎4571300028101

Ｑ０７３０５4571261429191

エイベックス ＭＸ．０１８ Ｒ ５Ｘ５キット フックナシ 4571300027197

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０２０ 上顎4571300028118

Ｑ０７３０６4571261429207

エイベックス ＭＸ．０１８ Ｒ ５Ｘ５キット ３フックツキ

4571300027203

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト オーボイド ．０２０ 下顎4571300028125

Ｑ０７３０７4571261429214

エイベックス ＭＸ．０１８ Ｒ ５Ｘ５キット ３，４，５フックツキ

4571300027210

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１４ 上顎4571300028132

Ｑ０７３０８4571261429221

エイベックス ＭＸ．０１８ Ｒ ５Ｘ５キット フックナシ オフセット

4571300027227

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１６ 上顎4571300028149

Ｑ０７３１０4571261429238

エイベックス ＭＸ．０１８ Ｒ ５Ｘ５キット ３フックツキ オフセット 4571300027234

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１８ 上顎4571300028156

Ｑ０７３２０4571261429245

エイベックス ＭＸ．０１８ Ｒ ５Ｘ５キット ３，４，５フックツキ オフセット

4571300027241

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１６ｘ．０２２ 上顎4571300028163

Ｑ０７３２４4571261429252

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ１Ｌ （＋１２／＋４） 4571300027258

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１４ 下顎4571300028170

Ｑ０７３２５4571261429269

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ１Ｒ （＋１２／＋４） 4571300027265

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１６ 下顎4571300028187

Ｑ０７３２６4571261429276

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ２Ｌ （＋８／＋８）4571300027272

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１８ 下顎4571300028194

Ｑ０７３２７4571261429283

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ２Ｒ （＋８／＋８）4571300027289

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１６ｘ．０２２ 下顎4571300028200

Ｑ０７３２８4571261429290

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ３Ｌ （０／＋１０） 4571300027296

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１７ｘ．０２５ 下顎4571300028217

Ｑ０７３３０4571261429306

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ３Ｒ （０／＋１０） 4571300027302

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１９ｘ．０２５ 下顎4571300028224

Ｑ０７３３２4571261429313

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ３Ｌ Ｗ／ＤＨ （０／＋１０）4571300027319

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１７ｘ．０２５ 上顎4571300028231

Ｑ０７３３４4571261429320

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ３Ｒ Ｗ／ＤＨ （０／＋１０）4571300027326

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０１９ｘ．０２５ 上顎4571300028248

ＫＱ０７２００4571261428835

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ４＆５Ｌ Ｗ／ＤＨ （－７／０）

4571300027333

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０２０ 上顎4571300028255

ＫＱ０７２０１4571261428842

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ４＆５ （－７／０）

4571300027340

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト スクエア ．０２０ 下顎4571300028262

ＫＱ０７２０２4571261428859

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｕ４＆５Ｒ Ｗ／ＤＨ （－７／０）

4571300027357

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０２０ 上顎 4571300028279

ＫＱ０７２０３4571261428866

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ３Ｌ （－１１／＋５） 4571300027364

ビアワイヤー Ｎｉ－Ｔｉ ＳＥ パールホワイト テーパード ．０２０ 下顎 4571300028286

ＫＱ０７２０４4571261428873

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ３Ｌ Ｗ／ＤＨ （－１１／＋５）4571300027371

ＫＱ０７２０５4571261428880

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ１＆２ （－１／０） 4571300027388

ＫＱ０７３００4571261428897

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ４Ｌ （－１７／０） 4571300027395

ＫＱ０７３０１4571261428903

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ３Ｒ （－１１／＋５） 4571300027401

ＫＱ０７３０２4571261428910

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ４Ｌ Ｗ／ＤＨ （－１７ ０）4571300027418

ＫＱ０７３０３4571261428927

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ３Ｒ Ｗ／ＤＨ （－１１／＋５）4571300027425

ＫＱ０７３０４4571261428934

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ５Ｌ （－２２／０） 4571300027432

ＫＱ０７３０５4571261428941

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ４Ｒ （－１７／０） 4571300027449
エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ５Ｌ Ｗ／ＤＨ （－２２／０）4571300027456

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ４Ｒ Ｗ／ＤＨ （－１７／０）

4571300027463

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ５Ｒ （－２２／０） 4571300027470

別表２３

エイベックス ＭＸ ．０２２ Ｒ Ｌ５Ｒ Ｗ／ＤＨ （－２２／０）

製品名

製品コード

4571300027487

エイベックス ＭＸ．０２２ Ｒ ５Ｘ５キット フックナシ 4571300027494

エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｕ６Ｌ Ｓ ＮＣ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027715

エイベックス ＭＸ．０２２ Ｒ ５Ｘ５キット ３フックツキ

4571300027500

エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｕ６Ｒ Ｓ ＮＣ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027722

エイベックス ＭＸ．０２２ Ｒ ５Ｘ５キット ３，４，５フックツキ

4571300027517

エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｕ７Ｒ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027746

エイベックス ＭＸ．０２２ Ｒ ５Ｘ５キット フックナシ オフセット

4571300027524

エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｕ７Ｌ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027739

エイベックス ＭＸ．０２２ Ｒ ５Ｘ５キット ３フックツキ オフセット 4571300027531

エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｌ６Ｒ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027760

エイベックス ＭＸ．０２２ Ｒ ５Ｘ５キット ３，４，５フックツキ オフセット

エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｌ６Ｌ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027753
エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｌ７Ｒ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027784
エイベックス ＢＸ ．０２２ Ｒ Ｌ７Ｌ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027777
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｕ６Ｒ Ｓ ＮＣ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027562
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｕ６Ｌ Ｓ ＮＣ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027555

エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｕ７Ｒ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027586
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｕ７Ｌ －１４／０／４ ＤＢＳ 4571300027579
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｌ６Ｒ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027609
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｌ６Ｌ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027593
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｌ７Ｒ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027623
エイベックス ＢＸ ．０１８ Ｒ Ｌ７Ｌ Ｓ ＮＣ －３０／０／４ ＤＢＳ 4571300027616
エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｌ６Ｌ ＳＳ ＮＣ オフセットスモール ＤＢＳ

4571300027630

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｌ６Ｒ ＳＳ ＮＣ オフセットスモール ＤＢＳ

4571300027647

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｕ６Ｌ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027654

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｕ６Ｒ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027661

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｌ６Ｌ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027678

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｌ６Ｒ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027685

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｕ６Ｌ ＳＳ ＮＣ ＴＩＰ５ スモール ＤＢＳ

4571300027692

エイベックス ＢＸ．０１８ Ｍ Ｕ６Ｌ ＳＳ ＮＣ ＴＩＰ５ スモール ＤＢＳ

4571300027708

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｌ６Ｌ ＳＳ ＮＣ オフセットスモール ＤＢＳ

4571300027791

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｌ６Ｒ ＳＳ ＮＣ オフセットスモール ＤＢＳ

4571300027807

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｕ６Ｌ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027814

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｕ６Ｒ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027821

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｌ６Ｌ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027838

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｌ６Ｒ ＳＳ ＮＣ スモールパッド ＤＢＳ

4571300027845

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｕ６Ｌ ＳＳ ＮＣ ＴＩＰ５ スモール ＤＢＳ

4571300027852

エイベックス ＢＸ．０２２ Ｍ Ｕ６Ｌ ＳＳ ＮＣ ＴＩＰ５ スモール ＤＢＳ

4571300027869

204571300027548