A

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老年期うつ病総論

疾患理解のためのオリエンテーション

検査所見

4a

形態画像検査（頭部 CT，頭部 MRI）
JA 吉田総合病院精神神経科

萬谷昭夫／ふじかわ心療内科クリニック

藤川徳美

本項の Points
1

post- stroke depression の研究の歴史

2

MRI- deﬁned vascular depression の研究の歴史

3

脳血管性うつ病（ vascular depression；VD）の概念

4

VD の診断と臨床的特徴

老 年 期うつ 病においては，近 年 の magnetic resonance imaging（MRI）の 解 像 度 の向 上により，computed tomography（CT）
では捉え切れなかった脳梗塞や深部白質病変が注目されるようになり，脳血管障害に起因したうつ病，すなわち脳血管性うつ病（vascular depression；VD）という概念が定着してきた．本項では VD の研究の歴史，診断，臨床的特徴について形態画像を中心に概説する．

1

post-stroke depression の研究の歴史
1970 年代後半に CT が導入され，それから 1980 年代にかけて脳卒中発作後に発症するうつ病，すなわち post-stroke depression（PSD）の研究が盛んに行われるようになった．PSD の発症には，脳梗塞部位および重症度が関係しており，Robinson らは左前頭葉病変を有する症例に PSD が多いこと
1）（表 1）．また左半球障害患者では，前頭葉から病変部位までの距離が短いを繰り返し強調している

ほど抑うつ症状が強く，また社会的機能が障害されている症例ほど抑うつ症状が強いと報告している．2007 年の Hama ら 2）による大規模な患者調査結果でも，両側大脳基底核，左前頭葉の脳梗塞がPSD 発症と関連が強いことが証明された（図 1）．
障害半球および障害部位などの器質的因子以外で PSD の発症に関与していると考えられるものとして，①感情障害の家族歴があると PSD を生じやすいこと，②疾病期間における社会的援助が少なければ PSD を生じやすいこと，などが指摘されている．つまり，PSD は単に脳病変の部位・重症度のみで発症が規定されているものではなく，器質的因子，内因性因子，社会心理学的因子の複合要因が関与していると考えられている．

2

MRI-deﬁned vascular depression の研究の歴史
1980 年代後半から MRI が導入され，それまでの CT では捉え切れなかった深部白質病変が特に注目されるようになった（図 2）．1988 年に Krishnan ら 3）は，老年期において脳卒中発作と関係なくうつ病が高頻度にみられることをはじめて報告したうえで，老年期うつ病では健常対照群に比べ深部白質高信号域（deep white matter hyperintensity；DWMH）が多いことを報告した（表 1）．これは老年期うつ病の病態には脳血管障害が関与していることを示唆したものであるが，筆者らも当時からMRI で認められる局所神経徴候や脳卒中発作の既往を伴わない，いわゆる潜在性脳梗塞（silentcerebral infarction；SCI）
が老年期うつ病に頻繁に認められることに注目しており，1993 年に初老期発症うつ病（50 〜 64 歳）の約半数，老年期発症うつ病（65 歳以上）の大多数に SCI の合併を認めるこ

4

検査所見とを明らかにした 4）．
1996 年頃から皮質下灰白質病変，深部白質病変，脳質周囲高信号域のそれぞれについて多数の研究がみられるようになり（表 1），脳卒中発作を伴わないものの MRI で同定される程度の脳血管病変が原因で発症するうつ病，すなわち MRI-deﬁned VD の概念が確立されていった．
MRI-deﬁned VD では，尾状核，被殻，淡蒼球の皮質下灰白質，あるいは左前頭葉深部白質，左被殻

表1

脳血管性うつ病（VD）と頭部 CT，頭部 MRI に関する主たる報告
著者

報告年

対象（例数）

所見

Robinson RG, et al.1）

1982

103 例

左前頭葉の脳梗塞後に PSD が多い

Krishnan KPR, et al.3）

1988

22 例

老年期うつ病に深部白質病変を示すものが多い

Coffey CE, et al.

1990

Fujikawa T, et al.4）

1993

41 例老年期うつ病に SCI が多いことを報告した

Iidaka T, et al.

1996

30 例，
コントロール 30 例

前頭葉，橋，淡蒼球に高信号域が多い

Salloway S, et al.

1996

若年期うつ病 15 例，老年期うつ病 15 例

老年期うつ病は脳室周囲，深部白質の高信号域が多い

Lesser IM, et al.

1996

若年期うつ病 35 例，老年期うつ病 60 例

老年期うつ病は深部白質高信号域が多い

Greenwald BS, et al.

1996

48 例，
コントロール 39 例

皮質下灰白質の高信号域が多い

Alexopoulos GS, et al.12）

1997

Krishnan KPR, et al.13）

1997

Greenwald BS, et al.

1998

35 例，
コントロール 31 例

左前頭葉深部白質と左被殻に高信号域が多い

Steffens DC, et al.

1998

68 例，
コントロール 28 例

左被殻の iron deposit が多い

Simpson S, et al.

2000

44 例

DWMH の体積と精神運動遅延に関連がある

MacFall JR, et al.5）

2001

88 例，
コントロール 47 例

内側眼窩前頭前野に高信号域が多い

Thomas AJ, et al.6）

2002

20 例，
コントロール 20 例

背外側前頭前野により大きな高信号域が多い

Steffens DC, et al.7）

2003

145 例，
コントロール 100 例

APOE ε4 allele を有していると深部白質病変，灰白質病変が多い

O Brian JT, et al.8）

2006

626 例
（LADIS study）

前頭葉，側頭葉 DWMH がうつ症状と関連する

Krishnan MS, et al.9）

2006

626 例
（LADIS study）

DWMH がうつ病発症と関連する

Steffens DC, et al.11）

2007

161 例

うつ病患者において DWMH は認知症への進行と関連がある

Teodorczuk A, et al.

2007

Hama S, et al.2）

2007

237 例の脳血管性うつ病患者

大脳基底核や左前頭葉の脳梗塞患者にうつ病が優位に多い

David C, et al.

2008

60 才以上の 217 例のうつ病患者

5HTTLPR heterozygotes は深部白質高信号域が多い

Takahashi K, et al.10）

2008

25 例，
コントロール 14 例

前頭葉，頭頂・後頭葉の DWMH0 がうつ病発症に関連あり老年期うつ病で前頭葉の体積減少や脳室周囲の皮質下の高信号域を指摘した

PSD と MRI-deﬁned VD を 合 わ せ て VD と よ ぶことを提唱した

DWMH はうつ病発症や QOL，disability 増悪の危険因子

SCI：silent cerebral infarction，PSD：post-stroke depression，VD：vascular depression，DWMH：deep white matter
hyperintensity lesions，5HTTLPR：セロトニントランスポーター遺伝子プロモーター領域，APOE：apolipoprotein E．

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A60

老年期うつ病総論

疾患理解のためのオリエンテーション

p＝0.0075
p＝0.0075

p＝0.0237
17
アパシースコア

SDS スコア

55
50
45
40
35
30

ANOVA：p＝0.0450
none
left
right bilareral
damage to frontal lobe

図1

15
13
11
9

n＝78
n＝27

n＝88
n＝50
ANOVA：p＝0.0061

none
left
right bilareral
damage to frontal lobe

脳梗塞の部位と評価スコアとの関係

抑うつは左前頭葉病変と，アパシーは両側基底核と，特に関連している．
SDS：自記式うつ病評価尺度（self-rating depression scale）．
（Hama S, Yamashita H, Shigenobu M, et al.：Post-stroke affective or apathetic depression andlesion location：left frontal lobe and bilateral basal ganglia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2007；257：149-152）などの病変が報告されてきた 2,5 〜 10）．
2006 年の O Brian ら 8），Krishnan

ら による大規模な LADIS study の結9）果は，前頭葉，側頭葉の DWMH がうつ症状と強い関連を示しており（図 1），MRI-deﬁned VD においても前頭前野と基底核を結ぶ調節経路，特に情動を司る神経回路である皮質 線条体 - 淡蒼球 - 視床 - 皮質回路
（cortico-s triato-pallido-thal amoMRI-deﬁned VD 患者の頭部 MRI 所見cortical；CSPTC）が DWMH に 一 致

深部白質高信号域，脳室周囲高信号域が認められる．

した脳血管病変により崩壊したこと

図2が原因であると考えられた．
2007 年 Steffens ら 11）は 161 例の老年期うつ病患者において DWMH を認める患者は高率に認知症へ移行することを明らかにしており，DWMH はうつ病，認知症の両疾患にとって注目すべき重要な所見であると考えられるようになっている．

3

脳血管性うつ病（VD）の診断
1997 年，Alexopoulos，Krishnan らは PSD と MRI-deﬁned VD を合わせて VD とよぶことを提唱し（脳卒中発作の既往，局所神経徴候），もしくは検査た 12,13）．つまり，VD は脳血管障害が臨床所見所見（CT，MRI）
にて認められるものを示し，①脳卒中後にうつ病を発症する PSD と，② MRI にてSCI を認める MRI-deﬁned VD に分類した．
うつ病の診断はアメリカ精神医学会が作成した精神疾患の分類と診断の手引き（DSM-IV-TR）
やWHO が定めた臨床記述と診断ガイドライン（ICD-10）にて診断基準を満たすことが条件となる．

4

表2

検査所見

Coffey classiﬁcation system

score

DWMH lesions

subcortical gray matter hyperintense lesions

0

absentabsent1punctuate focipunctuate2

beginning conﬂuence of focimultipunctate

3

large conﬂuent areas

diffuse

皮質下灰白質か深部白質のいずれかのスコアが 2 点以上であればうつ病の原因となりうる程度の病変であったと判定し，脳血管性うつ病と診断する目安としている．サイズは直径 5 mm 以上のものを脳梗塞として判断するのが一般的であるが，基底核の isointensity なものは血管周囲腔の拡大と間違うことが多いためこの基準からは除外することとなっている．DWMH：deep white matter hyperintensity．
（Coffey CE, Figiel GS：Neuropsychiatric signiﬁcance of subcortical encephalomalacia. In：Carroll BJ, Barrett JE（eds）,Psychopathology and the Brain. Raven Press, New York, 1991；243-264）

表3

Scheltens rating scale

score

periventricular hyperintensitiy

DWMH

basal ganglia

0absent

no abnormalities

1≦ 5 mm＜ 5 mm，n ≦ 526 〜 10 mm＜ 5 mm，n ≧ 63

≧ 11 mm

infratentorial region

6 〜 10 mm，n ≦ 546 〜 10 mm，n ≧ 65

≧ 11 mm，n ≧ 1

6

conﬂuent

脳質周囲高信号域，深部白質高信号域，基底核高信号域，テント下領域のそれぞれについて判定し，四つの合計を total MRI score として評価する．
n：number of lesions，DWMH：deep white matter hyperintense．
（Scheltens PH, Barkhof F, Valk J, et al.：White matter lesions on magnetic resonance imaging in clinically diagnosed
Alzheimer’s disease. Brain 1992；115：735-748）

SCI が実際にうつ病発症の原因になったのかどうか判断困難な症例に遭遇することもあるが，脳梗塞の重症度を評価する基準がいくつか報告されており，これらの尺度を用いて客観的に評価してみることをお勧めしたい．皮質下灰白質または深部白質の最もシビアな病変で判定する Coffey（表 2）
や Fazekas classiﬁcation system 10）（図 3），病変のサイズや数で判定する
classiﬁcation system 14）（表 3）などを使用している研究が多くみられる．
Scheltens rating scale 15）4脳血管性うつ病（VD）の臨床的特徴
VD の臨床症状の特徴として Krishnan ら 13）は，①高齢であること，② 60 歳以上の高齢発症であること，③精神病像を伴わないタイプであること，④性欲低下・活動性低下が存在すること，を指摘している．
さらに Alexopoulos ら 12）は，①認知機能障害，②無力感，③流暢性・呼称・病識欠如の障害が強く，④罪業感が少ない，と述べている．
また筆者らの研究では，① VD は内因性うつ病患者と比較すると寛解退院率が低く，②抗うつ薬によるせん妄，③パーキンソニズムなどの副作用が出現しやすいこと，が明らかとなった 16 〜 18）．
VD は内因性うつ病に比べて治療抵抗性を示すものが多いため，VD の治療において慎重な治療方法の選択と注意深い観察が必要であることを付記しておく．

61

62A

老年期うつ病総論

疾患理解のためのオリエンテーション

465312

図3Fazekas classiﬁcation system の例

1：grade 3，2：grade 2，3：grade （1 PVH grade），4：grade 1，5：grade
2，6：grade 3．
（Takahashi K, Oshima A, Ida I, et al.：Relationship between age at onset
and magnetic resonance image-deﬁned hyperintensities in mood disorders. JPsychiatr Res 2008；42：443-450）

文献1 ）Robinson RG, Price TR：Post-stroke depressive disorders；a follow-up study of 103 patients. Stroke 1982；13：635-641
2 ）Hama S, Yamashita H, Shigenobu M, et al.：Post-stroke affective or apathetic depression and lesion location：left frontal
lobe and bilateral basal ganglia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007；257：149-152
3 ）Krishnan KRR, Goki V, Ellinwood EH, et al.：Leukoencephalopathy in patients diagnosed as major depressive. Biol
Psychiatry 1988；23：519-522
4 ）Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y：Incidence of silent cerebral infarction in patients with major depression. Stroke
1993；24：1631-1634
5 ）MacFall JR, Payne ME, Provenzale JE, et al.：Medial orbital frontal lesions in late-onset depression. Biol Psychiatry
2001；49：803-806
6 ）Thomas AJ, O'Brien JT, Davis S, et al.：Ischemic basis for deep white matter hyperintensities in major depression：aneuropathological study. Arch Gen Psychiatry 2002；59：785-792
7 ）Steffens DC, Trost WT, Payne ME, et al.：Apolipoprotein E genotype and subcortical vascular lesions in older depressed
patients and control subjects. Biol Psychiatry 2003；54：674-681
8 ）O'Brien JT, Firbank MJ, Krishnan MS, et al.：White matter hyperintensities rather than lacunar infarcts are associated withdepressive symptoms in older people：the LADIS study. Am J Geriatr Psychiatry 2006；14：834-841
9 ）Krishnan MS, O'Brien JT, Firbank MJ, et al.：Relationship between periventricular and deep white matter lesions anddepressive symptoms in older people. The LADIS Study. Int J Geriatr Psychiatry 2006；21：983-989
10 ）Takahashi K, Oshima A, Ida I, et al.：Relationship between age at onset and magnetic resonance image-defined
hyperintensities in mood disorders. J Psychiatr Res 2008；42：443-45011 ）Steffens DC, Potter GG, McQuoid DR, et al.：Longitudinal magnetic resonance imaging vascular changes, apolipoprotein
E genotype, and development of dementia in the neurocognitive outcomes of depression in the elderly study. Am J Geriatr
Psychiatry 2007；15：839-849
12 ）Alexopoulos GS, Meyer BS, Yound RC, et al.：Vascular depression hypothesis. Arch Gen Psychiatry 1997；54：915-922
13 ）Krishnan KRR, Hays JC, Blazer DG：MRI-deﬁned vascular depression. Am J Psychiatry 1997；154：497-501（eds）,14 ）Coffey CE, Figiel GS：Neuropsychiatric signiﬁcance of subcortical encephalomalacia. In：Carroll BJ, Barrett JE
Psychopathology and the Brain. Raven Press, New York, 1991；243-26415 ）Scheltens PH, Barkhof F, Valk J, et al.：White matter lesions on magnetic resonance imaging in clinically diagnosed
Alzheimer s disease. Brain 1992；115：735-748
16 ）Fujikawa T, Yokota N, Muraoka M, et al.：Response of patients with major depression and silent cerebral infarction toantidepressant drug therapy with emphasis on central nervous system adverse reactions. Stroke 1996；27：2040-204217 ）萬谷昭夫，藤川徳美，大森信忠：低栄養状態を来し緊急を要した脳血管性うつ病に対し methylphenidate が有効であった 2 症例：精神医学 2007；49：421-424
18 ）Mantani A, Fujikawa F, Ohmori N, et al.：Methylphenidate in the treatment of geriatric patients with vascular depression：
A retrospective chart review. Am J Geriatr Psychiatry 2008；16：336-337