薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 1年
No. 5
事例1

疑義照会・処方医への情報提供

処方量【事例の詳細】久しぶりに来局した患者に、テリボン皮下注２８．２μｇオートインジェクター １本１日１回
週１回が処方された。患者に確認したところ、今まで患者は医療機関でテリボン皮下注用５６．５μｇを週に１回投与されていた。テリボン皮下注２８．２μｇオートインジェクターは週に２回皮下注射する薬剤であり、次回の受診は１週間後であったため疑義照会を行った結果、２本へ変更になった。
【推定される要因】
テリボン皮下注用５６．
５μｇからテリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターに変更する
際、数量を間違えたと推測される。
【薬局での取り組み】
患者から次回の受診予定日を聴取し、薬剤の不足がないかを判断する。

事例

テリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターの添付文書（一部抜粋）
６．用法・用量
通常、成人には、テリパラチドとして２８．２μｇを１日１回、週に２回皮下注射する。

その他の情報

事例のポ イ ント●テリパラチド酢酸塩製剤は、２０１１年１１月に週1回投与のテリボン皮下注用５６．５μgが販売開始され、その後、２０１９年１２月に自己注射が可能なテリボン皮下注２８．２μｇオートインジェクターが販売開始された。
●テ リボン皮下注２８．２μｇオートインジェクターは自己注射を前提としていることから、より安全性に配慮し、テリボン皮下注用５６．５μｇの半量を１回量として週に２回投与する製剤になっている。
●誤ってテリボン皮下注用５６．５μgを自己注射用に処方した事例の報告もあり、処方監査を行う際は製剤の規格や剤形、用法に注意する必要がある。
●この他にも、テリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターに関して疑義照会や処方医への情報提供を行った事例が報告されているので、今号でまとめて紹介する。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2 0 2 1年
No. 5
事例2

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例
疑義照会・処方医への情報提供

同効薬の重複【事例の詳細】ベネット錠７５ｍｇを継続して服用している患者に、テリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターが処方された。治療ガイドラインを確認したところ、テリパラチドとビスホスホネートの併用効果はみられていないとの記載があるため、処方医に情報提供した結果、ベネット錠７５ｍｇが削除になった。
【推定される要因】
処方医によるベネット錠７５ｍｇの中止指示が漏れたと考えられる。
【薬局での取り組み】
添付文書には骨粗鬆症治療薬の併用に関する記載がなく、治療ガイドラインで情報を収集した。
新しく発売された薬剤が処方された際は添付文書を確認するとともに、インタビューフォームやガイドラインなどを活用して情報収集を行っていく。

事例

その他の情報＜参考＞骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン２０１５年版※（一部抜粋）
第Ⅴ章 骨粗鬆症の治療
Ｂ．治療薬選択の考え方
ＣＱ 骨粗鬆症治療薬の併用による効果は骨吸収抑制薬同士の併用療法ではその効果はいずれも限定的である。一方、テリパラチドとビスホスホネート、テリパラチドとラロキシフェンも併用効果はみられていない。
※骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会（日本骨粗鬆症学会http://www.josteo.com/ja/guideline/doc/15_1.pdf

事例のポ イ ント

日本骨代謝学会

骨粗鬆症財団）編集●骨粗鬆症の治療のためビスホスホネート製剤を服用している患者に、同じ治療目的で注射薬のヒト副甲状腺ホルモン製剤が処方された事例である。両薬剤の併用は添付文書上禁忌ではないが、要否を検討する必要がある。
●骨粗鬆症の治療は内科や整形外科などの複数の診療科で行われることや、近年、作用機序や剤形の異なる様々な薬剤の投与が可能になったことから、成分や薬効が重複する薬剤が処方され疑義照会を行った事例が継続して報告されている。
●過去に公表した共有すべき事例でも、骨粗鬆症治療薬の重複処方に関する事例を取り上げている。
※共有すべき事例２０１９年Ｎｏ. ３事例３
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharingcase/sharingcase_2019_03_03G.pdf※共有すべき事例２０１９年Ｎｏ. １２事例１

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharingcase/sharingcase_2019_12_01G.pdf

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共 有 すべ き 事 例2 0 2 1年
No. 5
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

使用期間【事例の詳細】ボ ンビバ静注１ｍｇシリンジが投与されている患者に、別の医療機関からテリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターが処方された。患者から、かなり前に骨粗鬆症治療のため注射薬が処方され使用していたことを聴取した。当薬局で管理している薬剤服用歴を確認したところ、８年前に別の医療機関からフォルテオ皮下注キット６００μｇが処方され、患者が２４ヵ月間使用していたことがわかった。処方医に情報提供を行った結果、テリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターが削除になった。
【推定される要因】
以前、患者にフォルテオ皮下注キット６００μｇが処方され、その後はボンビバ静注１ｍｇシリンジに切り替わり投与が継続されていた。今回は、ボンビバ静注１ｍｇシリンジを投与していた医療機関の医師と
テリボン皮下注２８．
２μｇオートインジェクターを処方した医師の間で注射薬の変更について照会はあった
ようだが、以前にフォルテオ皮下注キット６００μｇが処方されていたことは情報共有できていなかったようである。医師同士の連携が不十分だったと思われる。
【薬局での取り組み】
薬剤が変更された時は、患者からの聴き取りを十分に行い、薬剤服用歴から薬剤が変更になった経緯を検討する。

事例

その他の情報テリボン皮下注２８．
２μgオートインジェクターの添付文書（一部抜粋）
３．組成・性状
３．
１ 組成
有効成分：‌１ オートインジェクター０．２ｇ中テリパラチド酢酸塩３０．３μg（テリパラチドとして２８．
２μｇ）
６．用法・用量
本剤の投与は２４ヵ月間までとすること。
７．用法・用量に関連する注意
７．
４ ‌テリパラチド（遺伝子組換え）製剤から本剤に切り替えた経験はなく、その安全性は確立していない。
なお、テリパラチド（遺伝子組換え）製剤から本剤に切り替えたときにおける本剤の投与期間の上限は検討されていない。
フォルテオ皮下注キット６００μｇの添付文書（一部抜粋）
３．組成・性状
３．
１ 組成
有効成分：１キット中テリパラチド(遺伝子組換え)として６００μg
６．用法及び用量本剤の投与は２４ヵ月間までとすること。
７．用法及び用量に関連する注意
７．２ ‌本剤の投与をやむを得ず一時中断したのちに再投与する場合であっても、投与日数の合計が２４ヵ月を超えないこと。また、２４ヵ月の投与終了後、再度２４ヵ月の投与を繰り返さないこと。

●テリパラチド（遺伝子組換え）製剤やテリパラチド酢酸塩製剤は、使用期間が設定されている薬剤である。
使用期間中のみならず、使用を終了した後も使用歴が把握できるようなシステム作りが重要である。
●骨粗鬆症の薬物療法は、内服薬だけではなく注射薬の投与も増加している。骨粗鬆症治療薬の重複処方を回避するためには、保険薬局で調剤する薬剤だけでなく、医療機関で投与される注射薬なども含め、患者が服用または使用しているすべての薬剤の一元的・継続的な管理が重要である。

事例のポ イ ント
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