第 87 回「産科医療補償制度 再発防止委員会」
日時：２ ０ ２ ２ 年 ４ 月 ２ ０ 日 ( 水 )１６時００分～１８時００分
場所：日本医療機能評価機構 ９階ホール

１．開 会

２．議 事
１）再発防止および産科医療の質の向上に関する取組み状況について【報告事項】
２）「第 13 回再発防止に関する報告書」テーマに沿った分析について【審議事項】（１）子宮収縮薬について
３）再発防止に関する取組みの周知について【報告事項】
４）その他【報告事項】

３．閉 会

資料一覧
資料 1

第 13 回 再発防止に関する報告書 「テーマに沿った分析」について

資料 2

子宮収縮薬に関するご意見と再発防止データベースの項目一覧

資料 3

再発防止に関する報告書の周知に向けた取組みについて

資料 4

産科医療補償制度ニュース第 11 号

１）再発防止および産科医療の質の向上に関する取組み状況について【報告事項】○ 関係団体の取組みの状況について２）「第 13 回 再発防止に関する報告書」テーマに沿った分析について【審議事項】○ 「第 13 回 再発防止に関する報告書」の分析対象は、2021 年 12 月末までに児・保護者および分娩機関に原因分析報告書を送付した 3,063 件である。
○ 「第 13 回 再発防止に関する報告書」については、2023 年の 3 月末頃を目処に公表することとし、公表に際してはこれまで同様に、加入分娩機関や関係団体等に配布するとともに、本制度ホームページに掲載する。
○ 本制度創設から 14 年目となり、蓄積された事例数も増えてきたことから、過去のテーマを振り返り、同様のテーマを再分析することで医療関係者へのリマインド等に繋がると考え、「子宮収縮薬について」を今年度のテーマとし、今後の分析のあり方と併せて検討していく。

（１）子宮収縮薬について○ 第 13 回再発防止に関する報告書の「テーマに沿った分析」で取り上げるテーマについては、2021 年度の第 85 回委員会において「子宮収縮薬について」に決定しており、今年度より今後の分析のあり方と併せて検討していく予定である。
○ 過去に開催した委員会でのご意見等をもとに、今年度の取りまとめに向けた分析の方向性についてご審議いただきたい。
資料 01
資料 02

第 13 回再発防止に関する報告書「テーマに沿った分析」について
子宮収縮薬に関するご意見と再発防止データベースの項目一覧- 1 -３）再発防止に関する取組みの周知について【報告事項】○ 第 86 回委員会において、2021 年度に実施したアンケートの結果を報告し、集計結果や今後の取組み等についてご意見をいただいた。
○ アンケート結果から課題とされた、看護師・助産師に向けた再発防止に関する報告書の周知やホームページ等の周知・活用促進に向けた取組みについて報告を行う。
資料 03
資料 04

再発防止に関する報告書の周知に向けた取組みについて
産科医療補償制度ニュース第 11 号４）その他【報告事項】

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資料1
第 13 回再発防止に関する報告書「テーマに沿った分析」について⚫
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第 85 回再発防止委員会の審議において、第 13 回再発防止に関する報告書の「テーマに沿った分析」のテーマは、子宮収縮薬とすることをご承認いただいた。
第 13 回再発防止に関する報告書では、2021 年 12 月末までに原因分析報告書が児・保護者および分娩機関に送付された事例 3,063 件をもとに分析を行う予定である。
テーマ「子宮収縮薬について」における分析の方向性、特に構成案のうち「分析対象」「分析対象事例の概況および分析結果」「産科医療の質の向上に向けて」を中心にご審議いただきたい。

１．背景・経緯○ 第 81 回再発防止委員会（2021 年 4 月開催）では、発行当初から 10 年を迎え、再発防止に関する報告書（以下、「再発防止報告書」）における分析対象事例数が増加していることから、過去のテーマを振り返り、同様のテーマを再分析することで医療関係者へのリマインド等に繋がるとのことから、第 12 回再発防止報告書の「テーマに沿った分析」
は、子宮内感染をテーマとして選定した経緯にある。
○ 同委員会では同様の観点から、子宮収縮薬についても、産科医療関係者が積極的に取り組み、特に繰り返し注意喚起することが重要なテーマのひとつであるとされながらも、約 3,000 件もの分析対象事例が蓄積されてきた重度脳性麻痺事例以外の比較対照群のない事例だけで得られた分析結果を以って、産科医療関係者に注意喚起を促すのはミスリードになり兼ねない等、本章における分析方法についての課題に関するご意見もあった。
○ 一方、2020 年度に取りまとめられた「産科医療補償制度の見直しに関する報告書」では、制度創設より蓄積されてきた 3,000 件を超える重度脳性麻痺児のデータを体系的に集約し、分析・利活用を可能にすることにより、これまでの原因分析・再発防止の仕組みやノウハウをさらに発展させ、産科医療の質の向上に先進的に取り組み、安心して妊娠・分娩できる環境づくりに寄与していくことが望まれること、また、この取り組みを通じて、我が国の医療のみならず、世界の医療の発展に貢献することについて述べている。
○ 現在、本制度全体において、これまで蓄積されてきた補償対象事例のデータを体系的に集約できるシステム開発を予定しており、併せて当委員会においても本システムのデータを利活用した分析を予定している。
○ これらを踏まえ、第 85 回再発防止委員会（2021 年 11 月開催）において、第 13 回再発防止報告書の「テーマに沿った分析」で子宮収縮薬をテーマとし、分析にあたっては、制度創設より蓄積された分析対象事例データを効果的に分析・利活用していくことが望まれることから、従来の分析方法を用いつつ、更に発展させた分析方法を検討していくこととされた。
1２．分析の方向性○ 「テーマに沿った分析」は次の 4 つの視点を踏まえて行うこととされている。
①集積された事例を通して分析を行う視点②実施可能な視点③積極的に取り組まれる視点④妊産婦や病院運営者等においても活用される視点○ これまで、2011 年発行の第 1 回再発防止報告書、2013 年発行の第 3 回再発防止報告書において、子宮収縮薬をテーマとして取り上げ「テーマに沿った分析」で取りまとめた。
○ 第 1 回再発防止報告書では、全分析対象事例 15 件のうち、子宮収縮薬としてオキシトシン注射液が使用された事例 6 件について分析した。分析した事例いずれも、使用方法と注意点およびガイドラインに即していなかったことから、産科医療関係者に対して、子宮収縮薬の使用にあたって「産婦人科診療ガイドライン」「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点」等を遵守するよう提言を行った。
○ 第 3 回再発防止報告書では、全分析対象事例 188 件のうち、子宮収縮薬が使用された事例 56 件について分析した。分析した事例のうち、「産婦人科診療ガイドライン」等の基準を守っていなかったと指摘があった事例や、複数の子宮収縮薬を使用した事例について集計を行い、産科医療関係者に対して、子宮収縮薬の使用方法や複数の子宮収縮薬の使用、子宮収縮薬使用中のその他の分娩誘発・促進の実施について提言を行った。
○ このほか、第 5 回再発防止報告書発行以降、「産科医療の質の向上への取組みの動向」

において、今後も継続して動向を概観することが産科医療の質の向上に繋がると考える項目として、「子宮収縮薬使用事例における用法・用量、胎児心拍数聴取方法」「子宮収縮薬使用事例における説明と同意の有無」について集計している。
○ 第 1 回再発防止報告書の発行から 10 年が経過し、第 13 回再発防止報告書における全分析対象事例は 3,063 件となり、集積された事例を様々な角度から分析することが可能となったことからも、第 81 回再発防止委員会でいただいた子宮収縮薬に関するご意
見をもとに、「構成案」の「2.分析対象」「3.分析対象事例の概況および分析結果」「6.
産科医療の質の向上に向けて」を中心に分析の方向性についてご審議いただきたい。

以上

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資料2
子宮収縮薬に関するご意見と再発防止データベースの項目一覧

番号

子宮収縮薬に関するご意見1

誘発と促進での違い。誘発の方が事例が多いのではないか。誘発開始時のビショップスコアの分布。ビショップスコアが低ければ誘発失敗や分娩遷延、緊急帝王切開など状況悪化により事例が増えるのでは。誘発開始時のビショップスコアの最低点が示されると有用ではないか。

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1974年に日本母性保護産婦人科医会（現在の日本産婦人科医会）が研修ノートを出して以来、子宮収縮薬の適正使用については半世紀以上にわたり改善できなかった課題だと考える。それが、産科医療補償制度の開始によって、ついに改善方向に進んでいるのではないか、と思われることを経年変化等をもとに明らかにするとともに、現状を詳細に分析できれば、適正使用のために必要な提言を絞り込むことにより、よりピンポイントで提言できれば、子宮収縮薬の適正使用をさらに進めていくことができるのではないかと考える。
そのために、以前の審議で確認した、和痛・無痛分娩や吸引分娩、子宮底圧迫法について子宮収縮薬に関連するデータとして経年変化を見たい。

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産科医療補償制度での取り組みの結果、子宮収縮薬は適正に使用されていることは明らかであるが、まだ不適正に使用されているケースは少なくともあると考えられる。さらに分析することにより脳性麻痺発症のリスクが減るのではないかと考える。

再発防止データベース【項目として抽出あり】
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【項目として抽出なし】⚫

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新生児仮死のリスク因子として重要なものであり、その分析を行うことで臨床への重要なフィードバックができる可能性がある。また、無痛分娩との関係も同時に分析して欲しい。

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新薬の子宮頸管熟化剤（プロウペス腟用剤）は、2020年4月に販売開始しており、販売開始後の事例が再発防止に関する報告書の分析対象事例となるのは早くても第14回報告書からであるため、対象事例となる前に分析を実施してはいかがか。

誘発・促進の有無
和痛・無痛分娩の有無
吸引分娩の有無、牽引回数
子宮底圧迫法の有無
分娩所要時間緊急帝王切開の有無
子宮収縮薬について低い評価があった事
例（用法・用量、胎児心拍数、説明と同意のいずれか、詳細は抽出なし）⚫

分娩経過における展退度、児頭の位置、子宮頸管の硬さ、子宮口開大度、子宮口の位置
誘発と促進を別日に開始したかどうか
プロウペス腟用剤の使用

資料3

再発防止に関する報告書の周知に向けた取組みについて
1．経緯
2021 年度に分娩機関を対象として実施した再発防止に関するアンケートの結果からみえた課題への取組みとして、「再発防止に関する報告書」（以下、報告書）の看護師・助産師への周知や、報告書をはじめとしたリーフレット・ポスター等の発行物についてホームページ掲載の周知・活用促進が必要であると考えられた。
第 86 回委員会において、周知に向けた今後の取組みについて審議を行い、以下のような取組み案や意見を頂戴した。
＜第 86 回委員会にて審議いただいた取組み案＞○ 産科の看護師・助産師が目にする機会の多い書籍等で、再発防止の取組みや報告書、リーフレット・ポスターの紹介、バックナンバーの案内等を行う。
○ 紙媒体の第 12 回報告書へも二次元コード等を記載し、院内での冊子の回覧後等でもホームページへアクセスして確認しやすくする。
＜第 86 回委員会にて頂戴した取組みについてのご意見＞○ 二次元コードが目に留まるような形でアクセスを促進できると良い。
○ 臨床現場の若い医療者層に向け、将来的には SNS の活用などを検討いただきたい。

2．取組み状況について（報告）1）医療者向け雑誌への掲載について（1）『ペリネイタルケア』、『with NEO』（メディカ出版）への掲載
第 12 回報告書の解説として、3 号に亘り企画を掲載予定（委員へのインタビュー記事）
・第 1 回：第 12 回報告書の総括的内容等について…木村正委員長
・第 2 回：テーマに沿った分析「新生児蘇生について」…田村正徳前委員
・第 3 回：テーマに沿った分析「子宮内感染について」…金山尚裕委員
・掲載予定号（※変更の可能性あり）
ペリネイタルケア…６号（５月発売）/７号（６月発売）/８号（７月発売）
with NEO…3 号（5 月発売）/4 号（7 月発売）

1（2）『看護』（日本看護協会機関誌）への掲載
5 月号に再発防止の取組みや今回のアンケート結果の紹介記事、9 月号にテーマに沿った分析の内容の紹介記事を掲載予定(事務局執筆)
・掲載予定号（※変更の可能性あり）
2022 年 5 月号「特別寄稿」/2022 年 9 月号「医療安全 TOPICS」

2）再発防止に関する報告書やホームページの周知・活用促進について（1）第 12 回報告書への二次元コード掲載
3 月 25 日に公表した第 12 回報告書において、裏表紙および中表紙へ二次元コードを掲載した。
（2）産科医療補償制度ニュース第 11 号での特集掲載
本制度より年 2 回発刊している「産科医療補償制度ニュース」第 11 号において、報告書の概要や活用方法についての特集記事を掲載した。本紙は、加入分娩機関への第 12回報告書発送時に同封し、併せて活用いただくよう案内を行った。
資料 4

産科医療補償制度ニュース第 11 号

（3）第 12 回報告書の周知媒体（チラシ等）の作成
ホームページの閲覧促進および管理者以外の層も含む医療スタッフへの周知促進に向け、第 12 回報告書の公表や内容についてのチラシ・リーフレット等の作成を検討中である。内容や送付概要については今後ご審議いただく予定である。
（4）その他の取組み
本制度ホームページ内からの報告書・リーフレット関連ページのアクセス向上、各関係学会・団体への働きかけ（ホームページへのバナー掲載等）など、引き続き対応につき検討を行い、適宜審議・報告を行う。
以上

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資料4
2022年4月1日発行

第11号

産科医療補償制度ニュース

特 集

再発防止に関する報告書の解説

分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児とそのご家族を支援するとともに産科医療の質の向上をめざした制度です坂田坂田

毛利

松家

川上史

宮崎

information

産科医療補償制度レポートVol.1のご案内
2009年から2014年までに出生した児の補償対象者のデータ、また2020年末までの本制度の運営実績について、審査、原因分析および再発防止の観点から収集、分析を行いました。
また、重度脳性麻痺の発生率、脳性麻痺発症の原因、看護・介護の状況など、制度実績から見えてきたことや成果についても取りまとめました。
2022年3 月に産科医療補償制度ホームページに公開しましたので、ぜひご覧ください。
< 目次 >
はじめに

Ⅲ ．制度実績から見えてきたこと

Ⅰ ．産科医療補償制度

１．本制度の補償対象児の重度脳性麻痺発生率

１．産科医療補償制度の創設の背景
２．制度運営に向けた準備

２．脳性麻痺発症の原因について（再発防止の観点より）

３．制度改定の経緯

３．補償対象児の状況

４．制度の概要

４．脳性麻痺発症の原因について（審査・補償の観点より）

Ⅱ ． 産科医療補償制度の実績
１．分娩機関の加入状況

Ⅳ． 成果概要

２．審査および補償の実績

資料編３．原因分析の実績

再発防止に関する報告書

４．再発防止の実績「分析対象事例の概況」

産婦人科の訴訟の動向
産科医療補償制度は紛争の防止・早期解決を目的の一つとしています。医療関係訴訟事件の診療科目別既済件数が、最高裁判所医事関係訴訟委員会より毎年公表されており、最新データは以下のとおりです。
産科においては、産科医療補償制度が導入されている。同制度では、医師や弁護士等で構成される第三者機関により原因分析が行われる
ことにより、脳性麻痺の訴訟件数のみならず、発 症 件 数 も 減って おり、社会的に有意義であると思う。
最高裁判所医事関係訴訟委員会「2017年2月 第29回医事関係訴訟委員会・第27回鑑定人等候補者選定分科会議事要旨」
より抜粋

編集後記

お問い合わせ先

2019年発行の第7号から本制度の大きな3つの柱を紹介するシリーズとなっています。第7号の「原因分析」、第9号の「補償申請・審査」、本号第11号では、「再発防止」の特集で完結となりました。
編者がニュースの編集に携わることとなった際に、はじめての人がわかりやすく理解するための読み物が見つけられなかった経験から、このシリーズを取り上げました。
本制度2022年1月に制度改定が実施され、新しい補償対象基準での制度が開始しておりますが、本シリーズのニュースが多くの関係者の手に渡り、少しでも多くの方が本制度を知る一助となれば幸いです。
（鵜殿 翔太）

産 科医 療 補 償 制 度 専用コールセンター

0120 330 637

受 付 時 間：午 前 9 時 〜 午 後 5 時（土日祝日・年末年始を除く）

産科医療補償制度ニュース第11号
公益財団法人2022年4月発行

日本医療機能評価機構