おゆみの中央病院茂原クリニック(介護予防)通所リハビリテーション

通所リハビリテーション
利用同意書
令和 6 年 ６月 1 日

通所リハビリテーション連絡先
電話

0475-22-1834（直通電話）

医療法人社団 淳英会

おゆみの中央病院茂原クリニック改定

（介護予防）通所リハビリテーション

利用約款

第１条（約款の目的）
医療法人社団淳英会 おゆみの中央病院茂原クリニック（以下、「当事業所」という）は、
要介護・要支援状態と認定されたご利用者（以下、「利用者」という）に対し介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生
活を営むことができるようにサービスの提供を行い、利用者又は連帯保証人は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、この約款の目的とします。
第２条（適用期間）
1 本約款は、利用者が利用同意書を当事業所に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人や連帯保証人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は、前項に定める事項の他、本約款及び別表 1 料金表、別紙 1 重要事項説明書、別紙 2 各サービスのご案内、別紙 3 個人情報の利用目的の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当事業所を利用する事ができるものとします。
第３条（利用者からの解除）
利用者及び利用者の家族は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、本約款に基づくサービスの利用を解除・終了することができます。
第４条（当事業所からの解除）
当事業所は、利用者及び利用者の家族に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づくサービスの利用を解除・終了することができます。
イ 利用者が要介護／要支援認定において自立と認定された場合
ロ 利用者の病状、心身の状態等が著しく悪化し、当事業所での適切なサービスを提供することができないと判断された場合
ハ 利用者や利用者の家族又は身元引受人や連帯保証人が、当事業所、当事業所の職員又

二

ホ
ヘ
ト

は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為をおこなった場合
利用者や利用者の家族、身元引受人や連帯保証人が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者に対して、別紙１「第１０ ハラスメント防止対策について」に該当するハ
ラスメント行為をおこない、当該行為の態様が社会通念上不相当なものであって、注意をしても改善されない場合
利用者及び連帯保証人が、本約款に定める利用料を１ヶ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合
当事業所が定める一定期間（凡そ 3 カ月間）のサービス提供がない場合
天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により当事業所を利用させることができない場合

2

第５条（利用料金）
1

利用者及び連帯保証人は、当事業所に対し、本約款に基づくサービスの対価として、
利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
各サービスを提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、
当該サービスが法定代理受領サービスであるときは、負担割合に応じて（平成３０年８月施行）決まります。

２

当事業所は、利用者又は連帯保証人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を翌月の初回ご利用時にお渡しいたします。利用者及び連帯保証人は、当事業所に対し、当該合計額を請求書発行月の末日までに支払うものとします。利用料は口座振替による自動引落しでお支払いいただきます。
３ 当事業所は、利用者又は連帯保証人から、１項に定める利用料金の支払いを受けた
ときは、利用者又は連帯保証人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付
します。
第６条（記
録）
当事業所は、利用者のサービス提供に関する記録を作成し、利用終了後 5 年間は保管します。当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、利用者の家族その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
第７条（身体拘束等）
当施設では原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむえない場合は、医師等が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には医師等がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状態、緊急やむを得なかった理由を介護記録等に記入することとします。
第８条（秘密の保持及び個人情報の保護）
当事業所とその職員は当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は利用者の家族に関する個人情報に関しては、利用目的を定め適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当事業所は利用者及び利用者の家族から本同意書をもって同意を得た上で行なうこととします。
２ サービス利用のための市町村、指定介護予防支援事業者、その他介護保険事業等への情報提供、あるいは適切な在宅療養のための医療機関への療養情報の提供。生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。
３ サービスの質の向上を図るための学会、研究会などでの事例研究発表、学術論文や専門書の執筆等。この場合は利用者個人を特定できないように厳守致します。
４ 前項に揚げる事項は利用終了後も同様の扱いとします。

3

第 ９条（緊急時の対応）
当事業所は対診が必要であると認める場合、医療機関での診察を依頼することがあります。
又、当事業所は利用者に対し、サービス利用が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門機関を紹介します。
第 １０条（事故発生時の対応）
サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 事業所医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門機関での診療を依頼します。
３ 前 2 項のほか、当事業所は利用者又は身元引受人が指定する者及び行政機関等に対して速やかに連絡します。
第 １１条（要望又は苦情の申し出）
利用者及び身元引受人や連帯保証人は、当事業所が提供するサービスに対しての要望、又は苦情等について、担当者に申し出る事が出来、又は、受付の「ご意見箱」に文書を投函して申し出ることができます。
第 １２条（賠償責任）
１ サービスに伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び連帯保証人は、当事業所に対してその損害を賠償するものとします。
３ 前項により連帯保証人が責を負う極度額（支払保証額）は 金 200,000 円とします。
第 １３条（利用契約に定めのない事項）
当約款に定められていない事項は介護保険法令及び諸法令の定めるところにより利用者、
身元引受人、連帯保証人と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。
附則
令和 4 年 4 月 1 日

施行

令和 4 年 10 月 1 日

改定

令和 6 年 4 月 1 日

改定（令和 6 年度介護報酬改定による）

令和 6 年 6 月 1 日

改定（令和 6 年度介護報酬改定による）

4

別表1

施 設 利 用 料 金 表 （通常規模事業所／１時間以上２時間未満）(令和6年6月1日現在）※要介護の方【 通所リハビリテーション 】

おゆみの中央病院茂原クリニック＊各介護報酬項目毎に地域加算（10.33円)を乗じた額を掲載しています。

介護保険一割負担（表示金額）

単位

１割

２割

３割

要介護 １

369

381円

762円

1,144円

要介護 ２

398

411円

822円

1,233円

要介護 ３

429

443円

886円

要介護 ４

458

473円

946円

要介護 ５

491

507円

1,014円サービス内容及び加算についての説明

ベースの介護報酬です。サービス利用時間数によって単価が異なります。
1,329円
この表では、当事業所のベースとなるサービス提供時間帯の料金を提示しています。
1,419円
1,522円

利用者の数が利用定員を超える場合

×0.7％

事業所が運営基準で定められた利用定員を超えて運用した場合に減算されます。

職員の員数が基準に満たない場合

×0.7％

事業所が基準に定める医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員を配置していない場合に減算されます。

高齢者虐待防止措置未実施減算-1％

虐待の発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針の作成、職員に対する研修を行う措置が講じられていない場合に減算されます。

業務継続計画未策定減算-1％

感染症と非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための業務継続計画が策定していない場合に減算されます。

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少の一定以上の発生＋３％

感染症又は災害の発生を理由として利用者が前年度の平均利用者数と比較して５％以上減少した場合に算定されます。

理学療法士等体制強化加算

30

31円

62円

560

578円

1,157円「1時間以上2時間未満」の通所リハビリテーションにおいて、常勤且つ専従の理学療法

93円 士、作業療法士、言語聴覚士のいずれかを2名以上配置している場合に加算されます。

リハビリテーションマネジメント加算（イ）(同意日の属する月から6か月以内)

リハビリテーションマネジメント加算（イ）1,735円 以下の内容を満たした場合に算定します。
(共通)
・事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、その他の職種が共同し、継続的にリハビリテーションの質を管理していること。
・事業所の医師が、理学療法士等に対し、利用者のリハビリテーションの目的に加え、リハビリテーション開始前や実施中の留意事項、やむを得ずリハビリテーションを中止する際の744円 基準、リハビリテーションにおける利用者に対する負荷等のうち、いずれか1つ以上の指示を行います。
・リハビリテーション計画について、初回評価は概ね2週間以内、以降は3月ごとに評価し、計画の進捗状況の確認・計画の見直しを行います。
・利用開始から1月以内に、利用者の居宅を訪問し、診療・検査等を行うよう努める。
・介護支援専門員を通じて、その他の居宅サービス従業者に、リハビリテーションの観点か
ら日常生活上の留意点、介護の工夫などの情報を伝達します。
1,838円 ・医師が3月以上の継続利用が必要か判断し、継続利用が必要な理由、具体的な終了
目安、その他のサービスの併用と以降の見通しを、リハビリテーション計画書に記載し、説明を行います。
（（イ）の算定の場合） 上記に加え、・リハビリテーション計画の作成あたって、当該計画の同意を得た日の属する月から起算
して、6月以内の場合には1月に1回以上、6月を超える場合には3月に1回以上リハビリ
846円 テーション会議を開催し、利用者の状態の変化に応じてリハビリテーション計画を見直します。
・事業所の理学療法士等が、利用者の居宅を訪問し、利用者や家族や他の居宅サービ
ス事業所の従業者に対し、専門的な見地から介護の工夫に関する指導と日常生活上の留意点に関する助言を行います。
（ロ）の算定の場合 上記に加え、
2,458円 ・上記に加え、利用者ごとのリハビリテーション計画書の内容等の情報を「LIFE]を用いて提出し、フィードバック情報等を活用します。
(ハ)の算定の場合 上記に加え、・事業所内又は外部との連携により管理栄養士を1名以上配置し、看護師や歯科衛生士など他職種が共同して栄養アセスメント及び口腔の健康状態を評価します。
・関係職種が、リハビリテーション計画の内容、栄養、口腔の健康状態に関する情報を相
1,466円 互に共有します。

240

248円

496円

593

613円

1,225円

273

282円

564円

793

819円

1,638円

473

489円

977円

270

279円

558円

837円 て説明し、同意を得た場合に算定します。

110

114円

227円

341円 に行った場合に加算されます。

(同意日の属する月から6か月超)

リハビリテーションマネジメント加算（ロ）(同意日の属する月から6か月以内)

リハビリテーションマネジメント加算（ロ）(同意日の属する月から6か月超)

リハビリテーションマネジメント加算（ハ）(同意日の属する月から6か月以内)

リハビリテーションマネジメント加算（ハ）(同意日の属する月から6か月超)

リハビリテーションマネジメント加算(イ）（ロ)（ハ)
事業所の医師が利用者又は家族に対して説明・同意

短期集中個別リハビリテーション実施加算（1回につき）リハビリテーションマネジメント加算に係る内容を、事業所の医師が利用者又は家族に対し退院・退所後又は認定日から3か月以内の方を対象に、個別リハビリテーションを集中的リハビリテーションマネジメント加算を同時に加算する必要があります。

5※要介護の方つづき【 通所リハビリテーション 】

おゆみの中央病院茂原クリニック＊各介護報酬項目毎に地域加算(10.33円)を乗じた額を掲載しています。

介護保険一割負担（表示金額）単位

生活行為向上リハビリテーション
実施加算（開始日の属する月から6か月以内）

1,250

栄養アセスメント加算

50

１割

２割

３割

サービス内容及び加算についての説明

1,291円

2,583円

生活行為の内容の充実を図るための目標および当該目標を踏まえたリハビリテーションの実施頻度、実施場所および実施時間等を記載した実施計画にあらかじめ定めて、リハビリ
テーションを計画的に行い、当該利用者の有する能力の向上を支援する場合に加算されます。
生活行為の内容の充実を図るための専門的な知識もしくは経験を有し、生活行為の内容の充実を図るための研修を修了した理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士を配置
3,874円 します。
計画で定めた指定通所リハビリテーションの実施期間中に、リハビリテーションの提供を終了する日前一月以内に、リハビリテーション会議を開催し、リハビリテーションの目標の達成状況を報告します。
事業所の医師または医師の指示を受けた理学療法士等が、利用者の居宅を訪問し、生活行為に関する評価をおおむね1月に1回以上実施します。

52円

103円

155円 ントを3か月に1回以上実施し、栄養状態の情報を厚生労働省へ提出し、フィードバック情・事業所の職員又は外部との連携により管理栄養士を1名以上配置し、利用者の体重測定を1か月ごとに行い、管理栄養士、看護職員、その他職種の者が共同して栄養アセスメ
報を活用することで算定されます。

栄養改善加算(1回あたり 月2回を限度)

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（1回につき 6か月に1回を限度）

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）(1回につき 6か月に1回を限度）

口腔機能向上加算(Ⅰ)（1回につき 月2回を限度)

200

207円

413円

管理栄養士(外部でもよい）が中心となって、当該利用者の低栄養状態の改善等を目的として、摂食・嚥下機能、栄養状態に関する課題を把握し、他職種と共同して、栄養ケア計画を作成します。栄養ケア計画は、栄養改善サービスの対象となる利用者又は家族に620円 説明し、必要に応じて当該利用者の居宅を訪問し、栄養状態を定期的に記録・評価を行い、その結果を介護支援専門員や主治の医師に対して情報提供します。開始して3カ月に限り、必要に応じて1月に2回まで算定可能となります。

20

21円

41円

利用開始時及び利用中6ヵ月ごとに口腔環境・栄養状態について確認を行い、利用者の状態に関わる情報(医師、歯科医師、看護師、管理栄養士等への相談提言を含む）を介62円 護支援専門員に文書で共有した場合に算定します。（6ヵ月に1回）
栄養状態の把握として、ＢＭＩ、食事摂取量、血清アルブミン値(血液検査/別料金）等にて低栄養リスクを把握します。

5

5円

10円

15円 栄養状態のいずれかの確認を行い、当該情報を利用者の介護支援専門員に提供するこ

利用者が栄養改善加算や口腔機能向上加算を算定している場合、口腔の健康状態ととで算定されます。

150

155円

310円

465円

155

160円

320円

・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を1名以上配置し、利用者の口腔機能を利用開始時に把握し、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員等の職種の者が共同して口腔機480円 能改善管理指導計画を作成し、口腔機能向上サービスを実施する場合に算定します。
(Ⅱ）の算定の場合には、口腔機能向上サービスに関する計画書の情報を、厚生労働省に提出し、口腔衛生の管理を適切に行うたｍ情報を活用した場合に算定します。

160

165円

331円

496円

退院時共同指導加算（1回につき）600

620円

1,240円

移行支援加算12

口腔機能向上加算(Ⅱ)イ(1回につき 月2回を限度)

口腔機能向上加算(Ⅱ)ロ(1回につき 月2回を限度)

病院又は診療所に入院中の者が退院するにあたり、退院時の情報連携を促進し、退院後早期に連続的で質の高いリ介護保険ハビリテーションを実施するため、事業所の理学

1,859円 療法士等が医療機関の退院前カンファレンスに参加し、共同指導を行った後に、初回の通所リハビリテーションを行った場合に算定します。
所定の基準に適合し、通所リハビリテーションを終了して、通所介護等指定サービスに移

12円

25円

37円 行できるなどした利用者様の割合が一定数を超え、且つ移行先事業所へ終了時のリハビ
リテーション計画書が送付されている場合に算定されます。
通所リハビリテーションを利用者に直接提供する職員の総数のうち、勤続年数三年以上

サービス提供体制強化加算Ⅲ

6

6円

12円

19円 の者の占める割合が100分の30以上の場合算定します。

科学的介護推進体制

40

41円

83円

124円 すなど、それら情報をリハビリテーションを適切かつ有効に提供するために活用している事ご利用者様の心身の状況等に係る情報として定められた項目（ADL値・栄養状態・口腔
機能・認知機能等）を、厚生労働省に提出し、必要に応じてリハビリテーション計画を見直業所に対して算定されます。

事業所が送迎しない場合の減算(片道）
介護職員処遇改善加算Ⅱ

-47

-49円

×8.3％

-97円

-146円 事業所が送迎を行わない場合は、所定単位数から減算されます。
介護職員の処遇に係る所定の基準に適合し、所定単位数に8.3％の加算率を乗じた単位数で算定します。

6※要支援の方【介護予防通所リハビリテーション】 ＊各介護報酬項目毎に地域加算(10.33円)を乗じた額を掲載しています。

おゆみの中央病院茂原クリニック

介護保険一割負担（表示金額）

単位

１割

２割

３割

要支援 １ （12か月以内）

2,268

2,343円

4,686円

7,029円 要支援１の方は週１回のご利用が可能です。左記料金は１か月の利用料金となります。

要支援 １ （12か月超）

2,148

2,219円

4,438円

6,657円

要支援 ２ （12か月以内）

4,228

4,368円

8,735円

13,103円 要支援２の方は週２回のご利用が可能です。左記料金は１か月の利用料金となります。

要支援 ２ （12か月超）

3,988

4,120円

8,239円

12,359円

利用開始月から12か月を超えた場合（要支援1）

-120

-124円

-248円

利用開始月から12か月を超えた場合（要支援2）

-240

-248円

-496円

サービス内容及び加算についての説明＊回数については、身体状況等を鑑みて調整することがあります。詳しくはご相談ください。

＊回数については、身体状況等を鑑みて調整することがあります。詳しくはご相談ください。

利用開始月から12月が経過した利用者に対して、以下の取り組みを事業者が実施しない
場合に、減算となります。

-372円 ・3月に1回以上、リハビリテーション会議を開催し、専門的な見地から利用者の状況等に関する情報を構成員と共有し、会議の内容を記録するとともに、利用者の状態の変化に応じ、計画を見直します。
・利用者ごとのリハビリテーション計画書等の情報を厚生労働省に提出し、リハビリテーショ-744円 ンの提供にあたって、当該情報やその他の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用します。

利用者の数が利用定員を超える場合の減算

×0.7％

事業所が運営基準で定められた利用定員を超えて運用した場合に減算されます。

職員の員数が基準に満たない場合の減算

×0.7％

事業所が基準に定める医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員を配置していない場合に減算されます。

高齢者虐待防止措置未実施減算-１％

虐待の発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針の作成、職員に対する研修を行う措置が講じられていない場合に減算されます。

業務継続計画未策定減算-1％

感染症と非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための業務継続計画が策定していない場合に減算されます。

562

581円

1,161円

生活行為の内容の充実を図るための目標および当該目標を踏まえたリハビリテーションの実施頻度、実施場所および実施時間等を記載した実施計画にあらかじめ定めて、リハビリ
テーションを計画的に行い、当該利用者の有する能力の向上を支援する場合に加算されます。
生活行為の内容の充実を図るための専門的な知識もしくは経験を有し、生活行為の内容の充実を図るための研修を修了した理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士を配置
1,742円 します。
計画で定めた指定通所リハビリテーションの実施期間中に、リハビリテーションの提供を終了する日前一月以内に、リハビリテーション会議を開催し、リハビリテーションの目標の達成状況を報告します。
事業所の医師または医師の指示を受けた理学療法士等が、利用者の居宅を訪問し、生活行為に関する評価をおおむね1月に1回以上実施します。

退院時共同指導加算（1回につき）600

620円

1,240円

1,859円 療法士等が医療機関の退院前カンファレンスに参加し、共同指導を行った後に、初回の栄養アセスメント加算

50

生活行為向上リハビリテーション
実施加算（開始日から6か月以内）

病院又は診療所に入院中の者が退院するにあたり、退院時の情報連携を促進し、退院後早期に連続的で質の高いリ介護保険ハビリテーションを実施するため、事業所の理学通所リハビリテーションを行った場合に算定します。

52円

103円

・事業所の職員又は外部との連携により管理栄養士を1名以上配置し、利用者の体重測定を1か月ごとに行い、管理栄養士、看護職員、その他職種の者が共同して栄養アセスメ

155円 ントを3か月に1回以上実施し、栄養状態の情報を厚生労働省へ提出し、フィードバック情報を活用することで算定されます。

栄養改善加算口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（1回あたり 6か月に1回を限度)

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（1回あたり 6か月に1回を限度)

200

207円

413円

管理栄養士(外部でもよい）が中心となって、当該利用者の低栄養状態の改善等を目的として、摂食・嚥下機能、栄養状態に関する課題を把握し、他職種と共同して、栄養ケア
620円 計画を作成します。栄養ケア計画は、栄養改善サービスの対象となる利用者又は家族に説明し、必要に応じて当該利用者の居宅を訪問し、栄養状態を定期的に記録・評価を行い、その結果を介護支援専門員や主治の医師に対して情報提供します。

20

21円

41円

利用開始時及び利用中6ヵ月ごとに口腔環境・栄養状態について確認を行い、利用者の状態に関わる情報(医師、歯科医師、看護師、管理栄養士等への相談提言を含む）を介62円 護支援専門員に文書で共有した場合に算定します。（6ヵ月に1回）
栄養状態の把握として、ＢＭＩ、食事摂取量、血清アルブミン値(血液検査/別料金）等にて低栄養リスクを把握します。

5

5円

10円

15円 栄養状態のいずれかの確認を行い、当該情報を利用者の介護支援専門員に提供するこ

利用者が栄養改善加算や口腔機能向上加算を算定している場合、口腔の健康状態ととで算定されます。

7

※要支援の方つづき【介護予防通所リハビリテーション】 ＊各介護報酬項目毎に地域加算(10.33円)を乗じた額を掲載しています。
介護保険一割負担（表示金額）単位

口腔機能向上加算(Ⅰ)

150

１割

２割

155円

３割

おゆみの中央病院茂原クリニック
サービス内容及び加算についての説明

310円

465円 ・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を1名以上配置し、利用者の口腔機能を利用開始時に把握し、言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員等の職種の者が共同して口腔機能改善管理指導計画を作成し、口腔機能向上サービスを実施する場合に算定します。
(Ⅱ）の算定の場合には、口腔機能向上サービスに関する計画書の情報を、厚生労働省
496円 に提出し、口腔衛生の管理を適切に行うたｍ情報を活用した場合に算定します。

口腔機能向上加算（Ⅱ）

160

165円

331円

一体的サービス提供加算

480

496円

992円

・栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスを実施し、利用者が介護予防通所リハビ
リテーションの提供を受けた日において、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービス

1,488円 のうちいずれかのサービスを行う日を1月につき2回以上設けている場合に算定します。
・栄養改善加算、口腔機能改善加算とは同時に算定しません。

科学的介護推進体制

40

41円

83円

ご利用者様の心身の状況等に係る情報として定められた項目（ADL値・栄養状態・口腔
機能・認知機能等）を、厚生労働省に提出し（3月に1回）、必要に応じてリハビリテーション

124円 計画を見直すなど、それら情報をリハビリテーションを適切かつ有効に提供するために活用している事業所に対して算定されます。

サービス提供体制強化加算(Ⅲ)（要支援１）

24

25円

50円

74円
通所リハビリテーションを利用者に直接提供する職員の総数のうち、勤続年数三年以上の者の占める割合が100分の30以上の場合算定します。

サービス提供体制強化加算(Ⅲ)（要支援２）

介護職員処遇改善加算Ⅱ

48

50円

×8.3％

99円

149円

介護職員の処遇に係る所定の基準に適合し、所定単位数に8.3％の加算率を乗じた単位数で算定します。

8

(別紙 1)

通所リハビリテーション

重要事項説明書第 １（施設の概要）
法

人

名

称

医療法人社団

淳英会

施

設

名

称

おゆみの中央病院茂原クリニック

開 設 年 月 日

令和４年 ４月 １日

所

在

地

茂原市六ツ野１８３４番地 1

管

理

者

院長

号

１２１３１１１３３３

話

０４７５－２２－１８３４ /（代表）０４７５－２５－７７５５

フ ァ ッ ク ス

０４７５－２２－１８３５ /（代表）０４７５－２５－７７５７

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定

番

電

山

縣

正

庸

第 ２（事業の目的）
加齢に伴い生じる心身の変化に起因する病状等により要介護状態となり、介護・機能訓練
並びに看護・医療を必要とする者について、これらの者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、通所リハビリテーションサービス（介護予防を含む）を提供し、もって保健医療の向上と福祉の増進を図ることを事業目的とします。
第 ３（基本理念と方針）
職員全てが「和顔愛語の精神」に基づき、・お一人お一人に合わせたリハビリテーションを行い、より自立した生活を支援致します。
・ご利用される方々との心の触れ合いを大切にし、地域に開かれた施設を創ります。
・介護老人保健施設併設により、安心できる医療と真心のある介護サービスを提供致します。
第 ４（職員体制）
介護予防
職

種

通所リハビリテーション

職

常勤

非常勤

（ 1 ）人

人

医師

1 以上

1 以上

看護職員
理学療法士

管理者（院長）務備考（兼務等の状況）
職員及び業務の管理

医師業務（兼務）

利用者の健康管理

診療業務（兼務）

1 以上

利用者の看護

看護業務（兼務）

1 以上

機能回復訓練の実施

専従１ 以上常勤換算 1.5 以上

介護職員

1 以上

利用者の介護・相談

歯科衛生士

1 以上

利用者の口腔機能評価

歯科衛生士業務（兼務）9第 ５（利用定員）
通所リハビリテーション

１２名（介護予防通所リハビリテーションを含む）

第 ６（営業・受付時間）
営業時間午前９時００分～午後５時００分まで（受付時間午前８時 0０分～午後５時３０分まで）（当該時間帯以外は直通電話がつながらない場合があります。）
土曜日・日曜日・祝日・夏季（８月１３日～１５日）、年末年始（１２月３０日～ １月３日）
は休日とします。
第 ７（サービス内容）
・医療・看護・介護の各サービス
・機能訓練
・集団体操
・レクリエーション
第 ８（禁止事項）
以下の各号に該当する場合、サービスの利用を中止する場合があります。
(1)宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
(2)けんか、口論、泥酔などで他の利用者等に迷惑を掛けること。
(3)施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
(4)指定した場所以外で火気を用いること。
(5)故意に当事業所もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ちだすこと。
第 ９（自然災害等への対策）
当事業所は、災害発生時の業務継続について業務継続計画を策定し、必要な体制の整備を行うとともに、当事業所職員に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとします。。また、計画は適宜見直しを行うものとします。

第１０（ハラスメント防止対策について）
当事業所は、雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律の規定に基づき、職場におけるハラスメントの防止の為、雇用管理上の措置を講じます。
利用者及びその家族は、サービス利用にあたって次の行為を禁止します。
・他の利用者、職員に対する身体的暴力（直接的、間接的を問わず有形力を用いて危害を及ぼす行為）・他の利用者、職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為）
・他の利用者、職員に対するセクシャルハラスメント（意に沿わない性的誘いかけ、性的な嫌がらせ行為等）
安心安全な環境での質の高い介護サービスを提供できるようにご協力をお願いいたします。
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第１１（高齢者虐待防止のための措置）
利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、指針の策定や委員会の実施など必要な体制の整備を行うとともに、当事業所職員に対し、研修を実施する等の措置を講じます（担当者は、リハビリテーション科の責任者とします）。
第１２（身体的拘束適正化のための措置）
当事業所は、利用者の尊厳に基づき、身体的・精神的に影響をまねく恐れのある身体的拘束は、緊急をやむを得ない場合を除き、原則として実施しません。身体的拘束適正化のため、指針の策定や委員会の実施など必要な体制の整備を行うとともに、当事業所職員に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとします。やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、拘束が必要な理由、方法、拘束の時間帯及び時間、利用者の心身の状況、拘束開始及び解除の予定を記録します。
第１３（感染症の発生及びまん延に関する取り組みについて）
利用者及び当事業所職員の感染症予防及びまん延防止のため、指針、業務継続計画の策定及び委員会の実施など必要な体制の整備を行うとともに、当事業所職員に対し、研修を実施
する等の措置を講じます。
第１４（協力医療機関）
協力医療機関は、下記の通りです。
協力病院名
診療科目
所在地

医療法人社団 淳英会 おゆみの中央病院
整形外科、内科、循環器内科、呼吸器内科、糖尿病内科、消化器内科、脳神経外科、形成外科、麻酔科、リハビリテーション科、リウマチ科
千葉市緑区おゆみ野南六丁目４９番地９

第１５（苦情・相談窓口）
苦情対応責任者：リハビリテーション科主任 苦情受付担当者：リハビリテーション科職員
当事業所への苦情・相談に関しての窓口は、苦情受付担当者が受付となります。お気軽にご相談ください。
【問い合わせ先】 おゆみの中央病院 茂原クリニック ０４７５-２２-１８３4※要望や苦情などは、職員へお寄せいただければ、速やかに対応致します。
以下の窓口にご相談いただくことも可能です。
・千葉県国民健康保険団体連合会 介護保険管理課

０４３-２４５-５０６４

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(別紙 2)

通所リハビリテーション(含む介護予防)のご案内

１

介護保険被保険者証・健康保険被保険者証更新について
当事業所では、更新の手続きをご家族様・ケアマネージャー様にお願いしております。有
効期限を過ぎてしまいますと、介護保険が適用されずに全額自己負担となる場合がございますのでご注意下さい。
また、記載内容に変更が生じた場合、新しい介護保険被保険者証・健康保険被保険者証が届いた場合には、すぐに窓口までご持参下さい。ご持参頂けない場合には、事前に電話連絡の上、ＦＡＸまたは電話により、介護保険証被保険者証の内容をお知らせ下さい。

助成制度適用の方は、各種保険証類の提示を必ず行って下さい。
提示がない場合、助成の適用を受けることができませんので、予めご了承下さい。

２

お休み（ご利用日の変更・追加）について
当事業所は夏季（８／１３～８／１５）年末年始（１２／３０～１／３）を除く月～金曜

日（土・日・祝日はお休み）サービス提供を行っております。ご都合や体調によりお休みをされる場合は、前日までにお知らせ下さい。
当日のご連絡の場合には、８時３０分までにお伝え下さい。
また、お休みやその他の理由によるご利用日の変更・追加も可能ですので、お気軽にご相談ください。なお、病院入院等により利用再開の見通しの立たないお休みの場合、ご利用は一旦中止とさせて頂きます。ご容態、ご都合が良くなり次第、またのお問い合わせをお待ちしております。再開時は、当院主治医の診断から利用判定後、再開の運びになり
ます。
３

４

食べ物の持ち込み（果物・菓子など）
食べ物の持ち込みは、疾病予防・事故防止のため、ご遠慮頂いております。
ご利用当日にお持ち頂く物について□ ご使用されている装具・杖、シルバーカー・歩行器等（使用されている方）□ 着替え（尿漏れ等の心配がある方）□ 飲まれている薬のお薬手帳または説明書（※変更になった場合もお知らせください）５

服装について□ 履き慣れた靴 ※施設内での履き替えはございません。
・運動時の転倒を避けるため、サンダル等はご遠慮下さい。
・ご自宅より、履き慣れた靴でお越し下さい。
12□ 伸縮性の衣服
・動き易い服装でお越し下さい。
・スカート等はご遠慮下さい。
６

送迎についてできる限り時間通りに到着できるように心掛けておりますが、当日のご利用者の出欠の状
況や交通事情により、到着時刻が１０分程度前後する場合がございます。到着が１０分以上早まったり遅くなったりする場合には、事前にご連絡致しますので、ご理解頂きますようお願い申し上げます。また、到着時刻が余りにも遅い場合は、お電話にてお問い合わせ下さい。
７

利用料のお支払いについて

利用料は、月末に締め、翌月の初回ご利用時に請求書お渡しさせて頂きます。お支払方法
は口座引き落としでのお支払いをお願いしております。
８

電磁記録についてサービス提供に係る書面（被保険者証に関するものを除く）の作成と保存に関して、当施設の使用する電子計算機に備えられたファイル又は磁気ファイル等をもって記録、調製、保存する場合がございます。
９

会議や多職種連携における ICT の活用

感染防止や多職種連携の促進の観点から、テレビ電話装置等の活用させていただく場合があります。
１０ 健康管理について（１）体調不良時について
当事業所では、体調が優れない状態でのご利用はお控え頂いております。ご家族がお気付きの際は、事前に事業所までご連絡下さい。尚、送迎時のご様子によっては、サービスのご利用をお断りする場合がございますので予めご了承下さい。
※当事業所では安全確保の観点により、体調不良時の通院送迎は行っておりません。
通院時の送迎・介助については、ご家族にお願いしております。
（２）急変時の対応について
当事業所では常勤の医師、看護師が細心の注意を払いサービスの提供を致しますが、誤って転倒や、ベッドや車椅子から転落する等、思わぬ怪我や容態の急変など不測の事態が生じる場合がございます。サービスの提供には最善の配慮を致しておりますが、万が一、事故が起こってしまった場合や利用者の状態が急変した場合等には、十分な事後対応を致します。
なお、緊急の場合には、「ご利用者台帳」にご記入いただいた緊急時連絡先にご連絡致します。ご理解の上できるだけ速やかなご対応をお願い申し上げます。
以上の件について、ご質問のある方は医師、看護師までご遠慮なくお申し出ください。

13

（３）感染症でのお休みについて感染症の疑いのある症状が出た場合、体調の悪化と流行の拡大を予防するために、医療機関への受診をお願いしております。また、感染症と診断された場合、主治医の指示と当事業所の管理者（医師）の指示に従って頂きますので、ご了承ください。
（４）ご利用日のお願いについて
送迎車両への乗車前に、ご自宅にて体温測定をお願い致します。37 度以上の体温や感冒
症状（ 咳・くしゃみ・咽頭痛・鼻水鼻閉・痰がらみ 等 ）、嗅覚異常、味覚異常がある方はご利用できませんので、ご留意くださいませ。症状がある場合には、あらかじめ当事業所までご連絡をお願いいたします。また、症状改善した際にもご連絡をお願いいたします。

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(別紙 3)

個人情報の利用目的
おゆみの中央病院茂原クリニック通所リハビリテーションでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する事業所の理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
１

利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的
イ 事業所内部での利用目的（１）当事業所が利用者等に提供する介護サービス（２）介護保険事務（３）介護サービスの利用者に係る当事業所の管理運営業務のうち・利用状況等の管理・会計及び経理・厚生労働省による科学的介護情報システム(LIFE)へのデータ提出
・事故等の報告・当該利用者の介護及び医療サービスの向上
ロ 他の事業者等への情報提供を伴う利用目的（１）当事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち・（サービス担当者会議等）照会への回答（２）利用者の診療等に当たり・外部の医師等の意見及び助言を求める場合（診療記録・医療画像・各種検査結果等）
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・家族等への心身の状況説明（３）介護保険事務のうち・保険事務の委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答（４）損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
２ 上記以外の利用目的
イ 当事業所の内部での利用に係る利用目的（１）当事業所の管理運営業務のうち・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・当事業所において行われる学生の実習への協力
・当事業所において行われる事例研究
ロ 他の事業者等への情報提供に係る利用目的（１）当事業所の管理運営業務のうち・外部監査機関への情報提供

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通所リハビリテーションに係るお問い合わせ・ご相談は

電話 0475-22-1834
お気軽にお電話下さい。

医療法人社団 淳英会

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