2016年3月 事例１〔内服薬調剤〕処方せん監査間違いに関する事例（事例番号：000000046494）【事例の内容】
ポララミンドライシロップ0.2％が「鼻水が出るときに内服」という頓服指示で処方されたので、薬剤情報提供文書と薬袋に「熱性けいれんが出た事のある方は、使用を控えて下さい」と注意書きを記載した。患者の家族から電話で問い合わせがあり、患者に熱性けいれんの既往歴があることがわかった。処方医に問い合わせた結果、処方せんからポララミンドライシロップ0.2％が削除となった。患者の家族に服薬中止の旨を伝え、薬を回収するた
め次回来局時に持って来ていただくようにお願いした。
【背景・要因】ポララミンドライシロップ0.2％を交付する時に、熱性けいれんの既往歴の確認を怠った。医療機関では、熱性けいれんや薬剤によるけいれんの聞き取りは行っていないと思われる。
・当事者の行動に関わる要因：作業手順の不履行、単純なミス、焦り、注意力散漫【薬局が考えた改善策】
直ちに、「初回質問票」に、熱性けいれんの既往歴のほかＮＳＡＩＤｓけいれん、てんかんの既往歴に関する確認項目を追加した。聞き取りを行った患者以外にも該当者を抽出する為、患者全員からの聞き取りを開始した。
薬歴の患者特記項目に既往歴の有無を記録し、目立つように患者メモ欄にも記載した。

●薬剤情報提供文書と薬袋に注意書きを掲載したことにより、患者の家族が気付き、危険を回避できた例である。
●薬局では患者情報を十分に聞き取り、説明することが基本であるが、不十分になる場合もあるため、患者（家族）へ様々なかたちで情報提供し、注意喚起することが必要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「公開データ検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

2016年3月 事例２〔内服薬調剤〕薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000046614）【事例の内容】
月曜日の午前中に患者が来局して、漢方薬を飲んだら味が違っていたので、医薬品の包装の番号をみたら違っていたと話した。記録を確認したところ、ツムラ1番と記載されていたが、実際には４１番を交付した。鑑査時によく確認せずに記録して交付したことが判明した。健康被害はなかった。
【背景・要因】焦りがあった。土曜日の午前中に調剤および鑑査したが、患者が多く待っている状況であった。もう一人の薬剤師は他の患者の調剤や交付を行っていたため、一人で鑑査し交付も行った。交付時に、薬を確認する間もないうちに患者がエコバッグに薬を入れ始めたので、患者との相互確認が十分にできなかった。ツムラの１番と４１番が棚の上下に配置してあり、ピッキングの時に間違えた。交付時に、薬を再度確認せずに患者の名前を呼んだ。
【薬局が考えた改善策】
業務手順書の遵守。情報リストにピッキングした薬品名を記載する時は、薬本体をよく見て記載する。最後に処方せんを見て鑑査を行う。交付時は薬を再度確認してから患者の名前を呼ぶ。

ツムラ１番 ：ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）
ツムラ４１番：ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）●曜日や時間帯によっては薬局が非常に混雑するため、間違いが多くなる危険が考えられる。
●患者は待ち時間が長くなると、薬の確認や薬剤師の説明を聞くことを避ける場合がある。
●薬剤師は、繁忙時であってもできれば患者とともに薬を確認し、分かりやすい説明を心がける。

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2016年3月 事例３〔その他の管理〕セット間違いに関する事例（事例番号：000000046658）【事例の内容】
施設に入所中の患者に居宅療養管理指導を行うため、初めて当該施設へ赴いた。処方では、リウマトレックスカプセル２ｍｇを火曜日朝夕食後に服用することになっているが、金曜日の朝夕分の薬と一緒にホチキスで留めてあった。翌週分は火曜日分に留めてあった。
【背景・要因】週一回服用する薬を、一包化している薬にホチキス留めする作業を介護員が行って管理していた。
・当事者の行動に関わる要因：単純なミス【薬局が考えた改善策】
担当医から、本人と介護員双方に不安があるため、薬剤師が居宅療養管理指導するように指示を受け、初回訪問した際に判明した。それ以降は、患者が受診している２箇所の病院の薬を1つにまとめるため、薬剤師が週1回服用の３種類の薬と一包化した薬をホチキスで留め、２週間分ずつ渡して残薬等を確認することにしている。

ࠉࠉ●施設に限らず居宅療養の場合、患者と介護者（介護員）には薬剤の管理が困難な場合がある。
●薬剤師が訪問し、薬剤を服薬しやすいようにまとめ、薬剤に関する情報を伝えるなど継続的な管理が求められる。

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2016年3月 事例４〔疑義照会〕薬剤削除に関する事例（事例番号：000000046711）【事例の内容】
定期薬の処方箋を持って、患者が来局した。以前から定期薬としてアシノン錠７５ｍｇを服用中であったが、お薬手帳も持参したので確認したところ、他病院にてネキシウムカプセル２０ｍｇとツムラ六君子湯エキス顆粒が処方されていることが分かった。患者に確認したところ、先日お腹の調子が悪く、他病院を受診して胃薬をもらったので、そちらも服用しているとのことであった。アシノン錠７５ｍｇとネキシウムカプセル２０ｍｇを数日間併用した可能性があるが、患者に体調の変化はなかった。定期薬処方元の医院に併用薬の件を疑義照会したところ、アシノン錠７５ｍｇは削除となった。患者には、アシノン錠７５ｍｇとネキシウムカプセル２０ｍｇは併用しないよう伝えた。
【背景・要因】医院が混雑していて、お薬手帳の確認をしていなかった。患者自身も医院が忙しそうであったため、お薬手帳を出しそびれてしまったとのこと。
【薬局が考えた改善策】
患者に、お薬手帳は薬局だけではなく病院でも見せるよう伝え、併用薬の変更がないかどうかを定期的に確認する。

●お薬手帳は重要な情報源であるため、必ず確認するようにする。
●患者は、普段かかっていない医療機関では、なかなか発言できず情報を伝えられない場合もあるため、お薬手帳の携帯と提示を勧める。

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