申請書の作成日を第１号様式（第４条関係）

令和○○年○○月○○日
特定非営利活動法人
鈴鹿市スポーツ協会代表理事 様（申請者）

組織（競技団体）の名称と代表者名を記入

競技団体名 鈴鹿市○○○○協会
代表者名

申請年度

会長 ○○ ○○

シニア事業交付金交付申請書

令和○○年度鈴鹿市スポーツ協会シニア事業交付金の交付を希望しますので、鈴鹿市スポーツ協会シニア事業実施要綱第４条の規定により、下記の関係資料を添えて申請します。

記
１ シニア事業計画書（第２号様式）
２ シニア事業収支予算書（第３号様式）
３ 当該年度の競技団体の総会資料（収支予算書、事業計画書、又は収支予算書（案）、事業計画書（案））1第２号様式（第４条関係）

事業計画の内容をシ ニ ア 事 業 計 画 書事業名

開催期日と回数
会内場
容

楽しいシニア○○競技教室 とか

シニア○○○競技交流大会

６月～１０月 毎月第１・第３木曜日 計１０回
鈴鹿市立体育館○○グラウンド など定員

大会・競技会・実技教室・講習会・講演会・その他（参 加 対 象 ○○歳以上 男子 女子 男女参加予定人数）
定員×回数

３０人 (延 300 人)（事業の目的と成果目標）
どのようなことを目的として行うのか該当する項目を○で囲んで。いくつでも例えば、・初心者が試合できるまでにする。
・いつまでも歩けるように、足腰の筋力を維持する。
・○○競技を楽しむ高齢者を増やす。

とか目的に向かって、どのような状況、状態にまでなることを目指すのか
例えば、・レベルは違っても、参加者全員が試合の楽しさを感じられるようになる。
・２０分間は、競技が続けられるようになる。
・競技を楽しんでいる人が、○○人以上見受けられるようになる。
（具体的な事業の内容と期待される効果）

どのような段階を踏んで、どのようなことをやるのかあまり、硬く考えないでください。競技団体が思われていることを、そのまま書いてください。

例えば、１０回を３段階ほどに分けて・まずは、本人の目標設定から、競技ルール、準備運動、用具等の扱い方
・基礎、基本動作の反復・試合形式の練習など

あるいは、大会であれば、開催要領の作成とか事業を進めることによって、参加者、競技団体に影響や充実感、満足感がえられるか
例えば、・段階ごとの内容をクリアしていくことにより、次への挑戦、意欲がわいてくる。
・日常的に、歩くことが苦にならなくなる。
・回を追うごとに、参加者同士の交流が盛んになる。
・○○競技団体への加入者が増える。

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第３号様式（第４条関係）シ ニ ア事 業 収 支 予 算 書
事

業

楽しいシニア○○競技教室 とか名

シニア○○○競技交流大会

支出で計算した交付金額と合っていますか（収入）（単位：円）

科目金額

内

スポーツ協会交付金20,000

競技団体事業費

23,500

参加者負担金15,000 500 円×30 人

その他

0

事 業 費 計58,600

容

収入、支出の合計額は合っていますか

（支出）

交付
対
他に該当費象用があれば経費（単位：円）

科目

諸謝

事業に要する

左記のうちスポ経費

ーツ協会交付金

内金

10,00010,000 講師謝礼 2,000 円×５回

会場使用料

25,0005,000 体育館使用料

消 耗 品 費

6,000

5,000

通信運搬費

2,000

合計額と小計欄の額が合っていますか
0 資料郵送代

印刷製本費

2,000

0 資料印刷代○○○費計（A） 45,000

交 会議食糧費

3,500

コーヒー代

付 交通費
対

10,000役員車代

小(30,000)20,000

象
外経費

容小計

事 業 費 計（Ａ）欄の合計額に３分の２を掛けた額。
２万円が限度額なので、・２万円を超えた場合は、交付金額は２万円に・２万円以下の場合は、その額が交付金額になります。

13,50058,500※ 内容等が書ききれないときは、別紙（任意様式）を追加してください。

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第４号様式（第６条関係）
令和年月日

様
特定非営利活動法人鈴鹿市スポーツ協会
代表理事

大川 智子

シ ニ ア 事 業 交 付 金 決 定 通 知 書
令和年

月日付けで交付申請のあったシニア事業の交付金の交付及び交付額を決定しましたので、鈴鹿市スポーツ協会シニア事業実施要綱第６条の規定により通知します。
記
１ 交 付 金 交 付 額
２ 交付（振込）予定日

円
令和

年月4日

申請書の作成日を第５号様式（第７条関係）
令和○○年○○月○○日
組織（競技団体）の名称と代表者名を記入

特定非営利活動法人
鈴鹿市スポーツ協会代表理事 様（報告者）

競技団体名 鈴鹿市○○○○協会
代 表 者 名 会長 ○○ ○○決定通知書の日付

シ ニ ア 事 業 実 施 報 告 書

令和○○年○○月○○日に交付金の交付を受けたシニア事業を実施しましたので、鈴鹿市スポー
ツ協会シニア事業実施要綱第７条の規定により、下記の関係資料を添えて報告します。
記
１ シニア事業実施書（第６号様式）
２ シニア事業収支決算書（第７号様式）
３ シニア事業参加者名簿（第８号様式）

5

第６号様式（第７条関係）シ ニ ア 事 業 実 施 書事業名

開催期日と回数会

場内

容

楽しいシニア○○競技教室 とかシニア○○○競技交流大会

６月～１０月 毎月第３木曜日 計１０回
鈴鹿市立体育館○○グラウンド など

大会・競技会・実技教室・講習会・講演会・その他（

参 加 対 象 ○○歳以上 男子 女子 男女

参 加 人 数

実際の定員を）

３０人 (延 300 人)（実施した事業の具体的な内容）

実際の延参加者数を計画に沿って、あるいは、一部計画を変更したとして、どのような内容の事業を実施したのかを書いてくい。
毎回の内容ではなくて結構です。
ある程度まとめた内容で、どれくらいの期間、回数をやったのかなどを。
大会等であれば、どのような内容の大会であったかなどを。
事業計画書にどのように書いてあるのか見て、記入を。

（事業計画書に掲げた目的、成果目標と事業実施後の成果、達成度）
計画書に掲げた内容との比較を書いてください。
目的は、参加者全員が試合ができるまで、成果目標はみんなが楽しんで試合ができるようになる、としたが、最後には、レベルごとに分けてではあるが、全員が試合をできるまでになり、目的はほぼ達成した。また、全員が試合形式でのゲームができるようになり、勝つ喜び、負けてがんばろうと気持ちを持った、と答えており、○○競技、スポーツの楽しさを感じ、続けていきた
いと思えてもらい、団体の目標も大きく達成できた。

計画の内容と実施後の状況、状態の比較をし、目的や成果目標がどの程度達成できたかを書いてください。

6第７号様式（第７条関係）シ ニ ア事 業 収 支 決 算 書事業名

楽しいシニア○○競技教室 とか交付金の小計額と合っていますか（収入）
科

目金額20,000

競技団体事業費25,400

参加者負担金14,500 500 円×29 人の（単位：円）

内

スポーツ協会交付金

そシニア○○○競技交流大会

他

0

事 業 費 計59,900容（支出）（単位：円）

科
諸事業に要した

目

内

金

8,000

交会場使用料

26,540付

消 耗 品 費

5,200

5,200

通信運搬費

1,5000

印刷製本費

1,800

1,800

計

45,05020,000

交 会議食糧費

3,850

コーヒー代 350 円×11付 交通費
対11,000

役員交通費 1,000 円×11 人

対
象
経謝

経費

容
交付金内訳の合計は２万円になっていますか。
ーツ協会交付金
どれか一つの費用で２万円となっていれば、他の費
8,000 講師謝礼 2,000 円×４回用には交付金はでません。
5,000
左記のうちスポ費
小対象経費の小計の３分の２以内ですか。
２万円を超える場合は、２万円となっていますか。

象外経費

小計

事 業 費 計14,85059,900※ 内容等が書ききれないときは、別紙（任意様式）を追加してください。
※ 支出に伴う領収書等は、提出を求める場合がありますので、大切に保管しておいてください。

7第８号様式（第７条関係）シ ニ ア事 業 参 加 者 名 簿
（講師）
No

氏

名

住１○○ ○○

所所 属 団 体

資 格 等

津市△△町×××番地

県□□協会コーチ□□協会Ａ級指導員

資格を持っていれば

（参加者）
No

氏

名

性 別

年

齢

１〇〇〇〇

男

64 歳

２△△ △△△

女

61 歳

No

氏

名

性別年齢

３４

※ 記載欄が不足の場合は、コピーなどで追加してください。類似の出席名簿でも提出可です。
8清算書の作成日を第９号様式（第８条関係）
令和○○年○○月○○日
特定非営利活動法人

組織（競技団体）の名称と鈴鹿市スポーツ協会代表理事 様代表者名を記入（報告者）
競技団体名 鈴鹿市○○○○協会
代表者名

決定通知
書の日付

会長 ○○ ○○シ ニ ア事 業 交 付 金 清 算 書

令和○○年○○月○○日付けで交付を受けたシニア事業交付金について、鈴鹿市スポーツ協会シ
ニア事業実施要綱第８条の規定により、下記のとおり清算します。

記
１ 予算額による交付金の交付額○○○，○○○円

２ 決算額による交付金の交付額△△△，△△△円□，□□□円

３ 返還額

交付金額に、減額変更がなければ必要ありません。

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