添付８-１
様式第２号
年月日

適正監理計画認定申請書
国土交通大臣殿（特定監理団体）
所在地
名 称
代表者の氏名（受入建設企業となろうとする者）
所在地
名 称
代表者の氏名外国人建設就労者受入事業に関する告示第５の１の規定に基づき、適正監理計画を別紙のとおり策定しましたのでその認定を申請します。
当団体は、申請書及び別紙の記載が真実であることを宣誓し、適正監理計画の認定後、不正の手段により認定を受けたことが明らかになった場合には、認定を取り消されても異議を申し立てません。

添付８-２
様式第２号（別紙）
適正

監理

計画

第１ 受入建設企業になろうとする者に関する事項等
１ 受入建設企業となろうとする者に関する事項（１）称号又は名称（２）代表者又は個人の氏名（３）主たる営業所の所在地（４）連絡先TEL：
FAX：
メールアドレス：（５）建設特定活動に関する責任者（管理者）の役職、氏名（６）許可を受けている建設業（７）許可番号（８）許可年月日 令和
平成

許可（年月－）第号

日（９）兼業の有無及び建設業以外に行っている営業の種類（ 有 ・ 無 ）（１０）常勤職員数（技能実習生及び外国人建設就労者を除く）
合計
人 （事務部員人 現場部員人）（１１）前年度売上高円（１２）前年度経常損益利益・損失円（１３）前年度当期純損益利益・損失円（１４）外国人建設就労者の就労予定事業所の名称※（１）と同様の場合は記載不要。複数の事業所がある場合は複数記載すること。
（１５）外国人建設就労者の就労予定事業所の所在地※（３）と同様の場合は記載不要。複数の事業所がある場合は複数記載すること。
（１６）外国人建設就労者の就労予定事業所の雇用保険適用事業所番号※複数ある場合は複数記載すること。

添付８-３２ 建設分野の技能実習生の受入実績（１）技能実習生受入れ開始年月日（２）現在受け入れている建設分野の技能実習生の人数（３）過去５年間に受け入れ、技能実習を修了し帰国した建設分野の技能実習生の人数※ 中途帰国者や行方不明者は人数に含まない（（６）又は（７）に記載すること）。
（４）受入れを行っている建設分野の技能実習生の主な職種及び作業（５）受入れを行っている建設分野の技能実習生の主な国籍（６）過去５年間の建設分野の技能実習生の中途帰国者数（７）過去５年間の建設分野の技能実習生の行方不明者数
３

過去５年間の外国人の受入れ又は就労に係る不正行為等の状況
項目

経営者、管理者、管理指導員及び生活指導員

団体

過去５年間の建設業法に基づく監督処分の有無

有・

無有・

無

過去５年間の労働基準関係法令違反により罰金以上の刑に処せられたことの有無

有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無有・

無

過去５年間の基準省令（※）の表の法別表第１の２の表の技能実習の項の下欄第１号イに掲げる活動の項（以下「技能実習第１号イの項」という。）の下欄第１８号に掲げる不正行為の有無
過去５年間の基準省令（※）の表の法別表第１号の２の表の技能実習の項の下欄第１号ロに掲げる活動の項の下欄第１６号に掲げる不正行為の有無
過去５年間の基準省令（※）の表の法別表第１号の４の表の研修の項の下欄に掲げる活動の項の下欄第１０号に掲げる不正行為の有無
過去５年間の研修生及び技能実習生の入国・在留管理に関する指針（平成１９年改訂）に規定する不正行為の有無
過去５年間の外国人建設就労者受入事業に関する告示別表第２に掲げる不正行為の有無
技能実習第１号イの項の下欄第２１号イ

経過していない・該当無し

経過していない・該当無し

添付８-４からニまでに掲げる規定により刑に処せられたことがある場合は、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過していること
過去５年間の事業活動に関する技能実習第１号イの項の下欄第２１号の２に規定
有 ・ 無
有 ・ 無する行為の有無
受け入れる外国人建設就労者に従事させる業務に従事する労働者を過去３年以内
有 ・ 無
有 ・ 無に、1 月以内の期間に 30 人以上非自発的に離職させていることの有無※ 出入国管理及び難民認定法第７条第１項第２号の基準を定める省令（平成２年法務省令第１６号）
４

労働関係法令及び社会関係法令の遵守等に関する事項【記載例】
当団体は、以下の（１）から（４）について事実と相違ないことを宣誓する。
（１）労働関係法令及び社会保険関係法令を遵守していること。
（２）建設特定活動に係る国土交通省その他の監督官庁が実施する賃金水準等の調査に協力すること。
（３）元請企業から報告を求められたときは、誠実にこれに対応するとともに、元請企業の指導に従うこと。
（４）外国人建設就労者（家族その他密接な関係を有する者を含む。）がその者の建設特定活動に関連して、送出し機関、特定監理団体又は受入建設企業となろうとする者から保証金（名目のいかんを問わない。）を徴収されないこと及び労働契約の不履行に係る違約金（名目のいかんを問わない。）を定める契約等が締結されないこと。
第２ 建設特定活動に関する事項
１ 建設特定活動の実施期間（計画期間）
平成年月日～平成年
令和

月日（年か月）

２ 受け入れる外国人建設就労者に関する以下の事項（１）修了した建設分野技能実習の職種及び作業の名称※複数の場合は複数記載すること。
（２）受入人数（３）就労させる場所（４）従事させる業務の内容（５）「（１）修了した建設分野技能実習の職種及び作業」と「（２）従事させる業務の内容」が同一であること（ 同一 ・ 同一でない ）※ 同一でない場合、その理由及び安全衛生を確保する方法等について記載すること。

添付８-５（６）従事させる期間
受入れを予定している個々の外国人建設就労者の従事期間は２年間（外国人建設就労者が建設分野技能実習を修了して国籍又は住所を有する国に帰国後１年以上が経過している場合においては、３年間）以内とし、「１ 建設特定活動の実施期間（計画期間）」の範囲内となっているか。
（ 範囲内となっている ・ 範囲内となっていない ）（７）報酬予定額①基本賃金 月給（②賞与及び諸手当の有無、種類及び金額）円※ 月給にて記載すること。
※ 賞与や諸手当等がある場合は有無、種類及び金額についても記載すること。
※ 報酬予定額の決定に当たり、同等の技能を有する日本人と同等額以上として算定した根拠となる資料を添付すること。
（８）技能の向上を図るための方策
３ 建設分野技能実習修了者の適正な監理を実施するための計画等に関する事項（１）計画の全体スケジュール※外国人建設就労者の受入れから帰国までの想定スケジュールについて記載すること。
（２）特定監理団体及び受入建設企業となろうとする者の実施体制図※ 様式第１号（別紙３）を参考に、特定監理団体及び受入建設企業になろうとする者の実施体制図を記載すること（別紙可）。
（３）建設特定活動に係る安全衛生確保の方策※ 安全衛生教育の実施等、安全衛生確保の方策について記載すること。併せて、外国人建設就労者の安全衛生教育に係る理解度の確認方法等についても記載すること。
４

外国人建設就労者の就労状況の確認に関する事項※ 就労状況の確認方法、内容等について記載すること※ 再入国し外国人建設就労者となろうとする者の受入れを行う場合、受入れ後半年間は必ず就労状況の確認を実施する必要がある。
５

在留中の住居の確保に関する事項

６

長期休暇の取得に関する事項

７

管理指導員及び生活指導員の任命に関する事項※複数の指導員を任命する場合は、全ての指導員について記載すること。
（１）管理指導員①職名②氏 名③経 歴（経験年数等） 別紙④指導員１人あたりの指導予定人数

添付８-６⑤現在、技能実習指導員として指導を行っている技能実習生の人数⑥指導員１人あたりの指導予定人数が適切である根拠（２）生活指導員①職名②氏 名③経 歴 別紙④指導員１人あたりの指導予定人数⑤現在、生活指導員として指導を行っている技能実習生の人数⑥指導員１人あたりの指導予定人数が適切である根拠
８

建設分野技能実習修了者との面談及び建設分野技能実習修了者からの生活、労働等に係る相談への対応（苦情処理を含む。）並びに監査の実施に関する事項（１）特定監理団体における相談体制（２）受入建設企業における相談体制（３）監査の実施に関する事項※ 監査の実施方法等について記載すること。
１０

建設分野技能実習修了者の帰国旅費の確保その他の帰国担保措置に関する事項※ 外国人建設就労者が帰国時に帰国旅費を支弁できない場合の帰国旅費の確保の方策等、帰国担保措置に関する事項について記載すること。
１１

就労の継続が不可能となった場合の措置に関する事項※ 就労の継続が不可能となった場合の新たな就労先の確保の方法等について記載すること。
１２ 外国の送出し機関に関する事項（１）機関名（２）経営者名（３）所在地（４）連絡先TEL：
FAX：
メールアドレス：（５）設立年月日（６）業種（７）資本金（８）売上げ（直近年度）（９）常勤職員数（１０）主要貿易（取引）相手国
①輸出先
②輸入先

添付８-７（１１）管理者（責任者）氏名、役職①氏名②役職（１２）保証金の徴収等の有無①外国人建設就労者（家族その他密接な関係を有する者を含む。）からその者の建設特定活動に関連して、保証金（名目のいかんを問わない。）を徴収すること及び労働契約の不履行に係る違約金（名目のいかんを問わない。）を定める契約等を締結することの有無（ 有 ・ 無 ）②受入建設企業との間で、建設特定活動が終了するまでに、労働契約の不履行に係る違約金を定める契約その他不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結することの有無（ 有 ・ 無 ）③外国人に不正に入国・在留に係る許可を受けさせ、又は外国人の研修、技能実習及び建設特定活動に係る不正行為に関する事実を隠蔽する目的で、偽変造の文書・図画若しくは虚偽の文書・図画の行使・提供を行ったことの有無（ 有 ・ 無 ）（１３）送出し国政府から認定を受けていること（又は送出し国政府機関であること）（ 認定を受けている又は送出し国政府機関 ・ 認定を受けていない ）