様式第1号（第9条関係）
誓約書（様式第２号）の日付と同一の日付を必ず記載してください。
令和 5年 5月 31日
公益財団法人東京しごと財団理事長 殿
個人の住所地
所在地および名称は法人登記簿の表記どおり（ビル名や部屋番号を含む）に記載してください。
※個人事業主の場合は、上段には個人の住所地（住民票記載事項証明書の表記どおり）
下段には企業等の所在地の二段書きで必ず記載してください。

東京都●●区○○町１丁目１番１号※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記入）

企 業 等の所在地

東京都千代田区飯田橋○丁目○番○号
東京しごとセンタービル２階※所在地・名称・役職・氏名は法人登記簿謄本どおりに記入

企業等の名称

株式会社○○○○

代 表 者 役 職

代表取締役

代 表 者 氏 名

飯田橋京子

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）事業計画書兼支給申請書
小規模テレワークコーナー設置促進助成金（以下、「助成金」という。）について、事業計画を策定した
ので、助成金支給要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり提出します。

記
1 助成事業の実施期間（完了期日）

総務省日本標準産業分類（大分類）に基づき、該当する業種をリストから選択してください。

様式第１号別紙「事業所一覧」の内支給決定日から3か月以内容のとおりに記載してください。
２ 企業等の概要
業種

Ｏ 教育，学習支援業

主な事業内容塾経営

常時雇用する
労働者数
役職・氏名

16人

必ず記載してください。
空欄は不可。

うち都内事業所の常時雇用する労働者数

13人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

課長

・東京 三郎担 所属（部課係名）
総務部 企画課
当〒 102-0072
者
所在地
連
東京都千代田区飯田橋○‐○‐○ 東京しごとセンタービル２階
絡
先 電話番号
０３－１２３４－５６７８
決定通知書送付先のため、※必ず事業所一覧に記載しメールアドレス ■-■■＠〇〇〇〇.●●.jp
た所在地を記載してください。（社員の自宅等は不☑ 有URL （ △△△△://○○○○.●●.jp）
自社HP可。）※平日の日中に必ず□ 無連絡がつく電話番号を間※本申請に係る財団からの連絡に対し、直接対応が可能な申請企業の担当者の連絡先を記載すること。
違えのないよう記載してください。

３ 支給決定を受けようとするテレワークコーナーの事業概要❶共用型：店舗や商業施設等に共用型の小規模テレワークコーナーを設置する都内中堅・中小企業等に対して整備費を助成
複数箇所にテレワークコーナーいずれかに〇を❷共用型以外：社内の空きスペース等に、自社従業員専用または利用者を限定したテレワークコーナーを設を設置する場合は、テレワークつけてください。
置する都内中堅・中小企業等に対して整備費を助成
コーナーごとに➊又は➋のテレワークコーナー事業概要を作成し、提出してください。
運営形態※データの場合はシートをコピーし、増やしてください。

❶のみを実施❶および❷を実施〇❶のテレワークコーナーを設置する場合注意）これまで事務所用途以外で使用していた施設にテレワークコーナーを設置する場合のみ、設置予定施設の所在地を管轄する特定行政庁への事前相談が必要です。
必ず支給申請日前に、特定行政庁に対して、小規模テレワークコーナーを設置することについて用途に係る相談を行ってください。
事前相談に行った場合は特定行政庁への ※すでに事務所用途で使用している場合は不要です。

事前相談日

詳細を記載してください。

済

事前相談日：令和 ５年 ５月 １０日（ 水 ）行政庁： 立川市役所 建築指導課
行政庁担当者名： ◎◎さん
事務所用途のため相談の必要なし❶のテレワーク
コーナーの用途地域

事前相談の必要がない場合も用途について記載してください。

商業地域（事務所用途）❶のテレワークコーナーの概要
ふりがな

しごとえーびーしーじゅくたちかわこう

施設名称

しごとabc塾立川校

施設所在地〒－190-××××

てれわーくこーなー

テレワークコーナー

東京都立川市柴崎町○丁目○番○号 △△ビル3階

JR□□□ 線○○ 駅

東口 改札口 下車徒歩10分□□バス ▲▲行き△△ 停留所 下車徒歩2分

施設最寄り駅

規模等面積利用料金（想定）

無料

30・㎡

テレワークコーナー座席数
500円／１時間・2,0002席円／１日（５時間）

利用料金設定の近隣のテレワークコーナー施設の相場を考慮して設定。
考え方
施設ＨＰ対象とする利用者

有（URL：△△△△://○○○○tachikawa.●●.jp☑一般の利用者（複数の企業の従業員）
グループ企業従業員
取引先従業員
その他（❶のテレワーク ☑ＨＰ（自社・施設）☑ＳＮＳ（Instagram ・ Twitter ・facebook ・ その他（コーナーの☑店頭等やテレワークコーナーに掲示
周知・集客方法
チラシ配布※該当項目すべＴＯＫＹＯテレワークアプリてに☑
その他（無）

該当にすべて☑を付けてください。
）

必ず、HPやSNSなどネットで検索できるものを一））つ以上活用し、周知集客してください。
）

❶のテレワーク ☑インターネット
コーナーのメール☑電話
予約方法
店頭などで直接受付※該当項目すべその他（てに☑
月

テレワークコーナーの営業時間※該当項目にすべて☑

テレワークコーナーは事前予約制とすることが必要です。該当にすべて☑
）を付けてください。
：～：

☑

火

9：00

～15：00☑

水

9：00～15：00☑

木

9：00～15：00

金☑

土：
9

日：～00

：
12～：～

※いずれかに☑

テレワーク
専用個室

自社所有

（取得年月：☑ 賃貸物件 （貸主：有個室数年

東京■■不動産室00：

週２０時間以上になるよう計画を立ててください。
)

不定期 (不定期である理由：建物所有形態：月））（賃貸期間：令和３年４月～令和７年３月）☑ 無

テレワークコー 当施設は塾を運営しているが、塾営業時間までの空き時間を活用してテレワークコーナーとしてナーを設置するこ 開放する。コーナーを設置することで、塾をやっていない時間帯のスペースの活用を図りたい。とで得られる効果 また近隣の住民のテレワークに活用してもらうことで、地域への貢献ができると考える。

❷のテレワークコーナーを設置する場合※太枠内は➊のテレワークコーナーと別の所在地に設置する場合のみ記入
注意）これまで事務所用途以外で使用していた施設にテレワークコーナーを設置する場合「➊のテレワークコーナーと別の場所のみ、設置予定施設の所在地を管轄する特定行政庁への事前相談が必要です。
必ず支給申請日前に、特定行政庁に対して、小規模テレワークコーナーを設置することに（共用型の利用者が入れない場所）について用途に係る相談を行ってください。
設置する場合は、太枠内も記載してく
特定行政庁への ※すでに事務所用途で使用している場合は不要です。
ださい。
事前相談日
事前相談に行った場合は済
事前相談日：令和年月日（）
詳細を記載してください。
行政庁：
行政庁担当者名：☑ 事務所用途のため相談の必要なし❷のテレワークコーナーの用途地域

事前相談の必要がない場合も用途について記載してください。

商業地域（事務所用途）❷のテレワークコーナーの概要
ふりがな

かぶしきがいしゃ○○○○

施設名称
施設所在地

さてらいとおふぃす

株式会社○○○○ サテライトオフィス〒－102-××××

東京都千代田区飯田橋○丁目○番○号 東京しごとセンタービル２階

都営○○○ 線○○ 駅

A3出口 改札口 下車徒歩□□ 行き○○ 停留所 下車徒歩7分

施設最寄り駅
○○ バス
規模等

面積

利用料金（想定）

75

無料

㎡

・

テレワークコーナー座席数円／１時間・2分

1席円／１日（●時間）

自社従業員（他事業所所属）と、取引先従業員にも無料で利用していただく予定。

利用料金設定の考え方
施設ＨＰ対象とする利用者

有（URL：

一般の利用者（複数の企業の従業員）☑自社従業員グループ企業従業員☑取引先従業員
その他（
自社向け☑業務連絡メール
社内等に掲示その他（❷のテレワークコーナーのグループ企業や取引先周知方法
メール※該当項目すべ ☑社内に掲示てに☑
☑チラシなどを配布☑その他（その他（） ☑ 無

該当にすべて☑を付けてください。

））

本社を訪れた取引先担当に直接ご案内を予定））

❷のテレワーク
インターネットコーナーの☑メール☑電話予約方法※該当項目すべ ☑当日直接受付
その他（てに☑

テレワークコーナーの利用時間※該当項目にすべて☑

）

☑

月

9：00

～

17：00

☑

火

9：00

～17：00☑

水

9：00～17：00

☑

木

9：00

～

17：00

☑

金

9：00

～

17：00

土：

～

日：～：

週２０時間以上になるよ： う計画を立ててください。

不定期 (不定期である理由：自社所有

建物所有形態※いずれかに☑

テレワーク
専用個室

（取得年月：

賃貸物件 （貸主：☑

有

個室数)
年

東京■■不動産

１室月）） （賃貸期間：令和２年１０月～令和７年９月）

無テレワークコー 立川事業所の従業員が業務で訪れた際、サテライトオフィスとして利用できるようにすることナーを設置するこ で、時間の効率化や帰宅までの通勤時間の削減などの効果が得られる。とで得られる効果 取引先にも利用を広げることで、弊社との信頼関係を深められればと考えている。

導入製品の科目については、税込単価1,000円
以上10万円未満は「消耗品費」を、
申 請 製 品 ・ 機 器 の 設 置 設 定 費 用 等
税込単価10万円以上50万円未満は「備品費」を申選択してください。
上段：導入製品名（メーカー・商品名等）・工事内容等
助成対象経費
総事業費
単価
数 単科目
請（税抜き）
設定工事等は「工事請負費」を選択してください。
下段：品番・型番等
（税抜き）
（税込み）
量 位

４ 経費内訳書兼助成金額計算書№

パーティション（メーカー名・商品名）

1

消耗品費

6,800円

1枚

6,800円

7,480円

消耗品費 48,000円

1台

48,000円

52,800円

TKSGZ4510 180cm×122cm
プリンター（メーカー名・商品名）

2
TKG-1756

税込を記載

税抜を記載
Ｗｉ－Ｆｉルーター（メーカー名・商品名）

3

備品費

128,000円

1台128,000円

140,800円

工事請負費50,000円

1箇所50,000円

55,000円

工事請負費90,000円

3箇所

90,000円

99,000円

消耗品費 90,500円

1セット

90,500円

99,550円

CS-125Ｗｉ－Ｆｉルーター設置・設定費

4
株式会社□□□
コンセント設置工事

5
有限会社○○工務店

6

簡易型テレワークブース （机・椅子付き）（メーカー名・商品名）
ＰＪＭ-1013

7

テレワークコーナーの座席数以上の数量を申請することはできません。

8
合計①413,300円

円

円

円

454,630円

円※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。

①助成対象経費（上記合計欄①と同額）

千円未満は切り捨て、上限額は50万円です。

助成率②助成金支給申請額（上限額50万円）②＝①×助成率413,300 円
1/2←②は千円未満切り

206,000 円 捨て