様式第１０（第１５条第１項関係）（第 1 面）＃文書番号●●●
年
一般財団法人家電製品協会

月日

文書番号（任意）専務理事 川上 景一 殿

作成年月日（必須）

住所

首長の所在する事務所の住所を記入してくだ市（or 区、町、村）名さい。

市（or 区、町、村）長

不法投棄未然防止事業協力

実績報告書(2023 年度分)
不法投棄未然防止事業協力実施要項（以下「協力要項」という。
）第１５条第１項の規定に基づき不法投棄未然防止事業協力実績報告書を提出いたします。
記
１． 事業の結果報告書（第２面）
２． 助成金の試算（第３面）
３． 提出書類（リース契約書等、既に提出しているものについては提出の必要はありません。）① 契約書（品名、数量及び金額部分記載のもの）の写し② 納品書及び請求書の写し③ 支払を証するものの写し（出納印が押印された支出命令書、領収書等）④ 防止事業で実施した設備等の写真の写し⑤ その他あらかじめ指定された書類（注１） この実績報告書を証拠書類とともに郵送すること。さらに、第２及び第３面は電磁的記録を送信すること（注２） この実績報告書で使用する用語の定義は、この実績報告書に特に定めるほかは、協力要項に定めるところによるものとする。

以上【第 1 面】2023 年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

（第２面）

ガイドライン

市（or区、町、村）名
１．事業の結果報告書（１）防止事業について① 防止事業期間2023年月１日～2023年月末日

下記要領、例に基づいて下表を記載してください。
・看板、不法投棄された特定廃棄物に貼付する警告ステッカー等は下表の例にならって作成及び設置/貼付を行った時期を記載してください。
・リース物件等、助成対象の費用が継続的に発生した場合はその期間を記載してください。
・パトロールは実施した期間を記載してください。
事業名

1月

2月

3月

例)看板の作成と設置

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

設置作成例)パトロールの実施② 実施した防止事業の内容（個別事業ごとに具体的な内容を記載）実施した防止事業の内容について下記項目を必ず記載してください。また、事業の様子がわかるような写真を別途添付してください（既に提出しているものは不要ですが、提出済みと記載すること。）。
【項目例】
・監視カメラ：(a)購入/リース台数・入手日

不要な項目例は削ること(b)設置数・設置日(c)設置箇所(d)事業終了時未使用在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）(e)実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で3ヶ月、数量で3割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること・看板、のぼり旗：(a)作成数・作成日(b)設置数・設置日(c)設置箇所(d)事業終了時未使用在庫数（無かった場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）(e)実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で3ヶ月、数量で3割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること・パトロール：(a)チームの数、１チームの人数(b)１回当たりの時間（平均○時間）(c)回数(日数)、延べ回数(d)業務の内容、特徴等(e)実施した事業内容が応募申請時に計画した内容から時期で3ヶ月、数量で3割以上の変更があった場合は、その内容と理由を記載すること2023年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

（第２面）

ガイドライン（２）予定引渡事業について① 引渡事業期間2023年月１日～2023年月末日②予定引渡事業期間に予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物を回収し、再商品化等実施者に引き渡した量（月ごとに引き渡した量を記載すること）（単位：台）
引渡月品目

月

月

月

ユニット形

0

エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ

0

液晶式

0及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫

0及び電気冷凍庫
電気洗濯機

0及び衣類乾燥機
合計

合計

0000

③ 引渡事業の実施結果
実施した月ごとに特定廃棄物が不法投棄されていた場所の状況と当該場所から回収した方法を具体的に記載すること。また、当該場所の状況が判る写真を提出すること。なお、既に提出済みの場合は不要です。
（提出済みの場合はその旨記載すること）【記入例】
2023年○月
・回収について(a) 場所：投棄されていた場所について、高架下、河川敷、雑木林等(b) 回収品目：ブラウン管式テレビ（●台）、冷蔵庫（●台）等(c) 回収者：委託業者、職員、パトロール員等(d) 回収方法：手作業、重機使用等・引渡しについて
引渡者：委託業者、職員等（３）防止事業及び引渡事業による成果と今後の課題や改善事項実施された事業について、どのような成果があったのかを、その内容、特定廃棄物の不法投棄量の推移等を勘案して下記事項を記載してください。また、下記事項以外にも特筆すべき事項がありましたら記載してください。(防止事業期間中の特定家電の不法投棄量の推移、状況については必ず言及ください。）
・ 事業全体に対する評価（不法投棄量の増減・計画に対する達成度）
・ 実施した事業ごとの評価（効果・計画に対する達成度）
・ 具体的な成功事例
・ 今後の課題や改善すべき事項

2023年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

（第２面）

ガイドライン（４）対象地域における協力要項第５条第４項第５号に規定する体制（以下「回収体制」という。）について① 回収体制の内容
防止事業期間中の体制について以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして ☑とするか○印で選択（複数選択可）し、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。
□ イ）市区町村等又は市区町村等の委託業者が引取りを行う。
☑

ロ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。

□ハ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。

□ニ）その他（）

・上記が応募申請書と異なる場合はその理由② 実施した住民への回収体制の周知方法について
以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し必要事項を記載、「その他」を選択した場合は周知方法を具体的に記載すること。
☑ イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合は該当ページのURLを記載）
ＵＲＬ： https://www.◆◆◆（自治体TOP等ではなく目的のものが判るものを記入下さい。）□ロ）配布物に掲載（配布物名：）□ハ）その他（）③ 回収体制を利用して特定廃棄物を排出する者が支払う収集運搬料金の単純平均額（単位：円、消費税込み）
ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機（５）対象地域における粗大ごみの回収方式
防止事業期間中に採用しようとしている方式について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択すること。いわゆるステーション回収方式等、廃棄物の不法投棄を誘発する懸念のある方式を採用しようとしている場合は、当該方式について講じようとしている不法投棄を防止するための措置とその効果も記載すること。
☑ イ）戸別回収方式□ロ）ステーション回収方式（不法投棄防止のための措置と効果を記入）（□）

ハ）その他の回収方式（具体的回収方法及び不法投棄防止のための措置と効果を記入）（）

・上記が応募申請書と異なる場合はその理由

2023年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

（第２面）

ガイドライン（６）違法な不用品回収業者に対する指導等又は違法な不用品回収業者に関する住民への広報の内容
実施内容を下記項目から選択してください。（複数回答可）
実施した内容は下記項目から選択していただき、該当がない場合はその他の選択して具体的内容を記載してください。
また、成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は不要です。）☑

イ）ホームページに掲載（該当ページのURLを記載）☑ 実施済□ 実施予定（URL： https://www.◆◆◆（自治体TOP等ではなく目的のものが判るものを記入下さい。）☑
☑

ロ）配布物に掲載（配布物名：◆◆◆環境だよりハ）その他（◆◆◆環境イベント☑ 実施済
部数：×2回/年☑ 実施済)□ 実施予定）10,000部 )□ 実施予定）（７）協会が実施している不法投棄未然防止事業協力への要望
特に要望等がなければ、お手数ですが「なし」と記載してください。

2023年度 不法投棄未然防止事業協力 実績報告書

ガイドライン事業の期間
内定通知書を参考に記入

オブジェクトも印刷されます
日付、市区町村等名を記入（第３面 別紙１）YYYY年 MM月 DD日
ABC市

事業内容別費用明細防止事業期間： YYYY年M月1日～YYYY年MM月31日
引渡事業期間： YYYY年M月1日～YYYY年M月DD日◆事業費用の算出根拠は末尾の計算シートに記入ください。
費目

実施した事業内容

費用は消費税込みで記載してください。（単位：円）
１～３月分
申請済み費用看板の作成と設置

Ⅰ 設備費

助成金交付
未申請費用

費目上限額

88,000

実施した事業内容と支払い証明のある費用を記載計画が無い費用部分には、費目上限額に0（ゼロ）を入力してください。

Ⅰの小計額
パトロールの実施

Ⅱ 労務費

088,000

0

3,747,600

100,000

証明書（請求書や支出命令書等）との関連がわかるように記載（（第2面）本文との整合も配慮すること）

Ⅱの小計額

03,747,600

15,0000

Ⅲの小計額

15,000020,000

Ⅳ ⅠからⅢまでの合計額

15,0003,835,600

3,820,000

034,000

034,000

20,00015,0003,869,600

3,840,000

チラシの作成と配布

3,700,000

Ⅲ その他経費（防止費用計）運搬費用

Ⅴ 撤去等費用

Ⅴの合計額
Ⅵ 防止費用と撤去等費用の合計額（Ⅳ＋Ⅴ）（注） 撤去等費用は、引渡事業を第三者に委託した場合に当該第三者に支払う当該引渡事業の対価に限り、かつ再商品化等料金を除く。

【第3面】YYYY年度不法投棄未然防止事業協力助成金交付申請書費用明細

＜不法投棄未然防止事業協力 実績報告書 第３面 別紙１の記入方法 説明＞
対象書類：様式第 10_【第 3 面】_XXXX 年度_不法投棄実績報告書.xlsx（２） 応募申請書を参考に、実施した事業内容を記入してください。
同一の事業内容を１～３月分と４月以降分で２行に分けて記入する必要はありませんが、１～３月に実施した事業内容も忘れずに記入してください。
（３） 事業内容ごとに実際に発生した費用を消費税込みで記入してください。
計算根拠を計算シートに必ず記入ください。（エビデンス NO.も記入）「１～３月分申請済み費用」欄は、１～３月分の助成金を受領している場合のみ使用し、記入する際は「１～３月分助成金交付申請書」第２面を確認してください。
（４） 水色灰色の部分には計算式が入っており、「小計額」「合計額」は自動計算されます。
（５） 橙色の部分には内定通知書に記載された費目上限額を費目ごと全てに記入してください。0円の場合は 0（ゼロ）を記入してください。
（６） 費目上限額が１箇所でも記入されていないと右横にアラートが表示されます。全ての費目上限額を確実に記入して、一番下の合計額（Ⅳ＋Ⅴ）の欄に正しい合計金額が表示されていることを確認してください。
（７） 第３面のシートはロックされています。実施した事業内容の記入欄が不足で行を追加したい場合は、『校閲』⇒『シート保護の解除』または、『ファイル』⇒『情報』⇒『ブックの保護』⇒『保護解除』で行挿入等の編集が可能になります。

（１）
（２）

（３）
（５）
（４）

（６）

（４）
（６）

ガイドライン

ガイドラインはオブジェクトも印刷されます

当該費用の発生がなければ本紙は記載不要/提出（第３面 別紙２）
ABC市

市区町村等名を記入

助成金交付未申請 撤去等費用の算出根拠
費用は消費税込みで記入してください。（単位：円）
項目
対象地域において不法投棄されたすべての廃棄物（特定廃棄物を含む。）の撤去等に要した費用

1回目

2回目

12,00022,00012,00012,000

3回目

合計

上記費用の内訳例）
指定引取場所への輸送料
重機使用料

対象地域において不法投棄された特定廃棄物の撤去等に要した費用

10,00012,00022,00034,000特定廃棄物の撤去等に要特定家庭用機器のみ撤去運搬した費用の算出根拠*撤去等に関する費用を事業協力申請していない場合、本紙は記載しないでください。

【第3面】YYYY年度不法投棄未然防止事業協力撤去等費用根拠

ガイドラインはオブジェクトも印刷されます

ガイドライン

ご注意 （ このメッセージは印刷されません ）市区町村等名を記入

（第３面）
ABC市

別紙１『 事業内容別費用明細 』を、先に入力してください。
２．助成金の試算 （消費税が課税されているものは税込みで記入すること。）【流用額】
事業協力実施要項の第９条を参照のうえ必要に応じて記載してください。（通常は記入不要です。空欄のままにしてください。）※ 防止事業に要した費用について、別紙１「事業内容別費用明細」に必要事項を記入の上、証拠書類とともに提出すること。

（１）防止費用に係る助成金の試算

費目上限額防止事業に要した費用

流用額

abc

Ⅰ 設備費円
100,000円
88,000円-12,000de（bとdのうち、(a＋c)
いずれか低い額）円
円
88,00088,000Ⅱ 労務費

3,700,000

3,747,600

12,0003,712,000

3,712,000

20,00015,0000

20,00015,0003,820,000

3,850,600

03,820,000

3,815,000

費目
単位

Ⅲ その他経費
ⅠからⅢまでの合計

確定費目
上限額

補助対象防止費
助成率
用

１～３月分
助成金交付額

助成額
g(e×f)円f％

精算額
ｉ（g－h）円

h円

C列（流用）以外は自動計算です。誤って計算式を削除しないように注意してください。
50%

1,907,500

7,500

1,900,000（２）撤去等費用に係る助成金の試算※ 撤去等費用について、別紙１「事業内容別費用明細」及び別紙２「助成金交付未申請 撤去等費用の算出根拠」に必要事項を記入の上、証拠書類とともに提出すること。
上限額

撤去等費用

撤去等に要 補助対象撤した費用
去等費用

AB円

円

20,00034,000C（AとBのうち、いずれか低い額）円
20,000

助成率

助成額

1～３月分
助成金交付額

精算額

DE(C×D)F

G（E－F）

％

円

円

円

100%

20,000020,000【第3面】YYYY年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

ガイドラインはオブジェクトも印刷されます

ガイドライン（３）引渡費用（再商品化等料金に限る。）に係る助成金の試算※ お送りしている引渡実績確認書をご確認の上、記入してください。

品目

引渡事業により 引渡事業に再商品化等実 要した費用
施者に引き渡し
料金上限額 た特定家庭用 （再商品化機器廃棄物の 等料金に限る。）
台数

イ単位
ユニット形エアコンディショ
ナー

円

台

補助対象引渡費用

助成率

助成額

ロ

ハ（イとロのうち、いずれか低い額）

ニ

ホ
（ハ×ニ）

円

円％

円

00

ブラウン管式テレビ

820,320液晶式及びプラズマ式テレビ

00

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

311,988電気洗濯機及び衣類乾燥機

12,484

1234,792

合計60,000

引渡台数 0台 により 費用が 0円 の場合は、台数 費用 共に 0 を 記入してください。
未記入箇所があると、自動計算されません。
（アラートが消えません。）
34,792

100%

34,792

台数、金額は引渡期間に送付する１件別明細確認書にて合計下さい。

（４）合計表（単位：円）
助成額（g＋E＋ホ）

1,962,292

１～３月分助成金交付額（h＋F）

7,500

再商品化等料金に係る助成額（ホ）34,792

精算額（i＋G）

1,920,000【第3面】YYYY年度不法投棄未然防止事業協力実績報告書

ガイドライン

計算シート（フリーフォーマット、これに代わり自治体任意のものでも可）費目ごとの事業費用の算出根拠（加減乗除）を記入ください。
◆内定時の応募申請書第4面費目別詳細に基づく実績ベースでの計算根拠を記入ください。
・申請書第4面の設備費、労務費、その他の経費の算出根拠を明記ください。
【記入例】
エビデンス①(単位：円）
1.看板
申請枚数
単価
小計
消費税
合計
総合計

①②

10
2,000
20,0002,000
22,00020
3,000
60,0006,000
66,000③設置工事等

000088,000

エビデンス➁（単位：円）

パトロール
計算期間

時間単価

1/1～３/３１
4/１～12/31
合計

その他・・・・・・

1,500
1,700

時間
66

1か月当
日額
たり日数（回数）
9,000
15
10,20016

月額
135,000
163,200

月数

合計
3 405,000
9 1,468,800
12 1,873,800

人数等

総合計

2 810,000
2 2,937,600
3,747,600