アメリカの医療政策動向

政府立の病院は軍人・退役軍人向けの病院であ公立病院はありますが、日本とは異なり、連邦７、精神病院（連邦政府立を除く）６３５、そ軍人・退役軍人病院（すべて連邦政府立）２０

性期医療を担うコミュニティ病院は５１３９、

髙山 一夫

り、また州や地方政府（市・郡・病院区など）の他（平均在院日数

京都橘大学経済学部教授

立の病院は、長期精神疾患患者の入院や無保険刑務所等に併設された病院）１１２です 。コ

病院）の動向を取

数的に多数を占め

非営利病院は、り上げたいと思い院（以下、非営利）の病non-profitます。

カの医療提供体制、とくに民間の者等の医療弱者の診療などに重点を置いていま30す。アメリカにも的に担っていま

性期医療を中心

能面でも一般の急るのみならず、機出所）AHA（2022）より作成。

日超の長期病院や、学校・非 営 利（ private

今回は、アメリ

非営利病院とコミュニティ・ベネフィットの動向（23））病院（以下、営利病院）の多くは株式
profit営が禁止されていないため、民間の営利（ for-す。なお、アメリカでは株式会社による病院経ニティ病院に限れば、８割以上が民間の病院で、５１が州・地方政府立の公立病院です。コミュ

１２２８は営利病院（投資家所有）、そして９ミュニティ病院のうち、２９６０は非営利病院、非営利病院１５１、公立病院２０５（うち州立神病院６６８施設について、営利病院３１２、健福祉省が２０２０年に実施した調査では、精なお、精神病院の開設者別構成について、保また６割近くが非営利病院で占められています。

会社の法人格を有するか、その傘下にあります。

アメリカにおける病院の開設者別構成
病院の開設者別構成について、アメリカ病院）となっており、民間の協会の調査をもとに概観します（表１）。２０

病院が７割を占めるものの、営利病院が多数を１７８、地方政府等
２０年の全病院６０９３施設のうち、一般の急27

構成比（％）
100.0
84.3
48.6
20.2
15.63.4
10.4
1.8

うちコミュニティ病院
−
100.0
57.6
23.9
18.5
−
−
−
病院数
6,093
5,139
2,960
1,228
951
207635112
病院全体
コミュニティ病院
非営利病院
営利病院
州・地方政府立病院
連邦政府立病院
精神病院（非連邦政府立）
その他

（1）

連 載
開設者別にみた病院数と構成比（2020年）
表１

文化連情報 2022. ７ №532 44

アメリカの医療政策動向

１条⒞⑶で規定される、パブリック・チャリティ

的には、連邦内国歳入法（所得税法）の第５０ての患者を診療すること、⑤経営余剰（利益）④公的医療保険を含めて支払い能力のあるすべ（オープン・メディカル・スタッフ・ポリシー）、設の利用を特定の医師のみに制限しないこと（公益法人）です。パブリック・チャリティは、を施設・設備の改善や診療に用いること、⑥経にまとめます 。アメリカの非営利病院は、法名称のとおり一種または複数種類の公益活動を営余剰を医療従事者の教育・研修や医学研究の占めている点でコミュニティ病院とは異なりま能よりも入所施設としての機能が強い施設類型担う団体であり、法の定める組織要件と活動要発展に用いることを、非営利病院の認定基準とす 。ナーシングホームもそうですが、医療機のほうが、営利病院の割合が高いようです。

件を満たせば、連邦政府の法人税が免除されまして例示しています 。

―コミュニティ・ベネフィットの提供

非営利病院の法制度す（通常は州や地方政府が課す地方税も免除さ準ないし目安であり、実際には内国歳入庁が個

9.42
6.05
1.58
4.30
3,745

1,299

0.16
54,323
3,594
16,643
21,236
10,7242,126

26,895
2,947
11,627
6,622
3,641
2,059

3.37
0.37
1.46
0.83
0.460.26

アメリカの非営利病院の法制度について簡単

75,111
48,216
12,63634,2811）総支出額から各種の補助金等収入を控除した支出額。
出所）注10の文献より作成。

年規則はあくまで基れます）。内国歳入法による規定は、公益活動別の事情に基づいて認定するようです。

（百万ドル） （百万ドル） 総費用比（%）

年規則で特徴的なことは、第１に、救急部69院の場合、単に医療を提供するだけでは公益活（ Revenue Ruling）で定められています。病れ て い る の に 対 し て、 外 来 や 救 急 以 外 の 病 棟門は支払い能力に関わりなく受け入れが求めらと で す。 じ つ は、 １ ９ ５ ６ 年 規 則（ Revenue

で の 診 療 に つ い て は、 そ う し た 定 め が な い こ、 以 下、Revenue Ruling 69-545）では、１９４６年病院調査・Ruling 56-185

金の交付要件を受けて、支払い能力にかかわら建設法（ヒル・バートン法）における連邦補助コ ミ ュ ニ テ ィ・ ベ ネ フ ィ ッ ト（ community

療 を 認 め る 慈 善 的 医 療（

患 者 を 受 け 入 れ る こ と、 ② 理 事 会・ 役 員 会 の）を設置し支払い能力にかかわらず救急
room

保険メディケアおよび医療扶助メディケイドがしかし、１９６５年社会保障法により公的医療供―を、非営利病院の認定要件としていました。

年規則

メンバーを当該コミュニティから選出するこ）の提charity care

ず患者を診療すること―無料ないし減額での診、 以 下、 Ｃ Ｂ ） の 提 供 を 設 け て い まbenefit
す。 具 体 的 に は、 ① 救 急 部 門（ emergency

年規則は、非営利病院の認定要件として、年規則）の基準に合致することが求められます。

４ ５ 号（動とはみなされず、１９６９年内国歳入規則５のであり、具体的な認定要件は、内国歳入規則の実施や政治活動の禁止など、ごく抽象的なも純支出額

1）総支出額69

創設されたことを大きな論拠として、

69

198,207
143,884
15,048125,090

コミュニティ・ベネフィットの総計
慈善的医療および未償還医療費
慈善的な医療提供
メディケイドの未償還医療費
その他公的プログラムに伴う未償還医療費
その他の諸活動
コミュニティにおける健康増進活動
医療専門職者の教育
不採算医療サービスの提供
研究
地域諸団体への現金・現物の寄付

69と（コミュニティ・ボードの設置）、③病院施45 文化連情報 2022. ７ №532

（3）

（4）

69（2）

表２ 非営利病院におけるコミュニティ・ベネフィット支出の動向（2016年）ではそうした規定が削除され、認定の基準が貧とみなしているわけです。
年代にかけ改善、③コミュニティの各団体に対する貢献および医学研究・教育への貢献について、毎年の支出額を記載するよう求めています。また、２年規則は、１９７０年代からて、 慈 善 的 医 療 の 提 供 抑 制 を 懸 念 し た 福 祉 団

困の救済からＣＢの提供に置き代えられました。
ただし、無保険者など支払い能力に乏しい医療０１０年制定のＡＣＡ法（オバマケア）により、ＮＡ）を実施し、それらニーズを充足するため体や地方税収の減少を問題視した自治体などにサス州（１９９３年）を皮切りに、２０２０年の戦略を策定し報告することも、新たに追加さ弱者に対する慈善的医療の提供は、今日におい第２に、コミュニティ・ボードの設置が注目までに７つの州が非営利病院に対してＣＢの支れました 。

２０１２年度以降、各病院は３年ごとにコミュされます。内国歳入庁は、病院の職員や医師の出額の報告を求めています 。テキサス州では、よって、何度か訴訟の対象となりました。そうみで役員会が構成されると、関係者の私益が追報告のみならずＣＢの支出額の最低基準を定め、ても、非営利病院の認定に際して重きを置かれ求され、ＣＢの提供が軽視されると考えている

未達成の場合は州税の免税措置を見直す仕組み

ニティ・ヘルス・ニーズ・アセスメント（ＣＨようです。非営利組織のガバナンスについては、をも設けています 。

（5）に導入されたそうです。言い換えれば、内国歳患者だけを入院させる等の行為を規制するため考えは、医師が開設した病院において、自分のであるとの事情を指摘できます。ただ、元々の組織され、施設利用契約を取り結ぶことが通例に勤務医ではなく、病院とは別の法人等としてポリシーについて、アメリカでは医師は原則的第３に、オープン・メディカル・スタッフ・項目として、①医療の提供（慈善的医療および利病院の報告様式では、ＣＢに関する具体的な）。非営る報告を義務付けました（ Schedule-H

し、非営利病院に対して、ＣＢの支出額に関す年提出を義務付けている報告様式９９０を改訂

果、内国歳入庁は２００９年に非営利団体に毎よる調査や議会公聴会も行われました。その結た 水 準 で あ る か が 問 題 視 さ れ、 会 計 検 査 院 に

なわち租税補助金（ tax expenditure）に見合っかけて、非営利病院のＣＢ支出が免税措置、すの合計として把握し、２００２年に非営利病院めに発行された州免税債による金利負担の軽減

達コストの節減、さらには病院の設備投資のた制優遇される一般の寄付金の獲得による資金調売上税、地方政府の固定資産税）に加えて、税の免税額（連邦・州の法人税、州・地方政府の（ず、負担の軽減について、両院合同租税委員会は、実際にはどうなっているのでしょうか。ま

非営利病院における負担の軽減とＣＢの提供）は、各種
Joint Committee on Taxation

入庁は、支払い能力のある地域住民がひろく受が得た負担軽減額を１２６億ドルと推計しまし

負担の軽減とコミュニティ・ベネフィットの動向（7）

未償還医療費）、②コミュニティにおける健康の連邦議会でも、２００４年から２００８年に（6）診することができる状態をもって、ＣＢの提供ています。

され、最近では学校法人の制度改革も議論され日本でも医療法人や社会福祉法人の制度が改革した経緯もあり、ユタ州（１９９０年）やテキ80ているようです。

69

文化連情報 2022. ７ №532 46

アメリカの医療政策動向る研究が多数あります。２０１８年時点のメディの総費用に占める割合を開設者類型間で比較すは、とくに慈善的医療の支出額に着目し、病院他 方、 非 営 利 病 院 が 提 供 し た Ｃ Ｂ に つ い てしています 。

２０１１年の負担軽減額を２４６億ドルと推計た。同じ推計方法を用いたその後の研究では、を含めたためであるそうです 。内国歳入庁の報（ multifacility organizations）や個人病院などでは病院の集計範囲を広く取り、多施設型組織

い ぶ ん 開 き が あ り ま す が、 内 国 歳 入 庁 の 推 計

先に紹介した会計検査院等の調査とは金額にず入を控除した純支出額は７５１億ドルでした 。

８２億ドルで、ＣＢ活動に関連した補助金等収によれば、非営利病院のＣＢ支出の総額は１９ています。２０１６年のデータを用いた報告書

療費が６・用に対する割合は、慈善的医療および未償還医支出から補助金等収入を控除したもの）の総費います。２０１６年のＣＢの純支出（ＣＢの総のさまざまなＣＢ活動に関する支出も集計して

つ い て の み、 慈 善 的 医 療 や 未 償 還 医 療 費 以 外なお、内国歳入庁の資料では、非営利病院に違いがあるのかもしれません。

ケ ア 病 院 費 用 報 告（ Medicare Hospital Cost

告でも、慈善的医療の支出額が総費用に占める６億ドル）が大きく、次いで不採算医療サービた。内訳をみると、医療専門職者の教育（１１の他の諸活動は３・％（２６９億ドル）でし％（４８２億ドル）に対して、そ）を分析した最近の実証研究によれば、Report
費用１００ドル当たりの慈善的医療支出は、公％％と、やはり非％、営利病院２・に対して、非営利病院は２・：医療費と支還 医 療 費（ unreimbursed costsの有無は不明）。 た だ し、 メ デ ィ ケ イ ド の 未 償

ティ・ボードのガバナンスと倫理、②ＣＨＮＡの諸活動について、ある研究では、①コミュニ非営利病院がコミュニティで実施するこれら億ドル）となっています（表２）。

払額との差額）に関しては、非営利病院は３・の過程・内容・効果、③コミュニティ・プログ

関連要因、⑤人びとの健康への寄与、⑥ＣＢ制

ラムの特徴とその影響・評価、④病院の支出とす（営利病院は２・ ％）。他方、営利病院は、地方政府による独自の制度に関連した未償還医度に対する政策提言といった諸点について、２療費の支出割合が５・年に発表された実証研究をレ
公立および非営利病院と営利病院とのあいだに等に関する定量的な分析は実施されておらず、ビューしています 。ただし、ＣＢ活動の効果％）や非営利病院（０・ ％）よりも高いです。

は、メディケイド受給者と地方独自の制度対象今後の研究が期待されます。

０１０年から％と、公立病院（１・％で、公立病院の３・％と同水準にありま営利病院が高いとは言えません（統計的有意差ス（ subsidized health services） の 提 供（割合は、公立病院３・非営利病院は２・３ドルに留まるとのことです 。
ただし、研究の結果、慈善的医療の支出額は病院ごとのばらつきが大きく、開設者類型間で系統的な違いが見いだせないようです。慈善的医療の提供については、公立病院は定款に含めることが通例である一方、営利病院の場合も、法的な義務は特にないとはいえ、当該支出額は損

66

立病院４・１ドル、営利病院３・８ドルに対して、3705

19

金処理が認められるため、法人税と相殺するこ

05654494

42

者のいずれの医療困窮者を重複するかで、少し21とができます。そうした事情が、開設者類型間3822（12）における違いを小さくしている要因として指摘できます。
内国歳入庁自身も、メディケア病院費用報告をもとに、ＣＢ支出の動向を連邦議会に報告し47 文化連情報 2022. ７ №532

（10）

（9）

62

（11）

（8）

⑴American Hospital Association, Hospital Statistics 2022 .
⑵Department of Health and Human Services, National Mental Health Services Survey（N-MHSS）: 2020.
⑶詳しくは、髙山一夫（2020年）『アメリカの医療政策と病院業－企業性と公益性の狭間で』法律文化社、を参照
してください。
⑷Internal Revenue Service（IRS）, “Charitable Hospitals- General Requirements for Tax-Exemption Under Section
501（c）（3）”（2021年8月3日更新版）⑸K. Barnett（2020）. “Community Benefit: Policies, Practices, and Opportunities at the Half-Century Work”, Frontiersin Public Health, Vol. 8, https://doi.org/10.3389/fpubh. 2020.00289⑹テキサス州のCB規制法については、同州がACA法（オバマケア）によるメディケイド受給要件の緩和に反対していることも背景にあります。
⑺IRS, “Community Health Needs Assessment for Charitable Hospital Organizations - Section 501⒭⑶”（2021年8月3日更新版）⑻S. Rosenbaum, et al.（2015）. “The value of the nonprofit hospital tax exemption was $24.6 billion in 2011”, HealthAffairs, 34⑺: 1225-1233. なお、合同租税委員会の報告書そのものは非公開ですが、結果は議会予算局の報告書（CBO,Nonprofit Hospitals and the Provision of Community Benefits, December 2006）などで窺い知ることができます。
⑼Bai, G., et al.（2021）. “Analysis suggests government and nonprofit hospitals’ charity care is not aligned with theirfavorable tax treatment”, Health Affairs, 40⑷: 629-636.
⑽IRS, Report to Congress on Private Tax-Exempt, Taxable and Government-Owned Hospitals, March 2020.
⑾Rosenbaum, op. cit., p. 1226.
⑿ M.D. Rozier (2020). “Nonprofit Hospital Community Benefit in the U.S.: A Scoping Review From 2010 to 2019”,
Frontiers in Public Health, Vol. 8, https://doi.org/10.3389/ fpubh.2020.00072.

令和４年度「第11回厚生連医療メディエーター養成研修会」
中止のお知らせ
令和４年11月25日（金）～27日（日）に開催を予定しておりました「第11回厚生連医療メディエーター養成研修会」につきまして、諸般の事情により今年度は開催を中止することにいたしましたので、お知らせいたします。
参加をご検討されていた皆様にはご迷惑をおかけしますが、何卒ご容赦のほどお願いいたします。
次年度以降につきましては、現在のところ未定となっております。

【お問合せ】
文化連 厚生連医療メディエーター養成研修会事務局 馬場 池上
Tel：03-5302-3778 e-mail：mediator@bunkaren.or.jp

文化連情報 2022. ７ №532 48