アメリカの医療政策動向 ⒂バイデン政権の医療政策として、今回は高額の高額医療費請求問題とその政策対応を検討すかを具体的に考える好個の例として、アメリカズムに委ねたときにどのような問題が生ずるの場合には高額な医療費を請求することが可能

な い 限 り、 ネ ッ ト ワ ー ク 外 の 患 者 が 受 診 し たます。医療機関側は、特に法律で禁じられてい髙山 一夫

医療費請求禁止法（ No Surprises Act）を取で す。 一 方、 保 険 者 の 側 も、 ネ ッ ト ワ ー ク 内

京都橘大学教授り上げます。同法の概要については、すでに本ることは有益だと考えます。の医療機関に対する保険給付と同額を支払う

た め、 医 療 費 と 保 険 給 付 と の 差 額 が す べ て 患

まず、アメリカにおいて、なぜ高額医療費請請求の中でも、事前に予告がないものを高額医者 の 自 己 負 担 と な る の で す。 こ れ を 差 額 請 求

高額医療費請求をめぐる問題は、統一的な医求の問題が発生するのかを説明します。アメリ療費請求（ surprise billing）と呼びます 。た） と 言 い ま す。 そ し て 差 額balance billing

療保障制度がなく、個々人が加入する医療保険

カ で は 一 般 的 に、 保 険 契 約 に よ っ て 利 用 可 能

療制度における独自の政策課題といえます。国）をない医療機関（ out-of-network provider

険加入者が保険医療機関として指定されていビス（ Indian Health Service）など、公的な）、 先 住 民 保 健 医 療 サ ーAﬀairs Health Care（

契約によって保険適用の可否や利用可能な医療民皆保険のもと、保険適用の可否や患者自己負受 診 し た 場 合、 通 常 は、 指 定 さ れ た 医 療 機 関

医療保険制度の受給者に対しては、差額請求はと Veterans
TRICARE担などが統一のルールとして設定される日本に法的に禁止されています。

軍 人向け の医療制度（

おいては、直接的な政策的含意はあまりないと（ in-network provider）を受診した場合に⑶負担する金額よりも、高額の医療費が請求され⑵は思います。とはいえ、医療保障を市場メカニ機関、患者自己負担などが異なるアメリカの医だし、メディケア、メディケイド、軍人・退役より丁寧に検討したいと思います。

しましたので、改めてその背景や特徴について、７月にバイデン政権が制度の詳細について公表⑴な医師・医療機関が異なります 。そして、保高額医療費請求が発生する理由

誌の連載でも取り上げましたが 、２０２１年

高額医療費請求禁止法と暫定最終規則の概要

連 載

文化連情報 2021.10 №523 46

高額医療費請求が発生するケースは、①ネッ）を利用しair ambulance

トワーク外の医療機関の救急部門を利用した場合、 ② 航 空 救 急（万人（ ・１％）がネットワーク外の医師の診パーセンタイル点で２６６療を受けていました。差額請求を見ると、２０
１６年時点では、パーセンタイル点が１３６４ドルでし

ち、③のケースは、救急部門で診療を担った麻場合の、おおよそ３つに分類されます。このうにおいてネットワーク外の医師の診療を受けた

報酬を得るための手段として、医療機関が活用

高額医療費請求は、保険者からより高い診療タイル点で１５０４ドルと高額になっています 。

た。とくに放射線医の差額請求がドル、酔医や放射線医が、保険契約のネットワークにしているとの指摘もあります 。２０１７年のパーセント含まれていない（当該医療保険の保険医ではな

差額請求ないし高額医療費請求の実態はどう

大手民間医療保険加入者の支払データを用いた⑸い）場合を意味します。

た場合、そして、③ネットワーク内の医療機関50％が高額医療費請求であると推計

高額医療費請求禁止法の制定とＩＦＲ

高額医療費請求は、コロナ禍に苦しむアメリカの人びとにとって、政治的な立場を問わず、％が、高額医療費問題に対する何ら大きな不安をもたらしています。世論調査では、米国民の州にまで拡かの規制に賛成したといいます。高額医療費請求を規制する州は２０２０年には大しています。しかし、州レベルの対応だけでは、自営業者等の個人保険や州を跨いだ保険者に対する規制が難しく、また、企業が独自に運営する自家保険型プランに関してはＥＲＩＳＡ
し て い ま す。 内 訳 を 見 る と、 救 急 医、 放 射 線～

る航空救急について、会計検査院が公表した報医、麻酔医、病理医への支払が計７～８％、救りました。航空救急についても、航空規制緩和

値は、ヘリコプターで３万６４００ドル、航続ク外での利用でした。搬送にかかる費用の中央民間医療保険料も平均１・６％程度の引き下げ削減すれば、医療費が１２０億ドル節約でき、同研究では高額医療費に係る医療費を億ドルのわずか０・３％に過ぎないことも付言法（従業員退職給付保障法）により州法の適用

告書によれば、２０１７年に民間医療保険加入急部門への支払が３・１％、陸上の救急搬送が法（ Airline Deregulation Act of 1978, P.L.

距離の長い固定翼機で４万６００ドルと、いずが可能になると主張しています 。ただし、仮％程度れもきわめて高額です 。またネットワーク内医年のネットワーク内施設へのに１２０億ドルの節約を実現したとしても、２２０１０年から療機関におけるネットワーク外医師の診療（上15０１９年のアメリカの国民医療費３兆８０００⑺月末に成立した包括的に制定されました。制定の過程では、上院保）の一部として、超党派
of 2021, P.L. 116-260

予 算 法（ Consolidated Appropriations Act

プ政権のもと２０２０年

州の保険監督長官らの後押しを受けて、トラン

高額医療費請求禁止法は、世論の高まりや各）により、州法の適用が免除されています。
95-504が免除されるなど、政策的な効果には限界があ者が利用した航空救急による搬送２万７２６件０・３％です（航空救急は不詳）。この結果から、よそ研究では、民間医療保険会社の支払額の内、お90のうち、１万４３１６件（ ・０％）がネットワーでしょうか。患者の費用負担がとくに高額とな⑹

17

健・教育・労働・年金委員会、下院エネルギー・47 文化連情報 2021.10 №523

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しておきます。

1269

記③のケース）に関する代表的な研究をみると、⑷

救急受診患者総数１３５８万人のうち、５３０16

聴会も含めて多面的な検討がなされました。ま

院歳入委員会において、２年近くにわたり、公商業委員会、下院教育・労働委員会、そして下的と関連して、医療保険加入者証の改善、ケア不可欠です。また、今回のＩＦＲには、法の目ルの制定など、多面にわたる詳細な制度設計が条件、適正な支払額の設定、紛争解決手続きルーげたいと思います。

反応などについては、次回以降の連載で取り上ＩＦＲの主な内容

年間での継続性の向上、ネットワーク内の医療機関にた、原法案の財政影響試算において、１７７億ドルの連邦財政赤字が削減できること、の発生を防止する観点から、①救急医療へのア

今回のＩＦＲの主な内容は、高額医療費請求格等に対する情報開示を拒むこと）の禁止、薬対する正確な情報提供と猿ぐつわ条項（質や価めたコミュニティ・ヘルスセンターの拡充を図

クセスの保障、②患者負担の制限と負担額の算

１）検査、処置、安定化のサービスを含む。また、救急受診の必要性の判断は、患者の合理的な判断（prudent layperson standard）に基づく。
出所）注⑻および注⑼の資料より作成。

剤給付・薬剤費用報告制度などの規定も含まれ医療機関は、広告やウェブ投稿、患者個人への連絡により、下記の内容を周知・連絡しなければならない
・公衆衛生法（2799B-1条および同2条）および関連規則が定める施設の要件や禁止事項
・州法が定める差額料金の制限や禁止に関する項目
・差額請求が疑われる場合の、州・連邦政府機関に対する連絡方法る施策も併せて導入したことが、超党派的な合５、患者への周知・連絡定方法、③事前の予告と同意の無い差額請求のネットワーク外の医療機関に対する保険者の支払額は、患者負担と同じ方法で定める・ただし、いずれの方式にも該当しない場合、独立調停機関（independent dispute resolution）が支払額を設定するています。それらすべてを一度に紹介すること４、ネットワーク外医療機関に対する保険者の支払額の算定意を促したとみられます 。

・原則として、事前の予告や同意のない差額請求は禁止される禁止、④ネットワーク外医療機関に対する保険

３、事前の予告と同意の無い差額請求の禁止は難しいので、ここでは今回のＩＦＲの要点を

患者負担は、ネットワーク内の医療機関を受診した場合と同様とする
保険者は、下記のいずれかの方式に基づいて、患者の負担額を設定しなければならない（上位の方式が優先される）・メディケアのAPM（All-Payer Model）に基づく負担額
・州法に基づく負担額
・当該保険者の同一地域における支払額（contracted rate）の中位に等しい額（qualified payment amount ; QPA）
・航空救急の場合、請求料金と保険者のQPAのうちの安価な方

高額医療費請求禁止法の施行にむけた詳細な

２、患者負担（cost sharing）の制限と負担額の算定方法

者の支払額の算定、⑤患者への周知・連絡など

救急医療1)を保険給付の対象としている場合、保険者は以下の事項を禁じられる・救急受診の際に事前承認を求めること
・ネットワーク外の救急部門の利用を制限すること・給付の除外・調整を除き、保険契約で利用可能な救急施設を制限し、あるいは受診までに待期期間を設けること述べるにとどめ、より詳細な内容や医療団体のした。そして、制定から半年が経過した２０２
１年７月１日、保健福祉省・労働省・財務省・人事管理局の連名で、「高額医療費請求禁止法に関する要件（その１）」という名称の暫定的な最日時点では、紛めるための追加的措置等については定まっておらず、法が施行される２０２２年１月１日までに、追加のＩＦＲがリリースされる予定です。
一口に高額医療費請求から患者を保護すると言っても、全国的な制度として運用するために１、救急医療へのアクセスの保障

規則等の制定は、バイデン政権に引き継がれま

それを財源として、トランプ政権と共和党が求

10

終規則（ interim final rule）が発出されました（以下、ＩＦＲ）。ただし、８月
31は、対象となる診療の明確化、法の適用免除の表 2021年7月のIFRの要点⑻

争解決手続きの詳細や医療費請求の透明性を高⑼

文化連情報 2021.10 №523 48

険、団体医療保険（小規模および大規模）、自法の適用対象となる保険者は、個人加入型保（表）。

を、 保 険 者 お よ び 医 療 機 関 に 義 務 付 け ま し たす。 Ｉ Ｆ Ｒ に 基 づ き、 高 額 医 療 費 禁 止 法 が 施に負担する金額を上限とすることを定めていま

は、ネットワーク内の医療機関を利用した場合に つ い て も 制 限 し て お り、 患 者 が 負 担 す る 額

負 担 上 限 額 な ど の 患 者 負 担（ cost sharing）

医療費の透明性に係る規定と併せて、今後のＩ果と言えますが、調停手続きの詳細については、設定を批判する医療団体側の主張に配慮した結するとしています。政府による公的な医療費の者機関である独立調停機関が個別に費用を設定

今回のＩＦＲで拡充された救急医療アクセス

家 保 険、 公 務 員 が 加 入 す る 医 療 保 険 な ど、 ほ診 し た 場 合 で も、 患 者 負 担 は ネ ッ ト ワ ー ク 内の保障は、実はＡＣＡ（オバマケア）法に遡るＦＲにおいて公表される見通しです。の 場 合 と 同 程 度 に 収 ま り ま す。 他 方、 保 険 者ことができます。ＡＣＡ法（第１０１０１条）

行 さ れ れ ば、 保 険 契 約 外 の 医 療 機 関 を 救 急 受は、患者に求める負担額の算定にあたって、①と ん ど の 民 間 保 険 で す。 た だ し、 短 期・ 有）などは対象
reimbursement arrangement

は、アメリカ公衆衛生法（第２７１９Ａ条）を利用、航空救急の利用、そしてネットワーク内おける救急医療（一部の非救急医療も含む）の生原因とされる、ネットワーク外の医療機関に（ qualified payment amount ; QPA）のい支払額（ contracted rate）の中位に等しい額基づく金額、③当該保険者の同一地域における） 、②州法が定める算定方式にmodel ; APM

立場とも合致するものであると思います。

ようとするバイデン政権の基本的な医療政策の意味では、今回のＩＦＲは、ＡＣＡ法を拡充しを求めること等を、禁じていたからです。その具体的には、救急部門の利用に際して事前承認

health外です。また、対象となる医療機関は、病院、メリーランド州のメディケア入院保険で採用さの医療機関においてネットワーク外の医師の診ずれか（上位が優先）に基づくことが求められ

期 保 険 や 医 療 貯 蓄 口 座・ 償 還 契 約（診療所、各種外来型施設、航空救急などです。

療を受ける場合に限られます。また、法が定めます。ただし、ＡＰＭによる算定がなく、また改正し、保険者による救急医療の制限的な行為、れているオール・ペイヤー・モデル（る条件の下で、患者が差額請求の支払に同意し州法も適用されない航空救急の場合は、事業者

all-payer法が適用されるケースは、高額医療費請求の発ている場合にも、適用が除外されます。法に違が請求する料金とＱＰＡとのうちの安い方が適化連情報』５１５号、２０２１年２月、―予算法の成立と新しい経済対策の概要」『文包括反して差額請求を行った場合、医療機関に対し用されます。

⑵医師と病院が基本的に雇用関係を持たない

49 文化連情報 2021.10 №523⑴髙山一夫「アメリカの医療政策動向⑦て違反項目１件当たり１万ドル以下の罰金が科頁。
請求する医療費も、患者負担額の算定と同様のオープン・システム制を採用するアメリカでまた、ネットワーク外の医療機関が保険者にＩ Ｆ Ｒ で は、 差 額 請 求 を 禁 止 す る だ け で方式に基づくことが求められます。ただし、Ｉは、医師に対する支払と病院等医療機関に対せられます。

な く、 定 率 負 担（ coinsurance）、 定 額 負 担

ＦＲは、そうした算定が困難な場合には、第三40）、 保 険 免 責 額、 さ ら に は 年 間（ copayment43⑽と医療機関とに分けて説明するのが正しいのす。そのため、高額料金請求の問題も、医師す る 支 払 と は、 別 々 に 行 わ れ る の が 通 例 でin the United States", NBER research

network billing for emergency care⑺

https://www.healthaﬀairs.org/do/10.1377/： 401-404.
Care. 2020;26(9)insurance premiums", Am J Managsurprise billing can affect healthworking paper, no.23623.
） . "Policies to addressDuﬀy, et （al. 2020

ですが、以下では煩雑さを避けるため、医療機関の語で統一したいと思います（英語でもと一括りにされます）。
"provider""surprise billing"は、語の本来の意味とし⑻

hblog20201217.247010/full/

トシフトの防止が期待される。１９７０年代⑶ては、負担の多寡にかかわらず、事前予告なし の 差 額 請 求 を 意 味 し ま す。 そ の た め、「 予https://www.federalregister.gov/documents/2021/07/13/2021-14379/⑼訳すほうが適切かもしれません。ただし、政requirements-related-to-surprise-billing-

告なし請求」あるいは「サプライズ請求」と策対応すべき課題として問題視されているの

part-iにメリーランド州が独自に取り組み、２０１為に対して同じ料金が設定されるため、コス⑽ＡＰＭでは、保険者を問わず、同一の医療行は、差額請求のなかでもきわめて高額な請求（ extremely high surprise billing）です⑷ GAO（ 2019） . Air Ambulance: available

ので、「高額医療費請求」と訳しました。

data show privately-insured patients

４年以降、同州のメディケア入院保険に適用されている。

179(11):1543-1550.
） . "Surprise out ofCooper, et （al. 2017

hospitals", JAMA Intern Med. 2019:

patients receiving care in in-networkof-network billing for privately insured

are at financial risk, GAO-19-292.
） "Assessment of outSun, et （al. 2019⑸⑹

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文化連情報 2021.10 №523 50