傷病手当金の請求をされる方へ ※請求書記入前にお読みください

2023.12 改定

1．傷病手当金とは疾病又は負傷の療養のため労務不能となり、収入の喪失または減少をきたした場合に、これをある程度補てんし、生活保障を行うことを目的とした給付のことを傷病手当金といいます。
従いまして、労務不能の期間が長期になる場合は、原則として毎月請求して頂きますようお願いいたします。
本請求の時効は2年です。

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2．提出書類
請求区分□在職中の方提出書類（全て原本）□傷病手当金請求書

注 意 事 項
・請求書の被保険者（本人）記入欄は、すべて入力または黒のボールペンで記入してください。
・請求書の医師の意見記入欄は、病院の証明をしてもらってください。

□退職者の方

□傷病手当金請求書□日常生活状況・療養の報告書

・在職中から労務不能により傷病手当金を請求されている（請求毎に必ずご提出ください）（ただし給付開始より1年半の請求期間になります。）

疾病のみ請求できます。
・請求書の被保険者（本人）記入欄は、すべて入力または黒のボールペンで記入してください。
・請求書の医師の意見記入欄は、病院の証明をしてもらってください。

3．締切日と提出先①締切日は原則、各月15日と月末（土・日・会社休日の場合はその前日）です。（下記②の提出先に必着）
②提出先
提出区分
□在職中のトヨタ車体にお勤めの方

提 出 先□トヨタパーソナルサポート（株）

このページの右下に宛名ラベルを用意していますのでご活用ください□在職中のトヨタ車体以外にお勤めの方□退職者の方

送 付 先 （勤怠証明部署）〒450-0002
名古屋市中村区名駅4-9-8
センチュリー豊田ビル４階
トヨタパーソナルサポート株式会社 TY社会保険担当宛□お勤め先の人事・総務

お勤め先の人事・総務□トヨタ車体健康保険組合〒448－0002 愛知県刈谷市一里山町金山100番地
ウェルプラザ トヨタ車体健康保険組合

4．支払日
原則、各月 15日到着分を当月末にお支払い、または 月末到着分を翌15日にお支払い します。(土日祝の場合は前日)（5・8・1月の長期連休の場合は15日の支給日は20日になります）※ただし書類不備や、内容の審査などにより、支払いが遅れる場合があります。

5．傷病手当金を請求することができる条件①業務外の理由による病気やけがで療養中のとき。
②上記①の理由により仕事に就くことができないとき。
③連続して３日以上仕事を休んでいるときに、４日目から傷病手当金が支給されます。
④仕事を休んだ期間について給与の支払いがないとき。（年休等で給与が支払いされるときは傷病手当金は支払われません）

６．問い合わせ先①書類の到着に関するお問い合わせ・・・上記３．送付先の担当者まで②請求内容に関するお問い合わせ ・・・トヨタ車体健康保険組合の第2グループまで
外線：0566-36-3927

内線：81-2755（平日８：３０～１２：００ １３：００～１７：３０）

450-0002
名古屋市中村区名駅4-9-8
センチュリー豊田ビル４階

トヨタパーソナルサポート株式会社
TY社会保険担当 行令和 5

トヨタ車体健康保険組合

記 入 例年 7月 4日申請

傷病手当金（法定・付加）請求書

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。被保険者記入欄に記入した後、医師の証明を受け、事業所へ提出してください。

記号 － 番号
保険証

1レ□昭和□平成12345

ー

氏名

生年月日年

47

7

年齢
月15日

51

健保 太郎

電話番号

電話番号は日中連絡可能な連絡先
健康保険証の氏名の上に記載〇○〇－△△△△－✕✕✕✕

私は、傷病手当金の支給に際し、トヨタ車体健康保険組合が必要に応じ、医療機関または他の関係する保険者等に、されているものをご記入ください
必要な情報を提示することおよび照会すること、前職時のレセプトの開示をすることに同意します。
また、本請求書（同意書）の写しも有効であることに同意します。

同意書

被 傷病名
保
該当の傷病は険
病気（疾病）ですか
者 ケガ（負傷）ですか記
休業した期間入(請求期間)欄

発病または負傷した日

右膝半月板損傷
□病気レ
□

ケガ

□平成レ
□令和

54年月

1日

発病時の状況 出来るだけ詳しくご記入ください。

サッカー場で練習をしている時に、ドリブルで転倒負傷し、そのまま入院した。
ケガした状況

令和

障害年金・老齢年金について

年

54 月 1 日 から年金受給の有無
年金の種別

何をしている時、場所、相手の有無、原因等

令和

必ず 無 に印を付けてください。

4 月 15 日 まで

年金額
(年間)

右耳難聴

日間

15レ
□有
□申請中 □無（「有」「申請中」の場合は↓ (1) ～ (4) を記入してください）□平成レ
支給開始年月
5 年□障害年金□老齢年金レ□令和(障害年金の場合)(3)
年金支給事由となった傷病名※年金受給の無い方も、

年55月700,000円

注）年金受給の有無が「有」の方は、該当する年金振込通知書、年金支払通知書、年金証書、又は年金改定通知書、年金額変更通知書の写しを請求毎に添付してください。
年金受給のチェック忘れが多いで給与口座へ振り込みますので、給付金振込先の記入は不要です。

すので、必ずチェックしてください(但し、任意継続被保険者の方は加入時に申告いただいた口座へ、退職者の方は退職時に登録した口座へ振込みます。)

振込先注）本人死亡の為振込先が被保険者名義でない場合は、別途健保へご連絡ください。
振込先口座の記載用紙を送付します。ご提出時に法定相続人である証明として、被保険者の戸籍(ｺﾋﾟｰ可)を添付してください。

傷病名

発病または負傷の日

令和年

月日

初診日（診療開始日）

令和年

月日

発病または負傷の原因

労務不能と認めた期間※1 令和

医師の意
見記
入欄

Ⅰ.被保険者記入欄に記載された期間に対して

年月

診療実日数0日間の場合、労務不能と判断した理由

日間

日 から

内、診療実日数『医師の証明欄』 日間
投 □あり ： （この欄には必ず医師に記入してもらってください。
傷病の主症状薬 □なし ： 理由令和

年

月日 まで

および経過概要※2）日分（）

転□治癒 □継続 □中止 □転医※手元に戻ってきましたら、誤りや記入漏れがないことを確認してください。
帰上 記 の と誤りがある場合は、医師に訂正を依頼してください。
おり相違ありません。
（証明日※3） 令和年月日

住 （被保険者自身での変更は不可）所(所在地)
医 療 機 関 名
医電師
話

名番号

● 必ずボールペンで記入し、訂正があるときは訂正印を押してください。
記入の際のお願い事項※１ ： 労務不能と認めた期間の最終日は、（証明日 ※３）を過ぎないこと。（証明日までは可）※２ ： 傷病の主症状及び経過概要は、なるべく詳しく記入してください。特に、労務不能期間に対し診療実日数が少ない場合（労務不能1ヶ月間に対し１～２日の実日数 等）は、その理由を明確に記入してください。
※３ ： 医師の意見記入欄をご記入されました日付をご記入下さい。未記入の場合は、再度ご記入願います。

裏面もご確認ください↓ 「医師の意見記入欄」記載の労務不能と認めた期間
本請求書に対する労務に服さなかった期間 (暦日)

資格
退職した日

年

令和

基幹職
年

令和・
月復職した日

◆勤怠状況[証明の写し あり ・ なし ]

事

曜日
A

月日

月日

から
年

令和まで

日復職

( 出勤：○、 早退：◎、 有休：△、 欠勤：×、 会社休日：/ ）曜日
曜日
1 2 3 4 5 6 7 B
1 2 3 4 5 6 7 C
1 2 3 4 5 6 7『事業主の証明欄』
8 9 10 11 12 13 14
8 9 10 11 12 13 14
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 この欄には記入せずご提出ください。
19 20 2115 16 17 18 19 20 21
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
22 23 24 25 26 27 28
22 23 24 25 26 27 28
月
月
29 30 31
29 30 31
29 30 31

記
期 ◆給与支払状況[証明の写し □あり □ なし ]明 間に役付給
基本給
対象月
欄 対 A( )月分
円
し円
B( )月分ての円C( )月分
証明)))

月

証 上

年

令和

日から(主月年

令和((業月年

今回休職となった日

基幹職以外
日退職

日間

内出勤数

日間

内有休数(特休含)

休職履歴日間）日まで （月年

日 ～令和

月

通勤手当

家族手当)手当)手当 ((円円円%円円円円円%円円円円円%円

円

日

月年

令和

上記の届出について相違ないことを証明します。
事業所所在地

事業所名称
事業主名称

②その他支給日決定に関する事柄①前回支給の最終日(1)労災調査

日

月年

□令和

□新規

□否まで支給済

健保組
合記
入欄

③
不支
給期
間

④控除額

待期期間
上記
以外

令和

月年

□要日

(3)医師照会(2)第三者行為調査

～ 令和

年

月

月年日
月～ 令和
『健保組合記入欄』
月年日
月年
令和～ 令和
この欄には記入せずご提出ください。

□有休 □ 公休 □ 出勤 令和

令和

年

月年日

月円×日＝円

月円×日＝円

月円×日＝円

月円×日＝円

月円×日＝円～ 令和年□要 （□支給 □保留）

□否

□要□否

月日日間

日日間

日日間

日日間

日間

(日間)

⑥備考

⑤控除額計円◇提出先①トヨタ車体の方…トヨタパーソナルサポート（株）→トヨタ車体健康保険組合 【送付方法は記入例をご覧ください】②上記以外の事業所の方…所属事業所担当部署（人事・総務など）→トヨタ車体健康保険組合③任意継続の方…トヨタ車体健康保険組合
2023年12月改定