各論１．医療スタッフの協働・連携で作成したプロトコールに基づく薬剤師による処方入力支援と薬物治療管理（名古屋大学病院 山田清文）

事例１－１ 内服薬・TDM 検査オーダ代行入力

図１．薬剤師による処方・検査オーダ入力支援
目的：患者背景、服薬履歴、検査値等を考慮して適切な薬物療法を提案する。

1.
2.
3.

持参薬から院内採用薬への切替時における処方設計および仮処方オーダ入力
臨時処方から定期処方への切替時における処方設計および仮処方オーダ入力
TDM対象薬剤使用時における適切な採血スケジュールの提案および仮検査オーダ入力
薬剤師IDで仮オーダ入力し、医師が承認する＜入院後の薬物療法＞
持参薬

院内処方（定期処方）

継続薬剤（院内採用薬）
新規薬剤 （院内採用薬）
持参薬から院内採用薬への切替

１．概要：
医師および看護師の業務軽減を目的として、持参薬から院内採用薬、臨時処方から定期処方の処方設計および仮処方オーダ入力、TDM 対象薬剤使用時の採血スケジュールの提案
および仮検査オーダ入力を薬剤師が自分の薬剤師 ID を使いTDM対象薬剤入力支援する（図１）。モデル
TDM対象薬剤の血中濃度測定
オーダーの入力

継続している薬剤をまとめて定期処方として入力

名大版PBPMの運用手順（2013.9.11病院部長会承認）

分泌内科で運用を開始した。

図２．名大病院におけるPBPM導入手順

医師

病棟として整形外科、糖尿病内薬剤師

看護師

プロトコール立案

２．院内手続き：PBPM の趣旨を診療科および担当医師に説明して了解を得た後、薬剤師が中心となってプロトコール原案を作成した。
その後、担当医師および看護師担当医師および看護師とプロトコールを協議と協働で原案を修正してプロトコール案を作成した。診療科

診療科および病棟内でプレゼンテーション

および病棟でプロトコール案をプレゼンテーションし、医療病院部長会で承認

チーム内での同意、了解を得た©2016 NAGOYA UNIVERSITY HOSPITAL（必要な場合には修正して最終案を作成する）。その後、病院執行部会議および病院部長会での審議・承認を得て運用を開始した（図２）。
３．担当薬剤師：
担当する薬剤師は学会等が認定する専門・認定資格を有する薬剤師（日本医療薬学会：認定薬剤師・薬物療法専門薬剤師、日本病院薬剤師会：認定・専門薬剤師、生涯研修履修認定薬剤師など）、あるいはそれに準ずる経験を有する薬剤師とする。なお、専門・認定資20格を持たない病棟専従薬剤師が支援する場合は有資格薬剤師が同席する。
図３．処方入力支援のフローチャート
看護師

薬剤師

４．薬剤師が実施する業務内容とその範囲：

導入前

医師
診断

服薬状況の確認・処方薬の残数把握

医師は、薬剤師が仮オーダし薬物療法の評価

処方入力の依頼
処方提案

継続処方の入力

TDMオー
ダの入力

新規処方の入力

確認

確認

確認

処方監査
指示確認

指示確認

看護師

薬剤師

び臨時処方内容を確認し、オー指示出しダを確定する。薬剤師は、使用

導入後

医師

薬剤の薬効および副作用を評価

診断

服薬状況の確認・処方薬の残数把握
処方入力の依頼

た持参薬からの切替、定期およ

薬物療法の評価
処方提案
継続処方の仮入力
TDMオーダの仮入力

提案内容の確認と承認

し、使用薬剤の用量調節・中止

新規薬剤の処方入力

処方監査や副作用に対する支持療法を考確認指示出し

慮して仮オーダ入力する。医師©2016 NAGOYA UNIVERSITY HOSPITALと薬剤師でこれらを協議し、処指示確認
指示確認
名大版PBPMの運用手順（2013.9.11病院部長会承認）方を確定もしくは修正後確定す
図４．処方・検査オーダ入力支援 ー整形外科病棟ーる（図３）。

PBPM導入による処方箋分類の変化
100%

10.3%

23.0%

80%
60%

0%

PBPB 導入前後 5 か月間における処方箋分類の変化および処

69.7%

59.7%

40%
20%

５．成果および効果：

定期処方

方箋監査による処方修正率を調臨時処方

べた。薬剤師が処方オーダ入力
9.2%

8.9%

10.8%

8.4%

退院処方
緊急処方(夜勤帯オーダ)

導入後

導入前

方の割合が増加し、臨時処方が減少した。また、緊急処方（夜PBPM導入前: 2013年10月1日-2014年2月28日（５か月間）
PBPM導入後: 2014年3月1日-2014年7月31日（5か月間）©2016 NAGOYA UNIVERSITY HOSPITAL

図５．処方・検査オーダ入力支援 ー整形外科病棟ー
PBPM導入による処方修正率の変化
項 目支援をすることにより、定期処

PBPM導入前

勤帯におけるオーダ）も僅かではあるが減少した（図４）。さらに、処方箋監査による処方修正件数は、薬剤師による処方入力

PBPM導入後支援によりゼロとなった（図５）
。

医師

医師

薬剤師

処方箋枚数(A)42640272

処方薬剤数927766232

調剤室で薬剤師が修正した処
方箋枚数(B)（返却を含む）

19310

処方修正率(%)(B) /(A)*100

4.5

7.70.0６．他職種からの評価
これまでの薬効および副作用の評価に加えて残薬確認済みであるので、処方漏れの削減が可PBPM導入前: 2013年10月1日-2014年2月28日（５か月間）
PBPM導入後: 2014年3月1日-2014年7月31日（5か月間）能になった（医師からの評価）。
©2016 NAGOYA UNIVERSITY HOSPITAL

21

残薬確認作業および医師への処

方依頼業務が減少した（看護師）。
７．当該業務での成果等を報告した学会・論文発表：
田上聖実, 濱田恭, 千崎康司, 宮崎典子, 久米初枝, 杉本亜弥, 矢野亨治, 酒井忠博, 西田佳弘, 山田清文：名古屋大学医学部附属病院における PBPM の実践 －整形外科病棟における内服定期処方代行入力の有用性の評価－．
第 25 回日本医療薬学会年会（横浜, 2015.11.21-23）
事例１－２ がん化学療法レジメンオーダ入力支援
１．概要：

図６．レジメンオーダ支援 ー血液内科病棟ー医師の業務軽減を目的

CD20陽性B細胞リンパ腫に対するR-CHOPパスとして、血液内科病棟で実パス適応日数12

治療開始後日数3456789101112131415161718191234567891011121314151617検査オーダ
採血▼▼▼▼▼▼

医薬品オーダアセトアミノフェン錠
ジフェンヒドラミン錠▼(R)リツキシマブ注▼

リ ン パ 腫 に 対 す る
R-CHOP パスのレジメン入力支援を実施する（図(C)シクロホスファミド注▼(H)ドキソルビシン注(O)ビンクリスチン注▼６）。

▼(P)プレドニゾロン錠
血液内科カンファレンス施される CD20 陽性 B 細胞

▼

●

▼▼▼

▼

●

●

２．院内手続き：PBPM の趣旨を診療科

退院基準: 治療開始後17日目に好中球減少 G2(1,000/µl )以下で退院可能■:パスオーダ(医師), ■: レジメン仮オーダ(PBPM担当薬剤師)

および担当医師に説明し©2016 NAGOYA UNIVERSITY HOSPITALて了解を得た後、薬剤師が中心となってプロトコール原案を作成した。担当医師および看護師と協働で原案を修正してプロトコール案を作成した。診療科および病棟でプロトコール案をプレゼンテーションし、医療チーム内での同意、了解を得た（必要な場合には修正して最終案を作成する）。その後、病院執行部会議および病院部長会での審議・承認を得て運用を開始した。
３．担当薬剤師：
日本医療薬学会（がん専門薬剤師、薬物療法専門薬剤師、認定薬剤師）、日本病院薬剤師会（専門薬剤師、認定薬剤師）など、認定資格を有する薬剤師とする。
４．薬剤師が実施する業務内容とその範囲：
担当薬剤師は、薬剤師 ID を用いて R-CHOP パスのリツキシマズ注、シクロホスファミド注、ドキソルビシン注、ビンクリスチン注のレジメン入力を実施し、さらに医師が処方するプレドニゾロン錠の確認・修正を行う（図７）。抗がん剤の初期投与量および減量基準
は、R-CHOP レジメンおよび JCOG0601 に準ずる。レジメン入力した当日の医局カンファ
レンスにおいて担当薬剤師は投与量算出根拠などを説明し、カンファレンスに出席した医22

師の同意・承認を得る。担
当医が承認すると、医師名で注射オーダ（本オーダ）がでる。2 クール目の投与量設定では、1 クール目の副作用情報を考慮し、必要に応じて JCOG0601 に準じて減量する。
５.成果および効果：
2015 年 11 月 1 日~2015
年 12 月 31 日（2 か月間）

図８．血液内科病棟におけるPBPMの効果
1.
2.
3.

4.

調査期間: 2015年11月1日~2015年12月31日（2か月間）
対象患者: 4名 (仮オーダ件数 8件)
支援・提案内容- プロトコールに基づく提案
高齢者に対する減量（１件：1コース目）- 前コースの経過を考慮した提案
制吐対策（１件：グラニセトロンからアロキシへの変更）- 投与日の変更
外来受診日への対応（１件：2コース目、1-day レジメ）
- その他
パスオーダ忘れの指摘（１件）
インシデント- コメント記載漏れ
プレドニゾロン内服錠数（１件）©2016 NAGOYA UNIVERSITY HOSPITALの実績として、4 名の患者に対して合計 8 件のレジメン入力支援を実施した（図８）。具体的提案・支援内容として、プロトコールに基づく提案 1 件（減量：高齢者）、前コースの経過を考慮した提案 1 件（制吐対策：グラニセトロンからアロキシへの変更）、投与日の変更 1 件（外来受診日への対応：2 コース目を 1-dayレジメに変更）を提案した。

これら薬剤師よる全ての提案は、担当医師より承認され、実施された。一方、インシデン
ト（1 件）として、リツキシマズ注のコメント記載漏れ（プレドニゾロン内服錠数）を医局カンファレンスで指摘された。
６．他職種からの評価
医師からの評価： レジメンオーダ入力支援により、医師の負担が軽減し、より安全で有効な化学療法の提供に繋がった。一方、インシデントも発生しており、原因究明とプロトコールの継続的な見直し・修正についても検討する必要がある。
７．当該業務での成果等を報告した学会・論文発表：なし
23