保医発0131第１号
平成23年１月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成23年２月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
20800BZY00673000

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

自己血回収システム用血液回路 （コーブ ブラッ コーブＢＲＡＴ２回路 デュアルサクションチューブ 8033178111317 ソーリン・グループ株式会社
ト２用）
アウトレットクランプ
8033178111324
コーブＢＲＡＴ２回路パック １３５ｍｌ

特定診療報酬算定医療機器の区分
自家輸血装置8033178111331

コーブＢＲＡＴ２回路パック ２５０ｍｌ

8033178111348

ＢＲＡＴ２回路 返血パック

8033178110518

コーブＢＲＡＴ２回路 リザーバー （１２０ミクロン）

8033178110570

コーブＢＲＡＴ２回路 リザーバー （３０ミクロン）

8033178110587

コーブＢＲＡＴ２回路セット １３５ｍｌ

8033178110594

コーブＢＲＡＴ２回路セット ２５０ｍｌ

8033178110600

21100BZZ00544000

ライトベッドライトベッド ＬＦ－１０１Ｂ

22100BZX00466000

ＬＥＤベッドＬＥＤベッド ＬＦ－１１１22100BZX01022000

人工呼吸器・ｉＶｅｎｔ１０１

人工呼吸器・ｉＶｅｎｔ１０１

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

人工呼吸器

22100BZX01083000

人工呼吸器・ｉＶｅｎｔ２０１

人工呼吸器・ｉＶｅｎｔ２０１

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

人工呼吸器

222ABBZX00151000

日立ＭＲイメージング装置 ＡＰＥＲＴＯ Ｌｕｃｅｎｔ

ＡＰＥＲＴＯ Ｌｕｃｅｎｔ

株式会社日立メディコ

ＭＲＩ装置

222ABBZX00184000

デジタル超音波診断装置 ＨＩ ＶＩＳＩＯＮ Ａｓｃｅｎｄ ＨＩ ＶＩＳＩＯＮ Ａｓｃｅｎｄｕｓ
4580292771612
ｕｓ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918223
０３０シリーズ
０３０－Ｌ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918216
０３０－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918247
０３１シリーズ
０３１－Ｌ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918230
０３１－Ｉ
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170918186
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００４０
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００４０
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170918193
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００４１
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００４１
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170918209
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００４２
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００４２
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 4953170918254
００３１シリーズ
００３１－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 4953170918261
００３１－Ｌ
日立ＭＲイメージング装置 ＥＣＨＥＬＯＮ ＲＸ
ＥＣＨＥＬＯＮ ＲＸ

株式会社日立メディコ

超音波検査装置（Ⅱ）

オリンパスメディカルシステムズ株式会
社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会
社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
オリンパスメディカルシステムズ株式会
社

内視鏡

222ABBZX00191000

222ABBZX00192000

222ABBZX00193000
222ABBZX00194000
222ABBZX00195000
222ABBZX00196000

222ABBZX00208000
222ABBZX00210000

アスカビーエフ株式会社

黄疸光線治療器

4582136830189 アスカビーエフ株式会社

黄疸光線治療器

株式会社日立メディコ

内視鏡
内視鏡
内視鏡

ＭＲＩ装置
内視鏡

222ADBZX00014000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ 4953170918278 オリンパスメディカルシステムズ株式会
００２６
００２６
社
ＣＲ装置 ｉＣＲ３６００
ＣＲ装置 ｉＣＲ３６００
株式会社六濤

222ALBZX00037000

リストパルティア ＭＤ３００Ｗ１

リストパルティア ＭＤ３００Ｗ１

4547231119867 泉工医科貿易株式会社

パルスオキシメータ

222ALBZX00038000

サーノス

サーノス

4562189050260 株式会社テクノリンク

低周波治療器22200BZX00820000

アトム光線治療器 １０６

ビリセラピー スポットタイプ／Ｆ レール用

4942962254007 アトムメディカル株式会社

黄疸光線治療器

ビリセラピー スポットタイプ／スタンドタイプ

4942962254014

22200BZX00907000

ＬＥＤ光線治療器

ＬＥＤ光線治療器 ＬＦ－３３１

4582136830196 アスカビーエフ株式会社

22200BZX00912000

エスパイア Ｖｉｅｗ

エスパイア Ｖｉｅｗ

22200BZX00930000

アルコン アクリソフ ナチュラル マルチピース

アルコン アクリソフ ナチュラル マルチピース

22200BZX00941000

スリープメイト Ｓ９

スリープメイト Ｓ９ Ａｕｔｏ4560348416018 レスメド株式会社

スリープメイト Ｓ９ Ｅｌｉｔｅ

4560348416025

デジタル撮影装置

黄疸光線治療器

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

麻酔器（Ⅱ）

日本アルコン株式会社

後房レンズ
在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22200BZX00941A01

Ｓ９ レスポンド

Ｓ９ レスポンド

4560348416100 レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22200BZX00951000

ハートスタート ＦＲ３ Ｐｒｏ

ハートスタート ＦＲ３ Ｐｒｏ／ＥＣＧモデル

除細動器

ハートスタート ＦＲ３ Ｐｒｏ／テキストモデル

4562124291789 株式会社フィリップスエレクトロニクス
ジャパン
4562124291772

22200BZX00952000

インテリパップ

インテリパップ ＤＶ５１スタンダード ＣＰＡＰ

4582399710716 有限会社ＭＡＳＩ

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

インテリパップ ＤＶ５４オートアジャスト ＣＰＡＰ

4582399710723

1

（別紙）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
21700BZG00015000

販売名
ディデェコ ＡＴＳ 回路セット

製品名

製品コード

ＢＴ８４４リザーバー

8033178105392

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ソーリン・グループ株式会社

自家輸血装置株式会社パイオラックス メディカルデバイ
ス

埋込型医薬品注入器

株式会社日立メディコ

ＣＴ撮影装置8033178110884
ＢＴ８９４リザーバー

8033178105378
8033178111393

血液回収バッグ

8033178105569
8033178110891

ＢＴ０３６術者側回路

8033178105583
8033178109178

コンパクト用バキュームライン

8033178105484

廃液バッグ

8033178105439

血液成分分離セット

8033178105460

カーディオセット

8033178105577

ＩＶカテーテル

4545428016883

8033178110877
8033178110853
8033178110860
8033178110907
21800BZZ10076000

ＩＶカテーテル

4545428017538
4545428017927
4545428017934
4545428019204
219ABBZX00094000

全身用Ｘ線ＣＴ撮影装置 ＥＣＬＯＳ

ＥＣＬＯＳ

4580292766038
4580292766045
4580292766052
4580292766069
4580292766076
4580292766083

2新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
220AABZX00303000

販売名
ニプロソラシックカテーテル

製品名
ソラシツク カテーテル

製品コード4987458233036

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ニプロ株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ｱ
一般型 ⅱ 硬質型

¥1,180ニプロ株式会社

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ① 標準型¥2,000株式会社ジェイ・エム・エス¥157,000

4987458233050
4987458233074
4987458233098
4987458233111
220AABZX00304000

ニプロトロッカーカテーテル

トロツカー カテーテル

4987458232022
4987458232039
4987458232046
4987458232053
4987458232060
4987458232077
4987458232084
4987458232091
4987458232107
4987458232114
4987458232121

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494072170

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり)
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494071654

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥33,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥37,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥12,300¥23,600

4987494073092
4987494073269
4987494073559
4987494074389
4987494074198
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073092
4987494073405
4987494073559
4987494074235
4987494074464
4987494074389
4987494074372

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073559

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073269
4037691720159¥5,0404987494074235
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥18,100

マッケ・ジャパン株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥37,700

4545985340797

日本ライフライン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器¥4,190,000

4545985340780

日本ライフライン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器¥4,190,000

日本ライフライン株式会社

113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ¥6,610

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\14,900

222AIBZX00045000

ＶＨＫ 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用

ＶＨＫ 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用

22200BZI00025000

オベイシオＣＲＴ－Ｄ

オベイシオＣＲＴ－Ｄ

22200BZI00026000

パラダイムＣＲＴ－Ｄ

パラダイムＣＲＴ－Ｄ

22200BZI00028000

Ｂｅｆｌｅｘ リード

Ｂｅｆｌｅｘ リード

4545985340803

4037691720142¥155,000

4545985340810
4545985340827
22200BZI00028000
22200BZX00902A01

骨補填材βボーン

スーチャスリーブ

4545985340834

ＧＲ－１－１ （１ｇ）

4571393190327

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号22200BZX00902A01

販売名
骨補填材βボーン

22200BZX00902A01

22200BZX00902A02

骨補填材 Ｏｓｔｉｎａｔｏ

22200BZX00902A02

22200BZX00943000

エンコア 人工股関節 レベレーションステム

製品名

製品コード

ＧＲ－１－５ （５ｇ）

4571393190334

ＧＲ－２－１ （１ｇ）

4571393190341

ＧＲ－２－５ （５ｇ）

4571393190358

ＧＲ－３－２ （２ｇ）

4571393190365

ＧＲ－３－５ （５ｇ）

4571393190372

ＧＲ－４－２ （２ｇ）

4571393190389

ＧＲ－４－５ （５ｇ）

4571393190396

ＢＬ－０ （０．１２５ ｍＬ）

4571393190273

ＢＬ－１ （１ ｍＬ）

4571393190280

ＢＬ－２ （２ ｍＬ）

4571393190297

ＢＬ－３ （６ ｍＬ）

4571393190303

ＢＬ－４ （１５ ｍＬ）

4571393190310

ＧＲ－１－１ （１ｇ）

4571393190198

ＧＲ－１－５ （５ｇ）

4571393190204

ＧＲ－２－１ （１ｇ）

4571393190211

ＧＲ－２－５ （５ｇ）

4571393190228

ＧＲ－３－２ （２ｇ）

4571393190235

ＧＲ－３－５ （５ｇ）

4571393190242

ＧＲ－４－２ （２ｇ）

4571393190259

ＧＲ－４－５ （５ｇ）

4571393190266

ＢＬ－０ （０．１２５ ｍＬ）

4571393190143

ＢＬ－１ （１ ｍＬ）

4571393190150

ＢＬ－２ （２ ｍＬ）

4571393190167

ＢＬ－３ （６ ｍＬ）

4571393190174

ＢＬ－４ （１５ ｍＬ）

4571393190181

４２７－１０－０８０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ ８．０4547231119638

４２７－１０－０９０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ ９．０4547231119645

４２７－１０－１０５ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ １０．５4547231119652

４２７－１０－１２０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ １２．０4547231119669

４２７－１０－１３５ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ １３．５

4547231119676

４２７－１０－１５０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ １５．０4547231119683

４２７－１０－１６５ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｌｅｆｔ， ｓｉｚｅ １６．５

4547231119690

４２７－２０－０８０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ ８．０4547231119706

４２７－２０－０９０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ ９．０4547231119713

保険適用希望者
株式会社カタリメディック

株式会社カタリメディック

決定機能区分

償還価格(円)

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\14,900078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体

1mL当たり\15,700

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\14,900078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体

1mL当たり\15,700

泉工医科貿易株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ)¥557,000

日本メドトロニック株式会社

117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器(Ⅲ型)¥3,100,000

117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器(Ⅳ型)¥3,210,000

４２７－２０－１０５ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ １０．５ 4547231119720
４２７－２０－１２０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ １２．０ 4547231119737
４２７－２０－１３５ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ １３．５ 4547231119744
４２７－２０－１５０ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ １５．０ 4547231119751
４２７－２０－１６５ Ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ Ｒｉｇｈｔ， ｓｉｚｅ １６．５ 4547231119768
22200BZX00945000

プロテクタ ＩＣＤシリーズ

22200BZX00945000
22200BZX00950000
22200BZX00950000

ＤＶＲ アナトミック プレート

プロテクタ ＸＴ ＩＣＤ ＶＲ

0613994923141

プロテクタ ＸＴ ＩＣＤ ＤＲ

0613994923134

別表１のとおり
ＤＶＲ アナトミック プレート ナロージョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4987482726795
4987482726801
4987482726818
4987482726825

4060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥6,790¥89,200

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号22200BZX00950000

販売名
ＤＶＲ アナトミック プレート

製品名
ＤＶＲ アナトミック プレート スタンダード

製品コード4987482726832

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥89,200

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
会社ﾄ¥223,000

バイオトロニックジャパン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

日本メドトロニック株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ⑤ 片側置換用材料(Ⅱ)

4987482726849
4987482726856
4987482726863
22200BZX00954000

22200BZX00955000

22200BZX00958000

エクスプレス ＳＤ 腎動脈拡張用ステントシステム

ストリーマー ＣＳ

ＴＡＬＥＮＴ 腹部ステントグラフトシステム

22200BZX00958000
22200BZX00963000

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／４－１５／１５０8714729390817

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／４－１５／９０8714729390824

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／５－１５／１５０8714729390831

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／５－１５／９０8714729390848

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／６－１４／１５０8714729484868

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／６－１４／９０

8714729484875

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／７－１５／１５０8714729390879

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／７－１５／９０8714729390886

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／４－１９／１５０8714729390893

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／４－１９／９０

8714729390909

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／５－１９／１５０8714729390916

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／５－１９／９０

8714729390923

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／６－１８／１５０8714729484882

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／６－１８／９０8714729484899

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／７－１９／１５０8714729390954

Ｅｘｐｒｅｓｓ ＳＤ ／７－１９／９０

8714729390961

Ｓｔｒｅａｍｅｒ ＥＳ

4035479107598

Ｓｔｒｅａｍｅｒ ＥＳ－Ｊ4035479107604

Ｓｔｒｅａｍｅｒ ＸＴ

4035479107611

Ｓｔｒｅａｍｅｒ ＸＴーＪ

4035479107628

別表２のとおり
別表３のとおりＺｉｍｍｅｒ ＰＦＪ コンポーネント

Ｚｉｍｍｅｒ ＰＦＪ コンポーネント

4547038360479

ジンマー株式会社¥1,610,000¥286,000¥173,000

4547038360486
4547038360493
4547038360509
4547038360516
4547038360523
4547038360530
4547038360554
4547038360561
4547038360578
22200BZX00964000

ＳＴＲＡＤＡガイディングカテーテル

Ｓｔｒａｄａ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｇｕｉｄｉｎｇ Ｓｈｅａｔｈ5414734028127

セント・ジュード・メディカル株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥25,300

5414734028134
22200BZX00966000

エントヴィス ＤＲ

エントヴィス ＤＲ

4035479109776

日本光電工業株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型)

22200BZX00967000

エントヴィス ＳＲ

エントヴィス ＳＲ

4035479109813

日本光電工業株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ¥859,000

22200BZX00972000

ＤＹＮＡＳＴＹ ®アセタブラーカップ システム

ＰＣ シェル

4580138017362

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｱ 標準型¥165,000

4580138017379
4580138017386
4580138017393

5¥1,160,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号22200BZX00972000

販売名®
ＤＹＮＡＳＴＹ アセタブラーカップ システム

製品名
ＰＣ シェル

製品コード4580138017409

保険適用希望者
ライト・メディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｱ 標準型¥165,000057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)

¥62,100

ジンマー株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)¥309,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)¥309,000

4580138017416
4580138017423
4580138017430
4580138017447
4580138017454
4580138017461
4580138017478
4580138017485
4580138017492
22200BZX00972000

メタルライナー

4580138017287
4580138017294
4580138017300
4580138017317
4580138017324
4580138017331
4580138017348
4580138017355

22300BZX00002000

ＮｅｘＧｅｎ ＬＰＳ－ＦＬＥＸ ＧＳＦ ポーラス フェモラル ＮｅｘＧｅｎ ＬＰＳ－ＦＬＥＸ ＧＳＦ ポーラス フェモラル 4547038360943
4547038360950
4547038360967
4547038360974
4547038360981
4547038360998
4547038361001
4547038361018
4547038361025
4547038361032

22300BZX00003000

ＬＣＳ コンプリート 人工膝関節システム

ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＭ 右ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＭ＋ 右ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＭＥＤ 右
ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＴＤ 右
ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＴＤ＋ 右
ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＬＧ 右ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＬＧ＋ 右ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＭ 左ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＭ＋ 左ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＭＥＤ 左ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＴＤ 左ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＳＴＤ＋ 左4545652203509
4545652203523
4545652203547
4545652203561
4545652203578
4545652203592
4545652203615
4545652203516
4545652203530
4545652203554
4545652151497
4545652203585

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
22300BZX00003000

販売名
ＬＣＳ コンプリート 人工膝関節システム

22300BZX00003000

製品名

製品コード

ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＬＧ 左ＬＣＳ コンプリート 大腿骨コンポーネント （ポーラス） ＬＧ＋ 左
Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ １4545652203608

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)¥309,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ)¥192,000058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)¥44,700

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ)¥557,000

4545652203622
4545652154238

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ １．５4545652154245

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ２4545652154252

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ２．５4545652154269

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ３4545652154276

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ４4545652154283

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ５4545652154290

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ６4545652154306

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ７4545652154313

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ １4545652154429

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ １．５ 4545652154436
Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ２4545652154443

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ２．５ 4545652154450

22300BZX00003000

22300BZX00005000

ＡｃｕＭａｔｃｈ ヒップシステム

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ３4545652154467

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ４4545652154474

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ５4545652154481

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ６4545652154498

Ｍ．Ｂ．Ｔ． ポーラス キール 脛骨トレイ Ｓｉｚｅ ７4545652154504

ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＳＭ
ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＳＭ＋
ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＭＥＤ
ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＳＴＤ
ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＳＴＤ＋ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＬＧ
ＬＣＳ コンプリート ３ペグメタルバックパテラ ポーラ
ス ＬＧ＋
サイズ０ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4545652185560

サイズ１ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859192

サイズ２ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859208

サイズ３ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859215

サイズ４ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859222

サイズ５ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859239

サイズ６ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859246

サイズ７ Ｓｔｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859253

サイズ０ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859260

サイズ１ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859277

サイズ２ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859284

サイズ３ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859291

サイズ４ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859307

サイズ５ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859314

サイズ６ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

4562256859321

4545652185577
4545652185584
4545652185591
4545652185607
4545652185614
4545652185621
4562256859185

7

イグザクテック株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード
4562256859338

保険適用希望者

22300BZX00005000

ＡｃｕＭａｔｃｈ ヒップシステム

サイズ７ Ｅｘｄ Ｏｆｆｓｅｔ

22300BZX00014000

ＲＸ ＴＲＥＫ ＰＴＣＡバルーンカテーテル

別表４のとおりアボット バスキュラー ジャパン株式会社

22300BZX00015000

トライアスロンＴＳ セメントレスステム

別表５のとおり日本ストライカー株式会社

8

イグザクテック株式会社

決定機能区分
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ)
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品

償還価格
(円)
¥557,000¥100,000¥69,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号20100BZZ01415000

販売名
メディキットカテーテルイントロジューサーキット

製品名
メディキットスーパーシース

製品コード4543527147248

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,560¥4,730ジンマー株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥340,000066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥294,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐¥136,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥391,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用¥177,000

4543527152105
4543527152112
4543527161664
4543527162876
4543527216197
20100BZZ01415000
20800BZY00545000

クーンラッド／モレー 人工肘関節

メディキットスーパーシース

4543527163910

上腕骨コンポーネント

4547038540093
4547038540123
4547038168211
4547038168228
4547038168235
4547038168242

20800BZY00545000

尺骨コンポーネント

4547038556728
4547038556735
4547038540222
4547038540239
4547038540246
4547038540253

20800BZY00571000
20800BZY00571000

ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

別表６のとおりヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア １
分岐管

マッケ・ジャパン株式会社
8714729455516¥265,000

8714729455523
8714729455530
8714729455547
8714729455554
8714729455561
20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 8714729455615
岐 （アーチ）
8714729455622
8714729455639
8714729455646
8714729455653
8714729455660
8714729720423
8714729720430
8714729720447
8714729720454
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 4582278150022
岐 （ＴＡＡＡ）
4582278150039
4582278150046
4582278150053
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ３分 4582278150060
岐管4582278150077

20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ字 4582278150015
管9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
20800BZY00571000

販売名
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

製品名

製品コード

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ字 8714729488262
管
8714729488279

保険適用希望者
マッケ・ジャパン株式会社

決定機能区分
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大
動脈分岐用

償還価格
(円)
¥177,000

8714729488286
8714729488293
8714729488309
8714729488316
8714729488323
8714729488330
8714729488347
8714729488354
20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管8714729488514

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝当たり\2,350型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

8714729488521
8714729488583
8714729488590
8714729488606
20900BZZ00821000

エスワンシース

21100BZZ00463000

ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ

21200BZZ00404000

ウロテラルステント

エスワンシース

4543334177346

テルモ・クリニカルサプライ株式会社
株式会社グッドテック

ＧＸ７－ＣＨＭＰ３０4544043091114

ＧＸ７－ＣＨＭＰ３２５4544043091121

ＧＸ７－ＣＨＭＰ２７５4544043091107

別表７のとおり株式会社グッドテック

21200BZZ00404000

別表８のとおり21200BZZ00404000

ＴＧ２２１１４８

4544043092432

ＴＧ２２１１６０4544043092449

ＴＧ２２１１７０4544043092456

ＴＧ２２１１８０4544043092463

ＴＧ２２１２４８4544043092470

ＴＧ２２１２６０4544043092487

ＴＧ２２１２７０4544043092494

ＴＧ２２１２８０4544043092500

21300BZZ00007000

人工膝関節脛骨コンポーネントＧＢ２６

別表９のとおり日本メディカルマテリアル株式会社

21400BZZ00194000

ファイン人工膝関節 （ＣＲＦ）

大腿骨コンポーネント

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＲＵ３７５4544043091145

ＰＦ６－ＪＬ３０ＳＨ

4544043091138

テルモＰＴＣＡガイドワイヤー

4547081073692

ナカシマメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥18,100¥22,500

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥21,900

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型¥27,500

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型¥8,770058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)¥182,000¥306,000

4547081073708

21500BZZ00260000

テルモＰＴＣＡガイドワイヤー

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

4987350444431

テルモ株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥25,100¥111,000

21500BZY00337000

シースセット

別表１０のとおり

21600BZY00253000

インクァイアリーカテーテル

インクァイアリーカテーテル

5414734304719

セント・ジュード メディカル株式会社

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

21600BZZ00054000

ＰＴＣＡガイディングカテーテル４

ＡＳＡＨＩ Ｚｅｎｙｔｅ

4547327085274

朝日インテック株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

21600BZZ00127A01

ＩＰＴ ネイルシステム

別表１１のとおり

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥187,000

21600BZZ00223000

ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＰＳＦ）

大腿骨コンポーネント

ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)¥306,000

4547081073678
4547081073685

10¥3,560¥22,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00251000

販売名
プレートＴ

製品名
プレートＴ

製品コード
4545428020712

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,940061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥15,300

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

4545428020729
4545428020736
4545428020743
4545428020750
4545428020767
4545428020774
21600BZZ00251000

プレートＴ

4545428019549

4545428019556
21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156330816
4571156330823
4571156330830
4571156330847
4571156330854
4571156330861
4571156330878
4571156330885
4571156330892
4571156330908
4571156330915
4571156330922
4571156330939
4571156330946
4571156330953
4571156330960

21700BZZ00090000

ネスコ サージカルワイヤー

ネスコ サージカルワイヤー

4987274090110

アルフレッサ ファーマ株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

21800BZY10140000

ＡＯ ＬＣＰ ロッキングスクリューシステム （滅菌）Ｔｉ ロッキングスクリュー ３．５ｍｍ

7611819152151

シンセス株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)

1㎝当たり\20¥6,790日本シャーウッド株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,930日本シャーウッド株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥6,3707611819152175
7611819286634
7611819286641
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

4987578125914
4987578125952

221AABZX00114000

マルチチャネル ドレナージ セット

マルチチャネル ドレナージ セット

4987578121534
4987578121558
4987578121572
4987578121596
4987578123736
4987578123750
4987578123767
4987578123781
4987578121695
4987578121718
4987578121732

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
221AABZX00114000

販売名
マルチチャネル ドレナージ セット

製品名
マルチチャネル ドレナージ セット

製品コード4987578121756

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本シャーウッド株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥6,370

セント・ジュード メディカル株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥6,7904987578121770
4987578121794
4987578121８17
4987578121831
22100BZX00051000

クイックフレックス

クイックフレックス

22100BZX00265000

メイラ橈骨遠位端プレートシステム（滅菌）

別表１２のとおり

22100BZX00638000

一番槍 ソルタナ

一番槍 ソルタナ

5414734009218

4540778135000

株式会社カネカ¥51,200

4540778135017
4540778135024
4540778135031
22100BZX00882000

ブレンド－Ｅ

膝蓋骨コンポーネント （パテラ）4547081073654

22100BZX00916000

ＣＦＲ ＰＥＥＫ ケージ

ＣＦＲ ＰＥＥＫ ケージ （ブレッド型）

4987755004636

ナカシマメディカル株式会社

058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨
置換用材料(Ⅲ)¥56,000

株式会社ロバート・リード商会

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用¥190,000

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)¥138,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥87,500

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

4547081073661
4987755004643
4987755004650
4987755004667
4987755004674
4987755004681
4987755004698
4987755004704
4987755004711
ＣＦＲ ＰＥＥＫ ケージ （ボックス型）

4987755004728
4987755004735
4987755004742
4987755004759
4987755004766
4987755004773
4987755004780

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494073092
4987494073405
4987494073559
4987494074235
4987494074464
4987494074389
4987494074372

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073092
4987494073559
4987494074075

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073092
4987494073269
4987494073405
4987494073559
4987494074235

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494074464

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥11,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ¥34,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥19,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,9604987494074389
4987494070855
4987494074372
4987494074198
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073092
4987494073559

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073559
4987494074372
4987494071654
4987494072170
4987494073092
4987494073269
4987494073405
4987494073559
4987494074235
4987494074464
4987494074389
4987494070855
4987494074372
4987494074198

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494071654
4987494073269
4987494073405
4987494073559
4987494074464
4987494074389
4987494070855

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494073092
4987494073559
4987494074235
4987494074464
4987494074389
4987494070855
4987494074372
4987494074198

22100BZX01017000

Ｔａｉｇａ ガイディングカテーテル

タイガ６Ｆ

0613994926692

日本メドトロニック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

22200BZX00752000

ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ スパイナルシステム

Ｘ１０ ＭＳ ３８－４２ＭＭ（４．７５ＭＭ）

0613994624611

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

Ｘ１０ ＭＳ ４１－４８ＭＭ（４．７５ＭＭ）

0613994621757

Ｘ１０ ＭＳ ４４－５４ＭＭ（４．７５ＭＭ）

0613994624628

Ｘ１０ ＭＳ ４７－６０ＭＭ（４．７５ＭＭ）

0613994624635

Ｘ１０ ＭＳ ５２－７０ＭＭ（４．７５ＭＭ）

0613994624642
ナカシマメディカル株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥56,800

22200BZX00759000

Ｉｎｔｅｒ Ｂｌａｄｅ Ｎａｉｌ システム

Ｘ１０ ＭＳ ６０－８６ＭＭ（４．７５ＭＭ）

0613994624659

ラグスクリュー （分離型)4547081074033
4547081074040
4547081074057

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号22200BZX00759000

販売名
Ｉｎｔｅｒ Ｂｌａｄｅ Ｎａｉｌ システム

製品名
ラグスクリュー （分離型)

製品コード4547081074064
4547081074071
4547081074088
4547081074095
4547081074101
4547081073876
4547081073883
4547081073890
4547081073906
4547081073913
4547081073920
4547081073937
4547081073944

14

保険適用希望者
ナカシマメディカル株式会社

決定機能区分073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型

償還価格
(円)
¥56,800

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号
222AGBZX00151000

販売名
ＰＳピックス

製品名
ＰＳピックス

製品コード4548188115070

保険適用希望者
白水貿易株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年2月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

222AGBZX00241000

エバーホワイト別表１３のとおり

222AKBZX00101000

レジグラス ペースト

レジグラス ペースト ダブルパック

4548162127907

レジグラス ペースト

4548162127891

15

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社バイオデント

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\527

株式会社松風046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

別表１

別表２
製品名

３．５ｍｍ コーティカル スクリュー

別表３

製品コード

製品名

4987482727204

ＴＡＬＥＮＴ 腹部ステントグラフトシステム （分岐型ステントグラフト）

製品コード

製品名

製品コード

0613994916952

ＴＡＬＥＮＴ 腹部ステントグラフトシステム （アオルタエクステンション）

0613994916402

4987482726870

0613994916969

0613994916419

4987482726887

0613994916976

0613994916426

4987482726894

0613994916983

0613994916433

4987482726900

0613994916990

0613994916440

4987482726917

0613994917003

0613994916457

4987482726924

0613994917010

0613994916464

4987482727211

0613994917027

２．５ｍｍ フルスレッド スクリュー ノンロッキン 4987482727228
グ
4987482727112

0613994917034
0613994917041

0613994916723

4987482727129

0613994917058

0613994916730

4987482727136

0613994917065

0613994916747

4987482727143

0613994917348

0613994916754

4987482727150

0613994917355

0613994916761

4987482727167

0613994916945

0613994916778

4987482727174

0613994917102

0613994916792

4987482727181

0613994917119

0613994916785

4987482727198

0613994917126

0613994916815

4987482727235

0613994917133

0613994916808

4987482727242

0613994917140

0613994916839

4987482727020

0613994917157

0613994916822

4987482727037

0613994917164

0613994916853

4987482727044

0613994917171

0613994916846

4987482727051

0613994917188

0613994916860

4987482727068

0613994917195

0613994916877

4987482727075

0613994917201

0613994916884

4987482727082

0613994917218

0613994916891

4987482727099

0613994917225

0613994916907

4987482727105

0613994917089

0613994916914

4987482727259

0613994917508

4987482727266

0613994917515

4987482726931

0613994917379

0613994916495

4987482726948

0613994917232

0613994916518

4987482726955

0613994917249

0613994916525

4987482726962

0613994917256

0613994916501

4987482726979

0613994917263

0613994916549

4987482726986

0613994917270

0613994916556

4987482726993

0613994917287

0613994916532

4987482727006

0613994917294

0613994916570

4987482727013

0613994917300

0613994916587

4987482727273

0613994917317

0613994916563

0613994917324

0613994916600

0613994917331

0613994916617

0613994917492

0613994916594

0613994917362

0613994916631

0613994916938

0613994916648

0613994917072

0613994916624

0613994917386

0613994916662

0613994917393

0613994916679

0613994917409

0613994916655

0613994917416

0613994916693

0613994917423

0613994916709

0613994917430

0613994916686

２．５ｍｍ スレッデッド ペグ

２．０ｍｍ スムース ペグ

0613994917447
0613994917454
0613994917461
0613994917478
0613994917485
0613994917096
0613994916358
0613994916365
0613994916372
0613994916389
0613994916396
ＴＡＬＥＮＴ 腹部ステントグラフトシステム （対側リム）

0613994916488
0613994916495
0613994916518
0613994916525
0613994916501
0613994916549
0613994916556
0613994916532
0613994916570
0613994916587
0613994916563
0613994916600
0613994916617
0613994916594
0613994916631
0613994916648
0613994916624
0613994916662
0613994916679
0613994916655
0613994916693
0613994916709
0613994916686

160613994916471
ＴＡＬＥＮＴ 腹部ステントグラフトシステム （イリアックエクステンション）

0613994916716

0613994916921
ＴＡＬＥＮＴ 腹部ステントグラフトシステム （対側リム）

0613994916488

別表４

別表５
製品名

製品コード

ＴＲＥＫ ＲＸ １．２０ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138027

ＴＲＥＫ ＲＸ １．２０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ
ＴＲＥＫ ＲＸ １．２０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

別表７
製品名

製品コード

トライアスロンＴＳ セメントレスステム

製品名

製品コード

4546540566393

ＴＧ１２１４８２０4544043091824

8717648138034

4546540566409

ＴＧ１２１６０２０4544043091909

8717648138041

4546540566416

ＴＧ１２１７０２０4544043091985

ＴＲＥＫ ＲＸ １．２０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138058

4546540566423

ＴＧ１２１８０２０4544043092067

ＴＲＥＫ ＲＸ １．２０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138065

4546540566430

ＴＧ１２２４８２０4544043092142

ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138072

4546540566447

ＴＧ１２２６０２０4544043092227

ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138089

4546540566454

ＴＧ１２２７０２０4544043092296

ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138096

4546540566461

ＴＧ１２２８０２０4544043092371

ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138102

4546540566478

ＴＧ１２１４８２２4544043091831

ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138119

4546540566485

ＴＧ１２１６０２２4544043091916

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138126

4546540566492

ＴＧ１２１７０２２4544043091992

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138133

4546540566508

ＴＧ１２１８０２２4544043092074

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138140

4546540566515

ＴＧ１２２４８２２4544043092159

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138157

4546540566522

ＴＧ１２２６０２２4544043092517

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138164

4546540566539

ＴＧ１２２７０２２4544043092302

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138171

4546540566546

ＴＧ１２２８０２２4544043092388

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138188

4546540566553

ＴＧ１２１４８２４4544043091848

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138195

4546540566560

ＴＧ１２１６０２４4544043091923

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138201

4546540566577

ＴＧ１２１７０２４4544043092005

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138218

4546540566584

ＴＧ１２１８０２４4544043092081

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138225

4546540566591

ＴＧ１２２４８２４4544043092166

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ
ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ
ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138232
8717648138249
8717648138256

4546540566607

ＴＧ１２２６０２４4544043092234

4546540566614

ＴＧ１２２７０２４4544043092319

4546540566621

ＴＧ１２２８０２４4544043092395

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138263

4546540566638

ＴＧ１２１４８２６4544043091855

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138270

4546540566645

ＴＧ１２１６０２６4544043091930

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138287

4546540566652

ＴＧ１２１７０２６4544043092012

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138294

4546540566669

ＴＧ１２１８０２６4544043092098

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138300

4546540566676

ＴＧ１２２４８２６4544043092173

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138317

4546540566683

ＴＧ１２２６０２６4544043092241

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138324

4546540566690

ＴＧ１２２７０２６4544043092326

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138331

4546540566706

ＴＧ１２２８０２６4544043092401

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138348

ＴＧ１２１４８２８4544043091862

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138355

ＴＧ１２１６０２８4544043091947

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138362

ＴＧ１２１７０２８4544043092029

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138379

ＴＧ１２１８０２８4544043092104

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138386

ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

別表６
製品コード

ＴＧ１２２４８２８4544043092180

8717648138393

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管 8714729488613

ＴＧ１２２６０２８4544043092258

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138409

8714729488620

ＴＧ１２２７０２８4544043092333

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138416

8714729488637

ＴＧ１２２８０２８4544043092418

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138423

8714729488644

ＴＧ１２１４８３０4544043091879

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138430

8714729488651

ＴＧ１２１６０３０4544043091954

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138447

8714729488668

ＴＧ１２１７０３０4544043092036

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138454

8714729488675

ＴＧ１２１８０３０4544043092111

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138461

8714729488682

ＴＧ１２２４８３０4544043092197

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138478

8714729488699

ＴＧ１２２６０３０4544043092265

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138485

8714729488705

ＴＧ１２２７０３０4544043092340

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138492

8714729488712

ＴＧ１２２８０３０4544043092425

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138508

8714729488729

ＴＧ１２１４８００4544043091800

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138515

8714729488736

ＴＧ１２１６０００4544043091886

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138522

8714729488743

ＴＧ１２１７０００4544043091961

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138539

8714729488750

ＴＧ１２１８０００4544043092043

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138546

8714729488767

ＴＧ１２２４８００4544043092128

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138553

8714729488774

ＴＧ１２２６０００4544043092203

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138560

8714729488781

ＴＧ１２２７０００4544043092272

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138577

8714729488798

ＴＧ１２２８０００4544043092357

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138584

8714729488804

ＴＧ１２１４８０１

4544043091817

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138591

ＴＧ１２１６００１

4544043091893

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138607

ＴＧ１２１７００１

4544043091978

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138614

ＴＧ１２１８００１

4544043092050

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138621

ＴＧ１２２４８０１

4544043092135

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138638

ＴＧ１２２６００１

4544043092210

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138645

ＴＧ１２２７００１

4544043092289

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138652

ＴＧ１２２８００１

4544043092364

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138669

ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138676

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648138683

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648138690

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138706

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138713

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138720

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138737

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ３０ＭＭ ＢＤＣ

8717648138744

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138751

ＴＲＥＫ ＲＸ ４．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138768

ＴＲＥＫ ＲＸ ５．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648138775

ＴＲＥＫ ＲＸ ５．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648138782

製品名

17

別表８

別表９
製品名

製品コード

別表１１
製品名

製品コード

製品名
ネイル １２５°

製品コード

ＴＧ１１１４８２０4544043091183

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＳＭＬ １１4547898206276

4560264407824

ＴＧ１１１６０２０4544043091268

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＳＭＬ １３4547898206283

4560264407831

ＴＧ１１１７０２０4544043091343

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＳＭＬ １５4547898206290

4560264407848

ＴＧ１１１８０２０4544043091428

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＳＭＬ １７4547898206306

4560264407855

ＴＧ１１２４８２０4544043091503

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＳＭＬ １９4547898206313

4560264407862

ＴＧ１１２６０２０4544043091589

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＳＭＬ ２１

4547898206320

ＴＧ１１２７０２０4544043091664

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＭＬ １１4547898206337

ＴＧ１１２８０２０4544043091749

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＭＬ １３4547898206344

4560264407893

ＴＧ１１１４８２２4544043091190

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＭＬ １５4547898206351

4560264407909

ＴＧ１１１６０２２4544043091275

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＭＬ １７4547898206368

4560264407916

ＴＧ１１１７０２２4544043091350

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＭＬ １９4547898206375

4560264407923

ＴＧ１１１８０２２4544043091435

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＭＬ ２１

4547898206382

ＴＧ１１２４８２２4544043091510

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＴＤ １１

4547898206399

ＴＧ１１２６０２２4544043091596

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＴＤ １３4547898206405

4560264407954

ＴＧ１１２７０２２4544043091671

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＴＤ １５4547898206412

4560264407961

ＴＧ１１２８０２２4544043091756

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＴＤ １７4547898206429

4560264407978

ＴＧ１１１４８２４4544043091206

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＴＤ １９4547898206436

4560264407985

ＴＧ１１１６０２４4544043091282

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＳＴＤ ２１

4547898206443

4560264407992

ＴＧ１１１７０２４4544043091367

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＬＡＧ １１

4547898206450

4560264408005

ＴＧ１１１８０２４4544043091442

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＬＡＧ １３4547898206467

ＴＧ１１２４８２４4544043091527

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＬＡＧ １５4547898206474

ＴＧ１１２６０２４4544043091602

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＬＡＧ １７4547898206481

4560264408036

ＴＧ１１２７０２４4544043091688

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＬＡＧ １９4547898206498

4560264408043

ＴＧ１１２８０２４4544043091763

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＬＡＧ ２１

4547898206504

4560264408050

ＴＧ１１１４８２６4544043091213

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＬＡＧ １１

4547898206511

4560264408067

ＴＧ１１１６０２６4544043091299

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＬＡＧ １３4547898206528

4560264408074

ＴＧ１１１７０２６4544043091374

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＬＡＧ １５4547898206535

4560264408081

ＴＧ１１１８０２６4544043091459

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＬＡＧ １７4547898206542

ＴＧ１１２４８２６4544043091534

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＬＡＧ １９4547898206559

ＴＧ１１２６０２６
ＴＧ１１２７０２６
ＴＧ１１２８０２６4544043091619
4544043091695
4544043091770

ＫＵ３ ＰＥ ＴＩＢＩＡ ＸＬＡＧ ２１

4547898206566

ＴＧ１１１４８２８4544043091220

ＴＧ１１１６０２８4544043091305

ＴＧ１１１７０２８4544043091381

ＴＧ１１１８０２８4544043091466

ＴＧ１１２４８２８4544043091541

0827002363335

ＴＧ１１２６０２８4544043091626

0827002479500

4560264408197

ＴＧ１１２７０２８4544043091701

0827002438729

4560264408203

ＴＧ１１２８０２８4544043091787

0827002479494

4560264408210

ＴＧ１１１４８３０4544043091237

0827002438699

4560264408227

ＴＧ１１１６０３０4544043091312

0827002479425

4560264408234

ＴＧ１１１７０３０4544043091398

0827002438705

4560264408241

ＴＧ１１１８０３０4544043091473

0827002479449

4560264408258

ＴＧ１１２４８３０4544043091558

0827002438712

ＴＧ１１２６０３０4544043091633

0827002477117

ＴＧ１１２７０３０4544043091718

0827002477100

ＴＧ１１２８０３０4544043091794

0827002479456

ＴＧ１１１４８００4544043091169

0827002477094

ＴＧ１１１６０００4544043091244

0827002479517

ＴＧ１１１７０００4544043091329

0827002479487

4580136329276

ＴＧ１１１８０００4544043091404

0827002477131

4580136329283

ＴＧ１１２４８００4544043091480

0827002479463

4580136329290

ＴＧ１１２６０００4544043091565

0827002477124

4580136329306

ＴＧ１１２７０００4544043091640

0827002479470

4580136329313

ＴＧ１１２８０００4544043091725

0827002477148

ＴＧ１１１４８０１

4544043091176

0827002480025

ＴＧ１１１６００１

4544043091251

0827002480063

4580136329344

ＴＧ１１１７００１

4544043091336

0827002480094

4580136329351

ＴＧ１１１８００１

4544043091411

0827002480032

4580136329368

ＴＧ１１２４８０１

4544043091497

0827002480070

4580136329375

ＴＧ１１２６００１

4544043091572

0827002480056

4580136329382

ＴＧ１１２７００１

4544043091657

0827002480049

4580136329399

ＴＧ１１２８００１

4544043091732

0827002480087

4560264407879
ネイル １３０°4560264407886

4560264407930
ネイル １２５°ロング 左4560264407947

4560264408012
ネイル １３０°ロング 左4560264408029

4560264408098
ネイル １２５°ロング 右4560264408104
4560264408111
4560264408128
4560264408135
4560264408142
4560264408159

別表１０
製品名

製品コード

マイクロパンチャーイントロデューサーセット

0827002479401
ネイル １３０° ロング 右4560264408166
4560264408173
4560264408180

別表１２
製品名
２．７ｍｍスクリュー

製品コード4580136329269

4580136329320
２．７ｍｍロッキングスクリュー4580136329337

4580136329405
4580136329412
4580136329429
4580136329436
4580136329443
4580136329450
4580136329467
4580136329474
4580136329481
２．０ｍｍロッキングピン

4580136329498
4580136329504

18

別表１３
製品名
エバーホワイト

製品コード4560231776946
4560231776953
4560231776960
4560231776977
4560231776984
4560231776991
4560231777080
4560231777097
4560231777103
4560231777158
4560231777165
4560231777172
4560231777004
4560231777011
4560231777028
4560231777035
4560231777042
4560231777059
4560231777066
4560231777073
4560231777110
4560231777127
4560231777134
4560231777141
4560231777189
4560231777202
4560231777226
4560231777233
4560231777462
4560231777479
4560231777523
4560231777530
4560231777547
4560231777554

19