ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第13巻

第1号

2018

榛原総合病院学術雑誌

Journal of Haibara General Hospital

目

<原

著>

次

免疫系の環境への適応機構……………………………………………………………………………………………浴野成生< 症例報告 >（寄稿論文）<原著>（寄稿論文）<総説>

Hyoid deviation and its movement observed in a case of Foville-Millard-Gubler syndrome…………………………………………………………………………………… K. Mizushima……………………………………………………………………………………………水嶋和彦

19

回復期リハビリ病棟開棟の経緯と意義
25

薬剤総合評価調整加算にむけての実態調査……………………………………………………………………………………………髙林克弥< 症例報告 >15

脳血管障害後の自動車運転再開評価における脳波の臨床的意義…………………………………………………………………………………………稲本由美子< 活動報告 >529

急性期病棟でも患者主体の生活を送る為に～人工呼吸器管理となった進行性疾患患者へ作業を通し能動的な生活へと繋がった一例～……………………………………………………………………………………………後藤将斗< 臨床研究 >3D-T1W-TFE（Thrive）の inner loop の変化による影響について……………………………………………………………………………………………柴田純一< 臨床統計 >47

患者の人生の歩みに焦点をあてた看護援助～パーソンセンタードケアとその人らしさ～……………………………………………………………………………………………杉浦政江< 臨床研究 >43

当院における非常食・備蓄食の再検討………………………………………………………………………………………………田中肇< 症例報告 >39

当院における過去 5 年間の Clostridioides difficile 検出状況……………………………………………………………………………………………服部由佳< 活動報告 >31

51

脊椎疾患患者の術後の退院前生活指導のあり方〜壮年期の役割を持つ患者の指導〜……………………………………………………………………………………………松栄望美

55

第 13 巻第１号（2018）

〈原

5

著〉

免疫系の環境への適応機構
榛原総合病院

健診センター

浴野成生

Immune fitness
Health Center, Haibara General Hospital
Shigeo Ekino

要約
免疫系は、ウイルス、細菌等の微生物から生体を守り、ガン細胞を見つけ出し排除するのに中心的な役
割を果たす。免疫系は柔軟性が高く、外界の微生物のみならず、自己までも攻撃する能力を持っている。
この両刃の剣のような免疫系を環境に適応した機能的機構に修正をしているリンパ組織がある。ほ乳類の扁桃、パイエル板、虫垂、鳥類のファブリシウス嚢などの粘膜下のリンパ組織である。これらは特殊な上皮で外界情報を収集し、外界環境に適応した免疫担当細胞を選び、成熟させる。従って私達が何を食べ、どのような腸内細菌叢をもつかによって免疫系は大きく変化する。免疫系は外界環境の情報を収集し、身近な微生物に対する免疫応答を強化するのみならず、まだ出会ったことのない病原菌に対してまでも反応性を高めている。今回の一連の総論で、粘膜下に分布する抗原情報収集リンパ組織による免疫系の外界環境への適応機構を解説する。

その1

概論

験的に知っていたので、天然痘に対して免疫を獲得した人が新たな感染者の世話をしていた。さら1. 免疫学の誕生にこれらの国では、まだ天然痘にかかったことの人類が集団で暮らすようになって以来、疫病ない子供の皮膚を傷つけ、軽い天然痘にかかった（細菌やウイルス等の微生物によって引き起こさ

患者の「かさぶた」を接種することで天然痘の予れる伝染病）が流行すると多くの人が疫病に感染防する試みがおこなわれていた 1) 。18世紀末に、して死んだ。一方では、疫病を克服して生き延びジェンナーはヒト天然痘ウイルスと同族のウイルた人達がいた。彼らは、二度とおなじ疫病にかかスよってウシに引き起こされる牛痘に感染した人

ることなく、次に同じ疫病が流行したときにそのは、天然痘に感染しないことを知って、ウシのウ

疫病から免れることができた。このように一度疫

イルスをヒトに接種する「種痘」を考え出した。

病を経験したことで、次に同じ「疫病」に感染す

これ以来、多様なワクチンが開発されるようにることなくその疫病から免れることを「免疫」がなった。「一度かかると二度かかりはない」といできたという。

うワクチンの機構を明らかにしようとしたのが最も有名な疫病としてウイルスによる感染症の「免疫学」の始まりである。

「天然痘」があげられる。天然痘が流行すると住民の三分の一が感染し、5人に1人が死亡した。特2. 免疫応答：一度かかると二度かからない理由に子供の死亡率は高く、80％から98％にのぼった

ワクチン、抗生物質が発見されたのは、わずかといわれている。生き延びた人でも顔にはみにく200年位前である。それ以前の数百万年間、人類

い「あばた」が残り、「あばた」のために失明しは多様な感染症を経験したにもかかわらず、生きた人もいた。昔の中国、トルコなどでは「一度か延びてきた。疫病が広がった時に、疫病で命を失かった人は、二度とかかることはない」ことを経う人もいたが、疫病を克服する人もいた。疫病を6

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克服した人は、残りの人生において再度同じ疫病

識する受容体に加えて、IgGを認識、結合する受に感染することはなかった。一度疫病にかかると容体を細胞表面に備えているので、IgGを結合し二度とかからない理由を説明していきたい。

たウイルスを特異的に取り込むことができる。こ私達の免疫系は、疫病に感染したときに原始的れらの白血球によるIgGウイルス複合体の処理能な防御応答よりはるかに効率の良い機構で疫病の力はウイルスのみの時に比べ数十倍早くなる。さ微生物を排除することができる。しかも排除した

らに肝臓でつくられる原始的な防御蛋白質の一つ

後に、免疫系はその疫病に対する記憶と微生物のである「補体」がIgGウイルス複合体に結合する

再侵入を阻止する抗体を維持することができる。

と、白血球は補体を結合する受容体も備えている

身近なインフルエンザを例に免疫反応と免疫記憶ので、処理能力はさらに数千倍までに増加するについて具体的に考えてみたい。

2)。このように免疫系によって特異的な抗体が作られると、原始的な受容体でウイルスを捕まえて2.1. インフルエンザを例にして考えてみる

破壊していたときに比べるとはるかに多量のウイ
ルスを一気にそしてくまなく駆除することができ

2.1.1. 感染る。ウイルスが体内で致死的に増加する前に十分

インフルエンザウイルスは、私達の呼吸器系のな量の抗体が作られ、ウイルスを排除することが上皮に接着することから侵入を開始する。呼吸器できたならばインフルエンザを克服できる。

の粘膜が粘液と界面活性剤でおおわれているとイウイルスが粘膜上皮を破壊すると、外界の多様

ンフルエンザウイルスは、呼吸器上皮に接着するな細菌等が粘膜上皮から入ってくるので、細菌にのが難しく、感染は起こりにくい。しかし、空気よる気管支炎、肺炎等も生じてくる。したがってが乾燥し粘液が少なくなると、上皮にウイルスが免疫系がウイルスを駆除するまでは、体力を温存

接着しやすくなる。上皮に接着したウイルスは細して、他の細菌による感染症が付随して生じない胞内に侵入し増殖を始める。感染した細胞から、ように注意することが必要である。このように多ウイルスが放出され、呼吸器の上皮に次々と感染細胞で大きな身体を持つほ乳類、鳥類にとって、していく。この時点で、咳が出て，喉が痛くな

抗体による微生物の効率良い排除は必要不可欠なる。感染が進み上皮のバリアー（「基底膜」）が機構である。

破壊されるとウイルスは、生体内に侵入を開始する。血液にウイルスが侵入すると、生体が激しく

2.1.4. 免疫記憶

反応をはじめ、炎症反応が全身に広がるために、IgGがウイルスと結合してできた複合体の一部

熱が出てくる。

はリンパ節、脾臓のリンパ濾胞に保持され、未熟なBリンパ球（ナイーブBリンパ球）の訓練に貢2.1.2. 免疫応答その1

献し、感染した微生物に対する免疫記憶を誘導

生体内でウイルスが増殖を始めると、ウイルスする。IgGウイルス複合体はリンパ濾胞に入ってを漠然と認識できる原始的な受容体をもった白血

くるナイーブBリンパ球のなかから、ウイルスに球（単球、好中球）がウイルス粒子を捕まえ、細特異的に対応することのできるBリンパ球と結合胞内に取り込み破壊しはじめる。またウイルスにし、長寿命の記憶細胞と抗体産生細胞へと分化・感染した細胞は、感染した特徴を細胞表面にあら成熟させる。抗体産生細胞はリンパ濾胞から全身わすので、免疫系のTリンパ球がその特徴を持っの結合組織に移動し、「形質細胞」という抗体をた感染細胞をみつけて破壊する。これらの反応に多量に分泌する細胞へと最終的な分化を行う。分

引き続き、免疫系のBリンパ球がウイルス粒子と泌された抗体は、結合組織に広がり、上皮と基底特異的に結合できるIgM抗体、次にIgG抗体をつ膜を破壊して侵入してくる微生物に備える。腺組

くり始める。抗体は、感染が始まってから数日後

織の周囲に分泌された抗体は、腺の管を通じて上にできはじめる。

皮に分泌され、上皮を覆うことで微生物の侵入阻止に貢献する。

2.1.3. 免疫応答その2リンパ濾胞にIgGウイルス複合体が保持されて新たに作り出された抗インフルエンザIgG抗体

いる限り、ウイルス特異的な記憶細胞と抗体産生

は、ウイルスに結合してウイルスと複合体を形成

細胞を全身に送り出すことができる。このようにする。白血球の単球、好中球は原始的な異物を認してIgGウイルス複合体をリンパ組織のリンパ濾

第 13 巻第１号（2018）

胞に保持しているとそのウイルスに対する特異的74. 抗原が機能的Bリンパ球を選択な防衛力を継続して発揮できる。加えてリンパ濾胞に保持されたIgGウイルス複合体は、ウイルス

4.1. 二つの説に対して、より親和性の高い抗体もつくりだすこ体細胞突然変異で作り出されたナイーブBリンとに貢献するので、二度目の感染の時には、一度パ球の寿命は短く、2〜3日である。もしそれらの目より強力に微生物の拡散・増殖を抑制できる。

細胞が何の選択も受けないとすぐに死ぬことにな

これらが「一度かかると二度かかることのない」

る（細胞死してしまう）。しかしナイーブBリン

ことの仕組みである。

パ球は細胞表面に抗体の受容体を持っているので、この受容体に適合する『抗原』が結合すると3. 免疫系の柔軟性

細胞死を免れ、長寿命を獲得することができる。
このようにナイーブBリンパ球は、『抗原』によ3.1. 両刃の剣

る刺激で長寿命の機能的Bリンパ球に分化・成熟

私達の免疫系の最大の特徴は、柔軟性にある。

することができる。

免疫系はほぼ無限大に異なる多様な抗体を作るこ

免疫系を刺激する『抗原』の由来については2とができる。ウイルス、細菌等の微生物が突然変つの説があり、一つは、『生体の外から入ってき異によってどのような変化をしてもそれらに対応た抗原が免疫系を刺激する』という説と、もう一する抗体を作る潜在能力を免疫系は持っている。

方は『生体内部に元々ある抗原が免疫系を刺激す

さらに免疫系は微生物に対してのみならず、小る』とする説である。私が免疫学の研究をはじめ

麦、牛乳、そばなどの食べ物、さらに自分自身のた1970年代の前半では、『免疫系は外界の抗原刺成分に対してまでも抗体を作ることがある。昔は激から隔離されていて、自己の内部にある抗原

免疫系の柔軟性のおかげで、多様な感染症を克服（抗体の変異部、主要組織適合抗原など）が、免してきた。しかし、現代の人類は、感染症のみな疫系を刺激し、抗体の多様性の平衡状態を保っらず食物アレルギー、花粉症などのアレルギー疾ている』という説が免疫学の主流であった（図患、クローン病、多発性硬化症、１型糖尿病など

１）。この説では図2のように外界から微生物等の自己免疫疾患にも苦しんでいる。このように免が上皮と基底膜を破壊して侵入する以外は、免疫疫系の柔軟性は、私達にとって両刃の剣である。

系は外界の影響を受けないことが前提となっていた。最もよく知られているのがイェルネの「自然3.2. 体細胞突然変異：無限大の可能性選択説」である 4, 5) 。イェルネの説の詳細について

免疫系の柔軟性は、免疫担当細胞の「体細胞突は、この総説の補遺に記載した。免疫学の研究を然変異」によって作り出されている 。ヒトの場始めた頃にイェルネの説を理解しようとしたが、合、抗体をつくるBリンパ球は、骨髄で分裂・分どうしても腑に落ちなかった。

3)

図1化する過程で抗体遺伝子の抗原結合部位に体細胞突然変異を生じることで、新しい種類の抗体を作り出す。骨髄で誕生したBリンパ球は、扁桃、小腸のパイエル板、盲腸の虫垂、大腸の孤立リンパ免疫系

小節などの粘膜関連リンパ組織及びリンパ節そして脾臓のリンパ濾胞に移動した後、再び体細胞突
然変異を生じる。体細胞突然変異には方向性がな
いので、病原菌、食物、あるいは自分の構成成分に対する抗体など無限大に異なる多様な抗体をラ上皮
基底膜

ンダムに作りだす。バラバラに多様なBリンパ球
が全てそのまま全身を循環して、免疫系を担うとしたら、対応する微生物、抗原に出会う可能性は無限大に低くなる。そうなれば特定の微生物が侵入した場合、十分な免疫応答を引き起こすことが難しくなる。即ち『何でも出来るということは、何も出来ないことに等しい』ことになる。

図1

：抗原

内部抗原による免疫系への刺激
私達の身体は、上皮と基底膜でおおわれ、外界からの微生物の侵入を阻止している。生体内部には進化の過程で蓄積された、抗原の多様性
が内部イメージセットとして準備されていると
考える。

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イェルネが「自然選択説」を提唱した頃とほぼ考えると、私達ヒトの体内細菌の抗原の多様性は、同時期にルネ・デュポスが、無菌動物の実験結果「かなり」多いといえる 8) 。これらの細菌などが何から、腸内細菌などの外界の異物が免疫系に強い

らかのルート介して免疫を刺激していると考える方影響を与えていると説明していた。ルネ・デュポが合理的で、理性的にも感覚的にも納得がいった。

スは、1965年に発行された（日本語の翻訳は1970年に発行された）『人間と適応』 6) という本の中で、以下のようなことを述べている。この文章の4.2. 自然抗体の起源
イェルネの自然選択説の前提は、“自然抗体の発達は、外界環境からの刺激の影響を受けない”

方が私を納得させた。
「無菌条件のもとで育てられた動物の方が一般ことである。私達が、ウイルス、細菌などの微生に、通常の動物よりも、いろいろな形の圧迫で、物に感染した場合、その微生物に対する抗体が血

ずっと傷つけられやすい。たとえば、無菌のモル液中に検出される。この抗体を免疫抗体という。

モットでは、傷が容易には治らず、無菌のハツカ

一方、感染症にかかったことのない健康な動物のネズミの方が、餌の剥奪や栄養の欠乏に対して免疫グロブリンの中に多様な細菌に対する抗体、は、通常のものにくらべてずっと抵抗性が弱いと異なる種類の赤血球に対する抗体が存在する。

報告されてきている。また、通常、実験的に、あヒトで説明するなら、A型の血液型のヒトは、B

るいは事故で初めて感染を受けたとき、無菌動物

型の血液を輸血されたことがなくてもB型赤血球

は抵抗性を示さない。この初期応答の不適正さを凝集させる抗体を持っている。また健康なニワ

は、おそらく無菌の生活条件のもとでは、一般的

トリは、大腸菌に対する抗体、ウサギ赤血球を凝な防衛機構が正常には発達しないことにもとづく集させる抗体を多量に持っている。これらの抗体ものであろう。こうした動物についてすぐに思いは、感染症などのはっきりした免疫刺激がないに出される欠陥の中には次のようなものがある。リ

もかかわらず血液中にみつかることから、 “いンパ系の発達の貧弱さ：生来のガンマグロブリン

わゆる自然抗体”と呼ばれてきた。イェルネはこ

濃度の低いこと：細網内皮系の貪食能の低さ：生れらの“いわゆる自然抗体”は、Bリンパ球が分来の細菌叢が通常生産している栄養物質や保護的化する過程で作られた“自然”な抗体であると定物質の存在しないこと。

義した。

生来の細菌叢が、その保護的効果を及ぼすから一方、“いわゆる自然抗体”が、腸内細菌等のくりはまだ良く理解されていないが、細菌叢がも外界からの抗原刺激が原因で作られると考える研

たらす保護の効果については、実験的に繰り返し究者も多くいた。彼らは、ニワトリ、モルモッ

証明されてきている。簡単にいって、適当な種類

ト、ネズミ、ブタなどの動物を生まれたときかの細菌とふれあわせることで、無菌動物の一般的ら、全く細菌のいない隔離された環境で育てる無抵抗性を高めることができる。事実、一種類の細菌動物を開発した。それらの動物の血液、免疫菌による汚染で、いろいろな防御のからくりを促系、組織を通常の環境で飼育した動物と比較し、進するためには十分であることが多い。たとえ

腸内細菌叢を初めとする外界環境の微生物が生体ば、無菌のハツカネズミを、ブドー状球菌の非病に及ぼす影響を研究した。無菌動物が開発された原性の株の一種類だけで汚染してやると、そうで初期の研究では、無菌動物の血液に，細菌、異種ない場合には致死的なコクサッキー・B・ウイル

赤血球に対する抗体が見つかったので、自然抗体

スの量に対しても生き残るようになる。餌の剥奪の発達には、外界環境の影響はないという考えがに対するハツカネズミの抵抗性も、大腸菌だけで支持された。
しかし、これらの無菌動物に与えられた餌は、汚染しても高められる。」
ルネ・デュポスのみならず、多くの研究者が腸内通常の餌を放射線照射するなどして滅菌されてい細菌叢などの外界の多様な抗原が、免疫系に与えたので、死んだ微生物を多く含んでいた。そこでる影響について研究していた。腸内細菌は、腸内無菌動物の餌に死菌を混ぜて与えたところ、その容物1グラムに一千億以上含まれている 。さらに皮死菌に対する抗体が無菌動物にも誘導された。こ膚などにも棲み着いている細菌の総数は、百兆億のことから、生きた菌がいなくても死んだ菌でもにものぼると言われている。しかもヒトの体内細菌

免疫系を刺激して、自然抗体を誘導することが示

は、数百万個の独自の遺伝子をもっているといわれされた 9) 。1980年代になって、腸内細菌、異種赤ている。ヒト・ゲノムが二万三千個であることから

血球、病原菌等に対する自然抗体の発達は、粘膜7)

第 13 巻第１号（2018）9下のリンパ組織への外からの抗原刺激によって誘導されることが明らかになった 10) 。これらのこと

5. 免疫系の外界環境への適応機構

から、血液中の自然抗体は、生体外部から粘膜下のリンパ組織への抗原刺激によってつくりださ

5.1. 感染症による免疫系の刺激れることが明らかになった。 “いわゆる自然抗上で述べたように、免疫系は環境からの影響を体”は外界からの抗原刺激によって誘導されると強く受ける開放システムと考えられる。では免疫考える必要が出てきた。

系はどのような経路を通じて外界から影響を受け次に餌に含まれている大きい分子のタンパク質ているのかを考えてみたい。一つは、感染などにが、抗原として免疫系を刺激しているという疑よって、私達の身体のバリアー（上皮と基底膜）いが出てきた。そこで餌から抗原性のある物質が破壊されることで免疫系が刺激されるという考を除いた特殊な餌をつくり､無菌動物を飼育するえ方である（図2）。1970年以前は、麻疹などの実験が行われた。この無抗原餌で飼育された無ウイルス性疾患も多かったが、ほかの細菌性疾菌動物の血液中のIgMの量には、大きな変化がな

患、寄生虫疾患も多かった。2014年の学校保険統かった。一方、IgGの値は普通の餌を食べさせた

計調査によると、寄生虫疾患は55年前の1959年に11)

動物の百分の一にまで減少していた 。この結果

は 現 代 よ り168倍 も 多 か っ た 16) 。 こ の よ う に 先 進から、私達の食事に含まれるタンパク質（牛乳、国では多様な感染症の頻度がこの数十年で大きく

卵、小麦、ソバなどのタンパク質）も免疫系を刺減少している。下水道が完備され、衛生環境が改激していることが示された。これらの研究成果善されることにより寄生虫疾患が減り、ワクチン

は、「IgG自然抗体は外界からの抗原刺激によっ

開発によって麻疹、風疹、インフルエンザなどのて誘導される」ことを示していた。「自然抗体のウイルス性疾患の発生頻度が減少している。さら起源」については、次回の総論で実験結果を示し

図2に抗生物質の発見、開発によって、細菌感染の頻て詳しく説明する予定である。

度も減ってきた。

さらに私達の身体を構成している細胞、蛋白質なども、自らの酵素によって変性させられ、異物としての抗原性を持ってくる。たとえば、ネズミ
は誕生後、胃液の胃酸、蛋白分解酵素によって、免疫系

自身の細胞が変性し、抗原性をもつようになり、免疫系を刺激する 12) 。さらにホルモン、サイトカ
インなどの生体内で合成される物質も免疫系の細胞の分化、増殖に影響を与えている。
1970年代頃から、衛生環境の改善に加えて、抗生物質とワクチンの開発により麻疹（はしか）、流行
性耳下腺炎（おたふくかぜ）等の感染症の発生率が減少し､反比例的にクローン病、多発性硬化症等の自己免疫疾患、喘息、花粉症などのアレルギー疾患が増加してきた。多発性硬化症、1型糖尿病の発生率は、衛生環境が整っている先進国では高いが、発展途上国では低い13)。また、衛生環境の良い

上皮
基底膜

図2

：抗原

外部抗原による免疫系への刺激
私達の身体は、上皮と基底膜でおおわれ、外界からの微生物の侵入を阻止している。感染症
は上皮と基底膜を破り、微生物が生体内に侵入し免疫系を刺激する。生体内に侵入した微生物
は、B リンパ球によって産生された IgG と複合体を作り、免疫系を刺激し続ける。

都市部では喘息の患者が多いが、ウシなどの家畜

一度感染症を発症すると、体内に微生物の断片を飼育している農村部では、喘息の発生率が低いと抗体の複合体がリンパ濾胞に保持される。これ14)ことが知られている 。このように衛生環境の改善

らの複合体は免疫系を継続して刺激し、その微生と感染症の減少が、免疫 系に異常を引き起こし、物に対する特異的な免疫系の強化に貢献する。こアレルギー、自己免疫疾患の発生頻度を上昇させのように特定の微生物による感染は、限定的な免ているのではないかという「衛生仮説」が提出され疫系の強化を引き起こすことはあっても多様な免た。この「衛生仮説」を導き出した現象も免疫系が疫担当細胞を刺激し、環境に適応した機能的な免環境からの多様な抗原刺激によって強い影響を受

疫系を作りだすことはない。従って感染症が環境けていることを示唆している15)。

に適応した機能的レパートリーをつくるための中10

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心的な役割を果たすとは考えにくい。従って、感染症ではなく、環境の抗原が免疫系を刺激するほかのルートを考える必要がある。

提のもとに多くの研究が進められてきた。
しかし、ファブリシウス嚢への腸からの抗原刺激は、ファブリシウス嚢Bリンパ球を増やし 21) 、全身の免疫反応を高め 22) 、大腸菌、異種赤血球に5.2. 外界の抗原情報を捕捉、収集する特殊な上皮

対する血液中の自然抗体 10) を誘導していることが私達の身体をおおっている上皮には、皮膚のよ明らかになった。さらに細菌がファブリシウス嚢

うに外界の微生物の侵入を物理的に阻止する重層のリンパ濾胞に多量に運び込まれ、長期間保持さ

扁平上皮、呼吸器の上皮のように表面に線毛を備れていることも確認された 23) 。これらの研究成果

え、線毛を激しく動かすことで異物を追い出す多から、ファブリシウス嚢という粘膜関連リンパ組

列線毛上皮、消化管の上皮のように栄養成分を

織は外界環境の抗原情報を積極的にサンプリン

分解・吸収する単層円柱上皮などがあることがグし、保持することによって、Bリンパ球を教育

知られていた。1970年代になって、これらの上皮し、免疫系の環境への適応を行っていると考えると異なり大きな粒子をそのまま取り込む能力を方が正しいように思われる。

持っている上皮が粘膜下のリンパ組織の上皮に見

一般的に腸内細菌、蛋白質などの抗原物質は、つかった 。外界の抗原物質を取り込むこの上皮そのままであればファブリシウス嚢のM cellとリは、特有の形態をしていて、M cell（Microfold or

ンパ濾胞にある消化酵素で分解される。ただし、

17)

18, 19, 20)。この特母親由来のIgGと結合し、複合体を作ると分解さ殊な上皮は、ヒトの場合、扁桃、小腸のパイエル

れずにリンパ濾胞に運び込まれ、長期間保持され板、盲腸の虫垂、大腸の孤立リンパ小節、ウシ、る 23) （詳しくは、粘膜関連リンパ組織の抗原捕捉

ヒツジなどの場合、扁桃、パイエル板など、ウサ機構で解説する）。このように外界の抗原物質

ギでは、虫垂、球形嚢、扁桃など、ニワトリではのM cellによる捕捉とリンパ濾胞における保持にファブリシウス嚢などの粘膜関連リンパ組織の濾は、母親由来のIgGが中心的な役割を果たしてい胞関連上皮に分布している。詳細は、「免疫系のる。

Membranous cell）と名付けられた

解剖生理学」、「免疫系の情報収集機構」で説明する。

6. 母親から子供への免疫記憶の伝達

この上皮の存在は、まず非活性の墨の粒子を取り込むことによって確認された。その後、ウイル

6.1. 母親から子供へIgG自然抗体の伝達

ス、細菌等もこの特殊な上皮から取り込まれて粘機能的なIgGを備えているのは、ほ乳類と鳥類

膜下に輸送されていることも確認された。このよだけである。さらにIgGは、母親から胎児或いはうにこの上皮は外界の抗原物質を分解せずに抗原新生児に受け渡される唯一の抗体である。ヒトの性を保ったまま粘膜関連リンパ組織に運び込む能

場合は、胎盤を通じて胎児にIgGが濃縮移行され力を持っている。しかし、M cellによって取り込る。ウシ、ブタの場合、胎盤はIgGを通さないの

まれた抗原物質がどのようにして、免疫系を刺激

で、IgGは初乳に濃縮されて新生仔に受け渡されするかは未だ明らかではない。

る。トリの場合、卵黄にIgGが濃縮され、雛は孵

ニワトリのファブリシウス嚢は、全てのBリン

化直前から卵黄のIgGを受け取る。これらの母親

パ球を作り出す中枢リンパ組織であり、面白いこから受け取ったIgGは、母親が外界環境から収集とに上皮にM cellを備えた粘膜関連リンパ組織でした情報を反映しているIgG自然抗体である。こもあり、外界の抗原物質を積極的に取り込む機構のようにほ乳類と鳥類は、母親が粘膜関連リンパを備えている。ところがファブリシウス嚢の上皮組織を通じて収集した環境抗原の情報及び感染のが、細菌、蛋白質などのいわゆる抗原性を持つ物

歴史を反映している免疫記憶をIgG自然抗体とし質をリンパ組織に運び込むのは観察されなかって子供に伝えている。

た。M cell及びリンパ濾胞には、多種類の分解酵

今まで、母親から受け取ったIgG自然抗体は、素が多量にあり、細菌等の有機物質を分解してい子供の未発達の免疫系を補う「受動免疫」の役割た。これらの結果からファブリシウス嚢には、外を担っていると考えられてきた。生まれて間もな

界の抗原物質の流入はないとみなされ、ファブリ

い時期に、母親由来のIgG自然抗体がウイルス、

シウス嚢のBリンパ球は外界からの抗原刺激の影

細菌などの微生物と結合することで、子供の未熟響を受けないと考えられるようになった。この前な免疫系の代わりに感染防御に貢献すると考えら

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れてきた。しかし、母親からのIgG自然抗体の最も主要な役割は、母親の免疫記憶を子供に伝え、子供が母親と類似の機能的免疫系を作り上げることにあると考えられる。

6.3. 環境抗原と母親からのIgG自然抗体との複合体の役割
粘膜関連リンパ組織のリンパ濾胞には、骨髄などで新たに作られたBリンパ球が血管から運び込
まれたり、その場でも新たなBリンパ球がつくら

6.2. 母親からのIgG自然抗体は、粘膜下のリンパ組織で外界の抗原と複合体をつくるれたりする。もし粘膜関連リンパ組織に多様な抗原がIgGと複合体を作って保持されていると、そ母親からのIgG自然抗体は、新生児の粘膜関連

れらを鋳型として、対応する多様なBリンパ球がリンパ組織に運ばれ、リンパ濾胞と濾胞関連上皮

刺激を受け、長寿命の記憶細胞あるいは抗体産生に分布する。一方、外界の微生物等の抗原は濾胞

図3細胞へと分化できる（図3）。

関連上皮のM cellから積極的に取り込まれる。濾胞関連上皮には、多種類の分解酵素があり、上皮から取り込まれた抗原の大部分は分解されてしまう。ただし、取り込まれる抗原が母親からのIgG

免疫系と複合体を作ると分解から免れ、リンパ濾胞の中央に運ばれ保持される 24) 。このように母親からの抗原捕捉器官IgG自然抗体は、粘膜関連リンパ組織のリンパ濾胞で、外界からの多様な抗原と複合体を作ることに貢献する。
子供が母親と同じ環境に生まれ育つならば、母上皮
基底膜

親からのIgG自然抗体は、母親が経験してきた抗原と複合体を作ることができる。それらのIgG自然抗体と環境抗原の複合体は子供のリンパ濾胞に長期間保持される。このように母親由来のIgG自然抗体は、粘膜関連リンパ組織のリンパ濾胞で外界の環境抗原と複合体を作ることで、血液中から

図3

：抗原

抗原捕捉機構による免疫系への刺激
鳥類、ほ乳類は抗原情報を収集する機構を使って、外界環境にある多様な抗原を生体内のリンパ組織に保持することで外界環境に適応した機能的免疫系を作ることができる。

急速に減少する。即ち、母親からのIgG自然抗体
は、子供の粘膜関連リンパ組織で環境からの抗原

抗原と抗体の複合体は、Bリンパ球の抗体レセと複合体を作ることによって消費されることにな

プターへの結合力が抗原単独より数十倍強く、さる。（「詳しいことは、自然抗体の起源」で説明

らに複合体に補体が結合すれば、その結合力はさする予定である）。

らに上昇することが知られている 25) 。従って、粘もし母親が多様な微生物に対する情報をIgG自膜関連リンパ組織に保持された抗原抗体複合体

然抗体として蓄え、子供に伝えたとしても、子供は、弱い結合性しかもたない抗体レセプターのが母親と異なり衛生的な環境に生まれ育つことにBリンパ球とも結合することができ、正的選択をなると、母親の抗体は対応する多様な環境抗原と誘導することになる。結果として外界環境に適応出会うことができない。その場合、子供は多種類した幅広い多様性をもつBリンパ球が選択され、の抗原抗体複合体を作ることができないので、子機能的レパートリーをつくることができる。これ

供の免疫系の多様性は貧弱になる。また逆に、母を繰り返すことにより、生まれて数日間で、子供親が衛生的な環境に生活して、母親からのIgG自は母親と類似の機能的レパートリーを準備するこ

然抗体の多様性が貧弱ならば、子供が細菌等の環とが可能になる。即ち、子供は母親からIgG自然境抗原の豊富な場に生まれ育ったとしても、外部抗体を受け取ったあと、母親と同じ環境に生まれから入ってきた多様な環境抗原は、対応するIgGることで、母親と類似の免疫系の機能的レパート

自然抗体がないので、複合体をつくることが出来リーをつくることができる。誕生した子供が母親ない。従って、子供の粘膜関連リンパ組織のリンと同じ腸内細菌叢をもち、母親と類似の環境に育パ濾胞は、多様な抗原を保持できないので、やはつことにより、母親からの免疫記憶を引き継ぐこり子供の免疫系の多様性は貧弱になる。

とができる。

12

榛原総合病院学術雑誌

7. 最後に論文でもいっているように、「免疫系は、通常では外界からの抗原刺激からは独立した閉鎖系であ

ほ乳類では、粘膜関連リンパ組織は呼吸器、消る。」ことがこの説の前提になっている。図１で化器などの粘膜の色々な場所に分散して存在して示したように、自己の内部にある抗原（抗体の変いるが、鳥類はふ化後の数週間は体内の全ての異部、主要組織適合抗原など）が、免疫系を刺激

抗原収集機構がファブリシウス嚢というリンパして、抗体の多様性のホメオスタシスを保ってい組織に集中している。しかも、全てのBリンパ球ると考えている。生体内部に自己抗原があり、そがファブリシウス嚢から供給されている 26, 27) 。即れらが免疫系を刺激しているという考え方が支持

ち、鳥類では全てのBリンパ球がファブリシウス

されたのは、1960年前後の初期の無菌飼育動物の嚢で外界抗原とIgGの複合体による教育を受ける

実験結果の影響が大きい。当時の無菌動物の実験ことが可能になる。従って、免疫系の環境への適では、血液中の異種の赤血球および腸内細菌に対応機構における、粘膜関連リンパ組織の果たす役

する抗体“いわゆる自然抗体”は無菌動物でも変割を明らかにするには、ニワトリのファブリシウ

わりなく検出された。これらの結果から、“いわス嚢は最も適した研究対象である。

ゆる自然抗体”はBリンパ球が分化、発達する過一般的に研究を科学雑誌に発表するときは、で程で生じた抗体で、外界環境からの抗原刺激の影

きるだけ的を絞り、還元的な手法で論旨をまとめ

響によるものではないと見なされるようになっ

なくてはならない。従って、ニワトリを使った研た。“いわゆる自然抗体”は、Bリンパ球が分化究成果を発表するときは、ほ乳類、ヒトに演繹す

増殖する過程で生体内部にある“自己抗原”の刺ることをできるだけ避けることになる。しかし、激によってつくりだされたと考えられるように

今回はニワトリの研究成果をできるだけヒトを初なった。

めとする他の動物の研究成果と比べ、演繹し、一般化して話を進めたいと考えている。そのために

9.2. ネットワーク説

は、系統学的および解剖生理学的な検討を解析に

体細胞突然変異によって作られた抗体の抗原結

加えて、論旨が飛躍しないようにしたいと考えて合部位（イデオタイプ）は、抗原として別のBリいる。次回から、「自然抗体の起源」、「免疫系

ンパ球を刺激し、新たな抗体（アンチ−イデオタの系統発生」、「免疫系の解剖生理学」、「免疫イプ）を作り出す。さらにその抗体（アンチ−イ

系の情報収集機構」、「免疫系における記憶」

デオタイプ）の抗原結合部位（イデオタイプ）に「免疫記憶の伝達の仕組み」などを実験結果をも対してもまた抗体（アンチ−イデオタイプ）が出含めて詳細に説明する予定である。ネズミ、ウサ来ると考えた。このようにイデオタイプとアンチ

ギ、ヒツジ、ウシ、ヒトの粘膜関連リンパ組織にイデオタイプの連鎖反応が抗体の多様性のネット関する研究成果と統合して、「物語」として納得

ワークの平衡を保つと考えた。Ｂ細胞が分化する

できるようにしたいと考えている。

過程で“自然”に作り出された抗体（“いわゆる自然抗体”）が、生体に内部イメージセットを作

9. 補遺：「自然選択説」、「ネットワーク
説」についてると考えた。即ち生体にある自然抗体は、多様な抗体のイデオタイプ−アンチイデオタイプのネッ
トワークを形成しているとイェルネは考えた。

9.1. 自然選択説

イェルネが論文でもいっているように、「免疫系環境に存在する多様な抗原に対するクローンがは、通常では外界からの抗原刺激からは独立した進化の過程で既に生体に準備されている（アプリ

閉鎖系である。」ことが前提になっている。図１

オリ（先天的）に準備されている）と仮定するで示したように、自己の内部にある抗原（抗体の説。進化の選択圧により、環境にある抗原に対応

変異部、主要組織適合抗原など）が、免疫系を刺するクローンは全て準備されているはずであると激して、抗体の多様性のホメオスタシスを保って考える。体細胞突然変異でランダムにつくりださいると考えている。このように抗体の抗原結合部

れる抗体の多様性は、自己の内部にある自己抗原

位が連鎖反応的に次から次へとBリンパ球を刺激によって連鎖的に刺激されることで、平衡が保たして、平衡状態を保っているという説は、「ネッれていると考えた（図1）。この説は、イェルネ

トワーク理論」と呼ばれている。異物が生体内にのネットワーク説とも言われている。イェルネが侵入するとネットワークの平衡状態が破られる

第 13 巻第１号（2018） 13が、再度抗体の抗原結合部位による連鎖反応にal.: Exposure to farming in early life and

よって平衡状態に戻ると考えた。例えば静かな水

development of asthma and allergy: a cross-

面に石を投げ入れると水面は波立つが、いずれ波

sectional survey. The Lancet, 358 (9288): 1129-

がおさまり静かな水面に戻る。感染がない免疫系

1133, 2001.

は、静かな水面にたとえられた。感染によって、一時的に波だって平衡を乱された免疫系は、すぐ15. モイセズ・ベラスケス＝マノフ：寄生虫なき病. 株式会社

文藝春秋, 東京, 2014.

に進化の過程で蓄積された免疫のネットワークに

16. 平成26 年度学校保健統計調査(2015年3月27日）

よって静かな水面に戻される。この理論では、免17. Bockman DE, Cooper MD: Pinocytosis by

疫系の平衡を保っている “いわゆる自然抗体”

epithelium associated with lympoid follicles inは、外界の刺激に作用されない多様性を持っていthe bursa of Fabricius, appendix, and peyer'sてしかも平衡状態にある。

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第 13 巻第１号（2018） 15〈症例報告〉（寄稿論文）

Hyoid deviation and its movement observed in a case of Foville-MillardGubler syndrome
Kazuhiko Mizushima¹, Kaoru Hinokuma²¹Department of rehabilitation and cardiovascular medicine²Department of neurosurgery
Nakaizu Rehabilitation Center, Shizuoka, Japan

Abstract
Foville-Millard-Gubler syndrome (FMGS) is one of crossed paralyses caused by brainstem injuries. This
entity is well known for its peculiar crossed hemiplegia and eye movements. However, there are few
reports on dysphagia and hyoid movement of the syndrome. This report herein describes hyoid deviationand its unique movement observed in a case of FMGS who suffered dysphagia.
a 52-year-old female presented with sudden weakness of the right arm and leg and contralateral
peripheral facial and abducens palsy. Brain CT scan demonstrated a heigh density lesion in the left ventral
part of the pons indicating a pontine hemorrhage. She was diagnosed with FMGS and complained about
difficulty in swallowing and speaking after hospitalization. Neck CT scan and videofluoroscopic swallowing
study demonstrated the deviation of the hyoid bone in left anteroinferior direction and its movement
during barium swallowing procedure was counterclockwise rotation in the opposite direction from normal
movement. These curious phenomena were considered to be caused by the crossed paralysis of thesuprahyoid muscles( left sided) and the infrahyoid muscles(right sided) .

Introduction

Case history

Foville’s syndrome was ﬁrst described in 1858 by

A 52-year-old female developed with sudden

Achille-Louis François Foville. It is characterizedheadache and right hemiparesis and presented

by ipsilateral sixth nerve palsy, facial palsy,

to an emergency department. Prior to her

facial hypoesthesia, peripheral deafness, Horner’s

presentation, she had received medical treatment

syndrome, contralateral hemiparesis, ataxia, pain, andunder the diagnosis of essential hypertension at athermal hypoesthesia, with lesions in the pontine

general practitioner. She denied any other history

tegmentum. [1][2]of systemic disease, trauma, or alcohol consumption.

Although this rare syndrome, also known as

Brain CT scan demonstrated a height density lesion

Foville-Millard-Gubler syndrome (FMGS), is one ofin the left ventral part of the pons indicating a

representatives of crossed paralyses, there are few

pontine hemorrhage. MR angiography of the brain

reports on its swallowing disturbance and little

didn’t point out any arterial abnormality (Fig.1).

analyses on the hyoid movement.

She was diagnosed with hypertensive pontine

The aim of this study was to describe hyoiddeviation and its movement observed in a caseof Foville-Millard-Gubler syndrome who suffereddysphagia and dysarthria, and analyse thepathophysiological mechanism.
Fig. 1. Plain CT scan, MRA and MRI at the onset

榛原総合病院学術雑誌

16

hemorrhage. After the conservative treatment

Videofluorographic swallowing study (VFSS)

for 22 days, she was transferred to Nakaizu

during Barium swallowing procedure demonstrated

rehabilitation center (NRC) for post stroke intensive

a unique hyoid movement. The motion track ofrehabilitation.

the hyoid was measured manually on the left side

Detailed neurological examination at the time

image of VFSS screen every 100 msec. With theof the transfer to NRC showed she had left

central part of the hyoid bone as the measurement

peripheral facial palsy (House-Brackmann: Grade V,

point, the length of vertical line to FH as vertical

Yanagihara 40point method: 6 points) with left facial

movement was measured from oral to esophageal

sensory disorder. [3][4]phase. Assuming the angular difference on the

Eye movement examinations showed lateral gazelateral side of the left and right bone as "torsion

paralysis to the left side and conjugate deviation

angle", the change of this torsion from the oral toto the right side. When pure tone audiometry was

the esophagus period was measured (Fig.3).

performed, deafness of the left ear was clearly

舌骨運動の計測点

pointed out (left: 79.16 dB, right: 20.83 dB).
However, Vernet’s curtain sign was not detected.
Left Masseter muscle weakness, resulting in the left
side deviation of the mandibular bone, was pointed

Fig.3
The measuring
point of hyoid boneout.

Torsion angle

門歯列

These neurological findings, especially left
peripheral facial nerve palsy and lateral gaze

Up-downparalysis to the left with crossed right hemiplegia

Forward -backward

strongly suggested FMG syndrome and CT scan

Measuring point

and MRI results at the onset were completely
consistent with the diagnosis of FMGS. [5]Fig.4 shows the curve obtained by tracing the

Because the patient complained of swallowing

movement of the hyoid bone body every 100msec

and speech disorder, three dimensional CT

from the oral to the esophagus phase. The hyoid

examined the pharyngeal and laryngeal anatomicalbone body first moved forward and upward,

abnormality. With reference to the line connecting

and after reaching at the apex and then rotates

the lower orbitals at the frontal view, the left cornu

clockwise. This movement direction is opposite

majus was drooping and the difference between theto the counterclockwise direction recognized inleft and right reached 9.5mm and the angle formed byswallowing reflex of a healthy person.

this drooping was 11.5 degree. At the side view, withOn the other hand, when examining the change

reference to the Frankfurt horizontal plane (FH), thein the torsion angle, this angle once increased to theangle formed by the left greater horn long axis was

maximum point immediately after the beginning

31.0 degree and the right long axis was 40.2 degree. Asof oral period, and then suddenly dropped sharply

a result, the left was shifted to the lower left direction

to the minimum just about at the same time whenwith a difference of 11 degrees compared with thethe bone reached the most forward and upward

right (Fig.2).

position (Fig.5).
Fig. 2. The deviation of the hyoid bone.

Forward150

Backward
elapsed time×100msec

Up160Frankfurt horizontal line

170
Lover orbitals

11.0°

42.0°

180
190

11.5°

31.0°
9.5mm

goal

200
210
220
230
mm

Down

start
Fig.4. The hyoid bone movement.

第 13 巻第１号（2018） 17

Time
165

1

2

then Geniohyoid. After these suprahyoid muscle

Fig.5. Motion of the hyoid bone and torsion angle
3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

elapsed time ×100msec

60

Forward-Backward
185

50

205
40

225

30
245
20

265

degreemm

Thylohyoid, the anterior belly of Digastric. Finallyconstrictors of pharynx contract just before
esophageal phase.

Torsion

Up-Down

activities, contractions occur in the order of

10

Geniohyoid is one of suprahyoid muscles andinnervated by hypoglossal nerve, which is intact in
FMGS. Since this muscle moves the hyoid forward
but other suprahyoid muscles paralyzed on the
disabled side move backward, the forward-upward

Discussion

elevation of the hyoid bone is occurred in the early

The hyoid bone is unique because it is notphase of swallowing reflex. In the late stage ofdirectly attached to any other bone in the skeleton;

swallowing reflex, the contraction of constrictors ofrather it is bound in position by a complex systempharynx brings about the backward movement andof muscles, sometimes called the hyoid slinghorizontalization of the deviated hyoid bone.

muscles, and ligaments that render it a highly
Acknowledgement

mobile structure. [6][7]Suprahyoid muscles from the tongue and chin

I would like to sincerely thank Dr. Fumihikoapproach the hyoid bone from above and in front,

Matushita, the director of dentistry and oral

while muscles and ligaments from the temporal

surgery, for his suggestion and advice on thisbone approach from above and behind. Extrinsic

research. Also, special thanks must go to Ms.

muscles, usually named infrahyoid muscles, from

Takako Nakajima for her searching and collecting

the larynx approach from below, as do the muscles

literatures.
Disclosure

from the sternum and clavicle.
Suprahyoid muscles are innervated by the

No conflict of interest to declare.

facial nerve and trigeminal nerve, and infrahyoid
Referencesmuscles is under the innervation of the cervicalnerve plexus. Therefore, in FMG syndrome, the[1]suprahyoid muscles and the infrahyoid muscles
are paralyzed with crossing with hyoid bone. The

Silverman IE et al. The crossed paralyses. Arch
Neurol. 1995;52(6):635-8.

[2]

Hui-Chen Chen et al. Foville’s syndrome withsuprahyoid muscles are paralyzed on the same

ipsilateral internuclear ophthalmoplegia dueside as facial nerve palsy, however, the infrahyoid

to spontaneous pontine hemorrhage. Taiwan

muscles are paralyzed on the same side as upper

Journal of Ophthalmology 3 (2013) 75e77

and lower limb paralysis.

[3]

In this case, the anatomical mechanism thatJohn W. House, Derald E. Brackmann. Facial
Nerve Grading System.

the position of the hyoid bone shifts to the left

Otolaryngology–Head and Neck Surgery

anterior is considered to be due to paralysis of left

1985;93:149-7

suprahyoid bone muscles while paralysis of the[4]right infrahyoid muscles.

table of ‘the House–Brackmann facial nerve

On the other hand, swallowing is a reflex activity,

grading system’ and ‘the Yanagihara grading

so it is thought that swallowing muscle activities
occur in a certain order. Bosmajian et al postulated

Y. Satoh et al. A comparison and conversion

system’ Auris Nasus Larynx 2000;27:207-212[5]A. Matis, et al. Radiologic-Clinical Correlationa central pattern generator for swallowing reflex.[8]Millard-Gubler Syndrome. AJNR: 15, January[9][10]1994

In the early stage of swallowing reflex,[6]

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contractions occur in the order of Stylohyoid,in Speech and hearing science. 1998 Allyn andthe posterior belly of Digastric, Mylodyoid and

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第 13 巻第１号（2018） 19〈原著〉（寄稿論文）

脳血管障害後の自動車運転再開評価における脳波の臨床的意義
中伊豆リハビリテーションセンター
内科

水嶋和彦、 脳神経外科

檜前薫、

臨床検査科

井原真代

Abstract
Clinical significance of electroencephalography evaluating resumption of car driving
following brain stroke.

Background & purpose

resumption(fitting group, F ) was 38(65.5% ;32 males,

Although resumption of car operation is one

6 females), the other 20 persons (14 male, 6 female)of the major needs of cerebrovascular disorderwere considered unfitting(unfitting group, U).

patients, the role of electroencephalography(EEG)

There was a significant difference in age between

on evaluating car driving resumption remains

the two groups (F group of 54.9 ± 10.9 years old,

unclear. This preliminary study is designed to

U group of 61.2 ± 8.6 years old, P = 0.014). The

investigate the clinical significance of EEG to

EEG classifications in F group [participants (%)]

evaluate medical fitness for car driving resumption

were Group A 18 (47.3), Group B 6 (15.7), Group C

after brain stroke.

7 (18.5), Group D 7(18.5), whereas in U group were
5 (25.0), 3 (15.0), 3 (15.0) and 9 (45.0), respectively.

Participants & Methods

In 38 participants in F group, group A and B EEG

Among patients who underwent post-stroke

classifications was 63.0% in 24 cases, whereas inrehabilitation at Nakaizu rehabilitation center from

U group, 60.0% accounted for group C and D EEG

April 2014 to September 2017, 58 patients (46 males

classifications. A significant difference in EEG

and 12 females, average age 57.1 ± 10.4 years old)

findings was found between the two groups.

were eligible for this study. All the participants met
the criteria of neuropsychological examination andConclusion & clinical interpretation

received EEG examination. The period from onset

A statistical difference in the EEG findings

to the examination is 74.1 ± 44.6 days. All the EEG

between F group and U group is confirmed, andfindings were semi-quantitatively classified into

the dominance of the slow wave on EEG recordings

group A (showing almost normal EEG), group B

is observed significantly in U group. This finding(having laterality in alpha wave), group C (slightly

suggests that EEG may be a clinically important

mixed with theta wave) and group D (dominantly

reference when evaluating vehicle driving

mixed with delta wave) by well experienced

resumption.

specialists. Then the relationship between EEG
findings and the fitness for resuming vehicle

緒言

driving was investigated. Patients with spiked

自動車運転再開は脳血管障害患者の重要なニー

waves on EEG recordings, with epileptic seizures

ズの一つであり、自動車運転を再開することは効and taking antiepileptic drugs were excluded.

率的移動手段を再獲得すること以上に、社会的統合を得ることにつながるとされる。しかし自動車

Results
The number of participants fitting for driving

運転には重い社会的責任があり、再開に当たっては慎重な評価と法的手続きが必要となる[1]。

20

榛原総合病院学術雑誌

方法

現在、脳血管障害は道路交通法による欠格事由
研究対象とされているが、運転再開に明確な基準が定められているわけではなく、ガイドラインも存在し対象は2014年4月から2017年9月まで中伊豆リハない[2]。現状では神経心理学的検査により注意障

ビリテーションセンターに回復期リハビリテー

害、やワーキングメモリーなど遂行機能障害のス

ション目的で入院したすべての患者の内、脳血管

クリーニング検査を行った後、実車での技能評価

障害患者のリハビリテーションを目的とし、自動を行い、最終的に判断するのが一般的である。し

車運転再開のニーズがあり、なおかつ図２に示す

かし神経心理学的検査は高次脳機能のプロフィー

条件を満たす患者を対象とした。対象者には全ルを客観的に評価はするものの、自動車運転再開

例、研究への参加同意書を文章で取得し、院内倫に決定的な検査ではない。自動車運転は高度に複理委員会での許可を得た。

雑で複合的な操作であって、その適否は現在の神経心理学検査法で評価しきれるものではないと考
神経心理学的検査

えられている[3][4] 。
一方脳波は脳血管障害後の意識水準の推移や脳神経心理学的検査は表１に示した検査項目を熟

卒中後てんかんの診断に重要な役割をもってはい練した作業訓練士によって施行した。各検査項

るが[5][6]、自動車運転再開評価における役割は不目のcut off値は先行研究結果[3]に基づいて当セン明のままであり、この分野の研究も極めてわずかターで採用している数値を記載しているが Cut offである。そこで我々は脳血管障害患者の内、自動値以下の項目数が2項目以上の場合は研究対象か

車運転再開ニーズを持つ患者の運転再開の可否とら除外した。

脳波所見との関連性を検討する初歩的な研究を行
自動車運転再開評価

い、脳波の自動車運転再開にする臨床的役割を検討することとした。

Driving simulator（三菱プレシジョン社製DS-

2014年4月から2017年9月までに中伊豆リハビリテーションセンターにリハビリテーション目的に入院した患者。合計1133名

１）日常生活活動が自立していること（FIM運動項目が75点以上）。
２）歩行が自立していること。
３）右下肢でアクセル、ブレーキが操作可能であること。
４）重度の運動失調のないこと。
５）著名な視野障害のないこと。
６）重度の失語症や高次脳機能障害が認められないこと。
７）脳波検査でspike wave, sharp waveを認めず、てんかん発作、失神発作の既往のないこと。
８）また抗てんかん薬を内服していないこと。
９）本研究に文章での同意を得ていること。

脳血管障害以外の475名を除外

脳血管障害後のリハビリテーション目的で入院した患者。合計658名
表2基準合致しない600名を除外

自動車運転再開のニーズがあり表２の基準を満す対象者

合計58名

図２. 研究対象条件。上記条件をすべて満たしていることを条件とした。

図１．研究対象者の選択過程

略語

Cut off 値

Mini Mental State
Examnation

検査項目

MMSE

25/30

Trail Making test
Part A & Part B

TMT
A&B

Part A ≦133sec
Part B ≦178sec

Kohs Block Design Test

KBDT

IQ 80-90

3

Rey-Osterrieth Complex
Figure Test

ROCF

≦178sec

4

Symbol Digit Modalities Test

SDMT

Copy ≧32, 即時再生≧23
3分後再生≧13

5

Stroke Drivers' Screening
Assessment

SDSA

合格予測式の採用

7

検査項目
1
2

6

表１．神経心理学検査。Cut off値は過去の研究に基づく評価値を採用[3]。
項目
1.
2.
3.

カーブの走行

9.
10.
11.
12.
13.
当センター内の実車運転評価コース。

間隔判断力検査

誤数測定

誤数測定

操作範囲検査ハンドル検査アクセルペダル検査

反応時間測定ブレーキペダル検査交差点の右折5.

8.

踏みかえ検査≦1.0sec≦1.0sec

自動車運転シュミレーターと評価項目

信号機のある交差点

一時停止のある交差点

7.

図3.

瞬時視覚検査移動視覚検査交差点の左折

4.
6.

図4.

評価項目

cut off値

視覚検査

進路変更

駐車車両の側方通過
歩行者保護
後退

アクセルおよびブレーキ操作
適正車間距離車線内の適正位置
制限速度の順守

表２. 一般道路走行試験評価項目。
自動車学校教官による評価。

項

対象総患者数目

結果

男性46名、女性12名

平均年齢

合計 58名57.1±10.4歳

性差と年齢

男性56.6±11.5歳 女性58.6±5.2歳
有意差なし(P=0.28＊)

麻痺側

発症から脳波検査までの期間

リハビリテーション提供時間表3.

右片麻痺22例、左麻痺21例、麻痺無15例
74.1±44.6日
142.3± 6.1分/日
対象患者の基礎的データ＊Mann-Whitney test

第 13 巻第１号（2018） 21

2000R. 図3）によるOff road testを施行し図３に示運転の可否判断す検査項目を評価した。この検査では主として操

最 終 的 な 判 断 は 神 経 心 理 学 的 検 査 や off road

作能力を評価することに主眼を置いている。
ついで、院内教習所（図4）でのＯn road test

test, on road testの点数と全体的な印象を合わせ主治医と作業療法士が協議の上、決定した。

を施行したのち最終的に院外自動車学校で教官同
統計解析

乗の上、一般市街地を走行し運転の可否を決定した。これらのroad testの評価基準は表2に示す15項目であり、最低1点から最高4点まで評価した。
満点は52点であり40点以上を運転可能の一応の目

統計解析は市販の統計ソフトGraphPad Prism
Version8を使用しMann-Whitney test及びPearson's chi-square testを用いて解析した。

安としている。
脳波記録と評価結果

脳 波 は 国 際 電 極 配 置 法 （10-20電 極 配 置 法 ） に

対 象 期間中に当センターに回復 期リハビリテー

従い安静仰臥位閉眼覚醒時で記録し、開閉眼賦活

ション目的で入院した総患者数は1133名であった。

法、光刺激賦活法(2.4.6.8.10.15Hz)、および3分間過その内脳血管障害で入院した患者は658名（58％）

呼吸負荷を行った。脳波所見は経験の豊富な脳波であり、図２に示す条件を満たした患者数は58名

判 読 の 二 人 の 専 門 医 に よ っ て 以 下 の4群 （A群：

（男性46名、女性12名、平均年齢57.1±10.4歳）でα波が後頭部優位又は全般性に出現、B群：α波あった。期間中に入院した全患者数の約5％、脳血に左右差のある群、C群：Θ波混入群、D群：δ

管障害患者の約9％であった（図１）。対象患者の波混入群）に分類した（図5）。

男女間で年 齢 差は認められなかった（男性56.6±
11.5歳

図5.

女性58.6±5.2歳

P=0.28.表3）。

脳波所見の半定量的評価

A群

B群

9～11Hz・50µV前後のα波が後頭部優位に左右差なく出現9～11Hz・50µV前後のα波が出現しているが、
左右差ある

C群

D群
θ波などの徐派が僅かに混入

δ波、θ波がはっきりと混入している。

クモ膜下出
血
10%

cardiocardioeembolic
mbolic
32%

6人

small
artery
26%

8人

10人
脳出血
36%

31人

21人

脳梗塞
54%

13人
large
artery
42%

図.7
人数



25

脳波所見の分布の棒グラフ
比率





15

30

10

20

5

10

B

C

図6.

脳梗塞のTOAST分類の人数と割合

図8.

可能群と保留群の年齢

図9.

可能群と保留群の性差

1

70

0.9

A

B

C

40

D

30

図10.

脳波所見（群）

A

B

C

D

合計

人数（人）

23

9

10

16

58

比率（％）

39.6

15.5

17.2

27.7

100

実数（人）

54.9
±
10.9

16

40

14

35

12

30

10

25

8

20

6

15

4

10

2

5

0

B

C
脳波分類
可能群

(％）

保留群（％）
合計（％）

男性

0.4

男性

0.3
0.1

Ａ群

0

Ｂ群

可能群

Ａ群

保留群

Ｂ群

可能群

保留群

Mann-Whitney test


比率


可能群



Pearson's chi-square test



保留群



P=0.02

1
0.8
0.6
0.4

0

D

0.5

61.2
±
8.6

0.2

割合（％）

50
45

A

0.6

脳波分類群別に見た可能群（黒）と保留群（白抜き）の棒グラフ

18

女性

0.7

10
0

女性

0.8

50

20

20

NS（P=1.61)

80

60

0

D

P=0.014

年齢（歳）

40

A

対象の疾患別人数と割合

50

20

0



図5.

A

B

C

A群

B群

C群

D群

合計

18(47.3)

6(15.7)7(18.5)7(18.5)38（100）5(25.0)3(15.0)3(15.0)9(45.0)20（100）23（39.6） 9（15.5） 10（17.2） 16（27.7） 58（100）

D

0.2
0

 脳波所見

図11.

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Pearson's chi-square test

可能群と保留群の脳波分布。有意差が認められる。

22

榛原総合病院学術雑誌

疾患別割合を検討すると脳梗塞（TOAST分類

あれば、さらに問題は複雑化し高度な判断が必要

small artery 8 名、large artery 13名 cardioembolicとされる[12][13][14]。したがって多職種、多機関

10名）、脳出 血21名、クモ 膜 下出 血6名であったによる分業と連携が必要とならざるを得ない。

（図５および６）。

現在、自動車運転再開に関する基準やガイドライ

麻痺側では右片麻痺22例、左片麻痺21例、明瞭ンは作成されてはいないが、このような多職種、な麻痺のない失調症例が15例認められた。一日の多専門領域、多機関といった複雑さがガイドライ

リハビリテーション提供時間は143±6.1分であっンの作成を困難にしている一因であると考えられた。

る[11]。

発症から脳波検査までの期間は74.1±44.6日で、全例に判読可能な脳波が記録された。

自動車運転再開評価に神経心理学的検査が重要であることは広く認められている[4]。Marchallら

脳波 所 見の分 布をみるとＡ群23人（36.6％）、は脳卒中患者の運転能力評価に関する17の研究論

Ｂ群9人（15.5％）、Ｃ群10人（17.2％）Ｄ群16人

文のメタアナリシスから、遂行機能系、知覚認知（27.7％）であり、Ａ群が最も多く、Ｄ群が続き、系、注意・記憶系、言語系の4領域の有益な評価

両極に別れた分布を示した（図7）。

尺度となる神経心理学的検査を抽出した。彼ら

運転再開可能と判断された患者（可能群）は38

はそれらのうち運転能力を評価する有用なスク例65.5％（男性32例、女性6例）、保留と判断されリーニング検査としてTrail Making Test（TMT）た患者（保留群）20例（男性14例、女性6例）でとRey複 雑 図 形 検 査 を 報 告 し た 。 渡 邉 ら は こ のあり、自動車運転ニーズを持つ脳血管障害者のおMarshallらの報告をもとに、我が国で使用されてよそ70％弱が自動車運転再開可能と判断された。

いる神経心理学的検査を検討している[7]。しかし両群間には年齢に有意差を認めた（可能群54.9±

神経心理学的検査のみで決着するわけでは無い

10.9歳、保留群61.2±8.6歳, P＝0.014）が性差は認ことは先行研究でしばしば指摘されてきた[15][16]めなかった（図8及び9）。

[17][18] 。これらの検査法は客観性の高い検査と可 能 群 の 脳 波 分 類 を 検 討 す る とA群18人

言えるが、その結果がどの程度であれば健常者ド(47.3％)、B群6人(15.7％）、C群7人（18.5％）、D

ライバーと事故率や違反率に差がないのかは、現群7人（18.5％）であった。

在は不明のままである。現在、本邦においては、

保 留 群 で は そ れ ぞ れ5人 （25.0％ ） 、3人

自動車運転再開の判断は個々の医療機関で脳血管（15.0％）、3人（15.0％）、9人（45.0％）であっ

障害に携わる医師や作業療法士が神経心理学的検た。可能群38例ではα波優位であるA群B群が24

査や運転技能評価をもとに判断しているのが現状

例63.0％であるのに対し保留群20例ではΘ波δ波であろう。

が混入するC群D群が60.0％を占めた。両群間には海外ではすでに一定の整備がなされてきておｐ＜0.05の有意差をもって脳波所見に差を認め、り、特に米国では「自動車運転リハビリテー

保留群で徐派が多く認められた。

シ ョ ン 専 門 士 協 会 the Association for Driver
Rehabilitation Specialists (ADED)」が設立され障害考察者に対する教育指導や運転支援装置を高度な専門

自動車運転再開は脳血管障害患者の重要なニー的知識と技術を持った作業療法士が支援を行ってズの一つであり自動車運転再開は単なる効率的移いる。

動手段の再獲得だけではなく、障害者が復職や社

一方脳波は脳血管障害後の意識水準の推移や脳会参加を実現するための重要な手段と考えられる

卒中後てんかんの診断に重要な役割をもってはい[1][8]。ＷＨＯは従来からの国際障害分類ICIDH[9]るが[21][22]、自動車運転再開評価に関する役割はに 変 わ っ て 国 際 生 活 機 能 分 類ICF[10]を 提 唱 し た

不明のままであり、この分野の研究も極めて乏しが、その本質的概念は障害者の社会参加であり、い。自動車運転時に脳波活動を記録し空間認知に

そのために障害者の自動車運転再開のニーズは今関連したθ波が顕著に発現すると報告されており後、増加していくものと予測され、リハビリテー[23], 脳波上のθ波が自動車運転に重要な役割を果

ションの重要な課題と思われる。

たしているという報告は多い[24][25]。しかしこれ

一方、自動車運転は高度に複合的で複雑な作業

らはすべて健常者を対象とした研究結果であり、であり、単一の専門性のみで評価することは容易

脳血管障害後の運転再開に関する研究は筆者が検ではない[11]。また失語症や失認のような症状が索した限りでは見当たらなかった。

第 13 巻第１号（2018） 23

今回の初歩的な検討では、脳血管障害後の脳波

following stroke: A systematic review. Topはほぼ正常と徐波を中心とした明瞭な異常な場合と両極端に分かれる傾向にあり、自動車運転可能

Stroke Rehabil 2007; 14: 98-114[5]

Lossius MI et al. Incidence and predictors for群38例ではα波優位であるA群B群が24例63.0％でpost-stroke epilepsy. A prospective controlled

あるのに対し保留群20例ではΘ波δ波が混入する

trial. The Akershus stroke study.

C群D群が60.0％を占め、両群間には有意差が認め

Neurol. 2002;9(4):365-8.

られた。基本的には可能群には正常脳波を示し、

[6]

Eur J

Morton I Lossius et al. Poststroke epilepsy:

保留群には異常脳波を示す結果が得られている。

occu rren ce an d p red i ctors- a l on g-t er m

この結果は自動車運転再開評価に脳波が参考にな

prospective controlled study.

る可能性を示唆していると考えられるが、正常脳

2005;46(8):1246-51.

波を示すＡ群23例中5例22％が運転保留であり、[7]

渡邉 修 他.

Epilepsia.

脳損傷者の自動車運転をどのよ

逆に徐波を呈するＤ群16例中7例44％が再開可能

うに支援するか―運転に求められる高次脳機と判断されている点にも注目すべきと考えられ

能．作業療法ジャーナル2011;45: 1280-1285

る。これらの所見は脳波というものが、必ずしも[8]

Steven H. Yal et al. Neurologic Conditions:

可能と保留で単純に一対一に対応しているわけで

Assessing Medical Fitness to Drive Clinicalはなく、より複雑な関連性を持っていることを示

Medicine & Research 2003;1(3):177-188

唆していると考えられる。今後、脳波記録上の方法、負荷法さらに解析方法を詳細に検討をする必要性があると考えられた。

[9]

http://www.sustainable-design.ie/arch/ICIDH2Final.pdf[10] http://www.who.int/classifications/icf/en/[11] 藤田佳男

結語

役割

脳血管障害後の自動車運転再開において可能群

運転に関する現状と作業療法士の

日本作業療法士協会誌2017;59:12-21[12] Catherine Mackenzie et al. Resumption ofと保留群との間に脳波所見で有意差を認め、可driving with aphasia following stroke.

能群ではα波優位の正常脳波が多く、保留群ではAphasiology 2003;17

θ、δなどの徐波を多く認めた。この所見は自動[13] Wolfgang H. et al. Driving ability of aphasic

車運転再開評価に際し脳波所見が参考になる可能

and non-aphasic brain-damaged patients.

性を示唆し、さらに詳細な検討をする必要性を示

Neuropsychological Rehabilitation 2007;17:161-

していると考えられた。

174.
[14] Wiebo H. et al. Fitness to Drive After

利益相反

Traumatic Brain Injury Neuropsychological

今回の研究に際し、著者らに開示すべき利益相
反はありません。

Rehabilitation. 2010;20:177-193.
[15] Borghini G. et al. Measuring neurophysiologicalsignals in aircraft pilots and car drivers for

参考文献
[1]

[2]

[3]

the assessment of mental workload, fatigue

Galski T. et al. Evaluating Fitness to Drive
after Cerebral Injury: Basic Issues and;44:58-75.

Recommendations for Medical and Legal[16] 加 藤 貴 志

神経心理学的検査を用いた自動Communities. The Journal of Head Trauma

車運転支援の現状

Rehabilitation. 2000;15:895–908.

2017；59：26-29.

日本作業療法士協会誌

公益社団法人 日本医師会「道路交通法に基[17] Devos H. et al：Screening for fitness to drive

づく一定の症状を呈する病気等にあるものを

after stroke：a systematic review and meta-

診断した医師から公安委員会への任意の届出

analysis On-road

ガイドライン

associated cognitive

武原 格 他.

平成29年9月
脳損傷者の自動車運転再開に必

要な高次脳機能評価値の検討

Jpn J Rehabil

Med Vol. 53 No.32016.
[4]and drowsiness. Neurosci Biobehav Rev. 2014

Marchall SC, et al: Predict of driving ability

stroke.

driving impariments anddeficits after

Neurology 2011;76:747-756[18] Lincoln NB et al.：Reliability of the Stroke
Drivers Screening Assessment．
Clinical Rehabilitation1994;8:157-160.

24

榛原総合病院学術雑誌[19] 松原 麻子

米国における自動車運転とリハ

ビリテーションおよび作業療法

日本作業療法士協会誌2017;59:30-32.
[20] ADED. Introduction to driver rehabilitation
course material, 2013[21] Lossius MI et al. Incidence and predictors forpost-stroke epilepsy. A prospective controlled
trial. The Akershus stroke study.

Eur J

Neurol. 2002 Jul;9(4):365-8.
[22] Morton I Lossius et al. Poststroke epilepsy:
occurrence and predictors--a long-term
prospective controlled study Epilepsia. 2005
Aug;46(8):1246-51.
[23] H u m a n t h e t a o s c i l l a t i o n s e x h i b i t t a s kdependence during virtual maze navigation.
Nature. 1999;399(24).
[24] S r i d h a r R a g h a v a c h a r i e t a l . G a t i n g o f
Human Theta Oscillations by a Working
Memory Task. The Journal of Neuroscience.
2001,;21(9):3175–3183.
[25] Chin-Teng Lin et al.

Spatial and temporal

EEG dynamics of dual-task driving
performance. Journal of NeuroEngineeringand Rehabilitation 2011, 8:11.

第 13 巻第１号（2018） 25〈総説〉

回復期リハビリ病棟開棟の経緯と意義
榛原総合病院
看護師長

北３病棟

稲本由美子

はじめに
静岡県の65歳以上の高齢化率は2018年に28.7%、団塊の世代が75歳以上となる2025年には30%以上と予測さ
1）

2）

3）

れている。当院の医療圏である牧之原市の高齢化率は29.8%、吉田町24.3%である。
高齢者は、老化による肉体の虚弱化に加え、疾病による臓器や全身状態の機能の低下から、成人に比べ治療しても機能の改善が緩慢なことが多い。また、入院による環境変化やストレスなどの適応力が低下し、認知機能の低下やＡＤＬ低下につながる。脳梗塞や大腿骨頚部骨折などを発症すると、急性期病院で手術治療や薬物療法を受けるが、急性期病院における在院日数の短縮化のため、患者は十分な回復機能が得られないま
ま退院を迫られる。しかし、歩行能力やＡＤＬ機能の回復が不十分な状態で退院すると自立生活が困難となり、訪問や通所などの介護サービスの利用や、介護施設での生活が必要となってくる。そこで、急性期治療後に十分な集中リハビリテーションを提供してＡＤＬの向上を図る施設を全国で整備する必要性が高まり、回復期リハ病棟が2000年4月に創設され制度化された。病床機能報告制度によれば、回復期病床と考えられている
病床数は2015年7月12.1万床であり、厚生労働省が考える回復期病床数の2025年推計値は37.5万床とされてお4）

り、今後の増加が見込まれている。
医療政策として回復期リハビリが制度化されたが、当院には集中的にリハビリを行う病棟がない。大腿骨頸部骨折や内科疾患に伴う廃用症候群や外科的治療を行わない脳梗塞の患者が入院するため、急性期病棟の平均在院日数は、前年9月は17.9日であった。また、脳外科の常勤医がいないため、脳血管疾患に対しては、近隣の脳外科のある病院へ転送している。さらに、退院後社会復帰を希望する患者については、ＡＤＬ、ＱＯＬの向上を目指したリハビリが必要であるが、自宅から離れた近隣のリハビリテーション病院に入院を余儀なくされている現状であった。2017年度は、55名が近隣のリハビリ病院へ転院している。
このように、入院日数の短縮や高齢者の在宅復帰が地域で求められる中、当院でも2018年5月に回復期リハ
ビリ病棟（35床）を開設することとなった。以下、開設から現状、今後の課題について報告する。

１．回復期病棟開設から現在までの経緯

常生活機能評価の勉強会等を行なった。

2018年5月から、閉鎖していた急性 期病 棟を回復

開棟に伴い、医師・看護師・リハビリ・看護補助者

期リハビリ病棟（35床）に転換し、北 館3階に開設しも増員し配置された。専任常勤医１名、看護職員14た。これにより一 般 病床 3 棟（150床）、医療 型 療養名（15対1）、看護補助者7名（30対1）、リハビリ専門

病床（42床）と回復期リハビリ病棟（35床）、合計227

職は専従 作 業 療法士1名、専従 理学 療法士2名でス

床となり、急性 期から回復 期、慢 性 期、在宅まで総タートした。

合的に医療を提供する体制が整った。
開設にあたり、3月から筆者をはじめ各コメディカルの代表者数名がグループ病院や近隣の回復 期病 棟の視 察を行い、研 修を受けた。また、メディカルソー
シャルワーカー（以下ＭＳＷ）と地元医師会・開業医・近隣の病院へ営業活動を実施した。さらに、事務次長
から回復期リハビリ病棟入院料改訂の勉強会、リハビ
リ担当者から回復期の実績指数（FIM）の勉強会、日

5月は急性 期病棟としての基 準で開始し、6月から回復期病棟として稼働した。9月現在、述べ90名の患者が入院、60名は自宅へ退院した。
表1

入院内訳

急性期病棟からの転科・転棟

他 病院からの
紹介

在宅

合計

58 名

31 名

1名

90 名

榛原総合病院学術雑誌

26

表2

退院内訳

入院1カ月・2・3ヶ月後、退院時のカンファ

急性期への転科グループホーム

在宅

合計

1名

1名

60 名

62 名

表3

レンスやケアカンファレンスを行っている。継続受け持ちが中心となり、退院ま
でに患者の目標が達成できるように、カン
ファレンスを利用し他職種と情報を共有し

入院疾患

整形関連疾患

脳外科疾患

廃用その他

合計

56 名

26 名

8名

90 名

回復期リハビリテーション病棟の入院料は、現10項目宣言への取り組みを計画している。
表5

回復期リハビリ病棟 10 項目宣言

一般社団法人

回復期リハビリテーション病棟協会

看護委員会

行のリハビリテーション充実加算の要件であるリ回復期リハビリ病棟10項目宣言

ハビリテーション実績指数を用いる方法で算定さ１．食事は食堂やデイルームに誘導し、経口摂取へれている。回復期リハビリ病棟は、スタッフの配
置人数や患者の重症度、在宅復帰率などに応じて入院料の区分が分けられる。6月からは実績をつくるため、入院料6で開始した。
表4の取り組みを推進しよう
２．洗面は洗面所で朝夕、口腔ケアは毎食後実施しよう
３．排泄はトイレへ誘導し、オムツは極力使用しないようにしよう

開棟後 4 ヶ月間の実績（2018 年 6 月～ 9 月）
実績指数

在宅復帰率

重症患者の割合

6月

102.6

100%

19%

7月

60.1

100%

25%

8月

83.4

100%

24%

9月

68.5

100%

31%

平均

76.79

100%

23%

2．看護の実４．入浴は週２回以上、必ず浴槽に入れるようにしよう
５．日中は普段着で過ごし、更衣は朝夕実施しよう
６．二次的合併症を予防し、安全対策を徹底し、可
能な限り抑制は止めよう
７．他職種と情報の共有化を推進しよう
８．リハ技術を習得し看護ケアに生かそう
９．家族へのケアと介護指導を徹底しよう
10. 看護計画を頻回に見直しリハ計画に反映しよう

・回復期リハビリ病棟の経験者が少ないため、回復期リハ看護の 3 本柱として、①基本的ケア

入院から退院までに必要な看護のポイントの 10 項目宣言（表 5）、 ②健康の維持管理、 ③セがわかる独自の看護パスを作成し取り組ん

ルフケア能力の開発が挙げられる。 村山は、「回でみた。継続受け持ち看護師として受け持復期看護のポイントは、リハや回復への動機づけ

つ患者は3～4人で、短期目標、長期目標を決を 行 い、 活 動 を 重 視 し な が ら Ａ Ｄ Ｌ 拡 大 を 支 え

め、目標の時期に合わせた患者の支援をおる。その為には合併症をコントロールしながらリこなっている。

ハを進める手助けが重要。 また患者本人と家族、・看護を行う中で、他職種との情報発信が沢山

ならびに他職種との連携を図る調整機能、退院時

さ れ て い て も 、 実 際 患 者 の ＡＤＬ の 向 上 にの本人や家族への指導を行う教育機能、療養生活合わせた介助方法、変化するニーズが把握の方法や治癒過程で生じる不安、患者本人が気づ出来ていなかったりする事が多々あった。

いていない状態に対して自覚を促し、その過程で情報をスタッフ皆が理解し活用する事が大の相談的過程を作る事、退院支援などが大切」と切である事がわかった。

5）

述べている。 当病棟では、回復期リハ看護の 3 本

・認知症の患者、高次脳機能障害、麻痺の患者

柱を念頭におき、今年度の病棟目標を「リハビリ、が増え転倒が増えた。転倒の危険回避をす

看護が両輪となり患者の自立度を上げＡＤＬの向るために車椅子には抑制ベルトをする事が上が出来る」とした。

多くなってきた。抑制が当たり前にならな

入院から退院までの看護の取り組みは以下の通りである。
・一般病棟、外部からの入院・転棟候補者のいよう、転倒のリスクを本人や家族に理解してもらい、出来るだけ抑制を回避するよ
うにしている。

入棟判定カンファレンスを行い入棟日が決・排泄は、尿意、便意を訴える以外にも、時間定される。入棟後は当日・入院１週間後・

誘導でトイレに座り排泄習慣をつけるよう第 13 巻第１号（2018） 27にしている。トイレ介助は24時間・365日続

ショニング、食器・テーブル・補助具の選定など

くため、多くの家族が「トイレが自立して専門職とチームで関わる。 むせがないか、 食事、ほしい」と希望している。昼夜を問わずオ

飲水後の症状の観察に注意する。

ムツへの排泄が無いように、トイレへの誘② 尿 路 感 染 症 を 予 防 す る た め に、 排 尿 状 態 の 観導を行なっている。

察、膀胱留置カテーテルの早期抜去、尿閉の回避、薬剤の適切な調整、トイレでの排泄、脱水予防を

3．今後の課題する。

2018 年 12 月から回復期リハビリ病棟入院料を③転倒による外傷を予防するために、転倒リスク

3 に移行する事を予定している。移行すると、在アセスメントをし、転倒予防計画の策定

宅復帰率、重度患者の入院割合、重度患者のＡＤ

患者・家族への説明、 睡眠剤や抗精神薬の調整、Ｌの回復度という成果指標がより重視される。今日々変化する心身機能や能力の状態を後の課題として以下の 3 点をあげる。

チームでアセスメントし共有する。

1）新入院料 3 への移行。移行の為の実績作り④褥瘡を予防するために、計画的な離床と体位変

2）回復期病棟対象疾患の知識を高める

換し長時間による圧迫をさける。

3）回復期病棟におけるリスク管理

栄養状態の確認と低アルブミンに対しては栄養科と相談し補助食品の検討をする。

1）新入院料 3 への移行

⑤腸閉塞を予防するために、食事・水分・運動・

新入院料 3 に求められる診療報酬として、重症環境・ストレス・薬剤などを見直し、その患者に者割合 2 割以上

重症者における退院時の日常生

活機能評価の 3 割以上が 3 点以上改善、自宅等の合う排便習慣を作り、患者の機能や能力に応じたトイレの選択を他職種と考える。

退院７割以上が条件となり、これらを達成するに更に、平均在院日数の短縮化で急性期病棟からは、今まで以上にチーム医療が重要となり、患者回復期に患者が転棟してくるタイミングが早くなの状態に応じて総合的な患者支援を実施する事がっている。そのため、認知機能に障害がある患者求められる。各専門職と連携をとりＡＤＬの向上

も、 リハビリ訓練中の患者も、 その過程の中で、と在宅復帰、健全な在宅生活の維持が支援できる

ベッドやトイレ移乗や歩行時の転倒が起きること

よう取り組んでいきたい。

も稀ではない。活動度、自立度の向上と共に、更2）回復期病棟対象疾患の知識を高めるにそのリスクは高まる。抑制は極力無くしセンサ

回復期病棟開棟から現在まで、入院する対象疾ー等で対応しているが、限界もある。今の対策が患は、整形外科系疾患（60％）、脳血管系疾患（30有効であるかを他職種とカンファレンスし、患者％）、 廃 用 症 候 群（10％） で あ っ た。 現 疾 患 の 勉に合った対応を考え安全に努めていきたい。

強は不可欠であり、脳血管系疾患、脳梗塞、認知症患者、既往疾患、静脈血栓症など起こりうる症

おわりに状への対応も求められる。日頃より勉強会と自己回復期リハビリ病棟開棟後、入院した患者・家

研鑽をしていきたい。

族から「家の近くにリハビリができる病院が出来

また、急性期においては、早期離床をすすめるて 本 当 に 助 か っ て い る」 と い う 声 が 多 く 聞 か れ

よう働きかけ、患者の目標とするＡＤＬの確立をた。急速な高齢化、入院日数の短縮、在宅復帰に目指し、在宅に帰るようチーム医療で総合的な患対応するために、回復期リハビリ病棟の果たす役

者支援、定期的なカンファレンス、質の向上を目

割は大きい。回復期リハビリ病棟の患者の対象疾的とした学習会をしていきたい。

患、看護を学習し、一人でも多く在宅に向けての

3）回復期病棟におけるリスク管理支援が出来、地域住民に必要とされる回復期病棟

回復期における起こりうる合併症として以下があげられる。

として貢献していきたい。
また、患者の主体性の回復の支援や、学習プロ

誤嚥性肺炎・尿路感染症・転倒による外傷・褥瘡・セスの支援など変化する患者の状況に合わせなが腸閉塞などがあげられている。これらを予防する

ら、患者の自尊心を大切にし、患者がどのようにために以下の留意点を実践していく。

なりたいかを引き出せるよう他職種と協働しなが①誤嚥性肺炎を予防するために、口腔ケア、栄養ら看護していきたい。

管理、嚥下評価、摂食嚥下訓練、座位姿勢のポジ28

榛原総合病院学術雑誌＜引用文献＞
1） 平成30年度静岡県高齢者福祉行政の基礎調査
高齢化率の公表
健康福祉部

福祉長寿局長寿政策課

2） 牧之原市公式ホームページ（htt://www.city.makinohara.shizuoka.jp/bg/
kosodate_kyoiku/ent/8707.html）
3） 吉田町公式ホームページ（htt://www.town.yoshida.shizuoka.jp/1432.
html）
4） 三橋尚志：リハビリ病棟制度創設の経緯―回
リハ病棟の特徴－，リハビリナース，ＶｏＩ
11

Ｎｏ3，2018

5） 園田茂・岡本隆嗣・菅原英和他：回復期リハ
ビリテーション病棟のあり方指針，第17巻，第2号（通巻65号）

2018.7＜参考文献＞
1） ふじのくに静岡倹公式ホームページ（htt://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-210/
chouju/tokei_data.html）
2） 回復期リハビリテーション
第17巻第１号（通巻64号） 2018.4

全国回復期リハビリテーション病院協議会
2007年
3） 回復期リハビリテーション病棟協会、看護委
員会
回復期リハ病棟ケア：10項目宣言

15年9月

4） 村山卓也：急性期と回復期の看護の違い・回復期リハ看護の基本的な捉え方
リハビリナース vol.11 No.32018

第 13 巻第１号（2018） 29〈活動報告〉

薬剤総合評価調整加算にむけての実態調査
榛原総合病院

高林

薬剤部

克弥

平成28年度の診療報酬改定において、薬剤総合評価調整加算が新設された。この背景には、多剤併用（ポリファーマシー）が医療安全、副作用発現、医療経済の観点から問題視されていることがあげられる。当院入院患者の持参薬を調査すると、約3割の患者が6種類以上の薬剤を服用していた。薬剤師が介入することで、加算算定の条件である2種類以上の減薬を行えた患者は約2割にとどまった。今後さらに積極的な介入を行うことで、本来の目的である医薬品の適正使用に貢献していきたい。
KEY WORDS：ポリファーマシー、薬剤総合評価調整加算、持参薬【はじめに】

べた。また、鑑別時の薬剤数が6種類以上の時に

平成28年度4月の診療報酬改定に伴い、薬剤総はカルテ記載を行うようにしたが、それが実行で合評価調整加算が新設された。薬剤総合評価調整

きているかも調査した。

加算は、入院前に6種類以上の内服薬（入院時において当該患者が処方されている内服薬のうち、【結果】

頓用薬及び服用を開始して4週間以内の薬剤を除対象期間に退院された患者265名のうち、薬剤

く）が処方されていたものについて、処方内容を部 で 持 参 薬 鑑 別 を 行 っ た 人 数 は 164 名 だ っ た 。

総合的に評価したうえで調整し、当該患者の退院

そのうち、6種類以上の患者は66名おり、このう

時に処方される内服薬が2種類以上減少した場合

ち10種類以上服用していた患者は19名いた。
6種類以上服用していた患者のうち、最も多に算定可能である。
この加算が新設された背景には、多剤・重複投

かったのは退院時に薬剤数に変化のない患者で24与の削減の取り組みの推進がある。高齢社会を迎名だった（図１）。退院時の薬剤数が不明の患者

え、高齢者は複数疾患・慢性疾患をもつため服薬が8名だったが、これは死亡退院や退院時指導の数が多いこと、また生理機能低下に伴う薬物動態

記載がない患者であった。退院時に2種類以上減の変化により副作用の危険性が高い。6種類以上薬された患者は14名だった。しかし、実際に薬剤の服用患者では薬物有害事象の頻度が大きいこ

総合評価調整加算をとった件数は2件だった。

と、また同様に5種類以上の服用患者で転倒の発生頻度が高いことが報告されている。 1. 2）
そこで、当院における減薬の状況について調査してみることとした。

また、持参薬鑑別時に6種類以上服用していた
図1. 入院時6種類以上服用患者の退院時の薬剤数

患者のカルテ記載した件数は3件だった。
図 1.

入院時 6 種類以上服用患者の退院時の薬剤数

30

【方法】

25

2018年6月1日〜6月30日の退院患者における持20

参薬鑑別時の薬剤数と退院時の薬剤数を調べた。

15

持参薬鑑別時には、鑑別内容を電子カルテに取り10込んでいる。それをもとに、入院時持参薬の薬剤

5数（頓服薬、外用薬、臨時薬を除く）を調べた。
退院時の薬剤数は、退院時指導の記録をもとに調

0

1

2

30

榛原総合病院学術雑誌【考察】
入院時の持参薬の薬剤数を調べてみると、約3割の患者が6種類以上の薬剤を服用している。しかし、持参薬鑑別時に薬剤数の記載が漏れており、薬剤部内の意識付けや手順を考える必要がある。また、退院時に2種類以上減薬されている患者も多く、退院指導時に薬剤師が介入することにより加算算定件数が増やせることがわかった。
現状は調査にとどまっているが、薬剤師が積極的に介入することにより、さらに不必要な薬剤を減らすことができると考える。薬剤総合評価調整
加算への取り組みから、本来の目的である医薬品の適正使用への貢献につなげていきたい。
参考文献
Kojima T, et al: Geriatr Gerontrol Int, 12, 761-2,2012.
Kojima T, et al:Geriatr Gerontrol Int, 12, 42530,2012.

第 13 巻第１号（2018） 31〈症例報告〉

急性期病棟でも患者主体の生活を送る為に～人工呼吸器管理となった進行性疾患患者へ作業を通し能動的な生活へと繋がった一例～
榛原総合病院

リハビリテーション科

作業療法士

後藤将斗

緒言
急性期の作業療法は、医学的管理が中心となり、機能評価・訓練に意識が集中する傾向にあり、機能向上が難しい症例にとって作業療法の専門性が曖昧となりやすい1） 。しかし、近年では、急性期病棟における意味のある作業の実践が作業療法の効果を鮮明に出来るという報告が増えている1） 。日本作業療法士協会の第2次作業療法５カ年戦略にて、作業療法士のアイデンティティの再獲得にむけて政策として取り込まれていることからも意味のある作業重要性を感じ取れる2 ） 。今回肺炎重症化によって人工呼吸器管理となり役割（日常生活活動への参加）を喪失した症例に対し作業療法実践理論を活用することで意味のある作業を用いた介入が可能となり、一日の生活の中で役割を再獲得することが可能となった。急性期より、作業療法実践理論を用いながら介入したことで役割を把握し介入する視点を明確に提供したことで、その人らしい生活を再構成することができたと考える。
KEY WORDS：意味ある作業

COPM

筋強直性ジストロフィー

症例提示

あるも100m程度車椅子駆動可能。

患者：60歳代男性

既往歴：甲状腺機能低下症、急性呼吸不全、亜鉛

身長：154㎝

欠乏症、左眼球外転神経麻痺、過活動

体重：42㎏

膀胱、筋直性ジストロフィー、前立腺BMI：17.7

肥大症、便秘症、腰部脊柱管狭窄症

身障手帳：5級

入 院 前ADL： 這 っ て 移 動 レ ベ ル で そ の 他ADLは

ニード：手を使う作業をしたい。

介助で行っていた。

趣味：動画観賞（時代劇）
現 病 歴 ： 入 院 当 日 昼 ご ろ か ら 脱 力 感 あ り 。40℃

介入時所見の熱発あり呼びかけに反応鈍くなり当第１病日痰の貯留や呼吸機能低下あるため呼吸院緊急搬送。誤嚥性肺炎疑いで入院と訓練や臥床に伴う廃用症候群予防のための訓練のなった。入院時より筋強直性ジストロ

依頼があった。

フィー様症状みられ、会話は声量小さ

初期評価（第3病日）

く早口だがコミュニケーション可能で・MDFRS（結果表1,2参照）あった。他者と会話が好きで会話中笑

・握力

右15㎏

顔あり。自動での動きは両上肢粗大筋・筋力

左右上肢粗大筋MMT4

筋力低下、関節拘縮により拳上困難。

左12㎏
左右手指粗大筋MMT3

巧緻動作は全可動域にわたって保たれ第11病日肺炎増悪により離床進まず、呼吸状態ていた。しかし、視野狭窄あり目線を悪化したことにより第18病日より人工呼吸器管理

対象から移動する際は頸部の代償必（SIMVモード）となり気管切開となる。口での要。基本動作軽～中介助程度。疲労感

会話できなくなったことで自身の伝えたいことも32

榛原総合病院学術雑誌

伝わらないため苛立ち、ベッド上臥床時間延長しミュニケーション機能欠如したことで日常生活でたことによる全身的な廃用や精神的ショックからの作業上の問題が多くみえてきたためカナダ作

不安な表情が多くなり喪失感を感じているようで

業遂行測定（Canadian Occupational Performance

あった。その間多職種で最適なコミュニケーショ

Measure、以下COPM）の評価を行った。

ンツールの検討実施。
第19病 日 よ りSIMVか らCPAPに 変 更 。 し か し
夜間帯に呼吸回数低下したため日中CPAP、夜間SIMVで対応となった。

COPM3）
対象者中心の作業療法を実践するための個別的測定法である。半構成的面接によって、対象者が第28病日に呼吸状態みつつ車椅子へ乗車。

経験している作業上の問題をセルフケア、生産活

第33病日より呼吸器離脱。自発呼吸あるが弱くや動、余暇活動という3領域に分け対象者と作業療や頻呼吸であった。しかし、SpO₂保たれていた。呼法士がともに探り各問題の遂行度、満足度を得点

吸苦の訴えも無くバイタル変動無かったため離床。

化する。遂行度、満足度は対象者が問題だと思う（離床時のみ人工鼻）机上での作業活動等開始。

各作業について、「とてもうまくできる、とて第38病日には20分程度車椅子乗車可能。アクティ
ビティ開始。

も満足できる」を10点、「まったくうまくできな
い、全く満足していない」を1点としたときの対机 上での様 子からコミュニケーションツールは

象者の回答を問題数で割ったものである。COPM「文字盤」（図1）が最適であると判断した。第52病を活用することで、対象者にとって自らの作業目

日より文字盤導入したが機能的に非実用的であっ標と作業を遂行する上での問題点について明確なた。そのため残存機能使用して効果的な文字盤使用

ものとなり、対象者主体の治療が可能となる。

できるようにROMex、パイプ入れ、スプリングバラ

余暇活動（動画観賞）を目的に第59病日から車ンサー等の訓練行った。使い方通して意思表示が明

椅子自走練習開始。機能向上は難しいため、既存確となったため伝えたいことが相手に伝わるようにの車椅子自体に工夫を凝らし車椅子自走徐々にでなりコミュニケーションの幅が広がった。

きるようになり満足感や達成感へとつながった。

中間評価（55病日目）

最終評価（112病日目）

・MDFRS（結果表1,2参照）・筋力

左右上肢粗大筋MMT2・MDFRS（結果表2参照）
右手指粗大筋

MMT3、左手指粗大筋MMT2
・握力

右12㎏

左測定不可（5㎏未満）

・COPM（結果図4,5参照）：遂行の変化1.2

・握力

右11㎏

・筋力

左右上肢粗大筋MMT3

右手指粗大筋

MMT3、左手指粗大筋MMT2・COPM(結果図4、5参照）：遂行の変化8.2

  ：満足の変化1.2
第6病日の介護支援連携指導（初回）ではサービ

左測定不可（5㎏未満）

          ：満足の変化9.5

第119病日に他院の療養型病棟へ転院となった。

スの導入し自宅退院方向となっていたが呼吸状態悪化につき人工呼吸器管理となった。その後の家訓練内容

族の意向として呼吸器装着したまま自宅退院は困・ROMex難となったため他院療養型で調整となった。

・コミュニケーション

そこで人工呼吸器装着前は自宅退院予定であった

ジェスチャー→書字→文字盤

ためOTでも現状機能維持目的に身体機能訓練、エイドの活用も行ったが非実用的）（トーキング

ADL訓 練 主 体 に 行 っ て い た が 、 方 向 性 が 常 時 人・あっち向いてホイ

工呼吸器管理となり自宅退院ではなく療養型病

・タオルめくり→トランプ院への転院と変わってしまったため身体機能、・スプリングバランサー→パイプ入れ

ADL低 下 だ け で は な くQOLの 低 下 が 著 明 に 表 れ

・季節にあった創作活動

た。そのためOTとしての目標も中間評価から現

・グリップ状機能での活動・参加へと変更した。

・車椅子自走元々肺炎による介入であるため機能維持目的で№12車椅子（元より左に前進しやすい車椅子）使

作業療法介入していたが、肺炎増悪により侵襲用。左手には手袋装着し、左ハンドリムにスポンジ

的陽圧換気となった。身体・精神機能低下やコ

角材を等間隔に装着し実施。（図2、3）

第 13 巻第１号（2018） 33

図1

図4

図6

図2

図3

図5

34

榛原総合病院学術雑誌

筋ジストロフィー機能評価尺度 MDFRS
移動能力領域
M1 階段昇り４正常の速さで問題なく可能

4 正常な速さで問題無く可能

M2 屋外の移動３他者の介助なしでゆっくり可能

3 他者の介助なしでゆっくり可能

M3 屋内の移動２他者の（部分）介助で可能

2 他者の（部分）介助で可能

M4 ベッドから椅子への移動１不能（全介助）

1 不能（全介助）

M5 車椅子操作
M6 座位からの起立
M7 臥位から座位へ
M8 寝返り・臥位で体軸を中心に回転M9 ベッドの中で体の位置を変える
基本的日常生活動作領域
B1 食事摂取４正常の速さで問題なく可能

4 正常な速さで問題無く可能

B2 整髪・髪を束ねる３他者の介助なしでゆっくり可能

3 他者の介助なしでゆっくり可能

B3 歯磨き２他者の（部分）介助で可能

2 他者の（部分）介助で可能

B4 上半身／下半身の着衣１不能（全介助）

1 不能（全介助）

B5 排泄
B6 入浴
上肢機能領域
4 問題無しA1 頭より上のものを扱う４問題なし

3 もう一方の手の助けが必要
2 他者の（部分）介助で可能
1 不能（全介助）
4 重い物でも問題無し

A2 ものを運べる４重いものでも問題なし

3 軽いものは可、重い物は不可
2 他者の（部分）介助で可能
1 不能（全介助）
4 正常な速さで問題無く可能

A3 テーブルをきれいにする

3 他者の介助なしでゆっくり可能
2 他者の（部分介助）で可能
1 不能（全介助）
4 正常な速さで問題無く可能

A4 書く

3 他者の介助なしでゆっくり可能
2 他者の（部分介助）で可能
1 不能（全介助）
4 正常な速さで問題無く可能

A5 本のページをめくる

3 他者の介助なしでゆっくり可能
2 他者の（部分介助）で可能
1 不能（全介助）
4 正常な速さで問題無く可能

A6 小さなものをひろう

3 他者の介助なしでゆっくり可能
2 他者の（部分介助）で可能
1 不能（全介助）
4 正常な速さで問題無く可能

A7 小さなものを操作する

3 他者の介助なしでゆっくり可能
2 他者の（部分介助）で可能
1 不能（全介助）

表1

第 13 巻第１号（2018） 35

機能障害領域
4 制限なしI1 上肢の関節拘縮の程度

3 軽度の制限（正常可動域の 1/3 未満の制限）

I2 下肢の関節拘縮の程度

2 中等度の制限（1/3 から 2/3 の制限）
1 高度の制限（2/3 以上の制限）
４なし

I3 上肢の拘縮した関節の数

３１から２I4 下肢の拘縮した関節の数

２３から４
１５以上
4 制限なし3 軽度の制限（正常可動域の 1/3 未満の制限）

I5 頸部の拘縮の程度４制限なし

2 中等度の制限（1/3 から 2/3 の制限）
1 高度の制限（2/3 以上の制限）
４臥位での頭部挙上に問題なし
３臥位での頭部挙上困難（遅い）
２臥位での頭部挙上不能 座位では頭部を正常にコントロール可I6 頸部の筋力

能
１座位での頭部コントロール不良
４座位でのり出してものを取れる
３座位でのりだしてものを取るのが困難（反対の手で支持する）

I7 体幹の筋力

２背もたれがあれば自力で座位を保てる
１座位が保てない４なし
３軽度（肋骨の膨隆なし）

I8 脊柱側彎

２中等度（肋骨の膨隆あり）
１高度（肋骨膨隆あり、重心が正中線にない）
４睡眠中の呼吸の問題なし
３時に睡眠後の頭痛

I9 夜間呼吸困難

２呼吸の問題で睡眠の質の低下
１呼吸の問題で眠れない
４問題なし
３時に困難

I10 痰の除去

２常に困難
１叩打（または吸引も）必要
４不要
３夜間のみ

I11 人工呼吸補助

２夜間および日中（24 時間未満）
１全日

表1
初期

中間

最終

初期

中間

最終

M ：5

9

10

I1：2

1

1

B ：6

6

6

I2：2

2

2

の実行に基づいてスコア化しなければならない。し

A1：2

1

1

I3：1

1

1

たがって、検査者は患者にそれぞれの項目について

A2：1

1

1

I4：1

1

1

A3：3

2

2

I5：1

1

1

A4：3

2

3

I6：2

1

1

A5：3

1

5

I7：3

2

2

A6：3

2

2

I8：1

1

1

A7：2

1

2

I9：4

4

4

I10：1

1

1

I11：4

1

1

検査に関する指示： 移動能力領域、基本的日常
生活動作領域、上肢機能領域に関する項目は患者

実際に行ってもらい、それに基づいて段階を割り当てる。機能障害領域では患者の関節可動域を測定するためにいくつかの項目に示されているように標準的な関節角度計を用いる。夜間呼吸困難、痰の除去、人工呼吸器使用に関する最後の3 項目について
16）は患者あるいは介護者に面談する。

表2

36

榛原総合病院学術雑誌

考察

少なくなり表情からも喪失感が伺えた。

急性期では機能回復やセルフケア自立が目標と

長谷川・賀集は喪失の概念を4つの喪失で表しなりやすく、作業に焦点を当てる機会が少ないており、「①身体と精神の健康②経済的自立③家1）。作業療法でいう作業とは、日々生活で行わ族や社会とのつながり④生きる目的」の4つが複れている一群の活動や課題で個人と文化によりそ合して起こってくるとしている 7） 。井上・長嶋はの価値と意味が形成され付与されたものをいう。

4つの喪失に加え、第5の喪失として、自己存在の作業とは、自分の身の回りのことを自分で行う自意味の喪失を挙げ、4つの喪失の根幹を成してい

己維持活動、生活を楽しむ余暇活動、社会的、経ることを指摘している。特に自己存在の意味は生済的活動に貢献する生産活動など、人が行うすべ

きがいと結びついていると述べており、生きがいての営みの事であるとしている

4）。作業を行う上を感じることが精神的安定を司るといえる 8） 。

では作業遂行能力が必要となる。作業遂行とは、

本症例にとって今後の展望がつかず身体・精神

意味ある作業を、選択し、構成し、納得のいくよ

機能面低下と共に客観的評価による作業療法評

うに行う能力をさしている。意味ある作業とは自価として行った結果カナダ作業遂行測定（以下分の身の回りのことを自分でしたり、生活を楽し

COPM）より遂行度、満足度は明らかに低い数値

んだり、社会、経済活動に貢献するといったこととなっており自己効力感の低下が伺えた。園田らであり文化的かつ年齢的にその人相応と認められによると自己効力感は高齢者の生活に直接的に影。近年では、急性期病棟における響を与えるものであると述べ、現在の生活環境に「意味のある作業」の実践が作業療法の効果を鮮満足し、周りの人々との人間関係が良好で趣味な

明に得ることが出来るという報告が増えている

どの生きがいを持つことが、高い自己効力感を示）す特徴であると述べている 9） 。

るものである4）² 。進行した筋ジストロフィーでは、運動機能障
害が重度なために、身の回りのことや、趣味活動

野村は、高齢者の生きがいとは、高齢者が生きへの参加が少なくなっていく。作業療法では患者るために見出す意味や目的、価値であり、生きるが求める活動に必要な運動と環境要素を分析し、ことに対する内省的で肯定的な感情の創出により活動に挑戦しやすい環境調整を支援するまた、作実感されると定義している 10） 。（図6）

業療法士は、環境への適応を促す過程を通して、

また、立松は高齢者にとっては、生活の中に患者の興味を堀りおこし、患者自身の問題解決能「役割」を見出し、自分は必要とされていると感力を育む必要があるとしている

5）

じることが生きがいにつながる。さらに、高齢者。

本症例は既往に筋強直性ジストロフィーがあは要介護状態になっても、生活の場を自宅から施り、一般的には進行性疾患であり呼吸障害に繋が設へ移したとしても、「役割」を見出し、生きがり後々は人工呼吸器管理になると言われている。

いを感じながら生活することが非常に重要である

本症例は原疾患の肺炎の重症化により早期に人工と述べている 11） 。

呼吸器管理となった。そのため再度離床までに時

本症例は元々農家をされており他者と共同して間を要したことで全身的な廃用が進み身体機能面

作物を作るという役割をもっていた。また元々手でも著しく低下がみられ以前まで出来ていた運動を動かすことが好きであり、何かものを作ることも困難となった。

に楽しさを感じていたと事前に聴取していたため先行研究より人工呼吸器を装着することで非装何か簡単なものでも自分や周りの人とともに作る

着群と比較しFIMの点数が約20点低い傾向があり、といったことになじみがあり意欲向上につながる

また、人工呼吸器装着群では在院日数およびリハのではないかと考えOTとともに創作活動を取りビリテーション介入期間は有意に長く在院日数が長

入れた。

6）

期化しやすい傾向にあると言われている 。本症例
もADL、QOLの著しい低下がみられた。

Reillyによれば、人は遊び、ゲーム、手工芸・芸術的作業、という流れを通して社会的に適応しさらに、身体機能面のみならず気管切開となっていく。また、遊びに続く段階となる手工芸・芸たことで、コミュニケーション手段を失った。気術的作業により、人は人的以外の環境での自己評

管切開術後当初口パクやジェスチャーでのコミュ価ができ、出来上がった作品を通して自己の能力

ニケーション取っていたが、どちらか一方的なやを 見 極 め る こ と が 出 来 る と 述 べ て い る 12） 。 一 方

りとりとなってしまい自身の伝えたいこともまとアメリカ作業療法士協会によると、作業療法で用もに伝わらず次第にクライエント側からの訴えもいる作業とは行為者が能動的、主体的に参加した

第 13 巻第１号（2018） 37

り、本人にとって意味があったり、運動の過程よ

身体機能としては既往があり向上しているとはりも作業の持つ目標によって注意が注がれる活動いえない。また今後機能低下していくことは考えであると説明している。以上より、作業は手られる。しかしながら、人は生きがいを持つこと

工芸や芸術的作業に限られるものではなく、各個で、精神の安寧を得ることができ、さらにそれを人にとって意味を持ち、多種多様な作業の選択の継続させるための行動に向け努力すると述べてい可能性があると言える。また筋ジストロフィー患る。また、生きがいへの支援活動に情緒的側面の者に対して遊びの持つ気軽さが活動のきっかけに変 化 、 満 足 度 の 向 上 の 報 告 が さ れ て い る 15） 。 作

もなるとされており田中は自己効力感の低い筋ジ業に焦点を当てた介入により生きがいを感じそれ

ス患者には、始めるもやめるも自由で、達成可能を継続していくことで満足感が向上したことは明な課題だと予測しやすい。遊びの持つ気軽さが作確であり、OTが支援することで残存機能での作業活動を促すキッカケになり、社会参加につな

業遂行につながったと考えられる。

がっていくとしている

12）

13）

。

作業活動の実施は感情の変化を生む。例えば、結語

本人にとって特別な意味を持たせ、目的を生み出急性期病棟では医学的管理が中心となりやすす。本症例が自ら作業に対し、目的や意味を持ち

く、進行性疾患患者にとって合併症による症状増実施することで方向性が定まり、作業意欲を引き

悪も考えられるため作業に焦点を当てた作業療法

出すことが可能だと考えられる。作業意欲の向上が難しくなる場合もある。しかし、近年意味あるは作業に没頭する時間を作り出し、困難や苦痛と作業が作業療法に大きく影響しているといわれていった感情以外に喜びや達成による満足感などといる。今回の症例は肺炎増悪により人工呼吸器管

いう感情を引き出す。作業活動は身体機能の障害理となったことで多くの機能障害による作業遂行をも越えた精神的効果があると考える。

能力低下したことで自己効力感が低下し喪失体験

作業活動の導入の効果として「できる」というとなってしまった。そこで今回作業実践モデルで体験をし、自信へとつながっている。作業を通しあるカナダ作業遂行モデル使用しOTとともに患自己能力を再認識する機会となっている。そし者主体の作業活動を行うことで新たに生きがいをて、こうすればできるという感情を得られたこと

見つけることができその人らしい生活を再構築でが本人にとって自信となり、生活意欲を向上させきた。今回の症例に対して作業療法を行う上で多たと考える。

職種との関わりが必要不可欠であった。特に治療「できる」と思う気持ちには、能力の自覚と自が主となる急性期の病棟では治療を中断して行う

己効力感（効力予期と結果予期）が必要とされて必要が出てくる場合もある。今回使用したモデルいるだけでなく作業療法の本質も作業療法士が理解し14）。

本症例が自己の能力を自覚した範囲内での創作

多職種に伝え理解していただく必要がある。

活動によって成功体験が増えたことにより自己効
力感が高められ、余暇活動を楽しむ余裕が増えて引用文献きたのではないかと考える。作業中は熱心に取り

1） 岡本絵里加 , 山田孝：急性 期病棟における「意組む姿勢が見られ、作品が完成すると満足そうな味のある作 業」 を実 践した認知症 患者 群の作

笑顔を見せた。作業活動を通し、余暇活動を促し

業療法の効果～ランダム化比較試験～ . 作業行たことで臥床時間の減少と生活リズムの形成となるとともに感情・表情の変化が見られた。
その結果自分でも車椅子移動し好きな時間で動動研究 19（4）：2016,199-207
2） 日本作 業 療法士協会：第 2 次作 業 療法 5 カ年
戦略（2103-2017）:4-5,2013.

画観賞に行きたいといった感情が新たに出現した

3） 吉川ひろみ：作業療法の理論モデル「カナダ作のではないかと考える。本症例の意志の変化はリ

業遂行モデル」. 作業療法 19：2000,547

ハビリ時間以外でも円滑に展開した。よって本症

4） C a n a d i a n A s s o c i at i o n of O c c u p at i o n a l

例は作業を通して興味を感じ、能力の自己認識のtherapists : Enabling Occupation: A n

もとに作業を選択し、成功体験を積み重ねたこと

Ocupationa l therapy Perspective. CAOT

で有能性を確認できたために受け身的な生活から

Publications ACE,Tront,1997,p.30-34

能動的な生活へと行動が変化していったと考えられる。

5） 佐 藤 智 恵子 , 風 間忠 道 , 藤 井 信 好 : アクティビ
ティー ( 作 業 活 動 ), 大 竹 進 監 修 , 筋ジストロ

38

榛原総合病院学術雑誌

フィーのリハビリテーション , 東 京 , 医 歯 薬 出
版 ,p.19-30,2002
6） 夏 川由 貴、 星 雄 大、 小 栗 清 美、 三浦ひとみ、
五十嵐 啓 子、 瀬崎 学：人 工 呼 吸器 管 理のリハ
ビリテーション介入前 後での ADL 変 化 , 新 潟
県作業療法士会学 術誌 , 第 12 巻 ,20,20187） 長谷川・賀集竹子（1975）老人心理へのアプロー
チ

医学書院8） 井上 勝 也・長 嶋 紀一 (1980) 老 年 心 理 学 朝 倉
書店9） 園田順一、 栗山 和広、 田中陽 子：高齢 者の自己効力感に関する研究（Ⅰ）, 九州保 健 福 祉大
学紀要 ,2:137-142(2001)
10） 野村千文 ：「高齢 者の生きが い」 の概 念 分析 ,日本看護科学会誌 ,25（3）,2015,61 ～ 6611） 立松麻衣子 : 高齢 者の「役割」作りにつながる
インタージェネレーションケアを行うための施設側の方策 , 日本家政学会誌 ,Vol59,No.7,503,2008
12） 吉川ひろみほか：作 業 活 動の臨 床における作業分析の臨床における作業分析の利用と意義 ,作業療法 14：,1995,241-245
13） 田中栄一：「遊び」で 創る筋ジストロフィーの可能 性 - 遊 ぶことの 意 味を考える . 臨 床 作 業 療
法 ,Vol.13,No.4,2016,309
14） 藪 脇健司 , 藤本一博：高齢 者のその人らしさを捉える作業療法 . 文光堂 ,2015,pp86-89.
15） 神谷恵美子（1980）：生きがいについて（第 1 版）、
みすず書房、東京 .
16） Yi-Jing Lue, Chwen-Yng Su, Rei-Cheng Yang,
Wei-Lieh Su, Yen-Mou Lu, Rong-Fong
Lin, Shun- Sheng Chen: Development a nd
validation of a muscular dystrophy-specificfunctional rating scale. Clinical Rehabilitation
20: 804-817, 2006

第 13 巻第１号（2018） 39〈臨床研究〉

3D-T1W-TFE（Thrive）のinner loopの変化による影響について
榛原総合病院

柴田

放射線科

純一

KEY WORDS：Thrive, Turbo direction (radial,Y,Z), Start up echo, Inner loop, 脂肪抑制

緒言
当院MRIのDynamic造影検査には3D-T1W-TFE法を用いたThriveを用いている。
Thriveは2mm³のアイソトロピックボクセルで脂肪抑制を併用し短時間で高分解能撮影が可能であるため、造影効果の経時的変化を撮影する際に非常に有効な撮影法である。
一方でThriveは、周波数選択的脂肪抑制法SPIR
法やSPAIR法を併用する際にProfile orderがLowhighの み の 設 定 と な る た め 、K空 間 にMR信 号 が図2

Thrive inner loop

start up echo 併用法

収集される初期で不安定な信号が低周波領域に充1.方法

填することで画像が劣化してしまうといったデメ
リットもある。
K空間のProfile orderがLinear収集でK=0時の不1.1 使用機器、使用器具
MRI

intera nova 1.5T (Philips)

安定な信号を取集せずにInner loop、Outer loop

分解能評価用ファントム（自作）にhalf scanを設定し撮像時間の短縮と高い脂肪抑

脂 肪 等 価 フ ァ ン ト ム （T1値 ：284ms T2値:

制効果を維持できるDynamic撮影技術e-Thriveス

68ms） 3） imageJ

キャンパラメ－タ－（当院ではアプリケ－ショ

1.2 撮像条件

ン未取得）に撮像条件を近づけるために、当院撮像条件についてはsense-cardiac-coil（4ch）をのThriveのスキャンパラメ－タ－条件設定Inner
loopのTurbo direction（radial,Y,Z） 、Start upecho(0~50)を変化させ、脂肪抑制や画質に変化があるかどうか分解能と脂肪ファントムを其々作成
し実験をおこなった。（図1.2）(測定用解析ソフト） 2）用いた。
使用撮像シ－ケンスはタ－ボフィ－ルドエコ－
法（TFE法）、FOV300mm,RFOV90%
TR5.0ms,TE2.5ms,TFEfactor34,matrix(320×256)、sense2.0,脂肪抑制法はSPAIRとした。
1.3 分解能評 価(分解能評 価用ファントムを使用)
Thrive（Inner loop）の設定：Turbo direction【radial,Y(位 相 マ ト リ ク ス 方 向),Z（ ス ラ イ ス 方向）】とStart up echo【0.5.10.20.50】を其々変更しTRA,SAG,COR各断面を撮影。
自作分 解能評 価用ファントムを放 射線 技師スタッフ（20代～40代）8名による視覚評価を実施。
1.4 脂肪抑制評価（脂肪等価ファントムを使用）
1.3と同 様 の 撮 像 条 件 のため 省 略した。TRA、

図1

Thrive inner loop と e-Thrive inner loop

SAG、COR断面の位置依存性を考慮し断面位置が榛原総合病院学術雑誌

40

ほぼ同一になるように球体ファントムを作成した。

解能ファントムの評価が困難であるという結果と放 射 線 技 師 スタッフ（20 代 ～40 代 ）8名によるなった。Yの場合はZに比べて分解能は高いもの

視覚評価とCR（contrast ratio）の測定による画像のradialと比べて分解能評価は悪いためグラフか

1）

解析をおこなった 。解析法はNEMA（American

らradialの場合がファントムが一番明瞭だった。

Association of Physicists in Medicine）に記載されている差分法を用い画像解析にはimageJを用いた。2）

2.2 脂 肪 抑 制 評TRA(rad,Y,Z)	
 価（ボランティアによる視 覚 評
価、CRによる画像 解析）

2.5

2.結果

Turbo direction(radial,Y,Z)の設定における撮像断

2.1 分解能評価（ボランティアによる視覚評価）

面（TRA,SAG,COR）の脂肪抑制評価の結果を示す
1

2

1.5

Turbo direction(radial,Y,Z)の 設 定 に お け る 撮（図6）。図6よりStart
up echoが10から20の間で脂0.5

像 断 面 （ TRA,SAG,COR ） の 分 解 能 評 価 の 結 果

0肪抑制効果が低下していることが結果よりわかっを示す（図3.4.5）。Turbo directionがZの場合、たため再度Start up echoの範囲を5から20（10は省

radial,Yと比較するとどの撮像断面においても分略）、50に変化させた場合の視覚評価をおこなっ明瞭	
 TRA(rad,Y,Z)	
 TRA(rad,Y,Z)	
 
6

2.5

5

2

4

1.5

SAG(rad,Y,Z)

6
3

1

5
2

0.5

4
1

0

3
0
2
1

明瞭	
 

図3

0

やや悪い	
 

評価困難	
 

ボランティアによる分解能ファントム評価結果 -TRA（明瞭、やや悪い、評価困難）明瞭	 TRA(rad,Y,Z)	
 6
5

SAG(rad,Y,Z)

6 4

4

5 3

3.5

4 2

COR(rad,Y,Z)	
 

8

3

7
2.5

3 1

62

0

2

SAG(rad,Y,Z)
4.5

1.5

5

1

1

4
0.5

0

30

やや悪い	
 

評価困難	
 

2
1

明瞭	
 

図4

0

やや悪い	
 

評価困難	
 

ボランティアによる分解能ファントム評価結果 -SAG（明瞭、やや悪い、評価困難）
SAG(rad,Y,Z)
明瞭	
 
4.5
4

COR(rad,Y,Z)	
 

3.5
3

COR(rad,Y,Z)	
 

2.5 8

3.5

27

1.5

6

3

0.5 5

2.5

1

2

04

1.5

3

1

2

0.5

1
0

やや悪い	
 

評価困難	
 

明瞭	
 

図5

0

やや悪い	
 

評価困難	
 

ボランティアによる分解能ファントム評価結果 -COR（明瞭、やや悪い、評価困難）
COR(rad,Y,Z)	
 
3.5
3
2.5
2

第 13 巻第１号（2018） 41

た（図7）。放射線技師スタッフ（20代～40代）8名による評価よりどの条件においてもStart up echoがThrive

COR

13で画像コントラストが変化する結果となった（図8）。CRの解析結果からも視覚評価と同様に各撮影





SAG

 

TRA



断面においてStart up echoが12から14の範囲でグラフに変化が見られた（図9）。

図8

Turbo direction
Start up echo number
radial13.14

Y
10.13.14
Z
10.13


radial11..13

Y
13.14


Z
11.13.14

radial
13


Y
13


Z
11.13.14


Start up echo を変化させたボランティアによる評価結果
radial CR

図6

Start up echo を変化させた脂肪ファントム画
像（左より 0.5.10.20.50）

50 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

COR CRSAG CR

9

8

7

6

5

0

TRA CRY
Y

50 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

9

8

7

6

5

0

50 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

9

8

7

6

5

0

COR CRSAG CRTRA CR

COR CRSAG CRTRA CRZZ

図950 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

9

8

7

6

5

0

50 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

9

8

7

6

5

0

COR CRSAG CRTRA CR

COR CRSAG CRTRA CR

imageJ による撮影断面における Turbo direction（radial,Y,Z）解析評価（CR）

3.考察
近年臨床で一般的に使用されるようになった
3D造影Dynamicシ－ケンスがe-Thriveである。主図7

Start up echo を変化させた脂肪等価ファント
ム画像

Turbo direction radial（上段
13 下段

Start up echo 5～

Start up echo14～20、50）(WW、WL は同一条件 )な特徴としてe-Thrive Inner loop Linear-orderで定常状態初期の不安定な信号がK=0に配置されずブラ－が低減し鮮鋭な画像が得られ再構成にも対応しやすい 8） 。
また位相エンコ－ドとスライスエンコ－ドの両方向にハ－フフ－リエを任意に設定し42

榛原総合病院学術雑誌

K＝0と 高 周 波 部 分 を 充 填 す る 時 間 を 短 く す る
4.結語

ことでトランケ－ションア－チファクトを抑制している

８）

本研究によりThriveの基本特性を理解し画質改。

当 院 で 造 影Dynamic撮 影 時 に 使 用 す るThrive

善を検討した。その結果① Inner loopのTurbo directionの設定はradialを

Inner loopの設定は脂肪抑制併用時はLow-highのみとなっているため定常状態の不安定な信号が原

選択。
② 脂肪抑制を併用する際は収集プロファイル

因でブラ－が発生しK=0で脂肪信号は抑制されるが高周波領域に脂肪の縦磁化が回復してしまうた数によりStart up echoを12から14に設定。

めにトランケ－ションア－チファクトが発生してしまいe-Thriveと比べて画質が低下してしまう事
が判明した

4）8）

上記の条件でブラ－リングの影響を改善でき、脂肪抑制効果を維持する事が可能である。

。

そ こ でK＝0に 不 安 定 な 信 号 が 充 填 さ れ な い よ
参考文献

うにThrive Inner loop設定のStart up echoとTurbo directionを変化させることで分解能と1） 渋川周平
周波数選択的脂肪抑制法の基礎

脂肪抑制がどのように影響するか検証した。

Kanamri.umin.ne.jp/25-1-2

放射線技師スタッフ（20代～40代）8名による分解能ファントム評価結果（図3図4図5）より

2） 京谷

勉輔

Turbo directionがradial収集の場合、Y、Zに比べ

MRI領域における画像評価〜汎用性画像解析て分解能が高い結果となった。

ソフトを用いた画像解析法〜
Jsrt-chushi.jp/main/wp-content/

YやZは 其 々 スラ イ ス 方 向 、 位 相方 向 の デ－タ

uploads/2014/04/MRIにおける画像評価を優先してサンプリングするためトランケ－ショ
ンア－チファクトを完全に消去することができ

3)

越地耕二

な い 。 更 にYの 場 合 、 ス キ ャ ン パ ラ メ － タ － の

脂肪等価ファントムの作成方法、ファントム

actual scan%が大きく低下するためYやZを選択すを用いた脂肪推定方法

るメリットは低い

4）

https://www.tus.ac.jp/tio/pickup/pdf/014。

一方でradialの場合、K空間を放射状に収集するためスライス方向、位相方向のデ－タやア－チファ
クトが平均化され鮮鋭な画像を取得できた7）。
図5よりStart up echoが10,20が明瞭である事からStart up echoを増やす事で不安定な信号がK空間に充填されるのを防ぎ

5）、ブラ－リングが改善

4） e-Thriveの概要
Philips MRI application information より
5） TSEについて
Philips MRI application information より
6） 高橋大輔、丹治一、八卷智也
脂肪抑制を併用した3DT1-FFE法の基礎的検さ れ る 。 そ の 一 方 で 図6.7よ り 脂 肪 抑 制 効 果 が 減

討

少してしまう事が実験結果から考えられる。

日本放射線技術学会東北部会雑誌

原因としてStart up echoのパルス数が多いと、脂肪抑制に必要なinversion delay間にミスマッチが生じ、的確にK＝0をnull pointで充填できなく6）なるためである 。
ボランティアによる視覚評価（図8）とCRの解析結果（図9）を比較するとStart up echoが12から14の範囲でグラフに変化が見られる。この範囲

第21号

pp96-97
7） 古川道世、佐藤洋史、佐久間厚志、鈴木隆、
鳥越大輔、下村優児
乳房MRI検査におけるTHRIVEシ－ケンスの検討
旭川厚生病院医誌

第2号

pp78-828） 廣瀬加世子、諏訪享、勝又康友、小山望

をこえるとコントラストに変化、つまり脂肪抑制

PHILIPS3Dイメ－ジング最新テクニックのご効果が低下するということがわかった。

紹介

今後機器更新した場合に、e-ThriveのLinear収集と現在のThriveによるLow-high収集による脂肪抑制やブラ－リング、アーチファクト、臨床での収集プロファイルの増加による脂肪抑制の変化など様々な検討が必要であると考える。

RadFanVol7No5（2009）pp29-31

第 13 巻第１号（2018） 43〈臨床統計〉

当院における過去5年間のClostridioides difficile検出状況
榛原総合病院

○服部由佳

細菌検査室

深田千温

平山悠太

KEY WORDS： Clostridioides difficile、CDI、抗菌薬関連下痢症、HAI、検出状況

緒言

タミン酸脱水素（glutamate dehydrogenase : 以下

Clostridioides difficile（ 以 下 C.difficile）は 土 壌 中GDH）抗原判定部・toxin ライン・コントロールラ

や 哺 乳 類 の 腸 管 に 棲 息 する 偏 性 嫌 気 性 グラム陽インそれぞれに補足抗体が固相されており、toxin

性 有 芽 胞 桿 菌 で あり、 抗 菌 薬 関 連 腸 炎 / 下 痢 症

は toxin A, toxin B に関係なく同時検出する。まず、（antibiotic-associated diarrhea/colitis : AAD/AAC）

希 釈 液 750 μ l、 酵 素 標 識 抗 体 1 滴、 糞 便 検 体 25

かつ医療関連施設感染の重要な

μ l の混合液を作成する。混合液 500 μ l を検体添である。AAD/AAC の 15 ～ 25%、発熱や加部に添加後 15 分間静置し反応させ、洗浄液 300

末梢血白血球増加を伴う腸炎に進展した例では 50

μ l で判定部を洗浄する。 続いて、基質液 2 滴をの主要な原因菌
原因菌

2）

1）

～ 70% に 関 与 す る

1）とさ れ て おり、15 ～ 20% の添加後 10 分間静置し発色させ、結果判定を行った。

3）AAD 症例、50 ～ 70% の AAC 症例で分離される 。
C.difficile の芽胞は乾燥に強く消毒液に抵抗性であるため医療環境に長期生存し医療従事者や患者の手指を介して広がりしばしば深刻な院内感染を引

2. 培養
EIA を原 理とした 迅 速 キットでは toxin 産 生 量が少ない場合において偽陰性を示す可能性がある、2013 年、米国疾病管理予防センター

た め、2016 年 4 月より GDH 抗 原 陽 性 /toxin 陰 性（Centers for Disease Control and Prevention : CDC）の検 体について培養を追加し再検 査を実施した。

は C.difficile を「緊 急 の 積 極 的 措 置 が 必 要な 差し

残検体と 100% エタノールを等量混和し室温 30 分

き起こす

2）4）

迫った公衆衛生に対する脅威」を意味する「urgent

放置にて芽胞処理後、C.difficle 分離選択培地であthreat（切迫した脅威）」に分類した。

る CCFA（cycloserine-cefoxin fructose agar） 培 地（日本ベクトン・ディッキンソン社）に 100 μ l 塗

対象

布 し、37 ℃、 嫌 気 条 件 下 48 ～ 72 時 間 培 養 し た。

2012 年 5 月 か ら 2018 年 3 月ま で の 4 年 11 ヶ 月

発育した馬小屋臭を有する黄色の菊花状コロニーの期間に C.difficile 感染症（C.difficile infection : 以下を滅 菌 生 理 食 塩 水 にて McFarlamd4.0 の 菌 液 に 調

CDI）疑いにて提出された糞便検体のべ 1563 件を整し、再度迅速キットで抗原と毒素の検出を行っ対象とした。GDH 抗原陽性 /toxin 陽性検体についた。なお、再検査を要する場合、判定保留と中間ては依頼診療科を、新規症例については年齢・性別・報告し、再検査後の結果を以って最終報告とした。

CDI 発症前の使用抗菌薬・CDI 治療薬を集計した。
結果
検査方法
1. 糞便中の GDH 抗原と toxin の検出

1. 年度別 C.difficile 検出状況
調査 期間中の総検 体 1563件中の GDH 抗原陽性

酵素免疫反応（enzyme immunoassay : 以下 EIA）

/toxin 陽 性 は 364 件（うち 新 規 CDI 症 例 227 件 ）、を 原 理 とし た C.difficile 迅 速 キ ット C.DIFFQUIK

GDH 抗原陽性 /toxin 陰性は292件であった（図 1）。

COMPLETE（アリーアメディカル社）を用い、添外来検 体は109件、そのうち GDH 抗原陽性 /toxin

付文書に記載されている検査方法に従い実施し陽性は25 件、GDH 抗原陽性 /toxin陰性は 9 件であった。本キットの判定部は C.difficile が産生するグルた。入院 検 体は 1454 件、そのうち GDH 抗 原陽 性44

榛原総合病院学術雑誌/toxin陽性は 339 件、GDH 抗原陽性 /toxin 陰性は283件であった（表 1）。また、2回以上の検 体 提出があった患者は 316 名であった。

4. 年齢・性別別 CDI 患者人数
男性 109 人、女性 118 人と女性患者に多く見られた。90 歳代が 91 人と最も多く、次いで 80 歳代が88 人、70 歳代が 30 人であった。内訳を（図 4）に示す。 GDH 抗原陽性 /toxin 陽性症例の平均年齢は 86.30 歳、男性患者のみでは 84.33 歳、女性患者のみでは 88.19 歳であった。また、調査期間中の総検体 1563 件での平均年齢は 84.16 歳であった。

図 1 年度別 C.difficile 検出状況

GDH陽性 / toxin陽性
GDH陽性 / toxin陰性
GDH陰性 / toxin陰性
合計

外来検体件数 入院検体件数
25
339
9
283
75
831
109
1454
図 4 年齢・性別別 CDI 患者人数

表 1 入院外来別 C.difficile 検出状況

5. 新規 CDI 症例における発症前の使用抗菌薬件数
2. 培養による C.difficile 検出状況

第 3 世代セフェム系（83 件）、ペニシリン系（35

培 養 実 施 件 数 は 55 件 で あ り、 培 養 後 の 再 検 査件）、第 2 世 代セフェム系（30 件）、カルバペネム

で GDH 抗 原 陽 性 /toxin 陽 性 と な っ た の は 11 件

系（23 件）が多く使用されていた。内訳を（図 5）であった（図 2）。

に示す。

図 2 培養後の再検査結果

3. 依頼診療科別GDH抗原陽性/toxin陽性検体件数

図 5 新規 CDI 症例における発症前の使用抗菌薬件数

総合内科が 244 件と最も多く、次いで外科、整形 外 科、 泌 尿 器 科 の 順 で あ っ た。 内 訳 を（ 図 3）に示す。

6. 新規 CDI 症例における治療薬別人数
メトロニダゾール（metronidazole : 以下 MNZ）
投与が 95 人、バンコマイシン（vancomycin : 以下
VCM）投与が 97 人、その他（抗菌薬中止、死亡等）
35 人であった。
考察
CDI は時として多数の患者への院内感染（アウト ブ レ イ ク ） を 引 き 起 こ し、 欧 米 な ど で 致 死 率

図 3 依頼診療科別 GDH 抗原陽性 /toxin 陽性検体件数の高い強毒株が検出されていることも相まって、
近 年、 医 療 関 連 感 染 症（Healthcare associated in-第 13 巻第１号（2018） 45

fection : HAI）対策における重要な疾患の一つでマーゼ配合βラクタム薬、マクロライド系、クリある。CDI の発症は、抗菌薬や抗癌剤投与によっン ダ マ イ シ ン、 イ ミ ペ ネ ム の 使 用 が 特 に CDI をて腸内細菌叢が攪乱される状況下で生じる内因的引 き 起 こ し や す い。CDI は 抗 菌 薬 の 投 与 を 中 止

要因と、院内での患者、医療従事者、環境表面なすることにより 10 ～ 20％の症例は自然治癒するどからの接触感染による外因的要因の関与が指摘

が、重症感染症例や抗菌薬中止後改善が見られなされており 、院内感染の下痢症では頻度の高いい場合には、C.difficile に対し腸内で十分な抗菌活5）6）の報告では、下痢・腸炎患性を有する治療薬として VCM・MNZ が選択され者からの分離菌のうち C.difficile の占める割合は、

る 10）。投薬治療した患者の約 20％に再発を認め 11）、

外来検体では 0.56%（10/1811 isolates）であるのに頻繁に再発を起こすこともある。今回の調査 期間

対 し、 入 院 患 者 か ら の 検 体 で は 50.65%（423/835

中に 2回以上の検体提出があった患者 316名のうち、isolates）と半数以上を占め、いかに入院患者での1 回以上の再発が認められた患者は 43 名であり約

下痢・腸炎の原因をして大きなものであるかが分

18.9％に再発がみられた。

ものである。相原らかる。高齢者での発症が多く、橋本ら

7）

によれば、
文献

toxin A 陽性患者の平均年齢は 77.4 歳で、 陰性患者 も 含 め た 全 検 体 提 出 患 者 の 平 均 年 齢 60.7 歳 よ

1)ル毒素 . 臨床検査 47: 169-174, 2003

りも有意に高齢であった。今回の調査で、当院では総検体 1563 件での患者の平均年齢が 84.16 歳と

2)
3)
4)

C.difficile の病原性はtoxin A（腸管毒素）、toxin B

Clostridium difficile. N Engl J Med 353: 2433-

8）2411, 2005

来 し 、 毒 素 産 生 株 に は toxin A 陽 性 toxin B 陽
5)

沢 辺 悦 子 , 他 : 当 院 で 分 離 さ れ た Clostridium

difficile の分子疫学的検討 . 日本臨床微生物学

B+）があり、 非毒素産生株（A-B-） も存在する。

雑誌 vol.13 No.1 : 1-7, 2013

Binary toxin は単独では下痢症 / 腸炎を引き起こさないと考えられている 3）。健常成人の 5 ～ 10%

McDonald LC, Mulligan ME, Thompson A atal.: An epidemic, toxin gene-variantstrain of（ 細 胞 毒 素 ）、binary toxin の 3 種 類 の 毒 素 に 由
性 株（A+B+）、toxin A 陰 性 toxin B 陽 性 株（A-豊 川 真 弘 : Clostridium difficile. 臨 床 と 微 生 物
vol.39 増刊 : 0910-7029, 2012

男性で 84.33 歳、女性で 88.19 歳、平均 86.30 歳と、やや平均を上回るものであった。

田中香お里 : Clostridium difficile. 臨床検査 57 :1114-1118, 2013

そもそも高齢者での下痢・腸炎が多いことが窺わ
れ る が、 そ の う ち toxin 陽 性 患 者 の 平 均 年 齢 は、

加藤はる : クロストリディウム・ディフィシ

6)

相 原 雅 典, 他 : 天 理 病院における 1976 年から

程 度 が C.difficile を 腸 管 に 保 菌 し て い る が、 免 疫

1988 年までの腸管感染症患者由来病原菌の検出力をもっている場合は発症せず、無症候性キャリ

状況. 感染症学雑誌 vol.65 No.7 : 0387-5911, 1991

アーとなると考えられている。しかし、腸内細菌

7)

橋本裕美 , 他 : 当院における Clostridium difficile

叢の攪乱時に暴露または保菌しており、宿主の抵毒素の検出状況について . 日本嫌気性菌感染

抗力の低下やその他の危険因子があると、毒素産症研究 vol.33 : 2185-1468, 2003

生株が腸管内で過剰増殖し CDI を発症する。CDI

8)

谷野洋子, 他 : Toxigenic culture を用いた毒素産の臨床症状は軽度の下痢から水溶性下痢、血性下生 Clostridium difficile 検出の基礎的検討. 日本臨

痢、軽度から激しい腹痛、発熱、腹部の圧痛、偽床微生物学雑誌 vol.64 No.6 : 680-685, 2015

膜性大腸炎、腸閉塞、大腸穿孔、巨大結腸症、小9)高野尊行, 他 : Toxin A 陽性 Clostridium difficile

腸炎まで幅広く、腸管切除を要する場合や、死亡

感染症と系統別抗菌薬の関連性 . 環境感染誌に至る場合もある。抗菌化学療法や抗癌化学療法

vol.29 No.4 : 1882-532X, 2014

は腸内細菌叢を攪乱する強い要因であり、制酸剤の使用、経鼻胃管挿管、内視鏡検査、抗蠕動薬投与、消化管手術、重篤な基礎疾患や基礎疾患の悪化 な ど に よ る 生 体 防 御 能 の 低 下 な ど も C.difficile
2）10) 平井潤, 他 : Clostridium difficile 感染症の治療と予防 . 臨床検査 57 : 1125-1132, 201311) Wenish C, Parschalk B, Hesenhündl M, et al. :Comparison of vancomycin, teicop-lanin,の獲得・異常増殖につながる危険因子となる 。

metronidazole, and fluidic acid forthe

CDI 発症に関与する最大の危険因子は抗菌薬でtreatment of Clostridium difficile -as-sociated

あ り、 高 野 ら

9）の 報 告 に よ れ ば、 な か で も フ ル

オロキノロン系、セファロスポリン系、βラクタ

diarrhea. Clin Infect Dis 22: 813-818, 1996

46

榛原総合病院学術雑誌

第 13 巻第１号（2018） 47〈活動報告〉

当院における非常食・備蓄食の再検討
栄養科

田中

肇

河原崎龍二

要約
当院では災害時に備え備蓄食を3日分保管しているが、2011年の東日本大震災ではこれまでの危機管理
方法、備蓄量の内容では十分に対応できない事が報告されていたため、今回備蓄食の内容の見直し、入れ替えを行った。その結果栄養量や食種の充実が図れたと考えられる。ただ、課題はまだいくつかあるため、1つ1つ検討し災害時でも安全な栄養管理を目指していく。
KEY WORDS：南海トラフ地震、東日本大震災、非常食、備蓄食、栄養管理
Ⅰ．諸言
2011年の東日本大震災では地震や津波により広大な範囲で被害が発生し、各ライフラインや物流が寸断された。静岡県も南海トラフ地震の発生が危惧されており、南海トラフ地震は複数回に分けて発生したり、一回で全域を破壊したり、その発生の仕方には多様性があるが、最大クラスの地震が発生すると静岡県から宮崎県にかけての一部では震度７となる可能性があるほか、それに隣接する周辺の広い地域
では震度6強から6弱の強い揺れになると想定されていると気象庁は発表している。ライフラインは3日程

図1

1日目
1 回目
2 回目
3 回目

需品を備蓄する事が推奨されている。当院でも飲料水や食料は3日程度備蓄ができているが東日本大震
災ではこれまでの危機管理方法、さらには食料等の備蓄量の内容では十分に対応できない事が報告されているため、当院の備蓄食の内容についての見直しが必要だと考えた。過去の震災時に起こった問題
点などを参考に、今回備蓄食の内容の見直し、入れ替えを行ったため報告する。
Ⅱ．入れ替え前の当院の備蓄食
入れ替え前の備蓄食の内容を図1に示す。想定
人数は一食あたり一般食205名、経管栄養20名、職員200名の計425名として、3日分の備蓄食を用意していた。内容は一般食としてアルファ米の飯とアルファ米のお粥、流動食として濃厚流動食を
ローリングストック方式で備蓄していた。

白粥
五目御飯
白粥
山菜おこわ
白粥

熱量

885kcal

蛋白質量

15.7g

2日目

度で復旧する事が予想されるため給食施設等においては3日程度の間に必要な飲料水や食料、生活必

内容

内容
1 回目
2 回目
3 回目

わかめ御飯
白粥
五目御飯
白粥
山菜おこわ
白粥

熱量

1097kcal

蛋白質量

20.0g

3日目
内容
1 回目
2 回目
3 回目

白飯
白粥
わかめ御飯
白粥
五目御飯
白粥

熱量

1110kcal

蛋白質量

19.8g

48

榛原総合病院学術雑誌

Ⅲ．入れ替え前の備蓄食の問題点

食、流動食）に合わせた備蓄食品を検討し導入し備蓄食は炭水化物・たんぱく質中心の食品だけた。これにより嚥下機能の低下がみられる患者ででなく、ビタミン・ミネラルが摂取できる食品のも安全に提供できるようになったと思われる。ま備蓄を考える必要がある

1）

が、入れ替え前の備蓄

た、東日本大震災を経験した施設の今後備蓄が必

食は米や粥などの炭水化物しか備蓄されていな要だと感じている食品に、加熱不要の食品が上位

い。栄養的配慮がなければ、たんぱく質、食物繊にあげられていた 3） 。これはライフラインが寸断

維、ビタミンやミネラルの欠乏をもたらし、体される事を想定しての事だと思われる。そのた力や免疫力の低下へつながる可能性がある 2） 。まめ、なるべく熱源を使用しない缶詰、フリーズド

た、入院患者の高齢化が進み摂食嚥下障害のある

ライ食品、アルファ米などを組み合わせて備蓄食患者が増えている中、対応した食品が備蓄されてを選定した。様々な食品を組み合わせる事で栄養いない事も問題点として挙げられる。

素の偏りを抑える事ができる。また、地震直後は混乱が予想され、なるべく簡素化した備蓄食が適

Ⅳ．入れ替え後の備蓄食しているという報告があったため、震災直後の食摂食嚥下障害を考慮し、現在提供している患者事については調理する必要がなくそのまま食べら

食の食種（常食、軟菜食、極軟菜食、ペーストれるような食品を選定した。

1日目
常食

軟菜食

極軟菜食

ペースト食

流動食

1 回目

SUPER
BARANCE
野菜ジュースこれ 1 本

メイバランスソフトゼリー
野菜ジュースこれ 1 本

メイバランスソフトゼリー
野菜ジュースこれ 1 本

メイバランスソフトゼリー
野菜ジュースこれ 1 本

クリミール
野菜ジュースこれ 1 本

2 回目

五目御飯Ⅱ
野菜のスープパンプキン

五目御飯Ⅱ
野菜のスープ
パンプキン

青菜御飯
野菜のスープパンプキン

非常備蓄用ミキサー粥
野菜のスープ
パンプキン

クリミール
野菜のスープパンプキン

3 回目

白飯Ⅱ梅鰹御飯の素
野菜のスープコーン
レスキューフーズ
鶏そぼろ

白飯Ⅱ梅鰹御飯の素
野菜のスープコーン
レスキューフーズ
鶏そぼろ

白飯Ⅱ梅鰹御飯の素
野菜のスープコーン
レスキューフーズ
鶏そぼろ

非常備蓄用ミキサー粥
野菜のスープコーン
なめらか大豆クリミール
野菜のスープコーン

熱量1697kcal

1447kcal

1313kcal

709kcal862kcal

蛋白質量

38.8g

39g

26g

16.2g

29.1g

常食

軟菜食

極軟菜食

ペースト食

流動食

1 回目

アルファ米
わかめご飯
レスキューフーズ
ポテトツナサラダ
FD たまごスープ
野菜ジュースこれ 1 本

アルファ米 白粥
レスキューフーズ
ポテトツナサラダ
ゆずみそ
FD たまごスープ
野菜ジュースこれ 1 本

アルファ米 白粥
レスキューフーズ
ポテトツナサラダ
ゆずみそ
パーフェクトイン 80K
野菜ジュースこれ 1 本

非常備蓄用ミキサー粥
なめらかうぐいすゆずみそ
パーフェクトイン 80K
野菜ジュースこれ 1 本

クリミール
パーフェクトイン 80K
野菜ジュースこれ 1 本

2 回目

アルファ米
五目御飯
鶏肉のうま煮野菜のスープ コーン

アルファ米
梅粥
鶏肉のうま煮野菜のスープ コーン

アルファ米
梅粥
鶏肉のうま煮野菜のスープ コーン

非常備蓄用ミキサー粥
なめらか鮭
のり佃煮
野菜のスープ コーン

クリミール
野菜のスープパンプキン
パーフェクトイン 80K

3 回目

アルファ米
山菜おこわ
豚肉のしょうが煮
FD 即席みそ汁

アルファ米
白粥
豚肉のしょうが煮
たいみそ
FD 即席みそ汁

アルファ米
白粥
豚肉のしょうが煮
たいみそ
FD 即席みそ汁

非常備蓄用ミキサー粥
なめらか豚肉たいみそ
FD 即席みそ汁

クリミール
パーフェクトイン 80K

熱量

1654kcal

1439kcal

1091kcal

828kcal995kcal

蛋白質量

47.0g

42.4g

39.0g

25.0g

43.2g

2日目

第 13 巻第１号（2018） 49

3日目
常食

軟菜食

極軟菜食

ペースト食

流動食

1 回目

アルファ米
わかめご飯
レスキューフーズ
鶏そぼろのり佃煮
FD ほうれん草味味噌汁
野菜ジュースこれ 1 本

アルファ米 白粥
レスキューフーズ
鶏そぼろのり佃煮
FD ほうれん草味噌汁
野菜ジュースこれ 1 本

アルファ米 白粥
レスキューフーズ
鶏そぼろ
のり佃煮
パーフェクトイン 80K
野菜ジュースこれ 1 本

非常備蓄用ミキサー粥
なめらか大豆のり佃煮
パーフェクトイン 80K
野菜ジュースこれ 1 本

クリミール
パーフェクトイン 80K
野菜ジュースこれ 1 本

2 回目

アルファ米 わかめ御飯 アルファ米 梅粥
つくねと野菜のスープ
つくねと野菜のスープ
えいようかん
えいようかんアルファ米 梅粥
野菜のスープパンプキン

非常備蓄用ミキサー粥
なめらか白身野菜のスープ
パンプキン

クリミール
野菜のスープパンプキン
パーフェクトイン 80K

3 回目

アルファ米 五目御飯
レスキューフーズ
ポテトツナサラダ
FD 即席みそ汁

アルファ米 白粥
レスキューフーズ
ポテトツナサラダ
たいみそ
FD 即席みそ汁

アルファ米 白粥
レスキューフーズ
ポテトツナサラダ
たいみそ
FD 即席みそ汁

非常備蓄用ミキサー粥
なめらか豚肉たいみそ
FD 即席みそ汁

クリミール
パーフェクトイン 80K

熱量

1748kcal

1169kcal

1015kcal

775kcal1012kcal

蛋白質量

45.3g

34.6g

29.5g

24.7g

43.2g

Ⅴ.今後の課題文献

今回の備蓄食の見直しで内容を大幅に変更した

1)

田村朝子，阿部若菜，中野千寿子，他：新潟

事で、栄養素や食種の充実が図れたと考えられ県の病院・高齢者施設における災害時用非常る。しかし、課題はまだ多い。ライフラインの復食・備蓄食の準備状況に関する調査，人間生

旧まで3日程度が目安とされているが、東日本大

活学研究，第6号，2015

震災でのある地域では電気3日、ガス5日、水道水
7日と予想を大きく超えるものだった4）

2)

廣内智子，田中守，佐藤厚：東日本大震災。現在3日

発生直前の自治体の災害時食料備蓄の現状調分の献立しか準備できていないため、備蓄食の日

査，高知県立大学紀要，健康栄養学部編，第数を増やす事を検討しなければならないが、保管

61巻，2011

場所や費用等様々な問題があげられてくるため病3)

療施設での栄養管理について，生活環境科学院と協議し解決していく必要がある。また、実際

研究所研究報告，第44巻，2012

震災が起きた時の栄養提供に関する活動が訓練されていないため災害時の対応が遅れてしまう事が4)

いく事が今後の課題である。
東日本大震災では被災者が転送されてくる内陸部の救急病院、地域医療の中心となりうる公立病院、震災に関わらず生命を維持するために不可欠な透析医療を行う施設など約5割で入院患者以外の食事を提供していた 5） 。当院も地域医療の中心となる病院であり、被災された方が多く来院される事が予想される。また当院の病床数は増えており患者数、職員数共に増加している。これらの事
から備蓄食の増量を検討していく必要があると考える。備蓄内容も今後は特別食の方や、食物ア
レルギーのある方にも対応できるよう食品を選定
し、災害時でも安全な栄養管理を目指していきたい。

石川祐一：東日本大震災―その時の対応，臨
床栄養学，541，医歯薬出版，2011

予想される。災害時マニュアルは作成してあるため、スムーズに対応できるよう全職員に周知して

鎌田由香：東日本大震災における宮城県内医

5)鎌田由香：東日本大震災における宮城県内医療施設での栄養管理について，生活環境科学
研究所研究報告，第44巻，2012

50

榛原総合病院学術雑誌

第 13 巻第１号（2018） 51〈症例報告〉

患者の人生の歩みに焦点をあてた看護援助～パーソンセンタードケアとその人らしさ～
東4病棟

杉浦政江

Ⅰ

はじめに

日 本 の 総 人 口 は 、2017年10月1日 で 、1億2,671
万 人 、 そ の う ち65歳 以 上 人 口 は 、3,515万 人 と な

行、血管性認知症
内服薬：エリキュース、リスペリドン、フルニ
トラゼパム

り、総人口に占める割合（高齢化率）は27.7％と認知症高齢者の日常生活自立度：Ⅲb（日常生なった。今後も65歳以上人口は増加傾向が続き、活に支障をきたすような症状・行動や意志疎通の2025年 に は 、3,677万 人 に 達 す る と 見 込 ま れ て い

困難さがときどき見られ、介護を必要とする）。

る 1) 。一方、65歳以上の認知症高齢者数は、2012

2．期間：2017年6月～7月

年で462万人、65歳以上の高齢者の7人に1人が認

3． 方 法 ： 看 護 記 録 な ど の 経 過 記 録 か ら 、X氏知症を有するとされ、2025年には、5人に1人になの言動と看護師の介入を抽出。患者を落ち着か

2)

るとも推計される 。入院患者の高齢化、患者にせることにつながったのは何か、Gibbsのリフレ占める認知症患者の比率は増加しており、今後

クティブ・サイクルを通して、X氏とのコミュニもその傾向は続くと考えられる。また、認知症

ケーション、反応をもとに看護実践を分析する。

高齢者はBPSD（精神症状・行動異常、Behavioral
Ⅲ

and Psychological Symptoms of Dementia、以下、

倫理的配慮

BPSD と す る ） を 伴 う こ と が あ る 。 不 安 、 抑 う

当院看護研究倫理委員会の審査を受け、承認をつ、徘徊、不眠、妄想などのBPSDを有する高齢得て実施した。対象者と家族には、研究の主旨、入院患者は多く、病院、介護施設などでは様々な匿名性の保持、データは本研究以外に使用しない方法を用いBPSDに対応しているが、その負担はこと、研究協力は任意で拒否、中断しても不利益大きい。

が生じないこと、施設外で研究結果を発表するこ

こうした中で、不穏状態となった一人の認知症とを口頭で説明し、同意を得た。

患者から「気持ちが落ち着いた」という言葉を聞

本論文に関連して開示すべき利益相反関係（公くことができた。小林らは、看護師と高齢認知症的利益・私的利益など）にある企業や営利を目的

患者の関わりについて、看護師の対応により、ケとした組織、団体などはない。

アに拒否的だった患者に対してプラスの変化をもたらすことができたと報告している 3) 。今回の事

Ⅳ 結果

例において、患者の「気持ちが落ち着いた」といGibbsのリフレクティブ・サイクルによる分析

う言葉につながったのは何か、看護実践の有効性を以下に示す。

を問うべく、患者と看護師の関わりを考察し、検Stage1

記述・描写（Description）

証を行ったので報告する。

X氏はケアやリハビリに抵抗はなく、コミュニ
ケーションは問題なく可能。認知症があり、昼間

Ⅱ

方法

は落ち着いているが、帰宅願望が強く、夜間に不1．対象者：80代女性（以下X氏）

穏、徘徊がある。転棟初日の夜、興奮して大声を家族構成：長女、孫と3人暮らし

出す、ベッドから降り床に座り込む、這って廊下

現病歴：上行結腸癌、手術後に状態が安定し、に出るなどの行動が見られ、ベッドでは転落の危外科から療養病棟に転棟。
既往歴：乳がん、前交通動脈クリッピング施険があり、床にマットレスとタオルケットを敷いて対応していた。

52

榛原総合病院学術雑誌

ある日の夕食後「家に帰りたいが、どうしたらドケアの視点において、その人の「個性」や「人いいかわからない」と落ち着きがない。今日は病生の歩み」に焦点をあてた対話をしたことで、X院に泊まることになっていると伝えてみたが、氏は衣料会社で縫製作業の責任者だったと話し始「家に帰りたい。いつ帰れるか」と繰り返すばかめ、作業内容や、仕事をしながら苦労して子どもりであった。他のことに気を向けて落ち着かせよを育てたことも話してくれた。X氏は、自分の職

うと、X氏に術後創部のガーゼ交換を提案したと業経験を語ることで気持ちが落ち着き、「あなたころ、「それじゃあ、お願いします」と横になっの名前は何というの？」と看護師の名前をたずねてくれた。処置をしながら、X氏にアルコール綿た。名前を聞くということは他者への興味を示すの箱詰めを手伝ってもらった際の丁寧な作業を思行動であり、信頼関係を築くための最初のステッ

い出し、X氏が仕事をすることに価値を見出してプである。Ｘ氏が看護師を一人の人間として認いることを思い起した。職業の経歴を聞いてみる

め、興味を持った表れと判断した。

と、衣料会社で縫製作業の責任者だったことや子Stage6

育てのことを話し始め、その後「気持ちが落ち着

認知症の患者が抱く不安の要因は個別的で、そいてきた。あなたの名前は何というの？」というれを和らげるアプローチはそれぞれで異なる。X

発言が聞かれ、看護師の関わりによって、X氏に氏との関わりを元に、患者を一人の個性ある人間

プラスの変化をもたらしたと判断した。

として捉え、患者にあったアプローチを見つけてStage2感情（Feeling）

行動計画（Action Plan）

いきたい。そのためには、看護師は、患者がなぜ帰宅願望からくる不穏な行動に対して、それをこのような行動をとるのか、どのような状態にあ

ただ言葉で制止するのではなく、他の方法で不安るのか、健康状態、生活歴、性格、社会的役割なを和らげ、落ち着いて過ごせるようにできないか

ど患者の個別性を理解し、注意深く観察しなくて

と考えた。

はならない

Stage3

評価（Evaluation）
Ⅴ

認知症であっても自分が認められたことは忘れ考察ていない。この年代の女性には珍しく、Ｘ氏は職

1．パーソンセンタードケアにおける、
その人らしさと業人として活躍した人であり、自分の仕事に対し他者との関係性ての誇りがあった。そこにアプローチしたことがX氏の人生において、母親、および縫製責任者

有効だったと思われる。その結果、X氏は職業経という2つの社会的役割が占める比重は大きい。

験を語り始め、それを傾聴する看護師を、自分に認知症の患者は自分が自分でなくなっていく恐怖

向かい合おうとする一人の人間として認め、「気を抱くというが、認知症であっても、X氏は自分持ちが落ち着いた」という発言につながったと考の仕事に対する誇りと熱意は忘れていない。キッ

えられる。

ドウッドは、その人らしさ＝パーソンフッドと定Stage4

義し、パーソンフッドとは、関係や社会的文脈の分析 （Analysis）

帰宅願望が強いことから、Ｘ氏が家庭を大切に中で他人から一人の人間に与えられる立場や地位思っていることが伺えた。母親としての役割をこであり、人として認められること、尊重、信頼なしてきたＸ氏にとって、認知症により、できなを意味する 4) 、とし、認知症を理解しようとする

いことが増え、自分が自分でなくなっていくこと

時、人は文化的状況の中で相互行為、単に合図にへの不安や焦燥が強かったと思われる。「どうし反応することではなく、内省、予想、期待、創造

たらいいかわからない」という言葉はその気持ち性を含みつつ他人が伝える意味を理解することにの表れではないか。その不安、焦燥から目をそら

よって、人となり得るのだとしており、関係性にすため、X氏が大切にしているもう一つの要素、よってその人らしさを考えることは本質的であり職業に言及した結果、Ｘ氏は職業経験について語4)

ることで人生の存在価値を認識し、老年期の発達な5つのニーズを定義している。それらは、なぐ課題である経験と英知による統合を達成し、落ち

さめ（優しさ、親密さ、苦痛と悲しみを和らげる

着くことができたと考えられる。

こと、他人と親密になることからくる感情）、結Stage5

統合 （Conclusion）、さらに、人として機能するために最低限必要

びつき（特定の絆や結びつきを求める愛着）、共認知症を持つ人を一人の"人"として尊重し、そにいること（社会的認知性と役割）、たずさわるの人の視点や立場に立つこと＝パーソンセンター

こと（自分の能力や力を利用して生活の過程に関第 13 巻第１号（2018） 53わること）、自分であること（認知と感情で自分互に関わりながら成長していくトラベルビーの看が誰であるかを知り、過去の継続性の感覚を持

護モデルは、患者である人間と向かい合う看護師つ）である。キッドウッドは、5つのニーズは密の忘れてはならない基本であり、まず看護師から接に関連、協力し合うよう機能し、全てのニーズ

患者に歩み寄ることが必要である。そのためにを含むのが愛というニーズであると定義しておは、患者をone

り、認知症の人の立場に立ったパーソンフッド＝人間として認識する感受性が求められる。

ofthemではなく、血の通った

その人らしさを尊重する、パーソンセンタードケ

3．パーソンセンタードケア実践における難しさ

アの有効性を提唱している 4) 。

佐藤は、人が人に関わる実践を行う対人援助職
にとって、感受性（sensitivity）は、根幹に関わるテーマであるとしている。援助の対象者は自分の気持ちを分かってもらえなければ、真剣に受け

結びつき
とも

共にいる
こと

なぐさめ

愛

とめてもらえていると感じられず、援助者を信頼することができない。相手の辛さをわかること

自分で
あること

たずさわる
こと

は、理性的にわかるのではなく、気持ちが動いて感じることから始まる。実践において、こうしたことが基本になるという共通の理解は得られるだ
ろうが、実際にできるかは別の問題であり、むしろ、頭で理解することで済ませたり、分かりきっ長引く入院生活で母親の役割を喪失していくたこととして問題にしないというのが一般的では

中、X氏は、職業婦人として輝いていた時代を語ないか 7) 、として、対人援助職おける感受性の難ることで、キッドウッドのパーソンセンタードケ

しさについて言及している。

アに提唱されるように認知症患者の心理的ニーズを満たすことができたと考えられる。

患者を一人の人間として認めるためには、患者の言動をきめ細かく観察する能力と、患者の背景

2．その人らしさを尊 重する関わり －人 間 対人 間を理解する想像力と感受性＝その気持ちに寄りその信頼関係－

うシンパシー（同情、思いやり、共感）、またはキッドウッドは、認知症において、意味のない

エンパシー（同じ経験をした立場からの感情移

身体的動きをしたり、訳のわからないことを言っ入）が必要とされるだろう。そして、多忙な臨床ているとみなされる時、その人らしさの本質的特現場においては、患者に対して、自分は何ができ

4)

徴は失われると述べている 。 また、大野らは、るのか、患者のために役に立ちたいという強い動患者の行動を正そうとするのではなく、患者の行機こそが、パーソンセンタードケア実践のために動の理由を理解しようとする問いかけによって、必要となるだろう。

患者は、看護師が自分の不安や心配を理解し、そⅥれが軽減されるように自分に関わってくれている
5)

結論

こと理解していると報告している 。 不穏や徘徊

今回の事例において、看護師は、X氏の家に帰を問題行動だと非難し、ただ行動を制するのではりたいという言動に対し、部屋やベッドに戻るよ

なく、患者の行動の理由を理解しようとすること

うな指示は出さず、X氏の気持ちを切り替えるこが必要である。

とに専念している。「今夜は病院に泊まることに

ジョイス・トラベルビーは、著書『人間対人間なっています。」という声かけに効果が見られの看護』において、「患者－看護師」という関係

ず、創部のガーゼ交換を提案したのはその表れでではなく、「人間－人間」の関係を確立すべきとある。

いう相互作用理論を展開している。看護師－患者

X氏は帰宅願望により夜間に不穏になることは関係のプロセスは、出会いから始まる3つの段階あったが、指示は理解することができ、医療およを経て、ラポール（人間対人間の信頼関係確立）

び日常生活のケアでは常に協力的であった。看護を形成し、お互いに人間的に成長すると述べて師は昼間のX氏の様子から、不穏な状態であっている 。医療を取り巻く環境が厳しくなっているも、X氏が創部処置の指示を受け入れる可能性が今、認知症患者と時間をかけて綿密なコミュニあると判断し、申し入れたところ、X氏の同意をケーションを持つことは難しい状況であるが、相得ることができた。ガーゼを交換しながら、看護

6)

54

榛原総合病院学術雑誌

師はX氏がこの世代では珍しく職業婦人として活躍したことを思い起こした。その経験を語ること
で、X氏は人生の存在価値を認識し、老年期の発達課題である経験と英知による統合を達成、不安を和らげることができた。また、看護師が人生の歩みに焦点をあてる問いかけをしたことで、X氏は認知症患者の心理的ニーズを満たすことができ、看護師を自分に興味をもつ一人の人間として認め、信頼関係を築こうとしたと考えられる。
患者が抱く不安の要因は個別的であり、それを和らげるアプローチは患者個々に異なる。そのため、成育歴や社会的背景等を知ること、知り得た情報を活用、共有することが重要であるが、そのためには、まず看護師が患者を一人の人間として認識し、そのパーソンフッドを尊重する必要がある。
引用・参考文献1)

平成30年版高齢社会白書
http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/
w-2018/zenbun/30pdf_index.html

2)

平成29年版高齢社会白書
http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/
w-2017/zenbun/29pdf_index.html

3)

小林あずさ・伊藤まゆみ・青山直樹他：
認知症高齢者にプラスの変化を与えた場
面の看護師の対応の特徴,群馬パース大学
紀要，6，p.127-133,2008， http://hdl.handle.
net/10087/10149

4)

トム・キッドウッド：認知症のパーソンセン
タードケア

新しいケアの文化へ，クリエイ

ツかもがわ，2017年
5)大野明子・伊藤信子・渡邉美紀他：スタッフの 対 応 が 認 知 症 患 者 に 与 え る 影 響,第45回 日本看護学会論文集

精神看護，p.107-110,2015,

https://kango-sakuin.nurse.or.jp/member/
pdf/1405267.pdf
6)ジョイス・トラベルビー：人間対人間の看護，医学書院，1994年

7)

佐藤俊一：対人援助職と感受性－不確実なことを決断する態度，現代のエスプリ495 対人
関係トレイング，編集
2008年

畠中宗一、至文堂，

第 13 巻第１号（2018） 55〈臨床研究〉

脊椎疾患患者の術後の退院前生活指導のあり方～壮年期の役割を持つ患者の指導～
南5病棟

松栄望美

鈴木怜美

Ⅰ．はじめに八木寿乃

2．調査期間：2017年8月～10月

厚生労働省の国民基礎調査（平成28年度）によ

3．調査方法：無作為に3名の患者を選択し、イると、病気やけが等で自覚症状のある者〔有訴者〕

ンタビューガイドに基づいて、1人10～15分間のを人口千人当たりの割合で示す有訴者率を症状別

半構成的インタビューをプライバシーが保てる個にみると、男では「腰痛」が最も高く、女では「肩室で行い、内容は承諾を得てICレコーダーへ録音

1）こり」についで「腰痛」が高くなっている 。腰痛

し逐語録を作成した。

を主訴とする脊柱管狭窄症や脊椎椎間板ヘルニ

4．調査内容：①手術の後に何かしら不安を感

アは、比較的若年者の20～40歳代に多く、馬尾神

じているか。また今後の生活などで不安に感じる

経・神経根が圧迫されて下肢痛や間欠性跛行などことはあるか。②その不安は痛みであるか。③今。脊椎疾患で主に手術適応となるもの

後の治療期間について。④術後の回復・経過につは脊柱管狭窄症や脊椎椎間板ヘルニア等である。

いて⑤仕事復帰や家事について。⑥不安を感じた

又、手術を受ける患者の入院期間はＤＰＣの導入のはいつ頃からか。⑦手術前に自分の考えていたにより約2週間程度である。

回復へのイメージと実際の経過での相違はある

が生じる

2）

当院では脊椎疾患の手術後は術後3日目で理学か。⑧看護師から退院前に指導はあったか・役に療法士の介入とともに離床をし、退院までの約2立ったか。⑨指導はいつ頃あったか。⑩指導を受週間の間に看護師から日常生活上の注意点についけてどんな気持ちになったか。

てパンフレットを用いて指導している。しかし、5．データ分析方法：インタビュー内容は、承諾

筆者は、脊椎疾患の術前・術後の患者から、仕事を得て録音し、逐語録を作成した。手術前後の患の復帰時期やコルセットを外す時期、しびれなど者を取り巻く状態や事柄の変化を抽出し、コード化の後遺症の有無等について質問されることが多した。コードの内容の相違点、類似点について検討

く、患者は退院後の生活や見通し等について不安し、内容が類似するものを集めて、サブカテゴリー

を感じ、その不安を抱えたまま退院していってい化し分類した。複数名の研究者で内容の妥当性をるのではないかと感じていた。

検討しながら、質的帰納的に分析を行った。

今回、当院の整形外科病棟における腰脊椎疾患患者の入院過程において退院前に感じる不安に焦点をⅣ．倫理的配慮

当て、患者の不安の内容を、患者へのインタビュー

本研究は所属病院看護研究倫理委員会の承認をを通して明らかにし、患者の不安を軽減するための得て実施した。対象者には研究の主旨、協力の自退院指導の示唆を得るため、本研究に取り組んだ。

由、個人情報の保護、得られたデータは本研究の目的以外に使用しないこと、院内外での研究発表

Ⅱ．目的をすること等を説明し、書面にて同意を得た。

脊椎疾患手術後の患者の退院前の状況を把握

又、 本研究に関連し開示すべき利益相反関係にし、看護師の効果的な退院指導の示唆を得る。
Ⅲ．方法
1.対象： 30～70代(平均53歳)の認知症がない脊椎疾患の手術後10日目以降の患者3名ある企業などは無い。
Ⅴ．結果
インタビュー内容から3つの≪カテゴリー≫と9つの＜サブカテゴリー＞が抽出された(表1) 。イ

榛原総合病院学術雑誌

56

ンタビュー内容からは不安以外に≪手術を決めた

津田ら 3) の研究において、腰椎椎弓切除術を受

動機≫≪手術への期待≫という2つのカテゴリー

けた患者の退院後の不安は、40～60代ではいつかが抽出された。

ら仕事に戻れるのか、コルセットをしながら仕事

表1

退院直前の患者の思い

カテゴリー

サブタイトル

退 院 前の今 不 安に思うことはない

れることが出来る曖昧な自信自分で気を付ければ何とかなる「日常生活」に対する不安が多かったと述べていこのまま順調にいってくれればいいかな

る。鶴田ら 4） は、整形外科的手術を受けた患者の/ちょっとリハビリとかもして順調に回復しているのかなって思う/ 不安てのは
あんまり感じない / 特別今不安に思うや自分自身の考えによって不安を緩和へ導いているが、退院間近の患者にインタビューを行ったこ

気をつけながら / 色んな工夫をすればがわかったと述べている。また、桜井ら 5） は、下

今までの生活の経験から出来ることと肢関節・腰椎疾患患者における患者の特性が手術で、壮年期から前期高齢者の対象自身の役割を果族で運転できる人にお願いして / まぁ、たすことや復職への希望が影響していると述べてりだよ

化された事柄インタビューの結果で抽出されたカテゴリーは限があると思う/ コルセットの装着期

3つあった（図1）。筆者の体験として、手術直後間は半年から一年って聞いてます / 仕事の復帰の時期もたぶん一カ月くらいはできないと思うんですけど / 通勤も車
らくは出来ないと思う

実際の看護師日々の会話を通した指導

色んな看護師さんがある程度教えてくれた / 色んな説明はしてくれたね / 担
当の人が主に説明してくれた

コルセットの装 着方法

出来るよ / シャワーの時は付き添いの人が外してくれて、帰りは自分ではめちゃったっけパンフレットを使用 パンフレットは読みました / あの紙はもした指導らってあるよ手術後の痛みはあった /しびれはちっ

手術の前より症状が軽減

かったという感覚が進み順調に回復していると患者が感じられる状
況が体験できていることから、≪期待通りの結果
による安心感≫というカテゴリーが表現されている。また、入院中の2週間の経過の中で身体が患者の想像以上に回復し、≪期待通りの結果による安心感≫があることで退院後の制限のある生活の中でも自分の生活と兼ね合いをつけてなんとかに戻れるという自信≫がある状態で患者は退院直る / 今は術前にあった痛みっていうの

手術の痛みは予想の範囲内だね / 痛
思ったより痛くな

直後の痛みも忘れてしまう。リハビリテーション

やっていけそうだという自信も付き、≪元の生活が痛みがない感の経過とともに術前にあった痛みがなくなり、術なると痛みっていうか張りみたいのがあでも術前よりも痛かった箇所っていうの果 による安 心はかなり強い痛みがあったと考えられるが、時間とある / まだ歩いたりとか前かがみにはない / 今のところは多分順調に自分

期 待 通りの 結いる。

今はコルセットもしてますし、ちょっと制ですし車移動が多くなるんで、まぁしばの指導前の不安に及ぼす影響について調べた研究の中けどまぁ別に問題なく/ とりあえずは家
仕事のことははい /カラオケに行くつも指導を受けて具体とで、退院後の生活に不安を持ったまま帰ることなんだってできる / 入院生活じゃなくて

家では布団に寝ている / 子供がいる

戻る

意識調査から、ほとんどの患者が他者からの言葉ことはない

できないことは大概分かる

入 院 前の生 活にできるのか」、「夫の介護ができるのか」等のコード化制限された生活の辺はちょっと自分で元の生 活に戻ができるのか等の「仕事(職業)」や「車の運転がみに関しては予想以上に楽だったね /イメージよりは良かった / 手術した後はどうやって歩けるようになるんだろうってそれは心配だったよ、でも安心した /前にいると考えられた。また、退院直前の患者は入院中に指導を受け、パンフレットを自ら読みコ
ルセットの装着方法や姿勢についての知識を得ている。看護師や他職種との日々の関わりから自分の疑問や不安を解決し、退院する直前には退院後の生活も自分なりに何とかやっていけるとい認識
し、退院後の生活に大きな不安はないと感じている。これは≪実際の看護師の指導≫と入院中のコ

Ⅵ．考察

ルセットの装着の仕方やシャワーの浴び方等の具今回の研究は、術後の患者の退院前に感じる不体化された事柄を体験することにより不安が軽減

安を明らかにし、患者の不安を軽減するための退し、これは≪元の生活に戻ることができるという院指導の示唆を得るためにおこなった。筆者は、自信≫にも繋がっていると考えられる。

術後の患者は不安を抱えた状態で退院していくと脊椎の手術を受け、指導を受ける患者は成人が考えていたが、患者のインタビュー結果からは不多い。成人教育においては、 6） 教育や指導を受け安を持っているというカテゴリーは抽出されなる対象の多くが、その人のこれまで生きてきた人かった。

生のなかでその人自身の価値観をもっているとい

第 13 巻第１号（2018） 57

うことを前提とし、学習者の経験や価値観を尊重

話し合いながら指導していく。

し、活かしながら、学習者の自己主導型学習を促

先行研究からは術後の患者は退院直前、退院後進できるような支援を意識的に行っていくことの生活に不安を抱いていることが示唆されていたが重要である。オレムのセルフケア不足理論でが、今回のインタビューでは対象者が3名と少なは、人間が援助を必要としているかどうかを判断かったことからその不安は充分に表出されなかっするために、セルフケア不足に陥っているかどうたことが考えられる。そのため、引き続き今後もかをアセスメントしなければならず、その人の持患者指導において同様の結果が得られるか検討しつセルフケア能力を見極め尊重した援助を提供すていく必要がある。

7）

ることが重要であると述べている。
引用・参考文献
1)

厚生労働省

平成28年

国民生活基礎調査の

概要
2)

長谷川素美
科看護

3)

株式会社メディカ出版

2016年12月25日

第21巻12号

整形外p15

津田美和子・島岡静代・甲谷智子他：腰椎椎弓切除術を受けた患者の退院指導後の不安の聞き取り調査外科看護

図 1 カテゴリーの関係性

株式会社メディカ出版

第22巻7号整形

2017年7月25日発行

p90-934)

鶴田さと子・神門浩子・大西恭子他：事故に今回の研究で考察した結果、手術を受ける患者

より整形外科的手術を受けた患者の意識調査

は、退院後、もう一度自立した生活を送れるよう－不安の内容及び不安が緩和したきっかけとになりたいという期待を抱いている。今後の筆者なったこと－

たち看護師に必要なことは、患者が退院後に自立

成人看護Ⅰした生活を送れるように、パンフレットの内容利

5)

第37回日本看護学会論文集

p308-310．2006

櫻井綾子・井上裕子・竹谷小百合他：下肢関用し、日々の入院生活の中で患者と目標を供に節・腰椎疾患患者における患者の特性が手術し、リハビリなどの他職種とも協働していくこと前の不安に及ぼす影響であると考える。看護師からの指導が一方的にな論文集らないように、実際の動作やコルセットの装着な

6)

成人看護Ⅰ

野川道子

第44回日本看護学会

ｐ7-10.2014

株式会社メヂカルフレンド社

看

どどこまでできているかを確認・評価し、自立度護実践に活かす中範囲理論2015年4月24日を高め、仕事内容や趣味など入院前に患者が臨ん第1版第7刷でいた元の生活に戻れるように具体的な指導内容

7)

株式会社メヂカルフレンド社

第1版第7刷

また、インタビュー結果で不安以外に抽出され
8)p14-22

小俣たか子・中村美知子：整形外科術後患者として、自分の役割を全うしたい気持ちや纏わり参加型看護計画実施と満足度との関係

つく痛みから解放されたいという思いがあり、≪大学看護学会誌

手術への期待≫がある状態で入院を決め、入院してくることが分かった。患者の入院時の気持ちと退院時の気持ちには変化があることを看護師は認識した上で患者の指導を行っていくことが必要だ
と考えた。
Ⅶ．結論
患者への指導は、実際の日常生活動作やコルセットの装着方法を確認し退院後の生活を患者と一緒に具体化し、生活に必要な指導を患者主導で看護実践に活かす中範囲理論2015年4月24日

を患者と一緒に考えることが重要である。
たカテゴリーから、患者は≪手術を決めた動機≫

野川道子

p325-341

9巻

山梨

第1号ｐ29-36.2010

第 13 巻第１号（2018） 59【榛原総合病院学術雑誌】投稿規定（Journal of Haibara General Hospital）

1.本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
2.投稿の種類、内容①本学術雑誌は原則として、総説、原著、症例報告、院内研究及び統計、等を記載する。用語は、和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
3.執筆要項①論文構成
			 1）表紙（表題、著者名、所属）*表題・著者名・所属は英文も加えること。
			 2）和文要約、キーワード
400字程度の和文要約に、5語以内のキーワードをつけること。200語程度の英文要約を加えることも可。
			 3）本文
原稿は、25字×25行で1枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
			 4）引用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は3名までとし、以降は「他」「et al」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名. 雑誌名, 巻（号）：最初頁〜最後頁, 発行（西暦）年の順で記載
例）1）吉岡敏治, 奥村

徹, 浅利

靖, 他：急性中毒の標準治療. 中毒研究, 16：77-91, 2003.

【書籍】
著者名：書名. 最初頁〜最後頁, 発行所, 発行地, 発行年の順
例）1）高橋庄二郎, 黒田敬之, 飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス. pp208-218, 医歯薬出版, 東京, 2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名. 最初頁〜最後頁, 編集者名：書名. 発行所, 発行地, 発行年
例）1）土師一夫：狭心症. pp 37-54, 吉川純一, 松崎益徳（編）：実践臨床心臓病. 文光堂, 東京, 1997.
			 5）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab○」のように記し、本文中の該当部分に明記する。図、表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。
②提出原稿の様式
			 1）初回投稿時
原稿1部（25字×25行で1枚とし、1枚目は表紙、2枚目を要約+キーワード、3枚目以降に本文+
文献+図・表とする）とコピー1部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね20枚以内とする。

60

榛原総合病院学術雑誌			 2）最終投稿時
編集委員会において掲載可と認められた論文は、最終査読後の完成原稿1部（A4）と同様の形式で保存したWordテキスト形式によるCDまたはMOを提出する。提出するディスクには、表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
4.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷10部を贈呈する。（希望者には、30部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

第 13 巻第１号（2018） 61

編集後記
平成最後の年となりました。多くのことが右肩上がりだった昭和に比べて、ある意味落ち着いた時代だったのかもしれません。先進国の仲間入りをした日本は、少しは成熟できたのでしょうか。
この国は、良いこともそうでないことも、時代を一つの区切りにできる大きな楽しみがあります。当院にもいろいろなことがありましたが、新しい時代はみんなで上を向いていけるように頑張りたいものです。
13号発行にあたり、今回もすばらしい寄稿論文をいただきました。院内からも多くの職員の苦労の結晶をいただきました。より充実した学術雑誌になるためにご協力いただきました方々に、心から感謝を申し上げ
ます。
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（平成30年度）
委 員 長

松下文彦 （歯科口腔外科）

副委員長

八木久美子（看護部）

委

阿部基正 （検査科）

員

池田ひさを（医事課）

大石園美（総務課）

落合彩妃 （患者支援センター） 角谷智之 （薬局）小林田中

絢（リハビリテーション科）

肇 （栄養科）

中嶋貴子 （総務課（司書））深津信央（中央放射線科）

増田久美 （情報管理課）

増田芳昭 （健診センター）

八木寿乃（看護部）

山口

稜 （臨床工学科）※ 50 音順

事 務 局

吉野智子 （総務課）

榛原総合病院学術雑誌
第13巻 第1号（2018）

編集・発行

印

刷

所

平成31年3月発行
榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江2887番地1
電 話 0548-22-1131
ＦＡＸ 0548-22-6363
ＵＲＬ http://www.hospital.haibara.shizuoka.jp/
日本メディアプリント株式会社