補助金交付申請書 記入例＜評価基準型・補助率方式＞

補助金交付申請書

記入例

この記入例では、入力方法の種類ごとに色分けして説明しています。

黄色は 交付申請者が入力する項目です

緑色は 自動で入力される項目です

青色は 建築士が入力する項目です

桃色は 手書きで記入する項目です

灰色は 事務局で使用する欄です補助金交付申請書（交付申請番号入力シート）記入例＜評価基準型・補助率方式＞
交付申請書を作成するためには、まず事業者ポータルサイトで事業者登録 と 住宅登録 を行ってください。
※この入力シートは提出の必要はありませんが、必ず確認・入力をし＜ 交 付 申 請 番 号 入 力 シ ー ト ＞てください。入力をしないと他の様式類の計算が正しく表示されませ（交付申請用）●１ん。
交付申請番号と＊番号を入力してください。
交付申請番号と＊番号は、事業者ポータルサイトからダウンロードした
評価基準型の場合は「１」が付番されています「令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書」の上部に記載されています。
交付申請番号
年度

0 6

管理番号

事業者番号

－

3 2 × × × ×

*

住宅番号

－

0 0 1

－

1

※支援室記入欄－※ここに入力した交付申請番号と＊番号は各様式の上部に反映されます。
※交付申請後に、上記に入力した交付申請番号や様式内の記載事項の誤記が見つ
交付申請番号はポータルサイトからダウンロードした 様式１ のかった場合や、様式の記載事項の修正が必要になった場合は、様式を再度ご提右上に記載されていますので転記してください。
いただきます。
交付申請番号や様式の記入事項に間違いがないか、も う 一 度 確 認 してください。

※ここに入力がない場合、他の様式類の計算が正しく表示されません。

●２「申請タイプ」「事業タイプ」を確認してください。
申請タイプ

通年申請タイプ

事業タイプ

評価基準型

「申請タイプ」「事業タイプ」が予定している交付申請と異なる場合は、住宅情報の登録に間違いがありますので、もう一度住宅情報を登録してから補助金交付申請書をダウンロードしてください。
必ず確認してください●３

評価基準等の審査について

この申請は、評価室による技術的審査の対象です。技術的審査に必要な書類を準備し、交付申請書類として提出してくだ
さい。

●４

注意事項
(1) 提出書類に不足はありませんか。
次のシートの「 提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ー ト （ 交 付 申 請 用 ） 」 で確認してください。
(2) 作成した様 式 デ ー タ の 最 終 版 は 、 必 ず 保 存 してください。
事業タイプに応じて、交付申請時に作成した様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４、様式８、様式８の２、様式８の３を完 了 実 績 報 告 時 に 使 用 します。

補助金交付申請書（様式１）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

事業者ポータルサイトからダウンロードし印刷してください。
この記入例で セルが緑色 になっている部分は自動入力されます。
記載に誤りがある場合は事業者登録システムの情報を修正し、印刷し直してください。

様式１
事業タイプ

年度

評価基準型

0 6

－

3 2

交付申請番号
事業者番号

管理番号
住宅番号

×××× －

0 0 1

*
－

1

※支援室記入欄－*事業タイプを示す↑

6

申請日 令和年↑記入しないでください

6

月

〇

日

↑ 提出日を記入してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付規程第5の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請提出する年月日を記入してくだ
します。
さい

記

交付申請者（補助事業者）
法 人 ･個 人 事 業 主
名 称等の【 リフォーム事業者（法人） 】
ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇ｺｳﾑﾃﾝ
株式会社〇〇工務店
ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇

代者

表

法人・ 団体 等の
住
所
電

話

番

号

氏名

〒

〇〇

□□

123

-

ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇ｼﾃﾝ

支店・事業所名 〇〇支店□□
役職等 代表取締役

4567○○県○○市○○区○○町▲丁目○

012-345-****△ビル○Ｆ

123456789****

法人番号

交付申請額

1,300 千円

様式6の右下に算出された←様式6または様式9で算出された交付申請額を記入してください。
交付申請額を記入してください

交付申請する住宅の所在地等
住 宅 の 所 在 地（ 住 居 表 示 ）
建

物

名

〒

123

-

4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

称

建 物 の 形 態

部

■ 一戸建ての住宅

工事発注者（共同事業者）□ 店舗等併用住宅

屋番号□ 共同住宅・長屋( □ 一棟申請

※補助事業者が買取再販業者の場合は記入不要です。

安心Ｒ住宅

ﾌﾘｶﾞﾅ ●● □□名 称 ・ 氏 名

所

住
建

物

名

□ 売主

●● □□
〒

123

-

称

部

屋

番

号

全体設計承認

工事請負契約による完了引渡し日または実施しない
完了実績報告提出期限のいずれか早い日を記入してください

様式４のとおり

事業完了の期日

6年

□ 買主

4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

補助事業の概要

令和□ 住戸申請)

11月

20日↑ 工事請負契約による完了引き渡し日または完了実績報告提出期限のいずれか早い日（備考）

事業者登録日

住宅登録日

令和6年4月15日

令和6年5月20日（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸（共同住宅・長屋で建物の全体の工事を含む場合は１棟）につき１枚作成してください。
２． 修正液、訂正印での修正はできません。記載事項に誤りがある場合は、事業者登録システムの情報を修正し、再度印刷してください。
３． 記入、押印漏れ、提出書類の不足がある場合は、交付申請の受付は行いません。
４． 申請日の記入が漏れていた場合は、交付申請書の到着日を申請日として扱います。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式２）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

甲と乙は、本規約を2通作成し、２通をそれぞれ保管するものとし、写しを実施支援室に提出してください。
申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになり
ます。

事業タイプ

交付申請番号

評価基準型

年度
事業者番号
住宅番号
甲と乙は、虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、当該損害についてその責任を負うことになります。
－－
0 6
3 2 ××××
0 0 1 様式２
※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿 ※買取再販業者が交付申請者の場合は「様式２」は提出不要です。
交付申請者（施工業者）

名称
代表者

株式会社〇〇工務店
〇〇 □□

印＊

*法人の場合は会社の代表者印、個人事業主の場合は実印

甲（工事発注者）と乙（施工業者）は、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、以下の共同事業実施規約（以下、「本規約」という。）を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

交付申請書に添付する１通には
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 共同事業実施規約
この欄に記名押印をしてください（要件等の確認）第１条 甲と乙は、本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲および乙様式１(事業者登録情報)に記載のは、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。
２ 甲と乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ニ)の全ての事項について、了解したものとする。 「交付申請者」欄と同じ内容を入力してください(イ) 本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従っ※印鑑は様式１の代表者印と同一て、その効率的な運用を行わなければならないことの印鑑を使用してください(ハ) 甲は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である施工業者や住宅所有者等が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）。なお、本事業によりリフォーム工事を実施した
甲乙それぞれにチェックしてください
住宅について、補助事業完了後１０年以内に、承認を得ずに住宅以外への用途変更や取壊しを行った場合は、交付した補助金の全部又は一部を返納すること「有り」にチェックした場合は(ニ) 提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫
甲乙が「関係会社」に該当する場「様式２の2」も作成してください
補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理し合は「該当する」にチェックし,たデータが公表されることがあること
関係会社以外の者を含む三者以上（申告）からの見積もりを提出してくださ
第２条 甲と乙は、本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。 い(イ) 令和3年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第15の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと
乙 （
甲 （
□ 有り
■ 無し ）□ 有り■ 無し ）（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 甲乙の関係が交付規程第６第５項及び第６項に規定する関係会社等に該当すること）（□ 該当する（三者見積を提出）□ 該当する（単価積上方式により申請）■ 該当しない(ハ) 暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること
）
乙 （
）
甲 （
□ 該当有り■ 該当無し□ 該当有り■ 該当無し
甲乙それぞれに
２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
チェックしてください(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等"とは、以下に当たる場合を指します。
３ 甲または乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲または乙は当該損害についてその責任を負うこととする。
（交付申請等）
一 １００％同一の資本に属するグループ企業
第３条 甲と乙は、本規約締結後すみやかに、本補助金の交付申請及び完了報告、補助金の受領に至るまでの一切の手続きを共同し二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。
て行う。
前号を除く。）
本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
２
三 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している 法人
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（補助金の還元）第４条 乙が代表して本補助金の交付を受けたとき、乙は受領した当該補助金相当額について、直ちに以下の方法により甲に還元するものとする。

どちらかにチェックしてください（締結時にいず れか選択す るこ と）■ 現金の支払い□ 甲の乙に対する債務と相殺（当該債務は、本制度により交付が見込まれる補助金額について、甲が乙に支払うべき工事代金から、支払いを猶予することにより生じるものであり、本規約によって甲と乙が同意するものである。）
２ 甲が安心Ｒ住宅の売主である場合、甲は、前項により還元された補助金相当額について、当該住宅の購入者が支払うべき住宅の購入代金の一部に充当するものとする。

工事請負契約書が電子契約の場合チェックしてください
（不承認）
第５条

乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、双方で誠実に協議を行うものとする。

（工事請負契約書が電子契約の場合）
該当する場合チェック→ □ 甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置（電子契約）により締結したものであることを申告します。
甲と乙は、本規約を２通作成し、各１通をそれぞれ保管するものとし、写しを実施支援室に提出する。

工事着手までに締結してください。

令和6 年 6月 〇日【甲】工事発注者
住所 ○○県○○市○○区○○町【乙】施工業者
住所○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○
氏名

●● □□

※

印

法人・団体等の場合は、氏名欄に名称と代表者名を記入してください。
連名の場合はそれぞれの方の住所と記名押印が必要です。

名称
代表者▲丁目○ △ビル○Ｆ
株式会社〇〇工務店
〇〇 □□

※

印

※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

契約が連名の場合は２名分の氏名・押印が必要です

様式１ 又は 契約書と同じになります

住所は住居表示で都道府県から入力してください
甲乙それぞれが記名押印してください【R2】長期優良住宅化リフォーム推進事業※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください補助金交付申請書（様式2の2）記入例＜評価基準型・補助率方式＞「様式２」の共同事業実施規約 第２条(イ)で「有り」にチェックした場合は提出が必要です。

様式２の２
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 共同事業実施規約 （別紙）
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業共同事業実施規約第２条（イ）により補助金の返還がある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。

補助事業者の名称

●●

□□

事業名

令和○年度〇〇推進事業補助金

返還命令日

令和

○年

○月

○日

返還日

令和

△年

△月

△日

返還額（円）

000,000円

返還事由○○の要件違反

漏れなく入力してください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式3）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

交付申請者が買取再販業者である場合は提出が必要です。
申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。
※施工業者が補助事業者の場合は「様式３」は提出不要です。

事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

様式３

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

様式１（事業者登録情報）に記載の「交付申請者」欄と同じ内容を入力してください
印鑑は様式１の代表者印と同一の印鑑を使用してください

交付申請者
住所
（買取再販業者）
名称代表者〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町●丁目〇
株式会社○○住販○○ △△△

印

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 買取再販に係る誓約書
令和6年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

（要件等の確認）第１条 以下の(イ)から(ニ)の事項について、了解した上で補助金交付申請を行います。
(イ) 本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対
象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、そ(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等"とは、以下に当たる場合を指します。
の効率的な運用を行わなければならないこと(ハ) 補助事業者である買取再販業者又は住宅所有者は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反一 １００％同一の資本に属するグループ企業
して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である買取再販業者又は住宅
二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。
所有者が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を前号を除く。）
三 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人除く）。なお、本事業によりリフォーム工事を実施した住宅について、補助事業完了後１０年以内に、承認を得ずに住宅以外への用途変更や取壊しを行った場合は、交付した補助金の全部又は一部を返納すること(ニ)提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助
事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデータが公表されることがあること「有り」にチェックした場合は下表の（申告）
返還補助金の概要を入力してください
第２条 本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、以下のとおり申告します。なお(ロ)及び(ハ)については、役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含みます。
(イ) 令和３年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第15条の規定に相当する理由
で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は下記による）■ 無し）（ □ 有り

どちらかに
チェックし
てください

(ロ)

リフォーム工事の施工業者が、交付規程第６第５項及び第６項に規定する関係会社等に該当すること□ 該当する（単価積上方式により申請）■ 該当しない（ □ 該当する（三者見積を提出）(ハ)暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること（ □ 該当有り■ 該当無し））２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てません。
（対象住宅の購入者への説明）
甲乙が「関係会社」でない場合は第３条 申請者は、本事業の対象住宅の購入者に対し、対象の住宅が本補助金の交付を受けたことを売買契約を締結する前に当該購入単価積上方式で申請するときであっても者に説明します。
工事請負契約書が電子契約の場合チェックしてください「該当しない」にチェックしてください
２ 前項の住宅購入者は、第１条（ロ）から（ニ）の事項を了解する者とします。
（工事請負契約書が電子契約の場合）
該当する場合チェック→ □ 甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置（電子契約）により締結したものであることを申告します。

上記第２条（イ）により補助金の返還を求められたことがある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。
補助事業者の名称
事業名
返還命令日

年

月

日

返還日

年

月

日

返還額（円）
返還事由（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式4）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

事業タイプ

年度

交付申請番号

事業者番号

0 6

評価基準型
●共通 の項目は 漏れなく入力してください

様式４

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1－※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

交付申請概要書
●共通
構

造

■ 木造

階

数

地上

2

数

39

年

今回リ フ ォ ー ム 時の増築・減築 の有 無※

□ 無

■ 有

築

年

新 築 時 以 降 の増築・減築・改修の有
無※（ 上 記 を 除 く ）■ 無

非住宅部 分の 有無

■ 無

□ 鉄骨造
階

□ 有
□ 有

□ ＲＣ造

地下

□ 木造 一部ＲＣ造)□ その他(階建て→ 増築部分の面積

15.50

㎡
→

→ 減築部分の面積㎡→ 増築部分の面積㎡→ 減築部分の面積㎡→ 改修部分の面積㎡→ 非住宅部分の面積㎡■ 確認申請有り□ 法適合性の確認済み□ 確認申請有り→□ 法適合性の確認済み

今回、新築時以 降で□ 防火地域□ 準防火地域■ その他
増 築 の あ る 場 合※増築･減築の有無には面積、確認申請の有無に関わらず記入してください。

以下は、各項目に該当する場合に入力してください～～～

以下は、該当する欄を記入してください●補助限度額５０万円の加算対象の場合～～～（※は、買取再販業者は対象外です。）□ 既存住宅購入に伴って実施する※

住宅の売買契約の締結日■ 若者（40歳未満）である※

令和6年4月1日時点での発注者の年齢□ 子育て世帯（18歳未満の子を有する世帯）である※

令和6年4月1日時点または、申請日時点での
子の年齢

年

月

38

日
歳
歳

●安心Ｒ住宅の場合
対象住宅の売買前に売主が実施したリフォームで本事業□ の補助を受けている→売主が実施したリフォームの交付申請時の住宅番号を記入↑該当する場合にチェック（■）●共同住宅、長屋の一棟申請を対象とする場合（事業タイプ共通）※共同住宅で、複数棟についてまとめて１つの申請とする場合は、支援室にご連絡ください。
申請する棟数、工事内容に応じた様式を送付します。
住棟全体の住戸数・・・①①のうち要件を満たしている住戸数・・・②

20 戸

20 戸

次の事項を棟毎に判断すること。
※「②／①＞０．５」であること。
※共用部分の工事や補修など住棟全体の工事に係る部分の補助対象工事費は「②／①」で割合「Ａ」を求め、●本事業以外の補助事業の応募状況を入力してください。
「補助対象とする部分の工事費×Ａ」により算定します。

●本事業以外の補助事業への応募状況
他の補助事業への応募
右記について確認し、いずれかにチェックを記入
■有
の
場合

■

無

□

有

(地方公共団体独自の補助事業を含めて記入してください）□ 補助金の財源に国費が含まれていないことを確認している□ 併用ではない。（契約書が別であり、工期についても重複していない）
補助金の名称：

他の補助金の概要（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式５）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

事業タイプ

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1

住棟番号

性能向上リフォーム工事内容一覧表（補助率方式用）
共同住宅の共用部分の申請を含む場合に記入→

特定性能向上リフォーム工事
番号

性能
項目

様式５

・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式4の住棟番号を入力してください
・複数棟をまとめて1つの申請とする場合は、住棟ごとに作成してください※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

年度

交付申請番号

評価基準型

リフォーム
工事箇所

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）

工事内容明記の図面名・番号

工事別補助
対象工事費(円)

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

1,000,000

11

□適 □否

補助対象とす る場合はチェック■ JIS A4416に規定する浴室ユニットバス化

共同住宅・長屋の1棟申請で設置する住戸数

1 戸

①

浴室

2

①

様式6 D欄に記入
リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリ木造住宅で劣化対策工事にユニッ トバスを設置する場合はこの欄に補助対象工事費（ ユニッ トバス設置工事費）
を記入↑
フォームが行われたことを建築士が現地確認等する
外壁全面
外壁通気構造化（外壁足場含む）
立面図
1
□適 □否
2,250,000
必要があります（交付申請時には未入力で提出してください）

3

①

床下

床下防腐防蟻処理

平面図

95,000

2

□適 □否

4

①

外壁、屋根

小屋裏換気口・屋根換気棟設置

立面図

52,000

3

□適 □否

5

①

1階床、2階天井床下・小屋裏点検口

平面図

40,000

4

□適 □否

6

②

1階a～e

耐力壁設置

平面図

205,000

5

□適 □否

7

②

屋根

屋根の軽量化（屋根足場含む）

平面図

1,000,000

6

□適 □否

8

③

1階①、②

内窓設置

平面図・立面図

130,000

7

□適 □否

9

③

1階③、④
2階⑦、⑧

既存サッシ交換

平面図

250,000

8

□適 □否

10

④

床下

給排水管交換

平面図

350,000

9

□適 □否

1

・開口部の工事内容（ガラス交換、内窓設置、カバー工法、枠ごと交換）が分かるように平面図等の図中に示して
ください

平面図

□適 □否
□適 □否
「特定性能向上リフォーム工事」は評価基準等に適合させるための性能向上を図るリォー
ム工事及びその附帯工事です

上から順番に連番で番号を振ってください。

□適 □否
工事内容ごとに工事費を入力します。
(増築部分・非住宅部分は除いた額とし、全体に係る現場管理費・値引き等は按分して計上してください。)

原則、基準に適合していない状態から適合する状態へのリフォームが対象となります

この番号とリフォーム工事内容を内訳書の該当項目と図面のリフォーム箇所に記入してください

□適 □否
□適 □否
□適 □否

※税抜き・円単位で入力□適 □否↑ 性能項目①～⑥を入力してください。

性能項目①構造躯体等の劣化対策

補助対象工事費②耐震性

2,437,000

1,205,000

その他性能向上リフォーム工事
番号

12

リフォーム
工事箇所
浴室

4,372,000

上記合計(UB除く)→様式6
C1欄に記入④維持管理・更新の⑤高齢者等対策⑥可変性（共同住宅及（共同住宅等の場合）
容易性
び長屋の場合）該当す る 記号を リ ス ト から 選択し て く だ さ い 。
バ： バリ 380,000
ア フ リ ー 改修
350,000
0
0
テ ： テ レ ワ ー ク 改修
他： 上記以外（ イ ン ス ペ ク シ ョ ン の指摘対応な ど ）合計（ＵＢ除く）③省エネルギー対策

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）
補助対象とす る
場合はチェック■ JIS A5532に規定する高断熱浴槽の設置

リフォーム工事が性能の向上となる理由
共同住宅・長屋の1棟申請で設置する住戸数

1 戸

工事内容明記の図面名・番号

平面図(円)4,372,000

工事別補助対象工事費(円)

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

1,000,000

11

□適 □否

ユニッ トバス設置に伴い高断熱浴槽を導入する場合はこの欄に補助対象工事費（ ユニッ トバス設置工事費） を記入↑

様式6 G欄に記入

13

基礎南面

クラック補修他 基礎劣化部位の補修

立面図

10,000

13

□適 □否

14

1階便所

節水型トイレ交換

他 節水性能向上

平面図

90,000

14

□適 □否

15

2階寝室-1

内窓設置

他 断熱性向上

平面図、立面図

40,000

15

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否

「その他性能向上リフォーム工事」は、「特定性能向上リフォーム
工事」以外の工事であって住宅の性能向上に資するリフォーム工事
及び附帯工事です□適 □否

インスペクションにおいて確認された劣化事象として本事業で指定する現況検査チェックシートにおいて劣化事象が指摘された項目の補修工事は「その他性能向上工事」に含みます（オプション項目に係る指摘の補修は補助の対象外です）

□適 □否

□適 □否

□適 □否
サッシ・玄関ドアの交換工事を行う場合には、
様式８の３ 9-10/13に仕様と工事内容を記載してください

□適 □否
□適 □否

140,000

上記合計(UB除く)
バ バリアフリー改修

0 テ

テレワーク改修

0 他

その他

→様式6
F1欄に記入140,000（注意事項）
１．工事別補助対象工事費は、増築部分、非住宅部分は除いた額とし、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
２．リフォーム工事箇所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう明確にしてください。
３．リフォーム工事前の住宅性能が、省エネルギー基準に達している場合のエネファーム及びエコキュートの設置工事費は、
補 助 対 象 事 業 費 の 上 限 45万 円 /戸 で す 。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事
業

補助金交付申請書（様式５の２）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

事業者番号

6

－

3

・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式
様式５の２4の住棟番号を入力してください
・複数棟をまとめて1つの申請とする場合
は、住棟ごとに作成してください

住宅番号2 × × × ×

0

－

0

1

※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

三世代同居対応改修工事内容一覧表（補助率方式用）
何れかを選択調理室の増設工事

補助対象となる工事について、
すべて入力してください。

共同住宅の共用部分の申請を含む場合に記入→「ミニキッチン以外」「ミニキッチン」

キ ッチン本体の間口を入力
工事内容明記番号対象となる工事の内容

Ｋ①■ 台所流しの設置工事■ ガスコンロ若しくはＩＨクッキングヒーターまたはコンロ台の設置工事

平面図

Ｋ②

■ 給排水設備工事■ 換気設備工事

平面図・ 給排水系統図

Ｋ③□ 電気工事□ 照明設備工事

Ｋ④□ 内装・下地工事⇒ ｷｯﾁﾝの 種 類 ミ ニ キ ッ チ ン 以 外 ⇒□ ガス工事ｷｯﾁﾝの
間口2,400 mmの図面名・番号□ 給湯設備設置取付工事

Ｋ⑤

間口寸法を記入し、キッチンの種類を選択
してください。
※この欄にチェックを入れないと、自動計）□ その他工事（算されませんので必ず入力してください。
小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。

Ｋ⑥□ 食器収納庫、食料品貯蔵庫の設置工事(増設する調理室内又はこれに隣接して設置されたもの)

Ｋ⑦□ 食器棚の設置工事

Ｋ⑧□ ビルトイン食器洗浄機の設置工事

工事内容･工事費の内訳書記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

13
534,66613
559,827
リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリフォームが行われたことを建築士が現地確認等す□適 □否る必要があります（交付申請時には未入力で提出してください）

1,094,493□適 □否

1,094,493

小計（Ｂ） → 小計（Ａ）に上限額の対象とならない工事費を含めた工事費の小計。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
ミニキッチン以外のキッチンを設置するもの

434,700 円

浴室の増設工事番号対象となる工事の内容

Ｙ①■ ユニットバス設置工事、浴槽又はシャワー設備設置工事

Ｙ②□ 給排水設備工事 □ 換気設備工事

Ｙ③□ 電気工事Ｙ④□ 内装・下地工事

Ｙ⑤□ 浴室内の手洗い、タオル掛け、手すり等の設置工事

Ｙ⑥□ その他工事（⇒ 浴 槽 を 設置する

※1 リフォーム後にミニキッチン以外の一般的なキッチンを有する調理室があること。
何れかを選択
何れかを選択「設置する」「設置しない」「設置する」「設置しない」

工事内容明記の図面名・番号⇒ 給 湯 設 備 を 設置しない□ ガス工事◆それぞれ、設置の有無を選択してください。

1,500,000 円

ミニキッチンを設置するもの ※1

工事別補助
対象工事費(円)

工事内容･工事費の内訳書記載頁

428,098

平面図

工事完了時
建築士
チェック欄

12

□ 給湯設備設置取付工事□ 照明設備工事□適 □否）

428,098

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
Ｙ⑦

工事別補助
対象工事費(円)□ 脱衣所の増設工事□適 □否

428,098

小計（Ｂ） → 小計（Ａ）に上限額の対象とならない工事費を加算した工事費の小計。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
浴槽を設置し、給湯設備を設置するもの◆

1,406,000 円

浴槽を設置し、給湯設備を設置しないもの

837,800 円

浴槽のないシャワー室を設置するもの ※2

589,300 円※2 リフォーム後に浴槽を有する浴室が別に設置されていること。

便所の増設工事
工事内容明記の図面名・番号番号対象となる工事の内容

Ｂ①■ 便器設置工事

Ｂ②□ 給排水設備工事 □ 換気設備工事

Ｂ③□ 電気工事Ｂ④□ 内装・下地工事

Ｂ⑤□ 便所内の手洗い、トイレットペーパーホルダー、タオル掛け、手すり、収納等の設置工事

Ｂ⑥□ その他工事（

工事内容･工事費の内訳書記載頁

113,234

平面図

工事完了時
建築士
チェック欄

12

□適 □否

□ 照明設備工事）

113,234

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
工事内容の区分無し

番号対象となる工事の内容

532,100 円

Ｇ①■ 玄関ドア設置工事

Ｇ②□ 玄関土間敷設工事

Ｇ③□ 電気工事Ｇ④□ 内装・下地工事

Ｇ⑤□ 上層階玄関等への外階段設置工事

Ｇ⑥□ 下駄箱、手すり等の設置工事

Ｇ⑦□ その他工事（

地上階⇒玄関の位置

何れかを選択「地上階」「地上階以外」⇒土間の面積1.37

玄関土間の面積を入力

工事内容明記の図面名・番号㎡□ 開口部の躯体工事□ 照明設備工事◆

玄関位置を選択し、土間面積を入力してください。

玄関の増設工事

平面図、立面図

工事別補助
対象工事費(円)

工事内容･工事費の内訳書記載頁

162,140

11

□適 □否

）

162,140□適 □否□ 郵便受け設置工事

162,140

小計（Ｂ） → 小計（Ａ）に上限額の対象とならない工事費を含めた工事費の小計。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
地上階に玄関を増設するもの
地上階以外の階に玄関を増設するもの

工事完了時
建築士
チェック欄

□ インターホン設置工事

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
Ｇ⑧

工事別補助
対象工事費(円)655,300 円
1,244,500 円

三世代同居対応改修工事の補助対象工事費1,797,965

◆

→様式6
M1に記入

（上記各増設工事費◆の合計）（注意事項）
１．増築部分に調理室等を増設する場合は、その増設費用（増築に係る躯体工事費は含まない）のみの額とし、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
２．改修工事個所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載した改修工事の箇所が特定できるよう明確にしてください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事
業

補助金交付申請書（様式５の3）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式５の３
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0 6

事業者番号

交

付

リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリフォームが行われたことを建築士が現地確認等する必要があります（交付申請時には未入力で提出してください）

3 2 X X X X － 5 0 1

－
※

住宅番号

申

請

番

子育て世帯向け改修工事内容一覧表（補助率方式用）
子育て世帯向け改修工事※若者・子育て世帯の要件に該当する場合、申請することができます。
リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

18,00026□適 □否

1,500,000

27

□適 □否

平面図

48,00028□適 □否

平面図・立面図

440,000

29

□適 □否

平面図

5,000

30

□適 □否

平面図

60,000

31

□適 □否

記号

番号

リフォーム
工事箇所

工事内容明記

ア

①

リビング
ダイニング

シャッター付コンセントへの交換工事

平面図

イ

①

台所

キッチンの移設・交換工事（対面形式）

平面図

ウ

①

外部

外部インターホン前の照明設備設置工事

ウ

②

玄関

防犯性強化のための玄関ドア交換工事

カ①

2階寝室-2

電気スイッチ交換工事

ケ

①

台所

壁の防汚仕上の貼替工事

工事別補助
対象工事費(円)の図面名・番号□適 □否
記号と番号を、図面のリフォーム箇所に記入してください（例）ウ①、ウ②

□適 □否
□適 □否
工事内容ごとに工事費を入力します(非住宅部分は除いた額とし、□適 □否全体に係る現場管理費・値引き等は按分して計上してください)□適 □否※税抜き・円単位で入力

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否

上記合計

2,071,000→様式6
I1欄に記入（注意事項）
サッシ・玄関ドアの交換工事を行う場合には、
１．工事別補助対象工事費は、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
様式８の３ 9-10/13に仕様と工事内容を記
２．リフォーム工事箇所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう載してください明確にしてください。
３．「リフォーム工事の分野」には、リフォームの目的を以下にあげる分野の中から選択してその記号（ア～ケ）を記入してください。
リフォーム工事の分野一覧表
記号

分野

補助対象工事費(円)

具体的なリフォーム工事の例

ア

住宅内の事故防止

柱壁等の出隅等の衝突事故防止工事、転倒による事故防止工事、人感センサー付き玄関照明設置工事、転落防止手すり設置工事、ドアの指つめ防止対策工事、チャイルドフェンスの設置工事、感電防止工事

イ

子どもの様子の見守り

対面形式のキッチンへの移設・交換工事、間取り変更工事

ウ

不審者の侵入防止

防犯性強化工事エ

災害への備え家具の転倒防止（下地処理）工事、避難動線確保工事

0オ

親子がふれあえる空間づくり

キッチンの広さ確保の為の工事、浴室の広さ確保の為の工事

0カ

子どもの成長を支える空間づくり

子ども部屋確保の為の工事、トイレの広さ確保の為の工事、操作容易化工事、キッズスペースの設置工事

キ

生活騒音への配慮

外壁開口部の遮音性向上工事

0ク

子育てに必要な収納の確保

収納の広さ確保の為の工事

0

家事負担の軽減

防汚仕上への変更工事、家事動線確保の為の工事、給湯設備の大型化工事、ビルトイン食器洗機設置工事、掃除しやすいレンジフード取付け工事、ビルトイン自動調理対応コンロ取付け工事、室内物干設置工事、乾燥機設置工事、掃除しやすいトイレ設置工事、宅配ボックス設置工事

60,000

合計

2,071,000

ケ

18,0001,500,000
488,000

5,000

各リフォーム工事には、要件が設けられていることがありますので、「子育て世帯向け改修工事の内容」を本事業評価室事務局HPからダウンロードして確認してください。
また、住宅に固定されない家具、設備等は、子育て支援に有用なものであっても補助対象になりません（例 配線工事を伴わない防犯カメラ等）。性能・機能的に有用でないものも、補助対象にはなりません（例 子ども部屋の壁紙を子ども向けの柄に変更等）。
子育て支援を目的とする工事に限り増築についても補助対象に含むことができる（例 浴室を大型化する場合、軸組工事、外壁、屋根、基礎の工事、及びユニットバス工事は対象に含むことができる）。
４．「キッチンの移設・交換工事」、「キッチンの拡張工事」、「トイレの拡張工事」、「浴室の拡張工事」は、下記の一箇所あたりの補助対象工事費の上限額を超えて申請することはできません。「工事別補助対象工事費」の欄には、実工事費か上限額のいずれか低い方を記入してください。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
記号
分野
工事内容
イ

子どもの様子の見守り

補助対象工事費の上限額

対面形式のキッチンへの移設・交
換工事

カ

親子がふれあえる空間づくり
子どもの成長を支える空間づくり

備考

1,500,000 円

上限額には食器収納庫、食料品貯蔵戸、円/箇所 食器棚、ビルトイン食器洗浄機の設置工事は含まない。

浴室の拡張工事

1,406,000 円
837,800 円

円/箇所

トイレの拡張工事

532,100 円

円/箇所

キッチンの広さ確保の為の工事
オ

単位

浴室の拡張工事

給湯設備を増設する場合
給湯設備を含まない場合※上記の補助対象工事の上限適用にあたっては、「三世代同居対応改修工事の内容」を準用する。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式５の４）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式５の４

事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

事業者番号

0 6

－

住宅番号

3 2 X X X X － 5 0 1・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式4の住棟番号を入力してください※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。
・複数棟をまとめて1つの申請とする場合は、住棟番号住棟ごとに作成してください

記号ご と に 番号を 振り 、
防災性の向上・レジリエンス性の向上改修工事の内容一覧表（補助率方式用）
数字のみ入力し て く だ さ い

何れかを 選択a , b, c, d, e, f , g（ 例） a ‐ ①、 ②、 ③

防 災 性 の 向 上 ・ レ ジ リ エb‐
ン①、
ス性
②、の
③ 向上改修工事
記号

番号

リフォーム
工事箇所

f

①

屋外

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）

工事内容明記工事別補助
対象工事費(円)の図面名・番号

高効率給湯器(ヒートポンプ）

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

32

□適 □否

400,000

平面図

リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリ□適 □否
フォームが行われたことを建築士が現地確認等する必要があります□適 □否（交付申請時には未入力で提出してください）
□適 □否

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
工事内容ごとに工事費を入力します(非住宅部分は除いた額とし、□適 □否全体に係る現場管理費・値引き等は按分して計上してください)□適 □否

記号と番号を、図面のリフォーム箇所に記入してください（例）c①、c②※税抜き・円単位で入力

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否

上記合計

400,000→様式6
O1欄に記入（注意事項）
サッシ・玄関ドアの交換工事を行う場合には、
１．工事別補助対象工事費は、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
様式８の３ 9-10/13に仕様と工事内容を
２．リフォーム工事箇所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう記載してください
明確にしてください。
３．上記表の「記号」には、リフォームの目的を以下にあげる分野の中から選択してその記号（a～g）を記入してください。
防災性の向上改修工事の分野一覧表
記号

防災性の向上分野

補助対象工事費(円)

具体的なリフォーム工事の例a

地震災害への備え

建物の揺れや損傷を軽減するための工事、瓦の交換工事、避難動線確保工事、家具の転倒防止（下地処理）工事、地震による設備配管の損傷を軽減するための工事

0b

台風（風災害）への備え

開口部（窓）の強風対策工事、瓦の交換工事

0c

水害への備え大雨による浸水対策工事

0d

火災への備え外壁開口部の防火性能向上工事、火災対策工事

0
0

合計
レジリエンス性の向上改修工事の分野一覧表
記号レジリエンス
性の向上

分野

補助対象工事費(円)

具体的なリフォーム工事の例

e

電力の確保

災害時の電力確保の為の工事

f

水の確保

災害時の飲料水、生活水確保の為の工事、災害時の生活水確保の為の工事

0g

防災備蓄のためのスペースの確保

防災用品置き場スペース確保の為の工事

400,0000

合計

400,000

４-１．防災性の向上・レジリエンス性の向上改修工事全体の補助対象工事費の上限は45万円/戸です。
４-２．「蓄電池設置工事」は、下記の1kwhあたりの補助対象工事費の上限額を超えて申請することはできません。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
記号
レジリエンス
性の向上

e

分野
電力の確保

工事内容
蓄電池設置工事

補助対象工事費の上限額
1kwhあたり

備考

60,000 円 蓄電池設置に係る附帯設備、配線等の工事費を含む（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式６）記入例＜評価基準型・補助率方式＞
補助対象工事が含まれる契約のみ契約額を入力してください
事業タイプ

当初の契約は①の欄に入力してください
変更契約がある場合
は②の欄以降に全て入力
してください

年度

交付申請番号＊番号を確認してください。

事業者番号

－

3 2 ×××× － 0 0 1

交付申請額算出表（補助率方式用）
工事請負契約等の額 （消費税抜）

事業タイプ に応じて補助対象とす る工事に該当す る欄に住戸数を入力してください。

契約の種類

契約額

①：工事請負契約（ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ等が含まれていても可）

13,000,000

該当す る 場合チェック →(円)□ 既存住宅購入

事業タイプ

184,000

補助対象とする工事
性能向上
のみ③：①②以外の契約④：①～③以外の契約

13,184,000

評価基準型
提案型

認定長期
優良住宅型
提案型

戸

戸

三世代同居対応改修
のみ＊（500千円/戸）性能向上 ＋
三世代同居対応改修（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）

戸

補助
対象
戸数

1

・該当する欄に住戸数を入力してください・共同住宅、長屋の一棟申請の場合は、様式４の住戸数②を入力してください

戸⑥：①～⑤以外の契約⑦：①～⑥以外の契約□ 若者・子育て世帯（800千円/戸） （1,600千円/戸）（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）加算がある場合⑤：①～④以外の契約

契約額の合計場合は交付申請額が計算されま せん 。

補助限度額ごとに活用する住戸数

単位：円

補助対象工事費（工事費、インスペク シ ョ ン等）を含む
契約書等の契約額を契約書ご とに入力してください。

②：①以外の契約

様式６

住棟番号

住宅番号

加算の対象に該当する場
合は、チェック（■）を※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。
入れてください※様式５ 、様式５ の２ ,様式５の３ が未入力の

0 6

1

戸

戸

800 千円 A

補助 上記のうち性能向上リフォーム分
限度額 上記のうち三世代同居対応改修分の合計

500 千円 B
1,300 千円 U

補助限度額の合計＊インスペクション等の費用は、三世代同居対応改修の補助限度額500千円/戸とは別に、インスペクション等の費用の項目ごとの上限額の範囲で申請できます。

インスペクション等の費用 （消費税抜）

単位：円

補助対象とする場合は、該当する項目の補助対象額の欄に契約書等の金額を入力してください。

補助対象となる費用

補助対象額の算定

契約額

発注者直接払い※1

ォー

リ
フ

作
成
費
ム
用
履
歴

補助対象額の上限(戸当たり)①②の何れか低い額

補助対象額の上限②30,000150,000

リフォーム計画の作成費用

10,00060,000

建築士による適合確認費用★

55,00055,00060,000
補助「発注者直接払い※１」を除き60,000
0
0
対
×
＝
象
0
30,0000戸
契約書の添付が必要です
数インスペクション費用★

施工業者が交付
申請者の場合は、保険の仕組み上
発注者直接払いは選べません。

(円)
①

補助対象額

□ 所管行政庁
長期認定取得に要する費用□ 評価機関BELS評価書取得に要する費用□ 評価機関30,000

建築士による工事内容確認費用★☆
維持保全計画書作成費用□ 保険法人※2

ﾘﾌｫｰﾑ瑕疵保険の保険料(検査料含む)合150,000

60,00060,00060,00030,00030,00030,00010,00049,00030,00030,00030,000J2

184,000

165,000（契約額のうち、インスペクション等の費用）★建築士が行うものについては、知事登録されている建築士事務所に所属する者である場合に限り補助対象となります。
☆交付申請時に適合確認を行った建築士と違う建築士が工事内容を確認する場合は完了実績報告時に 建築士事務所登録を確認します。

※1 これら費用等が契約に含まれず、発注者が直接支払う場合はチェック(■)してください。
※2 買取再販業者が補助事業者の場合に限ります。

交付申請額の算出

項

目

補助事業に要する経費
C1（様式5より）特定性能向上リフォーム工事費

単位：千円
申請額算定用小計（ユニットバス設置工事費を除く）

(千円)

4,372
D（様式5より）
(千円)

1,457

D1:[D×1/3]か@ 300千円のいずれか低い額

1,000

D2＝D1×1/3(千円)

100
E2＝C2＋D2(千円)

特定性能向上リフォーム工事費（小計）

(千円)

4,672

1,557

F1（様式5より）

F2＝F1×1/3
(千円)

(千円)

140

G(=D)（様式5より）高断熱浴槽設置工事費

(千円)

300
E1=C1＋D1

様式５、5の２、5の３、5の４
その他性能向上リフォーム工事費から転記されているか 必ず確認
（高断熱浴槽設置工事費を除く）
してください(千円)

46

G1:[G×1/3]か@ 300千円

G2＝G1×1/3(千円)のいずれか低い額

1,000

100

H1=F1＋G1(千円)

その他性能向上リフォーム工事費（小計）H2:[E2×1/2]か [F2＋G2]の(千円)
いずれか低い額

440

146

I1（様式5の3より）

I2＝I1×1/3
(千円)

(千円)

2,071

690

O1（様式5の4より）

O2＝O1×1/3(千円)

防災性の向上改修工事費

(千円)

0

0
V2＝V1×1/3

V1（様式5の4より）(千円)

レジリエンス性の向上改修工事費
防災性の向上・レジリエンス性の向上
改修工事費（小計）

(千円)

300

子育て世帯向け改修工事費（小計）

(千円)

400

133

W1：[O1+V1]か450千円のW2：[O2+V2]か150千円のいずれか低い額

(千円)

(千円)

いずれか低い額400

133

J3 (単位変換:J2/1000)

(千円)

165

55

K1=E1+H1+I1+W1+J3

K2=E2+H2＋I2+W2+J(千円)

性能向上リフォーム工事（合計）

(千円)

7,748

L:[A]か[K2]のいずれか低い額(千円)
以下、または、Ｊ

2,581

M1（様式5の2より）

1,797

800
N:[B]か [M2]の

M2＝M1×1/3(千円)

三世代同居改修工事

様式１に転記してください

J＝J3×1/3(千円)

インスペクション等に要する費用

(千円)

(千円)

いずれか低い額以下

599

T=K1+M1

合計

交付申請額小計

C2＝C1×1/3(千円)

ユニットバス設置工事費10,00010,000J1

計30,000

補助対象とする場合に60,000
入力してください

500
S:[U]か［L+N］か100000

(千円)

9,545

交付申請額

のいずれか低い額以下※

(千円)

1,300

１．消費税等は除いた額を記入してください。
※S：三世代のみの申請の場合は、２．千円未満は、切り捨て処理としてください。
[L+N]か100000のいずれか低い額以下
３．その他性能向上リフォーム工事の補助額（H2）は特定性能向上リフォーム工事の補助額（E2）×1/2を超えることはできません。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式7）記入例＜評価基準型・補助率方式＞
事業タイプが評価基準型の場合は 本様式 及び 様式８の３ の提出が必要です。

様式７
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0 5

事業者番号

－

住宅番号

3 1 X X X X － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

建築士によるリフォーム後の住宅性能に係る基準の適合確認書

本申請に係る住宅リフォーム工事計画の内容が、様式８、様式８の３のとおり、リフォーム後の住宅性能に係る評価基準等に適合するものであることを確認した
様式１に記載の住宅の所在地とことを証明します。
同じであることを確認してください
証明する住宅住宅の所在地（住居表示）
建

物

名

都道
府県

〇〇

〇〇市〇〇区〇〇町●丁目〇

称

部

屋

番

号

適合確認した年月日を入力してください

共同住宅の場合は、マンション名などの建物名称を入力してください↓ 適合確認日を記入してください。

令和４年

６月

20日

証明する建築士資格（ 一級 ）建築士 （ 国土交通大臣 ） 登録

氏

名

△△

（ 一級 ）建築士事務所（ 〇 〇 県 ）知事登録

建築士事務所名〇〇株式会社一級建築士事務所

所

〇〇

地

〇〇〇〇〇〇

号● -〇 〇

号〇〇

建築士事務所

在

第

都道
府県

第

○○市○○区○○町〇丁目〇〇（注意事項）
１． 建築士がリフォーム計画の内容を確認し、本事業の適合状況確認書を作成する費用を補助対象とする場合は、建築士事務所とし登録されている事務所に所属している必要があります。
２． 建築士が適合確認を実施可能とする住宅は建築士法第３条から第３条の３に基づき、保有資格ごとに設計・監理できる住宅とします。
３． 適合確認書を作成するにあたり、故意又は重大な過失による虚偽の記入・証明、未確認での記入・証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 1/13
・「適用する評価基準」欄、「評価基準への適合状況（建築士による確認）」欄は、交付申請時にリフォーム後の住宅性能に係る基準の適合状況を確認した建築士により入力してください。

事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

事業者番号

6

－

3

2

住宅番号

X X X X－

50

V er.1
住棟番号

X

リフォーム後の住宅性能に係る基準等の適合状況確認書(補助率方式用）「評価基準への適合状況」欄の各チェック項目及び番号等は､令和４年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 住宅性能に係る評価基準 に対応しています｡
評価基準を参照のうえ、該当する項目のチェック、記入を行ってください。 評価基準型（補助率方式）で申請する場合には、本様式を交付申請時に必ず提出してくだ・ 入力した欄に見切れが無いか、必ず確認してください（全頁共通）
さい。

（記載上の注意）・「ﾘﾌｫｰﾑ前」と「ﾘﾌｫｰﾑ後」の評価基準への適合状況をチェックし
１． 適合確認書及びリフォーム後の住宅性能に係る評価基準の適合状況確認書は、当該住宅について設計・工事監理ができる建築士免許を有する建築士がてください
・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式4の住棟番
申請内容を確認のうえ作成してください。本適合状況確認書において、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した
・「ﾘﾌｫｰﾑ前」に評価基準へ適合していない場合は、「否」をチェッ
号を入力してください
場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。
クしてください・複数棟をまとめて1つの申請とする場合は、住棟ご
２． リフォーム前後における認定基準又は評価基準への可否を、「評価基準への適合状況」の該当する項目にチェック（■）し、判断に要した方法・資料等を「適・リフォーム前とリフォーム後の性能がわかるように、補助対象工とに作成してください
合性確認に要した資料等（複数選択可）」欄(13/13)に記載してください。
事内容、数量、範囲を図面や添付書類等に図示してください（図面３． 本様式（様式８の３）は交付申請時と完了実績報告時に提出します。確実に、交付申請時のデータを保存し、完了実績報告時に提出してください。なお、交付記入例参照）
申請時は「工事完了時建築士チェック欄」は未記入としてください。
・補助対象外工事でも、今回のリフォーム工事で適合となる工事は図示が必要です

１． 構造躯体等の劣化対策

評価基準への工事適合状況（建築士
完了時による確認）
建築士（構造別）

・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

【 木造】

適用する評価基準

a～j の全てに適合
外壁の軸組等のうち地面からの高さ1m以内の部分が次の(1)～(6)のいずれかに適合(1) 外壁通気構造等工事を行う場合、右のいずれかにチェック

必須項目

・特記の無い場合、リフォーム前の状況を入力してください□ カバー工法、かつ、内部結露が生じていない

a
外
壁
の
軸
組
等

(4) 樹種（D1）

□適

柱

□否

□ (1) ■ (1)・ ﾘﾌｫｰﾑ工事完了後、記載されたとおりにﾘﾌｫｰﾑが行われたことを建築士が現地確認等する必要があります（交付申請時には記入しないで提出してください）（□ (2) □ (2)□ (3) □ (3)□ (4) □ (4)□ (5) □ (5)）□ (6) □ (6)□ K3(5) （1）～（4）と同等の措置

その他部材

（
(6) 維持保全の強化★を実施する場合、以下の範囲で防腐・防蟻処理を今回実施
脱□ 床下空間に露出し衣□ 今回の工事で露出する部分（地盤からの高さ1m以内の部分）

・柱／その他の部材で分けてそれぞれ性能を示してください□ (1) ■
□

(2) □

(1)
(2) □ 適□ (4) □ (4) □ 否□ (5) □ (5)□ (6) □ (6)

増改築認定基準の場合は以下も含む
床・ K3 相当以上の防腐・防蟻
：

□ K3

□ K3

■ 否

次の(1)、(2)のいずれかに適合(1) 以下の①～③のいずれかに適合、かつ、水切り設置① K3相当以上（北海道、青森県ではK2以上）② 樹種（D1 の樹種のうち、ﾋﾉｷ、ﾋﾊﾞ、ﾍﾞｲﾋ、その他これらと同等の耐久性を有する製材又は集成材等）（③ ①～②と同等の措置
具体的な内容（(2) 以下の範囲で防腐・防蟻処理（北海道、青森県を除く）＋維持保全の強化★
■ 床下空間に露出している部分■ 今回の工事で露出する部分（地盤からの高さ1m以内の部分）

□ K3

■ 否

具体的な内容）b
土台

柱とその他部材について各々適合□ カバー工法ではない(2) 軸組等が防腐・防蟻処理されている(3) 軸組等の小径が12cm以上

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能□ (1)① □ (1)① □ 適□ (1)② □ (1)② □ 否）□ (1)③ □ (1)③）
□ (2) ■ (2)■ 否【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 2/13
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

5

0
(構造別)

（「１．構造躯体等の劣化対策」の続き）
・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

【 木造】

）

浴
室

a.(2)

軸組等に防腐・防蟻処理（壁・床・天井全ての軸組）*2a.(3)

軸組等の小径が12cm以上

a.(4)

樹種*2

a.(5)

同等の措置*2
具体的な内容（）（）

増改築認定基準の場合は以下も含む*2
・ K3 相当以上の防腐・防蟻処理

c
浴
室
及
び
脱
衣
室

次の（1）、（3）、（4)のいずれかに適合(1) 防水上有効な仕上げ(3) (1)と同等の防水上有効な措置
具体的な内容（(4) 評価基準「a.外壁の軸組等」の(1)～(5)のいずれかに適合

脱
衣
室

a.(2)

軸組等に防腐・防蟻処理（壁・床の軸組）*4a.(3)軸組等の小径が12cm以上

a.(4)

樹種*4

a.(5)

同等の措置*4
具体的な内容（）

増改築認定基準の場合は以下も含む*4
・ K3 相当以上の防腐・防蟻処理
次の(1)、(2)のいずれかに適合(1) 次の①～③のいずれかに適合d地盤(1) □ 適(3) □ 否(4)柱□ a.(1) □ a.(1)□ a.(2) □ a.(2)□ a.(3) □ a.(3)□ a.(4) □ a.(4)□ a.(5) □ a.(5)□ K3 □ K3□ 否(4)その他部材□ a.(1) □ a.(1)□ a.(2) □ a.(2)□ a.(4) □ a.(4)□ a.(5) □ a.(5)□ K3 □ K3□ 否□ 適用地 □ 適用地 □ 適
域外
域外 □ 否■ (1)① ■ (1)①

・ 適用地域外を 除く
・ 基礎断熱工法の場合は①① 次のいずれかに適合■ べた基礎□ 布基礎＋基礎と一体の鉄筋コンクリート② 有効な土壌処理□ 面状散布□ 帯状散布□ ｺﾝｸﾘｰﾄの上から薬剤を散布する場合は、ｺﾝｸﾘｰﾄに悪影響を及ぼさない薬剤を使用すること③ ①、②と同等の防蟻性能
具体的な内容（(2) 以下の全てに適合＋維持保全の強化★
・ 布基礎＋コンクリート
・ ひび割れ等のすき間がない

(1) ■
(3) □
否

柱とその他部材について各々適合）（(2) □ 適(3) □ 否）*4 ５面が基準に適合する ことが必要です。

外壁通気構造等*3

(2) ■
(3) □
否

(4)柱
□ a.(1) □ a.(1)□ a.(2) □ a.(2)□ a.(3) □ a.(3)□ a.(4) □ a.(4)□ a.(5) □ a.(5)□ K3 □ K3□ 否(4)その他部材□ a.(1) □ a.(1)□ a.(2) □ a.(2)□ a.(4) □ a.(4)□ a.(5) □ a.(5)□ K3 □ K3
□ 否
■
□
□

*3 外壁以外の間仕切り壁、床など についても記入してください。

a.(1)

□
□
■

柱とその他部材について各々適合*2 ６面が基準に適合する ことが必要です。

外壁通気構造等*1

評価基準への適合状況（建築士によ 工事
完了時
る確認）
建築士

*1 外壁以外の間仕切り壁、床など についても記入してください。

a.(1)

X

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能適用する評価基準

次の（2）、（3）、（4）のいずれかに適合(2) 浴室ユニット(3) (2)と同等の防水上有効な措置
具体的な内容（(4) 評価基準「a.外壁の軸組等」の(1)～(5)のいずれかに適合

住棟番号□ (1)② □ (1)②

□ (1)③ □ (1)③
）
□

(2) □

□

否

(2)

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 3/13
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

5

0
(構造別)

（「１．構造躯体等の劣化対策」の続き）
・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

【 木造】

e
基
礎

f
床
下

g
小
屋
裏

X
評価基準への工事適合状況（建築士によ
完了時
る確認）
建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能適用する評価基準

次の(1)、(2)のいずれかに適合(1) 基礎上端又は土台下端の高さ
・ 400mm以上(2) 基礎上端又は土台下端の高さ
・混構造の場合は、該当する構造すべてに入力してください・ 300mm以上
・住宅と一体のRC造地下車庫がある場合も混構造になります＋雨はね防止措置の方法（＋維持保全の強化★
次の(1)及び(2)に適合(1) 次の①、②のいずれかに適合① 次のいずれかに適合・厚さ60mm以上のコンクリート
・厚さ0.1mm以上の防湿フィルム
・その他同等の材料で覆われている
同等の材料（② 床下木部が湿潤状態にない＋維持保全の強化★

■ (1) ■ (1) □ 適□否□ (2) □ (2)
）

□

否

□適
■ (1)① ■ (1)① □ 否）□ (1)② □ (1)②

増改築認定基準の場合は次の①、②のいずれかに適合① 次のいずれかに適合・厚さ60mm以上のコンクリート
・厚さ0.1mm以上の防湿フィルム
・その他同等の材料で覆われている
同等の材料
（
）
床下がひび割れ等による隙間が生じていないｺﾝｸﾘｰﾄで覆われており、床下木部が湿潤状態にない②＋維持保全の強化★
(2) 次の①、②のいずれかに適合① 次のⅰ～ⅳのいずれかの換気性能を有する
ⅰ)
壁の長さ4m以下ごとに有効面積300cm2以上の換気口
ⅱ)
壁の長さ1m当たりの有効面積75cm2以上の換気口
ⅲ)
壁の長さ5m以下ごとに有効面積300cm2以上の換気口＋維持保全の強化★
ⅳ)
ⅰ～ⅲと同等の換気性能があると確かめられた措置
具体的な内容（）② 基礎断熱工法を用いた場合で、床下が厚さ100㎜以上のコンクリート、厚さ0.1㎜以上の防湿フィルム(重ね幅を300㎜以上とし、厚さ50㎜以上のコンクリート又は乾燥した砂で押さえたものに限る)等で覆われている＋基礎断熱の熱抵抗が該当する
地域区分の基準値以上である(1)～(3)のいずれかに適合(1) 小屋裏が次の①～④のいずれかの換気方式① 小屋裏の壁に2以上の換気口を設け、有効面積が天井面積の1/300以上② 軒裏に2以上の換気口を設け、有効面積が天井面積の1/250以上③ 軒裏又は小屋裏の壁に給気口、小屋裏の壁に排気口を給気口と垂直距離で90cm以上離して設け、給気口と排気口の有効換気面積がそれぞれ天井面積の1/900以上④ 軒裏又は小屋裏の壁に給気口、小屋裏の頂部に排気口を設け、給気口及び排気口の有効換気面積がそれぞれ天井面積の1/900以上及び1/1600以上(2) 軒裏又は小屋裏の壁に２以上の換気口の設置＋小屋組部材が湿潤状態にない＋維持保全の強化★
(3) 屋根断熱工法等により、小屋裏が室内と同等の温熱環境にある

h (1)及び(2)に適合、又は(1)及び（3）に適合
床 (1) 区分された床下空間・小屋裏空間ごとに点検口設置
1
2) 箇所
既存と新設の合計(
下・ 既存床下点検口の数
(
・
0
3
) 箇所
既存と新設の合計(
・ 既存小屋裏点検口の数(
検小屋裏(2) 床下空間の有効高さ
・既存点検口、補助対象点検口、補助対象外点検口の合計箇所数を記入してくださいの・ 330mm以上（ユニットバスに付属し、補助対象外となる点検口等も含めた箇所数としてください）点(3) 床下空間の各部を点検できるよう、点検口を設置
・ユニットバス付属の天井点検口は補助対象になりません
部 i
材 構
等 造

住棟番号

) 箇所
) 箇所

□ (1)認① □ (1)認①□ (1)認② □ (1)認②□ 否□ (2)①ⅰ □ (2)①ⅰ■ (2)①ⅱ ■ (2)①ⅱ□ (2)①ⅲ □ (2)①ⅲ□ (2)①ⅳ □ (2)①ⅳ□ (2)② □ (2)②□

否

□適□ (1)① ■ (1)① □ 否□ (1)② □ (1)②
□ (1)③ □ (1)③
□ (1)④ □ (1)④
□ (2) □ (2)□ (3) □ (3)■ 否□ (1)・ ■ (1)・ □ 適(2) □ 否(2)
□ (1)・ □ (1)・
(3)
(3)

■ 否
■ 適

・既存点検口も含め、点検口は既存と新設（補助対象）の区別がつくように平面図等の図中に建築基準法施行令第37条、第41条、第49条及び第80条の2の規定のうち、構造躯体等の劣化軽減に関係するものに適合（確認済
全て示してください
証があること。又は建築士による現地調査により上記を確認）□適□否

・小屋裏点検の用をなさない点検口、床下点検の用をなさない点検口は補助対象になりません。

て j 目視又は計測により、腐朽及び蟻害による木材の劣化その他劣化対策に関連する著しい劣化事象等が認められない（現況調査によい 顕 り●、■の項目について劣化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、適）
事
る 在
象
劣 化
化 し

■ 適
□ 否

■ 適

□適
□否

★：維持保全の強化を要する項目【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 4/13
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

事業者番号

6

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

5

0

(構造別)

（「１．構造躯体等の劣化対策」の続き）
・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

【 鉄骨造】

X
評価基準への工事適合状況 （建築士に
完了時
よる確認）

必須項目

建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能適用する評価基準

ａ～e の全てに適合
・ 新築時の設計図書等により、柱、はり又は筋かいに使用されている鋼材の厚さの区分に応じた防錆措置（評価基準の別表4）、
又は、これと同等の措置が講じられていることが確認できること
・ 別表4の防錆措置
・混構造の場合は、該当する構造すべて（）
・ 同等の措置に入力してください□適□否□ 別表4 □ 別表4□ 同等の □ 同等の増改築認定基準の場合は以下に適合
・ 新築時の設計図書等により、次の(1)かつ(3)又は(2)かつ(3)のいずれかに適合することが確認できること(1) 柱、はり又は筋かいに使用されている鋼材の厚さの区分に応じた防錆措置（評価基準の別表1）が講じられていること(2) 次の①及び②に適合① 柱、はり又は筋かいに使用されている鋼材の厚さの区分に応じた防錆措置（評価基準の別表4）、又は、これと同等の措置が講じられていること
・ 別表4の防錆措置）・ 同等の措置 （
a
構
造
躯
体

住棟番号

措置

措置

□ (1)

□ (1)

□ (2)① □ (2)①
□ 別表4 □ 別表4□ 同等の □ 同等の措置② 「1-1 木造『h.床下・小屋裏の点検』」に適合(1)及び(2)に適合、又は(1)及び（3）に適合
h.(1) 区分された床下空間・小屋裏空間ごとに点検口設置) 箇所
・ 既存床下点検口の数(
・ 既存小屋裏点検口の数

(

) 箇所

既存と新設の合計() 箇所

既存と新設の合計() 箇所

床下空間の有効高さ
・ 330mm以上
h.(3) 床下空間の各部を点検できるよう、点検口を設置(3) 柱、はり及び筋かい以外の部分に使用されている鋼材が、評価基準の別表2の鉛系さび止めペイント又は鉛・クロムフリー
さび止めペイントを塗り回数２以上となるように全面に塗布され、又はこれと同等の防錆措置が講じられている
・ 別表2の防錆措置（・ 同等の措置

措置□ (2)② □ (2)②
h.(1)
h.(1)
・(2)
・(2)
□ (2)② □ (2)②
h.(1)
h.(1)
・(3)
・(3)

h.(2)

）

□

（3）
別表2

□

（3）
別表2

□

（3）
同等の
措置

□

（3）
同等の
措置

□ 否

b
床
下

c
小
屋
裏

部 d
材 構
等 造

木造評価基準「f.床下」の(1),(2)のすべてに適合(1) 次の①、②のいずれかに適合① 厚さ60mm以上のコンクリート、又は厚さ0.1mm以上の防湿フィルム、又はその他同等の材料で覆われている
）
同等の材料
（
② 床下木部が湿潤状態にない ＋維持保全の強化★
増改築認定基準の場合は次の①、②のいずれかに適合① 床下が厚さ60mm以上のコンクリート、又は厚さ0.1mm以上の防湿フィルム、又はその他同等の材料で覆われている
）
同等の材料
（
② 床下がひび割れ等による隙間が生じていないｺﾝｸﾘｰﾄで覆われており、床下木部が湿潤状態にない＋維持保全の強化★
(2) 次の①、②のいずれかに適合① 次のⅰ～ⅳのいずれかの換気性能を有する
ⅰ)
壁の長さ4m以下ごとに有効面積300cm2以上の換気口
壁の長さ1m当たりの有効面積75cm2以上の換気口
ⅱ)
ⅲ)
壁の長さ5m以下ごとに有効面積300cm2以上の換気口＋維持保全の強化★
ⅳ)
ⅰ～ⅲと同等の換気性能があると確かめられた措置
具体的な内容（）② 基礎断熱工法を用いた場合で、床下が厚さ100mm 以上のコンクリート、又は厚さ0.1mm 以上の防湿フィルム等で覆われ、かつ、基礎の断熱材の熱抵抗が該当する地域区分の基準値以上である
木造評価基準「g.小屋裏」の(1)～(3)のいずれかに適合(1) 小屋裏が次の①～④のいずれかの換気方式① 小屋裏の壁に2以上の換気口を設け、有効面積が天井面積の1/300以上② 軒裏に2以上の換気口を設け、有効面積が天井面積の1/250以上③ 軒裏又は小屋裏の壁に給気口、小屋裏の壁の排気口を給気口と垂直距離で90cm以上離して設け、給気口と排気口の有効換気面積がそれぞれ天井面積の1/900以上④ 軒裏又は小屋裏の壁に給気口、小屋裏の頂部に排気口を設け、給気口及び排気口の有効換気面積がそれぞれ天井面
積の1/900以上及び1/1600以上(2) 軒裏又は小屋裏の壁に２以上の換気口の設置＋小屋組部材が湿潤状態にない＋維持保全の強化★
(3) 屋根断熱工法等により、小屋裏が室内と同等の温熱環境にある□適□ (1)① □ (1)① □ 否□ (1)② □ (1)②
□ (1)認① □ (1)認①□ (1)認② □ (1)認②□ 否□ (2)①ⅰ □ (2)①ⅰ□ (2)①ⅱ □ (2)①ⅱ□ (2)①ⅲ □ (2)①ⅲ□ (2)①ⅳ □ (2)①ⅳ□ (2)② □ (2)②□ 否
□適□ (1)① □ (1)① □ 否□ (1)② □ (1)②
□ (1)③ □ (1)③
□ (1)④ □ (1)④
□ (2) □ (2)□ (3) □ (3)□ 否□ 適

建築基準法施行令第37 条及び第80 条の2 の規定のうち、構造躯体等の劣化軽減に関係するものに適合□否

劣 し e 目視又は計測により、発錆による鋼材の断面欠損その他の劣化対策に関連する著しい劣化事象等が認められない（現況調査に化 て 顕 より●、■の項目について劣化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、適）
事 い 在
象 る 化

★：維持保全の強化を要する項目

□適

□ 適
□ 否

□ 適

□適
□否

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 5/13
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型（「１．構造躯体等の劣化対策」の続き）

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

5

0

(構造別)
・混構造の場合は、該当する構造すべてに入力してください

・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・住宅と一体のRC造地下車庫がある場合も混構造になります・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてﾁｪｯｸ（■）を入れてください。

【 鉄筋コンクリ ート造】

必須項目

住棟番号

X
評価基準への工事適合状況（建築士によ
完了時
る確認）
建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能適用する評価基準

次の(1)、(2)のいずれかに適合(1) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合）□ (1)□適・新築時の設計図書等で基準適合を確認
最小かぶり厚さ □ 施行令第79条に適合
)年 (
)月 (
)日
□否
建築確認日
(
□ 水セメント比50％以下で評価基準の別表5に適合
水セメント比□ 水セメント比55％以下で評価基準の別表5に適合・現時点の中性化深さを調べて基準適合を□ 中性化測定結果無し
中性化深さ
確認□ 中性化測定結果の確認(2) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合）□ (2)最小かぶり厚さ ■ 施行令第79条に適合
平成
建築確認日( 7 )年 ( 1 )月 ( ○○ )日□ 中性化測定結果活用により適合
中性化深さ■ サンプル調査Ｂにより適合（下記記入）
サンプル調査Ｂ実施
サ□ コア採取■ ドリル削孔□ 別表6□適ン□ 仕上材の無い箇所■ 仕上材が施されている箇所（維持保全計画に次回の大規模修プ
繕時等に中性化深さ測定を行うことを記載）
ル
築年数
30
調査結果
（ 23 )年
かぶり厚さ （
)mm
■ 別表8
□否
調
中性化深さ
( 11.0 )mm *1
査*1 複数箇所で実施したサン プ ル調査の結果のうち 、最も中性化が進行している 中性化深さを 記載する こと
否□
次のいずれかに適合
塩・ 目視調査により劣化事象が確認された場合
□ 劣化
□適
化
・かぶり厚さは新築時の設計図書（構造図、あり□ サンプル調査により確認（）kg/m3 ≦ 0.6kg/m3
物
仕様書、施工記録書類等）により確認します
量・ 目視調査により劣化事象が確認されなかった場合
■ 劣化
□否
イ
・新築時の設計図書が無い場合には建築基準なし□ 過去の調査結果により確認（）kg/m3 ≦ 0.6kg/m3
オ
法施行令第79条によるか、実測（電磁誘導□ 新築時の設計図書等により確認（）kg/m3 ≦ 0.6kg/m3□ 否
ン■ 検査済証あり
法による測定）によることも可能です
い 顕 目視又は計測により確認された建築物の状況についてる 在 ・ コンクリートの中性化による鉄筋の発錆及び凍結融解作用によるコンクリートの劣化その他劣化対策に関連する著しい劣化事象■ 適 ■ 適 □適・直近の大規模修繕時等の調査結果があ
象 劣 化が認められないこと（現況調査により●、■の項目について劣化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、適）□ 否□否る場合も同様に記入（サンプル数、調査
最
ン
小
ト
か
比
ぶ
･
り
中
厚
性
さ
化
･
深
水
さ
セ
等
メ

化 し
事 て

方法等）

増改築認定基準への適合により交付申請する場合は、下記に適合状況等を記載して下さい。
(1)～(3)のいずれかに適合
水(1) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合）
セ□ 施行令第37条,第72条,第74条,第75条,第79条,第79条の3,第80条の2に適合
最小かぶり厚さ
メ
)年 (
)月 (
建築確認日
(
最
ン
□ 水セメント比45％以下で評価基準の別表5に適合
水セメント比小ト□ 水セメント比50％以下で評価基準の別表5に適合か
その他
比□ 「その他の詳細」に適合
ぶ・(2) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合）
り
最小かぶり厚さ □ 施行令第79条に適合
中
)年 (
)月 (
建築確認日
(
厚
性
□ 水セメント比50％以下で評価基準の別表5に適合
水セメント比さ化□ 水セメント比55％以下で評価基準の別表5に適合
・
中性化深さ □ 中性化測定結果活用により適合
深□ サンプル調査Ａにより適合（下記記入）
さ(3) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合）
最小かぶり厚さ □ 施行令第79条に適合
等
)年 (
)月 (
建築確認日
(
中性化深さ □ 中性化測定結果活用により適合□ サンプル調査Ｂにより適合（下記記入）□ サンプル調査Ａ□ サンプル調査Ｂ
サン□ コア採取□ ドリル削孔プ□ 仕上材の無い箇所□ 仕上材が施されている箇所
ル
築年数
調査結果
（
)年
かぶり厚さ （)mm調
)mm *1
中性化深さ
(
査

塩
化
物
イ
オ
ン
量

□ (1)
)日

□

(2)

)日

□ (3)
)日
□ 否
□ 別表7
□ 別表9

□適

□ 劣化
あり
□ 劣化
なし

□適
□否

*1 サン プ ル調査を 複数箇所で実施した場合は、それらのサン プ ル調査の結果のうち 、最も中性化が進行している 中性化深さを 記載する こと

次のいずれかに適合・ 目視調査により劣化事象が確認された場合□ サンプル調査により確認
・ 目視調査により劣化事象が確認されなかった場合□ 過去の調査結果により確認□ 新築時の設計図書等により確認□ 検査済証あり（）kg/m3 ≦ 0.3kg/m3 (0.6kg/m3 *2)（（）kg/m3 ≦ 0.3kg/m3 (0.6kg/m3 *2)）kg/m3 ≦ 0.3kg/m3 (0.6kg/m3 *2)

□

否

□
□

適
否

*2 防錆剤の使用その他鉄筋の防錆について有効な措置を 行う場合には0.6kg/㎥以下とする 。

い 顕 目視又は計測により確認された建築物の状況についてる 在 ・ コンクリートの中性化による鉄筋の発錆及び凍結融解作用によるコンクリートの劣化その他劣化対策に関連する著しい劣化事象
象 劣 化
化 し

□適
□否

が認められないこと（現況調査により●、■の項目について劣化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、適）

□

適 □適
□否

事 て

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 6/13
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

5

0

住棟番号

X

２． 耐震性（構造別）
評価基準への・建築確認日か表題登記日を入力してください
適合状況 （建築士に 工事
・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。 ・建築確認日が昭和56年6月以降であることを確認する場合は、
完了時
よる確認）
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェック(■)を入れてください
エビデンスとして確認済証か登記簿、建築確認台帳記載事項証
建築士

必須項目

【 木造】

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能

明書等の添付が必要となります
適用する評価基準

建築確認日( 7 )年 (平成1 )月 ( ○○ )日)月 ()日
建築確認が不明な場合、表題登記日等()年 ((1)～（3）のいずれかに適合(1) 次の①～③のいずれかに適合し、かつ、④に適合□適① 建築基準法施行令第3章1節～3節及び7節の2に適合□ （1）① □ （1）① □ 否② 耐震診断によりⅰ,ⅱのいずれかに該当□ （1） □ （1）②ⅰ②ⅰⅰ 告示に基づく耐震診断法によりIw 値≧1.0 であること）□ （1） ■ （1）リフォーム前：
Iw値、又は 評点＝ （ 0.80
ⅱ 認定診断法に適合すること）≧1.0
リフ ォ ー ム 後：
Iw値、又は 評点＝ （ 1.20
→別表1にチェックしてください②ⅱ②ⅱ③ 評価方法基準第５の１の１－１（３）（新築住宅における評価基準）に適合□ （1）③ □ （1）③基
④ 部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面欠損又は折損、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣□ （1）④ ■ （1）④
準化事象等が認められない※2
・過去または今回のリフォームにおいて、耐震性に影響の・耐震補強を補助対象とする場(2) 免震建築物□ (2) □ (2)ある増改築等が行われている場合、適用できません。増改合は、リフォーム前後の耐震診
・ H12年建設省告示第2009号による免震建築物であること
築等がある場合には、(1)のいずれかとしてください
断書等を添付してください
・ 免震材料等が劣化していない
・ 免震層の地震応答変位を阻害するおそれがないこと
・ 部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面欠損又は折損、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣化事象等が認められない※2(3)(3)(3) 以下の全てに適合すること① 住宅の着工時期が昭和５６年６月１日以降であり、耐震性に影響のある増改築等が行われていない※1□①□①② 部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面欠損又は折損、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣
□②
□②
■ 否
化事象等が認められない※2（別表１）

木造の場合の耐震性の適合確認方法■ 「木造住宅の耐震診断と補強方法（一般診断法・精密診断法）」 （日本建築防災協会）→ (1)②のIw値の欄に、上部構造評点を記入し、根拠資料を提出してください□ 「木質系工業化住宅の耐震診断法」 （プ レハブ 建築協会）→ (1)②のIw値の欄に、上部構造評点を記入してください。また、根拠資料を提出してください□ その他（【 鉄筋コンクリ ート造・ 鉄骨造】
適用する評価基準

必須項目

建築確認日
( 7 )年 ( 1 )月 ( ○○ )日
平成
)年 (
)月 (
)日
建築確認が不明な場合、表題登記日等((1)～(3)のいずれかに適合(1) 次の①～③のいずれかに適合、かつ、④に適合① 建築基準法第20条1項各号に適合② 耐震診断によりⅰ,ⅱのいずれかに該当
ⅰ 告示に基づく耐震診断法によりIs 値≧0.6、かつq≧1.0であること
ⅱ 認定診断法に適合すること
リフォーム前； Is値（
） かつ q値（→別表2にチェックしてください
リフ ォ ー ム 後： Is値（
） かつ q値（③ 評価方法基準第５の１の１－１（３）（新築住宅における評価基準）に適合④ 劣化事象等が認められない□ 鉄骨造の場合

基
準

）

工事
ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 完了時
・建築確認日か表示登記日を入力してくださいの性能の性能 建築士・建築確認日が昭和56年6月以降であることをﾁｪｯｸ欄
確認する場合は、エビデンスとして確認済証か
登記簿、建築確認台帳記載事項証明書等の添付が必要となります） 又はCTU×S D (） 又はCTU×S D (

)
)

(1)
(1)
□適
□ (1)① □ (1)① □ 否□ （1） □ （1）②ⅰ②ⅰ□ （1） □ （1）②ⅱ②ⅱ□ （1）③ □ （1）③

・耐震補強を補助対象とする場合□ （1）④ □ （1）④
部材もしくは接合部の腐食による著しい断面欠損又は著しい座屈、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣化事
は、リフォーム前後の耐震診断書
象等が認められない* 2
等を添付してください□ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造の場合部材もしくは接合部の著しいひび割れ、火災の跡、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣化事象等が認められない *2

(2)

免震建築物
・過去または今回のリフォームにおいて、耐震性に影響のある増改・ 免震材料等が劣化していない
築等が行われている場合、適用できません。増改築等がある場合に・ 免震層の地震応答変位を阻害するおそれがないこと
・ 部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面欠損又は折損、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣は、(1)のいずれかとしてください
化事象等が認められない*2(3) 以下の全てに適合すること① 住宅の着工時期が昭和56年6月1日以降であり、耐震性に影響のある増改築等*が行われていない。
② 構造に応じて次の劣化事象等が認められないこと
部材もしくは接合部の腐食による著しい断面欠損又は著しい座屈、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣化事
象等が認められない *2
部材もしくは接合部の著しいひび割れ、火災の跡、壁、柱、床等の著しい傾斜その他の構造耐力に関連する劣化事象等が認■ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造の場合められない *2

□ (2) □ (2)

(3)
■①
□②

(3)
■①
■②

□ 鉄骨造の場合（別表２）□ 「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」 （日本建築防災協会）□ 「既存鉄骨造建築物の耐震診断指針」 （日本建築防災協会）

劣化事象がある場合はリフォーム前→ □鉄筋ｺﾝｸﾘｰ
ﾄ造の場合■ 否

鉄筋ｺﾝ ｸﾘｰ ﾄ 造・鉄骨造の場合の耐震性の適合確認方法
Is≧0.6かつ、Ctu×Sd≧0.3 であることを確認。また、根拠資料を提出してくださ「否」。補修等行い、リフォーム後
いは当てはまるところにチェックして（鉄骨鉄筋コンクリート造の場合：Ctu×Sd≧0.25（充腹）、Ctu×Sd≧0.28（非充
腹））
ください

鉄骨
造の
場合

→

(1)②のIs値・q値の欄に、構造耐震指標 Isi値・保有水平耐力指標qi値をそれぞれ記入してください。また、根拠資料を提出してください□ 「鉄鋼系工業化住宅の耐震診断法」 （プ レハブ 建築協会）□ 「コンクリート系工業化住宅の耐震診断法」 （プ レハブ 建築協会）→ □ Qu≧Qun であることを確認→ □ 充足率≧1.0 であることを確認
共通
□ その他
（
※1耐震性に影響のある増改築等とは、増築等荷重変化や、筋かい等の変更、柱・梁等の変更により鉛直荷重・水平荷重の支え方が変わるもの全てを指す。
※2現況調査により●、■の項目について劣化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、適）【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 7/13
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

5

－

0

住棟番号

X
評価基準への適合状況（建築士による確認）

３． 省エ ネルギ ー対策

必須項目

・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後の性能の性能適用する評価基準
地域区分
□ １
□ ２
□ ３
性能証明書の提出□ 有 （次の(1)、(2)のいずれかに該当すること(1) ①～④のいずれかに適合＋開口部の一定の断熱措置
適
用
す
る
評
価
基
準

□４

□５
■６
□７
□８
）→補助対象箇所及び開口部のみ記入□無・新築時等に省エネルギー対策等級３を取得しており、これにより基準適合を図る場合は、性能証明書を提出し、別表３，４，５を記入して③ 一次エネルギー消費量等級４（太陽光発電評価対象外）＋ａ,ｂのいずれかに適合ください① 断熱等性能等級３□ (1)① □ (1)①

② 一次エネルギー消費量等級４ ＋ 壁・床は省エネルギー対策等級２＋ 屋根又は天井は省エネルギー対策等級３□ (1)② □ (1)②

ａ 省エネルギー対策等級２□ (1)③a □ (1)③aｂ 断熱等性能等級２□ (1)③b □ (1)③b□ (1)④ □ (1)④

④ 省エネルギー対策等級３□ （2） ■ （2）(2) 改修タイプ
増改築認定基準への適合により交付申請する場合は、下記に適合状況等を記載して下さい
認(1) 断熱等性能等級４
認(2) 一次エネルギー消費量等級４ ＋ 断熱等性能等級３・リフォーム前後の性能にチェックの上、下部の該当する部分にも記入してください□ 認(1) □ 認(1)
□ 認(2) □ 認(2)■ 否以下、該当する場合にのみ記入(1)①～④及び増改築認定基準(1),(2) を選択した場合、該当する欄に記入□ 部分評価 （（1）①～④を選択した場合のみ）部分評価の断熱区画（□ 断熱等性能等級４ 仕様基準（平成28年国土交通省告示第266号）による）→別表3，4，5を記入→別表3，4，5を記入□ 断熱等性能等級 （（1）①,③,増改築認定基準(1),(2)を選択した場合のみ）リフォーム前の計算値
リフォーム後の計算値
・外皮平均熱貫流率（UA）（） W/m2・K
・外皮平均熱貫流率（UA）（
・冷房期の外皮平均日射熱取得率（ηA）（）
・冷房期の外皮平均日射熱取得率（ηA）□ 一次エネルギー消費量等級 （（1）②,③,増改築認定基準(2)を選択した場合のみ）リフォーム前の計算値
リフォーム後の計算値
・設計一次エネルギー消費量（）GJ/年・戸 ・設計一次エネルギー消費量（
・基準一次エネルギー消費量（）GJ/年・戸 ・基準一次エネルギー消費量（□ 省エネルギー対策等級 （リフォーム前の状態で、以下に適合する場合に限る） *1） W/m2・K（）→別表3，4，5，6を記入）GJ/年・戸
）GJ/年・戸*1 省エネルギー対策等級２～３に適合する ことによ り、省エネルギー対策の評価基準の一部に適合させる 場合、当該部分は既に省エネルギー対策等級２～３に適合している 状態であることを 新築時等のエビ デン スによ り確認できる 場合に限る こととし、今回、省エネルギー対策等級に適合させる 工事は補助対象とはなりません。

→別表3，4，5を記入（リフォーム前の性能
を記入）

壁
□ 等級２
□ 等級３以上
天井・屋根□ 等級２□ 等級３以上
床□ 等級２□ 等級３以上 ・断熱等性能等級、一次エネルギー消費量等級の計算書により基準に適合する場合(2)改修タイプ を選択した場合、該当する欄に記入には、躯体の断熱性能、開口部の仕様等を別表に入力してください
リフォーム後・各々の計算書をリフォーム前後共、提出してください→別表3，4，5 ※1□ 開口部 □ 床
□ 外壁 □ 屋根(天井)ﾀｲﾌﾟＡ 全居室全開口部の断熱＋いずれか１種類断熱□ ﾀｲﾌﾟＡを記入
対象その他居室（ 寝室１，２）
ﾀｲﾌﾟＢ 主たる居室及びその他居室２室の全開口部以上の断熱→別表4，6■ ﾀｲﾌﾟＢ■ 開口部 □ 暖房 ■ 給湯
（主たる居室を含み、全開口部面積の50％以上（計算書の提を記入出）も可）＋いずれか１種類以上設備対応□ 換気□ 照明 □ その他
ﾀｲﾌﾟＣ その他居室２室以上）
対象居室 （・リフォーム後に基準を満たす部分に、→別表4，6□ ﾀｲﾌﾟＣ又はその他居室１室及び非居室の全開口部以上の断熱□ 開口部 □ 暖房 □ 給湯を記入チェックしてください＋いずれか２種類以上設備対応□ 換気□ 照明 □ その他
ﾀｲﾌﾟＤ いずれかの居室の外気に接する
対象居室 （）→別表3，4，5 ※1□ ﾀｲﾌﾟＤ
全開口部・床・外壁・屋根(天井)の断熱を記入□ 開口部 □ 床
□ 外壁 □ 屋根(天井)※1 別表５への記入は、鉄筋コンクリート造、コンクリートブロック造の場合のみ必要【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 8/13
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

5

0

住棟番号

X

別表については、評価基準の(1),(2)等、選択した基準に応じて記入する箇所が異なります。

（別表３）
リフォームした箇所については、リフ ォ ー ム 後の性能を記入してください。
・既存の状態で評価基準に適合する 場合は既存の性能を 記入してください
・性能評価に既存の断熱材を 含む場合は、その旨がわかる よ うに記入してください

屋根･天井１

断熱材の種類、仕様（密度等）

□ 屋根

断熱材厚さ

（

■ 天井

熱貫流率※1（

屋根･天井２断熱材の種類、仕様（密度等））W/㎡･k

断熱材厚さ

（

）mm

熱貫流率※1（）W/㎡･k

屋根･天井３断熱材の種類、仕様（密度等）
断熱材厚さ

（

）mm

□ 天井

熱貫流率※1（）W/㎡･k

屋根･天井4断熱材の種類、仕様（密度等）
断熱材厚さ

（

）mm

□ 天井

熱貫流率※1（）W/㎡･k

断熱材厚さ

（

）mm

（

）W/㎡･k

壁４

床１

床２

土間床等の
外周部分の
基礎
１

土間床等の
外周部分の
基礎
２

熱伝導率※1

（

断熱材厚さ

（

）mm

（

）W/㎡･k

熱抵抗値※1 （（）mm

熱貫流率※1（）W/㎡･k）㎡･K/W

熱伝導率※1（

熱抵抗値※1 （）㎡･K/W

熱伝導率※1

（

断熱材厚さ

（

）mm

（

）W/㎡･k・外気に接する部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
）W/㎡･k
熱貫流率※1 （・その他の部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k・外気に接する部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k・その他の部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k・外気に接する部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k・その他の部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k・外気に接する部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k・その他の部分
断熱材の種類、仕様（密度等）
（
断熱材厚さ
（
）mm
熱貫流率※1 （）W/㎡･k

■

適 □適

□ 否

□否

）W/(m・K)

□ 適

□ 適

□適

□ 否

□ 否

□否

）W/(m・K)

□ 適

□ 適

□適

□ 否

□ 否

□否

□ 適

□ 適

□適

□ 否

□ 否

□否

□ 適

□ 適

□適

□ 否

□ 否

□否

）
熱抵抗値※1 （）㎡･K/W

熱伝導率※1（）W/(m・K)）

熱抵抗値※1 （）㎡･K/W

熱伝導率※1（）W/(m・K)）

熱抵抗値※1 （熱抵抗値※1 （

□ 適

□ 適

□適

□ 否

□ 否

□否

まで記入してください）
・１箇所に２種類以上の断熱材を使用□ 適する場合には、全ての断熱材について）㎡･K/W
熱伝導率※1（）W/(m・K) □ 否
記入してください

□ 適

□適

□ 否

□否

□ 適

）㎡･K/W
熱伝導率※1（）W/(m・K)
・断熱材の仕様は、密度や種別、号数（

熱貫流率※1

適

■ 否

）

（

断熱材厚さ

）W/(m・K)）（

熱貫流率※1

断熱材の種類、仕様（密度等））㎡･K/W（

熱貫流率※1

断熱材の種類、仕様（密度等）
壁３

4.0

（

□ 屋根

断熱材の種類、仕様（密度等）□
熱抵抗値※1 （

（

□ 屋根

壁２

）

（

□ 天井

断熱材の種類、仕様（密度等）

躯
体
の
断
熱
性
能

（ 住宅用グラスウール 16K

建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄
の性能
の性能

）mm

180

□ 屋根

壁１

評価基準への適合状
工事
況（建築士による確完了時
認）評価基準への適合状況だけでなく、補助対象とする躯体及び開口部の断熱性能は全て記入してください）

熱抵抗値※1 （熱抵抗値※1 （熱抵抗値※1 （熱抵抗値※1 （）㎡･K/W）㎡･K/W）㎡･K/W）㎡･K/W

熱伝導率※1

熱伝導率※1

熱伝導率※1

熱伝導率※1□ 適□適（）W/(m・K)

□ 否

□ 否

□否

□ 適
□ 否

□適
□否

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

熱抵抗値※1 （・熱貫流率・熱抵抗値、熱伝導率のいずれかの値を記入してください） □ 適・高性能断熱材を用いる場合には、熱伝導率□ 否を記入してください）㎡･K/W
熱伝導率※1（）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

熱抵抗値※1 （

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

□ 適
□ 否

□適
□否

（

） □ 適
□ 否
）W/(m・K)

熱抵抗値※1 （熱抵抗値※1 （熱抵抗値※1 （）㎡･K/W）㎡･K/W）㎡･K/W）㎡･K/W

熱伝導率※1

熱伝導率※1

熱伝導率※1

熱伝導率※1※1 熱貫流率（R）、熱抵抗値（U）、又は熱伝導率のいずれか１つを記入してください【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 9/13
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0

6

事業者番号

－

3

2

（「３．省エネルギー対策」の続き）（別表４）
リフォームした箇所については、リフ ォ ー ム 後の性能を記入してください。

開
口
部
の
断
熱
性
能
等
（
）

同
じ
仕
様
の
建
具
毎
に
記
入
す
る
こ
と

開
口
部
の
断
熱
性
能
等
（
）

同
じ
仕
様
の
建
具
毎
に
記
入
す
る
こ
と

住宅番号

X X X X

－

5

0

住棟番号

X
評価基準への工事適合状況 （建築士に
完了時
よる確認）
建築士
ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後
ﾁｪｯｸ欄
の性能
の性能

ドア等： 大部分がガラスで構成されない開口部
ドア１：
部位 （ 玄関（子育て世帯向け改修工事））【熱貫流率】□適・子育て世帯向け改修工事、防災性の向上改修工
枠の仕様□ 金属製熱遮断構造□ 複合材料製□ 金属製■否
事またはその他性能向上リフォーム工事の場合は、
□ その他
（
）
戸の仕様
□ 金属製高断熱フラッシュ構造■ 金属製断熱フラッシュ構造□ 金属製フラッシュ構造
その旨が分かるように記載してください
□ 金属製
□ その他
（
）
□ 金属製ハニカムフラッシュ構造
ｶﾞﾗｽ ■ 有仕様（ 複層ガラス）
15
中空層（ガス封入の場合G○と記入）
(
）mm
□ 無
【日射遮蔽性能】
日射熱取得率（）□ ガラスのみ □ 開口部全体（枠＋ガラス）（いずれか選択）□ 日射遮蔽型
□ 日射取得型（Low-Eガラスの場合のみ選択）■ ガラス面が半分以下(対象外）□ 地域区分上、適用除外）
付属部材（有の場合に選択）□ ひさし・軒等※3□ その他（【その他付属部材】 （有の場合に選択）
□ ポスト
□ 風除室
ドア２：
部位 （
）
・同じ仕様の開口部が多数ある場合には、まとめ□ 適【熱貫流率】
枠の仕様□ 金属製熱遮断構造□ 複合材料製 て入力し、窓の数、窓番号（平面図等と一致）を□ 金属製□否
入力してください（基準を満たす必要のある窓は
□ その他
（
）
戸の仕様
□ 金属製高断熱フラッシュ構造□ 金属製断熱フラッシュ構造□ 金属製フラッシュ構造
もれなく入力してください）
□ 金属製
□ その他
（
）
□ 金属製ハニカムフラッシュ構造
・改修タイプBを選択した場合には、主たる居室とｶﾞﾗｽ □ 有
仕様（）の間に間仕切り等がなく連続する空間にある階段
中空層（ガス封入の場合G○と記入）(）mmや吹き抜けにある窓も含みます□ 無・工事内容（ガラス交換、内窓設置、カバー工法、【日射遮蔽性能】
枠ごと交換）が分かるように平面図等の図中に示
日射熱取得率（）□ ガラスのみ □ 開口部全体（枠＋ガラス）（いずれか選択）
してください□ 日射遮蔽型
□ 日射取得型（Low-Eガラスの場合のみ選択）□ ガラス面が半分以下(対象外）□ 地域区分上、適用除外）
付属部材（有の場合に選択）□ ひさし・軒等※3□ その他（【その他付属部材】 （有の場合に選択）
□ ポスト
□ 風除室
窓等： 大部分がガラスで構成されている開口部
設置場所（ リビング
）
□適
窓仕様１：
2
①、②
窓の数
（
）
窓番号
（
）
■否
【熱貫流率】
建具 □ 樹脂製又は木製
一重構造□ 樹脂（又は木）と金属の複合材料製□ 金属製、金属製熱遮断構造□ その他（）
ｶﾞﾗｽ 二層複層ガラス□ Low-Eガラス1枚□ 一般ガラス□ 単板ガラス（）□ その他（三層複層ガラ スもこち らに記入）
枠 ■ 金属製+ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ(木)製
二重構造□ 金属製+金属製□ その他（）
ｶﾞﾗｽ □ 単板＋単板□ 単板＋複層（空気層を 記入）■ 単板＋Low-E複層（空気層を 記入）
□ その他
（
）
G5
中空層（ガス封入の場合G○と記入）（）mm
付属部材（有の場合に選択）□ 雨戸□ その他（）
【日射遮蔽性能】
0.3
日射熱取得率（） □ ガラスのみ■ 枠＋ガラス（いずれか選択）■ 日射遮蔽型
□ 日射取得型（Low-Eガラスの場合のみ選択）□ 勝手口でガラス面が半分以下(対象外）□ 地域区分上、適用除外
付属部材（有の場合に選択）□ 和障子□ 外付けブラインド□ ひさし・軒等※3
窓仕様２：
設置場所
（ ダイニング、寝室２）
4③、④、⑦、⑧
窓の数
（
）
窓番号
（
）
□適
【熱貫流率】■否
建具 □ 樹脂製又は木製
一重構造□ 樹脂（又は木）と金属の複合材料製■ 金属製、金属製熱遮断構造□ その他（）
ｶﾞﾗｽ 二層複層ガラス■ Low-Eガラス1枚□ 一般ガラス□ 単板ガラス（）□ その他（三層複層ガラ スもこち らに記入）
枠 □ 金属製+ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ(木)製
二重構造□ 金属製+金属製□ その他（）
ｶﾞﾗｽ □ 単板＋単板□ 単板＋複層（空気層を 記入）□ 単板＋Low-E複層（空気層を 記入）
□ その他
（
）
Ｇ５
中空層（ガス封入の場合G○と記入）（）mm
付属部材（有の場合に選択）□ 雨戸□ その他（）
【日射遮蔽性能】
0.4
日射熱取得率（） ■ ガラスのみ□ 枠＋ガラス（いずれか選択）■ 日射遮蔽型
□ 日射取得型（Low-Eガラスの場合のみ選択）□ 勝手口でガラス面が半分以下(対象外）□ 地域区分上、適用除外
付属部材（有の場合に選択）□ 和障子□ 外付けブラインド□ ひさし・軒等※3

■適
□否

□適
□否

□適
□否

□適
□否

■適
□否

□適
□否

■適
□否

□適
□否

※3 オーバーハング型の日よけで外壁からの出寸法がその下端から窓下端までの高さの0.3倍以上のものに限る。

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 10/13
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0

6

事業者番号

－

3

2

（「３．省エネルギー対策」の続き）（別表４の続き）

開
口
部
の
断
熱
性
能
等
（
）

同
じ
仕
様
の
建
具
毎
に
記
入
す
る
こ
と

開口
部の
熱貫
流率

開口
部の
日射
遮蔽
熱

住宅番号

X X X X

－

5

0

住棟番号

X
評価基準への工事適合状況 （建築士に
完了時
よる確認）
建築士
ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後
ﾁｪｯｸ欄
の性能
の性能

窓仕様３：
設置場所
（ 台所・勝手口
）
■適
■適
1
⑤
窓の数
（
）
窓番号
（
）
□否
□否
【熱貫流率】
建具 □ 樹脂製又は木製
一重構造□ 樹脂（又は木）と金属の複合材料製■ 金属製、金属製熱遮断構造□ その他（）
ｶﾞﾗｽ 二層複層ガラス□ Low-Eガラス1枚■ 一般ガラス□ 単板ガラス・日射遮蔽性能において、付属部材（ひさ）（□ その他（三層複層ガラ スもこち らに記入）
枠 □ 金属製+ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ(木)製
二重構造□ 金属製+金属製□ その他（）
し・軒等）を設置する場合は、付属部材のｶﾞﾗｽ □ 単板＋単板□ 単板＋複層（空気層を 記入）（空気層を 記入）
□ 単板＋Low-E複層効果を示す計算式を平面図等の図中に示し
□ その他
）
（
てください
10
中空層（ガス封入の場合G○と記入）（）mm（計算式で、ひさし・軒等の外壁からの出付属部材（有の場合に選択）□ 雨戸□ その他（）
寸法が、その下端から窓下端までの高さの【日射遮蔽性能】
0.3倍以上であることを確認してくださ
日射熱取得率（） □ ガラスのみ□ 枠＋ガラス い） （いずれか選択）□ 日射遮蔽型
□ 日射取得型（Low-Eガラスの場合のみ選択）□ 勝手口でガラス面が半分以下(対象外）□ 地域区分上、適用除外
付属部材（有の場合に選択）□ 和障子□ 外付けブラインド■ ひさし・軒等※3
窓仕様４：
設置場所
（ 2階寝室-1
）
□適
■適
2
⑥、⑨
窓の数
（
）
窓番号
（
）
■否
□否
【熱貫流率】
建具 □ 樹脂製又は木製
一重構造□ 樹脂（又は木）と金属の複合材料製□ 金属製、金属製熱遮断構造□ その他（）
ｶﾞﾗｽ 二層複層ガラス□ Low-Eガラス1枚□ 一般ガラス□ 単板ガラス（）□ その他（三層複層ガラ スもこち らに記入）
枠 ■ 金属製+ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ(木)製
二重構造□ 金属製+金属製□ その他（）
ｶﾞﾗｽ □ 単板＋単板□ 単板＋複層（空気層を 記入）■ 単板＋Low-E複層（空気層を 記入）
□ その他
（
）
10
中空層（ガス封入の場合G○と記入）（）mm
付属部材（有の場合に選択）□ 雨戸□ その他（）
【日射遮蔽性能】
0.6
日射熱取得率（） □ ガラスのみ■ 枠＋ガラス（いずれか選択）□ 日射遮蔽型
■ 日射取得型（Low-Eガラスの場合のみ選択）□ 勝手口でガラス面が半分以下(対象外）□ 地域区分上、適用除外
・住宅全体で省エネルギー対策を行い、緩和を適用する場合、付属部材（有の場合に選択）□ 和障子□緩和適用する開口部の窓番号とサイズ（W×H）を入力してくださ
外付けブラインド□ ひさし・軒等※3（1）①,②,③,④を選択し、緩和適用する場合は次に該当い□ ２％緩和適用
適用箇所（）
開口部の面積（）㎡・緩和を適用する開口部が複数の場合は合計の面積を入力してくだ根拠となる延べ床面積（）㎡
さい（1）①,②,③,④を選択し、緩和適用する場合は次に該当□ ４％緩和適用
適用箇所
・申請住宅の延床面積を入力してください（）
開口部の面積（）㎡
根拠となる延べ床面積
（
）㎡

□適
□否

□適
□否

※3 オーバーハング型の日よけで外壁からの出寸法がその下端から窓下端までの高さの0.3倍以上のものに限る。

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 11/13
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

事業者番号

6

－

3

2

住宅番号

X X X X－5

0（「３．省エネルギー対策」の続き）

（別表５）

住棟番号

X
評価基準への適合状況 （建築士に 工事
完了時
よる確認）

リフォームした箇所については、リフ ォ ー ム 後の性能を記入してください。

建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能

・ 性能評価に既存の断熱材を含む場合は、その旨がわかるように記入してください

床、天井の断熱補強措置
断熱材の熱抵抗値 （断熱材の種類、仕様（密度等）
断熱材の厚さ

（

補強範囲
（
熱橋部断
熱伝導率
（
熱補強
（RC造の 壁の断熱補強措置
場合）
断熱材の熱抵抗値 （断熱材の種類、仕様（密度等）

）

□ 適
□ 否

□ 適
□ 否

□適
□否

）

□ 適
□ 否

□ 適
□ 否

□適
□否

□ 適
□ 否

□ 適
□ 否

□適
□否

）㎡・K/W（）mm）mm）W/(m・K)）㎡・K/W（

断熱材の厚さ

（

）mm

補強範囲

（

）mm

熱伝導率
（
）W/(m・K)
防湿層の設置（次のいずれかに該当）□ 防湿層設置□ 設置省略（ただし書きに適合する場合）
通気層・防風層の設置（次のいずれかに該当）
結露防止□ 通気層を設置、かつ防風層を設置（繊維系断熱材等を用いる場合）対策□ 通気層を設置、かつ防風層を設置しない（発泡プラスチック系断熱材等を用いる場合）□ 設置省略（ただし書きに適合する場合）（RC造(内断熱工法）の場合、）断熱材・ｺﾝｸﾘｰﾄ境界に室内空気の流入防止□ 断熱材をコンクリートに密着して施工

□
□

適
否

□
□

適
否

□
□

適
否

□
□

適
否

評価基準への適合状況 （建築士に 工事
完了時
よる確認）

（「３．省エネルギー対策」の続き）（別表６）
リフォームした箇所については、リフ ォ ー ム 後の性能を記入してください。

建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能（1）②,③、増改築認定基準(2)を選択した場合は、次の該当する箇所すべてに適合
・ 平成28年度国土交通省告示第266号に基づき、一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量の仕様基準を 満たすこととする 場合は、「評価基準への適合状況」の該当する 設備機器の適否欄を 記入してください

冷房 □ 組込型エアコン
□ その他
(
）
□ 無
暖房 □ 組込型エアコン□ 温水式床暖房□ 電気式床暖房
□ その他
(
）
□ 無
）%
給湯熱源機の種類 □ 潜熱回収型給湯器※4 効率（）□ ヒートポンプ給湯器※5 効率（
・照明のLED化を行う場合、その範囲を記入して
□ その他
(
）
ください。
□ 無
換気方式
□ 壁付け式□ ダクト式
□ 第一種
□ 第二種
□ 第三種
□無
照明（LED）□ 主たる居室□ その他の居室
□ 非居室
設
備
機
器
に
係
る
事
項

家庭用ｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝ設備□ PEFC□ SOFC□ 逆潮流あり□ 逆潮流なし

太陽光発電

□ 有
（
□ 無
設備仕様の特定ができない場合 □ 暖房設備
□ 給湯設備・コージェネを導入する場
合、形式と逆潮流の有無を記入してください。

）kW□ 冷房設備□ 照明設備□ 換気設備□ その他の設備

□ 適
□ 否

□ 適
□ 否

□ 適
□ 否

□ 適

適
否

□ 適
□ 否

□ 適

□ 適

□
□

□ 否

□ 否

□

□

適

□ 否
□
□
□
□

適
否
適
否

□適

適

□ 否
□
□
□
□

適
否
適
否

（2）改修タイプB、又は、改修タイプCを選択した場合は、次のいずれかに適合（改修タイプBの場合は1つ、タイプCの場合は2つ）□ 暖房（高効率熱源機）（次のいずれかに該当） ※7□ 集中ボイラ(効率が10%以上向上する もの)□ 組込型ｴｱｺﾝ(効率が10%以上向上する もの)
□ その他
(
）
■ 給湯（高効率給湯器、太陽熱給湯器）（次のいずれかに該当）
□ 適
）%
■ 否
□ 潜熱回収型給湯器※4 効率（■ ヒートポンプ給湯器※5 効率（ 3.3 ）□ ヒートポンプ・ガス瞬間式併用給湯器※6
COP（
）
効率（
）%
□ 太陽熱給湯器□ その他(）
・特定性能向上工事とする場合、リフォーム前後の給湯器の効□ 換気□ 適率を記入し、各々の効率が確認できる資料を提出してください。
・ 熱交換型換気設備（ﾀﾞｸﾄ式第1種換気に限る）□ 否
リフォーム前の性能が評価基準を満たす場合、特定性能向上工□ 照明□ 適
事にならないことがあります。
・ 主居室、その他居室、非居室の全ての照明をLED照明とすること（補助対象工事費には計上できません）□ 否・リフォーム前から評価基準を満たす給湯器が設置されている
□ その他
□ 適
場合には、設置済み給湯器の効率を記入してください。その場・ 家庭用コージェネレーション設備
□ 否

□ 適
□ 否

□適
□否

■ 適
□ 否

□
□
□
□
□
□

適
否
適
否
適
否

合、リフォーム前の性能は「適」としてください。
※4 ガス給湯器の場合はJIS S2109:2011による給湯部熱効率が94%以上、石油給湯器の場合はJIS
S3031による連続給湯効率が94%以上のものに限る※5 JIS C9220による年間給湯保温効率、又は年間給湯効率が3.0以上（ただし寒冷地仕様は2.7以上）のものに限る※6 COPが4.7以上、かつ、給湯部熱効率が94%以上のものに限る※7 暖房は今回工事を行い、かつ、効率が10％以上向上が必要【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 12/13
事業タイプ

評価基準型

４． 維持管理・ 更新の容易性

年度

交付申請番号0（建て方別）

6

事業者番号

－

3

2

基準適合する性能項目として、

住宅番号

X X X X
■

選択する

□

－

5

0

選択しない

・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

住棟番号

X
評価基準への適合状工事
況 （建築士による確
完了時
認）
建築士

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後 ﾁｪｯｸ欄の性能の性能適用する評価基準
次の(1)～(3)のすべてに適合(1) 専用配管がコンクリート内に埋め込まれていない
ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★

□ (1) ■ (1) □ 適□ (1) □ (1) □ 否
ただし書(2) 地中埋設された専用配管の上にコンクリートが打設されていない
一 専
ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★
戸 用
建 配て 管 (3) 改修を行う部分及び厨房用の排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないように設置されているの の 増改築認定基準の場合は上記（1）、（2）かつ以下の（3）～（6）すべてに適合
・共同住宅等の場合、専用配管と共用配管の両方の基準を満たす
住 構(3) 専用排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないように設置されている
宅 造
必要があります(4) 専用排水管に、掃除口、又は清掃が可能な措置が講じられたトラップが設置されている・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、専用配管は少なくとも過半(5) 主要接合部等又は排水管の掃除口が隠蔽されている場合、主要接合部等を点検するために必要な開口又は掃除口によるの住戸が基準を満たしている必要があります
清掃を行うために必要な開口が当該仕上げ材等に設けられている(6) 専用排水管に設けられた掃除口、清掃可能なトラップ、主要接合部等の点検に必要な開口又は掃除口による清掃を行うために必要な開口が使用できるものである
a及びb に適合
次の(1)～(4)の全てに適合(1) 専用配管がコンクリート内に埋め込まれていない

ただし書□ (2) ■ (2)□ (2) □ (2)
ただし書

■

ただし書

(3) ■ (3)
増改築認定基準□ (3) □ (3)□ (4) □ (4)□ (5) □ (5)
□
■

(6) □
否 □

(6)

□

(1) □

(1) □ 否

否
□適

ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★

□

(1) □
ただし書

(2) 地中埋設された専用配管の上にコンクリートが打設されていない
ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★
a.
専 (3) 専用配管が他住戸等の専用部分に設置されていない。又は、他住戸等の専用部分を貫通している場合は維持管理上の対応がなされている用
配 (4) 改修を行う部分及び厨房用の排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないように設置されている
管 増改築認定基準の場合は上記（1）、（2）かつ以下の（3）～（7）すべてに適合の(3) 専用配管が他住戸等の専用部分に設置されていないこと
構(4) 専用排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないように設置されている造(5) 専用排水管に、掃除口、又は清掃が可能な措置が講じられたトラップが設置されている(6) 主要接合部等又は排水管の掃除口が隠蔽されている場合、主要接合部等を点検するために必要な開口又は掃除口による清掃を行うために必要な開口が当該仕上げ材等に設けられている(7) 専用排水管に設けられた掃除口、清掃可能なトラップ、主要接合部等の点検に必要な開口又は掃除口による清掃を行うために必要な開口が使用できるものである

□

(2) □

□

(2) □
ただし書

□
□

(1)
ただし書

(2)
(2)
ただし書

(3) □

(3)

(4) □

(4)

増改築認定基準□ (3) □ (3)□ (4) □ (4)□ (5) □ (5)□ (6) □ (6)□ (7) □ (7)
□ 否

□ 否

(1)～(7)のすべてに適合
共
同
住
宅
等

□ (1) □ (1)(1) 共用配管がコンクリート内に埋め込まれていない
ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★

□ (1 )ただし書 □ (1 )ただし書 □ 適(2) 地中埋設された共用配管の上にコンクリートが打設されていない□

ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★

(2) □(2) □ 否□ (2 )ただし書 □ (2 )ただし書(3) 共用立管、横主管は15ｍ以内ごとなどに掃徐口の設置

□

(3) □

(3)

(4) 主要接合部等、排水管の掃徐口における点検又は清掃可能な開口の設置

□

(4) □

(4)

(5) 改修部分の内面が平滑で、排水管が清掃に支障ないよう措置

□

(5) □

(5)

(6)
b (7) 掃除口、点検・清掃を行うために必要な開口が使用できるものであること□ (7) □ (7).
増改築認定基準
増改築認定基準の場合は上記（1）～（4）かつ以下の（5）～（9）すべてに適合
共用(5) 排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないように設置されている□ (5) □ (5)配(6) 横主管が設置されている場合、当該配管がピット若しくは１階床下空間内又はピロティ等の共用部分に設けられ、かつ、人通孔 □ (6) □ (6)管その他当該配管に人が到達できる経路が設けられているの構(7) 共用配管が、専用部分に立ち入らないで補修できる位置に露出している、又は専用部分に立ち入らないで補修が行える開口を □ (7) □ (7)造持つPS 内に設けられている(6) 他住戸の専用配管の更新を行う場合は、共用排水立管についての措置を講じている

ただし書き適用（標準住戸における維持管理ために必要な措置）□ 専用配管他住戸設置なし

□

(6) □

□ (7 )ただし書 □ (7 )ただし書(8) 共用排水管について、次の①、②及び、③又は④の措置を講じる① 排水管の接続替えを容易に行うための措置が講じられている□ (8)① □ (8)①② 共用排水管の撤去、接続替えその他更新のための空間が確保されている□ (8)② □ (8)②③ 共用排水管の切断工事を軽減する措置、かつ、共用排水管がコンクリートの床等を貫通する部分に、共用排水管の撤去の □ (8)③ □ (8)③
際のはつり工事を軽減する措置④ 共用排水管の近傍等に、別に新たな共用排水管を設置することができる空間、スリーブ等が設けられている□ (8)④ □ (8)④(9) 共用の排水管に設けられた掃除口、主要接合部等を点検するために必要な開口、掃除口による清掃を行うために必要な開口 □ (9) □ (9)及び人通孔その他横主管に人が到達できる経路が使用できるものであること□ 否 □ 否★：維持保全の強化を要する項目【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式８の３）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式８の３ 13/13
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

５． 高齢者等対策（ 共同住宅等の場合）

0

6

事業者番号

－

3

2

住宅番号

X X X X

基準適合する性能項目として、

□

選択する

－

5

0

適用する評価基準

適用する
評価基準

必須項目

次の(1)及び(2)に適合 ※共同住宅等共用部分のみで申請する 場合は、住棟全体で最小となる 住戸の面積を 記載してください。
(1) 少なくとも１の階の床面積（階段部分を除く）が４０㎡以上■ １フロア面積40㎡以上□ 共同住宅等（40㎡以上）(2) 床面積の合計が右記に適合→ ■ 戸建住宅（55㎡以上）

地区計画、景観計画、条例によるまちなみ等の計画、建築協定、景観協定等の区域□ 区域外■ 区域内 地区計画等の名称 （ ○○○地区景観条例

９． 維持保全計画の策定

適用する
評価基準

□ b.(1) □ b.(1)□ b.(2) □ b.(2)□ b.(3) □ b.(3)□ b.(4) □ b.(4)□ b.(5) □ b.(5)□ d □ d
増改築認定基準□ c.(1) □ c.(1)□ c.(2)① □ c.(2)①□ c.(2)② □ c.(2)②□ 否
ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後完了時

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後
の性能
の性能

ﾁｪｯｸ欄

■ 適
□ 否

□適
□否

）

■ 適

完了時

ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後
の性能
の性能

ﾁｪｯｸ欄

■ 適
□ 否

■ 適

□適
□否

必須項目

適・否

必須項目

８． 居住環境
適用する
評価基準

□適
□ a.(1) □ a.(1) □ 否□ a.(2) □ a.(2)□ 選択する ■ 選択しない
・１番広いフロアの面積から階段の面積を除の性能の性能 ﾁｪｯｸ欄
いた値が、40㎡以上であることを確認して次の(1)、(2)のいずれかに適合・車庫等を含んだ住宅の場合は、非住宅
ください(1) 現状よりも天井高さを低くしないこと
ﾘﾌｫｰﾑ前の天井高さ ()mm≦
ﾘﾌｫｰﾑ工事後の天井高さ()mm □ （1） □ （1） □ 適
部分の面積を除いた値が55㎡以上であ・共同住宅の一棟申請の場合、過半の住戸が(2) 次のいずれかに該当すること□ （2） □ （2） □ 否ることを確認してください
基準を満たすことを確認してください□ ② 居室天井高さ＝ 2,400mm 以上□ 否□ ① 躯体天井高さ ＝ 2,650mm 以上
基準適合する性能項目として、

７． 住戸面積の確保
適用する
評価基準

X
評価基準への工事適合状況（建築士によ
完了時
る確認）
建築士
ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後
ﾁｪｯｸ欄
の性能
の性能

■ 選択しない

次のa、ｂ、ｄに適合
次の(1)及び(2)に適合
a.共用廊下(1) 共用廊下の幅員が、中廊下の場合 1,600 ㎜以上、片廊下の場合1,200 ㎜以上(2) 屋上広場、２階以上にあるバルコニー等の周囲に、高さが1,100 ㎜以上の手すり壁、さく又は金網を設置
次の(1)～(5)の全てに適合□ 当該住戸のある階においてエレベーターを利用できる場合は、 (1)～(3)は適用除外(1) 共用階段踏面 240mm 以上、蹴上寸法の２倍と踏面寸法の和が550～650mm(2) 共用階段の蹴込み 30mm 以内
b.共用階段(3) 共用階段幅員 900mm 以上(4) 危険な階段形状の禁止（最上段の通路等への食い込み部分および最下段の通路等への突出部分が設けられていないこと。）(5) 建築基準法施行令第 23 条～第27 条および第126 条第1 項に適合d.その他 エレベーター、手すりその他a～c の基準の対象となる部分等が使用上支障のないものであること
増改築認定基準の場合は上記a.b.d.かつｃ.に適合□ 各階を連絡する共用階段のうち少なくとも一つについて、その両側に手すりが設置する場合は、(1)、(2)は適用除外(1) 住戸が建物出入り口の存する階にある場合を除き、住戸からエレベーター又は共用階段（1 階分の移動に限る）を利用
し、建物出入り口の存する階まで到達できること
c.エレベ－タ－(2) エレベーターを利用せずに住戸から建物出入り口に到達できる場合を除き、住戸から出入り口までの少なくとも一経路が以下の基準を満たすこと① エレベーターの出入り口の有効な幅員が800mm 以上であること② エレベーターホールに一辺1,500mm とする正方形の空間を確保できること

６． 可変性（ 共同住宅及び長屋の場合）

住棟番号■ 調和が図られている

維持保全の期間（30 年以上）について、次の(1)～(8)を維持保全計画として定めること(1) ①構造耐力上主要な部分、②雨水浸入を防止する部分、③給水・排水の設備のうち、リフォーム工事を行った部分の点検の時期・内容(2) （1）の点検は少なくとも10年ごとに実施すること(3) インスペクションにより判明した劣化事象についてリフォームを行わない場合、当該部分の点検・補修等の時期・内容(4) 点検の結果を踏まえ、必要に応じ調査、修繕又は改良を行うこと(5) 地震時及び台風時に臨時点検を実施すること ・適合性確認に要した資料等はPD Fでまとめ、適宜分割し、極力重複しないように、交付申請書類として提出(アップロード)してくだ(6) 劣化状況に応じて、維持保全の方法について見直しを行うこと
さい(7) 計画の変更があった場合、必要に応じて維持保全の方法を変更すること(8) 各性能項目において維持保全の強化や将来的な更新等を評価基準適合の条件としている場合は、その具体的な内容
・基準適合の確認に関係のない書類を添付しないでください■ 維持保全の期間が30年以上である

完了時

完了時
ﾁｪｯｸ欄

■ 適 □適□ 否 □否○適合性確認に要した資料等
既存部分の■ 既築部分(増改築を実施しない部分）について、下表の通り評価基準適合を確認している。
確認
ア～ウのいずれかに該当
既築部分（増改築を実施しない部分）の仕様の確認方法
適用する評価基準
適合性確認の方法確認に要した資料等(複数選択可)
既存部分の確認方法
ア 新築時などに第三者の設計検査及び現場検査を □ 建設住宅性能評価書の添付図書受けている図書□ フラット35S適合証明書の添付図書
基準にかか□ 既存部分の仕様について、現況と図書に相違がないこと □ 公庫融資現場判定通知書の添付図書
る既築部分
を確認した
□ 検査済証の添付図書（増改築しな
イ 新築時などに第三者の設計検査を受けている図 □ 設計住宅性能評価書の添付図書□ 施工記録書□ 現場写真い部分）の仕書■ 確認済証の添付図書□ 納品書
様について根■ 既存部分の仕様について、性能項目ごとに住宅全体で一 □ フラット35S適合証明書の添付図書■ その他（ 既存建物の現地調査
拠となる図書
箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により □ 型式住宅認定、工業化住宅認定に用いられた図書がある場合図書通りであることを確認した□ 低炭素住宅認定申請に用いられた添付図書□ 長期優良住宅認定申請に用いられた添付図書)□ 施工記録書□ 現場写真上記図書が ウ 上記図書がない場合（確認済証などがない図書等 □ 上記以外の過去に作成した図書の場合）（） □ 納品書ない場合（確認済証など□ 既存部分の仕様について、性能項目ごとに住宅全体で一□ その他（箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等によりがない図書□ 今回作成した図書
図書通りであることを確認・作成した
等の場合）
（
）
)
（ 注 ） この 用 紙 の 大 き さ は 、日 本 工 業 規 格 Ａ ４と す る こと 。

【R6】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式14の1）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

様式14の1
年度

事業タイプ

評価基準型

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

対象住宅の全景写真（２面）
複数棟ある場合はこの様式を住棟毎に１枚作成してください。
撮影日

工事前

令和 6

年 5

写真貼付け

対象住宅の
工事着工日以前に撮影した※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
全景写真
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。
○○邸
工事前（全景）・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと
・申請図書と整合しない増築等がある場合、工事全体が補助対象とならないことがあります。

R6.5.5月 5日

工事請負契約書の着手日以前の撮影日であること。
着手日より後に撮影された場合
は、着手日が変更されたことがわかる工期の変
更契約書をご提出ください。

補助対象とした住宅の全景が確認できる写真としてください
現場名、日付入の工事看板を入れて撮影してください

写真貼付け

対象住宅の
工事着工日以前に撮影した
全景写真※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。
・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと○○邸
・申請図書と整合しない増築等がある場合、工事全体が補助対象とならないことがあります。
工事前（全景）R6.5.5＜留意事項＞
1. 工事写真には必ず看板を入れ、看板には現場名、撮影日を記載してください。
2. 記入等は黄色いセルの部分のみとしてください。白いセルの部分は編集しないでください。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

リフォーム前後で間取り変更がない場合は、その旨を記載しても可補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

リフォーム前後で間取り変更がない場合は、その旨を記載しても可補助金交付申請書（図面）記入例＜評価基準型・補助率方式＞

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