案小児消化器内視鏡
ガイドライン2016（案）Clinical Guidelines for
Pediatric Gastrointestinal Endoscopy

作成

日本小児栄養消化器肝臓学会
協力学会 ：

0

日本小児外科学会
日本消化器内視鏡学会
日本小児麻酔学会
日本小児内視鏡研究会

案

ガイドライン作成委員■	  作 成 委 員
委員長

信州大学医学部	
  小児医学教室

中山 佳子

委員

宮城県立こども病院	  総合診療科・消化器科

虻川 大樹

国立成育医療研究センター	
  消化器科

新井 勝大

群馬大学大学院医学系研究科	
  小児科学分野

石毛 崇

東京医科大学	  消化器内科学分野

糸井 隆夫

三重大学大学院医学系研究科	
  消化管・小児外科学

井上 幹大

順天堂大学	
  小児科

工藤 孝広

埼玉県立小児医療センター	
  麻酔科

蔵谷 紀文

千葉大学大学院医学研究院	
  小児外科学齋藤 武

久留米大学	
  小児科

関 祥孝

恩賜財団済生会横浜市東部病院	
  小児肝臓消化器科

十河 剛

筑波大学医学医療系	
  小児科学

田川 学

埼玉県立小児医療センター	
  総合診療科萩原 真一郎案

前長野県立須坂病院	
  内視鏡センター
	
  	
  	
  	
  	
  （消化器内視鏡技師）

藤井 秀康

昭和伊南総合病院	  消化器内科堀内 朗

東京都立小児総合医療センター	
  消化器科村越 孝次

自治医科大学	  内科学講座	
  消化器内科学部門

矢野 智則

大阪府立母子保健総合医療センター	
  消化器内分泌科

山田 寛之

大阪医科大学	  泌尿生殖発達医学講座小児科

余田 篤

■	
  シ ス テマ ティックレビュー ・協 力 者

恩賜財団済生会横浜市東部病院	
  こどもセンター
	
  	
  	
  	
  	
  （チャイルド・ライフ・スペシャリスト）井上 絵未

恩賜財団済生会横浜市東部病院	
  小児科

及川（川本） 愛里

宮城県立こども病院 総合診療科・消化器科

角田 文彦

東京医科大学	  消化器内科学分野

笠井 美孝

信州大学医学部	
  小児医学教室

加藤 沢子

信州大学医学部	
  小児医学教室

島 庸介

国立成育医療研究センター	
  消化器科

清水 泰岳

群馬大学大学院医学系研究科	
  小児科学分野

龍城 真衣子

国立成育医療研究センター	  こころの診療部
	
  	
  	
  	
  	
  思春期メンタルヘルス診療科

田中 恭子

信州大学医学部	
  小児医学教室

日高 奈緒■	  外 部 評 価 委 員
東京医科歯科大学医学部附属病院	
  光学医療診療部

大塚 和朗

日本医療機能評価機構	
  EBM医療情報部

吉田 雅博■ 日本小児栄養消化器肝臓学会内部評価委員
大阪府立急性期・総合医療センター	  小児科	
 

田尻	
  仁	
 

岩手愛児会もりおかこども病院	
  小児科

米沢 俊一

	
 

五十音順敬称略1

小児消化器内視鏡ガイドライン作成の経緯
	  小児における炎症性腸疾患、好酸球性消化管疾患などの消化器疾患の増加に伴い、小児診療においても消化器内視鏡検査は重要な検査・治療の手技の一つとなっている。さらに近年の細経ス

案

コープの開発によって、小児における消化器内視鏡検査の適応は新生児を含む低年齢まで拡大、
さらに小腸内視鏡の登場によって小腸疾患に対する内視鏡を用いた診断と治療が可能になるなど、
消化器内視鏡検査の適応や手技に大きな変化と進歩を認めている。一方、一般小児診療に関わる医療従事者にとっては、小児への内視鏡検査は侵襲の大きな検査との認識が今もなお強く、内視鏡検査の適応基準が医療者によって大きく異なっている。また内視鏡検査を受ける小児患者と保護者は、検査に伴う苦痛や偶発症に対して強い不安を感じている。このため小児の消化器内視鏡検査の益と害を医療従事者ならびに患者と保護者が正しく理解し、安全性が最大限に確保された医療体制のもとで小児消化器内視鏡検査が受けられる診療体制を確立する必要がある。
	
  わが国における小児の消化器内視鏡検査は、小児消化器病を専門とする小児科医、小児外科医、
消化器内視鏡医によって行われている。現在のところ小児内視鏡の経験が豊富な専門医が少なく、また都市部に偏在の傾向がある。一方、欧米では小児消化器病専門医が集約的に消化器内視鏡検査を行っている。このような医療体制の違いを考慮すると、本邦の現状に則した独自の小児消化器内視鏡ガイドラインが必要であると考え、日本小児栄養消化器肝臓学会は 2013 年に小児消化器
内視鏡ガイドライン作成委員会を立ち上げた。ガイドライン作成にあたり、日本小児外科学会、
日本消化器内視鏡学会、日本小児麻酔学会、日本小児内視鏡研究会に協力を要請し、各学会・研究会から推薦され、各学会の承認を得た委員がガイドライン作成に参加した。

	  小児の消化器内視鏡検査に関連した既存の指針として、日本消化器内視鏡学会が 2002 年に発刊した「消化器内視鏡ガイドライン第２版」に「小児内視鏡ガイドライン」があった。しかし、2006 年に改訂された「消化器内視鏡ガイドライン第 3 版」では小児内視鏡についての記載はなく、現時点で小児消化器内視鏡検査に関わるガイドラインが存在しない。このため本ガイドラインは、
小児消化器内視鏡検査のうち治療内視鏡を除く診断を目的としたすべての内視鏡検査ならびに鎮静・麻酔、機器、インフォームド・コンセントなどの小児に特有な対応が必要な領域を広く網羅し、標準的な診療の在り方を示すことにした。

	  日本小児栄養消化器肝臓学会は 2014 年度に認定医制度を開始し、今後とも小児の発育、栄養および消化器病に関する深い専門的知識と高度の診療技術を有する優れた医師を養成し、広く全国の子どもの健康増進に貢献することを目標に掲げている。小児消化器内視鏡の診療においても、高い技術と専門的な知識を身につけた小児内視鏡医の育成に取り組むと方針であり、同時にガイドラインを通じて小児内視鏡診療の標準的な考え方を示し、地域格差なく小児内視鏡診療が安全に行われる医療水準が整備されるよう学会を挙げて取り組んでいく。本ガイドラインが内視鏡検査を必要とする小児診療の基盤となることを期待している。
	  最後に本ガイドラインの作成に尽力いただいた、関係各位に心から御礼申し上げる。
小児消化器内視鏡ガイドライン	  作成委員長
中山	
  佳子

2

ガイドライン作成組織の編成
	  本ガイドライン作成主体は日本小児栄養消化器肝臓学会であり、関連する学会・研究会として
日本小児外科学会、日本消化器内視鏡学会、日本小児麻酔学会、日本小児内視鏡研究会に作成協力を要請した。

案	  本ガイドライン作成組織は、「Minds診療ガイドライン作成手引き2014」が公開される前の2013
年に結成されたため統括委員会は設置しなかったが、日本小児栄養消化器肝臓学会ガイドライン
委員会（友政剛委員長）がその役割を担った。

	  ガイドライン作成委員は、作成主体である日本小児栄養消化器肝臓学会から推薦された各領域の専門家である学会員、ならびに本ガイドライン作成の協力を要請した日本小児外科学会、日本
消化器内視鏡学会、日本小児麻酔学会、日本小児内視鏡研究会から推薦され、学会の承認を得た専門家で構成した。作成委員の主な所属学会を表１に示す。さらに疾患専門医ではない小児メン
タルヘルス診療の専門医、医師以外の医療者として消化器内視鏡技師とチャイルド・ライフ・ス
ペシャリストが作成委員もしくは協力者として参加することで、多様なメンバーによる作成組織
編成を配慮した。一方、今回は患者の保護者に代表される医療者以外が作成組織に参加することを見合わせた。これは消化器内視鏡検査の対象となる疾患は多様であり、代表的な患者保護者を選ぶことが難しいと判断したためである。しかし、患者と保護者の意見を広く汲み入れることは重要であると考え、消化器内視鏡検査を受けた患者と保護者にアンケート調査を行い、その結果をガイドライン作成の参考にした。本ガイドラインの改訂時には、医療者以外の参加について考慮する予定である。

	  システマティックレビューチームは、過去に診療ガイドラインのシステマティックレビューの経験のある医師が担当した。図書館員や疫学・統計学の専門家は参加しておらず、改訂時にはこの点についても考慮の予定である。

	  外部評価委員は、作成協力学会の疾患専門医ならびに診療ガイドライン作成の専門家に依頼し、第三者の立場から評価を受けた。さらに作成主体である日本小児栄養消化器肝臓学会の内部評価
委員の評価を受け、最終的に学会運営委員会の承認を得て公表に至った。

表 １ 	
  本 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 に あ た り 作 成 委 員 ・ 外 部 評 価 委 員 が 推 薦 あ る い は 承 認 を 得
た 所 属 学 会 	
 日 本 小 児 栄 養 消 化 器 肝 臓 学 会 	
 中山	  佳子，虻川	
  大樹，新井	  勝大，石毛	
  崇，	
 
工藤	
  孝広，関	  祥孝，十河	  剛，田川	  学，	 萩原	
  真一郎，山田	  寛之，余田	  篤	
 日 本 小 児 外 科 学 会 	
 井上	
  幹大，齋藤	
  武，村越	  孝次	
 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 	
 糸井	
  隆夫，堀内	
  朗，矢野	  智則	
 大塚	
  和朗（外部評価委員）	
 日 本 小 児 麻 酔 学 会 	
 

蔵谷	
  紀文	
 

3

ガイドライン作成方法
1.	
  本 ガ イ ド ラ イ ン の 目 的 	 	  小児の消化器内視鏡検査が安全性に最大限の注意が払われた医療体制の中で、消化器内視鏡検査の益と害を十分に考慮して行われ、患者が適切な診断に基づく治療の恩恵を享受することを本
ガイドラインの目的とした。標準的な診療のあり方を示すことで、医療チームならびに患者と保護者が臨床の場における意志決定の手助けになるよう工夫した。

案

2. 	
  本 ガ イ ド ラ イ ン の 利 用 者

	
  一次医療、二次医療および三次医療の現場で対象患者を診療する主に小児科医、小児外科医、消化器内科医と小児の消化器内視鏡検査に携わるすべての医師、看護師、チャイルド・ライフ・
スペシャリスト、内視鏡検査技師、薬剤師などの医療者を利用対象とする。
3. 	
  本 ガ イ ド ラ イ ン の 診 療 対 象

	  16 歳未満の小児患者を対象とする。

	  消化器疾患を示唆する症状や徴候の原因精査として診断を目的として施行される、もしくはすでに診断が確定した消化器疾患のサーベイランスのため施行される上部消化管内視鏡検査、大腸内視鏡検査、小腸内視鏡検査（小腸カプセル内視鏡検査、バルーン小腸内視鏡検査）、内視鏡的逆行性膵胆管造影法を網羅した。一方、腹腔鏡手術は対象外とした。さらに各検査の消化管前処
置、鎮静・麻酔、機器の選択、患者と保護者への不安や苦痛に対応したインフォームド・コンセ
ント、内視鏡検査時の抗菌薬投与を診療対象とした。
	
  内視鏡治療については、今後様々な内視鏡治療を個別に検討していく必要があると判断し本ガイドラインでは取り扱っていない。また、超音波内視鏡、色素内視鏡、拡大内視鏡、特殊光を用いた内視鏡診断、抗血栓薬服用者への対応については、既存の成人のガイドラインに準じることとし、本ガイドラインでの検討を見合わせた。小児での新たなエビデンスの蓄積に伴い、今後改めて検討されるべき課題である。
4． 本 ガ イ ド ラ イ ン を 使 用 す る 場 合 の 注 意 事 項 	 	  本ガイドラインの推奨は臨床的・科学的に満たすべき標準的な指針を示し、本ガイドラインの記述や内容に関しては学会が責任を負うものとする。一方で個々の患者への適用は対象となる患者の個別性に十分配慮し、医療チームが責任をもって決定すべきものである。診療結果に対する責任は直接の診療担当者に帰属すべきものであり、学会が責任を負うものではない。	
 5.	
  ガ イ ド ラ イ ン の 作 成 方 法 	 	  本ガイドラインは Evidence-based Medicine の考え方に準じて、「Minds 診療ガイドライン作成手
引き 2014」１）を参考に作成した。診療の現場で影響が大きいと考えられる重要臨床課題について、
臨床アルゴリズムに基づきクリニカルクエスチョン（Clinical question:CQ）を設定し、CQ 毎に	
 システマティックに文献を検索し、一部はハンドサーチを行い、信頼性の高い根拠を中心に知見を評価し推奨文を作成した。エビデンスの強さに加え、日本の医療状況等を加味して推奨度を	 示した。
	  エビデンスが乏しい CQ については、ガイドライン委員会内のワーキンググループ活動の一環として患者と保護者の不安のアンケート調査、鎮静・麻酔や機器に関する専門施設のアンケート調査を行った。これらの結果に基づき患者と保護者の不安の解消への具体策を CQ とステートメ
ントで示し、患者説明のための文書を作成するに至った。実臨床でしばしば問題となる、鎮静・麻酔、機器の選択については、海外のガイドラインに加えて国内の専門施設のアンケート調査を
わが国の実態を示すエビデンスとして引用した。
	  ガイドライン案は内部および外部評価委員によって評価され、学会ホームページに公開しパブリックコメントを募集した。これらの幅広い意見に基づき改変の後に公表にいたった。
4

6.	
  文 献 検 索 法 、 エ ビ デ ン ス レ ベ ル 、 推 奨 の 強 さ
1) 文 献 検 索 法	  エビデンス収集はそれぞれの CQ からキーワードを抽出し、学術論文を網羅的に収集した。データベースは、英語論文は MEDLINE、Cochrane Library、日本語論文は医学中央雑誌を用いた。
本ガイドラインが初版であることを考慮し、検索期間の制限を設けず検索日までを検索期間とした。さらに必要と思われる文献はハンドサーチで追加した。検索式、検索日、対象となった論文
数を本ガイドラインの最終章「資料」に記載した。

案

2) 文 献 の エ ビ デ ン ス レ ベ ル の 分 類 法
	  網羅的に抽出された論文をタイトルと抄録から一次スクリーニングし、その後論文の本文から二次スクリーニングを行い、エビデンス総体を作成した。エビデンス総体の評価方法は、各論文に対して研究デザイン（表 1）を含め、論文情報を要約した構造化抄録を作成した。各研究の初期評価は、メタ群、ランダム群を「初期評価 A」、非ランダム群、コホート群、ケースコントロー
ル群、横断群を「初期評価 C」、ケースシリーズ群を「初期評価 D」とした。各研究のバイアス
リスク、非直接性の評価と効果指標に関連するデータを抽出し、エビデンスを下げる要因として研究の質にバイアスリスクがある、結果に非一貫性がある、エビデンスの非直接性がある、データが不正確である、出版（報告）バイアスの 5 項目、エビデンスレベルを上げる要因として大きな効果があり交絡因子がない、可能性のある交絡因子が真の結果をより弱めているの 2 項目を評価した。エビデンス総体の統合は、今回の CQ の特性から定性的システマティックレビューを中心とし、エビデンス総体の強さを A、B、C、D で評価判定した（表 2）。
3) 推 奨 度 分 類
	  各 CQ の重要なアウトカムに対するエビデンス総体の質に加えて、益と害のバランス、患者・保護者の希望、コスト、日本の保険診療制度などの医療状況を考慮するためのコンセンサス会議を開催した。コンセンサスの形成方法は推奨の強さ（表 3）を Delphi 変法に準じて投票を用い、70％以上の賛成をもって決定とした。投票結果は「合意率」として推奨の強さの下段に記載した。
1 回目の投票で推奨の強さが集約できないときには、各結果を公表し、コンセンサス会議で協議の上、投票を 3 回まで繰り返した。3 回目までに集約できない推奨文については、推奨の強さ「なし」と記載し、合意に至らなかった理由を解説文に述べることとした。CQ およびステートメント内容
が推奨文章でない場合は、推奨の強さを未記載とした。
	  推奨の強さは、「1：強い推奨（推奨する）」、「2:弱い推奨（提案する）」の 2 通りである。
	  推奨度はあくまでも現時点での標準的な医療の指標であり、診療を強制するものではなく、施設の状況（医療スタッフ、経験、機器等）や個々の患者の個別性を加味して最終的な対処法を決定すべきである。
7.	
  改 訂 に つ い て	  今後も医学の進歩とともに小児消化器内視鏡に関連する診療内容は変化しうることが想定され、このガイドラインの内容は定期的な再検討を要する。日本小児栄養消化器肝臓学会ガイドライン
委員会による検証を繰り返しながら、重大な変更が必要な場合には適宜変更を周知し、原則として 5 年後を目安に同学会を主体として継続的な改訂を行うものとする。
8． 作 成 資 金 	 	
  本ガイドラインの作成は日本小児栄養消化器肝臓学会が費用を負担しており、他の組織または企業からの資金提供はない。
	 9.	
 本 ガ イ ド ラ イ ン 普 及 促 進 の 工 夫 	 	  １）フローチャートを提示して利用者の利便性を高めた。
	  ２）インターネット掲載を行う予定である。
	  ３）患者・代諾者のための解説、インフォームド・コンセントの様式を作成した。
	  ４）実際の診療において本ガイドラインがどのように有用であったかを、次回の改訂前にアンケート調査を行い評価する予定である。
5

10.	
 利 益 相 反 	 	  ガイドライン作成委員、協力者、評価委員と企業との経済的な関係について、ガイドライン作
成組織の編成前と公表前に各委員から利益相反（conflict of interest：COI）の申告を得た。編成前の COI については、診療ガイドラインの内容と関連するかを事前に吟味し、役割の決定の参考にした。経済的 COI の詳細は「利益相反に関して」に記した。

案	  アカデミックCOIへの対応として、複数の学会・研究会に作成委員の推薦を要請し、組織的COI
による意見の偏りを防ぐよう努めた。また、パブリックコメントを募集し幅広い意見を収集した。	
 表 １ 	
  研 究 デ ザ イ ン 	 1)	
 メ タ 	  	 2)	 ラ ン ダ ム 	
  	
 
3)	
 非 ラ ン ダ ム 	 4)	
 コ ホ ー ト 	
  	
 
5)	
 ケ ー ス コ ン ト ロ ー ル 	 6)	
 横 断 	  	 7)	 ケ ー ス シ リ ー ズ 	 8)	
 ガ イ ド ラ イ ン 	
 9)	
 記 載 な し 	 	 システマティックレビュー、ランダム化比較試験のメタアナリシス	 ランダム化比較試験	
 非ランダム化比較試験	
 分析疫学的研究：コホート研究	
 分析疫学的研究：症例対照研究	
 分析疫学的研究：横断研究	 記述研究：症例報告やケースシリーズ	
 診療ガイドライン	 患者データに基づかない専門医の個人の意見は参考にするがエビデンスとしては用いない	 表 ２ 	
  エ ビ デ ン ス の 質 	
 

A	
 :	
 質 の 高 い エ ビ デ ン ス （ High） 	
 

B	
 :	
 中 等 度 の 質 の エ ビ デ ン ス （ Moderate） 	
 C	
 :	
 質 の 弱 い エ ビ デ ン ス （ Low） 	
 

D	
 :	
 非 常 に 質 の 低 い エ ビ デ ン ス （ Very Low） 	
 
	
 

表 ３ 	
  推 奨 の 強 さ 	 推 奨 度 	 １ 	 	 強 い 推 奨 	 ２ 	 	
 弱 い 推 奨 	 	 “実施すること”を推奨する	 “実施しないこと”を推奨する	
 “実施すること”を提案する	 “実施しないこと”を提案する	
 

文献
１）	
 福井次矢, 山口直人（監修）. Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014. 医学書院, 東京，
2014．

6

利益相反に関して	
  小児消化器内視鏡ガイドライン作成委員、協力者および評価委員は、診療ガイドラインに関連する企業との経済的な関係について、下記の基準で利益相反状況の申告を得た。
	  申告の対象期間は、2012 年 4 月 1 日から 2013 年 12 月 31 日が作成組織編成前、2014 年 1 月から 2016 年 6 月が公表時である（表 1）。企業名は 2016 年 3 月現在の名称とした。

案

基準
1．委員または委員の配偶者、一親等内の親族、または収入・財産を共有する者が個人として何らかの報酬を得た企業・団体。
	  役員・顧問職 100 万円以上/年、株 100 万円以上/年、特許権使用料 100 万円以上/年。
2．委員が個人として何らかの報酬を得た企業・団体。
講演料 50 万円以上/年、原稿料 50 万円以上/年、その他（旅行、贈答品等）5 万円以上/年。
3．委員の所属部門と産学連携を行っている企業・団体。
研究費（受託・共同研究費・臨床研究）200 万円以上/年、奨学（奨励）寄付金 200 万円以
上/年、寄附講座。

表 １ 	
  経 済 的 COI	
 

１ 	
  なし	
 

２ 	
  エーザイ株式会社、オリンパス株式会社（各 1:名編成前）	
 ３ 	
 富士フイルムメディカル株式会社（寄附講座:2014年7月1日〜2015年4月30日,	
 2016年6月現在現職と兼務1名:公表時）	
 7

本ガイドラインの構成
第1章

上部消化管内視鏡検査 Esophagogastroduodenoscopy（EGD）

第2章

大腸内視鏡検査 Colonoscopy（CS）

第3章

小腸内視鏡検査 Small bowel enteroscopy

案（1）小腸カプセル内視鏡検査 Small bowel capsule endoscopy（SBCE）（2）バルーン小腸内視鏡検査 Balloon-assisted enteroscopy（BAE）
第4章

内視鏡的逆行性膵胆管造影法
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）

第5章

鎮静・麻酔

第6章

洗浄・機器

第7章

インフォームド・コンセントとプレパレーション

第8章

内視鏡検査の際の抗菌薬投与

第9章

資料

8

診療アルゴリズム

案
9

クリニカルクエスチョン・検査のための書式一覧（目次）CQ 1	
  どのような時に上部消化管内視鏡検査がすすめられるか？ ....................................................... 15
CQ 2	
  上部消化管内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？ ............................................... 17

案

CQ 3	
  上部消化管内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか。 ............................... 19
CQ 4	
  上部消化管内視鏡検査における生検の適応は？ ........................................................................... 21
CQ 5	
  どのような時に大腸内視鏡検査がすすめられるか？ ................................................................... 25
CQ 6	
  大腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？ ........................................................... 28
CQ 7	
  大腸内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか？ ........................................... 30
CQ 8	
  大腸内視鏡検査における生検の適応は？ ....................................................................................... 34
CQ 9	
  大腸内視鏡検査において炭酸ガス送気は有用か？ ....................................................................... 36
CQ 10	
  どのような時に小腸カプセル内視鏡検査がすすめられるか？ .................................................. 40
CQ 11	
  小腸カプセル内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？ .......................................... 43
CQ 12	
  小腸カプセル内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行うとよいか？ .............................. 45
CQ 13	
  どのような時にバルーン小腸内視鏡検査の前に小腸カプセル内視鏡検査を行うことがすすめられるか？ ...................................................................................................................................... 47
CQ 14	
  小腸カプセル内視鏡検査を行う前に消化管の開通性をどのように確認しておくのが良いか？ ...................................................................................................................................................... 48
CQ 15	
  どのような時にバルーン小腸内視鏡検査がすすめられるか？ .................................................. 50
CQ 16	
  バルーン小腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？ .......................................... 52
CQ 17	
  バルーン小腸内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行っておくのがよいか？ .............. 54
CQ 18	
  バルーン小腸内視鏡検査中にX線透視はどのような状況で使用するか？ ............................... 55
CQ 19	
  どのような時に診断的ERCPがすすめられるか？ ........................................................................ 57
CQ 20	
  診断的ERCPの偶発症にはどのようなものがあるか？ ................................................................ 60
CQ 21	
  診断的ERCPを予定している患者に対して、ERCP前にMRCPなどの画像検査がすすめられるか? ......................................................................................................................................................... 62
CQ 22	
  ERCPを施行する際に、被曝線量を下げるためにどのような工夫が必要か？ ....................... 64
CQ 23	
  診断的ERCP後の患者に対して膵炎予防のために、タンパク分解酵素阻害薬の静脈内投与は推奨されるか？ .................................................................................................................................. 66
CQ 24	
  どのような患者では鎮静・麻酔をすすめるのか？ ...................................................................... 69
CQ 25	
  どのような小児では鎮静・麻酔の前に麻酔科にコンサルトするか？ ...................................... 71
CQ 26	
  鎮静・麻酔に伴う偶発症とその頻度は？ ...................................................................................... 73
CQ 27	
  鎮静による小児の内視鏡検査では、どのような薬剤を、どのような準備をして用いるか？
.............................................................................................................................................................. 76
10

CQ 28	
  鎮静による内視鏡検査を安全に行うために、必要な医療体制・緊急時の準備・患者モニタ
リング・バイタルサインの記録方法・検査後の帰宅基準は何か？ .......................................... 80
CQ 29	
  機器の洗浄では、易感染性や免疫不全症の合併を考慮した場合に成人と異なる配慮が必要か？ ...................................................................................................................................................... 84
CQ 30	
  成人と異なる器械（スコープ）を用いるべきか？ ...................................................................... 86

案

CQ 31	
  検査前のインフォームド・コンセントはどのように行うか？ .................................................. 93
CQ 32	
  検査を受ける患者・保護者の不安を、医療従事者がどのようにかかわることで軽減できるのか？ .................................................................................................................................................. 95
CQ 33	
  どのような時に内視鏡検査後の感染症の予防として抗菌薬予防投与が必要か ？ ................. 99
インフォームド・コンセントのための書式 .............................................................................................. 104「幼児〜小学校低学を対象とした上部消化管内視鏡検査の説明文」 .................................................. 105「幼児〜小学校低学年を対象とした大腸内視鏡検査の説明文」 .......................................................... 106「小学校高学年〜中学生を対象とした上部消化管内視鏡検査の説明文」 .......................................... 107「小学校高学年〜中学生を対象とした大腸内視鏡検査の説明文」 ...................................................... 108「幼児〜小学校低学年を対象としたカプセル内視鏡検査の説明文」 .................................................. 109「小学校高学年〜中学生を対象としたカプセル内視鏡検査の説明文」 .............................................. 110「代諾者を対象とした上部消化管内視鏡検査（治療内視鏡を含む）の説明と承諾書」 .................. 111「代諾者を対象とした大腸内視鏡検査（治療内視鏡を含む）の説明と承諾書」 .............................. 114
鎮静のための書式 .......................................................................................................................................... 117「鎮静検査前の患者評価」 .......................................................................................................................... 118「鎮静検査の監視記録・チェックリスト」 .............................................................................................. 119「帰宅後の注意点に関する説明文（鎮静薬を使用して検査を受けられたお子様）」 ...................... 122
外来内視鏡検査のパス・帰宅のための書式 .............................................................................................. 123「帰宅後の注意点に関する説明文（内視鏡検査を受けられたお子様）」 .......................................... 124
文献の検索式一覧 .......................................................................................................................................... 125

11

用語・略語一覧
AAP
AHA
AIH
ASA
ASGE
BAE
CD
CI
CMV
COI
CO2
CQ
CS
CT
DBE

PEG

American Academy of Pediatrics
American Heart Association
Autoimmune hepatitis
American Society of Anesthesiologists
American Society for Gastrointestinal Endoscopy
Balloon-assisted enteroscopy
Crohn's disease
Confidence interval
Cytomegalovirus
Conflict of interest
Carbon dioxide
Clinical question
Colonoscopy
Computerized tomography
Double-balloon enteroscopy
Double-balloon endoscopic retrograde
cholangiography
Esophagogastroduodenoscopy
Eosinophilic gastroenteritis
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
European Society of Gastrointestinal Endoscopy
European Society of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition
Endoscopic ultrasonography
Eosinophilic esophagitis
U.S. Food and Drug Administration
Graft versus host disease
Inflammatory bowel disease
Informed consent
Implantable cardioverter defibrillators
International Commission on Radiological Protection
Infective endocarditis
Intraoperative enteroscopy
Israel Society of Pediatric Gastroenterology andNutrition
Immunoglobulin A
Linear-non-threshold
Magnetic resonance cholangiopancreatography
Magnetic resonance imaging
North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Obscure gastrointestinal bleeding
Over-the-counter drug
Polymerase chain reaction
Push enteroscopy
Pediatric Endoscopy Database System-Clinical
Outcomes Research Initiative
Polyethylene glycol

PEG/E

Polyethylene glycol/Electrolyte solution

PSC

Primary sclerosing cholangitis

DBERC
EGD
EGE
ERCP
ESGE
ESPGHAN
EUS
EoE
FDA
GVHD
IBD
IC
ICD
ICRP
IE
IOE
ISPGAN
IgA
LNT
MRCP
MRI
NASPGHAN
OGIB
OTC drug
PCR
PE
PEDS-CORI	 	 自己免疫性肝炎	 	 	 バルーン小腸内視鏡検査	
 クローン病	
 信頼区間	 サイトメガロウイルス	
 
利益相反	
 
二酸化炭素	
 クリニカルクエスチョン	
 大腸内視鏡検査	 コンピューター断層撮影	
 ダブルバルーン小腸内視鏡検査	
 ダブルバルーン内視鏡的逆行性胆管造影	
 上部消化管内視鏡検査	
 好酸球性胃腸炎	
 内視鏡的逆行性膵胆管造影法	
 
	
 

案
12

	
 

超音波内視鏡検査	
 好酸球性食道炎	 アメリカ食品医薬品局	
 移植片対宿主病	
 炎症性腸疾患	 インフォームド・コンセント	
 植込み型除細動器	
 国際放射線防護委員会	
 感染性心内膜炎	
 術中小腸内視鏡検査	
 	
 免疫グロブリンA	 しきい値なし直線	 磁気共鳴胆管膵管造影	
 磁気共鳴映像法	
 	
 原因不明消化管出血	
 一般用医薬品	 ポリメラーゼ連鎖反応	
 プッシュ式小腸内視鏡検査	
 	
 ポリエチレングリコール	 ポリエチレングリコール電解質溶液	
 
原発性硬化性胆管炎	
 

RCT
SBCE
SBE
SOD
VAS
VP

Randomized controlled trial
Small bowel capsule endoscopy
Single-balloon enteroscopy
Sphincter of Oddi dysfunction
Visual analogue scale
Ventriculo-peritoneal (shunt)

ランダム化比較試験	
 小腸カプセル内視鏡検査	
 シングルバルーン小腸内視鏡検査	
 乳頭括約筋機能不全	
 視覚的評価スケール	
 脳室腹腔（シャント）	
 注）海外の学会名については日本語標記の記載なし

案
13

案

第1章	
  上部消化管内視鏡検査
Esophagogastroduodenoscopy（EGD）

前文	  上部消化管内視鏡検査（Esophagogastroduodenoscopy:EGD）は、食道、胃および十二指腸までの消化管粘膜の観察と粘膜生検、そして治療を可能とする検査で、その適応は広がってきている。
	  年齢や体型に準じた内視鏡機器の選択と患者個々の状態に応じた鎮静・麻酔を用いることで、新生児から年長児まで幅広い小児患者にEGDを行うことが可能である。小児のEGDにおいて、年齢や体重別のスコープの選択の目安についてはCQ30に詳細を述べた。
	
  EGDの原則禁忌となる病態としては、ショック、重篤な心肺疾患、腹膜炎、穿孔などがあげられる。凝固異常症、好中球減少症を有する場合にも、適応を慎重に判断する。EGDの実施に際しては、検査のベネフィットがそのリスクを上回っていることを十分に検討したうえで、患者と保護者への十分な説明と同意のもとに行うことが重要である。
	
  本章では、小児におけるEGDの適応と合併症、そして前処置と粘膜生検について、推奨文と解説文をしめした。小児では、生検の適応が成人よりも広いことに注意が必要である。
	  本ガイドラインでは、診断目的の内視鏡を主に扱っているが、今後、小児における治療内視鏡についてもガイドラインが作成されることが望まれる。

14

I	
  上部消化管内視鏡検査
Clinical Question 1

どのような時に上部消化管内視鏡検査がすすめられるか？

案

CQ 1 どのような時に上部消化管内視鏡検査がすすめられるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデン
スレベル

腹痛や嘔気・嘔吐、体重増加不良、下痢などの原因として上部消化管疾患が疑われる時に上部消化管内視鏡検査を行う（ことを提案する）（表１参照）。

2（弱い推奨）（72.2％）

B

既知の上部消化管疾患の経過観察のために上部消化管内視鏡検査を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（88.8％）

B

食道静脈瘤や消化管出血、胃食道内異物などの診断・治療のために、上部消化管内視鏡検査を行うことを推奨する（表1参照）。

1（強い推奨）
（94％）

B

【解説文】
	
  表１に、小児におけるEGDの適応を示す １）。北米の12施設における小児内視鏡データベースに基づくEGD 17,180件の解析では、主な適応は腹痛（38％）、嘔吐（20%）、逆流症状（16%）、
嘔気（9%）、体重減少（7%）、ディスペプシア（6%）、嚥下障害（4%）の順であった 2）。また、症状に関わらず、逆流性食道炎や胃・十二指腸潰瘍、更にはヘリコバクター・ピロリ胃炎、
好 酸 球 性 消 化 管 疾 患 （ 好 酸 球 性 食 道 炎 （ Eosinophilic esophagitis:EoE ） ・ 好 酸 球 性 胃 腸 炎（Eosinophilic gastroenteritis:EGE））、炎症性腸疾患（Inflammatory bowel disease:IBD）、セリアック病などの特異的な疾患の診断・評価目的にEGDが有用である。小児EoEのメタアナリシス
で は 、 EGD に よ る EoE 有 病 率 は 3.7% で あ っ た 。 ま た 、 欧 米 に お い て は 、 食 片 圧 入 （ Food
Impaction）や嚥下障害を訴えた患者では63～88%がEoEと診断されているが 3 ） 、本邦におけるEoEの患者は少なく、この限りではない。しかしながら、同症状が遷延する小児では、適切なタイミングでEGDを考慮すべきと考えられる。また、腹痛の精査目的でEGDを施行したところ、38%で確定診断に至り、EoEが3.8%、EGEが4.1%に見られたとする報告がある4）。
	  小児IBDの診断基準であるPorto Criteriaの改訂版では、IBDを疑った症例でEGDを施行することが推奨されている5）。クローン病患者の9%でEGD所見が診断の決め手となったとする報告がある6）。
	  既にIBD、EoE、EGEなどによる病変が確認されている症例では、内視鏡所見と病理組織所見による粘膜の評価が治療効果判定としても有用である。
	
  症状の原因となる器質的疾患の診断にEGDが有用と考えられる症例では、小児の内視鏡検査が可能な施設や小児消化器病診療に精通した医師への紹介を積極的に考慮する。
	  EGDの禁忌事項はショック、重篤な心肺疾患、腹膜炎、穿孔などがあげられる。凝固異常症、好中球減少症を有する場合にも、適応を慎重に判断する。該当する場合には検査を実施することの利益と危険性を評価することが重要である。

15

表 1	
  	
  小児における上部消化管内視鏡検査の主な適応	
  	  	  文献 1)より引用、一部改変	
 診 断 目 的 	
 
嚥下困難	
 
嚥下時痛	
 
慢性もしくは治療抵抗性の胃食道逆流症状	
 	
  嘔吐・溢乳、嚥下困難・嚥下時痛、反芻運動、呼吸器症状、吐下血、発育障害、	
 	  哺乳不良、易刺激性、胸やけ、姿勢異常（Sandifer 症候群）	
 嘔吐・吐下血	 遷延する心窩部痛	 説明困難な易刺激性（irritability）	
 
食欲不振	
 
体重減少・発育障害	
 説明困難な貧血	
 慢性下痢・吸収障害	
 消化管出血	
 腐食剤の嚥下（Caustic ingestion）	
 案

経 過 観 察 目 的 	 炎症性腸疾患	 好酸球性消化管疾患	
 胃食道静脈瘤	
 胃十二指腸潰瘍	 治 療 目 的 	
 
異物除去	
 
狭窄拡張	
 
食道静脈瘤結紮療法・硬化療法	
 上部消化管出血のコントロール	 ポリープ切除	 文献1) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710.（ガイドライン）
2) Gilger MA, Gold BD. Pediatric endoscopy: New information from the PEDS-CORI project. Curr Gastronterol
Rep 2005;7:234-9.（横断）3) Soon IS, Butzner JD, Kaplan GG, et al. Incidence and prevalence of eosinophilic esophagitis in children. J Pediatr
Gastronterol Nutr 2013;57:72-80.（メタ）4) Thakkar K, Chen L, Tessier ME, et al. Outcomes of children after esophagogastroduodenoscopy for chronic
abdominal pain. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:963-9.（コホート）
5) Levine A, Koletzko S, Turner D, et al. ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel
disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:795-806.（ガイドライン）
6) Kovacs M, Muller KE, Arato A, et al. Diagnostic yield of upper endoscopy in paediatric patients with Crohn’sdisease and ulcerative colitis. Subanalysis of the HUPIR registry. J Crohns Colitis 2012;6:86-94.（コホート）

16

I	
  上部消化管内視鏡検査
Clinical Question 2

上部消化管内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？

案

CQ 2 上部消化管内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
ステートメント

鎮静・麻酔に伴う呼吸循環系偶発症、出血などが報告されており、穿孔は極めて稀である。
ただし患者の年齢や基礎疾患、麻酔や鎮静の有無とその深度などにより発症率は異なる。

【解説文】
	  小児へのEGD施行時に生じる偶発症に関して、年齢群、基礎疾患、診断・治療内視鏡の種類、麻酔もしくは鎮静の有無や深度などを統一した大規模前向き臨床研究論文は現時点で報告されていない。米国の小児病院13施設のデータベースを基にした大規模後方視的研究によれば １)、
小児EGD施行時に生じうる短期偶発症の発生頻度は2%程度と成人（0.13%）2)に比して高く、低酸素血症が1.5%、出血が0.3%で、穿孔の報告はなかった。偶発症のリスクファクターは、5歳以下の小児、American Society of Anesthesiologists（ASA） 術前状態分類Ⅲ/Ⅳ（詳細は鎮静・麻酔
CQ25を参照）、経静脈鎮静剤使用などとされ、呼吸循環系偶発症が全偶発症の8割を占めていた。本邦からは日本小児内視鏡研究会世話人施設へのアンケート調査に基づいた大規模研究が報告されている 3-5)。それによれば、診断的小児上部消化管内視鏡に限定すると、呼吸循環系偶発症、出血、穿孔の発生率はいずれも0.1%以下で、穿孔を合併したのは先天性食道閉鎖症術後や先天性食道狭窄の症例のみであった3-5)。
	  診断的内視鏡施行に伴う十二指腸壁内血腫が散発的に報告されており6)、骨髄移植、幹細胞移植、白血病の患者における血小板減少や凝固異常がリスクファクターと推測されるが 7,8)、基礎疾患をもたない症例の報告もある9)。壁内血腫のVater乳頭圧迫によると思われる膵炎を合併することがあるので留意すべきである6)。
	  全身麻酔や鎮静に関連する偶発症と発生状況は鎮静の項を参照されたい。
文献

1) Thakkar K, El-Serag HB, Mattek N, et al. Complications of pediatric EGD: a 4-year experience in PEDS-CORI.
Gastrointest Endosc 2007;65:213-21.（コホート）
2) Silvis SE, Nebel O, Rogers G, et al. Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society for
Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928-30.（横断）3) 長島金二．最近 5 年間における小児内視鏡施行の現況ならびに偶発症 アンケート調査による報告．日
本小児外科学会雑誌 1993;29:267-72.（横断）4) 河 野 澄 男 ． 小 児 内 視 鏡 検 査 の 現 況 と 偶 発 症 －1995～1999 年 間 の 集 計 － ． 日 本 小 児 外 科 学 会 雑 誌
2005;41:767-72.（横断）5) 大塩猛人．小児内視鏡施行の現状ならびに偶発症－2000～2004 年間の集計－．日本小児外科学会雑誌
2009;45:711-18.（横断）6) Guzman C, Bousvaros A, Buonomo C, et al. Intraduodenal hematoma complicating intestinal biopsy: case reports
and review of the literature. Am J Gastroenterol 1998;93:2547-50.（ケースシリーズ）
7) Lipson SA, Perr HA, Koerper MA, et al. Intramural duodenal hematoma after endoscopic biopsy in leukemic

17

patients. Gastrointest Endosc 1996;44:620-3.（ケースシリーズ）
8) Khan K, Schwarzenberg SJ, Sharp H, et al. Diagnostic endoscopy in children after hematopoietic stem celltransplantation. Gastrointest Endosc 2006;64:379-85.（ケースコントロール）
9) 小倉一将, 大音泰介, 奥島華純, 他．上部消化管内視鏡検査後に十二指腸壁内血腫をきたした 1 例．日本
小児科学会雑誌 2013;117:1143-6. （ケースシリーズ）

案
18

I	
  上部消化管内視鏡検査
Clinical Question 3

上部消化管内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか?

案

CQ 3 上部消化管内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか。
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

原則として、検査前日の夕食後から絶食とする。少なくとも清澄水摂取後は2時間、母乳摂取後は4時間、人工乳や食事摂取後は6時間以上の絶食時間を取るが、基礎疾患や全身状態を考慮して、症例ごとに判断する。

1（強い推奨）（77.7％）

C

胃内粘液溶解除去剤や消泡剤の内服、消化管運動抑制薬の投与により消化管粘膜の観察が容易になり、診断率が向上する可能性がある。

2（弱い推奨）（88.8％）

C

咽頭麻酔は、小児においても咽頭反射による苦痛の軽減に効果的である可能性が高く行うことを提案する。ただし、リドカイ
ンの過剰投与ならびにアナフィラキシーを含む副作用に十分注意して用いる。

2（弱い推奨）（82.3％）

C【解説文】
	  小児のEGDの前処置に関して、十分なエビデンスはない。
	  通常小児の予定EGDでは、誤嚥を避け、上部消化管粘膜の良好な視野の確保のために、前日
夕食後から絶食とすることが多い。乳児や緊急内視鏡検査を考慮し、絶食時間について文献的に検討した。検査前の絶食時間に関して、American Academy of Pediatrics （AAP） のガイドラ
インでは、検査のための鎮静においては、反射性嘔吐による誤嚥を避けるため、少なくとも清澄水摂取後は2時間、母乳摂取後は4時間、人工乳や食事摂取後は6時間以上取ることを推奨している1)。American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committeeは、予定されている小児のEGDに伴う鎮静前の最低限の絶食時間として、この2-4-6ルールを引用しており2)、
海外でコンセンサスが得られた目安と考えられる。ただし、このルールは胃内残渣による観察
制限がないことを保証するものではなく、絶食時間や常用薬の検査前の内服については、基礎疾患や全身状態などを考慮して、症例ごとに判断する必要がある。なお、特に乳幼児において、絶食時間が長くなる場合には、脱水に注意を払っての補液も考慮するべきである。
	  胃内粘液溶解除去剤や消泡剤の内服は、視野の改善に有効であるが 3,4)、小児における有用性に関するエビデンスはない。プロナーゼ1gを重曹1g、ジメチコン5mlとともに約80～100mlの水に溶解し、経口投与する方法もある5)。副作用に関する報告は明らかではない6)。
	  消化管運動抑制薬に関しては、成人においては、ブチルスコポラミンが用いられることが多いとされ7)、ブチルスコポラミン禁忌となる症例ではグルカゴン、L-メントールなどが代用される。小児におけるこれらの薬剤による前処置の有用性や用量設定などのエビデンスはない。表2に成人における用法・用量を示す。
	
  咽頭麻酔としては、咽頭反射による苦痛の軽減を目的に、リドカイン塩酸塩（リドカインビ
スカス、スプレー）による表面麻酔が主に使われている7)。一方で、小児のEGDは、全身麻酔や深鎮静で行われることが多く、全身麻酔下の検査では咽頭麻酔は必要なく、深鎮静下の検査で19

は使用せずに検査可能な症例も経験することがある。リドカイン含有量は、リドカインビスカ
スでは20mg/ml、リドカインスプレーでは8mg/噴霧である。表面麻酔におけるリドカイン塩酸塩の基準投与量は、適量を塗布または噴霧とされているが、通常成人では8～40mg（1～5回噴霧）を用いることが多い 8)。リドカインの最大投与量は、添付文書では200mgとされており、過剰投与に注意する。小児におけるリドカイン外用の最大投与量は5mg/kgとされ9)、小児の気管支鏡でリドカインを適量噴霧した際の安全性について報告はされている 10)。以上の既存のガイドライ
ンや報告を参考に、小児のEGDにおける、体重別のリドカインスプレー投与量の目安を表3に示す。成人では、副作用としてアナフィラキシーショック・中枢神経症状・アレルギー反応・悪性高熱症類似の症状があり、小児においても同様に留意が必要である。リドカインを使用する
際は、投与前の患者評価、適切なモニタリングおよび緊急時に対応できる医療体制を整えて使用することが重要である。

案

表 2	
  	
  成人の上部消化管内視鏡検査実施時に使用される消化管運動抑制薬

規格
投与方法

ブチルスコポラミン

グルカゴン

L-メントール

20mg（1ml）/管

1mg/瓶160mg（20ml）/筒

皮下注，筋注，静注

筋注，静注

胃内に散布

10～20mg

0.5～1mg20ml

投与量（成人量）

注意：ブチルスコポラミン禁忌（心疾患、緑内障、前立腺肥大症）

表 3	
  	
  体重別リドカイン投与量の目安

体重
投与量

文献

10kg

20kg

30kg

成人（40kg 以上）

1～2 噴霧1～3 噴霧1～4 噴霧1～5 噴霧1) Cote CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for
diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006;118:2587-602. （ガイドライン）
2) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic
practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710. （ガイドライン）
3) Lee GJ, Park SJ, Kim SJ, et al. Effectiveness of premedication with pronase for visualization of the mucosa
during endoscopy: a randomized controlled trial. Clin Endosc 2012;45:161-4. （ランダム）
4) Fujii T, Iishi H, Tatsuta M, et al. Effectiveness of premedication with pronase for improving visibility during
gastroendoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1998;47:382-7. （ランダム）
5) Kuo CH, Sheu BS, Kao AW, et al. A defoaming agent should be used with pronase premedication to improvevisibility in upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2002;34:531–4. （ランダム）
6) Yiengpruksawan A, Lightdale CJ, Gerdes H, et al. Mucolytic-antifoam solution for reduction of artefacts duringendoscopic ultrasonography: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1991;37:543-6.（ランダム）7) 峯徹哉, 平田一郎, 幕内博康. 日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会（編）． 前処置・前投薬・Sedation.
消化器内視鏡ハンドブック. 日本メディカルセンター , 東京, 2012:64-70．（記載なし）
8) 日本麻酔科学会編. 局所麻酔薬, リドカイン塩酸塩. 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版，
2012:132-3. （ガイドライン）9) 日本麻酔科学会編. 小児麻酔薬, リドカイン塩酸塩. 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版,
2012:444-5.（ガイドライン）2010) Gjonaj ST, Lowenthal DB, Dozor AJ, et al. Nebulized lidocaine administered to infants and children
undergoing flexible bronchoscopy. Chest 1997;112:1665-9.（ランダム）	
 I	  上部消化管内視鏡検査
Clinical Question 4

上部消化管内視鏡検査における生検の適応は？

案

CQ 4 上部消化管内視鏡検査における生検の適応は？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

臨床的に粘膜病変を疑う場合には、肉眼的所見にかかわらず生検を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（77.7％）

B

内視鏡所見で腫瘍性病変を疑う場合には、生検を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（77.7％）

B【解説文】
	  小児のEGDでは、炎症性病変などを認めた場合に生検が行われるのが一般的である。小児患者の慢性反復性腹痛や嚥下障害などに内視鏡検査を行う場合には、内視鏡的に正常な粘膜であっても粘膜生検にて好酸球浸潤や上皮の傷害を伴わない慢性炎症などの異常所見を認める場合があり、生検の診断的価値は高いとする報告は多い。Dahshanらの報告では小児患者における内視鏡所見の組織学的所見に対する陰性的中率は食道、胃それぞれ61.4%、84.2%にとどまってい
る 1) 。また、Koriらの報告では小児患者の内視鏡的に正常と思われた十二指腸粘膜の生検で17.4%にて何らかの組織学的異常を認めている2)。
	  生検の部位と個数としては一般的なコンセンサスを得るには至っていない。Gillettらが推奨する生検の例は、食道胃粘膜接合部から2〜5cm近位側を生検、胃の幽門部〜前庭部、大彎部、胃体部〜小彎部からそれぞれ2カ所を生検、Vater乳頭を越え下行部、水平部から2カ所となっている3)。しかしながら、推奨される生検の部位や数は病変や鑑別疾患により異なる。病変や想定した疾患に応じて下部食道、胃幽門部〜前庭部、胃体部大彎、胃体部小彎、十二指腸球部、十二指 腸 下 行 部 な ど か ら 複 数 個 の 生 検 を 実 施 す る の が 一 般 的 で あ る 。 American Society for
Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）の粘膜生検についてのガイドラインを一部抜粋したものを表4に示す4)。
	  なお、わが国の成人のガイドラインでは胃食道逆流症の生検についての記載はない。バレット食道の診断においても「組織学的な特殊腸上皮化生の有無を必要とするかどうかは世界的な統一がない」との記載にとどまっており具体的な生検の取扱いについての記載はない5)。また、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎では幽門前庭部では腸上皮化生により偽陰性になりやすいので、本邦のガイドラインでは、幽門前庭部大彎と胃体上部〜中部大彎の2カ所からの生検が望ましいとされている6)。
	  出血傾向のある小児や抗血栓薬服用者に対する生検の適応および対応については、原則として日本消化器内視鏡学会が作成した「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」
7)
を参考とする。ただし、乳幼児では止血処置具の使用できるスコープの太さの選択が限られる
可能性があり、生検や処置後の出血に対する内視鏡的止血術が困難であることが予測される小児患者の場合には、より慎重な対応が必要である。
21

表4	
  	
  ASGEが提唱する粘膜生検のガイドライン	  	  	  文献4）より引用、一部改変
食道

胃食道逆流症案

バレット食道好酸球性食道炎

感染性食道炎・ウイルス感染・カンジダ感染胃

ヘリコバクター・ピロリ胃炎

十二指腸

文献

臨床的に疑われる場合に、不整な粘膜から生検
バレット粘膜の長さに応じ1〜2cmおきに4カ所から生検（異型性の有無・程度により異なる）

食道の肉眼的所見に関わらず、近位及び遠位から少なくとも2〜4カ所生検
好酸球性胃腸炎が疑われるときには胃前庭部、十二指腸からも生検
潰瘍底と辺縁から複数生検
採取組織は通常の組織診の他、免疫組織化学、可能ならばウイルス培養及びPCRまで施行する病変部から複数生検
Cytologic brushingも相補的に施行【ウレアーゼテスト】1〜2カ所：幽門輪から5cm程
度近位の胃角部近傍もしくは胃角部対側大彎から生検【組織学的検査】
胃角部、胃体部大彎、前庭部大彎の3カ所から生検もしくはupdated Sydney protocolに準じ幽門輪から2〜3cm口側の前庭部小彎・大彎、噴門から8cmの胃体部
小彎・大彎、そして胃角部の計5カ所から生検

胃・十二指腸潰瘍

悪性所見が疑われた場合には病変部と辺縁から複数
生検

セリアック病

十二指腸球部およびその遠位部から4〜6カ所生検

1) Dahshan A, Rabah R. Correlation of endoscopy and histology in the gastroesophageal mucosa in children: areroutine biopsies justified? J Clin Gastroenterol 2000;31:213-6.（ケースコントロール）
2) Kori M, Gladish V, Ziv-Sokolovskaya N, et al. The significance of routine duodenal biopsies in pediatric patients
undergoing upper intestinal endoscopy. J Clin Gastroenterol 2003;37:39-41.（ケースコントロール）
3) Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy. Special considerations in children. Gastrointest
Endosc Clin N Am 2000;10:669-712.（記載なし）
4) ASGE Standards of Practice Committee, Sharaf RN, Shergill AK, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling.
Gastrointest Endosc 2013;78:216-24.（ガイドライン）
5) 日本消化器病学会編. Barrett 食道の診断. 胃食道逆流症（GERD）診断ガイドライン, 南江堂, 東京,
2009,40-2.（ガイドライン）
6) 日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会. H. pylori 感染の診断と治療のガイドライン 2009 改訂版. 日本ヘリコバクター学会誌 2009;10:1-25. （ガイドライン）
7) 藤 本 一 眞, 藤 城 光 弘, 加 藤 元 嗣, 他 ． 抗 血 栓 薬 服 用 者 に 対 す る 消 化 器 内 視 鏡 診 療 ガ イ ド ラ イ ン.

22

Gastroenterological Endoscopy 2012;54:2073-102. （ガイドライン）

案
23

案
第2章	
  大腸内視鏡検査
Colonoscopy（CS）

前文
	  小児の大腸内視鏡検査（Colonoscopy: CS）は、直腸と結腸の主に粘膜病変を観察して診断を行う検査であり、狭窄などの形態異常についての情報を提供する。小児では成人と異なり大腸癌がほとんど発生しないことや、小児科医のあいだでも侵襲の大きい検査と受け止められていることなどから、本邦ではCSが積極的に行われているわけではない。そのため、CSで容易に診断出来る疾患が、重症化してから診断されることも実地臨床ではよく経験されるところである。
	  小児の大腸疾患の特徴のひとつとして、年齢によって考慮すべき疾患が異なることが挙げられる。たとえば乳幼児ではアレルギーに関連した粘膜病変や若年性ポリープなどの腫瘍性病変の頻度が高く、学童では炎症性腸疾患に遭遇する機会が多くなる。また、年齢や体格の違いにより適切なサイズの内視鏡スコープの選択が求められる。小児のCSにおいて、年齢や体重別のスコープの選択の目安についてはCQ30に詳細を述べた。
	
  CSの禁忌となる病態や合併症は、呼吸循環動態が不安定であること、腸管穿孔、出血傾向などであり、基本的に成人の場合と同様である。また、消化管壁は成人よりも薄く、無理な挿入や不適切な生検処置は消化管穿孔の原因となりうるため、検査実施時にはより愛護的な挿入操作が求められる。
	  本章では、検査の適応、偶発症、前処置、粘膜生検、炭酸ガス送気をCQとして取り上げたが、いずれもエビデンスレベルが低く今後さらなる検証が必要である。

24

Ⅱ	  大腸内視鏡検査Colonoscopy(CS)Clinical Question 5

どのような時に大腸内視鏡検査がすすめられるか？

案

CQ 5 どのような時に大腸内視鏡検査がすすめられるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

腹痛や血便、慢性下痢などの原因 として下部消化管疾患が疑われる時に、大腸内視鏡検査を行うことを推奨する（表1参照）。

1（強い推奨）（83.3％）

B

既知の下部消化管疾患の経過観察のために大腸内視鏡検査を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（72.2％）

B

ポリープ切除や止血などの治療のために大腸内視鏡検査を行う
ことを推奨する（表1参照）。

1（強い推奨）（94.4％）B【解説文】
	  CSは、大腸ならびに終末回腸を含む下部消化管に疾患が疑われるときに適応となる（表1）。
小児においては検査に鎮静を要するなど、CSの侵襲の大きさを考慮する必要がある。CSの適応に関して、成人においては悪性腫瘍のスクリーニングのために無症状でも検査が行われるが、小児においては一般的ではない。検査の禁忌となる病態は成人と大きく異なることはないが、術者は小児期に多い、または小児特有の疾患に関する知識が必要である 1-12) 。ASGEとNorth
American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition（NASPGHAN）が小児内視鏡ガイドラインを作成しており、その内容は我が国の診療においても十分に参考になるものである 13,14)。CSの禁忌事項は呼吸循環動態が不安定であること、腸管穿孔、出血傾向などであり、基本的に成人の場合と同様であるが、該当する場合には検査を実施することの利益と危険性を評価することが重要である。
	  CSの適応があると判断された患者において、total colonoscopy（全大腸内視鏡検査）とflexible
sigmoidoscopy（S状結腸までの内視鏡検査）のいずれを選択するかという問題についても文献検索を行った。total colonoscopyとflexible sigmoidoscopyの優越性を比較検討した報告は少ない。医
療費の観点から比較した検討では、費用効率は術者が病変分布をどれだけ知りたいかに依存すると結論した 15)。多くの術者は炎症性腸疾患を疑う場合にははじめにtotal colonoscopyを行う。
病変が直腸のみと判明している、または病変分布が患者治療に影響しないのであればflexible
sigmoidoscopyは費用低減につながる 15) 。また、直腸出血を認めた小児においては、はじめに
flexible sigmoidoscopyが行われ、S状結腸までに異常所見を認めないときや、炎症性腸疾患の評価が必要なとき、そして直腸ポリープ切除後も出血が繰り返されるときにtotal colonoscopyが行
われる 16)。一方で、若年性ポリープの91.7%はflexible sigmoidoscopyで見つけられるが、ポリープの中には前癌病変があることから、ポリープが多発する小児においてはtotal colonoscopyによるスクリーニングが必要である 17)。また、急性リンパ性白血病などに対して行った造血幹細胞
移 植 後 の 移 植 片 対 宿 主 病 変 （ Graft versus host disease:GVHD ） の 診 断 に お い て は 、 flexible
sigmoidoscopyは有用であり、flexible sigmoidoscopyで診断できればEGDは不要である18)。また、
EGDで異常所見を認めたGVHD症例ではflexible sigmoidoscopyでも全例に異常を認め、肝機能障
害を伴う症例においてはflexible sigmoidoscopyで90%の症例がGVHDと診断された 19)。このよう
25

に検査の目的に応じてtotal colonoscopyまたはflexible sigmoidoscopyを選択することが必要である。
表 1	  	  小児における大腸内視鏡検査の主な適応	
 診 断 目 的 	
 下血、血便	
 腹痛	
 慢性下痢（特に体重減少や発熱、貧血などを伴う場合）	
 
原因不明の貧血	
 成長障害・体重減少	
 ポリポーシス症候群	
 小腸移植後の拒絶	
 大腸腫瘍性病変	 他の検査で大腸疾患が疑われる時	 案

経 過 観 察 目 的 	 	  	  炎症性腸疾患	
 	  	  好酸球性消化管疾患	
 	  	  ポリポーシス症候群	
 治 療 目 的 	
 ポリープ切除	 下部消化管出血のコントロール	
 
狭窄拡張	
 
異物除去	
 

文献

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26

学会雑誌 2011;72:2572-7.（ケースシリーズ）
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13) ASGE Standards of Practice Committee, Lee KK, Anderson MA, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2008;67:1-9. （ガイドライン）

案

14) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710. （ガイドライン）
15) Cucchiara S, Guandalini S, Staiano A, et al. Sigmoidoscopy, colonoscopy, and radiology in the evaluation ofchildren with rectal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983;2:667-71. （コホート）
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Pediatr Blood Cancer 2013;60:1798-800. （コホート）

27

Ⅱ	
  大腸内視鏡検査Colonoscopy(CS)Clinical Question 6大腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？

案

CQ 6 大腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
ステートメント

主な偶発症は、出血、穿孔である。

【解説文】
	  小児におけるCSの偶発症は、診断的・治療的CSに大別され、Rothbaumが総説で可能性のある偶発症について記載している1)。その中で、診断的CSでは迷走神経反応、拡張性大腸漿膜穿孔、
直接壁貫通性穿孔、出血、脾損傷、膵炎、治療的CSでは、壁貫通性熱損傷、穿孔、出血となっている。しかし、偶発症について成人領域のような大規模集計やランダム化比較試験（Randomized controlled trial:RCT）は、小児領域では皆無に近いのが現状である2-8)。
	  1999年に設立されたPediatric Endoscopy Database System-Clinical Outcomes Research Initiative（PEDS-CORI）は、NASPGHANの12施設、104名の小児消化器科医から構成され、Thakkarらが2008年に多施設後方視的検討を報告している 9)。その中で、2000年1月から2005年12月までに施行 さ れ た 0〜18歳 の CS8,841件 の う ち 、 7,792件/7,007例 に つ い て 検 討 し 、 88件/86例 （ 1.1%：
95%CI 0.9-1.3%）に偶発症が発生している。消化管関連偶発症が56.8%であり、偶発症としては
消化管出血が34件（偶発症の38.6%、全件中0.49%）ともっとも多く、穿孔は1例（0.01%）であり 、 死 亡 例 は な い と し て い る 。 治 療 的 CS で は 348 件 の 大 腸 ポ リ ー プ 切 除 例 を 集 計 し 、 8 例（2.3%:95%CI 0.7-3.9%）に偶発症が発生し、5例は消化管出血であったとしている。
	
  1施設の後方視的検討では、Mayo ClinicからIqbalらが1980～2006年に施行した0～18歳のCS3,269件について検討し、穿孔例3例（0.09%）と報告している。このうちうち生検施行で2例、観察のみで1例であり、3例とも手術で対応している10)。
	  国内では、日本小児内視鏡研究会が世話人施設5年間のアンケート集計を過去3回報告している11-13)。第1回（1987〜1991年）では、8,722件中CSは1,519件（うち治療的CS229件）で、偶発症4件（0.26%）出血は3例（全例大腸ポリープ切除）0.2%、穿孔は1例（月齢11, 横行結腸）0.06%
である。第2回（1995〜1999年）では、集計15,783件中CSは1,398件（うち治療的CS249件）であり、偶発症は4件（0.29%）、うち穿孔3件（0.2%）で、月齢11の1例が死亡している。第3回（2000〜2004年）では、集計14,192件中CSは1,861件（うち治療的CS331件）であり、偶発症は4件（0.21%）で、うち穿孔3件（0.2%）、出血1件（0.05%）で、死亡例はない。
	  以上から現在までのCS大規模集計からは、出血、穿孔が主な偶発症であり、その頻度は出血0.5%以下で治療的内視鏡で頻度高く、穿孔は0.2％以下である。今後国内でも学会、研究会が中心となって、小児消化管内視鏡の登録事業、大規模集計が必要である。
文献
1) Rothbaum RJ. Complications of pediatric endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:445-59. （ケースシリーズ）
2) Tam YH, Lee KH, Chan KW, et al. Colonoscopy in Hong Kong Chinese children. World J Gastroenterol
2010;16:1119-22.（ ケースコントロール）

283) Mamula P, Markowtz JE, Neiswender K, et al. Success rate and duration of paediatric outpatient colonoscopy.
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1996;63:633-9. （ ケースコントロール）

案

6) 小原佳子, 松枝和宏, 吉田司, 他．当院における小児の消化管内視鏡検査・治療の臨床的検討．倉敷中央病院年報 2013;75: 25-31.（ケースシリーズ）
7) 竹内真実子, 山田雅彦, 細井努, 他. 当院における小児大腸内視鏡検査の経験. 新薬と臨牀 2012; 61:707-10.
（ケースシリーズ）8) 河村卓二, 趙栄済, 宮田正年, 他. 小児大腸内視鏡検査の臨床的検討. 日本大腸肛門病学会雑誌.2007;
60:142-5. （ケースシリーズ）
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Experience. Clin Gastroenterol hepatol 2008;6:515-20. （ コホート）
10) Iqbal CW, Askegard-Giesmann JR, Pham TH, et al. Pediaric endoscopic injuries: incidence, management, andoutocomes. J Pediatr Surg 2008;43:911-5. （ ケースコントロール）
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2009;45(4):711-8.（横断）29Ⅱ	  大腸内視鏡検査Colonoscopy(CS)Clinical Question 7

大腸内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか？

案

CQ 7 大腸内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

検査前日の夕食後から絶食とし、各種下剤や浣腸、あるいは両者を組み合わせることを推奨する。ただし、年齢、基礎疾患、検査目的を十分に考慮する必要がある。

1（強い推奨）（88.8％）

C

前処置における有害事象として、腸閉塞患者に対する下剤使用による消化管穿孔、腎機能障害患者に対するリン酸二水素ナトリウム水和物及び無水リン酸水素二ナトリウム使用による脱水・電解質異常などがある。

【解説文】
	  小児のCSの前処置に関して、十分なエビデンスはない。食事に関しては、小児は下剤内服により嘔吐することがあり、幼児以降の年長児であれば検査前日の夕食後から絶食とする。乳児で哺乳をしている場合は、母乳であれば検査4時間前から、人工乳であれば検査6時間前から絶食時間を取る1)。検査前の食事に関しては、成人において検査前の低残渣食が腸管洗浄を容易にしたという報告が散見されるが 2,3)、小児では有用性を示唆する十分なエビデンスはなく今後の検討が必要である4,5)。
	  前処置として用いる下剤（内服、坐剤含む）の種類は多様であるが、各薬剤で優劣をつける
十分なエビデンスは少ない。報告されている小児のRCTのうち、日本で使用可能な薬剤を用いているRCTは限られている。240人の小児（10〜18歳）に対して、ポリエチレングリコール（polyethylene glycol:PEG）60ml/kg群とPEG30ml/kg+ビサコジルもしくはセンノシド群で比較したRCTでは、ともに安全ではあるが腸管洗浄効果が不十分であった4)。また140人の小児（5歳以上）に対して、センナ内服＋２回の浣腸群、クエン酸マグネシウム内服＋２回の浣腸群、同様のレジメで１回のみの浣腸群で比較したRCTでは、腸管洗浄はどの群も同様に有用であり、浣腸の回数の違いも腸管洗浄効果に差がなかった5)。
ASGEとNASPGHANのガイドライン6,7)やIsrael Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition（ISPGAN）のガイドライン 8)においても、前処置の方法が提示されているが、標準化されたレジメはなく、施設間によって異なっているのが現状であるとしている。また実際に使用されている薬剤は我が国とは異なるものが少なくない。我が国において前処置に使用しうる薬剤を表2に示す。個々の症例や施設により薬剤の選択や投与方法は様々であり、被験者・保護者と相談の上、前処置方法を決定する。本ガイドライン作成委員会委員および協力者の施設を対象に、2013年12月に施行した調査における年齢別の前処置薬使用状況を図1に示す9)。
	  前処置において留意すべき点として、腸閉塞がある場合には下剤内服は禁忌である。また乳児に対する前処置の場合、浣腸のみで検査可能であることが多く、ルーチンの下剤使用は必要ない6,10)。
Rは、	  また、リン酸二水素ナトリウム水和物及び無水リン酸水素二ナトリウムを含むビジクリア○
高リン血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症を起こした小児の症例報告があり、使用には注意が必要である 11)。ISPGANのガイドラインでは、ビジクリア ®は12歳以下、腎機能障害
30もしくは腎機能障害を引き起こす薬剤（非ステロイド性抗炎症薬,アンジオテンシン変換酵素阻
害薬,利尿薬など）を内服している場合、合併症（肝障害、高血圧、甲状腺機能低下症、糖尿病、心疾患）がある、脱水や電解質異常を起こすリスクがある、腸閉塞や重症大腸炎が疑われる場
合などには使用しないよう勧告している8)。またU.S. Food and Drug Administration（FDA）は、
小児における安全性のデータはなく、急性リン酸腎症との関連性からCS前処置としてのoverthe-counter（OTC）薬剤から除かれ、18歳以下の小児への使用を避けるよう注意喚起している
6,12,13)。今後、安全性に関するデータの蓄積が望まれる。

案

表 2	
  	
  大腸内視鏡検査の前処置に使用する薬剤
一般名

商品名（先発薬）

投与量

主な副作用

使用上の注意ポリエチレン
グリコール 4000
ナトリウム・カリウム配合剤散

ニフレック

50-80mL/kg

低ナトリウム血症、腸管内圧上昇による腸管穿孔

経口で内服できない場合、経鼻胃管による注入が必要になることがある

クエン酸マグネシウム

マグコロール P

低ナトリウム血症、高マグネシウム血症

腎機能障害例では禁忌

ポリエチレン
グリコール 4000
ナトリウム・カリウム・アスコ
ルビン酸配合剤
散

モビプレップ

成人投与量参照（マグコ
ロール P100g を水で溶解し 1800mL として内服）
成人投与量参照（本剤 1
袋を水に溶解して約 2L の溶解液として内服）

低ナトリウム血症、
腸管内圧上昇による腸管穿孔

通常、成人には溶解液を 1 時間あた
り約 1L の速度で経口投与する。溶解液を約 1L 投与した後、水又はお茶を
約 0.5L 飲用する。ただし、排泄液が透明になった時点で投与を終了し、投与した溶解液量の半量の水又はお茶を飲用する。排泄液が透明になっていない場合には、残りの溶解液を排泄液が透明になるまで投与し、その後、追加投与した溶解液量の半量の水又はお茶を飲用する。

ビサコジル

テレミンソフトビサコジルとして通常 1
回乳幼児は 2mg を 1 日 1〜2 回肛門内に挿入，年齢，症状によって適宜増減

他の薬剤との併用で有用

ピコスルファー
ト

ラキソベロン

センノシド

プルゼニド
アローゼン

年齢により適宜増減
6 か月以下 2 滴（0.13mL）
7-12 か月 3 滴（0.20mL）
1-3 歳 6 滴（0.40mL）
4-6 歳 7 滴 （0.46mL）
7-15 歳 10 滴（0.67mL）
成人投与量参照（1 回 12〜24mg を就寝前に内服）

グリセリン

グリセリン浣腸

年齢により適宜増減する

過 敏 症 （ 過 敏 症 状 ）,消 化 器 （ 直 腸 刺 激 感,
直 腸 炎,腹 部 不 快 感,腹痛,肛 門 部 痛,肛 門 部 不快感等），循環器（一過性の血圧低下，チア
ノーゼ，蒼白，発汗，冷汗等のショック様症状）
腹痛，腹鳴, 悪心・嘔
吐等の消化器症状，大腸検査前処置に用いた
場合に腸閉塞，腸管穿孔，虚血性大腸炎（いずれも頻度不明）
腹痛，下痢，腹鳴，悪心・嘔吐等の消化器症
状
過敏症（発疹等），消化器（腹痛， 腹鳴，
腹部膨満感，直腸不快感，肛門部違和感・熱感，残便感等），循環器（血圧変動）（いずれも頻度不明）

31

他の薬剤との併用で有用

他の薬剤との併用で有用

	
 

図１	
  年齢別の前処置薬の使用状況（文献 8 より引用）#",()

案
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文献

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0%

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children: response to Drs. Hassall and Lobe. Surg Endosc 2007; 21:1040-1. （記載なし）

案
33

Ⅱ	
  大腸内視鏡検査Colonoscopy(CS)Clinical Question 8

大腸内視鏡検査における生検の適応は？

案

CQ 8 大腸内視鏡検査における生検の適応は？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

大腸内視鏡検査において、臨床的に粘膜病変を疑う場合には、肉眼的所見にかかわらず生検を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（88.8％）

C

内視鏡所見で腫瘍性病変を疑った場合に生検を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（82.3％）

C【解説文】
	  一般に成人のCSでは、内視鏡的に粘膜の異常が認められた場合に粘膜生検が行われる。小児においても、大腸粘膜生検は有用な検査である1)。下痢、成長障害、直腸出血のためにCSが行われた
1歳以下の乳児において、粘膜生検では325例中234例（72%）に炎症や好酸球浸潤などの病理学的異常が認められた。ただしこの研究では、内視鏡的な異常所見の有無については言及されていない。1例だけ生検によってS状結腸が穿孔し、手術を必要とした。また、好酸球性消化管疾患や臓器移植後のリンパ増殖性疾患が疑われたとき、CSおよび粘膜生検は有用であるが、いずれの疾患においても内視鏡的に異常を認めない部位からの粘膜生検の有用性は明らかではない 2,3)。なお、
成人においては、下痢の原因検索のためにCSを行ったとき、内視鏡的に回腸に異常所見がなければ、回腸からの粘膜生検は勧められていない 4,5)。表3にASGEの粘膜組織採取に関するガイドラインの一部を抜粋し、生検部位とその個数を示した6)。炎症性腸疾患の初回診断時の生検については、
European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition（ESPGHAN）が発表した
revised porto criteriaにおいては、少なくとも大腸5部位と終末回腸を含む6部位から2カ所以上の生検採取を推奨している7)。
	  出血傾向のある小児や抗血栓薬服用者に対する生検の適応および対応については、原則として
日本消化器内視鏡学会が作成した「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」8)を参考とする。ただし、乳幼児では止血処置具の使用できるスコープの太さの選択が限られる可能性があり、生検や処置後の出血に対する内視鏡的止血術が困難であることが予測される小児患者の場合には、より慎重な対応が必要である。

34

表 3	
  	
  ASGE が提唱する粘膜生検のガイドライン	  	  	  文献 6）より引用、一部改変
顕微鏡的大腸炎

炎症性腸疾患（IBD）

案

急性移植片対宿主病（GVHD）

文献

1. S状結腸までの内視鏡検査を行う場合
	  下行結腸、S状結腸から各2カ所以上、可能であれば横行結腸から2カ所以上生検
2. 全大腸内視鏡検査を行う場合
	  右側結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸から各2カ所以上生検
初回の診断時	  回腸結腸内視鏡 （ileocolonoscopy）で回腸と直腸を含む、少なく	  とも5つの部位から各2カ所以上生検1. S状結腸までの内視鏡検査を行う場合
	  直腸・S状結腸から4個以上および左側結腸から4カ所以上生検
2. 回腸結腸内視鏡（ileocolonoscopy）を行う場合
	  終末回腸、右側結腸、横行結腸、左側結腸、直腸・S状結腸から	
  各4カ所以上生検

1) Volonaki E, Sebire NJ, Borrelli O, et al. Gastrointestinal endoscopy and mucosal biopsy in the first year of life:
indications and outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:62-5. （コホート）
2) Yamada Y, Nishi A, Ebara Y, et al. Eosinophilic gastrointestinal disorders in infants: a Japanese case series. Int
Arch Allergy Immunol 2011;155 Suppl 1:40-5. （ケースシリーズ）
3) O'Connor JA, Cogley C, Burton M, et al. Posttransplantation lymphoproliferative disorder: endoscopic findings. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:458-61. （ケースシリーズ）
4) Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman NE. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yieldin patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:276-80. （コホート）
5) Melton SD, Feagins LA, Saboorian MH, et al. Ileal biopsy: Clinical indications, endoscopic and histopathologic
findings in 10,000 patients. Dig Liver Dis 2011;43:199-203. （コホート）
6) ASGE Standards of Practice Committee, Sharaf RN, Shergill AK, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling.
Gastrointest Endosc 2013;78:216-24. （ガイドライン）
7) Levine A, Koletzko S, Turner D, et al; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, andNutrition. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children andadolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:795-806.（ガイドライン）【検索期間外論文】
8) 藤 本 一 眞, 藤 城 光 弘, 加 藤 元 嗣, 他 ． 抗 血 栓 薬 服 用 者 に 対 す る 消 化 器 内 視 鏡 診 療 ガ イ ド ラ イ ン.
Gastroenterological Endoscopy 2012;54: 2073-102. （ガイドライン）

35Ⅱ	
  大腸内視鏡検査Colonoscopy(CS)Clinical Question 9大腸内視鏡検査において炭酸ガス送気は有用か？

案

CQ 9 大腸内視鏡検査において炭酸ガス送気は有用か？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

炭酸ガス送気による大腸内視鏡検査は、空気送気と比較して小児においても有用である可能性がある。

2（弱い推奨）（72.2％）

C【解説文】
	  炭酸ガス（二酸化炭素:CO2）は消化管から非常に速く血中に吸収され、その速度は空気の主成分である窒素の160倍、酸素の13倍とされている 1)。そのためCSにおけるCO2送気は、空気送気に比べて腹部膨満感の軽減が期待できる。
	  CSにおけるCO2送気の有用性について、多くのRCTが行われてきた。9件のRCT2-10)の結果による2012年のメタアナリシス研究 11)によって、患者がCSで感じる痛みと不快感は、空気送気に比べてCO2送気のほうが少ないことが明らかにされた。一方、盲腸到達率、盲腸到達時間、全検査時間および有害事象については、両者の違いはなかった11)。
	  CO2送気と空気送気のRCTにより、鎮静なし 10,12)、浅い鎮静 13)、および深鎮静 14,15)でのCSにおいて、呼気終末CO2分圧および経皮CO2分圧の有意差を認めなかった。また、CO2送気によるCSでの穿孔例は報告されていない16)。
	  これらの研究はすべて成人（19歳以上）を対象としたものであり、小児のCSにおいてCO2送気の有効性および安全性を検討した報告はない。小児では検査に伴う苦痛をできる限り最小限にする必要がある。また、深鎮静下で検査を行うことが多いため、腹部膨満による低換気を避けることが望ましい。これらの点では、小児のCSにおいても成人と同様にCO2送気が有用であることが期待できるが、小児に対する十分なエビデンスはない。安全性を含めた小児におけるデータの蓄積が必要である。

文献

1) Saltzman HA, Siecker HO. Intestinal response to changing gaseous environments: normobaric and hyperbaric
observations. Ann N Y Acad Sci 1968;150:31-9.（記載なし）
2) Stevenson GW, Wilson JA, Wilkinson J, et al. Pain following colonoscopy: elimination with carbon dioxide.
Gastrointest Endosc 1992;38:564-7.（ランダム）
3) Sumanac K, Zealley I, Fox BM, et al. Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO2 insufflation: aprospective, randomized, double blind, controlled trial evaluating a new commercially available CO2 delivery
system. Gastrointest Endosc 2002;56:190-4.（ランダム）
4) Bretthauer M, Thiis-Evensen E, Huppertz-Hauss G, et al. NORCCAP (Norwegian colorectal cancer prevention):a randomised trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy. Gut
2002;50:604-7.（ランダム）
5) Church J, Delaney C. Randomized, controlled trial of carbon dioxide insufflation during colonoscopy. Dis Colon
Rectum 2003;46:322-6.（ランダム）36

6) Bretthauer M, Lynge AB, Thiis-Evensen E, et al. Carbon dioxide insufflation in colonoscopy: safe and effective
in sedated patients. Endoscopy 2005;37:706-9.（ランダム）
7) Wong JC, Yau KK, Cheung HY, et al. Towards painless colonoscopy: a randomized controlled trial on carbon
dioxide-insufflating colonoscopy. ANZ J Surg 2008;78:871-4.（ランダム）
8) Liu X, Liu D, Li J, et al. Safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during colonoscopy. J Cent S Univ
Med Sci 2009;34:825-9.（ランダム）案

9) Riss S, Akan B, Mikola B, et al. CO2 insufflation during colonoscopy decreases post-interventional pain in deeply
sedated patients: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2009;121:464-8.（ランダム）
10)

Yamano HO, Yoshikawa K, Kimura T, et al. Carbon dioxide insufflation for colonoscopy: evaluation of gas
volume, abdominal pain, examination time and transcutaneous partial CO2 pressure. J Gastroenterol
2010;45:1235-40.（ランダム）

11)

Wu J, Hu B. The role of carbon dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis.
Endoscopy 2012;44:128-36.（メタ）12)

Strocchi A, Bond JH, Ellis C, et al. Colonic concentrations of hydrogen and methane following colonoscopic
preparation with an oral lavage solution. Gastrointest Endosc 1990;36:580-2.（ランダム）13)

La Brooy SJ, Avgerinos A, Fendick CL, et al. Potentially explosive colonic concentrations of hydrogen after
bowel preparation with mannitol. Lancet 1981;1:634-6.（ランダム）

14)

Avgerinos A, Kalantzis N, Rekoumis G, et al. Bowel preparation and the risk of explosion during colonoscopic
polypectomy. Gut 1984;25:361-4.（ランダム）

15)

Rogers BH. The safety of carbon dioxide insufflation during colonoscopic electrosurgical polypectomy.
Gastrointest Endosc 1974;20:115-7.（ランダム）

16)

GE Technology Assessment Committee. Methods of luminal distention for colonoscopy. Gastrointest Endosc
2013;77:519-25.（ガイドライン）

37

案
第3章	
  小腸内視鏡検査
Small bowel enteroscopy（1）小腸カプセル内視鏡検査
Small bowel capsule endoscopy（SBCE）（2）バルーン小腸内視鏡検査
Balloon-assisted enteroscopy（BAE）

前文

	  2016年 6月 現 在 、 利 用 可 能 な 小 腸 内 視 鏡 検 査 に は 、 小 腸 カ プ セ ル 内 視 鏡 検 査 （ Small bowel
capsule endoscopy:SBCE）とバルーン小腸内視鏡検査（Balloon-assisted enteroscopy:BAE）がある。
	
  SBCEは欧米では2001年に発売され、日本国内では2007年に薬事承認・保険適用された新しい検査である。後述するBAEとともに、従来は困難であった深部小腸粘膜の観察を可能とし、小腸疾患の診断に劇的な進歩をもたらした。	
 	  現在、本邦ではギブン・イメージング社のPillCam®SBとオリンパス社のENDOCAPSULEという2種類の小腸カプセル内視鏡が使用されている。カプセルの大きさはともに全長26mm、外径11mm
であり、消化管を通過しながら内蔵された小型カメラで撮影し、画像は無線送信によって体外の記録装置に転送される。発売当初の本邦での適応は、「上部及び下部消化管検査（内視鏡を含む）
を行っても原因不明の消化管出血を伴う患者」に限られていたが、消化管開通性確認用カプセル（ギブン・イメージング社PillCam®パテンシーカプセル）が2012年７月から保険適用となったことに伴って、ギブン・イメージング社製SBCEの適応が、「小腸疾患が既知または疑われる患者」にまで拡大された（2016年5月現在、オリンパス社製SBCEの適応は拡大されていない）。
	  SBCEの利点は非侵襲的に検査を行うことができることであるが、病変部位に留まって詳細に観察することや、組織の採取、処置はできないため、目的によってBAEと使い分ける必要がある。
また、疾患や病態によって診断率に差があることや、年少児ではカプセルの嚥下が困難で内視鏡的留置を要する症例があることも検査法の選択の際に考慮する必要がある。機器や画像解析ソフ
トウェアの進化によりSBCEの撮影範囲や画質は向上しているが、正確な検査所見の読影には経験が求められるため、SBCEが必要と判断した場合には専門施設に相談をすべきである。

38

	  2015年2月に18歳未満の小児への適応が拡大し、年齢による禁忌は設けられていないが、添付文書の重要な基本的注意として「小児には、身体の発達状況により、嚥下機能が未発達であるおそ
れや、開通性が不十分なおそれがあるため慎重に適用すること」との記載が追加された。消化管の閉塞や狭窄、狭小化、瘻孔が既知あるいは疑われる場合は、カプセルの滞留や嵌頓による腸閉
塞が生じる可能性があるため禁忌ないしはパテンシーカプセルを併用したうえで慎重に適応を判案断する。検査を行う際には、滞留や嵌頓時にバルーン内視鏡での回収もしくは手術が必要になることを事前に説明し同意を得ておく。また、心臓ペースメーカー又は他の電気医療機器が埋め込まれている患者も、添付文書上、禁忌とされている。カプセル内視鏡を嚥下してから体外へ排出されるまでの間は、MRI検査は禁忌である。

	  一方、BAEはスコープと組み合わせて使用するオーバーチューブの先端に付いたバルーンを膨らませてチューブを腸管内壁に固定することにより、従来の内視鏡では小腸が腹腔内で固定されていないために困難であった深部へ挿入を可能にした検査である。BAEには、自治医大の山本らにより開発され2003年にフジノン社（現富士フィルムメディカル社）から発売されたダブルバルーン内視鏡を用いたダブルバルーン小腸内視鏡検査（Double-balloon enteroscopy:DBE）と2007年にオリンパス社から発売されたシングルバルーン内視鏡を用いたシングルバルーン小腸内視鏡検査（Single-balloon enteroscopy:SBE）がある。

	
  DBEは、オーバーチューブに加えて、スコープの先端にもバルーンを装着し、それぞれのバルーンを交互に膨らませて腸管を固定することにより、内視鏡の挿入、オーバーチューブの追従、腸管の短縮を繰り返しながら、深部への挿入をすすめていく。SBEは、DBEがスコープ先端のバルーンで腸管の固定を行う代わりに、スコープ先端のアングルによって腸管を保持するのが特徴である。

	  BAEは経口的もしくは経肛門的に挿入して検査を行うが、臨床症状や他の画像検査の結果からどちらが病変部位へアプローチしやすいかによって挿入経路を決定する。全小腸の観察が必要な
場合、一方の挿入経路から観察ができなかった際には、両方の挿入経路を併用することによって観察が可能となる。SBCEと比較すると検査の侵襲は大きく、通常は鎮静もしくは全身麻酔下での検査が必要となり、スコープの位置確認のためにX線透視を要する場合もあるが、目的部位を詳細に観察できることや再建後腸管への挿入も可能なこと、組織採取やポリープ切除、バルーン拡張、止血、造影、採石、マーキングなどの処置が可能なこと、などの利点がある。
	
  BAEの禁忌は上部消化管内視鏡検査・大腸内視鏡検査と同様だが、腸管壁が脆弱な場合と、ラテックス製バルーンを使ったダブルバルーン内視鏡ではラテックスアレルギーを有する場合も禁忌となる。禁忌ではないが、腸管壁が薄く内腔が狭い年少児やクローン病などで深い潰瘍を伴う
場合、腹部手術後で癒着が存在する場合などではより慎重な手技が求められ、無理な挿入は避けるべきである。

	  本ガイドラインは、SBCEとBAEの両設備が整っていることを前提として作成しているが、これらの設備は消化器内視鏡検査を行っている全ての施設に備わっているわけではないのが現状である。そのため、小腸内視鏡検査が必要な場合は、各施設の設備状況や患者の状態に応じて、ガイ
ドラインの推奨を参考にした上で、自施設で対応可能な検査を行うか、他施設へ紹介するかを判
断する。

39

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 10

どのような時に小腸カプセル内視鏡検査がすすめられるか？

案

CQ 10 どのような時に小腸カプセル内視鏡検査がすすめられるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

消化管の狭窄・狭小がなく、他の診断モダリティでは確定診断が困難な小腸疾患が疑われる時に、小腸カプセル内視鏡検査を行うことを推奨する（表1参照）。

1（強い推奨）（82.3％）

C

既知の小腸疾患の経過観察のために小腸カプセル内視鏡検査を行う（表1参照）。

推奨度なし

C

【解説文】
	
  小児のSBCEの適応、有用性について検討した論文は既に多数報告されており 1-18) 、ASGEとNASPGHANのガイドラインにも適応が示されている9）。本ガイドラインでは、既知の小腸疾患に対する経過観察目的でのSBCEに関して、内視鏡治療や生検が必要となる可能性がある症例ではバルーン内視鏡検査が優先される場合があることや、小児では治療によって症状が改善した
場合に局所所見を観察する目的での侵襲的検査は省いても良い症例があるのではないかという意見もあったことから推奨度の一致に至らなかった。
	  カプセル内視鏡はカプセルが嚥下できる小児では非侵襲的な検査であり、小児の小腸病変の検索・評価には有用であるが、カプセルの滞留を予防するため、事前にパテンシーカプセルを用いた消化管開通性検査や各種画像検査を用いて狭窄・狭小病変がないかどうかを十分に評価する必要がある。狭窄・狭小病変が認められた場合には原則禁忌である。
	  事前に嚥下が可能かどうかについて確認し、カプセルを嚥下できない場合には、上部消化管
内視鏡ビデオスコープの補助下でカプセルを十二指腸に挿入することで、最年少例は生後8か月、最小体重7.9kgから報告がある 17,18)。カプセルを嚥下できる年齢は概ね4〜5歳からであるが 4,10,18)、児の性格や体格などによる。
	  現在、本邦で入手可能なカプセル内視鏡挿入補助具としては、アドバンス®（富士フイルムメディカル）があり、小児にも使用できる。アドバンスの発売前には、異物回収ネット内にカプ
セル内視鏡を収容した状態で咽頭を通過し、胃内で一旦、カプセル内視鏡を放した後、ポリペ
クトミースネアを用いて、カプセル内視鏡を把持し、十二指腸に留置する方法が報告されている 18)。内視鏡補助下でカプセル内視鏡を留置する場合には、胃内に留置すると、幽門通過に時間がかかり、十分な観察が出来ない事があるため、原則として十二指腸内に留置する。
	  医療機器、家電製品や電気機器等の使用やこれらへの接近、周辺環境によって電磁干渉等が生じ、カプセル内視鏡とデータレコーダのデータ送信に影響を受け、検査画像の欠損、最悪の場合、撮影の停止を引き起こすことがある。詳細については各製品の添付文書を参照し、検査実施医療機関で使用している機器類を考慮した上で、影響を与える可能性のある機器から患者を極力隔離して実施することが望ましい。また、心臓ペースメーカー又は他の電気医療機器が埋め込まれている患者については、添付文書上、禁忌とされている。

40

表1	
  	
  小児における小腸カプセル内視鏡検査の主な適応	
  	  	
  文献1-18)より引用	
 症 状 や 病 歴 	 原因不明の消化管出血	
 原因不明の鉄欠乏性貧血	
 成長障害（特に以下の症状や家族歴を伴う場合）	
 
腹痛	
 
下痢	
 
口腔内のアフタ性潰瘍	
 思春期遅発	
 クローン病の家族歴	
 原因不明の腹痛（特に発熱を伴う場合）	
 
原因不明の反復する嘔吐	
 
吸収障害	
 
疾 患 や 病 態 	 案

クローン病の診断もしくは除外	
 クローン病の治療効果判定、経過観察	
 消化管出血を伴うアレルギー性胃腸症・好酸球性胃腸炎	
 難治性・腹痛が先行するシェーンライン・へノッホ紫斑病（IgA血管炎）	
 ポリポーシスの小腸病変	
 合併症のあるセリアック病の小腸病変	
 蛋白漏出性腸症	
 移植片対宿主病	
 (GVHD)の小腸病変	
 移植後リンパ増殖性疾患	
 血管性病変	
 自己免疫性腸症	 文献1) de' Angelis GL, Fornaroli F, de' Angelis N, et al. Wireless capsule endoscopy for pediatric small-bowel diseases.
Am J Gastroenterol 2007;102:1749-57.（ケースコントロール）
2) ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76（ガイドライン）3) Guilhon de Araujo Sant'Anna AM, Dubois J, Miron MC, et al. Wireless capsule endoscopy for obscure smallbowel disorders: final results of the first pediatric controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:264-70.（非ランダム）4) Cohen SA, Klevens AI. Use of capsule endoscopy in diagnosis and management of pediatric patients, based onmeta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:490-6.（メタ）5) Gastineau S, Viala J, Caldari D, et al. Contribution of capsule endoscopy to Peutz-Jeghers syndrome managementin children. Dig Liver Dis 2012;44:839-43.（ケースコントロール）
6) Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. The value of capsule endoscopy in pediatric patients with asuspicion of Crohn's disease. Endoscopy 2004;36:869-73.（ケースシリーズ）
7) Ge ZZ, Chen HY, Gao YJ, et al. Clinical application of wireless capsule endoscopy in pediatric patients for
suspected small bowel diseases. Eur J Pediatr 2007;166:825-9.（ケースコントロール）
8) Jensen MK, Tipnis NA, Bajorunaite R, et al. Capsule endoscopy performed across the pediatric age range:
indications, incomplete studies, and utility in management of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc
2010;72:95-102.（ケースコントロール）

419) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;7:699-710.（ガイドライン）
10)Fritscher-Ravens A, Scherbakov P, Bufler P, et al. The feasibility of wireless capsule endoscopy in detecting
small intestinal pathology in children under the age of 8 years: a multicentre European study. Gut 2009;58:146772.（コホート）

11)

Min SB, Le-Carlson M, Singh N, et al. Video capsule endoscopy impacts decision making in pediatric IBD: asingle tertiary care center experience. Inflamm Bowel Dis 2013;1:2139-45.（ケースコントロール）

12)Tokuhara D, Watanabe K, Okano Y, et al. Wireless capsule endoscopy in pediatric patients: the first series fromJapan. J Gastroenterol 2010;45:683-91.（ケースシリーズ）

13)

Antao B, Bishop J, Shawis R, et al. Clinical application and diagnostic yield of wireless capsule endoscopy inchildren. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:364-70.（ケースシリーズ）

14)

Shamir R, Hino B, Hartman C, et al. Wireless video capsule in pediatric patients with functional abdominal pain.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:45-50.（コホート）

15)

Moy L, Levine J. Wireless capsule endoscopy in the pediatric age group: experience and complications. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2007;44:516-20.（コホート）

16)

Moy L, Levine J. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with unexplained growth failure. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2009;48:647-50（ケースシリーズ）

17)

Nuutinen H, Kolho KL, Salminen P, et al. Capsule endoscopy in pediatric patients: technique and results in our
first 100 consecutive children. Scand J Gastroenterol 2011;46:1138-43.（コホート）

18)

Oikawa-Kawamoto M, Sogo T, Yamaguchi T, et al. Safety and utility of capsule endoscopy for infants and young
children. World J Gastroenterol 2013;19:8342-8.（ケースコントロール）

案
42

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 11

小腸カプセル内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？

案

CQ 11 小腸カプセル内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
ステートメント

カプセルの消化管内での滞留、嘔気・嘔吐、腹痛、粘膜の傷害・出血、穿孔、誤嚥、皮膚の発赤・掻痒（粘着パッド貼付部）などがある。内視鏡的にカプセルを留置する場合には、咽頭の損傷が起こることがある。

【解説文】
	  SBCEの偶発症としては、カプセルの消化管内での滞留が最も多い。18歳以下の患者でのメタアナリシスでは、カプセルの滞留率は2.6%であったが、これは成人と同等で、年齢よりも、検査適応が滞留率に影響していた1)。小児クローン病や消化管術後の症例では、滞留のリスクは高まると考えられる。しかしながら、パテンシーカプセルの導入により、滞留のリスクは減少すると考えられる2,3)。
	  また、カプセルの滞留に伴い、嘔気・嘔吐、腹痛に加え、粘膜の障害や出血、穿孔をきたしたとの報告もある1,4-12)。
	  嚥下困難のある高齢患者では、誤嚥の報告があり、注意を要する11)。
	  カプセルを嚥下できない患者では、内視鏡的にカプセルを胃もしくは十二指腸に留置することがあるが、特に回収ネットでカプセルを把持して内視鏡を行った症例では、50%に咽頭の粘膜損傷があったと報告されている12)。

文献

1) Cohen SA, Klevens AI. Use of capsule endoscopy in diagnosis and managementof pediatric patients, based onmeta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:490-6.（メタ）2) Herrerias JM, Leighton JA, Constamagna G, et al. Agile patency system eliminates risk of capsule retention inpatients with known intestinal strictures who undergo capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67:902-9.
（ケースコントロール）
3) Cohen SA, Ephrath H, Lewis JD, et al. Pediatric capsule endoscopy: review of the small bowel and patency
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5) de' Angelis GL, Fornaroli F, de' Angelis N, et al. Wireless capsule endoscopy for pediatric small-bowel diseases.
Am J Gastroenterol 2007;102:1749-57.（ケースコントロール）
6) Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. The value of capsule endoscopy in pediatric patients with asuspicion of Crohn's disease. Endoscopy 2004;36:869-73.（ケースシリーズ）
7) Tokuhara D, Watanabe K, Okano Y, et al. Wireless capsule endoscopy in pediatric patients: the first series fromJapan. J Gastroenterol 2010;45:683-91.（ケースシリーズ）
8) Antao B, Bishop J, Shawis R, et al. Clinical application and diagnostic yield of wireless capsule endoscopy in

43children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:364-70.（ケースシリーズ）
9) Moy L, Levine J. Wireless capsule endoscopy in the pediatric age group: experience and complications. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2007;44:516-20.（コホート）
10)

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12)

Fritsher-Ravens A, Scherbakov P, Bufler P. The feasibility of wireless capsule endoscopy in detecting small
intestinal pathology inchildren under the age of 8 years: a multicenter European study. Gut 2009;58:1467-72.（ケースコントロール）

案
44

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 12

小腸カプセル内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行うとよいか？

案

CQ 12 小腸カプセル内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行うとよいか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

検査前8時間は、炭酸を含まない清澄水もしくは腸管洗浄剤を除き、飲食は控えることを推奨する。

1（強い推奨）（83.3％）

D

薬剤による前処置で明確に有用なものはないが、消泡剤やポリエチレングリコール の内服で、小腸粘膜の観察が容易になり、診断率が上昇する可能性がある。

2（弱い推奨）（83.3％）

D【解説文】
	  SBCE前の食止めについては、添付文書上、検査前8時間は水以外の飲食は控えることを推奨している。これまでの報告においては検査の12時間前あるいは検査前日の夜から絶食としていることが多い 1-3)。本ガイドラインにおいては、炭酸を含まない清澄水については、検査に与える影響が水と同等と考えられることと、検査の前処置として検査前8時間以内に腸管洗浄剤を内服する場合があることを考慮して、推奨内容に反映させた。
	  小児における薬剤による前処置の効果について比較検討された報告は1件のみであった。
Salvatoreらは、7〜18歳の198例のカプセル内視鏡検査の前処置について、RCTを報告している。
水分のみ、ポリエチレングリコール（PEG）50ml/kg、PEG25ml/kg、消泡剤のジメチコン20ml（376mg）、PEG 25ml/kg+ジメチコン20ml（376mg）の5群に分けた検討では、PEG25ml/kg+ジメチコン20ml（376mg）において腸粘膜、特に回腸末端の観察率が有意に高い結果となった。
また、PEG50ml/kgと25ml/kgで前処置を行った場合、他の前処置と比較し回腸末端でより粘膜の観察率が高い結果となったが、PEGの投与量による違いはなかった1）。
	  成人においては、56例をジメチコン内服群と内服をしないコントロール群で比較検討した結果、近位小腸ではジメチコン内服群の方が腸粘膜の観察率が高かったが、遠位小腸では有意差はなかったという報告がある4)。また、80例を2LのPEG/Electrolyte solution（PEG/E）を内服した
群と水だけの2群に分けて検討した結果、PEG/Eを内服した群では腸粘膜の洗浄率・診断率ともに有意に高い結果であった5)。モサプリド10㎎を内服した群と内服していない群の60例の検討では、モサプリドを内服した群で小腸通過時間と診断率に違いはなかったが、胃通過時間が有意に短くなったことにより、小腸観察の完遂率を上昇させるという結果であった6)。クエン酸マグ
ネシウムに関しては、ジメチコン内服群とクエン酸マグネシウムとセンナの併用群、及び両群にメトクロプラミドを追加した4群で比較を行った150例のRCTがあるが、いずれの前処置でも観察の質に差はなかった7)。
	  以上より、SBCEで全小腸粘膜を観察し、診断率をあげるためには、PEG+ジメチコン内服による前処置が効果的であると考えられる。また、それ以外の前処置法も補助的な効果として期待できる可能性がある。しかし、前処置薬の内服が可能な年齢であれば、成人と差はないと考えられるが、幼小児でPEGが内服できず胃管からの注入が必要な場合には、心理的負担や侵襲が増すため、症例ごとの検査目的と児への負担を配慮して前処置の方法を検討する必要がある
45と考える。
文献
1) Oliva S, Cucchiara S, Spada C, et al. Small bowel cleansing for capsule endoscopy in paediatric patients: A
prospective randomized single-blind study. Dig Liver Dis 2014;46:51-5.（ランダム）案

2) Guilhon de Araujo Sant'Anna AM, Dubois J, Miron MC, et al. Wireless capsule endoscopy for obscure smallbowel disorders: final results of the first pediatric controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:264-70.
（非ランダム）3) Shamir R, Hino B, Hartman C, et al. Wireless video capsule in pediatric patients with functional abdominal pain.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:45-50.（ケースシリーズ）
4) Ge ZZ, Chen HY, Gao YJ, et al．The role of simeticone in small-bowel preparation for capsule endoscopy.
Endoscopy 2006;38836-40.（ランダム）5) Viazis N, Sgouros S, Papaxoinis K, et al. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy:
a prospective, randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 2004;60:534-8.（ランダム）6) Wei W, Ge ZZ, Lu H, et al. Effect of mosapride on gastrointestinal transit time and diagnostic yield of capsuleendoscopy. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1605-8.（ランダム）
7) Postgate A, Tekkis P, Patterson N, et al. Are bowel purgatives and prokinetics useful for small-bowel capsuleendoscopy? A prospective randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2009;69:1120-8.（ランダム）46

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 13

どのような時にバルーン小腸内視鏡検査の前に小腸カプセル内視鏡検査を行うことがすすめられるか？

案

CQ 13 どのような時にバルーン小腸内視鏡検査の前に小腸カプセル内視鏡検査を行うことがすすめられるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

Obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）の検索の際には、カプセル内視鏡を内服できる患者にとっては、侵襲や苦痛が少ないことから、バルーン小腸内視鏡検査の前に小腸カプセル内視鏡検査を行うことを提案する。

2（弱い推奨）（72.2％）

D【解説文】
	  どのような時にBAEの前にSBCEを行うべきかという小児例において検討した報告はなかった。
	  成人218例の検討では、EGD、CSを行っても原因が明らかでない持続性または再発性の消化管出血（Obscure gastrointestinal bleeding:OGIB）における有所見率は、SBCE88%、DBE60%とSBCEで有意に高い結果であった。一方、出血性病変でない場合は、両者で検出率・診断率に有意差はなかった 1)。また、成人におけるSBCE1,431例、Push enteroscop（PE）247例、DBE102例、Intraoperative enteroscopy（IOE）17例の4つのモダリティの検討においては、IOEにおける診断率
88%は、SBCE34.6%、PE34.5%、DBE43%と比較し有意に高かったが、出血性病変に限局するとSBCEとPEの診断率が各々47.7%、42.9%と他のモダリティよりも高いという結果であった2)。一方で、OGIBの精査を目的とした成人116例で、SBCE、DBEの順で両方の検査を行い、SBCEによる診断や所見を、DBEでの生検結果を含めた最終診断と比較した検討では、SBCEの有所見率
は73例（62.9%）であったが、最終診断と一致したのは13例（11.2%）と低率であった3)。
	  以上のことから、特にOGIBの精査においては、SBCE単独では最終診断に至らない可能性はあるものの、検査の侵襲や苦痛が少ない点を考慮し、その後の診療方針を決定するためにスクリーニングとして最初にSBCEを行うのが効果的であると考えられる。OGIB以外に関しては、検査の目的や処置の必要性、それぞれの疾患や病態における検出率や診断率を考慮した上で、SBCEとBAEのいずれの検査を優先して行うか検討する。一方、カプセル内視鏡の嚥下が不可能な幼少児例の場合は内視鏡下でカプセル内視鏡を留置する必要があるため、成人と比較して患児の侵襲や負担が増すことは否めない。そのため、症例に応じてSBCEの適応を検討する必要があると考えられる。

文献
1) Li X, Ge Z, Dai J, et al. The role of capsule endoscopy combined with double-balloon enteroscopy in diagnosis ofsmall bowel disases. Chin Med J 2007;120:30-5.（ケースシリーズ）
2) Sidhu R, McAlindon ME, Drew K, et al. Evaluating the role of small-bowel endoscopy in clinical practice: thelargest single-center experience. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:513-9. （ケースシリーズ）
3) 中村正直, 大宮直木, 宮原良二, 他. 原因不明の消化管出血例におけるカプセル内視鏡の診断的意義．
Gastroenterological Endoscopy 2009;51:2866-76. （ケースシリーズ）

47

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 14

小腸カプセル内視鏡検査を行う前に消化管の開通性をどのように確認しておくのが良いか？

案

CQ 14 小腸カプセル内視鏡検査を行う前に消化管の開通性をどのように確認しておくのが良いか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

症状や基礎疾患（クローン病など）から、消化管の狭窄・狭小化を有する又は有することが疑われる場合には、原則として、
パテンシーカプセルを用いて開通性評価を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（83.3％）

B【解説文】
	  SBCEにおいて、カプセルが消化管の狭窄の口側に少なくとも2週間以上とどまることを滞留という 1)。小児におけるカプセル内視鏡の滞留率は、Cohenらによるメタアナリシスによると、全体で2.6%であった 2)。これは成人の報告 3)（全体で1.4%）に比べ高率になるが、クローン病患者に限ると小児2.5%、成人2.6%と両者に差はなく、小児では滞留リスクが高いクローン病患者が多く検査されたためであろうと考察されている。実際に、小児の滞留例の報告の多くはクローン病患者であり、Atayらによる小児に対する207件のSBCEの後方視的研究では、滞留は3件（ 1.4% ） で 、 い ず れ も 既 知 の ク ロ ー ン 病 患 者 だ っ た 4) 。 International Conference on Capsule
Endoscopyの合意声明でも、クローン病患者の滞留率（5%）は、クローン病疑い患者（1.2%）に比べ有意に高いことを指摘している5)。したがって、クローン病患者は滞留のハイリスク患者である。
	  この滞留リスクの低減を目的として、前文にも記した通り、消化管開通性確認用カプセル
PillCam®パテンシーカプセル（ギブン・イメージング社）が2012年7月から成人で保険適応となり、ギブン・イメージング社製SBCEは「小腸疾患が既知または疑われる患者」にも適応が拡大された。なお、添付文書では、消化管の狭窄又は狭小化を有する又は疑われる患者においては、
カプセル内視鏡検査実施の前にパテンシーカプセルによる開通性評価が必ず行われていることが求められている。
	  パテンシーカプセル以外の小腸開通性の評価法として、小腸造影、腹部レントゲン、腹部エコーなどがあるが、小児における小腸開通性評価法の有効性を比較した研究はなく、これらの検査が開通性の評価法として不十分かに関しては、十分なエビデンスがない。
	  上述の合意声明では、滞留患者の90～100%は検査前の造影検査では異常を指摘されなかったとされ、また、Pennazioらによる成人のOGIB100例の検討でも、滞留を5例（5%）に認めたが、いずれも小腸造影は正常であった6)。反対に、Spadaらは半年以内に小腸造影かenteroclysisで軽度～強度の狭窄を指摘された成人23例中15例（65.3%）で、パテンシーカプセルが平均25.6時間（5～60時間）で通過可能であり、15例全例でSBCEが合併症なく施行できたとし、小腸造影で狭窄を指摘されても、パテンシーカプセルで開通性が確認できれば絶対的禁忌ではないと述べている7)。したがって、小腸開通性の評価法としては、造影検査の信頼性は低く、パテンシーカ
プセルは現時点で最も信頼性の高い方法と言える。成人同様、既知のクローン病あるいはクローン病が疑われる場合などで、消化管の狭窄又は狭小化を有する又は疑われる場合には、原則としてパテンシーカプセルで開通性を評価する。
48

	  しかし、パテンシーカプセルも開通性評価法として万能ではなく、偽陰性の報告もある。
Cohenらはパテンシーカプセルの30時間後の排泄を確認し、「開通性あり」と判定したにも関わらず、1週間後に施行したカプセル内視鏡が滞留し、最終的にクローン病の診断で回盲部切除術を要した症例を報告している8)。さらに、パテンシーカプセル崩壊後に残ったコーティング膜により、狭窄部が閉塞した症例も報告されている。このようにパテンシーカプセルでも腸閉塞のリスクはあること、再開通するまでは、腹痛や嘔吐などの腸閉塞症状を来し、入院や加療が必要になる可能性があることを事前によく説明し、同意を得ておくことが必要である。
	  一方、消化管出血の精査目的であっても、滞留は生じうる。Tokuharaらは、OGIBの精査目的でSBCEを行った10歳女児の滞留例を報告している。患児は非特異性多発性小腸潰瘍症と診断され、回腸切除を要した9)。このように基礎疾患や閉塞症状のない消化管出血の場合も、事前に滞留のリスクを十分に説明し、同意を得ておくことと、滞留時の症状や対応を説明しておくことは必要である。
文献

案1) Cave D, Legnani P, de Franchis R, et al. ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy 2005;37:1065-7.（ガイドライン）
2) Cohen SA, Klevens AI. Use of capsule endoscopy in diagnosis and management of pediatric patients, based onmeta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:490-6.（メタ）3) Liao Z, Gao R, Xu C, et al. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsuleendoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2010;71:280-6.（メタ）4) Atay O, Mahajan L, Kay M, et al. Risk of capsule endoscope retention in pediatric patients: a large single-center
experience and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:196-201.（ケースシリーズ）
5) Kornbluth A, Colombel JF, Leighton JA, et al. ICCE consensus for inflammatory bowel disease. Endoscopy
2005;37:1051-4.（ガイドライン）
6) Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after
capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004;126:643-53.（ケースシリーズ）
7) Spada C, Shah SK, Riccioni ME, et al. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel
stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol 2007;41:576-82.（ケースシリーズ）8) Cohen SA, Ephrath H, Lewis JD, et al. Pediatric capsule endoscopy: review of the small bowel and patency
capsules. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:409-13.（ケースシリーズ）
9) Tokuhara D, Watanabe K, Okano Y, et al. Wireless capsule endoscopy in pediatric patients: the first series fromJapan. J Gastroenterol 2010;45:683-91.（ケースシリーズ）

49

Ⅱ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 15

どのような時にバルーン小腸内視鏡検査がすすめられるか？

案

CQ 15 どのような時にバルーン小腸内視鏡検査がすすめられるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

小腸疾患が疑われる症例の精査、小腸カプセル内視鏡を含む他の画像検査の二次検査、既知の小腸疾患の経過観察、小腸病変に対する内視鏡治療、術後再建腸管のERCP としてバルーン小腸内視鏡検査を行うことを推奨する（表2参照）。

1（強い推奨）（82.3％）

D【解説文】
	  小児のBAEについて、小児に限定した文献は限られるが、BAEの適応は、小児においても、成人と大きな差はなかった1-7)。病変の検出率に関する報告は46〜96.7%1,2)と幅が広いが、報告全体で見ると成人のレビューにおける68.1%と大きな差はないと思われる3)。また、SBCEとの検出率の比較を小児において行った報告は1論文のみであり、BAE70.7%に対してSBCE77.7%と差は見られなかった4)。
	  BAEが可能な年齢・体重については、生後12か月・体重7.92kgの児でEN-450P5（スコープ先端部径8.5 mm、オーバーチューブ外径12.2 mm）を用いた経口的ダブルバルーン小腸内視鏡検査（DBE）を行ったという報告が最年少・最軽量である 4)。2015年2月にはシリコン製のバルーンとオーバーチューブを用いるDBE EN-580XP（スコープ先端部径7.5 mm、オーバーチューブ外径11.6 mm）が登場し、より細径であることから、さらに小さな児でも施行できる可能性がある。
	  禁忌について、小児に限定して明確に述べた文献はなく、成人と同様と考えて良い。通常はEGD・CSの禁忌と同様だが、腸管壁が脆弱な場合が禁忌となる。また、ラテックスアレルギーを有する場合は、これまで用いられてきたダブルバルーン内視鏡用のラテックス製バルーンが禁忌となるため、近年発売されたダブルバルーン内視鏡用のシリコン製バルーンとオーバーチ
ューブを選択する必要がある。

表 2	
  	
  小児におけるバルーン小腸内視鏡検査の主な適応	
 症 状 や 病 歴 	 	
  上部消化管内視鏡検査・大腸内視鏡検査で原因不明の消化管出血	
 	
  慢性鉄欠乏性貧血	
 	
  慢性下痢	 	
  腸閉塞/亜腸閉塞	
 	
  蛋白漏出性胃腸症	
 	
  吸収不良症候群	
 	
  慢性腹痛	 	  体重減少	 	  発育不良	
 
	
  不明熱
50

疾 患 や 病 態 	 	  クローン病	
 	
  潰瘍性大腸炎	
 	
  ベーチェット病/単純性潰瘍	
 	
  非特異性多発性小腸潰瘍症	
 	
  薬剤性腸炎	
 	
  腸結核	 	  虚血性小腸炎	
 	
  放射線性腸炎	
 	
  サイトメガロウイルス（CMV）腸炎	 	  メッケル憩室	 	  重複腸管	 	  小腸憩室症	
 	
  GVHD	 	  遺伝性ポリポーシス	
 	
  小腸腫瘍	 	
  小腸血管性病変	
 	
  アミロイドーシス	
 	
  膠原病	 	  Osler-Weber-Rendu 病	 	  Blue rubber bleb nevus 症候群	 	
  盲係蹄症候群	
 	
  IgA 血管炎	 	
  里吉病	 	
  小腸術後吻合部狭窄	 	
  術後再建例の胆膵疾患	
 

文献

案

1) Lin TK, Erdman SH. Double-balloon enteroscopy: pediatric experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2010;51:429-32.（ケースシリーズ）
2) Shen R, Sun B, Gong B, et al. Double-balloon enteroscopy in the evaluation of small bowel disorders in pediatricpatients. Dig Endosc 2012;24,87-92.（ケースシリーズ）
3) Xin L, Liao Z, Jiang YP, et al. Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications ofdiagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest
Endosc 2011;74:563-70.（メタ）4) Urs A, Martinelli M, Rao P, et al. Diagnostic and therapeutic utility of double balloon enteroscopy in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:204-12. （ケースコントロール）
5) Barth BA, Channabasappa N. Single-balloon enteroscopy in children: initial experience at a pediatric center. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:680-4.（ケースシリーズ）
6) Nishimura N, Yamamoto H, Yano T, et al. Safety and efficacy of double-balloon enteroscopy in pediatricpatients. Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:287-94.（ケースシリーズ）
7) Yokoyama K, Yano T, Kumagai H, et al. Double-balloon enteroscopy for pediatric patients: evaluation of safety
and efficacy in 257 cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:23-40.（ケースシリーズ）【検索期間外文献】

51

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 16

バルーン小腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？

案

CQ 16 バルーン小腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
ステートメント

穿孔や誤嚥に伴う肺炎、検査後膵炎、出血などがある。

【解説文】
	  小児のBAEの挿入に伴う偶発症としては、消化管穿孔や検査中の誤嚥性肺炎などがあり、治療関連では、消化管出血がある。また、経口的BAE時に多い偶発症として、短縮操作に伴う検査後膵炎があるため1)、検査後に腹痛を認めた場合には、膵炎の可能性を念頭において診療する必要がある。
	  小児のBAEの偶発症に関して本邦の単施設における処置を含む257例の検討では 2)、偶発症の発症率は5.4%で成人の頻度（1.2〜1.7%）よりも高かった3,4)。しかし、本検討では成人の報告には含まれていないダブルバルーン内視鏡的逆行性胆管造影（Double-balloon endoscopic retrograde
cholangiography:DBERC）症例が多いため、DBERCに関連した偶発症を除くと偶発症発症率は1.9%となり、成人の発症率と同程度と考えられる。また、処置を含まないBAEに起因する主な合併症に関しては0〜1.7%と報告 2,5,6)されており、成人の0.72%7)と大きな差はないと考えられる。
しかし、小児では成人に比べて全身麻酔となる割合が高いことや、体格の小さい小児では腸管壁が薄く管腔が狭い点を考慮した機器選択に注意が必要である。
	  成人を含めた小児の処置を含まないBAEの65論文では、大部分において重篤な偶発症は報告されていない。
	  腸管穿孔に関する報告は、すべて処置に際したもので7論文（対象検査数612件中5例）であった。内訳は3歳と16歳のPeutz-Jeghers症候群の小児2例、アルゴンプラズマ凝固法による成人1例、動静脈奇形の処置後の成人1例、経肛門的に施行したシングルバルーン内視鏡検査（SBE）の成人 1例であった1,2,6-10)。
	  急性膵炎（症状を伴わない高アミラーゼ血症も含む）と誤嚥性肺炎に関する報告は、5論文（対象検査数585件中9例）であった。うち小児は3例で、全例がDBERC後の膵炎であり、成人例でも、経口的なBAE処置での報告が多い1,2,7,8,11)。
	  出血に関する報告は、5論文（対象検査数537件中12例）であった。内視鏡的な止血を要した症例が１例あったが、その他の症例は重篤化せず、治療の有無については記載がなかった
1,2,6,12,13)。
文献
1) de Ridder L, Tabbers MM, Escher JC. Small bowel endoscopy in children. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2012;26:337-45.（ランダム）
2) Yokoyama K, Yano T, Kumagai H, et al. Double-balloon enteroscopy for pediatric patients: evaluation of safety
and efficacy in 257 cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:23-40.（ケースシリーズ）【検索期間外論文】
3) Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T, et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter
survey. Endoscopy 2007;39:613-5.（ケースシリーズ）

52

4) Moschler O, May A, Muller MK, et al. Complications in and performance of double-balloon enteroscopy (DBE):
results from a large prospective DBE database in Germany. Endoscopy 2011;43:484-9.（ケースシリーズ）
5) Barth BA, Channabasappa N. Single-balloon enteroscopy in children: initial experience at a pediatric center. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:680-4.（ケースシリーズ）

案

6) Nishimura N, Yamamoto H, Yano T, et al. Safety and efficacy of double-balloon enteroscopy in pediatricpatients. Gastrointest Endosc 2010;71:287-94.（ケースシリーズ）
7) Xin L, Liao Z, Jiang YP, et al. Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications ofdiagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest
Endosc 2011;74:563-70.（メタ）8) Gong W, Zhi FC, Bai Y, et al. Single-balloon enteroscopy for small bowel diseases: Resultsfrom an initial
experience at a single Chinese center. J Dig Dis 2012;13:609-13.（ケースシリーズ）
9) May A, Färber M, Aschmoneit I, et al. Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy withthe single- and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders. Am J Gastroenterol
2010;105:575-81.（ランダム）
10)

Wu CR, Huang LY, Song B, et al. Application of double-balloon enteroscopy in the diagnosis and therapy ofsmall intestinal diseases. Chinese Medical Journal 2007;120:2075-80.（ランダム）11)

Lin TK, Erdman SH. Double-balloon enteroscopy: pediatric experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2010;51:429-32.（ランダム）

12)

Gurkan OE, Karakan T, Dogan I, et al. Comparison of double balloon enteroscopy in adults and children. World J
Gastroenterol 2013;19:4726-31.（ランダム）

13)

Messer I, May A, Manner H, et al. Prospective, randomized, single-center trial comparing double-balloon
enteroscopy and spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel disorders. Gastrointest Endosc
2013;77:241-9.（ランダム）53

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 17

バルーン小腸内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行っておくのがよいか？

案

CQ 17 バルーン小腸内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行っておくのがよいか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

経口的挿入は上部消化管内視鏡検査、経肛門的挿入は大腸内視鏡検査と同様の前処置を行う。

1（強い推奨）（72.2％）

D【解説文】
	  小児のBAEにおける前処置は、具体的に比較検討した文献は見つからなかった。しかし、
BAEを施行した文献に前処置の記載があるものがみられた。前日夕食後からの絶食で施行した文献から、検査2日前から低残渣半液体食に追加し下剤と浣腸を行うもの、全例で4Lのポリエチ
レングリコールの内服を行うものまで様々であった 1-5)。また、麻酔前の禁飲食に合わせたものもあった6)。今回の検討では前処置に関する有用な文献はみられず、経口的挿入はEGD、経肛門的挿入はCSに準じた前処置で支障がないものと考えられる。当ガイドラインのEGDの前処置に関してはCQ3に、CSの前処置に関してはCQ7に記載されている。

文献

1) Gurkan OE, Karakan T, Dogan I, et al. Comparison of double balloon enteroscopy in adults and children. World J
Gastroenterol 2013;19:4726-31.（非ランダム）
2) Wu J, Zheng CF, Huang Y, et al. Coordination and nursing care of pediatric patients undergoing double balloon
enteroscopy. World J Gastroenterol 2011;17:3049-53.（ケースシリーズ）
3) Domagk D, Mensink P, Aktas H, et al. Single- vs. double-balloon enteroscopy in small-bowel diagnostics: arandomized multicenter trial. Endoscopy 2011;43:472-6.（ランダム）4) May A, Färber M, Aschmoneit I, et al. Prospective multicenter trial comparing push-and-pull enteroscopy withthe single- and double-balloon techniques in patients with small-bowel disorders. Am J Gastroenterol
2010;105:575-81.（ランダム）
5) AHRQ (US) - Agency for Healthcare Research and Quality
Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline Clearing Report1-Jan-08（ガイドライン）6) AHRQ (US) - Agency for Healthcare Research and Quality
Best evidence statement (BESt). Preadmission
clear liquid diet in pediatric inpatient bowel preparations. Cincinnati Children's Hospital Medical Center.
Guideline Clearing Report16-May-11（ガイドライン）

54

Ⅲ	
  小腸内視鏡検査
Clinical Question 18

バルーン小腸内視鏡検査中にX線透視はどのような状況で使用するか？

案

CQ 18 バルーン小腸内視鏡検査中に X 線透視はどのような状況で使用するか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

バルーン小腸内視鏡検査中に深部までの挿入ができないとき
や、腹部術後などでスムーズな挿入が困難なときに、スコープの位置確認のためにX線透視を使用することを提案する。

2（弱い推奨）（77.7％）

C【解説文】
	  小児のBAE中のX線透視についての文献はみられなかった。
	  しかし、成人における検討はされており、成人156件にBAEの施行中にX線透視を使用したことでより深くまで挿入できるが統計学的有意な有効性（挿入深度、時間、診断能）はなかった1)。
また、成人のCS困難例をバルーン内視鏡を用いてCSを29件施行し、半数でX線透視を使用した
報告 2)、成人の後方視的検討でBAE34件でX線透視を使用したのは最初の3例のみであった報告 3)があった。成人237件の検討では、BAEにおける透視時間は最初の10件と比較してその後の症例の透視時間が有意に短縮された。つまり、検査に慣れるまでの7件において位置確認として有用であったとしている4)。
	  以上から、小児のBAE中のX線透視については、成人と同様に術者が検査に慣れるまでの期間では有用であると考えられる。さらに、実際の検査中には、深部までの挿入できないとき、腹部術後でスムーズな挿入が困難なときなどにもX線透視による位置確認が必要な場合もあると考えられる。第2回国際ダブルバルーン内視鏡コンセンサスでは、バルーン内視鏡でさらなる挿入を試みるとき、Billroth II法やRoux-en-Y手術後の症例に対するERCP、腹部手術後の解剖学的な変化や狭窄病変の治療前の評価を目的としたバルーン内視鏡を介した造影検査などのときにX線
透視や造影検査を行うことを推奨している5)。
	  したがって、統計学的有意差はないがX線透視を使用することにより、より深部まで挿入できる可能性があるため、深部までの挿入の必要性と透視使用時間延長に伴う被曝量の増加を考慮
し、状況によって判断する必要があると考えられる。
文献

1) Manner H, May A, Pohl J, et al. Impact of fluoroscopy on oral double-balloon enteroscopy: results of arandomized trial in 156 patients. Endoscopy 2010;42:820-6.（ランダム）
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5) Pohl J, Blancas JM, Cave D, et al. Consensus report of the 2nd International Conference on double balloon
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55

案

第4章	
  内視鏡的逆行性膵胆管造影法
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

前文	  内視鏡的逆行性膵胆管造影法（endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP）は、CTやMRIなどの診断モダリティの進歩により診断目的に行われる件数は減少し、治療目的に行われることが成人領域では多くなってきている。小児の胆膵疾患は多彩であり、先天異常に基づき新生児期に診断されるものから、無症状で偶然に発見されるものまで様々であるが、内視鏡的診断や治療が必要となる胆膵疾患は成人と比べ少ない。しかし、小児においては、自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis: AIH）と原発性硬化性胆管炎（primary screlosing cholangitis: PSC）の鑑別や
AIH/PSC overlap症例の診断のためにはERCPが必要とされる2)。また、小児ではMagnetic resonancecholangiopancreatography（MRCP）では、膵管が十分に描出されないこともしばしばあり、胆管拡張のない膵胆管合流異常や膵癒合不全などの診断にはERCPが有用な症例もある。今後、本邦小児において、他の画像診断モダリティとの診断精度を比較検討し、小児における診断的ERCPの適応をさらに検討していく必要がある。
偶発症に関しては、膵炎・高アミラーゼ血症が最も多いが、多くは軽症例である。しかし、幼少児では症状を自ら訴えられない場合もあり、かつ、小児のERCP後膵炎の診断や重症度判定に関する統一された基準もないため、今後は統一された小児基準での偶発症の調査が必要である。さらにERCP後膵炎予防のための蛋白分解酵素阻害薬の経静脈投与の効果に関して、小児例においては十分に検討されておらず、今後の課題である。
ERCPの禁忌に関して検討した報告はなく、ASGEとNASPGHANのガイドラインでは1)、小児内視鏡全般の相対的禁忌として、凝固異常、好中球減少症、不安定な呼吸循環状態を挙げている。
また、日本消化器内視鏡学会監修の消化器内視鏡ハンドブックでは3)、内視鏡検査が行えないほどの全身状態不良、スコープ通過が困難な食道、胃、十二指腸狭窄があげられており、急性膵炎の急性期に関しては、通常禁忌であるが、胆石性膵炎の場合には緊急内視鏡治療の適応としている。

引用文献
1)

ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710.

2)

Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology
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3)真口宏介，平田信人，岡崎和一．ERCP. 日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会（編）．消化器内視鏡ハンドブック．日本メディカルセンター,東京, 2012,391-400.

56

IV	
  ERCP
Clinical Question 19

どのような時に診断的ERCPがすすめられるか？

案

CQ 19 どのような時に診断的 ERCP がすすめられるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

胆道・膵疾患が疑われる小児で他の画像診断モダリティでは確定診断が困難な時に、ERCPを行うことを推奨する（表１参照）。

1（強い推奨）（83.3％）

C

既に確定した胆道・膵疾患の経過観察、治療効果判定では
ERCPを行うことを提案する。

2（弱い推奨）（72.2％）

C【解説文】
	  小児のERCPの適応、有用性について検討した論文は既に多数報告されており 1-25) 、ASGEとNASPGHANのガイドラインにも適応が示されている 26)。診断的ERCPの主な適応を表1に示す。
主に他の画像診断モダリティでは確定診断が困難な症例に対してERCPを行うが、拡張術後の再狭窄に対する評価や原発性硬化性胆管炎における胆管病変進行の評価など、既に確定した胆道・膵疾患の小児に対する経過観察、治療効果判定ではERCPを行う場合もある。	
 	
  合併症の報告は軽症～中等度の膵炎の報告が最も多い1,2,5,6,8-21,25)。ERCP後膵炎（一部、高アミ
ラーゼ・リパーゼ血症を含む）の頻度は2.1～9.6%であるが、多くは軽症・中等症であり、発症頻度は治療ERCPと比較して、診断的ERCPの方が低い（詳細はCQ20参照）1,4,6,15,16,22,24,25,27-30)。さらに造影成功率は検査適応、疾患、年齢により異なるが、73.7〜100%である 1,2,4-7,9-14,16-19,23,25) 。
ERCPの実施にあたっては、より侵襲の少ない、他の診断モダリティでは診断が出来ないかどうかを十分に検討した上で実施する必要がある。
	  ERCPの禁忌に関して検討した報告はなく、ASGEとNASPGHANのガイドライン 26)では、小児内視鏡全般の相対的禁忌として、凝固異常、好中球減少症、不安定な呼吸循環状態を挙げている。また、日本消化器内視鏡学会監修の消化器内視鏡ハンドブックでは、内視鏡検査が行えないほどの全身状態不良、スコープ通過が困難な食道、胃、十二指腸狭窄があげられており、急
性膵炎の急性期に関しては、通常禁忌であるが、胆石性膵炎の場合には緊急内視鏡治療の適応としている31)。

57

表１	
  	
  小児における内視鏡的逆行性膵胆管造影法の主な適応	
 胆 道 系 の 適 応 	 	
 硬化性胆管炎	 総胆管結石／胆石症（主に治療目的、膵・胆管合流異常の検索）	
 先天性胆道拡張症（主に蛋白栓除去・ステント留置などの治療目的）	
 胆管閉塞・狭窄	
 胆管拡張	
 胆道回虫症	
 胆管穿孔・胆汁漏	
 外傷性胆道損傷	
 術後胆道狭窄（主に治療目的）	
 案

膵 疾 患 の 適 応 	 	 原因不明の反復性膵炎／慢性膵炎	 原因不明の急性膵炎（解剖学的異常が疑われる場合）	
 輪状膵	
 膵管癒合不全	 結石（主に治療目的）	
 膵管狭窄（主に治療目的）	
 膵仮性嚢胞	 膵管拡張	
 外傷性膵炎／膵管損傷（主に治療目的）	 文献

1) Limketkai BN, Chandrasekhara V, Kalloo AN, et al. Comparison of performance and safety of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography across pediatric age groups. Dig Dis Sci 2013;58:2653-60.（横断）2) Otto AK, Neal MD, Mazariegos GV, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe and effective
for the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease following abdominal organ transplant in children.
Pediatr Transplant 2012;16:829-34.（横断）3) Cotton PB, Laage NJ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in children. Arch Dis Child 1982;57:1316.（ケースシリーズ）
4) Keil R, Snajdauf J, Rygl M, et al. Diagnostic efficacy of ERCP in cholestatic infants and neonates--aretrospective study on a large series. Endoscopy 2010;42:121-6.（横断）5) Durakbasa CU, Balik E, Yamaner S, et al. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) in children and adolescents: experience in a single institution. Eur J Pediatr
Surg 2008;18:241-4.（横断）6) Dua K, Miranda A, Santharam R, et al. ERCP in the evaluation of abdominal pain in children. Gastrointest
Endosc 2008;68:1081-5.（横断）7) Dítè P, Vacek E, Stefan H, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in childhood.
Hepatogastroenterology 1992;39:291-3.（ケースシリーズ）
8) Keil R, Snajdauf J, Stuj J, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in infants and children. Indian J
Gastroenterol 2000;19:175-7.（横断）9) Poddar U, Thapa BR, Bhasin DK, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management ofpancreaticobiliary disorders in children. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:927-31.（横断）10)Teng R, Yokohata K, Utsunomiya N, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in infants andchildren. J Gastroenterol 2000;35:39-42.（横断）

58

11)

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12)

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in the diagnosis of biliary atresia in infants younger than 100 days. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:435-41.
（横断）

13)

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Petersen C, Meier PN, Schneider A, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography prior to explorative
laparotomy avoids unnecessary surgery in patients suspected for biliary atresia. J Hepatol 2009;51:1055-60.（横断）29)

Iqbal CW, Baron TH, Moir CR, et al. Post-ERCP pancreatitis in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2009;49:430-4.（横断）30)

Varadarajulu S, Wilcox CM, Hawes RH, et al. Technical outcomes and complications of ERCP in children.
Gastrointest Endosc. 2004;60:367-71.（ケースコントロール）

31)

真口宏介, 平田信人, 岡崎和一．ERCP. 日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会（編）．消化器内視鏡ハンドブック．日本メディカルセンター,東京,2012,391-400.（記載なし）

案
59

IV	
  ERCP
Clinical Question 20

診断的ERCPの偶発症にはどのようなものがあるか？

案

CQ 20 診断的 ERCP の偶発症にはどのようなものがあるか？
ステートメント

膵炎や高アミラーゼ血症、腸閉塞症、穿孔 、胆管炎などがある。ただし患児の年齢や基礎疾患などの諸条件により発症率は異なる。

【解説文】
	  小児へのERCP施行時に生じる偶発症について、患者背景（年齢群や基礎疾患）、診断・治療
的内視鏡の内訳、麻酔や鎮静法を統一した論文は報告されていない。小児100例以上を対象とした単一施設後ろ向きコホート研究では 1-12)、偶発症発生率は2.112)～17.5%3)、細目別ではERCP後膵炎（一部、高アミラーゼ2,7）・リパーゼ血症6)を含む）2.112)～9.6%7)とされる。十二指腸・胆管
穿孔0.4～1.0%2,5,7)、胆管炎2.5%3)、腸閉塞症9.4%5)、敗血症0.4%5)の報告もあるが、患者背景や診断・治療内視鏡の割合は様々でありエビデンスレベルは低い。乳幼児におけるERCP後膵炎の定義は確立されておらず高アミラーゼ・リパーゼ血症を指摘する報告がある 2,6,7)。ERCP後膵炎の大多数はCotton基準13)の軽症・中等症だが、重症例も報告されている3,5,8,9)。一般に小児では、治療的ERCPに比べて診断的ERCPでの偶発症発生率は低い 2,4,8,9)。腹痛や背部痛などの膵炎症状や、ERCP施行後遷延する高アミラーゼ・リパーゼ血症を呈した際は、ERCP後膵炎に注意し対処すべきである。
	  成人領域では、診断・治療的ERCPにつき前向き・後ろ向き研究が多数報告され 14-19)、偶発症
発生率4.0～15.9%、細目別では膵炎1.3～7.2%、出血0.3～3.7%、感染0.3～5.0%、穿孔0.08～2.2%、
循環呼吸障害0.2～2.3%、死亡0.06～1.0%とされる。また2007年に報告された16,855人の大規模前向き研究のメタアナリシスによれば、偶発症発生率は6.85%で、細目別では膵炎3.47%、出血1.34%、感染1.44%、穿孔0.60%、循環・麻酔関連偶発症1.33%、死亡0.33%であった 20)。ERCP後
膵炎に特化すると、急性膵炎診療ガイドライン2010（第3版）では欧米報告と厚生労働省研究班
調査報告が併記され、前者は診断的ERCP0.4～1.5%・治療的ERCP1.6～5.4%とされ、後者は診断
的ERCP0.8%・治療的ERCP1.9%とされている21)。
文献

1) Limketkai BN, Chandrasekhara V, Kalloo AN, et al. Comparison of performance and safety of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography across pediatric age groups. Dig Dis Sci 2013;58:2653-60.（横断）2) Saito T, Terui K, Mitsunaga T, et al. Role of pediatric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in an era
stressing less-invasive imaging modalities. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:204-9.（横断）3) Enestvedt BK, Tofani C, Lee DY, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the pediatricpopulation is safe and efficacious. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:649-54.（横断）4) Otto AK, Neal MD, Slivka AN, et al. An appraisal of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
for pancreaticobiliary disease in children: our institutional experience in 231 cases. Surg Endosc 2011;25:253640.（横断）60

5) Jang JY, Yoon CH, Kim KM. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreatic and biliary tract
disease in Korean children. World J Gastroenterol 2010;16:490-5.（横断）6) Petersen C, Meier PN, Schneider A, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography prior to explorative
laparotomy avoids unnecessary surgery in patients suspected for biliary atresia. J Hepatol 2009;51:1055-60.（横断）案7) Keil R, Snajdauf J, Rygl M, et al. Diagnostic efficacy of ERCP in cholestatic infants and neonates--aretrospective study on a large series. Endoscopy 2010;42:121-6.（横断）8) Iqbal CW, Baron TH, Moir CR, et al. Post-ERCP pancreatitis in pediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2009;49:430-4.（横断）9) Cheng CL, Fogel EL, Sherman S, et al. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in children: a large series report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:445-53.（横断）10)

Varadarajulu S, Wilcox CM, Hawes RH, et al. Technical outcomes and complications of ERCP in children.
Gastrointest Endosc 2004;60:367-71.（ケースコントロール）

11)

Issa H, Al-Haddad A, Al-Salem AH. Diagnostic and therapeutic ERCP in the pediatric age group. Pediatr Surg
Int 2007;23:111-6.（横断）12)

Dua K, Miranda A, Santharam R, et al. ERCP in the evaluation of abdominal pain in children. Gastrointest
Endosc 2008;68:1081-5.（横断）

13)

Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: anattempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.（記載なし）

14)

Glomsaker T, Hoff G, Kvaløy JT, et al. Patterns and predictive factors of complications after endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Br J Surg 2013;100:373-80.（コホート）

15)

Meister T, Heinzow H, Heinecke A, et al. Post-ERCP pancreatitis in 2364 ERCP procedures: is intraductal
ultrasonography another risk factor? Endoscopy 2011;43:331-6.（コホート）

16)

Kapral C, Duller C, Wewalka F, et al. Case volume and outcome of endoscopic retrograde
cholangiopancreatography: results of a nationwide Austrian benchmarking project. Endoscopy 2008;40:625-30.
（コホート）

17)

Wang P, Li ZS, Liu F, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J
Gastroenterol 2009;104:31-40.（コホート）

18)

Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. BSG Audit of ERCP. Are we meeting the standards set for endoscopy?
Results of a large-scale prospective survey of endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph practice. Gut
2007;56:821-9.（コホート）

19)

Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J, et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of
11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc 2009;70:80-8.（コホート）

20)

Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey ofprospective studies. Am J Gastroenterol 2007;102:1781-8.（メタ）21)

急性膵炎診療ガイドライン 2010 改訂出版委員会．急性膵炎診療ガイドライン 2010 （第 3 版）．金原出
版,東京,2010:138.（ガイドライン）

61

IV	
  ERCP
Clinical Question 21

診断的ERCPを予定している患者に対して、ERCP前にMRCPなどの画像検査がすすめられるか?

案

CQ 21 診断的 ERCP を予定している患者に対して、ERCP 前に MRCP などの画像検査がすすめられるか?
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

疑われる疾患によっては、診断的ERCPの前にMRCPなどのより侵襲が小さい画像検査を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（100％）

C【解説文】
	  胆道・膵疾患の診断に必要な画像検査には腹部超音波検査、CT、MRI、核医学検査、超音波
内視鏡検査（endoscopic ultrasonography:EUS）、ERCP、経皮的胆道造影などがある。これらのなかで、ERCPは侵襲の大きい検査であるため、ERCPよりも他の画像検査を先に行うのがよい。
それでもなお診断が確定できない時にERCPを考慮する。
	  ERCPによって硬化性胆管炎、膵・胆管合流異常、慢性膵炎などを診断することが出来るが、これらの病態・疾患においては、ERCPを行う前にMagnetic Resonance cholangiopancreatography（MRCP）など他の画像検査を実施することで診断に有用な情報が得られる1-9）。
	  MRCPは硬化性胆管炎の診断において有用である。8〜18歳までの硬化性胆管炎症例では、
MRCPで84%の症例に胆道系の異常を検出できるので、MRCPで明らかな所見を認める時には
ERCPは不要であると報告されている10)。別の報告でも、7歳以上の小児ではMRCPは有用である
11)。
	
  MRCPでの膵・胆管合流異常の描出率は44.4%であり、MRCPは重要ではあるがERCPの代替とすべきではないとする報告がある8)。年齢を考慮した検討では、2歳以上の小児では66.7%と良好な描出率であったが、2歳未満の小児では描出困難であった9)。一方、83.3%とよりよい描出率も報告されている 12)。このように、膵・胆管合流異常において、年齢を考慮して症例を選択すれ
ばMRCPは有用である。
	  超音波内視鏡検査（Endoscopic ultrasonography:EUS）は、胆道・膵疾患の診断に有用であるが、小児において実施されることは少ない。他の画像検査で診断できなかった膵癒合不全、慢性膵
炎、胆石、乳頭括約筋機能不全（Sphincter of Oddi dysfunction:SOD）などがEUSで診断されている13)。しかし現在のEUS機器は小児用ではないため体格の小さな学童、特に体重が15kg以下では使用が限定される 14)。病変部位、体格、用いるEUS機器、術者の技量を考慮すれば、ERCPを行
う前にEUSを行うことを検討してもよい。
	  反復する急性膵炎および慢性膵炎のためにERCPを施行された小児17例のうち、ERCPの結果
によって9例の治療が変更された。そのうち8例で内視鏡治療が行われた15)。ERCPは病態を確定できない膵疾患において有用な検査であるが、成人領域では診断よりは治療手段のひとつになりつつある 16)。なお、成人においては、胆管炎を合併した膵炎が疑われる時を除き、膵炎の診断にERCPは有用ではないとされている17)。

62文献1) Delaney L, Applegate KE, Karmazyn B, et al. MR cholangiopancreatography in children: feasibility, safety, andinitial experience. Pediatr Radiol 2008;38:64-75.（横断）2) Chavhan GB, Babyn PS, Manson D, et al. Pediatric MR cholangiopancreatography: principles, technique, andclinical applications. Radiographics 2008;28:1951-62.（記載なし）

案

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Pediatr Surg 1997;32:1560-2.（ケースシリーズ）
6) Kim MJ, Han SJ, Yoon CS, et al. Using MR cholangiopancreatography to reveal anomalous pancreaticobiliary
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resonance cholangiopancreatography. Pediatr Radiol 2008;38:868-73.（横断）11)

Ferrara C, Valeri G, Salvolini L, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in primary sclerosing
cholangitis in children. Pediatr Radiol 2002;32:413-7.（横断）

12)

Hirohashi S, Hirohashi R, Uchida H, et al. Pancreatitis: evaluation with MR cholangiopancreatography inchildren. Radiology 1997;203:411-5.（横断）13)

Varadarajulu S, Wilcox CM, Eloubeidi MA. Impact of EUS in the evaluation of pancreaticobiliary disorders inchildren. Gastrointest Endosc 2005;62:239-44.（コホート）

14)

ASGE Technology Committee, Barth BA, Banerjee S, et al. Equipment for pediatric endoscopy. Gastrointest
Endosc 2012;76:8-17.（記載なし）

15)

Graham KS, Ingram JD, Steinberg SE, et al. ERCP in the management of pediatric pancreatitis. Gastrointest
Endosc 1998;47:492-5.（横断）

16)

Darge K, Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 2009;39 Suppl 2:S153-7.
（記載なし）

17)

Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:
ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002. Gastrointest Endosc 2002 ;56:803-9.（記載なし）

63

IV	
  ERCP
Clinical Question 22

ERCPを施行する際に、被曝線量を下げるためにどのような工夫が必要か？

案

CQ 22 ERCP を施行する際に、被曝線量を下げるためにどのような工夫が必要か？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

被曝線量のモニタリングを行い、パルス照射を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（72.2％）

C

可能であれば防護シールドを装着することを推奨する。

1（強い推奨）（88.8％）

C【解説文】
	
  放射線被曝による影響は、確定的影響と確率的影響の２つに大別される。確定的影響は、国
際放射線防護委員会（International Commission on Radiological Protection:ICRP）の防護体系において勧告されている線量限度より高線量（数Gy〜数十Gy）の被曝による造血機能低下、皮膚障
害、白内障や不妊などが挙げられる。一方、確率的影響は、約100mGyの低線量でも細胞中の遺伝物質に損傷を引き起こすことがあるとされ、その結果生じうる放射線誘発がんや遺伝性疾患が挙げられる。これは、低線量領域でもゼロより大きい放射線量は、がんや遺伝性疾患のリスクを増加させるというLinear-non-threshold（LNT:しきい値なし直線）仮説に基づくものである 1)。
小児は成人に比べて電離放射線の影響を受けやすい2)とされており、成人と比べ被曝後の生存期間が長いことが想定される小児において、必要量を超えた過度の被曝には十分留意すべきであると考えられる。
	  European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）のガイドラインでは、個々の症例で
ERCPを行う毎に面積線量積を計測し記録することが被曝線量の把握に最も簡便で有用な方法であるとしている3)。施設内で多目的に使用される透視室には、一般的にオーバーチューブ式透視装置が設置されていることが多い。線源が透視台の上部に設置されているオーバーチューブ式
透視装置は、アンダーチューブ式透視装置（Cアーム）と比較して患者から散乱するX線が上向
きに発せられるため医療従事者だけでなく患者の被曝線量も有意に多くなる。オーバーチュー
ブ式透視装置とファントムモデルを使用し、X線管球に防護シールドを装着せずに連続照射とパルス照射（15P/S:通常照射量の約半分）とで一定照射野の被曝線量を比較したところ、前者では758mSv/h、後者では396mSv/hとパルス照射で有意に被曝線量の低減を認めた。また、衝立型防護シールドは遮蔽が一方向のみとなるため、カーテン型防護シールドの使用が望ましい。カーテン型防護シールドを併用することで、透視室内の散乱X線を90%以上削減することが可能である4-6)。
文献
1) International Commission on Radiological Protection. The 2007 Recommendations of the Intenational
Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103. Ann ICRP 2007;37:1-332.（ガイドライン）
2) Palmer L, Herfarth H, Porter CQ, et al. Diagnostic ionizing radiation exposure in a population-based sample ofchildren with inflammatory bowel diseases. Am J Gastroenterol 2009;104:2816-23.（コホート）

643) Dumonceau JM, Garcia-Fernandez FJ, Verdun FR, et al. Radiation protection in digestive endoscopy: European
Society of Digestive Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2012;44:408-24.（ガイドライン）
4) Kurihara T, Itoi T, Sofuni A, et al. Novel protective lead shield and pulse fluoroscopy can reduce radiation
exposure during the ERCP procedure. Hepatogastroenterology 2012;59:709-12.（横断）5) 栗原俊夫, 糸井隆夫. 胆道系 IVR・IVE における患者・医療従事者の放射線被曝の軽減について―Pulse
透視と ERCP 時の防護シールドの有用性―. 胆道 2014;28:193-9.（記載なし）

案6) 糸井隆夫, 祖父尼淳, 糸川文英. ERCP 関連手技の指導と教育. 胆道 2006;20:587-96.（記載なし）

65

IV	
  ERCP
Clinical Question 23

診断的ERCP後の患者に対して膵炎予防のために、タンパク分解酵素阻害薬の静脈内投与は推奨されるか？

案

CQ 23 診断的 ERCP 後の患者に対して膵炎予防のために、タンパク分解酵素阻害薬の静脈内投与は推奨されるか？
ステートメント

エビデンス
レベル

膵炎予防のためのタンパク分解酵素阻害薬静脈内投与を推奨するには十分なエビ
デンスがなく，明確な推奨はできない。

D

【解説文】
	
  小児のERCP後膵炎の予防に対するタンパク分解酵素阻害薬の有効性について検討した論文はなく，多くがERCPの合併症について論じられたものである1-5)。ERCP後膵炎に関してはERCPの合併症の項を参照されたいが，現時点では小児のタンパク分解酵素阻害薬のERCP後膵炎の予防
に対する有効性の有無については論じることは困難である。このため推奨度の投票の対象外とした。
	  成人領域の同様の論文ではタンパク分解酵素阻害薬の有効性について検討されているが，その有効性の有無についての結論は得られておらず，メタアナリシスではタンパク分解酵素阻害薬の投与でERCP後膵炎の合併率に有為差はないという報告が多く 6-16)，さらに，エビデンスレ
ベルの高いメタアナリシスは成人でもほとんどみられない。また，本邦成人の急性膵炎ガイド
ライン（2015）17)では推奨されないとされている。
	  以上から小児のERCP後膵炎の予防に対するタンパク分解酵素阻害薬の有効性に関するエビデンスはなく，現時点ではERCP後にタンパク分解酵素阻害薬を投与することは推奨できない。さらにERCP後膵炎予防のための蛋白分解酵素阻害薬の経静脈投与の効果に関して、小児例だけ
でなく，成人例においても有効性の証左は得られておらず、今後の課題である。
文献

1) Enestvedt BK. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Pediatric Population Is Safe andEfficacious. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:649-54.（ケースシリーズ）
2) Halvorson L. The Safety and Efficacy of Therapeutic ERCP in the Pediatric Population Performed by Adult
Gastroenterologists. Dig Dis Sci 2013;58:3611-9.（ケースシリーズ）
3) Cheng C. Diagnostic and Therapeutic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Children: A Large
Series Report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:445-53.（ケースシリーズ）
4) Berkeley N. Comparison of Performance and Safety of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography AcrossPediatric Age Groups. Dig Dis Sci 2013;58:2653-60.（ケースシリーズ）
5) Paris C, Bejjani J, Beaunoyer M, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is useful. Journal of
Pediatric Surgery 2010;45:938-42.（ケースシリーズ）
6) Christensen M, Matzen P, Schulze S, et al. Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc
2004;60:721-31.（コホート）
7) Yuhara H, Ogawa M, Kawaguchi Y, et al. Pharmacologic prophylaxis of post-endoscopic retrograde66cholangiopancreatography pancreatitis: protease inhibitors and NSAIDs in a meta-analysis. J Gastroenterol
2014;49:388-99.（メタ）8) Chen S. Role of ulinastatin in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: theEmperor's New Clothes or Aladdin's Magic Lamp? Pancreas 2010;39:1231-7.（メタ）9) Arata S. Post-ERCP pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17:70-8.（ガイドライン）

案

10)

Zheng MH. Gabexate mesylate in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatographypancreatitis: A systematic review and meta-analysis update. Curr Ther Res Clin Exp 2008;69:288-304.（メタ）11)

Tsujino T, Kawabe T, Omata M. Antiproteases in preventing post-ERCP acute pancreatitis. JOP 2007;8 Suppl
4:509-17.（メタ）12)

Rudin D, Kiss A, Wetz RV, et al. Somatostatin and gabexate for post-endoscopic retrograde
cholangiopancreatography pancreatitis prevention: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J
Gastroenterol Hepatol 2007;22:977-83.（メタ）13)

Manes G, Ardizzone S, Lombardi G, et al. Efficacy of postprocedure administration of gabexate mesylate in theprevention of post-ERCP pancreatitis: a randomized, controlled, multicenter study. Gastrointest Endosc
2007;65:982-7.（ランダム）14)

Andriulli A, Leandro G, Federici T, et al. Prophylactic administration of somatostatin or gabexate does notprevent pancreatitis after ERCP: an updated meta-analysis. Gastrointest Endosc 2007;65:624-32.（メタ）15)

Zheng M, Chen Y, Yang X, et al. Gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. BMC Gastroenterol 2007;12;7-6.（メタ）16)Testoni PA, Mariani A, Masci E, et al. Frequency of post-ERCP pancreatitis in a single tertiary referral centre
without and with routine prophylaxis with gabexate: a 6-year survey and cost-effectiveness analysis. Dig Liver
Dis 2006;3:588-95.（非ランダム）

17)

ERCP 後膵炎の予防. 急性膵炎診療ガイドライン 2015 改訂出版委員会（編）. 急性膵炎診療ガイドライ
ン 2015（第 4 版）.金原出版,東京,2015:188-95.（ガイドライン）【検索期間外論文】

67

案
第5章	
  鎮静・麻酔前文	  小児に消化器内視鏡検査が予定された場合には、安全に・苦痛なく検査が施行されるように鎮静・麻酔の適応や方法をすべての症例で検討する必要がある。日本消化器内視鏡学会が作成した「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」が目指している、安全な鎮静を支援する体制作りと方向性は一致しているものの、実際の診療において成人と小児は異なると考え、本ガイド
ラインに鎮静・麻酔の項目を設けた。鎮静・麻酔のリスクは年齢の低い小児ほど高く、小児の特殊性が理解されることに重きをおいた。
	  鎮静・麻酔の適応、鎮静と麻酔のいずれを選択するかについては“麻酔科へコンサルト”としてCQ25を作成、さらに鎮静で行う場合の薬剤、適切な鎮静前、鎮静中、鎮静後の患者評価、モニ
タリング、医療体制の整備に言及した。鎮静・麻酔の前に麻酔科にコンサルトすべき症例、鎮静薬によるアレルギーなどの過敏症や合併症の既往のある症例では、鎮静による検査の適応をより慎重に判断する必要がある。
	  実際の診療では、各症例の年齢、全身状態、基礎疾患といった背景因子、また予定されている内視鏡検査や手技の複雑さ、各医療施設のスタッフの配備状況や検査室および内視鏡機器の整備状況、内視鏡医の技術レベル、患者と家族の希望などを考慮する必要があり、ガイドラインで一律に決めることは難しい。小児消化器病のフェローシップ制度が整備された欧米の教育プログラ
ムでは、3年間の内視鏡研修の到達目標として、鎮静・麻酔の適応を判断し、安全に鎮静下での患者の監視を行えることが掲げられている。このような観点からも、小児の消化器内視鏡検査は経験の豊富な施設での集約化を検討していくことが、今後のわが国における課題といえる。また、
本項でエビデンスに基づき示した多くの薬剤の多くは、検査のための鎮静として保険適用の承認を得ておらず、今後解決していく必要のある課題である。
	
 

68

V	
  鎮静・麻酔Clinical Question 24

どのような患者では鎮静・麻酔をすすめるのか？

案

CQ 24 どのような患者では鎮静・麻酔をすすめるのか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

検査への協力が得られないことが予想され内視鏡を安全に行う
ための安静を保てない患者、内視鏡 に伴う苦痛や心的外傷が予想される患者などには、鎮静・麻酔を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（94.7％）

C【解説文】
	  小児の消化器内視鏡検査に関する検討の大多数は18歳以下が対象で、鎮静あるいは全身麻酔下で行われているものが大多数を占めている1)。消化器内視鏡検査前の十分なインフォームド・コン
セントにもかかわらず、多くの小児は、物理的に拘束されることなく内視鏡検査を受けることが難しいが、鎮静を用いて安全に施行できるとする報告がある2)。しかし、鎮静や全身麻酔を用いずに消化器内視鏡検査を施行したという報告はほとんどない。その理由は、①多くの小児患者及び患者家族が検査前に大きな不安を感じていること、②仰臥位や側臥位で低換気が起こりやすいこと、③スコープによる気道圧迫や送気による腹部膨満に伴う二次的な呼吸障害、また特に5歳から7歳ごろに扁桃やアデノイドが最大となり気道閉塞の恐れがあること、④体動が抑制できない、などが挙げられる。台湾における多施設研究では3)、静脈注射による鎮静あるいは全身麻酔下での消化器内視鏡検査は1歳未満で85.7%、1〜12歳未満で100%、12歳以上で23.7%であった。本邦における多施設研究4)では、乳幼児のEGDは全身麻酔下で行っている施設が多数を占め、学童期以降では鎮静下で施行している。また、CSでは乳幼児において全身麻酔を行う施設の割合がEGDに比べやや低いが、ほとんどの施設で鎮静あるいは全身麻酔下で施行している。しかし、無鎮静と鎮静と
全身麻酔下での消化器内視鏡検査を直接比較した報告はなかった。確かに学童以上の小児では痛みや検査の不安に耐えうることがあると考えられるが、乳幼児は消化器内視鏡検査を安全に行う
ための安静を保つことは難しい。さらに、内視鏡検査に伴う苦痛による心的外傷を受けることも懸念されるため鎮静あるいは全身麻酔がすすめられる。本邦での消化器内視鏡検査を受ける小学生以上の小児の不安項目は、検査の痛みや（EGD54%、CS52%）、眠っている間に検査が終わるかどうか（EGD37%、CS32%）である。一方で、56%の保護者は鎮静・全身麻酔に伴う偶発症への不安を持っている5)。小学生以上の自己決定能力がある患者の意思は尊重すべきだが、自分の意志に反して痛みや不安にさらすことはさけるべきであり、検査前の不安が強い症例では積極的に鎮静・麻酔をすすめる。また、内視鏡検査を今後も繰り返し行うかもしれない患児に恐怖や心的外傷を残さないという観点からも、鎮静・全身麻酔下での施行は重要である。乳児に対する内視鏡検査時の鎮静に関するコンセンサスは得られていないが、乳児は痛み刺激に弱いというデータや、特にEGDでの気道閉塞などのリスクを考慮すべきである。また、検査する医師の満足度も鎮静・麻酔下の施行の方が高い。
	
  以上のことから、消化器内視鏡検査を受ける小児には、患者や保護者の好みを尊重しつつ、苦痛を軽減し、安全に検査を施行するために鎮静または麻酔をすすめる。

69

文献1) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointestinal Endosc 2014;79:699-710.（ガイドライン）
2) van Beek EJ, Leroy PL. Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:171-85.（メタ）案

3) Chen PH, Wu TC, Chiu CY. Pediatric gastrointestinal endoscopic sedation: a 2010 nationwide survey in Taiwan.
Pediatr Neonatol 2012;53:188-92.（横断）4) 石毛崇, 新井勝大, 糸井隆夫, 他. 小児消化器内視鏡検査の前処置・鎮静・スコープ選択における専門施
設実態調査. Gastroenterological Endoscopy 2015:57;2551-9. （コホート）【検索期間外論文】
5) Hagiwara S, Nakayama Y, Tagawa M, et al. Pediatric patient and parental anxiety and impressions related toinitial gastrointestinal endoscopy: A Japanese multicenter questionnaire study. Scientifica(Cairo) 2015;797564.
（横断）【検索期間外論文】

70V	
  鎮静・麻酔Clinical Question 25

どのような小児では鎮静・麻酔の前に麻酔科にコンサルトするか？

案

CQ 25 どのような小児では鎮静・麻酔の前に麻酔科にコンサルトするか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

気道閉塞のリスクの高い患者、鎮静による呼吸抑制が起こる可能性が高い患者、ASA術前状態分類III以上の患者、過去に鎮静下検査で重篤な偶発症を伴った、あるいは十分な鎮静が得られなかったことのある患者は原則として麻酔科にコンサルトすることを推奨する。

1（強い推奨）（73.6％）

C【解説文】
	  小児の消化器内視鏡検査を行う前には、必ず被検者の患者評価を行わねばならない。ここでいう患者評価とは、検査依頼医または術者が、消化器内視鏡検査を無鎮静あるいは鎮静下で行うことがどの程度リスクがあるかを見極め、全身麻酔の方がより安全か否かを判断することである。
	  評価項目は、患者の気道と全身状態（基礎疾患）が主であり、的を絞った病歴聴取や身体所見をとらねばならない。その場合、無鎮静や鎮静下の消化器内視鏡検査により、気道閉塞や呼吸抑制、酸素飽和度の低下に陥った場合を想定して患者を評価することが重要である。すなわ
ち、このような事態に陥った時に、気道確保や換気補助が難しいと考えられる患者に対しては、
非全身麻酔下の検査は慎重に行わねばならない。特に乳児やASA術前状態分類III以上（表１）、
扁桃肥大や気道の解剖学的異常を伴う基礎疾患を持つ患者では注意が必要であり1)、麻酔科にコンサルトすることを推奨する。「鎮静検査前の患者評価」のためのチェックリストを本ガイド
ラインの第9章「資料」に掲載した。
	
  気道評価や呼吸抑制以外にも小児消化器内視鏡検査特有の課題が存在する。十分な内視鏡検査に関するインフォームド・コンセントにも関わらず、小児患者やその保護者の多くが内視鏡
検査前に強い不安を覚え2)、このことが内視鏡手技を困難にする可能性がある。経静脈ルートによる鎮静は小児の消化器内視鏡検査においてよく使用されるが、検査中小児患者はじっとしておられず、動いてしまう可能性があるため、これが必ずしも最も望ましいとはいえない。非協力的な患者における消化器内視鏡検査は非常に危険であり、消化管穿孔のリスクを上げる。検査途中で患者が覚醒すれば、追加の静脈内鎮静が必要な場合がある。また、過去に重篤な偶発症を伴った、あるいは十分な鎮静が得られなかった症例では、同様の問題が起こる可能性がある。これらの患者では、麻酔科にコンサルトすることを推奨する。これらに該当しない患者であっても、消化管出血などで呼吸・循環動態が不安定な場合にも麻酔科にコンサルトすることを推奨する。このような合併症や呼吸・循環動態が不安定でない小児でも、低酸素血症は経静脈ルートによる鎮静の最も一般的な合併症であることを忘れてはならない3)。
	  また、小児の生理的、解剖学的特性も理解しておく必要がある3)。生後3〜5カ月では鼻呼吸をしている。扁桃やアデノイドは5〜7歳で最大となり、鎮静の有無にかかわらず気道閉塞の大きなリスクとなる。また、着衣や身体抑制により体位（仰臥位、側臥位）によっては低換気を起こすことがある。成人と比較し狭い小児の気道は、少量の粘液や浮腫が増えることで有意に気道抵抗性が上昇するし、相対的に大きな舌は沈下により上気道を閉塞しやすい。
71	  これらのようなことを踏まえ、鎮静・麻酔の方法は、患者の状態、ASA術前状態分類、予定
されている内視鏡手技や予測施行時間、術者の技量や経験、患者と保護者の好みや希望、検査に対する患者の協力度を含むいくつかの要因や施設のガイドラインを慎重に検討して選択せねばならない 4,5)。適切に患者選択すれば、経静脈ルートによる鎮静も小児内視鏡検査における鎮静のための安全で有効な方法である6)。

案
表 1	
  	
  ASA 術前状態分類	 ASA I.
ASA II.

軽度の全身疾患を持つ患者	
 ASA III.

重度の全身疾患を持つ患者	
 ASA IV.

生命を脅かすような重度の全身疾患を持つ患者	
 ASA V.

手術なしでは生存不可能な瀕死の状態の患者	
 ASA VI.

文献(手術となる原因以外は)健康な患者	
 

脳死患者	
 

1) 相田 典子, 有賀 正, 井上 信明, 他．MRI 検査時の鎮静に関する共同提言. 日小児会誌 117;7:1172-201.
（ガイドライン）2) Hagiwara S, Nakayama Y, Tagawa M, et al. Pediatric patient and parental anxiety and impressions related toinitial gastrointestinal endoscopy: A Japanese multicenter questionnaire study. Scientifica (Cairo)2015:797564.
（横断）【検索期間外論文】
3) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointestinal Endosc 2014;79:699-710.（ガイドライン）
4) Dilos BM. Anesthesia for pediatric airway endoscopy and upper gastrointestinal endoscopy. Int Anesthesiol Clin
2009;47:55-62.（ケースシリーズ）
5) Schwarz SM, Lightdale JR, Liacouras CA. Sedation and anesthesia in pediatric endoscopy: one size does not fit
all. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:295-7.（記載なし）
6) van Beek EJ, Leroy PL. Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:171-85.（メタ）72V	
  鎮静・麻酔Clinical Question 26

鎮静・麻酔に伴う偶発症とその頻度は？

案

CQ 26 鎮静・麻酔に伴う偶発症とその頻度は？

ステートメント

鎮静に伴う偶発症は、軽症なものとして酸素投与で改善する一過性低酸素血症が多い。重篤なものとして無呼吸、低酸素血症等の気道閉塞があり、気道確保の処置が必要であるが、その頻度は1％以下である。
全身麻酔に伴う危機的偶発症の原因は術前合併症が関与するもの、術中発症の病態に起因する
もの、手術操作によるもの、麻酔管理に起因するものがある。新生児・乳児では全身麻酔中の
危機的偶発症発生率が年長児に比べて高く、特に高度低酸素血症の発生率が高い。

【解説文】
	  小児消化器内視鏡における鎮静・麻酔に関する論文は、RCTを含めて15篇であるが、偶発症を評価するにはいずれもサンプル数が少なく、根拠が不十分といわざるを得ない1-15)。成人のガイドラインと同様 16)、呼吸循環系への影響による低酸素血症、低血圧、徐脈等が問題となるが、小児においては各項目の定義、併用する薬剤の相違、酸素等の処置により結果はさまざまであり、ガイドラインとして集約するには、今後学会、研究会が中心となった大規模集計が必要である。
	  後方視的検討ではあるが、気道系関連で鎮静中にマスク換気、気管内挿管、検査中止となった事例や全身麻酔中に換気不全、事故抜管になった事例等は1%以下で報告されており、銘記す
べき偶発症としてステートメントとした。鎮静に伴う偶発症として、表2に挙げるものの報告がある。このうち酸素投与で改善する一過性低酸血症の頻度は多く、46%に認めたとするものもあり 1)、小児の鎮静下内視鏡検査時においては呼吸器系の偶発症を想定した検査前（CQ25）、検査中・検査後（CQ28）の対策が必要である。
	  全身麻酔中事故抜管後の死亡例が1例あり、背景因子はあるものの全身麻酔でも注意が必要である17-23)。
	  麻酔科医が担当して行う小児消化器内視鏡検査に対する全身麻酔中の偶発症についての大規
模な集計は存在しない。一般に、全身麻酔に伴う危機的偶発症（心停止、高度低血圧、高度低酸素血症）の原因は、術前合併症が関与するもの、術中発症の病態に起因するもの、手術操作によるもの、麻酔管理に起因するもの、に大別される。日本麻酔科学会では、麻酔科認定病院の麻酔科管理症例における危機的偶発症の集計を行っている。2000年度の調査では年齢区分別の集計と分析が行われている24)。小児における各年齢区分別の対1万症例についての全危機的偶発症発生率は、1か月までの新生児で70.04、12か月までの乳児で42.06、5歳までの幼児で17.79、18歳までの学童および青年で15.57、と報告されている。この調査で対象となった941,217例の麻酔科管理症例における全危機的偶発症発生率は対1万症例について26.92であり、このことから年
齢区分別では新生児・乳児における危機的偶発症発生率が高いことが示されている。また、危機的偶発症の中でも高度低酸素血症の発生率は対1万症例あたり、1か月までの新生児で14.82、12か月までの乳児で24.31、5歳までの幼児で8.58であり、新生児・乳児では呼吸に起因する偶発症の発生率が高いことが示された。
73

表 2	
  	
  鎮静に伴う偶発症	
 低酸素血症	
 
無呼吸	
 
徐脈	
 
血圧低下	
 
喉頭けいれん	 嘔吐	
 不穏・興奮	
 
ふらつき	
 
複視	
 
気道分泌物増加	 誤嚥性肺炎	
 文献

案1) Brecelj J, Trop TK, Orel R. Ketamine with and without midazolam for gastrointestinal endoscopies in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:748-52.（ランダム）
2) Bedirli N, Egritas O, Cosarcan K, et al. A comparison of fentanyl with tramadol during propofol-based deep
sedation for pediatric upper endoscopy. Paediatr Anaesth 2012;22:150-5.（ランダム）
3) Motamed F, Aminpour T, Hashemian H, et al. Midazolam-ketamine combination for moderate sedation in upper
GI endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:422-6.（ランダム）
4) Hoffmann CO, Samuels PJ, Beckman E, et al. Insufflation vs intubation during esophagogastroduodenoscopy inchildren. Paediatr Anaesth 2010;20:821-30.（ランダム）5) Rafeey M, Ghojazadeh M, Allah Zadeh HF, et al. Use of oral midazolam in pediatric upper gastrointestinalendoscopy. Pediatr Int 2010;52:191-5.（ランダム）
6) Tosun Z, Aksu R, Guller G, et al. Propofol-ketamine vs propofol-fentanyl for sedation during pediatric uppergastrointestinal endoscopy. Paediatr Anaesth 2007;17:983-8.（ランダム）
7) Paspatis GA, Charoniti I, Manolaraki M, et al. Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication andintravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: aprospective, randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:195-9.（ランダム）
8) Disma N, Astuto M, Rizzo G, et al. Propofol sedation with fentanyl or midazolam during
oesophagogastroduodenoscopy in children. Eur J Anaesthesiol 2005;22:848-52.（ランダム）
9) Ali S, Davividson DL, Gremse DA, et al. Comparison of fentanyl versus meperdine for analgesia in pediatricgastrointestinal endoscopy. Dig Dis Sci 2004;49:888-91.（ランダム）
10)

Khoshoo V, Thoppil D, Landry L, et al. Propofol versus midazolam plus meperidine for sedation during
ambulatory esophagogastroduodenoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:146-9.（コホート）

11)

Barbi E, Marchetti F, Gerarduzzi T, et al. Pretreatment with intravenous ketamine reduces propofol injection pain.
Paediatr Anaesth 2003;13:764-8.（ランダム）

12)

Kaddu R. Bhattachaya D, Metriyakool K, et al. Propofol compared with general anesthesia for pediatric GI
endoscopy: is propofol better? Gastrointest Endosc 2002;55:27-32.（ランダム）13)

Liacouras CA, Mascarenhas M, Poon C, et al. Placebo-controlled trial assessing the use of oral midazolam as apremedication to conscious sedation for pediatric endoscopy Gastrointest Endosc 1998;47:455-60.（ランダム）

14)

Fichbein M, Lugo RA, Woodland J, et al. Evaluation of intranasal mitazolam in children undergoingesophagogastroduodenoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:261-6.（ランダム）

15)

Hofley MA, Hofley PM, Keon TP, et al. A placebo-controlled trial using intravenous atropine as an adjunct toconscious sedation in pediatric esophagogastroduodenoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:457-60.（ランダム）

74

16)

小原勝敏, 春間賢, 入澤篤志, 他. 内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン. GastroenterologicalEndoscopy 2013;55:3822-47.（ガイドライン）

17)

Amornyotin S, Aanpreung P, Prakarnrattana U, et al. Experience of intravenous sedation for pediatricgastrointestinal endoscopy in a large tertiary referral center in a developing country. Paediatr Anaesth
2009;19:784-91.（コホート）

18)

Larsen R, Galloway D, Wardera S, et al. Safety of propofol sedation for pediatric outpatient procedures. Clin
Pediatr 2009;48:819-23.（ケースシリーズ）

19)

Mamula P, Markowitz J, Neiswender K, et al. Safety of intravenous midazolam and fentanyl for pediatric GI
endoscopy: prospective study of 1578 endoscopies. Gastrointest Endosc 2007;65:203-9.（コホート）

20)

Barbi E, Petaros P, Badina L, et al. Deep sedation with propofol for upper gastrointestinal endoscopy in children,
administered by specially trained pediatricians: a prospective case series with emphasis on side effects.
Endoscopy 2006;38:368-75.（ケースコントロール）

21)

Green SM, Klooster M, Harris T, et al. Ketamine sedation for pediatric gastroenterology procedures. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001;32:26-33.（ケースシリーズ）

22)

Elitsur Y, Blankenship P, Lawrence Z. Propofol sedation for endoscopic procedures in children. Endoscopy
2000;32:788-91.（ケースシリーズ）

23)

Zubair NA, Patil DR, Alghamdi AH. A rare and fatal complication of oesophagoscopy. Anaesthetic implications.
Anaesthesia 1994;49:873-5.（ケースシリーズ）

24)

森田潔, 川島康男, 入田和男, 他. 「麻酔関連偶発症例調査 2000」について.年齢区分別集計	
  (社)日本麻酔科学会安全委員会手術室安全対策専門部会報告. 麻酔 2002;50;1285-96.（横断）

案
75

V	
  鎮静・麻酔Clinical Question 27

鎮静による小児の内視鏡検査では、どのような薬剤を、どのような準備をして用いるか？

案

CQ 27 鎮静による小児の内視鏡検査では、どのような薬剤を、どのような準備をして用いるか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

様々な鎮静薬や鎮痛薬を適宜組み合わせて用いることを提案する（表3, 4参照）。

2（弱い推奨）（73.7％）

B

これらの薬剤の使用に際しては、鎮静に関するインフォーム
ド・コンセントを取得し、CQ25に述べる鎮静前の患者評価、CQ28に述べる適切なモニタリング及び緊急時に対応できる医療体制を整えて使用することを推奨する。

1（強い推奨）（94.7％）

A【解説文】
	  小児の消化器内視鏡検査の鎮静に用いられる薬剤に関する論文は、対象患者が1〜18歳のASA
術前状態分類IまたはII（CQ25表1参照）、内視鏡検査としてEGDまたはCSを施行されたものが大多数であった。特定のプロトコールを直接比較した研究は少なく、ミダゾラムを含むレジメ
ン、プロポフォールを含むレジメンなどを中心に多数の薬剤の組み合わせが報告されている。
	  ミダゾラム静脈内投与に関する報告は、RCTが4論文（対象検査数302件）、その他7論文（対象検査数2,809件）であった。ミダゾラム＋メペリジン 1,2,3)、ミダゾラム＋フェンタニル 1,4)、ミ
ダゾラム＋ケタミン 3,4,5)、ミダゾラム＋プロポフォール 2)の併用は検査の完遂率が91.6〜100%と高く、軽度の呼吸抑制はあるものの重篤な副作用は少ないとされている。成人の内視鏡鎮静とは異なり、ミダゾラム単独投与の有効性を指示するデータは限られている6)。ミダゾラムの小児への投与では激越、不随意運動、発作性興奮、暴行などの逆説反応がおこりやすいことが知られている。
	  プロポフォールに関する報告は、RCTが5論文（対象検査数451件）、前向き研究1論文（対象
検査数134件）、その他7論文（対象検査数10,121件）であった。プロポフォールを含むレジメン
は、99.9%で検査に必要な適切な鎮静が得られ、有効性が高い。プロポフォール単独投与よりもミダゾラム 7,8)、フェンタニル 8)、ケタミン 9,10)を併用したレジメンがプロポフォールの追加投与が少なく、喉頭けいれんなどの副作用も少ないと報告されている。また、プロポフォール＋ミ
ダゾラム併用とミダゾラム＋メペリジン併用との比較では、プロポフォール＋ミダゾラム投与
群が鎮静効果発現時間、検査時間、覚醒までの時間が短く、また検査中の体動の抑制を必要とする症例が明らかに少なかった 2)。
	  EGD前のミダゾラム経口前投薬 7)あるいはケタミン経口前投薬 4)は静脈路確保に伴う苦痛や両親からの分離不安を軽減させるとの報告がある。また、ケタミン＋デクスメデトミジン併用 11)、
プロポフォール＋デクスメデトミジン併用に関する小規模な症例報告 12)があり、今後のデクス
メデトミジンを用いた鎮静の有効性と安全性の検討が期待される。
	  ミダゾラムで鎮静された症例に対するフルマゼニルによるリバースの効果はプラセボと差がない13)との報告がある。
76	  以上のエビデンスを踏まえ、2012年のvan Beekら14)のシステマティックレビューにおいては、
ミダゾラム＋オピオイド系鎮痛薬を併用した鎮静は、プロポフォールを含む鎮静と同等に安全であるが、鎮静効果においてはプロポフォールを含むレジメンが勝ると結論している。
	  国内の小児消化器内視鏡を専門とする施設を対象とした2014年のアンケートによると、プロポフォールを使用している施設は少数に留まり、静脈麻酔薬もしくは静脈麻酔薬＋鎮静薬併用が多く用いられていた 15)。プロポフォールがわが国の小児内視鏡鎮静で使われていない理由として、プロポフォール添付文書の重要な基本的注意として「本剤の使用に際しては、一般の全身麻酔剤と同様、麻酔開始より患者が完全に覚醒するまで、麻酔技術に熟練した医師が、専任で患者の全身状態を注意深く監視すること。」、小児等への投与においては「低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児に対する安全性は確立していない（使用経験がない）。」と記載されていることが原因と考える。
	  以上のような背景を考慮して、本ガイドラインでは海外からのエビデンスをもとに小児消化器内視鏡検査における鎮静のために特定の薬剤やレジメンを推奨することは困難であると判断した。しかしながら、小児消化器内視鏡検査の鎮静の特徴として、催眠作用のみでは不十分なことが多く、鎮痛効果のある薬剤が必要となることが多いため、様々な鎮静薬と鎮痛薬の組み合わせを推奨することとした。一般的に小児の検査のための鎮静に用いられている代表的な薬剤とその投与量の目安を表3に示し 15-18)、さらに今回検索した論文の中から一群50例以上の対象を有するRCTまたは非RCTで鎮静効果と安全性を主要アウトカムとして検討されたレジメンな
らびに国内の小児内視鏡の経験の多い施設での薬剤の組み合わせを表4に示した。実際の使用においては、CQ25で述べられている全身状態の評価、予定されている検査の侵襲性や検査時間、過去の鎮静下検査での鎮静状態や偶発症の有無、薬剤相互作用などを考慮して症例ごとの判断が必要である。ここに示す投与量はあくまでも目安であり、薬剤の効果や副作用の発現には個人差がある。特に静脈麻酔薬＋鎮痛薬の併用は相乗効果を示し、過度の鎮静や重篤な呼吸、循
環器系の偶発症を来す可能性がある。各薬剤の添付文書に準じ、成人の最大量を超えないよう注意する。また、鎮静についてのインフォームド・コンセントを患者と保護者から書面で得る、
CQ28で示されている適切なモニタリング及び緊急時に対応できる医療体制を整えて使用することが何より重要である。同時に小児への鎮静薬投与の使用経験があり、各種薬剤についての十分な知識を有し、副作用への対処に慣れている医療者が小児の鎮静下内視鏡検査に携わることが望ましい。

案表3	  	  小児の検査の鎮静に使用される代表的な薬剤と投与量	  	  	  文献15-18)より引用	
 

薬剤の種類

静脈麻酔薬

薬物名

鎮
静
効
果

鎮
痛
効
果

投与量

注意点

ミダゾラム

＋

－

0.1-0.2
mg/kg iv

低出生体重児および新生児に対する急速静脈内投与禁忌（重度の低血圧及び痙攣発作の報告あり）、呼吸循環動態を監視しながら初回量と同量または半量を追加投与可、総量0.6mg/kg以内、成人の最大投与量を超えない

プロポフォール＋－

導入 1mg/kg
iv

集中治療における人工呼吸中の鎮静においては、小児等への投与は禁忌

ケタミン

＋

±
~
＋

1-2mg/kg iv

呼吸循環動態を監視しながら初回量と同量または半量追加投与可

77

チオペン
タール
鎮痛薬

＋

ペチジン

2-5mg/kg iv＋

0.5-1mg/kg iv

フェンタニル−~＋＋

0.5-1µg/kg iv

ペンタゾシン−＋

0.3-0.5mg/kg
iv

案
導 入 6 μg/kg/10分div

ボーラス投与は避ける
維持0.2-0.7μg/kg/時div
局所麻酔下における非挿管での手術及び処置時の鎮静の適応あり

フルマゼニル（ベンゾジアゼピン受容体拮抗薬）

0.010.02mg/kg iv

半減期がミダゾラムよりも短く再鎮静
に注意

ナロキソン
（麻薬拮抗薬）0.01mg/kg iv

鎮静薬

デクスメデトミ
ジン

拮抗薬

	
  	
  	
  	
  	
 

－

±

±

表4	
  	
  薬剤の組み合わせと投与量に関する報告

Ali S1

ミダゾラム＋フェンタニル

フェンタニル(1μg/kg)iv＋ミダゾラム2分で1mgずつiv、鎮静が得られるまで

ミダゾラム＋メペリジン

メペリジン(1mg/kg)iv＋ミダゾラム2分で1mgずつiv、鎮静が得られるまで

ミダゾラム＋メペリジン

ミダゾラム(0.05mg/kg)ivに引き続き、メペリジン(1mg/kg)ivを初回投与以後鎮静状
態をみながら適宜追加

ミダゾラム＋プロポフォール

ミ ダ ゾ ラ ム(0.05mg/kg)ivに 引 き 続 き 、 プ ロ ポ フ ォ ー ル(2mg/kg) iv 以 後 0.10.3mg/kg/min div

ミダゾラム＋ケタミン

ミダゾラム(0.05-0.2mg/kg)iv＋ケタミン(0.75-2.0mg/kg)iv

ミダゾラム＋メペリジン

ミダゾラム(0.05-0.2mg/kg)iv＋メペリジン(1.0-2.0mg/kg)iv

ミダゾラム

ミダゾラム(0.1mg/kg) iv、鎮静状態により最大量5mgまたは0.3mg/kgまで増量

ミダゾラム＋ケタミン

ケタミン(5mg/kg)po＋ミダゾラム上記iv

ミダゾラム＋フェンタニル

フェンタニル(2μg/kg)po＋ミダゾラム上記iv

Brecelj J5

ミダゾラム＋ケタミン

ミダゾラム(0.1mg/kg) iv (max2.5mg)＋ケタミン(0.75mg/kg) iv
鎮静状態をみながらケタミン(0.25mg/kg)iv を 2 分間隔で追加（最大 1.5mg/kg）

Paspatis GA7

プロポフォール＋ミダゾラム

ミダゾラム(0.5mg/kg, max 20mg)poを静脈路確保20分前に投与
プロポフォール(0.5mg/kg)ivを鎮静が得られるまで繰り返し投与

Disma N8

プロポフォール＋ミダゾラム

ミダゾラム(0.1mg/kg)iv後にプロポフォール(1mg/kg)iv、適宜同量追加

Tosun ZT9

プロポフォール＋ケタミン

ケタミン(1mg/kg)iv+プロポフォール(1.2mg/kg)iv
必要に応じてプロポフォール0.5-1mg/kg追加投与

プロポフォール＋フェンタニル

フェンタニル1μg/kg iv+プロポフォール1.2mg/kg iv
必要に応じてプロポフォール(0.5-1mg/kg)iv追加投与

Khoshoo V2Gilger M3

Motamed F

4注）iv:inravenous（静注）、po:per os（経口）、div	
  :drip in vein（点滴静注）78

文献1) Ali S, Davidson DL, Gremse DA. Comparison of fentanyl versus meperidine for analgesia in pediatricgastrointestinal endoscopy. Dig Dis Sci 2004;49:888-91.（ランダム）
2) Khoshoo V, Thoppil D, Landry L, et al. Propofol versus midazolam plus meperidine for sedation during
ambulatory esophagogastroduodenoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:146-9.（非ランダム）案

3) Gilger MA, Spearman RS, Dietrich CL, et al. Safety and effectiveness of ketamine as a sedative agent forpediatric GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2004;59:659-63.（非ランダム）
4) Motamed F, Aminpour Y, Hashemian H, et al. Midazolam-ketamine combination for moderate sedation in upper
GI endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:422-6.（ランダム）
5) Brecelj J, Trop TK, Orel R. Ketamine with and without midazolam for gastrointestinal endoscopies in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:748-52.（ランダム）
6) Rafeey M, Ghojazadeh M, Feizo Allah Zadeh H, et al. Use of oral midazolam in pediatric upper gastrointestinalendoscopy. Pediatr Int 2010;52:191-5.（ランダム）
7) Paspatis GA, Charoniti I, Manolaraki M, et al. Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication andintravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: aprospective, randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:195-9.（ランダム）
8) Disma N, Astuto M, Rizzo G, et al. Propofol sedation with fentanyl or midazolam during
oesophagogastroduodenoscopy in children. Eur J Anaesthesiol 2005;22:848-52.（ランダム）
9) Tosun Z, Aksu R, Guler G, et al. Propofol-ketamine vs propofol-fentanyl for sedation during pediatric uppergastrointestinal endoscopy. Paediatr Anaesth 2007;17:983-8.（ランダム）10)

Barbi E, Marchetti F, Gerarduzzi T, et al. Pretreatment with intravenous ketamine reduces propofol injection pain.
Paediatr Anaesth 2003;13:764-8.（ランダム）

11)

Goyal R, Singh S, Shukla RN, et al. Ketodex, a combination of dexmedetomidine and ketamine for uppergastrointestinal endoscopy in children: a preliminary report. J Anesth 2013;27:461-3.（ケースシリーズ）

12)

Hammer GB, Sam WJ, Chen MI, et al. Determination of the pharmacodynamic interaction of propofol anddexmedetomidine during esophagogastroduodenoscopy in children. Paediatr Anaesth 2009;19:138-44.（ケース
シリーズ）

13)

Peters JM, Tolia V, Simpson P, et al. Flumazenil in children after esophagogastroduodenoscopy. Am J
Gastroenterol 1999;94:1857-61.（ランダム）14)

van Beek EJ, Leroy PL. Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:171-85.（記載なし）

15)

石毛崇, 新井勝大, 糸井隆夫, 他. 小児消化器内視鏡検査の前処置・鎮静・スコープ選択における専門施
設実態調査. Gastroenterological Endoscopy 2015:57;2551-9. （コホート）【検索期間外論文】

16)

関島千尋, 阿久津麗香, 佐藤麻美子, 他. 検査のための鎮静．麻酔 2013;62:1053-59.（記載なし）

17)阿部世紀.小児の鎮静.小児内科 2013;45:743-9.（記載なし）

18)

浦部晶夫, 島田和幸, 川合眞一（編）．今日の治療薬 2013．南光堂,東京, 2013,956-8.（記載なし）

79V	
  鎮静・麻酔Clinical Question 28

鎮静による内視鏡検査を安全に行うために、必要な医療体制・緊急時の準備・患者モニタ
リング・バイタルサインの記録方法・検査後の帰宅基準は何か？

案

CQ 28 鎮静による内視鏡検査を安全に行うために、必要な医療体制・緊急時の準備・患者モ
ニタリング・バイタルサインの記録方法・検査後の帰宅基準は何か？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

鎮静薬を使用する場合には予期せぬ呼吸・循環動態の不安定化に対応できる医療体制が必要である。緊急時の準備として、突然の呼吸停止や循環不全に対処できる気道確保用具や蘇生薬を用意しておく必要があり、院内の応援体制も整えておく必要がある。

1（強い推奨）（100％）

A

全身状態の異常を可及的早期に発見するために、経時的な患者
モニタリングとバイタルサインの記録を行うことを推奨する。

1（強い推奨）（94.7％）

A

検査後の回復期においても予期せぬ呼吸・循環動態の変化を来す可能性があるため、完全に覚醒するまでは急変時の対応準備が整った環境下で全身状態の観察やバイタルサインの経時的なモニタリングを行うことを推奨する。

1（強い推奨）（84.2％）

A

鎮静前と同程度の状態まで覚醒していることが確認できれば帰宅可能と判断する。帰宅時には、その後に起こり得る合併症や注意点についての説明を行い、緊急時の連絡先を伝えることを推奨する。

1（強い推奨）（89.5％）

A【解説文】
	
  鎮静による小児消化器内視鏡検査を安全に行うための体制や準備については、諸外国の関連学術団体から出されている診療ガイドラインで提起されており、基本的な事項についてはコンセンサスが得られていると考えられる 1-4)。鎮静に用いられる薬剤はいずれも呼吸・循環に対する抑制作用があり、鎮静中は予期しない呼吸・循環不全が起こりうることが知られている。従って、鎮静薬を投与する際には予期しない呼吸・循環不全に対応できる医療体制で行うべきという考え方が一般的である。消化器内視鏡検査は、しばしば内視鏡室や外来処置室などの緊急時に対応できる人員が十分ではない場所で行われており、緊急時の応援体制などについて院内で整備しておくことが推奨されている。内視鏡検査を行う部屋には呼吸・循環不全に対応する
ため、酸素投与ができる設備と基本的な気道確保用具、循環不全に対する蘇生薬の常備が必要である。
	  これまでに発表されている診療ガイドラインでは、呼吸・循環不全を早期に発見して対処するために、鎮静薬の投与後から覚醒するまでは適切なモニタリングが推奨されている。基本的なモニタリング項目として、心拍数、呼吸数、血圧、体温、経皮的酸素飽和度、呼気二酸化炭
素濃度が挙げられており、状況に応じてモニタリングを行い、経時的な記録が求められている。
80

特に消化器内視鏡検査では、経皮的酸素飽和度 5-7)や呼気二酸化炭素濃度モニタリング 8,9)が、鎮静に伴う合併症の早期発見に有用であることが示されている。また、鎮静に伴う合併症を可及的早期に発見して迅速な対処を行うため、患者監視に専従する医療従事者を配置することが推奨されている。
	  小児に対する内視鏡検査時の鎮静剤使用に関する比較研究や観察研究において、検査後の回復期における合併症に関して記載が認められたのは2論文であった。Hoffmannら10)による、セボ
フルランを用いた麻酔下でのASA術前状態分類Ⅰ-Ⅱの小児に対するEGDにおける、エアウェイ
管理もしくは挿管管理及び覚醒後の抜管、挿管管理及び深鎮静下の抜管での合併症に関する
RCTでは、検査後回復期の合併症としてエアウェイ管理群で酸素飽和度の低下と喉頭痙攣、気管支痙攣を各1.4%、0.5%、0.5%に認め、挿管管理及び覚醒後の抜管群で誤嚥性肺炎を1%に認めた。また、Barbiら11) のプロポフォールを用いた麻酔下でのASA術前状態分類Ⅰ-Ⅱの小児に対するEGD症例811例の検討では、回復期に0.4%の症例で短時間の酸素投与を要する酸素飽和度の低下を認めていた。以上の報告から、頻度は低いものの鎮静麻酔を行った際には、回復期にも合併症に対する注意が必要である。
	  検査後のモニタリング法に関して記載があったものは5論文で、上記のガイドラインと同様に
バイタルサインと酸素飽和度についてモニタリングを行っていた報告が多かった11-14)。また、血圧測定の間隔については5分おきという報告12)と3分おきという報告が見られた14). 他のモニタリ
ング法として、Fredetteらのレビューにおいて、酸素飽和度の低下は呼吸障害から遅れて現れることと、経皮モニターでの酸素飽和度の低下と患児の予後悪化とに直接的な関連があるとの報告があることから、リアルタイムに呼吸障害を把握できるmicrostream capnography（マイクロス
トリームカプノグラフィ）の有用性について述べられていた15)。
	  帰宅基準に関しては、AAPが作成した「Guidelines for monitoring and management of pediatricpatients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures」から引用する形で、1.容易に覚醒すること、2.防御反射が正常に見られること、3.年齢相応の会話や歩行ができるレベルまで回復していることと記載している。また、鎮静薬に対する拮抗薬を使用した場合には、再鎮静に陥る可能性を考慮する必要があることについても述べられている。また、退院時には、検査及び鎮静後に起こり得る合併症について説明した上で、同内容の文面を渡し、文面には合併症が起こった際の徴候やその際の対応と、病院への24時間連絡がつながる電話番号も記載すべきとしている。また、チャイルドシートに乗せて帰宅する際の、気道閉塞の予防についても言及している。帰宅の基準に関しては、上述のガイドラインの条件に加えて経口摂取が可能であることを含めているも報告も認められた11,16)。覚醒の指標としてスコアリングシステムを用いている報告もあり、Dismaらのプロポフォールもしくは プロポフォール及びフェンタニル、 プ
ロポフォール及びミダゾラムによる鎮静下での小児に対するEGDの検討では、modified Aldretescoreを用いていた17)。また、Petersらのジアゼパムとメペリジンによる鎮静下でEGDを施行した
小児29例に対するフルマゼニルの効果に関するRCTでは、modified Observer's Assessment of
Alertness/Sedation Scaleを使用していた 18)。ともに小児に特化したスコアリングシステムではな
いが、覚醒の指標として利用できる可能性がある。
	  「鎮静検査の監視記録・チェックリスト」、「帰宅後の注意に関する説明書（鎮静薬を使用して検査を受けられたお子様）」、「帰宅後の注意に関する説明書（内視鏡検査を受けられたお子様）」の各書式を本ガイドラインの第9章「資料」に掲載した。

案

文献
1) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710.（ガイドライン）
2) American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Coté CJ, Wilson S; Work Group on
Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic
and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006;118:2587-602.（ガイドライン）

813) American Association for Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology; American
Gastroenterological Association Institute; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; et al. Multisociety
sedation curriculum for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2012;76:e1-25.（ガイドライン）
4) Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinalendoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.（ガイドライン）

案

5) Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. Adverse events and risk factors associated with the sedation of children by
nonanesthesiologists. Anesth Analg1997;85:1207-13. （ケースシリーズ）
6) Gilger MA, Jeiven SD, Barrish JO, et al. Oxygen desaturation and cardiac arrhythmias in children during
esophagogastroduodenoscopy using conscious sedation. Gastrointest Endosc 1993;39:392-5.（ケースシリーズ）
7) Amornyotin S, Aanpreung P, Prakarnrattana U, et al. Experience of intravenous sedation for pediatricgastrointestinal endoscopy in a large tertiary referral center in a developing country. Paediatr Anaesth
2009;19:784-91.（ケースシリーズ）
8) Yarchi D, Cohen A, Umansky T, et al. Assessment of end-tidal carbon dioxide during pediatric and adult sedationfor endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009;69:877-82.（非ランダム）
9) Lightdale JR, Goldmann DA, Feldman HA, et al. Microstream capnography improves patient monitoring during
moderate sedation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117:e1170-8.（ランダム）10)

Hoffmann CO, Samuels PJ, Beckman E, et al. Insufflation vs intubation during esophagogastroduodenoscopy inchildren. Paediatr Anaesth 2010;20:821-30.（ランダム）11)

Barbi E, Petaros P, Badina L, et al. Deep sedation with propofol for upper gastrointestinal endoscopy in children,
administered by specially trained pediatricians: a prospective case series with emphasis on side effects.
Endoscopy 2006;38:368-75.（ケースシリーズ）

12)

Paspatis GA, Charoniti I, Manolaraki M, et al. Synergistic sedation with oral midazolam as a premedication andintravenous propofol versus intravenous propofol alone in upper gastrointestinal endoscopies in children: aprospective, randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:195-9.（ランダム）

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Gilger M, Jeiven SD, Barrish JO, et al. Oxygen desaturation and cardiac arrhythmias in children during
esophagogastroduodenoscopy using conscious sedation. Gastrointest Endosc 1993;39:392-5.（ケースシリーズ）

14)

Gasparović S, Rustemović N, Opacić M, et al. Clinical analysis of propofol deep sedation for 1,104 patients
undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: a three year prospective study. World J Gastroenterol
2006;12:327-30.（ケースシリーズ）

15)

Fredette ME, Lightdale JR. Endoscopic sedation in pediatric practice. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008;18:739-51.（記載なし）

16)

Kaddu R, Bhattacharya D, Metriyakool K, et al. Propofol compared with general anesthesia for pediatric GI
endoscopy: is propofol better? Gastrointest Endosc 2002;55:27-32.（ランダム）

17)

Disma N, Astuto M, Rizzo G, et al. Propofol sedation with fentanyl or midazolam during
oesophagogastroduodenoscopy in children. Eur J Anaesthesiol 2005;22:848-52.（ランダム）

18)

Peters JM, Tolia V, Simpson P, et al. Flumazenil in children after esophagogastroduodenoscopy. Am J
Gastroenterol 1999;94:1857-61.（ランダム）

82

案
第6章	
  洗浄・機器

前文
消化器内視鏡検査においては、洗浄に伴う患者や医療従事者などに対する、感染症など偶発症のリスクを可能な限り低減することが重要である。本稿では小児病院などで新たに内視鏡設備を導入するにあたって参考にすべき基準などについて検討を行った。
	  また、体格の異なる小児においては、成人に比してスコープによる気道圧排や組織損傷のリスクが高まることに注意が必要となる。内視鏡機器の選択における基準についても、検討をおこなった。スコープ選択においては、体重ごとに適したスコープサイズについて安全性評価を行った報告はない。本ガイドラインでは、国内の現状や海外のガイドラインを中心に推奨文を作成した。

83

Ⅵ	
  機器
Clinical Question 29

機器の洗浄では、易感染性や免疫不全症の合併を考慮した場合に成人と異なる配慮が必要
か？

案

CQ 29 機器の洗浄では、易感染性や免疫不全症の合併を考慮した場合に成人と異なる配慮
が必要か？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

成人と同様に標準予防策を基準とした機器の洗浄手順を遵守す
ることを推奨する。

1（強い推奨）（100％）

A【解説文】
	  消化器内視鏡器械の洗浄方法にあたっては、日本消化器内視鏡学会より消化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践ガイド 1)、内視鏡の洗浄・消毒に関するガイドライン 2)がそれぞれ発行されている。いずれも、B型肝炎・C型肝炎など体液を介して感染するウイルス感染症の患者においても器械を介した感染症を防ぐことができるよう、標準予防策を行うことを基本とされている。安全性の検討は洗浄後の器械を用いた培養検査などにて行われており、免疫不全症などを合併する頻度の高い小児においても、その結果を外挿することに問題はないと考えられる。
	  前述のマルチソサエティ実践ガイドでは、消化器内視鏡の感染制御および洗浄・消毒に係る処理が中心にまとめられ、用手あるいは自動洗浄装置を用いて内視鏡を洗浄する際のポイント
や、内視鏡付属品の再生処理方法についてなど、消化器内視鏡の再生処理の方法について、実臨床に即した内容が解説されている。内視鏡室を新たに設営する際においても必要なスペー
ス・人員などについても言及されており、これに従うことが推奨される。スコープに用いる消毒薬として、過酢酸、グルタラール、フタラールの高水準消毒薬のみが推奨されており、2008
年の初版にて記載されていた電解酸性水（強酸性電解水をはじめとする機能水）に関しては、
強酸性によるスコープの腐食リスク、有機物の付着により急速に殺菌効果が落ちるなどの欠点、そして内視鏡機器の殺菌効果に関して科学的根拠の上で不確実な点があることなどから推奨から外されている。現在、使用が推奨されている高水準消毒薬の種類とその特徴について、表1に示す。
	  実際の運用にあたっては、スコープや機器を適切に管理し、小児消化器内視鏡を安全に施行するためには機器の扱いに精通した内視鏡技師の関与が重要である。ガイドラインなどを参照に、施設ごとにスコープおよび付属品の洗浄・管理方法についてのマニュアルを作成することが望ましい。

84

表1	
  	
  高水準消毒薬の種類と特徴	  	  	
  文献1)より引用

消毒薬

過酢酸

消毒に要
する時間

欠点

備考

案

5分間

グルタラール

10分間

フタラール

10分間

文献

利点
 殺菌力が強い カセット方式のため、内視鏡自動洗浄・消毒装置への充填時での蒸気曝
露がない 材質を傷めることがある 10分 間 を 超 え る 浸
漬を避ける 材質を傷めにくい
 比較的に安価

 刺激臭が強い

 0.05ppm以下の環境濃度で用いる（換気に特に留意する） 材質を傷めにくい
 緩衝化剤の添加が不要

 汚れ（有機物）と強固に結合する

 内 視 鏡 自 動 洗 浄 ・消毒装置での使用が望ましい

1) 赤松泰次, 石原立, 佐藤公, 他. 消化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践ガイド改訂版.
Gastroenterological Endoscopy 2014;56;87-107.（ガイドライン）2) 日本消化器内視鏡技師会安全管理委員会. 内視鏡の洗浄・消毒に関するガイドライン（第２版）.
http://www.jgets.jp/CD_GL2.html. （2014 年 10 月 10 日）（ガイドライン）【検索期間外論文】

3) ASGE Quality Assurance In Endoscopy Committee. Multisociety guideline on reprocessing flexible
gastrointestinal endoscopes: 2011. Gastrointest Endos 2011;73:1075-84.（ガイドライン）

85

Ⅵ	
  機器
Clinical Question 30

成人と異なる器械（スコープ）を用いるべきか？

案

CQ 30 成人と異なる器械（スコープ）を用いるべきか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

乳幼児に対する診断目的の内視鏡では、より細径のスコープを優先して用いることを推奨する。

1（強い推奨）（88.8％）

D

年長児に於いては体格・検査目的・全身状態などを踏まえ様々な太さのスコープを選択しうる。

推奨度なし

D

【解説文】
	
  小児の消化器内視鏡検査にあたって、スコープの違いによる診断率および偶発症への影響を検討した報告はない1)。新生児の食道長は約8～10cm、直径5mm程度とされ、また、気管壁が柔らかいことからスコープにより容易に気道が圧排される2)。EGDにあたっては、新生児において特に低酸素血症の発生頻度が高いとの報告もある3)。これらの解剖学的特徴への対応および偶発症リスクの低減のため、乳幼児においては成人に比べより細径のスコープを使用することが求められる。また、前庭部及び十二指腸は若年小児において屈曲が強いことから、スコープの湾
曲しやすさも求められる。
	  国内の小児消化器内視鏡専門施設の多くでは、乳児のEGDでは細径上部消化管ビデオスコー
プを選択する施設が多く、小学生以上では通常径上部消化管ビデオスコープが広く用いられている。CSでは乳児においては細径上部消化管ビデオスコープおよび通常径上部消化管ビデオス
コープが広く使用されており、幼児期以降では細径大腸ビデオスコープが最も多く使用されていた4)。スコープの選択基準としては、年齢および体重が重視されることが多い（図1,2）。	
  	
  	
 
	
  ASGEの報告では、体重25kg以上の小児においては成人用のスコープがほぼ安全に使用できるとされている。一方、体重10～15kg未満の乳幼児では粘膜損傷・穿孔・気道圧排などのリスクがあり、内視鏡治療のためにより太いスコープを使用する場合があっても極力その使用を避けるべき、と推奨されている2)。また、CSの実施に際し上部消化管ビデオスコープを用いて行う場
合、軟性部が硬いため穿孔リスクが高くなる可能性があり、注意が必要とされる 5) 。前述のASGEの報告では、体重10kg未満の乳児に対しては、EGD・CSともに外径6mm未満の細径上部
消化管ビデオスコープを使用することを推奨している（表2） 1)。本報告では1990年代の小児内視鏡関連の総説を引用しており、総説においては通常径ビデオスコープを選択すべき理由として極細ビデオスコープでは左右アングルが使えないことを理由として挙げている。現在市販されている極細ビデオスコープは左右アングルも汎用スコープと同様に使用できるものが一般的であり、過去の報告に比べ極細〜細径スコープの適応範囲はより広いものと推測される。
	  これら、海外ガイドラインにおける推奨及び国内でのスコープ使用の実態を配慮し、今回の推奨では乳幼児を対象により細径ビデオスコープの使用を推奨するものとした。一方でより年長児においては細径～通常径ビデオスコープなどが幅広く用いられており、推奨をつけずに	
 使用者の経験などを踏まえ選択していただくことを想定した。また、治療内視鏡などにおいて86

乳幼児でも太いスコープの使用が必要となる可能性が想定されたが、本ガイドラインでは治療
内視鏡を対象としておらず、推奨草案としては記載しなかった。
	
  ERCPにおいては、細径十二指腸鏡を用いた、複数の症例集積研究が報告されている。中島らは、より細径のファイバースコープを用いることで幽門通過率が向上したと報告している6)。現
在広く用いられている電子スコープを用いた検討では、オリンパス社製PJF-240を使用した加藤らの報告がある 7)。しかし、鉗子口径が2.0mmと小さいため、検査目的によってはより太いスコープを使用する必要がある。ASGEの推奨では、成人用十二指腸鏡の使用を最低10kg以上の小児に限定して使用すべきとしている1)。	
 	
  現在主に使用されている、各社の上部消化管、大腸、小腸および十二指腸用ビデオスコープの一覧を表3～6に示す。生検などの処置において細経ビデオスコープを使用する際には、鉗子
口径が小さいことから使用される器械が限定される。鉗子口径2.0mmに対応する代表的な処置具について表7に示す。細径生検鉗子はカップのサイズが小さいため、採取される検体の大きさも小さくなる。このことから、腸管壁の薄い小児において穿孔リスクを下げる意味でも有用と考えられる。

案

図1	
  国内専門施設において上部消化管内視鏡検査に使用しているスコープ（文献4より引用）

100%	
  
80%	
  
60%	
  
40%	
  
20%	
  
0%	
  

乳児	

幼児	

小学生	

経鼻経口	
経鼻経鼻	
経口	
ハイビジョン	
その他	

中学生	

経鼻経口：先端部径5mm台の細径上部消化管汎用ビデオスコープを経口挿入にて使用	
 経鼻経鼻：先端部径5mm台の細径上部消化管汎用ビデオスコープを経鼻挿入にて使用
経口：先端部径7～10mmの通常径上部消化管汎用ビデオスコープ
ハイビジョン：先端部径9.5mm以上のハイビジョン画質の通常径上部消化管汎用ビデオスコープ

87

図2	
  国内専門施設において大腸内視鏡検査に使用しているスコープ（文献4より引用）

100%	
  
80%	
  
60%	
  
40%	
  
20%	
  
0%	
  

案
乳児	

幼児	

小学生	

経鼻	
経口	
細径大腸	
通常大腸	
その他	

中学生	

経鼻：先端部径5mm台の細径上部消化管汎用ビデオスコープ
経口：先端部径7～10mmの通常径上部消化管汎用ビデオスコープ
細径大腸：先端部径6~11mm台の大腸ビデオスコープ

表2	  	  体重によるビデオスコープの選択	  	  	
  文献2)より引用、一部改変
体重

EGD

CS

ERCP

2.5〜10kg

特に5kg未満の患者に対しては
外径6mm以下の細径上部消化管ビデオスコープを推奨
必要に応じ（特に治療内視鏡の場合）通常径上部消化管ビ
デオスコープを考慮

5～12kgの患者に対しては外径6mm以下の細径上部消化管ビ
デオスコープもしくは通常径
上部消化管ビデオスコープが使用可能

外径7.5mmの十二指腸
用スコープ

>10kg

通常径上部消化管ビデオスコープが使用可能治療内視鏡に際しては治療用スコープも選択可能

外径11mm前後の大腸ビデオス
コープもしくは通常径大腸ビ
デオスコープ＊

多くの小児で通常サ
イズ十二指腸用スコープが選択可能＊本文中では通常サイズ大腸スコープは12～15kgを下限とすべきと指摘している。

88

表3	
  	
  上部消化管ビデオスコープ：細径シリーズおよび主なビデオスコープのスペック比較	
 	
 
メーカー

オリンパス

富士フイルムメディカル

HOYA
PENTAX

先端部径
(mm)

軟性部径
(mm)

※GIF-N260

4.9

5.2

挿入部
最大外径
(㎜)
6.35

※GIF-XP260N

5.0

5.5

6.3

2.0

※GIF-XP260NS

5.4

5.8

6.6

2.0

GIF-XP290N

5.4

5.8

5.8

2.2

※GIF-XP260
GIF-PQ260

5.0

6.5

7.8

2.0

7.9

7.7

9.7

2.0

GIF-H290

8.9

8.9

10.7

2.8

※GIF-XQ260

9.0

9.0

10.7

2.8

※GIF-Q260

9.2

9.2

10.7

2.8

EG-530NW

5.9

5.9

6.75

2.0

EG-580NW2

5.8

5.9

6.75

2.4

EG-590WR2

9.6

9.3

11.0

2.8

EG-600WR

9.2

9.3

10.7

2.8

EG16-K10

5.2

5.4

6.3

2.0

EG-2490K

7.1

8.0

9.15

2.4

EG-2790K, EG27-i10

9.2

9.0

10.05

2.8

スコープ

案

鉗子口径
(mm)
2.0

2016年6月時点の主な製品, ※販売終了製品

表4	  	
  大腸ビデオスコープ：細径シリーズおよび主なスコープのスペック比較	
 	
 	
 
先端部径
(mm)

軟性部径
(mm)

PCF-PQ260L/I

9.2

9.2

挿入部
最大外径
(㎜)
10.8

※PCF-P240AL/I
PCF-Q260JI/L

10.3

10.5

12.1

3.2

10.5

10.5

12.3

3.2

※PCF-Q260AL/I

11.3

11.3

12.9

3.2

PCF-H290L/I

11.7

11.5

13.6

3.2

PCF-H290ZL/I

11.7

11.8

13.8

3.2

PCF-H290DL/I

11.7

11.8

13.8

3.2

EC-530XP

6.8

7.0

8.1

2.0

EC-590MP

11.0

11.1

12.3

3.2

EC-590WM3

12.0

12.0

14.2

3.8

EC-600WM

12.0

12.0

13.2

3.8

EC34-i10

11.5

11.6

12.85

3.8

EC-3490K
11.5
2016年6月時点の主な製品, ※販売終了製品

11.6

12.85

3.8

メーカー

オリンパス

富士フイルムメディカル

HOYA
PENTAX

スコープ

89

鉗子口径
(mm)
2.8

表5	
  	
  小腸用ビデオスコープのスペック比較	 EN-580XP

7.5

7.7

挿入部
最大外
径
(㎜)
8.2

※EN-450P5/20

8.5

8.5

9.0

2.2

2,000

OT12.2※EN-450T5/W
EN-580T※EC-450BI5
EI-530B
EI-580BT

9.4

9.3

10.0

2.8

2,000

OT13.2

9.4

9.3

10.0

3.2

2,000

OT13.2

9.4

9.3

10.0

2.8

1,520

OT13.2

9.4

9.3

10.2

3.2

1,550

OT13.2

メーカー

富士フイルムメディカル
ダブルバルーン
内視鏡

スコープ

先端部
径
(mm)

軟性部
径
(mm)

有効長
(mm)

OT・ST
径
(mm)

2.2

2,000

OT11.6

鉗子口
径
(mm)

案

オリンパス
SIF-Q260
9.2
9.2
10.75
2.8
2,000
ST13.2
シングルバルーSIF-H290S
9.2
9.2
10.8
3.2
1,520
ST13.2ン内視鏡
2016年6月時点の主な製品, OT:オーバーチューブ, ST:スライディングチューブ, ※販売終了製品

表6	  	
  十二指腸用ビデオスコープのスペック比較	
 

メーカー

オリンパス
富士フイルムメディカル
HOYA
PENTAX※PJF-240
JF-260V

8.0

7.7

挿入部
最大外径
(㎜)
9.0

12.6

11.3

13.2

3.7

TJF-260V

13.5

11.3

14.9

4.2

ED-450XL8/B

12.5

10.8

14.9

3.2

ED-530XT8

13.1

11.5

15.4

4.2

ED34-i10T

13.0

11.6

13.4

4.2

13.2

11.6

13.4

4.2

スコープ

先端部径
(mm)

軟性部径
(mm)

ED-3490TK

鉗子口径
(mm)
2.0#

#

2016年6月時点の主な製品, ※受注生産終了, PJF-240チャンネル最小径1.95㎜高周波非対応

表7	  	  国内にて発売されている主な2.0mm鉗子チャンネル対応内視鏡処置具
製品名

生検鉗子
上部消化管用把持鉗子
上部消化管用バスケット把持鉗子
上部消化管用

主な発売元

オリンパス, 富士フイルムメディカ
ル, 日本メディカルネクスト, センチュリーメディカル, 住友ベークライ
ト, アビス
オリンパス, フジフイルムメディカ
ル
オリンパス，COOK，アビス
90

備考

形状・針付・針無しなど多種あり
リユーザブル・ディスポーザブル
W 字型，V 字型，ゴム付きなど
リユーザブル4 線・6 線・8 線など多種あり
リユーザブル・ディスポーザブル

高周波スネア

オリンパス，ボストン

2.5cm 径まで，半月状・六角状・オーバル状など
リユーザブル・ディスポーザブル

回収ネット

オリンパス, アビス

ディスポーザブル

案
オリンパス, ボストン・サイエンティフィック, トップ

ディスポーザブル, 23-25G, 針長46mm

オリンパス

リユーザブルオリンパス

リユーザブル

内視鏡用散布チューブ

オリンパス，トップリユーザブル・ディスポーザブル

APC プローブ

アムコ

リユーザブル・ディスポーザブル※リユーザブル販売終了

オリンパス

最大外径 1.8 ㎜以下の製品
リユーザブル・ディスポーザブル

注射針
洗浄チューブメジャー鉗子

造影チューブ
細胞診ブラシパピロトミーナイフ

最大外径 1.7 ㎜以下の製品
ディスポーザブル
最大外径 1.8 ㎜以下の製品
PJF-240 は使用不可(高周波非対応)
ディスポーザブル

オリンパス
オリンパス

2016年6月時点の主な製品

文献

1) Lightdale JR, Acosta R, Shergill AK, et al. Modifications in endoscopic practice for pediatric patients.
Gastrointest Endosc 2014;79:699–710.（ガイドライン）
2) Barth BA, Banerjee S, Bhat YM, et al. Equipment for pediatric endoscopy. Gastrointest Endosc 2012;76:8-17.
（ガイドライン）3) Thakkar K, El-Serag HB, Mattek N, et al. Complications of pediatric EGD: a 4-year experience in PEDS-CORI.
Gastrointest Endosc 2007;65:213-21.（コホート）4) 石毛崇, 新井勝大, 糸井隆夫, 他. 小児消化器内視鏡検査の前処置・鎮静・スコープ選択における専門施
設実態調査. Gastroenterological Endoscopy 2015:57;2551-9. （コホート）【検索期間外論文】
5)Friedt M, Welsch S. An update on pediatric endoscopy. Eur J Med Res 2013;18:24.（ガイドライン）

6) 中島克巳, 高橋英世, 飯野正敏.小児用十二指腸ファイバースコープの開発と臨床応用. 日小外会誌
1982:18;1241-7.（ケースシリーズ）
7) Kato S, Kamagata S, Asakura T, et al. A Newly Developed Small-Caliver Videoduodenoscope for Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography in Childeren. J Clin Gastroenterol 2003;37:173-6.（ケースシリーズ）

91

案

第7章	
  インフォームド・コンセントとプレパレーション

前文	  近年、あらゆる医療行為に対してインフォームド・コンセント（Informed consent:IC）の必要性が重要視されるようになってきた。成人と同様に、小児消化器内視鏡検査においてもICは必須であり、代諾者および意思決定が可能な患者に対してICを行い、検査に対する同意を得なければな
らない。ICに含むべき説明内容として、成人と同様に①病名あるいは症状から疑われる疾患名、②検査の目的、方法、必要性、期待できる効果、③予想される危険性（偶発症）の内容とその対処法、④代替検査方法、⑤検査を受けない場合に想定される事態が挙げられる。さらに小児では、患者の年齢や発達、理解度に合わせた説明を行うことが重要となってくる。今回、ガイドライン
作成にあたり企画した「消化管内視鏡検査を受ける小児患者及びその保護者の不安・満足度に関する多施設共同アンケート調査」では、多くの患者・保護者が検査に対して不安を感じていた。
人形や写真、小児向け内視鏡パンフレットを利用した検査説明、コメディカル（チャイルド・ラ
イフ・スペシャリスト、ホスピタル・プレイ・スペシャリスト、子ども療養支援士、看護師など）による内視鏡プレパレーションへの参画などが、患者・保護者の内視鏡検査に対する不安を軽減させることに有用であると思われる。そこで今回ガイドライン作成委員会では、検査に対する不安軽減のためのツールとして、幼児〜小学校低学年向けと小学校高学年〜中学生向けの上部消化管内視鏡・大腸内視鏡・カプセル内視鏡に関するパンフレットを作成した。患者の年齢・発達に応じて内視鏡検査の概要が理解できるように工夫してあり、臨床現場において患者の検査に対す
る不安軽減の手助けになれば幸いである。
	  小児消化器内視鏡検査を取り巻く環境はまだ整備が始まったばかりであり、検査を受ける患者・保護者の心理状態に配慮できない場合がある。検査に対する不安を軽減することができるような配慮・工夫・介入ができる臨床現場を構築していくことが今後の臨床課題である。

92

Ⅶ	
  インフォームド・コンセントとプレパレーション
Clinical Question 31

検査前のインフォームド・コンセントはどのように行うか？

案

CQ 31 検査前のインフォームド・コンセントはどのように行うか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

代諾者および意思決定が可能な患者に対して、検査の利益とリスクを十分に説明し、書面でインフォームド・コンセントを取得する。また患者の年齢や理解度に合わせて、患者本人に対してもパンフレットなどを用いて口頭でわかりやすく説明する。

1（強い推奨）（84.2％）

C【解説文】
	  消化器内視鏡検査は何らかの侵襲性を伴うものであり、一定の頻度での偶発症の発生は免れない。したがって、検査を行う前には、その目的、方法、有用性、危険性などについて十分に説明し、患者の理解に基づく同意（IC）を得ておく必要がある1,2)。
	  小児は意志決定能力が発達途中であることから、対象者の発達段階（年齢）、自己の意思表
明権、自己決定権、親権（監護権）などの諸要素を複合的に鑑み、ICを遂行する必要がある 3,4)。
そのため、特に未成年の場合（国際的には16歳未満を指すことが多い）小児に対して医療行為を行う場合は、代諾者の許諾が必要であり、そのために医師が本人ならびに代諾者に対して検査の利益とリスクを十分に説明した上で、意志決定を行うことが前提となる5)。治験などの場合
12歳以上でアセント文書が必須となるとされているが、12歳未満の児であっても、とくに7歳以
上では、本人の発達段階に応じたわかりやすい説明を行い自己の意思表明を促す協働意思決定のプロセスが重要である6）。
	  また、医療行為が不可欠である場合には、患者の不同意を押し切ることも必要であるが、それ以外の場合は患者からの同意（肯定的な承諾）が常に得られるべきであり、患者の不同意は尊重されるべきである5)。
	  小児から同意を得る際に、医師は患者が自身の病状を理解する手助けをし、患者の理解の程度に合わせて、予定されている検査からどのような良い結果を期待することができるかを説明し、同意に対して精神的圧迫を感じているかどうかも考慮に入れつつ、患者が検査を積極的に受けようとする意欲を形成するよう努力すべきである5)。また、保護者の態度や不安が非言語的意思疎通によってすぐに患者に伝達されるため、年齢に合わせた適切な情報とカウンセリングを患者と保護者に提供することにより、患者の検査に対する忍耐性が促進される7)。
	  具体的には、パンフレットなどを用いて、口頭によりわかりやすく説明を行い、説明者、代諾者双方の署名入りの同意書を得る。また可能な限り、患者自身からもICの取得ができるよう意志の確認を行う8)。患者向けの説明書やパンフレットがない施設では、本ガイドライン作成委
員により作成された小児消化器内視鏡検査のプレパレーション用パンフレット（第9章「資料」の「インフォームド・コンセントのための書式」）を活用することで、患者の検査内容の理解に役立つと思われ、利用されたい。また近年の小児内視鏡検査における前方視的無作為化研究
では、新しいインタラクティブな電子プログラムがIC取得のプロセスを改善し、患者の満足度を増加させる手段となりうることが示唆されており今後さらなる研究が望まれる9)。

93

文献1) 熊井浩一郎，間口宏介，村井隆三. インフォームド・コンセントガイドライン, 消化器内視鏡ガイドライン	
  第 3 版, 日本消化器内視鏡学会（監修）,医学書院,東京,2006: 9-15. （ガイドライン）
2) American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Zuckerman MJ, Shen B, et al. Informed consent for
gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2007;66:213-8. （ガイドライン）

案3) 田中恭子.子どもへの説明.今日の小児治療指針	
 第 16 版.医学書院,東京,2015:95-7.	
 (記載なし)	 【検索期間外論文】
4) 増子孝徳.医療を受ける子どもの人権.ガイダンス子ども療養支援.中山書店,東京,2014:14-21.（記載なし）
5) Nelson RM, Fost N（原著），松永貞一（訳）.小児ケアにおける倫理．Behrman RE, Klegman RM, Jenson
HB（原著編集），衛藤義勝（監修）. ネルソン小児科学原著第 17 版．エルゼビア・ジャパン,東京,
2005:6-11.（記載なし）
6) Coyne I, O'Mathúna DP, Gibson F, et al. Interventions for promoting participation in shared decision-making forchildren with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:6.（メタ）7) ASGE Standards of Practice Committee, Lee KK, Anderson MA, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2008;67:1-9. （ガイドライン）
8) ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice forpediatric patients. Gastrointest Endosc 2014;79:699-710. （ガイドライン）

9) Friedlander JA, Loeben GS, Finnegan PK, et al. A novel method to enhance informed consent: aprospective and randomised trial of form-based versus electronic assisted informed consent inpaediatric endoscopy. J Med Ethics 2011;37:194-200. （ランダム）

94

Ⅶ	
  インフォームド・コンセントとプレパレーション
Clinical Question 32

検査を受ける患者・保護者の不安を、医療従事者がどのようにかかわることで軽減できるのか？

案

CQ 32 検査を受ける患者・保護者の不安を、医療従事者がどのようにかかわることで軽減できるのか？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

医療従事者は人形や写真、パンフレットなどを使用したプレパ
レーションを行うことを提案する。

2（弱い推奨）（78.9％）

B【解説文】
	  消化器内視鏡検査を受ける患者・保護者は、検査に対する不安を感じており、そのことに対する配慮が必要であるが、実際にどのような不安を感じているかの過去の報告はなかった。このため小児消化管内視鏡ガイドライン作成ワーキンググループが、消化器内視鏡検査を受ける
小児患者及びその保護者の不安・満足度に関する多施設共同アンケート調査を行った1)。初めて内視鏡検査を受ける患者の保護者の60%が検査前に不安があると答えた。保護者が不安にならなかった理由として、“担当医の説明”を多く挙げており、保護者の不安軽減として、担当医の検査説明が重要であると考えられた。保護者の検査前に心配な事として、“内視鏡検査に伴う偶発症”または“鎮静または麻酔に伴う偶発症”を挙げている。次に“痛い検査ではないか”、“検査の結果で病気があるといわれるかもしれない”ことを心配に感じていた。初めて内視鏡検査を受ける患者に関しては、約80%が検査に関して不安があると答えた。患者が不安にならなかった理由として、保護者と同様に“担当医の説明”を挙げていた。初めてEGD・経口的BAE・ERCPを受ける患者が検査前に心配な事として、“痛い検査ではないか”“寝ている間に検査が終わるのか”“いつから食事をとれるのか”を多く挙げていた。初めてCS・経肛門的BAEを受ける患者が検査前に心配な事として、“痛い検査ではないか”“下剤を飲むこと”“いつから食事をとれるのか””検査の後具合が悪くならないか”を多く挙げていた。本アンケート調査で明らかとなった不安に配慮した形で、ICを行うことが、患者・保護者の不安軽減に役立つことが示唆された。
	  Abuksisらは142例の成人患者に対し内視鏡検査についての患者教育をRCTで行った検討を報告している。男性であること、検査歴があること、患者教育を受けたこと、が不安を有意に軽減した結果であった。直接の患者教育と検査の成功が有意に相関し、前処置不良による検査不能率が患者教育群で有意に少なかった（p=0.005）。また、費やした医療費は5〜8%削減した。したがって、内視鏡検査前の患者教育は、患者のコンプライアンスを向上させ、再検査の必要性と医療費を削減できるため有用であるとしている 2)。Mahajanらは、小児に対しプレパレーションを行うことで内視鏡検査に対する不安を軽減できるかをRCTで検討し報告している。60例の6〜19歳の小児を2群に分け、人形や写真を使用し説明した群では、有意に検査前の不安が少なく、鎮静薬が少なく、検査中に協力的であり、脈拍・血圧変化などの迷走神経への影響も少なかった。また、親子ともに検査後の質問票では不安が少ない結果だった。したがって、検査前のプ
レパレーションは親子ともに不安軽減ばかりでなく、鎮静薬の削減や安全面についても有用であると報告した3)。
	
  介入試験としては、本邦からの検討も報告されている。Tanakaらは、内視鏡検査を施行する
95

予定の4〜15歳の小児20例に対し、親子ともにプレパレーションを施行した。ガイドブックのみの群、質問機会を設けた群、人形使用群の3群に分けて検討した。ガイドブックのみの群は、質問機会を設けた群、人形使用群と比較し理解、恐怖、苦痛が有意に向上した。親子ともにプレパレーションは必要であると報告した 4)。Riddhiputra らは、5歳以上の小児44例とその親に対し内視鏡検査前にイラストによるプレパレーションを施行して不安が軽減されるかを介入試験により検討しVisual analogue scale（VAS）により評価した。親の不安は軽減したが、小児患者では有意な違いはみられなかった5)。Lewis Claarらは、米国で施行した小児のEGDに対する不安や苦痛についての検討を2001年に報告している。8歳から17歳の小児100例に対しEGDについての知識、不安、苦痛など調査した。EGDの知識が少ない患者は有意に苦痛が強く将来のEGDに対し好ましくない態度であったが、予期不安が強いわけではなかった。強い予期不安を持つ患者は、EGDに対し有意に強い苦痛があった。過去にEGDで苦痛があった患者は、有意に将来のEGDに対し痛みを感じ、嫌悪し、不安を感じる結果だった。検査の流れについては、末梢点滴挿入に苦痛を感じた患者は、食道挿入でさらに苦痛を、EGDでより大きな苦痛を感じるとの結果であった。検査の夜に、鎮静下で施行したEGD検査について記憶がある患者は全体の20%のみであった。不安が強い患者ほど検査の記憶が少なく、検査の記憶がある患者では、将来のEGDに対しより嫌悪や不安が強かった。以上から、EGDについて知識のある患者は苦痛や将来のEGDに対する不安が少なくなり、末梢点滴挿入で苦痛が少ない患者は、EGDでも苦痛が少なくなることが示唆され、末梢点滴挿入時にeutectic mixture of local anesthesia （EMLA）クリームなどの皮膚麻酔薬がEGDへの苦痛を軽減する可能性があると結論づけている。つまり、検査のICを十分に行うことで知識を豊富にし、皮膚麻酔薬を用いて末梢点滴挿入の疼痛を少なくした場合には、EGDに対する不安や苦痛を軽減できるかもしれない6)。
	  さらに、内視鏡検査に対するプレパレーションは有用であり7)、内視鏡検査や食道機能検査前にプレパレーションをすることについての総説がみられた8)。Cochrane libraryによると、手術前の不安に対しての音楽介入は有意に不安を軽減させ有用であるが、バイアスがあること、他の治療との比較ができないこと、盲検ができないこと、個人の好みがあること、など課題もあるとしている9)。
	  以上から、内視鏡検査に対する不安や疼痛の軽減には人形や写真などを含んだパンフレットを用いたプレパレーションが有効であること、皮膚麻酔薬などによる末梢点滴確保時の疼痛軽減が検査時の不安を抑制できる可能性があること、音楽療法が検査に対する不安を軽減する効
果があることが考えられる。さらに、不安や疼痛を軽減することで鎮静薬を減量できることで医療費も削減されると考えられる。
	  本ガイドライン委員会で作成した、年少児または年長児を対象としたEGD、CS、SBCEに関する説明文を第9章「資料」の「インフォームド・コンセントのための書式」に掲載した。

文献案

1) Hagiwara S, Nakayama Y, Tagawa M, et al. Pediatric patient and parental anxiety and impressions related toinitial gastrointestinal endoscopy: A Japanese multicenter questionnaire study. Scientifica(Cairo) 2015; 797564.
（横断）【検索期間外論文】
2) Abuksis G, Mor M, Segal N, et al. A patient education program is cost-effective for preventing failure ofendoscopic procedures in a gastroenterology department. Am J Gastroenterol 2001;96:1786-90.（ランダム）
3) Mahajan L, Wyllie R, Steffen R, et al. The effects of a psychological preparation program on anxiety in children
and adolescents undergoing gastrointestinal endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:161-5.（ランダム）
4) Tanaka K, Oikawa N, Terao R, et al. Evaluations of psychological preparation for children undergoingendoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52:227-9.（コホート）
5) Riddhiputra P, Ukarapol N. Effect of systematic psychological preparation using visual illustration prior togastrointestinal endoscopy on the anxiety of both pediatric patients and parents. J Med Assoc Thai 2006;89:2315.（コホート）

966) Lewis Claar R, Walker LS, Barnard JA. Children's knowledge, anticipatory anxiety, procedural distress, andrecall of esophagogastroduodenoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:68-72.（横断）7) Heard L. Taking care of the little things: preparation of the pediatric endoscopy patient. Gastroenterol Nurs
2008;31:108-12.（記載なし）
8) Boatwright DN, Crummette BD. Preparing children for endoscopy and manometry. Gastroenterol Nurs
1991;13:142-5.（記載なし）

案

9) Bradt J, Dileo C, Shim M. Music interventions for preoperative anxiety. Cochrane Database Syst Rev 2013;6.
（メタ）

97

案
第8章	
  内視鏡検査の際の抗菌薬投与

前文	  基礎疾患のある小児患者に消化器内視鏡検査を行う際に、内視鏡手技や処置に伴う菌血症のリ
スクとそれに伴う感染性心内膜炎に代表される重篤な感染症の予防に関する標準的な治療について、すべての消化器内視鏡医は十分な知識をもたなければならない。本ガイドラインは診断を目的とした内視鏡検査を対象としているが、抗菌薬の予防投与が必要な病態については、治療内視鏡を含めて推奨文を作成する必然性が高いと判断した。
	  内視鏡検査後の感染症のリスクに関して、国内の小児のエビデンスは非常に少なく、今後さらなる検討が行われるべき臨床課題の一つと考えらた。

98

Ⅷ	
  内視鏡検査の際の抗菌薬投与
Clinical Question 33

どのような時に内視鏡検査後の感染症の予防として抗菌薬予防投与が必要か ？

案

CQ 33 どのような時に内視鏡検査後の感染症の予防として抗菌薬予防投与が必要か ？
ステートメント

推奨の強さ
（合意率）

エビデンス
レベル

感染性心内膜炎をきたしやすい基礎疾患（表1:ClassIとIIa）を有する患者に、食道静脈瘤の硬化療法、食道狭窄に対する拡張術、胆道閉塞に対する逆行性内視鏡的胆道造影、大腸粘膜生検を行う場合には、抗菌薬予防投与について循環器科と事前に検討することを推奨する。

1（強い推奨）（72.2％）

C【 解説文】
	
  内視鏡検査後の菌血症は、成人のEGDで0〜8%（平均4.4%）、CSで0〜25%（平均4.4%）の頻度で認めるとされるが、日常生活の歯磨き後に20〜68%で短時間の菌血症がおきているといった報告に比較すると、必ずしもその頻度が高いわけではなく、リスクのない患者に対する生検を含む内視鏡検査における予防的抗菌薬投与は推奨されていない1,2)。
	  小児においては、4歳でCS後にNeisseria meningitidisによる敗血症の合併例3)、ポリポーシスに対する大腸ポリペクトミー後にClostridium perfringensによる菌血症を発症した4歳小児の症例報告があるが 4)、いずれも非常に稀な偶発症と考えられている 5)。内視鏡検査後の発熱では、内視鏡検査の施行に関連した敗血症・菌血症の可能性を考慮する必要はあるものの、リスクのない小児患者に対する予防的抗菌薬投与は原則として推奨されない。
	  感染性心内膜炎（Infective endocarditis:IE）の予防に関しては、国内外のガイドラインで述べられている。2007年に改訂されたAmerican Heart Association（AHA）のIE予防に関するガイドラ
インでは、十分な科学的根拠がないことからIEの予防のために消化管の手技に際し抗菌薬の予防的投与を推奨しないと改訂された 6)。AHAの改訂を受け、ASGEは2015年の抗菌薬予防投与に関するガイドライン改訂版において、IEによる合併症のハイリスク群の心疾患患者（表1のClassIとほぼ同じ）において胆管炎など腸球菌が起因菌として推測される消化管感染症がある患者にERCPなど菌血症のリスクの高い内視鏡検査を行う場合には、腸球菌に感受性のある抗菌薬投与を弱く推奨している2)。わが国においては、日本循環器学会、日本小児循環器学会などが合同で作成した「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）」において 7)、表1のようにIEのリスク患者を層別化し、抗菌薬投与をしても良い手技として、食道静脈瘤に対する硬化療法、食道狭窄の拡張術、胆道閉塞に対する逆行性内視鏡的胆管造影、大腸の粘膜生検、胆道手術、腸粘膜を扱う手術を挙げている（表2）。さらにガイドライン本文において、IEになりやすい基礎疾患にはあまねく予防的抗菌薬投与を行うという姿勢に変更はなく、
これはわが国では抗菌薬の予防投与を通じてIEに対する注意を喚起するという副次的な意味があると述べている。
	  小児の消化器内視鏡検査後のIEの発症頻度や抗菌薬予防投薬の効果に関しては、十分なエビ
デンスはなく、万一内視鏡検査後にIEを発症した場合に内視鏡検査が直接の原因であるのか、
また抗菌薬予防投与で完全にIEを予防できるのか、一概に結論づけることは難しく、症例ごとに慎重な判断が必要である。北米の小児消化器病専門医を対象としたアンケート調査では、先天性心疾患の既往のある患者のうちIEのリスクが中等度以上の症例に、予防的抗菌薬投与を99

行うとする施設が多数を占めた8)。さらにIEのリスクの低い先天性疾患（心房中隔欠損症二次口型）、免疫不全症、中心静脈カテーテル留置、Ventriculo-Peritoneal（VP）シャントを有する症
例への抗菌薬予防投与は原則として行わないとする施設が多かった。
	  本ガイドラインでは、国内の既存のガイドラインを重視しつつ、複雑性チアノーゼ性先天性心疾患などひとたびIEを発症すると重篤な合併症をきたしうる病態であるという小児の特殊性を考慮して、IEのハイリスク群である表1のClassIおよびIIaの患者に対して、抗菌薬予防投薬を必要とする手技である表2のClassIIbに挙げられた内視鏡検査・処置を行う場合には、抗菌薬の予防投与について循環器科と事前に検討することを推奨する。今後のエビデンスの追加や国内のガイドラインの見直しによっては、本推奨文も見直しが必要と考えられる。
	
  IEに対する予防的抗菌薬投与の適応と判断された場合の抗菌薬とその投与法は7)、食道の処置ではStreptococcus viridansの頻度が高く、アモキシシリン経口が第一選択となる。経口投与が不可能な患者では、アンピシリンを静注ないし筋注する。ペニシリンアレルギーを有する場合には、クリンダマイシン、セファレキシンあるいはセファゾリン、アジスロマイシンあるいはク
ラリスロマイシンからいずれか一剤を選択する。アモキシシリンの投与量は、米国ガイドラインに準拠し成人用量2.0gまたは小児用量50mg/kg（成人量を超えない）が一つの目安とされているが、成人容量2.0gは高容量すぎるという議論もあり、体格、体重に応じて適宜減量し、体重あたり30mg/kgでも十分との意見がある。大腸生検と胆道の処置では、Enterococcusが原因であることが多いとされているが、近年耐性菌の増加が指摘されており、国内のガイドラインでは特定の薬剤の予防投与を具体的に推奨していない。
	  IE以外で抗菌薬予防投与が推奨される病態・手技としてASGEのガイドラインでは 2)、肝移植
後のERCP、胆道閉塞が確定または疑われる症例に不完全なドレナージとなる可能性がある
ERCP、経皮的胃瘻造設術、肝硬変があり消化管出血を伴う症例の入院時（内視鏡検査の有無に関わらず）、弱く推奨する病態として腹膜透析患者に対するCSを挙げている。また、末梢血中の好中球500/μl未満の好中球減少症、免疫不全症、人工股関節や人工血管などにおいては、内視鏡前の予防的抗菌薬投与は推奨されていないが、菌血症による全身および局所の感染のリスクが高いと判断された場合には、個々の症例のリスクに応じて対応するよう述べている。これらの疾患や病態における小児のエビデンスは十分でなく、ステートメントとしての推奨は控え
たが、小児内視鏡においてもこのような病態では症例ごとに慎重な対応を事前に検討する。万一、これらの疾患を有する症例において内視鏡検査後に重篤な感染症を発症した場合にも、内視鏡検査が直接の原因であるのか、また抗菌薬予防投与で100%感染症を予防できるのか、一概に結論づけることは難しく、症例ごとに慎重な判断が必要である。

案

表1	
  	
  感染性心内膜炎をきたしやすい基礎疾患	
  文献7）より引用
Class I	
  特に重篤な感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高い心疾患で，予防すべき患者・生体弁，同種弁を含む人工弁置換患者
・感染性心内膜炎の既往を有する患者
・複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室，完全大血管転位，ファロー四徴症）
・体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者
Class IIa	  感染性心内膜炎を引き起こす可能性が高く予防した方がよいと考えられる患者
・ほとんどの先天性心疾患（心房中隔欠損症：二次口型をのぞく）
・後天性弁膜症
・閉塞性肥大型心筋症
・弁逆流を伴う僧帽弁逸脱

100

Class IIb	  感染性心内膜炎を引き起こす可能性が必ずしも高いことは証明されていないが，予防を行う妥当性を否定できない患者
・人工ペースメーカーあるいは植込み型除細動器（Implantable Cardioverter Defibrillator:ICD）植え込み
・長期にわたる中心静脈カテーテル留置（心疾患のない症例を含む）

案

表2	
  	
  抗菌薬の予防投薬を必要とする手技	  文献7）より引用）
Class I
感染性心内膜炎の予防として抗菌薬投与をしなくてはならないもの
	  歯口科	
 出血を伴ったり、根尖を超えるような大きな侵襲を伴う歯科手技
	  心臓手術 人工弁、人工物を植え込むような開心手術
	  耳鼻科
扁桃摘出術・アデノイド摘出術
Class IIb
感染性心内膜炎の予防のためではないが、手技に際して抗菌薬投与をしてもよいと思われるもの	
  呼吸器
呼吸器粘膜を扱う手術、気管支鏡（生検含む）
	  消化管
食道静脈瘤に対する硬化療法
	
  	
  	
  	
 
食道狭窄の拡張
	
  	
  	
  	
 
胆道閉鎖時の逆行性内視鏡的胆道造影
	
  	
  	
  	
 
大腸鏡や直腸鏡による生検
	
  	
  	
  	
 
胆道手術
	
  	
  	
  	
 
腸粘膜を扱う手術	  泌尿器・前立腺・生殖器の手術	  その他（略）Class III
手技に際して抗菌薬投与をしなくてもよいもの
	  呼吸器
気管内挿管・鼓室穿孔時のチューブ挿入	  消化管
経食道心エコー図、上部内視鏡検査（生検を含む）
	
  泌尿器・生殖器	  その他（略）文献1) ASGE Standards of Ptactice Committee, Banerjee S, Shen B, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy.
Gastrointest Endosc 2008;67:791-8.（ガイドライン）
2) ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI
endoscopy. Gastrointest Endosc 2015;81:81-9. （ガイドライン）【検索期間外論文】
3) al-Zamil F, al Ballaa S, Nazer H, et al. Meningococcaemia: a life threatening complication of uppergastrointestinal endoscopy. J Infect 1994;28:73-5. （ケースシリーズ）
4) Kunz AN, Riera D, Hickey P. Case of Clostridium perfringens bacteremia after routine colonoscopy andpolypectomy. Anaerobe 2009;15:195-6. （ケースシリーズ）
5) el-Baba M, Tolia V, Lin CH, et al. Absence of bacteremia after gastrointestinal procedures in children.

101Gastrointest Endosc 1996:44;378-81.（横断）
6) Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. American Heart Association. Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic
Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and theCouncil on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care andOutcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54.（ガイドライン）

案

7) 宮武 邦夫, 赤石 誠, 石塚 尚子, 他．感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008 年改訂版）. 日本心臓血管外科学会雑誌 2014;43:1-28. （ガイドライン）
8) Snyder J, Bratton B. Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal procedures: current practices in North
American academic pediatric programs. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:564-9.（横断）

102

案
第9章	
  資料

103

インフォームド・コンセントのための書式「幼児〜小学校低学年を対象とした上部消化管内視鏡検査の説明文」「幼児〜小学校低学年を対象とした大腸内視鏡検査の説明文」「小学校高学年〜中学生を対象とした上部消化管内視鏡検査の説明文」「小学校高学年〜中学生を対象とした大腸内視鏡検査の説明文」「幼児〜小学校低学年を対象としたカプセル内視鏡検査の説明文」「小学校高学年〜中学生を対象としたカプセル内視鏡検査の説明文」「代諾者を対象とした上部消化管内視鏡検査（治療内視鏡を含む）の説明文と承諾書」「代諾者を対象とした大腸内視鏡検査（治療内視鏡を含む）の説明文と承諾書」

案
104

「幼児〜小学校低学年を対象とした上部消化管内視鏡検査の説明文」

おなかを	  カメラで	  しらべてみよう！	
 びょういんで、おなかのなかにある   たべものがとおるトンネルをカメラで   しらべます。  
  案

どうやって	
  しらべるのかな？	
 このカメラはひものように  グニャグニャ  とまがってみんなのおなかのトンネルを  そーっとすすんで   しらべることができるよ。  
えんぴつくらいのおおきさのカメラを   おくちからいれて、  おなかのなかに   びょうきがないか   みるよ。  
    おくちから、おなかまでどれが	  えんぴつ？	
 こんなふうにどれが	  カメラ？	
 
たべもののトンネルがあるよ。
    カメラでみると、おいしゃさんの「モシモシ」だけでは、わからないことが  いろいろ   わかるんだよ。「おなかがいたい」とか「オエっとなっちゃう」とか  「きもちがわるい」とか。なんでかな、ってわかるかもしれない。  
  これが、てん  てき。つけたままでもあそべるよ。
  ★しらべるまえには“てんてき”を、てに   つけます。  
カメラでみるときに、いたくないようにおくすりをつかいます。ねむくなって、いたいのや     こわいのも   なくしてくれる   とくべつなおくすり   だよ。“てんてき”が、とくべつな  おくすりを   からだにいれるための   いりぐちです。ちゅうしゃのなかまだから、つけるとき  は   いたいけど、これがないと、とくべつなおくすりが   つかえないんだ。  

ぼく/わたしは	
 なにをするのかな？	
 いやだけど、ないてもいいから、がんばろう！なきながらでも   できたらすごいね！  
★おなかをカメラでしらべるひ   は、あさごはんは、たべられません。のみものも、のめない  じかんが   あります。たべものやのみものがおなかにあると、トンネルのなかがよくみえなく  なってしまうんだ。けんさがおわったら、すこしずつたべられるようになるよ。  
★カメラのあるおへやにいきます。ベッドにねころんだら、とくべつ  なおくすりを“てんてき”から   からだに   いれて、ねます。  

★めが   さめたら、おなかは   しらべおわっているよ。  
いつ、おなかをしらべたのか   おぼえていないくらい   あっというま  にかんじるよ。よくがんばったね。  
★のどが   すこしへんなかんじがするかもしれないけれど、じかんが  たつとだんだんとれてくるよ。しらべるときに   おなかにくうきを  いれているから、おわったあとは   げっぷやおなら   がでることが  あるよ。ふつうのことだから、しんぱいしないでね。  

ちけん君(JMACCTキャラクター)  ★いつ、のんだりたべたりしてもいいかは、かんごしさんがおしえてくれるよ。  

じぶんのおなかが   どうだったのか、おいしゃさんに   きいてみよう。  
105

「幼児〜小学校低学年を対象とした大腸内視鏡検査の説明文」

ウンチこうじょうを	  カメラで	  たんけん！
びょういんで、ウンチをつくっているところを   カメラで   しらべます。  

案

どうやって	
  しらべるのかな？ ここが、おなかのなかの“ウンチこうじょう”。
このカメラはひものように  グニャグニャと  “だいちょう”っていう
まがってみんなのおなかのトンネルをそーっと  ところだよ。
すすんで   しらべることができるよ。  
えんぴつよりちょっとだけおおきいカメラを  おしりのあなからいれて、ウンチ  こうじょうに   びょうきがないか   みるよ。  
くろいのが、	
 「ウンチに“ち”がつく。」とか「ウンチ  カメラ。
がおみずみたい。」とか。  
なんでかな、って   しらべてみよう。  
    これが、てん  てき。つけた   ままでも  あそべるよ。
★しらべるまえには“てんてき”を、てに   つけます。  
カメラでみるときに、いたくないように   おくすりをつかいます。  
ねむくなって、いたいのやこわいのも   なくしてくれる   とくべつなおくすり   だよ。“てんてき”  は、とくべつなおくすりを  からだにいれるための  いりぐちです。ちゅうしゃのなかまだから、  つけるときは   いたいけど、これがないと、とくべつなおくすりが   つかえないんだ。  

ぼく/わたしは	
 なにをするのかな？

いやだけど、ないてもいいから、がんばろう！なきながらでも   できたらすごいね！  
★おなかをカメラでしらべるひ   は、あさごはんは、たべられません。のみものも、のめない  じかんが   あります。たべものやのみものがおなかにあると、トンネルのなかがよくみえなく  なってしまうんだ。けんさがおわったら、すこしずつたべられるようになるよ。  
★おなかのなかに、ウンチがあると、けんさができません。あさごはんのかわりに、おなかにあるウンチを   ぜんぶだすためにジュースみたいなおくすりを、たくさんのみます。おしりのあ  
なに、ウンチをだすための“かんちょう”というおくすりを   いれることもあります。  
ウンチが   とうめいになったら、じゅんび   かんりょう。  
★カメラのあるおへやに   いきます。ベッドにねころんだら、  とくべつなおくすりを“てんてき”から   からだにいれます。  
★めが   さめたら、おなかは、しらべおわっているよ。  
いつ、おなかをしらべたのか   おぼえていないくらい     あっというまにかんじるよ。よくがんばったね。  
★しらべるときにおなかに   くうきをいれているから、おわった  あとは   げっぷやおなら   がでることがあるよ。ふつうのこと  だから、しんぱいしないでね。  

ちけん君  (JMACCTキャラクター)  ★いつ、のんだりたべたりしてもいいかは、かんごしさんがおしえてくれるよ。  

じぶんのおなかが   どうだったのか、おいしゃさんに   きいてみよう。
106

「小学校高学年〜中学生を対象とした上部消化管内視鏡検査の説明文」
い

け ん さ

胃カメラってどんな検査？
びょういん

からだ

案
しら

けんさ

い

病 院 では、 体 を調べることを検査と言います。  
くち

た

た

もの

しょくどう

い

えいよう

じゅんび

口から食べた食べ物は、 食 道 や胃を通って栄養になる準備ができます。  
い

ま

くち

胃カメラは、ひものようにグニャグニャと曲がるカメラを口から入れて、  
しょくどう

い

けんさ

おな

ふと

食 道 や胃 を見る検査 です。カメラは、えんぴつと同 じくらいの太 さです。   ｚ
びょういんない し きょうよ

このカメラのことを、 病 院 では、内視 鏡 やスコープと呼んでいます。  
○おなかがいたい。  
は○吐いてしまう。  
き

も

わる

○気持ちが悪い。  
こまこういうことで困っている人が、  い

きみは、どうして  けんさ

胃カメラの検査をします。  

くろ

ほそなが

い

黒い細長いカメラだよ。	
 
じぶん

けんさ

きんちょう

  

大人もこういう検査は、 緊 張 するんだ。  
わ

あんしん

こま

どんなことで困ってる？  
  自分がやることになって、ドキドキしているかな？  
おとな

け ん さ

胃カメラの検査をするのかな？  

  ひと

どうやるか分かると、安心できる人もたくさんいるよ。  
しんぱい

き

き

心配なこと、気になることは、えんりょせずに聞いてね。  
しらどうやって調べるのかな？
けんさ

ねむ

くすり

つか

★検査は、眠くなるお 薬 を使ってします。  
くすり

ね

あいだ

いた

かん

くすり

お 薬 で寝ている 間 は、痛いのやつらいのも感じなくしてくれるお 薬 です。  
くすり

い

ぐち

てんてき

てんてき

ちゅうしゃ

なかま

★お 薬 の入り口になる点滴をつけます。点滴は、 注 射 の仲間です。  
けんさ

ひ

あさ

た

の

もの

の

じかん

★検査の日は、朝ごはんは食べられません。飲み物も、飲めない時間が  
た

もの

の

もの

い

なか

み

あります。食べ物や飲み物がおなかにあると、胃の中がよく見えなく  
けんさ

お

た

なってしまうんだ。検査が終わったら食べられるようになるよ。  
けんさ

へ

や

い

けんさ

へ

や

★検査のときは、カメラのある部屋に行きます。検査の部屋で、ベッドに  
よこ

てんてき

ねむ

くすり

ね

横になったら、点滴から眠くなるお 薬 をいれます。きみが、寝てから  
けんさ

とちゅう

お

くすり

つか

あんしん

検査をはじめるし、途中で起きたり、つらくないように、お 薬 を使うから、安心してね。  
め

さ

けんさ

お

★目が覚めたら、検査は終わっているよ。よくがんばったね。  
すこ

へん

かん

じかん

★のどが少し変な感じがするかもしれないけれど、時間がたつとだんだんとれてくるよ。  
しら

なか

くうき

お

あと

★調べるときにおなかの中にカメラといっしょに空気をいれているから、終わった後は   げっぷ
で

ふつう

しんぱい

やおなら   が出ることがあるよ。普通のことだから、心配しないでね。  
のたか ん ご しおし★いつ、飲んだり食べたりしてもいいかは、看護師さんが教えてくれるよ。  
いしゃき

きみのおなかが   どうだったのか、お医者さんに聞いてみよう。   どうだったかな？
  ちけん君  (JMACCTキャラクター)  107

「小学校高学年〜中学生を対象とした大腸内視鏡検査の説明文」
だいちょう

け ん さ

大 腸 カメラってどんな検査？
びょういん

からだ

しら

け ん さ

い

案

病 院 では、 体 を調べることを検査と言います。  
だいちょう

からだ

なか

えいよう

た

もの

大 腸 は、 体 の中で栄養になった食べ物のかすをウンチにしています。  
だいちょう

み

け ん さ

おしりのあなからカメラを入れて、大 腸 を見る検査です。  
ふと

おおカメラは、えんぴつよりちょっと太いくらいの大きさです。  
びょういん

な い し きょうよ

このカメラのことを、病 院 では、内視 鏡 やスコープと呼んでいます。  
つづ○   げりが続いている。  
ち○   ウンチに血がまじる。  
いた○   おなかが痛い。  
こま

だいちょう

こういうことで困っている人が、  

だいちょう

大腸ｓ	
 

けんさ

大 腸 カメラの検査をします。  

くろ

ほそなが

黒い細長いカメラだよ。	
 じぶん

きみは、どうして  自分がやることになって、ドキドキしているかな？  
おとな

けんさ

大 腸 カメラの検査をするのかな？  

きんちょう

大人もこういう検査は、 緊 張 するんだ。  
わ

あんしん

き

こま

どんなことで困ってる？  
  ひと

どうやるか分かると、安心できる人もたくさんいるよ。  
しんぱい

け ん さ

だいちょう

き

心配なこと、気になることは、えんりょせずに聞いてね。     
しらどうやって調べるのかな？
け ん さ

ねむ

くすり

つか

くすり

ね

あいだ

  

いた

かん

★検査は、眠くなるお 薬 を使ってします。お 薬 で寝ている 間 は、痛いのやつらいのも感じなく
くすり

くすり

い

ぐち

てんてき

てんてき

ちゅうしゃ

なかま

してくれるお 薬 です。お 薬 の入り口になる点滴をつけます。点滴は、 注 射 の仲間です。  
けんさ

ひ

あさ

た

の

もの

の

じかん

★検査の日は、朝ごはんは食べられません。飲み物も、飲めない時間があります。  
た

もの

の

もの

だいちょう

なか

み

食べ物や飲み物がおなかにあると、 大 腸 の中がよく見えなくなってしまうんだ。  
けんさ

お

た

検査が終わったら食べられるようになるよ。  
だいちょう

あさ

けんさ

★ 大 腸 のなかに、ウンチがあると検査ができません。朝ごはんのかわりに、  ぜ ん ぶ だくすり

ウンチを全部出すためにジュースみたいなお 薬 を、たくさんのみます。  
だ

かんちょう

くすり

おしりに、ウンチを出すために“浣 腸 ”というお 薬 をいれることもあります。  
とうめい

じ ゅ ん び かんりょう

ウンチが、透明になったら、準備 完 了 。
けんさ

へ

や

い

けんさ

へ

や

よこ

てんてき

★検査のときは、カメラのある部屋に行きます。検査の部屋で、ベッドに横になったら、点滴  
ねむ

くすり

ね

けんさ

とちゅう

お

から眠くなるお 薬 をいれます。きみが、寝てから検査をはじめるし、途中で起きたり、  
くすり

つか

あんしん

つらくないように、お 薬 を使うから、安心してね。  
め

さ

けんさ

お

しら

なか

★目が覚めたら、検査は終わっているよ。よくがんばったね。調べるときにおなかの中にカメラ
くうき

お

あと

で

といっしょに空気をいれているから、終わった後は   げっぷやおなら   が出る
ふつう

しんぱい

ことがあるよ。普通のことだから、心配しないでね。  
のたか ん ご しおし★いつ、飲んだり食べたりしてもいいかは、看護師さんが教えてくれるよ。  
いしゃき

きみのおなかが   どうだったのか、お医者さんに聞いてみよう。     どうだったかな？  
  108
ちけん君  (JMACCTキャラクター)  「幼児〜小学校低学年を対象としたカプセル内視鏡検査の説明文」

カプセルカメラで	  おなか	
  たんけん！	
   おまめくらい   ちいさなカメラが、おなかのなかをたんけんするよ。  

案

どれくらいのおおきさのカメラか、おいしゃさんが   みほんをみせてくれるよ。  
たべものがからだのなかをとおるトンネルのなかを、カメラがたんけんしながら  たくさんのしゃしんをとるんだ。  

カメラでとったしゃしんを、おいしゃさんがみて、びょうきがないか   しらべるよ。  
たんけんがおわったカメラは、うんちといっしょにでてくるよ。  

  カプセルカメラ        おくちから、おなかまで
  こんなふうに
  
たべもののトンネルがあるよ。  
  
  
  
  
カメラでみると、おいしゃさんの「モシモシ」だけでは、わからないことが     いろいろ   わかるんだよ。   「おなかがいたい。」とか「うんちに  ち  がつく。」とか  「きもちがわるい。」とか。なんでかな、ってわかるかもしれない。  
    ぼく/わたしは	
 なにをするの？	
   ★「カプセルのけんさ」では、あさごはんはないんだ。おなかはすくけどがまんしましょう。  
おみずはすこしだったらのめるよ。  
かんごしさんにいつまでおみずがのめるかきいてみよう。  
  ★カプセルをのむまえに、おなかにシールをくっつけるよ。  
シールはいたくないからだいじょうぶ。  
じゅんびができたら、さいごにカプセルをゴクッとのみます。  
ちょっとおおきいけど、かまないでね。  
  ★シールときかいは、はがしたり、おとしたりしないでね。  
シールは、おべんとうばこみたいなきかいにつながっています。  
  ★おひるごはんからたべることができるよ。  
おなかのシール
シールはそのひのよるか、つぎのひのあさにとりはずします。  
  ★うんちのなかにカメラがでてくるから、うんちがでたら   かんごしさんか   おうちのひとに  おしえてね。  
  109

「小学校高学年〜中学生を対象としたカプセル内視鏡検査の説明文」
  
な い

し

きょう

け

ん

さ

カプセル内視鏡ってどんな検査？	
 
  
びょういん

案

びょうき

からだ

しら

けんさ

い

病 院 では、病 気 やケガがないか 体 を調 べることを検査と言います。  

ない し きょうな い し きょう け ん さ

カプセル

がた

内 視 鏡 は、カメラのことです。カプセル内視 鏡 検査は、カプセル型  
ちい

なか

しら

の小さいカメラでおなかの中を調べます。  
なかとくしょうちょうしら

け ん さ

おなかの中でも特に、 小 腸 というところを調べるための検査です。  
くち

た

た

もの

からだ

なか

とお

おな

口から食べた食べ物が 体 の中を通っていくのと同じように  
がた

なか

とお

しゃしん

と

カプセル型のカメラがおなかの中を通って、たくさん写真を撮ります。  
くち

の

こ

いっしょ

からだ

そと

口から飲み込んだカプセルは、ウンチと一緒に 体 の外にでてきます。  
つづ★   げりが続いている。  
ち★   ウンチに血がまじる。  
いた

きみは、どうして  ★   おなかが痛い。  

な い し きょうこま

こういうことで困っている人が、  な い し きょうけ ん さカプセル内視 鏡 の検査をするのかな？  

ひとこまどんなことで困ってる？  

け ん さ

カプセル内視 鏡 の検査をします。  
  ぼく/わたしは	
 なにをするの？	
 
  

い

け ん さ

胃

あさ

た

の

もの

の

★検査の日は、朝ごはんは食べられません。飲み物も、飲めない  じ か ん

時間があります。  
のたか ん ご しおし

いつから飲んだり、食べたりしていいのか看護師さんが、教えて  くれるよ。  のまえ

★カプセルカメラを飲む前に、まず、おなかにセンサーをはります。  
おお

まい

いた

センサーは、大きなシール８枚です。つけていても痛くはないよ。  
べんとうばこき か い

お弁当箱みたいな機械につながっています。  
しゃしん

しょうちょうじゅしん

ひつようセンサーは、カプセルカメラから写真を受信するために必要です。  

小腸

おも

け ん さ

お

じゃまだな、と思うかもしれないけど、検査が終わるまでは  おきつけたままですごします。落とさないように気をつけてね。

じゅんび

くち

い

★   準備ができたら、カプセルカメラを口に入れて、ゴックンと  
の

こ

おお

の

こ

飲み込みます。ちょっと大きいけれど、かまないで飲み込んでね。  
の

こ

こ

しんぱい

いしゃ

そうだん

飲み込めるか心配な子は、お医者さんに相 談 してね。  
からだ

そと

で

★   カプセルカメラがまだ 体 の外に出ていなくても、センサーを  
け ん さ

お

はずしたら検査は終わりです。  
なか

ま

で

カプセルカメラがウンチの中に混じって出てくるまでは、  
ひと

びょういん

か ん ご しおうちではおうちの人に、病 院 では看護師さんにウンチを  み見てもらおう。  

  
110

ば し ょ

センサーをつける場所

「代諾者を対象とした上部消化管内視鏡検査（治療内視鏡を含む）の説明と承諾書」
	  説明書：上部消化管内視鏡検査
1.

現在の病状及び診断病名（疑いも含む）□腹痛	
  □嘔気・嘔吐	  □体重増加不良	  □胃食道静脈瘤	  □消化管出血□胃食道異物	  □その他（	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）

2.

予定されている（検査、麻酔、処置、治療法）の名称と方法□上部消化管内視鏡検査□その他の処置、治療	
  （	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
□全身麻酔	
  □鎮静（静脈麻酔）	
  □無鎮静3.

今回の検査・処置・治療の目的と必要性□腹痛、嘔気・嘔吐、体重増加不良などの原因として上部消化管疾患が疑われる□既知の上部消化管疾患の経過観察□食道静脈瘤や消化管出血、胃食道内異物などの診断・治療□その他（自由記載	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）

4.

検査・処置・治療を行なわない場合に想定される経過や結果
症状の原因となっている病気の診断が遅れ、適切な治療が受けられない可能性がある。

案	 5. 今回の検査・処置・治療の具体的内容
口から内視鏡を挿入し、咽頭、食道、胃、十二指腸下行脚まで観察する。消化管粘膜の病変が疑われる場合には、小さな鉗子を用いて粘膜生検を行う。
6. 今回の治療・処置の期待される効果と限界	  1) 上部消化管（食道・胃・十二指腸）を観察し診断する。
	  2) 必要に応じて以下の処置を行うことが可能である。
①粘膜生検を行い、診断する。
②出血がある場合は止血処置を行う。（電気凝固、薬品注入・撒布、クリッピング）③内視鏡的に切除が可能なポリープがあれば、内視鏡下にポリープ切除を行う。	
 ④消化管異物の治療の場合には、内視鏡下に摘出術を行う。	
 いずれも処置を行うことが困難、危険な場合は、手術など他の処置に移行する可能性があります。
7.

他に考えうる検査・治療/処置との有用性及びリスクの比較
上部消化管造影、腹部超音波、CT、MRIなど病態に応じて主治医が適応を判断する。
1) 上部消化管造影：上部消化管の通過状態と形態、粘膜病変などを観察する。粘膜病
変の診断には内視鏡に比べて劣る、被爆がある、同時に治療ができない、非常に稀であるが穿孔が起こりうる。
2) 腹部超音波：簡便に何度も行うことができる。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る。生検ができない。
3) CT：被爆がある。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る。生検ができない。
4) MRI：撮影時間が長い。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る。生検ができない。
111

	
 
8. 検査・治療/処置に伴い起こりうる偶発症
下記のような偶発症（0.16%*）が生じて、入院や止血処置、輸血、手術などの治療が必要となる場合がある。

案

診断的上部消化管内視鏡
1. 消化管穿孔（胃腸に穴があくこと）(0.1%以下*)
2. 出血（0.1%以下*）、血腫
3. 十二指腸壁内血腫
4. 膵炎
5. 鎮静に伴う呼吸・循環障害（呼吸抑制、血圧低下、不整脈など）
6. 検査で使用する薬剤の副作用（アレルギーなど）
治療的上部消化管内視鏡
1. 消化管穿孔
2. 出血、血腫
3. 壁貫通性熱損傷
	  （*大塩猛人, 第32回日本小児内視鏡研究会, 2005年より本邦における小児での報告）
万が一、合併症等が発生した場合には最善の処置を行ないます。なお、その際の処置等の医療費は、健康保険の適用による患者さんの負担となります。
その他、今回の治療・処置に特有の注意点等

9.

上記の偶発症の対処方法
腹痛、嘔吐：腹痛の増強や、繰り返す嘔吐があるならば、病院へ連絡して受診してください。その他気になる症状があれば、病院へ連絡してください。

10. 検査・治療の選択
検査や治療を選択するのは本人の自由であり、同意後の撤回もできます。また、検査や治療の拒否によって、医療上の不利益を受けることはありません。
11. 患者の具体的な希望	 12. 連絡先112

承諾書

説明医師：	
  	
  	
  	
 

	
  	
  科	
  	
  	
  	
  	
  	
  氏名	
  	
  	
 

案

	
  	
  	
  	
  	
 

陪席医師・看護師など：	
  	
  	
 

	
 

	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

私は、	
  	
  	
  	
  	
  年	
  	
  	
  月	
  	
  	
  日、患者：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
 

	
 

（代諾者に説明の場合、氏名：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  続柄：	
  	
  	
  	
  	
  ）に対し、下記の検査について説明いたしました。

	
  	
  	
  	
  上部消化管内視鏡検査	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

（病院名	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  ）院長	
  殿

私は、上部消化管内視鏡検査について、説明書に基づき、担当医師から十分な説明を受け、納得いたしましたので、検査を受けることに同意いたします。
検査中に緊急処置の必要が生じた場合、適切な処置を受けることについても承諾いたします。なお、説明文書を受け取りました。

西暦	
  	
  	
  	
  	
  年	
  	
  	
  月	
  	
  	
  日
患者氏名：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

住

所：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
 
	
  	
  	
  	
 

代 諾 者：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
 

患者との続柄：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
 

住

所：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

（代諾者の署名は患者が未成年者である場合など、判断能力が低下している場合に必要になります。未成年者のうち、中学生以上の場合は、患者本人も代諾者と連名でご署名ください）113

「代諾者を対象とした大腸内視鏡検査（治療内視鏡を含む）の説明と承諾書」
	  説明書：大腸内視鏡検査
1. 現在の病状及び診断病名（疑いも含む）
	  	  □血便	  □下痢	
  □腹痛	
  □原因不明の貧血	  □成長障害・体重減少	 	  	  □ポリープ・ポリポーシス
	  	  □その他（
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 
	
  	
  	
  	
  	
  ）

案

2. 予定されている（検査、処置、治療法、麻酔・鎮静）の名称と方法	  	  □大腸内視鏡検査
	  	  □S状結腸内視鏡検査
	  	  □その他の処置、治療	
  （	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
	
  	
  □全身麻酔	  □鎮静（静脈麻酔）	
  □無鎮静3.

今回の検査・処置・治療の目的と必要性□腹痛や血便、慢性下痢などの原因として下部消化管疾患が疑われる□既知の下部消化管疾患の経過観察□ポリープ切除や止血などの治療
□その他（
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）

4.

検査・処置・治療を行なわない場合に想定される経過や結果
症状の原因となっている病気の診断が遅れ、適切な治療が受けられない可能性がある。

5.

今回の検査・処置・治療の具体的内容便を出すための前処置を行い、肛門から内視鏡を挿入し、S状結腸または終末回腸まで観察する。消化管粘膜の病変が疑われる場合には、内視鏡の先端から鉗子を用いて粘膜生検を行う。	
 6.

今回の治療・処置の期待される効果と限界
1) 下部消化管（直腸・S状結腸や大腸全体、小腸の一部）を観察し診断する。
2) 必要に応じて以下の処置を行うことが可能。
①粘膜生検を行い、診断する。
②出血がある場合は止血処置を行う。（電気凝固、薬品注入・撒布、クリッピング）③内視鏡的に切除が可能なポリープがあれば、内視鏡下にポリープ切除を行う。

7.

他に考えうる検査・治療/処置との有用性及びリスクの比較
注腸造影、腹部超音波、CT、MRIなど病態に応じて主治医が適応を判断する。
1) 注腸造影：消化管の通過状態と形態、粘膜病変などを観察する。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る、被曝がある、治療ができない、非常に稀であるが穿孔が起こ
りうる。

	
 

	
 

2) 腹部超音波：簡便に何度も行うことができる。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る。生検ができない。
3) CT：被爆がある。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る。生検ができない。
4) MRI：撮影時間が長い。内視鏡と比較し粘膜病変の診断に劣る。生検ができない。
114

8.

検査・治療/処置に伴い起こりうる偶発症
下記のような偶発症（0.21%*）が生じて、入院や止血処置、輸血、手術などの治療が必要となる場合がある。

案

診断的大腸内視鏡
1. 消化管穿孔（胃腸に穴があくこと）(0.2%*)
2. 出血（0.05%*）、血腫
3. 脾損傷・膵炎4. 迷走神経反応
5. 鎮静に伴う呼吸・循環障害（呼吸抑制、血圧低下、不整脈など）
6. 検査で使用する薬剤の副作用（アレルギーなど）
治療的大腸内視鏡
1. 消化管穿孔
2. 出血、血腫
3. 壁貫通性熱損傷
	  （*大塩猛人,第32回日本小児内視鏡研究会,2005年より本邦における小児での報告）
万が一、合併症等が発生した場合には最善の処置を行う。なお、その際の処置等の医療費は、健康保険の適用による患者の負担となります。
その他、今回の治療・処置に特有の注意点等

9.

上記の偶発症の対処方法
出血：出血が止まらなかったり、量が増えてくる場合、病院へ連絡して受診してください。状況により緊急大腸内視鏡を行い、内視鏡下での止血術を行うことがあります。
腹痛、嘔吐：腹痛の増強や、繰り返す嘔吐がある場合、病院へ連絡して受診してください。その他気になる症状があれば、病院へ連絡してください。

10. 検査・治療の選択
検査や治療を選択するのは本人の自由であり、同意後の撤回もできます。また、検査や治療の拒否によって、医療上の不利益を受けることはありません。
11. 患者の具体的な希望	 12. 連絡先

115

承諾書

案

説明医師：	
  	
  	
  	
 

	
  	
  科	
  	
  	
  	
  	
  	
  氏名	
  	
  	
 

陪席医師・看護師など：	
  	
  	
 

	
 

	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
 

私は、	
  	
  	
  	
  	
  年	
  	
  	
  月	
  	
  	
  日、患者：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
 

	
 

（代諾者に説明の場合、氏名：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  続柄：	
  	
  	
  	
  	
  ）に対し、下記の検査について説明いたしました。

	
  	
  	
  	
  大腸内視鏡検査	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

（病院名	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  ）院長	
  殿

私は、大腸内視鏡検査について、説明書に基づき、担当医師から十分な説明を受け、納得いたしましたので、検査を受けることに同意いたします。
検査中に緊急処置の必要が生じた場合、適切な処置を受けることについても承諾いたします。なお、説明文書を受け取りました。

西暦	
  	
  	
  	
  	
  年	
  	
  	
  月	
  	
  	
  日
患者氏名：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

住

所：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
 
	
  	
  	
  	
 

代 諾 者：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
 

患者との続柄：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
 

住

所：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

（代諾者の署名は患者が未成年者である場合など、判断能力が低下している場合に必要になります。未成年者のうち、中学生以上の場合は、患者本人も代諾者と連名でご署名ください）116

鎮静のための書式「鎮静検査前の患者評価」「鎮静検査の監視記録・チェックリスト」「帰宅後の注意点に関する説明文（鎮静薬を使用して検査を受けられたお子様）」案
117

「鎮静検査前の患者評価」

鎮静検査前の評価シート
・患 者 氏 名 	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  , ID	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  , 	
  	
  ・検査依頼医	
  	
  	
  	
  （ 	
  	
  	
 
科）
・年 齢 	
  	
  	
  歳	
  	
  	
  か月	
  	
  	
  	
 
・体 重 	  	  	  kg・バ イ タ ル サ イ ン
	
  	
  	
  体温	
  	
  	
  ℃, 呼吸数	  	  	  /分, 脈拍	  	  	  /分, 血圧	
  	
  /	
  	
  mmHg, SpO2	
  	
  	
  %
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  評価年月日	
  	
  	
  年	
  	
  	
  月	
  	
  	
  日

案

・ASA術 前 状 態 分 類
I： （手術となる原因以外は）健康な患者
II： 軽度の全身疾患を持つ患者（例：間欠型喘息で１ヶ月以上発作がない）
III： 重度の全身疾患を持つ患者（例：軽症持続型喘息で現在発作中または１ヶ月以内に発作がある）
IV： 生命を脅かすような重度の全身疾患を持つ患者
V： 手術なしでは生存不可能な瀕死の状態の患者
VI： 脳死患者	  	  IまたはII 	
  □
	
  	
  III以上
	  □・薬 剤 ア レ ル ギ ー の 既 往 歴
無 □・有 □（	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
・鎮 静 ・ 麻 酔 に よ る 有 害 事 象 の 既 往 歴
無 □・有 □（	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
・鎮 静 ・ 麻 酔 に よ る 有 害 事 象 の 家 族 歴
無 □・有 □（	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
・気 道 閉 鎖 の リ ス ク 因 子
	  （１）上気道：巨舌, 小顎, いびき, 睡眠時無呼吸, 上気道炎,
扁桃・アデノイド肥大, 開口で軟口蓋観察困難（挿管困難）
	
  （２）下気道：気管狭窄, 気管・気管支軟化症, 下気道炎	  （３）気道外：頸部の腫瘍性病変
無 □・有 □（	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
・基礎疾患
	
  （１）心疾患：先天性心疾患, うっ血性心不全, 肺高血圧症、不整脈	
  （２）呼吸器疾患：気管支喘息, 呼吸不全	  （３）神経筋疾患：脳性麻痺, ミオパチー, てんかん, 脳室シャント	  注意欠陥多動性障害, 自閉症スペクトラム障害, 知的障害	  （４）消化器疾患：胃食道逆流症, 消化管狭窄	  （５）早期産・低出生体重児：慢性肺疾患, 無呼吸	  （６）重度の肝障害, 腎障害	  （７）多発奇形症候群、先天性異常、先天性代謝異常症
無 □・有 □（	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
	
  注）ASA分類III以上または鎮静に伴う気道確保や換気補助が難しいと考えられる患者は、事前に十分鎮静方法について検討を要する。

118

「鎮静検査の監視記録・チェックリスト」

小児鎮静下内視鏡検査の監視記録・チェックリスト	
  検査日時	
  	
  年	
  月 	
  日
□患者氏名	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  , ID	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  , 年齢	
  	
  	
  歳	
  	
  	
  ヵ月, 体重	
  	
  	
  kg
□内視鏡（EGD, CS, BAE, ERCP	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
□検査予定時刻：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 
□使用予定薬剤・投与経路：	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  付１
□検査依頼医	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  （ 	
  	
  科，PHS 	 ）□鎮静担当医	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  （
	
  	
  科，PHS 	 ）□鎮静の同意書	  なし・あり案# 鎮静前の評価
□体温	
  	
  	
  	
  ℃, 呼吸数	  	  	  /分, 脈拍	  	  	  /分, 血圧	
  	
  /	
  	
  mmHg, SpO2	
  	
  	
  %
□最終飲食時刻	
  	
  月	
  	
  日	
  	
  	
  ：	
  	
  	
  	
 
□2-4-6ルール注1	  	  満たす・満たさない□急性気道感染症状	
  	
  なし・あり□使用薬剤の禁忌の該当	  	  なし・あり□ルート確保	  	  なし・あり
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  鎮静担当医確認済□	
  	
  	
  	
  	
  ,	
  担当看護師	
  	
  	
  	
  	
 
# 鎮静後の評価□鎮静薬総投与量（	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
□バイタル異常	
  なし・あり（対応	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
□有害事象
なし・あり（低酸素、無呼吸、不整脈、心停止、アレルギー反応、ショック、
遷延鎮静、その他	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ）
□リカバリーアセスメントスコア注2（10-12点で帰宅または安静解除可）
	
  	
  点数	
  	
  	
  	
  点	
  評価時間	
  	
  	
  ：	
  	
  	
 
□帰宅後の注意点説明	
  済	
 
□説明用紙渡し	  済□帰宅または安静解除の確認	
  鎮静担当医（	
  	
  	
  	
  ）済
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  担当看護師	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

119

# 監視記録	
  	
  	
  	
  患者氏名	
  	
  	
  	
 
時刻
①

	
  ：

投与薬剤
投与量

	
  	
 

, BW 	  	  kg,	
  禁忌薬	
  なし・あり（ 	
  	
  	
  	
 

意識レベル注２

バイタル

有害事象
・対応

HR, SpO2, EtCO2, BP

０-１-２

案
①鎮静開始，②検査開始，③検査終了，④検査室退室，⑤帰室，⑥飲水開始，⑦歩行開始，⑧抜針，⑨帰宅可または安静解除
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  記録担当者	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

120

）	
  	
  	
  	
 

注１	
  2-4-6ルール	
  清澄水	
  2時間、母乳	  4時間、人工乳または固形食	  6時間前から中止
消化管狭窄や消化管機能障害を有する患者、気道確保困難が予想される症例では、より慎重に経口摂取制限を考慮する

注2	
  リカバリーアセスメントスコア
カテゴリー
身体活動性

呼吸

循環

意識レベル

酸素飽和度

痛み

案

アセスメント結果
命令に従って手足を適切に動かすことができる
命令に従って手足を動かすことができるが、動きが緩慢である
命令に従って手足を動かすことができない
深呼吸と十分な咳ができる
呼吸困難もしくは自発呼吸が10/分未満
無呼吸
血圧が処置前の値より±20血圧が処置前の値より±21-49
血圧が処置前の値より±50
全覚醒
呼名で覚醒
無反応
Room Airで酸素飽和度92%以上を維持できる
酸素飽和度92%以上を維持するのに酸素が必要
酸素投与しても酸素飽和度90%未満
疼痛なしまたは患者の許容範囲
軽度の痛み（NSR3-6）
非経口薬剤を必要とする痛み

ス コ ア 7 未 満：バイタルサインを5分毎にアセスメント
ス コ ア 8 - 9：一般病室・外来にて監視を継続する
ス コ ア 1 0 -1 2：帰宅可能

121

スコア
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

「帰宅後の注意点に関する説明文（鎮静薬を使用して検査を受けられたお子様）」

鎮静薬を使用して検査を受けられたお子様の帰宅後の注意点	  本日、お子様は鎮静薬を投与して内視鏡検査を受けられ、次第に鎮静薬の影響がとれ、帰宅できる状態であると判断しました。
	  時に鎮静薬によるふらつきなどの影響が遷延することがあります。今後24時間を目安に以下の点に留意していください。

案（１）自宅に到着するまでの間、呼吸の仕方に注意してください。チャイルドシートにのせる
場合には、特に注意深く観察してください。
（２）帰宅後にそのまま眠ってしまうようであれば、最低1回は2時間以内に起こし、呼吸の仕方や呼びかけに反応することを確認してください。
（３）帰宅後嘔吐することがあるかもしれません。検査後に水分が摂れることは確認しています
が、自宅にて再度水分のとれることを確認してから、食事を開始してください。目安として、通常の食事は検査終了後2時間以上経過してから与えてください。
（４）検査終了後8時間程度はひとりで入浴させないようにしてください。
（５）検査終了後24時間は、以下のような運動を保護者の目の届かないところで行うことを避けてください。
	  	  	  ＊水泳など危険を伴う運動
	
  	
  	
  ＊自転車やスケートボードなどの手足を協調させて行う運動（６）呼吸が停止している、呼吸が不規則である、起こしても全く反応せず目を覚まさないなどの問題が発生したときには、速やかに救急車を要請してください。
帰宅後に心配な点などがありましたら、下記まで連絡ください。
	  	
 平日昼（午前8:30~午後17:00）

○連絡先	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 
	
 

平日夜（午後17:00~）・休日	
 

○連絡先	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  病院
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  説明者	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

122

外来内視鏡検査のパス・帰宅のための書式「上部消化管内視鏡検査のパス」（添付ファイル：大阪府立母子保健総合医療センター小児科外来看護師江口奈美さんのご厚意で提供）	
 

「大腸内視鏡検査のパス」

案（添付ファイル：大阪府立母子保健総合医療センター小児科外来看護師江口奈美さんのご厚意で提供）	
 「帰宅後の注意点に関する説明文（内視鏡検査を受けられたお子様）」123「帰宅後の注意点に関する説明文（内視鏡検査を受けられたお子様）」

内視鏡検査を受けられたお子様の帰宅後の注意点	  本日、お子様は内視鏡検査を受けられ、帰宅できる状態であると判断しました。
	  時に内視鏡検査後の偶発症が遅発性に発症することがあり、数日間は以下の点に留意していください。

案（１）吐物に血が多く混じる（鮮血、コーヒー残渣様の黒色）（２）便に血が多く混じる（鮮血、暗赤色、黒色のタール便）（３）激しくお腹を痛がる（４）嘔吐が続く（５）原因がはっきりしない発熱

帰宅後に心配な点などがありましたら、下記まで連絡ください。
	
  	
  	
  平日昼（午前8:30~午後17:00）
○連絡先	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 
	
  平日夜（午後17:00~）・休日	
 
	
  	
  	
  	
  ○連絡先	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  病院
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  説明者	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
 

124

文献の検索式一覧
CQ1 どのような時に上部消化管内視鏡検査がすすめられるか？	
 PubMed で以下の検索式で388件該当。（検索日2014.06.02）#1. ((("Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]) OR "upper gastrointestinal endoscopy" OR esophagogastroduo
denoscopy ) NOT （"Colonoscopy"[Mesh]） NOT	  （"Proctoscopy"[Mesh]） NOT （"Capsule End
oscopy"[Mesh]） NOT ("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh]) NOT ("Cholangiopancreatography, En
doscopic Retrograde"[Mesh]) NOT ("Gastrostomy"[Mesh] )) AND((indication OR indications) OR (application OR applications) OR (utility OR utilities))	
  Filters: English; Child: birth-18 years#2. ((("Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]) OR "upper gastrointestinal endoscopy" OR esophagogastroduo
denoscopy ) NOT ("Colonoscopy"[Mesh]) NOT ("Proctoscopy"[Mesh]) NOT ("Capsule Endoscopy"[Mesh]) NOT ("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh]) NOT ("Cholangiopancreatography, Endoscopic Ret
rograde"[Mesh]) NOT
医中誌で以下の検索式で12件該当。（検索日2014.05.14）#1. ((小児/TH or 小児/AL) and ((上部消化管内視鏡検査/AL or ((([消化器内視鏡]/JN or 消化器内視鏡/AL) or 消化管内視鏡/AL) not (大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)) and 適応/AL#2. ((小児/TH or 小児/AL) and ((上部消化管内視鏡検査/AL or ((([消化器内視鏡]/JN or 消化器内視鏡/AL) or 消化管内視鏡/AL) not (大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)) and ("禁忌(診断)"/TH or 禁忌/
AL)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等30件の文献を検討し、最終的に重要と思われる6文献を引用した。

案

CQ2 上部消化管内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
PubMed で以下の検索式で1,584件該当。（検索日2014.06.02）#1. ((("Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]) OR "upper gastrointestinal endoscopy" OR esophagogastroduo
denoscopy ) NOT "Colonoscopy"[Mesh]) NOT "Proctoscopy"[Mesh]) NOT "Capsule Endoscopy"[Mesh]) NOT "Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] NOT "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh] NOT "Therapeutics"[Mesh] NOT "Dilatation"[Mesh] NOT "Sclerotherapy"[Mesh] NOT "Gastrostomy"[Mesh] ) AND (complication OR complications))) NOT "Adult"[Mesh] Filters: English; Ch
ild: birth-18 years#2. ((("Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]) OR "upper gastrointestinal endoscopy" OR esophagogastroduo
denoscopy ) NOT ("Colonoscopy"[Mesh]) NOT ("Proctoscopy"[Mesh]) NOT ("Capsule Endoscopy"[Mesh]) NOT ("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh]) NOT ("Cholangiopancreatography, Endoscopic Ret
rograde"[Mesh])) AND ((“adverse event” OR “adverse events”) OR (“occasional event” OR “occasiona
l events”) OR (“occasional symptom” OR “occasional symptoms”) OR (“adverse reaction” OR “advers
e reactions” )) Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で7件該当。（検索日2014.05.14）#1. ((小児/TH or 小児/AL) and ((上部消化管内視鏡検査/AL or ((([消化器内視鏡]/JN or 消化器内視鏡/AL) or 消化管内視鏡/AL) not (大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)) and 偶発症/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等78件の文献を検討し、最終的に重要と思われる9文献を引用した。
CQ3 上部消化管内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか？
PubMed で以下の検索式で47件該当。（検索日2014.06.06）#1. ((("Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]) OR "upper gastrointestinal endoscopy" OR esophagogastroduo
denoscopy ) NOT ("Colonoscopy"[Mesh]) NOT ("Proctoscopy"[Mesh]) NOT ("Capsule Endoscopy"[Mesh]) NOT ("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh]) NOT ("Cholangiopancreatography, Endoscopic Ret
rograde"[Mesh])) AND (preparation OR preparations))	
  Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で4件該当。（検索日2014.05.14）#1. ((小児/TH or 小児/AL) and ((上部消化管内視鏡検査/AL or ((([消化器内視鏡]/JN or 消化器内視鏡/AL) or 消化管内視鏡/AL) not (大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)) and 前処置/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等12件の文献を検討し、最終的に重要と思われる10文献を引用した。
125

CQ4 上部消化管内視鏡検査における生検の適応は？
PubMed で以下の検索式で111件該当。（検索日2014.06.02）#1. ((("Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]) OR "upper gastrointestinal endoscopy" OR esophagogastroduo
denoscopy ) NOT ("Capsule Endoscopy"[Mesh])) AND "Biopsy" AND ((indication OR indications) O
R (application OR applications) OR (utility OR utilities))
医中誌で以下の検索式で12件該当。（検索日2014.05.14）#1. ((小児/TH or 小児/AL) and ((上部消化管内視鏡検査/AL or ((([消化器内視鏡]/JN or 消化器内視鏡/AL) or 消化管内視鏡/AL) not (大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)) and 生検/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等81件の文献を検討し、最終的に重要と思われる7文献を引用した。

案

CQ 5	
  どのような時に大腸内視鏡検査がすすめられるか？
PubMed で以下の検索式で243件該当。（検索日2014.05.12）#1. ("Colonoscopy"[Mesh]) AND ((indication) OR indications) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#2. ("Colonoscopy"[Mesh]) AND ((contraindication) OR contraindications) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#3. ((((imaging tests) OR imaging test) OR imaging inspections) OR imaging inspection) AND ((((((colon)
OR large intestine) AND endoscopy) OR colonoscopy) OR enteroscopy) OR sigmoidoscopy)) Filters:
Humans; English; Child: birth-18 years
CQ5-2 total colonoscopy と flexible sigmoidoscopy のいずれを選択するかという課題について。
PubMed で以下の検索式で59件該当。（検索日2014.05.12）#4. (total colonoscopy) AND flexible sigmoidoscopy Filters: Humans; English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で162件該当。（検索日2014.05.09）#1. （(大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)	
  or	
  下部内視鏡/AL	  or	
  下部消化管内視鏡/AL	  or	
 (S 状結腸鏡法/TH or sigmoidoscopy/AL)）AND	  (小児/TH or 小児/AL)	
  AND	
  ((inication/AL）or (適応/AL))#2. （(大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)	
  or	
  下部内視鏡/AL	  or	
  下部消化管内視鏡/AL	  or	
 (S 状結腸鏡法/TH or sigmoidoscopy/AL)）AND	  (小児/TH or 小児/AL)	
  AND	
  （禁忌）#3. （(大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)	
  or	
  下部内視鏡/AL	  or	
  下部消化管内視鏡/AL	  or	
 (S 状結腸鏡法/TH or sigmoidoscopy/AL)）	
  AND	
  (小児/TH or 小児/AL)	
 これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等102件の文献を検討し、最終的に重要と思われる19文献を引用した。
CQ 6	
  大腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
PubMed で以下の検索式で262件該当。（検索日2014.05.17）#1. ("Colonoscopy"[Mesh]) AND ((((((((adverse event) OR adverse events) OR occasional event) OR occa
sional events) OR occasional symptom) OR occasional symptoms) OR adverse reaction) OR adverse reactions) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#2. (((((((((adverse events) OR adverse event) OR occasional events) OR occasional event) OR occasional s
ymptoms) OR occasional symptom) OR adverse reactions) OR adverse reaction)) AND ((((((colon) OR
large intestine) AND endoscopy) OR colonoscopy) OR sigmoidoscopy)) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#3. ("Risk Management"[Mesh]) AND (((((colon) OR large intestine) AND endoscopy) OR colonoscopy)
OR sigmoidoscopy) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で249件該当。（検索日2014.05.09）#1. （(大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)	
  or	
  下部内視鏡/AL	  or	
  下部消化管内視鏡/AL	  or	
 (S 状結腸鏡法/TH or sigmoidoscopy/AL)）AND	  (小児/TH or 小児/AL)	
  AND	
  ((偶発症/AL) or(合併症/AL))
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等36件の文献を検討し、最終的に重要と思われる13文献を引用した。

126

CQ 7	
  大腸内視鏡検査を行う際に、どのような前処置を行うとよいか？
PubMed で以下の検索式で433件該当。（検索日2014.05.17）#1. (((bowel preparation) OR bowel cleansing)) AND "Colonoscopy"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#2. ((bowel cleansing) OR preparation) AND ((((((colon) OR large intestine) AND endoscopy) OR colonoscopy) OR sigmoidoscopy)) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#3. ((((((((colon) OR large intestine)) AND endoscopy) OR colonoscopy) OR sigmoidoscopy))) AND "Cathartics"[Mesh]
医中誌で以下の検索式で25件該当。（検索日2014.05.09）#1. （(大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)	
  or	
  下部内視鏡/AL	  or	
  下部消化管内視鏡/AL	  or	
 (S 状結腸鏡法/TH or sigmoidoscopy/AL)）AND	  (小児/TH or 小児/AL)	
  AND	
  （(腸洗浄/TH or
腸洗浄/AL)or 前処置/AL）
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等36件の文献を検討し、最終的に重要と思われる13文献を引用した。

案

CQ 8	
  大腸内視鏡検査における生検の適応は？
PubMed で以下の検索式で253件該当。（検索日2015.02.18）#1. colonoscopy AND biopsy AND ((indication OR indications) OR (application OR applications) OR (util
ity OR utilities)) Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で件該当。（検索日2015.02.18）#1. (((((大腸内視鏡/TH or 大腸内視鏡/AL)) or (下部内視鏡/AL) or ((S 状結腸鏡法/TH or sigmoidoscopy/AL))) and ((小児/TH or 小児/AL)) and ((生検/TH or 生検/AL)))) and (PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等20件の文献を検討し、最終的に重要と思われる8文献を引用した。
CQ 9	
  大腸内視鏡検査において炭酸ガス送気は有用か？
PubMed で以下の検索式で183件該当。（検索日2014.05.17）#1. (("Carbon Dioxide"[Mesh]) AND "Insufflation"[Mesh]) AND "Colonoscopy"[Mesh]#2. (((((carbon dioxide) OR carbon-rich gas) OR carbon rich gas) OR CO2) AND insufflation) AND (((((colon) OR large intestine) AND endoscopy) OR colonoscopy) OR sigmoidoscopy)
医中誌で以下の検索式で188件該当。（検索日2014.05.09）#1. (二酸化炭素/TH or 炭酸ガス/AL)	
  AND	
  （([消化器内視鏡]/JN or 消化器内視鏡/AL)	
  or	
 
（消化管内視鏡/AL））
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等61件の文献を検討し、最終的に重要と思われる16文献を引用した。
CQ 10	
  どのような時に小腸カプセル内視鏡検査がすすめられるか？
PubMed で以下の検索式で101件該当。（検索日2014.05.25）#1. ("Capsule Endoscopy"[Mesh] OR “capsule endoscopy” ) AND ((indication OR indications) OR (application OR applications) OR (utility OR utilities)) Filters: English; Child: birth-18 years#2. ("Capsule Endoscopy"[Mesh] OR “capsule endoscopy” ) AND (contraindication OR contraindications)
医中誌で以下の検索式で11件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and (カプセル内視鏡/TH or カプセル内視鏡/AL)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等88件の文献を検討し、最終的に重要と思われる18文献を引用した。
CQ 11	
  小腸カプセル内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
PubMed で以下の検索式で130件該当。（検索日2014.05.18）#1. ("Capsule Endoscopy"[Mesh] OR “capsule endoscopy” ) AND (complication OR complications) Filter
s: English; Child: birth-18 years#2. ("Capsule Endoscopy"[Mesh] OR “capsule endoscopy” ) AND ((“adverse event” OR “adverse events”)
OR (“occasional event” OR “occasional events”) OR (“occasional symptom” OR “occasional symptoms”) OR (“adverse reaction” OR “adverse reactions” )) Filters: English; Child: birth-18 years
127

医中誌で以下の検索式で1件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and (カプセル内視鏡/TH or カプセル内視鏡/AL) and 偶発症/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等20件の文献を検討し、最終的に重要と思われる12文献を引用した。
CQ 12	
  小腸カプセル内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行うとよいか？
PubMed で以下の検索式で20件該当。（検索日2014.05.18）#1. ("Capsule Endoscopy"[Mesh] OR “capsule endoscopy” ) AND (preparation OR preparations) Filters: E
nglish, Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で0件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and (カプセル内視鏡/TH or カプセル内視鏡/AL) and 前処置/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等28件の文献を検討し、最終的に重要と思われる7文献を引用した。

案

CQ 13	
  どのような時にバルーン小腸内視鏡検査の前に小腸カプセル内視鏡検査を行うことがすすめられるか？
PubMed で以下の検索式で46件該当。（検索日2014.05.18）#1. ("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] OR "balloon enteroscopy" OR "balloon endoscopy" ) AND ("Capsule Endoscopy"[Mesh] OR "Capsule Endoscopy") Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で4件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and (カプセル内視鏡/TH or カプセル内視鏡/AL) and バルーン内視鏡
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等27件の文献を検討し、最終的に重要と思われる3文献を引用した。
CQ 14	
  小腸カプセル内視鏡検査を行う前に消化管の開通性をどのように確認しておくのが良いか？
PubMed で以下の検索式で32件該当。（検索日2014.06.05）#1. (((“capsule endoscopy”) or “capsule endoscope”) or “wireless endoscopy”)) and (“prospective retention”
OR “predict retention ” OR “risk of retention ” ) Filters: English; Child: birth-18 y#2. ((“capsule endoscopy”) OR “capsule endoscope”) OR “wireless endoscopy”)) AND stenosis Filters: En
glish; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で0件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and (カプセル内視鏡/TH or カプセル内視鏡/AL) and 開通性#2. (小児/TH or 小児/AL) and (カプセル内視鏡/TH or カプセル内視鏡/AL) and 前評価
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等28件の文献を検討し、最終的に重要と思われる9文献を引用した。
CQ 15	
  どのような時にバルーン内視鏡検査がすすめられるか？
PubMed で以下の検索式で44件該当。（検索日2014.06.01）#1. (("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh]) OR “Balloon Enteroscopy ” OR “Balloon Endoscopy ”) AND((indication OR indications) OR (application OR applications) OR (utility OR utilities)) Filters: English;
Child: birth-18 years#2. (("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] OR “Balloon Enteroscopy ” OR “Balloon Endoscopy ”) AND(contraindication OR contraindications)) Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で14件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and バルーン内視鏡/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等31件の文献を検討し、最終的に重要と思われる7文献を引用した。
CQ 16	
  バルーン小腸内視鏡検査の偶発症にはどのようなものがあるか？
PubMed で以下の検索式で74件該当。（検索日2014.05.31）
128

#1. (("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] OR “Balloon Enteroscopy ” OR “Balloon Endoscopy ”) AND(complication OR complications)) Filters: English; Child: birth-18 years#2. (("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] OR “Balloon Enteroscopy ” OR “Balloon Endoscopy ”) AND((“adverse event” OR “adverse events”) OR (“occasional event” OR “occasional events”) OR (“occasio
nal symptom” OR “occasional symptoms”) OR (“adverse reaction” OR “adverse reactions” )) Filters: E
nglish; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で2件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and バルーン内視鏡/AL and 偶発症/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等33件の文献を検討し、最終的に重要と思われる13文献を引用した。

案

CQ 17	
  バルーン小腸内視鏡検査を行う際にどのような前処置を行っておくのがよいか？
PubMed で以下の検索式で4件該当。（検索日2014.05.20）#1. (("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] OR “Balloon Enteroscopy ” OR “Balloon Endoscopy ”) AND(preparation OR preparations)) Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で12件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and バルーン内視鏡/AL and 前処置/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等21件の文献を検討し、最終的に重要と思われる6文献を引用した。
CQ 18	
  バルーン小腸内視鏡検査中に X 線透視はどのような状況で使用するか？
PubMed で以下の検索式で8件該当。（検索日2014.05.21）#1. (("Double-Balloon Enteroscopy"[Mesh] OR “Balloon Enteroscopy ” OR “Balloon Endoscopy ”) AND("Fluoroscopy"[Mesh] OR fluoroscopy)) Filters: Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で0件該当。（検索日2014.05.13）#1. (小児/TH or 小児/AL) and バルーン内視鏡/AL and 透視検査/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等13件の文献を検討し、最終的に重要と思われる5文献を引用した。
CQ 19	
  どのような時に診断的 ERCP がすすめられるか？
PubMed で以下の検索式で128件該当。（検索日2014.05.24）#1. ("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) AND (contraindication OR contraindications) NOT "Therapeutics"[Mesh] Filters: English; Child: birth-18 years#2. ((("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) AND ((((indication OR indications)) O
R (application OR applications)) OR (utility OR utilities)))) NOT "Therapeutics"[Mesh] Filters: Englis
h; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で6件該当。（検索日2014.05.14）#1. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and 適応/AL and(PT=原著論文)#2. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and 禁忌/AL and(PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等62件の文献を検討し、最終的に重要と思われる31文献を引用した。
CQ 20	
  診断的 ERCP の偶発症にはどのようなものがあるか？
PubMed で以下の検索式で33件該当。（検索日2014.05.31）#1. (("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) OR “endoscopic retrograde cholangiop
ancreatography” OR ERCP) AND ((“adverse event” OR “adverse events”) OR (“occasional event” OR “occasional events”) OR （“occasional symptom” OR	
  “occasional symptoms”） O
R （“adverse reaction”	
  OR “adverse reactions”）
医中誌で以下の検索式で6件該当。（検索日2014.05.14）#1. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and 偶発症/AL and (PT=原著論文)
129

これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等55件の文献を検討し、最終的に重要と思われる21文献を引用した。
CQ 21	
  診断的 ERCP を予定している患者に対して、ERCP 前に MRCP などの画像検査がすすめられるか?
PubMed で以下の検索式で168件該当。（検索日2014.05.28）#1. ("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) AND ((("Cholangiopancreatography, Ma
gnetic Resonance"[Mesh]) OR magnetic resonance cholangiopancreatography) OR MRCP) Filters: En
glish; Child: birth-18 years#2. ("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) OR “endoscopic retrograde cholangiopa
ncreatography”) OR ERCP)) AND (“Drip Infusion Cholecystocholangiography” OR DIC-CT) Filters:Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で15件該当。（検索日2014.05.14）#1. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and (磁気共鳴胆道膵管造影/TH or MRCP/AL) not (治療/TH or 治療/AL) and (PT=原著論文)#2. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and DIC-CT/TH or
DIC-CT/AL) and (PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等25件の文献を検討し、最終的に重要と思われる17文献を引用した。

案

CQ 22	
  ERCP を施行する際に、被曝線量を下げるためにどのような工夫が必要か？
PubMed で以下の検索式で5件該当。（検索日2014.05.25）#1. (("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) OR “endoscopic retrograde cholangiopa
ncreatography” OR ERCP) AND (“exposed dosage” OR “radiation exposure” OR “radiation protect”) F
ilters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で1件該当。（検索日2014.05.14）#1. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and (放射線影響/T
H or 被曝/AL) and (PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等35件の文献を検討し、最終的に重要と思われる6文献を引用した。
CQ 23	
  診断的 ERCP 後の患者に対して膵炎予防のために、タンパク分解酵素阻害薬の静脈内投与は推奨されるか？
PubMed で以下の検索式で5件該当。（検索日2014.05.25）#1. (("Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) OR “endoscopic retrograde cholangiopa
ncreatography” OR ERCP) AND protease inhibitor Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で0件該当。（検索日2014.05.14）#1. (小児/TH or 小児/AL) and	  (内視鏡的逆行性胆道膵管造影/TH or ERCP/AL)	
  and タンパク分解
酵素阻害薬/AL and (PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等35件の文献を検討し、最終的に重要と思われる17文献を引用した。
CQ 24	
  どのような患者では鎮静・麻酔をすすめるのか？
PubMed で以下の検索式で266件該当。（検索日2014.05.23）#1. ((("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) OR "Anesthesia, General"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#2. ((awake) OR unsedated) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child:birth-18 years
医中誌で以下の検索式で267件該当。（検索日2014.05.23）#1. ((鎮静/AL) or (全身麻酔/TH or 全身麻酔/AL) or (精神鎮静法/TH or セデーション/AL) or (静脈内麻酔/TH or 静脈麻酔/AL)) and (内視鏡/TH or 内視鏡/AL) and (小児/TH or 小児/AL)130これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等45件の文献を検討し、最終的に重要と思われる5文献を引用した。
CQ 25	
  どのような小児では鎮静・麻酔の前に麻酔科にコンサルトするか？
PubMed で以下の検索式で91件該当。（検索日2014.05.23）#1. ("Anesthesia, General"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English;
Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で227件該当。（検索日2014.05.23）#1. (全身麻酔/TH or 全身麻酔/AL)	
  AND	
  (内視鏡/TH or 内視鏡/AL) AND 	  (小児/TH or 小児/AL
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等19件の文献を検討し、最終的に重要と思われる6文献を引用した。

案

CQ 26	
  鎮静・麻酔に伴う偶発症とその頻度は？
PubMed で以下の検索式で259件該当。（検索日2014.05.23）#1. (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) OR "Anesthesia, General"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#2. (((((((((adverse event) OR adverse events) OR adverse reaction) OR adverse reactions) OR occasional event) OR occasional events) OR occasional symptom) OR occasional symptoms)) AND ((("Conscious
Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) Filters: H
umans; English; Child: birth-18 years#3. ("Risk Management"[Mesh]) AND ((("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) AND"Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で114件該当。（検索日2014.05.23）#1. ((鎮静/AL) or (全身麻酔/TH or 全身麻酔/AL) or (精神鎮静法/TH or セデーション/AL) or (静脈内麻酔/TH or 静脈麻酔/AL)) and (内視鏡/TH or 内視鏡/AL) and (小児/TH or 小児/AL)	
  AND	
 （（偶発症/AL）OR	  (合併症/TH or 合併症/AL)）
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等63件の文献を検討し、最終的に重要と思われる24文献を引用した。
CQ 27	
  鎮静による小児の内視鏡検査では、どのような薬剤を、どのような準備をして用いるか？
PubMed で以下の検索式で161件該当。（検索日2014.05.23）#1. (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で36件該当。（検索日2014.05.23）#1. ((鎮静/AL) or (全身麻酔/TH or 全身麻酔/AL) or (精神鎮静法/TH or セデーション/AL) or (静脈内麻酔/TH or 静脈麻酔/AL)) and (内視鏡/TH or 内視鏡/AL) and (小児/TH or 小児/AL) AND	  (薬物/TH or 薬/AL)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等35件の文献を検討し、最終的に重要と思われる18文献を引用した。
CQ 28	
  鎮静による内視鏡検査を安全に行うために、必要な医療体制・緊急時の準備・患者モニタ
リング・バイタルサインの記録方法・検査後の帰宅基準は何か？
PubMed で以下の検索式で159件該当。（検索日2014.05.23）#1. ((monitoring) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh])) AND "Endoscopy, D
igestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#2. (("Monitoring, Physiologic"[Mesh]) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh])) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#3. ((((((("Blood Gas Monitoring, Transcutaneous"[Mesh]) OR "Blood Pressure Monitors"[Mesh]) OR "Electrocardiography"[Mesh]) OR "Capnography"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) A
ND (Humans[Mesh] AND English[lang] AND (infant[MeSH] OR child[MeSH] OR adolescent[MeSH])))) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) Filters: Humans; English; Chi
ld: birth-18 years
131#4. ("Emergency Treatment"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; Englis
h; Child: birth-18 years#5. ((((record) OR recording) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh])) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#6. ("Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) AND "Anesthesia Recovery Period"[Mesh] Filters: Humans;
English; Child: birth-18 years#7. ((monitoring) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh])) AND "Endoscopy, D
igestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#8. (("Monitoring, Physiologic"[Mesh]) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh])) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#9. ((((((("Blood Gas Monitoring, Transcutaneous"[Mesh]) OR "Blood Pressure Monitors"[Mesh]) OR "Electrocardiography"[Mesh]) OR "Capnography"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) A
ND (Humans[Mesh] AND English[lang] AND (infant[MeSH] OR child[MeSH] OR adolescent[MeSH])))) AND (("Conscious Sedation"[Mesh]) OR "Deep Sedation"[Mesh]) Filters: Humans; English; Chi
ld: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で518件該当。（検索日2014.05.23）#1. (内視鏡/TH or 内視鏡/AL)	
  AND (小児/TH or 小児/AL)	
  AND（鎮静スコア or 鎮静スケール）#2. (内視鏡/TH or 内視鏡/AL)	
  AND （モニタリング/AL）#3. (（鎮静/AL) or (精神鎮静法/TH or セデーション/AL) or (静脈内麻酔/TH or 静脈麻酔））AND(内視鏡/TH or 内視鏡/AL) AND (生体機能モニタリング/TH or モニター/AL)#4. (内視鏡/TH or 内視鏡/AL)	
  AND （モニタリング/AL）#5. (（鎮静/AL) or (精神鎮静法/TH or セデーション/AL) or (静脈内麻酔/TH or 静脈麻酔））AND(内視鏡/TH or 内視鏡/AL) AND (生体機能モニタリング/TH or モニター/AL)#6. （帰宅基準/AL）
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等78件の文献を検討し、最終的に重要と思われる18文献を引用した。

案

CQ 29	
  機器の洗浄では、易感染性や免疫不全症の合併を考慮した場合に成人と異なる配慮が必要
か？
PubMed で以下の検索式で143件該当。（検索日2014.06.03）#1. ((endoscopy) AND ((((((((device) OR devices) OR instrument) OR instruments) OR equipment) OR eq
uipments) OR scope) OR scopes)) AND (((((((((cleaning) OR clean) OR wash) OR washing) OR cleanse) OR cleansing) OR reprocessing) OR disinfection) OR lavage) Filters: Humans; English; Child: birth18 years#2. (("Sterilization"[Mesh]) OR "Equipment Contamination"[Mesh]) AND "Endoscopes, Gastrointestinal"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で117件該当。（検索日2014.06.05）#1. (((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and (((機器の汚染/TH or 機器の汚染/AL)) or ((機器の再利用/TH or
機器の再利用/AL)) or (機器の消毒/AL) or ((機器の洗浄/TH or 機器の洗浄/AL)))) and ((小児/TH or 小児/AL))#2. ((((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and (((機器の汚染/TH or 機器の汚染/AL)) or ((機器の再利用/TH or
機器の再利用/AL)) or (機器の消毒/AL) or ((機器の洗浄/TH or 機器の洗浄/AL))))) and (PT=原著
論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等74件の文献を検討し、最終的に重要と思われる3文献を引用した。
CQ 30	
  成人と異なる器械（スコープ）を用いるべきか？
PubMed で以下の検索式で46件該当。（検索日2014.06.03）#1. (((pediatric[Title/Abstract]) OR child[Title/Abstract]) AND "Endoscopes
医中誌で以下の検索式で215件該当。（検索日2014.06.05）#1. ((((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and ((小児/TH or 小児/AL)) and ((機器と資材用品/TH or 機器と資材用品/AL)))) and (PT=原著論文)

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これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等75件の文献を検討し、最終的に重要と思われる7文献を引用した。
CQ 31	
  検査前のインフォームド・コンセントはどのように行うか？
PubMed で以下の検索式で7件該当。（検索日2014.06.03）#1. ("Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) AND "Informed Consent"[Mesh] Filters:Humans; English; Ch
ild: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で6件該当。（検索日2014.06.05）#1. ((((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and ((小児/TH or 小児/AL)) and ((インフォームドコンセント/TH or
インフォームドコンセント/AL)))) and (PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等14件の文献を検討し、最終的に重要と思われる9文献を引用した。

案

CQ 32	
  検査を受ける患者・保護者の不安を、医療従事者がどのようにかかわることで軽減できるのか？
PubMed で以下の検索式で87件該当。（検索日2014.06.03）#1. ((((preparation) OR support) OR intervention) AND psychological) AND endoscopy Filters: Humans; E
nglish; Child: birth-18 years#2. ((pediatric[Title/Abstract]) OR child[Title/Abstract]) AND ((((("Patient Education as Topic"[Mesh]) O
R "Preoperative Care"[Mesh]) OR "Adaptation, Psychological"[Mesh]) AND "Endoscopy, Digestive Sy
stem"[Mesh]) AND Humans[Mesh] AND English[lang]) Filters: Humans; English
医中誌で以下の検索式で0件該当。（検索日2014.06.05）#1. (((((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and ((小児/TH or 小児/AL)) and (((心理的適応/TH or 心理的適応/AL)) or (心理的介入/AL) or ((心理学的技術/TH or 心理的アプローチ/AL)) or ((精神的援助/TH or
精神的援助/AL)) or ((精神的ケア/TH or 精神的ケア/AL)) or (("プリパレーション(心理的準備)"/TH or プリパレーション/AL))))) and (PT=原著論文))
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等112件の文献を検討し、最終的に重要と思われる9文献を引用した。
CQ 33	
  どのような時に内視鏡検査後の感染症の予防として抗菌薬予防投与が必要か ？
PubMed で以下の検索式で43件該当。（検索日2014.07.18）#1. (antibiotic prophylaxis) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: b
irth-18 years#2. (bacteremia) AND "Endoscopy, Digestive System"[Mesh] Filters: Humans; English; Child: birth-18 years#3. ((("Endoscopy, Digestive System"[Mesh]) OR endoscopy)) AND (("Endocarditis"[Mesh]) OR endocarditis) AND (("Anti-Bacterial Agents"[Mesh]) OR antibiotic ) Filters: English; Child: birth-18 years
医中誌で以下の検索式で9件該当。（検索日2014.07.18）#1. (((小児/TH or 小児/AL)) and ((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and ((菌血症/TH or 菌血症/AL))) and (PT=原著論文)#2. (((小児/TH or 小児/AL)) and ((内視鏡/TH or 内視鏡/AL)) and ((抗生剤予防投与/AL) or ((予防的抗菌剤投与/TH or 予防的抗菌剤投与/AL)))) and (PT=原著論文)
これに加え、hand search, Cochrane Library の該当項目、現在のガイドライン等の引用文献等13件の文献を検討し、最終的に重要と思われる8文献を引用した。

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