試験依頼書（CB証明書発行申込専用）
Application Form for Entrusted Test (only for CB Test)

受付番号 ①
Project No.

受付年月日Date

一般財団法人電気安全環境研究所 理事長 殿
To: the President of Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

申込者 住 所Applicant②Address

会社名Company Name

氏 名(署名又は捺印)Person in charge of the application(signature)

所 属
Division & Position title

下記の依頼品について、依頼試験規程及び本依頼書別紙記載事項に同意し、CB証明書発行申込書を添えて試験を依頼します。
The Applicant agrees with all Stipulations for Entrusted Test and all statements in the attached Agreement for Entrusted Test
application, and hereby apply for Entrusted test for the following product, attaching the Application for a CB Test Certificate.

記1. 製品名③Product

2. モデル名／型式④

Model / Type Ref.

3. 依頼品の定格⑤Ratings and principal characteristics

4. 試験規格及び版⑥Test Standard and its edition

5. 改善試験の希望
Product Modification

6. 試験の特急扱い

If the test samples do not comply with the Standard, would the applica
nt submit the modified ones for testing again? ⑦有 Yes
無 No

有 Yes

無 No ⑧Urgent Service Request

7. 試験品分解等の確認
Disassembly of the test samples

依頼試験の内容により、試験品を分解し損傷することがあります。 ⑨Does the applicant agree that the test samples may be disassembled anddamaged for the Test?

8. その他
Others

承諾します。Yes（ご承諾いただきませんと試験着手できません）
請求書の宛名の変更等、ご要望、ご連絡事項があれば別紙を貼付願います。 ⑩
If any additional information and/or a request, please state it on a separate sheet and attach it to this Application.

Application for a CB Test Certificate
CB 証明書発行申込書
1. Product
製品名
2. Name and address of the applicant
申込者の名称・住所③

3. Name and address of the manufacturer⑪②

製造者の名称・住所

4. Name and address of the factory(ies)⑫

製品を製造する工場の名称・住所（注）複数の場合には、付属書に記載願います。
また、試験用サンプルが各工場で製造する該当モデルの代表サンプルである旨の宣言書を提出する必要があります。

5. Ratings and principal characteristics⑤定格（定格電圧、電源の種類、入力、周波数、感電に対する保護クラス等）

6. Trademark (if any)⑬

商標

7. Model / Type Ref.

④

モデル名／型式

8. 試験規格及び版（例；IEC60335-2-15:95, IEC60335-1:91+A1:94+A2:99）⑥

9. デビエーション試験の有無10. 試験申込実績

希望する（内容を添付して下さい） ⑭
希望しない
新規申込
変更申込（申込品との相違点を添付して下さい）
・発行済みレポート番号； ⑮

11. CB 証明書の活用先（認証機関、国等）⑯

12. 情報公開について

情報公開；□可，□不可
情報公開日；□希望日なし□希望日あり（⑱

13. 申込の責任者
会社名⑰年月日）

住所
部署、役職等
連絡担当者（署名又は捺印）連絡担当者代理電話
FAX
E-mail14. JET に登録した IECEE-CB 制度に基づく製造業者試験所での試験実施（該当する場合に限る。）□⑲

希望する（□CTF Stage1 □CTF Stage2 □CTF Stage3）

ラボの名称・住所又は登録番号□ 希望しない
注：この申込書の１番から７番までの事項は、英文（アルファベット）にて表記願います。記
載された内容は、発行される「CB 証明書」に反映されますので、ご注意願います。

【試験依頼書（CB 証明書発行申込専用）の記載方法】
試験依頼書は、ＪＥＴとお客様をつなぐ大切なものです。ＪＥＴからお客様へのお問い合せや、ご記入いただいた内容がそのまま試験成績書に反映されますので、お間違いのないようにご記入ください。
１．①はＪＥＴが記載しますので記入しないでください。
２．②はお申込者の会社の住所、会社名、役職名及び氏名を記載して、会社印等を押印してください。ここに記載された会社名等は、お見積書、ご請求書及び成績書（CB 証明書）の記載内容に反映されます。
３．③には、依頼品の製品名（又は電気用品名・商品名等）を記載して下さい。ここに記載された製品名（又は電気用品名・商品名等）は、成績書（CB 証明書）の記載内容に反映されます。
４．④には、依頼品の型（機種名・材料名、モデル名、カタログ番号）等を記載して下さい。
ここに記載された依頼品の型等は、成績書（CB 証明書）の記載内容に反映されます。
５．⑤には、依頼品の定格又は仕様等を記載してください。ここに記載された定格又は仕様等は、成績書（CB 証明書）の記載内容に反映されます。
６．⑥には、依頼される試験の規格番号及び版を記載してください。記載された規格に従って試験を行います。なお、ここに記載された試験規格は、成績書（CB 証明書）の記載内容に反映されます。
７．⑦が「無」の場合は、不適合でも試験を完了します。
８．⑧が「有」の場合は、手数料が割り増しとなりますのでご相談下さい。
９．⑨は、ご承諾いただきませんと試験に着手できません。
１０．⑩は、ご連絡事項があれば別紙を貼付願います。
１１．⑪は、依頼される製品の製造者の名称及び住所を記載して下さい。
１２．⑫は、依頼される製品を製造する工場の名称及び住所を記載して下さい。
１３．⑬は、（該当する場合）商標を記載して下さい。
１４．⑭を「希望する」とした場合は、わかる範囲で仕向け先の情報等を添付して下さい。
１５．⑮を「変更申込」とした場合は、併せて発行済みのレポート番号も記載して下さい。
１６．⑯は、本 CB 証明書を活用する認証機関、国名を記載して下さい。
１７．⑰の情報公開を「可」とした場合は、併せて情報公開日についても記載して下さい。
１８．⑱は、このお申込みに関するＪＥＴからの問い合わせにご対応下さる方の連絡先を記載して下さい。
１９．⑲は、該当する場合に記載して下さい。