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第 44 巻 第１号（2005年３月）

特集・がん再発治療の現況（1）

終末期患者から学んだスピリチュアルペインとケア―患者との会話場面を通して―
Nursing Care for Terminal Stage Patients with Spiritual Pain
−Lesson from Interview−
川 崎 雅 子金 子 久美子

福 岡 幸 子

佐々木 美奈子

Masako KAWASAKI，Kumiko KANEKO，Sachiko FUKUOKA and Minako SASAKI
要 旨
WHO（世界保健機構）では緩和ケアの定義として，治療に反応しなくなった患者には全人的痛みの緩和（total pain）の１つとして，霊的苦痛（以下，スピリチュアルペイン）の緩和の重要性を謳っている。しかし，看護実践においてスピリチュアルペインはなじみが薄く，定義や認識が薄い為に捉えにくい現状である。今回，当病棟におけるスピリチュアルペインを把握すると共にケアのあり方について検討した。その結果，患者の語るスピリチュア
ルな問題の内容には，いくつものスピリチュアルペインが含まれており，揺れ動いていることが分かった。また，スピリチュアルペインを発する患者は時を問わず私たちに語りかけるので，一人一人が常にスピリチュアルペインを理解する姿勢を持ち，共感的態度で継続的にチームで関わることが大切といえる。ている。しかし，死が迫って来ると，人生の意味へ
はじめにの問い，生きている目的，過去の出来事に対する後悔，死後の世界などへ関心をもち，人間はこの関心
当消化器内科病棟は医療者により余命６ヶ月以内事を追及し，苦悩を持つ。この苦悩をスピリチュアであると予測された癌患者（以下，終末期患者）がルペインと定義する。
多い。日頃から「こんな姿になってまで生きていたⅡ．研究方法くはない。」「食事が食べられなくなったらおしまい
１．期間：平成15年７月~12月だ。」などの言葉を聞くことが多く，チームとして２．対象：平成15年７月~12月の間，当病棟に入院も対応に戸惑い日々ジレンマを感じていた。WHOした終末期患者６名（研究に同意が得ら（世界保健機構）では緩和ケアの定義として，治療れた患者）である。対象患者は，男性４に 反 応 し な く な った 患者 には 全人 的痛 みの 緩和
名女性２名。年齢は50〜63歳で平均年齢（total pain）の１つとして，霊的苦痛（以下，スピ58.6歳。病名は食道癌２名，膵臓癌，大リチュアルペイン）の緩和の重要性も謳っている。
腸癌，胃癌，肝癌が各１名。
しかしスピリチュアルペインはなじみが薄く，定義職業を持っている人は４名。
や認識が薄い現状であった為に捉えにくいままでい３．方法
た。今回，当病棟におけるスピリチュアルペインを
１）データーの収集方法：対象者の様子を観察し，把握するとともにケアのあり方について検討したのスピリチュアルペインを発していると思われる言で報告する。
葉が聞かれたら，場面・患者の言葉・表情・そのⅠ．研究目的時の看護師の関わりについて具体的に記録した。
１．終末期患者を通して，スピリチュアルペインを
２）データーの分析方法：記録した全データーを分明らかにする。
析の対象としスピリチュアルペインを意味してい２．スピリチュアルペインに対する看護師の関わりると思われるもの，及びそれに対して行われた看を検討する。
護師の関わりを抽出，類似した内容をカテゴリースピリチュアルペインの定義化した。さらに，その内容の理解に努め表題をつ人は健康なときには死のことなどを忘れて生活し新潟県立がんセンター新潟病院 看護部（西７病棟）
Key Worlds：終末期，スピリチュアルペイン，スピリチュアルケア

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けた。

Ⅲ．結果及び考察
患者が語ったスピリチュアルペインは６項目のカテゴリーと，14項目のサブカテゴリーに分類された（表１）。また看護師が関わりをしたと思われるスピリチュアルケアは６項目のカテゴリーと９項目のサブカテゴリーに分類された（表２）。
１．スピリチュアルペイン
１）生きながらえるつらさ
生きながらえるつらさには，【残された時間を過ごすつらさ】【癌と戦い続けるつらさ】【世話になるつらさ】が含まれる。「これじゃ生きる屍（しかばね）だ」とは，ただ息をしているだけの状態に，生きる意味をなくし，残された時間を過ごすつらさ。「ここに悪いもの（癌）があって，だんだん悪くなり，今こうやって生きていくのがつらいんだ」は自分を苦しめている癌と共存するつらさ。また，「迷惑をかけてまで生きていたくない」と，身の回りのことができなくなり，自分が家族の重荷になってまで生きていることにつらさを感じている。これらから患者は有効な治療法がなくなり，死を迎えなければならない状況に，生き続けるつらさを感じると考える。
２）自分らしさとの葛藤
自分らしさの葛藤には【衰えていく自分を目のあたりにすること】【自分らしい生き方・死に方の模索】が含まれる。「昔は太っていたのに，こんなに痩せてシワシワになってしまった」は目に見えて変化していく外見に自分らしさが失われたと感じる。また「いっそここから飛び降りて死んでしまいたいが，やはり自分の最期をそんな形で終わらせたくない」は最期まで本来の自分を見失わず，自分らしさとは何かを見つけようとしている。これらから，患者は外見が変貌し，暗い気持ちになって行く自分が，本当の自分ではないと感じるが，死ぬ瞬間まで自分らしさを保ちたいという葛藤がある。
３）死への思い
死への思いには【身体で感じる死】【周囲の状況から感じ取る死】【死に対する恐れ】【死に対する葛藤】【死後の世界に思いをめぐらす】が含まれる。「食べられなくなったら終わりだ」「体力が落ちて日増しに立てなくなっていくのが分かる」
は患者が自分の身体で死が近づいたと思い，さらに個室への移動，酸素や吸引といった処置，普段来ない親戚が面会に来るなど，周囲の変化から死が近づいたと感じ取る。「死んだらどうなるんだ
ろう」「死ぬことも怖いが，もっと怖いのはあとどれくらい生きられるか」は想像のつかない死への恐怖がうかがえる。「死ぬという事実から逃れ新潟がんセンター病医誌られない」「俺はもう終わりかもしれない」は自分もいつかは死ぬと解っていても，実際に自分の死を受け入れられず，揺れ動く葛藤がある。また，死後の世界に思いをめぐらし，あの世は良いとこ
ろだと空想することは，死後も魂が生き続けることを願うのではないかと考える。
データーの中で，死への思いに関することが一番多く抽出された。アルフォンス・デーケンは，人間は死ななければならない存在であることを知っているにもかかわらず，死それ自体が何であるかを知らず，また，いつ，どのように死ぬかを知らないゆえに，不安を抱く存在であると述べている１）。患者は自分には無関係だと思っていた死が近づくと，死について考えはじめ，死が一番の関心ごととなり多くを語るものと考える。
４）生きたい思い
生きたい思いには【治るはずという期待と異なる現状】【あきらめられない思い】が含まれる。
「俺は治るためにこの病院に来たのに_こんなはずじゃなかった」と期待をかけて，各地から癌の専門的な当院に入院してくるが，現実は完治せず期待と異なった現状に落胆する。「たとえ50％のデーターでもいい方にかけたい」「あと２年でいいから生きたい。」はあきらめられず，わずかな希望を持つ。この思いを発したのは，50代の男性
３名であった。「ここまで頑張ったのに。これからだってのに」から伺えるように，彼らはいろいろな事を犠牲にして働いてきた。還暦，退職を節目に第２の人生を夢見て頑張って来ており，ここで死ぬわけにはいかないと，生きることに強い執着心を持っていたと考える。
５）自分の人生のふり返り
自分の人生のふり返りには【人生の後悔・反省】【人生の意味づけ】が含まれる。人生を振りかえり，反省と後悔をした時に「今になってあんなことを言わなければ良かった」と胸にあるわだかまりを話し，死ぬ前に許されたいと思う。「いい仲間に出会えて，まぁまぁの人生でした」は良いことも悪いことも含め，無駄ではないと思うことで，自分の人生は価値があったと意味づけしていると考える。
６）家族・大切な人と別れるつらさ
年老いた母を残したり，子供の成長を見届けられずに死ぬということは，とても心残りになる。
人生の中で築いてきた関係が断たれ，孤独感にさいなまれるような思いがあると考える。
２．スピリチュアルケア
今回の結果から，スピリチュアルケアとして【患者の思い，希望を聞く】【患者の思いを認め，支える】【聴く姿勢のメッセージを投げかける】【希望を29

第 44 巻 第１号（2005年３月）
表１ 患者が語ったスピリチュアルペイン
カテゴリー名サブカテゴリースピリチュアルペインの内容

残された時間を過ごすつ 早く死にたいらさ
これじゃ生きる屍だ
生きながらえるつらさ

癌と闘い続けるつらさ

ここに悪いものがあってだんだん悪くなる
今こうやって生きていくのが辛いんだ

世話になるつらさ

迷惑をかけてまで生きていたくない
こんな格好で生きていくのが辛い

衰えていく自分を目のあ こんなに痩せてシワシワになったでしょたりにすること
こんな姿人には見せたくない
自分らしさとの葛藤

ただ納得のいく死に方をしたいだけ
自分らしい生き方・死にいっそここから飛び降りて死んでしまいたいが，やはり自分方の模索の最後をそんな形で終わらせたくない
身体で感じる死

食べられなくなったらもう終わりだ
体力が落ちて日増しに立てなくなっていく

周囲の状況から感じる死 個室に移したってことは，具合が良くないって事なんだろう
死に対する恐れ

死んだらどうなるんだろう
死ぬことも怖いが，もっと怖いのはあとどれくらい生きられるのか死の葛藤

死ぬという事実から逃れられない
おれはもう終わりかもしれない

死への思い

きっとあの世で仲間に逢えると信じているよ
死の世界に思いをめぐら今まで死んだ人で嫌だと言って帰ってきた人がいないところ
すを見るとあの世はそんなに悪くない所だと思う
治るはずだったという期 たとえ50%のデーターでもいい方にかけたい
待とことなった現状
あと２年でいいから生きたい
生きたい思いあきらめられない思い

ここまで頑張ってきたのに，これからだってのにおれは治るためにこの病院に来たのに，こんなはずじゃなかった

人生の後悔・反省

今になってあんなことを言わなければ良かった
忙しくて家族には，寂しい思いをさせたと思う

人生の意味付けいい仲間に出会えてまあまあの人生でした
女房にめぐり逢えて良かった

自分の人生のふりかえり

家族・大切な人と別れるつらさ

92歳の呆けた母親を残していくのが心配なんだ
女房はおれがいないと本当にだめなんだ
せめて子供が成人するまでは生きたかった

つなげる】【そばにいる】【大切な人・家族とつながりを確認する】に分類できた。これらの行為は一般的な看護援助である。私たち看護師はスピリチュアルな問題をとらえにくく，患者とどのように向き合っていけばよいか自信が持てず，対応方法もよく分からなかった。しかし，これらの結果から今まで行ってきた看護援助はスピリチュアルケアの一部を担っていたことに気づいた。これは，この研究を通してスピリチュアルペインが実際どの様なものか理解できたためと考える。【お互いの死生観・人生観・宗教観について話す】に関しては，今まで亡くなる人を前にして死の話題に触れることを避け，そのような場面に遭遇すると何とかして話の矛先をそらすようにしていた。日本人には死の話題にふれることを縁起でもないものとする文化があり，その中で育った私たちが，死生観を確立させていくことは困難である。対象者の１名は宗教（キリスト教）を持っており「死んだら神様の元へ逝くと思っているから死ぬことはあまり怖くない」「あの世はそんなに悪いところではないと思う」と自らの死生観を持っているため，心の整理ができていると思われる。沼野はスピリチュアルケアにおいて，医療者が配慮すべきことのひとつに医療者が自分なりの人生観，死生観を持つ必要があると述べている２)。私たちは仕事上で何人もの人間の死を見てきているが，やはり死を理解するのは難しく，いまだに自分には無縁なも30

新潟がんセンター病医誌
表２ 看護師が関わったスピリチュアルケア
カテゴリー名サブカテゴリー
黙って聞く

スピリチュアルペインの内容
ただひたすら聞き入る

言葉の意味を捉えるため ・終わりって？
・どうしてそんなに早く死にたいと思われるのですか?
患者の思い・希望を聞く の投げかけ
大切な人･家族とのつな ・お子さんはおいくつになられるんですか？
がりを確認する
・田舎のお母さんはどうしてらっしゃるんですか？
・Mさんの人生はいい人生だったんですね
代弁する（想いを強化す・そういう考えもあるんですね。そのように考えると気持ちる）も楽になりますね
患者の思いを認め，支え相づちる

・そうですね

要約して返す・いい仲間にも恵まれて，奥さんとも出逢えてKさんの人生は幸せですね

看護師の思いを伝える

・痛みを我慢しているKさんを見るのは，私達も辛いです・いいですよ。私は仕事が終わっているので時間が取れます。こんな機会じゃなければゆっくりと話は聞けないですしね，また昔話を聞かせてください
聴く姿勢のメッセージを・こんな感じで私達に話すだけでも気持ちが落ち着くならいつでも話を聴きます。問題
投げかける
解決はしてあげられませんが，気持ちの整理がつくようならいつでもKさんのために時間を作りますからおっしゃって下さい

希望をつなげる

そばにいる

・痛みのコントロールがついたらまた大部屋に行けばいいですしね・Wさんがこうして生きていることは意味があることだと思いますよ・何もしなくても何も教えることがなくても，ただこうして自分に与えられた命を精一杯生きているということが何よりのメッセージになるんじゃないでしょうかね
患者と同じ時間を過ごす

・一緒にビデオを見る・ただ椅子に座りじっとしている

タッチング・ベッドサイドで黙って手を握ったままでいる

・私もあの世はあると思います。きっと今まで亡くなった人や先に逝ったOさんの友達にも会えると信じていますよ
お 互 い の 死 生 観 ･ 人 生 ・どんな金持ちでも孤独な人は沢山いるからね。お金なんて死んだら何も持っていけな観・宗教観について話しい。本当の幸せっていい仲間と伴侶を持ち，頼り頼られて必要とされることなんです合うよね・またあの世でその友達にも会えますね
・Mさんのように心に拠り所がある方はお強いですねののように感じている。今後も多くの患者を見送る
中，自分もいずれは死んで行く身であることを自覚し，どのように生きて死んで行きたいかという人生観，死生観を持つことが今後のスピリチュアルケアを豊かなものにしていくものと考える。
本研究は50〜60代の終末期患者６名を対象としたものであり，対象者の言動の理解や分析には研究者の主観が少なからず影響した。この点が本研究の限界と思われた。

IV．結論

１．当病棟の終末期がん患者の言語からスピリチュ
アルペインは６項目のカテゴリーと，14項目のサブカテゴリーに分類された。

２．当病棟のスピリチュアルケアは６項目のカテゴリーと９項目のサブカテゴリーに分類された。
３．スピリチュアルペインが語られた中で，死に関することが一番多かった。
４．50代の男性患者のスピリチュアルペインには，生へのあきらめられない思いが多く含まれていた。
５．スピリチュアルケアは，一般的な看護援助を基本とし，共にスピリチュアルペインに向き合うことが大切である。
６．スピリチュアルケアには，看護師の人生観，死31

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生観が求められる。

おわりに患者の語るスピリチュアルな問題の内容には，いくつものスピリチュアルペインが含まれており，揺れ動いていることがわかった。患者のスピリチュアルペインと向き合うことは，非常に繊細な問題であり，看護の難しさがある。スピリチュアルペインを発する患者は時を問わず私たちに語りかるので，一人一人が常にスピリチュアルペインをキャッチしようとするアンテナを持ち，継続的にチームで関わることが大切といえる。また，ケアの根底にあるものは，患者・看護師間の信頼関係なので，今後の関わりとしてタイミング，プライバシーの配慮，コミュニケーション技術の向上に努めていきたい。

引用文献
１）アルフォンス

デーケン：死を見取る，P.168，メジ

カルフレンド社，東京,1986．
２）沼野尚美：死の臨床,22：157 1999．