アメリカの医療政策動向 ⒄京都橘大学教授

日に財政規模髙山 一夫

づき、公的医療保険の制度改革や就学前教育の重視、気候変動対策、病気休暇制度の導入など、

月

１ 兆 ２ ０ ０ ０ 億 ド ル の イ ン フ ラ 投 資・ 雇 用 法

幅広い施策が盛り込まれています。今回の連載

関 す る 事 業 に つ い て は、

２０２２年度予算法案と医療制度改革の主な内容

下院における２０２２年度予算法案の成立会計年度（以下、年度）の予算法案をめぐって

では、下院を通過した予算法案における医療分間、以下、同じ）、１兆７５００億ドル（約２０は、共和党からの反発のみならず、民主党内で（ Infrastructure Investment and Jobs Act,０兆円）規模の予算法案（下院法案５３７６号）の調整も難航しました。マンチン上院議員をは日（米東部時を賛成２２０（すべて民主党）、反対２１３（共じめ民主党の中道派は、予算規模を１兆～１兆

下院法案における医療分野の項目は多岐にわ

月和党および民主党から１名）で可決、上院に送５０００億ドルに抑えることを強く主張し、予たりますが、大きくは、連邦医療保険取引所の米下 院議 会は２ ０２１ 年致しました。バイデン大統領は当初、本連載で算法案の成立の遅れを懸念したバイデン大統領

拡充、メディケイドの改革、メディケアの改革、野の内容を取り上げたいと思います。

も紹介したアメリカ雇用計画およびアメリカ家も、それら民主党内の要求を呑まざるを得ませそしてアメリカ家族計画の実現と公衆衛生への年間で最大３兆５０００億ドル規模の下院法案における医療制度改革の概要

族計画の内容を盛り込んだ予算法案の成立を議んでした。９月末になり、ヤーマス下院財政委

向こう減措置を２０２５年末まで延長することを定め下院法案では、高所得者に対する医療保険料軽まず、連邦医療保険取引所の拡充に関して、⑵21予算法案とすることに合意、８月には予算決議

アメリカ雇用計画およびアメリカ家族計画に基下院法案は、予算規模を半減させたとはいえ、19⑴も採択されました。

1110ア メ リ カ 雇 用 計 画 の う ち、 イ ン フ ラ 整 備 にれ、 月 日に下院本会議を通過しました。

会に求めており 、上院財政委員会も 年７月に）として成立しましたが、２０２２P.L. 117-58

11。
投資に分けることができます （表参照）

19員長によってようやく予算法案がとりまとめら

1115連 載文化連情報 2022. １ №526 32

いては、連邦医療保険取引所を通じて医療保険ています。元々、オバマケア法（ＡＣＡ）におデン政権にとって、 年から人々の保険料負担が２０２２年秋に中間選挙を控える民主党とバイを実施していないがゆえに無保険に放置されてが得られるにもかかわらず、州政府が要件緩和４００％を超える高所得者層に対しても、年間年末までの一時的な措置として、連邦貧困基準

メリカ救済プラン法（ＡＲＰＡ）は、２０２２した。しかし、バイデン政権の下で成立したア連邦貧困基準の４００％以下までと定めていまに加入した者に対する保険料税額控除の適用がら 年の 年間で１３６６億ドルです 。

担軽減措置の延長に要する支出は、２０２２年か予算局（ＣＢＯ）の試算によれば、医療保険料負）であったとの評価もあります 。議会
pass item

長は、予算法案における最優先通過案件（ must-

ため、高所得層に対する保険料負担軽減措置の延急増することは政治的に避けたい事態です。そのアメリカ救済プラン法では、未実施州に対す）といいます 。
coverage gapの問題をメディケイド受給ギャップ（ Medicaid

州、ノースカロライナ州に居住しています。この多くが、テキサス州、フロリダ州、ジョージアいる人々が、２２０万人に達するそうです。そ2、メディケイドの改革① 受給ギャップの一次的解消② DSH割当の削減③ CHIPの改善、妊産婦に対する給付の延長

3、メディケアの改革① 聴覚障害給付の新設② 薬価引き下げ制度の導入

4、家族計画の実現と公衆衛生への投資① 妊産婦および小児ケアの充実、とくにマイノリ
ティの母子に対する支援の強化② 公衆衛生行政への投資・人員の確保

年度にかけて保険料を軽減した医療保革に関する事項を数多く含んでいます。ここで下院法案は、医療扶助制度メディケイドの改質的に保険料負担なしで保険加入可能）を連邦険（医療保険料を税額控除と相殺することで実②ＤＳＨ割当の削減実質１３８％まで）と世帯要件の見直し（要扶給要件緩和―所得基準の緩和（連邦貧困基準のオバマケア法は、医療扶助メディケイドの受ています（２０２０年度の割当総額は１２８億

それらの病院に対して追加的な補助を割り当て（ Disproportionate Share Hospital） と 定 め、な患者の割合が相対的に多い病院をＤＳＨ

連 邦 政 府 は、 メ デ ィ ケ イ ド 受 給 者 な ど 貧 困

養児童のいない成人も受給可とする）― を各州
月時点で。下院法案では、メディケイ
２８９０万ドル ）に求めましたが、２０２１年州が①受給ギャップの一次的解消

給付の延長を紹介したいと思います。

医療保険取引所に提供することで、無保険者を度からていない州に居住する者を対象に、２０２３年回の下院法案では、メディケイド拡充を実施しる追加的な連邦補助制度を導入しましたが、今⑸は、①受給ギャップの一次的解消、②ＤＳＨ割⑷減らすことを目指しています。

メディケイドの制度改革

10

当の削減、③ＣＨＩＰの改善、妊産婦に対する25⑹

ド受給要件を緩和していない州に対するメディ

33 文化連情報 2022. １ №526

23の保険料負担が所得の８・５％を超える場合に① 高所得者に対する医療保険料軽減措置の延長⑶12は税額控除（ premium tax credit）を適用する

1、連邦医療保険取引所の拡充

31

緩和を実施していません。他の州では受給資格11ことで、保険料負担を軽減しています。

表 Buid Back Better 法案の概要（医療分野）

ケイドＤＳＨ割当を、２０２３年度より ・５％定が遅れて各州の基金が枯渇しかけたことに鑑）の制定が必要でした。過去に再授権法の制
act

では、 歳代を中心に３０００万人を超える人々院費用は給付対象外でした。しかし、アメリカオバマケアによるＤＳＨ削減の一時停止措置がみ、今回の下院法案では補助金制度の恒久化がが補聴器等を使用していると言われています。

日間からカ月にまで延長する

月に処方箋が不要な補聴器の利用を可能とするガイドラインを発しました 。下院法０２１年

ン大統領の行政命令１４０３６号 に基づき、２

アメリカ食品・医薬品局（ＦＤＡ）は、バイデ障法が定めるまた、下院法案では、妊産婦に対するＣＨＩ億ドルに達施州における病院は財政的に厳しい状態に置か年間でことも定めています。

10案は、そうしたバイデン政権の取り組みをさらに後押しするものと言えます。

年間で３６７

なお、議会予算局の資料によれば、メディケ

アの聴覚障害給付に係る支出は億ドルとなっています 。

②薬価引き下げ制度の導入

月 号 の 連 載 でバイデン政 権 の 取 り 組

療保険（ＣＨＩＰ）についても制度改革を定め

下院法案は、貧困児童を対象とする州小児医設と、②薬価引き下げ制度の導入についてです。

を紹介します。具体的には、①聴覚障害給付の新対象とする社会保険メディケアに関する改革事項

下院法案における、高齢者および慢性障害者をり込みました。同プログラムにおいて、保健福）を創設することを盛Negotiation Program

は、 保 健 福 祉 省 に 薬 価 交 渉 プログ ラ ム（ Drugみについて紹介しましたが、今回の下院法案で本誌ています。具体的には、ＣＨＩＰに係る連邦補ログラムの開始です。クリントン政権時代の１ける処方薬剤費を削減するためのリベート・プ

聴器の提供や聴覚リハビリテーションなど、聴害者向け公的医療保険メディケアにおいて、補下院法案では、２０２３年度より高齢者・障種類のブランド薬について、薬価交渉を行う予定

種類、―

26

年度は27

種類、それ以降は毎年）ブランド薬を選定し、２０２５年度はsource

９９７年に制定されたＣＨＩＰに対する連邦補です。また、インシュリンも同プログラムの対象年間の時限的措置とされ、覚障害に対する給付を新設するとしています。

助金は、これまではとなります。交渉により定められた薬価は、メ

祉長官は、１００種類の類似薬の無い（ single-①聴覚障害給付の新設

メディケアの制度改革⑼

Ｐおよびメディケイドの受給について、社会保回のＤＳＨペナルティはすると試算しています。

以上に述べたメディケイド関連支出について、議会予算局は向こう

また、フロリダ州、テネシー州、テキサス州、カンザス州では、メディケイド患者を診療するなると試算しています 。

年間で１６７９億ドルに病院を支援するために独自に未償還医療費支払基 金（ Uncompensated Care Pool）を設けていますが、下院法案では、それら基金に対する12助制度を恒久化すること、また、ＣＨＩＰにお補助も制限するとしています。

10⑺

⑻

1060

従来のメディケアでは、補聴器やルーチンの通③ＣＨＩＰの改善、妊産婦に対する給付の延長⑽

47れることとなります。アメリカ病院協会は、今図られたと言えます。

削減する規定を設けました（ＤＳＨペナルティ）。

12

２０２４年度から解除されることもあり、未実

60

1110

更 新 す る た め に は 再 授 権 法（ reauthorization

101520 10

文化連情報 2022. １ №526 34

ディケアのパートＢ（医師診療保険）、パートＤ児の小児ケアと早期教育に係る支出の合計で、10年間で２７３５億ドルの支出になると試算し⑿（外来処方薬剤給付）、パートＣ（メディケア・ています 。

援法案（下院法案９５９号）も上程されていまアドバンテージ）に適用されます。同プログラム

す（２０２１年 月末時点では審議継続中）。

なお、下院では、黒人の妊婦を対象とした支が妥結しない場合は物品税（ excise tax）が、また、11には医薬品企業に対する罰則もあり、薬価交渉インフレ率を超えて薬価を引き上げた場合には連②公衆衛生行政への投資・人員の確保

現下のコロナ禍および今後のパンデミックに備える観点から、下院法案では、各州および地邦政府に対するリベートの支払が課せられます。

議会予算局は、薬価引き下げにより、連邦財年間で２６２２億ドル削減されると70億ドル、ま億ドルを充てて方政府が実施する公衆衛生行政にた、ヘルスセンターの整備にいます。医療従事者の確保に関しては、全米医療サービス・コーア（ National Health Service）に 億ドル、看護コーアに５億ドルなど、Corps従事者確保のための予算も計上しています。

なお、投資に関連して、３兆５０００億ドル20政赤字が試算しています 。

家族計画の実現と公衆衛生への投資

下院法案における医療制度改革では、アメリカ家族計画の実現と公衆衛生への投資に係るさまざまな項目も盛り込まれています。ここでは、の原案には含まれていたヒル・バートン法に基フラ投資・雇用法でも、医療機関の更新や設備①妊産婦および小児ケアの充実と、②公衆衛生バイデン政権が掲げるアメリカ家族計画との投資を特段に支援する条項はみられません。そづく病院インフラ補助金制度（１００億ドル）は、

関 連 で、 と く に 黒 人・ マ イ ノ リ テ ィ に 属 す るのため、アメリカ病院協会は、医療提供者救済行政への投資・人員の確保を取り上げます。

妊産婦・小児ケアへの支援策を柱としています。

基金の改革法案（下院法案５９６３号）の制定

下院法案からは削除されました。成立済のイン行動保健学上のケアを提供する施設へのアクセを議会に求めています 。

①妊産婦および小児ケアの充実

スの改善も含みます。議会予算局は、５歳未満⒀

20⑾10⑴ 髙山一夫「アメリカの医療政策動向（11）バイデン政権の経済財政計画－アメリカ雇用計画と予算要求」『文化連情報』519号、2021年6月、30－33頁、および、同「アメリカの医療政策動向（12）アメリカ家族計画の概要および政権発足後の医療政策」『文化連情報』520号、2021年7月、38－41頁。
⑵ https://www.aha.org/special-bulletin/2021-11-18-house-passes-build-back-better-act-significant-health-care-provisions（2021 年11月30日最終アクセス、以下、同じ。）⑶ https://www.healthaffairs.org/do/ 10.1377/hblog20211123.122022/full/⑷ CBO, Estimated Budgetary Effects of Title XIII, Committee on Ways and Means, H.R. 5376, the Build Back Better Act（https://www.cbo.gov/publication/57626）⑸ https://jamanetwork.com/journals/jama-health-forum/fullarticle/2785323⑹ https://www.kff.org/medicaid/state-indicator/federal-dsh-allotments/⑺ CBO, Estimated Budgetary Effects of Title III, Committee on Energy and Commerce, H.R. 5376, the Build Back Better Act（https://www.cbo.gov/publication/57623）⑻ https://www.whitehouse.gov/briefing-room/presidential-actions/2021/07/09/executive-order-on-promoting-competition-in-theamerican-economy/⑼ https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-issues-landmark-proposal-improve-access-hearing-aid-technologymillions-americans⑽ CBO, Estimated Budgetary Effects of Title III, Committee on Energy and Commerce, H.R. 5376, the Build Back Better Act（https://www.cbo.gov/publication/57623）⑾ 同上。
⑿ CBO, Estimated Budgetary Effects of Title II, Committee on Education and Labor, H.R. 5376, the Build Back Better Act（https://www.cbo.gov/publication/57622）⒀ https://www.aha.org/fact-sheets/2021-11-17-fact-sheet-hospitals-need-remaining-provider-relief-funds-overcome-ongoing

35 文化連情報 2022. １ №526