2024.06.21
一般社団法人 地域包括ケア推進病棟協会
第６回定時社員総会

地域包括ケア推進病棟協会の10年間の振り返りと未来への活動

一般社団法人 地域包括ケア推進病棟協会
会長 仲井培雄

1

地域包括ケア病棟の歴史

2

地域包括ケア病棟の胎動（仲井私見）■1984年～2011年
・1984年頃 公立みつぎ総合病院の山口昇先生の「寝たきりゼロ作戦」、「医療と保健・福祉のドッキング」、「介護施設群の併設」 が地域
包括ケアシステムの原型
・2000年 介護保険と回復期リハビリテーション病棟の創設→ 脳卒中モデルの社会復帰
・2001年 地域一般病床の提言 全日病・2002年 亜急性期病床の新設
・2005年 介護保険法改正で「地域包括ケアシステム」という言葉を初めて使用。診療所は入っているが、病院は入っていなかった。
・2008年 社会保障国民会議の設置
社会保障のあるべき姿（ロードマップ）が初めて示された
・2011年 急性期病床群の提唱 社会保障審議会医療部会
急性期病床群の対象となる患者や急性期医療のイメージ → 廃案
3

2001年 地域一般病棟 全日病提唱

引用改変：2013.02 全日本病院協会 「地域一般病棟」に関する調査報告書

4引用：2021.08.25 中央社会保険医療協議会 入院（その１）5

地域包括ケア病棟の胎動（仲井私見）■1984年～2011年
・1984年頃 公立みつぎ総合病院の山口昇先生の「寝たきりゼロ作戦」、「医療と保健・福祉のドッキング」、「介護施設群の併設」 が地域
包括ケアシステムの原型
・2000年 介護保険と回復期リハビリテーション病棟の創設→ 脳卒中モデルの社会復帰
・2001年 地域一般病床の提言 全日病・2002年 亜急性期病床の新設
・2005年 介護保険法改正で「地域包括ケアシステム」という言葉を初めて使用。診療所は入っているが、病院は入っていなかった。
・2008年 社会保障国民会議の設置
社会保障のあるべき姿（ロードマップ）が初めて示された
・2011年 急性期病床群の提唱 社会保障審議会医療部会
急性期病床群の対象となる患者や急性期医療のイメージ → 廃案
6

引用改変：2008.11.04 社会保障国民会議最終報告 付属資料

7

引用改変：2008.11.04 社会保障国民会議最終報告 付属資料

8

地域包括ケア病棟の胎動（仲井私見）■1984年～2011年
・1984年頃 公立みつぎ総合病院の山口昇先生の「寝たきりゼロ作戦」、「医療と保健・福祉のドッキング」、「介護施設群の併設」 が地域
包括ケアシステムの原型
・2000年 介護保険と回復期リハビリテーション病棟の創設→ 脳卒中モデルの社会復帰
・2001年 地域一般病床の提言 全日病・2002年 亜急性期病床の新設
・2005年 介護保険法改正で「地域包括ケアシステム」という言葉を初めて使用。診療所は入っているが、病院は入っていなかった。
・2008年 社会保障国民会議の設置
社会保障のあるべき姿（ロードマップ）が初めて示された
・2011年 急性期病床群の提唱 社会保障審議会医療部会
急性期病床群の対象となる患者や急性期医療のイメージ → 廃案
9

急性期病床
群は廃案に
なって後に
地域医療構
想が誕生
10

引用:2011.12.01 第24回社会保障審議会医療部会「病床区分の見直しについて」

地域包括ケア病棟の胎動（仲井私見）■2012年～2015年
・2012年 LTAC研究会の創設 日慢協が関係
米国STAC（short term acute care）のALOSは５日である。
PA（ポストアキュート）は米国LTAC*（long term acute care） と入院リハ
ビリテーション施設（Inpatient Rehabilitation Facilities：IRF）が賄う。
*LTACは複数の合併症を抱え、重篤で長期入院が必要な、医学的に複雑な患者に専門性の高い急性期ケアを提供。
PAもSA（サブアキュート）も提供。
・2012年 社会保障制度改革国民会議の設置
社会保障と税の一体改革
・2014年 地域医療構想と病床機能報告
客観的指標から都道府県がつくる必要量と病院開設者がつくる主観的機能分類による現状 → 回復期病床の齟齬11

地域包括ケア病棟の胎動（仲井私見）■2012年～2015年
・2012年 LTAC研究会の創設 日慢協が関係
米国STAC（short term acute care）のALOSは５日である。
PA（ポストアキュート）は米国LTAC*（long term acute care） と入院リハ
ビリテーション施設（Inpatient Rehabilitation Facilities：IRF）が賄う。
*LTACは複数の合併症を抱え、重篤で長期入院が必要な、医学的に複雑な患者に専門性の高い急性期ケアを提供。
PAもSA（サブアキュート）も提供。
・2012年 社会保障制度改革国民会議の設置
社会保障と税の一体改革
・2014年 地域医療構想と病床機能報告
客観的指標から都道府県がつくる必要量と病院開設者がつくる主観的機能分類による現状 → 回復期病床の齟齬12

引用改変：2014.03.28 厚生労働省 社会保障制度改革の全体像

引用：2015.01.29 地域医療構想策定GL検討会 2025年の医療需要と各医療機能の必要量の推計方法（案）引用：2017.12.13 地域医療構想に関するWG 地域医療の進め方に関する議論の整理（資料編）

15

推計と報告は根本的に見ているものが違う！
当該病院の患者一人1日当たりの出来高換
算コストを1年分集積し、C1、C2、C3で機能区分して、それぞれの述べ患者数を365日で除して病床数を推計（高度急性期～回復期）

改変：2017.1 奈良県地域医療構想実現に向けたこれからの取り組みについて
2015.3 地域医療構想策定ガイドライン等

7月1日時点の当該病棟で、いずれかの機能のうち、最も多くの割合の患者の機能を報告することを、基本とする。

慢性期は在宅と一体的に推計

客観的指標

主観的指標

16

地域包括ケア病棟の誕生と成長（仲井私見）■2016年～2024年
・2014年 地域包括ケア病棟の創設 → 地域包括ケア病棟協会設立
・2016年度 診療報酬改定
・2018年度 トリプル改定 惑星直列
・2020年度 診療報酬改定
・2022年度 診療報酬改定
・2024年度 トリプル改定 賃上げ改定

172014年度地域包括ケア病棟創設
急性期治療を経過した患者及び在宅において療養を行っている患者等の受け入れ並びに患者の在宅復帰支援等を行う機能を有し、地域包括ケアシステムを支える役割を担うものである。

18

2014.05.15 地域包括ケア病棟協会 設立総会 設立記念特別座談会 プレゼンテーション

Ⅳ. ７：１、亜急性期病床、障害者病棟、医療療養、介護療養などをもつ総合的中規模病院の立場から重宝される ? !
自称「地域包括ケアミックス病院」

日本慢性期医療協会 理事
医療法人社団和楽仁 芳珠記念病院 理事長
仲井培雄

いわゆる社会保障制度改革プログラム法への対応（持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律）20

医療・介護サービス提供体制 現状の姿
■私的医療機関頼りの歴史で、1960年代の高度成長期から変わっていない医療制度。
■低めの医療費（対GDP比）と世界一の医療水準でWHOの評価はNo.1■少子高齢化の進展により、医療ニーズと医療提供体制のミスマッチが顕在化。
■医療従事者の過剰労働は常態化しているが、医療提供体制は不十分・非効率。
■国の財政は逼迫しており国難として覚悟を決めて立ち向かうべき。

■GDPの取り分が増えている社会保障を担う
我々には、重大な役割と責任がある。
21

厚生労働省
URL参照

日本国レベル

社会保障制度改革
プログラム法都道府県レベル医療制度
地域医療ビジョン

市町村レベル

介護保険制度
地域包括ケアシステム＜医療・介護サービス提供体制のロードマップ＞
2014年
消費税
８％→１０％

2018年→？％

団塊の世代が 2025年
後期高齢者

→？％

→？％

診療・介護報酬
同時改定
第7次 都道府県
医療計画（介護保険計画と一体化）

22

厚生労働省
URL参照

日本国レベル

社会保障制度改革
プログラム法都道府県レベル医療制度
地域医療ビジョン

市町村レベル

介護保険制度
地域包括ケアシステム＜医療・介護サービス提供体制のロードマップ＞
2014年 私達は何をなすべきか？
2018年

団塊の世代が 2025年
後期高齢者

消費税
・国民として、良き医療人として８％→１０％→？％→？％

・医療機関経営者として診療・介護報酬
同時改定
・地域包括ケア病棟協会として・病床機能報告制度
・地域医療ビジョンの策定
・都道府県の役割強化
・新たな財政支援制度
・医療機関による自主的な機能分化・連携の推進
・地域の課題の把握と社会資源の発掘
・地域の関係者による対応策の検討（介護保険事業計画策定、地域ケア会議）
・対応策の決定・実行→？％

第7次 都道府県
医療計画（介護保険計画と一体化）

23

国民として、良き医療人としてなすべきこと■2013年12月5日社会保障制度改革プログラム法の成立■政府と医療提供者（民間主体）と国民の信頼関係こそが改革の基本。
■財源の確保（消費税の増加分）と医療の効率化（地域
医療ビジョン策定と地域包括ケアシステムの構築）で皆保険の維持を目指す。
■同時に、国債・地方債を合わせて1,000兆円超の負担を次世代に先送りしないために財政健全化を達成する。
■今改定の重点課題「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実」により、医療提供体制の「構造的な制度改革」を目指す。

債務残高の国際比較（対ＧＤＰ比）

日本

マインドは、「ときどき入院、ほぼ在宅」
・厚生労働省：「社会保障」→社会保障の質向上
・財務省：「財政の健全化」→医療提供体制のムダ取り

24

地域包括ケア病棟協会として25あなたならどうする？
「今回の改定・改革は“どちらに逃げたら有利か”などという逃げ得を一切許さない厳しいものとなるだろう」 武久洋三顧問談
昨年と今年の4月を比べて、院内外の状況がどう変わったか？

７：１
１０：１

環境は昨年と大きく異なるはず。良い方向を伸ばし、悪い方向を見極める。

地域包括ケア病棟
亜急性期病床１，急性期後の患者受け入れ
２，在宅患者急変時の受け入れ
３，在宅復帰支援

１３：１、１５：１

障害者病棟
でも、収
支が心配

医療療養20：1
26

地域包括ケア病棟協会としてなすべき事■中期的・地域包括ケアシステム構築（介護保険制度）や地域医療ビジョン策定（医療制度）の協議の中で、市町村～２次医療圏等における役割の明確化と連携のあり方を検討。
・医療・介護サービスの提供体制改革のための新たな財政支援制
度（いわゆる新たな財政支援制度）の活用法の検討。
■長期的・地域包括ケア病棟に、相応しい医療人（医師を含む）のあり方と育成、相応しい患者像、Quality Indicatorの策定、未来への資金創りの方法を検討。

マインドは、「地域包括ケア病棟は最大で最強の病棟」
27

地域包括ケア病棟の誕生と成長（仲井私見）■2016年～2024年
・2014年 地域包括ケア病棟の創設 → 地域包括ケア病棟協会設立
・2016年度 診療報酬改定
・2018年度 トリプル改定 惑星直列
・2019年度 4月1日地域包括ケア病棟協会の一般社団法人化・2020年度 診療報酬改定
・2022年度 診療報酬改定
・2024年度 トリプル改定 賃上げ改定

28

2014年度：2022年度も変更なし

2023.07.05 中医協 入院について（その１）29

引用改変：2016.03.05 厚生労働省保険局医療課 平成26年度診療報酬改定の概要

30

地域包括ケア時代の患者像

増入院契機となった疾患が発症する前から日常的な生活支援を要する患者

減入院契機となった疾患が発症する前の日常的な生活支援が不要な患者

31我が国の高齢化の課題

従来型医療
脳卒中モデル

生活支援型医療廃用症候群・認知症モデル
32

32

リハビリ・栄養サポート・認知症ケア・
ポリファーマシー対策の取組方針
各種ガイドライン＊を俯瞰した結果、治し支える生活支援型医療の患者にとって、■サルコペニアや認知症、ポリファーマシーの有害事象は、リハビリ阻害因子となること
最重要は
「食べる」

入院前や入院早期から、■リハビリ、栄養不良、認知症、ポリファーマシーに対して包括的に対応すること■患者・家族をチーム医療の一員に迎えること

最重要は
「ACP」

等に配慮して対応することが重要だと、仲井は気付いた。
＊認知症疾患治療ガイドライン2010＊高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015＊静脈経腸栄養ガイドライン－第3版 201333
＊脳卒中治療ガイドライン2015

懐の深い「地域包括ケア病棟」４つの機能― ３つの受け入れ経路・機能と２段階の在宅・生活復帰支援 ―ポストアキュート

周辺機能④その他の受け入れ

院内多職種協働
地域内多職種協働

出来高算定 など

サブアキュート
周辺機能

34

３つの受け入れ経路・機能で受け入れる患者像や疾患「急性期からの受け入れ」経路■ポストアキュート：
ポストアキュート
・急性心筋梗塞や脳卒中、重症肺炎、がんや整形外科的疾患を含む手術等の中等～高度急性期医療を脱した患者を受け入れ。
・地域包括ケア病棟：懐の深い駆込寺。
・回復期リハビリ病棟：中・重度の脳卒中や重症整形外科疾患の術後等のリハビリで選ぶ専門店。

懐の深い「地域包括ケア病棟」４つの機能― ３つの受け入れ経路・機能と２段階の在宅・生活復帰支援 ―ポストアキュート

周辺機能④その他の受け入れ

院内多職種協働
地域内多職種協働

出来高算定 など

サブアキュート
周辺機能「緊急時の受け入れ」経路

6

肺炎・骨折･腸炎等の軽症急性疾患■サブアキュート：サブアキュート
在宅や介護施設で療養生活中の生活支援が多い患者を受け入れ。障害児・者～老年症候群と受け入れ時に年齢は不問。

「その他の受け入れ」経路■周辺機能（緊急時）：■周辺機能（その他）：

7対1～13対1の代替機能として、生活支援が少ない患者を受け入れ。

周辺機能

7対1～13対1代替の受け入れ機能
・ケモ±緩和ケア
・短期滞在手術等基本料3・糖尿病教育入院・減薬調整・医療必要度の高いレスパイトケア 35等

2段階の 在宅・生活復帰支援 とそれをつなぐ機能
院内
多職種協働の力できるだけ早く、在宅・生活復帰ができるまで回復しているか

連携の力
院内地域内をつなぐ機能を有しているか地域内
多職種協働の力
併設施設の有無を問わず、地域包括ケアシステムが構築できているか■院内の地域連携室
や入退院支援室（看護師、MSW）■HUBとしての郡市医師■治療■地域内の地域包括支 会や自治体が重要
EBMとナラティブアプ
援センター■かかりつけ医
ローチ、ACP■居宅介護支援事業所 ■医療介護福祉事業所■リハビリ、栄養、認知 （ケアマネジャー）
訪問、通所、入所、CM等症、多剤投薬対策、入 ■ Person Flow
■行政、社協、保健所等
36
退院支援・調整等
Managementの概念■まちづくり互助組織

Person Flow Management : PerFM ver2.0

入退院支援・
地域連携部門地域での生活を見据えた病院内多職種協働

病院（入院）（看護師・社会福祉士）
かかりつ
け医

ケアマネ
ジャー
訪問
看護師等

本人・家族
安心・安全
感染対策・災害対策
安全管理

ときどき
入院 ほぼ在宅（看護師・社会福祉士）
ケアマネ
ジャー

在宅
（通院・訪門・通所・入所等）

入退院支援・
地域連携部門

訪問看護師等

地域での生活を支える
地域内多職種協働

かかりつ
け医

生活機能が低下した際は、看護・介護やリハビリテー
ション・栄養サポート・口腔ケア・認知症ケア・褥瘡ケ
ア・排泄ケア・ポリファーマ
患者・利用者を生活者の視点で捉え、病院と在宅をシー対策、ACP、ケアマネジ
37
一体とした切れ目ない地域医療介護福祉を提供する。 メント等が必要となる。

【Ｇ．地域包括ケア病棟の入出状況について】■一般病床10対1以上の急性期病床の有無でサブ解析を実施
Ｏ■病院機能別 受け入れ機能別：n=1,182
10対1以上の病床の有無

ポストアキュートの割合

全症例数（％）

サブアキュートの
割合

院内から

院外から

周辺機能の
割合

あり

1,019（100%）

7.3%

60.0%

6.5%

20.8%

なし

163（100%）

26.4%

11.7%

31.9%

24.5%

・10対1以上の急性期病床を待たない病院は、サブアキュートの割合が26.4%、ポストアキュートは43.6%であった。ポストア
キュートは院外からが院内からの2.7倍であった。
・10対1以上の急性期病床を待つ病院は、ポストアキュートが66.5%と最多で、サブアキュートは7.3％と最少であった。ポスト
アキュートは院内からが90.2%を占めていた。

地域包括ケア病棟を有する病院の4つの病院機能• 地域包括ケア病棟を有する病院は、その歴史や特徴と地域のニーズに合わせて、高度急性期・急性期機能を有する「ケアミックス型（後に急性期CM型）」、ときど
き入院 ほぼ在宅の「地域密着型」、高度急性期病院のサテライトとしての「ポストアキュート連携型」、地域包括ケア病棟だけで構成される「地域包括ケア病院」の４つのタイプがあると仮説を立てた。
• この改定の方向性と４つのタイプを活かし、地域医療構想や地域包括ケアシステムの策定に参画し、基金を活用して地域に貢献することが、地域包括ケア病棟を届け出た病院に求められた。
39

従来型や生活支援型医療に主に必要な入院機能仮説

当協会・他団体のアンケート結果、有識者や各地でお目にかかった先生方のお話を元に仲井が作成

先進・専門領域は集約して広域をカバー

高度急性期・急性期機能集中治療センター ～ 一般病棟7:1

従来型
医療

生活
支援型
医療
従来型医療

生活支援型医療生活支援型医療急性期・回復期機能 回復期・慢性期機能
回復期リハビリ病棟
全人的医療はアクセス良く
日常生活圏域をカバー

地域包括ケア病棟

医療・介護療養病床等

地域包括ケア病棟を取得した病院のタイプ 仮説
様々な協会・団体のアンケート結果、大学や訪問先の先生方のお話を元に仲井が作成
高度急性期・急性期機能集中治療センター ～ 一般病棟7:1

従来型
医療

：大きさは
病床数をイメージ

生活
支援型
医療
従来型医療

生活支援型医療生活支援型医療急性期・回復期機能
地域包括ケア病棟

回復期・慢性期機能※ケアミックス型
は現在の急性期
CM型に当たる回復期リハビリ病棟
医療・介護療養病床等

高度急性期・急性期機能集中治療センター ～ 一般病棟7:1

高度急性期・急性期機能集中治療センター ～ 一般病棟7:1

従来型
医療

生活
支援型
医療

従来型
医療

従来型医療

生活支援型医療従来型医療生活支援型医療急性期・回復期機能
地域包括ケア病棟

生活支援型
医療
生活支援型医療ポスト
アキュート 生活支援型医療
連携型

回復期・慢性期機能回復期リハビリ病棟
医療・介護療養病床等

急性期・回復期機能
地域包括ケア病棟

回復期・慢性期機能回復期リハビリ病棟
医療・介護療養病床等

地域包括ケア病棟の誕生と成長（仲井私見）■2016年～2024年
・2014年 地域包括ケア病棟の創設 → 地域包括ケア病棟協会設立
・2016年度 診療報酬改定
・2018年度 トリプル改定 惑星直列
・2019年度 4月1日地域包括ケア病棟協会の一般社団法人化・2020年度 診療報酬改定 コロナ禍・2022年度 診療報酬改定 コロナ禍・2024年度 トリプル改定 賃上げ改定

422016年度

2023.07.05 中医協 入院について（その１）43「地域包括ケア病棟」４つの機能―３つの受け入れ機能のイメージ―
サブアキュート（SA）

急性期病床群という概念は否定されましたが、仲井はこのようなイメージで解釈しました。

緊急入院
高度急性期・急性期
病床で診るべき患者

ポストアキュート
（PA）
予定入院

サブアキュート（SA）

引用:2011.12.01 第24回社会保障審議会医療部会「病床区分の見直しについて」44

手術等は2通り 緊急手術と予定手術
緊急手術「緊急時の受け入れ」
例）下腿骨折、急性虫垂炎、痔瘻の切開排膿、そけいヘルニア嵌頓等

予定手術「急性期からの受け入れ」
例）輸血、PEG増設、CVC留置等「その他の受け入れ」 例）短期滞在手術等基本料3（痔核、白内障ポリぺク、下肢静脈瘤
そけいヘルニア等）、CVC留置 等
改変:2011.12.01 第24回社会保障審議会医療部会「病床区分の見直しについて」

黎明期の地域包括ケア病棟
地域包括ケア病棟の立ち位置～20212022
年度
Before■地域包括ケアシステムや
地域医療構想のニーズをご当地毎に捉えた上で、↓■在宅復帰支援機能を基軸に、自院がご当地ニーズに寄り添える様に、
自院の他病棟の機能が活きる様に、
カスタマイズできる病棟。
46

地域包括ケア病棟の誕生と成長（仲井私見）■2016年～2024年
・2014年 地域包括ケア病棟の創設 → 地域包括ケア病棟協会設立
・2016年度 診療報酬改定
・2018年度 トリプル改定 惑星直列
・2019年度 4月1日地域包括ケア病棟協会の一般社団法人化・2020年度 診療報酬改定 コロナ禍・2022年度 診療報酬改定 コロナ禍・2024年度 トリプル改定 賃上げ改定

47

2018年度

・入院料・管理料１-４に見直し

2023.07.05 中医協 入院について（その１）・ACP一部要件化

48

再定義

引用改変：2018.03.05 厚生労働省保険局医療課 平成30年度診療報酬改定の概要 医科Ⅰ

49

再定義

引用改変：2018.03.05 厚生労働省保険局医療課 平成30年度診療報酬改定の概要 医科Ⅰ

50

引用改変：2018.03.05 厚生労働省保険局医療課 平成30年度診療報酬改定の概要 医科Ⅰ

51

引用改変：2018.03.05 厚生労働省保険局医療課 平成30年度診療報酬改定の概要 医科Ⅰ

52

コロナ禍の改定

2020年度・400床以上は、自院一般病棟からの転棟割合適正化

・DPC算定中のリハビリテーションは出来高算定

2023.07.05 中医協 入院について（その１）53

引用改変：2020.03.05 厚生労働省保険局医療課 令和２年度診療報酬改定の概要

54

B
A

引用・改変：2020.06.16 厚生労働省医政局医療経理室医療経営支援課、（参考資料）新型コロナウイルス感染
55症に伴う医療関連の支援について＜https://www.mhlw.go.jp/content/000640605.pdf＞

1,800

0
H30.5
H30.6
H30.7
H30.8
H30.9
H30.10
H30.11
H31.1
H31.2
H31.3
H31.4
R1.5
R1.6
R1.7
R1.8
R1.9
R1.10
R1.11
R1.12
R2.1
R2.2
R2.3
R2.4
R2.5
R2.6
R2.7
R2.8
R2.9
R2.10
R2.11
R2.12
R3.1
R3.2
R3.3
R3.4
R3.5
R3.6
R3.7
R3.8
R3.9
R3.10
R3.11
R3.12
R4.1
R4.2
R4.3
R4.4
R4.5
R4.6
R4.7
R4.8
R4.9
R4.10
R4.11
R4.12
R5.1
R5.2
R5.3

2021年 潮目が変わった地域包括ケア病棟

病院数
％

100

地ケア1
地ケア2

R元年8月 1,001病院
地ケア１が1000病院突破

地ケア3

地域包括ケア病棟協会 機能評価委員会作成

地ケア4
地ケア1率

R3年6月
地ケア１が逆転

データ確認年月（届出月は表示より1を減ずる）
地方厚生局データの解析資料

R4年7月 50.3%（地ケア１が50％突破）

1,200
50

600

0

地域包括ケア病棟の立ち位置が揺らいでいる■在宅からの直接入院減少の危機●在宅医療の充実
・コロナ禍で在宅看取りや訪看が増加
・かかりつけ医機能とDXで在宅医療が進化
・事前のACPによる救急不搬送が増加●介護施設での医療提供の充実●高度急性期病院の充実
・専門外来、重症救急、高度医療の拠点化
コロナ患者も受入れよう！

PA：自院・他院

sc.SA：緊急・予定

・在宅でみる ・介護施設でみる ・高度急性期病院を受診

57

地域包括ケア病棟の立ち位置が揺らいでいる■他院からの入院減少の危機●初発の脳卒中は回復期リハビリテーション病棟が王道●急性期一般病床の心不全や誤嚥性肺炎は直接在宅へ●コロナ回復患者はしっかり受け入れよう■自院一般病床からの転棟６割未満の制限（2020年度許可病床400床以上、2022年度200床以上）

PA：自院・他院

sc.SA：緊急・予定

・回リハ病棟でみる ・直接在宅に退院する ・自院一般からの制限

58

再定義

地域包括ケア時代の患者像■高齢で複数疾患を有し、ADLと栄養状態、認知機能が低下し、ポリファーマシーになりやすい。入院前から継続して入院中も包括的な生活支援や意思決定支援を必要とする患者が多くなる。
■リハビリテーションは、社会復帰を目指す脳卒中モデルよりも、生活復帰を目指す廃用症候群・認知症モデルが主となる。
■QOLとQODの価値観は人それぞれ異なる上、介入のエビデンスは乏しいためACPや多職種協働によるカンファレンスは必
須となる。

従来型医療
脳卒中モデル

生活支援型医療廃用症候群・認知症モデル

59

地域包括ケア時代のkey wordは“multimorbidity”「複数の慢性疾患が一個人に併存している状態であり、中心となる疾患を特定できない状態」■高齢化と共に“multimorbidity患者”は増加
・性別、貧困、フレイルや精神疾患合併と相関・死亡率上昇、QOL低下等の健康アウトカムへの負の影響
・受診回数増加、ケアの分断、ポリドクターやポリファーマ
シー等の患者負担増加
・救急受診、予定外入院、医療費上昇等
・疾患別GL群に基く介入はエビデンスによる裏付け不十分
・アウトカムは患者のQOL向上
60

引用改変：髙橋亮太他、プライマリケアにおけるmultimorbidity の現状と課題、日本プライマリ・ケア連合学会誌2019, vol. 42, no. 4, p. 213-219

高齢“multimorbidity患者”は２つに大別
同じ80歳でも・・・
高齢メタボ型

高齢虚弱（フレイル）型
サルコ、ロコモ、低栄養
身体的
精神・
心理的
認知症、うつ社会的独居、困窮

・心血管疾患の予防
・生活習慣病の厳格な管理
・多剤服用もやむなし

・老年症候群の予防とQOL維持
・生活習慣病の緩やかな管理・ポリファーマシー対策

治す ＞ 支える

治す ＜ 支える61
引用改変：（WEB配信）2022年地域包括ケア病棟アカデミー 総論 Multimorbidity高齢者の診療指針と地域包括ケア病棟における活用方法

2023年度 ポストアキュート機能といわゆるサブアキュート機能の患者像（2023.03.20改定）【 患者像】 発症前からの生活支援の有無や受入れ時の年齢は問わないが、積極的に高齢虚弱“multimorbidity 患者”を受入れる。
再定義①急性期治療を経過した患者の受入れ■ポストアキュート（PA）機能：□自院 ・□他院
【主な疾患・状態】
繰り返す慢性心不全の急性増悪や脳卒中、誤嚥性肺炎等、がんや大腿骨近位部骨折等の手術等の急性期治療を経過して落ち着いた状態の患者、コロナ回復患者等を受入れ、主に廃用症候群・認知症モデルの生活復帰を担う。（※ 回復期リハビリテーション病棟は
主に脳卒中モデルの社会復帰を担う）②在宅で療養を行っている患者等の受入れ■いわゆるサブアキュート（sc.SA）機能

ポストアキュート（PA）機能□自院□他院

いわゆるサブアキュート（sc.SA）機能□在宅等緊急□在宅等予定在宅復帰支援機能□院内多職種協働□地域内多職種協働

２つの受入機能※一部回復期や慢性期等の急性期病棟以外に入院している患者の受け入れも含む。

□在宅等緊急：□在宅等予定：【主な疾患・状態】
肺炎･腸炎・尿路感染・脊椎圧迫骨折・脱水等や、緊急手術・麻酔が必要な四肢単純骨折・外傷、高齢虚弱のコロナ患者等の日常
生活圏域単位の救急搬送を含む軽・中等症の急性疾患【主な疾患・状態】
・白内障や大腸ポリープ切除、単純骨折等の待機手術（出来高､短期滞在手術等基本料3等）
・糖尿病教育入院
・がん化学療法／緩和ケア
・薬剤使用の適正化等2023年度 在宅復帰支援機能の多職種協働（2023.03.20改定）③在宅復帰支援 ■在宅復帰支援機能

ポストアキュート（PA）機能□自院□他院

いわゆるサブアキュート（sc.SA）機能□在宅等緊急□在宅等予定在宅復帰支援機能□院内多職種協働□地域内多職種協働

２つの受入機能院内
多職種協働の力できるだけ早く在宅に復
帰できるか

■治療
EBMとナラティブアプローチ■リハビリテーション、栄養
サポート、認知症ケア、ポリファーマシー対策、ACP、入退院支援・調整等

連携の力

院内と地域内をつなぐ機能を有しているか■院内の地域連携室
や入退院支援室（看護師、MSW）■地域内の地域包括支援センター■居宅介護支援事業
所（CM）■ Person Flow
Managementの概念

地域内
多職種協働の力
併設施設の有無を問わず地域包括ケアシステムが構築できているか■HUBとしての郡市医師会
や自治体が重要■共助：かかりつけ医、医療
介護福祉事業所、訪問、通所、入所、CM等■公助：行政、社協、保健所、地域包括支援センター等■互助：まちづくり組織等 63

2021年3月31日の状況

地域包括ケア病棟を有する病院の３つの病院機能と地域包括ケア病院

令和４年度
地域包括ケア病棟の機能等に関する調査■急性期ケアミックス（CM）型■ポストアキュート（PA）連携型

R4調査 254施設5.5割弱■定義
急性期一般病棟以上の病棟を有し、施設全体で急性期機能を最も重視。

R4調査 55施設１割強■定義
施設全体として、実患者数の概ね半分以上が他院からのPA患者。

・200床以上かつ入院料２・４が4.5割強
・２割強がICU等の高度急性期病棟開設
・６割がコロナ重点～協力医療機関
・地域包括ケア病棟は自院PA中心
・訪問（6.5割強）、通所・入所（４割弱）

・199床以下9割強
・入院料・管理料1・3（199床以下）が6.5割強
・4.5割が大都市部に開設
・６割強が回リハ病棟開設
・５割強がコロナ回復患者のみの受入医療機関
・訪問（7.5割弱）、通所・入所（６割強）■地域密着型R4調査 156施設3.5割弱■定義「急性期ケアミックス型」と「ポストアキュート連携型」のどちらでもない。

・199床以下9割、99床以下4.5割弱
・入院料・管理料1・3（199床以下）が７割強
・６割弱が医療療養病棟開設
・４割強がコロナ回復患者のみの受入医療機関
・訪問（７割強）、通所・入所（６割弱）■地域包括ケア病院
地方厚生局解析 80施設

■定義
2022.12.16 確認
全病棟病室が地域包括ケア病棟の“形態分類”
・“機能分類”では「地域密着型」 または「ポストアキュート連携型」

64

地域包括ケア病棟の誕生と成長（仲井私見）■2016年～2024年
・2014年 地域包括ケア病棟の創設 → 地域包括ケア病棟協会設立
・2016年度 診療報酬改定
・2018年度 トリプル改定 惑星直列
・2019年度 4月1日地域包括ケア病棟協会の一般社団法人化・2020年度 診療報酬改定 コロナ禍・2022年度 診療報酬改定 コロナ禍・2024年度 トリプル改定 賃上げ改定

65

2020年～2023年の出来事■コロナ禍で日本社会の様々な膿が出た。
■人口減少・少子化・超高齢社会に拍車がかかった。
■地域包括ケア病棟の立ち位置が揺らいでいると感じた。
■2022年度改定で報酬体系は大変複雑化した。
■ウクライナ戦禍、物流障害、人手不足、円安等により、物価や人件費が高騰している。
■高齢者救急はどの様な病棟でみると良いか熟考した。

66

コロナ禍の改定

2022年度

2023.07.05 中医協 入院について（その１）・一物多価が激増

67

2022年度改定で報酬体系は大変複雑化
2014年度 創設時

2022年度 ４回目の改定

4■入院料・管理料１-２

33■入院料・管理料１-４✕ 200床以上・未満✕ 一般 又は 療養病床
✕ DPC対象病床の有無
２回分の改定を一度✕ 減算要件充足の有無に行ったような複雑＋ コロナ特例

で制限の多い体系となり、混乱した。

68

引用改変：2022.03.04 厚生労働省保険局医療課 令和４年度診療報酬改定の概要

69

成長期の地域包括ケア病棟
2022～2023
年度
After 2022

地域包括ケア病棟を届け出る病院の立ち位置■地域包括ケアシステムや地域医療構想のニーズ、人口ビジョンをご当地毎に捉えた上で、↓■やるべき医療の実践として 特に高齢・虚弱患者
総合診療や老年医学のマインドを持つ医師と共に急性期後や在宅療養中の“multimorbidity 患者”を病棟で受け入れる、在宅でみる地域診療拠点
急性期でも回復期＋■やりたい医療の院内・地域内サポート でもない！地域包括ケア病棟です。
・これからの５疾病６事業・在宅医療等
・各診療科の専門的医療等
70

2020年～2023年の出来事■コロナ禍で日本社会の様々な膿が出た。
■人口減少・少子化・超高齢社会に拍車がかかった。
■地域包括ケア病棟の立ち位置が揺らいでいると感じた。
■2022年度改定で報酬体系は大変複雑化した。
■ウクライナ戦禍、物流障害、人手不足、円安等により、物価や人件費が高騰している。
■高齢者救急はどの様な病棟でみると良いか熟考した。

71

地域包括ケア病棟の誕生と成長（仲井私見）■2016年～2024年
・2014年 地域包括ケア病棟の創設 → 地域包括ケア病棟協会設立
・2016年度 診療報酬改定
・2018年度 トリプル改定 惑星直列
・2019年度 4月1日地域包括ケア病棟協会の一般社団法人化・2020年度 診療報酬改定 コロナ禍・2022年度 診療報酬改定 コロナ禍・2024年度 トリプル改定 賃上げ改定

72

2024年度トリプル改定の要点（仲井私見）■久々のプラス改定■トピックス
１）賃上げ
２）医療介護DX
３）ポストコロナにおける感染症対策 → 医療措置協定
４）医介福連携 → 協力医療機関■高齢虚弱“multimorbidity 患者” に対する足固め
１）入院料通則の見直し
・栄養管理体制基準の明確化 → GLIM基準
・意思決定支援の推進：→ ACP
・身体拘束最小化の強化：→ 尊厳の保持２）リハビリテーション・栄養・口腔の一体的取組
３）高齢者救急 → 地域包括医療病棟創設

73

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

74

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

75

高齢者救急について

76

2022.10.05 第７回救急・ 災害医療提供体制等に関するワーキンググループ
第４回、第５回、第６回救急・災害医療提供体制等に関するワーキンググループ資料

652022.10.05 第７回救急・ 災害医療提供体制等に関するワーキンググループ
第４回、第５回、第６回救急・災害医療提供体制等に関するワーキンググループ資料

2022.10.05 第７回救急・ 災害医療提供体制等に関するワーキンググループ
第４回、第５回、第６回救急・災害医療提供体制等に関するワーキンググループ資料

6677

急性期一般病床における生活支援の不足に対する不安

2023.03.15 令和６年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第１回）

78

地ケア病棟が関わるべき２次救急への期待

急性期一般病床における生活支援充実への期待

79

2023.12.15 中央社会保険医療協議会 入院（その８） 高齢者の救急患者等に対応する入院医療について

引用：2023.07.06 （令和５年度第３回）入院・外来医療等の調査・評価分科会

80

地ケア病棟が受け入れる
下り搬送への期待

2022.10.05 第７回救急・ 災害医療提供体制等に関するワーキンググループ
第４回、第５回、第６回救急・災害医療提供体制等に関するワーキンググループ資料81２次救急から見た地ケア病棟に対する不安地ケア病棟が関わるべき２次救急への期待

高齢者救急とケアを兼ね備えた病棟の必要性

822023.12.15 中央社会保険医療協議会 入院（その８） 高齢者の救急患者等に対応する入院医療について高齢虚弱“multimorbidity患者”の救急医療対策（仲井私案）

83トリアージのジレンマ■救急隊員や外来医師・看護師も、アンダートリアージの結果３次救急等への再搬送やより高次機能の院内転棟を避けたいので、オーバートリアージなりやすい。
■その結果、搬送時は高度急性期病院に行きがちになり、入院時は急性期病棟を選びがちになる。
■トリアージの精緻化が重要である。

救急搬送・救急外来のトリアージ

到着後・入院後の
診断結果
上り搬送

重症

重症

オーバートリアージになる傾向に・・・

ICU転棟

トリアージを精緻にせねば

中等症

中等症
84

トリアージのジレンマ
トリアージの精緻化■救急隊員や外来医師・看護師も、アンダートリアージの結果３次救急等への再搬送やより高次機能の院内転棟を避けたいので、オーバートリアージなりやすい。
■救急隊、医師・看護師の臨床能力の向上■その結果、搬送時は高度急性期病院に行きがちになり、入院時は急性期病棟■いつも外来で診ている、自宅・施設で診ている、ACPもしを選びがちになる。
■トリアージの精緻化が重要である。
ている、かかりつけの高齢虚弱“multimorbidity患者”

救急搬送・救急外来の到着後・入院後のであれば、体調の変化に気付きやすく、トリアージの精緻
トリアージ
診断結果
化につながる可能性がある。
上り搬送■外来・自宅・施設と救急の連携は、医師にも救急隊にも重要なポイントになる。
重症
重症■３次救急からの下り搬送を積極的に活用して、重症疑オーバートリアージになる傾向に・・・
いのトリアージは自院で行わない選択肢もある。
ICU転棟
トリアージを精緻にせねば

中等症

中等症
85

86

引用改変：2023.12.15 中央社会保険医療協議会 入院（その８）高齢者の救急患者等に対応する入院医療について

小児や成人に加えて臓器別高度専門医療を要する高齢者の救急いいとこ取りの新病棟
かかりつけ患者に加えて新患の救急搬送や下り搬送

自宅や施設のかかりつけ患者の急変＋＋

急性期一般病棟
地域包括医療病棟
引用改変：2023.12.15 中央社会保険医療協議会 入院（その８）
高齢者の救急患者等に対応する入院医療について

地域包括ケア病棟872024地域包括医療病棟について

2024.03.07 厚生労働省【告示】 R6年診療報酬改訂 医科診療報酬点数表に関する事項

88引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

89

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

90

ADLは厳しい基準

総合入院体
制加算も×

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

91

地域包括ケア病棟の包括算定リハビリテーション

引用：回復期のリハビリテーション医学・医療テキスト■補完代替リハは診療報酬上規定されていない当協会独自のリハ治療■フレイル認知症モデルに対する効率の良いリハの提供

92

2024地域包括ケア病棟について93引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

94

■改定された３つの入院料通則（栄養管理、ACP、身体拘束の最小化）とリハ・
栄養管理・口腔の一体的取組を拠り所にした「ときどき入院 ほぼ在宅」の強化
が、地ケア病棟入院料の41日目以降の逓減制を以て実装される。
■QOLを成果とする高齢虚弱“multimorbidity 患者”への退院支援強化は急務。
引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

95

⑥当該保険医療機関において退院時共同指導料２及び外来在宅共同指導料１の算定回数が直近３か月間で６回以上

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

96

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

97

2024 地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟のイメージ

98

急性期一
般４と同じ

地メディ
病棟のみ

・２次救急医療機関又は救急告示病院
・常時、必要な検査、ＣＴ撮影、ＭＲＩ撮影を行う体制にあること等

引用：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

99

R6

地域包括医療病棟

強化型以上の老健は10割在宅復帰率の分子に算入

強化型以上の老健は５割在宅復帰率の分
子に算入

追加

引用改変：2024.03.05 厚生労働省 令和６年度診療報酬改定の概要（医科全体版）

100

地域包括ケア病棟と地域包括医療病棟の特徴■地域包括医療病棟■地域包括ケア病棟
地域包括ケアシステムのMPMP : masterpiece

治し支える
生活支援型
医療

2014年度新設
急性期治療を経過した患者及び在宅において療養を行っている患者等の受け入れ並びに患者の在宅復帰支援等を行う機能を有し、地域包括ケアシス
テムを支える役割を担うものである。
高齢虚弱“multimorbidity”患者

治し 又は
支える
高齢者医療

高齢者救急
のMP

2024年度新設
地域包括医療病棟入院料を算定する病棟は、高齢者の救急患者等に対して、一定の体制を整えた上でリハビリテーション、栄養管理、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に提供する役割を担うものである。
高齢急性期患者

101

？

102

引用：2023.10.20 個別事項（その３）医療・介護・障害福祉サービスの連携

103

■高度急性期病院■ICU・HCU等■7対1急性期一般■急性期病院等■10対1急性期一般■地域包括医療病棟■地域包括ケア病棟
高齢者救急
のマスター
ピース

■地ケア病棟■在支病等

地域包括ケアシステムのマスターピース

引用改変：2023.10.20 個別事項（その３）医療・介護・障害福祉サービスの連携

104

転棟のリスクとコストが消えて入院期間減少？
■急性期一般病床１：いわゆるSA→ 地ケア病棟２：自院PA・転棟のリスク：療養環境の変化、患者医療者関係の再構築、診療や看護の継続性の低下等
・転棟のコスト：入院時情報の再収集、申し送りや担送等の発生
・地ケア病棟の減算対象■地ケア病棟 又は 地メディ病棟：いわゆるSA
・転棟のリスクやコストがない
・いわゆるSAからPAを引き続きみることができる。
・急性期一般病棟入院収入減少
・地ケア病棟の初期加算増加
・地メディ病棟の救急受入れ増加 ※ALOS激減の可能性あり
稼働率低下ダウンサイジング！
105

■高度急性期病院■高度急性期病院以外の病院
・地域包括ケアシステムと地域共生社会のマスター■ICU・HCU等
ピースは３つの病棟機能を持つ地域包括ケア病棟
・本病棟をどんと真ん中に据えて、地域ニーズに合■7対1急性期一般■急性期病院等
わせて医療・介護・福祉機能をモジュールのように■10対1急性期一般
組み合わせてはどうか？
■地域包括医療病棟
・一般急性期より → 急性期一般病棟１■地域包括ケア病棟
・高齢者救急より→ 地域包括医療病棟■地ケア病棟■在支病等・回復期より→ 回復期
リハビリテーション病棟
高齢者救急 地域包括ケア・慢性期より→ 療養病棟、障害者病棟等
システムの
のマスター
・在宅より
→
訪問診療・看護・リハ・介護
ピース
マスターピース
・施設より→ 介護施設等・障害児者施設
引用改変：2023.10.20 個別事項（その３）医療・介護・障害福祉サービスの連携

106成長期の地域包括ケア病棟と黎明期の地域包括医療病棟
地域包括ケア病棟を届け出る病院の立ち位置

2024年度～■地域包括ケアシステムや地域医療構想のニーズ、
人口ビジョンをご当地毎に捉えた上で、↓■やるべき医療の実践として 特に自宅・施設かかりつけ患者
総合診療や老年医学のマインドを持つ医師と共に、急性期後や在宅療養中の高齢虚弱“multimorbidity 患者”
を病棟で受け入れる、在宅でみる地域診療拠点＋
急性期でも回復期
でもない！地域包■やりたい医療・介護・福祉・子育て
括ケア病棟です。
高齢者救急なら地域包括医療病棟107

地域包括ケア推進病棟協会の成果と今後の取り組み

108

入院料（管理料）１ （2,809点・生活療養2,794点）・・・1,477病院（55.2％）
入院料（管理料）２ （2,620点・生活療養2,605点）・・・1,128病院（42.2％）
入院料（管理料）３ （2,285点・生活療養2,270点）・・・ 22病院（ 0.8％）
入院料（管理料）４ （2,076点・生活療養2,060点）・・・ 47病院（ 1.8％）

地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料

地域包括ケア病棟算定2,674病院（R6年2月届出まで）

令和6年（2024年）3月15日時点の地方厚生局確認データ（一部3月更新あり）

1～19

1 福岡県173

20～39

2 東京都 15540～59

3 兵庫県 139
3 大阪府 139

60～79

5 北海道 127
6 埼玉県 98
7 神奈川県 95
8 広島県 94
9 愛知県 91
10 鹿児島 84

80～
100～枠有

173
58

66

31

37

76

37

41

31
53

80 139
21

52

26

22

139
34 30

51
40

59

98
20

91

44

95

27
42

155
64

127
病床数

101,700
北海道 12723

東北 1892636

関東信越 662

23

47

24

94

46

栃木県27
秋田県26
富山県26
沖縄県25
鳥取県24
青森県23
山形県23
滋賀県22
香川県21
山梨県20
島根県20

東海北陸 267
40

36
20

茨城県42
福島県41
宮城県40
岐阜県40
徳島県37
高知県37
岩手県36
石川県36
奈良県34
和歌山33
福井県31
佐賀県31
三重県30

岡山県80
熊本県76
大分県66
千葉県64
長野県59
長崎県58
群馬県55
宮崎県54
京都府53
愛媛県52
新潟県47
山口県46
静岡県44

TOP10ランキング

病院数カウント（例；地包ケア1・3両方の算定病院は1でカウント）

地
方
厚
生
局
別

近畿 451
中国 264
四国 147九州沖縄 567

33

54

84

25

地域包括ケア推進病棟協会 機能評価委員会作成

月別届出状況
（再届出は最新日で更新）109

地域包括ケア推進病棟協会 付属委員会の活動
１，教育・研修 担当：研修委員会
・地域包括ケア推進病棟アカデミー
・地域包括ケア推進病棟研究大会
・施設見学会・日本地域医療学会 地域総合診療専門医と学会認定総合医のポイント付与・POCリハのすすめ（補完代替リハの）２，調査 担当：機能評価委員会
・診療報酬改定に係る調査・補完代替リハに係る調査 エビデンスの集積
３，宣言・提言 担当：政策・企画委員会
・診療報酬や医療・介護政策関連
４，広報 担当：広報委員会
・ホームページ刷新
・魅力的なコンテンツのアップロード 等

110黎明期から成長期の地域包括ケア病棟
成長期

地域包括ケア病棟を届け出る病院の立ち位置

2022～2023

2024～
After 2024

地域包括ケア病棟を届け出る病院の立ち位置■地域包括ケアシステムや地域医療構想のニーズ、
人口ビジョンをご当地毎に捉えた上で、
特に高齢・虚弱患者

黎明期

～2021

↓

■やるべき医療の実践として 特に自宅・施設かかりつけ患者
総合診療や老年医学のマインドを持つ医師と共に、急性期後や在宅療養中の高齢虚弱“multimorbidity 患者”
を病棟で受け入れる、在宅でみる地域診療拠点＋
急性期でも回復期
でもない！地域包■やりたい医療・介護・福祉・子育て
括ケア病棟です。
高齢者救急なら地域包括医療病棟

地域包括ケア病棟の立ち位置■地ケア病棟と地メディ病棟を皆様と一緒に育てていきましょう！
111

ご清聴ありがとうございました＜http://chiiki-hp.jp/＞112