平成 28 年度田辺市障害者理解促進研修・啓発事業 講演会
主催 NPO 法人 和歌山県自閉症協会
共催 和歌山県発達障害者支援センター ポラリス

自 閉 スペクトラム症- 臨 床 的 問 題 と支 援 の方 向 性 講 師

京都大学大学院 医学研究科 人間健康科学系専攻教授
特定非営利活動法人 神経発達症研究推進機構

十 一

元 三 先生平成 29 年 12 月 23 日(土)、和歌山県立情報交流センター ビッグ・ユーにて、田辺市障害者理解促進研修・啓発事業 NPO 法人 和歌山県自閉症協会講演会を開催致しました。今回は、京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻教授、特定非営利活動法人神経発達症研究推進機構でご活躍されている十一元三先生をお招きしてご講演頂きました。「自閉スペクトラム症‐臨床的問題と支援の方向性‐」というテーマで、第一部、第二部講演と、聴講者からの質疑応答の形式で開催致しました。

■ 第一部講演では、 下記の通りご講演頂きました。
- 現在の ASD 概念について ASD 特性は生まれついた脳の発達に由来するため、病気というよりも資質特性、症状というよりも性格・行動・能力面の特性と考えた方が理解しやすい。ASD の脳研究では、扁桃体の組織形成が未熟であることと、それによる大脳皮質の血流低下が報告されている。大脳皮質に関しては、組織としては出来上がっているが十分活用されていない状態であるため、早期療育によって適切に脳を使うことで血流低下を軽減できると多くの研究者が考えている。
有病率に関しては 9.2％という日本での調査報告があり、特性自体決して特殊なものではない。精神科疾患の背景に ASD 特性が関係していることもあるが、9.2％という有病率は、発達障害の専門医だけで対応できるものではないだろう。今後はかかりつけ医師が、精神科疾患と合わせて背景にある発達特性をみるようになることが予測される。
- 基本的特性の表れ方について 一般的な精神疾患の症状とは違い、発達障害の特性は年齢や知的発達によっても表れ方が異なる。例えば「対人相互的反応の困難」は、乳幼児期には視線が合わない等によって表れるが、年齢が上がると状況の読みにくさや社会的規範感覚の違いに表れたりする。これらの様々な症状は、知識の問題ではなく本能的な感覚の問題であるため、ASD 児の場合これらの感覚は自然には身につかないことが多い。
こだわりの表れ方は比較的わかりやすい。幼児期の順番や方法へのこだわりから、徐々に正確さや整合性へのこだわりに移っていく場合が多く、このような特性はプラスに働くこともある。例えば、もし六法全書を全て暗記するとなれば、このような特性はある程度必要になるだろう。心拍数、交感神経、副交感神経を計測する実験で、

定型発達児は平常時にリラックスして計算時に緊張する傾向が見られたが、高機能 ASD 児の半数は、平常時に緊張して計算時にリラックスしていた。このように、持って生まれた特性は生易しいものではないため、支援を考える場合は特性を踏まえて対応を検討する必要があるだろう。
- 随伴特性、サブタイプ、個人差について 随伴特性には、パニックや癇癪、協調運動障害、感覚特性(過敏や鈍麻)、認知機能のアンバランスさ(例えば、対象により記憶力の働きが全く違う等)、失調傾向(環境の変化に敏感)等があり、これらも人によって様々な表れ方をする。
現在の DSM-5 では、診断名は ASD で統一されているが、DSM-4 では、「自閉性障害」、「アスペルガー障害」、「特定不能の広汎性発達障害(以下 PDD-NOS)」というサブタイプがあり、臨床像がイメージしやすかった。特性が分かりやすい自閉性障害、関わってみると特性が分かるアスペルガー障害、より特性が目立ちにくいグレーゾーンがPDD-NOS という分類がおおよそ当てはまる。特性が目立ちにくい PDD-NOS ほど自己意識が発達するが、それだけ思い悩むことも多くなる。他者の目を全く気にしないことも過剰に気にすることも、どちらも本来的な特性の表れであり、持っている特性の程度としてどちらが軽いということではないだろう。
■ 第二部講演では、 下記の通りご講演頂きました。
- ライフステージと発達課題について 幼児期は、身体的発達が環境適応に大きく影響する。ことばに関しては、語彙が豊富でも状況依存語(これ 等)が苦手であるため丁寧な説明が望まれる。相手との距離を保てず一方的に関わるなど、対人的問題が素朴な形で表れやすい。
小学校に入るとルールが増え、適応に時間がかかるケースも多い。この時期は集団参加への不安を軽減することが一番重要である。その他にも、自己選択させて主体性を伸ばすこと、得意な取り組みを通して自己肯定感を育てること、他者媒介的な問題解決(ヘルプを出して助けてもらうこと)の練習も大切だろう。中学生の時期には仲間関係を通して自己意識を形成し始め、高校生の時期には自分の立ち位置などを少しずつ意識するようになっていく。
大学生になると学習面、対人面ともに内容・形態・ルールが多様化するなど、環境が大きく変化する。こだわりによって対人関係が上手くいかなくなったり、自由度の高い課題に対応できなかったり、ストレスを自覚できずに体調を崩したりすることも多い。社会人になるとコミュニケーションを要する領域と必要性がさらに増大していく。
- 医療的問題について 併存障害としては、てんかんや睡眠障害の割合が高い。また、ASD の 4 人に 1 人は ADHD を併存している。
ADHD 特性に関しては、注意の持続が難しいなど一見誰にでもありそうな症状であるため軽視されやすいが、ミスが許されない職場では致命的だろう。ADHD のケースでは、呼ばれても気づかない、危険行動や怪我が多い、忘れ物やミスが多い、喋り過ぎて叱られる等の行動が目立つが、多動傾向に関しては高学年頃から年々減っていく。
二次障害としてのうつ症状や不安症状、被害念慮や幻聴などは、投薬よりも環境調整によって改善することが多い。その他、依存症や解離、トラウマ症状などを合併していることも多いため、発達障害に対応するためには、精神科疾患を一通り理解しておく必要があるだろう。

- 司法事例の理解ついて 少年院収容者の知能指数を調査すると、知的障害領域は少なく、やや低い領域とやや高い領域の者が多かった。
このように、知的障害はないが逆境による不適応から生活が乱れ非行に至るというケースが多い。ある調査研究によると、暴力や虐待、親の依存症や精神疾患、親が不在などの逆境は、一般中高生群では全くない人が 9 割以上だが、少年院収容者で全くない人は全体の 3 分の 1 であり、非行に至る子どもが不利な環境で育っていることがわかる。また、LD 特性、ADHD 特性を比較すると、少年院収容者における割合は一般的割合と比べて明らかに高く、環境と素因の両面からアプローチする必要があると言える。
社会的問題行動の背景にある生活環境要因としては、家族機能の低下、地域や学校要因等がある。障害関連要因としては、社会性の低さや、こだわりによる没入、反復によるエスカレートもあるだろう。
社会的問題行動を誘発しやすい状況としては、不適応によるストレスの蓄積、行動化を誘発する映像などがある。
対処能力を超えた対人状況に巻き込まれることで混乱し、刺激的な情報に誘発されて奇異な思考に至り、普段なら制止できるであろう行動を、急に実行してしまうこともある。そのような事件では、理解されにくい動機を正直に話すことで反省がないという印象を与えたり、ことばを尽くして反省しても抽象的で実感に乏しいという印象を与えたりする。このような混乱状態から起こっている問題に対しては、まず悪影響を及ぼす刺激から隔離すること、対人的な負荷をかけないように環境調整することが大切だろう。特性によっては、ある程度自閉的に過ごせる時間を確保することが必要だと考えている。

［ 質疑応答 ］■ 医療機関の選択について
病院については地域の人しか分からないことも多いが、今はセカンドオ・ピニオンもあるので、いくつか行ってみて一番納得できる答えが返ってきた病院と連携するのがよいのではないか。大学病院などの大きな病院でなくても、地域の病院にもよい先生がいると思う。学校など、他の機関と上手く連携をとっている先生がよいだろう。
■ 気になる生徒への対応について
まず問題の背景を見ていくことが大切だろう。本人に対する学校や家庭の要求水準を確認するとよい。生徒への具体的な対応に関しては、現場の先生が一番上手いので、それまでの背景整理を専門員とタイアップして行えるとよい。
■ 高次対人状況を防ぐ環境調整の具体例について
例えば、ASD の診断がついた後、社会性を育むことを目的に、過剰に社交的な環境に本人を置いたりすることがあるが、帰った後一人でゲームをして鎮静化する時間も大切だろう。営業職で働いている ASD の方も中にはいるが、負担が大きいという方が多いと思う。できれば自分の技術的な領域と、社内での対人的やり取りをスイッチできる環境がよい。
■ 繰り返し語られるいじめエピソードはトラウマとして捉える方がよいか
トラウマが問題になることは多いが、トラウマに特化した取り組みは、医療の領域でもまだまだ進んでおらず、一部の専門家が取り組んでいるという状況だろう。暴露法、EMDR、TF-CBT、いずれの治療法でも効果が報告されているが、専門的な取り組みになるため、私は専門家と組んで支援をしている。

■ 得意を伸ばしたいが理科実験型としてエスカレートしないか不安がある
興味の偏りがエスカレートして問題行動に至るケースは、周囲とコミュニケーションが取れていないことが多い。
関心事を評価してあげると、本人はコミュニケーションを取ろうとするので状況が掴みやすくなる。
■ ライフステージごとに身に着けておくべき力について将来に向けてという発想も大切だが、今の問題を切り抜けることがまず大切だろう。ただ、問題の先送りは一番よくない。典型例は、受け身的に周りに合わせる人を問題なしと判断して過ごしてしまうことだろう。そうすると、後から社会性の取り組み直しが大変になる。
■ 協調運動や感覚特性に関する脳研究について基本特性と脳機能の関連性はかなり解明されている。局所的な問題というより全体機能の問題であることも多いが、扁桃体や海馬の関連性は確実だろう。ただ、協調運動や感覚特性と脳機能の関連性は、まだあまり解明されていない。推測できることは、意識的に体を動かす部分よりも、体を自動的にコントロールしている部分の方が協調運動に関連しているということ。また、小脳が関係していることも分かっている。
■ 小学校の選択についていつも悩んでいる。支援学校は、身辺自立を重視しており、発達的視点を強く持っているのに対し、地域の小学校は勉強が中心になる。支援計画を立てる際は、言語発達の見通しなど専門家からの情報も集めた上で検討するとよい。

十一先生には、大変お忙しい中ご講演いただき誠にありがとうございました。参加者の皆様からのご質問にも丁寧にお答えいただきましたことに感謝致します。

末筆になりましたが、十一先生が今後ますますご活躍されることを心よりお祈り申し上げます。

講演会終了後、アンケートを回収させていただきました。
以下、いただきましたご意見を一部抜粋して掲載させて頂きます。
＊ アンケート回収 183

参考になった1630

どちらでもない
記入なし- 回答者所属 当事者
一 般福 祉
教 育医 療12413513811行 政
保 健
保 育
その他

218- 参加理由 1081947

講師がよい
会場が近い発達に関心
毎回参加

6127
13022

誘 われた
そ の 他
記 入 なし201849（複数回答）（複数回答）

みなさまからいただだいた感想から・ わかりにくい専門用語もなく、理解しやすかったです・ 何故そのような行動になるのかということと、どのように対応すればよいかということが事例をまじえてイメージしやすくお話し頂いたので、とても分かりやすく聞くことが出来ました
・ ASD の判断を行うポイントや支援を行う視点がすごく分かりやすく、理解できました・ 自閉スペクトラム症について、障害をどう捉えるか、併存障害等についても具体的に事例に基づきポイントがよくわかりました・ 難しい話だけでなく、おもしろく分かりやすい話も含まれていてよかったです。事例があると分かりやすくて良いと思いました
・ 先生の愛情のこもった話がとても励みになりました
・ 講師の話が分かりやすい。人格的に尊敬できる・ 長時間かけ足的でしたが、親しみを持って難しい課題について関心を向け続けられました・ 自閉スペクトラムを医学的な立場から話していただけた・ PDD-NOS というのがあるということがわかった
・ 青年期や大人の発達障害について、色々勉強になりました。ASD+ADHD、ADHD のみの特徴が分かりやすかった
・ 困っている状況が共感できることも多かった。ケースによって具体的な進め方があることも分かった
・ 幼児期から社会人まで事例やケースを基に話してくれたので、分かりやすかった。話してくれた対象の人のその後の様子なども知れてよかった
・ 事例なども聞けてとても分かりやすく、現場との様子を照らし合わせることが出来た
・ 発達段階別に適切な対応方法などを具体的に教えて頂けよかったです。ありがとうございました・ ややこしい ASD、症例と障害からみる行動様式がとても分かりやすく、自分なりにスッキリした感じです・ ライフステージを通して、課題と状況がよくわかった・ 日頃、感覚的にしか理解出来てなかったことに、理論的な説明がついて、これで安心して取り組めそうです・ 大人になった時、青年期の課題がなんとなくイメージでき、幼児期にできることをしたいと思いました・ 客観的に捉えて仕事に携わっておられる姿勢、リスペクトします。様々な日々の状況の中、自分のメンタルヘルスにも心しながら関わっていくこと再認識の時間でした・ パワーポイントの方には色別に大事な所が書かれていて、見やすかったです・ ASD の子ども達が描いたイラストが数枚出たが分かりやすかった
・ スライドが丁寧でとても分かりやすかったです。大学、社会でのしんどさの理解も必要だと感じました
・ 教育現場で行えることもたくさんあり参考になりました・ 早い目の介入が必要だとわかった
・ 時々パニックになります。薬を飲んでいますが、その混乱への対応が参考になりました
・ 司法事例について、発達特性と少年院について初めての話題でした
・ 併存障害、二次障害にもしっかり目を向けていきたい。ASD の人の司法事例、犯罪の加害者となる背景に、被害者になっていることも・ 犯罪や問題行動を起こす場合があることがよくわかってよかったです。(普段あまり認識できていませんでした)
・ ASD の思春期以降の事例等、先生の話はとてもよく理解できました。障害があっても、その長所を生かせれば、社会を牽引する力があるということを聞き、将来に展望が見えた・ 先生の話は大変よくわかり、もっと早く講演を聞きたかったです。(家族として)具体的にどう対応するかが本当に難しいです。具体的に対応される中で、社会の中で生きていける力をもっていかれた姿がすごいです・ 問題行動だけではなく、どのように関わればよいかという話を聞けたことがよかった。また、プラスの視点で捉えると今までの支援だけではなく、違うアプローチが出来るという可能性を感じました
・ わが子の事、施設利用者の事、長所を生かしてあげられるように支援につなげたい
・ 発達障害がすべて悪いわけではなく、創造性、生産性の強みが社会を牽引するようなお話が心に残りました・ 人それぞれの個性や特徴を生かせる環境が整えば、より多くの人が生きる事に希望を持って、支え合える社会に変わっていくのでは・ 良いところを伸ばして、周りの方の理解も得られたら、就労にもつながっていくのかなと希望を持てました・ 発達障害が社会を牽引！は先生の本心、ユーモアですね。センスの良い療育者とドクターに出会えるよう支援員として本日のような有意義な研修で自分の技能を向上させたいと思います・ 強みを発揮するという支援、発達障害が社会を牽引するという視点に未来が開けたように思う
・ 遠方より、よいお話をありがとうございました

要望・改善して欲しい点について・ マイクの入り具体が微妙で聞こえにくさを感じた
・ 少々早口で聞き取りにくいところもあった
・ 色がはっきりし過ぎて目がチカチカしました・ スライドの印刷は、枠がある方が見やすいです・ 大きなスクリーンが２つあり、大変助かりました
・ 会場が暑かった
・ 会場が狭くて辛かったです・ もう少し座席の空間を開けてほしいです・ 机がほしい・ 10 分の休憩が短く感じた・ 小さな子どもさんのいる方のために託児所を用意してもらえたらいいと思います
・ 講演者の著書をその場で売ってほしい・ 和歌山県北部で開催希望です・ 来年も紀南会場でお願いします・ 今後とも田辺市で開催して頂きたい
・ 田辺市での開催が多いですが、紀南でも、こういう機会を作っていただけるとありがたいです・ 時期が年末でない方がありがたいです・ ディスカッションできる時間もあると情報交換できるのかな？
・ 何回かに分けて総論を講義してほしい・ 対象が広範囲なので仕方がないが、ライフステージにしぼって頂いて、何回かに分けて十一先生の講演をお聞きしたかったです・ 解離・トラウマとの関係の講演が欲しかった・ 早期支援が必要と感じたが、支援の必要な子を見逃さないようにするためのポイントを示して頂きたいです。よい手立てがあれば教えて頂きたいです・ 上手くいかなかった例から、どうアプローチしたら良かったかを考える視点のケースもお聞きしたかった・ 精神科に入院している患者様の中にも対応が要ると思われる方がおりますが、なかなか困難です。またご指導頂けたら幸いです・ イラストの例や症例もっと増やしてほしかった(小学校の)。学校には色々な子がいるので、当てはめやすいと思う
のでポラリスへの要望や関心のあることについて・ いつも興味深い内容を取り上げていただきありがとうございます
・ 引き続いて、県民のためになるような企画お願いします。たいへん興味深くお話を聞かせて頂きました・ 今後も質の高い、内容の濃い研修会を継続してほしいです・ 定期的に研修会を開いてほしい
・ 十一先生の次回の講演で、家族支援の話や具体的な対応方法についてお聞きしたいです・ もっと続きが聞きたいので、続編があればいいですね・ 教育部門での発達障害の理解が進めばよいと思います。教育の場での講演会ももっと開催してほしいです(教員及び保護者を対象に)
・ 講演会のお知らせなどを教えてほしいです。学校にも知らせてほしいです・ 普通学級の担任(支援学級ではない)だからこそ、こうした講義を受けて、対応してほしい。小学校低学年のうちから対処が必要
・ 青年期における課題に関心を持ちました・ SST について関心があります
・ 発達障害の方の生活(居場所、住居、支援の受け皿、支援の内容など)を支援していくために今後もご指導(講演、個別の相談)お願いいたします。また、個別事例だけでなく、支援体制整備についても引き続きご指導お願いいたします・ 感覚の問題。支援における多職種連携について。中学校、高校での支援について等
・ ADHD の子どもの進路について
・ 司法、触法の関係の話が出ていました。テレビでも発達障害で罪を犯した方の特集などもあります。実際に精神科医が刑務所へ行っていて、発達障害の方へのプログラムや地域に帰る際の他機関との連携のことなどの研修とかして下さい

・ 薬の副作用など、薬を一生飲み続けるのか 等
・ 関わっているケース、事例では私達(相談員)が関わる頃には、大人になっており、どこから本人、家族の抱える問題を解決したらよいか悩むことがある。解決に結び付いたケース等を例示して頂きたい。社会資源が少ない地域であり、巡回相談に行くにも月 1 日なので、なかなか相談にしにくいこともある
・ 紀南での専門相談日を多く、もしくは支所設置をしていただきたい・ 子育て中のため、発達障害の子どもの身近な対応、注意点等を具体的に教えてもらえる講演会があると嬉しい・ 愛着の問題・ 発達障害を疑う家族への早期介入方法。なかなか伝わりにくいです・ 行動障害への対応方法、原因について
・ 性加害、性被害の事例と心理士、ケースワーカーの関わり方
・ 学ぶ気のない人に啓発する、ある程度「意図的に強制」で「成果のある」講演があるとよいと思います・ ポラリスの歴史の中で、上手くいった事例、ポイント又は上手くいかなかった事例など、まとめてお話して頂きたいと思います

次回以降の講演会への要望
・ 今後も、講演会がたくさん開催されることを期待しています
・ 自閉スペクトラム症の講演を詳しく聞きたいです・ 現場での出来事と、こんな対応をしたら子どもがよくなったとかのいろんなケースの講演をお願いします
・ 乳幼児の発達障害について、今しておかなければいけない事など
・ 保育園から高校までの先生と専門員との関わり、子どもへの声かけ
・ 学童保育を話の中に入れた自閉スペクトラム症、ADHD について講演会を開いてほしいです・ 幼児期の特性に専門的にふれた内容のものを希望します。また、何らかの問題を抱えていることに気づけるような(早期発見)ことにふれて欲しいです。(早く手立てをすることで早く生きやすくなって欲しいと願うから)
・ 不登校に陥った場合の対応、ネット依存の改善方法、社会性をどう身につけさせていくか等への、支援の仕方等
教えて頂きたい・ 教育関係の方に、このような話を聞く機会を作ってあげてほしいと思いました。時期的には学期が終了していてよいと思います・ 発達障害者(又はそれに近い人)の指導方法。相手に応じた言語、動作等、導き方を具体的に教えてくれるとうれしい。自分の感情の抑え方、相手の感情を乱す事ない方法なども
・ 小野先生の発達障害についての話
・ 宮本信也先生の講演にも興味があります・ 岩橋和産氏、星野仁彦氏の講演会
・ 十一先生のお話にあった信州大の本田先生のお話をまたお聞きしたいです (多分以前呼んで頂いたと思いますが )・ トラウマ治療や改善についての話も聞きたい・ マルトリートメント下で育った発達障害児者の具体的支援
・ 成人発達障害の包括的支援
・ 司法事例への具体的支援
・ 二次障害の予防的支援
・ 愛着障害のある成人発達障害の具体的支援
・ プラダー・ウィリ症候群について

・ 薬についての説明。どんな効果があって、お医者さんから出されているのか不安・ 応用行動や TEACCH 等のプログラムについて知りたいです・ 感覚統合の話を聞きたいです・ 発達障害、特にグレーゾーンの方の社会的サポートのあり方、グレーゾーンの方の親御さんに出来ること
・ 大人の発達障害とその対策、対応
・ 大人で初めて問題がわかった人への支援
・ 今回、大学生くらいから 30 歳くらいまでの支援でしたが、もう少し上の年齢の自閉スペクトラム症の支援事例や特性について聞きたいです

この他にもいただきました沢山の貴重なご意見・ご感想を、これからの活動に活かしていきたいと思います。
どうもありがとうございました。