No.97

平成 26 年 7 月 1 日発行

やまびこ(公社)愛媛県栄養士会医療事業部編集会長挨拶(公社)愛媛県栄養士会医療事業部部長 利光久美子

平成26年度初回のやまびこ発行にあたり、ご挨拶を申し上げます。
今年度より、病院栄養士協議会は、日本栄養士会に準拠し医療事業部に名称を改めました。御連絡方々ご周知のほど宜しくお願い致します。
平成26年4月より診療報酬の改訂がありましたが、その基本方針に少し触れながら医療事業部の御案内をさせていただきます。
病院の基本的な栄養管理体制は、平成24年度診療報酬改定で病院の入院基本料等に栄養管理実施加算を包括化した際に設けられました。常勤の管理栄養士1名以上の配置に係る経過措置について、実態を踏まえて見直しを行うものです。しかし、一部の病院では常勤の管理栄養士が確保されていない状況が見受けられ、常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置として平成26年6月30日まで延長するとともに、平成26年7月1日以降、常勤の管理栄養士を確保できない場合、非常勤の管理栄養士または常勤の栄養士を確保している場合に限り、特別入院基本料とは別に入院基本料を減算する措置を設けることに至っています。また、有床診療所に対しては、地域で急変した患者を受け入れる機能をはじめとして、高齢者の受入れ、看取り、介護サービスの提供、在宅医療の提供等の機能を担っていることから、これらの機能を担うために必要な医療従事者の配置に係る評価を見直すとともに、地域包括ケアの中で複数の機能を担う有床診療所の評価を充実することが基本方針として明示されています。私達、管理栄養士、栄養士が、担うべき役割と求められるスキルに対し、日本栄養士会において、生涯教育体制が構築され、基礎から病院栄養士に必要なスキルUP教育が各県において開催される予定です。自分自身の研鑽とレベルアップのために、本研修システムを是非にご活用いただけますと幸いです。
会員の皆様方のますますのご活躍を心より祈念致しますと共に、今後ともご指導ご鞭撻のほど宜しくお願い申し上げます。

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平成 25 年度

スキルアップセミナー出席報告

開催日：平成 25 年 11 月 16 日(土)～17 日(日)場 所：東京・千代田区 自治労会館
出席者：尾崎早苗（三島医療センター）
標記研修会に愛媛県栄養士会病院栄養士協議会から出席しましたので、研修内容を報告いたします。
○第 1 日目
R ～普段の療養の一面から～」Ⅰ 「糖尿病劇場○
劇団たまちゃん NPO 法人実践的糖尿病教育研究会
コミュニケーションギャップがあり、診療や療養支援が上手くいかずに患者さんが前向きになれないことがあるが、そのような普段起こっている場面を寸劇で見て「なぜ、そのような問題がおきたのか」「どうすれば良かったのか」を会場の人々と意見を交わしながら、考えていくワークショップで、携帯やスマホを使用して劇中の感想や思いをツイートし、その集計も即座に共有することができる方法であった。
ⅡⅢ「管理栄養士・栄養士が必要なコミュニケーションスキルとは」（独）国立がん研究センター中央病院総合内科･歯科･がん救急科 科長 大橋 健
成人の能力開発の 70％は現場での経験になる。相手（患者）の問題点を見つけて答を出すだけでは理解し変わっていくことはむつかしい。相手の抵抗のサインを見つけることが必要。この抵抗を招く落とし穴は①医療者がコントロールの主導権を取り上げる②検査結果や基準で状態を判断することである。相手へのアプローチの方法を考え、もっと違う方法がないか常に検討しながら行うことが重要。
「内発的動機付けに注意した栄養指導」
朝比奈クリニック 院長 朝比奈 宗介
教育入院 10 回目の患者さんがいる現実から考えると、知識・技能の量と血糖コントロールは相関性がない。知識・技術＋感情・意欲（動機付け）が必要である。
栄養指導の動機付けには、外的要因(環境）結果(血糖値･身体症状）内的要因(心理的要因)によりセルフケア行動が左右される。
自己決定性の発達（動機づけ）は誰も最初から自分できめられない。他律から自律への発達のプロセスがある。
①非動機づけ「やらない」 ②外的「やらされている」③取り入れ「～をしなければならない」（義務自己） ④同一視「～でありたい」(理想自己) ⑤統合「～をしたい」(自動的に欲求が生じる) ⑥内発「～をしたい」(興味から)・・・自律性への欲求を満たすためには取り入れ『形だけ受け入れること』から統合『納得して受け入れる』ように発達していく。
動機付けが内発的になる 3 要素と目標設定のポイント①自律性・関係性・・・患者と共同で目標をつくること②有能性・目標設定・・十中八九できる目標であること（２、３の目標にしぼる）
具体的な評価できる（数値化された）目標であること-2-

③信頼関係・・受け入れる場を作る（母性的立場の構築）：次回期待しています。
信頼関係とは 相手に変化を求めるのではなく相手の思いを汲んで成り立つものである。

○第 2 日目
症例検討
Ⅰ 糖尿病の食事
東京医科歯科大学名誉教授 高村内科クリニック
植木 彬夫
管理栄養士に臨むこと①「医師にばれずに食べる方法を教えてあげて下さい。」医師にばれずにとは血糖値を上げない、体重をふやさないことである。患者が食べたい物を我慢して数字を改善する方法から脱却し、検査値を悪化させずに食べてもらうかを考えるのは食事指導のプロである栄養士だからできることである。そのためには、食事療法は薬物や運動療法より重要で、患者の病態や外的・内的環境の考慮が必要である。
②
糖尿病に沿った食事指導の基本とは「Ⅰ型糖尿病は自己インスリンが廃絶している」「Ⅱ型糖尿病では自己のインスリンが残存している」ことであり、Ⅰ型糖尿病では食事療法で血糖コントロールはできない。食べた量に応じてインスリンを投与することが重要である。そのため患者にはどれだけの量を食べるのか（食べたのか）を知る方法を教えてほしい。患者は食べる量に応じてインスリン量を決める。
Ⅱ型糖尿病では、β細胞が疲弊してインスリン分泌能が低下しており、C ペプチド測定でインスリンの残っている量がわかる。残ったインスリンで処理できる食べ方がポイントで、食べる時間が重要になってくる。インスリンが少なくてすむ食べ方は腸管からの吸収をゆっくりすること。消化時間とはブドウ糖になる時間で、雑穀や野菜の食物繊維の摂取をふやしたり、良く噛んでゆっくりたべることが良い。血糖値を200mg/dl 以上にしては合併症がでるのでよくない。運動療法もインスリンが少なくてすむ。
２感想
今まで長年栄養指導に携わってきて、疑問点をもちながらも栄養指導の方法についてあらためて考えることはなかったように思います。本セミナーで、客観的に見て、どういう方法をとったら患者に一番良いのかというのを考え、患者と一緒になってできることから始めて、患者のやる気を引き出していく方法が良いことを勉強させていただきました。
本研修で培った事柄を今後の栄養指導に活かしていきたいと思います。

-3-平成 25 年度
第 2 回医療職域事業部中四国リーダー研修会報告書
開催日：平成 26 年 3 月 22 日（土）13：30～17：30、23 日（日） 9：30～12：30
場 所：広島市文化交流会館
出席者：茨城：石川 鳥取：井戸垣、持田 島根：引野、藤原
岡山：坂本、市川 広島：木村、伊藤、白野、長、結城、吉永
山口：有富、田尾、河邊、有井 香川：黒川、石井、
徳島：松村、古田、盛岡、賀川 高知：新谷、伊興木
愛媛：藤井、利光、永井、中居、川本【3 月 22 日（土）】13：30～15：00
各県 自己紹介
企画運営委員会報告
報告事項○管理栄養士専門分野別人材育成事業経過報告について○生涯教育制度の推進状況について○平成 26 年度診療報酬改定について（現段階の動き）○第 33 回食事療法学会について
長崎資料：プログラム、企業展示・参加申し込み状況 296 名（H26.1.16 現在）○第 34 回食事療法学会について（宮城）○第 35 回食事療法学会について（愛知）○地区リーダー研修会について（上半期議題と開催計画状況）○各種ワーキンググループ報告（総務/組織/事業）○広報について（「日本栄養士会雑誌」執筆内容等）○臨地・郊外実習のマニュアルの改訂について○役員改選について
15：30～17：30
石川企画運営委員長を囲んでディスカッション
診療報酬改定についてスライドを用いて説明が行われた。

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【3 月 23 日（日）】9：30～12：30
統一議題について○生涯教育実務研修実施にあたって（実務研修 5 年間 40 単位）
年間実施可能単位数
病院の栄養管理体制について実施可能な環境作りに向けての検討
・生涯教育実務研修の40 単位のうち 10 単位は学会参加で振替え可能となった。
平成24 年度改定で病院の入院基本料等に栄養管理実施加算を包括化した際に設けられた、・モデル研修 1京都（150名）と東京（100 名）で実施予定。各県で 2～3 名参加予定。
常勤の管理栄養士名以上の配置に係る経過措置について、一部の病院で常勤の管理栄養○平成 26 年栄養部門実態調査について士が確保されていない実態を踏まえ見直しを行う。
① 各県における記載内容のチェック法
常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置を平成 26 年 6 月 30 日まで延長する。
② 調査項目について
平成 26 年 7 月 1 日以降、常勤の管理栄養士を確保できない場合、非常勤の管理栄養また・回答内容の精度を上げるために、また回答率を上げるために栄養士会会員の施設のみは常勤の栄養士を確保している場合、入院料の所定点数から 40 点（1 日につき）を削除しを対象とする。質問項目で急性期病院、慢性期病院に特化したものを設けるかどうかをた点数により算定。
検討する。この件はブロック会議で検討し報告する。
○医療分野ビジョンについて臨床における管理栄養士将来構想
有床診療所の機能に着目した評価
・日本栄養士会のホームページにアップされている。
○食事療法学会のあり方についての検討①
栄養管理実施加算の設置
現在の職域研修会か学会とするか管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえ、栄養管理ついて、入院料への包括化を見直運営について（各県に運営を任せている現状と限界について）し、栄養管理に関する評価を再度設ける。
・発表演題が医中誌などで検索できるようにするかどうか。
（新） 栄養管理実施加算 12 点（1 日につき）○食事療養費自己負担問題について② 入院栄養食事指導料の見直し
栄養ケア・ステーションやほかの医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を新設する。
（新）
130 点
次回 平成27 年 入院栄養食事指導料１
1 月 24 日～25 日 愛媛県で開催予定
入院栄養食事指導料２ 125 点※栄養管理実施加算と入院栄養食事指導料を併算定することはできない。

在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療他職種から構成される在宅褥瘡対策チームが、褥瘡ハイリスク患者であって既に DESIGN
分類ｄ２以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合に評価を行う。
（新） 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 750 点

胃ろう等について高い割合で経口摂取に回復させている場合の摂食機能療法の評価の見直しを行う。
（新） 経口摂取回復促進加算 185 点
これまで評価が不明確だった、胃ろう抜去技術料を新設する。
（新）胃ろう抜去術 2000 点
愛媛大学医学部附属病院 栄養部
永井-5-祥子

第 33 回食事療法学会

開催日：平成 26 年 3 月 8 日(土)～ 9 日(日)場 所：長崎ブリックホール（長崎県）
出席者：医療法人仁友会 南松山病院 栄養管理室

中居理恵

第 33 回食事療法学会は、“西洋医学発祥の地、長崎から栄養士が発信する食とこころ”をテーマにかかげ、3 月 8 日～9 日に長崎県で開催されました。
初日は、文化講演からはじまり基調講演、学術講演、シンポジウムなど、病院栄養士・栄養士が「栄養・食」の専門性を持って医療現場で従事するために、必要な知識と専門性について学ぶ研修でした。
２日目は、一般演題、教育講演、情報提供と続き、なかでも南昌江先生による教育講演では“糖尿病の食事療法を見直す当院における食事指導の実際”と題して南先生自らの体験を踏まえた、薬や新食品交換表、カーボカウントについての興味深い講演がありました。特にカーボカウントでは、基礎カーボカウントと応用カーボカウントと区分した説明があり、基礎カーボ
カウントは食事中の炭水化物量を毎日一定にすることにより、食後の血糖値を安定させることを目的に指導するものであり、薬物療法を行っていないまたは、薬物療法を行っていても内服、インスリンの量が決められている患者に適応し、また、応用カーボカウントは食事中の炭水化物の量を計算することによってインスリンの必要量を調節し、血糖コントロールに応用できるように指導するといったように、カーボカウントのメリットが実感しやすい興味深い講演内容でした。カーボカウントは、１型糖尿病や２型糖尿病で強化インスリン療法中の患者に適応したものですが、実際には、食前・食後の血糖値を測り患者さん自身が経験を積むことが必要であるといった話や、他調理実習を通して、患者同士が話をすることによって客観的に自分の食習慣や生活習慣に気づくことができる、といった気づきの話もありました。特に印象に残った先生の言葉は「“木をみて森を見ず”的を外れた指導にならないように」です。改めて振り返りをしることができました。
“毎日の食事療法を楽しく続けること、その提案は、私たちの使命であると再認識させられる話でもありました。
その他本学会では、常任企業運営委員会と会員による会員対話の場が設けられており、診療報酬改定など、多くの最新情報を得る場もあり有意義な研修を送ることができました。
食事療法学会は、より全国の病院栄養士と共に医療と治療を栄養の専門家として努めていきたいと強く感じさせられる研修会でした。

医療法人仁友会-6-

南松山病院

栄養管理室

中居理恵

平成 26 年度診療報酬改定の概要

病院の栄養管理体制について
平成 24 年度改定で病院の入院基本料等に栄養管理実施加算を包括化した際に設けられた、常勤の管理栄養士 1 名以上の配置に係る経過措置について、一部の病院で常勤の管理栄養士が確保されていない実態を踏まえ見直しを行う。
① 常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置を平成 26 年 6 月 30 日まで延長する。
② 平成 26 年 7 月 1 日以降、常勤の管理栄養士を確保できない場合、非常勤の管理栄養または常勤の栄養士を確保している場合、入院料の所定点数から 40 点（1 日につき）を削除した点数により算定。

有床診療所の機能に着目した評価① 栄養管理実施加算の設置
管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえ、栄養管理ついて、入院料への包括化を見直し、栄養管理に関する評価を再度設ける。
（新） 栄養管理実施加算 12 点（1 日につき）② 入院栄養食事指導料の見直し
栄養ケア・ステーションやほかの医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を新設する。
（新） 入院栄養食事指導料１ 130 点
入院栄養食事指導料２ 125 点※栄養管理実施加算と入院栄養食事指導料を併算定することはできない。

在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療他職種から構成される在宅褥瘡対策チームが、褥瘡ハイリスク患者であって既に DESIGN
分類ｄ２以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合に評価を行う。
（新） 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 750 点

胃ろう等について高い割合で経口摂取に回復させている場合の摂食機能療法の評価の見直しを行う。
（新） 経口摂取回復促進加算 185 点
これまで評価が不明確だった、胃ろう抜去技術料を新設する。
（新）胃ろう抜去術 2000 点-7-

生涯教育制度について●基本的な考え方
管理栄養士・栄養士は｢栄養の指導｣を通して人々の健康維持・増進にかかわる専門職です。
専門職は、使命と責務を自覚し、常にその職能の発揮に努力することが必要です。
そこで、今まで行ってきた生涯教育から、生涯職能開発の考え方を取り入れ、キャリアを支援できる生涯教育へ、新しく制度が変わります。
自己評価を行い、到達目標を決定して｢研修計画（P）を各自で作成、実践（D）、評価（C）、改善・見直し（A）｣の PDCA サイクルでスキルを向上し、「知識・技術・論理の面で信頼できる専門職」であると、社会的評価を得られる管理栄養士・栄養士を目指します。

PDCA サ イ ク ル
両面を評価

P．目標設定と学習計画の立案「わかる（知識）」現在の状況を評価して立案する「できる（実践的スキル）」る。
現在、特定分野として、所定の研修を受けた管理栄養士に対して「特定保健指導担当者
A． 改善・見直し管理栄養士」、「TNT-D（静脈・経腸栄養）管理栄養士（仮称）」、「在宅訪問管理栄養士」、
D．計画の実施と記録計画に沿っていない部分「公認スポーツ栄養士」を認定しているが、これらを支えるために必要なキャリアとして、を調べて処置する医師、看護師、薬剤師などの医療職で実施されているような、特定の専門領域における熟練した能力を有する人を「認定管理栄養士」「認定栄養士」とする。医療や福祉、公衆栄養、地域栄養などの「ジェネラリスト（総合的な知識や能力を持っている人）」としての管理栄C．成果の評価と考察
養士・栄養士となっていただきたい。ある特定の分野のみに特化した専門性を持つスタッフだけでは、臨床栄養管理はスムーズにいくとは限らない。現在の管理栄養士・栄養士が置かれている職場によっては、専門分野の全般の職務を、責任をもっと果たすことのできる管理栄養士・栄養士が必要だからである。
●新しくなったのはどこ？
キャリアパスは「キャリアを積む道」である。従来からの年功制度のイメージ、すなわ・到達目標の設定と評価
ち単なる経験年数ではなく、仕事そのものの価値が問われる時期になっている。PDCAを専門分野ごとに、経験年数に応じた到達目標を設定しています。この到達目標に達している
繰り返し、キャリアを高めることのできるパスとなるよう、今後も検討を重ね、さらなるかどうかの自己評価を自身で行い、目標到達を目指して自ら研修計画を作成します。
整備を進めていく。
・自己研鑽の記録（キャリアノート）
今までの生涯教育では、生涯教育記録票で受講記録を管理していましたが、新制度の基幹教育では、キャリアノートとして自己研鑽を、①～④の項目について記録・整理します。
① 到達目標：専門分野の到達目標を選択して、到達度の自己評価を行う。
② キャリアシート：基幹教育や学会等で研修し、実務にてトレーニングした内容を記入する。
到達度が不十分な事項に対する PDCA サイクルによる自己研鑽記録となる。この記録表の作成目標は、年間 5 テーマ以上とする。
③ 研修の受講記録：受講した基幹研修を記録する。
（電子化予定）④ 業績の記録：学会発表、講演（講義）、シンポジスト、学会参加などを記録する。

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●基幹教育とは？
専門分野の知識・技術の習得と実践力を付け、対象者の状況にかかわらず一人ひとりに応じた適切な｢栄養の指導｣ができるジェネラリスト（総合的な知識や能力を持っている人）を目指します。
職域共通の基本研修と認定分野別の実務研修があります。

-9-※「認定管理栄養士・栄養士」認定に関する移行措置
現在、生涯教育単位を取得している会員について、移行措置期間を設けました。
現在の業績の整理
ホワイト以上の修了証明書を持っている○自己評価（概ね〈8 割程度〉レベルⅢ）○基本研修の必須単位の取得○現在の生涯学習単位の整理（生涯教育単位への読みかえ）○キャリアノート

試験・キャリアシート年間 5 テーマ以上作成

○○
認定栄
養士

○○認定管理栄養士

○○
認定栄
養士

○○
認定
管理
栄
養士

・事例（症例）報告
・学会等発表、参加

現在の業績の整理
修了書を持っていない○自己評価（概ね〈8 割程度〉レベルⅢ）○基本研修の必須単位の取得○現在の生涯学習単位の整理（生涯教育単位への読みかえ）をして不足の基本研修、実務研修単位の取得

試
験

○その他は、修了証明書を持っているに準ずる○単位について・単位の基準：日本栄養士会、各都道府県栄養士会が主催する研修会
講義 90 分 1 単位 演習 180 分 1 単位 ※他団体の研修 講義 60 分 0.5 単位
・今までの生涯学習制度からの単位移行について（平成 28 年度まで）
基本研修の必須単位以外の単位と実務研修の単位へ移行可能。
●基幹教育の修了証明書
継続して研修を受け、スキルの向上に努めている方へ、修了証明書を交付します。
60 単位以上(5 年間程度)の取得で 1 サイクルとし、修了回数に応じて、本人の申告により修了証明書を発行します。修了証明書の有効期限は 5 年間です。ゴールドの方は、有効期間の変更となります。
修了証明書の種類
ホワイト
ブロンズ
シルバー
ゴールド
修了回数
1 サイクル2 サイクル3 サイクル
4 サイクル以上●拡充教育とは？
専門領域の特定種類業務における管理栄養士・栄養士の専門的知識・技術、学術を向上することを目指します。認定にあたっては、原則、「認定管理栄養士・栄養士」の認定を受けていることを必須とします。現在、「特定分野管理栄養士・栄養士｣を取得している方については、更新要件に「認定管理栄養士・栄養士」の認定を追加し、5 年間の移行措置期間を設けます。
《現在認定されている特定分野》「特定保健指導担当栄養士」特定保健指導分野、「TNT-D 管理栄養士」静脈経腸栄養管理分野、「在宅訪問管理栄養士」在宅訪問栄養食事指導分野、「公認スポーツ栄養士」スポーツ栄養分野- 10 -

研

修会

案

内

１． 日本静脈経腸栄養学会四国支部学術集会
日 時：平成 26 年 9 月 27 日(土)会 場：愛媛県県民文化会館（ひめぎんホール）２階
参加費：会員、一般 1000 円（学生無料）
演題募集：平成 26 年 6 月 10 日～7 月 10 日
２． 第 20 回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術集会
日 時：平成 26 年 9 月 6 日(土)～7 日(日)会 場：京王プラザホテル、新宿 NS ビル
３． 第 18 回日本病態栄養学会年次学術集会
日 時：平成 27 年 1 月 10 日(土)～11 日(日)会 場：国立京都国際会館
４． 第 30 回日本静脈経腸栄養学会学術集会
日 時：平成 27 年 2 月 12 日(木)～13 日(金)会 場：神戸国際会議場、神戸国際展示場、神戸ポートピアホテル
テーマ：臨床栄養の最前線【編集後記】
初めて「やまびこ」の編集に携わらせて頂きました。慣れない作業で担当役員の方々にいろいろとアドバイスを頂きながらの編集作業となりましたが、皆様に役立つ情報提供が出来ましたでしょうか？
今年度から生涯教育制度が大きく変わります。私たち管理栄養士・栄養士がますます専門職として社会に認められるために知識や技術が必要となってきます。栄養のプロとして輝くためにも、皆様もぜひ一緒に参加していただければと思います。
今後の「やまびこ」について皆様のご意見、情報等がありましたら、担当者までご連絡ください。
最後に、記事にご協力していただいた役員の皆様ありがとうございました。
石田 美津子［ 編 集 責 任 者］愛媛県立今治病院［編 集 担 当］医療法人専心会西条市立周桑病院
医療法人団伸会奥島病院
国立病院機構愛媛医療センター

藤原 眞紀子日野 惠子
石田 美津子永井 美保（E-mail mnagai@ehime-nh.go.jp）- 11 -