日血外会誌 13：625–633，2004■ 地方会記事

第 34 回日本血管外科学会中国四国地方会
日

1

時：平成15年 8 月 9 日（土）会

場：今治国際ホテル（今治市）

会

長：曽我部仁史（真泉会今治第一病院外科）

血管外科領域における電子化クリニカルパスの使
用経験
島根県立中央病院

瘤の壁在血栓による急性動脈閉塞症に対し瘤空置（結紮）・腋窩−腋窩動脈バイパス術を施行し良好な結果を

心臓血管外科得たので報告した．

中山健吾，山内正信，北野忠志，津丸真一

3特定機能病院でのDPC導入は，クリニカルパス使用

気管腕頭動脈瘻の 2 救命例
国立療養所香川小児病院の必要性を高めた．当院では2002年 6 月から本格的に

吉田

心臓血管外科誉，菅野幹雄，川人智久，江川善康

クリニカルパスを電子化運用した．血管外科に関連し

気管腕頭動脈瘻は比較的まれな気管切開の合併症でたパスは，「腹部大動脈瘤手術」「末梢血管手術」「下肢静あるが，発症すればほぼ致死的といわれる．今回我々脈瘤手術」「PTA，DSA入院」「深部静脈血栓症」を作成しは，中枢神経疾患による長期臥床患者に気管切開後，ており，パス使用の経験を報告する．

気管腕頭動脈瘻を発症した 2 症例を経験し，救命し得パスを電子化する事により，「紙運用」に比べて，①たので術前の出血コントロール方法等を比較検討し若診療情報の一元管理ができるため，パスが「計画書」だ

干の文献的考察を加え報告する．
（症例 1）
7 歳女児．脳けでなく，「実施確認書」になった．②「パスシートから出血後水頭症の患児．気管切開後 7 ヶ月目に気管出血診療録」「医師から看護師」
への重複記載，転記が，まっを生じた．経口気管チューブおよびバルンカテーテル

たく不要なため，医療スタッフの業務軽減に有用でも併用し止血を試みた．出血コントロール良好であっあった．③ パスの解析が自動的にできるため，パスのたため，右総腸骨動脈−右腋窩動脈バイパスを置き気

運用状況の把握や，パス改訂の判断が容易になった．
2
左上肢急性動脈閉塞で発症した鎖骨下動脈瘤の 1 例

痺の患児．気管切開後 3 ヶ月目に大量の気管出血で発

国立岩国病院

管形成を行った．
（症例 2）
16歳男児．てんかん，脳性麻心臓血管外科症．出血コントロール不良であったため直ちに開胸し宍戸英俊，村上貴志，高垣昌巳，藤井泰宏
杭ノ瀬昌彦

止血操作を行い，単純遮断で腕頭動脈の人工血管によ【症例】61歳・男性．【主訴】左上肢の冷感・疼痛，脈る再建と気管形成を行った．

拍触知不能．【既往歴】60歳時に左上肢急性動脈閉塞症

4に対し血栓除去術．高血圧・高脂血症あり．【現病歴】
平成15年 4 月11日，左前腕の冷感・疼痛が突然出現し高齢者（80歳以上）
動脈瘤に対する治療
愛媛大学

第一外科1

二光クリニック2

今井良典1，八杉 巧1，白井 信1，白川博文1
福原稔之1，小林展章1，大西克幸2たため，当科を受診した．左上腕動脈以下末梢に血流は認めず，左上肢急性動脈閉塞症と診断した．同日，

最近 5 年間に経験した高齢者（80歳以上）動脈瘤は 7

血栓摘除術を施行し血流再開を得た．【経過】画像検査

例，男性は 3 例，女性は 4 例であり，年齢は80〜91歳，で壁在血栓を伴った左鎖骨下動脈瘤を認めた．心電図

平均85歳であった．内訳は腹部大動脈瘤
（AAA）
5 例，孤

は洞調律で，胸郭異常も認めず．左鎖骨下動脈瘤の塞

立性腸骨動脈瘤（IIAA）2 例であった．AAAのうち 3 例栓症が病因と考え，瘤空置（結紮）・腋窩−腋窩動脈バは手術を拒否し，2 例は 4，11ヶ月後に破裂死した．

イパス術を施行した．術後，上肢血圧に左右差・神経

AAA 2 例，IIAA 1 例にYグラフト置換術を行い，内腸症状なく，画像検査で左鎖骨下動脈瘤の血栓化を認め

骨動脈瘤症例は一側は瘤切除，他側は瘤切除，再建をた．術後第 5 病日軽快退院した．【結語】左鎖骨下動脈行った．供覧する症例は82歳女性．平成10年に狭心症

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日血外会誌
7

にて心カテ施行，2 枝に狭窄を認めた．AAA（4.5cm）
も下肢重症虚血を来した急性腹部大動脈解離の 1 例発見されたが，手術拒否，12年（4.5cm）
以降は外来へも真泉会今治第一病院

来ていなかった．15年 4 月に腹痛にて受診．AAAは脇坂佳成，曽我部仁史，戸田藤田 博

7cmに増大し，破裂していたが，緊急手術にて救命しえ

茂，田中

仁

両下肢の脱力感を自覚し受診．受診時，右下肢の完全れ，厳重な経過観察が必要である．

な知覚運動麻痺を認めた．術前造影所見：腹部大動脈

馬蹄腎を合併した腹部大動脈瘤の 1 手術経験
川崎医科大学外科

症例：66歳男性，受診 2 時間前に突然の下腹部痛とた．高齢者でも破裂の危険のある症例では手術が望ま5

13巻 6 号解離を認め，末梢側への血流は極めて緩徐であった．

心臓血管外科

手術所見：腹部大動脈に解離を認め，解離は右側CIAま久保裕司，正木久男，石田敦久，田淵 篤
濱中荘平，稲垣英一郎，久保陽司，山澤隆彦
種本和雄

で及んでいた．解離腔が腹部大動脈下端で真腔を圧迫して左側CIA以下の血流も阻害していた．術式：腹部大馬蹄腎を合併した腹部大動脈瘤の 1 手術例を経験し動脈の偽腔を開存させた状態でY-graftで置換した．術たので若干の文献的考察を加えて報告する．症例は64

後経過：手術直後より両下肢血流良好となる．MNMS

歳男性．腹痛にて発症し，近医で腹部大動脈瘤破裂のを合併した為，HDF を施行した．腎機能が改善して疑いにて当科紹介入院となった．腹部CTにて最大径

HDFから離脱し得た．術後造影：腹腔動脈レベルにen-

7cmの腎動脈下腹部大動脈瘤と馬蹄腎を認め，尿路結石

tryを認め，解離腔は順行性に造影され，右腎は偽腔よも合併していた．破裂でないため待機手術とし血管造り環流されていた．中枢側の人工血管吻合部に問題な

影，3DCTによる術前評価を行い，明らかな馬蹄腎に伴く，末梢に解離腔は残存していなかった．
8 Blue toe syndromeに対する手術経験

う異常腎動脈を認めなかったため左側腹膜外到達法にて人工血管置換術を施行した．術後腎機能，全身状態

山口大学医学部

良好にて退院となった．通例正中切開にて直視下で馬秋山紀雄，斎藤 聡，大楽耕司，吉村耕一
古谷 彰，濱野公一

蹄腎とその異常血管を処理するのが多いが，今回我々（症例）73歳男性．

は血管造影，3DCTにて明らかな異常血管が無いことか（現病歴）2003年 1 月15日両足趾チアノーゼを認め近ら腹膜外到達法を選択した．
6
腹部大動脈瘤手術時の片側腎動脈遮断について
愛媛県立中央病院

平谷勝彦，椿

血管外科（第一外科）

医で抗血小板剤を投与されたが改善しなかった．
（理学所見，検査）当科初診時，下肢動脈は全て触知

外科したが，両足趾から足先にチアノーゼを認めた．ABIは雅光，森本陽介

腹部大動脈瘤（腎動脈下）の手術における中枢吻合時

右1.17，左1.0．血液凝固能に異常なかった．胸腹部CTに，一時的片側腎動脈遮断を行った最近の連続16例にで大動脈瘤はなかったが，腎動脈下腹部大動脈はついて検討した．吻合はすべて腎動脈分岐下の大動脈

Shaggy aortaを呈していた．

である．中枢吻合終了後，腎血流は再開させた．腎保（治療経過）
2 月17日入院し，注射薬と経口薬を併用し護は特別には何も行っていない．吻合時の一時的片側

抗血小板療法を開始した．チアノーゼは軽快してきた

腎動脈遮断時間は，30分〜55分であった．結果，術後が 3 月 7 日から再増悪した．保存的療法に抵抗するBlueに腎機能の有意な低下は認めなかった．腎動脈遮断に

toe syndromeと診断し 3 月17日腎動脈下腹部大動脈を人伴う合併症は経験しなかった．中枢吻合時の片側腎動

工血管で置換した．術後に新たなチアノーゼを認めず

脈遮断は安全に行える為，瘤が腎動脈に接している時良好に経過した．
9 足背動脈瘤の 1 切除例ばかりでなく，最近では瘤頸部の吻合部にアテローム

広島県立広島病院

変性や石灰化病変が強い時なども，より良い吻合部を一般外科

吉田 誠，福田康彦，石本達郎，香川直樹
住谷大輔，中村俊平，片山 繁，福田敏勝
松田正裕，眞 次康，眞田 修，中原英樹
田中恒夫，土肥雪彦

求める為に積極的に行っている．

今回我々は極めて稀とされる足背動脈瘤の 1 例を経験したので報告する．症例は54歳，女性．増大傾向を

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地方会記事

2004年10月

12 末梢動脈複合病変に対するバイパス手術時，中枢側血流遮断に工夫を要した閉塞性動脈硬化症の一例

示す径約 2cm弾性軟，拍動性の右足背腫瘤を認め来院した．血管造影検査にて足背動脈瘤と診断した後，動脈瘤を摘出し一時的に血行再建を行った．

山口労災病院

術後経過は良好で，末梢循環不全も認めていない．

外科

平田 健，八木隆治，林雅太郎，久我貴之
河野和明，加藤智栄

自験例も含め手術適応，術式について文献的考察を行う．

血流遮断にバルーンカテーテルが有効であった一例

10 遠位腓骨動脈バイパスの一例
徳島県立中央病院を報告する．症例は78歳，男性．20mの間欠性跛行があ

心臓血管外科り，ABIは右0.47，左0.84．右総腸骨動脈閉塞，右浅大加納正志，筑後文雄，島原佑介

腿動脈分節的閉塞が認められた．手術は人工血管によ【目的】閉塞性動脈硬化症（ASO）による難治性潰瘍にる右腸骨−大腿動脈バイパス術と，SVGによる右大腿−対し，遠位腓骨動脈バイパスを行い良好な結果を得た

膝窩動脈バイパス術が予定された．後腹壁経路で総腸ので報告する．【対象・方法】患者は72歳，女性．64歳

骨動脈に達したが石灰化のためクランプは危険と判断時，ASOに対し左第 1 趾切断が施行されている．そのされた．最中枢の吻合予定部に小切開を加え，6cmの長

切断端に小潰瘍を生じ疼痛のため入院した．血管造影さの 8mm-ePTFEグラフトを中に通した閉塞用バルーン

では左膝窩動脈末梢のrun off不良のため保存的治療を選カテーテルとテープで血流を遮断した．グラフトを宿択したが治癒傾向を認めないため手術を施行した．超主血管に吻合後バルーンカテーテルを抜去し遮断をグ

音波メスによる遠位腓骨動脈の剥離，Esmarch駆血帯をラフトにかけ直し，末梢側吻合を行った．術後結果は用いての血流遮断にて自家静脈を用いバイパス術を良好で現在もバイパスは開存している．
13 放射線照射によると思われる両下肢慢性動脈閉塞症の一例行った．【結果】潰瘍は瘢痕化し疼痛も軽快した．【結語】
下肢難治性潰瘍に対し遠位腓骨動脈バイパス術が有効であった．またEsmarch駆血帯を用いたバイパス術は

松山赤十字病院

良好な手術視野を得られ有用であった．
11 糖尿病・透析患者（足趾壊死）の足関節部バイパスの1例

山村晋史，島袋林春，椛島 章，石川哲大
坂口善久，西崎 隆，田代英哉，松坂俊光

広島市立広島市民病院

外科

症例は76歳女性，40歳時に子宮癌にて広汎子宮全摘

心臓血管外科

術後放射線照射の既往あり．平成 8 年左下肢の浮腫出黒川剛史，柚木継二，吉田英生，久持邦和
大澤 晋，石橋幸四郎，大庭 治

現，深部静脈血栓症の診断にて近医にて抗血栓療法を開始．平成14年12月右下肢のしびれと両下肢の間欠性

糖尿病性腎不全・透析患者症例の中に閉塞性動脈硬跛行が出現し，当科紹介．下腹部から両側鼠径部にか化症重症例がみられる．以前は初回より下肢切断術をけ，放射線照射の影響と思われる瘢痕性肥厚あり．両施行していた症例も，QOLの改善・切断レベルダウン

下肢の動脈拍動を触知せず，APIは右0.54，左0.46．血の目的にて，最近は遠位側バイパス術（足関節部バイパ

管造影にて，両外腸骨動脈と左総大腿動脈の完全閉塞

ス）を施行するようになった．患者は65歳，男性．右第を認めた．平成15年 1 月，瘢痕組織を避け，左腋窩−1 趾の壊死があり入院した．右浅大腿動脈・膝窩動脈遠両側浅大腿動脈バイパス術を施行．術後間欠性跛行は位部閉塞あり，結果的に右大腿動脈−膝窩動脈−前脛

消失し，APIは右1.02，左0.94と改善した．放射線照射

骨動脈−足背動脈バイパス術（ePTFE/SVG sequential）を後の動脈閉塞について，若干の文献的考察を加え報告

施行し，minor amputationのみにて改善した．DM/CRF/する．
14 超高齢者重症虚血肢に対して浅大腿動脈を用いてprofundaplastyを行った 1 手術例

ASO患者に対する治療方針は苦慮するものであり，今回の症例を提示し皆様のご意見を伺いたい．

愛媛労災病院

心臓血管外科1

第一外科2

山口大学
1

花田明香 ，白澤文吾1，友澤尚文1，濱野公一2
足背潰瘍を伴う重症虚血肢に対して，浅大腿動脈を用いてprofundaplastyを行った 1 手術例を経験した．症

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日血外会誌

13巻 6 号例は9 1 歳男性．脳梗塞後遺症のため要全介護であっ織の再建を行うことも可能で，今後limb salvageにおい

た．浅大腿動脈は完全閉塞，深大腿動脈は分岐で60％て重要度を増してくる手法であると思われる．
17 バージャー病の難治性潰瘍に対し末梢血幹細胞移植を施行した 1 例

狭窄をきたしていた．患側のABIは0.03であった．手術は総大腿動脈の前壁から深大腿動脈の病変部を十分に超

川崎医科大学える位置まで大腿動脈を切開し，狭窄部に対しては血栓

胸部心臓血管外科

森田一郎，正木久男，石田敦久，田淵 篤
久保裕司，山澤隆彦，稲垣英一郎，濱中荘平
種本和雄

内膜摘除を追加した．浅大腿動脈を離断して前壁に切開を加えて観音開きとし，これを利用してprofundaplastyを行った．術後のABIは0.41となった．潰瘍はほぼ治癒

症例は68歳男性．1980年発症のバージャー病で，両し，他院に転院となった．若干の文献的考察と共に報側腰交切，左大腿切断，右第 3，4，5 趾切断の既往が告する．
15 吻合部内膜肥厚に対する血管内治療の経験あった．平成14年 5 月頃より右下腿外顆部に潰瘍が出

岡山市立市民病院

松前現し，近医で薬物療法，高圧酸素療法が施行され，外外科顆部潰瘍は軽快したが，内顆部，第 1 趾，足底部に潰大，柚木靖弘瘍出現，疼痛悪化のため，11月 1 日当科紹介入院となっ〈目的〉我々はグラフト吻合部の内膜肥厚病変に対した．精査の結果，手術可能な血管は残存しておらず，て，血管内治療を行ったので報告する．

末梢血幹細胞移植を12月 4 日に施行した．術後 1 ヶ月〈対象と成績〉第 1 例は75歳，男性，大腿−前脛骨動で疼痛軽快し，術後 2 ヶ月で潰瘍も殆ど治癒したが，

脈バイパス（composite graft）
で人工血管と自家静脈を吻

2 月26日に総胆管結石発作が出現した．その後手術とな合した部分，第 2 例は77歳，男性，大腿膝窩動脈バイり，創悪化するが，術後 4 ヶ月で創治癒し退院した．
18 慢性期DeBakeyIIIb型大動脈解離に対するステント
グラフト治療についてパス（Dacron graft）の末梢側吻合部，第 3 例は48歳，男性，大腿−大腿動脈バイパス（Dacron graft）の中枢側吻合部が内膜肥厚して狭窄した．この 3 例に血管内治療

徳島大学を行った．第 1 例では，自家静脈の部分が裂けたため

市川洋一，北市 隆，富永崇司，神原黒部裕嗣，浦田将久，北川哲也に，パッチ形成術を行った．第 2 例では，PTAを行っ

循環機能制御外科保

慢性期IIIb型大動脈解離に対してS-G内挿術を施行し，たが，拡張が不十分であったので，stentを留置した．
第 3 例では，PTAのみ行った．

いずれもS-G部内膜亀裂から限局性再解離を併発した 2〈考察〉症例を選べば，血管内治療は，吻合部内膜肥例を経験したので治療・問題点について検討を加えて厚にも応用できると考えたい．

報告する．症例 1 は57歳の女性．造影CTにてDAA（IIIb）

16 下腿難治性潰瘍に対するbypass flapによる治療を認め，保存的治療を施行されていたが拡大傾向のた岡山大学大学院医歯学総合研究科形成再建外科学講座

めに発症 6 年目にS-G内挿術を施行．術後12ヶ月後に背山田部痛が出現し，造影CTにてS-Gの遠位部に再解離を認

潔，光嶋

勲

当科が治療対象としている難治性潰瘍とは，骨や腱

め，緊急でS-G摘出 + 人工血管置換術を施行した．症例などの血行のない組織が露出し自然治癒が望めない潰

2 は63歳の男性．IIIb型逆行性解離を発症後，S-G内挿術

瘍で，多くの場合その背景にASOや糖尿病，末梢神経を施行した．術後 6 ヶ月後のCTにてS-Gの遠位部に再障害を伴う疾患など，何らかの基礎疾患があるような解離を認めたために，再度，S-G内挿術を追加した．2症例である．このような潰瘍は保存的治療に抵抗性症例とも狭小真腔に対して過大なS-G内挿が再解離の原で，植皮術も生着困難なことが多い．我々はこのよう因と思われた．

な症例に対して遊離皮弁を多用してきたが，下腿動脈の閉塞を伴う慢性重症虚血肢に対しては，とくに長い血管茎を持った皮弁を利用しbypass flapとして移植する
ことにより，潰瘍の修復とともに最長20？までの下腿の血行再建を，一期的に施行することが可能となってきた．また皮弁に筋膜を付着させたり，複数の皮弁を連結させたりすることで皮膚，血管のみならず軟部組
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地方会記事

2004年10月

19 脾動脈塞栓併用胸腹部大動脈ステントグラフト内
挿術の 1 例
山口県立中央病院

angioplasty（Woven Dacron），11歳時に仮性大動脈瘤の診断にて人工血管置換術（Intervascular 18mm）を施行．今外科回，喀血を主訴に当科受診し，CTにて中枢側，末梢側

岡 和則，善甫宣哉，八木隆治，中藤嘉人
森内博紀，入江 真，須藤隆一郎，縄田純彦
倉田 悟，中安 清，江里健輔

両側の吻合部仮性動脈瘤を指摘された．末梢側吻合部の動脈瘤からの出血が喀血の原因と判断．2 度の左開胸症例は68歳，女性．2003年 2 月言語障害で近医に入術の既往による強度の癒着，末梢側吻合部に対する緊院，脳梗塞と診断された．CT検査で径65mmの胸腹部急性を考慮し，まず右大腿動脈よりアプローチし，下大動脈瘤と径60mmの弓部大動脈瘤と診断された．血管

行大動脈（末梢側吻合部）にステント留置．CTにてleak

造影で横隔膜上より上腸間膜動脈（SMA）
上20mmまでののないことを確認した後，2 期的に胸骨正中切開にてスN状動脈瘤を認め，脾動脈は動脈瘤下端より，肝動脈

テント併用弓部大動脈（中枢側吻合部）人工血管置換術を施行した．
22 複数回手術を要したMarfan症候群の 2 例

はSMAより分岐していた．先に胸腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術を行うこととし，脾動脈を

愛媛県立中央病院

金属コイルで塞栓後にステントグラフトをSMA直上まで内挿した．Endoleakなし．弓部置換予定である．
20 全身状態不良な大動脈気管支瘻に対する血管内治療の 1 例
呉共済病院
同複数回手術を行ったMarfan症候群の 2 例について検討を行った．1 例目は45歳女性．18年前に胸部下行置換

心臓血管外科1術を施行，その翌年に大動脈基部置換術を行った．つ循環器内科2

青木 淳1，毛利辻山修司2

心臓血管外科横山雄一郎，富野哲夫，佐藤晴瑞，長嶋光樹
堀 隆樹，中田達広，齋藤博之

亮1，平位有恒2，蓼原

太2

いで 9 年前に胸腹部置換術を施行し，今回，残存した
大動脈弓部の瘤化に対し弓部全置換術を行った．2 例目

大動脈気管支瘻
（ABF）
は予後不良な疾患で，近年血管は40歳男性．7 年前に腹部大動脈瘤に対しY-graft置換内治療が行われている．今回我々が経験した症例は，82術，3 年前に胸部下行置換術を行った．今回，Stanford

歳女性，糖尿病・高血圧・脳梗塞（左半身麻痺）・虚血性A型解離に対し大動脈基部置換+上行弓部全置換術を施

心疾患，ペースメーカー植込を受けている．2003年 1 月

行した．Marfan症候群は，心大血管病変が広範囲にわ

4 日転倒し，11日後少量の喀血，その 2 日後大量の喀たって進行し，外科手術を複数回必要とする場合があ血を生じ受診．CTにてABFと診断され，緊急で左大腿る．最近では正中切開においては大動脈基部置換+上行動脈からステントグラフトを留置した．術後，凝血塊

弓部全置換術を 1 期的に施行する方針としている．
23 IIIb型大動脈解離，大動脈基部拡大，大動脈弁僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁置換，Bentall手術，
弓部から下行大動脈まで全置換したマルファン症
候群の一例

による無気肺のため 3 日間挿管を要したが，術後23日目に退院した．しかし，退院後21日目よりspike feverが生じ再入院し，CTにて左下葉の無気肺と肺炎像を認めた．抗生剤を投与したが効果なく，再入院後 5 日目に鳥取県立中央病院

大量喀血のため死亡した．剖検ではステントグラフト

谷口
山家

部の出血は無く，左下葉膿瘍からの出血であった．

心臓血管呼吸器外科

巌，森本啓介，丸本明彬，足立洋心
武

ABFに対する血管内治療は緊急時の処置としては有用

39歳女性．増悪するAR，とMR，大動脈基部拡大とであったが，感染などの合併症の可能性があり，慎重IIIb型慢性大動脈解離．母がマルファン症候群で急死．

な経過観察と場合によっては外科治療が必要と思われ著明な胸椎右側弯症とこれによる右下葉気管支の圧迫た．
21 大動脈縮窄症術後仮性動脈瘤に対し，カテーテル
および外科手術による 2 期的治療を施行した 1 例により肺炎を繰り返していた．大動脈基部は直径60mm

愛媛大学医学部

高野信二，今川
河内寛治と拡大，胸部下行大動脈は左鎖骨下動脈末梢にentry，
下行大動脈中央と腎動脈部下方にre-entryがあった．MR

第二外科

弘，浜田良宏，角岡信男（III）AR（III）．これに対して胸骨正中切開と左前側方切開にて僧帽弁置換とBentall，上行弓部下行大動脈全置換を行い良好な結果を得たので報告する．

27歳，男性．5 歳時に大動脈縮窄症の診断にて，patch

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日血外会誌

24 外傷性胸部大動脈損傷の一治験例
広島大学病院13巻 6 号

26 慢性腎不全を合併した下行大動脈瘤急速拡大の一例

第一外科

望月慎吾，岡田健志，今井克彦，菅原由至
河内和宏，渡橋和政，末田泰二郎

心臓病センター榊原病院

南

一司，畑

心臓血管外科隆登，津島義正，吉鷹秀範

多発外傷による胸部大動脈損傷に対して外科治療を症例は73歳男性．平成15年上腹部痛出現，発熱，炎行い良好な結果を得たので報告する．症例は57歳，女症反応上昇あり．胃切後であり，吻合部潰瘍として近性．平成15年 4 月11日交通事故（正面衝突）のため近医医にて加療をうけていた．加療経過中に最大径4.5mm下に搬送された．右踵骨骨折，左大腿骨頭骨折の他に胸行大動脈瘤を認め，約 2 週間後に5.5cmへ急速拡大した部レントゲンで両側血気胸，縦隔陰影の拡大を認め，ため当科紹介となった．CT上血栓閉鎖型大動脈解離CTを施行した．瘤化した腕頭動脈にフラップ様陰影を（De Bakey III a）と診断．発熱，炎症反応は遷延し，さ認めたため急性大動脈解離を疑われて，両側胸腔ドレらに 2 週間後最大径が 6cmへ拡大したため，4 月24日

ナージ後，当科に緊急入院した．限局性の腕頭動脈解準緊急に手術を行った．手術は左第 5 肋間開胸でアプ離と考え，下肢骨折の治療を先行させながら，保存的ローチ，F-F bypass部分体外循環下に下行大動脈置換をに経過観察していた．しかし徐々に瘤径が増大するた行った．肺癒着が激しく，また動脈瘤は内膜が不明瞭

め，5 月 2 日に手術を行った．腕頭動脈は起始部で全で壁は性状不良，多量の壁在血栓を認め，術中所見か周性に断裂し，内膜は弓部大動脈内に引き込んでいら解離は認めず，真性瘤あるいは炎症性大動脈瘤を疑た．腕頭動脈断裂による仮性瘤形成であった．左鎖骨わせた．術前よりCcrllmg/dlと慢性腎不全を合併してお下動脈起始部にも内膜断裂を認め，弓部全置換術をり術後は透析導入となったが，その他の経過は順調で行った．

仮性動脈瘤形成もなく独歩退院した．病理所見では炎25 遠位弓部大動脈瘤に対する左開胸下手術の問題点
徳島赤十字病院症性動脈瘤は否定的であった．壁在血栓の豊富な真性

心臓血管外科

大動脈瘤の急速拡大した一例を経験した．
27 右胸腔内への出血を認めた胸腹部大動脈瘤破裂の 2例福村好晃，坂東正章，速水朋彦，濱本貴子
坂本宣弘，大谷享史，下江安司
遠位弓部大動脈瘤に対する超低体温循環停止法を用

高知赤十字病院

いた左開胸下手術を1996年から現在までに14例施行し来島敦史，泉敏，田埜和利右胸腔内への出血を認めた胸腹部大動脈瘤破裂の 2 例

た．その内，2 例に慢性期の弓部大動脈瘤の出現に対する再手術を要し，1 例を手術合併症にて失ったので，そを報告する．症例 1：71歳女性．腹痛を訴え近医入院．

の術式の問題点について検討する．再手術例は74歳と呼吸状態の悪化と右側胸水の増加を認めたため胸腔穿

62歳の男性．高本法を用いて遠位弓部大動脈を人工血刺を施行したところ血性胸水を認めた．当院搬送後の管にて置換し術後は問題なく経過したが，弓部大動脈

CTで径 7cmの胸腹部大動脈瘤と縦隔および右胸腔内へに大動脈瘤の出現を認め，両者とも28ヶ月後に胸骨正の出血を認めた．緊急で部分体外循環下に人工血管置

中切開下に順行性脳灌流法を用いて全弓部置換術を行

換術を施行した．症例 2：71歳女性．腰痛を訴え近医受

い良好に経過した．手術死亡例は69歳の男性．遠位弓

診．当院搬送後のCTで右側優位の胸水貯留と一部に造部大動脈置換に用いた 1 分枝付き人工血管からの再灌

影剤の流出を伴う径 5cmの胸腹部大動脈瘤を認めた．

流直後に心電図変化とともに心収縮能の著明な低下を

緊急で部分体外循環下に人工血管置換術を施行した．

認め，術翌日LOSにて失った．3 例とも，術前より存在

術中の右胸腔ドレナージにて血性胸水の流出を認めした弓部大動脈の粥状硬化性病変が原因であった可能た．胸腹部大動脈瘤の右胸腔内への破裂は非常に稀で性が高い．現在当施設では胸骨正中切開下の全弓部置あるが，早期に診断し血行動態が悪化する前に手術を換術を原則としているが，上記の問題点回避の点でも行うことで救命が可能であった．

妥当でより安全と考える．

58

631

地方会記事

2004年10月

28 感染症心内膜炎に続発した感染性腹部大動脈瘤の 1例
岡山大学大学院医歯学総合研究科

中井幹三，三井秀也，森本立石篤史，佐野俊二

患者は56 歳，男性．24年前から血液透析を受け，1996年 6 月に両側総腸骨動脈閉塞に対して左腋窩−両心臓血管外科

側大腿動脈人工血管バイパス術を施行したが，1 ヶ月後

徹，栗山充仁に人工血管感染をきたし，摘出を余儀なくされた．以患者は67歳男性．平成12年から多発性動脈炎のため後外来経過観察していたが，症状進行あり入院した．

ステロイド剤を内服していた．平成14年 6 月11日，全手術を考慮するが，大動脈の石灰化が著明で右前腕に身倦怠感，発熱で当院内科に入院し，精査の結果，感内シャントあり，前回と同一経路での再建を要し，再染性心内膜炎・大動脈弁閉鎖不全症および感染性腹部

感染の可能性もあるため，ニットダクロン人工血管

大動脈瘤と診断された．血液培養では，肺炎球菌が検（Gelsoft）10 × 8mmを0.1％リファンピシン生食200mlに出された．心不全が悪化したため，6 月21日大動脈弁形

約30分間浸漬した後，左腋窩−両側大腿動脈バイパス成術を行った．7 月10日，感染性腹部大動脈瘤に対し術を施行した．術後炎症所見なく，経過は順調であって，瘤切除・ePTFE人工血管を用いたin situ再建および

た．

大網充

31 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染性仮性動脈瘤破裂の一例を行った．瘤は左腸腰筋内へ穿破し仮性瘤を形成していたため，人工血管の左脚は右小骨盤腔から高松赤十字病院

膀胱前面を迂回し，左総大腿動脈へ吻合した．術後 1 年

心臓血管外科野中道仁，中山正吾，石田治

目で，感染の再燃や仮性瘤発生は無く，経過は良好で症例は76歳女性．透析時の胸痛があり，精査にて冠ある．
29 腰椎穿通をきたした炎症性腹部大動脈瘤の 1 例

動脈に有意狭窄を認めた．右大腿動脈より冠動脈形成

鳥取大学医学部

術を施行したが，穿刺部に発赤及び拍動性腫瘤が出現

器官再生外科学し，膿からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌が検出され

佐伯宗弘，中嶋英喜，上平 聡，竹本直明
金岡 保，松田成人，石黒真吾，應儀成二た．出血を来し，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染

腰痛が高度の腹部大動脈瘤では，腰椎穿通の可能性

性仮性動脈瘤破裂の診断にて手術は施行した．腫瘤内があり，さらに炎症性変化を伴う場合には感染性動脈に膿貯留を認め，右大腿動脈は前壁から側壁にかけて瘤も考慮する必要がある．症例は75歳，男性．2002年 7

約 2cmにわたり欠損していた．自家静脈パッチを用い

月頃より腰痛，便秘が出現し，軽快しないため近医をて再建した．術後，縫合部から 2 度の出血を来したが，受診した．超音波検査で腹部大動脈瘤を指摘され，入周囲組織を補強的に用い止血した．また開放創に対し院となった．既往歴にSLEがあり18年間ステロイド内服て強酸性水による洗浄を繰り返し，肉芽新生により完中であった．精査の結果，最大径70mmの炎症性腹部大治した．現在，術後約 1 年が経過するが感染徴候は認

動脈瘤と診断され，9 月30日手術を行った．瘤壁は陶器

めず，創治癒は良好である．

様に白く硬く肥厚していた．瘤壁を切開すると，大動メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染性仮性動脈瘤破脈後壁に約10mmの類円形の壁欠損部が 2 ヶ所有り，裂は重篤であり，治療に難渋するが，今回自家静脈血腫を除去するとその背面の腰椎に穿通していた．Y型

パッチによる再建にて完治し得た．若干の考察を加え人工血管にて動脈瘤を置換した．術後経過は良好で腰て報告する．
32 急性大動脈解離症（Stanford B）に伴う腸管虚血症例

痛も消失した．
30 リファンピシン浸漬グラフトを用いて再手術を行った人工血管感染の 1 例
川崎医科大学

広島市立広島市民病院

心臓血管外科

石橋幸四郎，柚木継二，吉田英生，久持邦和
黒川剛史，大澤 晋，大庭 治

胸部心臓血管外科

急性大動脈解離（Stanford B）
による腸管虚血は診断・

田淵 篤，正木久男，石田敦久，濱中荘平
稲垣英一郎，久保裕司，久保陽司，山澤隆彦
種本和雄

治療方法に苦慮することがある．2000年より当院救命センター入室患者のうち急性大動脈解離症Stanford Bに

今回われわれは末梢血管領域の人工血管感染に対し伴う腸管虚血例は 2 例であった．内 1 例は保存的に加てリファンピシン浸漬人工血管を用いて再手術を行療し軽快したが，今回腸管切除・バイパス術を必要とい，良好に経過した 1 例を経験したので報告する．

した 1 例を経験したので報告する．患者は48歳男性．

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632

日血外会誌

13巻 6 号

突然の背部痛・腹痛にて発症し救命センターへ入室し連続で吻合した．また，昨年よりVCSクリップを用いた．結果的に発症17時間目に開腹したところ小腸壊死

た吻合（4 点支持としクリップを全周性に掛け血流再開を認め，① 小腸切除・一期的機能的端−端吻合，② 脾

後，改めて血管縫合糸を全周性に掛ける）も行ってい動脈−上腸間膜動脈バイパス術を施行した．
33 上腸間膜動脈瘤に対し瘤切除分枝再建術を行った一例

る．この 2 つの吻合法にて術後の門脈内の血栓など大国立病院呉医療センター

きな合併症は認めていないが，VCSクリップを用いた門脈吻合においては，有意な吻合部狭窄
（CT画像にて確

心臓血管外科認）は少なく，また吻合時間も短縮することが可能で

片山 暁，井原勝彦，野村文一，吉龍正雄
片山桂次郎

あった．VCSクリップを用いた吻合は，迅速で安全な吻合と考えられた．

【症例】症例は68歳男性．主訴は腹部腫瘤．

36 当院における肺血栓塞栓症の検討【手術所見】上腹部正中切開でアプローチ．瘤は最大

津山中央病院

経 6 センチ．SMA根部を剥離，動脈瘤から分岐している分枝をテーピング．SMA根部を遮断した後瘤切開，例であった．10例は院内発症で 2 例は他院入院中であを挿入しポンプにて送血灌流．SMA本幹は 6 mmの人工り，院外発症は 7 例であった．女性17例，男性 2 例で血管にて置換，人工血管末梢は空腸動脈に吻合．大伏あった．院内発症は整形外科術後が 4 人と最も多かっ在静脈を人工血管に側々吻合したのちループ状に回た．他院からの搬送は腹腔鏡下手術後 1 例，精神科かし，空腸動脈の枝を 2 本，回結腸動脈，右結腸動脈のらの搬送が 1 例であった．院内発症は 1 例を失ったが合計 4 本の枝を順次再建，灌流した．

残りの 9 例はPCPSを使用した 1 例を含めて救命しえ【考察】動脈瘤自体から分枝が分岐している上腸間膜た．来院時心肺停止であった 2 例（他院よりの搬送 1

動脈瘤において，人工血管と大伏在静脈を用いて瘤切例，院外発症の 1 例）を失った．9 例にtPA，9 例にウ

除分枝再建術を行い良好な結果を得た．
34 Vein-Covered Stent Graftにより経皮的治療した上腸間膜動脈瘤の一例
同

循環器内科
1

ロキナーゼを投与した．2 例にPCPSを使用した．
生存例16例のうち 9 例に下大静脈フィルターを挿入
し，1 例は下大静脈から右房に続く大きな血栓を人工心

心臓血管外科1

肺を用いて摘出した．
37 血管内エコーが有用であった腸骨静脈血栓症に対するステント治療の 1 例

2

1

亨

最近 3 年間に当院で経験した急性肺血栓塞栓症は19大腿動脈から動脈血を脱血，右結腸動脈にカニューレ

広島市立安佐市民病院

心臓血管外科

金岡祐司，児島1

1

許 吉起 ，石原 浩 ，内田直里 ，住吉辰朗
小澤優道1，土手慶五2，中岡浩一2，加藤雅也2
竹本博明2，羽原誠二2，長谷川大爾2
上腸間膜動脈瘤に対しVein-Covered Stent Graftにより愛媛労災病院

心臓血管外科1

山口大学医学部

第一外科2

1

白澤文吾 ，花田明香1，友澤尚文1，濱野公一2

経皮的治療した一例を経験したので報告する．症例は69歳男性．腹痛精査中CTにて上腸間膜動脈瘤（19mm）を認めた．橈側皮静脈によるVein-Covered Stentを用い脈造影で，発達した側副血行路と腸管ガス像のためたステントグラフト内挿術を施行した．

に，正面像，側面像の 2 方向でステント留置部位の位

著変なく経過し，術後造影にて異常を認めなかった．
35 生体肝移植における門脈再建の検討
広島大学医学部

患者は49歳，女性．5 年前に左下肢のDVTを発症し，以後度々下肢の腫脹と疼痛を繰り返していた．腸骨静置決めが出来なかった．そこでIVUSを用いて腸骨静脈腔内を観察したところ狭窄部位を的確に判断できたた

第二外科

田代裕尊，大段秀樹，板本敏行，日野裕史
時田大輔，原 秀孝，尾上隆司，石山宏平
満田 裕，井出健太郎，浅原利正

め，IVUSと透視の併用下にステント留置部位を決定した．狭窄病変に対して径 8mm，全長40mmのPalmaz
Stentを留置した．静脈圧引き抜き曲線では，狭窄病変

広島大学医学部付属病院で施行した生体肝移植症例の前後での圧較差は留置前の 5 m m H g から留置後はの門脈再建について検討した．平成15年 5 月までの成1mmHgに低下していた．現在外来通院中であるが，下人肝移植レシピエントは31例であった．門脈再建はド肢の腫脹も軽減し経過良好である．

ナー，レシピエント門脈を端端吻合とし，2 点支持にて60

地方会記事2004年10月

38 上大静脈合併切除により血行再建を要した胸腺悪性腫瘍の 2 手術例
島根医科大学

循環器・消化器総合外科

本田 祐，佐々木哲也，山下輝夫，橋本幸直
遠藤真一郎，清水弘治，岩田智則，仁尾義則
樋上哲哉
上大静脈（SVC）への腫瘍の浸潤により，同血管の合併切除ならびに血行再建を要した胸腺悪性腫瘍の 2 例を経験したので報告する．症例 1：63歳，女性．検診の胸部X線で異常陰影を指摘され，精査の結果より前縦隔腫瘍と診断し手術を施行した．腫瘍は右肺上葉およびSVCと無名静脈の合流部で浸潤を認め，浸潤型胸腺腫と診断し合併切除を施行した．SVCと無名静脈はそれ
ぞれePTFEグラフトによる血行再建を行った．症例 2：
65歳，男性．前胸部痛を主訴に当科受診．CTにて胸骨N，右肺上葉に浸潤する前縦隔腫瘍を後面，肋骨，心認め，針生検の結果，胸腺癌と診断された．放射線照射施行後に手術を行った．腫瘍のSVCへの浸潤を認めたため，症例 1 と同様にSVC合併切除およびePTFEグラ
フトによる血行再建を行った．
39 下肢深部静脈血栓症（DVT）を契機に発見された後腹膜腫瘍症例の検討
国立浜田病院

心臓血管外科1

島根医科大学

第一外科2

岡田

1

稔 ，加藤一平1，浜崎尚文1，本多

祐2

当科にて下肢DVTと診断され，精査にて後腹膜腫瘍を発見された 5 症例の検討を行った．5 例中 4 例は男性
で，また 4 例で左下肢腫脹が受診契機であった．3 例が悪性リンパ腫（ML），1 例が悪性繊維性組織球種（MFH），
1 例が後腹膜繊維症であった．ML・MFHの各 1 例ずつ
で動脈再建を要する手術を施行したので，手術方法を中心に，若干の文献的考察を加えて報告する．

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