様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 １

保有

年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名
オーダーリングシステム
称
実

施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を
市民病院診療部、診療支援部、看護部、事務部
つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利診療及び患者のオーダー管理用
目
的
個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８電話番
号、９家族状況、１０職業、１１公的扶助、１２健康状態、１３病歴記

受診患者録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的
提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

本人等からの書面提出、聴収、紹介状、医事会計システムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル□有□無
備作成年月日□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ２

保有年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名リハビリ管理システム
称
実

施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院診療支援部リハビリ科つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利
リハビリの管理用
目
的
個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８リハビリ
実施情報、１３病歴記

受診患者録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的
提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

本人等からの聴収、オーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル
□有
□無
備
作成年月日

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ３

保有年月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名
医事会計システム
称実施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院事務部医事係
つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利診療及び患者の管理用
目
的
個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８電話番
号、９家族状況、１０職業、１１公的扶助、１２健康状態、１３病歴

記

受診患者録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供
先
開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

本人等からの書面提出、聴収、オーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル
□有
□無
備
作成年月日

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ４

保有

年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名
給食管理システム
称実施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院診療支援部栄養科つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利
患者給食の管理用
目
的
個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８給食提供
状況、９アレルギー情報、１０食事形態、１１嗜好食品、１２病歴

記

受診患者

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

本人等からの聴収、オーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル□有□無
備作成年月日□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号（規則第２条）
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ５

保有年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名検査管理システム
称実施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院診療支援部検査科つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利検査の管理用
目
的
個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８検査結果
値、９病歴

記

受診患者

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供
先
開示請求等を受理する組織の名称及び
所
在地

検査機器及びオーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル□有□無
備作成年月日□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ６

保有

年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名
診療録
称
実

施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院診療部、診療支援部、看護部、事務部
つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利診療及び患者の管理用
目
的
１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８電話番
個 人 情 報 の記録項目 号、９家族状況、１０職業、１１公的扶助、１２健康状態、１３病歴、１４病名、１５診断所見、１６検査結果
記

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及
び
所
在地

受診患者
本人等からの書面提出、聴収、紹介状含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル
□有
□無
備
作成年月日

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ７

保有

年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名
検診管理システム
称実施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院事務部医事係つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利診療及び患者の管理用
目
的個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８電話番号、９家族状況、１０職業、１１公的扶助、１２健康状態、１３病歴

記

検診患者

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

本人等からの書面提出、聴収、オーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル
□有
□無
備
作成年月日

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ８

保有年

月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿消去
日

個人情報ファイルの名
放射線管理システム
称
実

施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院診療支援部放射線科つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利
放射線撮影の管理用
目
的個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８放射線撮
影画像、９病歴

記

受診患者

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

放射線機器及びオーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル
□有
□無
備
作成年月日

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。

様式第１号
個人情報ファイル簿（新規）
個人情報ファイル番号 ９

保有年月日 平成１８年１０月１日

内 容 変 更 年 月 日

個人情報ファイル簿
消去日

個人情報ファイルの名
薬剤管理システム
称実施

機

関 小城市病院事業管理者

利用に供される事務を市民病院診療支援部薬剤科つかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利薬剤及び注射の管理用
目
的
個 人 情 報 の記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４生年月日、５性別、６身長、７体重、８薬剤情報、９注射情報、１０病歴

記

受診患者

録

範

囲

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

オーダーリングシステムからデータ連携含む無し（名称）小城市民病院事務部医事係（所在地）佐賀県小城市小城町松尾4100

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等☑法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種 （電算処理ファイル）
別政令第21条第７項に該当するファイル□有□無
備作成年月日□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）考Ｒ５年３月３１日※変更した場合は、備考欄に変更年月日及び変更した項目を記入する。