（機密性２）

学内関係者限り

記入例： 新規発行申請の場合

20〇〇年〇〇月〇〇日
Apply（部 局 名）〇〇研究院長（部局長名）伊都 太郎

Date殿
申請者

氏名

九大 花子

Applicantパ ー ソ ナ ル カ ー ド 貸 与 願
Application Form to Borrow IC Personal Card

九州大学での業務遂行に必要ですので、次のとおり九州大学全学共通ICカード(パーソナルカード)の発行を申請します。I apply for the issuer of the Kyushu University IC Personal Card as below.
申 請 区 分 Type

■新規申請用ID（※１）ID

a123456789(SSO-KID・学生番号Student No.)氏

□更新

New名 Name□再発行

RenewalReissue

九大 花子

英 字 氏 名（※２）English NameKYUDAI HANAKO

生 年 月 日 Date of birth(西暦)性□男 Male■女 Female■派遣職員等□研究生等

1970 年

1月

Year

別 Gender

利 用 者 区 分 Type of Position

Teacher,

九大の人事担当部署 （※３）

1日MonthTemporary Worker

Day

Research Student○○部○○課○○係(部・課・係等) Your Personnel section

本人所属（※３）Your organaization〇〇研究所(大学・研究機関・会社等)
Uinversity , Institute, Company

所属（※４）Belonging(学部・学科・講座等)
Department, Major, Course

役職・身分名 Position

研究員

メールアドレス（※５）Mail

kyudai.hanako@abc.com

写真ファイル名（※６）

a123456789.jpg（ex. a123456789.jpg／1XX12345X.jpg ）Picture File Name

貸与期間（※７）
Use(西暦) 2019 年

4月

1日 ～YearMonthDayPeriod2020 年Year3 月 31 日MonthDay※１ 「利用者区分」が派遣職員等の場合は SSO-KID、研究生等の場合は学生番号を記入してください。If you are a Teacher or Temporary Worker, enter SSO-KID. If you are a Research Student, enter Student No.
※２（１）旅券（パスポート）を取得されている場合：旅券の英字氏名を記載願います。
（２）旅券（パスポート）を取得されていない場合：原則ヘボン式ローマ字を記載願います。
Please fill in the area as shown on yourpassport, otherwise write in Hepburn style Romaji.

※３「利用者区分」が派遣職員等の場合のみ記入してください。

※４「利用者区分」が研究生等の場合のみ記入してください。

※５

緊急時のメールアドレスとして使用させていただくことを予めご了承ください。

※６

６ヶ月以内に撮影した写真データ（正面上半身で縦横の比率（５：４））（JPEGファイル）ファイル名は「≪申請用ID≫．jpg」としてください。

※７

貸与期間は年度を越えることはできません。

Fill in the area only if you are Teacher or Temporary Worker.
Fill in the area only if you are Research Student.
We may use your email address in case of emergency..

Submit the picture taken within six months. Picture File Name must be << ID >>.jpg .
Use Period can not be more than a fiscal year.

（受 付 窓 口）処

理欄

再発行手数料〔２，０００円〕□あり □なし

手数料納付確認日
月日（発 行 機 関）
処

理

欄

カード番号

貸 出 日 付
月日

返 却 日 付
月日
2019.10.28 版

（機密性２）

学内関係者限り

記入例： 更新申請の場合

20〇〇年〇〇月〇〇日
Apply（部 局 名）〇〇研究院長（部局長名）伊都 太郎

Date殿
申請者

氏名

九大 花子

Applicantパ ー ソ ナ ル カ ー ド 貸 与 願
Application Form to Borrow IC Personal Card

九州大学での業務遂行に必要ですので、次のとおり九州大学全学共通ICカード(パーソナルカード)の発行を申請します。I apply for the issuer of the Kyushu University IC Personal Card as below.
申 請 区 分 Type

□新規申請用ID（※１）ID

a123456789(SSO-KID・学生番号Student No.)

氏

■更新

New

名 Name□再発行

RenewalReissue

九大 花子

英 字 氏 名（※２）English NameKYUDAI HANAKO

生 年 月 日 Date of birth(西暦)性□男 Male

■女 Female■派遣職員等□研究生等

1970 年

1月

Year

別 Gender

利 用 者 区 分 Type of Position

Teacher,

九大の人事担当部署 （※３）

1日MonthTemporary Worker

Day

Research Student○○部○○課○○係(部・課・係等) Your Personnel section

本人所属（※３）Your organaization〇〇研究所(大学・研究機関・会社等)
Uinversity , Institute, Company

所属（※４）Belonging
顔写真は不要です※但し、カードの有効期限切れに伴う更新申請の場合はカード再発行となるため顔写真が必要です。

(学部・学科・講座等)
Department, Major, Course

役職・身分名 Position

研究員

メールアドレス（※５）Mail

kyudai.hanako@abc.com

写真ファイル名（※６）

a123456789.jpg（ex. a123456789.jpg／1XX12345X.jpg ）Picture File Name

貸与期間（※７）
Use(西暦) 2019 年

4月1日 ～YearMonthDayPeriod2020 年Year3 月 31 日MonthDay※１ 「利用者区分」が派遣職員等の場合は SSO-KID、研究生等の場合は学生番号を記入してください。If you are a Teacher or Temporary Worker, enter SSO-KID. If you are a Research Student, enter Student No.
※２（１）旅券（パスポート）を取得されている場合：旅券の英字氏名を記載願います。
（２）旅券（パスポート）を取得されていない場合：原則ヘボン式ローマ字を記載願います。
Please fill in the area as shown on yourpassport, otherwise write in Hepburn style Romaji.

※３「利用者区分」が派遣職員等の場合のみ記入してください。

※４「利用者区分」が研究生等の場合のみ記入してください。

※５緊急時のメールアドレスとして使用させていただくことを予めご了承ください。

※６

６ヶ月以内に撮影した写真データ（正面上半身で縦横の比率（５：４））（JPEGファイル）ファイル名は「≪申請用ID≫．jpg」としてください。

※７

貸与期間は年度を越えることはできません。

Fill in the area only if you are Teacher or Temporary Worker.
Fill in the area only if you are Research Student.
We may use your email address in case of emergency..

Submit the picture taken within six months. Picture File Name must be << ID >>.jpg .
Use Period can not be more than a fiscal year.

（受 付 窓 口）処

理欄

再発行手数料〔２，０００円〕□あり □なし

手数料納付確認日月日（発 行 機 関）処

理

欄カード番号

貸 出 日 付
月日

返 却 日 付
月日
2019.10.28 版

（機密性２）

学内関係者限り

記入例： 再発行申請の場合

20〇〇年〇〇月〇〇日
Apply（部 局 名）〇〇研究院長（部局長名）伊都 太郎

Date殿
申請者

氏名

九大 花子

Applicantパ ー ソ ナ ル カ ー ド 貸 与 願
Application Form to Borrow IC Personal Card

九州大学での業務遂行に必要ですので、次のとおり九州大学全学共通ICカード(パーソナルカード)の発行を申請します。I apply for the issuer of the Kyushu University IC Personal Card as below.
申 請 区 分 Type

□新規申請用ID（※１）ID

a123456789(SSO-KID・学生番号Student No.)氏

□更新New名 Name

■再発行RenewalReissue

九大 花子

英 字 氏 名（※２）English NameKYUDAI HANAKO

生 年 月 日 Date of birth(西暦)1970 年

1月Year

性別 Gender

利 用 者 区 分 Type of Position
九大の人事担当部署 （※３）
(部・課・係等) Your Personnel section

本人所属（※３）Your organaization(大学・研究機関・会社等)

1日Month□男 Male

■女 Female■派遣職員等□研究生等

Teacher,

Temporary Worker

Day

Research Student○○部○○課○○係〇〇研究所

Uinversity , Institute, Company

所属（※４）Belonging(学部・学科・講座等)
Department, Major, Course

役職・身分名 Position

研究員

メールアドレス（※５）Mail

kyudai.hanako@abc.com

写真ファイル名（※６）

a123456789.jpg（ex. a123456789.jpg／1XX12345X.jpg ）Picture File Name

貸与期間（※７）
Use(西暦) 2019 年

4月1日 ～YearMonthDayPeriod2020 年Year3 月 31 日MonthDay※１ 「利用者区分」が派遣職員等の場合は SSO-KID、研究生等の場合は学生番号を記入してください。If you are a Teacher or Temporary Worker, enter SSO-KID. If you are a Research Student, enter Student No.
※２（１）旅券（パスポート）を取得されている場合：旅券の英字氏名を記載願います。
（２）旅券（パスポート）を取得されていない場合：原則ヘボン式ローマ字を記載願います。
Please fill in the area as shown on yourpassport, otherwise write in Hepburn style Romaji.

※３「利用者区分」が派遣職員等の場合のみ記入してください。

※４「利用者区分」が研究生等の場合のみ記入してください。

※５緊急時のメールアドレスとして使用させていただくことを予めご了承ください。

※６

６ヶ月以内に撮影した写真データ（正面上半身で縦横の比率（５：４））（JPEGファイル）ファイル名は「≪申請用ID≫．jpg」としてください。

※７

貸与期間は年度を越えることはできません。

Fill in the area only if you are Teacher or Temporary Worker.
Fill in the area only if you are Research Student.
We may use your email address in case of emergency..

Submit the picture taken within six months. Picture File Name must be << ID >>.jpg .
Use Period can not be more than a fiscal year.

人事担当窓口記入欄（受 付 窓 口）
処理欄

再発行手数料〔２，０００円〕■あり □なし

手数料納付確認日〇〇月 〇〇日（発 行 機 関）処

カ ー ド 番 号
手数料免除の書類がある場合は「なし」
理 紛失・破損等の場合は「あり」を選択してください。
欄※「あり」の場合は納付の領収確認を行ってください。

貸 出 日 付
月日

返 却 日 付
月日
2019.10.28 版