様式第2号(第1条の4関係）

児童手当・特例給付

太宰府市長 殿

生年 昭和
月日 平成

求
太宰府市
住所

ア 会社員
イ 自営業
ウ 無職
職業 エ パート・アルバイト
オ 公務員（勤務先：本年）

昭和
平成

氏

児童

年

名

月続柄

（生 年 月 日（ゆうちょ銀行は記号・番号） ◎銀
銀行 店番
行
農協
等
普通 ・ 当座の金庫
口座番号
口
本店
座
出張
は名義（カナ）
所
左記
支店の支所
請
（左記と異なる場合に記入）
1月1日時
求点の住所（1者〜5月分は前年、6〜父12月分は母本年）
等

児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、太宰府市が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。

（別居の場合はその住所）（海外留学をしている場合は出国年月）

監護の有無

生計関係

※子どもとの関係(該当する場合に○印)

年月日 同・別年

月有・無同一維持

１ 未成年後見人
２ 父母指定者
３ 同居父母

平成
令和年

月日 同・別年

月有・無同一維持

１ 未成年後見人
２ 父母指定者
３ 同居父母

平成
令和年

月日 同・別年

月有・無同一維持

１ 未成年後見人
２ 父母指定者
３ 同居父母

平成
令和年

月日 同・別年

月有・無同一維持

１ 未成年後見人
２ 父母指定者
３ 同居父母※認定・却下年月日 ※支給開始年月

※区分

有 ・ 無

譲渡所得の有無ウ． その他（

うち70才以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数

令和）

令和

人

扶養親族等及び児童の数

イ． 国民年金・人損

控所得の状況 （請求者）

・特例給付
中学生分

3歳未満分円3歳以上小学校修了前分円円

所得制限限度額

控除後の所得額円円円

小 規 模 企 業 共 済 等掛 金 控 除 額

障 害 者 控 除 額 寡 婦 ・ ひ と り 親 ・児 童 手 当 法 施 行 令
普 障 人 ・ 特 障 人 勤 労 学 生 控 除 額 第３ 条第 １項に よる 控除。

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。の名義のものに限ります※手当月額円

身元確認※小学校終了後中学校修了前の子ども ○印

除医 療 費 控 除 額額

※3歳以上小学校修了前の子ども
○印

年分所得額

（配偶者）

除

※3歳未満の子ども○印

・児童手当

控雑口座番号等

称平成
令和

ア． 厚生年金保険※以下の共済組合の組合員である場合はあてはまるものに○を記入してください。
・私立学校教職員共済・国家公務員共済・地方公務員等共済
和年 分
得 の 合 計 額）同居・別居の別加入している公的年金制度の種別

日 令和。

）

初の十三八る月歳
す三にべ一達て日すのま る
子で日の以間後にのあ最※印の欄は記入し ※令な所
いで審くださ査
い名月）

生年月日

住所

ア 会社員
イ 自営業
ウ 無職
職業 エ パート・アルバイトオ 公務員
日（勤務先：氏名年（有・無す。

（請求者と異なる場合に記入）

個人
番号

ふりがな配
偶者等令和）

支性年
月日
払別希個人） 望
番号
金
1月1日時点 （左記と異なる場合に記入）
電話
融の住所（1〜5番号
機
月分は前年、児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、
関6〜12月分は太宰府市が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意しま

男・女氏名者

認定請求書

受付者※受付確認年月日

提出年月日（ふりがな請

転入出生
そ の 他

認定番号

不足書類

年金 口座
その他（80,000円80,000円
所得（父 母））

注意
１ 「氏名」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ 「住所」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
３ 「個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ 「職業」、「性別」、「生年月日」、「配偶者等の有無」、「加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別」、「譲渡所得の有無」、「扶養親族等及び児童の数」
及び「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者等の氏名」、「配偶者等の住所」、「配偶者等の個人番号」及び「配偶者等の職業」の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
「配偶者等の住所」の欄は、配偶者等が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合のみ記入してください。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ 「加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70才以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 「所得の状況」の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。以下同様です。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の 総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入してください。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入してください。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等(マイナンバー制度による情報連携を含みます。)によって市町村長(特別区の区長を含みます。以下同様です。)が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類

備考
1.必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2.受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。