日本循環器学会

日本心臓病学会

日本小児循環器学会

日本胸部外科学会

日本心臓血管外科学会

成人先天性心疾患学会

日本心エコー図学会

日本産婦人科学会

都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い
先天性心疾患性の移行医療に関する横断的検討会
委員長
三谷 義英（日本循環器学会）

委員

安河内 聡１白石 公２

赤木 禎治３八尾 厚史４

落合 亮太４

坂本 喜三郎５

岩永 史郎７吉松 淳８

檜垣 高史１

賀藤 均１

新家 俊郎４

赤阪 隆史４

芳村 直樹６１

特定非営利活動法人日本小児循環器学会

２

一般社団法人日本心臓病学会

３

一般社団法人日本成人先天性心疾患学会

４

一般社団法人日本循環器学会

５

特定非営利活動法人日本胸部外科学会

６

特定非営利活動法人日本心臓血管外科学会

７

一般社団法人日本心エコー図学会

８

公益社団法人日本産科婦人科学会

第１版：2021 年１月
委員長

三谷 義英

委

安河内 聡，白石 公，坂本 喜三郎，丹羽 公一郎，北川 哲也，岩永 史郎，吉松 淳，落合 亮太，員

八尾 厚史，檜垣 高史，賀藤 均，新家 俊郎，赤坂 隆史
第２版：2022 年５月（現在）都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い

都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い都道府県 循環器病対策推進協議会 委員長 各位
COVID-19 感染流行が長期化し，会員の皆様におかれましてはご施設での対応にご苦労され，お見舞い申し上げます．日頃のご多忙な循環器診療の中で，成人先天性心疾患（ACHD）の患者の診療，研修，支援にご協力いただきまして有り難うございます．脳卒中循環器病対策基本法の施行に引き続き，2020 年 10 月 27 日に厚労省から循環器病対策推進基本計画が発表されました．そこでは，「成人先天性心疾患」「移行医療支援」等，先天性心疾患の成人への移行医療とその支援に関して，生涯医療の観点からの対応の必要性が盛り込まれました．
つきましては，現在，都道府県の移行医療支援とそのセンター（移行医療支援センター）の設立について検討している日本循環器学会を中心に関連する８学会から構成される先天性心疾患の移行医療に関する横断的検討会（日本循環器学会，日本心臓病学会，日本小児循環器学会，成人先天性心疾患学会，日本胸部外科学会，日本心臓血管外科学会，日本心エコー図学会，日本産婦人科学会）が総括した情報の共有をいただき，都道府県の循環器病対策推進協議会でお役立ていただければ幸いです．
診療体制と外科治療の進歩により先天性心疾患患者の予後は改善し，その 95% が成人に達しています．それに伴い，原疾患の治療，合併症や続発症に対する生涯を通じた医療や社会福祉的管理が必要になっています．しかしながら，小児から成人への移行に関して，小児医療から成人医療にドロップアウトせずに連続した適切な継続的医療が必ずしも提供されていないことが指摘されています．また，医療福祉の面から，移行医療を必要とする先天性心疾患患者に対して，適切な小児から成人にいたる自立支援事業が円滑に行われていないことも指摘されています．
これまでの移行医療支援体制としては，医療側の自助努力，病院間連携，さらには日本 ACHD 学会の修練施設認定（資料１）へと進歩してきました．しかし，都道府県の保健行政上は，認知度が低く，未整備であることが指摘されています．そこで，2017 年の都道府県への厚生労働省通達（資料 2,3）以降，都道府県の行政的な医療連携体制と自立（自律）支援事業の整備事業が，都道府県で開始されつつある段階であります．今後，都道府県の保健行政システムの枠組みの中で，移行医療の病病連携と移行医療支援が認知され，診療連携マップ作成，移行医療支援の窓口案内，地域の保健担当者への移行医療の講演会等を通じて行政への普及啓発，ひいては健保対策の推進に繋がればと期待されています．
しかし現状として，2019 年の日本循環器学会の先天性心疾患の移行医療に関わる横断的会議に参加する日本ACHD 学会移行医療・専門医制度普及委員会（三谷義英 委員長）の調査では，多くの都道府県で移行医療支援センターが未整備であることが明らかとなりました．そこで，先天性心疾患の移行医療に関わる横断的検討会は，本課題について検討を重ね，調査結果を踏まえて，行政と連携する上での必要な情報（資料 1,2,3），説明会資料（資料４），移行医療の詳細情報（資料５），具体的な骨子案，先行地域の地域モデル事業を総括しました．都
道府県の循環器病対策推進協議会におかれまして，地域の日本 ACHD 学会修練施設との連携を考慮いただき，移行医療支援のために資料をご活用いただければ幸いです．

1

都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い資料
１

日本成人先天性心疾患学会 専門医総合・連携修練施設（日本成人先天性心疾患学会 HP）

http://www.jsachd.org

２

厚生労働省通達（2017 年 10 月 25 日）

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000191414.pdf

３

概要説明（厚生労働省資料）

https://www.nanbyou.or.jp/wp-content/uploads/upload_files/20190516_016.pdf

４地域での説明会用抜粋資料：移行医療支援センターとは

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/04/gaiyouzu.pdf

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/04/setsumei_slide.pdf

５

先天性心疾患の成人への移行医療に関する提言（2022 年 3 月）

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/04/ACHD_Transition_Teigen_rev3_20220426.pdf

2

都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い

都道府県の移行医療支援センター設立に向けての提案
この資料は，日本循環器学会を中心に関連する８学会から構成される先天性心疾患の移行医療に関する横断的検討会が，日本成人先天性心疾患学会移行医療・専門医制度普及委員会と共同して，成人先天性心疾患学会専門医修練施設の取り組み案として纏めたものです．都道府県の循環器病対策推進協議会の委員の先生におかれましては，地域の日本 ACHD 学会修練施設との連携を考慮いただき，移行医療支援のために資料をご活用いただければ幸いです．

１

自治体による協議会等の設置の要望

１）構成員
小児慢性特定疾病の自立支援に関わる小児科系代表，成人期の難病（指定難病を含む）に関わる内科系代表，小児慢性特定疾病等自立支援事業担当者，難病相談支援事業担当者，保健師，教育関係者，看護師，患者会代表を含む．移行医療対象疾患の一つであり，喫緊の問題となっている成人先天性心疾患修練施設（総合・連携）との連携を考慮する．
２）役割
移行医療センターの設置場所，コーデイネーターの配置，移行医療センターの業務内容と連携体制の構築を行う．

都道府県の移行医療支援センター事業における成人先天性心疾患修練施設

２ （総合・連携）との連携に関するモデル案
１）移行医療支援センター設置とコーデイネーター配置案

成人医療施設，自治体，難病診療連携拠点，小児医療施設等地域の実情に応じて設置し，移行医療コーデイネーターを配置．
２）連携体制案
小児慢性自立支援員，難病診療コーデイネーター，ソーシャルワーカーを含む相談業務・自立支援・福祉支援・就労支援等の地域の既存の支援ネットワークとの連携体制を構築
３）モデル業務内容案
Ａ．窓口実務：相談業務，自立・移行・福祉・就労等の支援業務
Ｂ．地域の診療マップの作成
Ｃ．情報公開：ホームページを作成し，移行医療のツールと地域の診療マップの公開，ウェブ相談事業，講習会開催

3都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い

長野県の移行医療に対する取り組み
長野県では主に長野県立こども病院が中心となり移行支援医療の取り組みが進められてきており，主に①医療，②教育，③福祉，④就労に関する支援の取り組
みがなされている．医療については，小児科→循環器内科への管理移行が双方向性の移行外来をベースに進められており，循環器内科（大学病院）→循環器内科（関連病院）への移行もスタートしている．教育については，患者の自立教育と病児支援事業の取り組みがなされている．特に自立支援については疾患の説明ができるようになることを目標に医師・看護師による指導が小児期より開始されている．就労支援として，ハローワークと連携し就労準備勉強会を実施し，社会人としての心構え，面接の準備，就労に関する注意点を確認する作業等が行われている．一部では地元企業・患者が連携して就労コンソーシアム設立活動が行われている．これらの活動は現在医療従事者や患者等の自助努力により行われてきたものであり，今後移行医療協議会の設置に際しては，それぞれの分野で行政と連携して事業を進めていくことを考えている．

静岡県の移行医療に対する取り組み■静岡県の移行医療に対する取り組み

移行期医療に関する全体概念図
国

令和２年５月２８日修正

移行期医療支援体制の構築にかかるガイド

各都道府県に移行期医療支援センターの確保指示

・移行期医療に関わる実態把握
・支援センター設置場所の検討
・支援センター業務内容の検討

療協議会と移行医療センターの設置を検討．総合修練施設である聖隷浜松病院・県立総合病院と連携修練施設の県立こども病院が中心となり，県内約 10 施設が静岡県
移行期医療支援協議会

2019 年度より県健康福祉部とこども病院で移行医

移行期医療支援センター（こども病院が受託）・移行期医療のコーディネート
・医療機関情報の集約、公表
・相談、支援他参加する静岡県 ACHD 研究会が設立された．また，癌医療推進協議会内に小児・AYA 世代部会が設置された．2020 年２月に県立病院機構内の県立総合病院（ACHD 総合修練施設）に移行期医療部（成人先天性病院機構組織化（令和２年２月実施済み）
機構３病院で静岡県移行期医療のモデルを志向

心疾患科，小児・AYA 世代腫瘍科，移行医療支援室

県立総合病院（受け手）こども病院（送り手）

移行医療支援部 設置

移行期支援センター 設置を含む）とこども病院（ACHD 連携修練施設）に移対象領域

先行領域（既に取組みの始まっているもの）

ＡＹＡ世代がん、成人先天性心疾患、精神疾患、耳鼻咽喉科
他

ＡＹＡ世代がん･･･静岡県がん診療連携協議会の下部組織として「小児・ＡＹＡ世代がん部会」設置
成人先天性心疾患･･･専門医の配置・養成
静岡県成人先天性心疾患研究会設立
患者レジストリの構築
他

こころの医療センター（受け手）専任医師の配置・小野医師（循環器科）の移行期医療支援部への配属（令和２年１月、兼務）
・宮崎医師（先天性心疾患専門医）の採用
11月 こども病院採用
１月 県総 循環器科兼務 成人先天性心疾患外来診療開始
２月 県総 移行医療支援部先天性心疾患科へ異動（こども病院兼務）2019 年度より県健康福祉部とこども病院で移行医療協議会と移行医療センターの設置を検討。総合修練施設である聖隷浜松病院・県立総合病院と連携修練施設の県立こども病院が中心となり、県内約 10 施設が参加する静岡県 ACHD研究会が設立された。また、癌医療推進協議会内に小児・AYA 世代部会が設置された。2020 年 2 月に県立病院機構内の県立総合病院（ACHD 総合修練施

4 設）に移行期医療部（成人先天性心疾患科、小児・AYA 世代腫瘍科、移行医療支援室を含む）とこども病院（ACHD 連携修練施設）に移行期医療支援セン

行期医療支援センターを設置．同年４月，こども病院が県から「静岡県移行期医療支援センター」を受託し，県・移行医療協議会を含む移行期医療体制整備の提案・推進役となる．同年６月移行医療コーデイネーターを選定．今週秋～冬に県・移行医療協議会を開催予定．

都道府県の移行医療支援センター設立に向けての情報共有のお願い

都道府県の移行医療支援センター HP 作成の取り組み
神奈川県：難病相談・支援センターに併設する形で移行期医療支援センターを設置し HP を作成．疾患別，および市区町村別に受け入れ可能機関を検索可能．
https://www.kanagawa-nanbyo.com/
大阪府：大阪母子医療センターに設置された移行期医療支援センターで HP 作成．移行期医療の解説，各施設における移行支援の概要を記載．今後，神奈川のような施設検索機能を付加予定．
https://ikoukishien.com/
埼玉県：埼玉県立小児医療センターに設置された移行期医療支援センターについて HP で情報公開．センターへの「相談依頼シート」あり．
https://www.pref.saitama.lg.jp/scm-c/annai/tikirenkeisodansiencentersabsite/ikoukicenter.html
千葉県：千葉大学に設置された移行期医療支援センターに関して HP で情報公開．行政の立場から移行期医療支援センターを千葉大に設置した経緯について，医師から移行期医療支援センターの役割について解説あり．
https://www.ho.chiba-u.ac.jp/section/ikoki/index.html

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