モダンメディア

座 談 会

60 巻 8 号 2014［座談会］239

高齢化社会の医療̶ 高齢者に特有な疾病および病態生理を中心に̶

語り手
新井冨生 先生（東京都健康長寿医療センター 病理診断科 部長）

大橋健一 先生（横浜市立大学大学院医学研究科 病態病理学教室 教授）

武村民子 先生（日本赤十字社医療センター 病理部 常勤顧問）

森永正二郎 先生

（北里大学 北里研究所病院 病理診断科 部長）（五十音順）

聞き手
田村浩一 先生（東京逓信病院

病理診断科 部長）

（2014 年 5 月 11 日 収録）

240

P R O F I L E
1959 年
1984 年
1988 年
1988 年1991 年
1993 年
1996 年
2010 年

長野県に生まれる浜松医科大学医学部医学科卒業
浜松医科大学大学院医学研究科修了・医学博士
藤枝市立志太総合病院臨床病理室医員
浜松医科大学病理学第一講座助手
オーストラリア・クイーンズランド大学病理学教室客員研究員
東京都老人医療センター臨床病理科医長
東京都健康長寿医療センター病理診断科部長
現在に至る

専門領域：消化管病理、老年医学
あら

い

とみ

お

新井 冨生

主な著書：「消化管病理標本の読み方（共著）」（日本メディカルセンター社）、「腫瘍病理鑑別診断アトラス 食道癌（共著）」（文光堂）、「腫瘍病理鑑別診断アトラス 胃癌（共著）」（文光堂）、「腫瘍病理鑑別診断アトラス 大腸癌（共著）」（文光堂）

1961 年 愛知県に生まれる。
1986 年 東京医科歯科大学医学部医学科卒業
1990 年 東京医科歯科大学大学院医学研究科修了・医学博士
虎の門病院、東京医科歯科大学医学部附属病院（助教、講師）、
都立駒込病院（医長）、東京大学大学院医学研究科（准教授）を経て、2005 年 虎の門病院病理部部長
2011 年 横浜市立大学大学院医学研究科病態病理学教室教授
現在に至る
専門領域：人体病理学、消化器癌、腎臓病理、アミロイドーシス

おお

はし

けん

いち

大橋 健一

主な著書：「腫瘍病理鑑別診断アトラス食道癌」（文光堂）、「がんプロフェッショナル養成講座腫瘍病理学」（文光堂）、「系統看護学講座病理学」（医学書院）

1946 年
1970 年
1975 年
1981 年
1996 年
2011 年

石川県に生まれる
東京医科歯科大学 医学部卒業
東京医科歯科大学 大学院医学研究科（病理学）卒業
日本赤十字社医療センター 中央検査部 部長
日本赤十字社医療センター 病理部 部長
日本赤十字社医療センター 病理部 常勤顧問
現在に至る

専門領域：呼吸器病理学
主な著書：「サルコイドーシスとその他の肉芽腫性疾患（分担執筆）」（克誠堂）「突発性肺線維症−IPF/UIP の病理（分担執筆）」（医薬ジャーナル）
たけ

むら

たみ

こ

武村 民子

（2）

241

1951 年
1978 年
1982 年
1982 年
1983 年
1987 年
2000 年
2002 年

佐賀県に生まれる東北大学医学部卒業
東北大学大学院医学研究科卒業（病理学専攻）
東北大学医学部第 2 病理学教室助手
国立がんセンター研究所病理部研究員
東京都済生会中央病院病理科部長
自治医科大学病理学講座教授
北里研究所病院病理診断科部長
現在に至る

専門領域：人体病理学 腫瘍病理診断学
もり なが

しょう じ

ろう

森永 正二郎

主な著書：「組織病理アトラス（共著）」（文光堂）、「外科病理学（共著）」（文光堂）、「唾液腺腫瘍アトラス（共著）」（金原出版）など

1952 年 長野県に生まれる
1979 年 日本医科大学医学部卒業、第二外科学（胸部外科）
研究生
1984 年 日本医科大学大学院医学研究科修了（第二外科学専攻、第一病理学教室出向）
1984 年 Albert Einstein 医科大学（NY 州）心臓血管外科 Research Associate1987 年 日本医科大学病理学教室に移籍
1992 年 NIH（MD 州）NHLBI、病理 Visiting Associate1997 年 日本医科大学 病理学教室 助教授
2007 年 東京逓信病院 病理診断科 部長、日本医科大学 客員教授
現在に至る
専門領域：人体病理学、循環器病理学、医学教育学
た

むら

こう

いち

田村 浩一

主な著書：「よくわかる病理学の基本としくみ」（秀和システム）、「臨床研修必携 CPCレポート作成マニュアル（編集・分担執筆）
（
」南江堂）

（3）

242

森永 私の勤めている北里研究所病院は 290 床余り

はじめにの小規模総合病院です。産科がないので新生児の剖検などはありませんが、全科だいたい揃っています

田村 本日はお忙しい中お集まりいただきましてあから、年齢分布からすると一応新生児を除いて全年

りがとうございます。雑誌『モダンメディア』の座齢層が対象として含まれています。

談会の企画として、今日は「高齢化社会の医療－高今回の企画で田村先生から最初に配られた図 1 〜

齢者に特有な疾病および病態生理を中心に－」とい2、表 1 を見て、私の施設でどうなっているかということで、主に病理解剖から見た高齢者医療の問題

うことを急きょ数えてみたのが表 2 です。過去 50

点を主題にお話しいただきたいと思います。

年間、10 年ごとに年齢だけ調べてみました。19641）

自分でも長く病理解剖をやっていて、昔は 60 代

年からの 10 年間では 75 歳以上は 14.2％、90 歳以から 70 代ぐらいの方々が剖検症例の主体だったよ

上はゼロです。やはり年を追うごとに 75 歳以上のうに思うのですが、最近は 60 代だとまだまだ若い、後期高齢者が増えていって、一番最近の 2004 年か

ずいぶん若くして亡くなったなという印象です。70ら 2013 年では後期高齢者が約 6 割を占めています。

代は普通で、80 代、90 代の症例が増えてきている

90 歳以上は 14.5％でした。確かに自分のところのように思われます。

一施設で見ても高齢者の割合が増えていることを、実感はしていたのですが、数えてみてその通りだとそこで、「日本病理剖検輯報」の中の統計資料でいうことが確認できました。

1980 年から 10 年置きに年齢別の剖検症例数をピッ

今回、後期高齢者の 75 歳以上を対象にしてディクアップし、グラフ化してみました。それが事前にお配りした資料（図 1）です。中央の（）パラグ

スカッションをするということだったのですが、数

ラフが 60 ～ 64 歳ですから、これより右側が高齢者が多いものですから、90 歳以上で最近振り返るこということになります。初めは半数ぐらいだったのとのできる 48 例についてざっと見てみました。各が、最近は 8 割近くが 60 代以上というような推移論的な話は後で述べたいと思うのですが、48 例のであることがわかります。

性別は、女性が 31 例、男性が 17 例と、かなりの割剖検というのはいろいろなバイアスがかかって、合で女性が多い。

剖検の承諾を得るというところでもいろいろな事情

それから、死因を大きく悪性腫瘍とそれ以外に分を生じます。例えば若年者は剖検が取りにくいなど

けると、悪性腫瘍が 3 割で非悪性腫瘍が 7 割です。

の影響があるのではないかということで、厚労省の当院の剖検例全体でみると、だいたい 6、7 割が悪性

人口統計から年齢別の死亡者数を見てみたのですが腫瘍であるのに対して、超高齢者の場合ですと悪性（図 2）、特にバイアスがかかって高齢者の剖検例が腫瘍の割合は半分に減ります。相対的に悪性腫瘍以

増えたのではなく、まさしくその世代で亡くなる

外が死因としては多いというのがおおよその傾向で方々が増えた結果として剖検例も増えていることがす。その内容はまた後でご紹介させていただきます。

わかります。

田村 ありがとうございました。90 歳以上の高齢者

このような現状の中で、病理医の目から見て、高では悪性腫瘍以外の死因が多いというご指摘があり齢者の医療もしくは高齢者の疾患というのはこういました。では次に武村先生、よろしくお願いします。

う特徴がある、こういうことに気を付けておかなけ

武村 日赤医療センターで 30 年以上ずっと一般病

ればいけないなど、普段気がついていることが皆さ

理をやっています。今日の主題は剖検症例から見たんおありだと思います。
今日はそのような視点から、高齢化社会の現状ということになると思うのです

話を進めていきたいと思います。

が、私も今回の座談会のために過去 10 年間、2003
年から 2013 年の日赤医療センターの剖検症例で 75

Ⅰ. 各施設の現状

歳以上の後期高齢者の状況をざっと見てみました。
年々解剖は減っています。2000 年の頃には 100

田村 それではまず森永先生から、いただいている体以上あった解剖が 2013 年、去年はわずか 3 分の 1、

資料のご説明も含めてお願いします。

33 体ぐらいです。2003 年から 2013 年において剖検

（4）

243

1980年
1990年
2000年
2010年
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

死産

新生児

0〜1

2〜4

5〜9

10〜14

15〜19

20〜24

25〜29

30〜34

35〜39

40〜44

45〜49

50〜54

55〜59

60〜64

65〜69

70〜74

75〜79

80〜84

85〜89

90〜94

95〜

年齢不明

図 1 剖検輯報の年齢別剖検症例数（図 1 は巻末のカラーページに掲載しています。）

1990年
2000年
2010年
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0〜1

2〜4

5〜9

10〜14

15〜19

20〜24

25〜29

30〜34

35〜39

40〜44

45〜59

50〜54

55〜59

60〜64

65〜69

70〜74

75〜79

80〜84

85〜89

90〜94

95〜99

100歳以上不詳

100%

図 2 厚生労働省 人口統計 年齢別死亡者数（図 2 は巻末のカラーページに掲載しています。）

表 1  老年期の病気の特徴

1）

1. 多臓器疾患が多い。
2. 加齢に伴う各臓器の機能低下がある。
3. 症状が非特異的で青・壮年と異なる。
4. 高齢者に特有な病態である老年症候群（認知症、転倒、失禁など）がある。
5. 薬剤に対する反応が青・壮年と異なる。
6. 免疫機能が低下しており、病気が治りにくい。
7. 患者の生活の質（QOL）、および予後が社会的要因により大きく影響される。
8. 加齢に伴い、個人差が大きくなる。

表 2  北里研究所病院剖検例における後期高齢者の割合の推移
年

総剖検数

75才以上
（％）

90才以上
（％）

1964～ 197314120
（14.2）（ 0 ）01974～ 1983

229

47
（20.5）（ 0.9）
2

1984～ 1993

468

151
（32.2）（ 1.9）
9

1994～ 2003

272

101
（37.1）

13（ 4.8）

2004～ 2013

282

168
（59.6）

41（14.5）

数は 566 体ありました。私のところは総合病院なの

ころは長寿病院と違って最高齢が 98 歳でした。たでベビーから高齢者まで非常に幅広い年齢分布の解だ、その 98 歳の症例は女性で、ネフローゼで血液剖をしております。

透析をやっていて、最終的には MRSA による肺化

そのうち 75 歳以上は 164 例で全剖検体数の 28.9％、膿症と複合した感染症で亡くなっています。

約 3 分の 1 が 75 歳以上ということがわかりました。

75 歳以上の解剖症例のうち悪性腫瘍が 71 例で女性のほうが男性よりもやや多いのですが、私のと43.4％。40％以上が悪性腫瘍ということです。臨床の

（5）

244

いろいろな科があるのですが、最終的には肺炎も含

そうした人がなぜ亡くなったのかという点を逆にめて肺気腫や肺結核などの肺疾患が悪性腫瘍に次い見てみると、新井先生の資料（図 3） や、先ほどので 33 例で多かったですね。20％ほどです。悪性腫

武村先生のお話のように、高齢者では肺炎が死因に瘍については、単に腫瘍だけではなくて複合した多つながることが多いと実感しています。

臓器病変があるということは、また後で話題になる

田村 ありがとうございます。では新井先生お願いと思います。

します。

2）

そうすると、一般病院においては肺炎による高齢

新井 まず皆さんと同じように、病院の概要からお者の死亡はやはり無視できません。2011 年に厚労話しします。東京都健康長寿医療センターは 550 床

省が発表している死因の 1 位は悪性新生物、2 位がの規模を擁する高齢者を対象とした急性期専門病院

心疾患、3 位がこれまで脳血管だったのが 2011 年にです。

は肺炎にとって代わりました。これはあまり皆さん

資料の図（図 4）は、直近の約 25 年間の剖検数ご存じないかもしれませんが、やはり肺炎の占める4,280 例をまとめたものです。私どもの病院で亡く

割合が非常に増えてきているのは事実だと思います。

なられて解剖になる方の平均年齢は 80 歳です。高田村 高齢者の死因として、森永先生の非悪性腫瘍齢者を対象とした病院なので、単純に比較するのはが多いというご指摘に加えて、肺炎の重要性をご指正しくないかもしれませんが、一般病院より 10 数

摘いただきました。武村先生のご専門の肺というこ

歳年齢が高いのではないかと思います。
全解剖例のうち悪性腫瘍を有する人は 61％です。

とで、肺疾患に関しては武村先生を中心に後でもうそのすべての方が悪性腫瘍で亡くなられたかという一回振り返りたいと思います。

と決してそうではなく、年齢が高くなるにしたがっ

それでは次に大橋先生、お願いします。
大橋 横浜市立大学の大橋です。私のいる病院は大て悪性腫瘍で亡くなる方の比率は減少します。

学病院の特殊性があり、剖検例の多くの割合が血液30000

内科と膠原病内科から出ています。そのため症例は必ずしも高齢者ばかりではないのです。80 代以上

25000
肺炎

死亡率
︵人口 万対︶の症例は、最近の 5 年間では 6.3％から 22.0％の間20000で推移し、平均で 16.0％となっています。90 歳以
上はわずかに 1.1％しかありません。

15000

脳血管障害

10

私自身が年を取ってくると剖検例を見る視点も変10000

わってきています。まず、患者さんがそこまで長く生きられた背景を見てしまいます。そしてさらに、

心疾患

5000
悪性新生物

そこまで長く生きた患者さんがなぜ死んでしまった

年齢が軽いとか、腎臓の糸球体硬化が軽いとか、脳の老

4歳
95
-9
10 9歳
0歳
以
上

9歳

90
-9

4歳

85
-8

9歳

80
-8

75
-7

9歳

70
-7

65
-6

高齢者症例の場合、主病変以外に全身の動脈硬化

4歳0のだろうかという見方をします。

図 3 4 大死因の年齢階級別死亡率（平成 22 年、人口 10 万対）

人斑が少ないとか、肺の器質性変化が少ないなど、共通したポジティブな面を持ち合わせていることが新井冨生ら. 特集 高齢者乳癌（1）高齢者がんの特性.
乳癌の臨床. 2012 ; 27（3）: 259-267.

多いという印象を受けています。
16 54

43
405

1444

40-49

1726

50-59

60-69

70-79

80-89

592

90-99

100以上

図 4 東京都健康長寿医療センターの最近 25 年間の連続剖検症例（図 4 は巻末のカラーページに掲載しています。）

（6）

245

武村先生がおっしゃったように、やはり肺炎で亡くなる人が多いですね。
日頃解剖していて思うのは、

Ⅱ. 高齢者の肺炎について

高齢者では最終的に致命的になる疾患として、肺炎
田村 今、肺炎その他の話が出てきましたので、まが大きな比率を占めているということです。
それから、高齢者の死因で消化管出血というのがず非腫瘍性疾患ということで、死因に限らず病態と意外に多く、5％弱ぐらいあります。これを多いとして肺というのが確かに命取りにもなるというとこ見るか少ないと見るか、いろいろ見方はあると思うろから話を始めていきたいと思います。武村先生、のですが、胃十二指腸潰瘍、出血傾向を背景とした

さきほどのお話の続きをお願いします。

粘膜出血などの他に、基礎疾患が明瞭でなくても消武村 高齢者では肺炎の死亡が非常に高いというこ

化管出血により出血性ショックになる人がいます。

とは注意しなければいけないと思っています。特にこのような消化管出血に対して、現在のところ適切

男性の 90 歳以上では死因の 1 位が肺炎です。高齢な対処法はないと思います。

化によっていろいろな感染防御機能が低下すること

当院の元病理部長の故江崎行芳先生が、百寿者のについてはまた新井先生からお話しいただくとし死因について解剖例 40 例を用いて検討されたことて、やはり誤嚥性肺炎が増えているということが言があります。その解析結果から、老衰という死因はえると思います。

なく、ヒトはすべて病気で亡くなると報告されまし高齢者と言っても十把一絡げではなく、要するにそた。死亡診断書で老衰と記載するのは臨床上はやむの人の置かれた立場でまったく差があるのです。独

を得ないとしても、病理学的立場からは不適切であ居老人も増えているし、家族のサポートがある人、なり、どこかの臓器の機能が障害されてヒトは死亡すい人。普通の ADL（activities of daily living：日常

るということを、病理解剖を実施して明らかにすべ

生活動作）で生活できる人。あるいは認知症を患っきだと思っています。

ている人。決して高齢者と一言では括れないと思い

もう一つ、20 年前の 60 歳代の身体能力は現在のます。各人によって置かれた立場に差があるんです。

70 歳代と同程度とされています。つまり、現在のもう一つは、肺炎の死亡が非常に多いということ

70 歳代はかなり若いと言えます。これは食生活やの裏側に、日本は高齢化社会だということをみんな

生活習慣が改善され、健康寿命が長くなったためと認識しているにもかかわらず高齢者をサポートする

感じています。

社会的な基盤が薄い。例えば肺炎を取ってみても、

田村 ありがとうございます。確かに元気なお年寄

特にインフルエンザワクチンと肺炎球菌のワクチンりが増えている。自分も還暦を超えてみると、昔、の接種は同時にやるのがいいのですが、先進国に比若いときには 60 を超えた人ってただのよぼよぼとべて非常にワクチン接種率が低いということがありいうイメージを持っていたのですが、自分がなってます。そういうことも含めて、病理だけから見る問

みるととんでもない、と思うんですね。
（笑）

題点も出てくるのですが、やはり高齢者社会の社会

僕はもともと外科なものですから、見ていると外的な要因、各人の置かれた立場が非常に病気の発症

科手術の適応も極端に高齢まで延びてきて、心血管に反映しているのです。

系でも平気で 80 代で手術しますし、90 代の肺癌で田村 さきほどお配りした資料に、臨床的に指摘さも手術する。それでも無事に生還するような時代にれている『老年期の病気の特徴』（表 1） を載せてなってきている。

あります。臨床的に言われているのは多臓器の疾患

1）

一つは、医療の進歩とともに実は同じ人間と言っが多い、予備力が低下している、臨床症状の出方もても高齢化している状況が違う。今の高齢者は、ま違う、など、それに加えて 7 番に挙げられているのさしく新井先生がおっしゃったように昔と 10 年ぐが社会的要因です。今まさしく武村先生が言われたらいの差があると思います。ただ、それでもやはり社会的要因が高齢者の疾患にかなり影響すると言わ75 歳以上もしくは 80 代以上の特徴、年齢を重ねてれていますね。

きたところでの病態生理の特徴みたいなものが当然

大橋 かつて、日本人の死因は悪性腫瘍、心疾患、あるはずですね。

脳血管障害が多いと単純に思われていましたが、今

（7）

246

やそれは誤りであり、肺炎を加えなければいけない

ようなものは 48 例中 3 例でした。

と、教科書執筆の際編集者から指摘されたことがあ新井 さきほど免疫能というお話が出ましたが、高ります。私の経験でも 80 歳、90 歳代まで生きてき齢者の免疫能を客観的に評価する良い方法はまだ確た人たちでは誤嚥性肺炎が死因として多くなってき

立されていません。したがって、高齢者は一見健康ています。誤嚥性肺炎さえなければもっと長く生きそうに見えても、時として非常に免疫能が低下していられたかもしれませんので、長生きする一つの秘訣

る場合があります。10 数年前に、102 歳の胸腔 Pri-としては、誤嚥を防ぐことが大事だと個人的には

mary effusion lymphoma（原発性滲出液リンパ腫）

思っています。

の解剖例を経験しました。当時エイズ患者でしか報誤嚥を起こしやすい背景について、症例の経過中告がなかった病態ですが、百寿者にも生じたという一度、二度、悪性腫瘍の手術経験を有している場合

ことで、エイズ患者の免疫能低下に相当するようなが多くあり、患者さんはそれは乗り越えてきている

病態が百寿者にも起こり得るのだと感じました。

のです。剖検に際しては癌の再発がない場合も多い

また、高齢者に発症した水痘帯状疱疹ウイルス全ですが、手術を受けることによって体力が衰え、誤身感染症も数例経験したのですが、若年者ではステ嚥を起こしやすくなっている場合が多いようです。

ロイド治療中や免疫能低下状態でないと起こり得な

比較的大きな手術の後に誤嚥を繰り返す例が多いよい病態が、高齢者では比較的容易に起こり得るとい

うに思います。単に癌の治療をするばかりでなく、うことを実感しました。
もうひとつ、最近気になっているのがびまん性肺患者トータルのケアというのが重要になっていると思います。

胞傷害（diffuse alveolar damage : DAD）という病

田村 最終的には肺炎が死因となっても、その前の態を示す症例が高齢者では意外に多いということで状況で、やはり状態が悪くなってきて最終的には肺す。臨床診断が肺炎で、解剖したら DAD であった炎で亡くなる方が多いというところが一つポイントという例が稀ならずあります。これらの症例は、放のようですね。癌を乗り越えていてもそこで状態が射線画像や臨床症状からも鑑別困難であり、治療法

悪くなるというようなお話も出てきました。森永先も正反対なので、今後解決すべき病態だと思います。

生、いかがでしょうか。誤嚥も含めて、最終的には

Ⅲ. 痰づまりは医療過誤か ! ?

心血管とか脳梗塞というよりも肺炎が病態として一番足を引っ張ることが多いというお話が出てきましたけれども。

田村 少し話がずれてしまうかもしれませんが、痰

森永 それは日常的にたくさん経験しています。皆づまりというのはどうでしょう。臨床をやっているさんもそうでしょうが、高齢者に限らず死因を決め方々に聞くと医療過誤的な捉え方をされる方がけっ

るのはけっこう難しいですよね。疾患がたくさん

こういます。実はうちの母はくも膜下出血の緊急手あってそれから複雑に絡んでいるので、最後の直接術後に脳梗塞を併発して長期入院し、最後は明らか

死因は何かというと決め難いことが少なくない。誤に痰づまりで一般病院で亡くなりました。 それで

嚥性肺炎はよくみられる所見ですが、これを死因と「痰づまりですよね」と言うと、「違います」と主治してしまってよいのか、ときどき疑問に感じたりも医は必死になって否定するのです。

しています。組織で見ると食物残渣に対する異物反なぜ否定するのかなと思ったのですが、やはり逓応があって確かに誤嚥の既往はあるけれども、それ

信病院の中で聞いても「痰づまり」という言葉でごが死因になっていない程度の誤嚥性肺炎はいくらで遺族に死因を説明する主治医は少ないようです。痰

一方で、猛烈な急性組織反応を伴っもあるからです。

づまりが医療が悪くて起きたというのは病理から言た誤嚥性肺炎もあるし、極端な例では誤嚥による窒

うととんでもない話で、挿管していない限り口の中息の症例もあります。ですから死因に直接結び付くから喉頭蓋より下の気管内に詰まった痰はまず吸えような誤嚥と、そうでないものを区別したほうがいないので、たぶん高齢者の肺炎と言っても、直接のいだろうと思っています。

死因は痰づまりが一番多いのではないかと思ってい今回の集計では、誤嚥性肺炎による死亡といえる

ます。

（8）

247

そのへん病理から見てどうでしょう、医療過誤で痰づまりとは書かないようにしています。なぜなら、はないと僕は思っているのですが、やはりそれは起

実際にそれが気道を閉塞していたかどうかは分から

こしちゃいかん、みたいな話があるのでしょうか。

ないからです。しかし、そのようなものが気道内に

武村 先ほど肺炎が死因の第 3 位と申しましたが、あれば呼吸機能あるいは換気機能の低下に何らかの加齢によって一般的に皆さん感染防御機構が低下す

影響を及ぼしていただろうということは想像に難くると言うけれども、やはり咳嗽反射の低下と嚥下機ありません。

能の低下の 2 つは大きいと思うし、そういうものが田村 逆に痰づまりというか、そういうところに粘稠原因で粘稠な喀痰が排出されないということはある

痰が詰まっているということ自体が、それが吐き出と思います。だから痰づまりを医療過誤と直接結びせなくなるところまで状態が悪化した証拠ですよね。

付けるようなことは、やはりあってはならないと思

新井 ええ。だから気管チューブを挿入して吸引しいます。私たちでもおそらく microaspiration ってようと試みても、たぶん吸引できず、粘稠度の高い

けっこうあると思うんです。加齢によって誤嚥の頻ものになると思います。

度が増加するというのは一般的に呼吸器の領域では

田村 おそらく最終的なきっかけにはなっても、そ考えられていると思います。

の原因が別にあるから痰が詰まるのであって、痰が田村 誤嚥自体も、もちろん誤嚥で飲み込んだもの

詰まったことでこれが直接死因でケアが悪いというが喀出できないというのもあるのですが、誤嚥を起考え方をされると、たぶん今の医療をやっている人

こしたことに対して体があまり反応しない、咳き込たちはやっていけなくなるのではないか。そのへんはんだりもあまりしないままいるのかなと。臨床的にどうも一般の方々が考えているのと違うと思います。

誤嚥を起こしているというのがわからないまま熱が僕はご遺族に直接剖検の結果をお話しするときに出てきて、写真を撮ると誤嚥ではないか、というよ

は、気道に粘稠痰が詰まっていたというような話もうな。

するのですが、そのへんは事情をきちんと話すと

武村 そういう、あまり客観的に誤嚥とは感じられまったく違和感なく理解されます。病院に入ってなないものはあって、そこが感染の原因になるという

くてご自宅で命を落とされる方は、おそらくほとん

ことは十分考えられます。

ど痰づまりというか、最終的にはそういう形で亡く

田村 基礎疾患として肺の疾患を持っておられる方なっている方がはるかに多いはずなので、このへん

はどのくらいいるのでしょうか。

もたぶん病理医として声を上げていかないと、間武村 もちろん間質性肺炎とか、あるいはスモー

違った方向に医療過誤の話が行ってしまうという気

カーで肺気腫がベースにある人は起こりやすいですがしています。

が、必ずしも高齢者の肺炎はそういう基礎疾患がな

森永 先ほど少し話が出ました肺気腫はやはり非常

くても起こります。先ほど新井先生がおっしゃったに多いですね。肺気腫の場合、それを死因になかな

ように、それが重篤になるとびまん性肺胞傷害といか持っていけないのですが、慢性呼吸不全の状態がう形での亡くなり方はやはり多いと思います。

非常に長く続いているようなことがあると、ちょっその原因はやはり肺だけではなくて、それが septicとしたことで、すぐに致死的な呼吸不全に陥るのでになって、全身性に sepsis（敗血症）を起こして、はないかと思われるかなり高度な肺気腫を背景に急速なびまん性の肺胞傷害を来すというのがやはり持っている人は、たくさんいらっしゃいます。

多くなっているという印象があります。確かに新井

田村 武村先生、COPD（chronic obstructive pul-

先生がおっしゃるようにびまん性肺胞傷害で亡くな

monary disease : 慢性閉塞性肺疾患）は実際に高齢る高齢者は無視できない数です。

者で増えているのですか。

新井 喀痰そのものの話をしていいですか。粘稠度武村 多いと思います。ただ、高度の肺気腫が直接の高い喀痰の塊みたいなものが喉頭蓋の近傍にあっ死因になるというのは、もちろん CO2 が貯留してたり、気管内にあったりという症例を時々見ます。

それで死亡するというのもありますが、それが直接気道内に粘稠度の高い喀痰があったという記載はしの死因となるものはそんなに多くはないと思いまますけれども、完全閉塞していなければ病理診断にす。だけど確かに喫煙者で、しかも長く生き延びた

（9）

248

人は、肺のベースに、気腫は非常に強いと思います。

題ではあるのですが、まずはそこまで生きられる背大橋 痰づまりについてですが、誤嚥性肺炎を起こ

景として心血管系、腎臓、肺の基本的機能を維持でしている症例を見ていると、肺炎の程度はさまざま

きるような対策が大事だと思います。90 歳、100 歳であり、中には直接死に結び付くようには思えない

近い長寿の人というのは心血管系、腎、肺が良く保軽い誤嚥性肺炎でも亡くなる方がいて、しばしばたれた人が多い印象があります。

CPC（clinicopathological conference : 臨床病理検討

田村 一つは高齢者医療の問題というよりも高齢ま会）において、死因としていいのか議論になります。

で生き延びるというポイントもあるわけですよね。

そのような例では田村先生がおっしゃったような痰ですから高齢者の剖検を見ていると、なぜ高齢にづまりも影響していたのかと議論になりますが、証至ったのかというのが、例えば、この人血管が若い

明できない例が多いです。

とか、そういうことは確かにあります。これで 80

若い人とは違い、高齢者の場合どの程度の肺炎で歳なのかというような血管の方もおられますね。

死につながるのか予測できず、比較的軽い場合でもⅣ. 高齢者の剖検の意義

死に至ってしまうこともあるのではないかと思っています。特に悪性腫瘍、血液系疾患があって強い化
学療法を行っている場合は当てはまるのではないか

田村 今、大橋先生の「生き延びる、その中のケアと思っています。

をしていく」というお話の中にいくつかの疾患が出

肺炎以外の背景にある非腫瘍性疾患についてですてきました。結局一つは、高齢者というのは背景にが、70 歳、80 歳以前の段階で動脈硬化が強い例、持っている疾患が多く、生きてきた人生の分だけい陳旧性心筋梗塞があって心不全がある例、慢性腎不ろいろなことをやってきている、もしくはいろいろ

全例、重度の慢性呼吸器疾患、間質性肺炎とか肺気な病気を積み重ねている。最終的な死因として肺が腫がある例では長寿をまっとうすることは困難と思多くなってきて、悪性腫瘍を除いても心血管系、脳われますので、それらを合併しない人生を送らない

血管というようなことが出てくる。

といけないとは思います。

それ以外に、糖尿病がそれにも関係するのですが、最近はこれらの疾患に対する治療も進歩してお思わぬ疾患が隠れていたりする。例えば心筋にアミり、高脂血症に対してはスタチンなどよい薬があり、ロイドがあるとか。最近、循環器領域では、大動脈心筋梗塞に対しても迅速に適切な治療を受ければ長弁の加齢性硬化による狭窄というのが増えていま

く生きられる様になっています。私の父親も軽い心す。実際に生理学的に測らないと診断されないので筋梗塞を起こし、冠動脈 3 枝に 3 本、80 歳を過ぎ割と剖検でつかまえられにくいのですが、大動脈をてからバイパス手術を受けましたが、今も元気に生触ってみると弁輪のところがかなり硬くなってい

活しています。母親は大腸癌の既往があり、糖尿病る。心臓が動いていないのでわかりにくいのですが、を患っていますが、80 歳以上生きられる時代になっ

おそらく生前ある程度の狭窄があって心肥大が来てています。

いるのだろうなと推測できる症例があります。そう

現代は適切な時期に適切な治療を受けると、ある程度深刻な病気の人でもそれなりに生きられる時代

いう、足を引っ張る要因をいくつか持っている方が多いように思います。

であると思います。病気が進行する以前に適切な治

そうすると剖検というのは死因を確認するだけの療を受けることが非常に大切で、寿命に差が出る分作業ではなく、病態生理の解明として、何がどの程岐点になっていると思います。

度足を引っ張って、あるいはベースにある疾患がど癌など深刻な病気を乗り越えた 80 歳代以上といういうふうに悪さをして、その人の最終的な病態がうのは、若い時代とは違う局面があり、先ほど武村成立してきたのかというのを読み解いていかなけれ先生がおっしゃったように、咳嗽、嚥下がきちんとばいけない。自分は剖検の一番の目的はむしろそっできて頭にぼけがないと、それなりに人間らしく長ちだろうと思っています。

く生きられるかなと思っています。

こ の 前 の 第 103 回 日 本 病 理 学 会 総 会 の ワ ー ク

したがって誤嚥性肺炎は 80、90 歳代の大きな問ショップで大橋先生が、教育に絡んだ剖検の意義と（ 10 ）

249

いうお話をされていたのですが、いかがでしょうか。

か 50 ～ 60％でした（図 5）。これは当院の故江崎

大橋 剖検の意義について、非腫瘍性疾患を対象と行芳先生が、『日本老年医学会雑誌』に発表したデー

する場合、剖検材料がかなり貴重な研究材料になっタですが、手術検体を対象とするか、剖検検体を対ています。例えば私が専門にしている腎臓疾患の場象とするかで導かれる結論がまったく異なったもの

合、剖検以外には腎生検の小さな検体しか研究対象になるという良い例だと思います。それぞれのデーがありません。腎生検の場合、通常治療前に 1 回行

タに誤りがあるわけではありませんが、研究の目的

われることががほとんどであり、経過中何度も施行に合わせて剖検例を検討対象とすることは非常に重する例は少ないと思います。

要なことです。

4）

剖検というのは終末像という制約はありますが、

田村 剖検してみないと得られないデータというの広い範囲を観察できるメリットがあります。非腫瘍があって、日本はやはり承諾解剖なので、その中で性疾患にとっては依然として貴重な研究材料であ承諾を得られた方でやっていくしかないというとこり、勉強できる数少ない機会だと思います。高齢者

ろですが、ベースになる高齢者の状態がどうなのかの病態を考えるにあたっては、欠くことのできないというのは、実は剖検例を基に調べていかないとなかものと思います。

なかわからないということは確かにあると思います。

新井 悪性腫瘍を考える上でも生検や切除検体を対それ以外に、先ほど臨床のほうの問題点というこ象とするだけでは病態解明には不十分であり、剖検

とで表 1 に出ていたのですが、若い人と症状の出例を検討することがきわめて重要だと考えます。そ方が違うというお話が一つありました。先ほどの誤の重要性を示すよい例がありますので紹介します。

嚥もそうでしたが、実は本人はぜんぜん訴えていな

消化管病理でご高名な中村恭一先生が胃癌で切除

いし、臨床的にも例えばメインの疾患ではないのでをされた検体を用いて、胃底腺の萎縮と腸上皮化生

注目していない。ところが剖検してみると裏にこんについて年齢別に発生率を検討しています。その結なものが隠れていたということがある。それは確か

果は、胃底腺の萎縮と腸上皮化生は加齢とともに急に若い人でもあることはあるのですが、やはり最近

増 し、40 歳 代 で 10 ％ で あ っ た も の が 80 歳 代 で高齢者の剖検をしているとそういうケースがかなり90％に達するというものでした。この結果からは、増えていると思います。

1）

ほとんどすべての人が高齢になると胃底腺は萎縮

腫瘍性疾患で言えば、例えば緩和治療に入ってしし、腸上皮化生を示す粘膜に置換されると考えるの

まうと、逓信病院は緩和病棟ができたものですからが自然です。

そこから回ってくる症例ですと、やはり最終的にいこれに対し剖検例を用いて同じ検討をした結果でろいろな検査をしていないということで、「実は」は、胃底腺萎縮や腸上皮化生は 90 歳代でもたかだというのがあるのですが、ここのところ 3 例立て続

（%）
70

男性

女性

男性

女性

胃粘膜腸上皮化生の比率6060

胃粘膜萎縮率

50

50

40

40

30

30

20

20

10
0

（%）
70

10

60〜69

70〜79

80〜89

90〜99（歳）

0

60〜69

70〜79

80〜89

年齢

年齢

a

b

図 5 胃粘膜の萎縮・腸上皮化生の比率の加齢変化
a：胃粘膜萎縮率の加齢変化

b：胃粘膜腸上皮化生の比率の加齢変化

新井冨生ら. 高齢者消化管疾患の特徴 高齢者非腫瘍性疾患の特徴
非腫瘍性消化管疾患の病理学的特徴. 胃と腸. 2012 ; 47（12）: 1789-1801.

（ 11 ）

90〜99（歳）250

けて剖検で NBTE（nonbacterial thrombotic endo-

十二指腸の出血性潰瘍、十二指腸潰瘍穿孔がありま

carditis : 非細菌性血栓性心内膜炎）がみつかりましした。よくここまで大きな潰瘍が出来るまで……。

た。1 例は膵癌で、緩和病棟で亡くなったのですが、若い人ではちょっと考えられないような状態です。

実は NBTE だけでなく両下肢の深部静脈血栓症がとにかく来院して失血で亡くなり、そして剖検してあって、両側の肺の肺動脈血栓塞栓症を起こし、完

みたら潰瘍が見つかったと。これも大きな問題だと

全に左右の肺門で両側の肺動脈が詰まって亡くなっ思うのですが、症状が出てこない以上、臨床的に対ていました。臨床に言わせると、緩和で downhill

応するのは非常に難しい気がします。

となり、自然に亡くなりましたと言っていたのです

また、お年寄りは誤嚥性肺炎が多いので、臨床的が、所見としてはそういう話とまったく違いました。

に誤嚥性肺炎による死亡というふうにして診断されこれが死因だからと問題にするつもりはないのでていたのが、解剖したら粟粒結核だったという症例

すが、ただそういうのは剖検しなければ永久に見つも経験していますので、解剖してみないとわからな

からないで終わってしまう。膵癌で来てそのまま緩いなと感じています。

和で亡くなりましたという話です。ところがそうい

武村 先ほど新井先生がおっしゃったように、高齢う症例で見てみると、決して最後のエピソードだけ

者は実際に華々しい症状として出ないというのは高ではなくて、前から小さな PTE（puimonary throm-

齢者の肺炎についてもそうです。若い人と違ってやboembolism : 肺動脈血栓塞栓症）を繰り返していた

はり発熱が非常に軽かったり、単に全身倦怠感や食というような所見も出てくる。そうなると、やはり思不振などで実際にはほとんど熱が上がらないとい剖検例できちんと確認していくと、高齢になったと

うこともあります。

きに起きている、隠れている可能性のある疾患がかなり明らかにできるのかなという気がします。

だから感染疾患であっても若い人と同じような症状が高齢者で発現するのではないということを頭に僕は高齢者の剖検所見の特徴は 2 つあると思って置いて診ていかなければいけない。そのことを臨床いるんです。一つは病態生理が複雑化しているとい

医、特に若い研修医なんかはおそらく知らないと思うこと。もう一つは、症状を訴えないがために臨床うので、同じ肺炎と言っても若い人にみられる肺炎的に剖検診断と臨床診断の不一致みたいなものが問と高齢者の肺炎の出方は違うということを認識して題になりますが、そういった臨床的に気付かれていおかなければいけないと思います。

ないようなものを持っている症例がかなり高齢者で大橋 高齢者では臓器特異的な症状が出にくいとい出てくる。そのへんで何かご経験などがあればぜひうのはしばしば経験することです。先ほど田村先生お伺いしたいのですけれども、いかがですか。

が NBTE の話をされましたが、臨床的にはあまり新井 ご高齢になると症状は不明瞭になり、痛みに

死因につながる重要疾患がなく心不全のような形で対する閾値が上がるのか、あまり痛みを訴えないと亡くなった場合、昔でしたら老衰という形で死因がいう方も確かにおられます。臨床診断と剖検所見で処理されてきたかもしれませんが、剖検をしてみる

一番大きな乖離だなと思ったのは、消化管穿孔があと NBTE があったり、心筋梗塞があったり、消化るにもかかわらず腹痛も訴えず、腹部硬直もみられ管出血がひどかったりという症例をしばしば経験しず、解剖して初めて小腸穿孔が判明した症例を経験ます。臨床医は驚かれる場合が多いですが、このよしたときでした。このような症例も高齢になると増うな症例が高齢者症例が増えるにしたがって多くえてくるのではないかと思います。

なっている印象があります。高齢者例においても死それから先ほど話題になった NBTE や凝固能の変化も、解剖してみて初めて気付くことが多いです

因をきちんと決めるという意味で剖検の意義はあると思っています。

ね。NBTE が冠状動脈末梢に塞栓症を起こし、その若い症例との違いで驚くのは、高齢者の場合、心周囲の心筋に小壊死を起こすといった病態も稀なら筋梗塞においてもさほど強い症状を起こさない症例ず経験しています。

があり、剖検によって臨床医の予想以上に広範囲の

森永 今、新井先生が言われた消化管出血ですが、急性心筋梗塞があるような例も経験しています。死

私の集計でも 48 例の中で 3 例、胃の出血性潰瘍との直前、なんとなく患者さんに元気がないとか、食（ 12 ）

251

事があまり取れなかったというエピソードは聞ける

例えば潜在癌とか上皮内癌というのも高齢者の剖検のですが、教科書的、典型的なはっきりとした症状

ではみつかる例が増えてくるのではないかと思われが出にくいのかと思います。
高齢者症例が多い時代、ます。そのへんの特徴をまず新井先生から簡単にご

臨床的に直接死因を決め難くなっているのではない

説明いただいて、あとはそれぞれのご専門のお話がかと思います。

あれば加えていただきたいと思います。
新井 高頻度にみられる悪性腫瘍として、肺癌、胃Ⅴ. 高齢者の悪性腫瘍

癌、大腸癌と女性の乳癌があげられます。この中で、肺癌、胃癌、大腸癌は加齢とともに発症率、死亡率

田村 それではそろそろ悪性腫瘍のほうに話を移しともに増加する代表的な悪性腫瘍です。資料の図 6たいと思います。

に臓器別罹患率、図 7

悪性腫瘍と一言で言っても、やはり若年者に多い
ものと高齢者に多いものとがあると思います。また、に死亡率が載っています。

高齢者に多い癌は、全体的にも多いと言われている
癌の代表的なものだと思います。

800

400

600

胃癌

500

大腸癌

400

前立腺癌
肝癌

10 300

膵癌

100
40

50

60

70

大腸癌

300

胃癌

250
乳癌

200

肺癌
胆嚢癌
膵癌

100

肝癌

50

食道癌
30

350

10 150

膀胱癌

200

がん罹患率
︵人口 万対︶がん罹患率︵人口 万対︶

700

肺癌

0

2）

2）

0

80 85≦

子宮癌
30

40

50

60

年齢
（歳）

年齢
（歳）

a

b

70

80 85≦

図 6 年齢別、臓器別がん罹患率（平成 18 年、人口 10 万対）
a：男性

b：女性

新井冨生ら. 特集 高齢者乳癌（1）高齢者がんの特性. 乳癌の臨床. 2012 ; 27（3）: 259-267.

（図 6 は巻末のカラーページに掲載しています。）
800

300
肺癌

600

胃癌

500

大腸癌

400

前立腺癌

10 300

10

肝癌

200

胆嚢癌

100

膵癌

0

がん死亡率
︵人口 万対︶がん死亡率︵人口 万対︶

700

40

50

60

70

胃癌
200

肺癌

150

膵癌
胆嚢癌

100

肝癌

50

食道癌
30

大腸癌

250

0

80 85≦

乳癌
子宮癌
30

40

50

60

年齢
（歳）

年齢
（歳）

a

b

70

80 85≦

図 7 年齢階級別がん死亡率（平成 22 年、人口 10 万対）
a：男性

b：女性

新井冨生ら. 特集 高齢者乳癌（1）高齢者がんの特性. 乳癌の臨床. 2012 ; 27（3）: 259-267.

（図 7 は巻末のカラーページに掲載しています。）（ 13 ）

252

女性に癌の発生率 1 位である乳癌は、発生率の新井 剖検例を用いて前立腺を全割して潜在癌の頻ピークが 40 代後半と 60 代前半にあります。これは度を検討した研究者がいました。その結果は、148

ホルモンの影響などで閉経前、閉経後の発症機序に例中 59 例（40％）に癌が認められました。また、乳も差がある癌であろうと思います。

腺の潜在癌についても約 1,000 例の剖検例を用いて

図 8 のグラフは日本病理学会編『日本病理剖検

両側乳腺を採取し全割して調べたことがあります。

輯報』のデータからまとめたものです。高齢者にな

乳腺の潜在癌の頻度は約 8％で、その大部分は非浸ると 2 重癌、人によっては 3 つ以上の癌を併存する

潤性乳管癌でした。このように、高齢になれば臨床率が増えてきて、80 歳代の担癌患者が 2 つ目の癌

的には問題にならないような潜在癌も高頻度に存在を発症する比率が約 20％になります。3 つ以上も 5％することが分かりました。

程度ということで、平均寿命を生き延びる 80 歳代

田村 新たにそれで重要なことが見つかるというよの人は、2 つ目、3 つ目の癌に罹患するのが当たり

りも、そうなると生前に原発不明というところで問前の時代になってきたと感じています。

題になってくることも多いかもしれませんね。悪性

田村 これは臨床的に診断されているのですか。

腫瘍の中で、先ほどの肺癌、胃癌、大腸癌というお新井 大部分は臨床的に診断されていますが、解剖話がありましたが、例えば組織型とか、もしくは先によって初めて病理学的に診断された小さい癌、いほどのリンパ腫みたいな高齢者に特有なものは挙げ

わゆる潜在癌も含まれています。

られるのでしょうか。

田村 森永先生、前立腺とか、いわゆる潜在癌は高新井 私は消化管病理を専門としているので胃癌、齢者の剖検で見つかることが増えていると考えてい大腸癌について詳しくご紹介します。大腸癌では高いのですか。あまりそのへんはデータとしてはない

齢になると脾彎曲部よりも口側の右側結腸癌の比率のかもしれませんが。

が高くなります。80 歳以上の女性ですと 50％以上

森永 自分でそういう集計はしていません。今回特は右側結腸癌です。剖検例もそうですし、手術検体に死因に関係しない潜在癌は度外視して調べていたも そ う で す。 で す か ら 当 院 で は 大 腸 の 手 術 の 約ものですから、実際後期高齢者で潜在癌の発見率が50％は右半結腸切除術です。この点が他院とは大き高いか低いかはちょっとわかりません。前立腺癌がく異なると思います。また、高齢者になって増加す死因となったケースは今回私の集計では 48 例中 2る組織型として、右側結腸に多い粘液癌や低分化腺例ありましたけれども。

癌があげられます。

2）

田村 それは生前から診断を受けていてということ

2013 年 7 月に出版された『大腸癌取扱い規約第 8

ですか。

版』
（大腸癌研究会編．東京：金原出版；2013）で新

森永 そうです。

しく登場した髄様癌が、高齢者に発生の蓄積がみられます。全大腸癌の 5％弱の頻度ですが、高齢女性

30の右側結腸に好発します。

25

男性

2重がん

頻度
︵％︶

20

10

浸潤リンパ球）が目立つ腫瘍は、大腸髄様癌と同じような病態を示し、高齢女性に多い腫瘍ではないか

男性

3〜5重がん

5
0

女性
40

50

60

70

80

型、poorly differentiated adenocarcinoma, solidtype）で、tumor - infiltrating lymphocyte（TIL : 腫瘍

女性

15

胃癌でも幽門部に発生した por1（低分化腺癌充実

90

年齢
（歳）

図 8 担がん患者における多重がんの比率の年齢変化
新井冨生ら. 特集 高齢者乳癌（1）高齢者がんの特性.
乳癌の臨床. 2012 ; 27（3）: 259-267.

と感じています。
田村 今、消化管のお話があったのですが、肺の分野で例えば高齢者のほうが多いとか、高齢者に特有なものはありませんか。
武村 わかりません。
田村 ほかの臓器はどうでしょうか。
新井 乳癌は粘液癌とアポクリン癌の比率が増加し（ 14 ）

253

ます。閉経前ではそれぞれ 1 ～ 2％の頻度ですが、透析患者には合併症も非常に多く、先ほど話にも高齢者では粘液癌、アポクリン癌ともに 10 数％ずあった心臓の弁の石灰化など心臓の疾患の合併なつで、合計すると 25％ぐらいになります。このよど、あらゆるところに影響が起きてきます。若くしうに、閉経前の乳癌と高齢者の乳癌というのは組織て腎不全、心不全にならないような対策は高齢化社

型がかなり異なります。

会では非常に重要と思っています。

田村 先ほどお話しした手術適応云々というところ

武村 これは新井先生にぜひお聞きしたかったのでで、かなり高齢者でも手を付けて術後管理をしてとすが、一応肺癌で 95 歳でも縮小、つまり葉切ではいうことが増えていると思います。そうするとさっなくて部分切除というのがあります。例えば 80 歳、き出てきたように、癌であっても癌で亡くならなく90 歳を過ぎて発症する癌というのは若い人の癌とて、ほかの病因でというときに、これから 2 人に 1

違って、そんなに早くに進行しないんじゃないかと

人は癌にかかるという話になると、先ほどの大橋先思うのですが、実際にご覧になってどうでしょうか。

生のお話ではないですけれども高齢まで生き延びる

一般的なことでいいのですけれども。

ポイントとして、癌にかかってもどういう状況だと

新井 一般的には高齢者の癌は高分化で進行もゆっ

高齢まで行っているかというのも興味深いですね。

くりで、予後が若い人に比べると良好と言われては基本的には動脈硬化とかそちらが一番メインになりいるのですが、必ずしもそうじゃないと感じていまますか。

す。早期癌と言われるものでも、諸事情で治療がで大橋 癌については治療がすごく進歩している領域

きなくて短期間に進行癌になり、癌で亡くなる人もと、昔ならなかなか治療が厳しい領域があると思いいます。

ます。例えば肺癌では、BAC（bronchioloalveolar

武村 90 歳とか。

carcinoma : 細気管支肺胞上皮癌）と言われるもの

新井 ええ、認知症や全身状態不良、その他の合併では早期に見つかれば胸腔鏡下で手術することがで症など様々な理由で手術できない、あるいは化学療きます。大腸癌では進行して、肝転移や肺転移をし法もできないという例があります。そのような例がている場合でも手術の対象になって、術後に長く生早期で発見されても短期間で進行癌に移行してしまきる例も多くなっています。また、化学療法もよく

うこともあるので、高齢者の癌を一言では総括できなっています。

ないと考えます。

しかし、進行胃癌例ではいまだに厳しい状況です田村 僕も同じことをお聞きしたかったのですが、し、進行した肺癌も厳しいと思います。膵臓癌はさ

学生時代に年寄りの癌は、癌も年取ってるから進行

らに厳しいでしょう。癌においては、種類によってがゆっくりなんだよ、みたいな話をされた覚えがあ

かなり長期生存が期待できるものと依然厳しいもの

るんですが。

があり、厳しいものに関しては早期診断、早期治療

新井 高齢者の癌は総じてそのような傾向はあるとしか完治を望める有効な方法はなく、早期治療でき思います。しかし高齢者の癌を考えるとき、やはり癌ても多発癌を防ぐためにはきちんとしたフォロー

そのものの悪性度と宿主の状態と、両方のバランスアップが必要であると思います。

を考えないといけないと思います。昔に比べると最運よくタチの良い癌で、早期の治療ができた場合

近の治療というのは消化管腫瘍に対する内視鏡的切には、その他の疾患が寿命を決めてしまうことがあ

除や、肺腫瘍に対する VATS（video-assisted thora-

るので、脳、心臓、肺、腎臓などの主要臓器をなる

coscopic surgery : ビデオ補助胸腔鏡手術）のようべく健全に保つことが大事と私は思っています。

に、侵襲を少なくして癌を切除する方法が推奨され私の専門領域が腎臓ということもあり、どうしてています。宿主側に与えるダメージを最小限に抑えも腎臓についてよく見てしまうのですが、長寿にはることが、その後の生活にかなりいい影響を与える

腎不全を防ぎ、透析に至らないような状態をなるべのではないかと思います。

く長く保つことが非常に大事と思います。現在、日高齢者にとって、ちょっとした手術でも食事を摂

本の医療に関する予算が、高齢者の透析患者のケア

取せずに点滴で過ごして、それから回復するのは大にかなり使われており大きな問題になっています。

変なようです。癌の切除はうまくいったけれども、（ 15 ）

254

術後の栄養状態や全身状態が一気に悪化し、それでイト不安定性を示す癌は進行癌となってもリンパ節

寝たきりになってしまうということも珍しくありま

転移しにくいという特徴もありますので、このようせん。したがって、治療は非侵襲的に最小限にとどな高齢者に特徴的な癌に対しては発癌機序を考慮しめて診ていくことも必要ではないかと思います。あた治療戦略を準備する時代になってきたのではないる意味、少しぐらい取り残しても共存を目指すといかと考えます。

うような考え方も必要ではないかと思います。

森永 逆に高齢者に少ないなということを今回感じ

田村 高齢者の癌に特有な遺伝子異常というか、遺た癌があります。肝臓癌です。私の勤めている病院

伝子異常で高齢者が特に多いという種類のものはあは肝臓の内科が看板の一つで、肝硬変、肝癌の症例るのでしょうか。

はかなり多くて、剖検例の中でもその割合が多いの

新井 癌発生率は加齢とともに急増しますが、発癌ですが、今回の超高齢者の剖検例中ではゼロですね。

機序の観点からは染色体不安定性を示す癌とマイク

肝硬変や肝癌の患者さんはもう少し若い世代に亡く

ロサテライト不安定性を示す癌に大別されます。資なられていると思われます。

料の図 9 「胃癌における発癌機序別罹患率」は私

しかし新井先生の資料を見るとけっこう 80 歳以が考えている仮説ですが、年齢別の人口 10 万対罹

上でも肝癌がありますね（図 6） 。ただ傾向として患率を染色体不安定性を示す癌とマイクロサテライ

肝硬変を伴わないものが多いと書かれているので、

ト不安定性を示す癌に分けて示しています。

背景となっている肝疾患がウイルス性肝炎などと2）2）は違う肝臓癌は高齢者にも多いのかもしれません。

染色体不安定を示す癌というのは、染色体の末端にあるテロメアが加齢とともに短縮して染色体の安Ⅵ . 高齢化で増えた疾患

定性が維持できずに発生する癌です。加齢に伴うテロメア機能不全がその原因と考えられており、高齢

田村 そうですね。高齢化によって実は昔なかった者の癌腫の多くはこの発生機序によるものです。
一方、マイクロサテライト不安定性を示す癌といものが出てくる。すなわちそこまで生き延びる前にうのは、ミスマッチ修復遺伝子の一つである MLH1

実は昔は死んでいたという疾患はけっこうあります

遺伝子のプロモーター領域のメチル化により MLH1

よね。先ほどお話しした大動脈弁の石灰沈着に伴う蛋白質の発現が抑制された結果、マイクロサテライ

狭窄というのは、疾患概念として昔はなかったんでト不安定性が起きて、さらに遺伝子変異が加わり発す。弁の手術とかでも、リウマチが全盛の頃はみん

癌するというものを想定しています。このような発なリウマチと言われていて、どうもリウマチと違う癌機序による胃癌、大腸癌は加齢とともに相対的にというのでずっと「その他」に分けていたものが、増加する現象が報告されています。マイクロサテラ

実は今一番多くなってしまった。そういう意味での、

800
700

500
400
300
200

マイクロサテライト
不安定性

100

≦

85

-8
4

-7
9

80

-7
4

75

-6
9

70

-6
4

65

-5
9

60

-5
4

55

-4
9

50

45

-4
4

0

40

罹患率
︵人口 万対︶10

染色体不安定性

600

年齢
（歳）

図 9 胃癌における発癌機序別罹患率の年齢変化の推定値
新井冨生ら. 特集 高齢者乳癌（1）高齢者がんの特性.
乳癌の臨床. 2012 ; 27（3）: 259-267.

（ 16 ）

255

高齢化したゆえに出て来る疾患というのがいくつかくるだろうと思います。

あると思うのですが、そのへんで何かエピソードが大橋 例えば日本人に多いアミロイドーシスの AL

あれば。

タイプですと、ネフローゼ症候群など腎症状が先行

新井 病理解剖してみないと診断がつきにくい病態

していると発見が早い傾向があり、最近では有効なですが、老人性全身性アミロイドーシスは高齢者の治療もあるのですが、腎症状が先行しない場合、心増加により今後発見される機会は増えると予測しま

臓病変が先行してしまうと、治療が難しい場合が多す。この疾患は症状に乏しいのですが、心臓への沈いです。アメリカのように心臓移植も積極的に行わ着が進行すると心不全の原因となります。したがっれていますが、日本では難しいです。

て、心不全を示す高齢患者では今後注意しなければ

田村 腎臓といえば、透析患者も増えているし、そならない疾患の一つだと思います。

うするとアミロイドに限らず透析患者の高齢化もお森永 アミロイドーシスは、今回は 48 例中 3 例含

そらくかなり問題になると思われますね。

まれていたのですが、いずれもまったく臨床的には

大橋 透析技術は非常に進歩していて、以前私が透気付かれていない。アミロイドーシスは CPC によ析患者の剖検例を用いて研究していた時、透析歴はく取り上げられる臨床的に診断の難しい疾患です

長い人でも 20 年程だったのです。今は 30 年、40 年が、やはり高齢者のよくわからない心不全とか、そという人も多くなっています。透析アミロイドーシのようなときにはアミロイドーシスを想起する必要

スの合併も昔は透析歴 15 年、20 年でみられていまがあると思います。しかし臨床家はほとんど気付いしたが、今はそれくらいでは合併する患者は少なくていないですね。

なり、透析 30 年、40 年になって発症がみられる例

田村 東京逓信病院でもかなり心筋のアミロイドがも多くなっています。種々の技術が進歩して、医療ありますね。循環器内科は割と剖検を取ることが少の質は昔より格段に進歩しているのですが、医療経ないのですが、原因不明の心不全なので、というこ

済的にはかなり厳しい状態になっていると思います。

とで取ってみるとほとんどアミロイド。それも肉眼

腎臓病の分野ではよく知られた事実ですが、かつ的にパッと見てわかるようなアミロイドではなくて慢性腎不全の原因の 1 位は慢性糸球体腎炎、IgAて、本当に点在するような、肉眼所見ではほとんど腎症だったのですが、今は糖尿病、動脈硬化症によわからなくて組織所見で初めてわかるようなものでる腎硬化症の割合が多くなっています。依然としてす。臨床的に診断はたぶん付かないようなものが確IgA 腎症の診断、治療の重要性は変わらないのです

かに多いという気がします。

が、糖尿病性腎症は今や非常に重要な疾患で、腎生

新井 それは老人性全身性アミロイドーシスでみら検をしないと診断が確定できない場合もあります。

れるトランスサイレチン由来のアミロイドですか。

糖尿病の管理状況と腎臓の病理所見に discrepancy

田村 詳細は調べていませんが、ほとんどは AL だがみられる例は多く、糖尿病性腎症が確定できず、と思います。一番びっくりしたのが、それは骨髄腫

腎症状が進行していく人も多くいらっしゃいます。

のアミロイドで、消化管生検で血管に沈着していて日本人の糖尿病の患者さんが今後も増加していく

診断は付いていたのですが、最後突然死してしまっと仮定すると、長く生きられない人の背景、若くしたので剖検をしてみたら冠動脈のアミロイド沈着がて腎機能を失ってしまう危険は依然増えていく状況

ものすごくて、ほとんど血管閉塞しているんです。

だと思います。

最終的にそれこそ心筋梗塞なんですが、突然死で梗

糖尿病の発症には生まれたときのランゲルハンス

塞領域も確認できず、広範な冠動脈末梢のアミロイ

島の数、生まれた時の母親の栄養状態が関係していドーシスで、心筋細胞への沈着よりも冠動脈が主体るとの報告があり、豊かな時代になって生まれた、でした。

たくさんの数のランゲルハンス島を持って生まれたですからアミロイドみたいなものが隠れていて日本人が多くなれば、今後は糖尿病の発症も変わっも、剖検で明らかにしていかないと、これからますてくる可能性も期待されますが、しばらくまだ糖尿ます死因不明とか、もしくはそれこそ加齢に伴った病と高血圧の予防というのが長寿のための重要な心不全ということで片付けられるような症例が出てテーマだと思います。

（ 17 ）

256

そうですが、実は全体を見るとそんなのがあるのは

Ⅶ . 高齢者の剖検例における病態生理の解明

本当に一つの領域だけというようなことがあって、じゃあどこまで悪さしたというふうに取るのか。病田村 この雑誌は病理医が読むわけではないのです

態の中でどのように加えるのか。

が、ぜひここで皆さんのご意見をまとめておきたい

武村 今先生がおっしゃったことは高齢者に限らなことがあります。

いと思うのですが、本当に 80 代、90 代近くの解剖

高齢者を剖検するときの注意点と言いますか、病例を見ると、今言った最終的にびまん性の肺胞傷害

理専門医の試験でも剖検症例の診断をする実地試験があっても、そのきっかけになるのは例えば septic

では、フローチャートを作成して病態を解明するよであるということが一番多いんです。肺に関してはうな問題が出題されるのですが、考えてみると昔は先生がおっしゃったように、びまん性肺胞傷害が両例えば肝硬変、肝癌、食道静脈瘤で食道静脈瘤破裂

肺にびまん性に同じ状態であることはむしろ少なく

もしくは肝破裂、出血による循環障害で死亡というて、やはり病変の強さ、弱さ、あるいは変化がない

フローチャートでポンポンと終われるような症例も部位もあるということはもちろんあるわけです。

けっこうあったと思います。
ところが最近の症例は、

ただ、高齢者でびまん性肺胞傷害を起こす例を見描かせようとしてもこちらもちょっと迷うような、ていくと、やはり何か septic な病変、病態がベース

どれとどれがどう関係するんだ、みたいな状態がにあって起こってくるということが多いようです。

けっこう増えてきている。

だから一番のきっかけはやはり感染がベースでびま

臨床側はそこまでまったく考えていなくて、例えん性肺胞傷害が起こってくるということがある。

ば研修医の CPC で、研修医がつくってくる臨床経

ただ、さらに言えば、そういう高齢者を見ると、過から考えたフローチャートに、剖検結果を加えて心血管系も例えば硬化が強かったり、あとは基礎にどういうふうに変えていこうかというときに非常に糖尿病がある人に起こってくることが解剖症例から複雑化してしまうようなことが多いですね。

見ると多いように思っています。それを先生が言っそのへんで高齢者の剖検をまとめると言います

たフローチャートにすると、やはり心血管病変、そか、
剖検診断を下す上でどういうふうにまとめるか。

れから代謝、例えば糖尿病のようなものがベースに

もちろん既往疾患や、合併症が絡んでくるのは当然あって、各臓器の脆弱性があるところに感染があっですが、コツというか、もしくは注意点というか、て、それが引き金となって DAD を起こすというパ

自分はこうやっているということがあればぜひお聞ターンが、肺を見ていると一番多いように思います。

かせ願いたいのです。

田村 ありがとうございます。

それこそ予想外のものが出てきてしまったとき

大橋 お話にありましたように、高齢者の剖検例をに、これはどこで関係したのかということ。例えば

見ていますと多くの疾患を持っていて、それらが臨先ほどの NBTE なんかは粘液性腺癌系だったら癌に床医が想定していた以上のことがありますし、症状絡んだのだろうと思うのですが、では凝固異常としとの対応がつきにくいこともあって、どれが死因とてどのへんでまとめるか。先ほどから問題になってして重要なのかわからない場合もあります。

いる誤嚥性肺炎にしても、どのくらい足を引っ張っですから CPC の時、直接死因を特定できず、いたのかというのをどのように捉えるか。実は死因っ

くつかの病変が総合的に死因に影響したというようてそんなに簡単に決められるものではないというのに、オブラートで包んだような形で終わってしまうは皆さんたぶん感じていらっしゃると思うんです。

こともあるのです。それはある程度仕方ないと思っ先ほど話題になった DAD、びまん性肺胞傷害もています。

diffuse と言いながら割と focal に出てくる DAD っ

病理医にとって死因を決めることは重要ですが、てありますよね。そういうのはどのように扱ったらい患者が持っていた疾患をすべて明らかにすることがいのか、いつもちょっと迷います。例えば CPC ではまず重要と考えています。若い先生たちの教育のたポンとそこだけ写真を撮って、「hyaline membrane

め、実際専門医試験を受けてもらうためにも疾患のがありました、DAD です」と言えば通ってしまい

一つ一つを正しく認識して、それらを診断の中に取（ 18 ）

257

り入れ、報告書をまとめられるようにすることが重田村 そうですね。臨床研修の CPC で研修医に病要であると思っています。

歴をまとめさせると必ずプロブレムリストに沿っ死因に関しては症例によっては 1 つに決めがたいて、これに関してはこう、これに関してはこうと出ことがあり、最終的には臨床医と議論をしながら一してくるので、経時的にまとめ直してほしいという番可能性が高いものを決めていく作業が必要だとのを必ず言いますね。

思っています。

そうでないとやはり病理の病態の解明というか臓

森永 今、大橋先生が言われたように、高齢者であ器相関などに関して考察していく上では、一つ一つればあるほど疾患名が非常に多くなってしまい、下の臓器障害と言うよりは、その人間を捉えて全体像

手をするとそれをただ羅列するような剖検診断書にで見ていって、その病歴と照らし合わせていくといならざるを得なくなってしまって、むしろコツがあう作業が重要で、それがまた臨床医を育てるという

れば私も教えていただきたいぐらいです。

ところにも結び付くのだろうと考えてやっています。

もちろん剖検診断書をつくるときには相互に関連

Ⅷ . 死因には関係しないが重要な所見のあるもの、それから重み付けと同時に関連性を持たせた、なるべく単なる羅列ではない剖検診断書をつくろうと努めているのですが、いろんなところに

田村 それでは最後に、高齢者の剖検所見という視絡んでしまう病態があったりして、それもフロー

点でほかに追加発言があればお願いします。

チャートで表せばいいのですが、文字の診断書にし森永 今日、話題になるかなと思っていたのですが、ようとするとすごく難しいということをしばしば経出てこなかったことがあります。今日は死因に関係験します。

した主診断のことがもっぱらだったのですが、解剖剖検診断書の下に、ディスカッションとしてそこしていて高齢者で感じるのは、例えば骨粗鬆症など、に書き切れない相互の関係は記載するようにして、死因には関係しないけれども QOL に非常に大きく

一応両方を読めば相互の関係まで理解してもらえる

影響しただろうなというようなものを見ることが多ような報告書にするように努めてはいます。

いのです。

田村 たぶん若い病理医を教育するには、すごく貴骨粗鬆症に関して言うと、閉経後の女性に多いの重な症例になるようなものが多いと思います。このは剖検例でもその通りなのですが、今回 90 歳以上

所見はどこに関連してどういうふうに考えるのかの剖検例を見てみたら、90 歳を過ぎてくると男性ということを詰めていくのが病理学的なものの考にも非常に多いのです。比率を見たら男女とも 6 割

え方というところでは、特にご高齢で亡くなった方の人にみられ、しかも圧迫骨折を起こしているようの剖検というのは非常に教育症例としても貴重なな高度の骨粗鬆症がです。

ものが多いという気がするのですが、新井先生、い臨床的にも腰痛だとか背部痛だとか、あまり問題

かがですか。

にされていないのですが、こういったものに対応し新井 私もコツがあったら教えていただきたいくらていくことも長生きする人たちを支えていく意味でいなのですが、日頃心がけていることがあります。

は重要なのかなと思います。ちなみに、私の施設の解剖というのは長年生きてこられた最終地点を見て

剖検では胸椎の上のほうから全腰椎まで採取して観いるだけなので、剖検による所見を丁寧に取るとい察してるので、けっこうな頻度で骨粗鬆症が見つうのはもちろん大切なのですが、検査データや病歴

かっています。

などその患者さんの病態の時間的変化も考えて病理

もう一つ QOL に関係したものとして、唾液腺の所見を解釈するように努めています。つまり、剖検

萎縮があります。超高齢者の顎下腺にはかなり萎縮

所見を四次元的に考えていくことを心がけていまが認められます。シェーグレンとか特殊な唾液腺のす。ただ、先ほど森永先生がおっしゃったように、疾患ではなく、加齢による萎縮です。

この病態とこの病態がどう関連するかなど明解に説

今、高齢者の臨床でドライマウスがかなり問題に明し得るものではないですし、それはいつも悩むとなっていて、口腔乾燥症はやはり QOL の一つの大ころです。

きな要因となっています。いろんな疾患にも関係し（ 19 ）

258てくるし、口腔内の衛生状態とも関係してくる。高のお話を伺うとやっぱりそれは病理で実は答えられ

齢者の楽しみの一つである「物を食べる」というこる問題なわけですね。

とに関しても障害となります。剖検の依頼書には通病理解剖の目的の中に、ケアを検証するというの

常ドライマウスの記載はなく、あまり注目されていもきちんと入っているんです（College of American

ないようなのですが、そういう唾液腺を見るにつけPathologists）。ところが実際にはそういうのは意外て、生前かなり辛かったんだろうなというようなこにやられていない。診断とか治療に関してチェックとを感じることがあります。それが特に超高齢者のするというのは行われているのですが、生前のケア

剖検例を見ていて気付いたことです。

を見るということにも目を向けていかなければいけ田村 ありがとうございます。非常に貴重なお話でないと思っています。今の森永先生のお話は非常にす。実はほかでまだやっていないのですが、東京逓

ありがたかったです。ぜひチェックをさせていただ

信病院で看護師相手の CPC をやっています 。一般

いて、今後に生かせればと思います。ほかに何かご

病院で CPC を看護師に対してやっていると言うと、ざいますか。

「うちは一般の CPC に、看護師も出られますから」新井 2 点ほど話題にしたいと思います。高齢者のと必ず返されるのですが、ではそこに出て看護師さ甲状腺をみると女性の 20％、男性の 10％に focal

んが質問できるかと言うと雰囲気的にまず質問できlymphocytic thyroiditis（FLT）という変化がみられない。もしくは疑問に思って質問したことが主治医ます。この FLT を一言で表現すれば、橋本病様のの痛いところを突いたらそれこそ関係が悪くなる。

微少変化です。甲状腺機能は正常の人が大部分なのもう一つは、看護師さんはやはり学生時代に病理ですが、そのうちの 5 ～ 10％が橋本病に移行します。

をそんなにきちんと教わっていないので、普通のFLT の段階でも、高感度 radioimmunoassay（RIA）

CPC で組織所見とかを説明しても十分に理解できで調べると濾胞が破壊されたことを反映して、血中ない。理解できないところまで行かなくても、やは

サイログロブリンが高値を示すことがあります。まりおもしろくないというので、実はもう 5 年前からた、副腎にも同様の炎症変化がみられます。つまり、なのですが、完全に看護師を対象にして看護師が主

高齢者では局所的に自己免疫反応がきており、通常導の CPC をやろうと始めました。

は無症状で経過するものの、時として症状を現すよ5）

看護を問題にしていこうということで、ケアをしていてどう困ったとか、患者さんがどういうことをうな病態に進行するという点が、非常に興味深いと思います。

訴えられていたかを話題にします。最初のうちは精

もう一つは、今日はこれだけは話そうと思ってき神看護みたいなことまで入ってきてしまって、病理たのが虫垂と長寿との関係です。百寿者の虫垂切除ではとても答えられないというのがあったのです

率は非常に低いという事実が剖検例から明らかになが、ただ看護上で考えたフローチャートが病理解剖りました（図 10） 。大正から昭和 40 年代頃までは、

所見ではこのような病態に基づいていたことがわか

臨床的に急性虫垂炎あるいはその疑いがあれば積極りましたというような話をしています。

的に虫垂を切除した時代で、百寿者の年代といえど3）

医者として出るのは僕だけで、それも原則としてもこの時代に含まれます。当時の虫垂切除率は約

討議には口を出さないで病理所見を提示するだけで22％という報告があるように、90 歳代までの虫垂す。看護師が司会をして、看護師が臨床経過を述べ切除率は確かに 20 ～ 30％です。しかし、百寿者でて看護上の問題点の中で気が付いたこと、もしくはは 10 数％と最も低い比率でした。しかも男性では病理に聞きたいことをまとめてもらって、僕が提示

虫垂切除既往者に百寿者は一人もいませんでした。

して、その後また別の看護師さんが病態なり疾患な換言すると、100 歳以上まで生きるために虫垂は必りの説明をする。

須の臓器だということです。

それをもう 14、5 回やっているのですが、その中森永 虫垂は無用の長物というわけではないですでやはり腰痛とか口腔のケアというのがときどき問が、取って支障がないというのがなんとなく常識的題になることがあります。ほとんど僕もそれに対しになっているけれども、実はそうではないというて答えられなくて、半ば無視していたのですが、今データが（http://www.nature.com/ncomms/2014/（ 20 ）

259

40〜49

閉塞なし

（n=16）

部分閉塞 完全閉塞

は医療関連死にも関係して、解剖イコール死因究明、切除後ということばかり取沙汰されているようですが、亡50〜59くなられた方からいかに多くを学ぶことができるか

年齢（歳）（n=54）

60〜69ということを、あらためて明らかにできたのではな（n=405）

いでしょうか。

70〜79（n=1,444）

80〜89

おそらく臨床医が考えているというか、普段診て90〜99いるのとは全然違う視点から、病理医の目から見た（n=1,726）

高齢者の医療、もしくは高齢になるということ、病（n=592）100以上（n=43）

0

20

40

60

80

100

頻度
（%）

理だけではなくて高齢って何なのかということまで含めた幅広いお話が伺えたと思います。
『モダンメディア』の読者は病理医よりも医療従図 10 剖検例における虫垂の閉塞状況の年齢変化

事者、特に臨床検査の方々のほうが多いのかもしれ新井冨生ら. 特集 消化管の病理Ⅱ―下部消化管 ―虫垂疾患の病理.
病理と臨床. 2011 ; 29（10）: 1105 -1113.

ませんが、印刷物として残ることによって次世代に伝えていくことがたくさんあったと思います。どう140410/ncomms4704/full/ncomms4704.html）最近

も今日はお忙しい中、ありがとうございました。

でていますね。
新井 虫垂の詳細な機能は未だ不明な点も多いです文

献が、何らかの免疫能を担っているのでないかと考えます。
田村 粘膜免疫であってもおかしくないですね。
大橋 日本は胃癌などの外科手術の際、脾臓も切除し過ぎるというのは昔から言われていて、肺炎球菌の感染率を上げるというデータもあります。外科医から虫垂とか脾臓の役割が軽視され、取り扱われてきた歴史的背景があると思います。

おわりに
田村 今日はいろいろな話題が出てきました。最近（ 21 ）

1 ）goo ヘルスケア．http://health.goo.ne.jp/medical/read/oldage/0105.html
2 ）新井冨生，本間尚子，田久保海誉．特集 高齢者乳癌（1）
高齢者がんの特性．乳癌の臨床．2012 ; 27（3）: 259 -267.
3 ）新井冨生，金澤暁太郎，櫻井うららほか．特集 消化管の病理Ⅱ―下部消化管―虫垂疾患の病理．病理と臨床．
2011 ; 29（10）: 1105-1113.
4 ）新井冨生ほか，櫻井うらら，紀 健二ほか．高齢者消化管疾患の特徴 高齢者非腫瘍性疾患の特徴 非腫瘍性消化管疾患の病理学的特徴．胃と腸．2012 ; 47（12）: 1789 1801.
5 ）看護師の看護師による看護師のための CPC．田村浩一，
大野正子，佐々木千鶴子，福永知美，筒井智子，本間佳子．看護学雑誌．2008 ; 72（12）: 1016 -1022.