（機密性２）

学内関係者限り

記入例： 新規発行申請の場合

20〇〇年〇〇月〇〇日
Apply（部 局 名）〇〇学府（部局長名）伊都 太郎

Date殿
申請者

氏名 九大 花子

Applicantパ ー ソ ナ ル カ ー ド 貸 与 願
Application Form to Borrow

IC Personal Card

九州大学での業務遂行に必要ですので、次のとおり九州大学全学共通ICカード(パーソナルカード)の発行を申請します。I apply for the issuer of the Kyushu University IC Personal Card as below.
申 請 区 分 Type

■新規申請用ID（※１）ID

1XX12345X(SSO-KID・学生番号Student No.)氏

□更新

New名 Name□再発行

RenewalReissue

九大 花子

英 字 氏 名（※２）English NameKYUDAI HANAKO

生 年 月 日 Date of birth(西暦)性□男 Male

■女 Female□派遣職員等■研究生等

1970 年

1月Year

別 Gender

利 用 者 区 分 Type of Position

1日MonthTeacher, Temporary Worker

ResearchDayStudent

九大の人事担当部署 （※３）
(部・課・係等) Your Personnel section

本人所属（※３）Your organaization(大学・研究機関・会社等)
Uinversity , Institute, Company

所属（※４）Belonging○○学府(学部・学科・講座等)
Department, Major, Course

役職・身分名 Position

特別聴講学生

メールアドレス（※５）Mail

kyudai.hanako@abc.com

写真ファイル名（※６）

1XX12345X.jpg（ex. a123456789.jpg／1XX12345X.jpg ）Picture File Name

(西暦) 2019 年

貸与期間（※７）
UsePeriodYear

4 月 1 日 ～ 2020 年 3 月 31 日MonthDayYearMonthDay※１ 「利用者区分」が派遣職員等の場合は SSO-KID、研究生等の場合は学生番号を記入してください。If you are a Teacher or Temporary Worker, enter SSO-KID. If you are a Research Student, enter Student No.
※２（１）旅券（パスポート）を取得されている場合：旅券の英字氏名を記載願います。
（２）旅券（パスポート）を取得されていない場合：原則ヘボン式ローマ字を記載願います。
Please fill in the area as shown on yourpassport, otherwise write inHepburn style Romaji.

※３ 「利用者区分」が派遣職員等の場合のみ記入してください。
Fill in the area only if you are Teacher or Temporary Worker.

※４ 「利用者区分」が研究生等の場合のみ記入してください。
Fill in the area only if you are Research Student.

※５ 緊急時のメールアドレスとして使用させていただくことを予めご了承ください。
We may use your email address in case of emergency..

※６ ６ヶ月以内に撮影した写真データ（正面上半身で縦横の比率（５：４））（JPEGファイル）ファイル名は「≪申請用ID≫．jpg」としてください。
Submit the picture taken within six months. Picture File Name must be << ID >>.jpg .

※７ 貸与期間は年度を越えることはできません。
Use Period can not be more than a fiscal year.

（受 付 窓 口）処

理欄

再発行手数料〔２，０００円〕□あり □なし

手数料納付確認日
月日（発 行 機 関）処理

欄

カー ド 番 号

貸 出 日 付
月日

返 却 日 付
月日
2019.10.28 版

（機密性２）学内関係者限り

記入例： 更新申請の場合

20〇〇年〇〇月〇〇日
Apply（部 局 名）〇〇学府（部局長名）伊都 太郎

Date殿
申請者

氏名 九大 花子

Applicantパ ー ソ ナ ル カ ー ド 貸 与 願
Application Form to Borrow

IC Personal Card

九州大学での業務遂行に必要ですので、次のとおり九州大学全学共通ICカード(パーソナルカード)の発行を申請します。I apply for the issuer of the Kyushu University IC Personal Card as below.
申 請 区 分 Type

□新規申請用ID（※１）ID

1XX12345X(SSO-KID・学生番号Student No.)氏

■更新

New名 Name□再発行

RenewalReissue

九大 花子

英 字 氏 名（※２）English NameKYUDAI HANAKO

生 年 月 日 Date of birth(西暦)

性□男 Male■女 Female□派遣職員等■研究生等

1970 年

1月Year

別 Gender

利 用 者 区 分 Type of Position

1日MonthTeacher, Temporary WorkerResearchDayStudent

九大の人事担当部署 （※３）
(部・課・係等) Your Personnel section

本人所属（※３）Your organaization(大学・研究機関・会社等)
Uinversity , Institute, Company

所属（※４）Belonging○○学府(学部・学科・講座等)
Department, Major, Course

役職・身分名 Position

特別聴講学生

メールアドレス（※５）Mail

kyudai.hanako@abc.com

写真ファイル名（※６）(西暦) 2019 年

貸与期間（※７）
Use（ex. a123456789.jpg／1XX12345X.jpg ）顔写真は不要です

Picture File Name
PeriodYear

4 月 1 日 ～ 2020 年 3 月 31 日
MonthDayYearMonthDay※１ 「利用者区分」が派遣職員等の場合は SSO-KID、研究生等の場合は学生番号を記入してください。If you are a Teacher or Temporary Worker, enter SSO-KID. If you are a Research Student, enter Student No.
※２（１）旅券（パスポート）を取得されている場合：旅券の英字氏名を記載願います。
（２）旅券（パスポート）を取得されていない場合：原則ヘボン式ローマ字を記載願います。
Please fill in the area as shown on yourpassport, otherwise write inHepburn style Romaji.

※３ 「利用者区分」が派遣職員等の場合のみ記入してください。
Fill in the area only if you are Teacher or Temporary Worker.

※４ 「利用者区分」が研究生等の場合のみ記入してください。
Fill in the area only if you are Research Student.

※５ 緊急時のメールアドレスとして使用させていただくことを予めご了承ください。
We may use your email address in case of emergency..

※６ ６ヶ月以内に撮影した写真データ（正面上半身で縦横の比率（５：４））（JPEGファイル）ファイル名は「≪申請用ID≫．jpg」としてください。
Submit the picture taken within six months. Picture File Name must be << ID >>.jpg .

※７ 貸与期間は年度を越えることはできません。
Use Period can not be more than a fiscal year.

（受 付 窓 口）処

理欄

再発行手数料〔２，０００円〕□あり □なし

手数料納付確認日
月日（発 行 機 関）処理

欄

カー ド 番 号

貸 出 日 付
月日

返 却 日 付
月日
2019.10.28 版

（機密性２）

学内関係者限り

記入例： 再発行申請の場合

20〇〇年〇〇月〇〇日
Apply（部 局 名）〇〇学府（部局長名）伊都 太郎

Date殿
申請者

氏名 九大 花子

Applicantパ ー ソ ナ ル カ ー ド 貸 与 願
Application Form to Borrow

IC Personal Card

九州大学での業務遂行に必要ですので、次のとおり九州大学全学共通ICカード(パーソナルカード)の発行を申請します。I apply for the issuer of the Kyushu University IC Personal Card as below.
申 請 区 分 Type

□新規申請用ID（※１）ID

1XX12345X(SSO-KID・学生番号Student No.)氏

□更新

New名 Name■再発行

RenewalReissue

九大 花子

英 字 氏 名（※２）English NameKYUDAI HANAKO

生 年 月 日 Date of birth(西暦)

性□男 Male■女 Female□派遣職員等■研究生等

別 Gender

利 用 者 区 分 Type of Position

1970 年

1月Year

1日

MonthTeacher, Temporary Worker

ResearchDayStudent

九大の人事担当部署 （※３）
(部・課・係等) Your Personnel section

本人所属（※３）Your organaization(大学・研究機関・会社等)
Uinversity , Institute, Company

所属（※４）Belonging(学部・学科・講座等)○○学府

Department, Major, Course

役職・身分名 Position

特別聴講学生

メールアドレス（※５）Mail

kyudai.hanako@abc.com

写真ファイル名（※６）

1XX12345X.jpg（ex. a123456789.jpg／1XX12345X.jpg ）Picture File Name

貸与期間（※７）
Use(西暦) 2019 年

Period4 月 1 日 ～ 2020 年 3 月 31 日

YearMonthDayYearMonthDay※１ 「利用者区分」が派遣職員等の場合は SSO-KID、研究生等の場合は学生番号を記入してください。If you are a Teacher or Temporary Worker, enter SSO-KID. If you are a Research Student, enter Student No.
※２（１）旅券（パスポート）を取得されている場合：旅券の英字氏名を記載願います。
（２）旅券（パスポート）を取得されていない場合：原則ヘボン式ローマ字を記載願います。
Please fill in the area as shown on yourpassport, otherwise write inHepburn style Romaji.

※３ 「利用者区分」が派遣職員等の場合のみ記入してください。
Fill in the area only if you are Teacher or Temporary Worker.

※４ 「利用者区分」が研究生等の場合のみ記入してください。
Fill in the area only if you are Research Student.

※５ 緊急時のメールアドレスとして使用させていただくことを予めご了承ください。
We may use your email address in case of emergency..

※６ ６ヶ月以内に撮影した写真データ（正面上半身で縦横の比率（５：４））（JPEGファイル）ファイル名は「≪申請用ID≫．jpg」としてください。
Submit the picture taken within six months. Picture File Name must be << ID >>.jpg .

※７ 貸与期間は年度を越えることはできません。
Use Period can not be more than a fiscal year.

学務担当窓口記入欄（受 付 窓 口）処

理欄

再発行手数料〔２，０００円〕■あり □なし

手数料納付確認日〇〇月 〇〇日（発 行 機 関）処

カ ー ド 番 号
手数料免除の書類がある場合は「なし」
理 紛失・破損等の場合は「あり」を選択してください。
欄※「あり」の場合は納付の領収確認を行ってください。

貸 出 日 付
月日

返 却 日 付
月日
2019.10.28 版