ISSN 2433-3840

Vol.6
2022 No.

1

CONTENTS
Vol.6 No.1 2022

⿎ 画像クイズ

画像クイズ 1… ……………………………………………………………… 吉野 祐貴・遠藤 克哉
画像クイズ 2… ……………………………………………………………………………… 眞部 紀明

1
3

⿎ 総説

急性下部消化管出血に対する診療を再考する
満―CODE BLUE-J Study による新知見―… …………………………………………… 貝瀬
5
直腸癌に対する経肛門的全直腸間膜切除（TaTME）手術… …………………… 長谷川 寛 17

⿎ 原著

鹿児島県における内視鏡的粘膜下層剥離術を施行したバレット食道腺癌患者の経時的変化も含めた臨床背景と治療成績の検討………………………………………………………… 上原 翔平 28
慢性便秘症に対するエロビキシバットの有効性と安全性に関する検討―単施設前向き研究―… …………………………………………………………………… 河野 友彦 36

⿎ 症例報告

直腸癌の術後補助化学療法後に急激な経過を辿った小脳出血の 1 例…………… 山本嘉太郎 43
肝切除術後の鎮痛薬による高齢者の NSAIDs 起因性盲腸潰瘍の 1 例… ……… 清水 崇行 50

⿎ トピックス

潰瘍性大腸炎の内科治療… ………………………………………………………………… 土屋輝一郎 55

⿎ 消化管学会レポート

第 18 回日本消化管学会総会学術集会に参加して… ………………………………… 河越 哲郎 58

⿎ 学会賞選考

2021 年度の選考結果と 2022 年度の選出方法について……………………………… 山本 博徳 60

⿎ 会告事務局からのお知らせ… …………………………………………………………………………………… 63
2021 年度事業報告… ………………………………………………………………………………………… 65
2021 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………… 66
2022 年度学術集会・教育講演会開催報告……………………………………………………………… 67
決算報告書 第 18 回………………………………………………………………………………………… 68
2022 年度役員編成… ………………………………………………………………………………………… 69
2022 年度組織図………………………………………………………………………………………………… 70
2022 年度委員会編成一覧…………………………………………………………………………………… 71
名誉会員一覧・功労会員一覧・代議員一覧… ………………………………………………………… 74『Digestion』誌査読者一覧… ……………………………………………………………………………… 76
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ……………………………………………………………… 77
胃腸科専門医名簿……………………………………………………………………………………………… 82
日本消化管学会「胃腸科認定医」制度規定… ………………………………………………………… 92
胃腸科認定医名簿……………………………………………………………………………………………… 96

⿎『日本消化管学会雑誌』 投稿規定………………………………………………………………… 102
⿎ 編集後記………………………………………………………………………… 柴田

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

近・土屋輝一郎…

日消化管誌 6：1-2, 2022

画像クイズ

1

【症例提示】

70 歳代，女性．

現病歴：1 年前から持続する軽度の下痢があり，検診で便潜血陽性を指摘されたため近医で全大腸内視鏡検査を受【問

題】

最も考えられるのはどれか．

けた．横行結腸に異常所見を指摘され，当科紹介，再度全A 腸結核

大腸内視鏡検査を施行した．大腸内視鏡所見（Fig. 1～4：横行結腸）を示す．なお，回腸を含め，他の部位には内視BC

鏡的に明らかな異常所見を認めなかった．

D アメーバ性大腸炎

既往歴：高血圧症，脂質異常症，緑内障，肺結核（20 歳

E

クローン病
悪性リンパ腫サイトメガロウイルス腸炎時に治療）．
内服薬：ニフェジピン，プラバスタチン．

（正解は次ページ）

Fig. 1 大腸内視鏡所見（横行結腸，白色光）

Fig. 3 大腸内視鏡所見（Fig. 1 のびらんの近接像）

Fig. 2 大腸内視鏡所見（Fig. 1 のびらんの近接像）

Fig. 4 大腸内視鏡所見（横行結腸インジゴ
カルミン散布像）

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

1

【正

解】

【解

説】

腸結核に特徴的とされる各種所見を呈している．肺結核の治療歴があり，胸部 CT で肺尖部に結節影が多発していたA 腸結核

ことから肺結核と腸結核が疑われた．気管支肺胞洗浄液の塗抹検鏡でガフキー 1 号，抗酸菌培養と PCR が陽性，便の腸結核は Mycobacterium tuberculosis によって発生する．

抗酸菌培養と PCR が陽性であった（Table 1）．以上から，
活動性肺結核と腸結核と診断した．抗結核薬の内服により

近年本邦の腸結核患者は漸減傾向にあり，2020 年の新規腸下痢は改善し，4 カ月後の全大腸内視鏡検査で病変は瘢痕

結核患者は 197 例であった1）．症状は腹痛，発熱，嘔吐，下痢，腹部膨満，血便，食欲不振，腹部腫瘤，体重減少など化していた（Fig. 5）．以降再発なく経過している．

である．黒丸は腸結核の肉眼形態を 8 型に分類し，さまざ
まな形態を取り得ると報告している ．好発部位は回盲部か
2）

ら右側結腸であるが，その他の部位にも病変を生じ得る．

【参考文献】

1）‌結核予防会結核研究所疫学情報センター：結核の統計．
2021. https://jata-ekigaku.jp/nenpou/

内視鏡的には，活動期潰瘍と潰瘍瘢痕の混在，輪状～帯状

2）黒丸五郎：腸結核症の病理，医学書院，東京，1952に配列する潰瘍，びらん・潰瘍周囲の発赤が強いこと，輪3）‌佐田美和，小林清典：腸結核．別冊日本臨牀領域別症候状に配列する炎症性ポリープなどの所見が特徴的とされ群シリーズ No. 11 消化管症候群（第 3 版）III，日本臨る．そのほか，多中心性の潰瘍瘢痕，腸管の短縮，回盲弁の開大の有無も参考になる3，4）．腸結核の確定診断は培養もしくは病変部の病理学的検索による結核菌の証明，病変部の組織からの乾酪性肉芽腫の証明，手術所見での典型的肉眼所見と腸管膜リンパ節での結核菌の証明のいずれかが必要であるが，生検や培養の陽性率は低い．塗抹検鏡，抗酸牀社，36-40, 20204）‌前畠裕司，江崎幹宏：腸結核の現状．日本大腸肛門病学会雑誌

71: 447-455, 2018

【出題】吉野祐貴（よしのゆうき），遠藤克哉（えんどう かつ

菌培養，PCR 検査を行う場合には便と生検組織の両検体をや）提出するなど，複数の検査を組み合わせるとよい．

東北医科薬科大学内科学第二（消化器内科）

本症例では全大腸内視鏡検査で横行結腸に輪状に配列す〒983―8536

宮城県仙台市宮城野区福室 1―15―1

る炎症性ポリープの集簇と，潰瘍瘢痕の散在，周囲発赤がTEL：022―290―8530（代表）

強い複数の不整形の小びらんを認めた（Fig. 1～4）．横行結

メール：yyoshino@tohoku-mpu.ac.jp

腸に病変を生じたややまれな症例であるが，内視鏡的にはTable 1*Mycobacterium tuberculosis.

Fig. 5 治療開始 4 カ月後の大腸内視鏡所見
2

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

日消化管誌 6：3-4, 2022

画像クイズ

2

【症例提示】

80 歳代，女性．

現病歴：3 週間前から食欲不振，嘔気嘔吐，嚥下困難感が出現した．しばらく様子を見ていたが症状の改善がなく，【問題】

最も考えられるのはどれか．

ずっと胃液が上がってくる感じがあった．次第に症状が悪A Absent contractility

化してきたため近医を受診したところ，当院救急外来を紹介受診となり，精査加療目的でそのまま入院となった．

BC

既往歴：65 歳 S 状結腸癌（手術），69 歳 腰椎圧迫骨折，Distal esophageal spasm
Eosinophilic esophagitis

D Esophageal achalasia

70 歳～ 高血圧，82 歳 上腕骨骨折．
内視鏡検査所見（Fig. 1），食道 X 線造影検査（Fig. 2），（正解は次ページ）

高解像度食道内圧検査所見（Fig. 3）を示す．

Fig. 1 内視鏡検査

Fig. 2 食道 X 線造影検査

Liquid swallow

Liquid swallow

Liquid swallow

UES

LES
mmHg

Fig. 3 高解像度食道内圧検査
日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

3

【正

解】

【解

説】

と消化管運動調節薬を投薬し症状改善が得られている．

【参考文献】A Absent contractility

1）‌Tsukamoto M, Manabe N, Kamada T, et al: Number of

近年の高齢化にともない，嚥下困難感を訴えて外来受診する症例は決して少なくない．嚥下困難感患者の診療では悪性腫瘍を含めた基質的疾患の除外が必須ではあるが，胃食道逆流症（GERD）や食道運動障害がその原因となることも決して少なくない1）．食道運動障害には障害の程度が軽gastrointestinal symptoms is a useful means of identifying patients with cancer for dysphagia. Dysphagia
31: 547-554, 20162）‌Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al: The Chicago
Classification of esophageal motility disorders, v3.0.
Neurogastroenterol Motil 27: 160-174, 2015

度なものから重度なものまであり，健常者にも食道運動異3）‌Gyawali CP, Zerbib F, Bhatia S, et al: Chicago Classifi-

常は認められることがあるがいずれも軽微な変化である．

cation update (V4.0): Technical review on diagnostic

本症例の absent contractility のようなタイプの食道運動障

criteria for ineffective esophageal motility and absent

害が健常者に見られることはない2）．

contractility. Neurogastroenterol Motil 33: e14134,

Absent contractility の診断は高解像度食道内圧検査で2021

行われ，食道体部の蠕動運動が 100％認められないことが4）‌Patel DA, Yadlapati R, Vaezi MF: Esophageal motility

必須である．なお，integrated relaxation pressure（IRP）

disorders: current approach to diagnostics and thera-が正常であるにもかかわらず嚥下障害をともなう症例でpeutics. Gastroenterology 162: 1617-1634, 2022

は，esophageal achalasia の可能性を考慮する必要があり，

5）‌Schlottmann F, Patti MG: Primary Esophageal Motility

代替補完的検査として timed upright barium esophagram

Disorders: Beyond Achalasia. Int J Mol Sci 18: 1399,などが推奨されている3）．本症例は上部消化管内視鏡検査で2017

食道胃接合部が開大していること，食道 X 線造影検査でbird beak sign が認められない点が esophageal achalasiaと考えにくい点である．また，absent contractility には【出題】

眞部紀明（まなべ

のりあき）

80％の確率で膠原病の合併があるとする報告もあり4），強皮川崎医科大学検査診断学（内視鏡・超音波）/川崎医科大学症などの合併疾患の確認が必要である．本症例には膠原病

総合医療センター中央検査科を示唆する症状は認められず，血液検査上も各種抗核抗体〒700―8505

は陰性であった．

TEL：086―225―2111

治 療 は GERD が タ ー ゲ ッ ト と な る が5）， 近 年 per-oral

岡山県岡山市北区中山下二丁目 6―1

メール：n_manabe@med.kawasaki-m.ac.jp

endoscopic myotomy（POEM）が奏功する報告もある．しかしながら本症例のように年齢が高齢である場合も多く，その適応は総合的に判断すべきである4）．今回の症例はproton pump inhibitor（PPI）を投与後，症状のみならず
内視鏡所見の改善が得られている（Fig. 4）．本症例では
GERD による下部食道の炎症性浮腫性肥厚が生じ一過性に食物の通過が障害されていた可能性を考える．現在，PPI

Fig. 4 内視鏡検査
4日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

日消化管誌 6：5-16, 2022

総説

急性下部消化管出血に対する診療を再考する―CODE BLUE-J Study による新知見―貝瀬
要旨満 1）・永田尚義 2）・石井直樹 3）1）日本医科大学消化器内科学
2）東京医科大学消化器内視鏡学2017 年に日本消化管学会は大腸憩室症ガイドラインを発刊したが，その過程で知見不足も明らかとなった．全国規模の知見構築

3）東京品川病院消化器内科＊日 本 大 腸 憩 室 研 究 会 CODE

を目的に発足した日本大腸憩室研究会は，25 都府県 49 病院に急性血便のため入院した 10342 人の詳細情報を登録した CODE

BLUE-J

Study を行った．その結果，出血源特定・止血術が可能な大腸内視鏡
は急性血便診療の key modality であること，stigmata of recent hem-

BLUE-J

Study 研究グループ
著者連絡先：貝瀬満〒113-8602 東京都文京区千駄木 1-1-5
E-mail: m-kaise@nms.ac.jp

orrhage（SRH）陽性大腸憩室出血に対する内視鏡止血術は保存的治受付：2022 年 6 月 13 日

療に比して早期・後期再出血を減少させること，バンド結紮法はク

採択：2022 年 6 月 30 日

リップ法に比して早期・後期再出血・血管塞栓術移行・長期入院を抑制すること，SRH の種類・出血部位に応じてバンド結紮法とクリップ法の使い分けが許容されること，などの知見が示された．
Key Words 急性下部消化管出血，大腸憩室出血，内視鏡的止血術，バンド結紮法，クリップ法

大腸憩室症ガイドライン発刊の過程で明らかとなった課題―CODE BLUE-J
Study へ昇華―
近年，本邦では大腸憩室の保有率が上昇し，大腸憩止血術は？，その長期止血効果は？，といった基本的な CQ に対するステートメントのエビデンスレベルは，
C（効果推定値に対する信頼は限定的である）または
D（効果推定値はほとんど信頼できない）が大半であった．

室症（憩室出血，憩室炎）を診療する機会が増加してこのため，ガイドライン作成委員を中心に大腸憩室いる．大腸憩室出血，大腸憩室炎はいずれも急性疾患症研究のための全国組織を創ろうという機運が盛り上であるが，再発しやすく，大腸切除が必要となる重症がり，2019 年 11 月日本大腸憩室研究会が発足した．

例もあり，臨床上重要な疾患である ．このため，2015

同研究会の最初のプロジェクトとして，急性下部消化年日本消化管学会が主幹となり関連学会と共同で大腸

管出血（急性血便患者）に関する全国多施設大規模コ

憩室症ガイドライン作成委員会が設置された．合計 30

ホート研究である CODE BLUE-J Study が開始され個の Clinical

Question（CQ）とステートメント，大た．現在 20 を超えるテーマの解析が進められており，

腸憩室出血と大腸憩室炎の診療フローチャート（Fig.

これまでに 5 つの論文が発表された５）〜９）．本稿では1）で構成されるガイドラインが 2017 年 12 月発刊さCODE BLUE-J Study で得られたエビデンスを中心にれた ．ガイドライン作成の過程で明らかになった最急性下部消化管出血診療に関する新知見を紹介する．

１）
２）

３）
４）

も大きな課題は，CQ に答えられる十分なエビデンスが集積していないことであった．たとえば急性血便患者の適正な診断法は？，大腸憩室出血に対する有効な日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）5䠄᪥ᮏᾘ໬⟶Ꮫ఍㞧ㄅ ➨1ᕳSupplement䠄2017䠅 ኱⭠᠁ᐊ⑕䜺䜲䝗䝷䜲䞁 䜘䜚㌿㍕䠅

Fig. 1 大腸憩室出血診断・治療フローチャート（日本消化管学会発刊
ンより）

CODE BLUE-J Study の概要と本邦における急性下部消化管出血の臨床像

大腸憩室症ガイドライて理解する必要がある．
調査項目数は 200 を超え，初診時症状，バイタルサ
イン，performance status，既往歴，合併症（19 疾患，

CODE BLUE-J Study は多施設後ろ向き大規模コ

Charlson Comorbidity Index），薬剤歴（入院 30 日以

ホート研究であり，2010 年から 2019 年にかけて全国内），入院時血液検査データ，大腸内視鏡検査（先端25 都府県（青森から沖縄）の 49 病院に急性血便を主

フード・water訴に入院した 20 歳以上の成人 10342 人を登録した ．

回目までの入院中内視鏡），CT 検査，初期診断・最急性血便（入院 24 時間以内の顕性血便）という症状

終診断，輸血・止血術（内視鏡止血術，動脈塞栓術，

ベースの登録で，黒色便・下痢・発熱の併存の有無を外科手術）などの治療介入，入院期間，入院中の再出問わないため，小腸出血や上部消化管出血も一部含ん

血・血栓塞栓症・死亡，退院後再出血・死亡などの長でいる．日常診療では主訴が血便であれば下部消化管期予後，など詳細かつ膨大な情報が集積された．本研

出血として診療が進められるため，急性下部消化管出究主任研究者である東京医科大学永田尚義がデータセ血の臨床像を代表する大規模コホートといえる．ただンターの役割を果たし，各施設代表との間で少なくとし，参加施設は消化管出血に随時対応が可能な急性期

も 3 回以上の綿密なデータクリーニングを行い，集積病院であり，緊急 CT（造影を含む）や緊急大腸内視した 11035 人のうち 10342 人が最終登録された．20

鏡検査が可能な体制を備えており，急性期対応が困難

を超える研究テーマが策定され，各テーマの主研究な一般病院とは異なる診療体制で得られたデータとし者・主メンター・副メンターを中心に解析が進められ，

５）6日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

jet の有無，前処置方法などを含む 3

表 1-1 CODE BLUE-J Study に登録された急性血便患者の概要
景・治療成績の概要
登録数
年齢
男性比
血便以外の初診時症状
腹痛
発熱
下痢
黒色便
Performance status ≧2
循環動態不安定率＊1
抗血小板剤服用
Warfarin 服用
DOAC 服用
NSAIDs 服用（Coxib 含む）
CT 実施率血管外造影剤漏出所見
大腸内視鏡
入院中実施率
来院から検査までの時間
PEG による前処置
先端フード装着
SRH 陽性率
内視鏡止血術
動脈塞栓術
外科手術
輸血実施率
入院中再出血率
退院後再出血率
入院中死亡率

臨床的背10342 人74 歳（四分位範囲，63 〜 82 歳）
61.1%
16.1%
6.4%
9.9%
5.8%
12.3%
29.5%
28.2%（2 剤以上 6.4%）
6.8%
6.0%
11.4%
69.1%（うち造影 73.3%，緊急 97.5%）
22%
87.7%
16 時間（四分位範囲，4 〜 32 時間）
66.3%
72.1%
30.9%
30.7%（クリップ法 63.8%，バンド結紮法 24.2%）
1.4%
1.4%
29.8%
15.2%
25.6%（観察期間中央値）
0.9%；収縮期血圧＜90 mmHg，心拍数＞100/min，または失神．

＊1

解析方法や結果，その解釈などについて隔月に開催されたため血管外漏出陽性率が高く，その後の診療に影れる研究会 WEB 会議で論議されている．

響したといえる．大腸内視鏡は入院中に 87.7% で実施

CODE BLUE-J Study に登録された急性血便患者され，来院から内視鏡実施までの時間中央値は 16 時

10342 人の基本的な臨床的特徴・検査治療内容を提示間であった．臨床症状と CT によって虚血性腸炎と診する（Table 1-1）
．年齢は中央値 74 歳，60 歳以上が断されると，入院中大腸内視鏡を行わないことなどが80.5% と多数を占める．血便以外に腹痛 16.1%，下痢

内視鏡実施率が 9 割弱にとどまった理由と推定される．

9.9%，黒色便 5.8% をともなっていた．初診時約 3 割

一方で，stigmata of recent hemorrhage（SRH）陽で循環動態が不安定であり（収縮期血圧＜90 mmHg，性率は 30.9% と高率で，うち活動性出血 16.4%，露出

心拍数＞100/min，または失神），血色素中央値 11.4

血管 5.9%，固着血餅 9.1% であった．その結果，内視g/dL で 7 g/dL 以下の貧血を 7.7% に認め，比較的重鏡的止血術は 30.7% で実施され，その内訳はクリップ症な消化管出血患者が一定数含まれている．約 3 割で法 63.2%（直達法 19.7%，憩室閉鎖法 43.5%），バンド

抗血栓薬を内服しており，急性血便と抗血栓薬の密接

結紮法 24.2%，スネア結紮法 3.9%，hypertonic saline-な関係が示唆される．

epinephrine（HSE）局注 1.8% であった．ガイドライ

CT 検査は約 7 割で実施され，ほとんどが緊急 CT

ンでは推奨していない凝固法が 8.2% で実施されていで来院から撮影までの時間中央値は 1 時間であった．

たことは意外であった．止血術の成績については後述

造影 CT は 73.3% で実施され，そのうち 22% で血管する．動脈塞栓術は 1.4%，外科的治療が 1.4% で実施

外漏出がみられた．高率に来院早期造影 CT が実施さされた．入院中再出血は 15.2%，退院後の再出血は

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）7表 1-2 CODE BLUE-J Study に登録された急性血便患者の概要
終診断一覧

最

大腸憩室出血虚血性腸炎
内視鏡手技後出血

63.6%
9.1%
4.5%
（EMR 後 2.2%，ESD 後 1.4%，polypectomy 後 0.7%）
直腸潰瘍
2.5%
炎症性腸疾患2.0%
大腸悪性腫瘍
1.9%（大腸癌 1.6%，転移性腫瘍 0.2%，その他 0.1%）
痔疾患
1.8%
大腸血管拡張症
1.3%
感染性腸炎
1.3%
放射線腸炎
0.6%
非特異的腸炎0.5%
薬剤起因性大腸潰瘍
0.1%
小腸出血
2.4%（確定 1.1%，推定 1.2%）
上部消化管出血
1.5%
出血源不明
5.1%

25.6% に認めた．輸血は 29.8% で実施された．入院中

正確に出血源が同定され，その後の適正な疾患管理・死亡が 97 例（0.9%）あり，うち出血関連死亡は 13 例

治療介入につながったといえる．事実，SRH 発見率であった．

30.9%，内視鏡止血術 30.7% であり，後述のように内視鏡止血術を行うことで再出血率（30 日以内およびCODE BLUE-J Study で得られた急性下部消化管出血（急性血便）診療に関する新たな知見
執筆時点で CODE BLUE-J Study から論文発表されたエビデンスを中心に，急性下部消化管出血（急性365 日以内）が低下することが示された．したがって，
急性血便患者に対する大腸内視鏡は出血源同定と治療介入，特に内視鏡止血術に不可欠であり，その結果再出血率が低減できることが示され，「急性下部消化管
出血初回診断法として大腸内視鏡を推奨」できるといえる．

血便）診療に関する新たな知見を紹介する．
（2）保存的治療に比して SRH 陽性大腸憩室出血への（1）大腸内視鏡は急性血便患者の出血源同定および治療成績向上のための key modality である

内視鏡止血術は再出血率を減少させる
急性血便の原因の約 3 分の 2 を占める大腸憩室出血

CQ「急性下部消化管出血患者に対する出血源の最に対する適切な治療戦略は，臨床医にとって最も重要

適な初回診断方法は何か？」は，急性下部消化管出血な命題の 1 つである．CQ「大腸憩室出血に対する内診療の中心命題であり，ガイドラインでは「急性下部視鏡的止血術の適応となる内視鏡所見はどのようなも消化管出血初回診断法として大腸内視鏡を推奨する」のか？」に対して，ガイドラインでは「①活動性出血，とした．しかし，エビデンスの質は C（効果推定値に②非出血性露出血管，③除去によって①または②を示

対する信頼は限定的である）で本邦の論文も採用され

す付着凝血塊は SRH と定義され，SRH を有する大腸なかったが，CODE BLUE-J Study でエビデンスの質

憩室に内視鏡的止血術を実施することを推奨する」とを B に格上げできる知見が示された．

した．このステートメントは少数例コホート研究を根CODE BLUE-J Study の急性血便患者大規模コホー

拠としたため，エビデンスの質は C（効果推定値に対トでは大腸内視鏡が 87.7% で実施され，出血源の同定する信頼は限定的である）とした．ガイドラインで採率が非常に高いことが示された ．最終診断の一覧を用した Jensen らの 2 論文を紹介する．2000 年の New

Table 1-2 に示すが，最も重要な点は出血源不明率がEngland Journal of Medicine 論文１０）は前向き症例登録

5.1% と低率であり，高率に大腸内視鏡を行うことでの historical

５）8日本消化管学会雑誌

comparison で あ り，1986〜1992 年 の第 6 巻 第 1 号（2022）‫ٻ‬ᐂকܴЈᘉᵓᵖᵐᵑ̊
ᵱᵰᵦࣱᨗ

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ᵎᵌᵒᵏᵎ

Fig. 2 CODE BLUE-J Study における大腸憩室出血に対する内視鏡的止血術間の治療成績比較検討の研究対象と方法

SRH 陽性大腸憩室出血 17 例に腸管安静のみ行い，入治療）3826 例，SRH 陽性内視鏡止血群 1797 例，SRH

院中再出血率 53%，外科手術率 35% だったが，1994〜

陽性保存的治療群 200 例に分類した．その後，憩室出1998 年の SRH 陽性大腸憩室出血 10 例には内視鏡的血推定群と SRH 陽性内視鏡止血群，SRH 陽性内視鏡

止血術を行い，入院中再出血・外科手術はいずれも止血群と SRH 陽性保存的治療群でそれぞれ 1：1 の0% であったとした．2016 年の前向き登録観察研究論

propensity score matching を行い，30 日以内再出血，

文 では，止血介入しないと high-risk

SRH（活動性365 日以内再出血，追加内視鏡止血術・血管塞栓術・出血，露出血管，付着凝血塊）38 例では持続出血・外科切除，入院期間，30 日以内死亡，365 日以内死亡

再出血が 65.8% にあったが，low-risk SRH（flat spot）の outcome を比較した．その結果，SRH 陽性内視鏡

7 例は再出血がなかったと報告した．このように症例

止血群は憩室出血推定群に比して 30 日以内再出血率，数・研究デザインに限界があるものの，SRH は止血

365 日以内再出血率，追加内視鏡止血術率が有意（P介入の適応として広く世界のガイドラインで認知され＜0.001）に少なかった．また，SRH 陽性内視鏡止血

１１）

てきた

．

群は SRH 陽性保存的治療群に比して，30 日以内再出

１２）
１３）

大規模コホート研究である CODE BLUE-J Study

血率，追加内視鏡止血術率が有意に少なく，また 365

では，SRH 陽性大腸憩室出血に対して内視鏡止血術日以内死亡率も減少することが示された．365 日以内を行うと，SRH 陽性保存治療群および SRH 陰性大腸

再出血率に有意差はみられなかったが，これは pro-

憩室出血群に比して，早期および後期再出血率が有意pensity score matching した 172 例での比較のため６）に減少することが示された ．その概要を Fig. 2 に示

power 不足となったと推定される．いずれにせよ，こした．大腸内視鏡を行って大腸憩室出血と診断され，の結果からは SRH を効率よく発見し，SRH 陽性大腸

初回治療として内視鏡止血術または保存的治療を行っ

憩室に内視鏡止血術を行う診療（戦略）の妥当性が示た 5823 例を，SRH 陰性大腸憩室出血推定群（保存的されたといえる．

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）9ࣱ࣯ᘉ̝ỂλᨈẲẺधᎍ ᵏᵎᵑᵒᵐ̊ᨊ‫ٳ‬‫ٻ‬ᐂকܴЈᘉˌ‫ٳ‬ỉҾ‫׆‬၌धᎍ ᵑᵖᵒᵏ̊

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Ⴚᢋඥ ᵑᵔᵎ̊
ἢὅἛኽኪඥίᵣᶌᶂᶍᶑᶁᶍᶎᶇᶁ ᶀᵿᶌᶂ ᶊᶇᶅᵿᶒᶇᶍᶌᵊᴾᵣᵠᵪὸἁἼἕἩႺᢋඥ ᵆᶂᶇᶐᶃᶁᶒ ᶋᶃᶒᶆᶍᶂᵇ

Fig. 3ἁἼἕἩকܴ᧍ᦋ ᵆᶇᶌᶂᶇᶐᶃᶁᶒ ᶋᶃᶒᶆᶍᶂᵇ

CODE BLUE-J Study における活動性出血・非活動性出血別の内視鏡的止血術間の治療成績比較

このエビデンスを解釈する上での留意点を示す．本インパクトを与える．内視鏡止血術の有効性が示され，研究では，最終出血から内視鏡までの時間は中央値 17

その次に「どの内視鏡止血術を選択すべきなのか？」

時間，SRH 陽性率は 34.3% であり，待機的大腸内視という CQ が重要となる．ガイドラインでは，「憩室鏡が中心となる医療機関の SRH 陽性率の約 2 倍と高結紮法は動脈塞栓術および手術への移行率が低く，有率である．また本コホートでは再出血抑制効果が高い

効性が高い可能性がある」とした．ガイドラインを発

大腸憩室結紮法が約 3 割で実施されており，大腸憩室

刊した 2017 年当時には残念ながら最も重要な再出血結紮法を行っていない待機的検査施設で同様の治療成率について，内視鏡止血術間で差は見出されていな績を得られることを保証しているわけではない．

かった１４）．しかしながら，CODE BLUE-J Study によって，ステートメントは大きく変わることとなる．

（3）バンド結紮法はクリップ法に比して早期・後期

CODE BLUE-J Study における，内視鏡的止血術間再出血，血管塞栓術移行，長期入院を抑制する，の治療成績比較研究の症例抽出フローを Fig.

3 に示

創傷治癒遅延病態の左側結腸出血ではバンド結した．内視鏡止血術の対象は SRH をともなう大腸憩紮術による穿孔が低率だが生じる室出血であるため，SRH 陰性例，SRH 陽性保存的治

急性血便患者に対して頑張って夜中に大腸内視鏡を療例，クリップ法・バンド結紮法以外の止血術例は除行い，内視鏡止血を行ってもしばしば再出血を経験す

外した．バンド結紮法 638 例とクリップ法 1041 例のるので，「本当に内視鏡止血術は意味があるのか？」と治療成績を比較した論文が Kobayashi らの論文７）であ感じている臨床医も多いのではないだろうか．CODE

る．クリップ法 1041 例を直達法（direct clipping）360

BLUE-J Study で示された内視鏡止血術による早期・例と憩室閉鎖法（indirect

後期再出血抑制効果は，急性血便患者の診療に大きな比較した論文が Kishino らの論文８）である．直達法（di-10日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

clipping）681 例に分けて

表 2-1 CODE BLUE-J Study における大腸憩室出血に対する内視鏡止血術別の治療成績比較 バンド結紮法とク
リップ法の治療成績比較
止血法

N

後期
早期
死亡
死亡
動脈
再出血 再出血（30 日 （1 年
塞栓術
（30 日 （1 年以内） 以内）以内） 以内）バンド結紮法

638

84
173
1
9
14
4
193
145
（13.2%）（27.1%）（0.2%）（1.4%） （2.2%） （0.6%）（30.3%） （22.7%）

穿孔 2（S 状結腸 1，
下行結腸下端 1）
憩室炎 1（上行結腸）

クリップ法

1041

256
389
2
13
50
5
351
476
（24.6%）（37.4%）（0.2%）（1.3%） （4.8%） （0.5%）（33.7%） （45.7%）

憩室炎 2（上行結腸 1，
S 状結腸 1）

P value＜0.001＜0.001

Adjusted odds
ratio（95% CI）

0.46
0.62
（0.34 〜 （0.49 〜
0.62）
0.79）

0.87

0.78

外科
手術

0.008

0.69

輸血

入院期間
術後 7 日＜0.14

0.37（0.19 〜
0.76）

偶発症

＜0.0010.35（0.27 〜
0.45）

Kobayashi K，Nagata N，et al. Endoscopy 2021 より．

＊

表 2-2 CODE BLUE-J Study における大腸憩室出血に対する内視鏡止血術別の治療成績比較法の治療成績比較

直達法と憩室閉鎖

N

早期
再出血
（30 日
以内）

後期
死亡
死亡
動脈
再出血
（30 日 （1 年塞栓術
（1 年以内） 以内）
以内）

直達法

360

18.6%

32.5%

2
4
10
4
104
225
なし
（0.6%）（1.1%） （2.8%） （0.6%）（28.9%） （62.5%）

憩室閉鎖法

681

27.8%

39.9%

0
9
40
5
247
442
憩室炎 2（上行結腸（0%） （1.3%） （5.9%） （0.7%）（36.3%） （64.9%） 1，S 状結腸 1）

0.001

0.018

0.119

止血法

P value
Adjusted odds
ratio（95% CI）
＊

1

0.59
0.71
（0.42 〜 （0.53 〜
0.83）
0.94）

0.026

外科
手術

0.69

0.54
（0.25 〜
1.13）

輸血

0.017

入院期間
術後 7 日≦

偶発症

0.443

0.74
（0.55 〜
0.99）

Kishino A，Nagata N，et al. UEGJ 2022 に死亡などの情報を追加して作成．

rect

clipping）とは責任憩室内の出血血管を直接クが低く，有効性が高い可能性がある」としたが，引用

リップ把持する方法であり，憩室閉鎖法（indirect clip-

した Ishii らのメタ解析１４）では動脈塞栓術と手術移行ping）とは責任憩室をクリップで閉じる方法であるを合計した検討であったためである．手術移行率は（Fig. 3 下段）．

1% と絶対数が少なく，バンド結紮法 2 例が穿孔で手2 論文の治療成績を同時に確認することで，結果を術となったため，バンド結紮法とクリップ法で手術移より理解しやすくするため，Table 2，Fig. 4，Fig. 5

行に差がなかったと考えられる．入院期間が 7 日を超は両論文のエッセンスを理解しやすいようにまとめてえて長期となる率は，バンド結紮法でクリップ法の約提示した．クリップ法に比してバンド結紮法は，術後半分であり，1 年以内再出血減少効果も合わせると，

30 日以内の早期再出血および術後 1 年以内の後期再バンド結紮法の医療経済的メリットは大きいといえる．

出血を有意に減少させた（Table 2-1）
．調整後オッズ

内視鏡止血術にともなう偶発症だが，バンド結紮法

比は 0.46，0.62 と臨床的差異は大きいといえる．また，で穿孔 2 例と憩室炎 1 例，クリップ法で憩室炎 2 例がクリップ法に比してバンド結紮法は，動脈塞栓術移行みられた．憩室炎 3 例はいずれも保存的に治癒したが，も有意に減少させたが（調整後オッズ比 0.37），手術穿孔 2 例は外科的治療を要した．ガイドラインではバ

移行には差がなかった．ガイドラインのステートメン

ンド結紮法にともなう穿孔例の報告があったため，「大トは「憩室結紮法は動脈塞栓術および手術への移行率

腸憩室結紮法は偶発症として腸管穿孔や大腸憩室炎が日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）11᩼෇ѣࣱЈᘉ᩼ЈᘉࣱᩧЈᘉሥ෇ѣࣱЈᘉϹᘉ‫˄ج‬ბ᩼෇ѣࣱЈᘉίᩧЈᘉሥὉϹᘉ‫˄ج‬ბὸ

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ᵏᵏᵌᵓᵃ

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Fig. 4CODE BLUE-J Study における活動性出血・非活動性出血別の内視鏡的止血術間の治療成績比較ӫͨኽᐂকܴ

߼ͨኽᐂকܴ

߼ͨኽᐂ

ӫͨኽᐂ
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ᾝ

ଔ஖ϐЈᘉ
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ᵏᵎᵌᵕᵃ

ᵐᵒᵌᵏᵃ

ἢὅἛኽኪඥ

ᵏᵗᵎ

ᵏᵖᵌᵗᵃ

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ἁἼἕἩඥ
ᵮᴾᶔᵿᶊᶓᶃ

ᵕᵑᵎᵐᵒᵌᵕᵃᵚᵎᵌᵎᵎᵏᵑᵔᵌᵑᵃᵚᵎᵌᵎᵎᵏἁἼἕἩඥ
ᵮᴾᶔᵿᶊᶓᶃ

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ᵑᵗᵌᵗᵃ
ᵎᵌᵓᵖᵔ

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ഥᘉඥ

ᾝ

ଔ஖ϐЈᘉ
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ᵏᵔᵌᵐᵃ

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Fig. 5CODE BLUE-J Study における右側結腸・左側結腸別の内視鏡的止血術間の治療成績比較報告されており，利益と不利益のバランスに留意が必

下行結腸），②長期ステロイド内服 1 例，維持透析高要である」とした．バンド結紮法にともなう穿孔の症

齢者 1 例と創傷治癒が遅延する病態であること，であ，こる．3 例とごく少数のデータのためさらなる症例集積のうち 2 例が CODE BLUE-J Study に登録された．そが不可欠だが，創傷治癒が遅延する病態かつ後腹膜にの特徴は，①後腹膜に被覆されていない左側結腸であ被覆されていない左側結腸のバンド結紮法では，穿孔ること（2 例は S 状結腸，1 例は S 状結腸移行部近傍リスクを念頭におく必要がある．バンド結紮法のメ

例報告（会議録を除く）はこれまで 3 例あり

１５）〜１７）12日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

リットと穿孔リスクを考慮し，後述するように治療選法 vs クリップ法および直達法 vs 憩室閉鎖法の治療択を判断するとよい．

成績を早期・後期再出血に限って提示した．バンド結なお，検査・治療介入による腸管穿孔・外科手術の紮法では活動性出血と非活動性出血で再出血率に大き

偶発症率について付記すると，バンド結紮術 0.3%（2/な差がないものの，クリップ法では非活動性出血に比638），動脈塞栓術 2.1%（3/143），内視鏡止血術を除して活動性出血で再出血率が高くなる．活動性出血でく大腸内視鏡検査 0.040%（3/7486）であった．動脈は，クリップ直達法とバンド結紮法間で早期再出血率

塞栓術はバンド結紮術より一桁偶発症率が多いことを10%，後期再出血率 20% の相違がみられる．したがっ銘記する必要がある．止血介入しない大腸内視鏡検査て，活動性出血ではバンド結紮法の実施が望ましいとの穿孔率 0.04% について，急性血便における内視鏡視いえる．一方，非活動性出血に注目すると，クリップ

野不良などの検査条件が穿孔を助長した可能性もある

直達法とバンド結紮法の早期・後期再出血率は同等で，が，米国消化器内視鏡学会から発表された systemic

治療効果に差がないといえる．0.3% と低率ながら穿

review を参考に解釈するとよい．すなわち，10328360

孔リスクのあるバンド結紮法と偶発症がほとんどない

回の大腸内視鏡検査で 0.058%（95% 信頼区間；0.057〜といえるクリップ直達法を考慮すると，非活動性出血0.060）の腸管穿孔率であることが示されており，本ではクリップ直達法の選択が妥当といえる．臨床現場

研究の穿孔率 0.040% は 95% 信頼区間を下回っている．

を再現して表現するなら，視認しやすい露出血管がみ

もちろん，腸管内血液残存，憩室をともなう spastic

られた場合，内視鏡再挿入が不要なクリップ法で直接colon という条件下での検査であり，愛護的な挿入観

血管把持をまず試み，もし憩室開口部が小さく直達法

察が必要なことはいうまでもない．

が難しい場合，特に右側結腸では内視鏡を一旦抜去し１８）

バンド結紮法に移行するとよいといえる．
（4）クリップ直達法はクリップ憩室閉鎖法に比して有意に早期・後期再出血を抑制する（6）右側結腸出血ではバンド結紮法がクリップ直達

Table 2-2 に示したように，クリップ法のうち直達法に比して再出血抑制効果が高いが，左側結腸法は憩室閉鎖法に比して早期・後期再出血を有意に抑出血ではバンド結紮法とクリップ法，直達法と制し，オッズ比は約 2/3 である．また，輸血実施率も有意に低減し，動脈塞栓術への移行も抑制する可能性

憩室閉鎖法に再出血抑制効果の差はない
次に，右側結腸と左側結腸の部位の違いによる内視が示された．一方，偶発症は 2 例に憩室炎がみられ，

鏡止血術間の成績を比較したのが Fig.

いずれも憩室閉鎖法であった．これまでも 100 例未満

側結腸ではバンド結紮法はクリップ法に比して有意の少数例の観察研究で直達法は憩室閉鎖法に比して早（P＜0.001）に早期・後期再出血を抑制する．直達法

期再出血が少ないことが報告されていたが ，多施設とバンド結紮法との比較でも，早期・後期再出血ともから登録された 1041 例の検討で，憩室閉鎖法に対すに 5% 強の差があること，これまで右側結腸で穿孔のる直達法の有効性が明確となった．Table 2-1 と Table

報告がないことを考慮すると，バンド結紮法の選択が2-2 を比較すると，クリップ直達法は穿孔がないだけ妥当といえる．一方，左側結腸ではバンド結紮法とク

でなく，バンド結紮法に近い再出血抑制効果がみられリップ法で再出血率に有意差がなく，また直達法と憩ることもわかる．内視鏡止血術の治療成績は SRH の室閉鎖法間でも再出血率に差がない．したがって，左種類（活動性出血と非活動性出血）および出血部位（右側結腸では低率ながら穿孔リスクのあるバンド結紮法

側結腸と左側結腸）で異なるため，この点も加味してを無理して選択する必要はなく，またクリップ法の直バンド結紮法とクリップ直達法の治療成績を比較検討

達法と憩室閉鎖法で差がないことから，憩室閉鎖法のする必要があるといえる．

選択は許容されるといえる．

１９）5 である．右以上，SRH の種類，出血部位に分けてバンド結紮（5）活動性出血ではバンド結紮法がクリップ直達法

法とクリップ法（直達法，憩室閉鎖法）の再出血率がに比して再出血抑制効果が高く，非活動性出血異なり，内視鏡止血術を使い分けることが許容されるではバンド結紮法とクリップ直達法の再出血抑こ と を 述 べ た が，こ の 点 に つ い て CODE

制効果は同等である

Study 研究グループから今後論文発表を予定しており，

Fig.

4 に，SRH を活動性出血と非活動性出血（非BLUE-J

その成果を参照いただけると幸いである．

出血性露出血管，凝血塊付着）に分けて，バンド結紮
日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

13

（7）病院規模は急性下部消化管出血の診療結果に影らは，早期大腸内視鏡→SRH 発見率増加→内視鏡止血術実施率増加→再出血率低下という仮説が成り立つ

響を及ぼすか？
急性上部消化管出血（静脈瘤を除く）では小規模病が，これまでの知見とは相反するものである．その理院に比して大規模急性期病院で不良な診療結果（持由として，RCT では重症出血・重症合併症・超高齢

続・再出血，血管塞栓術/外科手術移行，30 日以内死者が排除される選択バイアス，再出血抑制効果が得ら亡）が有意に少ないと報告されており ，急性下部消れない内視鏡止血術が選択された可能性，などが想定化管出血でも同様の傾向がみられる可能性がある．そされる．CODE BLUE-J Study でも大腸内視鏡の実施

こで，Ishii らは CODE BLUE-J Study 参加施設を大タイミングと各種 outcome（SRH 発見率・30 日以内

規模救急病院（救急車搬送 5000 台/年以上）と小規模再出血・血管塞栓術/外科治療移行率・入院期間）の救急病院（5000 台/年未満）に分けて，この相違が 30関係を検討している．早期大腸内視鏡が良好な診療結日以内再出血および死亡に影響を与えるか否かを，傾果をもたらす患者群（循環動 態 不 良，performance

向スコアマッチングした 2644 ペアのコホートを用い

status 不良例）が提示されると思われるが，詳細は最てバス・媒介分析を実施した．CT 検査・24 時間以内

近受理された論文２９）を確認いただきたい．

２０）

早期大腸内視鏡・内視鏡止血術を媒介変数として解析

CODE BLUE-J Study から得られた最新の知見を紹した．その結果，30 日以内再出血率は大規模病院と介したが，今後さらなる知見が集積し，有効な薬物治

小規模病院の間で有意差はなかった（16% vs 17%，P

療法のない急性下部消化管出血の診療レベルが向上す=0.44）．バス・媒介分析では，大規模病院で早期内視ることを期待して本稿を閉じたい．

鏡による間接媒介効果がみられたが，早期内視鏡・内視鏡止血術の直接媒介効果は観察されなかった．30

謝辞：執筆にあたり，CODE BLUE-J Study に参加

日以内死亡は大規模病院 1.7% と小規模病院 0.8% に比し，患者登録および研究を行っている先生方に深く感して有意に（P=0.003）高率であったが，大規模病院

謝いたします．

で大腸癌などの悪性腫瘍の比率が有意に高率であった

日本大腸憩室研究会 CODE BLUE-J Study 研究グためと推測された．前述したように，CODE BLUE-J

ループ＊：東京医科大学消化器内視鏡学，国立国際医Study の知見を緊急大腸内視鏡の実施困難施設に演繹

療研究センター消化器内科，東京都立墨東病院消化器

できるとはいえないものの，緊急 CT および緊急大腸内科，北野病院消化器内科，東京大学消化器内科，日内視鏡が可能な急性期病院では，病院規模の相違は早本医科大学付属病院消化器内科，聖路加病院消化器内期再出血率に影響しない結果であった．

科，広島市立北部医療センター安佐市民病院消化器内科，佐賀県医療センター好生館消化器内科，聖マリア

急性下部消化管出血（急性血便）診療に関する解明すべき課題

ンナ医科大学消化器肝臓内科，市立奈良病院消化器内科，東京品川病院消化器内科，名古屋大学消化器内科，
京都医療センター消化器内科，都立駒込病院消化器内

急性下部消化管出血（急性血便）診療についてまだ科，大分大学消化器内科，福岡大学筑紫病院消化器内

まだ多くの未解明の課題が残されている．その中で最科，日本医科大学千葉北総病院消化器内科，静岡赤十も大きな課題の 1 つが，早期大腸内視鏡（最終血便か

字病院消化器内科，川崎医科大学検査診断学（内視鏡・ら 24 時間以内）の可否，適切な早期大腸内視鏡の実超音波），新潟大学消化器内科，宮崎大学消化器内科，

施タイミングである．これまで行われた前向きランダ

筑波大学消化器内科，虎の門病院消化器内科，藤田医やメタ解析

では，早期大腸科大学病院救急科，済生会横浜東部病院，那覇市立病内視鏡は待機的大腸内視鏡に比して内視鏡止血実施率

院消化器内科，東京済生会中央病院内科，山口厚生連は増加するが，30 日以内再出血は減少せず反対に増周東総合病院消化器内科，弘前大学光学医療診療部，

加する，と報告されている．このため，本邦 および

熊本大学消化器内科，福岡東医療センター消化器・肝は早期大腸内視鏡を推奨して

臓内科，九州大学大学院病態機能内科学，福島県立医いるが，英国 ・欧州 のガイドラインは早期大腸内科大学内視鏡診療部，岩手医科大学消化管内科，防衛視鏡は標準診療として推奨しておらず，大腸内視鏡の医科大学校内科学講座，市立吹田市民病院消化器内科，

実施タイミングのコンセンサスは得られていないのが琉球大学光学医療診療部，国立病院機構九州医療セン

現状である．CODE BLUE-J Study で得られた知見か

ター消化器内科，福岡大学消化器内科，北里大学消化ム化研究（RCT）

２１）〜２３）２４）〜２６）

３）
４）

米国のガイドライン

１３）
２７）

１４）

14

２８）

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

器内科，秋田大学消化器内科学，鹿児島大学衛生学・
健康増進医学，佐賀大学医学部内科学講座（消化器内科），唐津赤十字病院消化器内科，鹿児島生協病院消化器内科，宮崎生協病院，和歌山県立医科大学内科学
第2342: 78-82, 2000
11）Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, et al: Natural
historyofdefinitive

diverticularhemorrhage

based on stigmata of recent hemorrhage andcolonoscopic Doppler blood flow monitoring forrisk stratification and definitive hemostasis. Gastrointest Endosc 83: 416-423, 201612）Strate LL, Gralnek IM: ACG clinical guideline:

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
文

management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 111: 459-

献1）貝瀬満，岩切勝彦：医学と医療の最前線

大腸憩

室疾患の現況―予防から治療まで―．日本内科学会
雑誌 107: 571-578, 20182）Kaise M, Nagata N, Ishii N, et al: Epidemiology ofcolonic diverticula and recent advances in the
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日本消化管学会雑誌

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bleeding. Gastrointest Endosc 87: 58-66, 201815）Takahashi S, Inaba T, Tanaka N: Delayed perforation after endoscopic band ligation for treatmentof colonic diverticular bleeding. Dig Endosc 28:484, 201616）Sato Y, Yasuda H, Fukuoka A, et al: Delayed perforation after endoscopic band ligation for colonic
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elective colonoscopy in patients hospitalized withlower GI bleeding. Am J Gastroenterol 105: 26362641; quiz 2642, 201022）van Rongen I, Thomassen BJW, Perk LE: Early
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Clin Gastroenterol 53: 591-598, 201923）Niikura R, Nagata N, Yamada A, et al: Efficacy
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第 6 巻 第 1 号（2022）

15

24）Sengupta N, Tapper EB, Feuerstein JD: Early ver-27）Pasha SF, Shergill A, Acosta RD, et al: ASGE

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Gastrointest Endosc 79: 875-885, 201425）Kherad O, Restellini S, Almadi M, et al: Systematic28）Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, et al: Di-

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202026）Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, et al:29）Shiratori Y, Ishii N, Aoki T, et al: Timing of

Early colonoscopy does not improve outcomes ofColonoscopy in Acute Lower Gastrointestinal

patients with lower gastrointestinal bleeding: sys-

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tematic review of randomized trials. Clin Gastroen-

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10.1016/j.gie.2022.07.025)

Reconsideration for the Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleedingby New Findings from CODE BLUE J-Study
Mitsuru Kaise1), Naoyoshi Nagata2) and Naoki Ishii3)1) Department of Gastroenterology, Nippon Medical School of Medicine
2) Department of Gastroenterological Endoscopy, Tokyo Medical University3) Department of Gastroenterology, Tokyo Shinagawa Hospital＊Research Group for CODE BLUE-J Study

16

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

日消化管誌 6：17-27, 2022

総説

直腸癌に対する経肛門的全直腸間膜切除（TaTME）手術

長谷川
要旨

寛 1）・塚田祐一郎 1）・伊藤

雅昭 1）

1）国立がん研究センター東病院大腸外科

内視鏡外科手術は大腸外科領域において広く普及しているが，直腸癌に対する腹腔鏡下手術は手術手技の難易度が高く，根治性に関して一定の懸念が指摘されている．近年，この課題解決を目指し，
経肛門的に鏡視下で total mesorectal excision（TME）を逆行性に行う transanal TME（TaTME）が世界的に注目されている．TaTME

著者連絡先：伊藤雅昭〒277-8577 千葉県柏市柏の葉 6-5-1
E-mail: maito@east.ncc.go.jp
受付：2022 年 6 月 10 日
採択：2022 年 7 月 6 日

は腫瘍学的根治性と機能温存の両面において，開腹手術や従来の腹腔鏡下手術を凌駕する可能性を秘めている．現在，腹腔鏡下手術とTaTME のランダム化比較試験が実施されており，TaTME の有用性が証明されることが期待される．
Key Words 直腸癌，経肛門的内視鏡下手術，直腸間膜全切除，TaTMEる．本稿では， 直腸癌に対する経肛門的全直腸間膜切除（TaTME）手術

はじめに
内視鏡外科手術は大腸外科領域において広く普及している．本邦では，1993 年に第 1 例目の腹腔鏡下大を概説する．

直腸癌に対する外科的治療の変遷

腸切除術が施行され，1996 年に早期大腸癌に対して直腸癌に対する外科的治療は大きな変革を遂げてい医療保険が適用され，2002 年には進行癌を含めた全る．腫瘍学的には，1982 年に Heald ら１）が TME を提大腸癌に医療保険の適用が拡大された．しかしながら，唱し（Fig.

直腸癌に対する腹腔鏡下手術は手技の難易度が高く，性を報告した．1994 年に Adam ら３）は，病理組織学的根治性に関して一定の懸念が指摘されている．

に CRM が 1 mm 以下を陽性と定義した検討において，

1），1986 年に Quirke ら２）が CRM の重要

近年，この課題解決を目指し，ロボット支援下手術

CRM 陽性症例では 5 年局所再発率が 63.8%（44/69）

とともに，経肛門的に鏡視下で total mesorectal exci-であったの対して，CRM 陰性症例では 9.1%（11/121）

sion（TME）を逆行性に行う transanal TME（TaTME）

であったと報告した．また，システマティックレビュー

が世界的に注目されている．TaTME の大きなメリッにおいても，病理組織学的な CRM 陽性は局所再発に

トは，①distal margin（DM）を確実に確保できるこ

関する独立した予後不良因子であることが報告されてと，②肛門から近接した良好な視野で適切な circum-いる４）．直腸癌手術において TME の complete および

ferential resection margin（CRM）を確保できること，

CRM の確保は局所制御率の向上に大きく貢献した．

③自律神経を温存できることが挙げられる．TaTME

術式においては，20 世紀初頭に Miles らが直腸癌

は腫瘍学的根治性と機能温存の両面において，開腹手に対する術式を報告し，肛門近傍の直腸癌に対して永術や従来の腹腔鏡下手術を凌駕する可能性を秘めてい久人工肛門を造設する Miles 手術が主流となった．そ日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）17

の後，自動吻合器や自動縫合器の発展にともない肛門が示された．COREAN 試験８）においても同様の結果温存手術が普及し，1994 年には Schiessel ら５）が inter-が 示 さ れ た．一 方 で，ACOSOG

sphincteric resection（ISR）を報告し，永久人工肛門

ALaCaRT 試験１０）は腫瘍学的短期成績のみの報告ではを回避する新たな選択肢として定着した．また，腹腔あるが，腹腔鏡下手術群で病理組織学的な CRM 陰性鏡下手術の導入は大きな進歩の 1 つである．日本内視率が劣っており，根治性に関する一定の懸念が示され

鏡外科学会の第 15 回内視鏡外科手術に関するアンた．これらの結果からは，肛門温存，TME の complete，

ケート調査では，2019 年における直腸癌手術に占め

CRM 確保といった難題を有する直腸切除術において，

る腹腔鏡下手術の割合は 84.3％（13627/16159）であっ

低侵襲・拡大視効果という強みのある腹腔鏡下手術がたと報告されている ．その拡大視効果によって微細必ずしもベストな術式とは限らない可能性が示唆され解剖を認識できるようになり，開腹手術では達成できた．直腸癌に対する腹腔鏡下手術の難易度は高く，そなかった緻密な剥離操作が可能となった．リアルタイの導入により精緻な手術が可能となったものの，骨盤ムに手術情報を外科医間で共有することができ，外科内の深く狭い空間では開腹手術と同様に手術操作が制教育にも大きく貢献した．

限されてしまうことがその一因と考えられている．こ６）

しかしながら，現状として直腸癌に対する腹腔鏡下Z6051 試 験９）とのような状況を踏まえ，この課題解決を目指し，経肛手術の位置づけは確固たるものとはいえない．これま門的にで海外において開腹手術と腹腔鏡下手術のランダム化

した（Fig. 2）．

down-to-up に TME を行う TaTME が登場

比較試験が行われてきた（Table 1）．COLOR II 試験

７）では，病理組織学的な CRM 陽性率は開腹手術群と腹腔鏡下手術群で同等の結果であり，腹腔鏡下手術群の3 年局所再発率および 3 年無病生存率における非劣性

経肛門的内視鏡下手術の変遷：TEM，TAMIS，TaTME
直腸腫瘍に対する経肛門的切除術は直視下での局所切除術に始まり，鏡視下に行う transanal endoscopic

Fig. 2
Fig. 1TaTME

TME

Table 1

直腸癌に対する開腹手術と腹腔鏡下手術のランダム化比較試験
COLOR II7）

TME
CRM 陽性率
3 年局所再発率
3 年生存率3 年無病生存率＊

COREAN8）ACOSOG Z60519）

ALaCaRT10）

Open

Lap

Open

Lap

Open

Lap

Open

Lap

94%
10%
5%
84%
71%

92%
10%
5%
87%
75%

88%
4%
5%
90%
73%

92%
3%
3%
92%
79%

95%
8%
n.r.
n.r.
n.r.

92%
12%
n.r.
n.r.
n.r.

99%
3%
n.r.
n.r.
n.r.

97%
7%
n.r.
n.r.
n.r.

切除標本における TME 評価の complete または nearly complete の割合．
CRM，circumferential resection margin：Lap，laparoscopic：n.r.，not reported：TME，total mesorectal excision.

＊18

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

microsurgery（TEM）や transanal minimally invasive

DM が得られることは自明である．また，TaTME はsurgery（TAMIS）を経て，TaTME へと発展した．

これまで視認しにくかった骨盤内における微細解剖を直視下の経肛門的局所切除術は，その適応が下部直良好な視野で認識することが可能であるため，腹腔鏡

腸腫瘍に限られるだけでなく，適応病変においても腫下手術と比較して剥離層をコントロールすることが容瘍学的に不完全切除となる可能性があった．これらの易であり，根治性の向上および自律神経の温存に寄与

問題に対処するために，1983 年に Buess らは TEMする可能性が示唆されている．たとえば，根治性に関を開発し，鏡視下の安定した視野で直腸腫瘍を en bloc

しては肛門管近傍の剥離操作において，腫瘍の局在とに切除できるようになった ．しかしながら，①機器

深達度に応じて，endo-pelvic

が高価である，②複雑な専用器具や鉗子を使用する必外側の剥離層を選択することが可能である．従来の腹要がある，③手技が難しく習熟に時間を要するなど，腔側からのアプローチでは，このような CRM 確保を

いくつかの制約があった．

目的とした剥離層のコントロールは困難であったが，

１１）

近年，腹腔鏡下手術の普及とともに reduced

fascia の内側あるいは

port

TaTME はこの課題を克服しうる．また，自律神経に

surgery が登場したが，単孔式腹腔鏡下手術（single in-

関しては neuro-vascular bundle（NVB）近傍の剥離

cision laparoscopic surgery；SILS）用に開発されたを例に挙げると，NVB の直腸枝はある程度の長さをポートが経肛門的内視鏡下手術におけるアクセスデバ

もった血管を含んだ組織として認識されるため，NVB

イスとして使用されるようになった．Atallah らはこを確実に温存することにより，排尿機能や性機能の温の TEM と SILS のハイブリッドであ る 手 術 手 技 を存に貢献する可能性が考えられている．したがって，

TAMIS と命名し，2010 年に直腸腫瘍患者 6 例に対す

TaTME は腫瘍学的根治性と機能温存の両面において，る TAMIS の治療成績を報告した ．全例が直視下の従来の手術を凌駕する可能性を秘めている．

１２）

経肛門的局所切除術に移行することなく TAMIS で施行され，平均手術時間は 86 分であり，セットアップに要する時間の中央値は 1.9 分であった．TAMIS は

TaTME の適応

腹腔鏡下手術における機器や鉗子を用いるため，TEM

TaTME が有するメリットとして，従来の腹腔側かと比較してコストや操作性に優れていると考えられる．

らのアプローチでは困難とされてきた骨盤内の深く狭TAMIS は TEM の代わりに直腸腫瘍に対して内視い空間において，剥離層をコントロールできることが鏡下で経肛門的局所切除術を施行するものであったが，挙げられる．そのため，男性，狭骨盤，高度肥満，巨

この術式はさまざまな手技に応用され，TME を逆行

大腫瘍，前立腺肥大や巨大な子宮筋腫を有する症例，性に行う TaTME へと進化した ．TaTME は，2010

骨盤内手術の既往など，深部骨盤操作が困難な症例に

年に de Lacy らによって世界で初めて報告され ，欧おいて，その利点が発揮されると考えている．近年，

州を中心に急速な広がりを見せている．2013 年に deロボット支援下手術も同様のメリットがあると考えら

Lacy らは直腸癌患者 20 例に対する治療成績を報告し，れているが，手術適応に関して TaTME との棲み分

同術式を down-to-up TME と呼称した ．また，2014

けについては明確な指針がないのが現状である．

１３）

１３）

１４）

年 に Atallah ら も 同 様 の 報 告 を 行 い，同 術 式 を

当科は 2012 年より肛門管近傍の早期下部直腸癌をTAMIS-TME と命名した１５）．現在では，この経肛門対象として TaTME を開始し，現在では上部直腸癌

的に TME を内視鏡下に行う術式を TaTME と呼称や進行癌だけではなく，再発病変にも適応を拡大してするようになった．

いる．TaTME を導入する際には，本術式を安全に施TaTME の最大のメリットは，①DM を確実に確保行するために，内視鏡治療後の追加切除や早期病変かできること，②拡大視効果により骨盤内の解剖学的構ら開始することが望ましいと考える．2018 年に the St.

造を明瞭に認識し，剥離層をコントロールしながら適Gallen Colorectal Consensus Expert Group からは，下切な CRM を確保できること，③自律神経を確実に温部直腸癌が TaTME の最もよい適応病変であると報存できることが挙げられる．また，腹腔操作および会

告されている１６）．ただし，ISR や Miles 手術を経肛門陰操作を同時に行うことで手術時間が劇的に短縮され，的あるいは経会陰的に行う場合は，手術手技の難易度

患者の手術侵襲の軽減に大きく寄与すると推測される．

が高く，特に前壁剥離における尿道損傷のリスクが高

TaTME は腫瘍の位置を内視鏡下に確認しながらいため注意が必要であり，技術的な習熟には一定のト

DM を決定するため，腹腔鏡下手術と比較して確実なレーニングや経験を要することに疑いの余地はない．

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）19求されるという課題が示唆された．当科は腹腔操作おTaTME の治療成績

よび会陰操作を同時に行う two-teamʼs operation を採用しているが，双方からの剥離層に関する情報を互

1．短期成績
近年，TaTME の短期成績が多数報告されており，その成績を Table 2 と Table 3 に示す１３）〜１５）１７）〜２６）．

いに共有することにより正しい剥離層を遵守できるという利点があると考えている．

TaTME は 2010 年に de Lacy らによって世界で初2019 年に TaTME registry collaborative から登録

めて報告された ．進行直腸癌（cT2N2）に対して術された 1594 例における縫合不全発生率が報告された．

前化学放射線療法後に TaTME を施行し，切除標本

早期縫合不全発生率は 7.8％，晩期縫合不全発生率はにおける TME は complete であり，病理組織学的な2.0％，吻合部関連合併症発生率は 15.7％ の症例に認DM や CRM は陰性であった．また，2013 年に de Lacy

め，本術式がいまだ定型化されていない可能性が示唆

らは直腸癌患者 20 例に対する TaTME の前向き研究された２４）．TaTME の再建では，circular stapler を用の治療成績を報告した１４）．手術時間の中央値は 234.7

いた single stapling technique（SST）または手縫い分であり，術中有害事象は認めず，切除標本におけるで吻合する．SST は double stapling technique（DST）

TME は全例で complete であった．病理組織学的なの際に問題となる dog-ear や multiple

DM や CRM は陰性であり，腫瘍学的に安全に施行さ縫合不全のリスクがない．ただし，TaTME では遠位れ，専門チームでは TaTME は安全であると結論づ

側の直腸剥離が必要ないため，アンビルとトロッカー

けている．

のドッキングは，DST と比較して難しい．そのため，

１３）

firing２７）などの2014 年に Denost らは下部直腸癌患者 100 例を対象

当科では女性や吻合部が高い症例ではドッキングは比とした腹腔鏡下手術と TaTME のランダム化比較試較的容易であるため，pull-up 法２８）を選択することが験の短期成績を報告した１７）．両群間で手術時間や術後多い．一方，狭骨盤の男性や肥満症例，吻合部が低い

合併症発生率に統計学的な有意差は認めなかった．切症例では，pull-down 法２８）を選択している．器械吻合

除標本における TME の質は同等であった．病理組織を行った後に，3-0 モノフィラメント吸収糸を使用し学的な DM 陽性率は腹腔鏡下手術群が 8.0%（4/50）でて，結節縫合で吻合部の補強を行っている．また，吻あり，有意差は認めなかったが，TaTME 群は 2.0%

合前後にインドシアニングリーン蛍光法で再建腸管の（1/50）と低かった．CRM 陽性率は腹腔鏡下手術群

血流が問題ないことを確認している２９）．2022 年に当科が 18.0%（9/50）であったのに対して，TaTME 群はで TaTME を施行した 150 例における縫合不全発生

4.0%（2/50）と有意に低かった．また，多変量解析に率を報告した３０）．手縫い群と SST 群で吻合高に有意おいて，腹腔鏡下手術は CRM 陽性に関する独立した差は認めなかったが，手縫い群の吻合部関連合併症発

危険因子であった．

生率は 37.9%（36/95）であったのに対して，SST 群

2016 年に Chouillard らは直腸癌患者 33 例を対象とは 7.3%（4/55）と有意に低かった．技術的に可能で２１）した腹腔鏡下手術と TaTME の治療成績を報告した ．

あれば，SST 吻合を選択した方がよいと考えている．

両群間で病理組織学的な結果は同等であった．術中のシステマティックレビューにおいて，Aubert らは自律神経（NVB）の同定に関して，腹腔鏡下手術群

TaTME が腹腔鏡下手術と比較して，術後合併症発生はその同定率が 33.3%（5/15）であったのに対して，率，縫合不全発生率，術後在院日数，再入院率，病理TaTME 群は 77.8%（14/18）と有意 に 高 く，排 尿 機

組織学的 CRM 陽性率が優れていたと報告した３１）．Li

能や性機能の温存に貢献する可能性が示唆された．

らは，TaTME が腹腔鏡下手術と比較して CRM 陽性2017 年に TaTME registry collaborative は当科の率が有意に低かったと報告した３２）．また，DM 陽性率，症例を含めた 720 例の結果を報告しているが，R0 切

リンパ節郭清個数，切除標本における TME の質は同

除率は 97.3% であり，病理組織学的な DM 陽性率は等であった．Lo Bianco らは上部および下部直腸癌に0.3%，CRM 陽性率は 2.4% と極めて良好な治療成績

対する TaTME は安全であり，腹腔鏡下手術と比較が示された ．しかしながら，全体の 7.8% の症例でして切除標本の質が高いことを報告した３３）．

２２）剥離層を誤認し，臓器損傷を 1.5%（尿道損傷：0.7%，
膀胱損傷：0.3%，膣損傷：0.1%，下腹神経損傷：0.1%，
直腸損傷：0.3%）の症例で認めたと報告されており，
TaTME は従来の TME とは異なる解剖学的認識が要20

日本消化管学会雑誌

2．長期成績
近年，TaTME と腹腔鏡下手術の長期成績を比較した結果が報告されており，その成績を Table
第 6 巻 第 1 号（2022）

4 に示Table 2

TaTME の短期成績（手術成績）
†

著者

発表
年

研究
デザイン

症例数

手術時間
（分）

出血量
（mL）

術式変更

術中
合併症

周術期
死亡

術後在院
日数（日）

全術後
合併症

全術後
合併症
（III≦）

縫合不全

排尿機能
障害

Sylla13）2010 症例報告

1

270

n.r.

0%

0%

0%

4

0%

0%

0%

0%

de Lacy14）

2013 前向き20
コホート研究

235

45

0%

0%

0%

6.5

20.0%

0%

0%

10.0%

Atallah15）

2014 後ろ向き
20
コホート研究

243

153

0%

0%

0%

4.5

n.r.

n.r.

6.7%

0%

Denost17）

2014 ランダム化
比較試験

n.r.

7.0%

n.r.

1.0%

13.0%

n.r.

6.0%

n.r.

FernándezHevia18）

Rasulov19）

Marks20）

Chouillard21）

Penna22）

100
TaTME
群：50

TaTME
群：240

TaTME
群：4.0%

TaTME
群：0%

TaTME
群：7

TaTME
群：12.0%

TaTME
群：2.0%

Lap 群：
50

Lap 群：
263

Lap 群：
10.0%

Lap 群：
2.0%

Lap 群：8

Lap 群：
14.0%

Lap 群：
10.0%

2015 前向き74
コホート研究 TaTME
群：37

41.9%

10.8%

8.1%

6.8%

TaTME
群：215

TaTME
群：6.8

TaTME
群：32.4%

TaTME
群：8.1%

TaTME
群：5.4%

TaTME
群：2.7%

Lap 群：
37

Lap 群：
252

Lap 群：9

Lap 群：
51.4%

Lap 群：
13.5%

Lap 群：
10.8%

Lap 群：
10.8%

2016 前向き45
コホート研究 TaTME
群：22

26.7%

4.4%

n.r.

n.r.

TaTME
群：320

TaTME
群：30

TaTME
群：4.5%

TaTME
群：8

TaTME
群：27.3%

TaTME
群：0%

Lap 群：
23

Lap 群：
305

Lap 群：
30

Lap 群：
4.3%

Lap 群：8

Lap 群：
26.1%

Lap 群：
8.7%

2016 前向き34
コホート研究 TaTME
群：17

26.4%

n.r.

n.r.

n.r.

TaTME
群：422

TaTME
群：282

TaTME
群：5

TaTME
群：23.5%

Lap 群：
17

Lap 群：
380

Lap 群：397

Lap 群：5

Lap 群：
29.4%

2016 前向き33
コホート研究 TaTME
群：18

n.r.

6.1%

n.r.

TaTME
群：245

TaTME
群：44.4%

TaTME
群：10.4

TaTME
群：16.7%

Lap 群：
15

Lap 群：
275

Lap 群：
26.7%

Lap 群：
9.4

Lap 群：
20.0%
11.4%

6.7%

n.r.

2017 前向き720
コホート研究

n.r.

0%

4.4%

0%

n.r.

277

n.r.

36.4%

0%

n.r.

0%

n.r.

腹部操作： 技術的課
6.0%
題：39.3%

0%

0%

0%

0%

2.4%

18.2%

8

32.6%

TaTME
群：5.6%

会陰操作： 剥離層の誤2.8%
認：7.8%

Lap 群：
6.7%

出血：6.9%
臓器損傷：
1.5%
Sparreboom23） 2019 前向き
96
コホート研究 TaTME
群：48

TaTME
群：221

TaTME
群：0%

TaTME
群：0%

TaTME
群：8

TaTME
群：18.8%Lap 群：
48

Lap 群：
180

Lap 群：
10.4%

Lap 群：
2.1%

Lap 群：7

Lap 群：
20.8%

Penna24）2019 前向き1594
コホート研究

n.r.

252

n.r.

5.2%

5.6%

n.r.

1.0%

0.6%
30.6%
技術的課
題：18.0%

n.r.

8

n.r.

19.8%

n.r.

35.4%

13.2%

早期：7.8% n.r.
晩期：2.0%剥離層の誤認：5.7%
出血：4.2%
臓器損
傷：1.8%
Zuhdy25）

Ren26）

2020 前向き38
コホート研究 TaTME
群：18

7.9%

10.5%

2.6%

31.6%

21.1%

10.5%

TaTME
群：321

TaTME
群：335

TaTME
群：5.6%

TaTME
群：11.1%

TaTME
群：0%

TaTME
群：8

TaTME
群：38.9%TaTME
群：33.3%

TaTME
群：16.7%

Lap 群：
20

Lap 群：
251

Lap 群：
230

Lap 群：
10.0%

Lap 群：
10.0%

Lap 群：
5.0%

Lap 群：6

Lap 群：
25.0%

Lap 群：
10.0%

Lap 群：
5.0%

n.r.

n.r.

2021 ランダム化
比較試験

64

3.1%

4.7%

17.2%

7.8%

7.8%

TaTME
群：32

TaTME
群：213

TaTME
群：0%

TaTME
群：6.3%

TaTME
群：11.3

TaTME
群：18.8%

TaTME
群：6.3%

TaTME
群：6.3%

Lap 群：
32

Lap 群：
188

Lap 群：
6.3%

Lap 群：
3.1%

Lap 群：
11.6

Lap 群：
15.6%

Lap 群：
9.4%

Lap 群：
9.4%

n.r.

n.r.

†
Clavien-Dindo 分類の Grade III 以上の術後合併症発生率．
Lap，laparoscopic：n.r.，not reported：TaTME，transanal total mesorectal excision.

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

21

Table 3
著者

TaTME の短期成績（病理組織学的因子）
発表
年

研究
デザイン

＊

TME

症例数

DM 陽性

DM（mm）CRM 陽性CRM（mm）

リンパ節郭清
個数

Sylla13）2010 症例報告

1

100%

0%

n.r.

0%

n.r.

23

de Lacy14）

2013 前向き20
コホート研究

100%

0%

26

0%

1.8

15.9

Atallah15）

2014 後ろ向き
20
コホート研究

89.5%

5.0%

n.r.

5.0%

n.r.

22.5

Denost17）

2014 ランダム化
比較試験

88.0%

5.0%

FernándezHevia18）

100

TaTME 群：17Lap 群：50

Lap 群：17Penna22）

Lap 群：100%

2017 前向き720
コホート研究TaTME 群：12

TaTME 群：14.3

Lap 群：11

Lap 群：14.7

n.r.

Lap 群：94.1%

Lap 群：48

2.2%

n.r.

TaTME 群：4.5%

TaTME 群：17Lap 群：0%

Lap 群：20

2.9%

n.r.

TaTME 群：0%

TaTME 群：7.5

Lap 群：5.9%

Lap 群：8.5n.r.

Lap 群：73.3%

Sparreboom23） 2019 前向き
96
n.r.
コホート研究 TaTME 群：48

Lap 群：5

Lap 群：17

Lap 群：82.6%

96.0%

Lap 群：18.0%

TaTME 群：28n.r.

2016 前向き
33
81.8%
0%
コホート研究 TaTME 群：18 TaTME 群：88.9%
Lap 群：15

Lap 群：100%2016 前向き
34
97.1%
0%
コホート研究 TaTME 群：17 TaTME 群：100%
Lap 群：17

Chouillard21）

Lap 群：8.0%

2016 前向き
45
82.2%
n.r.
コホート研究 TaTME 群：22 TaTME 群：81.8%
Lap 群：23

Marks20）

Lap 群：88.0%

2015 前向き
74
98.6%
n.r.
コホート研究 TaTME 群：37 TaTME 群：97.3%
Lap 群：37

Rasulov19）

11.0%

TaTME 群：50 TaTME 群：88.0% TaTME 群：2.0% TaTME 群：10 TaTME 群：4.0% TaTME 群：7

TaTME 群：33

TaTME 群：11.4 TaTME 群：10.8

Lap 群：36

Lap 群：13.7

Lap 群：12.3

0.3%

15

2.4%

8

15

13.5%

n.r.

3.1%

n.r.

n.r.

16

TaTME 群：
10.4%

TaTME 群：4.2%

Lap 群：16.7%

Lap 群：2.1%

Penna24）2019 前向き1594
コホート研究

16

4.1%

10

Zuhdy25）2020 前向き
38
97.4%
2.6%
n.r.
コホート研究 TaTME 群：18 TaTME 群：94.4% TaTME 群：5.6%

2.6%

n.r.

Ren26）

2021 ランダム化
比較試験

96.6%

0.7%

Lap 群：20

Lap 群：100%

Lap 群：0%

64

93.4%

3.1%

n.r.

TaTME 群：5.6%

TaTME 群：8Lap 群：0%

Lap 群：12

7.8%

TaTME 群：32 TaTME 群：96.9% TaTME 群：0%

TaTME 群：3.1% TaTME 群：6.8

TaTME 群：19.5

Lap 群：32

Lap 群：12.5%

Lap 群：21.1

Lap 群：90.6%

Lap 群：6.3%

Lap 群：5.2＊

切除標本における TME 評価の complete or nearly complete の割合．

CRM，circumferential resection margin：DM，distal margin：Lap，laparoscopic：n.r.，not reported：TaTME，transanal total mesorectal excision：TME，total
mesorectal excision.

す２０）３４）〜４３）．

2018 年に Denost らは，下部直腸癌患者 100 例を対2015 年に deʼAngelis らは，直腸癌患者 64 例を対象象とした腹腔鏡下手術と TaTME のランダム化比較とした腹腔鏡下手術と TaTME の治療成績を報告し試験の長期成績を報告した３８）．腹腔鏡下手術群の平均

た３４）．腹腔鏡下手術群の平均観察期間は 62.9 カ月であ観察期間は 55.4 カ月であり，TaTME 群は 61.3 カ月

り，TaTME 群は 32.1 カ月であった．腹腔鏡下手術であった．腹腔鏡下手術群の 5 年無病生存率および 5

群の 2 年無病生存率および 2 年生存率はそれぞれ

年 生 存 率 は そ れ ぞ れ 71.9% お よ び 74.4% で あ り，

85.2% および 96.6% であり，TaTME 群では 90.5% お

TaTME 群では 73.9% および 87.0% であり，統計学的よび 95.5% であった．腹腔鏡下手術群の局所再発率はな有意差は認めなかった．腹腔鏡下手術群の 5 年局所

6.3%（2/32）で あ り，TaTME 群 は 3.1%（1/32）で再発率は 4.8% であり，TaTME 群は 2.6% と低かった．

あった．腹腔鏡下手術群の遠隔再発率は 6.3%（2/32）

TaTME 群は腹腔鏡下手術群と比較して，病理組織学

であり，TaTME 群は 3.1%（1/32）であった．TaTME

的 な CRM 陽 性 率 が 有 意 に 低 か っ た が（4.0%群と腹腔鏡下手術群の腫瘍学的転帰に統計学的な有意18.0%），5 年局所再発率に有意差は認めなかった．

差は認めなかった．

22

vs.

一方で，2019 年に Norway から TaTME の局所再日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

Table 4

直腸癌に対する TaTME と腹腔鏡下手術の長期成績の比較
無病生存率
TaTME

deʼAngelis34）
Marks20）
Lelong35）
Xu36）
Mege37）
Denost38）
Veltcamp Helbach39）
Chen40）
Wasumuth41）
Ourô42）
Zeng43）

90.5%
n.r.
＊86%
†79.5%
n.r.
†73.9%
n.r.
＊90%
n.r.
†81%
¶78.8%
＊

Lap
85.2%
n.r.
＊88%
†61.5%
n.r.
†71.9%
n.r.
＊91%
n.r.
†86%
¶76.9%
＊

生存率
TaTME
95.5%
n.r.
‡100%
§81.0%
n.r.
§87.0%
n.r.
‡97%
n.r.
§87%
93.3%
‡

局所再発率

遠隔再発率

Lap

TaTME

Lap

TaTME

Lap

96.6%
n.r.
†95%
§75.5%
n.r.
§74.4%
n.r.
†89%
n.r.
§86%
89.9%

3.1%
5.9%
5.7%
5.4%
0%
2.6%
0%
0%
11.6%
4.5%
3.8%

6.3%
0%
5.3%
14.6%
0%
4.8%
0%
4.7%
2.4%
2.6%
3.8%

3.1%
n.r.
n.r.
n.r.
14.7%
n.r.
3.1%
n.r.
n.r.
18.2%
15.4%

6.3%
n.r.
n.r.
n.r.
17.6%
n.r.
6.3%
n.r.
n.r.
7.7%
15.4%

‡

2 年無病生存率，¶3 年無病生存率，†5 年無病生存率，‡2 年生存率， 3 年生存率，§5 年生存率．
Lap，laparoscopic：n.r.，not reported：TaTME，transanal total mesorectal excision.

＊

発のリスクに関する一定の懸念が報告された４４）．また，は TaTME 群と腹腔鏡下手術群の局所再発率，遠隔2020 年に続報が発表され，局所再発率は 7.6%（12/157）

再発率，2 年無病生存率，2 年生存率が同等であったであったと報告された ．全症例が 2 年以内に再発し，と報告した４７）．Moon らも同様の結果を報告した４８）．

４１）

局所再発までの期間の中央値は 9.5 カ月であった．また，12 例中 8 例で multifocal な再発形式を認めた．これは purse-string

3．術後機能障害に対する影響

suture による腫瘍肛門側の閉鎖が2015 年に Fernández-Hevia らは，上部および下部

不完全であったためと推測 さ れ て い る．そ の た め

直 腸 癌 患 者 74 例 を 対 象 と し た 腹 腔 鏡 下 手 術 とTaTME を施行するにあたって，purse-string suture

TaTME の治療成績を報告した１８）．術後早期の排尿機の習熟は必須である．また，断端閉鎖が完了したら，能障害は腹腔鏡下手術群が 10.8%（4/37）であり，統腫瘍の implantation を予防する目的で，術野を生理計学的な有意差は認めなかったが，TaTME 群が 2.7%

食塩液で十分に洗浄することが推奨される．当科は（1/37）と低かった．

TaTME の手技において術野に癌細胞が存在するか否2014 年に Denost らは下部直腸癌患者 100 例を対象

かの前向き研究を行っており，今後その結果を報告すとした腹腔鏡下手術と TaTME のランダム化比較試

る予定である．

験の短期成績を報告したが，2016 年に Pontallier ら2020 年に Kang らは TaTME の多施設コホート研は同対象患者 76 例における術後の排便機能，排尿機究の結果を報告した ．211 例の解析において，観察能，性機能の結果を報告した４９）．自然肛門を使用して期間の中央値は 35 カ月であり，局所再発を 6.2% で認

1 年以降の low anterior resection syndrome（LARS）

めた．3 年無病生存率は 80.2% であり，3 年生存率は

スコア５０）と Wexner スコア５１）は，両群間で同等の結果

92.9% であった．また，2021 年に Roodbeen らは専門であった．International prostate symptom score

施設における TaTME のコホート研究の結果を報告（IPSS）は両群間で同等であった．男性患者において，した ．6 施設における 767 例の解析において，観察

性的活動は腹腔鏡下手術群が 39.1%（9/23）であり，期間の中央値は 25.5 カ月であり，局所再発を 24 例に

TaTME 群は 71.4%（20/28）と有意 に 高 か っ た．ま認めた．局所再発までの期間の中央値は 13.5 カ月でた，5-item version of the International Index of Erec-あり，2 年局所再発率は 3.3% であったが，multifocal

tile Function（IIEF-5）は，統計学的な有意差を認めな再発形式は 1 例も認めなかった．2 年無病生存率はなかったが，腹腔鏡下手術群が 7 点であり，TaTME

81.6% であり，2 年生存率は 95.3% であった．専門施群は 17.5 点と高かった．女性患者において，性的活設において TaTME は安全に施行されると結論づけ

動は腹腔鏡下手術群が 28.6%（2/7）であり，TaTMEている．

群は 100%（5/5）と有意に高かった．排便機能と排

４５）

４６）

システマティックレビューにおいて，Alimova ら日本消化管学会雑誌

尿機能は両群間で同等の結果であった．多変量解析に
第 6 巻 第 1 号（2022）23

おいて，腹腔鏡下手術は性機能障害に関する独立した

式手術における鉗子操作や経肛門的内視鏡下手術の縫危険因子であった．

合・結紮手技（purse-string suture）が要求される．

2019 年に Veltcamp

Helbach らは，腹腔鏡下手術

The international TaTME educational collabora-（27 例）と TaTME（27 例）の quality of life（QOL）

tive group からの報告では，TaTME を施行するにあを比較した前向き試験の結果を報告した５２）．術後のたって，下記項目を満たすことが推奨されている５８）．

QOL，排便機能，排尿機能，性機能は両群間で同等

執刀医の基準としては，①大腸疾患に対する腹腔鏡下であった．また，2021 年に Li らは腹腔鏡下手術（30手術のトレーニングを完了し，その適格性が認定され例）と TaTME（30 例）の排便機能と性機能を比較ている，②30 例以上の腹腔鏡下 TME を施行した経した前向き試験の結果を報告した ．自然肛門を使用

験がある，③5 例以上の TEM や TAMIS を経験してして 1 年後の LARS スコアと Wexner スコアは，両いる，ことが要求されている．施設基準としては，①群間で同等の結果であった．男性患者において，術後2 名以上の外科医が TaTME のトレーニングを行って1 年 の IIEF-5 は 腹 腔 鏡 下 手 術 群 が 20 点 で あ り，いる，②年間 20 例以上の TaTME が施行されている，

TaTME 群は 23 点と有意に高く，TaTME 群においことが必要とされている．また，①自己学習（手術ビて勃起機能が良好であった．女性患者において，Fe-デオ），②cadaver トレーニング，③プロクター指導

male Sexual Function Index（FSFI）は両群間で同等下での実施といったステップを経て，段階的に導入すであったが，European Organization for Research andることが推奨されている５８）．

５３）Treatment of Cancer Quality of Life of the Colorec-

2020 年に Veltcamp

Helbach らは，構造化された

tal Cancer Specifc Module（EORTC-QLQ-CR29）にトレーニングカリキュラムの有用性を報告した５９）．オ

おいて，TaTME 群は性的関心が有意に高く，性交疼

ランダの 12 施設がトレーニングを完了し，TaTME痛が有意に低かった．TaTME は腹腔鏡下手術と比較

導入後 10 例の治療成績が評価された．術中合併症発して，性機能が良好である可能性が示唆された．

生率は 5.0%（6/120）であった．TME は全例で com-

システマティックレビューにおいて Alimova らは，

plete あるいは nearlycomplete であり，病理組織学

腹腔鏡下手術群と TaTME 群の QOL，Wexner スコ

的な DM 陽性率は 0% であり，CRM 陽性率は 5.0%
（6/ア，排尿機能は同等であったが，TaTME 群の LARS120）であり，その有用性が示唆された．

スコアが有意に高かったと報告した４７）．一方，Choy

本邦において cadaver トレーニングのハードルは

らは腹腔鏡下手術群と TaTME 群の排便機能，排尿高く，TaTME を習得したいという外科医のニーズに機能，性機能は同等であり，TaTME は肛門括約筋の速やかに応えることは困難である．このような背景の損傷とは関連しないと報告した ．

中，当科は TaTME のドライシミュレータを開発し６０），

５４）

現在ではこのシミュレータを用いた TaTME トレー
ニ ン グ セ ミ ナ ー「Preceptorship

4．まとめ

Programfor

TaTME の短期成績，長期成績，術後機能障害に対TaTME」を国立がん研究センター東病院において開する影響について概説した．シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ

催しており，数多くの参加者から高い評価を得ている．

ビューが多数報告されているが，これらの結果は主に

これまでに国内外の大腸外科医がこのセミナーに参画

観察研究のデータに基づいており，現在進行中の腹腔し，それぞれの病院でのスタートアップに寄与した．

鏡下手術と TaTME のランダム化比較試験（COLOR
III 試 験５５），ETAP-GRECCAR

11 試 験５６），TaLaR 試

験５７））の結果が待たれる．

おわりに
TaTME は 2010 年に世界で初めて報告された新しTaTME の安全な施行に向けたトレーニ
ングシステムの構築い術式である．TaTME は腫瘍学的根治性と機能温存の両面において，従来の直腸癌に対する外科的治療を凌駕する可能性を秘めた革新的手技である．一方で，TaTME を施行するためには，①TaTME に特徴的特徴的な解剖学的認識やラーニングカーブが課題としな解剖学的構造を理解すること，②手術手技のトレーて挙げられており，安全に施行するための教育システ

ニングを積むことが必須である．手術手技は通常の腹ムの整備が急務であると考える．すべての直腸癌患者

腔鏡下手術における基本的な鉗子操作に加えて，単孔に対して TaTME を行うべきか否かは議論が分かれ

24

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

るところではあるが，少なくとも直腸癌治療を専門とする外科医にとっては非常に有用な手技であることは間違いない．現在，腹腔鏡下手術と TaTME のラン
ダム化比較試験が実施されており，TaTME の有用性が証明されることが期待される．

trial. JAMA 314: 1346-1355, 2015
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the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA
314: 1356-1363, 201511）Buess G, Kipfmüller K, Hack D, et al: Technique of

謝辞：本論文の図の作成にあたり，久留米大学医学部外科学講座助教の仕垣隆浩先生にご協力いただきました．厚く御礼申し上げます．

transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc
2: 71-75, 1988
12）Atallah S, Albert M, Larach S: Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward. Surg
Endosc 24: 2200-2205, 2010

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
文

transanal rectal cancer resection using transanalendoscopic microsurgery and laparoscopic assis-

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第 6 巻 第 1 号（2022）

25

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mesorectal excision laparoscopic versus transanal
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total

mesorectal

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mesorectal excision for rectal cancer: a multicen-

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

tric cohort study. Gastroenterol Rep 8: 36-41, 2019

Coloproctol 25: 449-459, 2021

46）Roodbeen SX, Spinelli A, Bemelman WA, et al: Lo-54）Choy KT, Yang TWW, Prabhakaran S, et al: Com-

cal Recurrence After Transanal Total Mesorectal

paring functional outcomes between transanal to-

Excision for Rectal Cancer: A Multicenter Cohort

tal mesorectal excision (TaTME) and laparoscopic

Study. Ann Surg 274: 359-366, 2021

total mesorectal excision (LaTME) for rectal can-47）Alimova I, Chernyshov S, Nagudov M, et al: Comparison of oncological and functional outcomes andcer: a systematic review and meta-analysis. Int J
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and low rectal cancer. Surg Endosc 30: 3210-3215,

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van

Oostendorp

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Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer
Hiro Hasegawa1), Yuichiro Tsukada1) and Masaaki Ito1)
1) Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center Hospital East

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）27

日消化管誌 6：28-35, 2022

原著

鹿児島県における内視鏡的粘膜下層剥離術を施行したバレット食道腺癌患者の経時的変化も含めた臨床背景と治療成績の検討

上原翔平 1）6）・佐々木文郷 1）・前田

英仁 1）6）・田中

啓仁 1）・上村

修司 1）・福田

芳生 1）2）・樺山雅之 1）3）・那須雄一郎 1）4）・

徳留健太郎 5）・藤田浩 6）・井戸章雄 1）1）鹿児島大学大学院医歯学総合研究科消化器疾患・生活習慣病学分野
2）鹿児島厚生連病院消化器内科
3）鹿児島県立大島病院消化器内科
4）鹿児島市立病院消化器内科

要旨 【目的】内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）を施行した，バレット食道腺癌（Barrettʼs esophageal
adenocarcinoma：BEA）患者の経時的変化を含めた臨床的特徴および治療成績を明らかにすること．【対象】2007 年 9 月から 2020 年 7月に鹿児島県内 6 施設で ESD を施行した BEA 45 例 47 病変．
【方法】
患者背景，治療成績を後方視的に検討した．また，2008 年から 2019年の 12 年間を前期，後期に分け，同期間に ESD を施行した食道扁
平上皮癌（squamous cell carcinoma：SCC）症例を含めた，全食道
ESD 数に対する BEA の占める割合を比較した．
【結果】BEA は喫煙

5）霧島市立医師会医療センター消化器内科
6）出水総合医療センター消化器内科
著者連絡先：佐々木文郷〒890-8520 鹿児島市桜ヶ丘 8 丁目 35-1
E-mail: bungohs@m2.kufm.kagoshima-u.ac.
jp
受付：2021 年 8 月 10 日
採択：2021 年 11 月 1 日

歴のある高齢男性に多く，ESD は安全に施行できた．
【結語】本県でESD を施行した食道癌は年々増加しており，一定頻度の BEA を含んでいた．
Key Words バレット食道腺癌，内視鏡的粘膜下層剥離術

めた臨床的特徴および治療成績を明らかにすることを緒言目的とした．

本邦では胃酸分泌の増加，H. pylori 感染率の低下などの理由で胃食道逆流症（gastro esophageal reflux
disease：GERD）患者が増加傾向にある１）．GERD は検討対象と方法

食道腺癌の強いリスク因子となるとされ２），GERD 患

1）2007 年 9 月から 2020 年 7 月までに，鹿児島県者の増加にともないバレット食道腺癌（BEA）の増

内 6 施設で ESD を施行した BEA 症例（45 例 47 病変）

加が懸念される．一方，2019 年の都道府県別の 75 歳を対象とし，患者背景（年齢，性別，診断時 BMI，飲未満年齢調整死亡率において，鹿児島県は食道癌の死

酒歴，喫煙歴，基礎疾患，他臓器癌の既往，抗血栓薬

亡率が男性で 6.3% と全国第 4 位，女性で 1.4% と全国

内服の有無，プロトンポンプ阻害薬（proton pump in-

第 2 位であり ，食道癌の多い地域の 1 つとされる．食，hibitor：PPI）と服用の有無，H. pylori 感染の有無）

道癌死亡率の高い本県において，内視鏡的粘膜下層剥内視鏡所見（バレット食道長（short segment Barrettʼs

離術（ESD）を施行した BEA 患者の経時的変化を含

esophagus：SSBE or long segment Barrettʼs esopha-

３）28

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

gus：LSBE），逆流性食道炎の有無および重症度，食道裂孔ヘルニアの有無），病変の特徴（腫瘍部位，肉結果

眼型，深達度，腫瘍長径），治療成績（一括切除率，治1）BEA 患者の年齢中央値は 69 歳，男女比は 38：

癒切除率，切除長径，切除時間，偶発症発症率）を後7 で男性が 84.4% であった．約半数は BMI 25 kg/m2

方視的に比較検討した．2）
2008 年 1 月から 2019 年 12以上と肥満を認めていた．飲酒の習慣は 48.9% にあり，

月の 12 年間を，前期：2008 年 1 月〜2013 年 12 月，後

喫煙歴は 73.3%，他臓器癌の既往は 31.1% に見られた．

期：2014 年 1 月〜2019 年 12 月に分け，同期間に ESD

診 断 時 の PPI 服 用 は 22 例（48.9%）で あ り，GERDを施行した扁平上皮癌（SCC）症例を含めた全食道

加療目的が 15 例，低用量アスピリンによる消化性潰

ESD 数における BEA の占める割合を検討した．3）前瘍予防目的が 3 例，胃潰瘍加療目的が 1 例，間質性肺期および後期における BEA の治療成績を比較検討し炎に対するステロイドによる消化性潰瘍予防目的が 1た．

例，2 例は不明であった．H. pylori 陽性例は 17.8%，

H. pylori 感染については，尿素呼気検査，血清 IgG

背景のバレット食道粘膜については，SSBE からの発抗体，便中抗原，尿中抗体を行い，いずれかの検査で生が 40 例（88.9％）を占めており，LSBE からの発生陽性を示した患者を陽性とした．バレット食道についは 5 例（11.1%）であった．粘膜障害をともなう逆流ては，内視鏡的に柵状血管下端を確認，あるいは確認

性食道炎は 20% で，改訂ロサンゼルス分類 Grade A

できない場合は胃の縦走ひだよりも口側に円柱上皮がその中の 2/3 を占めていた．食道裂孔ヘルニアの合（白 色 調 の 扁 平 上 皮 と 赤 色 調 の 腺 上 皮 と の 境 界；

併は 80% であった（Table 1）．病変の特徴として，病squamocolumnar

変の周在性は 1/4 周未満が約 80% であった．深達度

junction：SCJ）を確認したものと定義し，バレット粘膜の一部が 3 cm 未満であるか，

は，SMM/LPM/DMM がそれぞれ 26/30/23% であり，または非全周性のものを SSBE，全周性に 3 cm 以上

T1a 症例が約 80％ を占めていた（Fig. 1）．病変の主のバレット粘膜を認める場合を LSBE とした ．逆流

座は前壁から右壁が約 80% であり，肉眼型は 0-IIa が４）

５）性食道炎の重症度は，改訂ロサンゼルス分類を用いた ．
食道裂孔ヘルニアの有無については，処置用内視鏡

最も多かった（Fig. 2）．
治療成績では，一括切除率は 97.9%，治癒切除率は

OLYMPUS GIF TYPE Q260J を用いた胃内からの反78.7%，平均腫瘍径は 21.1 mm，平均切除長径は 44.3

転観察で食道胃接合部が食道裂孔の狭小部より口側にmm，平均切除時間は 127.3 分であった．切除の周在あるものを，食道裂孔ヘルニアありと判定した６）．一性は約 60% が半周未満で，全周切除例が 2 例あった．

括切除率は，内視鏡的に一括で切除が可能であった症

偶発症に関して，術後肺炎を 4.4%，術後食道狭窄を例，治癒切除は内視鏡的に一括で切除が可能であり，6.7% に認めた．穿孔や後出血は認めなかった（Table

深達度が pT1a-DMM かつ水平断端陰性・垂直断端陰2）．非治癒切除 10 例中 5 例が追加外科切除となり，そ性，脈管侵襲なしであった症例と定義した ．偶発症のうち 1 例が ESD 後 1 年 3 カ月でリンパ節再発，多については，胸部痛，発熱，術後食道狭窄，穿孔，後発骨転移を認め，ESD 後 2 年 9 カ月で死亡した．そ

出血，肺炎，縦隔気腫に関して評価を行った．後出血の他，追跡し得た中で再発症例は認めなかった．

７）

については ESD 終了後に吐血または下血をきたし緊

2）ESD を施行した SCC と BEA の症例数の経時的急内視鏡を要した症例，および Hb 2 g/dL 以上の低推移を示す（Fig. 3）．全食道 ESD の総数は前期 6 年

下をきたした症例と定義した．肺炎については術後胸で 260 件に対し，後期 6 年で 544 件と増加していた．

部Ｘ線で肺炎像を認め，抗菌薬投与を要した症例としその中で BEA の占める割合は前期 12/260（4.6%），
後期 29/544（5.3%）（p=0.66）と差がなかったが，ESD

８）た ．
統計学的検討については，unpaired t 検定，χ 検定
2を用いた．p＜0.05 を統計学的に有意と判断した．す総数が増加したことにより，BEA 症例の絶対数も増加していた（Table 3）．

べての解析は BellCurve for Excel version 2.14（Social

3）前期と後期で患者背景に有意差は認めなかった

Survey Research Information Co.，Ltd.，Tokyo，Ja-（Table 4）．治療成績について，切除長径，切除面積pan）を使用した．

に差を認めなかったものの，切除時間は有意に短く

本研究は鹿児島大学病院倫理委員会（番号：180332
疫-改 1）の承認を受けている．

なっていた．前期と後期で偶発症発症に有意差を認めなかった（Table 5）．

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

29

Table 1

対象の患者背景BEA
45 例

年齢中央値（歳）性別
BMI（kg/m2）
常習飲酒，n（%）
喫煙（過去喫煙含む），n（%）
基礎疾患，n（%）
心疾患
呼吸器疾患
脳血管疾患
耐糖能異常
他臓器癌の既往，n（%）
抗血栓薬内服，n（%）
診断時の PPI 服用，n（%）
H. pylori
内視鏡所見
バレット食道長粘膜障害をともなう逆流性食道炎，n（%）
逆流性食道炎の重症度
食道裂孔ヘルニア，n（%）

㻞㻑 㻠㻑

㻞㻑

男性/女性
＜18.5/18.5 〜＜25/25 〜㻣㻥㻑5（11.1）3（6.7）
5（11.1）10（22.2）
14（31.1）4（8.9）
22（48.9）
8/5/32

現感染/既感染/未感染
SSBE/LSBE

40/5
9（20.0）6/2/1/036（80.0）

A/B/C/D࿘ᅾᛶ㻝㻟㻑

69（44 〜 87）
38/7
3/20/2222（48.9）33（73.3）῝㐩ᗘ㻨㻞㻡㻑㻞㻡䡚㻠㻥㻑
㻡㻜䡚㻣㻠㻑
㻣㻡䡚㻥㻥㻑
඲࿘

㻝㻣㻑

㻠㻑

㻞㻢㻑

㻞㻟㻑
㻟㻜㻑

㻿㻹㻹
㻸㻼㻹
㻰㻹㻹
㻿㻹㻝
㻿㻹㻞

Fig. 1 ESD を施行した BEA の周在性と深達度
周在性は，約 80% で 1/4 周以下であった．深達度は，粘膜内病変が約 80% であった．

道の発癌率を年率 0.6% と報告した１１）．BEA は欧米に考察おいて増加率が最も高い癌とされ１２），米国では 1999

食道癌取扱い規約（第 11 版）によれば，バレット

年を境に食道癌における腺癌の頻度が扁平上皮癌の頻食道は「バレット粘膜（胃から連続性に食道に伸びる度を上回っている１３）．本邦では 2019 年のがん診療連円柱上皮で，腸上皮化生の有無を問わない）の存在す

携拠点病院等院内がん登録全国集計において，食道のる食道」と定義されている ．胃食道逆流症（GERD）

扁平上皮癌は 22893 例（93.9%），腺癌は 1541 例（6.3%）

診療ガイドライン 2021（改訂第 3 版）によると，本であり１４），扁平上皮癌が大部分を占めているが，今後邦におけるバレット食道の有病率は，年代や報告者に

GERD 患者の増加にともない BEA の増加が懸念されよるばらつきがあるが，SSBE で 15.0〜29.5%（頻度る．また，鹿児島県は男女ともに食道癌死亡率が高い３）．

の平均 15.8%），LSBE で 0.3〜0.7%（頻度の平均 0.3%）

鹿児島県において ESD を施行した BEA 患者の経時

９）

１０）

とされる ．Sikkema らは，欧米におけるバレット食30

日本消化管学会雑誌

的変化を含めた臨床的特徴および治療成績を明らかに
第 6 巻 第 1 号（2022）๓ቨ㻜㻙㻵㼍 㻜㻙㻵㻵㼍

㻜㻙㻵㻵㼎

ᕥቨ

㻜㻙㻵㻵㼏

ྑቨ

㻿㻹㻹
㻸㻼㻹
㻰㻹㻹
㻿㻹㻝
㻿㻹㻞

ᚋቨ

Fig. 2

ESD を施行した BEA の局在と深達度病変の主座は前壁から右壁が約 80% であり，肉眼型は 0-IIa が最も多かった．

Table 2

BEA に対する ESD の治療成績
BEA
45 例 47 病変

切除周在性＜25%/25 〜 49%/50 〜 74%/75 〜 99%/100%
一括切除，n（%）
治癒切除，n（%）
平均腫瘍長径（mm）
平均切除長径（mm）
平均切除時間（分）偶発症，n（%）
穿孔
後出血
肺炎発症
術後食道狭窄

2/25/14/2/2
46（97.9）37（78.7）
21.1±20.2
44.3±23.0
127.3±83.1
0（0）
0（0）
2（4.4）
3（6.7）

することは，今後の BEA 患者の早期発見につながる

では飲酒率は 12.5% であったのに対し，本研究では可能性があると考え，今回の検討を行った．2007 年 948.9% と差を認めていた．この結果は，鹿児島県は飲月から 2020 年 7 月までに，鹿児島県内 6 施設で BEA

酒消費量が全国第 6 位であり，県民性の差が関与してに対して ESD を施行した 45 例 47 病変を対象とした．

いる可能性がある１６）．肥満に関して，大島らの報告で

BEA 患 者 の 年 齢 中 央 値 は 69 歳，男 性 が 84.4% で，は肥満による胃食道逆流症の発生には腹腔内圧の上昇，80.0% が食道裂孔ヘルニアを有し，約半数は BMI 25

胃 内 圧 上 昇，下 部 食 道 括 約 筋（lower

kg/m 以上と肥満を認めていた．喫煙歴は 70% 以上

sphincter：LES）不全，一過性 LES 弛緩の増加，食に見られた．Matsueda らはバレット食道癌を含む食道クリアランス異常，食道裂孔ヘルニア，食生活など

道胃接合部の腺癌の発症リスク因子として肥満，食道多くの要因が関与しているとされている１７）．また，

裂孔ヘルニア，喫煙歴，男性を挙げており１５），本研究

Hoyo らは世界で行われた 12 の研究を統合し，BMI

では半数に肥満を認め，食道裂孔ヘルニア，喫煙歴，と食道腺癌の関係を検討した結果において，BMI が

男性も既報と矛盾しない結果であった．また，同報告

高くなるほど食道腺癌のオッズ比が高くなると報告し

2

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

esophageal31㸦⑕౛ᩘ㸧
















2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019㸦ᖺ㸧
SCC

EAC
BEA

Fig. 3 ESD を施行した SCC と BEA の症例数の経時的推移
全食道 ESD の総数および BEA の絶対数は増加していた．

Table 3
推移

SCC
BEA

ESD を施行した SCC と BEA の経時的は少数であり，Yoshinaga らは ESD を施行した食道2008 〜 2013 年

2014 〜 2019 年

p値

248（95.4%）12（4.6%）515（94.7%）29（5.3%）0.66

胃接合部上の表在性腺癌症例において，LSBE 症例は
24 例中 1 例（4.2%）と報告している２１）．本検討でのLSBE 症例は 45 例中 5 例（11.1%）と頻度が高い傾向にあった．本邦における LSBE について，37600 人以
上の健診受診者を対象とした検討で，内臓脂肪型肥満
で LSBE の頻度が高いことが報告されている２２）．今回ている１８）．

は少数例の検討であり，今後の症例の蓄積が望まれる．

また，H. pylori 陽性例については 17.8% と低値で本研究からは，高齢・男性で喫煙歴があり，肥満をあった．H. pylori 感染は酸分泌を抑制し，GERD の有する，食道裂孔ヘルニアを有する患者の上部消化管リスクを低下させることから BEA と逆相関するとさ

内視鏡検査を行う際には，食道右側を詳細に観察する

１９）

れており ，本研究でも既報と矛盾しない所見であっことにより，バレット食道およびバレット食道癌のた．粘膜障害をともなう逆流性食道炎は 20% にしかサーベイランスを効率的に行える可能性が考えられた．

見られず，BEA のリスク因子に逆流性食道炎や GERD

治療成績では，一括切除率は 97.9%，治癒切除率は症状は強い相関を示す２）という既報に矛盾しているよ

78.7% であった．BEA に対する ESD の適応についてうに見える．しかし，48.9% が診断時に PPI を服用しは，T1a-LPM までの病変を内視鏡治療の適応，SMて い た．PPI 服 用 者 の う ち 68.2%，全 体 の 33.3% が深部浸潤を根治手術の適応とし，臨床的に明らかに転GERD 加療目的に PPI を服用しており，内視鏡上，粘移がなく，T1a-DMM〜SM1 と診断した症例にはまず膜障害をともなう逆流性食道炎が改善していた例が多内視鏡治療を先行し，病理組織学的所見を基に追加治かったものと考えられた．

療を検討するのが実際的とされる２３）．本研究では，T1a内視鏡所見の特徴では，病変の主座は前壁から右壁症例が約 80％ を占めており，深達度診断も適切に行が約 80%，病変の周在性は 1/4 周未満が約 80% であっ

われていると考えられた．偶発症に関して，胸部痛，

た．バレット食道にともなう高度異形成や粘膜内癌は，術後食道狭窄を 6.7% に認めた．穿孔や後出血は認め

食道右側，特に 12 時から 3 時方向に多いとされておなかった．既報では食道表在腺癌に対する ESD の一り２０），既報に矛盾しない結果であった．ESD を施行し括切除率は 96.4％，治癒切除率は 81.9% であり，偶発たバレット食道癌症例の SSBE，LSBE の頻度の報告症に関して，穿孔は 1.5%，後出血は 2.8%，狭窄は 6.3%

32

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

Table 4

患者背景の経時的な推移

年齢中央値（歳）性別
男性/女性
BMI（kg/m2）＜18.5/18.5 〜＜25/25 〜
バレット食道長
SSBE/LSBE
粘膜障害をともなう逆流性食道炎，n（%）
食道裂孔ヘルニア，n（%）
H. pylori 陽性，n（%）
診断時の PPI 服用，n（%）

Table 52008 〜 2013 年
12 例2014 〜 2019 年
29 例

p値

71.5（58 〜 87）
9/3
1/7/4
11/1
2（16.7）9（75.0）0（0）7（58.3）68（44 〜 85）
26/3
2/11/16
26/3
7（24.1）24（82.8）
7（24.1）14（48.3）

0.59
0.23
0.44
0.83
0.60
0.57
0.06
0.73

治療成績の経時的な推移

平均切除長径（mm）
平均切除面積（mm2）
平均切除時間（分）平均剥離速度（mm2/分）
偶発症，n（%）
穿孔
後出血
肺炎発症
術後食道狭窄

2008 〜 2013 年
12 例2014 〜 2019 年
29 例

p値

43.2±24.2
1477±1591
170.4±111.9
9.0±8.144.9±25.0
1591±2143
111.3±62.8
13.4±10.1

0.88
0.87
0.04
0.20

0（0）
0（0）
1（8.3）
0（0）

0（0）
0（0）
1（3.4）
1（3.4）

―
―
0.51
0.51

と報告されている７）．本研究において切除率，偶発症

む必要がある．治療成績について，切除径，切除面積

発症率も既報と同程度であり，安全に BEA の ESDに有意差は認めなかったものの，切除時間は有意に短を行うことができていることが示された．

くなっていた．剥離速度に有意差は認めなかったもの

われわれは 2008 年から 2019 年の 12 年間に 41 例のの，速くなっている傾向があった．前期と後期で偶発BEA を ESD で切除したが，このうち 29 例が，後半症発症に有意差を認めなかった．内視鏡技術の発展や6 年間の症例であった．食道 ESD 総数に占める BEA

新規デバイスの開発および術者の習熟によるものが考の占める割合は前期（2008 年 か ら 2013 年）と 後 期えられた．

（2014 年から 2019 年）で変化がなかった．ESD を施BEA に関する疫学はほとんど欧米から発信されて行した食道癌は年々増加しており，一定頻度の BEA

おり，本邦における BEA の疫学情報は不十分とされを含んでいた．画像強調観察をはじめとする内視鏡技

る２５）．今後本邦において欧米同様に，前述の理由によ

術および内視鏡診断の進歩２４）により，多くの食道癌がり BEA 患者の増加が懸念される．幕内によると，BEA発見されるようになったことが考えられる．

31 例のうち，原病死は粘膜癌 8 例中 0 例，sm 癌 12

前期と後期で患者背景に有意差は認めなかったもの

例中 5 例（41.7%），進行癌 11 例中 5 例（45.5%）であの，BMI 25 kg/m 以上の肥満患者の割合は前期 33.3%，

り，進行した BEA は，高率に臓器転移，リンパ節転後期 55.2% と増加傾向にあった．また，GERD 罹患移をきたし，予後不良であるとされ２６），そのほかの消率は前期 16.7%，後期 24.1% と増加傾向にあった．本化器癌と同様に早期発見が重要と考えられる．本研究

邦において胃酸分泌の増加，H. pylori 感染率の低下の結果から，鹿児島県での BEA 患者像として，食道１）などの理由で GERD 患者が増加傾向にあるとされ ，裂孔ヘルニアを有し，H. pylori 感染のない高齢男性

既報に矛盾しない結果であった．しかしながら，後期に多く，約半数に肥満を認め，70% 以上に喫煙歴が6 年で H. pylori 陽性の患者が増しており，H. pylori

あった．厚生労働省の報告によると，本邦において年陽性患者においても BEA の可能性を考えて診療に臨齢調整した BMI 25 kg/m2 以上の肥満者の割合は成人

2

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）33男性で 32.6%，成人女性で 19.9% とされ，本検討では調整死亡率．

48.9% が肥満であり，BEA で肥満者の割合が多い傾

https://ganjoho.jp/reg̲stat/statistics/stat/age-adj

向にあると考えられた２７）．また，同報告では年齢調整

4）川田研郎，河野辰幸，中島康晃：バレット食道・食した喫煙者の割合は成人男性で 28.5%，成人女性で8.1% であり，本検討では 73.3% と喫煙者の割合が多い傾向にあった．また，飲酒率が既報１５）より高かったことも特徴的であった．事前の問診によりこれらの情報を把握し，リスクの高い症例にはより注意深い観察

usted.html
道癌の診断・治療の要点．日本消化器内視鏡学会雑誌 59: 70-80, 20175）Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, et al: The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 111:
85-92, 1996

を行うことが重要である．本邦における食道腺癌の内

6）幕内博康：滑脱型食道裂孔ヘルニアの臨床的研究―

視鏡治療については，その発生頻度の低さから報告は診断基準と程度分類を中心に．日本消化器病学会雑少数である．Yoshinaga らは食道胃接合部上の表在性

誌 79: 1557-1576, 1982

腺癌の内視鏡治療に関して，従来行われてきた光線力学的療法や内視鏡的粘膜切除術と比較し，ESD は一

7）石原立，矢野友規，吉永繁高，他：食道癌に対する ESD/EMR ガイドライン．日本消化器内視鏡学会雑誌 62: 221-271, 2020

括切除率も高く，正確な病理組織学的評価が得られ，

8）前田英仁，佐々木文郷，小吉尚裕，他：高齢化の進予後や追加治療の必要性を判断することができる点でむ地域中核病院における 85 歳以上の超高齢者の胃有用であると報告している２１）．BEA を早期発見し，内視鏡的粘膜下層剥離術の現状と問題点．日本消化ESD による一括切除を行い，正確な病理組織学的評価が得られることで，長期生存につなげることができるのではないかと考えられた．本研究の limitation と管学会雑誌 4: 25-30, 20209）日本食道学会（編）：食道癌取扱い規約，第 11 版．
金原出版，東京，201510）日本消化器病学会（編）：胃食道逆流症（GERD）診して，多施設ではあるものの少数例の検討であること，

療ガイドライン 2021，改訂第 3 版．南江堂，東京，

retrospective の検討であること，ESD を施行してい2021

ない BEA 症例の臨床的特徴が不明確であることが挙11）Sikkema M, de Jonge PJ, Steyerberg EW, et al:

げられた．今後，さらなる症例の蓄積が必要と考えら

in patients with Barrettʼs esophagus: a systematicれる．

Risk of esophageal adenocarcinoma and mortality
review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 8: 235-244; quiz e32, 201012）Pohl H, Welch HG: The role of overdiagnosis and結語

reclassification in the marked increase of esopha-

鹿児島県において ESD を施行した BEA 患者は，食geal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst97: 142-146, 2005

道裂孔ヘルニアを有し，H. pylori 感染のない，喫煙

13）Everhart JE, Ruhl CE: Burden of digestive dis-

歴のある高齢男性が典型像であり，約半数に肥満を認

eases in the United States part I: overall and up-

めた．近年においては患者の絶対数が増加していた．

per gastrointestinal diseases. Gastroenterology 136:

また，ESD は安全に施行可能であり，治療時間の短縮も見られた．BEA の臨床像を明らかにすることは，
BEA の早期発見につながる可能性がある．

376-386, 200914）国立がん研究センター：がん診療連携拠点病院等院
内がん登録 2019 年全国集計報告書，2021
https://ganjoho.jp/data/reg̲stat/statistics/brochu
re/2019̲report.pdf

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
文

characteristics and associated factors of Japanesepatients with adenocarcinoma of the esophagogas-

献1）Fujiwara Y, Arakawa T: Epidemiology and clinicalcharacteristics of GERD in the Japanese population. J Gastroenterol 44: 518-534, 2009
2）Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al:
Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med
340: 825-831, 1999
3）国立がん研究センター：都道府県別 75 歳未満年齢3415）Matsueda K, Manabe N, Toshikuni N, et al: Clinical日本消化管学会雑誌

tric junction: a multicenter clinicoepidemiologicalstudy. Dis Esophagus 30: 1-6, 201716）国税庁：令和元年度成人 1 人当たりの酒類販売（消費）数量表（都道府県別）．酒のしおり，2021
https://www.nta.go.jp/taxes/sake/shiori-gaikyo/shiori/2021/pdf/042.pdf
17）大島忠之，三輪洋人：肥満と胃食道逆流症．日本消化器病学会雑誌 118: 505-516, 2021
18）Hoyo C, Cook MB, Kamangar F, et al: Body mass

第 6 巻 第 1 号（2022）

index in relation to oesophageal and oesophagogas-

al: Risk of lymph node metastasis associated withtric junction adenocarcinomas: a pooled analysis

deeper invasion by early adenocarcinoma of thefrom the International BEACON Consortium. Int J

esophagus and cardia: study based on endoscopic

Epidemiol 41: 1706-1718, 2012

resection specimens. Endoscopy 42: 1030-1036,

19）Corley DA, Kubo A, Levin TR, et al: Helicobacter2010

pylori infection and the risk of Barrettʼs oesopha-24）Muto M, Minashi K, Yano T, et al: Early detection

gus: a community-based study. Gut 57: 727-733,

of superficial squamous cell carcinoma in the head2008

and neck region and esophagus by narrow band
imaging: a multicenter randomized controlled trial.

20）Enestvedt BK, Lugo R, Guarner-Argente C, et al:
Location, location, location: does early cancer in
Barrettʼs esophagus have a preference? Gastro-

J Clin Oncol 28: 1566-1572, 201025）島村勇人，岩谷勇吾，郷田憲一，他：バレット食道

intest Endosc 78: 462-467, 2013の内視鏡治療：欧米の視点から何を学べるか．日本

21）Yoshinaga S, Gotoda T, Kusano C, et al: Clinicalimpact of endoscopic submucosal dissection for superficial

adenocarcinoma

locatedat

消化器内視鏡学会雑誌 60: 2530-2541, 201826）幕内博康：日本における Barrett 食道癌の現状と今後の展望．日本消化器病学会雑誌 105: 1299-1308,

the

2008

esophagogastric junction. Gastrointest Endosc 67:
202-209, 200822）Usui G, Shinozaki T, Jinno T, et al: Association between

visceralabdominal

obesityand27）厚生労働省：令和元年国民健康・栄養調査結果の概要，2019https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000687

long-

163.pdf

segment Barrettʼs esophagus in a Japanese population. J Gastroenterol 55: 189-197, 202023）Alvarez Herrero L, Pouw RE, van Vilsteren FG, et

ABSTRACTClinical Background and Outcomes Including Changes Over Timeof Barrettʼs Esophageal Adenocarcinoma Patients Treatedwith Endoscopic Submucosal Dissectionin Kagoshima Prefecture, Japan
Shohei Uehara1)6), Fumisato Sasaki1), Hidehito Maeda1)6), Akihito Tanaka1),
Shuji Kanmura1), Yoshio Fukuda1)2), Masayuki Kabayama1)3), Yuichiro Nasu1)4),
Kentaro Tokudome5), Hiroshi Fujita6) and Akio Ido1)
1) Digestive and Lifestyle Diseases, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences
2) Department of Gastroenterology, Kagoshima Kouseiren Hospital3) Department of Gastroenterology, Kagoshima Prefectural Oshima Hospital4) Department of Gastroenterology, Kagoshima City Hospital5) Department of Gastroenterology, Kirishima Medical Center6) Department of Gastroenterology, Izumi General Medical Center
The purpose of this study was to clarify the clinical characteristics and treatment outcomes of Barrettʼs
esophageal adenocarcinoma (BEA) patients who underwent endoscopic submucosal dissection (ESD), includingchanges over time. To evaluate the clinical characteristics and outcomes of patients with BEA who underwent ESD at 6 institutions in Kagoshima Prefecture from September 2007 to July 2020. In addition, we divided the 12-year period from 2008 to 2019 into the first half and the second half, and added esophageal
squamous cell carcinoma in which ESD was performed every 6 years, and compared the percentage of BEA
to the total number of esophageal ESD. BEA was more common in elderly men with a history of smoking.
ESD for BEA could be performed safely. The absolute number of BEAs increased over time. The number of
esophageal cancers underwent ESD in this prefecture is increasing year by year, and includes a certain frequency of BEA.

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）35日消化管誌 6：36-42, 2022

原著

慢性便秘症に対するエロビキシバットの有効性と安全性に関する検討―単施設前向き研究―河野友彦 1）・岡信

秀治 1）・保田

和毅 1）

要旨

慢性便秘症患者 32 例に対するエロビキシバット（EB）の有効

1）広島赤十字・原爆病院消化器内科

性と安全性に関する単施設前向き研究を行った．EB 投与 2 週後にConstipation Scoring System 合計スコアは 11.69 から 7.56 に，Bristol
Stool Form Scale も 2.56 から 4.47 と有意な改善を認め，いずれも 12
週後まで維持された．副作用は腹痛（28.1%）と下痢（21.9%）を認

著者連絡先：河野友彦〒730-8619 広島県広島市中区千田町 1-9-6
E-mail: tkohno7788@gmail.com
受付：2022 年 5 月 24 日
採択：2022 年 6 月 15 日

めたが重篤なものはなく，EB や併用便秘薬の用量調整でコントロー
ル可能であった．本検討では高齢者と男性を多く含んだ対象であったが，EB はこれらの慢性便秘症患者に対する新たな治療選択肢の 1つになる可能性が示された．
Key Words 慢性便秘症，エロビキシバット，Constipation Scoring System（CSS），Bristol Stool Form Scale（BSFS）

エロビキシバット（Elobixibat；EB）は回腸末端の緒言

上皮細胞管腔側に発現している胆汁酸トランスポー

日常診療でよく遭遇する慢性便秘症は，人口の高齢

ター（intestinal bile acid transporter；IBAT）の阻化によりますます増加してその原因も多様化し，近年

害薬で５），慢性便秘症を適応として 2018 年に世界で初の疫学調査では生命予後に関係していることが示されめて日本で承認された薬剤である．回腸末端部におけた ．しかしながら，インターネット調査の結果ではる胆汁酸の再吸収を抑制し，大腸管腔内に流入する胆日本人の便秘自覚者の多くに十分な便秘治療が行われ汁酸の量を増加させることで効果を発現する．大腸へていないことが報告されており ，適切な治療の普及到達した胆汁酸の働きによって管腔内へ水分が分泌さが望まれている．また，慢性便秘は日本人の健康関連

れるとともに，胆汁酸が大腸粘膜に作用して蠕動運動

QOL および労働生産性に負の影響を与えることも報を促進させるという 2 つの役割を合わせ持つことが特告されており ，それぞれの原因や病態に応じて適切徴とされ，既存の便秘治療薬のいずれとも異なる作用に治療する必要がある．2017 年に日本消化器病学会

機序を有することから，慢性便秘症に対する新たな治関連研究会より「慢性便秘症診療ガイドライン 2017」

療選択肢の 1 つになることが期待されている６）．また，が発刊され，本邦でも慢性便秘症に対してガイドライ

胆汁酸の腸肝循環量を減少させる結果として，血中ンに基づく診療を行うことが可能となった．これと前LDL コレステロール（LDL-C）値が低下すると考え後して慢性便秘症に対する新規薬剤が相次いで発売さられている．しかしながら，EB の実臨床での治療効れており，ガイドラインの次期改訂時にはこれらの薬

果や安全性の評価については，後ろ向き研究の報告７）〜９）

剤についても反映されたものとなることが期待される．

が散見される程度でまだ多くないのが現状である．

１）

２）

３）

４）

36

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

Table 1

各スコアおよび計測値は，平均値（Mean）±標準

患者背景

性別 男性/女性
年齢
Body Mass Index
病悩期間
併存疾患 あり/なし
便秘薬内服 あり/なし

21/11 例
72.3±12.9 歳
22.4±3.2
9.9±11.0 年
21/11 例
24/8 例

偏差（SD）で示した．統計解析は JMP version 9.02
（SAS Institute，Cary，NC，USA）を用いて Wilcoxon
符号順位検定を行った．p 値は＜0.05 をもって統計学
的有意差ありと判定した．
なお，本検討は当院の倫理委員会の承認（承認番号2019-006-号）を受け，事前に患者から書面にて同意

数値は平均値±標準偏差で記載．

を取得し，「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」（平成 26 年文部科学省・厚生労働省告示第 3号）に従って実施された．
今回われわれは，実臨床における EB の治療効果および安全性を評価する目的で，当院における前向き研究を行ったので報告する．

結果
1．患者背景対象患者 35 例のうち 3 例が途中で脱落（弱視のた対象および方法

め排便状況の日誌記載が不能，COVID-19 ワクチン接
種後の体調不良，腹痛が強く内服継続が困難）したた

1．対象
2019 年 4 月から 2021 年 3 月までに当科を受診した

め，32 例を解析対象とした．その内訳は男性 21 例，

外来患者のうち，便秘症状を有する 20 歳以上の男女

女性 11 例，平均年齢は 72.3±12.9 歳であった．病悩で，文書で同意の得られた 35 例を対象とした．適格

期間は 9.9±11.0 年で，21 例（65.6％）に便秘症以外

基準は「慢性便秘症診療ガイドライン 2017」の診断の併存疾患を認めていた．また，24 例（75.0％）に既基準を満たす慢性便秘症例で，それまでの治療の有無

治療（刺激性下剤 15 例，浸透圧性下剤 12 例，上皮機は問わないこととし，重篤な心・肝・腎機能障害，悪能変容薬 4 例，漢方薬 4 例，膨張性下剤 1 例，重複あ性新生物を併発している患者，消化管切除術，炎症性り）があり，既存の便秘治療薬に EB を追加して投与

腸疾患などの消化管疾患を有する患者は対象から除外

した（Table 1）．

した．
2．服薬状況
EB は先述のごとく全例 10 mg で投与開始した．症

2．方法
投与法：EB は 1 回 10 mg を 1 日 1 回朝食前に経口状に応じて適宜増減した結果，2 週後，4 週後，12 週投与で開始し，その後の症状に応じて 1 回 5，10，15後の投与量は，5 mg/10 mg/15 mg の順でそれぞれ 5

mg の用量調整を適宜行った．また，既に便秘治療薬

例/24 例/3 例，8 例/19 例/5 例，8 例/20 例/4 例となっを使用している症例では，それらの用量を変更せずにた（Fig. 1）．また併用便秘薬を減量・中止できた割EB を追加投与した．併用便秘薬についてはその後可（5/24
合は，2 週後，4 週後，12 週後でそれぞれ 20.8%

能な場合に減量または中止のみ行うこととし，増量や例），29.2%（7/24 例），37.5%（9/24 例）であった（刺追加投与は行わないこととした．

激性下剤 3 例，浸透圧性下剤 3 例，上皮機能変容薬 2

効果判定：EB 投与開始前，2 週後，4 週後，12 週例，漢方薬 1 例）．

後に，それぞれ便秘スコア（Constipation Scoring Sys１０）を用いた便秘の重症度評価，EB と併用
tem；CSS）

3．有効性

便秘薬の服薬状況，および有害事象の聴取を行った．

CSS の合計スコアは，投与前 11.69±4.51 から投与

また，日々の排便状況に関しては患者自身に日誌の記

2 週後には 7.56±4.05 と有意に改善し（p＜0.001），そ載を依頼し，ブリストル便形状スケール（Bristol Stoolの後も 4 週後 7.38±3.91，12 週後 6.80±4.03 と効果のForm Scale；BSFS） を用いて評価した．さらに安全持続を認めた（Fig. 2）．項目別では，排便回数，排性を調査する目的で，投与開始前，4 週後，12 週後に便困難，残便感，排便に要する時間，排便の補助の有血液検査を行い，副次評価項目として LDL-C 値の測

無，排便しようとしても出なかった回数，の 6 項目で定を行った．

投与 2 週後からの有意な改善を認めた（Table 2）．

１１）

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

37

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Fig. 1

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エロビキシバット投与量の推移

開始時は全例で 10 mg であったが，症状に応じて適宜増減した．

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Fig. 2

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エロビキシバット投与前後の CSS 推移（合計スコア）：投与前値に対して p＜0.001．

＊

から投与 4 週後には 92.2±28.7 mg/dL と有意に低下

4．便形状
BSFS も投与前 2.56±1.71 から投与 2 週後には 4.47
±0.87 と有意に改善し（p＜0.001），その後も 4 週後し（p＜0.05），12 週 後 も 91.2±24.1 mg/dL と 維 持 されていた（Fig. 4）．

4.38±0.86，12 週後 4.33±0.70 と維持されていた（Fig.
3）．

6．副作用

5．LDL-C 値の推移

れぞれ 12 例（37.5%），6 例（18.8%），2 例（6.3%）で副作用の出現は，投与 2 週後，4 週後，12 週後でそLDL-C 値 に 関 し て は，投 与 前 104.5±30.3 mg/dL

38

日本消化管学会雑誌あった．1 例で 4 週後から腹痛を認め，観察期間全体
第 6 巻 第 1 号（2022）

Table 2

エロビキシバット投与前後の CSS 推移（項目別）
投与前

2 週後

4 週後

12 週後

CSS 合計スコア

11.69（4.51）＊
7.56（4.05）

7.38（3.91）＊

7.12（4.03）＊

排便回数
排便困難：痛みをともなう排便努力
残便感
腹痛
排便に要する時間
排便の補助の有無
排便しようとしても出なかった回数
便秘の病悩期間

1.28（1.12）
2.13（1.45）
2.19（1.26）
0.81（1.13）
1.47（1.30）
0.66（0.69）
1.25（1.03）
1.90（1.10）

0.31（0.73）＊
0.81（1.10）＊
1.56（1.12）＋
0.93（1.00）
1.00（1.09）＋
0.31（0.53）＋
0.71（0.80）＋
1.90（1.10）

0.12（0.33）＊
0.78（0.99）＊
1.59（1.20）＋
1.00（1.15）
0.88（1.02）＋
0.34（0.54）＋
0.78（0.86）＋
1.90（1.10）

0.30（0.64）＊
0.63（0.91）＊
1.27（1.06）＋
0.93（1.06）
0.80（0.83）＋
0.27（0.44）＋
0.70（0.86）＋
1.90（1.10）

数値は平均値（標準偏差）で記載．
CSS：Constipation Scoring System，＊：投与前値に対して p＜0.001，＋：投与前値に対して p＜0.05．

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Fig. 3 エロビキシバット投与前後の BSFS 推移：投与前値に対して p＜0.001．

＊

で は 13 例（40.6%）16 件（腹 痛 9 件，下 痢 7 件）で本検討では，排便回数のみならず便秘にともなう不快あったが，重篤なものは認めなかった．また，血液検な症状を総合的に評価する目的で，排便困難感や腹痛

査上も肝機能や腎機能に増悪はなかった．

なども含めた計 8 項目をスコアリングして 0〜30 点で評価する CSS を用いた．CSS 合計スコアにおいて，EB
投与 2 週後には 11.69±4.51 から 7.56±4.05 と有意な考察改善を認め，これが 4 週後，12 週後にも持続してお慢性便秘患者を対象とした EB の国内第 III 相試験

り，実臨床における EB の短中期的な効果について十では，主要評価項目として投与期間第 1 週における自分に期待できるものと考えられた．項目別では，CSS

然排便回数の変化量，副次評価項目として投与期間第の全 8 項目のうち 6 項目，なかでも排便回数と排便困

2 週における自然排便回数の変化量，24 時間および 48

難の項目で特に有意な改善を認めた一方で，腹痛につ時間以内の自然排便発現患者の割合，初回自然排便まいてはむしろスコアが悪化する傾向を認めた．65 歳

での時間，救済薬の使用状況，BSFS に基づいた便形

以上の高齢者を対象とした Abe らの報告１３）では，CSS状などが検討され，その治療効果が確認されている１２）．

合計スコアが EB 投与 2 週後に 11.7±4.5 から 9.3±5.2

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

39

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Fig. 4＋

エロビキシバット投与前後の LDL-C 値推移：投与前値に対して p＜0.05．

と有意に改善し，項目別でも腹痛を除く 6 項目で有意その変化にはばらつきがあり，LDL-C 値の減少が慢差をもった改善が示され，本検討と同様の結果であっ性便秘症の治療に与える影響については，今後のさらた．腹痛スコアの増悪も同様で，本検討においては 12なる検討が必要である．

週後までその傾向が続いており，EB の蠕動運動促進

副作用について，国内第 III 相試験においては腹痛を 18.8%，下痢を 13.0% に認めたと報告されており１２），作用によるものと考えられた．
また，慢性便秘症患者の QOL には便形状が関与し，本検討の結果（腹痛 28.1%，下痢 21.9%）はいずれも

特 に 正 常 便 で あ る BSFS の タ イ プ 4 で あ る こ と が10% 程度高かった．これは本検討には既治療が入っ

QOL の改善に重要な因子となることが報告されていた症例が 75.0% 含まれており，EB を上乗せするかたる ．本検討でも BSFS を用いて便形状の評価を行っ

ちで治療を開始したことが影響していると考えられた．

たところ，一部の症例に下痢の副作用を認めたものの，また，腹痛が強く内服継続が困難となり途中脱落した

１４）と同様に投与 2 週後症例を 1 例経験したが，過敏性腸症候群で 10 年来他にはタイプ 4 付近となり，投与早期からの改善が示さ

院にて治療歴のある 70 歳代の女性であった．EB はれた．さらに本検討では，4 週後，12 週後まで適正な症状により 5，10，15 mg と適宜増減することが可能

便形状が維持されることが確認された．

であり，本検討では投与 12 週後で 10 mg を服用して全体としてはこれまでの報告

９）１３）

EB は回腸からの胆汁酸の再吸収を阻害し，糞便へいる割合が 62.5%（20/32 例）であった．EB の用量の排泄を促進する．この胆汁酸の腸管循環阻害により変更に合わせて併用便秘薬の調整も行い，投与 12 週

胆汁酸プールが低下し，その維持のため肝臓内でのコ後で 37.5%（9/24 例）が併用便秘薬を減量・中止でき

レステロールから胆汁酸への異化が進行する．その結ていた．EB や併用便秘薬の用量調整により，投与 2

果，肝臓内のコレステロールが 減 少 し 血 中 か ら の

週後に 12 例（37.5%）で認めていた副作用は，4 週後

LDL-C の取り込みが増え，血中 LDL-C 値が低下するに は 6 例（18.8%），12 週 後 に は 2 例（6.3%）と 徐 々と考えられている ．本検討でも，EB 投与前と比較に減少し，良好なコントロールにつながったものと考し て 投 与 4 週 後 で は 血 中 LDL-C 値 が 12.3 mg/dL

えられた．

１５）

（11.8%）低下しており，国内第 III 相試験において EB

EB の国内第 III 相試験１２）をはじめ，これまでの報告

投与 2 週後に LDL-C が 14.2 mg/dL 低下していた こは対象が若年の女性がほとんどを占めるものが多かっと や，脂質異常症の症例に EB を投与し LDL-C がたが，最近では高齢者でも同様の効果が得られること

7.5% 低下したとする報告１５）と同様の結果であった．本が報告されている８）１３）．本検討の対象は 75 歳以上の高検討では LDL-C 値が 68.2% の患者で低下していたが，齢者が 16 例（50.0%）で男性が 21 例（65.6%）と，こ

１２）

40

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

れまでの報告とは異なり高齢者のみならず男性を多く含んだものであったが，EB の投与早期から CSS 合計
スコアおよび BSFS の有意な改善を認めた．今回の評価項目ではなかったが男女別での治療効果を追加検に与える影響の検討．日本消化器病学会雑誌

117:504-513, 2020
4）日本消化器病学会関連研究会慢性便秘の診断・治療研究会（編）：慢性便秘症診療ガイドライン 2017．
南江堂，東京，2017

討したところ，限られた症例数ではあるが両群ともに

5）Nakajima A, Seki M, Taniguchi S: Determining an

投与 2 週後から有意な改善を認めた．慢性便秘症の有optimal clinical dose of elobixibat, a novel inhibitor

病率は男女ともに加齢により増加し，70 歳以降の高齢になると特に男性の比率が増え，性差がなくなる傾向にある４）．これからの高齢化社会では男性の慢性便

of the ileal bile acid transporter, in Japanese patients with chronic constipation: a phase II, multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized clinical trial. J Gastroenterol 53: 525-534, 2018

秘症患者に多く遭遇することが予想され，EB はこれ

6）谷口真也，太田拓巳：胆汁酸トランスポーター阻害らの患者に対する有用な治療選択肢の 1 つになり得る薬エロビキシバット（グーフィスⓇ錠 5mg）の薬理と考えられた．EB の薬理機序や副作用を十分に把握して使用することで，患者満足度の高い診療を行うことが重要である．
本検討では慢性便秘症に対する EB の有効性と安全性を前向きに検討し，CSS スコア，BSFS，LDL-C 値においていずれも有意な改善を認めた．副作用は重篤なものは認めず，EB や併用便秘薬の用量調整でコントロール可能であり，高齢者や男性患者においても有学的特性および臨床試験成績．医学のあゆみ

271:

79-87, 20197）北條麻理子，沖翔太朗，竹田

努，他：当院におけるエロビキシバットの使用経験．新薬と臨牀

70:763-769, 2021
8）Tomie A, Yoshida N, Kugai M, et al: The Efficacy
and Safety of Elobixibat for the Elderly with
Chronic Constipation: A Multicenter Retrospective
Cohort Study. Gastroenterol Res Pract 2020:
9656040, 2020用である可能性が示された．しかしながら，オープン

9）Odaka T, Tominaga K: Uncontrolled, Open-Label

ラベルの研究デザインのためプラセボ効果が CSS ス

Pre-Dinner Administration of Elobixibat in Japa-

コアに影響を与えている可能性があることや，単施設の限られた症例数での検討であるため，本研究の結果を結論付けるには不十分であり，今後さらなる大規模
な前向き研究で検証していく必要がある．

nese Adults with Chronic Constipation: A Retrospective Chart Review. Curr Ther Res Clin Exp
93: 100616, 202010）Agachan F, Chen T, Pfeifer J, et al: A constipation
scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 39:
681-685, 1996
11）Lewis SJ, Heaton KW: Stool form scale as a useful

結語
慢性便秘症において，エロビキシバットは高齢者やguide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 32: 920-924, 1997

男性患者においても安全かつ十分な効果が投与早期よ12）Nakajima A, Seki M, Taniguchi S, et al: Safety and

り期待でき，これらの患者に対する有用な治療選択肢

efficacy of elobixibat for chronic constipation: re-の 1 つになる可能性が示された．

sults from a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial and an open-label, single-

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

arm, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 3:
537-547, 201813）Abe T, Kunimoto M, Hachiro Y, et al: Efficacy and文

Safety of Elobixibat in Elderly Patients with

献1）Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al: Constipation and risk of death and cardiovascular
events. Atherosclerosis 281: 114-120, 20192）春日井邦夫，山本さゆり，川村百合加，他：Internet
survey による一般生活者 の 便 秘 に 関 す る 実 態 調
査；REACTION-J（Research for Actual Situationof Constipation in the Japanese）．日本消化器病学会雑誌 116: 913-926, 20193）木下芳一，東海林真吾，林俊宏，他：慢性便秘がChronic Constipation: A Single-center, Observational Study. J Anus Rectum Colon 4: 122-127, 202014）Ohkubo H, Yoshihara T, Misawa N, et al: Relationship between Stool Form and Quality of Life in Patients with Chronic Constipation: An Internet
Questionnaire Survey. Digestion 102: 147-154, 2021
15）Rudling M, Camilleri M, Graffner H, et al: Specificinhibition of bile acid transport alters plasma lipids
and GLP-1. BMC Cardiovasc Disord 15: 75, 2015

日本人の健康関連 quality of life および労働生産性

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

41

ABSTRACT

Efficacy and Safety of Elobixibat for Chronic Constipation:a Single-center Prospective Study
Tomohiko Kohno1), Hideharu Okanobu1) and Kazuki Boda1)
1) Department of Gastroenterology, Hiroshima Red Cross Hospital & Atomic-bomb Survivors Hospital
Background: Elobixibat is a novel bile acid transporter inhibitor for the treatment of chronic constipation.
Its new pharmacological mechanism, which is different from conventional drugs, is expected to become one of
the new treatment options.
Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of elobixibat in patients withchronic constipation.
Methods: This was a prospective study from April 2019 to March 2021 at our hospital. A total of 32 patients(male; 21, mean age; 72.3 years) with symptoms of chronic constipation were enrolled. Among them, 16 patients (50.0%) were aged 75 years or older. Elobixibat 10 mg/day was administered for two weeks, and followed by 10 weeks assigned either 5, 10 or 15 mg/day according to the degree of symptom control. Changes
in the Constipation Scoring System (CSS) score and the Bristol Stool Form Scale (BSFS) were measured before and 2, 4 and 12 weeks after elobixibat administration. In addition, LDL cholesterol concentrations were
measured before and 4 and 12 weeks after elobixibat administration.
Results: At 2 weeks, the total CSS score was significantly improved from 11.69±4.51 to 7.56±4.05, andmaintained at 4 and 12 weeks. The improvement of score was confirmed in six of eight CSS items, except for
abdominal pain and duration of suffering from disturbed defecation. The BSFS was also significantly improved
from 2.56±1.71 to 4.47±0.87, and maintained at 4 and 12 weeks nearly close to score of 4, indicating the normal stool form. At 4 weeks, LDL cholesterol concentrations were significantly decreased from 104.5±30.3 mg/
dL to 92.2±28.7 mg/dL, and maintained at 12 weeks. Adverse events were observed in 13 of 32 patients(40.6%), and most common events were abdominal pain in nine patients (28.1%) and diarrhea in seven patients(21.9%).
Conclusion: Our findings suggest that elobixibat may be a useful treatment option in the elderly and malepatients with chronic constipation.

42

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

日消化管誌 6：43-49, 2022

症例報告

直腸癌の術後補助化学療法後に急激な経過を辿った
小脳出血の 1 例

山本嘉太郎 1）・高橋良明 1）・今西みゆき 1）・東野

新田

敏勝 ・三田裕記 ・樋口要旨

症例は 71 歳男性．直腸癌による腸閉塞の診断，腹腔鏡下内肛

2）

3）

和秀

健 1）・

1）春秋会城山病院消化器・乳腺センター
消化器内科

4）

2）春秋会城山病院消化器・乳腺センター

門括約筋切除術を施行し，術後補助化学療法（mFOLFOX6 療法）を
12 コース施行した．再発なく経過していたが，右季肋部痛で受診され播種性血管内凝固症候群（DIC）をともなう急性胆管炎で入院となった．第 18 病日に突然の頭痛が出現し，小脳出血で同日に死亡した．
鑑別診断として，出血性脳伷塞や小脳転移などが考えられた．

外科3）春秋会城山病院放射線科
4）大阪医科薬科大学病院第二内科
著者連絡先：山本嘉太郎〒583-0872 大阪府羽曳野市はびきの 2-8-1
E-mail: yoshi̲hondaism@yahoo.co.jp
受付：2021 年 7 月 28 日
採択：2021 年 11 月 29 日

Key Words 大腸癌，小脳出血，DIC

括約筋切除術，回腸人工肛門造設術を施行した．術後はじめにの標本は 90×40 mm 大（Fig. 3a）で，病理組織学的

大腸癌をはじめとした担癌患者は，予後の判断は比

診断は adenocarcinoma（por2＞sig＞muc，pStage IIIC

較的難しく，二次的な合併症を併発し急激な経過を辿（T4aN2bM0））であった（Fig. 3b）．2020 年 1 月からる場合がある．特に Trousseau 症候群 を合併した場

術後補助化学療法（mFOLFOX6）を 12 コース施行

合，予後は不良であり，短期間に死亡することもまれし，同年 6 月の胸腹部造影 CT で再発の所見なく腫瘍ではない ．今回，直腸癌の術後補助化学療法後に急マーカーも正 常 値（CEA：4.6 ng/mL，CA19-9：4.1

激な経過を辿った小脳出血の 1 例を経験し，Trous-

U/mL）であったために終了とした．その後も外来でseau 症候群による出血性脳伷塞が原因と考えられた

問題なくフォローしていたが，同年 10 月に右季肋部ので，若干の文献的考察を含めて報告する．

痛を主訴に当院救急外来を受診され，腹部単純 CT

１）

２）
３）

（Fig. 4）で総胆管結石と胆囊壁の浮腫状変化を認めた．血液検査で急性期播種性血管内凝固症候群（DIC）

症例

診 断 基 準 5 点（PLT：1 点，PT-INR：1 点，FDP：3

患者：71 歳，男性．

点）であり，急性胆管炎による DIC として入院の方

主訴：右季肋部痛．

針とした．

家族歴：特記すべきことなし．

入院時現症：身長 165.7 cm，体重 57.9 kg，血圧 146/

既往歴：前立腺肥大症．

95 mmHg，脈拍 79/分，整，体温 36.6℃．意識清明．

生活歴：飲酒なし，煙草 15 本/day×51 年．

眼球結膜に黄染は認めず，眼瞼結膜に貧血なし．表在

現病歴：2019 年 11 月に当科で腸閉塞と診断し（Fig.

リンパ節を触知せず，腹部は平坦，軟．右季肋部に軽1），下部消化管内視鏡検査で下部直腸（Rb）に全周度の圧痛あり，反跳痛なし，神経学的異常所見なし．

性の 4 型大腸癌を認めた（Fig. 2）．腹腔鏡下内肛門

入院時検査所見（Table 1）：CRP と白血球の上昇

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

43

Fig. 2

下部消化管内視鏡検査

下部直腸に全周性の 4 型進行癌を認め，scopeの通過は不能であった．

Fig. 1

腹部造影 CT

大腸は便貯留が著明な腸閉塞であった（a：水平断）．直腸に壁肥厚を認め狭窄が疑われた（b：冠状断）．

を認めた．血小板の低下と PT-INR の延長，FDP 高値を認めた．
急性胆管炎による DIC として絶食・輸液・抗菌薬（Sulbactam/Cefoperazone；SBT/CPZ 1 g q12h），ト
ロンボモデュリンアルファ（TMα）での治療を開始
した．第 2 病日，血液検査で肝胆道系の悪化（AST/
ALT：123/45 IU/L，γ-GTP/ALP：502/1597 IU/L，
T-Bil：6.1 mg/dL）を認め，総胆管結石の嵌頓が疑われたため，同日に内視鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic

retrograde

cholangiopancreatography ；ERCP）の方針とした．胆管造影をすると，胆管は軽Fig. 3 摘出標本，病理組織
標本上，90×40 mm の大きさで，切離断端部に明らかな
carcinoma は認めなかった（a）．病理組織学的に印環細胞（sig）を含む低分化腺癌（非充実型：por2）が認められた（b：H.E 染色×40 倍）．

度拡張しており，下部胆管に結石を疑う小さな透亮像を認めた．悪性を疑う狭窄所見は認めなかった．内視鏡的逆行性胆管ドレナージチューブ（endoscopic ret-

転じて PLT は 5 万前後まで低下し，DIC は改善しな

rograde biliary drainage tube；ERBD tube）を留置

かった．そのため，第 14 病日に胸腹部造影 CT を施して処置を終了した．その後，肝胆道系の数値や炎症行した．腹部傍大動脈・両側腸骨領域・右閉鎖・右鼠反応（WBC/CRP）は改善傾向であったが，PT-INR

径部にリンパ節の腫大を認めたが，肝臓や肺に転移をの悪化はなかったものの FDP は第 9 病日から上昇に疑う所見はなかった．術後原発巣周囲に再発，膀胱に44

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

abFig. 4

入院時腹部単純 CT

総胆管に結石を認めた．悪性を疑う狭窄所見は認められなかった．

Table 1

入院時血液検査所見

WBC
Hb
Plt

Hematology
13990/μL
14.4 g/dL
10.2×104/μL

Coagulation tests
PT-INR
1.76
FDP
277.7 μg/mL

Blood chemistryTP
7.6 g/dL
T-Bil
1.6 mg/dL
AST
38 IU/LALT
14 IU/L
LDH
1028 IU/Lγ-GTP
86 IU/LALP
613 IU/L
BUN
26.8 mg/dL
Cr
1.25 mEq/L
Na
140 mEq/dL
K
4.8 mEq/dL
Cl
102 mEq/dL
CRP
9.1 mg/dL

Fig. 5 胸腹部造影 CT
術後原発巣周囲に再発，膀胱に播種を疑う高吸収像を認めた（a）．左腸骨筋内に血腫を疑う所見を認めた（b）．

索のための病理解剖を提案したが，希望されなかった．

考察
自験例は大腸癌の術後化学療法後に急激な経過を辿っており，確定診断への詳細な検査を行う前に死亡となった．経過から①Trousseau 症候群による出血性播種を疑う高吸収像を認めた（Fig. 5a）．そこで，悪脳伷塞，②血小板低値や TMα の副作用による小脳出性 腫 瘍 の 再 発 を 疑 い 腫 瘍 マ ー カ ー を 測 定 す る と，血，③病期進行で小脳転移がおきたことによる小脳出

CEA：1912 ng/mL，CA19-9：55.8 U/mL と異常高値血，が鑑別診断として考えられた．以下，各々についを認めた．また，血小板低値による出血傾向が原因とて考察していく．

考えられる，左腸骨筋内に血腫を疑う所見を認めた

はじめに①Trousseau 症候群による出血性脳伷塞の（Fig. 5b）．その後，FDG-PET/CT などの精査を進め可能性について考察する．1865 年にフランス人内科る方針であった．第 17 病日の血液検査では PLT：4.3

医 Armand Trousseau は，「予期せず発症し移動する

万/μL，PT-INR：1.22，FDP：150.4 μg/mL（DIC score

静脈血栓（venous thromboembolism；VTE）は内臓5 点）で，DIC の条件は満たしていた．第 18 病日に悪性腫瘍が潜在する可能性を示唆する」と初めて報告

突然の頭痛と眼球上転を認めたため，緊急で施行した

した．今では Trousseau 症候群は，「悪性腫瘍にとも頭部単純 CT で小脳に高吸収像（Fig. 6a），左頭頂葉

なう血液凝固亢進により，動静脈血栓を形成する病態」に高吸収な腫瘤様病変（Fig. 6b）を認めた．脳神経として認識され，担癌患者の VTE 発症リスクは非担外科にコンサルトしたが，意識障害がありバイタルも癌患者より 4〜7 倍高いといわれている１）．Trousseau

不安定であることから手術は困難と判断された．頭痛症候群を合併した症例の予後は不良であり，生存中央が出現してから約 2 時間後に死亡した．家族に原因検値は 4.5 カ月，また 25％ の症例では 30 日以内に死亡

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

45

脳伷塞を発症している報告であった．

a

今回は消化器癌に焦点を当て，詳細に検討が可能であった胃癌の 3 例５）〜７）と自験例を含めた 4 例について検討した（Table 2）．男女比は 2：2 で，年齢は 53 歳
から 71 歳（平均年齢 61 歳）であった．臓器別では胃が 3 例，大腸が 1 例であった．組織型は低分化腺癌（por/por2）が 3 例，不明が 1 例であった．入院契機となった症状は，自験例以外の 3 例は神経学的症状が先行していた．4 例とも入院後 31 日以内に死亡している．癌の診断方法は 2 例が死後に病理解剖で発見されており，脳出血による急激な臨床経過がうかがえる．
Nishimuta ら６）の症例は造影 CT で胃の壁肥厚と周囲のリンパ節腫大，腫瘍マーカー（CEA/CA19-9）の上昇から胃癌の存在を疑ったが，内視鏡精査はできず死亡の転帰となっている．

b

次に②血小板低値による小脳出血の可能性について考察する．Gotoh ら８）によると，脳出血の分類と割合
は「視床出血（36%）」，「被殻出血（24%）
」，「皮質下出 血（19%）」，「橋 出 血（11%）」，「小 脳 出 血（6%）
」であり，小脳出血は頻度として最も少ない．脳出血の最大の危険因子は「高血圧」であり，「飲酒」と「喫煙」がそれに続くとガイドライン９）では述べられている．自験例は小脳出血がおきる直前に左腸骨筋内に血腫を形成するほど，血小板が低下していた．そのため，
血小板低値による小脳出血の可能性も考えられたが，最大のリスク因子である高血圧の既往はなく，入院中も収縮期血圧は 120 mmHg 以下を推移していた．生Fig. 6

活歴として飲酒はなく，煙草（15 本/day×51 年）は頭部単純 CT

小脳に高吸収像（a），左頭頂葉に高吸収な腫
瘤様病変（b）を認めた．

リスク因子となるが，それと血小板低値では小脳出血がおきる機序としての可能性は低いと考えられる．また，出血誘発因子として TMα も考えられたが，反復投与しても大きな蓄積性はなく，腎機能低下（Ccr ＜10するといわれている ．VTE の合併する頻度は肺癌

mL/min）のグループに通常量（380 U/kg）を投与しが多く，その他に膵臓を含む消化器や脳，卵巣癌などても直接的な血栓形成阻害による血中 PT 時間延長にの婦人科癌の報告が多い４）．自験例は DIC により FDP

至るまでの血中濃度にはならない１０）〜１２）との報告があり，高値で血液凝固亢進状態が継続しており，Trousseau

関与の可能性は低い．

２）３）症候群により出血性脳伷塞をおこした可能性があり，3つの鑑別の中で可能性が最も高いと考える．

最後に③病期進行で小脳転移がおきたことによる小脳出血の可能性について考察していく．転移性脳腫瘍

医学中央雑誌で 1983 年から 2020 年までを対象にはすべての頭蓋内腫瘍の 20〜40% を占めており，原「出血性脳伷塞」「腫瘍 または 癌」をキーワードとし

発 巣 の 割 合 と し て 大 腸 癌 の 割 合 は 5.4％ と，肺 癌て検索したところ，会議録を含め本邦では 30 例の報（51.9%），乳癌（9.3%）に比べてまれである１３）１４）．Ham-

告があった．内訳は固形癌：15 例（肺癌：6 例，胃癌：

moud ら１５）は大腸癌の遠隔転移の頻度は肝転移 22〜

3 例，大腸癌：1 例（会議録），婦人科癌：4 例，腎腫

29%，肺 転 移 8〜18%，脳 転 移 0.4〜1.8% と 報 告 し て

瘍：1 例），血液癌：10 例，左房粘液腫：5 例であっおり，脳転移の予後は極めて不良である．大腸癌の脳た．肺癌の 6 例のうち，4 例は術後の合併症で出血性転移は血行性，リンパ行性，神経や脳脊髄液を介する

46

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

Table 2出血性脳伷塞を合併した消化器癌の本邦報告例（1983 〜 2020 年）

No.

年/著者

年齢/性別

臓器

組織型

入院契機の症状

入院後死亡
までの期間

癌の診断方法1
2
3

2019/河合2017/Nishimuta
1991/柴田50 歳代/M
65/F
53/F

胃
胃
胃

por
不明
por

前医から出血性脳伷塞で転院
ふらつき，意識障害
見当識障害，視力障害

22 日
31 日
11 日

病理解剖
造影 CT
病理解剖

4

2021/自験例

71/M

大腸

por2

右季肋部痛

27 日

内視鏡検査

por：低分化腺癌，por2：低分化腺癌（非充実型）．

Table 3

大腸癌小脳転移の本邦報告例（1983 〜 2020 年）

No.

年/著者

年齢/性別

部位

組織型

Stage

補助化学
療法

脳転移
発見時期

脳以外の
転移

1
2

2016/松本2015/宇田川

51/M
62/F

Ra
Rb

tub2
tub2

IV
IV

なし
なし

37 カ月後36 カ月後肺
肝臓，肺3

2015/武田

60 歳代/M

A

tub2

IV

なし

同時性

なし

4

2009/田中

71/M

T

tub2

IV

なし

86 カ月後肝臓，肺52009/横山

57/F

A

tub2

IIIA

5-FU/LV

22 カ月後なし

6
7
8

2009/松橋2008/本間2008/窪田

68/M
51/M
49/M

A
Ra
Rb

tub2
tub2
tub1

IV
IIIA
IV

なし
5ʼ-DFURなし

同時性72 カ月後
9 カ月後

副腎
肺
肝臓，
脊髄

9
10

2002/菅原2001/石原

57/F
62/F

A
S

tub2
tub2

IV
IV

なし
なし

44 カ月後
9 カ月後

膵臓，肺
肝臓，肺

11

2021/自験例

71/M

Rb

por2

IIIC

mFOLFOX6

11 カ月後

なし

神経症状

脳出血

不明
めまい，
ふらつき
頭痛，
嘔吐
めまい，
ふらつき
頭痛，
ふらつき
ふらつき
めまい
ふらつき，
歩行障害
めまい
歩行障害，
悪心・嘔吐

なし
なし

頭痛

あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

tub1：高分化腺癌，tub2：中分化腺癌，por2：低分化腺癌（非充実型）．

経路などがあるが，実際は主に血行性に生じていると類似する腫瘤様病変を認め，多発脳転移と考えると小考えられる．血行性転移の経路としては，（1）門脈系

脳転移の可能性は高くはないが，否定もできない．

から肝および肺を経て脳に至るもの，（2）直腸静脈叢

医学中央雑誌で 1983 年から 2020 年までを対象にから下大静脈および肺を経て脳に至るもの，（3）椎骨「大腸癌」「小脳転移」をキーワードとして検索したと静脈叢を経て直接脳に至るもの，の 3 つが挙げられてころ，本邦では 19 例の報告があり，会議録および重いる１６）．椎骨静脈叢は頭蓋内の静脈洞にも連絡し，胸複例を除くと原著論文は 10 例１７）〜２６）が報告されていた．

部，腹部，骨盤内の静脈とも連絡している．このため，

自験例を含めた 11 例を検討したところ（Table 3），

腹圧が上昇すると血流が内椎骨静脈叢に逆流し，腹腔

年齢は 51 歳から 71 歳（平均年齢 60.3 歳），男女比はや骨盤内の悪性腫瘍が椎骨や頭蓋内に転移することが7：4 であった．部位としては，上行結腸（A）4 例，

ある．自験例は肝および肺に転移を認めていないこと

横行結腸（T）1 例，S 状結腸（S）1 例，直腸（R）5から（3）の経路を介した血行性転移の可能性が高く，例であった．

術後原発巣周囲の高吸収像と膀胱に播種を疑う所見か

小脳転移の発見契機となった神経症状（重複も含め

ら原発巣の再発で血行性転移がおきたものと考えた．

る）としては，ふらつきが 5 例，めまいが 4 例，頭痛

一般的に転移性脳腫瘍は造影 CT や造影 MRI で特徴

が 3 例，歩行障害が 2 例，悪心・嘔吐が 2 例であり，的所見を示し，造影 CT と造影 T1 強調像（MRI）で小脳の役割である運動の調節（姿勢・協調運動の制御）

リング状に増強される．自験例は急速な転帰のため頭が障害された時におきる症状が多かった．自験例にお部単純 CT のみの評価ではあるが，左頭頂葉と小脳にいては DIC を併発していたことから臥床が多く，入日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）47

院から継続して絶食であったために倦怠感も強くリハいケースでも脳出血のリスクがあることを念頭におき，ビリテーションも積極的には行えていなかった．その注意して経過観察することが重要であると考えられた．

ため，小脳症状であるふらつき，めまい，歩行障害な
どの神経学的所見については除外できておらず，早期発見につながりにくかった要因の 1 つであると考えら

結語
直腸癌の術後補助化学療法後に急激な経過を辿った

れた．
自験例と同じ Stage III で頭痛を契機に孤立性に小脳転移が発見された症例は，横山ら の報告のみで
２１）

小脳出血の 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告した．

あった．この報告では，大腸癌術後に約 2 年経過して1 週間継続する頭痛を主訴に 2 cm 大の小脳転移病変

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

が発見され，待機的に腫瘍摘出術が施行された．自験
例のように急速な経過を辿らなかったのは，転移性脳腫瘍の出血や浮腫による脳幹への圧迫所見がなかったためと考えられる．まとめた 11 例のうち，脳出血をきたしたのは自験例のみであった．転移性脳腫瘍の出血の機序としては，腫瘍細胞の血管壁浸潤による動脈瘤形成とその破裂や，腫瘍内または腫瘍周囲の毛細血
管過形成からの出血，腫瘍による静脈圧迫やうっ血による出血，腫瘍塞栓による出血伷塞，また腫瘍周囲脳実質の線維素溶解などの要因が考えられている２７）〜３０）．
一般的に脳腫瘍出血は増殖の速い場合にみられ，毛細血管の伸張破壊などが原因とされている２８）．自験例の腫瘍マーカーの著増は脳腫瘍の急速な増殖を示唆していた可能性がある．また，自験例は急性胆管炎として治療が開始され炎症反応は改善傾向であったがDIC は改善しなかったことから，敗血症性と腫瘍性の混合型 DIC であったと考えられた．よって，自験
例は急速な脳腫瘍の増大がおきた過程で混合型 DICによる血小板減少が出血の誘発因子となり腫瘍外へ出血したことで脳幹が圧迫されたため，頭痛が生じてから約 2 時間という短さで死亡したと考えられた．脳腫瘍出血をおこしたとしても腫瘍外へ出血が及ばずに腫瘍内の出血に留まれば，脳幹の圧迫まではされずに待機的に脳腫瘍に対して治療ができた可能性はあると考える．
以上より，自験例は Trousseau 症候群による出血性脳伷塞の可能性が高いと考えられた．検討した消化器癌 4 例のうち 3 例が低分化腺癌であり（Table 2），
未分化型は出血性脳伷塞のリスクがより高いと考える．
また，担癌患者で DIC を合併した場合，敗血症性の可能性が高くても腫瘍性の併存も忘れてはならない．
悪性疾患の進行期や終末期の場合は中枢神経疾患の早期発見は予後に影響を与えないかもしれない．しかし，そのような可能性や兆候を事前に本人や家族へ十分に説明を行い，自験例のように神経学的所見が目立たな48

日本消化管学会雑誌

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A 71-year-old man was diagnosed with a bowel obstruction caused by rectal cancer. He underwent intersphincteric resection and 12 courses of adjuvant chemotherapy (mFOLFOX6). He showed no recurrence during the follow-up. However, he experienced right hypochondrial pain and was admitted with a diagnosis ofacute cholangitis with disseminated intravascular coagulation. On day 18 of hospitalization, he developed asudden headache and a simple head computed tomography showed a cerebral hemorrhage. He died on thesame day. We considered that the cause of the hemorrhage was a hemorrhagic cerebral infarction or a cerebellar metastasis.

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）49日消化管誌 6：50-54, 2022

症例報告

肝切除術後の鎮痛薬による高齢者の
NSAIDs 起因性盲腸潰瘍の 1 例

清水崇行 1）・石塚満 1）・蜂谷裕之 1）・櫻岡佑樹 1）・

松本

尊嗣 ・礒

幸博 ・髙木和俊 ・石田

和之 ・

窪田

敬一 1）

1）

1）

1）

2）

1）獨協医科大学第二外科2）獨協医科大学病理診断学
著者連絡先：清水崇行〒321-0293 栃木県下都賀郡壬生町北小林

要旨

77 歳男性，肝細胞癌術後 15 日目に血便を認めた．大腸内視鏡検査を施行し，盲腸に出血をともなう潰瘍を認めた．潰瘍部の生検
では，局所の陰窩膿瘍と他の陰窩に少数アポトーシス小体を認めた．
便培養も含め，疾患特異的な所見は得られず，臨床経過から術後鎮痛薬使用による NSAIDs 起因性盲腸潰瘍を疑い，鎮痛薬を中止した

880
E-mail: stratstrat1213@gmail.com
受付：2022 年 3 月 8 日
採択：2022 年 6 月 9 日

結果，血便は自然軽快した．高齢者における周術期管理においては，
とりわけ NSAIDs の使用を避けるべきであると考えられた．
Key Words NSAIDs，盲腸潰瘍，鎮痛薬

内服歴：アムロジピンとビルダグリプチンのみであ

緒言り，術前に鎮痛薬とプロトンポンプ阻害薬の常用歴は

非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬（nonsteroidal

anti-

認めなかった．

inflammatory drugs；NSAIDs）は，鎮痛薬として汎現病歴：C 型肝炎治療後スクリーニングの腹部超音用される薬剤の 1 つである．人口の高齢化から，腰痛

波検査で肝 S8 に 20 mm 大の肝細胞癌を認め，手術や膝痛に対し鎮痛薬を常用する高齢者も増えており，目的で当院紹介となった．肝細胞癌に対し，肝 S8 亜NSAIDs 起因性腸炎の報告が増加している ．今回わ区域切除術を施行した．抗菌薬使用は，術中および術

れ わ れ は，肝 切 除 術 後 の 鎮 痛 薬 に よ る 高 齢 者 の後 2 日間の投与で終了していた．術後胃潰瘍の予防目NSAIDs 起因性盲腸潰瘍の 1 例を経験したので報告す的で，ランソプラゾールの点滴投与を術翌日から開始

る．

し，術後 5 日目より内服投与に変更し，継続とした．

１）

創部痛に対して，術翌日にフルルビプロフェン（ロピオンⓇ）の点滴投与を 1 回行い，術後 4，10，12，13，

症例

14，15 日目にはロキソプロフェンを 1 日 1 錠内服し症例：77 歳，男性．

ていた．術後 7 日目に肝切離面ドレーンより胆汁漏を主訴：血便．

認め，内視鏡的胆道ドレナージ施行予定であったが，既往歴：初診時より 32 年前に，胃癌に対し幽門側

術後 15 日目に血圧低下をともなう血便を認めた．

胃切除を施行．6 年前より糖尿病と高血圧で内服加療

血便時現症：身長 160 cm，体重 50 kg，BMI 17 kg/

中．3 年前に C 型肝炎に対し，経口抗ウイルス薬レジm ，意 識 清 明，体 温 36.6℃，血 圧 77/47 mmHg，脈

パスビル・ソホスブビル配合剤投与で血中ウイルス持拍 105/分，整．眼瞼結膜に貧血あり，眼球結膜に黄続陰性化を獲得．

染なし．腹部は手術痕を認めるが，平坦で腫瘤を触知

50

日本消化管学会雑誌2

第 6 巻 第 1 号（2022）

患特異的な所見はみられず，サイトメガロウイルスの免疫染色も陰性であった．
血便後入院経過：疾患を特定できる所見を得られず，
NSAIDs 起因性腸炎も鑑別に入れ，禁食とし，薬剤も中止とした．血便後は創部痛の訴えがなく，NSAIDs
を含む鎮痛薬は一切使用しなかった．血便後 3 日目には血便を認めなくなり，貧血の進行も認めなくなった．
血便後 7 日目に再度大腸内視鏡検査を施行すると，盲腸潰瘍からの出血は自然止血されていた（Fig.

3）．

肝切離面ドレーンより胆汁の排液を認めていたため，術後 30 日目に胆汁漏の治療目的に内視鏡的胆道ドレFig. 1

ナージ術を施行し，術後 46 日目に退院となった．術

血便時大腸内視鏡検査

回盲弁側の盲腸に，辺縁不整で出血をともな
う浅い潰瘍を認めた（矢印）．

後 5 カ月目に大腸内視鏡検査を施行したが，盲腸潰瘍は消失していた（Fig.

4）．術後 3 年経過するが，血便および肝細胞癌の再発は認めていない．
しなかった．口腔粘膜のアフタ性潰瘍，皮膚の結節性紅斑，ざ瘡様皮疹，陰部潰瘍や痔瘻を認めなかった．

考察

術前血液検査：WBC 8100/μL，Hb 11.2 g/dL，TPNSAIDs による消化管粘膜障害は，上部消化管だけ

7.5 g/dL，Alb 4.4 g/dL，CRP 0.06 mg/dL，CRE 0.73

でなく，小腸や大腸にも生じることが 1980 年代には

mg/dL，HbA1c 7.4%，空腹時血糖値 142 mg/dL．

明らかにされていた２）．とりわけ NSAIDs 内服による

手術時間は 6 時間 30 分，出血量は 810 mL であり，

NSAIDs 起因性腸炎の合併頻度は，複数の無作為化比

無輸血で帰室した．術翌日の Hb は 9.5 g/dL であっ較試験によると，コントロール群が 0〜7% であった

た．

のに対し，NSAIDs 群では 41〜55% のかなり高い割

血便時血液検査：WBC 2800/μL，Hb 7.7 g/dL，TP

合で合併することが報告されている３）〜５）．

7.6 g/dL，Alb 3.4 g/dL，CRP 4.44 mg/dL と白血球

NSAIDs 起因性腸炎の機序は，胃粘膜障害の機序と数の減少，貧血の進行，軽度の炎症反応の上昇を認め

同様に，NSAIDs のシクロオキシゲナーゼ（cyclooxy-

た．

genase；Cox）阻害によるプロスタグランジン合成障

腹部造影 CT 検査：回結腸動脈の血流途絶や盲腸の害と，粘膜上皮のアポトーシス抑制解除による粘膜障

造影不良などの虚血の所見や結腸憩室も認めず，血便害であると考えられている６）．高齢者では若年者に比の原因となる所見を認めなかった．

べ粘膜におけるプロスタグランジンの産生が低下して血便時大腸内視鏡検査：回盲弁側の盲腸に，辺縁不いる上に７），NSAIDs 内服により，さらなるプロスタ

1）．回

グランジン産生低下が加わることで，若年者に比べ粘腸末端には病変を認めなかった．噴出性出血を認めな膜障害発症のリスクがより高まることが推察される．

かったため，クリップなどの止血処置を行わず，輸血

本症例も高齢であることに加え，肝切除による強い手と止血剤投与で対応する方針とした．原因を特定する

術侵襲が粘膜防御因子のさらなる低下を引きおこしたため，便培養に加え，潰瘍辺縁を生検した．

結果，NSAIDs 頓用をきっかけとした盲腸潰瘍形成に

整で出血をともなう浅い潰瘍を認めた（Fig.

便培養結果：腸内常在菌である Enterobacter aero-

genes ，Enterococcus hirae ，Bacteroides thetaiotaomicron が同定されたのみであった．

至ったと考えられた．
NSAIDs 起因性腸炎の危険因子について，多変量解析を行った研究では，65 歳以上の高齢者とプロトン生検の病理組織学的所見：粘膜の構造は保持され，ポンプ阻害薬が有意な NSAIDs 起因性腸炎の危険因

炎症性細胞浸潤も目立たなかったが，一部の陰窩に高子であることが報告されていた８）．またプロトンポン

度の変性と内腔への好中球浸潤からなる陰窩膿瘍を認

プ阻害薬の成人使用者と非使用者の小腸細菌異常増殖

めた（Fig. 2a）．他の陰窩にはごく少数の上皮のアポについてのメタ分析では，プロトンポンプ阻害薬の使

トーシス小体が散見された（Fig. 2b）．肉芽腫など疾用が小腸細菌異常増殖に関連している可能性を報告し

日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

51

a

b

Fig. 2

生検の病理組織学的所見

粘膜は比較的保持されていたが，一部に陰窩膿瘍を認めた（a，倍率 400 倍）．別の部位では，上皮のアポ
トーシス小体をごく少数認めた（b 矢印，倍率 400 倍）．

Fig. 3

血便後 1 週間目の大腸内視鏡検査

盲腸潰瘍からの出血は，自然止血されていた（矢印）．

ンポンプ阻害薬が腸内細菌叢に影響を与えて NSAIDs
起因性腸炎を増悪させることが報告されており１０）１１），プ
ロトンポンプ阻害薬も NSAIDs 起因性腸炎の発症に関与する要因の 1 つであると推察されている．本症例
は術後胃潰瘍予防のため，新たにプロトンポンプ阻害薬を開始していた．高齢であることや手術侵襲以外にも，術後に新たに開始したプロトンポンプ阻害薬が，今回の NSAIDs 頓用による盲腸潰瘍形成に関与しているのではないかと考えられた．
NSAIDs 起因性大腸病変の内視鏡像に関しては，蔵Fig. 4

術後 5 カ月目の大腸内視鏡検査

回盲弁側の盲腸潰瘍は消失していた（矢印）．

原らは過去に 経 験 し た 32 例 の 臨 床 像 に 基 づ い て，
NSAIDs 起因性大腸病変の内視鏡像を限局性である潰瘍型とびまん性大腸炎を呈する腸炎型に分類している１２）．さらに潰瘍型では右半結腸，特に回盲部が好発ている９）．さらにマウスを用いた動物実験ではプロト

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日本消化管学会雑誌

部位で，境界明瞭な潰瘍が特徴であったと報告した１２）．
第 6 巻 第 1 号（2022）

本症例も盲腸に限局した潰瘍として発症しており，頻度は少ないが，膜様狭窄合併例では，NSAIDs を休

NSAIDs 起因性腸炎の潰瘍型であったと考えられた．

薬しても狭窄の改善は期待できず，内視鏡的拡張術やNSAIDs 起因性大腸病変の病理組織像に関しては，外科的切除術が必要になることが多い１６）．本症例は血潰瘍型では非特異的な炎症細胞浸潤に加え，上皮のア

便後より創部痛の訴えがなく，NSAIDs を含む鎮痛薬

ポトーシス小体が特徴的である１３）〜１５）．一方，腸炎型でを使用しなかったため，症状が自然に改善したと考えは非特異的な炎症細胞浸潤を認めるものの，アポトーられた．

シス小体の出現は顕著ではないことから，他疾患とのNSAIDs 起因性腸炎と高齢者をキーワード．アに医学中央雑誌で検索したところ，高齢者に生じた鎮

ポトーシス小体が出現する背景には，NSAIDs による

痛 薬 に よ る NSAIDs 起 因 性 腸 炎 の 報 告 を 2 例 認 め

Cox-2 阻害によるアポトーシス誘導が考えられていた１９）２０）．いずれの症例も 87 歳女性と 82 歳女性と高齢る１６）．本症例における潰瘍部の生検の病理組織像におであったが，関節リウマチや腰痛症に対する NSAIDs

いても，大部分の陰窩が保持されているにもかかわらの長期使用歴があった．常用歴のない NSAIDs 頓用ず，一部の陰窩のみ好中球浸潤とともに高度に変性しによる高齢者 NSAIDs 起因性腸炎の報告は，本症例

陰窩膿瘍の形態を示していた．このことから，感染とのみであり，さらなる症例の蓄積や検証が必要であるは異なり上皮を直接障害するような特殊な病態が推測と思われる．若年者患者では経験しない高齢者患者なされた．加えて陰窩部における上皮のアポトーシス小らではの術後合併症を生じる可能性があるため，高齢体もごく少数散見されたことから，NSAIDs 起因性腸者における周術期管理においてはとりわけ NSAIDs

炎が鑑別の 1 つに挙げられた．
しかしながら，アポトーの連用は慎重になるべきであると考えられた．

病理診断による鑑別は困難であるとされている

１３）
１４）

シス小体は他疾患でも確認されるため，NSAIDs 起因性の消化管障害だけに特異的な所見ではないことに注意する必要があると高木らは指摘している１）．

結語
本邦における高齢者の外科手術症例は増加しており，

このように NSAIDs 起因性腸炎の内視鏡像や病理組織像はいずれも非特異的な所見にとどまることが多多くの高齢者は本症例と同様に基礎疾患を有している

いため，その診断には，腸管粘膜病変の確認の他に，ため，手術侵襲による粘膜防御因子のさらなる低下が

NSAIDs の使用歴の確認や鑑別疾患の除外が重要であ懸念される．消化管粘膜障害を引きおこすおそれから，る ．回盲部病変の鑑別疾患として，ベーチェット病・高齢者における術後の鎮痛薬としての NSAIDs の使

腸結核・炎症性腸疾患・虚血性腸炎・サイトメガロウ

用に関しては，慎重になることが望ましいと考えられ

イルス腸炎が挙げられる．本症例では，盲腸以外の症

た．

１７）

状を認めなかった．また便培養では腸炎を疑う細菌は検出されなかった．さらに潰瘍部の生検組織診断では，

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

上記に挙げた鑑別疾患の特異的な病理組織学的所見は認めなかった．血便時の抗菌薬の使用歴は認めず，術後鎮痛薬の使用歴から，本症例は NSAIDs 起因性腸炎の盲腸潰瘍から生じた血便であったと診断した．
治療としては，原因である投与中の NSAIDs を中止することが最も有効とされている１）．しかしながら，
仏痛コントロール目的で鎮痛薬の継続が必要である患者には，選択的 Cox-2 阻害薬やアセトアミノフェン
による代用も有効である．実際，潰瘍型においても
NSAIDs 中止後 8 週間程度で潰瘍は概ね瘢痕化することが報告されている．これに対し，腸炎型では NSAIDs

文献1）高木智久，向井理英子，福居顕文，他：NSAIDs 腸炎．IBD Research 12: 125-129, 20182）Bjarnason I, Zanelli G, Smith T, et al: Nonsteroidal
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休薬によって臨床症状は数日以内に，そして内視鏡所

4）Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A, et al: A

見も 2 週間以内に改善することが報告されている ．さquantitative analysis of NSAID-induced small

１）

らに NSAIDs 起因性腸炎に対しては，胃粘膜保護薬であるレバミピドの治癒の有効性も報告されている１８）．
日本消化管学会雑誌

bowel pathology by capsule enteroscopy. Gastroenterology 128: 1172-1178, 2005

第 6 巻 第 1 号（2022）53

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ABSTRACTA Case of the Elderly Man with an NSAIDs-induced Cecal Ulcer due to Usageof Pain Killer Medicine after Liver Resection
Takayuki Shimizu1), Mitsuru Ishizuka1), Hiroyuki Hachiya1),
Yuhki Sakuraoka1), Takatsugu Matsumoto1), Yukihiro Iso1),
Kazutoshi Takagi1), Kazuyuki Ishida2) and Keiichi Kubota1)
1) Second Department of Surgery, Dokkyo Medical University2) Department of Diagnostic Pathology, Dokkyo Medical University
A 77-year-old man who underwent liver anterior resection for hepatocellular carcinoma. At postoperativeday (POD) 15, he had blood stool. Urgent colonoscopy examination showed oozing from a cecal ulcer with border irregularity. Clinical findings and the results of stool culture could not identify the cause of cecal ulcer.
The pathological findings from ulcer biopsy revealed that not only local abscess but also small number of epithelial apoptosis were observed in the crypts. He was diagnosed with an NSAIDs-induced cecal ulcer due tousage of postoperative pain killer medicine. The oozing from a cecal ulcer was naturally stopped. A postoperative usage of NSAIDs for elderly patients after surgery should be avoided as far as possible to prevent
NSAIDs-induced colitis.

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日本消化管学会雑誌

第 6 巻 第 1 号（2022）

Vol.6 No.1 2022

◉ 画像クイズ

画像クイズ

1…………………………………………………… 吉野祐貴・遠藤克哉

1

画像クイズ

2…………………………………………………………… 眞部紀明

3

◉ 総説

急性下部消化管出血に対する診療を再考する…
─ CODE BLUE-J Study による新知見─…………………………… 貝瀬

満

5

直腸癌に対する経肛門的全直腸間膜切除（TaTME）手術… ……… 長谷川寛

17

◉ 原著

鹿児島県における内視鏡的粘膜下層剥離術を施行したバレット食道腺癌患者の…
経時的変化も含めた臨床背景と治療成績の検討… …………………… 上原翔平

28

慢性便秘症に対するエロビキシバットの有効性と安全性に関する検討…
─単施設前向き研究─…………………………………………………… 河野友彦

36

◉ 症例報告

直腸癌の術後補助化学療法後に急激な経過を辿った小脳出血の 1 例……

山本嘉太郎

43

肝切除術後の鎮痛薬による高齢者の NSAIDs 起因性盲腸潰瘍の 1 例…… 清水崇行

50

◉ トピックス

潰瘍性大腸炎の内科治療………………………………………………

土屋輝一郎

55

第 18 回日本消化管学会総会学術集会に参加して…………………… 河越哲郎

58

◉ 消化管学会レポート◉ 学会賞選考

2021 年度の選考結果と 2022 年度の選出方法について………… 山本博徳

60

◉ 会告………………………………………………………………………………………………………………… … 63◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定………………………………………………………………………… 102◉ 編集後記… …………………………………………………………………………… 柴田 近・土屋輝一郎