けんしんカードローン「アラカルト」仮審査申込書
提携先番号 ０４６６－２０６０

兵庫県信用組合御中

保証委託先 全国しんくみ保証㈱御中※お申込みにあたっての留意事項

再保証委託先 ㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中

１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．この申込書はローンの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヵ月以内にご本人がお取引店または最寄の営業店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
４．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

希望取扱店

私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
申込方法

１．ＦＡＸ

２．郵便ﾌﾘｶﾞﾅ
お （姓）
名
前名
称

込

４．渉外

申 込 日

５．その他（電話

配偶者 1.無 2.有同居家族(人)Ｈ.平1.自宅 2.呼出(年月日日(歳)

性別

1.男 2.女月)様方 3.無－

携
帯－－
他社
ﾛｰﾝ
残高

住居

1.自己所有 3.社宅･官舎
5.賃貸マンション 7.ｱﾊﾟｰﾄ 9.その他
2.家族所有 4.借家(民間一戸建) 6.公営・公団
8.寮

電話

－職
種

ﾌﾘｶﾞﾅ

業 1.小売2.サービス
種 3.教育出向･派遣されている方はご記入ください

出 向
派遣先

借入希望額 （極度額）

1.公務員
2.公的資格者

電話－

4.建築･工事
5.不動産
6.金融万円
年)

勤続
年数

5.派遣

7.陸運
8.製造
9.飲食

ヵ月

従業員数人
年 ヵ月

その他の収入を含め

10.接客･娯楽
11.医療機関12.その他

ご自身
税込年収の年収万円－（希望額に○を入れてください。）

・ ５０万円コース （毎月１０，０００円返済） ・ ２００万円コース（毎月４０，０００円返済））

兵庫県信用組合
取扱店名

金融機関コード
電話番号

金融機関との取引状況

取引開始

既往借入残高 有担万円

年
無担

月万円

１．普通・当座・定期・定積（万円） ２．財形・財形年金
３．給与・年金・配当金振込
４．住宅ローン・カードローン・その他ローン
５．自動振替（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・その他）
６．その他（）・ １００万円コース（毎月２０，０００円返済） ・ ３００万円コース（毎月６０，０００円返済）

日 時
年 月 日（時分）
場 所 店頭 ・職場 ・家庭 ・その他（方 法 面談 ・ 電話担当者

3.会社員
4.自営業

(住宅ﾛｰﾝを除く。)

所属部
課－内線(－居住

ﾌﾘｶﾞﾅ

職住〒
所
業

本人
確
認

年

ﾌﾘｶﾞﾅ

者ご組
合使
用欄

令和）

生年
Ｓ.昭
月日

（名）

ご
住〒
お所

申 ご家族

３．店頭

支店

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リ
コ
使
用欄

本申込みにかかる個人情報の取扱いに関する事項
１．個人情報の収集、利用、保有
申込者は、兵庫県信用組合（以下「当組合」という）ならびに全国しんくみ保証株式会社（以下「保証会社｣という。）および株式会社オリエントコーポレーション（以下｢再保証会社｣という。）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の個人情報を当組合ならびに保証会社および再保証会社が保護措置を講じたうえで収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記
入頂く事項②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に当組合ならびに保証会社および再保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人信用情報機関への登録・利用(1)申込者は、本申込みに関して当組合または再保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当組合および再保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則、割賦販売法および貸金業法等により、返済能力照会に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡)のために、利用することに同意します。
(2)当組合および再保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①当組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC) 電話：03-3214-5020
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ） （貸金業法に基づく指定信用情報機関）
電話：0570-055-955 http://www.jicc.co.jp/②再保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー (CIC) （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
電話：0120-810-414
http://www.cic.co.jp③ＣＩＣおよびＫＳＣならびにＪＩＣＣは相互に提携しています。

(3)当組合または再保証会社がこの申込みに関して、当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が、同機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録期間
登録情報
ＫＳＣ
ＣＩＣ
ＪＩＣＣ
本契約に銀行が信用情報を利用し 再保証会社が個人信用情報 再保証会社が個人信用情報かかる申た日から1年を超えない 機関に照会した日から６ヵ を照会した日から６ヵ月を込みをし月間
期間
超えない期間た事実
３.個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、当組合ならびに保証会社および再保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の当組合ならびに保証会社および再保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
４.本条項に不同意の場合
当組合ならびに保証会社および再保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合および本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
５.本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が当組合および再保証会社において一定期間利用されることに同意します。
６.お問合せ窓口(1)当組合のお問合せ窓口
兵庫県信用組合（http：//www.hyogokenshin.co.jp 各営業店窓口
業務部 〒650-0023 神戸市中央区栄町通3-4-17 電話： 078-391-6317(2)保証会社お問合せ窓口
全国しんくみ保証株式会社 〒104-0031 東京都中央区京橋1-9-1 電話：03-3567-9111(3)再保証会社お問合せ窓口
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。

株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 電話：03-5275-0211
大阪お客様相談センター 電話：06-6263-3201
以上13506（Ａ4）保存営業店完済後5年