家賃等決済サービ ス 申込書【 駐車場プ ラ ン 】（ 個人用） P02-P 申込用F A X： 0570-009-977 0570-030-123

お問合せ電話番号

・ 申込者様は、別紙記載の「 個人情報の取り 扱いに関する条項」に同意のう え、申込みます。
・ お申込後、申込内容を 確認さ せていただく ために（ 株）オリ コ フォレント イ ンシュアから申込者様、勤務先へご連絡さ せていただく 場合がございます。

区

賃
貸
借申込
内
容

新規購入

分

駐車場使用開始予定

現在所有

前家賃

静岡

○

0 8 1 4静岡市清水区本郷町819（地番）済

駐車場番号も し く は区画番号

賃借人以外（種）礼

賃借人家族（借 ② 共益費円

費 ③その他費用用円

等

変 動
④
支払先から の通知によ る 額費用等）（ ① + ② + ③）

⑤ナン バープ レ ート

色

敷 金
（ 保証金）円

貸

本郷町ヤード
賃借人

備考欄※現職の勤務年数が６ヶ 月以内の場合は備考欄に前職の社名・ 所在地・ 勤務年数を、また派遣社員の方は、派遣先をご記入く ださ い。

管理費

ホンゴウチョウヤード

車

受 領

賃 ① 駐車料金

4 2 4駐車場
利用者

月分ま で（ 受領済）

賃貸借費用等合計円／月 ＋ ④

別途でオリコ フォレント イ ンシュアへの手数料等が発生し ます。

金

現住所

氏

職

仲介会社 ※住所・ 社名・ 電話/F A X 番号・ 担当者名を ご 記入下さ い。

名種

１ ．正社員

年月

2 . 派遣社員

３ . 契約社員

８ . 年金が主な収入

９ . 生活保護受給日（）歳

４ . 公務員

５ . 自営業

１ ０ . 無職

１ １ .その他（お勤 名称め先（派遣元 住 所）

７ . 学生

６ . パート /アルバイト）

年収( 税込)

店頭にて 申込者様への契約内容の説明およ びご 本人確認を 行いま し た 。

月収( 税込)管理会社 ※住所・ 社名・ 電話/F A X 番号・ 担当者名を ご 記入下さ い。
部署

勤続年数年ヶ月

株式会社アイワ不動産【清水支店】
静岡県静岡市 清水区千歳町２－２５
TEL 054-355-2400 FAX 054-355-2401※お申込者様の上記記入以外にご連絡先がある 場合はご 記入く ださ い

連絡先住所
連絡先電話番号 固定

携

帯
2 2 0 3 P T -Ｐ -K .0 2

家賃等決済サービ ス契約 お申込時の確認・ 同意書■ 個人情報の取り 扱いに関する 条項
家賃等決済サービ ス契約（ 以下「 本契約」と いう 。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（ 以下、こ れら の者を「 申込者等」と いう ）は、株式会社オリ コ フォレント イ ンシュア
（ 以下「 当社」と いう ）が、次の条項（ 以下「 本条項」と いう ）に従い、個人情報を 取り 扱う ことに同意し ます。
第１ 条（ 個人情報）
個人情報と は、以下の個人に関する 情報をいい、当該情報に含まれる 氏名、生年月日その他の記述等により 特定の個人を識別すること ができるも のをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも 、他の情報と 容易に照合すること ができ 、それにより 特定の個人を識別すること ができるも のも 個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メ ールアドレス 、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（ 変更後の情報を含む）②本契約に関する 賃貸物件の 名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する 保険の勧誘・ 加入状況
③本契約に基づく 金銭支払債務の支払状況等の取引情報④運転 免許 証、パス ポート 、在留カード 等の 本人 確認書 類及び当社が 適法かつ適 正な方法により 取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載さ れた情報
⑤個人の肖像又は音声を 磁気的又は光学的記録媒体等にて記録さ れた映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメ ディア、電話帳又は住宅地図等において公開さ れている
情報第２ 条（ 個人情報の利用目的）
１ ．当社が取り 扱う 個人情報の利用目的は以下のと おり です。利用目的を 超えて個人情報を 利用すること はあり ません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結、履行及び管理（ 公的機関から の家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく 住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため③本契約に基づく 金銭支払債権（ 立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（ 口座振替、各種通信手段による 連絡、法制度の利用等。）及び管理のため④本契約に付帯する 申込者等又は賃貸人・ 管理会社向け付帯サービス（ 付帯保険、W e bサービス 、ポイント 付与等を含む。）の提供のため⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する 電話、郵送・ 電子メ ール・ ショ ート メッ セージサービス 等による 通知・ ダイレクト メ ールの送付その他の方法による 営業活動のため⑥当社の従業員教育・ 運用変更・リ スク 管理等のサービス の品質向上及び新サービス の開発のため⑦ご意見、ご 要望又はご 相談について、確認、回答又はその他の対応を行う ため⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨保険の募集、保険契約の計上・ 維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する 業務のため⑩上記①から ⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３ 条（ 個人情報の第三者への提供）
１ ．当社は、以下に該当する 場合を除く ほか、あら かじ め申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供すること はあり ません。
①法令に基づく 場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある 場合であって、申込者等本人の同意を得ること が困難であると き③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある 場合であって、申込者等本人の同意を 得ること が困難であると き④国の機関若しく は地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める 事務を遂行すること に対し て協力する 必要がある 場合であって、申込者等本人の同意を 得ること により当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると き
２ ．申込者等は、 当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し 提供すること に同意します。
①第２ 条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイント サービス 運営会社等付帯サービス提供会社若しく は同居人等の申込者等の関係者、又はその他し かる べき 第三者に対し 提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと 当社が判断し た場合に当該第三者に対し提供すること

第４ 条（ 第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける 者は、第三者に該当し ないも のとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り 扱いの一部又は全部を委託する 場合（ なお、委託先における 個人情報の取り 扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による 事業の承継に伴って個人情報が提供さ れる 場合
第５ 条（ 個人信用情報機関への登録・ 利用）
１ ．申込者等は、当社が加盟する 個人信用情報機関（ 個人の支払能力・ 返済能力に関する 情報の収集及び加盟会員に対する 当該情報の提供を業と する 者をいう 。以下同じ ）（ 当社が加盟する 個人信用情報機関を 、以下「 加盟信用情報機関」と いう ）及び加盟信用情報機関と 提携する 個人信用情報機関（ 以下「 提携信用情報機関」と いう ）に当社が照会し 、申込者等の個人情報が登録さ れている 場合には、申込者等の支払能力・ 返済能力に関する 調査の目的に限り 、当社がそれを利用すること に同意します。
２ ．申込者等は、申込者等に係る 本契約（ 保証委託契約を 含む場合は保証委託契約を除く 。以下本項において同じ 。）に基づく 個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める 期間登録さ れ、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により 、申込者等の支払能力・ 返済能力に関する 調査のために利用さ れること に同意します。
項目

会社名

2 0年

月

当社が加盟信用情報機関に照会し た日から 6 ヶ 月間

②本契約に係る 客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を 延滞し た事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

３ ．加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のと おり です。また、立替払委
託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し 、登録・ 利用する 場合は、別途、書面により 通知し 、同意を得るも のとします。
●株式会社シー・ アイ・ シー〒1 6 0 -8 3 7 5 東京都新宿区西新宿1 -2 3 -7 新宿ファースト ウ エスト 1 5 階
お問合せ先： 0 1 2 0 -8 1 0 -4 1 4ホームページアドレス： h ttp s://w w w .cic.co .jp /※株式会社シー・ アイ・ シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご 覧く ださ い。
４ ．提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のと おり です。
●全国銀行個人信用情報センタ ー〒1 0 0 -8 2 1 6 東京都千代田区丸の内1 -3 -1
お問合せ先： 0 3 -3 2 1 4 -5 0 2 0
ホームページアドレス： h ttp s://w w w .ze n g in ky o .o r.jp /p cic/●株式会社日本信用情報機構〒1 1 0 -0 0 1 4 東京都台東区北上野一丁目1 0 番1 4 号 住友不動産上野ビル5 号館お問合せ先： 0 5 7 0 -0 5 5 -9 5 5
ホームページアドレス： h ttp s://w w w .jicc.co .jp /※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご 覧くださ い。
５ ．当社が加盟信用情報機関に登録する 情報は、次のと おり です。
●株式会社シー・ アイ・ シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号
番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する 情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事
実等支払状況に関する 情報等

第６ 条（ 個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
１ ．申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を 、第２ 条

日

お問合せ電話番号

0570- 009- 977 0 5 7 0 - 0 3 0 - 1 2 3

記載の利用目的のために当社に対し 提供すること に同意します。
２ ．申込者等は、第２ 条①から ③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を 第三者から提供を受け個人データとして取得すること に同意します。

第７ 条（ 個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
１ ．当社は、申込者等本人から 、当該申込者等に関する 個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めると ころにより 、当該申込者等に関する 個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
２ ．開示、訂正等及び利用停止等をご 希望の方は当社ホームページを 参照いただく か、第1 7 条
記載の問合せ窓口までご連絡くださ い。
第８ 条（ 個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を 正確かつ最新の内容に保つよう 努めます。ただし 、本契約の申込時又は締結時においてご 提供いただいた個人情報が正確かつ最新であること については、申込者等が責任を負う も のとします。
第９ 条（ 必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（ 運転免許証、パス ポート 等の書類に記載さ れた本籍地、国籍等の情報を 含む）を 提出すること に同意します。また、クレジット カード保有情報や自己破産等の情報についても 虚偽なく 申告するも のとします。
第１０ 条（ 個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供し ない場合には、本契約の締結をお断りすること があり ます。

株式会社シー・ ア イ ・ シー

①本契約に係る 申込を し た事実■ お申込にあたっ て●申込者は「 個人情報の取り 扱いに関する 条項」 に同意のう え 、 家賃等決済サービ ス 契約を 申込する も のと し ま す。

ご記入日（ 西暦）

申込書用 F A X 番号P02

第１１ 条（ 審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し 立てないこと に同意します。なお、当社は、審査結果に関する 判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定めら れた訂正等・ 利用停止等の場合を 除き 、提供さ れた個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる 場合にも 返却及び削除いたしません。
第１２ 条（ 個人情報の管理）
１ ．当社は、その管理下にある 個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリ ティ 対策の実施に努めます。
２ ．当社は、保有する 個人情報について権限を持つ利用者のみがアク セス できる 安全な環境下に保管するよう 努めます。
第１３ 条（ 個人情報取り 扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り 扱う 業務の一部又は全部を外部委託すること があり ます。
第１４ 条（ 統計データ の利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもと に、個人を 特定でき ない形式に加工し た統計データを作成すること があり ます。当社は、当該データにつき 何ら の制限なく 利用すること ができるも のとします。
第１５ 条（ 本条項の改定）
当社は、法令等の定める 手続きにより 、必要な範囲内で本条項を変更すること ができるも のとします。
第１６ 条（ 個人情報管理責任者）
株式会社オリ コフォレント インシュア

経営企画室室長

第１７ 条（ 問合せ窓口）
個人情報に関する 苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご 質問、ご相談若しく はお問合せにつきまし ては、以下の問合せ窓口までご 連絡くださ い。
株式会社オリ コフォレント インシュア お客様相談窓口
電話番号： 0 5 7 0 -0 3 0 -7 3 3※通話内容（ 当社から の連絡を 含む）につきまし ては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音さ せていただいており ます。あら かじ めご了承く ださ い。

Pi-C 2112.03

申込者署名欄（ ご 本人直筆で 署名く だ さ い ）※法人申込の場合は、 部署名・ 会社と の関係も ご 記入く ださ い。
Ag -A 2112PT.03