認定番号※
学校担当者記入※本庁記入欄□生活保護□第１子□第２子以降―就学支援金・学び直し支援金・専攻科支援金

様式１－１
令和
沖縄県知事

6年

4月日

殿

高校生等奨学給付金受給申請書

申請日は4月1日以降となります※必須項目
下記の４点を確認の上、左の□にレ点を付けてください。

□□□□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、沖縄県の求めに従いその全額を即時返還します。
私は沖縄県以外の都道府県に高校生等奨学のための給付金の申請は行っておりません。
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）） の支弁対象ではありません。

※該当する□にレ点をつけてください。
①□ 課税証明書・生活保護法の規定による生活保護受給証明書を提出します。

②□ マイナンバーカードの写し等を提出します。

高校生等奨学給付金の受給を申請します。
ふりがなりゅうきゅうまつ

申請者
氏名

琉球

マツ

申
請 沖縄県那覇市泉崎1-2-2
者
住所 （電話番号）
098 － 866

□ 親権者

高 校 生 等 と の 関 係※該当する□にレ点を記
入□ 未成年後見人□ 主たる生計維持者－2711□ 未成年後見人である里親□ 生徒本人□ その他（）【対象となる高校生等について】

おきなわ

ふりがな

沖縄

生徒氏名
在学
する
学
校

名称

沖縄県

立

でいご
生年月日

梯梧
教育支援高等２０

全日制

4

年

月

20

課程日

学科

沖縄県那覇市寄宮1-2-16

所在地
在学期間

学校

昭和
平成

令和

６

4

年

月

1日

～

在学中

学年

1

年

在学中に給付金を受給した回数

0回【過去の高等学校等における在学期間】
学校名

立

在学期間

年

学校名

立

在学期間

年

高等学校
月日

～年

高等学校
月日

～

在学中に給付金を受給した回数

制課程
月日

在学中に給付金を受給した回数

制課程
年

月回

日回

様式１－２(1)【保護者等の収入の状況について】（該当する□にレ点を付けてください。）
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）について４月１日現在、生活保護を受給しています。

□ 対象となる高校生等本人に係る生業扶助を受給しています。
①→受給していることがわかる証明書を添付ください。(2)以下は記載の必要はありません。
□ 生活保護を受給していますが、対象となる高校生等本人に係る生業扶助は受給していません。
→(2)以下を記載してください。
□ ４月１日現在、生活保護を受給していません。→(2)以下を記載してください。

②(2)【扶養親族の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。）※４月１日現在、当該世帯に生徒本人以外で扶養されている兄弟姉妹がいる場合で１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の方は、記入してください。
高校生等
扶 との関係
養親族の状
況

氏

名

生年月日

学校名・職業※高校に通学している方は該当する□にレ点を記入□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中(3)【保護者等の収入の状況について】次の者の課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出します。
（該当する□にレ点を①１つだけ付けてください。）

親権者（両親）２名分□ 生徒が未成年（１８歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分②□

親権者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合□

離婚、死別等により親権者が１名の場合親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合※親権者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

未成年後見人（③④）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）□ ※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点で生計を維持する者に変更が□ ない場合
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分（※）に該当する場合は生徒の保険証の写しを添付して下さい。

□⑤

主たる生計維持者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合※主たる生計維持者の1人が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）□入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合（※）
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合又は成人後に主たる生計維持者が１人になった場合生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）等

生徒本人⑥□ 成人に達しており、自身が主たる生計維持者である場合□ 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合

等(4)【保護者等について】
課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出する保護者等の氏名及び対象生徒との続柄を記入してください。
ふりがな

氏名

りゅうきゅう琉球

まつマツ

高校生等との続柄

ふりがな

母

氏名

高校生等との続柄

認定番号※
学校担当者記入※本庁記入欄□生活保護□第１子□第２子以降―就学支援金・学び直し支援金・専攻科支援金

様式１－４
令和
沖縄県知事

６年

4月日

殿

高校生等奨学給付金（家計急変）受給申請書※必須項目
下記の４点を確認の上、左の□にレ点を付けてください。

□□□□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、沖縄県の求めに従いその全額を即時返還します。
私は沖縄県以外の都道府県に高校生等奨学のための給付金の申請は行っておりません。
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）） の支弁対象ではありません。

※下記に家計急変による申請理由を記載ください。

家計急変の理由【】※該当する□にレ点をつけてください。
①□ 課税証明書・生活保護法の規定による生活保護受給証明書を提出します。

②□ マイナンバーカードの写し等を提出します。

高校生等奨学給付金の受給を申請します。
ふりがな

りゅうきゅう

まつ

申請者
氏名

琉球

マツ

申
請 沖縄県那覇市泉崎1-2-2者
住所 （電話番号）
098 － 866

□ 親権者

高 校 生 等 と の 関 係※該当する□にレ点を記
入□ 未成年後見人□ 主たる生計維持者－2711□ 未成年後見人である里親□ 生徒本人□ その他（）【対象となる高校生等について】

おきなわ

ふりがな

沖縄

生徒氏名
在学する学校

名称

沖縄県

立

でいご
生年月日

梯梧
教育支援高等２０

全日制

4

年

月２０課程

日

学科

沖縄県那覇市寄宮1-2-16

所在地
在学期間

学校

昭和
平成

令和

６4

年

月

1日

～

在学中

学年

1

年

在学中に給付金を受給した回数

0回【過去の高等学校等における在学期間】
学校名

立

在学期間

年

学校名

立

在学期間

年

高等学校
月日

～

年

高等学校
月日

～

在学中に給付金を受給した回数

制課程
月日

在学中に給付金を受給した回数

制課程
年

月回

日

回

様式１－５(1)【保護者等の収入の状況について】（該当する□にレ点を付けてください。）
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）について４月１日現在、生活保護を受給しています。

□ 対象となる高校生等本人に係る生業扶助を受給しています。
①→受給していることがわかる証明書を添付ください。(2)以下は記載の必要はありません。
□ 生活保護を受給していますが、対象となる高校生等本人に係る生業扶助は受給していません。
→(2)以下を記載してください。
□ ４月１日現在、生活保護を受給していません。→(2)以下を記載してください。

②(2)【扶養親族の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。）※４月１日現在、当該世帯に生徒本人以外で扶養されている兄弟姉妹がいる場合で１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の方は、記入してください。
高校生等
扶 との関係
養親
族の状
況

氏名

生年月日

学校名・職業※高校に通学している方は該当する□にレ点を記入□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中(3)【保護者等の収入の状況について】次の者の課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出します。
（該当する□にレ点を①１つだけ付けてください。）

親権者（両親）２名分□ 生徒が未成年（１８歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分②□

親権者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合□

離婚、死別等により親権者が１名の場合親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合※親権者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

未成年後見人（③④）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）□ ※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点で生計を維持する者に変更が□ ない場合生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分（※）に該当する場合は生徒の保険証の写しを添付して下さい。

□⑤

主たる生計維持者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合※主たる生計維持者の1人が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）□

入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合（※）
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合又は成人後に主たる生計維持者が１人になった場合
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）等

生徒本人⑥□ 成人に達しており、自身が主たる生計維持者である場合□ 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合

等(4)【保護者等について】
課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出する保護者等の氏名及び対象生徒との続柄を記入してください。
ふりがな

氏名

りゅうきゅう琉球

まつマツ

高校生等との続柄

ふりがな

母氏名

高校生等との続柄

認定番号（学校記入）＜別紙１－２＞－

個人番号カード（写）等貼付台紙
以下に掲げる事務のため、保護者等の個人番号を２名分提出します。

○ 沖縄県高等学校等奨学のための給付金に関する事務
学校名・課程

沖縄県立

教育支援 高等学校・ 定時 制

ふりがなりゅうきゅう

氏名

琉球生
徒

琉球

一郎

保 令和４年１月１日に居住していた市区
護 町村までの住所（住民税課税地）
者 ※日本国内に住所を有していない場合
等 には、□にレ印を付けてください。
都道
沖縄

太郎

１年１組１番

学年･クラス･出席番号

氏名
（自署）

たろう

市区
那覇

府県

町村

保護者等の個人番号カード（裏面）又は通知カード写し貼付欄

個人番号が記載されている面を上にして、全面をコピーし、貼り付けてください。

□ 日本国内に住所を有していない。
氏名
（自署）

琉球

花子

保 令和４年１月１日に居住していた市区
護 町村までの住所（住民税課税地）
者 ※日本国内に住所を有していない場合
等 には、□にレ印を付けてください。
都道
東京市区
千代田

府県

町村

保護者等の個人番号カード（裏面）又は通知カード
写し貼付欄

個人番号が記載されている面を上にして、全面をコピーし、貼り付けてください。

□ 日本国内に住所を有していない。
注）個人番号カードや通知カードの写しが提出できない場合、「個人番号が記載された住民票」を提出してください。
なお、通知カードの記載事項（氏名、住所、生年月日、性別、個人番号）に訂正がある場合は、訂正内容が記載された裏面も貼付してください。
変更手続きをしておらず、通知カードの記載事項が現況と異なる場合は、個人番号が記載された住民票を提出してください。

※学校受付印債権者登録申請書記入要領
債権者登録（新規・変更）申請書□一般 □公共団体 □特定債権者 □非常勤等 □一時債権者 □職指定の資金前渡員
処理

1：新規

記入の必要はありません

債権者コード処理

2：変更
3：削除
郵便番号（フリガナ）

900-8571

電話番号098-866-2711

ナハシイズミザキイッチョウメニバンニゴウ

那覇市泉崎一丁目２番２号
住

住所は正確に記入して下さい（県外の方は都道府県名から記入して下さい。）

所（フリガナ）

リュウキュウ マツ

氏名又は法人名

琉球 マツ

業

種

支払方法
預金種目
（フリガナ）
金融機関名
店番

入札参加資格１ ： 有

１ ： 支 払 証

２ ： 口 座 振 替

７ ： 隔地払（郵便電信）

８ ： 納付書による支払

１ ： 普通預金

２ ： 当座預金

○ ○ ○

ギンコウ

銀行

○ ○○○○

３ ： 別段預金

口座番号

口座名義
(カタカナ又はアルファベット）※通帳表紙うらの記載どおり記入

２ ： 無「業種」「入札参加資格」は記入の必要はありません。
奨学のための給付金は、口座振替によりお支払いします。

※貯蓄預金は不可○ ○○ ○

該当する番号を○で囲んで下さい。貯蓄預金は登録できません。

シテン支店

金融機関が農協、信金等の場合もこの欄に記入して下さい。

○○○○○○○

店番、口座番号、口座名義人は預金通帳等に基づき、正確に記入して下さい。
口座名義は通帳表紙うらに記載されているカタカナ又はアルファベットを記入して下さい。

リュウキュウ マツ（フリガナ）
前払保
金融機関名
証を受ける口座を設ける必
店 番
要がある
口座名義
場合の (カタカナ又はアルファみ記入 ベット）※通帳表紙うら銀行

支店

令和 ○○ 年 ○○ 月
那覇市泉崎一丁目２番２号○○ 日

口座番号の記載どおり記入

上記のとおり申請します。
沖縄県知事 殿

申請者

住所

氏名 琉球 マツ通帳の写し等、本人確認ができる書類を提出していれば、押印不要です。

申請者以外の口座へ振り込む場合は、この依頼書を提出して下さい

令和沖縄県知事年月日

殿

依頼書

依頼人

琉球 マツ

私が受ける、令和 6 年度高等学校等奨学のための給付金については、下記への支払いをお願いします。
併せて、別添のとおり債権者登録申請書を提出します。

1. 支払先琉球海人

2. 生徒との関係

義理の父

3. 支払口座等

別添債権者登録申請書のとおり