2009.1

井伊雅子氏

一橋大学国際・公共政策大学院教授

伊藤元重

総合研究開発機構理事長

No.41

医療問題：議論の基礎にデータを䊂䊷䉺ਇ࿷䈱ක≮໧㗴⼏⺰ߔ‫ޕ‬ᓟᦼ㜞㦂⠪ߩ⹤߽‫ޔࠈ޿ࠈ޿ޔ‬໧㗴ߪ޽ࠆߣᕁ߁ߩߢߔ߇‫ޔߕ߹ޔ‬ᣣᧄߦߪ␠ળ଻㓚⇟ภદ⮮ NIRA ߩኻ⺣ࠪ࡝࡯࠭ߢߪ‫ޔ‬ක≮ߩ໧㗴߇ߥ޿ߎߣ߇ᄢ߈ߥ໧㗴ߛߣᕁ޿߹ߔ‫࡟⼔੺ޕ‬ࠍ㓸ਛ⊛ߦขࠅ਄ߍ‫┙ߚߞߥ⇣ߌߛࠆ߈ߢޔ‬႐࠮ࡊ࠻ߣක≮࡟࠮ࡊ࠻‫ޔ‬㜞㦂⠪ߩ႐ว‫ޔ‬࿖଻ߩߩᣇߦ߅⹤ߒࠍߒߡ޿ߚߛ޿ߡ‫ޔ‬ᐢ޿ⷞὐࠍឭ࡟࠮ࡊ࠻ࠍធ⛯ߔࠆ⇟ภߣ޿߁ߩߪ‫ޔ‬Ꮢ↸᧛߇ଏߢ߈ࠇ߫ߣᕁߞߡ޿߹ߔ‫ޕ‬੗દవ↢ߦߪ੹ᣣ଻㒾⠪ߥߩߢ࿾ᣇ⥄ᴦ૕߇ᜬߞߡ޿߹ߔ‫᧪ᧄޕ‬ߪߗ߭‫ޔ‬ᣣߏࠈߏ⥄りߩ߅ᓧᗧߥಽ㊁ߢ‫ޔ‬ක≮ߢ޽ࠇ߫࿖଻ߣ੺⼔଻㒾ߩ࡟࠮ࡊ࠻ࠍߟߥߍߡߩ໧㗴ߦኻߒߡ৻⇟‫ޔ‬᳇ߦߐࠇߡ޿ࠆߎߣ‫․ޔ‬ಽᨆࠍߒߡ‫ޔ‬㜞㦂⠪߇ක≮ߦ㑐ߒߡߤߩࠃ߁ߥ

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1

伊藤

でも、それは危ないですよ。だって、まさにこの統計でみんな議論しているわけですよね。
井伊

推計方法などが詳しく公開されていませんので私が誤解している点もあるかもしれません。もちろん完璧なものを要求しているわけではありません。レセプトが電子化されてないということもあるのですが、国民医療費のデータを入手するのには、日本では少なくとも２年かかります。韓国は２日前、３日前の医療費を疾
伊藤

病別に、地域別に入手できると言われています。

元重

NIRA 理事長「国民医療費」推計の問題点

伊藤

韓国が２日か３日で、日本は２年ですか。

井伊

韓国ではレセプトはほぼ 100％すべて電子化されていますから。日本の国民医療費の問
題点は入手するのに２年かかるということだけ井伊

その通りです。例えば、国民医療費といではなく、基本的には公的な保険でカバーされうのは、経済財政諮問会議や税制調査会のようている医療費しかわからないところにあります。

なところでの議論に際しても、きわめて重要な例えば、歯科の自由診療は含まれていません。

データですよね。国民医療費が、10 年後、20混合診療が最近、話題になりますが、医学的、年後には何兆円になっていて、そのためには消法律的な議論はされるのですが、実際に保険外費税を何％にしなければいけないとか、そういの診療費用がここ 20 年ぐらい、どのくらいでう議論をする一番基礎となるデータが国民医療推移しているのかというデータは、把握できて費の推計なのです。ところが、国民医療費の推いないわけです。国民医療費の推計の意味がな計について非常に問題が多いと思う。厚生労働いと言っているわけではありません。保険外の省の統計情報部が推計しているのですが、この診療費用の数字を加える工夫も必要だと思う。

推計値は、推計方法の詳細が公開されていませ例えば日本の場合ですと、自然分娩は公的保険ん。SNA（System of National Accounts／国民にカバーされていないので、それも医療費に入経済計算）に準拠した形で、OECD が 2000 年っていない。歯科の自由診療についても、１兆から導入している方式では、医療だけではなく、円と言う人もいれば４兆円と言う人もいるよう福祉であるとか、予防的なものも含めて推計さな状況です。

れていてグローバルスタンダードとして国際比伊藤較に使われています。一方、日本の国民医療費きな幅があるわけですね。の推計には問題が多いと統計委員会で指摘しま井伊した。議事録も残るところだし、ここは学会での国際標準で推計をするときに、問題点としてはないのだから、前もって問い合わせてくれれ指摘されているものがあります。例えば介護にば、それに対して答えもする、そういうことも関しては、介護は日常生活と分けにくいところなしに問題を指摘するのはいかがなものでしょもあるので、OECD の中でも統一した見解はなうかと言われました。

いのですが、日本では介護保険でカバーされて2歯科などの国民医療費の推計に非常に大そうです。それ以外のところでも、OECDいないものは、介護業者に支払いが生じていても計上されません。他にも、アメリカでは大衆薬とか、血圧計なども計上されますが、日本ですと、水銀の血圧計は計上されますが、今の血圧計はほとんど電気機器ですよね。電気機器ですと計上されてないそうです。
伊藤

本当ですか。

「迷走する」医療データ
井伊今、地方自治体で小児医療の無料化を始井伊めているところがありますが、自治体が独自に雅子氏

一橋大学国際・公共政策大学院教授

やっていることが国民医療費の推計でどのように扱われているのか明らかではありません。総会社としては、そういうことが明らかになると、務省は把握しているのかもしれません。先ほど保険料はこんなに払っているのに、医療費の支の血圧計など業界のデータは経済産業省が把握

出はこれだけではないかと、クレームが付くこしているのかもしれません。そういうものを体とをいやがっているのかなと思っているのです

系的に汲み上げる仕組みがない。

けれど。

伊藤

伊藤

井伊先生に研究ファンドが来て、日本のよくある話ですね。がん保険はこんなに医療の総合的な支出を、例えばフランスやアメ儲けているのだと。

リカと比較できるようなデータを作ってくれと

井伊

いっても、情報がなかなか集まらないというこいないのでしょうか。国民医療費の推計をするとなのですね。

時に、そうしたデータの提示を国が企業に強制井伊できないのでしょうか。

そうです。医療経済研究機構でそういうアメリカや、ほかの国でも明らかにして研究をして、実際に SNA というか、OECD に伊藤準拠した計算法を行っていますが、リソースの話ですから、公開を要求されると思います。お面などいろいろ苦労が多いと聞いています。ま話を伺っていて、これは大変重要な問題だと思た、がん保険などの医療費支払いや生命保険やうのです。先ほどのお話に戻りますが、NIRA

損害保険部分のデータソースの開示は、厚生労が統計に関する研究を行って、「 統計改革への提働省の人に聞いたら、企業側がいやがると言う言―『専門知と経験知の共有化』を目指して」のです。

を報告書として出した時も、間接的なかたちで伊藤役所などからもいろいろな批判の声が聞こえて企業というのは、保険者としてという意金融ということになれば、かなり厳しい味で、ですか。

くる。
「 学者なんかに情報を提供するために統計井伊制度があるのではない」という意見があったり損害保険会社や生命保険会社は一応、データは出してくれるのですが、それが公開されする。ていないのです。なぜなのかと聞いてみてもは井伊っきりしない。たぶん、私の推測ですが、保険3

そういう言い方をされますね。

統計を「ブラックボックス」から引き出す門に研究している医師たちと話してもそうなのです。詳細に公開されてない数字をもとに消費伊藤

悪い意味での官僚・政府中心主義がある。

税であるとか、重要な様々な議論していいのか結局、こういう制度の非常に重要なところは、なと思います。

どこからでも外から見ることができて、そのこ

伊藤

恐ろしいですね。とによって、様々な専門家にサポートしてもら

井伊

統計委員会の議論をきっかけに、厚生労っているような仕組みでないといけない。それ働省もようやく重い腰を上げ、前向きに取り組が情報公開の仕組みの本質的に重要なところだみ始めていると思います。統計情報部とは最近と思います。そのときに、特に専門性がある分何度か議論を重ねて、平成 18 年度国民医療費野ですと、一人のジャーナリスト、新聞記者が推計からは報告者や厚生労働省のホームページ

何か情報をつかんでみても、この病院で何か問において、従来より丁寧な解説が掲載される予

題が起こったとか、そういうことは明らかに出定になりました。ただし、今回の医療統計改革、来るけれど、医療問題としてトータルに分析で特に国際基準である SHA（System of Healthきるのは研究者しかいないわけです。データ処

Account）の推計手順と整合性のある医療費推

理や統計分析の手法が格段に進んでいることか計の導入が中途半端に終わると、それこそ日本ら、こうした情報公開による多くの専門家の参の医療統計は周回遅れになってしまいます。

加が可能となっています。
井伊「統計法」の改正で何が変わるのかそうです。医療統計で具体的にいえば、例えば国民医療費を推計するときには、社会医療診療行為別調査がベースになっているのです

井伊

統計法が昨年（2007 年）、全面的に改正が、これは５月の診療実績分に限定されていまされて、新しい統計法が 2009 年４月から施行す。サンプルもランダムサンプルではなく、大されます。伊藤先生もご存知だと思うのですが、病院に偏っていて診療所が少ないとか、政府管

新しい「統計法」には、二つ大きな特徴がある

掌健保と国保のレセプトが主で組合健保は少なと言われていて、両方とも医療統計にとってもいなどの実状があり、それぞれのウェートがど大切なことです。一つ目は、「行政記録」や「業れくらいなのかよくわからない。こうした問題

務記録」と言われているものを統計として活用点は、研究者が議論に加わって、明らかに出来することです。今まで日本では、調査統計しかることだと思うのです。

「統計」ではなかった。ですから、患者調査やまた、「５月」というのは医療費が安定してい医療施設調査、国勢調査など調査したものしかるから、と言われているのですが、すべてのレ統計と認めなかったのだけれども、行政記録、セプトを電子化して、それを通年で積み上げた医 療 で す と レ セ プ ト や DPC （ Diagnosis

ものにすればより正確な医療費が入手できるのProcedure Combination：医療費の定額支払いです。５月の医療費をもとに推計しました、と制度に使われる評価方法）の調査データといっいっても、その推定方法も、初期値もわからなたものも統計として認めるべきであるというこい。アルゴリズムもはっきりしません。研究仲とです。もちろん業務統計には本来の目的があ間と話していてもわからないことばかりです。

ります。例えばレセプトでしたら、医療機関が私の理解が足りないからなのかと思っていたら、保険者に医療費を請求するとか、本来の目的が東京大学とか東京医科歯科大学で医療統計を専あるけれど、それを活用すれば、新たな調査が4要らなくなったり、調査の負担を軽減できたりを加えてくれたら、もっと統計の価値が上がるします。スウェーデンだったと思いますが、国のにというようなことがありますね。３年に一

勢調査はコストもかかるし、答えない人も増え度の改定をするときに、統計委員会で諮問にはているので、住民登録のようなものを活用して、かかりますが、本来であれば学会などでも、制そこでカバーされていない外国人など、一部の度設計について議論できる場があるべきと思う人だけ調査をしているそうです。
「患者調査」はのです。

指定統計で、３年に一度の 10 月のある１日に伊藤行われます。今年（2008 年）の 10 月がたしかは何でしょうか。

その時です。レセプトデータを活用すれば、全井伊もう一つは、ミクロデータの公開です。

数調査をタイムリーに行えるようになります。

伊藤

なるほど、これも重要ですね。

３年に一度、調査を行うより安いコストでより井伊政策に資するような、政策評価に十分活正確なデータを整備できると思います。

用できるような基盤整備をつくっていくという今度の「統計法」改正のもう一つの特徴ことで、ミクロデータの使用については、今まレセプトを活用して基礎データので「目的外使用」として制限が大きかったので効率的整備をすが、新統計法のもとでは、２次利用の対象となる統計調査やサービスが拡大されました。そ伊藤「統計法」の改正の中で、今、出ているの一つが匿名データをつくることです。今まで大きな柱が二つあって、そのうちの一つが行政は、私たちが研究用に例えば「患者調査」のミ記録を統計として認めていく方向にする。これ

クロデータを使用したい場合は、この変数とこが本当に実現すれば、レセプトとか DPC のデの変数をくださいと各研究者がそれぞれ頼んでータを使って、かなりのことができるだろうともらっていました。データ入手までに半年からいうことですか。

１年ぐらいかかります。匿名データが作成され井伊できます。もちろん今やっている「患者ると「患者調査」の一部を研究用として研究者調査」や「医療施設調査」が、まったく要らなや大学院生がある程度自由に使えるデータセッくなるわけではありません。
「患者調査」は需要トができることになります。匿名データに関し面を見るうえで、「医療施設調査」は供給面を把ての細かい議論は、2009 年１月ぐらいから始ま握できる統計調査として必要です。ただ、今、ります。どの調査を匿名データにするかは、各急性期の病院はものすごく忙しい上に、DPC が省庁が決めるそうなので、いろいろ議論になる始まり、いろいろな調査に答えるのは大変です。と思います。

「医療施設調査」なら保健所や社会保険庁への伊藤

施設基準の届けの状況を活用すれば、調査の時題があるのだけれども、一つは、医療に関して間やコストを軽減できます。
「患者調査」は全数

言うと、レセプトとか DPC とか行政記録を統調査ではありませんから、レセプトなどを活用計として利用する。あるいは使える方向にしてできれば調査の負担を軽減できて、より正確ないくという改革の必要性がある。もう一つは、ものができます。その設計に学者を加えてほしそういうものを含めた、個別のミクロデータ、い。今の「患者調査」は、政策のために使うと匿名性の定義は微妙なものとしても、それを研いう目的で集められているわけではありません。

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これまでのお話だと、現状はいろいろ問

二つが文字通り改革されるとずいぶんよくなるとか 100 ドルでインターネットを通して購入ということですか。

できます。保険料も公的なものだと思うのです
が、公的なおカネで集めたデータをどう活用す旧態依然のデータ管理を一元化しようるか。日本の場合、健保組合と政府管掌健保と国保、保険者がばらばらになっていて、それを井伊そう思います。先日も京都府庁で話を聞統一するものがありません。

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医師の分布を京都府に関して知りたいと思って伊藤

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が難しいということです。厚生労働省に照会す

井伊

ればあるのかもしれないのですが、変な話です

が大統領になるときに、大統領の公約というこよね、もともと京都府にあったものを、それぞとで、健保組合と国保が約 350 あったのを一つれが厚生労働省に持っていってまた照会するとの保険者に統一し、レセプトを電子化するこというのは。ですから、医療の地方分権というとをトップダウンでやりました。大統領制だからきに、データの問題がありますね。レセプトや出来たのだとか、韓国は白地に絵を描かけばい

DPC データを電子化しても、誰がどういうふういのだから出来たのだとか、いろいろ言われてにデータベースを管理するのかということが問はいますが、とにかく一元化しました。韓国は題になると思うのです。

日本の医療保険制度を参考に取り入れましたの

伊藤で、国民医療費も同じように推計していたので海外ではそういうのをきちんと管理しでも、それぞれについて基礎的なデータそうですね。韓国は 2000 年に金大中氏て、公開するセクションがあるわけですね。

すが、2004 年頃から OECD と同じ推計方法を

井伊そうですね。よく知られていますように、使っています。韓国は公的な保険でも、広く浅アメリカですと公的保険に関しては CMS、セくという感じで、50％ぐらいしかカバーしていンター・フォー・メディケア・アンド・メディないそうなので、レセプトでカバーできない分

ケイド・サービスセンターというところがデー

は、家計調査をうまく利用して医療費を推計しタを管理していいます。大学院生でも 50 ドルているそうです。

6

医療保険機関の全数調査を病院はグループ全体の財務のみ報告されていると思います。
「医療経済実態調査」は医療のコス

ところで、2008 年レベルで日本の総保険ト面を把握するには必須の調査ですから、サン医療支出の推計は約 40 兆円と言われています

プル数を増やすことが必要です。例えば、保険よね。

医療機関であれば全数調査にするべきですし、

伊藤

井伊介護とか予防などを含めての数値ですが。

できれば、医療法の下で経営をしている医療機伊藤

それが GDP の８％で、先進国の中で非関に関しては全数調査にすれば、保険外の医療常に少ないといわれています。ですから、どう費も把握できます。行政記録で一番問題になる考えても医療費を増やさなければいけない。将のは税務データを使えるかどうかということに来的には増税や、あるいは他の保険の充実といなると思うのですが。

う話につながっていて、それは現場を見ていて伊藤も何となく正しそうな感じはします。ただ、そこしそうですけれども。医療のコストがどれだ

ういう数字の出所が非常に怪しいというか、よけかかっているかということは、医療政策を考くわからない数字が一人歩きしているような気えるのに一番基礎的なことなのだけれども、そがして仕方ないのです。の情報そのものが、統計的に見るとよくわから

井伊

財政的に問題なのは、公的な保険でカバないものが一人歩きしている、これは恐ろしいーされる部分ですね。私的に出す分であれば、話ですよね。しかし、非常にうがった見方をす経済を活性化させるというか、レストラン産業れば、役人の方々には防衛本能のようなものがとか娯楽産業と変わらないわけです。そういうあって、不用なデータを外へ出すと何を言われ部分を分けて考えないといけないと思います。

るかわからないという思いがある。ガラパゴス

伊藤

長い目で見ると、公的にカバーする部分

島のイグアナという動物は、ガラパゴスの中でと私的に支出される部分とをどのように分けてはそれなりの適応をしているけれども、本当にいくのか、その配分をどうするかということが、今の世の中に役に立つか。問題はかなりコアに政策的判断ですが、そういう議論はあまりないありますよね。これをしっかりクリアしておかのですか。

ないと、本当の意味での国民が信頼できる医療

井伊の議論はできませんね。

議論はあるのですが、コストに関するデこれがなかなかまた、別の問題を引き起ータがないのです。統計委員会でもよく指摘さ井伊れることですが、医療だけなぜ特別なのか。需うのです。予算は驚くほど少ないですし、厚生要面では「患者調査」があり、供給面では「医労働省の統計情報部というのは、労働関係の統療施設調査」があります。では、コスト面では計があり、厚生関係の統計もある。厚生関係の何かというと、「医療経済実態調査」、これは中統計にもいろいろあります。レセプトデータを医協（中央社会保険医療協議会）に提出するた活用すれば「患者調査」は今よりずっと効率的めの、病院や診療所、保険薬局における経営状に調査できると思うのですが、そうすると「患態を把握する調査です。サンプル施設数が少な者調査」用の予算が削られてしまうかもしれま

く、経営主体が自治体病院に偏っています。診せん。それどころか統計情報部として予算を減療所に対する調査は少ないようです。また、会らされたら大変だとか、そういう問題もあると計準則はありますが、大学病院をはじめ、この思うのです。私はそうした政治的なことはわか準則に即した情報が集められていません。都立らないので理想論を申し上げるのですが、消費7統計情報部の方も本当に気の毒だとは思

者庁や観光庁が簡単にできるなら、ぜひ統計庁井伊をつくってもらいたい。農水省農政局は統計関係が多くを占めています。農水省の人が、地方略歴

国際基督教大学教養学部卒。1993 年米国分権の議論の中で、農政局が廃止されて地方にウィスコンシン大学マディソン校経済学移譲されると、農業統計はボロボロになってし博士号(Ph.D.)取得。専攻は医療経済学、まうと言うのです。でも、ボロボロというなら、開発経済学。世界銀行調査部、横浜国立大医療もボロボロだし、予算を付けたらしっかり学経済学部、一橋大学大学院国際企業戦略した統計を作成してくれるわけでもないでしょ

研究科を経て、2005 年から現職。

う。確かに統計の場合は権限を地方に移せばよ

著書に『医療サービス需要の経済分析』

いというものではありません。国家統計として（2002）日本経済新聞社、論文に「医療制どのように統計を整備していくかという視点が度改革－地方の負担の在り方を考える」

必要で、各省庁を横断した統計庁がないことに（2008）『国際税制研究』、「日本の医療は、根本的な解決にはならないと思うのです。
伊藤雅子（いい・まさこ）氏保険制度の歩みとその今日的課題」（2008）

今日は、医療統計制度や医療情報開示の『医療と社会』、「期待される医療統計の問題を中心に非常に刺激的な議論をしていただ

あり方」（2009）『病院』医学書院など多きました。ありがとうございました。

数。

2008 年 11 月 11 日
東京大学にて＊本文で引用された NIRA 研究報告書は、ホームページで公開しています。
「統計改革への提言―『専門知と経験知』の共有化を目指して」2008 年 10 月
URL : http://www.nira.or.jp/outgoing/report/entry/n081008_259.html＊NIRA 対談シリーズのバックナンバーは、下記でご覧ください。
URL ：http://www.nira.or.jp/president/interview/index.html財団法人 総合研究開発機構〒 150-6034 東京都渋谷区恵比寿 4-20-3
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ＵＲＬ: http://www.nira.or.jp/index.htmlⒸ総合研究開発機構 200982009 年 1 月 8 日発行