薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業【６】

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

配合剤に関するヒヤリ・ハット

はじめに
配合剤とは、１つの薬の中に複数の薬効成分が配合された医薬品である。かつては医療用の配合剤は、漢方薬や高カロリー輸液など種類が限られていたが、現在では、高血圧や糖尿病など慢性疾患に対する配合剤が複数販売され、配合剤の種類は増加している。
医療用配合剤の販売名命名の取扱いについては、配合剤と気付かずに、重複又は過量に投与されることを防止するために、厚生労働省が２００８年に「医療用配合剤及びヘパリン製剤（注射剤）の販売
名命名並びに注射剤に添付されている溶解液の表示の取扱いについて」により示し、２０１４年には一

Ⅲ

部改正１）されている。
配合剤の利点としては、患者が内服する医薬品の数を減らすことができることや、単独の薬効成分を薬剤にした薬を複数服用するよりも自己負担額が軽減されることなどが挙げられる。
しかし、本事業において、配合剤を調剤するにあたり、別の規格と取違えた事例や、接尾字のアルファ
ベットが同じである別の配合剤と取違えた事例など、様々な事例が報告されている。また、配合剤の処方に関して、同種同効薬が重複して処方された事例も報告されていることから、本事業平成２５年年報（２０１３年）２）において「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」について分析テーマとして取り上げている。このように、薬剤師が配合剤の特徴を踏まえて処方内容の確認を行うことは、医療安

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

全の観点から重要である。
とから、本年報の分析テーマとして取り上げることが承認された。本年報では、配合剤に関するヒヤリ・ハッ
ト事例について、報告された医薬品名や薬効と報告件数、疑義照会の事例における疑義を生じた理由などの分析を行った。

１）報告件数報告された事例の中から配合剤に関する事例を抽出するため、２０１４年１月１日〜１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例収集項目のうち「処方された医薬品」「間違えた医薬品」「関連医薬品」（以上「調剤」の事例）及び「処方された医薬品」（以上「疑義照会」の事例）に入力された医薬品名に「配合」の語を含む内服薬が選択されている事例を検索したところ、２７８件であった。
これらを配合剤に関する事例とした。
図表６- １ 報告件数
報告件数
ヒヤリ・ハット事例

5,399（100.0%）

配合剤に関する事例

278- 257 -

（5.1%）【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

そこで総合評価部会において、様々な種類の配合剤に関するヒヤリ・ハット事例が報告されているこⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報２）配合剤に関する事例の概要
配合剤に関する事例２７８件を「事例の概要」別に集計した。
「事例の概要」は、「調剤」が２０９件、「疑義照会」が６９件選択されていた。また、「特定保険医療材料」「医薬品の販売」が選択された事例はなかった。
さらに、配合剤に関する事例２７８件を「事例の内容又は変更内容」別に集計したところ、「調剤」の事例の内訳としての「事例の内容」は、「数量間違い」が６２件と最も多く、次いで「薬剤取違え」が５７件、「規格・剤形間違い」が３０件などであり、これらで大半を占めた。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤取違え」の割合が多かった。

Ⅲ「疑義照会」の事例の変更内容の内訳では、「薬剤変更」が３３件と最も多く、次いで「薬剤削除」
が１７件、「分量変更」が５件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット- 258 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- ２ 配合剤に関する事例の報告内訳
事例の内容又は変更内容事例の概要（参考）ヒヤリ・ハット
事例全体

件数

調剤忘れ

8

（2.9%）

254（4.7%）

処方せん監査間違い

17（6.1%）

199（3.7%）

秤量間違い

0（0.0%）

26（0.5%）

数量間違い

62 （22.3%）

分包間違い

8

規格・剤形間違い30 （10.8%）705 （13.1%）

薬剤取違え

57 （20.5%）817 （15.1%）

説明文書の取違え

0（0.0%）

6（0.1%）

分包紙の情報間違い

0（0.0%）

33（0.6%）

薬袋の記載間違い11（4.0%）

191（3.5%）【１】

その他（調剤）

8（2.9%）

771 （14.3%）

【２】

充填間違い

1

（0.4%）

22（0.4%）

異物混入

1（0.4%）

3（0.1%）

期限切れ

0（0.0%）

6（0.1%）

その他（管理）1（0.4%）

5（0.1%）

患者間違い

1（0.4%）

27（0.5%）

【６】

説明間違い

0

（0.0%）

7（0.1%）

【７】

交付忘れ

3

（1.1%）

51（0.9%）【８】

その他（交付）1（0.4%）

8（0.1%）

薬剤変更

33 （11.9%）272（5.0%）

用法変更

4（1.4%）

80（1.5%）

用量変更

1（0.4%）

38（0.7%）

分量変更

5（1.8%）

129（2.4%）

薬剤削除

17（6.1%）

213（3.9%）

その他

9（3.2%）

57（1.1%）

配合剤に関するヒヤリ・ハット

特定保険医療材料

0（0.0%）

16（0.3%）

医薬品の販売0（0.0%）

0（0.0%）

調

剤

疑義照会

合

計

（2.9%）

278（100.0%）※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

- 259 -

1,343 （24.9%）
120（2.2%）

5,399（100.0%）

Ⅲ

【３】

【４】

【５】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報３）配合剤の調剤に関する事例の分析（１）配合剤の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無
配合剤の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表６- ３

配合剤の調剤に関する事例の発生場面と実施の有無（単位：件）

発生場面

Ⅲ（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

配合剤の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

内服薬調剤

91

87

178

1,339

1,361

2,700

【１】

外用薬調剤

0

0

0

238

260

498

【２】

注射薬調剤

0

0

0

17

19

36

その他の調剤に関する場面

4

19

23

181

1,050

1,231

内服薬管理

1

1

2

10

19

29

外用薬管理

0

0

0

4

1

5

【３】

【４】

【５】

注射薬管理

0

0

0

0

0

0

【６】

その他の管理に関する場面

1

0

1

2

0

2

【７】

交付

5

0

5

79

14

93

102

107

209

1,870

2,724

4,594

【８】

合

計

配合剤に関するヒヤリ・ハット

発生場面は、「内服薬調剤」が１７８件／２０９件（８５．２％）で最も多かった。次いで、「その他の調剤に関する場面」が２３件／２０９件（１１．０％）などであった。
実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が１０２件／２０９件（４８．８％）、「実施なし」が１０７件／２０９件（５１．２％）であり、同程度であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の割合（４０．７％）と比較して、「実施あり ｣ が多かった。
また、「内服薬調剤」の場面では、｢ 実施あり ｣ が９１件／１７８件（５１．１％）、「実施なし」
が８７件／１７８件（４８．９％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の割合と比較して同程度であった。

- 260 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）配合剤の調剤に関する事例の内訳と実施の有無
配合剤の調剤に関する事例の「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
図表６- ４ 配合剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無

事例の内容（参考）調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例

配合剤の調剤に関する事例
実施あり

実施なし

合計

実施あり

実施なし

合計

調剤忘れ

3

5

8

92

162

254

処方せん監査間違い

16

1

17

172

27

199

秤量間違い

0

0

0

11

15

26

数量間違い

20

42

62

500

843

1,343

分包間違い

3

5

8

78

42

120

規格・剤形間違い

20

10

30

303

402

705

【１】

薬剤取違え

20

37

57

319

498

817

【２】

説明文書の取違え

0

0

0

6

0

6

【３】

分包紙の情報間違い

0

0

0

23

10

33

薬袋の記載間違い

9

2

11

125

66

191

その他（調剤）

4

4

8

146

625

771

充填間違い

1

0

1

5

17

22

【６】

異物混入

0

1

1

2

1

3

【７】

期限切れ

0

0

0

6

0

6

【８】

その他（管理）

1

0

1

3

2

5

患者間違い

1

0

1

19

8

27

説明間違い

0

0

0

6

1

7

交付忘れ

3

0

3

46

5

51

その他（交付）

1

0

1

8

0

8

102

107

209

1,870

2,724

4,594

計

配合剤の調剤に関する事例２０９件の「事例の内容」は、「数量間違い」「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」などが多かったことを先述した。
次に、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について特に「数量間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は２０件／６２件（３２．３％）、「実施なし」が選択されていた事
例は４２件／６２件（６７．
７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「数量間違い」と比較すると「実施あり」の割合が少なかった。
「薬剤取違え」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は２０件／５７件（３５．１％）、「実施なし」が選択されていた事例は３７件／５７件（６４．
９％）であった。調剤に関するヒヤリ・
ハット事例全体の「薬剤取違え」と比較すると「実施あり」の割合がやや少なかった。
また、「規格・剤形間違い」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は２０件／３０件（６６．７％）、「実施なし」が選択されていた事例１０件／３０件（３３．３％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「規格・剤形間違い」と比較すると「実施あり」の割合が多かった。
- 261 -

【４】

【５】

配合剤に関するヒヤリ・ハット

合

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（３）配合剤の調剤の「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」に関する事例の分析
配合剤の調剤に関する事例のうち、「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」についてさらに詳細な分析を行った。
（ⅰ）「薬剤取違え」に関する事例の分析①「薬剤取違え」に関する事例の内容
配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例５７件について、配合剤・単剤の違いと取違えの関係から、報告された事例に記述されている内容を分析した。

Ⅲ

図表６- ５ 配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容
配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容

【１】

【２】

件数

処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例

20 （35.1%）

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例

14 （24.6%）

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例

23 （40.4%）

【３】

合

【４】

※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が１００．０にならないことがある。

計57（100.0%）

【５】

【６】

【７】

配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例５７件中、処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例は２０件（３５．１％）、配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例は１４件（２４．６％）、単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例は２３件（４０．４％）であった。

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット②処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例
ア）事例の内容
処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例２０件は、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の「主な薬効」が全て同じであった。
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の医薬品の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理して図表６- ６に示す。

- 262 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- ６ 処方された医薬品とは異なる配合剤を調剤した事例で報告された医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品報告回数

抗パーキンソン剤
ネオドパゾール配合錠

マドパー配合錠

1

血圧降下剤
ミコンビ配合錠ＡＰ

ミカムロ配合錠ＡＰ

6エカード配合錠ＬＤ

ユニシア配合錠ＬＤ

2アイミクス配合錠ＬＤ

プレミネント配合錠ＬＤ

1

ミカムロ配合錠ＡＰ

ミコンビ配合錠ＡＰ

1

ミカムロ配合錠ＢＰ

ミコンビ配合錠ＢＰ

1

ユニシア配合錠ＬＤ

レザルタス配合錠ＬＤ

1ロサルヒド配合錠ＬＤ「ＥＰ」

プレミネント配合錠ＬＤ

1ロサルヒド配合錠ＬＤ「ファイザー」

プレミネント配合錠ＬＤ

1

ビオフェルミン配合散1

混合ホルモン剤
ルナベル配合錠ＬＤ

ルナベル配合錠

ラコールＮＦ配合経腸用液注11

その他の化学療法剤
バクタ配合錠バクトラミン配合錠1

注 ミルクフレーバーのところ、コーヒーフレーバーを調剤した事例

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、ミコンビ
配合錠ＡＰとミカムロ配合錠ＡＰの組み合わせが６回、エカード配合錠ＬＤとユニシア配合
錠ＬＤが２回であった。
「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の事例が１４回と最も多く報告されていた。また、「血圧降下剤」の事例で報告された医薬品をみると、全て接尾字のアルファベットが同じである別の配合剤と取違えた事例であった。医薬品のブランド名と接尾字のアルファベットの両方を間違えた事例の報告はなかった。

- 263 -

【６】

【７】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

ウリンメット配合錠

【４】

【８】

痛風治療剤
ウラリット配合錠

【２】

【５】
1

たん白アミノ酸製剤
ラコールＮＦ配合経腸用液注

【１】

【３】

止しゃ剤，整腸剤
ビオスリー配合錠ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報イ）事例の紹介処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＬＤ○間違えた医薬品
プレミネント配合錠ＬＤ

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

実施なし （事例の内容）
アイミクス配合錠ＬＤを調剤するところを間違ってプレミネン
ト配合錠ＬＤを調剤した。鑑査時に別の薬剤師が間違いに気付いた。
（背景・要因）調剤者は「アイミクス配合錠ＬＤ」と認識していたものの「ＬＤ」の部分に意識しすぎたため、同じく「ＬＤ」が付いている「プレミネント配合錠ＬＤ」に置き換わり調剤した。当薬局ではプ
レミネント配合錠の処方が多く「ＬＤ」＝「プレミネント」という思い込みがあった。
（改善策）
スタッフ全員で情報共有し、調剤時・鑑査時に注意して取り組
むよう話し合った。

【事例２】
実施あり （事例の内容）
医薬品の充填中、ミカムロ配合錠ＡＰの在庫が少ないことを発見した。不審に思いミコンビ配合錠ＡＰを確認すると在庫が多○間違えた医薬品
ミカムロ配合錠ＡＰいことに気付いた。レセプトコンピュータの履歴から患者検索を行い、患者に連絡すると調剤間違いがわかったため、すぐに正しい薬を郵送した。患者も気付かずに１錠服用したが、健康被害はなかった。
（背景・要因）「ＡＰ」に気を取られ、名称の確認をしなかった。
（改善策）
ミカムロとミコンビの棚の配置を検討したが、近くにあった方が互いの存在が分かり易いということで、今まで通り「薬品名注意」の札を付けて注意喚起を行うこととした。

配合剤に関するヒヤリ・ハット○処方された医薬品
ミコンビ配合錠ＡＰ【事例３】○処方された医薬品
ネオドパゾール配合錠○間違えた医薬品
マドパー配合錠

実施なし （事例の内容）
処方されていたのはネオドパゾール配合錠だったが、マドパー
配合錠で調剤していた。調剤の途中で気付いた。
（背景・要因）主に処方せんを受けている病院ではマドパー配合錠が処方されるが、今回は他の病院からの処方せんであり、ネオドパゾール
配合錠が処方されていた。思い込みでマドパー錠を調剤した。
（改善策）
未記載

- 264 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析ウ）共有すべき事例の紹介
本事業で提供している「共有すべき事例」３）に配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000026849）２０１２年７月
事例の概要等（事例の内容）ミコンビ配合錠ＡＰが処方されていた患者にミカムロ配合錠ＡＰを渡した。
（背景・要因）薬剤師２人態勢だったが、片方の薬剤師が一包化にとりかかっていたので、本来鑑査、交付担当の役割の薬剤師がピッキングし、そのまま交付した。
（薬局が考えた改善策）
ピッキングした後、調剤担当者に確認してもらうことを実施する。
事例のポイント

Ⅲ

【１】

【２】

●ミコンビ配合錠ＡＰもミカムロ配合錠ＡＰも、同じ薬効成分であるテルミサルタンを含有し、同一メーカーが発売する製剤であるだけに、間違いを起こしやすい。こうした「間違いやすい」薬剤は、薬局内で情報共有し、調剤時の確認、鑑査体制には特段の注意が必要である。

【３】

【４】

【５】
③配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例【６】ア）事例の内容【７】

図表６- ５（２６２頁）に示したように、配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例のうち、観点から分析した。
図表６- ７

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例の内容
配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例の内容

件数

主な薬効が同じ組み合わせ

4 （28.6%）

主な薬効が異なる組み合わせ

10 （71.4%）
合計14（100.0%）

主な薬効が同じ組み合わせは４件／１４件（２８．６％）、主な薬効が異なる組み合わせは
１０件／１４件（７１．４％）であり、主な薬効が異なる組み合わせが多かった。
主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられる。
「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理して
図表６- ８に示す。

- 265 -

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例は１４件であった。それらの事例を薬効の相違のⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- ８

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例で報告された医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品

報告回数

主な薬効が同じ組み合わせ
止しゃ剤，整腸剤
ビオフェルミン配合散

ビオフェルミンＲ散

2

ビオスリー配合散

タンニン酸アルブミン「ＮｉｋＰ」

1

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。
）
ビタメジン配合カプセルＢ２５

ビタノイリンカプセル２５1

主な薬効が異なる組み合わせ

Ⅲ

総合感冒剤

鎮咳剤

ピーエイ配合錠

シーサール錠１５ｍｇ
抗ヒスタミン剤

ＰＬ配合顆粒

ピレチア注

【２】

耳鼻科用剤

高脂血症用剤【３】

ストミンＡ配合錠

ゼチーア錠１０ｍｇ【４】副腎ホルモン剤

鎮暈剤【５】

ベタセレミン配合錠（ハイリスク薬）

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ
「トーワ」

【６】

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

その他のアレルギー用薬【７】

エビプロスタット配合錠ＳＧ

エバステルＯＤ錠５ｍｇ【８】

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

解熱鎮痛消炎剤

ノイロビタン配合錠

ノイロトロピン錠４単位

混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの

ビタメジン配合注

ビクシリンカプセル２５０ｍｇ

痛風治療剤

無機質製剤

ウラリット配合錠

クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」

配合剤に関するヒヤリ・ハット

総合感冒剤

【１】

1

1

1

1

1

3

1

1

注 複数の規格、剤形が販売されているが、どの医薬品かは事例に記載されていなかった。

複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではビオフェルミン配合散とビオフェルミンＲ散の組み合わせが２回、主な薬効が異なる組み合わせではノイロビタン配合錠とノイロトロピン錠４単位の組み合わせが３回であった。
また、図表６- ６（２６３頁）に示したように、配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例の「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の事例が１４回と最も多く報告されていたが、配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例の「処方された医薬品」の「主な薬効」には、「血圧降下剤」はなかった。
ハイリスク薬について報告回数をみると、主な薬効が異なる組み合わせが１回あった。「副腎ホルモン剤」を「鎮暈剤」と取違えた事例が報告された。薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられる。
- 266 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

イ）事例の紹介
配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
ビタメジン配合カプセル
Ｂ２５○間違えた医薬品
ビタノイリンカプセル
２５

実施なし （事例の内容）
ビタメジン配合カプセルＢ２５処方のところ、ビタノイリンカ
プセル２５で調剤した。鑑査時も気が付かず、交付時に医薬品が違うことに気が付き、正しい薬を渡した。
（背景・要因）医薬品が隣同士にありビタミン剤の前２文字と規格が同じであったため誤って調剤、鑑査した。また、薬剤情報提供文書などでの医薬品との照らし合わせができていなかった。
（改善策）
医薬品の陳列棚を整備する。薬剤情報提供文書などで処方薬と調剤した医薬品の確認を行う。

【事例２】○処方された医薬品
ビオフェルミン配合散○間違えた医薬品
ビオフェルミンＲ散【２】

実施なし （事例の内容）
ノイロビタン配合錠の処方を、読み間違いと思い込みにより、
ノイロトロピン錠４単位を調剤した。
（背景・要因）名称の類似から、読み間違いと思い込みがあった。
（改善策）
鑑査の時に、思い込みがないように声に出し、指差し確認を行う。

- 267 -

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

実施あり （事例の内容）
患 者 本 人 が 来 局 し た。 処 方 内 容 は 定 期 処 方 で あ っ た。 そ の中でビオフェルミン配合散が処方されていたが、間違えてビオフェルミンＲ散を調剤した。鑑査時にも間違いに気付かず、
そのまま交付した。閉局後、交付者が偶然ビオフェルミン配合
散の包装を目にした際、ビオフェルミンＲ散を渡したことを思い出した。患者へ連絡したが、この時既に２回分を服用した後だった。体調変化はなかった。

【事例３】○間違えた医薬品
ノイロトロピン錠
４単位

【１】

【３】

（背景・要因）調剤時は「錠剤か散剤か」の確認に気を取られたまま、処方頻度の高いＲ散を調剤した。鑑査時には薬の包装の表記を読んだが、「Ｒ」の文字を見落としていた。包装デザインに違和感を覚えながらも「こんなものであったか」と思いこんだ。鑑査者は経験が浅く、多種あるビオフェルミン製剤を見慣れていなかったことも要因の一つである。
（改善策）
調剤者・鑑査者ともに、配合散・Ｒ散両方の存在があることの認識が薄かった。知識がなくても存在が認識できるように、それぞれの在庫場所へ他剤形・類似薬があることを注意喚起する表記を行った。

○処方された医薬品
ノイロビタン配合錠

ⅢⅢ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報④単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例
ア）事例の内容
図表６- ５（２６２頁）に示したように、配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例のうち、単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例は２３件であった。それらの事例を薬効の相違の観点から分析した。
図表６- ９

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例の内容
単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例の内容

Ⅲ

主な薬効が同じ組み合わせ

12 （52.2%）

主な薬効が異なる組み合わせ

11 （47.8%）
合

【１】

【２】

【３】

【４】

件数

計

23（100.0%）

主な薬効が同じ組み合わせは１２件／２３件（５２．２％）、主な薬効が異なる組み合わせは１１件／２３件（４７．８％）であった。
主な薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際の患者への影響が大きいと考えられる。

【５】【６】「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせ、及び「主な薬効」を整理して【７】

図表６- １０に示す。

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

図表６- １０

単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例の医薬品名の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品

報告回数

主な薬効が同じ組み合わせ
解熱鎮痛消炎剤
トラマールカプセル２５ｍｇ

トラムセット配合錠

1

血圧降下剤
ミカルディス錠４０ｍｇ

ミコンビ配合錠ＡＰ

1止しゃ剤，整腸剤
ビオフェルミン錠剤

ビオスリー配合錠

2

ビオフェルミンＲ散

ビオフェルミン配合散1

消化性潰瘍用剤
セルベックス注

マーズレンＳ配合顆粒

1

下剤，浣腸剤
ヨーデルＳ糖衣錠−８０

ビーマス配合錠

1

その他の血液・体液用薬
バイアスピリン錠１００ｍｇ（ハイリスク薬）

バファリン配合錠Ａ８１（ハイリスク薬）

4

糖尿病用剤
グルファスト錠５ｍｇ（ハイリスク薬）

グルベス配合錠（ハイリスク薬）- 268 -

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

間違えた医薬品

報告回数

主な薬効が異なる組み合わせ
混合ビタミン剤（ビタミンＡ・Ｄ混合製剤を除く。）

ノイロトロピン錠４単位

ノイロビタン配合錠

鎮けい剤

鎮咳剤

ブスコパン錠１０ｍｇ

フスコデ配合錠

鎮暈剤

副腎ホルモン剤

ベタヒスチンメシル酸塩錠６ｍｇ「トーワ」

ベタセレミン配合錠（ハイリスク薬）

高脂血症用剤

健胃消化剤

ＥＰＬカプセル２５０ｍｇ

タフマックＥ配合カプセル

去たん剤

総合感冒剤

ムコソレート錠１５ｍｇ

ペレックス配合顆粒

去たん剤

鎮咳剤

ムコダインシロップ５％

フスコデ配合シロップ

甲状腺，副甲状腺ホルモン剤

肝臓疾患用剤

プロパジール錠５０ｍｇ

プロヘパール配合錠

卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤

その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬

プロスタール錠２５

エビプロスタット配合錠ＤＢ

糖尿病用剤

血圧降下剤

エクア錠５０ｍｇ（ハイリスク薬）

エックスフォージ配合錠

糖尿病用剤

抗パーキンソン剤

メデット錠２５０ｍｇ

メネシット配合錠１００（ハイリスク薬）
抗ヒスタミン剤

副腎ホルモン剤

ポララミン錠２ｍｇ

セレスタミン配合錠（ハイリスク薬）

1

1

1

Ⅲ
1

1

1

1

【３】

【５】

【６】
1

【７】

【８】
1

1

1

複数回報告があった医薬品名の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではバイアス
ピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１の組み合わせが４回、ビオフェルミン錠剤とビオスリー配合錠の組み合わせが２回であり、いずれも主な薬効が同じ組み合わせであった。
ハイリスク薬について報告回数をみると、主な薬効が同じ組み合わせが５回、主な薬効が異なる組み合わせが４回であった。特に主な薬効が異なる組み合わせについてみると、「鎮暈剤」
を「副腎ホルモン剤」と取違えた事例、「糖尿病用剤」を「血圧降下剤」と取違えた事例、「糖尿病用剤」を「抗パーキンソン剤」と取違えた事例、「抗ヒスタミン剤」を「副腎ホルモン剤」と取違えた事例が報告された。薬効が異なる医薬品と取違えた事例は、医薬品を使用した際- 269 -

【２】

【４】

注 複数の剤形が販売されているが、どの医薬品かは記載されていなかった。

の患者への影響が大きいと考えられる。

【１】

配合剤に関するヒヤリ・ハット

解熱鎮痛消炎剤

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

イ）単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例で報告された事例の紹介
単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
ミカルディス錠４０ｍｇ○間違えた医薬品
ミコンビ配合錠ＡＰ

Ⅲ

【１】

【事例２】

【２】

○処方された医薬品
グルファスト錠５ｍｇ

【３】

【４】

【５】

○間違えた医薬品
グルベス配合錠【６】【７】

実施なし （事例の内容）
ミカルディス錠４０ｍｇの処方だったが、ミコンビ配合錠ＡＰを調剤した。鑑査で気付き、患者には渡らなかった。
（背景・要因）医薬品の棚の配置が隣り同士であった。忙しく、焦って調剤
した。
（改善策）
忙しくても正確に調剤するように心掛け、確認を怠らない。

実施あり （事例の内容）
グルファスト錠５ｍｇの処方のところグルベス配合錠を調剤した。翌日患者が服用時点で気付き、薬局に電話して間違いがわかった。
（背景・要因）当薬局ではグルベス配合錠の処方が多く、グルファスト錠
５ｍｇの処方はほとんどない。そのためによる思い込みで調剤し、鑑査・交付した薬剤師も気付かなかった。
（改善策）
グルファストが出ている患者の薬歴に「グルファスト注意（グルベスと間違ったことがある）」と入力し、調剤時に毎回ポップアップで出てくるようにした。

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット【事例３】○処方された医薬品
ＥＰＬカプセル２５０ｍｇ○間違えた医薬品
タフマックＥ配合カプセル実施あり （事例の内容）
ＥＰＬカプセル２５０ｍｇをタフマックＥ配合カプセルと取違えて調剤した。鑑査時にも気付かずそのまま交付した。後日、タフマックＥ配合カプセルの在庫が合わず調剤間違いがわかった。患者に連絡し、内服する前に取り換えた。
（背景・要因）カプセルの大きさ、シートの裏面のデザインがよく似ており、取違えた。昼前の混雑時で鑑査者も焦っており、間違いに気付かなかったと思われる。
（改善策）
調剤棚に取違え防止の紙を貼る。交付時、患者と一緒に確認する。

- 270 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

Ⅲ

実施の有無

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例４】○処方された医薬品
プロスタール錠２５○間違えた医薬品
エビプロスタット配合錠
ＤＢ実施あり （事例の内容）
医薬品を交付し、患者が帰宅した後、患者家族より「薬がいつもと違う。」との電話連絡があった。プロスタール錠２５の処方のところ、エビプロスタット配合錠ＤＢを調剤、交付したことがわかった。処方せんに記載していた鑑査記録においても間違いのエビプロスタット配合錠ＤＢだったことを確認した。患者宅へ交換に伺った。
（背景・要因）シートデザインの似たエビプロスタット配合錠ＤＢを調剤し、鑑査も計数のみのチェックで医薬品と処方せんを照らし合わせて確認することを怠った。交付時にも追加分の薬の説明に重点を置き、処方せんとの照らし合わせ、薬袋で確認し説明することをせずに渡した。
（改善策）
処方せんを見て医薬品を確認する。交付時にも処方せん、薬袋を見て医薬品を患者と共に確認することをどのような状況でも徹底する。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

⑤薬局から報告された主な改善策
配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例について薬局から報告された改善策のうち、主なも

【６】

【７】

のを整理して次に示す。

【８】○指差し、声出し確認し、薬剤情報提供文書、薬袋との照合を必ず行う。
○処方せんと照らし合わせて再確認する。
○思い込みをなくすため、最後まで薬剤名を確認する。
イ）交付時の確認方法○交付時の確認の際に、薬剤情報提供文書の写真とも照らし合わせる。
ウ）医薬品の配置○医薬品の在庫位置を離した。
○バファリン配合錠Ａ８１の位置をバイアスピリン錠１００ｍｇの近くの棚ではなく引出しに移動した。
エ）調剤室の表示について○「薬品名注意」の札を付けて注意喚起を行った。
○ビオフェルミン配合散、ビオフェルミンＲ散のそれぞれの在庫場所に他剤形・類似薬があることを注意喚起する表記を行った。

- 271 -

配合剤に関するヒヤリ・ハットア）調剤、鑑査時の確認方法

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅱ）「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で「処方された医薬品」または「間違えた医薬品」として報告された医薬品名と報告回数を整理して図表６- １１に示す。
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品名をみると、５８回中エクセラーゼ配合カプセル、エクセラーゼ配合錠、エレンタール配合内用剤、ベリチーム配合顆粒がそれぞれ４回と最も多かった。
図表６- １１ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数

Ⅲ

医薬品名

報告回数

エクセラーゼ配合カプセル

4

エクセラーゼ配合錠

4【１】エレンタール配合内用剤

4【２】

ベリチーム配合顆粒4【３】

ミカムロ配合錠ＡＰ

3ミカムロ配合錠ＢＰ

3

シナール配合錠

2【４】シナール配合顆粒2【６】

ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２０

2【７】

バファリン配合錠Ａ３３０

2【８】

バファリン配合錠Ａ８１

2配合剤に関するヒヤリ・ハット【５】

マーズレンＳ配合顆粒

2

ユニシア配合錠ＨＤ

2

ユニシア配合錠ＬＤ

2ルフレン配合顆粒2

レザルタス配合錠ＨＤ

2

レザルタス配合錠ＬＤ

2アイミクス配合錠ＨＤ

1アイミクス配合錠ＬＤ

1

コディオ配合錠ＥＸ

1

コディオ配合錠ＭＤ

1ティーエスワン配合ＯＤ錠Ｔ２５

1

ティーエスワン配合カプセルＴ２０

1

ＰＬ配合顆粒1

ビオフェルミン錠剤

1

ビオフェルミン配合散1

ビタメジン配合カプセルＢ２５1

ビタメジン配合カプセルＢ５０

1

ミコンビ配合錠ＡＰ

1

ミコンビ配合錠ＢＰ

1

幼児用ＰＬ配合顆粒1- 272 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品のブランド名と報告回数を整理して図表６- １２に示す。
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名は１７種類であり、報告回数はエクセラーゼが８回で最も多く、次いでミカムロが６回などであった。
図表６- １２ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名と報告回数
ブランド名

報告回数

エクセラーゼ

8ミカムロ

6

エレンタール4

シナール

4

ティーエスワン

4

バファリン

4

ベリチーム

4

【２】

ユニシア

4

【３】

レザルタス

4

【４】

アイミクス

2

【５】

コディオ

2

ＰＬ

2

ビオフェルミン

2

ビタメジン

2

マーズレン

2

ミコンビ

2

ルフレン

2

間違いのパターンを図表６- １３に示す。
「規格・剤形間違い」に関する事例で報告回数が多かったブランド名のエクセラーゼをみると、「カプセル」と「錠剤」の剤形間違いの報告が４回であった。
また、配合剤のうち複数の規格が存在する医薬品について、規格を接尾字のアルファベット
で表記しているものがある。それらは、「ＡＰ」と「ＢＰ」、「ＬＤ」と「ＨＤ」、「ＭＤ」と「ＥＸ」などがあった。

- 273 -

【１】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名との規格・剤形

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表６- １３ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品のブランド名と規格・剤形間違い
のパターン
ブランド名

Ⅲ

【１】

規格・剤形間違いのパターン

報告回数

アイミクス

「ＬＤ」と「ＨＤ」

1

エクセラーゼ「カプセル」と「錠剤」

4

エレンタール「袋」と「ボトル」

2

コディオ「ＭＤ」と「ＥＸ」

1

シナール「顆粒」と「錠」

2「カプセルＴ２０」と「ＯＤ錠Ｔ２０」

1「ＯＤ錠Ｔ２０」と「ＯＤ錠Ｔ２５」

1

バファリン

「８１」と「３３０」2ＰＬ「幼児用配合顆粒」と「配合顆粒」

1

ティーエスワン

ビオフェルミン「錠剤」と「配合散」

1

【２】

ビタメジン

「２５」と「５０」

1

【３】

ベリチーム

「１包０．５ｇ入り」と「１包１ｇ入り」

2

【４】

マーズレン

「１包０．５ｇ入り」と「１包０．６７ｇ入り」

1

【５】

ミカムロ

「ＡＰ」と「ＢＰ」

3

ミコンビ「ＡＰ」と「ＢＰ」

1

ユニシア「ＬＤ」と「ＨＤ」

2

ルフレン「１包０．５ｇ入り」と「１包０．６７ｇ入り」

1

レザルタス

「ＬＤ」と「ＨＤ」

2

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット②「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介
配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例のうち、主な事例を次に紹介する。
医薬品名

実施の有無

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
エクセラーゼ配合錠○間違えた医薬品
エクセラーゼ配合カプセル実施あり （事例の内容）
エクセラーゼ配合錠が処方されていたが、間違ってエクセ
ラーゼ配合カプセルで調剤した。後日来局された際に、エクセラーゼ配合カプセルではなくエクセラーゼ配合錠が処方されていたことが、レセプトコンピュータ入力時にわかった。
本人に説明し、医師に電話にて調剤間違いについて説明した。
（背景・要因）エクセラーゼ配合カプセルが継続して処方されている患者であり、処方せんではなく、レセプトコンピュータでの入力情報をもとに確認し、薬を渡した。また、タクシーを薬局外に待たせていることもあり、焦りがあった。
（改善策）
鑑査、交付前の確認の際は、レセプトコンピュータ入力内容と実際に調剤したものを照らし合わせるのではなく、処方せんとその他の内容を照らし合わせる。

- 274 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

実施の有無

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品
ミカムロ配合錠ＢＰ○間違えた医薬品
ミカムロ配合錠ＡＰ実施あり （事例の内容）
前回までミカムロ配合錠ＡＰで出ていた患者に、今回はミカムロ配合錠ＢＰに指示が変更になった。薬局にはミカムロ配合錠ＡＰしか在庫がなく、また処方内容が変更になると思っていなかったため確認しなかった。
（背景・要因）処方せんを確認したつもりであったが、不十分であった。
（改善策）
処方せんの内容を一字一句確認する。

【事例３】○処方された医薬品
エレンタール配合内用剤（ボトル）○間違えた医薬品
エレンター ル 配 合 内 用 剤（袋入り）

実施あり （事例の内容）
エレンタール配合内用剤（ボトル）が処方されていたが、エレンタール配合内用剤（袋入り）で渡した。患者から、「ボトルの処方にすると医師から言われた気がする。」と連絡があり、再度処方せんを確認したところ、ボトルで処方されていた。患者宅へエレンタール配合内用剤（ボトル）を届け、
エレンタール配合内用剤（袋入り）を回収した。
（背景・要因）エレンタール配合内用剤は袋入りだけと思い込んでいた。
ボトルの存在を知らなかった。
（改善策）
未記載

薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
ア）確認方法○薬品名、規格を確認してからピッキングする。
○鑑査、交付前の確認の際は、レセプトコンピュータの入力内容と実際に調剤したものを照らし合わせるのではなく、処方せんとその他の内容を照らし合わせる。
イ）レセプトコンピュータ、薬歴、電子薬歴について○ＰＬ配合顆粒の入力時は成人用・幼児用の注意喚起を付けるよう設定した。
ウ）医薬品の配置○ＬＤ錠を引出に入れ、ＬＤ錠とＨＤ錠の棚の位置を分けた。
エ）調剤室の表示について○０．
５ｇ製品と１ｇ製品の棚の位置に分かりやすくラベルを取り付けた。

- 275 -

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット③薬局から報告された主な改善策

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報４）配合剤の疑義照会に関する事例の分析（１）配合剤の疑義照会に関する事例の内容等（ⅰ）配合剤の疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由
配合剤の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
図表６- １４

配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由（単位：件）

Ⅲ

配合剤の疑義照会に関する事例（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例疑義があると判断した理由

【１】

変更内容

【２】

【３】

疑義があると判断した理由

当該処方せん
当該処方せん と薬局で管理 左記以外で判断注のみで判断 している情報
で判断

合計

当該処方せん
当該処方せん と薬局で管理 左記以外で判断注のみで判断 している情報
で判断

合計

【４】

薬剤変更

8

19

6

33

81

131

60

272

【５】

用法変更

3

0

1

4

55

15

10

80

【６】

用量変更

0

0

1

1

21

9

8

38

分量変更

5

0

0

5

60

58

11

129

薬剤削除

4

13

0

17

32

132

49

213

その他

2

4

3

9

15

27

15

57

合計

22

36

11

69

264

372

153

789

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

注「左記以外で判断」の「左記」とは、「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示し、疑義照会の事例収集項目の「疑義があると判断した理由」選択肢のうちの「上記以外で判断」を集計した。

配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が３３件で最も多く、次いで「薬剤削除」が１７件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く３６件／６９件（５２．
２％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３７２件／７８９件（４７．１％）であったことから、配合剤の疑義照会に関する事例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合が多かった。
（ⅱ）配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係
配合剤の疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響」を整理して図表６- １５に示す。

- 276 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- １５ 配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係（単位：件）
配合剤の疑義照会に関する事例

変更内容（参考）疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響

患者に健康被害が生じなかったが、患者に健康被害が医師の意図したあったと推測される薬効が得られなかったと推測される患者に健康被害が合計

患者に健康被害があったと推測される生じなかったが、合計

医師の意図した薬効が得られなかったと推測される

薬剤変更

27

6

33

175

97

272

用法変更

1

3

4

33

47

80

用量変更

0

1

1

8

30

38

分量変更

3

2

5

81

48

129

薬剤削除

16

1

17

168

45

213

【１】

その他

6

3

9

30

27

57

【２】

合計

53

16

69

495

294

789

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測される」が５３件／６９件（７６．８％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意

Ⅲ

【３】

【４】

【５】

図した薬効が得られなかったと推測される」が１６件／６９件（２３．２％）であった。疑義照【６】会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ４９５件／７８９件（６２．７％）
、２９４件

【７】

／７８９件（３７．３％）であった。配合剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影【８】と推測される」の割合が多かった。
（２）配合剤の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
配合剤の疑義照会に関する事例６９件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。
図表６- １６

配合剤の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由
疑義を生じた理由

件数

患者の疾患、病態

21

同種同効薬の重複

16

添付文書の記載内容との相違

10

副作用歴

4

前回処方の規格との相違

3

相互作用

2

患者が理解している内容と処方内容との相違

2

その他

11
合

計

69

- 277 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット

響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体と比較して「患者に健康被害があった

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

疑義を生じた理由のうち、「患者の疾患、病態」によって疑義照会にいたった事例の件数が２１件と最も多かった。次いで「同種同効薬の重複」が１６件、「添付文書の記載内容との相違」が１０件などであった。
（３）「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例１６件について、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、「同一処方せんにおける重複」と「患者が服用中の薬との重複」とがあった。それぞれの事例の件数を図表６- １７に示す。
図表６- １７ 「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例の内容

Ⅲ

【１】

事例の内容
同一処方せん内における重複11

患者が服用中の薬との重複

5

合

【２】

【３】

件数

計

16

次に、それぞれの事例について分析を行った。

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（ⅰ）同一処方せん内における重複に関する事例の分析①同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」
同一処方せん内における重複に関する事例について、「変更内容」を集計した。

配合剤に関するヒヤリ・ハット

図表６- １８

同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」
変更内容

件数

薬剤変更

3

用法変更

0

用量変更

0

分量変更

0

薬剤削除

6

その他

2
合

計

11

同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が６件と最も多く、次いで「薬剤変更」が３件であった。
②同一処方せん内における重複に関する事例で報告された医薬品の組み合わせ報告された事例に記載されている内容から、処方された医薬品と疑義照会後に処方された
医薬品名、主な薬効、成分、含量、疑義照会の内容を整理し、図表６- １９に示す。重複している成分、含量については、太字で記載した。
なお、図表中の処方された医薬品名の組み合わせには、事例収集項目の「処方された医薬品」
または「変更になった医薬品」の項目に記載された医薬品名、または事例収集項目の記述部分に記載されている医薬品名から、重複処方であると判断できる医薬品の組み合わせを記載した。
- 278 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表６- １９ 同一処方せん内における重複に関する事例で報告された重複した医薬品名と成分及び含量変更
内容処方された医薬品
医薬品名

成分及び含量疑義照会の内容

疑義照会後処方された医薬品

報告

医薬品名

成分及び含量回数

イルトラ配合錠ＬＤ

イルベサルタン
１００ｍｇ、
トリクロルメチアジド
１ｍｇ

1「血圧降下剤」同士の組み合わせ
アムロジピン５ｍｇ、アイミクス配合錠ＬＤ イルベサルタン
１００ｍｇ

カルブロック錠

Ｃａ拮抗剤の重複

アゼルニジピン（含量未記載）カルブロック錠

アゼルニジピンⅢ「糖尿病用剤」同士の組み合わせ薬剤変更

ミチグリニドカルシウム
水和物１０ｍｇ、

アカルボース錠
１００ｍｇ「タイヨー」 アカルボース１００ｍｇ
インスリン （ハイリスク薬）
ボグリボース０. ２ｍｇ
分泌促進剤
の重複
ダオニール錠２．
５ｍｇ グリベンクラミド
ダオニール錠２．
５ｍｇ グリベンクラミド（ハイリスク薬）
２．５ｍｇ（ハイリスク薬）
２．
５ｍｇ

グルベス配合錠（ハイリスク薬）

リオベル配合錠ＬＤ（ハイリスク薬）
トラゼンタ錠５ｍｇ（ハイリスク薬）

アログリプチン２５ｍｇ、アクトス錠１５
ＤＰＰ−４ （ハイリスク薬）
ピオグリタゾン１５ｍｇ
阻害剤の重複
トラゼンタ錠５ｍｇ
リナグリプチン５ｍｇ（ハイリスク薬）

1

【２】

【３】

【４】

ピオグリタゾン１５ｍｇ
1
リナグリプチン５ｍｇ

【１】

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット- 279 -

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更
内容処方された医薬品
医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

疑義照会後処方された医薬品

報告

疑義照会
の内容

医薬品名

ＡＲＢの
重複

ミカムロ配合錠ＡＰ

ＡＲＢの
重複

ミカルディス錠
８０ｍｇ

成分及び含量成分及び含量回数「血圧降下剤」同士の組み合わせ
ミカムロ配合錠ＡＰ

テルミサルタン
８０ｍｇ、
アムロジピン５ｍｇ

ニューロタン錠
５０ｍｇ

ミコンビ配合錠ＢＰⅢ
ミカルディス８０ｍｇ【１】

1

アムロジピン５ｍｇ

ロサルタンカリウム５０ｍｇ
テルミサルタン８０ｍｇ、ヒドロクロロチアジド
１２．５ｍｇ

テルミサルタン
８０ｍｇ

1

アムロジピン５ｍｇ

1

クロピドグレル
７５ｍｇ、

1

テルミサルタン８０ｍｇ「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせ【２】

アムロジピン５ｍｇ、アイミクス配合錠ＬＤ イルベサルタン
１００ｍｇ
Ｃａ拮抗剤 アムロジピン錠
５ｍｇ「トーワ」の重複
アムロジピン錠
アムロジピン５ｍｇ
５ｍｇ「トーワ」

【３】

【４】

【５】

【６】

「その他の血液・体液用薬」同士の組み合わせ【７】

コンプラビン配合錠（ハイリスク薬）【８】

テルミサルタン
８０ｍｇ、

薬剤
削除

クロピドグレル
７５ｍｇ、配合剤に関するヒヤリ・ハット

アスピリン１００ｍｇ クロピドグ コンプラビン配合錠
レルの重複 （ハイリスク薬）
プラビックス錠７５ｍｇ クロピドグレル（ハイリスク薬）
７５ｍｇ

アスピリン１００ｍｇ「その他の血液・体液用薬」と「消化性潰瘍用剤」の組み合わせ

タケルダ配合錠（ハイリスク薬）

オメプラール錠１０

ランソプラゾール
１５ｍｇ、アスピリン１００ｍｇ

ＰＰＩの
重複

タケルダ配合錠

ランソプラゾール
１５ｍｇ、

1

アスピリン１００ｍｇ

オメプラゾール１０ｍｇ「総合感冒剤」と「解熱鎮痛消炎剤」の組み合わせ
アセトアミノフェン
１５０ｍｇ、【般】プロメタジン
１．３５％等配合
非ピリン系感冒剤

サリチルアミド
２７０ｍｇ、
無水カフェイン６０ｍｇ、プロメタジンメチレ
ンジサリチル酸塩
１３．５ｍｇカロナール錠２００アセトアミノフェンの カロナール錠２００
重複

アセトアミノフェン
１５０ｍｇ- 280 -

アセトアミノフェン
１５０ｍｇ

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

処方された医薬品変更
内容

平成26年年報

医薬品名

成分及び含量

Ⅲ

疑義照会
の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会後処方された医薬品
医薬品名

成分及び含量報告回数「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせ
アイミクス配合錠
ＨＤ注１

アムロジンＯＤ錠
５ｍｇ注１

アムロジピン１０ｍｇ、イルベサルタン１００ｍｇ

アジルバ錠４０ｍｇ注１
Ｃａ拮抗剤
の重複

1
アムロジンＯＤ錠
５ｍｇ注１

アムロジピン５ｍｇ

アジルサルタン
４０ｍｇ

アムロジピン５ｍｇ「健胃消化剤」同士の組み合わせ
その他

エクセラーゼ配合
カプセル注２

サナクターゼ M５０ｍｇ、サナクターゼ M５０ｍｇ、メイセラーゼ５０ｍｇ、メイセラーゼ５０ｍｇ、エクセラーゼ配合
カプセル注２

プロクターゼ１００ｍｇ、オリパーゼ２Ｓ２０ｍｇ、同一薬
膵臓製消化酵素ＴＡ
（エクセ
１００ｍｇ
ラーゼ配合
サナクターゼ M５０ｍｇ、 カプセル）メイセラーゼ５０ｍｇ、の重複

エクセラーゼ配合
カプセル注２

プロクターゼ１００ｍｇ、Ⅲ

プロクターゼ１００ｍｇ、オリパーゼ２Ｓ２０ｍｇ、
膵臓製消化酵素ＴＡ
１００ｍｇ

【１】
1

【３】
プロテカジン錠１０注２ ラフチジン１０ｍｇ

オリパーゼ２Ｓ２０ｍｇ、【２】

膵臓製消化酵素ＴＡ
１００ｍｇ

【４】

【５】

注１ アイミクス配合錠ＨＤ１錠とアムロジンＯＤ錠５ｍｇ１錠が同時に処方されることにより、成分のアムロジピンが１日１５ｍｇとなるため疑義照会を行った結果、アイミクス配合錠ＨＤ１錠がアジルバ錠４０ｍｇ１錠に薬剤変更、アムロジンＯＤ錠５ｍｇ１錠が２錠に分量変更となった事例である。
注２ エクセラーゼ配合カプセルが同時に処方され、前回処方を確認したところプロテカジン錠１０が処方されていたため疑義照会を行った結果、片方のエクセラーゼ配

【６】

【７】

合カプセルが薬剤削除、プロテカジン錠１０が薬剤追加となった事例である。

【８】同士の組み合わせが３回と多く報告されており、その変更内容は、「薬剤変更」が１回、「薬剤削除」が２回であった。また、「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせが２回報告されていた。
このように、医薬品の組み合わせは様々なものがあったが、「血圧降下剤」の配合剤が処方された際に同一処方せん内に「血管拡張剤」や「血圧降下剤」が重複して処方された事例が多く報告されていた。

- 281 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット

同一処方せん内における重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報③同一処方せん内における重複に関する事例の紹介
同一処方せん内における重複に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。
医薬品名

事例の内容等【事例１】薬剤変更○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＬＤ

Ⅲ○変更になった医薬品
イルトラ配合錠ＬＤ

【１】

【２】

【３】

【４】

（事例の内容）カルブロック錠が処方されている患者にアイミクス配合錠ＬＤが処方された。カルシウム拮抗剤が重複するため疑義照会をした。
アイミクス配合錠ＬＤからイルトラ配合錠ＬＤへ変更になった。
（背景・要因）医師はアイミクスとイルトラの配合されている成分を勘違いし
ていた。
（改善策）
配合剤の成分を確認する。

【事例２】薬剤削除○処方された医薬品
ミコンビ配合錠ＢＰ

【５】

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）ミコンビ配合錠ＢＰとミカルディス錠８０ｍｇが両方処方になっていた。患者インタビューと薬歴から、ミコンビからミカル
ディスへの切り替えであろうと判断できたため疑義照会を行い、ミコンビ配合錠ＢＰが削除となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

【事例３】その他○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＨＤ
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ○変更になった医薬品
アジルバ錠４０ｍｇ
アムロジンＯＤ錠５ｍｇ（事例の内容）アイミクス配合錠ＨＤ１錠とアムロジンＯＤ錠５ｍｇ１錠が処方された。アイミクスにもアムロジンと同成分が含まれており、処方された薬剤のアムロジピンとしての量が１５ｍｇ／日と過量になってしまうことに調剤者が気が付き疑義照会をした。その結果、アイミクス配合錠ＨＤが削除、アジルバ錠４０ｍｇ１錠が追加、アムロジンＯＤ錠５ｍｇが１錠から２錠へ変更となった。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 282 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析④同一処方せん内における重複に関する事例に関する「共有すべき事例」
本事業で提供している「共有すべき事例」に同一処方せんにおける重複に関する事例が公表されているので、改めて紹介する。
共有すべき事例（事例番号：000000037515）２０１４年５月
事例の概要等（事例の内容）プラビックス錠７５ｍｇ、バイアスピリン錠１００ｍｇの併用からコンプラビン配合錠への処方切り替えと思われる処方だったが、プラビックス錠７５ｍｇがそのまま処方されていた。薬剤師が気付き、疑義照会を行いプラビックス錠７５ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）電子カルテからのオーダリング処方のため、前回データがそのまま残ってしまったと思われる。
（薬局が考えた改善策）
未記載（その他の情報）【コンプラビン配合錠の成分】
クロピドグレル硫酸塩
アスピリン
事例のポイント

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

⑤薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成２５年年報分析テーマ「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」について
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業平成２５年年報（２０１３年）において「同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット」について分析を行った。分析の中で、同一処方せん内においてエックスフォージ配合錠とディオバン錠８０ｍｇなど、配合剤と単剤の薬効、または薬効と成分が重複した事例について取り上げているため、本年報において再び紹介する。
処方された配合剤と単剤の薬効、または薬効と成分が重複していた事例には、血圧降下剤の単剤の処方から配合剤の処方に切り替える際に、誤って単剤も処方した事例や、総合感冒剤の配合剤と解熱鎮痛消炎剤の単剤を同時に処方した結果、重複する成分が過量となった事
例などが４件報告された。また、報告された配合剤４剤のうち、３剤は血圧降下剤であった。
処方された配合剤と単剤が同種同効薬であった４件のうち、配合剤と単剤で成分が重複しているものは３件あった。図表６- ２０にその組み合わせを示すとともに、報告された事例を紹介する。

- 283 -

【６】

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット●配合剤でのヒヤリ・ハットである。
●配合剤の場合、名称から何と何の合剤であるか判別できない。
●新発売の配合剤が処方された時には、特に留意が必要である。
●元の処方の２種類の薬剤が、配合剤処方時に１剤にならなければならないにもかかわらず、処方医師が消し忘れる事例もある。
●また相互作用などもしっかりと元の薬剤から推測する事も重要である。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

図表６- ２０ 同一処方せんにおいて処方された配合剤と単剤で成分が重複している組み合わせ
配合剤（成分、含量）

単剤（成分、含量）

エックスフォージ配合錠（バルサルタン８０ｍｇ、アムロジピン５ｍｇ）

ディオバン錠８０ｍｇ（バルサルタン８０ｍｇ）

アイミクス配合錠ＨＤ
アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」（イルベサルタン１００ｍｇ、アムロジピン１０ｍｇ）（アムロジピン５ｍｇ）

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

ＰＬ配合顆粒（サリチルアミド２７０ｍｇ、アセトアミノフェン カロナール錠２００
１５０ｍｇ、無水カフェイン６０ｍｇ、プロメタジ（アセトアミノフェン２００ｍｇ）
ンメチレンジサリチル酸塩１３．
５ｍｇ）

同一処方せんにおいて処方された配合剤と単剤で、成分が重複していた事例
医薬品名【事例１】薬剤削除○処方された医薬品
エックスフォージ配合錠

【５】

【６】

事例の内容等

ディオバン錠８０ｍｇ

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット（事例の内容）エックスフォージ配合錠とディオバン錠８０ｍｇが処方されていたが、バルサルタン８０ｍｇが重複していると情報提供し、ディオバン錠８０ｍｇが処方削除となった。
（背景・要因）前々回までアムロジピン錠５ｍｇの処方であり、前回からディオ
バン錠８０ｍｇが追加になっていた。今回エックスフォージ配合
錠が処方されディオバン錠８０ｍｇとバルサルタン８０ｍｇが重複していることがわかった。
（改善策）
前回、
前々回の処方内容を確認する。配合錠の内容を周知徹底する。

【事例２】薬剤削除（事例の内容）アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」継続中の患者にアイミクス配合錠ＨＤが処方された。成分のアムロジピンの重複に一包化した
アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」 後で気付いて疑義照会した。その結果、アムロジピン錠５ｍｇ「タイヨー」は中止となった。
（背景・要因）配合錠の成分についての知識・確認不足があった。患者が多い時
間帯の一包化調剤で焦っていた。
（改善策）
配合錠の成分確認を徹底する。
○処方された医薬品
アイミクス配合錠ＨＤ- 284 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】その他（事例の内容）Ｒｐ．ＰＬ配合顆粒１日用量３ｇ、カロナール錠２００ １日用量
６錠分３×７日分毎食後服用で処方せんの記載があった。ＰＬ配合顆粒はアセトアミノフェン（１５０ｍｇ／ｇ）を含有する配合剤であり、カロナール錠２００と重複し、アセトアミノフェンとして急性上気道炎の解熱・鎮痛に用いられる１日最大用量
１５００ｍｇを超える投与量（処方量は１６５０ｍｇ）となっているため、処方医師に疑義照会を行った。医師との話し合いにより、カロナール錠２００の処方は削除となった。尚、この際アセトアミノフェンを含む薬剤の重複は、アセトアミノフェンの過剰投与による重篤な肝障害を発現する恐れがあることも説明した。
（背景・要因）配合剤に含まれる成分と成分量に関する知識不足も要因の一つと考えられる。
（改善策）
配合剤に含まれる成分と成分量の一覧を作成し、薬局内で成分の重複や過剰投与に留意の上、調剤を行う。

○処方された医薬品
カロナール錠２００

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

（ⅱ）患者が服用中の薬との重複に関する事例の分析【６】①患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」
患者が服用中の薬との重複に関する事例について、「変更内容」を集計した。

【７】

【８】
患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」
変更内容

件数

薬剤変更

1

用法変更

0

用量変更

0

分量変更

0

薬剤削除

2

その他

2
合

計

5

患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が２件、「薬剤変更」が１件、「その他」が２件であった。

- 285 -

配合剤に関するヒヤリ・ハット

図表６- ２１

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報②患者が服用中の薬との重複に関する事例で報告された医薬品の組み合わせ報告された事例に記載されている内容から、処方された医薬品と患者が服用中の医薬品、及び疑義照会後の医薬品名、成分、含量、疑義照会の内容を整理し、図表６- ２２に示す。重複している成分、含量については、太字で記載した。
なお、図表中の「処方された医薬品」の欄には、事例収集項目の「関連医薬品」または「処方された医薬品」の項目に記載された医薬品名のうち、重複処方であると判断できる医薬品の組み合わせを記載した。また、「患者が服用中の医薬品」の欄には、事例収集項目の記述部分に、患者が服用中の医薬品名が記載されていた場合であって、かつ重複処方であると判断できる
医薬品名を記載した。

Ⅲ
図表６- ２２ 患者が服用中の薬との重複に関する事例で報告された重複した医薬品名と成分及び含量

【１】

【２】

変更
内容

【３】

処方された医薬品名

患者が服用中の医薬品名

沈降炭酸カルシウム
７６２．５ｍｇ、【５】【７】

患者が服用中の医薬品の成分及び含量疑義照会の内容

疑義照会後の医薬品名

疑義照会後の医薬品の 報告
成分及び含量回数「カルシウム剤」と「その他の循環器官用薬」の組み合わせ

【４】

【６】

処方された医薬品の成分及び含量薬剤

デノタスチュアブル
配合錠

炭酸マグネシウム
５９．２ｍｇ変更【８】

コレカルシフェロール
０．００５ｍｇ、配合剤に関するヒヤリ・ハット

カルタンＯＤ錠
５００ｍｇ

イルベサルタンエディロールカプセル １００ｍｇ、トリクロルメチアジド
沈降炭酸 ０．７５μｇ
１ｍｇ
カルシウム

1

の重複

沈降炭酸カルシウム
５００ｍｇ

カルタンＯＤ錠
５００ｍｇ

沈降炭酸カルシウム
５００ｍｇ「抗パーキンソン剤」同士の組み合わせ
マドパー配合錠

マドパー配合錠

レボドパ１００ｍｇ、
同一薬
（マドパー
マドパー配合錠
配合錠）
レボドパ１００ｍｇ、の重複
ベンセラジド２５ｍｇ
ベンセラジド２５ｍｇ

レボドパ１００ｍｇ、ベンセラジド２５ｍｇ

1「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ薬剤
削除
ルフレン配合顆粒アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

マーズレン配合顆粒

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、

同一成分薬
マーズレン配合顆粒
の重複

Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ- 286 -

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

1

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業変更
内容

平成26年年報Ⅲ処方された医薬品の成分及び含量処方された医薬品名

患者が服用中の医薬品の患者が服用中の医薬品名
成分及び含量疑義照会の内容

疑義照会後の医薬品名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会後の医薬品の 報告
成分及び含量回数「消化性潰瘍用剤」同士の組み合わせ

ポドニンＳ配合顆粒

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

ポドニンＳ配合顆粒
そのアズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、同一薬（ポドニンＳ
ポドニンＳ配合顆粒
配合顆粒）
の重複

アズレンスルホン酸ナトリウム水和物
３ｍｇ、

1

Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

Ⅲ

Ｌ‐グルタミン
９９０ｍｇ

他「副腎ホルモン剤」同士の組み合わせ

セレスタミン配合錠注（ハイリスク薬）

注

リンデロン錠（ハイリスク薬）【１】

ベタメタゾン
０．２５ｍｇ、

セレスタミン配合錠注（ハイリスク薬）

ｄ‐クロルフェニラミ
ンマレイン酸塩２ｍｇ ベタメタゾ
ンの重複注

ベタメタゾン
（含量未記載）リンデロン錠（ハイリスク薬）

ベタメタゾン
０．２５ｍｇ、
ｄ‐クロルフェニラミ
ンマレイン酸塩２ｍｇ

【２】

【３】
1

ベタメタゾン
含有量不明

注 リンデロン錠を服薬中の患者にセレスタミン配合錠が処方されたため疑義照会を行ったが、処方内容に変更はなく、併用して内服した事例である。

【４】

【５】

【６】

【７】

同士の組み合わせが２回報告されており、その変更内容は、「薬剤削除」が１回、「その他」が１回であった。
③患者が服用中の薬との重複に関する事例の紹介
患者が服用中の薬との重複に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品、変更になった医薬品と併せて紹介する。

医薬品名

事例の内容等【事例１】薬剤削除○処方された医薬品
ルフレン配合顆粒（事例の内容）形成外科よりルフレン配合顆粒１ｇ分２朝夕食後４日分の処方があった。薬歴を確認したところ、内科より定時薬でマーズレン
配合顆粒が処方されているため疑義照会をした。処方医よりルフ
レン配合顆粒の中止の指示を受けた。
（背景・要因）
未記載
（改善策）
未記載

- 287 -

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

患者が服用中の薬との重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「消化性潰瘍用剤」

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医薬品名

平成26年年報

事例の内容等【事例２】薬剤削除○処方された医薬品
マドパー配合錠
プレタールＯＤ錠１００ｍｇ

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

（事例の内容）外科より消化器系の薬剤と神経内科領域の薬剤（プレタールＯＤ
錠１００ｍｇ、マドパー配合錠）が処方されており、前回と同様に一包化指示があった。お薬手帳より他病院の神経内科よりプレタールＯＤ錠１００ｍｇ、マドパー配合錠が処方されている事に気付き、患者本人と家族に確認したところ、症状が悪化したので
他病院の神経内科を受診した様子であった。神経内科の薬は前回より増量されており外科の医師には申し出ている様子であった。外科の医師に処方内容を確認したところ、プレタールＯＤ錠
１００ｍｇ、マドパー配合錠は処方削除、消化器領域の薬剤のみの処方となった。
（背景・要因）患者が受診時、お薬手帳を持参し処方してもらう事が原則であり、今回の事例は患者がお薬手帳を忘れずに持って来ていたので確認できた。今回の患者は高齢であり家族と来局していた。薬剤は一包化して渡しているため、高齢の患者が１人で来局し、お薬手帳で確認できていなかったら重複して服用していた可能性が
高い。
（改善策）
お薬手帳の重要性を患者に伝える。交付時に毎回お薬手帳を確認し、他科受診や併用薬を口頭でも確認する事を徹底する。

【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット（ⅲ）薬局から報告された主な改善策「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例において薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して次に示す。
①併用薬の確認○配合剤の成分を確認する。
○交付時に毎回お薬手帳を確認し、他科受診や併用薬を口頭でも確認する。
②患者への指導○お薬手帳の重要性を患者に伝える。

- 288 -

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

５）医療事故情報収集等事業に報告された配合剤に関する事例の紹介
医療機関で発生・発見した配合剤に関する事例は、医療事故情報収集等事業において報告されている。医療機関から報告された医療事故やヒヤリ・ハット事例を、薬局においても共有し、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局においても有用であると考えられるため、次に示す。

【事例１】入院時に持参したヒダントールＦ配合錠を院内処方に切り替える際、ヒダントール錠１００ｍｇを処方した事例（事故の内容）入院時に患者が持参したヒダントールＦ配合錠 ６錠 ２× 朝・夕を処方していたが、院内薬に切り替える
時、ヒダントール錠１００ｍｇ ６錠 ２×朝・夕で４日分処方した。この時は薬剤科でも気付かなかった。
次の処方時、内容が添付文書の用量を超えるため薬剤科より医師へ処方内容について確認があり、過剰投与がわかった。
（事故の背景要因の概要）
ヒダントールには配合錠とヒダントール錠があり、フェニトインの含有量が違っていた。 ヒダントールは、院内で処方されることが少ない薬品であった。医師は、ヒダントール錠の処方経験はあったが、有効成分量の違いは知らなかった。通常、持参薬を処方する場合には検薬を依頼するが、外来でも処方していたため、検薬をせず処方した。
（改善策）
院内採用のヒダントール錠は２５ｍｇと１００ｍｇであったが、１００ｍｇを削除した。電子カルテ上、処方量が添付文書の用量を超えると、「常用量を超えています」と表示され、処方されると電子カルテ画面では６錠の「６」が赤字となり、抑止がかかっていることを医師へ再度注意喚起を行う。 過剰な処方について、薬剤科で早期発見できるシステムを検討する。

Ⅲ

【１】

【２】

【３】

【４】

【５】

【６】

【７】

【８】

（事例の内容）トラマールカプセル ３カプセル分３の処方のところ、トラムセット配合錠を調剤した。
（事例の背景要因の概要）
トラマールとトラムセット配合錠はともにトラマドールが含まれた製剤であり、名称も似ているため誤って
調剤した。
（改善策）
処方せんをよく確認し、誤りやすい薬があることを意識しながら調剤する。

【事例３】エビプロスタット配合錠ＳＧが処方されたが、エパルレスタット錠を調剤した事例（事例の内容）エビプロスタット配合錠ＳＧを調剤するところ、エパルレスタットを調剤した。
（事例の背景要因の概要）
確認不足であった。思い込みがあった。
（改善策）
十分に確認し業務を行う。

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配合剤に関するヒヤリ・ハット【事例２】トラマールカプセルが処方されたが、トラムセット配合錠を調剤した事例

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報【事例４】入院時に持参したレザルタス配合錠ＬＤを院内処方に切り替える際、レザルタス配合錠ＨＤを処方した事例（事例の内容）持参薬のレザルタス配合錠ＬＤを当院処方に切り替える際に、レザルタス配合錠ＨＤを処方した。
（事例の背景要因の概要）
ＬＤとＨＤを見間違えた。
（改善策）
持参薬の処方内容を確認する。薬剤指導時に当院処方に切り替える薬があるときは特に注意を払う。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」４）より、事例検索して引用）

Ⅲ

【１】

【２】

６）考察
（１）配合剤に関する事例の報告件数、事例の内訳○２０１４年に報告された配合剤に関する事例件数は２７８件であった。２０１４年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は５，３９９件に占める割合は５．１％であった。

【３】

【４】

（２）配合剤に関する事例の概要【５】「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。
○配合剤に関する事例について、【６】

事例の概要別では「調剤」に関する事例が２０９件、「疑義照会」に関する事例が６９件報告

【７】

【８】

されていた。
○また、調剤に関する事例の「事例の内容」をみると、「数量間違い」が６２件と最も多く、次いで配合剤に関するヒヤリ・ハット「薬剤取違え」が５７件、「規格・剤形間違い」が３０件などであり、これらで大半を占めた。
ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤取違え」の割合が多かった。
○疑義照会に関する事例では、「薬剤変更」が３３件と最も多く、次いで「薬剤削除」が１７件、「分量変更」が５件などであった。ヒヤリ・ハット事例全体との比較では、「薬剤変更」の割合が多かった。
（３）配合剤の調剤に関する事例の分析（ⅰ）配合剤の調剤に関する事例の発生場面の内訳と実施の有無○配合剤の調剤に関する事例を発生場面別にみると、「内服薬調剤」が１７８件／２０９件（８５．２％）で最も多かった。
○実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が１０２件／２０９件（４８．８％）、「実施なし」が１０７件／２０９件（５１．２％）であり、同程度であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体における割合（４０．
７％）と比較して、｢ 実施あり ｣の割合が多かった。
○このように、配合剤に関するヒヤリ・ハット事例では、エラーが正されることなく交付に至りやすいことが考えられた。
（ⅱ）配合剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無○配合剤の調剤に関する事例の内容をみると、「数量間違い」「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」などが多かった。
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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○事例の内容別に実施の有無をみると、「数量間違い」で「実施あり」が選択されていた事例は２０件／６２件（３２．３％）、「実施なし」が選択されていた事例は４２件／６２件（６７．７％）であった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「数量間違い」で「実施あり」が選択されていた事例は５００件／１，３４３件（３７．２％）であり、比較すると配合剤の調剤に関する事例では「実施あり」の割合がやや少なかった。
○「 薬 剤 取 違 え 」 に つ い て み る と、「 実 施 あ り 」 が 選 択 さ れ て い た 事 例 ２ ０ 件 ／ ５ ７ 件（３５．１％）、「実施なし」が選択されていた事例は３７件／５７件（６４．９％）であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「薬剤取違え」で「実施あり」が選択されていた事例は３１９件／８１７件（３９．０％）であり、比較すると配合剤の調剤に関する事例では「実施あり」の割合がやや少なかった。

Ⅲ○「規格・剤形間違い」についてみると「実施あり」が選択されていた事例は２０件／３０件（６６．７％）、「実施なし」が選択されていた事例は１０件／３０件（３３．３％）であった。
調剤に関するヒヤリ・ハット事例全体の「規格・剤形間違い」で「実施あり」が選択され【１】ていた事例は３０３件／７０５件（４３．０％）であり、比較すると配合剤の調剤に関する【２】

事例では「実施あり」の割合が多かった。

【３】○配合剤の調剤にあたって、他の規格・剤形と取違えた場合、エラーに気付かず患者に交付する可能性が高いと考えられるため、慎重に調剤する重要性が示唆された。

【４】

【５】

【６】
（ⅲ）配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の分析①配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の内容
違えの関係から、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例は２０件（３５．１％）、配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例は１４件（２４．６％）、単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例
は２３件（４０．４％）報告があった。
②処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例○処方された配合剤とは異なる配合剤を調剤した事例２０件について、「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の「主な薬効」をみると、「主な薬効」は全て同じであった。したがって、配合剤であることや薬効を正しく認識する中で取違えを生じたパターンがあった。
○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせはミコン
ビ配合錠ＡＰとミカムロ配合錠ＡＰの組み合わせが６回、エカード配合錠ＬＤとユニシ
ア配合錠ＬＤが２回であった。また、「処方された医薬品」の「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の事例が１４回と最も多く報告されていた。また、「血圧降下剤」の事例で報告された医薬品をみると、全て接尾字のアルファベットが同じである別の配合剤と取違えた事例であった。医薬品のブランド名と接尾字のアルファベットの両方を間違えた事
例の報告はなかった。よって、接尾時のアルファベットの類似性が取違えの原因となった可能性がある。

- 291 -

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット○配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例５７件について、配合剤・単剤の違いと取

【７】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報○このように、「血圧降下剤」の配合剤の調剤をする際には、接尾字のアルファベットを確認して規格・剤形間違いを防ぐだけでなく、ブランド名自体を確認し、薬剤取違えを防ぐことの重要性が示唆された。
③配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例○配合剤が処方されたが単剤を調剤した事例１４件について、薬効の相違の観点から分析したところ、主な薬効が同じ組み合わせは４件（２８．６％）、主な薬効が異なる組み合
わせは１０件（７１．４％）であり、主な薬効が異なる組み合わせが多かった。このように、配合剤であることや薬効の認識が不正確になり取違えを生じたパターンがあった。

Ⅲ○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではビオフェルミン配合散とビオフェルミンＲ散の組み合わせが２回、主な薬効が異なる組み合わせではノイロビタン配合錠とノイロトロピン錠４単位

【１】

【２】

【３】

の組み合わせが３回であった。いずれも名称が類似していると考えられた。
○「処方された医薬品」の「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」の報告はなく、「配合剤が処方されたが異なる配合剤を調剤した事例」の傾向とは異なっていた。

【４】○ビタメジン配合カプセルＢ２５をビタノイリンカプセル２５と取違えた事例やノイロビ【５】タン配合錠をノイロトロピン錠４単位を取違えた事例の背景・要因として医薬品名の名【６】

称類似が挙げられていた。配合錠を調剤する際においても、名称類似医薬品と取違えて

【７】

【８】

いないか確認することが重要と考えられる。

配合剤に関するヒヤリ・ハット④単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例○単剤が処方されたが配合剤を調剤した事例２３件について、薬効の相違の観点から分析したところ、主な薬効が同じ組み合わせは１２件（５２．２％）、主な薬効が異なる組み
合わせは１１件（４７．８％）であった。このように、単剤であることや薬効の認識が不正確になり取違えを生じたパターンがあった。
○複数回報告があった「処方された医薬品」と「間違えた医薬品」の組み合わせは、主な薬効が同じ組み合わせではバイアスピリン錠１００ｍｇとバファリン配合錠Ａ８１の組み合わせが４回、ビオフェルミン錠剤とビオスリー配合錠が２回であり、いずれも主な薬効が同じ組み合わせであった。ビオフェルミン錠剤とビオスリー配合錠は、名称類似の組み合わせであると考えられる。
⑤薬局から報告された主な改善策○配合剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例について薬局から報告された改善策には、調剤、鑑査、交付時の確認方法や医薬品の配置の改善、調剤室の表示方法の改善などが挙げられていた。
○取違えやすい医薬品について、棚と引き出しで配置場所を分けて取違えを起こりにくくすることや、医薬品の棚に注意喚起を促すなど、取違えを発見しやすい環境を整備することは重要である。

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平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅳ）配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品名と報告回数○配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された医薬品名をみると、
５８回中エクセラーゼ配合カプセル、エクセラーゼ配合錠、エレンタール配合内用剤、ベリチーム配合顆粒がそれぞれ４回と最も多かった。
○また、それらの医薬品のブランド名を集計すると、ブランド名は１７種類であり、報告
回数はエクセラーゼが８回で最も多く、次いでミカムロが６回などであった。
○ブランド名で報告が多かったエクセラーゼをみると、「カプセル」と「錠剤」の剤形間違いの報告が４回であった。
○また、配合剤のうち複数の規格が存在する医薬品について、規格を接尾字のアルファベット

Ⅲで表記しているものがある。それらは、「ＡＰ」と「ＢＰ」、「ＬＤ」と「ＨＤ」、「ＭＤ」と「ＥＸ」などがあった。
○配合剤では規格、剤形ともに複数存在するものもあり、規格の名称は医薬品ごとに異なるため、規格・剤形間違いの対策を実施することが必要である。

【１】

【２】

【３】
②薬局から報告された主な改善策【４】○配合剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例について薬局から報告された改善策【５】には、調剤、鑑査、交付時の確認方法や医薬品の配置の改善、調剤室の表示方法の改善【６】などが挙げられていた。

【７】

【８】

（ⅰ）配合剤の疑義照会に関する事例の件数と疑義があると判断した理由○配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が３３件で最も多く、次いで「薬剤削除」が１７件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く３６件／６９件（５２．
２％）であった。
疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は３７２件／７８９件（４７．１％）であったことから、配合剤の疑義照会に関する事例では「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合が多かった。
○このことより、配合剤に関する事例では処方せん以外の情報を活用してエラーを発見している事例が多いと考えられ、今後の調剤における留意すべき事項と考えられた。
（ⅱ）配合剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じ得た健康被害の可能性との関係○配合剤の疑義照会に関する事例の仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響度
は、「患者に健康被害があったと推測される」が５３件／６９件（７６．８％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される」が１６件／６９件（２３．２％）であった。疑義照会に関するヒヤリ・ハット事例全体では、それぞれ
４９５件／７８９件（６２．７％）、２９４件／７８９件（３７．３％）であった。配合剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は、疑義照会に関するヒヤリ・
ハット事例全体と比較して「患者に健康被害があったと推測される」の割合が多かった。
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配合剤に関するヒヤリ・ハット（４）配合剤の疑義照会に関する事例の分析

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

平成26年年報（ⅲ）配合剤の疑義照会に関する事例の疑義を生じた理由○配合剤の疑義照会に関する事例６９件について、疑義を生じた理由を、報告された事例に記述されている内容から分析した。疑義を生じた理由には、「患者の疾患、病態」が２１件、「同種同効薬の重複」が１６件、「添付文書の記載内容との相違」が１０件などであった。調剤にあたってはこれらの点を念頭に置くことの重要性が示唆された。
（ⅳ）「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例の分析○「同種同効薬の重複」のため疑義照会を行った事例１６件について、報告された事例に記述されている内容を分析したところ、「同一処方せん内における重複」が１１件、
「患者が服

Ⅲ

用中の薬との重複」が５件であった。このように、重複となるパターンは２種類あった。
①同一処方せん内における重複に関する事例の分析

【１】

【２】

○同一処方せん内における重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が６件と最も多く、次いで「薬剤変更」が３件であった。

【３】○同一処方せん内における重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「血圧降下剤」【４】

同士の組み合わせが３回と多く報告されており、その変更内容は、「薬剤変更」が１回、「薬【５】剤削除」が２回であった。また、「血圧降下剤」と「血管拡張剤」の組み合わせが２回報【６】

告されていた。

【７】【８】○このように、「血圧降下剤」の配合剤が処方された際に同一処方せん内に「血管拡張剤」
や「血圧降下剤」が重複して処方された事例が多く報告されており、医薬品の組み合わ配合剤に関するヒヤリ・ハット

せは様々なものがあった。「血圧降下剤」の配合剤は多くの種類の医薬品が多く販売されているため、調剤にあたっては特に注意する必要性が示唆された。
②患者が服用中の薬との重複に関する事例の分析○患者が服用中の薬との重複に関する事例の「変更内容」としては、「薬剤削除」が２件、「薬剤変更」が１件、「その他」が２件であった。
○患者が服用中の薬との重複に関する事例について「主な薬効」をみると、「消化性潰瘍用剤」
同士の組み合わせが２回報告されており、その変更内容は、「薬剤削除」が１回、「その他」が１回であった。
○「処方された医薬品」と「患者が服用中の医薬品」をみると、同じ配合剤が重複した事例、同一成分の先発医薬品と後発医薬品が重複した事例、患者が服用中の単剤と今回処方された配合剤が重複した事例など様々な事例の報告があった。薬歴、
お薬手帳などを活用し、これらの重複の有無を確認することの重要性が示唆された。
（ⅴ）薬局から報告された主な改善策○併用薬の確認、患者への指導などの改善策が報告された。
○患者にお薬手帳の重要性を伝え、医療機関に重複処方の発生を予防することは有効であると考えられる。

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平成26年年報

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）まとめ
配合剤に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「薬剤取違え」「規格・剤形間違い」に関する事例や「疑義照会」に関する事例について詳細に分析した。
配合剤の「規格・剤形間違い」に関する事例では、規格を見落とした事例や、複数規格が存在するが一つの規格しか薬局内に在庫がないため間違った規格で調剤した事例などの報告があった。また、配合剤の「薬剤取違え」に関する事例では接尾字に気を取られ、医薬品のブランド名の注意を怠った事例などが報告された。配合剤を調剤する際には、単剤を調剤する際と同様に「医薬品のブランド名」

Ⅲ「剤形」「接尾字（規格など）」の３点を確認し、「薬剤取違え」や「規格・剤形間違い」を防止することが重要であると考えられる。
本分析において示した結果を、調剤業務上の重要なポイントとして、手順や確認、表示の改善など

【１】

【２】

に活用していただきたい。

【３】

【４】

参考資料

【５】
１）厚生労働省医薬食品局 . 「医療用配合剤の販売名命名の取扱い」及び「インスリン製剤販売名“
命名の取扱い」の一部改正について”． 2014-7-10．
http://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Seisakujouhou-11120000-Iyakushokuhinkyoku/
２）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．“平成２５年年報”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/year̲report̲2013.pdf（参照 2015-5-15）．
３）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．“共有すべき事例”．
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing̲case/index.pdf（参照 2015-5-15）．
４）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 . “公開データ検索” .
http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照 2015-5-15）.

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【７】

【８】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

0000074213.pdf（参照 2015-5-15）．

【６】