※裏面の「記入上の注意」をよく読んでからご記入ください。
共済適用表示

障害給付加算額・加給年金額加算開始事由該当届

54（フリガナ）様式第２２９－１号

⑬

子供の氏名

⑭

子供の生年月日

⑮

個人番号

⑯

障害状態にありますか

⑰該当日

（氏）

（名）

基礎年金番号（10桁）で届出する場合は左詰めでご記入ください。

個人番号（または基礎年金番号）

個人番号

①

年

年金コード

（または基礎年金番号）
および年金コード

年金証書記号番号
（国共）

Ａ

－

－

－

子
供（一人目）

－

フリガナ

②

氏名

受給
③
権者

（氏）

年

生年月日

月日

ある
平成 ・ 令和（名）

月日

平成 ・ 令和

・ない

年

月日

02.受給権発生後の子の出生・養子縁組（再養子縁組）
03.子の障害該当
04. 生計維持関係の復活
05.児童扶養手当からの選択換え
12.受給権発生後の子の出生・養子縁組（法施行前）
13.子の障害該当（法施行前）14.生計維持関係の復活（法施行前）

⑱

該当理由

⑲

児童扶養手当の受給対象ですか

大正 ・ 昭和 ・ 平成

はい・いいえ－④

住所（フリガナ）

⑤

電話番号

（⑬

子供の氏名

⑭

子供の生年月日

⑮

個人番号

⑯

障害状態にありますか

⑰該当日

（氏）

（名））
年

⑥ 配偶者は児童扶養手当を受給していますか

は い・いいえ（はいの場合は裏面へ）
子
供（二人目）

個人番号（または基礎年金番号）⑦

配偶者の個人番号（または基礎年金番号）
フリガナ⑧

配偶者の氏名

（氏）

⑨

配
偶者

配偶者の生年月日

該当日

⑫

該当理由

ない

年月日

⑱

該当理由

⑲

児童扶養手当の受給対象ですか日

はい・いいえア 老齢・退職の年金を受けている。
イ 障害の年金を受けている。
ウ いずれも受けていない。

生 計 維 持 申 立
名称
左記および上記の加算額・加給年金額の対象者は、生計を維持していることを申し立てる。

基礎年金番号・年金コード等

その支給を受けることになった年月日⑪

・

02.受給権発生後の子の出生・養子縁組（再養子縁組）
03.子の障害該当
04. 生計維持関係の復活
05.児童扶養手当からの選択換え
12.受給権発生後の子の出生・養子縁組（法施行前）
13.子の障害該当（法施行前）
14.生計維持関係の復活（法施行前）

大正 ・ 昭和 ・ 平成

現在、公的年金制度等から老齢・退職または障害を支給事由とする年金を受けていますか⑩
受受けているときは、その公的年金制度の名称
給および年金証書の基礎年金番号・年金コー
状 ド、恩給証書等の記号番号況月ある
平成 ・ 令和（名）
年月

平成 ・ 令和平成 ・ 令和昭和平成令和
年

令和
年
月月日

年月日
受給権者氏名日０１．受給権発生後の婚姻・再婚

０４．生計維持関係の復活

１１．受給権発生後の婚姻・再婚（法施行前）

１４．生計維持関係の復活（法施行前）

市区町村

実施機関

受付年月日

受付年月日日◎この届書は、以下のいずれかに該当したときに提出してください。

子の加算請求に係る確認書● 障害給付の受給権者が、受給権発生後において、生計を維持する配偶者や子を有するに至ったとき。
● 障害給付の受給権者が、国民年金法等の一部を改正する法律（平成22年法律第27号。以下「法」という。）の施

私は、「障害給付加算額・加給年金額加算開始事由該当届」を提出するにあたり、障害基礎年金等の子の加算金について、下記の説明を受けたことを確認します。

行日（平成23年4月1日）において、現に当該受給権者によって生計を維持している配偶者や子（受給権発生以後に生計を維持するに至った者に限る）を有している場合。
（◆障害給付の制度によって、配偶者及び子の加算ができない場合もありますのでご注意ください。）

記＜記入上の注意＞・太枠のみご記入ください。

障害基礎年金等の子の加算について

・③、⑨、⑩、⑪、⑭および⑰の年号は、該当する文字を○で囲んでください。
・⑥で配偶者が児童扶養手当を受給しており、児童扶養手当の受給対象であるお子様について、障害基礎年金等

1. 障害基礎年金等の子の加算を受給すると、配偶者が受給している児童扶養手当は資格喪失または減額となります。
2. 障害基礎年金等の子の加算について手続きをすると、後日「支給額変更通知書」が届きます。
また、既に配偶者が児童扶養手当を受給している場合は、配偶者がお客様の「支給額変更通知書」を持参のうえ、市区町村役場へ「児童扶養手当資格喪失届」または「児童扶養手当額改定届」を提出する必要があります。の子の加算への移行を希望される場合は、子供の欄を記入のうえ、左記の「子の加算請求に係る確認書」をご確認のうえ、申出人欄に署名してください。
・⑦～⑫は配偶者（事実上の婚姻関係にある方を含む。）についてご記入ください。
・⑩の受給状況については、障害厚生年金等を受ける方であって、加給年金額の対象者である配偶者（夫または妻）の年金についてご記入ください。上欄は、該当する文字（ア・イ・ウ）のいずれかを○で囲んでください。アまたはイに該当する方は、中欄及び下欄にもご記入ください。
「公的年金制度等」とは次の制度です。

3. 今回届出のありました「障害給付加算額・加給年金額加算開始事由該当届」について、住所地の市区町村役場へ情報提供されることをご承知願います。
なお、個人情報については児童扶養手当からの移行以外の目的で使用することはありません。

１ 国民年金４ 国家公務員共済組合
７ 農林漁業団体職員共済組合
１０ 日本製鉄八幡共済組合
１１ 執行

２ 厚生年金保険
５ 地方公務員等共済組合
８ 恩給
１２ 旧令による共済組合等

３ 船員保険（旧法の年金のみ）
６ 私立学校教職員共済
９ 地方公務員の退職年金に関する条例
１３ 戦傷病者戦没者遺族等援護

・⑬～⑲は１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子（厚生年金保険法または国家公務員共済組合法

令和

年

月

等の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある２０歳未満の子を含む）についてご記入ください。

日・⑪および⑰の該当日については、婚姻日や出生日等、生計を維持する配偶者や子を有することとなった日（以下申出人（障害年金受給権者）「事実発生日」という。）をご記入ください。
◆ 事実発生日が法施行日の前日（平成23年3月31日）以前にあり、法施行日において、現に当該受給権者個人番号（または基礎年金番号）によって生計を維持している配偶者や子を有している場合は、平成23年3月31日とご記入ください。

住所

・障害給付の受給権者で、加給年金額の対象者がある方は、「生計維持申立」欄に生計を維持していることの申し立てをしてください。

氏名
電話番号

（）

◎この届書に添えなければならない書類
・加給年金額の対象者と受給権者との身分関係を明らかにすることができる市区町村長の証明書または戸籍の抄代理人

本（住民票でこれにかえることはできません）

住所

・加給年金額の対象者が、受給権者によって、生計維持されていることを証する書類（個人番号(マイナンバー)を記入したときは、添付を省略できる場合があります。)

氏名・加給年金額の対象者のうち、厚生年金保険または国家公務員共済組合法等の障害等級の１級または２級に該当する障害の状態にある子があるとき（国家公務員共済組合連合会から診断書が不要である旨の通知を受けている方申出人との続柄電話番号を除きます。）は、医師または歯科医師の診断書（診断書は所定の用紙になります。）（）

また、次の病気やけがによるときは、レントゲンフィルム
ア 呼吸器系結核
イ 肺化のう症
ウ けい肺（これに類似するじん肺症を含む。）
エ その他認定または審査に際し必要と認められたもの
・⑥ではいを○で囲んだ方は、児童扶養手当額が確認できる書類の写（児童扶養手当証書等）
・⑩でア、イを○で囲んだ方は、その年金証書、恩給証書またはこれに準ずる書類の写し・個人番号を記入する場合は、本人確認のための書類（マイナンバーカード両面の写し等）の提出が必要となります。
なお、加算額・加給年金額対象者のマイナンバー確認書類および身元（実存）確認書類の添付は不要です。
詳しくはＫＫＲ年金相談ダイヤルまたは当会ホームページにてご確認いただきますようお願いいたします。

(2020.12)