ISSN 2433-3840

本ガイドラインは，医師と患者とのコミュニケーションを通じて診断や治療方針を決めていく中で，参考にするための１つの資料であり，医師の裁量を否定するものではない．

ii

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CONTENTS
Vol.1 Supplement 2017
〈本ガイドラインの構成について〉
Ⅰ 作成の経緯
Ⅱ 作成方法
Ⅲ 利益相反Ⅳ 大腸憩室出血診断・治療フローチャート
Ⅴ 大腸憩室炎診断・治療フローチャート

1
1
2
4
5

Ⅰ 大腸憩室の疫学（CQ 1～4）

6

Ⅱ 大腸憩室出血の疫学

8

1．大腸憩室出血は増加しているか？（CQ 5）
2．大腸憩室出血のリスク因子（CQ 6）
3．再出血のリスク（CQ 7）
4．抗血小板薬，抗凝固薬との関連（CQ 8）

Ⅲ 大腸憩室出血の診断と治療

8
10
11
13
14

1．急性下部消化管出血および大腸憩室出血の初期診療（1）急性下部消化管出血，大腸憩室出血の初期評価（CQ 9）14（2）血行動態の安定化（CQ 10）18（3）急性下部消化管出血，大腸憩室出血の初回診断法（CQ 11）192．急性下部消化管出血および大腸憩室出血における内視鏡診断と治療（1）大腸内視鏡のタイミング（CQ 12）21（2）下剤による前処置（CQ 13）22（3）大腸内視鏡の観察（CQ 14）23（4）内視鏡治療（CQ 15）26

3．急性下部消化管出血および大腸憩室出血における内視鏡以外の治療（1）持続出血時の内視鏡以外の治療の適応（CQ 16）29（2）持続出血時の interventional radiology（CQ 17）30（3）持続出血時の外科治療（大腸切除術）（CQ 18）32（4）持続出血時の高濃度バリウム充填療法（CQ 19）

33

4．大腸憩室出血の再発予防治療（1）NSAIDs および抗血栓薬などのリスク薬剤中止による再発予防効果（CQ 20）34（2）治療介入による再発予防効果（CQ 21）

36

Ⅳ 大腸憩室炎の疫学（CQ 22～26）

37

Ⅴ 大腸憩室炎の診断と治療

40

1．大腸憩室炎の診断（CQ 27）
2．膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎の治療（CQ 28）
3．合併症を有する大腸憩室炎の治療（CQ 29）
4．大腸憩室炎に対する再発予防（CQ 30）

40

索引

53
日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

43
45
50

日消化管会誌

1（Suppl）：ii-ii, 2017

大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドラインの刊行にあたって
一般社団法人日本消化管学会理事長

藤本一眞

日本消化管学会においては，ガイドライン委員会のもとで今までに幾つかのガイドラインを作成してきている．最初の業績は，日本消化器内視鏡学会と日本胃癌学会とともに，田尻久雄ガイドライン
委員長のもとで作成した「早期胃癌の拡大内視鏡分類と関連する用語」の国際的統一基準の作成小部
会における早期胃癌診断のアルゴリズムであり，Muto M, Yao K, Kaise M, Kato M, Uedo N, Yagi K,
Tajiri H. Digestive Endoscopy 28：379-393, 2016 に，“Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer（MESDA-G）”として掲載された．さらに 2016 年 3 月には，
「食道運動障害診療指針」を日本食道学会の協力で作成し，南江堂より出版した．草野元康ガイドライン小部会委員長ももとで，秋山純一，岩切勝彦，小村伸朗，折舘伸彦，貝瀬満，栗林志行，眞鍋紀明，

三上博信，三輪洋人，田尻久雄，の各先生の協力で作成した．
今回の大腸憩室症ガイドラインは，貝瀬満日本消化管学会ガイドライン担当理事が小部会委員長を務め，石井直樹，瓜田純久，富沢賢治，永田尚義，藤森俊二，船曵知弘，眞部紀明，加藤智弘，中村真一，の先生方が担当し，日本消化器病学会と日本消化器内視鏡学会，日本インターベンショナル
ラジオロジー学会の協力のもとで作成した．日本における大腸憩室症は，欧米とはやや異なる臨床的特徴を有していることもあり，日本独自のガイドライン作成が要望されていた．高齢化社会に向けて
大腸憩室症に伴う憩室炎や出血は頻度が増加していることもあり，タイムリーな診療ガイドラインとなることを期待する．今まで日本消化管学会で作成されたガイドラインをどのように公表するかを試
行錯誤してきたが，本ガイドラインは新設された「日本消化管学会雑誌」に掲載するとともに，今後は英文化して「Digestion」への掲載を目指しており，今後のガイドライン出版の在り方を示すものとなるであろう．

ii

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

略語一覧
略

語

フルスペル

和

名

Alb

albumin

アルブミン

BMI

body mass index

体格指数

BUN

blood urea nitrogen

血中尿素窒素CI

confidence interval

信頼区間

COX

cyclooxygenase

シクロオキシゲナーゼ

Crcreatinine

クレアチニン

CRP

C-reactive protein

C 反応性蛋白EBL

endoscopic band ligation

バンド結紮術Hb

hemoglobin

ヘモグロビンHt

hematocrit

ヘマトクリット

ICD-9

The International Classification of Diseases, 9 Revision

第 9 回修正死因統計分類

PT-INR

prothrombin time-international normalized ratio

国際標準比

NBCA

n-butylcyanoacrylate

NSAIDsnon-steroidal anti-inflammatory drugs

非ステロイド性抗炎症薬

ROC-AUC

receiver operating characteristic area under the curve

ROC 曲線下面積

SRH

stigmata of recent hemorrhage

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）iii

日消化管会誌

1（Suppl）：1-52, 2017

ガイドライン

大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドライン

日本消化管学会ガイドライン委員会
ガイドライン小部会〔大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）〕
協力学会：日本消化器病学会・日本消化器内視鏡学会・
日本インターベンショナルラジオロジー学会

1）日本消化管学会
2）日本消化器病学会
3）日
 本インターベンショナルラジオロジー学会

委員長

貝瀬

満1)

作成委員（五十音順）

石井 直樹1)

瓜田 純久2)

富沢 賢治1)

藤森 俊二2)船曵 知弘3)

眞部 紀明1)

永田 尚義1)

評価委員（五十音順）

加藤 智弘1)

中村 真一1)から，下部消化管出血診療に関するクリニカルクエス

Ⅰ 大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）
ガイドライン作成の経緯

チョン（以下，CQ）も一部作成することとした．本ガ

近年，本邦では大腸憩室の保有率が上昇し，大腸憩

れ，CQ の作成，文献検察によるエビデンス収集，ス室症（憩室出血，憩室炎）を診療する機会が増加してテートメントと解説の作成が順次行われた．作成委員いる．大腸憩室出血，大腸憩室炎はいずれも急性疾患

会は計 9 回開催し，討議を重ねて原案が作成され，2017

であるが，再発しやすく，大腸切除が必要となる重症

年 6 月に外部評価委員に評価を受けて修正が加えられ例もあり，臨床上重要な疾患となってきた．大腸憩室

た．2017 年 7 月にはパブリックコメントを求め，日本出血に対する止血法として，バンド結紮術（endoscopic

大腸肛門病学会からは，学会として有益なパブリックband ligation：EBL）などの新しい治療法が導入され，コメントをいただいた．最終的に修正が加えられて，また，大腸憩室症の診断・治療に関する知見が徐々に｢大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドライン｣ が完集積しつつある．しかしながら，大腸憩室出血点の同成した．

イドラインでは，GRADE システムの考え方を取り入定率は低く，止血術後の再出血率はいまだ満足できるほど低下していないという課題もある．そのような状況のなかで，ガイドライン作成の機運が高まり，日本消化管学会が中心となり，日本消化器病学会，日本消Ⅱ 本ガイドラインの作成方法
1．エビデンス収集

化器内視鏡学会および日本インターベンショナルラジ

それぞれの CQ でキーワードを選定し，学術論文をオロジー学会と合同でガイドラインを策定することと収集した．データベース検索は，PubMed/Medline，なった．

医学中央雑誌を用い，抽出された論文を一次，二次選

2016 年初頭にガイドライン作成委員が選定され択した．検索期間は 1995～2016 年としたが，この期（Table 1），2016 年 5 月に作成方針とスケジュールが間外であっても重要な論文は採用した．検索されな確認された．本ガイドラインは大腸憩室出血と大腸憩

かったが引用が必要な論文はハンドサーチ論文として室炎を対象疾患とすることとした．また，大腸憩室出扱った．

血は急性下部消化管出血として診療が開始されること
日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）1

Table 1大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドライン委員会構成メンバー

ガイドライン小部会〔大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）
〕
委員長

貝瀬

満（日本医科大学付属病院消化器肝臓内科）

作成委員
石井 直樹（古河病院消化器科）（五十音順） 瓜田 純久（東邦大学医学部総合診療・救急医学講座）
富沢 賢治（虎の門病院消化器外科）
永田 尚義（国立国際医療研究センター病院消化器科）
藤森 俊二（日本医科大学千葉北総病院消化器内科）
船曵 知弘（済生会横浜市東部病院救急科）
眞部 紀明（川崎医科大学検査診断学（内視鏡・超音波））評価委員
加藤 智弘（東京慈恵会医科大学大学院器官病態・治療学 消化器内科学）（五十音順） 中村 真一（東京女子医科大学消化器病センター消化器内視鏡科）

Table 2

エビデンスの質の定義

質の高いエビデンス

真の効果がその効果推定値に近似していると確信できる．

B

中等度の質のエビデンス

効果の推定値が中等度信頼できる．

C

質の低いエビデンス

効果推定値に対する信頼は限定的である．

D

非常に質の低いエビデンス

効果推定値はほとんど信頼できない．

A

Table 3

推奨の強さ

強く推奨

実施することを推奨する

弱く推奨

実施することを提案する

弱く推奨しない

実施しないことを提案する

強く推奨しない

実施しないことを推奨する

2．エビデンス総体の評価方法

3）推奨の強さ
推奨の強さは Table 3 の定義を用いた．その決定は，

1）論文の評価
採用した論文は，研究デザインを分類し（メタ解析，①エビデンスの質，②益と害のバランス（患者負担・ランダム化比較試験，非ランダム化比較試験，コホー

費用・害といった不利益と，その不利益によって得らト研究，症例対照研究，横断研究，症例集積，ガイド

れる益のバランス）を鑑み，委員の合意をもって決定

ライン，システマティックレビュー），研究結果，結した．

論，limitation を含む構造化抄録を作成した．Minds
作成手順に則り，バイアスリスク（選択バイアス・実
行バイアス・検出バイアス・症例減少バイアス）を評
価した．

Ⅲ 利益相反について
一般社団法人日本消化管学会は，倫理委員会の定め

2）エビデンスの質の定義

る「医学研究の利益相反に関する指針」に基づき，ガエビデンスは，各 CQ で採用した複数論文を統合として評価し，Table 2 の A～D で表記した．

イドライン小部会〔大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）〕の委員の企業との経済的な関係について調査を行い，申告を得た（Table 4）．

2

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）Table 4

利益相反についての申告
開示項目

利益相反事項の開示

発行から遡って過去 1 年間以内での発表内容に関係する企業・組織または団体
1）報酬額：1 つの企業・団体から年間 100 万円以上であるもの

サノフィ，サウスプロダクト（沖縄県）

2）株式の利益：1 つの企業から年間 100 万円以上，あるいは当該株式の 5％以
上保有

該当なし

3）特許使用料：1 つにつき年間 100 万円以上該当なし

4）講演料：1 つの企業・団体から年間合計 100 万円以上該当なし

5）原稿料：1 つの企業・団体から年間合計 100 万円以上該当なし

6）研究費・助成金などの総額：1 つの企業・団体からの研究経費を共有する所
属部局（講座・あるいは研究室など）に支払われた年間総額が 200 万円以上該当なし

7）奨学（奨励）寄付などの総額：1 つの企業・団体からの奨学寄付金を共有す 該当なし
る所属部局（講座，分野あるいは研究室など）に支払われた年間総額が 200
万円以上
8）企業などが提供する寄付講座：企業等からの寄付講座に所属している場合

該当なし

9）研究，教育，診療などとは無関係な旅行，贈答品などの受領：1 つの企業・ 該当なし
団体から年間 5 万円以上

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）3急性発症の無痛性の血便を主訴とした患者
初期評価

既往歴，リスク薬剤使用歴の聴取，身体所見，血液検査＊

CQ 9,10

バイタルの安定化（輸液，輸血）
上部消化管出血の除外（必要時，胃管または上部消化管内視鏡）＊

腹部造影 CT
大腸内視鏡＊

CQ 11～14

大腸憩室出血（責任憩室の同定）
内視鏡的止血術

CQ 11

大腸憩室出血（責任憩室の同定なし）
＊

再出血なし

大腸憩室出血以外の疾患

CQ 15

再出血あり

腹部造影 CT

内視鏡的止血術，動脈塞栓術，大腸切除術
再発予防

Fig.1

＊

＊

小腸検査

CQ 15～18

CQ 19～21

大腸憩室出血診断・治療フローチャート

Ⅳ 大腸憩室出血診断・治療フローチャート
大腸憩室出血などの急性下部消化管出血の診断・治剤），大腸内視鏡開始時間（24 時間以内もしくは 24 時
間以降），使用内視鏡機器などにも配慮し，診断および出血源の同定に努める（CQ 12～14）．
出血源が同定できれば，内視鏡的止血術を行う（CQ

療フローチャートを示す（Fig.1）．
病歴や薬剤使用歴の聴取，身体診察，血液検査を行

15）．大腸憩室は固有筋層を欠く仮性憩室がほとんど

い，バイタルの安定化のために輸液，必要であれば輸である．大腸憩室や直動脈の解剖学的特徴も考慮し，血を行う（CQ 9, 10）．出血量が多く，消化管内の通過

有効な内視鏡治療を選択する．

時間が短いと，上部消化管出血でも「急性発症の血便」

内視鏡的止血術が不成功の場合には，動脈塞栓術，が主症状となるために鑑別を要する．その際には，胃大腸切除術が施行される（CQ 16～18）．各治療法の管の挿入や上部消化管内視鏡を大腸内視鏡に先行させ適応，侵襲，治療効果，偶発症を考慮し，選択する必る必要がある（CQ 9-2）
．

要がある．

その後，大腸内視鏡が用いられるが，一部の急性下部消化管出血では，腹部造影 CT を考慮する（CQ 11）．

大腸憩室出血は一定の割合で再出血するため再発の予防に留意する（CQ 19～21）．

大腸内視鏡にあたっては，前処置の施行（経口洗浄4日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

大腸憩室炎を疑う急性の腹痛または発熱を有する患者
身体所見・血液検査・画像検査（CT，超音波）＊

CQ 27-1～27-4＊

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎

膿瘍・穿孔を伴った大腸憩室炎＊

汎発性腹膜炎CQ 29-1＊

緊急手術

限局性腹膜炎＊CQ 29-2

CQ 30-2
経皮的ドレナージ
抗菌薬投与・腸管安静＊

抗菌薬投与・腸管安静＊

CQ 30-3

膿瘍
縮小・消失

膿瘍
悪化

抗菌薬投与・腸管安静

CQ 30-3

膿瘍
悪化

膿瘍
出現

治癒
大腸憩室炎再発＊

CQ 30-2～30-4＊

CQ 28-1～28-3

狭窄
出現

CQ 29-5

治癒＊
CQ 30-1＊
CQ 30-4

瘻孔
出現
＊

炎症
改善・消失

大腸憩室炎再発

CQ 29-4＊

CQ 29-3＊

CQ 29-3＊

CQ 28-4大腸切除術を考慮

Fig.2

大腸憩室炎診断・治療フローチャート

Ⅴ 大腸憩室炎診断・治療フローチャート
大腸憩室炎を疑う急性の腹痛または発熱を有する患者の診断・治療フローチャートを示す（Fig.2）．
まず，身体所見，血液検査の確認を行い，膿瘍・穿孔・腹膜炎の合併の有無の評価が必要な場合には適宜，画像検査（CT または超音波）を追加施行する（CQ

抗菌薬投与，腸管安静を実施することを提案する（CQ
29-2）．3～5 cm の境界サイズの膿瘍は，患者の病態，
人的・施設的ドレナージ実施可能性など勘案して，個々に治療法を選択する．なお，ドレナージ治療が奏効しない場合には，大腸切除術も考慮に入れた，厳重な経過観察が必要である．
一方，腹膜炎が限局しておらず，汎発性腹膜炎を呈していれば，緊急手術の対象となる（CQ 29-1）．

27-1～27-4）．
膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎と診断した場合

大腸憩室炎の再発は必ずしも予後不良の要因にはな

は，抗菌薬投与および腸管安静で経過観察を行う（CQ

らないため（CQ 30-2），再発時に膿瘍・穿孔の合併がなければ基本的に保存的治療が勧められ，再発のみ

28-1～28-3）．
膿瘍・穿孔を伴うものの，腹膜炎が限局している場

で，大腸切除術の適応とはならない（CQ 28-4，CQ 29-

合には保存的に加療を行う．現時点では，超音波ある3）．しかしながら，再発を繰り返し，腸管狭窄や，膀

いは CT ガイド下ドレナージの適応となる膿瘍のサイ

胱等に瘻孔が生じた際には大腸切除術の適応となる（CQ

ズに関しての明確な基準はないが，膿瘍がおおよそ

29-4, 29-5）．

3 cm 以下の場合には抗菌薬投与と腸管安静を提案す大腸憩室炎の再発予防は重要であるが，現時点でエる（CQ 29-2）．一方，膿瘍がおおよそ 5 cm を超える

ビデンスレベルの高い有効な方法はなく，今後の検討

場合には，超音波あるいは CT ガイド下ドレナージと課題である（CQ 30-4）．

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）5Ⅰ

大腸憩室の疫学

CQ 1
ステート
メント

大腸憩室保有者は増加しているか？

本邦では大腸憩室保有者は増加傾向にある．
エビデンスの質

Bage, gender, and lifestyle/metabolic-related factors

解説

may cooperatively affect on the colorectal diverticula

大腸憩室保有者の経年変化を評価した論文は少ない

formation. PLoS One 10：e0123688, 2015（doi: 10.1371/

が，本邦では 2 万例を超える大腸内視鏡による検討がjournal.pone.0123688）（横断研究）

2 報あり，その報告によれば，2011 年まで大腸憩室保有者は増加傾向にある

1)2)

2）N agata N, Niikura R, Aoki T, et al：Increase in co-．海外において無症候者のlonic diverticulosis and diverticular hemorrhagein an

大腸憩室保有率の経年変化を評価した論文は非常に少aging society：lessons from a 9-year colonoscopic

なく，中国で 2004〜2014 年までほとんど大腸憩室保study of 28,192 patients in Japan. Int J Colorectal Dis

3)有率に変化がなかったとする論文程度であり ，ス

29：379-385, 2014（横断研究）

テートメントは本邦の報告により作成した．

3）H ong W, Geng W, Wang C, et al：Prevalence of colonic diverticulosis in mainland China from 2004 to文

献2014. Sci Rep 6：26237, 2016（doi: 10.1038/srep26237）（横断研究）

1）Y amamichi N, Shimamoto T, Takahashi Y, et al：
Trend and risk factors of diverticulosis in Japan：

CQ 2
ステート
メント

本邦の大腸憩室保有率は欧米と比較して高いのか？

本邦の大腸憩室保有率は欧米より低い．
エビデンスの質

文

解説

C

献

1）P eery AF, Barrett PR, Park D, et al：A high-fiber

大腸憩室保有者は欧米で多く，60 歳以上で憩室保diet does not protect against asymptomatic diverticu-

有率は 50% を超える．米国の平均年齢 55 歳の解析でlosis. Gastroenterology 142：266-272, 2012（横断研究）は，大腸憩室保有率は憩室 3 個以上（28%），1〜2 個2）Peery AF, Keku TO, Martin CF, et al：Distribution

1)

（32%）
，0 個（40%）であり，総大腸憩室保有率は 60% ，and characteristics of colonic diverticula in a United

また，同じく平均年齢 55 歳の解析では大腸憩室保有States screening population. Clin Gastroenterol Hepa-

2)

率は 42% との報告もある ．一方，本邦の 2001〜2010
年の統計（平均年齢 52 歳）では，大腸憩室保有率は3)

tol 14：980-985, 2016（横断研究）
3）Y amamichi N, Shimamoto T, Takahashi Y, et al：

23.9% となっている ．以上から，大腸憩室保有者はTrend and risk factors of diverticulosis in Japan：

欧米人と比較して本邦では少ないと考えられる．

age, gender, and lifestyle/metabolic-related factors

6日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

may cooperatively affect on the colorectal diverticula

10.1371/journal.pone.0123688）（横断研究）

f o r m a t i o n . P L o S O n e 1 0：e 0 1 2 3 6 8 8 , 2 0 1 5（d o i :

CQ 3
ステート
メント

結腸の部位によって大腸憩室の頻度に差があるか？

日本人では大腸憩室は右側結腸に多く，年齢とともに左側結腸の割合が増加する．米国白色人
種では左側結腸に多い．
エビデンスの質

B

10.1371/journal.pone.0081137）（横断研究）

解説2）Y amamichi N, Shimamoto T, Takahashi Y, et al：

本邦 50 歳未満の大腸憩室保有者では，75% 近くの

Trend and risk factors of diverticulosis in Japan：

憩室が右側結腸に認められる．加齢とともに左側結腸age, gender, and lifestyle/metabolic-related factors

憩室の割合が増加し，70 歳以上では 60% の症例で左may cooperatively affect on the colorectal diverticula

側結腸に認められ，同時に大腸憩室保有者の 25% は

f o r m a t i o n . P L o S O n e 1 0：e 0 1 2 3 6 8 8 , 2 0 1 5（d o i :1)〜3)

左側結腸単独に憩室が認められる．一方，米国で10.1371/journal.pone.0123688）（横断研究）

は，大腸憩室の 80% が左側結腸にあり，S 状結腸が3）Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al：Natural histo-

70% と大半を占めている．米国内でも人種によってry of bleeding risk in colonic diverticulosis patients：

4)

差があり，白色人種で S 状結腸に多い ．従って，大a long-term colonoscopy-based cohort study. Ali-

腸憩室の部位には人種差がある．

ment Pharmacol Ther 41：888-894, 2015（後ろ向きコ
ホート研究）

文献4）Peery AF, Keku TO, Martin CF, et al：Distribution1）N agata N, Niikura R, Shimbo T, et al：Alcohol andand characteristics of colonic diverticula in a United

smoking affect risk of uncomplicated colonic divertic-

States screening population. Clin Gastroenterol Hepa-

u l o s i s i n J a p a n . P L o S O n e 8：e 8 1 1 3 7 , 2 0 1 3（d o i :tol 14：980-985, 2016（横断研究）

CQ 4
ステート
メント

大腸憩室保有者が大腸憩室炎・大腸憩室出血を発症する割合はどの程度か？

本邦において，大腸憩室保有者の累積出血率は 0.2%/年・2%/5 年・10%/10 年である．大腸
憩室炎は大腸憩室出血より 3 倍程度多い．
エビデンスの質C研究では 4.3%/11 年：0.6%/年との報告がある2)．2010

解説

年に大腸憩室炎で入院した患者は 10 万人あたり 92

本邦におけるコホート研究で，大腸憩室（clean di-人，大腸憩室出血（definite diverticular hemorrhage）

verticulum）保有者の累積出血率は 0.2%/年・2%/5 年・は同 27 人で，大腸憩室炎は大腸憩室出血より約 3 倍

1)

10%/10 年と報告されている ．米国におけるコホート
日本消化管学会雑誌

多い3)．
第 1 巻 Supplement（2017）

7

文

献

diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11：1609-1613, 2013（後ろ向きコホー

1）Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al：Natural histo-

ト研究）

ry of bleeding risk in colonic diverticulosis patients：
a long-term colonoscopy-based cohort study. Ali-

3）Wheat CL, Strate LL：Trends in hospitalization forment Pharmacol Ther 41：888-894, 2015（後ろ向きコ

diverticulitis and diverticular bleeding in the United

ホート研究）

States from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol
14：96-103, 2016（横断研究）

2）Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al：Long-term riskof acute diverticulitis among patients with incidentalⅡ

大腸憩室出血の疫学

CQ 5-1

大腸憩室出血は増加しているか？

ステート
メント

本邦では大腸憩室出血は増加している．
エビデンスの質

文

解説

C

献

1）N agata N, Niikura R, Aoki T, et al：Increase in co-

本邦からの報告では，2003〜2011 年の大腸内視鏡

lonic diverticulosis and diverticular hemorrhage inにより，28,192 例中 6,150 例（21.8%）に大腸憩室が認

an aging society：lessons from a 9-year colonoscopic

められ，大腸憩室保有者は次第に増加している．出血

study of 28,192 patients in Japan. Int J Colorectal Dis

率 は 8 年 間 で 1.0%（22/2,157 例）から 1.7%（69/4,159

29：379-385, 2014（横断研究）

1)例）に増加している ．大腸内視鏡による別の報告で

2）Kinjo K, Matsui T, Hisabe T, et al：Increase in colon-

は，下部消化管出血で大腸憩室出血が占める割合は，ic diverticular hemorrhage and confounding factors.

1995〜2006 年では 5.9%（49/828 例），2007〜2013 年でWorld J Gastrointest Pharmacol Ther 7：440-446,

2)は 23.0%（224/975 例）と有意に増加している ．低用

2016（症例集積）量アスピリンや非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal

3）L aine L, Yang H, Chang SC, et al：Trends for inci-

anti-inflammatory drugs：NSAIDs）服用者の増加がdence of hospitalization and death due to GI compli-

その要因と推定されている（CQ 8 を参照）．

cations in the United States from 2001 to 2009. Am J

米国国立標準技術研究所（National Institute of Stan-

Gastroenterol 107：1190-1195, 2012（症例集積）

dards and Technology：NIST）のデータでは，大腸4）Wheat CL, Strate LL：Trends in hospitalization for

憩室出血の占める割合は，入院患者 10 万人あたり

diverticulitis and diverticular bleeding in the United

32.5 人（2000 年）から 27.1 人（2010 年）へと減少してStates from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol

3)

いる ．同様に，米国 620 病院の入院病名データ〔第 914：96-103, 2016（横断研究）

回修正死因統計分類（The International Classificationof Diseases, 9 Revision：ICD-9）〕の解析でも，下部消化管出血は横ばいであるが，入院患者 10 万人あたりの大腸憩室出血は 30.4 人から 23.9 人へと減少している4)．

8日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 5-2

大腸憩室出血は年齢・性で差があるか？

ステート
メント

大腸憩室出血は高齢者に多く，本邦では男性に多い傾向がみられる．
エビデンスの質

文

解説

C

献

1）N agata N, Niikura R, Aoki T, et al：Increase in co-

本邦からの報告では，大腸内視鏡 28,192 例中 5,962

lonic diverticulosis and diverticular hemorrhage in

例（21.1%）に大腸憩室があり，出血したのは 427 例

an aging society：lessons from a 9-year colonoscopic

1)（7.2%）であり，男性が 66.3% であった ．大腸憩室出study of 28,192 patients in Japan. Int J Colorectal Dis

血の年齢層では，39 歳未満 0.1%，40〜59 歳 19.2%，

29：379-385, 2014（doi: 10.1007/s00384-013-1808-4）

60 歳以上 80.6% であった．別の報告では，下部消化管［Epub 2013 Dec 7］（横断研究）

出血のうち，大腸憩室出血は男性 63.0% であったが，

2）Kinjo K, Matsui T, Hisabe T, et al：Increase in colon-

2)

大腸憩室以外の出血は男性 48.4% であった ．また，ic diverticular hemorrhage and confounding factors.

70 歳以上が占める割合は大腸憩室出血 49.8%，憩室以World J Gastrointest Pharmacol Ther 7：440-446,

外の出血が 29.2% であった．

2016（症例集積）

米国 NIST のデータでは，入院患者 10 万人あたり

3）Wheat CL, Strate LL：Trends in hospitalization forで，大腸憩室出血が占める割合は，32.5 人（2000 年）

diverticulitis and diverticular bleeding in the United

3)から 27.1 人（2010 年）へと減少している ．また，男States from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol

女差はなく，東洋人はどちらも少ないことが示されて14：96-103, 2016（横断研究）いる．

CQ 5-3

大腸憩室出血の死亡率はどの程度か？

ステート
メント

本邦の大腸憩室出血の死亡率は 1% 程度である．
エビデンスの質C

吸不全が 16.9% と最も多くを占め，再出血による死亡

解説は 6.1% であった3)．

本邦の DPC データから抽出した下部消化管出血30,846 例の入院中死亡率は 2.5%（782 例）
，そのうち

文

大腸憩室出血の死亡率は 0.7%（62/8,422 例）であった．

1）Niikura R, Yasunaga H, Yamaji Y, et al：Factors af-

高齢男性で死亡率が高くなるが，他の下部消化管出血fecting in-hospital mortality in patients with lower1)

献より死亡率が低いことが報告されている ．米国ではgastrointestinal tract bleeding：a retrospective study

下部消化管出血死亡率は 3.9% で，大腸憩室出血もほusing a national database in Japan. J Gastroenterol2)

ぼ同じであることが示されている ．フランスからの50：533-540, 2015（doi: 10.1007/s00535-014-0994-3）

報告では，大腸憩室出血後 3.9 年間で 40.5% が何らか

［Epub 2014 Sep 3］（症例集積）の原因で死亡していた．直接死因は，心不全および呼日本消化管学会雑誌

2）S trate LL, Ayanian JZ, Kotler G, et al：Risk factors

第 1 巻 Supplement（2017）9for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastro-

mortality and re-bleeding after initial diverticularenterol Hepatol 6：1004-1010；quiz 955-, 2008（doi:bleeding：a nationwide study of 365 mostly elderly

10.1016/j.cgh.2008.03.021）［Epub 2008 Jun 16］（症例

French patients. United European Gastroenterol J 5：

集積）119-127, 2017（doi: 10.1177/2050640616647816）（後ろ向きコホート研究）3）Lorenzo D, Gallois C, Lahmek P, et al：Middle-term

CQ 6-1

肥満，やせは大腸憩室出血のリスクか？

ステート
メント

肥満は大腸憩室出血のリスクである．
エビデンスの質

C

対照研究）

解説

2）T anaka Y, Motomura Y, Akahoshi K, et al：Predic-

肥満が大腸憩室出血のリスクとする報告がある．本tive factors for colonic diverticular rebleeding：a ret-

邦での大腸内視鏡と CT 施行例 283 例の検討では，体rospective analysis of the clinical and colonoscopic

重や体格指数（body mass index：BMI）と関連はない

features of 111 patients. Gut Liver 6：334-338, 20121)が，内臓脂肪の増加が関与していると報告されている ．
2)（後ろ向きコホート研究）

また，再出血は肥満例に多いとする報告もある ．103

3）Suzuki K, Uchiyama S, Imajyo K, et al：Risk factors

例と少数ながら多施設での検討では，BMI 高値，高for colonic diverticular hemorrhage：apanese multi-

血圧，虚血性心疾患，アスピリン服用例で出血が多center study. Digestion 85：261-265, 2012（症例対照

かったが，多変量解析では，両側の大腸憩室例が唯一

研究）

3)

の独立したリスク因子であることが示されている ．

4）S trate LL, Liu YL, Aldoori WH, et al：Obesity in-

米国での前向きコホート研究では，大腸憩室がなかっcreases the risks of diverticulitis and diverticular

た男性 47,228 例を 18 年間観察し，383 例が大腸憩室

bleeding. Gastroenterology 136：115-122, 2009（前向出血を発症し，BMI＞30 で相対危険度 3.19 と報告し

きコホート研究）4)ている ．また，胴囲上位 1/4 では大腸憩室出血の相4)対危険度は 1.96 であった ．また，肥満に関連するメタボリック症候群でも大腸憩室出血が多い

5)6)

．

5）Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al：Use of aspirin or
nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases riskfor diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 140：1427-1433, 2011（前向きコホート研究）文献6）Jansen A, Harenberg S, Grenda U, et al：Risk factors

1）Nagata N, Sakamoto K, Arai T, et al：Visceral fat ac-

for colonic diverticular bleeding：a Westernizedcumulation affects risk of colonic diverticular hemor-

community based hospital study. World J Gastroen-

rhage. Int J Colorectal Dis 30：1399-1406, 2015（症例

terol 15：457-461, 2009（症例対照研究）

10

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 6-2

喫煙と飲酒は大腸憩室出血のリスクか？

ステート
メント

喫煙・飲酒と大腸憩室出血の関連は明らかではない．
エビデンスの質C

dal anti-inflammatory drugs, low-dose aspirin, anti-

解説platelet drugs, and dual therapy. J Gastroenterol

喫煙，飲酒と大腸憩室出血との関連については，本Hepatol 29：1786-1793, 2014（症例対照研究）

邦からの報告では意見が分かれている．758 例の大腸

2）Yamada A, Sugimoto T, Kondo S, et al：Assessment

憩室症例中，153 例の出血例の検討では，喫煙，飲酒of the risk factors for colonic diverticular hemor-

ともに出血のリスク因子であるが，NSAIDs，抗血小rhage. Dis Colon Rectum 51：116-120, 2008 （症例対1)

板薬ほどの関与はないことが示されている ．また，

照研究）

出血例 44 例，非出血例 1,709 例との比較では，NSAIDs，3）Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al：Risk factors for

アスピリン，抗凝固薬とも出血リスクを高めたが，喫adverse in-hospital outcomes in acute colonic diver-

煙，飲酒は統計学的に関連がみられなかったことが示

ticular hemorrhage. World J Gastroenterol 21：

2)

されている ．大腸憩室出血 153 例の重症化リスク因子の検討でも，喫煙，飲酒の関与は認められていな
3)

10697-1703, 2015（前向きコホート研究）4）Nishikawa H, Maruo T, Tsumura T, et al：Risk fac-

い ．大腸憩室出血 172 例の再出血の有無による検討

tors associated with recurrent hemorrhage after theでは，喫煙歴がリスクを高める報告があるが，多変量

initial improvement of colonic diverticular bleeding.

4)

解析では有意なリスク因子となっていない ．欧州でActa Gastroenterol Belg 76：20-24, 2013（後ろ向きコの検討でも，喫煙，飲酒はリスクではないことが示さ

ホート研究）

5)

れている ．

5）Jansen A, Harenberg S, Grenda U, et al：Risk factors
for colonic diverticular bleeding：a Westernized文

献community based hospital study. World J Gastroen-1）Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al：Colonic diverticu-

terol 15：457-461, 2009（症例対照研究）

lar hemorrhage associated with the use of nonsteroi-

CQ 7-1

大腸憩室出血の自然止血率はどの程度か？

ステート
メント

大腸憩室出血の自然止血率は 70～90% である．
エビデンスの質C

率は 66%（63/95 例）と示されている3)．また，フラン解説

スからの報告では 92.5%（123/133 例 ) と高い自然止血

大腸憩室出血は保存的治療で自然止血することが多い．本邦からの報告では，大腸憩室出血で入院後，保率が示されている4)．以上から，大腸憩室出血の自然止血率は概ね 70〜90% 程度と考えられる．

1)2)

存的治療を行い自然止血した割合は 73〜88% である．

一方，米国からの報告では，大腸憩室出血の自然止血日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

11

文

献

3）A ytac E, Stocchi L, Gorgun E, et al：Risk of recur-

1）T anaka Y, Motomura Y, Akahoshi K, et al：Predic-

rence and long-term outcomes after colonic divertic-

tive factors for colonic diverticular rebleeding：a ret-ular bleeding. Int J Colorectal Dis 29：373-378, 2014

rospective analysis of the clinical and colonoscopic（後ろ向きコホート研究）features of 111 patients. Gut Liver 6：334-338, 20124）Poncet G, Heluwaert F, Voirin D, et al：Natural history of acute colonic diverticular bleeding：a pro-

（後ろ向きコホート研究）
2）N iikura R, Nagata N, Yamada A, et al：Recurrence

spective study in 133 consecutive patients. Alimentof colonic diverticular bleeding and associated risk

Pharmacol Ther 32：466-471, 2010（前向きコホート

factors. Colorectal Dis 14：302-305, 2012（後ろ向きコ研究）

ホート研究）

CQ 7-2

大腸憩室出血が一旦止血された後の長期の再出血率はどの程度か？

ステート
メント

本邦の大腸憩室出血の再出血率は，1 年後で 20～35%，2 年後で 33～42% である．
エビデンスの質C

factors. Colorectal Dis 14：302-305, 2012（後ろ向きコ

解説

ホート研究）

大腸憩室出血の長期再出血率を検討した報告は少な2）Okamoto T, Watabe H, Yamada A, et al：The associ-い．本邦において，大腸憩室出血で入院し，保存的治ation between arteriosclerosis related diseases and療，内視鏡治療，動脈塞栓術などで止血後，長期再出

diverticular bleeding. Int J Colorectal Dis 27：1161-

血率を検討した 3 つの後ろ向きコホート研究が存在す

1166, 2012（後ろ向きコホート研究）

る．それらによると，1 年後の再出血率は，20〜35%，

3）Nishikawa H, Maruo T, Tsumura T, et al：Risk fac-

2 年後の再出血率は 33〜42% である1)〜3)．米国におい

tors associated with recurrent hemorrhage after theても同様に，大腸憩室出血で入院し，手術以外の何ら

initial improvement of colonic diverticular bleeding.

かの治療で止血した後の長期再出血率を検討した後ろ

Acta Gastroenterol Belg 76：20-24, 2013（後ろ向きコ

向 き コ ホ ー ト 研 究 が あ る．そ れ に よ る と，1 年 でホート研究）

4)

30%，2 年で 40% と示されており ，本邦のデータと

4）A ytac E, Stocchi L, Gorgun E, et al：Risk of recur-

近似している．一方，フランスにおける，退院後の再rence and long-term outcomes after colonic divertic-発を検討した前向きコホート研究では，1 年で 3.8%，

ular bleeding. Int J Colorectal Dis 29：373-378, 2014

5 年で 6.9%，10 年 9.8% と他の報告と比べ極めて低い（後ろ向きコホート研究）

5)

再出血率が報告されている ．

5）Poncet G, Heluwaert F, Voirin D, et al：Natural history of acute colonic diverticular bleeding：a pro-

文献

spective study in 133 consecutive patients. Aliment1）N iikura R, Nagata N, Yamada A, et al：Recurrenceof colonic diverticular bleeding and associated risk

12

日本消化管学会雑誌

Pharmacol Ther 32：466-471, 2010（前向きコホート研究）第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 8

NSAIDs，抗血栓薬は大腸憩室出血のリスクを高めるか？

ステート
メント

NSAIDs およびアスピリンは大腸憩室出血および再出血リスクを高めるが，アスピリン以外の抗血小板薬，抗凝固薬は一定の見解が得られていない．
エビデンスの質

文

解説

C

献

1）Y uhara H, Corley DA, Nakahara F, et al：Aspirin

本邦からのメタ解析により，NSAIDs，アスピリン

and non-aspirin NSAIDs increase risk of colonic di-

ともに大腸憩室出血のリスクを高めることが報告されverticular bleeding：a systematic review and meta-

1)ている ．その中には本邦の論文が 4 編採用され

2)〜5)

，

analysis. J Gastroenterol 49：992-1000, 2014（メタ解

さらに最近の報告 を加え，Table 1 に本邦から報告
6)析）された単変量解析によるオッズ比を示す．NSAIDs は2）Yamada A, Sugimoto T, Kondo S, et al：Assessment

すべて大腸憩室出血の有意なリスク因子である．アスof the risk factors for colonic diverticular hemor-

ピリンは，症例数が少ない報告ではリスク因子ではな

rhage. Dis Colon Rectum 51：116-120, 2008（doi:

いとする報告もあるが

3)5)，多数例での検討ではリス

10.1007/s10350-007-9137-8）（症例対照研究）

6)

クが高まることが示されている ．一方，アスピリン

3）Tsuruoka N, Iwakiri R, Hara M, et al：NSAIDs are a以外の抗血小板薬に関しては，本邦からの症例対照研

significant risk factor for colonic diverticular hemor-

究で，クロピドグレルおよびシロスタゾールが大腸憩

rhage in elder patients：evaluation by a case-control

室出血のリスクであることが多変量解析で示されていstudy. J Gastroenterol Hepatol 26：1047-1052, 2011

6)

る ．しかし，アスピリン以外の抗血小板薬，抗凝固（症例対照研究）

薬に関しては，知見が少なくエビデンスが乏しい点，

4）Okamoto T, Watabe H, Yamada A, et al：The associ-報告により一定の見解が得られていない点，があるこ

ation between arteriosclerosis related diseases andとから今後の検討が必要である．米国の 80 万例を超diverticular bleeding. Int J Colorectal Dis 27：1161-

える大規模コホート研究では，アスピリンのハザード

1166, 2012（後ろ向きコホート研究）7)

比は 1.4，NSAIDs ハザード比は 1.74 であった ．英5）Suzuki K, Uchiyama S, Imajyo K, et al：Risk factors

国からのメタ解析では大腸憩室出血リスクにおけるfor colonic diverticular hemorrhage：Japanese multi-

NSAIDs のオッズ比は 2.7，アスピリンのオッズ比はcenter study. Digestion 85：261-265, 2012（症例対照8)3.2 と報告されている ．

研究）6）Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al：Colonic diverticular hemorrhage associated with the use of nonsteroi-

Table 1NSAIDs，抗血栓薬投与による大腸憩室出血リスクのオッズ比（単変量解析）

報告者

文献

発表年

症例数

対照数

NSAIDs

低容量ア
スピリン

Yamada

2

2008

44

88

12.6

3.7

Tsuruoka

3

2011

51

102

11.2

0.8

Okamoto

4

2012

62

124

3.73

Suzuki

5

2012

103

103

Nagata

6

2014

153

758

アスピリン以外の
抗血小板薬

2.3

1.22
1.37

3.9

抗凝固薬

2.3

0.92
2.5

1.2
赤字は p＜0.05

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）13

dal anti-inflammatory drugs, low-dose aspirin, anti-

terology 140：1427-1433, 2011（前向きコホート研究）

platelet drugs, and dual therapy. J Gastroenterol8）Kvasnovsky CL, Papagrigoriadis S, Bjarnason I：Increased diverticular complications with nonsteriodal

Hepatol 29：1786-1793, 2014（症例対照研究）
7）Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al：Use of aspirin or

antiinflammatory drugs and other medications：anonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk

systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis

for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroen-

16：O189-196, 2014（メタ解析）

Ⅲ

大腸憩室出血の診断と治療

CQ 9-1

急性下部消化管出血または大腸憩室出血を疑う患者の初期診療現場で，何を聴取し，何をすべきか？

ステート
メント

意識障害，血圧，脈拍などの血行動態を評価し安定化を図る．同時に，随伴症状，薬剤使用歴，併存疾患，血液検査所見を評価する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

疑わしくなる．抗凝固薬，抗血小板薬，NSAIDs など

解説の薬剤使用歴を聴取することは，将来的な再出血リス

下部消化管出血患者または大腸憩室出血が疑われる

クや血栓塞栓症リスクを考える上で重要であり，入院初期診療現場でまず行うべきことは，意識障害（ふら時，入院中，退院時のマネージメントにも関与してくつき），血圧，脈拍などの血行動態を評価することでる．さらに，併存疾患（慢性腎不全，肝硬変，高血圧，

1)ある ．それにより，出血の重症度が予測でき，輸液・糖尿病，脂質代謝異常など），既往歴，血液検査所見

1)

輸血適応の判断につながる ．初期評価によってバイ（Hb，Ht，PT-INR，BUN，Cr など）は入院の適応，集タルサインに異常を認める場合では，モニター装着，中治療，検査のタイミングなどの決定に役立つ1)．

酸素投与，末梢静脈路確保を行う．血行動態の安定化を図りつつ，随伴症状，薬剤使用歴，併存疾患，血液
1)

文

献

検査所見の評価を行う ．随伴症状の評価は下部消化1）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：管出血の鑑別に役立つ．大腸憩室出血は無痛性の血便

management of patients with acute lower gastroin-

1)を呈することが多いが ，下痢，腹痛症状が伴えば虚testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,

血性腸炎や炎症性腸疾患などの腸炎の可能性がより高2016（ガイドライン）

1)

くなり ，さらに発熱があれば感染性腸炎などがより

14

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 9-2

下部消化管出血と上部消化管出血の鑑別には何が有用か？

ステート
メント

多量の血便を呈する患者では，上部消化管出血との鑑別が必要であり，BUN/Cr 比を確認し，
経鼻胃管または上部消化管内視鏡を用いて鑑別する．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを推奨する

文

解説

合意率

100％

献

1）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：

消化管出血は，吐血，黒色便，暗赤色便，鮮血便か

management of patients with acute lower gastroin-

ら疑うが，一般的には前二者が上部消化管からの，後

testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,

二者が下部消化管出血からの出血を予想させる．しか2016（ガイドライン）

し，多量の暗赤色便や鮮血便は，上部消化管出血で生じることもある

1)〜3)

2）G reen BT, Rockey DC, Portwood G, et al：Urgent．ランダム化比較試験において，colonoscopy for evaluation and management of acute

多量，頻回の血便を呈した患者 85 例中 13 例（15.3%）

lower gastrointestinal hemorrhage：a randomized

3)が上部消化管出血であった ．別のランダム化比較試controlled trial. Am J Gastroenterol 100：2395-2402,

験では，多量血便患者 112 例中 4 例（3.6%）が上部消2005（ランダム化比較試験）

2)化管出血であった ．メタ解析によれば，上部消化管

3）Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elec-

出血を疑わせる所見は，黒色便，経鼻胃管からの血液tive colonoscopy in patients hospitalized with lower

4)またはコーヒー残渣様液，BUN/Cr 比 30 以上である ．

GI bleeding. Am J Gastroenterol 105：2636-2641；

以上より，多量の暗赤色便，鮮血便を呈する患者は，

quiz 2642, 2010（ランダム化比較試験）

上部消化管出血否定のため，BUN/Cr 比に加え，経4）Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, et al：Does this pa-

鼻胃管または上部消化管内視鏡を用いて鑑別する．

tient have a severe upper gastrointestinal bleed?
JAMA 307：1072-1079, 2012（メタ解析）

CQ 9-3

急性下部消化管出血または大腸憩室出血の持続出血・再出血を予測するリスク因
子は何か？

ステート
メント

持続出血・再出血の予測因子は，受診時のショック症状，血便の随伴症状，薬剤使用歴，血液検査所見である．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

ミング，集中治療管理の決定に役立つ．しかし，急性解説

上部消化管出血と比べると，下部消化管出血の持続出急性下部消化管出血または大腸憩室出血では，入院血・再出血，または死亡などの予測モデルに関する知．持続見は乏しく，報告は 8 つのみである1)〜8)．その中でも，出血・再出血を起こした患者は，輸血，動脈塞栓術，

モデルの妥当性の検証が行われているものは 3 つであ

後に持続出血や再出血をきたすことがある

1)〜6)．受診時にこる1)6)8)（Table 1）．持続出血・再出血を予測する因子

れら患者を層別化できれば，入院の適応，処置のタイは，低血圧，頻脈，失神などのショック症状，血便に大腸切除術，が必要になることもある

3)6)

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）15

Table 1

妥当性が検証されている下部消化管出血の重症化予測モデル

研究デザイン

対象

アウトカム

予測因子

ROC-AUC

後ろ向き
コホート1)

急性下部消化管出血で入院した252 例

重症出血（24 時間以
内の持続出血または
再出血）

後ろ向き
コホート8)

急性下部消化管出血で入院した
332 例

死亡，再出血，止血 3 つの臨床転帰と予測する因子 0.92（死亡）， 190 例の内的妥当術（内視鏡，大腸切 は，男性，併存疾患の存在（心 0.93（再出血）， 性 を 検 証 し，142除術，動脈塞栓術） 血管系疾患と痴呆），大腸憩室 0.95（処置必例の外的妥当性をの既往と血管異形成，起立性低 要性）
検証
血圧，直腸からの鮮血便，収縮期血圧＜100 mmHg，Ht＜30％，
Cr 値＞1.3

後ろ向きと前向き
コホート6)

急性下部消化管出血で入院した600 例

重症出血（持続または再発性の出血）

脈 拍＞100 回/分，収 縮 期 血 圧 0.76
＜115 mmHg，失神，腹痛なし，直腸からの出血（4 時間以内），
アスピリン使用，併存疾患（＞2）

NOBLADS（NSAIDs，抗 血 小 0.77
板薬使用，下痢がないこと，腹痛がないこと，血圧＜100 以下，
Alb 値＜3.0 g/dL）

妥当性の検証275 例の前向き研
で ROC-AUC が0.75

前向き研究 161 例
で妥当性検証し
ROC-AUC が 0.76

伴う随伴症状（腹痛がないこと，下痢がないこと，鮮4）N ewman J, Fitzgerald JE, Gupta S, et al：Outcome

血便），薬剤使用歴（NSAIDs を含むアスピリンや抗血predictors in acute surgical admissions for lower gas-小板薬）
，既往（大腸憩室または血管異形成），併存疾患

trointestinal bleeding. Colorectal Dis 14：1020-1026,（2 つ以上），Ht 値，Cr 値，Alb 値などの血液検査所見

2012（後ろ向きコホート研究）

1)6)8)

が重要である．一方，妥当性を検証されている研究

5）Chong V, Hill AG, MacCormick AD：Accurate triage

でも予測能を示す ROC 曲線下面積（receiver operatingof lower gastrointestinal bleed（LGIB）- A cohort

characteristic area under the curve：ROC-AUC）はstudy. Int J Surg 25：19-23, 2016（後ろ向きコホート

0.8 以下であるので，一般化にはエビデンスの蓄積が研究）必要である．

6）A oki T, Nagata N, Shimbo T, et al：Development
and validation of a risk scoring system for severe

文

献acute lower gastrointestinal bleeding. Clin Gastroen-

1）Strate LL, Orav EJ, Syngal S：Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding. Arch
Intern Med 163：838-843, 2003；（後ろ向きコホート

terol Hepatol 14：1562-1570, 2016（後ろ向きと前向き
コホート研究）
7）K o l l e f M H , O ʼ B r i e n J D , Z u c k e r m a n G R , e t a l：
BLEED：a classification tool to predict outcomes in

研究）2）V elayos FS, Williamson A, Sousa KH, et al：Early

patients with acute upper and lower gastrointestinal

predictors of severe lower gastrointestinal bleedinghemorrhage. Crit Care Med 25：1125-1132, 1997（後ろand adverse outcomes：a prospective study. Clin

向きコホート研究）

Gastroenterol Hepatol 2：485-490, 2004（前向きコホー

8）Das A, Ben-Menachem T, Cooper GS, et al：Prediction of outcome in acute lower-gastrointestinal haem-

ト研究）3）Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, et al：Validation

orrhage based on an artificial neural network：inter-of a clinical prediction rule for severe acute lower in-nal and external validation of a predictive model.

testinal bleeding. Am J Gastroenterol 100：1821-

Lancet 362：1261-1266, 2003（後ろ向きコホート研究）

1827, 2005（前向きコホート研究）16

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 9-4

抗血栓薬を内服していた急性下部消化管出血，大腸憩室出血患者は，入院後中止が推奨されるか？

ステート
メント

抗血栓薬の中止による血栓塞栓症リスクと継続による出血リスクは各個人で異なるため，関連医師間で連携をとり個別に決定する．一次予防目的の低用量アスピリンは中止を提案する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

88％

t e s t i n a l b l e e d i n g：a p r o s p e c t i v e s t u d y . A m J

解説

Gastroenterol 110：328-335, 2015（前向きコホート研

抗血栓薬は，中止に伴う血栓塞栓症リスクまたはそ
1)〜6)

れに伴う死亡のリスクがあるため

究），入院後のマ4）Derogar M, Sandblom G, Lundell L, et al：Discontinu-

ネージメントは重要である．中止の際は，多くの専門

ation of low-dose aspirin therapy after peptic ulcer

家（血液，循環器，神経，消化器）の意見を参考に密bleeding increases risk of death and acute cardiovas-に連携をとって決定すべきである点はどのガイドライ

cular events. Clin Gastroenterol Hepatol 11：38-42,

7)〜13)

ンでも共通している．

2013（後ろ向きコホート研究）

欧米の下部消化管出血ガイドラインでは，抗凝固薬

5）Witt DM, Delate T, Garcia DA, et al：Risk of throm-は出血リスクを考慮して一時的な中止が推奨されていboembolism, recurrent hemorrhage, and death after7)

る ．しかしながら，抗凝固薬内服患者や血栓塞栓リ

warfarin therapy interruption for gastrointestinal

スクの高い抗血小板薬内服患者では抗血栓薬の中止はtract bleeding. Arch Intern Med 172：1484-1491,

7)〜13)

血栓塞栓リスクを増加させる．本ガイドライン

2012（後ろ向きコホート研究）

では一律の抗血栓薬中止は避け，「抗血栓薬の中止に

6）S ung JJ, Lau JY, Ching JY, et al：Continuation of

よる血栓塞栓リスクと継続による出血リスクは各個人

low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding：a

で異なるため，関連医師間で連携をとり個別に決定す

randomized trial. Ann Intern Med 152：1-9, 2010（ラる」ことを提案することとした．一方，一次予防目的

ンダム化比較試験）の低用量アスピリンは血栓塞栓リスクよりは出血リス

7）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：

クが上回ると考えられ，中止することを提案する．

management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,

文

献2016（ガイドライン）

1）C han FK, Leung Ki EL, Wong GL, et al：Risks of8）ASGE Standards of Practice Committee, Acosta RD,

Bleeding Recurrence and Cardiovascular Events

Abraham NS, et al：The management of antithrom-

With Continued Aspirin Use After Lower Gastroin-

botic agents for patients undergoing GI endoscopy.

testinal Hemorrhage. Gastroenterology 151：271-277,

Gastrointest Endosc 83：3-16, 2016（ガイドライン）
9）A SGE Standards of Practice Committee, Anderson

2016（後ろ向きコホート研究）
2）C hai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, et al：

MA, Ben-Menachem T, et al：Management of anti-

Thromboembolic events, recurrent bleeding andthrombotic agents for endoscopic procedures. Gastro-

mortality after resuming anticoagulant following gas-

intest Endosc 70：1060-1070, 2009（ガイドライン）

trointestinal bleeding. A meta-analysis. Thromb Hae-

10）B arkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al：Interna-

most 114：819-825, 2015（メタ解析）

tional consensus recommendations on the manage-3）S engupta N, Feuerstein JD, Patwardhan VR, et al：ment of patients with nonvariceal upper gastrointes-

The risks of thromboembolism vs. recurrent gastro-

tinal bleeding. Ann Intern Med 152：101-113, 2010

intestinal bleeding after interruption of systemic anti-（ガイドライン）coagulation in hospitalized inpatients with gastroin-

日本消化管学会雑誌

11）V eitch AM, Baglin TP, Gershlick AH, et al：Guide-

第 1 巻 Supplement（2017）17

lines for the management of anticoagulant and anti-

dence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141：

platelet therapy in patients undergoing endoscopic

e152S-184S, 2012（ガイドライン）

procedures. Gut 57：1322-1329, 2008（ガイドライン）

13）Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al：Pharmacology and12）Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al：Evidence-

management of the vitamin K antagonists：Ameri-

based management of anticoagulant therapy：Anti-

can College of Chest Physicians Evidence-Basedthrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,

Clinical Practice Guidelines（8th Edition）. Chest 133：

9th ed：American College of Chest Physicians Evi-

160S-198S, 2008（ガイドライン）

CQ 10

急性下部消化管出血，大腸憩室出血における輸血の適応は？ （Hb 値や併存疾患，既往などからみた適応は？）

ステート
メント

急性下部消化管出血，大腸憩室出血における輸血適応の明確な基準はない．現時点では，個々の症例の病態や患者背景に応じて適応を考慮する．
エビデンスの質

D

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

とが強く推奨されている3)．本ガイドラインでは，下解説

部消化管出血に関するエビデンスが存在しないことか

急性下部消化管出血および大腸憩室出血における輸血の具体的な適応，目標値に関して言及した文献は存

ら，個々の症例の病態や患者背景に応じて輸血適応を考慮することを提案する．

在しない．しかし，急性上部消化管出血患者おいてい
くつかのエビデンスが存在する．スペインの単施設に文

献おいて，多数例（921 例）のランダム化比較試験が行

1）V illanueva C, Colomo A, Bosch A：Transfusion for

われ，Hb＜7 g/dL の制限輸血（目標値 7〜9）を行っ

acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Medた群では Hb＜9 g/dL（目標値 9〜11）の非制限輸血群

368：1362-1363, 2013（ランダム化比較試験）に比べ 45 日目の生存率 95% vs. 91%（ハザード比 0.55），

2）Wang J, Bao YX, Bai M, et al：Restrictive vs liberal

再出血率 10% vs. 16%（ハザード比 0.66）と制限輸血

transfusion for upper gastrointestinal bleeding：a

1)

を行った方が良好な結果を示した ．本試験を含め 4

meta-analysis of randomized controlled trials. World

つの試験のメタ解析では，非制限輸血よりも制限輸血

J Gastroenterol 19：6919-6927, 2013（メタ解析）

2)

患者において死亡は有意に低かった ．これらの知見

3）Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al：Diag-を踏まえ，欧州の内視鏡学会の急性上部消化管出血のnosis and management of nonvariceal upper gastro-3)

ガイドライン では，Hb 7〜9 g/dL を目標にした制限

intestinal hemorrhage：European Society of Gastro-

輸血を考慮すべきとし，特に，虚血性心疾患患者など

intestinal Endoscopy（ESGE）guideline. Endoscopyの併存疾患を有する者はさらに高い Hb 値を目指すこ

47：a1-46, 2015（ガイドライン）

18

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 11-1

急性下部消化管出血，大腸憩室出血を疑った場合，出血源の最適な初回診断方法
は何か？

ステート
メント

急性下部消化管出血，大腸憩室出血を疑った場合，初回診断法として大腸内視鏡を推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

合意率

100％

of diverticular bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol

解説

10：131-137, 2012（doi: 10.1016/j.cgh.2011.10.029）

急性下部消化管出血，大腸憩室出血に対する診断に，大 腸 内 視 鏡
フィー

実施することを推奨する

2)〜4)7)8)1)〜7)，CT，血 管 造 影，シ ン チ グ ラ
9)，腹部超音波 が用いられている．各種
2)〜4)7)

モダリティーの比較として，観察研究［Epub 2011 Nov 2］（後ろ向きコホート研究）
2）F rattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, et al：Prospective study comparing multi-detector row CT

はあるが，and endoscopy in acute gastrointestinal bleeding.

ランダム化比較試験の報告はない．近年機器の発達にWorld J Surg 33：2209-2217, 2009（doi: 10.1007/

伴い，CT が急性下部消化管出血の診断に使用されてs00268-009-0156-6）（横断研究）

きている．急性消化管出血における CT 血管造影の

3）Strate LL, Syngal S：Predictors of utilization of early

正診率に関するメタ解析（下部消化管出血 10，上部おcolonoscopy vs. radiography for severe lower intesti-

よび下部消化管出血 12，前向き 11，後ろ向き 11，参nal bleeding. Gastrointest Endosc 61：46-52, 2005（症照基準として上部消化管内視鏡 54.5%，大腸内視鏡例対照研究）

72.7％，血 管 造 影 72.7%）で は，感 度 85.2％（95％ CI

4）Al Qahtani AR, Satin R, Stern J, et al：Investigative

75.5～91.5％），特 異 度 92.1％（95％ CI 76.7～97.7％）

modalities for massive lower gastrointestinal bleed-

8)と良好だった ．また，大腸内視鏡後に造影 CT を施
2)ing. World J Surg 26：620-625, 2002（症例集積）

行し，診断率を比較した横断研究では ，部位と疾患

5）Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al：Urgentの診断率は造影 CT が高かった．一方，大腸内視鏡でcolonoscopy for the diagnosis and treatment of se-2)3)6)7)

は，出血源の診断率も 52.9〜91% であり，造影 CTやシンチグラフィーと異なり，診断後にそのまま治療が可能であるという特長がある

1)3)6)〜8)．また，血管造
3)

影やシンチグラフィーと比較した症例対照研究 ，症
例集積

4)7)

では，大腸内視鏡群で診断率，治療介入率

vere diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342：
78-82, 2000（前向きコホート研究）6）Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, et al：Colonoscopy：the initial test for acute lower gastrointestinal
bleeding. Am Surg 64：723-728, 1998（症例集積）が高く，コストが低いという結果だった．以上より，

7）R ichter JM, Christensen MR, Kaplan LM, et al：Ef-

急性下部消化管出血，大腸憩室出血を疑った場合の初

fectiveness of current technology in the diagnosis

回診断方法として大腸内視鏡を推奨する．造影 CT はand management of lower gastrointestinal hemor-

被曝，造影剤腎症の問題はあるが，施設の制約などに

rhage. Gastrointest Endosc 41：93-98, 1995（症例集積）

よって大腸内視鏡の施行が困難，もしくは前処置や検8）García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-

査そのものに不耐の下部消化管出血症例では，初回診

Delgado A, et al：Accuracy of CT angiography in

3)8)

断法の選択肢となる．腹部超音波は，その診断率は

the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding：sys-

大腸内視鏡よりも低いが，前処置が不要なこと，被曝

tematic review and meta-analysis. Eur Radiol 23：がないことから大腸内視鏡施行前の補助診断法の選択

1181-1190, 2013（doi: 10.1007/s00330-012-2721-x）（メ

9)肢となる ．

タ解析）9）Yamaguchi T, Manabe N, Hata J, et al：The useful-

文

献ness of transabdominal ultrasound for the diagnosis

1）Kaltenbach T, Watson R, Shah J, et al：Colonoscopy
with clipping is useful in the diagnosis and treatment

日本消化管学会雑誌

of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol
Ther 23：1267-1272, 2006（横断研究）

第 1 巻 Supplement（2017）19

CQ 11-2

急性下部消化管出血，大腸憩室出血の大腸内視鏡の前に造影 CT を行うことは有
効か？

ステート
メント

急性下部消化管出血，大腸憩室出血の大腸内視鏡前に全例に造影 CT を行うことを推奨するエ
ビデンスはみられない．患者や施設の状況に応じて CT を行うことは提案される．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

文

解説

合意率

75％

献

1）S ugiyama T, Hirata Y, Kojima Y, et al：Efficacy of

急性下部消化管出血，大腸憩室出血が疑われ，大腸

eontrast-enhanced computed tomography for the

内視鏡前に造影 CT を行うことで，出血源，出血憩室

treatment strategy of colonic diverticular bleeding.

の同定率の向上に寄与するかを検討した報告は，後ろIntern Med 54：2961-2967, 2015（doi: 10.2169/inter1)〜3)

向き観察研究が 3 つ

4)，前向き観察研究が 1 つ ある．それらの報告では､ 造影 CT による血管外漏出像
1)〜4)

陽性率は 15〜36%，感度は 20〜52% と高くない

nalmedicine.54.5097）［Epub 2015 Dec 1］（後ろ向きコ
ホート研究）．

2）N agata N, Niikura R, Aoki T, et al：Role of urgent

一方，造影 CT における血管外漏出像陽性例において

contrast-enhanced multidetector computed tomogra-

は，大腸内視鏡での出血憩室同定率（陽性的中率）がphy for acute lower gastrointestinal bleeding in pa-

60〜68% であり，血管外漏出像陰性例での出血憩室

tients undergoing early colonoscopy. J Gastroenterol

同定率 20〜31% と比較して有意に同定率の増加が報

50：1162-1172, 2015（doi: 10.1007/s00535-015-1069-9）

1)3)

告されている．文献 2 では造影 CT を施行すること（症例対照研究）

で有意に血管性病変同定率〔35.7% vs. 20.6（p＝0.01）〕，

3）Nakatsu S, Yasuda H, Maehata T, et al：Urgent com-

内視鏡治療施行率〔34.9% vs. 13.4%（p＜0.01）〕の増加

puted tomography for determining the optimal tim-が認められており，また大腸内視鏡との出血源の一致

ing of colonoscopy in patients with acute lower gas-率も高かった（κ値 0.83，p＜0.01）．前向きの横断研

trointestinal bleeding. Intern Med 54：553-558, 2015

究4) では，造影 CT での血管外漏出像陽性率は 15.4%（doi: 10.2169/internalmedicine.54.2829）（横断研究）（8/52）と高くなく，全例に造影 CT を施行することは4）Obana T, Fujita N, Sugita R, et al：Prospective eval-

推奨していない．ただし，最終血便から 2 時間以内でuation of contrast-enhanced computed tomography

あれば，血管外漏出像陽性率が高い傾向にあり（p＝for the detection of colonic diverticular bleeding. Dig

0.123），同症例では適応になる可能性を示唆している．

Dis Sci 58：1985-1990, 2013（doi: 10.1007/s10620-0132629-6）（横断研究）

20

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 12

急性下部消化管出血において，受診後 24 時間以内の大腸内視鏡は有効か？

ステート
メント

出血源の同定や治療の介入のために，大腸内視鏡を 24 時間以内に実施することを提案する．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを提案する

文

解説

合意率

100％

献

1）Sengupta N, Tapper EB, Feuerstein JD：Early ver-

急性下部消化管出血患者において，大腸内視鏡早期

sus delayed colonoscopy in hospitalized patients with

施行群と待機施行群を比較検討したメタ解析が 3 つ報

lower gastrointestinal bleeding：a meta-analysis. J

1)〜3)

告されている4)5)．ランダム化比較試験 2 報，観察

研究 4 報（うち 1 つは propensity score matching 解6)Clin Gastroenterol 51：352-359, 2017（メタ解析）
2）Seth A, Khan MA, Nollan R, et al：Does urgent colo-

析を用いた後ろ向きコホート研究 1 報 ）を対象にしnoscopy improve outcomes in the management of

たメタ解析では，再出血率，在院死亡率，手術への移lower gastrointestinal bleeding? Am J Med Sci 353：

行率で有意差は認められず，出血源同定率は早期施行
1)2)群で有意に高かったという結果が報告されている

298-306, 2017（メタ解析）．

3）Kouanda AM, Somsouk M, Sewell JL, et al：Urgent

一方，ランダム化比較試験 2 報，観察研究 10 報のメ

colonoscopy in patients with lower gastrointestinal

タ解析では早期施行群で有意に内視鏡治療施行率は高

bleeding：A systematic review and meta-analysis.

かったが，出血源同定率，偶発症発生率，再出血率，Gastrointest Endosc 2017 Feb 4. pii：S0016-5107（17）3)

輸血施行率，死亡率で有意差はみられなかった ．有30079-2（doi: 10.1016/j.gie.2017.01.035）［Epub ahead

意差は認められなかったが，早期施行群で，入院期間

of print］（メタ解析）が短く，コストが低い傾向という結果であった．しか4）Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elec-

し，これらメタ解析で対象にした 2 つランダム化比較

tive colonoscopy in patients hospitalized with lower

試験は sample size が十分でなく，type 2 エラーが生GI bleeding. Am J Gastroenterol 105：2636-2641；

じている可能性がある

4)5)．また，そのうちの 1 つは急性下部消化管出血に対しての内視鏡的止血術の有用性が確立していない 1993〜1995 年の患者割り付けで
5)

quiz 2642, 2010（doi: 10.1038/ajg.2010.277）［Epub 2010
Jul 20］（ランダム化比較試験）
5）G reen BT, Rockey DC, Portwood G, et al：Urgent

あったという問題がある ．急性下部消化管出血患者

colonoscopy for evaluation and management of acute

において，「受診後 24 時間以内の大腸内視鏡は有用

lower gastrointestinal hemorrhage：a randomized

か？」の結論を出すには十分な sample size でのラン

controlled trial. Am J Gastroenterol 100：2395-2402,

ダム化比較試験が必要であろう．その結果が出るまで

2005（ランダム化比較試験）

は，主要なアウトカムの改善は明らかではないが，ト6）Nagata N, Niikura R, Sakurai T, et al：Safety and ef-

リアージの意義もあるため，可能であれば早期に施行

fectiveness of early colonoscopy in management of

することを提案する．

acute lower gastrointestinal bleeding on the basis ofpropensity score matching analysis. Clin Gastroentero l H e p a t o l 1 4：5 5 8 - 5 6 4 , 2 0 1 6（d o i : 1 0 . 1 0 1 6/j .
cgh.2015.10.011）［Epub 2015 Oct 19］（後ろ向きコホート研究）

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）21

CQ 13

急性下部消化管出血，大腸憩室出血に対する大腸内視鏡では，経口洗浄剤による前処置は有効か？

ステート
メント

禁忌例を除き，経口洗浄剤を用いた前処置を推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

compared with elective non-gastrointestinal bleed-

解説

ing. PLoS One 10：e0138000, 2015（doi: 10.1371/jour

急性下部消化管出血，大腸憩室出血に対する大腸内nal.pone.0138000）（症例対照研究）

視鏡は，正確な診断，適切な治療が目的である．その

2）Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al：Urgent

ためには高い安全性と高い回盲部挿入率が必要であcolonoscopy for the diagnosis and treatment of se-

り，前処置は重要と考えられる．経口洗浄剤による偶

vere diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342：

発症発生率は急性下部消化管出血患者と非消化管出血

78-82, 2000（前向きコホート研究）

1)

患者間で有意差はなく ，また高い疾患診断率，確実3）Lim DS, Kim HG, Jeon SR, et al：Comparison of clini-

な SRH（stigmata of recent hemorrhage CQ 14-2 参

cal effectiveness of the emergent colonoscopy in pa-2)照）診断および内視鏡治療も認められている ．一方tients with hematochezia according to the type ofで，経口洗浄剤での前処置を行わない大腸内視鏡早期

bowel preparation. J Gastroenterol Hepatol 28：1733-

施行群では，盲腸到達率は 20〜70% と十分とは言え1737, 2013（doi: 10.1111/jgh.12264）（症例対照研究）3)〜6)

ず，また大腸内視鏡後の発熱は 6.4%（22/345）も報6)

告されている ．経口洗浄剤での前処置とそれ以外の前処置（浣腸など）の比較研究は少ない

3)5)

4）Repaka A, Atkinson MR, Faulx AL, et al：Immediate
unprepared hydroflush colonoscopy for severe lower．2 つの後GI bleeding：a feasibility study. Gastrointest Endosc

ろ向き観察研究では，盲腸到達率は経口洗浄剤群で浣

76：367-373, 2012（doi: 10.1016/j.gie.2012.03.1391）

腸群よりも高かった

3)5)．ポリープ切除後出血や直腸［Epub 2012 May 31］（症例集積）

潰瘍のように，出血性疾患が予測される場合には経口

5）Saito K, Inamori M, Sekino Y, et al：Management of

洗浄剤以外の前処置，もしくは前処置を行わないこと

acute lower intestinal bleeding：what bowel prepara-も許容されるが，それ以外では経口洗浄剤での前処置

tion should be required for urgent colonoscopy?

を推奨する．

Hepatogastroenterology 56：1331-1334, 2009（症例対
照研究）

文

献

6）O hyama T, Sakurai Y, Ito M, et al：Analysis of ur-

1）N i i k u r a R , N a g a t a N , S h i m b o T , e t a l：A d v e r s e
events during bowel preparation and colonoscopy ingent colonoscopy for lower gastrointestinal tract
bleeding. Digestion 61：189-192, 2000（症例集積）

patients with acute lower gastrointestinal bleeding22

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 14-1

急性下部消化管出血，大腸憩室出血の内視鏡は，全大腸内視鏡が有効か？

ステート
メント

急性下部消化管出血の原因として，大腸憩室出血が最多であり，回腸末端を含む全大腸内視鏡が推奨される．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

tients undergoing early colonoscopy. J Gastroenterol

解説

50：1162-1172, 2015（doi: 10.1007/s00535-015-1069-9）

急性下部消化管出血，大腸憩室出血に対しての内視（症例対照研究）

鏡診断，治療において，sigmoidoscopy と全大腸内視2）Ishii N, Hirata N, Omata F, et al：Location in the as-鏡が比較された報告はない．急性下部消化管出血の原

cending colon is a predictor of refractory colonic di-1)〜3)

因として，大腸憩室出血が最多である．大腸憩室

verticular hemorrhage after endoscopic clipping. Gas-

出血の場合，SRH（CQ 14-2 参照）を有する憩室は右trointest Endosc 76：1175-1181, 2012（doi: 10.1016/

側結腸に多く同定される傾向がある

1)2)．また，まれで

j.gie.2012.07.040）［Epub 2012 Sep 26］（後ろ向きコホー

はあるが，回腸末端からの出血性病変も散見されるた
めに

1)4)

ト研究）

，回腸末端を含む全大腸内視鏡が推奨される．

3）Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al：Urgent

急性直腸潰瘍，虚血性腸炎，腫瘍なども急性下部消化colonoscopy for the diagnosis and treatment of se-1)〜3)管出血症例に含まれ，これらの症例では，緊急時

vere diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342：に必ずしも全大腸内視鏡を必要としない．

78-82, 2000（前向きコホート研究）4）I keya T, Ishii N, Shimamura Y, et al：Endoscopic

文献band ligation for bleeding lesions in the small bowel.
World J Gastrointest Endosc 6：488-492, 2014（ 症 例1）N agata N, Niikura R, Aoki T, et al：Role of urgent

集積）contrast-enhanced multidetector computed tomography for acute lower gastrointestinal bleeding in pa-

CQ 14-2

ステート
メント

大腸憩室出血に対する内視鏡的止血術の適応となる内視鏡所見はどのようなものか？

①活動性出血，②非出血性露出血管，③除去によって①または②を示す付着凝血塊は SRH（stigmata of recent hemorrhage）と定義され，SRH を有する大腸憩室に内視鏡的止血術を実施することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

ている1)．SRH を認めた場合は確実な大腸憩室出血

解説（definite diverticular hemorrhage），SRH はないが大①活動性出血（active bleeding，Fig.1），②非出血

腸憩室を認める急性下部消化管出血は大腸憩室出血疑性露出血管（non-bleeding visible vessel，Fig.2），③

い（presumptive diverticular hemorrhage）と分類さ除去によって①または②を示す付着凝血塊（adherent

れる1)2)．SRH を呈する患者に内視鏡的止血術の介入

clot，Fig.3）は SRH（最近出血した徴候）と定義されをせずに保存的治療を行うと，30 日以内の早期再出

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）23

Fig.1

大腸憩室頸部からの活動性出血（active bleeding，➡）．

Fig.2 大 腸憩室底部の非出血性露出血管（non-bleeding visible vessel，➡）
．

A

B

Fig.3

A 付着凝血塊（adherent clot）．
B	凝血塊を除去すると活動性出血が生じた．SRH と考えられる付着凝血塊では凝血塊を除去すると活動性出血もしくは非出血性露出血管が観察される．

血率は 53～66％と高率であること1)2)，内視鏡的止血
1)2)

術の介入によって早期再出血率は低下すること

文

献

，

1）J ensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, et al：Natural

がコホート研究で報告されている．また，大腸憩室内

history of definitive diverticular hemorrhage basedに露出血管とは言えない黒色/暗赤色点（flat spot）を

on stigmata of recent hemorrhage and colonoscopic示す症例と付着凝血塊を除去するときれいな大腸憩室

Doppler blood flow monitoring for risk stratification（clean diverticulum）である症例では，内視鏡的止血and definitive hemostasis. Gastrointest Endosc 83：

術の介入をせずに保存的治療を行うと 30 日以内の早416-423, 2016（doi: 10.1016/j.gie.2015.07.033）（後ろ向期再出血は認められないことが前向きコホート研究できコホート研究）

2)

報告されている ．以上から，①活動性出血，②非出2）Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al：Urgent

血性露出血管，③除去によって①または②を示す付着

colonoscopy for the diagnosis and treatment of se-

凝血塊，といった SRH を有する大腸憩室には内視鏡

vere diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342：

的止血術を実施することを推奨する．

78-82, 2000（前向きコホート研究）24

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 14-3

急性下部消化管出血，大腸憩室出血の内視鏡の際，出血源同定に有効な内視鏡検査法の工夫はあるか？

ステート
メント

内視鏡先端フード，water-jet scope の使用などの工夫を提案する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

3）Nagata N, Niikura R, Sakurai T, et al：Safety and ef-

解説fectiveness of early colonoscopy in management of

SRH を有する大腸憩室出血は，その後の再出血のacute lower gastrointestinal bleeding on the basis of

危険性も高く，SRH を同定し，内視鏡的止血術を行propensity score matching analysis. Clin Gastroenter-

うことは重要である．しかし，SRH の同定率を高める

o l H e p a t o l 1 4：5 5 8 - 5 6 4 , 2 0 1 6（d o i : 1 0 . 1 0 1 6/j .

1)因子の研究は少ない ．Niikura らの研究では，24 時

cgh.2015.10.011）［Epub 2015 Oct 19］（後ろ向きコホー

間以内の施行，術者が内視鏡専門医であること，内視ト研究）

鏡先端フードや water-jet scope の使用が SRH の同

4）G reen BT, Rockey DC, Portwood G, et al：Urgent

1)定の改善に有用であった ．主要アウトカムは SRH

colonoscopy for evaluation and management of acuteの同定率ではないが，経口洗浄剤による前処置，24

lower gastrointestinal hemorrhage：a randomized

時間以内の施行が SRH 同定率を改善できる可能性は

controlled trial. Am J Gastroenterol 100：2395-2402,

他の研究でも報告されている

2)〜6)

．

2005（ランダム化比較試験）
5）Lim DS, Kim HG, Jeon SR, et al：Comparison of clini-文献

cal effectiveness of the emergent colonoscopy in pa-

1）N iikura R, Nagata N, Aoki T, et al：Predictors fortients with hematochezia according to the type ofidentification of stigmata of recent hemorrhage on

bowel preparation. J Gastroenterol Hepatol 28：1733-

colonic diverticula in lower gastrointestinal bleeding.

1737, 2013（doi: 10.1111/jgh.12264）（症例対照研究）

J Clin Gastroenterol 49：e24-30, 2015（doi: 10.1097/

6）S hibata S, Shigeno T, Fujimori K, et al：Colonic di-

MCG.0000000000000140）（後ろ向きコホート研究）

verticular hemorrhage：the hood method for detect-2）Sengupta N, Tapper EB, Feuerstein JD：Early ver-ing responsible diverticula and endoscopic band liga-

sus delayed colonoscopy in hospitalized patients withtion for hemostasis. Endoscopy 46：66-69, 2014（doi:lower gastrointestinal bleeding：a meta-analysis. J

10.1055/s-0033-1344890）［Epub 2013 Nov 11］（症例

Clin Gastroenterol 51：352-359, 2017（メタ解析）

集積）日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）25

CQ 15-1

内視鏡的止血術にはどういう方法があるか？ 各種止血術間で有効性の差はあるか？

内視鏡的止血術には，エピネフリン局注法，凝固法，クリップ法，結紮法〔バンド結紮術

ステート
メント

（endoscopic band ligation：EBL），留置スネア法〕がある．
結紮法は動脈塞栓術および手術への移行率が低く，有効性が高い可能性がある．
エビデンスの質C

モダリティー間の有効性については，ランダム化比

解説

較試験の報告はない．最近報告された観察研究の系統

大腸憩室出血は直動脈の破綻が原因であり，憩室の的レビューおよびメタ解析では22)，初回止血率，30

底部，頸部から出血する1)．内視鏡的止血術には，エ日以内の早期再出血率について，3 群間〔凝固法（n＝2)〜5)2)〜4)6)2)〜15)，

33），クリップ法（n＝192），結紮法（n＝156）〕で有意がある．近年差は認められなかったが，動脈塞栓術よび手術への移では，OTSC（over-the-scope clip）による内視鏡的止行率については結紮法で低いという結果だった〔凝固ピネフリン局注法，凝固法，クリップ法7)12)16)〜20)

結紮法〔EBL，留置スネア法〕
21)

法 0.18（95%CI 0.00〜0.61），クリップ法 0.08（95%CI血術も報告されている ．
SRH を有する definite diverticular bleeding に対しての内視鏡治療（凝固法±局注法）の有効性について
2)

0.03〜0.16），結紮法 0.00（95%CI 0.00〜0.01）〕．
クリップ法，EBL の偶発症としてそれぞれ敗血症，

は，前向きコホート研究 で報告されている．凝固法

腸管穿孔が報告されている23)24)．大腸憩室出血は筋層

は，筋層の欠落した仮性憩室である大腸憩室に用いるを欠く仮性憩室からの出血であり，どのモダリティー

3)と穿孔を生じる危険性があり ，特に憩室底部からのにおいても内視鏡的止血術は慎重に行う必要がある．

出血に対して凝固法は推奨されない．局注法での止血結紮法に伴う腸管穿孔のリスクについて十分に評価が4)

効果は一時的であり，再出血の危険性がある ．そのため，他のモダリティーとの併用が望ましい

2)11)

．

クリップ法は組織の傷害性が少なく，大腸憩室出血

できるデータ集積がなされておらず，外科治療が必要となる偶発症であり，利益と不利益のバランスに留意が必要である．

に対しての内視鏡的止血術として多用されている7)〜15)．
クリップ法には直接血管を把持する直達法と憩室口を文ふさぐ縫縮法がある．縫縮法では直動脈は把持できて

1）Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, et al：Pathogene-

おらず，再出血率が高いことが報告されており，直達

sis of bleeding colonic diverticulosis. Gastroenterology

10)11)13)法を可能な限り用いるべきである．しかし，大腸1)

憩室出血では憩室底部から出血することが多く ，直10)

献71：577-583, 1976（症例集積）2）Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al：Urgent

達法で止血できる機会は少ない ．直達法が困難であcolonoscopy for the diagnosis and treatment of se-

れば，結紮法など他のモダリティーが選択肢になる．

vere diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342：

近年，EBL や留置スネアを用いた結紮法の有用性が
7)12)16)〜20)

報告されている78-82, 2000（前向きコホート研究）．結紮法では出血部位（頸部，3）G reen BT, Rockey DC, Portwood G, et al：Urgent底部）によらず機械的な止血が可能である．ただし，colonoscopy for evaluation and management of acute

EBL では，先端部に結紮デバイスを装着した大腸内lower gastrointestinal hemorrhage：a randomized

視鏡を再挿入する必要がある．また，2017 年 5 月現controlled trial. Am J Gastroenterol 100：2395-2402,

在，大腸憩室出血に対しての結紮法は結紮デバイスの2005（ランダム化比較試験）

適応外使用となるため，使用に際しては各施設の倫理

4）Bloomfeld RS, Rockey DC, Shetzline MA：Endoscop-

審査承認や十分なインフォームドコンセントが求めら

ic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J

れる．

Gastroenterol 96：2367-2372, 2001（症例集積）5）Ramirez FC, Johnson DA, Zierer ST, et al：Success-26

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

ful endoscopic hemostasis of bleeding colonic diver-eontrast-enhanced computed tomography for theticula with epinephrine injection. Gastrointest Endosc

treatment strategy of colonic diverticular bleeding.

43：167-170, 1996（症例集積）Intern Med 54：2961-2967, 2015（doi: 10.2169/inter-6）F outch PG, Zimmerman K：Diverticular bleeding
and the pigmented protuberance（sentinel clot）：

nalmedicine.54.5097）［Epub 2015 Dec 1］（後ろ向きコ
ホート研究）

clinical implications, histopathological correlation, and

15）K umar A, Artifon E, Chu A, et al：Effectiveness of

results of endoscopic intervention. Am J Gastroenterol

endoclips for the treatment of stigmata of recent

91：2589-2593, 1996（症例集積）

hemorrhage in the colon of patients with acute lower7）N akano K, Ishii N, Ikeya T, et al：Comparison ofgastrointestinal tract bleeding. Dig Dis Sci 56：2978-

long-term outcomes between endoscopic band liga-

2986, 2011（doi: 10.1007/s10620-011-1683-1）［Epubtion and endoscopic clipping for colonic diverticular2011 May 7］（症例対照研究）

hemorrhage. Endosc Int Open 3：E529-533, 2015（doi:16）I keya T, Ishii N, Nakano K, et al：Risk factors for10.1055/s-0034-1392510）［Epub 2015 Aug 11］（後ろ向early rebleeding after endoscopic band ligation for

きコホート研究）colonic diverticular hemorrhage. Endosc Int Open 3：8）Couto-Worner I, González-Conde B, Estévez-Prieto
E, et al：Colonic diverticular bleeding：urgent colo-

E523-528, 2015（doi: 10.1055/s-0034-1392215）［Epub2015 Jun 12］（後ろ向きコホート研究）

noscopy without purging and endoscopic treatment

17）A kutsu D, Narasaka T, Wakayama M, et al：Endo-with epinephrine and hemoclips. Rev Esp Enferm

scopic detachable snare ligation：a new treatment

Dig 105：495-498, 2013（症例集積）

method for colonic diverticular hemorrhage. Endos-

9）Fujino Y, Inoue Y, Onodera M, et al：Risk factors forearly re-bleeding and associated hospitalization incopy 47：1039-1042, 2015（doi: 10.1055/s-00341392204）［Epub 2015 May 28］（症例集積）

patients with colonic diverticular bleeding. Colorectal18）S hibata S, Shigeno T, Fujimori K, et al：Colonic di-

Dis 15：982-986, 2013（doi: 10.1111/codi.12232）（後ろverticular hemorrhage：the hood method for detect-

向きコホート研究）

ing responsible diverticula and endoscopic band liga-

10）Ishii N, Hirata N, Omata F, et al：Location in the as-tion for hemostasis. Endoscopy 46：66-69, 2014（doi:cending colon is a predictor of refractory colonic di-10.1055/s-0033-1344890）［Epub 2013 Nov 11］（症例

verticular hemorrhage after endoscopic clipping. Gas-

集積）trointest Endosc 76：1175-1181, 2012（doi：10.1016/

19）I shii N, Setoyama T, Deshpande GA, et al：Endo-j.gie.2012.07.040）［Epub 2012 Sep 26］（後ろ向きコホー

scopic band ligation for colonic diverticular hemor-

ト研究）

rhage. Gastrointest Endosc 75：382-387, 2012（doi:11）Kaltenbach T, Watson R, Shah J, et al：Colonoscopy
with clipping is useful in the diagnosis and treatment

10.1016/j.gie.2011.07.030）［Epub 2011 Sep 23］（症例集
積）of diverticular bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol20）F arrell JJ, Graeme-Cook F, Kelsey PB：Treatment

10：131-137, 2012（doi: 10.1016/j.cgh.2011.10.029）

of bleeding colonic diverticula by endoscopic band li-［Epub 2011 Nov 2］（後ろ向きコホート研究）

gation：an in-vivo and ex-vivo pilot study. Endoscopy12）Setoyama T, Ishii N, Fujita Y：Endoscopic band liga-

35：823-829, 2003（症例集積）tion（EBL）is superior to endoscopic clipping for the21）Wedi E, von Renteln D, Jung C, et al：Treatment oftreatment of colonic diverticular hemorrhage. Surg

acute colonic diverticular bleeding in high risk pa-

Endosc 25：3574-3578, 2011（doi: 10.1007/s00464-

tients, using an over-the-scope clip：a case series.

011-1760-8）［Epub 2011 Jun 3］（症例対照研究）

Endoscopy 48（S 01）：E383-385, 2016（doi: 10.1055/

13）Y en EF, Ladabaum U, Muthusamy VR, et al：Colo-s-0042-118168）［Epub 2016 Dec 2］（症例集積）

noscopic treatment of acute diverticular hemorrhage22）I shii N, Omata F, Nagata N, et al：Effectiveness ofusing endoclips. Dig Dis Sci 53：2480-2485, 2008

endoscopic treatments for colonic diverticular bleed-［Epub 2007 Dec 20］（症例集積）

ing. Gastrointest Endosc 2017, In press（doi: 10.1016/

14）S ugiyama T, Hirata Y, Kojima Y, et al：Efficacy of

日本消化管学会雑誌

j.gie.2017.08.013）（メタ解析）

第 1 巻 Supplement（2017）2723）Kume K, Yamasaki M, Yoshikawa I：Sepsis caused

tion after endoscopic band ligation for treatment ofby endoscopic clipping for colonic diverticular bleed-colonic diverticular bleeding. Dig Endosc 28：484,

ing：a rare complication. World J Gastroenterol 15：

2016（doi: 10.1111/den.12627）［Epub 2016 Mar 30］（症

3817-3818. 2009（症例報告）

例報告）24）T akahashi S, Inaba T, Tanaka N：Delayed perfora-

CQ 15-2

内視鏡的止血術である大腸憩室結紮法の有効性，安全性はどの程度なのか？

大腸憩室結紮法では比較的高い有効性（低い早期再出血率）が示されているが，さらなるエビ

ステート
メント

デンスの集積が必要である．偶発症として腸管穿孔や大腸憩室炎が報告されており，利益と不利益のバランスに留意が必要である．
エビデンスの質C

審査承認や十分なインフォームドコンセントが求めら

解説

れる．

内視鏡的止血術である大腸憩室結紮法として，EBL，
文

留置スネア法が報告されている．
大腸憩室出血に対しての結紮法初回止血成功率は87〜100% であり，不成功例も散見される

1)〜7)

献

1）Witte JT：Band ligation for colonic bleeding：modifi-．憩室cation of multiband ligating devices for use with a

口が小さく底部が大きい症例では，憩室の吸引翻転がcolonoscope. Gastrointest Endosc 52：762-765, 2000

得られないことがあり，エピネフリン局注法が選択さ（症例集積）

れる

4)5)．まれではあるが，band-ligator の径よりも2）F arrell JJ, Graeme-Cook F, Kelsey PB：Treatment

憩室口が大きい場合は EBL が行えないため，露出血

of bleeding colonic diverticula by endoscopic band li-管が確認できれば，クリップ法（直達法）による止血

gation：an in-vivo and ex-vivo pilot study. Endosco-

5)

術行う ．

py 35：823-829, 2003（症例集積）大腸憩室結紮法施行 30 日以内の早期再出血率は 0〜
15% である

1)〜7)．早期再出血時には結紮法，クリップ
5)3）Setoyama T, Ishii N, Fujita Y：Endoscopic band ligation（EBL）is superior to endoscopic clipping for the

法などの内視鏡的止血術が施行されるが ，有効な内treatment of colonic diverticular hemorrhage. Surg

視鏡的止血術が実施できない場合には動脈塞栓術も選Endosc 25：3574-3578, 2011（doi: 10.1007/s00464-011-

択肢となる．

1760-8）［Epub 2011 Jun 3］（後ろ向きコホート研究）

S 状結腸憩室出血に対しての EBL 後の遅発性穿孔4）I shii N, Setoyama T, Deshpande GA, et al：Endo-がステロイド長期投与中の膠原病症例で報告されていscopic band ligation for colonic diverticular hemor-

8)る ．創傷治癒の遷延が認められる場合には，穿孔を

rhage. Gastrointest Endosc 75：382-387, 2012（doi:生じる危険性がある．また，EBL 後の大腸憩室炎の10.1016/j.gie.2011.07.030）［Epub 2011 Sep 23］
（症例集

9)

報告もある ．

積）

結紮法のデータ集積はいまだ限られており，腸管穿5）I keya T, Ishii N, Nakano K, et al：Risk factors for孔，憩室炎の発生頻度は明示が困難である．腸管穿孔

early rebleeding after endoscopic band ligation forは外科治療が必要となる偶発症であり，利益と不利益

colonic diverticular hemorrhage. Endosc Int Open 3：のバランスに留意が必要である．また，2017 年 8 月

E523-528, 2015（doi: 10.1055/s-0034-1392215）［Epub

現在，大腸憩室出血に対する結紮法は結紮デバイスの2015 Jun 12］（後ろ向きコホート研究）

適応外使用となるため，使用に際しては各施設の倫理28

日本消化管学会雑誌

6）S hibata S, Shigeno T, Fujimori K, et al：Colonic di-

第 1 巻 Supplement（2017）

verticular hemorrhage：the hood method for detect-8）T akahashi S, Inaba T, Tanaka N：Delayed perfora-

ing responsible diverticula and endoscopic band liga-

tion after endoscopic band ligation for treatment oftion for hemostasis. Endoscopy 46：66-69, 2014（doi:colonic diverticular bleeding. Dig Endosc 28：484,

10.1055/s-0033-1344890）［Epub 2013 Nov 11］（症例

2016（doi: 10.1111/den.12627）［Epub 2016 Mar 30］
（症

集積）

例報告）

7）A kutsu D, Narasaka T, Wakayama M, et al：Endo-

9）I shii N, Fujita Y：Colonic diverticulitis after endo-

scopic detachable snare ligation : a new treatment

scopic band ligation performed for colonic diverticu-

method for colonic diverticular hemorrhage. Endos-

lar hemorrhage. ACG Case Rep J 2：218-220, 2015

copy 47：1039-1042, 2015（doi: 10.1055/s-0034-（doi: 10.14309/crj.2015.64）（症例報告）

1392204）［Epub 2015 May 28］（症例集積）

CQ 16

内視鏡検査・治療が不応な持続性の出血患者の場合，動脈塞栓術と大腸切除術の選択基準は？

ステートメント

循環動態を管理しながら，侵襲性の低い動脈塞栓術を選択すること推奨する．動脈塞栓術が施行できない，もしくは不成功の症例では大腸切除術を推奨する．
エビデンスの質

D

推奨の強さ

実施することを推奨する

文

解説

合意率

100％

献

1）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：

内視鏡検査・治療が不応な持続性の出血患者の場

management of patients with acute lower gastroin-合，止血の代替手段が必要であり，動脈塞栓術や大腸testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,

切除術を考慮する

1)2)．動脈塞栓術と大腸切除術とで2016（ガイドライン）のランダム化比較試験はないが，侵襲性の低い動脈塞

2）S trate LL, Naumann CR：The role of colonoscopy

栓術を選択することを推奨する．動脈塞栓術を行う場

and radiological procedures in the management of合，出血源の同定として造影 CT を施行することを推acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol

奨する．収縮期血圧 90 mmHg 未満，24 時間で濃厚赤Hepatol 8：333-343, 2010（システマティックレビュー）

血球輸血が 5 U 以上必要な症例では，血管造影で出血

3）Abbas SM, Bissett IP, Holden A, et al：Clinical vari-

部位を見つけやすく，そのまま治療を行うことができ

ables associated with positive angiographic localiza-

3)る ．CT や血管造影で血管外漏出像が見られた場合

tion of lower gastrointestinal bleeding. ANZ J Surg

は，動脈塞栓術による止血を試みる．内視鏡で必要な75：953-957, 2005（症例集積）

前処置も，動脈塞栓術では不要である．大腸切除術
は，CQ 17-2 で記載されているように，死亡率も比較的高いので，他の止血手段で止血できなかった場合の選択肢として推奨する．

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）29

CQ 17-1

大腸憩室出血において，動脈塞栓術による止血術の適応はどのような患者か？

ステート
メント

大腸内視鏡で止血困難な，大量で継続する出血や出血源が同定できないような持続性・再発性の大腸憩室出血に動脈塞栓術を実施することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

文

解説

合意率

100％

献

1）Zuccaro G Jr：Management of the adult patient with

大腸憩室出血に対しては，まずは内視鏡的止血術を

acute lower gastrointestinal bleeding. American Col-

試みる．しかしながら，出血量が多い，継続出血で止lege of Gastroenterology. Practice Parameters Com-

血困難，内視鏡での止血で再発，出血部位の同定が困

mittee. Am J Gastroenterol 93：1202-1208, 1998（ガ難，などの症例では動脈塞栓術の適応になる

1)2)

．上

イドライン）

行結腸からの出血では，ほかの部位に比して内視鏡的2）Ishii N, Hirata N, Omata F, et al：Location in the as-

止血術の成功率が低い（79.6% vs. 100%）ため，動脈

cending colon is a predictor of refractory colonic di-

塞栓術に移行する確率が高い．ただし，血管外漏出像

verticular hemorrhage after endoscopic clipping. Gas-を認めない症例に対して動脈塞栓術を施行すると，高trointest Endosc 76：1175-1181, 2012（doi: 10.1016/

率に腸管虚血を生じるので，このような症例には動脈j.gie.2012.07.040）［Epub 2012 Sep 26］（後ろ向きコホー3)

塞栓術を施行すべきではない ．

ト研究）

通常は循環動態を安定化させて造影 CT を動脈塞栓

3）B urgess AN, Evans PM：Lower gastrointestinal

術前に施行するが，出血部位がすでに判明している場

haemorrhage and superselective angiographic embo-

合は省略することがある．

lization. ANZ J Surg 74：635-638, 2004（症例集積）

CQ 17-2

大腸憩室出血に対する動脈塞栓術は有効か？

ステート
メント

血管造影で出血源を同定できた場合，動脈塞栓術の有効性は高い．
エビデンスの質

文

解説

D

献

1）Yi WS, Garg G, Sava JA：Localization and definitive

動脈塞栓術で止血を行う場合，まずは血管造影で出control of lower gastrointestinal bleeding with angi-

血部位を同定できなくてはならない．血管造影で出血

ography and embolization. Am Surg 79：375-380,

点を同定できるのは，24〜48% と報告されている

1)〜3)

．

2013（症例集積）

塞栓物質は，金属コイルや NBCA（n-butylcyanoacry-2）Gillespie CJ, Sutherland AD, Mossop PJ, et al：Mes-late）などがあるが，塞栓物質による大きな差はなく，

enteric embolization for lower gastrointestinal bleed-

手技成功率は 67〜98% であり，症例数が少ない報告

ing. Dis Colon Rectum 53：1258-1264, 2010（症例集積）では 100% とも言われている

1)〜8)．再出血は 12〜50%

3）Maleux G, Roeflaer F, Heye S, et al：Long-term out-

であり，止血後も臨床経過に注意しなくてはならない．

come of transcatheter embolotherapy for acute lower
gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol30

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

j.gie.2012.07.040）［Epub 2012 Sep 26］（後ろ向きコホー

104：2042-2046, 2009（症例集積）
4）Ahmed O, Jilani D, Sheth S, et al：Long-term results

ト研究）of microcoil embolization for colonic haemorrhage：7）Huang CC, Lee CW, Hsiao JK, et al：N-butyl cyano-

how common is rebleeding? Br J Radiol 88（1051）：

acrylate embolization as the primary treatment of20150203, 2015（症例集積）

acute hemodynamically unstable lower gastrointesti-5）Adusumilli S, Gosselink MP, Ctercteko G, et al：The
efficacy of selective arterial embolization in the management of colonic bleeding. Tech Coloproctol 18：

nal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 22：1594-1599,
2011（症例集積）8）Tan KK, Nallathamby V, Wong D, et al：Can Superselective embolization be definitive for colonic diver-529-533, 2014（症例集積）6）Ishii N, Hirata N, Omata F, et al：Location in the as-

ticular hemorrhage? An institutionʼs experience overcending colon is a predictor of refractory colonic di-

9 years. J Gastrointest Surg 14：112-118, 2010（doi:verticular hemorrhage after endoscopic clipping. Gas-

10.1007/s11605-009-1069-2）（症例集積）

trointest Endosc 76：1175-1181, 2012（doi: 10.1016/

CQ 17-3

大腸憩室出血に対する動脈塞栓術の注意すべき合併症は何か？

ステート
メント

動脈塞栓術による合併症は，塞栓に伴う腸管虚血と，それに伴う穿孔や狭窄である．
エビデンスの質D2）Adusumilli S, Gosselink MP, Ctercteko G, et al：The

解説

efficacy of selective arterial embolization in the man-

下部消化管出血の動脈塞栓術に特有な合併症として，腸管虚血があり，発症率は 0〜10% 程度と報告さ

agement of colonic bleeding. Tech Coloproctol 18：
529-533, 2014（症例集積）

れている1)〜4)．複数の直動脈を塞栓することにより，

3）Maleux G, Roeflaer F, Heye S, et al：Long-term out-

腸管虚血の発症率は上昇する．1 本の直動脈では腸管

come of transcatheter embolotherapy for acute lower

虚血はきたさない（0/6 例）ものの，3 本以上の直動脈

gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol

を塞栓すると，穿孔もしくは狭窄をきたしたと報告さ

104：2042-2046, 2009（症例集積）5)

れている（2/2 例） ．腸管虚血に関しては，保存的に

4）Lipof T, Sardella WV, Bartus CM, et al：The efficacy

改善する場合も見られるが，穿孔すれば手術が必要に

and durability of super-selective embolization in theなる．血管造影そのものに伴うその他の合併症としてtreatment of lower gastrointestinal bleeding. Dis Co-

3)は，下肢虚血や感染の報告がある ．また，造影剤を使用するため，造影剤腎症や造影剤による副作用に注意が必要である．

lon Rectum 51：301-305, 2008（症例集積）5）K odani M, Yata S, Ohuchi Y, et al：Safety and riskof superselective transcatheter arterial embolization
for acute lower gastrointestinal hemorrhage with n-

文献butyl cyanoacrylate：angiographic and colonoscopic

1）H ur S, Jae HJ, Lee M, et al：Safety and efficacy oftranscatheter arterial embolization for lower gastro-evaluation. J Vasc Interv Radiol 27：824-830, 2016（症例集積）

intestinal bleeding：a single-center experience with112 patients. J Vasc Interv Radiol 25：10-19, 2014（症例集積）

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）31

CQ 18-1

大腸憩室出血で，緊急大腸切除術による緊急止血の適応はどのような患者か？

ステート
メント

内視鏡治療や動脈塞栓術が不成功であった重症例に実施することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

文

解説

合意率

100％

献

1）Cirocchi R, Grassi V, Cavaliere D, et al：New trends

近年の内視鏡技術や動脈塞栓術の治療成績向上か

in acute management of colonic diverticular bleed-ら，大腸憩室出血に対する大腸切除術は第一選択とは

ing：a systematic review. Medicine（Baltimore）94：

1)〜3)

ならないとされている．よって，緊急大腸切除術による止血治療の適応とは，内視鏡治療や動脈塞栓術

e1710, 2015（doi: 10.1097/MD.0000000000001710）（シ
ステマティックレビュー）が不成功であった重症例が対象となる．術前に出血部

2）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：位が同定できている場合には結腸部分切除術を施行

management of patients with acute lower gastroin-

し，同定できていない場合には結腸亜全摘術を施行す

testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,

る．QOL の観点から大腸亜全摘出術を回避するため

2016（ガイドライン）に，術前に出血部位を同定し，部分切除を施行することを推奨する．

3）Farner R, Lichliter W, Kuhn J, et al：Total colectomy
versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg 178：587-591, 1999
（症例対照研究）

CQ 18-2

大腸憩室出血において，緊急大腸切除術の有効性と合併症はどの程度か？

ステート
メント

大腸切除術による止血の効果はあるが，緊急大腸亜全摘術の死亡率が高い．
エビデンスの質C

J Clin Pract 63：865-868, 2009（症例対照研究）

解説2）Chen CY, Wu CC, Jao SW, et al：Colonic diverticular

大腸切除術により，出血源の憩室を切除すること

bleeding with comorbid diseases may need electiveで，止血効果は得られるが，その合併症や死亡率を留

colectomy. J Gastrointest Surg 13：516-520, 2009（症意しておくことが必要である．結腸切除の主な合併症

例対照研究）としては縫合不全，術後出血，術後感染，腸閉塞，肺3）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：

梗塞，肺炎等があり，緊急大腸亜全摘術の死亡率はmanagement of patients with acute lower gastroin-1)〜4)

27% と高率であったとする報告も存在する．

testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,
2016（ガイドライン）

文献4）Farner R, Lichliter W, Kuhn J, et al：Total colectomy

1）P lummer JM, Gibson TN, Mitchell DI, et al：Emer-

versus limited colonic resection for acute lower gas-

gency subtotal colectomy for lower gastrointestinal

trointestinal bleeding. Am J Surg 178：587-591, 1999

haemorrhage：over-utilised or under-estimated? Int（症例対照研究）日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）32

CQ 19バリウム充填療法は大腸憩室出血の治療に有効か？

バリウム充填療法の止血効果のエビデンスは乏しく，バリウムが残存するとその後の内視鏡治

ステート
メント

療，動脈塞栓術，大腸切除術に難渋するため実施しないことを提案する．一方，一旦止血後の再出血予防効果を示すエビデンスが存在する．
エビデンスの質C

推奨の強さ

実施しないことを提案する

合意率

100％

l a：f o u r c a s e s e r i e s a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e .

解説World J Gastroenterol 14：6413-6417, 2008（症例集積）

バリウム充填療法の効果は，止血効果と，一旦止血後の再発予防効果に分けられる．

2）N iikura R, Nagata N, Yamano K, et al：High-dosebarium impaction therapy is useful for the initial he-

止血効果に関しては，出血源同定が不明であった大mostasis and for preventing the recurrence of colonic

腸憩室出血に対してバリウム治療（200 w/v% バリウ

diverticular bleeding unresponsive to endoscopic

ム 400 mL）を 4 例に行い，1 年以上の観察期間においclipping. Case Rep Gastrointest Med 2013：365954,て再出血を認めていない報告1) や，再発性の大量出血

2013（doi: 10.1155/2013/365954）［Epub 2013 May 9］

患者においてバリウム治療（200 w/v%）を行い，1 年（症例報告）

2)3)以上の止血効果が得られた報告がある．バリウム

3）Matsuhashi N, Akahane M, Nakajima A：Barium im-

充填療法は，X 線透視が必要であること，技術格差がpaction therapy for refractory colonic diverticular

あること，体位変換をする必要があること，などの問

bleeding. AJR Am J Roentgenol 180：490-492, 2003

題点があることから，内視鏡を用いたバリウム充填療（症例報告）

4)

法も存在する ．3 例の出血源が不明であった大腸憩4）K oga M, Kusano C, Gotoda T, et al：Barium impac-室出血に対して，シングルバルーン内視鏡を用いて高tion therapy with balloon occlusion for deep colonic

濃 度 バ リ ウ ム（200 w/v%）を 大 量（1,500〜2,000 mL）

diverticular bleeding：a three-case series. Endoscに深部大腸で散布したところ，再出血を認めず，合併

Int Open 4：E560-563, 2016（症例集積）症もなかった4)．しかし，これらの止血効果は，症例

5）Koperna T, Kisser M, Reiner G, et al：Diagnosis and

報告と少数例の後ろ向き症例蓄積であり，エビデンス

treatment of bleeding colonic diverticula. Hepatogas-は乏しい．バリウム治療を行うと，その後の内視鏡治

troenterology 48：702-705, 2001（症例集積）

療，動脈塞栓術はバリウムの残存により難渋する点も踏まえる必要がある．

6）N agata N, Niikura R, Shimbo T, et al：High-dosebarium impaction therapy for the recurrence of co-

一方，一旦止血された後，大腸憩室出血の再発予防

lonic diverticular bleeding：a randomized controlled

目的のためのバリウム治療の有効性も報告されていtrial. Ann Surg 261：269-275, 2015（ランダム化比較

る

5)〜7)

．本邦からのランダム化比較試験では，バリウ試験）

ム群が保存的治療群と比べて有意に再出血率を抑制し

7）M atsuura M, Inamori M, Nakajima A, et al：Effec-

た．一方，濃度が薄いバリウム（60 w/v%）では，中

tiveness of therapeutic barium enema for diverticular

央値 7 カ月の観察で再出血が 54.5% と高いことが示さ

hemorrhage. World J Gastroenterol 21：5555-5559,

8)

れている ．安全性に関しては，20 例のバリウム充填療法（150 w/v%）を行った研究では，1 例が穿孔を認7)めている ．

2015（症例集積）
8）Fujimoto A, Sato S, Kurakata H, et al：Effectivenessof high-dose barium enema filling for colonic diverticular bleeding. Colorectal Dis 13：896-898, 2011（症

文

献

例集積）

1）Iwamoto J, Mizokami Y, Shimokobe K, et al：Therapeutic barium enema for bleeding colonic diverticu-

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）33

CQ 20-1

NSAIDs の中止による大腸憩室出血の再発予防効果は？

ステート
メント

NSAIDs の 中 止 に よ り 大 腸 憩 室 出 血 の 再 発 を 抑 制 で き る 可 能 性 が あ り，可 能 な 場 合 に はNSAIDs 中止を提案する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

る3) ため，本薬剤への変更による再発予防効果は乏し

解説

いと考えられる．一方，中止が困難な患者にたいしては，NSAIDs 再投与による再発リスクが高くなること

NSAIDs 使用は，大腸憩室出血の発症および再発のを患者に十分に説明する．

リスク因子の一つであるため，リスク薬剤を退院後に中止できるかが，その後の長期再出血予防を考える上で重要である1)．本邦からの前向きコホート研究では，

文

NSAIDs 使用中の大腸憩室出血で入院した患者 41 例

1）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：において，退院後 12 カ月目の再発率は NSAIDs 中止

management of patients with acute lower gastroin-

群で 9.4%，続行した群で 77% と，中止により有意に

testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,2)（p＜0.01）再発を抑制した ．中止した群は，代替療法

献2016（ガイドライン）

2)による疼痛コントロールや原疾患の治療を行った ．

2）Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al：Impact of discon-

多変量解析で，NSAIDs 中止によるハザード比は 0.06

tinuing non-steroidal antiinflammatory drugs on（95%CI：0.01〜0.31%）であり，極めて抑制効果は高long-term recurrence in colonic diverticular bleeding.

2)

かった ．NSAIDs を退院時に中止すべきかに関してWorld J Gastroenterol 21：1292-1298, 2015（前向きコの報告はこのほかにはなく，エビデンスレベルの質は

ホート研究）

低い．しかし，抗血栓薬の中止と比べ NSAIDs の中止

3）Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al：Lower GI bleed-

は，血栓塞栓症リスクは低く，比較的安全と考えられ

ing risk of nonsteroidal anti-inflammatory drugs andる．中止に際しては，原疾患の治療や，代替薬（NSAIDs

antiplatelet drug use alone and the effect of com-以外の疼痛コントロール薬），湿布，神経ブロックな

bined therapy. Gastrointest Endosc 80：1124-1231,

どを考慮する．一方，非 COX-2 選択的阻害薬（コキ

2014（症例対照研究）

シブ系 NSAIDs）でも下部消化管出血のリスクであCQ 20-2

大腸憩室出血のため一旦中止した抗凝固薬は再開すべきか？

ステート
メント

止血が確認できた段階で抗凝固薬を再開することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

その再開時期は？

実施することを推奨する

合意率

100％

開に関して調べたコホート研究がある1)〜3)．それによ解説ると，抗凝固薬を再開せずに中止したままにすると，抗凝固薬を中止した大腸憩室出血において，再開す

血栓塞栓症やそれに伴う死亡のリスクがある1)〜3)．メ

べきか否かを検討した研究はない．しかし，急性消化タ解析では，抗凝固薬を一次的に中止し，その後再開

管出血のために抗凝固薬を一次的に中止され，その再することで血栓塞栓症のリスクを下げ，さらに死亡の

34

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

リスクも下げることが示されている4)．一方，再開に

t e s t i n a l b l e e d i n g：a p r o s p e c t i v e s t u d y . A m J

より再出血は上昇させる可能性はあるものの，有意差

Gastroenterol 110：328-335, 2015（前向きコホート研

4)は認めていない（ハザード比 1.20，p＝0.10） ．以上よ究）

り，一旦中止した抗凝固薬は，再開することを推奨す

2）Qureshi W, Mittal C, Patsias I, et al：Restarting anti-

る．再開のタイミングに関しては，中止後 30 日以降

coagulation and outcomes after major gastrointestinal

よりも 7 日以内が死亡や血栓塞栓症のリスクを下げる

bleeding in atrial fibrillation. Am J Cardiol 113：662-2)とする報告がある ．従って，止血術（内視鏡，動脈668, 2014（後ろ向きコホート研究）

塞栓術など）が完遂し，内視鏡観察で活動性出血がみ

3）Witt DM, Delate T, Garcia DA, et al：Risk of throm-られないか，または出血症状の消失が確認できれば

boembolism, recurrent hemorrhage, and death after（内視鏡が困難な場合），抗凝固薬を再開することを推warfarin therapy interruption for gastrointestinal

奨する．

tract bleeding. Arch Intern Med 172：1484-1491,
2012（後ろ向きコホート研究）文献4）C hai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, et al：1）S engupta N, Feuerstein JD, Patwardhan VR, et al：

Thromboembolic events, recurrent bleeding and

The risks of thromboembolism vs. recurrent gastro-

mortality after resuming anticoagulant following gas-

intestinal bleeding after interruption of systemic anti-

trointestinal bleeding. A meta-analysis. Thromb Hae-

coagulation in hospitalized inpatients with gastroin-most 114：819-825, 2015（メタ解析）

CQ 20-3

大腸憩室出血で中止した抗血小板薬は再開すべきか？

ステート
メント

止血が確認できた段階で抗血小板薬を再開することを推奨する．一次予防で内服している抗血その再開時期は？

小板薬は，再開しない選択肢がありうる．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

ることが推奨されている4)〜6)．止血術（内視鏡，動脈解説

塞栓術など）が完遂し，内視鏡で活動性出血がみられ抗血小板薬を中止した大腸憩室出血において，再開

ないか，または出血症状の消失が確認できれば（内視すべきか否かを検討した研究はない．しかし，急性消鏡が困難な場合），抗血小板薬を再開することを推奨

化管出血のために低用量アスピリンを一次的に中止さ

する．

1)〜3)

．アスピ

一方，低用量アスピリンが高血圧症，脂質異常症，リン関連の急性下部消化管出血患者を対象にした後ろ糖尿病などの動脈硬化性疾患の予防（一次予防）で処向きコホート研究では，アスピリンを中止した群は，方されている場合は，血栓塞栓症リスクよりも出血リ再開または継続した群に比較し有意に再出血率が低

スクが上回ると考えられ4)，再開しないこと（中止しかったが，重篤な心血管系イベントは有意に高かったまま）が選択肢となりうる．

れ，その再開に関して調べた研究がある

1)

た ．アスピリン関連の上部消化管出血患者を対象とアスピリン以外の抗血小板薬（クロピドグレル，チしたランダム化比較試験でも，アスピリンの中止は，クロピジンなどのチエノピリジン系薬剤，シロスタ

心血管イベントおよび死亡のリスクが上昇し，早期にゾール，ジピリダモールなど）の再開に関するデータ

アスピリンを再開することのメリットが示されていは皆無である．アスピリンを中止した患者が，アスピ

2)

る ．以上より，一旦中止した抗血小板薬は，再開す

リン以外の抗血小板薬の再開により再出血予防効果がることを推奨する．再開時期に関してはデータが乏しあるかは不明である．

い．欧米のガイドラインでは，5〜7 日以内に再開す日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

35

文

献

2013（後ろ向きコホート研究）

1）C han FK, Leung Ki EL, Wong GL, et al：Risks of4）S trate LL, Gralnek IM：ACG clinical guideline：

Bleeding Recurrence and Cardiovascular Events

management of patients with acute lower gastroin-With Continued Aspirin Use After Lower Gastroin-

testinal bleeding. Am J Gastroenterol 111：459-474,

testinal Hemorrhage. Gastroenterology 151：271-277,

2016（ガイドライン）
5）B arkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al：Interna-

2016（後ろ向きコホート研究）2）S ung JJ, Lau JY, Ching JY, et al：Continuation oftional consensus recommendations on the manage-

low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding：ament of patients with nonvariceal upper gastrointes-

randomized trial. Ann Intern Med 152：1-9, 2010（ラtinal bleeding. Ann Intern Med 152：101-113, 2010

ンダム化比較試験）（ガイドライン）3）Derogar M, Sandblom G, Lundell L, et al：Discontinu-

6）S u n g J J , C h a n F K , C h e n M , e t a l：A s i a - P a c i f i cation of low-dose aspirin therapy after peptic ulcer

Working Group consensus on non-variceal upper

bleeding increases risk of death and acute cardiovas-

gastrointestinal bleeding. Gut 60：1170-1177, 2011（ガcular events. Clin Gastroenterol Hepatol 11：38-42,

イドライン）

CQ 21

大腸憩室出血の内視鏡的止血術の長期再発予防効果はあるのか？

ステート
メント

大腸憩室出血における内視鏡的止血術の長期再発予防効果は期待できない．
エビデンスの質Dおり，大腸憩室出血は初回出血と異なる部位で再発す解説る可能性が示されている2)．大腸憩室出血における内内視鏡治療の再発予防効果の検証には，内視鏡治療

視鏡的止血術の予防効果を検証したこれまでの報告を行っていない対照群が必要である．Jensen らは，は，単施設，後ろ向き，少数例の検討であり，追跡期

内視鏡治療適応である責任血管が同定された大腸憩室

間や再出血と関連する因子（抗血栓薬や NSAIDs の中出血症例を内科治療群（n＝17）と内視鏡治療（n＝10）止）などの収集不足などの問題点があるため，エビデ

1)のコホート研究を行った ．その結果，退院後の晩期

ンスレベルは D とした．大腸憩室出血に対する内視鏡

再出血率は内科治療，内視鏡治療群ともに 0 例であ治療は，活動性出血の止血効果は期待できるが，長期り，内視鏡治療の方が長期予防効果があるとは言えな

再発予防効果は現状では期待できない．

い結果であった．一方，内視鏡治療を行った大腸憩室出血で，1 カ月以上の追跡を行った研究による報告を文まとめると，その再出血率は 0〜23% とばらつきがあ1）Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, et al：Urgent

1)〜7)

る

献

．治療法により再出血は異なる可能性があり，

colonoscopy for the diagnosis and treatment of se-

クリップによる止血治療と EBL を比較した本邦からvere diverticular hemorrhage. N Engl J Med 342：の研究では，EBL の方がクリップ治療と比べて再出

78-82, 2000（前向きコホート研究）

2)

血が低いことが示されている ．特に 1 カ月以内の早2）N akano K, Ishii N, Ikeya T, et al：Comparison of

期再出血率は，クリップ止血治療が 38% であるのに

long-term outcomes between endoscopic band liga-

2)

対して，EBL では 14% と，有意に低かった ．また，tion and endoscopic clipping for colonic diverticular

本検討では，EBL を行った 24 症例のうち 11 例（46%）

hemorrhage. Endosc Int Open 3：E529-533, 2015（後の症例で大腸憩室の消失，瘢痕化を内視鏡で確認してろ向きコホート研究）

いるが，そのうち 5 例（45%）で晩期再出血を認めて
36

日本消化管学会雑誌

3）I shii N, Setoyama T, Deshpande GA, et al：Endo-

第 1 巻 Supplement（2017）

scopic band ligation for colonic diverticular hemorrhage. Gastrointest Endosc 75：382-387, 2012（症例集例集積）6）F arrell JJ, Graeme-Cook F, Kelsey PB：Treatmentof bleeding colonic diverticula by endoscopic band li-

積）4）Kaltenbach T, Watson R, Shah J, et al：Colonoscopy
with clipping is useful in the diagnosis and treatment
of diverticular bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol
10：131-137, 2012（後ろ向きコホート研究）5）Y en EF, Ladabaum U, Muthusamy VR, et al：Colonoscopic treatment of acute diverticular hemorrhage

gation：an in-vivo and ex-vivo pilot study. Endoscopy 35：823-829, 2003（症例集積）7）Ramirez FC, Johnson DA, Zierer ST, et al：Successful endoscopic hemostasis of bleeding colonic diverticula with epinephrine injection. Gastrointest Endosc
43：167-170, 1996（症例集積）

using endoclips. Dig Dis Sci 53：2480-2485, 2008（ 症Ⅳ

大腸憩室炎の疫学

CQ 22

大腸憩室炎は増加しているか？

ステート
メント

米国において大腸憩室炎は増加後横ばいになっているが，本邦では不明である．
エビデンスの質C2）Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al：Tem-

解説poral trends in the incidence and natural history of

英国では，穿孔大腸憩室炎の発症率は，2005 年で1)

は 1990 年の 2.28 倍に増加している ．一方，米国において，10 万人あたりの大腸憩室炎による入院加療

diverticulitis：a population-based study. Am J Gastroenterol 110：1589-1596, 2015（後ろ向きコホート研
究）の人数は，2000 年に 74 人，2008 年に 96 人，2010 年

3）Wheat CL, Strate LL：Trends in hospitalization forに 92 人であり，増加後に著変が認められない2)3)．本

diverticulitis and diverticular bleeding in the United

邦では，大腸憩室保有率は，1990〜2000 年と比較しStates from 2000 to 2010. Clin Gastroenterol Hepatol

4)て，2001〜2010 年では増加したが ，大腸憩室炎の発症率を示す報告はない．

14：96-103, 2016（横断研究）
4）Y amamichi N, Shimamoto T, Takahashi Y, et al：
Trend and risk factors of diverticulosis in Japan: age,

文献gender, and lifestyle/metabolic-related factors may

1）H umes DJ, Solaymani-Dodaran M, Fleming KM, etcooperatively affect on the colorectal diverticula for-al：A population-based study of perforated divertic-

mation. PLoS One 10：e0123688, 2015（doi: 10.1371/

ular disease incidence and associated mortality. Gas-

journal.pone.0123688）（横断研究）

troenterology 136：1198-1205, 2009（後ろ向きコホート研究）

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）37

CQ 23

結腸の部位によって大腸憩室炎の頻度・重症度に差があるか？

ステート
メント

本邦では，60 歳未満で右側結腸憩室炎が多く，より高齢では左側結腸憩室炎が多い．左側結腸憩室炎の方が合併症を伴いやすく重症化しやすい．
エビデンスの質C

istics of colonic diverticulitis and factors associated

解説with complications：a Japanese multicenter, retro-

本邦の報告では，大腸憩室炎は 40〜60 歳で右側結spective, cross-sectional study. Dis Colon Rectum

1)

腸に多く（70%），より高齢で左側結腸に多い（60%） ．

58：1174-1181, 2015（横断研究）

合併症を有する患者は左側結腸に多く（57.5 vs. 26.4%），

2）K i m S H , B y u n C G , C h a J W , e t a l：C o m p a r a t i v e1)

死亡率が高まる ．白色人種では，右側結腸憩室が少study of the clinical features and treatment for right

なく，左右の大腸憩室炎を比較した報告は見当たらなand left colonic diverticulitis. J Korean Soc Coloproc-

い．韓国では，大腸憩室炎の頻度は右側結腸に多く，左側結腸で重症化しやすいと報告されている

2)3)

tol 26：407-412, 2010（後ろ向きコホート研究）．米3）P ark NS, Jeen YT, Choi HS, et al：Risk factors for

国でのアジア人を対象とした研究では，アジア人の大severe diverticulitis in computed tomography-con-

腸憩室炎で右側結腸切除をした場合は，アジア人以外

firmed acute diverticulitis in Korea. Gut Liver 7：

で右側結腸切除を行った場合より予後が悪いとの報告

443-449, 2013（後ろ向きコホート研究）

4)

がある ．

4）Choi CS, Koltun WA, Hollenbeak CS：Higher mortality in surgically managed diverticulitis is associated文

献with Asian ethnicity and right-sided disease. Dis Colon Rectum 59：216-223, 2016（後ろ向きコホート研究）

1）Manabe N, Haruma K, Nakajima A, et al：Character-

CQ 24

大腸憩室炎の危険因子はあるか？

ステート
メント

喫煙が大腸憩室炎の合併症の増悪に関与している可能性が高い．肥満も関連が強いと考えられている．ほかにエビデンスの高い危険因子はない．
エビデンスの質Cの女性は，BMI 20 から 25 の女性と比較して，大腸

解説

憩室炎発症リスクが 33% 上昇し，大腸憩室炎によるスエーデンのコホート研究では，喫煙が 1 日 15 本

合併症の出現率が 2 倍になると報告されている3)．

以上・1 日 14 本以下・機会喫煙の人の大腸憩室炎のそのほか，飲酒・食物繊維や NSAIDs4) などについ穿孔を伴う重症化リスクは，喫煙しない人と比較してての検討はあるが，相反する報告があり，エビデンス

1)

2.7・1.4・1.2 倍と報告されている ．米国の報告では，レベルも高くなく，推奨できる内容はない．

発症前に喫煙歴があると，重症化・死亡リスクは 1.4
文倍であった2)．
同じくスエーデンのコホート研究で，BMI 30 以上
38

日本消化管学会雑誌

献1）H umes DJ, Ludvigsson JF, Jarvholm B：Smoking

第 1 巻 Supplement（2017）and the risk of hospitalization for symptomatic diver-activity, and colonic diverticular disease requiring

ticular disease：a population-based cohort study

hospitalization in women：a prospective cohortfrom Sweden. Dis Colon Rectum 59：110-114, 2016

study. Am J Gastroenterol 107：296-302, 2012（ 前 向（後ろ向きコホート研究）

きコホート研究）2）R ose J, Parina RP, Faiz O, et al：Long-term out-4）Strate LL, Peery AF, Neumann I：American Gastro-comes after initial presentation of diverticulitis. Ann

enterological Association Institute technical review

Surg 262：1046-1053, 2015（後ろ向きコホート研究）

on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology 149：1950-1976, 2015（メタ解析）

3）Hjern F, Wolk A, Håkansson N：Obesity, physical in-

CQ 25

大腸憩室炎の死亡率はどの程度か？

ステート
メント

本邦では，膿瘍等の合併症を有する大腸憩室炎の死亡率は 2.8%，合併症がない大腸憩室炎の死亡率は 0.2% である．
エビデンスの質Cwith complications：a Japanese multicenter, retro-

解説

spective, cross-sectional study. Dis Colon Rectum

本邦の報告では，大腸憩室炎において，膿瘍等の合

58：1174-1181, 2015（横断研究）

併症を有しているのは 16% で，その死亡率は 2.8% で2）R ose J, Parina RP, Faiz O, et al：Long-term out-

あったが，合併症がない場合の死亡率は 0.2% と報告

comes after initial presentation of diverticulitis. Ann

1)

されている ．海外の多数例コホートで，最初の大腸

Surg 262：1046-1053, 2015（後ろ向きコホート研究）憩室炎で待機手術が遅れた場合の死亡率は 0.3%，2 回3）Binda GA, Arezzo A, Serventi A, et al；Italian Study

目の大腸憩室炎で緊急手術を行った場合の死亡率はGroup on Complicated Diverticulosis（GISDIC）：

4.6% との報告がある2)．また，疾患関与死亡率は 0.6%

Multicentre observational study of the natural histo-3)4)（手術群） や単純憩室炎の 100 日間生存率が 97% と

ry of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg 99：の報告もある．

276-285, 2012（後ろ向きコホート研究）4）E dna TH, Jamal Talabani A, et al：Survival after文

献acute colon diverticulitis treated in hospital. Int J

1）Manabe N, Haruma K, Nakajima A, et al：Characteristics of colonic diverticulitis and factors associated日本消化管学会雑誌

Colorectal Dis 29：1361-1367, 2014（後ろ向きコホート研究）

第 1 巻 Supplement（2017）39

CQ 26

大腸憩室炎と大腸癌との関連性はあるか？

ステート
メント

大腸憩室炎と大腸癌との関連性は不明である．
エビデンスの質D

et al：Diverticulosis and diverticulitis form no risk

解説for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonosco-

コホート研究では，大腸憩室保有者の中で大腸憩室

pies. Int J Colorectal Dis 23：979-984, 2008（横断研究）

1)

炎を起こした患者に大腸癌が多いと報告された ．過

3）L am TJ, Meurs-Szojda MM, Gundlach L, et al：

去の検討では，大腸憩室炎後，大腸癌の発生は特に多There is no increased risk for colorectal cancer and2)3)

くなかったとの報告も少なくない．CT で診断した

adenomas in patients with diverticulitis：a retrospec-

大腸憩室炎後に大腸内視鏡を行わず経過観察して進行

tive longitudinal study. Colorectal Dis 12：1122-1126,

癌となった報告や，初回内視鏡での大腸癌見落としの2010（症例集積）報告は多く，また，大腸憩室炎発症後の内視鏡で大腸癌の発見率が高いとの報告もある

4)5)

4）S ingh S, Singh PP, Murad MH, et al：Prevalence,．大腸憩室炎後risk factors, and outcomes of interval colorectal can-には大腸癌を疑うことが大切である．

cers：a systematic review and meta-analysis. Am J
Gastroenterol 109：1375-1389, 2014（メタ解析）

文献5）C hoi YH, Koh SJ, Kim JW, et al：Do we need colo-1）Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, et al：An

noscopy following acute diverticulitis detected on

18-year nationwide cohort study on the association

computed tomography to exclude colorectal malig-

between diverticulitis and colon cancer. Ann Surg

nancy? Dig Dis Sci 59：2236-2242, 2014（症例対照研

265：954-959, 2016（後ろ向きコホート研究）究）

2）Meurs-Szojda MM, Terhaar sive Droste JS, Kuik DJ,

Ⅴ

大腸憩室炎の診断と治療

CQ 27-1

膿瘍・穿孔・腹膜炎などの合併評価は大腸憩室炎の初期診療に必須か？

ステート
メント

大腸憩室炎の初期診療時に膿瘍・穿孔・腹膜炎などの合併評価を実施することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

れと比較すると，4.6 倍高いことが示されている．ま解説

た，瘻孔や狭窄を合併した際の死亡率についても検討

大腸憩室炎が重症化し膿瘍や穿孔等の合併症を生じされており，それぞれ一般住民のそれより 2.6 倍，2.4

ると，腹膜炎，敗血症，ショック状態に陥る可能性が倍高いと報告している2)．本邦からの多施設共同横断あるため，治療方針の決定には的確な判断が望まれ研究でも，膿瘍・穿孔・瘻孔等の合併症を生じた大腸

1)

る ．英国からの大規模コホート研究によると，穿孔

憩室炎は，入院期間が長く死亡例も多いことが示されや膿瘍を合併した大腸憩室炎の死亡率は一般住民のそている3)．以上のことから，大腸憩室炎の初期診療で40

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

は，重篤な予後に関連し，大腸切除介入が想定される

development of complicated colonic diverticular dis-

膿瘍・穿孔・腹膜炎の合併の有無の評価を実施するこease and 1-year mortality after diagnosis in the UK：とを推奨する．

population-based cohort study. Gut 61：95-100, 2012
（後ろ向きコホート研究）文献3）Manabe N, Haruma K, Nakajima A, et al：Character-1）G ala T, Alvi AR, Sheikh GM, et al：Experience of

istics of colonic diverticulitis and factors associatedmanaging complicated diverticulitis of colon：a retro-with complications：a Japanese multicenter, retro-

spective case series from South Asian country. J Pak

spective, cross-sectional study. Dis Colon Rectum

Med Assoc 64：409-414, 2014（症例集積）58：1174-1181, 2015（横断研究）2）Humes DJ, West J：Role of acute diverticulitis in the

CQ 27-2

大腸憩室炎の診断には身体所見や血液検査に加えて画像検査（CT または超音波）
が必要か？

ステート
メント

大腸憩室炎の診断には身体所見や血液検査に加えて画像検査（CT または超音波）を実施することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

88％

（CT または超音波）が必要と考えられる2)3)．以上よ解説り，大腸憩室炎の診断には身体所見や血液検査に加え膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎の症状には，腹痛および憩室部位に限局した圧痛，発熱，嘔気，嘔吐なて画像検査（CT または超音波）を実施することを推奨する．

どが挙げられる．本邦に多い右側大腸憩室炎の診断時には，急性虫垂炎との鑑別が重要であり，両者の鑑別

文

は身体所見や血液検査だけでは不十分であり，画像検1）Gilmore T, Jordan C, Edelstein E：Right-sided diver-1)

献査（CT または超音波）が必要になる ．一方，大腸切ticulitis mimics appendicitis. J Emerg Med 44：e29-

除介入が想定される汎発性腹膜炎や膿瘍を合併した大32, 2013（症例集積）

腸憩室炎の場合には，腹部症状が悪化し，筋性防御や

2）van de Wall BJ, Draaisma WA, van der Kaaij RT, et

腫瘤形成が認められる場合が多い．また血液検査は，

al：The value of inflammation markers and body

白血球増多，CRP 上昇，赤沈亢進などの炎症反応がtemperature in acute diverticulitis. Colorectal Dis認められることが多く，膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩

15：621-626, 2013（症例対照研究）

室炎に比べて一般的に身体所見や血液検査が重症と考

3）K aiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al：The manage-

えられる．しかしながら，血液検査結果あるいは身体

ment of complicated diverticulitis and the role of

所見から膿瘍・穿孔の合併を完全に除外することは難computed tomography. Am J Gastroenterol 100：

しいとの報告も認められ，その確定診断には画像検査

910-917, 2005（横断研究）

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）41

CQ 27-3

大腸憩室炎の画像診断として，どのモダリティーが有効か？

ステート
メント

大腸憩室炎の画像診断として，CT を実施することを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

文

解説

合意率

88％

献

1）K aiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al：The manage-

大腸憩室炎の画像検査は客観性，再現性，さらに見ment of complicated diverticulitis and the role of

落としの少ない検査であることが重要と考えられる．

computed tomography. Am J Gastroenterol 100：

これまで同疾患の画像診断には，CT を用いた報告が910-917, 2005（横断研究）

1)2)

多い

．また，大腸憩室炎の重症度分類は CT 診断

2）Janes SE, Meagher A, Frizelle FA：Management ofに基づいて作成されている点を総合して考えると，現diverticulitis. BMJ 332（7536）：271-275, 2006（症例集時点では CT をゴールドスタンダードと考えるのが妥積）当である．しかしながら，近年の超音波機器の性能の3）M izuki A, Nagata H, Tatemichi M, et al：The out-

向上から，超音波が大腸憩室炎の診断や治療効果判定

patient management of patients with acute mild-to-3)に有用とする報告や ，また CT との比較検討で，そmoderate colonic diverticulitis. Aliment Pharmacolの診断能に差が見られないとする報告も認められるよ

Ther 21：889-897, 2005（前向きコホート研究）4)

うになっている ．施設の状況によっては，第一選択

4）King WC, Shuaib W, Vijayasarathi A, et al：Benefitsのモダリティーとして超音波も一つの選択肢となりう

of sonography in diagnosing suspected uncomplicatedると考えられるが，施設間の格差や再現性の問題が存

acute diverticulitis. J Ultrasound Med 34：53-58,

在することに留意が必要である．

2015（非ランダム化比較試験）

CQ 27-4

大腸憩室炎治癒後に大腸癌除外のために大腸内視鏡を施行すべきか？

ステート
メント

大腸憩室炎と大腸癌の関連性は不明である．ただし，原疾患として大腸憩室症以外の病変を否定するための大腸内視鏡を，一度は行うことを推奨する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

risk of left sided colon cancer in patients with diver-解説

ticular disease. Gut 34：499-502, 1993（後ろ向きコホー

CQ 26 に提示したように，大腸憩室炎と大腸癌とト研究）の関連性は不明である．しかしながら，原疾患として

2）Kieff BJ, Eckert GJ, Imperiale TF：Is diverticulosis

大腸憩室症以外の病変を否定することは重要であ

associated with colorectal neoplasia? A cross-section-

り

1)〜4)

，そのために実施が困難な症例を除き大腸内視鏡を，一度は行うことを推奨する．

al colonoscopic study. Am J Gastroenterol 99：20072011, 2004（横断研究）
3）S oran A, Harlak A, Wilson JW, et al：Diverticular文

献disease in patients with colon cancer：subgroup1）S tefánsson T, Ekbom A, Sparèn P, et al：Increased42

日本消化管学会雑誌

analysis of national surgical adjuvant breast and第 1 巻 Supplement（2017）

bowel project protocol C-06. Clin Colorectal Cancer

noscopy following acute diverticulitis detected on

6：140-145, 2006（後ろ向きコホート研究）

computed tomography to exclude colorectal malignancy? Dig Dis Sci 59：2236-2242, 2014（症例対照研究）

4）C hoi YH, Koh SJ, Kim JW, et al：Do we need colo-

CQ 28-1

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎の治療に，食事制限と腸管安静は有効か？

ステート
メント

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎で，炎症反応や発熱等から入院加療を要する場合には，食事制限と腸管安静を実施することを提案する．
エビデンスの質

D

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

これまで大腸憩室炎に対して，腸管安静や食事制限の解説

効果を検討した臨床研究はないが，食事制限と腸管安

高熱，腹膜刺激症状がなく，画像検査で膿瘍・穿孔

静は，膿瘍，穿孔の合併症がなくとも，入院加療が必を伴わない大腸憩室炎の治療は，経験的に抗菌薬を投要と考えられる一部の大腸憩室炎には実施することを与し，腹痛のコントロールを目標に外来で経過観察す

提案する．

1)

ることが多い ．食事により腸管内圧が高まり，腸管蠕動が誘発することを考えると，食事制限と腸管安静

文

献は大腸憩室炎治療に有効と考えられるが，外来患者に

1）Weizman AV, Nguyen GC：Diverticular disease：ep-

食事制限や腸管安静を必ずしも施行していないのが現

idemiology and management. Can J Gastroenterol状である．一方，膿瘍，穿孔の合併症がない場合で25：385-389, 2011（症例集積）も，高熱や血液検査で炎症反応の高い場合には，入院

2）S tollman N, Raskin JB：Diverticular disease of the

加療になることが多く，その場合には経験的に抗菌薬

colon. Lancet 363（9409）：631-639, 2004（症例集積）2)を投与し，食事制限と腸管安静を行うことが多い ．

CQ 28-2

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎に，抗菌薬は有効か？

ステート
メント

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎に抗菌薬は不要とする報告はあるが，日本人のデータはなく不明であり，現状では抗菌薬投与は許容される．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

要最少量を最短期間で行うことが提案されている2)．

解説

近年施行されたランダム化比較試験によると，膿瘍・高熱，腹膜刺激症状がなく，画像検査で膿瘍・穿孔

穿孔を伴わない大腸憩室炎に対して，抗菌薬を投与しを伴わない大腸憩室炎の治療は，経験的に抗菌薬を投た場合と投与しなかった場合で，大腸憩室炎の合併症

与し，腹痛のコントロールを目標に外来で経過観察す

および再発率には差が生じないことが示されてい1)

ることが多い ．しかしながら，近年，抗菌薬の過度

る3)〜6)．しかしながら，高熱，全身状態不良など一定な使用が問題視されており，抗菌薬投与に際しては必の危険因子を持った患者は除外されており，また，完

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）43

全なランダム化はなされていない点に問題がある．さ

3）Chabok A, Påhlman L, Hjern F, et al；AVOD Study

らに，アジア地域での同様な検討は行われていないこGroup：Randomized clinical trial of antibiotics inとから，日本人の膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎のacute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 99：

治療に対する抗菌薬の必要性は現時点では不明であ532-539, 2012（ランダム化比較試験）

り，抗菌薬投与は許容されると記載した．以上のよう

4）Isacson D, Andreasson K, Nikberg M, et al：No anti-に，日本人の膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎に抗菌biotics in acute uncomplicated diverticulitis：does it

薬が必要かを明らかにすることは，今後の検討課題とwork? Scand J Gastroenterol 49：1441-1446, 2014（後考える．

ろ向きコホート研究）
5）Isacson D, Thorisson A, Andreasson K, et al：Outpa-

文

献tient, non-antibiotic management in acute uncompli-

1）Brochmann N, Schultz JK, Jakobsen GS, et al：Man-

cated diverticulitis：a prospective study. Int J

agement of acute uncomplicated diverticulitis with-

Colorectal Dis 30：1229-1234, 2015（前向きコホート

out antibiotics：a single centre cohort study. Colorec-

研究）6）Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, et al；Dutch Divertic-tal Dis 18：1101-1107, 2016（doi: 10.1111/codi.13355）

ular Disease（3D）Collaborative Study Group：Ran-（後ろ向きコホート研究）
2）Chabok A, Tärnberg M, Smedh K, et al：Prevalence

domized clinical trial of observational versus antibiot-of fecal carriage of antibiotic-resistant bacteria in pa-

ic treatment for a first episode of CT-proventients with acute surgical abdominal infections. Scanduncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg 104：

J Gastroenterol 45：1203-1210, 2010（前向きコホート

52-61, 2017（ランダム化比較試験）

研究）

CQ 28-3

妊婦あるいは免疫低下状態の膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎には，抗菌薬投与が勧められるか？

ステート
メント

免疫低下状態の膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎には抗菌薬投与を推奨する．また，妊婦では産科医に相談の上，抗菌薬投与の決定を行うことを推奨する．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを推奨する

文

解説

合意率

100％

献

1）Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, et al；Danish

免疫低下状態の患者では大腸憩室炎の発症率が高い
1)〜4)ことが報告されている．また，これらの患者では膿瘍・瘻孔などの合併症が多いことも報告されていSurgical Society：Danish national guidelines fortreatment of diverticular disease. Dan Med J 59：
C4453, 2012（ガイドライン）

る．従って，免疫低下状態の膿瘍・穿孔を伴わない大2）A ndeweg CS, Mulder IM, Felt-Bersma RJ, et al：

腸憩室炎には，重症化を予防するために抗菌薬を投与

Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-

4)

することを推奨する ．一方，膿瘍・穿孔を伴わない

sided colonic diverticulitis. Dig Surg 30：278-292,

大腸憩室炎の妊婦に対する抗菌薬投与については，抗2013（ガイドライン）菌薬が胎児に影響を与える場合があり，産科医に相談
1)〜3)の上，抗菌薬投与の決定を行うことを推奨する．

3）Longo SA, Moore RC, Canzoneri BJ, et al：Gastrointestinal conditions during pregnancy. Clin Colon Rectal Surg 23：80-89, 2010（ガイドライン）4）Hwang SS, Cannom RR, Abbas MA, et al：Diverticu-

44

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

litis in transplant patients and patients on chronic

lon Rectum 53：1699-1707, 2010（メタ解析）

corticosteroid therapy：a systematic review. Dis Co-

CQ 28-4

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎を繰り返す場合，大腸切除術を考慮すべきか？

ステート
メント

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎を繰り返すだけでは必ずしも手術適応とならない．しかし免疫不全患者など，一部の症例では選択的待機手術が考慮される．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

eters for the treatment of colonic diverticular dis-

解説

ease：Italian Society of Colon and Rectal Surgery

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎は，多くが保存的（SICCR）guidelines. Tech Coloproctol 19：615-626,

加療によって改善する．よって，膿瘍・穿孔を伴わな2015（ガイドライン）

い大腸憩室炎を繰り返す場合は，それだけでは手術適2）R egenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, et al：

応とならず（予防的な大腸切除術は適応とならず），

Surgery for diverticulitis in the 21st century：a sys-

免疫不全（移植後など），合併症や年齢，繰り返す憩

tematic review. JAMA Surg 149：292-303, 2014（ シ室の重症度などを考慮した上で，選択的な待機手術がステマティックレビュー）

考慮されうる

1)〜3)．

3）Katsuno G, Fukunaga M, Nagakari K, et al：Laparoscopic one-stage resection of right and left colon

文

献complicated diverticulitis equivalent to Hinchey
stage I-II. Surg Today 41：647-654, 2011（横断研究）

1）Binda GA, Cuomo R, Laghi A, et al：Practice param-

CQ 29-1

汎発性腹膜炎を呈する大腸憩室炎は緊急手術が必須か？

ステート
メント

汎発性腹膜炎を呈する大腸憩室炎は緊急手術を実施することを推奨する．
エビデンスの質

A

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

を呈している状態でのランダム化比較試験は非常に困解説難であることから，確立された術式は存在しなく，

汎発性腹膜炎を呈する大腸憩室炎は，救命のために緊急手術が必須である．特に大腸憩室炎の穿孔部が直個々の症例の背景，全身状態など，状況に応じた柔軟な術式選択が必要である．

接腹腔内に交通している遊離穿孔は糞便性腹膜炎であるため，すみやかな緊急手術を要する．Hinchey 分類

文

stage III に 相 当 す る 腹 膜 炎 の 手 術 死 亡 率 は 6% で，

1）Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, et al：A

Hinchey 分類 stage IV では 35% に増加するとの報告

multicenter randomized clinical trial of primary anas-

1)〜3)

がある

献

（Fig.1）．一般に選択される術式としては

tomosis or Hartmannʼs procedure for perforated left

Hartmann 手術が広く普及しているが，汎発性腹膜炎

colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis.

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）45

Ann Surg 256：819-826；discussion 826-827, 2012（ ラ447-457, 2013（システマティックレビューおよびメタ解析）

ンダム化比較試験）2）Cirocchi R, Trastulli S, Desiderio J, et al：Treatment

3）Feingold D, Steele SR, Lee S, et al：Practice parame-of Hinchey stage III-IV diverticulitis：a systematic

ters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis

review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 28：

Colon Rectum 57：284-294, 2014（ガイドライン）

A

大腸

大網

腸管近傍に限局した膿瘍

C

A
B
C
D

46

骨盤内に広がる膿瘍

D

液体流出

Fig.1

B

ガス産生

糞便流出

Hinchey 分類

Stage I：腸管近傍に限局した膿瘍
Stage II：骨盤内へ広がる膿瘍Stage III：ガス産生，液体流出
Stage IV：糞便流出

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

CQ 29-2

腹膜炎が限局している膿瘍合併大腸憩室炎は，抗菌薬投与と腸管安静が第一選択
治療か？

膿瘍がおおよそ 3 cm 以下の場合には，抗菌薬投与と腸管安静を提案する．一方，膿瘍がおお

ステート
メント

よそ 5 cm を超える場合には，超音波あるいは CT ガイド下ドレナージと抗菌薬投与，腸管安静を実施することを提案する．3～5 cm の境界サイズの膿瘍は，患者の病態，人的・施設的ド
レナージ実施可能性など勘案して，個々に治療方法を選択する．
エビデンスの質

C

推奨の強さ

合意率

100％

for Hinchey II diverticulitis：A case-control study.

解説Dis Colon Rectum 49：1533-1538, 2006（ 症 例 対 照 研

一般的に膿瘍の大きさが 5 cm を超えると，抗菌薬だけでは治癒率が低く実施することを提案する

1)2)

究）

，ドレナージ治療が追加必

2）E lagili F, Stocchi L, Ozuner G, et al：Antibiotics

要となる場合が多い．一方，3 cm 以下の小さな膿瘍

alone instead of percutaneous drainage as initialの場合は，ドレナージ治療の適応とはならず，抗菌薬

treatment of large diverticular abscess. Tech Colo-3)4)

投与のみで経過観察されている．3～5 cm の境界サ

proctol 19：97-103, 2015（後ろ向きコホート研究）

イズの膿瘍は，患者の病態，人的・施設的ドレナージ

3）Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, et al；Danish

実施可能性など勘案して，個々に治療方法を選択すSurgical Society：Danish national guidelines forる．なお，ドレナージ治療が奏効しない場合には，大treatment of diverticular disease. Dan Med J 59：

腸切除術も考慮に入れた厳重な経過観察が必要である．

C4453, 2012（ガイドライン）

一方，欧米からドレナージ治療の適応となる膿瘍のサ
5)4）A ndeweg CS, Mulder IM, Felt-Bersma RJ, et al：

イズを 4 cm とする報告が認められるが ，症例数がGuidelines of diagnostics and treatment of acute left-

少なく，検討に用いた膿瘍のサイズにも幅が認められsided colonic diverticulitis. Dig Surg 30：278-292,

るため，このような記載とした．

2013（ガイドライン）
5）S iewert B, Tye G, Kruskal J, et al：Impact of CT-

文

献

guided drainage in the treatment of diverticular ab-1）Brandt D, Gervaz P, Durmishi Y, et al：Percutaneous
CT scan-guided drainage vs. antibiotherapy alone

日本消化管学会雑誌

scesses：size matters. Am J Roentgenol 186：680686, 2006（後ろ向きコホート研究）第 1 巻 Supplement（2017）47

CQ 29-3

抗菌薬投与で改善しない，または悪化する膿瘍合併大腸憩室炎には大腸切除術が
必要か？

ステート
メント

抗菌薬投与やドレナージ治療で改善しない場合には，大腸切除術を推奨する．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

of the risk of a nonrestorative resection for the treat-

解説ment of diverticular disease：the Cleveland Clinic di-

抗菌薬投与による保存的加療が改善しない，悪化すverticular disease propensity score. Dis Colon Rec-る膿瘍合併大腸憩室炎に対する治療としては，膿瘍のtum 49：629-639, 2006（症例対照研究）

経皮的なドレナージ治療が優先されるが，ドレナージ

3）Binda GA, Cuomo R, Laghi A, et al：Practice param-

治療が不成功，あるいは有効でない場合は大腸切除術

eters for the treatment of colonic diverticular dis-が推奨される．具体的には，Hinchey 分類 stage III，

ease：Italian Society of Colon and Rectal Surgery

IV を呈する症例，制御不能な敗血症，巨大かつドレ（SICCR）guidelines. Tech Coloproctol 19：615-626,

ナージ治療不可能な膿瘍，3 日間の保存的加療（抗菌2015（ガイドライン）

1)薬等）で改善しない場合は大腸切除術の適応となる ．

4）Lamb MN, Kaiser AM：Elective resection versus ob-

術式としては，Hartmann 手術あるいは腸管切除吻合，servation after nonoperative management of compli-

2)

ドレナージ治療などが選択される ．さらに，近年，cated diverticulitis with abscess：a systematic re-

開腹手術よりも腹腔鏡手術が合併症や在院日数で優れ

view and meta-analysis. Dis Colon Rectum 57：1430-ているとの報告も散見されてきている

3)〜5)

．

1440, 2014（システマティックレビュー）5）Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, et al；Danish

文

献Surgical Society：Danish national guidelines fortreatment of diverticular disease. Dan Med J 59：

1）Jacobs DO：Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J

C4453, 2012（ガイドライン）

Med 357：2057-2066, 2007（ガイドライン）
2）A ydin HN, Tekkis PP, Remzi FH, et al：Evaluation

CQ 29-4

瘻孔合併大腸憩室炎とはどのような病態か？ その治療には大腸切除術が必要か？

ステート
メント

瘻孔合併大腸憩室炎とは大腸憩室が他臓器と瘻孔を形成した病態であり，大腸切除術を推奨する．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

がある1)〜3)．中でも膀胱と S 状結腸の瘻孔を形成する

解説

発症率が最も多く，以下，結腸膀胱瘻について解説す大腸憩室炎により膿瘍が形成され，それが他の臓器る．一般に大腸の内圧は膀胱の内圧よりも高く，瘻孔へ穿破する，あるいは繰り返す大腸憩室炎により，炎が自然閉鎖することは極めてまれとされており，大腸症性癒着を形成することによって瘻孔が形成される．

切除術が唯一の治療法である．臨床症状として，気大腸憩室炎の 4〜20% に合併するとされ，合併臓器と尿，糞尿，繰り返す尿路感染症を呈することが多く，して膀胱，子宮，膣（子宮摘出後），腎臓，皮膚など

女性は子宮が膀胱との間に介在するため，発症率は男48

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

性に多い．近年，腹腔鏡手術による一期的切除の有効

2）C irocchi R, Cochetti G, Randolph J, et al：Laparo-

1)2)4)性の報告が散見されてきているが，その手術難易scopic treatment of colovesical fistulas due to compli-

度は通常の大腸癌手術よりも炎症の影響により高く，

cated colonic diverticular disease：a systematic re-

専門施設で経験のある外科医が手術することが勧めら

view. Tech Coloproctol 18：873-885, 2014（システマ

れている．

ティックレビュー）3）Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, et al；Danish

文

献Surgical Society：Danish national guidelines fortreatment of diverticular disease. Dan Med J 59：

1）Cirocchi R, Arezzo A, Renzi C, et al：Is laparoscopic

C4453, 2012（ガイドライン）

surgery the best treatment in fistulas complicating
diverticular disease of the sigmoid colon? A system-4）富沢賢治，花岡裕，戸田重夫，他：腹腔鏡下手術を施

atic review. Int J Surg 24（Pt A）：95-100, 2015（シス

行した S 状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻の検討．日内

テマティックレビュー）

視鏡外会誌 17：753-759, 2012（症例対照研究）

CQ 29-5

狭窄合併大腸憩室炎とはどのような病態か？
う狭窄に対して大腸切除術が必要か？

大腸憩室炎治癒後に通過障害を伴

ステート
メント

大腸憩室炎により腸管の狭窄をきたした病態であり，大腸憩室炎治癒後の狭窄をきたした病態
では大腸切除術を推奨する．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを推奨する

合意率

100％

Indications for elective sigmoid resection in diverticu-

解説

lar disease. Ann Surg 251：670-674, 2010（ 後 ろ 向 き

狭窄合併大腸憩室炎とは，大腸憩室炎により腸管のコホート研究）

狭窄をきたした病態で，右側結腸よりも左側（特に S

2）Andersen JC, Bundgaard L, Elbrønd H, et al；Danish状結腸）に多く，また S 状結腸膀胱瘻と同時に存在す

Surgical Society：Danish national guidelines for

1)〜4)

る例が多い

．狭窄症状を呈している場合，自然治癒は困難で，狭窄に伴う死亡率は約 2.5 倍とされてい4)

treatment of diverticular disease. Dan Med J 59：
C4453, 2012（ガイドライン）

る ．また，癌との鑑別も重要であり，完全に否定す

3）Feingold D, Steele SR, Lee S, et al：Practice parame-

ることができない場合では切除が推奨される．炎症がters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis

改善した後に，通過障害を伴う狭窄に対する待機手術

Colon Rectum 57：284-294, 2014（ガイドライン）

は穿孔・死亡のリスクを下げることのみならず，永久4）Humes DJ, West J：Role of acute diverticulitis in the

1)

人工肛門を回避しうる利点があるとの報告もある ．

development of complicated colonic diverticular disease and 1-year mortality after diagnosis in the UK：文

献population-based cohort study. Gut 61：95-100, 2012

1）Klarenbeek BR, Samuels M, van der Wal MA, et al：

日本消化管学会雑誌（後ろ向きコホート研究）第 1 巻 Supplement（2017）49

CQ 30-1

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎の再発率はどの程度か？

ステート
メント

膿瘍・穿孔を伴わない大腸憩室炎の再発率は，用いた再発の定義により異なるが，13～47%
である．再発は必ずしも大腸憩室炎の予後不良の要因にはならない．
エビデンスの質C

639-642, 1969（横断研究）

解説2）B roderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, et al：

以前の報告によると，大腸憩室炎を保存的に治療し
1)

Hospitalization for acute diverticulitis does not man-

た場合，再発率は 25% であったと記載されている ．

date routine elective colectomy. Arch Surg 140：

近年の大腸憩室炎の再発率に関する報告によると，用576-581；discussion 581-583, 2005（後ろ向きコホート

いた再発の定義により結果に幅が認められ，膿瘍・穿研究）

孔を伴わない左側大腸憩室炎の再発率は，画像で大腸
2)

憩室炎と診断できる症例に限ると 13% ，症状から診3)断した際には 47% と報告されている ．さらに，再発

3）Buchs NC, Mortensen NJ, Ris F, et al：Natural history of uncomplicated sigmoid diverticulitis. World J
Gastrointest Surg 7：313-318, 2015（症例集積）時に膿瘍・穿孔を新たに合併し緊急手術を要する率は，

4）Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al：Tem-

2〜5% 程度と少なく，再発時の大腸憩室炎の重症度

poral trends in the incidence and natural history of

4)は低いと報告している ．最近の一般住民規模の多数

diverticulitis：a population-based study. Am J Gas-

例の大腸憩室炎の再発率を調べた検討では，大腸憩室

troenterol 110：1589-1596, 2015（後ろ向きコホート研炎の再発率は 1 年で 8%，5 年で 17%，10 年で 22% と究）

しており，再発時の膿瘍・穿孔合併例は 12% であり，

5）Humes DJ, West J：Role of acute diverticulitis in the

観察期間を延長してもその割合は増加しないと報告しdevelopment of complicated colonic diverticular dis-

5)ている ．なお，近年報告されたメタ解析によると，

ease and 1-year mortality after diagnosis in the UK：

大腸憩室炎の再発率は膿瘍合併例，若年者で高くなる

population-based cohort study. Gut 61：95-100, 2012とされている6)．

（後ろ向きコホート研究）6）H upfeld L, Burcharth J, Pommergaard HC, et al：

文献Risk factors for recurrence after acute colonic diver-

1）Parks TG：Natural history of diverticular disease of
the colon. A review of 521 cases. Br Med J 4（5684）：

ticulitis：a systematic review. Int J Colorectal Dis
32：611-622, 2017（メタ解析）

CQ 30-2

膿瘍を合併した大腸憩室炎を保存的に治療した後の再発率はどの程度か？

ステート
メント

膿瘍を合併した大腸憩室炎を保存的に治療した後の再発率は 30～60% と考えられる．
エビデンスの質した後の再発率について検討した経過観察期間（中央解説値）9.2 年の報告によると 30% 程度であり，大腸切除膿瘍を合併した大腸憩室炎において，保存的に治療
50

B日本消化管学会雑誌

した場合に比較して有意に再発率が高いことが示され
第 1 巻 Supplement（2017）

ている1)．また，重篤になるケースの多い S 状結腸憩

and II diverticular abscesses：long-term outcome of

室炎の膿瘍形成症例に対して，保存的治療を施行した

conservative treatment. ANZ J Surg：2016 Apr 8

2)

際の再発率は 47% とする報告も見られる ．近年行わ（doi: 10.1111/ans.13501）［Epub ahead of print］（後ろれたメタ解析によると，合併症を有する大腸憩室炎を向きコホート研究）

保存的に治療した際の非再発率は 38% とされており，

2）E lagili F, Stocchi L, Ozuner G, et al：Outcomes of

多くの症例で炎症が軽快した後も腹部症状が残存する

percutaneous drainage without surgery for patients

3)と報告している ．以上のように，検討した時期の違with diverticular abscess. Dis Colon Rectum 57：331-

い，対象患者の違いにより再発率に幅が見られるが，336, 2014（症例集積）膿瘍を合併した大腸憩室炎を保存的に治療した後の再

3）Lamb MN, Kaiser AM：Elective resection versus ob-

発率は，現時点では概ね 30〜60% と考えられる．

servation after nonoperative management of complicated diverticulitis with abscess：a systematic re-

文

献view and meta-analysis. Dis Colon Rectum 57：14301440, 2014（メタ解析）

1）Buchwald P, Dixon L, Wakeman CJ, et al：Hinchey I

CQ 30-3

過去に膿瘍を伴った大腸憩室炎の再発例には，保存的治療が勧められるか？

ステート
メント

再発時に膿瘍の合併がなければ，保存的治療を実施することを提案する．一方，再発時に膿瘍を合併した場合の治療は，CQ 29-3 に準ずる．
エビデンスの質

B

推奨の強さ

実施することを提案する

合意率

100％

and II diverticular abscesses：long-term outcome of解説

conservative treatment. ANZ J Surg：2016 Apr 8

以前は大腸憩室炎が再発するごとに，穿孔や膿瘍を合併する可能性が高くなると考えられていたため，欧1)2)

米を中心に積極的な大腸切除術が勧められていた（doi: 10.1111/ans.13501）［Epub ahead of print］（後ろ
向きコホート研究）．

2）Lamb MN, Kaiser AM：Elective resection versus ob-

しかしながら，近年の検討では，瘻孔合併のみ再発例

servation after nonoperative management of compli-に多く，穿孔や膿瘍形成は，再発例よりもむしろ初回

cated diverticulitis with abscess：a systematic re-

例に多いことから，大腸憩室炎の再発は必ずしも予後view and meta-analysis. Dis Colon Rectum 57：1430-

3)

不良の因子とはならないとしている ．また，過去に膿瘍を伴った大腸憩室炎の再発時には，むしろ膿瘍は4)1440, 2014（メタ解析）
3）E lagili F, Stocchi L, Ozuner G, et al：Outcomes of

合併しないことの方が多いという報告もある ．従っ

percutaneous drainage without surgery for patientsて，過去に膿瘍を伴った大腸憩室炎の再発例全例に大with diverticular abscess. Dis Colon Rectum 57：331-

腸切除術が必要とは言えず，膿瘍の合併がなければ保336, 2014（症例集積）存的治療が勧められる．一方，再発時に膿瘍を合併した場合の治療は，CQ 29-3 に準ずる．

4）Humes DJ, West J：Role of acute diverticulitis in thedevelopment of complicated colonic diverticular disease and 1-year mortality after diagnosis in the UK：文

献population-based cohort study. Gut 61：95-100, 20121）Buchwald P, Dixon L, Wakeman CJ, et al：Hinchey I

日本消化管学会雑誌（後ろ向きコホート研究）第 1 巻 Supplement（2017）51

CQ 30-4

大腸憩室炎の再発を予防する有効な方法はあるか？

ステート
メント

大腸憩室炎の再発を予防するエビデンスレベルの高い有効な方法はない．
エビデンスの質Cるいくつかの検討結果が報告されているが，いずれも

解説

エビデンスレベルの高いものではなく，今後の検討課

近年の画像診断および治療手技の進歩に伴い，多く題である．

の大腸憩室炎が保存的に治療できるようになった．これにより，いかに大腸憩室炎の再発を予防するかが重文

要課題となり，これまで欧米を中心に下記に示すよう

1）Hyland JM, Taylor I：Does a high fibre diet prevent

ないくつかの検討が行われている．まず，食事療法のthe complications of diverticular disease? Br J Surg

一つとして，食物繊維摂取量の増加が大腸憩室炎の再67：77-79, 1980（後ろ向きコホート研究）1)

献発率を下げることを示した報告が挙げられる ．しか2）Tursi A, Brandimarte G, Daffinà：Long-term treat-

しながら，同検討は画像診断で確認された大腸憩室炎

ment with mesalazine and rifaximin versus rifaximinの再発を評価したものか，単に腹部症状のみで再燃を

alone for patients with recurrent attacks of acute di-

評価したものかが不明であり，食物繊維摂取量の増加

verticulitis of colon. Dig Liver Dis 34：510-515, 2002

により大腸憩室炎の再発予防効果があるとは言えな（ランダム化比較試験）

い．次に，薬物治療の候補の一つとしてメサラジンが

3）D ughera L, Serra AM, Battaglia E, et al：Acute re-挙げられる．これまでの検討では，メサラジンが大腸

current diverticulitis is prevented by oral administra-

憩室炎の腹部症状の軽減に有効だけでなく，再発予防

tion of a polybacterial lysate suspension. Minerva

2)

効果もあったと報告している ．しかしながら，同治Gastroenterol Dietol 50：149-153, 2004（ランダム化比療は本邦では大腸憩室炎の再発予防として保険適用は較試験）

なく，積極的に推奨されるものではない．一方，プロ

4）Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, et al：Balsala-

バイオティックスには，大腸憩室炎治癒後の腹部症状

zide and/or high-potency probiotic mixture（VSL#3）に対しての抑制効果が認められているが，大腸憩室炎

in maintaining remission after attack of acute, un-の再発予防効果はないと考えられている

3)4)

．さらに

近年，非吸収性抗菌薬であるリファキシミンが大腸憩

complicated diverticulitis of the colon. Int J Colorectal
Dis 22：1103-1108, 2007（ランダム化比較試験）

室炎の再発予防に有効であるとする報告も認められる

5）DʼIncà R, Pomerri F, Vettorato MG, et al：Interaction

が，対象患者の臨床像が不明な点も多く，大腸憩室炎

between rifaximin and dietary fibre in patients with5)

全体に再発予防効果があるとは断言できない ．以上

diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 25：のとおり，現時点で大腸憩室炎の再発予防効果に関す

771-779, 2007（ランダム化比較試験）

52

日本消化管学会雑誌

第 1 巻 Supplement（2017）

索引
欧 文
active bleeding

23, 24

血便（鮮血便） 4, 14, 15, 16, 20

な行

抗凝固薬

内視鏡治療 4, 12, 20, 21, 22, 26, 32, 33,

11, 13, 14, 17, 34, 35

adherent clot 23, 24

抗菌薬

BMI

抗血小板薬

10, 38clean diverticulum
CT

7, 24

5, 43, 44, 47, 48, 52

抗血栓薬

11, 13, 14, 16, 17, 35

4, 5, 10, 19, 20, 29, 30, 40, 41, 42,

内視鏡的止血術4, 21, 23, 24, 25, 26,

28, 30, 36

13, 17, 34, 36

内臓脂肪高齢（者） 9, 38

47

10

入院中死亡率→死亡率

definite diverticular hemorrhage

さ行（bleeding）（確実な大腸憩室出血）

再出血率



7, 23, 26

EBL

36

NSAIDspresumptive diverticular hemorrhage23
22, 23, 24, 25, 26

water-jet scope

43, 50, 51, 52

自然──

11

初回──

26

死亡率

9, 21, 29, 32, 38, 39, 40, 45, 49

循環動態

アスピリン
飲酒

8, 10, 11, 13, 16, 17, 35

11, 38

エピネフリン局注法26, 28

肥満

10, 3848, 495, 40, 41, 45, 47

付着凝血塊→ adherent clot
15, 16

縫縮法

26

保存的治療

5, 11, 12, 23, 24, 33, 51

9重症化予測モデル

あ行

33

非出血性露出血管→ non-bleeding

腹膜炎

持続出血・再出血
入院中──

25

バリウム充填療法

腹腔鏡手術

止血率

8, 11, 13, 14, 16, 34, 36

5, 40, 41, 43, 44, 45, 50

visible vessel

大腸憩室炎の──

23, 24

OTSC（over-the-scope clip） 26

SRH4, 33, 34, 36

再発率

non-bleeding visible vessel

膿瘍・穿孔

は行
5, 52

大腸憩室出血の──

45, 46, 4830

44

24, 26, 28, 36

大腸憩室炎の──

24

Hinchey 分類
NBCA

1, 12, 18, 21, 26, 33, 35, 36

早期──
再発予防

1, 26, 28, 36

flat spot

妊婦15, 16

ま行
免疫低下状態29, 3044

初回止血率→止血率
食物繊維

38, 52や行身体所見

4, 5, 41

輸血適応

早期再出血率→再出血率

予後14, 185, 38, 41, 50, 51

か行
画像検査

5, 41, 42, 43

た行

ら行

活動性出血→ active bleeding

大腸亜全摘

喫煙

大腸癌

11, 38

急性下部消化管出血

1, 4, 14, 15, 16,

17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 35
凝固法

5, 31, 40, 49

緊急手術

5, 32, 39, 45, 50

40, 42, 49
6, 7, 8, 40

大腸憩室保有率6, 37

26, 28

超音波

経口洗浄剤

4, 22, 25

腸管虚血20, 29, 30

26, 2814, 17, 34, 35

結腸膀胱瘻

4, 5, 15, 16, 29, 32, 33, 45,

5, 19, 41, 42, 47
30, 31

直達法

26, 28直動脈

4, 26, 31

動脈塞栓術 4, 12, 15, 16, 26, 28, 29, 30,32

31, 32, 33, 35

48, 49

ドレナージ治療

結腸部分切除7

5, 40, 44, 48, 51

23, 26, 30, 40, 42

クリップ法

血栓塞栓症

瘻孔

47, 48, 49, 51

30

結紮法

累積出血率

26, 28

大腸内視鏡 4, 6, 8, 9, 10, 19, 20, 21, 22,

金属コイル

血管外漏出像

留置スネア法大腸憩室保有者
大腸切除術

26

狭窄

32

日本消化管学会雑誌

5, 47, 48

第 1 巻 Supplement（2017）53

日本消化管学会ガイドライン委員会
ガイドライン小部会〔大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）
〕
委員長

貝瀬

作成委員（五十音順）

石井 直樹

瓜田 純久

富沢 賢治

藤森 俊二

船曵 知弘

眞部 紀明

加藤 智弘

中村 真一

評価委員（五十音順）

満

日本消化管学会雑誌

第1巻

永田 尚義

Supplement

The Journal of Japanese Gastroenterological Association2017 年 12 月 8 日発行
編

者

日本消化管学会 ガイドライン委員会

発

行

者

藤本 一眞

発

行

所

一般社団法人日本消化管学会〒 112-0005 東京都文京区水道 2 丁目 1 番 1 号
株式会社勁草書房 コミュニケーション事業部内
電話：03-5840-6338

Fax：03-3814-6904

E-mail：jga-secretariat@keiso-comm.com
編集協力・制作・印刷

永和印刷株式会社© The Japanese Gastroenterological Association, 2017
・落丁本・乱丁本はお取り替えいたします．
・購読料は会費に含み，会員の方へ配布いたします．
・著作権利用に関しては事務局にお問い合わせください．

HP：http://jpn-ga.jp/

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