うつ病について知っておきたいこと～軽症から重症まで～

萬 谷 昭 夫

目次
１．うつ病の基礎知識

２．軽症うつ病の治療
３．中等症・重症うつ病の治療

４．当院での禁煙外来

うつ病患者の1日の経過

うつ病の原因
脳内の神経伝達物質の異常が起こります
セロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンのいずれか一つ以上の伝達が低下している

正常な状態
神経神経
神経

うつ病
神経伝
達物質

神経
神経

神経

<Synaptogenesis>～うつ病の脳ではシナプスが減少する～

Nestler et al. Neuron 2002

<Neurogenesis>～うつ病の脳では神経新生が減少する～Ventro-medial Prefrontal Cortex (VMPFC)

Happy stimuli
vsNeutral stimuli

Left Anterior Caudate

Anhedonia
in Depression

Right Anterior Putamen

VMPFC activity ↑Striatal activity ↓うつ症状の消失と脳機能の回復回復：完全な機能の回復
寛解：うつ症状の消失

臨床症状
脳機能時間寛解

回復

うつ病群
①急性期

②寛解期

③回復期

健常群

f MRI 画像

図中の着色部は脳機能が活性化されていることを示す。うつ病による脳機能低下は、寛解ではなく回復に一致して改善した。

f MRI （functional Magnetic Resonance Imaging）：機能的磁気共鳴画像研究の概要：大うつ病性障害患者の治療経過において、臨床症状と脳機能（f MRIで測定した言語流暢性課題遂行中の前頭前野の賦活化）を健常者を対照に検討した。

寛解を維持することが機能回復へ導きます土岐 茂 他. 臨床精神薬理 2008; 11: 2205-13

当院での初診時の診療の流れ•••

問診票へ記入心理検査へ記入↓
精神科経験豊富な看護師・心理士による問診（10分程度）（5分程度）（15分程度）– 困っている症状・既往歴・家族歴・生活歴・他院で治療中の内容 など•↓
院長による診察•病状の経過・精神症状・神経症状・合併症・検査結果の評価・診断確定（30分程度）•↓
診断確定・または診断保留・治療方針についてのご相談↓
治療開始・または経過観察
計 1時間程度で終了です。

•心理検査•（必要時）– BDI・POMS・TEG・Baum・ロールシャッハテストなど

•画像検査

（必要時）

– 頭部MRI検査・脳波など

•

血液検査

（必要時）

– 肝機能・糖尿病・甲状腺機能・プロラクチンなど

当院では患者さま全員からプライバシーポリシーの同意書を頂いています。
当院では患者さまのプライバシーを守るため、ご本人の承諾なしに他人へ病状をお伝えすることはありません。
同意が頂けなければ、たとえご家族でもお伝えいたしません。

産後うつ病• 女性ホルモンが産後に急激に減少する• 核家族化による産後女性の孤立化、睡眠不足なども原因• うつ状態、育児に無関心、虐待など• マタニティ・ブルーは産直後から数日間で治る• 産後女性の10-15％ 大抵は1ヶ月以上続く• 産後精神病（幻覚・妄想）が産後数日で出現することもある• 一生懸命育児をしている証として認めてあげること• 改善が見られない場合は心療内科専門医へ

更年期では、「心の症状」も現れることがあります婦人科手術とうつ病発症の関係調査•期間： 1979年～2008年•施設： 広島大学病院精神科入院•条件： 婦人科手術を受けたことがあり、その後１０年以内にうつ症状が出現した人•診断： 気分障害圏と非気分障害圏で比較（ICD-10)•後方視的調査– 年齢– 子宮摘出術既往歴– 卵巣摘出術既往歴– 精神疾患の家族歴

婦人科手術を受けた方はうつ病になりやすい
Mean age±SD (year) at admission
Psychiatric diagnosis, N ‡Organic mental disorder
Psychoactive substance use
Schizophrenia
Affective disorderAnxiety disorder
Eating disorder and sleep disturbance
Personality disorder
Mental retardation

Gynecologic diagnosis, N

Uterus myomatosus
Ovarian cyst
Uterus cancer
Ovarian cancer
Extrauterine pregnancy
Dysfunctional bleeding
Endometriosis
Uterine prolapse

子宮摘出術の既往歴

卵巣摘出術の既往歴

うつ病群 (n=159)

非うつ病群 (n=182)

52.3±5.7

51.5±4.5

P value†
0.073647468159
5048130
7421111

122
3000
10N
Mean age±SD (year) of operation
Mean age±SD (year) at onset of psychiatricdisorder18 (11.3%)45.7±5.1
48.2±5.8

6 (3.3%)46.2±7.948.1±8.7

0.0050*0.89610.9333N
Mean age±SD (year) of operation
Mean age±SD (year) at onset of psychiatricdisorder

10 (6.3%)44.2±6.4
46.2±4.9

3 (1.6%)44.0±10.544.3±10.5

0.0434*
0.97100.702723 (14.5%)

6 (3.3%)0.0003*子宮または卵巣摘出術の既往歴 N

Family history of psychiatric disorderN
57 (35.8%)
52 (28.6%)
0.1635
Note: Depressed women were diagnosed as having affective disorder; Non-depressed women were diagnosed as having psychiatric disorders other thanaffective disorder. †; Student t-test was used to compare the mean ages, and Fisher’s exact test was used to compare the incidence of each operation and family

Mantani A. et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2010

年齢別での子宮・卵巣摘出術頻度の比較

Incidence ofhysterectomy and/oroophorectomy

年齢（才）うつ病群, N

非うつ病群, N

P value†<39

3/36 (8.3%)

1/53 (1.9%)

0.179140<

20/121 (16.5%)

5/123 (4.1%)

0.0014*

Note: Depressed women were diagnosed as having affective disorder; Non-depressed women were diagnosed as having psychiatric disorders
other than affective disorder. †; Student t-test was used to compare the mean ages, and Fisher’s exact test was used to compare the incidence ofeach operation and family history of psychiatric disorder.

Mantani A. et al. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2010

Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2007) 257:149-152

左前頭葉の脳梗塞

大脳基底核の脳梗塞
181716151413121110955
N=78
N=27

N=88
N=50

ANOVA: p=0.0061
None Left Right Bilateral
Damage to basal ganglia

SDS score

Apathy score

p=0.0024

5045403530

ANOVA: p=0.0450
NoneLeftRight Bilateral

Damage to frontal lobe

大脳基底核や左前頭葉の脳梗塞患者にうつ病が多い

Cilostazolが奏効した
老年期うつ病の2症例
藤倉由季,馬場元,
大久保拓, 鈴木利人,
新井平伊

精神医学48巻
P1101-1107, 2006

高齢者のうつ病• うつ病は脳梗塞や脳出血の後遺症として発症することもある• 脳梗塞や脳出血を合併しているうつ病は、治療抵抗性のケースが多く、生命の危険を伴うことがある• 脳梗塞や脳出血を合併しているうつ病は、抗うつ薬の副作用が出やすい• 日頃からの成人病予防も重要！

目次
１．うつ病の基礎知識

２．軽症うつ病の治療
３．中等症・重症うつ病の治療

４．当院での禁煙外来

うつ病の治療

休養●6ヶ月程度の治療で回復

精神療法→60～70％程度

再発率●初回の場合は50％

薬物治療

環境調整

●2回目の場合は70％●3回目の場合は90％※再発予防のために十分な期間薬物治療を継続海外プラセボ対照二重盲検比較試験
対象 ： 大うつ病性障害患者（MADRS合計点22点以上40点以下）593例
方法 ： エスシタロプラム10mg/日を8週間投与して、プラセボを対照に有効性及び安全性を検討した。

● MADRS合計点の推移（OC）
0Ｍ
ＡＤＲＳ合計点の変化
量

エスシタロプラム群
プラセボ群-2-4-6-8＊＊-10-12＊＊-14＊＊-16-18＊＊**p＜0.01, ANCOVA

ベースライン1週

＊＊
＊＊

2週

3週

4週

エスシタロプラム群（188例）（183例）（176例）（172例）（168例）
プラセボ群（189例）（183例）（176例）（170例）（167例）

6週

8週 LOCF（164例）（163例）（161例）（188例）（161例）（189例）

観察期間
Wade A, et al. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 95-102

軽症うつ病にはSSRIは効かない

Fournier et al. JAMA 2010

SSRIとプラセボでうつ症状の改善に違いはみられなかった
安易に抗うつ薬や安定剤を処方しないことが大切！
Kirsch et al. ProS 2008

ベンゾジアゼピンの使用状況ー国際比較ー（1998年）（×1000/年）

15000012000090000
60000
300000
日本

米国

英国

フランス

ドイツ

イタリア スペイン

臨床精神医学 30（9）：1065-1069,2001（村崎,2001年よりデータを引用）

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
うつ病プライマリケア向けガイドライン (2007改訂版)
軽症うつ病
軽症うつ病の初期治療としての抗うつ薬は、リスク/ベネフィット比が低いため推奨しない。むしろ、軽症うつ病においては、認知行動療法（CBT）に基づいた指導付き自助プログラムを考慮する。
軽症および中等症うつ病
うつ病に焦点を当てた10～12 週間に6～8 回の心理療法（問題解決療法、短期CBT およびカウンセリング等）を考慮する。中等症以上のうつ病において、精神療法を行う前に抗うつ薬を開始する。
重症うつ病初めから重症うつ病の症状がみられる場合、いずれか一方による治療よりも費用対効果が高いため、抗うつ薬とCBT の併用を考慮する。
治療抵抗性うつ病
治療抵抗性うつ病の患者については、抗うつ薬とCBT の併用を考慮する。
反復性うつ病
抗うつ薬を投与しても再発するかサイコセラピーを好む反復性うつ病の患者にはCBT を考慮する。

なぜ軽症うつ病にはSSRIが効かないのか…
• 適応障害レベル 、不安、抑うつ反応の方• 昔、神経衰弱・ノイローゼなどと呼ばれていたもの• 仕事や家庭、友人関係のストレスなど理由があるうつ状態がほとんど• 人生の一部であり、そもそも薬で解決できるものではない• 漫然と抗うつ薬、安定剤、睡眠剤を処方しても治らない！
• 精神療法が主な治療となる• 処方する前にまずは生活指導！
「生活習慣病としてのうつ病」井原裕著

各国の睡眠時間の比較
89:07
78:52
68:38
58:24
48:09
7:55
3

2
7:40
1
7:26
0
7:12
韓 日 ノ国 本 ル
ウェーメ 英 ベ フ ポ カ オ ト ニ ス 米 フ
キ 国 ル ィ ー ナ ー ル ュ ペ 国 ラ
ギ ン ラ ダ ス コ ー イシン
ジ ンー ラ ン
トコスーラン ドラ
リドン
アOECD; Society at a Glance, 2009
ドス ド イウ イ タ
ェ ツ リーアデン

有業者の睡眠時間の推移
78:24

68:09
男子
5
7:55
4
7:40

女子

3
7:28
2
7:22

1
6:57
0
6:45
1976

1981

1986

1991

1996

OECD; Society at a Glance, 2009

2001

2006

「睡眠時間6時間を切れば うつ病が増加する」（生活習慣病としてのうつ病；井原裕著）

Mean CES-D Score「4，5時間しか眠らない人間には、どんな抗うつ薬だって効きません。」
2420-29y30-39y40-49y50-59y60-69y70+ y22201816141210<55to<6 6to<7 7to<8 8to<9 9to<10 ≧10
睡眠時間（h）

CES-D：Center for Epidemiologic depression Scale （日本人 n=24,686）（J Clin Psychiatry 67(2):196-203,2006）日本うつ病学会ガイドライン• 生活習慣の改善など、患者側での治療的対処行動を適宜要請する。特に、睡眠・覚醒リズムの改善は重要であり、飲酒による睡眠は質の悪い睡眠になることを踏まえて飲酒は控えること、朝は一定の時間に起床して外光に当たるなど、睡眠衛生的なアドバイスを行うことが望ましい。・・・

日本うつ病学会ガイドライン II. 大うつ病性障害 2013, Ver1.1

日本睡眠学会ガイドライン• 眠るための飲酒は逆効果です。アルコールを飲むと一時的に寝つきが良良くなりますが、徐々に効果は弱まり、夜中に目が覚めやすくなります。深い眠りも減ってしまいます。・・・

日本睡眠学会 「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療療ガイドライン」 2013.6.15

「飲酒による睡眠の質の悪化が相対的な睡眠不足をもらたし、心身を疲れさせ、二次的にうつ状態をもたらす。」「習慣飲酒者に抗うつ薬は投与すべきではない。断酒で睡眠が改善し、抑うつもなくなって、もはや抗うつ薬を必要としなくなる場合も珍しくない」「結果として薬なしで治るなら、それに越したことはない。」（生活習慣病としてのうつ病；井原裕著）

軽症うつ病にはまず精神療法を行う• 支持的精神療法• 自信を回復させる

精神療法とは？

• 冷静な思考を促す• 生活指導• 週50時間の睡眠• 飲酒・喫煙・カフェインを控える• （断酒前に抗うつ剤、安定剤を処方しないこと）• 定時の起床を指導• 自分で治す力をつけてもらう• 認知行動療法など

目次
１．うつ病の基礎知識

２．軽症うつ病の治療３．中等症・重症うつ病の治療

４．当院での禁煙外来

各種抗うつ薬の有効性と受容性● MANGA Study ： Meta-Analysis of New Generation Antidepressants( Cipriani A, et.al. Lancet 2009; 373, 746-58 )1.2

有効性が低く、受容性は高い

有効性が高く、受容性も高い

エスシタロプラム
ブプロピオン
セルトラリン1.1

受容性

シタロプラムフルオキセチン1

ミルナシプランパロキセチン

0.9（オッズ 0.8比） 0.7 レボキセチン
0.60.60

ベンラファキシンミルタザピン

デュロキセチン
フルボキサミン

有効性が低く、受容性も低い
有効性が高く、受容性は低い
0.70
0.80
0.90
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40

有効性（オッズ比）

フルオキセチンを基準とした注）試験で使用された国内承認薬（エスシタロプラム、セルトラリン、パロキセチン、ミルタザピン、ミルナ
シプラン、フルボキサミン及びデュロキセチン）の用量は国内承認用量と一部異なる。
米本 直裕 他. 臨床精神薬理 2010; 13: 1975-86

修正型電気けいれん療法
ーうつ病の難治例に適応ー• Electric convulsive therapy (ECT)• サイン波からパルス波へ• 麻酔医の管理下に、けいれんを誘発する• 静脈麻酔薬、筋弛緩薬を使用• 統合失調症、重症うつ病などで、薬物療法が無効な時や、時間的猶予がない時

脳波筋電図
心電図認知療法 （精神療法）『認知』とは、物事の考え方とか受け取り方を意味します。
人間は、• 出来事や外部の刺激によって、（ダイレクトに）感情や行動が引き起こされるのではなく、• 出来事や外部の刺激を、どのように考えるか/受け取るか（『認知』 ）によって、感情や行動は変わってきます。

自殺予防マニュアル 「一般医療機関におけるうつ状態・うつ病の早期発見とその対応」より改変

認知療法『認知の歪み』のパターンは次のようなものがあります。
1）極端な一般化

証拠が少ないにも関わらず、独断的に判断する状態（思い込み）

2）二分割的思考

曖昧な状態に耐えられず、白か黒かいう極端な考え方でないと気がすまない状態

3） 選択的抽出

自分の限られた判断だけで、結論を急ぐ状態

4） 拡大視・縮小視

自分の関心の強いことだけに目がいき、反対に自分の考え方や予測にあわないことに対してはことさら小さくみる。

5） 極端な一般化

ごくわずかな事実をとりあげて、結論を決め付けてしまう。

6） 自己関連付け

自分の責任を過度に感じて、「自分のせい」と考え込む。

7） 情緒的理由付け 自分の感情で誤った判断をしてしまう。
（取り越し苦労）自殺予防マニュアル 「一般医療機関におけるうつ状態・うつ病の早期発見とその対応」より改変

目次
１．うつ病の基礎知識

２．軽症うつ病の治療
３．中等症・重症うつ病の治療

４．当院での禁煙外来喫煙や職場の受動喫煙は、「うつ」のリスクを高めます。
●「うつ」のリスク
喫煙者が「うつ」になる
リスクは受動喫煙のない非喫煙者の2.25

職場の受動喫煙によって非喫煙者が「うつ」になるリスクは倍

受動喫煙のない非喫煙者の1.92 倍※東京近郊労働者2,770人におけるうつのリスク、受動喫煙のない非喫煙者のリスクを1とした場合

Nakata, A. et al.：Prev Med 46（5）：451, 2008 ［L20090910071］
42

喫煙は自殺リスクも高めます。

●喫煙による自殺リスク（海外データ）
54.3

4

自殺リス
ク

2.5

3

2

1.0

1.4

10

非喫煙者

過去喫煙者

1～14本/日

15本以上/日

喫煙本数※米国人男性医療関係者51,529人における自殺リスク
Miller, M. et al.：Am J Public Health 90（5）：768, 2000 ［L20090602020］より作図
43

喫煙によりオランザピン（ジプレキサ）血中濃度が低下する

非喫煙者

喫煙者

2008

喫煙によりハロペリドール（セレネース）血中濃度が低下する
非喫煙者

喫煙者

喫煙によりフルボキサミン（抗うつ薬）濃度が低下する（ng/ml/mg）

血中フルボキサミン濃度

1.25

*

1.00
0.75

0.50
0.250.00

喫煙者

非喫煙者

（n=11）（n=19）（分子精神医学 1,3:327-328,2001）

喫煙によりテオフィリン（ぜんそく治療薬）血中濃度が低下する
非喫煙者

喫煙者

非喫煙者

喫煙者

喫煙者はうつ病になりやすい！
• 18歳以上の1,190人の男女で、最初と11年後に面接して調査したところ、ヘビー・スモーカー（1日当たり20本以上のタバコを吸う人）は一度もタバコを吸ったことのない人よりも、うつ病の発症が4倍高かった。またうつ病を発症する危険性は、喫煙者が毎日吸ったタバコの本数に比例して増加した。（American
Journal of Epidemiology, 2006）• 喫煙者はパニック発作の発生率が，一度も喫煙したことのない人や禁煙した人に比べて，2 ～4 倍に達することがわかった（Archives of General Psychiatry,2000）• タバコを吸うと知能指数のIQが下がる（国立長寿医療研究センター, 2000）• 大うつ病の発症率は，たまの喫煙者よりも，頻繁な喫煙者のほうが 2 倍近く高かった（Archives of General Psychiatry, 1998）• 司法解剖した遺体について血中のニコチン濃度を調べたところ、自殺者の血液中のニコチン濃度は、事故死や病死者に比べ約3.5倍も高かった。ニコチンは自殺の引き金になると考えられる。（高知大学調査, 2004）

禁煙前後の精神症状の変化
 入院中に喫煙していた慢性期統合失調症患者（N=11）
70

60

BPRS

50

44±15.443.8±15.443.1±15.2

4030
20
100

禁煙前

1ヶ月後

禁煙後

禁煙患者へのアンケート結果（N= 11）
 禁煙の際何が苦痛でしたか？
– いらいらした– パッチがかゆかった•

苦痛の期間は？
– すぐよくなった– 1週間ぐらい– 2週間ぐらい– 1ヶ月ぐらい•

禁煙してよかったことは？
– 体調が良くなった– お金がたまるようになった– ごはんがおいしくなった– ごはんがおいしくなった– 食欲がでた– 食欲がでた– 気分が落ち着くようになった– 気分が落ち着くようになった– 指の茶色いのがとれた– よく眠れるようになった– 看護師さんにほめてもらえた

（５例）
（２例）



禁煙に成功したのはなぜですか？
• 家族・医療スタッフが•協力してくれたから （８例）
• 自分の意志が強かったから（３例）• 禁断症状がなかったから（３例）•

禁煙して悪かったことは？

（２例）
（１例）
（２例）
（１例）

（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）
（１例）

– ちょっと退屈– 特になし（１例）（１0例）

まんたに心療内科クリニック禁煙外来成績
一般禁煙外来平均

禁煙失敗40%

禁煙失敗
16%

当院

禁煙成功
60%

禁煙成功

禁煙失敗

禁煙成
功
84%

禁煙成功

禁煙失敗

お困りのことがあれば、一度当院にご相談ください。
まんたに心療内科クリニック
心療内科・禁煙外来・物忘れ外来〒731-5125 広島市佐伯区五日市駅前1丁
目 5-18 グラシアビル302

電話：082－924－0020■診療時間(月～土) ※要予約制
9:00-13:00, 15:00-18:00
インターネットからもご予約いただけます

www.mantani-clinic.jp

当院は生活保護指定医療機関の認定を受けておりません。生活保護の方のご紹介はご遠慮ください