おくすり

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No.1
事例1

調剤

誤発注による薬剤取り違え【事例の詳細】「プリビナ液0.05％ 10mL 鼻閉時に点鼻」と記載された処方箋を応需した。当薬局に在庫がなかったため、患者には翌日渡すことになった。薬剤師Aは誤ってプリビナ点眼液0.5mg/ｍLを発注した。翌日、調製を行った薬剤師Bは間違いに気付かず、プリビナ点眼液0.5mg/ｍLを点鼻用容器に分注して交付した。
【背景・要因】薬剤師Aは規格などを確認せずに薬剤を発注した。薬剤師Bはプリビナに点眼用と点鼻用があることを知らず、納品されたプリビナ点眼液0.5mg/ｍLの包装箱に表記されている「眼科用」を見たが疑問を持たなかった。納品された薬剤を正しいと思い込み調剤した。
【薬局から報告された改善策】
薬剤を発注する際は、入力内容を複数回確認し、薬剤名、規格、単位、屋号などに間違いがないことを確認する。調製時は、包装箱や薬剤瓶等の表記と処方内容を照合する。

事例

その他の情報薬剤名

プリビナ液0.05％

プリビナ点眼液0.5mg/mL

薬効分類

点鼻用局所血管収縮剤

眼科用局所血管収縮剤

有効成分・含量 日本薬局方ナファゾリン硝酸塩（1mL 中） 0.5mg
性状

無色澄明の等張な緩衝液(点鼻用)
ｐH：4.5 ～ 4.9

日本薬局方ナファゾリン硝酸塩
0.5mg
無色澄明の液（点眼用・無菌製剤）
ｐH：5.3 ～ 6.3

包装

日新製薬株式会社のホームページより（参照2022年12月1日）

事例の
ポ イ ント●本事例は、同じ有効成分を含む点鼻液と点眼液を発注時に取り違え、気付かないまま誤った薬剤を調製し交付した事例である。
●薬剤を発注する際は、薬剤名や規格、剤形、屋号などを入念に確認する必要がある。
●前日以前の調剤業務の一部を引き継ぐ場合は、業務を引き継いだ薬剤師はそれまでの過程を正しいと思い込むことなく、改めて処方箋の内容を確認し、薬剤と照合することが重要である。
●本事業には、プリビナ液0.05％とプリビナ点眼液0.5mg/mLに関する処方間違い、調製時の薬剤取り違え、薬局間の譲渡時の取り違えなどの事例が報告されており、注意する必要がある。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No.1
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

薬物動態【事例の詳細】同じ医療機関のA科とB科を定期受診中の患者に、A科よりボナロン経口ゼリー 35mg、B科よりオゼンピック皮下注0.5mgSDが処方されていた。今回、B科のオゼンピック皮下注0.5mgSDがリベルサス錠3mgへ変更になった。ボナロン経口ゼリー 35mgは消化管障害を防止するため多めの水で服用するが、リベルサス錠3mgは吸収率を上げるため少なめの水で服用する。両剤は胃内容物の影響を受けやすいため空腹時に服用する必要があるが、この2剤の同時服用は適切ではないと考えた薬剤師がB科の処方医へ疑義照会したとこ
ろ、リベルサス錠3mgへの変更は中止になり、オゼンピック皮下注0.5mgSDが継続になった。
【推定される要因】
B科の処方医は他科が処方している薬剤について把握していなかったと考えられる。また、リベルサス錠
3mgは服用条件によって吸収率の大きく変化する薬剤であると認識していなかった可能性がある。
【薬局での取り組み】
お薬手帳と薬剤服用歴の確認を徹底し、併用する薬剤の組み合わせに問題がないか検討する。また、この事例を薬剤師間で情報共有した。

事例

その他の情報ボナロン経口ゼリー 35mgの添付文書 2023年1月改訂（第3版）（一部抜粋）
7.用法及び用量に関連する注意
7.1 本剤は水のみで服用すること。水以外の飲み物、食物及び他の薬剤と一緒に服用すると、吸収を抑制するおそれがある。
7.2 食道及び局所への副作用の可能性を低下させるため、速やかに胃内へと到達させることが重要である。
服用に際しては、以下の事項に注意すること。
・起床してすぐにコップ1杯の水（約180mL）とともに服用すること。
・本剤を服用後、少なくとも30分経ってからその日の最初の食事を摂り、食事を終えるまで横にならないこと。
リベルサス錠3mg/7mg/14mgの添付文書 2021年9月改訂（第2版）（一部抜粋）
7.用法及び用量に関連する注意
7.1 本剤の吸収は胃の内容物により低下することから、本剤は、1日のうちの最初の食事又は飲水の前に、空腹の状態でコップ約半分の水（約120mL以下）とともに1錠服用すること。また、服用時及び服用後少なくとも30分は、飲食及び他の薬剤の経口摂取を避けること。

事例のポ イ ント●本事例は、薬物動態の観点から同時服用は望ましくない薬剤の組み合わせについて疑義照会を行った事例である。このようなケースでは、現行の処方監査支援システムにおいて注意喚起アラートが表示されないことが多く、薬剤師が自らの知見によって服用上の問題点に気付く必要がある。
●リベルサス錠とビスホスホネート製剤の併用について、処方医から患者に対して同時服用を避けるような指示がされていない場合は、処方医に対し服薬上の問題点を情報提供する必要がある。
●本 事業にはこの他にも、リベルサス錠3mg※ とアクトネル錠75mgの同時処方について疑義照会したところ、アクトネル錠75mgを服薬する日のみリベルサス錠3mgを休薬すると指示を受けた事例が報告されている。
※リベルサス錠3mg/7mg/14mg 医薬品インタビューフォーム 2021年9月改訂（第4版）（一部抜粋）
本剤は1日1回投与の薬剤であること及びセマグルチドの消失半減期が長いことから、1回の投与忘れによるセマグルチドの曝露量への影響は小さく、一時的であると考えられる。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

薬

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

共 有 すべ き 事 例

2 0 2 3年
No.1
事例 3

一般用医薬品等

医薬品購入に関する相談（説明不足）【事例の詳細】施設に入居中の患者へ訪問指導を行った際、施設職員より、「当該患者は軽微な下痢があるが医師への報告が漏れた。今回は一般用医薬品で対応したい。
」と相談を受けた。薬剤師は「この患者はワルファリンを服用中のため、納豆菌を含まない整腸剤を購入してください。
」と伝えた。その後、薬局に同職員から、ザ・ガードコーワ整腸錠α3＋を購入し今晩から服用予定であると電話で報告があった。ザ・ガードコーワ
整腸錠α3＋は納豆菌末を含有することを説明し、当該患者には服用させないよう伝えた。
【背景・要因】薬剤師の回答の意図が施設職員に伝わらなかった。また施設職員は業務の合間に急いでドラッグストアへ行き、成分を確認しないで整腸剤を購入した。
【薬局から報告された改善策】
一般用医薬品の購入について説明する場合は、今回のように「納豆菌を含まない整腸剤」と言うだけでなく、具体的な商品名も併せて伝える。ワルファリンを服用している患者、家族、管理する施設職員等には、一般用医薬品を購入する際は、薬局の薬剤師・登録販売者に使用者がワルファリンを服用していることを伝え、納豆菌を含まない薬剤を選んでもらうよう説明する。

事例

その他の情報ザ･ガードコーワ整腸錠α3＋（第3類医薬品）の添付文書 2022年9月改訂（一部抜粋）
使用上の注意相談すること①次の人は服用前に医師、薬剤師又は登録販売者に相談してください（4）抗凝血剤「ワルファリン」を服用している人。
成分・分量（9錠中）
納豆菌末10mg
Warfarin適正使用情報 改訂版<本編>（2020年2月発行）※ P.435【納豆菌について】
納豆中のビタミンK含有量はホウレン草やキャベツに比べ特に多いわけではないにもかかわらず、ワルファリンの作用に拮抗するのは、納豆菌が腸内でビタミンKを産生するためと推察されている。一般に細菌は腸内でビタミンKを合成するとされているが、納豆菌は細菌のなかでも特にビタミンK合成能力が強い
Bacillus subtilisに属している。
※エーザイ株式会社のホームページ（参照2022年12月1日）
https://medical.eisai.jp/content/000008483.pdf

事例のポ イ ント●納豆菌は摂取しても腸内に定着はしないが、数日間はビタミンKを大量に産生してワルファリンの抗血液凝固作用を弱めるため、ワルファリンを服用している患者にはビタミンKだけでなく納豆菌含有の医薬品や食品・サプリメントを避けるように情報提供する必要がある。
●納豆菌末を含む整腸剤は、ザ・ガードコーワ整腸錠α3＋のほかにも、一般用医薬品や指定医薬部外品が販売されている。いずれも薬剤師や登録販売者による情報提供を受けずに購入可能であるため、薬剤師がその場で渡せない状況で整腸剤の購入相談を受けた際は、具体的な商品名を示すほか、実際に購入した商品の確認を行うことが必要である。
●今回の事例では、施設との連携が密に取られており、それが不適切な薬剤の服用を未然に防ぐことに繋がった。患者や地域住民が、購入や服用を検討している薬剤についていつでも気軽に相談できるように、薬局の体制を構築しておくことが重要である。

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。