（様式２）
年

精華町長

月日

様
（申請者）
所 在 地
名

称

代表者氏名

印

居宅訪問型保育事業設置認可申請書
児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により居宅訪問型保育事業を設置したいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 事業の種類
居宅訪問型保育事業

２ 居宅訪問型保育事業の事業所の名称

３ 居宅訪問型保育事業の主たる事務所の所在地

４ 設置予定年月日

25

年

月日

フリガナ
(1)事業者名等
法人種別（〒－）法人所轄庁（）(2)所在地
TEL
メールアドレス

FAX

フリガナ
（氏名）
(3)代表者

（職名）

生年月日

年
月
（満代表就任日
年 月 日
歳）

年

月日

フリガナ
(4)緊急連絡先

(職名）
(氏名)

TEL
災害時等で市から緊急連絡が必 要とな った場 合の連 絡先有（系列施設数 か所〔 直営店・ＦＣ 〕うち京都府内 か所）・種類施設名称

所在地(5)系列施設( 6 ) 事 業開 始 予 定
年月日(7)利用可能時間

年
通常利用可能時間

月

無
開設年月日
年
月日
月年日

月年日

日

時間外利用可能時間

平日:～：:～：

土曜日

:

～：:

～：

日・祝祭日

:

～：:

～：

備考

(8)休業日(9)実費徴収□有（内容：）
・□無(10)上乗せ徴収□有（内容：（理由：（金額：）・□無））

26

品名

規格

数量

単価

資格取得
年月日

常勤
非常勤の別保有の新品
中古の別時価（総額）形態(11)設備及び備品等

計(12)職員の配置について

職員

氏

名

生年月日

資格名

給与月額
雇用年月日

備考
本俸

諸手当

常勤
非常勤
常勤
非常勤
常勤
非常勤
常勤
非常勤

保育従事者

１ 各人の履歴書、健康診断書、保育士等資格証明書を添付すること。
２ 非常勤の場合は備考欄に１日の勤務時間及び１ヶ月の勤務日数を記すこと。（例：６時間、１０日）
３ 家庭的保育者は、修了した研修名、実施機関、修了年月日を備考欄に記入するとともに、修了証（認定証）を添付すること。
４ 証明書や修了証等は写しでも可。ただし原本証明を行うこと。
（13）職員の状況
家庭的保育者（保育士資格有り）

職 種

専 従
配 置
職員数

家庭的保育者（保育士資格無し）

兼 務

専 従

兼 務

常 勤

人

人

人

人

非常勤人

人

人

人

平均勤続年数

年年

平均経験年数

年年(14)居宅訪問型保育連携施設
フリガナ
名称
〒
住所－

TEL

27

施設の類型□障害児入所施設□その他（法人種別□同一法人もしくは系列法人）□その他

具体的連携内容(15)提携医療機関
フリガナ
医療機関名
所在地

提携内容

(16) 事業の認可申請に際してこれまでに取り組んできた事項

疾病のある子どもへの取組障害のある子どもへの取組

夜間１人で子どもの保育を行うことに関する取組(17)安全対策
避難・救出等の具体的対策（保育の対象となる障害や疾病のある子どもの避難・救出時において特に注意して対応する事項）
傷病者の応急手当等に関する講習修了者※修了証の写しを添付

職名（職名（職名（職名（）氏名（）氏名（）氏名（）氏名（28））））

緊急時の対応マニュアル
避難・救出等訓練□有□作成予定

通報訓練：年回□無避難・救出訓練：年訓練に関する内容（保育の対象となる障害や疾病のある子どもを保育するときの訓練内容）
緊急時に乳幼児の安全を確保するための考え方

乳幼児のけが、急病の時の具体的対応策

不審者の侵入など、緊急時の対応策
乳幼児の体調など、保護者と連絡・連携はどのように行う
か、また、体調等管理すべき事項
乳幼児の体調など、児童の異変に即時に気づき、対応するための注意点、取組内
容

火災発生時の対応

その他の緊急時における具体的方策(18)非常災害対策等に関する取組方策
非常災害対策に関する指針
関係機関への連絡体制
利用乳幼児の保護者への周知□有□作成予定□無□有□作成予定

□無□有

□作成予定

□無29

回

消火訓練：年回

非常災害時の利用乳
幼児や保護者への具体的な対応策

乳幼児の虐待に対する考え方や虐待防止のための措置

乳幼児の安全を確保
す る た め の方 策 ( 危険防止のための措置)
利 用 乳 幼 児 やそ の 保
護 者 が 安 心 して 利 用
で き る 環 境 づく り のための方策（ 地 域 と の 交流 を 含
めた市、医療機関等関連機関との連携方策、防犯対策）(19)事故が発生した場合の対応
事故発生時の対応、事故発生・再発防止等に関する指針の策
定
状況及び事故後の措置の記録□有□作成予定□作成する□無□作成しない

事故発生時の具体的対応策

事故もしくはその危険性がある事態が生じた場合の責任者等
への報告体制について

30

事故原因の分析、改善策の作成方法及び職員への周知方法について乳幼児の安全管理に関する職員研修について（20）加入している保険について加入状況□加入□今後加入予定

□未加入

保険の種類

□賠償責任保険□傷害保険□その他（）※加入予定にあっては、予定している種類にチェックを入れること

保険内容（加入予定者にあっても記載すること）
保険金額（加入予定者にあっても記載すること）（21）保育の内容（事業の目的及び運営の方針、保育における基本的な考え方、乳幼児保育の留意点及び提供する保育の内容等）
・障害児保育□実施する□実施しない

・病児保育

□実施する

□実施しない・障害児対応□実施する□実施しない●集団保育が著しく困難であると認められる乳幼児への保育の内容や対応●夜間及び深夜に実施する保育の内容●措置に対応するための保育の内容※保育計画を添付すること

31

(22) 保護者への重要事項の説明について事業概要など特に注意して保護者に説明する点(23)運営に関する自己評価等（自己評価の方法・内容及び外部評価の方法・内容、並びにそれらの公表及び業務改善について）（24）健康管理及び衛生管理
定 期 健 康 診 断

職員対象：年回

乳幼児の 発 育 検 査□実施する→（□身体計測

乳幼児突然死症候群（SIDS）の予防

ブレスチェック（仰向け寝（その他（□他

□実施する
□実施する

※職員は、採用時及び１年に１回、定期健康診断が必要
ア 乳幼児の日々の健康管理に関する方策及び実施内容（具体的方策）イ 衛生面での配慮についてどのように取り組むのか(具体的方策)32）□実施しない□実施しない□実施しない）））ウ 疾病予防（感染症）の対応策（どのような対策をしているか、感染症予防・発生時の対策等）（具体的方策）エ 保育従事者の健康管理に関する具体的方策（具体的方策）(25)保護者との連携・連絡□作成する□作成しない作成しない場合の保護者への連絡方法・手段
連絡帳

保護者との連絡及び連携方法（緊急時の対応を含む）(26)苦情の対応についての具体的方策
フリガナ
苦情解決担当者
フリガナ

（氏名）

（職名）

苦情解決責任者

（氏名）

（職名）

苦情解決に係る体制整備□書面にて作成済□その他（□有

第三者委員の設置□作成予定）□設置予定

第三者委員に関する概要・対応内容

相談・苦情内容の記録□実施する□実施しない改善結果の町の報告□実施する□実施しない33□無苦情受付から解決までの手続きについて（受付窓口からその対応策について）（27）事務所に備える帳簿
□□
職員関連
□□
□
乳幼児関連
□
財産関連

職員名簿
□連絡先
資格証明書の写し□採用年月日賃金台帳
雇用、解雇、災害補償、賃金その他労働関係に関する重要な書類
乳幼児の氏名□保護者の氏名□乳幼児の生年月日
連絡先
□在籍記録
□保育日誌

□ 財産の状態を明らかにする帳簿等（28）秘密の保持・個人情報の取り扱いについての具体的方策
秘密保持に係る研修の実施 □実施する□実施しない（具体的方策）（29）保育従事者の専門性の向上についての具体的方策（保育従事者の育成のための実施計画）
研修計画の作成

□有

□作成予定

□無

研修報告書の作成

□有

□作成予定

□無

研修受講者から他の職員への周知

□有

□実施予定

□無

研修記録の保存□実施する□実施しない（保育従事者育成のための考え方）（必要に応じて研修内容の見直しを行うなど、職員の計画的な育成に努めるための具体的方策）

34

（外部機関が実施する研修の受講についての考え方）

35

年
精華町長

月日

様
申請者
住所
氏名

誓約印

書

居宅訪問型保育事業の設置認可申請に際して、下記の事項について誓約します。
記
１ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員及び精華町暴力団排除条例（平成２３年条例第３０号）
第２条第４号に規定する暴力団密接関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当しないこと。
２ 児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第３４条の１５第３項第４号に掲げる項目のいずれにも該当しないこと。
３ 町長から役員等の氏名その他の上記１に掲げる事項を確認するために必要な情報の提供を求められたときは、速やかに、当該情報を町長に提供すること。
４ 暴力団員等から当該家庭的保育事業所等に対する権利行使の妨害その他の不当な要求を受けたときは、直ちに、その旨を町長に報告し、及び警察に届け出て、捜査に必要な協力を行うこと。
５ 当該家庭的保育事業等の運営について、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団及び暴力団員等の支配を受けてはならないこと。
６ 当該家庭的保育事業所等の設置者及びその長が暴力団員等に該当するに至ったことにより、精華町がその認可の取消しその他の措置を行っても、一切異議を申し立てないこと。

36

添付書類一覧（添付書類には原本証明をすること）○法人等の申請者関係
・ 代表者、役員及び管理者の履歴書、誓約書
・ 申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し
・ 法人の場合、役員会議事録（居宅訪問型保育事業の設置に関する内容）○居宅訪問型保育連携施設
・ 連携する施設との協定書・承諾書等（連携内容について記載すること）○職員関係
・ 職員の履歴書、健康診断書、資格証※、研修計画書等
・ 就業規則、給与規程、経理規程、安全衛生規程等○財産関係・ 決算書（賃借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書、残高証明書、財産目録等）〔直近３ヵ年分必要〕
・ 収支予算書（事業開始後２ヵ年の見込み）○その他
・ 保育計画（保育の内容及びその特徴）
・ １日の保育スケジュール
・ 緊急時等における対応マニュアル
・ 非常災害対策に関する指針
・ 連携機関との緊急連絡網
・ 加入している保険証書の写し
・ 事故発生、再発防止等に関する指針
・ 苦情解決に係る体制整備
・ 納税証明書（法人市県民税、法人税、法人事業税、固定資産税、消費税及び地方消費税）
・ 重要事項に関する規程①事業の目的及び運営の方針②提供する保育の内容③職員の職種、員数及び職務の内容④保育の提供を行う日及び時間並びに提供を行わない日⑤保護者から受領する費用の種類、支払を求める理由及びその額⑥乳児、幼児の区分ごとの利用定員⑦事業利用の開始、終了に関する事項及び利用に当たっての留意事項⑧緊急時等における対応方法⑨非常災害対策⑩虐待の防止のための措置に関する事項⑪その他居宅訪問型保育事業の運営に関する重要事項※保育士登録証・家庭的保育者の修了証（認定証）の写し・傷病者の応急手当に関する講習修了証の写し

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