別添１

指名型競争参加資格審査申請書の記載要領等
指名型競争参加資格審査申請書は、次の事項に従って作成し、提出して下さい。
但し、指名型競争参加資格審査申請書は、業種別に提出して下さい。
Ⅰ．提出書類
１．提出書類の内容及び提出部数
提出書類は次表の通り作成し、１部提出して下さい。
書類番号

提１

指名型競争参加資格審査申請書（業種別）

２

営業経歴書

３

登記事項証明書（原本）（申請者が法人の場合）

主業務に添

住民票付のこと

４

出 書 類

備考

（原本）
（申請者が個人の場合）

財務諸表類（審査基準日（２０２４年１月１日）の直前の営業年度の貸借対照表、損益計算書及び利益金処分に関する書類）
なお、申請者が個人の場合はこれに類する書類とする。

２．書類の綴じ方（１）提出書類は、前記Ⅰの１、に掲げる提出書類の順に、日本工業規格Ａ版ファイルに綴じ込んで下さい。
（２）ファイルの表紙には必ず次のように記載してください。
（裏表紙）

（背表紙）

（表紙）＊調２０２４・２０２５・２０２６年度
指名型競争参加資格審査
申請書

○○
（連絡先）

株

部課名

式

住氏

名

会（ﾌﾘｶﾞﾅ）

電話社

社

1（申請者）
所名

なお、背表紙の＊の箇所には、希望する業種（複数の希望可）区分に応じて内外情報調査の場合は内、処理・処分技術の場合は処、地質環境調査・評価の場

合は 地 安全評価・性能評価の場合は 安 、設計・製作の場合は測定の場合は
情分 、ソフトウェア作成の場合は

ソ

設、分析・、情報素材の加工の場合はと記載して下さい。また、受付番号は空白として下さい。

（３）表紙の社名にはフリガナを記載してください。
Ⅱ．注意事項（１） 文字はボールペン（色は黒か青）を用いて楷書で明瞭に書いて下さい。
（２） 様式の記載に当たっては、競争参加の審査を申請する年の１月１日現在の事実又は事項を記載してください。
（３） 証明書類は、原本とし、３ヶ月以内（２０２４年２月１日を基準日）のものとする。
（４） 記載事項が一葉で終わらない場合は、同一に書式で延長するものとします。
（５） 申請書等に使用する言語は、日本語に限ります。外国語を使用した書類がある場合には、日本語による訳文を添付してください。
（６） 参加できる競争契約の範囲は、申請により登録された業種区分に係る契約に限られます。
（７） 提出書類に虚偽の記載をしたり、又は重要な事項、事実を記載しなかった場合には認定を受けられず、また、認定後その事実が判明した場合には資格の取り消しを行うことがあります。
Ⅲ．変更の届出（１）

次の各号に掲げる事項の該当することになったときには、当該各号に掲げる関係者は、速やかにその旨を書面（様式は任意）により、公益財団法人原子力環境整備促進・資金管理センター 総務部へ提出してください。

① 死亡したときは、その相続人② 法人が合併により消滅したときは、その役員であった者③ 法人が合併又は破産以外の事由により解散したときは、その精算人④ 廃業したときは、本人又は役員（２） 申請者は、次の各号に掲げる事項について変更があったときは、速やかにその旨を競争参加資格審査申請書変更届（様式５）により公益財団法人原子力環境整備促進・資金管理センター 総務部へ提出してください。
① 住所② 商号又は名称③ 法人である場合において代表者の氏名、個人である場合においてはその者の氏名④ 電話番号及ファクシミリ番号⑤ 担当者の氏名

2

（３）申請者は、上記（２）変更届を提出するときに、併せて次の各号の掲げる書類を添付してください。
① 法人の住所、商号又は名称及び代表者の氏名に係る変更の場合は、登記事項証明書の謄本（又は抄本）② 個 人 の 住 所 及 び 氏 名 に 係 る 変 更 の 場 合 は 、 住 所 に つ い て は 住 民 票 、 氏名については戸籍謄本（又は抄本）
Ⅳ．提出書類の記載要領
申請書作成の際は、審査基準日（２０２４年１月１日）に注意してください。
ただし、決算に関する事項については、基準日の直前に決算の確定した日とします。
なお、記載欄が不足する場合は、続けて欄外に記載して下さい。
１．申請書（様式１）（１）「01 １：新規／２：更新」欄
該当する申請区分の番号（１又は２）に○を付す。
（２）「04 住所」から「10 E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ」までの各欄（左詰めで記載する）① フリガナの欄はカタカナで記載し、その際、濁点及び半濁点は１文字とし扱う。
なお、「04 住所」欄の都道府県名及び「05商号又は名称」欄の株式会社等法人の種類を表す文字については、フリガナは記載しない。
② 04 住所」欄での丁目、番地は「―（ハイフン）」により省略して記載する。
東京③「05都中

央区

明

石町

１－１－

１

商号又は名称」欄での株式会社等法人の種類を表す文字については、下表の略号を用いる。
株式

有限合資

合名

協同協業

企業

一般財 一般社

種類会社

会社

会社

会社

組合

組合

組合

団法人 団法人

略号（株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） (一財)
公益財 公益社

種類

団法人 団法人

略号

(公財)

(公社)

株）

（原環商事

3(一社)

④「06

代表者氏名」欄での氏名（フリガナを含む）については、性と名前との間は１文字あける。
なお、代表者の役職については、フリガナは記載しない。
公財⑤「08太郎電話番号」欄及び「09ＦＡＸ番号」欄での市外局番、市内局番及び番号については、それぞれ「―（ハイフン）」で区切り、（ ）は用いない。
０３―

６２

６

４―

２

１

１

１

（３）
「11 希望する業種」欄該当する番号に○印を付して下さい。
なお、希望する業種が複数の場合は、複数の業種にも△印を表示して下さい。
（４）「12 調査等実績高」の各欄① 「②基準決算以前の決算」及び「③基準決算」の各欄には、可能な限り希望業種区分ごとに、それぞれ実績高（売上高）を記載する。
なお、「合計」欄については、希望業種区分ごとの売上高に「その他」の売上高を合計して、損益計算書上の売上高等と一致させる。
また、それぞれに区分しがたい事情があるときは、「合計」欄のみに記載し、空白にその旨理由を簡潔に記載して下さい。
②「②基準決算以前の決算」とは、直前１年度分決算の前の１年間の決算を、「③基準決算」とは、基準日直前に確定した決算を含む過去１年間の決算を、それぞれいう。

③

個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）を含めた実績を記載する。なお、各々の金額については、消費税を含まない額とする。

④ 「④従事する技術職員数」欄は、審査基準日において常時雇用している技術系従業員数（常勤役員・事業主を除く。
）を可能な限り、希望業種区分ごとにそれぞれ区分して記載する。
（５）「13①自己資本額」の各欄「①払込資本金」とは、法人にあっては払込済みの額を、個人にあっては次期繰越資本金を、組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金との合計額をいう。
「②準備金・積立金」とは、法定準備金（資本準備金及び利益準備金）と任意積立金（退職手当積立金等）との合計額（ただし、組合にあっては組合の利益準備金及び特別積立金と組合員の法定準備金及び任意積立金との合計額）をいう。
②「直前決算時」及び「剰余（欠損）金処分」の各欄については、審査基準直4

前の決算により記載し、「決算後の増減額」欄については、当該直前決算確定日から基準日までの間における増減額を記載する。
また、外資系企業の場合には「①払込資本金」の合計額の上段（）内に外国資本の額を内数で記載する。
（６）「14経営状況」の「流動比率」欄
直前１年度分決算によって記載する。なお、比率は小数点第２位を四捨五入して、小数点以下第１位までの数値を記載する。
（７）「15 外資状況」欄
外資系企業（日本国籍会社を含む）の場合に、該当する会社区分の番号（１．
２．３のいずれか）に○印を付すとともに、「」内に外国名を、（）内に当該国の資本比率をそれぞれ記載する。
なお、「２日本国籍会社（比率１００％）」とは、１００％外国資本の会社を、「３ 日本国籍会社」とは、一部外国資本の会社をそれぞれいう。
（８）「16 常勤職員の数」欄
審査基準日の前日において常時雇用している従業員の数（法人にあっては常勤役員の数を含む。個人にあっては事業主を含む。組合にあっては組合の役員と組合員の常勤職員との合計）をそれぞれ記載し、下段に役員又は事業主の数を内数で記載する。
（９）「17 営業年数」欄「④ 営業年数」欄には、競争への参加を希望する業種に係る事業の開始日（２種類以上のときは最も早い開始日）～基準日までの期間から、当該事業で中断した期間を控除した期間（１年未満切り捨て）を記載する。
３．添付書類（１）営業経歴書
様式は特に指定しませんが、申請者が自ら作成している営業実績及び営業所の所在状況についての記載を含んだ書類をいう。作成時点は必ずしも基準日以降である必要はないが、少なくとも基準日前１年以上さかのぼるものであってはならない。
（２）登記事項証明書又は住民票
登記事項証明書とは、法務局等に登記された「株式会社登記簿」等（商業登記法（昭和３８年法律第１２５号）第６条第５号から第９号までに掲げるもののいずれかをいう。
）の謄本をいい、申請者が法人の場合に提出する。
また、住民票とは、住民基本台帳法（昭和４２年７月２５日法律第８１号）に記載されているもの。
（３）財務諸表類
申請者が自ら作成している直前１年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び利益処分（損失処理）計算書（個人にあっては、これらに類する書類であって営業用資本額に関する書類及び収支計算書）をいう。
（４）証明書類の写しによる代用

5添付書類のうち官公署が行った証明書類については、写真機・複写機等を使用して機械的な方法により複写したもので、ほぼ原寸大であり、かつ、鮮明であるものに限り、写しによって差し支えない。

Ⅴ．外国事業者が申請する場合の提出書類等（１）申請時の「04 住所」欄については、本店の所在する国名及び所在地を記載する。なお、日本国内に連絡先がある場合には、その所在地を欄外に記載する。
（２）登記事項証明書及び身元証明書については、証明書等に代えて当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とする。
（３）提出する書類について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を添付する。
（４）申請書類に金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、基準日における出納官吏事務規程（昭和２２年大蔵省令第９５号）第１６条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記載する。

＊

問い合わせ先 公益財団法人原子力環境整備促進・資金管理センター 総務部
ＴＥＬ． ０３（６２６４）２１１１（代表番号）
ＦＡＸ． ０３（５５５０）９１１６
以6上