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2020年8月20日

日本心臓病学会 ╳メディカルトリビューン 共同企画

ガイドライン改訂のポイント
I N T E R V I E W

第4回

不整脈薬物治療ガイドラインについて聞くに不整脈発作を起こす場合は抗不整

ファリンは機械弁例や僧帽弁狭窄症脈薬を処方するなど、QOLを向上さ例、透析導入例など DOACの使用がせるには薬物治療が必要なときもあ困難なものに限られている。

る。
「薬物治療の頻度は減ったが、価その他のリスクでは、従来の心筋値がなくなったわけではない。QOL症、年齢（65〜74 歳）、血管疾患に加向上という目的に位置付けが変わっえ、持続性・永続性心房細動、腎機た」とその意味を説いた。

能障害、低体重（50kg以下）、左房径心房細動への抗凝固療法ではDOACの適応が広がる

日本心臓病学会は、医療関係者に対して心疾患診療の普及啓発を行っており、その一環として今回、循環器関改訂版 GLのもう１つの大きな特徴

連ガイドライン（GL）のインタビューシリーズをMedical

は、心房細動に対する抗凝固療法の（ 45mm 超）の 4 つが加わった。これらも、わが国独自のレジストリ研究がエビデンスとなり採用された。

周術期の抗凝固療法が一覧表にTribuneとの共同企画で始めた。本シリーズでは、日本アップデート。清水氏も「直接作用型周術期の抗凝固療法では、「具体的心臓病学会会員で GL 作成委員会のメンバーに、GL の改経口抗凝固薬（DOAC）の普及によっな手術手技を挙げて出血リスクを分訂ポイントなどについて解説してもらう。第 4回は、今てこの領域は大きく変化してきたこと

類、それぞれに対する抗凝固薬の休年（ 2020年）3月に公表された『 2020年改訂版 不整脈から、改訂版 GLでは多くのページ数薬の必要性を表としてまとめた点が薬物治療ガイドライン』（以下、改訂版 GL）について、日を割いた」と強調した。その要点は「心新しい」と清水氏はポイントを説明。

本医科大学大学院循環器内科学分野大学院教授の清水渉

房細動における抗凝固療法の推奨」の出血・塞栓症の高リスク例に対する氏に聞いた。

図にある。

唯一の手術手技である心房細動アブ位置付けが大きく変わった
薬物治療

清水 渉氏

まずは、対象となる疾患の定義のレーションでは、エビデンスの蓄積につが不整脈薬物治療の位置付けだ。

変更。機械弁・生体弁とも人工弁置

よりDOACもしくはワルファリンを周

その背景には、不整脈非薬物療法の換術後の心房細動は「弁膜症性」と定術期に継続しても有効であるとされ進 歩がある。植え込み型除 細動器義されていたが、改訂版 GLでは生体た。推奨クラスはワルファリンとダビ

日本循環器学会のGLは 50 以上も（ICD）による心臓突然死予防効果が弁 に つ い て は「非 弁 膜 症 性 」としガトランがⅠ、その他のDOACはⅡa存在するため、改訂の際には領域ご薬物治療よりも優れているというエDOACが使えるようになった。また、となっている。とに統合し数を減らす方針で数年前ビデンスが蓄積。カテーテルアブレ

高度大動脈弁狭窄に対して施行され虚血性心疾患を合併した心房細動から作業を進めている。改訂版GLは、ーションによって心房細動を含む不る経皮的大動脈弁形成術も生体弁をに対する抗凝固療法については、今『不整脈薬物治療に関するガイドライ整脈が根治治療できるようになるな使用しているため「非弁膜症性」とし

年 3 月に公表された『 2020 年 JCSガン（2009 年改訂版）』『心房細動治療

ど、非薬物治療が目覚ましく進歩して扱うことになっている。

イドライン フォーカスアップデート版（薬物）ガイドライン（2013 年版）』
『循

た。その結果、非薬物治療 GLは薬物

心房細動のリスク評価には、改訂冠動脈疾患患者における抗血栓療法』

環器疾患における抗凝固・抗血小板療法未施行の症例にも適応を拡大し版GLでもCHADS2 スコアが用いられとの整合性を持たせた内容になって療法に関するガイドライン（2009 年たのに対し、薬物療法が行われる頻ている。欧 米のGLではCHA2 DS2 -いる。周術期の2 週間以内はP2Y12 受改訂版）』を統合し、アップデートす度は少なくなってきている。

VAScスコアが採用されているが、議容体拮抗薬とアスピリンによる抗血る形で作成された。不整脈領域のGL「薬物治療が主流であったこれまで論の末あえてCHADS2 スコアの継続小板薬 2 剤併用療法（DAPT）に経口

では、他に『不整脈非薬物治療ガイの不整脈治療では不整脈の停止や発を決めた。同氏は「CHADS2 スコアに抗凝固薬を併用するが、出血リスクドライン（2018 年改訂版）』が昨年公症予防が目的だったが、近年は患者はなくCHA2 DS2 -VAScスコアで追加の高い症例では退院と同時にアスピ表され、2022 年改訂予定で作成しての予後やQOLの改善が重要視されるされた項目である年齢（65〜74 歳）、リンを中止、出血リスクの低い症例でいる検査に関するGL、遺伝性不整脈ようになった」と清水氏は解説する。

血管疾患、女性の3つは、わが国のレも退院後1〜3カ月後にはアスピリンに関するGLの 4 つに統合する方針で非薬物療法の発展が患者の予後を大ジストリ研究（J-RHYTHM Registry、を中止することとし、出血リスクを減ある。

きく改善した。一方で、例えばICDをFushimi AF Registry、Shinken

らす観点からDAPT 期間の短縮化が植え込んだ心室性不整脈症例で頻回Database）の統合解析で有意な危険図られた。また、ステント留置例の抗因子とはならなかったこ

凝固薬としては、ワルファリンでなくとや、やっと普及し始めDOACがクラスⅠで推奨された。

改訂版 GLで大きく変わった点の1
図

心房細動における抗凝固療法の推奨

非弁膜症性心房細動＊1

その他のリスクCHADS2 スコア
心不全
高血圧
年齢㱢75歳糖尿病
脳梗塞やTIAの既往

僧帽弁狭窄症機械弁

1点
1点
1点
1点
2点

心筋症
年齢（65〜74歳）
血管疾患（心筋梗塞既往、大動脈プラーク、末梢動脈疾患など）
持続性・永続性心房細動
腎機能障害＊2
低体重（㱡50kg）
左房径（＞45mm）

≧1点

推奨

考慮可

推奨DOAC

DOAC
ワルファリン（年齢によらずINR 1.6 〜 2.6＊3）

ワルファリン（INR 2.0 〜 3.0）

考慮可ワルファリン（年齢によらずINR 1.6 〜 2.6＊2）

た 簡 便 なスコアで ある

日本循環器学会のGLは内容だけでCHADS2 スコアを実臨床なく、読みやすくなるように工夫もさでさらに普及させたかっれている。
「以前のGLは文字ばかりた」とその意図を示した。

で全て読まないとポイントが分からな非弁膜症性心房細動でかったが、近年は分かりやすさに配慮は、CHADS2 スコア 1点している」と同氏は言う。フローチャ

以 上で DOAC 推 奨となートや図表を多用して理解しやすくしっている。ワルファリンているだけでなく、実臨床で使いやすは「考慮可」と改訂版 GL

いように推奨クラスとエビデンスレベ

で は 格 下 げ と な っ た。

ルを表として掲載している。
「全てはDOACの方が安全性、有読めない忙しい医師でも、推奨に目を効性が高いとするエビデ通せば基本的な内容は理解できる」とンスが蓄積してきたため、積極的な利用を促した。

その適応が広がり、ワル不整脈薬物治療GLの主な改訂の要点
不整脈薬物療法は患者の予後やQOLの改善が主な目的に置かれるようになった＊1：生体弁は非弁膜症性心房細動に含める：腎機能に応じた抗凝固療法については，3.2.3どのDOACを用いるかの選択および表36を参照＊3：非弁膜症性心房細動に対するワルファリンのINR 1.6 〜2.6の管理目標については，なるべく2に近づけるようにする．脳梗塞既往を有する二次予防の患者や高リスク（CHADS2スコア3点以上）の患者に対するワルファリ
ン療法では，年齢70歳未満ではINR 2.0〜 3.0を考慮＊2〔日本循環器学会／日本不整脈心電学会. 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020̲Ono.pdf（ 2020年8月閲覧）〕

企画協力：一般社団法人 日本心臓病学会［http://www. jcc.gr.jp/］MT0820̲p008̲H̲cc.indd 8
プロセスシアンプロセスマゼンタ
プロセスシアン
プロセスマゼンタプロセスイエロー
プロセスイエロープロセスブラック
プロセスブラック心房細動への抗凝固療法では生体弁による弁置換術が「非弁膜症性」に分類され、DOACの使用が可能に
心房細動のリスク評価にはCHADS2 スコアの推奨を継続
周術期の抗凝固療法では手術手技によって出血リスク、抗凝固療法の休薬の必要性が一覧表にまとめられた
虚血性心疾患を合併した心房細動に対する抗凝固療法は、『2020年 JCSガイドラ
イン フォーカスアップデート版 冠動脈疾患における抗血栓療法』と同様の内容にインタビューの全文はウェブ版でメディカルトリビューン

2020/08/11 18:10