特集

感染症 2

はじめに

再び感染症について
─さらに一歩深く，広く！
＊

岡本 耕 OKAMOTO, Koh

感染症は，ホスピタリストの
守備範囲の真ん中にある前回の特集から 4 年が経過し，周辺状況はどう変わったか

ホスピタリストがカバーする広い守備範囲のなか2013 年発行の Hospitalist 第 2 号「感染症」特集ででも，感染症が重要な部分を占める分野であるこは，ホスピタリストにとって毎日の診療で必要なとに異論がある人は少ないだろう。一方で，出会感染症の実際的知識を，頻度の高いものを中心にう頻度，疾患の多様性に比して，感染症専門医のまとめた

数は 1,500 人に満たない（うち 300 人弱は小児科

染症領域への関心はますます高まっており，重要1）医 ）。現在，病床数 300 以上の医療機関は全国
2）＊1。以来 4 年あまりが経過したが，感3 つ挙げる。

は小児関連医療施設，クリニックを含めて約 800

1．2015 年には，WHO の意思決定機関である世界にとどまる 。Hospitalist の読者のなかにも，感詳細は下記を参照。

＊2

antimicrobial resis -性も増している。筆者の考える重要な状況変化をに約 1,500 施設存在する が，専門医がいる施設
3）

＊1

＊2

保健総会にて，薬剤耐性（AMR）に対するグ4）染症専門医がいない施設で働いている方がたくさ

ローバルアクションプランが採択された 。続んおられるだろう。

く 2016 年の G7 伊勢志摩サミットでは，世界専門医のいる施設であっても，大部分の感染症

経済，移民問題，テロ対策などと並ぶ世界的なは専門医でない医師が診ている。例えば，筆者が課題として，「国際保健」とりわけ「薬剤耐性」

勤務する大学病院では，年間約 3 万人の入院患者の問題に対し，今後各国が協調して取り組んでの少なくとも半数以上で，静注抗菌薬が使用されいくことが掲げられた。

ているが，感染症内科がかかわるのは約 1,300 人，

適切な感染症診療は，世界的にみてもその重つまり数％ しかない。ほとんどのケースは非感

要性が 強調されて きている。 日本政 府も，染症医が診療しており，ホスピタリストの守備範

AMR 対策アクションプランを発表し，今後日囲を考えたときに，感染症診療が重要であること

本でも取り組みが具体化・本格化していくと考を改めて納得していただけるのではないだろうか。

えられる。

tance

2．2020 年の東京オリンピックを控え，訪日外国人旅行者の数が急増している。2013 年には1,000 万人余りだったのが，2016 年には 2,300
5）万人を超えた 。一方で，出国する日本人は約＊東京大学医学部附属病院 感染症内科

1,700 万人にも達し，旅行者（旅行に行く前，

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2188-0409/17/¥ 250/ 電子：¥ 500/ 論文 /JCOPY
Hospitalist VOL.5 NO.3 2017.9

特集 感染症 2

旅行中，旅行から帰ったあと）の診療は日常的
CQ 各章をより楽しんで読んでもらうための試みとして，本特集で新たに挿入したものとは？

もらうための新しい試みとして，注釈部分に適宜Clinical Question（左記の側注参照）を挿入した。

なものになるであろう。
3．社会の高齢化は確実に進む一方，平均在院日数問いの多くは，近接する本文や図表からすぐに解はゆっくりとだが着実に減少している（2015 年

答が見つかるはずであるが，それ以外のものには2）のデータでは，一般病床で 16.5 日 ）。生物学

解答を付した。これらも合わせて，本特集を味わ

的製剤をはじめとする新規薬物の登場や医療のってもらえれば幸いである。

進歩も考えると，免疫不全患者を含めてより重症，あるいは合併症の多い難しいケースに当たることが今後一層増えるであろう。

本特集でのフォーカスポイントは？
今回の特集では，前回取り上げた感染症の「基本」

以下，各章について簡単に紹介する。

① トラベルメディスン
1．直近の海外渡航歴がある人の発熱診療の進め方ともいうべき内容から，さらに一歩進んだトピッ

海外渡航に関連する感染症は，日本での日常診療

クを取り上げる（前回特集とは相補的な関係にあで経験することの少ない，いわゆる熱帯病を多くり，もし前回特集を読まれていない読者の方がい含むため，苦手意識をもつ人が少なくないのではれば，ぜひ読んでみてほしい！）。前述の 1〜3 もないだろうか。本章は，そのような読者に特におふまえて旅行者関連，薬剤耐性菌，免疫不全者のすすめしたい。正しい診断に至るために，膨大な感染症，および前回扱いきれなかった重要な個別知識をすべて頭に入れておくのは不可能であるし，疾患を解説する。

またその必要もない。本章を読めば，何を知って書籍や雑誌の特集で感染症が取り上げられる機会は，2013 年よりもさらに増えたように思うが，逆に言えば，自分に今必要なものを選ぶのが難しくなったといえるかもしれない。マニュアルでは
6）

おき，何をどうやってその都度調べればよいかがわかる。
診断の第一歩は，海外渡航歴があることを認識することである。患者が常に自分から申告してく物足りない，だが Mandell や感染症診療マニュるとは限らない（一方で，渡航歴のある患者の発7）

熱が常に渡航関連であるとは限らない）。次に鑑アル（いわゆる青木本） を通読する余裕はない。
そこで本誌 Hospitalist では，内科系後期研修医〜

別を絞るのに大事なのは，① 渡航地，② 潜伏期，

上級医といった読者層を想定し，読者の診療がも③ 曝露歴である。いずれも美しい表にまとめられう一段階レベルアップするよう，毎日の診療に必ているので，これらを眺めるだけでも価値がある。

要な実際的知識を，その理解をより深める背景に

感染症の一部は渡航地の流行に応じて変化する

もふれ，簡潔にまとめることを目指した。そのたので，CDC などのウェブサイトが有用である。

めに，診療の第一線で実際に活躍されている先生

ウイルス性出血熱など，特に警戒すべき感染症の方に，実診療をふまえた総説をご執筆いただいた。

可能性は必ず吟味すべきである。発熱をはじめ症

Hospitalist が他の雑誌と最も異なるのは，原稿状は非特異的なことが多いので，病歴で鑑別があ段階で，エディター側から読者目線でさらに提案る程度絞れたら，次は身体所見と血液検査でさらを行い，各号のコンセプトに照らしてより良いもに診断を詰める手掛かりを探す。これも一覧表にのにしていく，という工程を経ている点にある。

なっていて，繰り返し参照できる。数ある鑑別疾

筆者自身，各原稿を読みながら無数の学び，発見

患のなかで，最も大事なものはマラリアであり，があった。読者の皆さんともぜひそれを共有した

診断の遅れは重大な結果につながるため，否定でい。読後，各トピックに関して頭が整理され，痒

きるまで常に可能性を検討する。出くわす頻度のいところに手が届き，そして新たな発見もある，

高いデング熱と合わせて，診断・治療のポイントときっと思っていただけるのではないかと思う。

について簡潔な解説がある。

必ずしも頭から読んでいただく必要はなく，興味があるトピックから読んでみてほしい。

2．旅行者に対するアドバイス

なお，今回の特集では，読者の皆さんの興味あ予防に勝る治療はなく，旅行者への対応は旅行前

るいは知識欲を高め，各章をより楽しんで読んでに始まっているのが望ましい。旅行後に問題が起

414

再び感染症について─さらに一歩深く，広く！

きた場合と，旅行前の相談では，旅行自体のアセ

AmpC，CRE，MDRP，耐性アシネトバクターとスメント（渡航地，期間，予定されている活動な

いった細菌（属）および耐性酵素の名前は，感染ど）という点では重なる部分も多い。ただし，旅症診療に特に携わらない医師や他の医療従事者に行前の相談では，すべてが「予定」であるため，も，馴染みあるものとなった感がある。「MRSA

不測の事態も考慮しながらの評価になる。

にはバンコマイシン！」や「ESBL にはカルバペ予防の柱となるのは，生活指導などのアドバイネム！」といったシンプルな対応で事足りること

ス，ワクチン・抗微生物薬による（特にマラリア）もしばしばかもしれないが，薬剤耐性菌について，予防である。旅行者に対するアドバイスには，旅ホスピタリストとして知っておくべき一歩踏み込

行前の準備にかかわるものと旅行中の行動にかかんだ知識をまとめていただいた。

わるものがあるが，簡潔に表にまとめられている。

最新の国内外の疫学，耐性メカニズムを理解し予防に用いられるワクチンは 10 種類余りあるが，たうえで，治療戦略の実際についてご自身のプラ＊3

MR ワクチンなど定期接種に含まれるものもクティスと対照してほしい。本章を読めば，エビある。例えば，麻疹は昨年報告された約 140 例のデンスの蓄積によってわかっていることと，わか8）

うち 35 例（25％）が海外感染例であった 。これっていないことの境界が，より明確になるだろう。

までのワクチン接種歴を確認し，キャッチアップ

海外入院歴のある患者での多剤耐性菌の問題が言するための重要な機会であることを強調しておき及されているが，前述の海外渡航者の増加傾向とたい。

合わせて考えると，非常に興味深い。

② ID コントロール③ 免疫不全

1．薬剤耐性（AMR）総論

1．免疫不全を疑うシチュエーション，「AMR 対策アクションプラン」を聞いたことがあ聞いたことがなければ，あるいは免疫不全といっても，AIDS，好中球減少症，免疫抑制薬使用中の患者だけを指すわけではない。

じるなら本章を必ず読んだほうがよい。

そもそも病院の入院患者で免疫正常といえる患者

薬剤耐性菌の問題はすでに日常的に遭遇するこの割合は，かなり少ないのではないだろうか。例とであるが，この先 5 年，10 年，20 年で間違い

えば，子宮頸癌で尿路閉塞が見つかり，これからなくさらに重要度を増していく。数十万年前に現化学療法を受ける患者はどうだろう？

生人類が誕生して以降の微生物との長い付き合い

常な解剖が破綻しており，尿路感染のリスクが高を考えれば，わずか 75 年前のペニシリンの臨床

くなるという点で，筆者なら免疫不全であると判応用から，その後目にしてきた耐性菌の出現と，断する。

新規抗菌薬が枯渇してきている現状が危機的であることを一層実感できるかと思う。

尿路の正本章では，免疫不全を疑う場合のアプローチの枠組みを解説している。免疫不全はまず原発性と本章を読めば，歴史的かつ世界的な状況をふま

二次性に分けるが，日常で出会うのは後者が大多え，日本が国家としてどのようにこの問題に取り数であろう。二次性には，宿主要因，バリア機能

組もうとしているのかを理解できる。最前線で患不全，微生物クリアランス機能欠損，蛋白喪失，者と向き合う私たちの日々の診療は，そういった骨髄疾患，薬剤性，ウイルス感染などがある。日

全体的な枠組みのなかで成立しており，決して関頃，成人を診療していると，原発性免疫不全とい係のない世界の話ではない。そして，薬剤耐性菌

えば小児の疾患と思いがちであるが，近年は成人の拡大に最も重要なのは，適切な抗微生物薬使用で見つかる例が増えていて，全体の半分に達するを含む適切な感染症診療の普及と，標準予防策のという報告もあり ，実は想像以上に見逃してい徹底という基本に立ち戻ることである。

る可能性があるのかもしれない。本章では原発性

2．多剤耐性菌
本章で取り上げられている MRSA，VRE，ESBL，

麻疹・風疹混合ワクチ

および診療の進め方聞いたことがあっても，あまりよく知らないと感るだろうか？

＊3
ン

9）

免疫不全に関しても解説しているが，それを知ることで，免疫システム（感染症と免疫の関係は切っても切れない！）について頭を整理することが

415

Hospitalist VOL.5 NO.3 2017.9

特集 感染症 2できるだろう。

照する，⑤ 診断的検査を吟味し，診断精度を高め

2．非感染症医にも知っておいてほしい
HIV の基礎知識

る，の 5 つである。
多数の写真とともに，手掛かりとなる身体所見，
診断的検査のポイント，経験的治療が適応になる

HIV 感染症はこの 20 年で不治の病から，（いっ病態などの項目をぜひ一読していただきたい。不たん抗ウイルス薬治療がスムーズにいけば）生活

明熱に関する書籍も出している著者が，この紙幅

習慣病に近いものにまで変貌した。とはいえ，のなかで書ききれることをすべて書いてくださっ2015 年時点で日本の HIV 感染報告数は 25,000 人たと思う。不明熱に関する総説は数多あるが，本強あり，増加傾向は止まったものの，毎年 1,000

章はとても実践的かつ一段深い理解へと導いてく

10）

人を超える新規患者が発生している 。さらに，新規患者の約 3〜4 割は AIDS の状態で見つかっているということを考えると，HIV 感染症はホれるだろう。

2．骨髄炎

スピタリストにとって無縁ではない。ホスピタリ

骨髄炎は比較的よく目にする疾患であるが，骨破ストが HIV 感染者を診療する可能性があるのは，壊と腐骨形成を特徴とする最も治療が困難な感染

日和見感染症を発症した患者を治療する場合と，症の 1 つである。特に腐骨を形成したあとの骨髄（HIV 感染者の高齢化に伴って増加している）心炎（つまり慢性骨髄炎）は，基本的には内科的治

血管疾患，骨粗鬆症などの非感染性疾患を治療す

療では根治不可能である。
本章では，ホスピタリストが知っておくべき骨る場合となるだろう。
本章では，HIV 感染症の（急性感染症を含む）

髄炎の分類，原因微生物，身体所見，診断，治療，診断，代表的な日和見感染症のマネジメント，最および骨髄炎に合併することもしばしばある脊椎

新の HIV 治療，HIV 感染症患者の慢性疾患につ硬膜外膿瘍，腸腰筋膿瘍について概説している。

いて解説している。これを読んで，HIV 感染症

骨髄炎診断の画像検査はどのタイミングで，どれ患者の主治医になる際の備えにしてほしい。

をなぜ選択するかなど，日々の臨床で遭遇する疑…
以下の「④ 疾患各論」は，前回扱いきれなかった
重要な個別疾患を集めたものであるが，New
England Journal of Medicine の Clinical Practice

問への答えもたくさん書かれているので，ぜひ読んでほしい。

3．リケッチア感染症に近い形式で，症例をベースに各疾患を解説いた

感染症を疑った患者へアプローチする際には，解だいた。

剖・症候学的にアプローチするやり方と，微生物からアプローチするやり方がある。後者の場合は，④ 疾患各論ウイルス，細菌，真菌，寄生虫と分けて，さらに細菌のなかで Gram 染色での分類を考えることが多い。そのなかで忘れがちなのが，Gram 染色で1．不明熱は同定できないような細菌のグループで，リケッ不明熱を診療する前にすべき最も重要な作業は，

チア，スピロヘータ，クラミジア，マイコプラズ

診断治療が可能な発熱性疾患の「不明熱化」を予マといったものがある。

防することであると著者は述べているが，筆者もその言葉に激しく同意する。

本章では，日本でみられるリケッチア感染症の日本紅斑熱とツツガムシ病について，疫学（とて不明熱とは，ある意味，自身の診療レベルがども勉強になる！）から診断，治療まで，わかりやこにあるかを映す鏡のようなものである。著者がすい図や写真を用いて詳説している。日本紅斑熱

述べる要点は，① 普段から問診・診察力を鍛え，とツツガムシ病はいずれも，自覚症状は非特異的

曖昧な臨床情報を明確化する，② 曖昧な診断でのなうえ，血液培養などの一般的な検査では診断で治療を避ける，③ 不明性を有する発熱患者を，不きないため，疑うことが非常に重要である。臨床

明熱の定義に当てはまる前に認識する，④ 発熱＋診断の決め手は，ダニへの曝露の可能性，瘙痒αの情報を拾い上げ，不明熱となりやすい疾患の感・疼痛のない皮疹である。診断は血清学的検査

頻度をふまえて，それらの症状・所見の有無を対を用いる場合が多いが，疑った時点でテトラサイ

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再び感染症について─さらに一歩深く，広く！

クリン系抗菌薬を開始することが重要である。

たらし得る。
本章では，CRBSI の診断，治療戦略を中心に4．帯状疱疹

解説している。どうやって治療期間を決めるか，

帯状疱疹はありふれた疾患であるが，① 高齢者やどのような場合に血液培養を再検するか，合併症

免疫不全者で頻度が高い（したがって，今後もっの評価はどのような場合に何を行うかなど，実際と増える！），② 単純な皮疹から，中枢神経をはの治療で困りがちなポイントの数々が，著者の実じめとする合併症まで多彩な臨床症状がある，③

践例もふまえてまとめられており，本章を読んで帯状疱疹後神経痛は長期的に影響を与える後遺症

明日からの診療レベルの向上につなげてほしい。

となる，④ 抗ウイルス薬が有効で，予防のためのワクチンもある，という点でホスピタリストがよ7．ホスピタリストがみる性感染症

く理解しておくべき重要な疾患の 1 つである。特性感染症は，生殖器感染症と同義ではない。多彩に，日本でも 2016 年より 50 歳以上に対する帯状な臨床症状を呈し得ることから，ホスピタリスト

疱疹の予防として，水痘ワクチンの効能・効果がが力を発揮しやすい分野ではないだろうか。しか追加承認されたことは強調しておきたい。

も，梅毒は増えている！

2012 年までは年間1,000 人以下で推移していたが，急激に増加し，

5．糖尿病性足病変

13, 14）2017 年は 5,000 人を超える勢いである

糖尿病性下肢潰瘍は生涯で約 25％ が発症すると
11）

。加え

て，性感染症は若い人に限らない。梅毒では，され，全国に糖尿病患者が約 360 万人以上 いる2016 年の東京都の感染報告 1,673 人のうち，約ことを考えると，ホスピタリストが日常的に遭遇

15％ 強が 50 歳以上であった 。

15）する疾患といえる。臨床診断は必ずしも困難でな

本章では，性感染症の臨床上の注意点，見つけいが，適切な治療のためには，重症度の評価，微るためのポイント，患者へのアプローチ，検査と生物学評価，抗菌薬の選択についてよく理解して治療の要点，および梅毒，淋菌感染症，骨盤内炎おく必要がある。

症性疾患（PID＊4）について概説している。日常

本章では，疫学，診断，治療という基礎的な部

診療で性感染症を鑑別に挙げるべき症状・所見，分に加えて，よくある疑問（骨髄炎を疑った場合

性感染症のリスクを評価するための質問など，実の画像検査の感度・特異度，創部スワブと骨培養臨床に有用なポイントが非常にわかりやすく表にの違い，外科的介入が必要な症例の拾い方，有効まとめられているので，明日からの診療にきっとな予防法など）についても解説している。糖尿病

役立つだろう。

性足感染症の場合，皮膚科，整形外科，血管外科

また，特に梅毒の血清検査の解釈や治療など，など他の専門家と共同で診療する機会も多いと思専門家の間でも議論が多い点について，自身の実

うが，そういった際のコミュニケーションに役立

践例もふまえながら丁寧に解説されており，著者

つ知識が盛り込まれており，知識を整理する良いの情熱がとても感じられる総説である。

助けになるだろう。

6．カテーテル関連血流感染症（CRBSI）

pelvic inflammatory
disease

8．Killer throat：見逃せない咽頭痛
咽頭痛は外来で遭遇することの多い主訴の 1 つだ

カテーテル関連の感染症のなかでも，血流感染はが，多くは自然軽快するウイルス性のものであ最も重要なものである。非常に多くの入院患者がる

点滴加療を受けるが，血流感染症を起こす頻度は，に対処しなければ死に至る疾患（Killer throat）も1,000 カテーテル・日当たり中心静脈カテーテル

時に遭遇する。筆者自身，研修医 1 年目の救急外で 2.7，末梢静脈カテーテルで 0.5 程度とされ来の当直で，わずかに口蓋垂が偏位していること

12）

＊4

＊5

。一方で，急激に気道閉塞をきたし，適切る 。例えば 300 床の病院で，患者全員が年間をきっかけに（上級医の助けもあって）診断され300 日，末梢静脈カテーテルを挿入されていたとた扁桃周囲膿瘍を経験した。宅直の耳鼻科医に来すると，それだけで 45 人の菌血症患者が発生すてもらい，直視下に穿刺し，膿が引けたときの光る計算になる。CRBSI は，それ自体でも患者予景は今でも鮮明に覚えている。その夜すでに何人後を悪化させるが，感染性心内膜炎や椎体炎などもの患者をウイルス性咽頭炎と診断していたので，の合併症をきたしたりするなど，重大な影響をも振り返って怖い思いをした。同じような経験をし

417

＊5

なお，厚生労働省はAMR 対策の一環として，気道感染症に対する抗微生物薬
適正使用の手引き

16）を 2017年 6 月に発行している。

Hospitalist VOL.5 NO.3 2017.9

特集 感染症 2たことのある読者も多いのではないだろうか。
本章では，Killer throat の鑑別診断，治療について解説している。強い嚥下痛，嚥下困難，声の変化があれば，必ず Killer throat を念頭におき，気道緊急の可能性を考えることが重要であることは覚えておきたい。
…
本特集が，感染症を診る機会のある多くのホスピ
タリスト，非感染症医の役に立ち，明日の診療を一段深みのあるものに変える助けとなれば幸いである。
最後に，本特集の企画編集において，素晴らしいアイデアやご助言を寄せてくださった斎藤浩輝
先生（World Health Organization, Infection Prevention and Control Global Unit）に，心よりお礼を申し上げたい。
◉◉文献
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