（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会は，平成３０年２月２２日（木），船舶事故等調査報告書３９件（事故３８件，インシデント１件），及び軽微事案の船舶事故等調査報告書４９件（事故４０件，インシデント９件）を，ホームページで公表しました。
３９件のうち，事故３８件の内訳は，（乗組員，釣り客等の）死傷等１２件，船舶間の衝突１０件，乗揚６件，（防波堤等への）衝突４件，転覆２件，火災，爆発，行方不明及び浸水各１件，また，インシデント１件は，運航不能（機関故障）です。
このうち，重大【東京】事案3件［瀬渡船の釣り客死亡事故，コンテナ船同士の衝突事故，ケミカルタンカーと油タンカーの衝突事故］の概要を，別紙のとおりご紹介します。
公表された事故等調査報告書をもとに，当協会の責任で編集しましたので，ご参考にしてください。
なお，詳細は，運輸安全委員会のホームページでご確認願います。
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2018/MA2018-2-1_2017tk0001.pdf
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2018/MA2018-2-2_2016tk0008.pdf
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2018/MA2018-2-3_2016tk0011.pdf
また，軽微事案４９件のうち，事故４０件の内訳は，船舶間の衝突１４件，乗揚１２件，転覆５件，（岸壁等への）衝突４件，沈没２件，浸水，負傷及び施設損傷各１件であり，インシデント９件の内訳は，運航不能７件（機関故障５件，燃料供給不能１件，絡網１件），安全阻害１件，座洲１件です。

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事故調査報告書

瀬渡船Ａ 釣り客 死亡事故

（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（１１トン）が，岩場（三ノ鼻と称する岩場）で釣り客の収容作業中，岩場から同船の船首部に移乗しようとしていた釣り客１人が落水し，死亡した。
【発生日時】 平成２８年１２月２９日１３時００分ごろ【発生場所】 山口県下関市蓋井島北西岸付近【 死 傷 者 】 死亡１人
〈原因〉 Ａ船が，左舷側から波高約３ｍを超える波を受けたため，船体が移動し，釣り客がバランスを崩して低いくぼみにずり落ち，落水した。
〈背景要因〉① 左舷側から波高役３ｍを超える波を受けたのは，船長が現場付近において風速及び波高が帰航基準を超えた状況になっていたことに気付くのが遅れたことによる。
② 上記状況に気付くのが遅れたのは，船長が岩場の巡回を行わなかったため。
③ 釣り客がバランスを崩して落水したのは，釣り客が両手に荷物を持ち岩場からＡ船に移乗を始めたため。
④ 落水した釣り客を船上に引き揚げて救助できなかったのは，ⅰ船長１人だけで，救助の補助者がいなかった。
ⅱ船長は，救助と並行し，乗り揚げないように操船しなければならなかった。
ⅲ釣り客が両手に荷物を持っていて，救命浮環を確実につかめなかった。
釣り客が三ノ鼻から本船に移乗を始めた状況（イメージ）ⅳ本船に，はしごなかったので，はしごによる引揚げの補助ができなかった。
⇒ 続き⑤ 釣り客が死亡したことについては，④ ハンズフリーマイクを使用するなどして，釣り客に両手を空けさ
ⅰ気温約７℃，水温約１６℃で落水し，体力の消耗及び体温の低下が進行した。
せるなど，釣り客に必要な注意喚起を行う。
ⅱ波高約３ｍを超える波があり，海水を誤嚥しやすい状況であった。
⑤ 釣り客は，両手を空けてハンドレールを持つなどして移乗する。
⑥ 引揚げを補助できるはしご等を船内に備える。
〈再発防止策〉⑦ 落水者を想定した訓練を実施する。
（以下省略）① 釣り客を渡した岩場の定期的な巡回を行うこと。
② 釣り客と相互に連絡をとり，早期に状況を把握し，瀬替えや収容等の判断をする。
＊本事故調査報告書は，Ｈ３０．２．２２に公表されました。詳細は，運輸安全委員会のＨＰ③ 釣り客を岩場から収容するときは，乗船を補助する者を同乗させる。 ⇒ 続くでご確認ください。

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事故調査報告書

コンテナ船Ａ（デンマーク王国籍） コンテナ船Ｂ（香港籍） 衝突事故

（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（１７０,７９４トン，水先人乗船）は，阪神港神戸区の神戸中央航路南口に向けて北進中，Ｂ船（９,９４８トン）は，神戸中央航路南口に向けて西北西進中，両船が衝突した。
【発生日時】 平成２８年６月７日 ０７時０８分５４秒ごろ【発生場所】 阪神港神戸区神戸中央航路【 死 傷 者】 なし〈原因〉 両船がほぼ同時に航路に入航する状況下，水先人Ａが，Ａ船の入航が優先されるものと思い北進を続け，また，船長Ｂが，Ａ船がＢ船の船尾方を航行するものと思い，航路の西方にある着眼予定岸壁に向けて航路を斜めに横切る態勢で増速したため，両船が衝突した。
〈背景要因〉① 水先人Ａが，Ａ船の入航が優先されるものと思って北進を続けたのは，Ａ船が大型船で，管制により航路入航が優先されると思ったこと，ポートラジオを介して同航路に向かっていた第三船より先に入航する態勢となったこと，及びポートラジオに通報した入航時刻に合わせて航行していたことによる。
② 船長Ｂが，Ａ船がＢ船の船尾方を航行するものと思い，航路の西方にある着眼予定岸壁に向けて航路を斜めに横切る態勢で増速したのは，ＶＨＦで“Ｆｏｌｌｏｗ Ｂ”という他船同士の交信を聴いたこと，Ａ船が，Ｂ船の前に割り込むのは危険だと思ったこと，レーダー情報で，Ａ船が針路を変えなければＢ船の船尾方を航行する態勢であると思ったことによる。
③ Ａ船及びＢ船が，ほぼ同時に航路に入航する状況となった際，互いにＶＨＦを用いてコミュニケーションをとっていなかったこと。

〈再発防止策〉 ⑴ 水先人及び船長は，ＶＨＦ，警戒船等を利用して，自船の操船意図を示し，衝突のおそれがある船舶とコミュニケーションをとること。
⑵ 船長は，航行海域における規則等を熟知し，正しく履行すること。
⑶ 港湾管理者は，入港マニュアルの目的を理解させるように努める。

〈安全に関する事項－港湾管理者作成の入港マニュアル〉 ２本のトランジットラインは，本件航路南口付近で船舶同士の進路が交差する態勢で接近することを防ぐ目的で設定された。
＊本件事故調査報告書は，Ｈ３０.２.２２に公表されました。詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

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事故調査報告書

ケミカルタンカーA（パナマ籍） 油タンカーＢ 衝突事故

（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（ ３,３８０トン）は，川崎航路を出航して浦賀水道方面に向けて南南西進中，また，Ｂ船は，京浜港横浜区に向けて西南西進中，両船が衝突した。
【発生日時】 平成２８年８月７日 ０９時２７分２７秒ごろ【発生場所】 神奈川県川崎市東扇島南東方沖【 死 傷 者 】 なし
〈原因〉
船長Ａが周囲の見張りを適切に行っておらず，また，Ｂ船が衝突を避けるための動作が遅れたため，共に衝突を避けようとして転舵するなどしたものの，両船が衝突した。
〈背景要因〉① 船長Ａが周囲の見張りを行っていなかったのは，断続的にＡ船の三等航海士と甲板手に対し，位置通報等に関する指導を行っていたことによる。
② Ｂ船が衝突を避けるための動作が遅れたのは，船長ＢがＡ船との衝突のおそれがあると判断し，操舵している一等航海士に避航を指示したものの，同航海士が自身の判断を優先し，針路及び速力を維持したことによる。
③ Ｂ船の一等航海士が自身の判断を優先したのは，Ａ船の方位が船尾方に変化しているように見えたことと，ふだんから上下関係の意識が希薄であったことによる。
〈再発防止策〉 ⑴ 操船者は，常時適切な見張りを行うこと。 ⑵ 操船者は，相手船を避ける必要がある場合は，自船の操縦性能，相手船の大きさ等を考慮し，十分に余裕のある時期に，ためらわずに衝突を避けるための動作をとること。 ⑶ 船長は，乗組員を指揮監督し，乗組員は船長及び上長の職務上の命令に従うこと。 ⑷ 船舶所有者，船舶管理会社，運航者等は，乗組員に対し，上記⑴～⑶のことが確実に行われるように指導すること。
＊本件事故報告書は，Ｈ３０.２.２２に公表されました。詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。