アメリカの医療政策動向 ⑺京都橘大学教授髙山 一夫

しては異例ですが、大統領選挙で中断していたえた２０２０年でも可決されました。その後、大統領選挙を終で可決され、２０２０年１月に修正のうえ上院

新しい経済対策法案が議会で再度検討され、２予算とコロナ禍での経済対策を含めた長大な法されていました 。そのため、政権の移行期間と人 に よ る 投 票 で は、 い わ ゆ る 不 誠 実 な 選 挙 人

０２１会計年度予算案と一括して超党派的に法案 へと全面的に模様替えされ、同日に下院およ日に実施された大統領選挙（ faithless elector）もなく、民主党のバイデ日にトランプ大統領が月ン候補が３０６人と過半数の選挙人を獲得して、案が成立、年末の日に、２０２１会計年度

共 和 党 で 現 職 の ト ラ ン プ 大 統 領（ ２ ３ ２ 人 獲

署 名 し ま し た。 今 回 は、 新 型 コ ロ ナ に 対 す る

原法案と成立した法律との違いに驚かれたか

日時点のび上院を通過しました 。

12の全く別の法案の文言を書き換えて修正法案とすることがあります（ "substitute amendment"
２０２１年包括予算法は、２０１９年１月に下への補助をめぐって法案の調整が難航し、ＣＡで失業手当の上乗せや現金給付、州・地方政府と言います）。今回は、共和・民主両党のあいだ院に提出されたメキシコとの経済協力法（ Unitedの閉鎖がＲＥＳ法による支援策の失効や、一部政府機関を原法案とします。専門職や留学生の相互交流

修正法案が合意されたため、こうした立法手段
12月末に迫るぎりぎりのタイミングでの促進などを定めた原法案は、同年１月に下院

家賃補助などの支援策も月末での失効が懸念）
States-Mexico Economic Partnership Act

２０２１年包括予算法の成立（3））で導入された失業手当の割増給付や116-136

Aid, Relief, and Economic Security Act, P.L.

2721（4）12月得）に勝利しました。２０２１年１月６日の上新たな経済対策である２０２１年包括予算法もしれません。じつはアメリカの議会では、審月

感染者総数は１９６６万３９７６人、死者はな状況にあります。２０２０年

一方、アメリカのコロナ禍は依然として深刻代アメリカ合衆国大統領となります。

統領就任式が行われ、ジョー・バイデン氏が第20

31万１１９９人に達しています 。新型コロナの経34

12

済対策法案であるＣＡＲＥＳ法（ Coronavirus（1）

月

下両院合同会議での確認を経て、１月 日に大議を迅速化するために、各種委員会等で審議済

２０２０年
（2）

（ Consolidated Appropriations Act, 2021）

14の概要を紹介したいと思います。

12

包括予算法の成立と新しい経済対策の概要

連 載46

12

文化連情報 2021. ２ №515 40が用いられたわけです。
２ ０ ２ １ 年 包 括 予 算 法 は、 ２ ０ ２ １ 会 計 年と、②事前準備・対応担当次官補局（ Office of少に直面した病院や医療機関に対する補助メディケアの罰金制度とは、医療費の削減など０２１年３月末まで延長することを定めました。

金制度（ Medicare sequestration）の停止を２

第２に、ＣＡＲＥＳ法が定めたメディケア罰

びソーシャル・サービス緊急基金を通じた医療

ナ 対 策 に ９ ０ ０ ０ 億 ド ル、 合 計 ２ 兆 ３ ０ ０ ０

the Assistant, Secretary for Preparednessを達成できない医療機関に対するメディケアの機関への支援と合わせて、コロナ禍で疲弊した億ドルを計上しています。２０２０年３月のＣ）に対する２２９億ドルの予and Response

Health and Social Services Emergency

ＡＲＥＳ法に匹敵する巨額の財政法といえま算、 う ち １ ９ ７ 億 ド ル は 生 物 医 学 先 端 研 究 開診療報酬支払額を減額する制度で、２０１１年医療現場を資金面で支えることが期待されます。

ディビジョンＭとディビジョンＮで規定されて発 局（ Biomedical Advanced Research and財政統制法（ Budget Control Act of 2011, P.L.

億ドルはコロナ禍により追加費用や収入減

い ま す（ Coronavirus Response and Relief）の予算でワクチン
Development Authority）により、２０１３年度から導入されて112–25） に 対 す る 拠 出 額 ２ ５ ４ 億 ド ル、 う ちFund、以下、Supplemental Appropriations Actや治療法の研究・開発に充当が、注目されます。

いました。罰金制度の停止の延期もコロナ禍に度 予 算 と し て １ 兆 ４ ０ ０ ０ 億 ド ル、 新 型 コ ロＣＲＲＳＡＡ法）。なお、原法案であるメキシ

なお、初等中等学校救済基金への拠出５４０す。本稿で注目する新型コロナ対策は、法案のコとの経済協力については、修正法案にも残さおける医療現場の支援として当然かと思います。
ルなど、教育機関への支援も計上しています。

億ドル、高等教育救済基金への拠出２２７億ドれています（ Division FF, Title XIX）。

次に、ＣＲＲＳＡＡ法の概要を紹介します 。

①保健福祉省に対する項目

は、第１に、医師および医療専門職を支援するい経済対策の延長を定めています。医療支援で場への支援に加えＣＡＲＥＳ法が導入した幅広ＣＲＲＳＡＡ法のディビジョンＮは、医療現付の上乗せ支給がすべての州で実施されるべ

長 す る こ と で す。 Ｃ Ｒ Ｒ Ｓ Ａ Ａ 法 は、 失 業 給せ（ 週 ３ ０ ０ ド ル ） を ３ 月

支 援 の 延 長 で す。 そ の 柱 は、 失 業 給 付 の 上 乗の は、 第 １ に、 Ｃ Ａ Ｒ Ｅ Ｓ 法 が 定 め た 失 業 者

医療支援以外の経済対策として注目される―失業手当、現金給付、給与保障③その他の経済対策

まず、ディビジョンＭは、保健福祉省に対するた め、 メ デ ィ ケ ア の 医 師 診 療 報 酬（ Medicare

く、１兆２０００億ドルを連邦パンデミック失②医療支援の内容

７３０億ドルの新型コロナ対策予算をはじめ、）を２０２１年に限り
physician fee schedule

新しい経済対策法（ＣＲＲＳＡＡ法）の概要

連邦政府の各省庁に対する追加予算を定めてい３・ ％引き上げることを決めました 。医師診（6）週間延ます。予算額の大きなものを見ると、①公衆衛療報酬の引き上げは、①で述べた公衆衛生およ751411

業 補 償（ Federal Pandemic Unemployment

日まで生およびソーシャル・サービス緊急基金（ Public41 文化連情報 2021. ２ №51530（5））に再拠出するとしています。
Compensation月日で失効すると定めており、包ただし、失業手当の上乗せについては、ＣＡＲ
ＥＳ法は日万ドル以下の融資に対する債務免除の手続きを簡素化しました。ローンの点）まで延長し、額のみを定めたわずか４条からなる法案ですが、対象も一部の営業費用（ソフトウェアや個人防可決しました。ＣＡＳＨ法案は、現金給付の増予算規模は４兆６４００億ドルにも達します 。

護具など）や固定資産の修繕費などにも拡張されました。他方、対象要件は狭められ、原則と月末の時点では、共和党のマコーネ

ただし、

ル上院院内総務が法案に反対しており、法案の第 ３ に、 給 与 保 障 プ ロ グ ラ ム（ Paycheck

な お、 上 記 の 支 援 策 以 外 に も、 Ｃ Ｒ Ｒ Ｓ

少した場合へと変更されました。の第１～第３四半期において収益がして従業員数３００人未満で、かつ２０２０年）の延長を柱とす
Protection Program, PPP

成立にはなお曲折が予想されます。

に対する６００ドルの現金給付（還付付き税額る中小企業支援です。ＰＰＰは、中小企業（原Ａ Ａ 法 に は、 農 業 支 援 や 栄 養 補 助 プ ロ グ ラ

上乗せ支給を得られなくなる見通しです。

控除）です。ただし、個人７万５０００ドル（夫則として従業員数５００人未満、また自営業者ム（０ドル）を超えると支給されません。ＣＡＲＥ

金 貸 付 を 行 う 制 度 で す（ た だ し

等 の 費 用 に 対 し て、 債 務 免 除 付 き で 緊 急 に 資日のビデオ演説で、トラン）にCare Enhancement Act, P.L. 116-139

PPP Flexibility Act

よ り 予 算 が 追 加 さ れ る と と も に、 同 年 ６ 月 に成立したＰＰＰＦＡ法（月末まで延長されていました。ＣＲＲ）により融資期限も２０of 2020, P.L. 116-142
２０年

surprising medical）の禁止が盛り込まbalance billing

付を増額する、その名もＣＡＳＨ法案（ Caringを２０２１年３月末（または予算が枯渇した時億ドルの予算を追加するとともに、融資の期限） と し て、 ２ 兆 ８ ４ ０ ０
second draw loans

した場合に請求される医療費をいいます。包括る保険者が指定する医師・医療機関以外で受診ら）。高額医療費請求とは、患者が契約していれたことが注目されます（実施は２０２２年かまたはbill

し て、 高 額 医 療 費 請 求（の 予 算 に 目 を 転 じ ま す と、 医 療 関 連 の 項 目 と２０２１年包括予算法における次期会計年度高額医療費請求規制がようやく実現れていることも付言しておきます。

）の給付額引き上げなどが盛り込ま
Program

Supplemental Nutrition Assistance

25for Americans with Supplemental Help Act,） を 月 日 に 下 院 に 提 出、 同 日 に
H.R. 9051

PPP％以上減万ドル）以上の所得がある場合は段階的に等を含む）が負担する賃金や賃料、水道光熱費

Ｓ法による前回の給付は大人１２００ドル、子金支払に充当）。ＣＡＲＥＳ法で新設されたＰ

月％以上は賃ども５００ドルですので、ＣＲＲＳＡＡ法の現ＰＰは、ＰＰＰＨＣＥＡ法（ PPP and Health

ところで、。大統領が現金給付を２０００ドルに増額すの署名に拒否権を発動することを示唆しました

プ大統領は現金給付が少額過ぎるとして、法案

2275

ＳＡＡ法は、債務免除付き融資の第２弾（

1212

算規模は１兆６６００億ドルです。

金給付はやや小ぶりといえますが、それでも予減額され、９万９０００ドル（夫婦婦万８００

第２に、大人・子どもを含めすべての米国民

15（8）

1226

括予算法へのトランプ大統領の署名が 月2712にずれ込んだため、多くの失業者が１週間分の121915るよう要求したことで、民主党は直ちに現金給

（7）

1228

文化連情報 2021. ２ №515 42

がなされるとしました 。規制の実効性は今後の検証を待つ必要があるとはいえ、今回の立法

づき、施設の有無および地理的な調整を行ったう

件費以外の診療費、医療事故保険料に細分―に基）―人件費、人位（ Relative Value Units, RVUs

⑹メディケアの医師診療報酬は、相対的資源投入単救急を含む）の場合や、指定された医療機関ででアメリカの医療保障の弱点であった一部保険予算法により、２０２２年以降は、救急（航空指定以外の医師の診療を受けた場合でも、通常⑴アメリカ疾病予防管理センターのウェブサイト

ドルと前年より３・York Times , Dec.22, 2020.

ドル引き

Relief Bill, Calling It a 'Disgrace'", The New"Trump Demands Changes to Coronavirus

68⑾

⑽

⑼

Commonwealth Fund Blog , Dec. 17, 2020.

Finally Arrives for Millions of Americans",

B. Fuchs, "Surprise Billing Protections: Help

News , Dec. 22, 2020, J. Hoadley, K. Lucia, andcurb unexpected medical bills", Kaiser Health

J. Appleby, "Surprise! Congress takes steps tobilling_protections_11302020.pdf

default/files/2020-12/Hoadley_state_balance-

https://www.commonwealthfund.org/sites/

323(6):498, 2020.

Statistics on Surprise Medical Billing", JAMA

Pollitz, K., L. Lopes, and A. Kearney, "US）
gov/publications/2020/jcx-25-20/⑻ 合 同 税 務 委 員 会 の 資 料 よ り（ https://www.jct.

⑺下げられる予定でした。

換算係数は ・Ｕｓの増加の影響を相殺するため、２０２１年の定されます。包括予算法が制定される前は、ＲＶ）により算え で、 換 算 係 数（ Conversion Factorの問題が大きく改善することが期待されます。

る必要が生じます。なお、無保険者に対しては、８月、 ― 頁を参照。
⑶法律の条文はＰＤＦファイルで５５９３頁もあhttps://rules.house.gov/sites/democrats.

り ま す。 下 院 議 事 運 営 委 員 会 ウ ェ ブ サ イ ト 参 照（rules.house.gov/files/BILLS-116HR133SA）
RCP-116-68.pdf⑷ https://www.congress.gov/bill/116th-congress/

house-bill/133/text⑸ＣＲＲＳＡＡ法の概要については、下院予算委員

41

ではなく、患者が加入している保険者と交渉す保健福祉省が新設する仲裁機関において調停が、２ ０ ２ １ 年 １ 月 ２ 日 最 終casesper100klast7days（ https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#cases_

なされます。

⑵ＣＡＲＥＳ法については、髙山一夫「アメリカのアクセス、以下、同じ）を参照。

医療政策動向① 新型コロナウイルス感染症とト

高額医療費請求はマネジドケアの普及とともに拡がりましたが、とくに救急受診の場合には日にランプ政権」『文化連情報』５０９号、２０２０年％での州が何らかの患者保護

月算法に組み込まれたわけです。ただし、最大の会 ウ ェ ブ サ イ ト を 参 照（ https://appropriations.

gov/files/summary%20of%20H.R.%20133%20

house.gov/sites/democrats.appropriations.house.

医療提供側と保険者側の交渉に委ねられるとと

32

機関の側は、医療費の請求をめぐり、患者本人の患者負担でよいことになります。医師・医療（11））
Coronavirus%20Relief%20Provisions.pdf

争点であった公的な標準料金の設定は見送られ、39

避けることが難しく、全米の救急部門の過去２年間に１件以上の高額医療費請求の事例

月末時点では、成立しませんでしたが、２０２０年

11

ようやく超党派で合意が成立し、今回の包括予

12

連邦レベルで実効性のある規制立法がなかなか側、さらには保険者側の利害が複雑に絡み合い、（10）3618があったとの調査結果もあります 。２０２０年（9）

立法を制定していました 。医療提供側、患者

32

もに、不調の場合には新設の仲裁機関での調停

43 文化連情報 2021. ２ №515

11