＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サ－ビスの提供、医療保険事務

１． 氏名
月日

２．性別 ３．住所 ４．電話番号 ５．入院年

６．入院先病棟

７．診療科

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サ－ビスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用

１． 氏名

２．性別 ３．病歴 ４．診療経過 ５．身体状

況

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

２．保険情報 ３．診療経過 ４．病名要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

×法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

×無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サ－ビスの提供、医療保険事務

１．氏名 ２．性別 ３．生年月日 ４．職業 ５．住所
６．電話番号 ７．保険情報 ８．既往歴 ９．受診科

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サ－ビスの提供、医療保険事務

１． 氏名

２．性別 ３．住所 ４．電話番号 ５．保証人

名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

面会案内

１． 氏名

２．性別 ３．住所 ４．入院先病棟 ５．入院

年月日

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

医事システム登録画面

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

×法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
×有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療計画書綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サ－ビスの提供

１． 氏名

２．性別 ３．病歴 ４．診療経過 ５．身体状

況

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

死亡診断書綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

原簿保管

１． 氏名

２．性別

３．生年月日

４．死亡年月日時間

５．死因 ６．住所 ７．所見

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

介護保険主治医意見書関係綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

介護保険に基づく意見料請求業務

１． 氏名

２．性別 ３．生年月日 ４．住所 ５．電話番号 ６．病歴 ７．診療経過 ８．身体状況

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様（平成１７年度以降）

記録情報の収集方法

関係機関の依頼により医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療費管理台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生活保護医療券綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費請求業務

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

社会福祉事務所からの通知文書

２．性別 ３．住所 ４．生年月日

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者票（３４条）綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

保険請求事務

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

管轄保健所からの通知文書

２．性別 ３．生年月日

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

公費負担認定綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

保険請求事務

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

管轄保健所からの通知文書

２．性別 ３．生年月日

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務提携先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

公災診療費請求・調停綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務１． 氏名

２．性別 ３．保険情報 ４．診療経過

５．病名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

公務災害担当部署(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院時記録綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営管理統計資料作成

１． 氏名

２．性別 ３．生年月日 ４．住所

５．電話番号 ６．身体状況 ７．診療経過記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

患者紹介先の医師(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療情報提供書綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医医療保険事務、病院経営管理統計資料作成

１． 氏名

２．性別 ３．生年月日 ４．住所

５．電話番号 ６．身体症状 ７．診療経過記録範囲

賀茂精神医療センタ－で退院した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

患者紹介先の医師(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者数日報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者数日報の作成

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で入院した患者様記録情報の収集方法

看護支援システムから出力

２．性別 ３．入院先病棟名 ４．入院年月日

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

×法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

×無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サ－ビスの提供

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で撮影した患者様記録情報の収集方法

レントゲン撮影

２．性別

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

紹介先病院、診療所、保健所(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤減整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

医師会計システムから出力

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

査定減整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

医事会計システムから出力

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

医事会計システムから出力

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

医事会計システムから出力

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

審査増減通知綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

審査機関からの通知

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤通知書綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

審査機関からの通知

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

再審査請求関係綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

基金・国保から査定減通知

２．保険情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来基本カード及び料金計算のための付属書類

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した書類

２．性別

３．処方指示内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療費計算のための伝票類綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１． 氏名

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で入院した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した書類

２．性別

３．処方指示内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録開示関係控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 賀茂精神医療センタ－事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様及びご家族への診療情報の提供

１． 氏名

２．性別

３．住所

４．電話番号

５．病歴

６．診療経過 ７．身体状況

記録範囲

賀茂精神医療センタ－で受診した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 賀茂精神医療センタ－事務部管理課(所在地) 〒739-2693 広島県東広島市黒瀬町南方９２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

×法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有

□無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考