薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２５回報告書

Ⅲ

事例の分析【２】 薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例
2019 年 12 月 4 日に薬剤師法および医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律が改正され、薬剤師法第 25 条の 2 第 2 項に、「薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため必要があると認める場合には、患者の当該薬剤の使用の状況を継続的かつ的確に把握するとともに、患者又は現にその看護に当たっている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない」と規定された。薬剤師は、調剤時に限らず、薬剤交付後も継続して患者の薬剤の使用状況や体調の変化などを把握して指導を行うなど、薬剤の使用期間を通じて継続的な薬学的管理が求められている。
本事業には、薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供した結果、服薬中止や薬剤変更が行われた事例が報告されている。そこで、本報告書では、薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ（１）事例の概要
１）対象とする事例
2021 年 1 月～ 3 月に報告された疑義照会や処方医への情報提供に関する事例から、「発見場面」
で「交付後（経過観察中や在宅患者への訪問時も含む）」が選択された事例を抽出し、その中から薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例を対象とした。薬剤師が直接、患者へ電話や訪問を行い情報収集を行った事例の他に、患者または家族からの連絡や他職種からの連絡により情報提供を受けた事例も含めた。

２）報告件数2021 年 1 月～ 3 月に報告された疑義照会や処方医への情報提供に関する事例で、「交付後（経過観察中や在宅患者への訪問時も含む）」が選択された事例 654 件のうち、対象とする事例は105 件であった。

３）患者の年齢事例に報告された患者の年齢を示す。
図表Ⅲ－２－１

患者の年齢

50

44

40
件数

30

27

20

14

10
0

0
20 歳未満

2

1

20 歳代

30 歳代

5

6

6

40 歳代

50 歳代

60 歳代

- 51 -

70 歳代

80 歳代

90 歳代

【1】
【2】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

情報提供を行った事例について分析を行った。

Ⅲ

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Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書

４）情報を入手した経緯
薬剤交付後に患者の状況に関する情報を入手した経緯を示す。薬剤師が電話または訪問により情報を入手した事例が 40 件、患者または家族や他職種からの連絡により情報を入手した事例が 65 件であった。患者または家族や他職種からの連絡により情報を入手した事例の中には、薬剤師が薬剤交付時に起こり得る副作用などをあらかじめ伝え、該当する症状が出現したら連絡するように説明していた事例があった。
図表Ⅲ－２－２

Ⅲ【1】

情報を入手した経緯

情報を入手した経緯

件数

薬剤師による電話または訪問
薬剤師への
情報提供

40

患者または家族からの連絡

48

他職種からの連絡

17

65

合計

薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

【2】

105

５）入手した情報
入手した情報を整理して示す。患者の体調変化が 76 件で最も多く、次いで薬剤の使用状況が16 件、検査結果が 6 件であった。
図表Ⅲ－２－３

入手した情報入手した情報件数

患者の体調変化76

薬剤の使用状況

16

検査結果

6

他の薬局や医療機関から交付された薬剤

4

検査予定

2

注射薬の管理状況

1
合計

105

６）処方医へ情報提供を行った手段
薬剤師が処方医へ情報提供を行った手段について整理して示す。電話による情報提供を行った事例
が 49 件、服薬情報提供書（トレーシングレポート）などを作成し FAX または郵便で送付した事例
が 44 件であった。お薬手帳を利用して情報提供を行った事例は 1 件であった。
図表Ⅲ－２－４

処方医へ情報提供を行った手段

処方医へ情報提供を行った手段

件数

電話

49

服薬情報提供書（トレーシングレポート）等

44

対面

11

お薬手帳

1
合計

105

- 52 -

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第２５回報告書

Ⅲ

事例の分析（２）事例の分析入手した情報をもとに薬剤師が処方医へ情報提供を行うと判断した事由を整理して示す。副作用発現の可能性について情報提供を行った事例が 74 件、患者の服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良について情報提供を行った事例が 12 件、投与量の妥当性について情報提供を行った事例が 9 件であった。処方医へ情報提供を行うと判断した事由ごとに事例を分類し、分析を行った。
図表Ⅲ－２－５

処方医へ情報提供を行うと判断した事由

処方医へ情報提供を行うと判断した事由

件数

Ⅲ

74

服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良

12

投与量の妥当性9

服薬継続の必要性

6【1】

検査前の休薬の必要性

2

注射薬の不適切な管理

1【2】

注射薬の投与経路の妥当性

1

合計

105

１）副作用発現の可能性について処方医へ情報提供を行った事例
副作用発現の可能性について処方医へ情報提供を行った事例 74 件について分析を行った。

①入手した情報入手した情報の多くは、患者の体調変化であった。
図表Ⅲ－２－６
入手した情報入手した情報件数

患者の体調変化

69

検査結果

5
合計

74

- 53 -

薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

副作用発現の可能性

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Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書② 報告された薬剤
報告された薬剤を整理して示す。
図表Ⅲ－２－７

報告された薬剤

薬効分類

薬剤名

報告回数

リリカ OD 錠 25mg/OD 錠 75mg/ カプセル 75mg

4

ロキソプロフェン Na 錠 60mg

3

タリージェ錠 5mg

2ジクロフェナク Na 錠 25mg

1

ツートラム錠 100mg

1

トアラセット配合錠

1【1】ノルスパンテープ 10mg

1

【2】

メトグルコ錠 250mg/ メトホルミン塩酸塩錠 500mgMT

2

インスリン

1

Ⅲ

解熱・鎮痛薬、抗炎症薬

薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

糖尿病治療薬

降圧薬

抗うつ薬

利尿薬

グラルギン BS 注ミリオペン

エクメット配合錠 LD

1カナグル錠 100mg

1

グルファスト錠 10mg

1

ゾルトファイ配合注フレックスタッチ

1

トラディアンス配合錠 AP

1ミグリトール錠 50mg

1

リオベル配合錠 LD

1ルセフィ錠 2.5mg

1

レパグリニド錠 0.5mg

1

アムロジピン錠 5mg/OD 錠 2.5mg/OD 錠 5mg

3テラムロ配合錠 AP/BP

2

エナラプリルマレイン酸塩錠 5mg

1

セララ錠 50mg

1

ミネブロ錠 2.5mg

1

サインバルタカプセル 20mg

2

アナフラニール錠 25mg

1

トリンテリックス錠 10mg

1

ミルタザピン錠 15mg

1

サムスカ OD 錠 7.5mg

1

スピロノラクトン錠 25mg

1

ダイアモックス錠 250mg

1

トリクロルメチアジド錠 2mg

1フロセミド錠 10mg

1

- 54 -

13

12

8

5

5

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第２５回報告書

Ⅲ

薬効分類

抗認知症薬

骨・カルシウム代謝薬

睡眠薬・抗不安薬

脂質異常症治療薬

眼科用薬

抗菌薬

抗パーキンソン病薬
前立腺肥大症・
排尿障害治療薬
尿路・蓄尿障害治療薬

報告回数

ガランタミン OD 錠 4mg

1

ドネペジル塩酸塩錠 10mg

1

メマリー錠 10mg

1

リバスタッチパッチ 4.5mg

1

アルファカルシドール錠 1.0μg

1アレンドロン酸錠 35mg

1

エルデカルシトールカプセル 0.75μg

1

リセドロン酸 Na 錠 75mg

1

エスタゾラム錠 2mg

1

ベルソムラ錠 15mg

1

レンドルミン D 錠 0.25mg

1

ピタバスタチン Ca 錠 2mg/OD 錠 2mg

2

イコサペント酸エチルカプセル 300mg

1

オキノーム散 2.5mg

1ナルサス錠 2mg

1

ビマトプロスト点眼液 0.03％

1

ムコスタ点眼液 UD2％

1

クラリスロマイシン錠 200mg

1

レボフロキサシン錠 500mg

1

スタレボ配合錠 L100

1

プラミペキソール塩酸塩 LA 錠 0.375mgMI

1

ウブレチド錠 5mg

1ハルナール D 錠 0.2mg

1ネオキシテープ 73.5mg

1ベタニス錠 50mg

1

4

4

Ⅲ
3

【1】
3

2

2

2

2

2

2

医療用漢方製剤

ツムラ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス顆粒（医療用）

1

気管支拡張薬テオフィリン徐放錠 100mg

1

狭心症治療薬

一硝酸イソソルビド錠 20mg

1

抗血栓薬

エリキュース錠 5mg

1

抗真菌薬

ブイフェンド錠 50mg

1

抗ヒスタミン薬・
抗アレルギー薬

レボセチリジン塩酸塩錠 5mg

1酸関連疾患治療薬

ランソプラゾール OD 錠 15mg

1

人工透析用薬アーガメイト 20％ゼリー 25g

1

腸疾患治療薬トランコロン錠 7.5mg

1注１）複数の薬剤が報告された事例がある。
注２）薬剤名は屋号を除いて記載した。
注３）治療薬ハンドブックの薬効分類をもとに分類した。

- 55 -【2】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

オピオイド

薬剤名

事例の分析

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Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書③処方医へ情報提供を行った結果
処方医へ情報提供を行った結果、服薬中止になった事例が 36 件、他剤へ変更になった事例が22 件、薬剤が減量になった事例が 8 件であった。用法変更になった事例 4 件のうち 3 件は服用時間の変更で、1 件は連日服用から隔日服用への変更であった。薬剤が追加になった事例 2 件は、服用している薬剤の副作用を軽減するため酸関連疾患治療薬であるランソプラゾール OD 錠
15mg が処方された事例と、制吐薬であるドンペリドン錠 10mg が処方された事例であった。
図表Ⅲ－２－８

Ⅲ【1】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【2】

処方医へ情報提供を行った結果

処方医へ情報提供を行った結果

件数

服薬中止

36

薬剤変更（他剤への変更）

22

薬剤減量（１回量または１日量）

8

用法変更

4

経過観察

2

薬剤追加

2
合計

74

④事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－９

事例の内容【事例１】服薬中止
80 歳代の患者に、初めてエナラプリルマレイン酸塩錠 5mg「トーワ」が 42 日分処方された。交付時に、気になる症状が出たら連絡するように患者に伝えていたところ、1 週間後に患者から夜間に空咳が続いていると連絡があった。処方医に情報提供を行った結果、服薬中止の指示を得た。患者に服薬中止を伝え、近日中に受診するよう説明した。後日、患者は受診し、アジルバ錠 20mg が処方された。
【事例２】服薬中止
頻尿が続く 90 歳代の患者にネオキシテープ 73.5mg が処方された。薬剤を交付する際、薬剤師が施設職
員にネオキシテープ 73.5mg の副作用を伝えた。数日後、施設職員から、患者が急に尿閉になったと連絡があった。副作用発現の可能性を疑い処方医へ情報提供を行った結果、使用を中止するよう指示があった。
その後、尿閉の症状は消失した。
【事例３】薬剤変更
70 歳代の患者にルセフィ錠 2.5mg が初めて処方された。薬剤を交付してから 1 週間後に患者に電話して状況を確認したところ、患者は指示通り朝食後に服用していたが、口渇と頻尿（夜間 4 ～ 5 回）の訴えがあった。処方医に服薬情報提供書を提出し、他の血糖降下薬への変更を提案した結果、レパグリニド錠 0.25mg「サワイ」へ変更になった。当薬局では、糖尿病治療薬が初めて処方された患者や糖尿病治療薬が変更された患者に対し、交付してから 1 週間後に電話にて服薬に関するフォローアップを行っている。

- 56 -

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第２５回報告書

Ⅲ事例の分析

２）服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良について処方医へ情報提供を行った事例
服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良について処方医へ情報提供を行った事例 12 件について分析を行った。

①入手した情報入手した情報は、すべて薬剤の使用状況であった。使用している薬剤の剤形や用法が、患者の服薬能力や状況に適していないことにより服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良が見られた事例が多かった。

Ⅲ② 報告された薬剤
報告された薬剤を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１０【1】

報告された薬剤

糖尿病治療薬下剤
降圧薬

酸関連疾患治療薬

薬剤名

報告回数

グリメピリド錠 0.5mg

1グルベス配合錠

1

シュアポスト錠 0.25mg

1

トラゼンタ錠 5mg

1ネシーナ錠 25mg

1

マグミット錠 330mg/500mg

2

アゼルニジピン錠 16mg

1

ニフェジピン CR 錠 20mg

1

ネキシウムカプセル 20mg

1

※

1

ランソプラゾール OD 錠

5

2

2

気管支拡張薬アドエア 125 エアゾール 120 吸入用

1

抗血栓薬

エリキュース錠 5mg

1

※

1

抗てんかん薬

リボトリール錠

高尿酸血症・痛風治療薬

ウリアデック錠 20mg

1

抗認知症薬

リバスタッチパッチ 4.5mg

1

耳鼻咽喉科用薬

ベタヒスチンメシル酸塩錠 6mg

1

脂質異常症治療薬

ピタバスタチン Ca 錠 1mg

1睡眠薬・抗不安薬

エバミール錠 1.0

1骨・カルシウム代謝薬

エディロールカプセル 0.75μg

1

医療用漢方製剤

ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用）

1

注１）複数の薬剤が報告された事例がある。
注２）薬剤名は屋号を除いて記載した。
注３）治療薬ハンドブックの薬効分類をもとに分類した。
※ 規格は未記載のため不明である。

- 57 -【2】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

薬効分類

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Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書③処方医へ情報提供を行った結果
処方医へ情報提供を行った結果、調剤方法が粉砕や一包化調剤などに変更になった事例が4 件、他剤へ変更になった事例が 3 件であった。用法が変更になった事例は、服用していた複数の薬剤の用法を見直し、1 日 1 回朝食後の服用に変更された事例であった。服薬中止になった事例
では、糖尿病治療薬の服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良から低血糖が頻回に起きていることを報告した結果、服薬中止とともに再受診の指示があり、その後患者は入院となった。薬剤が削除になった事例は、分割調剤を行っていた患者の 2 回目の薬剤交付時（訪問時）に、未使用の吸入剤を発見したため残薬調整により薬剤が削除になった事例であった。

Ⅲ【1】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【2】

図表Ⅲ－２－１１

処方医へ情報提供を行った結果

処方医へ情報提供を行った結果

件数

調剤方法の変更（粉砕・一包化等）

4

薬剤変更（他剤への変更）

3

用法変更

1

剤形変更

1

日数変更

1

服薬中止

1

薬剤削除

1
合計

12

④事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１２

事例の内容【事例１】調剤方法の変更（一包化調剤）
独居の認知症患者の主治医から、患者の服薬状況や薬剤の管理に不安があるため、薬剤師へ訪問の依頼があった。薬剤師が患者宅を訪問し、患者が薬剤を全く服用できていなかったことを主治医に報告した。
その結果、薬剤の一包化調剤の指示を受け、お薬カレンダーに一包化した薬剤をセットした。薬剤師が 2 週間後に訪問し、服薬状況を確認したところ、多少の飲み忘れはあったが、コンプライアンスが大きく改善していた。
【事例２】薬剤変更（他剤への変更）
認知症と診断された 80 歳代の患者にリバスタッチパッチ 4.5mg が継続して処方されていた。以前から患者はリバスタッチパッチ 4.5mg による貼布部位の痒みを訴えており、皮膚外用剤が処方されていた。患者から、痒みはあるが指示通り使用しているので、自宅に薬剤は残っていないと聴取していたが、家族に連絡
し残薬の確認を依頼したところ、リバスタッチパッチ 4.5mg が使用されずに残っていることが分かった。
主治医に服薬情報提供書を送付し、テープ剤の使用は難しいことを伝えた結果、患者は神経内科を紹介受診することになった。受診後、リバスタッチパッチ 4.5mg は中止となり、アリセプト錠 3mg が処方された。
【事例３】薬剤変更（他剤への変更）
患者にエリキュース錠 5mg 1 回 1 錠 1 日 2 回が処方された。薬剤交付後にケアマネージャーから薬局に連絡があり、患者の服薬コンプライアンスが不良のためヘルパー等による服薬介助が必要な状態であるが、1 日 2 回朝夕の服薬介助は難しいと相談を受けた。薬剤師が処方医にトレーシングレポートを提出し処方提案を行った結果、1 日 1 回の服用であるリクシアナ錠 60mg に変更になった。

- 58 -

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第２５回報告書

Ⅲ

事例の分析

３）投与量の妥当性について処方医へ情報提供を行った事例
投与量の妥当性について処方医へ情報提供を行った事例 9 件について分析を行った。

①入手した情報入手した情報を整理した。
図表Ⅲ－２－１３

入手した情報入手した情報件数

患者の体調変化6

薬剤の使用状況

2

検査結果

1
合計

Ⅲ

9

【1】

報告された薬剤を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１４

報告された薬剤

薬効分類

降圧薬

薬剤名

報告件数

アムロジピン錠 5mg/OD 錠 2.5mg

3

エナラプリル M 錠 2.5

1

オルメサルタン OD 錠 20mg

1

テルミサルタン錠 20mg

1

6

下剤

重質酸化マグネシウム

1

抗血栓薬

エリキュース錠 2.5mg

1

抗精神病薬

クエチアピン錠 25mg1昇圧薬

メトリジン D 錠 2mg

1注１）複数の薬剤が報告された事例がある。
注２）薬剤名は屋号を除いて記載した。
注３）治療薬ハンドブックの薬効分類をもとに分類した。

③処方医へ情報提供を行った結果
処方医へ情報提供を行った結果、服薬中止になった事例が 3 件、薬剤が減量になった事例が3 件であった。
図表Ⅲ－２－１５

処方医へ情報提供を行った結果

処方医へ情報提供を行った結果

件数

服薬中止

3

薬剤減量（1 回量または 1 日量）

3

用法変更

2

薬剤変更（他剤への変更）

1

合計

9

- 59 -

薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【2】②報告された薬剤

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Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書④事例の内容主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１６

事例の内容【事例１】服薬中止

Ⅲ【1】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【2】

80 歳代の患者にアムロジピン錠とオルメサルタン OD 錠 20mg「オーハラ」が処方されていた。患者から、近頃、めまいやふらつきが起きることがあると相談されたため、血圧を確認したところ 115/60mmHg であった。処方医に電話で患者の血圧を伝えたところ、オルメサルタン OD 錠 20mg「オーハラ」の服薬を中止するよう指示を受けた。
【事例２】薬剤減量
患者に重質酸化マグネシウム 1 回 0.25g 1 日 2 回が処方されていた。患者宅を訪問した際、家族から
1 回 0.25g では効果が強いため、1 回量を適当に減らして飲ませていることを聴取した。処方医と相談し、患者の排便に適切な投与量を確認するため１回量を 0.125g に分包して試してもらったところ 1 回 0.125g
が適量であることがわかった。処方医に情報提供し、次回の処方から重質酸化マグネシウム 1 回 0.125g
1 日 2 回に減量になった。

４）その他の事例
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１７

事例の内容

服薬継続の必要性について処方医へ情報提供を行った事例【事例 1】服薬中止
患者は以前から、便秘を改善する目的で処方されたグーフィス錠５mg を服用していた。近頃、下痢が続いていたため止瀉薬が処方された。交付後に患者宅に訪問した際、患者がグーフィス錠５mg の服用を継続していることが分かった。処方医に報告したところ、グーフィス錠５mg の服用を中止する指示を受けた。
注射薬の投与経路の妥当性について処方医へ情報提供を行った事例【事例２】投与経路の変更
在宅療法を行っている 40 歳代の患者に、がん性疼痛を改善するため、末梢静脈ラインの三方活栓から PCA
ポンプによりアンペック注 200mg を持続静注していた。鎮痛効果は認められていたが、患者は突出痛が発現するため 1 日 20 回近くレスキュー投与を行っていた。末梢静脈ラインからではなく、CV ポートからの投与か、あるいは持続皮下注射に切り替えてはどうかと主治医に提案した。医師の指示により持続皮下注射に変更したところ、レスキューの回数が 1 日 1 ～ 5 回程度に減少した。その後、持続皮下注射への切り替えで過量傾向になり患者が傾眠となったため、アンペック注 200mg のベースの流量が 0.7mL/h から 0.6mL/h へ
減量になった。

- 60 -

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第２５回報告書

Ⅲ

事例の分析（３）薬局での取り組み
薬局での取り組みに記載された内容を整理し、主な取り組みを示す。
図表Ⅲ－２－１８

薬局での取り組み

薬局での取り組み（４）‌薬剤交付後に薬剤の使用状況の確認を行わなかったため、患者の誤った使用に気付かなかった事例
2021 年 1 月～ 3 月に報告された調剤に関するヒヤリ・ハット事例の中には、「事例の内容」で「交付後（在宅業務等）」の「服薬後の患者状況の確認不足・漏れ」が選択された事例が報告されている。
その中に、薬剤交付後に薬剤師が患者の薬剤の使用状況を確認しなかったため、患者が週 3 日服用する
薬剤を誤って連日服用していたことに気付かなかった事例があった。参考のため、事例を紹介する。
＜参考＞‌薬剤交付後に薬剤の使用状況の確認を行わなかったため、患者の誤った使用に気付かなか
った事例
事例の詳細
患者にエベレンゾ錠 50mg が 6 日分（月・水・金曜日服用）処方された。初めて服用する薬剤であったため、交付時に患者に服用方法について何度も説明を行った。付き添っていた家族も一緒に説明を聞き、服用方法を理解している様子だった。翌週、家族がエベレンゾ錠 50mg の残薬がないことに気付き、患者に確認したとこ
ろ、6 日間連日服用したことがわかった。すぐに医療機関を受診し、患者が胃部不快感を訴えたため検査を行ったところ、大きな異常はなかった。
背景・要因
患者に服用方法の説明を行ったが、理解が十分ではなかった。付き添いの家族は服用方法を理解していたが、実際の患者の服薬には関わっていなかった。薬剤師は、家族がサポートすると思い込み、その後の服薬フォロー
アップを行わなかった。
薬局における改善策
患者向け指導箋などを利用して説明を行う。服用方法が特殊な薬剤が処方された場合は、薬剤を交付した後に電話などでフォローアップを行う。

- 61 -

Ⅲ【1】【2】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

・‌初めて服用する薬剤が処方された際は、数日後に、体調変化の有無などを確認するため電話によるフォロー
アップを実施し、必要に応じて患者の服薬に関する情報を医療機関に提供する。
・‌今回は患者からの電話により状況を把握することができたが、今後は薬剤師が薬剤交付後のフォローアップを行い、患者の支援のための取り組みを進めていく。
・‌ケアマネージャーや訪問看護師、介護施設スタッフなどの他職種と連携し、患者の状況について情報交換を行う。
・‌認知症患者など患者本人から情報を得ることが難しい場合は、患者からの情報だけでは判断せず、家族から患者の服薬状況を聴き取り、実際の状況を把握する。
・‌日頃から患者、家族、患者と関わる他職種とコミュニケーションを取り、患者の体調に変化が見られた際に薬剤師にすぐに連絡できるような信頼関係を構築する。

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Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書

その他の情報Ⅲ【1】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【2】

エベレンゾ錠 50mg の添付文書（一部抜粋）
3. 組成・性状3.1 組成有効成分（1 錠中）ロキサデュスタット 50mg
4. 効能又は効果
腎性貧血
6. 用法及び用量
赤血球造血刺激因子製剤で未治療の場合
通常、成人には、ロキサデュスタットとして 1 回 50mg を開始用量とし、週 3 回経口投与する。

（５）まとめ本テーマでは、薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例について分析を行った。患者の年齢や、薬剤交付後に患者の状況に関する情報を入手した経緯と入手した情報、処方医へ情報提供を行った手段を整理した。さらに、薬剤師が処方医へ情報提供を行うと判断した事由を整理し、それぞれの事由ごとに、報告された薬剤や処方医へ情報提供を行った結果、主な事例の内容をまとめて示し、薬局での取り組みを紹介した。
薬剤を使用するうえで必要な説明を薬剤師が患者に適切に行った場合でも、患者によっては実際に薬剤を使用する際に使用方法に不安を感じる、あるいは、指示通りに使用できない状況が起こり得る。
薬剤師は、患者が薬剤を適正に使用できるよう、薬剤の交付後も継続して薬剤の使用状況を把握し指導を行う必要がある。また、安全かつ有効な薬物療法を行ううえで、重篤な副作用を未然に回避することや副作用発現を早期に発見することも重要である。服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良や副作用発現を早期に発見し対処するには、薬剤師が患者や処方医、その他の職種と連携し情報を共有することが有用である。今後は、薬剤師が、薬剤交付後も継続して患者へ薬剤の使用状況の確認を行い、収集した情報を処方医へ提供して、必要であれば薬学的知見に基づいた処方提案を行うなど、薬剤の使用期間を通じて積極的に薬物療法に関わっていくことが期待される。本報告書の分析内容や紹介事例を、薬局の業務や薬剤師の研修などにご活用いただきたい。

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第２５回報告書

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ

事例の分析

第２５回報告書

事例から学ぶ

薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【副作用発現の可能性】■事例の詳細70歳代の患者にルセフィ錠2.5mgが初めて処方された。薬剤を交付してから1週間後に患者に電話して状況を確認したところ、患者は指示通り朝食後に服用していたが、口渇と頻尿（夜間4〜5回）の訴えがあった。処方医に服薬情報提供書を提出し、他の血糖降下薬への変更を提案した結果、レパグリニド錠0.25mg「サワイ」へ変更にな■推定される要因
ルセフィ錠2.5mgによる副作用発現の可能性が考えられた。
■薬局での取り組み
当薬局では、糖尿病治療薬が初めて処方された患者や糖尿病治療薬が変更された患者に対し、交付してから1週間後に電話にて服薬に関するフォローアップを行っている。
今後も継続していく。

ルセフィ錠2.5mg/5mgの添付文書（一部抜粋）
8．重要な基本的注意

8.5 本剤の利尿作用により多尿・頻尿がみられることがある。また、体液量が減少することがあるので、適度な水分補給を行うよう指導し、観察を十分に行うこと。
脱水、血圧低下等の異常が認められた場合は、休薬や補液等の適切な処置を行うこと。特に体液量減少を起こしやすい患者（高齢者や利尿剤併用患者等）においては、脱水や糖尿病性ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖症候群、脳梗塞を含む
血栓・塞栓症等の発現に注意すること。

➡この他にも事例が報告されています。
【副作用発現の可能性】◆ 頻尿が続く90歳代の患者にネオキシテープ73.5mgが処方された。薬剤を交付する際、薬剤師は施設職員へネオキシテープ73.5mgの副作用を伝えた。数日後、施設職員から、患者が急に尿閉になったと連絡があった。副作用発現の可能性を疑い、処方医へ情報提供を行った結果、使用を中止するよう指示があった。その後、尿閉の症状は消失した。

- 63 -【1】【2】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

った。

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

Ⅲ 事例の分析

第２５回報告書【服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良】◆ 喘息の症状がある患者にシムビコートタービュヘイラー30吸入が初めて処方された。
デモ品を用いて実演しながら、使用方法や注意点を一通り説明して薬剤を交付した。
理解力のある患者であったが、80歳代の高齢者であったため、フォローアップする目的

で翌朝に患者宅に電話をかけ使用方法を確認したところ、患者は、シムビコートタービュ

ヘイラー30吸入を吸入した際に口内に粉が入った感じがしなかったため、正しく吸えてⅢ【1】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例【2】

いないと判断し何度も吸入していた。過量に使用している可能性があったため患者に来局してもらうと、振戦を認め、血圧100mmHg前後で頻脈があった。すぐにかかりつけ医に連絡し、患者は再受診することになった。

※「共有すべき事例」2021年No.2事例3（一部抜粋）◆ 処方された薬剤を分割調剤して、患者に交付していた。2回目の調剤を行い、薬剤を交付するため患者宅を訪問すると、アドエア125エアゾール120吸入用が未使用のまま残っていた。患者は、1日2回1回2吸入することは理解していたが、たびたび吸入し忘れていたことが分かった。患者に薬剤を継続して使用するためのサポートを行い、処方医には情報提供を行って数量調整を依頼した。

ポイント●薬剤の副作用発現をより早く発見するために、薬剤師が患者や家族、訪問看護師・ケアマネジャー・介護施設スタッフなどの他職種に対し、出現する可能性がある副作用の症状をあらかじめ説明しておくことは効果的である。

●薬剤を使用するうえで必要な説明を薬剤師が患者に適切に行った場合でも、患者によっては実際に薬剤を使用する際に使用方法に不安を感じる、あるいは、指示通りに使用できない状況が起こり得る。薬剤師は、患者が薬剤を適正に使用できるよう、薬剤の交付後も継続して薬剤の使用状況を把握し指導を行う必要がある。

●薬剤師は、薬剤交付後も継続して患者の体調変化や薬剤の使用状況などの情報を収集し、薬剤の副作用発現の可能性や服薬コンプライアンス・アドヒアランスの不良を発見した

場合は速やかに処方医へ情報提供し、必要であれば薬学的知見に基づいた処方提案を行うことが重要である。

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