PCM-78-YL-Ed.4.4

試験依頼書（CB証明書発行申込専用）
Application Form for Entrusted Test (only for CB Test)

受付番号Project No.

受付年月日Date

一般財団法人電気安全環境研究所 理事長 殿

To: the President of Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

依頼者 住 所
ApplicantAddress

会社名Company Name
氏 名(署名又は捺印)Person in charge of the application(signature)

所 属

Division & Position title

下記の依頼品について、依頼試験規程及び本依頼書別紙記載事項に同意し、CB証明書発行申込書を添えて試験を依頼します。
The Applicant agrees with all Stipulations for Entrusted Test and all statements in the attached Agreement for Entrusted Test
application, and hereby apply for Entrusted test for the following product, attaching the Application for a CB Test Certificate.

記
1. 製品名Product2. モデル名／型式
Model / Type Ref.

3. 依頼品の定格
Ratings and principal characteristics

4. 試験規格及び版
Test Standard and its edition

5. 改善試験の希望
Product Modification

6. 試験の特急扱い

If the test samples do not comply with the Standard, would the applicant submit the modified ones for testing again?
有 Yes
無 No

有 Yes

無 No

Urgent Service Request

7. 試験品分解等の確認
Disassembly of the test samples

依頼試験の内容により、試験品を分解し損傷することがあります。
Does the applicant agree that the test samples may be disassembled anddamaged for the Test?

承諾します。Yes（ご承諾いただきませんと試験着手できません）

8. その他
Others

請求書の宛名の変更等、ご要望、ご連絡事項があれば別紙を貼付願います。
If any additional information and/or a request, please state it on a separate sheet and attach it to this Application.

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別紙記載事項Agreement
受付番号
Project No.
受付年月日
Date

1.

この依頼試験の担当者は、依頼試験に関する全業務について責任を負います。申込みの担当者を変更したときは、その旨直ちに当所に文書で連絡します。
The person in charge of the application shall take full responsibility for all matters related to the application. If the personin charge of the Application is changed, the applicant shall inform JET about it immediately.

2.

当所は、依頼者から知り得た製品等及びその製造に関する一切の情報をこの依頼試験にのみ使用するものとし、他の目的に使用し又は依頼者の承諾若しくは法令に基づく等の正当な理由なくして第三者に漏洩いたしません。ただし、申込時に公知であった情報、受付後に当所の故意または過失によらずに公知になった情報及び当所が第三者から適法に取得した情報は除きます。
JET shall use any and all information obtained from the applicant regarding the product and its manufacture only for thisentrusted test, and shall not use it for any other purpose or leak it to any third party without the permission of the applicantor any justifiable reason, such as pursuant to the laws and regulations. However, this excludes information that waspublicly known at the time of application, information that became publicly known after acceptance without intent or
negligence on the part of the Institute, and information that the Institute has legally obtained from a third party.

3.

依頼品等及び改善品の受け渡しは、下記の事業所とします。なお、これに関する輸送についての責任は依頼者とします。
一般財団法人電気安全環境研究所
東京事業所
東京都渋谷区代々木 5-14-12（〒151-8545）
横浜事業所
神奈川県横浜市鶴見区元宮 1-12-30（〒230-0004）
関西事業所
兵庫県神戸市東灘区向洋町西 4-1（〒658-0033）
The applicant shall deliver or receive test samples/revised samples to or from one of the following Lab. The applicant
shall take full responsibility for the sample delivery.
Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

4.

□ Tokyo Lab /5－14－12, Yoyogi, Shibuya－ku, Tokyo□ Yokohama Lab /1－12－30, Motomiya, Tsurumi－ku, Yokohama－shi, Kanagawa□ Kansai Lab /4－1, Koyo－cho Nishi, Higashinada－ku, Kobe－shi, Hyogo
依頼者は、試験等の費用を、予納金として概算試験手数料を前納します。
The applicant shall pay estimated test expenses in advance.

5.

依頼品等に損傷又は欠如があって、当所が依頼者にこの旨を通知したときは、依頼者はすみやかに対策を講じます。
The applicant shall take action immediately if informed by JET that the test samples are damaged and/or they are lacking
something.

6.

当所は、試験の結果、試験規格に適合しなかったときは、不適合箇所について依頼者に通知します。
If the test samples do not comply with the Technical Requirements, JET will send notice about the nonconformity to theapplicant. In this case, if the estimated and prepaid test expenses are short, the applicant shall make up for the shortage
immediately.

7.

当所は、試験中に依頼品に欠陥が判明し、試験を実施しても試験規格に適合する見込みがないと認められたときは、①不適合の通知をすること又は、②改善通知にその旨を記載して依頼者に試験依頼を取り下げるように勧告します。
If JET find major defects on the samples in the course of the test and judge that they do not comply with the TechnicalRequirements without further testing, JET will deal with the application as follows:
1) sending the applicant the conclusive notice that the test samples do not comply with the Technical Requirements2) recommending the withdrawal of the application to the applicant while sending them the notice that the test samples
are to be modified

8.

当所は、依頼品等を試験終了の状態で返還します。この場合試験によって生ずる解体及び損傷については、当所はその責任を負いません。また、返還時にやむを得ず梱包数が増減することがあります。
JET take no responsibility for any damage to the test samples caused by disassembly and do not reassemble them after
the Test if they must have been disassembled for the Test.
Additionally, the number of packages may unavoidably increase or decrease when returning.

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9.

依頼者は、試験済品等の処理について次のいずれかにチェックを付してください。
着払いにて指定先に返送引取る（引取りの場合は、成績書等発行の日から 60 日以内に引き取ります。引取期限内に引き取らないときは、当所で廃棄処分をしても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り、廃棄に係わる費用は、依頼者の負担とします。）
廃棄する（廃棄料金を依頼者が負担します。）
The applicant shall choose handling of the tested samples after the Test.

The applicant takes away the samples.

The samples are discarded at JET.

The applicant shall take away the tested samples within 60 days after the issuance of the test report, etc. or the samples
shall be discarded at JET at the expense of the applicant.

10. 依頼者は、認証に関する要求事項を遵守し、かつ、認証される製品の評価に必要な全ての情報を提供します。
The applicant shall comply with the requirements for certification and shall submit all necessary product information forcertification test.

11. CB 証明書は、記載された製品の範囲（モデル名／型式、定格）についてのみ有効であり、有効なCB 証明書がない限り、CB 証明書の交付を受けた事実の公表はできません。
CB Certificate is valid only to the extent of the stated product (Model / Type Ref., Ratings and principal characteristics),
and the fact that the CB Certificate is issued cannot be made public without the valid CB Certificate.

12. CB 証明書の写しを他者に提供する場合、証明書の全部を複写してください。
If a copy of CB Certificate is provided to other people, the Certificate shall be copied entirely.

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Application for a CB Test Certificate
CB 証明書発行申込書
1. Product
製品名
2. Name and address of the applicant
申込者の名称・住所
3. Name and address of the manufacturer
製造者の名称・住所

4. Name and address of the factory(ies)製品を製造する工場の名称・住所（注）複数の場合には、付属書に記載願います。
また、試験用サンプルが各工場で製造する該当モデルの代表サンプルである旨の宣言書を提出する必要があります。

5. Ratings and principal characteristics
定格（定格電圧、電源の種類、入力、周波数、感電に対する保護クラス等）

6. Trademark (if any)
商標

7. Model / Type Ref.
モデル名／型式

8. 試験規格及び版
9. デビエーション試験の有無
10. 試験申込実績（例；IEC60335-2-15:95, IEC60335-1:91+A1:94+A2:99）
希望する（内容を添付して下さい）
希望しない
新規申込
変更申込（申込品との相違点を添付して下さい）
・発行済みレポート番号；

11. CB 証明書の活用先（認証機関、国等）
12. 情報公開について

情報公開；□可，□不可
情報公開日；□希望日なし□希望日あり（年月日）13. 申込の責任者
会社名住所
部署、役職等連絡担当者（署名又は捺印）連絡担当者代理電話
FAX
E-mail14. JET に登録した IECEE-CB 制度に基 □ 希望する（□CTF Stage1 □CTF Stage2 □CTF Stage3）
づく製造業者試験所での試験実施（該ラボの名称・住所又は登録番号当する場合に限る。
）□ 希望しない
注：この申込書の１番から７番までの事項は、英文（アルファベット）にて表記願います。記載
された内容は、発行される「CB 証明書」に反映されますので、ご注意願います。

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CB 証明書発行申込書付属書添付していただいた書類にはチェックを入れて下さい。
□

製品に使用している部品がＣＢ証明書を取得する場合は、その写し。

□銘板

□回路図

□

主要部品リスト（添付の別紙１「主要部品リスト」に記載して頂くか又は同等の情報をご提供願います。
）
商用電源回路に使用している電気部品（電源コード、プラグ、モーター、ヒーター、トランス、ヒューズ、フォトカップラー、コンデンサー、ラインフィルター等）並びに絶縁材料等について、製造事業者及び技術的情報等を英文（アルファベット）でご記入下さい。なお、記入した内容に基づきテストレポートの部品リストを作成しますので、誤記等にご注意下さい。

□部品ライセンスのコピー□

モーター及びトランスの構造図面及び材料リスト

□

取扱説明書

□

サービスマニュアル及び設置マニュアル等（必要な場合）□

プログラム運転を行う製品のタイムチャート等□

その他製品を製造する工場が複数の場合には、下記に英文（アルファベット）にて記載願います。記
載された内容は、発行される「CB 証明書」に反映されますので、ご注意願います。
また、試験用サンプルが各工場で製造する該当モデルの代表サンプルである旨の宣言書を提出してください。
工場の名称・住所123PCM-78-YL-Ed.4.4
宣言書の記載例（注）申込者は、製品を製造する工場が複数の場合、試験用サンプルが各工場で製造する該当モデルの代表サンプルである旨を述べた製造事業者による宣言書を英文でご提出ください。
なお、各工場で製造する該当モデルに違いがある場合は、その内容も記載してください。

Issued date;
Declaration
We declare that the sample submitted for evaluation is representative of the products from each factory.

where differences exist

Manufacturer Name:
Address:
Signature:
Name of person in charge and Title:PCM-78-YL-Ed.4.4
別紙１

主要部品リスト
英文（アルファベット）でご記入下さい。
Object / partNo.
(部品名/パーツNo.)

Manufacturer /trademark(製造者／商標)

Type / model(型名／モデル)Technical data
(電圧・電流・容量等の定格)

Standard(試験規格)

Mark(s) ofconformity(認証マーク)