JETISO213-07-21／06 Ver.13

マネジメントシステム認証申込書（新規・他機関からの移転）
一般財団法人 電気安全環境研究所

受付番号：ISO 登録センター

受 付 日：

御 中年月日「認証ガイド」に記載された内容及び審査・認証に必要な情報の提供に同意し、マネジメントシステム認証を申し込みます。

a 下記の認証を申し込みます。
□ ＩＳＯ９００１審査（品質）、 □ ＩＳＯ１４００１審査（環境）、 □ ＩＳＯ４５００１審査（労働安全衛生）□ ＩＳＯ２７００１審査（情報セキュリティ）、 □ＩＳＯ５０００１審査（エネルギー）b 既に取得しているマネジメントシステムがあればチェックしてください。

適用規格□ ＩＳＯ９００１審査（品質）、 □ ＩＳＯ１４００１審査（環境）、 □ ＩＳＯ４５００１審査（労働安全衛生）□ ＩＳＯ２７００１審査（情報セキュリティ）、 □ ＩＳＯ５０００１審査（エネルギー）ｃ 統合審査を受審しますか。

□受審します。

□受審しません。

組 織（社印）代表者
住所（依頼者）連絡担当申込者（〒－住所：（〒）－）

氏名

TEL：
FAX：所属・役職

E メール：

住所：（〒－）

ISO責
任者

氏名

TEL：
FAX：

所属・役職

E メール：

認証対象の代表者（ﾄｯﾌﾟﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）

氏名

所属・役職

名（認証対象となる事業所全体のご人数）
a 上記人数の内、交替勤務従事者の有無□無□有

認証対象の人数→

人数、シフト数、各シフトの勤務時間、業務内容を添付（様式任意）ください。

b 上記人数の内、非常勤要員（パートタイム等）の有無□無□有→人数、勤務時間、業務内容を添付（様式任意）ください。

仮想サイトの有無□無□有

一時的サイトの有無□無□有 ＊常設でない期間限定のサイト（予定されているものも含めてご記入ください）
サイト名：
住所：
（人数名）

JETISO213-07-20/07 Ver.13
事業所名

名（事業所のご人数）

住所等

認証対象人数（〒－TEL：事業所１）

FAX：事業内容

注意：認証対象事業所が複数になる場合は「以下」にご記入ください。

事業所名

人数

事業所２住所等

認証対象（〒名（事業所のご人数）－）

TEL：

FAX：

事業内容
事業所名

人数

事業所３住所等

認証対象（〒名（事業所のご人数）－）

TEL：

FAX：

事業内容
事業所名

人数

事業所４住所等

認証対象（〒TEL：名（事業所のご人数）
－）

FAX：

事業内容

注意：認証対象事業所が 5 サイト以上ある場合には、本紙をコピーしてご記入ください。

JETISO213-07-20/07 Ver.13
コンサルタント・内部監査等外部の協力者の支援を受けましたか。
支援を受けた場合はご記入ください。

氏

名

会

社 名

注意：貴組織と利害関係がない審査員を選定するための参考情報とさせていただきます。
審査現場へのコンサルタント同席は原則としてご遠慮いただいております。（小規模組織等でコンサルタントが組織の一員としての役割を果たしているなどの場合は、事前にＪＥＴ事務局へご相談ください）

ＩＳＯ９００１審査（品質）適用除外があるお客様へ「適用除外」項目をご記入ください。

規格条項

適用除外の理由

注意：1．原則、適用除外によって貴社のマネジメントシステムが有効に機能するという場合に限ります。

ＩＳＯ27００１審査（情報セキュリティ）をお申し込みのお客様へ機密保持の観点から審査で利用できない記録がある場合は、以下にご記入ください。

該当箇所に✓をいれてください。
分類
複雑さの要因主要な該当例
高（１） 従業員数及び契約社員数（ａ）（２） 利用者数（ａ）（３） 事業所数（ｅ）（４） サーバ数（ａ）（５） ワークステーション・Ｐ
Ｃ・ノートＰＣの数（ａ）

中低1000 以上

200 以上 1000 未満

200 未満□□□1000000 以上

200000 以上
1000000 未満

200000 未満

□□

□

5 以上

2 以上 5 未満

1□□□100 以上

10 以上 100 未満

10 未満

□□

□

300 以上50 以上 300 未満

50 未満

□□

□

・ISMS 導入の規模・管理に関する情報システム
・生産管理に関連するシステム
・販売/流通/一般的なサービスに関連するシステム
・情報技術/情報サービス及び関連するシステム
・建築/造船/プラントエンジニ
アリングに関連するシステム
・金融システム・行政、学校、医療/病院システ
ム・ISMS の導入の規模・物理的及び環境的セキュリティ・ISMS の導入の規模・物理的及び環境的セキュリティ・アクセス制御・通信及び運用管理・アクセス制御

JETISO213-07-20/07 Ver.13（６） アプリケーションの開発・保全要員数（a）（７） ネットワーク及び暗号化の技術（ｄ）□□□

暗号化／ディジタル署名／PKI
要求事項による,，外部／インターネット接続

標準設備に内蔵の暗号化を用いているが、ディジタル署
名／PKI 要求事項のない，外部／イン
ターネット接続

暗号化／ディジタ
ル署名／PKI 要
求事項のない，外部／インターネッ
ト接続□・通信及び運用管理

順守していないことによって，軽微な罰金を科されるか又は世評の低下を招く□

・法律及び指針

該当する分野固有の法律及び規制もなく，該当する分野固有のリスクの適用もない。

・ISMS の導入の規順守していない
ことによって，訴訟となり得る□（９） 分野固有のリスクの適用性（ｈ）（１０） ＩＳＭＳの適用範囲内で用いられる外部委託及び第三者との取決めの範囲（ｇ）（１１） そのＩＳＭＳの様々な構成要素（例えば、導入された管理策、文書及び／又はプロセス管理、是正処置又は予防処置）を導入する場合に使用される、技術の範囲及び多様性（ｄ）

・情報システムの取得、開発及20 以上 100 未満□（８） 法的順守の重大性（ｈ）

20 未満

100 以上・アクセス制御□
順守していないこと
によって，重大な罰金を科されるか又は世評の低下を招□く □該当する分野固有の法律及び規制はないが，重大な分野固有のリスクが適用される

外部委託及び第三者との取決めが 10 以上

外部委託及び第三者との取決めが 5～10 未満□□

技術レベルが高く多様性にも富む。

一般的に使用されている技術を 2～3種類使用している。

□□

分野固有の法律及び規制を適用する

び保守□

模・法律及び指針□
外部委託及び第三者との取決めが 5 未満・ソフトウェア開発/情報システ
ム運用の外部委託□
一般的に使用されている技術を 1種類使用している。 □他機関からの移転審査をお申し込みのお客様へ（１）3 年間で受けた重大な苦情の有無、処置（例：リコール、損害賠償等）についてご記入ください。

（２）国や地方自治体など規制当局との取り決め事項があればご記入ください。
（例：業務停止、行政処分）＊申込書受領後、必要に応じて貴社へお伺いして事前調査書をご記入いただくことがございますので、ご了承のほどお願い申し上げます。

【添付資料のお願い】
１．新規認証の場合①組織図、②会社案内（パンフレット等）をマネジメントシステム認証申込書に添えて送付ください。
２．他機関からの移転の場合①組織図、②会社案内（パンフレット等）、③認証証の写し、④マニュアル等⑤直近の「初回認証審査」または「再認証審査」の報告書の写し及びそれ以降の「サーベイランス審査」の報告書の写しをマネジメントシステム認証申込書に添えてご送付ください。
３．交替勤務従事者、又は非常勤要員がいる場合人数、勤務時間、業務内容、（交替勤務従事者の場合はシフト数）、をマネジメントシステム認証申込書に添えてご送付ください。