資料３－２

国民の医療介護ニーズに適合した提供体制改革への道筋
医療は競争よりも協調を
社会保障制度改革国民会議
2013年4月19日
慶應義塾大学商学部 権丈善一
1

配付資料の内容•

スライド– 医療提供体制改革の必要性– 医療保険制度改革の必要性– 介護保険改革の必要性– その他重要な課題• 課税所得で測る「低所得者」と「負担能力の低い者」の間に現存するギャップを埋める
努力を行うべき– 他、理由なき不整合な問題• 医療・介護の自己負担・利用者負担の整合性確保– 最後に• なぜ、日本の医療問題の解決は難しいのか• なぜ、競争よりも協調なのか•

添付資料– 「日本的医療問題の解決に道筋を』『週刊東洋経済』2013年3月16日号– 「あるべき医療と二つの国民会議」『週刊東洋経済』2012年12月29日－2013
年1月5日号– 『キャリアブレイン』2013年1月6日配信記事– 「医療保障政策と医療団体の政治経済学的位置（医師国保問題該当箇所）」
日本医師会『平成23・24年度医療政策会議報告書』2012年1月
2医療提供体制改革の必要性• 『社会保障制度改革推進法』– 医療従事者、医療施設等の確保及び有効活用等を図ることにより、国民負担の増大を抑制しつつ必要な医療を確保すること（４頁参照）。
– 医療の在り方については、個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重されるよう必要な見直しを行い、特に人生の最終段階を穏やかに過ごすことができる環境を整備すること（33頁参照）。

3

• 「医療従事者、医療施設等の確保及び有効活用等」のために、前自公政権下の『社会保障国民会議最終報告』（2008年11月４日）で示された哲学（民主党政権
でも共有）– 「背景にある哲学は、医療の機能分化を進めるとともに急性期医療を中心に人的・物的資源を集中投入し、できるだけ入院期間を減らして早期の家庭復帰・社会復帰を実現し、同時に在宅医療・在宅介護を大幅に充実させ、地域での包括的なケアシステムを構築することにより利用者・患者のQOL（生活の質）の向上を目指すというものである」– 「この哲学に基づいたサービス提供体制の姿が実現されれば、現在の医療・介護とは格段に異なる質の高いサービスが効率的に提供できることになる」
4

日本の医療介護の現状とあるべき医療・介護への第一歩• 「日本的医療問題の解決に道筋を』『週刊東洋経済』2013年3月16日号– 「あるべき医療・介護」という言葉が使われるようになるのは、自公政権のもと2008年に開かれた「社会保障国民会議」の時である。当時の問題意識は次のようなものであった（08年6月「サービス分科会中
間とりまとめ」より）。
人口あたりの病床数は諸外国と比べて多いものの、急性期・回復期・慢性期といった病床の機能分担は不明確。医療現場の人員配置は手薄であり、病床当たりの医師・看護職員数が国際標準より少なく過剰労働が常態化している。この現実が、医療事故のリスクを高め、一人ひとりの患者への十分な対応を阻んでいる。
さらに、診療科目や地域間で医師が偏在しているため、地域ごとに医療機関の果たすべき機能を明確にした上での連携が必要。介護分野では志を持って就職した人材がやりがいと誇りを持って働き続けられる待遇や職場環境の整備が不可欠である。
そこで、08年の前国民会議では、2025年度までに「あるべき医療・介護」提供体制を確立する構造改革の青写真が描かれた。
5

2次医療圏単位のあるべき医療・介護を考えるための基礎資料• 先駆的な民間ベース（高橋泰国際医療福祉大学教授の研究）で行われている分析によれば– ⅰ）高齢化の率は今後長い期間上昇し続けるが、高齢者の数は今後20年程度で頭打ちとなる。
– ⅱ）医療需要は2025年頃に、介護需要は2030年頃にピークを迎える。

• 地域ごとに見ると、地域差が大きく、– ⅰ）首都圏、大阪圏、名古屋圏で高齢者が大幅に増加す
る一方、過疎地では増えない。
– ⅱ）医療資源や医療人材が偏在し、大くくりで言えば、東
北・関東・甲信越・東海で少なく、北海道・北陸・関西・中
国・四国・九州で多い。

6

高橋泰『ウェッジ』2012年4月号

72次医療圏の医療・介護需要ピーク時までの地域医療・包括ケアビジョン作成を• 「病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会」（厚労省医政局）における「報告制度の導入と地域医療ビジョン策
定までの流れ」の前倒し。
• 医療、介護、看取りまで継ぎ目のない地域医療・包括ケアを目標として各地域の医療・介護需要ピーク時までの地域医療・包括ケ
アビジョンを作成。
• そのビジョンの実現に向けて、都道府県は地域医療計画を、市町村は地域包括ケア計画を、一定年間隔で策定する。
• それに沿った医療機能の分化・連携を促すための「地域医療・包括ケア創生基金」を創設（財源として消費税増収を活用）。診療報
酬や介護報酬による利益誘導ではなく、まずは、医療機能の分化・連携を補助金的手法で誘導。
• 医療機能の分化・連携が進んだ後、補助金的手法にあてていた
消費税増収分を、順次医療機能ごとの診療報酬重点配分に移行していく。
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診療報酬による誘導の限界①• 四病院団体協議会提出資料– 医療法・診療報酬：両輪として機能してほしい• 診療報酬による経済誘導だけでは無理がある：行
き過ぎの例（７対１看護）• 適切な評価：ストラクチャー・プロセス（機能）・アウトカム評価• 全国一律ではなく地域の実情に合致した提供体制整備を進める9

診療報酬による誘導の限界②• 「日本的医療問題の解決に道筋を』『週刊東洋経済』2013年3月16日号– 日本の医療政策は、診療報酬による利益誘導で展開されてきたが、この手法は医療ニーズに見合った提供体制の整備に関しては限界があった。ある診療行為の普及や、ある提供体制の整備をねらって高めの点数を設定すると、その方向に医療機関が一斉に動き過ぎるという状況が繰り返し起こってきた。
また、各国で高齢化が進み、それまで整備を進めてきた急性期医療は高齢者には不要、不向きであると判断した国々は、70年代末から病床を減らしてきた
のに、日本だけが増え続け、今は高止まりしたままとなっている。
10

診療報酬による誘導で解決できなかった
病院病床に関する日本医療の特徴①•

権丈善一（2005〔初版2001〕）『再分配政策の政治経済学 第２版』219頁
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診療報酬による誘導で解決できなかった
MRI・CT等高額機器の設置に関する日本医療の特徴②
MRI units, 2009 (or nearest year)
Hospital
Japan
United States
Iceland
Greece
Italy
Korea
Austria
FinlandDenmark
Luxembourg
OECD
IrelandNetherlands
Belgium ¹
Spain ¹New ZealandGermany ¹
Portugal
TurkeyCanadaEstonia
FranceSlovak Republic
Australia ²
Czech Republic
United Kingdom ³
Slovenia
PolandHungary
IsraelMexicoOutside hospital

Hospital

Total

Japan
Australia ²
Korea
IcelandUnited States
GreeceSwitzerland
Italy
Austria
Luxembourg
Portugal
Denmark
OECD
FinlandGermany ¹
Ireland
Spain ¹
Estonia
New ZealandCzech Republic
CanadaBelgium ¹
Slovak Republic
PolandSlovenia
TurkeyNetherlands
FranceIsraelUnited Kingdom ³
Hungary
Mexico

43.1
25.9
21.9
21.7
21.6
19.0
18.4
16.9
15.4
14.2
12.2
11.9
11.0
10.7
10.0
9.7
9.5
8.9
8.9
8.0
7.5
6.4
6.1
5.9
5.7
5.6
4.5
3.7
2.8
1.9
1.9
0

10

20

30

Per million population40

CT scanners, 2009 (or nearest year)

50

Outside hospital

Total
97.3

38.7
37.1
34.5
34.3
33.8
32.8
31.7
29.3
26.3
26.0
23.7
22.8
20.4
17.2
15.3
15.1
14.9
14.6
14.1
13.9
13.5
13.3
12.4
11.9
11.6
11.3
11.1
9.4
7.4
7.2
4.3
0

Note: The OECD average does not include countries which only reportequipment in hospital (Belgium, Germany and Spain).
1. Equipment outside hospital not included.
2. Only equipment eligible for reimbursement under Medicare.
3. Any equipment in the private sector not included.

20

40

60

80

100

Per million population

12

Source: OECD Health Data 2011

診療報酬による誘導で解決できなかった
病院病床に関する日本医療の特徴③

第6回社会保障制度改革国民会議配付資料 社会保障に係る費用の将来推計について 19頁
13現行計画の前倒しの要請• 四病院団体協議会代表堺日本病院会会長（第7回社会保障制度改革国民会議 3月27日）– 既に４月に始まる次年度には新たな医療計画が策定されております。ただ、その次というのは５年先ですから、そんなに待つことはできないと思っております。ぜひ前倒しをした策定をやっていただけないかと思っております。

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現行計画

第１回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会資料
15

地域医療・包括ケア創生基金
地域医療計画と地域包括ケア計画を踏まえて、資金の重点配分（財源は消費税）

シンクタンク機能前倒し
地域の医療介護資源の情報収集とビジョン作り平行

医療・介護提供体制改革推進本部
・地域医療・包括ケアデータ解析専門チーム
需要ピーク時までの可視化
報告内容の妥当性チェック
情報提供・アドバイス

地域医療・包括ケアビジョン（需要ピーク時までのビジョン）
計画作り
地域医療計画
地域包括ケア計画

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医療介護需要ピーク時までの地域医療・包括ケアビジョン作成と平行しながら• 各都道府県が２次医療圏ごとに基準病床数を高度急性期・一般
急性期・亜急性期といった新たな医療機能別に算定し（国が標準を示しつつ、地域の実情に応じて都道府県が補正を行う）、地域医療計画に盛り込む。
• その実効性を高めるため、後述（51頁参照）するとおり、医療計画の策定者である都道府県を国保の保険者とする。
• さらには医療計画の策定者である都道府県に保険医療機関の指定・取消権限を与えるほか、実効性を高めるための諸施策を講ず
る• 医療機能の分化・連携のための医療機関の再編等を可能とし、ケアをベースとしたコミュニティ形成、町づくりにも参画できるように
医療法人制度の見直しを行う。
などの方策を検討する。
• 地域医療ビジョンの前倒しでの策定に加え、上記の方向性を医療法改正で明示する。
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地域包括ケア計画の策定• 市町村が主体となって、地域の高齢化ピーク時までの計画を策定。
• 介護だけでなく、在宅医療、住まい、生活支援、予防を位置づける。
• 県と市町村とが一体となって計画づくりが必要。
• 特に「住まい」の確保は、病院からの長期療養患者や介護施設からの軽度要介護者の受皿としても重要（29頁参照）。
• 医療法人もこうした町づくりに積極的に参加。
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病院機能分化の２次医療圏シミュレーション• ２つの２次医療圏の改革試算

19

２つの２次医療圏の人口の現状(2010)と2025年の見通し

20

２つの２次医療圏の医療提供体制

医療提供体制の改革が道筋通りに進んだ場合（2次医療圏Ａ）

22

医療提供体制の改革が道筋通りに進んだ場合（2次医療圏Ｂ）

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舞鶴市の事例少ない医師が分散して患者を奪い合う状況• 舞鶴市内– 国家公務員共済連合組合、独立行政法人・国立病院機構、舞鶴赤十字病院、私立舞鶴市民病院• 市長の私的諮問機関「舞鶴地域医療あり方検討委員会」――2007年当時– 医師不足、労働環境悪化の悪循環• 統合案を提案– 医師を集中させて勤務医の負担を減らし、医師減少に歯止めをかける。一定の手術件数がある病院で技術を磨きたい医師を呼び込みやすい環境も目指す• 壁を乗り切ることはできず

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解決の方向性は• 過当競争から病院経営を救う道は• 非営利を厳正化して地域独占を許容– 高度急性期医療は、大学病院、国立病院、公的病院（日赤・済生会・共済・厚生連等）及び自治体病院が担っている場合が多い。これらの運営主体がそれぞれに独立したままで機能分担しようとしても、経営上の利害がぶつかるためうまくいかない。
– このため、地域の中で、複数の病院がグループ化
し、病床や診療科の設定、医療機器の設置、人事、医療事務、仕入れ等を統合して行うことができる環境を作る。
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• 新型医療法人（たとえば、非営利ホールディ
ングカンパニー）の枠組みを創設し、地元の要請に基づきそこに参画する場合には、国立病院や公的病院は本部から切り離されることを法律的に担保する。
• このような新型医療法人は、地域の中の中小民間病院や診療所、介護事業所等との共存を前提とし、地域連携パスや紹介・逆紹介の推進に努めることとする。
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地域医療・包括ケアデータ解析専門チーム①• 一体改革をフォローアップする「医療・介護提供
体制改革推進本部」を設置し、その下に、「地域医療・包括ケアデータ解析専門チーム」を置く。
• 医療、介護、看取りまで継ぎ目のない地域医療・包括ケアを創生するためには、人口推計をはじ
め、地域の特性に配慮した医療介護資源とニーズに関連するデータの可視化が重要。
• 各地域からの報告内容の妥当性をチェック。
• 既存データを集約・統合し、足らざるデータは収集することにより、住民、地域医療計画、地域包括ケア計画作成者に提供していく。
27

地域医療・包括ケアデータ解析専門チーム②• 有識者や国の職員等から成る「地域医療・包括ケアデータ解析専門チーム」は、地域医療計画策定者や地域包括ケア計画策定者と緊密に連携しながら、可視化された情報についての説明や解説を行い、都道府県単位や医療圏単位、地域包括ケア単位での「あるべき姿」の検討をすすめていく。

28

医療の機能分化、退院の受け皿問題（2次医療圏A,B改革シミュレーション）• 医療の機能分化のためには、しっかりした地域包括ケアを構築しなければならない。また、介護施設利用の適正化のためにも町のインフラ作りの全体的な取り組みが必要。
– 介護は、24時間巡回型介護、訪問看護などで、重度要介護者の在宅生活限界点を高める。
– サービス付き高齢者住宅（住まい＋生活支援等）の整備。
– 数百万戸とも言われている空き家・空き施設など既存社会資源の有効活用。
• このための改修やマッチングの推進を阻む規制緩和が必要。
29

看護マンパワー問題（2次医療圏A,B改革シミュレーション）■⼀体改⾰による看護職員の必要数 約１５年で ＋５０万⼈■少⼦化が進む中、抜本的な看護職員確保対策が不可⽋
2011(H23)年
看護職員

約１５０万人医療・介護サービス提供の改革

2025(H37)年
看護職員

約２００万人30

看護職員確保策• 潜在看護職員約55万人– 医師、薬剤師と同じように、免許を「登録制」にし、潜在看護師を把握できる公的システムを確立する。このシステムを用いて、研修プログラム、相談支援などの復職支援プログラムと一体的に提供。

• 養成の拡大– 大卒資格者に、２年間の短期集中プログラムを創設（主に長期休暇を短縮）。

• 離職防止・定着促進– きつい医療現場の勤務環境改善
31

改革のタイミング、スピードと既存財政計画との調整• 一体改革では、改革があたかもすみやかに実行され、その効果もすぐに現れることを前提とした財政計
画が立てられていたが、以上の医療提供体制改革の道筋を踏まえ、再考の必要が出てくるはずである。
– たとえば、医療提供体制改革により2015年度までに平均在院日数の減少等で4,400億円の効率化が生じることを見込んで、それも財源とした公費の追加が計画されていたが、さすがに2015年度までにその効果を期待することは難しいのではないか。
– また、外来受診の適正化による1,300億円の財源確保も2015年度までに効果を見込むことができるのか。

• いずれは実現する目標であるとしても、改革のタイミ
ング、スピードとこれまでの財政計画との調整は行わなくてはならない。
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医療介護提供体制改革の中での終末期医療の在り方• 『社会保障制度改革推進法』– 個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重されるよう必要な見直しを行い、特に人生の最終段階を穏やかに過ごす
ことができる環境を整備• 今後のさらなる高齢者人口の増加の中で、地域包括ケア型医療・介護を進めると、在宅での看取り数が増加する。
死亡前１ヶ月程度の終末期医療は必ずしも高額ではなく医療費の強い増加圧力になっているわけではないものの、『社会保障制度改革推進法』における上記の規定に沿うためにも、終末期医療のあり方 について国民的合意を形成する必要がでてくる。
• たとえば、リビングウィルによる延命措置の不開始又は中止について、民事、刑事、行政上の取り扱いに関して等々。
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医療界からの可視化の要請• 四病院団体協議会提出資料– 「見える化」の推進：必要なデータの整備・
開示を望む• 地域の医療需要・供給を示すミクロデータが不可欠• 診療報酬・施設基準データ• 有効利用されていない厚生労働省・地方厚生局・都道府県・健保連等のデータ• 必要な金の投入を

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地域医療・包括ケア創生基金• 基金による財政支援は、地域医療・包括ケアビジョンの実現に向けて、具体的な地域医療計画・地域包括ケア計画が策定され、計画の実効性確保の手段も整備されることが前提。
• 病床転換や在宅支援を始めとする医療機能の分化・連携
を財政支援• 財政支援に当たって要件として考慮される取組みの例– 新型医療法人（ホールディングカンパニー型の法人類型）の創
設– 地域包括ケアをベースとしたコミュニティ形成、町のインフラ作
りへの医療機関の積極的参加– 24時間地域巡回型訪問サービスへの指向

35

医療機関の業態転換（規制緩和）• 医療法人が病院経営の非営利性を担保しつつ付帯事業で住宅建設（サービス付き高齢者住宅、有料老人ホーム）や町のインフラ形成に参加、共同事業を立ち上げることができる
道を開く（＝これ自体は営利事業）• その際のファイナンスの選択肢として、今後慎重に設計されるべき「ヘルスケアREIT」等を視野に入れる。
36ゆるやかなゲートキーパー下のフリーアクセスの維持
•

•

•

•

保険証一枚でいつでもどの医療機関も利用できる「フリーアクセス」は、日本の医療制度の大きな特徴。患者にとって、利便性が高い。多くの場
合、患者は、重篤な疾患であれば総合病院や専門病院を受診し、日常的な疾患であれば近くの中小病院や診療所を受診するという受診行動をとっている。
これに対し、フリーアクセスは、過剰な患者獲得競争や高額機器の導入合戦を助長するなど、医療資源全体の効率的な活用を阻害し、医療の質を低下させているので、「家庭医」制度を設けて、まずは家庭医での診断を受けてから病院での受診ができるようにすべきとの意見がある。
これまで我々が享受してきたフリーアクセスを捨て去るデメリットは大きい。医療資源の効率的な活用の阻害や医療の質の低下に関連する課題については、それぞれに対応する手段があり、それに取り組むことにより、フリーアクセスを維持していく。
なお、現行制度と平行して、かかりつけ総合医等が選択制で設けられ、今の開業医と協力的補完的関係を形成することは、望ましいことである。

37

フリーアクセスの制限 or 課題毎の対応
大
病
院
指
向

フリーアクセスの制限・廃止

フリーアクセスの世界

費用バランス
質的問題：医療連携・チーム医療弱38フリーアクセスを守るための諸策•

選定療養内の初診時特定療養費では効果が低い– 初診時一定病床数（例：２００床）以上の一般病棟での紹介のない外来受診に、一定額（例：１万円）の定額自己負担を設ける。同様の仕組みを再診時にも検討。
– この定額自己負担を導入した場合、選定療養上の負担さえ適用除外となっている救急車利用が一層有利になるため、救急車の適正利用については別途検討の要有り。

•

健保連からの発言にもあった70歳以上の高額療養費、外来特例の見直し– 「今の高齢者、特に70歳以上の方には高額療養費、外来について特例の取り扱いもございます。非常に負担が軽くなる仕組みになっております」– 低所得者への配慮は当然•

医療連携・チーム医療の推進– 高い専門性を有した開業医という日本のプライマリーケア医の長所をいかしながら、医療連
携・チーム医療を推進していく。

•

日本型総合医のあり方を検討– ゲートキーピング機能はイギリスのGPのようなものではなく、上述の価格メカニズムを用いた程度にしておき、患者に対して一貫した病歴、受診行動の管理を行うと共に、専門医や病院、介護関係者との間の連携の主役を担当するなど、患者と医師の信頼関係を基軸とした継続的な保健指導や疾病予防活動を行う日本型総合医のあり方を検討する。

•

委員からの要求– 診療報酬支払データを収集管理する機関を設け、多剤投与、過剰検査問題があると思われる保険医療機関には指導を行う。

39

医療費
自己負担額

病診機能分化・連携と大病院における定額自己負担

高額療養費制度

医療費

定額自己負担３割負担40

医療保険制度• 『社会保障制度改革推進法』– 医療保険制度については、財政基盤の安定化、保険料に係る国民の負担に関する公平の確保、保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等を図ること• 下記、それぞれ「資料」参照– 後期高齢者医療制度の総報酬割について– 国保の都道府県単位への広域化– 国保組合問題、その中の医師国保について
41

医療保険制度関連資料• 「高齢者医療制度に関する検討会」（2008年9月24日～2009年3月24日）における議論– 後期高齢者医療制度の総報酬割について– 国保の都道府県単位への広域化• 国保組合問題、その中の医師国保について– 『キャリアブレイン』2013年1月6日配信記事– 「医療保障政策と医療団体の政治経済学的位置（医師国保問題該当箇所）」日本医師会『平成23・24年度医療政策会議報告書』2012年1月
42後期高齢者医療制度の総報酬割について• 「高齢者医療制度に関する検討会」議論の整理について（2009年3月24日）– 2008年9月24日～2009年3月17日 全7回開催• 国保と被用者保険の間は加入者数で均等に分け、被用者保険の中では、財政力の強い保険者が財政力の弱い保険者を支援するものとなるよう、保険者の財政力に応じた応能負担による助け合い・連帯の仕組みにすべき（全面総報酬割）という意見があった。
• ・・・この際、前期高齢者医療制度には直接公費を投入することとした場合、多額の公費を必要とし、また、国保よりも健保組合等の負担がより軽減されると言った点や公費の投入は国保を優先すべきという意見を含め、十分に検討する。

• 今般の一体改革でこれらの意見（全面総報酬割、浮いた公費の投入は国保優先）の実現を図る必要。
43

「高齢者医療制度に関する検討会」
における議論• 第６回高齢者医療制度に関する検討会（2009年3月11日 発言者権丈）– ですから、組合健保の保険料率は最高9.62％、最低
3.12％である。65歳以上の高齢者にかかる医療費の財政調整部分だけでも被用者保険に応能負担原則を導入することにより、組合健保の解散を回避し、組合健保のメリットをより多くの国民に享受してもらう。
私は、組合健保というのは非常に価値があり、非常に良いことをやっていると思っております。ですから、
なるべくこの組合健保というものを利用できる人たちを増やすためにはどうすればいいかということをやはり考えていかなければいけないというのが、目的の中に１つ入っております。
44

– それとともに、ドイツ被用者保険の医療保険料率は14.6％、フランス13.85％であり、日本の今後の医療保険料率引き上げをスムーズに行うことができるように、負担力の弱い層に過重な負担が及ばない準備をしておくということが、私の遠い目標としてもあります。そういう目的意識といいますか問題意識に立って、この会議の当初からずっと言っておりましたのが、年金受給開始年
齢65歳以上の人たちを対象とした高齢者医療制度に要する医療費というのは、国保と被用者保険の間では均等割で分けて、被用者保険負担分は総報酬で割って、応能負担の保険料率を算定する。
45

– その試算を第２回会議でお願いして、第 ３回目〔2008年12月4日〕の資料として配付していただいた。試算によれば、被用者保険では保険料率3.3％を高齢者
医療制度向けの保険料として負担すれば、この制度は動いていくことになる。そうなると、先ほども言いました最高9.62％という保険料率を随分下げることができて、川渕先生もこの 間テレビでおっしゃられていた
ように、組合健保の中に数多くの人たちを残すことができるようになる。そし て、組合健保というメリットを享受できる国民の数を増やすことができるということがあるので、そういう考え方があっていいのではないか。
46

• 第５回高齢者医療制度に関する検討会（2009年2月24日 発言者権丈）– 私が最後に皆さんにわかっていただきたい、記憶していただきたいのは、資料Ｉ －(4)とＩ－(5) というのが、この国の保険財政の現状であるということです。ほかの国と比べて、医療保険料率、被用者保険の保険料率はものすご
く低いということ。そして、その被用者保険の中でも所得の違いによって、保険料率 がものすごく高いところと低いところまで差があり、その格差は3倍以上であるということは、国民の常識にしていただければと思っており ます。この辺りのところは、私は医療のみならず財政全体の問題を考えていくときに、まず大前提に置いてもらいたいと思っています。

47

第5回高齢者医療制度に関する検討会配付資料（権丈要求資料 2009年2月24日配布）

48

第5回高齢者医療制度に関する検討会配付資料（権丈要求資料 2009年2月24日配布）

49

第3回高齢者医療制度に関する検討会配付資料（権丈要求試算 2008年12月4日配布）

50国保の都道府県単位への広域化①• 医療提供体制改革の実効性を高めるためには、医療計画の策定者である都道府県を国保の保険者とすることにより、保険者機能を通じた受益と負担の牽制を働かせることが効果的。
• 後期高齢者支援金の全面報酬割と国保の都道府県化、さらには後述する（55頁参照）所得の高い被保険者からなる
国保組合への定率補助の廃止を一体的に実現すれば、被用者保険者間のみならず市町村間の保険料負担の格差の是正を図ることができることになり、保険制度を通じて「保険料負担に係る国民の負担に関する公平の確保」との『社会保障制度改革推進法』の趣旨を実現でき、消費税率引上げのタイミングにふさわしい改革となる。
• なお、市町村が引き続き責任を持って収納対策、保健事
業に取り組む仕組みを確保する必要はある。
51

国保の都道府県単位への広域化②• 第５回高齢者医療制度に関する検討会（２００９年２月２４日 発言者権丈）– 地域医療のところも、市町村ではなくて、いろんな広域という形で考えていくのもいい。ただ、今、市町村でもかなり再保険制度を設けているので、そんなに財政単位が小さいからといって財政的に危ないかというと、 そこら辺の危機感は、私はほかの人と違うかもしれないんですが、ただ、地域医療計画を作成しているのが都道府県単位になってくるし、・・・方向性としては、都
道府県単位に持ち込んでいくというのは、いろんな意味でメリッ
トはあるので、その方向で考えましょうということです。
それともう一つ。国庫負担を入れるときに、財政調整制度の中に国庫負担を入れるということは、国保の保険料をほとんど軽減しないということを今日お話ししました。これを国保の中にダイレクトに投入して、低所得者の保険料を軽減するという形
で低所得者対策として集中的に国庫負担を投入するとかいうのでしたら、私は大いに支持するとも言ってきたわけです。
52

• 第６回高齢者医療制度に関する検討会（2009年3月11日発言）– 国保というのは県単位で考えていく という京都府の知事もおっしゃられていた形で進んで良いのではないかと考えておりまして、できれば国庫負担を投入するということであるのならば、この国保に直接国庫負担を投入して、可能な限り低所得者 の負担を軽減するような仕組みで国庫負担を投入していくという方が優先順位が高くなってくる。この前の ように高齢者制度の前期のところに国庫負担2.4兆円を入れるということは将来あるとしても、優先順位は かなり低い話ではなかろうかと思っております。

53

第5回高齢者医療制度に関する検討会配付資料（権丈提出資料 2009年2月24日配布）

54＊今般の一体改革の枠外にある、被用者保険の65歳以上被扶養者に係る割増保険料率、自己負担に関する記述は外している。

国保組合問題、その中の医師国保について• 国保組合の存在理由はない。国保組合の一つ医師国保は率先して解散し、医療者は医
業健保へ– 『キャリアブレイン』2013年1月6日配信記事– 「医療保障政策と医療団体の政治経済学的位置（医師国保問題該当箇所）」日本医師会『平成23・24年度医療政策会議報告書』2012年1月

55

介護保険改革の必要性• 『社会保障制度改革推進法』• （基本的な考え方）– 社会保障の機能の充実と給付の重点化及び制度の運営の効率化とを同時に行い、税金や社会保険料を納付する者の立場に立って、負担の増大を抑制しつつ、持続可能な制度を実現すること。

• （介護保険制度）– 政府は、介護保険の保険給付の対象となる保健医療
サービス及び福祉サービス（以下「介護サービス」という。）の範囲の適正化等による介護サービスの効率化及び重点化を図るとともに、低所得者をはじめとする国民の保険料に係る負担の増大を抑制しつつ必要な介護サービスを確保するものとする。
56

要支援者の介護給付範囲の適正化• 軽度の高齢者→地域包括ケアと一体となった事業に移行
現状
要介護者

要支援者
個別給付

個別給付
（国が定める一律の給付、基準、報酬）（国が定める一律の給付、基
準、報酬）

適正化案

保険給付か
ら移行

個別給付
（国が定める一律の給付、基準、報酬）

地域包括ケア計画と一体となった事業

57

その他重要な課題• 『社会保障制度改革推進法』– 社会保障の機能の充実と給付の重点化及び制度の運営の効率化とを同時に行い、税金や社会保険料を納付する者の立場に立って、負担の増大を抑制しつつ、持続可能な制度を実現すること。

• 政策基準上の「低所得者」は、必ずしも「負担能力の低い者」ではない。現行の「低所得者」概念は課税所得のみに依拠しており、制度運営の効率化と税・社会保険料を納付する立場に立った両観点からの見直し
は最重要課題。
• 課税所得＝収入ー経費ー非課税所得ー控除• 課税所得で測る「低所得者」と「負担能力の低い者」の間に現存するギャップを埋める努力をもっと行うべき。
58

たとえば、介護保険においては• 福祉的性格の強い「補足給付」が、必ずしも「負担能力の低い者」に行われているわけではなくなってしまっている。
補足給付（低所得者の食費・居住費の負担軽減）の仕組み○ 介護保険施設入所時の食費・居住費について、所得に応じた負担限度額を設定。
○ 標準的な食費・居住費の基準額と負担限度額との差額を補足給付として給付。
○ 負担軽減の対象は第１段階～第３段階の者
負担軽減の対象となる低所得者

主な対象者
第1段階

・生活保護受給者・市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者

第2段階・市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額＋合計所得金額が80万円以下

第3段階

・市町村民税世帯非課税であって、利用者負担第２段階該当者以外

第4段階～

・市町村民税本人非課税であって、世帯に課税者がある者
・市町村民税本人課税者→課税所得のみで決定している。資産や非課税年金があっても給付対象となる。

• 預貯金や不動産などの資産、非課税年金を勘案• 併せて、配偶者の世帯分離についても見直し他、理由なき不整合な問題• 継ぎ目のない「医療」「介護」システム構築の観点からの医療・介護の自己負担・利用者負担の整合性確保– 70－74歳の現役並み所得の医療費自己負担３割。ところが、介護に移行すると利用者負担１割。
– 他方、75歳以上の高齢者では「医療」から「介護」へ移行
しても１割負担のまま。
– 70－74歳の医療費自己負担は法律では２割であるのに、確たる理由もなく暫定的に1割のまま。

• 全体の整合性を確保していくべき。
• 他、制度整合性という視点からみれば– 後期高齢者支援金の全面総報酬割と合わせて介護納付金の総報酬割の検討も必要となるはず。
60

最後に• なぜ、日本の医療問題の解決は難しいのか• 医療は競争ではなく協調を

61

なぜ、日本の医療問題の解決は難しいのか• 「あるべき医療と二つの国民会議」『週刊東洋経済』2012
年12月29日－2013年1月5日号– 日本の医療政策の難しさは、これが西欧のように国立や自治体立の病院等（公的所有）が中心であるのとは異なり、医師が医療法人を設立し、病院等を民間資本で経営する（私的所有）という形で整備されてきた歴史的経緯から生まれている。医療機関の機能分化と連携の必要性は、日々の不満の中に生きる
医療提供者たちも、十二分に認識している。しかし、日本での改革の対象は私的財産である。公的セクター（従業員も公務員）が相手であれば、政府が強制力をもって改革ができ、現に西欧では医療ニーズの変化に伴う改革をそうして実現してきた。ところが、日本ではそうはいかない。
医療、福祉全般において、戦後の国家窮乏期に民間にサービス整備を頼らざるを得なかった日本では、多方面で、同様の問題を抱えている。
62

なぜ、競争ではなく協調なのか• 個々の経営体が競争する状況下では、機能の分化はおろか、仮に機能分化ができたとしても連携は困難――診療報酬によって利益誘導できる話ではない。
• 量的拡張を目指す時代には、競争は有効だった。
• しかし、量的には整備された段階でも、今までのような競争を続けていけば、囚人のジレンマ状
況に陥って、みんなが辛い状態の均衡に陥る――いや、陥っている。
63

囚人のジレンマに陥っている日本の医療• 現状は、囚人のジレンマ状態– 協調すれば皆にとってよい結果になる事がわかっているにも関わらず、皆が自身の利益を優先している状況下では互いに裏切りあって逆に損をしてしまうというジレンマをさす。

• 現状は、ゲームのルールに問題あり– ゲームのルールに問題があるため、医療提供者側からルール改革を医療界の外の枠組みで、たとえばこの国民会議主導で行ってもらいたいという要請が出ている状況。
• 四病院団体協議会代表堺日本病院会会長（第7回社会保障制度
改革国民会議 3月27日）• 私が非常に気になるのは、2008年に社会保障国民会議があって、その間５年経っているのですが、余り前進していないような感じ、恐れがあるのです。ですから、下手をすると今回もそういうことになるのだったら、なかなか残念だなというか、医療現場の我々も大変だし、国民の皆さんも大変だということになるので、これは我々だけではなくてここにいらっしゃる委員の方々もしっかりとその辺を認識していただいて、明確な道筋をつくっていただければ、64それ以上幸せなことはないと思います。

競争ではなく協調を

65

添付資料
• 添付資料– 「あるべき医療と二つの国民会議」『週刊東洋経済』2012年12月29日－2013年1月5日号– 「日本的医療問題の解決に道筋を」『週刊東洋経済』2013年3月16日号– 『キャリアブレイン』2013年1月6日配信記事– 「医療保障政策と医療団体の政治経済学的位置（医師国保問題該当箇所）」日本医師会『平成23・24年度医療政策会議報告書』2012年1月
66

べて多 いも のの︑急性期 ・回復期 ・

人口当たりの病床数 は諸外国と比ある︒当時 の問題意識は次 のような第 二分科も のであ った ︵ 年６月 ﹁

かれた ﹁
社会保障国民会議﹂ の時 でのは︑自公政権 の下２００８年 に開﹁あ 勇 湾 鮮 場 拝 は窮の実現に必要な費用 のシミ ュレーションが行われ︑それは民主党政権下

積書﹂ の役割である︒当時︑青 写真

見
一つは︑国民に対する 一種 の ﹁真が描かれた︒この青写真は︑二つの意味を持 って いた︒

提供体制を確立する構造改革 の青写や職場環境 の整備が不可欠 である︒
５
そこで︑ 年 の前国民会議では２ある べき医療 ・介護﹂
年度 までに ﹁と誇りを持 って働き続けられる待遇

志を持 って就職した人材がやりが いヽ
？えでの連携が必要︒介護分野ではにした機関 の果たすべき機能を明腱一

西欧 では医療 ニーズ の変化 に伴う改︵従業員も公務員︶が相手であれば︑ている︒しかし︑日本での改革 の対
象は私的財産である︒公的 セクター中に生きる医療提供者た ちも認識しル
サ 濃 理 の 必要 性は︑日々Ｑ盃 輌のら生まれて いる︒医療機関 の機能分う形で整備されてきた歴史的経緯か

私的所有︶と い間資本で経営す る ︵師が医療法人を設立し︑病院等を民有︶が中心であるのとは異なり︑医公的所に日立や自治体立の病院等 ︵

医療政策 の難しさは︑西欧 のようの材料と ︑医療諸団体と政府と の議
論 の材料を準備する役割 であ った︒

する経営環境がどの方向 に動く のか

医療政策 の最重要 は︑ 年
ゆえに︑に改革 の青写真が提示された直後か
ら︑関係者間 での利害調整西信頼 のは他国にはな いし︑必要性も低 い︒

れた のであり︑ああ いう労多き試算

その難しさがあるために︑医療 ・介一
漂体制の改革 の具体的な数値 の入 ったシミ ュレーションがこの国に生ま方面 で︑同様 の問題を抱え て いる︒

国家窮乏期に民間にサービス整備を頼らぎるをえなか った日本では︑多が︑日本 ではそうは いかな い︒
医療︑福祉全般にお いて︑戦後の慢性期と いった病床 の機能分担 は不明確︒医療現場 の人員配置は手薄 ででも継承されて︑今回 の 一体改革 の革をそうして実現し てきた︒と ころ

者 への丈 万な対応産 阻んで いる︒

常態化して いる︒この現実が医療事
故 のリスクを高め︑ 一人ひとり の患︒
会中間とりまと め﹂より︶あり︑病床当たり のほ師 ・看護職員

費用算定に使われるに至る︒
今 一つは︑サービ ス提供者に改革

社会保障制度改革
この段階で︑﹁国民︿曇巨 が発足した︒年金と子どだ が︑意志 と能力 に欠 け る前 政権
は︑その政策努力を怠 っていた︒

構築を根 気強く行う ことであ った︒

数が国際標準よ り少なく過剰労働がの方向性をり 不し︑今後彼らが直面

けんじょう 。よしかず●1962年
生 まれ 2002年 より現軋 社会保障国民会■委員、社会保障害日会委員などを層任。現在、厚労省の社会保障の教育推達に関する検討会座長、社会保障改革目
民会議委員。書書に「再分配政策の政治経済学Jシ リーズ (I〜V)な どがある。

政府 が強制力を も って改 革ができ︑さらに診療科目 や地域間で医師がも ︒子育てに ついては︑先月 の解散

直前 に︑す でに各種 の法律 が成 立し︑公費追加に具体的道筋が確保されて いる︒それとは対照的に︑消費税率引き上げで得られる財源を用 いて医療 ︒介護分野でどのような改革がなされるのかは︑ いまだ法的 ・制度的な道筋が立 って いな い︒

病床 の機能分化も医療機関 の連携

国

二 企明確と いう現行 の医療提供体制を相似形で拡大するために公費投入する のでは︑二つの国民会議 の検討は無駄に終わ ること になる︒

週 刊 東 洋 経 済 2012.12.29‐ 20131 5

偏在して いるため︑地域ごとに医療あるべき医療と 二つの国民会議
墜 一権丈 善 一 丁雲美書露整
石の
´■ .崎

確認された︒内訳は年金分野に０ ︒

５年度
踏襲 され て いる︒す なわち︑２
ま でに提供体制 の改革を 実 現す るたような皆保険 の下では︑診療報酬の交渉 の場が集権化されるため︑支払込ま れて いる︒残 り の約 ０ ︒７兆円の約 ０ ・６兆円 は消費税 の充当 が見ねてきた ので︑日本 の医療は世界に間の医療機関は相当 の経営努力を重らである︒こうした総医療費抑制の中︑親方 に日 の丸を抱え ていな い民６兆円程度︑子ども ︒子育て分野に

は構造改 革 での平均在院 日数 の短縮

高く評価されるコストパ フォー マン

療提供体制 について︑日本ほど規制緩和された市場依存型など によ る節減 により捻出 され る︒

い側が供給側と強 い交渉力を持 つに

５年前 の国民会議 に始 ま る 一連 のスを達成してきた︒
他面︑日本 の医療政策は︑診姜報

Ｏ ｏ７兆円程度︑医療分護分野 に１

至り︑医療単債を低く抑えられるか

保険財政のほころびを結う のに投入される１兆円はまだしも︑提供体制

動き に組 み込ま れて いる医療提供体の先進国はな い︒日本 の場合︑国やめ の人的 ︒物的資源 の計 画的な整備
５年度ま でに約 １ ・４兆のた めに︑ １円 の公費 が必要とな るが︑ このうちの改革 に使われるはず のＯ ・６兆円

制 の改革 が︑先 に論 じた 日本的 医療た提供体制 の整備に関し ては限界が・６兆円弱程度が予定されて いる︒の支出先があ いま いなままであ る︒

問題 への取 り組 みである︒
日本 の医療費 の制御は ︑他国 な つ

自治体など の公立 の医療施設は全体

正確 には︑日標とする青写真はすあ った︒ある診療行為 の普及や︑あこのうち年金と子ども ︒子育てについては︑すでに法律 が成立したこ

でにあ る︒２００８年 の ﹁社会保障らやむほど の成 果を 上げ てきた ︒国４％︑病床 で２％し かなのわず か １２い︒ゆえに︑他国 のように病院など

う提供体制 の整備 であ る︒この日本
的医療問題 に︑これまでど のような国民会議﹂ の段階から︑医療介護 のる提供体制 の整備を狙 って高め の点

が公的所有 であれば簡単にできるこ取り組 みがなされてきたのか︒︲日に開催された第 ３回 ﹁
１月 ２社
ム
さ保障制度改革国民会議﹂ では︑社際比較を す れば︑ 一国 の１人当 たり数を設定すると︑そ の方向に医療機
関が 一斉 に動きすぎると いう状況がとで税収増 の受け皿作りに成功している︒と ころが︑
医療介護分野では︑

会保障 ・税 一体改革 の中で示されたあるべき姿が描 かれ︑同時にそ の実

医療費 は︑総医療費 に占 め る公的医とがあ る︒それは医療 ニーズに見合とが︑日本 ではなかなかできな いこ

社会保障充実 のための２ ・７兆円 の療費 の割合 が高 いほど低 い︒日本 の署

積けんじょう 。よしかず●19"年
生 まれ。a102年 より現●.社 会
保障国民会議委員、社会保障害誡会委員などを歴色 現在、厚労省の社会保障の教育推進に関する検討会庄長、社会保膊制度改
革国民会口委員。書書に 隔 分配
政策の政淘経済学Jシ リーズ (I〜V)な どがある。

提供体制改革の具体的な工程を盛とな って いる︒

病床を流らし てきた のに︑日本だけが増え続け︑今は高止まりしたまま高齢者には不要︑不向きであると判断した国 々は︑１９７０年代末 からまで整備を進めてきた急性期医療は繰り返し起こ ってきた︒
また︑各国 で高齢化が進み︑それ

酬による利益誘導で展開されてきたが︑この手法 は医療 ニーズに見合 っ

うち︑まだ内容が固ま って いな い医

現に必要な費用 のシミ ュレーシ ョンが示された︒これらが 一体改革 でも蓼

り込む︒これが 一体改革での公費追加 の前提とな っている︒難題 の解決に道筋を つけなければ０ ・６兆円の医療費増はな いと いうことだ︒ 図週刊東洋経済 20133.16

療と介護を優先的に議蓋す ること が

一⁚

く フ

日本的医療問題の解決に道筋を一権 丈 善 一

今週 の熙︼︻r″http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38914.html

医師国保への補助金、不公平？（下）- 慶
大・権丈氏の提示する未来「市 町 村 並 みの保 険 料 にしても、自 家 診 療 などを考 慮 すれば、医 師 国 保 は赤 字 」とし、国 庫 補
助 の必 要 性 を訴 える京 都 府 医 師 国 民 健 康 保 険 組 合 常 務 理 事 の安 達 秀 樹 氏 （府 医 師 会 副 会長 ）。これに対 し、「国 保 組 合 が赤 字 だとしても、所 得 水 準 の高 い保 険 者 に公 費 を入 れる正 当 な
理 由 はない」と切 り返 すのは、慶 大 商 学 部 教 授 の権 丈 善 一 氏 だ。「医 師 国 保 が自 発 的 に医 療 業
種 の健 康 保 険 組 合 （健 保 組 合 ）へ移 行 することには、大 きなメリットがある」と対 案 も示 す。【大 島迪子】■財 政 補 助 の論 理 性 －支 払 能 力 に応 じた負 担 が社 会 保 険 の原 則
「支 払 能 力 に応 じて保 険 料 を払 うのが社 会 保 険 の負 担 方 法 。歴 史 的 には、財 政 力 が弱 い保 険者 の保 険 料 を上 げるわけにいかないから、随 時 国 庫 補 助 金 が入 ってきた」。権 丈 氏 はこう原 則 を述 べ、市 町 村 国 保 の給 付 費 に 50％、協 会 けんぽに 16.4％の公 費 が入 っている現 状 を説 明する。
権 丈 氏 が強 調 するのは、「市 町 村 国 保 には事 業 主 負 担 がないから、国 庫 補 助 が入 っているわけではない」ということ。「事 業 者 が保 険 料
を折 半 しているのは、賃 金 を保 険 料 として支払 っているという意 味 合 いだ」として、事 業 主
負 担 として国 庫 補 助 を位 置 付 けるのには無 理があるとする。
また、国 庫 補 助 水 準 の不 安 定 さも指 摘 。「協会 けんぽへの公 費 負 担 率 は、別 に理 由 があって今 の水 準 に決 められているわけではない」とし、もし医 療 者 のように、比 較 的 所 得 水 準 の高 い
被 保 険 者 がそろって協 会 けんぽに入 ってくるとすれば、協 会 けんぽの国 庫 負 担 率 は引 き下 げられるとみる。「国 庫 補 助 金 というのはそういうもの」と、権 丈 氏 は国 庫 補 助 に頼 るリスクを説 明 する。

■医 師 国 保 がもし国 庫 補 助 を絶 たれたら？
では、国 庫 補 助 がなくなった場 合 、医 師 国 保 にはどのようなシナリオが考 えられるのだろうか。
医 療 従 事 者 が入 る公 的 医 療 保 険 として、小 規 模 な一 般 診 療 所 の医 師 とその従 業 員 に一 般 的なのが医 師 国 保 。原 則 、5 人 未 満 の個 人 事 業 所 の場 合 しか入 ることはできないが、実 際 は加 入
した後 に 5 人 以 上 になったり、法 人 化 したりしても加 入 し続 けられるところもあり、都 道 府 県 で異 なる。
当 初 から法 人 化 されている場 合 や、自 治 体 病 院 を除 く病 院 などは 、中 小 企 業 に一 般 的 な協 会
けんぽや単 独 の健 保 組 合 のほか、医 療 業 種 だけでつくる医 業 健 保 組 合 という選 択 肢 もある。現
在 、北 海 道 、埼 玉 、東 京 、神 奈 川 、千 葉 にあり、地 域 の病 院 勤 務 者 や開 業 医 などが労 使 折 半 で
保 険 料 を負 担 している。
安 達 氏 が訴 えるように、国 庫 補 助 がなくなることで赤 字 が続 き、解 散 することになれば、 5 人 未
満 の個 人 事 業 所 の診 療 所 は市 町 村 国 保 へ、 5 人 以 上 、もしくは法 人 化 している診 療 所 は協 会 け
んぽや医 業 健 保 組 合 などの健 康 保 険 に入 ることになる。
■47 都 道 府 県 医 師 国 保 による健 保 組 合 で、「支 払 側 」交 渉 力 を「医 師 国 保 、ひいては医 療 界 は、政 治 家 たちのパフォーマンスの中 で座 して死 を待 つの ではなく、ぜひ健 保 組 合 の世 界 に打 って出 てほしい」。権 丈 氏 は、 3 大 臣 合 意 や社 会 保 障 ・税 一 体 改 革 に明記 された国 庫 補 助 の削 減 は避 けられ ないとの 考 えから、「偽 装 組 合 員 問 題 のあった建 設 国 保 と同
類 とみなされながら、国 庫 補 助 削 減 の動 きを阻 止 するのはかっこ悪 過 ぎる。医 師 の団 体 にはエリー
トの矜 持 を示 してほしい」と話 す。
医 師 国 保 は、事 業 主 が地 域 の医 師 会 員 であることが要 件 。権 丈 氏 はこのことを念 頭 に、「今 の民主 主 義 の下 では、団 体 の政 治 力 は会 員 の数 というよりは、世 論 が支 持 するかどうかに懸 かっている。
医 師 国 保 にこだわっていると、医 師 会 がいくら良 いことをしても台 無 しになり、世 論 を味 方 にするどこ
ろか敵 に回 してしまう。あまりにも惜 しい」とも話 す。提 案 するのは、 47 都 道 府 県 の医 師 国 保 での健保 組 合 の設 立 だ。
700 人 以 上 の 企 業 ・ 団 体 であれ ば 、 単 一型 の健 保 組 合 を設 立 可 能 。また、同 業 種 や
同 一 地 域 の団 体 が集 まり、その規 模 が3000 人 以 上 であれば総 合 型 の健 保 組 合 を
つ くること が でき る＝ 表 、 ク リ ック で拡 大 ＝ 。
他 業 種 と同 様 に保 険 料 の事 業 主 負 担 分 を
払 うことになる医 業 健 保 組 合 をつくり、「国 庫
補 助 と いう所 得 の 再 分 配 を受 ける側 から自立 を図 り、医 療 者 には尊 敬 されるリーダーとし て、 あ るべき 医 療 の 実 現 を けん引 し ても らいたい」と権 丈 氏 。協 会 けんぽに入 るのでは

なく、健 保 組 合 をつくる大 きな利 点 として「医 療 政 策 形 成 における交 渉 力 の向 上 」を挙 げる 。
昨 年 度 末 で、医 師 国 保 の組 合 員 は 32 万 1800 人 。権 丈 氏 は「この規 模 の健 保 組 合 は、人 材 派 遣の同 業 種 健 保 組 合 以 外 にない。健 康 保 険 組 合 連 合 会 （健 保 連 ）の中 でも第 2 位 の地 位 に入 ることで、パナソニックや新 日 鉄 よりも大 きな力 を持 つことができる」と構 想 を描 き、「健 保 連 でも理 事 職 を得 て、中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 （中 医 協 ） でも支 払 側 と して意 見 できる大 きさと言 えるのでは」と、
医 療 者 にとって絶 大 なメリットを強 調 する。現 行 の制 度 では個 人 事 業 主 としての医 師 が健 保 組 合 に入 ることができない点 は、制 度 改 正 を求 めていくべきという考 えだ。
「診 療 報 酬 は引 き上 げを要 求 し、一 方 で、自 分 たちの保 険 料 引 き上 げには反 対 では、誰 もついて来 ない。確 かに、病 院 、診 療 所 の保 険 料 の負 担 は増 えるだろう。しかし、肉 を切 らせて骨 を断 つ。医師 国 保 問 題 を、民 主 党 政 権 で中 医 協 から外 された医 師 会 が反 撃 に出 るチャンスととらえてくれたら、面 白 い展 開 を期 待 できるようになる」と権 丈 氏 。さらに、この医 業 健 保 組 合 に歯 科 医 師 国 保 27 組 合
27 万 8800 人 、薬 剤 師 国 保 18 組 合 4 万 7900 人 が合 流 するというアイデアも。
「そうすれば、健 保 連 の中 でも一 番 大 きな健 保 組 合 になる。医 療 費 増 に必 須 の保 険 料 の引 き上 げを阻 む政 治 勢 力 にくさびを打 ち込 んで、いずれは医 療 者 が中 医 協 に支 払 側 代 表 として出 席 する。医師 国 保 への国 庫 負 担 廃 止 の動 きは、医 療 界 が前 向 きな未 来 に進 むきっかけとなる、明 るい話 だよ」（権 丈 氏 ）。
補 助 金 を維 持 するために働 き掛 けを続 ける未 来 と、事 業 主 負 担 を増 やしつつも医 療 政 策 で新 たな
立 ち位 置 を得 る可 能 性 にかける未 来 －。歴 史 的 経 緯 から「市 町 村 国 保 と被 用 者 保 険 の間 」にある
医 師 国 保 は今 年 、どちらの方 向 を選 ぶか迫 られることになりそうだ。
「医 師 国 保 への補 助 金 、不 公 平 ？（上 ）- 京 都 医 師 国 保 ・安 達 氏 の反 論 」はこちら
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平成 22・23 年度

医 療 政 策 会 議 報 告 書

医療を営利産業化していいのか

平 成

2 4

年

1

月

日本医師会医療政策会議

目
はじめに
第１章

次

………………………………………………………………………
ポスト 311 の社会保障と政治

1

二郎 委員）

4

１．3.11 の衝撃と社会保障…………………………………………………
２．政権交代以後の政治と社会保障 …………………………………………
３．社会保障・税一体改革、TPP と今後の社会保障 …………………………

4
5
8……………（山口

第２章 TPP と今後の日本医療…………………………(二木 立 委員) 14
１．TPP に参加したらアメリカは日本医療に何を要求してくるか？
………………………………… 15
２．アメリカの第 1 段階の要求が実現したら何が生じるか？……………… 17
３．韓米・豪米 FTA から学ぶことは何か？ …………………………………… 19
４．TPP について検討する際見落としてならない 2 つのこととは？……… 23
第３章

医療の営利産業化より医療関連産業の強化を……………………（桐野 髙明 委員） 25
１．医療そのものの営利産業化 ……………………………………………… 26
２．製薬産業や医療機器産業を活性化する ………………………………… 28
３．皆保険制度のもとの医療関連産業の活性化 …………………………… 29
４．まとめ ……………………………………………………………………
32
第４章

医療保障政策と医療団体の政治経済学的位置………………………（権丈 善一委員） 33
１．合成の誤謬と自由放任の終焉 ……………………………………………… 33
２．合成の誤謬に基づく政策に抗う経済界 …………………………………… 41
３．資本主義的民主主義の中での医療政策 …………………………………… 44
４．経済界のプロパガンダと規制緩和圧力 …………………………………… 45
５．資本主義的民主主義と対日圧力 …………………………………………… 48
６．成長政策と戦略的貿易論 …………………………………………………… 49
７．イノベーションと経済政策 ………………………………………………… 52
８．付加価値生産性と物的生産性 ……………………………………………… 56
９．福祉国家を支える集団としての医療界に求められるもの ……………… 57
おわりに………………………………………………………………………

60

られたからである。逆に、診療報酬や介護報酬を上げれば生産性は高まる。
生産性について語る場合には、この用語について正しく理解しておく必要がある。次は、「生産性」『現代経済学事典』岩波からの引用である。
生産要素投入量 1 単位当たりの生産量を、そのものの生産性といい、その増加率を生産性上昇率という。･･･エコノミスト、新聞などが誤って使っている場合が多いので、その内容を厳密に定義する必要がある。いま投下労働量を l 時間とし、それによって生産された生産物を q とすると、労働生産性は q/l であり、労働当たりの物的生産性である。したがって、生産性の比較は、工場内の同じ工程をとって比較する以外ない。たとえば、乗用車の組立工程を日米間で見ると、１人 1 時間当たり、もっとも効率のよい工場同士で、日本１に対して、米国 0.35 であり、塗装工程で、最頻価日本１、米国 0.5（いずれも 1981 年）である。しかし、
通常エコノミストや新聞が用いる生産性は付加価値生産性で、価格を p 、製品当たり原材料費を u とすると (p－u)q/l である。したがって、価格の高い米国の自動車産業が、物的生産性 q/l は小さくても、付加価値生産性が高くなることがあり、日本は生産性が低くなる可能性がある。
先進国の中で、日本の人口当たり医師数は少ないにもかかわらず、１人当たり外来受診回数、1 人当たり入院日数が圧倒的に多いのは周知のことである。これは、日本医療の物的生産性はかなり高く、場合によっては、日本の医療関係者は、生活を犠牲にして働いており、過労死の瀬戸際にいる人も中にはいるのではないかと考えるのが、普通であろう。
一般に、サービスの生産性を語る場合には、細心の注意を払う必要がある。特に、公共政策下にある医師や公務員サービスの生産性を論じる場合には、正しい定義の下で行ってもらいたい。
９．福祉国家を支える集団としての医療界に求められるもの
個 別 企 業 の 利 潤 極 大 化 の 視 点 か ら 混 合 経 済 を 敵 視 す る 経 済 界 に 拮 抗して、混合経済、福祉国家を守るベクトルの起点となるのは、労働界であり医療界であるはずである。しかしながら、『週刊社会保障』の編集後記「記者の耳」で、次のような記事を読むと心許なくなってくる。

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11 月 24 日の医療保険部会で、所得の高い国保組合への国庫補助引下げが議題になり、当事者である三師会の委員が猛反発。「組合を解散して国保に移れば、かえって国庫負担が増える」と反論。
『 週 刊 社 会 保 障 』 No.2656（ 2011.12.5）、 66 頁

医療関係者の国保組合には、建設国保と同様に、今では正当な理由があるとは言えない国庫負担が入っている。その結果、三師会（医師会、歯科医師会、薬剤師会）の国保組合の保険料率は、市町村国保、協会けんぽ、健保組合の平均的な保険料率よりも低い。
次は、事業仕分けでの配付資料である。粗い試算であるが、三師会の保険料率は、所得ベースでも旧ただし書所得ベースでも低い。
表 4-2.医療保険の加入者１人当たりの所得・保険料の比較（粗い試算）

出 所 :事 業 仕 分 け （ 資 料 ・ 論 点 シ ー ト ・ 評 価 結 果 ） 2010 年 11 月 16 日

国保組合に関しては、2010 年 12 月 17 日に、国家戦略相、財務相、厚労相の三大臣合意があり、「所得が高い国保組合に対する補助金は廃止する」ことになっている。ここで、医療関係者自らが支払う保険料が高くなるからといって、三師会は、建設国保をはじめ、かねてから問題視されていた国保組合改革に反対し続けるのだろうか。医療費を上げるためには、保険料を主財源として引き上げていくしかない 30 。公的医療の充実、福祉
国家の充実を言うべき医療関係者が、自らの負担増を避けるために国保組合の存続に動いていたのでは、他にどんなに良いことをしても、それらの努力がすべて台無しになってしまう。
かねてから言っているように、医師国保が政府から力尽くで解体されるよりは、医療界は、「補助金返上して健保組合を作る」と積極策に出るほうが、医療政策形成における高い交渉上の地歩を確保できる。
2008 年現在、健保組合は 1,500 余りある。これを被保険者数で見た場
合、最大規模の組合は 45 万 7,981 人の人材派遣である。
30

権 丈 善 一 ：「 皆 保 険 50 年 の 奇 跡 と 我 々 が 次 世 代 に 残 し た 未 来 」『 平 成 22 年 度
ポ ジ ウ ム 皆 保 険 50 周 年 ―そ の 未 来 に 向 け て 』、 日 本 医 師 会 、 2011 年

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医療政策シン

表 4-3.被保険者数ソートの健保組合(2008 年）―医師国保被保険者数：326,128 人―
組合名
被保険者数・男女計1
人材派遣
457,9812
関 東 IT ソ フ ト ウ ェ ア
278,2533
エヌ・ティ・ティ
271,9694
日立製作所
223,1155
東京実業
209,5076
東京都情報サービス産業
186,6017
東京薬業160,4598
パナソニック
158,4199
東芝
153,454
10
ジェイアールグループ
148,01011東京電子機械工業
146,83312
関東百貨店
146,313
13
産業機械
140,000
14
富士通
128,870
15
全国印刷工業
119,12016日本電気
111,33717
東京西南私鉄連合
108,45018
全国外食産業
107,00019
トヨタ自動車106,38120
三菱電機
101,346
出 所 :「 健 康 保 険 組 合 の 現 勢 （ 平 成 20 年 3 月 末 現 在 ）」『 健 康 保 険 組 合 連 合 会 』
平 成 22 年 1 月

ここに、医師国保被保険者総数の 32 万 6,128 人が入ると、いきなり第2 位規模の組合をつくることができる。都道府県単位でつくっても、例えば東京都医師国保ならば 89 位、沖縄のような最小のものでも 1,485 組合
中 1,266 位というように、結構な規模となる。これは医師国保だけの話であり、そこに歯科医師国保、薬剤師国保が合流すると、いかにも興味深い展開を期待できるはずである。
今でこそ、健保連はその構成員の性質上、福祉国家の充実を阻む役回りを演じざるを得ないであろうが、医業健保組合が設立されると、健保連の中で厳然たる力を得ることができる。そのように設立された医業健保組合
が、福祉国家における自らの重要な役割に自覚を持つならば、健保連が持つノウハウと現在果たしている役割を十分に利用することができるようになる。さらに力をつけていけば、中医協に支払側委員として参加することもできる。こうして医療関係者が一つ、もしくは多数の組合をつくっていけば、医療保障政策を充実させ、ひいては経済界に対する強い拮抗力として福祉国家を守る中心軸として大きな力を発揮してくれる組織になると、今後の展開を期待しているわけである。
ところが、現在は、まったく逆の動きを示している。あまりにも惜しい。

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