試験依頼書【依頼書に記載された内容は、成績書に反映されますのでご注意ください。】①

受 付 番 号 ：受付年月日：
一般財団法人電気安全環境研究所

理事長

年月日

殿申込責任者

住所②〒会 社 名印（所属及び氏名）（署名又は捺印）【法人申込みの場合は、住所、会社名が成績書に反映されます。】

下記の依頼品について、依頼試験規程及び本依頼書別紙記載事項に同意して試験を依頼します。
記
１．依頼品

名【電気用品安全法に基づくご依頼の場合は電気用品名、一般のご依頼の場合は商品名等をご記載ください。】③
２．依 頼 品 の 型【型番、機種名、カタログ番号等。】④
３．依 頼 品 の 定 格【定格電圧、定格電流、定格消費電力等の機器の定格値をご記入ください。】⑤
４．試験規格（試験項目を含む）【別紙可。ここに記載された情報に基づき試験を実施します。】⑥５．成績

書【簡易版は試験結果のみです。詳細版は数値データ等が含まれます。】 ⑦
□詳細版
□簡易版

□和文（有料)□和文（無料）□英文（有料）□英文（有料）

口成績書不要【注意：成績書の発行については、詳細版又は簡易版必ず１部となります。】【英文成績書ご希望の場合は、会社名、製品名等の英文情報を別紙添付願います。】□成績書複本部又は□要□不要【電気用品安全法に基づく試験の場合に限ります。
】⑧７．成 績 証 明 書□要□不要【但し、成績書が詳細版の場合に限り発行します。
】⑨８．改 善 試 験 の 希 望□有□無【無しの場合、不適合で試験を完了します。
】

９．試 験 の 特 急 扱 い□有□無【有の場合、手数料が割り増しとなりますのでご相談ください。】⑪10．雑□50HZ のみ

６．成績書への音

測マーク表示定（有料）□60HZ のみ

【雑音測定の依頼をご希望の方のみご記載ください。】

11. 試験品分解等の確認□50 及び 60HZの両方□50 及び 60HZ のどちらか⑫
雑音レベルの高い方依頼試験の内容により、試験品を分解し損傷することがあります。
□承諾します【ご承諾いただきませんと試験着手できません。】

12.申込担当者【お問合せ先や成績書、請求書の送付先となります。

イ．住ロ．会所社⑭〒名ハ. 所属及び氏名
ニ．電話番号
13.そのＦＡＸ

他【ご要望、ご連絡事項があれば別紙を添付願います。】

Ｅメール
⑮⑩

⑬

PCM-78-00-01-TL-Ed.3.4【試験依頼書の記載方法】※CB 証明書の発行を伴うご依頼の場合は、14 ﾍﾟｰｼﾞ目以降をご参照下さい。
試験依頼書は、ＪＥＴとお客様をつなぐ大切なものです。ＪＥＴからお客様へのお問い合せや、ご記入いただいた内容がそのまま試験成績書に反映されますので、お間違いのないようにご記入ください。
１．①はＪＥＴが記載しますので記入しないでください。
２．②はお申込責任者の会社の住所、会社名、役職名及び氏名を記載して、責任者又は会社印等を押印してください。ここに記載された会社名等は、お見積書、ご請求書及び成績書（成績証明書）の記載内容に反映されます。
３．③には、依頼品の製品名（又は電気用品名・商品名等）を記載して下さい。ここに記載された製品名（又は電気用品名・商品名等）は、成績書（成績証明書）の記載内容に反映されます。
４．④には、依頼品の型（機種名・材料名、モデル名、カタログ番号）等を記載して下さい。ここに記載された依頼品の型等は、成績書（成績証明書）の記載内容に反映されます。
５．⑤には、依頼品の定格又は仕様等を記載してください。ここに記載された定格又は仕様等は、成績書（成績証明書）の記載内容に反映されます。
６．⑥には、依頼される試験の規格を記載してください。記載された規格に従って試験を行います。
なお、ここに記載された試験規格は、成績書（成績証明書）の記載内容に反映されます。
７．⑦には、簡易版、詳細版又は成績書不要のいずれかの□にチェックマークを記入し、成績書が必要な場合は和文又は英文の□にもチェックマークを記入して下さい。
簡易版（無料）については、試験結果のみ（１部）です。詳細版（有料）については、数値データ等が含まれます。英文成績書のご希望の場合は、会社名、製品名等の英文情報を別紙添付願います。
８．⑧は、依頼品が電気用品安全法の対象品（特定電気用品及び特定電気用品以外の電気用品）であって、当該依頼品に係る適用試験基準が電気用品安全法 技術基準省令の解釈別表第一～第十二の全項目又は部分的項目である時には、試験成績書に 若しくは ロゴ記載の「有・無」を選択し○で囲んでください。また、成績書の試験結果欄には適用規格の範囲において 若しくは に適合している旨を記述します。
９．⑨は、「成績証明書＋成績書（詳細版）＋製品の写真」を組み合わせたものです。依頼された試
験規格に適合したことを証明するとともに、写真を添えて依頼された製品が明らかになるようにしたものです。
１０．⑩は、「無」の場合は不適合でも試験を完了します。
１１．⑪は、「有」の場合は手数料が割り増しとなりますのでご相談下さい。
１２．⑫は、雑音測定の依頼をご希望の方のみご記載下さい。“50 及び 60Hz のどちらか雑音レベルの高い方”では、スペアナで簡易測定をした結果から雑音レベルの高い周波数のみ本測定を行う手順となります。
１３．⑬は、ご承諾いただきませんと試験に着手できません。
１４．⑭は、この試験依頼に関して、ＪＥＴからのお問い合わせ先や成績書、請求書の送り先となります。
（Ｅメールのある方でお差支えのない方は、Ｅメールアドレスを記載してください。）
１５．⑮は、ご要望、ご連絡事項があれば別紙に添付ねがいます。

PCM-78-00-01-TL-Ed.3.4【添付資料】
依頼試験には、試験依頼書の他に次のものが必要となりますので、ご準備願います。
１．試験依頼品
お申込みと同時に試験依頼品のご提出ができない場合は、発送予定日と依頼品の数量をご連絡ください。
２．回路図
回路図のご提供をお願いします。お申込みと同時にご提出できない場合には、発送予定日をお知らせ下さい。（試験の内容によっては必要のない場合もあります。事前にご照会ください。）
３．図面
依頼品の構造が分かる図面などのご提供をお願いします。お申込みと同時にご提出できない場合には、発送予定日をお知らせ下さい。（試験の内容によっては必要のない場合もあります。事前にご照会ください。）
４．部品表
構成部品一覧表のご提供をお願いします。お申込みと同時にご提出できない場合には、発送予定日をお知らせ下さい。（試験の内容によっては必要のない場合もあります。事前にご照会ください。）
部品表には、部品名、定格、材料の種類（導電材料、絶縁材料、耐熱材料等）を記載して下さい。
PSE 適合証明書取得部品については適合証明書の写しもご提出ください。
５．電気用品への表示
ＰＳＥマーク、届出事業者名等及び、技術基準において規定されている定格等のご提供をお願いします。（試験の内容によっては必要のない場合もあります。事前にご照会ください。）
６．その他
特殊な商品のご依頼に対しては、前述のもの以外にも、関連資料のご提出をお願いする場合があります。
【試験依頼に関するお知らせ】
１．電気用品安全法技術基準省令の解釈全項目試験の依頼を申し込まれた場合でも、雑音の強さ、部品の試験、電子部品の短絡開放及び電源電線の折り曲げ等は含まれていません。これらの試験を追加する場合には、別途試験手数料が必要となります。詳細は、窓口にお問い合わせ下さい。
２．雑音の強さ試験は、試験条件により試験手数料が異なります。