海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和３年１０月２８日（木）、７６件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大なし、 重大・軽微以外３０、軽微３４

計６４件

インシデント： 重大なし、 重大・軽微以外３、軽微９

計１２件

事故等種類（件）

衝突２０、乗揚１９、衝突（単）１０、転覆６、死傷等６、施設等損傷２、浸水１

運航不能１０（機関故障６、燃料供給不能２、絡索１、舵故障１）、
座洲２

関係船舶（隻）

漁船２６、プレジャーボート２４、貨物船１５、押・引船６、水上オートバイ
５、旅客船３、非自航船３、遊漁船２、作業船２、タンカー１、公用船１、その他２計９０隻

プレジャーボート７、漁船３、貨物船１、遊漁船１死傷者等（人）*死亡３、重傷９、軽傷１８

計３０人*死亡１人の死因は内因性くも膜下出血で、事故との因果関係不明

上記事故のうち、神戸事務所及び長崎事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 和歌山県新宮港に向けて航行中の貨物船が、同港東方沖の浅所に乗り揚げた事例*水先類似行為者を乗船させ、新宮港へ向けて航行中の貨物船が、同港東方沖の浅所（杓子礁）に乗り揚げた*水先法に定める水先区以外の水域において、操船の補助を行う水先人又は水先人の免許を有しない者② 長崎県佐世保港で、着岸作業中の旅客船が、可動橋に衝突した事例
佐世保港で、旅客船が、研修員が操船してフェリー岸壁に着岸作業中、可動橋に衝突した

計１２隻

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（神戸事務所）

海難防止へのインフォメーション① 貨物船A（49,848ﾄﾝ） 乗揚（水先類似行為者を乗船させ、新宮港へ向けて航行中の貨物船が、同港東方沖の浅所（杓子礁）に乗り揚げた）【事故概要】 貨物船Ａ（49,848ﾄﾝ、パナマ共和国籍、22人乗組、水先類似行為者（以下「本件水先人」）乗船、木材チップ約４７,０００ﾄﾝ積載）は、和歌山県新宮港に向けて航行中、同港東方沖の浅所（杓子礁）に乗り揚げた《原因等》 日出前の薄明時、北方に圧流する潮流及び海流の影響がある状況下、本船が、新宮港に入航する目的で南西進中、船長がパイロットステーション兼錨地（Ｐ/Ｓ）北方沖において本件水先人を乗船させて操船を引き継いだ際【発生日時】 令和３年１月１３日 ０６時５１分ごろ【発生場所】 和歌山県新宮市
新宮港東方沖（杓子礁）【死傷者等】 なし【 損 傷 等 】 右舷船底部外板に破口及び亀裂を伴う凹損等
海図Ｗ４６（新宮港及び付近）部分◎ 本件水先人が、本船の船位がＰ/Ｓ付近にあると思い、(*1)直接本件赤灯台（新宮港北防波堤南灯台）に針路を向けて航行し、その後も、船長が浅所に向かっているのではないかとの懸念を伝えたものの、 (*2)同じ針路で航行を続けたため、浅所に向かうこととなり、本件岩礁（杓子礁）に乗り揚げた*1 ふだんから港内の航路標識を船首目標とした操船を行っており、本船に乗船した際、P/S付近で乗船したつもりであったことによる*2 船長が数回にわたって示したECDIS（電子海図情報表示装置）画面の情報を理解できず、短時間で船位を確認できない状況で、本件トランジットライン（本件赤灯台と新宮港沖灯標との重視線）の南方にいるものと思い込み、安全であると判断したことによる** 本件水先人が、船位を誤解している状態であったのは、水先類似行為を行うにあたり、ふだんからレーダー及び航海計器を使用して船位を確認する習慣がなかったことによる*** 本船が水先類似行為による航行を続けたのは、船長が、操船指揮者としてＥＣＤＩＳで船位の確認をしながら本件水先人の行動を注視していたところ、本件水先人の操船意図に疑問を感じ、本件岩礁（杓子礁）について水先人に確認したものの、数回にわたり、自信を持って安全であると回答されたことによる《再発防止策》⑴ 本件水先人は、航海計器等を使用して短時間で船位を確認できる技能を習得した上で、各機器を参考とし、物標による重視線及び水深による避険線を参考に正確な船位を把握しながら、水先類似行為を行うこと⑵ 本件水先人は、仮に乗船時刻にP/Sに到着していない船舶にP/S以外から乗船した際、一旦P/Sに向かい、P/Sから本件赤灯台に針路を向けること⑶ 本件水先人は、ＥＣＤＩＳ講習を修了することが望ましい⑷ 船長は、水先人及び本件水先人の操船や操船意図に疑問が生じた際、操船指揮者として直ちに自ら操船指揮を行い、本船の安全を確保すること＊本調査報告書は、Ｒ３.１０.２８に公表されました。詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

《関連情報》〇本件水先人は、一級海技士（航海）及び舞鶴水先区水先免状を失効していた〇本件水先人は、ECDIS操作の経験がなく、海技士（航海）の免状にECDIS能力限定が付与されたこと及びECDIＳ講習等の存在を承知してなく、ECDIS画面上の情報を理解していなかった運輸安全委員会（長崎事務所）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会② 旅客船A（1,150ﾄﾝ） 衝突（可動橋）（旅客船が、船長の指揮の下、研修員が操船してフェリー岸壁に着岸作業中、可動橋に衝突した）【事故概要】

旅客船Ａ（1,150ﾄﾝ、13人乗組、旅客26人乗船、車両15台積載）は、佐世保港において、船長の指揮の下、研修員が操船して鯨瀬ふ頭のフェリー岸壁に着岸作業中、船首部が可動橋に衝突した《原因・背景等》 夜間、本船が佐世保港において、研修員が操船して右舷主機極微速力後進、左舷主機極微速力前進の状態でフェリー岸壁に着岸作業中、左舷舷側とフェリー岸壁との距離がふだんより離れた際、【発生日時】 令和２年１２月２１日 １８時５９分ごろ【発生場所】 長崎県佐世保港鯨瀬ふ頭【 死 傷 者 】 なし
【 損 傷 等 】 本 船：船首部外板に凹損
可動橋：先端部に凹損◎ 船長が一旦前進行きあしを止めようとして、(*1)左舷主機の前進停止を指示したつもりが右舷主機の後進停止を指示したため、前進行きあしが止まらず、船首方の可動橋と衝突した◎ 本船において(*2)効果的かつ円滑なコミュニケーションが行われていなかったことは、本事故の発生に関与した（*1）船長は、自身が着岸操船を行う際とは異なる緊張感を感じており、無意識で右舷主機の後進停止を指示したのではないかと本事故後に思った（*2）船長は、出入口ドアを閉めた状態で操舵室外の左舷後方に位置しており、研修員に指示して研修員が機関員（主機の遠隔操縦者）に号令を行った後、機関員からの復唱及びアンサーバックが聞こえなかったことから、自身が誤った指示を出したことに気付かなかった
研修員は、ふだん、操船に疑問があるときには遠慮せずに申し出るよう言われていたものの、船長には何か意図があるものと思い、また、操船研修を受けている立場であり、経験豊富な船長に疑問を伝えることを躊躇していた《関連情報》〇 研修員は、ふだん本船に一等航海士として乗船しており、代行船長になるための操船研修を受けていた〇 研修員は、本件時、操舵リモコンで操船していた《再発防止策》（船舶所有者は、社内で事故調査を行って再発防止策をまとめ、乗組員、関係社員等に周知した 詳細は事故調査報告書参照）⑴ 船長は、操船研修において、操舵室のドアや窓を開けるなど、操船号令、復唱及びアンサーバックが確実に聞き取れる環境を整えておくとともに、復唱及びアンサーバックを確実に確認すること⑵ 研修員は、操船号令に疑問を感じた場合や同号令がよく聞き取れなかった場合は、躊躇することなく速やかに船長に尋ねること⑶ 船長はじめ乗組員は、各々効果的かつ円滑なコミュニケーションを図ることができるよう、ふだんから船内の雰囲気づくりに努めること⑷ 船長は、操船研修において、研修員が船長に質問したりすることが難しい状況を勘案し、常に研修員と操船を交替して自ら操船できるように準備しておくとともに、ふだんと異なる状況が生じた場合には、早めに指示を出すか操船を交替すること＊本調査報告書は、Ｒ３.１０.２８に公表されました。詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

（１８時５９分ごろ発生）