アメリカの医療政策動向 ⑸髙山 一夫

る パ ブ リ ッ ク・ オ プ シ ョ ン（ public option）

京都橘大学教授

政策を取り上げるとともに、医療政策上の争点

月３日夜～を創設することです。オプション（選択肢）と月３日（日本時間

である既往症ある者の保険契約の保証について

２０２０年４日昼）は、アメリカの大統領選挙および議会

公的医療保険を提供し、無保険者はもとより、廃止するわけではなく、それらと競合する形でいう名称が示すように、既存の民間医療保険をには投票結果が判明しているはずですが、大統領選挙に関しては多数の期日前投票（多くが郵者は加入させるという仕組みです。また、ＡＣ既存の民間医療保険加入者であっても希望する
バイデン候補は、自身のホームページ上で、Ａ法（オバマケア）がもとめた医療扶助メディ便投票）もなされており、決着がついていない医療政策に関する提案を掲載しています（表参

ケイドの拡充―所得要件と世帯要件の緩和―に可能性があります （その後、バイデン候補は照）。その主な内容は、①新しいパブリック・

応じていない 州においても、希望すれば公的日の会見で勝利を宣言した）。過去にも、２０００年の大統領選挙ではフロリダ州の再開オプション（公的医療保険）の創設を通じた医医療保険に加入させるとしています。提案はあ月

票問題をめぐり裁判で争われ、Ｇ・Ｗ・ブッシュ

療保障の拡充、②医療保険料に係る税額控除のくまで選挙公約であり、制度設計や財源などに日まで持ち越されたことが拡大など家計負担の軽減、③医薬品価格の引き関する詳細はわからないものの、トランプ政権

月あります。今回の大統領選挙でも、バイデン候下げ、④医療における人種・エスニシティ・マ下で増加に転じた無保険者に医療保険を提供す候補の勝利が補支持者の多くがコロナ感染対策の観点から郵イノリティその他の不公平の是正、にまとめる

ただし、オバマ政権下で成立したＡＣＡ法（オ便投票を選択しており、トランプ大統領は、郵提 案 の 最 大 の 柱 は、 現 行 の 公 的 医 療 保 険 メ

バマケア）の審議過程において、当初の原案でることが期待されます。

ディケアをモデルに、新しい公的医療保険であことができます。

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便投票そのものに対する非難を Twitter等で繰

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今号の連載では、民主党バイデン候補の医療り返しています。

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バイデン候補の医療政策考察したいと思います。

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議員選挙の投票日です。本連載が掲載される頃

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大統領選挙と医療政策における争点

連 載
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文化連情報 2020.12 №513 38

１、人工妊娠中絶へのアクセスや中絶する権利を保障する
２、有色人種における高い死亡率を改善する
３、ジェンダー、性的自己同一性、性的志向を問わず医療を受ける権利を擁護する
４、コミュニティ・ヘルス・センターの予算を倍増する
５、メンタル・ヘルスケアの改善、スティグマの除去を実現する
出所）https://joebiden.com/healthcare/（2020年10月25日最終アクセス）より筆者作成

２つ目の家計の負担軽減については、ＡＣＡ法により、現在は所得が連邦貧困基準４００％以内の者が医療保険取引所を通じて個人加入型医療保険に加入した場合に、シルバープランの保険料相当額が所得税から税額控除されます。

医 療 保 険 取 引 所 に は、 患 者 負 担 割 合（ 定 率 負担）の高い順に、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの４種類の医療保険プランが上場しており、税額控除の計算に用いられるシルバープランは、下から２番目で、３割負担のプランです。 ま た、 保 険 免 責 額（ deductibles、保険が適用される下限の金額で、医療費がそこに達するまでは全額自己負担となる）も設定されています 。バイデン候補は、医療保険料税額控除の対象世帯から所得制限を撤廃し、また、医療保険料控除額の計算のベースをシルバープランからゴールドプランに変更することで控除額を引き上げるなど、現行のＡＣＡ法における家計負担軽減措置をさらに拡充するとしています。

３つ目の医薬品価格の引き下げについては、トランプ政権においても一定取り組まれてきたことであり、バイデン、トランプ両候補のあい

39 文化連情報 2020.12 №513

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める法案がスムーズに成立するかどうかは、微Ⅳ 保健医療がすべての人の権利であり、富裕層の特権ではないことを保証するます。そのため、大統領選挙でバイデン候補が１、メディケアと製薬会社との価格交渉を禁止するルールを撤廃する
２、外国の薬価に基づき薬価の合理性を評価する独立機関を保健福祉省に設置する
３、メディケア及び新パブリック・オプションにおいて新薬等の薬価引き上げを制限する
４、消費者が外国から処方薬を購入することを解禁する
５、製薬会社に対する広告費に係る税の免除を見直す
６、良質なジェネリック薬の供給を促進する

はパブリック・オプションの新設が盛り込まれⅢ 製薬会社の権力に対処する

妙といえます。

１、新しいパブリック・オプションにより医療費負担を軽減させる
２、中間所得階層も税額控除の恩恵が得られる
３、控除額の計算基準の変更（ゴールドプラン）により家計負担を軽減させる
４、医療機関に対して超高額の請求（surprise billing）を禁止する
５、医療機関に対し反トラスト法を適用し、競争を促す

勝利し、かつ上下院で民主党が多数派を占めた

Ⅱ 安心して良質な医療を受けることを実現し、医療システムの複雑性を減らすていたものの、民主党内部も含めて反対意見が１、メディケアのような新しいパブリック・オプションを提供する
２、保険料税額控除の適用範囲の拡大
・すべての所得階層について家計負担を所得の8.5%以内とする・税額控除の基準を現行のシルバープランからゴールドプランに変更する
３、メディケイド受給の拡大
・メディケイド未拡充の14州でもパブリック・オプションで受給可能とする・メディケイド拡充州でもパブリック・オプションの選択を可能とする・メディケイドの申請を容易にする（学校や福祉プログラム等）

としても、パブリック・オプションの新設を認

Ⅰ すべての国民に妥当な価格で医療保険へのアクセスを提供する

強く、中途で削除を余儀なくされた経緯があり

表 バイデン候補の医療政策

りも、むしろ両候補の基本的な価値観・イデオ４つ目の分野は、医療政策そのものというよ

バイデン候補とトランプ大統領のいずれが正し種の世論調査でもその継続が支持されています。の最も有名な成果であると認識されており、各る者の保険加入の保証は、米国内ではＡＣＡ法

既 往 歴 と 同 じ 意 味 に な り ま す。 い ま 一 つ の 慎の 診 断 や 治 療 を 受 け た こ と を 言 い、 日 本 語 の観 的 基 準（慎重人準則の２つが用いられます。一つ目の客

医 学 的 状 態 を 示 す 基 準 と し て、 客 観 的 基 準 とだであまり違いはない分野と言えます。

ロギー的な立場が全面的にせめぎ合う項目でいのでしょうか。

アメリカ保健福祉省が２０１７年１月に公表

は、 医 師・ 医 療 機 関 の 受 診 に か か わ ら ず、 通重 人 準 則（ prudent person standard） と） と は、 医 師
objective standard

す。バイデン候補は、人種的多様性の尊重と衡平、中絶の権利の擁護、ＬＧＢＴなど性的マイ歳以下人口）

常の人であれば治療や助言を求めるような状した推計では、既往症ある者（

は、全米で６１００万人から１億３３００万人

ノリティとされる人びとの権利の擁護など、リベラル派の信条を明確に支持しているといえま

今回のアメリカ大統領選挙では、医療政策の施行される以前において、医療保険の加入を拒険プールの対象にならないものの、ＡＣＡ法が大きい方の１億３３００万人は、ハイリスク保る仕組み―の対象者を数えたものです。他方、者など深刻で医療費が高額となる患者を救済す

ク保険プール―がん、嚢胞性繊維腫、心不全患

政府といくつかの州で運営されていたハイリス

いう数字は、ＡＣＡ法が制定される前に、連邦管轄とされるため、既往症の定義も州によってアメリカでは、医療保険は本来的に州政府のん。

日本語の既往歴と訳すのは不正確かもしれませ

関への受診が必ずしも必要ではないことから、く本人自身の判断に依拠し、それゆえに医療機） で す。 こ の 場 合 は、 専 門 家 で は な
conditionsought treatment or advice for the given

the average layperson would have

態（分野では、既往症（ pre-existing condition）

既往症ある者の保険契約の保証をめぐってある者の医療保険の加入や継続が注目されました。トランプ大統領は、前号で紹介した９月は、実は、既往症の定義が２つあることに起因既往症ある者の推計値に大きな幅が生じるのリフォルニア州やニューヨーク州などの 州、を採用していた州は、マサチューセッツ州、カリー財団が行った調査によれば、「客観的基準」

さ れ る 直 前 の ２ ０ １ ３ 年 に カ イ ザ ー・ フ ァ ミ

回ＴＶ討論会でも話題となり、バイデン候補は慎重人準則は、テキサス州やフロリダ州など

日の第１「アメリカには１億人が既往症を有している」します。英語の pre-existing condition
は、保州、残る９州が定義なしでした 。

険契約が発行する前から存在した医学的な状態）を意味しますが、そのmedical condition

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入を保証すると強調しました。９月（5）と発言する一方、トランプ大統領はそれほどい験のある者を数えたものです。

異なってきました 。ＡＣＡ法が全面的に施行道派に位置しています。の幅があります 。小さい方の６１００万人と（4）す。ただし、バイデン氏自身は民主党内では中64

否され、あるいは法外な保険料を提示された経（3）（日の行政命令において、既往症ある者の保険加24ないと否定するシーンがありました。既往症あ（6）29

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恣意的になります 。そのため、既往症を法的慎重人準則では、どうしても既往症の範囲が険契約は保証されなくなります 。ＡＣＡ法が立法行為がなされない限り、既往症ある者の保合、当該の行政命令は実効性を失うため、別のる者の保険契約の問題が今回の選挙で政策的な予想されます。そうした事情もあり、既往症あ期・有期保険への加入を余儀なくされることがに定義するか、あるいは既往症を理由とする保争点として浮上し、有権者、とくに中高年齢者

41 文化連情報 2020.12 №513

違憲だとして無効にされた場合、既往症ある者⑻ V. Knight, “Biden’s in the ballpark on how many people havepreexisting conditions”, KHN & Politifact Healthcheck, Oct.1, 2020

険契約の拒否を禁止する立法が求められてきま⑺M.ムーア監督のドキュメンタリー映画『シッコ』では、慎重人準則の定義に照らして保険契約を無効とし、支払いを拒否する事例が取り上げられています。の投票行動に一定の影響を及ぼしたものと思わ⑹ Kaiser Family Foundation, “Individual Market Portability Rules
Not Applicable to HIPAA Eligible Individuals”

は、再び保険契約が法的に保証されない状態へ⑸ただし、ACA法やERISA法（従業員退職所得保障法、企業の自家保険プランを規定）、HIPPA法（医療保険の携行性と説明責任に関する法律）などのように、連邦法の規定が州法を専占(preemption)する場合もあります。

した。クリントン政権下の１９９６年に成立し⑷prudent person ruleの訳語は、田中英夫編集代表『BASIC英米法辞典』東京大学出版会、2001年に依拠した。

れます。

⑶ https://aspe.hhs.gov/system/files/pdf/255396/PreExistingConditions.pdfと後退するか、あるいは保険給付が不十分な短⑵シルバープランの加入者のうち、所得が連邦貧困基準の100～250％の者は、保険料税額控除とは別に、実際に受診した際の各種患者負担－保険免責額や定率負担・定額負担－に対する軽減措置（CostSharing Reduction）も受け取ることができます。

たＨＩＰＰＡ法は、法が適用される小規模団体⑴ロイター通信は、期日前に投票した人数は10月23日時点で4750万人（前回選挙は4720万人）にのぼり、最終的には有権者の65％、1億5000万人と史上最高の割合に達する可能性もあると報じています。https://www.reuters.com/article/us-usa-election-early-votingidUSKBN2772WM（最終アクセス日：2020年10月24日、以下、同じ）医療保険に対して、既往症を理由とする保険加入や更改の拒否を禁止しました。また、２０１

４年からＡＣＡ法が全面施行されたことに伴い、同年１月１日以降の保険契約においては、ＨＩ

ＰＰＡ法の対象外であった個人加入型の医療保険においても、既往症を理由とした契約や更改の拒否が禁止されています（ただし、施行前からの契約― grandfathered plan―については適用されません）。

バイデン候補の１億人との主張は、ＡＣＡ法が施行される前の状態を念頭に、同法が多数の既往症を抱える人びとの医療保険加入を保証したことを強調した数字と言えます。対してトランプ大統領は、ハイリスク保険プール対象者な日の行政命令でどの控えめな数字を示したものといえます。また、トランプ大統領は、９月既往症ある者の保険加入を保証したと力説していますが、ＡＣＡ法が最高裁で違憲とされた場

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