33 巻 2 号

90 〜 109 頁（2019 年）●治 療 指 針●

小児クローン病治療指針（2019 年）
日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児 IBD 研究会
小児 IBD 治療指針 2019 改訂ワーキンググループ
＊1

新井

勝大

・工藤

孝広＊ 2・熊谷秀規＊ 3・齋藤武＊ 4・清水泰岳＊ 1・高橋美智子＊ 5立花奈緒＊ 6・南部隆亮＊ 7・内田恵一＊ 8・国崎玲子＊ 9・石毛崇＊ 10・福岡智哉＊ 11

大樹＊ 12・清水虻川俊明＊ 2・田尻＊1

国立成育医療研究センター

＊2

順天堂大学

＊3

自治医科大学

＊4

千葉大学

＊5

札幌厚生病院＊6

東京都立小児総合医療センター＊7

埼玉県立小児医療センター

＊8

三重大学

＊9

横浜市立大学附属市民総合医療センター

仁＊ 13

消化器科

小児科
小児科学

小児外科
小児科
消化器科

消化器・肝臓科

消化管・小児外科＊ 10

群馬大学医学部

＊ 11

大阪大学

＊ 12

宮城県立こども病院＊ 13

大阪府立急性期・総合医療センター

炎症性腸疾患（IBD）センター

小児科

小児科
総合診療科・消化器科
小児科

Key Words：クローン病，小児，治療指針

要旨小児クローン病は，診断時の病変範囲が成人より広範かつ重症で，肛門病変を合併することも少なくない。また，消化器症状にとどまらず，成長や学校生活，心理的問題を呈することもあり，小児の特性に配慮した治療指針の作成が望まれる。近年の炎症性腸疾患（IBD）診療の進歩に対応すべく，日本小児栄養消化器肝臓学会と日本小児 IBD 研究会により小児 IBD 治療指針作成委員会が立ち上げられ，2005 年と 2013 年に報告された小児クローン病治療指針案・治療ガイドラインの改訂版を作成したので報告する。この改訂版では，成人患者に対する治療との整合性に配慮しながら，小児クローン病の治療原則，臨床的評価に基づいた治療方針，さらには，個々の治療法について，小児への適応承認の実際や小児用量も示しながら解説した。さらに，小児期特有の問題である成長障害，
予防接種，心理社会的側面，成人診療科への移行期医療，超早期発症型 IBD などについても言及した。

1．序文

い。患者数は国内でも増加傾向にあり，小児患者も同様に増加していることが推測されている。

クローン病は，潰瘍性大腸炎とともに原因不明の難診断基準は厚生労働科学研究班により作成されてお治 性 の 炎 症 性 腸 疾 患（inﬂammatory bowel disease:り 1），小児クローン病の診断においても適用できる。しIBD）であり，根治的な治療法は未だ見出されていな

かし小児では，成人と異なる特有の鑑別すべき疾患の存在，経過の違いなどに特に留意する必要がある。そのた別刷請求先：〒 157‑8535 東京都世田谷区大蔵 2‑10‑1
国立成育医療研究センター 消化器科
新井 勝大
90

め，European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition（ESPGHAN）が報告している Revised Porto Criteria が用いられることが多い 2）。

日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

診断の留意点としては，小児では消化器症状を主訴がこれらの患者を診療する際に参照することを念頭にとせず，体重増加不良・成長障害・不明熱・鉄欠乏性作成されている。ただし，6 歳未満で診断された超早貧血などの消化管外症状が先行することがある。 ま期発症型炎症性腸疾患（very early onset inﬂammatory

た，小児クローン病では診断時の病変範囲がより広範

bowel disease : VEO-IBD）の診療にあたっては，原発かつ重症であり，病変が進展することが多いとの報告

性免疫不全症をはじめとする単一遺伝子異常（慢性肉がある 3）。特に本邦の小児クローン病の前方視的レジ芽腫症，X 連鎖リンパ増殖症 2 型，IL-10/IL-10 受容体

ストリ研究により，欧米に比して，上部病変や肛門病

異常症など）に伴う腸炎（monogenic IBD）との鑑別

変を伴う患者が多いことがわかっている（未報告デーを 要 す る 場 合 が あ り 6）， 予 後 不 良 例 も 少 な く な い たタ）。また，小腸病変が存在する頻度が高く，診断時

め，小児 IBD の診療経験のある施設に相談し治療をに 10〜40％の患者で既に成長障害を認めるとされる。

進めることが望ましい。

成長のスパートが起きる思春期に発症する患者が多い
ことから，的確な成長の評価を行いながら治療を選択

2．小児クローン病の治療原則する必要がある。同時に学校生活や心理的問題に配慮

小児クローン病患者の診療では，栄養療法，薬物治しなければならないという小児期特有の一面もある。

療，外科治療，心理面の支援が中心となる。その治療

これら小児クローン病の特殊性を念頭に，2005 年

原則を以下に述べる。

に日本小児栄養消化器肝臓学会および日本小児 IBD1 ） 治 療 方 針 は， 小 児 用 の 活 動 性 指 標（pediatric

研究会は，小児クローン病治療指針作成ワーキンググ

Crohnʼs disease activity index : PCDAI）（表 1） 7） にループを結成し，小児クローン病治療指針案を作成し基づいて，治療指針とフローチャートを参考に決定

4）た 。この治療指針案は，IBD 診療に不慣れな小児科する（図 1, 2）。

医でもより適切な治療を行えることを主眼に作成され2 ）小児クローン病の治療目標は，腸管炎症に伴う消た。その後，生物学的製剤の普及や海外を中心とした化器症状を改善し，腸管内外の合併症や外科手術を

栄養療法のエビデンスの蓄積などに対応すべく，日本

回避するとともに，二次性徴を含めた正常な身体的小児栄養消化器肝臓学会，日本小児 IBD 研究会所属

発育と精神面での発達を達成することである。腸管の小児科医，小児外科医，内科医の他，日本消化器病

粘膜の炎症所見が改善して潰瘍を認めない状態（粘学会所属の内科医，外科医を評価パネルとして加え，

膜治癒）は，長期予後の改善や外科手術の必要性のコンセンサスステートメントに基づく治療ガイドライ低下に寄与する可能性があり，粘膜治癒を目指した

5）

ンが 2013 年に作成された 。

治療も考慮されるべきである。

そして近年，クローン病治療に承認された薬剤が増3 ）小児クローン病の寛解導入療法の第一選択は完全え，小児を含むエビデンスの蓄積が進む中で，小児ク

経腸栄養療法で，寛解維持療法においても，部分経

ローン病治療指針を改訂することとなった。作成委員

腸栄養療法を続けることが望ましい。

は， 日本小児栄養消化器肝臓学会， 日本小児 IBD 研

4 ）ステロイド薬は寛解維持には有用ではなく，ステ究会所属の小児科医，小児外科医，内科医で構成されロイド薬の長期投与は成長障害の原因となる。ステる。作成にあたっては，極力論文のエビデンスを重視

ロイド依存の小児では，免疫調節薬や生物学的製剤するとともに，前述の研究班で作成・改訂されているを用いた薬物療法が必要となる。

「潰瘍性大腸炎・クローン病診断基準・治療指針」を5 ）小児クローン病の治療に際しては安全性に特別な参照し 1），成人患者に対する治療との整合性にも配慮注意が必要である。とくに生物学的製剤の適応は慎した。委員が分担して論文のチェックを行い，4 回の重に判断すべきであり，経験豊富な医師へのコンサ

会議とその間のメールのやり取りにより，それらのエルトが勧められる。

ビデンスの妥当性を討議しコンセンサスを形成した。

6 ） 薬用量（表 2, 3） は原則として体重換算で決めまた，本治療指針の要旨については，上記診断基準・るが，重症度に合わせて個々の薬剤の増量や減量を治療指針の作成グループでも評価された上で，同治療考慮する。

指針にも反映されている。

7 ）寛解導入および維持に使用する薬物の一部は，小この治療指針の対象患者は 18 歳未満の小児クロー児に対する適用が承認されていない。したがってそン病患者であり，特に消化器病を専門としない小児科の使用にあたっては，本人・家族に効果と副作用に医および小児患者の診療経験の乏しい内科医，外科医

ついて詳しく説明して，十分な同意を得ることが望912019 年

12 月

表1

Pediatric Crohnʼs Disease Activity Index（PCDAI）
病歴：過去 1 週間の平均的症状

点数

なし
腹痛

0

軽度：短時間の腹痛であり，活動を制限しない

5

中等度 / 重度：連日で長く続いたり，活動の制限につながったり，就眠後におきたりする

10

調子よく，行動制限はなし

0

患者機能 / 全身状態 年齢相応の行動が通常より制限されることがある

5

便（1 日当たり）

状態不良でしばしば行動制限あり

10

0‑1 回の水様便，血が混じらない

0

少量の血が混じる，2 回までの軟便。もしくは 2‑5 回の水様便（5）5明らかな出血。もしくは 6 回以上の水様便。もしくは就眠後の下痢

10

検査

ヘマトクリット（%）

10 歳未満男女＊

11〜19 歳女子

11〜14 歳男子

15〜19 歳男子

≧ 33

≧ 34

≧ 35

≧ 37

0

28〜32

29〜33

30〜34

32〜36

2.5

＜ 28

<29

<30

<32

5

≧ 3.5

0

点数
赤沈（mm/ 時）

<20

0

20〜50

2.5

＞ 50

5

アルブミン（g/dL） 3.1〜3.4

5

≦ 3.0

10

診察所見
体重変化

体重増加，もしくは意図しての体重の不変 / 減少

0

意図していない体重の不変，1‑9％の体重減少

510％以上の体重減少
診断時
身長変化

腹部所見

肛門周囲病変10
フォロー時‑1SD 未満の減少‑1SD ≦成長速度0≧ ‑1SD，>‑2SD の減少‑2SD ＜成長速度＜ ‑1SD

5

‑2SD 以上の減少

成長速度≦ ‑2SD

10

圧痛なし / 腫瘤なし

0

圧痛あり，もしくは圧痛を伴わない腫瘤あり

5

圧痛あり / 筋性防御あり / 明らかな腫瘤あり

10なし / 無症候性皮垂のみ

0

排膿が乏しく，圧痛のない 1‑2 個の無痛性瘻孔がある

5

排膿，圧痛，もしくは膿瘍を伴う活動性瘻孔がある

10

なし

0

①この 1 週間で 38.5℃以上の発熱が 3 日以上
腸管外合併症

②関節炎

1個

5

2 個以上

10

③虹彩炎
④結節性紅斑⑤壊疽性膿皮症
合計点による判定：寛解（0〜10），軽症（10〜30），中等症 / 重症（＞ 30）

合計＊ Hct の年齢分布は出典元に従い 10 歳未満と記述してあるが，利用においては 10 歳以下を対象とすることが望ましい
92日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

図 1 小児クローン病治療指針（2019 年）

ましい。
8 ）内科的治療に抵抗する腸炎症状や合併症のある患者では外科治療の適応とタイミングを十分に検討る可能性はあるが接種可能であり，積極的な接種が勧められる。
11）思春期に特徴的な心理社会的側面に対して，専門

し，時期を逸することがないように留意する。

的カウンセリングを含めた心理的サポートを考慮す

9 ）治療効果の判定には，症状や血液検査所見の改善

る必要がある。さらに，成人診療科への移行（トラにとどまらず，炎症腸管の画像診断による評価が不

ンジション）を見据えて，移行プログラムを計画・可欠で，小児クローン病診療に精通した医師による実施していくことが望ましい。

内視鏡検査を含む診療が行われることが望ましい。

12）VEO-IBD 症例， 非典型的な内視鏡所見や経過を

10）IBD 患者に免疫抑制療法を開始する際には，日本示す症例，標準的治療に抵抗性を示す症例，感染症

小児科学会が推奨するすべての予防接種を，学会がを 反 復 す る 症 例， 家 族 内 発 症 例 な ど で は，mono

推奨する接種スケジュールを参考とし，実施しておgenic IBD の可能性があり，原発性免疫不全症候群

くことが望まれる。特に，麻疹・風疹・ムンプス・の遺伝子解析を考慮する。

水痘に未罹患・未接種の場合や，十分な抗体が獲得されていない場合には，免疫抑制療法を開始する前に該当する生ワクチンを接種しておくことが望ましい。ただし，すでに免疫抑制療法を開始している場

3．治療各論【栄養療法】
1 ）栄養療法とは合は，生ワクチンは，ワクチン株ウイルスによる感小児クローン病の寛解導入・寛解維持療法において染症発現の可能性が否定できないため，原則として

は，成長障害や薬物の副作用などへの配慮もあり，栄行わない。一方，不活化ワクチンは，効果が減弱す

養療法が重要な役割を担っている。栄養療法とは，経93

2019 年12 月

図 2 小児クローン病治療フローチャート
ａ．重篤な場合とは下記 1 〜 7 のいずれかの場合である。
・頻回（6 回/日以上）の激しい下痢，下血，腹痛を伴い経腸栄養が困難
・高度の腸管狭窄や腸閉塞が存在し経腸栄養が困難
・高度の肛門病変，瘻孔，膿瘍形成があり経腸栄養が困難
・消化管出血が持続・38℃以上の高熱，腸管外症状（関節炎，結節性紅斑，壊疽性膿皮症，口内炎など）により衰弱が強く，安静の上全身管理を要する・著しい栄養障害がある・PCDAI が 70（または CDAI が 450）以上
ｂ．5-ASA 製剤は，軽症例の寛解導入・寛解維持薬として選択されるが，クローン病に対する有効性を示す根拠はない。
ｃ．ブデソニドは，完全経腸栄養療法が困難な回盲部病変に対して使われることがある。
ｄ．肛門病変，瘻孔にメトロニダゾールやシプロフロキサシンの併用が有用な場合がある。
ｅ．小児でのウステキヌマブの使用経験は少なく，インフリキシマブ・アダリムマブの不応例・不耐例に対して使用を検討する。
ｆ．ハイリスク患者は，以下のような患者で，早期の生物学的製剤導入を検討する。
・広範におよぶ小腸病変を有する症例
・重度の潰瘍を有する大腸病変を有する症例
・Tanner stage 2〜3（思春期初期〜中期）で，有意な成長障害を有する症例
・重度の肛門病変を有する症例
・ステロイド抵抗性 / 依存性の症例
・重篤な腸管外合併症（重篤な関節炎，壊疽性膿皮症など）を有する症例
ｇ．免疫調節薬（チオプリン製剤）の安全性について，患者・家族に十分説明した上で使用されるべきである。

94

日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

表2

小児クローン病薬用量（1）5-ASA 製剤
1 ．メサラジン徐放剤（ペンタサⓇ顆粒 / 錠など）（50〜100mg/kg/日：最大量 3g/日）
2 ．サラゾスルファピリジン（サラゾピリンⓇ錠など）（40〜100mg/kg/日：最大量 4g/日）（小児等への適用は承認されていない。新生児，低出生体重児では高ビリルビン血症をおこすことがあり，使用しないこと。）（2）経口・静注プレドニゾロン，経口ブデソニド
1 ．プレドニゾロン（プレドニンⓇなど）（1〜2mg/kg/日：最大量 40〜60mg/日）
2 ．ブデソニド（ゼンタコートⓇ）（1 日朝 1 回 9mg，
年齢と体重により適宜調整）（米国では，
8 歳以上で体重 25kg 以上の小児において成人と同量が投与可能とされているが，国内では現時点で小児等への適用は承認されていない）（3）免疫調節薬
1 ．アザチオプリン（イムランⓇ・アザニンⓇなど）：0.5mg/kg/日程度で開始し，副作用や効果をみながら通常，1〜2.5mg/kg/日（最大 1 日 100mg）まで増量する。
2 ．6-MP（ロイケリンⓇ）（0.5〜1.0mg/kg/日：分 1）：はアザチオプリンの概ね半量を目安とし，
0.5〜1.5mg/kg/日（最大 1 日 50㎎）で用いる。
（クローン病に対する使用は承認されていない）
3 ．メトトレキサート（メソトレキセートⓇなど）（10mg/m2

週 1 回皮下注：最大量 15mg/

2m 。寛解後は週 1 回内服）。アザチオプリン・6-MP が無効あるいは禁忌の患者に対して使用を検討する。（クローン病に対する使用は承認されていない）（4）抗菌薬
1 ．メトロニダゾール（フラジールⓇ など）（10-20mg/kg/日：分 2 経口）（適応症に偽膜性腸炎を含む細菌性腸炎が含まれる。小児等に対する安全性は確立されていない（使用経験がない））
2 ．シプロフロキサシン（シプロキサンⓇなど）（20mg/kg/日：分 2 経口か点滴静注，最大量 400mg/日）（シプロキサンは，15 歳未満の小児では禁忌とされるため，治療上の有益性を十分に考慮する必要がある）

腸栄養剤を用いてエネルギー摂取をすることであり，合も活動期の治療としてまず EEN を試みる。小児ク

発症時の寛解導入療法としてだけでなく，症状が再燃

ローン病における EEN の臨床的寛解率は約 60〜80％

した際や治療薬物が効果減弱を認めた際など様々な場とされ，ステロイド薬による薬物療法と同等かそれ以面で有用である。特に寛解導入療法として施行される上であったとする報告 8） や，臨床的改善率が生物学

完全経腸栄養療法（exclusive enteral nutrition : EEN）

的製剤とほぼ同等であったとする報告もみられる 9）。

は，小児クローン病では成人と比較してもより有効性

また，EEN ではステロイド薬による成長障害などのが高いことが示されており，優先的に選択されるべき副作用を避けられるため，治療開始後の体重・身長増治療法である。

加を期待することができる。さらに，麻疹・風疹・ム
ンプス・水痘に未罹患・未接種の場合や，十分な抗体2 ）診断時および活動期の治療が獲得されていない場合には，栄養療法により臨床的診断確定後，寛解導入療法として EEN および薬物寛解が得られ，病状が安定しているうちに接種を検討

療法を開始する。EEN とは 1 日の全必要エネルギー

できるというメリットもある。早期に免疫調節薬や生（学童では 50〜60 kcal/kg/日）を経腸栄養剤で摂取す

物学的製剤が導入された場合には，これらの機会を逸ることである。重篤な場合のみならず，重篤でない場することになる。
952019 年12 月

表 3 小児クローン病に対する生物学的製剤の用法・用量

導入療法

インフリキシマブ（ レ ミ ケ ー ド Ⓡ， 5mg/kg（0, 2, 6 週）
バイオシミラー製 点滴静注剤）

皮下注射
0 週：160mg
2 週：80mg

アダリムマブ（ヒュミラⓇ）＊

ウステキヌマブ（ステラーラⓇ）＊＊

維持療法

5mg/kg（8 週毎）
点滴静注

効果減弱例への治療強化

10mg/kg（8 週毎）
あり
または（6 歳以上）5mg/kg（4 週毎）

40mg（2 週毎）【小児】
4 週以降 2 週毎に0.6mg/kg【小児】
80mg（2 週毎）（最大 40mg）
0 週：2.4mg/kg（最大 160mg）
2 週：1.2mg/kg（最大 80mg）
【小児】
＜代替法＞
維持量の毎週投与
・4 週以降 2 週毎に＜代替法＞
体重 40kg 未満は
0 週，2 週にそれぞれ20mg
体重 40kg 未満は 80mg，40mg
体重 40kg 以上は
体重 40kg 以上は 160mg，80mg
40mg

点滴静注製剤
体重 55kg 以下：260mg
体重 55〜85kg：390mg
体重 85kg 超：520mg

小児適応

点滴静注の 8 週後から90mg 皮下注
90mg 皮下注（8 週毎）（12 週毎）米国・EU 諸国
ではあり
日本ではなしなし＊本邦では，アダリムマブの国内臨床試験が行われておらず，添付文書上は禁忌ではないが，「小児等に対する安全性は確立していない（使用経験がない）」と記されている。表に示す小児の用法・用量は，ECCO/
ESPGHAN の小児クローン病患者の治療に関するコンセンサスガイドラインの用法・用量を示す。
＊＊ウステキヌマブは，2018 年 9 月現在，米国で小児クローン病患者に対する第 1 相臨床試験が進行中であり，欧米においても小児クローン病に対しては未承認である。ただし，添付文書上，小児への使用は禁忌ではない。

経腸栄養剤は，主窒素源が合成アミノ酸である成分

ため，本邦においては成分栄養剤と消化態栄養剤，半栄養剤，低分子ペプチドである消化態栄養剤，蛋白質

消化態栄養剤が同等であると言うことはできない。成である半消化態栄養剤に分類される。本邦では経験的

分栄養剤は浸透圧性下痢を来しやすいため，開始時にに成分栄養剤が広く用いられている。治療効果の差異

は， 低 濃 度（0.5kcal/ml） を 1 日 必 要 水 分 量 の 1/3〜に関しては欧米から多くのランダム化比較試験が報告

1/2 量 で 開 始 し， 濃 度 を 漸 増 さ せ（0.75 → 最 高

されており，成分栄養剤と他の経腸栄養剤の効果がほ

1.0kcal/ml），数日かけて 1 日の全必要エネルギー量まぼ同等であることが示されている。しかし，これらので移行する（学童では 50〜60kcal/kg/日）。 成分栄養

解釈として，欧米の成分栄養剤には他の経腸栄養剤と剤の継続性を保つために，フレーバーの添加やゼリー

同等の脂肪が含まれている点に注意しなければならな/ シャーベット状にするなど形状を変化させる工夫もい。本邦には脂肪含有量の少ない成分栄養剤しかない

有効である。経口摂取が困難な場合には，経鼻胃管の96日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

挿入を習得して，自然滴下で投与したり，注入ポンプを用いて夜間睡眠中に経鼻経管で投与することも選択肢の 1 つである。

5 ）栄養療法時の脂肪・ビタミン・微量元素の管理
成分栄養剤による EEN が 2 週間以上続く場合（絶食・TPN の場合も含む）では，必須脂肪酸，ビタミン寛解導入療法における EEN の期間は，欧米では 6類，微量元素欠乏に注意し，必要量の補充と定期的な〜8 週間が主流となっているが， 本邦では 2〜4 週間

血液検査によるモニタリングを施行する必要がある 11）。

とされていることが多い 10）。 本邦における小児 IBD

成分栄養剤には十分な必須脂肪酸が含まれていないた

診療施設へのアンケート調査では，2 週間の EEN でめ， 脂 肪 乳 剤（10〜20 ％ 脂 肪 乳 剤 5 〜 10ml/kg/日 ）も臨床的寛解率が 80〜90％であることが報告されてを週に 1〜2 回点滴静注で補うことが望ましい。ビタ

いる 10）。また，欧米では EEN 後の寛解期に通常食をミン類に関しては，ビタミン D が不足していること摂取することが一般的であるのに対して， 本邦ではが多く，補充することで腸管粘膜のバリア機能の維持

EEN 後に寛解維持療法として後述する部分経腸栄養

効 果， 炎 症 反 応 の 低 下 を 期 待 す る こ と が で き る 14）。

療法（partial enteral nutrition : PEN）が施行されるこ

本邦で一般的に用いられている成分栄養剤にはカルニとが多い。

チンが含まれていないため，カルニチン欠乏にも注意

重篤で絶対的腸管安静が必要な場合には，絶食の上する。 カルニチン欠乏は， 意識障害や運動発達の遅で中心静脈栄養（total parenteral nutrition : TPN）を

延，心機能低下などを来し，特に年少児には低血糖発

施行することが望ましい。具体的には，著しい栄養低作のリスクとなる。微量元素では，鉄，亜鉛，セレン下を伴う場合，腸管の高度な狭窄・通過障害を伴う場の欠乏が指摘されている。鉄欠乏は貧血を惹起し，亜合，腸管に瘻孔や膿瘍形成を伴う場合，高度な肛門病

鉛欠乏は蛋白質の合成にも関与するため，創傷治癒の変を有する場合などが，それに該当する。

遅延が懸念される。セレン欠乏では，爪の白色化，筋3 ）寛解維持期における栄養療法

肉痛，不整脈などが生じる。これらの補充は，急性期EEN による寛解導入後の再燃率は 1 年で 42〜67％，にはそれぞれ単独の静注製剤や配合剤の経静脈的投与

2 年 で 58〜68％ と 報 告 さ れ て い る 11）。 再 発 を 予 防 しが行われる。寛解維持期には，適切な内服製剤が少な

消化管に炎症がない状態を維持するために，寛解維持

いため，市販のサプリメントなどを利用することもあ

療法として PEN を施行する。PEN とは，1 日必要カる。

ロリーの 30〜70％を成分栄養剤で摂取することである。 小児における報告は限定的であるが， 成人では【食事療法】PEN を用いた群で有意に長期の臨床的寛解率，内視寛解維持期には PEN 以外の必要なカロリーは，本鏡 的 粘 膜 治 癒 率 が 高 か っ た こ と が 示 さ れ て い る 12）。

邦では食事療法としてクローン病食を摂取することが寛解維持療法としてチオプリン製剤と同等の効果があ多い。食事療法は，エビデンスは未だ十分ではないが，ることも報告されている。

本邦では経験的に有効と判断され，広く施行されてき4 ）生物学的製剤との併用た。近年，欧米から特に小児領域を中心にその有効性

生物学的製剤は長期に使用していると効果減弱（二に関する報告が増えてきており注目を集めている 15）。

次無効）が問題となるが，PEN の併用によって効果

本邦におけるクローン病食は，高エネルギー（高炭水減弱が抑制されることが知られている。小児における化物，高蛋白質），低脂肪・低残渣食，適切なビタミ

報告は少ないが，成人領域において特に本邦から多く

ン・微量元素の補充が基本となる。罹患患者数の増加の 報 告 が な さ れ て い る。900kcal/日 以 上 の PEN 併 用に伴い，クローン病食のレトルト製品販売や，レシピ

は，インフリキシマブの効果減弱を抑制し，アダリム

本，美味しいクローン病食を紹介するアプリなどが多マブにおいても PEN 併用で 900kcal/日以上摂取してく見られるようになっており， 適切な情報を共有しいる群は，摂取量が 900kcal/日未満の群と比較して寛QOL を高める工夫をすることが望ましい。

解維持率が高いことが示されている。欧米からのメタ解析では，インフリキシマブ使用中の中等症から重症【5 -アミノサリチル酸（5-ASA）製剤】

患 者 に お い て，600kcal/日 以 上 の PEN 併 用 群 は， 生

5-ASA 製剤は軽症例の寛解導入，寛解維持薬とし物学的製剤単独療法群と比較して寛解維持率が高いこて選択される。主として時間依存性メサラジンが用いとが示されている 13）。

られるが，大腸が主病変の患者においてはサラゾスル
ファピリジンも選択肢となる。European Crohnʼs and972019 年

12 月

Colitis Organization（ECCO）/ESPGHAN の ガ イ ド ラ

み使用が考慮される。

インによれば，クローン病における 5-ASA 製剤の効果は限定的であり，クローン病に対する 5-ASA 製剤【ステロイド薬】

投与の有効性を示す根拠はないとしており，薬物療法

栄養療法および 5-ASA 製剤で寛解を得られない中により寛解導入を行ったクローン病の寛解維持療法に等症以上の症例では， ステロイド薬の投与を考慮す

おいても，5-ASA 製剤はプラセボと比較して再燃率る。

に有意差は示されていない 16）。

1 ）プレドニゾロン

重大な副作用としては，血球減少や膵炎，間質性腎活動期クローン病の小児で推奨されるプレドニゾロ炎， 肺炎が挙げられるが， いずれも頻度は不明であンの投与量は，1mg/kg/日（最大 40mg/日）で，効果る。5-ASA 製 剤 投 与 に 際 し て は 不 耐 症 に も 十 分 な 注が 不 十 分 な 場 合 は 2mg/kg/日（ 最 大 60mg/日 ） ま で意を要する。5-ASA 不耐症は投与開始後主として 2 週増量する。経口投与で効果が得られない症例で経静脈間以内に発熱，腹痛，下痢，頭痛などの症状を来す。

投与が有効な場合があるが，経静脈投与は重症例に限これらの症状は原病の腸炎症状悪化との鑑別が難し

定して使用する。ただし，痔瘻には無効である。

く，診断に苦慮することがある。その効果と副作用を臨床的改善が認められた場合は，同量を 2〜3 週間

十分に理解し，慎重に適応を判断する必要がある。

を目途に投与し，その後減量する。減量の方法に関す
るエビデンスとなる検討はないが，通常 7〜10 日毎に減量し，おおむね 12 週以内に投与を終了する。プレ【抗菌薬】
肛門病変や瘻孔を伴うクローン病にはメトロニダ
ゾールやシプロフロキサシンが有効なこともある。

ドニゾロンに寛解維持効果や再燃防止効果はないため，寛解維持に用いたり，漫然と長期間投与すべきでクローン病に対する抗菌薬投与について，小児領域はない。副作用に対しては，常に十分な注意が必要ででのエビデンスとなる検討はなされていない。成人にある。特に小児クローン病では，初発時に成長障害をおいては，肛門周囲の穿通性病変に対してメトロニダ

伴っている場合が多いため，ステロイド薬の長期投与

ゾールやシプロフロキサシンが使用され，瘻孔閉鎖やは厳に慎むべきである。十分量のステロイド薬を 2 週

排膿ドレナージに寄与したとの報告がある 17）18）。瘻孔

間投与しても寛解しない場合は，ステロイド抵抗性症を有さない症例や免疫調節薬未使用例で，膿瘍が小さ例として生物学的製剤の使用を考慮する。

い場合にはよい選択肢となりうる。瘻孔病変に対して

2 ）ブデソニド

は，メトロニダゾールはサラゾスルファピリジンと，ブデソニドは抗炎症作用を有する糖質コルチコイド

シプロフロキサシンはメサラジンとの交差試験が行わで，日本では 2016 年 11 月にブデソニド腸溶性顆粒充れており， メトロニダゾールの有効性は認められな

填 カ プ セ ル が 薬 価 収 載 さ れ て い る。 カ プ セ ル 内 にかったが，シプロフロキサシンは有効であったとの報pH5.5 以上で溶解するブデゾニドの腸溶性徐放顆粒が告がある

19）20）。

充填され，小腸および上行結腸にブデソニドが放出さ肛門病変や瘻孔に対する抗菌薬投与は免疫調節薬等れるよう設計されている。放出されたブデソニドのうに先立つ治療としては有効な可能性があるが，1〜2

ち約 55％が回腸および上行結腸で吸収されるが，ブ週間でその有効性を評価して無効な場合は漫然と投与

デソニドは肝の初回通過効果が大きく，糖質コルチコ

しないようにする。

イド活性の低い代謝物に代謝される。また，バイオア

メトロニダゾールの副作用としては， 末梢神経障

ベイラビリティが 10〜20％と低いため全身暴露が少害，味覚異常，中枢神経障害（めまい，ふらつき）なないとされる。ただし，副作用は皆無ではないので漫どがある。また，高熱があり炎症所見が強い場合には然と投与しない。ブデソニドは，回腸および上行結腸

膿瘍形成などの合併を考え，超音波検査，CT，MRIに病変を有する，軽症から中等症の活動期クローン病などによる検索を行い，必要に応じて外科的治療や広患者に対して，寛解導入目的で通常成人では 9mg を域スペクトラムの抗菌薬使用を検討する。

8 週間，6mg を 2 週間，3mg を 2 週間，朝 1 回内服す

シプロフロキサシンについては，15 歳未満において関節障害発現の可能性があるため，原則として使用る。中止する場合は徐々に減量する。ブデソニドは，寛解維持には用いない。

は認められておらず，他の抗菌薬に対するアレルギー

小児におけるブデソニド治療の報告 21）22）によると，を有する症例や，他の抗菌薬が奏功しない重症例にの軽症から中等症のクローン病ではプレドニゾロンに匹98日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

敵する寛解導入効果を認め，副作用はプレドニゾロン

ではよく知られていたが，日本人では TPMT 遺伝子多に比べて有意に低いとされるため，特に成長障害を伴型の頻度は稀であった 26）。 近年， チオプリン製剤のう症例では利点があると考えられる。米国では，8 歳

服用開始後早期に発現する重度の急性白血球減少と全脱 毛 が nudix hydrolase15 (NUDT15) 遺 伝 子 Arg139Cys

以上で体重 25kg 以上の小児において成人量での投与が可能とされている 23） が，日本国内では，現時点で小児への適用は認められていない。

（c.415C ＞ T）多型と関連することが小児も含めて明ら か と さ れ て い る。2019 年 2 月 よ り NUDT15 遺 伝 子
多型検査が保険承認となっており，初めてチオプリン製剤の投与を考慮する患者に対しては，チオプリン製【免疫調節薬】
トプリン（6-MP））剤 に よ る 治 療 を 開 始 す る 前 に 本 検 査 を 施 行 し，
NUDT15 遺伝子型を確認の上でチオプリン製剤の適応

免疫調節薬は，再燃寛解型，ステロイド抵抗型・依を判断することが推奨される。日本人の約 1％に存在存型のクローン病の患者に対し，寛解導入効果ではな

する Cys/Cys 型の場合は， 重篤な副作用（高度白血く，寛解維持効果を期待して使用する。再燃寛解型，球減少，全脱毛）のリスクが非常に高いため，チオプ

ステロイド依存型の患者では，ステロイド薬の減量・リン製剤の使用を原則として回避する。ヘテロ接合体1 ）チオプリン製剤（アザチオプリン／ 6 -メルカプ

1）16）24）。また，痔瘻など（Arg/Cys 型，Cys/His 型） の 場 合 は 低 用 量 か ら の 開の肛門病変の改善にも有効である。しかし，チオプリ

始を考慮する。これらの副作用のリスクが低い Arg/

ン製剤の効果が発現されるまで 2〜3 か月を要するため，寛解導入療法開始時からチオプリン製剤の併用を

Arg 型，Arg/His 型の場合であっても，チオプリン製剤 の 副 作 用 の す べ て が NUDT15 遺 伝 子 多 型 に 起 因 す

勧める意見もある。

るものでないため，使用に際しては定期的な副作用モ

中止が可能となることがある

本邦では，クローン病の治療薬として，アザチオプ

ニタリングを実施する必要がある 27）。

リンは適用が承認されているが，6-MP は承認されて

IBD 患者のチオプリン製剤使用に伴うリンパ増殖性

い な い。 ア ザ チ オ プ リ ン は 1〜2.5mg/kg/日（ 最 大 1

疾患や悪性リンパ腫発症の相対リスクの増加が報告さ日 100mg），6-MP は 0.5〜1.5mg/kg/日（最大 1 日 50㎎）

れている 28）29）。北米の小児病院単施設における後方視で投与するが，副作用の確認のため，アザチオプリン

的 研 究 で は， 若 年 IBD 患 者 に お け る 絶 対 発 生 率 は 1

で は 0.5mg/kg/日，6-MP で は 0.25mg/kg/日 程 度 で 開万人年あたり 4.5 人と決して高くはなかった 30）。

始し，最初の 1〜2 か月は 1〜2 週間に 1 回程度の血液

特に，Epstein-Barr virus（EBV）感染症が，リンパ検査を実施しながら漸増していく。 本邦の小児 IBD

増殖性疾患やリンパ腫のリスクとなることから，EBV患者においては，欧米の報告と比較し，より少量でも未感染例では注意深い経過観察が望まれる。また，チ

比較的早期から 6-TGN 濃度が上昇し，臨床効果が認

オプリン製剤に抗 tumor necrosis factor-α（TNF-α）

められる 25）。

製剤を併用している若年（約半数は 20 歳未満）の男

チオプリン製剤の重大な副作用には，白血球減少，性 IBD 患者を中心に，致死的な肝脾 T 細胞リンパ腫

肝機能障害，膵炎，胃腸症状，インフルエンザ様症状，（hepatosplenic T-cell lymphoma : HSTCL）が発生した

悪性新生物，感染症，間質性肺炎，進行性多巣性白質ことが報告されたが， 本邦では， これまでのところ

脳症，腎機能低下，皮疹，脱毛などがある。ときに炎HSTCL の合併例の報告はない。チオプリン製剤の使症性サイトカインの過剰な産生によって血球貪食性リ用が，IBD に合併する高度異形成や大腸がんのリスク

ン パ 組 織 球 症（hemophagocytic lymphohistiocytosis；を低下させたという報告もあり 31）， 症例ごとに期待

HLH） を併発することがある。 膵炎は用量非依存性される効果と安全性を考慮して使用する必要がある。

で，3〜15％の患者に起こり， 開始後 1〜数週間後に2 ）メトトレキサート

生じることが多い。投与を中止すると改善するが，内メトトレキサートは小児クローン病においてチオプ

服再開で再発する。骨髄抑制は，白血球減少，再生不リン製剤が無効や禁忌の場合や抗 TNF-α製剤を使用

良性貧血，血小板減少などがみられることがある。骨する際に寛解維持を目的とした治療の選択肢の 1 つと

髄抑制は用量依存性にみられるため，少量から開始すなりえる。本邦の小児における経験的な薬用量は，経る。

口・ 皮 下 投 与 と も に 週 1 回 ＜ 10mg/m2， 最 大 量

チオプリン製剤関連白血球減少症の原因として
thiopurine methyltransferase (TPMT) 遺伝子多型が欧米人

15mg/回 で あ っ た。ECCO，ECCO・ESPGHAN の コ
ン セ ン サ ス ガ イ ド ラ イ ン で は， 週 1 回 15mg/m2， 最99

2019 年

12 月

大量 25mg/回の用量で皮下注射するよう記載されてしていると報告されている 33）。 成人のクローン病患いる。副作用として，アナフィラキシー，骨髄抑制，者において，インフリキシマブとチオプリン製剤の併感染症，肝炎，腎不全，間質性肺炎，中毒性表皮壊死

用群では，それぞれの単独療法群と比較して，抗薬物融解症（toxic epidermal necrolysis : TEN）や Stevens-

抗体産生率が低く，血清インフリキシマブ濃度も高く

Johnson 症候群，出血性腸炎，膵炎，骨粗鬆症，脳症

保たれ，ステロイドフリー寛解率も高くなったことが（白質脳症含む） などに注意する必要がある。 また，報告された 34）。 小児においても同様の傾向が示され催奇形性があるため妊婦には禁忌である

32）

。 本邦で

ており，6 か月以上チオプリン製剤を併用した群の方は注射薬と内服薬のどちらも製造販売されているが，が，有意に二次無効率が低下したとの報告がある 35）。

クローン病に対する使用は承認されていないため，有一方，アダリムマブにおけるチオプリン製剤の併用

益性が上回る場合のみ使用を検討することが望まし効果については，成人のクローン病患者におけるメタい。

解析で，抗薬物抗体産生率を低下させるものの，寛解導入率や寛解維持率には有意差はなかったことが報告されている 36）。

【生物学的製剤】
生 物 学 的 製 剤 は， 原 則 と し て， 栄 養 療 法，5-ASA

生物学的製剤とチオプリン製剤の併用に際しては，製剤，ステロイド薬，免疫調節薬などによる適切な治

チオプリン製剤の項でも述べた通り，リンパ腫をはじ療を行っても，十分な改善が得られない場合に使用す

めとするリスクも伴うため，症例ごとに期待される効る。ECCO/ESPGHAN のガイドライン

24）では， 免疫

果と安全性を考慮して使用する。

調節薬による治療を最適化してもなお慢性活動性の管副作用として，インフリキシマブでは，投与後から腔病変を有する患者，ステロイド抵抗性の活動期の患数時間以内に嘔気・皮疹・血圧低下などを来す投与時

者，活動性の痔瘻を有する患者（同時に適切な外科的反応が見られる場合がある。特に，アナフィラキシー

介入を考慮する）が適応として挙げられている。さら様の重篤の場合は，直ちに投与を中止し，全身管理をに，以下のハイリスク患者では，比較的早期の生物学行う。多くの場合は，投与中止と，必要に応じて，輸的製剤導入も検討される。

液，ジフェンヒドラミン，アセトアミノフェン，ステ・広範におよぶ小腸病変を有する症例
・重度の潰瘍を有する大腸病変を有する症例
・Tanner stage 2〜3（思春期初期〜中期）で，有意ロイド薬等の投与により改善する 37）38）。
投与時反応が重篤でなければ，投与速度の減速や，前投薬（ジフェンヒドラミン，アセトアミノフェン，

な成長障害を有する症例

ステロイド薬）により，その後も治療継続が可能とな・重度の肛門病変を有する症例

る場合もある。 遅発性過敏症は， 再投与時の 3 〜 12・ステロイド抵抗性 / 依存性の症例

日後に，発疹，関節痛，筋肉痛，疲労感などの血清病

・重篤な腸管外合併症（重篤な関節炎，壊疽性膿皮様の症状が出現するもので，ジフェンヒドラミン，ア症など）を有する症例

セトアミノフェン等が使用される。

ただし，このような症例の診療にあたっては，小児

一方，アダリムマブやウステキヌマブなどの皮下注

クローン病患者への生物学的製剤使用に関しての十分射製剤では，注射部位の搔痒，仏痛，発赤，腫脹などな診療経験がある医師に相談することが推奨される。

の注射部位反応が生じる場合がある。典型的には，治本邦でクローン病に使用できる生物学的製剤には，療開始 1 か月以内に生じることが多く，3〜5 日間持イ ン フ リ キ シ マ ブ（ ヒ ト / マ ウ ス キ メ ラ 型 抗 ヒ ト

続する。注射部位をずらすことと，局所の冷却やステ

TNF-αモノクローナル抗体），アダリムマブ（ヒト型

ロイド薬外用などにより，多くの場合は治療の継続が抗ヒト TNF-αモノクローナル抗体）， ウステキヌマ

可能である。

ブ（ヒト型抗ヒト IL-12/23 p40 モノクローナル抗体製

いずれの生物学的製剤も，感染のリスクを増大させる剤）がある。生物学的製剤の使用にあたっては，高額可能性があるため，感染症の発症や増悪に注意する 39）。

な医療費や長期の免疫抑制に伴う感染リスクの増大，

生物学的製剤使用中の結核併発のリスクが報告 40） さ

長期間の継続使用に伴う効果減弱や悪性腫瘍などのリれており，導入前には，結核に関する十分な問診，胸スクも考慮する必要がある。

部レントゲン検査，インターフェロンγ遊離試験又はなお，インフリキシマブの効果減弱例では，血清イ

ツベルクリン反応検査を行い，疑わしい場合には，胸ンフリキシマブ濃度の低下や抗薬物抗体の産生が関係

部 CT 検査も併用する。これらスクリーニング検査で100日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

陽性所見が一つでもあれば，潜在性結核感染を疑い，

中心静脈カテーテルなどを用いて血管を確保できれ結核の診療経験のある医師に相談する。生物学的製剤

ば， 小児においても安全に施行することが可能であ

開 始 3 週 間 前 か ら イ ソ ニ ア ジ ド（ 成 人 で は 300mg/

る。添付文書には体重に関する記載はないが，カラム

日）を 6〜9 か月間投与する。B 型肝炎ウイルスキャと回路内の血液充填量の観点から一般的に体重 25kg

リアの患者または既往感染者では，免疫抑制治療によ以上で施行可能とされる。治療開始後 1〜2 週間程度

り，B 型肝炎ウイルスの再活性化が報告

41）

されてい

るため，生物学的製剤導入前に，HBs 抗原，HBs 抗体，で効果が得られないか増悪する場合には，治療方針を再検討する。

HBc 抗体を，B 型肝炎ウイルスの感染と既往の有無を

GMA 療法は体外循環を行うための血管確保が小児確認する。B 型肝炎ウイルス感染が疑われた場合には，では難しい場合がある点と，抗凝固剤として用いるナ

HBV-DNA 定量を行うとともに，肝臓専門医にコンサ

ファモスタットメシル酸に対するアレルギー反応の問ルトする。

題もあるが，ナファモスタットメシル酸についてはヘ

バイオシミラーは，「先行するバイオテクノロジー

パリンで代用することも可能である。ステロイド薬や応用医薬品（先行バイオ医薬品） と同等／同質の品

生物学的製剤と比べて副作用が少ない非薬物療法であ質， 安全性及び有効性を有する医薬品」 と定義されるため，ステロイド薬を使用できない症例や生物学的る。2019 年現在，インフリキシマブは複数のバイオシ製剤の使用に同意が得られない症例においては，寛解ミラー製剤が承認されている。なお，小児における使導入時の治療法の選択肢となり得る。本治療は経験の

用 に つ い て も， 先 行 バ イ オ 医 薬 品 の「レ ミ ケ ード®」ある専門施設での実施が望ましい。

における小児クローン病患者を対象とした国内臨床試
験の成績を外挿し，同様の適応が認められている。
小児クローン病に対する生物学的製剤の用法・用量と小児に対する承認状況を表 3 に示す。

【上部病変】
小児クローン病の上部病変に対する治療のエビデン
スはない。病変の程度に応じて，炎症性病変にはプロ

抗 TNF-α抗体製剤療法の有効性評価は，2〜3 回目

トンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor : PPI）や，の投与時に行い，有意な反応が得られない場合（すな

一般的なクローン病寛解導入・維持薬（ステロイド

わち，一次無効の場合）には，投与中止も検討する 25）。

薬， チ オ プ リ ン 製 剤， 抗 TNF-α 抗 体 製 剤 な ど） が，

あ る 抗 TNF-α 抗 体 製 剤 が 不 耐 あ る い は 二 次 無 効 と線維性狭窄には内視鏡的バルーン拡張術や手術（胃空なった場合には，別の製剤への変更も考慮されるが，腸吻合術，狭窄形成術）が考慮される。なお，初発時

抗 TNF-α抗体にナイーブな患者よりは反応率は低下に上部病変を認める小児クローン病例は，疾患活動性する 24）。 生物学的製剤を使用しても十分な改善が得が高く早期に強力な治療を要したとする報告があり 45），

られない場合には，小児 IBD の診療経験のある専門

成人クローン病では上部消化管病変の存在が，その後医に相談することが推奨される。

の疾病進行の予後規定因子であるとする報告がある 46）。

【顆粒球吸着療法】【肛門病変に対する診療】顆粒球吸着療法（granulocyte and monocyte adsorptive

クローン病では高率に肛門病変を合併し，易再発・

apheresis : GMA）は直径 2mm の酢酸セルロースビー

難治性であるため，その管理は重要である。小児の診ズが充填されたカラム（アダカラム ®）に流速 30ml/

察に際しては，児の仏痛，恐怖感，羞恥心に配慮し，分で 60 分間血液を環流させ，催炎性の顆粒球・単球

適切な環境で声をかけながら丁寧に診察する。痔瘻・を選択的に吸着する体外循環療法である。2009 年に膿瘍，裂肛・肛門潰瘍，皮垂，肛門部狭窄の有無を評

クローン病患者における週 1 回の GMA が保険適用と価し，経験ある外科医と連携して診療することが望まなり，2016 年から栄養療法および薬物療法が無効まし い。 状 況 に よ っ て は， 全 身 麻 酔 下 で の 肛 門 診 察

たは適用できず，大腸の病変に起因する明らかな臨床（examination under anesthesia : EUA） も 考 慮 す る。

症状が残る中等症から重症の症例に対して，寛解導入

画像検査としては内視鏡，瘻孔造影，CT，MRI などを目的として一連の治療につき 10 回を限度に保険適が行われる。治療に際しては，肛門部病変のみにとら用が認められた。小児クローン病患者における GMA

われることなく，腸病変とくに大腸病変の活動性を評

療法の報告は少なく

42）43）44）

エビデンスに乏しいのが現状であるが，末梢ライン，もしくはダブルルーメンの価して治療法を決定し，局所の外科治療の選択には病変の制御とともに肛門機能に配慮する。
101

2019 年

12 月

近年，慢性肉芽腫症，IL-10/IL-10 受容体異常症，Xる。 一方，VEO-IBD で， 特に大腸病変が主で内科的連鎖リンパ増殖症候群 2 型（XIAP 欠損症）など，単治療に抵抗性の症例には，一時的回腸人工肛門造設を一遺伝子異常に基づく免疫不全において，IBD 様の腸行うことがあるが，専門施設へのコンサルトが推奨さ炎や肛門部病変を合併する症例が報告されている。これる。術後癒着を軽減し，離床を早め整容性を高める

れらの疾患の中には骨髄移植が根治的な治療となるも目的で，小児領域でも腹腔鏡手術が施行されるようにのも存在する。特に乳幼児期に難治性肛門病変が出現なったが，本術式は専門施設で行うのが望ましい。

した症例では，遺伝子検査による鑑別が重要であり，専門施設へのコンサルトが望ましい。

周術期管理では，術前より経腸・静脈栄養を導入することで，低アルブミン血症や貧血などの栄養障害を積極的に是正する。腸管を休息させることで局所の炎【外科療法】症が抑えられ，手術操作がしやすくなる。必要に応じ1 ）手術適応て， 術前にイレウス管による減圧， 経皮的膿瘍ドレ

クローン病における外科治療は根治的なものではな
47）

ナージ，外瘻部の皮膚管理などを行う。術前ステロイ。 し か し な が ら，

ド薬投与例では感染性合併症の増加だけでなく，吻合適応を誤らず，内科的管理をうまく組み合わせるなら術例での縫合不全の危険性などがあり， 可能であれ

ば，病状を改善し患者と家族の QOL を向上できるこば， 術前にステロイド薬を減量する 49）。 また周術期とがある 48）。

はステロイドカバーを行い，副腎機能不全に留意しな

く， 再 発 を 抑 え る も の で は な い

その絶対的適応と相対的適応は下記の通りであり，がらステロイド薬を減量する。ただし，ステロイドカ

絶対的適応は（準）緊急手術を要する。相対的適応にバーの方法はエビデンスがないのが現状であり，特における手術時期と術式は，多面的かつ総合的に決定さ小児例では，小児内分泌に精通した医師の助言に基づれるべきであり，過去の内科治療歴，患者・家族の疾き施行することが推奨される。周術期の生物学的製剤

患の受け入れ状況，学校生活への影響，病変の箇所・や免疫調整薬の使用法についても，エビデンスは乏し性状（炎症性もしくは線維性）・範囲，さらには術後

いが，ESPGHAN のガイドラインでは，周術期には抗の内科的治療プランなども念頭におく。

TNF-α製剤を中止し，術前最低 1 週間は免疫調整薬（ 1 ）絶対的適応を中止することが望ましい，と記載されている 47）。

①穿孔
②大量出血

3 ）肛門病変に対する外科治療
痔瘻・膿瘍の軽症例（日常生活に支障のない程度の③中毒性巨大結腸症

自覚症状）では，抗菌薬投与（メトロニダゾール（15〜④内科的治療で改善しない腸閉塞，膿瘍

20mg/kg/日 ） や シ プ ロ フ ロ キ サ シ ン ＊ （20mg/kg/⑤小腸癌，大腸癌（痔瘻癌を含む）日））や切開排膿を検討する（ ＊ 15 歳未満において関（ 2 ）相対的適応

節障害発現の可能性があるため，原則として使用は認①難治性腸管狭窄，内瘻，外瘻

められておらず，治療上の有益性を十分に考慮する必②腸管外合併症（成長障害など )要がある） 5）24）。中等症以上の有症状例（持続性の仏③内科的治療無効例痛，排膿）では seton 法ドレナージを考慮し，痔瘻根④難治性肛門部病変（痔瘻，直腸膣瘻など）治術の適応は慎重にすべきである。

⑤ 直 腸 肛 門 病 変 に よ る 排 便 障 害（頻 便， 失 禁 な ど
QOL 低下例）2 ）術式（肛門部病変を除く）の選択と周術期管理

薬物治療（免疫調節薬，生物学的製剤）を導入する
場合は，ドレナージによって局所の感染巣を制御した
後に開始する。局所の感染管理は，肛門括約筋の機能術式は，疾患が再発しやすく今後も手術を反復するを維持する上でも重要である。seton 挿入に当たって可能性があること，短腸症を回避することなど，長期は，瘻管と膿瘍腔を掻把後，原則として，原発巣と 2的な QOL の向上を考慮して選択する。小腸病変には次口を確認し，至適場所にゆるく挿入する。抜去のタ

主病変部のみを対象とした小範囲切除術や狭窄形成術

イミングは，その後の治療内容や治療反応性を考慮しを，大腸病変では小範囲切除術を原則とするが，対応て決定する。

は個々の症例による。大腸病変が広範囲であったり多著しい QOL の低下を来す重症の肛門部病変は，人発したりする場合は，大腸亜全摘も考慮する。また直工肛門造設の適応となり得る。すなわち，seton 法ド腸の著しい狭窄や瘻孔には人工肛門造設術を検討す

レナージや薬物療法の併用でも制御できない痔瘻，膣

102日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

瘻，尿道瘻，線維性の直腸肛門狭窄，肛門機能の低下が多い。

により便失禁を来す場合などが相当する。一時的もしバルーン拡張術の偶発症としては，出血と穿孔など

くは永久的人工肛門の選択は，個々の背景を考慮し，がある 51）。 本治療の小児領域でのエビデンスは少な

患者やその家族と話し合って決定する。人工肛門を造く，技術的な観点からも，専門施設で行われるべきで設しても，直腸肛門部病変は再燃ばかりでなく癌合併ある。

のリスクがあり，継続的な観察が必要である。また肛門病変増悪のリスクから，一時的人工肛門の閉鎖は難しいことが多い。

4．その他
1 ）予防接種4 ）術後の管理

小児 IBD 患者の治療においては，長期にわたる免クローン病は術後再発のリスクが高く，再手術に至疫抑制療法（ステロイド薬，免疫調節薬，生物学的製る場合も少なくないため，適切な術後管理が必要であ剤など）が必要とされ，医原性の易感染性宿主となるる。残存病変が存在する場合には，それに対する治療ことも少なくない。免疫抑制療法下では，麻疹，肺炎を必要とする。長期成績は明らかでないが，術後の再球菌感染症，インフルエンザ，ヒトパピローマウイル

発予防あるいは術後再発に対する早期の適切な治療

ス（human papilloma virus : HPV） 感 染 症， 帯 状 疱が，予後を改善する可能性が指摘されている。しかし

疹，B 型肝炎などの罹患率や死亡率が上昇することがながら，画一的な術後管理方法は確立されておらず，

報 告 さ れ て お り 54）， ワ ク チ ン で 予 防 可 能 な 疾 患

症例ごとの計画的な管理が重要である。そのためには（vaccine preventable disease : VPD）はワクチンで予内科と外科の連携が不可欠である。

防することが，より一層重要となる。

術後再発は，内視鏡的な病変の再発が臨床的な再発

なお，IBD における易感染性宿主の定義は，①ステに先行し，かつその病変は吻合部付近に好発する 50）。

ロイド薬による治療（プレドニゾロン換算で 20mg/

微小病変を観察する必要もあり，病変の評価には内視

日以上，体重 10kg 未満では 2mg/kg/日以上）を 2 週

鏡検査が有用である 50）。 小児では検査に鎮静や麻酔

間以上継続している，もしくは終了後 3 か月以内であを要することが多く，内視鏡施行時期を一概に決めにる，②有効量のチオプリン製剤による治療中，もしくくい。

は，終了後 3 か月以内である，③メトトレキサートに術後の再発予防あるいは寛解維持に対する治療は，よる治療中，もしくは，終了後 3 か月以内である，④

通常の寛解維持療法に準じて行う。再発や短腸症のリ

生物学的製剤（インフリキシマブ，アダリムマブ，ウ

スクが高いと考えられる症例では，生物学的製剤を含ステキヌマブ等）による治療中，もしくは，終了後 3めた積極的な治療を考慮する。

か 月 以 内 で あ る， ⑤ 重 度 の 栄 養 不 良 状 態（protein ‒calorie malnutrition）であることとされている 55）。

【腸管狭窄に対する内視鏡的バルーン拡張術】

したがって，IBD 患者においては，日本小児科学会

クローン病の腸管合併症の中で，狭窄は最も頻度がが推奨するすべての予防接種を，「日本小児科学会が高く，部位としてはバウヒン弁を含めた小腸狭窄が多推奨する予防接種スケジュール」および「日本小児科

い。バルーン内視鏡の開発により，小腸病変へのアプ

学会推奨の予防接種キャッチアップスケジュール」 56）

ローチが容易になり，内視鏡的バルーン拡張術が普及を参考として，免疫抑制療法を開始する前に，実施ししている。現在，その安全性と有用性はほぼ確立してて お く こ と が 望 ま れ る。 特 に， 麻 疹・ 風 疹・ ム ン プ

いるが，小児領域ではエビデンスに乏しい。成人領域

ス・水痘の生ワクチンは，免疫抑制療法を開始する前におけるバルーン拡張術の適応は，狭窄症状ないし口に実施することが望ましい 57）。

側腸管拡張を有する長軸方向 5 cm 以下の狭窄で，瘻

ただし，特に VEO-IBD の患者では，原発性免疫不孔や裂溝，膿瘍，深い潰瘍，高度の癒着・屈曲を伴わ

全症の部分症状として腸炎を発症している場合があないものとされる 51）。

る。 原発性免疫不全症の患者で， 生ワクチン（特に本邦の成人のクローン病患者における治療成績は，BCG）の接種後に，ワクチン株ウイルスによる全身性

技術的成功率が 93.7％で，4 週間後の症状からみた成の感染症を来した報告 58） もあるため，十分な注意が功率が 69.4％

52），長期成績では 1 年後の手術回避率が53）必要である。

。 一方， 手小 児 の IBD 患 者 を 診 断 し た 際 に は， 麻 疹・ 風 疹・術を回避するには，拡張術を繰り返す必要がある症例

ムンプス・水痘の罹患歴・ワクチン接種歴を確認する

87.3％，3 年後が 78.1％との報告がある103

2019 年12 月

ことが重要である。ただし，罹患歴を患者に聴取したどがアドヒアランス低下の要因として挙げられる 64）。

場合，必ずしも正確でない場合がある 59）60）。また，ワ

患者自身に内服薬の必要性・副作用を十分に説明する

クチン接種歴があっても抗体価が低い場合もあるのことはもちろんであるが，小児にとって “ 毎日薬剤をで，可能であれば，これらのウイルスの抗体価を確認

内服するということ ” が決して容易ではないことを患しておくことが望まれる。

者・家族と共有し，治療方針決定の際には患者の理解

すでに免疫抑制療法を開始している場合には，生ワ

度や意見を十分考慮し，1 日の内服回数や経腸栄養剤

クチン（BCG，麻しん・風しん（MR）ワクチン，水の量を調節することが望ましい。電子媒体やノートな痘ワクチン，おたふくかぜワクチン，ロタウイルスワ

どを用いて内服の有無を記録するなどの工夫も効果的クチン）は，ワクチン株による感染症発現の可能性がである。

否定できないため，原則として行わない。一方，不活

IBD の 疾 患 特 異 的 QOL 評 価 の た め の 調 査 票 と し化ワクチンは，効果が減弱する可能性はあるが接種可て，IMPACT- Ⅲの日本語版が作成されている 65）。こ能であり，積極的な接種が勧められる。

のような評価ツールを用いることで，患者が必要とす

生ワクチン接種と免疫抑制療法の期間をどの程度空る心理社会的介入が明らかになる。適切な介入は，患けるべきかについては，明確な結論は出ていないが，者が病気への対処法を学び，自己管理能力を向上させ生ワクチンは，免疫抑制療法開始の 1〜3 か月前までると共に，self-esteem の向上にも貢献する。上記のアに接種を完了すべきである。ただし，症状が重篤で上プ ロ ー チ は， 医 師， 看 護 師， 臨 床 心 理 士， 管 理 栄 養記免疫抑制療法の導入が急がれる場合は，感染症に注

士，ソーシャルワーカーなどの多職種のメディカルス

意しながら治療を優先し，免疫抑制療法終了 3 か月後

タッフと連携しながら施行していくことが好ましい。

から接種を行うことができる

57）

それぞれのメディカルスタッフが患者情報を共有しな。

小児期発症の IBD 患者が，成人診療科に転科するがら，その専門的知識や技術を生かすことで，患者の際には，通常の診療情報に加えて，ワクチン接種歴，疾患受容・アドヒアランスの向上に繋がると考えられ

抗体獲得状況に関する情報も提供することが望ましる。
近年は，患者会やこどもキャンプなどの社会的資源

い。
IBD など慢性消化器疾患者への予防接種について
は，日本小児感染症学会のガイドラインに詳細が記載も増えてきており，患者と患者家族同士の横のつながりを活用することも有用である。

されている 61）。
3 ）トランジション（移行期医療）「トランジション（移行期医療）」 66）67）は，小児診療

2 ）心理社会的側面
クローン病は，慢性の疾患であり，健康な同世代の科から成人診療科への移り変わりに伴う意図的かつ計児と比較して HRQOL（Health related Quality of Life）

画的な一連の取り組み（プロセス）である。「トランが低下することが示されている

62）。 具体的には， 通院や入院もしくは体調不良による欠席日数増加のため

スファー（転科）」は成人診療科への引き渡しポイン
トであり，トランジションの一部である。

の学力低下と友人形成の機会喪失，self-esteem（自分患者が，自分の身体や IBD を理解して自分で説明を肯定する態度＝ありのままの自己を尊重し受け入れしたり決定したりする能力， いわゆるヘルスリテラる態度）の低下，病気により家族への依存度が増すこシーを獲得することが重要である。こうした患者は，とによる精神的・社会的成長の遅れ，成長障害と思春その後もアドヒアランスが良好で合併症が少ないこと

期遅発，慢性疾患に伴う将来への不安と抑うつ状態，が報告されている。一方，患者，保護者，小児診療科

家族の負担と家族関係の変化などが挙げられる。特におよび成人診療科スタッフの間で，トランジションにクローン病では，栄養療法による食事制限，経腸栄養

対する認識や態度が異なり，トランジションの妨げに剤の摂取が患者の QOL を低下させていることは想像なることがある。トランジションのプロセスにおいてに難くない。また，小児期は，内服薬・経腸栄養剤のは，こうした相違点を明らかにして，時間をかけて調摂取に対するアドヒアランスが低いことが示されてい整を図っていくことが大切である。そのため，トランる 63）。薬剤の副作用に対する恐怖感，調子が良く薬剤

ジションへの取り組みは小学校高学年〜中学生のうちの必要性を感じない，薬剤が飲みにくい，内服というに開始し，それぞれの段階で患者の年齢にふさわしい行為が授業や部活動の妨げになる，両親への反抗期な教育がなされる必要がある。そのなかでは，患者のヘ

104日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

ルスリテラシーの到達度を評価しつつ，トランジショとして用いない。ステロイド薬で寛解導入できた場合ンにかかる取り組みの有効性を適宜見直していくこと

は，速やかに減量・中止とするのが望ましい。

が必要であり，チェックリストなどの各種ツールが，66）

クローン病の手術時期は，成長障害を伴った例では。 一方， 保護

成長の可能性が残っている時期に行われるべきであ者に対しては，疾病の管理責任を徐々に子どもにシフり，それによって成長障害や思春期遅発の改善が期待トしていくような教育が求められる。トランジションされる。

関連学会や団体で用意されつつあるに関わる職種としては，医師や看護師のほか，必要に応じて，児童精神科医，臨床心理士，医療ソーシャル

なお，クローン病患者における成長障害に対する成長ホルモン製剤の有効性のエビデンスはない。

ワーカー等も加わる。
スムーズなトランスファー（転科）のためには，まず小児診療科で適切な診療情報提供書を作成する必要がある。患者は寛解期であるほうが好ましい。また，

利益相反
日本小児栄養消化器肝臓学会の定める利益相反に関する開示項目はありません。

トランジション専門外来を設置したり，小児診療科と成人診療科の共同外来を設けたり，あるいは小児診療

引用文献

科と成人診療科を交互に受診する期間を作ったりといった工夫が推奨される。

1） 厚生労働科学研究費補助金

難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）：潰瘍性大腸炎・クローン病診断基準・治療指針．平成 30 年

4 ）成長障害
小児クローン病で成人と異なる重要な特徴は，思春期に罹患した場合，成長障害，思春期遅発などの問題

度分担研究報告書 別冊 2019．
2） Levine A, Koletzko S, Turner D, Escher JC, Cucchiara S,
de Ridder L, Kolho KL, Veres G, Russell RK, Paerregaardを来すことである。さらに，腹部症状に先立って，成A, Buderus S, Greer ML, Dias JA, Veereman-Wauters G,

長障害のみがみられることもある。成長障害の頻度はLionetti P, Sladek M, Martin de Carpi J, Staiano A,

評価法によって異なり， 欧米の報告では 23％〜36％

Ruemmele FM, Wilson DC ; European Society of Pediatricであるが，我が国での実態は不明である。

Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition : ESPGHAN

成長障害は，特に小児クローン病診療における注意
すべきポイントであり，その正常化は主な治療目標のrevised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory
bowel disease in children and adolescents. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2014 : 58 : 795-806.

一つである。小児は心身の発育過程にあることから，

3） Van Limbergen J, Russell RK, Drummond HE, Aldhous

二次性徴を含めた正常な成長と発達を達成することがMC, Round NK, Nimmo ER, Smith L, Gillett PM, McGrogan

求められる。そのため，小児クローン病の治療に際し

P, Weaver LT, Bisset WM, Mahdi G, Arnott ID, Satsangi J,ては，身長・体重・二次性徴・骨年齢などの成長の指

Wilson DC : Definition of phenotypic characteristics of

標を定期的に確認する必要がある。身長・体重の評価

childhood-onset inflammatory bowel disease.

には成長曲線が有用である。病因として，栄養摂取不足，小腸における吸収不全，炎症性サイトカインによGastroenterology 2008 : 135 : 1114-1122.
4） 今 野 武 津 子， 小 林 昭 夫， 友 政茂，中里剛， 金 子 浩 章， 豊 田豊，根津理一郎，米沢俊一，三木和典，日本

る成長抑制，ステロイド薬による成長抑制などが挙げ

小児栄養消化器肝臓学会小児クローン病治療指針作成られる 68）。 特に， 空腸に病変があると成長障害が強ワーキンググループ：小児クローン病治療指針案．日小くなりやすい69）。 初診時にすでに成長障害・骨年齢遅延を来した症例においても，原病および栄養障害を適切に治療することによって，より正常に近い成長が期待できる。診断時の高度成長障害の存在は，疾患予後不良因子との報告がある 70）。

児会誌2005 : 109 : 815-820.

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満，佐々木美香，山田寛之，井上詠，伴本聖一，小林昭夫，

今野武津子，清水俊明，杉田昭，鈴木康夫，高添正和，

豊田茂，根津理一郎，藤澤卓爾，松本誉之，米沢俊一，

小児クローン病の体重増加や成長速度の改善に対

日本小児栄養消化器肝臓学会小児クローン病治療ガイド

し，限られたエビデンスではあるが，EEN の方が副ライン作成委員会：小児クローン病治療ガイドライン．

腎皮質ステロイド療法よりも良好である 71）。 ステロ
イド薬は寛解維持に有用ではなく，ステロイド薬を漫然と投与すると成長障害の原因となるので，維持療法

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