アメリカの医療政策動向（27）

京都橘大学経済学部教授

髙山 一夫

が定めるプライバシー権の一部と認めた過去の中絶問題と同様に、宗教的信条やイデオロギー、との判断を下しました 。予防サービス給付はに お い て、 民 主 党 と 共 和 党 の 党 派 対 立 が 深ひいては政治的立場を孕む問題であるため、上ＣＡ違憲訴訟において、連邦最高裁は、原告が照的に、テキサス州らを原告とする３回目のＡついて考えたいと思います。

れませんが、今回の連邦地裁判決とその影響に断を許しません。そこで、やや気が早いかもし級審での審議や各州の対応が今後どうなるか予る判断を下しました 。一方、中絶問題とは対法的適切性を欠く（損害が不明確）として棄却しました。連邦最高裁が３回にわたり違憲訴訟を退けたことで、ＡＣＡの法的な正当性は十分と こ ろ が、 Ａ Ｃ Ａ の 予 防 サ ー ビ ス 給 付 を めに確認されたと言えます。

医療政策における司法や州の関わりについて

Ａ Ｃ Ａ（ 第 １ ０ ０ １ 条 ） は、 公 衆 衛 生 法）は２０２２年
Northern District of Texasの予防サービスを給付することを医療保険に義の第２７１３条を改正し、患者負担なしで特定）
Public Health Service Act, P.L. 78-410
９月７日、原告の訴えの一部を認め、ＡＣＡに務付けました。適用される医療保険は、個人加（よる予防サービス給付の義務付けは違憲である

邦 地 方 裁 判 所（ U.S. District Court for theぐ る 訴 訟 に 対 し て、 テ キ サ ス 州 北 部 地 区 連

２ ０ ２ ２ 年 ９ 月 号 で は、 人 工 妊 娠 中 絶 と オ バマケア（ Affordable Care Act, P.L. 111-148
以 下、 Ａ Ｃ Ａ ） を め ぐ る 最 高 裁 の 判 決 に 注 目しました 。保守派の判事が多数を占める現在（1）

ＡＣＡにおける予防サービス給付の概要

（3）

（2）

は、本誌の連載でも何度か取り上げてきました。

を払う必要があるといえます。

や各州独自の立法についても、できるだけ注意や大統領府の動向のみならず、司法による判断もと、今後の医療政策を考えるうえでは、議会鋭い対立が生じています。そうした政治状況の議会の外部でもさまざまな社会問題をめぐって） と 呼 ば れ ま す ― す る と と も に、
partisanship

判例 を覆し、中絶の可否を各州の立法に委ねの連邦最高裁は、中絶に関しては、合衆国憲法（4）

刻 化 ― し ば し ば「 過 度 の 党 派 政 治 」（ hyper-ア メ リ カ で は、 と く に ２ ０ ０ ０ 年 代 以 降――予防サービス給付をめぐる連邦地裁判決とその影響４回目のオバマケア違憲訴訟？

連 載

文化連情報 2022.11 №536 44

アメリカの医療政策動向

広範囲の予防サービスを対象とします 。

Ｃ Ａ の 予 防 サ ー ビ ス 給 付 は、 ① 合 衆 国 憲 法 の任 命 条 項（ Appointments Clause）に反す

入型と雇用主提供型（小規模および大規模）のＡＣＡにより無料で予防サービスを受給する

る と と も に、 ② 宗 教 的 自 由 回 復 法（ Religious

双方であり、また保険会社に頼らずに雇用主が民間医療保険の加入者数は、小児３５３０万人、Freedom Restoration Act of 1993, P.L.

self-

成人女性６７７０万人、成人男性６４５０万人、103-141 以下、ＲＦＲＡ）を侵害するとして、自ら医療保険プランを運営する自家保険（）も含まれます。
funded

総計１億６７５０万人と推計されます 。ＡＣ

第 １ の 任 命 条 項 に つ い て、 合 衆 国 憲 法（ 第Ａの施行前は、提供される予防サービスは保険者によりまちまちであり、患者負担を伴うこと

Ⅱ編第２節２項）は、合衆国の官吏（ Officersに つ い て、 公 衆 衛 生 法 の 第 ２ ７ １ ３ 条 は、 ①もありました。ＡＣＡが民間医療保険に義務付）の任命は大統領の権限
of the United States

United以States Preventive Services Task Force

けた無料の予防サービス給付の仕組みは、ひろ

米 予 防 サ ー ビ ス・ タ ス ク・ フ ォ ー ス（下、ＵＳＰＳＴＦ）により〝Ａ〟または〝Ｂ〟）は裁判所や各省
inferior Officersであり、上院の助言と同意を得ること、ただし、下級官吏（

くアメリカ国民に予防医療へのアクセスを保障

Advisory Committee on Immunization

庁の長官が任命してもよいと定めています。Ａ

ＣＡの予防サービス給付の範囲を決定している

女性や幼児・小児に関わるもの、と定めていま

Resources and Services Administration
以下、ＨＲＳＡ ）が公表するガイドラインで、

ン・ホルツ氏が所有）は、ＡＣＡにおける避妊ブレイドウッド・マネジメント社（スティーブ

今回の裁判の原告であるジョン・ケリー氏とた。しかし、オコナー判事は、ＵＳＰＳＴＦの局であるため、とくに問題とはなりませんでしが任命し、またＨＲＳＡは保健福祉省内部の部機関のうち、ＡＣＩＰの委員は保健福祉省長官す。具体的には、小児および成人向けの各種ワ

これまでもＡＣＡ違憲訴訟の原告に加わってき調 査 局（とみなされるにもかかわらず、医療研究・品質種 類 ）、 が ん（ 乳 が ん、 肺 が ん、 子宮頸がん、結腸・直腸がん）や心臓疾患、高血ました。また、審理を担当したリード・オコナー

回 の 訴 訟 で 問 題 視 さ れ た Ｈ Ｉ Ｖ（ ヒ ト 免 疫 不であるとの判決を下しています。

告側のテキサス州の訴えを認め、ＡＣＡが違憲

今 回 の 判 決 に お い て、 オ コ ナ ー 判 事 は、 Ａ

全 ウ イ ル ス ） 感 染 予 防 の た め Ｐ ｒ Ｅ Ｐ（ Pre-（9）ＲＦＲＡは、個人の宗教的行為に対して連邦政第２の点について、１９９３年に制定された任命条項に違反していると判断しました。

）の局長が任命しているとして、and Quality

Agency for Healthcare Research

圧などのスクリーニング、アルコール・薬物依判事は、３回目のＡＣＡ違憲訴訟 において原（8）

存 や 禁 煙 な ど の カ ウ ン セ リ ン グ、 さ ら に、 今

ク チ ン（メンバーに関して、任命条項が適用される官吏予防サービス給付をめぐる違憲訴訟する役割を果たしているわけです。と評価されたもの 、②予防接種諮問委員会違憲であると判断しました。

無料での給付が義務付けられる予防サービス

（6）

（7）

サービスの提供義務に反対する集団訴訟 など、

Practices以 下、 Ａ Ｃ Ｉ Ｐ ） が 推 奨 す る
予 防 接 種、 ③ 医 療 資 源 サ ー ビ ス 庁（ Health（（5）：曝露前予防内服）など、exposure prophylaxis

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14険取引所で取引される医療保険だけでなく、雇した。ＡＣＡは、２０１２年８月より、医療保は、とくに避妊サービスの給付が争点となりま課 す こ と を 禁 じ て い ま す。 Ａ Ｃ Ａ と の 関 連 で）を
substantial burden

が禁じた実施的負担を原告らに課しており、違ＥＰの給付を義務付けていることは、ＲＦＲＡは、原告の訴えを認め、ＡＣＡが無料でのＰｒ的信条を脅かすと非難しました。オコナー判事

ましくない性行為を助長し、雇用主たちの宗教為や静脈内薬物使用、婚姻外の性交渉などの望られる可能性があります。その場合、ＡＣＡそＡＣＡの予防サービス給付自体の見直しが命じの連邦地裁判決が支持され、ＰｒＥＰに限らず連邦最高裁にまで審理が進んだとしても、今回上げた中絶をめぐる判決もあわせて考えると、てきました。さらに、本誌９月号の連載で取り府が「実質的負担」（用主提供型も含むすべての新規の医療保険契約）。そのため、避妊サービスに反対す
mandateビ ス の 給 付 を 義 務 付 け ま し た（ birth control

委任することを禁止すると定めた委任禁止の原ついて、政府の各部門がその権限を他の部門になお、原告は、ＡＣＡの予防サービス給付にケイドの受給者にも大きな影響が及ぶわけです

医療保険加入者に加えて、メディケア・メディ実施的に阻まれます。１億６７５０万人の民間果の一つである普遍的な予防サービスの給付がも、ＡＣＡがもたらした医療政策上の大きな成れ自体が違憲と判断されるわけではないとしてる雇用主らは、ＲＦＲＡに基づき従業員向けの則（ non-delegation doctrine）にも抵触する法だと判断したわけです。

医療保険給付から避妊サービスを除外することと主張しましたが、オコナー判事はこの点につので、今後の司法判断のみならず、中間選挙をに対して、女性の被保険者への無料の避妊サーを認めること、また、除外申請の際の手続きをいては訴えを退けました。

挟んで、バイデン政権および議会における対応にも注目する必要があります。

今回の連邦地裁の判断については、罰金制度

い ま す。 州 政 府 は、 連 邦 法 で あ る 従 業 員 退 職

ル色の強い州では、独自の対応もなされると思

また、今回の連邦地裁判決を懸念するリベラの有無やメディケイド拡充といった、従来、争所得保障法（な判決を下し、ＡＣＡからの適用除外を拡大し過去の判例において、連邦最高裁は原告に有利念されます。避妊サービスの適用除外をめぐるＡと予防サービス給付をめぐる今後の動向が懸る宗教的な是非を論拠とするものだけに、ＡＣサービス給付を改めて義務化する、あるいは、限を有します。州の保険法により無料での予防を問わず、医療保険を州法によって規制する権

家保険を除けば、個人加入型と雇用主提供型と）で規制される自Security Act, P.L. 93-406

Employee Retirement Income点とされた点ではなく、ＰｒＥＰの給付をめぐ医療政策への影響簡略化すること等を求めて、提訴しました。２
０１４年の判決で連邦最高裁は、原告らの主張（10）を認めて宗教的団体の除外を認めるとともに 、トランプ政権期の２０２０年には、避妊サービスの除外が認められる団体を、「宗教的・道徳的目的」（ religious or moral objections）を有する団体（営利団体を含む）へと拡大しました 。

無料で給付することは、ホモセクシュアルな行点となりました。原告は、ＰｒＥＰを従業員にのうち、ＨＩＶ感染予防のためのＰｒＥＰが争今回の裁判では、ＡＣＡの予防サービス給付（11）

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アメリカの医療政策動向
州が独自で運営する医療保険取引所において予防サービスの給付を各医療保険に義務付けるといった対応が、予想されます。

中絶や予防サービスに関する州のあいだの制度的な格差が今後拡大するなかで、連邦レベルでの医療改革へと転じる契機について考えます。ひとつの可能性として、専門職団体によるの医学系

61

アドボカシーの役割を指摘します。今回の裁判に対して、アメリカ医師会は、他のextremely日） 。共同声明では、連（12）

諸 団 体 と 共 同 声 明 を 発 表 し ま し た（ 審 理 途 中の２０２２年７月

邦 地 裁 の 判 決 を「 非 常 に 懸 念 し 」（）、 Ａ Ｃ Ａ が 実 現 し た 無 料 の 予 防concerned

サービス給付が、疾病などの早期発見や治療によって人びとの健康増進をもたらしたこと、さらに、人種・エスニシティ間の健康格差の縮小にも寄与したことを、実証的な原著論文も参照しつつ強調しています 。政治や社会における対立が深刻化し、司法までもが党派性を帯びつつあるなか、実りある政策論議を実現するうえで、専門職団体のアドボカシーがこれまで以上に重要になると考えます。

（13）

25

⑴髙山一夫「アメリカの医療政策動向（25）保守化する連邦最高裁と医療政策への影響」『文化連情報』534号、2022年9月、52－55頁。
⑵Roe v. Wade, 410 U. S. 113 , Planned Parenthood of Southeastern Pa. v. Casey, 505 U. S. 833⑶Dobbs v. Jackson Women's Health Organization⑷Braidwood v. Becerra （元はKelly v. Becerra ）⑸USPSTFの評価は、当該予防サービスによって得られる望ましい効果（benefit）について、A（大きい）、B（中程度）、C（小さく、患者の状態等に依存する）、D（なし、または不利益が生じる）、I（評価するための十分なエビデンスがない）の５ランクに分けられます。
アメリカ疾病予防管理センター（CDC）
ウェブサイト（https://www.cdc.gov/wtc/pdfs/policies/WTCHP_PP_CancerScreening04022014-508.pdf）
参照（2022年10月４日最終アクセス、以下、同じ）。
⑹連邦医療保険取引所ウェブサイト
（https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/）参照。
⑺L. Skopec and J. Banthin, “Free Preventive Services Improve Access to Care”, Urban Institute
ウェブサイト（https://www.urban.org/sites/default/files/2022-07/Free%20 Preventive%20Services%20
Improve%20Access%20to%20Care.pdf）参照。
⑻DeOtte v. Azar

⑼Texas v. Azar （のちにCalifornia v. Texas に変更）

⑽Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc., 573 U.S. 682（2014）⑾Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania（2020）⑿アメリカ医師会ウェブサイト（https://www.ama-assn.org/press-center/press-releases/physicianssound-alarm-lawsuit-threatening-preventive-care）⒀予防サービス給付が人種・エスニシティ間の健康格差の縮小に寄与したことに関して、共同声明は次の論文を参照しています。C. Agirdas and J.G. Holding, “Effects of the ACA on Preventive Care
Disparities”, Applied Health Economics and Health Policy, 16（6）, 2018: 859-869.

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