海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和２年１１月２６日（木）、９８件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大 ２、 重大・軽微以外 ４４、 軽微 ３４

計８０件

インシデント： 重大・軽微以外 ４、軽微１４

計１８件

事故等種類（件）

衝突２６、乗揚１４、死傷等１２、衝突（単）１１、施設等損傷７、転覆５、火災４、沈没１

運航不能１４（機関故障６、推進器故障３、バッテリ過放電２、絡索２、燃料供給不能１、電源供給不能１（１件重複））、運航阻害３、座洲１

関係船舶（隻）

漁船２５、ﾌﾟﾚｼﾞｬｰﾎﾞｰﾄ２２、貨物船１９、押・引船８、遊漁船５、油タンカー５、旅客船３、コンテナ船３、液体化学薬品ばら積船３、その他２３
計１１６隻

プレジャーボート８、旅客船１、漁船１、油タンカー１、小型兼用船１、旅客船兼自動車渡船１、救助艇１、旅客船兼車両航走船１、プレジャーヨット１、貨客船兼自動車渡船１、押船１、台船１計１９隻

死傷者等（人）

死亡１１、重傷１２、軽傷３９、行方不明３

計６５人

上記事故のうち、東京（委員会事務局）の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 名古屋港北航路内で、油タンカー兼ケミカルタンカーと貨物船とが衝突した事例
名古屋港において、北航路内へ向けて南西進中の油タンカー兼ケミカルタンカーと北航路を北進中の貨物船とが、互いに相手船の動静についての誤った思い込みにより衝突した② 鹿児島南大隅町根占港の港外で、船首方から高波を受けた旅客船の旅客が負傷した事例
根占港を出航した旅客船が、風上の北北西に向けて航行し、船首方から高波を受け、船体が上下に大きく動揺して船首が持ち上がり、椅子席から浮き上がった旅客１４人が落下した衝撃により負傷した

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション① 油タンカー兼ケミカルタンカーＡ（4,251ﾄﾝ） 貨物船B（299ﾄﾝ） 衝突（名古屋港北航路に向けて南西進中のタンカーと同航路を北進中の貨物船とが衝突した）【事故概要】 油ﾀﾝｶｰ兼ｹﾐｶﾙﾀﾝｶｰA（大韓民国籍、4,251ﾄﾝ、空倉、水先人なし、18人乗組 ）は、名古屋港北航路内に向けて南西進中、貨物船B（299ﾄﾝ、空倉、5人乗組）は、同航路を北進中、A船の左舷船首部とB船の船首部とが衝突した《原因等 》
Ａ船：船長は、B船と左舷を対して通過する見合い関係であり、B船が北航路を横切ってA船がこれまで航行してきた方向に向かうものと思い込
み、同じ針路及び速力で航行を続けた
Ｂ船：船長は、航路内を航行しているB船が進路を保持する立場で、A船がB船を避けるものと思い込み、左転して北航路を北上した[関与] ・互いに国際信号旗を用いた進路信号の確認が行われなかったこと
・両船間でVHF等による意思疎通が適切に行われなかったこと【発生日時】
平成３１年３月１１日
１７時２０分ごろ【発生場所】
名古屋港北航路
【死傷者】
なし
【損傷等】
A：左舷船首部外板に破口及び凹損
B：船首中央部ブルワークに凹損
バルバスバウに擦過傷《 関連情報 》(船長A) ・航程短縮を図って、北航路南側の水路交差部から同航路に入ることとした・北航路を斜行して北上するC船引船列を右舷対右舷で通過することとした《船舶所有者の事故後の措置》（詳細は報告書を参照）(船長B) ・航路航行船として航路の右側に寄ることとし、北航路の東端付近に大きく回頭して入航することとした・A船がC船引船列と右舷を対して通過したので、A船が自船とも右舷を対して通過するものと思った[B船] 出入港時及び港内での船橋内の人員配置、VHF及び音響信号を用いた警告などによる危険回避の手順確認、港則法等の法令に関する教育の実施

・両船は、A船が東航路を経由して名古屋港を出港する旨の、B船が北航路の北方海域に向か旨の国際信号旗による進路信号をそれぞれ表示していた
・衝突直前、船長Aは、右舵一杯を取って主機を停止し、船長Bは、全速力後進とした＊本調査報告書は、Ｒ2.11.26に公表されました。 詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

[A船] 所属船舶に対し、運航上の指示、安全管理ﾏﾆｭｱﾙの改定、BRMに関する訓練及び研修、安全管理に関する抜き打ち監査を実施《再発防止策》
・船橋当直者は、疑問を感じたら、他船の動向を思い込みで判断せず、国際信号旗による進路信号、VHFの交信、音響信号による注意喚起を積極的に行い、互いの操船意図を確認する
・港則法等の定める航法を正しく理解し、遵守する

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会② 旅客船Ａ（19ﾄﾝ）

旅客負傷（根占港を出航した旅客船が、船首方からの高波による船体動揺で、旅客14人が負傷した）
風及び波の方向【事故概要】 旅客船A（19ﾄﾝ、旅客55人乗船、2人乗組）は、鹿児島県根占港を出航し、同港港
外を北北西進中、船首方から高波を受け、船体が上下に大きく動揺して船首が持ち上がり、椅子席に腰を掛けた姿勢の旅客の身体が浮き上がった後、同席に落下した衝撃により１４人が負傷した《原因 ・背景》◎**安全管理規程の発航中止条件及び基準航行中止条件の基準に達する気象・海象の下、根占港を出航し、*1約１２knの速力で*2基準航路より北方の北北西に向けて航行し続けたため、高波を船首から受け、波に乗り上がって船首が持ち上がり、椅子席に腰を掛けた旅客の身体が浮き上がって同席に落下して衝撃を受けた

運航基準表の針路*1 船長は、船体が上下に動揺するものの、運航基準表の速力より減速していたことから、船首方からの波を左転しながらかわせば、*3安全に航行できると思った*2 北北西に針路をとれば、港口南西方に設置されたいけす群への圧流を避けることができると思った*3 旅客の身体が椅子席から浮き上がり、同席に落下して脊椎骨折等を負う可能性があると思わなかった** 出航したのは、船長が、発航中止条件の基準を超えた場合に発航を中止すべきとの認識であり、また、発航の可否判断を運航管理者から一任されていたことによるもので、事故発生に関与した可能性がある《 関連情報 》
・ 当時、付近海域に強風波浪注意報が発表され、風速は平均１０m/S、最大１４～１５m/s、波高１.５～２.０m
・前部客室の椅子席にシートベルトの設置がなく、負傷者は前部客室の前方で発生
・本事故発生場所付近は、ふだんから高波やうねりが発生する海域であった

フェリーのりば
A社事務所【発生日時】令和元年１２月２日 １６時２４分ごろ【発生場所】鹿児島県南大隅町根占港港外【 死 傷 者 】重傷５人、重傷を除く負傷９人【 損 傷 等 】なし《再発防止策（ほぼ同内容を国土交通大臣に勧告）》（事故後に講じられた事故等防止策については、事故調査報告書を参照のこと）⑴ 運送事業者は、次の事項を船長等に周知、徹底させる ①操船者は、波の影響により船体が動揺するときには、旅客が負傷しないよう十分な減速を行うこと ②船長等は、強風波浪注意報が発表される等、船体が大きく上下動するような波が想定されるときは、旅客が客席から浮き上がらず、衝撃を受けづらい席に事前に誘導する こと⑵ 基準航路、発航地及び到着地において、地形や潮流の影響を受け、高い波又はうねりが寄せる等の場所を再確認し、その情報を船長等と共有すること⑶ 安全管理規程に定める発航中止条件の基準及び基準航行中止条件の基準の遵守について、船長はじめ乗組員に対し教育及び定期的な指導を行うこと＊本調査報告書は、Ｒ2.11.26に公表されました。 詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。