相 談 者 調 査 票

学童期・学生＜保護者用＞

令和

月日記入

日（才）

・年生

年記入者
※ 当てはまる項目の□に ✔ 印を記入してください。 できるだけ詳しく記入してください。
※ 情報に関しては、個人情報保護法に関する基本方針の趣旨を踏まえ、適正な取り扱いに努めます。
＜相談したいこと＞ふりがなお子さんの氏 名

男・女

生年月日

年月

〒

住 所

所 属・学校連絡先（自宅）保護者氏名

災害時避難先（予定）＜家族等の状況＞
氏 名（携帯）（メールアドレス）

続 柄

生年月日

所属・職業

＜出生直後の本人の状況＞
在胎 （）週体重 （）g 身長 （）cm 頭囲 （）㎝
胎児の様子□ 正常 □ 仮死だった □ 泣かなかった □ 保育器に入った □ 黄疸があった（光線療法：有 ・ 無）
＜既往歴＞
てんかん
熱性けいれんその他

無・有（）才頃 、 脳波異常 （ 無 ・ 有 ） 、 服薬 （ 無 ・ 有 ）無・有（）才 頃
無 ・ 有 ＜中耳炎 ・ アトピー ・ ぜんそく ・ アレルギー（） ・ その他（

＜健診時の様子＞
健 診
1 歳 6 ヶ月健診
3 歳 6 ヶ月健診）＞

結 果 （ 気になる点、指摘を受けた内容 ）＜ 発達の経過＞定頚() 才() ヶ月頃

座位() 才() ヶ月頃

這行 () 才() ヶ月頃

初歩() 才() ヶ月頃

人見知り() 才() ヶ月頃

指差し () 才() ヶ月頃

初語() 才() ヶ月頃 初語はどんな言葉ですか？（☆ 最初、お子さんの特 性 に気 が付 かれたのは、誰 が、いつ頃 、どんな特 徴 ですか。
誰が：
いつ頃 ：
どんな特徴 ：）

学童期・学生＜保護者用＞☆ 発達面で医療機関を受診していますか。 ＜はい ・ いいえ＞ ※ 以 下、「 は い 」 と答えた方のみご記入ください。
いつ頃、受診しましたか（）才（）ヶ月 頃
医療機関はどちらですか
担当ドクターおよび診断名は担当ドクター （） 診断名 （）☆ 本人の様子で、当てはまる項目にチェックしてください。
＜ 運動面＞① 歩き方が変だった （よく転んだ・手足のバラバラの走り方をした等）※「はい」と答えた方 どのような歩き方でしたか（② 座っていても、ぐにゃぐにゃしてまっすぐ座っていられない③ はさみ、箸、鉛筆の使い方が下手、あるいは手先が不器用

はい ・ いいえ）
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ＜行 動 面 １＞（０：ない １：まれにある ２：ときどきある ３：よくある）① 授業に必要なものをなくしてしまう
０ １ ２ ３② 面と向かって話しかけられているのに、聞いていないように見える
０ １ ２ ３③ 気が散りやすい０ １ ２ ３④ 順序だてて物事を行うことが難しい
０ １ ２ ３⑤ 指示に従えず、また、課題を最後までやり遂げない
０ １ ２ ３
⑥ 手足をそわそわ動かしたり、座っていても、もじもじしたりする
０ １ ２ ３
⑦ 座っているべき時に席を立ってしまう
０ １ ２ ３⑧ 過度にしゃべる
０ １ ２ ３
⑨ 質問が終わらないうちに出し抜けに答えてしまう
０ １ ２ ３
⑩ 順番を待つのが難しい
０ １ ２ ３⑪ 他の人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする
０ １ ２ ３
＜ 行動面２＞（０：ない １：まれにある ２：ときどきある ３：よくある）① 大人びている、または、ませている
０ １ ２ ３
② 含みのある言葉や意味を言われてもわからず、言葉どおりに受け止めてしまうところがある
０ １ ２ ３③ 動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある
０ １ ２ ３
④ 誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す（例：咳払い、叫ぶ、喉を鳴らす）
０ １ ２ ３⑤ 周りの人が困惑するようなことも配慮しないで言ってしまう
０ １ ２ ３
⑥ 友達と仲良くしたいという気持ちはあるが、友達関係をうまく築けない
０ １ ２ ３⑦ ほかの子どもたちから、からかわれることがある
０ １ ２ ３
⑧ ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の生活ができなくなることがある
０ １ ２ ３⑨ 特定の物に執着がある （何に）０ １ ２ ３
⑩ とても得意なことがある一方で、極端に不得手なものがある
０ １ ２ ３
⑪ 自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる
０ １ ２ ３
⑫ 特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、意味をきちんとは理解していない
０ １ ２ ３
＜ 学習面＞（０：ない １：まれにある ２：ときどきある ３：よくある）① 聞きもらしがある
０ １ ２ ３
② 指示の理解が難しい０ １ ２ ３③ 話し合いが難しい（話し合いの流れが理解できず、ついていけない）
０ １ ２ ３
④ 内容をわかりやすく伝えることが難しい
０ １ ２ ３
⑤ 初めて出てきた語や、普段あまり使わない語などを読み間違える
０ １ ２ ３
⑥ 文中の語句や行を抜かしたり、または繰り返し読んだりする
０ １ ２ ３⑦ 文章の要点を正しく読み取ることが難しい
０ １ ２ ３⑧ 読みにくい字を書く（字の形や大きさが整っていない）
０ １ ２ ３⑨ 独特の筆順で書く
０ １ ２ ３
⑩ 漢字の細かい部分を書き間違える
０ １ ２ ３０ １ ２ ３⑪ 学年相応の文章を書くのが難しい
０ １ ２ ３⑫ 簡単な計算が暗算できない
０ １ ２ ３⑬ 学年相応の文章題を解くのが難しい
０ １ ２ ３⑭ 物事の因果関係を理解することが難しい⑮ 目的に沿って行動を計画し、必要に応じてそれを修正することが難しい
０ １ ２ ３
⑯ 早合点や、飛躍した考えをする
０ １ ２ ３

学童期・学生＜保護者用＞＜ 日常生活状況＞① 衣服の着脱衣
② 食 事
③ 排 泄
④ 整 容（歯磨き、入浴など）⑤ コミュニケーション□自立 □見守り必要 □援助必要 □全介助 □その他（□自立 □見守り必要 □援助必要 □全介助 □その他（□自立 □見守り必要 □援助必要 □全介助 □その他（□自立 □見守り必要 □援助必要 □全介助 □その他（□会話が可能 □単語表現 □言葉の理解は困難 □簡単な指示は理解できる□発語なし⑥ 感覚（極端に嫌いな、あるいは好きな感覚がある）□はい □いいえ※「はい」と答えた方にお聞きします。

どんな感覚ですか□視覚□聴覚□臭覚□味覚））））

□触覚

具体的に
（⑦ その他 （睡 眠、自 傷など） 気になるところがあればご記入くださ）☆ 小・中・高・大学（専門学校）のことについてお伺いします（）小 学 校
□普通学級 □通級教室 □特別支援学級 □特別支援学校（）中 学 校
□普通学級 □通級教室 □特別支援学級 □特別支援学校（）高 等 学 校
□全 日 制 □定 時 制 □通信制
□特別支援学校（）大学 ・ 専門学校
専攻・専門（）□卒業 □休学中 □中退
学校での様子について、担任からの指摘・成績・対人関係等、具体的にご記入ください。

☆ 現在の様子についてお伺いします
療育手帳・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳を所持していますか。
手 帳を 所持している ・ 所持していない ・ 申請中である※以下、該当する方のみご記入ください
精神障害者保健福祉手帳 ・ 療育手帳 ・ 身体障害者手帳
手帳の種類と等級について
1 級 ・2 級 ・3 級 ・A1・A2・B1・B2・その他 （申請時の年齢（）才 （）ヶ月頃）

福祉サービスを受けられていますか。

（利用しているサービス・相談機関・利用開始年齢・頻度等、具体的にご記入ください。）現在、医療機関にかかっていますか。
医療機関名担 当 医＜ はい・いいえ・以前かかっていた ＞

診察・相談内容
服薬有・無（

現在の様子について（家庭での日課や余暇の過ごし方、友人・家族関係等））