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モダンメディア

68 巻 4 号 2022［臨床検査アップデート］

臨床検査アップデート69

Up date

赤痢アメーバ症の診断について
Diagnosis of amoebic infection

ほ

保

しな

科

とき

斉

お

生

Tokio HOSHINA

バ抗体を測定する試薬が製造中止になったことが影はじめに響していると考えられている。2017 年末以降は赤痢アメーバ抗体検査の中止に伴い、保険診療で実施

赤痢アメーバ症は Entamoeba histolytica の感染に可能な赤痢アメーバの臨床検査は直接検鏡のみにより引き起こされる感染症の総称である。その内訳

なっていたが、2020 年 8 月 7 日に、イムノクロマ

として腸管病変を引き起こすアメーバ性大腸炎やト法を用いた抗原検査が保険収載された。取り扱い

アメーバ赤痢が最も多く、それに次いでアメーバ性が非常に簡便な検査試薬であるため臨床現場での普肝膿瘍が多い。下痢症は世界各国で見られる疾患及が期待されるが、結果の解釈には試薬の特徴をよで、疾病負荷（健康に影響を与えるインパクトを示く理解する必要がある。本稿では新規検査法であるす指標）は下気道感染症に次いで第 5 位に位置して抗原検査の紹介を軸に、赤痢アメーバ症の診断についる 。その中でも、赤痢アメーバは世界各国で見いて概説する。

1）

られる下痢症の原因微生物の一つである。アメーバ

Ⅰ. 赤痢アメーバ（E. histolytica ）の生活環と疫学、臨床像

赤痢は感染症法で五類感染症に分類される全数把握の対象疾患であり、医師は診断から 7 日以内に発生届けを提出する必要がある。感染症発生動向調査によると 2013 年以降、年間 1,000 件以上あったアメー

赤痢アメーバの固有宿主はヒトであり、中間宿主

バ赤痢症例の報告数が、2018 年以降は 800 件程度を介すことなく人間社会のみで生活環が完結していに低下している 。これは 2017 年末に、赤痢アメーる（図 1）。感染者の糞便中に排出される赤痢アメー

2）

国内の赤痢アメーバ感染様式の例

発展途上国での感染様式の例

性交渉
性交渉
糞口感染 糞口感染

アメーバ性大腸炎
またはシスト キャリア

栄養型 嚢子経口感染
環境

糞便
アメーバ性大腸炎
（有症状）

水

糞便
シスト キャリア
（無症状）

嚢子

図1
東京慈恵会医科大学 感染制御科〠105 - 8461 東京都港区西新橋 3 - 25 - 8

The Jikei University School of Medicine
Department of Infectious Diseases and Infection Control(3-25-8 Nishi-Shinbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-8461)（ 16 ）食物121

バの嚢子（シスト）は嚢子壁を持つため乾燥に強く、が門脈に侵入すると、血行性に肝臓に辿り着き、ア

環境中で約 1 か月間の生存が可能である。発展途上

メーバ性肝膿瘍を形成する。アメーバ性肝膿瘍は細国など、上下水道のインフラが整備されていない地菌性肝膿瘍に比べ発熱などの全身症状が少なく、単域や、屎尿を肥料として利用している地域では、成一の膿瘍腔を形成する傾向にあることが特徴であり

熟嚢子によって汚染された作物や飲水を経口摂取す（細菌性は多房性が多い）、男性の罹患率が高い。

10）

他方で感染者の約 90％は無症候感染者であるとることで感染が成立する。ブラジルのスラム街の住。無症候感染者はシストキャリア

人を対象とした調査では、赤痢アメーバの抗体保有報告されている

率は 24.7％であり 、さらにエチオピアの小児を対とも呼ばれ、有形便の中に嚢子を排出し続けること象とした調査では 70％の抗体保有率が確認されてが知られている。無症候が故に感染の拡大に寄与しいる 。

ていると考えられる。

3）

4）

11）

一方、一部の先進国で発生する赤痢アメーバ症のⅡ. 赤痢アメーバ症の診断

多くは性感染症である。これまでの報告によると、
日本・台湾・オーストラリアでは MSM（men who
have sex with men）の間で赤痢アメーバの流行が観赤痢アメーバ症の代表的な検査方法には、①顕微。特にオーラル−アナルセックス

鏡下での病原体検出（直接塗抹、集嚢子法を含む）、

では直に糞口感染が成立するため、感染のリスクが② ELISA 法またはイムノクロマト法による抗原検高いと考えられる。
日本の HIV 感染者 1,303 人（76.9％

出、③ PCR 法による病原体遺伝子の検出、④抗体が MSM）を対象とした調査では、抗体保有率はの検出がある。感染症法に基づく届出基準は①～④

21.3％であった 。一方、東京都が運営する匿名ののいずれかが陽性であり、かつ臨床像が合致すれば性感染症スクリーニング検査（新宿東口検査・相談

よい（なおシストキャリアは報告の対象ではない）。

室）で集められた血液検体 2,083 件の解析では、赤

この検査方法のうち本稿執筆時点（2021 年 11 月）

痢アメーバ抗体の保有率は 2.64％であった 。こので、保険収載され一般的に実施可能な検査方法は①

調査では、同時に HIV の感染率も調べているが、のみである 。届出に必要な検査と使用する検体にその陽性率は 0.34％であり、HIV 感染者以外でも赤ついて表 1

察されている5 ～ 8）

7）

9）

＊

12）

にまとめた。

痢アメーバの感染が拡大していることを示唆する結＊抗体検査は保険収載された検査方法であるが、果と考えられた。
経口で取り込まれた赤痢アメーバの成熟嚢子は、2017 年末に試薬の製造が中止になり、以降検査

小腸腔内で脱嚢し、大腸腔内で栄養型になり、宿主ができない状態が続いている。また抗原検査は保の腸管粘膜や血液を吸収し増殖する。この際に腹痛、険収載されているが、未だ国内では試薬が流通し下痢、テネスムス、粘血便などの消化器症状を有すていない（2021 年 11 月現在）。核酸増幅検査につるものをアメーバ性大腸炎と呼ぶ（なかでも症状がいては、赤痢アメーバも検出可能な FilmArray の著しく、イチゴゼリー様の血便を有すものをアメー

消化管パネルが 2021 年 3 月に国内で承認された

バ赤痢と呼ぶ）。また、腸管で増殖した栄養型虫体が、まだ実施可能な施設は限られている。

表 1 届出に必要な検査法と検査材料
検査法

検査材料

顕微鏡下での病原体の検出

便、病変部（大腸粘膜、膿瘍液）

ELISA 法による病原体抗原の検出
PCR 法による病原体の検出
イムノクロマト法による病原体の抗原の検出

便

抗体の検出

血清

出典：感染症法に基づく医師及び獣医師の届出について「アメーバ赤痢」（厚生労働省）https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01- 05-01.html（文献12）
より転載）（ 17 ）

122

また、赤痢アメーバ（E. histolytica）以外に、ヒト

1. 直接塗抹法（集嚢子法含む）の長所と短所の腸管内に寄生する非病原性アメーバの存在があり、糞便の直接塗抹標本の観察では、栄養型（直径注意が必要である。例えば E. dispar は E. histolytica

20-50 µm）と嚢子（直径 12 - 15 µm）双方の確認が可と酷似した形態であるため、検鏡で見分けることは能であり、糞便中の赤血球や白血球も観察できるた

不可能である

め、総合的な評価が可能である（写真 1：栄養型、像（写真 3：赤血球を貪食した栄養型）が確認でき

写真 2：嚢子）。また、赤痢アメーバ以外にもジアル

れば、E. histolytica である蓋然性が高くなるが、厳ジアや、バランチジウムなどの原虫を同時に探索で

密にはそれのみでは確定診断には至らない。鑑別のきることが強みであり、コストのかからない優れたためには PCR 法などの核酸増幅検査や抗原検査の検査方法である。一方で塗抹標本の観察には、検査追加が必要である。

。栄養型が赤血球を貪食している

13, 14）

技師の経験と習熟が必要である。また、いかに経験別の視点で問題なのは、検査の保険点数が低いこが豊富な技師が観察したとしても、糞便中に存在とである。糞便の寄生虫卵・原虫検査は、検査実施

する虫体数が少数であればあるほど感度は低下す

料 15 点（150 円）であり、判断料は 34 点（340 円）。さらに偽陽性にも注意が必要である。例えである。つまり、経験豊富な検査技師が時間をかけば、細菌性腸炎では好中球が多く含まれる下痢が見て検体を行っても、1 検体あたり 500 円弱の報酬にられるが、条件によっては糞便中の好中球が球形のしかならない。その結果、多くの医療機関では院外形態を呈することがあり、赤痢アメーバの嚢子様にの検査機関に検査を委託することになり、迅速な診見えることがある。丁寧な形態の観察や、集嚢子法

断が難しい状況を作り上げてしまった。

る

12, 13）による比重の違いにより判別が可能であるが、経験が少ない観察者による判定は特異度の低下を招く

2. 抗原検査恐れがある。

2020 年 8 月に、赤痢アメーバの酵素免疫測定法を用いた試薬が国内で薬事承認された。アボット社
が販売する赤痢アメーバ QUIK CHEK は、イムノク
ロマトグラフ法を用いた簡便な検査キットであり、少量の糞便検体から E. histolytica の栄養型に特異的な
アドへシンを約 30 分間で検出することができる。
キットの形状は Clostridioides difficile の検査キットである C. DIFF QUIK CHEK と同様である。専用の希釈液で糞便を溶解した後に酵素標識抗体を添加

写真 1 赤痢アメーバ栄養型（直接塗抹標本）し、検体添加部に滴下する。検体展開 15 分後に洗浄液を加え、続いて基質液を添加して 10 分後に判

写真 2 赤痢アメーバ嚢子（ホルマリンエーテル法で集嚢子後）

写真 3 赤痢アメーバ栄養型（直接塗抹標本、赤血球貪食像）（ 18 ）

123

定部のラインを目視で評価する。コントロールライ率は 99.4％（303/304 例）であった。PCR 法が陽性

ンの発色と、テストラインの発色の有無を確認し、であった 12 検体の内訳を確認すると、栄養型のみ反応の有無を評価する（図 2）。保険収載されてい3 検体、栄養型＋嚢子 4 検体、嚢子のみ 5 検体であっる赤痢アメーバ抗原定性検査の検査実施料は 223 点

た。それぞれの群別で抗原検査の陽性率を確認する（2,230 円）
であり、判断料は 144 点（1,440 円）である。

と、100％（3/3 例）、75％（3/4 例）、20％（1/5 例）

検査方法も判定も簡易であるため、この試薬はであり、嚢子の割合が増加するほど抗原検査の検出

Point of Care Testing（POCT）としてクリニックや、率は低下することが示唆された（表 2）内視鏡検査を専門とする施設を中心に普及が進むと結果から、抗原検査はアメーバ性大腸炎を疑う症状考えられる。一方で、本検査には注意点が二つある。

がある患者を対象に使用するべきであり、無症候者

1）本試薬が検出する赤痢アメーバの抗原は、栄養の場合は合わせて検鏡を行うべきである。日本臨床型にのみ発現するアドヘシンである。つまり、糞便

微生物学会の提言「赤痢アメーバ抗原検査の臨床活に含まれる虫体の大部分が嚢子の場合は偽陰性にな

用 に 関 し て 」で は、 便 性 状 の 客 観 的 指 標 で あ るる可能性が高くなる。2）糞便中の赤痢アメーバ抗Bristol Stool Scale を用いて、抗原検査に妥当な検原を検出する検査方法であり、その他の検体（腸管体であるかを判断して使用することを推奨している

粘膜、膿汁など）を用いた場合の検査性能は検証さ（Bristol Score 5-7 の検体で検査することを推奨して。以上の14, 15）15, 16）いる） 。

れていない。
同製品は 2017 年に米国 FDA の承認を受けておYanagawa、Shimogawara らの報告によれば、国り、その際の検査性能の結果を以下に紹介する。有内 5 施設で消化管感染症が疑われた患者の糞便 657

症状者の新鮮便検体を用いた臨床性能試験では、計検体を赤痢アメーバ PCR 法、検鏡法、赤痢アメー

755 検体の評価を実施しており、最終判定（PCR 法）

バ QUIK CHEK で評価したところ、PCR 陽性検体が陽性であった 5 検体中 2 例で抗原検査が陽性では 38 検体（5.8％）であり、PCR 法をもとに赤痢アあった。PCR 法が陽性で抗原検査が陰性であった 3

メーバ QUIK CHEK の感度と特異度を算出すると、検体については、検鏡で虫体を確認することができそれぞれ 44.7％と 99.8％であることが判明した。一ず、抗原量の過少が原因であると考えられた。また、方で検鏡法と赤痢アメーバ QUIK CHEK を組み合検鏡法および PCR 法で評価済みの凍結糞便検体（陽わせた検査法では、特異度を保ったまま、感度が性 30 検体、陰性 66 検体）を用いた抗原検査の性能

78.9％まで上昇したの検討では、陽性一致率と陰性一致率が 100％で染が疑われる状況では、検鏡と抗原検査を組み合わあった。

。国内で赤痢アメーバの感

16, 17）せることが有用であると示した結果であった。なお、

14, 15）

日本国内の検体を用いた評価では、PCR 法が陽

赤痢アメーバ QUIK CHEK では非病原性アメーバ性であった 13 検体のうち 7 検体で抗原検査が陽性である E. dispar, E. moshkoviskii、E. bangladeshi、であった（陽性一致率 53.8％）。PCR 法が陰性であっE. coli、Iodamoeba butschlii と交差反応を起こさなた 304 検体は全て抗原検査も陰性であった（陰性一いことが確認されているため、非病原性アメーバの致率 100％）。一方、
PCR 法と検鏡法による比較では、保有者が多い地域では、検鏡と抗原検査の併用によ

陽性一致率は 92.3％（12/13 例）であり、陰性一致

り特異度が上昇する可能性がある。

表2 抗原検査と検鏡検査の比較
検鏡検査
抗原検査
合計

図 2 赤痢アメーバQUIK CHEK

栄養型

栄養型＋嚢子

嚢子

陽性

3

3

1

陰性

0

1

4

3

4

5

12
（文献15）
より転載）（文献15）
より転載）（ 19 ）

124

合に、赤痢アメーバの病変を見落とす可能性がある。

3. 核酸増幅法とその他の検査

赤痢アメーバはマクロファージなどのヒト組織由来

赤痢アメーバの PCR 法は、大学や衛生研究所なの細胞に類似する構造であるため、HE 染色では虫どの限られた研究施設でのみ実施可能であった。当

体を見落とす可能性がある。赤痢アメーバの関与を施設では E. histolytica と E. dispar の判別目的に、考え、病理検査をオーダーする場合は必ず鑑別診断

29kD システインリッチタンパク質（ペルオキシレ

名として記載し、PAS 染色を施した組織を観察す

ドキシン）を標的とした 2 組のプライマーを用いたるべきである。

PCR 法を行なっている。近年は臨床検査におけ

18）

おわりに

る遺伝子検査機器の開発と導入が盛んであり、特に全自動型マルチプレックス PCR 装置の普及は感染症診断の精度を高めることができる。マルチプレッ

国内の赤痢アメーバ症の大半は性感染症である。

クス PCR の特徴は複数の病原体、ウイルス・細菌・

そして、感染は HIV 陽性者が多い MSM のコミュ

寄生虫を同時に検査できることである。2021 年 3 月、ニティから、次第に女性を含むヘテロセクシャルのビオメリュー社の FilmArray 消化管パネルが体外診

コミュニティにも広がりを見せており、今後も症例

断用医薬品として承認された。これは、消化管感染数の増加が見込まれる。国内の赤痢アメーバ症の診症の原因となる複数の病原体をターゲットとした全断は、長らく検鏡による虫体の検出に基づき行われ自動マルチプレックス PCR であり、赤痢アメーバてきたが、今後は抗原検査が POCT として広く普の検出も可能である。ただし、交差反応で E. dispar

及するものと考えられる。しかし、抗原検査を使用でも陽性になってしまう点や、1 検査あたりの費用する際には、検査試薬の特徴をよく理解した上で結がかさんでしまうことが課題として残る。

果を解釈し、診断する必要がある。抗原検査の普及

抗体検査はアメーバ性肝膿瘍の診断に有用である。特に、赤痢アメーバ抗体の保有率が高くない日と、結果の適切な評価が赤痢アメーバ症の早期診断と早期治療につながることを期待したい。

本国内であれば、アメーバ性肝膿瘍を疑うエピソー
ドと所見があり、抗体検査が陽性であれば、陽性的文

献中率は高いと考えられる。アメーバ性肝膿瘍を吸引した膿汁から栄養型の虫体を分離できる頻度は低
く、病原体の同定は困難な場合が多い。また、アメー
バ性肝膿瘍の症例ではアメーバ性大腸炎の合併がな
いことも多く、糞便から虫体を検出することが困難な場合がある。一方で、アメーバ性肝膿瘍の症

18, 19）例の大部分では赤痢アメーバ抗体が陽性になるため、抗体陽性はアメーバ性肝膿瘍を疑った場合の間接的な証拠になりうる。今後、臨床検査として

19, 20）抗体検査の再開が望まれるところである。
最後に病理検査における赤痢アメーバの所見について述べたい。アメーバ性大腸炎の患者では、下部消化管内視鏡検査における腸管組織の生検によりアメーバの感染が判明し、診断に至る症例も少なくない。経験が豊富な内視鏡科医であれば、内視鏡所見の段階でアメーバ性大腸炎が鑑別診断に含まれるため、病理検査をオーダーする際に大きな問題は生じない。しかし、病理医に臨床情報が十分に伝わっていない場合や、診断する病理医師の経験が乏しい場（ 20 ）1 ）WHO, Global health estimates: Leading causes of DALYs. Disease burden, 2000 -2019.
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global_2000_2019106cc197-7fec-4494-9b12-64d11150302b.
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http://www.jscm.org/m-info/292.pdf（引用 2021/11/5）
17）Yanagawa Y, Shimogawara R, Endo T, et al. Utility of the
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（ 21 ）