20年月日

一般財団法人 日本品質保証機構 (JQA)）行
担当者（□東京（FAX：03-4560-5760）□愛知（FAX：052-533-9279）□大阪（FAX：06-6393-9056）□岩手（FAX：0197-67-0033） □福岡（FAX：092-432-4811）

見積作成依頼書ISO 45001
見積依頼者
組織名：
所在地：〒
所 属：

担当者名：
―

T E L：――F A X：―

E-mail：
見積提出期限：月日時

お届け方法： □郵送 □FAX □E-mail＊ご記入いただきましたお客様の個人情報は、お問合せいただいた業務に係る連絡・調整並びに弊機構が実施している業務や新規業務の案内・市場調査及びそれらに係る各種情報の提供に利用させていただきます。なお、お客様の個人情報は、法令及び弊機構の内部規則に基づいて管理いたします。

見積内容 1 及び 2 は、見積依頼者と審査対象組織が異なる場合のみご記入ください。
1.

対象組織名称：所在地：〒

2.

□ 審査場所が複数ある（生産事業所・営業拠点など）→ 別紙 ｢関連事業所リスト｣にご記入の上、組織図添付してください。

3.

審査の種類： □新規登録□審査機関の切替（切替元の審査機関名：
次回審査：□定期審査
□更新審査

4.

登録（切替）後の費用見積：

□定期審査

5.

登 録 証：□和文のみ□和文・英文）

□更新審査
□英文のみ

審査対象とする業務内容：
6.
対象人員数
構内常駐会社※

パートタイマー正社員
4 時間以上勤務

4 時間未満勤務の従業員数

対象人員総数※

対象人員（人）7.

※

対象人員総数には、パートタイマー、派遣社員、関連事業所人員数等を含む総人員数をご記入ください。

※

構内常駐会社の従業員の例･･･：子会社、契約業者、人材派遣社員など※ 人数により審査工数が人数により審査工数が決定されますので、正確にご記入ください。
パートタイマーは、1 日 4 時間未満の勤務の場合 0.5 人と数えます。詳細はお問い合わせください。

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推セ-2020-J11-J□交替勤務制を導入している（該当する場合、下表へご記入ください）
【記入例】
人数

直・班

勤務時間

人数

8.

直・班

勤務時間

20

1直

8:15~15:30

20

2直14:45~21:00

20

3直21:00~9:00

20

日勤

8:15~16:00

20

公休

-

構内常駐会社の名称、人員及び業務内容
会

社 名

人員

業務内容

①
9.

②
③
④
他規格取得： □上記対象組織で登録あり□登録なし→登録規格名：

10.

登録番号：

登録機関名：
オプションで予備評価を実施可能です。日数・回数がお決まりでない場合は、標準的な工数でお見積りいたします。

11.

□予備評価を実施する：
JQA 記入欄

日を回（最大２回まで）

案件番号：A

登録審査：1st

2nd

定期審査：

2/5

更新審査：

推セ-2020-J11-J

別紙 1
関連事業所リスト
審査場所（生産事業所・営業拠点など）が複数ある場合、下記にご記入の上、組織図を添付してください。

事業所等の名称・所在地・所要時間

業務内容

人数

主対象組織

1

名称、所在地および業務内容：項目 1，2 および 6 を参照

名 称：
所在地：〒
2

主対象組織からの所要時間：

時間

名 称：
所在地：〒
3

主対象組織からの所要時間：

時間

名 称：
所在地：〒
4

主対象組織からの所要時間：

時間

名 称：
所在地：〒
5

主対象組織からの所要時間：

時間

名 称：
所在地：〒
6

主対象組織からの所要時間：

時間
計※欄が足りない場合はコピーしてお使いください。

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推セ-2020-J11-J別紙 2
下記項目につき選任、届出、登録又は実施の法的義務の有無につきご確認の上、該当欄へレ点をご記入ください。なお、対象とする組織の業種が土木・建設の場合、別紙 3 に記載の 【土木・建設用】にご記入ください。

【一 般 用】
１．労働安全衛生法関連
1-1 作業主任者選任の必要がある作業（各 1 点）
木材加工用機械作業主任者

プレス機械作業主任者

乾燥設備作業主任者

ガス溶接作業主任者

採石のための掘削作業主任者

はい作業主任者

船内荷役作業主任者

林業架線作業主任者

ボイラー据付工事作業主任者

ボイラー取扱作業主任者

第一種圧力容器取扱作業主任者

有機溶剤作業主任者

鉛作業主任者

特定化学物質作業主任者

石綿作業主任者

高圧室作業主任者

エックス線作業主任者

ガンマー線透過撮影作業主任者

酸素欠乏危険作業主任者

1-2 資格（免許、技能講習、特別教育等の修了者等）の必要な業務（各 1 点）
ｸﾚｰﾝ・ﾃﾞﾘｯｸ・揚貨装置の運転の業務

金属の溶接・溶断の業務

フォークリフト運転の業務

高所作業車の運転業務

玉掛けの業務

研削といし取替え等の業務

動力プレス機械の業務

アーク溶接等の業務

電気取扱業務ゴンドラの操作の業務

特殊化学設備の取扱等の業務

核燃料物質を取扱う業務

特定粉じん作業に係る業務

産業用ロボットの教示・検査の業務

タイヤ空気充填作業の業務

廃棄物の焼却施設における業務

1-3 衛生管理者
衛生管理者の専任義務＊のある事業所。 但し“常時 1001 人以上を使用する”の専任基準のみが該当する場合は適用外。
（3 点）＊印：常時 500 人を超える労働者を使用する事業場で、坑内労働又は労働基準法施行規則第 18 条①～⑨に掲げる業務に常時 30人以上の労働者を従事させるもの

２．消防法関連
2-1 危険物保安統括管理者を選任する（指定数量 3000 倍以上の第 4 類の危険物を取扱う）事業所：（3 点）
2-2 危険物保安監督者を選任する必要のある業務がある事業所（1 点）＊2-1 項が該当する場合は、レ点は不要

３．高圧ガス保安法関連
3-1

第 1 種製造者である事業所（3 点）

3-2

第 2 種製造者である事業所（2 点）＊3-1 項が該当する場合は、レ点は不要

４．毒物及び劇物取締法
4-1 毒劇物製造者、輸入業者等の登録を受けている事業者（3 点）
4-2 毒劇物の業務上の取扱いがある事業所 （1 点）＊4-1 項が該当する場合は、レ点は不要

５．道路交通法・貨物自動車運送法
5-1 道路運送法、貨物自動車運送事業法に基づく運行管理者を選任する事業所（3 点）

5-2 道路交通法に基づく安全運転管理者を選任する(乗車定員 11 名以上、又はその他の自動車 5 台以上を使用)
事業所（1 点）＊5-1 項が該当する場合は、レ点は不要

合計：

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推セ-2020-J11-J点別紙 3

【土木・建設用】
１．労働安全衛生法関連
1-1 作業主任者選任の必要がある作業（各 1 点）
型枠支保工の組立て・解体作業主任者

ガス溶接作業主任者

コンクリート破砕器作業主任者

地山の掘削作業主任者

土止め支保工作業主任者

ずい道等の掘削・覆工等作業主任者

採石のための掘削作業主任者

はい作業主任者

建築物の鉄骨組立作業主任者

鋼橋架設等作業主任者

木造建築物の組立て等作業主任者

ｺﾝｸﾘｰﾄ造の工作物解体等作業主任者

コンクリート橋架設等作業主任者

足場の組立て作業主任者

ボイラー据付工事作業主任者

有機溶剤作業主任者

特定化学物質作業主任者

石綿作業主任者

酸素欠乏危険作業主任者高圧室作業主任者

1-2 資格（免許、技能講習、特別教育等の修了者等）の必要な業務（各 1 点）発破の作業の業務

ｸﾚｰﾝ・ﾃﾞﾘｯｸ（移動式を含む）運転業務

金属の溶接・溶断の業務

フォークリフト運転の業務

車両系建設機械の運転

ｺﾝｸﾘｰﾄ打設用機械の操作の業務

ｼｬﾍﾞﾙﾛｰﾀﾞｰ・ﾌｫｰｸﾛｰﾀﾞｰの運転業務

不整地運搬車の運転の業務

高所作業車の運転業務

玉掛けの業務

研削といし取替え等の業務

アーク溶接等の業務

電気取扱業務ｼﾞｬｯｷ式吊上げ機械の整備・運転の業務

ボーリングマシーンの運転の業務

巻上げ機の運転の業務

建設用リフトの運転

ゴンドラの操作の業務

特定粉じん作業に係る業務

ずい道等の掘削の作業に係る業務

1-3 統括安全衛生責任者
過去 3 年間の受注案件の内、統括安全衛生責任者の選任義務のある工事件数が全体の 50％を超える（3 点）２．消防法関連
2-1 危険物保安統括管理者を選任する（指定数量 3000 倍以上の第 4 類の危険物を取扱う）事業所：（3 点）
2-2 危険物保安監督者を選任する必要のある業務がある事業所（1 点）＊2-1 項が該当する場合は、レ点は不要

３．道路交通法・貨物自動車運送法
3-1 道路運送法、貨物自動車運送事業法に基づく運行管理者を選任する事業所（3 点）
3-2 道路交通法に基づく安全運転管理者を選任する(乗車定員 11 名以上、又はその他の自動車 5 台以上を使用)
事業所（1 点）＊3-1 項が該当する場合は、レ点は不要

合計：点

以上

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