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2020年4月2日

日本心臓病学会 ╳メディカルトリビューン 共同企画

ガイドライン改訂のポイント
I N T E R V I E W

第1回

不整脈非薬物治療ガイドラインについて聞く

凝固療法を希望しないという理由の左心耳閉鎖デバイスは期待できるがみでこの治療を選択する」ことで、治さらなるエビデンスが必要

療法の選択時には抗凝固療法と左心前回のGLの発表以降、さまざまな耳閉鎖デバイスのリスク・ベネフィッ

新規デバイスが実臨床へ導入されてトを十分勘案し、患者にも説明すべきいる。中でも経皮的に挿入したカテであるとした。

ーテルで左心耳入口部を閉鎖する左また、同種の他社製デバイスも今

心耳閉鎖デバイスに関しては、改訂後日本で保険適用される見通しであ版 GLの第 4 章で独立して取り上げらるため、デバイスごとに異なる特性をれている。

把握しなければならないという。

日本心臓病学会は、医師に対して心疾患診療の普及啓複数存在する左心耳閉鎖デバイス

左心耳閉鎖デバイスの他にも、リ発を行っており、その一環として今回、循環器関連ガイのうち、これまでに日本で保険適用がードレスペースメーカ、肺静脈隔離をドラインのインタビューシリーズをMedical Tribuneと認められているのはWATCHMANデ目的としたバルーンアブレーション機の共同企画で始めることにした。本シリーズでは、日本バイスのみである。第 4 章では、脳梗器などの開発、改良が進んでおり、こ心臓病学会会員でGL作成委員会のメンバーに、GLの改塞リスクを有する患者を対象に、長期れらの適応基準も今後の検討課題に訂ポイントなどについて解説してもらう。第 1回は、ワルファリン内服に対する同デバイスなる。

2018年に改訂され、昨年（ 2019年）3月に発表された『不整脈非薬物治療ガイドライン（ 2018年改訂版）』（以の非劣性を検証する目的で実施され野上 昭彦氏

下、改訂版 GL）について、筑波大学循環器不整脈学教授（の野上昭彦氏に聞いた。

び PREVAIL（進歩を続ける治療法、新規デバイスなどをフォローした改訂
昨年に発表された改訂版GLは、『不整脈非薬物治療ガイドライン（2011年改訂版）』と2012 年に発表されたクラスⅡbで第一選択とされた。
このように改訂された背景には、近新たな知見・エビデンスは来春たランダム化比較試験PROTECT-AF

発表予定のFocused update版に2014; 312: 1988-1998）
およ昨 年 に 発 表 さ れ た 改 訂 版 GLは2014; 64: 1-12）の結果などがまとめ2017〜18 年に実施した改訂作業にられた。

より作成されているため、既にフォロ

これらの試験の結果について、野ーできていない新たな知見やエビデ年、アブレーションの有効性を示すエ

上氏は「長期間の抗凝固療法に適さなビデンスが多数報告されていること

い血栓塞栓高リスク患者に対する代これらの内容をカバーする目的で、が挙げられる。

替療法として期待が持てる」と評価

GL 合 同 研 究 班 は 現 在、Focused

し、「今後は推奨度を明示する必要がupdate版GLの作成を進めており、来しかし野上氏は「アブレーションがンスが次々と示されている。

ある」と述べた。

『カテーテルアブレーションの適応と薬物療法と並び第一選択になったか手技に関するガイドライン』を統合らといって、どのようなAF 患者でもだが現状では、「左心耳閉鎖デバイに触れた、リードレスペースメーカなし、日々進歩を続ける不整脈非薬物無分別に施行することを勧めている

ス植え込み後の長期成績なども含め、ど新規デバイスの適応基準も取り扱う見込みだ。

年春の発表を目指しているという。先わけではない」と強調する。以前のその有用性を示すエビデンスが不足GLに従い、薬剤抵抗性の有無を確認していることから、適応については十野上氏は「不整脈の非専門医が改訂た。

した上でアブレーションの実施を検分検討すべきである」と慎重な見方を版 GLのエッセンスを把握できるよう前回のGLから更新、変更された点討するというプロセスを経ると、その示している。同氏によると、特に注意に編集した、ポケット版のようなGLを要するのは「単に患者が長期間の抗も作成する予定である」と補足した。

は多数あるが、野上氏が「専門医にと間に患者の症状が進行してしまい、って特に有用である」としたのが、植結果的に治療困難になるケースも起

え込み型心臓電気デバイス（CIED）のこりうる。改訂版 GLで薬物療法とと章（第2章）に設けられている、心臓再もにアブレーションを第一選択とした同期療法（CRT）の適応をまとめた表

意図は、こうした事態を回避することだ。ニューヨーク心臓協会（NYHA）にあるという。

心機能分類や患者のさまざまな状況

同氏は、「AF患者の状況により、最に応じてCRT 施行の推奨クラスやエ初のアプローチとして薬物療法とアビデンスレベルなどが示されており、ブレーションのどちらが適するかは異少々混乱していたCRT 適応の判定がなるが、常に早期治療で症状の進行簡便になったという。

を少しでも防ぐという意識を念頭にな お こ れ ら の 記 述 に つ い て は、
2018 年 3 月に発表された『急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）』の内容とも整合性が取れるよう図られている。
また、同章では冠動脈疾患や非虚血性心筋症における植え込み型除細動器（ICD）の適応がフローチャートでまとめられた。

アブレーションを第一選択とした
真意は“早期治療”の実現
改訂版GLで位置付けが大きく変わ置いてほしい」と呼びかけた。

治療効果だけでなく被曝リスクの低減にもいっそうの配慮をアブレーションにおいて無視できないのが、放射線被曝リスクへの対応である。
被曝リスク低減に関する記述を充実させた点も改訂版 GLの特徴であり、被曝線量の単位や計測方法といった基本的な知識や、被曝に影響を及ぼす因子とその具体的な内容、防護装置の種類などについて表を交えったのはカテーテルアブレーションて説明されている。

（以下、アブレーション）である。従来「これまでアブレーションによる治療のGLでは、薬剤抵抗性の症候性心房効果を得ることに専念するあまり、医に適応はあったが、薬剤使細動（AF）

療者、患者の被曝リスクにはあまり意用前の第一選択とはされていなかっ識を向けなかった医療者も少なからた。

ずいると思われる」と野上氏は指摘。

しかし改訂版 GLでは、症候性の発「今後は各医療者が改訂版 GLを活用作性および持続性 AFでアブレーショし、被曝リスクを可能な限り低減させンが推奨クラスⅡaで第一選択に、症るよう注意してくれればと考えてい候性の長期持続性AFにおいても推奨る」と期待を寄せた。

企画協力：一般社団法人 日本心臓病学会［http://www. jcc.gr.jp/］MT0402̲p006̲H̲cc̲0327.indd 6
プロセスシアンプロセスマゼンタ
プロセスシアン
プロセスマゼンタプロセスイエロー
プロセスイエロープロセスブラック
プロセスブラックー

療法や関連するデバイスの新たなエビデンスに対応する形でまとめられ

表 NYHA心機能分類別のCRT適応の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨
グレード

Minds
エビデンス
分類

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 35％③ QRS幅 120ms以上の左脚ブロック
④ 洞調律

ⅠA

AⅠ

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 35％③ QRS幅 150ms以上の非左脚ブロック
④ 洞調律

Ⅱa

B

B

Ⅱ以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 35％③ QRS幅 120〜149msの非左脚ブロック
④ 洞調律

Ⅱb

B

C1Ⅲ以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 30％③ QRS幅 150ms以上の左脚ブロック
④ 洞調律

ⅠB

B

Ⅱ以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 30％③ QRS幅 150ms以上の非左脚ブロック
④ 洞調律

Ⅱa

B

B

Ⅱ以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 30％③ QRS幅 120〜149msの左脚ブロック
④ 洞調律

Ⅱa

B

B

Ⅱ以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF㱡 30％③ QRS幅 120〜149msの非左脚ブロック④ 洞調律Ⅱb

B

C1

Ⅲ

Ⅲ

C

C2

Ⅵ

NYHA心機能分類Ⅲ〜Ⅳ

NYHA心機能分類Ⅱ

NYHA心機能分類Ⅰ〜Ⅳ
以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 1年以上の余命が期待できない症例〔日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）．
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018̲kurita̲nogami.pdf（ 2020年3月閲覧）〕

インタビューの全文はウェブ版でメディカルトリビューン

2020/03/30 9:48