Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【５】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット
１）ワルファリンカリウムに関する事例（１）発生状況
平成２１年４月１日から同年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、販売名の個別医薬品コード（ＹＪコード）がワルファリンカリウムに該当する事例は１９件であった。
報告された１９件を、「事例の概要」、「発生場面」、「事例の内容又は変更内容」、「実施の有無」について集計した。
「実施の有無」については、「実施あり」が４件、「実施なし」が１５件であった。「事例の内容又は変更内容」では「数量間違い」（１０件）が最も多く、次に「薬剤取違え」（３件）が多かった。

事例の概要

調調

事例の内容
又は変更内容

実施の有無
実施あり

実施なし

合 計（件）

数量間違い

3710

分包間違い

011

規格・剤形間違い

101

薬剤取違え

033

発生場面剤剤
管理

充填間違い

011

交付

患者間違い011

用量変更

011

分量変更

01141519

疑義照会
合計― 58―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）事例の内容① 「実施あり」の４件について「実施あり」の４件について、治療の程度と、医師が意図したワルファリンカリウム投与量との比較を少ない、多い、同じの３種類で分類した。
治療の程度は「軽微な治療」が１件、「治療なし」が０件、「不明」が３件であった。医師の意
図した投与量との比較は「少ない」が３件、「多い」が１件であった。
事例の内容等は以下の通り。

治療の程度

医師が意図したワ
ルファリンカリウ
ム投与量との比較【事例の内容数量間違い】

不明

少ない

事

例の内容等

３件
ワーファリン２.
５錠×３０日分で７５錠を渡さなければいけないとこ
ろを４５錠（１.
５錠×３０日分）で渡してしまった。
暗算でやってしまった。確認漏れ。

不明

少ないワーファリン１ｍｇとワーファリン０．５ｍｇを分包機で分包していた
ところ、１包分だけ分包紙に落ちず、機械の中に残っていた。
患者さんが殺到し、煩雑な作業の中、十分な確認ができなかった。通常２名で確認、鑑査を行うところ、１名で確認、鑑査し、薬を渡してしまった。

不明

少ない

ワーファリン錠１ｍｇ３錠を１錠で分包調剤した。家族の方が服用前に発見した。

【事例の内容軽微な治療

規格・剤形間違い】多い

１件

ワーファリン１ｍｇ０．５錠からワーファリン０．５ｍｇ１．５錠へ処方変更があったが、ワーファリン１ｍｇ１．５錠で調剤した。
患者さんとの会話で、ワーファリンが増えたことの確認が不十分だった
ための思い込み。

― 59―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②「実施なし」の１５件について「実施なし」の１５件について、医師が意図したワルファリンカリウム投与量との比較を少ない、多い、同じの３種類で分類した。
医師の意図した投与量との比較は「少ない」が７件、「多い」が６件、「同じ」が２件であった。
「同じ」の２件は、投与量通りであったが、後発医薬品と先発医薬品を間違えた事例であった。
事例の内容等は以下の通り。

医師が意図したワ
ルファリンカリウ
ム投与量との比較【事例の内容事数量間違い】

例の内容等

７件

多

い

０．５錠分包において、２８包を５６包に間違えた。

多い

ワーファリン錠１ｍｇ０．
６錠 ２１日分の処方において、０．
５錠はそのまま調剤し、残り０．１錠は粉砕して調剤することとした。１日０．１錠２１日分を粉砕して調剤する際、確認を怠り、２．１錠ではなく２．４錠を粉砕してしまった。
鑑査していた薬剤師が他の業務に移り、確認がおろそかになった。

多いワーファリン１ｍｇ

０．５錠

１４包を２８包で調剤した。

少ない

１．５錠を１錠に間違えた。

少ない

自動分包機での入力ミスにより、ワーファリン４錠を入れる所、１錠しか入れなかった。
入力方法が少々ややこしく、完全に使いこなせていなかった。

少ない

５６錠を２８錠に間違えた。

少ない

０．７５錠を０．２５錠の予製分包品と取り違えた。

【事例の内容多い

薬剤取違え】

３件

ワンアルファ錠１．０のところ「ワ」と「ファ」から勘違いして、ワーファリン錠１ｍｇを調剤してしまった。鑑査で気づいた。

同

じワーファリン錠０．５ｍｇのところ、ワルファリンカリウム錠０．５ｍｇ「ＨＤ」で調剤した。
確認不足。

同

じ

（正）ワルファリンカリウム錠１ｍｇ「ＨＤ」とすべきところを（誤）ワーファリン錠１ｍｇとしてしまった。

【事例の内容少ない【事例の内容少ない分包間違い】１件

１．７５錠分包を１．２５錠分包に間違えた。
充填間違い】

１件

錠剤分包機のワーファリン錠１ｍｇのカセットにラシックス錠４０ｍｇを充填してしまい、１箇所誤分包してしまった。
ラシックス錠４０ｍｇも処方になっていたため、錯覚してしまった。

― 60―

Ⅲ

医師が意図したワ
ルファリンカリウ
ム投与量との比較【事例の内容少ない事患者間違い】例の内容

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析等

１件調剤する際は、患者ごとに別々のトレイにいれているが、一包化薬を別の患者のトレイに入れてしまっていた。間違った患者も一包化薬のある患者だったため間違って薬を交付するところだった。投薬前の鑑査で別の患者の一包化薬が入っていることに気付いた。
長期処方、多剤一包化の患者さんが続いてきた為、一包化薬を分包後、鑑査し、患者ごとにトレイに入れる際に誤って別の患者のトレイにいれてしまった。複数薬剤師が同時に複数の患者を調剤していた。長期処方（28～90日分）の一包化薬は分包、鑑査に時間がかかり、どうしても複数の患者さんの分を同時進行で調剤しなければならないため。

【変更内容多い用量変更】

１件

専門病院退院後初めての受診で（入院前５ｍｇ０．
５錠→退院後）５ｍｇ１錠＋１ｍｇ２錠が処方される。急な増量に当たるため照会するも、前の病院の処方を引き継いだのでそのままで良いと受付を通じて回答があった。一度は調剤しようとするも、他の薬剤師が５ｍｇと０．５ｍｇの読み違えでは無いか？と疑問に思い、今度は直接医師に問い合わせた所、入院先の都合で５ｍｇ０．５錠を０．５ｍｇ１錠と１ｍｇ２錠で対応していた事が判明した。
１）問い合わせをしたので（疑問に思っても）納得してしまった。２）医師に直接問い合わせるルールを徹底しなかった。

【変更内容多い分量変更】

１件

ワーファリン錠１ｍｇの投与量について、１日目のみ８ｍｇ、２日目以降は２ｍｇ投与との医師の意図であったことが、疑義照会後に判明した。疑義照会前の処方では、２日目以降も８ｍｇ投与で継続することとなっていた。
電子カルテの入力ミス。

― 61―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）複数の規格の存在による間違いと考えられる事例報告された１９件のうち、ワルファリンカリウムの複数の規格の存在による間違いと考えられる事例が２件であった。
具体的な事例の内容は以下の通り。

事例の内

容

【事例の概要疑義照会】

専門病院退院後初めての受診で（入院前５ｍｇ０．５錠→退院後）５ｍｇ１錠＋１ｍｇ２錠が処方される。
急な増量に当たるため照会するも、前の病院の処方を引き継いだのでそのままで良いと受付を通じて回答があった。一度は調剤しようとするも、他の薬剤師が５ｍｇと０．５ｍｇの読み違えでは無いか？と疑問に思い、今度は直接医師に問い合わせた所、入院先の都合で５ｍｇ０．５錠を０．５ｍｇ１錠と１ｍｇ２錠で対応していた事が判明した。
処 方 さ れ た 医 薬 品
ワーファリン錠５ｍｇ【入院前】【入ワーファリン錠５ｍｇ ０．５錠

院中】

【退院後】

ワーファリン錠０．５ｍｇ １錠

ワーファリン錠５ｍｇ

１錠

ワーファリン錠１ｍｇ

ワーファリン錠１ｍｇ２錠２錠

ワルファリンカリウムの量としてワルファリンカリウムの量としてワルファリンカリウムの量として２．５ｍｇ２．５ｍｇ７ｍｇ

事例の内容【事例の概要調剤】

ワーファリン１ｍｇ０．５錠からワーファリン０．５ｍｇ１．５錠へ処方変更があったが、ワーファリン１ｍｇ１．５錠で調剤した。
【前回の処方内容】【今回の処方内容】

ワーファリン錠１ｍｇ ０．５錠

ワーファリン錠０．５ｍｇ１．５錠

ワルファリンカリウムの量としてワルファリンカリウムの量としてワルファリンカリウムの量として０．５ｍｇ

０．７５ｍｇ

１．５ｍｇ

― 62―

【薬剤師の調剤した内容】
ワーファリン錠１ｍｇ

１．５錠

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（４）薬局から報告があった改善策○ お薬手帳の記載を徹底させて、入院先と受入先双方に情報がきちんと伝達されるようにする。
○ 調剤、鑑査のルールを守り、しっかりと２名の薬剤師で確認を行う。
○ 引き出しに、再確認を促す表示。
○ 充填時の確認を徹底する。
○ 簡単な計算も電卓を使用するようにする。

（５）医療機関からの事例報告
財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 平成２１年年報において、ワルファリンカリウム投与に関連した事例の分析を掲載している（注）。
ワルファリンカリウム投与に関連した事例は、平成１６年１０月から平成２１年１２月までに、５４件の医療事故が報告されており、このうち、検査・手術・処置等に伴い梗塞及び出血を起こした事例は２２件であった（参考参照）。梗塞及び出血を起こした２２件の事例のうち、ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなく梗塞及び出血を起こした事例は５件であった。事例が発生した医療機関の改善策には「処置・治療前の患者の状態に関する情報提供と情報交換を徹底する。」とあり、報告書において「ワーファリンカリウムを内服している患者に対する検査・手術・処置等に伴い梗塞及び出血を防ぐには、内服状況や凝固機能を把握した上で、検査・手術・処置等に向けてどのように管理するかを検討することが必要である。」と、まとめている。

〈参考：検査・手術・処置等に伴う事例のワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能に関する情報の把握の有無〉

梗 塞（件）出 血（件）

その他（件）

障害なし（件）

不 明（件）

合 計（件）

情報の把握なし

230016

情報の把握あり

8910018合101210124

情報の把握の有無

計

医療事故情報収集等事業「平成２１年年報」図表Ⅲ－２－４５（３１３ページ）を引用

注：医療事故事例の概要詳細については、財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業「平成２１年年報」参照。

― 63―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

医療事故情報収集等事業

医療安全情報Ｎｏ．３６「抜歯時の不十分な情報確認」として、ワルファリンカリウムを服用中の患者が歯科受診をした際、歯科医は半年前の血液凝固機能検査の結果を見て抜歯を行い、患者の出血が止まらず輸血療法等を受けた事例が掲載されている。事例が発生した医療機関の取り組みとして「主治医は、患者が歯科に受診する際、必要な患者情報を伝える。」としている。
〈医療安全情報Ｎｏ．３６「抜歯時の不十分な情報確認」〉
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.36

2009年11月
医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療No.36

2009年11月

安全情報

医療事故情報収集等事業

抜歯時の不十分な情報確認

医療事例1

安全情報

患者は、手術の１週間前に自己血輸血のため採血を予定していた。また、患者は、昨年より当院口腔外科に通院しており、自己血輸血の採血の前日に口腔外科を受診し、抜歯した。このため、翌日の自己血輸血の採血ができず、手術日までに日数がないため自己血輸血が不可能となった。主治医は、抜歯の可能性があることを知らず、抜歯が当院では自己血輸血の適応とならないことも認識していなかった。また、口腔外科との連携が不十分であった。

No.36 2009年11月

抜歯時の不十分な情報確認

事例2
患者は、ワーファリン（ワルファリンカリウム）を服用していた。また、患者は定期的に歯科を受診していた。歯科医は、患者の直近の検査結果である半年前の血液凝固機能検査の結果を見て、抜歯ができる状態であると判断し、抜歯を行った。その後、止血状態が悪いため縫合止血したが、出血が止まらず、2回再縫合を行った。患者は、翌日の採血結果で貧血を認め、輸血療法等を受けた。

抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告されています（集計期間：2006年1月1日〜2009年9月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に掲載）。

事例が発生した医療機関の取り組み

抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が報告されています。

・歯科医は、患者が抜歯してよい条件にあるかを確認する。
・主治医は、患者が歯科に受診する際、必要な患者情報を伝える。

抜歯の際、確認されなかった情報※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/

・自己血輸血の採血の実施予定
・ワーファリン内服中の患者の凝固機能※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/html/index.htm（６）まとめワルファリンカリウムに該当する事例は、「実施なし」である事例が多かったが、その内容は「数量間違い」の事例が多かった。また、複数の規格の存在による間違いと考えられる事例もあった。仮に実施に至った場合には、医師の意図した投与量に比べ、多く投薬して事故に繋がる可能性がある。ハイリスクであるワルファリンカリウムは、このような可能性をふまえ、一般的な医薬品と比べ、さらに慎重に調剤することが重要である。
また、医療事故情報収集等事業の分析を引用した「（５）医療機関からの事例報告」では、事例が発生した医療機関の改善策として、患者の状態に関する情報提供と情報交換の徹底が挙げられている。薬局においても、ワルファリンカリウムを服用している患者に対し、薬局から医療機関へ患者の内服状況や併用薬の情報をお薬手帳で提供する等、医療機関との連携に積極的に取り組むことが重要である。
なお、ワルファリンカリウムについては、本年報の「Ⅳ 共有すべき事例」（６９－８９ページ）においても、掲載しているので参考にしていただきたい。

― 64―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

２）インスリン製剤に関する事例（１）発生状況
平成２１年４月１日から同年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、販売名の個別医薬品コード（ＹＪコード）がインスリン製剤に該当する事例は２７件であった。このうち、「実施あり」が１４件であり、本年報２２ページ「４．実施の有無、治療の程度」と比較すると、誤った医療を患者に実施した件数が２７件中１４件と多かった。
インスリン製剤に該当する事例の実施の有無、治療の程度

ヒヤリ・ハット事例全体の実施の有無、治療の程度޴ஃȕɝˁᢌॊȽผჵ·޴ஃȕɝˁผჵȽȪ°®µ¥±°¸·®´¥޴ஃȕɝˁผჵȽȪµ±¸®µ¥޴ஃȕɝˁ˪஥²µ³±·®³¥

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報告された１９件を、「事例の概要」、「発生場面」、「事例の内容又は変更内容」、「実施の有無」について集計した。
「事例の内容又は変更内容」では「規格・剤形間違い」（９件）が最も多く、次に「薬剤取違え」（５件）が多かった。

事例の概要調剤事例の内容又は変更内容

調

交

実施あり

実施なし

調剤忘れ

033

数量間違い

101

規格・剤形間違い549薬剤取違え

235薬袋の記載間違い

202その他

303交付忘れ

101

薬剤変更

022

用法変更011141327剤

付

疑義照会
合実施の有無

合 計
（件）

発生場面

計― 65―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（２）事例の概要「実施あり」の１４件について、治療の程度別に事例の内容を、発生場面における事例の内容と事例の内容（テキスト情報）で示した。
報告された１４件のうち、患者の治療の程度は「軽微な治療」が０件、「治療なし」が５件、「不明」が９件であった。
事例の内容【治療の程度事治療なし】

例の内容（テキスト情報）

５件

数量間違い

処方内容が「ノボラピッド注フレックスペン１本、ランタス注ソロスター３本」のところ、「ノボラピッド注フレックスペン２本、ランタス注ソロスター６本」で渡した。
患者の使用はなかった。

規格・剤形間違いインスリン製剤の調剤において、Ｒを調剤、交付すべきところ、３０Ｒを調剤、交付してしまった。

規格・剤形間違い患者さんはずっとヒューマログミックス２５注キットを使用していたのだが、今回からミリオペンに変更。その変更に気付かずキットを渡してしまった。翌日、投薬した者とは別の薬剤師が在庫チェック中に発見。患者さんにすぐに連絡したところ、交換に来ていただけたので、謝罪とともにミリオペンの用法を説明させていただいた。

薬剤取違え

前々回、処方内容がノボラピッド３０ミックス注のところ、誤ってノボラピッド注を渡してしまった。その時点において、患者さんも「今回は薬が変わったんだろうな」と思って使用した。前回は処方どおりのノボラピッド３０ミックス注を渡して使用した。今回、本人が医師と話しをして「薬はずっと変わっていない」と聞き、前々回の薬が間違っていたことに気づいた病院から連絡があり判明した。

その他（医師の処方間違い）

かかりつけの病院からインスリンの記載された処方箋を発行されたが、本来ノボラピッ
ド注３００フレックスペンを処方するところを誤ってノボラピッド３０ミックス注フレックスペンで処方していた。用法や用量にはおかしい事はなかった事及び薬局には代理の方が取りに来られていた為そのまま調剤され、患者本人が使用前に違う事に気が付き連絡を受けたことで発覚した。

【治療の程度不明】

９件

規格・剤形間違いノボリンＲ注の処方を、３０Ｒを渡していた。すべて使い切ってしまったと患者より指摘あった。

規格・剤形間違いヒューマログミックス２５注ミリオペン処方の所、間違ってヒューマログ注ミリオペンで投薬。後日患者さん本人がいつもと違う注射薬が入っていたと申し出があり発覚。
注射は未使用で健康被害はなし。

規格・剤形間違いイノレットＲにイノレット３０Ｒをお渡しした。

薬剤取違え

いつもと異なる注射が入っていたので、交換してほしいと来られた。処方箋を確認したところ、ペンフィルＲが正しかったのだがペンフィル３０Ｒを間違えて渡してしまっていた。幸い本人が気づいて使用していなかった。

薬袋の記載間違いペンフィルＮ注３００の、投与単位の薬袋への記載を誤った。朝１８単位のところ、２０単位で記載。（今回から変更になった）

薬袋の記載間違いペンフィル３０Ｒ注をペンフィルＲ注で入力。薬の中身は処方どおり。

その他（交付モレ） 当日昼頃に処方箋を出した方で、昼食の為、一時外出された。薬局では名前を呼んだ
ときに患者さんがいなかった為、インスリンのみ冷蔵庫へ一時保管しておいた。食事後に再来局時に最終的にインスリンの交付が漏れてしまった。
その他（入力間違い）

レベミル注の単位数が前回７単位から今回６単位に変更していた。入力時、７が削除されていないで、６７単位となっていた。処方箋確認時に気付き患者宅へ連絡した。
本人は、６単位とわかっていた。

交付忘れ

冷蔵庫に薬袋が入っていたのを発見した。

― 66―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）規格・剤形間違い、薬剤取違えが報告された販売名報告された２７件のうち、事例の内容が「規格・剤形間違い」と「薬剤取違え」が合わせて１４件であった。このうち、「実施あり」が７件、「実施なし」が７件であった。
それぞれについて、報告されたインスリンの販売名、実施の有無、報告件数は以下の通り。
処方された医薬品

間違えた医薬品

報告件数【実施あり】７件
ペンフィルＲ注３００

ペンフィル３０Ｒ注３００

2

イノレットＲ注

イノレット３０Ｒ注

1

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

ノボラピッド注フレックスペン

1

ノボリンＲ注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

1

ヒューマログミックス２５注ミリオペン

ヒューマログミックス２５注キット

1

ヒューマログミックス２５注ミリオペン

ヒューマログ注ミリオペン

1

ノボラピッド注フレックスペン

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

2

ノボラピッド３０ミックス注ペンフィル

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

1

ノボラピッド注３００フレックスペン

ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン

1

ノボリンＲ注フレックスペン

イノレットＲ注

1

ノボリンＲ注フレックスペン

ノボリン３０Ｒ注フレックスペン

1

ランタス注ソロスター

アピドラ注ソロスター

1【実施なし】７件（４）薬局から報告があった改善策について○ 規格注意の貼り紙を掲示する。
○ 患者と一緒に注射の種類を確認する。
○ インスリン個々にラベルを作成し、調剤、鑑査、交付時確認の際、処方箋の裏面に貼付する。
○ 単位も必ず確認し、投薬時に患者とも確認する。
○ 投薬前に薬情の写真等も見る様にし、調剤録チェックでの見落としをなくすようにする。

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Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）まとめインスリン製剤に関する事例として報告された事例は、ヒヤリ・ハット事例全体と比較して、「実施あり」が多かった。ハイリスク薬であるインスリンに関する間違いは重大事故につながる可能性がある。薬局から報告された改善策では、規格注意の貼り紙の掲示や、患者と一緒に注射の種類を確認するなどが挙げられた。また、社団法人日本薬剤師会が、作成、公表している「インスリン製剤の調剤にあたっての留意事項及び薬剤交付時の説明事項（使用方法、保管等）に関する解説」（注）の中で、「インスリン製剤の名称は、最後の一文字まで読んで確認することが重要である。」と記載されており、薬局での業務手順に取り入れることも一つの方法である。

注：社団法人日本薬剤師会「インスリン製剤の調剤にあたっての留意事項及び薬剤交付時の説明事項（使用方法、保管等）に関する解説」（http://www.nichiyaku.or.jp/contents/kaiken/pdf/insulin_h21.pdf）参照。

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