福県医発第 1698 号（地）令和４年９月 20 日
各 医 師 会 長殿
福 岡 県 医 師 会会 長 蓮 澤 浩 明（公 印 省 略）

診療・検査医療機関の指定申請書及び変更届の様式について（依頼）

今般、標記について福岡県保健医療介護部より、下記のとおり申請書及び変更届の様式を変更した旨、連絡がありました。
つきましては、貴会におかれましても本件についてご了知いただき、貴会会員への周知方よろしくお願いいたします。

記【変更内容】（１）小児対応の可否及び経口抗ウイルス薬の投与の可否の追加
診療・検査医療機関のホームページでの公表に際し、現在の内容に加えて、小児対応の可否及び経口抗ウイルス薬の投与の可否についても公表するよう項目を追加するもの（２）その他
全体的な体裁の変更

公印省略
４疾病第７０９９号
令和４年９月９日
公益社団法人福岡県医師会長

殿
福 岡 県 保 健 医 療 介 護 部 長（福岡県新型コロナウイルス感染症対策本部事務局）診療・検査医療機関の指定申請書及び変更届の様式変更について（依頼）

平素から、本県の保健医療行政の推進につきまして、格別の御協力を賜り厚く御礼申し上げます。
標記につきまして、下記のとおり指定申請書及び変更届の様式を変更しましたので、お知らせします。
つきましては、各郡市区医師会に対し、様式の変更について御周知いただきますようお願い申し上げます。
記
１

変更内容

（１） 小児対応の可否及び経口抗ウイルス薬の投与の可否の追加
診療・検査医療機関のホームページでの公表に際し、現在の公表内容に加えて、小児対応の可否及び経口抗ウイルス薬の投与の可否についても公表するよう、厚生労働省から対応依頼があったことに伴い、項目を追加するもの（２）その他
全体的な体裁の変更

福岡県新型コロナウイルス感染症対策本部事務局
企画１班

担当

黒木

ＴＥＬ：092-643-3609
E-mail：corona-kikaku001@pref.fukuoka.lg.jp

申請日：令和年月日

診療・検査医療機関の指定の申請書
Ⅰ

申請者① 医療機関名：② 郵便番号：
③ 住所：
④ 電話番号：⑤ 保険医療機関番号：⑥ 代表者氏名：⑦ 担当部署・氏名 ：⑧ メールアドレス ：⑨ FＡＸ番号：⑩ 医師会加入（いずれかにチェック）：□加入 □未加入

Ⅱ

診療・検査の対応内容
１ 診療・検査対象（該当するものに○）（１） 小児対応の可否※ここでの小児は６歳未満の子とします。
小児対応の可否※県、保健所設置市のｺｰﾙｾﾝﾀｰ及び保健所（２） 診療・検査対象となる患者の種類※
受診・相談センター や他の医療機関から案内を受けた患者

自院のかかりつけ患者、自院に相談があった患者
濃厚接触者
薬局で購入した医療用抗原検査キットや薬局の無料検査等で陽性となり、受診・相談センター※へ相談があった患者２対応できる外国語 （）３ 実施内容（該当するものに○）（１） 検査内容
診療（必須）

○

ＰＣＲ検査
（２）

抗原定量検査抗原定性検査経口抗ウイルス薬の投与の可否

経口抗ウイルス薬の投与の可否※経口抗ウイルス薬（ラゲブリオ又はパキロビッド）の投与を行っている場合は、上欄に〇を記載してください。
４

診療・検査対応時間 ※時間帯を記入してください（例 9～12:30）
曜日

月火

水

木

金土日

診療 午前時間 午後【次ページへ続く】

Ⅲ

県ホームページへの公表
１

公表が可能な場合は、下欄に○を記載してください。
一部の医療機関への患者の集中を防ぎ、発熱患者等がより円滑に医療機関を受診できるよう、原則公表とします。どうしても難しい場合を除き、御協力ください。

県ホームページでの公表可

２

公表にあたっての特記事項（１） かかりつけ患者のみ対応可能な場合は、下欄に○を記載してください。
かかりつけ患者のみ対応可（２） その他の特記事項がある場合は、下欄に記載してください。
特記事項※受診前に必ず電話相談することについては全ての医療機関に共通することから、下記イメージのとおり記載していますので、それ以外の特記事項があれば記載してください。

３

どうしても公表が難しい場合は、下欄に○を記載してください。

県ホームページでの公表不可※公表の可否は、診療・検査医療機関の指定に影響ありません。
※公表不可の場合でも、関係者（県等、保健所、医師会、地域の医療機関ほか必要と認められる機関）内で情報共有させていただきます。

また、今後の参考とするため、差し支えなければ、理由を記載してください。
公表不可の理由＜参考：公表イメージ＞
令和04年09月08日時点■福岡県診療・検査医療機関（公表の承諾を得た医療機関のみ）★☆★受診前に必ず電話相談をしてください★☆★
（※１）「かかりつけ患者のみ対応」の欄が〇の場合、かかりつけ患者の方以外の当該病院に対するお問い合わせは、ご遠慮いただきますようお願いします。
（※２）「小児対応」の欄が〇の場合は、６歳未満のお子様の対応が可能な医療機関です。
（※３）「陽性疑い者の確定診断」の欄が○の場合は、薬局で購入した抗原検査キットの検査結果が陽性であった方や薬局等での無料検査で陽性であった方への対応が可能な医療機関です。
（※４）経口抗ウイルス薬とは、重症化を防ぐお薬です。陽性と判明された後、医師の判断によって処方されます。
市町村

医療機関名

福岡市 【例】○○医院

北九州市 【例】○○クリニック

Ⅳ

住所

福岡県福岡市○○

福岡県北九州市○○

電話番号 診療 検査○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

陽性疑い者のかかりつけ
小児対応
のみ
確定診断
（※２）
対応（※１）
（※３）

○

○

〇

○

○

〇

〇

経口抗ウイル
曜
ス薬の投与の日
可否(※４)

〇

月
火
水
木
金
土
日
月
火
水
木
金土
日

診療時間
午前

午後

9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00

12:30～17:00
12:30～17:00
12:00～13:00
12:30～17:00
12:30～17:00

9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00

14:00～17:00
14:00～17:00
14:00～17:00

9:00～12:00
9:00～12:00

14:00～17:00

患者向け特記事項

英語

予約制

指定要件の確認（該当する場合、下の□にチェック ）別紙の指定要件を確認し、すべて満たしていることを確認しました。

対応可能な外国語□

【別紙】（指定要件）
発熱患者等が新型コロナウイルス感染症以外の疾患の患者と接触しないよ１う、可能な限り導線が分けられており、発熱患者等専用の診察室（時間的又は空間的分離を行うこと、プレハブ・簡易テント・駐車場等での診療含む）を設けること。
医療従事者の十分な感染対策を行うなどの適切な感染対策が講じられている２こと。
必要な検査体制が確保されていること（検査（検体採取）を地域外来・検査セ３ンター等に依頼する場合には、連携体制がとれていること）。
検査を行う場合には、「新型コロナウイルス感染症にかかる行政検査の実施に４ついて」（令和２年３月４日付け健感発 0304 第 5 号）に基づき、県・保健所設置市（以下「県等」という。）と行政検査の委託契約を締結していること。
自院のかかりつけ患者及び自院に相談のあった患者である発熱患者等のみを５受け入れる場合は、院内掲示を行う等、自院のかかりつけ患者に対して、発熱等の症状が生じた場合には、電話で相談した上で、自院で診療・検査可能である旨を周知すること。
診療・検査医療機関の管理者（代理の者）は、診療・検査体制を整備するに当６たって必要な情報（診療・検査医療機関の名称や診療・検査の内容等）を県に報告し、県は、県等、保健所、地域の医療機関間等で情報共有すること
６で報告した範囲で、保健所や他の医療機関から案内を受けた患者の診療・検７査の受入れ要請があった場合、又は患者から相談があった場合、原則速やかに患者の診療・検査を受け入れること。
自院のかかりつけ患者及び自院に相談のあった患者である発熱患者等のみを８受け入れる場合は、診療・検査医療機関の管理者（代理の者）は、かかりつけの患者に対して、院内掲示等を行う等により、予め自院での受入れ対象患者や対応時間等を示すこと。
診療・検査医療機関は、自院を受診した患者が新型コロナウイルス感染症であ９った場合には、速やかに保健所に連絡し、患者の状態を伝える等、患者の療養先の検討に協力すること。また、自宅療養や自宅での待機を行っている患者に対するフォローアップについて、医学的知見に基づいた対応を行うため、可能な範囲で協力すること。
１０ 診療・検査医療機関として指定されている期間中は、G-MIS に受診者数や検査数の入力を行うこと。ただし、G-MIS の ID 振り出しを国に要請している期間等、入力が困難な期間の分は、可能な範囲でさかのぼって入力を行うこと。
１１ 診療・検査医療機関として指定されている期間中は、新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）に必要な情報の入力を行うこと。
（なお、県から医療機関 ID が付与され、HER-SYS への入力・届出が可能となるまでは、この限りではない。）【提出先】（郵送の場合）〒812-8577（福岡県福岡市博多区東公園７－７）
福岡県新型コロナウイルス感染症対策本部事務局 企画１班
（メール・FAX の場合）
E-mail：corona-kikaku001@pref.fukuoka.lg.jp
FAX ：０９２－６４３－３６９８※本ページ（３ページ）の提出は不要です。
※申請書の提出後、福岡県診療・検査医療機関の指定及び県ホームページへの掲載には日数を要します
ので、予め御了承ください。

申請日：令和
変更日：令和年年月月日日

福岡県診療・検査医療機関の指定に係る申請内容の変更届※以下のⅠ～Ⅳの項目について、全て 記載してください。
※公表の可否のみ変更の場合は、別紙「公表に係る回答書」のみ提出してください（本変更届の提出は不要です ）Ⅰ

申請者① 医療機関名：② 郵便番号：③ 住所：④ 電話番号：⑤ 保険医療機関番号：⑥ 代表者氏名：⑦ 担当部署・氏名 ：⑧ メールアドレス ：⑨ FＡＸ番号：⑩ 医師会加入（いずれかにチェック）：□加入 □未加入

Ⅱ

診療・検査の対応内容
１ 診療・検査対象（該当するものに○）（１） 小児対応の可否※ここでの小児は６歳未満の子とします。
小児対応の可否（２） 診療・検査対象となる患者の種類※県、保健所設置市のｺｰﾙｾﾝﾀｰ及び保健所※受診・相談センター や他の医療機関から案内を受けた患者
自院のかかりつけ患者、自院に相談があった患者
濃厚接触者
薬局で購入した医療用抗原検査キットや薬局の無料検査等で陽性となり、受診・相談センター※へ相談があった患者２対応できる外国語 （３

実施内容（該当するものに○）

（１））

検査内容

診療（必須）○

ＰＣＲ検査

抗原定量検査抗原定性検査（２） 経口抗ウイルス薬の投与の可否
経口抗ウイルス薬の投与の可否※経口抗ウイルス薬（ラゲブリオ又はパキロビッド）の投与を行っている場合は、上欄に〇を記載してください。
４

診療・検査対応時間 ※時間帯を記入してください（例 9～12:30）
曜日

診療 午前時間 午後

月火

水木

金土日

Ⅲ

県ホームページへの公表
１

公表が可能な場合は、下欄に○を記載してください。
一部の医療機関への患者の集中を防ぎ、発熱患者等がより円滑に医療機関を受診できるよう、原則公表とします。どうしても難しい場合を除き、御協力ください。

県ホームページでの公表可

２

公表にあたっての特記事項（１） かかりつけ患者のみ対応可能な場合は、下欄に○を記載してください。
かかりつけ患者のみ対応可（２） その他の特記事項がある場合は、下欄に記載してください。
特記事項※受診前に必ず電話相談することについては全ての医療機関に共通することから、下記イメージのとおり記載していますので、それ以外の特記事項があれば記載してください。

３

どうしても公表が難しい場合は、下欄に○を記載してください。

県ホームページでの公表不可※公表の可否は、診療・検査医療機関の指定に影響ありません。
※公表不可の場合でも、関係者（県等、保健所、医師会、地域の医療機関ほか必要と認められる機関）内で情報共有させていただきます。

また、今後の参考とするため、差し支えなければ、理由を記載してください。
公表不可の理由＜参考：公表イメージ＞
令和04年09月08日時点■福岡県診療・検査医療機関（公表の承諾を得た医療機関のみ）★☆★受診前に必ず電話相談をしてください★☆★
（※１）「かかりつけ患者のみ対応」の欄が〇の場合、かかりつけ患者の方以外の当該病院に対するお問い合わせは、ご遠慮いただきますようお願いします。
（※２）「小児対応」の欄が〇の場合は、６歳未満のお子様の対応が可能な医療機関です。
（※３）「陽性疑い者の確定診断」の欄が○の場合は、薬局で購入した抗原検査キットの検査結果が陽性であった方や薬局等での無料検査で陽性であった方への対応が可能な医療機関です。
（※４）経口抗ウイルス薬とは、重症化を防ぐお薬です。陽性と判明された後、医師の判断によって処方されます。
市町村

医療機関名

福岡市 【例】○○医院

北九州市 【例】○○クリニック

Ⅳ

住所

福岡県福岡市○○

福岡県北九州市○○

電話番号 診療 検査○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

かかりつけ陽性疑い者の 経口抗ウイル
小児対応
曜のみ
確定診断
ス薬の投与の（※２）
日対応（※１）（※３）
可否(※４)

○○〇○

○

〇

〇

〇

月
火
水木
金土日
月
火水木
金土日

診療時間
午前

午後

9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00

12:30～17:00
12:30～17:00
12:00～13:00
12:30～17:00
12:30～17:00

9:00～12:00
9:00～12:00
9:00～12:00

14:00～17:00
14:00～17:00
14:00～17:00

9:00～12:00
9:00～12:00

14:00～17:00

患者向け特記事項

英語

予約制

指定要件の確認（該当する場合、下の□にチェック ）別紙の指定要件を確認し、すべて満たしていることを確認しました。

対応可能な外国語□【別紙】（指定要件）
発熱患者等が新型コロナウイルス感染症以外の疾患の患者と接触しないよ１う、可能な限り導線が分けられており、発熱患者等専用の診察室（時間的又は空間的分離を行うこと、プレハブ・簡易テント・駐車場等での診療含む）を設けること。
医療従事者の十分な感染対策を行うなどの適切な感染対策が講じられている２こと。
必要な検査体制が確保されていること（検査（検体採取）を地域外来・検査セ
３ンター等に依頼する場合には、連携体制がとれていること）。
検査を行う場合には、「新型コロナウイルス感染症にかかる行政検査の実施に４ついて」（令和２年３月４日付け健感発 0304 第 5 号）に基づき、県・保健所設置市（以下「県等」という。）と行政検査の委託契約を締結していること。
自院のかかりつけ患者及び自院に相談のあった患者である発熱患者等のみを５受け入れる場合は、院内掲示を行う等、自院のかかりつけ患者に対して、発熱等の症状が生じた場合には、電話で相談した上で、自院で診療・検査可能である旨を周知すること。
診療・検査医療機関の管理者（代理の者）は、診療・検査体制を整備するに当６たって必要な情報（診療・検査医療機関の名称や診療・検査の内容等）を県に報告し、県は、県等、保健所、地域の医療機関間等で情報共有すること
６で報告した範囲で、保健所や他の医療機関から案内を受けた患者の診療・検７査の受入れ要請があった場合、又は患者から相談があった場合、原則速やかに患者の診療・検査を受け入れること。
自院のかかりつけ患者及び自院に相談のあった患者である発熱患者等のみを８受け入れる場合は、診療・検査医療機関の管理者（代理の者）は、かかりつけの患者に対して、院内掲示等を行う等により、予め自院での受入れ対象患者や対応時間等を示すこと。
診療・検査医療機関は、自院を受診した患者が新型コロナウイルス感染症であ９った場合には、速やかに保健所に連絡し、患者の状態を伝える等、患者の療養先の検討に協力すること。また、自宅療養や自宅での待機を行っている患者に対するフォローアップについて、医学的知見に基づいた対応を行うため、可能な範囲で協力すること。
１０ 診療・検査医療機関として指定されている期間中は、G-MIS に受診者数や検査数の入力を行うこと。ただし、G-MIS の ID 振り出しを国に要請している期間等、入力が困難な期間の分は、可能な範囲でさかのぼって入力を行うこと。
１１ 診療・検査医療機関として指定されている期間中は、新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）に必要な情報の入力を行うこと。
（なお、県から医療機関 ID が付与され、HER-SYS への入力・届出が可能となるまでは、この限りではない。）【提出先】（郵送の場合）〒812-8577（福岡県福岡市博多区東公園７－７）
福岡県新型コロナウイルス感染症対策本部事務局 企画１班
（メール・FAX の場合）
E-mail：corona-kikaku001@pref.fukuoka.lg.jp
FAX ：０９２－６４３－３６９８※本ページ（３ページ）の提出は不要です。
※申請書の提出後、福岡県診療・検査医療機関の指定及び県ホームページへの掲載には日数を要します
ので、予め御了承ください。