（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会は，令和元年６月２７日（木），船舶事故等調査報告書３３件（事故３２件，インシデント１件），及び軽微事案の船舶事故等調査報告書５６件（事故４５件，インシデント１１件）を，ホームページで公表しました。
３３件のうち，事故３２件の内訳は，船舶間の衝突１３件， （乗組員等の）負傷５件， （灯標等への）衝突５件，乗揚４件，火災４件及び転覆１件，また，インシデント１件は，運航阻害です。
このうち，重大事案（東京）３件の概要を，別紙のとおりご紹介します。
公表された事故等調査報告書をもとに，当協会の責任で編集しましたので，ご参考にしてください。
なお，詳細は，運輸安全委員会のホームページでご確認願います。

［明石海峡西方海域における旅客フェリーの灯浮標への衝突］
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2019/MA2019-6-1_2018tk0002.pdf［阪神港神戸区南方沖におけるコンテナ船同士の衝突］
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2019/MA2019-6-2_2018tk0004.pdf［東京都荒川右岸における屋形船の火災］
http://www.mlit.go.jp/jtsb/ship/rep-acci/2019/MA2019-6-3_2019tk0010.pdf
また，軽微事案５６件のうち,事故４５件の内訳は，船舶間の衝突１０件，乗揚８件，乗組員等負傷７件，施設等損傷７件，転覆４件，（岸壁等への）衝突４件，火災４件及び沈没１件であり，インシデント１１件の内訳は，運航不能１０件（機関故障６件，電源喪失，絡索，推進器故障及びバッテリー放電各１件），運航阻害1（片舷主機故障）件です。

運輸安全委員会

事故調査報告書

旅客フェリーＡ 衝突事故（灯浮標）（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（９,７７４トン）は，海上保安庁の巡視船に急病人を引き渡す目的で，明石海峡航路西口の西方海域において漂泊中，カンタマ南
灯浮標に衝突した。
【発生日時】 平成３０年３月１８日 １９時３５分ごろ【発生場所】 明石海峡航路西方のカンタマ南灯浮標【 死 傷 者 】 なし
〈原因〉 本事故は，夜間，明石海峡航路西口の西方海域において，西北西に向かう潮流が強まる状況下，巡視船に急病人を引き渡す目的で漂泊し，巡視船が左舷着けを試みる中，カンタマ南灯浮標付近に向けて圧流された際，同灯浮標を安全に通過する距離が確保できていなかったため，同灯浮標に衝突した。
〈背景要因等〉灯浮標を安全に通過する距離が確保できていなかったのは，次のことによる。
① 船長Ａが，引渡し作業の状況に意識を向けていて，A船と本件灯浮標との相対位置関係を継続的に確認できておらず，圧流される方向の変化に気付かなかったので，A船が同灯浮標の南側を通過するのではないかと思っていたこと。
② 船長Ａが，急病人の発生から時間が経過し，急病人を早く下船させたいとの焦りがあったことから，できる限り引渡し作業を続けようと思っていたこと。
③ 船長Ａが，本件灯浮標と距離を確保しようとして前進推力を得るため翼角を操作するにあたり，急激な操作による巡視船への影響を懸念して段階的に操作を行ったこと。
〈再発防止策〉 ⑴ 緊急下船を行う場合，周囲の見張りや状況判断ができる体制の維持，乗組員間の連絡及び情報共有を密に行う ⑵ 船舶の乗組員と救助機関の事前の情報共有，共通認識の構築、作業中に関係各所との連絡経路の確立と適切な意思疎通，状況に応じた錨泊等の安全な措置を採る ⑶ 運航業者における，緊急下船の方法，使用する設備等の再確認 ⑷ 救助機関及び事業者間で、ふだんから，緊急下船の方法，使用する設備等に関する情報の共有、合同訓練の実施等

A 船

同型の灯浮標＊本事故調査報告書は，Ｒ１.６.２７に公表されました。
詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

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事故調査報告書

コンテナ船Ａ（パナマ籍） コンテナ船B（香港籍） 衝突事故

（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（９７,８２５トン）は，水先人の水先により六甲アイランド東水路南口に向けて北東進から左転中，B船（９,５５６トン）は，神戸中央航路南口に向けて北西進中，が両船衝突した。
【発生日時】 平成３０年５月４日 ０７時０２分４９秒ごろ【発生場所】 阪神港神戸区南方沖【 死 傷 者 】 なし
〈原因〉 本事故は，Ａ船の水先人が，Ｂ船の船尾方を通過できると思って左転しながら航行を続け，また，船長Ｂが，Ａ船の船首方を通過できると思って北西進を続けたため，両船が衝突した。
〈背景要因等〉① Ａ船の水先人が，Ｂ船の船尾方を通過できると思って左転しながら航行を続けたのは，自船が徐々に減速しており，視認した相対関係から，Ａ船がＢ船の船尾方を通過できると思い込み，Ｂ船との衝突のおそれがある状況に気付いていなかったことによる。
② 船長Ｂが，Ａ船の船首方を通過できると思って北西進を続けたのは，Ａ船の航行経路及びレーダーの予測針路からＡ船が針路を維持して航行すると思ったことによる。
③ 両船が，ＶＨＦ無線電話を用いてコミュニケーションをとっていなかったことは，本事故発生に関与した。
④ Ａ船の水先人と乗組員との間で操船や他船の動向について相互のコミュニケーションが十分に行われていなかったこと，及び船長Ａが入港に係る打合せのため見張りを行っていなかったことは，本件事故発生に関与した可能性がある。
〈再発防止策〉 ⑴ 水先人は，レーダーやＥＣＤＩＳ等の航海計器を用いて常時適切な見張りを行うこと，ＶＨＦを利用して他船に協力動作を要請すること，船橋当直者とコミュニケーションを図り言語を超えて船長と情報の共有に努めること。 ⑵ 船長は，水先人を含む船橋当直者との間でコミュニケーションを図ること，航行の責任は船長にあることを認識し，見張りを継続して行うこと。 ⑶ ＧＰＳアンテナを基準にしたＣＰＡは，船舶の長さ及び幅を考慮する必要があること 等＊本事故調査報告書は，Ｒ１.６.２７に公表されました。 詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。

航行経路図

航行経路図（拡大）運輸安全委員会

事故調査報告書

屋形船Ａ 火災事故（公財）海難審判・船舶事故調査協会【事故概要】 Ａ船（４０トン）は，荒川右岸にある船舶係留施設に係留中，厨房から火災が発生した。
【発生日時】 平成３１年３月２７日 １６時５０分ごろ【発生場所】 東京都足立区柳原の荒川右岸【 死 傷 者 】 軽傷1人（従業員）〈原因〉 本事故は，夜間営業の準備を行っていた際，アルミ合金製鍋で食材を素揚げした後のてんぷら油が業務用ガスコンロで加熱され続けたため，てんぷら油が着火温度に達し，発火した火炎が厨房から同船船首方に延焼した。
〈背景要因等〉
てんぷら油が加熱され続けたのは，調理担当の従業員が，本件コンロでの調理終了後，眠気を感じて休憩を早くとりたいと思い，また，本件コンロの火炎が本件鍋で，ガス操作コックが簡易調理台でそれぞれ隠れていたことから，本件コンロの火を消すことに意識が向かず，厨房から離れたことによる。

〈再発防止策〉⑴ 船長及び従業員に以下のことを教育，指導し，徹底させること。
① ＦＲＰ製屋形船は，火災が発生すると短時間で船体材料に着火し，船舶の消火設備では消火が困難となるので，火災を発生させないことが重要② ガスコンロ使用中は，常時，従業員が監視すること。
③ 厨房から離れる場合，ガス元栓が断となっていることの確認を徹底，このことを厨房に掲示する等して確実に定着させる。
④ 火元が確認しにくくならないよう，設備及び器具の配置を工夫すること。
⑵ 事業者等は，以下の防火措置について検討すること。
① 調理油過熱防止装置等を装着したガスコンロ又は自動調節可能なフライヤー等の導入 ② 厨房で出火した際，迅速に対応可能な消火器の配置 ③ 火災警報装置の設置 ④ 自動拡散型粉末消火器等の設置

炎上中の本船本船＊本事故調査報告書は，Ｒ１.６.２７に公表されました。 詳細は，運輸安全委員会のＨＰでご確認ください。