記入例
令和

岩美町長 長戸清

○

年

○○月日

様（申請者）住所

岩美郡岩美町大字□□□番地

氏

名

○○

△△
押印は省略できます

令和 ○ 年度岩美町震災に強いまちづくり促進事業補助金交付申請書
令和 ○ 年度において、標記の補助金を下記のとおり受けたいので、岩美町補助金等交付規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１

補助金名

令和 ○ 年度岩美町震災に強いまちづくり促進事業補助金

２

交付申請額

金

３

添付書類
（１） 事業計画書
別紙のとおり（２） 収支予算書
別紙のとおり（３） その他必要とする書類△△,△△△円

各事業で必要となる資料等を添付してください。様式の定めのないものは任意様式になります。
耐震診断（有料）

改修設計

耐震改修

居室単位改修耐震シェルター１） 交付申請書

１） 交付申請書

１） 交付申請書

１） 交付申請書

１）

交付申請書

２） 事業計画書（様式１）

２） 事業計画書（様式１）

２） 事業計画書（様式１）

２） 事業計画書（様式１）

２）

事業計画書（様式１）

３） 収支予算書（様式２）３） 収支予算書（様式２）３） 収支予算書（様式２）３） 収支予算書（様式２）３）収支予算書（様式２）＜以下添付資料＞＜以下添付資料＞＜以下添付資料＞＜以下添付資料＞＜以下添付資料＞

４） 位置図４） 位置図４） 位置図４） 位置図４）

位置図５） 建築年月日が確認できる書類（※１）５） 耐震診断結果の報告書

５） 耐震診断結果の報告書

５） 耐震診断結果の報告書

５）

耐震診断結果の報告書

６） 所有者であることが確認できる書類（※１） ６） 所有者であることが確認できる書類（※１） ６） 建築年月日が確認できる書類（※１）７） 見積書の写し
８） 申請建築物の図面（※所有している場合）

７） 見積書の写し

６） 所有者であることが確認できる書類（※１） ６）

所有者であることが確認できる書類（※１）７） 所有者であることが確認できる書類（※１） ７） 見積書の写し

７）

見積書の写し

８） 見積書の写し

８） 技術基準に基づく部分評点計算書

８）

高齢者等該当者の居住が確認できる書類（※２）９） ※段階的な改修の場合

９） 改修計画書（改修範囲、面積、改修内容が確認できる書類）”岩美町震災に強いまちづくり促進事業の段階的改修について”

記入例
様式第１号（第８条、第１１条関係）
事業計画（報告）書
１

事業の内容
事業区分
対象区分

（例）
耐震改修

（単位：千円）
補助金交付申請額
備 考補助対象経費

木造一戸建住宅

１，５００

１，２００ 設計図書有合 計
１，５００
１，２００
(注）(１)事業区分の欄には、耐震診断、改修設計、耐震改修、居室単位耐震改修、耐震シェルター設置、耐震ベッド設置、ブロック塀耐震対策、屋根瓦耐震対策、屋根瓦耐風診断又は屋根瓦耐風改修の別を記載すること。
(２)変更申請の場合は、変更前の内容を上段に（ ）書すること。
(３)備考の欄には、耐震診断の方法の別（一般診断、精密診断、二次診断又は三次診断）、設計図書の有無等を記載すること。
２

住居の所在地等

住所

建築時期

岩美郡岩美町□□□番地

構造

昭和○○年

△

木造、鉄骨造、鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造、鉄骨ｺﾝｸﾘｰﾄ造、その他（

３住宅の所有者

月住所

岩美郡岩美町□□□番地

氏

名○○）

△△

４

事業開始（予定）年月日

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

５

事業完了（予定）年月日

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

添付書類（事業計画書）
１ 位置図
２ 住宅の建築時期が確認できるもの
３ 補助事業に要する費用の見積書の写し
４ 改修設計、耐震改修、居室単位耐震改修にあっては耐震診断の結果のわかる書類
５ ブロック塀耐震対策にあっては、補助金交付要綱別表２または別表３の写し
６ 屋根瓦耐風診断にあっては、診断者の資格を証明するもの
７ 屋根瓦耐風改修にあっては、次に掲げるもの①耐風診断結果報告書又は屋根瓦現況調査報告書（様式第６号）

②診断者の資格を証明するもの（耐風診断申請時に提出済の場合は不要）③屋根面積、工事概要がわかる図面
８ 居室単位耐震改修にあっては、鳥取県生活環境部長が別に定める「居室単位耐震改修に係る技術基準」に基づく部分評点計算書
９ 耐震ベッド設置にあっては、製品カタログ及び性能が確認できる仕様書等
10 耐震ベッド設置及び耐震シェルター設置のうち高齢者等を対象とするものについて、申請物件への居住の事実が確認できる書類及び認定書等の写し（事業報告書）１ 事業にかかる成果品の写し① 耐震（耐風）診断にあっては、耐震（耐風）診断を行った者が作成した耐震（耐風）診断結果報告書等の写し② 耐震改修及び居室単位改修にあっては、改修後の耐震性能について記載された書類の写し③ 耐風改修にあっては、施行内容が確認できる写真
２ 請求書又は領収書の写し
３ 契約書又は請書の写し

記入例
様式第２号（第８条、第１１条関係）
収支予算（決算）書収入の部
区

予（決分算算額額）

備

考円
補 助

金

そ の他

１，２００，０００円
１，８００，０００円

合計

３，０００，０００分

予（決補助対象外経費を含む全体事業費を記載してくだくさい。

支出の部
区事業費例）・工事費
・委託費

算算額額）

備

考円 うち補助対象経費
１，５００，０００円

３，０００，０００円

合計円 消費税仕入控除税額□含む（円）
３，０００，０００☑含まない

事業区分等が複数ある場合には、行を分けて記載してください。
（例）
ブロック塀除却工事費 １，５００，０００円
フェンス等改修工事費 １，５００，０００円

該当する項目に☑

記入例※事業区分が“屋根瓦耐震改修”の場合

様式第６号

屋根瓦現況調査報告書
１．建築物の概要
所在地
所有者又は申請者

岩美郡岩美町大字□□□番地○○ △△該当する項目に☑
２．屋根瓦の現況（１）平部の全ての瓦がくぎ又はねじで緊結してある。
☑適合□不適合（２）軒部分の全ての瓦が３本のくぎ又はねじで緊結してある。
□適合☑不適合（３）けらば部分の全ての瓦が３本のくぎ又はねじで緊結してある。
□適合☑不適合（４）棟部の全ての瓦がねじで緊結してある。
☑適合
□不適合

上記のとおり、本建築物は令和２年国土交通省告示第１４３５号により改正された
昭和４６年建設省告示第１０９号に適合しておりません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
診断者

住所
氏名

鳥取県鳥取市○○ △△番地○○○○設計事務所
△△ □□

資格

□瓦屋根診断技士□瓦屋根工事技士□かわらぶき技能士☑建築士

診断依頼先情報を記載してください

該当する項目に☑

記入例※事業区分が“ブロック塀除却”“フェンス等改修”の場合申請物件が“鉄筋補強ブロック塀”か“組造ブロック塀”
によって、別表２ or 別表３を使い分けてください。
（※両方記載する必要はありません）

記入例※事業区分が“耐震改修”のうち、段階的な改修施工を行う場合

令和○年○月○日岩美町長 長戸 清 様

申請者

氏名○○ △△
住所
岩美郡岩美町大字□□□番地
電話番号 ＸＸＸＸ－ＸＸ－ＸＸＸＸ

岩美町震災に強いまちづくり促進事業の段階的改修について
令和 ○ 年度において、岩美町震災に強いまちづくり促進事業補助金を下記のとおり申請しますが、今後の改修工事において十分な耐震性が確保されるよう努力します。

記
１．補 助 事 業 の 名 称

岩美町震災に強いまちづくり促進事業（耐震改修）

２．交 付 申 請 額

金 △△,△△△ 円

３．耐 震 改 修 後 の Ｉ ｗ 値

０．● （今回計画値）

４．努 力 目 標 の Ｉ ｗ 値

１．０以上

５．次回以降改修予定時期

令和

段階的改修のうち当該年度実施分に係る補助金額を記入してください。

○ 年 ○ 月頃予定

※段階的改修で工事を行う場合の補助額は、限度額から 1 回目の補助額を差し引いた額が 2 回目の限度額となります。