串本町犯罪被害者等見舞金支給に関する要綱(趣旨)
第1条 この告示は、 串本町犯罪被害者等支援条例(令和4年串本町条例第10号。
以下「条例」という。)第7条の規定に基づく犯罪被害者等見舞金(以下「見舞金」という。)の支給に関し必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この告示において使用する用語は、犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律(昭和55年法律第36号)において使用する用語の例による。
(見舞金の種類及び額)
第3条

見舞金の額は、次の各号に掲げる見舞金の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
(1)

遺族見舞金

30万円(既に次号の重傷病見舞金の支給を受けた者が犯罪行為に起因して死亡した場合にあっては、 20万円)(2)

重傷病見舞金10万円(支給対象者等)
第4条

見舞金の支給を受けることができる者は、警察署長に被害届を提出し、かつ、犯罪被害者等給付金の申請を行っている者であって、次の各号に掲げる見舞金の区分に応じ、当該各号に定めるものとする。ただし、町内に居住し、かつ、住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)の規定により串本町住民基本台帳に記録されている者(以下「町民」という。)に限る。

2

(1)

遺族見舞金

(2)

重傷病見舞金犯罪行為により死亡した犯罪被害者(町民に限る。)の遺族
犯罪行為により重傷病を負った犯罪被害者

見舞金の支給は、犯罪被害者1名につき1回限りとする。
(申請)

第5条

遺族見舞金の支給を受けようとする者 (以下「申請者」という。)は、串本 町犯罪被害者等見舞金 (遺族見舞金 )支給申請書 (別記第 1号様式 )に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(1)

犯罪行為により死亡した者の死亡の 事実及び死亡の年月日を証明することができる書類(2)

犯罪行為により死亡した者と申請者の続柄を証明する書類(3)

申請者が犯罪行為により死亡した者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類(4)その他町長が必要と認める書類

2

重傷病見舞金の支給を受けようとする者は、串本町犯罪被害者等見舞金(重傷病見舞金)支給申請書(別記第2号様式)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(1)

犯罪行為により重傷病となった年月日、治療に要する期間及び重傷病の状態に関する医師の診断書(2)

その他町長が必要と認める書類(支給制限)
第6条(1)

町長は、次に掲げる場合は、見舞金を支給しないことができる。
犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者(見舞金の支給を受けるべき者であって、18歳未満であった者を除く。)又は第1順位の遺族(18歳以上であった者。第1順位の遺族が2人以上ある場合にあっては、その全ての者が18歳以上であったときのいずれかのものに限る。)と加害者との間に次のアからウまでのいずれかに該当する親族関係があった場合 (婚姻を継続し難い重大な事由が生じていた場合その他の当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又はこれと同視することが相当と認められる事情がある場合及び犯罪被害者又は第 1順位の遺族と加害者との間の親族関係にあっては、加害者が人違いによって又は不特定の者を害する目的で当該犯罪被害者に対して当該犯罪行為を行ったと認められる場合を除く。 )ア

夫婦(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった場合を含む。)

イ

直系血族(親子については、養子縁組の届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあった場合を含む。 )ウ(2)3親等内の親族
犯罪被害者又は第1順位の遺族が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者又は第1順位の遺族にも、その責めに帰すべき行為があった場合(3)

犯罪被害者又は第1順位の遺族が、串本町暴力団排除条例(平成23年串本町条例第19号)第2条第2号に規定する暴力団員であった場合(4)

前3号に掲げる場合のほか、犯罪被害者等と加害者との関係その他の事情から判断して、見舞金を支給することが社会通念上不適切と認められる
場合(申請の期限)第7条

第5条の規定による申請は、犯罪行為による死亡若しくは重傷病の発生を知った日から2年を経過したとき、又は当該死亡若しくは重傷病が発生した日から7年を経過したときは行うことができない。

(支給決定等)
第8条

町長は、第5条第1項又は第2項による申請があったときは、支給の適否を決定し、串本町犯罪被害者等見舞金支給決定通知書(別記第3号様式)又は串本 町犯罪被害者等見舞金不支給 決定通知書 (別記第 4号様式 )により通知するものとする。
(請求)
第9条

前条の規定による支給決定を受けた者は、見舞金の支給を受けようとするときは、串本町犯罪被害者等見舞金支給請求書(別記第5号様式)を町長に提出しなければならない。
(支給)
第10条

町長は、前条の規定による請求があったときは、速やかに見舞金を支給するものとする。
(支給決定の取消し)
第11条

町長は、見舞金を支給する旨の決定を受けた者が支給を受ける資格がないと判明したときは、当該決定を取り消すことができる。
(返還)
第12条

町長は、前条の規定により決定を取り消した場合において、既に見舞金が支給されているときは、当該見舞金の支給を受けた者に対し、串本町犯罪被害者等見舞金返還通知書(別記第6号様式)により期限を定めて、その返還を請求するものとする。
(その他)
第13条

この告示に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附

則

この告示は、令和4年4月1日から施行し、同日以後に生じた犯罪行為による被害について適用する。

別記第1号様式(第5条関係)

串本町犯罪被害者等見舞金(遺族見舞金)支給申請書

年

串本町長

月日

宛

申請者

住

所

氏

名

電話番号

串本町犯罪被害者等見舞金支給に関する要綱第 5条の規定により、次のとおり申請します。
支給申請金額円

ふりがな
氏
被害者

（男名

生年月日
住年月日

年月日・女）

生

所

申請者との続柄
犯罪被害を受けた日
犯罪被害を受けた場所
被害の状況
被害届を出した警察署犯罪被害者等給付金を申請した日
ふりがな
他の同順位の遺族

氏名被害者との続柄住

所（状況調査に係る同意）
私は、見舞金の支給において、町が警察機関等に対して犯罪行為による 被害等の状況調査を実施することについて、同意します。
氏名

別記第2号様式(第5条関係)

串本町犯罪被害者等見舞金(重傷病見舞金)支給申請書

年

串本町長

月日

宛

申請者

住所

氏

名

電話番号

串本町犯罪被害者等見舞金支給に関する要綱第 5条の規定により、次のとおり申請します。
支給申請金額円

ふりがな
被害者

氏

生年月日
住（男名年月日

年月日・女）

生所

犯罪被害を受けた日
犯罪被害を受けた場所
被害の状況
被害届を出した警察署
犯罪被害者等給付金を申請した日（状況調査に係る同意）

私は、申請に係る犯罪行為による被害の状況調査に当たり、町が警察機関等に対して調査を実施することについて、同意します。
氏名

別記第3号様式(第8条関係)

串本町犯罪被害者等見舞金支給決定通知書

第年号
月日

様

串本町長

年月印

日付けで申請のあった見舞金の支給について、次のとおり支給することと決定したので、串本町犯罪被害者等見舞金 支給に関する要綱第 8条の規定により通知します。

見舞金の種類支給決定額円別記第4号様式(第8条関係)

串本町犯罪被害者等見舞金不支給決定通知書

第年号
月日

様

串本町長

年月印

日付けで申請のあった見舞金の支給については、次の理由により支給しないことと決定したので、串本町犯罪被害者等見舞金支給に関する要綱第 8条の規定により通知します。

支給しない理由(教示)1

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、串本町長に対して審査請求をすることができます。

2

この処分については、上記 1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、串本町を被告として (訴訟において串本町を代表する者は串本町長となります。 )、処分の取消しの訴えを提起することができます。
ただし、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6月以内に 提起することができます。
3 なお、上記の期間が経過する前に、この処分 (審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して 1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

別記第5号様式(第9条関係)

串本町犯罪被害者等見舞金支給請求書

年

串本町長

月日

宛

申請者

住所氏

名㊞

串本町犯罪被害者等見舞金支給に関する要綱第 9条の規定により、次のとおり請求します。
支給決定年月日

年

月日

番号

第号

見舞金の種類
請求額円

振込先口座
金融機関

店舗コードコード

預金種目

銀行
農業協同組合信用金庫
その他()

フリガナ口座名義人本 店・支 店

1

普通支所

2

当座出張所

3

その他

口座番号

別記第6号様式(第12条関係)

串本町犯罪被害者等見舞金返還通知書

第年号
月日

様

串本町長

印

串本町犯罪被害者等見舞金支給に関する要綱第 12条の規定により、次のとおり返還を請求します。

返還金円

返還理由
返還期日

年月日まで

番号

第

返還方法
決定年月日

年

月日号

支給金額
支給年月日円年月日(教示)
1

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、串本町長に対して審査請求をすることができます。

2

この処分については、上記 1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、串本町を被告として (訴訟において串本町を代表する者は串本町長となります。 )、処分の取消しの訴えを提起することができます。
ただし、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して 6月以内に 提起することができます。
3 なお、上記の期間が経過する前に、この処分 (審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して 1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。