ﾎﾁｷｽ

記入及び添付書類等に不備があるものは受付けません。

※

整 理
番号欄

令和５年度 管理建築士講習（対面方式用）受講申込書本票※

私は、管理建築士講習の受講申込にあたり、申込書に記入した事項、添付した書類の内容が真実で、かつ、受正確であることを誓います。
講
また、この申込書及び添付書類の内容に、真実と相違する部分がある場合には、講習の修了を取り消されても異存ありません。記入内容と添付書類の内容に相違がある場合には、添付書類の内容によってください。 番号
私は、業務経歴証明書に記載した業務が、建築士法施行規則第 20 条の４第１項に規定する業務であり、業務この申込書本票に写真を貼付し、記入したものをコピーして本票と併せて提出してください。

期間内に建築士として処分を受けていないことを誓います。

令和年
フリガナ
氏 名

月日

公益財団法人(姓)(名)

郵
現 住 所便番

緊急連絡先 ［FAX
（都府※－講習会場

建築士免許証等に通称名・旧姓等の記載がある方で、修了証にその併記を希望される場合のみ記入してください。

生年月日
昭和平成年

無帽・無背景・正面上３分
身の証明写真・６か月以内に写したもの。

性別
月］［携帯電話等（日）

－］

道
県

縦 4.5cm
横 3.5cmのもの〒［電話（［FAX（－勤務先所在地[勤務先電話]

勤 務 先(部課名まで)業務経歴を証明する
建築士資格

講
習
日

建築技術教育普及センター 理事長 殿
フリガナ号）[携帯電話等]

受講番号は受付窓口で貼付します。

※

通称名等－

受講番号シール貼付欄）
）

–
–］
］

のりを全面につけること。
（顔の大きさは点線部分程度のものとすること。）

該当する番号に一つだけ✓ 二級･木造建築士に○を付けた方のみ記入を付けてください。
登録都道府県名 北海道・兵庫県のみ記入

令和
登 録 番 号

1.一級建築士2.二級建築士
3.木造建築士昭和平成
令和

当センターHPで希望する講習の会場コードを確認し記入してください。

年

月 撮影

登録年月日

希望会場コード

年月

写真の裏面には、希望する講習地の都道府県名、氏名を記入してください。

日※決定会場コード

https://www.jaeic.or.jp/koshuannai/koshu/kk/kk-koshujisshi2022.html■修了証に表示を希望する建築士資格と上記の業務経歴を証明する建築士資格が異なる場合にのみ記入してください。

修了証に表示を希望する
建築士資格該当する番号に✓を付けてください。

二級建築士に✓を付けた方のみ記入
登録都道府県名 北海道・兵庫県のみ記入

登 録 番 号

登録年月日
昭和
令和

1.一級建築士
2.二級建築士

平成年月日

原則として、建築士事務所に属する建築士（所属建築士名簿に記載された建築士）としての設計等に関する業務経歴（建築士法施行

業務経歴証明書 規則第20条の 4第1項に規定する業務）について直近のものから３年以上記入してください。（業務期間に重複がある場合、重複期間を二重に計上しないでください。なお、記入方法は業務経歴証明書記入例を参照してください。）

業（部署名まで）務経

業 務 期 間歴（和暦）年・月〜年・月（ こ の 期 間 に お ける 設 計 等 業 務 の 内 容 を 具 体 的 に 記 入 ）

期間
（月数）
か月

1

和暦

和暦

2和暦

和暦

3和暦

和暦

4

和暦

和暦

5

和暦

和暦

上記の業務経歴はいずれも建築士事務所登録をしている勤務先での業務に間違いありません。 該当する場合右の□に✓を入れてください。

✓

建築士免許登録後の業務期間の合計（上記１～５の業務期間の合計を右欄に記入してください。
）（３年(36か月)以上）
上記の記載内容は事実と相違ないことを証明します。
第三者による証明（本人以外の建築士の記名）
証明者氏名：
建築士免許 種類：
勤務先等：

登録都道府県名（二級・木造は必ず記入）：

登録番号：

連絡先(携帯電話等)：【注意】虚偽の証明をした場合は、建築士として、処分を受けることがあります。
※ セ ン タ ー へ の 連 絡 欄※照合欄

建築士免許証又は証明書

か月

ﾎﾁｷｽ

証明書等貼付欄

証明書等のおもてが上になるように貼付してください。

（のりしろ）(建築士免許証等の写しを貼付してください。)

戸籍抄本又は謄本（個人又は全部事項証明書）

貼付欄（のりしろ）※証明書（建築士免許証等）の氏名が婚姻等の理由により変更となっている場合のみ貼付してください。

二級建築士・木造建築士【支庁名、登録機関名】
北海道
支庁名
石 狩
渡 島
檜 山
後 志
空 知
上 川
留 萌

兵庫県
支庁名
宗 谷
網 走
胆 振
日 高
十 勝
釧 路
根 室

登録機関名神 戸阪 神
明 石
三 田社
加古川
姫 路

登録機関名
竜 野
上 郡
八 鹿
豊 岡浜 坂柏 原洲 本■受講申込書記入上の注意（受講申込書の記入に際しては、次の点に注意し記入してください。）
１．太枠内の各項目を黒か青のボールペン（インクが消せるものは使用不可）で記入してください。
２．添付書類（建築士免許証等の写し）を、上部の所定欄に貼付してください。
３．修了証に表示を希望する建築士資格と業務経歴を証明する建築士資格が異なる場合は、それぞれの建築士免許証等の写しを上部の所定欄に貼付してください。
４．北海道又は兵庫県で二級又は木造建築士の登録をしている方で、登録番号に支庁名又は登録機関名が建築士免許証等に記載されている場合には、上部の該当する支庁名又は登録機関名から選択し記入してください。
■受講申込書は以下のとおりセットして提出してください。(ホチキス止めは受付で行います。)

受講申込書本票の写し

受講申込書本票

１枚目：受講申込書本票の写し（写真を貼付し、記入した本票をコピーしてください。）
２枚目：受講申込書本票
３枚目：証明書等貼付用紙
４枚目：整理票・受講票用紙
その他：受講票返信用封筒

証明書等貼付用紙
整理票・受講票用紙（注）
受講手数料振込に係る注意事項
・受講手数料の振込には当センター所定の振込用紙（ダウンロード版）を使用してください。

振込受付証明書貼付欄

コピー不可
取扱銀行収納印のあるもの注意！ 振込金受取書ではありません。
振込用紙はインターネット申込には使用できません。

・振込用紙（ダウンロード版）はゆうちょ銀行（郵便局）では使用できません。ゆうちょ銀行（郵便局）を除く銀行等の窓口にてお振込ください。
・ＡＴＭでは振込はできません。
・インターネットバンキングでは振込はできません。
・振込手数料は依頼人様のご負担となります。

令和 5 年度※※

受講番号シール貼付欄

受講番号

受 講 票
受講番号

講習整理票

管理建築士

令和 5 年度
管理建築士講習
受講番号シール貼付欄※

受講番号は受付窓口で貼付します。

講
習日

受講番号は受付窓口
で貼付します。

※講習会場

※

講
習日

氏
名
生 年 月 日性 別フリガナ

年

氏
名
性別生年月日年月日

無帽・無背景・正面上３分
身の証明写真・６か月以内に写したもの。

・管理建築士講習受講者の修了情報は、建築士名簿に登録されます。
建築士名簿と照合が必要な場合には、建築士名簿の登録等事務を行っている機関に受講申込書等の情報を提供する場合があります。
・収集した個人情報は、講習の情報提供などの目的で使用させていただきます。また、当センターの個人情報保護方針に基づき適正かつ安全に管理いたします。なお、詳細については、当センターホームページ（https://www.jaeic.or.jp/）をご覧ください。

注 意 事 項年月
撮影

縦 4.5cm
横 3.5cmのもの

のりを全面につけること。

写真の裏面には、希望する講習地の都道府県名、氏名を記入してください。

（顔の大きさは点線部分程度のものとすること。）※ 出 席 表（ 出席○、欠席× ）
午 前
午 後
修了考査

※太枠内を記入して下さい

受 講 票

１．不正の手段による受講については、講習を修了した後でも取消しとなります。
２．講義及び修了考査の時間中に在席を確認します。また、講義時間中には離席等について確認し、離席等の時間が一定時間を超えた場合には欠席扱いとなります。
３．講義の一部でも欠席した方は、修了考査を受けることはできません。
また、講義及び講義と修了考査を別々の日で受けることはできません。
４．携行品
①受講票
・受講票は講義中、常に必要となりますので必ず携行してください。受講票を忘れたり、紛失したりすると、講習を受けることができない場合があります。
・受講票を紛失した方は、講習当日、講習会場で再発行を行います
ので、受付にその旨を申出てください。その際、身分証明書（建築士免許証明書、運転免許証等）の提示が必要です。
②筆記用具
修了考査においては、ＨＢの黒鉛筆（シャープペンを含む。
）、消しゴムが必要になります。それ以外の筆記用具を使用すると採点されません。
③身分証明書
講習当日、本人確認をする場合がありますので、身分証明書（原則として、顔写真付きのもので、建築士免許証明書、運転免許証等）を持参してください。
５．講習テキス卜は講習当日に講習会場にて配付します。講義で使用したテキストは、修了考査において参照が可能です。
６．講習時間中の携帯電話等無線通信機器の使用は禁止されています。携行する場合には電源を切ってカバン等にしまって自己管理してください。なお、修了考査時において、携帯電話等を使用した場合には不正行為とみなされますので特に注意してください。
７．講習会場における飲食及び喫煙については講習会場での案内に従ってください。
８．講習内容の録音及びビデオ等による撮影は禁止されています。
９．修了者の発表は、講習実施月の翌月末を予定しています。
10．講習会場及びその周辺に自家用車等の駐車場は確保していません。電車、バス等の公共交通機関を利用してください。（詳細については、講習を担当する団体にお問合せください。）
11．この受講票は、受講資格がないと判定された場合は無効となりますので返却してください。

日令和※太枠内を記入して下さい

個人情報の取扱いについて月

携帯電話等日中に連絡が取れる電話番号を記入してください。

緊 急
連絡先

整 理 票

フリガナ

※

講習会場