様式第１号
保有個人データ利用目的通知申出書
年月日

公益財団法人三重県市町村振興協会理事長 様申出者（〒－）

住 所
氏 名
電話番号
公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 13 条第２項の規定により、次のとおり保有個人データの利用目的通知の申出をします。
対象となる保有個人データの利用目的を特定するに足りる事項

通知の方

法

代理人申出時のみ記入してください

書 面 ・ 電子メール ・ ＦＡＸ
メールアドレス・ＦＡＸ番号（）

・法定代理人（15 歳未満の未成年者・15 歳以上の未成年者・成年被後見人）代 理 人 の 種 別 ・任意代理人
本人の住所・電話番号
本人の氏名

注 １ 利用目的の通知の申出に係る保有個人データの本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を提示してください。
２ 代理人により開示の申出をする場合は、１の書類のほか、法定代理人にあっては戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類を、任意代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状を提示してください。
３ 通知の方法、代理人の種別欄は、該当するものを○で囲んでください。また電子メール・ＦＡＸでの通知を希望される場合は、メールアドレス・ＦＡＸ番号も併せて記入ください。
以下の欄は記入しないでください。
本 人 等 の 確 認 □運転免許証□旅券

代 理 人 資 格 の 確 認 □戸籍謄本・抄本

□その他（

□住民票

□委任状）
□その他（）

様式第２号
保有個人データ利用目的に関する通知書
第年号
月日

様印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの利用目的については、次のとおり（通知する・通知しない）旨の決定をしましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 13 条第２項の規定により通知します。

利用目的通知の申出に係る保 有 個 人 デ ー タ の 内 容

利用目

的の通知・
利用目的を通知しない理由

問

備い合わせ先考℡：059－225－2138

様式第３号
保有個人データ開示申出書年月日

公益財団法人三重県市町村振興協会理事長 様申出者（〒－）

住 所氏 名
電話番号
公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 14 条第１項の規定により、次のとおり保有個人データの開示の申出します。
申出に係る保有個人データを特定するために
必要な事

項

開示の方

法

代理人申出時のみ記入してください

閲 覧 ・ 視 聴 ・ 写しの交付
・法定代理人（15 歳未満の未成年者・15 歳以上の未成年者・成年被後見人）代 理 人 の 種 別 ・任意代理人
本人の住所・電話番号
本人の氏名

注 １ 開示の申出に係る保有個人データの本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を提示してください。
２ 代理人により開示の申出をする場合は、１の書類のほか、法定代理人にあっては戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類を、任意代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状を提示してください。
３ 開示の方法、代理人の種別欄は、該当するものを○で囲んでください。
以下の欄は記入しないでください。
本 人 等 の 確 認 □運転免許証□旅券

代 理 人 資 格 の 確 認 □戸籍謄本・抄本□その他（□住民票□委任状）□その他（）

様式第４号
保有個人データ開示決定通知書
第年号
月日

様印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの開示については、次のとおり開示することと決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 14 条第１項の規定により通知します。

開 示 の 申 出 に 係 る
保 有 個 人 デ ー タ の 内 容

保有個人データの開示の方法

閲 覧 ・ 視 聴 ・ 写しの交付

保有個人データの開示の日時
保有個人データの開示の場所
問
備い合わせ先℡：059－225－2138考

注 １ 保有個人データの開示を受けるときは、この通知書及び本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を提示してください。
２ 代理人により開示を受けるときは、１の書類のほか、法定代理人にあっては戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類を、任意代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状（保有個人データの開示について委任する旨明記されているもの）を提示してください。
３ 指定された日時が都合の悪い場合は、その旨を連絡してください。

様式第５号
保有個人データ部分開示決定通知書
第年号
月日

様
印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの開示については、次のとおり一部を開示することと決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 14 条第２項の規定により通知します。

開示の申

出に係る

保有個人データ情報の内容

保有個人データの開示の方法

閲 覧 ・ 写しの交付

保有個人データの開示の日時
保有個人データの開示の場所

一部について開示しない理由問備い合わせ先℡：059－225－2138

考

注 １ 保有個人データの開示を受けるときは、この通知書及び本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を提示してください。
２ 代理人により開示を受けるときは、１の書類のほか、法定代理人にあっては戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類を、任意代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状（保有個人データの開示について委任する旨明記されているもの）を提示してください。
３ 指定された日時が都合の悪い場合は、その旨を連絡してください。

様式第６号
保有個人データ非開示決定通知書
第年号
月日

様印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの開示については、次のとおり開示しないことと決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 14 条第２項の規定により通知します。

開示の申

出に係る

保 有 個 人 デ ー タ の 内 容

開示問

い

備し合な

いわ理

由

せ先考

℡：059－225－2138

様式第７号
保有個人データ不存在決定通知書
第年号
月日

様
印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの開示については、申出に係る内容が記載された保有個人データの不存在を決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 14 条第２項の規定により通知します。

開示の申

出に係る

保 有 個 人 デ ー タ の 内 容

保有個人データが存在しない理由

問
備

い合

わ

せ先考

℡：059－225－2138

様式第８号
保有個人データ(訂正･利用停止等)申出書
年月日

公益財団法人三重県市町村振興協会理事長 様申出者（〒－）

住 所
氏 名
電話番号
公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 15 条第１項又は第 16 条第１項若しくは第２項の規定により、次のとおり保有個人データの（訂正･利用停止等）を申出します。
申出の区分

訂正 ・ 利用停止等（利用停止・消去・提供停止）

申 出 に 係 る 保 有
個人データを特定するため に 必 要 な 事 項
訂正･利用停止等を求める保有個人データの内容訂正･利用停止等を
求

め

る

理由

代理人申出時のみ記入してください

・法定代理人（15 歳未満の未成年者・15 歳以上の未成年者・成年被後見人）代 理 人 の 種 別 ・任意代理人
本人の住所・電話番号
本人の氏名

注 １ 訂正･利用停止等の申出に係る保有個人データの本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を提示してください。
２ 代理人により訂正･利用停止等の申出をする場合は、１の書類のほか、法定代理人にあっては戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類を、任意代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状を提示してください。
３ 申出の区分、代理人の種別欄は、該当するものを○で囲んでください。
以下の欄は記入しないでください。
本 人 等 の 確 認 □運転免許証□旅券

代 理 人 資 格 の 確 認 □戸籍謄本・抄本□その他（□住民票□委任状）□その他（）

様式第９号
保有個人データ(訂正･利用停止等)決定通知書
第年号月日

様印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの（訂正･利用停止等）については、次のとおり（訂正・利用停止等）することと決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 15 条第２項又は第 16 条第３項の規定により通知します。
申出の区分

訂正 ・ 利用停止等（利用停止・消去・提供停止）( 訂正・利用停止等) 申出に係る保有個人データの内容( 訂正･ 利用停止等)の内容( 訂正･ 利用停止等)年月日

年

問℡：059－225－2138

備い合

わせ先考月日様式第 10 号
保有個人データ部分(訂正･利用停止等)決定通知書

第年号
月日

様印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの（訂正･利用停止等）については、次のとおりその一部について（訂正・利用停止等）することと決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 15 条第２項又は第 16 条第３項の規定により通知します。
申出の区分

訂正 ・ 利用停止等（利用停止・消去・提供停止）(訂正・利用停止等)申出に係る保有個人データの内容(訂正･利用停止等)の内容

部 分 ( 訂 正 ･ 利 用 停 止 等 )とする

理由

部分( 訂正･ 利用停止等) 年月日

年

問℡：059－225－2138

備い合

わせ先考

月日

様式第 11 号
保有個人データ非(訂正･利用停止等)決定通知書
第年号
月日

様印
年

月日付けで申出のありました保有個人データの（訂正･利用停止等）については、次のとおり（訂正・利用停止等）しないことと決定しましたので、公益財団法人三重県市町村振興協会個人情報の保護に関する規程第 15 条第２項又は第 16 条第３項の規定により通知します。
申出の区分

訂正 ・ 利用停止等（利用停止・消去・提供停止）(訂正・利用停止等)申出に係る保有個人データの内容( 訂 正 ･ 利 用 停 止 等 ) をし問

備ないい合理

わせ由先考℡：059－225－2138