茨城県後期高齢者医療広域連合新型コロナウイルス感染症による後期高齢者医療保険料の減免に関する取扱要綱
令和２年５月 29 日
告示第 38 号
改正

令和３年５月 13 日

告示第 25 号

改正

令和４年５月 13 日

告示第 19 号

改正

令和５年６月５日

告示第 35 号（趣旨）
第１条 この要綱は、茨城県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則（平成20年
茨城県後期高齢者医療広域連合規則第１号）第29条の規定に基づき、新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少したこと等による保険料の減免に関し、必要な事項を定めるものとする。
（減免の要件）第２条 広域連合長は、被保険者の属する世帯の主たる生計維持者（以下「主たる生計維持者」という。）が次の各号のいずれかに該当する場合は、保険料の減免をすることができる。
(1) 新型コロナウイルス感染症により、死亡し、又は重篤な傷病を負った場合(2) 新型コロナウイルス感染症の影響により、事業収入、不動産収入、山林収入又は給与収入（以下「事業収入等」という）の減少が見込まれ、かつ、次のいずれにも該当する場合
ア 事業収入等のいずれかの減少額から当該減少額に係る保険金、損害賠償等により補填されるべき金額を控除した額が前年の当該事業収入等の額の10分の３以上であること。
イ 前年の地方税法（昭和25年法律第226号）第314条の２第１項に規定する総所得金額及び山林所得金額並びに高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成19年政令第318号）第７条第１項に規定する他の所得と区分して計算される所得の金額（同法第314条の２第１項各号及び第２項の規定の適用がある場合には、その適用前の金額）の合計額（以下「合計所得金額」という。）が1,000万円以下であること。
ウ 減少することが見込まれる事業収入等に係る所得以外の前年の所得の合計額が400万円以下であること。
（減免の額）
第３条 被保険者又は連帯納付義務者（高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80号。以下「法」という。）第 108 条第２項及び第３項の規定により保険料を連帯して納付する者をいう。以下同じ。
）に係る保険料の減免の額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定めるとおりとする。
(1) 前条第１号に該当する場合 全部(2) 前条第２号に該当する場合（事業等の廃止又は失業を伴うものに限る。） 次の表１で算出した対象保険料額（次号において「対象保険料額」という。）の全部(3) 前条第２号に該当する場合（事業等の廃止又は失業を伴うものを除く。） 対象保険料額に、表２の主たる生計維持者の前年の合計所得金額の区分に応じた減免の割合を乗じて得た額

表１
対象保険料額＝ア×イ／ウ
ア：同一世帯に属する被保険者について算定したそれぞれの保険料額
イ：世帯の主たる生計維持者の減少することが見込まれる事業収入等に係る前年の所得額（減少することが見込まれる事業収入等が２以上ある場合はその合計額）
ウ：主たる生計維持者及びその世帯に属する全ての被保険者につき算定した前年の合計所得金額
表２
主たる生計維持者の減免の割合
前年の合計所得金額２300万円以下

全部400万円以下

10分の8

550万円以下10分の6750万円以下

10分の4

1,000万円以下

10分の2

前項の規定により算定した額に 100 円未満の端数があるときは、これを切り捨てる。
（減免の要件が重複する場合の適用）

第４条 主たる生計維持者が第２条各号のいずれにも該当する場合は、同条第１号の規定を適用するものとする。

（減免の対象となる保険料の範囲）
第５条 減免の対象となる保険料は、令和４年度に賦課された保険料（これらの年度より前の年度において賦課すべきものを除く。）のうち、令和４年４月１日から令和５年３月 31 日までの間に普通徴収の納期限（特別徴収の場合にあっては、特別徴収対象年金給付の支払日をいう。）が到来するもの及び令和４年度末に資格を取得したこと等により令和５年４月以後に普通徴収の納期限が到来する令和４年度相当分の保険料とする。
（減免の申請）第６条 保険料の減免を受けようとする被保険者又は連帯納付義務者は、後期高齢者医療保険料減免申請書（様式第１号）に、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める書類を添付して、令和４年４月１日から令和５年３月 31 日までの間に普通徴収の納期限が到来するものは令和５年３月 31 日までに、令和４年度末に資格を取得したこと等により令和５年４月以後に普通徴収の納期限が到来するものは令和６年３月 31 日までに、広域連合長に申請しなければならない。ただし、公簿等において確認することができるときは、当該書類の添付を省略することができる。
(1) 第２条第１号に該当する場合 次に掲げる書類
ア 戸籍全部事項証明書（又は戸籍謄本）等の死亡を証する書類又は新型コロナウイルス感染症の影響による主たる生計維持者の被害に関する申立書（様式第２号）
イ 主たる生計維持者に係る給与証明書（様式第３号）、事業収入申告書（様式第４号）、収入（無収入）申告書（様式第５号）又はその他所得又は収入等を証する書類
ウ その他広域連合長が必要と認める書類(2) 第２条第２号に該当する場合 次に掲げる書類
ア 新型コロナウイルス感染症の影響による主たる生計維持者の収入の減少に関する申立書（様式第６号）、給与証明書、事業収入申告書、収入（無収入）申告書又はその他所得又は収入等を証する書類
イ 事業等の廃止や失業の場合には公的機関への休業又は廃業の届出書の写し若しくは失業を証する書類
ウ その他広域連合長が必要と認める書類（保険料の減免等の決定）
第７条 広域連合長は、前条の規定による申請を受理したときは、審査の上、保険料の減免を認める場合にあっては後期高齢者医療保険料減免決定通知書（様式第７号）により、認めない場合にあっては後期高齢者医療保険料減免却下通知書（様式第８号）により速やかに当該減免に係る被保険者に対し通知しなければならない。
２

広域連合長は、前項に規定する審査の際、必要があると認めるときは、法第 137 条及び第138 条の規定に基づき、被保険者の属する世帯の世帯主又は市町村その他の官公署等に対し文書その他の資料の提出を求め、又は質問を行うものとする。
（減免の取消し）第８条 広域連合長は、前条第１項の規定により保険料の減免を認める通知を受けた被保険者が、虚偽の申請その他不正の行為により保険料の減免を受けた場合には、保険料の減免の全部又は一部を取り消すものとする。
２

広域連合長は、前項の規定により保険料の減免を取り消す場合は、後期高齢者医療保険料減免取消通知書（様式第９号）により当該被保険者又は連帯納付義務者に通知するものとする。
（補則）

第９条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附則

この要綱は、公布の日から施行し、令和２年２月１日から適用する。
附則（令和３年告示第 25 号）

この告示は、公布の日から施行し、改正後の茨城県後期高齢者医療広域連合新型コロナウイ
ルス感染症による後期高齢者医療保険料の減免に関する取扱要綱の規定は、令和３年４月１日から適用する。
附則（令和４年告示第 19 号）

この告示は、公布の日から施行し、改正後の茨城県後期高齢者医療広域連合新型コロナウイルス感染症による後期高齢者医療保険料の減免に関する取扱要綱の規定は、令和４年４月１日から適用する。
附則（令和５年告示第 35 号）

この告示は、公布の日から施行し、改正後の茨城県後期高齢者医療広域連合新型コロナウイ
ルス感染症による後期高齢者医療保険料の減免に関する取扱要綱の規定は、令和５年４月１日から適用する。

様式第１号（第６条関係）年月日

新型コロナウイルス感染症による後期高齢者医療保険料減免申請書
茨城県後期高齢者医療広域連合長

宛て
申請者住所
申請者氏名
被保険者との関係

茨城県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第 18 条第１項の規定により、下記のとおり後期高齢者医療保険料の減免を申請します。
記
１

被保険者等
氏

名

カナ

氏

名

住所

被保険者番号
２

電 話 番 号対象となる保険料額
年度

保険料額円

３

申請理由（※該当する次のどちらかに○を付けてください。）(1) 新型コロナウイルス感染症により、被保険者の属する世帯の主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負ったこと。
(2) 新型コロナウイルス感染症の影響により、被保険者の属する世帯の主たる生計維持者の収入が著しく減少したこと。

様式第２号（第６条関係）
新型コロナウイルス感染症の影響による主たる生計維持者の被害に関する申立書（死亡・重篤な傷病）年

茨城県後期高齢者医療広域連合長

月日

宛て
申立人
住所
氏名
被保険者との関係

新型コロナウイルス感染症による被保険者の属する世帯の主たる生計維持者の被害の状況は、下記のとおりであり、茨城県後期高齢者医療広域連合新型コロナウイルス感染症による被保険者等に対する後期高齢者医療保険料の減免に関する取扱要綱第２条第１号の要件に該当することを申し立てます。
なお、この申立てに虚偽の申告があったことを理由として、後期高齢者医療保険料の減免の決定を取り消されても異議はありません。
記
主たる
生計維持者

氏名

生年月日

年

月日

被害の状況

注意

この申立書には、上記に記載した事実を証する書類の写しを添付してください。ただし、公簿等において確認することができるときは、当該書類の添付を省略することができます。

様式第３号（第６条関係）
給

与証

明書
年

茨城県後期高齢者医療広域連合長

月日

宛て

事業所の所在地
事業所の名 称事業主（雇主）名次のとおり証明します。

印※署名による場合は、押印を省略することができます。

住所

職名及び氏名

職務内容

区

当月分見込み

分

年月分

前
年３月分

か年

月分

月分

年月分

勤務（就労）日数
基

本

給

給

家族手当(人)与住

当等

時間外勤務手当

支

居手

賞

与給額
支給額合計(ｱ)

控所

得税

住

民税

健 康 保 険 料
厚生年金保険料
雇 用 保 険 料

除額
控除額合計(ｲ)
差引支給額(ｱ)－(ｲ)注意

この給与証明書は、後期高齢者医療保険料減免の申請のため、茨城県後期高齢者医療広域連合長に対し、被保険者及びその家族の生活状況を申告するために必要なものです。
当月及び前３か月分の期間における全ての給与等支給額及び控除額（当月分については、見込み額とします。）について、それぞれの内訳を記入して証明してください。

様式第４号（第６条関係）
事業

収茨城県後期高齢者医療広域連合長

入申

告書
年月月分

月分

年日

宛て

申告者の住 所
事業所名・屋号
申告者の氏 名
次のとおり申告します。
事 業 の 名 称 及 び
事業の種類

事 業 開 始 年 月 日
区
上

年
金賃
総料

農業

収

入

未収

金等

収

入収入額合計(ｱ)
材料費

仕入費

水控税

熱光費
金

健 康 保 険 料
年 金 保 険 料
除月

当月分見込み分売年

交 通 通 信 費額

経費額合計(ｲ)
差引収入額(ｱ)－(ｲ)

月分

日前年

３月分

か年月分

様式第５号（第６条関係）

収入

（無収入）

申

告書

年
茨城県後期高齢者医療広域連合長

月日宛て

申告者の住 所
申告者の氏 名
私の世帯に係る全ての収入について、次のとおり申告します。
この申告書及び添付書類の記載内容は、事実に相違ありません。
１稼 動 者 の氏 名

稼収入の種類・

当月分の職種又は勤務先

見込

前額

年

３月分

か年月月分

分
年月分

動収入

２

無収入者の氏名

働 い て い な い 理 由
収入の内容等

無１

収稼動収入
給与、賃金、事業収入、内職等の収入３入で稼動することにより得る収入
年金受給者の氏名

年金等の種類

受給

額

２

無収入者
15 歳以上の者で収入がない者

年金等
収入

３

年金等収入
厚生年金、国民年金、共済年金、恩給、児童扶養手当、児童手当、雇用保４

仕送り者の氏名申告者との関係付金、生命保険入院給付金等

仕送り等
収入
５
財
産
収入

険金、福祉年金、傷病手当金、労災給仕送り金額

４

仕送り等収入仕送り金、療育費、贈与等の金銭

５
財産所有者の氏名

収 入 の 種 類

財産収入額

財産収入
家賃、間貸代、地代、使用料、物品及び有価証券等売却収入、生命保険金及び損害保険金等（保険の解約返戻金を含む。）

様式第６号（第６条関係）
新型コロナウイルス感染症の影響による主たる生計維持者の収入の減少に関する申立書
年
茨城県後期高齢者医療広域連合長

月日

宛て
申立人
住所
氏名
被保険者との関係

新型コロナウイルス感染症の被害による被保険者の属する世帯の主たる生計維持者の収入の減少の状況は、下記のとおりであり、茨城県後期高齢者医療広域連合新型コロナウイルス感染症による被保険者等に対する後期高齢者医療保険料の減免に関する取扱要綱第２条第２号の要件に該当することを申し立てます。
なお、この申立てに虚偽の申告があったことを理由として、後期高齢者医療保険料の減免の決定を取り消されても異議はありません。
記
１

収入が減少する理由
主たる

生計維持者

氏名

生年月日

年月日

収入が減少する理由

２

収入の減少の状況
収入の種類①前年の額②減少すること③保険金等によが見込まれるり補填される額額事 業 収 入円円

円

不動産収入円円

円

山 林 収 入円円

円

給 与 収 入円円円

注意１
２④減少の割合（②－③）／①

この申立書には、上記に記載した事実を証する書類の写しを添付してください。
事業若しくは業務の休廃止又は失業の場合は、公的機関に提出した廃業若しくは休業の届出書の写し又は失業を証する書類の写しを添付してください。

様式第７号（第７条関係）

年月日

様
茨城県後期高齢者医療広域連合長

印□

後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 減 免 決 定 通 知 書

年月日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり決定しましたので通知します。
年
氏度区分

年度

名被 保 険 者 番 号

決定

年月日

年

月

減 免 前 保 険 料 額減免日

決 定 減 免額円円

減免後保険料額円

理由審査請求及び取消訴訟
この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に茨城県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、原則として、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと提起できませんが、審査請求があった日から 3 か月を経過しても採決がないとき、処分の執行等による著しい損害を避ける多めの緊急の必要があるとき、又はその他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、茨城県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると訴えを提起することができなくなります。

問い合わせ先〒住所

電話番号

様式第８号（第７条関係）

年月日

様
茨城県後期高齢者医療広域連合長

印□

後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 減 免 却 下 通 知 書

年月日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり却下しましたので通知します。
年
氏

度区分

年度

名
被 保 険 者 番 号

決定

年月日

年

月

減 免 前 保 険 料 額
減免

却

日

決 定 減 免額円円

減免後保険料額円

下理由審査請求及び取消訴訟
この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、原則として、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、又はその他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。
この訴えは、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、茨城県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると訴えを提起することができなくなります。

問い合わせ先〒住所

電話番号

様式第９号（第８条関係）

年月日

様
茨城県後期高齢者医療広域連合長印□

後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 減 免 取 消 通 知 書

年月日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり取り消しましたので通知します。
年
氏

度区分

年度

名被 保 険 者 番 号

決定

年月日

年

月

減 免 前 保 険 料 額減免取日

決 定 減 免額円円

減免後保険料額円

消理由

審査請求及び取消訴訟
この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、茨城県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、原則として、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、又はその他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。
この訴えは、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、茨城県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、茨城県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると訴えを提起することができなくなります。

問い合わせ先〒
住所

電話番号