様式 総 2-2-2

重要事項説明書
１ 事業者概要 （坂戸市西部地域包括支援センター）
法人名
社会福祉法人シャローム埼玉
代表者名
理事長 木村 友紀
事業者名
坂戸市西部地域包括支援センター
所在地
埼玉県坂戸市大字新堀字毛地１－１
電話
０４９（２８２）４５９２
事業者名
坂戸市西部地域包括支援センター 西坂戸支所
所在地
埼玉県坂戸市西坂戸３－２－１０
電話
０４９（２９９）６２８６
介護保険事業所番号 １１０６００００４３
サービス提供地域
坂戸市西部地区（入西、大家地区）
２ 事業所の職員体制（坂戸市西部地域包括支援センター支所含む）
職員
人 員（常 勤）
人 員（非常勤）
管 理 者
１名
0名
保 健 師 等
１名
0名
主任介護支援専門員
１名
1名
社会福祉士等3名
0名
その他の職員1名
0名
３ サービス提供時間（坂戸市西部地域包括支援センター）
区分
月曜日から土曜日
日曜日・祝日
提供時間
８：３０から１７：３０
休み（坂戸市西部地域包括支援センター 西坂戸支所）
区分
月曜日から土曜日
日曜日・祝日
提供時間
９：００から１７：００
休み
ただし、年末年始（１２月２９日～１月３日）はお休みです。
４ 指定介護予防支援業務の一部を受託する指定居宅介護支援事業所
法人名事業所名管理者
所在地
電話
介護保険事業所番号
サービス提供地域
５ 利用者負担金（１）指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントについては、原則として利用者の負担はありません。全額介護保険から給付されます。ただし、介護保険料の滞納等がある場合には、償還払いや保険給付が制限される場合があります。
（２）事業所の担当者又は指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、通常のサービ

様式 総 2-2-2

ス地域を越える地域に訪問･出張する必要がある場合には、その交通費の実費が必要となる場合があります。
６ 事業の目的及び運営方針（１）介護保険法等の関係法令等に従い、利用者が要介護状態になることを予防するた
めに、適正な指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供することを目的とします。
（２）担当者は、利用者の特性を踏まえて、その利用者が可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるように配慮して事業を行います。
（３）事業の実施に当たっては、利用者の心身の状況やその置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
（４）事業の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定介護予防サービス等が特定の種類又は特定の介護予防サービス事業者等に不当に偏ることのないよう公正中立に行います。
（５）利用者又はその家族等に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいように説明を行います。
（６）事業の運営に当たっては、市、指定居宅介護支援事業者、介護サービス事業者、介護保険施設、総合事業におけるサービス事業者、関係機関、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等との連携に努めます。
７ 秘密の保持
担当職員は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する情報を利用者の生命、身体等の危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、第三者に漏らしません。
なお、サービス担当者会議等で個人情報を用いる場合にはあらかじめ利用者や家族の同意を得ることとします。
８ 事故発生時の対応

担当者は、利用者に対する事業の提供により事故が発生した場合には速やかに市、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じ、管理者に報告します。
９ 介護予防支援の提供にあたって(1) 介護予防支援提供に先立ち、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
(2) 介護予防支援事業者は、利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
(3) 介護予防サービス計画の作成にあたり、利用者は担当職員に対して複数の指定介護予防サービス事業者等の紹介を求めることができます。
(4) 利用者は、介護予防サービス計画原案に位置付けた指定介護予防サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
(5) 利用者が病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、利用者又はその家族は、

様式 総 2-2-2

担当職員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えてください。
(6) 利用者は、日頃から担当職員の連絡先等を、介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳等と合わせて保管するようにしてください。
(7) 担当職員は、指定介護予防サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けた
ときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供することがあります。
(8) 担当職員は、利用者が介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導及び介護予防短期入所療養介護の利用を希望している場合その他必要な場合には、主治の医師若しくは歯科医師に意見を求めます。また、当該意見を踏まえて作成した介護予防サービス計画については、意見を求めた主治の医師若しくは歯科医師に交付します。
１０ サービス提供の手順（１）利用者からの申込み（２）契約等手続き（３）アセスメントの実施
利用者及びその家族と面接をして、「何が原因で今の状態になったのか」、「目標とする生活は何か」などを明らかにします。
（４）介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメントの結果）原案の作成① アセスメントの結果等に基づき、利用者の目標を設定します。
② 目標を達成するためにはどのような支援が必要かを利用者等と調整します③ 更に計画の実施期間やモニタリングの実施間隔等も検討し、介護予防サービ
ス・支援計画書原案を作成します。
④ 原案は作成せずに、ケアマネジメント結果の交付となる場合もあります。
（５）サービス担当者会議の開催
必要に応じて介護予防サービス・支援計画書原案の内容について、担当者と協議し、課題や役割の共通理解を深めます。
（６）介護予防サービス・支援計画書原案の説明、同意、交付
介護予防サービス・支援計画書原案の内容を利用者及びその家族に説明し、同意を得て交付します。
（７）サービスの提供
介護予防サービス事業者等に対し、介護予防サービス・支援計画に基づき適切にサービスが提供されるように連絡調整します。
（８）モニタリング① 3 ヶ月に１回または利用者と相談の上設定した間隔、著しい変化があったときには、利用者宅を訪問し面接します。
② 訪問しない月は必要に応じて電話等で利用者の状況を伺います。利用者と相談の上、行わない場合もあります。
③ サービス実施状況や利用者の状態等について、サービス事業者から情報を聴取します。
（９）評価
必要時に計画の達成状況について評価を行います。

様式 総 2-2-2

１１ 相談窓口・苦情対応（１）指定介護予防支援及び介護予防サービスに関するご相談・苦情については、次の窓口にご連絡ください。
電話 ０４９（２８２）４５９２
坂戸市西部地域包括支援センター
対応時間８時３０分～１７時３０分（日曜日、祝日休み）
坂戸市西部地域包括支援センター
西坂戸支所

電話 ０４９（２９９）６２８６
対応時間９時００分～１７時００分（日曜日、祝日休み）（２）次の機関においても相談・苦情申出ができます。
坂戸市高齢者福祉課
電話 ０４９（２８３）１３３１（代表）
介護保険担当・地域包括ケア推進担当 対応時間平日８時３０分～１７時１５分
埼玉県国民健康保険団体連合会
所在地
介護保険課 苦情対応係 相談窓 さいたま市中央区大字下落合１７０４番「国保会館」
口
電話 ０４８（８２４）２５６８（苦情相談専用）※介護予防支援に関する苦情対応時間 平日８時３０分～１７時
１２ 担当者担当者を選任します。事業所の事情により担当者を変更する場合には、あらかじめ利用者に連絡をします。
連絡先
担当者名
坂戸市西部地域包括支援センター
電話 ０４９（２８２）４５９２
坂戸市西部地域包括支援センター
西坂戸支所
電話 ０４９（２９９）６２８６
１３ 虐待防止に関する事項
１、 事業所は利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
（１） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。
（２） 虐待の防止のための指針を整備します。
（３） 職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
（４） 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者をおくものとします。
２、 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
１４ 衛生管理
感染症の予防及びまん延防止に努め、感染防止に関する会議等においてその対策を協議し、対応指針等を作成し掲示を行う。また、研修会や訓練を実施し、感染対策の資質向上に努めます。
事業継続計画の策定
１、 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する支援の提供を継続的に実施

様式 総 2-2-2するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
２、 従業者に対し、計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
３、 定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて計画の変更を行います。
１５ 身体拘束について事業所は、原則として利用者に対して身体拘束を行わない。ただし、自傷他害のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者やその家族に対して、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間等を説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録し 5 年間保存します。また事業所として身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１） 切迫性 直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２） 非代替性 身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止できない場合に限ります。
（３） 一時性 利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は直ちに身体拘束を解きます。

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにかかる契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。
令和
【利年
用月者】

日氏名印

重要事項説明書を上記のとおり説明しました。
【坂戸市西部地域包括支援センター】

説 明 者印【業務委託先指定居宅介護支援事業所】事業所名印※ 指定居宅介護支援事業所欄は、指定居宅介護支援事業所による介護予防サービス・支援計画原案の作成を希望された場合のみ記入