学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）

活用のしおり～教職員用～「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を用いた詳細な情報の把握
学校には、アレルギー疾患のある児童生徒等が在籍しています。これらの児童生徒等に対して、適切な取組を行うためには、個々の児童生徒に関する詳細な情報を学校の教職員全員で共有することが重要です。
管理指導表は個々の児童生徒等についてのアレルギー疾患に関する情報を、主治医が記載し、保護者を通じて、学校が把握するものです。
表 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）
名前

（男・女）

年

月

裏 学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）
日生

年組

提出日

年

月

名前日

（男・女）

※この生活管理指導表は、学校の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に医師が作成するものです。

病型・治療）））））））））※本欄に○がついた場合、該当する食品を使用した料理については、給食対応が困難となる場合があります。
鶏卵：卵殻カルシウム
牛乳：乳糖・乳清焼成カルシウム
小麦：醤油・酢・味噌
大豆：大豆油・醤油・味噌
ゴマ：ゴマ油魚類：かつおだし・いりこだし・魚醤
肉類：エキスF その他の配慮・管理事項(自由記述）

記載日
年

月日

医師名㊞
医療機関名）

薬剤名

B-2 長期管理薬（内服）1．ロイコトリエン受容体拮抗薬
2．その他

（
（薬剤名

B-3 長期管理薬（注射）1．生物学的製剤（C 発作時の対応
1．ベータ刺激薬吸入
2．ベータ刺激薬内服（（薬剤名
薬剤名投与量／日）（））（））（）

C 宿泊を伴う校外活動
1．管理不要2．管理必要D その他の配慮・管理事項(自由記述)））

電話：★連絡医療機関
医療機関名：
電話：

記載日
年
医師名）
）（）（B 動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動
1．管理不要2．管理必要★保護者投与量／日）
）

月日

㊞

（公財）日本学校保健会 作成（公財）日本学校保健会 作成（あり・なし）気管支ぜん息B-１ 長期管理薬（吸入）1．ステロイド吸入薬（
2．ステロイド吸入薬／長時間作用性吸入ベータ刺激薬配合剤 （3．その他（月日生年組
学校生活上の留意点
１．管理不要B 動物との接触
１．管理不要B-２ 常用する内服薬
１．抗ヒスタミン薬
２．その他

１．管理不要

年年月月日日医師名㊞

２．管理必要C 発汗後＊軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変＊強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変

B-１ 常用する外用薬
１．ステロイド軟膏
２．タクロリムス軟膏（「プロトピック®
」）
３．保湿剤
４．その他（

２．管理必要提出日
記載日

A プール指導及び長時間の紫外線下での活動

A 重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみ見られる。
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満に見られる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満に見られる。
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上に見られる。

医療機関名
２．管理必要D その他の配慮・管理事項(自由記述)

B-3 常用する注射薬
1．生物学的製剤）

病型・治療

学校生活上の留意点）

B 治療
１．抗アレルギー点眼薬
２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬
４．その他（）A 病型
１．通年性アレルギー性鼻炎
２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
主な症状の時期： 春 、 夏 、 秋

記載日A プール指導A 病型
１．通年性アレルギー性結膜炎
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタル４．アトピー性角結膜炎
５．その他（

１．管理不要２．管理必要B 屋外活動１．管理不要年

学校生活上の留意点
１．管理不要B 治療
1．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）2．鼻噴霧用ステロイド薬
3．舌下免疫療法（ダニ・スギ）
4．その他（

２．管理必要B その他の配慮・管理事項（自由記載）

冬日㊞
医療機関名記載日

A 屋外活動、月

医師名

２．管理必要C その他の配慮・管理事項（自由記載）

病型・治療（あり・なし）

学校生活上の留意点
A 運動（体育・部活動等）
2．管理必要1．管理不要3．不良【緊急時連絡先】

病型・治療
A 症状のコントロール状態
2．比較的良好
1．良好

電話：

E 原因食物を除去する場合により厳しい除去が必要なもの

アレルギー性鼻炎

D 緊急時に備えた処方薬
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬（「エピペン®
」）
３．その他（）

医療機関名：（あり・なし）》（ すべて・エビ・カニ》（ すべて・クルミ・カシュー・アーモンド》（》（》（》（》（D 宿泊を伴う校外活動
１．管理不要２．管理必要★連絡医療機関アレルギー性結膜炎（あり・なし）食物アレルギー

該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載》 ［除去根拠］該当するもの全てを《 》内に記載》① 明らかな症状の既往② 食物経口負荷試験陽性》③ IgE抗体等検査結果陽性④ 未摂取》（ ）に具体的な食品名を記載》

C 運動（体育・部活動等）
１．管理不要２．管理必要（あり・なし））

電話：

アトピー性皮膚炎／（あり・なし）

アナフィラキシー

C 原因食物・除去根拠《
１．鶏卵
２．牛乳・乳製品 《
３．小麦《
４．ソバ《
５．ピーナッツ 《６．甲殻類《
７．木の実類
《
８．果物類
《
９．魚類
《
10．肉類
《
11．その他１《12．その他２《

２．管理必要B 食物・食材を扱う授業・活動
１．管理不要２．管理必要B アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１．食物（原因
２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー
３．運動誘発アナフィラキシー
４．昆虫 （５．医薬品（６．その他（★保護者【緊急時連絡先】

A 給食
１．管理不要A 食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）
１．即時型
２．口腔アレルギー症候群
３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー

年

病型・治療

学校生活上の留意点

年月日

医師名

㊞
医療機関名）

学校における日常の取組及び緊急時の対応に活用するため、本票に記載された内容を学校の全教職員及び関係機関等で共有することに同意します。

保護者氏名

医療機関名

● ● ● 管理指導表は学校における配慮や管理が必要だと思われる場合に使用されるものであり、以下のように活用されることを想定し作成されています。● ● ●①学校・教育委員会は、アレルギー疾患のある児童生徒等を把握し、学校での取組を希望する保護者に対して、管理指導表の提出を求める。
②保護者は、主治医・学校医などの医師に記載してもらい、学校に提出する。
③主なアレルギー疾患が１枚（表・裏）に記載できるようになっており、原則として一人の児童生徒等について１枚提出される。
④学校は、管理指導表に基づき、保護者と協議し取組を実施する。
⑤学校は提出された管理指導表を、個人情報の取り扱いに留意するとともに、緊急時に教職員誰もが閲覧できる状態で一括して管理する。
⑥管理指導表は症状等に変化がない場合であっても、配慮や管理が必要な間は、少なくとも毎年提出を求める。記載する医師には、病状・治療内容や学校生活上の配慮事柄などの指示が変化しうる場合、向こう１年間を通じて考えられる内容を記載してもらう。（大きな病状の変化があった場合はこの限りではない。）⑦食物アレルギーの児童生徒に対する給食での取組など必要な場合には、保護者に対しさらに詳細な情報や面談を求め、総合して活用する。血液検査の結果を求めることは適切でない。

管理指導表には児童生徒等の健康に関わる重要な個人情報が記載されていますので、学校は管理に十分注意するとともに、情報を知った教職員は、他者にその情報を漏らさないようにする必要があります。

アレルギー疾患への対応のポイント■ 各疾患の特徴をよく知ること■ 個々の児童生徒等における症状等の特徴を把握すること■ 症状が急速に変化しうることを理解し、緊急時の対応への準備を行うこと