記入日

新規入場者教育報告書
個人票＊太枠内は本人が記入

ふりがな

性 別氏

男・女名

年

月日

新規入場者教育実施記録（元請・下請業者実施）

種

経験年数

生

年

Ｓ・Ｈ

年

月年

日

月

年齢日

血液型

才

電話番号
携帯電話

住 所

電話番号

氏 名

続

雇用情報

柄

* 請負次数は職長または1次業者に確認

所属会社名(入社年月日次）

日

１次会社名

年

月

はい

いいえ 一人親方の方は特別加入していますか 加入・

貴方が賃金支払いを受けている会社の名前

あなたに直接作業指示する人

あなたは一人親方ですか。

未加入※事業主・一人親方は、現場の労災保険は適用されていません。必ず各自で労災保険の特別加入の手続きをして下さい。

あなたは、暴力団関係等反社会的勢力に属していますか。

反社会勢力との関係
雇入れ時
教育□ 実施済 （実施日：教育実施日

令和

教育実施者

（会社名）

年

はい・いいえ□ 未実施月）

年月日
（氏名）

印

Ⅱ〔通勤・工事車両に関する確認・誓約事項〕

Ｉ 〔安全・衛生に関する確認・誓約事項〕
職

現住所
緊急時
連絡先

令和

作業所名

(労働安全衛生法・労働安全衛生規則に定められた事項等）
1 服装は作業に適したものとし、保護帽・安全靴・安全帯は正しく着用します。
2 高所作業（2M以上）や墜落の危険がある作業では必ず安全帯を使用します。
3 朝礼には遅刻せず、必ず参加します。ラジオ体操にも参加する。
4 作業開始前に安全ミーティングを行い作業に関する注意事項を確認します。
5 使用機械器具の始業前点検は必ず実施します。
6 資格の必要な作業では、免許証・修了証は常時携帯します。
7 吊り荷の下等立入り禁止区域には絶対に入りません。
8 手すり等の安全施設は勝手に取り外したりしません。作業上やむを得ず取り外しが必要な場合は、事前に元請の承諾を受け、作業修了後は直ちに復旧します。
9 指定場所以外での喫煙はしません。
10 休憩所・便所等の共同施設は、きれいに使用します。
11 身の回りの安全は、自分でチェック・確認します。（指差呼称の実施）
12 指導・指示は素直に聞いて改善します。
13 作業所では決められたルールを守って、安全作業に努めます。
14 作業中に負傷した場合は、軽微なケガでも、職長を通じ速やかに報告します。
15 近道行為等の不安全行動は、決して行いません。
16 自分のゴミは自分で持ち帰ります。
17 足場の作業前点検の実施・報告します。

1 通勤車両の駐車場利用は許可を得て、当作業所の規則を厳守します。
2 通勤車両はヒヤリマップを提出しできるだけ相乗りをし、道具等の手荷物が 無い場合は公的機関を利用 します。
3 資材搬入車両は打ち合せ時間を守らせ、現場内においてはガードマンの指示に従います。（運搬業者・搬入業者への指示徹底）

Ⅲ〔その他 確認・誓約事項〕
1 施工図・施工要領書を遵守して作業します。
2 一作業が終了した時点で報告します。
3 毎日の安全・工程打ち合わせには、必ず出席します。（職長・安全衛生責任者）
4 型枠材、丁張り材の釘じまいを徹底します。
5 半割りドラムｶﾝでの資材等の吊上げ、吊り降ろしの作業はしません。
6 年少者、女性の就業制限業務について該当する作業は就業しません。
7 18歳未満は年少者就労報告書を提出します。
8 16歳未満の者については保護者の承諾書を提出し、住民票等にて年齢確認できるようにします。
9 一人親方、事業主で労災特別加入制度に未加入の者は入場しません。
10 ヘルメットは飛墜兼用を使用し、ヘルベルト及び前部にひらがな名を貼ります。
11 移動式ｸﾚｰﾝの安全装置解除ｷｰは元請け事務所に預けます。
１２ 暴力団等の反社会的勢力に関係又は、これらの団体に利益供与したことが判明した場合は、現場への入場を拒否されても一切申し立ては致しません。

健康状態

□□

健康診断

受診した

受診日：受診していない

□受診した
特殊
健康診断 □受診していない年

令和年（受診予定日：令和月

①じん肺

②石綿月年

【血圧】 最高（月）③振動病）最低（④有機溶剤⑤その他（）□ ある（既往症
・あなたはハチに刺された事がありますか？またアレルギー体質ですか？
□ ある） □ない・あなたは既往症又は現在治療中の病気が有りますか？

取得資格）※１年に１度、受診して下さい。

□ ない

Ⅳ〔工事概要・作業所ルール等に関する確認事項〕
1 自社の工事内容・範囲
2 工事工程・納期
3 施工要領・作業手順
4 持込機械･器具・用具の確認・点検
5 緊急時の避難・連絡方法
6 その他
7 別紙 新規入場者教育資料 参照

Ⅴ〔作業所工事概要・組織・近隣協定事項〕

Ⅵ〔安全衛生方針・工事安全衛生目標〕（取得した資格の番号に○を付けること。）

職長・安推者

技能講習

作業主任者（技能講習）

1.職長教育修了者 ２.安全衛生責任者修了者 6.木造建築物組立等作業主任者

特別教育

Ⅶ〔法令等の遵守〕

6.車輌系建設機械3ｔ以上（基礎工事用） 12.不整地運搬車（1ｔ未満）

３.職長・安全衛生責任者教育修了者 7.コンクリート造工作物解体等作業主任者 7.車輌系建設機械3ｔ以上（解体用）

13.ゴンドラの操作

４.同リスクアセスメント教育修了者

8.コンクリート破砕器作業主任者

8.フォークリフト運転者（1ｔ以上）

14.建設用リフトの運転

５.安全衛生推進者

9.ずい道等の掘削作業主任者

9.高所作業者（10ｍ以上）

15.特定粉じん作業

10.ずい道等の履工作業主任者

10.不整地運搬車（1ｔ以上）

1.クレーン・デリック運転士（5ｔ以上）

11.酸素欠乏危険作業主任者（第一種）

11.その他（

2.移動式クレーン（5ｔ以上）

12.酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者（第二種）

3.発破技士13.はい作業主任者

4.火薬類取扱保安責任者（甲・乙）14.有機溶剤作業主任者

1.クレーン運転（5ｔ未満）

20.ずい道坑内作業

5.危険物取扱者（甲・乙・丙）15.特定化学物質等作業主任者

2.移動式クレーン運転（1ｔ未満）

21.酸素欠乏危険作業

6.潜水16.石綿作業主任者

3.玉掛け作業（1ｔ未満）

22.フォークリフト運転者（1ｔ未満）

7.電気工事士（第一種・第二種）

17.木材加工用機械作業主任者

4.車輌系建設機械3ｔ未満（整地・運搬） 23.石綿使用建築物等解体作業

免許

8.その他（）

18.その他（作業主任者（技能講習））

17.研削砥石取替え試運転業務
18.ボーリングマシンの運転

特別教育

技能講習

※ 教育内容については、作業所及び協力業者の別紙 『新規入場者教育資料』 も参照して下さい。

16.アーク溶接作業）

私は、新規入場者教育の内容についてよく理解し、作業所の安全衛生に関する規則や指示を守ります。

19.特定粉じん作業確認・誓約

尚、記載された個人情報については、下記【注１】に示す通り、業務上の使用に同意します。
本人署名

本人記入
令和年月日

5.車輌系建設機械3ｔ未満（基礎工事用） 24.電気取扱（低圧・高圧）
6.車輌系建設機械3ｔ未満（解体用）

25.酸素欠乏危険作業

1.地山掘削作業主任者

1.床下操作式クレーン運転（5ｔ以上）

2.土止支保工作業主任者

2.小型移動式クレーン運転（1ｔ以上5ｔ未満） 8.車輌系建設機械（締固め用・ローラー） 27.その他（

7.車輌系建設機械（杭打機の作業装置） 26.巻き上げ機（ウインチ）の運転

3.型枠支保工組立等作業主任者

3.玉掛作業（1ｔ以上）

9.コンクリートポンプ車の作業装置の操作

4.足場組立等作業主任者

4.ガス溶接10.川上操作式クレーン運転（5ｔ未満）

5.鉄骨組立て等作業主任者

5.車輌系建設機械3ｔ以上（整地・運搬）

11.高所作業車の運転（10ｍ未満））【注１】 この書類に記載された個人情報は、適正配置の確認や緊急連絡等、労務・安全衛生管理の為に使用します。又、関係法令の規定に基づき、災害発生時等において、記載内容の一部を第三者に提供する場合があります。尚、個人情報保護に関する関係法令等を遵守し、安全管理についても適切な措置を講じます。

作業所
確認欄

統責者 元方管理者

担当者（一社）北海道建設業協会 労務研究会