令和6年度 学生向け奨学金公募一覧（令和6年7月5日現在）※掲示及びTEAMS配信用

整理
番号

学内
募集期限

募集機関・制度名

種別

併給
制限

対象学生

○学年
全学生

R6-31

令和６年
７月1７日(水)函館工業高等専門学校
メデック奨学金

給付なし○要件（全て満たすこと）
・日本国籍を有する学生又は，日本への永住が許可されている学生であること。
・申請時点において本校に在学しており，休学中でない者であるこなしと。
・函館地域への貢献意欲が高い者であること。
・住民税非課税世帯であること。
・選考可否決定日までの当該年度の算定出席日数が，年間の出席すべき日数の10分の8以上であること。
・過去に懲戒を受けていないこと。懲戒を受けている場合は，審議の上，給付の可否を決定する。

募集区分

申請手続き

金額

給付期間

学内推薦
上限数

以下の書類を紙媒体で学生係へ提出＜本人が用意する書類＞
1）函館工業高等専門学校メデック奨学金給付申請書（別紙1）
2）課題作文（函館地域を活性化させるための方策や地域のために自身でできることなどをA4用紙1枚にまとめたもの。）
月額10,000円
3）住民税非課税世帯であることを証する書類※保護者全員分
4）家庭状況等申告書（別紙3）（及び「はい」を選択した家庭状況を証明する書類）
5）源泉徴収票又は所得証明書 ※同一生計者で収入のある者全員分
6）住民票（世帯全員分）の写し
7）函館工業高等専門学校メデック奨学金受取口座について（別紙4）

1年間（4月に遡り適用）なし

函館工業高等専門学校メデック奨学金要項
令和４年８月３日
校 長 裁 定（設置）
第 1 条 函館工業高等専門学校（以下「本校」という。）に，株式会社メデッ
クから受け入れた寄附金を原資として，函館工業高等専門学校メデック奨学金（以下「奨学金」という。）を設置する。
（趣旨）
第 2 条 この要項は，函館工業高等専門学校教育研究支援基金規程（平成 27
年 12 月 22 日函高専達第 11 号，以下「基金規程」という。）第 4 条第三号の規定に基づく寄附金として，本校に在籍する学生に対する学資等に相当する奨学金の給付等に関し，必要な事項を定めるものとする。
（奨学金の種類，給付額）
第 3 条 奨学金の種類は，学生に対して，月額 10,000 円を上限とする給付型の奨学金とする。
（奨学生の資格要件）
第 4 条 奨学金の給付を受けることができる者（以下「奨学生」という。）
は，次の各号に掲げる要件をすべて満たすものとする。
一 日本国籍を有する学生又は，日本への永住が許可されている学生であること。
二 申請時点において在学しており，休学中でない者であること。
三 函館地域への貢献意欲が高い者であること。
四 住民税非課税世帯であること。
五 選考可否決定日までの当該年度の算定出席日数が，年間の出席すべき日
数の 10 分の 8 以上であること。また，傷病その他やむを得ない理由による欠席がある場合は，年間の出席すべき日数の 10 分の 7 以上であること。欠席日数が超過している場合には，審議の上，給付の可否を決定する。
六 過去に懲戒を受けていないこと。懲戒を受けている場合は，審議の上，給付の可否を決定する。

（申請書類）第 5 条 奨学生になることを希望する者は，所定の期日までに次の各号に掲げる書類を添えて申請するものとする。
一 「メデック奨学金」給付申請書。
二 函館地域を活性化させるための方策や地域のために自身でできることな
どをＡ４用紙 1 枚にまとめたもの。
三 住民税決定通知書や非課税証明書等の税額がわかる書類（写しでも可）2 申請は年度ごとに行うこととする。2 回目以降の申請の場合，前項第二号の書類は不要とする。
（選考及び決定）第 6 条 奨学金の選考及び決定は，学生委員会からの推薦に基づき，教育研究支援基金運営委員会（以下「運営委員会」という。）において行う。
2 前項の規定により奨学金の給付を決定したときには，申請者に対して，奨学金決定通知書により通知するものとする。
（奨学金の給付）第 7 条 奨学金は，原則，6 か月分を一括して交付するものとし，当該期間内の最終月の末日までに交付することを原則とする。ただし，特別の事業があるときは，前記によらないで交付することができる。
2 奨学金の交付は，奨学生名義の預貯金口座への振込みの方法により行うものとする。
3 給付期間は，毎年４月から翌年３月までの１年間とし，給付が開始される
年度に在学する学年を基準に，学科を卒業，または専攻科を修了するまでの最短修業年限を限度とする。
（奨学生の義務等）
第 8 条 奨学金の給付を受ける奨学生は，次の各号に掲げる義務を負う。
一 本校の規程等を遵守し，学業に精励すること。
二 給付を受けた年度末において，生活状況報告書を校長あてに提出すること。
（重複受給）
第 9 条 他の貸与型の奨学金及び給付型の奨学金のいずれについても，併給を認めるものとする。

（給付の廃止及び休止）
第 10 条 奨学生が次の各号のいずれかに該当する場合には，運営委員会の議を経て，奨学金の給付を廃止することができる。
一 奨学金を必要としない事由が生じたとき。
二 疾病等のために修学が困難となったとき。
三 転学若しくは退学したとき。
四 本校の規則に違反し，または学生の本分に反する行為により，懲戒処
分，または厳重注意を受けたとき。
五 第 8 条に定める奨学生の義務を果たさないとき。
六 奨学金給付の辞退の申し出があったとき。
2 奨学生が休学したときは，奨学金の給付を休止するものとする。
（給付の再開）
第 11 条 前条第 2 項の規定により奨学金の給付を休止された奨学生が復学したときは，奨学金の給付を再開するものとする。
（事務）第 12 条 奨学金に関する事務は，奨学生の募集・推薦に関する事務等は学生課において行い，奨学生・奨学金額の決定に関する事務等は総務課において
行う。
（その他）
第 13 条 この要項に定めのない事項で，奨学金の給付等に関して必要な事項
は，運営委員会で発議し，執行会議の議を経て，校長が決定する。

1

附 則（令和４年８月３日制定）
この要項は，制定の日から施行する。

令和６年度（２０２４年度）函館工業高等専門学校メデック奨学金募集要項
１ 制度の趣旨
この奨学金は，株式会社メデックから受け入れた寄附金を原資として，函館工業高等専門学校（以下，「本校」という。
）に在籍する学生のうち，学業に精励する意思があり，函館地域への貢献意欲が高い学生の修学を支援するとともに，地域で活躍できる人材の育成と地域の活性化を図ることを目的とする。
２ 奨学金の種類
本校の学生に対して，月額 10,000 円を上限とする返還義務のない給付型の奨学金とする。
３

申請対象者・条件等
・日本国籍を有する学生又は，日本への永住が許可されている学生であること。
・申請時点において本校に在学しており，休学中でない者であること。
・函館地域への貢献意欲が高い者であること。
・住民税非課税世帯であること。
・選考可否決定日までの当該年度の算定出席日数が，年間の出席すべき日数の 10 分の 8 以上であること。
（傷病その他やむを得ない理由による欠席がある場合は，年間の出席すべき日数の10 分の 7 以上であること。欠席日数が超過している場合には，審議の上，給付の可否を決定する。
）
・過去に懲戒を受けていないこと。懲戒を受けている場合は，審議の上，給付の可否を決定する。

４

給付方法
・奨学金は，原則，6 か月分を一括して交付するものとし，当該期間内の最終月の末日までに交付する。
・奨学金の交付は，奨学生名義の預貯金口座への振込みの方法により行うものとする。

５

給付期間
毎年４月から翌年３月までの１年間とし，給付が開始される年度に本校に在学する学年を基準に，学科を卒業，または専攻科を修了するまでの最短修業年限を限度とする。

６

申請方法
申請期間内に，以下の書類を本校事務部学生課学生係へ提出すること。
1）函館工業高等専門学校メデック奨学金給付申請書（別紙 1）
2）課題作文（函館地域を活性化させるための方策や地域のために自身でできることなどをA4 用紙 1 枚にまとめたもの。
）（別紙 2）
3）住民税非課税世帯であることを証する書類（住民税決定通知書や非課税証明書等の税額がわかる書類の写し）※保護者全員分
4）家庭状況等申告書（別紙 3）（及び「はい」を選択した家庭状況を証明する書類）
5）源泉徴収票又は所得証明書 ※同一生計者で収入のある者全員分
6）住民票（世帯全員分）の写し
7）函館工業高等専門学校メデック奨学金受取口座について（別紙 4）

７

申請期間
令和６年７月３日（水） ～ 令和６年７月１７日（水）※申請は年度ごとに行うこととし，2 回目以降の申請の場合，上記 6.申請方法の 2）課題作文の提出は不要とする。

８

選考方法
・申請に基づき，別途定める選考委員会による選考を経て，奨学金の支給を決定する。
・奨学金の給付を決定したときは，申請者に対して，奨学金決定通知書により通知する。

９ 奨学生の義務
奨学金の給付を受ける奨学生は，次の各号に掲げる義務を負うものとする。
①本校の規程等を遵守し，学業に精励すること。
②給付を受けた年度末において，生活状況報告書を校長あてに提出すること。
10

奨学金の重複受給原則として，他の貸与型の奨学金及び給付型の奨学金のいずれについても，重複受給を認める。

11

給付の廃止
奨学生が次の各号のいずれかに該当する場合には，奨学金の給付を廃止することがある。
①奨学金を必要としない事由が生じたとき②疾病等のために修学が困難となったとき③転学若しくは退学したとき④本校の規則に違反し，または学生の本分に反する行為により，懲戒処分，または厳重注意を受けたとき⑤奨学生の義務を果たさないとき⑥奨学金給付の辞退の申し出があったとき（注）奨学生が休学したときは，奨学金の給付を休止するものとする。

12

お問い合わせ函館工業高等専門学校事務部学生課学生係〒042-8501 北海道函館市戸倉町１４−１
TEL (0138)59-6334・6434

FAX (0138)59-6330

（別紙１）※学校記入欄年度

No．

函館工業高等専門学校「メデック奨学金」給付申請書
第

組
工学科

学年

ふりがな
氏

申請者情報

男
・
女

名

学籍番号

本
人
現住所

電話番号

生年月日（西暦）
年

月

日生

〒

メールアドレス

卒業後の進路（予定・希望含む）

コース@

将来の希望職業受給中の奨学金（金額，給・貸与の別について記載）役職経験（部活動・生徒会等）など受験歴がある場合
TOEFL
点
TOEIC
点

趣味・特技（資格）など

特
記
事
項

課外活動・習い事など
得意科目・特に力を入れている科目など

その他
函館工業高等専門学校長

殿

上記のとおり記載事項に相違ありません。函館工業高等専門学校メデック奨学金
募集要項を遵守することを誓い，奨学金の支給を申請いたします。
誓

令和

年

月

日

本人氏名（署名）約

上記の者，奨学生として決定の上は，奨学生として在学中の義務を果たさせ，奨学生として相応しい学生生活を送るよう，責任を負うことを誓約します。
令和

欄

印

年

月

日

氏名（署名）

印

保護者等 住所続柄 （）

（別紙２）※学校記入欄函館工業高等専門学校メデック奨学金

課題作文用紙

組
所

属

第

学年
工学科

学 籍 番 号
氏

名

題

目

年度

コース

No.

※以下は，提 出時に削 除すること。

課 題 作文 記入 要 領

課題作文は， 以下を参 考に作成して ください 。
1）作成方法
パソコンで作 成してく ださい。印刷 時 に 文 字 が 途 切 れ な い よ う に 注 意 し て く だ さ い 。
2）様式
必ず本様式を 使用して ください。な お，提出 時には本記入 要領のペ ージを削除し て
ください。
3）題目
作文の論点を 明確に表 す「題名」と してくだ さい。
4）記載内容 の参考例
函館地域を活 性化させ るための方策 や地域の ために自身で できるこ となどを，学校生
活での様々な 経験等（ 例えば，学業 ，研究活 動，ボランテ ィア，イ ンターンシッ プ，
ＰＢＬ，課外 活動等） を踏まえて， テーマに 沿って簡潔に まとめて ください。

（別紙３）
提出日 令和年月日

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

申請者氏名
Ⅰ 以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで免除申請事務を行いますので，正しく記入してください。
項
家族（生計を一にする世帯）状況等
回答
提出書類
発行機関等
番
年金（老齢年金・厚生年金，遺族基礎年金，
年金振込通知書（ハガキ）等の写（年 日本年金機
1
障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給
はい・いいえ
金受給者全員分）
構等
予定者を含む）者がいる
本年１月以降に就職又は転職した者がいる
2
はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３） 勤務先（パート等を含む）
退職及び退職金支給証明書（様式４）3
申請前６ヶ月以内に退職した者がいる
はい・いいえ
勤務先
退職金支給については，退職金所得の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額 ハローワー
4
雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる
はい・いいえのわかるもの）ク
・高年齢雇用継続給付支給決定通知
書の写（受給額のわかるもの）
勤務先又は・育児休業給付金支給決定通知書の ハローワー
雇用継続給付（高年齢雇用継続給付，育児休
はい・いいえ5
写（受給額のわかるもの）
業給付，介護休業給付）受給者がいる
ク・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行
6
はい・いいえ
無収入申立書（様式５）ができない，または困難な事情がある者がいる（就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）
児童扶養手当受給証の写（受給額の 市区町村役
7
児童扶養手当受給世帯※1
はい・いいえわかるもの）
場
特別児童扶養手当証書の写（受給額 市区町村役※28
特別児童扶養手当受給世帯
はい・いいえのわかるもの）場
被爆者健康管理手当証の写（受給額 市区町村役
9
被爆者健康管理手当受給者がいる
はい・いいえのわかるもの）場
傷病金手当金支給決定通知書の写 全国健康保10
傷病手当受給者がいる
はい・いいえ（受給額のわかるもの）
険協会等
保護決定（変更）通知書の写（受給11
生活保護法による扶助費受給世帯
はい・いいえ福祉事務所
額のわかるもの）
市町村役場
児童手当認定通知書の写（受給額の※公務員の12児童手当（旧子ども手当）受給世帯※3
はい・いいえわかるもの）
場合は勤務先確定申告書（控）の写（事業所得の13
事業所得※４により収入を得ている者がいる
はい・いいえある方の全員分）
税務署※所得証明書と同じ年度のもの
14

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

15

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる
申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる
申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる
申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があ

16
17
18

はい・いいえ所得補償交付金等，転作奨励金の支給額がわかるもの

農協・市区
町村役場

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ確定申告書（控）の写又は売買契約書の写確定申告書（控）の写又は売買契約書の写受領額がわかるもの

税務署
税務署
税務署

った者がいる19

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任
意）

援助者等
※援助者等
による署名
押印が困難
な事情があ
る場合は保
護者
給付者等

20

申請者が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ奨学金決定通知書の写（申請の前年
度１年間に実際に受けた額がわかるもの，申請年度の受給（見込）額がわかるもの）21

母子・父子世帯等

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）22

申請者（学生本人）の他に就学者がいる

23

障害者（申請者本人を含む）がいる，または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる
申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世帯
を含む）

24

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒，本校
学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写

就学者のい
る学校

・長期療養者に係る支出（見込）額
等申立書（様式８）

・医師等の証明書
・申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領
収書等）

・病院等
・看護人
・薬局
・介護サー
ビス提供事
業者

高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損
害賠償等によって補てんされる金額がある場合はその金額がわかる
もの25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

はい・いいえ・主たる学資負担者（家計支持者）
別居に係る支出（見込）額等申立書（様式９）
・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）

26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災
害※5，盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ

罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）

消防署・市
区町村役場
又は警察署

・日常生活の必需品に被害を受けた
場合は，最低限度の衣料，家具の購入費，修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は，長期にわたって収入源を予想される年間金額
及びその事実がわかるもの
27
※１
※２
※３
※４

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明す
る書類

市区町村役
場等

父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当
２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当
支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 震災，風水害，火災その他の災害【留意事項】
持続化給付金等の公的機関が実施している新型コロナウイルス感染症の影響に対する各種公的支援については、所得計算に含める必要はありません。

（様式２ 二枚目）
Ⅱ

家族（生計を一にする世帯）及び所得について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を付けてください）続柄

氏名（年齢）

本人

（

職業

）

給与所得※１

高専学生

千円

計

千円

給与所得以
外の所得※２千円

就学者のみ記入
学校
種

学校名

国立

函館工業
高等専門学校

学年
年

通学区
分
自宅
自宅外

千円

※１ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※２ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリー
ニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合
計。）。

以下

学校記入欄
特別控除額

特別の事情
①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯千円⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた
世帯千円⑦父母以外の者で収入を得ている者のいる世帯⑧本人を対象とする控除

千円

千円
千円

計

（様式３）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

給与支給（見込）証明書
事業所代表者 殿
就業者氏名
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日

２．採用の形態

平成 ／ 令和

□

年

常勤

月

日

□ 非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

令和

年

月 支給額

円

令和

年

月 支給額

円

令和

年

月 支給額

円

５．賞与（ボーナス）等の有無

□ 有

□ 無

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和
年
月
日
事業所名
事業所所在地連絡先
代表者名

印

（様式４）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者 殿
氏名
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

工業高等専門学校

学科・専攻
学年
氏名
申請者との続柄記
１．退職年月日

令和

年

月

日

２．退職者氏名

３．退職金の有無□

退職金支給日有□ 無令和

退職金支給額年月日円------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和
年
月
日
事業所名
事業所所在地連絡先
代表者名

印

（様式５）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

無収入申立書
高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入である者は下記のとおりです。
記
申請者と
の続柄

氏名（年齢）

現住所
〒

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

〒

〒

〒

〒

〒

〒

）

（様式６）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

母子・父子世帯等申立書
高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名
保護者（申請者との続柄
氏名（自署）
住所及び電話番号
〒
℡

）

（

）

世帯状況等は下記のとおりです。
記
１．母子・父子世帯等の別

２．母子・父子世帯等となった事由□ 母子世帯□ 生別□ 父子世帯

□ 死別

□ その他

（左記の事由の発生日：

年

月

日）

３．以下の手当等のうち，現在受給されているもの□ 親戚・知人等からの援助及び養育費等※援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者）による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）を提出してください。

□

児童扶養手当※児童扶養手当受給証の写しを提出してください。

□

遺族基礎年金※年金振込通知書（ハガキ）等の写を提出してください。

（様式７）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

在学及び就学状況等証明書
証明を依頼する者（貴学に就学している者）

学部・学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

氏名

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
工業高等専門学校
学科・専攻
学年
氏名
申請者との続柄記
１．通学状況

□ 自宅

□ 自宅外

２．設置区分・学校種別

設
置
区
分

３．令和

□

国立

□

公立

□

私立

学
校
種
別

□

大学・短期大学□ 専修学校（専門課程）□

高等専門学校□ 専修学校（高等課程）

□

高等学校

□ 中等教育学校（後期課程）

□

その他（

）

年度の授業料免除状況等
前期□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無

免除額

円

後期

□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無

免除額

円

授業料年額
円
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和
年
月
日
学校名
所在地
連絡先
担当者役職・氏名等印※証明する方は事務担当者で結構です。

（様式８）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書
高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号
〒
℡

（

）

）

免除申請者と生計を一にする長期療養者に係る支出（見込）額等は下記のとおりです。
記
氏名

申請者と
の続柄

現住所
〒

１

直近６ヶ月間の支出状況等①診療費等経常的に支出している金額（自己負担額※）

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

②損害賠償等によって補てんされる金額計（①－②）

計※医療保険・介護保険等の適用があるもののうち自己負担分を記入して下さい。
※申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）を添付して下さい。

２

今後１年間の支出（見込）額円※「長期療養者」とは，申請時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は療養を必要と認められる者です。療養が終わっている者は該当しません。療養の期間・内容については医師の証明書等で確認します。
※「２ 今後１年間の支出見込額」には，今後の療養見込期間を考慮し，年間の療養期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近６ヶ月間（療養期間が６ヶ月未満の場
合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出見込金額としてください。
※長期療養者が複数いる場合は，療養者ごとに申立書を作成し，証明書を添付して提出してください。

※裏面参照（様式８裏面）※対象費目等①対象費目（保険適用分に限る）
医師又は歯科医師への診療・治療費
病院，診療所への入院費用
マッサージ師，はり師，きゅう師，柔道整復師等の治療費
治療又は療養のための医薬品費（治療用装具含む）
病院，診療所に通院するための交通費（必要不可欠なものに限る）
看護人に対して支払う費用（賄い費を含む）
介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者がサービスを利用した場合の自己負担額※高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除く。
※老人ホームの入所費や光熱費，差額ベッド代，食費は含まない。
※食事療養費，保険適用外の文書料は含まない。
②必要となる証明書等
・医師等の証明書
・経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）
・高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がわかるもの

（様式９）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書
高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号
〒
℡

（

）

）

主たる学資負担者（家計支持者）の別居に係る今後１年間の支出（見込）額等は下記のとおりです。
記
１

別居（見込）期間等
別居（見込）期間

年

月

日 ～

年

月

日

勤務先名等
２

直近３ヶ月間の支出状況等
住居費
年

月分

年

月分

年

月分

光熱費等
電気

ガス

計

水道

計
※領収書の写等，主たる学資負担者（家計支持者）が支出した金額のわかるものを添付すること

３

今後１年間の支出（見込）額円※「別居」とは，申請時現在において，現に別居中であることをいいます。
※今後の別居見込期間を考慮し，年間の別居期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近３ヶ月間（別居期間が３ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出（見込）金額としてください。
※住居費においては，会社等が住居費を直接支払っている部分については記入しないでください。

（別紙４）

令和６年度メデック奨学金の受取口座について

学年・学科・組
学生氏名
保護者等氏名印

以下のいずれかにチェック及び記入をしてください。

□授業料等引落口座への入金を希望します。
→以上で記入終了です。本用紙を学生課学生係へ提出願います。

□上記以外の口座への入金を希望します。
銀
行
信用金庫

１．振込銀行名支店(ﾌﾘｶﾞﾅ)
２．口座名義３．預金種別普通・

当座

４．口座番号（７桁）※ゆうちょ銀行の場合は、右図のとおり
通帳表紙をめくった下部に記載されている口座番号をご記入願います。
→以上で記入終了です。通帳の写し（表紙をめくったページ上下全て）を添付
し、申請書類一式とともに，ご提出願います。