sample

情－本１学位プログラム

主研究指導

リーダー印

教員印

春日土浦

学位論

文

審査

願

Main AcademicChair

AdvisorApplication for Dissertation Review

YYYY 年 MM 月 DD 日
人間総合科学学術院長

殿 Executive Dean, Graduate School of Comprehensive Human Sciences

Graduate School of Comprehensive Human Sciences 人間総合科学学術院人間総合科学研究群
Degree Program in Comprehensive Human Sciences 情報学学位プログラム
Doctoral Program in Informatics（博士後期課程）

学籍番号Student ID Number

２０ＸＸＸＸＸＸＸ

筑波

Tsukuba Taro

氏名Name印

Seal or Signature

筑波大学学位規程第５条の規定により、博士( 情報学 )の学位論文（５部）に下記の書類を添えて提出しますので、審査願います。
Under Article 5 of the Degree Regulations of the University of Tsukuba, I hereby apply for Dissertation
review with 5 copies of Doctoral dissertation for Doctor of Philosophy in Informatics and documents below.

記Not required if the１

学位論文概要（日本語）

１通 Abstract(Japanese)２

学位論文概要（英語）

１通 Abstract(English)

３

学位論文目録１通 Author bibliography

４

履歴書

１通 Curriculum vitae

５

インターネット公表に関する申出書

１通Request for Non-disclosure / Disclosure on the Internet of My Dissertation

６ 論文公正に関する確認書及び根拠書類（iThenticate の出力）
７

倫理審査に関する報告書

８

参考論文の別刷又はコピー

dissertation is in English.

Statement of Research Ethics and各１通 its Evidence (Output of iThenticate)１通 Ethics Review Report
各５部 copy of core papers（予備審査申請時から、修正及び追加があった場合のみ提出）*Submit only if there have been any modifications or additions to core papers
since the application for preliminary review.

備考

１

申請者は、氏名を記載し、押印又は署名すること。
Applicant should type his/her name and seal or sign.

２ 学位論文の作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
Follow “Degree Application Guide (Doctoral Program)”when prepare the doctoral dissertation .

３その他学位審査の参考となる資料がある場合は、１部提出すること。
Submit one copy each of other reference materials, if any.

情－本２sample*English version is on the next page.

YYYY 年 MM 月 DD 日提出

学位論文概要（日本語）Abstract of Dissertation (in Japanese)
筑波大学大学院
人間総合科学学術院

位Degree

学籍番号フリガナ

情報学学位プログラム（博士後期課程）

Name(katakana)Student ID Number

博士（情報学）20XXXXXXX氏

名

ツクバタロウ

Tsukuba Taro 印

NameDoctoral Program in Informatics

論文題目
Title

○○○に関する研究筑波

人間総合科学研究群

学

Title of the Doctoral dissertation

概要
Abstract○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・・・・・・・・・・・・・

Follow “Degree Application Guide (Doctoral Program)”.

3,200~4,000 characters in Japanese.

If there are more than two pages, the name of the degree,student ID number, name, and title should be written andstamped or signed on each page, and the number of pages
should be written in the bottom column, such as "1/2,2/2...".

１/２

情－本３

sampleSubmitted on YYYY-MM-DD

Abstract of Dissertation (in English)
Graduate School, University of Tsukuba
Doctoral Program in

DegreeInformatics, Degree

Student ID
NumberComprehensive Human

Doctor ofSciences, Graduate

Philosophy in

School of Comprehensive

Informatics

NameTsukuba Taro

Seal or Signature

Title

Title of the Doctoral dissertation

Abstract○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・・・・・・・・・・・・・

Follow “Degree Application Guide (Doctoral Program)”.

960~1,200 words in English.

If there are more than two pages, the name of the degree,
student ID number, name, and title should be written andstamped or signed on each page, and the number of pages
should be written in the bottom column, such as "1/2,2/2...".
情－本４Seal

20XXXXXXX

Human Sciences

Research on …

筑波

Programs insample
１/２

YYYY 年 MM 月 DD 日提出

論文目録Author bibliography
人間総合科学研究群

Graduate School of Comprehensive

情報学学位プログラム

Human Sciences

Doctoral Program in Informatics

論

文 Doctoral dissertation

１

題

学籍番号Name(katakana)Student ID number

フリガナ

20XXXXXXX

ツクバタロウ

Tsukuba Taro 印

筑波

人間総合科学学術院

筑波大学大学院

氏 名Name

目 TitleEnglish title should be followed by the translated

２

Research on

Japanese title in parentheses. Japanese title should be（…○○○に関する研究）

followed by the translated English title in parentheses.

印刷公表の方法及び時期 Methods and timing of printing and publication
Refer to the Degree Application Guide.

・・・・・・・・・・・
List two or more core papers, divided into categories 1) and 2). If there is no

参考論文 core papers

thesis corresponding to each category, enter “None”. For details, follow theinstructions in the “Degree Application Guide”. Attach a document that candetermine the structure of the peer review system for the core papers.

１）Peer-reviewed academic journals
Taro Tsukuba, Hanako Tsuchiura, and Kasumi Kasuga, “Polynomial Time Search inConstraint Satisfaction Problems”, Journal of the Japan Society of Mechanical Engineers(JSME), Vol.2, No.3, 2014, pp.234-240.
２）Peer-reviewed international conference proceedings and Peer-reviewed bulletin papers
Taro Tsukuba and Hanako Tsuchiura, ”A Frequency Domain Repetitive Control Algorithm
for Robot Manipulators”, Proc. of the 2nd Motion and Vibration Control Conf., Yokohama,Aug 2016, pp.12-20.
Taro Tsukuba, Kasumi Kasuga, and Hanako Tsuchiura, ”An Algorithm for RobotManipulators”, Proc. of the 3rd Motion and Vibration Control Conf., New York, Jul 2017 (inpress).
備考） １ 論文題目が英語の場合、日本語訳を（２）を付して記入すること。

参考論文には学位論文の要件となった論文を記入すること。
論文の巻号等の表記は別刷又はそのコピーの表記に従うこと。

３

参考論文の著者のうち、申請者本人の氏名に下線を付すこと。

４

論文博士の場合、学籍番号は記入しなくてよい。

５

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。

情－本５sample
履

歴書

Curriculum vitae
YYYY 年(フリガナ) Name(katakana)
氏

名：ツクバ

MM 月DD 日タロウ

Tsukuba Taro

Name

（ローマ字） Name(alphabet)
生 年 月 日：１９ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生（ＸＸ歳）

Date of birth本

籍（外国人の場合は国籍）：

China

Enter your age as of the date listed in theNationalit

現住

upper right corner.

所：〒３０５－８７５５○○○○○○○○○○○○○○○○

Address

電話（０２９）８５９－０００１
学

歴（大学以上）： Educational History
College of Knowledge and Library Sciences,

２０ＸＸ年Ｘ月

School of Informatics, University of Tsukuba
２０ＸＸ年Ｘ月

same as above

２０ＸＸ年Ｘ月

Master's Program in Informatics,

入学
卒業

Degree Programs in Comprehensive Human Sciences,
Graduate School of Comprehensive Human Sciences,
University of Tsukuba

入学

２０ＸＸ年Ｘ月

same as above

２０ＸＸ年Ｘ月

Doctoral Program in Informatics,

修了

Degree Programs in Comprehensive Human Sciences,
Graduate School of Comprehensive Human Sciences,
University of Tsukuba
same as above

２０ＸＸ年Ｘ月
職入学
修了見込

歴： Employment History
年月日～（西暦）

年

月

年

月日～

年

月

年

月日～年

月

There are no differences as described above.

日If there is no employment history,日
delete the box and write "None".
日

上記のとおり相違ありません。

Tsukuba Taro
（自筆署名）

Signature情－本６sample

別紙様式１

リーダー印

土浦

Appended Form 1学位プログラム

Chair

インターネット公表に関する申出書
Request for Non-disclosure / Disclosure on the Internet of My Dissertation

YYYY 年 MM 月 DD 日
Date:
筑波大学長

YYYY-MM-DD殿

To: President of the University of Tsukuba

筑波大学大学院
University of Tsukuba Graduate School of: Comprehensive Human Sciences
博士後期課程人間総合科学学術院

人間総合科学研究群

情報学学位プログラム

Degree Program in Comprehensive Human Sciences
Doctoral Program in Informatics（*博士後期課程学位プログラム）(*Ph.D. Program in
年度入学
Enrollment Year: YYYY（住所)
学籍番号Student ID Number: XXXXXXXXX（論文博士のみ記載）

Address (*For the candidate of the doctoral degree by thesis only):氏

名印

Signature:Tsukuba Taro
Seal
[Full Name (Type): Tsukuba Taro

Seal or Signature]

博士学位論文のインターネット公表に関して、下記のとおり申し出ます。
I hereby request that my Ph.D. dissertation to be disclosed or not be disclosed on the Internet as
is stated below.
記Check one of the boxes.

１Details

論文の全文をインターネット公表することについて

Regarding disclosure on the Internet of the full text of the dissertation,□

特に問題はない

There is no problem at all.
□

公表に支障がある（チェックした者は以下の事項にも回答すること）

To release my dissertation would be difficult for me.
(Please answer the following, if you have any problem.)

２

論文の全文をインターネット公表できないやむを得ない事由

The full text of my dissertation cannot be disclosed on the Internet due to the following
unavoidable reasons.
*Please tick the boxes below where appropriate.
It contains:□

立体形状による表現を含むためThree-dimensional materials□

著作権保護、個人情報保護等の理由による

Copyrighted materials belonging to others and / or personal information□

書籍などの出版刊行予定のためMaterials to be scheduled for publication in specialized books, etc.
□

学術ジャーナルへの投稿を予定しているためMaterials to be scheduled for submission to academic journals□

特許等の申請によるPatent-pending materials□

その他（Others）
If selected "To release my dissertation would bedifficult for me." in 1, check one of the boxes.

３

上記事由の詳細

Give detailed explanations; include the corresponding pages, name of the publishers/magazines/journals, and date of issues/publications.
（該当するページや出版社、雑誌、ジャーナル等の名称とその発行または掲載時期などを含めて、詳細な理由を記載すること）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

If selected "To release my dissertation

４

やむを得ない事由の解消（予定）時期

would be difficult for me." in 1, be sure□to fill in.

解消しない□

年月頃(Estimated) Date of resolution of the unavoidable reason□

It would not be resolved.

☑

It would be resolved by about

YYYY-MM..

情－本７

sample*English version is on the next page.
春日

主研究指導教印YYYY 年 MM 月 DD 日

論文公正に関する確認書
Statement of Research Ethics
人間総合科学学術院長

殿提出する学位論文について、指導教員の指導のもと論文剽窃チェックツール（iThenticate 等）により確認を受けました。
また、剽窃・捏造等の不正行為は行っておりません。

人間総合科学研究群
情報学学位プログラム
学籍番号氏名２０ＸＸＸＸＸＸＸ

Tsukuba Taro（自筆署名）

情－本７英sample

Supervisor's seal
春日
Main academic advisor’s seal

Date:

YYYY-MM-DD___________________________(Year-Month-Day)

Statement of Research Ethics
To: Executive Dean, Graduate School of Comprehensive Human Sciences
The submitted dissertation was checked by "iThenticate" under the guidance of mysupervisor.
And I confirm that there is absolutely no breach of research ethics on the submitted
dissertation.
Doctoral Program in Informatics,
Graduate School of Comprehensive Human Sciences

Student ID Number
20XXXXXXX_________________________________________________Name
Tsukuba Taro

Tsukuba Taro_________________________________________________(Type)(Signature)情－本８sample (translated)
２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
人間総合科学学術院長

殿

To: Executive Dean, Graduate School of Comprehensive Human Sciences

倫理審査に関する報告書
Ethics Review Report
The submitted dissertation underwent the necessary ethics review of its entries and wasconfirmed to have approval as stated below.
１．Does the content of the dissertation include anything that requires ethical review?
□ Yes□ No (For 2 and 3, no response needed.)

Place a check mark ✔ for appropriate persons.

２．List below the organization that conducted the ethical review and the approval number.
organization that conducted the ethical review：
Approved number, etc：（the date of approval：）

Answer only if a check mark ✔was placed in “Yes” in 1.
３．Confirm the following matters and place a check mark ✔
□ The name of the person submitting the dissertation is registered as a implementer, etc.
of all ethics reviews related to the submitted dissertation.
□ The date of approval of the ethics review is prior to the date of the research or experimentdescribed in the dissertation.
□ There should be no discrepancy between the content of the dissertation and the content
approved by the ethics review. (It is not necessary to include all of the approved content
in the dissertation, but the dissertation must not include any research or experimentsthat should be subject to ethical review other than the approved content.
Answer only if a check mark ✔was placed in “Yes” in 1.
Person submitting the dissertation
Doctoral Program in Informatics
Degree Program in Comprehensive Human Sciences
Graduate School of Comprehensive Human Sciences
Name:

Tsukuba Taro筑波

Student ID Number: ２０ＸＸＸＸＸＸＸ(Seal or Signature)

Main Academic Advisor
Name:

図書館情報メディア系

Kasuga Hanako

春日Affiliation:(Seal or Signature)