居宅介護支援重要事項説明書
＜年月日

現在＞

１

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０４９－２８２－５３４０（８時３０分～１７時３０分まで）
担当者 百田 由香＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。

２

居宅介護支援事業所「シャローム」の概要（1）居宅介護支援事業者の指定番号及びサービス提供地域
事業所名

居宅介護支援事業所「シャローム」

所在地〒350-0262 埼玉県坂戸市新堀１－１

介護保険指定番号

居宅介護支援坂戸市１１７６００００５５号

サービスを提供す 坂戸市、鶴ヶ島市、毛呂山町、鳩山町
る地域＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2）同事業所の職員体制
常管理者(主任介護支援専門員）
主任介護支援専門員
介護支援専門員
事務職員

勤

１名

（）

2名

（）

3名

（）

名

（）

非常勤

1名

業務内容

計

サービス管理全般

１名（）

6 名（名）名（）（） サービス計画の立案・管（） 理等

名（） 一般事務・料金請求等（）内は男性再掲（3）営業時間
平日

土・祝祭日

８時３０分

～

１７時３０分

８時３０分～

１７時３０分

＊ただし、１２月２９日から１月３日を除く＊緊急連絡電話

０４９―２８２―５３４０（２４時間対応）

1

３ 居宅介護支援の内容（1）インテークワーク
初回の相談依頼を受けて、利用者・家族と面談します。
（2）アセスメント
利用者の居宅を訪問して利用者・家族と面談した上で課題の分析をします。
(3) 居宅サービス計画原案の作成
アセスメント後居宅サービス計画原案の作成をします。
（4）サービス担当者会議の開催
居宅サービス計画原案を基に利用者・家族、専門職等とサービス担当者会議を開催します。
(5) 文書による同意
サービス担当者会議にて居宅サービス計画書の検討後利用者または家族より文章による同意を受けて交付します。
(6) モニタリングの実施
少なくとも月１回、利用者宅を訪問し面談してモニタリングを実施し結果を記録します。
(7) 居宅サービス計画の変更
利用者の状態が変化した等の場合は速やかに居宅サービス計画の変更のための、上記（2）から（5）の実施をします。
(8) 居宅介護支援に係る事業所の義務について① 居宅介護支援提供に先立ち、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
② 居宅介護支援事業者は、利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。
また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

2

③ 居宅サービス計画の作成にあたり、利用者は介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることができます。
① 利用者は、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
⑤ 利用者が病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、利用者又はその家族は、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えて下さい。
⑥ 利用者は担当の介護支援専門員の連絡先等を、介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳等と合わせて保管するようにしてください。
⑦ 介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供することがあります。
⑧ 訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーションについては医療機関からの退院患者において、退院後のリハビリテーションの早期開始を推進する観点から、入院中の医療機関の医師による意見を踏まえて、速やかに医療サービスを含む居宅介護サービス計画を作成します。
⑨ 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導、短期入所療養介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを利用する場合に限る。）の利用を希望している場合その他必要な場
合には、主治の医師若しくは歯科医師に意見を求めます。また、当該意見を踏まえて作成した居宅サービス計画については、意見を求めた主治の医師若しくは歯科医師に交付します。
⑩ 介護支援専門員は、福祉用具の適時・適切な利用、安全を確保する観点から一部の福祉用具（固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉つえを除く）、多点杖）について、貸与又は販売を選択できることに対して十分な説明をし、選択に当たっての必要な情報提供及び医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえた提案を行います。

3

⑪ ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から、事業所に、以下について利用者に説明を行うとともに、介護サービス情報公表制度において公表をすることを実施します。

・前 6 ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合及び同一事業所によって提供されたものの割合。 【別紙 2】の通りである。

４利用料金（地域区分：坂戸市

６級地

一単位あたり１０．４２円）（1）居宅介護支援利用料
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
① 介護支援専門員取扱件数４５件未満の場合
要介護１・２
１１，３１６円
要介護３・４・５② 介護支援専門員取扱件数４５件以上６０件未満の場合
要介護１・２
５，６６８円
要介護３・４・５③ 介護支援専門員取扱件数６０以上の場合
要介護１・２３，３９６円
要介護３・４・５

１４，７０２円
７，３３５円４，３９７円（居宅介護支援加算料）① 初回加算３，１２６円② 特定事業所加算Ⅱ(加算の体制用件、人材用件を満たす場合) ４，３８６円③ 入院時情報連携加算Ⅰ
２，６０５円
④ 入院時情報連携加算Ⅱ
２，０８４円
⑤ 退院退所加算Ⅰイ～Ⅲ
４，６８９円～９，３７８円⑥ 緊急時等居宅カンファレンス加算
２，０８４円⑦⑧

ターミナルケアマネジメント加算
通院時情報連携加算

４，１６８円
５２１円※ターミナルケアマネジメント加算について「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
等の内容に沿った取り組みを行う。

4

（2）看取り期におけるサービス利用に至らなかった場合の評価
居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者の退院時等にケアマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった
場合にモニタリングやサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメ
ント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬の算定を行う。
（3）交通費前記２の（1）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
５ サービスの利用方法（1）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。
契約を締結した後、サービスの提供を開始します。
（2）サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し出くだされば、いつでも解約できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了３０日前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合………入所した日の翌日
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合………非該当となった日・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要支援(１・２）と認定された場合………要支援となった日
・利用者がお亡くなりになった場合………死亡日の翌日④ その他
利用者やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

5６

当事業所の居宅介護支援の特徴等① 主任介護支援専門員を配置しております。
② ２４時間連絡できる体制を整備しています。
③ サービス提供に関する、留意事項の伝達等の会議を定期的に開催しています。
④ 介護支援専門員の研修会参加を積極的に行っています。
⑤ 地域包括支援センター等が実施する事例検討会等への参加を行っています。
⑥ 法定研修等における実習受入事業所として人材育成への協力を行っています。
⑦ 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業所と共同で事例検討会、研修会等を実施しています。
⑧ 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成しています。

９ 虐待防止に関する事項
１ 事業者は利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
① 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。
② 虐待の防止のための指針を整備します。
③ 職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
④ 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者をおくものとします。
２ 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
１０ 衛生管理
１ 感染症の予防及びまん延防止に努め、感染防止に関する会議等においてその対策を協議し、対応指針等を作成し掲示を行う。また、研修会や訓練を実施し、感染対策の資質向上に努めます。
１１ 事業継続計画の策定
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
１ 従業者に対し、計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
２ 定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて計画の変更を行います。

6

第２３条（身体拘束について）
事業者は、原則として利用者に呈して身体拘束を行わない。ただし、自傷他害のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者やその家族に対して、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間等を説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。
その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録し 5年間保存します。また事業所として身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
① 切迫性 直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
② 非代替性 身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止できない場合に限ります。
③ 一時性 利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は直ちに身体拘束を解きます。
７

事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービス提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。
・保険会社名：あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
・保険種目：介護保険・社会福祉事業者総合保険

８

サービス内容に関する苦情
当事業所の利用者相談・苦情担当
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情は、下記窓口で承ります。
☆サービス相談窓口
電話番号：０４９－２８２－４５９０ 担当者：浅尾まさみ（受付時間 ８時３０分 ～ １７時３０分）

利用者からの相談、又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）担当者
苦情受付窓口
浅尾まさみ 施設電話 ０４９－２８２－４５９０
苦情解決責任者
百田 由香 施設電話 ０４９－２８２－５３４０

7

シャローム埼玉福祉サービス苦情解決第三者委員
齊藤 貴作
清水 定人
郷家一二三
公的苦情受付窓口
TEL
坂戸市高齢者福祉課
０４９－２８３－１３３１
鶴ヶ島市介護保険課
０４９－２７１－１１１１
毛呂山町高齢者支援課
０４９－２９５－２１１２
鳩山町長寿福祉課
０４９－２９６－１２１０
埼玉県国民健康保険団体連合会 介護福祉課 苦情対応係
０４８－８２４－２５６８FAX
０４９－２８３－１８３０
０４９－２７１－１１９０
０４９－２７６－１０１３
０４９－２９６－３３９０
０４８－８２４－２５６１

年月日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し、同意を得ました。
事業者
所在地

埼玉県坂戸市新堀１－１

名 称
理事長

社会福祉法人シャローム埼玉
木 村 友 紀印

説明者 所属氏 名

居宅介護支援事業所「シャローム」
印

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受け同意しました。
利用者 住所
氏名（代理人）住所
氏名

8印
印