第 50 巻

第 2 号（2011 年 9 月）

原著（73）17

肺がん手術症例の年代別変化と今後の展望&KURQRORJLFDO&KDQJHDQG)XWXUH([SHFWDWLRQRI
6XUJLFDO7UHDWPHQWIRU/XQJ&DQFHU
吉 谷 克 雄小 池 輝 明大 和靖
小 池 輝 元.DWVXR<26+,<$，7HUXDNL.2,.(，<DVXVKL<$0$72DQG7HUXPRWR.2,.(要旨

肺癌手術例は年々増加し，年代ごとに手術成績も向上している。肺癌検診制度の普及と，1990年代からの&7診断機器の進歩により小型の肺腺癌症例の早期発見が可能になり，画像診断から病理組織像を予測しその予後までも推測できるようになった。これにより肺癌手術の術式もこれまでの肺葉切除から症例を選ぶことにより根治性を期待でき，機能温存を目指す根治的縮小手術の可能性が証明されようとしている。

はじめに日本で肺癌が1998年に癌死亡原因の第一位を占めてからすでに10年以上が経過した。20102011の「国民衛生の動向」によると平成20年の肺悪性新生物による死亡者数は，男4万8610人，女1万8238人であった。肺悪性新生物が悪性新生物死亡全体に占める割合は，男は236％，女134％となっている。胸部単純;線写真による診断から，単純;線写真のような死角がほとんどなく，肺野異常影の見落としが少ない胸部&7検査が普及するとともに，検診目的では過度の被爆を避けるための低線量&7，さらに急増する小型腺癌症例に対しては1〜2PPの薄いスライス厚での撮影（高分解能コンピュータ断層撮影：KLJKUHVROXWLRQFRPSXWHGWRPRJUDSK\，+5&7）で撮影した像での病理組織像との比較によりこれまで早期に発見できなかった症例が早期にしかも病理学的な浸潤度までも予想して指摘されるようになってきて，従来の肺癌外科の術式にも一定の条件下に標準手術に対する変化が起こっている。当院で肺癌手術が行われてから今日までの手術症例の動向と今後の展望について報告する。

Ⅰ目

的県立がんセンター新潟病院では1963年11月肺癌手術第1例目から2010年12月まで呼吸器外科で4641例の肺がん手術が行われた。各年代で手術対象例の特徴は大きく変化している。各年代における手術症例の変化を検討し，成績向上の原因と今後の手術の展望を検討した。

Ⅱ

対象と方法

1963年から2009年までの約40年間に当院で手術した原発性肺癌について各年代の臨床的特徴と成績を検討した。肺癌710病期分類は肺癌取扱い規約第7版に従い，累積生存率は.DSODQ0HLHU法を用い，2群間の有意差検定はORJUDQN検定を用い，年代による患者背景因子の変化については&RFKUDQ$PLWDJH
検定を用いた。

Ⅲ結果

1963−69年（60年代）わずか24例であった肺がん
手術数は1970−79年（70年代）232例，1980−89年（80年 代 ）768例，1990−99年（90年 代 ）1497例，2000−09年（2000年代）1937例と増加した（図1）。
年代毎の術後5年生存率は60年代167％，70年代
345 ％，80年 代508 ％，90年 代573 ％，2000年 代
698％と有意に向上してきた（図2）。年代別に手術患者の男女別を見ると，60年代は男女＝204と男性が833％，70年代は男女＝18349男性が783％，80
年代は男女＝561207男性が73％，90年代は男女＝1028469男性が687％，2000年代は男女＝628％と年代毎に女性患者の割合が増加していた。
年代別に手術例の臨床病期を見ると（図3），60

新潟県立がんセンター新潟病院 呼吸器外科.H\ZRUGV：肺癌，&7 診断，小型肺癌，縮小手術

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図1

図2

年代別肺がん手術数

各年代の術後5年生存率

図32011.9がんセンター論文.indd 18

年代別臨床病期

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（75）19年代にはⅠ期16％（Ⅰ$41％，Ⅰ%125％），Ⅱ期
542％（Ⅱ$205％，Ⅱ%333％），Ⅲ期29％，70年
代はⅠ期38％（Ⅰ$25％，Ⅰ%198％），Ⅱ期32％，
Ⅲ 期208 ％，80年 代 は Ⅰ 期645 ％（ Ⅰ$44 ％，Ⅰ%
199 ％）， Ⅱ 期365 ％， Ⅲ 期173 ％，90年 代 は Ⅰ 期
70％（Ⅰ$494％，Ⅰ%207％），Ⅱ期141％，Ⅲ期112 ％，2000年 代 は Ⅰ 期818 ％（ Ⅰ$589 ％， Ⅰ%
228％），Ⅱ期21％，Ⅲ期48％と年代毎にⅠ期症例，特にⅠ$期症例の増加が著しい。
年代別に臨床病期Ⅰ$の割合をみると60年代はわずか41％にすぎなかったが70年代には25％，80年
代は44％，90年代494％，2000年代は589％と増加した（図3）。
年代別に手術例の組織型を見ると，60年代16％しかなかった腺癌は急増し70年代には349％，80年代50％，90年代631％，2000年代には729％を占める。
扁平上皮癌は45％から21％と減少し，そのほかの組織型も337％から57％と減少した（図4）。
年代を追うごとに手術成績は向上していた。年代毎の患者背景を調べたところ（&RFKUDQ$UPLWDJH検定），年代が進むにつれて，75歳未満，臨床病期Ⅰ期，腫瘍径2FP以下のF71D症例，腺癌，女性の割合がそれぞれ有意に増加している（表1）。これは年代ごとの手術対象患者の背景に大きな変化が見られ，検診の啓蒙，画像診断器の高性能化，特に胸部&7検診の普及によって小型の肺野型肺癌が多く見つけられるようになったためと考えられる。1972年に;線&7が発表されて以来，画像診断は格段の進歩をみた。
当院では1995年に+5&7が導入され肺野小病変，特に腺癌の&7所見について多くの所見が得られた。

ϮϬϬϬϭϴϬϬϭϲϬϬϳϮ͘ϵйϭϰϬϬŽƚŚĞƌƐ

ƐŵĂůůϭϮϬϬϭϬϬϬϲϯ͘ϭйϴϬϬůĂĂĚƐƋϲϬϬϱϬйϰϬϬϮϬϬϬϭϵϲϬͲϭϵϲϵϭϵϳϬͲϭϵϳϵϭϵϴϬͲϭϵϴϵ

図4

表1

2011.9がんセンター論文.indd 19ϭϵϵϬͲϭϵϵϵϮϬϬϬͲϮϬϬϵ

年代別組織型

年度による患者背景の変化

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胸部&7により肺癌の画像診断が行われるようになった1990年代以降の全肺癌手術3434例のうち腺癌が2358例（687％）を占め，このうち肺野型の臨床病期Ⅰ$は1488例あり，腺癌の631％が臨床病期Ⅰ$期の肺野末梢病変であった。通常の胸部;3での指摘も困難な病変が多くなったことを反映して術前の確定診断が得られずに手術に至った腺癌症例は1990年代が71例（同時期の腺癌手術例の75％）から2000年代では491例（347％）に増加した（表2）。
さらに腫瘍径2FP以下の腺癌では2000年代は530例中295例（557％）において術前確定診断が得られていなかった（表3）。
肺癌を疑った症例に対する画像診断の評価として1999年 か ら2006年 末 ま で の8年 間 に 当 科 で 術 前
画像上肺癌を疑って手術した症例1570例の検討では，術前に組織診断または細胞診FODVVⅣ，Ⅴが得られていたものが1177例（75％）で，診断法は気管支鏡が937例（796％），&7ガイド下針生検が215例（182％），喀痰細胞診が26例（22％）であった。確定診断が得られていなかった393例（25％）のうち肺癌は372例， 非肺癌は21例で画像診断の正診率は947％であった（表4）。
&7診断の普及と診断の進歩により，末梢の小型肺癌が増加したことを反映して術後の根治性と機能温存の観点から根治的縮小手術が行われてきた。当院での1990年1月から2009年12月までの20年間にリンパ節転移のない末梢小型肺腺癌（F71DかつS71D，
S6WDJH,$の完全切除例534例のうち現在肺癌に対する標準外科治療である肺葉切除223例と肺切除量を控えた肺区域切除術を行った213例の5年生存率は，それぞれ949％と942％で有意差は見られなかった
（図5）。

表3

表2

1990年代以降の腺がんの術前診断

表42011.9がんセンター論文.indd 20

1 990年代以降の2FP以下，肺野型腺がんの術前診断

術前画像で肺癌を疑った症例

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図5Ⅳ考

末梢小型肺腺癌（F71DかつS71D，S6WDJH,$の完全切除例534例）

察

1．画像診断の進歩と病理組織との対比による肺がん手術の変化
画 像 診 断 に お け る&7装 置 の 導 入， 特 に+5&7
による肺野小型結節の診断に対する貢献と相まって，病理学的には1995年に1RJXFKLらにより末梢型肺腺癌の病理形態と予後の関連が明らかにされた1）。
1RJXFKLらは小型末梢肺腺癌を6つのタイプに分類し（表5），線維芽細胞の増殖がないW\SH$および%はリンパ節転移がなく，胸膜浸潤，脈管浸潤も少なく，5年生存率が100％ときわめて予後が良好であり，このタイプはLQVLWXFDUFLQRPD であると報告している。
一方，W\SH&は28％にリンパ節転移を認め，5年生存率も748％と$，%に比べ有意に不良であり，7\SH'は5年生存率524％とさらに不良であるとしている。
表5小型肺腺癌の組織分類（野口分類）+5&7で み ら れ る す り ガ ラ ス 陰 影 濃 度（**2：JURXQGJODVVRSDFLW\）を伴う小型肺腺癌については画像と病理組織像の比較検討が多くなされた2）3）。
&7は胸部単純レントゲン検査に比べ，肺野の微2011.9がんセンター論文.indd 21（77）21

小陰影および縦隔・骨などレントゲンでは盲点となる部位の検出能に優れていることは知られていたが，撮影時間が長い，被ばく量が多い，撮影コストが高いな
どの点から精密検査のみに利用され，検診への導入は困難であると考えられていた時代から，1990年代になって+5&7の出現により撮影時間は大幅に短縮され，コストの軽減もはかれるようになった。&7検診により小型肺癌，とくに**2を呈する腺癌が多く発見され，治療面においても小型腺癌に対する縮小手術の可能性など新たな局面が展開されている。
+5&7は 部 分 容 積 効 果 の 減 少 の た め10PP厚で 撮 影 す る 通 常 の&7に 比 し， 肺 腫 瘍 の 辺 縁 像，
DLUEURQFKRJUDP，VSHFXODWLRQ，QRWFKLQJ，SOHXUDOLQGHQWDWLRQ，血管の巻き込みなどの所見が良好に描出される。空間分解能・濃度分解能が良好で，腫瘍の割面のルーペ像を良好に反映し，肺野の結節性病変の存在診断のみならず，質的診断に寄与している。
斉藤は4） 外科的切除された最大径20PP以下の原発性肺癌39症例47病変を1RJXFKL分類に従って組織学的に6分類し，これらの+5&7像を濃度，線状濃度，腫瘍内の空気濃度，腫瘍と胸膜の位置関係について検討し，7\SH$の腫瘍は均一に淡い濃度を呈し，線状陰影がなく，胸膜との関係がない。7\SH%，&，'の順で高濃度部分が多い腫瘍が増えた。&RDUVH
LQGHQWDWLRQを有する腫瘍は7\SH&，'のみで7\SH$，%には認められなかったと報告している。
2．臨床病期Ⅰ期の増加と肺がんに対する標準治療の変化
肺がんに対する標準的外科治療は肺葉切除である。
肺がんは肺門と縦隔のリンパ節に転移経路を持つので診断と治療の観点から肺門および縦隔のリンパ節

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郭清を行うことも標準治療の一環として行うべきであると考えられている。おもな理由は小型の肺がんであってもリンパ節転移を呈する症例が無視できない頻度で存在することである5）。
肺癌に対する根治術において，肺の切除範囲を肺葉とすることの妥当性に関しては/XQJ&DQFHU6WXG\*URXSによるランダム化比較試験の結果がほぼ唯一の根拠となっている。その結果として末梢発生のF711000非小細胞肺癌に対しても肺葉切除を選択すべきと結論されている6）。この試験では1982年2月から1998年11月まで276例のⅠ$期非小細胞癌が集積された。肺葉切除を行う群と，肺区域切除または肺部分切除を行う群にランダムに割付け，プライマリーエンドポイントは生存期間であった。結果は，肺葉切除の5年生存率約63％に対して縮小手術群のそれは約42％であり（3 0088），縮小手術の成績は劣る可能性が示された。局所再発率は縮小切除群で肺葉切除群の約3倍であった（3＝0008）この試験でさらに重要なことは，腫瘍径によらず結果が変わらないことであった。すなわち2FP以下の肺癌取扱
い規約第7版F71D1000の非小細胞肺癌に限って検討してもほぼ同様の結果であった。これにより切除可能な肺癌に対する標準外科治療として，肺葉切除以上の術式をおこなうように強く勧められている。
しかし，近年&7検診の普及により腫瘍径2FP以下のF71D1000の非小細胞癌症例の発見頻度が増加し，それに伴ってⅠ$期症例が増加している7）。肺癌手術において重視すべきは癌の根治を大前提に機能温存の追及を図ることである点から8）これらを対象に区域切除を中心とした根治的縮小手術の妥当性を検討した報告も見られるようになった9）10）。当院の成績を.RLNHがまとめているが11），1992年から2000年 ま で の9年 間 で，F711000でS711000 で もあった腫瘍径20PP以下の小型肺癌に対し，74例に根治的縮小手術が行われ（区域切除60例，部分切除14例），同時期の肺葉切除159例と比較した。局所再発率は縮小手術群が27％，肺葉切除群が13％で有意差はなく，5年生存率も各々 89％と90％で有意差はなかった。この結果から縮小手術は肺葉切除と同等の成績が期待できると報告している。また腫瘍の大きさだけでなく，野口分類も考慮した縮小手術の報告として，<DPDWRらは12），20PP以下の小型肺癌で，術前に野口分類の7\SH$か%が予想される症例に対し，まず縮小手術で切除し，迅速組織診断で7\SH$
か%が確認されたら手術を終了，7\SH&以下であれば肺葉切除に移行するというSURVSHFWLYHVWXG\ を行い，縮小手術が行われた36例には再発や死亡例がな
く，7\SH$，%の肺癌に対しては縮小手術で十分な根治性が得られる可能性が示唆されるとしている。
また臨床病期・手術病期がともにⅠ期の症例に関2011.9がんセンター論文.indd 22

してはリンパ節郭清に関しても肺実質と同様に早期がんの頻度増加に伴って縮小化が試みられている。
元来，リンパ節の系統的郭清は正確な病理診断を主目的に行われ，予後改善への貢献については限定的であるとの考えから，病変の進行度に合わせたリンパ節郭清範囲の決定は極めて合理的である。この選択的縦隔リンパ節郭清の適応原則は①上葉原発腫瘍には上縦隔のリンパ節郭清は必須であるが，迅速診断によって肺門と上縦隔のリンパ節に転移を認めなければ気管分岐部以下の郭清を省略，②下葉原発腫
瘍では肺門と下縦隔のリンパ節郭清は必須であるが，これらのリンパ節に術中診断で転移がなければ上縦隔の郭清を省くことである13）。
根治的縮小手術に関する国内の考え方： 前述の米国の/XQJ&DQFHU6WXG\*URXSによる第Ⅲ相試験の結果から，早期であっても切除可能な非小細胞肺癌に対する標準外科治療は肺葉切除であるとされてきた。
しかし，20年近く前のこの試験には，①対象の多くは腫瘍径が2FPより大きかった，②臨床病期Ⅰ$期では10−20％のリンパ節転移があると考えられるが，縮小手術にはリンパ節郭清を伴わない楔状切除が含まれていた，③肺野末梢以外も対象としており縮小手術では十分な断端が確保できていない可能性があった，といった問題があり，臨床病期Ⅰ$期の中でもさらに早期の病変に限った場合に，肺葉切除が標準治療であるのかどうかは疑問視されてきた。これらの批判に加え，胸部&7を用いた検診が普及しているわが国では諸外国に比べ，肺癌が早期に発見されるため，これらに対して縮小手術の可能性を模索するアプローチが続けられてきた。小型肺癌に対する根治的縮小手術が肺葉切除に代わりあらたな標準治療となりうるかどうかを検証するために現在-&2*
では画像的非浸潤癌を除く臨床病期Ⅰ$期非小細胞癌（最大腫瘍径2FP以下）を対象として，試験治療である区域切除が，現在の国際標準治療である肺葉切除に比べて全生存期間において非劣性であることをランダム化比較検討する第Ⅲ相試験を実施している。

Ⅴ結語

肺癌外科切除後の生存率は年代とともに向上してきた。これは主に&7検診により肺野末梢の小型肺癌の増加が関与していた。特に増加の著しいスリガラス濃度を有する腺癌症例に対しては+5&7による画像診断と病理組織像の比較によりこれまでの病理学的な予後因子が術前に予測可能になりつつある。
今後これらの肺癌に対象を絞った場合に根治的縮手術の妥当性を証明できる可能性がある。

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文献1）1RJXFKL P 0RULNDZD$ .DZDVDNL 0 HW DO 6PDOODGHQRFDUFLQRPD RI WKH OXQJ  +LVWRORJLF FKDUDFWHULVWLFV DQGSURJQRVLV&DQFHU75284428521955
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6KLPRVDWR<1DUXNH7/\PSKQRGHLQYROYHPHQW UHFXUUHQFHDQGSURJQRVLVLQUHVHFWHGVPDOOSHULSKHUDOQRQVPDOOFHOOOXQJFDUFLQRPDDUHWKHVHFDUFLQRPDVFDQGLGDWHVIRUYLGHRDVVLVWHG
OREHFWRP\"-7KRUDF&DUGLRYDVF6XUJ111（6）11251134
1996
6）*LQVEHUJ5-5XELQVWHLQ/95DQGRPL]HGWUDLDORIOREHFWRP\YHUVXVOLPLWHGUHVHFWLRQIRU711000QRQVPDOOFHOOOXQJFDQFHU/XQJ&DQFHU6WXG\*URXS$QQ7KRUDF6XUJ60615623
19957）2NDGD01LVKLR:6DNDPRWR7HWDO(YROXWLRQRIVXUJLFDO

2011.9がんセンター論文.indd 23（79）23RXWFRPHVIRUQRQVPDOOFHOOOXQJFDQFHU7LPHWUHQGLQ1465
FRQVHFXWLYH SDWLHQWV XQGHUJRLQJ FRPSOHWH UHVHFWLRQ $QQ
7KRUDF6XUJ77192619302004
8）+DUDGD+2NDGD06DNDPRWR7HWDO)XQFWLRQDODGYDQWDJHDIWHUUDGLFDOVHJPHQWHFWRP\YHUVXVOREHFWRP\IRUOXQJFDQFHU
$QQ7KUDF6XUJH8020412045 2005
9）.RGDPD.'RL2+LJDVKL\DPD0HWDO,QWHQWLQDOOLPLWHG
UHVHFWLRQIRUVHOHFWHGSDWLHQWVZLWK711000QRQVPDOOFHOOOXQJFDQFHU-7KRUDF&DUGLRYDVF6XUJ114347353199710）<RNRNDZD.7XERWD1.RGDPD.HWDO3URVSHFWLYHVWXG\RIH[WHQGHGVHJPHQWHFWRP\IRUVPDOOOXQJWXPRUV7KHILQDOUHSRUW$QQ7KRUDF6XUJ73105510582002
11）.RLNH7<DPDWR<<RVKL\D . HW DO ,QWHQWLRQDO OLPLWHGSXOPRQDU\UHVHFWLRQIRUSHULSKHUDO711000VPDOOVL]HGOXQJ
FDQFHU-7KRUDF6XUJ1259248200312）<DPDWR<7VXFKLGD0:DWDQDEH7HWDO(DUO\UHVXOWVRID SURVSHFWLYH VWXG\ RI OLPLWHG UHVHFWLRQ IRU EURQFKLRDOYHRODUDGHQRFDUFLQRPD RI WKH OXQJ$QQ7KRUDF 6XUJ 71 971974
200113）2NDGD 0 7XERWD 1<RVKLPXUD 0 HW DO 3URSRVDO IRUUHDVRQDEOH PHGLDVWLQDO  O\PSKDGHQHFWRP\ LQ EURQFKRJHQLF
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