（一般コース）
様式第７号-２（第１５条関係）報告日（郵送の場合は発送日）を記入してください

様式第７号-２は、常時雇用する労働者数が30人以上999人以下の事業者の申請様式となります

令和

5 年

1 月

15 日

所在地および名称は法人登記簿どおり（ビル名や部屋番号の記載を含む）に記載してく
ださい

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

個人の住所地※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記載）

企業等の所在地 東京都千代田区飯田橋三丁目１０番３号※所在地、名称、役職、氏名は法人登記簿どおりに記載

企業等の名称

株式会社○○○○

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

東京太郎

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）

郵送による申請の場合は、署名（代表者自筆）をしてください実 績 報 告 書

テレワーク促進助成金「一般コース」（以下「助成金」という。）について、助成金支給要綱第１５条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。

記
該当する項目にチェックをつけてください

1 他の助成金との併給状況
支給事由と同一の事由により支給要件を満たすこととなる他の助成金のうち、国または都が実施するもの（国または都が他の団体等に委託して実施するものを含む。）の受給について☑ 受給なし□ 受給予定□ 受給済み※「受給なし」「受給予定」「受給済み」のいずれかに☑をすること。
報告日時点の常時雇用する労働者数（募集要項Ｐ５）に該当する人数を記載してください※別紙「事業所一覧」の人数と一致していることを必ずご確認ください

2 企業等の概要
常時雇用する労働者数60人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数40人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

役職・氏名
課長 飯田橋 京子必ず事業所の所在地を記載してください
担※担当者の自宅住所は不可
総務部 企画課
当 所属（部課係名）
者〒102-0072
連住 所
千代田区飯田橋三丁目１０番３号東京しごとセンター８階
絡
先 電話番号 03-1234-5678
連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）につ※メールアドレス代理人による提出※電子申請は不可○○○ ＠ ○○○○

いて、間違いがないか必ずご確認ください□ あり（支給申請時に委任状の提出済み）※支給申請時に委任状の提出が無い場
合、代理人による提出はできません。

※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載すること

一般コース

支給決定日以後、助成事業を開始した日を記載してください（支給決定日より前に申込、発注、契約や購入等をした機器等は助成対象外になります）

3 助成事業の実施状況（１）事業実施期間①支給決定日

令和4

年

11月

1日 ←支給決定通知書に記載の支給決定日②事業開始日

令和4

年

11月

3日 た日

③構築完了日

令和4

年

11月 16日 始可能になった日④事業終了日

令和5年

1

月 10日 日 ※支給決定日から４か月以内（２）具体的な取組内容←助成事業を開始（機器等の申込、発注、契約や購入）し←申請機器の購入・設定等が全て完了し、テレワークが開←テレワーク勤務の実施状況（稼働実績）確認が完了した

全てのテレワーク実施対象者のテレワーク勤務実績が６回を超えた日を記載してください（支払いを完了した日ではありません）

テレワーク環境構築 等

実施計画（テレワーク導入計画）に対する取組内容およびテレワーク勤務を実施した効果について、具体的に記載してください○テレワーク実施対象者3人（在宅勤務３人）に対し、1人1台のパソコンを貸与し、デザイン業務および営業職の社員が、社内業務システムに安全にアクセスできる環境を構築（ＶＰＮルーターの導入）するとともに、経理職の社員には、新たに会計クラウドを導入した。

テレワーク実施状況とその効果○デザイン業務および経理職の社員は、家庭の事情にあわせて、半日単位または１日単位で週に1～2回程度の在宅勤務を行うことが可能となった。その結果、家庭と仕事の両立が可能となったとの声もあり、離職防止に寄与すると考える。
○営業職は当初モバイル勤務の導入を想定していたが、顧客との対面での営業活動ができなかったことから在宅勤務に切り替えて実施をした。今後はモバイル勤務での活用も考えており、外出先から直帰できる回数も増え、時間外労働の削減につながることが期待できる。
○今回の取組を通じ、テレワークの導入効果を実感しており、今後もテレワークを活用し、定着・促進を図っていく。
支給申請時のテレワーク対象者数および内訳と実績報告時のテレワーク対象者数および内訳を記入してください（３）実施計画（テレワーク導入計画）との変更点 ※実施計画（テレワーク導入計画）：事業計画書兼支給申請書（様式第１号-１）記載事項
人数または内訳に変更があった場合は、「変更あり」にチェックのうえ、「内容・理由」を記載してください①テレワーク実施対象者数およびテレワーク形態

計画人数：事業計画書兼支給申請書（様式第１号）記載

3人

在宅勤務

2人

内
モバイル勤務
訳

1人

0人

両方（在宅勤務・モバイル勤務）☑ 変更あり

実績報告人数

3人

在宅勤務

3人

内
モバイル勤務
訳

0人

0人

両方（在宅勤務・モバイル勤務）□ 変更なし内容
当初外出先でのモバイル勤務を予定していた社員については、顧客先との対面での営業・活動ができなかったことから、在宅勤務に切り替えてテレワークを実施した。
理由②導入機器等☑ 変更あり内容・理由□ 変更なし申請内容から変更があった場合は、必ず変更内容を記載してくだ
さい※欠品等により代替機器を購入する場合は発注前に財団の承認が必要です○№２ モニターの価格が申請時よりも下がった。
○№５ デザイン職にマウスを貸与する予定だったが、使い慣れた自分のマウスを利用することになったため、購入しなかった。
○№７ 申請時のVPNルーターがモデルチェンジにより廃番となり後継モデルを購入したた
め、型番が変更になった。（11月2日 財団事前承認済み）

一般コース

4 テレワーク実施状況（稼働実績）一覧
労働者区分を選択してください

テレワーク
実施対象者氏名(フルネーム表記）№

フリガナ カグラ イチロウ
1

テレワーク
形態
☑ 在宅
□ モバイル

氏名

神楽 一郎
□ 両方

フリガナ カンダ ハナ
2神田 花

□ 両方
フリガナ イイダ ジロウ
3☑ 在宅□ モバイル

氏名

飯田 二郎
□ 両方

フリガナ4労働者区分□ 在宅□ モバイルＮｏ.1デスクトップパソ□ 労働者
コン
Ｎｏ.2ＰＣモニター
Ｎｏ.3キーボード☑ 兼務役員
Ｎｏ.10Wi-Fiルーター
Ｎｏ.12セキュリティソフ
ト
構築完了日以降でテレワークを☑ 労働者

Ｎｏ.1デスクトップパソコン
ださい
Ｎｏ.2ＰＣモニター
Ｎｏ.3キーボード
Ｎｏ.6マウス
Ｎｏ.10Wi-Fiルーター 構築完了日以降事業終了日まＮｏ.11会計クラウド ライセン
での間でテレワークを最後に実ス施した日を記載してください
Ｎｏ.12セキュリティソフト□ 兼務役員

Ｎｏ.4ノートパソコン
Ｎｏ.6マウス
Ｎｏ.10Wi-Fiルーター
Ｎｏ.12セキュリティソフ
ト

☑ 労働者

早稲田光男の退職に伴□ 兼務役員 い、後任としてテレワークを実施した。

支給申請時に記載したテレワー
ク実施対象者から変更となった□ 労働者
場合は理由を記載してください□ 兼務役員

氏名
□ 両方
フリガナ
5

□ 在宅

□ 労働者

□ モバイル□ 兼務役員

氏名
□ 両方
フリガナ
6

□ 在宅

□ 労働者□ モバイル

□ 兼務役員

氏名
□ 両方
フリガナ
7

□ 在宅

□ 労働者

□ モバイル□ 兼務役員

氏名
□ 両方
フリガナ
8

□ 在宅

□ 労働者

□ モバイル□ 兼務役員

氏名
□ 両方
フリガナ
9

□ 在宅

□ 労働者

□ モバイル□ 兼務役員

氏名
□ 両方
フリガナ
10

対象者
テレワーク勤務実績
変更理由（注2・3）（注1）
テレワーク実施対象者が兼務役
員である場合は、労働者であるこ回
6とが確認できる書類（事業所別被保険者台帳等）を併せて提出して初回
11月17日ください
実施日

初めて実施した日を記載してく☑ 在宅□ モバイル

氏名

貸与機器等

□ 在宅

□ 労働者

□ モバイル□ 兼務役員

氏名
□ 両方

最終実施日

8
初回
実施日
最終実施日

10
初回
実施日
最終実施日

1月9日

回
11月17日
1月10日

回
11月17日
1月8日

回
初回
実施日
最終実施日
回
初回実施日
最終実施日
回
初回実施日
最終実施日
回
初回実施日
最終実施日
回
初回実施日
最終実施日
回
初回実施日
最終実施日
回
初回実施日
最終実施日

※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。
（注1）事業計画書兼支給申請書（様式第1号-1） 4 テレワーク実施対象者一覧に記載した対象者から変更となった場合のみ変更理由を記載してください。
（注1）テレワーク対象者一覧（様式第1号別紙2）に記載した対象者から変更となった場合のみ変更理由を記載してください。
（注2）テレワーク実施対象者１人につき、３（１）事業実施期間の③構築完了日から④事業終了日の間に６回以上のテレワーク勤務実績が助成の要件です。テレワーク実施回数が６回に満たないテレワーク実施対象者にかかる経費は、助成額の確定時に減額対象となります。
※１台の機器を複数のテレワーク対象者で使用している場合は、申請対象貸与機器１台につき６回以上の使用実績が必要です。
（注3）テレワークを行ったことが証明できる資料（タイムカード、始業・終業メール等）の提出が必要です。

一般コース

5 助成金額計算書
購 入 機 器 ・ 機 器 の 設 置 設 定 費 用 等
申請№

上段：購入機器製品名
下段：メーカー・型番等（変更内容）

発注日数量単位

助成対象経費（税抜き）

消耗品費 68,000円

2台136,000円

149,600円 11月3日 11月6日

消耗品費 11,000円

2台

22,000円

24,200円 11月3日 11月6日

消耗品費 10,000円

2台

20,000円

22,000円 11月3日 11月6日

消耗品費 90,000円

1台

90,000円

99,000円 11月5日 11月9日

消耗品費3,000円 0個

0円

0円 購入なし 購入なし

消耗品費

1,500円 2個

3,000円

3,300円 11月6日 11月6日

1台80,000円

88,000円 11月3日 11月6日

実績報告書に記載する金額は○購入金額（申請金額ではない）
委託費 300,000円 1 式円
300,000
330,000○実績報告書類提出日までに経費の支払いが完了しているものをご記入ください

円 11月3日 11月16日

科目

総事業費（税込み）

納品日
設定日

単価
（税抜き）

デスクトップパソコン

1（メーカー名・型番）
ＰＣモニター

2 （メーカー名・型番） ※価格変更（申請時12,000円／台）
キーボード

3（メーカー名・型番）
ノートパソコン4（メーカー名・型番）
マウス

5（メーカー名・型番）
マウス

6（メーカー名・型番）
ＶＰＮルーター

消耗品費 80,000円

7（メーカー名・型番）
ＶＰＮルーター設置・設定作業委託

8（作業委託先会社名）
ネットワーク保守

915,000円 3月

45,000円

49,500円 11月3日 11月6日

3台

36,000円

39,600円 11月3日 11月6日

12,000円 3

月

86,000円39,600円 11月3日 11月6日

1個

1,251円

16,500円 11月3日 11月6日

9,900ポイント取得※1ポイント1円換算▲ 9,900円

330ポイント取得※1ポイント0.5円換算▲ 165円

809,186円

861,300円

委託費
１か月15,000円の３か月分（45,000円）
Ｗｉ-Ｆｉルーター

消耗品費 12,000円

10（メーカー名・型番）
会計クラウド利用料（製品名）

11

使用料

初期費用50,000円
１ユーザー１か月12,000円の３か月分（36,000円）

セキュリティソフト３年３台版（メーカー名）

12

３年３台版購入単価15,000円のうち３か月分・３台分
１台１か月：139円／139円×３か月×３台＝1,251円

消耗品費 15,000円

購入店等のポイント（税抜き計算はしない）▲
申請№4購入に伴う付与ポイント
購入店等のポイント（税抜き計算はしない）▲
申請№6購入に伴う付与ポイント

合計①税抜きになります※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
助成対象機器等の購入に伴いポイント（店舗発行のポイントカード等）が付与された場合は、ポイントを円換算のうえ、減額記載が必要です（ポイント→円換算が分かる資料をご提出ください）

助成率1/2、上限額250万円は、常時雇用する労働者数が30人以上999人以下の事業者の場合となります①助成対象経費（上記合計欄①と同額）

助成率②助成金額（上限額250万円）②＝①×助成率③既支給決定額※支給決定を受けた額

助成金実績報告額（②助成金額と③既支給決定額のいずれか低い額）

809,186円

1/2
404,000円

412,000円

404,000円

千円未満は切り捨てになります←②は千円未満切り捨て
支給決定通知書に記載の支給決定額を記載してください

一般コース

様式第７号（第１５条関係）別紙

支給申請日時点と都内、都外事業所の所在地等に変更が生じている場合、実績報告日時点の所在地で記載してください
本店登記以外の移転の場合には変更手続きは不要です事 業 所 一 覧● 都内事業所
事業所の名称所在地

本社（登記上）西東京支店（現に本社機能を持つ）

東京都千代田区飯田橋3-10-3

常時雇用する労働者数

東京都国分寺市南町3-11-10 ２階

139

計

40

● 都外事業所
常時雇用する労働者数

事業所の名称所在地

横浜支店

神奈川県横浜市南区○－○－○ △△ﾋﾞﾙ７階

埼玉支店

埼玉県さいたま市中央区○－○－○

千葉支店

千葉県千葉市美浜区○－○－○

10
4
6

計

20

常時雇用する労働者数合計

60【記入上の注意】

常時雇用する労働者数の合計（都内事業所＋都外事業所）は、実績報告書（様式第7号）に記載の常時雇用する労働者数と一致させてください①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務するすべての事業所の名称・ 所在地を記載すること。
②登記上の本社は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本社と異なる場合、当該事業所下欄に「（現に本社機能をもつ）」と記載すること③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
④常時雇用する労働者数（都内事業所および合計）が「実績報告書」の常時雇用する労働者数と一致することを確認すること。