薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

おくすり

共 有 すべ き 事 例

2022年
No. 5
事例1

調剤

薬剤取り違え【事例の詳細】普段から当薬局を利用している患者にリバスタッチパッチ18mgが処方された。薬剤師Aはニュープロパッチ18mgを取り揃え、間違いに気付かずに鑑査へ回した。鑑査を行った薬剤師Bが間違いに気付き、薬剤師Aが調製し直した。
【背景・要因】貼付剤である両剤はそれぞれ外箱や包装が規格ごとに色分けされている。どちらの薬剤にも18mgの規格があり、包装の色が紫色である。調製者は包装の色のみを見てニュープロパッチ18mgを取り揃えたと思われる。
【薬局から報告された改善策】
薬剤を取り揃えた後に調製者が再度薬剤を確認することを薬局内に周知し徹底する。リバスタッチパッチとニュープロパッチの配置場所を離し、それぞれの薬剤棚に「取り違えに注意」のラベルを貼る。

事例

販売名

リバスタッチパッチ 4.5mg

リバスタッチパッチ 9mg

リバスタッチパッチ 13.5mgリバスタッチ
パッチ 18mg

包装

その他の情報小野薬品工業株式会社ホームページ

販売名

ニュープロ
パッチ 2.25mg

リバスタッチパッチ4.5mg/9mg/13.5mg/18mの製品基本情報より（参照2022年5月1日）

ニュープロ
パッチ 4.5mg

ニュープロ
パッチ 9mg

ニュープロ
パッチ 13.5mg

ニュープロ
パッチ 18mg

包装

大塚製薬株式会社ホームページ

事例のポ イ ント

ニュープロパッチ2.25mg/4.5mg/9mg/13.5mg/18mgの製品情報より（参照2022年5月1日）●リバスタッチパッチ（有効成分：リバスチグミン）はアルツハイマー型認知症治療剤であり、ニュープロ
パッチ（有効成分：ロチゴチン）はドパミン作動性パーキンソン病治療剤およびレストレスレッグス症候群治療剤である。
●本事業にはこの他にも両薬剤の取り違えの事例が報告されており、発生要因に「医薬品や包装の外観類似」を挙げている事例が多かった。経皮吸収型製剤である両薬剤には4.5mg、9mg、13.5mg、18mgの規格があり、包装や外箱が規格ごとに色分けされているが、一部の色が類似している。名称が類似する薬剤だけでなく、規格や外観が類似する薬剤の取り違えにも注意する必要がある。
●発生要因に「医薬品の名称類似」を挙げている事例もみられた。名称類似による薬剤の取り違えは、調製者が処方箋を見て薬剤名を読み取る際の思い込みによって起きることがある。取り揃えた薬剤が患者の疾患や症状と一致しているか確認することが重要である。
●名称や外観の類似により取り違えが起きる可能性がある薬剤を抽出し、離れた場所に配置する、注意喚起するためのラベルを薬剤棚に貼るなどの対策は有用である。
●薬剤の取り違えが起きても、実際に患者の手に渡る前にその間違いに気付くための仕組みが重要である。
調製者とは別の鑑査者が処方箋と薬剤を照合する、調剤監査支援システムなどの機器を導入する、交付時に患者と共に薬剤を確認するなどの対策が有用である。

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医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

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共 有 すべ き 事 例2022年
No. 5
事例2

疑義照会・処方医への情報提供

投与日数【事例の詳細】疥癬と診断された患者に、皮膚科からストロメクトール錠3mg 1回4錠1日1回就寝前7日分が処方された。
調製者、鑑査者は処方内容に疑義を抱かなかった。交付者は患者の体重が51～65kgの範囲内であることを確認し、投与量は問題ないと判断したが、疥癬の治療では通常1回だけ服用するため投与日数に疑義が生じた。疑義照会を行った結果、ストロメクトール錠3mg 1回4錠1日1回就寝前1日分に変更になった。
【推定される要因】
処方医による投与日数の入力間違い、確認不足が推測される。
【薬局での取り組み】
投与量、投与日数などに注意が必要な薬剤の外箱や薬品棚にラベルなどを貼って注意喚起を行う。

事例

その他の情報ストロメクトール錠3mgの添付文書 2021年10月改訂（第15版）（一部抜粋）【効能・効果】
1.腸管糞線虫症
2.疥癬
【用法・用量】
1.腸管糞線虫症
通常、イベルメクチンとして体重1kg当たり約200μgを2週間間隔で2回経口投与する。下記の表に患者体重毎の1回当たりの投与量を示した。
2.疥癬
通常、イベルメクチンとして体重1kg当たり約200μgを1回経口投与する。下記の表に患者体重毎の1回当たりの投与量を示した。
患者体重毎の1回当たりの投与量事例のポ イ ント

体重（kg）

3mg 錠数体重（kg）

3mg 錠数

15-241錠

51-654錠

25-352錠

66-795錠

36-503錠≧80約200μg/kg●ストロメクトール錠3mgは、腸管糞線虫症、疥癬の患者に投与する駆虫剤であり、治療する疾患により投与回数、投与間隔が定められている。ストロメクトール錠3mgが処方された際は、患者に診断内容を確認したうえで、添付文書に記載されている投与回数などと処方内容が一致するか確認を行うことが重要である。
●ストロメクトール錠3mgは患者の体重により投与量を調節するため、処方箋を応需した際は患者の体重を確認し、投与量が適正であるか検討する必要がある。
●ストロメクトール錠3mgのように患者の疾患や体重により用法・用量が異なる薬剤は、調剤時に確認が必要な事項を薬剤棚に掲示するなど、注意喚起のための具体的な対策を講じることが望ましい。
●処方監査を適切に行うために、最新の診療ガイドラインなどにも目を通し、薬物療法に関する知識を身につけておくことが望ましい。
<参考>疥癬診療ガイドライン（第3版追補）（日本皮膚科学会疥癬診療ガイドライン策定委員会）
https://www.jstage.jst.go.jp/article/dermatol/128/13/128_2791/_pdf/-char/ja

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共 有 すべ き 事 例

2022年
No. 5
事例 3

疑義照会・処方医への情報提供

手術前の服薬休止【事例の詳細】80歳代の患者に、バイアスピリン錠100mgが他の薬剤と一緒に30日分処方された。患者から、手術の予定があること、手術を行う医師より手術予定日の7日前からバイアスピリン錠100mgの服用を中止するよう指示されたことを聴取した。処方医に疑義照会を行ったところ、バイアスピリン錠100mgの処方日数は23日分に変更になった。
【推定される要因】
処方医は継続している薬剤をそのまま処方したと考えられる。
【薬局での取り組み】
患者が手術前に服薬の休止が必要な薬剤を服用している場合は、手術の予定がないかを確認する。手術の予定がある場合は、手術予定日や服薬休止に関する医師の指示を聴き取ったうえで休薬を開始する日を確認する。さらに、可能であれば休薬開始日に患者に電話し、服薬を中止したかを確認する。

事例バイアスピリン錠100mgの添付文書 2022年5月改訂（第3版）（一部抜粋）
9.特定の背景を有する患者に関する注意
9.1.6 手術、心臓カテーテル検査又は抜歯前1週間以内の患者手術、心臓カテーテル検査又は抜歯時の失血量を増加させるおそれがある。

その他の情報

事例のポ イ ント●手術・検査に伴い服薬を休止する可能性がある薬剤を患者に交付する際は、手術・検査の予定の有無やその内容を確認する必要がある。そのためには、手術・検査の前後に服薬の休止を検討する必要がある薬剤をリストアップし、それらの薬剤が処方された際の対応について業務手順を定め、薬局内で共有しておく必要がある。
●抗血栓薬は、出血などのリスクを軽減する目的で手術・検査の前後に服薬休止の期間を設けることがあるが、その判断・対応は手術・検査の内容、患者の状態、処方医や医療機関により異なる。服薬を継続する場合があることを理解したうえで、抗血栓薬を服用している患者に手術・検査の予定がある場合は、患者に服薬休止について指示を受けているかを確認し、指示がなければ処方医、あるいは手術・検査を実施する医療機関に問い合わせ、服薬休止の必要性の有無を確認することが重要である。
●手術・検査に伴い、継続して服用していた薬剤を休止した場合は、その後の患者の体調変化や手術・検査後の薬剤の再開の有無や時期を確認することが重要である。
●本事業が2022年3月に公表した第26回報告書では、「手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例」について分析を行った。出血する可能性がある手術・検査の他にも、ヨード造影剤を使用する放射線検査やヘリコバクター・ピロリの除菌前後の検査などに関連した事例を紹介している。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2021_2_T002.pdf●本事業部が運営している医療事故情報収集等事業が提供した医療安全情報No.149（2019年4月）では、薬剤の中止の遅れにより手術・検査が延期になった事例を紹介している。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_149.pdf

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