アメリカの医療政策動向

度 と 薬 価 交 渉 を と り あ げ ま す。 メ デ ィ ケ ア
支 払 諮 問 委 員 会（ The Medicare Payment髙山 一夫の２本立てで創設されました。パートＡは強制京都橘大学経済学部教授

メディケアの薬剤給付制度はよく機能したとＭ

歳に達加入方式の社会保険であり、現役時代に一定期間メディケア給与税を支払うことで、ｅｄＰＡＣは評価しています。
以下では、まずメディケアにおける薬剤給付

歳以下でも障がい者や末期腎不全患者の場合は受給資格を得すると受給資格が得られます（

給付と薬価交渉をめぐる動向を紹介したいと思の沿革を述べたうえで、パートＤにおける薬剤

０ ２ ２ 年 度 報 告 書 に よ れ ば、 メ デ ィ ケ ア の 処％、 検 査 や 健 康 診 断％、 手 術にとどまりました 。深刻なコロナ禍にあって、

ア メ リ カ の 公 的 医 療 保 険 メ デ ィ ケ ア は、 入メディケア受給者総数（パートＡまたはパートパートＢに加入していません 。

Ｂ）は６２８４万人ですが、パートＢの加入者

は ５ ７ ３ １ 万 人 で あ り、 ８ ～ ９ ％ の 受 給 者 がMedicare

メディケアは、もともとパートＡとパートＢＤ（薬剤給付）から構成されます。

、以下パートＣ）、そして、パートAdvantage

トＢ）、メディケア・アドバンテージ（院 保 険（、 以 下 パ ー ト Ａ ）、
hospital
insurance
医師診療保険（ medical insurance、以下パー受給資格を得ることができます。２０２０年の入手続きを行い、毎月保険料を拠出することで、入であり、パートＡ受給者が所定の期間内に加られます）。これに対して、パートＢは任意加、以下パートＤ）には約４９００万人
benefitが加入し、プログラム全体の支出額は２０２０

月か年 で １ ０ ５ ３ 億 ド ル、 メ デ ィ ケ ア 支 出 全 体 の％を占めました 。また、２０２０年

年にかけて、コロナ禍によりメディケア受給者の７％が受診を手控えたのですが、受診抑ら11制の内訳をみると（複数回答可）、歯科および通常の診療29を保険給付の対象としてきました。パートＡは、機関内における投薬（点滴や注射を含む）だけ

メディケアにおける薬剤給付は、長らく医療（3）（1）（2）％に対して、処方薬の受け取りは９％の抑制

32

メディケアにおける薬剤給付の沿革

います。

ＭｅｄＰＡＣ ）の ２
Advisory Commission;

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今 回 の 連 載 で は、 メ デ ィ ケ ア の 薬 剤 給 付 制

メディケアの薬剤給付制度と薬価交渉改革の方向性（24）

方薬給付制度（ Medicare prescription drug

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連 載112115

文化連情報 2022. ８ №533 60

アメリカの医療政策動向

れ の 提 案 に も、 医 師 の 処 方 箋 に 基 づ き 薬 局 等化したことでメディケアは成立しました。いず党の提案をパートＡおよびパートＢとして法案し て 下 院 歳 出 委 員 会 の Ｗ．ミ ル ズ 委 員 長 が、 両案し、そこに医師の投薬を含めていました。そンズ法案）は、任意加入制の医師診療保険を提総合的な入院保険を提案する一方、共和党（バーンダーソン法案）は、入院患者への投薬も含むディケアの創設に際して、民主党（キング・アケ ア の 制 定 過 程 に 求 め る こ と が で き ま す。 メの対象を限定していますが、その理由は、メディ療所のなかで医師が行う投薬のみに、薬剤給付来部門（ＥＲや手術センターなどを含む）や診に対する投薬を、また、パートＢは、病院の外病院やスキルド・ナーシングホームの入院患者の ・９％を占めるまでになっています。

在でも多く、２０２０年ではメディケア受給者対象とされたからです。パートＣの加入者は現制度ですが、そこでは一部の院外処方薬も給付（ＨＭＯなど）など民間の医療保険が代行するは、パートＡとパートＢの給付をマネジドケア

剤 給 付 の 問 題 は 多 少 改 善 さ れ ま す。 パ ー ト Ｃ（ パ ー ト Ｃ ） に よ り、 薬
"Medicare+Choice"）の一部として創設された
1997, P.L.105-33

年 に 均 衡 財 政 法（ Balanced Budget Act of

た だ し、 ク リ ン ト ン 政 権 時 代 の １ ９ ９ ７などに別途加入しなければならなかったのです。

アを補足する民間保険（メディギャップ保険）る場合、私費で全額支払うか、またはメディケした。メディケア受給者が院外処方薬を受け取設が検討されましたが、成立には至りませんでれるも審議未了により不成立）などで制度の創万人と、パートＣの加入者に処方薬給付を追加

ＰＤＰ）２４００（ prescription drug plans;

０ ２ １ 年 の 加 入 者 は、 パ ー ト Ｄ 単 体 の 加 入 者

トＤは、パートＢと同様に任意加入ですが、２パートＤの仕組みを簡単に説明します。パーとしています。

い、３５００種類以上の院外処方薬を給付対象

トＤは、パートＡおよびパートＢで給付されな）の一部として、創設されました。パー
108-173

ブッシュ政権下の２００３年に成立したメディ

す、パートＤを説明します。パートＤは、Ｇ．
Ｗ．

さ て、 メ デ ィ ケ ア の 薬 剤 給 付 制 度 の 柱 を な（ Medicare Catastrophic Coverage Act,くにレーガン政権時代の破局的医療保険法

メディケアの院外処方薬給付を巡っては、とを給付対象としています。２０１９年の支出額の治療に用いられる薬剤 など、約６００種類

イザーなど一部の医療機器、その他特定の疾患肝炎などの各種ワクチン、輸液ポンプやネブラ

はずいぶんと拡充され、インフルエンザやＢ型

なお、パートＢにおける薬剤給付は、今日で医療保険プランによって給付が管理されていま た、 パ ー ト Ｄ は パ ー ト Ｃ と 同 様、 民 間 の計４８３０万人です 。メディケア受給者の約ＭＡ―ＰＤ ）２４３０万人とで、合Drug Plan;

し た 加 入 者（ Medicare Advantage Prescription、 P.L.
Improvement, and Modernization Act

ケ ア 近 代 化 法（ Medicare Prescription Drug,

メディケア・パートＤにおける薬剤給付で購入する院外処方薬―自己管理処方薬（ self-、１９８８年に制定されるも翌年
P.L. 100-360

る た め、 加 入 者 は 自 ら プ ラ ン を 選 択 す る 必 要

（7）

（8）

％がパートＤに加入していることになります。

61 文化連情報 2022. ８ №533）とも呼ば
administered prescription drugsに 廃 止 ） や、 ク リ ン ト ン 政 権 の 医 療 保 障 法 案

は３７０億ドルに達しています 。

（6）

（5）

れます―の給付は含まれていなかったのです 。

、１９９３年に提案さ（ Health Security Act7539（4）があります。２０２２年時点では全米に７６６では１００％自己負担となる）もあります。２

免責額（保険が適用される最低金額で、そこま（または各処方につき、ジェネリック薬３・なお、カタストロフィック給付においても５％ドル、ＭＡ―ＰＤ１０２ドルです。ただし、法ドル）の自己負担が天

また、パートＤには、低所得者向けに、保険井なしで発生します。

ドル、ブランド薬９・のプランがありますが、全加入者の半数以上が令上、年間保険免責額は４８０ドルを超えては０２１年の保険免責額の平均は、ＰＤＰ３５０

社 ― の 提 供 す る プ ラ ン に 加 入 し て お り、Health

３ 社 ― United Health社、 Humana社、 CVS
実態としてはきわめて寡占的な市場構造です 。

る報奨金（リベート）の影響を加味したためでよりも低減できた場合にメディケアから受け取

由は、パートＣの保険料がパートＡ・パートＢドル、Ｍ異なります。参考までに、２０２１年の月額保定額・定率負担）は、加入するプランによってと で す。 こ の 制 度 上 の 欠 陥 は、 オ バ マ ケ ア 法になってしまうという、保険給付ギャップのこ給付が適用されるまでは薬剤費が全額自己負担金額も含む）を超えると、カタストロフィック

険免責額や定額・定率負担など患者が負担したいました。パートＤの給付が年間支払上限額（保足時より有名な「ドーナツホール」が存在してパートＤにおける薬剤給付制度には、制度発６８０万人を合わせて、計１２８０万人です 。

はＰＤＰ加入者６００万人とＭＡ―ＰＤ加入者グラムの利用者も増加傾向にあり、２０２１年ては自己負担がゼロとなります。この補助プロ

者自己負担のうち、ドーナツホール部分についン）の保険料相当額が補助されるとともに、患最も安価なＰＤＰプラン（ベンチマーク・プラす。保険料負担に対して、加入者の居住地域で）も用意されていま
Income Subsidy program

料と患者負担を軽減する補助プログラム（ Lowす。他方、患者負担は、各プランが定めるジェ（ The Affordable Care Act, P.L. 111-148）

Ａ―ＰＤはドルです。ＭＡ―ＰＤが安価な理険料の加重平均を見ると、ＰＤＰはネリック薬、ブランド薬、そしてスペシャリティた（残る％の薬剤費については、％は医薬パートＤが創設され、院外処方薬剤もメディパートＤにおける薬価の仕組み

お よ び そ の 後 の 立 法 に よ り 改 善 さ れ、 ２ ０ ２

薬（％、ＭＡ―に、異なる定額・定率負担が設けられています。
ジェネリック薬の場合、ＰＤＰでケアの給付対象に加えられたとはいえ、おおもとドル未満の定額負担

品 メ ー カ ー の 値 引 き、 ５ ％ は 加 入 す る プ ラ ン％のプランが、の薬価が高騰すれば、受給者にとって大きな負設に際して、保健福祉省が医薬品メーカー等とが負担します）。２０２２年の年間支払上限は％となります。

です。ブランド薬の場合は高額な負担となりまするまで、患者負担は薬剤費の担となります。しかし、メディケアにおいては公％がドル未満の定額負担を設けています。

すが、ＰＤＰのＰＤで（11）

４４３０ドルで、この額を超えると、カタスト70％の定率負担を支払えばよいこととなりまし、２０２２年では薬価がspecialty drugsならないとされています 。

95

０年以降はドーナツホールの部分においても、パートＤの保険料や患者負担（保険免責額や85

月８３０ドルを超えるものが該当）の区分ごと

（10）

（9）

ドル未満、ＭＡ―ＰＤ

753886

的な薬価基準はなく、それどころかパートＤの創％が40

102512

ロフィック給付が適用される７０５０ドルに達の384047

さらに、パートＤには、プラン毎に異なる保険

2599

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アメリカの医療政策動向
薬価を直接交渉することを禁止する「不介入条して物品税を課すことも定めました 。しかし、設定し、価格交渉に応じない製薬メーカーに対法案では、市場価格に基づき公的な薬価基準をリカの医療制度改革論議において、いまだ大きた。メディケアの薬価交渉制度の改革は、アメせず、不介入条項の見直しも実現しませんでしな課題の一つであるといえます。

項」（ noninterference clause）が 導 入 さ れ ました。市場メカニズムを重視する共和党ブッシュ

同法案は下院を通過したものの、上院では成立

63 文化連情報 2022. ８ №533

政権のもと、医薬品産業、医療保険産業、そし⑴ MedPAC, March 2022 Report to the Congress: Medicare Payment Policy , May 15, 2022, p.
471.
⑵ ibid., p. 473.
⑶ CMSウェブサイト”Medicare Total Enrollment”⑷ T.R. Oliver, et al., “A Political History of Medicare and Prescription Drug Coverage”,
Milbank Quarterly, 82（2）,2004, 283-354.
⑸女性向け骨粗しょう症治療薬、終末期腎疾患患者に対する赤血球生成促進剤や他の経口薬、血友病患者の凝固因子、免疫抑制剤、抗悪心薬（吐き気止め）、口腔がん治療薬、静脈および経腸栄養、静注用免疫グロブリン製剤、インシュリンなどです。CMS, Drug
Coverage under Different Parts of Medicare（revised July 2021）.
⑹ J. Gubanski and T. Neuman, “Relatively Few Drugs Account for a Large Share ofMedicare Prescription Drug Spending”, Kaiser Family Foundation, April 19, 2021.
⑺ Medicare+Choiceは、メディケア近代化法によりパートDが創設されたことに伴い、メディケア・アドバンテージ（略称はMA）へと名称変更されました。
⑻ MedPAC, op. cit., p. 478, Table 13-1.
⑼ J. Gubanski and A. Damico, “Key Facts About Medicare Part D Enrollment, Premiums,and Cost Sharing in 2021”, Kaiser Family Foundation, Jun. 8, 2021.
⑽ ibid.
⑾ MedPAC, op. cit., p. 478, Table 13-1.
⑿ Social Security Act, §1860, D11（i）⒀ T.T. Lee at al. “The Politics of Medicare and Drug-Price Negotiation（Updated）”, Health
Affairs Forefront, Sep. 19, 2016.
⒁ただし、法令上、個々のカテゴリーないしクラスに属する薬を最低2つは給付対象とすること、および、免疫抑制剤、抗うつ剤、抗精神病薬、抗てんかん薬、抗レトロウイルス薬、抗腫瘍薬（抗がん剤）の6クラスについては全ての医薬品を給付することが、義務付けられています。
⒂ Congressional Research service,“Negotiation of Drug Prices in Medicare Part D”, updated
May 23, 2022.
⒃髙山一夫「アメリカの医療政策動向（17）2022年度予算法案と医療制度改革の主な内容」『文化連情報』526号、2022年1月、32－35頁。ただし、法案5376号に対する議会予算局の財政影響試算では、医薬品価格交渉制度の導入と物品税課税による連邦財政への影響は10年間で788億ドルにとどまるとしています。て共和党議員から合意を調達するうえで、政府（13）介入を阻止する仕組みを導入することが、政治的に不可欠の条件とされたためです 。不介入条項の支持は強く、オバマケア法の制定の際も、不介入条項には手を付けられませんでした。

不介入条項により公的な保険薬リストも薬価基準もないため、アメリカでは、保険薬の範囲（14）と 薬 価 の い ず れ も、 加 入 す る プ ラ ン ご と に 異Pharmacy

なります 。具体的には、パートＤに参加する

保 険 会 社 や 医 薬 品 給 付 管 理 会 社（）は、医薬品メーカーとのBenefit Managers

価格交渉において、リベート（販売量に応じた報奨金）の形で割引を得ます。ただし、この割引は薬局での医薬品販売価格の引き下げではな

く、むしろプランの保険料の軽減に用いられるようです 。

不介入条項に対しては、バイデン政権がその撤回を議会に求め、２０２１年のビルド・バッ

ク・ベター法案（下院法案５３７６号）において、公的薬価交渉制度の導入を盛り込みました。同

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