記入例
情－予１（課程博士用）主研究指導

副研究指導教員印

備

審査

願

本田

予山田

春日

教員印

研究指導担当教員に押印してもらう

２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
情報学学位プログラムリーダー

殿
人間総合科学学術院人間総合科学研究群
情報学学位プログラム（博士後期課程）
学籍番号 ２０ＸＸＸＸＸＸＸ

筑波

氏名

筑波 太郎

印

朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は情報学学位プログラム博士後期課程（課程博士）の学位論文審査に関する内規第８項の規定に基づき、下記の書類を提出いたしますので、審査願います。

不可。押印を署名に代えることができる。

記１

学位申請予定学位論文

５ 部

２

学位申請予定学位論文の概要（日本語又は英語）

１ 通

３

学位申請予定学位論文目録

１ 通

４

履歴書

１ 通

５

論文公正に関する確認書及び根拠書類（iThenticate の出力）

各１ 通

６

倫理審査に関する報告書

１ 通

７

承諾書

各１ 通

８ 参考論文の別刷又はコピー

各５ 部

備考 １ 申請者は、氏名を記載し、押印又は署名すること。
２ 学位申請予定学位論文の作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
３ その他参考となる資料がある場合は、各１部提出すること。

記入例
情－予２２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日提出

学位申請予定学位論文の概要（日本語）筑波大学大学院
人間総合科学研究群
情報学学位プログラム

学籍番号２０ＸＸＸＸＸＸＸ

フリガナ

氏

名ツクバ

筑波

人間総合科学学術院
タロウ

筑波 太郎

印

（博士後期課程）
朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は論文題目不可。押印を署名に代えることができる。

○○○に関する研究概要○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・・・・・・・・・・・・・

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。 概要は日本語 3,200 字以上 4,000 字以内とする。

２枚以上になる場合は、それぞれのページに学位名、学籍番号、氏名、題目を記載し押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」のように、ページ数を記載する。

１/２

記入例
情－予２英Submitted on YYYY-MM-DD

Abstract of Dissertation for Preliminary Review (English)
Graduate School, University of Tsukuba
Doctoral Program inStudent ID

in Comprehensive Human
Number

２０ＸＸＸＸＸＸＸ

Name

筑波

Informatics, Degree Programs

Tsukuba Taro SealSciences, Graduate School ofComprehensive Human Sciences

朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）はTitle

不可。押印を署名に代えることができる。

Research on …
学位申請予定学位論文名（英語）Abstract○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・・・・・・・・・・・・・

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。 概要は英語 960 語以上 1,200 語以内とする。

２枚以上になる場合は、それぞれのページに学位名、学籍番号、氏名、題目を記載し押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」のように、ページ数を記載する。

１/２

記入例

情－予３

２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日提出

学位申請予定学位論文目録
朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は

筑波大学大学院

不可。押印を署名に代えることができる。

人間総合科学学術院
情報学学位プログラム

学籍番号20XXXXXXX

ツクバ

フリガナタロウ

筑波 太郎

氏 名

筑波

人間総合科学研究群

印（博士後期課程）
論文題目
学位論文の題目を記入する。和文の題目には○○○に関する研究（Research on …）

参考論文
１）査読付き学術雑誌論文

英訳題目を（）内に記入する。英文の題目には和訳題目を（）内に記入する。

参考論文２本以上を、1）・2)の区分に分けて記載する。それぞれの区分に該当する論文がない場合は「なし」と記入する。
詳細は「学位申請の手引」の記載方法に従う。

参考論文の査読制度の仕組みが判断できる書類を添付する。

筑波太郎, 土浦花子,「○○○○・・・に関する研究」, 日本○○○○学会誌，Vol.2, No.3, 2016, pp.234-240.(もしくは 第 2 巻，第 3 号，2016，pp.234-240.)
筑波太郎,「○○○○・・・に関する研究」,日本○○○○学会誌, Vol.4, No.5, 2017
(採録決定).
２）査読付き国際会議論文または査読付き紀要論文
Taro Tsukuba and Hanako Tsuchiura, ”A Frequency Domain Repetitive Control
Algorithm for Robot Manipulators”, Proc. of the 2nd Motion and Vibration Control Conf.,
Yokohama, Aug 2016, pp.12-20.
Taro Tsukuba, Kasumi Kasuga, and Hanako Tsuchiura, ”An Algorithm for RobotManipulators”, Proc. of the 3rd Motion and Vibration Control Conf., New York,Jul 2017 (in press).
筑波太郎, 土浦花子,「○○○○・・・に関する研究」, ○○研究，Vol.2, No.3, 2016, pp.234-240.(もしくは 第 2 巻，第 3 号，2016，pp.234-240.)
備考

１ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文の巻号等の表記は別刷又はそのコピーの表記に従うこと。

記入例

情－予４

生年月日、学歴、職歴等すべて西暦で履〔学位論文予備審査用〕

歴書記入する

２０ＸＸ年 ＸＸ月 ＸＸ日(フリガナ)氏

ツクバ タロウ

名：

筑波 太郎（ローマ字）

Tsukuba Taro

生 年 月 日：１９ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日生（ＸＸ歳）

本

籍（外国人の場合は国籍）： 茨城県

現住所：

右上の日付時点での年齢を記載する〒ＸＸＸ－ＸＸＸＸ○○県○○市○○○○○○○○○○○○○○○○
電話（ＸＸＸ）ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

学 歴（大学以上）：
２０ＸＸ年Ｘ月 筑波大学〇〇学群〇〇学類 入学
２０ＸＸ年Ｘ月

同上卒業

２０ＸＸ年Ｘ月 筑波大学大学院人間総合科学学術院人間総合科学研究群
情報学学位プログラム（博士前期課程）
２０ＸＸ年Ｘ月

同入学

上修了

２０ＸＸ年Ｘ月 筑波大学大学院人間総合科学学術院人間総合科学研究群
情報学学位プログラム（博士後期課程）
２０ＸＸ年Ｘ月
職

同上

入学
修了見込

歴：
年月日～（西暦）

年月日

年月日～

年月日

年月日～

年月日

職歴がない場合は枠内を削除し、「なし」と記載すること。

上記のとおり相違ありません。
直筆で署名する

筑波 太郎（自筆署名）

記入例

情－予５

研究指導担当教員に押印してもらう

春日主研究指導教員印

２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日

論文公正に関する確認書

情報学学位プログラムリーダー

殿

提出する学位申請予定学位論文について、主研究指導教員の指導のもと論文剽窃チェックツール（iThenticate）により確認を受けました。
また、剽窃・捏造等の不正行為は行っておりません。

人間総合科学研究群
情報学学位プログラム
学籍番号氏

２０ＸＸＸＸＸＸＸ
名筑波 太郎（自筆署名）

直筆で署名する

記入例

情－予５英

研究指導担当教員に押印してもらう

Date:

春日

Supervisor's seal

YYYY-MM-DD___________________________(Year-Month-Day)

Statement of Research Ethics
To: Chair, Master’s and Doctoral Programs in Informatics
The submitted dissertation was checked by "iThenticate" under the guidance of mysupervisor.
And I confirm that there is absolutely no breach of research ethics on the submitted
dissertation.
Doctoral Program in Informatics,Graduate School of Comprehensive Human Sciences
Student ID Number
20XXXXXXX_________________________________________________Name
Tsukuba Taro

Tsukuba Taro_________________________________________________(Type)(Signature)記入例

情－予６２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
情報学学位プログラムリーダー 殿
倫理審査に関する報告書
提出する学位申請予定学位論文について、以下の様にその記載内容について必要な倫理審査を受け、承認されていることを確認しました。
１．論文に記載されている内容に倫理審査が必要なものが含まれているか□ いる

該当する方に✔をいれる□ いない （２、３は回答不要）
２．承認を受けた倫理審査の実施機関と承認番号等を以下に記載すること
実施機関名：

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

承認番号等：（承認日：３．以下の事柄を確認し✔をいれること□）

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

論文提出者が、提出した論文に関連する全ての倫理審査に実施者等として氏名が登録されている。

□ 倫理審査の承認日は、論文に記載されている調査・実験の実施日より前である。
□ 論文に記載されている内容と倫理審査で承認されている内容の間に齟齬がない。（承認内容の全てが論文に記載されていなくても良いが、承認されている内容以外の倫理審査を受けるべき調査・実験が論文に記載されていてはならない。）

学位申請予定学位論文提出者
人間総合科学学術院人間総合科学研究群情報学学位プログラム（博士後期課程）
学籍番号:

２０ＸＸＸＸＸＸＸ

太郎

図書館情報メディア系
春日 花子

不可。押印を署名に代えることができる。

春日氏 名:(署名又は記名押印)

朱肉不要のインク浸透印（シャチハタ等）は

主研究指導教員
所 属:

筑波

筑波

氏 名:

(署名又は記名押印)研究指導担当教員に押印してもらう

記入例

情－予７２０ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
筑波大学長 殿春日 花子

印

春日承諾者

承諾者の記名・押印を依頼すること。
押印を署名に代えることができる。

承諾書

下記論文の成果を 筑波 太郎 氏が学位論文に使用することを承諾します。
なお、この論文を私の学位論文として使用しておらず、またこれからも私の学位論文に使用しません。
記論文

名：○○○に関する研究著者リスト：
筑波太郎、土浦霞、春日花子
掲載誌名・発行所：
図書館情報学会論文誌

巻・号・ページ：
Vol. 3, No. 5, pp. 111-150

発行
2016 年年：

情－予７英記入例

YYYY-MM-DD

To President of University of Tsukuba
承諾者の署名を依頼すること。
A person who consented:

Kasuga Hanako(Signature)

Letters of Consent
I agree that

Tsukuba Tarouses the results of the following papers in his or herdissertation.
In addition, this paper is not used as my degree dissertation, and it will not be used for mydegree dissertation in the future either.

Title:
Research on …
List of authors:
Tsukuba Taro, Tsuchiura Kasumi, and Kasuga Hanako
Publisher:○○○○○○○

Volume, issue, page:Vol. 3, No. 5, pp. 111-150
Year of publication:2020