様式第８（第 14 条第１項関係）（第 1 面）＃文書番号●●●
文書番号（任意）年月日

作成年月日（必須）

一般財団法人家電製品協会
専務理事 川上 景一 殿

住所
首長の所在する事務所の住所を記入し市（or 町、村）名てください。

市（or 町、村）長

離島対策事業協力 実績報告書(2025 年度)
離島対策事業協力実施要項（以下「協力要項」という。）第 14 条第１項の規定に基づき離島対策事業協力実績報告書を提出いたします。
記
１．事業の結果報告書（第２面）
２．助成金の試算（第３面）
３．提出書類① 海上輸送に係る契約書の写し② 海上輸送に係る請求書（補助事業の場合は補助金交付請求書等）の写し③ 支払を証するものの写し（出納印が押印された支出命令書、領収書等）④ その他あらかじめ指定された書類（注１） この実績報告書を証拠書類とともに郵送すること。さらに、第２及び第３面は電磁的記録を送信すること（注２） この実績報告書で使用する用語の定義は、この実績報告書に特に定めるほかは、協力要項に定めるところによるものとする。

＜担当者＞
部署名
担当者氏名

担当者の所在する事務所の郵便番号及び住所等を記入してください。

電話番号
メールアドレス
以上

2025 年度離島対策事業協力実績報告書

（第２面）

市（or町、村）名

１．事業の結果報告書（１） 内定通知書 １（２）に記載された対象地域輸送事業を実施した対象地域を記載してください。
◆◆島地域（２） 輸送事業の内容（中間集積所の運営者、実際の輸送者等を具体的に記載すること）
中間集積場所から指定引取場所までトラックで輸送する場合は、中間集積所についてを①に、輸送を行う者の名を②に、利用する船舶の船会社を④に記載すること。また、中間集積場所から指定引取場所までコンテナを使用して輸送する場合は、①から⑥まで全て記載すること① 中間集積所の管理・運営について（施設名、管理者名、保管方法）◇中間集積所の写真を添付ください。
・中間集積所を設置していない場合は、具体的な回収・一時保管・輸送の方法
中間集積所等での保管状況がわかる写真等をできるだけ提出してください（既に提出済みの場合は、写真は不要です。）。

② 中間集積所から搬出港までの陸送を行う者③ 搬出港での船舶への積込を行う者④ 使用する船舶の船会社⑤ 本土の受入港での取卸を行う者⑥ 本土の受入港から指定引取場所までの陸送を行う者

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2025年度離島対策事業協力実績報告書

（第２面）（３） 2024年１月～12月において実施した輸送事業の内容（指定引取場所における引渡日ごとに、更に複数の輸送手段がある場合には輸送手段ごとに記載すること）
離島廃棄物輸送台数
輸送手段トラック台数
指定引取場所に（○ｔトラック、又は[(a)+(b)]÷(c)
おける引渡日助成対象(a) 対象外(b)○ftコンテナ等）
コンテナ基数(c)3/1
3/10
12/580100120000

合計

300010ftコンテナ
20ftコンテナ
10ftコンテナ

2/52134010040650

備考2025年度離島対策事業協力実績報告書

（第２面）（４） 輸送事業により引き渡された月ごとの離島廃棄物の台数及び海上輸送回数（指定引取場所に当該廃棄物を引き渡した日を基準として集計し、記載すること）（単位：台）
品目
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月
合計
エアコン
ブラウン管式テレビ（小）ブラウン管式テレビ（中）ブラウン管式テレビ（大）液晶・有機EL・プラズマ式テレビ（小）液晶・有機EL・プラズマ式テレビ（中）液晶・有機EL・プラズマ式テレビ（大）冷蔵庫・冷凍庫（小）冷蔵庫・冷凍庫（中）冷蔵庫・冷凍庫（大）洗濯機・衣類乾燥機
台数合計
海上輸送を実施した回数

002105010158302520151010880005620※大きさの順番を「小」「中」「大」（５） に変更していますので、お間違えなき実施した輸送事業による成果

0000107012075006300450252200※品目合計は（９）② ３）の台数にリンクします。

よう、お願いいたします。
（６） 対象地域において小売業者に引取義務が課されていない離島廃棄物を排出者から引き取り、再商品化等実施者に引き渡す体制（以下「回収体制」という。）について① 回収体制の内容
事業期間中の体制について、以下の候補のうち該当するものの□に○印を記入（複数選択可）、その他を選択した場合は内容を具体的に記載すること
イ）離島市町村等又は離島市町村等の委託業者が引取りを行う。
ロ）離島市町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
ハ）離島市町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
ニ）その他

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2025年度離島対策事業協力実績報告書

（第２面）② 実施した住民への回収体制の周知方法について
事業期間中の体制について、以下の候補のうち該当するものの□に○印を記入（複数選択可）、その他を選択した場合は内容を具体的に記載すること
成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は、成果物は不要です。）。
イ）ホームページに掲載（URL:)ロ）配布物に掲載（配布物名：）
ハ）その他（７） 住民（排出者）に対して特定家庭用機器廃棄物の適正な引渡しに関して行った広報及び海上輸送費用に係る助成額の広報について、その内容（対象地域において行ったものを記載すること）成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は、成果物は不要です。）。

（８） 小売業者、収集運搬業者等の関連事業者に対して行った指導・広報の内容（排出者からの引取義務、再商品化等実施者への引渡義務、料金の公表等について）（対象地域において行ったものを記載すること）成果物がありましたら提出してください（既に提出済みの場合は、成果物は不要です。）（９） 補助事業の内容（内定通知書に定める助成金の対象となる事業が「補助事業」の場合のみ記載すること）① 当該補助事業により補助金の交付を受けた者の名称

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2025年度離島対策事業協力実績報告書② 補助金の額
1) テレビと冷蔵庫・冷凍庫について料金区分をしていない場合は、「中」の欄に記載すること
2) テレビと冷蔵庫・冷凍庫について２つに区分している場合は「小」と「大」の欄に、3つに区分している場合は「小」「中」「大」の欄に記載すること
3) これらのいずれとも異なる区分をしている場合は、その区分により記載すること
品目
(単位)
エアコン
ブラウン管式テレビ (小)ブラウン管式テレビ (中)ブラウン管式テレビ (大)液晶・有機EL・プラズマ式テレビ (小)液晶・有機EL・プラズマ式テレビ (中)液晶・有機EL・プラズマ式テレビ (大)冷蔵庫・冷凍庫 (小)冷蔵庫・冷凍庫 (中)冷蔵庫・冷凍庫 (大)洗濯機・衣類乾燥機
合計

補助金の単価
(円)
100
100
100
100
100

補助事業で引き渡した台数(台)
1207500630045025
220

補助金の合計額(円)
1,200
07,500006,300
004,50002,500
22,000（第２面）※大きさの順番を「小」「中」「大」に変更していますので、お間違えなきよう、お願いいたします。

※引渡台数は（４）よりリンクしています。
※第3面の単価と台数にリンクしています。

（10） 協会が実施している離島対策事業協力への要望

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2025年度離島対策事業協力実績報告書

（第３面）
市（or町、村）名

２．助成金の試算（１） 2025年度の助成金の試算※１：輸送事業により再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物の助成単価※２：輸送事業により再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物の台数※３：「1～3月分の台数」列には、「2025年1～3月分助成金交付申請書」にて申請済みの場合のみ記載すること※４：助成単価と廃棄物の台数（B12セルからC22セルまで）は第2面で入力した数字がリンクします。

助成単価
(a)

※２
輸送事業により再商品化等実施者に引き渡した離島廃棄物の台数
(b)

合計
(a×b)

円

台円

※１品目単位エアコン※３

1～3月分助成金交付申請書提出済みの場合

1～3月分の台数

1～3月分
助成金交付額台円

精算対象台数

精算額台円

100

12

1,200

012

1,200

ブラウン管式テレビ（小）000000ブラウン管式テレビ（中）

100

75

7,500

075

7,500

ブラウン管式テレビ（大）000000液晶式・有機EL・プラズマ式テレビ（小）000000液晶式・有機EL・プラズマ式テレビ（中）

100

63

6,300

063

6,300

液晶式・有機EL・プラズマ式テレビ（大）000000冷蔵庫・冷凍庫（小）000000冷蔵庫・冷凍庫（中）

100

45

4,500

045

4,500

冷蔵庫・冷凍庫（大）000000

洗濯機・衣類乾燥機

100

25

2,500

025

2,500

220

22,0000220

22,000合計

02025年度離島対策事業協力実績報告書