日本消化管学会雑誌◉ 巻頭言

理事長挨拶… ……………………………………………………………………………………… 樋口和秀

2

画像クイズ
画像クイズ

3
5

◉ 画像クイズ◉ 総説

1……………………………………………………………………… 池田宜央・松浦文三
2…………………………………………………………………… 奈良坂俊明・溝上裕士

ボノプラザン登場により明らかとなってきた…
新たな GERD の病態と治療戦略… …………………………………………………… 岩切勝彦

7発見から 38 カ月後に根治手術が可能であった
遺残虫垂粘液囊胞腺癌の 1 例…………………………………………………………… 岩田
穿孔をきたした成人重複腸管の 1 例………………………………………………… 石原

敦

16
22

参加レポート… ………………… 石村典久

28

◉ 症例報告◉ 消化管学会レポート

第 15 回日本消化管学会総会学術集会◉ 学会賞選考2018 年度の選考結果と 2019 年度からの新選出方法………………… 城

力

卓志

29

31
33
34
35
36
37
38
39
41
43
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48
51
55
59
◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定………………………………………………………………………… 67◉ 編集後記… …………………………………………………………………………………………… 溝上裕士

一般社団法人 日本消化管学会◉ 会告事務局からのお知らせ… ………………………………………………………………………………………
2018 年度事業報告……………………………………………………………………………………………
2018 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………
2019 年度学術集会・教育集会開催報告………………………………………………………………
決算報告書 第 15 回… ………………………………………………………………………………………
2019 年度役員編成……………………………………………………………………………………………
2019 年度組織図… ……………………………………………………………………………………………
2019 年度委員会編成一覧… ………………………………………………………………………………
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧……………………………………………………………
『Digestion』誌査読者一覧…………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則……………………………………………………
胃腸科指導医名簿……………………………………………………………………………
暫定処置による胃腸科指導医名簿…………………………………………………………………………
胃腸科指導施設名簿… …………………………………………………………………………………………
暫定処置による胃腸科指導施設名簿………………………………………………………………………

Vol.3 No.1 2019 The Journal of Japanese Gastroenterological Association

Vol.3 No.1 2019ISSN 2433-3840

Vol.3
2019 No.

1

CONTENTS
Vol.3 No.1 2019

⿎⿎巻頭言理事長挨拶… …………………………………………………………………………………… 樋口 和秀

⿎⿎画像クイズ

画像クイズ 1… ……………………………………………………………… 池田 宜央・松浦 文三
画像クイズ 2… ……………………………………………………………… 奈良坂俊明・溝上 裕士

2

3
5

⿎⿎総説

ボノプラザン登場により明らかとなってきた
新たな GERD の病態と治療戦略… ……………………………………………………… 岩切 勝彦

7

⿎⿎症例報告発見から 38 カ月後に根治手術が可能であった
遺残虫垂粘液囊胞腺癌の 1 例……………………………………………………………… 岩田
穿孔をきたした成人重複腸管の 1 例……………………………………………………… 石原

⿎⿎消化管学会レポート

第 15 回日本消化管学会総会学術集会

力
敦

16
22

参加レポート……………………………… 石村 典久 28

⿎⿎学会賞選考2018 年度の選考結果と 2019 年度からの新選出方法………………………………… 城

卓志

29

⿎⿎会告

事務局からのお知らせ… …………………………………………………………………………………… 31
2018 年度事業報告… ………………………………………………………………………………………… 33
2018 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………… 34
2019 年度学術集会・教育集会開催報告… ……………………………………………………………… 35
決算報告書 第 15 回………………………………………………………………………………………… 36
2019 年度役員編成… ………………………………………………………………………………………… 37
2019 年度組織図………………………………………………………………………………………………… 38
2019 年度委員会編成一覧…………………………………………………………………………………… 39
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧… ………………………………………………………… 41『Digestion』誌査読者一覧… ……………………………………………………………………………… 43
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ……………………………………………………………… 44
胃腸科指導医名簿……………………………………………………………………………………………… 48
暫定処置による胃腸科指導医名簿………………………………………………………………………… 51
胃腸科指導施設名簿…………………………………………………………………………………………… 55
暫定処置による胃腸科指導施設名簿……………………………………………………………………… 59

⿎『日本消化管学会雑誌』
⿎
投稿規定…………………………………………………………………… 67
⿎⿎編集後記………………………………………………………………………………………… 溝上
日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

裕士

巻頭言

理事長挨拶

一般社団法人日本消化管学会理事長
大阪医科大学第二内科

樋口

藤本

和秀

一眞理事長の任期満了に伴い，2019 年 2 月に開催

るところです．臨床での疑問や新たな治療の開発などを基された第 15 回日本消化管学会期間中の理事会で第 5 代理事

礎研究し，また臨床にフィードバックするいわゆるトラン長に選任されました．本学会は消化管学を専門にする医師

スレーショナルリサーチの発表・議論の場でもあります．

や研究者を中心として，2004 年に設立され今年で 15 年に薬理学，病理学，免疫学，生化学，分子生物学，細菌学ななります．現在会員数も 5,000 人を超え，大きな学会の仲どの先生方とも交流をもって，消化管学を発展させていき間入りができるようになってきました．

たいと思っています．一方，臨床研究に対しても学会とし本学会も新専門医制度に対応しつつ，胃腸科認定医，胃て助成金を出しております．新しい臨床に役立つ臨床研究

腸科専門医，胃腸科指導医の制度を確立し，もうすでに認は重要です．今後，学会としてそのような臨床研究が完遂

定医，専門医，指導医を多数輩出しております．今後，胃できるようにバックアップしていきたいと考えます．

腸病に関する豊富な知識や優れた診療技術を有する医師をこのように，
リサーチでは，
トランスレーショナルリサー

育成することにより，国民の健康と福祉に貢献したいと存

チとクリニカルリサーチをバランスよく推進し，明日の医じます．

療の改革に貢献できることを目標に頑張ります．優れた胃

ところで，本学会が関連する学会には，日本消化器病学

腸科専門医を育成しつつ，大学や主な基幹病院で勤務され会，日本消化器内視鏡学会などがありますが，今後は消化管学会の独自性をさらに発揮したいと思っています．すなている先生方をはじめとして，実地医家の先生方（開業医の先生を含む）にも気軽に参加していただき，明日からおわち，消化管学を中心として，消化管（食道～大腸）の生

役に立つ情報を提供できる学会にしていく所存であります．

理機構の解明，各種消化管良性・悪性疾患の病態解明と新しい治療法の開発，消化管内視鏡に関連した研究の推進，

さて，この『日本消化管学会雑誌』ですが，年 2 回の発刊で，1 回は学会の抄録集，もう 1 回は，本号のように会消化器系内科と外科のコラボレーションなどが中心になる員からの総説，原著，症例報告の各種論文を和文で掲載すと考えます．また，消化管学においても他の分野と同様にるものです．消化管病学に関する基礎，臨床の論文を奮っ

ゲノム医療，iPS 細胞や脂肪幹細胞などを用いた再生医療，てご投稿ください．また，会員の方々に必要な情報及び業

AI を用いた消化管疾患の診断技術の開発，癌や難治性疾患

務連絡も掲載しております．和文誌編集委員会委員長の永に対する治療法の開発，創薬やリポジショニング，遠隔医

原

療や超高齢化社会への対応，腸内フローラ（dysbiosis）といただけると思いますので，皆様ご期待ください．

各種消化管疾患との関係など，今話題になっているところ，
解明しなければならないところがたくさんあります．

章仁先生を中心にいろいろな企画をこれからも考えて最後に今後とも皆様方のご指導ご鞭撻をよろしくお願い申し上げます．

本学会の特徴の一つは，臨床と基礎の融合がなされてい2

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）日消化管誌 3：3-4, 2019

画像クイズ

1

【症例提示】

70 歳代，女性．

現病歴：200x 年に肝機能異常精査目的で近医より当院を紹介され，肝生検にて原発性胆汁性胆管炎と診断された．
ウルソデオキシコール酸を投与されたが掻痒感が出現した
ため，200x＋1 年より茵蔯蒿湯およびベザフィブラートに変更されて加療を継続された．200x＋7 年に貧血がみられ，鉄剤を投与されたが改善がみられないため大腸内視鏡検査を施行された．
既往歴：高血圧症，骨粗鬆症．
大腸内視鏡所見（Fig．1：上行結腸，Fig．2：横行結腸，Fig．3：S 状結腸）を示す．

【問題】

最も考えられるのはどれか．

A

虚血性腸炎

B

海綿状血管腫C

アミロイドーシスDメラノーシスm（片段 77.98mm） H：245.25mm【本文】45 行 13Q 22H 【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
E 腸間膜静脈硬化症
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●図説の幅
片段：図幅R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図【図】●図番号・タイトル・13Q 18H
太ゴ 図説明：12Q
17H リュウミン
全段：図幅
トル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●表説の幅 18H
表幅 太ゴ
●表中：12Q
13H または 17H【表】●表番号・タイ
トル・説明：13Q●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1（正解は次ページ）リュウミン R
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ ●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリックm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし

1 行のとき：左揃え

●図説の幅

片段：図幅

Fig. 3 13H大腸内視鏡検査（S状結腸）
トル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイ
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：12Q
または 17H
Fig.トル・説明の折り返し：字下げなし
1 大腸内視鏡検査（上行結腸）17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 2

大腸内視鏡検査（横行結腸）日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

3

【正
E

脈に沿った石灰化がみられる．本症例では大腸内視鏡検査

解】で右側結腸に暗紫色調の色調変化を，CT 検査で大腸壁や腸間膜静脈硬化症【解

腸間膜静脈に沿った石灰化（Fig．4）を認めた．6 年間の
茵蔯蒿湯の服用歴があり，腹部症状はみられなかったもの

説】の画像検査の所見より腸間膜静脈硬化症と診断した．

腸間膜静脈硬化症は，腸間膜の静脈に石灰化が生じ，腸管の慢性循環不全による虚血がその病態と考えられている．成因として肝疾患，糖尿病などの関与が考えられていたが，近年漢方薬，特に山梔子（サンシシ）を原因の 1 つ【参考文献】

1）‌清水誠治：腸間膜静脈硬化症の実態に関する全国調査結果：厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等克服研究とする報告がみられている．症状には腹痛，下痢などがみ事業（難治性疾患克服研究事業）分担研究報告書．「腸られ，重篤なものではイレウスを呈する場合もあるが，無管希少難病群の疫学，病態，診断，治療の相同性と相違症状の症例もみられている．全国実態調査結果によれば，性から見た包括的研究」．平成 25 年度総括研究報告書．

全体の 87％に漢方薬服用歴があり，そのうち山梔子を含有する漢方薬の服用歴がある者は 81％であった．漢方薬の服91-93, 20142）‌大津健聖，松井敏幸，西村拓，他：漢方薬内服により用期間は平均で 13.6 年であったが，92.6％の患者に 5 年以発症した腸間膜静脈硬化症の臨床経過．
日本消化器病学

上の服用歴があり，患者背景として重要と考えられる．山会雑誌 111: 61-68, 2014

梔子を含有する漢方薬には加味逍遙散，黄連解毒湯，辛夷
清肺湯，茵蔯蒿湯などがあるので，服薬歴の聴取が大切で
ある．

【出題】

池田宜央（いけだ

診断は臨床的には大腸内視鏡所見，CT 所見によってなよしおう），松浦文三（まつうら

ぶん

ぞう）

されることが多い．大腸内視鏡では右側結腸を中心とした

愛媛大学消化器・内分泌・代謝内科，愛媛大学地域生活習

粘膜の色調変化が特徴的とされ，暗紫色，青銅色などと表

慣病・内分泌学講座

現される．その他に浮腫，血管透見消失，半月襞の腫大，【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q〒791―0295

愛媛県東温市志津川 454

22H【図】●図番号・タイ
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●図説の幅 片段：図幅
びらん・潰瘍などがみられることが報告されている．CT
TEL：089―960―5308
全段：図幅【表】●表番号・タイ
トル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：12Q 13H または 17H
検査では，右側結腸を中心とした大腸壁あるいは腸間膜静メール：yikeda@m.ehime-u.ac.jp
リュウミン R
●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 44腹部 CT 検査日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）日消化管誌 3：5-6, 2019

画像クイズ

2

【症例提示】

70 歳代，男性．

現病歴：肝硬変，肝細胞癌治療後にて当院消化器内科通院中．心房細動にてダビガトラン服用中であった．胸やけ精査目的に施行された上部消化管内視鏡検査にて，中部食道に 35mm 大の白色膜様付着物を認めた．
既往歴：咽頭癌，アルコール性肝硬変，肝細胞癌（TACE，
RFA 後），心房細動，高血圧症，糖尿病，高脂血症．
生活歴：飲酒 日本酒 3 合/日，喫煙 20 本/日×50 年．
上部消化管内視鏡所見白色光観察（Fig．1），NBI 非拡
大観察（Fig．2）を示す．

【問題】

最も考えられるものはどれか．

A

逆流性食道炎B

好酸球性食道炎C

剥離性食道炎D

食道カンジダ症

E

食道癌

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H 【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H【図】●図番号・タイトル・13Q 18H
太ゴ 図説明：12Q
17H リュウミン
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●図説の幅
片段：図幅R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図
全段：図幅【表】●表番号・タイ
トル・説明：13Q●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1
トル・説明：13Q 18H（正解は次ページ）
太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●表説の幅 18H
表幅 太ゴ
●表中：12Q
13H または 17H
リュウミン R
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ ●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 1

Fig. 2 NBI 非拡大観察

白色光観察

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

5

【正
E

【解

【参考文献】

解】1）‌Toya Y, Nakamura S, Tomita K, et al: Dabigatran-

食道癌（0-IIb）

induced esophagitis: The prevalence and endoscopic
characteristics. J Gastroenterol Hepatol 31: 610-614,

説】

白色光観察（Fig．1）では中部食道に 40mm 大の白色膜

20162）‌Okada M, Okada K: Exfoliative esophagitis and esoph-様付着物を認める．この所見はダビガトラン内服患者にしageal ulcer induced by dabigatran. Endoscopy 44: E23-

ばしば見られる剥離性食道炎の所見と合致するが，非拡大
NBI 観察（Fig．2）では白色膜様付着物の周囲に明瞭なbrownish area を認め，背景に食道癌の存在を疑う必要がある．後日施行した NBI 拡大観察（Fig．3）では日本食道学会分類 Type B1 血管を認め早期食道癌を疑う．同部からの生検にて squamous cell carcinoma を認めた（Fig．4）．
ダビガトランによる剥離性食道炎は比較的剤型が大きいダ
ビガトランが食道に停滞することで発症すると考えられて
おり，ダビガトラン内服患者の 11 〜 20％に認められるとE24, 20123）‌泉川孝一，稲葉知己，水川翔，他：服薬指導が有用であったダビガトランによる薬剤性食道潰瘍の 2 例．日本
消化器病学会雑誌 111: 1096-1104, 20144）‌奈良坂俊明，圷

大輔，鈴木英雄，他：抗凝固薬による剥離性食道炎の検討．潰瘍 44: 62-64, 2017

【出題】奈良坂俊明（ならさかとしあき），溝上裕士（みぞかみの報告がある．多くの場合，多量の水での内服や内服後のゆうじ）

座位保持などの服薬指導にて容易に消失しうる．また必ず筑波大学医学医療系消化器内科

しも症状がない場合もあり，積極的に内視鏡の再検を行わ〒305―8575

ないことも多いと思われる．しかし，本症例のようにダビTEL：029―853―3218

ガトランによる剥離性食道炎と思われる所見の背景に食道

メール：tnarasaka@md.tsukuba.ac.jp

茨城県つくば市天王台 1―1―1m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H 【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ 癌が認められることもあり，服薬指導後にも慎重な内視鏡
図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●図説の幅
片段：図幅R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図【図】●図番号・タイトル・13Q 18H
太ゴ 図説明：12Q
17H リュウミン
全段：図幅
トル・説明：13Q 18H による経過観察が必要である．
太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●表説の幅 18H
表幅 太ゴ
●表中：12Q
13H または 17H【表】●表番号・タイ
トル・説明：13Q●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1
リュウミン R
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ ●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 3 NBI 拡大観察
Fig. 4 生検組織標本（HE 染色×200）

6日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）日消化管誌 3：7-15, 2019

総説

ボノプラザン登場により明らかとなってきた
新たな GERD の病態と治療戦略

1）日本医科大学消化器内科学

岩切勝彦 1）・川見典之 1）・星野慎太朗 1）

要旨2015 年に potassium-competitive acid blocker（P-CAB）であるボノプラザンが登場した．ボノプラザンの特徴は胃酸分泌抑制力

著者連絡先：岩切勝彦〒113-8603 東京都文京区千駄木 1-1-5
E-mail: k-iwa@nms.ac.jpの強さと早さである．ボノプラザンの強力な酸抑制は近年増加しているプロトンポンプ阻害薬（PPI）抵抗性逆流性食道炎に対する治療薬としての期待，胃食道逆流症（GERD）診断ツールとしての PPI

受付：2019 年 5 月 15 日
採択：2019 年 7 月 3 日

テストを上回る P-CAB テストへの期待がある．また酸分泌抑制の速さに関しては，軽症逆流性食道炎や PPI に反応する NERD に対する
ondemand 療法での維持療法への期待がある．いまだボノプラザン

に関するデータは少ないが，ボノプラザン使用によって明らかとなってきた GERD の病態もあり，実臨床でのボノプラザンの GERD 治療における成績および可能性について概説する．
Key Words 逆流性食道炎，非びらん性逆流症（NERD），PPI 抵抗性逆流性食道炎，ボノプラザン，on demand 療法

ボノプラザンを用いた治療により明らかとなってきた

はじめに

GERD の新たな病態と治療戦略について述べる．

胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease；
GERD）診療ガイドラインによる GERD 診療の目標
は，食道粘膜傷害の治癒と逆流症状のコントロールで

標準量 PPI 抵抗性逆流性食道炎

ある１）．GERD 診療の第一選択薬は標準量のプロトン逆流性食道炎は食道内の過剰な食道内酸曝露によりポンプ阻害薬（proton pump inhibitor；PPI）であり，発症し，重症な逆流性食道炎になるに従い食道内の酸多くの GERD 患者に有効である．現状の GERD 診療

曝露時間は増加する５）．PPI 抵抗性逆流性食道炎患者の問題点としては，①標準量の PPI 使用も食道粘膜とは，PPI により十分な食道内酸曝露が抑制されてい傷害治癒が得られない PPI 抵抗性逆流性食道炎の増ないことを意味する．標準量の PPI 内服により，ほ２）

加 ，②非びらん性逆流症（non-erosive

refluxdis-

とんどの軽症（LA 分類，gradeA，B）逆流性食道

ease；NERD）の約半数を占める PPI 抵 抗 性 NERD炎患者は内視鏡的治癒が得られる６）が，重症（LA 分

患者への対応，③軽症逆流性食道炎や PPI に反応す類，grade C，D）逆流性食道炎患者では，grade C

る NERD 患者の長期管理方法などが挙げられ，今後の患者で治癒率は約 70%，grade

解決すべき GERD 診療の課題は多い．その中で，2015

癒率であることが報告され，近年，標準量 PPI 抵抗

年に PPI に比べ酸分泌抑制効果が強力 かつ即効性性重症逆流性食道炎が増加している２）．重症逆流性食を 有 す る potassium-competitive

道炎では狭窄や出血の合併症のリスクが高くなる７）〜９）

３）

acid

４）

blocker（P-CAB）であるボノプラザンが登場した．本総説では，
日本消化管学会雑誌

D では約 60% の治ことから，食道粘膜傷害の寛解維持は重要である．
第 3 巻 第 1 号（2019）7

現在の GERD 患者の多くはピロリ陰性者であるが，ピロリ陰性者では PPI 未使用時の胃内 pH は食後のわ
ずかな時間を除くと pH 2 前後である１０）．食後の時間

PPI 抵抗性逆流性食道炎に対するボノ
プラザンの効果も 20〜30 分で胃内の食事層の上方に胃酸の層（acid2015 年に，新規酸分泌抑制薬として P-CAB である

pocket）が出現し，この acid pocket が食後の胃酸逆ボノプラザンが登場した．ボノプラザンの特徴の 1 つ流の供給源となっている．ピロリ陰性者が標準量のは強力な酸分泌抑制力である．前述したように胃内PPI を内服すると胃内 pH 4 以上の時間率は 50〜60%

pH 4 以上の時間率が 80％ 以上に達すると，内視鏡的が，このことは標準量の PPI

４）１１）〜１３）になることが多い

治癒率は 100％ に近づく１４）が，ボノプラザン 20

mgを使用しても残りの 40〜50% の胃内 pH は 4 以下（多を 1 週間内服した後の胃内 pH 4 以上の時間率は平均

くの時間は pH

83% に達する３）ことから，PPI 抵抗性逆流性食道炎に2 前後）であることを意味している．

PPI 治療による 8 週後の食道粘膜傷害の治癒率は胃内対する治療効果が期待される．

pH 4 以上の時間率と相関し，80％ 以上になると内視実臨床における PPI 抵抗性逆流性食道炎 24 症例

鏡的治癒率は 100％ に近づくと考えられていることか（軽症 10 例，重症 14 例，併存疾患として 2 例は強皮

ら ，これはピロリ陰性者の一部の重症逆流性食道炎症，1 例は強皮症＋全周 3 cm 以上のバレット食道を患者においては標準量 PPI では十分に胃酸分泌が抑含む）に対するボノプラザン 20 mg，4 週間投与の効制されていないことを意味している．

果を見た検討では，87.5% の患者において内視鏡的治１４）癒が得られた１８）．未治癒例は強皮症の 2 例と 8 cm の

PPI 抵抗性逆流性食道炎に対する PPI
倍量・4 倍量分割投与の効果
GERD 診療ガイドライン 2015 では，標準量の PPI

巨大裂孔ヘルニアを有する患者であり，通常，治験に参加できない強皮症，longsegment のバレット食道患者を除くと，PPI 抵抗性逆流性食道炎でも重症度にかかわらず 100% の内視鏡的治癒が得られたことになを 8 週間投与にて内視鏡的治癒が得られない場合にはる．その後のボノプラザン 10

PPI 倍量分割投与か，他剤へ変更することが提案され療法では，約 75% の患者において内視鏡的な寛解維

１）

mg での 8 週間の維持ている ．本邦ではラベプラゾールが増量（倍量・4持が得られていた１８）．再発例を検討すると内視鏡的に倍量）分割投与を行うことができる唯一の PPI であ

4〜5 cm の大きな裂孔ヘルニアを有する患者であった．

る．増量分割投与が有効である理由として，PPI の血

8 週時に内視鏡的寛解が維持されていた 16 例の 52 週

中濃度は内服後約 10〜12 時間で消失 してしまうが，時の内視鏡的寛解維持率は 93.8%（15/16 例）であり，分割投与を行うことにより長時間の有効血中濃度が得

ボノプラザン 10

られる．PPI 抵抗性逆流性食道炎に対する PPI 倍量・場合には 52 週時にも高い内視鏡的寛解維持率が得ら4 倍量分割投与の治験時の成績では，PPI 抵抗性逆流

れることが明らかとなった１９）．単施設での少数例の検性食道炎に対しては倍量分割投与で 78.4%，4 倍量分

討ではあるが，近年増加している PPI 抵抗性逆流性割投与で 77.0% の内視鏡的治癒が得られている ．PPI

食道炎に対するボノプラザンの有効性が期待できる結抵抗性逆流性食道炎を軽症，重症に分けて検討すると，

果である．

１５）

１６）

PPI 抵抗性軽症（grademg 投与 8 週時点で寛解状態にある

A，B）逆流性食道炎では倍量分割投与により 87.1〜88.9% の内視鏡的治癒率が得られている．PPI 抵抗性重症（gradeC，D）逆流性食道炎では倍量分割投与での内視鏡的治癒率は 35.3%
で，4 倍量分割投与を行うと 67.4〜80.6% の内視鏡的１６）１７）

軽症逆流性食道炎，NERD に対する維
持療法（長期治療戦略）
GERD 診療ガイドライン 2015 では，GERD の長期．これらの治験時の成績から治療戦略は大きく変更された．重症逆流性食道炎では考えると，PPI 抵抗性重症逆流性食道炎に対しては維持療法が行われなければ再発はほぼ確実であり，合PPI 倍量分割投与でも十分な成績は得られないが，併症（狭窄・出血）の増加もあることから症状の有無

PPI 抵抗性軽症逆流性食道炎に対しての倍量分割投与にかかわらず積極的な維持療法を行うことが推奨されは有効な治療法であると考えられる．

ている．一方，PPI 初期治療に反応する軽症逆流性食治癒が得られている

道炎や NERD では，長期管理において継続的な維持療法に加え on demand 療法（患者が必要に応じて服8

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

薬する治療法）も長期管理の 1 つの選択肢になりうるている２５）．しかし，PPI による on

demand 療法の内ことが提案されている．

服錠数を見ると，毎日 PPI を内服しないで管理（2〜
6 錠/週）できた割合は 33% であり，残りの 67% の患

軽症逆流性食道炎，
NERD 患者に対するPPI による on demand 療法
軽症逆流性食道炎の長期治療戦略として onde-mand 療法が提案される根拠の 1 つは，軽症逆流性食道炎患者を無投薬で長期間観察（平均 5.5 年）した検者は PPI による on

demand 療法では十分なコントロールが得られなかったことになる２６）．この結果は，PPI での on demand 療法では短時間での酸逆流症状のコントロールは困難である場合が多いことを示す結果でもある．
その中で登場したボノプラザンのもう 1 つの特徴は，討において，重症化した患者は 10% 弱であり，約 60%

酸分泌抑制の早さである．ボノプラザン 20の患者は無投薬でも軽症逆流性食道炎の状態であり，服すると約 2.5 時間で胃内 pH は 4 以上となる４）．その

約 30% に関しては無投薬でも治癒が得られていた２０）．

後深夜帯のわずかな時間（pH 3.5 前後）を除くと 24

約 10 年の経過観察での報告においても同様の成績が時間にわたり胃内 pH を 4 以上に保つことができる薬mg を内報告されている ．すなわち，軽症逆流性食道炎の長剤である．われわれはこのボノプラザン 20

期管理においては，定期的な内視鏡検査を行い重症化

回投与の胃内 pH データから，ボノプラザン 20mg

した患者を見つけ，それらの患者に対しては継続的なの胃酸抑制の即効性は酸逆流症状に対する onde-維持療法に移行する必要はあるものの，残り 90% のmand 療法に適する薬剤であると考える．

２１）

mg，単

軽症逆流性食道炎患者では逆流症状を重視した治療，
すなわち，ondemand 療法が長期戦略の候補となりうる．
軽症逆流性食道炎患者に対する維持療法の投与期間は明らかでない．その理由として，QOL を低下させる逆流症状がいつ発生するかは不明であること，PPIPPI による維持療法が有効であった軽症逆流性食道炎患者に対するボノプラ
ザン 20 mg での on demand 療法の効果が安定した酸分泌抑制効果を得るためには 3〜5 日を

PPI による継続的な維持療法が 1 年以上行われ，5要する２２）２３）ことから，逆流症状出現時に PPI 内服を

段階満足度調査において「満足」または「大変満足」

行っても短時間で逆流症状をコントロールすることがと答え，PPI により良好な維持療法が行われていた軽困難であり，結果として，逆流症状を予防するために症逆流性食道炎患者 30 例を対象に，逆流症状出現時

継続的な PPI 治療が行われている．

にボノプラザン 20

軽症逆流性食道炎，NERD 患者に対する PPI により内服する onmg を 1 日 1 錠，患者の判断によdemand 療法を 6 カ月間行った２７）．ボる on demand 療法のシステマティックレビューとメ

ノプラザン 10 mg の単回投与では，短時間で胃内 pH

タ解析において，現治療（PPI による on demand 療が 4 以上に達することはなく，on

法または継続的治療）の継続を望まないことを主要評

適さず，ボノプラザン 20 mg での on demand 療法を価項目にしたときに，軽症逆流性食道炎と NERD を行った．評価項目として 6 カ月後の逆流性食道炎の再対象とした報告では両治療法による違いはなかったが，燃の有無，症状スコア（F スケール），満足度，朝食

NERD 患者のみを対象にした場合には，PPI での on

前ガストリン値，6 カ月間のボノプラザン内服錠数，

demand 療法は継続的な PPI 治療に比べ有効であった

内服パターンについて検討を行った．30 例中の 1 例

ことが報告されている ．また，PPI での on demandの患者（PPI を毎日，約 7 年間内服していた患者）は療法とプラセボによる on demand 療法との比較では，

1 週後に毎日薬を内服しないと不安とのことで脱落し

PPI による on demand 療法の有効性が明らかとなったが，29 例は 6 カ月間の観察期間を終了した．29 例

２４）

demand 療法にはている ．このメタ解析の結果からは，軽症逆流性食の on demand 療法による逆流性食道炎の寛解維持率

道炎，NERD に対する PPI での on demand 療法は継は 86.2%（29 例中 25 例）であった．症状スコア，満

続的な PPI 治療と同様またはより有効であると考え

足度は PPI 維持療法群とボノプラザン群に違いはな

られる．その他，PPI に反応した軽症逆流性食道炎，かった．内服パターンは定期的に週 2 錠以上内服した

NERD に対する on demand 療法の報告を見ると，内患者が 31%，逆流症状が出現した期間のみ一時的に服錠数の低下にともなう医療費の削減効果も報告され内服した患者が 51.7%，月に 2 錠以下であった患者が

２４）

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）97.2% であった．週 2 錠以上定期的に内服した患者は現は必ずしも頻回ではないことも明らかとなった．

PPI での維持療法では連日内服する必要がある患者群

ボノプラザン投与では強力な酸分泌抑制の結果，と思われるが，残りの患者群は PPI を連日内服する

PPI 内服時以上の高ガストリン血症をきたしカルチノ必要は少ない患者群であると思われる．

イド腫瘍発生の懸念が指摘されている．PPI 発売当時

逆流性食道炎の維持療法において重要なのは，粘膜より高ガストリン血症によるカルチノイド腫瘍発生が傷害の治癒と症状のコントロールである．今回の結果懸念されてきた．PPI 投与により一部症例では高ガス

では，ボノプラザン 20 mg による on demand 療法のトリン血症をきたすことはあるが，PPI 発売後約 30

寛解維持率は全体では 86.2% であったが，重症度別に年が経過する中で現在まで PPI 内服と腫瘍発生との見ると LA 分類，grade

B では

因果関係を明らかに説明できる症例はなく，American

78.9% であった．PPI 治療前 grade B の患者においてGastroenterological Association での Expert Reviewsonにおいても関係性は「very low」と報告３２）されている．

A で 100％，grade

demand 療法により再燃した症例は，全例 grade

B の再燃であり増悪例は認めなかった．粘膜傷害の存

しかし，PPI 内服時以上の高ガストリン血症をきたす

demandボノプラザンの長期成績がないことを考えると，ガス療法での再燃例では PPI での継続的な維持療法を行

トリン値は低いに越したことはない．ボノプラザンのう必要があるかもしれないが，LA 分類，grade A にon

関しては on demand 療法での再燃例は認めないことすることからガストリン値の減少を期待したが，ガスから，grade A の逆流性食道炎に関してはボノプラザ

トリン値は PPI 継続維持療法と同様のレベルに低下

ン 20 mg による on demand 療法も有用な維持療法のした．29 例中 21 例では PPI 維持療法に比べガストリ

選択肢になりうる．

ン値は低下，8 例は増加していたが，採血前日〜2 日

在はバレット粘膜の進行の懸念もあり，ondemand 療法では，ボノプラザンの使用量は減少

われわれは以前より食道内圧検査を用いた逆流性食

前にボノプラザンを内服していた患者であった．逆流道炎患者の病態を検討してきた．逆流性食道炎の原因

性食道炎は良性疾患であり，長期管理にはガイドライ

は食道内の過剰な酸曝露であるが，過剰な酸曝露に関

ンにも記載されているように「必要に応じた最小限の２８）連する重要な因子は食道内の酸クリアランスである ．

用量，用法」であることを考えると，軽症逆流性食道

酸逆流後に正常な一次蠕動波が出現するならば短時間炎に対する維持療法としてのボノプラザン 20で逆流した酸はクリアランスされる．LA 分類，grade

よる on demand 療法は軽症逆流性食道炎の有効な維A と grade

B の逆流性食道炎を軽症逆流性食道炎と持療法の選択肢になる可能性がある．しかし，検討症

すると，健常者と軽症逆流性食道炎患者間の一次蠕動

例数も少なく，今後軽症逆流性食道炎の維持療法に対mg に．すなわち，軽症逆流性食道炎患するボノプラザン 20 mg による on demand 療法の有者では酸逆流後も短時間で逆流した酸は胃内にクリア

用性を明らかにするためには，多施設での多数症例をランスされることになる．しかし，grade A と grade

用いた検討が必要である．

２９）
３０）

波は同様である

B を分けて検討を行うと健常者と grade

A の一次蠕

動波の波高，出現率は同様であるのに対し，grade Bの下部食道の一次蠕動波高は健常者，grade A の逆流性食道炎患者に比べ有意に低下している３１）．今回のgrade B 患者の on demand 療法での再燃は，この一

PPI 治療が良好であった NERD 患者に対するボノプラザン 20 mg による on
demand 療法の有効性

次蠕動波の低下に関連した結果であるかもしれない．

PPI に反応する NERD 患者の症状の原因は酸逆流

On demand 療法 6 カ月間の内服錠数は中央値で 33である．NERD は食道粘膜傷害を認めず，逆流症状錠であり，総内服錠数は 3〜82 錠であった．On

de-のみを有する疾患であることから，逆流症状のコン

mand 療法施行前には生活指導（過食・高脂肪食の回

トールが NERD 治療にとって最も重要である．酸逆避など）も行っているが，ondemand 療法を行って流症状はボノプラザン 20

mg 内服により短時間で防みるとほとんど逆流症状が出現しない患者，一時的に止できる可能性があり，NERD に対してもボノプラ

逆流症状が出現する患者，隔日にボノプラザンを内服

ザン 20 mg による on demand 療法の有効性を検討ししないと逆流症状がコントロールできないものまでさた３３）．PPI による 1 年以上の継続的な維持療法によりまざまであり，軽症逆流性食道炎患者では，PPI 内服

逆流症状がコントロールされていた患者（5 段階満足を中止しても生活指導を行っていれば，逆流症状の出度調査により，満足または大変満足）30 人を対象と

10

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）3&$%຅ಿਙ1(5'‫ك୻ق‬33,೅୤຅ಿਙ1(5'‫ك୻ق‬$ਃચਙ๢ृऐ୻ 

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Fig. 1

A：PPI 倍量，B：P-CAB 抵抗性 NERD の原因

PPI：proton pump inhibitor，P-CAB：potassium-competitive acid blocker.

して，逆流症状出現時にボノプラザン 20

mg を 1 日なり，その他の残された GERD 診療の問題点は PPI

1 錠，患者の判断により内服する on demand 療法を 8

抵抗性 NERD である．PPI 抵抗性 NERD の原因とし週間行った．評価項目は症状スコア（F スケール），て，PPI 使用も不十分な酸抑制による酸逆流，食道知

満足度，朝食前ガストリン値，8 週間のボノプラザン

覚過敏による酸以外の逆流，空気逆流，逆流とは関係

内服錠数，内服パターンについて検討を行った．PPI

ない一次性食道運動異常症にともなう症状，好酸球性維持療法群とボノプラザン 20 mg による on demand

食道炎，逆流や食道運動異常とは関連しない機能性胸療法群間において満足度，F スケールスコア，朝食前

やけなどが原因として考えられている３４）．PPI 倍量抵

ガストリン値は違いを認めなかった．8 週間の内服錠

抗性 NERD 患者 53 人の原因を検討したわれわれの報数は中央値で 11 錠（内服総数 3〜28 錠）であり，内告では好酸球性食道炎が 1.9%（1 人），一次性食道運服パターンは週 2 錠以上定期的 に 内 服 し た 患 者 は動障害が 7.5％（4 人），液体逆流に対して症状との関30% であり，逆流症状が出現した期間のみ一時的に連を認めた symptom index（SI）陽性者が 43.4%（23

ボノプラザンを内服した患者が 56.6%，月に 2 錠以下例）であり，その逆流内容の内訳は，PPI 倍量を使用であった患者が 13.3% であり，軽症逆流性食道炎患者

しても 9.4% の患者は酸逆流に対しての SI 陽性，34%のボノプラザン 20 mg での on demand 療法とほぼ同

は酸以外の逆流による SI 陽性であった．液体逆流に様の内服パターン，内服錠数であった．PPI に反応す

対して SI 陽性であった患者の中での酸逆流による SI

る NERD 患者においてはボノプラザン 20 mg による陽性者は 21.7% であった３５）．また機能性胸やけ（逆流，on demand 療法は PPI 維持療法と同様に有効である

食道運動異常との関連がなし）が 43.4% であった（Fig.

が，医療経済学的にも PPI 維持療法に比べ優れた治1A）．以前の報告では PPI 倍量抵抗性 NERD・GERD療法である可能性がある．今後，多施設でのボノプラ

患者の症状は液体（酸または酸以外）逆流に対して SI

ザン 20 mg による on demand 療法の有効性を検討す陽性であったものは全体の 42.0〜55.6% であり，酸逆る必要がある．

流に対して SI 陽性であったものは全体の 3.5〜16.9%（Table 1）．液体逆流に対する SI 陽性者であった３５）〜３９）の中での酸逆流により SI 陽性となった割合は 8〜30%

PPI 抵抗性 NERD の原因であり，PPI 倍量を使用しても酸逆流に対して SI 陽

PPI 抵抗性逆流性食道炎に関しては，ボノプラザン

性となることは決してまれではない．ピロリ陰性者のの登場により食道粘膜傷害を治癒させることが可能と

PPI 倍量投与時の胃内 pH 4 以上の時間率を見ると平日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）11

Table 1 PPI 倍量投与にもかかわらず逆流症状が持続する患者に対する，食道 pH・多チャンネルインピー
ダンス検査による症状と逆流の関連性の評価
症状と逆流
の評価法

逆流関連症状の定義

Kawami（35） NERD

SI

逆流から
5 分以内の症状

23/53（43.4%）

Iwakiri（36）

NERD

SI

7/13（53.8%）

Iwakiri（37）

NERD

SI

Mainie（38）

GERD

SI

Sharma（39） GERD

SI

逆流から
5 分以内の症状
逆流から5 分以内の症状
逆流から5 分以内の症状
逆流から5 分以内の症状

著者ら（文献）対象

SI 陽性率10/18（55.6%）
69/144（48.0%）
84/200（42.0%）

酸逆流に対して SI 陽性：9.4%酸以外の逆流に対して SI 陽性：32.0%
液体逆流に対して SI 陽性：1.8%
酸逆流に対して SI 陽性：15.4%
酸以外の逆流に対して SI 陽性：38.5%
酸逆流に対して SI 陽性：16.9%
酸以外の逆流に対して SI 陽性：38.9%
酸逆流に対して SI 陽性：11%酸以外の逆流に対して SI 陽性：37%
酸逆流に対して SI 陽性：3.5%酸以外の逆流に対して SI 陽性：35.0%
液体逆流に対して SI 陽性：3.5%

GERD＝gastroesophageal reflux disease，NERD＝non-erosive reflux disease，SI＝symptom index，SAP＝symptom
association probability.

均 47.6% であり，倍量 PPI を使用しているにもかかする簡単なツール（P-CAB テスト）になりうる可能

わらず十分な酸抑制は行われていなかった ．PPI は性を示している．Masaoka らもボノプラザン 20

CYP2C19 により代謝されるため，代謝の早い rapid

を 8 週間内服させ逆流症状が残存する P-CAB 抵抗性

metabolizer 群が対象に多く含まれ，酸が十分に抑制

GERD 患者 16 人を検討し，1 人（6.3%）が acidic GERD

されていなかったことにより酸逆流に対して SI 陽性であったと報告し，ボノプラザン投与により acidicとなった可能性がある．酸逆流に対して SI 陽性であっ

GERD を否定できる可能性が高く，P-CAB テストにた患者に対してはより強力に酸を抑制することにより，なりうる可能性を報告４２）している．PPI テストも酸関

酸逆流による SI 陽性者を減少させる可能性がある．そ連 GERD の診断ツールとして使用されているが，PPI

こで主に CYP3A4 により代謝４０）され CYP2C19 の影響の使用量，投与期間も一定の見解がないのが現状であが少ないボノプラザンを使用することにより，酸逆流

る．24 時間食道 pH モニタリングにより GERD と診に対する SI 陽性者が減少し，結果として液体逆流に断された患者の PPI テストによる診断の大規模なメ

対する SI 陽性者も減少することを期待して，P-CAB

タ解析による報告では，PPI テストの感度 78%，特異抵抗性 NERD 患者の原因を検討した．

度 54% と報告され，必ずしも良好とはいえない４３）．P-

３５）

mg

CAB テストは PPI テストを上回る酸関連 GERD の診
断ツールになる可能性が高く，今後の検討が必要であP-CAB 抵抗性 NERD の原因る．

PPI 抵抗性 NERD に対してボノプラザン 20 mg を

その他，PPI 抵抗性 NERD 患者に対してボノプラ

2〜4 週間内服しても逆流症状の改善が得られなかっザンを投与して明らかになったことは，P-CAB 抵抗

た 43 人に対して，PPI 倍量抵抗性 NERD 患者の原因

性 NERD 患者における液体逆流による SI 陽性者の頻検索と同様の方法にて検討を行った ．液体逆流によ

度は PPI 倍量抵抗性 NERD 患者と同様であった．する SI 陽性者は 41.9%（18 人），空気逆流による SI 陽

なわち，ボノプラザン投与により酸逆流による症状を性者は 7.0%（3 人），一次性食道運動障害が 2.3%（1

認めた SI 陽性者数は消失または大幅に減少したが，酸人），機能性胸やけが 48.8%（21 人）であった．液体以外の逆流による SI 陽性者が増加したことを示して逆流による SI 陽性者の頻度は，PPI 抵抗性 NERD のいる．P-CAB 抵抗性 NERD 患者の症状の原因は液体

結果とほぼ同様であったが，その内訳は，酸逆流によ

逆流に対する食道知覚過敏によるものであり，酸逆流

り SI 陽性となった患者は見られず，全例が酸以外のによる症状ではなかったことになる．すなわち，PPI

液体逆流による SI 陽性者であった（Fig.

1B）
．これ

倍量投与を行い逆流症状が持続する場合には，ボノプ

mg の投与を行うこと

ラザンに変更しても症状の改善が得られない可能性が

４１）

らの結果は，ボノプラザン 20

により，患者の有する症状が酸関連でないことを判定

12

日本消化管学会雑誌

高い．
第 3 巻 第 1 号（2019）

NERD 診療においては，PPI 投与でも約半数の患

本論文内容に関連する著者の利益相反：岩切勝彦

者の逆流症状は残存する．ガイドラインでの PPI 抵（武 田 薬 品 工 業 株 式 会 社・大 塚 製 薬 株 式 会 社・EA

抗性 NERD への対応は，PPI の変更，増量，他にはファーマ株式会社）

消化管運動機能改善薬，漢方薬などを使用することを提案しているが，逆流症状を訴える患者にまずボノプ
ラザン 20mg を投与し，その症状が酸由来であるかを確かめる診断的治療は効率的であり，医療費削減にもつながる可能性が考えられ，今後の検討が必要であろう．ボノプラザン 20

mg が有効であればボノプラ

ザン 10 mg への減量，ボノプラザン 20 mg による on
demand 療法または PPI への変更にて，良好なコントロールが得られる可能性がある．一方，ボノプラザン
20

mg 無効例では知覚過敏による酸以外の逆流，機文

献1）Iwakiri K, Kinoshita Y, Habu Y, et al: Evidencebased clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015. J Gastroenterol 51:
751-767, 20162）Mizuno H, Matsuhashi N, Sakaguchi M, et al: Recent effectiveness of proton pump inhibitors forsevere reflux esophagitis: the first multicenter prospective study in Japan. J Clin Biochem Nutr 57:
233-238, 20153）Jenkins H, Sakurai Y, Nishimura A, et al: Random-

能性胸やけ，好酸球性食道炎，食道運動異常症などがised clinical trial: safety, tolerability, pharmacoki-

症状の原因である可能性が高く，専門施設での精査がnetics and pharmacodynamics of repeated doses of

必要となる．しかし，現状では P-CAB の NERD への適応，軽症逆流性食道炎に対する on demand 療法の適応はない．PPI の NERD に対する治験では既存のPPI との非劣性試験により NERD の適応を得ていたが，ボノプラザンはプラセボを対照として NERD に
４４）

対 す る 治 験 を 行 っ た が 明 ら か な 差 が 得 ら れ ず，
NERD の適応が得られていないのが現状である．PPI

TAK-438( vonoprazan ) ,

a

novel

potassium-competitive acid blocker, in healthy male subjects.
Aliment Pharmacol Ther 41: 636-648, 20154）Sakurai Y, Mori Y, Okamoto H, et al: Acidinhibitory effects of vonoprazan 20 mg comparedwith esomeprazole 20 mg or rabeprazole 10 mg in
healthy adult male subjects--a randomised openlabel cross-over study. Aliment Pharmacol Ther
42: 719-730, 2015

抵抗性 NERD の成績を見ればわかるが，約半数以上

5）本 郷 道 夫，上 野 正 道：胃・食 道 逆 流 症（GERD），

が酸逆流以外の原因により症状を認めている患者であⅠ．胃・食道逆流症の概念．日本内科学会雑誌 89:る．よって，NERD 患者では酸分泌抑制が有効でない患者も多く，プラセボとの差が得られなかったと推測される．ボノプラザンは酸分泌抑制薬であり，酸逆流により症状を有する患者を対象にしないとプラセボとの差を出すのは困難である．実臨床においてボノプ
ラザンが有効な NERD 患者がいるのは明らかであり，患者の酸逆流症状が酸由来であるかの判定を含め，NERD 患者へのボノプラザン使用が早期に適応を得

3-8, 2000
6）Ashida K, Sakurai Y, Hori T, et al: Randomised
clinical trial: vonoprazan, a novel potassiumcompetitive acid blocker, vs. lansoprazole for thehealing of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol
Ther 43: 240-251, 20167）Sakaguchi M, Manabe N, Ueki N, et al: Factors associated with complicated erosive esophagitis: A
Japanese multicenter, prospective, cross-sectional
study. World J Gastroenterol 14: 318-327, 20178）Pisegna J, Holtmann G, Howden CW, et al: Review

ることが望まれる．

article:oesophageal

complications

andconse-

quences of persistent gastro-oesophageal reflux

おわりにdisease. Aliment Pharmacol Ther 20 (Suppl 9): 47-

PPI とは異なる作用機序を有するボノプラザンの登場により，GERD の治療法は変わろうとしている．今後，どの薬剤を用いたどのような治療法が NERD，各grade の逆流性食道炎の初期治療，維持療法に有効であるのかを明らかにする必要がある．ボノプラザンは日本発の薬剤であり，日本からそのデータを発信した

56, 2004
9）Belhocine K, Galmiche JP: Epidemiology of thecomplications of gastroesophageal reflux disease.
Dig Dis 27: 7-13, 2009
10）岩切勝彦，星野慎太朗，川見典之：食道裂孔ヘルニ
アと酸逆流．日本消化器病学会雑誌 114: 1774-1780,
201711）Shimatani T, Inoue M, Kuroiwa T, et al: Acidsuppressive effects of rabeprazole, omeprazole,い．

and lansoprazole at reduced and standard doses: acrossover comparative study in homozygous ex-

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）13

tensive metabolizers of cytochrome P450 2C19.

studies of effects of rabeprazole and esomeprazole

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Therapy with Proton Pump Inhibitors for Mainte-

lansoprazole or pantoprazole in healthy volunteers.

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13）Norris V, Baisley K, Dunn K, et al: Combined
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inJapanesepatients

with

Barrettʼs18）Hoshino S, Kawami N, Takenouchi N, et al: Effi-30）Iwakiri K, Kawami N, Sano H, et al: Mechanisms

cacy of vonoprazan for proton pump inhibitor-of excessive esophageal acid exposure in patients

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2017
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treatment for adequate symptom relief and pre-of on-demand therapy using 20-mg vonoprazan for

vention of the complications of gastroesophageal

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14

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prazole 20mg provides more effective intragastric日本消化管学会雑誌

201934）Fass R: Erosive esophagitis and nonerosive reflux
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A Novel Pathophysiology and Therapeutic Strategies of GERD Revealed
by a New, Potent Acid-inhibitory Drug “Vonoprazan”
Katsuhiko Iwakiri1), Noriyuki Kawami1) and Shintaro Hoshino1)
1) Department of Gastroenterology, Nippon Medical School, Graduate School of Medicine

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）15日消化管誌 3：16-21, 2019

症例報告

発見から 38 カ月後に根治手術が可能であった
遺残虫垂粘液囊胞腺癌の 1 例

要旨

1）医療法人社団喜峰会東海記念病院外科

力 1）

岩田

症例は 87 歳の女性で，虫垂炎の手術歴がある．貧血精査にて著者連絡先：岩田力〒487-0031 愛知県春日井市廻間町字大洞

回盲部近傍の粘液産生性腫瘍が疑われたが手術を拒否し，経過観察681-47となっていた．38 カ月後に痛み症状が増悪し，本人の希望で回盲部

E-mail: iwaotoko@live.jp

切除術を施行した．病理学的検索では粘液産生をともなう腺癌の浸潤増殖を認めたが，大腸粘膜には病変を認めず，免疫染色検査では
CK7，CK20，CDX-2 はいずれも陽性を示した．最終的に遺残虫垂か受付：2018 年 8 月 16 日
採択：2018 年 11 月 6 日

ら発生した粘液囊胞腺癌と診断した．
Key Words 遺残虫垂，虫垂切除，粘液囊胞腺癌としたが本人が手術を拒否したために経過観察となっ緒言ていた．2016 年 7 月の大腸内視鏡検査による再生検

虫垂切除後の遺残虫垂から発生する虫垂粘液囊胞腺
１）

でも悪性所見を認めず，腹部 CT でも腫瘍のサイズや3），本人の強い希

癌は，極めてまれな疾患である ．今回本人の希望で，形態にほとんど変化がなく（Fig.

発見してから 38 カ月後に根治手術が可能であった遺望で手術は行われなかった．その後，2018 年 5 月に残虫垂から発生した粘液囊胞腺癌の 1 例を経験したの

右下腹部痛を主訴に当院に受診し，腹痛が頻回になっで，若干の文献的考察を加えて報告する．

てきたために，当科に再紹介となった．
入院時現症：身長 146 cm，体重 40 kg，腹部は平坦，軟，右下腹部に手拳大の腫瘤を触知したが，発赤症例や圧痛は認めなかった．

患者：87 歳，女性．

血液生化学検査所見：Hb は 9.2 g/dL と軽度の改善

主訴：右下腹部痛．

を認めたが，CEA は 14.3 ng/mL，CA19-9 は 130.0 U/

家族歴：特記すべきことなし．

mL（発見時 CEA は 11.4 ng/mL，CA19-9 は 59.3 U/

既往歴：虫垂切除術（詳細不明），高血圧，弁膜症．

mL）まで上昇していた．

現病歴：高血圧，弁膜症で循環器科に通院中の定期検査で Hb が 8.2

胸腹部単純 CT 所見：腹部単純 CT では盲腸底部のg/dL と貧血を指摘され，精査の方腸管壁に 55×46 mm 大の境界明瞭な囊胞性病変を認針となった．2015 年 3 月の腹部単純 CT で回盲部に 39

め，発見時と比べ増大を認めたが，画像検査ではリン×35 mm 大の多房性囊胞性病変を認め（Fig. 1），まパ節転移や腹腔内転移などの悪性所見は認めなかったた大腸内視鏡検査ではバウヒン弁の近傍に粘膜下腫瘍（Fig. 4）．

様の隆起性病変を認めた（Fig.

2）．生検した部位から粘液が排出されたが，病理結果は Group

1 であっ

た．回盲部の粘液産生性腫瘍を疑い，手術を行う方針

16

日本消化管学会雑誌

発見時より腫瘍の増大を認め，悪性腫瘍の可能性も考慮し（Fig.

5），また頻回の腹痛を認めたために本人が切除を希望され，回盲部病変が発見されてから第 3 巻 第 1 号（2019）

Fig. 1腹部単純 CT（発見時，2015 年 3 月）

回盲部に 39×35 mm 大の多房性囊胞性病変を認めた（矢頭）．

以上より，遺残虫垂から発生した粘液囊胞腺癌と診断した．近位側および遠位側切離端，外科切離面に腫瘍を認めず，また腹水細胞診も陰性で根治切除と考えられた．病変は筋層内へ浸潤した病変で郭清リンパ節転移はなく，T2（MP），N0，M0，H0，P0，M0，StageI であった．
術後経過：経過は良好で術後 11 病日に退院となった．術後 CEA 値は 3.9 ng/mL，CA19-9 は 12.6 U/mLと正常化し，術後 3 カ月無再発生存中である．

Fig. 2 大腸内視鏡検査（発見時，2015
年 3 月）

考察

バウヒン弁の近傍に粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた．

虫垂粘液囊腫は，内腔に粘液が貯留し虫垂の一部または全体が囊胞状に拡張した状態であり，1866 年にRokitansky２）が初めて hydrops processus として報告した．成因として Kalmon ら３）は，①炎症や腫瘤によ

38 カ月後に手術を施行した．

る虫垂内腔の閉塞，②内容が無菌であること，③粘液

手術所見：開腹すると回盲部付近に腫瘤を認めたが，産生の持続による虫垂の拡張，の 3 点を挙げている．

卵巣を含めたその他の腫瘍性病変，腹腔内への粘液播

本邦では Higa ら４）の分類が用いられ，病理組織学的

種所見，肝転移や播種性病変は認めなかった．尿管にに良性である過形成（focal or diffuse mucosal hyper-

は浸潤は認めなかったが，性腺動静脈は腫瘍に巻き込

plasia），粘液囊胞腺腫（mucinous cystadenoma）と，まれていたので合併切除をした．栄養血管である回結悪性である粘液囊胞腺癌（mucinous cystadenocarci-

腸動脈を根部で処理し，回盲部切除術およびリンパ節noma）に分類される．大腸癌取扱い規約第 8 版５）から

郭清を D3（#201，202，203）まで施行した．

は低異型度虫垂粘液性腫瘍が新たに記載され，従来の切除標本肉眼所見：盲腸に壁外性の圧排を認めたが，粘液囊胞腺腫と粘液囊胞腺癌の一部が該当している．

肉眼的には大腸粘膜には腫瘍性病変を認めなかった．

虫垂粘液囊胞腺癌の臨床症状は右下腹部の腹痛や不また虫垂開口部は確認ができなかった（Fig. 6）．

快感，腫瘤触知など特徴的な所見はなく，東原ら６）の病理組織学的検査所見：腫瘍の割面には粘液が充満

報告では術前に診断がついた症例は 90 例中 6 例（7%）

する腔が認められた．腫瘍には粘液産生をともなう腺であったと報告している．粘膜下腫瘍様の隆起性病変7），大腸粘膜には病からの生検や７），画像で腸腰筋や腹壁など管腔外への浸癌の浸潤増殖を認めたが（Fig.

変を認めなかった．原発巣同定のために施行した免疫潤像が認められる場合には強く疑うことができるが１）８），

染色検査では CK7，CK20，CDX-2 はいずれも陽性を

このような所見は比較的まれであり良悪性については示した（Fig. 8）．

いまだに術前に確定診断には至らない場合が多い９）．
日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）17

Fig. 3腹部単純 CT（経過観察時，2016 年 7 月）

腫瘍のサイズや形態にほとんど変化を認めなかった（矢頭）．

Fig. 4腹部単純 CT（術前，2018 年 5 月）

盲腸底部の腸管壁に 55×46 mm 大の境界明瞭な囊胞性病変を認め，発見時と比べ増大を認めた（矢頭）．

医学中央雑誌で 1964 年から 2018 年 6 月の期間で，虫垂からの発生を否定するものではなく，腫瘤が盲腸「虫垂切除」，「粘液囊胞腺癌」をキーワードに検索し底部に存在したこと，卵巣や乳腺など他部位に画像所たところ，虫垂切除後の遺残虫垂から発生した粘液囊

見や術中所見で腫瘍性病変を認めなかったこと，盲腸

胞腺癌は自験例を含めて 11 例のみであった（Table

粘膜に病変を認めなかった点から，遺残虫垂から発生

1）．遺残虫垂から発生したと診断する根拠とししたと考えた．また，残存虫垂断端から発生した成因て，病理組織学的に遺残虫垂組織の管腔構造から診断として土屋ら２２）は，残存虫垂断端の挫滅が不十分でした，腫瘍が盲腸や遺残虫垂の近傍に存在した，腫瘍あったことや，巾着縫合にて残存虫垂断端を埋没したと大腸粘膜に連続性がない，CK7 や CK20 などの免際に死腔が生じていたことを挙げている．遺残虫垂由疫染色検査などが考慮されている．11 例のうち自験来の腫瘍発生を引きおこさないためにも，虫垂根部で例を含めて 4 例で免疫染色検査が施行されていたが，3処理する正確な手術操作を行うことが重要であると考例で CK7 および CK20 が陽性であった

える．

１）１０）〜１８）

１）
１８）

１９）

．南ら は

粘液囊胞腺癌において CK，MUC などの免疫染色に粘液囊胞腺癌は，リンパ節転移や血行性転移をおこよりその原発巣の推定が可能であると報告しており，しにくく一般的に結腸型の虫垂癌より予後がよいとさ

CK7 は卵巣・乳腺などで陽性となるが腸管上皮ではれているが１５）１８），虫垂粘液囊胞腫瘍は，術前の良悪性陰性となり，CK20 は卵巣では陽性もしくは陰性に，の鑑別が困難であることや破裂により腹膜偽粘液腫に腸管上皮では陽性となる．また，CDX-2 に関しては進展する可能性があるために，早期の外科治療が必要

十二指腸から大腸までの腸管上皮に発現し，大腸癌のと考えられている２３）．腹膜偽粘液腫は癌性腹膜炎の一ほとんどにも発現して，卵巣癌でも陽性になることが亜型とされ，その予後は不良で 5 年生存率は 53〜75%，

ある ．しかし，虫垂癌では約半数で CK7 が陽性で10 年生存率は 10〜32% と報告されている２４）．悪性と

２０）

２１）

あったとの報告もある ．自験例では，CK7，CK20，

早期に判断できればもう少し早い段階で手術にふみき

CDX-2 はいずれも陽性を示した免疫染色所見からもれたかもしれないが，自験例では経過中に 2 回，大腸18

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

Fig. 5腹部単純 CT の時系列経過

a：2015 年 3 月（発見時），b：2016 年 7 月（経過観察時），c：2018 年 5 月（術前）．

Fig. 6

切除標本肉眼所見

盲腸に壁外性の圧排を認めたが，肉眼的には大腸粘膜には腫瘍性病変を認めなかった．また，虫垂開口部は確認できなかった．

Fig. 7 病理組織学的検査所見（H.E. 染色，40倍）
腫瘍には粘液産生をともなう腺癌の浸潤増殖を認めたが，大腸粘膜には病変を認めなかった．

内視鏡下に生検を行ったが，悪性所見を認めず，本人

他臓器浸潤や腹膜粘液所見は認めなかった．長期経過も手術を希望されなかったため 38 カ月と比較的長期の中で腹膜偽粘液腫を併発しなかったことが，根治手間経過観察されていた．腹部 CT では腫瘤の増大を認術可能であった要因の 1 つと考えられるが，今後も慎め，右下腹部痛を繰り返すようになり手術に至ったが，重な経過観察が必要と思われる．

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）19

Fig. 8免疫染色検査（40 倍）

CK7（a），CK20（b），CDX-2（c）はいずれも陽性を示した．

Table 1

本邦における虫垂切除後の遺残虫垂から発生した粘液囊胞腺癌の報告例

報告者

虫垂切除
報告 年齢/
から発症
年
性
まで（年）

石川 10）

1986

佐々木 11） 1989
十倉 12）

1994

渡辺 13）

1999

児玉 14）

2000

張 15）

2008

鈴木 16）

2013

會田 17）

2013

岡田 18）

2014

佐藤 1）

2017

自験例

2018

68/
男性
53/
女性
73/
男性
43/
男性
61/
男性
76/
男性
80/
女性
69/
女性
85/
女性
85/
女性
87/
女性

症状

CEA/CA19-9 値（ng/mL，U/mL）

術前診断

術式

免疫染色

転帰

10

腫瘤触知

4.5/−

回盲部腫瘍

回盲部切除

−

20

右下腹部痛

1.0/24.0

腸管外炎症性疾患

回盲部切除

−

4 カ月
無再発生存
−

15

右下腹部痛/
発熱/皮膚瘻
右下腹部痛/
発熱
右下腹部痛

3.4/10mucocele

結腸右半切除

−

4.0/−

46

右下腹部痛/
皮膚瘻
右下腹部痛/
発熱/腫瘤触知腫瘤触知73.9/301.1

20

右下腹部痛

正常

30

腫瘤触知/
皮膚瘻

22.5/−不明

無症状

11.4/59.3

38
33
30
50

1.0/−
−

14.2/66.6

2年
無再発生存
結腸憩室穿孔結腸右半切除
−
3年
腹腔内膿瘍
無再発生存
腹腔内膿瘍
回盲部切除
−
1年
無再発生存
腸管皮膚瘻
回盲部切除
−
3年
腹腔内膿瘍
無再発生存
結腸憩室穿孔回盲部切除−
1 年 8 カ月
腹腔内膿瘍
原病死
腹壁腫瘍
腹壁腫瘍摘出 CK7−，
6 カ月
遺残虫垂切除 CK20＋ 無再発生存
腹腔内膿瘍
回盲部切除 CK7＋，
3 カ月
CK20＋ 無再発生存
回盲部粘液癌
腹壁合併
CK7＋， 1 年 6 カ月
回盲部切除 CK20＋， 無再発生存
CDX-2＋
回盲部粘液囊腫
回盲部切除 CK7＋，
3 カ月
CK20＋， 無再発生存
CDX-2＋

外科学会雑誌 50: 476-485, 2017

結語2）Rokitansky KF: Beitrage zur Frkrankungen der

発見されてから 38 カ月後に根治手術が可能であった，遺残虫垂から発生した虫垂粘液囊胞腺癌の 1 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告した．

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本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
文

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1989

thologic and immunohistochemical analysis of tu-

12）十倉正朗，川崎純，中島学，石井邦彦，菅野茂男，他：遺残虫垂より

14）児玉久光，野宗義博，高島郁博，他：虫垂切除断端

15）張

文誠，飯野

弥，宮坂芳明，他：腸管皮膚瘻を

本臨床外科学会雑誌 62: 1946-1950, 2001
23）栗山直久，世古口務，山本敏雄，他：虫垂粘液囊腫
11 例の検討．日本臨床外科学会雑誌

69:

64:

673-677,200324）若田幸樹，黨

和夫，古川克郎，他：虫垂切除断端に発生した虫垂粘液嚢胞腺腫に対する腹腔鏡補助下契機に発見された遺残虫垂から発生した粘液囊胞腺癌の 1 例．日本臨床外科学会雑誌隆，遠藤暢人，他：虫垂切除術後20 年目に切除断端に発見された虫垂囊腫の 1 例．日より発生した虫垂粘液嚢胞腺癌の 1 例．消化器外科
23: 388-392, 2000

clinicopa-

tinal sites. Am J Surg Pathol 21: 1144-1155, 199722）土屋康紀，坂本

発生したと考えられる粘液囊胞腺癌の 1 例．日本消化器病学会雑誌 96: 408-412, 1999amors or metastatic tumors from other gastrointes-

より発生したと考えられる粘液性嚢胞腺癌の 1 例．
13）渡辺adenocarcinomas:

mors often misinterpreted as primary ovarian tu-

繁，黒谷栄昭，他：虫垂切除断端

臨床外科 49: 655-658, 1994

appendiceal

回盲部切除術の 1 例．日本内視鏡外科学会雑誌 19:3204-3208,

41-47, 2014

2008

ABSTRACTA Case with Mucinous Cystadenocarcinoma of the Remnant Appendix
Curatively Resected Following 38 Months after Being Discovered
Tsutomu Iwata1)
1) Department of Surgery, Tokai Memorial Hospital
An 87-year-old-woman with a history of appendectomy visited our hospital due to scrutiny of anemia. We
suspected the mucin-producing tumor, but she refused surgery. After, she was admitted to our hospital because of frequent abdominal pain at right lower. Because she wished for surgery, we performed ileocecal resection following 38 months after being discovered. Histopathologically, the tumor was diagnosed as mucinous
cystadenocarcinoma, the colonic mucosa had no tumor. Immunohistological examination were also positive forall of CK7, CK20, CDX-2. Finally, we diagnosed the tumor as mucinous cystadenocarcinoma of the remnant appendix after appendectomy.

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）21日消化管誌 3：22-27, 2019

症例報告

穿孔をきたした成人重複腸管の 1 例

敦 1）・安田

石原

1）

徹 ・古本

濱田
要旨

武生 1）・栄勝

由香里 1）・栄政之 1）・

2）

症例は 70 歳，男性．下部消化管穿孔疑いで緊急試験開腹術となったが，術中所見，病理所見で回腸重複腸管穿孔と診断された．重複腸管は，全消化管に発症しうる先天性消化管奇形であり，主に小児期に腹痛，嘔吐などを契機に発見されることが多く，成人発症はまれである．また，回腸重複腸管は Meckel 憩室と並ぶ小腸真性憩室1）ツカザキ病院外科
2）ツカザキ病院病理部
著者連絡先：安田武生〒671-1227 兵庫県姫路市網干区和久 68-1
E-mail: yasudatk@tsukazaki-hp.jp
受付：2018 年 11 月 28 日
採択：2019 年 3 月 20 日症の 1 つであり鑑別が必要となる．今回われわれは，成人回腸重複
腸管穿孔の 1 例を経験したので報告する．
Key Words 回腸重複腸管，穿孔，成人

腹部単純 CT 検査：左下腹部中心に脂肪織濃度の上はじめに昇と腹水貯留が認められ，下腹部中心に free air が散重複腸管は全消化管に発症しうる先天性消化管奇形

在していた．術前は左側結腸とその近傍の小腸周囲のであり，主に小児期に腹痛，嘔吐などを契機に発見さ変化が強かったため同部位，特に結腸の穿孔を疑った

れることが多く，成人発症はまれである．今回われわが，術後詳細に検討すると air の一部は管腔構造で覆れは，成人回腸重複腸管穿孔の 1 切除例を経験したの

われ，片端は消化管に連続しており，対側は盲端で終で報告する．

わっていることが確認できた（Fig. 1a，b，c）．
臨床症状，画像所見より下部消化管穿孔を疑い，緊急試験開腹術を行った．

症例

手術所見：腹部正中切開で開腹したところ腹腔内に患者：70 歳，男性．

は下腹部中心に膿苔が付着しており，混濁腹水が多量

主訴：下腹部痛．

に貯留していた．全消化管を検索したところ回腸末端

家族歴：特になし．

から口側約 40

既往歴：小児期に急性虫垂炎で手術歴あり．

れ，その先端は穿孔していた（Fig.

現病歴：2016 年 12 月に，当院整形外科にて左変形

間膜様構造をもち，腸間膜側に存在したことから回腸性股関節症に対し人工股関節置換術施行．入院中に下重複腸管穿孔と診断した．同部位の切除を行い，回腸腹部痛が出現し，増悪傾向があったため発症 2 日目にの開口部を長軸方向に縫合閉鎖した．腹腔内を洗浄後，精査加療目的で外科へ紹介された．

ドレナージチューブを留置し，手術を終了した．

初診時現症：腹部は膨満・軟で，左下腹部を中心に圧痛を認めたが，筋性防御は認めなかった．
初診時検査所見：白血球数 12900/μL，CRP

cm の位置に憩室様の構造物が認めら
2a，b）．憩室は

標本所見：標本は約 2 cm の管腔構造であり，回腸の腸間膜側に開口部を有していた．間膜は回腸間膜と9.218

血流を共有していたと考えられた．管腔先端は炎症性mg/dL と炎症反応が上昇していた．その他の血液検に肥厚し，穿孔を認めた．内腔は粘膜により覆われて査には大きな異常を認めず，正常範囲内であった．

いた（Fig. 3a）．肉眼的に回腸重複腸管の炎症性穿孔

22

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

a

b

c

Fig. 1腹部 CT 検査

a：腹部単純 CT 検査（体軸断）．下腹部中心に free air を認めた（矢印）．再検討すると，
free air の中心には盲端となっている管状構造を確認できた（矢頭）．b：腹部単純 CT 検査（冠状断）．左下腹部を中心に炎症像を認めた（矢印）．c：腹部単純 CT 検査（矢状断）．
盲端となっている管状構造を確認できた（矢印）
．

a

Fig.

b

2

術中所見

a：術中写真．回腸末端より 40 cm の部位に憩室様構造を認めた（矢印）．b：術中写真．同部拡
大．憩室様構造は腸間膜側に存在していた．

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）

23

b

a

C

Fig. 3

標本所見

a：標本写真．構造物には，腸間膜様の脂肪組織も存在した．b：病理組織検査．平滑筋層を有す
る真性憩室の所見であり，全層に及ぶ化膿性炎症を認めた（HE 染色，×40）．c：病理組織検査（穿孔部）．全層に及ぶ化膿性炎症による粘膜の脱落を認めた（HE 染色，×40）．矢印方向に穿孔を認めた．

と診断した．

この点で卵黄動脈により栄養され腸間膜の対側に発生

病理組織学的検査所見：切除標本は小腸粘膜，平滑する Meckel 憩室などの疾患と鑑別される２）．ただ，最筋層を有する真性憩室の所見であった（Fig. 3b）．全

近は正常腸管に隣接していなくても本症に含めるよう層に及ぶ化膿性炎症を認め，特に先端（盲端側）は高になってきている．発生頻度は胎児・新生児の剖検症

度の好中球浸潤と急性炎症による粘膜組織脱落を認め例の 0.02％ と報告されており３），性別は男性に多く，た（Fig. 3c）．異所性組織や悪性所見は認めなかった．

65％ が 15 歳未満で診断される４）．発生部位は全消化以上の所見より，病理学的にも回腸重複腸管の炎症性管に及ぶが，回盲部発生が 35% と最も多く，次いで穿孔と診断された．

結腸 22.8%，小腸 18.3% とされる５）．合併奇形を認め

術後経過：術後経過は良好であり，術 11 日目に退院した．術後 2 年経過した現在，腹痛の再発などは認る症例６）〜１２）や，重複腸管に悪性腫瘍を認める症例も存在する１３）〜１６）．
重複腸管の形態は球状と管状があり，小腸発症例でめていない．

は球状が多く，結腸・直腸では管状が多いとされる５）．
隣接腸管との交通は球状型に比較して管状型で多いと考察される１７）．異所性胃粘膜を有する場合もあり，その割

重複腸管は全消化管に発症しうる先天性消化管奇形

合は 19〜29％ で，なかでも小腸重複症では 39％ に認である．1940 年に Ladd らにより「発達した平滑筋められたとしている５）．自験例は小腸発症の管状型とを含む壁によって消化管粘膜が覆われている腸管様構考えられ，正常腸管との交通を認めたが異所性胃粘膜造のもので，隣接した正常腸管と血流を共有するものは認めなかった．

を消化管重複症（duplication of the alimentary tract）

本症は無症状に経過することもあるが，合併症にとと呼ぶ」と定義された１）．隣接した正常腸管と血流をもなう症状で発見されることが多い．消化管出血，腸共有するため一般的に腸間膜付着側に位置しており，

重積，狭窄，閉塞，腹膜炎などがその症状として報告

24

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）Table 1

穿孔をきたした回腸重複腸管報告例

著者

報告年

年齢

性別

回腸末端
からの距離

腸管との
交通

異所性
粘膜

形状

術前診断

治療

清水ら 22）
吉光ら 23）
竹中ら 24）
安村ら 25）

2001
2001
2004
2008

61
42
75
58

男性
男性
女性
女性

60 cm
40 cm
50 cm
記載なし

あり
なし
あり
なし

なし
なし
なし
なし

管状型
球状型
球状型
管状型

穿孔性虫垂炎重複腸管
腹膜炎
穿孔性虫垂炎兼田ら 26）
宮井ら 27）

2009
2010

62
38

男性
男性

5 cm
80 cm

あり
あり

なし
あり

球状型
球状型

腹腔内膿瘍 or 腫瘍
Meckel 憩室穿孔

池田ら 19）Furuya ら 20）
青山ら 28）松本ら 21）
野村ら 29）

2011
2012
2013
2015
2015

44
70
46
74
62

女性
女性
女性
男性
男性

50 cm
90 cm
30 cm
120 cm
50 cm

あり
あり
あり
あり
なし

なし
なし
なし
なし
なし

管状型
管状型
管状型
管状型
管状型

西脇ら 30）

2016

39

男性

90 cm

記載なし

あり

記載なし

小腸憩室炎
消化管穿孔
Meckel 憩室穿孔
骨盤内膿瘍
虫垂あるいはMeckel 憩室穿孔
穿孔性虫垂炎神野ら 31）

2018

74

男性

30 cm

あり

なし

管状型

小腸憩室穿孔

自験例

2019

70

男性

40 cm

あり

なし

管状型

下部消化管穿孔

小腸部分切除小腸部分切除小腸部分切除腹腔鏡下
小腸部分切除回盲部切除
腹腔鏡下
小腸部分切除小腸楔状切除小腸部分切除重複腸管切除小腸部分切除腹腔鏡下
小腸部分切除腹腔鏡下
小腸部分切除腹腔鏡下
小腸部分切除重複腸管切除されている．Meckel 憩室同様，異所性粘膜を有する

重複腸管が穿孔をきたす原因として，池田らは重複

場合は消化管出血をおこし，隣接腸管と交通のない消腸管の盲端部の腸内容が蠕動運動ないし器質的原因な化管重複症の場合は貯留液により腫大した囊胞状の腫どで滞り，感染をきたし化膿性炎症に至り穿孔する，瘤が近接する正常腸管を圧迫し，狭窄や閉塞をきたす

糞石が嵌頓して急性化膿性炎症をきたし穿孔する，重ことがある．また，内腔への突出腫瘤が先進部となり複腸管に存在する異所性胃粘膜により潰瘍が形成され重積をおこしたり，腫瘤を中心に捻転をおこし消化管

その部分が穿孔する，原因を特定できない特発性，を閉塞の原因となることがある．須磨崎らがまとめた成挙げている１９）．加藤らは他の機序として，腸閉塞や軸人の本邦報告例 50 例では，症状発症時期は 70 歳以上

捻転によって，閉塞部より口側の腸管内圧が上昇する

１８）での発症が最多となっており ，罹患期間が症状発症ことにより口側の腸管が穿孔をおこすことがあると報の一因となる可能性が示唆される．自験例のように交告している３２）．また，まれな原因として腫瘍による穿通型の消化管重複症で炎症をおこし腹痛や穿孔をおこ孔も存在する２０）２１）３３）．自験例は高度の炎症性細胞の浸す症例もあり，これらの頻度は約 20％ と報告されて潤を認め，糞石や開口部の器質的狭窄，異所性胃粘膜

１８）

いる ．ただ特異的な症状がないために術前診断は困を認めなかったため，何らかの原因からの化膿性炎症

難で，術前診断の正診率は 11.2％ との報告もある４）．

による穿孔が考えられた．

「回腸重複腸管」「穿孔」「成人」を key word に 1983

腸管重複症の検査としては単純 X 線撮影，超音波

年から 2018 年まで医学中央雑誌で会議録を除いて検検査，CT，MRI，交通型の消化管重複症の場合は消索した結果，およびそれら論文から検索した結果を，化管造影，内視鏡が挙げられる．また，異所性胃粘膜

Table 1 にまとめる．既報例および自験例を検討を有する場合は 99mTcO4−シンチグラフィーが有用であすると，穿孔例の平均年齢は 58 歳，男性が 64％ と多る．自験例では術前 CT 検査を詳細に再検討すると，く，管状型が 69%，腸管との交通を認めるものが 77％，

盲端となる管状構造を同定することが可能であり，本異所性胃粘膜が存在しないものが 86％ であった．小疾患を念頭に置けば術前診断が可能であった可能性は

腸憩室炎や Meckel 憩室炎などのある程度まで術前診

残る．

１９）〜３１）

断がなされていたものは 43％ であったが，正診に至っ

前述の通り発症前に正診することは難しいが，発症た症例は認めなかった．自験例は上記の特徴をすべてした場合の治療は外科的切除となる．正常腸管と共通備えており，典型例と考えられた．

の血管支配を受けているため消化管重複症のみの摘出
日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）25

は困難で正常腸管を含めて切除し端々吻合を要する場
合が多いとされる．須磨崎らがまとめた成人の本邦報
告例 50 例では，開腹手術が 76%，腹腔鏡手術が 24%であり，術式は小腸部分切除が 72% の症例で行われており，回盲部切除と重複腸管切除が残りの症例での術式となっていて２１），やはり小腸部分切除が選択され症に発生した結腸癌の 1 例．信州医学雑誌 50: 77-81,
20027）木住野耕一，高橋道長，斉藤伸一，他：腹痛発作を繰り返し嚢腫の変化を CT で経過観察できた成人大腸重複症の 1 例．日本消化器病学会雑誌 96: 664-669,
19998）Shimada H, Ozaki M, Ariga T, et al: Anomalous

る場合が多い．この結果は Table 1 に示す通り穿孔例

arrangement of the pancreaticobiliary ductal sys-に限った場合でも同様であり，近年は腹腔鏡下手術のduplication of the colon. 千葉医学雑誌 73: 357-361,

報告が増加している．成人発症であっても，いったん

tem without biliary tract dilatation coexistent with
1997

加療されれば悪性腫瘍，合併奇形をともなわない消化9）黒木敦郎，黒木克郎，上原尚人：直腸癌を合併した管重複症の予後は良好である．自験例では術前診断が成人の回腸，全大腸の完全型重複症の 1 例．日本臨できておらず，下部消化管穿孔による汎発性腹膜炎を考えたため開腹術を選択したが，術式としては正常腸管の切除を追加せず重複部分のみ切除が可能であり，術後 2 年経過した現在，症状の再燃，癒着による合併

床外科医学会雑誌 57: 2833-2837, 1996
10）亀山哲章，吉田博之，松本秀年，他：直腸における消化管重複症の 1 例．手術 50: 1353-1356, 1996
11）下山孝俊，西川清臣，吾妻康次，他：成人にみられた S 状結腸重複症の 1 例．日本消化器外科学会雑誌 28: 1953-1956, 1995症などは認めていない．

12）石川博文，金泉年郁，松為泰介，他：成人にみられた上行結腸重複腸管の 1 例．胃と腸 26: 1181-1185,
1991

結語

13）Kusunoki N, Shimada Y, Fukumoto S, et al: Ade-

成人発症の消化管重複症はまれな疾患であるが，合併症により急性腹症を呈することがある．臨床像から急性虫垂炎や大腸憩室炎など他の疾患が除外された症
例では本症を念頭に置き，診察，検査，術中検索を行う必要があると考えられる．今回われわれは，成人回
腸重複腸管穿孔の 1 切除例を経験したので報告した．

nocarcinoma arising in a tubular duplication of thejejunum. J Gastroenterol 38: 781-785, 200314）関克典，長谷川修三，永川祐二，他：回腸重複腸管から発生した腹膜偽粘液腫の 1 例．日本臨床外科
学会雑誌 64: 1756-1761, 2003
15）島田

守，辻

慶久，山本紀彦，他：空腸重複腸管

内に腺癌の発生した 1 例．手術 57: 651-653, 2003
16）大城幸雄，大河内信弘，永田千草，他：終末回腸重なお，本論文の要旨は第 14 回日本消化管学会総会
学術集会（2018 年 2 月，東京）において発表した．

複腸管に発生した腺癌の 1 切除例．日本消化器外科
学会雑誌 42: 215-220, 200917）秋田聡，谷川和史，末廣和長，他：成人大腸重複

腸管の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 75: 3300-3304,

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

201418）須磨崎真，磯谷正敏，原田

文献1）Ladd WE, Gross RE: Surgical Treatment of Duplication of the Alimentary Tract. Surg Gynecol Obstet 70: 295-307, 19402）白井修，大宮直木，中村正直，他：Meckel 憩室と消化管重複症．日本臨床 66: 1343-1349, 20083）Potter EL: Pathology of the fatus and the newborn. Radiology 70: 743-744, 1952
4）星加奈子，大田貢由，金村栄秀，他：下血を契機に発見された回腸重複腸管の 1 例―本邦報告例の検討を含めて―．日本大腸肛門病学会雑誌 55: 43-46,20025）長嶺信夫，宮城靖，遠藤巌，他：消化管重複症―

症例報告ならびに本邦文献報告 180 症例の統計的観
察．外科診療 19: 466-471, 1977
6）松下啓二，島田26

徹，他：成人重複腸管の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 76: 58-62, 2015

良，荻原迪彦，他：S 状結腸重複

日本消化管学会雑誌

19）池田義之，松木淳，石川卓，他：穿孔を来した

成人回腸重複腸管症の 1 例．日本消化器外科学会雑誌 44: 1434-1440, 201120）Furuya K, Hada M, Sugai H, et al: Gastrointestinal
stromal tumor arising in an ileal duplication: report of a case. Surg Today 42: 1234-1239, 201221）松本哲，高橋周作，高橋昌宏，他：腺癌を発症した回腸重複腸管の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 76:
1938-1941, 201522）清水康仁，高西喜重郎，大谷泰一，他：回腸真性憩室症の 3 例．日本臨床外科学会雑誌 62: 1920-1925,
2001
23）吉光

裕，安田雅美，石井要，他：穿孔をきたした成人回腸重複症の 1 例．外科 63: 1385-1388, 200124）竹中博昭，北田浩二，小野田雅彦，他：穿孔性腹膜

第 3 巻 第 1 号（2019）除した膿瘍形成を伴う成人回腸腸管重複症の 1 例．

炎を生じた小腸真性憩室症の 1 例．日本臨床外科学

日本臨床外科学会雑誌 76: 2999-3003, 2015

会雑誌 65: 2134-2137, 2004
25）安村友敬，斉田30）西脇紀之，吉田有佑，梶原義典，他：単孔式腹腔鏡

真：腹腔鏡補助下に切除した成人

回腸重複症の 1 例．日本内視鏡外科学会雑誌

13:

下手術が診断・治療に有効であった成人重複腸管穿博，滝野史朗：回腸重複症の穿通による腸間31）神野孝徳，久留宮康浩，世古口英，他：腹腔鏡下に膜膿瘍の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 70: 574-577,

治療しえた回腸重複腸管穿孔の 1 例．日本消化器外2009

科学会雑誌 51: 294-300, 2018

孔の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 77: 358-362, 2016

631-635, 200826）兼田

27）宮井博隆，早川哲史，清水保延，他：腹腔鏡下に診

32）加藤祐一郎，山口竜三，神谷順一：穿孔性腹膜炎を断，治療が行えた穿孔性回腸重複腸管の 1 例．日本

きたした回腸重複腸管症の 1 例．日本臨床外科学会
雑誌 71: 718-721, 2010

消化器外科学会雑誌 43: 264-269, 201028）青山佳正，三浦弘子，山本壮一郎，他：腹膜炎を契33）竹内謙二，浦田久志，坪内優宣，他：胸腔内穿孔に機に診断された回腸重複腸管穿孔の 1 例．アルメイて発症した十二指腸重複腸管癌の 1 例．日本臨床外ダ医報 39: 6-9, 2013

科学会雑誌 67: 2079-2082, 200629）野村明芳，芦沢直樹，磯野忠大，他：腹腔鏡下に切ABSTRACTA Case of Ileal Duplication with Perforation in an Adult
Atsushi Ishihara1), Takeo Yasuda1), Yukari Sakae1),
Masayuki Sakae1), Tohru Hamada1) and Masaru Furumoto2)
1) Department of Surgery, Tsukazaki Hospital2) Department of Pathology, Tsukazaki Hospital
A 70-year-old man, who was underwent the hip joint operation, had left lower abdominal pain for 2 days.
Blood test showed the elevation of C-reactive protein/white blood cell count suggesting the presence of the inflammation. Abdominal CT showed the inflammation of fat tissue, free air and ascites in the left lower abdomen. Based on these findings, the perforation of the lower gastrointestinal tract was suspected and emergency laparotomy was carried out. Intraoperative findings revealed the perforated ileal duplication located on
the same side of the mesentery approximately 40 cm from the ileal end. The resection of the duplication andabdominal drainage was performed. Microscopically, the cystic wall consisted of intestinal mucosa, submucosa,
and smooth muscle. Final diagnosis of ileal duplication was made. His postoperative course was uneventful,and he is doing well after the surgery for 2 years.
Gastrointestinal duplications are rare but interesting clinical entities. They have a varied presentation, withmost of them showing up in pediatric population. So, adult ileal duplication like our case is very rare, herein
we present this rare case with a review of the literature.

日本消化管学会雑誌

第 3 巻 第 1 号（2019）27

日本消化管学会雑誌◉ 巻頭言

理事長挨拶… ……………………………………………………………………………………… 樋口和秀

2

画像クイズ
画像クイズ

3
5

◉ 画像クイズ◉ 総説

1……………………………………………………………………… 池田宜央・松浦文三
2…………………………………………………………………… 奈良坂俊明・溝上裕士

ボノプラザン登場により明らかとなってきた…
新たな GERD の病態と治療戦略… …………………………………………………… 岩切勝彦

7発見から 38 カ月後に根治手術が可能であった
遺残虫垂粘液囊胞腺癌の 1 例…………………………………………………………… 岩田
穿孔をきたした成人重複腸管の 1 例………………………………………………… 石原

敦

16
22

参加レポート… ………………… 石村典久

28

◉ 症例報告◉ 消化管学会レポート

第 15 回日本消化管学会総会学術集会◉ 学会賞選考2018 年度の選考結果と 2019 年度からの新選出方法………………… 城

力

卓志

29

31
33
34
35
36
37
38
39
41
43
44
48
51
55
59
◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定………………………………………………………………………… 67◉ 編集後記… …………………………………………………………………………………………… 溝上裕士

一般社団法人 日本消化管学会◉ 会告事務局からのお知らせ… ………………………………………………………………………………………
2018 年度事業報告……………………………………………………………………………………………
2018 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………
2019 年度学術集会・教育集会開催報告………………………………………………………………
決算報告書 第 15 回… ………………………………………………………………………………………
2019 年度役員編成……………………………………………………………………………………………
2019 年度組織図… ……………………………………………………………………………………………
2019 年度委員会編成一覧… ………………………………………………………………………………
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧……………………………………………………………
『Digestion』誌査読者一覧…………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則……………………………………………………
胃腸科指導医名簿……………………………………………………………………………
暫定処置による胃腸科指導医名簿…………………………………………………………………………
胃腸科指導施設名簿… …………………………………………………………………………………………
暫定処置による胃腸科指導施設名簿………………………………………………………………………

Vol.3 No.1 2019 The Journal of Japanese Gastroenterological Association

Vol.3 No.1 2019ISSN 2433-3840

Vol.3
2019 No.

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