アメリカの医療政策動向

医 療 制 度 改 革の争 点（35）日に可決しました。民主党

髙山 一夫12カ月）にまで延長しました。不必要な法定ま す。 第 １ に、
「短期ないし有期の医療保険」

る規則の改正案は、大きく４つの内容からなりバイデン政権が７月に公表した医療保険に係１５０万人がＳＴＬＤＩに加入していました 。

ると喧伝したこともあり、２０１８年までに約ＳＴＬＤＩに加入すれば、医療保険料が安くな給付の免除や保険給付の上限設定などが可能なでＤＩの活用を促進し 、加入期間を カ月（最大（4）（ short-term, limited-duration insurance,Ｓ
Ｔ Ｌ Ｄ Ｉ ） の 定 義 を 明 確 に し、 公 衆 衛 生 法

バイデン政権の医療制度改革構想の概要

京都橘大学経済学部教授︱︱バイデノミクスとＣＨＯＩＣＥ法案
２０２３年７月７日、バイデン政権は、医療保険に係る規則の改正を提案しました 。提案に際して、バイデン大統領は、詐欺的な医療保険 と 予 期 せ ぬ 追 加 費 用 負 担（ junk fee）から人々を守ることが、改定の趣旨であると述べて
い ま す 。 他 方、 共 和 党 が 主 導 す る 下 院 は、 独Ｅ法案 ）を６月

可能性はほぼありませんが、２０２４年大統領選挙を見据えた共和党側の医療制度改革案として、注目すべきかと思います。そこで、今回の連載では、バイデン政権の医療制度改革構想と共和党のＣＨＯＩＣＥ法案を取り上げたいと思います。

ア法（ Accountable Care Act,ＡＣＡ）による医療保険規制を免れるような「粗悪な保険」（ junk（ Public Health Service Act）およびオバマケに制限するとしています。また、医療保険者が、とともに、加入期間を３カ月（最大で４カ月）期間のつなぎ的な医療保険であり、本来の医療プ政権は、ＡＣＡを空洞化させるべく、ＳＴＬの適用が免除されていました。しかし、トランバーする保険であり、それゆえに医療保険規制保険状態とならないよう一時的に保険給付をカ

本 来 は、 医 療 保 険 を 変 更 す る と き な ど に、 無する場合には団体医療保険）に係る規制が適用にも個人医療保険（雇用主が従業員向けに購入ＤＩを販売している実態に鑑み、そうした場合トラストやアソシエーションを組織してＳＴＬ

各州の医療保険法を免れるために、グループ・保険に代わるプランではないことを明確にする）に対処することです。ＳＴＬＤＩは、
insurance

今回の改正案では、ＳＴＬＤＩが文字通り短（5）（1）が上院で多数を占めるため、同法案が成立する

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自の医療保険制度改革法案（以下、ＣＨＯＩＣ

（2）

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連 載

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アメリカの医療政策動向されるとしました。

疾病を対象とする例外給付プランに関する情報

Ｉもその一類型とされます。改正案では、特定した 。今回の改正案は、ＡＣＡを柱とする医ＡＣＡの空洞化への対処を各省に指示してきま険に係る規制が適用されません。今回の改正案

定金額を給付する所得補償保険であり、医療保何らかの保険事故に対して事前に定められた一関する規制強化です。定額補償給付プランとは、）にindemnity expected benefits coverage

ントを収集し、規制が必要であるか検討すると普及している実態をふまえて、改正案ではコメ

くに小規模雇用主の間で自家保険プランとしてるプラン（ level-funded plan）に関しても、とす。また、雇用主や個人が毎年定額を積み立てを収集し、将来の規制強化に備えるとしていまきます。の取り組みの、いわば総仕上げということがで

療保険制度の維持・拡充に関するバイデン政権

第 ２ に、 定 額 補 償 給 付 プ ラ ン（ fixed

では、出来高払いの医療保険と誤認されないよしています。

給付を用いることは、認められないわけです。

療保険給付の一部を除外する代わりに定額補償います。すなわち、同一の保険者のもとで、医療保険の給付とは関連付けてはならないとしてることがないよう、定額補償給付プランは、医用主や個人が定額補償給付を医療保険に代替すい方式を規制します。さらに、改正案では、雇ランを禁止する等、定額補償給付プランの支払は、所得からの控除を認めないとしています。

則が提案する要件を満たさないプランに対してが課税されるとしました。すなわち、今回の規し、所得税や連邦社会保障税、連邦失業保険税ては、当該給付を従業員の所得に含めることと）からの保険給付についor health insuranceを支払うプランなどの障害医療保険（ accident

改正案では、実際の医療費とは無関係に一定額最後に、所得控除に係る要件の明確化です。

雇用主が運営する自家保険プランと同様に取Ｐ ） の 設 立 を 認 め る と と も に、 そ れ を 単 一 のルスプラン（や団体が共同で加入するアソシエーション・ヘ

１つ目は、自営業者も含めて、同業種の個人可決しました。ＣＨＯＩＣＥ法案は、主に３つＩＣＥ法案を取りまとめ、６月に下院で法案を党も独自の医療保険制度改革法案であるＣＨＯ

バイデン政権の取り組みとは対照的に、共和ＣＨＯＩＣＥ法案の概要と今後の医療制度改革論議における争点

う、医療行為ごとに一定額を支払うタイプのプ

第３に、がん保険のように、公衆衛生法とＡＣ

バイデン政権が今回提示した医療保険に係るり 扱 う こ と で す。 自 家 保 険 プ ラ ン は 連 邦 退 職まで書面でのパブリック・コメントが受け付け

ＥＲＩＳＡ）により、州保険法
Security Act,

Association Health Plan,ＡＨの内容からなります。

Ａが定める法定給付を満たさずに特定の疾病の規則の改正案については、２０２３年９月 日）に対する注意
excepted benefits coverage

られ、それらをふまえて、２０２４年１月にもの適用を免れることができます。トランプ政権

みを給付対象とするプラン（ specified disease
喚起です。法定給付等の要件を満たさない医療最終規則が公表される予定です。バイデン大統

は、 Ｅ Ｒ Ｉ Ｓ Ａ に お け る「 雇 用 主 」 の 定 義 をEmployee Retirement Income

保 険 は、 法 的 に は 例 外 給 付 プ ラ ン（ excepted領は、政権発足当初から、トランプ政権による所得保障法（）に分類され、先のＳＴＬＤ
benefits coverage

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の 促 進 で す。 先 に も 触 れ た、 毎 年 定 額 を 積 み

３つ目は、小規模雇用主による自家保険創設する懸念があるとして、下院の与野党の代表者れた団体医療保険加入者らの保険料負担が上昇の医療へのアクセスが制限され、あるいは残さ制を免れるため、自営業者や中小企業の労働者法案が成立すれば、ＡＨＰが州保険法による規が、裁判結果を受けて、最終的に、複数の雇用立 て る プ ラ ン（ level-funded plan） を 活 用 し、目指すものといえます。

主 が 設 立 し た Ａ Ｈ Ｐ は「 複 数 事 業 者 合 同 従 業

ＡＣＡによる規制を免れることが狙いです。

変更することでＡＨＰの普及を企図しました

員 福 祉 制 度 」（ Multiple Employer Welfare

口座（ Health Reimbursement Arrangement,

ＣＨＲＡとは、雇用主が拠出する医療費支払いＩＣＨＲＡ）の法制化です。ＩArrangement,

Coverage Health Reimbursement

２つ目は、個人向け医療費支払口座（ Individual直しを迫っています。

は、改めてＥＲＩＳＡを改正し、現行規則の見用されることになりました。ＣＨＯＩＣＥ法案９００万ドルも増大すると予測しています（法万ドルの歳入減が生じ、連邦財政赤字が５億７で２億３１００万ドルの歳出増と３億４８００ＡＨＰへと加入することにより、向こう 年間は対照的に、むしろマクロで見ると自営業者が保険料負担が軽減できるという共和党の主張とに、既存の医療保険から移動することによってＥ法案の財政影響試算をみると、興味深いこと

ＨＯＩＣＥ法案の提案と可決から伺えることは、が成立する可能性はありません。とはいえ、Ｃ大統領も反対している以上、ＣＨＯＩＣＥ法案上院で民主党が多数派を占め、またバイデンます。

ＯＩＣＥ法案を支持するとの声明を発表してい） は、 Ｃ Ｈ
Bureau of Independent Business） や 全 米 自 営 業 者 連 盟 （ NationalCommerce）として、州保険法の規制が適Arrangement

ＨＲＡ）の一種で、医療費の支払い目的で従業案全体では、ＡＣＡが設立した予防・公衆衛生

共和党の指導部が、トランプ政権期の経験もふらに法案に反対するとの書簡を送付しました 。

員が当該口座から非課税で一定額を引き出すこ基金への拠出削減などもあり、３億４８００万日に公表したＣＨＯＩＣとができる仕組みとして、トランプ政権時代にドルの赤字増加と試算） 。

議会予算局が６月行政命令によって創設されました 。ＨＲＡ自体

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対 し て、 全 米 商 工 会 議 所 （ U.S. Chamber of（10）

雇用主が提供する医療保険市場に影響を及ぼさ者に対する医療保険料税額控除が導入された際、は、もともとはＡＣＡにより個人医療保険加入セスを制限するとして、直ちに法案に反対する料の高騰を招き、かつ重要な保険給付へのアクバイデン政権は、法案が全体としての医療保険下院でのＣＨＯＩＣＥ法案の可決に対して、く、むしろＳＴＬＤＩや各種の例外給付プラン、度をめぐる政策論議は、ＡＣＡそれ自体ではなることです。その意味では、今後の医療保険制法制化する方向で、医療制度改革を企図してい今回のＣＨＯＩＣＥ法案は、トランプ政権が導）も、Association of Insurance Commissioners局の団体である全米保険監督官協会（ National（9）

入したＩＣＨＲＡに法的な根拠を与えることをが続くことになると思います。の是非を争点として、議会と司法の双方で攻防ないために（いわゆるファイア・ウォール）、小まえて、当面はＡＣＡの廃止ではなく空洞化を

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さらにはＡＨＰなどに対する具体的な法的規制10ことを表明しました 。また、各州の保険担当部（8）規模雇用主に限定して認められた仕組みでした。

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アメリカの医療政策動向⑴ “Short-Term, Limited-Duration Insurance; Independent, Noncoordinated Excepted Benefits Coverage;
Level-Funded Plan Arrangements; and Tax Treatment of Certain Accident and Health Insurance”, 88
FR 44596 .
⑵ “FACT SHEET: President Biden Announces New Actions to Lower Health Care Costs and Protect
Consumers from Scam Insurance Plans and Junk Fees as Part of “Bidenomics” Push”, July 7, 2023.
https://www.whitehouse.gov/briefing-room/ statements-releases/2023/07/07/fact-sheetpresident-bidenannounces-new-actions-to-lower-health-care-costs-and-protect-consumers-from-scam-insurance-plans-andjunk-fees-as-part-of-bidenomics-push/（2023年8月30日最終アクセス。以下、同じ。
）⑶H.R.3799, Custom Health Option and Individual Care Expense Arrangement Act.
⑷ “Promoting Healthcare Choice and Competition Across the United States”, Executive Order 13813 ,October 12, 2017.
⑸“How CBO and JCT Analyzed Coverage Effects of New Rules for Association Health Plans and ShortTerm Plans”, Jan. 2019, https://www.cbo.gov/system/files/2019-01/54915-New_Rules_for_AHPs_STPs.
pdf⑹“Strengthening Medicaid and the Affordable Care Act”, Executive Order 14009 , January 28, 2021.
⑺ “Health Reimbursement Arrangements and Other Account-Based Group Health Plans”, 84 FR 28888 ,June 20, 2019.
⑻ “Estimated Direct Spending and Revenue Effects of Rules Committee Print 118-9（H.R. 3799, CHOICE
Arrangement Act）
, as amended by Amendment 8（Smith）”, https://www.cbo.gov/system/files/2023-06/
hr3799.pdf⑼“Statement of Administration Policy, H.R. 3799-CHOICE Arrangement Act”, June 21, 2023. https://www.
whitehouse.gov/wp-content/uploads/2023/06/SAP-H.R.-3799.pdf⑽https://content.naic.org/sites/default/files/naic-letter-choice-arrangment-act.pdf⑾“Coalition Letter in Support of H.R. 3799, the CHOICE Arrangement Act”, June 23, 2023. https://www.
uschamber.com/small-business/coalition-letter-in-support-of-h-r-3799-the-choice-arrangement-act⑿ “Small Businesses Support Important Healthcare Legislation”, June 21, 2023. https://www.nfib.com/
content/press-release/healthcare/small-businesses-support-important-healthcare-legislation/

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