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2020年7月2日

日本心臓病学会 ╳メディカルトリビューン 共同企画

ガイドライン改訂のポイント
I N T E R V I E W

第3回の管理である。
（HBR）

年時点で両群の血管および出血イベ

日本では透析患者に対するPCI 施ントの抑制効果を比較。DAPT 1カ行率が高いなど、さまざまな要因から月群の方が両者を有意に抑制した。

比較的 PCI 施行後の出血リスクが高いとされる（図）。

急性冠症候群ガイドラインについて聞く（フォーカスアップデート版含む）
日本心臓病学会は、医療関係者に対して心疾患診療の普及啓発を行っており、その一環として今回、循環器関またAFIRE 試験では、心房細動と安定冠動脈疾患の合併患者を、リバ

そこでアップデート版では、ACS

ーロキサバン単独療法群とリバーロ

診療の専門家による学術研究コンソ

キサバン＋抗血小板薬単剤の併用療ーシアム（Academic Research Con-法群に分け、抗血栓療法の有効性やsor tium for High Bleeding Risk；

安全性を比較。両群で有効性に有意ARC-HBR）が策定したHBRの評価基差はなく、リバーロキサバン単独療法準を基に、日本版を作成した。

群の方が安全性に優れていた。

日本版 HBR 評価基準では、低体重これらの結果について、中川氏は連ガイドライン（GL）のインタビューシリーズをMedicalやフレイル、透析治療を要する慢性「効果が不明確な血栓性イベントの抑Tribuneとの共同企画で始めた。本シリーズでは、日本腎臓病（CKD）、心不全、末梢血管疾制を目指すあまり、増加が確定的な出心臓病学会会員でGL作成委員会のメンバーに、GLの改患など、特に日本においてHBRが高血性イベントを容認してきた従来の訂ポイントなどについて解説してもらう。第3回は、昨いとされる患者背景を重視。これら抗血栓療法に大きな影響を及ぼす」と年（2019年）3月に刊行された『急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）』（以下、改訂版 GL）
および今年 3月

指摘し、「今後の抗血栓療法では、出を勘案して評価基準に加えている。
中川 義久氏アップデート版では日本版 HBRを血性イベントの低減を目指し、DAPTにまとめられた『2020年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠

踏まえ、PCI 施行後の抗血栓療法のはより短く、可能なら単剤療法も視野動脈疾患患者における抗血栓療法』（以下、アップデート版）
について、滋指針をフローチャートで掲載。HBRに入れるべきだろう」と述べた。

賀医科大学内科学講座循環器内科教授の中川義久氏に聞いた。

ありと定義された場合は経口抗凝固薬（OAC）服用の有無、ない場合は血を広げ、ACS 患者をより幅広く救済“豊作”だった
2019年の知見を盛り込む
昨年は経皮的冠動脈インターベンすることが可能になる」と強調した。

PCI、薬物療法などにも変更点

ション（PCI）
施行後の抗血小板薬 2 剤治療に関しても、改訂版 GLでは変併用療法（DAPT）における至適投与更点が多数見られる。ACSの初期治期間を検討したSTOPDAPT-2 試験療における酸素投与は、低酸素血症、（

2019; 321: 2414-2427）
や、心不全やショックの徴候がある場合PCIまたは冠動脈バイパス術（CABG）を除き、ルーチンとして行うことによ

施行後の慢性期における抗血栓療法

る有効性は示されておらず、推奨さの在り方を検討したAFIRE 試験（れないとしている。

栓リスクの高低によりOACと抗血小エビデンスを参考にしつつ目の前の患者に即して対応

板 薬 の 併 用 やOACの 単 剤 療 法、なお、アップデート版はACSと安DAPTやSAPT（抗血小板薬の単剤療

定冠動脈疾患を併記し、冠動脈疾患法）を治療開始後経過期間に応じて推全般における抗血栓療法の指針を提奨しており、実臨床で活用できるツー示する形でまとめられている。中川氏は、こうした構成の意図を「両者はルといえる。

決して別個の疾患ではなく、連続性出血リスク低減を図る上でを持ってケアすることが重要であると注目の 2試験にも言及いう点を意識している」と解説した。

近年、ACSの抗血栓療法において改訂版 GL、アップデート版はともは、いかに出血リスクを低減するかにに多数のランダム化比較試験やレジストリ研究から得られた知見、エビデ

2 019 ; 3 81 : 110 3 -また、発症12時間以内のST上昇型

注目が集まっており、アップデート版1113）の結果が相次いで報告された。

心筋梗塞（STEMI）患者に対しては、では先述したSTOPDAPT-2 試験やンスを多く盛り込んでいるが、同氏は中川氏は「これら日本発の試験から血栓溶解療法を先行させずに再灌流AFIRE 試験の概要などについても触「これらは両指針の策定時までに実施得られた知見は、今回取り上げる改療法としてPCIを施行する、いわゆるれている。

された検討の産物であり、過信すべ

訂版 GL やアップデート版の策定にもprimary PCIをクラスⅠ、エビデンス大きな影響を及ぼしている。循環器レベルAとして推奨した。

STOPDAPT-2 試験では、PCI後のきでない」と注意を促し、「目の前に患者を、DAPT（アスピリン＋クロピいるACS 患者のアドヒアランスや経一方、薬物療法では再発（二次）予トグレル）を1カ月行った後でクロピ済状況といったさまざまな実状を考れた昨年は、まさに 豊作の年 といえ防としての抗血栓薬プラスグレル、トグレル単剤療法に切り替える群と慮し、柔軟性を持って日々の診療に当

LDL-C 低下療法に用いるストロング

DAPTを12カ月継続する群に分け、1たってほしい」と呼びかけている。

る」と表現した。

心筋トロポニン検査でACSの土俵を広げ、幅広い患者にケアを改訂版GLにおいて、急性冠症候群スタチン（アトルバスタチン、ピタバスタチン、ロスバスタチン）、心血管害薬などが推奨された。
薬物療法の改訂ポイントの中で中位置付けられたのが、心筋の横紋筋

川氏は、ACSや急性心筋梗塞（AMI）細胞にある蛋白成分（心筋トロポニ患者に対してストロングスタチンをン）である。心筋トロポニンは、これ「忍容可能な最大用量で投与する」こまで用いられてきたクレアチンキナーとがクラスⅠ、エビデンスレベル Aでゼ（CK）、CKMB 分画（CK-MB）、ミ推奨されている点に言及。
「この推奨

オグロビンなどのバイオマーカーよりは保険診療上定められた用量ではな

診断感度が高く、CKが上昇しない微く、患者個人が容認できる最大用量小心筋傷害も検出可能である点などの投与を意味しており、かなり踏み込に優位性があり、簡便かつ迅速に測んだ内容といえる」と述べ、「二次予定できるという利点もある。

防として用いるスタチンの介入試験

そこで改訂版GLでは、ACSが疑わ

ではLDL-Cの目標値を70mg/dL 未れ胸部症状がある患者の早期リスク満とするが、こうした数字にとらわれ層別化などにおいて、心筋トロポニンず、可能な限り低いLDL-C 値で疾患の測定をクラスⅠ、エビデンスレベルを管理することが基本方針となる」とCとして推奨した。

説明した。

心筋トロポニン値測定の意義につと確定診断できなくても、心筋梗塞を発症し予後不良となる患者は少なく高出血リスク管理のポイントを示す

抗凝固薬・NSAIDs・ステロイド服用悪性腫瘍

脳血管障害

低体重フレイル
非外傷性出血慢性腎臓病（透析）末梢血管疾患心不全

大手術
大きな外傷貧血

肝硬変

出血性素因

高齢

血小板減少症改訂版GL発表後に報告されたエビ

赤丸内は、本邦で特に出血に注意を要すると考えられる因子

デンスを盛り込み、今年 3 月に刊行さこの図は本邦におけるHBR因子の理解の一助としていただくためのイラストである。円の内側と外側は、「日本版HBR評価基準」の主要項目と副次項目を示すものではないことに注意されたい。

ない。心筋トロポニン値の測定を加れたアップデート版で示された大きえることで、ACSを診断できる土俵

なポイントの 1つが、高出血リスク

企画協力：一般社団法人 日本心臓病学会［http://www. jcc.gr.jp/］MT0702̲p010̲H̲cc.indd 10
プロセスシアンプロセスマゼンタ
プロセスシアン
プロセスマゼンタプロセスイエロー
プロセスイエロープロセスブラック
プロセスブラック

（HBR）の因子
図 PCI施行時に考慮すべき高出血リスク

イベント抑制を図るためのSGLT2阻（ACS）の診断マーカーとして新たにいて、中川氏は「CK 値のみではACS

ー領域にとって大きな知見が多数得ら〔日本循環器学会. 2020年JCSガイドライン フォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法.
https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2020̲Kimura̲Nakamura.pdf（ 2020年6月閲覧）〕

インタビューの全文はウェブ版でメディカルトリビューン

2020/06/25 18:52