参考資料
期末評価票

記載確認表

187

188

期末評価票 記載確認表
Ⅰ．基本介護技術の評価
１．入浴介助小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 入浴前の確認ができる□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 入浴前体調確認□ 入浴意向確認□ 入浴可否確認□ 意思疎通状況との不整合はない□ ２回のチェック日
２回の根拠記載□ バイタルサインor医療職の指示or既往歴□ 入浴方法の選択□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 衣服着脱時における可動制限状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 入浴当日の体調or気候状況□ 利用者意思による衣服の選択□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ プライバシー配慮の為の物品（ツール）名□ プライバシー配慮行為□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 脱衣介助行為□ 健側⇒患側の順□ 衣服着脱時における可動制限状況との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 自力で行うことの声かけ□ 衣服着脱時における可動制限状況との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 整容確認□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 洗体時における可動制限状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 末梢⇒中枢洗体行為□ 可能な場合、自力での陰部洗浄□ 洗体時における可動制限状況との不整合はな
い□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 可能な場合自力での支え□ 身体を支える行為□ 洗体時における可動制限状況との不整合はな
い□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 入浴機器名□ 安全の配慮□ 利用者の身体の位置の確認□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 入浴後の体調確認□ 水分補給□ 意思疎通状況との不整合はない□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 清拭前体調確認（バイタルサインor利用者ヒアリング）or医療職指示□ 清拭可否確認□ 意思疎通状況との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ プライバシー・保温配慮の為の物品（ツール）名□ プライバシー配慮行為□ 保温配慮行為□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 清拭の手順①

バイタルサインの測定や利用者へのヒアリング等による体調確認、意向確認を行い、入浴の可否について確認したか。

②

現認□
バイタルサインや医療職の指示、既往歴などに基づいて、利用者の状態に応じた入浴方法が選択でき（必要に応じてたか。
ヒアリング）

現認（２） 衣服の着脱ができる① 体調や気候に配慮しながら、利用者の好みの洋服を選んでもらったか。

② スクリーンやバスタオル等を使い、プライバシーに配慮したか。

③ 脱衣の際に、健側から患側の順番で行ったか。

現認④ ボタンの取り外し等、自力でできるところは自分で行うよう利用者に促したか。

⑤ しわやたるみがないか確認したか。

（３） 洗体ができる（浴槽に入ることを含む。）① 末梢から中枢の順番で洗い、陰部は健側の手で洗ってもらったか。

②

浴槽に入る時は、利用者に手すりや浴槽の縁をつかんでもらうとともに、バランスを崩さないよう身体を支え、入浴できたか。
現認③

簡易リフト等、入浴機器を用いて入浴した場合、利用者の身体の位置を確認し、手が挟まれる等の事故に注意して、安全に入浴できたか。【訪問介護等は除く。】④ 入浴後、体調の確認をし、十分な水分補給ができたか。

（４） 清拭ができる①

バイタルサインの測定、利用者へのヒアリング等による体調確認の結果や医療職の指示等に基づき、清拭の可否について確認したか。

② スクリーンやバスタオル等を使い、プライバシーや保温に配慮したか。

現認③ 末梢から中枢の順番で洗うなど、適切な手順でできたか。

189

２．食事介助
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 座位保持に関する状況□ 【利用者】 とろみつけが必要な利用者□ 【利用者】 食事形態

□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 声かけor表情確認orボディタッチ他、覚醒確認
方法□ 覚醒確認□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ とろみつけの対象□ とろみつけ□ 利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 禁忌食確認書類or確認方法□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 食事形態確認書類or確認方法□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 座位安定のための方法□ 座位保持に関する状況と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 姿勢保持の為の方法□ 顎の位置確認□ 利用者の状態との不整合はない□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 嚥下状況
□ 【利用者】 食事ADL状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 食欲がわくような声かけ□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 利用者意向確認□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 利用者と同じ目線□ 飲み込み確認□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 自力で行うことの促し□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ １回のチェック日□ 記録名の記載□ 食事摂取記録名□ 食事記録内容概要□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 口腔ケアにおける可動制限状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 自力で行うことの促し□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 義歯着脱の声かけ□ 口腔内に傷をつけないよう配慮□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 口腔内清拭□ 口腔内清拭で使用した物品（ツール）名□ 利用者に不快感を与えていない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 口腔ケア後の口腔内確認（１） 食事前の準備を行うことができる① 声を掛けたり肩を叩いたりするなどして、利用者の覚醒状態を確認したか。

② 嚥下障害のある利用者の食事にとろみをつけたか。

③ 禁忌食の確認をしたか。

現認④ 飲み込むことができる食べ物の形態かどうかを確認したか。

⑤ 食べやすい座位の位置や体幹の傾きはないか等座位の安定を確認したか。

⑥ 顎が引けている状態で食事が取れるようにしたか。

（２） 食事介助ができる① 食事の献立や中身を利用者に説明する等食欲がわくように声かけを行ったか。

② 利用者の食べたいものを聞きながら介助したか。

現認
利用者と同じ目線の高さで介助し、しっかり咀嚼して飲み込んだことを確認してから次の食事を口に運③
んだか。

④ 自力での摂食を促し、必要時に介助を行ったか。

⑤ 食事の量や水分量の記録をしたか。

記録確認（３） 口腔ケアができる① 出来る利用者には、義歯の着脱、自分で磨ける部分のブラッシング、その後のうがいを促したか。

②

義歯の着脱の際、利用者に着脱を理解してもらい、口を大きく開けて口腔内に傷をつけないよう配慮しながら、無理なく行ったか。
現認③ スポンジブラシやガーゼ等を用いた清拭について、速やかに行い、利用者に不快感を与えなかったか。

④ 歯磨きや清拭の後、口腔内を確認し、磨き残し、歯茎の腫れ、出血等がないか確認したか。

190

３．排泄介助
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 排泄の準備を行うことができる□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ ２回のチェック日
２回の根拠記載□ 排泄間隔確認書類or間隔ヒアリング□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 排泄介助内容の伝達□ 利用者の同意□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ ADL状況□ 自力で行うことの促し□ 意思疎通状況、利用者状態と不整合はない□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 排泄時における可動制限状況□ 【利用者】 座位保持に関する状況□ 【利用者】 排泄ADL状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 足底がついた状態or前屈姿勢他、座位の安定対応□ 利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ プライバシー配慮の為の物品（ツール）名□ プライバシー配慮行為□ 排泄終了時の対応説明□ 意思疎通状況、利用者状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ ズボン、下着を下ろすことの声かけ□ 利用者の同意□ 身体支持状況□ 意思疎通状況、利用者状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 排泄後の拭きとりによる清潔保持□ できる部分は利用者にやってもらったか□ 手洗い確認□ １回のチェック日□ 記録名の記載□ 排泄記録名□ 排泄記録内容概要□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 排泄後の体調確認の方法□ 意思疎通状況との不整合はないか□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 排泄状況

□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 排泄の有無確認□ おむつ・パッドを換える声かけ□ 利用者の同意□ 意思疎通状況、利用者状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ プライバシー配慮の為の物品（ツール）名□ プライバシー配慮行為□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 整容確認□ １回のチェック日□ 記録名の記載□ 排泄の記録名□ 排泄記録内容概要

現認□（必要に応じて
記録確認）① 排泄の間隔を確認したか。

② 排泄介助に当たり、介助内容を伝え、利用者の同意を得たか。

現認③ 利用者のＡＤＬを把握し、排泄する上で、できる部分は利用者にやってもらうようにしたか。

（２） トイレ（ポータブルトイレ）での排泄介助ができる①

トイレ（ポータブルトイレ）で、利用者の足底がついているか、前屈姿勢がとれているか等座位の安定を確認したか。

トイレ（ポータブルトイレ）での排泄の際、カーテンやスクリーンを使用したり、排泄時にはその場を離②れ、排泄終了時には教えてくださいと説明する等してプライバシーに配慮したか。

現認③ ズボン、下着を下ろす了承を得て、支えながら下ろしたか。

④

排泄後、利用者にトイレットペーパー等で拭いてもらい、拭き残しがあれば清拭を行うとともに、利用者の手洗いを見守る等により清潔保持をしたか。

⑤ 失禁かトイレでの排泄か、排泄物の量や性状について記録をしたか。

記録確認⑥ 排泄後、利用者の体調確認を行ったか。

現認（３） おむつ交換を行うことができる

利用者に尿意、便意の有無、排泄した感じの有無を聞き、おむつ・パッドを換えることなどの介助内容を①
伝え、承諾を得ているか。

② おむつ・パッド交換の際、カーテンやスクリーンを使用する等してプライバシーに配慮したか。

現認③ おむつ・パッドを装着後、衣服、寝具等にしわがないように整えたか。

④ 排泄時刻、排泄物の量・性状の異常について記録をしたか。

記録確認

191

４．移乗・移動・体位変換
小項
目

チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 起居の介助ができる□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 起居における可動制限状況□ 【利用者】 起居に関するADL状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 起居前の体調確認□ 傷病等に応じた確認□ 意思疎通状況との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 上体がカーブを描いての起居□ 利用者の状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 自力で行うことの促し□ 残存機能での行為□ 意思疎通状況との不整合はない□ 利用者の状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 側臥位からの起居□ 利用者の状態と不整合はない□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 車いす移乗時における可動制限状況□ 【利用者】 移動に関するADL状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ フットレスト・ブレーキ動作確認□ ブレーキがかかっていること□ フットレスト上げ□ タイヤの空気□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 健側の手でベッドから遠い方のアームレスト掴んでもらう□ 患側の保護□ 前傾姿勢で立ち上がることの声かけ□ 意思疎通状況との不整合はない□ 利用者の状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 体を回転させての移乗□ 利用者の状態と不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 福祉用具名□ 安全な移乗□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 車いす移乗時における可動制限状況□ 【利用者】 移動に関するADL状況□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ フットレスト・ブレーキ動作確認□ ブレーキがかかっていること□ フットレスト上げ□ タイヤの空気□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ ベッドの高さ確認□ 利用者の足底がついた状態確認□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 体を密着or腰に手を回すor肩に手を回してもらう他□ 利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 利用者の体回転□ 深く座らせる□ 利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 福祉用具名□ 安全な移乗□ 利用者の状態との不整合はない□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 杖を持つ側□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 介護者の立ち位置□ 利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 二動作or三動作の声かけ□ 意思疎通状況、利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 利用者のペース□ 利用者識別□ 利用者の状態□ 【利用者】 意思疎通状況□ 【利用者】 体位変換時における可動制限□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 膝を立てる□ テコの原理□ 利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 自力で行うことの促し□ 残存機能での行為□ 意思疎通状況、利用者の状態との不整合はな
いか□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 摩擦を与えないことの配慮内容□ 利用者の状態との不整合はない□ ２回のチェック日□ ２回の根拠記載□ 安楽な体位保持の為の物品名□ 利用者の状態との不整合はない① 起きる前に、利用者の疾病等に応じて、体調や顔色を確認したか。

② 全介助が必要な利用者の上体がカーブを描くように起こしたか。
現認
一部介助が必要な利用者について、足を曲げてもらう、柵をつかんでもらう等利用者の残存機能を活③
かしながら起居の支援を行ったか。

④ 利用者を側臥位にし、テコの原理を活用しながら、無理のない起居の介助を行ったか。

（２） 一部介助が必要な利用者の車いすへの移乗ができる

介助を始める前に、車いすのフットレスト（フットサポート）やブレーキに動作不良がないか、車いすにブ① レーキがかかっているか、フットレスト（フットサポート）が上がっているか、タイヤの空気が十分かを予め確認したか。

②

利用者に健側の手でベッドから遠い方のアームレスト（アームサポート）をつかんでもらい、患側を保護しながら前傾姿勢で立ちあがるよう、声かけ、介助を行ったか。

現認③ 利用者の健側の足を軸にして体を回転させて、車いすに移乗することができたか。

④

スライディングボードやスライディングシート等の福祉用具を用いた移乗の場合、あらかじめ定められた手順・方法に沿って、安全に移乗することができたか。

（３） 全介助が必要な利用者の車いすへの移乗ができる

介助を始める前に、車いすのフットレスト（フットサポート）やブレーキに動作不良がないか、車いすにブ① レーキがかかっているか、フットレスト（フットサポート）が上がっているか、タイヤの空気が十分かを予め確認したか。

② 移乗がしやすいよう、ベッドの高さを調整するとともに、利用者の足底がついた状態で介助を行ったか。

③

利用者の体と密着させる、利用者の腰に手を回す、利用者に介護者の肩に手をまわしてもらう等、移乗がしやすい体勢をとったか。

現認④ 利用者の体をゆっくりと回転させ、車いすに深く座らせることができたか。

⑤

移乗用リフト等の福祉用具を用いた移乗の場合、あらかじめ定められた手順・方法に沿って、安全に移乗することができたか。

（４） 杖歩行の介助ができる① 利用者の杖を持つ手と反対側のやや斜め後ろに立ったか。

② 二動作歩行や三動作歩行の声かけを行えたか。

現認③ 急がせず、利用者のペースに合った介助・誘導を行ったか。

（５） 体位変換ができる① 利用者の膝を立て、テコの原理を活用しながら、体位変換したか。

②

横向きになることができる人には自力で横になってもらったり、膝を自分で曲げられる人には自分で曲げてもらうなど、利用者の残存機能を活かしながら体位変換したか。

③ ベッドの下の方にずり落ちた場合には姿勢を正すなど、身体に摩擦を与えないように体位変換したか。

④ 体位変換後、クッションやタオルなどを使用し、安楽な体位保持への介助を行ったか。

現認

192

５．状況の変化に応じた対応
小項
目

チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 咳やむせこみに対応ができる□ チェック日□ 根拠記載□ 咳やむせこみ時の利用者の観察状況① 咳の強さ、顔色等の観察をしたか。

状況の変化が□起こった場合□に現認利用者が食物がつかえてむせこんでいる場合に、次の順で適切な対応ができたか。
・頭が胸よりも低くなるように、前かがみの姿勢にしたか。
② ・咳をするように声かけをしたか。
・てのひらで背中（肩甲骨の間）をしっかり叩いたか。
・（それでも改善しない場合）医療職に連絡したか。

③ 記録をしたか。

チェック日
根拠記載

□ 前かがみ□ 声かけ□ タッピング□ 対応順（□ 改善しない場合連絡した医療職）□ チェック日□ 記録名の記載□ 咳やむせこみが発生した場合に記録する記録
名□ 記録内容概要□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者の状況□ 便・尿の異常状況□ チェック日
根拠記載□ 原因□ 原因探索・確認方法□ チェック日□ 根拠記載□ 医療職名□ チェック日□ 記録名の記載□ 便・尿の異常があった場合に記録する記録名□ 記録内容概要□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者の状況□ 皮膚異常の状況□ チェック日
根拠記載□ 原因□ 原因探索・確認方法□ チェック日□ 根拠記載□ 医療職名□ チェック日□ 記録名の記載□ 皮膚の異常があった場合に記録する記録名□ 記録内容概要□ チェック日
根拠記載□ いつもと違う様子□ 不安・不快感等を軽減させる対応方法□ チェック日□ 記録名の記載□ いつもと違う行動内容□ いつもと違う行動が見られた場合に記載する記録名□ いつもと違う行動に対する考察の内容□ 考察が不適切ではない□ チェック日□ 記録名の記載□ いつもと違う行動内容□ いつもと違う行動が見られた場合に記載する記録名□ いつもと違う行動に対する考察の内容□ 考察が不適切ではない

記録確認（２） 便・尿の異常（血便・血尿・バイタル、ショック状態など）に対応ができる

本人の様子（バイタル、ショック状態等）や便、尿（色やにおい、血液が混入していないかどうか等）を観①
察・確認したか。

状況の変化が □起こった場合に現認② 原因の探索と確認をしたか。

③ （血液の混入、悪臭、バイタル値の異常やショック状態が観察された場合等）医療職に連絡したか。

④ 記録をしたか。

記録確認（３） 皮膚の異常（炎症、表皮剥離、水泡、潰瘍等）に対応ができる①

皮膚の症状（大きさ、深さ、出血・浸出液・臭気の有無等）や本人の様子（痛みやかゆみの有無等）の観察をしたか。

② 原因の探索と確認をしたか。

状況の変化が □起こった場合に現認③ (かゆがっていたり、炎症、表皮剥離、水泡、潰瘍が観察された場合等）医療職に連絡したか。

④ 記録をしたか。

記録確認（４） 認知症の方がいつもと違う行動（攻撃的行動、突発的行動、対応が困難な行動等）を行った場合に対応できる

いつもと違う行動が見られた利用者を観察し、脅威や不安を感じない（利用者の表情・行動にネガティ① ブな変化がない）よう近づき、声をかける等対応し、利用者の行動や表情から不安・不快感等を軽減させることができたか。

②

状況の変化が □起こった場合に現認

いつもと違う行動が見られた利用者の表情、感情表現、行動などいつもと違う様子について確認し、なぜそのような行動をしたか、職員対応や本人の生活環境の変化等を確認し、記録したか。

記録確認

いつもと違う行動が見られた利用者がなぜそのような行動をしたかを、心身状況、生活歴、価値観・嗜③
好、家族・他者との関係、家族から収集した情報等を確認し、記録したか。

193

Ⅱ．利用者視点での評価
１．利用者・家族とのコミュニケーション
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 相談・苦情対応ができる①（自分で対応できない場合）相談・苦情の内容について、上司に報告し、対応を依頼することができたか。

□ チェック日
根拠記載□ 相談・苦情内容概要□ 報告・対応依頼先名□ 対応依頼内容□ チェック日□ 記録名の記載□ 相談・苦情内容を記載する書類名□ 相談・苦情内容概要□ チェック日□ 記録名の記載□ 解決策及び再発防止策を記載する書類名□ 解決策及び再発防止策内容概要□ チェック日
根拠記載□ 解決策及び再発防止策内容□ 説明相手名□ チェック日□ 記録名の記載□ 継続的実践の確認ができる書類名□ 継続的実践の共有方法□ 継続的実践の確認内容□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者の日頃の様子の伝達概要□ 伝達方法□ チェック日□ 根拠記載□ 話題・コミュニケーションの内容□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者の意思表示内容

対応すべき事 □態が起こった場合に現認② 相談・苦情の内容及び関連情報を正確に把握・収集し、わかりやすく整理することができたか。

記録確認③ 苦情の要因を特定し、解決策及び再発防止策を考えることができたか。

④ 苦情に対する解決策及び再発防止策を利用者や家族に説明し、納得してもらえたか。

⑤

相談・苦情に対する解決策について、チームメンバーと共有し、解決策が継続的に実践されるよう働きかけを行ったか。

対応すべき事 □態が起こった場合に現認記録確認（２） 利用者特性に応じたコミュニケーションができる① 家族に利用者の日頃の様子などの情報を積極的に伝えることができたか。

② 利用者が興味関心を持てるような話題を取り上げ、コミュニケーションをとったか。

③ 利用者の話に耳を貸し、意思表示を把握し、理解することができたか。

④

認知症の利用者に対し、その特性に応じた声かけやジェスチャー、表情等により、利用者の意向を確認し、介護の内容を伝えることができたか。

⑤

視覚障害の利用者に対し、その特性に応じた声かけをし、利用者の意向を確認し、介護の内容を伝えることができたか。

⑥

聴覚障害・難聴の利用者に対し、その特性に応じた声かけやジェスチャー、表情等により、利用者の意
向を確認し、介護の内容を伝えることができたか。

日頃の対応を観察（必要に応じてヒアリング。利用者意 □
見により補
□
足。）

194

チェック日
根拠記載

□ 利用者の特性□ 意向確認方法□ 利用者の意向□ 伝達した介護の内容□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者の特性□ 声かけの内容□ 利用者の意向□ 伝達した介護の内容□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者の特性□ 意向確認方法□ 利用者の意向□ 伝達した介護の内容

２．介護過程の展開
小項
目

チェック項目

確認ポイント

評価方法□ ２名分の介護過程（１） 利用者に関する情報を収集できる□ チェック日□ 根拠記載□ 利用者や家族の意向内容□ チェック日
根拠記載□ 心身機能・身体状況□ できる行為の内容□ している行為の内容□ 健康状態□ チェック日□ 根拠記載□ 物的環境□ 人的環境□ 生活の特別な背景□ 利用している制度① 利用者や家族の生活に対する意向を把握できたか。

直近の介護過利用者の心身機能・身体状況、利用者の「できる行為・活動」（実際には行う力を持っており、訓練や適程の記録確認 □② 切な支援によってできるようになること）と「している行為・活動」（毎日の生活の中で特別に意識したり、（必要に応じて努力したりすることなく行っていること）、健康状態、について、それぞれ把握できたか。
ヒアリング）

利用者をとりまく物的環境（食品、薬、福祉用具等）、人的環境（家族、友人等の支援や態度）、利用者③ の人生や生活の特別な背景（ライフスタイル、習慣、生育歴、教育歴、職業歴、行動様式、価値観等）、
利用している制度について把握できたか。

□ ２名分の介護過程（２） 個別介護計画を立案できる□ チェック日
根拠記載□ 得られた情報□ チェック日□ 根拠記載□ 課題内容直近の介護過□程の記録確認（必要に応じてヒアリング）① 得られた情報を整理、統合することができたか。

② 課題を明確にすることができたか。
直近の介護過程の記録確認・ヒアリング □個別介護計画において、利用者の生活習慣や価値観を尊重する目標､心身の機能を維持・改善すると③ ともに、自立的な生活を支援する目標を設定し、それを達成するための具体的な支援内容（担当者、頻度、期間を含む）を設定できたか。

④ 個別介護計画を利用者や家族に説明し、同意が得られたか。

チェック日□ 根拠記載□ 目標設定内容□ 設定した支援内容□ チェック日
根拠記載□ 説明相手名□ 同意

直近の介護過□程の記録確認（必要に応じてヒアリング）□ ２名分の介護過程（３） 個別介護計画に基づく支援の実践・モニタリングができる①

ケアカンファレンス等の場において、個別介護計画の目標、支援内容及びそこに関わるスタッフの役割等についてチームメンバーに説明して共有し、プラン内容が継続的に実践される働きかけを行ったか。

□ チェック日□ 根拠記載□ 説明内容□ チェック日□ 根拠記載□ 実施状況把握方法② チームにおける個別介護計画の実施状況を把握したか。
直近の介護過程の記録確認（必要に応じて □ヒアリング）

チェック日□ 根拠記載□ 利用者・家族の満足度・意向の把握方法□ チェック日□ 根拠記載□ 支援による変化の内容③ 個別介護計画に基づく支援に対する利用者・家族の満足度や意向を把握したか。

④

個別介護計画に基づく支援による利用者の心身の状況や利用者を取り巻く物的環境、人的環境の変化を把握したか。

□ ２名分の介護過程（４） 個別介護計画の評価ができる□ チェック日□ 根拠記載□ 目標到達度評価方法□ チェック日
根拠記載□ 利用者・家族の満足度・意向の把握方法□ チェック日□ 根拠記載□ 代替え案の内容① 個別介護計画の目標に対する到達度を評価したか。

② 個別介護計画の内容に対する利用者・家族の満足度や意向を把握したか。

直近の介護過程の記録確認 □（必要に応じてヒアリング）③ 個別介護計画の見直しにあたっての代替案を設定したか。

195

３．感染症対策・衛生管理
小項
目

チェック項目

確認ポイント

評価方法□ スタンダートプリコーション（１） 感染症予防対策ができる①

利用者の血液、体液、分泌物、排泄物（汗を除く）、障害のある皮膚、粘膜に接触する場合、手袋を着用するとともに、ケア終了後は、手袋を脱着し手洗いを行っているか。

② オムツ、清拭、エプロン等感染の媒介となるものを、床に直接置いていないか。

□ チェック日□ 根拠記載□ 評価の場面□ 手袋着用□ ケア終了後の手洗い□ チェック日
根拠記載□ 感染の媒介となるものの処理方法□ チェック日□ 根拠記載□ 消毒場所□ 消毒方法□ チェック日□ 根拠記載□ 感染既往の確認方法□ チェック日□ 根拠記載□ 感染症（疑い）概要□ マスク着用□ ケア前後の手洗い□ 拡大防止方法□ 対応が不適切ではない□ チェック日□ 記録名の記載□ 感染症発生時の記録名□ 感染発生状況概要

対応すべき事 □態が起こった場合に現認③ 嘔吐物、排泄物、血液等の感染源になるものがある場所の消毒を確実に行ったか。

④ 利用者に、どのような感染症の既往があるか確認できているか。

（２）

日頃の対応を観察

感染症発生時に対応できる感染症を疑われる利用者や罹患した利用者に対応する場合に、マスクの着用、ケア前後の手洗い・消①
毒等感染拡大防止のための対応をとったか。

② 感染症発生状況を正確に記録したか。

対応すべき事態が起こった
場合に現認記録確認

４．事故発生防止
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法□ ヒヤリハット事例（１） ヒヤリハットの視点を持っている①「事故には至らなかったがヒヤッとしたこと」「ハッとした気づき」を意識してとり上げ、記録に残すことができたか。

□ チェック日□ 記録名の記載□ ヒヤリハット報告書類名□ チェック日□ 根拠記載

□ 対応策

記録確認

② ヒヤリハットの対応策（予防策）を講じることができたか。

③

分析した情報について、事業所・施設内の会議で報告する等ケアチームで情報共有し、対応策を継続的に実践することができたか。

対応すべき事態が起こった場合に現認（必要に応じて □記録確認） □

チェック日
根拠記載

□ 情報共有方法□ 継続的実践の確認方法（２） 事故発生時の対応ができる①② 事故の再発予防策を講じることができたか。

③ 家族に連絡し、発生原因、再発予防策を利用者・家族が理解できるように説明できたか。

④□ チェック日
根拠記載□ 報告すべき者の名□ 事故発生時の状況□ チェック日□ 記録名の記載□ 再発予防策が記載されている書類名□ 再発予防策概要□ チェック日
根拠記載□ 発生原因□ 再発予防策内容□ 説明相手先名□ 説明方法□ チェック日□ 記録名の記載□ 継続的実践の確認ができる書類名□ 継続的実践の確認方法□ 継続的実践の共有方法□ チェック日□ 記録名の記載□ 発生状況・対応を記載する事故報告書名□ 発生状況・対応概要□ チェック日□ 記録名の記載□ 保険者への事故報告書名□ 対象保険者名□ 定める方法

対応すべき事 □事故発生時の事業所・施設内のルールに従って報告すべき者に対して、事故発生時の状況について、態が起こったいつ、どこで、誰が、どのように、どうしたかを明瞭に伝えることができたか。
場合に現認事故の発生から再発予防策までを事業所・施設内外の関係者と共有し、再発防止策を継続的に実践することができたか。

記録確認

対応すべき事 □態が起こった場合に現認

記録確認（３） 事故報告書を作成できる① 事故報告書に、５Ｗ１Ｈを明瞭にした発生状況とその対応を記載できたか。

記録確認② 保険者に対する報告について、その定める方法・様式に沿って記載することができたか。

196

５．身体拘束廃止
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 身体拘束廃止に向けた対応ができる□ チェック日□ 記録名の記載□ 背景や原因
□ 問題点
□ 記録名

□ チェック日
記録名の記載□ 提示した対応策□ 記録名□ 廃止に向けた対応として不適切ではない□ チェック日□ 記録名の記載□ 対応策の共有方法□ 継続的対応策の実施の確認ができる書類名□ チェック日
根拠記載□ 事業所全体としての判断がされる手続の概要□ やむを得ない理由□ チェック日□ 記録名の記載□ 状況・理由の確認ができる書類名
□ 態様
□ 時間
□ 心身状況
□ やむを得ない理由① 身体拘束に至る背景や原因について、情報を収集・整理し、問題点を明確にすることができたか。

記録確認□（必要に応じてヒアリング）② 身体拘束をなくしていくための対応策を提示できたか。

③

ケアカンファレンス等を開催し、身体拘束をなくしていくための対応策についてチームメンバーと共有し、対応策が継続的に行われるよう働きかけを行ったか。

（２） 身体拘束を行わざるを得ない場合の手続ができる【特養・老健・グループホーム等のみ】緊急やむを得ず身体拘束を行わなければならない場合、事業対応すべき事 □① 所・施設内の「身体拘束廃止委員会」において検討する等事業所・施設全体としての判断が行われるよ 態が起こった
うな手続きを行ったか。
場合に現認

②

【特養・老健・グループホーム等のみ】緊急やむを得ず身体拘束を行わなければならない場合、その態
様及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録したか。

記録確認

６．終末期ケア
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 終末期の利用者や家族の状況を把握できる□ チェック日□ 根拠記載□ ＡＤＬ、余命、告知・無告知の把握内容□ ＡＤＬにおいて終末期である① 利用者のＡＤＬ、余命、告知・無告知の把握をしているか。

② 利用者・家族の看取りの場所の希望について把握をしているか。

対応すべき事 □態が起こった □場合に現認（必要に応じて
記録確認）

チェック日
根拠記載

□ 看取りの場所の希望の内容□ チェック日□ 根拠記載□ 自己決定or家族の希望内容□ チェック日□ 根拠記載□ 連携医療機関名□ 対処内容③ 利用者の自己決定や家族の希望を最大限尊重しているか。

（２） 終末期に医療機関または医療職との連携ができる①

利用者の痛みやそのほかの不快な身体症状の変化があった場合に備え、その際の対処について、あらかじめ医療機関または医療職と打ち合わせているか。

対応すべき事態が起こった場合に現認（必要に応じて □記録確認） □

チェック日
根拠記載

□ 連絡した身体症状の変化② 利用者の痛みやそのほかの不快な身体症状の変化をとらえ、医療機関または医療職に連絡したか。

□ チェック日□ 記録名の記載③ 利用者の状態の変化を正確に記録し、他職種と共有したか。

記録確認

197

□ 状態の変化を記録する記録名□ 情報共有先

１．地域包括ケアシステム
小項
目

チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 地域内の社会資源との情報共有①

関連する関係機関で情報共有を図るため、利用者にサービスを提供したときに進捗状況や結果を関連する他の機関または自身が所属する機関の窓口に情報提供しているか。

② 利用者がどんな制度、資源、サービスを利用しているか把握しているか。

③□ チェック日□ 根拠記載□ 情報提供先名□ 進捗状況・結果内容□ チェック日□ 根拠記載□ 制度or資源orサービス名□ 把握方法□ チェック日□ 根拠記載□ 情報収集先名□ 必要な知識or情報内容□ 収集方法□ チェック日□ 記録名の記載□ 提案先名□ 文書化した内容□ チェック日□ 根拠記載□ 協力依頼先□ 協力要請内容□ チェック日□ 根拠記載□ 他の職種・専門職との集まりの名称□ 参加職種内容□ チェック日□ 根拠記載□ 他の機関名□ 専門職内容□ チェック日□ 記録名の記載□ 情報提供の文書名□ 他の機関名□ 提供内容概要□ チェック日□ 記録名の記載□ 管理方法□ 提供方法ヒアリング

サービスの実施に必要な知識や情報を、関係する他の機関等（知人、団体、住民組織等を含む）から集めているか。

（２） 地域内の社会資源との業務協力①

利用者等からの相談や問題状況を基に、関係する他の部門や関係する他の機関に必要とされるサービスを文書化して提案しているかどうか。

② 関連する他の機関(知人、団体、住民組織等を含む）に協力を要請するか。

記録確認

ヒアリング

（３） 地域内の関係職種との交流①

自分と関連する専門職の集まりだけでなく、他の職種・専門職との集まり（会議、懇親会）にも参加して
いるか。
ヒアリング

② 関連する他の機関にどういう専門職がいるか、把握しているか。

（４） 地域包括ケアの管理業務①

自分の属する機関又は自らの提供する介護業務の内容について、関連する他の機関（住民組織を含む）に資料・文書で情報提供しているか。
記録確認

複数の関連する他の機関（住民組織を含む）の専門職が集めた利用者の情報をセンターとして、もしく②
はチームとして適正に管理・提供しているか。

198

２．リーダーシップ
小項
目チェック項目

確認ポイント

評価方法（１） 現場で適切な技術指導ができる

個々のスキルや仕事に対する取組みの意識を把握し、スタッフのレベルやキャリア・プランに応じて育成計画を立案して指導しているか。

②

介護の現場で、スタッフのスキルや利用者とのコミュニケーションの取り方等について、具体的な指導・助言を行っているか。

利用者の不信感やスタッフのモチベーションの低下を招かないように、介護の現場でスタッフに指導・③ 助言を行う場合は、利用者の面前でスタッフを注意したり叱ったりせず、後で声を掛けるなどしているか。

④□ スキルや意識の把握方法□ 育成計画が立案されている書類名□ チェック日□ 根拠記載□ スキルの指導助言の方法□ コミュニケーションの指導助言の方法□ チェック日
根拠記載□ 指導・助言時における利用者への配慮方法□ 指導・助言時におけるモチベーションの低下を招かない配慮方法□ チェック日□ 根拠記載□ 振り返りによる確認方法□ チェック日□ 根拠記載□ 研修名□ チェック日
根拠記載□ スタッフの休暇予定・利用者のキャンセルの把握方法□ チェック日
記録名の記載□ 開催した研修名□ 研修等開催されていることがわかる書類名□ チェック日□ 根拠記載□ 面談の機会作りのための方法□ チェック日
根拠記載□ スタッフへの参加促し方法□ チェック日□ 根拠記載□ スタッフ体調確認方法□ チェック日
記録名の記載□ 目標設定を記載した書類名□ 目標設定対象者名□ チェック日
根拠記載□ 客観的評価の名称□ 客観的評価の実施方法

日頃の対応を観察（必要に □応じてヒアリング）

スタッフに指導した後には、振り返りを行ない、スタッフの疑問の解消や注意すべき点等について確認
しているか。

⑤ 自己のスキルアップのために、研修を受講する等により研鑽しているか。

□ チェック日
根拠記載

日頃の対応を□観察（必要に応じて記録確認、ヒアリング）①

ヒアリング（２） 部下の業務支援を適切に行っている①

スタッフの休暇予定や利用者のキャンセルを把握し、誤り無くローテーション（シフト）を組むことができるか。

② 事業所・施設内において、研修、勉強会、ミーティング、ケース会議等を定期的に開催しているか。

日頃の対応を□観察（必要に応じてヒアリン
グ）

記録確認（必 □要に応じてヒアリング）③ 各スタッフとの面談の機会をつくり、スタッフの要望や悩みを聞き取り、把握・助言をしているか。

④ 事業所・施設内外の研修、勉強会等について、個別に声を掛ける等してスタッフに参加させているか。

日頃の対応を□観察（必要に応じてヒアリング）⑤ スタッフの体調を把握するために声かけや観察を行なっているか。

（３） 評価者として適切に評価できる①

期首にスタッフと面談の機会を持ち、スタッフの希望する目標、上司として期待する目標を相互に確認した上で、スタッフとともにその期の目標を設定しているか。

② 自己の利益や好みによらず、客観的評価基準に基づきスタッフを評価できているか。

記録確認（必 □要に応じてヒアリング）

日頃の対応を□観察（必要に応じてヒアリング）

199

この事業は平成２７年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業の一環として行われたものです。

介護キャリア段位制度に係る外部評価の効果的・効率的な実施方法と外部評価審査員の質の向上に関する調査研究事業報告書
平成２８年３月発行
内容照会先

一般社団法人シルバーサービス振興会〒105-0003
東京都港区西新橋３－２５－３３
ＴＥＬ 03-5402-4881

FAX 03-5402-4884

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