アメリカの医療政策動向 ⒁

見ると、病院は収入のメディケアの支出削減とその一時停止をめぐって
今回の連載では、アメリカの公的医療保険メ髙山 一夫

衡を図るとの観点から、増加額に見合った支出京都橘大学教授・５％（３１５８億ドル）を、また、医科診療所は億ドル（１・は、医療・介護経営にとって大きな影響を及ぼそこで以下では、均衡財政ルールとメディケ

アの支出削減（ Medicare sequestration）の概要を述べたうえで、その一時停止をめぐる近億円）のうち、メディケアは７９９４億ドル、ル（１ドル１１０円換算で約４１７兆５０００

カの２０１９年の国民医療費３兆７９５４億ド

ど、ごく一部には裁量的経費もあります）。そ経費として扱われます（行政機構の管理経費な務的経費、すなわち毎年の議決を必要としない

ただし、メディケアは、連邦財政において義財 政 運 営 上 の ル ー ル は、 １ ９ ８ ５ 年 の 均 衡 予

費の膨張に対する歯止めをかけるべきとする

中 長 期 的 な 均 衡 財 政 の 観 点 か ら、 義 務 的 経

年の政策動向を紹介したいと思います。

国民医療費の ・１％を占めています 。メディのため、時々の政権の意向や議会の党派状況の（2）年程度の中長期的な財政均、 通 称「 グ ラ ム・ ラ ド マ ン・ ホ リ
P.L. 99-177

Emergency Deficit Control Act of 1985,

Balanced Budget and

均衡財政ルールとは

ケアは、民間医療保険（１兆１９５１億ドル、算・緊急赤字統制法（えていることがわかります。

合には、５年から1021

また、メディケアの支出を医療機関の側からは、立法により義務的経費の増加がなされる場影響を受けにくいのですが、じつはアメリカですと言えるでしょう。

設けられています。の削減を行わなければならないというルールがディケアをめぐる最近の動向について取り上げ０億ドル、ただし歯科診療所は・１％、在宅医療３％））を、メディケアに依拠しています 。同様に、ナーシングホームは歳以上の高齢者と慢性障害者を対象とする公的医療保険であり、医療扶助メディケイケアは25・７％です。メディケアに対する財政政策

は（3）ます。以前の連載でも取り上げましたが、メディ・０％（１９３26ドと並んで、アメリカの公的な医療保障制度を構成しています 。

38・５％）と並んで、アメリカの医療財政を支

国民医療費の支払者別構成をみると、アメリ

（1）

2265

19連 載
31

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ア ズ ユ ー ゴ ー 法（ Statutory Pay-As-You-Go

そ の 後、 ２ ０ １ ０ 年 に 新 た に 制 定 さ れ た ペ イングズ法」）によって、初めて導入されました。

１３年度から年度における義務的経費を自動会による取り組みが不調に終わったため、２０億ドル削減する予定でした。しかし、合同委員控除後に、医療機関に支払う診療報酬から２％保険（パートＢ）においては、患者負担などのまず、入院保険（パートＡ）および医師診療的に毎年削減する規定が有効となりました。義が減額されます。そのため、元の医療費が１０を乗じた78ドル（２割負担）０ドルで、うち患者負担がドルに０・

98

20

ロ ナ ウ イ ル ス 支 援・ 救 済・ 経 済 保 障 法 」（ theら医療機関の売上の減少のみをもたらすといえ出削減は、患者の負担軽減とはならず、もっぱメディケア・アドバンテージ（パートＣ）では、マネジドケア型の民間医療保険がメディケアの給付を代行します。当該民間医療保険は、受給者１人につき一定の額をメディケアから毎月受医療費を賄います。２％の支出削減は、メディけ 取 り（ capitation）、 そ れ を 元 手 に 受 給 者 のそれでは、義務的経費の削減ルールは、メディケアが毎月保険者に支払う金額に適用されるた

外来処方薬剤給付（パートＤ）もパートＣとケアにおいてどのように適用されるのでしょう

みを活用したメディケア・アドバンテージ（パー同様、民間の医療保険会社によって運営されまめ、民間保険会社にとって売上の減少をもたらトＣ）、そして外来処方薬剤給付（パートＤ）す。薬剤給付を行う民間保険会社に対する支払か。 メ デ ィ ケ ア は、 入 院 保 険（ パ ー ト Ａ ）、 医から構成されるため、支出削減の適用と影響も、いは、メディケア受給者１人当たり定額の直接します。

各パートによってやや異なります。

師診療保険（パートＢ）、マネジドケアの仕組

メディケアに対する支出削減

す 。

において、２０３０年度にまで延長されていまます。

ドルセントとなります。メディケアの支セントとなり、医療機関の受け取る金額

80

Coronavirus Aid, Relief, and Economic

はドルの場合、診療報酬は

務 的 経 費 を 毎 年 削 減 す る 規 定 は、 そ の 後、 ２年の超党派） や、 均 衡 予 算・Act of 2010, P.L. 111-139
年、 そ し て

緊急赤字統制法を改正した２０１１年予算管理
年、０ １ ３ 年、19）によってBipartisan Budget Act

18期 間 が 延 長 さ れ、 ２ ０ ２ ０ 年 に 成 立 し た「 コ予 算 法（法（ Budget Control Act of 2011, P.L. 112-2115、ＣＡＲＥＳ法）
Security Act, P.L. 116-136

404098）などにおいて、同様の規定が継続されまし25（4）た。 予 算 管 理 法 は、 ２ ０ ２ １ 年 度（ 会 計 年 度 、年以下、予算法については同じ）までの期間における義務的経費の削減を定めています 。
ペイアズユーゴー法は、向こう５年かられまで施行された例はないようです。

しては、通常は対策立法が制定されるため、こだし、ペイアズユーゴー法による支出削減に対され、最大で支出額の４％が削減されます。たラムにおける不正行為の取締事業 とが対象と給付と、メディケア・インテグリティ・プログ

メディケアに関しては、メディケア受給者への支出を自動的に削減することを定めています。

務的支出の増加法案が成立した場合に、義務的の期間で連邦政府の財政赤字を増やすような義10

他方、予算管理法は、本来は財政赤字削減の

（7）

（5）

年度にかけて財政赤字を１兆２０００

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（6）

ために超党派の合同委員会のもと、２０１２年度から21

なりますが、２％の支出削減が適用されるのは補助、再保険、リスク・シェアリングなどから） の ほ か、 低 所 得 者
direct subsidy

な均衡をどう果たすかが、財政政策の課題とし団体の意向もふまえつつ、連邦財政の中長期的題といえます。メディケアをめぐっては、医療府にとって最重要ともいうべき財政政策上の課た。例えば、アメリカ医師会会長のＳ．
ベイリー

出削減の再開に対して、強い懸念を表明しましどは、２０２１年４月１日からのメディケア支院協会（ America's Essential Hospitals）な

カ病院協会、アメリカ医師会、アメリカ公立病補 助 金（直接補助金だけです。２０１９年度の直接補助て常に問われるわけです。

収入が平均で％減少し、２割の医師は％以

医師は、２０２０年夏の調査において、医師の金は受給者１人当たり２４９ドルと、再保険１０１０ドル、低所得者補助２２８４ドル等と比べると低くなっており、保険会社への影響もやよび医科診療所）とマネジドケアに影響を及ぼ

むしろメディケアに参加する医療機関（病院お削減の影響は、患者・受給者に対するよりも、以上述べたように、メディケアに対する支出ても、毎年２％削減することを求めていました。

算法およびＣＡＲＥＳ法は、メディケアに関しめた２０１１年予算管理法とその後の超党派予り上げたいと思います。義務的経費の削減を定

メディケア支出削減をめぐる直近の攻防を取委員会、エネルギー・商業委員会の保健医療小が下院に提出され（下院法案１８６８）、歳入日には一時停止を議会の動きは迅速でした 。２０２１年３月上減少したとして、メディケア支出削減の一時すといえます。それだけに、メディケア支出削

しかし、ＣＡＲＥＳ法は、支出削減措置を２０委員会、予算委員会で検討されたのち、３月停止を速やかに延長するよう訴えました 。

減に対しては、医師会や病院団体からの抵抗も３０年まで延長する一方で、コロナ禍への緊急日に下院本会議にて成立しました（賛成２４６、大きくなりがちです。

対応として、メディケアのパートＡおよびパー日まで一時停止する規定をも他方、メディケアの支出削減は、じつは予算管理法などによる義務的経費削減のほぼ月（11）月末まで延長する法案人の議員が賛成票を投じていま年

メディケア支出削減の一時停止の延長を図る

共和党からも（12）12月末に成立した包括歳出法案（２１年３月Consolidated日にまで延長されました。

）により、２０
Appropriations Act of 2021

12

しかし、コロナ禍が終息をみない中、アメリ

その後、４月15、反対２、棄権８）。

90）、翌

日にバイデ

日に、上院修正法案が下院で成立し（賛成３８４、反対13して成立しました。上院・下院のいずれも、民ン大統領が署名することで、公法１１７―７と14年度にかけて、メディケアの支出が８２６０億ドルから１兆７１２０億ドルへと倍増すると予測しています 。中長期的な均衡財政の観点からは、メディケアの支出削減は連邦政（10）38度からす。上院でも同時期に審議され、３月 日に本占めています 。また、高齢者人口や医療費の121921盛り込みました。メディケア支出削減の一時停

29増加に伴い、メディケアの支出はさらに増加す

3190

会議で成立しました（賛成月１日から反対１７５）。民主党議員が全員賛成したほか、メディケア支出削減の一時停止

50

トＢに対する支出削減の適用を、２０２０年５や限定的だと言えます 。

32％を（8）

止は、その後、トランプ政権末期の２０２０年（9）ることが確実です。議会予算局は、２０２０年

123130

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⒀https://www.congress.gov/117/plaws/publ7/PLAW-117publ7.pdf⒁ https://www.aha.org/system/files/media/file/2021/07/aha-other-provider-groupsoppose-using-medicare-cuts-to-pay-for-infrastructure-letter-7-15-21.pdf⒂ https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2021/07/28/factsheet-historic-bipartisan-infrastructure-deal/

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合意に達したと発表しました 。これからの法⑿https://www.congress.gov/bill/117th-congress/house-bill/1868

ンフラ投資を理由としてメディケアの支出削減⑾ https://thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/544259-congress-must-preventcuts-to-medicare

主党議員は全員が賛成し、共和党議員の反対も⑽https://www.cbo.gov/system/files/2020-03/51302-2020-03-medicare.pdf（14）

案審議において、メディケア支出削減をめぐる⑼注5に同じ。

取り扱いが注目されます。

⑻https://www.cms.gov/files/document/2020-medicare-trustees-report.pdf#page=150

28を延長することに強く反対しました 。対して、⑺ https://budget.house.gov/publications/report/FAQs-on-Sequester-An-Updatefor-2020

一部にとどまりました。

⑹メディケア・インテグリティ・プログラムの不正行為取締事業（Medicare IntegrityProgram, Health Care Fraud and Abuse Control Program） は、1996年 制 定 の「 医療 保 険 の 携 帯 性 と 説 明 責 任 に 関 す る 法 律 」（the Health Insurance Portability andAccountability Act of 1996, P.L. 104-191）によって導入されました。最近の動向については、監察総監室(Office of Inspector General)のウェブサイト（https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/hcfac/index.asp）を参照。

日（現地日付）に、イ⑸https://fas.org/sgp/crs/misc/R45106.pdf

ホワイトハウスは７月⑷アメリカの会計年度（fiscal year）は10月1日から翌年9月30日までです。

An Act to Prevent⑶注2に同じ。

今 回 成 立 し た 法 律（

⑵ https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-andReports/NationalHealthExpendData/NHE-Fact-Sheet

ンフラ投資をめぐり政権と超党派グループとで⑴髙山一夫「アメリカの医療制度② 米国の医療政策の展開」『文化連情報』464号、2016年11月、23－27頁。

Across-the-Board Direct Spending Cuts,日まで延長31） は、and for Other Purposes, P.L. 117-7

月

12

わずか２条からなります。第１条でメディケア支出削減の停止を２０２１年すること、そして第２条で法文の技術的な修正を定めているにすぎません 。医療団体の強い要請を背景に、メディケア支出削減の一時停止の延長に絞ったことが、法案の早期成立を促したのだと思います。

ただし、前号で紹介した超党派インフラスト

ラクチュア計画では、共和党からの同意を調達するために、財源に係る内容として、メディケア支出削減を２０３１年まで延長する規定を取 り 込 み ま し た。 そ の た め、 ア メ リ カ 病 院 協会、アメリカ医師会、アメリカ・ヘルスケア協会（スキルド・ナーシングホームの全国団体）、

日（現地

ホームケア・アンド・ホスピス全国協会、アメリカ臨床腫瘍学会の６団体は、７月日付）に上院多数党（民主党）院内総務Ｃ．
シュー

マー上院議員と同少数党（共和党）院内総務Ｍ．

マコーネル上院議員に宛てて書簡を送付し、イ

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