日本消化管学会雑誌◉ 画像クイズ

画像クイズ
画像クイズ

◉ 総説

1……………………………………………………………………… 二上敏樹・小村伸朗
2………………………………………………………… 江田裕嗣・大島忠之・三輪洋人

136
消化管早期癌の内視鏡治療の進歩 上部～下部… …………………………… 斎藤 豊
COVID-19 パンデミック状況下における炎症性腸疾患の管理に関する専門家の意見…
JAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE：厚生労働科学研究費補助金…
（難治性疾患政策研究事業）難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班… … 仲瀬裕志 15◉ 原著

高齢化の進む地域中核病院における 85 歳以上の…
超高齢者の胃内視鏡的粘膜下層剥離術の現状と問題点… ………………… 前田英仁

25

Invasive micropapillary carcinoma 併存粘膜内胃癌の 3 例……… 荒川典之
胃酸分泌抑制薬の服用中に発症した胃潰瘍の 3 例… …………………… 柴田理佳子

31
37

薬物性消化性潰瘍の現況─消化性潰瘍診療ガイドライン 2020 から─… ……… 岩本淳一

43

第 16 回日本消化管学会総会学術集会

45◉ 症例報告◉ トピックス◉ 消化管学会レポート◉ 学会賞選考

参加レポート… ………………… 太田和寛

2019 年度の選考結果と 2020 年度の選出方法について……………… 城

卓志

47
51
53
54
55
56
57
58
59
61
63
64
69
79
83
89

一般社団法人 日本消化管学会◉ 会告事務局からのお知らせ… ………………………………………………………………………………………
2019 年度事業報告……………………………………………………………………………………………
2019 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………
2020 年度学術集会・教育講演会開催報告……………………………………………………………
決算報告書 第 16 回… ………………………………………………………………………………………
2020 年度役員編成……………………………………………………………………………………………
2020 年度組織図… ……………………………………………………………………………………………
2020 年度委員会編成一覧… ………………………………………………………………………………
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧……………………………………………………………
『Digestion』誌査読者一覧…………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ………………………………………………………………
胃腸科専門医名簿… ……………………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科認定医制度規定… ………………………………………………………………
胃腸科認定医名簿… ……………………………………………………………………………………………
◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定…………………………………………………………………………
◉ 編集後記… …………………………………………………………………………………………… 岩本淳一

Vol.4 No.1 2020 The Journal of Japanese Gastroenterological Association

Vol.4 No.1 2020

ISSN 2433-3840

Vol.42020 No.

1

CONTENTS
Vol.4 No.1 2020

⿎ 画像クイズ

画像クイズ 1… ……………………………………………………………… 二上 敏樹・小村 伸朗
画像クイズ 2… ……………………………………………… 江田 裕嗣・大島 忠之・三輪 洋人

1
3

⿎ 総説

豊
消化管早期癌の内視鏡治療の進歩 上部～下部……………………………………… 斎藤
6
COVID-19 パンデミック状況下における炎症性腸疾患の管理に関する専門家の意見JAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE：厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班… ………………………… 仲瀬 裕志 15

⿎ 原著

高齢化の進む地域中核病院における 85 歳以上の超高齢者の胃内視鏡的粘膜下層剥離術の現状と問題点… ………………………… 前田 英仁 25

⿎ 症例報告Invasive micropapillary carcinoma 併存粘膜内胃癌の 3 例… …………………… 荒川 典之 31
胃酸分泌抑制薬の服用中に発症した胃潰瘍の 3 例…………………………………… 柴田理佳子 37

⿎ トピックス

薬物性消化性潰瘍の現況―消化性潰瘍診療ガイドライン 2020 から―………… 岩本 淳一 43

⿎ 消化管学会レポート

第 16 回日本消化管学会総会学術集会

参加レポート……………………………… 太田 和寛 45

⿎ 学会賞選考2019 年度の選考結果と 2020 年度の選出方法について……………………………… 城

卓志

⿎ 会告

47

事務局からのお知らせ… …………………………………………………………………………………… 51
2019 年度事業報告… ………………………………………………………………………………………… 53
2019 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………… 54
2020 年度学術集会・教育講演会開催報告……………………………………………………………… 55
決算報告書 第 16 回………………………………………………………………………………………… 56
2020 年度役員編成… ………………………………………………………………………………………… 57
2020 年度組織図………………………………………………………………………………………………… 58
2020 年度委員会編成一覧…………………………………………………………………………………… 59
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧… ………………………………………………………… 61『Digestion』誌査読者一覧… ……………………………………………………………………………… 63
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ……………………………………………………………… 64
胃腸科専門医名簿……………………………………………………………………………………………… 69
日本消化管学会胃腸科認定医制度規定… ……………………………………………………………… 79
胃腸科認定医名簿……………………………………………………………………………………………… 83

⿎『日本消化管学会雑誌』 投稿規定…………………………………………………………………… 89
⿎ 編集後記………………………………………………………………………………………… 岩本

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

淳一

日消化管誌 4：1-2, 2020

画像クイズ

1

【症例提示】

70 歳代，男性．

現病歴：気管支喘息と心不全のため 19 日間入院．退院の翌日，腹部膨満感と下腹部痛を主訴に救急受診，腹部単純CT にて直腸から S 状結腸にかかる便塊貯留と口側腸管の【問

題】

この索状物の呼称，そして原因疾患は何か．

（正解は次ページ）

拡張（Fig. 1，Fig. 2）が認められ，入院となった．保存的加療で腹部症状は改善傾向にあったが，第 14 病日，Japan
Coma Scale 20 の意識障害と発熱および高度肝障害が出現した．いずれも第 16 病日には改善していた．第 17 病日，肛門から，長さ約 60 cm 弱で管状の形態を呈する索状物を排泄した．第 19 病日に下部消化管内視鏡検査を施行した．
S 状結腸を中心として約 30 cm にわたり連続性に全周性潰瘍が認められた（Fig. 3，Fig. 4）．
既往歴：慢性心不全，高血圧症，高脂血症，気管支喘息，
慢性閉塞性肺疾患，高尿酸血症，早期大腸癌（5 年前に腹腔鏡下直腸低位前方切除術を施行）．
排泄された管状の索状物（Fig. 5，Fig. 6）を示す．

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え
●図説の幅
片段：図幅
【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm）
H：245.25mm【本文】45
行 13Q 22H【図】●図番号・タイトル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図
トル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：12Q 13H または 17H
全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ リュウミン R
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H 【図】●図番号・タイトル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●図説の幅 片段：図幅
全段：図幅【表】●表番号・タイトル・説明：13Q 18H 太ゴ Fig.
●タイ3
トル・説明の折り返し：字下げなし
下部消化管内視鏡検査1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1
トル・説明：13Q 18H Fig.
太ゴ 1
●タイ
トル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●表説の幅 表幅 ●表中：12Q 13H または 17H
リュウミン
R
腹部単純
CT
●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ 【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 4 下部消化管内視鏡検査

Fig. 2 腹部単純 CT

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

1

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし

トル・説明：13Q

18H

太ゴ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし

1 行のとき：左揃え

1 行のとき：左揃え

●表説の幅

表幅

●図説の幅

●表中：12Q

片段：図幅

13H または 17H

17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【解説】

管状の索状物は，壊死した腸管組織の脱落したものと考えられた．病理組織学的所見では，壊死により腸管構造が破綻していた（Fig. 7）．臨床経過と内視鏡所見より，colon
cast の排泄をともなった虚血性大腸炎と診断した．
18H Fig.
太ゴ 5●タイ
トル・説明の折り返し：字下げなし
排泄された索状物

1 行のとき：左揃え

虚血により壊死脱落して経肛門的に排泄された大腸壁

1 行のとき：左揃え●表説の幅

17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

●図説の幅

片段：図幅

は，colon cast と呼称される．1984 年 Speakman らが初め

表幅

●表中：12Q1） 13H または
17H
2）て報告した ．荒木ら によると，2003 年まで本邦での colon
cast 排泄報告例は 7 例であった．以降現在まで，医学中央
雑誌および PubMed で「“colon cast”」をキーワードに検索したところ，本邦の colon cast 排泄例は，2 例であった（医中誌は会議録除く）．本邦報告計 9 例はすべて虚血性大腸炎を生じていた．発症の起因と考えられる病態は，大血管血行再建術後 4 例，直腸癌術後（J-pouch 形成）1 例，重症骨盤骨折 1 例3），糖尿病性ケトアシドーシス 1 例，動脈硬化症＋慢性便秘症 1 例4），
高血圧症＋狭心症既往 1 例5）であった．全例で，まず保存的加療が行われていた．最終的に外科手術を要したのは 7 例（狭窄 5 例，膿瘍形成 1 例，穿孔1 例）であった．保存的に加療できた 2 例4）5）は，大腸壁の脱落が固有筋層に達していなかった．
本症例は腸管狭窄による症状をきたすことなく，保存的加療で退院に至った．

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし

トル・説明：13Q

解】Colon cast，虚血性大腸炎

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし

トル・説明：13Q【正

18H

太ゴ Fig.
●タイ6
トル・説明の折り返し：字下げなし
排泄された索状物

1 行のとき：左揃え【参考文献】
1 行のとき：左揃え
●図説の幅

●表説の幅

17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

片段：図幅1）‌Speakman MJ, Turnbull AR: Passage of a colon ‘cast’
表幅 ●表中：12Q 13H または 17H

following resection of an abdominal aortic aneurysm.
Br J Surg 71: 935, 19842）‌荒木利卓，上原正義，多田修治，他：急性大動脈解離発症後に壊死型虚血性腸炎を合併した 1 例．日本消化器病
学会雑誌 100: 691-696, 20033）‌森脇義弘，金谷剛志，小菅宇之，他：下腹部外傷，骨盤骨折による壊死型虚血性腸炎，colon cast 排泄の 1 救命
例．日本消化器外科学会雑誌 37: 1914-1919, 2004
4）‌Yoshiji H, Nakae D, Sugiya R, et al: Spontaneous passage of a colon cast in the absence of abdominal aneurysm. J Gastroenterol 29: 80-83, 1994
5）‌Abe S, Yamaguchi H, Murono K, et al: Passage of asigmoid colon cast in a patient with ischemic colitis.
Int Surg 99: 500-505, 2014

【出題】
Fig. 7

病理組織所見（HE 染色×2）

二上敏樹（にかみとしき），小村伸朗（おむら外科〒359―1151

埼玉県所沢市若狭 2―1671

TEL：04―2948―1111
メール：nikami.toshiki.am@mail.hosp.go.jp

2

日本消化管学会雑誌

のぶお）

独立行政法人国立病院機構西埼玉中央病院消化器内科，同

第 4 巻 第 1 号（2020）

日消化管誌 4：3-5, 2020

画像クイズ

2

【症例提示】

10 歳代，女性．
主訴：心窩部痛，嘔気．
現病歴：20XX－2 年頃から心窩部痛，嘔気・嘔吐を時々認めていた．その際に近医にて施行された上部消化管内視鏡検査では慢性胃炎と診断され，経過観察となっていた．
20XX 年に経過観察目的で施行した上部消化管内視鏡検査にて胃粘膜の広範な萎縮性変化と顆粒状変化を認め，精査
加療目的に当院紹介受診となった．
既往歴：特記事項なし．
内服歴：なし．
上部消化管内視鏡検査画像（Fig. 1，2）を示す．

【問題】

最も考えられるのはどれか．

A

4 型胃癌

B

悪性リンパ腫C

好酸球性胃腸炎

Dcollagenous gastritis

E

消化管アミロイドーシス

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H 【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
トル・13Q 18H 太ゴ（正解は次ページ）
図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●図説の幅
片段：図幅R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図【図】●図番号・タイトル・13Q 18H
太ゴ 図説明：12Q
17H リュウミン
全段：図幅
トル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え●表説の幅 18H
表幅 太ゴ
●表中：12Q
13H または 17H【表】●表番号・タイ
トル・説明：13Q●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1
リュウミン R
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ ●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 1

Fig. 2像）

上部消化管内視鏡検査

日本消化管学会雑誌

上部消化管内視鏡検査（インジゴ散布

第 4 巻 第 1 号（2020）

3

【正

解】

【解

説】

検組織では HE 染色にて上皮下に好酸性バンドの増生を認め，リンパ球や好酸球などの高度な炎症細胞浸潤と腺管萎

D collagenous gastritis

縮を認めた（Fig. 5a）．好酸性バンド部分は Masson trichrome 染色陽性であり，50 μm 以上の肥厚した collagen

上部消化管内視鏡検査では，胃体上部から体下部にびまband を認めた（Fig. 5b）．なお，Congo-red 染色は陰性であった．一方，陥凹内の取り残し様の島状粘膜から採取しん性に褪色調の浅い陥凹面が拡がっており，胃襞は消失した生検組織では上皮下に collagen band の肥厚は認めなていた．インジゴ散布にて，陥凹面内部に大小の円形から楕円形を呈する取り残し様の島状粘膜が多発していた．陥かった（Fig. 5c）．以上より，collagenous gastritis と診断した．

m（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H 【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H
凹面にびらんや潰瘍は認めなかった．また，前庭部と穹窿Collagenous
gastritis
は，1989 年に Colletti らにより最トル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし【図】●図番号・タイトル・13Q 18H
1 行のとき：左揃え
太ゴ 図説明：12Q●図説の幅
17H リュウミン
片段：図幅R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図全段：図幅部は正常粘膜であった（Fig. 3，4）．陥凹面より採取した生初に報告され，現在まで国内外において約 100 例の報告がトル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし【表】●表番号・タイ
1 行のとき：左揃え
トル・説明：13Q●表説の幅 18H
表幅 太ゴ
●表中：12Q●タイトル・説明の折り返し：字下げなし
13H または 17H
1 行のとき：左揃え ●表説の幅 表幅 ●表中：1
リュウミン R
17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？ ●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
タイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック【版面】W：165.96mm（片段 77.98mm） H：245.25mm 【本文】45 行 13Q 22H【図】●図番号・タイトル・13Q 18H 太ゴ 図説明：12Q 17H リュウミン R ●タイトル・説明折り返し：字下げなし 1 行のとき：左揃え ●図説の幅 片段：図幅
全段：図幅【表】●表番号・タイ
トル・説明：13Q 18H 太ゴ ●タイトル・説明の折り返し：字下げなし Fig.
1 行のとき：左揃え●表説の幅 表幅 ●表中：12Q 13H または 17H
Fig. 3 上部消化管内視鏡検査（穹窿部）
4 上部消化管内視鏡検査（前庭部）
リュウミン R
●脚注 表中：12Q 17H リュウミン R 表幅 ●ヘッダ部分の背景はスミアミ 20％？
【統一事項】●図表とタイトルのアキ 2 ｍｍ ●原稿でイタリックのもの→イタリック

Fig. 5病理組織標本a. 陥凹部（HE 染色×20）．b. 陥凹部（Masson trichrome 染色×20）．c. 隆起部（HE 染色×20）．

4日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

なされている．組織学的な定義としては，胃粘膜上皮下の10 μm 以上に肥厚した collagen band の存在と粘膜固有層

enterology 97: 1552-1555, 1989
2）‌Kamimura K, Kobayashi M, Sato Y, et al: Collagenousの炎症細胞浸潤とされている．発症機序は不明であり，PPIなどの薬剤や H. pylori 感染との関連は低いと考えられていgastritis: Review. World J Gastrointest Endosc 7: 265-

る．臨床的には心窩部痛，貧血を呈し，無症状のこともある．本邦において collagenous colitis の合併例の報告はな

3）‌小林正明，佐藤祐一：Collagenous gastritis．胃と腸ア
トラス，第 2 版．医学書院，pp142-143, 2014

いが，海外における報告では小児例と比較して成人例にお273, 2015

いて collagenous colitis の合併が多いといわれている．治療に関してはステロイドや酸分泌抑制薬の使用が報告され【出題】ているが，現時点で確立された標準的な治療はない．本症き），三輪洋人（みわ例は，陥凹内部に大小不同の隆起を呈するのが特徴的な肉兵庫医科大学消化器内科学

眼所見であり，隆起部ではなく隆起部間隙の陥凹部が病態〒663―8501の首座であるために，生検する際には注意が必要である．

TEL：0798―45―6662

江田裕嗣（えだひろつぐ），大島忠之（おおしま

ただゆ

ひろと）

兵庫県西宮市武庫川町 1―1
FAX：0798―45―6661

メール：eda@hyo-med.ac.jp【参考文献】

1）‌Colletti RB, Trainer TD: Collagenous gastritis. Gastro-

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

5日消化管誌 4：6-14, 2020

総説

消化管早期癌の内視鏡治療の進歩

斎藤豊 1）・阿部清一郎 1）・高丸

上部〜下部

1）国立がん研究センター中央病院内視鏡

博之 1）

科

要旨

1950 年代に Gastro

Camera が開発され，その後 Fiberscopeから Videoscope へと改良が進み，現在は High-definition 電子スコー
プに光学拡大機能や，Image-enhance endoscopy（IEE）から超拡大内視鏡診断学の時代となっている．内視鏡治療の進歩も診断学の進歩と合わせて，ポリペクトミーから EMR の時代を経て ESD の開発へと進歩してきた．適応に関しては議論があるものの今後アメリカ・

著者連絡先：斎藤豊〒104-0045 東京都中央区築地 5-1-1
E-mail: ytsaito@ncc.go.jp
受付：2020 年 6 月 9 日
採択：2020 年 7 月 3 日

中国で進められている全層切除の時代が到来するとともに，AI やロボット技術が内視鏡治療にも応用される時代が近い．
Key Words Image-enhance endoscopy（IEE），内視鏡的ポリペクトミー，Endoscopic mucosal resection（EMR），Endoscopic submucosal dissection（ESD），NOTESⓇ（Natural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryⓇ）

年には Shinya らにより大腸のポリペクトミーが報告はじめにされている８）．その後 1971 年に Deyhle ら９）から粘膜1950 年代に胃カメラが Gastro Camera として開発

下層に生食などを局注してスネアリングする Endo-

さ れ，そ の 後 Fiberscope か ら Videoscope へ と 改 良scopic mucosal resection（EMR）が報告されている．

が進み，現在は High-definition 電子スコープに光学拡大機能や Image-enhance endoscopy（IEE）の一種
１）や Blue Laser
である Narrow Band Imaging（NBI）
２）
３），Linked Color Imaging（LCI）
が搭
Imaging（BLI）

ESD の登場
私，斎藤が国立がんセンターで内視鏡研修を開始した 1996 年は，まだ EMR 全盛時代であった．

載されている．
また最近では 500 倍の超拡大内視鏡まで開発され，世界初の Artificial Intelligence（AI）まで薬事承認さ
４）

れ，医療機器として市販されている ．
これら内視鏡診断学の急激な進歩と連動して，内視鏡治療の技術も飛躍的な進歩を遂げている．

平尾らが 1983 年に針状ナイフを用いて粘膜を切開し，スネアをかけて切除する Endoscopic

resectionwith local injection of hypertonic saline-epinephrine
solution（ERHSE）法を発表しており１０），この ERHSE
法 こ そ 現 在 の Endoscopic

submucosal

dissection（ESD）の原型ともいえる方法であるが，その手技の困難さからごく限られた施設でのみ行われていた．

内視鏡治療の歴史

その後 1998〜99 年に細川，小野らが IT ナイフを５）

正確を期すため，田尻らの報告 ，丹羽が著した『消６），小野の「消化管癌 ESD の歴史・
化管内視鏡の歴史』

オリンパスと共同で開発し，ESD１１）が登場した．
この ESD の登場で，消化管内視鏡治療は画期的な躍進を遂げたといっても過言ではない．ESD は EMR

７）

現況と展望」などを参考にした．
1968 年，1969 年に丹羽，常岡らが続けてスネアにの Limitation である腫瘍径の上限を撤廃し，最も低よるポリープ切除術（ポリペクトミー）
を報告し，1969

侵襲に体に傷をつけることなく，診断から治療まで完

6日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

さらに工藤・鶴田の，Pit pattern で VI 高度不整〜遂することを可能にした．
一方，腫瘍径の上限がない，イコール深部浸潤の可VN pit が SM 高度浸潤癌の指標１６）として普及している．

能性が従来と比較して高くなる，という危険性がある

ただし VI 高度不整 Pit には粘膜内癌から SM 高度浸ため，今まで以上に治療前の内視鏡診断は慎重にする

潤癌まで含まれており，内視鏡治療か外科手術かの選必要があるということである．

択には，プラスアルファの診断学が必要である．

もちろん一括 R0 切除が可能であれば，追加治療をそこでわれわれの施設では，VI 高度不整に領域性選択することも可能であり，浸潤癌に内視鏡治療を先を加味した Invasive pattern/non-invasive pattern１７）

行することのデメリットは今のところ明らかでない．

を使用している．Invasive pattern の SM 高度浸潤癌

しかしながら，深部浸潤癌に対して VM＋で切り込めに対する診断精度は感度 85.6%，特異度 99.4％，正診ば，転移浸潤を促進する危険性は否定できない．外科

率 98.9％ と高く，日常臨床で十分応用可能である１７）．

の No-touch isolation１２）の概念からすれば，可能な限り

なお当施設の遡及的検討で，Is や IIa-type の早期癌では Invasive

避けるべき手技となる．

pattern や分葉溝の消失，緊満感といった所見が多変量解析でも独立した SM 浸潤を示
唆する所見であったが，Stalk のある Ip においては，

ESD のための診断学のエッセンス

単変量解析では茎の太まりなど有意な因子がいくつか

1．胃癌

存在するも多変量解析では独立した因子は抽出されず，胃癌の，早期癌の深達度診断の歴史は最も長い．一

明らかな Stalk invasion の所見がなければ，治療の簡方，胃酸の影響で消化性潰瘍が存在するため，特に潰便さを考慮して診断的 EMR も選択肢の 1 つとなる可瘍瘢痕を有する胃癌の深達度診断は難しい．また拡大能性がある１８）．

IEE（NBI/BLI）は範囲診断には有効性が証明されているものの，深達度診断に対する有効性は十分には確立されていない．
従来からの陥凹内隆起，強い発赤，凹凸不整，襞の太まり，空気変形，壁硬化などの通常内視鏡診断学が重要となるが，潰瘍瘢痕をともなう症例に対しての診断成績は十分とはいえない．また，これら深達度診断が難しい症例に対する Endoscopic ultrasound（EUS）
１３）

ESD の進化と ESD を安全かつ有効に施行するための工夫（Table 1）
1．胃癌
胃癌の ESD は 1990 年代後半から日本で開発されてスタートし，最も早く普及した．
当院では細川・小野らがオリンパスと共同で IT ナ
イフを開発して，後藤田らとスタートさせた１１）．時をの上乗せ効果も十分ではない ．

同じくして小山ら１９）２０），矢作ら２１），山本２２）もそれぞれ独自の方法で本手法をスタートしている．その後の ESD

2．食道癌
食道癌の深達度診断に関しては，通常内視鏡の診断という用語であるが，2003 年 1 月の第 5 回消化管内学に加え，拡大 NBI/BLI による日本食道学会分類に

視鏡治療研究会において，それまで IT-EMR，Cutting

則った血管構造が有用である ．また EUS の有用性

EMR や Exfoliative EMR などさまざまな名称で呼ばも，胃・大腸と比較すると期待されてい る．現 在，れていた本法が，切開・剥離法の名称で統一された．

JCOG1604 にて EUS の拡大 NBI 診断に対する上乗せ

さらに 2003 年 4 月に行われた早期消化管癌に対する効果を検証する多施設前向きランダム化試験が行われ内視鏡治療法の開発と評価に関する研究会において，ている．

Submucosal dissection method という英名が提案され，

１４）

最終的に現在の ESD という名称で統一された．日本
3．大腸癌発の画期的な方法の名称を統一したことで，その後海

大腸早期癌の深達度診断は，胃癌の診断学の上に成り立っている．

外からの発表も ESD で統一されたことの意義は大きい．

したがって，通常内視鏡診断で，緊満感，分葉溝の当初は Water jet 装置や Water jet scope，矢作ら

消失，硬さ，壁変形，陥凹局面，陥凹内隆起，粗大結が開発した Multi-bending scope などもなく，また高節，襞集中，空気変形，Ip では茎の太まりや，頂部

周波装置も ESD に最適とはいえず，現在の胃 ESD

１５）の崩れなどを詳細に観察することが重要である ．
日本消化管学会雑誌とはかなり異なった状況で施行されていた．
第 4 巻 第 1 号（2020）7

Table 1内視鏡治療の歴史

1968 年
1969
1969
1970
1972
1973
1974
1978
1980
1983
1983
1984
1992
1992
1993
1984
1998
2001
2001
2002
2002
2004
2005
2006
2006
2007
2008
2008
2010
2010
2012
2012
2012
2012
2015
2015
2016

内視鏡的ポリペクトミー（胃）内視鏡的ポリペクトミー（胃）大腸のポリペクトミー（大腸）高周波電流での内視鏡的ポリペクトミー（胃）レーザー内視鏡の開発
無茎性ポリープに対する EMR（大腸）I 型早期胃癌の内視鏡的ポリペクトミー（胃）YAG レーザーの導入
Double snare polypectomy（胃）ERHSE 法（胃）電子内視鏡の開発
Strip biopsy 法（胃）EMR-C（食道）腹腔鏡下早期胃癌手術（胃）EMR-L（胃）クリップを用いた 4 点固定法（胃）IT ナイフによる ESD の臨床応用
Hook ナイフの開発
ヒアルロン酸の局注材への応用
細径スネアによる ESD
Bipolar needle knife（B-knife）の開発
三角ナイフの開発
フラッシュナイフの開発
胃癌に対して ESD 保険収載
LECS
CO2 送気の ESD への導入
食道癌に対して ESD 保険収載
SO-clip
NOTES
SB ナイフ
大腸癌に対して ESD 保険収載
IT ナイフナノ
Jet B knife
クラッチカッター
Prototype robotic endoscope
PCM 法
Lumen R

日本
日本
USA
日本
西ドイツ
ドイツ
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
日本
USA
日本
日本
日本
日本
日本
香港
日本
USA

丹羽
常岡ら
Shinya，et al.
丹羽ら
Dehyle，et al.
小黒ら
竹越ら
平尾ら
平尾ら
多田ら
井上ら
大上，北島ら
増田ら
稲土ら
細川，小野ら
小山ら
山本ら
矢作ら
土井ら
井上ら
豊永ら
比企ら
斎藤ら
坂本ら
NOSCAR®
本間ら
小野，斎藤ら
斎藤ら
赤星ら
Chiu PW，et al.
林，山本ら
Kantsevoy，et al.

（）内の臓器は初出時の臓器．＊＊小野裕之「消化管癌 ESD の歴史・現況と展望」7）を改訂．

＊＊＊＊なお，
紙面と手技の都合上紹介しきれていないデバイス（はさみ型メスなど）
・手技（LECSの亜型や POEM）もあることをご容赦願いたい．

当然治療時間も長くなり，私が当時の国立がんセン

糸付きクリップによるトラクションは，小山ら２０）が

ター中央病院内視鏡部レジデント 1 年目の頃は夜中に

食道 ESD で開発したものだが，それを胃にも応用す

なっても胃 ESD が終了せず，翌朝に ESD を再開することで，特に体部大彎など従来 ESD 困難とされる

るという症例もまれながらあった．

部位での ESD の時間短縮に役立つことが，多施設前

また CO2 送気も導入されていなかったため，大き向き試験で証明されている２３）．

な穿孔の場合，気腹〜気胸，皮下気腫の危険性があり，また Scope が届きにくくなる体部前壁や Fornix の

これらの合併症を予防するため脱気針をマクバーネー

病変では，トラクションに加え，Multi-bending scope

点に刺す必要があった．

などの特殊な内視鏡が有用な場合が多い．

その後胃 ESD は 2006 年 4 月に保険収載さ れ，それ以降，全国的に標準化，均霑化が進んだ．

8

日本消化管学会雑誌

当院ではオリンパスと共同で開発した IT ナイフを以前よりメインデバイスとして使用している．従来は，第 4 巻 第 1 号（2020）

abFig. 1 胃癌 ESD 適応の変遷
a：胃癌 ESD 適応（旧）ガイドラインから引用．b：胃癌 ESD 適応（新）ガイドラインから引用．

全周切開後，肛門側から反転にて剥離していく手法で

2．食道癌

あったが，最近は，Near-side approach といったス

胃 ESD の次に，2008 年に保険収載された．

トラテジーを採用することで治療困難例に対応してい食道ではそれまで井上らが開発した Cap を用いた

２４）

approach は先端系ナイフでは良EMR-C２５）あるいは Strip biopsy が標準であったが，胃く使用される手法であり，大腸 ESD では当院でも適ESD が普及するにつれ食道でも ESD が施行されるよ用している．病変の奥側の周囲切開を置かずに，手前うになった．

る．この Near-sideから部分切開・剥離を繰り返すことで，粘膜下層膨隆

食道 ESD に関しては，小山ら１９）２０）がフックナイフをの維持を期待し，また予期せぬ大出血を予防すること用いた ESD を早くから施行していた．食道は胃と異２４）が可能である ．

なり，筋層が薄く，また穿孔をきたした際に気胸など

胃 ESD では当初からリンパ節転移リスクを考慮した ESD 適応がガイドラインでも提示され（Fig. 1a），の重篤な合併症を併発する場合があるので，注意が必要であった．

胃癌に対する ESD/EMR ガイドライン（第 2 版） でしかしながら，ESD ナイフの進化や，C-shaped ESD

適応も拡大（Fig. 1b）されている．手技も標準化さなどの手技の標準化，小山らの糸付きクリップによるれたことで，この適応拡大もタイミング的にも良い時

トラクション２０）２６）などが開発され，また管腔が円筒状期と考える．

ということもあり，現在はかなり安全に食道 ESD が１３）可能となっている．
それでも，線維化などで Lifting が不良な場合は注
日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）9

Fig. 2

食道癌に対する ESD/EMR ガイドラインから CQ2 を抜粋

された３１）．

意を要する．
また以前は亜全周〜全周性の食道癌に関しては狭窄2018 年 4 月の保険改定から，5 cm 以下の腫瘍径のの観点から ESD の適応外とされていたが，ステロイ制限が撤廃された代わりに，大腸腺腫に対する ESD

ドの局注や内服治療，またその組み合わせから狭窄予

は大きさによらず認められなくなり，また ESMR-L

防が進歩 し，食道癌に対する ESD/EMR ガイドラ

や EMR-C で短時間，かつ簡便に外来対応できる 1 cm

イン１４）でも CQ2 で 50 mm 以下の全周性食道扁平上皮

以下の直腸 Neuroendocrine tumor（NET）に対する癌に対する ESD を，弱くではあるが推奨している

ESD も保険適応となるなど，適応に関しては若干改（Fig. 2）．

善すべき点があると考える１６）．

２７）

全周性になると，基本トンネル法が必要となる．ま

また大腸癌治療ガイドライン 2009 年度版３２）では，

た内視鏡所見で浸潤の所見がなくとも，結果的に粘膜

CQ1：内視鏡的切除された pT1 大腸癌の追加治療の筋板や SM に浸潤している場合があるため，狭窄予

適応基準は何か？で，①垂直断端陽性の場合は外科的防と SM 浸潤など Non-curative resection となった場切除を追加することを強く推奨する（推奨度 1・エビ合の対応を患者と十分相談しておく必要がある．

デンスレベル C），②切除標本の組織学的検索で以下

JCOG9708「Stage I（T1N0M0）食道癌に対する放の一因子でも認めれば，追加治療としてリンパ節郭清

射線と抗癌剤（CDDP/5-FU）同時併用療法の第 II 相を伴う腸切除を弱く推奨する（推奨度 2・エビデンス

試験」，その後の JCOG0508 の結果から，食道 EMR/

レベル B）．

ESD 後に SM 浸潤があったとしても，最近は外科手（1）T1b（SM 浸潤度 1,000 μm 以上）

術でなく，放射線化学療法（CRT）が選択されるこ（2）脈管侵襲陽性

２８）
２９）

．

とが多い

（3）低分化腺癌，印環細胞癌，粘液癌（4）浸潤先進部の簇出（Budding）BD2/3

3．大腸癌としている．

大腸で ESD が保険収載されたのは，最も遅く 2012年となる．

近年，癌の組織型を主組織型ではなく最も低い分化度成分で評価した場合，SM 浸潤度以外のリンパ節転

それまでは大腸 ESD は消化管 ESD の中でも最も移リスク因子がすべて陰性の SM 浸潤度 1,000 μm 以

難しい手技とされ，一部の施設，矢作，山本らと，そ上のリンパ節転移率は 1.3％（95％ 信頼区間 0〜2.4％）

３０）の後豊永ら の先駆者によって行われていた．
２２）と報告され，経過観察が選択される場合もある．しか山本ら が開発したヒアルロン酸を生食の代わりにしながら転移再発した場合はサルベージ手術が適応で粘膜下層に局注することと，先端がテーパーした ST

きない場合が多く，癌死の可能性もあり，そのリスク

フードを用いることで，筋層の薄い大腸でも ESD がを十分外科医も含めて議論する必要がある．
大腸 ESD におけるもう 1 つの分岐点は，CO2 送気可能となった．
その後浦岡らが先進医療として申請し，大腸 ESDの導入であろう．

は 2009 年 6 月から先進医療として行われるように従来空気で送気していたので，治療時間が長くなるなった．その後，先進医療として実施した全国の大腸と患者腹部膨満，苦痛が増し，また穿孔が生じた場合

ESD の治療成績を日本消化器内視鏡学会の大腸 ESD

は食道 ESD 同様，気腹から気腫などの重篤な合併症

データ検討委員会（田中信治委員長）が報告し，そのが問題であった．CO2 送気を導入することで患者腹部有効性が認められ，2012 年から保険診療として認可

膨満は改善され，また仮に穿孔した場合でも，腸管前10日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

aFig. 3

b

c

d

e

f

直腸全周性 LST-G に対する診断・ESD

a：白色光で上部〜下部直腸に存在する全周性の 0-Is＋IIa（LST-G Mixed type）．b：インジゴカルミン撒布像．c：粗大結節のインジゴカルミン撒布後拡大像．IV 型 Pit が観察される．d：全周性ではあるが明らかな SM 高度浸潤の所見を認めず，
ESD を選択した．ESD 中，粘膜下層に白色の SM 浸潤か線維化を疑う構造が視認された．e：全周性 ESD 後の潰瘍底．f：
全周性の ESD 切除標本．病理組織では粘膜下層の高度浸潤が判明し追加治療が必要となった．

処置がしっかりしていればクリップ縫縮することでほ．

ぼ緊急手術を要することはなくなった

ンに使用しているため，反転を多用することから全例
PCM は適応しないが，反転が難しい場合や，特に盲

３３）
３４）

CO2 送気はその後大腸のみならず，食道 ，胃にも３５）応用されるようになり，消化管 ESD の普及に文字通り，目に見えない形で貢献したと考える．

腸 ESD においては PCM の利点を活用している．
なお下部直腸癌に関しては，手術の侵襲が大きいことから食道同様，局所切除後の放射線化学療法の有効

次に，トラクションは全消化管 ESD を安全かつ容易にすることに貢献している．特に大腸では，直腸〜性がいくつか報告されており，現在 JCOG1612 試験
で前向きに検証中である．

S 状結腸ではクリップナイロンも有効であるが，深部全周性の直腸癌に対しても IEE 拡大で粘膜内病変

結腸では通常使用は難しい．そこで順天堂医院の坂本と診断することで，ESD による一括完全切除が可能

らが考案した SO-clip が有効である．

となっている（Fig. 3）．しかしながら Pit pattern の３６）

海外では胃癌の頻度が少なく，大腸 ESD のニーズ

感度は 85％ 程度のため，粘膜下層浸潤と診断されるが高まってきているが，問題は屈曲する大腸や薄い筋

場合もある．将来的には下部直腸癌に限っては放射線層における治療の困難性である．そこで海外でも SO-

化学療法が外科手術と同様に標準治療となる可能性がclip のようなトラクションに対する期待が高まり，ラ

期待されている．

バーバンドを用いたトラクションや，手製のナイロン
リングを用いたトラクションなどの工夫が報告されて4．十二指腸癌
十二指腸 ESD は大腸 ESD 以上に手技が困難であいる．
SO-clip に関しては，胃・食道と同様，単施設ではあるが前向きランダム化比較試験でその有効性（治療３６）時間の短縮と，偶発症の低減）が証明されている ．
山本 ら は ポ ケ ッ ト 法：Pocket

creation

method３７）（PCM） というストラテジーを開発し，大腸のみならず食道，胃，大腸すべての臓器の ESD でその有効性を発表している．また海外においては ESD の普及よる．
SM 層の Lifting が不良である，Scope の操作性が難しい，胆汁の曝露があり遅発性穿孔や後出血のリスクが高い，といったさまざまな因子が要因となっている．
当院では 2 cm 以下の腺腫に対しては Bipolar snareを用いた EMR を適応し，良好な成績を得ている．

りも Peroral endoscopic myotomy（POEM）の普及

しかしながら 2 cm を超える場合には，やはり分割が急速に進んでいる．この理由は，ESD の適応とな切除や，癌の診断の不正確性などの問題が出てくるたる早期癌の発見や診断の問題もあるがそれ以上に，め，やはり可能なら一括切除が望ましい．

POEM では SM 層においてトンネルを掘っていくわ

最近矢作らは ESD 後にクリップナイロンによるト

けだが，粘膜を解放せずに SM 層にトンネルを掘りラクションを用いた縫縮法を報告しており，このよう進めていくことで Scope 操作が安定し，ESD の Ex-に ESD 後に完全縫縮が可能となれば，ESD ももう少

pert でなくとも，手技が可能という利点がある．こし普及してくることが期待される．また，ゼオスー

れを応用したのが PCM であり，特に海外の内視鏡医チャーなどの全層縫合デバイスも市販されつつあり，からの評判が良いように思う．

これらの適用が期待できる．

われわれの施設では IT-knife nano

３３）
３８）

を剥離のメイ

日本消化管学会雑誌

ESD 以外には，LECS の応用も試みられている．今第 4 巻 第 1 号（2020）11

まで保険適応がなかったが，2020 年 4 月より十二指で，欧米における ESD のさらなる普及に貢献してい腸に対する ESD と LECS の保険が認められたため，る．

今後，さらに普及してくるであろう．
2．Robotic ESD（ロボット ESD）
日本では ESD が普及し，また簡便かつ安価なトラ

Beyond the ESD

クション法や PCM が普及し，通常の ESD，つまり術者は内視鏡を操作し，鉗子孔から挿入した ESD ナ

1．全層切除2010 年に American Society for Gastrointestinal

イフを同一の術者が操作する方式に習熟している．

Endoscopy（ASGE）と Society for American Gastro-

一方，海外では特に外科医が ESD をスタートする

intestinal and Endoscopic Surgeons（SAGES）が共場合，通常 ESD に不慣れである．そこで腹腔鏡手術

同で Natural Orifice Surgery Consortium for Assess-のように，軟性内視鏡は病変を視認し，軟性内視鏡のment and Research （NOSCAR ）という組織を立ち

脇に外付けチャンネルなどを通した把持鉗子と電気メ上げ，Natural Orifice Transluminal Endoscopic Sur-スを術者が主に操作する，Multi-lumen operating plat-

gery （NOTES ）という，体に傷をつけずに胆囊をform といった Concept の手法がいくつか報告されて切除したりする手技の開発をスタートした３９）．そこにいる４３）４４）．日本からも，九州大学のグループが同様のは当時慈恵医大から Mayo Clinic に留学していた炭山

Concept を開発している４５）．

Ⓡ

Ⓡ

Ⓡ

Ⓡ

も，開発のスタートから参加されていたとのことであ

海外では，トラクションに関しても，Dilumen なる．この NOTES の手技のためにアメリカの医療ベ

どのかなり大型の Over-tube タイプのものが市販化

ンチャー企業は全層縫合のデバイスなどを開発し，そされている．

の後 NOTES が下火になり Reduced port surgery や
ロボット手術４０）へとトレンドが変化していったが，こ3．AI の導入の Project の中で全層縫合の デ バ イ ス で あ る Over-

消化管内視鏡の分野では，病変の Detection（発見）stitch などが開発されたため，アメリカでは全層切除から Characterization（質的診断）まで AI が開発さの時代に一気に加速している．

れ，臨床の場でもすでに活用されている４）．

Overstitch は，肥満手術の代わりに胃を Suture す

今後 ESD などの内視鏡治療においても活用されるる方法で多く施行されており，この手技で Overstitch

ことが期待される．特に Robotic

ESD が導入されてが普及し，ESD 後の縫合や，ESD 困難例に対しては

くると，AI の活用の場が広がることが期待できる．

はじめから Intentional に全層切除し，その後縫合するといった手法が Kantsevoy ら一部の外科医によって行われている４１）．本人談で，深部結腸で大腸全層切おわりに除後でも Overstitch で縫合することで日帰り治療が可能とのことである．また中国でも，胃 Gastrointesti-

消化管早期癌の内視鏡治療の進歩は，診断学の進歩と同時進行で開発されてきた．

nal tumor（GIST）や大腸の腫瘍の全層切除後に留置

田尻久雄日本消化器内視鏡学会特別顧問のことばでスネアを用いた巾着縫合の手技が報告されている．こはないが，15 年サイクルで新しい手技が開発されてちらも本人談であるが，数日発熱はあるが，抗菌薬＋きた歴史を眺めると，Beyond the ESD の波が日本に絶食と肛門からの脱気チューブを 2〜3 日留置しておおいてもすぐそこまで来ていることは間違いない．
全層切除の開発では，残念ながら日本はアメリカやくことで，全例問題なく退院し，緊急手術例もないよ

中国に一歩遅れを取っているのも否定できない．若いうである．
ただし，内視鏡による全層切除は，リンパ節郭清のない局所切除であり，浸潤癌や転移のリスクのある腫内視鏡医は，一歩先を見据えて，また海外の情勢も注視しながら臨床・研究に励むべきであろう．

瘍に対して適応すべきでない．
そこで，さらに精度の高い内視鏡診断学 R0 切除が

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

可能な診断学が必要となってくる．
また，良性疾患であるアカラシアが対象ではあるが井上らが開発した POEM は世界的にも普及したこと
４２）12日本消化管学会雑誌

文献1）Sano Y, Tanaka S, Kudo SE, et al: Narrow-band

第 4 巻 第 1 号（2020）

imaging (NBI) magnifying endoscopic classification

moendoscopy to estimate the depth of invasion ofof colorectal tumors proposed by the Japan NBI

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477-480, 1999
26）Yoshida M, Takizawa K, Nonaka S, et al: Conventional versus traction-assisted endoscopic submucosal dissection for large esophageal cancers: a
multicenter, randomized controlled trial (withvideo). Gastrointest Endosc 91: 55-65.e2, 202027）Yamaguchi N, Isomoto H, Shikuwa S, et al: Effectof oral prednisolone on esophageal stricture after
complete circular endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma: a case report. Digestion 83: 291-295, 201128）Minashi K, Nihei K, Mizusawa J, et al: Efficacy ofEndoscopic Resection and Selective Chemoradiotherapy for Stage I Esophageal Squamous Cell
Carcinoma. Gastroenterology 157: 382-390.e3, 201929）Kato H, Sato A, Fukuda H, et al: A Phase II Trialof Chemoradiotherapy for Stage I Esophageal
Squamous Cell Carcinoma: Japan Clinical Oncology

第 4 巻 第 1 号（2020）13

Group Study (JCOG9708). Jpn J Clin Oncol 39: 638-

creation method and conventional method of col-643, 2009

orectal endoscopic submucosal dissection. Gastro-30）Toyonaga T, Man-I M, Fujita T, et al: The per-intest Endosc S0016-5107(20)30210-8, 2020

formance of a novel ball-tipped Flush knife for en-38）Saito Y, Sylvia Wu SY, Ego M, et al: Colorectal en-

doscopic submucosal dissection: a case-control

doscopic submucosal dissection with use of a bipo-

study. Aliment Pharmacol Ther 32: 908-915, 2010

lar and insulated tip knife. VideoGIE 4: 314-318,31）Saito Y, Uraoka T, Yamaguchi Y, et al: A prospec-

2019

tive, multicenter study of 1111 colorectal endo-39）ASGE, SAGES: ASGE/SAGES Working Group on

scopic submucosal dissections (with video). Gastro-

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

intest Endosc 72: 1217-1225, 2010

White Paper October 2005. Gastrointest Endosc 63:32）大 腸 癌 研 究 会：大 腸 癌 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 医 師 用2019 年版，金原出版，東京，2019199-203, 200640）Saito Y, Sumiyama K, Chiu PW: Robot assisted tumor resection devices. Expert Rev Med Devices

33）Saito Y, Uraoka T, Matsuda T, et al: A Pilot Study
to Assess the Safety and Efficacy of Carbon Diox-

14: 657-662, 2017

ide Insufflation During Colorectal Endoscopic Sub-41）Kantsevoy SV, Bitner M, Piskun G: New endo-

mucosal Dissection With the Patient Under Con-

scopic platform for endoluminal en bloc tissue re-scious Sedation. Gastrointest Endosc 65: 537-542,

section in the gastrointestinal tract (with videos).
Surg Endosc 30: 3145-3151, 2016

200734）Kikuchi T, Fu KI, Saito Y, et al: Transcutaneous42）Inoue H, Shiwaku H, Iwakiri K, et al: Clinical prac-monitoring of partial pressure of carbon dioxidetice guidelines for peroral endoscopic myotomy.

during endoscopic submucosal dissection of early

Dig Endosc 30: 563-579, 2018

colorectal neoplasia with carbon dioxide insufflation: a prospective study. Surg Endosc 24: 2231-

43）Thompson CC, Ryou M, Soper NJ, et al: Evaluationof a manually driven, multitasking platform for

2235, 2010

complex endoluminal and natural orifice translumi-35）Nonaka S, Saito Y, Takisawa H, et al: Safety ofnal endoscopic surgery applications (with video).
Gastrointest Endosc 70: 121-125, 2009carbon dioxide insufflation for upper gastrointestinal tract endoscopic treatment of patients underdeep sedation. Surg Endosc 24: 1638-1645, 201044）Chiu PW, Phee SJ, Bhandari P, et al: Enhancing
proficiency in performing endoscopic submucosal

36）Ritsuno H, Sakamoto N, Osada T, et al: Prospec-

dissection (ESD) by using a prototype robotic en-tive clinical trial of traction device-assisted endo-

doscope. Endosc Int Open 3: E439-E442, 2015

scopic submucosal dissection of large superficial

45）Nakadate R, Nakamura S, Moriyama T, et al: Gas-

colorectal tumors using the S-O clip. Surg Endosc

tric endoscopic submucosal dissection using novel

28: 3143-3149, 2014

2.6-mm articulating devices: an ex vivo compara-

37）Yamashina T, Nemoto D, Hayashi Y, et al: Pro-

tive and in vivo feasibility study. Endoscopy 47:
820-824, 2015

spective randomized trial comparing the pocket-

ABSTRACTThe Progress of Endoscopic Treatment for Early Gastrointestinal Cancer
Yutaka Saito1), Seiichiro Abe1) and Hiroyuki Takamaru1)
1) Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital
The Gastro Camera was developed in the 1950s, and since then, improvements have been made from theFiberscope to the Videoscope, and now it is the era of high-definition electronic endoscopes such as opticalmagnification, image-enhance endoscopy (IEE), and endocytoscopic diagnosis.
The progress of endoscopic treatment has started from polypectomy to the development of ESD throughthe era of EMR along with the progress of diagnostic endoscopy.
Although there is debate about indications, the era of full-thickness resection, which is being advanced in
the United States and China, will come, and AI and robot technology will be applied to endoscopic treatmentin the near future.

14

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

日消化管誌 4：15-24, 2020

総説

COVID-19 パンデミック状況下における炎症性腸疾患の管理に関する専門家の意見JAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE：
厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班

仲瀬裕志 1）・松本

主之 2）・松浦稔 3）・飯島英樹 4）・

松岡5）

克善 ・大宮直木 ・石原俊治 ・平井郁仁 ・我妻康平 1）・横山佳浩 1）・久松

理一 3）

要旨

Coronavirus disease 2019（COVID-19）にともなう消化器症状

6）

7）

8）

1）札幌医科大学消化器内科学講座
2）岩手医科大学内科学講座消化器内科消化管分野
3）杏林大学消化器内科学講座
4）大阪大学大学院医学研究科内科系臨床

ならびに COVID-19 パンデミック状況下での，炎症性腸疾患（IBD）
患者に対しての，日常診療上の重要なポイントを解説する．現時点
では，（1）IBD 患者の COVID-19 リスクは，一般の方と比べて高くない，（2）原則として IBD 疾患活動性の制御が優先される，（3）寛解状態の IBD 患者において，免疫調節薬や生物学的製剤治療を中止する必要はない，（4）ステロイド投与中患者，高齢 IBD 患者（60 歳以上）では，COVID-19 による入院，ICU 管理，人工呼吸器使用率が高いといえる．

医学専攻消化器内科学
5）東邦大学医療センター佐倉病院消化器
内科
6）藤田医科大学病院消化器内科 I（消化管）
7）島根大学医学部内科学講座（内科学第二）8）福岡大学医学部消化器内科
著者連絡先：仲瀬裕志〒060-8543 札幌市中央区南 1 条西 16 丁目
E-mail: hiropynakase@gmail.com
受付：2020 年 6 月 4 日
採択：2020 年 6 月 9 日

Key Words COVID-19，SARS-CoV-2，inflammatory bowel disease，steroid，immunomodulators，biologics

CoV-2 が世界中に急速に広まった後，2020 年 3 月 11

はじめに日，世界保健機関は SARS-CoV-2 感染拡大について

2019 年 コ ロ ナ ウ イ ル ス 病（coronavirus

disease

世界的流行を意味するパンデミックを宣言した３）．2020

2019；COVID-19）は，重症急性呼吸器症候群コロナ

年 5 月の時点で，世界全 体 で は，COVID-19 患 者 のウイルス 2（severe acute respiratory syndrome coro-

10％ 以上が入院を必要とし，その中でも集中治療管

１）navirus 2；SARS-CoV-2）によって引きおこされる ．

理を要する患者が多く，約 3％ の患者が死亡にいたっ

SARS-CoV-2 の検出は中国の武漢で 2019 年 12 月に最ている３）．4 月 16 日日本政府は，SARS-CoV-2 感染拡初に報告され，それ以降世界中に拡散した２）．SARS-

大抑制のため，日本全国に緊急事態を宣言し，さらに日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）15

日本の医療機関においては，緊急性の低い症例に対すおよび SARS-CoV と比較する と，SARS-CoV-2 は 致る内視鏡検査や外科手術などの施行を控える措置が取

命的な感染症状を引きおこす力は弱いものの，伝染性られている．

が高いとされている６）．SARS-CoV-2 は，アンジオテ

日本においては，炎症性腸疾患（inflammatory bowel

ンシン変換酵素 2（ACE2）を介して宿主細胞に侵入

disease；IBD）患者の数が年々増加傾向にあり，活する．ACE2 は，肺のタイプ II サーファクタント分動性 IBD 患者では，寛解導入と維持のために全身性

泌肺胞細胞７）８）ならびに，胃，十二指腸，直腸上皮の腺

コルチコステロイド，免疫調節薬，および生物学的製

細胞に豊富に発現している．そのため，SARS-CoV-2剤の治療を必要とする ．しかしながら，生物学的製は消化管上皮細胞からも侵入すると考えられている９）．

剤，免疫調節薬，またはその併用療法を受けている

糞便からウイルス RNA が持続的に検出されることは，

IBD 患者における SARS-CoV-2 感染リスクならびに感染したウイルス粒子がウイルス感染消化管上皮細胞

COVID-19 重症化リスクに関する確立したエビデンス

から分泌されることを意味しており９），感染した患者はない．しかし，その一方で，SARS-CoV-2 感染の急の糞便からのウイルス排泄にともなう SARS-CoV-2

激な広がりにともない，COVID-19 に関する莫大な情の糞口感染が示唆されている１０）〜１２）．

４）

報が公開されている．それゆえ，われわれ臨床医は，患者のために COVID-19 に関する正確な情報を得ることが重要である．
「日本の IBD 患者ならびにその診療に携わる実地医

2．COVID-19 に付随する胃腸症状―IBD
患者管理において注意すべき点とは？

家のために，IBD における COVID-19 に関する情報

COVID-19 の初期の研究では，胃腸症状を呈する患を集積・整理し，皆様にお届けする必要がある」とい者の割合は低いと報告されていた１３）１４）．2019 年 12 月

う考えに基づき，厚生労働科学研究費補助金（難治性末から 2020 年 2 月末までに発表された症例報告およ疾患政策研究事業）難治性炎症性腸管障害に関する調

び消化器系に関連する遡及的臨床研究で確認された査研究班（班長：杏林大学医学部消化器内科学講座

データでは，食欲不振は成人で最も頻繁な消化器症状

久松理一教授）において，2020 年 4 月 JAPAN

IBD（39.9〜50.2％）であったが，腹痛は重症患者でより頻TASKFORCE が設立された．現在まで，

繁に認められた．注目すべき点は，重度でない COVID-

この taskforce では IBD に関連する COVID-19 のさま

19 患者に比して，重症 COVID-19 患者の消化器症状

ざまな情報を収集してきた．そして，このパンデミッの割合が高いことが報告されている１５）．Sultan らは，

ク状況下で IBD の日常臨床上重要な問題点を列挙し，

COVID-19 の消化器症状の全体的な有病率は，下痢がそれぞれについてのコメントを日本炎症性腸疾患学会

7.7％（95％CI 7.4〜8.6％），吐き気が 7.8％（95％CI 7.1〜

WEB（http://www.jsibd.jp/）
・厚生労働科学研究費8.5％）であったと報告している．嘔吐，および腹痛

補助金難治性疾患政策研究事業難治性炎症性腸管障害が 3.6％（95％CIに 関 す る 調 査 研 究 班 WEB（http://www.ibdjapan.

べて，外来患者では，下痢の有病率は低くなっているorg/）から発信してきた．本稿では，SARS-CoV-2，（4.0％）．重要な点は，下痢が他の症状と比べて数日

COVID-19

3.0〜4.3％）で，また入院患者に比COVID-19 について IBD 患者の日常診療における重前から先行することがあるため，COVID-19 患者の一要な内容を解説する．

部では上気道感染症状が出現する前に，消化器症状のみで現れる場合がある１６）．したがって，下痢などの消1．新型コロナウイルス感染とは？
新しいコロナウイルスの名前は，重症急性呼吸器症

化器症状を初発症状とした患者が，その後に新しい熱，咳，息切れ，またはその他の上気道感染症の症状を訴える場合，COVID-19 の鑑別が必要となる．

候群コロナウイルス 2（SARS-CoV-2）と呼ばれ，SARS-COVID-19 パンデミック状況下では，IBD 患者が下CoV-2 感染により症状が発生した場合，新型コロナウ

痢を訴えた場合，COVID-19 に関連する下痢なのか，

イルス感染症（COVID-19）と定義される．SARS-CoV-

疾患活動性の再燃なのかを区別することが重要となる．

2 は，ベータコロナウイルス属に属する，エンベロー

IBD 診療における重要な点は，（1）原因がはっきりプを持つ正に帯電した一本鎖 RNA ウイルスで，そのとしない下痢や嘔吐などの消化器症状を有する IBD

ゲノム配列は SARS ウイルスと約 79％，MERS ウイ

患者においては，呼吸器症状や発熱をともなわない状

ルスと約 50％ の相同性を有している ．MERS-CoV況でも COVID-19 の可能性を考慮し，必要に応じて，

５）16日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

胸部 X 線写真および胸部コンピューター断層撮影

者の COVID-19 に関して，国際的な以下の最新情報（CT）の実施を検討すること，（2）下部消化管内視鏡を確認することができ る．（a）COVID-19 感 染 IBD検査を行う際に，SARS-CoV-2 感染リスクを考える必

患者数，
（b）
COVID-19 重症度，（c）
年齢別の分布，（d）要がある，ということである．糞便中へのウイルス排COVID-19 感染時の薬物治療，などである．

泄による SARS-CoV-2 感染拡大のリスクは不明であJAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE メンバーは，り，現時点では，腹部症状のある患者の IBD 診断お

SECURE-IBD のデータならびに COVID-19 関連情報

よび再燃が疑われる IBD 患者の治療の決定に下部消を集約し，COVID-19 パンデミック状況下において必化管内視鏡検査が必要な場合，医師はガイドラインに要と考えられる情報を，現場の臨床医に向けて定期的

従って，SARS-CoV-2 感染に対する個人防護策を行っに発信してきた．現在までの Q＆A を以下にまとめた上で内視鏡検査を慎重に行う必要がある（https://る．

www.jges.net/medical/covid-19-proposal）．
JAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE Q＆A

3．IBD 患者における COVID-19 のリス
ク

Q1．SARS-Cov2 感染と coronavirus infectious dis-

日本では，免疫調節薬または生物学的製剤で治療中

A1．一般に SARS-CoV-2 感染は無症状キャリアーを，の IBD 患者数が増加している．COVID-19 パンデミッ

COVID-19 は SARS-CoV-2 感染による症状が出現してクが発生した場合，IBD 患者，特に全身性コルチコいることを意味します．

ease（COVID-19）はどう違うのでしょうか？

ステロイド，チオプリン製剤，および生物学的製剤治療中の患者では，COVID-19 およびその合併症のリスQ2．IBD 患者さんの COVID-19 のリスクについて教クが特に懸念される．そのため，臨床現場の医師とえてください．

IBD 患者は，COVID-19 パンデミック状況下におけるA2．現時点では，IBD 患者さんの COVID-19 のリス

免疫統御療法の中止・継続に関して多くの疑問・不安

クが，一般の方より高くなるという報告はありませを抱いている．しかし，現時点では，IBD であるこん１７）．但し，SECURE-IBD のデータから，ステロイとが SARS-CoV-2 感染リスクを高めるという証拠はド投与中の患者さんでは，入院率，ICU 管理率，人

な く，ま た，International

IBD

工呼吸器使用率が高い傾向が見られます．従って，ス（ IOIBD ）（ https : / / www. ioibd. org / ioibd-update-on-

テロイドの不必要な長期投与は避けるべきだと考えら

covid 19-for-patients-with-crohns-disease-and-ulcerat-

れます．（Q8，9 を参照）

Organizationofive-colitis/（2020）），Crohnʼs ＆ Colitis UK（https://www. crohnsandcolitis. org. uk / news / coronavirus-

Q3．高齢者 IBD 患者さんは，COVID-19 は重症化しcovid-19-advice）および Crohnʼs ＆ Colitis Foundation

やすいのでしょうか？

（https://www.crohnscolitisfoundation.org/what-ibd-

A3．SECURE-IBD のデータでは，COVID-19 を発症

patients-should-know-about-2019-novel-coronavirus-

した高齢 IBD 患者さんでは，入院率，ICU 管理率，人

covid-19）による患者向けのガイダンスでは，COVID-

工呼吸器使用率，死亡率が高くなる傾向が認められて

19 パンデミック状況下においても，寛解状態にある

います．このデータから，一般の方と同様，年齢が高IBD 患者では感染予防目的での免疫制御治療の中止

くなるに連れて（60 歳以上）IBD 患者さんの COVID-

を推奨することは適切ではないと述べられている．

19 重症化率が上昇すると考えられます（3rd Interview
COVID-19 ECCO Taskforce，published March 27，

4．COVID-19 パンデミック状況下での日本における IBD 患者管理に関する提案

１８）．
2020.）

Q4．免疫調節薬や生物学的製剤治療は全て中止すべ
きなのでしょうか？

The Surveillance Epidemiology of Coronavirus Un-

A4．IBD 患者さんの全身状態が安定していることが，der Research Exclusion（SECURE-IBD）（https://

最も重要です．従って，未感染の状態では免疫調節薬

covidibd.org/）により，小児から成人までの IBD 患や生物学的製剤による治療をいきなり中止する必要は

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）17

ありません．また，患者さんには自己判断で治療を勝

臨床上，参考となる海外からの文献を紹介します．

手に中断しないように説明することも大事です．欧米

ニューヨークにおける COVID-19 を発症した妊婦 7

では，SARS-CoV-2 感染と COVID-19 を分けて，治療例の case series study２３）：

薬の中断などを決めているようですが，まだ確立され（a）7 例中 5 例が咳や発熱などの症状を呈し，4 例はたものはありません１９）．IBD 患者さんが，COVID-19

入院．

と診断された場合，（1）チオプリン製剤，メソトレキ（b）無症状であった 2 例が産後に症状が出現し，ICU

セート，JAK 阻害剤の中断，（2）生物学的製剤の投での治療を必要とした．

与期間延長（予定の投与日から 7〜14 日）が提案され中国の COVID-19 肺炎の臨床基準を満たし治療が行ています （1 Interview COVID-19 ECCO Taskforce，

われた武漢在住 118 人の妊婦のデータ（2019/12/8〜

published March 13，2020.）（5 Interview COVID-19

２４）：
2020/3/20）

１９）

st

th

ECCO Taskforce，published April 14，2020.）．
（Q10，（a）妊婦は感染者全体の 0.24%，109 例（92%）は軽11，12 を参照）

症，9 例（8%）が重症．
（b）3/20 までに 109 例（92%）が軽快退院した．

Q5．COVID-19 パンデミック状況下における IBD 患（c）一般集団と比較して，妊婦の重症化リスクは同等

者さんに対する内視鏡検査の適応と実施時の注意すべであった．

き点を教えてください．

（d）重症化した 9 例のうち，6 例が産後であった．

A5．
（a）糞便中に SARS-CoV-2 RNA が検出される．

まだ報告は少ないものの，これらの観察研究の結果か（b）SARS-CoV-2 の侵入受容体である ACE2 が腸管ら，産後に COVID-19 が重症化する可能性が示唆さ上皮細胞に発現しており，腸管上皮細胞内でウイルスれています．従って，一般の方と同様に，妊娠中の IBD．以上の 2 点か患者が SARS-CoV-2 感染，COVID-19 に罹患した場合，ら，SARS-CoV-2 が糞口感染を起こす可能性が指摘さ

産後の重症化に注意を払う必要があると考えられます．

増殖が行われている可能性がある

２０）
２１）

れています．従って，現時点では，臨床症状が安定している IBD 患者さんに対して，サーベイランス目的

IBD に 使 用 す る 薬 剤 と SARS-CoV-2 感 染 お よ びなどの定期的な内視鏡検査は全ての IBD 患者で延期

COVID-19 発症・重症化リスクについてすべきであると提案されています．但し，パンデミッ

IBD の患者さんにおいて SARS-CoV-2 感染や COVID-

ク中でも下記のような状態では，リスクとベネフィッ

19 の発症・重症化が上昇するというエビデンスはあトを十分に検討した上で IBD 患者さんに内視鏡検査

り ま せ ん．現 時 点 で は，IBD の 患 者 さ ん に お い てを実施せざるを得ない場合もあります ．

SARS-CoV-2 感染や COVID-19 の発症・重症化の一番

1）中等症以上の症状で IBD が疑われる患者，2）中

大きなリスクは原病の疾患活動性と考えられています．

等症〜重症の再燃をきたした患者，3）治療を大幅にそのため，寛解期の患者さんにおいては現行の治療を強化する必要がある患者．

できるだけ継続することが大事です．また，活動期の一方で，COVID-19 患者では，呼吸器症状がなく消化患者さんにおいては，これまでと同様に個々の患者さ

２２）器症状を有する割合が成人で約 3%，小児で 10% と報んの状態や薬の有効性・安全性を考慮して，速やかな告されています１５）．発熱も呼吸器症状もない IBD 患寛解導入を目指した治療法を選択する必要があります

者さんで消化器症状が出現した場合には，その症状に（Q2 と Q4 をご参照ください）．

ついては慎重にフォローし，内視鏡検査を考慮する前に，胸部写真・CT も含めた SARS-CoV-2 検査を行う

以下，各薬剤についての Q＆A です．

かどうかの判断が必要です．また，内視鏡検査を実施する場合，医療スタッフは個人防護服で十分に感染予Q7．5-ASA 製剤投与は COVID-19 重症化に関連する防対策をした上で実施すべきです．

のでしょうか？
A7．現在まで，5-ASA 製剤投与が細菌・ウイルス感

Q6．妊娠中の IBD 患者さんに関する COVID-19 の重染リスクを上昇させるという報告はありません２５）．5-

症化リスクについて教えてください．

ASA 製 剤 が SARS-CoV-2 感 染 リ ス ク も し く は

A6．現時点では，妊娠中の IBD 患者に関する COVID-

COVID-19 の重症化リスクを上げる可能性は極めて低19 重症化リスクに関する直接的な報告はありません．

いと考えます．従って，COVID-19 を発症した患者さ

18日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

ん と の 濃 厚 接 触，あ る い は COVID-19 を 発 症 し てである．

も，IBD 患者さんが 5-ASA 製剤を中止する必要はあ（3）全身性ステロイド使用中の患者さんは，できりません ．

るだけ速やかに効果判定を行い全身性ステロイド

２６）の減量を試みる．
COVID-19 パンデミック下での 5-ASA 治療に関する提案
IBD 患者が COVID-19 患者と濃厚接触，COVID-

Q9．全身性ステロイドと比較してブデソニドでは，

19 を発症しても，5-ASA 製剤を中止する必要は

COVID-19 の重症化リスクは軽減されるのでしょう

ない．

か？
A9．ブデソニドは腸管局所で作用し，全身への影響が少ないステロイドです．理論的には，投与中の感染Q8．全 身 性 ス テ ロ イ ド 投 与 中 の IBD 患 者 で は，リスクは低いと考えられます３４）．欧米のレビューでは，

COVID-19 の重症化リスクは高くなるのでしょうか?

ステロイド治療中 IBD 患者さんが COVID-19 症状をQ8．肺炎に対する抗炎 症 効 果 を 期 待 し て，SARS，出現，あるいは感染者と接触した場合は，（1）ステロ

MERS，インフルエンザウイルス感染に伴う ARDS

イドの速やかな減量，（2）ステロイド継続が必要な状に対してステロイド投与が試みられてきました．しか況と医師が判断した場合には，ブデソニドへの治療変しながら，ステロイドの治療効果は明らかではなく，更を考慮すべきであると提案されています２６）．しかし，逆に投与患者では人工呼吸器管理の必要性や死亡率増

SECURE-IBD のデータから，ブデソニド治療中の IBD加などの有害事象が増えることが報告されました

．

２７）
〜２９）

加えて，ステロイド投与患者では，気道分泌物からウ患者さんでも COVID-19 の重症化症例が多い傾向は見られます．

イルス RNA の消失が遅れることが報告されていま
す３０）．

COVID-19 パンデミック下でのブデソニド治療に一般的にプレドニゾロン換算で 20 mg/日以上の投与関する提案が IBD 患者における呼吸器感染リスクの増加，なら

1．全身性ステロイドと同様，ブデソニド治療中

びに入院率や死亡率の上昇と関連していることが報告（寛解導入治療を含む）の患者さんにおいて．しかし，現段階では，ステロイド

も，ブデソニドを漫然と使用するべきではな

投与が COVID-19 の臨床経過にどのような影響を及く，寛解導入後は速やかに減量を考慮すべき

ぼすかについての明確な報告はありません．現在のである．

されています３１）〜３３）

SECURE-IBD のデータからは，ステロイド治療中 IBD

2．COVID-19 の重症化リスクが，全身性ステロ

患者さんでは，COVID-19 の重症化症例が多い傾向がイドからブデソニドへの変更により軽減され

み ら れ て い る こ と に 留 意 す べ き で す．た だ し，るかは明らかではない．

SECURE-IBD のデータは後方視的観察研究によるものであり，ステロイド使用が COVID-19 の重症化の因子となることを直接的に示したものではありません．

Q10．チオプリン製剤などの免疫調節薬内服中の IBD

国や施設の治療状況などが影響している可能性があり患者では，COVID-19 重症化リスクは高くなるので慎重な解釈が必要です．

しょうか．
A10．アザチオプリンや 6-メルカプトプリンなどのチ

COVID-19 パンデミック下でのステロイド治療に

オプリン製剤は，ウイルスに対する体内の免疫反応を関する提案

減弱させるため，投与によるウイルス感染リスク上昇（1）寛解導入療法としての安易なプレドニゾロンとの関連が示唆されています３５）．一方，呼吸器感染症

全身投与は可能な限り避け，他の代替治療を寛解のリスク上昇に関するエビデンスは乏しいとされてい導入治療として考慮する．

ます３５）３６）．MERS-CoV は成熟の際にプロテアーゼを必（2）但し，患者の疾患活動性によりプレドニゾロ

要としますが，メルカプトプリンはそのプロテアーゼ

ン全身投与が必要と判断される場合は，各患者のを抑制する効果を有することが in vitro での研究で示

疾患活動性を踏まえて十分な投与量を決定すべきされています２６）．しかしながら，抗ウイルス効果を検日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）19

証するための動物実験は行われていません．免疫調節るため抗 TNFα 抗体製剤の有効性に関する臨床試験

薬の 1 つであるメソトレキセートも感染症リスク上昇が提案されています４１）．SECURE-IBD のデータから，への関与が報告されてきました．しかしながら，関節登録されている COVID-19 患者数は抗 TNFα 抗体製

リウマチ以外の IBD 患者においては，メソトレキセー

剤投与中の患者が最も多いにもかかわらず，抗 TNFα

ト使用は感染リスクを増大させないとの報告がありま

抗体製剤単独投与患者の COVID-19 重症化率は低い

す ．現時点では，チオプリン製剤やメソトレキセー

傾向があります．しかし，免疫調節薬との併用では重トによる呼吸器感染症のリスク上昇の明らかなエビデ症化率がやや上昇しています．COVID-19 重症化リス

ンスはありません．従って，症状が安定している患者

クを下げる観点から，抗 TNFα 抗体製剤と免疫調節さんでは，免疫調節薬を中止する必要はなく，安易に薬との併用により臨床症状が安定している患者さんに薬剤の中止をしないようにお伝えすることが重要です．

おいては，（a）内視鏡的寛解がすでに得られている，

SECURE-IBD のデータからは，免疫調節薬治療中のまたは（b）高齢患者の場合には，併用中の免疫調節

IBD 患者さんでは COVID-19 重症化率が高い傾向が薬中断を考慮して良いのかもしれません．

見られます．SECURE-IBD では詳細な患者背景の分

2．抗 TNFα 抗体製剤以外の生物学的製剤

３７）

析はできませんのでリスク因子は分かりませんが，チ長期投与試験の結果から，抗 IL-12/23

オプリン製剤を投与されている患者さんでは，外来受（ウステキヌマブ）や抗 α4β7 インテグリン抗体製剤

診時の血液検査による白血球数の減少（リンパ球数の（ベドリズマブ）投与が，呼吸器感染を含む重症感染減少）などに注意を払うことが必要であると考えられ症リスクを高めるなどの報告はありません４２）〜４６）．従っ

ます．

て，臨床的寛解状態にある患者さんにおいて，これら

p40 抗体製剤の薬物の中断を考慮する必要はありません．最近のCOVID-19 パンデミック下での免疫調節薬治療に

SECURE-IBD のデータでは，ベドリズマブ投与患者関する提案

でやや入院率が高い傾向が認められていますが，今後

1．免疫調節薬治療中の患者さんが COVID-19 患の経過を慎重に追う必要があります．

者と濃厚接触した場合，2 週間免疫調節薬のCOVID-19 パンデミック下での生物学的製剤治療

投与中断を考慮する．
2．免疫調節薬治療中の患者さんが SERS-CoV-2

に関する提案

陽性・COVID-19 と診断された場合には，ウ

1．生物学的製剤治療中の患者さんが，COVID-19

イルス陰性が確認されるまでは免疫調節薬の患者と濃厚接触した場合は，予定投与日から投与中止を考慮する．

2 週間投与延期を考慮する．
2．生物学的製剤治療中の患者さんが，SERS-CoV2 陽性・COVID-19 と診断された場合には，ウQ11．生物学的製剤投与中の IBD 患者では，COVID-

イルス陰性が確認されるまでは抗 TNFα 抗体

19 重症化リスクは高くなるのでしょうか？

製剤投与を一時中断する．

A11.
1．抗 TNFα 抗体製剤
抗 TNFα 抗体製剤投与患者では，結核をはじめとす

Q12．JAK 阻害剤投与中の IBD 患者では，COVID-19

る呼吸器感染症・肺炎のリスクが上昇し，免疫調節薬

重症化のリスクは高くなるのでしょうか?

．一方，抗A12．現在，IBD 領域で使用されている JAK 阻害剤

TNFα 抗体製剤は重症の敗血症患者管理に使用されは Tofacitinib（TOF）です．TOF 投与は，潰瘍性大ており，ショック状態になる前に抗 TNFα 抗体製剤

腸炎患者における帯状疱疹リスクを上昇させます４７）．

を投与するとその後の致死率が減少すると報告されて

特に，TOF 10 mg の 1 日 2 回投与，高齢者，ステロ

います ．COVID-19 の血中サイトカインパターン hy-

イ ド と の 併 用 で は そ の リ ス ク が 高 く な り ま す４８）．

perinflammatory syndrome である secondary haemo-

SECURE-IBD のデータからは，JAK 阻害剤使用中のphagocytic lymphohistiocytosis に類似し，COVID-19

患者の COVID-19 の重症率が高い傾向が出ています

患者血液や局所組織で TNFα が上昇していることがが，症例数が少なく今後の経過を追うことが重要です．

との併用はそのリスクをさらに高めます

３１）
３８）

３９）

報告されています．従って，過剰な炎症を抑制す

４０）
４１）

20

日本消化管学会雑誌

COVID-19 に伴うサイトカインストーム抑制の観点か
第 4 巻 第 1 号（2020）

らは，抗 TNFα 抗体製剤と同様，JAK 阻害剤の継続会社，ブリストル・マイヤーズスクイブ株式会社），を否定するものではないとの考えも提案されていま

久松理一（田辺三菱製薬株式会社，アッヴィ合同会社，

す ．ごく最近報告された症例報告を紹介します ．症

ヤンセンファーマ株式会社，武田薬品工業株式会社，

例は，33 歳の潰瘍性大腸炎患者（2 つの抗 TNFα 抗

アルフレッサファーマ株式会社，EA ファーマ株式会

体製剤及びベドリズマブに治療抵抗症例）で TOF 10社），松本主之（ヤンセンファーマ株式会社，武田薬mg

2 回/日内服中に COVID-19 に罹患．しかしなが品工業株式会社），松岡克善（田辺三菱製薬株式会社，

ら，COVID-19 罹患後も TOF を継続，5 日後に呼吸武田薬品工業株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，

器症状は改善し，消化器症状の悪化も認められなかっファイザー株式会社，アッヴィ合同会社），平井郁仁

たという報告です．Jacob らは，SARS-CoV-2 感染や（アッヴィ合同会社，EA ファーマ株式会社，ヤンセ

COVID-19 の状態では，JAK 阻害剤開始を推奨する

ンファーマ株式会社，持田製薬株式会社，武田薬品工ものではないが，JAK 阻害剤投与中に COVID-19 を業株式会社，田辺三菱製薬株式会社），大宮直木（日発症した場合には投与継続を考慮しても良いのではな

本化薬株式会社），飯島英樹（日本化薬株式会社）

４１）

４９）

いかということを述べています．まだこのような症例は少なく，COVID-19 患者における JAK 阻害剤の投与継続に関しては，慎重に判断すべきです．
COVID-19 パンデミック下での JAK 阻害剤治療に関する提案
1．JAK 阻害剤治療中の IBD 患者さんでは，TOF
10

mg の 1 日 2 回 投 与 中 で 治 療 中 の 場 合，

TOF 5 mg の 1 日 2 回投与への減量を考慮す
る．
2．JAK 阻 害 剤 治 療 中 の IBD 患 者 さ ん が，
COVID-19 患者と濃厚接触した場合は，2 週間程度の内服中断を考慮する．
3．JAK 阻害剤治療中の IBD 患者さんが，SERSCoV-2 陽性・COVID-19 と診断された場合には，ウイルス陰性が確認されるまでは JAK

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COVID-19 パンデミックにより，世界中の IBD 患者，医療スタッフ，現場の医師は，医療現場において日々困難な状況に直面している．このパンデミックの状況を克服し，患者の QOL を守るために，われわれは臨床現場における経験を重視し，さらに多くの正しい情報を集め，IBD 患者に対して最善の管理ができるように全力を注ぐ必要がある．

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日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）23

ABSTRACT

Expert Opinions on the Current Therapeutic Managementof Inflammatory Bowel Disease During the COVID-19 Pandemic:
JAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE, Intractable Diseases,
the Health and Labor Sciences Research
Hiroshi Nakase1), Takayuki Matsumoto2), Minoru Matsuura3), Hideki Iijima4),
Katsuyoshi Matsuoka5), Naoki Ohmiya6), Shunji Ishihara7), Fumihito Hirai8),
Kouhei Wagatsuma1), Yoshihiro Yokoyama1) and Tadakazu Hisamatsu3)
1) Department of Gastroenterology and Hepatology, Sapporo Medical University School of Medicine
2) Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Iwate Medical University3) Department of Gastroenterology and Hepatology, Kyorin University School of Medicine
4) Department of Gastroenterology and Hepatology, Osaka University Graduate School of Medicine
5) Department of Gastroenterology and Hepatology, Toho University Sakura Medical Center6) Department of Gastroenterology, Fujita Health University School of Medicine
7) Department of Gastroenterology, Faculty of Medicine, Shimane University8) Department of Gastroenterology and Medicine, Fukuoka University Faculty of Medicine
The COVID-19 pandemic, caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), has influenced all medical systems. This outbreak immediately affected gastroenterologists as well as global physicians worldwide. However, the comorbidity spectrum of digestive system in patients with COVID-19 remains
unknown. Additionally, there are few data on the risk of SARS-CoV-2 infection and COVID-19 aggravation in
inflammatory bowel disease (IBD). Physicians and patients have great concern about whether IBD patientsare more susceptible to SARS-CoV-2 infection and have worsened disease courses. Therefore, it is necessary
to precisely ascertain the risk of SARS-CoV-2 infection and the COVID-19 severity in IBD patients and to acknowledge the IBD management during the COVID-19 pandemic with clinically reliable information fromCOVID-19 cohorts and IBD expertsʼ opinions.
In this review, we highlight gastrointestinal symptoms in COVID-19 and clinical questions regarding IBD
management during the COVID-19 pandemic and make comments corresponding to each question based onrecent publications. At the moment, we propose four key points as follows: (1) no evidence that IBD itself increases the risk of SARS-CoV-2 infection, (2) to basically prioritize the control of disease activity of IBD, (3) noneed for physicians to suddenly discontinue immunomodulatory or biologic therapy in patients with quiescent
IBD, and (4) a need for careful observation of elderly (＞60 years old) and IBD patients receiving corticosteroid
treatment during the COVID-19 pandemic.

24

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

日消化管誌 4：25-30, 2020

原著

高齢化の進む地域中核病院における 85 歳以上の超高齢者の胃内視鏡的粘膜下層剥離術の現状と問題点英仁 1）・佐々木文郷 2）・小吉

前田

浩 1）・菰原

藤田

義弘 3）・井戸尚裕 1）・福迫哲史 1）・

章雄 2）

1）出水総合医療センター消化器内科
2）鹿児島大学大学院消化器疾患・生活習
慣病学
3）熊本大学大学院生命科学研究部細胞病

要旨 【目的】85 歳以上の超高齢者に対する胃内視鏡的粘膜下層剥離理学講座

術（ESD）の安全性，有効性を検討した．
【対象と方法】2012 年 4 月から 2019 年 12 月に当院で ESD を施行した早期胃癌病変 149 例 165
病変を対象とした．85 歳以上の 21 症例の超高齢者群と 84 歳以下の著者連絡先：前田英仁〒899-0131 鹿児島県出水市明神町 520
E-mail: hidehitomaeda@gmail.com

非超高齢者群に分けて治療成績，ESD 後の経過観察，3 年生存率を検討した．【結果】治療成績は両群間で有意差は認めなかった．超高

受付：2020 年 3 月 26 日

齢者群は，3 年以内に通院の自己中断例が有意に多く，経過が追えた

採択：2020 年 5 月 9 日

8 症例の 3 年生存率は 100％ であった．
【結語】85 歳以上の超高齢者への胃 ESD は比較的安全に施行できた．しかし，通院の自己中断に留意する必要がある．
Key Words 高齢者，早期胃癌，内視鏡的粘膜下層剥離術とは，本邦の高齢者医療の real

緒言

world のデータを反映している可能性がある．今回われわれは，当院にお本邦における高齢化は非常に速い速度で進行している．日本医師会の地域医療情報システムによると，当ける 85 歳以上の高齢者に対する胃 ESD の安全性と有効性を検討した．

院の位置する鹿児島県出水市は，65 歳以上の高齢化
率が 2015 年で 30.5％ であり全国平均の 26.6％ と比較
すると非常に高い数値となっている１）．そのため，高検討対象と方法

齢者の早期胃癌に対して内視鏡的粘膜下層剥離術

老年医学分野においては，85 歳以上を「超高齢者」（ESD）を施行する機会が増えている（Fig. 1）．胃 ESDとしているため，今回の検討では 85 歳以上を超高齢は外科手術に比べて低侵襲であり ，外科手術と同等者と定義した６）．2012 年 4 月から 2019 年 12 月に，出の根治性や長期成績を有することが報告されてい水総合医療センターで施行した胃 ESD のうち，胃腺．しかし高齢者，とくに 85 歳以上の高齢者は腫や胃 Neuroendocrine tumor であった症例を除いた

ESD による偶発症が致命的となる可能性があり，ま早期胃癌 149 例 165 病変を対象とした．対象を 85 歳

た一般的な余命を鑑みても，ESD の適応について判

以上の超高齢者群（Super-old 群：SO 群）と 84 歳以

断に苦慮する場合が多い．大学病院や Highvolume下の非超高齢者群（Non-super-old 群：NSO 群）に分

center ではない当院での胃 ESD の現状を検討するこけ，両群の患者背景（性別，基礎疾患，抗血栓薬内服

２）

３）〜５）

る

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）25ᙜ⛉࡛᪋⾜ࡋࡓ⫶(6'౛⑓ኚ
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Fig. 2㹼ṓ
㸣

本研究のフローチャート．

Fig. 1
当院の胃 ESD の年齢構成．70 歳以上が約 3/4を占めている．

結果
SO 群（平 均 87.7 歳，85〜94 歳）は 21 例 26 病 変，
NSO 群（平 均 71.7 歳，46〜84 歳）は 128 例 139 病 変の有無），病変の特徴（腫瘍部位，肉眼型，組織型，腫であった．SO 群において女性が多い傾向にあったが瘍長径，深達度），治療成績（一括切除，治癒切除，切有意差は認めなかった．基礎疾患では，脳血管疾患に

除時間，偶発症発症）を retrospective に比較検討しおいて SO 群は 4 例（19.0％），NSO 群は 6 例（4.7％）

た．また，ESD 後 3 年以上が経過した 63 例を SO 群

で SO 群が有意に有病率が高かった（p＝0.04）．また，と NSO 群に分け，ESD 後の経過観察，追加治療，3心疾患，呼吸器疾患は SO 群が多い傾向にあったが有2）．通院が中断し意差は認めなかった．その他，腎疾患，耐糖能異常に

年生存率について検討した（Fig.

ている症例は，電話または手紙で生存状況を確認した．

ついては両群間に有意差は認めなかった．また，抗血完全一括切除は腫瘍断端陰性であった一括切除病変

栓内服の有無については両群間に有意差は認めなかっと定義した．偶発症については，術中穿孔，後穿孔，た．病変の特徴では，腫瘍部位，肉眼型，組織型，腫後出血，肺炎に関して評価を行った．術中穿孔は ESD

瘍長径，深達度では両群間に有意差は認めなかった

施行中に内視鏡的に穿孔を確認できたもの，後穿孔に（Table 1）．

ついては腹部 CT にて free air が認められたものとし治療成績では，一括切除，治癒切除，切除時間で両た．後出血については ESD 終了後に吐血または下血群間に有意差は認めなかった．偶発症では，術中穿孔，をきたし緊急内視鏡を要したもの，および Hb 2 g/dL

後穿孔，後出血，肺炎の発症率で両群間に有意差は認以上の低下をきたした症例と定義した．肺炎についてめなかった（Table 2）．

は，術後胸部 X 線で肺炎像を認め抗菌薬投与を要し

胃 ESD 後 3 年以上経過した症例 63 症例のうち，SO群は 8 例，NSO 群は 55 例であった．通院を中断したた症例とした．
t 検定，χ 検症例については，電話または手紙で生存状況を確認す

定，Fisher の正確検定を用いた．p＜0.05 を統計的にることができた．当院で行った胃 ESD 後の経過観察

有意と判断した．3 年生存率については Kaplan-Meier

は，胃癌治療ガイドライン 2018７）に記載された方法で法を用いて評価した．すべての解析は IBM SPSS Sta-

全例当院にて検査を行っており，5 年間の観察を行う

tistics Base 23 software program（IBM Corp.，Ar-

方針としている．NSO 群で 2 例の死亡を認めたが，死monk，NY，USA）を使用した．

亡以外の理由による通院の中断については，SO 群で統計学的検討については，Unpaired

2

本研究は鹿児島大学病院倫理委員会（番号：180332

4 例（50％），NSO 群 で 5 例（9.4％）で あ り，SO 群

疫-改 1）と出水総合医療センター倫理委員会（番号：が有意に多かった（p＝0.01）（Table 3）．当院外来に53）の承認を受けている．

て経過観察が可能であった SO 群 4 例，NSO 群 50 例のうち，eCuraC1，eCuraC2 であった症例は SO 群で26

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

Table 1

患者背景
SO 群
21 例 26 病変

年齢（歳）
性別
基礎疾患，n（%）
心疾患
呼吸器疾患
脳血管疾患
腎疾患
耐糖能異常
抗血栓薬
腫瘍部位
肉眼型
組織型
腫瘍長径（mm）
深達度

Table 2p値

87.7±2.2（85 〜 94） 71.7±8.1（46 〜 84） ＜0.001
12/9
96/32
0.09

男性/女性

U/M/L
IIa/IIb/IIc/Ip
tub/sig，pormucosa/submucosa

7（33.3）0（0）4（19.0）0（0）3（14.3）6（28.6）
4/11/11
14/1/11/0
26/019.3±11.2
21/5

22（17.2）
16（12.5）6（4.7）
1（0.8）
22（17.2）
24（18.8）
22/61/56
66/8/62/3
135/4
15.3±10.3
114/25

0.08
0.08
0.04
0.86
0.52
0.22
0.98
0.31
0.5
0.07
0.53

治療成績

一括切除，n（%）
治癒切除
eCuraA/eCuraB/eCuraC1/eCuraC2
切除時間（分）術中穿孔，n（%）
後穿孔，n（%）
後出血，n（%）
肺炎発症，n（%）

Table 3

NSO 群
128 例 139 病変

通院中断

SO 群
21 例 26 病変

NSO 群
128 例 139 病変

p値

26（100）137（98.6）

0.71

21/0/0/595.9±69.90（0）0（0）
1（5.0）
1（5.0）

109/8/2/20
86.6±654（3.1）0（0）3（2.4）
1（0.8）

0.43
0.58
0.54
―
0.46
0.26

Table 4SO 群
8例

通院中断，n（%） 4（50）

追加治療

NSO 群
53 例

p値

SO 群 NSO 群
p値
1例
9例

5（9.4）

0.01

eCuraC1 or C2 追加治療，n（%） 0（0） 4（44.4） 0.6

1 例，NSO 群で 9 例であった．そのうち，追加治療を行った症例は，SO 群で 0 例（0％），NSO 群で 4 例考察（44.4％）であり，両群間に有意差は認めなかった（Ta-

高齢化社会の到来にともない，高齢者が早期胃癌と

ble 4）．追加治療を行わなかった 6 例中 2 例で再発を診断されるケースは増加してきている．今回われわれ認めた（Table 5）．3 年生存率について，Kaplan-Meierは，2012 年 4 月から 2019 年 12 月までの期間に当院法を用いて評価した．経過が追えた SO 群 8 例においにて ESD を施行した早期胃癌 149 例 165 病変を対象て 100％，NSO 群 55 例において 96.4％ であり，両群として検討を行ったところ，85 歳以上の超高齢者は間で有意差は認めなかった．NSO 群の 2 例の死因は149 例中 21 例（14.1％）であった．Sekiguchi らは早

いずれも他病死（心不全，肝細胞癌）であった（Fig.

期胃癌に対して ESD を行った 4542 例のうち 85 歳以3）．

上の超高齢者は 113 例（2.5％）であったと報告して
おり８），当院では高い頻度で超高齢者に対して胃 ESD
日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）27

Table 5

再発症例

患者

腫瘍長径

組織型

深達度

静脈侵襲

リンパ管
侵襲

水平断端

深部断端

再発まで
の期間

62 歳男性71 歳女性

4 mm
13 mm

tub1
tub1

M
SM2
（700 μm）

−
−

−
−

＋
−

−
−

9 カ月
25 カ月



再発形式
局所再発
腹腔内
リンパ節再発

年に 1〜2 回の内視鏡観察による経過観察，eCuraBの場合は年に 1〜2 回の内視鏡検査に加えて，腹部超



඲⏕Ꮡ⋡

音波検査，CT 検査，eCuraC1，eCuraC2 の症例は基
本的には追加治療であり，同意が得られなかった症例

は年に 2 回の内視鏡検査，CT 検査を行っており７），5


年間の観察を行う方針としている．ESD 後 3 年以上62⩌が経過した症例 63 症例のうち 9 例が 3 年以内で通院

162⩌



を中断しており，SO 群が有意に通院の中断率が高く，
い ず れ も 自 己 判 断 に よ る 中 断 で あ っ た．eCuraA，



0

10

20

30

40

᭶

eCuraB であっても異所再発を含めた再発のリスクがあるため１１）〜１３），超高齢者に対しては，本人そして家族⏕Ꮡᮇ㛫Fig. 3への十分な説明が必要であると考えられた．

3 年生存率．経過が追えた SO 群 8 例において 100%，NSO
群 55 例において 96.4% で，両群間に差はなかった．

胃癌治療ガイドライン 2018 より，ESD 後の治療方針として eCuraC1 の症例は再 ESD，追加外科切除，慎重な経過観察，焼灼法が推奨されており，eCuraC2の症例では追加外科切除が推奨されている７）．今回の検討では eCuraC1，eCuraC2 で追加治療を行った割を行っていたと考えられた．
基礎疾患の検討では，SO 群，NSO 群の間で脳血管

合は SO 群が 0 例（0％），NSO 群が 4 例（44.4％）で疾患のみ有意差を認め，SO 群が有意に有病率が高

両群間に有意差はなく，両群とも低い結果であった．

かった．その他，心疾患，呼吸器疾患，腎疾患，耐糖Hatta らは eCuraC2 の 46％ が経過観察になっていた能異常では有意差は認めなかった．また抗血栓薬の使と報告しており１４），さらに高齢者では 53〜88％ が経用，腫瘍長径，切除時間についても SO 群，NSO 群

過観察になっていたとの報告がある１５）〜１７）．また，85の間で有意差は認めなかった．偶発症発症率について

歳以上は 36 例全例で経過観察となっていたとの報告

も術中穿孔，後穿孔，後出血，肺炎について SO 群，

もある８）．今回の検討で SO 群だけでなく，NSO 群で

NSO 群の間で有意差は認めなかった．既報では術中も追加治療を行った割合が低かったのは，NSO 群の穿孔は 0.5〜5.3％，後穿孔は 0.5％，後出血は 0〜15.6％，

平均年齢が高かったためと考えられた．今回の検討で肺炎は 0.8〜1.6％ と報告されている ．当院の偶発症

は，3 年間の観察にて，eCuraA，eCuraB の症例で再発症率も既報と同程度であり，安全に胃 ESD を行う

発は認めなかった．eCuraC1，eCuraC2 で追加治療ことができていることが示され，偶発症については年を行った症例は再発を認めなかったが，追加治療を行

齢の関与は乏しいと考えられた．ただし Kato らは胃わなかった 6 例中 2 例で再発を認め，いずれも NSO

ESD 後の肺炎の危険因子として，脳血管障害の基礎群であった．側方断端陽性で eCuraC1 であった 1 例

疾患を有していることを挙げており，超高齢者に対すが ESD 9 カ月後に局所再発を認め，深達度が SM2 でる胃 ESD の際は肺炎の発症に留意する必要があると

eCuraC2 であった 1 例が ESD 25 カ月後に腹腔内リン

９）

１０）

考える ．

パ節再発をきたした．高齢者においては，追加外科切当院で胃 ESD を行った症例はすべて当院の医療圏除を施行することによっての QOL の低下の評価，合内に在住の患者であり，当院で経過観察している．胃併症や死亡のリスクを評価することも重要である１８）．

癌治療ガイドライン 2018 に従い，eCuraA の場合は

しかし，局所再発は追加治療が可能であるが，リンパ28

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

節再発，遠隔転移をきたした場合には根治が困難であり予後が不良であることを十分に患者に説明した上で追加治療を検討する必要がある７）．
3 年生存率は SO 群で 100％，NSO 群で 96.4％ であり，2 例の死因は他病死であった．ただし，SO 群の
5 年生存率は 71.4％ であった．Sekiguchi らの報告でも 85 歳以上の胃 ESD 症例の 3 年生存率は 90.3％，5
年生存率は 72％ であり，既報と矛盾しない結果であった８）．中村らによれば胃癌の発育速度は癌細胞誕生か
ら約 9 カ月で最大径 5 mm の粘膜内癌となり，さらに約 3〜4 年で進行癌になると報告されている ．し
１９）cer: a large-scale feasibility study. Gut 58: 331-336,
20095）Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, et al: Endoscopic
resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria.
Br J Surg 97: 868-871, 20106）Suzman RM, Manton KG, Willis DP: Introducing
the oldest old. The Oldest Old, Suzman RM, Willis
DP, Manton KG (eds), Oxford University Press,
New York, pp 3-16, 1992
7）日本胃癌学会（編）：胃癌治療ガイドライン（医師用），第 5 版．金原出版，20188）Sekiguchi M, Oda I, Suzuki H, et al: Clinical out-

たがって，85 歳以上の超高齢者に対する胃 ESD は原

comes and prognostic factors in gastric cancer pa-

病死を予防できる可能性が示唆された．

mucosal dissection. Gastrointest Endosc 85: 963-

今回の検討の limitation として，単施設，少数例のtients aged !85 years undergoing endoscopic sub972, 2017

検討であること，retrospective の検討であること，胃9）小野裕之，八尾建史，藤城光弘，他：胃癌に対するESD を施行していない高齢者の予後が不明確である

ESD/EMR ガイドライン．日本消化器内視鏡学会

こと，胃 ESD の可否の判断が明確でないことが挙げられた．今後，胃 ESD 未施行高齢者の予後の大規模
データおよび高齢者の胃 ESD 可否の評価法の確立が

雑誌 56: 310-323, 2014
10）Kato M, Michida T, Kusakabe A, et al: Safety andshort-term outcomes of endoscopic submucosal
dissection for early gastric cancer in elderly patients. Endosc Int Open 4: E521-E526, 2016

必要と考えられる．

11）Nakajima T, Oda I, Gotoda T, et al: Metachronous
gastric cancers after endoscopic resection: how effective is annual endoscopic surveillance? Gastric

結語

Cancer 9: 93-98, 2006

85 歳以上の超高齢者群と 84 歳以下の非超高齢者群

12）Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al: Incidenceとの間で治療成績や偶発症発症率に有意差は認められ

of lymph node metastasis and the feasibility of en-

ず，超高齢者群においても比較的安全に胃 ESD を施

doscopic resection for undifferentiated-type early

行することができると考えられた．85 歳以上の超高齢者に対する胃 ESD は胃癌による原病死を予防できる可能性があるが，通院の自己中断に留意する必要が

gastric cancer. Gastric Cancer 12: 148-152, 200913）Gotoda T, Sasako M, Ono H, et al: Evaluation of
the necessity for gastrectomy with lymph nodedissection for patients with submucosal invasive
gastric cancer. Br J Surg 88: 444-449, 2001

ある．

14）Hatta W, Gotoda T, Oyama T, et al: Is radical sur-

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

gery necessary in all patients who do not meet the
curative criteria for endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer? A multi-center retro-

文

spective study in Japan. J Gastroenterol 52: 175-

献1）地域医療情報システムホームページ．
http://jmap.jp
2）Chiu PW, Teoh AY, To KF, et al: Endoscopic submucosal dissection (ESD) compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia: aretrospective cohort study. Surg Endosc 26: 35843591, 20123）Suzuki H, Oda I, Abe S, et al: High rate of 5-year
survival among patients with early gastric cancer
undergoing curative endoscopic submucosal dissection. Gastric Cancer 19: 198-205, 20164）Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N, et al: Endoscopic submucosal dissection for early gastric can-日本消化管学会雑誌

184, 201715）Abe N, Gotoda T, Hirasawa T, et al: Multicenter
study of the long-term outcomes of endoscopic
submucosal dissection for early gastric cancer inpatients 80 years of age or older. Gastric Cancer
15: 70-75, 201216）Kusano C, Iwasaki M, Kaltenbach T, et al: Shouldelderly patients undergo additional surgery after
non-curative endoscopic resection for early gastriccancer? Long-term comparative outcomes. Am J
Gastroenterol 106: 1064-1069, 201117）Sumiyoshi T, Kondo H, Fujii R, et al: Short- andlong-term outcomes of endoscopic submucosal dis-

第 4 巻 第 1 号（2020）29

section for early gastric cancer in elderly patients

対応．日本消化器内視鏡学会雑誌

aged 75 years and older. Gastric Cancer 20: 489-

2018

495, 201718）八田和久，後藤田卓志，小山恒男，他：早期胃癌

60:1173-1185,

19）中村恭一：胃癌の自然史．胃と腸 27: 11-15, 1992

ESD/EMR 根治度 C-2（非治癒切除）病変に対するABSTRACT

Current State and Problems of Gastric Endoscopic Submucosal Dissection
in Elderly Patients Aged "85 Years
in a Regional Core Hospital
Hidehito Maeda1), Fumisato Sasaki2), Naohiro Koyoshi1), Satoshi Fukuzako1),
Hiroshi Fujita1), Yoshihiro Komohara3) and Akio Ido2)
1) Department of Gastroenterology, Izumi General Medical Center
2) Digestive and Lifestyle Diseases, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences
3) Department of Cell Pathology, Graduate School of Medical Sciences, Faculty of Life Sciences, Kumamoto University【Background and Aims】The number of elderly Japanese patients with gastric cancers treated with endoscopic submucosal dissection (ESD) is increasing. This study aimed to investigate the safety and efficacy ofgastric ESD in patients aged "85 years. 【Methods】We included 149 patients with 165 gastric cancer treatedwith ESD at our hospital between April 2012 and December 2019, and they were categorized into two groups:
the super-old (SO) group comprising patients aged "85 years and the non-super-old (NSO) group comprisingpatients aged !84 years. The clinical outcomes and follow-up after ESD and prognosis were evaluated. 【Re-sults】The clinical outcomes between the two groups had no remarkable differences. However, the SO group

had a significantly higher rate of patients who self-interrupted their follow-up checkup within 3 years (p＝0.01)
than the NSO group. Meanwhile, the 3-year overall survival rates were not significantly different between thetwo groups. 【Conclusions】Gastric ESD can be safely and effectively achieved even for elderly patients aged
"85 years, with the possibility of preventing death from gastric cancer. However, elderly patients aged "85years tend to self-interrupt their follow-up checkup.

30

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

日消化管誌 4：31-36, 2020

症例報告

Invasive micropapillary carcinoma 併存
粘膜内胃癌の 3 例

荒川典之 1）・遠藤

希之 2）・平澤大 1）・前田有紀 1）

要旨

Invasive micropapillary carcinoma（IMPC）併存粘膜内胃癌の 3 例を報告する．その内訳は，全例体下部領域に局在し，主体とする組織型は高分化型腺癌 2 例，乳頭腺癌 1 例であった．脈管侵襲・リンパ節転移を認めず，術後再発なく経過した．IMPC 成分の占拠率
は 5〜30% であった．IMPC 併存早期胃癌の報告例はほとんどないため，文献的考察を加え報告する．

1）仙台厚生病院消化器内科
2）仙台厚生病院病理診断科
著者連絡先：荒川典之〒980-0873 宮城県仙台市青葉区広瀬町 4
番 15 号
E-mail: imu̲nori0111@yahoo.co.jp
受付：2019 年 11 月 11 日
採択：2020 年 1 月 10 日

Key Words invasive micropapillary carcinoma，粘膜内癌，endoscopic submucosal dissection

dissection（ESD）にて一括切除した．

緒言

病理組織学的所見：摘出標本は 13×10 mm 大で，高

胃癌は，世界的に 5 番目に頻度の多い悪性腫瘍で，異型度高分化型腺癌を主体とする病変で，一部に中分癌関連死に関 し て は 3 番 目 に 多 い と さ れ て い る１）．

化型腺癌を認めた．1 切片の辺縁に高異型度の IMPC

IMPC は，1993 年に乳癌で初めて報告され ，その後，成分が観察された．粘膜浅層を主座とし，その範囲は

２）

肺癌 や膀胱癌 ，大腸癌 などで報告されるようになっ

約 5％ であった．病変は粘膜内に限局しており，脈管た．予後不良で高悪性度な病理所見とされている．胃侵襲は認めず，水平断端および垂直断端は陰性であっ癌では，2010 年に WHO 分類において乳頭腺癌の項

た．

３）

４）

５）

目で IMPC の記載がされている ．本邦の胃癌取扱い
６）

規 約 第 15 版 で は７）

特 殊 型，そ の 他 の 癌に IMPC

臨床経過：ESD 後 93 カ月間再発なく経過している．
症例 2（Fig. 2）：72 歳，男性．

が分類されている．進行胃癌での報告がほとんどで，

上部内視鏡検査：背景粘膜は C-II 相当の萎縮で，H.

他臓器での報告同様に脈管侵襲・リンパ節転移が高頻pylori 現感染粘膜であった．体下部大弯に約 15 mm 大度で予後不良とされている８）．一方，粘膜内癌の報告の発赤調隆起性病変を認め，ESD にて一括切除した．

はこれまでに 1 例しかない ．今回われわれは，粘膜

病理組織学的所見：摘出標本は 14×13 mm 大で，高内に限局する IMPC 併存胃癌 3 例を経験したので報異型度の乳頭腺癌を主体とする病変で，一部に中分化告する．

型腺癌，印環細胞癌を認めた．3 切片の中央部から辺９）縁に高異型度の IMPC 成分が観察された．粘膜浅層から中層を主座とし，その範囲は約 30％ であった．病

症例

変は粘膜内に限局しており，脈管侵襲は認めず，水平症例 1（Fig. 1）：58 歳，男性．

断端および垂直断端は陰性であった．

上部内視鏡検査：背景 粘 膜 は O-I 相 当 の 萎 縮 で，臨床経過：ESD 後 83 カ月間再発なく経過している．

H. pylori 現感染粘膜であった．体下部後壁に約 10 mm

症例 3（Fig. 3）：62 歳，女性．

大の発赤調陥凹性病変を認め，endoscopic submucosal

上部内視鏡検査：背景粘膜は O-III 相当の萎縮で，日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）31

Fig. 1（a）上部内視鏡検査にて，体下部後壁に陥凹性病変を認めた．
（b）HE 染色でルーペ像．赤線が癌部，青丸が IMPC 領域を示す．（c）HE 染色で拡大観察像（×200）．粘膜浅層に IMPC 成分を認めた．（d）D2-40 染色で空隙がリンパ管ではないことを確認した．

H. pylori 現 感 染 粘 膜 で あ っ た．体 下 部 大 弯 に 約
20 mm 大のやや白色調陥凹性病変を認め，ESD にて考察
IMPC 併存胃癌は，2008 年に Shimoda ら８）によって一括切除した．
病理組織学的所見：摘出標本は 19×10 mm 大で，高初めて報告された．特徴的な病理所見は，リンパ管様異型度高分化型腺癌を主体とする病変で，2 切片の辺の空隙内に，線維血管性間質を欠く微小乳頭状癌胞巣縁に高異型度の IMPC 成分が観察された．粘膜浅層が浮遊する像である．胞巣周囲の空隙は標本作製時のを主座とし，その範囲は約 10％ であった．病変は粘人工産物であり，空隙内に粘液は存在しないとされて膜内に限局しており，脈管侵襲は認めず，水平断端おいる．そして，一般的にその核異型は高度である．そよび垂直断端は陰性であった．

の頻度は 0.07〜1.5% とされている１０）１１）．

い ず れ の 症 例 も 術 前 生 検 で IMPC 成 分 は 認 め な2012 年 Fujita らは，非 IMPC 群と比較して中等度かった．レトロスペクティブに内視鏡画像（拡大 NBI

から高度のリンパ管侵襲・リンパ節転移の頻度，リン観察）を検討したが，IMPC 領域の同定はできなかっ

パ節転移の個数の中央値が有意に高いと報告している．

た．

そ の 予 後 に つ い て 3 年 無 病 生 存 率 は IMPC 群 が

ESD 標本の HE 染色で IMPC 領域が確認できた切40.5％，非 IMPC 群が 72.6％ と，IMPC 群が有意に低片に対して，D2-40 を用いて，空隙がリンパ管ではな

かった．3 年全生存率も有意差は認めなかったもののいことを確認した．Epithelial

membraneantigen（EMA）染色で癌胞巣外縁陽性となり，insideout

growth pattern（極性の逆転）を確認した．

IMPC 群が 59.3％，非 IMPC 群が 80.6％ と，IMPC 群が予後不良の傾向にあると報告している１１）．
Table 1 に既報の 1 例報告を示す．12 例報告されており，ほとんどが進行胃癌である．L 領域に多く，type2 または type 3 の形態で高度脈管侵襲および所属リ32

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

Fig. 2（a）上部内視鏡検査にて，体下部大弯に隆起性病変を認めた．
（b）HE 染色でルーペ像．赤線が癌部，青丸が IMPC 領域を示す．
（c）HE 染色で拡大観察像（×200）．粘膜浅層から中層に IMPC 成
分を認めた．（d）D2-40 染色で空隙がリンパ管ではないことを確認した．

Fig. 3（a）上部内視鏡検査にて，体下部大弯に陥凹性病変を認めた．
（b）HE 染色でルーペ像．赤線が癌部，青丸が IMPC 領域を示す．（c）HE 染色で拡大観察像（×200）．粘膜浅層に IMPC 成分を認めた．（d）D2-40 染色で空隙がリンパ管ではないことを確認した．
日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）33

Table 1

Demographic profiles of reported 12 gastric cancer patients with IMPC
ly

v

LN
meta

Therapy

Outcome

por

＋

−

＋

surgery

ND

tub2

＋

−

＋

surgerySS

ND

tub1, por,sig, muc＋＋＋

surgery/
chemotherapy

L

SM

IIc＋IIa

tub2

＋

−

＋

surgery/
chemotherapy

2010 77/M

L

SS

type 2

tub1

＋

＋

−

surgery/
chemotherapy

2013

69/F

L

SS

type 3

only IMPC＋−＋

surgery/
chemotherapy

Baba2014 62/M

L

SE

type 3

tub2, pap,
tub1, muc＋＋＋

surgery/
chemotherapy

8
9
10

Enver
TajimaTanaka2014 77/F
2014 81/M
2015 70/F

L
ND
L

MP
MP
M

type 2ND
IIc

tub2, porpap, tub
tub1

＋
＋
−

−
＋
−

＋
＋
−

surgerysurgery
ESD/surgery

11

Ji-Hoom
Kim
Suzuki2016 53/M

L

SS

type 2

tub2

ND ND

ND

2017 62/M

U

SS

type 3tub2＋＋

surgery/
chemotherapy
surgery/
chemotherapy

4 months
survival
after
therapy
3 months
survival
after
therapydied
1 yearafter
therapy
3 years
survival
after
therapy
1 yearsurvival
after
therapy
5 years
survival
after
therapydied 3years
after
therapy
ND
ND
15 months
survival
after
therapy
ND

Histological
Age/
Location Depth Macroscopy
type
Sex

Case

AuthorYear

1

Shimoda2008 74/M

ND

SS

ND

2

Kondo

2008

ND

ND

SM

3

Nakamura 2008

ND

ND

4

Asaumi2009 56/M

5

Okada

6

Ninomiya712＋

5 years
survival
after
therapy

ND: not determined.

ンパ節転移をきたす傾向にある．全例遠隔転移がない

告された１３）．前庭部小弯の 15 mm 大の 0-IIc 病変に対ことを確認し，外科的切除となっている．しかしながして ESD を施行している．高分化型腺癌に併存しら，術後半年や 1 年で多発肝転移を認め，癌関連死とIMPC 成分を認めたとされている．検索した限り，多なっている例もある．IMPC 併存胃癌は他臓器での既数例報告でも粘膜内癌の報告はなく，これまでのとこ

存の報告と同様，悪性度の高い組織型であることが推ろ Tanaka らの報告のみである１０）１１）１３）〜１６）．

察される．一方で，早期胃癌の報告も少数ではあるがZhang らの検討によると，IMPC をさらに 2 つのサ報告されている．2009 年に浅海らは，IMPC をともブグループに細分類し検討している．Subtype I は囊なった早期胃癌の 1 例を報告している．深達度は SM1

胞様構造の内部に浮遊するように局在し，Subtype IIで，粘膜筋板から粘膜下層の最深部にかけて IMPC

は線維中隔内に浮遊するように局在すると定義していを認めた．ごく一部にリンパ管侵襲がみられ，郭清しる．この検討によると，Subtype I に比し，Subtype

たリンパ節に IMPC で構成された転移リンパ節を認II で有意にリンパ節転移が多く，生存率が低かった１７）．

めたと報告している ．2015 年 Tanaka らによって，

自験例の発症年齢中央値や発生部位が L 領域に多粘膜内に限局する IMPC 併存胃癌が世界で初めて報い点，分化型腺癌（優位像）に多い点については，既

１２）

34

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

報と大差のない結果となった１８）．一方で，これまで報告例がほとんどない粘膜内癌 3 例を経験した．この 3
例はいずれも，Zhang らの報告でいう Subtype II に分類される．前述のごとく，Subtype

II は予後不良が示唆されているが，粘膜内病変では予後に関連しな

nostic significance. Am J Surg Pathol 26: 358-364,
20024）Johansson SL, Borghede G, Holmäng S: Micropapillary bladder carcinoma: a clinicopathological studyof 20 cases. J Urol 161: 1798-1802, 1999
5）Sakamoto K, Watanabe M, De La Cruz C, et al:Primary invasive micropapillary carcinoma of the

い可能性が示唆された．
IMPC の遺伝子解析は臓器ごとに複数ある．肺癌で（mutation/
は EGFR の変異１９），大腸癌では p53 の変化
accumulation）や MSI（microsatellite instability）の
頻 度 が 低 い こ と が 報 告 さ れ て い る２０）．胃 癌 で は，E-cadherin の発現減弱が報告されている８）．既報 12
例において H. pylori 感染状況に関する記載をしている論文は極少数であるが，内視鏡所見の背景粘膜や病理所見の周辺粘膜の胃固有腺の萎縮状況を考慮すると，大部分の症例が H. pylori 感染（現・既）しているものと思われる．発生機序に関しては今後さらなる研究が必要である．
最後に，自験例の IMPC 成分の分布について考察する．症例によって，占拠範囲（5〜30%）や占拠部位（粘膜浅層〜中層）が異なっていた．一方，粘膜深層に局在しない点が共通所見であった．粘膜内におけるリンパ管の分布は，粘膜筋板の直上に多く存在する．
それゆえに，粘膜浅層から中層に局在する IMPC では，リンパ管侵襲が少ないことが推測される．症例数は少ないが，粘膜内に限局する IMPC 併存胃癌は ESD
で治癒切除が期待できる可能性が示唆された．

colon. Histopathology 47: 479-484, 2005
6）Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al: WHOclassification of tumours of the digestive system,
4th ed. IARC Press, Lyon, pp 48-52, 20107）日本胃癌学会（編）：胃癌取扱い規約，第 15 版．金
原出版，東京，20178）Shimoda M, Okada Y, Hayashi Y, et al: Primary invasive micropapillary carcinoma of the stomach.
Pathol Int 58: 513-517, 2008
9）Tanaka H, Baba Y, Sase T, et al: Gastric intramucosal adenocarcinoma with an invasive micropapillary carcinoma component. Clin J Gastroenterol 8:
14-17, 2015
10）Roh JH, Srivastava A, Lauwers GY, et al: Micropapillary carcinoma of stomach: a clinicopathologic
and immunohistochemical study of 11 cases. Am J
Surg Pathol 34: 1139-1146, 201011）Fujita T, Gotohda N, Kato Y, et al: Clinicopathological features of stomach cancer with invasive micropapillary component. Gastric Cancer 15:
179-187, 201212）浅海吉傑，酒徳光明，金子真美，他：Micropapillarycarcinoma を伴った早期胃癌の 1 例．日本消化器外科学会雑誌 42: 1791-1794, 200913）Lee JH, Kim JH, Choi JW, et al: The presence of a
micropapillary component predicts aggressive behaviour in early and advanced gastric adenocarci-

結語

nomas. Pathology 42: 560-563, 2010

貴重な IMPC 併存粘膜内胃癌 3 例を経験した．早14）Eom DW, Kang GH, Han SH, et al: Gastric mi-期の段階でおこる IMPC は，必ずしも悪性度の高い

cropapillary carcinoma: A distinct subtype with a

所見を反映しない可能性が示唆された．

significantly worse prognosis in TNM stages I and
II. Am J Surg Pathol 35: 84-91, 201115）Ushiku T, Matsusaka K, Iwasaki Y, et al: Gastric

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

carcinoma with invasive micropapillary pattern
and its association with lymph node metastasis.

文

Histopathology 59: 1081-1089, 2011

献1）Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al: Cancer
incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J
Cancer 136: E359-E386, 20152）Siriaunkgul S, Tavassoli FA: Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Mod Pathol 6: 660662, 1993
3）Amin MB, Tamboli P, Merchant SH, et al: Micropapillary component in lung adenocarcinoma: adistinctive histologic feature with possible prog-

日本消化管学会雑誌

16）Ohtsuki Y, Kuroda N, Yunoki S, et al: Immunohistochemical analysis of invasive micropapillary carcinoma pattern in four cases of gastric cancer.
Med Mol Morphol 46: 114-121, 201317）Zhang Q, Ming J, Zhang S, et al: Micropapillarycomponent in gastric adenocarcinoma: an aggressive variant associated with poor prognosis. Gastric Cancer 18: 93-99, 201518）Guzińska-Ustymowicz

K,

Niewiarowska

K,

Pryczynicz A: Invasive micropapillary carcinoma:a distinct type of adenocarcinomas in the gastroin-

第 4 巻 第 1 号（2020）35

440 Japanese patients. J Thorac Oncol 8: 52-61,

testinal tract. World J Gastroenterol 28: 4597-4606,

2013

2014
19）Yoshizawa A, Sumiyoshi S, Sonobe M, et al: Vali-

20）Verdú M, Román R, Calvo M, et al: Clinicopa-

dation of the IASLC/ATS/ERS lung adenocarci-

thological and molecular characterization of col-noma classification for prognosis and association

orectal micropapillary carcinoma. Mod Pathol 24:

with EGFR and KRAS gene mutations: analysis of729-738, 2011

ABSTRACT

Three Cases of Gastric Intramucosal Adenocarcinoma
with Invasive Micropapillary Carcinoma Component
Noriyuki Arakawa1), Mareyuki Endo2), Dai Hirasawa1) and Yuki Maeda1)
1) Digestive Endoscopy Center, Sendai Kousei Hospital2) Department of Pathology, Sendai Kousei Hospital
We experienced 3 cases of invasive micropapillary carcinoma (IMPC) component in gastric intramucosal
carcinoma, which we report with a brief review of the literature. The onset site was lower body in 3 patients.
The histological type was well differentiated tubular adenocarcinoma in 2 patients and papillary adenocarcinoma in 1 patient. There was no lymphovascular invasion observed. They have progressed to date without recurrence. Early gastric cancer with IMPC component might not be so aggressive.

36

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

日消化管誌 4：37-42, 2020

症例報告

胃酸分泌抑制薬の服用中に発症した胃潰瘍の 3 例

柴田理佳子 1）・春間
要旨

1）南しみずメディカルクリニック

賢 2）2）川崎医科大学総合内科学 2

症例 1 は 88 歳男性．H. pylori （Helicobacter pylori ）未感染．

心筋梗塞後，低用量アスピリン・プロトンポンプ阻害薬合剤を服用
中に出血性再発性胃潰瘍を発症．症例 2 は 84 歳女性．H. pylori 除菌
後陰性．心房細動による脳梗塞後，低用量アスピリンと抗凝固薬，プロトンポンプ阻害薬，COX-2 選択的阻害薬を併用中に胃潰瘍を発症．
症例 3 は 76 歳女性．H. pylori 除菌後陰性．H2 受容体拮抗薬を服用

著者連絡先：柴田理佳子〒424-0856 静岡県静岡市清水区上力町 528
E-mail: rikako0922@outlook.com
受付：2020 年 6 月 10 日
採択：2020 年 7 月 1 日

中に胃潰瘍を発症．今後提示した消化性潰瘍が増える可能性があり，報告した．
Key Words 胃酸分泌抑制薬，低用量アスピリン，NSAIDs，Helicobacter pylori

分泌抑制薬を使用していたにもかかわらず，胃潰瘍がはじめに発症した，いずれも H. pylori 感染陰性の，胃潰瘍 3

消化性潰瘍の成因は H. pylori（Helicobacter pylori ）例を経験したので報告する．

感染，薬剤，そしてストレスが三大要因である．近年

H. pylori 感染率の低下や除菌治療適応の拡大にともない，H. pylori による消化性潰瘍が減少したが，一方人口の高齢化が進み，整形外科疾患や循環器疾患，

症例【症例 1】

脳血管障害が増加し，それとともにアスピリンを含め低用量アスピリン（low-dose aspirin；LDA）
・PPI

anti-

合剤を服用中に発症した，難治性・再発性の薬剤性胃た非ステロイド系抗炎症鎮痛薬（non-steroidal

inflammatory drugs；NSAIDs）やその他の抗血小板潰瘍．

薬・抗凝固薬の処方が増え，これらの薬剤による消化患者：88 歳，男性．

管出血が増加してきている．そのため治療だけではな

主訴：心窩部痛，黒色便．

く発症の予防が重要であり，上部消化管においては胃

既往歴：高血圧，心筋梗塞，心不全．

酸分泌抑制薬の投与がその中心となっている．

現病歴：消化性潰瘍の既往はなし．86 歳心筋梗塞

胃酸分泌抑制薬としては，H2 受容体拮抗薬（H2-を発症し，以後 LDA（アスピリン 100 mg）・PPI（ラreceptor antagonists；H2RA）やさらに強力な胃酸抑

ンソプラゾール 15 mg）の合剤を服用していた．1 カ

制作用をもつプロトンポンプ阻害薬（proton pump in-

月前より食欲低下があったが，その他の消化器症状がhibitors；PPI），それを上回るカリウムイオン競合型なかったため放置していた．受診前日より心窩部痛とacid

黒色便をきたしたため，受診となった．なお，LDA・

ア シ ッ ド ブ ロ ッ カ ー（potassium-competitive

blockers；P-CAB）が登場し，胃食道逆流症（gastro-

PPI の合剤は内視鏡検査前日まで内服していた．

esophageal reflex；GERD）や消化性潰瘍などさまざ

受診時現症：血圧 115/54 mmHg，脈拍 101 回/分・

まな胃酸関連疾患に使用され，効果をあげている．

整，眼瞼結膜に貧血あり．腹部は軟で，明らかな圧痛

今回われわれは，消化性潰瘍の発生予防のため胃酸
日本消化管学会雑誌は認めず．
第 4 巻 第 1 号（2020）37

Fig. 1 【症例 1】上部消化管内視鏡（a）幽門輪上に，黒苔が付着した潰瘍を認めた．十二指腸球部は変形し，びらんが散在した．
（b）
前庭部は変形し，大彎に黒苔が付着した潰瘍を認めた．周囲に小潰瘍が散在した．

Fig. 2 【症例 1】4 カ月後の上部消化管内視鏡（a）幽門輪の潰瘍は瘢痕となっていた．
（b）前庭部は瘢痕のため，著明に変形．大彎の潰瘍は H2stage であった．

臨床検査所見：RBC 272×104/μL，Hb 8.6 g/dL，Ht

で治療を行った．循環器からは LDA が開始となった．

23.6％，Fe 29 μg/dL，H. pylori 抗体 IgG 3 未満 U/mL．

4 カ月後の上部消化管内視鏡検査（Fig. 2a，b）で上部消化管内視鏡検査所見（Fig. 1a，b）：前庭部

は，幽⾨輪の潰瘍や前庭部の小潰瘍は瘢痕となっていから幽⾨部は変形し，幽⾨輪上に凝血塊の付着した深たが，前庭部大彎前壁寄りの潰瘍は縮小しているもの

い A1 stage の潰瘍を認めた．そのやや口側の前庭部の H2 stage で，瘢痕にはなっていなかった．潰瘍と大彎前壁寄りにも凝血塊の付着した深い A1 stage の診断してから 4 カ月間，ボノプラザンフマル酸塩は 20

潰瘍を認め，前庭部には小潰瘍が散在していた．十二

mg を継続服用していた．薬歴と問診から，この検査

指腸球部は変形し，球部から下行脚にかけて，びらんの 1 カ月前に他科より NSAIDs 貼付剤（エスフルルが散在していた．胃粘膜萎縮は認めなかった．

ビプロフェン・ハッカ油）が処方されており，治癒遅

経過：潰瘍の既往はなかったが，内視鏡所見で再発延の原因としてその影響も考えられた．

と思われるヒダ集中を認めていたため，PPI 服用中のLDA に起因する，多発した出血性再発性胃潰瘍およ【症例 2】

び十二指腸炎と診断した．LDA・PPI 合剤は中止し，

P-CAB（ボノプラザンフマル酸塩）服用中に発症

P-CAB（ボノプラザンフマル酸塩）20 mgとプロスタした，LDA・cyclooxygenase-2（COX-2）選択的阻害

グランジン E 受容体アゴニスト（ミソプロストール）薬併用による薬剤性胃潰瘍．

38

日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

Fig. 3 【症例 2】上部消化管内視鏡（a）胃体上部後壁に周囲が著しく腫脹した，深ぼれの A1 stage 潰瘍を認めた．
（b）2 カ月後，潰瘍は S1 stage に改善していた．

患者：84 歳，女性．

→20 mgに増量し，プロスタグランジン E 受容体アゴ

主訴：心窩部痛．

ニスト（ミソプロストール）を追加した．LDA は継既往歴：66 歳心房細動による脳梗塞を発症し，以続したが，COX-2 選択的阻害薬（セレコキシブ）は

来 LDA・抗凝固薬（ワルファリンカリウム→ダビガ
トランエテキシラートメタンスルホン酸塩）を服用していた．78 歳 GERD を発症し，PPI（エソメプラゾー

中止した．
2 カ月後の上部消化管内視鏡検査（Fig. 3b）では，潰瘍は S1 stage と改善していた．

ルマグネシウム水和物 20 mg）開始となった．以後 PPIは継続していた．80 歳腰痛のため，整形外科より COX2 選択的阻害薬（セレコキシブ）が開始された．82 歳【症例 3】
H2RA（ニザチジン 300 mg）服用中に発症した，非時に萎縮性胃炎のため H. pylori 除菌を受け，83 歳でH. pylori ・非薬剤性潰瘍．

胸やけ症状が出現し，PPI から P-CAB（ボノプラザ

患者：76 歳，女性．

ンフマル酸塩 10 mg）に変更となった．

主訴：なし．

現病歴：ボノプラザンフマル酸塩 10 mgを開始し既往歴：高血圧，高脂血症．

てちょうど 1 年後に心窩部痛出現し，受診となった．

現病歴：60 歳代より GERD 症状に対し，H2RA（ニボノプラザンフマル酸塩 10 mgは内視鏡検査前日まザチジン 300 mg）を服用していた．消化性潰瘍の既で，服用を厳守していた．消化性潰瘍の既往はなし．

往はない．70 歳時に胃炎で H. pylori 除菌を行い陰性

現 症：血圧144/81 mmHg，脈 拍 83 回/分，眼 瞼 結化した．H. pylori 除菌後は 2 年ごと定期的に上部消膜には貧血を認めず．腹部は軟で，心窩部に圧痛を認化管内視鏡検査を施行し，今回の定期検査となった．

めた．

H2RA は内視鏡検査前日まで服用厳守しており，高血臨床検査所見：H. pylori 抗体 IgG 5.5 U/mL．その圧・高脂血症に対する薬剤以外の服用薬はなかった．
臨床検査所見：H. pylori 尿素呼気テスト 0.0‰．血他血液検査に異常所見は認めず．
上部消化管内視鏡検査所見（Fig. 3a）：背景の胃粘液検査は異常なし．

膜萎縮は，大彎側を除き胃体上部まで及んでいた．胃上部消化管内視鏡検査所見（Fig. 4a）：背景の胃粘体上部後壁に周囲が著しく腫脹した，深ぼれの厚い白膜萎縮は前庭部のみで軽度であった．前庭部後壁にな苔を有する A1 stage の潰瘍を認めた．出血は認めな

めらかな辺縁の，浅い H1 stage の潰瘍を認めた．
経過：内視鏡所見は胃潰瘍であった．P-CAB（ボかった．
経 過：内 視 鏡 所 見 よ り LDA・非 ア ス ピ リ ン

ノプラザンフマル酸塩 20 mg）で治療を開始した．2

NSAIDs（COX-2 選択的阻害薬）による薬剤性胃潰瘍カ月後の 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査（Fig. 4b）で は S1と診断した．P-CAB（ボノプラザンフマル酸塩）を 10

stage と改善していた．問診では，8 年前にご主人を，日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）39

Fig. 4 【症例 3】上部消化管内視鏡（a）前庭部後壁になめらかな辺縁の，浅い H1 stage 潰瘍を認めた．
（b）2 カ月後，潰瘍は S1 stageに改善していた．

5 年前（H. pylori 除菌 1 年後）に愛犬を亡くしてか

粘膜変形が多発しており，再発性と考えられる．今回

ら，一人暮らしの寂しさと不安をずっと引きずっていのエピソードは出血が生じたことから受診となったが，るとのことで，ストレスが背景にあった可能性がある

NSAIDs 潰瘍は無症状が多く６），さらに PPI も服用しと思われた．

ていたため，症状がないまま再発を繰り返したと思われる．症例 2 は 20 年以上前から LDA を服用していたが，潰瘍の既往はない．6 年前から GERD のため PPI

考察を開始し，4 年前から COX-2 選択的阻害薬も併用と高齢化が進み，LDA を代表とする抗血小板薬やそなった．そして，2 年前に H. pylori 除菌を行ってかの他の抗炎症薬（NSAIDs など），抗凝固薬の服用がらの潰瘍発症である．症例 1 はもともと H. pylori 未

増加しており，薬剤における上部消化管障害は増加し感染の粘膜萎縮のない，胃酸分泌がかなり亢進していている．日本での LDA による上部消化管粘膜障害のる胃である．よって半量 PPI では，アスピリンによ

頻度は 35.7〜61.4% ，胃十二指腸潰瘍の発症は 6.5〜

る粘膜障害を防ぐことはできず，潰瘍を発症したと考18.8％と報告され，臨床現場でよく遭遇する疾患

えられる７）．反対に症例 2 は H. pylori 感染による萎となってきた．そのため，日本消化器病学会「消化性縮性胃炎が強い胃であり，それによって胃酸分泌が減潰瘍診療ガイドライン 2015 改訂第 2 版」では薬物性少しており，LDA による粘膜障害は抑制されていた．

潰瘍の項に，LDA を含めた NSAIDs 潰瘍の予防の指

さらに潰瘍のリスクを上げる NSAIDs（COX-2 阻害

針を提示し，胃酸分泌抑制薬投与を推奨している．

薬）・抗凝固薬の併用４）でも，PPI も服用していたこと

１）
２）

１）〜３）

４）

今回われわれは，NSAIDs に胃酸分泌抑制薬（PPI，で潰瘍は生じなかったが，H. pylori 除菌を行った後

P-CAB）の併用を厳守したにもかかわらず，潰瘍をはこのバランスがくずれ８），潰瘍の発症に至ったと考発症した 2 例を経験した．この 2 例は背景や臨床像がえられる．つまり強力な胃酸分泌抑制薬服用中に発症

かなり異なっていた．

した LDA 潰瘍の 2 症例は，症例 1 は胃粘膜萎縮がな

まずは発症の背景である．症例 1 は H. pylori 未感

く，高齢者ではあるが胃酸分泌が十分に保たれていた染で粘膜萎縮のない胃粘膜であり，潰瘍は前庭部を中こと，症例 2 は H. pylori 除菌後ではあるが胃粘膜萎心に多発していた．症例 2 は H. pylori 既感染の強い縮は高度で胃酸分泌はおそらく低下していたと思われ粘膜萎縮であり，潰瘍は体上部に発生した．Kamada

るが，LDA と抗凝固薬，さらに抗炎症鎮痛薬の内服

らの報告 でも，前庭部に発生する NSAIDs 潰瘍は胃が加わり発症した可能性がある．すなわち NSAIDs

体部に発生する NSAIDs 潰瘍に比し，有意に H. pylori（LDA を含む）潰瘍の治療と予防において重要なのは，感染は低率だったとあり，本症例 1 と相違なかった．

どれだけ胃酸を抑制できるかということである．2018

そして発症時期である．症例 1 の発症は LDA 服用 2

年 Gut に日本人におけるランソプラゾール 15 mgと年後であるが，内視鏡所見からは潰瘍瘢痕と思われる

ボノプラザンフマル酸塩 10 mg，20 mg の 24 週投与

５）40日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）

での，LDA 潰瘍再発の抑制効果が報告された９）．潰瘍

トロールが重要であると思われた．

再発率は，ランソプラゾール：2.8％，ボノプラザン
フマル酸塩 10 mg：0.5％，ボノプラザンフマル酸塩 20

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

mg：1.5％ と，ランソプラゾールがボノプラザンフマ
ル酸塩より高かった．さらに本症例 1 にみられた出血率においては，ランソプラゾール 15 mg：2.9％ であったが，ボノプラザンフマル酸塩は 10 mg，20 mgともに 0％ と完全に出血を抑制した．これらの結果から，薬剤による潰瘍の発症予防は一律に考えがちであるが，実地医療の場では個々の患者の胃粘膜の状態とともに，
症例 3 は，H2RA 服用中に発症した，除菌後の非H. pylori ・非薬剤性胃潰瘍である．日本での非 H. pylori ・非薬剤性胃潰瘍は，H. pylori の減少とともに少しずつ増加し，現在は 12％ と報告されている１０）．リ
１１）

１２）

献
1）Nema H, Kato M, Katsurada T, et al: Endoscopic
survey of low-dose-aspirin-induced gastroduodenalmucosal injuries in patients with ischemic heartdisease. J Gastroenterol Hepatol 23 (Suppl 2): S234S236, 20082）Shiotani A, Sakakibara T, Yamanaka Y, et al: Upper gastrointestinal ulcer in Japanese patients tak-

患者背景を考慮し対応することが重要である．

１０）

文

１２）

スク因子は，高齢 ，喫煙 ，高血圧 ，高脂血症 な
ど粘膜の血流量やプロスタグランジンの減少をもたらすもの，および心理的ストレス１３）などであるが，これらが複雑にからみあって発症すると考えられている．
本症例 3 は高血圧・高脂血症の基礎疾患と，一人暮らしにおける精神的ストレスがあり，さらに H. pylori
除菌後の胃酸の回復８）に対し H2RA が抑制できなかったことが，潰瘍発症の要因であったと考えられる．H.

pylori 陰性の高齢者は増加しており，NSAIDs などの薬剤を服用していなくとも，このような胃潰瘍発症は今後も増えることが予想される．実地医療の場では，
消化性潰瘍の再発予防に依然として H2RA が使用されることが多く，反省させられた症例でもあった．
ここに報告した 3 例とも，胃酸分泌抑制薬は服用を厳守していたにもかかわらず胃潰瘍を発症したが，高齢者や多剤を内服している患者では内服薬のコンプラ
イアンスが低下する可能性があり，そのことが消化性潰瘍の発生に関与する可能性がある．したがって投薬

ing low-dose aspirin. J Gastroenterol 44: 126-131,
20093）Uemura N, Sugano K, Hiraishi H, et al: Risk factor
profiles, drug usage, and prevalence of aspirinassociated gastroduodenal injuries among highrisk cardiovascular Japanese patients: the resultsfrom the MAGIC study. J Gastroenterol 49: 814824, 20144）日本消化器病学会（編）：消化性潰瘍診療ガイドライ
ン 2015，改訂第 2 版．南江堂，東京，2015
5）Kamada T, Hata J, Kusunoki H, et al: Endoscopic
characteristics and Helicobacter pylori infection in
NSAID-associated gastric ulcer. J Gastroenterol
Hepatol 21: 98-102, 2006
6）Yeomans ND, Lanas AI, Talley NJ, et al: Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin. Aliment Pharmacol Ther 22: 795-801, 20057）Shiotani A, Sakakibara T, Yamanaka Y, et al: Thepreventive factors for aspirin-induced peptic ulcer:
aspirin ulcer and corpus atrophy. J Gastroenterol
44: 717-725, 20098）Haruma K, Mihara M, Okamoto E, et al: Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity
in patients with atrophic gastritis of the corpusevaluation of 24-h PH monitoring. Aliment Pharmacol Ther 13: 155-162, 1999

にあたっては，胃酸分泌抑制薬を内服することの必要

9）Kawai T, Oda K, Funao N, et al: Vonopurazan pre-性を十分に説明することと，診療にあたっては常に内

vents low-dose aspirin-associated ulcer recurrence:

服状況のチェックが必要である．

randomised phase 3 study. Gut 67: 1033-1041, 201810）Cyer B, Redferm JS, Goldschmiedt M, et al: Effect
of

aging

on

gastric

andduodenalmucosalprostaglandin concentrations in humans. Gastroen-

結語

terology 102: 1118-1123, 1992

胃酸分泌抑制薬を服用していたにもかかわらず，胃潰瘍の発症を予防できなかった NSAIDs 潰瘍の 2 例と非 H. pylori ・非薬剤性潰瘍の 1 例を経験したので，

11）Ma L, Chow JY, Cho CH: Effects of cigarettesmoking on gastric ulcer formation and healing:possible mechanisms of action. J Clin Gastroenterol
27 (Suppl 1): S80-S86, 1998

報告した．H. pylori 感染の低下と高齢化によりこれ

12）Kanno T, Iijima K, Abe Y, et al: A multicenter

らの潰瘍はますます増加していくものと予想され，実prospective study on the prevalence of Helicobac-

地医療の場では，患者個々の状況に応じた胃酸のコン

ter

日本消化管学会雑誌

pylori-negative

第 4 巻 第 1 号（2020）

andnonsteroidal

anti-

41

inflammatory drugs-negative idiopathic peptic ul-possible existance of psychosocial stress ulcers incers in Japan. J Gastroenterol Hepatol 30: 842-848,

humans. J Gastroenterol 48: 483-490, 2013201513）Kanno T, Iijima K, Abe Y, et al: Peptic ulcers after
the Great East Japan earthquake and tsunami:

ABSTRACT

Gastric Ulcers Developing during Gastric Acid Suppressive Therapy:
Report of Three Cases
Rikako Shibata1) and Ken Haruma2)
1) South Shimizu Medical Clinic
2) General Internal Medicine 2, General Medical Center, Kawasaki Medical School
Both Helicobacter pylori (H. pylori ) eradication and gastric acid secretion inhibitors such as proton pumpinhibitors are effective therapy to prevent the recurrence of peptic ulcers. We reported three cases of gastriculcers which developed during gastric acid suppressive therapy.
Case 1 was an 88-year-old man treated with proton pump inhibitor (lansoprazole 15 mg) therapy and lowdose aspirin (LDA: 100 mg/day) after a myocardial infarction. The patient visited our clinic and underwent
upper gastrointestinal endoscopy for epigastric pain and melena. Multiple hemorrhagic ulcers were observedin the gastric antrum. He was H. pylori -negative and was treated by the potassium-competitive acid blocker(vonoprazan fumarate 20 mg/day) and misoprostol. Case 2 was an 84-year-old woman who received LDA (100mg/day) as well as anticoagulant therapy (dabigatran etexilate) after an atrial fibrillation-related cerebral infarction, vonoprazan fumarate (10 mg/day) for gastro-esophageal reflux disease (GERD), and cyclooxygenase(COX)-2-selective inhibitor (celecoxib) therapy for lumbar pain. Upper gastrointestinal endoscopy showed anulcer on the posterior wall of the upper gastric body and marked atrophic mucosa of the corpus. The patient
had the eradication therapy for H. pylori two years ago and was confirmed as H. pylori -negative following theeradication treatment. Celecoxib was discontinued, and she was treated with vonoprazan fumarate (20 mg/day) and misoprostol. Case 3 was a 76-year-old woman. During H2-receptor antagonist (nizatidine 300 mg/day)therapy for GERD, an ulcer was detected in the pyloric antrum by upper gastrointestinal endoscopy duringfollow-up. She had the eradication therapy five years ago and was confirmed as H. pylori -negative following
eradication treatment. She had also received therapy for hypertension and hyperlipidemia but no COXinhibitors. Her ulcer was further treated with vonoprazan fumarate (20 mg/day). It was a case that long-term
stress might have been involved in the development.
As in the case reported here, the practicing doctor should recognize that gastric ulcer caused by the drugs
occurs even if H. pylori is negative and takes the gastric acid secretion inhibitor, and considers appropriate
measures for each case.

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日本消化管学会雑誌

第 4 巻 第 1 号（2020）日本消化管学会雑誌◉ 画像クイズ

画像クイズ
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◉ 総説

1……………………………………………………………………… 二上敏樹・小村伸朗
2………………………………………………………… 江田裕嗣・大島忠之・三輪洋人

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消化管早期癌の内視鏡治療の進歩 上部～下部… …………………………… 斎藤 豊
COVID-19 パンデミック状況下における炎症性腸疾患の管理に関する専門家の意見…
JAPAN IBD COVID-19 TASKFORCE：厚生労働科学研究費補助金…
（難治性疾患政策研究事業）難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班… … 仲瀬裕志 15◉ 原著

高齢化の進む地域中核病院における 85 歳以上の…
超高齢者の胃内視鏡的粘膜下層剥離術の現状と問題点… ………………… 前田英仁

25

Invasive micropapillary carcinoma 併存粘膜内胃癌の 3 例……… 荒川典之
胃酸分泌抑制薬の服用中に発症した胃潰瘍の 3 例… …………………… 柴田理佳子

31
37

薬物性消化性潰瘍の現況─消化性潰瘍診療ガイドライン 2020 から─… ……… 岩本淳一

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第 16 回日本消化管学会総会学術集会

45◉ 症例報告◉ トピックス◉ 消化管学会レポート◉ 学会賞選考

参加レポート… ………………… 太田和寛

2019 年度の選考結果と 2020 年度の選出方法について……………… 城

卓志

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一般社団法人 日本消化管学会◉ 会告事務局からのお知らせ… ………………………………………………………………………………………
2019 年度事業報告……………………………………………………………………………………………
2019 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………
2020 年度学術集会・教育講演会開催報告……………………………………………………………
決算報告書 第 16 回… ………………………………………………………………………………………
2020 年度役員編成……………………………………………………………………………………………
2020 年度組織図… ……………………………………………………………………………………………
2020 年度委員会編成一覧… ………………………………………………………………………………
名誉会員一覧，功労会員一覧，代議員一覧……………………………………………………………
『Digestion』誌査読者一覧…………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… ………………………………………………………………
胃腸科専門医名簿… ……………………………………………………………………………………………
日本消化管学会胃腸科認定医制度規定… ………………………………………………………………
胃腸科認定医名簿… ……………………………………………………………………………………………
◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定…………………………………………………………………………
◉ 編集後記… …………………………………………………………………………………………… 岩本淳一

Vol.4 No.1 2020 The Journal of Japanese Gastroenterological Association

Vol.4 No.1 2020

ISSN 2433-3840

Vol.42020 No.

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