要指導医薬品

チェックシート

初めての 方用◆ 本剤は、腹部が太めな方の内臓脂肪および腹囲を減少させる医薬品です。
◆ 内臓脂肪（腹囲）減少は食事・運動の改善（生活習慣の改善）が基本で、本剤だけで効果は望めません。
服用前から服用中を通して、必ず、食事・運動の改善（生活習慣の改善）に取り組んでください。
◆ 健康障害※を有する肥満の方は、本剤を服用できません。
※別紙 A の 11 疾患のいずれかご購入前に、このフローチャートに従って薬剤師と確認しつつ、本剤を服用できるかチェックしてください。
＊薬剤師の判断で本剤を販売できない場合や、受診をお勧めする場合があります。

□ 18 歳未満である□ 腹囲（へその高さ）が、男性 85cm 未満、女性 90cm 未満である

いいえ（該当する項目がない）
食事・運動の改善（生活習慣の改善）について、１〜４に取り組んでいますか？

本剤の対象者ではありません

はい３．運動に関して、取り組み開始時からどのように取り組んでいますか？
□ 運動量を増やした□ 歩行量を増やした □ 生活活動量を増やした本剤の対象者
は食事・運動の改善（生活習 慣 の 改 善）を行っている人ですはい１．３ヵ月以上前から取り組んでいますか？
□ はい

２．食事に関して、取り組み開始時からどのように取り組んでいますか？
□ 食事の量を減らした □ 間食を減らした□ アルコールを減らした

服用できない場合があるので医師・薬剤師にご相談く
ださい

４．直近１ヵ月間の食事・運動の改善（生活習慣の改善）の取り組みの記録がありますか？
□ あります（薬剤師が記録を確認します）

３

本剤の対象者ではありません

いいえ

2

次のいずれかに該当しますか？

はい１

はい（１，４にチェックがあり、２，３のいずれにもチェックが１つ以上ある）次のいずれかに該当しますか？

□ 本剤又は本剤の成分により、アレルギー症状を起こしたことがある□ 次の医薬品を服用している

シクロスポリン製剤（免疫抑制剤）、抗 HIV 薬（エイズ治療薬）、ワルファリン等の抗凝固薬□ 次の診断を受けた

吸収不良症候群（食事からの栄養吸収に障害がある）、胆汁うっ滞、病気や薬による肥満（二次性肥満）□ 妊婦又は妊娠している可能性がある、授乳中である□ BMI が 35 以上である□ BMI が 25 以上 35 未満で、別紙 A のいずれかの診断を受けている4

いいえ（該当する項目がない）
次のいずれかに該当しますか？

□ 医師の治療を受けている□ 薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある□ 次の診断を受けた
膵炎、胆のう障害（胆石等）、腎臓病□ 次の医薬品を服用している

アミオダロン製剤（心臓の薬）、レボチロキシン（甲状腺障害治療薬）、抗てんかん薬、抗うつ薬、抗精神病薬（リチウム製剤を含む）、ベンゾジアゼピン系薬剤（抗不安薬、睡眠薬）、経口避妊薬□ 健康診断において再検査又は精密検査の必要性を指摘されている□ 定期的に健康診断を受けていない

いいえ（該当する項目がない）□ 薬剤師から説明を受け、情報提供資料（お客様用）及び説明書をよく読んでください。
□ お薬手帳用シールを受けとってください。

アライをご使用いただけます●食事・運動の改善（生活習慣の改善）の取り組みは継続してください。継続できない場合、本剤はご使用いただけません。

要指導医薬品

チェックシート

２回目

以降の 方用◆ 本剤は、腹部が太めな方の内臓脂肪および腹囲を減少させる医薬品です。
◆ 内臓脂肪（腹囲）減少は食事・運動の改善（生活習慣の改善）が基本で、本剤だけで効果は望めません。
服用前から服用中を通して、必ず、食事・運動の改善（生活習慣の改善）に取り組んでください。
◆ 健康障害※を有する肥満の方は、本剤を服用できません。
※別紙 A の 11 疾患のいずれか
ご購入前に、このフローチャートに従って薬剤師と確認しつつ、本剤を継続して服用できるかチェックしてください。
＊薬剤師の判断で本剤を販売できない場合や、受診をお勧めする場合があります。

３

１．食事に関して、取り組み開始時からどのように取り組んでいますか？
□ アルコールを減らした□ 食事の量を減らした □ 間食を減らした
２．運動に関して、取り組み開始時からどのように取り組んでいますか？
□ 歩行量を増やした □ 生活活動量を増やした□ 運動量を増やした
３．初回購入直前の１ヵ月から現在までの食事・運動の改善（生活習慣の改善）の取り組みの記録がありますか？
□ あります（薬剤師が取り組みの継続と記録を確認します）

本剤の対象者ではありません

服用できない場合があるので医師・薬剤師にご相談く
ださい

はい（１，２のいずれにもチェックが１つ以上あり、３にもチェックがある）次のいずれかに該当しますか？

□ 本剤又は本剤の成分により、アレルギー症状を起こしたことがある□ 次の医薬品を服用している

シクロスポリン製剤（免疫抑制剤）、抗 HIV 薬（エイズ治療薬）、ワルファリン等の抗凝固薬□ 次の診断を受けた

吸収不良症候群（食事からの栄養吸収に障害がある）、胆汁うっ滞、病気や薬による肥満（二次性肥満）□ 妊婦又は妊娠している可能性がある、授乳中である□ BMI が 35 以上である□ BMI が 25 以上 35 未満で、別紙 A のいずれかの診断を受けている4本剤の対象者
は食事・運動の改善（生活習 慣 の 改 善）を行っている人ですはい食事・運動の改善（生活習慣の改善）について、１〜３に取り組んでいますか？

いいえ（該当する項目がない）はい2□ 腹囲（へその高さ）が、男性 85cm 未満、女性 90cm 未満である

いいえ（該当する項目がない）

次のいずれかに該当しますか？

□ 医師の治療を受けている□ 薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある□ 次の診断を受けた
膵炎、胆のう障害（胆石等）、腎臓病□ 次の医薬品を服用している

アミオダロン製剤（心臓の薬）、レボチロキシン（甲状腺障害治療薬）、抗てんかん薬、抗うつ薬、抗精神病薬（リチウム製剤を含む）、ベンゾジアゼピン系薬剤（抗不安薬、睡眠薬）、経口避妊薬□ 健康診断において再検査又は精密検査の必要性を指摘されている□ 定期的に健康診断を受けていない

次のいずれかに該当しますか？

□ 服用後、別紙 B の症状があらわれた□ 服用後、別紙 C の症状の持続又は増強が見られた

いいえ（該当する項目がない）

次のいずれかに該当しますか？

□ １．本剤を３ヵ月以上服用、かつ、服用開始時から腹囲が減少していない□ ２．本剤を６ヵ月以上服用、かつ、服用開始時から腹囲が減少していない

いいえ（該当する項目がない）□ 薬剤師から説明を受け、情報提供資料（お客様用）及び説明書をよく読んでください。
□ お薬手帳用シールを受けとってください。

服用を継続する前に医師・薬剤師にご相談ください
１に該当

はい

6

いいえ（該当する項目がない）

はい5

本剤の対象者ではありません

いいえ

次に該当しますか？

はい１

服用前に薬剤師にご相談ください

２に該当

服用前に医師・薬剤師にご相談ください

アライをご使用いただけます

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202404●食事・運動の改善（生活習慣の改善）の取り組みは継続してください。継続できない場合、本剤はご使用いただけません。
●腹囲の減少を認めている場合も、本剤を６ヵ月以上服用する場合は、定期的な健康診断で問題がないことを薬剤師が確認させていただきます。

別紙A● 耐糖能障害（２型糖尿病・耐糖能異常等）● 脂質異常症● 高血圧● 高尿酸血症・痛風● 冠動脈疾患：心筋梗塞・狭心症● 脳梗塞：脳血栓症・一過性脳虚血発作（TIA）● 非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）● 月経異常・不妊● 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）・肥満低換気症候群● 運動器疾患：変形性関節症（膝・股関節）・変形性脊椎症、手指の変形性関節症● 肥満関連腎臓病

B▶ 重篤な症状
症状の名称

症状

ショック（アナフィラキシー）服用後すぐに、皮膚のかゆみ、じんましん、声のかすれ、くしゃみ、のどのかゆみ、息苦しさ、動悸、意識の混濁等があらわれる。

肝機能障害

発熱、かゆみ、発疹、黄疸（皮膚や白目が黄色くなる）、褐色尿、全身のだるさ、食欲不振等があらわれる。

腎結石

結石が尿管内を移動するときなどに、激しい腹痛があらわれ、吐き気・嘔吐を伴うことがある。血尿が見られる場合もある。

▶ 症状あるいは他の気になる症状
関係部位

症状

皮膚

発疹・発赤、かゆみ、乾燥感、水疱、びらん

消化器

吐き気・嘔吐、食欲不振、胸やけ、胃痛、胃もたれ、激しい腹痛、血便

精神神経系

不安泌尿器

排尿困難

その他

からだがだるいC
胃痛、腹痛、軟便、下痢、急激な便意、排便回数の増加又は減少、放屁（おなら）、腹部膨満感、腹部不快感、便又は油を伴う放屁（おなら）、便又は油の漏れ、脂肪便（脂肪又は油層の混ざった便）、脂溶性ビタミン（Ａ、Ｄ、Ｅ、Ｋ）の減少に伴う次の症状：
脂溶性ビタミン

脂溶性ビタミンの減少に伴う症状

ビタミンＡ

眼の違和感（夜間視力の低下、目の乾燥等）、皮膚の違和感（皮膚が硬くなる、カサカサになる等）、繰り返しの感染症の発症、発熱、発疹・発赤等

ビタミンＤ

腰・関節・骨の痛み、骨折、筋力の低下、筋肉の痛み等

ビタミンＥ

貧血（ふらつき、息切れ、動悸等）、しびれ・知覚鈍麻等の神経症状等

ビタミンＫ

青あざができる、鼻血、腹部不快感、黒色便の持続、血便、脱力、疲労を感じやすい、めまい、生理出血量の増加、血尿等

食事・運動の改善（生活習慣の改善）のポイント

本剤の服用とともに、食事・運動の改善（生活習慣の改善）を継続して行うことが重要です。
◆ 食べ過ぎない、脂肪分（肉類、乳製品など）や炭水化物（ごはん、パン、果物など）を摂り過ぎない、間食（菓子類など）を減らす、節酒など食生活に気を付けていますか？
ポイント１

低カロリー・低脂肪の食事を心がけましょう

脂肪分や糖質の摂取量を減らすのが原則です。一方、たんぱく質の摂取量が減ると筋力低下につながる可能性があるため、たんぱく質は十分に摂取するようにしましょう。
脂肪分の多い食事をとるほど、本剤の効果によって油が漏れたり、おならと一緒に便や油が出たり、便に脂肪が混ざることがあります。
脂肪は、油脂、脂身の多い肉、乳製品、ナッツ等に多く含まれます。

ポイント２

自分にあった目標を設定しましょう

食生活は人それぞれ違います。自分が何をよく食べるのか、どんなものでカロリーを多く摂取しているかを考え、普段よく食べるものの量を少し減らす、カロリーの少し低いものに変えるなど、自分にあった目標を設定しましょう。

ポイント３

目標は１つではなく複数設定しましょう

簡単な目標を複数組み合わせて達成できるようにするほうが取り組みやすくなります。
高すぎる目標は避け、「これならできる」と思える目標を複数組み合わせましょう。
例えば、摂取カロリーを 200kcal 減らす目標の場合、目標１つで達成を目指すよりも、100kcalを減らす目標２つで達成を目指したほうが取り組みやすくなります。

◆ 日常生活での適度な運動を心掛けていますか？
急激な運動は身体の不調の原因となる可能性があるため、無理のない運動を継続的に実施しましょう。100kcal 消費するために必要な運動は、次のようなものがあります。
生活活動の種類

取り組み時間

ストレッチ

37 分

洗濯

43 分

ヨガ

34 分

洗車・ワックスがけ

43 分

ボウリング

29 分

ガーデニング

37 分

卓球

21 分

ピアノの演奏37 分

水中歩行

19 分子ども・動物と遊ぶ

31 分

野球・ソフトボール

17 分

散歩

24 分

ジョギング

12 分

モップがけ・床磨き

24 分

サッカー

12 分

風呂掃除

24 分

サイクリング

11 分

草むしり

24 分

水泳（クロール）

10 分

自転車

21 分

ランニング

10 分

雪かき

14 分

活

動

取り組み時間生 活

運運動の種類動※体重が 70kg の場合の目安（個人によって消費カロリーは異なります）

大正製薬（株）お客様119番室

電話 03-3985-1800※受付時間は、大正製薬ホームページにてご確認ください

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