ISSN 1349-9211

榛原総合病院学術雑誌
HaibaraGeneralHospital

Journal of Haibara General Hospital

第18巻

第1号

2023

榛原総合病院学術雑誌

Jounal of Haibara General Hospital

目< 症例報告 >次**PersistentNephrogram** ……………………………………………………………………………………… 高島康秀

< 症例報告 >５

多 彩な心電図所見を呈し治療に難渋した心房性不整脈に対して
房室結節アブレーション＋ペースメーカー留置術が有効であった１例
 ……………………………………………………………………………………… 上村竜太

< 症例報告 >Ｔ ＫＡ述語 quadricepsavoidancegait から歩容改善した 1 症例
 ……………………………………………………………………………………… 常世< 研究報告 >< 研究報告 >基13

 ……………………………………………………………………………………… 熊籔祐基17

膝 関節における立位撮影の有用性と検討

血 液透析中の緊急離脱マニュアル作成における妥当性の検討
 ……………………………………………………………………………………… 平< 症例報告 >

7

彩未

21

 ……………………………………………………………………………………… 笹野井梓

23

当 院で血液培養検査を実施後帰宅となり、後に血液培養陽性になった患者のその後の対応についての検討

< 症例報告 >当 院におけるペースメーカーの遠隔モニタリング利用者と非利用者の院内滞在時間の差と遠隔モニタリングが有効であった一例 ……………………………………………………………………………………… 岩屋麗羅

<原著>

医 療メディエーションと医療相談
 ……………………………………………………………………………………… 川嶋温香

< 臨床報告 >29

D NAR（Do Not Attempt Resuscitation）患者に対する看護ケアについての文献的考察
 ……………………………………………………………………………………… 大石真夢

< 臨床報告 >2733

肺 がん患者の呼吸困難を緩和するケアに関する看護研究の文献検討
 …………………………………………………………………………………… 小柳津嵐太

39

第 18 巻第 1 号（2023） 5〈症例報告〉**Persistent Nephrogram**
Dr.YasuhideTakashima
DepartmentofGeneralMedicine,HaibaraGeneralHospital,JapanI am the sole author of this paper.
Email: iwaokenta@gmail.com
Keywords: Contrast-induced nephropathy, Nephrogram, Contrast media

A78-year-oldmanwithahistoryofdiabetesand**Reference**

chronicrenalfailureunderwentendovascular

1.NorihitoMoniwa,AyumuKimura,Roy

treatment(EVT)forhislowerextremityarteries

Nishikawa,MarenaoTanaka.Markedbilateralatourhospital.Iohexolwasusedasthecontrast

globalpersistentCTnephrogram48hafter

medium,withatotalvolumeoflessthan100ml.

percutaneouscoronaryinterventionwith
contrast-inducednephropathyrequiringtransient

Fivedaysafterthetreatment,thepatientreturned,

hemodialysiswithseverecardiacdysfunction.

presentingwithafeverandreducedurineoutput.

CENCaseRep.2023;12(1):1-6.

AplainCTscanoftheabdomen,taken121hours
post-EVT,isshowninPhotos1and2.
Theserumcreatinine(Cr)levelincreasedfrom
2.33mg/dLpre-treatmentto13.23mg/dLat
presentation,leadingtoadiagnosisofcontrastinducednephropathy.Onthe10thdayof
hospitalization,thepatient’sserumcreatininelevel
hadimprovedto2.53mg/dL.Notably,hemodialysis
wasnotperformedatanypointduringthe
hospitalization.

Photos 1

Thiscaseisexceptionallyrare,asitdemonstratesapersistentCTnephrogrampersistingeven121
hourspost-EVT.

Photos 2

第 18 巻第 1 号（2023） 7〈症例報告〉

多彩な心電図所見を呈し治療に難渋した心房性不整脈に対して
房室結節アブレーション＋ペースメーカー留置術が有効であった１例
榛原総合病院

心臓血管病センター

上村竜太、小西宏明、垣伸明

Atrioventricular node ablation and pacemaker implantation is effective in patientwith refractory multiple atrial tachycardia: A case report
Ryota Uemura, Hiroaki Konishi, Nobuaki Kaki

Cardiovascular center Haibara General Hospital, Shizuoka, Japan要旨

心房細動の発症率は全人口の０．５～１．０％ と言われ、 心不全の進行と深く関与しているとも言われている。心房細動の根本的治療は洞調律へ戻すことであるが、治療後に洞調律が維持できないことも多い。また薬物療法にて心拍数をコントロールする治療は心不全や喘息発作の増悪などで十分に行えないことがある。房室結節アブレーション＋ペースメーカー留置術は治療抵抗性の心房細動に対しても優れた心拍数コントロールが可能とされる。また近年はそこに両室ペーシングを加えることでかかる患者の予後をも改善させるとも言われている。
KEY WARDS： Atrial fibrillation & tachycardia, Atrioventricular node ablation, Pacemaker implantation症

例

症例は８5 歳女性で糖尿病、 高血圧、 脊柱管狭窄症などで近医に通院中。令和２年３月２日に胸痛を自覚し当科を受診した。 心電図では HR 156
bpm の上室性頻拍が疑われた（図１）。 自覚症状が強いため入院としランジオロールで初期対応、
３ 日 に は 洞 調 律 に 戻 っ て い た（図 ２）。 ベ ラ パ ミ
ルに薬物療法を変更した後は不整脈発作なく、12日に退院となった。
３ 月 20 日 は 心 電 図 に て long RP 頻 脈（ 図 ３）を認め再入院。シベンゾリンで治療中に 2:1 心房頻拍となった（図４）。23 日には頻拍周期の異なる心房頻拍も出現（図５）、27 日からは心房頻拍が持続するようになった。31 日の EPS 検査にて左房内のリエントリー性不整脈と判断され、最早期興奮部位は左心耳より少し中隔側の左房前壁と判断された。リエントリー出口から緩徐部方向に
ブロックラインを作成することで、心房頻拍は停止した。
しばらくは不整脈発作なく経過していたが、６月には心房細動発作（図６）にて救急外来を受診。
アミオダロンを追加したが頻脈性心房細動から

図１．初回頻脈

8

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心不全となり８月 27 日に再入院となった。9 月 1

その後の半年ほどは薬物療法を継続することで日に電気的除細動を行い洞調律に戻ったが、７日洞調律が維持されていたが、令和 3 年 2 月 5 日にには頻拍周期の異なる long RP 頻脈も認めるよう

頻脈性心房細動から心不全となり救急搬送されになった（図７）。高齢ではあるが 9 月 10 日に２た。ビソプロロールを追加し心拍数調節を試みた

回目のカテーテルアブレーションを施行した。治が、 うっ血所見がさらに悪化した。9 日に電気的療前から心房細動と心房頻拍を繰り返し血圧低下

除細動を行い洞調律に戻ると心不全症状は速やかが顕著であった。ノルアドレナリンを併用しながに 改 善 し た。 そ の 後 は ア ミ オ ダ ロ ン か ら べ プ リ

ら左右の肺静脈隔離から行った。心房頻拍は右房ジルに変更して退院となった。

起源と推測され焼灼を試みたが不成功であった。

それでも８月 24 日に以前とは異なる 2：1 心房

最後に除細動して洞調律に戻して手技を終了とし頻拍（図８）の再燃で救急搬送、自覚症状が強いた。

ため再び電気的除細動にて対応した。３種類以上

図４. 頻拍周期 220 msec の心房頻拍
図２．洞調律図３．Long RP 頻脈

図５. 頻拍周期 250 msec の心房頻拍

第 18 巻第 1 号（2023） 9の 抗 不 整 脈 薬 を 継 続 し た に も か か わ ら ず、 ９ 月11）。RA 電 位 と RV 電 位 の 隔 離 を 確 認 し た 後、

14 日 と 10 月 10 日 に 頻 脈 発 作 で 救 急 外 来 を 受 診

temporary pacing を 挿 入 し た（VVI 60bpm)。10

して 6 & ７回目の入院となっている。

月 22 日に ペースメーカー植え込み術 (VVI) を施

難治性の心房性不整脈で頻脈による自覚症状
も 強 い た め、 房 室 結 節 ア ブ レ ー シ ョ ン ＋ ペ ー ス

行（図 12）、 心電図でも房室解離＋規則的な心拍波形となった（図 13）。

メーカー植込術の方針となった。10 月 19 日に房房室結節アブレーション＋ペースメーカー植込室結節アブレーションから施行した。電極カテー術後から２年近く経過しているが、心拍数は安定

テルで Hisし再入院などすることなく順調に経過している。

電位を確認した後（図９）、His 束カ

テを目印に Tachtei カテーテルを配置させた（図10）。 心 室 側 か ら 心 房 側 へ ３ か 所 を 焼 灼 し た 後、補助調律を認めた部位にも追加焼灼を行った（図図８．頻拍周期 270 msec の心房頻拍
図６．心房細動

図７．Long RP 頻脈 -2V2 誘導で陰性 P 波10

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考察とは心不全発症などの緩和に効果があると言われ

心 房 細 動 は 最 も 一 般 的 な 不 整 脈 で あ り、ている。その一方で薬物療法における至適心拍数

Framingham Heart 研究によるとその発症率は全に は ま だ ま だ 不 明 な 点 が 多 い。RACE II 試 験 で人口の０．５～１．０％と言われている。またリスは厳格な心拍数コントロールが緩和な心拍数コン

クファクターを調合した場合、心房細動では洞調

トロールと比較して有益性を示すことができな律と比較して死亡率が男性で１．５倍、女性で１．

かったと報告している ３)。

７倍高いと報告されている １)。 その背景として心本症例もアブレーションや薬物療法では洞調律

房細動と心不全が病態的に深くリンクしており、が 維 持 で き ず、 β - 遮 断 薬 で 強 力 な 心 拍 数 コ ン

心房細動の進行が心不全の予後に関与するためとトロールを試みると心不全症状が悪化してしまっ

言われている。Wang らからの報告では心不全とた。Crjins らの報告によると心房細動・粗動の患診断された後に心房細動を発症した患者では、洞者の中には多種類の薬を使用しても治療しがたい

調 律 の 患 者 と 比 較 し て 死 亡 率 が 男 性 で １．６ 倍、

患 者 が 約 12％ 存 在 す る と さ れ る ４）。 か か る 患 者

女性で２．７倍と述べている

２）。

に対して房室結節アブレーション＋ペースメー

心房細動や心房頻拍への根本的治療は洞調律へ

カー留置術は心拍数コントロールに優れると言わ戻しそれを維持することである。しかしながら薬れている ５）。また房室結節アブレーション＋ペー

物療法やアブレーション治療を施行しても、洞調

スメーカー留置術が治療抵抗性心房細動・粗動患

律が維持できない患者は少なからず存在する。そ者 の Quality of life や 左 室 機 能 を 改 善 さ せ た と すの際に薬物療法にて心拍数をコントロールするこる報告もある ６，７）。 本症例でも同治療を行った後に心拍数は安定、再入院などすることなく２年近く経過している。
房室結節アブレーション＋ペースメーカー留置術の長期予後をみた研究が今までに幾つか報
告 さ れ て き た。Mayo Clinic か ら の 350 例 を 対 象に ５ 年 予 後 を 見 た 研 究 で は、 薬 物 療 法 と 比 較 して 死 亡 率 を 下 げ な か っ た と 報 告 さ れ た ８）。 一 方
で Garcia ら の propensity-score-matched さ せ た
nonrandomized 研究では、37％に右室＋左室ペー
シングが含まれたこともあり８年予後は改善したと 報 告 し て い る ９）。APAF-CRT 試 験 は 持 続 性 心図９．心腔内心電図
矢印が His 束電位

房細動患者のうち心電図にて narrow QRS のもの

図 10．カテーテル配置

図 11．焼灼部位

第 18 巻第 1 号（2023） 11

を対象とし、房室結節アブレーション＋両室ペー

文

スメーカー留置術と薬物療法の予後を比較してい1.KannelWB,AbbottRD,SavageDD,etal.

る10）。 ４ 年 死 亡 率 は 薬 物 療 法 の 41％ と 比 べ 非 薬

献Epidemiologicfeaturesofatrialfibrillation;the

物 療 法 で 14％ と 有 意 に 低 く、 そ の 効 果 は 心 機 能Framinghamstudy.NEnglJMed1982;306:1018-に依存していなかったと報告した。房室結節アブ1022.

レーション＋ペースメーカー留置術により脈拍調

2.WangTJ,LarsonMG,LevyD,etal.Temporal

節のみならず脈不整をもほぼコントロールできる

relationsofatrialfibrillationandcongestiveheart

ことが、心機能を改善させ死亡率の減少に貢献で

failureandtheirjointinfluenceonmortality:the

きた可能性が高いと考察されている。

FraminghamHeratstudy.Circulation2003;107:
2920-2925.

結語

治療抵抗性の心房性頻脈に対して房室結節アブレーション＋ペースメーカー植え込み術が著効した症例を経験した。

3.VanGelderIC,GroenveldHF,CrijnsHJ,etal.
Lenientversusstrictratecontrolinpatientswith
atrialfibrillation.NEnglJMed2010;362:13631373.
4.CrjinsHJ,VanGelderIC,VanGlistWH,etal.
Serialantiarrhythmicdrugtreatmenttomaintainsinusrhythmafterelectricalcardioversionfor
chronicatrialfibrillationoratrialflutter.AmJ
Cardilo1991;68:335-341.
5.BringnoleM.Ablateandpace:apragmatic
approachtoparoxysmalatrialfibrillationnot
controlledbyantiarrhythmicdrugs.Heart1998;
79:531-533.
6.MarshallHJ,HarrisZI,GriffithMJ,etal.
Atrioventricularnodeablationandimplantation
ofmodeswitchingdualchamberpacemakers:
effectivetreatmentfordrugrefractory
paroxysmalatrialfibrillation.Heart1998;79:543547.
7.EdnerM,CaidahlK,BergfeldtL,etal.
Prospectivestudyofleftventricularfunction

図 12．ペースメーカー植え込み

afterradiofrequencyablationofatrioventricular
junctioninpatientswithatrialfibrillation.Br
HeartJ1995;74:261-267.
8.OzcanC,JahangirA,FriedmanPA,etal.Longtermsurvivalafterablationoftheatrioventricular
nodeandimplantationofapermanentpacemaker
inpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed
2001;344:1043-1051.
9.GarciaB,ClementyN,BenhendaN,et
al.Mortalityafteratrioventricularnodal
radiofrequencycatheterablationwithpermanent
ventricularpacinginatrialfibrillationOutcomes
fromacontrollednonrandomizedstudy.Circ
ArrhythmElectrophysiol2016;9:e003993.
10.BrignoleM,PentimalliF,PalmisanoP,etal.AV

図 13．治療後の心電図
心室ペーシングスパイク

junctionalablationandcardiacresynchronization

12

榛原総合病院学術雑誌

forpatientswithpermanentatrialfibrillation
andnarrowQRS:theAPAF-CRTmortalitytrail.
EuropeanHeartJournal2021;42:4731-4739.

第 18 巻第 1 号（2023） 13〈症例報告〉

TKA 術後 quadriceps avoidance gait から歩容改善した 1 症例
榛原総合病院
運動器認定

リハビリテーション科
理学療法士

常世

基

【はじめに】

直に作用する力と、剪断応力は関節面に対して平

40 歳 以 上 の 中 高 年 者 に お け る 変 形 性 膝 関 節 症

行に作用するズレの力である ４）。両者の応力はと（ 以 下、 膝 OA） の 発 生 頻 度 は 極 め て 高 く、 有 病

もに人工関節の長期的な耐久力に影響し、ポリエ

者数は 2530 万人に及ぶと推計されている。また、

チ レ ン の 破 損 や 摩 耗 に よ り 力 学 的 loosening と 関

病 期 の 進 行 に よ り 日 常 生 活 動 作（ADL） に 支 障連がある。人工膝関節全置換術後の理学療法ではが生じる。また、介護分野において介護が必要に関節運動や動作パターン（歩容）は再構築する必なった主な原因として要支援者では関節疾患が最要があり、立脚期の過膝伸展位は衝撃吸収の減少

多となっている１）。 末期の膝 OA 患者には人工膝や下腿前方への動きが減少し、前方への推進力の関節全置換術 (total knee arthroplasty:TKA) が選択低下がみられ非効率的な歩容となる。人工関節保され年間 8 万件を超えて施行されており今後も増護の観点からは、関節面における圧縮応力や剪断加 す る と 予 想 さ れ る。TKA 術 後 の 歩 行 能 力 の 改応力の低減が人工関節の成績向上において重要で善といったリハビリテーションは実施されているあると考えられている。

が 標 準 的 な 介 入 方 法 は 示 さ れ て い な い。 筋 力 低【症例】

下では TKA 術後には大腿四頭筋の筋力低下は顕著 で あ り、 術 後 1 か 月 で は 術 前 に 比 べ て 約 50 ～
２）

70 代

女 性 で BMI27.1 ％、 膝 の 痛 み を 自 覚 し。大腿四頭て か ら 5 年 ほ ど 経 過 し、 近 隣 の 整 形 外 科 で ヒ ア筋の筋力強化は術後のリハビリテーションにおけ

ルロン酸の関節内注射を受けていたが痛み強く、る 重 要 な 課 題 で あ る。 術 後 に み ら れ る 歩 容 と しTKA（機種：PS 型）手術を施行された。TKA アて quadriceps avoidance gait が 挙 げ ら れ、 大 腿 四

プ ロ ー チ は parapatellar approach で ACL と PCL

頭筋筋力低下や立脚相において膝伸展モーメント

切離され、MM と LM 切除されている。

60％低下することが報告されているが抑制された歩行がみられ、関節の不安定性に起因する異常歩行と定義されている。歩容の変化で【問題点抽出】

は、膝伸展モーメント減少に伴い体幹の代償動作

理学療法評価（図 1 参照）は大腿四頭筋の筋力や立脚初期に膝伸展位固定の意図的な動作がみら

低下認められ、MMT では膝伸展筋力右５、 左４れる。

と著明な筋力低下は認められなかったが、アニマ

体幹前傾の原因はいくつかあり、大腿四頭筋の社 製µ-tas で 膝 伸 展 筋 力 を 測 定 し た と こ ろ 右 16.6

筋力不足による立脚期に膝関節を伸展位で安定さ

f㎏、左 4.2f㎏と左下肢の筋力が低下していることせるために意図的運動を行う

３）

ことに着目して理学療法プログラム立案し、quadriceps avoidance
gait を呈した歩容が改善に至った経時的変化を検が 分 か っ た。 ま た 左 膝 最 終 伸 展 域 で の extension
lag も認められた。
歩 行 観 察 で は 立 脚 初 期 の IC で ヒ ー ル ロ ッ カ ー
フ ァ ン ク シ ョ ン は な く、RL で フ ォ ア フ ッ ト コ ン

証した。

タクトとなりヒールロッカー機能は不適切で膝【理学療法介入の意義】

伸 展 位 と な る。Mst は 足 関 節 の 底 屈 が 早 く 代 償

TKA 術 後 は 歩 容 の 変 化 に よ り 人 工 関 節 に 生 じ

動作として膝関節の過伸展位で体幹は前傾してる負荷が認められることが多い。人工膝関節に生じる力学的な負担は、圧縮応力で関節面対して垂quadriceps avoidance gait みられている。
立 脚 中 期 の Mst~Tst で の 膝 伸 展 位 は 大 腿 四 頭

14

榛原総合病院学術雑誌

筋の過緊張や膝の安定性を高めるための意図的な

表１

膝の動きであり大腿四頭筋力低下が疑われる歩容となっている。1 歩行周期に膝屈曲、 伸展を 2 回
行 う double knee action 見 ら れ ず、 衝 撃 吸 収 不 良の歩容となっていた。 歩容の改善や TKA の治療
成績向上には大腿四頭筋の筋力訓練が必要と判断した。また、術後早期には術創部の痛み強かったが、2 週間経過すると痛みの部位の変化みられ歩行後には大腿二頭筋の停止部の痛みの訴え聞かれ初期評価（１W）

最終評価（３W）

８～９

３～４

膝関節屈曲

100°

115°

膝関節伸展

０°

０°

(5/4)

(5/5)

(5/4)

(5/5)

VAS（動作時）
ROM

MMT（R/L）
股関節屈曲
股関節外転

(5/4)

(5/5)

足関節底屈

(5/5)

(5/5)

足関節背屈

(5/5)

(5/5)

5 回立ち上がりテスト

実施困難

14.40 秒

10m 歩行

17.84 秒 24 歩
10.55 秒 21 歩
（キャスター付き歩
（杖使用）
行器使用）

TUG

の疼痛軽減、⑤関節可動域訓練を目的に理学療法

18.60 秒
12.97 秒（キャスター付き歩
（杖使用）
行器使用）

BBS

43 点

53 点

実施した。

片脚立位（R/L）秒（3.28/ 困難）（6.25/7.02）

筋力評価（R/L）kgf
徒手筋力計使用（16.6/4.2）(29.7/18.8)

（R/L）Kgf/kg(0.23/0.06)(0.49/031)

Extensionlag

ありなし

るようになった。
【方法（治療プログラム）】大腿四頭筋に対する訓練は、①筋力訓練（等尺性 収 縮 ）、 ② ESPURGE（ 伊 藤 超 短 波 社 製 ） 周 波
数 50hz、 パ ル ス 幅 200μs（ 筋 収 縮 が 確 認 で き る強さ）、15 分間実施、 ③歩行練習、 ④大腿二頭筋【結果】
関 節 可 動 域 は 膝 関 節 屈 曲 100°か ら 115°と 改 善
あ り、 膝 関 節 伸 展 0°は 良 好 な 可 動 域 を 保 持 す る

膝関節伸展ことができていた。左膝伸展筋力は MMT で 4 か【考察】

ら ５ と 改 善 あ り、 徒 手 筋 力 計 に お い て も 4.2fkg

TKA 術 後 特 有 の 大 腿 四 頭 筋 の 低 下 は 術 後 早 期

か ら 18.8fkg と 向 上 み ら れ、 ５ 回 立 ち 上 が り テに は よ り 著 明 に 低 下 す る と 報 告 ５） あ り、 本 症 例

ス ト は 実 施 困 難 か ら 14.40 秒 と 改 善 あ り 下 肢 筋においても筋力低下見られ術創部の痛みが続き、

力 の 改 善 し て い た。 バ ラ ン ス 機 能 は BBS（Berg

痛 み を 考 慮 し た 形 で 理 学 療 法 実 施 し た。TKA 術

balance scale）43 点 か ら 53 点、 動 的 バ ラ ン ス は

後の痛みは、皮膚の切開や関節展開時の膝伸展機

TUG で 18.60 秒 か ら 12.97 秒、 静 的 バ ラ ン ス の 左構に侵襲が加わるため術後は軟部組織の破壊や腫片 脚 立 位 は 実 施 困 難 か ら 7.02 秒 と バ ラ ン ス 機 能脹、筋スパズムなどにより生じるとされている ６）。

全 体 で 改 善 み ら れ て い た。 歩 行 能 力 は 10 ｍ 歩 行

さらに、歩行では手術侵襲を受けた大腿四頭筋にで 17.84 秒

負荷が加わるため、歩行時に大腿前面に疼痛が出

24 歩 か ら 10.55 秒

21 歩 と 正 常 範 囲の歩行レベルとなっていた。

現したと考えられる。歩行や動作時痛が強く、痛歩 容 は quadriceps avoidance gait の 特 徴 で あ るみに配慮した理学療法の実施をするため、看護師

立脚期の過膝伸展位や体幹の前傾は軽減傾向で、と連携をして鎮痛剤の調整や筋力訓練では物理療

歩 行 周 期 の double knee action は 見 ら れ る よ う に法を選択して実施した。

なり歩容は改善傾向となっていた。（表１）筋 力 は quadriceps avoidance gait の 改 善 に 大 腿
四 頭 筋 の 筋 力 訓 練 が 必 要 で あ る が、 痛 み に よ る
筋収縮を得られにくい状態であったため、NMES（neuromuscular electrical stimulation） 使用しながら 行 っ た。TKA 術 後 の NMES の 効 果 と し て、 筋力低下は術後経過に大きく関与し、早期に筋収縮パターンを学習する必要がある ７）。
随 意 収 縮 困 難 な 場 合 に は 可 及 的、 高 頻 度 でNMES を随意的な運動を併用して実施し、随意収縮が可能となれば強度を下げて随意的な運動を主に実施するように移行することが推奨されている８）。

第 18 巻第 1 号（2023） 15

物理療法機器は ESPURGE（伊藤超短波社製） をは double knee action を 観 察 す る こ と が で き、 人

使 用 し て 周 波 数 50Hz パ ル ス 幅 を 200 μ s と 設 定工関節への負担の少ない歩容を獲得することがでして物理療法実施しながら同時に等尺性収縮で筋きた。

力訓練を実施した。最終評価で筋力の改善みられ術後 3 週間後には歩行は独歩可能となり、日常

る よ う に な り、 術 後 早 期 か ら の NMES は 有 効 で

生活動作能力の改善がみられ急性期病棟から自宅あった。術後早期の電気刺激を用いた大腿四頭筋

退院することができた。

トレーニングは膝伸展筋力の向上につながるとと【終わりに】

もに歩行時痛を軽減させ、より早期の歩行自立につながる可能性があるとされている

９）。

TKA 術 後 に は 筋 力 低 下 を 中 心 に 疼 痛、 関 節 可

歩 容 に 関 し て は quadriceps avoidance gait が み

動域制限など様々な要因により歩行の代償動作みら れ、TKA の ほ と ん ど は 前 十 字 靭 帯（ACL） をられるようになる。術後治療成績向上のためにも切 除 す る も の で、 す な わ ち ACL 不 全 膝 で あ り

適切な評価と理学療法を提供していく必要があ

quadriceps avoidance gait に よ っ て 膝 を 安 定 さ せる。TKA 術 後 の 筋 力 向 上 は 歩 容 の 改 善 に つ な が。quadriceps avoidance gait の 特 徴 と しり、 日常生活動作への波及効果も大きいと考え、て、立脚初期の膝関節伸展モーメントを減少させ術 後 QOL の 改 善 や 満 足 度 の 向 上 に つ な げ る こ とて脛骨前方偏位を避ける歩行を呈することが報告

ができる。

ている

10）

。本症例においても膝関節が不安

TKA 術 後 1 年 の 下 肢 筋 力 は 術 前 に 比 べ て も 筋定となる立脚初期の膝関節屈曲位を避けるような力低下している報告もあり、歩行能力維持・改善

膝の運動が起こり、膝関節伸展のモーメントを減のためにも筋力訓練の継続が好ましく、外来リハ

少させ、股関節伸展のモーメントを増加させて大ビリテーションの継続が望まれる。

されている

11）

腿四頭筋の収縮より大腿二頭筋の収縮優位の歩容となっている。そのため歩行レベルの改善に伴い

参考文献

代償動作がみられるようになり、大腿二頭筋の停

1）2019 年国民生活基礎調査概況（0219 結果の概止部の痛みを誘発していたと考える。
関節可動域は、膝関節可動域制限が歩容に対す要（4 介護 0714）(mhlw.go.jp)
2）眞 田 祐 太 郎

大澤傑

身体機能の推移から考る制限因子となりうることもあり、膝関節の可動

え る 人 工 膝 全 置 換 術 に お け る 標 準 的 リ ハビリ

域制限は歩行時のエネルギー効率の低下や、膝関

テーション

節の伸展モーメントの増大、脛骨高原と膝蓋大腿巻５号 P416 ─ 424

関節の間の負荷量の増加による膝関節前面の疼痛3）Kirstengotzneumannに関与しさらにはインプラントの耐久性を低下させる可能性がある

12）

。

医学書院

日本職業・災害医学会会誌第６72019 年
観察による歩行分析

2010 年第 1 版

4）山 田 英 二

井野拓実

歩容の改善には協調性運動が必要で、quadriceps

学療法

文光堂

avoidance gait は 関 節 の 不 安 定 性 に 起 因 す る 異 常5）大 西 邦 博

P152

人工関節全置換術の理2018 年第 1 版

堀芳郎

河村賢治

P85
人工膝関節

歩行パターンと考えられており、このような症例

全置換術患者に対する術後 1 年までの身体機に対しては筋の協調性トレーニングを行うとよ能回復の推移理学療法科学。実際には昇降台を利用した

P771―775

2019 年

サイドアップは、踵接地から立脚中期にかけての

6）中 北 智 士

和田治いとされている13）

飛山義憲

第 34 巻 6 号
人工膝関節全膝関節最終伸展域での屈伸を繰り返し、大腿四頭置 換 術 早 期 の 理 学 療 法 に お け る 疼 痛 強 度およ筋、大殿筋、中殿筋の収縮を促通した。

び疼痛部位の推移

術後の痛みを考慮した筋力訓練を中心とした理号

P917 － 922

学療法の提供により大腿四頭筋筋力の改善するこ

7）山 田 英 二とがき、歩容の変化みられようになった。問題点

理学療法として挙げた大腿四頭筋力の低下に対してアプ

8）吉 田 陽 亮

第 29 巻 6

2014 年

井野拓実

人工関節全置換術の文光堂 2018 年第 1 版

P261

筋 委 縮・ 筋 力 低 下 に 対 す る 物 理 療

ロ ー チ し 歩 容 は、quadriceps avoidance gait の 改法の臨床実践

善傾向で体幹前傾の代償動作軽減傾向で、膝関節617が不安定となる立脚初期の膝関節屈曲位維持する

9）和 田 治

ことができるようになってきた。歩行効率の改善

理学療法科学理 学 療 法 35 巻 7 号

P611 －

2018 年 7 月
飛山義憲

中北智士

電気刺激を併用 し た 大 腿 四 頭 筋 ト レ ー ニ ン グ が TKA 術 後16

榛原総合病院学術雑誌

早期の膝伸展筋力と歩行能力に与える影響
PT ジ ャ ー ナ ル

第 52 巻 第 3 号 P264 － 2702018 年 3 月
10）浮 城健吾

大越康光

三浦康太

人工関節置

換術の歩行解析―部分置換における前十字靭
帯 温 存 の 影 響 ― 第 53 回 理 学 療 法 学 術 大 会 抄
録集 P13511）工 藤 優2018 年
渡辺勇太

前田健太郎

人工膝関

節全置換術後症例における Rocker

Function

改善が歩行時膝関節周囲筋活動に及ぼす即時効果

第 48 回 日 本 理 学 療 法 学 術 大 会 抄 録 集2013 年12）角 瀬邦晃

神成透

小林巧

人工膝関節置換

術後難治例に対する理学療法の関わり
療法 39 巻 1 号 P21 － 2913）大 島理絵

美崎定也

理学

2022 年 1 月

杉本和隆

変形性膝関

節症に対する人工関節置換術と理学療法
学療法 33 巻 11 号 P999 － 1005

理2016 年 11 月

第 18 巻第 1 号（2023） 17〈研究報告〉

膝関節における立位撮影の有用性と検討
榛原総合病院

放射線科

熊籔祐基

緒

言

近年高齢化社会が進んでいる中、日本整形外科学会より運動器の障害のために移動機能の低下をきたした状態「locomotive syndrome：以下ロコモ」を提唱した （1）。
ロコモ評価として立って歩く関節を評価するために臥位撮影ではなく自然荷重をかけた立位撮影が必須となった （２）。
当院では整形外科からの膝関節撮影は臥位撮影が一般的だったが、変形性膝関節症（osteoarthritis of
the knee：ＯＡ、以下膝ＯＡ）の評価のため近年では立位での撮影も増えてきた。立位撮影の改善も含めて、現在までの当院での立位膝関節画像を以下の 3 つのポイントについてその精度を、検討した。
KEY WORDS：locomotive syndrome

変形性膝関節症

立位撮影
結

対象と方法
膝 立 位 正 面 撮 影 が 始 ま っ た 2020 年 ４ 月 ～ 2022
年 12 月 に お い て 当 院 で 検 査 し た 204 件 の う ち Ｏ
Ａ 診 断 さ れ た 176 件 を 対 象 と し た。 男 性 38 件、女性 138 件、年齢は 33 ～ 91 歳（平均 71.05 歳）であっ果①膝 関 節 が 中 心 で あ る 画 像 は 全 体 で 約 75％ で あった。（表２）② 膝蓋骨が大腿骨遠位端の中央部である画像は全体で約 93％であった。（表３）③ 立位荷重による関節裂隙の有り画像は全体の約た。

97％であった。（表４）

膝立位正面画像において、①膝 関節が中心に置かれているか②膝 蓋骨が大腿骨遠位端の中央部に位置している

考察

全 体 176 件 中 と 男 性 38 件、 女 性 138 件 と 男 性か③立 位荷重による関節裂隙の有無を評価できる画22％、女性 78％と女性が多い値結果となった。
（表像が得られているか１）。 こ れ は 膝 Ｏ Ａ と の 関 連 が あ る 大 腿 四 頭筋筋

以下３つを基本に視覚的評価を行った。

力の低下であり女性のほうが男性より筋力が低評価は経験９年目の放射線技師（筆者）が行っく、また、日本人の女性は遺伝的にＯ脚が多いことが関与していると考えられる （3）。

た。

今回膝関節を中心に置くことができた画像は全使用機器及び撮影方法
X 線 発 生 装 置 kxo-50ss

撮 影 条 件 55Kv

体で約 75％と低い値となった（表２）。 そのため
管電流時間積 45mAs

約 25％ の 画 像 は 膝 関 節 が 中 心 よ り ズ レ が 生 じ てい た 画 像 で あ っ た（図 １）。 こ れ は 普 段 臥 位 で 膝

焦点―フィルム間距離（SID）100cm とし、フラッ関節を撮影するため技師の立位撮影の経験が少な

トパネルのサイズは四切、グリッドは未使用としい、立位で撮影するため患者によってはふらつきた。患者の状態は当院で行っている自然立位としによる体動や、そのための補助を行うためＸ線中た。

心点が膝関節に対してズレが生じると考えられる。また四切サイズを使用しているため範囲が狭い が、 上 縁 は 大 腿 骨 の 遠 位 端 か ら 骨 幹 部 １ ／ ３を 含 む 範 囲 が 必 要 と さ れ て い る （4）。 こ れ は 外 科

18

榛原総合病院学術雑誌

的手術による高位脛骨骨切り術や人工関節置換術の適応を決める基準として大腿骨脛骨角（femorotibial-angle：ＦＴＡ）以下ＦＴＡ）があり、ＦＴＡ

表１

各年の膝立位関節撮影の件数と男女割合

2020年の計測により、膝関節が内反（Ｏ脚）しているか、

4～12月

外反（Ｘ脚） しているのが分かるためである （4）。

2021年

そのため、普段使用している四切サイズではなく半切サイズに広い範囲に余裕をもつ事で、膝関節を 中 心 に 置 く こ と が で き る と 見 込 ま れ る。 し かし、範囲を広げる事により被爆も増える事も考慮

1～12月
2022年
1～12月

しなければならない。膝蓋骨が大腿骨遠位端の中合計央部である画像では膝蓋骨が中央部ではなく外側男女割合に 向 い て い た 画 像 が 約 ７ ％ み ら れ た（表 ３）（図２）。 こ れ は、 Ｏ 脚 の た め 膝 関 節 を 正 面 に す る の表２う事もある。そのため、膝だけを見るのではなく立位での足幅（踵位置）を正面にする事で改善すると見込まれる。
膝関節は立位と臥位で関節裂隙の見え方が大きく変わるとされている （2）（図３、図４）。

2020年
4～12月
2021年
1～12月

立 位 荷 重 で は、 膝 Ｏ Ａ の 重 症 度 評 価 に 用 い る

2022年

Kellgren-Lawrence（ＫＬ）分類のグレード４（荷1～12月

重面の摩耗や欠損が生じその程度が５ミリ以下）

合計のため荷重されているか視覚的評価が困難な場合があった（4）。また膝立位関節撮影には自然立位の
ほ か に 片 足 立 位 負 荷 撮 影 も あ る。 片 足 に 全 荷 重をかけて負荷をかける撮影であるが、安定せず体動もおこりやすい。また片足全荷重と７割荷重をかけても膝関節に有意な差は無いとも言われてい
る（5）。

表３

2020年
4～12月

語

1～12月

今回当院における膝関節立位画像を視覚的評価

2022年

し撮影技術のほかに技師が膝ＯＡの病態画像におけるＸ線解剖学の変位や骨変化などを理解する事

1～12月
合計

で撮影の改善できる事が分かった。
運 動 器 は、 加 齢 変 成 に よ り 骨 関 節 だ け で な く、筋 力 低 下、 骨 粗 鬆 症 な ど 多 く の 因 子 に よ っ て 衰

表４

運動器の立位撮影を理解する事で今後技師の技術向上、質の高い画像を提供できるよう目指して
いく。

50

8

42

68

11

57

58

19

39

176

38

138

0.21590.7841

全体

良

割合

50

40

0.8

68

49

0.72

58

43

0.74

176

132

0.75

全体

良

割合

50

46

0.92

68

66

0.97

58

52

0.9

176

164

0.93

立位荷重による関節裂隙の有り画像の割合

え、関節不安定症や立位姿勢の崩れなど自然位に（ 6）
よる立位撮影が増えてくる（2）。

女性

膝蓋骨が大腿骨遠位端の中央部である画像の割合

2021年
結

男性

膝関節が中心である画像の割合が難しいためである。また、ポジショニングで膝関節に意識がいってしまい足が外側に向いてしま

全体

2020年
4～12月
2021年
1～12月
2022年
1～12月
合計

全体

良

割合

50

48

0.96

68

67

0.99

58

55

0.95

176

170

0.97

第 18 巻第 1 号（2023） 19

図１ 膝関節が中央よりズレが生じている

図 2 膝蓋骨が中央部に向いていない

図３ 臥位

図４ 立位

１）日 本整形外科学会公式ロコモティブシンド

５） 中村優平

小濱達也

ローム予防啓発公式サイト

影方法の検討https://locomo-joa.jp/locomo

p.13-15（2015）２）変形性膝関節症診療ガイドライン2023
３）松 村将司，宇佐英幸，他

下肢の関節可動域と筋力の年代間の相違およびその性差─ 20-70 代を対象とした横断研究─
理学療法化学４）安 藤英次

30 巻 2 号 p.239-2462015
下肢Ｘ線撮影における立位撮影の有用性（その１）立位撮影の股関節と膝関節について
p.84-882020

INNEISION

35 巻 12 号

６）鈴 木信昭

他

函医誌

清野和絵

膝関節立位負荷撮
第 39 巻

題 意 １ 号

単純Ｘ線画像を用いた

変形性膝関節症における関節裂隙狭小化の定
量的解析

2012

第 18 巻第 1 号（2023） 21〈研究報告〉

血液透析中の緊急離脱マニュアル作成における妥当性の検討
榛原総合病院

透析センター

平 彩未
櫻井登代香 長野麻美

看護師

西川典子

田中淑恵

臨床工学科

福富桃子

菅野有紀

1、序論

20 代～ 60 代のスタッフで構成されている。 その我が国では地震・台風・大雨といった自然災害

う ち、 無 作 為 に 10 名 を 選 抜 し、 抜 針 法 と ル ア ーが多く、医療機関での災害対策が重要である。特に、血液透析療法は患者の血液を脱血し血液透析器で浄化、患者に血液を返血する治療で、大量のロック法での離脱時間を計測した。
当院独自の緊急離脱マニュアルを作成し、離脱
所要時間・安全性・簡易性の面から評価した。

水・電気を使用するので災害に対し脆弱であるとされている。また、自然災害時に緊急離脱処置が2）結果必要なことなどから迅速な避難が困難であり、危① ルアーロック法による平均離脱時間は、27.1 秒、機管理対策が必要と認識されている。血液透析療

透析経験 23 年目で 17 秒 44、経験年数のもっと法中に大規模災害が起きた場合、緊急に治療を中

低 い 10 か 月 の ス タ ッ フ で 28 秒 88 と い う 結 果

断し透析スタッフは患者と血液回路の接続を解除

で あ っ た。 離 脱 時 間 は、17 秒 ４ が 最 短、36 秒

し、ベッド上から患者を解放し避難できるよう緊が最長であった。

急離脱を行い、安全な区域まで避難誘導する必要② 抜 針 法 に よ る 平 均 離 脱 時 間 は、 １ 分 32.6 秒、がある。3.11 東日本大震災では、 停電のため室内透析経験 23 年目で 1 分 58.6 秒、経験年数のもっは暗く、コンソールはポンプが停止、余震が断続と 低 い ス タ ッ フ で 1 分 35 秒 と い う 結 果 で あ っ的に続き、ほとんどの患者がパニック状態であった。 最 短 離 脱 時 間 は １ 分 10.8 秒、 最 長 離 脱 時た。そのため、一刻も早く緊急離脱を行い、透析間が１分 58.6 秒であった。

室から退避する必要があったと報告がある

１）。災

害時の緊急離脱はスピードと安全性が求められ③ 今回作成した緊急離脱マニュアルを図 1 に示した。

る。
当院では、明確な緊急離脱マニュアルがなく、安

3）考察

全でかつ短時間に統一した離脱方法が必要である

災害発生時における緊張かつプレッシャーのかと考えた。また、針刺し防止のため逆止弁付き穿かる場面で重要な条件として、①簡便かつ確実で刺針を採用しており、抜針法と逆止弁付き穿刺針

誰でも安全にできること、②迅速であること、③なを活用した方法（以下ルアーロック法）２通りのるべく費用がかからないことがポイントである ２）。

離脱方法がある。そこで離脱方法を検討し、マニュ

また、緊急離脱に限らず災害対策は、なるべく日アルを新たに作成し、その妥当性を検証すること

常的な手技を活用することが重要である ２）。

とした。

当院で採用しているルアーロック針による離脱
時 間 は 当 院 で は 平 均 30 秒。 年 齢 や 経 験 年 数 に よ
2、本論

1）方法
当院スタッフ、看護師６名、臨床工学士 12 名、る差はなく、固定方法や、穿刺部位による回路の外しにくさが影響されているのではないかと考えられる。

常時透析室担当しているスタッフは 6 ～ 8 名。透抜 針 法 に よ る 離 脱 時 間 は、 平 均 1 分 32 分 6、

析 経 験 年 数 は 11 ヵ 月 ～ 23 年 と 幅 広 く、 年 齢 は最も早いスタッフと時間のかかったスタッフの22

榛原総合病院学術雑誌

差は、49 秒の差がでた。 ルアーロック法と同様、年齢や経験年数による差はなかった。抜針法でもやはり、テープの固定仕方や吻合部に向かって穿刺している場合、抜針しづらいため、その点で時間に差が生じたのではないかと考えられる。
2 つ の 離 脱 方 法 で は 離 脱 所 要 時 間 に、1 分 の 差

図 1．緊急離脱マニュアル（ルアーロック法使用）
目的：災害、火災発生時に安全に透析治療を中断し避難する。
方法：1.アクションカードに従い行動→安全確保・安全確認・避難経路の確保
2.インフラの確認（電気・配管の漏れ・RO タンクの残量）→担当医師に報告→避難指示あり➡緊急離脱
3.緊急離脱実施①停止ボタンを押す。写真❶

写真❶②回路のＡＶのクレンメを閉める。
③回路と穿刺針を外す。
➡写真❷の状態で避難が生じた。先行研究においてもルアーロック法と④スタッフは避難経路の安全確認。

抜針法では約 38 秒の差が生じている ３）。

⑥スタッフは救護リュックを持って避難。

上篠らの示すマニュアルでは、返血後緊急離脱⑤独歩可能の離脱者から順次避難誘導を行う。
⑦安全な場所に避難後、救護リュック内にあるディスポの駆血・圧迫テープにて抜針・止血を行う。

と し て い る 施 設 も あ り、 緊 急 離 脱 の 制 限 時 間 は※原則として医師より特別な指示がない限り、返血を行わず離脱する。

20 分 と し て い る ４）。 そ の 根 拠 は、 停 電 の 際、 透

写真❷カテリープと固定テープのみで避難析機器が非常電源につながっていること、仮につながっていなくても、バッテリが搭載されているの で 30 分 程 度 は 動 か す こ と が で き、 安 全 に 緊 急
離 脱 を お こ な え る 時 間 は 最 長 で も 30 分 程 度 の ため 余 裕 を 持 た せ て 20 分 と し て い る ４）。 ま た、 赤塚 は 災 害 対 策 の 緊 急 と は 20 分 以 内 に 全 員 の 避 難が必要な場合と定義している ２）。災害時避難が必要であると判断された場合、当院では緊急離脱時

2023 年 9 月 20 日 作成

は返血をせずに緊急離脱をすることとした。その理由としては、南海トラフ地震では、震源地が陸に近いため、地震発生から津波到達までの時間が榛原総合病院 透析センター

図 1．緊急離脱マニュアル（ルアーロック法使用）

文献

短いことも特徴で、地域によってはわずか 2 分で津波が押し寄せると推定されている。東日本大震

１）鈴木翔太

萩原貴代美

入谷麻祐子

他

災

災 で は 地 震 発 生 の 25 分 後 に 岩 手 県 に 到 達 し て い

害時における緊急離脱の検討る。 当院では、 海岸より約 2㎞と近く、 一刻も早h t t p s : / / e n j i n k a i . c o m / c m s / w p c o nt e nt /く避難することが求められる。そのため、１分でuploads/2021/11/JSDT

も早く緊急離脱し、安全に避難することが必要である。

２）赤塚東司雄

透析室災害対策マニュアル

第１版、大阪；メディカ出版；

ルアーロック法の利点は、通常行う操作に近い操作で可能、早く離脱できることであり、先行研

2008；60 〜 3 項３） 田切志保子

田那辺香織

加藤大輔

究においても、ルアーロック法を用いた緊急離脱

血液透析中の緊急離脱時の安全な固定方法の

方法はスタッフの手技に時間の差がなく安全かつ有効性に関するアンケート調査による検討

迅速に行える方法の一つであるとしている ３）。所

厚生連医誌

要時間・安全性・簡易性の観点よりルアーロック法が妥当であると考える。

４） 上篠史記第 24 巻，1 号，P31 〜 37，2015
武田朴

透析中の緊急離脱において、ルアーロック法による離脱は有用であり、安全に簡易でより早く避難ができると結論づける。今回、当院独自の緊急離脱マニュアルを作成したが、災害は起こるものと考え、訓練や教育に繋げていく必要がある。今後は、避難訓練の実施とともに、スタッフ各自の役割と行動を明確にし、災害に対する意識付けと対策強化に繋げていくことが重要である。

他

緊急離脱における Hand-Free マニュアルの効
果とその検証

3、結語

伊藤菜々

医機学

Vol．91，No.5 2021

第 18 巻第 1 号（2023） 23〈症例報告〉

当院で血液培養検査を実施後帰宅となり、後に血液培養陽性になった患者のその後の対応についての検討
榛原総合病院

笹野井梓

検査科

深田千温

要

平山悠太

約

当院で血液培養検査を実施し、入院とならずに帰宅した患者のうち、血液培養陽性になった患者のその後の対応を調査し検討した。
KEY WORDS：血液培養検査、帰宅後陽性患者、当院での対応
緒

言培 養 ボ ト ル（好 気 用） と FNPlus 培 養 ボ トル（嫌血液培養検査は敗血症などの重傷感染症の診断気用）を使用し、ビオメリュー・ジャパンの全自に有用な検査で、起因菌の特定や感染巣の特定の動 微 生 物 培 養 検 出 装 置（BACT/ALERT3D） で 原

補助、適切な抗菌薬療法を促進することを目的と

則 7 日間培養した。同定感受性はベックマン・コーする。

ルターの DxM MicroScan WalkAway、真菌の同定

敗血症は感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態であり、適切な抗菌薬治療をいかに
１）

は関東科学のクロムアガーを用いて行った。
コンタミネーションか否かの判断は、Coagulase

迅速に行えるかが患者の予後に大きく影響する 。

negative staphylococci(CNS)、Propionibacterium 属、よって、血液培養が陽性になった場合や増悪時

Micrococcus 属、緑色連鎖球菌、Corynebacterium 属、には迅速なフォローが必要になってくる。

Bacillus 属 が 2 セ ッ ト 中 1 セ ッ ト の み で 検 出 さ れ

当院 ER では過去に血液培養検査を実施した患た場合はコンタミネーションとした。また、採取者の帰宅後のフォローがされていない例が何例か

が 1 セ ッ ト の み の 場 合 や Clostridium perfringens があった。 原因としては、 当院 ER は非常勤医師が1 セットのみで検出された場合は患者背景も参考担当することが多く、非常勤医師から常勤医師へにした。

の伝達が上手くいかなかったことなどが考えられ対象者に対する対応は①血液培養陽転後の連絡る。 そ こ で 2021 年 か ら 当 院 ER で は 図 1 の よ うについて②その後の治療③予後の３点について電な対策を講じた。

子カルテに記載されている内容から検討した。

今回、 当院で ER を含め血液培養検査を実施後結入院に至らず帰宅となった患者のうち、血液培養
陽性になった患者のその後の対応について調査し果当院の１年間の血液培養検査実施患者数は1075 名 で あ っ た。1075 名 の 診 療 科 の 内 訳 は 内 科検討した。

系 70. １%、外科系 26.3%、その他 3. ６% であった。
対象と方法
［対象］

さ ら に 帰 宅 後 に 血 液 培 養 陽 性 に な っ た 患 者 は 13名であった。

2022 年 1 月 1 日 か ら 2022 年 12 月 31 日 ま で の期間に当院で血液培養検査を実施したが当日入院対象者に対する対応には至らず帰宅し、後に血液培養陽性になった患①血液培養陽転後の連絡について者。
［方法］
培養ボトルはビオメリュー・ジャパンの FAPlus

13 名中 8 名は当院から血液培養陽性、容態確認、再受診の要請等連絡がされていた。当院からの連
絡無しは主治医の判断で連絡しなかった方が 2 名

24

榛原総合病院学術雑誌（ER・ 発 熱 外 来）、 翌 日 や 週 明 け に 外 来 受 診 す る

替えを行った。カテーテル抜去後は解熱し炎症反よう説明し了承済みだった方が 2 名（ER）、 血液

応も徐々に改善、退院し経過観察となった。

培養陽転前に来院した方が 1 名（HD 患者） の計

入院加療とならなかった 5 名のうち 4 名は内服抗菌薬を処方されており、それぞれ有事再診や後5 名であった。

日外来フォローとなっている。予後は良好な印象
対象者に対する対応である。抗菌薬を処方されていない 1 名は侵入門②その後の治療③予後について戸と考えられた歯を治療するため歯科口腔外科に13 名 中 ８ 名 は 入 院 加 療 と な っ て い る。 そ の う

コンサルトし簡単な口腔ケアを行った。その後は

ち点滴や内服で抗菌薬加療を行ったのは 7 名、行近所の歯科を受診してもらいそこで治療困難な場

なわなかったのは 1 名である。

合や有事の際は再度受診としたが、1 カ月以内に抗菌薬加療を行った患者 7 名のうち順調に軽再度受診あり。歯科には継続的に受診しているよ快、 退 院 し た 患 者 が 3 名（ 抗 菌 薬 使 用 の 平 均 日

うだが口腔内不衛生であり誤嚥からの肺炎の疑い

数：12 日）。 感染性心内膜炎を併発した為心内膜となっている。その後当院での治療は行われてい炎の対応として弁置換術を行い、侵入門戸への対ない。

応として歯科口腔外科での治療を行った患者が 2

結果について表 1 に簡単にまとめた。

名（抗菌薬使用の平均日数：61.5 日）。2 名共に弁置換術後は炎症反応も徐々に改善、退院し経過観考察察となった。回復なく死亡した患者が 1 名。長期

今 回、 当 院 で 血 液 培 養 検 査 を 実 施 後 帰 宅 と な

留置カテーテル感染の疑われるＨＤ患者で、抗生り、後に血液培養陽性になった患者のその後の対剤アレルギーが多かった為まずはカテーテルを抜

応について検討した。

去し経過観察した。しかし、敗血症性ショックに当 院 の 全 血 液 培 養 検 査 実 施 患 者 数 1075 名 に 対陥ったため抗生剤での治療を開始した。その後Ｄする、帰宅後の血液培養陽性数 13 名については、ＩＣを併発、回復なく死亡退院となった（抗菌薬

当院ではおそらく初めての調査の為比較対象とす

使 用 日 数：3 日 ）。 他 1 名 は 膀 胱 留 置 カ テ ー テ ル

るデータがない。今後継続的に調査し傾向や変化

挿入中だった患者である。尿路感染の疑いとしてなどを見ていきたい。

抗菌薬治療を開始（抗菌薬使用日数：21 日） し、

血液培養陽転後の連絡は半数以上が有りだった

一旦は解熱するものの発熱が再燃。誤嚥性肺炎のが、 主 治 医 の 判 断 に よ っ て 無 し と い う ケ ー ス も関与が考えられたためＡＤＬの低下による誤嚥の

あ っ た。ER で は 図 1 の よ う な 取 り 組 み が さ れ てリスクを考慮し、退院して経過観察となった。

いるが、 連絡がなかった 5 名のうち 3 名は ER の抗菌薬での治療を行わなかった 1 名は長期留患者であったことから、取り組みの成果が十分で置カテーテルを留置している HD 患者である。カ

なかったと捉えられる。 しかし、 単純に ER でのテーテル感染を疑いカテーテルを抜去、新規入れ

血液培養実施回数が多い為、相対的に見て連絡な

表１

第 18 巻第 1 号（2023） 25

しの患者が ER で多いように見える可能性も考えとから、菌血症や敗血症等重傷感染症が疑われるられる。今後比較対象として取り組み開始前の状病態の患者で血液培養検査を実施した場合、抗菌況についても調査する必要性を感じた。

薬を処方しておくことが重症化の予防や予後の改

血 液 培 養 陽 転 後 は 13 名 全 員 が 入 院 や 外 来 で善に繋がると考えた。

フォローされていた。多くは抗菌薬を使用した治参考文献

療を受け、予後に個人差はあるものの回復へと向かっている印象である。初診時血液培養検査を実

１）品 川正明：「血液培養検査ガイド

第 2 版」

施していたことで血液培養陽性を確認でき、起因のポイント―血液培養検査の意義と目的を菌や感受性が明らかになったことで適切な治療に中心に .MedicalTechnology,Vol.51No.8:853-

つながったと考えられる。よって、入院加療とな

857,2023.

る患者だけでなく、帰宅可能と判断する患者においても、血液培養検査を実施しておくことが重要だと考える。
今 回 対 象 者 13 名 の う ち 5 名 は 血 液 培 養 陽 転 後も入院には至らなかった。1 名を除いて転帰は治癒や軽快と良好な結果となっている。1 名を除いた患者に共通していることは初診時の血液培養実施後すでに抗菌薬の点滴や内服を行っている点である。入院に至らずとも、感染症を疑い治療を開始していたことが良好な転帰へとつながったと考えられる。このことから血液培養が陽性であっても適切な治療を選択できれば、必ずしも入院する必要はないと考えられる。
また、対象者全体を見ても初診時に抗菌薬の処方をされているケースが多かった。加えて、初診時に抗菌薬が処方されなかった患者も、抗菌薬未使用の患者 4 と 8、 抗菌薬アレルギーのあった患者 11 を 除 い て、 血 液 培 養 陽 転 後 に は す ぐ に 抗 菌薬治療が開始され良好な転帰をたどった。
一方で、 抗菌薬に対するアレルギーがあり第 4
病日に初めて抗菌薬による治療を開始した患者
11 は 回 復 な く 致 死 的 な 転 帰 を た ど っ た。 こ の こ

図1

第 18 巻第 1 号（2023） 27〈症例報告〉「当院におけるペースメーカーの遠隔モニタリング利用者と非利用者の院内滞在時間の差と遠隔モニタリングが有効であった一例」
榛原総合病院

臨床工学科

岩屋麗羅

【緒

言】

し ア ラ ー ト あ り。 速 や か に 循 環 器 内 科 医 師 に 報

当 院 で は 2020 年 4 月 か ら ペ ー ス メ ー カ ー の 遠

告、受診した方がいいと医師が判断したため循環

隔 モ ニ タ リ ン グ シ ス テ ム を 開 始 し ,2023 年 5 月 ま器内科の予約を行った。予約日はペースメーカー

での遠隔モニタリングシステム導入数は、当院でチェックで次の週当院に来院予定だったのでその

ペ ー ス メ ー カ ー を 入 れ た 患 者 236 名 中 59 名 で あ

日 に し た。 循 環 器 内 科 の 医 師 よ り 受 診 時 に AT/る。

AF だ っ た ら 12 誘 導 心 電 図 を 記 録 す る よ う に 指

遠隔モニタリングシステムが導入された患者は1 日に 1 回ペースメーカーのデータを送信され臨

示 が あ っ た た め 事 前 に 12 誘 導 心 電 図 検 査 の 予 約も行った。

床工学技士がチェックし、そのデータを医師が確認する。設定によるが、ペースメーカーの異常や【結果】【処置及び経過（臨床経過）】

患者に不整脈が発生次第、臨床工学技士にメール

遠隔モニタリングシステム利用者の平均滞在時で通知され必要に応じて患者に連絡を取ることに間 は 76.1 分 で 60 分 未 満 が 14 人、60 分 以 上 90 分なっている。

未 満 が 24 人、90 分 以 上 120 分 未 満 が 13 人、120

今回遠隔モニタリングシステムを実施している

分以上 150 分未満が 2 人となった。非利用者の平患者としていない患者の院内滞在時間を比較し

均 滞 在 時 間 は 82.3 分 で 60 分 未 満 が 10 人、60 分た。また遠隔モニタリングシステムで不整脈のア

以上 90 分未満が 28 人、90 分以上 120 分未満 10 人、ラームが発生した患者に対して院内滞在時間を短

120 分以上 150 分未満が 5 人となった。（図 1）

縮した事例を経験したので報告する。
【対象と方法（研究方法）】①当 院の遠隔モニタリングシステム利用患者 53
名のペースメーカーチェック時の当院滞在時間と直近の遠隔モニタリングシステム非利用者
53 名のペースメーカーチェック時の当院滞在時間を比較する。
②遠 隔モニタリングシステムを使用している患者
で早期に心房細動を発見し治療に至った例があったので報告する。
患 者 は 76 歳 男 性、 身 長 175 ㎝、 体 重 60 ㎏、 既

この結果から遠隔モニタリングシステム利用者の院内滞在時間が 6.2 分短いことがわかった。

往歴は糖尿病・高尿酸血症・高脂血症であった。

一例で挙げた遠隔モニタリングシステムを使用

2021 年 11 月 に 開 業 医 よ り 第 Ⅱ 度 房 室 ブ ロ ッ ク

している患者には、来院した際にペースメーカーに て 当 院 に 紹 介、 安 静 時 は 自 覚 症 状 な し。2021

チェックで不整脈疑いであること、循環器内科を

年 12 月 SSS・AdvancedAVB にてペースメーカー

受診した方がいいこと、受診を希望するのであれ

埋 め 込 み を 行 っ た。2022 年 1 月 か ら 遠 隔 モ ニ タ

ばこちらで事前に医師に報告し、予約してあるた

リ ン グ シ ス テ ム 開 始 し た。2022 年 3 月 遠 隔 モ ニ

め本日受診できることを伝えた。本人が受診を希

タ リ ン グ シ ス テ ム で AT/AF バ ー デ ン 6％ に 上 昇望したため、ペースメーカーチェック後循環器内28

榛原総合病院学術雑誌

科 を 受 診、2022 年 7 月 ア ブ レ ー シ ョ ン 治 療 施 行

カーチェックの予約を早めるという手順で患者がしその後 AT/AF は発生していない。

少しでも早く治療が受けられるようにしていく。
今後ペースメーカーの導入、電池交換のタイミ【考察】ングで遠隔モニタリングシステムの有用性を患者遠隔モニタリングシステムが定期的に送信されに伝え、使用患者を増やしていきたい。

る 情 報 に は バ ッ テ リ ー 状 態、 リ ー ド 状 態（ 抵 抗予め遠隔モニタリングシステムで状態がわかっ

値・ セ ン シ ン グ 閾 値・ ペ ー シ ン グ 閾 値）、 ペ ー シていた患者は循環器内科の医師への報告、 相談、ング率、不整脈イベントなど対面診療とおおむね必要な検査の予約を事前に行うことができる。

同等の情報が取得できる。定期的に送信される情遠隔モニタリングを実施していない患者で当日

報のうち報告が必要な異常値を事前に設定し、そのペースメーカーチェックで状態がわかった患者れに該当するとアラート送信として情報を送信すはペースメーカーチェック後 , 心臓血管外科と循る

１）。もし対応が必要なアラートを認めた場合は、環器内科の医師に報告、ペースメーカーチェック
時が AT/Af 中であったら 12 誘導心電図を生理検患者へ電話連絡をし、来院を促す。
遠隔モニタリングの定期送信情報を外来診療ま査室で記録する。その後循環器内科を受診するとでにチェックしておくことでペースメーカーの状

いう流れが予測されるため数分から数時間余分に態を把握することが可能なためペースメーカー外

待機時間がかかることが予想される。

来の限られた時間を患者指導に割くことができ

遠 隔 モ ニ タ リ ン グ シ ス テ ム で AT/Af バ ー テる。 何らかの設定調整が必要な症例については、ンが徐々に上昇している患者がペースメーカー

時間をかけて検討しておくことができる

チェックで近日病院に来院予定であることをわ

２）。

遠隔モニタリングのアラート送信の多くは高心房レートエピソードが占める。高心房アラートは
主に心房細動と心房頻拍が含まれる

かっていた為事前に医師に報告することができ、受診をスムーズに行うことができた。

３）

。特に心
【引用文献】

房細動は心原性脳塞栓症の最重要危険因子であり、心原性脳塞栓症は極めて予後不良であること

１）HeartView

Vol.23

No9,2019特集

先生はどから、早期発見は重要である。既往歴のない患者

こまでペースメーカーを深く識っていますかの 10％ が ペ ー ス メ ー カ ー 植 込 み 術 後 5 年 以 内 に識る 9

新規発症するとの報告がある。発症する多くは無すべきか？

症 状 で あ る こ と か ら、 ペ ー ス メ ー カ ー の 外 来 診２）HeartView

療期間が数か月から 1 年ごとである日本では発見が遅れ治療までの期間に時間を有してしまう４）

。

遠隔モニタリングをどのように活用
P2

8 行目～ 16 行目

Vol.23

No9,2019特集

先生はど

こまでペースメーカーを深く識っていますか
識る 9

遠隔モニタリングをどのように活用

遠隔モニタリングシステムにより初回の心房細動

すべきか？

確認後 40％は抗凝固療法の開始、7％はアブレー

３）HeartView

P2

31 行目～ P3

Vol.23

3 行目

No9,2019特集

先生はどション施行と早期の患者介入することができたとこまでペースメーカーを深く識っていますか

報告もある ５）。

識る 9

遠隔モニタリングをどのように活用

すべきか？
【結

語】

スタッフは遠隔モニタリングシステムによる不４）HeartView

16 行目～ 19 行目

Vol.22

No13,2018特集

新時代到来を予感させる循環器遠隔治療

整脈チェックで患者の状態が予めわかっていれば診る 3

事 前 に 医 師 に 相 談 し、 ど の よ う な 対 応 を す る べ

診断

きかわかり業務をスムーズに進めることができ

P3

デバイスモニタリングにょる不整脈
P3

20 行目～ P4５）医 工 学 治 療 Vol.34

5 行目

No.2 2022

特集 2

心臓

る . 患者はその分待機時間を少なくすることがで

植込み型デバイス管理における遠隔モニタリ

きる。

ングの活用

スタッフ、患者両方に遠隔モニタリングシステ
ムで不整脈の発見が早くなることは有用である。
また遠隔モニタリングシステムで AT/AF バー
テンが上昇してきた患者には病院から患者に連絡、循環器内科の医師に報告、次回のペースメー

P2

8 行目～ 10 行目

第 18 巻第 1 号（2023） 29〈原著〉「医療メディエーションと医療相談」
榛原総合病院

患者支援センター

川嶋温香

要

約

医療メディエーションは、患者側と医療者側の対話を促進することをとおして情報共有を進め、認知齟齬の予防・調整を支援する関係調整モデルである １）。 私たち医療ソーシャルワーカー（以下ＭＳＷ）が行う医療相談は、メディエーションとは違い、当事者を主とする相談で地域や家庭において自立した生活を送ることができるよう、社会復帰の促進を図っていく ２）。介入する場面は違うが患者・家族が抱える問題に対し表面的な課題の解決だけではなく、潜在化された課題を把握し解決していく点は共通している。メディエーションモデルと医療相談から、患者・家族の問題解決について考えていく。
KEY WORDS：メディエーション

医療相談

潜在化

医療メディエーション

モデルである。医療メディエーターは第三の極に医療メディエーションの定義は「患者側と医療位置し、何も背負わず患者側、医療者側の話を聴者側の対話を促進することをとおして情報共有をき対話を促進していく １）。医療メディエーターの進め、 認知齟齬（認知的コンフリクト） の予防・定義は「患者側と医療者側双方の語りを、いずれ調整を支援する関係調整モデルである」。

１）

医療にも偏らない位置で共感的に受け止め、自身の見の現場では、患者と医療者側が一対一で対話する

解や評価・判断を示すことなく、当事者同士の対ことがほとんどである。通常の場面では問題とな話の促進をとおして情報共有を進め、認知齟齬（認らないが、様々な状況の中で患者と医療者との間

知的コンフリクト）の予防・調整を支援する役割に認識上の齟齬や誤解が生じる場面もある。それを担う人材である」 １）。医療メディエーターは評が時には事故につながったり、苦情やトラブルの価、判断、説明、意見の表示などは一切せず「質種子になったり、齟齬や対立をエスカレートさせ問」をとおして当事者に語ってもらい、当事者同てしまうこともある。

士が互いの深い思い背景に気づいていくプロセス

苦情への対応場面や有害事象が発生した場合にを支援していく。対立する双方が自分たちの手では、医療者側も平静ではいられず、緊張して余裕

認知の齟齬や葛藤を乗り越え、関係を修復するこをもって接することも困難である。 一方で患者・とを目標としている。

家族側も悲嘆や怒りなどの感情の影響で冷静ではいられない。医療者側が説明・説得しようという

メディエーションモデル

姿勢に対して認知の齟齬をより深めてしまうこと

認 知 フ レ ー ム（ も の の 見 方・ 先 入 観 ）になりかねない。また、情報共有が重要となるイ（Worldview） と は、 当 事 者 は そ の 独 自 の 視 点 かンフォームド・コンセントのような場面でも、理ら相手の人格や出来事のストーリー（ナラティブ

解が十分にできないままに結論が出てしまうこと＝ 物 語） を 構 成 し て い る ３） 人 間 の 経 験 は、 外 にもある。医療者側が説明に一生懸命で、患者側もある個々の知覚や行動を寄せ集めたものではな

わかったつもりになっても、両者の認識が大きくく、行動を選択したり秩序づけたりして、経験とずれていることもあり得る。その結果トラブルがして組織し、できごとを意味づけながら生きてい生じたり、事故を誘発したりする危険がある。

る。 つ ま り、 人 は 今 お か れ て い る 状 況 や 経験を、

一方、医療メディエーションは三極構造の対話

物語を語るように意味づけているということであ30

榛原総合病院学術雑誌

る ４）。育成の過程で「こうあるものだ」という優的な理由や動機で当事者自身、気づいていないこ

勢な物語に触れ、それを内在化することによりそとが多い ３）。

れぞれの眼鏡（フレーム）を通して、様々な出来

紛争当事者は様々なイシューについて主張（ポ事の意味を瞬時に理解できるようになる。この眼ジション）を交わす。このポジションレベルで解鏡を認知フレームという。夫婦や親子であっても決をしようとすると貧困な解決になりかねない。

育成環境や世代、受けた教育によって認知フレー

そこでそうした主張をとらせている背景の深いイ

ムは異なっていくし、相互交渉の中でこの眼鏡自ンタレストに着目するようになるとより生産性な体が変容し見える世界も変わっていく。その人固合意に至る可能性が開けてくる。

有 の 性 向 に 彩 ら れ た 認 知 フ レ ー ム、 社 会 的 な 立場・位置に結びついた認知フレームなどが組み合医療相談

わさった視点から眺められ、意味づけられ作り上

医療相談とは、受付と問題解決への助言、情報げられているものだと言える

５）。相手方の振る舞紹介であり、当事者を主とする相談で、たとえば、

いや言葉の表面のみを切り取って、自身の眼鏡を医療内容について医師に説明を求めたが納得でき通して意味を読み込んでしまうため相手方の背景

る回答がない場合、医療機関に診療を断られた場

事情は見えていないため、行為や言葉の意味を相合、退院支援、地域連携、社会復帰など困ったり手方の人格に起因するものだと認知してしまうこ

不安になったりしたことの医療に関する相談を受とになる。これは紛争が生じる原因、紛争に伴うけ付けることをいう ５）。多くの医療機関ではＭＳ

ずれの拡大をもたらすが、ストーリーの組み直し

Ｗが医療相談を行っている。ＭＳＷとは社会福祉によって相互の背景事情について情報が共有されの立場から、患者や家族の抱える経済的・心理的・ることで視点が変わり問題解決に向かう可能性も社会的問題の解決、調整を援助し、社会復帰の促同時に示唆している

３）

進を図る業務をいう。

。

患者に寄り添い、その思いを受け止めることの業務指針によると業務の範囲は「療養中の心理重要性はよく指摘されている。しかし問題は寄り的・社会的問題の解決、調整援助」「退院援助」「社添っているつもりになっているだけで、結果的に会復帰援助」「受診・受療援助」「経済的問題の解

納得してもらえないことも多い。実際に患者側を決、 調 整 援 助」「地 域 活 動」 の ６ つ に 分 類 されてはじめとする当事者の思いに気づき、それに向きいる ６）。

あう姿勢と態度を涵養する手がかりが必要とな相談と苦情とは表裏一体の関係である。紛争やる。それが「IPI 展開」である。IPI とはイシュー、

苦情にならなくても、何か患者・家族の中に相いポジション、インタレストの３つを指している

１）。

れない状況や内容面の対立があるからこそ相談に
訪 れ る。 苦 情 対 応 と 医 療 相 談 は 別 の も の で は な

イシュー（諸論点）とは、様々な主張や要求のく、内在化していると考えられる。

対立点や課題を指す。当事者が主張するポジションの中に含まれている １）。イシューの中には、よ考察り対立を激化させるばかりのものもある。対話に医療メディエーションは患者側と医療者側の対よる気づきをとおして「インタレストに即した前向立を促進することをとおして情報共有を進め、認３）

きのイシュー」へと転換されていくことになる 。

知齟齬の後予防・調整を支援する関係調整モデル

ポジション（論点についての主張）とは、当事である １）。それとは異なり医療相談は地域や家庭者による様々な事実についての主張や要求などのにおいて自立した生活を送ることができるよう、

言い 分 そ の も の で あ り「事 実 の 主 張」「要 求 の 主

社会福祉の立場から患者や家族の抱える心理的・張」「感 情 の 主 張」 の ３ つ が あ る

１）。事実の齟齬

社会的な問題の解決・調整を援助し、社会復帰のを見極め、その認識の差異がいかなる認知フレー

促 進 を 図 っ て い く ２）。 そ れ ぞ れ の 目 的 は 違 う が、ムの差異によって生じているかを把握し、対話をそれぞれが抱える表面化した問題から潜在的な通して誤解や異なる現実のイメージの可能性へのニーズを把握し患者・家族が抱える問題を解決し気づきを促していく ３）。

ていく点は共通している。ＭＳＷとしての相談援

インタレスト（主張の背景に潜んでいる真相の助を行うなかでメディエーションモデルを活用し利害・ニーズ）とは、対立が起こった時、なぜそていくことで、より患者・家族の抱える問題解決、のポジション（主張要求）を行うのかという根本利益に繋がっていくといえる。

第 18 巻第 1 号（2023） 31

引用・参考文献１） 和田仁考，中西淑美：医療メディエーション―コンフリクト・マネジメントへのナラティ
ブ・アプローチ―．有限会社シーニュ，東京，
2011２）JASWHS ｜公益社団法人日本医療ソーシャル
ワーカー協会
http://www.jaswhs.or.jp
３）和 田仁考，中村芳彦，山田恵子他：ADR/ メ
ディエーションの理論と臨床技法．P99-100，
北大路書房，東京，2020４）鶴 若麻理，麻原きよみ：ナラティブでみる看護倫理－６つのケースで感じるちからを育む．株式会社南江堂，東京，2013５）医 療相談と医療メディエーション
d-1_88e397c3918a92k82c688e397c3838183f83b83
g815b83v83878393-97bc96ca88f38dfc815b92d482
b682e933.pdf(jahm.org)
６）医 療ソーシャルワーカー業務指針
<4D6963726F736F667420576F7264202D2088E39
7C3835C815B83568383838B838F815B834A815B
8BC696B18E77906A>(jaswhs.or.jp)

第 18 巻第 1 号（2023） 33〈臨床報告〉DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）患者に対する看護ケアについての文献的考察
榛原総合病院

大石真夢

要

看護部

松下由香理

旨

本研究は Do Not Attempt Resuscitation（以下 DNAR）の患者に対し、有効な看護ケアを明らかにすることを目的として文献的考察を行った。 医学中央雑誌 WEB 版を用い、 検索式として「DNAR」 をすべて含み、「看取り」OR「緩和ケア」AND「看護ケア」を用いた。会議録を除く 2014 年から現在 (2022 年
5 月 ) ま で の 論 文 を 検 索 し、7 文 献、 ハ ン ドサ ー チ 3 件 の 計 10 件 を 対 象 文 献 と し た。 そ の 結 果、【患者自身へのケア】【患者家族へのケア】【医療者に求められるもの】という 3 カテゴリーが見い出された。
【患者自身へのケア】患者のこれまで生きてきた人生やその人らしさを大切にし、この世で一人しかいない存在と認め、意義のあるケアが求められていた。また患者に関心を持ち、患者が気持ちよく過ごせるように配慮し、自宅に近づけた安心できる環境を提供することで、より良い最期を迎えられる場所になる。
【患者家族へのケア】《家族の状況を知る》《本人との時間を作る》《意思決定を支える》 などより、患者の身近な存在である家族の状況を知り、本人との時間を大切にしながら、意思決定を支えることが大切である。家族は医療者に比べ経験が乏しく、考えられる不安に対して、必要な情報提供を行っていくことが必要である。
【医療者に求められるもの】 では、《DNAR の意味を自分なりに理解》 し、 患者の意思を尊重し、 その人らしさを大切にしたケアを考え。 実践することが求められていた。 さらに、《プライマリーナース
として関わる》ことでケアの中心となり、専門的な知識を持った他職種も交えカンファレンスを行うことであった。 医療者としての姿勢を大切にしながら、 患者自身・患者家族へのケアを提供することで、相乗効果が得られ、DNAR 患者に対する看護の提供に繋がっていることが明らかとなった。
KEY WORDS：DNAR

看取り

緩和ケア

看護ケア

1、はじめに治療はせず看取るということが多い。現在働いて現在の日本（令和２年） の高齢化率は 28.8％とい る 病 棟 で は、DNAR の 選 択 を し た 患 者 は、 入なり

２）

、 平 成 6 年 の 14％ か ら ２ 倍 以 上 に 上 昇 している。当院がある牧之原市においても、高齢化
３）

院患者数の 36.7% であった。
筆 者 は、 実 際 に DNAR の 患 者 を 受 け 持 っ た 際と全国平均より高値となっている。

には、保清ケアやバイタルサイン測定などの日常

そのような中、入院後の急変時の対応として事前的なケアは行っていたが、亡くなったあとにそれに救命の意思確認を行い、DNAR を選択する家族以外のケアとして、もっと良い看護ケアができたも少なくない。DNAR とは、日本集中医学会倫理のではないかと、心残りに思うことが多かった。

率は 31.8％

１）

より、Cardiopulmonary

DNAR の選択を委ねられた家族への看護援助にResuscitation（ 以 下 CPR） を 実 施 し て も 蘇 生 の

関 す る 文 献 検 討 を 行 っ た 片 岡 ら ４） は、 看 護 師 と可 能 性 の な い 患 者 を 対 象 と し て、CPR を 実 施 し

家族の関わりの大切さを述べているが、本人へのな い 指 示 で あ る。 患 者 の 状 態 が 悪 化 し、 医 師 か

具体的ケアに対し報告された論文はなかった。まら イ ン フ ォ ー ム ド コ ン セ ン ト（ 以 下 IC） を 受 けた、2014 年 ま で の 文 献 が 対 象 と な っ て お り、 そDNAR を 本 人・ 家 族 が 選 択 し た 場 合、 積 極 的 な

れ 以 降 の DANR の 患 者・ 家 族 に 対 す る 看 護 ケ ア

委員会 DNAR の考え方

34

榛原総合病院学術雑誌を報告したものは自分が猟歩しえなかった。2017
年森山ら

５）

が ク リ テ ィ カ ル 領 域 に お け る DNAR

病 棟 が 4 件、 集 中 治 療 が 3 件、 救 命 救 急 が 2 件、集中治療、救命救急が 1 件であった。

に関する文献検討をおこなっており、DNAR につい て 正 し い 認 識 が さ れ て い な い こ と か ら DNAR

２）対象文献の特徴として、文献内で記載されて指示が拡大解釈されたため、治療への影響についいた看護ケアについて、12 件のサブカテゴリ―、ては、心停止時だけでなく、生命にかかわる医療【患者自身へのケア】【患者家族へのケア】【医療行 為 を 実 施 す る か 否 か の 決 定 も DNAR と し て 拡

者に求められるもの】の 3 カテゴリ―に分類され大解釈される傾向があり、昇圧剤の増量の差し控た。 な お、 カ テ ゴ リ ー を【

えや抗生剤の中止など、治療の差し控えが行われを《ているとの報告も取り上げられている

６）

。看護の

】、 サ ブ カ テ ゴ リ ―》、 文 献 内 で 述 べ ら れ て い る コ ー ド（看 護

ケア）を［

］で示す。

面 で も、DNAR 患 者 に 対 す る 誤 っ た 認 識 か ら 身
体的ケアがさし控えられていることが明らかになった

３）看護ケアの分類【患者自身へのケア】

７）。

今 回、DNAR の 患 者・ 家 族 に 対 す る 看 護 ケ ア

こ れ に は、《容 姿・ 身 な り を 保 つ ケ ア》、《環 境を文献検討することで、他の看護師はどのように整備》、《本人らしさを大切にする》、《苦痛緩和》

DNAR の 患 者 に 対 し ど の よ う な 看 護 ケ ア を 行 っと い う 4 つ の サ ブ カ テ ゴ リ ―、14 の コ ー ド が 含ているのかを知り、実際の看護ケアに活用したい

ま れ て い た。（ 表 2） こ れ ま で の 人 生 を 大 切 に しと 思 っ た。 そ の た め DNAR の 患 者 に 対 す る 研 究ながら患者の会いたい人に会えるように調整し、の動向を検討し有効な看護ケアを明らかにする。

外観の様相が変わらないように本人らしい容姿・身なりを保つケアを行うことや、自宅と同じよう

2、研究目的な環境を整え、最期まで患者の近くにおり、リラ

DNAR の患者に対し、有効な看護ケアを明らか

クゼーションを行い苦痛緩和に努めることが大切にすることができる。

であると述べられていた。
《容姿・身なりを保つケア》では、［ 元気だったこ

3、研究方法ろの容姿・身なりを保つためのケア］［毎日の髭

医 学 中 央 雑 誌 Web 版 を 用 い た 検 索 の キ ー ワ ー

剃りや清拭といった患者の日常と尊厳を保つケ

ドは「DNAR」「看取り」「緩和ケア」「看護ケア」

ア］の 3 つのコードが含まれていた。

とする。検索式として「DNAR」は全て含み、「看《環境整備》では、［ 患者のベッド周囲を自宅と取り」OR「緩和ケア」AND「看護ケア」を用いた。

同じような環境に整える］［環境を整え、 ベッド

会議 録 を 除 く 2014 年 か ら 現 在 (2022 年 5 月 ) ま で周囲を工夫する］［患者の好きな歌手の歌を流す］の論文を検索し、分析対象文献は 114 件であった。

など、5 つのコードが含まれていた（表 2）。

その中から、タイトル、抄録をレビューし、研究《本 人 ら し さ を 大 切 に す る》 で は、［こ れ ま での 対 象 者 が 小 児 で あ る 文 献 を 除 外 し た、7 文 献、の人生や人間らしさを問う］［面会したい者を把ハンドサーチ 3 件の計 10 件を対象文献とした。

握し面会できるよう調整］など 5 つのコードが含まれていた。

4，研究結果《苦 痛 緩 和》 で は、［苦 痛 緩 和 の た め の リ ラ ク

１）検索キーワードで抽出された文献は 118 件でゼーション法を行う］1 つのコードが含まれていあった。その後、選択条件に従って採用した論文た。

は 10 件であった。（図 1）【患者家族のケア】

対 象 と し た 10 文 献 の 概 要 を 表 １ に ま と め た。

こ れ に は《 家 族 の 状 況 を 知 る 》、《 本 人 と の 時

発 表 年 代 別 に み る と、2000 年 代 が 1 件、2010 年

間を作る》、《意思決定を支える》の 3 サブカテゴ

代 が 5 件、2020 年 代 が 4 件 で あ っ た。 す べ て 国

リー、22 のコードが含まれていた（表２）。 家族

内の研究であり、研究デザイン別にみると、質的の理解度や心情や疲労度、休めているかなどの状記述的研究が 5 件、質的帰納的研究が 1 件、実態況を知り関わること、家族・本人との時間を作る

調査研究が 4 件、全て看護師による研究であった。

ことや、家族の意志決定を支えること、家族の様

研 究 対 象 は 看 護 師 が 7 件、 医 師、 看 護 師 が 1 件、子をみながら家族にケア参加を依頼することが必

患者家族が 2 件であった。領域別にみると、一般

要であると述べられていた。

第 18 巻第 1 号（2023） 35《家 族 の 状 況 を 知 る》 に は［家 族 の 心 情 や理 解りを保つケア》が実施されている。看護理論家の度を把握］［家族の言動から家族の要望や患者に

ワ ト ソ ン は、 ヒ ュ ー マ ン ケ ア リ ン グ 理 論 8） を 述

必要なことを察する］ など、9 つのコードが含ま

べ て い る。『ヒ ュ ー マ ン ケ ア リ ン グ 理 論 と は、 看れていた。

護の道徳的理念である。その目的は、人間の尊厳《本人との時間を作る》では、［家族と一緒に清を守り、人間性を保持することである。看護師が、潔ケアを行う］［患者と家族が時間と空間を共有

ケアリングする相手である患者をこの世に一人しできるような環境調整］ など、6 つのコードが含かいない存在として認知し、相手の感情を感知しまれていた。

て、「患 者 が 不 健 康・ 苦 悩・ 痛 み・ 存 在 の 意 味 を《意思決定を支える》では、［家族が後悔しない

見 出 せ る よ う に 手 を 加 え る こ と に よ っ て、 人 間

看取りにする］［IC 時には家族の反応を観察した

性・人の尊厳・統合性・全体性を守り、高め、保り疑問点がないか家族に確認］など 7 つのコード持する」ことができる』と述べている。このことが含まれていた。

から、患者のこれまで生きてきた人生やその人ら【医療者に求められるもの】

しさを大切にし、この世で一人しかいない存在とこれには《プライマリーナースとして関わる》、《DNAR の意味を自分なりに理解》《他職種連携・認めることであり、日常のケアとして意義があると考える。

カ ン フ ァ レ ン ス を 行 う》《姿 勢》 の 4 つ の サ ブ カ

ま た、［患 者 の ベ ッ ド 周 囲 を 自 宅 と 同 じ よ う な

テ ゴ リ ー、32 の コ ー ド が 含 ま れ て い た（ 表 2）。

環 境 に 整 え る］［環 境 を 整 え、 ベ ッ ド 周 囲を工夫

家族に寄り添い、 丁寧な対応や言葉遣いをする、する］［病室を自宅と同じような空間に作る］ な

DNAR の 意 味 を 自 分 な り に 理 解 し 関 わ る、 問 題

どのコードより、サブカテゴリー《環境整備》が発生時にはカンファレンスを行う、プライマリー

実 施 さ れ て い る。 早 川 ら 9） の「 患 者 の 入 院 生 活

ナースとして自己紹介を行い、知識と責任を持っに 看 護 が 及 ぼ す 影 響」 で は、「① 入 院 し ている患て看護を行うことが大切であると述べられてい者が安心してここにいられるのか否かによって，た。

入院生活がスムーズに行くのかそうではないのか《プライマリーナースとして関わる》では、［担が左右されている②患者が安心してここに居られ

当 看 護 師 の 自 己 紹 介、 プ ラ イ マ リ ー ナ ー ス の 設

るのか，そうでないのかには、看護師の及ぼす影

置］［プ ラ イ マ リ ー ナ ー ス と し て の 責 任］ な ど 3

響 が 大 き い， と い う こ と を 見 出 し た。- 中 略 -‘ 入のコードが含まれていた（表２）。

院治療の場への事細かな配慮 ‘ を受けることがで《DNAR の意味を自分なりに理解》では、［DNARき，‘ 共 同 生 活 を 気 持 ち よ く 送 れ る ‘ よ う に 看 護の意 味 を 自 分 な り に 認 識］［DNAR に つ い て本 人

師 が 目 配 り し て く れ，‘ 疾 患 や 業 務 だ け で な く，の希望を一番尊重しないといけないのが難しい］

生 活 に 関 心 が 払 わ れ て い る ‘ 状 況 で あ る。」 と 述など 5 つのコードが含まれていた。

べている。患者にとって、一番過ごす時間の多い《他職種連携・カンファレンスを行う》では、［ケ

生活の場はベッド上である。そのため、そのベッ

アについて医療者間で話し合ったり意見を出す］

ド周囲を清潔に保つ・環境を整えることで気持ち［ 患 者・ 家 族 が 参 加 し た カ ン フ ァ レ ン ス の 開 催 ］

よく過ごすことができるのではないかと考える。

など 7 つのコードが含まれていた。

さらに、自宅は本人にとって、一番慣れており過《姿勢》では、［ 最期まで患者の近くにいる］［死ごしやすい場所である。過ごしなれている自宅にを 受 容 し て い く 過 程 の 支 援］ な ど 17 の コ ー ド が環境を近づけることで安心して過ごせるのではな

含まれていた。

いかと思う。そのため、患者が気持ちよく過ごせ
るように配慮し、自宅に近づけた安心できる環境
5，考察

今回は、結果から得られた 3 つのカテゴリーについて考察する。
１． 患者自身のケアについて［元気だったころの容姿・身なりを保つためのケア］［看 護 師 の 言 葉 遣 い や 態 度、 毎 日 の 髭剃 りを提供することで、よりよい最期を迎えられる場所になるのではないかと考える。
また、患者・患者の生活に関心を持つということでは、患者に関心を持ち、知ることで、さらにより深い本人らしさを大切にできるのではないかと考える。

や清拭といった患者の日常と尊厳を保つケア］な

さ ら に、 看 護 師 が 配 慮 す る と い う 点 に つ い てどのコードより、サブカテゴリーの《容姿・身なは、［看護師も協力するという姿勢を見せる ][ 意

36

榛原総合病院学術雑誌

識は無くても意識のある患者と同様に接するようえる。プライマリーナースとしてケアの中心になに し て い る ][ 笑 顔 と 丁 寧 な 対 応 に 安 心 感 ] と いり、専門的な知識を持った他職種も交えカンファ

う【医療者に求められるもの】の《姿勢》にも繋レンスを行うことで看護ケアに繋がるのではないがるものであると考える。

か と 考 え る。 ま た、[DNAR に つ い て 正 し く 理 解していたのは 6 パーセントのみ ]［DNAR 指示のある患者へ日々のケアでどのように介入したらよ

2、患者家族へのケア
患者家族へのケアとして、《家族の状況を知る》

いか戸惑う、知識・技術が不足しているの項目で《本人との時間を作る》《意志決定を支える》といは 経 験 年 数 が 低 い ほ ど 有 意 に 高 か っ た］［DNAR

う 3 つのサブカテゴリーが抽出された。患者の身に 対 す る ジ レ ン マ ］ な ど の コ ー ド よ り、DNAR

近な存在である家族の状況を知り、本人との時間の意味を自分なりに考え、患者の意志の尊重が難を大切にしながら、意思決定を支えることが大切

しいなどと思いジレンマを抱えながらもその人らであ る と 結 果 か ら は 示 唆 さ れ て い る。《家 族の 状

しさを大切にしたケアを考え、実践することが求況を知る》より［家族の言動から家族の要望や患められていた。

者に必要なことを察し、患者の状態や実施したケ以上のことから、自分が行っていた、バイタル

アを伝える］というコードが抽出された。これはサイン測定や清潔ケアなどの日常的なケアでも看

ベ ナ ー ら 10） が 述 べ て い る こ と と 同 じ で あ り、 専

護師が専門的な知識・技術を持ち判断して行うこ門的な知識・技術を持った看護師がさらに患者家とで、 看護として行われていたといえる。3 つの族を深く寄り添い尊厳を守る心をもってケアをカテゴリーにおけるケアを行うことで、相乗効果行っていることを示唆している。患者家族は、家が得られ、看護の提供に繋がっている。

族の死が近づき、状態が変化していることに直面し、 不安を抱いている状態であると考えられる。

6、結論

その こ と か ら も［清 潔 ケ ア を 家 族 と 行 う］［不 安DNAR 患 者 に 対 す る 看 護 ケ ア と し て、 対 象 の定な状態と家族の状況を見て、普段実践しないケ

10 文献を文献検討した結果、【患者自身へのケア】

アを行う］を行い、《 本人との時間》を作ることで、【患者家族へのケア】【医療者に求められるもの】

現在の状況を受け入れ、意思決定を支えるに繋がの 3 カテゴリ―が抽出された。

るのではないかと考える。一方、家族は医療者に【患者自身へのケア】

比べ経験は乏しく、知識がない状態での意志決定《容姿・身なりを保つケア》などを行うことは、に不安を感じていると思われる。そのことから必患者のこれまで生きてきた人生やその人らしさを要な情報提供を行っていくことが必要であると考大切にし、この世で一人しかいない存在と認めるえる。

ことであり、意義のあるケアであった。また、《環境整備》は患者が気持ちよく過ごせるように配慮
し、自宅に近づけた安心できる環境を提供するこ

3、医療者に求められるもの
医療者に求められるものとして《プライマリー
ナー ス と し て 関 わ る》《DNAR の 意 味 を 自 分な りとで、より良い最期を迎えられる場所になる。
【患者家族へのケア】に理解》《他職種連携・カンファレンスを行う》《姿《家族の状況を知る》《 本人との時間を作る》《意勢》という 4 つのサブカテゴリーが抽出された。

思決定を支える》などより、患者の身近な存在で患者・看護師間の信頼関係はケア因子に含まれある家族の状況を知り、本人との時間を大切にしている。信頼関係を築くためには、患者と積極的ながら、意思決定を支えることが大切である。家に 関 わ る、 そ ば に い る こ と が 大 切 で あ る。 ワ ト族は医療者に比べ経験が乏しく、考えられる不安

ソ ン の 10 の ケ ア 因 子 と カ リ タ ス・ プ ロ セ ス を 基に対して、必要な情報提供を行っていくことが必盤としたトランスパーソナルケアリング

要である。

11）

より、

患者と看護師は一体となり、お互い自己を高め成【医療者に求められるもの】

長し、ニードを充足し、人間としての尊厳を守る《DNAR の意味を自分なりに理解》し、患者のという大いなる調和に進んでいくと述べている。

意思を尊重し、その人らしさを大切にしたケアを看護師の中でもプライマリーナースは患者と関わ考え。実践することが求められていた。さらに、《プ

る時間が一番多いことから、信頼関係が築きやす

ライマリーナースとして関わる》ことでケアの中く、ケアリングを提供しやすいのではないかと考心となり、専門的な知識を持った他職種も交えカ第 18 巻第 1 号（2023） 37

DNAR の 意 味 を 自 分 な り に 考 え、 患 者 の 意 志 のンファレンスを行うことであった。
他、《他職種連携・カンファレンスを行う》《姿尊重が難しいなどとジレンマを抱えながらも、その人らしさを大切にしたケアを考え、実践するこ勢》4 つで構成された。
患者に関心を持ち、患者の生活の場であるベッとが求められていた。

ド周囲を自宅の環境に近づけることで、安心に繋全てのカテゴリーは相関関係にあり、患者のケがり、よりよい最期を迎えられる場所になる。まアには不可欠な要因だといえる。そのため、プラた、 清 潔 ケ ア を 家 族 と 行 う、 普 段 実 践 し な い ケ

イマリーナースとしての意識を持ちながら DNAR

ア を 行 う な ど、 家 族 と 本 人 と の 時 間 を 作 る こ との意味を理解し、他職種連携をするなど、医療者で、現在の状況を受け入れ、家族の意思決定をさとしての姿勢を大切にしながら、患者自身・患者

さえることに繋がる。さらに、家族は医療者に比家族へのケアを提供していくことが必要である。

べ経験は乏しく、知識がない状態での意思決定にケ ア を 提 供 す る こ と で、 医 療 者 の 成 長 に も 繋 が不安を感じているため、必要な情報提供が求めらり、 相 乗 効 果 が 得 ら れ、DNAR 患 者 に 対 す る 看れていた。プライマリーナースは、患者と関わる護の提供に繋がっていることが明らかとなった。

時間が一番多いことから信頼関係を築きやすい。

検索結果「DNAR」「緩和ケア」or「看取り」「看護ケア」「患者」
医中誌 118 件

タイトルスクリーニング
118 件
削除 92 件
医中誌 本文なし
アブラストスクリーニング
26 件

削除

21 件

会議録

7 件

原著論文以外（解説、ﾚﾋﾞｭｰなど）
14 件
フルテキスト精読
12 件

削除 6 件・文献検討 1 件
・インフォームドコンセントに焦点 1 件
・DNAR 以外 1 件
・看護師・医師の思いについてのみ 1 件

ハンドサーチ3件

・ER 到着時についての論文
採用論文
10 件

図1

・難易度調査 1 件

1件

38

榛原総合病院学術雑誌【引用文献】

14）谷 島雅子，中村美鈴（2015）救急看護師が認

１） 日 本 集 中 治 療 医 学 会 臨 床 倫 理 委 員 会（2017）
DNAR の考え方

日集中医誌 2017２） 内 閣 府 ホ ー ム ペ ー ジ

210-215

令和 3 年版高齢社会

白 書（全 体 版） 令 和 2 年 度 高 齢 化 の 状 況 及び高齢社会対策の実施状況

第1章

第1節

高齢化の状況

患者とその家族の特徴および家族に対する看護実践
日本救急看護学会雑誌：17（2）15）谷 島 雅 子， 中 村 美 鈴（2013）DANR（Do Not
Attempt Resuscitation） を 選 択 し た 入 院 患 者

３） 牧之原市ホームページ

牧之原市行政区別人

口・世帯数（令和 3 年）
DNAR の 選 択 を 委 ね ら れ た 家 族 へ の 看 護 援助に 1 関する文献検討
第1号の家族に対する救急看護師の実践
自 治医科大学看護学ジャーナル

４） 片 岡 恵 理． 伊 藤 美 佐 江（2016） わ が 国 の

22 巻

識する DANR（DoNotAttemptResuscitation）の家族看護学研究第第 11 巻（2013）
16） 山根康裕，美濃部有加（2009） DNR を決定した家族の心理分析

2016 年HEARTnursing 2009 vol.22 no.6657) pp.96-99

５） 森 山 美 里． 伊 藤 美 佐 江（2017） ク リ テ ィ カ17） 立 野 淳 子， 山 勢 博 彰， 藤 本 理 恵， 小 島 朗，

ルケア領域

Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討 - 日本と米国の比較 看護研究学会雑誌

日本

Vol.40 No.5 pp/28-40,2020６） 新 井 達 潤． 並 木 昭 義． 天 羽 敬 祐 他（1994）
終 末 期 患 者 に 対 す る DNR 指 示 は ど う あ る べ
きか

麻酔

43(4)

600-611

1994

L.,andOye,R.K.(1994).Effectofdo-not-resuscitat
eordersonthenursingcareofcriticallyillpatients.
AmCritCare,3(6)，467-472

期ケアと組織体制の実態
Journal of Japan Academy of Critical Care
Nursing Vol.15, pp.33-43, 2019
高齢者のＤＮＡＲにおける看護師の思い（2019）第 49 回（平成 30 年度）日本看護学会論文主慢性期看護（2019）19） 岩原美里，鮫島大貴，早田知穂，粟ケ窪愛奈，

８） 編 者 城 ヶ 端 初 子（2018） 新 訂 版 実 践 に 生 か
第2版

我が国の集中治療領域における看護師の終末

18） 栗林桃子，八木久美子

７） Henneman,E.A.,Baird,B.,Bellamy,P.E.,Faber,L.

す看護理論 19

田 山 聡 子， 中 谷 美 紀 子， 比 田 井 理 恵（2019）

pp328-339

狩宿瑞希，窪田綾乃，久木野綺音
柳 田 壮 馬， 塗 木 ま み， 川 崎 恵， 根 路 銘 安 仁９）早 川ゆかり，小島通代（2015） 患者の入院（2021）

生活に看護が及ぼす影響

一 般 病 棟 看 護 師 の DNAR 指 示 に 対 す る 捉 え

日本看護科学会誌

方と抱いているジレンマ

Vol.35. pp.176-183，201510） パトリシアべナー，パトリシアリーフーパー- キリアキディス，ダフネスタナード．
（2005）．
べナー

看護ケアの臨床知ること

東京：医学書院

行動しつつ考え鹿児島大学医学部保健学科紀要 31(1)：19-25，
202120） 深草美紗稀，松尾美佐，岩永里沙（2021）
一般病棟における看護師の終末期患者の

11） 編者野川道子（2018） 看護実践に活かす中範

DNAR に関する認識の実際

pp92-97

第 51 回 日 本 看 護 学 会 論 文 集12）片 山香，山口恵美，井上ゆみ，永井庸央（2020）

慢性期看護（2021）pp.213-216

囲理論

第2版

集中治療領域における終末期医療に関する医急 性 期 看 護・21） 淺 見 綾（2013） ICU に お け る 終 末 期 ケ ア の師・看護師の認識

実態と終末期ケアに対する看護師の認識とのJournal of Japan Academy of Critical Care

関連性

Nursing Vol.16, pp28-40, 2020

Care Nursing Vol.9, No,1, pp.39-47, 201313）石 塚紀美（2020）救命救急センター ICU において患者の DANR（DoNotAttemptResuscitation）
を決断した家族の体験に関する研究

お茶の水看護学雑誌
J.Ochanomizu Asso. Acad. Nurs.,Vol.14, 1/2. pp.1531,2020

Journal of Japan Academy of Critical

第 18 巻第 1 号（2023） 39〈臨床報告〉

肺がん患者の呼吸困難を緩和するケアに関する看護研究の文献検討
榛原総合病院

訪問看護ステーションわかば

小柳津嵐太

KEY WORDS：がん、呼吸困難、看護ケア
I. 緒言

Ⅱ . 方法

我が国において、令和 3 年の死亡者数は 143 万

文 献 は、 医 学 中 央 雑 誌 を 用 い て 2022 年 5 月 時9809 人である。がんの死亡率は、全体の 26.5% を点までに登録されている文献を対象にした。キー

占め、死因の第 1 位であり、生涯のうちに約 2 人

ワ ー ド と 検 索 式 は、「が ん」、「呼 吸 困 難」、「看 護に 1 人が罹患すると推計されている。依然として、ケア」 とし、 原著論文に絞り込み検索を行った。

がんは、国民の生命と健康にとって重大な問題で抽出された文献は、「 著者（年）」
「目的」
「対象」
「研

１）

。部位別のがんの死亡率を見てみると、肺究 デ ザ イ ン」「介 入」「方 法」「結 果」 に つ いて整がんが最も多く、がん死亡全体において、男性は理した。その際、研究内容の意図を損なわないよある

24.1%、女性は 14.2% を占める結果となっている

２）。

うに留意し、文献の出典を明記した。

私は、肺がん末期で呼吸困難感を訴える利用者
Ⅲ . 結果と関わり、訪問看護師が近くに寄り添い話を聞くことで症状緩和に繋げられたことがあった。この1. 国内文献の現状

体験を踏まえ、医療行為以外で肺がん患者の感じ選定した文献はすべて国内の和文論文であり、ている呼吸困難を軽減する方法があるのではない研究タイトルに「がん」、「呼吸困難」、「看護ケア」かと推察を持った。

を含み、 原著論文に絞り込み検索を行った結果、西野は、ほぼ半数近くの終末期がん患者が呼吸84 件 ヒ ッ ト し た。 こ こ か ら、 タ イ ト ル ス ク リ ー

困難感を経験していると報告している。呼吸困難

ニング、アブストラルスクリーニング、論文精読感の発生機序は不明な点が多いが、強さの閾値はを行い、肺がん患者を対象に呼吸困難感の症状緩

器質的な障害に起因するだけでなく、不安や恐れ和を目的に看護介入を行っている７件の文献を抽や様々なストレスの影響によって低下すると言わ出した。また、バンドサーチにて得られた 2 件のれている 3）。その中で、日本緩和医療学会のガイ文献を追加し、合計で９件の文献を本研究の分析

ドラインにおいて、肺がん患者の呼吸困難、不安対象とした。

などの心理的苦痛に対しては、リラクセーション

研究方法別にみると量的研究は 9 件で、介入研。だが、究が４件、質問紙調査が 4 件であった。質的研究

ガイドラインの根拠として引用されている文献のは１件であり、インタビューを行っていた。また、ほとんどは、非がん患者への看護援助を行った介介入研究では、フットリフレクソロジーを行った入研究であった。

研究は２件、扇風機を用いた研究は１件、鍼灸治法が効果を認めたとして推奨されている

４）

本研究では、肺がん患者の呼吸困難感を低減す療を実施したものは１件であった。研究は、呼吸るケアに関して、日本ではどのような研究が行わ

困難を感じている終末期がん患者を対象としていれているのか概観するために和文論文に焦点を当るものが４件、健康な成人を対象にしているものて文献検討を行った。そこから、呼吸困難を訴えが １ 件、 看 護 師 を 対 象 に し て い る も の が ４ 件 でる肺がん患者の看護場面での症状緩和方法や有効あった。

性を提示することを目的とした。

分析対象となった 9 件の論文の発行年別分析
結果については、1994 年が 1 件、2003 年が１件、40

榛原総合病院学術雑誌

2006 年 が １ 件、2014 年 が 2 件、2015 年 が 1 件、インへの働きかけも期待できると報告している ５）。

2018 年が 1 件、2019 年が１件、2021 年が１件であっ前田、山田の研究によると、触圧刺激による心た。

地よさや気持ち良さは自律神経系に影響を与えリ
ラックス感や眠気の優位な増加に対応していた。

2. 呼吸困難感を軽減するためのケアの実態

また、 施術終了後の HF（心拍変動パラメーター

１）身体的なケアにおける高周波帯パワースペクトル：副交感神経

山田、前田は、呼吸困難感のある終末期がん患の活動を反映）の優位な増加、施術中および終了者に対し、キャリアオイルを用いたフットリフレ

後の HR（心拍数） 優位な低下や効果量が高値をクソロジーを行った。その結果、施術前後で、呼示していることからも、フットリフレクソロジー

吸困難感は優位に軽減した。また、施術体験によっが副交感神経を優位にして心地よさやリラックスて 患 者 か ら は、「症 状 緩 和」、「快 適 さ」、「リ ラ ッ

感をもたらしていると報告していた ２）。

クス感：気持ちが楽、安らぎ、温まり、眠気」に

角甲らは、緩和ケア病棟に入院する呼吸困難をつながる感想が挙げられた。さらに、足浴やタッ体験している 9 名の終末期がん患者に対してスタチなどによる身体的な介入により、看護師との心ンドタイプの扇風機で顔に冷風を送風する支援

理的な距離を縮め自然な語りを促すことが可能とを行った。支援前と比較し実施 5 分後の呼吸困難なった。自然な語り、感情表出により、トータルペ

Visual Analogue Scale（VAS） 値 は 優 位 に 低 下 し

検索結果
医学中央雑誌

８４件

タイトルスクリーニング
８４件

削除 ６３件

アブストラルスクリーニング
２１件

削除 １０件

論文精読

ハンドサーチ

２件

削除 ４件

採用論文

図１

１１件

９件

肺がん患者の呼吸困難を軽減する方法の関連にする文献選定のフローチャート

第 18 巻第 1 号（2023） 41ていた。また、扇風機を用いた支援について、すンなど高度な呼吸困難ケアも日常的に行われて

べ て の 対 象 者 が「1. よ か っ た」 と 回 答 し て お り、

い ると報告している。緩和ケア病棟も同様に、「症顔に冷風刺激を与える支援の有効性について報告

状が緩和する体位を探しクッションで保持する」と

していた

７）

いった体位調整が行われていると報告している ９）。

。

横 川 ら は、1985 年 7 月 か ら 1994 年 6 月 の 間 に渡邊らは、訪問看護師による呼吸困難を抱える

373 人のがん患者に対して鍼灸治療を行った。 鍼患者への身体的なケアとして、呼吸困難時の安楽灸治療を行うことで、施術を受けた患者は、実施

な体位は重要な支援であり、調査ではタッチング

後に呼吸回数が優位に減少したり、食事が摂れたやマッサージの実勢頻度が高く活用の有効性が示

り、買い物ができたりと別人のように見えたと家唆されたと報告している 10）。

人より話があったこと報告している。また、メラ

角甲らは、終末期がん患者の呼吸困難に対する

ノーマ全身皮膚転移の女性は、免疫療法の副作用

非 薬 物 療 法 に つ い て、 緩 和 ケ ア 病 棟 の 看 護 師 がにより呼吸困難感を感じていたが、鍼灸治療後は

行 っ て い る 支 援 状 況 を 明 ら か に し て い た。 支 援

呼吸が楽になるからと、毎日施術を希望されていの実施頻度でとてもよくある回答した割合が 50%た。鍼灸治療のみでは、呼吸困難感を完全に消失以上あったのは「タッチングを行う」、「症状が改することはできないが、治療中は呼吸が楽になる

善 す る 体 位 を 探 し ク ッ シ ョ ン な ど で 保 持 す る 」、患者が少なくないと報告している11）。

「セミファーラー位や側臥位をとる」 が挙げられ

上 馬 場 ら は、 健 常 な 成 人 12 名 に 対 し 手 部、 足た。また、支援の効果があったと思うと回答した部に押圧刺激を加え、呼吸、循環、脳循環、末梢割合が 50% 以上あったのは、「 タッチングを行う」、循環などから自律神経系の変化について調査を「症状が改善する体位を探しクッションなどで保行った。手部、足部刺激ともに心拍数の減少、最持する」であったと報告している ８）。

低血圧の低下、 心負荷係数の減少、1 回心拍出量
係数、心収縮の増大、呼吸回数の増加、呼気二酸

２）精神的ケア化炭素濃度の低下を認め、同じような変化をきた

斉田の研究によって提唱された、呼吸困難時にす結果となった。しかし、自律神経バランスや末おける看護師の 8 つの役割のうち精神的ケアに焦梢循環では、手部刺激では LF/HF（LF: 低周波帯

点 が 当 て ら れ た も の に は、【患 者 の 意 思 を尊重し＝ 交 感 神 経 の 活 動 を 反 映 と HF の パ ワ ー の 比 較）

た 援 助 】、【 苦 痛 を 理 解 し、 そ の 場 を 共 有 す る 】、の増大を示し交感神経優位の状態を示す一方で、【症状が出る前から信頼関係を築く】 が挙げられ

足 部 刺 激 で は、LF/HF の 顕 著 な 低 下 を 示 し、 副た。【患 者 の 意 思 を 尊 重 し た 援 助】 で は、 患 者 の交感神経優位な状態をもたらしていると報告して行動を制限するのではなく、あらゆる危険性を予

いた

12）

測し、患者が選択できるよう情報提供と準備を行。

斉田は、肺がん終末期の呼吸困難時における看い、患者の選択を尊重し患者と看護者で決定して護者の役割を明らかにしていた。肺がん患者終末援助していくことが患者の持つ力を高め、患者の期 の 呼 吸 困 難 時 の 看 護 師 に は 8 つ の 役 割 が あ り、QOL を維持向上していると述べている。【苦痛を身体的なケアとしては【呼吸困難時の看護実践】

理解し、その場を共有する】では、息苦しいと訴が 挙 げ ら れ る。 具 体 的 な 内 容 と し て は、「有 効 なえる患者の気持ちに寄り添うことが大切であり、酸素 吸 入」、 排 痰 の 援 助」、「循 環 促 進 に よ る呼 吸

看護者の価値観ではなく、苦痛を感じている患者

困難の緩和」で呼吸困難時には、患者の呼吸困難の価値観でありのままを受けいれ呼吸困難の体験

による苦痛を最小限にするために排痰の援助や有を理解すること、さらに援助コニュニケーション

効な酸素吸入が行えるように援助し、労作前後のを通し、より患者を理解することができると報告

呼吸調整を行い呼吸困難増強の緩和に努めること

し て い る。【 症 状 が 出 る 前 か ら 信 頼 関 係 を 築 く 】

が重要であると報告している

13）。

では、タイミングを逃さずに患者の望む情報の提杉村らの研究では、全国の呼吸器内科病棟と緩供や援助を行うことは重要であり患者の疾患に対和ケア病棟における呼吸困難ケアの実践状況およする捉え方やストレスコーピング、価値観を知っび両施設の特徴を明らかにしていた。呼吸器内科ておくことで援助方法の方向性が見えてくると述病棟 で は、「症 状 が 緩 和 す る 体 位 を 探 し ク ッシ ョ

べている 13）。

ンで保持する」等の呼吸困難ケアを基本とし、加角甲らの研究において、呼吸困難に対する非薬

えて呼吸法や排痰援助等の呼吸リハビリテーショ

物的療法のうち緩和ケア病棟の看護師によって行

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榛原総合病院学術雑誌

われている支援の実施頻度で「4. とてもよくある」

アは、身体的ケア、精神的ケア、社会的ケアに分と回答した割合が高かったのは「タッチングを行

けられることがわかった。山田の研究では、フッう」、「安心感を与えるような声かけをする」、「患トリフレクソロジー施術時の指圧、マッサージに者さんのそばにいる」、「頻回に訪室する」であっよる気持ち良さがリラクセーションを導き緊張のた。呼吸困難は不安や憂鬱などの精神的ストレス

緩和や気分転換をもたらしていた 1）。1 回の施術と関連することが指摘されており、不安が呼吸困で解消することはできないが、一時的でも気持ち難を助長させる連鎖があると考えられ、不安の軽良さや心地よさを体験できる施術の意義は大きい減を目的とした支援は重要であり、実践する中で効と考える。さらに、フットリフレクソロジーは足果を実感している対象者が多いことが実施頻度が高浴、 タ ッ チ に よ り 看 護 師 と 患 者 の 心 の 距 離 を 縮かった要因としてあげられると報告している

８）。

め、自然な語りを促すことができる。それが、トー
タルペインへの働きに期待ができ、ストレス軽減
により、呼吸困難の緩和に効果があると考えられ

３）社会環境的ケア
杉村らの研究によると、呼吸困難に対する社会る。一方で、角甲らの研究では、緩和ケア病棟で

環境的ケアとして実施されているものには「家族は、アロマオイルを用いてマッサージを行うなどに患者の呼吸困難発生時の対応を説明する」、「病の費用や知識、技術が必要となる支援の実施頻度

室 の 環 境 調 整 を す る（ 温 度、 湿 度、 光 や 音 の 調は低いとされる 8）。しかし、フットリフレクソロ節）」、「家 族 の 協 力 を 得 て 患 者 を 一 人 に し ない よジー施術後のインタビューでは症状緩和に関する

うに す る」、「家 族 に 呼 吸 困 難 の 原 因、 増 悪 因 子、

感想が聞かれ、呼吸困難の低減に有効であること

生活への支障を説明する」、「日常生活行動の時間が考えられ、今後はフットリフレクソロジーの効を調節して、呼吸困難の増強を防ぐ」、「呼吸困難、果に対して実証的な検証を行うことが望まれる。

増悪因子、生活への支援等を説明する」が挙げら

角甲らの研究では、スタンドタイプの扇風機を用れ、この項目については呼吸器内科に比べて、緩いて顔に冷風を送風した（以下、送風の支援）結

和ケア病棟で実施率が優位に高かったと報告して果、実施後に呼吸困難 VAS 値が優位に低下した 7）。

い る。 一 方 で、「家 族 に 自 宅 の 段 差、 手 す り、 休

冷風刺激が顔に当たることで三叉神経が刺激され憩場所等の整備を説明する」 の項目に関しては、呼吸困難が抑制されたと考える。送風の支援は非呼吸器内科病棟の方が実施頻度が高かったが、こ侵襲的で、比較的安全にでき、呼吸困難時の非薬れは緩和ケア病棟の８割以上が死亡退院であるこ

物療法として活用しやすいと考える。

とが影響していると報告している

９）。

先行研究においても、呼吸困難は不安や抑うつ渡邊らは、訪問看護師が行っている、呼吸困難と 相 関 が あ る こ と が 報 告 さ れ て い る が、 精 神 的を抱える患者への支援について「事前に緊急時のケ ア に 焦 点 を 当 て た 研 究 も あ っ た。 斉 田 の 研 究

対応を医師に相談する」、「呼吸困難の出現時に、で、呼吸困難時の看護師の役割は 8 つあるとされ電話で症状緩和の指導を行う」、「呼吸困難の出現ており、精神的ケアとしては【患者の意思を尊重

時に、すぐに患者宅へ訪問して対処する」が頻繁した援助】、【苦痛を理解し、その場を共有する】、に実施されていると報告している 10）。

【症状が出る前から信頼関係を築く】 が挙げられた 13）。 呼 吸 困 難 は、 主 観 的 な 症 状 で あ る が、 苦Ⅳ . 考察痛を訴える患者をありのままで受け止め、呼吸困

肺がん患者の呼吸困難感を低減する方法に関

難の体験を理解することが、不安の軽減につなげ

連 の あ る 論 文 は、9 件 で 2006 年 以 降 の 論 文 が 多ることができる。そして、それは信頼関係の構築

かった。本研究では発行年数を限定せずに医中誌を促し、より良いケアにつなげることができるの

Web に掲載されている論文を対象としたが、2005

ではないかと考える。角甲らの研究では、呼吸困

年までに報告されている論文は 2 件であり、肺が難に対する非薬物的療法のうち緩和ケア病棟の看ん患者の呼吸困難感を低減する方法に関連のある護師が行っている精神的ケアは「タッチングを行研究は十分に行われていなかった。一方で、2006

う」、「安心感を与えるような声かけをする」、「患年以降は、様々な方法で合計 7 件の研究が行われ者さんのそばにいる」、「頻回に訪室する」であっ

るようになってきているが、研究数全体としてはた ８）。心理状態は、がん患者の呼吸困難の影響因少ないと言える。

子として、特に不安は呼吸困難感に大きく影響を

肺がん患者の呼吸困難感を軽減する効果的なケ及ぼすため、不安感や孤独感を緩和する精神的ケ

第 18 巻第 1 号（2023） 43

VI. 結論アは非常に重要であると考える。
社会的ケアは、環境調整や患者家族への呼吸困

１.研 究の報告では、フットリフレクソロジー、難発生時の対処法、 訪問看護師による電話対応、

送風といったリラクセーション、タッチング

緊急 訪 問 が 挙 げ ら れ た。 在 宅 に 移 行 後 は、 患 者、等の精神的ケア、環境調整や患者、家族への家族自らが呼吸困難に対処しなければならない場

指導といった社会的ケアが肺がん患者の感じ面がある。発生時に落ち着いて対応ができるようる呼吸困難の軽減に効果を示していた。

に入院中から増悪因子や生活への支援等を説明、

２.呼 吸困難ケアでは、リラクセーション法に焦指導しておくことは重要であると考える。 また、点を当てた文献が多く実施頻度が高いことが訪問看護師が介入していることで呼吸困難発生時わかった。

に迅速な対応を取ることができる。在宅で安心し

３.肺 がん患者の呼吸困難ケアは、身体的ケア、て生活するために、入院中から退院後の生活や緊精神的ケア、社会環境的ケアの３つが相互に急時の対応等を想定したサービス調整の意義も大作用し合い成り立っている。
４.日 本緩和医療学会のガイドラインは、非がんきいと考える。
本研究で取り扱った文献では、リラクセーショ

患者を根拠とされていたが、研究ではかん患ンに関する文献は 5 件あり、呼吸困難ケアの中で者に対しても効果を示しており、同様なケアは実施頻度が高いことがわかった。しかし、呼吸が有効であることが示唆された。

困 難 は、 身 体 的 な 側 面 だ け で な く、 心 理、 社 会、
霊的な側面が相互に作用し合い影響をもたらすと終わりに言われており、身体、精神、社会的ケアの 3 つの今回の研究を踏まえて、今後は呼吸困難感を訴側面からアプローチを行う必要がある。
日本緩和学会の呼吸器症状の緩和に関するガイ
ドラインにおいても、呼吸困難の効果的な緩和のえる肺がん患者に対して、身体的・精神的・社会
環境的ケアを取り入れた援助を日々の訪問看護で行っていきたい。

ためには薬物療法と非薬物療法の併用が必要とさ
参考・引用文献参考文献れている。非薬物療法においては、精神療法やリ
ラ ク セ ー シ ョ ン、 送 風、 看 護 師 に よ る フ ォ ロ ー１） 厚生労働省

令和 3 年（2021）人口動態統計

アッププログラム、身体的、精神的側面のサポー

月報年計（概数）の概況

トを統合した呼吸困難マネジメントプログラムがhttps://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/

推奨されている。しかし、研究対象のほとんどがjinkou/geppo/nengai21/index.html

慢性閉塞性肺疾患の患者など非がん患者を対象に

２）国 立がんセンター

がん統計（2022）

効果を検証したものであり、がん患者を対象とす

https://ganjoho.jp/public/qa_links/report/

るエビデンスは不十分であると言われている。本statistics/2022_jp.html

研究では、がん患者を対象にした研究をもとに文

３）西 野卓：末期がん患者の呼吸困難，千葉医学

献検討を行ったが、研究の中で行われていたリラ

雑誌，71(5~6):331-335,1995

クセーションや送風支援等の身体的ケア、タッチ

opac.ll.chiba.u.jp

ング等の精神的ケア、環境調整や患者、家族への

４）特 定非営利活動法人

日本医療緩和学会

が指導といった社会的ケアはがん患者に対しても同ん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドラ

様 に 効 果 を 示 し て い る こ と が わ か っ た。 こ の た

イン（2016）

め、日本緩和学会の呼吸器症状の緩和に関するガ

https://www.jspm.ne.jp/guidelines/

イドラインはがん患者に対しても効果があると言respira/2016/index.php

える。

５）前 田節子 , 山田敬子 : フットリフレクソロジー
による自律神経活動および主観的評価から
Ⅴ . 研究の限界

本 研 究 で、 和 文 論 文 で 文 献 検 討 を 行 う こと で、みて患者の呼吸困難感の変化 , 日本がん看会
誌 ,32,57-66,2018

国内で肺がん患者の呼吸困難ケアがどのように行

https://www.jstage.jst.go.jp/article/

われているのか概観することができた。 今後は、

jjscn/32/0/32_32_maeda_20180122/_article/-

海外文献も文献対象に含み検討をしていく。

char/ja
６）山 田敬子 , 前田節子 : 呼吸困難感のある終末44

榛原総合病院学術雑誌

期がん患者へのタッチ療法の意義：フットリ
フレクソロジーにおける予備的研究 , 昭和大学保健医療学雑誌 ,12,63-72,(2014)
https://core.ac.uk/download/pdf/236091264.pdf７）角 甲純 , 小川朝生 , 宮下光令 : 終末期がん
患者の呼吸困難に対する送風の有効性についてのケースシリーズ研究 ,PalliativeCare
Research,10(1),147-152,2015
https://www.jstage.jst.go.jp/article/
jspm/10/1/10_147/_article/-char/ja/８）角 甲純 , 酒井智子 : 終末期がん患者呼吸困難に対して緩和ケア病棟の看護師が行っている非薬物療法の認識調査 ,PalliativeCare
Research,9(2),101-107
https://www.jstage.jst.go.jp/article/
jspm/9/2/9_101/_article/-char/ja/９）杉 村鮎美 , 光行多佳子 , 安藤詳子 : 全国の呼吸器内科病棟と緩和ケア病棟における呼吸困難ケアの実践の比較 , 日本看護研究学会雑誌 ,44(1),145-150,2021
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsnr/
advpub/0/advpub_20200723106/_article/-char/ja/10）渡 邊和美 , 大竹まり子 , 小林淳子 : 呼吸困難を抱えた看取り期の在宅療養がん患者と家族への訪問看護師の支援の実施状況と先行事
例経験との関連 , 日本在宅看護学会誌 ,7(2),4452,2019https://mp.medicalonline.jp
11）横 川陽子 , 平賀一陽 , 柳澤比佐子 , 小野太郎 :進行癌の身体症状への鍼灸治療の応用 , 日本
呼吸管理学会誌 ,4(2),1994
https://www.jstage.jst.go.jp/article/
jsrcr/4/2/4_93/_article/-char/ja/
12）上 馬場和夫 , 許鳳治 , 田川美貴 , 朝蔵りか子 :手部と足部の押圧刺激による循環・呼吸・自律神経系の変化の違い , 東方医学 ,19(4),1322,2014
https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572701186762112
13）斉 田まち子：肺がん末期の呼吸困難における看護師の役割 , 神奈川県立保健福祉大学実践教育センター
257,2006

看護教育研究集録 ,31,251-

第 18 巻第 1 号（2023） 45

第 18 巻第 1 号（2023） 47【榛原総合病院学術雑誌】 投稿規定
（Journal of Haibara General Hospital）
１．本学術雑誌への投稿者は、本院職員及び関係者（編集委員会の認めるもの）とする。
２．研究報告における倫理臨 床研究は、患者のプライバシー保護ならびに院内倫理規定を遵守し、院内（他院からの投稿ではその者が所属する施設の）倫理委員会において承認を得ること。
３．投稿の種類、内容①本 学術雑誌は原則として、 総説、 原著、 症例報告、 院内研究及び統計、 等を記載する。 用語は、
和文または英文とする。
②他誌への掲載や掲載予定のない未発表のものに限る。
４．執筆要項①論文構成
１）表紙（表題、著者名、所属）＊表題・著者名・所属は英文も加えること。
２）和 文要約、キーワード
400 字程度の和文要約に、５語以内のキーワードをつけること。200 語程度の英文要約を加えることも可。
３）本 文
原稿は、25 字× 25 行で１枚とし、和文では、句点（。）、読点（、）で統一する。
４）引 用・参考文献
引用・参考文献は、本文中に引用番号をつけて明示し、引用順に並べて、以下の様式で記載する。著者は３名までとし、以降は「他」「etal」とする。
【雑誌】
著者名：論文題名 .雑誌名 ,巻（号）：最初頁～最後頁 ,発行（西暦）年の順で記載
例）1) 吉岡敏治 ,奥村

徹 ,浅利靖 ,他：急性中毒の標準治療 .中毒研究 ,16：77-91,2003.

【書籍】
著者名：書名 .最初頁～最後頁 ,発行所 ,発行地 ,発行年の順
例）1)高橋庄二郎 ,黒田敬之 ,飯塚忠彦：顎変形症治療アトラス .pp208-218,医歯薬出版 ,東京 ,
2001.
分担執筆部分についての引用では、
著者名：題名 .最初頁～最後頁 ,編集者名：書名 .発行所 ,発行地 ,発行年
例）1)土師一夫：狭心症 .pp37-54,吉川純一 ,松崎益徳（編）：実践臨床心臓病 .文光堂 ,東京 ,
1997.
５）図、表、写真
図、表、写真については、原則として白黒とし、和文では「図○」「表○」のように、英文では「Fig○」「Tab ○」 のように記し、 本文中の該当部分に明記する。 図、 表等にはタイトル（可能ならば簡単な説明文も）を付ける。

48

榛原総合病院学術雑誌②提出原稿の様式
１）初回投稿時
原稿１部（25 字× 25 行で１枚とし、１枚目は表紙、２枚目を要約＋キーワード、３枚目
以降に本文＋文献＋図・表とする）とコピー１部（図・表もコピー）を提出する。
原稿は、表紙、要約、図、表も含め、おおむね 20 枚以内とする。
２）最終投稿時編集委員会において掲載可と認められた論文は、 最終査読後の完成原稿１部（A4）と同様の形式で保存した Word テキスト形式による CD または MO を提出する。提出するディスクには、
表題、筆頭著者名、フォーマット形式（OS：Mac, Windows ）、を明記したラベルを貼る。
５.

その他①論文の採否は、編集委員会において決定する。
②初校の校正は、原則として著者が行う。
③著者には、論文別刷 10 部を贈呈する。（希望者には、30 部まで可能）④記載済みの原稿は、返却しない。ただし、図、表、写真は、著者の申し出により返却する。
⑤学術雑誌に記載された論文の著作権は、榛原総合病院に帰属する。

第 18 巻第 1 号（2023） 49

編集後記
2024 年は年明け早々、 能登半島を大地震が襲い、 多くの貴重な人命が失われました。 北陸の完全復
旧には膨大な時間が必要でしょう。傷ついた人々を 1 人も置いていかないような社会でありたいですね。
災害大国日本は、地震や津波、洪水と常に隣り合わせです。科学は大自然の前で常に無力ですが、決して対立するものでもありません。
神々の落としたヒントを上手に拾い上げながら、医療者も前に進みましょう。
編集委員長

榛原総合病院学術雑誌編集委員会（令和 5 年度）
委 員 長

松 下 文 彦（歯科口腔外科）

副委員長

八 木 寿 乃（看護部）

委

五 十川将志（検査科）

稲葉くるみ（薬局）落合紗弥香（総務課）

川 嶋 温 香（患者支援センター） 櫻 井 恵 真（看護部）

杉 浦 芽 維（栄養科）

杉 本 一 樹（医事課）

員

中 嶋 貴 子（総務課（司書）） 布 野 和 昭（臨床工学科）

大石菜々美（リハビリテーション科）
杉 本 友 隆（中央放射線科）
増 田 壮 史（リハビリテーション科）

吉 岡 光 子（健診センター）
査読委員

森 田 信 敏（整形外科）

高 島 康 秀（総合内科）

事 務 局

増 田 久 美（総務課）

吉 野 智 子（総務課）※ 50 音順

榛 原 総 合 病 院 学 術 雑 誌
第 18 巻

第 1 号（2023）

令和 6 年 3 月発行
編集・発行

榛原総合病院学術雑誌編集委員会
静岡県牧之原市細江 2887 番地１
電

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刷

所

話

0548 － 22 － 1131

ＦＡＸ

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