補助金交付申請書 記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞

補助金交付申請書

記入例

この記入例では、入力方法の種類ごとに色分けして説明しています。

黄色は 交付申請者が入力する項目です

緑色は 自動で入力される項目です

青色は 建築士が入力する項目です

桃色は 手書きで記入する項目です

灰色は 事務局で使用する欄です補助金交付申請書（交付申請番号入力シート）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞
交付申請書を作成するためには、まず事業者ポータルサイトで事業者登録 と 住宅登録 を行ってください。
※この入力シートは提出の必要はありませんが、必ず確認・入力をし＜ 交 付 申 請 番 号 入 力 シ ー ト ＞ （ 交 付てください。入力をしないと他の様式類の計算が正しく表示されませ
申請用）
●１

ん。
交付申請番号と＊番号を入力してください。
交付申請番号と＊番号は、事業者ポータルサイトからダウンロードした
認定長期優良住宅型の場合は「２」が付番されています「令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書」の上部に記載されています。
交付申請番号
年度

管理番号

事業者番号

0 6

－

3 2 × × × ×

*

住宅番号

－

0 0 1

－

2

※支援室記入欄－※ここに入力した交付申請番号と＊番号は各様式の上部に反映されます。
※交付申請後に、上記に入力した交付申請番号や様式内の記載事項の誤記が見つ
交付申請番号はポータルサイトからダウンロードした 様式１ のかった場合や、様式の記載事項の修正が必要になった場合は、様式を再度ご提右上に記載されていますので転記してください。
いただきます。
交付申請番号や様式の記入事項に間違いがないか、も う 一 度 確 認 してください。

※ここに入力がない場合、他の様式類の計算が正しく表示されません。

●２「申請タイプ」「事業タイプ」を確認してください。
申請タイプ

通年申請タイプ

事業タイプ

認定長期優良住宅型「申請タイプ」「事業タイプ」が予定している交付申請と異なる場合は、住宅情報の登録に間違いがありますので、もう一度住宅情報を登録してから補助金必ず確認してください
交付申請書をダウンロードしてください。

●３

評価基準等の審査について

この申請は、長期優良住宅（増改築）認定に係る評価機関の「 技 術 的 審 査 適 合 証 (長 期 使 用 構 造 等 で あ る 旨 の 確 認 書 )」 の添付が必要です。交付申請時までに技術的審査適合証を取得（直接認定申請書を受け付ける行政庁の場合は、認定通知書を取得）してください。
●４

注意事項(1) 提出書類に不足はありませんか。
次のシートの「 提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ー ト （ 交 付 申 請 用 ） 」 で確認してください。
(2) 作成した様 式 デ ー タ の 最 終 版 は 、 必 ず 保 存 してください。
事業タイプに応じて、交付申請時に作成した様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４、様式８、様式８の２、様式８の３を完 了 実 績 報 告 時 に 使 用 します。

補助金交付申請書（様式１）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞

事業者ポータルサイトからダウンロードし印刷してください。
この記入例で セルが緑色 になっている部分は自動入力されます。
記載に誤りがある場合は事業者登録システムの情報を修正し、印刷し直してください。

交付申請番号
事業者番号

事業タイプ

年度

認定長期優良住宅型

0 6

－

管理番号

*

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1

－

2

－

*事業タイプを示す↑

6

申請日 令和年

様式１※支援室記入欄↑記入しないでください

6

月

〇

日

↑ 提出日を記入してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付規程第5の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請提出する年月日を記入してくださ
します。

い

記

交付申請者（補助事業者）
法 人 ･個 人 事 業 主等の名 称【 リフォーム事業者（法人） 】

ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇ｺｳﾑﾃﾝ

株式会社〇〇工務店
ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇

表

代

者

氏名

〇〇

□□

123

-

〒

電

012-345-****

番

号

□□
役職等 代表取締役

4567

法人・ 団体 等の住所
話

ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇ｼﾃﾝ

支店・事業所名 〇〇支店○○県○○市○○区○○町▲丁目○△ビル○Ｆ

123456789****

法人番号

交付申請額

2,100 千円

←様式6または様式9で算出された交付申請額を記入してください。
様式6の右下に算出された

交付申請額を記入してください

交付申請する住宅の所在地等
住 宅 の 所 在 地（ 住 居 表 示 ）
建

物

名

〒

123

-

4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○
部

称

建 物 の 形 態

■ 一戸建ての住宅

工事発注者（共同事業者）□ 店舗等併用住宅

屋番号□ 共同住宅・長屋( □ 一棟申請

※補助事業者が買取再販業者の場合は記入不要です。

安心Ｒ住宅

ﾌﾘｶﾞﾅ ●● □□名 称 ・ 氏 名

住
建

所
物

名

□ 売主

●● □□
〒

123

□ 住戸申請)

-

□ 買主

4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

称

補助事業の概要

部

屋

番

号

全体設計承認

実施しない工事請負契約による完了引渡し日または完了実績報告提出期限のいずれか早い日を記入してください

様式４のとおり

事業完了の期日

令和 6年 11月 20日↑ 工事請負契約による完了引き渡し日または完了実績報告提出期限のいずれか早い日（備考）

事業者登録日

住宅登録日

令和6年4月15日

令和6年5月20日（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸（共同住宅・長屋で建物の全体の工事を含む場合は１棟）につき１枚作成してください。
２． 修正液、訂正印での修正はできません。記載事項に誤りがある場合は、事業者登録システムの情報を修正し、再度印刷してください。
３． 記入、押印漏れ、提出書類の不足がある場合は、交付申請の受付は行いません。
４． 申請日の記入が漏れていた場合は、交付申請書の到着日を申請日として扱います。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式２）記入例
甲と乙は、本規約を2通作成し、２通をそれぞれ保管するものとし、写し＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞ を実施支援室に提出してください。

申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。
甲と乙は、虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、当該損害についてその責任を負うことになります。

事業タイプ

年度

事業者番号

住宅番号

交付申請番号 ※買取再販業者が交付申請者の場合は「様式２」は提出不要です。
0 6 － 3 2 ×××× － 0 0 1

認定長期優良住宅型※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿
交付申請者（施工業者）

名称
代表者

株式会社〇〇工務店
〇〇 □□

印＊

*法人の場合は会社の代表者印、個人事業主の場合は実印

甲（工事発注者）と乙（施工業者）は、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、以下の共同事業実施規約（以下、「本規約」という。）を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

交付申請書に添付する１通には
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 共同事業実施規約
この欄に記名押印をしてください（要件等の確認）第１条 甲と乙は、本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲および乙様式１(事業者登録情報)に記載のは、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。
「交付申請者」欄と同じ内容を
２ 甲と乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ニ)の全ての事項について、了解したものとする。
入力してください(イ) 本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対象部分を除く部分は、この限りではない）※印鑑は様式１の代表者印と同一(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないことの印鑑を使用してください(ハ) 甲は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である施工業者や住宅所有者等が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）。なお、本事業によりリフォーム工事を実施した
甲乙それぞれにチェックしてください
住宅について、補助事業完了後１０年以内に、承認を得ずに住宅以外への用途変更や取壊しを行った場合は、交付した補助金の全部又は一部を返納すること(ニ) 提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の「有り」にチェックした場合は範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫
甲乙が「関係会社」に該当する場「様式２の2」も作成してください
補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理し合は「該当する」にチェックし,たデータが公表されることがあること
関係会社以外の者を含む三者以上（申告）からの見積もりを提出してくださ
第２条 甲と乙は、本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。 い(イ) 令和3年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第15の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと
乙 （
甲 （
□ 有り
■ 無し ）□ 有り■ 無し ）（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 甲乙の関係が交付規程第６第５項及び第６項に規定する関係会社等に該当すること）（□ 該当する（三者見積を提出）□ 該当する（単価積上方式により申請）■ 該当しない(ハ) 暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること
）
乙 （
）
甲 （
□ 該当有り■ 該当無し□ 該当有り■ 該当無し
甲乙それぞれに
２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付チェックしてください
された補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等"とは、以下に当たる場合を指します。
３ 甲または乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲または乙は当該損害についてその責任を負うこととする。
一 １００％同一の資本に属するグループ企業（交付申請等）
二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。
第３条 甲と乙は、本規約締結後すみやかに、本補助金の交付申請及び完了報告、補助金の受領に至るまでの一切の手続きを共同して行う。
前号を除く。）
２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
三 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している
法人
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
（補助金の還元）第４条 乙が代表して本補助金の交付を受けたとき、乙は受領した当該補助金相当額について、直ちに以下の方法により甲に還元するものとする。

どちらかにチェックしてください（締結時にいず れか選択す るこ と）■ 現金の支払い□ 甲の乙に対する債務と相殺（当該債務は、本制度により交付が見込まれる補助金額について、甲が乙に支払うべき工事代金から、支払いを猶予することにより生じるものであり、本規約によって甲と乙が同意するものである。）
２ 甲が安心Ｒ住宅の売主である場合、甲は、前項により還元された補助金相当額について、当該住宅の購入者が支払うべき住宅の購入代金の一部に充当するものとする。

工事請負契約書が電子契約の場合チェックしてください
（不承認）
第５条

乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、双方で誠実に協議を行うものとする。

（工事請負契約書が電子契約の場合）
該当する場合チェック→ □ 甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置（電子契約）により締結したものであることを申告します。
甲と乙は、本規約を２通作成し、各１通をそれぞれ保管するものとし、写しを実施支援室に提出する。

工事着手までに締結してください。

令和6 年 6月 〇日【甲】工事発注者
住所 ○○県○○市○○区○○町【乙】施工業者
住所○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○
氏名

名称

●● □□

印※

法人・団体等の場合は、氏名欄に名称と代表者名を記入してください。
連名の場合はそれぞれの方の住所と記名押印が必要です。

代表者▲丁目○ △ビル○Ｆ
株式会社〇〇工務店
〇〇 □□

印※

※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

契約が連名の場合は２名分の氏名・押印が必要です

様式１ 又は 契約書と同じになります

住所は住居表示で都道府県から入力してください【Ｒ２】長期優良住宅化リフォーム推進事業
甲乙それぞれが記名押印してください※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください補助金交付申請書（様式2の2）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞「様式２」の共同事業実施規約 第２条(イ)で「有り」にチェックした場合は提出が必要です。

様式２の２
事業タイプ

認定長期優良住宅型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 共同事業実施規約 （ 別紙）
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業共同事業実施規約第２条（イ）により補助金の返還がある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。

補助事業者の名称

●●

□□

事業名

令和○年度〇〇推進事業補助金

返還命令日

令和

○年

○月

○日

返還日

令和

△年

△月

△日

返還額（円）

000,000円

返還事由○○の要件違反

漏れなく入力してください【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式3）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞

交付申請者が買取再販業者である場合は提出が必要です。
申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。
※施工業者が補助事業者の場合は「様式３」は提出不要です。
様式３

事業タイプ

認定長期優良住宅型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

様式１（事業者登録情報）に記載の「交付申請者」欄と同じ内容を入力してください
印鑑は様式１の代表者印と同一の印鑑を使用してください

住所
交付申請者
（買取再販業者）
名称代表者〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町●丁目〇
株式会社○○住販○○ △△△

印

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 買取再販に係る誓約書
令和6年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

（要件等の確認）第１条 以下の(イ)から(ニ)の事項について、了解した上で補助金交付申請を行います。
(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等"とは、以下に当たる場合を指します。
(イ) 本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対
象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、そ一 １００％同一の資本に属するグループ企業の効率的な運用を行わなければならないこと
二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。
前号を除く。） (ハ) 補助事業者である買取再販業者又は住宅所有者は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である買取再販業者又は住宅
三 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している
法人所有者が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）。なお、本事業によりリフォーム工事を実施した住宅について、補助事業完了後１０年以内に、承認を得ずに住宅以外への用途変更や取壊しを行った場合は、交付した補助金の全部又は一部を返納すること(ニ)提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助
事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデー「有り」にチェックした場合は下表のタが公表されることがあること

返還補助金の概要を入力してください（申告）第２条 本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、以下のとおり申告します。なお(ロ)及び(ハ)については、役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含みます。
(イ) 令和３年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第15条の規定に相当する理由
で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は下記による）（ □ 有り■ 無し）(ロ) リフォーム工事の施工業者が、交付規程第６第５項及び第６項に規定する関係会社等に該当すること（ □ 該当する（三者見積を提出）□ 該当する（単価積上方式により申請）■ 該当しない
）
どちらかに
チェックし
てください

(ハ)

暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること（ □ 該当有り■ 該当無し）２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てません。
甲乙が「関係会社」でない場合は（対象住宅の購入者への説明）
単価積上方式で申請するときであっても第３条 申請者は、本事業の対象住宅の購入者に対し、対象の住宅が本補助金の交付を受けたことを売買契約を締結する前に当該購入工事請負契約書が電子契約の場合チェックしてください「該当しない」にチェックしてください
者に説明します。
２ 前項の住宅購入者は、第１条（ロ）から（ニ）の事項を了解する者とします。
（工事請負契約書が電子契約の場合）
該当する場合チェック→ □ 甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置（電子契約）により締結したものであることを申告します。

上記第２条（イ）により補助金の返還を求められたことがある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。
補助事業者の名称
事業名
返還命令日

年

月

日

返還日

年

月

日

返還額（円）
返還事由（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式4）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞

様式４
事業タイプ

年度

交付申請番号認定長期優良住宅型

0 6●共通 の項目は 漏れなく入力してください

事業者番号

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1－※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

交付申請概要書
●共通

□ 鉄骨造

構

造

■ 木造

階

数

地上

2

数

39

年

今回リ フ ォ ー ム 時の増築・減築 の有 無※

□ 無

■ 有

築

年

新 築 時 以 降 の増築・減築・改修の有
無※（ 上 記 を 除 く ）■ 無

非住宅部 分の 有無

■ 無

階

□ 有
□ 有

□ ＲＣ造

地下

□ 木造 一部ＲＣ造)□ その他(階建て→ 増築部分の面積

15.50

㎡
→

→ 減築部分の面積㎡→ 増築部分の面積㎡→ 減築部分の面積㎡→ 改修部分の面積㎡→ 非住宅部分の面積㎡■ 確認申請有り□ 法適合性の確認済み□ 確認申請有り→□ 法適合性の確認済み

今回、新築時以 降で□ 防火地域□ 準防火地域■ その他
増 築 の ある 場 合※増築･減築の有無には面積、確認申請の有無に関わらず記入してください。

以下は、各項目に該当する場合に入力してください～～～ 以下は、該当する欄を記入してください●補助限度額５０万円の加算対象の場合～～～（※は、買取再販業者は対象外です。）□ 既存住宅購入に伴って実施する※

住宅の売買契約の締結日■ 若者（40歳未満）である※

令和6年4月1日時点での発注者の年齢□ 子育て世帯（18歳未満の子を有する世帯）である※

令和6年4月1日時点または、申請日時点での
子の年齢

年

月

38

日
歳
歳

●安心Ｒ住宅の場合
対象住宅の売買前に売主が実施したリフォームで本事業 →売主が実施したリフォームの交付申請時の住宅番号を記入□ の補助を受けている↑該当する場合にチェック（■）●共同住宅、長屋の一棟申請を対象とする場合（事業タイプ共通）※共同住宅で、複数棟についてまとめて１つの申請とする場合は、支援室にご連絡ください。
申請する棟数、工事内容に応じた様式を送付します。
住棟全体の住戸数・・・①①のうち要件を満たしている住戸数・・・②戸

戸

次の事項を棟毎に判断すること。
※「②／①＞０．５」であること。
●本事業以外の補助事業の応募状況を入力してください。
※共用部分の工事や補修など住棟全体の工事に係る部分の補助対象工事費は「②／①」で割合「Ａ」を求め、「補助対象とする部分の工事費×Ａ」により算定します。

●本事業以外の補助事業への応募状況
他の補助事業への応募
右記について確認し、いずれかにチェックを記入
■有
の
場合

■

無

□

有

(地方公共団体独自の補助事業を含めて記入してください）□ 補助金の財源に国費が含まれていないことを確認している□ 併用ではない。（契約書が別であり、工期についても重複していない）
補助金の名称：

他の補助金の概要（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式５）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞
・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式4の住棟番号を入力してください・複数棟をまとめて1つの申請とする場合は、住棟ごとに作成してください
リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリフォームが行われたことを建築士が現地確認等する
年度
事業者番号
住宅番号
必要があります 事業タイプ
交付申請番号認定長期優良住宅型
0 6 － 3 2 ×××× － 0 0 1（交付申請時には未入力で提出してください）

様式５※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

性能向上リフォーム工事内容一覧表（補助率方式用）
共同住宅の共用部分の申請を含む場合に記入→

特定性能向上リフォーム工事
性能
番号
項目

リフォーム
工事箇所

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）

工事内容明記の図面名・番号

工事別補助
対象工事費(円)

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

9

□適 □否

補助対象とす る場合はチェッ ク
1①■ JIS A4416に規定する浴室ユニットバス化

浴室

共同住宅・長屋の1棟申請で設置する住戸数

1戸

379,890

平面図

木造住宅で 劣化対策工事にユニッ トバス を設置する場合はこの欄に補助対象工事費（ ユニッ トバス 設置工事費） を記入↑

様式6 D欄に記入

2

①

外壁

外壁通気構造化

平面図、矩計図

1,323,630

1，2

□適 □否

3

①

軸組、土台

防蟻防腐薬剤塗布

平面図、立面図

162,000

3

□適 □否

4

①

小屋裏、床下点検口設置

平面図、立面図

37,200

4

□適 □否

5

②

構造躯体

耐震補強工事（耐力壁設置、新規基礎工事）

平面図、立面図

4,189,967

5

□適 □否

6

③

天井、壁、床断熱材敷設工事

平面図、立面図

228,096

6

□適 □否

7

③

開口部

サッシの断熱化

平面図、立面図

783,504

7

□適 □否

8

③

給湯設備

潜熱回収型給湯器の設置

平面図、立面図

237,504

8

□適 □否

9

④

専用配管

排水管の更新平面図、給排水系統図159,200

9

□適 □否
□適 □否
□適 □否

□適 □否
工事内容ごとに工事費を入力します。
(増築部分・非住宅部分は除いた額とし、□適 □否全体に係る現場管理費・値引き等は按分して計上してください。)□適 □否「特定性能向上リフォーム工事」は評価基準等に適合させるための性能向上を図るリフォーム工事及びその附帯工事です。
上から順番に連番で番号を振ってください。

原則、基準に適合していない状態から適合する状態へのリフォームが対象となります。

この番号を内訳書の該当項目と図面のリフォーム箇所に記してください。

□適 □否※税抜き・円単位で入力
□適 □否
□適 □否

↑ 性能項目①～⑥を入力してください。

性能項目①構造躯体等の劣化対策

補助対象工事費②耐震性

その他性能向上リフォーム工事
リフォーム
工事箇所

10

浴室

④維持管理・更新の容易性③省エネルギー対策

1,522,830
4,189,967
補助対象とす る
場合はチェッ ク

番号7,121,101

上記合計(UB 除く)

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）■ JIS A5532に規定する高断熱浴槽の設置⑤高齢者等対策（共同住宅等の場合）⑥可変性（共同住宅及び長屋の場合）1,249,1040
159,200
該当す る 記号を リ ス ト から 選択し て く だ さ い 。
バ： バリ ア フ リ ー 改修
テ ： テ レ ワ ー ク 改修
他： 上記以外（ イ ン ス ペ ク シ ョ ン の指摘対応な ど ）リフォーム工事が性能の向上となる理由
共同住宅・長屋の1棟申請で設置する住戸数1戸

工事内容明記の図面名・番号

工事別補助
対象工事費(円)379,890

平面図

合計（ＵＢ除く）(円)

0

ユニッ トバス 設置に伴い高断熱浴槽を導入する場合はこの欄に補助対象工事費（ ユニッ トバス 設置工事費） を記入↑
ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ指摘対応(赤水・漏水)→様式6C1欄に記入7,121,101

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

9

□適 □否

様式6 G欄に記入

11

専用配管

給水管の更新他

平面図、給排水系統図231,418

9

□適 □否

12

屋根

防水層の劣化補修

他 ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ指摘対応

平面図、立面図

478,638

1

□適 □否

13

階段

手すり設置

バ バリアフリー改修

平面図

50,000

10

□適 □否

14

洋室

間仕切り設置

テ テレワーク改修

平面図

100,000

10

□適 □否
□適 □否
□適 □否

「その他性能向上リフォーム工事」は、「特定性能向上リフォーム工事」以外の工事であって住宅の性能向上に資するリフォーム工事及び附帯工事です。

□適 □否
□適 □否

インスペクションにおいて確認された劣化事象として本事業で指定する現況検査
チェックシートにおいて劣化事象が指摘された項目の補修工事は「その他性能向上工事」に含みます。
（オプション項目に係る指摘の補修は補助の対象外です）

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否

上記合計(UB 除く)
バ バリアフリー改修

50,000 テ

テレワーク改修

100,000 他

860,056
その他→様式6
F1欄に記入710,056（注意事項）
１．工事別補助対象工事費は、増築部分、非住宅部分は除いた額とし、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
２．リフォーム工事箇所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう明確にしてください。
３．リフォーム工事前の住宅性能が、省エネルギー基準に達している場合のエネファーム及びエコキュートの設置工事費は、
補 助 対 象 事 業 費 の 上 限 45万 円 /戸 で す 。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式５の２）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞

・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式4の住棟番号を入力してください・複数棟をまとめて1つの申請とする場合は、住棟ごとに作成してください

リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリフォームが行われたことを建築士が現地確認等する必要があります（交付申請時には未入力で提出してください）

間口寸法を記入し、キッチンの種類を選択してください。
※この欄にチェックを入れないと、自動計算さ事業タイプ
れませんので必ず入力してください。
交付申請番号年度

0認定長期優良住宅型

事業者番号

6

－

3

様式５の２

住宅番号

2 × × × ×

－

0

0

1

※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

三世代同居対応改修工事内容一覧表（補助率方式用）
共同住宅の共用部分の申請を含む場合に記入→

調理室の増設工事
番号対象となる工事の内容何れかを選択キ ッチン本体の間口を入力
工事内容明記
工事別補助
ｷｯﾁﾝの⇒ｷ ｯ ﾁ ﾝ の 種 類 ミ ニ キ ッ チ ン 以 外 ⇒ 「ミニキッチン以外」「ミニキッチン」
2,400 m mの図面名・番号
対象工事費(円)間口

補助対象となる工事について、
すべて入力してください。

Ｋ①■ 台所流しの設置工事■ ガスコンロ若しくはＩＨクッキングヒーターまたはコンロ台の設置工事

平面図

Ｋ②

■ 給排水設備工事■ 換気設備工事

平面図・ 給排水系統図

Ｋ③□ 電気工事□ 照明設備工事

Ｋ④□ 内装・下地工事

Ｋ⑤□ その他工事（□ ガス工事□ 給湯設備設置取付工事

534,666
559,827

工事完了時
建築士
チェック欄

13
13

□適 □否
）

1,094,493

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
Ｋ⑥□ 食器収納庫、食料品貯蔵庫の設置工事(増設する調理室内又はこれに隣接して設置されたもの)

Ｋ⑦□ 食器棚の設置工事

Ｋ⑧□ ビルトイン食器洗浄機の設置工事□適 □否

1,094,493

小計（Ｂ） → 小計（Ａ）に上限額の対象とならない工事費を含めた工事費の小計。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
ミニキッチン以外のキッチンを設置するもの◆

それぞれ、設置の有無を選択してください。

1,500,000 円
434,700 円

ミニキッチンを設置するもの ※1※1 リフォーム後にミニキッチン以外の一般的なキッチンを有する調理室があること。
何れかを選択
何れかを選択「設置する」「設置しない」「設置する」「設置しない」

浴室の増設工事番号対象となる工事の内容

Ｙ①■ ユニットバス設置工事、浴槽又はシャワー設備設置工事

Ｙ②□ 給排水設備工事 □ 換気設備工事

Ｙ③□ 電気工事Ｙ④□ 内装・下地工事

Ｙ⑤□ 浴室内の手洗い、タオル掛け、手すり等の設置工事

Ｙ⑥□ その他工事（⇒浴 槽 を 設置する

工事内容明記の図面名・番号⇒給 湯 設 備 を 設置しない□ ガス工事

工事別補助
対象工事費(円)

工事内容･工事費の内訳書記載頁

428,098

平面図

工事完了時
建築士
チェック欄

12

□ 給湯設備設置取付工事□ 照明設備工事□適 □否）

428,098

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
Ｙ⑦

工事内容･工事費の内訳書記載頁□ 脱衣所の増設工事□適 □否

428,098

小計（Ｂ） → 小計（Ａ）に上限額の対象とならない工事費を加算した工事費の小計。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
浴槽を設置し、給湯設備を設置するもの◆

1,406,000 円

浴槽を設置し、給湯設備を設置しないもの

837,800 円

浴槽のないシャワー室を設置するもの ※2

589,300 円※2 リフォーム後に浴槽を有する浴室が別に設置されていること。

便所の増設工事
工事内容明記の図面名・番号番号対象となる工事の内容

Ｂ①■ 便器設置工事

Ｂ②□ 給排水設備工事 □ 換気設備工事

Ｂ③□ 電気工事Ｂ④□ 内装・下地工事

Ｂ⑤□ 便所内の手洗い、トイレットペーパーホルダー、タオル掛け、手すり、収納等の設置工事

Ｂ⑥□ その他工事（

工事内容･工事費の内訳書記載頁

113,234

平面図

工事完了時
建築士
チェック欄

12

□適 □否

□ 照明設備工事）

113,234

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
工事内容の区分無し

532,100 円

番号対象となる工事の内容

Ｇ①■ 玄関ドア設置工事

Ｇ②□ 玄関土間敷設工事

Ｇ③□ 電気工事Ｇ④□ 内装・下地工事

Ｇ⑤□ 上層階玄関等への外階段設置工事

Ｇ⑥□ 下駄箱、手すり等の設置工事

Ｇ⑦□ その他工事（

地上階⇒玄 関 の 位 置⇒土 間 の 面 積

1.37

工事内容明記の図面名・番号㎡□ 開口部の躯体工事□ 照明設備工事◆

玄関位置を選択し、土間面積を入力してください。
玄関土間の面積を入力

何れかを選択「地上階」「地上階以外」

玄関の増設工事

工事別補助
対象工事費(円)

工事内容･工事費の内訳書記載頁

162,140

平面図、立面図

11

□適 □否

）

162,140□適 □否□ 郵便受け設置工事

162,140

小計（Ｂ） → 小計（Ａ）に上限額の対象とならない工事費を含めた工事費の小計。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
地上階に玄関を増設するもの
地上階以外の階に玄関を増設するもの

工事完了時
建築士
チェック欄

□ インターホン設置工事

小計（Ａ ） → 次表「一箇所あたりの補助対象工事費の上限額」の対象となる工事費の小計。ただし、次表の額が上限額。
Ｇ⑧

工事別補助
対象工事費(円)655,300 円
1,244,500 円

三世代同居対応改修工事の補助対象工事費1,797,965

◆

→様式6
M1に記入

（上記各増設工事費◆の合計）（注意事項）
１．増築部分に調理室等を増設する場合は、その増設費用（増築に係る躯体工事費は含まない）のみの額とし、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
２．改修工事個所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載した改修工事の箇所が特定できるよう明確にしてください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式５の3）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞
リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリフォームが行われたことを建築士が現地確認等する必要があります（交付申請時には未入力で提出してください）
事業タイプ

年度

交付申請番号認定長期優良住宅型

0 6

事業者番号

3 2 ×××× － 0 0 1

－
※

交

付

様式５の３
住宅番号

申

請

番

子育て世帯向け改修工事内容一覧表（補助率方式用）
子育て世帯向け改修工事
記号※若者・子育て世帯の要件に該当する場合、申請することができます。

リフォーム
工事箇所

番号

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）

工事内容明記

何れかを 選択 記号ご と に 番号を 振り 、
リビング
ア, イ
, カ , キ , ク , ケシャッター付コンセントへの交換工事
てく ださ い①, ウ , エ , オ数字のみ入力しダイニング（ 例） ア ‐ ①、 ②、 ③
イ ‐ ①、②、 ③①
台所
キッチンの移設・交換工事（対面形式）

ア
イ

工事別補助
対象工事費(円)の図面名・番号

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

平面図

18,000

26

□適 □否

平面図

1,500,000

27

□適 □否

48,00028□適 □否

440,000

29

□適 □否

ウ

①

外部

外部インターホン前の照明設備設置工事

平面図

ウ

②

玄関

防犯性強化のための玄関ドア交換工事

平面図・立面図

カ①

2階寝室-2

電気スイッチ交換工事

平面図

5,000

30

□適 □否

ケ

①

台所

壁の防汚仕上の貼替工事

平面図

60,000

31

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否

記号と番号を、図面のリフォーム箇所に記入してください。

工事内容ごとに工事費を入力します。
(非住宅部分は除いた額とし、□適 □否全体に係る現場管理費・値引き等は按分して計上してください。)□適 □否（例）ウ①、ウ②※税抜き・円単位で入力
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
上記合計

2,071,000→様式6
I1欄に記入（注意事項）
１．工事別補助対象工事費は、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
２．リフォーム工事箇所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう明確にしてください。
３．「リフォーム工事の分野」には、リフォームの目的を以下にあげる分野の中から選択してその記号（ア～ケ）を記入してください。
リフォーム工事の分野一覧表
記号

分野

補助対象工事費(円)

具体的なリフォーム工事の例

ア

住宅内の事故防止

柱壁等の出隅等の衝突事故防止工事、転倒による事故防止工事、人感センサー付き玄関照明設置工事、転落防止手すり設置工事、ドアの指つめ防止対策工事、チャイルドフェンスの設置工事、感電防止工事

イ

子どもの様子の見守り

対面形式のキッチンへの移設・交換工事、間取り変更工事

ウ

不審者の侵入防止

防犯性強化工事エ

災害への備え家具の転倒防止（下地処理）工事、避難動線確保工事

オ

親子がふれあえる空間づくり

キッチンの広さ確保の為の工事、浴室の広さ確保の為の工事

カ

子どもの成長を支える空間づくり

子ども部屋確保の為の工事、トイレの広さ確保の為の工事、操作容易化工事、キッズスペースの設置工事

キ

生活騒音への配慮

外壁開口部の遮音性向上工事

0ク

子育てに必要な収納の確保

収納の広さ確保の為の工事

0

家事負担の軽減

防汚仕上への変更工事、家事動線確保の為の工事、給湯設備の大型化工事、ビルトイン食器洗機設置工事、掃除しやすいレンジフード取付け工事、ビルトイン自動調理対応コンロ取付け工事、室内物干設置工事、乾燥機設置工事、掃除しやすいトイレ設置工事、宅配ボックス設置工事

60,000

合計

2,071,000

ケ

18,0001,500,000
488,000
00
5,000

各リフォーム工事には、要件が設けられていることがありますので、「子育て世帯向け改修工事の内容」を本事業評価室事務局HPからダウンロードして確認してください。
また、住宅に固定されない家具、設備等は、子育て支援に有用なものであっても補助対象になりません（例 配線工事を伴わない防犯カメラ等）。性能・機能的に有用でないものも、補助対象にはなりません（例 子ども部屋の壁紙を子ども向けの柄に変更等）。
子育て支援を目的とする工事に限り増築についても補助対象に含むことができる（例 浴室を大型化する場合、軸組工事、外壁、屋根、基礎の工事、及びユニットバス工事は対象に含むことができる）。
４．「キッチンの移設・交換工事」、「キッチンの拡張工事」、「トイレの拡張工事」、「浴室の拡張工事」は、下記の一箇所あたりの補助対象工事費の上限額を超えて申請することはできません。「工事別補助対象工事費」の欄には、実工事費か上限額のいずれか低い方を記入してください。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
記号
分野
工事内容
イ

子どもの様子の見守り

補助対象工事費の上限額

対面形式のキッチンへの移設・交
換工事

カ

親子がふれあえる空間づくり
子どもの成長を支える空間づくり

備考

1,500,000 円

上限額には食器収納庫、食料品貯蔵戸、円/箇所 食器棚、ビルトイン食器洗浄機の設置工事は含まない。

浴室の拡張工事

1,406,000 円
837,800 円

円/箇所

トイレの拡張工事

532,100 円

円/箇所

キッチンの広さ確保の為の工事
オ

単位

浴室の拡張工事

給湯設備を増設する場合
給湯設備を含まない場合※上記の補助対象工事の上限適用にあたっては、「三世代同居対応改修工事の内容」を準用する。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式５の４）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞
リフォーム工事完了後、記載されたとおりにリフォームが行われたことを建築士が現地確認等する必要があります（交付申請時には未入力で提出してください）
事業タイプ

年度

交付申請番号認定長期優良住宅型

事業者番号

0 6

－

様式５の４
住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

防災性の向上・レジリエンス性の向上改修工事の内容一覧表（補助率方式用）
防災性の向上・レジリエンス性の向上改修工事
記号

a
b
f

リフォーム
工事箇所

番号

リフォーム工事内容（仕様、工事の方法を記載）

工事内容明記の図面名・番号何れかを 選択 記号ご と に 番号を 振り 、
a ,ａ－①b, c, d, e, f 給水給湯管, g 数字のみ入力してく ださ い給水給湯管の交換工事（ 例） a ‐ ①、 ②、 ③
b‐
①、
②、
③
瓦の交換工事ｂ－①
屋根
雨水利用タンク

f－①

雨水利用タンクの設置工事

工事別補助
対象工事費(円)

工事内訳書
記載頁

工事完了時
建築士
チェック欄

平面図

150,000

32

□適 □否

屋根伏図

500,000

33

□適 □否

平面図

60,000

34

□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否

記号と番号を、図面のリフォーム箇所に記入してください。

工事内容ごとに工事費を入力します。
(非住宅部分は除いた額とし、□適 □否全体に係る現場管理費・値引き等は按分して計上してください。)□適 □否（例）a-①、b-②□適 □否※税抜き・円単位で入力
□適 □否
□適 □否
□適 □否
□適 □否
上記合計

710,000→様式6
O1欄に記入（注意事項）
１．工事別補助対象工事費は、全体に係る現場管理費、値引き等は按分した額を含めて記入してください。
２．リフォーム工事箇所毎の番号を設計図及び工事費の内訳書にも必ず記載して、上記に記載したリフォーム工事の箇所が特定できるよう明確にしてください。
３．上記表の「記号」には、リフォームの目的を以下にあげる分野の中から選択してその記号（a～g）を記入してください。
防災性の向上改修工事の分野一覧表
記号

防災性の向上分野

補助対象工事費(円)

具体的なリフォーム工事の例a

地震災害への備え

建物の揺れや損傷を軽減するための工事、瓦の交換工事、避難動線確保工事、家具の転倒防止（下地処理）工事、地震による設備配管の損傷を軽減するための工事

150,000b

台風（風災害）への備え

開口部（窓）の強風対策工事、瓦の交換工事

500,000c

水害への備え大雨による浸水対策工事

d

火災への備え外壁開口部の防火性能向上工事、火災対策工事

0
0

合計

650,000

レジリエンス性の向上改修工事の分野一覧表
記号レジリエンス
性の向上

分野

補助対象工事費(円)

具体的なリフォーム工事の例

e

電力の確保

災害時の電力確保の為の工事

f

水の確保

災害時の飲料水、生活水確保の為の工事、災害時の生活水確保の為の工事

0g

防災備蓄のためのスペースの確保

防災用品置き場スペース確保の為の工事

60,0000

合計60,000４-１．防災性の向上・レジリエンス性の向上改修工事全体の補助対象工事費の上限は45万円/戸です。
４-２．「蓄電池設置工事」は、下記の一箇所あたりの補助対象工事費の上限額を超えて申請することはできません。
工事内容に応じた一箇所あたりの補助対象工事費の上限額
記号
レジリエンス
性の向上

e

分野
電力の確保

工事内容
蓄電池設置工事

補助対象工事費の上限額
1kwhあたり

備考

60,000 円 蓄電池設置に係る附帯設備、配線等の工事費を含む（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式６）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞
補助対象工事が含まれる契約のみ契約額を入力してください
・該当する欄に住戸数を入力してください
交付申請番号認定長期優良住宅型
様式６・共同住宅、長屋の一棟申請の場合は、様式４※様式５ 、様式５ の２ ,様式５ の３ が未入力の交付申請額算出表（補助率方式用） 場合は交付申請額が計算されません 。
の住戸数②を入力して
ください
単位：円
工事請負契約等の額 （消費税抜）
補助限度額ごとに活用する住戸数
住棟番号
住宅番号
加算の対象に該当する場
0 6 － 3 2 × ×合は、チェック（■）を×× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。
入れてください事業タイプ

当初の契約は①の欄に入力してください
変更契約がある場合は②の欄以降に全て入力
してください

年度

事業者番号

補助対象工事費（工事費、インスペク シ ョ ン等）を含む
契約書等の契約額を契約書ご とに入力してください。

事業タイプ に応じて補助対象とす る工事に該当す る欄に住戸数を入力してください。

契約の種類

契約額

①：工事請負契約（ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ等が含まれていても可）

13,000,000

該当す る 場合チェック →(円)

184,000②：①以外の契約□ 既存住宅購入

事業タイプ
補助対象とする工事
性能向上
のみ③：①②以外の契約④：①～③以外の契約

13,184,000

契約額の合計戸

戸

三世代同居対応改修
のみ＊（500千円/戸）性能向上 ＋
三世代同居対応改修（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）戸⑥：①～⑤以外の契約⑦：①～⑥以外の契約

認定長期
優良住宅型
提案型

（800千円/戸） （1,600千円/戸）（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）加算がある場合⑤：①～④以外の契約□ 若者・子育て世帯

評価基準型
提案型

戸

補助
対象
戸数

1

1

戸

戸

1 , 6 0 0 千円 A

補助 上記のうち性能向上リフォーム分
限度額 上記のうち三世代同居対応改修分の合計

5 0 0 千円 B

補助限度額の合計
2 , 1 0 0 千円 U
＊インスペクション等の費用は、三世代同居対応改修の補助限度額500千円/戸とは別に、インスペクション等の費用の項目ごとの上限額の範囲で申請できます。

インスペクション等の費用 （消費税抜）

単位：円

補助対象とする場合は、該当する項目の補助対象額の欄に契約書等の金額を入力してください。

補助対象となる費用

補助対象額の算定

契約額

発注者直接払い※1

ォー

リ
フ

作
成
費
ム
用
履
歴

補助対象額の上限(戸当たり)

補助対象額
の上限②

30,000150,000

150,000

30,00010,00060,00060,00010,000

建築士による適合確認費用★

55,00060,000□ 所管行政庁
長期認定取得に要する費用□ 評価機関BELS評価書取得に要する費用□ 評価機関30,000

建築士による工事内容確認費用★☆
維持保全計画書作成費用
ﾘﾌｫｰﾑ瑕疵保険の保険料(検査料含む)

合□ 保険法人※2

60,000補
助60,0000対
× 補助対象とする場合に＝象
入力してください戸
30,0000
数目

30,000「発注者直接払い※１」を除き30,00010,00049,00030,000補助事業に要する経費
C1（様式5より）特定性能向上リフォーム工事費30,000

契約書の添付が必要です
J2（ユニットバス設置工事費を除く）※1 これら費用等が契約に含まれず、発注者が直接支払う場合はチェック(■)してください。
※2 買取再販業者が補助事業者の場合に限ります。

単位：千円
申請額算定用小計

(千円)

(千円)

2,373

D1:[D×1/3]か@ 300千円のいずれか低い額

379

D2＝D1×1/3
(千円)

(千円)

126
E1=C1＋D1

42
E2＝C2＋D2(千円)

特定性能向上リフォーム工事費（小計）

(千円)

2,415

7,247
F1（様式5より）その他性能向上リフォーム工事費

F2＝F1×1/3(千円)（高断熱浴槽設置工事費を除く）

(千円)

286

860
G(=D)（様式5より）高断熱浴槽設置工事費(千円)

G1:[G×1/3]か@ 300千円

G2＝G1×1/3(千円)のいずれか低い額

379

42
H2:[E2×1/2]か [F2＋G2]の(千円)

その他性能向上リフォーム工事費（小計）(千円)

いずれか低い額986
I1（様式5の3より）

328
I2＝I1×1/3

(千円)

(千円)

2,071

690

O1（様式5の4より）

O2＝O1×1/3
(千円)

(千円)

650
V1（様式5の4より）

216
V2＝V1×1/3(千円)

レジリエンス性の向上改修工事費
防災性の向上・レジリエンス性の向上
改修工事費（小計）

(千円)

126
H1=F1＋G1

子育て世帯向け改修工事費（小計）様式５、5の２、5の３、5の４から転記されているか
防災性の向上改修工事費必ず確認してください

交付申請額小計

C2＝C1×1/3

7,121
D（様式5より）

(千円)

60

20

W1：[O1+V1]か450千円のW2：[O2+V2]か150千円のいずれか低い額

(千円)

(千円)

いずれか低い額450
J3 (単位変換:J2/1000)

150
(千円)

165
K1=E1+H1+I1+W1+J3

55
K2=E2+H2＋I2+W2+J

(千円)

(千円)

10,919M1（様式5の2より）

M2＝M1×1/3

1,797

L:[A]か[K2]のいずれか低い額(千円)
以下、または、Ｊ

3,638

1,600
N:[B]か [M2]の(千円)

三世代同居改修工事

様式１に転記してください

J＝J3×1/3(千円)

インスペクション等に要する費用

性能向上リフォーム工事（合計）30,000165,000(千円)

ユニットバス設置工事費

030,00010,000

交付申請額の算出

項

060,000J1

計55,00060,000184,000（契約額のうち、インスペクション等の費用）★建築士が行うものについては、知事登録されている建築士事務所に所属する者である場合に限り補助対象となります。
☆交付申請時に適合確認を行った建築士と違う建築士が工事内容を確認する場合は完了実績報告時に 建築士事務所登録を確認します。

(千円)

(千円)

いずれか低い額以下

599

T=K1+M1

合計①②の何れか低い額リフォーム計画の作成費用

インスペクション費用★

施工業者が交付
申請者の場合は、保険の仕組み上
発注者直接払いは選べません。

(円)
①

補助対象額

500
S:[U]か［L+N］か100000(千円)

12,716

交付申請額のいずれか低い額以下※

(千円)

2,100

１．消費税等は除いた額を記入してください。
※S：三世代のみの申請の場合は、２．千円未満は、切り捨て処理としてください。
[L+N]か100000のいずれか低い額以下
３．その他性能向上リフォーム工事の補助額（H2）は特定性能向上リフォーム工事の補助額（E2）を超えることはできません。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式14の1）記入例＜認定長期優良住宅型・補助率方式＞

年度

事業タイプ

認定長期優良住宅型

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1

様式14の1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

対象住宅の全景写真（２面）
複数棟ある場合はこの様式を住棟毎に１枚作成してください。
撮影日

工事前

令和 6 年 5 月 5 日

工事請負契約書の着手日以前の撮影日であるこ※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できると。
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。 着手日より後に写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。
撮影された場合
は、着手日が変○○邸
・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
工事前（全景）更されたことが・対象住宅の全景が分かる写真であることわかる工期の変・写真の縦・横の比率を変えないこと
R6.5.5
・申請図書と整合しない増築等がある場合、工事全体が補助対象とならないことがあります。
更契約書をご提出ください。
写真貼付け

対象住宅の工事着工日以前に撮影した全景写真

補助対象とした住宅の全景が確認できる写真としてください
現場名、日付入の工事看板を入れて撮影してください

写真貼付け

対象住宅の
工事着工日以前に撮影した
全景写真※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。
・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと○○邸
・申請図書と整合しない増築等がある場合、工事全体が補助対象とならないことがあります。
工事前（全景）R6.5.5＜留意事項＞
1. 工事写真には必ず看板を入れ、看板には現場名、撮影日を記載してください。
2. 記入等は黄色いセルの部分のみとしてください。白いセルの部分は編集しないでください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業