アメリカの医療政策動向 ⑷髙山 一夫的な優位がさらに拡大するため、今回の指名に医療の積年の課題であった無保険・一部保険ＡＣＡ法の内容をごく簡単にまとめると、米国７号（２０１７年２月）でも取り上げました 。

対する上院民主党の反発は必至です 。最高裁が６名、リベラル派が３名となり、保守派の数京都橘大学教授

ＡＣＡ法をめぐる近年の動向とその行方

月３日の大統領選挙が近づいてきま

コロナ禍が依然として深刻な状況にあるなか、いよいよした。現職の共和党トランプ大統領と民主党バの問題を改善するため、①医療保険に加入しなせん。また、大統領選挙と同時に、上・下院議司法のいずれもが新たな節目を迎えており、今以上のように、アメリカでは、行政、立法、受給要件の緩和（所得基準や世帯要件の緩和）、取引所の創設と保険料補助）、③メディケイド型 医 療 保 険 加 入 を 促 す た め の 施 策（ 医 療 保 険

判事の定員拡大問題の再燃も含めて、今後も紆会議員の選挙も実施されます（上院は定数の三後の医療政策動向を考えるためには、それら三④医療保険に対する規制の強化、⑤医療提供体

イデン候補のどちらが勝利を収めるのか、本稿分の一、下院は全議席）。現在、上院は共和党

権の変化にしっかりと注意を払う必要があると制の改革、⑥財源調達、からなります。

い個人や企業に対する罰金制度の導入、②個人が、下院は民主党が多数を占めていますが、民言えます。今回は、オバマ政権下で成立したＡ余曲折することが予想されます。

主党が下院でどこまで躍進し、また上院でも過とその行方を考えたいと思います。

されるように、個人加入型民間医療保険への加入促進と医療扶助メディケイドの拡充によって、無保険者を大幅に減少させることを目指しまし年

た。実際、同法が全面施行される前年の２０１

３年に４５１８万人だった無保険者は、翌
ＡＣＡ法の成立過程と主な内容については、には３６６７万人へと８５１万人も減少し、２
本 誌 の ４ ６ ５ 号（ ２ ０ １ ６ 年月）から４６ＡＣＡ法の成果と近年の改革動向

ＡＣＡ法は、改革内容のとくに①から④に示ＣＡ法 （いわゆるオバマケア）をめぐる動向て、９月にリベラル派のギンズバーグ判事が死去したことで空席ができたため、トランプ大統領は、選挙前に新たな裁判官として、保守派のＡ・Ｃ・バレット氏を指名しました。新たな最高裁判事の信条別構成は、長官を含めて保守派

（2）

1412

さらに、終身制をとる合衆国最高裁判所におい半数を取れるかどうかが注目されるといえます。

執筆時点（２０２０年９月）では予断を許しま

（1）

11（3）

（4）

連 載

文化連情報 2020.11 №512 32しかし、２０１７年末に罰金が事実上廃止されたことを理由に、２０１８年２月にテキサスる補助金を停止し 、さらに法定給付が課せられない短期保険プラン等を認めるなど、ＡＣＡ０１６年には２７３０万人（２０１３年より１７８８万人減少）となりました。人口に占める州を含む共和党系の州は、ＡＣＡ法はその核法の空洞化を図りました 。以下では、こうしたＡＣＡ法をめぐる近年の動向のうち、重要だ心的条項である罰金制度を失ったのだから、法・７％、そして２０１６した。地裁は原告の訴えを支持し、ＡＣＡ法全体が違憲であるとしましたが、上級審である第して違憲であるかどうか意見が分かれ、法の可５巡回区連邦控訴裁判所ではＡＣＡ法が全体とＡＣＡ法の廃止を求める新しい動きは、２０分性について精査が必要であるとしました 。他

１．個人に対する罰金制度の廃止とＡＣＡ法違憲訴訟

キサス州北部地区連邦地方裁判所）に提訴しまの全体が違憲状態になったとして、連邦地裁（テ

医療保障を大幅に改善したという点で、オバマ政権が制定に尽力したＡＣＡ法は、高齢者保険メディケアおよび医療扶助メディケイドを創設した１９６５年社会保障法に匹敵する社会改良立法であったといえます。

月に成立した税制改革法 を起点としＡＣＡ法の廃止と骨抜きに全力をあげてきましンプ政権と議会共和党は、この４年間を通じて、制度を廃止（正確には罰金を０ドルに設定）しＡＣＡ法が定めた個人の無保険者に対する罰金ます。税制改革法は、その減税策の一環として、訴し、同年２月にテキサス州らも最高裁に訴え控訴裁判所の判決を不服として連邦最高裁に上知事と州司法長官らは、２０２０年１月に連邦方、カリフォルニア州など民主党系の１７年た。トランプ政権におけるＡＣＡ法廃止をめぐました。このことが、ＡＣＡ法の違憲訴訟を導

州の州る動きについては、本誌の４７０号（２０１７（11）きます。

オバマ政権の政治的遺産の払拭を掲げるトラ行方を考えます。と思われるものをいくつか紹介し、ＡＣＡ法の20年には８・６％まで下落します 。アメリカの（8）年５月）～４７３号（２０１７年８月）で紹介（9）

から、２０１４年は無保険者の割合でみても、２０１３年の ・５％（7）

せ ん で し た 。 し か し、 ト ラ ン プ 政 権 は、 ２ ０ため、ＡＣＡ法を廃止に追い込むことができまず、また医療関係の諸団体も一致して抵抗した

したように、共和党内部の意見対立を解消でき付けることは認められないものの、罰金を科すいて、最高裁は、医療保険の加入を法的に義務ました。無保険者に対する罰金制度の是非につ招き、その合憲性をめぐって最高裁まで争われ議員や知事、州司法長官らからの激しい反発をそもそもＡＣＡ法は、発足当初から共和党のと同じかそれ以上に、アメリカの医療政策に大法をめぐる最高裁の判断は、大統領選挙の結果する判決が下される可能性もあります。ＡＣＡは保守派が優勢であるため、ＡＣＡ法を違憲と連邦最高裁での審理は、大統領選挙後の月の税制改正法において、個人に対す（6）月邦最高裁判所にて審理されることとなりました 。

る罰金制度を２０１９年より廃止するとともに、きな影響を及ぼすといえます。
（10）

１７年

前回の連載でも紹介した大統領令を駆使して、ことは議会の歳出権限（ taxing power）の行10たため、ＡＣＡ法の合憲性をめぐる裁判が、連21使であるとして、合憲との判決を下しました 。

11日より開始される予定ですが、連邦最高裁で33 文化連情報 2020.11 №512

12（5）医療保険取引所を通じた個人型医療保険に対す（12）141112

州、バーモント州、ロードアイランド州、ワシ

なお、マサチューセッツ州、ニュージャージー
るとも言えます。連邦制をとるアメリカならでレベルでは医療保障の改善が粘り強く続けられこうした状況に加えて、新たに、適用除外条ディケイド拡充を実施していない州もあります。

適用除外条項とは、地域の実情に応じてメディ給者に就労を求める動きが表面化してきました。

項（ウェーバー）を援用して、メディケイド受はの状況です。

２．メディケイドの拡充と就労の要件化

ントンＤ．
Ｃ．など、いくつかの州・特別区では、独自に無保険者に対して罰金を科す方向で制度
改 正 が な さ れ て い ま す。 例 え ば、 マ サ チ ュ ーで課されます。２０１９年の罰金額は、個人の険プランの保険料に基づいて、月ないし年単位）に上場されている医療保Connector Careに 合 算 ） の 所 得 水 準 と、 州 の 医 療 保 険 取 引 所者が対象であり、本人（夫婦の場合は個人ごと収１万２４９０ドル未満）で１５０％を超える所得が連邦貧困基準（２０１９年で単身者は年者に対して罰金を科すこととしました。罰金は、和を連邦補助金の条件とする条項は違憲と判断

制度とは対照的に、メディケイド受給要件の緩定していたためです。連邦最高裁は、罰金支払ディケイドの連邦補助金の全額を凍結すると規す る と 定 め る 一 方、 拡 充 に 応 じ な い 州 に は メ

規受給者の費用の全額を当面は連邦政府が負担撃されました。ＡＣＡ法が当初、拡充に係る新度と並んで、ＡＣＡ法の成立当初から激しく攻（）もまた、罰金支払制
Medicaid expansion

受 給 要 件 の 緩 和 で す。 こ の メ デ ィ ケ イ ド 拡 充貧困者を対象とする医療扶助メディケイドの要件化しつつあり、ＣＭＳもまた、トランプ政業訓練や一定のボランティア活動をも含む）を用して、メディケイドの受給に際して就労（職共和党が優勢な州は、この適用除外条項を援る程度まで免除されるとしています。

ＣＡ法や社会保障法が定める諸規定の適用があケイド・センター（ＣＭＳ）が許可すれば、Ａ州政府の申請に基づき、連邦メディケア・メディバー）に規定されています。これらの条項では、

デ ィ ケ イ ド・ デ モ ン ス ト レ ー シ ョ ン・ ウ ェ ーウェーバー）および社会保障法第１１１５条（メＣＡ法の第１３３２条（州・イノベーション・ケイドの弾力的な運用を図るためのもので、Ａ所得が連邦貧困基準の１５０％から２００％未し、メディケイドの拡充は各州政府の裁量に委権下においてはじめて、こうした州政府の申請ＡＣＡ法による無保険者解消の柱の一つが、満の者は年２６４ドル、２００％から２５０％ねられるとしました。その結果、２０２０年９を許可しています。２０２０年９月時点では、セッツ州では、２００６年制定のヘルスケア改未満は５０４ドル、２５０％から３００％未満

州がメディケイドの受給要

革法 を２０１９年に改正し、州独自に無保険は７５６ドル、そして３００％を超える場合は月時点において、わせつつ罰金制度をうまく設計すれば、無保険ＡＣＡ法が示したように、他の制度を組み合ス州のように、ヒスパニック（ラテン）系人口給要件を見直しています。フロリダ州やテキサ

件緩和に応じず、別の９州は独自のやり方で受（ ４ 州 は 不 許 可 ） 。 ま た、 Ａ Ｃ Ａ 法 が 定 め た

済みであり、９州が申請中、２州が保留中ですウィスコンシン州の４州で就労の要件化が許可

アリゾナ州、オハイオ州、サウスカロライナ州、（１５２４ドルです 。

者の減少に寄与します。その意味では、仮に連が多く、無保険者率も高い州でありながら、メ12

邦レベルでＡＣＡ法が廃止された場合でも、州（14）（13）（15）

文化連情報 2020.11 №512 34

就労の要件化を許可ないし申請中です。ただし、） に 署 名 し ま し た。 行 政
令（ executive order

スト・ヘルスケア・プラン」と銘打った行政命

合、今後のアメリカの医療保障がどうなるのか、最高裁によってＡＣＡ法が違憲と判断された場に、大統領選後もトランプ政権が継続し、かつ度の具体的な姿は浮かんできません。それだけフロリダ州とテキサス州は、就労の要件化を今命令とはいっても、その背景や目的を示した部不透明感をぬぐい切れません。各州独自の取り統領は、２０２０年９月 日に「アメリカ・ファーのところ申請していません。

分が文書全体の７割以上を占めており、各政府メディケイド拡充を拒否した州のうち、７州が就労要件を課すことで、様々な理由で就労が組みと併せて、今後の動向が注目されます。

（注）Health Reimbursement Arrangement（雇用主の拠出で従業員の医療費を一定額まで支払う仕組み。
高額免責医療保険と組み合わせて導入することが多い）
出所）Exective Order on An America-First Healthcare Planより筆者作成

機関に対する具体的な命令はほとんどありませ

取り組みを集約しています。明らかに、⒞良質のケアを提供するための取り組み
・ACA法以外の制度を活用した既往症を抱える者の保険加入・ACA法が設置した支払諮問会議の廃止
・末期腎臓病患者、HIV患者、退役軍人、薬物依存症患者等のケアの充実
・医療過疎地域における病院に対するメディケア診療報酬制度の改革

ＡＣＡ法の成果を強く否定するととも

なお、適用除外条項との関連では、ペンシル大統領選挙を見据えて、今後の医療制⒝安価な医療を提供するための取り組み
・処方薬剤費を引き下げるための取り組み
・医療機器税、医療保険税、キャデラック保険税の廃止
・病院による医療価格公開の促進

万人のメディケコントロールの回復」「安価な医療の提ベニア州が２０２１年より独自の医療保険取引度改革―いわゆるトランプケア―の実⒜患者による選択とコントロールを回復するための取り組み
・個人への罰金支払制度の廃止
・短期・有期保険、HRA（注）、アソシエーションプランの活用
・医療貯蓄口座の拡充
・適用除外条項を活用した州レベルの医療保険制度改革の促進

困難な人たちがメディケイドの受給資格を失う

目的：米国民に偉大なヘルスケアと患者ファーストを実現するん（ 表 ）。 む し ろ、 こ の 行 政 命 令 で は、万人からに、政権発足以来の医療に係る主な法した９州だけで、イド受給者が資格を喪失するおそれがあると警律 や 大 統 領 令 を、「患者による選択としたメディケイドの受給要件の厳格化も、ＡＣ供」「良質のケアを提供」に整理するな所を開設するほか、ミシガン州、ニューメキシ

績と理念を示すことを意図しています。

ど、トランプ政権における医療改革のコ州、オレゴン州も２０２２年より法定給付を表に列挙された各施策の詳細な検討といえます。

拡充する等、本来の趣旨に沿った形で各州独自は対照的な性格をもつことがわかりま

題の改善を目指したＡＣＡ法の理念と療改革の理念は、無保険や一部保険問択」や「安価」を強調するトランプ医は 今 後 に 委 ね た い と 思 い ま す が、「 選日に公 表 さ24の新たな動きがあることも、指摘しておきます。

３．新たな行政命令とトランプ政権の医療構想
最後に、本稿の脱稿直前の９月す。しかし、ＡＣＡ法に代わる医療制

表 9月24日の大統領令（行政命令）の主な内容ことが懸念されます。就労の要件化を当初申請

24

告した報告もあります 。適用除外条項を援用

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Ａ法による医療保障の充実を掘り崩しつつある（16）れた新たな行政命令を紹介します。トランプ大35 文化連情報 2020.11 №51260

⑴合衆国憲法第２章第２条２項は、最高裁の判事に欠員が生じたときは、大統領が、上院の助言と同意に基づいて、最高裁の裁判官を任命することを定めている。トランプ大統領は、これまでに２名の保守派の人物を判事に任命しており、今回で３人目となる。
⑵The Patient Protection and Affordable Care Act, Pub. L. 111-148.
⑶髙山一夫「オバマ医療改革法（ACA法）と無保険者」『文化連情報』465号、2016年12月、20－24頁、同「ACA法と雇用主提供型医療保険の行方」『同上』466号、2017年１月、34－37頁、同「メディケイドの拡充と連邦制」『同上』467号、2017年２月、16－20頁。
⑷一部保険（underinsurance）とは、保険適用の範囲や支払保険金額、また利用可能な医療機関などが、標準的な保険契約と比較して、制限された契約（構造的一部保険structural underinsurance）を指す。トランプ政権が自賛する短期・有期医療保険（short-term, limited duration healthcareplans）も、多くが一部保険である（それゆえに保険料が安い）。なお、各種の患者負担が設けられていること自体は（構造的）一部保険とはみなされないものの、それら患者負担が過大な場合には、経済的一部負担（economic underinsurance）とみなされる。
⑸U.S. Census Bureau, Health Insurance Historical Tables （数値は、HIC ACS, HIC4_ACS. Health
Insurance Coverage Status and Type of Coverage by State All Persons: 2008 to 2019を参照した。）⑹髙山一夫「共和党の医療制度改革法案とその顛末」『文化連情報』470号、2017年５月、26－30頁、同「共和党の医療制度改革の展開」『同上』472号、2017年７月、42－46頁、同「共和党の医療制度改革（その３）」『同上』473号、2017年８月、34－37頁。
⑺ACA法は、取引所を通じて医療保険に加入した者の自己負担等が過大にならないよう、①連邦貧困基準の400％以下の者に対する保険料税額控除（premium tax credits；加入時に自動的に保険者に支払われるため、確定申告等は不要）を導入するとともに、②低所得者（連邦貧困基準250％以下）を加入させた医療保険者に対する補助金（Cost Sharing Reductions subsidy; CSR）も創設した。しかし、トランプ大統領は、②のCSR補助金は民間企業の不当な救済措置だとして、2017年10月12日に支給を停止した。この命令をめぐる裁判で、2020年８月14日に連邦巡回控訴裁判所は、連邦政府に対して、停止したCSR補助金のうち、停止中に保険会社が受け取った税額控除分を控除した額を、保険者に支払うことを命じた（Sanford Health Plan v. the United States ）。
⑻髙山一夫『アメリカの医療政策と病院業』勁草書房、2020年、とくに第９章を参照。
⑼Tax Cuts and Jobs Act of 2017, Pub. L. 115-97.
⑽National Federation of Independent Business v. Sebelius⑾ N. Bagley, “Is Obamacare Really Unconstitutional?”, The New England Journal of Medicine,382(5): 400-401.
⑿ California v. Texas⒀An Act Providing Access to Affordable, Quality, Accountable Health Care, Session Law 2006,
Chapter 58⒁https://www.mass.gov/info-details/health-care-reform-for-individuals（2020年9月28日最終アクセス。以下、同じ）⒂ https://www.commonwealthfund.org/publications/maps-and-interactives/status-medicaidexpansion-and-work-requirement-waivers⒃ https://www.commonwealthfund.org/blog/2019/medicaid-work-requirements-nine-states-couldcause-600000-800000-adults-lose-coverage

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