青年・成人期

相 談 者 調 査 票

令和＜保護者用＞

年

月日記入

日（才）

記入者
※ 当てはまる項目の□に ✔ 印を記入してください。できるだけ詳しく記入してください。
※ 情報に関しては、個人情報保護法に関する基本方針の趣旨を踏まえ、適正な取り扱いに努めます。
＜相談したいこと＞ふりがな

お子さんの氏 名

男・女

生年月日

年月

〒

住 所

所属
連絡先（自宅）保護者氏名

災害時避難先（予定）（携帯）（メールアドレス）＜家族等の状況＞
氏 名

続柄

生年月日

所 属・職 業

新生児期以降のことについておうかがいします＜出生時の状況＞
出産時

在胎（）週 体重（出産直後の様子□ 正常 □ 仮死状態だった □ 保育器を使用した □ 黄疸があった（光線療法 ： 有 ・ 無）
□ 特に心配なことがあった例）母乳の吸いが弱い ・ 寝つきがよくない 等（）

＜既往歴＞
てんかん

無・有（）才頃熱性けいれん

無・有（）才頃 回数：（）g 身長（脳波異常（ 無 ・ 有 ））cm 頭囲（服 薬（ 無 ・ 有 ））回のみ ・ くり返し起こしている

時間：5 分未満・5 分以上・10 分以上) ・その他(無・有 ＜中耳炎・アトピー・ぜんそく・アレルギー(その他）cm)＞) 医療機関名(

定期的に通院している機関：疾患名(＜健診時の様子＞ 気になる点、指摘を受けた内容等について、具体的にご記入ください
4 ヶ月健診発達相談 無・有 (10 ヶ月健診
発達相談 無・有 (1 歳 6 ヶ月健診
発達相談 無・有 (2 歳 6 ヶ月健診
発達相談 無・有 (3 歳 6 ヶ月健診
発達相談 無・有 (5 歳児健診発達相談 無・有 ())保健センター ()保健師)保健センター ()保健師)保健センター ()保健師)保健センター ()保健師)保健センター ()保健師)保健センター ()保健師＜発達の経過＞定頚() 才() ヶ月頃

座位() 才() ヶ月頃

這行() 才() ヶ月頃

初歩() 才() ヶ月頃

人見知り() 才() ヶ月頃

指差し() 才() ヶ月頃

初語() 才() ヶ月頃

初語はどんな言葉ですか？（）青年・成人期＜保護者用＞☆ 最初、お子さんの特性に気が付いたのは、誰が、いつ頃、どんな特徴ですか？
誰が：

いつ頃 ：

どんな特徴 ：

乳幼児期・小学校低学年くらいまでの様子で、当てはまる項目にチェックしてください＜運 動＞①歩き方が変だった（よく転んだ・手足のバラバラの走り方をした等）※「はい」⇒

はい ・ いいえ

どのような歩き方でしたか？（）②座っていても、ぐにゃぐにゃしてまっすぐ座っていられなかった

はい ・ いいえ③はさみ、箸、鉛筆の使い方が下手、あるいは手先が不器用

はい ・ いいえ＜コミュニケーション・社会面 ＞①視線が合いにくかった※「はい」⇒ （はい ・ いいえ）才（）ヶ月頃、合うようになった②名前を呼んでも反応しない、あるいは反応が乏しかった

はい ・ いいえ③手をつながれたり、抱っこされるのを嫌がった

はい ・ いいえ④同年齢の子や兄弟と比べ、言葉や動作のマネが遅かった

はい ・ いいえ※「はい」⇒ 動作のマネは（）才（）ヶ月頃、言葉のマネは（）才（）ヶ月頃できるようになった⑤言葉がなかなか増えなかった※「はい」⇒ （）才（はい ・ いいえ）ヶ月頃から急に増えた⑥話し方が気になった（発音が幼い・早口・イントネーションが平坦、多弁・一方的に話す等）

はい ・ いいえ※「はい」⇒ 具体的にどんな面が気になりましたか（）

現在までの様子で、当てはまる項目にチェックしてください＜行動特性＞①こだわりがある

以前は・現在もよくある・時々ある・ほとんどない※「ある」⇒ 具体的に記述してください（）②多動

以前は・現在もよくある・時々ある・ほとんどない※「ある」⇒ どんな場面で多動ですか（）③衝動的に行動する

以前は・現在もよくある・時々ある・ほとんどない※「ある」⇒ どんな行動がみられますか（）④パニックを起こす※「ある」⇒ どんな場面でみられますか

以前は・現在もよくある・時々ある・ほとんどない（）

どんなパニックを起こしますか（）（）

最終的にどうなりますか＜コミュニケーション面 ＞①いろいろなことを話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない

以前は・現在もはい・多少・いいえ②友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係をうまく築けない

以前は・現在もはい・多少・いいえ③共感性が乏しい

以前は・現在もはい・多少・いいえ④ある行動や考えに強くこだわることで、簡単な日常の活動ができなくなることがある

以前は・現在もはい・多少・いいえ⑤とても得意なことがある一方で、極端に苦手なものがある

以前は・現在もはい・多少・いいえ※「はい」「多少」⇒ 具体的に何ですか得意（） 苦手（）

⑥自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる

以前は・現在もはい・多少・いいえ⑦常識が乏しい

以前は・現在もはい・多少・いいえ青年・成人期 ＜保護者用＞☆ 発達面で医療機関を受診されたことがありますか？ ( はい ・ いいえ ) ※以下、「はい」と答えた方のみご記入ください。
いつ頃、受診しましたか()才 () ヶ月頃 ～ （）歳頃
医療機関はどこですか
担当ドクターおよび診断名は担当ドクター () 診断名 ()どのような内容で相談されましたか
服薬はされていますか

無・有 ()☆ 小・中・高・大学(専門学校)のことについておうかがいします□ 普通学級 □ 特別支援学級 □ 特別支援学校 □ 通級教室（）小 学 校□ 普通学級 □ 特別支援学級 □ 特別支援学校 □ 通級教室（）中 学 校□ 全日制 □ 定時制 □ 通信制 □ 特別支援学校 □ 通級教室（）高等学校）□ 卒業 □ 休学中 □ 中退（）大学・専門学校 専攻・専門（☆ 学校での様子について、担任から指摘があったことや、成績・対人関係などについて、具体的にご記入ください☆ 職歴があればご記入ください （アルバイト・派遣社員・契約社員・正社員等の形態や業務内容についても、具体的にご記入ください）
期 間職種年ヶ月
年 月～ 年 月
年ヶ月
年 月～ 年 月
年ヶ月
年 月～ 年 月
年ヶ月
年 月～ 年 月

現在の様子についておうかがいします☆ 医療機関に通院されていますか （ はい ・ いいえ ・ 以前かかっていた ）いつ頃、受診しましたか()才 () ヶ月頃
医療機関はどこですか
担当ドクターおよび診断名は担当ドクター () 診断名 ()どのような内容で相談されましたか
服薬はされていますか
自立支援医療は無・有 (利用している ・ 利用していない)☆ 精神障害者保健福祉手帳・療育手帳・身体障害者手帳の所持、および、障害基礎年金を受給されていますか
障害者手帳の所持について所持している・申請中である・所持していない ※以下、該当する方のみご記入ください
手帳の種類と等級に 精神障害者保健福祉手帳・療育手帳・身体障害者手帳
1 級 ・ 2 級 ・ 3 級 ・ A1 ・ A 2 ・ B 1 ・ B 2
その他（）
ついて
申請時の年齢（）才（）ヶ月頃
障害基礎年金について受給している ( 1 級・2 級・3 級 )・申請中である・受給していない☆ 福祉サービスを利用されていますか （利用中のサービス・相談機関・利用開始年齢・頻度等、具体的にご記入ください）☆ 日常(普段)の様子についてご記入下さい （就労先で、家庭で、または施設内で、日課や余暇の過ごし方、友人・家族関係等）