保医発0729第１号
平成23年７月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成23年８月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
21200BZG00029000

21600BZG00016000

販売名
リチャードウルフ 外科用フレキシブルエンドスコー
プ

リチャードウルフ ラパロスコープセット

製品名
フレキシブルエンドスコープ ７２２３．００１

製品コード

保険適用希望者

4571375130013

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

フレキシブルエンドスコープ ７３２１．１６４4571375130051

フレキシブルエンドスコープ ７３２５．１５２

4571375130068

フレキシブルエンドスコープ ７３３０．０５２4571375130075

フレキシブルエンドスコープ ７３０５．００１

4571375130037

フレキシブルエンドスコープ ７３０５．００６4571375130044
4571375128201（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

21600BZZ00066000

Ｏ２ グリーン小春

パノビュープラス－オプティック硬性内視鏡（８６６
０．４１２）
パノビュープラス－オプティック硬性内視鏡（８９３
０．４０１）
Ｏ２ グリーン小春

4987350507198

株式会社医器研

酸素供給調節器

21700BZG00018000

ミニラパロスコープ

ミニオペレーティングラパロスコープ ８７４６．４０１

4571375128256

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

オペレーティングラパロスコープ ８９２０．４０１

4571375128263

4571375130693

ミニチュアラパロスコープ ８９６８．４２１

4571375128270

219AGBZX00035000

Ｏ２ グリーン小春３Ｏ２ グリーン小春３4987350507532

株式会社医器研

酸素供給調節器

220AIBZI00002000

リチャードウルフ レゼクトスコープセット

アイピース固定内視鏡 ８６５０．４０４4571375130266

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

220AIBZI00003000

リチャードウルフ エンドカム５５２０用ＣＣＤ内視鏡

アイピース固定内視鏡 ８６５０．４１４4571375128799

アイピース固定内視鏡 ８６５０．４１５4571375128805

アイピース固定内視鏡 ８６５４．４０２

4571375130327

アイピース固定内視鏡 ８６５４．４１１

4571375130334

パノビューテレスコープ ８６５４．４２２

4571375129079

アイピース固定内視鏡 ８６５４．４３１

4571375129086

パノビューテレスコープ ８６６８．４３３

4571375129819

アイピース固定内視鏡 ８６５６．４１１

4571375130402

アイピース固定内視鏡 ８６６０．４１１4571375131195

スナップオンアイピース型 ８６５０．４０６4571375130273

スナップオンアイピース型 ８６５４．４０３

4571375131188

スナップオンアイピース型 ８６５４．４１２

4571375129062

スナップオンアイピース型 ８６５６．４１４4571375130419

マイクロスコープ ８９７０．４０１

4571375129871

ｅｙｅＭＡＸ ＣＣＤ ラパロスコープ ０° ８９３４．５８１

4571375130709

ｅｙｅＭＡＸ ＣＣＤ ラパロスコープ ３０° ８９３４．５８２ 4571375130716
ＣＣＤ内視鏡 ８９３４．５８３

4571375130723

ｅｙｅＭＡＸ ＣＣＤ ラパロスコープ ０° ８９３５．５８１

4571375130730

ｅｙｅＭＡＸ ＣＣＤ ラパロスコープ ３０° ８９３５．５８２ 4571375130747
ＣＣＤ内視鏡 ８９３５．５８３4571375130754

222AGBZX00238000

Ｏ２ グリーン小春３ＳＰ

Ｏ２ グリーン小春３ＳＰ

4987350387691

株式会社医器研

酸素供給調節器

222AIBZI00001000

リチャードウルフ 直腸鏡

ステレオスコープ ８８４０８０4571375131263

株式会社メディカルリーダース

内視鏡

222AIBZX00004000

パルスオキシメータ リストックスシリーズ

リストックス

4562170730379

スター・プロダクト株式会社

パルスオキシメータ

リストックス２

4562170730386
レーザ治療器22300BZX00158000

ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１

ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１

澁谷工業株式会社

22300BZX00239000

鼻腔通気度計 ＮＲ６

鼻腔通気度計 ＮＲ６

フィンガルリンク株式会社

鼻腔通気度計

22300BZX00265000

ＴｒｕｅＢｅａｍ 医療用リニアック

ＴｒｕｅＢｅａｍ

株式会社バリアン メディカル システムズ

治療用粒子加速装置（Ⅱ）

22300BZX00274000

ソノリス アイムーブ

ソノリス アイムーブ

22300BZX00282000

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｔｒｅａｍｌｉｎｅ 眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｔｒｅａｍｌｉｎｅ 4571130281127
Ｇｒｅｅｎ
Ｇｒｅｅｎ

22300BZX00265000

血液Ｘ線照射装置
4582323370269

1

エダップテクノメド株式会社

体外式衝撃波結石破粋装置（Ⅲ）

株式会社トプコン

眼科用光凝固装置

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00283000

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社トプコン

眼科用光凝固装置

22300BZX00284000

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｔｒｅａｍｌｉｎｅ 眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｔｒｅａｍｌｉｎｅ 4571130281134
Ｙｅｌｌｏｗ
Ｙｅｌｌｏｗ
ＦＤＧ 自動合成装置 ＩＢＡ－１
ＦＤＧ 自動合成装置 ＩＢＡ－１

セティ株式会社

ＦＤＧ 合成装置

22300BZX00301000

ザ・ルビー ｎａｎｏ＿Ｑ

ザ・ルビー ｎａｎｏ＿Ｑ

株式会社ジェイメック

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

223AABZX00010000

ソノパルス ６９２Ｖ

ソノパルス ６９２Ｖ

フィンガルリンク株式会社

223AABZX00010000

低周波治療器
超音波治療器

223AABZX00059000

マイクローＺ ミニ

マイクローＺ ミニ

223ABBZX00089000

コーワ ＫＴ－９００

コーワ ＫＴ－９００

223ABBZX00094000
223ACBZX00032000

富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３９２型
オプティマ ＭＲ４５０ｗ

富士コンピューテッドラジオグラフィ ＣＲ－ＩＲ ３９２型
オプティマ ＭＲ４５０ｗ

223ACBZX00040000

ゼンゼン223AGBZX00078000

コンフォライフ ＳＬ－３

コンフォライフ ＳＬ－３

223AGBZX00081000

ＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢ

223AGBZX00125000

コーワ ＶＸ－２０

コーワ ＶＸ－２０

223ALBZX00005000

ネオテクトロン ２０２

ネオテクトロン ２０２

223ALBZX00017000

回診用Ｘ線撮影装置 Ｔ－ＷＡＬＫＥＲαＥＸ

回診用Ｘ線撮影装置 Ｔ－ＷＡＬＫＥＲαＥＸ

223ALBZX00019000

4987646805199

4580352343001

フィンガルリンク株式会社

低周波治療器興和株式会社眼圧計

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

ＭＲＩ装置

株式会社ジャコアンドワールド

診断用Ｘ線装置

4580352344008
4560235470062

株式会社医器研

酸素供給調節器澁谷工業株式会社

光線治療器（Ⅱ）

4987646805151

興和株式会社

眼底カメラ（Ⅱ）

4562189050284

株式会社テクノリンク

低周波治療器4571332600047

株式会社ティーアンドエス

診断用Ｘ線装置

ＦＰＤ 搭載ダイレクトデジタルＸ線撮影装置 ＪＭ－２ ＦＰＤ 搭載ダイレクトデジタルＸ線撮影装置 ＪＭ－２ 4571332600191
ＤＸｉ
ＤＸｉ

株式会社ティーアンドエス

診断用Ｘ線装置2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00066000

販売名
Ｏ２ グリーン小春

製品名

製品コード

Ｏ２ グリーン小春

4987350507198

保険適用希望者
株式会社医器研

特定診療報酬算定医療機器の区分
酸素供給装置（Ⅰ）

219AGBZX00035000

Ｏ２ グリーン小春３Ｏ２ グリーン小春３4987350507532

株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

220ABBZX00336000

Ｏ－ａｒｍ イメージングシステム

Ｏ－ＡＲＭ システムアクセサリ

0613994558459

メドトロニックソファモアダネック株式会社

診断用Ｘ線装置

レーザーアライメントアップグレードキット

0613994724410

220ABBZX00336000
22100BZX00788000

ステラリス

Ｏ－ＡＲＭ システムアクセサリ

0613994558459

レーザーアライメントアップグレードキット

0613994724410

Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ Ｓｙｓｔｅｍ

0757770494910

Ｃｏｍｂｉｎｅｄ Ｓｙｓｔｅｍ

0757770497836

ＣＴ撮影装置ボシュロム・ジャパン株式会社

超音波白内障手術装置

222AGBZX00238000

Ｏ２ グリーン小春３ＳＰ

Ｏ２ グリーン小春３ＳＰ

4987350387691

株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

223ACBZX00001000

ジーヴイシックス

ジーヴイシックス

4580352341007

株式会社ジャコアンドワールド

ＣＴ撮影装置

223AGBZX00078000

コンフォライフ ＳＬ－３

コンフォライフ ＳＬ－３

4560235470062

株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号15800BZZ01207000

販売名

製品名

製品コード

シラスコン®デュープルドレーン

シラスコン®デュープルドレーン

4540778108714

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型¥923

株式会社カネカ

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型¥923

株式会社カネカ

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型¥923

4540778108721
4540778108738
4540778108745
4540778108752
4540778108769
16000BZZ00741000

シラスコン®デュープルドレーン（接続タイプ)

シラスコン®デュープルドレーン（接続タイプ)

4540778108806
4540778108813
4540778108820

21100BZZ00615000

デュープルソフト接続タイプ

デュープルソフト接続タイプ

4540778108837
4540778108844
4540778108851

22000BZX00037A01

ピナファインＰＮシリーズ

22000BZX00037A01

22000BZX00037A01

22000BZX00037A01

ＰＮ－６０

4987707260066

ＰＮ－１００4987707260103

ＰＮ－１４０4987707260141

ＰＮ－１８０4987707260189

ＰＮ－２２０4987707260226

ＰＮ－６０

4987707260066

ＰＮ－１００4987707260103

ＰＮ－１４０4987707260141

ＰＮ－１８０4987707260189

ＰＮ－２２０4987707260226

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表１のとおり22300BZI00018000

ソーリン 大動脈カニューレ

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－３０Ａ／Ｊ

8033178013727

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－３８Ａ／Ｊ

8033178014083

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－４５Ａ／Ｊ

8033178014090

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－４５Ｂ／Ｊ

8033178013734

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－５２Ａ／Ｊ

8033178013741

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－５２Ｂ／Ｊ

8033178014106

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－５２Ｃ／Ｊ

8033178013758

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－６５Ａ／Ｊ

8033178014113

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－６５Ｂ／Ｊ

8033178014120

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－６５Ｃ／Ｊ

8033178013765

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－８０Ａ／Ｊ

8033178014137

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１１－８０Ｂ／Ｊ

8033178013772

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３１－４５Ａ／Ｊ

8033178014274

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３１－５２Ａ／Ｊ

8033178013895

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３１－６５Ａ／Ｊ

8033178014281

22300BZI00018000

別表２のとおり22300BZI00018000

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－３０Ｂ／Ｊ

8033178013949

4

フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含会社む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)¥1,710006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)¥1,760040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)¥1,710040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)¥1,760

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥16,500

ソーリン・グループ株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 送脱血ｶﾆｭｰﾚ ① ｼﾝｸﾞ
ﾙ標準

¥4,910126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 送脱血ｶﾆｭｰﾚ ② ｼﾝｸﾞﾙ強化126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ¥7,730¥44,000

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
22300BZI00018000

22300BZI00019000

販売名
ソーリン 大動脈カニューレ

ソーリン 冠動脈カニューレ

22300BZI00019000

22300BZI00020000

22300BZI00020000

22300BZI00020000

ソーリン 静脈カニューレ

製品名

製品コード

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－４０Ｂ／Ｊ

8033178013956

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－４５Ｂ／Ｊ

8033178014373

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－５２Ｅ／Ｊ

8033178014380

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－６０Ｅ／Ｊ

8033178013963

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－６５Ｅ／Ｊ

8033178014397

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２５２－７０Ｅ／Ｊ

8033178014403

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｒ５０１－１５／Ｊ

8033178014533

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｒ５０１－２０／Ｊ

8033178014540

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｒ５０１－２６／Ｊ

8033178013987

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｒ５０２－１５／Ｊ

8033178014557

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｒ５０２－２０／Ｊ

8033178014564

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｒ５０２－２６／Ｊ

8033178014571

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１６－３０／Ｊ

8033178014465

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１６－３５／Ｊ

8033178014038

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１６－４０／Ｊ

8033178014045

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１６－４５／Ｊ

8033178014472

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１６－５０／Ｊ

8033178014489

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１８－３０／Ｊ

8033178014496

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１８－３５／Ｊ

8033178014502

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１８－４０／Ｊ

8033178014052

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１８－４５／Ｊ

8033178014519

ソーリン 冠動脈カニューレ Ｐ６１８－５０／Ｊ

8033178014526

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－１４／Ｊ

8033178014601

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－１６／Ｊ

8033178014618

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－１８／Ｊ

8033178014625

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－２０／Ｊ

8033178014632

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－２４／Ｊ

8033178014649

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－２８／Ｊ

8033178014656

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－３２／Ｊ

8033178014663

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－３４／Ｊ

8033178014670

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－３６／Ｊ

8033178014687

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－４０／Ｊ

8033178014007

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－４４／Ｊ

8033178014014

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１２２－５０／Ｊ

8033178014021

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１３２－１０／Ｊ

8033178014694

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１３２－１２／Ｊ

8033178014700

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１３２－１４／Ｊ

8033178014717

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１３２－１６／Ｊ

8033178014724

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１３２－１８／Ｊ

8033178014731

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１３２－２０／Ｊ

8033178014748

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１１２－３２／Ｊ

8033178013994

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１１２－４０／Ｊ

8033178014588

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１１２－５０／Ｊ

8033178014595

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１７２－２２／Ｊ

8033178014755

ソーリン 静脈カニューレ Ｖ１７２－２８／Ｊ

8033178014762

5

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ソーリン・グループ株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ¥44,000

ソーリン・グループ株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ①
ﾙｰﾄ¥4,360126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ②
ｺﾛﾅﾘｰ¥6,990126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 送脱血ｶﾆｭｰﾚ ② ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,730126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 送脱血ｶﾆｭｰﾚ ④ 2段
強化

¥9,100126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ¥44,000

ソーリン・グループ株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00263000

22300BZX00263000

販売名
バイオプレート ロープロファイルシステム 滅菌済

製品名

製品コード

Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ２－ｈｏｌｅ Ｓｔｒａｉｇｈｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ 4987482110983－１１ｍｍ （３）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ
Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ２－ｈｏｌｅ Ｓｔｒａｉｇｈｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ 4987482110990－１４ｍｍ （３）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ
Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ６－ｈｏｌｅ Ｂｕｒｒ Ｈｏｌｅ Ｃｏｖｅｒ－１８ 4987482111003
ｍｍ （１） ， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ
－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ６－ｈｏｌｅ Ｂｕｒｒ Ｈｏｌｅ Ｃｏｖｅｒ－１２ 4987482111010
ｍｍ （１） ， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ
－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｘ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－６ ｈｏｌｅ－１７ 4987482111027
ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅ
ｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｂｏｘｃａｒ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－４ ｈｏｌ 4987482111034
ｅ－１０ｘ１０ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉ
ｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（４）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－５ ｈｏｌｅ－１５ 4987482111041
ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅ
ｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（５）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｓｔｒａｉｇｈｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－４ ｈｏｌ 4987482111058
ｅ－１９ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎ
ｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（４）１．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－ 4987482111065
Ｐｒｏｆｉｌｅ－３ｍｍ ｌｏｎｇ（２）１．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－ 4987482111072
Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（２）１．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－ 4987482111089
Ｐｒｏｆｉｌｅ －５ｍｍ ｌｏｎｇ（２）Ｌｏｗ－ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｐｌａｔｅ－１．５ｍｍ－２ ｈ 4987482111096
ｏｌｅ－１４ｍｍ （２）， Ｌｏｗ ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃ
ｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（４）Ｌｏｗ－ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｐｌａｔｅ －１．５ｍｍ－２ ｈ 4987482111003
ｏｌｅ－１４ｍｍ （１）， Ｌｏｗ ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃ
ｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（２）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ２－ｈｏｌｅ Ｓｔｒａｉｇｈｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ 4987482110983－１１ｍｍ （３）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ
Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ２－ｈｏｌｅ Ｓｔｒａｉｇｈｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ 4987482110990－１４ｍｍ （３）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ
Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｘ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－６ ｈｏｌｅ－１７ 4987482111027
ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅ
ｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｂｏｘｃａｒ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－４ ｈｏｌ 4987482111034
ｅ－１０ｘ１０ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉ
ｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（４）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－５ ｈｏｌｅ－１５ 4987482111041
ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅ
ｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（５）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｓｔｒａｉｇｈｔ Ｐｌａｔｅ １．５ｍｍ－４ ｈｏｌ 4987482111058
ｅ－１９ｍｍ （１）， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｓｅｌｆ－Ｄｒｉｌｌｉｎ
ｇ Ｓｃｒｅｗ－Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（４）Ｌｏｗ－ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｐｌａｔｅ－１．５ｍｍ－２ ｈ 4987482111096
ｏｌｅ－１４ｍｍ （２）， Ｌｏｗ ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃ
ｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（４）Ｌｏｗ－ｐｒｏｆｉｌｅ－Ｓｔｒａｉｇｈｔ ｐｌａｔｅ －１．５ｍｍ－２ ｈ 4987482111003
ｏｌｅ－１４ｍｍ （１）， Ｌｏｗ ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃ
ｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（２）6保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,940061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥15,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号

販売名

22300BZX00263000

バイオプレート ロープロファイルシステム 滅菌済

22300BZX00270000

ＣａｌＭｅｄ 人工心肺カニューレ

製品名

製品コード

Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ６－ｈｏｌｅ Ｂｕｒｒ Ｈｏｌｅ Ｃｏｖｅｒ－１８ 4987482111003
ｍｍ （１） ， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ
－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ ６－ｈｏｌｅ Ｂｕｒｒ Ｈｏｌｅ Ｃｏｖｅｒ－１２ 4987482111010
ｍｍ （１） ， １．５ｍｍ ｄｉａｍ． Ｌｏｗ－Ｐｒｏｆｉｌｅ Ｓｅｌｆ
－Ｄｒｉｌｌｉｎｇ Ｓｃｒｅｗ－４ｍｍ ｌｏｎｇ（６）選択的コロナリーパーフュージョンカニューレ
4582197580474

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥20,200

西村器械株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 心筋保護用ｶﾆｭｰﾚ ②
ｺﾛﾅﾘｰ¥6,9904582197580481
4582197580498
4582197580504
4582197580511
4582197580528
4582197580535
4582197580542
4582197580559
4582197580566
22300BZX00271000

レトロボタン

別表３のとおり

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥143,000

22300BZX00272000

ＮＣ ＴＲＥＫ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル

別表４のとおりアボット バスキュラー ジャパン株式会社¥100,000

22300BZX00275000

ＮＣ ＴＲＥＫ－Ｌ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648152115

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．５０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648152122

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ５．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648152153

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ５．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648152160
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料¥624,000

22300BZX00278000

リユニオン ショルダーシステム

22300BZX00280000

ツインフィックス ＡＢ アンカー

リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559906
テム径 ７ｍｍリユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559913
テム径 ８ｍｍリユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559920
テム径 ９ｍｍリユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559937
テム径 １０ｍｍ
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559944
テム径 １１ｍｍ
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559951
テム径 １２ｍｍ
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559968
テム径 １３ｍｍ
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559975
テム径 １４ｍｍ
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559982
テム径 １５ｍｍ
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540559999
テム径 ８ｍｍ ロング
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540560001
テム径 １０ｍｍ ロング
リユニオン ショルダー骨折システム ヒューメラルス 4546540560018
テム径 １２ｍｍ ロング
ツインフィックス ＡＢ ５．０ｍｍ ２ 号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩ 4580110404845
Ｄ ２本付
ツインフィックス ＡＢ ５．０ｍｍ ２ 号 ＤＵＲＡＢＲＡＩＤ 4580110404869
２本付
ツインフィックス ＡＢ ６．５ｍｍ ２ 号 ＵＬＴＲＡＢＲＡＩ 4580110404852
Ｄ ２本付
ツインフィックス ＡＢ ６．５ｍｍ ２ 号 ＤＵＲＡＢＲＡＩＤ 4580110404876
２本付

7アボット バスキュラー ジャパン株式会社

日本ストライカー株式会社

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ
会社¥100,000¥57,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00281000

販売名
Ｍｉｎｎｉｅ 貫通カテーテル

製品名
Ｍｉｎｎｉｅ 貫通カテーテル

製品コード4545985411107

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ライフライン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥51,200

日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥89,200

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)¥398,000059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品¥26,900

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

4545985411114
4545985411121
22300BZX00285000

バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート

バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート ＸＸＬ

4546540640826
4546540640833
4546540640840
4546540640857
4546540640864
4546540640871
4546540640888
4546540640895
4546540640901
4546540640918
4546540640925
4546540640932
4546540640949
4546540640956
4546540640963
4546540640970

22300BZX00288000

Ｃ－ステム ＡＭＴ 人工股関節システム

スタンダードオフセット

4545652297621
4545652297638
4545652297645
4545652297652
4545652297669
4545652297676
4545652297683
4545652297690

ハイオフセット

4545652297706
4545652297713
4545652297720
4545652297737
4545652297744
4545652297751
4545652297768
4545652331776

22300BZX00288000

ボイドセントラライザー

4545652298154
4545652298161
4545652298178
4545652298185
4545652298192
4545652298208

22300BZX00290000

ＨＴ ＷＩＮＮ ペリフェラルガイドワイヤー

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ ４０ １９０ＣＭ

8717648156816

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ ４０ ３００ＣＭ

8717648156823

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ ８０ ３００ＣＭ

8717648156847

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ ８０ １９０ＣＭ

8717648156830

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ ２００Ｔ １９０ＣＭ

8717648156892

8

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
22300BZX00290000

販売名
ＨＴ ＷＩＮＮ ペリフェラルガイドワイヤー

製品名

製品コード

保険適用希望者

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ ２００Ｔ ３００ＣＭ

8717648156908

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ １２０ １９０ＣＭ

8717648156854

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ １２０ ３００ＣＭ

8717648156861

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ １４０ １９０ＣＭ

8717648156878

０１４ ＨＴ ＷＩＮＮ １４０ ３００ＣＭ

8717648156885

22300BZX00292000

ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ コロナリーステントシステム

別表５のとおり22300BZX00298000

オキシニウム フェモラル ヘッド １０／１２

オキシニウム フェモラル ヘッド １０／１２

決定機能区分
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

4562109879278

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿株式会社
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥17,600¥230,000¥125,000

4562109879285
4562109879292
4562109879308
4562109879315
4562109879322
4562109879339
4562109879346
4562109879353
4562109879360
4562109879377
4562109879384
4562109879391
4562109879407
4562109879414
22300BZX00304000

ＰＯＳＩＴＩＯＮ ＨＴＯ プレート

22300BZX00304000

別表６のとおりビー・ブラウンエースクラップ株式会社

ＰＯＳＩＴＩＯＮ ＨＴＯ プレート ショート

4046963138608

ＰＯＳＩＴＩＯＮ ＨＴＯ プレート ロング

4046963138714

Ｄｒａｇｏｎｆｌｙ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃａｔｈｅｔｅｒ

0183739000562

22300BZX00307000

ＳＪＭ ＯＣＴ イメージングカテーテル

223ABBZX00072000

ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｂ－Ｙ００１０ ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｂ－Ｙ００１０ 4953170933073

9060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥6,790¥89,200

セント・ジュード・メディカル株式会社

149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ¥148,000

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き¥91,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号15900BZZ00155000

販売名
Ｗ－ＥＤ チューブ

15900BZZ00155000

製品名

製品コード

Ｗ－ＥＤ チューブ

0884521119751

Ｚ－Ｗ－ＥＤ チューブ

0884521119768

Ｗ－ＥＤ チューブ

0884521119751

Ｚ－Ｗ－ＥＤ チューブ

0884521119768

保険適用希望者
日本シャーウッド株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ④ 特殊型¥2,020026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ④ 特殊型¥2,02015900BZZ01600000

ジェジュノストミイ カテーテル

ジェジュノストミィ カテーテル ９ＦＲ

0884521119775

日本シャーウッド株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥16,500

16200BZZ00108000

ユリテジン ドレーン カテーテル

ユリテジン ステント タイプ

0884521123543

日本シャーウッド株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 標準型¥21,900

ユリテジン ドレーン カテーテル （スプリント オーフ

0884521123550

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｱ 標
準型¥8,77016200BZZ00108000

0884521123567
ユリテジン ドレーン カテーテル （スプリント オープ 0884521123574
ユリテジン ドレーン カテーテル

0884521123581
0884521123598
0884521123604
0884521123611

20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

針付ワヨラックス

4944287029674

松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥216

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430日本シャーウッド株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥1,740021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ
ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥2,8704944287997799
4944287997782
4944287997775
4944287997768
4944287997751
4944287997744
4944287997737
4944287997720
4944287997713
4944287997706
20200BZZ00019000

ファンサックカテーテル

ファンサックカテーテル

4543334180391
4543334180407
4543334180414

20200BZZ00123000

ＣＶ カテーテル キット

ＣＶ カテーテル キット （ハード）0884521115852
0884521116033
0884521116040
0884521116057
0884521116064
0884521116071
0884521116088
0884521116095
0884521116101
0884521116118
0884521116125
0884521116132
0884521116149
4987578001386

20200BZZ00123000

ＣＶ カテーテル キット ソフト タイプ

0884521116316

ＣＶ カテーテル キット ＷＰ

0884521116224
0884521116248
0884521116262

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号20200BZZ00123000

販売名
ＣＶ カテーテル キット

製品名
ＣＶ カテーテル キット ＷＰ

製品コード0884521116286

保険適用希望者
日本シャーウッド株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ
ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥2,870021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,530021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,910021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,530002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,9300884521116309
0884521116330
0884521116347
0884521116354
20200BZZ00123000

ＣＶ カテーテル キット ダブル Ｗ／Ｉ

0884521116163
0884521116187
0884521116200
0884521116217
0884521116231
0884521116255
0884521116279
0884521116293
0884521116323

Ｚ－ＣＶ カテーテルキット

0884521116361

ＣＶ カテーテルキット

0884521116156
0884521116170
0884521116194

20200BZZ00124000

ＣＶ カテーテル セルジンガー キット

ＣＶ セルジンガー キット

0884521116873

日本シャーウッド株式会社

0884521116835
0884521116965
0884521116927
0884521116897
0884521116859
0884521116811
0884521116941
20200BZZ00124000

Ｚ－ＣＶ カテーテル セルジンガー キット

0884521116972

ＣＶ セルジンガー キット トリプル

0884521116743
0884521116767
0884521116781

ＣＶ セルジンガー キット ダブル

0884521116934
0884521116903
0884521116866
0884521116828
0884521116798
0884521116750
0884521116880
0884521116958
0884521116910
0884521116842
0884521116804
0884521116774

20200BZZ00339000

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ

Ｚ－メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セッ

0884521111212
0884521113179

11

日本シャーウッド株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号20200BZZ00339000

販売名
メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ

製品名
Ｚ－メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セッ

製品コード0884521113162

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本シャーウッド株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,930日本シャーウッド株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,710003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥6,720003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥4,050038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,7100884521107482
0884521107499

20200BZZ00639000

アーガイル気管切開チューブ

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット

0884521113155

Ｇ－セイフアクセス ユエキセット

0884521113216

アーガイルキカンセッカイチューブ

0884521117269

0884521117252
0884521117245
0884521117238
0884521117221
0884521117214
0884521117207
20200BZZ00639000

アーガイルキカンセッカイチューブ

0884521117306

0884521117290
0884521117283
0884521117276
0884521117344
0884521117337
0884521117320
0884521117313
20200BZZ00639000

アーガイルキカンセッカイチューブ

0884521117412

0884521117474
0884521117405
0884521117467
0884521117399
0884521117450
0884521117382
0884521117443
0884521117375
0884521117436
0884521117368
0884521117429
0884521117351
20200BZZ00639000

アーガイルキカンセッカイチューブ

0884521117269

0884521117252
0884521117245
0884521117238
0884521117221
0884521117214
0884521117207

12製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号20200BZZ00639000

販売名
アーガイル気管切開チューブ

製品名
アーガイルキカンセッカイチューブ

製品コード0884521117306

保険適用希望者
日本シャーウッド株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥6,720038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥4,050006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)¥1,830006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)¥1,940040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)¥1,8300884521117290
0884521117283
0884521117276
0884521117344
0884521117337
0884521117320
0884521117313
20200BZZ00639000

アーガイルキカンセッカイチューブ

0884521117412

0884521117474
0884521117405
0884521117467
0884521117399
0884521117450
0884521117382
0884521117443
0884521117375
0884521117436
0884521117368
0884521117429
0884521117351
20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

トリアセテートホローファイバーダイアライザー

ＦＢ－３０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654909

ＦＢ－５０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654923

ＦＢ－７０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654947

ＦＢ－９０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654961

ＦＢ－１１０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654985

ＦＢ－１３０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655005

ＦＢ－１５０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655029

ＦＢ－１７０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655043

ＦＢ－１９０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655067

ＦＢ－２１０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655081

ＦＢ－２３０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655104

ＦＢ－２５０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655128

ＦＢ－３０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654909

ＦＢ－５０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654923

ＦＢ－７０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654947

ＦＢ－９０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654961

ＦＢ－１１０ＵＨ α ｅｃｏ4987458654985

ＦＢ－１３０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655005

13

ニプロ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号20200BZZ00672000

20200BZZ00766000

販売名
トリアセテートホローファイバーダイアライザー

製品コードＦＢ－１５０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655029

ＦＢ－１７０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655043

ＦＢ－１９０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655067

ＦＢ－２１０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655081

ＦＢ－２３０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655104

ＦＢ－２５０ＵＨ α ｅｃｏ4987458655128

ニュー エンテラル フィーディング チューブ

別表７のとおりメディキットピールオフイントロジューサー

メディキットピールオフイントロジューサー

20200BZZ00766000
20200BZZ01461000

製品名

保険適用希望者

償還価格(円)

ニプロ株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)¥1,940日本シャーウッド株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,650

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥4,730アルゴンメディカルデバイスズジャパン株
式会社
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① 標準型 ｲ 輸液又はﾍﾟｰｼﾝｸﾞﾘｰﾄﾞ用ﾙｰﾒﾝあり
100 合成吸収性癒着防止材¥31,800

日本シャーウッド株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,910021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥7,530

別表８のとおり4543527223300

決定機能区分

¥1,6504543527223317
4543527223324
4543527223331
4543527223348
20300BZY00677000

サーモダイリューション・カテーテル（ノン・コート）

ＴＣ７５５ＮＨ

0886333603480

20300BZY01058000

インターシード

４３５０4987482489812

４３５０ＸＬ

4987482489799

マイクロニードル セルジンガー キット

0884521115357

20600BZZ01052000

マイクロニードル セルジンガー キット

1㎠当たり\1700884521115401
0884521115395
0884521115326
0884521115340
0884521115111
0884521115128
セーフガイド フルセット

0884521115333

マイクロニードル セルジンガー キットシングルルー 0884521115364
メン
マイクロニードル セルジンガー キット ２0884521115371
マイクロニードル セルジンガー キット ２Ｚ

0884521115388

Ｚ－マイクロニードル セルジンガー キット

0884521115449
0884521115432

20600BZZ01052000
20700BZY00541000

別表９のとおりメディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ

Ｚ－メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット

0884521113186

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット

0884521113131

0884521113209
0884521113100
0884521113117
Ｚ－メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セッ

0884521109929
0884521113032
0884521107260
0884521113124
0884521113049
0884521113056
0884521113063

14

日本シャーウッド株式会社¥1,930製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
20700BZY00541000

販売名
メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ

製品名

製品コード

Ｚ－メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セットイ 0884521113193
ン
Ｇ－セイフアクセス ユエキセット
0884521133894

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本シャーウッド株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,930日本シャーウッド株式会社

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,650026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,650021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥1,740021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 極細型¥7,890

コヴィディエン ジャパン株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし¥19,600

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥391,000

日本シャーウッド株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型¥15,400

0884521113087
0884521113094
0884521113148

20700BZZ00753000

ＥＤ チューブ

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テ
ＥＤ チューブ

0884521113070
0884521119720
0884521119737
0884521119744

20700BZZ00753000

ＥＤ チューブ

0884521119720
0884521119737
0884521119744

20700BZZ01224000

ＰＩ カテーテル キット

ＰＩ カテーテル キット

0884521115531

日本シャーウッド株式会社

0884521115548
0884521115555
0884521115562
20700BZZ01224000

ＰＩ カテーテル

0884521115456
0884521115463
0884521115524
0884521115470
0884521115487
0884521115494

Ｚ－ＰＩ カテーテル

0884521115500

ＰＩ カテーテルキット（ダブルルーメン）

0884521115579

Ｚ－ＰＩ カテーテル ダブルルーメン

0884521115593

0884521115517

20800BZY00377000

カンガルー ボタンＰＩ カテーテル ダブルルーメン

0884521115586

カンガルーボタン

0884521118181
0884521118198
0884521118204
0884521118211
0884521118228

20900BZY00255000

バスクテックゼルウィーブ

バスクテックゼルウィーブ

4987350485076
4987350485090
4987350485113
4987350485137
4987350485151
4987350485175

20900BZZ00091000

ヘモフィルトレーション カテーテル

ヘモフィルトレーション カテーテル

0884521118112
0884521118136
0884521118150
0884521118105
0884521118129

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

20900BZZ00091000

ヘモフィルトレーション カテーテル

ヘモフィルトレーション カテーテル

0884521118143

日本シャーウッド株式会社

21100BZZ00112000

ニュートリフロー フィーディング チューブ

ニュートリフロー フィーディング チューブ ゴセツゾ

0884521119676

日本シャーウッド株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥15,400

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,650042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥15,400

日本ライフライン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥391,000

朝日インテック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥6,610日本シャーウッド株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ② 心嚢･縦隔穿刺用

¥16,400

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

株式会社林寺メディノール

052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型
052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆Ｕ字型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型¥64,500¥1,6500884521119683
0884521119690
0884521119706
0884521119713
21100BZZ00112000

ニュートリフロー フィーディング チューブ ゴセツゾ

0884521119676
0884521119683
0884521119690
0884521119706
0884521119713

21100BZZ00299000

ブラッド アクセス カテーテル

別表１０のとおり

日本シャーウッド株式会社

21100BZZ00463000

ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ

ＧＸ７－ＮＨＭ３５ＡＳＨ

4544043092937

ＧＸ７－ＮＨＭ３５ＢＳＨ

4544043092944

ＧＸ７－ＮＨＭ３５ＣＳＨ

4544043092951

ＧＸ７－ＳＳ３２５ＰＳＨ4544043092968

ＧＸ７－ＳＳ３５ＰＳＨ4544043092975

21100BZZ00483000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド4545985543495

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

株式会社グッドテック¥22,500

4545985543501
4547327086332¥3,4304547327086806
21200BZZ00253000
21200BZZ00302000

アスピレーション セルジンガー キット

アンギオカテーテルⅡ

4547327086509

アスピレーション セルジンガー キット

0884521122232

Ｚ－アスピレーション セルジンガー キット

0884521122256

スナイパー２4543334180322

0884521122249
21300BZZ00351000

スナイパー２4543334180315
4543334180421
4543334180322
4543334180339
4543334180346
4543334180353
4543334180360
4543334180377
4543334180384
21300BZZ00356000

ＩＶＲガイドワイヤーⅡ

ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ００８

21400BZY00049000

ＰＤカテーテル別表１１のとおり

21400BZY00049000

4547327086769

別表１２のとおり

21400BZZ00025000

メディカット ＬＣＶ－ＵＫ キット

別表１３のとおり

日本シャーウッド株式会社

21400BZZ00089000

ソラシック ＬＣＶ－ＵＫ カテーテル

別表１４のとおり

日本シャーウッド株式会社

21400BZZ00277000

シュアステイ ＣＶ カテーテル キット

シュアステイ0884521116620

16

日本シャーウッド株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ
抗血栓性021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥107,000¥2,310¥3,330¥1,740製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00376000

販売名
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

製品名

製品コード

ＰＦ６－ＳＬ４０4544043092920

ＰＦ６－ＴＵＫＯＲＥ

4544043092982

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

4545985104092

日本ライフライン株式会社¥111,000

朝日インテック株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

日本シャーウッド株式会社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥6,720日本シャーウッド株式会社¥22,000

東郷メディキット株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

ナカシマメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥294,000

ニプロ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥25,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥50,300080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥35,400080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥40,200

21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ21600BZZ00054000

ＰＴＣＡガイディングカテーテル４

ＡＳＡＨＩ Ｚｅｎｙｔｅ

4547327086325

ＡＸＥＳＳ Ｐｏｗｅｒ Ｖｅｒｓｉｏｎ

4547327086776¥22,500

4547327086783
4547327086790
21600BZZ00062000

ネオパーク

ネオパーク

0884521117177

マリンクロットケイヒキカンセッカイキット

0884521117184

0884521117191
21600BZZ00252000

カンガルーボタンⅡ

別表１５のとおり

21600BZZ00261000

ウルトラハイフローシース

ウルトラハイフローシース

4543527223256¥3,5604543527223263
4543527223270
4543527223287
4543527223294
21600BZZ00573A01

Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節＋Ｃ尺骨コンポーネント

4547081080324
4547081080331

21600BZZ00594000

アウトバーン

21600BZZ00594000
21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

21600BZZ00598A01

アウトバーンＡＢＳ６ ＧＡＣＫＹ Ｒ－ＳＨ１

4987458268939

アウトバーンＡＢＳ６ ＧＡＣＫＹ Ｒ－ＳＨ２

4987458268946

アウトバーンＡＢＳ６ ＧＡＣＫＹ Ｒ－ＳＨ１

4987458268939

アウトバーンＡＢＳ６ ＧＡＣＫＹ Ｒ－ＳＨ２

4987458268946

別表１６のとおり
マイクロカテーテル

株式会社ユー・ティー・エム
4571156351149¥36,000

4571156351156
4571156351163
4571156351170
4571156351187
4571156351194
21800BZZ10062000

スーパーフィクソーブＭＸ３０

別表１７のとおり

21800BZZ10062A01

オステオトランス・プラス３０ スクリュー

オステオトランス・プラス３０ スクリュー

タキロン株式会社
4907077838009

タキロン株式会社¥35,400

4907077838016
4907077838023
4907077838030
4907077838047
4907077838054
4907077838061
4907077838078
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

別表１８のとおり

21800BZZ10063000

別表１９のとおり

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

タキロン株式会社
4907077850599
4907077850810

17080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥56,100080 合成吸収性骨片接合材料 (10) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅰ)¥74,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号21800BZZ10063000

販売名
スーパーフィクソーブＭＸ４０

製品名
スーパーフィクソーブＭＸ４０

製品コード4987482304610

保険適用希望者
タキロン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

080 合成吸収性骨片接合材料 (10) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅰ)¥74,000080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅱ)¥114,000080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥40,200080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥56,100080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅱ)
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥114,000

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｱ ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥1,740021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,910021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ
ｽﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥2,8704907077854986
4907077848008
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077850803
4907077850827
4987482304474
4907077854030
4907077854993

21800BZZ10063A01

オステオトランス・プラス４０ プレート

オステオトランス・プラス４０ プレート

4907077838085

タキロン株式会社

4907077838092
4907077838108
4907077838115
4907077838122
4907077838139
4907077838146
21800BZZ10063A01

オステオトランス・プラス４０ プレート

4907077838153
4907077838160
4907077838177
4907077838184
4907077838191
4907077838207
4907077838214
4907077838221

21800BZZ10063A01

オステオトランス・プラス４０ プレート

4907077838047
0884521118273

日本シャーウッド株式会社

4582233952005

株式会社エフエムディ

21800BZZ10067000

カンガルー バンパー Ｇ－チューブ

カンガルー バンパー Ｇ－チューブ

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＡＱＵＡ ＳＩＬＫ¥22,000¥17,600

4582233952012
4582233952029
21900BZX00862000

ＰＩＣＣ キット

ＰＩＣＣ キット0884521115609

ＰＩＣＣ キット0884521115630

日本シャーウッド株式会社

0884521115616
21900BZX00862000

0884521115661
0884521115678
0884521115647
21900BZX00862000

ＰＩＣＣ キット0884521115623

21900BZX00862000

ＰＩＣＣ キット0884521115654¥7,5300884521115685
21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521114237
0884521114244
0884521114343
0884521114329
0884521114688

18

日本シャーウッド株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,910製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号21900BZX00953000

販売名
ＳＭＡＣ プラス

製品名
ＳＭＡＣ プラス

製品コード0884521114336

保険適用希望者
日本シャーウッド株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,910021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
118 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥7,5300884521114435
0884521114411
0884521114428
0884521114459
Ｚ－ＳＭＡＣ プラス

0884521114695
0884521114442
0884521114817

Ｚ－ＳＭＡＣ シングルフルセットジシンキツキ
21900BZX00953000
21900BZX01168000

0884521114701

別表２０のとおりＳｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリード

Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリード

0643169025257

日本メドトロニック株式会社¥975,000

0643169018907
0643169025264
21900BZY00013000

トリプレックス

トリプレックス

4987350484994

21900BZY00066000

ＩＢＩ カーディアックアブレーションシステムⅡ

アブレーションカテーテル

5414734300148

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上¥391,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型¥175,000

日本シャーウッド株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型¥2,310日本シャーウッド株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型¥15,400

日本シャーウッド株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,9304987350485014

5414734300155
5414734300162
5414734300179
5414734300186
5414734300193
21900BZZ00025000

ＵＡ－ＣＶ カテーテル キット

ＵＡ－ＣＶ カテーテル

0884521116637
0884521116644
0884521116651
0884521116668

ＵＡ セーフガイド

0884521116682
0884521116675

ＵＡ－ＳＭＡＣ

0884521116712
0884521116705

ＵＡ－ＣＶ カテーテル キット

0884521116699
0884521116736
0884521116729

21900BZZ00026000

バスキュラーアクセス ＵＡ カテーテル

バスキュラーアクセス ＵＡ カテーテル（ＵＡ ジェント 0884521117832
ル
0884521117849
0884521117818
0884521117825
バスキュラーアクセス ＵＡ カテーテル（トリプル）

0884521117856
0884521117863
0884521117870

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

4987578106081
4987578106524
4987578113157
4987578106463
4987578127390

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22000BZX00115000

血栓吸引カテーテル Ｄｉｏ

血栓吸引カテーテル Ｄｉｏ

4543660017040

株式会社グッドマン

22000BZX01363000

マイクロカテーテル１

プロメッサ ＴＭＧＣ－１３５ＨＦ4560249950765

株式会社ハイレックスコーポレーション

22000BZX01607000

クラニオプレート

クラニオプレート１．５ メッシュ

4046963457747

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥57,900

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)¥672004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,110039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)

¥672

¥36,000¥94,400

4046963457754
4046963457761
220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

２Ｗａｙ

4544050090544

富士システムズ株式会社

4544050090551
4544050090568
4544050090575
4544050090582
4544050090599
4544050090605
4544050090612
4544050090629
4544050090636
4544050090643
4544050090650
4544050090667
4544050090674
4544050090681
220ADBZX00112000

２Ｗａｙ

4544050090513
4544050090520
4544050090537

３Ｗａｙ

4544050090698
4544050090704
4544050090711
4544050090728
4544050090735
4544050090742
4544050090759

220ADBZX00112000

２Ｗａｙ

4544050090544
4544050090551
4544050090568
4544050090575
4544050090582
4544050090599
4544050090605
4544050090612
4544050090629
4544050090636
4544050090643
4544050090650

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
220ADBZX00112000

販売名
シリコーンフォーリーカテーテル

製品名
２Ｗａｙ

製品コード
4544050090667

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)

¥672

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,110003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,710003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥4,050038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,7104544050090674
4544050090681
220ADBZX00112000

２Ｗａｙ

4544050090513
4544050090520
4544050090537

３Ｗａｙ

4544050090698
4544050090704
4544050090711
4544050090728
4544050090735
4544050090742
4544050090759

220ADBZX00121000

ＧＢ気管切開チューブ

ＧＢⅡ気管切開チューブ （吸引型）

4544050090865

富士システムズ株式会社

4544050090872
4544050090889
4544050090896
4544050090902
4544050090919
4544050090926
4544050090933
4544050090940
4544050090957
220ADBZX00121000

ＧＢ気管切開チューブ

4544050090766

4544050090773
4544050090780
4544050090797
4544050090803
4544050090810
4544050090827
4544050090834
4544050090841
4544050090858
220ADBZX00121000

ＧＢⅡ気管切開チューブ （吸引型）

4544050090865

4544050090872
4544050090889
4544050090896
4544050090902
4544050090919
4544050090926
4544050090933
4544050090940

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号
220ADBZX00121000

販売名
ＧＢ気管切開チューブ

220ADBZX00121000

製品名

製品コード

ＧＢⅡ気管切開チューブ （吸引型）

4544050090957

ＧＢ気管切開チューブ

4544050090766

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重
管

償還価格
(円)
¥4,710¥4,0504544050090773
4544050090780
4544050090797
4544050090803
4544050090810
4544050090827
4544050090834
4544050090841
4544050090858
221AABZX00114000

マルチチャネル ドレナージ セット

別表２１のとおり

22200BZX00801000

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－１５０２０4987488000899

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－２００２０4987488000905

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－２５０２０4987488000912

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－３００２０4987488000929

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－３５０２０4987488000936

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－２００４０4987488000943

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－２５０４０4987488000950

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－３００４０4987488000967

22200BZX00911000

アルジサイト Ａｇ

日本シャーウッド株式会社

ＰＴＡバルーンカテーテルＲＸ ＭＷＰ－３５０４０4987488000974

アルジサイト銀

4582111152558

アルジサイト銀

4582111152558

川澄化学工業株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥6,370¥108,000

22200BZX00913000

プロテクタ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ

プロテクタ ＸＴ ＣＲＴ－Ｄ ＤＦ４0643169025295

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社
傷用 ① 標準型
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
日本メドトロニック株式会社
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器

22200BZX00945000

プロテクタ ＩＣＤシリーズ

プロテクタ ＸＴ ＩＣＤ ＶＲ ＤＦ４0643169025301

日本メドトロニック株式会社

117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器(Ⅲ型)¥3,100,000

プロテクタ ＸＴ ＩＣＤ ＤＲ ＤＦ４0643169025288

117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器(Ⅳ型)¥3,210,000

ＥＰシリーズ５Ｆ－０５ＳＵ５／５－ＪＳ

4543043099236

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥81,900

22200BZX00911000

22200BZX00945000
22300BZX00100000

５Ｆ－０５ＳＵ５／５－ＤＡ

4543043099366

４Ｆ－０５ＳＵ５／５－ＪＳ

4543043099229

４Ｆ－０５ＳＵ５／５－ＤＡ

4543043099359

22

1㎠当たり\13
1㎠当たり\13¥4,190,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

221AKBZX00114000

フォレスタデント クイック ブラケット

別表２２のとおり

フォレスタデント・ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

221AKBZX00115000

フォレスタデント クイックリアー ブラケット

別表２３のとおり

フォレスタデント・ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

222AFBZX00008000

チタトロンコバルト

チタトロンコバルト株式会社ルビー

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\27025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\27025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\284560232020376
4560232020383

222AFBZX00008000

チタトロンコバルト

4560232020376
4560232020383

222AFBZX00009000

タフコバルトタフコバルト4560232020390

株式会社ルビー

4560232020406
222AFBZX00009000

タフコバルト4560232020390
4560232020406

223AFBZX00025000

マックスホワイトＡ

マックスホワイトＡ

4560232022493

株式会社ルビー

016 歯科鋳造用ﾆｯｹﾙｸﾛﾑ合金 冠用

1g\20

223AFBZX00049000

義歯床用ポリカーボネート樹脂

義歯床用ポリカーボネート樹脂

4560234663076

東伸洋行株式会社

045 義歯床用熱可塑性樹脂

1g\22
1個\286

223AFBZX00052000

アドバンス金属アタッチメント

別表２４のとおり

フィード株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

223AFBZX00053000

ＧＨ スプリングコイル

別表２５のとおり山八歯材工業株式会社

039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ

1個\450223AFBZX00054000

アドバンス金属チューブ

別表２６のとおり

フィード株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\422

223AFBZX00055000

エラスチックワイヤ

別表２７のとおり

フィード株式会社

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\527

223AFBZX00056000

エラスチックワイヤ 歯冠色

別表２８のとおり

フィード株式会社

020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\527

223AKBZX00062000

アリス

別表２９のとおり

株式会社ロッキーマウンテンモリタ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年8月1日
薬事法承認番号218AFBZX00027000

222AGBZX00149000

販売名
クラウンＰＸ

クリスタブレース７

製品名

製品コード

クラウンＰＸ Ｓ４４Ｓ－Ａ２ 上顎4582275756050

クラウンＰＸ Ｓ４４Ｓ－Ａ３ 上顎4582275756067

クラウンＰＸ Ｓ４４Ｓ－Ａ３．５ 上顎4582275756074

クラウンＰＸ Ｓ５２Ｓ－Ａ２ 上顎4582275756081

クラウンＰＸ Ｓ５２Ｓ－Ａ３ 上顎4582275756098

クラウンＰＸ Ｓ５２Ｓ－Ａ３．５ 上顎4582275756104

クラウンＰＸ Ｓ６１Ｓ－Ａ２ 上顎4582275756111

クラウンＰＸ Ｓ６１Ｓ－Ａ３ 上顎4582275756128

クラウンＰＸ Ｓ６１Ｓ－Ａ３．５ 上顎4582275756135

別表３０のとおり

23

保険適用希望者

決定機能区分

山八歯材工業株式会社

035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

デンツプライ三金株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

償還価格
(円)
6本1組\593

1個\286

別表１

別表３
製品名

ＧＢジェジュナルボタン

別表４

製品コード

製品名

製品コード

4544050091046

レトロボタン １５ｍｍ ループ

8466380074512

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

製品名8717648151576

製品コード4544050091053

レトロボタン ２０ｍｍ ループ

8466380074529

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151583

4544050091060

レトロボタン ２５ｍｍ ループ

8466380074536

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151590

4544050091077

レトロボタン ３０ｍｍ ループ

8466380074543

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151606

4544050091084

レトロボタン ３５ｍｍ ループ

8466380074550

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ １．５０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151613

4544050091091

レトロボタン ４０ｍｍ ループ

8466380074567

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151620

4544050091107

レトロボタン ４５ｍｍ ループ

8466380074574

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151637

4544050091114

レトロボタン ５０ｍｍ ループ

8466380074581

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151644

4544050091121

レトロボタン ５５ｍｍ ループ

8466380074598

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151651

4544050091138

レトロボタン ６０ｍｍ ループ

8466380074604

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151668

4544050091145

レトロボタン ロング １５ｍｍ ループ

8466380082142

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151675

4544050091152

レトロボタン ロング ２０ｍｍ ループ

8466380082159

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151682

4544050091169

レトロボタン ロング ２５ｍｍ ループ

8466380082166

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151699

4544050091176

レトロボタン ロング ３０ｍｍ ループ

8466380082173

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151705

4544050091183

レトロボタン ロング ３５ｍｍ ループ

8466380082180

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．２５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151712

4544050091190

レトロボタン ロング ４０ｍｍ ループ

8466380082197

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151736

4544050091206

レトロボタン ロング ４５ｍｍ ループ

8466380082203

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151743

4544050091213

レトロボタン ロング ５０ｍｍ ループ

8466380082210

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151750

4544050091220

レトロボタン ロング ５５ｍｍ ループ

8466380082227

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151767

4544050091237

レトロボタン ロング ６０ｍｍ ループ

8466380082234

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151774

4544050091244

レトロボタン ＢＴＢ ３０ｍｍ ループ

8466380135800

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．５０ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151781

4544050091251

レトロボタン ＢＴＢ ３５ｍｍ ループ

8466380135817

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151798

4544050091268

レトロボタン ＢＴＢ ４０ｍｍ ループ

8466380135824

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151804

4544050091275

レトロボタン ＢＴＢ ４５ｍｍ ループ

8466380135831

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151811

4544050091282

レトロボタン ＢＴＢ ５０ｍｍ ループ

8466380135848

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151828

4544050091299

レトロボタン ＢＴＢ ５５ｍｍ ループ

8466380135855

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ２．７５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151835

4544050091305

レトロボタン ＢＴＢ ６０ｍｍ ループ

8466380135862

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151842

4544050091312

レトロボタン ロング ＢＴＢ ３０ｍｍ ループ

8466380137590

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151859

4544050091329

レトロボタン ロング ＢＴＢ ３５ｍｍ ループ

8466380137606

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151866

4544050091336

レトロボタン ロング ＢＴＢ ４０ｍｍ ループ

8466380137613

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151873

4544050091343

レトロボタン ロング ＢＴＢ ４５ｍｍ ループ

8466380137620

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151880

4544050091350

レトロボタン ロング ＢＴＢ ５０ｍｍ ループ

8466380137637

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．００ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151897

4544050091367

レトロボタン ロング ＢＴＢ ５５ｍｍ ループ

8466380137644

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151903

4544050091374

レトロボタン ロング ＢＴＢ ６０ｍｍ ループ

8466380137651

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151910

4544050091381

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151927

4544050091398

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151934

4544050091404

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．２５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151941

4544050091411

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５０ Ｘ ６ＭＭ ＢＤＣ

8717648151958

4544050091428

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648151965

4544050091435

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648151972

4544050091442

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５０ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648151989

4544050091459

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５０ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648151996

4544050091466

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．５０ Ｘ ２５ＭＭ ＢＤＣ

8717648152009

4544050091473

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648152016

4544050091480

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648152023

4544050091497

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648152030

別表２

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ３．７５ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648152047

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648152054

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648152061

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ １５ＭＭ ＢＤＣ

8717648152078

製品コード

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．００ Ｘ ２０ＭＭ ＢＤＣ

8717648152085

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－３０Ａ／Ｊ

8033178013789

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．５０ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648152092

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－３０Ｃ／Ｊ

8033178014144

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ４．５０ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648152108

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－３８Ａ／Ｊ

8033178014151

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ５．００ Ｘ ８ＭＭ ＢＤＣ

8717648152139

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－３８Ｃ／Ｊ

8033178014168

ＮＣ ＴＲＥＫ ＲＸ ５．００ Ｘ １２ＭＭ ＢＤＣ

8717648152146

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－４５Ａ／Ｊ

8033178014175

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－４５Ｃ／Ｊ

8033178014182

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－５２Ａ／Ｊ

8033178014199

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－５２Ｃ／Ｊ

8033178014205

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－６５Ａ／Ｊ

8033178014212

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－６５Ｃ／Ｊ

8033178014229

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－８０Ａ／Ｊ

8033178014236

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２１２－８０Ｃ／Ｊ

8033178014243

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２２２－３０Ｃ／Ｊ

8033178013840

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２２２－３８Ｃ／Ｊ

8033178014779

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２２２－４５Ｃ／Ｊ

8033178014250

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２２２－５２Ｃ／Ｊ

8033178014267

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２２２－６５Ｃ／Ｊ

8033178013857

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２２２－８０Ｃ／Ｊ

8033178013864

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－３０Ａ／Ｊ

8033178013901

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－３０Ｃ／Ｊ

8033178014298

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－３８Ａ／Ｊ

8033178014304

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－３８Ｃ／Ｊ

8033178014311

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－４５Ａ／Ｊ

8033178014328

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－４５Ｃ／Ｊ

8033178014335

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－５２Ａ／Ｊ

8033178014342

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－５２Ｃ／Ｊ

8033178014359

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－６５Ａ／Ｊ

8033178013918

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－６５Ｃ／Ｊ

8033178014366

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－８０Ａ／Ｊ

8033178013925

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２３２－８０Ｃ／Ｊ

8033178013932

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２７２－１５Ｎ／Ｊ

8033178013970

製品名

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２７２－２０Ｎ／Ｊ

8033178014410

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２７２－２６Ｎ／Ｊ

8033178014427

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２７２－３０Ｎ／Ｊ

8033178014434

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２７２－３５Ｎ／Ｊ

8033178014441

ソーリン 大動脈カニューレ Ａ２７２－４０Ｎ／Ｊ

8033178014458

24

別表５

別表７
製品名

別表９

製品コード

製品名

製品コード

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．２５ Ｘ ０８ＭＭ

8717648148200

ニューエンテラルフィーディングチューブ（ゴセツゾク

0884521119454

Ｚ－マイクロニードル セルジンガー キット

製品名

製品コード

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．２５ Ｘ １２ＭＭ

8717648148217

0884521119461

Ｚ－マイクロニードル セルジンガー キット ダブルルーメン 0884521115203

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．２５ Ｘ １５ＭＭ

8717648148224

0884521119478

0884521115258

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．２５ Ｘ １８ＭＭ

8717648148231

0884521119485

Ｚ－マイクロニードル セルジンガー キット トリプル 0884521114923

0884521115302

Ｚ－マイクロニードル セルジンガー キット トリプルフル

0884521115418

Ｚ－マイクロニードル セルジンガー ダブルフル

0884521115425

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．２５ Ｘ ２３ＭＭ

8717648148248

0884521119492

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．２５ Ｘ ２８ＭＭ

8717648148255

ニューエンテラル フィーディングチューブ スタイレット 0884521119508

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ ０８ＭＭ

8717648148286

0884521119515

セーフガイド ２

0884521115104

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ １２ＭＭ

8717648148293

0884521119522

セーフガイド トリプル

0884521114954

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ １５ＭＭ

8717648148309

0884521119539

セーフガイド フルセット Ｗ

0884521115272

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ １８ＭＭ

8717648148316

0884521119546

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ ２３ＭＭ

8717648148323

0884521119553

マイクロニードル セルジンガー Ｔ フルセット

0884521115234

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ ２８ＭＭ

8717648148330

0884521119560

マイクロニードル セルジンガー キット

0884521114992

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ ３３ＭＭ

8717648148347

0884521119577

0884521115197

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．５ Ｘ ３８ＭＭ

8717648148354

0884521119584

0884521115296

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ ０８ＭＭ

8717648148361

0884521119591

0884521115074

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ １２ＭＭ

8717648148378

0884521119607

0884521114930

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ １５ＭＭ

8717648148385

0884521119614

0884521114961

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ １８ＭＭ

8717648148392

0884521119621

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ ２３ＭＭ

8717648148408

0884521119638

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ ２８ＭＭ

8717648148415

0884521119645

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ ３３ＭＭ

8717648148422

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ２．７５ Ｘ ３８ＭＭ

8717648148439

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ ０８ＭＭ

8717648148446

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ １２ＭＭ

8717648148453

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ １５ＭＭ

8717648148460

製品名

製品コード

0884521115081

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ １８ＭＭ

8717648148477

ニューエンテラルフィーディングチューブ（ゴセツゾク

0884521119454

0884521115098

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ ２３ＭＭ

8717648148484

0884521119461

0884521115210

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ ２８ＭＭ

8717648148491

0884521119478

0884521115166

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ ３３ＭＭ

8717648148507

0884521119485

マイクロニードル セルジンガー キット ダブルフル 0884521115180

ニューエンテラル フィーディングチューブ ゴセツゾク

0884521115289

0884521115241
マイクロニードル セルジンガー キット ２ ダブル

0884521114978

マイクロニードル セルジンガー キット ２Ｚ ダブル

0884521114985

マイクロニードル セルジンガー キット ダブル

0884521124076
0884521115012
0884521115036

別表８0884521115050

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．０ Ｘ ３８ＭＭ

8717648148514

0884521119492

0884521115159

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ ０８ＭＭ

8717648148521

ニューエンテラル フィーディングチューブ スタイレット 0884521119508

マイクロニードル セルジンガー キット ダブルルーメン 0884521115067

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ １２ＭＭ

8717648148538

0884521119515

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ １５ＭＭ

8717648148545

0884521119522

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ １８ＭＭ

8717648148552

0884521119539

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ ２３ＭＭ

8717648148569

0884521119546

0884521115142

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ ２８ＭＭ

8717648148576

0884521119553

0884521115043

ニューエンテラル フィーディングチューブ ゴセツゾク

0884521114947
マイクロニードル セルジンガー キット トリプル

0884521114916
0884521115173

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ ３３ＭＭ

8717648148583

0884521119560

0884521115029

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ３．５ Ｘ ３８ＭＭ

8717648148590

0884521119577

マイクロニードル セルジンガー キット トリプルフル 0884521115135

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ ０８ＭＭ

8717648148606

0884521119584

マイクロニードル セルジンガー フルセット ダブル 0884521115265

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ １２ＭＭ

8717648148613

0884521119591

マイクロニードル セルジンガー フルセット トリプル 0884521115005

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ １５ＭＭ

8717648148620

0884521119607

0884521115227

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ １８ＭＭ

8717648148637

0884521119614

0884521115319

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ ２３ＭＭ

8717648148644

0884521119621

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ ２８ＭＭ

8717648148651

0884521119638

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ ３３ＭＭ

8717648148668

0884521119645

ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ８ ４．０ Ｘ ３８ＭＭ

8717648148675

別表１０
製品名

製品コード

Ｚ－ブラッド アクセス カテーテル （ジェントルキャス） 0884521117603

0884521117610

別表６

ブラッド アクセス カテーテル

製品名
キャンセラス スクリュー

製品コード0884521117719

4046963670795

0884521117726

4046963671105

0884521117733

4046963671112

ブラッド アクセス カテーテル （ジェントルキャス）

0884521117535

4046963138875

0884521117542

4046963138882

0884521117559

4046963138899

0884521117566

4046963138912

0884521117627

4046963138929

0884521117740

4046963138936

0884521117634

4046963138943

0884521117757

4046963138950

0884521117641

4046963138967

0884521117764

4046963138974

0884521117658

4046963138981

コーティカル スクリュー

0884521117702

0884521117771

4046963138998

ブラッド アクセス カテーテル トルネードフロー

0884521117696

4046963139001

ブラッド アクセスカテーテル（ジェントル トリプル）

0884521117573

4046963730116

0884521117580

4046963730123

0884521117597

4046963730130

0884521117665

4046963730147

0884521117788

4046963138769

0884521117672

4046963138776

0884521117795

4046963138783

0884521117689

4046963138790

0884521117801

4046963138806
4046963138813
4046963138820
4046963138837
4046963138844
4046963138851
4046963138868

25

別表１１

別表１３
製品名

別表１５

製品コード

製品名

製品コード

Ｊ１

4946685133403

メディカット ＬＣＶ－ＵＫ キット

0884521116378

Ｊ２

4946685133618

0884521116385

0884521118747

Ｊ３

4946685133588

0884521116392

0884521118754

Ｊ４

4946685133519

0884521116408

0884521118761

ＪＩ２

4946685133229

0884521116415

0884521118778

ＪＰ２

4946685133540

0884521116422

0884521118785

Ｃ－ＣＡ２

4946685133434

0884521116439

0884521118792

ＪＣ－２

4946685133663

0884521116446

0884521118808

Ｊ１（１）4946685133571

0884521116453

0884521118815

Ｊ３（１）4946685134295

0884521116460

0884521118822

Ｊ４（１）4946685134301

0884521116477

0884521118839

ＪＩ１

4946685133687

0884521116484

0884521118846

ＪＰ１

4946685133564

Ｃ－ＣＡ１

4946685134349

Ｊ－１ （ロング）
Ｊ－１ （ノンカフ）
ＪＩ （ノンカフ）

4946685133328

ＪＰ （ノンカフ）

4946685133632

0884521116545

0884521118907

Ｊ－４ （Ｓ）

4946685133595

0884521116552

0884521118914

Ｊ－１ （Ｎ）

4946685134318

0884521116569

0884521118921

Ｊ－２ （Ｎ）

4946685134325

0884521116576

Ｊ－Ｌ－１ （Ａ） Ｓ

4946685134141

0884521116583

リプレイド（カンガルーボタン ２ ガイドワイヤー）

0884521118945

Ｊ－Ｌ－２ （Ａ） Ｓ

4946685134158

0884521116590

リプレイド（ＫＢ２）0884521118952

Ｊ－Ｌ－３ （Ａ） Ｓ

4946685134165

0884521116606

Ｊ－Ｌ－１ （Ａ） Ｓ３

4946685134172

0884521118976

Ｊ－Ｌ－２ （Ａ） Ｓ３

4946685134189

0884521118983

Ｊ－Ｌ－３ （Ａ） Ｓ３

4946685134196

Ｊ－ＵＬ－１ （Ａ） Ｓ

4946685134202

Ｊ－ＵＬ－２ （Ａ） Ｓ

4946685134219

Ｊ－ＵＬ－３ （Ａ） Ｓ

4946685134226

Ｊ－ＵＬ－１ （Ａ） Ｓ３

4946685134233

0884521122485

Ｊ－ＵＬ－２ （Ａ） Ｓ３

4946685134240

0884521122515

Ｊ－ＵＬ－３ （Ａ） Ｓ３

4946685134257

0884521122546

Ｊ－５

4946685134288

0884521122577

製品コード0884521118730

0884521116491

0884521118853

0884521116507

0884521118860

4946685133427

0884521116514

0884521118877

4946685133502

0884521116521

0884521118884

0884521116538

0884521118891

メディカット ＬＣＶ－ＵＫ キット（セルジンガー）

メディカット ＬＣＶ－ＵＫ キット（ダブル）

製品コード

ソラシック ＬＣＶ－ＵＫ カテーテル

0884521122454

0884521122706

別表１２0884521122737

製品コード0884521122768

ＪＢ－５

4946685133489

0884521122799

ＪＢ－６

4946685133533

ＳＮ－Ｔ２

4946685133373

0884521122645

ＳＮ－Ｍ２

4946685133359

0884521122652

ＳＮ－Ｃ－ＣＡ－Ｍ２

4946685133410

0884521122669

ＳＮ－Ｃ－ＣＡ２ ６０

4946685133342

0884521122829

ＪＢ１－６０4946685133441

0884521122836

ソラシック ＬＣＶ－ＵＫ カテーテル（フラット）

ソラシック ＬＣＶ－ＵＫ カテーテル（ソフト）0884521122638

ＪＢ２－６０4946685133250

ＪＢ３－６０4946685133700

0884521122508

ＪＢ４－６０4946685133267

0884521122539

ＳＮ－Ｃ－ＣＡ１ ６０

4946685133694

0884521122560

ＪＢ１－６０ （１）4946685133670

0884521122591

0884521122478

ＳＰ－２

4946685133380

0884521122621

ＪＢ－５ （Ａ）

4946685133212

0884521122690

ＪＢ－６ （Ａ）

4946685133472

0884521122720

ＳＮ－Ｃ－ＩＮＦ１

4946685134332

0884521122751

ＳＮ－Ｃ－ＩＮＦ２

4946685133731

0884521122782

ＳＮ－Ｎ－２ （ＪＢ－６）

4946685133366

0884521122812

ＪＢ１－１３０4946685133922

ＪＢ１－１３０ （Ｌ）

4946685133915

0884521122492

ＪＢ２－１３０4946685133939

0884521122522

ＪＢ３－１３０4946685133946

0884521122553

ＪＢ４－１３０4946685133953

0884521122584

ＪＢ１ （１） １３０

4946685133960

0884521122614

ＪＢ３ （１） １３０

4946685133984

0884521122683

ＪＢ４ （１） １３０

4946685133991

0884521122713

ＪＢ２－６０ （Ｈ）

4946685134004

0884521122744

ＪＢ－５ （Ａ）（Ｌ）

4946685134011

0884521122775

ＪＢ－５ （Ａ）（Ｒ）

4946685133779

0884521122805

ＪＢ－６ （Ａ）（Ｒ）

4946685134028

ＪＢ－６ （Ａ）（Ｐ）

4946685134035

Ｌ－９０

4946685134042

ＳＮ－ＪＰ－２ １３０

4946685134059
4946685134066

ＪＣＢ－１ １３０

4946685134073

ＪＣＢ－１ （Ａ） １３０

4946685134080

ＪＣＢ－２ １３０

4946685134097

ＪＣＢ－２ （Ａ） １３０

4946685134103

ＪＣＢ－２ （Ａ） Ｓ １３０

4946685134110

ＳＮ－Ｃ－ＣＡ２ ６０ （Ｍ）

4946685134127

ＳＮ－Ｃ－ＣＡ３ ６０ （Ｙ）

4946685134134

ＳＮ－８００4946685134264

ＪＢ１－６０ （ロング）

4946685134271

0884521118969

0884521119003

製品名0884521122676

ＳＮ－ＪＰ－１ １３０0884521118938

0884521118990

別表１４0884521122607

製品名

製品名
カンガルーボタン ２

ソラシック ＬＣＶ－ＵＫ カテーテル（セミソフト）

26

0884521122461

0884521119010

別表１６

別表１７
製品名

マイクロカテーテル

別表１９

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4580150690017

スーパーフィクソーブＭＸ３０

4907077850773

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077850179

4580150690024

4907077850476

4907077850186

4580150690031

4907077850490

4907077850438

4580150690048

4907077850513

4907077850445

4580150690055

4907077850520

4907077854672

4580150690062

4907077850483

4907077854689

4580150690079

4907077850506

4907077850063

4580150690086

4907077850537

4907077850087

4580150690093

4907077850544

4907077850100

4580150690109

4907077850551

4907077850124

4580150690116

4907077850575

4907077850377

4580150690123

4907077850582

4907077850391

4580150690130

4907077850568

4907077850414

4580150690147

4907077850780

4907077854566

4580150690154

4907077850797

4907077854580

4580150690161

4907077850834

4907077854603

4580150690178

4907077850858

4907077854627

4580150690185

4907077850841

4907077850070

4580150690192

4907077850865

4907077850094

4580150690208

4907077854009

4907077850117

4580150690215

4907077854047

4907077850131

4580150690222

4907077854016

4907077850384

4580150690239

4907077854023

4907077850407

4580150690246

4907077854054

4907077850421

4580150690253

4907077854726

4907077854573

4580150690260

4907077854740

4907077854597

4580150690277

4907077848039

4907077854610

4580150690284

4907077848046

4907077854634

4580150690291

4907077848053

4907077850148

4580150690307

4907077848022

4907077850155

4580150690314

4907077848145

4907077850162

4580150690321

4907077854719

4907077850711

4580150690338

4907077854733

4907077850728

4580150690345

4907077854641

4580150690352

4907077854658

4580150690369
4580150690376

4907077854665

別表１８4907077850759

4580150690383

製品名

製品コード

4580150690390

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077850001

4907077850452

4580150690406

4907077850018

4907077850469

4580150690413

4907077850025

4907077854696

4580150690420

4907077850032

4907077854702

4580150690437

4907077850049

4907077850872

4580150690444

4907077850056

4907077850896

4580150690451

4907077850339

4907077850889

4571156351002

4907077850346

4907077850902

4571156351019

4907077850353

4571156351026

4907077850360

4571156351033

4907077850674

4571156351040

4907077850681

4571156351057

4907077854504

4571156351064

4907077854511

4571156351071

4907077854528

4571156351088

4907077854535

4571156351095

4907077854542

4571156351101

4907077854559

4571156351118

4907077850919

4571156351125

4907077850926

4571156351132

27

4907077850766

別表２０

別表２２
製品名

ＳＭＡＣ ダブルフルセット
ＳＭＡＣ プラス

Ｚ－ＳＭＡＣ プラス

製品コード0884521114572

製品名
フォレスタデント クイック ブラケット

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

4562285672588 4562285673462 4562285677781 4562285674766

0884521114206

4562285672595 4562285673479 4562285677798 4562285674773

0884521114220

4562285672601 4562285673486 4562285677804 4562285678085

0884521114510

4562285672618 4562285673493 4562285677811 4562285678092

0884521114169

4562285672625 4562285673509 4562285674209 4562285678108

0884521114183

4562285672632 4562285673516 4562285674216 4562285678115

0884521114569

4562285672649 4562285673523 4562285674223 4562285678122

0884521114640

4562285672656 4562285673530 4562285674230 4562285678139

0884521114541

4562285672663 4562285673547 4562285674247 4562285678146

0884521114589

4562285672670 4562285673554 4562285674254 4562285678153

0884521114633

4562285672687 4562285673561 4562285674261 4562285678160

0884521114305

4562285672694 4562285673578 4562285674278 4562285678177

0884521114312

4562285672700 4562285673585 4562285674285 4562285678184

0884521114251

4562285672717 4562285673592 4562285674292 4562285678191

0884521114275

4562285672724 4562285673608 4562285674308 4562285678207

0884521114367

4562285672731 4562285673615 4562285674315 4562285678214

0884521114381

4562285672748 4562285673622 4562285674322 4562285678221

0884521114398

4562285672755 4562285673639 4562285674339 4562285678238

0884521114404

4562285672762 4562285673646 4562285674346 4562285678245

0884521114350

4562285672779 4562285673653 4562285674353 4562285678252

0884521114374

4562285672786 4562285673660 4562285674360 4562285678269

0884521114190

4562285672793 4562285673677 4562285674377 4562285678276

0884521114213

4562285672809 4562285673684 4562285674384 4562285678283

0884521114152

4562285672816 4562285673691 4562285674391 4562285678290

0884521114176

4562285672823 4562285673707 4562285674407 4562285678306

0884521114602

4562285672830 4562285673714 4562285674414 4562285678313

0884521114497

4562285672847 4562285673721 4562285674421 4562285678320

0884521114534

4562285672854 4562285673738 4562285674438 4562285678337

0884521114558

4562285672861 4562285673745 4562285674445 4562285677392

0884521114480

4562285672878 4562285673752 4562285674452 4562285678344

0884521114282

4562285672885 4562285673769 4562285674469 4562285678351

0884521114299

4562285672892 4562285673776 4562285674476 4562285678368

0884521114657

4562285672908 4562285673905 4562285677828 4562285674780

0884521114466

4562285672915 4562285673912 4562285677835 4562285674797

0884521114473

4562285672922 4562285673929 4562285677842 4562285674803

0884521114565

4562285672939 4562285673936 4562285677859 4562285674810

0884521114626

4562285672946 4562285673943 4562285677866 4562285674827

0884521114749

4562285672953 4562285673950 4562285677873 4562285674834

0884521114619

4562285672960 4562285673967 4562285677880 4562285674841

0884521114770

4562285672977 4562285673974 4562285677897 4562285674858

0884521114787

4562285672984 4562285673981 4562285677217 4562285676272

0884521114794

4562285672991 4562285673998 4562285677903 4562285676289

0884521114527

4562285673004 4562285674001 4562285677910 4562285676296

0884521114824

4562285673011 4562285674018 4562285677927 4562285676302

0884521114664

4562285673028 4562285674025 4562285677934 4562285674865

0884521114671

4562285673035 4562285674032 4562285677941 4562285674872

0884521114831

4562285673042 4562285674049 4562285677958 4562285674889

0884521114718

4562285673059 4562285674056 4562285677965 4562285674896

0884521114268

4562285673066 4562285674063 4562285677972 4562285674902

0884521114800

4562285673073 4562285674070 4562285677989 4562285674919

0884521114503

4562285673080 4562285674087 4562285677231 4562285674926

0884521114732

4562285673097 4562285674094 4562285677996 4562285674933

0884521114756

4562285673103 4562285674100 4562285678009 4562285674940

0884521114763

4562285673110 4562285674117 4562285678016 4562285674957

0884521114848

4562285673127 4562285674124 4562285678023 4562285674964

0884521114725

4562285673134 4562285674131 4562285678030 4562285674971
4562285673141 4562285674148 4562285678047 4562285674988
4562285673158 4562285674155 4562285678054 4562285674995
4562285673165 4562285674162 4562285678061 4562285675008

別表２１4562285673172 4562285674179 4562285678078 4562285675015

製品名
マルチチャネル ドレナージ セット

製品コード4562285673189 4562285674186 4562285674483 4562285678375

0884521122843

4562285673196 4562285674193 4562285674490 4562285678382

0884521122850

4562285673202 4562285677552 4562285674506 4562285678399

0884521118235

4562285673219 4562285677569 4562285674513 4562285678405

0884521118242

4562285673226 4562285677576 4562285674520 4562285678412

0884521118259

4562285673233 4562285677583 4562285674537 4562285678429

0884521118266

4562285673240 4562285677590 4562285674544 4562285678436

0884521122867

4562285673257 4562285677606 4562285674551 4562285678443

0884521122874

4562285673264 4562285677613 4562285674568 4562285678450

0884521122881

4562285673271 4562285677620 4562285674575 4562285678467

0884521122898

4562285673288 4562285677224 4562285674582 4562285678474

0884521122942

4562285673295 4562285677637 4562285674599 4562285678481

0884521122959

4562285673301 4562285677644 4562285674605 4562285678498

0884521122966

4562285673318 4562285677651 4562285674612 4562285678504

0884521122973

4562285673325 4562285677668 4562285674629 4562285678511

0884521122980

4562285673332 4562285677675 4562285674636 4562285678528

0884521122997

4562285673349 4562285677682 4562285674643 4562285678535

0884521123000

4562285673356 4562285677309 4562285674650 4562285678542

0884521123017

4562285673363 4562285677699 4562285674667 4562285678559

0884521123024

4562285673370 4562285677705 4562285674674 4562285678566

0884521123031

4562285673387 4562285677712 4562285674681 4562285678573

0884521123048

4562285673394 4562285677729 4562285674698 4562285678580

0884521123055

4562285673400 4562285677248 4562285674704 4562285678597

0884521122904

4562285673417 4562285677736 4562285674711 4562285678603

0884521122911

4562285673424 4562285677743 4562285674728 4562285677408

0884521122928

4562285673431 4562285677750 4562285674735 4562285678610

0884521122935

4562285673448 4562285677767 4562285674742 4562285678627
4562285673455 4562285677774 4562285674759 4562285678634

28

別表２３

別表２４
製品名

フォレスタデント クイックリアー ブラケット

製品コード

別表２５

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4562285675060 4562285676203

アドバンス金属アタッチメント

4580231458949

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ９ＦＬ

4582275927375

4562285675077 4562285676210

4580231458956

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ９ＸＬ

4582275927382

4562285675084 4562285676227

4580231458963

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ９ＬＴ

4582275927399

4562285675091 4562285676234

4580231458970

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ９ＭＤ 4582275927405

4562285675107 4562285676241

4580231458987

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ９ＨＶ 4582275927412

4562285675114 4562285676258

4580231458994

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ１２ＦＬ

4582275927429

4562285675121 4562285676814

4580231459007

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ１２ＸＬ

4582275927436

4562285675138 4562285676906

4580231459014

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ１２ＬＴ

4582275927443

4562285675145 4562285676821

4580231459021

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ１２ＭＤ

4582275927450

4562285675152 4562285676913

4580231459038

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＣＣスプリング ＣＣＯＦ１２ＨＶ4582275927467

4562285675169 4562285676838

4580231459045

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ クローズドコイル１５０グラムキット

4582275927481

4562285675176 4562285676920

4580231459052

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ４５ＬＴ

4582275927498

4562285675183 4562285677354

4580231459069

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ４５ＭＤ

4582275927504

4562285675190 4562285677323

4580231459076

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ４５ＨＶ4582275927511

4562285675206 4562285677378

4580231459083

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ６ＬＴ 4582275927528

4562285675213 4562285677347

4580231459090

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ６ＭＤ

4582275927535

4562285675220 4562285676845

4580231459106

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ６ＨＶ

4582275927542

4562285675237 4562285676937

4580231459113

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ９ＬＴ 4582275927559

4562285675244 4562285676852

4580231459120

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ９ＭＤ

4582275927566

4562285675251 4562285676944

4580231459137

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ９ＨＶ

4582275927573

4562285675268 4562285676869

4580231459144

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ１２ＬＴ

4582275927580

4562285675275 4562285676951

4580231459151

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ１２ＭＤ

4582275927597

4562285675282 4562285676876

4580231459168

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ニッケルチタンＴＡＤスプリング ＣＣＯＴ１２ＨＶ4582275927603

4562285675299 4562285676968

4580231459175

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ ＴＡＤスプリング２００グラムキット

4582275927627

4562285675305 4562285676883

4580231459182

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ クローズドコイルスプリングスプール ＣＣＮＴ２１０７５ 4582275927634

4562285675312 4562285676975

4580231459199

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ クローズドコイルスプリングスプール ＣＣＮＴ２１１５０ 4582275927641

4562285675329 4562285677361

4580231459205

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ クローズドコイルスプリングスプール ＣＣＮＴ２１２００ 4582275927658

4562285675336 4562285677316

4580231459212

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ クローズドコイルスプリングスプール ＣＣＮＴ２１２５０ 4582275927665

4562285675343 4562285677385

4580231459229

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ０９３０７4582275927672

4562285675350 4562285677330

4580231459236

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１０３０７

4582275927689

4562285675367 4562285676890

4580231459243

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１０３６７4582275927696

4562285675374 4562285676982

4580231459250

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１２３０７

4582275927702

4562285675381

4580231459267

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１２３６７4582275927719

4562285675398

4580231459274

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１４３０７

4582275927726

4562285675459

4580231459281

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１４３６７4582275927733

4562285675466

4580231459298

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（ストレート）ＯＣＮＴ１０４５７4582275927740

4562285675473

4580231459304

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ０９３０２１

4582275927757

4562285675480

4580231459311

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ１０３０２１4582275927764

4562285675541

4580231459328

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ１０３６２１4582275927771

4562285675572

4580231459335

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ１２３０２１

4582275927788

4562285675602

4580231459342

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ１４３０２１

4582275927795

4562285675619

4580231459359

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ１４３６２１

4582275927801

4562285675664

4580231459366

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイルスプリング（スプール）ＯＣＮＴ１０４５２１4582275927818

4562285675671

4580231459373

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイル１５ｍｍＯＣＮＴ１５１００4582275927825

4562285675763

4580231459380

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイル１５ｍｍＯＣＮＴ１５１５０4582275927832

4562285675770

4580231459397

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ オープンコイル１５ｍｍＯＣＮＴ１５２００4582275927849

4562285675787

4580231459403

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ モーラ－ディスタライズオープンコイルＯＣＮＴ７０４５

4582275927856

4562285675794

4580231459410

ＧＨ スプリングコイル Ｇ４ モーラ－ディスタライズオープンコイルＯＣＮＴ２１４５

4582275927863

4562285675800

4580231459427

4562285675817

4580231459434

4562285675824

4580231459441

4562285675831

4580231459458

4562285675848

4580231459465

4562285675855

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4562285676005

4580231459625

4580231459939

別表２６
製品名
アドバンス金属チューブ

製品コード4580231459786

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4580231459632

4580231459946

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4562285676180
4562285676197

29

別表２７
製品名
エラスチックワイヤ

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

製品コード

4580231460102 4580231460980 4580231461864 4580231462748 4580231463622 4580231464506 4580231465381
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4580231460133 4580231461017 4580231461895 4580231462779 4580231463653 4580231464537 4580231465411
4580231460140 4580231461024 4580231461901 4580231462786 4580231463660 4580231464544 4580231465428
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4580231460164 4580231461048 4580231461925 4580231462809 4580231463684 4580231464568 4580231465442
4580231460171 4580231461055 4580231461932 4580231462816 4580231463691 4580231464575 4580231465459
4580231460188 4580231461062 4580231461949 4580231462823 4580231463707 4580231464582 4580231465466
4580231460195 4580231461079 4580231461956 4580231462830 4580231463714 4580231464599 4580231465473
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4580231460218 4580231461093 4580231461970 4580231462854 4580231463738 4580231464612 4580231465497
4580231460225 4580231461109 4580231461987 4580231462861 4580231463745 4580231464629 4580231465503
4580231460232 4580231461116 4580231461994 4580231462878 4580231463752 4580231464636 4580231465510
4580231460249 4580231461123 4580231462007 4580231462885 4580231463769 4580231464643 4580231465527
4580231460256 4580231461130 4580231462014 4580231462892 4580231463776 4580231464650 4580231465534
4580231460263 4580231461147 4580231462021 4580231462908 4580231463783 4580231464667 4580231465541
4580231460270 4580231461154 4580231462038 4580231462915 4580231463790 4580231464674 4580231465558
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4580231460294 4580231461178 4580231462052 4580231462939 4580231463813 4580231464698 4580231465572
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4580231460652 4580231461536 4580231462410 4580231463295 4580231464179 4580231465053
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4580231460683 4580231461567 4580231462441 4580231463325 4580231464209 4580231465084
4580231460690 4580231461574 4580231462458 4580231463332 4580231464216 4580231465091
4580231460706 4580231461581 4580231462465 4580231463349 4580231464223 4580231465107
4580231460713 4580231461598 4580231462472 4580231463356 4580231464230 4580231465114
4580231460720 4580231461604 4580231462489 4580231463363 4580231464247 4580231465121
4580231460737 4580231461611 4580231462496 4580231463370 4580231464254 4580231465138
4580231460744 4580231461628 4580231462502 4580231463387 4580231464261 4580231465145
4580231460751 4580231461635 4580231462519 4580231463394 4580231464278 4580231465152
4580231460768 4580231461642 4580231462526 4580231463400 4580231464285 4580231465169
4580231460775 4580231461659 4580231462533 4580231463417 4580231464292 4580231465176
4580231460782 4580231461666 4580231462540 4580231463424 4580231464308 4580231465183
4580231460799 4580231461673 4580231462557 4580231463431 4580231464315 4580231465190
4580231460805 4580231461680 4580231462564 4580231463448 4580231464322 4580231465206
4580231460812 4580231461697 4580231462571 4580231463455 4580231464339 4580231465213
4580231460829 4580231461703 4580231462588 4580231463462 4580231464346 4580231465220
4580231460836 4580231461710 4580231462595 4580231463479 4580231464353 4580231465237
4580231460843 4580231461727 4580231462601 4580231463486 4580231464360 4580231465244
4580231460850 4580231461734 4580231462618 4580231463493 4580231464377 4580231465251
4580231460867 4580231461741 4580231462625 4580231463509 4580231464384 4580231465268
4580231460874 4580231461758 4580231462632 4580231463516 4580231464391 4580231465275
4580231460881 4580231461765 4580231462649 4580231463523 4580231464407 4580231465282
4580231460898 4580231461772 4580231462656 4580231463530 4580231464414 4580231465299
4580231460904 4580231461789 4580231462663 4580231463547 4580231464421 4580231465305
4580231460911 4580231461796 4580231462670 4580231463554 4580231464438 4580231465312
4580231460928 4580231461802 4580231462687 4580231463561 4580231464445 4580231465329
4580231460935 4580231461819 4580231462694 4580231463578 4580231464452 4580231465336
4580231460942 4580231461826 4580231462700 4580231463585 4580231464469 4580231465343
4580231460959 4580231461833 4580231462717 4580231463592 4580231464476 4580231465350
4580231460966 4580231461840 4580231462724 4580231463608 4580231464483 4580231465367
4580231460973 4580231461857 4580231462731 4580231463615 4580231464490 4580231465374

30

別表２８

別表２９
製品名

エラスチックワイヤ 歯冠色

製品コード

製品コード

別表３０
製品名

製品コード

製品名
クリスタブレース７

製品コード4580231465633 4580231466517

Ｃ０１０００4571261427548

4987741231749

4580231465640 4580231466524

Ｃ０１００１4571261427555

4987741231756

4580231465657 4580231466531

Ｃ０１００２4571261427562

4987741231763

4580231465664 4580231466548

Ｃ０１００３4571261427579

4987741231770

4580231465671 4580231466555

Ｃ０１００４4571261427586

4987741231787

4580231465688 4580231466562

Ｃ０１００５4571261427593

4987741231794

4580231465695 4580231466579

Ｃ０１００６4571261427609

4987741231800

4580231465701 4580231466586

Ｃ０１００７4571261427616

4987741231817

4580231465718 4580231466593

Ｃ０１００８4571261427623

4987741231824

4580231465725 4580231466609

Ｃ０１０１０4571261427630

4987741231831

4580231465732 4580231466616

Ｃ０１０２０4571261427647

4987741231848

4580231465749 4580231466623

Ｃ０１０２２4571261427654

4987741231855

4580231465756

Ｃ０１０２４4571261427661

4987741231862

4580231465763

Ｃ０１０２５4571261427678

4987741231879

4580231465770

Ｃ０１０２６4571261427685

4987741231886

4580231465787

Ｃ０１０２７4571261427692

4987741231893

4580231465794

Ｃ０１０２８4571261427708

4987741231909

4580231465800

Ｃ０１０３０4571261427715

4987741231916

4580231465817

Ｃ０１０３２4571261427722

4987741231923

4580231465824

Ｃ０１０３４4571261427739

4987741231930

4580231465831

Ｃ０１１００4571261427746

4987741231947

4580231465848

Ｃ０１１０１4571261427753

4987741231954

4580231465855

Ｃ０１１０２4571261427760

4987741231961

4580231465862

Ｃ０１１０３4571261427777

4987741231978

4580231465879

Ｃ０１１０４4571261427784

4987741231985

4580231465886

Ｃ０１１０５4571261427791

4987741231992

4580231465893

Ｃ０１１０６4571261427807

4987741232005

4580231465909

Ｃ０１１０７4571261427814

4987741232012

4580231465916

Ｃ０１１０８4571261427821

4987741232029

4580231465923

Ｃ０１１１０4571261427838

4987741232036

4580231465930

Ｃ０１１２０4571261427845

4987741232043

4580231465947

Ｃ０１１２２4571261427852

4987741232050

4580231465954

Ｃ０１１２４4571261427869

4987741232067

4580231465961

Ｃ０１１２５4571261427876

4987741232074

4580231465978

Ｃ０１１２６4571261427883

4987741232081

4580231465985

Ｃ０１１２７4571261427890

4987741232098

4580231465992

Ｃ０１１２８4571261427906

4987741232104

4580231466005

Ｃ０１１３０4571261427913

4987741232111

4580231466012

Ｃ０１１３２4571261427920

4987741232128

4580231466029

Ｃ０１１３４4571261427937

4987741232135

4580231466036

Ｃ０２０００4571261427944

4987741232142

4580231466043

Ｃ０２００２4571261427951

4987741232159

4580231466050

Ｃ０２００４4571261427968

4987741232166

4580231466067

Ｃ０２００６4571261427975

4987741232173

4580231466074

Ｃ０２００８4571261427982

4987741232180

4580231466081

Ｃ０２０２０4571261427999

4987741232197

4580231466098

Ｃ０２０２２4571261428002

4987741232203

4580231466104

Ｃ０２０２４4571261428019

4987741232210

4580231466111

Ｃ０２０２６4571261428026

4987741232227

4580231466128

Ｃ０２０２８4571261428033

4987741232234

4580231466135

ＫＣ０１０００4571261428095

4987741232241

4580231466142

ＫＣ０１００１4571261428101

4987741232258

4580231466159

ＫＣ０１００２4571261428118

4987741232265

4580231466166

ＫＣ０１０１０4571261428125

4987741232272

4580231466173

ＫＣ０１０１１

4571261428132

4987741232289

4580231466180

ＫＣ０１０１２

4571261428149

4987741232296

4580231466197

ＫＣ０１１００4571261428156

4987741232302

4580231466203

ＫＣ０１１０１4571261428163

4987741232319

4580231466210

ＫＣ０１１０２4571261428170

4987741232326

4580231466227

ＫＣ０１１１０4571261428187

4987741232333

4580231466234

ＫＣ０１１１１

4571261428194

4987741232340

4580231466241

ＫＣ０１１１２

4571261428200

4987741232357

4580231466258

ＫＣ０２０００4571261428217

4987741232364

4580231466265

ＫＣ０２０１０4571261428224

4987741232371

4580231466272

ＫＣ０２０２０4571261428231

4987741232388

4580231466289

ＫＣ０２０３０4571261428248

4987741232395

4580231466296

4987741232401

4580231466302

4987741232418

4580231466319

4987741232425

4580231466326

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4580231466333

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4580231466340

4987741232456

4580231466357

4987741232463

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4987741232470

4580231466371

4987741232487

4580231466388

4987741232494

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4987741232500

4580231466401

4987741232517

4580231466418

4987741232524

4580231466425

4987741232531

4580231466432
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4580231466487
4580231466494
4580231466500

31