Ⅲ薬局ヒヤリ・ハット事例の分析【８】個別薬剤に関するヒヤリ・ハット
Ⅰ

精神神経用剤に関する事例
社会環境の変化に伴うストレスの増加や人口の高齢化などによって、精神的な問題を抱えたり、疾病に伴い精神症状を呈したりする患者は多い。その中でも、認知症の増加や自殺の増加、発達障害などは社会的問題として取り上げられることもある。これらの患者には、外来通院中の患者や入院中の患者、救急医療を受ける患者など様々な患者がいることから、日常生活の様々な場所や場面に、精神科的な問題を抱える患者がいると考えられる。不眠や不安、抑うつなどは、頻繁に観察される精神疾

Ⅲ
【1】
【2】

患の症状である。精神科疾患の具体的な疾患名としては、認知症、不安障害、パニック障害、アルコー
ル・薬物依存、統合失調症、てんかん、双極性障害、強迫性障害、解離性障害、心身症、摂食障害、気分障害、人格（パーソナリティ）障害、学習障害やコミュニケーション障害、発達障害、自殺行為、などがあるが、そのほかにも、癌や一般的な疾患などの様々な疾患に伴う精神疾患もあることから、精神疾患に関連する疾患は多岐にわたると言える。精神疾患の主な治療法は薬物療法であり、疾患や【3】

病態に応じて、様々な薬剤を組み合わせて処方、投薬されている。精神科用薬には、催眠・鎮静薬、【4】

抗不安薬、抗精神病薬、抗うつ薬・気分安定薬・精神刺激薬、などがある。

【5】

また、精神疾患に加え、脳血管疾患、パーキンソン病、てんかんなど、様々な神経筋疾患を合わせ【6】て、精神・神経疾患と称することがある。薬物療法には、先述した精神科用薬に加えて、神経科用薬【7】として、抗てんかん薬、パーキンソン病／症候群治療薬、脳循環代謝改善薬、筋弛緩薬、自律神経作【8】

用薬、抗めまい薬などが処方、投薬される。これらを神経科用薬とも称する。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

精神科用薬と神経科用薬を合わせた精神神経用剤は、取り扱いに注意を要するハイリスク薬として位置づけられている。
精神神経用剤は、不眠や不安、抑うつなどの症状に対して、症状の程度に応じ、適切な作用機序の薬剤を選択し、用量や用法を調節したり、長期に亘って服用したりすることなどが行われている。そのために、複数の規格が存在する薬剤もある。精神神経用剤の中には、添付文書に「副作用」として、
歩行失調やふらつきなどが記載されていることや、「慎重投与」として、高齢者や衰弱者などが挙げられている。したがって、処方や調剤のエラーによっては、医療事故につながるおそれがある。
実際に、医療事故情報収集等事業 第２８回報告書における、「自己管理薬に関する医療事故」の分
析の中で、医療事故の関連薬剤として、催眠鎮静薬、精神神経用剤、抗てんかん薬は、過剰投与となった医療事故に関連した薬効のうち、最も多いものであった。患者の健康への影響の具体的な内容としては、転倒・転落による急性硬膜下血腫や四肢の骨折、意識障害、歩行時のふらつきなどを来たした
ことが報告されていた。ヒヤリ・ハット事例の分析では、過剰投与に関する薬効のうち、最も多かったのは、循環器用薬であり、続いて消化器官用薬、ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む）であり、その次に、催眠鎮静薬や精神神経用剤を含む中枢神経用薬が多かった。このように、精神神経用剤の処方や調剤におけるエラーは、ヒヤリ・ハットとして発見されることもあるが、特に医療事故に至る可能性が他の薬剤よりも高い可能性があることが示唆された。
このように、精神神経用剤の誤った投与により、患者の健康や病状に重大な影響を与えるおそれがあることから、総合評価部会において、本テーマを取り上げ分析することとした。

― 320―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

１）報告件数報告された事例の中から精神神経用剤に関する事例を抽出するため、平成２３年1月１日から同
年１２月３１日に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、販売名の個別医薬品コード（通称：ＹＪ
コード）が精神神経用剤（１１７）に該当する事例を検索したところ、２１４件（２．
６％）であった。これを精神神経用剤に関する事例とした。
図表８―１

報告件数
件数

精神神経用剤に関する事例

２１４件

ヒヤリ・ハット事例

Ⅲ（２．６％）

８，０８２件（１００．０％）

【1】
【2】

２）精神神経用剤に関する事例の概要【3】
精神神経用剤に関する事例２１４件を「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。

【4】「事例の概要」として「調剤」が選択されていた事例は１９６件、「疑義照会」が選択されていた事【5】

例は１８件であった。「特定保険用医療材料」「医薬品の販売」については報告がなかった。
図表８―２

調

剤

【7】

精神神経用剤に関する事例の報告内訳
事例の内容又は変更内容【8】
ヒヤリ・ハット
事例（件）

合計（件）

調剤忘れ

８

２９９

処方せん鑑査間違い

８

１７０

秤量間違い

１

５６

数量間違い

６９

２，３１１

分包間違い

１１

２１４

規格・剤形間違い

５６

１，０１８

薬剤取違え

２５

８７１

説明文書の取違え

０

７

分包紙の情報間違い０３２

薬袋の記載間違い

６

４１５

その他(
調剤）

１１

１，９２６

充填間違い

１

１５

異物混入

０

１

期限切れ

０

７

その他(
管理）

０

４

患者間違い

０

３３

― 321―

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

事例の概要

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

疑義照会

Ⅲ
【1】

説明間違い

０

２２

交付忘れ

０

６３

その他(
交付）

０

７

薬剤変更

７

１８２

用法変更

１

５０

用量変更

０

３３

分量変更

５

７２

薬剤削除

１

１２７

その他

４

１３７

２１４

８,
０７２

合

計（件）

※

精神神経用剤に関する事例の報告があった「調剤」「疑義照会」の各項目について、参考としてヒヤリ・ハット事例の報告件数を記載している。

「調剤」の事例の内訳としての「事例の内容」は、「数量間違い」が６９件、「規格・剤形間違い」【2】が５６件と多く、次いで「薬剤取違え」が２５件の報告があった。ヒヤリ・ハット事例との比較で【3】

は、「規格・剤形間違い」が多かった。

【4】
【5】

「疑義照会」は、１８件と少なかったが、その中には、「薬剤変更」が７件、「分量変更」が５件
あった。

【6】
【7】
【8】

３）精神神経用剤の調剤に関する事例の分析

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（１）精神神経用剤の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無
精神神経用剤の調剤に関する事例について、「発生場面」、医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について集計を行った。
図表８―３

発生場面と実施の有無
実施の有無

発生場面

あり

合 計
（件）

なし

内服薬調剤

４７

９４

１４１

外用薬調剤

０

０

０

注射薬調剤

０

０

０

３１

２３

５４

内服薬管理

１

０

１

外用薬管理

０

０

０

注射薬管理

０

０

０

その他の管理に関する場面

０

０

０

交付

０

０

０

７９

１１７

１９６

その他の調剤に関する場面

合

計（件）

― 322―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の発生場面と実施の有無
実施の有無
あり

なし

合 計
（件）

内服薬調剤

１，２６８

２，１７３

３，４４１

外用薬調剤

３

４６８

４７１

注射薬調剤

１２

２７

３９

４４４

２，７２５

３，１６９

内服薬管理

７

１３

２０

外用薬管理

２０３

３

２０６

注射薬管理

０

０

０

その他の管理に関する場面

０

０

０

１１９

６

１２５

２，０５６

５，４１５

７，４７１

発生場面

その他の調剤に関する場面

交付
合

計（件）

Ⅲ
【1】

「内服薬調剤」が１４１件（７１．
９％）
、「その他の調剤に関する場面」が５４件（２７．
６％）

【2】

であり、大半を占めた。「内服薬管理」は１件（０．５％）のみであった。また、「外用薬調剤」【3】「注射薬調剤」「外用薬管理」「注射薬管理」「その他の管理に関する場面」「交付」は報告がなかっ

【4】

た。

【5】

実施の有無を見ると、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」が７９件（４０．３％）【6】であり、「実施なし」が１１７件（５９．７％）であった。特に、「内服薬調剤」を見ると、｢実施【7】あり｣が４７件（３３．３％）、「実施なし」が９４件（６６．７％）であり、これは「調剤」のヒ施なし」が多かった。
（２）精神神経用剤の調剤に関する事例の内容と実施の有無
精神神経用剤の調剤に関する事例を「事例の内容」別の内訳を「実施の有無」とともに示す。
図表８―４

事例の内容と実施の有無
実施の有無

事例の内容

あり

合 計
（件）

なし

調剤忘れ

２

６

８

処方せん鑑査間違い

６

２

８

秤量間違い

１

０

１

数量間違い

２１

４８

６９

分包間違い

１

１０

１１

３１

２５

５６

薬剤取違え

６

１９

２５

説明文書の取違え

００

０

分包紙の情報間違い０００

規格・剤形間違い― 323―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

ヤリ・ハット事例の「内服薬調剤」と比較して、交付したことを示す｢実施あり｣が少なく、「実Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

実施の有無

事例の内容

Ⅲ

あり

合 計
（件）

なし

薬袋の記載間違い

４

２

６

その他(
調剤）

６

５

１１

充填間違い

１

０

１

異物混入

０

０

０

期限切れ

０

０

０

その他(
管理）

０

０

０

患者間違い

０

０

０

説明間違い

０

０

０

交付忘れ

０

０

０

その他(
交付）

０

０

０

７９

１１７

１９６

合

計（件）

【1】
【2】
【3】

（参考）調剤に関するヒヤリ・ハット事例の事例の内容と実施の有無

【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

実施の有無

事例の内容

あり

調剤忘れ

合 計
（件）

なし

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

６２

２３７

２９９

１３１

３９

１７０

秤量間違い

２１

３５

５６

数量間違い

５２５

１，７８６

２，３１１

分包間違い

９３

１２１

２１４

規格・剤形間違い

３６５

６５３

１，０１８

薬剤取違え

３１６

５５５

８７１

説明文書の取違え

４

３

７

分包紙の情報間違い

１３

１９

３２

薬袋の記載間違い

１３５

２８０

４１５

その他(
調剤）

２６１

１，６６５

１，９２６

充填間違い

３

１２

１５

異物混入

１

０

１

期限切れ

６

１

７

その他(
管理）

１

３

４

患者間違い

２８

５

３３

説明間違い

２２

０

２２

交付忘れ

６３

０

６３

６

１

７

２，０５６

５，４１５

７，４７１

処方せん鑑査間違い

その他(
交付）
合

計（件）

― 324―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

精神神経用剤の調剤に関する事例１９６件の 「事例の内容」 は、「数量間違い」 が６９件
（３５．２％）「規格・剤形間違い」が５６件（２８．６％）と多く、次いで「薬剤取違え」２５件（１２．８％）が多かった。調剤に関するヒヤリ・ハット事例と比較すると、「規格・剤形間違い」の割合が多かった。
医薬品の交付の有無を示す「実施の有無」について特に「規格・剤形間違い」についてみると、「実施あり」が選択されていた事例は３１件（５５．４％）、「実施なし」が選択されていた事例は
２５件（４４．６％）であった。「調剤」のヒヤリ・ハット事例の「規格・剤形間違い」と比較す
ると、「実施あり」の割合が多かった。
（３）精神神経用剤の調剤に関する事例の医薬品の組み合わせ及び主たる薬効
精神神経用剤の調剤に関する事例において、処方された医薬品と間違えた医薬品の組み合わせを、主たる薬効とともに示す。「主たる薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード
先頭３桁の医薬品分類を示す。「主たる薬効」が異なる医薬品の組み合わせはゴシック体で表記
した。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

図表８―５

【4】

精神神経用剤の調剤に関する事例の医薬品の組み合わせ及び主たる薬効処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

報告回数

【5】
【6】

精神神経用剤

アタラックス－Ｐカプセル
２５ｍｇ

精神神経用剤2

アナフラニール錠

精神神経用剤

トフラニール錠

精神神経用剤1

アナフラニール錠１０ｍｇ

精神神経用剤

アナフラニール錠２５ｍｇ

精神神経用剤2

アナフラニール錠１０ｍｇ

精神神経用剤

トフラニール錠１０ｍｇ

精神神経用剤1

アモキサンカプセル
１０ｍｇ

精神神経用剤

アモキサンカプセル２５ｍｇ

精神神経用剤

3

インヴェガ錠６ｍｇ

精神神経用剤

インヴェガ錠３ｍｇ

精神神経用剤2

インプロメン細粒１％

精神神経用剤

インプロメン細粒１％

精神神経用剤1

インプロメン錠１ｍｇ

精神神経用剤

インプロメン錠３ｍｇ

精神神経用剤

1

エチセダン錠

精神神経用剤

デパス錠

精神神経用剤

1

エチセダン錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

1

エチセダン錠１ｍｇ

精神神経用剤

エチセダン錠０．５ｍｇ

精神神経用剤1

エビリファイ錠３ｍｇ

精神神経用剤

エビリファイ錠６ｍｇ

精神神経用剤1

サイレース錠１ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安剤

セレネース錠１ｍｇ

精神神経用剤

1

サインバルタカプセル２０ｍｇ

精神神経用剤

サインバルタカプセル３０ｍｇ

精神神経用剤4

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

精神神経用剤ジェイゾロフト錠５０ｍｇ

精神神経用剤

2ジプレキサザイディス錠
５ｍｇ

精神神経用剤

ジプレキサザイディス錠
１０ｍｇ

精神神経用剤1― 325―【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

アタラックス－Ｐカプセル
５０ｍｇ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

主たる薬効

間違えた医薬品

主たる薬効

報告回数

ジプレキサザイディス錠５ｍｇ

精神神経用剤

ジプレキサ錠５ｍｇ

精神神経用剤

1

ジプレキサ錠１０ｍｇ

精神神経用剤

ジプレキサザイディス錠
１０ｍｇ

精神神経用剤

1

ジプレキサ錠１０ｍｇ

精神神経用剤

ジプレキサ錠５ｍｇ

精神神経用剤

1

ジプレキサ錠２．５ｍｇ

精神神経用剤

ジプレキサ錠５ｍｇ

精神神経用剤1

セロクエル２５ｍｇ錠

精神神経用剤

セレコックス錠１００ｍｇ

解熱鎮痛消炎剤

1

セロクエル２５ｍｇ錠

精神神経用剤

セロクラール錠１０ｍｇ

その他の循環器官用薬

1デゾラム錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

デゾラム錠１ｍｇ

精神神経用剤

1デゾラム錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

1

テトラミド錠３０ｍｇ

精神神経用剤

テトラミド錠１０ｍｇ

精神神経用剤1

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

デゾラム錠０．５ｍｇ

精神神経用剤1

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

デパス錠１ｍｇ

精神神経用剤

3【3】

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

テルネリン錠１ｍｇ

鎮けい剤

1

【4】

デパス錠１ｍｇ

精神神経用剤

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤3【5】

デプロメール錠５０

精神神経用剤

デプロメール錠２５

精神神経用剤2【6】

デプロメール錠５０

精神神経用剤

デプロメール錠７５

精神神経用剤

1【7】

ドグマチール錠１００ｍｇ

精神神経用剤

ドグマチール錠５０ｍｇ

消化性潰瘍剤

3【8】

トフラニール錠２５ｍｇ

精神神経用剤

トリプタノール錠２５

精神神経用剤

2トリプタノール錠１０

精神神経用剤

トリプタノール錠２５

精神神経用剤1

トレドミン錠１５ｍｇ

精神神経用剤

トレドミン錠２５ｍｇ

精神神経用剤1

トレドミン錠２５ｍｇ

精神神経用剤

トレドミン錠１２．５ｍｇ

精神神経用剤2

ノリトレン錠２５ｍｇ

精神神経用剤

ノリトレン錠１０ｍｇ

精神神経用剤

1

パキシル錠１０ｍｇ

精神神経用剤

パキシル錠２０ｍｇ

精神神経用剤

3パキシル錠１０ｍｇ

精神神経用剤

レメロン錠１５ｍｇ

精神神経用剤

1

パキシル錠２０ｍｇ

精神神経用剤

パリエット錠２０ｍｇ

消化性潰瘍用剤

1

パキシル錠５ｍｇ

精神神経用剤

パキシル錠１０ｍｇ

精神神経用剤2

フルニトラゼパム錠１ｍｇ「アメル」

催眠鎮静剤、抗不 リスペリドン錠１ｍｇ「ア安剤
メル」

精神神経用剤1

プロチアデン錠２５

精神神経用剤

アンデプレ錠２５ｍｇ

精神神経用剤

1

ベゲタミン－Ａ配合錠

精神神経用剤

ベゲタミン－Ｂ配合錠

精神神経用剤

1

モーズン錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤1

リーゼ錠５ｍｇ

精神神経用剤

クロチアゼパム錠５ｍｇ「トーワ」

精神神経用剤1

リーゼ錠５ｍｇ

精神神経用剤

リーゼ錠１０ｍｇ

精神神経用剤2

リーマス錠１００

精神神経用剤

リーマス錠２００

精神神経用剤1

リスパダール錠１ｍｇ

精神神経用剤

リスパダール錠２ｍｇ

精神神経用剤

1

Ⅲ
【1】
【2】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット― 326―

Ⅲ

処方された医薬品

主たる薬効

リスパダール錠１ｍｇ

精神神経用剤

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

間違えた医薬品

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

主たる薬効

報告回数

リスペリドン錠１ｍｇ「アメル」

精神神経用剤1

精神神経用剤

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

精神神経用剤

3

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

精神神経用剤

リスペリドン内用液１ｍｇ／ｍＬ「ヨシトミ」

精神神経用剤1

リスペリドン内用液分包
０．５ｍｇ「アメル」

精神神経用剤

リスペリドン内用液分包１ｍｇ「アメル」

精神神経用剤1

ルジオミール錠１０ｍｇ

精神神経用剤

ルジオミール錠２５ｍｇ

精神神経用剤1

ルジオミール錠２５ｍｇ

精神神経用剤

ノーマルン錠２５ｍｇ

精神神経用剤1

ルジオミール錠２５ｍｇ

精神神経用剤

ルジオミール錠１０ｍｇ

精神神経用剤

2ロドピン錠２５ｍｇ

精神神経用剤

ロシゾピロン錠２５ｍｇ

精神神経用剤

1Ⅲ【1】

図表８－５に示すように、精神神経用剤の調剤に関する事例で、医薬品の組み合わせがわかっ【2】

た事例は８２件であり、その組み合わせのパターンは、５７通りであった。主な薬効については、【3】

ほとんどの事例が「精神神経用剤」同士の間違いであったが、一部に薬効が異なる組み合わせも

【4】

あった。

【5】

薬効が異なる組み合わせとしては、①処方された医薬品が精神神経用剤であり、間違えた医薬【6】

品の薬効が異なっている場合と、②処方された医薬品が精神神経用剤以外の薬効であり、間違え【7】

た医薬品の薬効が精神神経用剤であった場合があった。前者の組み合わせの中には、精神神経用
ｍｇ」と「ドグマチール錠５０ｍｇ」との間違いであり、個別医薬品コードに基づく主たる薬効は異なるが、添付文書の効能・効果として、統合失調症やうつ病・うつ状態、と共通としていた。
残りの１通りは、「パキシル錠２０ｍｇ」と「パリエット錠２０ｍｇ」の間違いであった。その他に、鎮けい剤と間違えた事例、解熱鎮痛消炎剤と間違えた事例、その他の循環器官用剤と間違えた組み合わせがそれぞれ１件ずつ報告されていた。また、後者の例としては、処方された医薬品の薬効が、催眠鎮静剤、抗不安剤、であった事例が２件報告されていた。
（４）精神神経用剤の「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」に関する事例の分析
精神神経用剤の調剤に関する事例のうち、「事例の内容」で報告件数が多かった、「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」について、さらに詳細な分析を行った。
（ⅰ）「数量間違い」に関する事例の分析①「数量間違い」に関する事例の医薬品の販売名と報告件数
精神神経用剤の調剤の「数量間違い」に関する事例の医薬品の販売名と報告件数を整理して次に示す。

― 327―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

剤を消化性潰瘍剤と間違えた事例が４通りあったが、そのうち３通りは「ドグマチール錠１００

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表８―６「数量間違い」に関する事例の医薬品の販売名と報告件数
販売名件数

デパス錠０．５ｍｇ

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

１２

ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

５パキシル錠１０ｍｇ

５ジプレキサ錠２．５ｍｇ

３

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

３リスペリドン内用液１ｍｇ／ｍＬ「タカタ」

３

セロクエル１００ｍｇ錠

２セロクエル２５ｍｇ錠

２テトラミド錠１０ｍｇ

２デプロメール錠２５

２

リーゼ錠５ｍｇ２※報告件数が２件以上の組み合わせを掲載。

【4】

先述したように、精神神経用剤の調剤に関する事例の内容としては、「数量間違い」の事例【5】が最も多かった。その中で、数量間違いに関連した医薬品の販売名を見ると、複数回報告され【6】た医薬品の販売名の中で、「デパス錠０．５ｍｇ」が１２件と特に多かった、次いで「ジェイゾ【7】

ロフト錠２５ｍｇ」「パキシル錠１０ｍｇ」がそれぞれ５件となっていた。

【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット②「数量間違い」に関する事例の紹介
精神神経用剤の調剤の事例のうち、「数量間違い」に関する主な事例を次に紹介する。
販売名

治療の程度

事例の内容等

軽微な治療（事例の内容）セロクエル２５ｍｇ錠を１２０錠で調剤するところ、１１２錠で調剤した。
（背景・要因）電卓への入力間違いであった。
（改善策）
電卓だけでなく、きちんと書いて確認を行う。

【事例１】○処方された医薬品
セロクエル２５ｍｇ錠【事例２】○処方された医薬品
治療なし
エビリファイ錠６ｍｇ（事例の内容）エビリファイ錠６ｍｇを１４日分で入力するところを２８日分で入力してしまった。
（背景・要因）入力時、２８日分で処方されていると見間違えた。
（改善策）
入力を完了する前に、入力した内容を再度落ち着いて確認する。

― 328―

Ⅲ

販売名

治療の程度

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】○処方された医薬品

不明

デパス錠０．５ｍｇ、（事例の内容）７７日分を一包化調剤すべきだったが、前回の処方日数である

ランデル錠２０、７０日分で調剤し、鑑査時でも気づかず投薬してしまった。

セレクトール錠１００（背景・要因）ｍｇ

忙しい時間帯であった。長期処方であった。普段は鑑査業務を行っていない薬剤師が鑑査、投薬を行った。
（改善策）
鑑査時は一包化薬の処方日数の鑑査をしっかり行う。長期処方時は薬袋が複数枚に分かれることがあるため、しっかりチェック
を行う。

【事例４】
○処方された医薬品

不明

アナフラニール錠
２５ｍｇ（事例の内容）午後、患者本人より電話があった。アナフラニール錠２５ｍｇ【2】ころ、１４錠を渡し忘れていたことが明らかになった。謝罪し、【3】（背景・要因）調剤、鑑査、投薬ミスだった。投薬時に薬の説明と医薬品名の確認をしたことは覚えているが、患者と錠数の確認まで徹底が出

【5】
【6】

（改善策）

【7】

ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図８－４に示したように、
精神神経用剤の調剤の事例の内容が「数量間違い」である事例のうち、「実施なし」の事例は４８件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は５件であった。そこで、その理由を整理したところ、鑑査で気付いた事例が最も多く、鑑査時以外では、患者に薬を渡す際、薬の説明をしていた時に気づいたことが報告されていた。
薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
ア）入力時の確認○

印刷する前にプレビュー画面でよく確認する。

○

入力を完了する前に、入力した内容を再度落ち着いて確認する。

○

前回の処方内容を引用して入力する場合は注意する。繁忙であっても確認を怠らず、指さし声出し確認する。
精神科の処方はよく変更があるので、よく見て入力する。

― 329―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

実施せずに済んだ理由○【4】

来ていなかった。
患者と一緒に錠数も確認する。

④【1】が１４錠足りないとのことだった。処方箋と在庫の確認をしたと後日渡すこととなった。

③

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

イ）調剤時の確認○

散剤の成分量の計算は先に行う。処方入力確定前にもう一度、計算が合っているかをチェックする。

○

１０錠シート以外をピッキングした場合は数量間違いが起こりやすいため、確認作業を徹底し、別のスタッフに鑑査してもらう。

○

出来るだけ１４錠シートを採用しない。確認時は声出し、指さし確認する。

○

調剤者は、処方箋と調剤した薬の照合を確実に実施する。

○

調剤後に再度確認する。処方せんのコピーにチェックを入れて、確認する手順を遵守す
る。

Ⅲ
【1】

ウ）鑑査時の確認○

鑑査時は一包化薬の処方日数の鑑査をしっかり行う。長期処方時は薬袋が複数枚に分かれることがあるため、しっかりチェックを行う。

【2】○

鑑査時に支援シートの理論値と錠数を照合する。

【3】○

鑑査を中断した場合は、可能な限り最初からやり直して抜けていること等がないように【4】注意する。鑑査マニュアルに「散剤はコンタミ・シールミス等が無いか全包確認し、重量【5】鑑査を行った後に包数を確認し薬袋に入れる。」の一文を入れ、徹底する。

【6】
【7】
【8】

エ）交付時の確認○

投薬前に、処方された全ての薬の用量を計算すると時間がかかるため、投薬者は薬の数

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

量を確認する際は、処方せんにあらかじめ鉛筆で記載した計数を見ながら薬の数量を確認する。患者と共に数量を確認する際は、薬剤情報提供文書に記載された数量も併せて確認する。
○

患者と一緒に錠数も確認する。

（ⅱ）「規格・剤形間違い」に関する事例の分析①「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品の組み合わせ
精神神経用剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品の組み合わせ、及び報告件数を示す。

― 330―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

図表８―７ 「規格・剤形間違い」に関する事例の医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品件数

サインバルタカプセル２０ｍｇ

サインバルタカプセル３０ｍｇ

４

アモキサンカプセル１０ｍｇ

アモキサンカプセル２５ｍｇ

３

デパス錠０．５ｍｇ

デパス錠１ｍｇ３

デパス錠１ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ

３パキシル錠１０ｍｇ

パキシル錠２０ｍｇ

３

アタラックス－Ｐカプセル５０ｍｇ

アタラックス－Ｐカプセル２５ｍｇ

２

アナフラニール錠１０ｍｇ

アナフラニール錠２５ｍｇ

２

インヴェガ錠６ｍｇ

インヴェガ錠３ｍｇ

２ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

ジェイゾロフト錠５０ｍｇ

２

デプロメール錠５０

デプロメール錠２５２トレドミン錠２５ｍｇ

トレドミン錠１２．５ｍｇ

２パキシル錠５ｍｇ

パキシル錠１０ｍｇ

２

リーゼ錠５ｍｇ

リーゼ錠１０ｍｇ

２

ルジオミール錠２５ｍｇ

ルジオミール錠１０ｍｇ

２【4】インプロメン錠１ｍｇ

インプロメン錠３ｍｇ

１【5】エチセダン錠１ｍｇ

エチセダン錠０．５ｍｇ

１【6】

エビリファイ錠３ｍｇ

エビリファイ錠６ｍｇ

１【7】ジプレキサザイディス錠５ｍｇ

ジプレキサザイディス錠１０ｍｇ

１【8】ジプレキサザイディス錠５ｍｇ

ジプレキサ錠５ｍｇ

１

ジプレキサ錠１０ｍｇ

ジプレキサ錠５ｍｇ

１

ジプレキサ錠１０ｍｇ

ジプレキサザイディス錠１０ｍｇ

１ジプレキサ錠２．５ｍｇ

ジプレキサ錠５ｍｇ

１デゾラム錠０．５ｍｇ

デゾラム錠１ｍｇ

１

テトラミド錠３０ｍｇ

テトラミド錠１０ｍｇ

１デプロメール錠５０

デプロメール錠７５

１

ドグマチール錠１００ｍｇ

ドグマチール錠５０ｍｇ

１トリプタノール錠１０

トリプタノール錠２５１トレドミン錠１５ｍｇ

トレドミン錠２５ｍｇ

１

ノリトレン錠２５ｍｇ

ノリトレン錠１０ｍｇ

１リーマス錠１００

リーマス錠２００

１

リスパダール錠１ｍｇ

リスパダール錠２ｍｇ

１

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ（３ｍＬ分包品）（１ｍＬ分包品）

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ（２ｍＬ分包品）（１ｍＬ分包品）

１

【1】
【2】
【3】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット― 331―

１

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析処方された医薬品

間違えた医薬品

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ（分包品規格不明）（分包品規格不明）

リスペリドン内用液分包０．５ｍｇ「アメル」
ルジオミール錠１０ｍｇ

件数
１

リスペリドン内用液分包１ｍｇ「アメル」

１

ルジオミール錠２５ｍｇ

１

先述したように、精神神経用剤の調剤の事例の内容としては、「数量間違い」に次いで「規格・剤形間違い」の事例が多かった。規格・剤形間違いに関連した医薬品の組み合わせを見る

Ⅲ
【1】
【2】

と、「サインバルタカプセル２０ｍｇとサインバルタカプセル３０ｍｇ」の間違いが４件で最も多かった。次いで、「アモキサンカプセル１０ｍｇとアモキサンカプセル２５ｍｇ」「デパス錠０．５ｍｇとデパス錠１ｍｇ」「デパス錠１ｍｇとデパス錠０．５ｍｇ」「パキシル錠１０ｍｇとパキシル錠２０ｍｇ」がそれぞれ３件であった。特に報告件数の多い組み合わせは見られな
かった。

【3】

「処方された医薬品」のブランド名では、「デパス」が６件で最も多く、次いで「パキシル」【4】「ジプレキサ」が５件、「サインバルタ」と「リスパダール」が４件、「アモキサン」「デプロメー【5】ル」「トレドミン」が３件であった。

【6】
【7】
【8】

②「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介
精神神経用剤の調剤の事例のうち、「規格・剤形間違い」に関する主な事例を次に紹介する。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

販売名

治療の程度

事例の内容等【事例１】○処方された医薬品
ルジオミール錠
２５ｍｇ○間違えた医薬品
ルジオミール錠
１０ｍｇ

不明（事例の内容）ルジオミール錠２５ｍｇを６０錠で調剤するところ、間違えて前回と同じルジオミール錠１０ｍｇを６０錠で調剤、投薬してしまった。
（背景・要因）前回「ルジオミール錠１０ｍｇ、４錠／日、分２朝夕食後、３０日分」が処方されたが、今回は「ルジオミール錠２５ｍｇ、２錠／日、分２朝夕食後、３０日分」に処方が変更となっていた。
薬剤師はルジオミール錠の規格が変更したことを確認せずに、間違えた内容をレセプト用コンピュータに入力してしまった。その間違えた入力内容に基づき、シート包装のピッキング機器を用いて薬を調剤した。その後、入力を間違えた薬剤師が鑑査をしたた
め、ルジオミール錠の規格に変更があることに気づかなかった。
別の薬剤師も鑑査を行っていたが、間違いに気づかず、規格を間違えたまま投薬してしまった。
（改善策）
思い込みによる鑑査間違いを防ぐため、処方内容をレセプト用
コンピュータに入力する薬剤師と別の薬剤師が鑑査を行う。

― 332―

Ⅲ

販売名

治療の程度

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例２】○処方された医薬品
デプロメール錠５０

不明○間違えた医薬品
デプロメール錠２５（事例の内容）デプロメール錠５０が処方され、デプロメール錠５０で渡すところ、規格違いのデプロメール錠２５で渡した。後日、患者から電話があり、間違いが発覚した。
（背景・要因）確認不足だった。
（改善策）
コンピュータに、「デプロメール錠５０注意」のコメントを入
れた。

【事例３】
○処方された医薬品

不明

エチセダン錠１ｍｇ（事例の内容）今回、エチセダン錠１ｍｇに変更のところ、今までのエチセダ

Ⅲ

ン錠０．５ｍｇのままで調剤し、投薬してしまった。１４日後に【1】○間違えた医薬品

ミスが分かり、処方医に報告した。精神科の患者のため、不安をエチセダン錠

煽るといけないので、患者には説明せずに経過観察するよう、医

【2】

０．５ｍｇ

師より指示があった。

【3】（背景・要因）【4】

他にも大幅に処方変更があり、エチセダン錠の規格変更に気づけなかった。
（改善策）
投薬後の処方箋チェックで気づいていたら発見が早かったと思われるので、注意するよう職員全体に喚起した。
【事例４】
パキシル錠１０ｍｇ

不明（事例の内容）「パキシル錠１０ｍｇ１錠／分１、１４日分」が処方のところ、事務員の入力ミスと薬剤師の調剤、鑑査ミスで間違って、パキシ○間違えた医薬品
パキシル錠２０ｍｇ

ル錠２０ｍｇ１４錠を投薬した。４日後、事務員が処方箋再チェッ
クした時に間違いに気付き、すぐ患者に連絡し、その日のうちに患者宅へパキシル錠１０ｍｇを届けた。患者はすでに３錠を服用したため、パキシル錠２０ｍｇ１１錠を回収し、パキシル錠１０
ｍｇ１１錠を渡した。患者には深謝した。７日後、クリニックの担当医へ報告した。
（背景・要因）本薬局の自動錠剤支払機（通称ティアラ）はコンピュータ入力
により自動で薬が出るために、つい油断してしまい、しっかりチェッ
クをしなかった。
（改善策）
薬剤師は処方箋と入力内容をしっかりチェックする。処方箋原稿を見てしっかり調剤し、鑑査者ももう１度、入力内容をチェックする。処方箋原稿を見ながら鑑査することを、調剤の基本として全員が再確認する。

― 333―【6】【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○処方された医薬品【5】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

治療の程度

事例の内容等【事例５】○処方された医薬品

不明

アナフラニール錠
１０ｍｇ（事例の内容）アナフラニール錠１０ｍｇのところ、アナフラニール錠２５ｍｇで渡し、患者より電話があった。
（背景・要因）○間違えた医薬品
アナフラニール錠
２５ｍｇ

Ⅲ

処方箋の確認不足だった。思い込んだ。
（改善策）
処方箋の「ｍｇ数」を手ざしで確認する。

③「共有すべき事例」で取り上げた「規格・剤形間違い」に関する事例
本事業では、特に重要で周知すべきと考えられる事例を「共有すべき事例」１）として、総合【1】評価部会の委員による「事例のポイント」を付して公表している。その事例の中に、「規格・【2】

剤形間違い」に関する事例が取り上げられている（事例番号１５３１９、２０１１年２月）の【3】で、改めて紹介する。

【4】
【5】
【6】

事例の内容等（事例の内容）前回処方はユーエフティＥ配合顆粒だった。今回からユーエフティ配合カプセルへ変更になっていたが、【7】

誤ってユーエフティＥ配合顆粒で入力してしまった。

【8】（背景・要因）個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

前回処方と同じだと思い込んでしまった。確認時に注意が欠けてしまった。
（改善策）
常に処方内容に変更がないか確認することを怠らない。基本である声出し、指さし確認を行う。
事例のポイント●慢性疾患患者でも、時に処方が変更となることがある。したがって毎回、処方箋を確実に確認することは重要である。
●また、患者から処方箋を受け取る際に、「体調は如何ですか？」、「先生から何かお薬の注意がありましたか？」などと一声かけることも、処方変更に気づくきっかけとなる。

④

実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図８－４に示したように、
精神神経用剤の調剤の事例の内容が「規格・剤形間違い」である事例のうち、「実施なし」の事例は２５件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は１０件であった。そこで、その理由を整理したところ、鑑査で気付いた事例が多く、その他に、空になった
ＰＴＰ包装を確認した際に気づいた、投薬時の確認の際に気づいた、調剤した薬の包装を元の場所へ戻す際に気がついた、患者への投薬中に気づいた、投薬時に患者からいつもと違う色があると指摘されて気付いた、などが報告されていた。

― 334―

Ⅲ⑤

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
ア）処方せんの確認○

処方せんの薬の規格の箇所に「○」を付けて確認する。

○

規格違いの薬品を確認する。再度処方箋をよく見る。

○

規格の確認を確実に行う。１文字ずつ確認する。

イ）入力時の確認○

薬剤師は処方箋と処方箋原稿を見て入力内容をしっかりチェックする。しっかり調剤し、○処方箋の「ｍｇ数」を手ざしで確認する。

○

入力を完了する前に、入力した内容を再度確認する。

○

自動分包機に送信する内容のチェックを強化し、指さし確認を行う。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

ウ）鑑査方法
○処方箋原稿を見ながら鑑査することを、調剤の基本として全員が再確認する。

【4】○

思い込みによる鑑査間違いを防ぐため、処方内容をレセプト用コンピュータに入力する【5】

薬剤師とは別の薬剤師が鑑査を行う。
○

鑑査者ももう１度、入力内容をチェックする。

○

シートの殻を保存する際、今回の処方内容と合致しているか、また前回分のシートと変○薬袋との照らし合わせをきちんとする。

エ）交付時の確認○

投薬前に、ピッキングしたスタッフが再度確認する。

オ）教育・知識○

規格を把握する。

○

経験年数が短い職員が行った業務内容の確認、教育を徹底する。

カ）薬歴の活用
○

薬歴に「５０ｍｇ確認」と記載した。

キ）コンピュータシステムの活用○

コンピュータに、「デプロメール錠５０注意」のコメントを入れた。

ク）注意喚起の表示○

複数の規格があるものは、薬棚に「規格注意」の注意喚起をする。

― 335―【7】【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

更がないかなど、比べて鑑査する。

【6】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析○

投薬時にもう１度、薬の「ｍｇ数」を復唱して渡す。

ケ）体制○

一時派遣スタッフがいる際には、自分の仕事があっても、回りに目を配るようにした。
一時派遣スタッフがいる際は、当薬局のルール及び内規は必ず遵守してもらうことを職員に徹底する。

⑥

医療事故情報収集等事業に報告された精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例
医療機関で発生している「規格・剤形間違い」に関する医療事故やヒヤリ・ハット事例を薬

Ⅲ
【1】
【2】

局においても共有し、通常業務の中で、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局におけるエラーが実施され誤った薬を服用した結果起こりうる医療事故を理解するために有用と考えられるため、次に示す。
【事例１】セロクエルの規格を間違えた事例

【3】

事例の内容

背景・要因

【4】

前屈歩行、小刻み状態と昼食時の一包化のため、錠剤の数は確認で【5】

むせこみが著明にみられ、医師かきたがｍｇまでは確認しなかった。

らセロクエル中止の指示あり。一【6】

包化された薬包空薬を取り出し、【7】

１００ｍｇで処方されていた。

【8】

改善策
薬包の中身の確認。

確認するとセロクエル２５ｍｇが【事例２】リスパダール内服液の規格を間違えた事例

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

事例の内容

背景・要因

改善策

入院患者にリスパダール内服液

当院採用のリスパダール内服液は規格が複数ある製剤の調剤・監査（０．
５ｍｌ/包）が処方されたが、 ２規格あり、包装が類似している。 には特に気をつける。
調剤室の薬剤師は間違えてリスパ
ダール内服液（２ｍｌ/包）を調剤し、監査を行った薬剤師も、この誤りに気づかなかった。病棟の看護師が間違いに気づいたため投与には至らなかった。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）（ⅲ）「薬剤取違え」に関する事例の分析① 「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせ
精神神経用剤の調剤の「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせについて整理した。

― 336―

Ⅲ

図表８―８

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品件数

ドグマチール錠１００ｍｇ

ドグマチール錠５０ｍｇ

２

トフラニール錠２５ｍｇ

トリプタノール錠２５２セロクエル２５ｍｇ錠

セロクラール錠１０ｍｇ

１セロクエル２５ｍｇ錠

セレコックス錠１００ｍｇ

１

デパス錠０．５ｍｇ

デゾラム錠０．５ｍｇ

１

デパス錠０．５ｍｇ

テルネリン錠１ｍｇ

１アナフラニール錠

トフラニール錠

１

アナフラニール錠１０ｍｇ

トフラニール錠１０ｍｇ

１エチセダン錠

デパス錠

１

エチセダン錠０．５ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ

１

サイレース錠１ｍｇ

セレネース錠１ｍｇ

１デゾラム錠０．５ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ

１パキシル錠１０ｍｇ

レメロン錠１５ｍｇ

１パキシル錠２０ｍｇ

パリエット錠２０ｍｇ

１【4】フルニトラゼパム錠１ｍｇ「アメル」

リスペリドン錠１ｍｇ「アメル」

１【5】

プロチアデン錠２５

アンデプレ錠２５ｍｇ

１【6】ベゲタミン－Ａ配合錠

ベゲタミン－Ｂ配合錠

１【7】モーズン錠０．５ｍｇ

デパス錠０．５ｍｇ

１【8】

リーゼ錠５ｍｇ

クロチアゼパム錠５ｍｇ「トーワ」

１

リスパダール錠１ｍｇ

リスペリドン錠１ｍｇ「アメル」

１

リスペリドン内用液１ｍｇ／ｍＬ「ヨシトミ」

１

ルジオミール錠２５ｍｇ

ノーマルン錠２５ｍｇ

１ロドピン錠２５ｍｇ

ロシゾピロン錠２５ｍｇ

１

調剤の「薬剤取違え」に関する事例において、医薬品の組み合わせを見ると、特に多い組み
合わせはなかった。これを「処方された医薬品」について見ると、「セロクエル２５ｍｇ錠」「デパス錠０．５ｍｇ」「ドグマチール錠１００ｍｇ」「トフラニール錠２５ｍｇ」がそれぞれ２件であり、それ以外の医薬品は１件ずつであった。

― 337―

【1】
【2】
【3】

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

リスパダール内用液１ｍｇ／ｍＬ

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②「薬剤取違え」の事例における主たる薬効が異なる医薬品の組み合わせ処方された医薬品

間違えた医薬品

ドグマチール錠１００ｍｇ

ドグマチール錠５０ｍｇ（精神神経用剤）（消化性潰瘍用剤）セロクエル２５ｍｇ錠

セロクラール錠１０ｍｇ（精神神経用剤）（その他の循環器官用薬）

セロクエル２５ｍｇ錠

セレコックス錠１００ｍｇ（精神神経用剤）（解熱鎮痛消炎剤）

デパス錠０．５ｍｇ

テルネリン錠１ｍｇ（精神神経用剤）（鎮けい剤）

サイレース錠１ｍｇ

セレネース錠１ｍｇ（催眠鎮静剤、抗不安剤）（精神神経用剤）【1】

パキシル錠２０ｍｇ

パリエット錠２０ｍｇ【2】（精神神経用剤）（消化性潰瘍用剤）フルニトラゼパム錠１ｍｇ「アメル」

リスペリドン錠１ｍｇ「アメル」（催眠鎮静剤、抗不安剤）（精神神経用剤）

Ⅲ

【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

③「薬剤取違え」に関する事例の紹介
医薬品が交付されたことを示す「実施あり」が選択されていた事例に限定して、調剤におけるヒヤリ・ハット事例を次に示す。
販売名

治療の程度

事例の内容等

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット【事例１】○処方された医薬品
プロチアデン錠２５

治療なし（事例の内容）プロチアデン錠２５で入力するところ、誤ってアンデプレ錠２５ｍｇで入力してしまった。
（背景・要因）アンデプレ錠２５ｍｇからプロチアデン錠２５に処方が変更となっていたことを見落とし、前回と処方内容が同じであると思い込んでしまった。処方内容を入力する際、薬が変更となっていることの確認を怠ってしまった。
（改善策）
処方内容を入力後、もう一度よく確認する。

治療なし（事例の内容）患者家族から連絡があり、エチセダン錠とブロチゾラムを交付すべきところを、先発医薬品で交付していたことが判明した。既に１錠ずつに切ってしまったとのことであった。薬局長の判断で、そのまま服用していただくことになった。
（背景・要因）
記載なし（改善策）
どんなに患者が立て込んでいても、確認を怠らない。

○間違えた医薬品
アンデプレ錠
２５ｍｇ【事例２】○処方された医薬品
エチセダン錠、ブロチゾラム○間違えた医薬品
デパス錠、レンドル
ミン― 338―

Ⅲ

販売名

治療の程度

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例３】○処方された医薬品
デパス錠０．５ｍｇ

治療なし○間違えた医薬品
テルネリン錠１ｍｇ（事例の内容）デパス錠０．５ｍｇとテルネリン錠１ｍｇは見た目も似ている
ため、隣り合った薬棚を離してあったが、ピッキングミスをして、異なる薬剤を交付してしまった。後で気づき、服薬前に正規の薬と交換した。
（背景・要因）昼食後、薬剤師１人で留守番状態だった。疲れと眠気も重なって注意力が低下していた。
（改善策）
デパス錠０．５ｍｇとテルネリン錠１ｍｇの棚に注意喚起する
シールを貼付する。昼食後に時間がある限り、休憩を取るように
改善する。

【事例４】
○処方された医薬品
トフラニール錠
２５ｍｇ

治療なし○間違えた医薬品
トリプタノール錠
２５（事例の内容）一包化調剤でトフラニール錠２５ｍｇをトリプタノール錠２５で調剤した。確認して頂き、患者に渡したが、翌日形状が違うと電話があった。色が違うとのことであり、その場で謝罪し、数時間後、交換した。
（背景・要因）繁忙による不注意だった。
（改善策）
調剤鑑査システムを検討する。

【事例５】
不明

（事例の内容）セロクエル２５ｍｇ錠で一包化調剤するところ、セロクラール錠１０ｍｇで渡した。
（背景・要因）学生実習の指導中で、確認が疎かになっていた。
（改善策）
記載なし

○処方された医薬品
不明
エチセダン錠０．５ｍｇ、ブロチゾラム
ＯＤ錠０．２５ｍｇ「タイヨー」（事例の内容）ジェネリック医薬品希望の患者に、エチセダン錠０．５ｍｇとブロチゾラムＯＤ錠０．２５ｍｇ「タイヨー」を交付するところ、
先発医薬品であるデパス錠０．５ｍｇとレンドルミンＤ錠０．２５ｍｇを交付した。患者家族からの電話で間違いが判明した。患者はすでに１回量ずつシート包装を切り離していた。薬局長の判断で、今回は交換を行わず、先発医薬品を服用していただくことになった。
（背景・要因）多くの患者が待っていた。
（改善策）
薬歴のメモ欄に、ジェネリック医薬品の希望の有無を登録しているので、調剤者、鑑査者も必ず確認する。

○間違えた医薬品
セロクラール錠
１０ｍｇ【事例６】○間違えた医薬品
デパス錠０．５ｍｇ、レンドルミンＤ錠
０．２５ｍｇ― 339―

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○処方された医薬品
セロクエル２５ｍｇ
錠

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析④

実施せずに済んだ理由
ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。図８－４に示したように、
精神神経用剤の調剤の事例の内容が「薬剤取違え」である事例のうち、「実施なし」の事例は１９件であった。そのうち、実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は９件であった。そこで、その理由を整理したところ、鑑査で気付いた事例が最も多かった。鑑査以外では、一包化包装を作成するためにＰＴＰ包装から取り出す際の確認で気付いたことが報告されていた。
⑤

Ⅲ
【1】
【2】

医療事故情報収集等事業に報告された「薬剤取違え」に関する事例
医療機関で発生している「薬剤取違え」に関する医療事故やヒヤリ・ハット事例を薬局においても共有し、通常業務の中で、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局におけるエラーが実施され誤った薬を服用した結果起こりうる医療事故を理解するために有用と考えられるため、次に示す。

【3】【事例１】デパケン細粒40％とテグレトール細粒50%を取違えた事例【4】（実施した医療行為の目的）【5】（事故の内容）【6】

１．夕方より、患者の病状変化あり。目がうつろになり顔色不良、夕食1割摂取介助するが、同状態のた【7】

２．夜間良眠。

【8】

３．朝、トロンとした表情、嘔気あり食事摂取できず。バイタル異常なし。主治医に報告。

てんかんの薬物療法

め無理せず水分のみとした。主治医に報告し、様子観察の指示。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

４．主治医、診察、血液検査の結果、VPAの値が低かった。ダイアップ坐薬挿入し、点滴開始。薬剤科に連絡し確認、VPA再調剤依頼する。
５．薬剤科が医師の連絡を受け確認したところ、VPAのところ CBZを調剤、調剤間違いがあったことが判明した。デパケン細粒40％１ｇのところテグレトール細粒50%１ｇを14日分として、14.
1g調剤しました。
６．夕から開始の定期処方であった。朝まで4回服用している。
７．患者は、1日点滴施行し回復した。
８． 家族への説明の場を設け、説明し、納得していただいた。
（事故の背景要因の概要）
１．ハード面での不備：デパケン細粒・テグレトール細粒とも装置瓶に入れて配置していた。同じ茶褐色・同じ大きさの装置瓶で隣り合わせに配置していた。
２．鑑査時、色・粒子形・重量確認を実施したが、処方箋と調剤レシートの確認がおろそかになった。
３．薬剤師が1名休んでおり、心理的な焦りがあった。
（改善策）
１．ハード面の改善：デパケン細粒は装置瓶に移さず、商品のボトルそのままを使用し、テグレトール細粒と離れた所に配置する。
２．鑑査時に処方箋と調剤レシートを並べて照らし合わせ確認する。
３．勤務状況にあわせた体制を検討する。
（医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用）― 340―

Ⅲ⑥

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
ア）「調剤」及び「鑑査」に関するもの○

処方せんに印を付けることを徹底する。鑑査者も再度の確認を怠らない。

○

処方せんを良く見ることと、鑑査をしっかりする。

○「アナフラニール」と「トフラニール」は類似しているため、今後はより慎重に処方内容を確認する。

○

複数の規格がある薬剤、間違えやすい薬剤を薬歴に記載し、注意喚起する。

Ⅲイ）薬剤の配置等○

今回はあえて薬棚や分包機の「カセット」の位置を変更せず、間違えた職員に対し、集中し、思い込みをなくすように注意した。

○

フルニトラゼパム錠１ｍｇ「アメル」０．５錠の予製の位置を変更する。リスペリドン

【1】
【2】
【3】

錠１ｍｇ「アメル」は劇薬のため、赤字で分かり易く表示する。

【4】
【5】

ウ）その他
○

スタッフ間の連携や確認を徹底する。

【6】
【7】
【8】

（１）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の変更内容等（ⅰ）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由
精神神経用剤の疑義照会に関する事例について、「変更内容」と「疑義があると判断した理由」を集計した。
図表８－９

変更内容

精神神経用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由疑義があると判断した理由当該処方せんと薬
当該処方せんのみ
局で管理しているで判断
情報で判断

上記以外で判断

合計（件）

薬剤変更

２

４

１

７

用法変更

１

０

０

１

分量変更

１

３

１

５

薬剤削除

０

１

０

１

その他

０

３

１

４

４

１１

３

１８

合計（件）

※ 「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

― 341―

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

４）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の分析

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると判断した理由

変更内容

Ⅲ
【1】

疑義があると判断した理由当該処方せんと薬
当該処方せんのみ
局で管理しているで判断
情報で判断

上記以外で判断

合計（件）

薬剤変更

６１

８７

３４

１８２

用法変更

３１

１３

６

５０

用量変更

１３

８

１２

３３

分量変更

３６

２８

８

７２

薬剤削除

１０

８６

３１

１２７

その他

４６

５４

３７

１３７

１９７

２７６

１２８

６０１

合計（件）

※ 「上記以外で判断」の「上記」とは、疑義照会の事例の報告項目の選択肢のうちの「当該処方せんのみで判断」と「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」を示す。

【2】

精神神経用剤の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤変更」が７件で最も多く、【3】

次いで「分量変更」が５件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せ【4】

んと薬局で管理している情報で判断」が最も多く１１件（６１．１％）であった。疑義照会に【5】関するヒヤリ・ハット事例の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は４５．９％【6】であったことから、精神神経用剤の疑義照会に関する事例における「当該処方せんと薬局で管【7】理している情報で判断」の事例の割合の方が多かった。

【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（ⅱ）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係
精神神経用剤の疑義照会に関する事例の「変更内容」と「仮に変更前の処方通りに服用した
場合の影響」を整理して次に示す。
図表８－１０

精神神経用剤の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係

変更内容

仮に変更前の処方
通りに服用した
場合の影響

件数
患者に健康被害が生じなかった
患者に健康被害があったと推測
が、医師の意図した薬効が得らされるれなかったと推測される

合計
（件）

薬剤変更

４

３

７

用法変更

１

０

１

用量変更

０

０

０

分量変更

４

１

５

薬剤削除

０

１

１

その他

３

１

４

１２

６

１８

合

計（件）

― 342―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（参考）疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係
件数

仮に変更前の処方
通りに服用した
場合の影響

変更内容

合計
（件）

患者に健康被害が生じなかった
患者に健康被害があったと推測
が、医師の意図した薬効が得らされるれなかったと推測される

薬剤変更

１１２

７０

１８２

用法変更

２２

２８

５０

用量変更

４

２９

３３

分量変更

５９

１３

７２

薬剤削除

８１

４６

１２７

その他

３１

１０６

１３７

３０９

２９２

６０１

合

計（件）

Ⅲ
【1】

仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があっ【2】たと推測される」が１２件（６６．７％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図し【3】た薬効が得られなかったと推測される」が６件（３３．３％）であった。疑義照会に関するヒ【4】

ヤリ・ハット事例では、それぞれ５１．４％、４８．６％であったことから、精神神経用剤の【5】

疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測さ【6】

れる」の事例の割合が多かった。

【7】
【8】

疑義照会により処方された医薬品と変更になった医薬品の組み合わせを変更内容別に示す。
図表８―１１

疑義照会に関する事例の医薬品の組み合わせ

変更内容

処方された医薬品

主たる薬効変更になった医薬品

主たる薬効

薬剤変更

マイスリー錠１０ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安剤 デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤ジェイゾロフト錠２５ｍｇ

精神神経用剤ジェイゾロフト錠５０ｍｇ

精神神経用剤

リスミー錠１ｍｇ

催眠鎮静剤、抗不安剤 リスパダール錠１ｍｇ

精神神経用剤

リリカカプセル
７５ｍｇ

その他の中枢神経系用 トリプタノール錠１０剤

精神神経用剤

セレネース錠１ｍｇ、 精神神経用剤
コントミン糖衣錠５０ 精神神経用剤
ｍｇ、
抗パーキンソン剤
アーテン錠（２ｍｇ）、 抗ヒスタミン剤
ヒベルナ糖衣錠
血圧降下剤
２５ｍｇ、
痛風治療剤
ブロプレス錠８、ザイロリック錠５０

スオード錠１００

合成抗菌剤

パキシル錠２０ｍｇ、パリエット錠１０ｍｇ

パキシル錠１０ｍｇ,
パリエット錠２０ｍｇ

精神神経用剤
消化性潰瘍剤

精神神経用剤
消化性潰瘍剤― 343―

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（２）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の医薬品の組み合わせ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

変更内容

精神神経用剤

デパス錠０．５ｍｇ

精神神経用剤

パキシル錠２０ｍｇ

精神神経用剤

パキシル錠２０ｍｇ

精神神経用剤

ジプレキサ細粒１％

精神神経用剤

ノリトレン錠１０ｍｇ

精神神経用剤

薬剤削除

エチセダン錠
０．５ｍｇ

精神神経用剤

用法変更

デパス細粒１％

精神神経用剤

薬剤追加

イソクリン糖衣錠５
メバトルテ錠１０、パキシル錠１０ｍｇ

【1】
【2】
【3】
【4】
【5】
【6】
【7】
【8】

主たる薬効

デパス錠０．５ｍｇ
分量変更

Ⅲ

処方された医薬品

変更になった医薬品

主たる薬効

デパケン錠１００

抗てんかん剤

精神神経用剤

イソクリン糖衣錠５

精神神経用剤

高脂血症用剤
精神神経用剤

メバトルテ錠１０、パキシル錠１０ｍｇ

高脂血症用剤
精神神経用剤

そ の 他
（分量変
更、薬剤
削除）

セロクエル２００ｍｇ 精神神経用剤
錠、
消化性潰瘍剤
ムコスタ錠１００ｍｇ、 抗パーキンソン剤
アキネトン錠１ｍｇ

セロクエル２００ｍｇ錠

精神神経用剤

変更なし

フルボキサミンマレイ
ン酸塩錠７５ｍｇ「日医工」

フルボキサミンマレイ
ン酸塩錠７５ｍｇ「日医工」

精神神経用剤

精神神経用剤疑義照会の変更内容では、「薬剤変更」の事例が最も多く７件、次いで「分量変更」が５件であった。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

このうち、「薬剤変更」の事例は、７件のうち５件が薬効の異なる組み合わせであった。それらの事例の医薬品の組み合わせとしては、「マイスリー錠１０mg（催眠鎮静剤、抗不安剤）→
デパス錠０.
５mg（精神神経用剤）」「リスミー錠１mg（催眠鎮静剤、抗不安剤）→リスパダー
ル錠１mg（精神神経用剤）」「リリカカプセル７５mg（その他の中枢神経系用剤）→トリプタ
ノール錠１０（精神神経用剤）」「デパス錠０.
５mg（精神神経用剤）→デパケン錠１００（抗てんかん剤）」と、膀胱炎に対して医師が「スオード錠１００」（合成抗菌剤）を処方するつもりであったが、前日に処方した常用薬（「セレネース錠１ｍｇ」（精神神経用剤）、「コントミン糖衣錠
５０ｍｇ」（精神神経用剤）、「アーテン錠（２ｍｇ）」（抗パーキンソン剤）、「ヒベルナ糖衣錠
２５ｍｇ」（抗ヒスタミン剤）、「ブロプレス錠８」（血圧降下剤）、「ザイロリック錠５０」（痛風治療剤））を誤って処方した組み合わせがあった。

― 344―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（３）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名疑義照会に関する事例で、処方された医薬品のブランド名を集計すると、「パキシル」が４件、「デパス」が３件であり、そのほかのブランド名は１件ずつであった。集計した結果を以下に示す。
図表８－１２

精神神経用剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名
ブランド名

件数

パキシル

4

デパス

3

イソクリン

1

エチセダン

1

コントミン

1

ジェイゾロフト

1

ジプレキサ

1

セレネース

1

セロクエル

1

【4】

ノリトレン

1

【5】

フルボキサミン

1

【6】

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

【7】
【8】

精神神経用剤の疑義照会に関する事例の内容等を、変更内容、処方された医薬品と併せて紹介する。
販売名

事例の内容等【事例１】薬剤変更
リスミー錠１ｍｇ（事例の内容）リスミー錠１ｍｇ０．５錠が朝食後に追加されていたため、内容を不審に思い、クリニックに電話をして医師に疑義照会した。以前より就寝前に１錠服用していた。「リスミー錠１ｍｇが朝食後に処方されていますが？」と聞くと、医師は「就寝前１錠の効果だけでは不十分だと言うから、半錠を朝食後に追加します。」と言うので、「リスミーで良いのですか？」と聞くと「リスミーでいい。」と言って電話を切られた。投薬前に患者に確認したが、やはりリスミー錠１ｍｇではないと思い、再度クリニックに電話して確認したところ、リスパダール錠１ｍｇ０．５錠であった。
（背景・要因）クリニックの処方せん入力時の選択ミスと、医師が疑義照会の内容を勘違いしたことが重なったと思われる。
（改善策）「疑義のある時は調剤をしない」という鉄則を守り、再度、患者のインタビューや疑義照会を重ねて行う。

― 345―

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（４）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の紹介

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

販売名

事例の内容等【事例２】薬剤変更
パキシル錠１０ｍｇ（２錠）（事例の内容）パキシル錠１０ｍｇ２錠からパキシル錠２０ｍｇ２錠へ処方変更されていた。いきなり１日量が２０ｍｇから４０ｍｇと２０ｍｇも増量されていたので、疑義照会して確認したところ、パキシル錠ではなく、パリエット錠を１０ｍｇから２０ｍｇへ変更するつもりであったことが判明した。
（背景・要因）薬剤の名称（ｍｇ数）が似ていた。手書き処方せんだったため、書き間違ってしまったと思われる。今回はたまたまパキシル錠１０ｍｇ２錠

Ⅲからパキシル錠２０ｍｇ２錠であり、原則１０ｍｇずつ増量することに反するということで疑義照会したが、パキシル錠１０ｍｇ１錠からパキ
シル錠２０ｍｇ１錠への変更であった場合、処方せんや薬歴だけでは、【1】

医師の記載ミスに気付かなかった可能性が高かった。
（改善策）

【2】

対策としては、患者インタビューをしっかり行い、処方変更が妥当で

【3】
【4】
【5】
【6】

あるかどうかをきちんと判断することが大切である。
【事例３】薬剤変更
デパス錠０．５ｍｇ（事例の内容）これまでデパケン錠１００が処方されていたのに、デパス錠０．５ｍ【7】ｇとなっていた。患者が薬剤変更について何も聞いていなかったことも【8】

錠１００に処方が変更となった。

あり、処方医に問い合わせを行ったところ、これまでと同様にデパケン

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）処方入力時の選択ミスと思われる。
（改善策）
処方変更に関しては、薬歴に基づき、患者からの聞き取りを必ず行う。
【事例４】分量変更
パキシル錠２０ｍｇ（事例の内容）パキシル錠２０ｍｇ２錠から、パキシル錠２０ｍｇ４錠へ処方量が増量されていた。最大量を越えているため、疑義照会したところ、パキシ
ル錠２０ｍｇ２錠に訂正となった。
（背景・要因）パキシル錠を４０ｍｇ、レバミピドを１００ｍｇ、リボトリール錠１ｍｇを継続服用されており、状態は安定であった。今回、パキシル錠
２０ｍｇ２錠から４錠、リボトリール錠１ｍｇからリボトリール錠２ｍｇに処方量が増量されていたが、疑義照会でリボトリール錠のみ増量に訂正となった。
（改善策）
記載なし― 346―

Ⅲ

販売名

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

事例の内容等【事例５】分量変更
ジプレキサ細粒１％（事例の内容）「ジプレキサ細粒１％、５ｇ」の処方箋を応需した。本来は、医師は力価で５ｍｇを指示していたにもかかわらず、力価で５０ｍgの処方になっていた。
（背景・要因）前回は、ジプレキサ細粒１％が力価で２．５ｍｇと手書きで処方されていた。今回は、印字されていた処方箋が、「ジプレキサ細粒、２．５ｇ」となっていた。医師はそれにつられてしまい、「ジプレキサ細粒、５ｇ」と訂正した。この病院は、前回処方箋が印字されて、診察時に出ているらしく、その処方箋をもとに医師が処方する仕組みになっていた。
そのため、前回のように処方変更があった場合には、医事課職員が次回用に処方箋を訂正したものを新たに印刷して、カルテにはさんでいたが、その際、力価と製品の換算を間違えたために起こった。

【1】

（改善策）

【2】

処方箋の訂正をした場合のダブルチェックなどが必要と考える。
【事例６】薬剤削除
エチセダン錠０．５ｍｇ

【3】
【4】

（事例の内容）患者情報の併用薬にデパス錠０．５ｍｇと記載があるにもかかわらず、【5】

鑑査時に気付かずにエチセダン錠０．５ｍｇを投薬してしまった。翌月【6】の来局時に同じ薬が処方された。投薬時に重複していることに気付き、【7】

疑義照会したところ、エチセダン錠０．５ｍｇが薬剤削除になった。前
回は疑義照会を忘れてしまった。
記載なし
（改善策）
患者情報の併用薬は特に注意する。患者情報が見づらくならないように随時、情報を整理して書き直す。
【事例７】用法変更（事例の内容）新患で、デパス細粒１％０．８ｇ、眠前３０日分の処方だった。デパ
ス細粒１％の取り扱いがなく、新規購入後に調剤した。鑑査時、過量投与に気づき疑義照会したところ、急激な減量は危険との判断で、分２処方に変更となり、徐々に減量することとなった。
（背景・要因）デパス錠０．５ｍｇ、デパス錠１ｍｇの取り扱いがあったため、デパ
ス細粒１％０．８ｍｇ＝０．８ｍｇ錠分に相当と勘違いした。
（改善策）
散剤の成分量を常に確認する。

事例７は、デパス細粒１％０．８ｇが処方されていたが、デパス細粒１％０．８ｇはデパス錠
０．５ｍｇ１６錠に相当するため過量投与が疑われ、疑義照会した事例である。

― 347―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（背景・要因）デパス細粒１％

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（５）疑義を生じた理由
薬局から報告された、疑義照会に関する事例１８例のうち、疑義を生じた理由が記載されていた事例が１２件あった。それらには、調剤時の確認、交付時の確認、患者から得た情報により気付いた事例があった。これらを具体的に以下に示す。
図表８―１３

疑義を生じた理由

誤りを発見した場面

事例の内容

等（疑義を生じた理由）

用量が多かった。

Ⅲ

調剤時の確認

突然１日量が大きく増量されていた。
過量投与になると考えられた。
翌月の来局時に同じ薬が処方され重複していることに気付いた。

【1】
【2】

上限量を超えた処方であった。

交付時の確認前日に常用薬を一包化して投薬したのに、翌日また処方されていた。受診理由を聞いたところ、頻尿のためとのことで、処方内容と整合しなかった。

【3】

これまで処方されていた薬がではなく異なった医薬品が処方された。

【4】

患者から処方して欲しかった薬が処方されていないと申し出があった。

【5】

患者の訴えから薬剤の過度の減量であると考えられた。

【6】

患者から得た情報【7】

患者から、意思が薬剤を増量すると言っていたことを聞いたが、処方では増量されていなかった。
患者から前回の処方薬の内服中に副作用が生じたと申し出があったが、今回の処方【8】

は同じ薬が増量されていた。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（６）薬局から報告された主な改善策
薬局から報告された改善策のうち、主なものを整理して以下に示す。
（ⅰ）患者からの聞き取りおよび患者情報の確認○

患者インタビューを徹底し、疑義照会を行う。

○

患者からの聞き取りに力を入れる。

○

受診日までの間、服薬に空白期間がないかをしっかり確認する。

○

対策としては、患者インタビューをしっかり行い、処方変更が妥当であるかどうかをきちんと判断することが大切である。

○

お薬手帳、薬歴簿の確認、患者からの聞き取りで防ぐ。

○

処方変更に関しては、薬歴に基づき、患者からの聞き取りを必ず行う。

○

患者情報の併用薬は特に注意する。患者情報が見づらくならないように随時、情報を整理して書き直す。

○「疑義のある時は調剤をしない」という鉄則を守り、再度、患者のインタビューや疑義照会を重ねて行う。

― 348―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析（ⅱ）調剤時の注意○

散剤の成分量を常に確認する。

○

処方箋の訂正をした場合のダブルチェックなどが必要と考える。

（ⅲ）薬歴の活用○

お薬手帳、薬歴簿の確認、患者からの聞き取りで防ぐ（再掲）。

○

処方変更に関しては、薬歴に基づき、患者からの聞き取りを必ず行う（再掲）。

（ⅳ）お薬手帳の活用○

お薬手帳、薬歴簿の確認、患者からの聞き取りで防ぐ（再掲）。

（ⅴ）その他○

医療機関における事務職員の教育を行う。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】
【4】

５）考察

【5】
（１）精神神経用剤に関する事例の件数○【6】

平成２３年に報告された精神神経用剤に関する事例件数は２１４件であった。平成２３年に報告されたヒヤリ・ハット事例全体の報告件数は８,０８２件であったため、その割合は２.
６（２）精神神経用剤に関する事例の概要○

精神神経用剤に関する事例について、「事例の概要」、「事例の内容又は変更内容」別に集計した。事例の概要別では調剤が１９６件（９１.
６％）、疑義照会が１８件（８.
４％）報告されていた。ヒヤリ・ハット事例の概要と同様に、９０％以上を調剤の事例が占めていた。

○

また、事例の内容別にみると、精神神経用剤の調剤では、「数量間違い」が６９件、「規格・剤形間違い」が５６件と多く、次いで「薬剤取違え」が２５件であった。また、ヒヤリ・ハット事例の内容との比較では、「規格・剤形間違い」の割合が多かった。

○「疑義照会」では「薬剤変更」が７件、「分量変更」が５件報告された。「薬剤変更」や薬剤の「分量変更」の事例は、仮に誤った処方通りに医薬品が交付されていれば、患者の健康に悪影響を及ぼし医療事故に至るおそれがあることから、その再発防止対策は重要と考えられる。

（３）精神神経用剤の調剤に関する事例の分析（ⅰ）精神神経用剤の調剤に関する事例の場面の内訳と実施の有無○

精神神経用剤の調剤に関する事例を発生場面別にみると、「内服薬調剤」が１４１件（７１.
９％）とその大半を占めていた。このうち医薬品が交付されたことを示すが「実施あり」が選択― 349―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット％と全体に占める割合は小さかった。

【7】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析された事例が４７件（３３.
３％）、医薬品が交付されなかったことを示す「実施なし」が選択された事例が９４件（６６.
７％）であった。精神神経用剤に関する事例における｢実施なし｣の割合は、５９．７％であったことから、精神神経用剤の内服薬調剤の事例では、実施されなかった事例が多かった。内服薬調剤の過程では、エラーの発生や実施を防ぐ仕組みが一層機能していることが示唆された。
○「その他の調剤に関する場面」が５４件（２７.
６％）あった。その多くは入力の誤りに関する事例であった。実施の有無でみると、「実施あり」が選択された事例が３１件（５７.
４％）
、「実施なし」が選択された事例が２３件（４２.
６％）であり、「その他の調剤に関する場面」の事例では過半数が交付されていた。入力のエラーが生じた後の過程で、エラーを発見するこ

Ⅲ
【1】
【2】

とが難しいことや、入力時の確認のプロセスの工夫の重要性が示唆された。
（ⅱ）精神神経用剤の調剤に関する事例の内訳と実施の有無○

精神神経用剤の調剤に関する事例の内訳のうち、最も報告が多かった「数量間違い」では、「実施あり」が２１件（３０．
４％）、「実施なし」が４８件（６９．６％）であった。次に、「規【3】

格・剤形間違い」では「実施あり」が３１件（５５．
４％）
、「実施なし」が２５件（４４．
６％）
、

【4】

続いて「薬剤取違え」では、「実施あり」が６件（２４．
０％）
、「実施なし」が１９件（７６．
０【5】％）であった。このように、内訳によって、実施の有無の割合が異なっており、特に「規格・【6】

剤形間違い」では「実施あり」とした事例が多かった。

【7】
【8】

○

先述したように、精神神経用剤の調剤に関する事例では、「規格・剤形間違い」の事例が多かったことや、ここに述べたようにその事例では「実施あり」の事例が多かったことから、個別薬剤に関するヒヤリ・ハット「規格・剤形間違い」の事例を一層深く分析することや、エラーの発見などの対策を検討する
ことの重要性が示唆された。
（ⅲ）精神神経用剤の調剤に関する事例の医薬品の組み合わせ○

精神神経用剤の調剤に関する事例の医薬品の組み合わせを見たところ、その薬効の多くは、精神神経用剤同士の組み合わせであったことから、同じ薬効の中で生じる取違えがほとんどであることが明らかとなった。

○

一方で、少数例ではあるが、処方された医薬品と間違えた医薬品とで、薬効が異なる事例があった。それらは、「サイレース錠１ｍｇ（催眠鎮静剤）→セレネース錠１ｍｇ（精神神経用剤）」「セロクエル２５mg錠（精神神経用剤）→セロクラール錠１０mg（その他の循環器官用薬）」「セロクエル２５mg錠（精神神経用剤）→セレコックス錠１００mg（解熱鎮痛消炎剤）」「デパス錠０.
５mg（精神神経用剤）→テルネリン錠１mg（鎮けい剤）」「ドグマチール
錠１００mg（精神神経用剤）→ドグマチール錠５０mg（消化性潰瘍用剤）」「パキシル錠

２０mg（精神神経用剤）→パリエット錠２０mg（消化性潰瘍用剤）」「フルニトラゼパム錠
１mg「アメル」（催眠鎮静剤、抗不安剤）→リスペリドン錠１mg「アメル」（精神神経用剤）」であった。
○ 「ドグマチール錠１００mg（精神神経用剤）→ドグマチール錠５０mg（消化性潰瘍用剤）」
は個別医薬品コードに基づく薬効は異なるが、添付文書上の効能・効果として統合失調症やう― 350―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

つ・うつ状態が共通であった。しかし、「パキシル錠２０mg（精神神経用剤）→パリエット錠２０mg（消化性潰瘍用剤）」は効能・効果の点でも異なる組み合わせである。具体的な事
例に、取違えた背景・要因は記載されていなかったが、規格や剤形までを含んだ名称の類似性の可能性も、程度は不明であるが否定できない。
○

その他に、精神神経用剤を、その他の循環器官用薬、解熱鎮痛消炎剤、鎮けい剤と間違えた事例がそれぞれ１件ずつ報告された。そのうち、「セロクエル２５mg錠（精神神経用剤）→

セロクラール錠１０mg（その他の循環器官用薬）」「セロクエル２５mg錠（精神神経用剤）→セレコックス錠１００mg（解熱鎮痛消炎剤）」は名称の類似性が可能性として考えられ、実際に「セロクエル２５mg錠（精神神経用剤）→セレコックス錠１００mg（解熱鎮痛消炎剤）」の事例では、「日頃、よく似ているので注意しながら調剤していたが、その時は注意を怠ったと考えられる。」と記載されていた。
○

この他に、精神神経用剤以外の医薬品を精神神経用剤と間違えた事例も報告されており、「サイレース錠１ｍｇ（催眠鎮静剤）→セレネース錠１ｍｇ（精神神経用剤）」「フルニトラゼ

Ⅲ【1】

パム錠１mg「アメル」（催眠鎮静剤、抗不安剤）→リスペリドン錠１mg「アメル」（精神神【2】経用剤）」であった。このうち「サイレース錠１ｍｇ（催眠鎮静剤）→セレネース錠１ｍｇ【3】（精神神経用剤）」も、名称の類似性が考えられるが、報告された事例には、「当該処方箋は、【4】

セレネース錠０．７５ｍｇとセレネース錠１．５ｍｇも一包化調剤する処方内容であったため、【5】

サイレース錠１ｍｇをセレネース錠１ｍｇと間違えてしまった。」と記載されていることから、【6】

同時に調剤すべきセレネースと混同したことが主な理由であると考えられた。

【7】（ⅰ）精神神経用剤の調剤の「数量間違い」に関する事例①

精神神経用剤の「数量間違い」に関する事例の処方された医薬品○

精神神経用剤の事例の内容としては、「数量間違い」が最も多かったことから、その関連医薬品を集計したところ、「デパス錠０．５ｍｇ」が１２件であり、他の医薬品は５件以下であったことから、特に多かった。

○

したがって、特に「デパス錠０．５ｍｇ」の調剤に当たっては、数量の確認を丁寧に行う
意識を持つことやそのための手順を工夫することの重要性が示唆された。

②

精神神経用剤の「数量間違い」に関する事例の紹介○

精神神経用剤の「数量間違い」に関し、報告された事例を紹介した。

○

数量間違いの背景・要因としては、電卓への入力間違い、見間違えによる処方日数の入力
間違い、忙しい時間帯であった、調剤・鑑査・投薬での確認を徹底できていなかった、などが挙げられていた。

― 351―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット（４）精神神経用剤の調剤の「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」に関する事例の分析

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析③

実施せずに済んだ理由○

ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。精神神経用剤の調剤の「数量違い」である事例について、「実施なし」つまり交付せずに済んだ理由を整理したところ、鑑査により間違いが発見された事例が最も多かった。

○

その他には、患者に薬を渡す際、薬の説明をしていたときに気づいたことが報告されてい
た。

○

Ⅲ

④

調剤業務の手順の中で、鑑査によるエラーの発見の機能の重要性が改めて確認された。
精神神経用剤の「数量間違い」に関する事例で報告された改善策○

処方せんの入力時の確認、調剤時の確認、鑑査時の確認、交付時の確認などに関する改善策が報告された。

【1】

○

【2】

いずれも、薬局で導入可能な内容であると考えられた。今後の調剤業務に活用していただ
きたい。

【3】
【4】

（ⅱ）精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介

【5】
【6】
【7】
【8】

①

精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の処方された医薬品○

精神神経用剤の調剤の事例の内容としては、「数量間違い」に次いで「規格・剤形間違い」の事例が多かった。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○

そこで「規格・剤形間違い」に関連した医薬品の組み合わせを見ると、「サインバルタカ
プセル２０ｍｇとサインバルタカプセル３０ｍｇ」の間違いが４件で最も多かった。次いで、「アモキサンカプセル１０ｍｇとアモキサンカプセル２５ｍｇ」「デパス錠０．５ｍｇとデパス錠１ｍｇ」「デパス錠１ｍｇとデパス錠０．５ｍｇ」「パキシル錠１０ｍｇとパキシル錠
２０ｍｇ」がそれぞれ３件であった。
○

特に報告件数が多い組み合わせは見られなかったことから、精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例は、幅広い医薬品について発生していると考えられた。また、ブランド名を見ると、「デパス」が６件で最も多かった。

②

精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例の紹介○

精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例について、報告された事例、「共有すべき事例」として取り上げられた事例を紹介した。

○

報告された事例を見ると、「規格・剤形間違い」を生じた背景・要因として、薬剤が継続処方されている中で規格の変更があったことに気付かずレセプト用コンピュータに入力した事例やピッキングなど調剤時の間違いなどがあった。

○「共有すべき事例」の「事例のポイント」にも、「慢性疾患患者でも、時に処方が変更となることがある。したがって毎回、処方箋を確実に確認することは重要である。 また、患者から処方箋を受け取る際に、「体調は如何ですか？」、「先生から何かお薬の注意がありま― 352―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析したか？」などと一声かけることも、処方変更に気づくきっかけとなる。」といった同趣旨の指摘がなされていたことは参考になると考えられた。
③

実施せずに済んだ理由○

ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。精神神経用剤の調剤の「規格・剤形間違い」に関する事例について、「実施なし」つまり医薬品を交付せずに済んだ理由を整理したところ、鑑査で気付いた事例が多く、その他に、空になったＰＴＰ包装を確認した際に気づいた、投薬時の確認の際に気づいた、調剤した薬の包装を元の場所へ戻す際に気がついた、患者への投薬中に気づいた、投薬時に患者からいつもと違う色があると指摘されて気付いた、などが報告されていた。

○

調剤業務の手順の中に、これらの項目について確実に確認することができるステップを盛り込んでおくことが重要であると考えられた。また、患者からの情報によりエラーが発見されることも考えられ、患者の協力の重要性も示唆された。

Ⅲ
【1】
【2】
【3】

④

精神神経用剤の「規格・剤形間違い」に関する事例で報告された改善策○

処方せんの確認、入力時の確認、鑑査方法、交付時の確認、教育・知識、薬歴の活用、コ
ンピュータシステムの活用、注意喚起の表示、体制などに関する改善策が報告された。

○

いずれも、薬局で導入可能な内容であると考えられた。今後の調剤業務に活用していただ
きたい。

精神神経用剤の「薬剤取違え」に関する事例は２５件あり、特に報告件数が多かった組み
合わせはなかった。そのうち薬効が異なる事例が８件（３２．０％）あった。

○

具体的な組み合わせは、「ドグマチール錠１００ｍｇ（精神神経用剤）とドグマチール錠
５０ｍｇ（消化性潰瘍用剤）」「セロクエル２５ｍｇ錠（精神神経用剤）とセロクラール錠

１０ｍｇ（その他の循環器官用薬）」「セロクエル２５ｍｇ錠（精神神経用剤）とセレコック
ス錠１００ｍｇ（解熱鎮痛消炎剤）」「デパス錠０．５ｍｇ（精神神経用剤）とテルネリン錠
１ｍｇ（鎮けい剤）」「サイレース錠１ｍｇ（催眠鎮静剤、抗不安剤）とセレネース錠１ｍｇ（精神神経用剤）」「パキシル錠２０ｍｇ（精神神経用剤）とパリエット錠２０ｍｇ（消化性潰瘍用剤）」「フルニトラゼパム錠１ｍｇ「アメル」（催眠鎮静剤、抗不安剤）とリスペリドン錠１ｍｇ「アメル」（精神神経用剤）」であった。
○

【6】
【7】

特に多かった組み合わせはなかった。取違えの背景・要因が記載された報告は必ずしも多くなかったが、名称の類似性が考えられる事例もあった。

― 353―

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

精神神経用剤の「薬剤取違え」に関する事例の医薬品の組み合わせ
○

【5】

【8】

（ⅲ）精神神経用剤の「薬剤取違え」に関する事例
①

【4】

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析②

精神神経用剤の「薬剤取違え」に関する事例の紹介○

精神神経用剤の「薬剤取違え」に関し、報告された事例を紹介した。

○

薬剤取違えの背景・要因としては、前回処方と同じ内容であると思い込み処方が変更されたことに気づかなかった、後発医薬品に変更しなかった、外観類似の薬剤なので棚の配置を離してあったがピッキングを間違えた、学生実習の指導中で確認がおろそかになった、多くの患者が待っていた、繁忙であった、などが挙げられていた。

○

これらの背景・要因の考察を深め、それに基づいた対策を講じることが重要である。また、これらの背景・要因は薬局において有用であると考えられるため、活用していただきたい。

Ⅲ③

実施せずに済んだ理由○

ヒヤリ・ハット事例では、件数は少ないが、何らかの仕組みや個人の知識、注意が機能して、誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある。精神神経用剤の【1】「薬剤取違え」である事例について、「実施なし」つまり医薬品を交付せずに済んだ理由を整【2】

理したところ、鑑査により間違いが発見された事例が最も多かった。

【3】

○

【4】

その他には、一包化包装を作成するために PTP包装から取り出す際の確認で気付いたことが報告されていた。

【5】○

調剤業務の手順の中で、鑑査によるエラーの発見の機能の重要性が改めて確認された。

【6】
【7】

④

医療事故情報収集等事業に報告された精神神経用剤の「薬剤取違え」に関する事例の紹介○【8】

医療機関で発生している「薬剤取違え」に関する医療事故やヒヤリ・ハット事例を薬局に

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

おいても共有し、通常業務の中で、同種の医療事故が起こらないように注意することは、薬局におけるエラーが実施され誤った薬を服用した結果起こりうる医療事故を理解するために有用と考えられる。そこで、医療事故情報収集等事業において報告された事例を紹介した。
○

具体的には、バルプロ酸（VPA）を処方するところ、カルバマゼピン（CBZ）を調剤し、患者の病状に変化が生じ、目がうつろになり顔色不良、経口摂取不良、嘔気などの症状を呈した事例である。
○このように、医療事故情報収集等事業の事例を活用して、薬局における調剤エラーから生じうる、患者への影響を学習することは重要と考えられる。
⑤

精神神経用剤の「薬剤取違え」に関する事例で報告された改善策○「調剤」及び「鑑査」に関するもの、薬剤の配置等などに関する改善策が報告された。

○

いずれも、薬局で導入可能な内容であると考えられた。今後の調剤業務に活用していただ
きたい。

― 354―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

６）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の分析（１）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の件数○

疑義照会の変更内容としては、「薬剤変更」が７件で最も多く、次いで「分量変更」が５件などであった。疑義があると判断した理由としては、「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」が最も多く１１件（６１．１％）であった。

○

これに対し、ヒヤリ・ハット事例の「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」は
４５．９％であったことから、精神神経用剤の疑義照会に関する事例における「当該処方せんと薬局で管理している情報で判断」の事例の割合の方が多かった。

○

精神神経用剤の疑義照会では、処方せんや薬歴などそれ以外の情報も活用しながら慎重な確認を行う中でエラーを発見していることが示唆された。

（２）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の内容と患者への影響度【1】

仮に医薬品を交付した場合の患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があったと推測さ【2】

れる」が１２件（６６．７％）、「患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得【3】られなかったと推測される」が６件（３３．３％）であった。

【4】○

一方、ヒヤリ・ハット事例では、それぞれ５１．４％、４８．６％であったことから、精神神【5】

経用剤の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度は、「患者に健康被害があった【6】と推測される」の事例の割合が多かった。

【7】

○

○

このように、ハイリスク薬である精神神経用剤では、薬剤師は、エラーが実施された場合に○このような認識に立ち、ハイリスク薬の調剤業務の手順を検討したり、見直したりすることが重要である。

（３）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の医薬品の組み合わせ○

疑義照会の変更内容では、「薬剤変更」の事例が最も多く７件、次いで「分量変更」が５件
であった。

○

このうち、「薬剤変更」の事例は、７件のうち５件が薬効が異なる組み合わせであった。それらの事例の医薬品の組み合わせとしては、「マイスリー錠１０mg（催眠鎮静剤、抗不安剤）→デパス錠０.
５mg（精神神経用剤）」「リスミー錠１mg（催眠鎮静剤、抗不安剤）→リスパ
ダール錠１mg（精神神経用剤）」「リリカカプセル７５mg（その他の中枢神経系用剤）→ト
リプタノール錠１０（精神神経用剤）」「デパス錠０.
５mg（精神神経用剤）→デパケン錠１００（抗てんかん剤）」と、膀胱炎に対して医師が「スオード錠１００」（合成抗菌剤）を処方する
つもりであったが、前日に処方した常用薬（「セレネース錠１ｍｇ」（精神神経用剤）、「コントミン糖衣錠５０ｍｇ」（精神神経用剤）、「アーテン錠（２ｍｇ）」（抗パーキンソン剤）、「ヒベ
ルナ糖衣錠２５ｍｇ」（抗ヒスタミン剤）、「ブロプレス錠８」（血圧降下剤）、「ザイロリック錠
５０」（痛風治療剤））を誤って処方した組み合わせがあった。
このように、精神神経用剤の処方に対して疑義照会を行うことにより、薬効の間違いが正さ― 355―【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット

患者への影響度が大きいことを推測している。

○

Ⅲ

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析れる事例が相当の割合であることから、疑義照会の重要性が改めて認識された。
（４）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名○疑義照会により処方された医薬品と変更になった医薬品のブランド名を集計すると、「パキシル」が４件、「デパス」が３件であり、そのほかのブランド名は１件ずつであった。

○

有用な医薬品は処方や調剤の機会が多いことが背景としてありうる。同時に、ヒヤリ・ハット事例の実数が多いことが想定される医薬品については、その情報を生かした対応により、医療事故防止に努めることが重要である。

Ⅲ【1】（５）精神神経用剤の疑義照会に関する事例の紹介○

精神神経用剤の「疑義照会」に関し、報告された事例を変更内容の情報と併せて紹介した。

○

薬剤取違えの背景・要因としては、変更内容ごとに様々な内容が報告されていた。それらは、必要な疑義照会行うために、薬局において調剤の際に確認すべきポイントを良く示しており、【2】参考になると考えられる。また、医療機関においても、疑義照会や疑義照会に対応することの【3】

意義をよく理解できる内容であり、医療機関の医療安全の推進にとっても有用であると考えら

【4】

れる。

【5】
【6】
【7】
【8】

（６）疑義を生じた理由○

疑義を生じた理由を分析すると、薬局において必要な疑義照会をするために確認すべき点を明らかにすることができると考えられる。

個別薬剤に関するヒヤリ・ハット○

疑義照会に関する事例１８例のうち、疑義を生じた理由が記載されていた事例が１２件あった。それらには、調剤時の確認、交付時の確認、患者から得た情報によりで気付いた事例があった。

○

具体的には、用量や上限量の確認、処方の重複の有無の確認、患者インタビューにより得られた受診理由、患者から提供された薬が処方されていないことや減量が多すぎるなどの情報によって、必要な疑義照会につながっていた。

○

このような情報がさらに多く報告され、整理して提供することで、調剤業務に活用していただけるものと考えられるため、疑義を生じた理由を含めた詳細な報告がなされることが望まれる。

（７）薬局から報告された主な改善策○

患者からの聞き取り及び患者情報の確認、調剤時の注意、お薬手帳の活用などに関する改善策が報告された。

○

患者に対するインタビューに関する改善策の報告件数が多いなど、疑義照会に特徴的な点も見られ、かつ、薬局で導入可能な内容であると考えられた。今後の調剤業務に活用していただ
きたい。

― 356―

Ⅲ

薬局ヒヤリ・ハット事例の分析

７）まとめ
ハイリスク薬である精神神経用剤に関するヒヤリ・ハット事例の集計、分析を行った。
その中で、「事例の概要」「発生場面」「事例の内容又は変更内容」「実施の有無」について集計し、
特に「調剤」の「数量間違い」「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」の事例や疑義照会の事例について詳細に分析した。
精神神経用剤はハイリスク薬であり、その調剤に関するヒヤリ・ハット事例では、仮に実施された場合に患者への健康影響が大きいと考えられた割合が多かったことなどから、本分析において示された、詳細な結果を、調剤業務上の重要なポイントとして、手順や確認、表示の改善などに活用Ⅲしていただきたい。

【1】８）参考資料【2】

１．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」
(
ht
t
p:
//www.
yakkyokuhi
yar
i
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j
cqhc.
or
.
j
p/cont
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s
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har
i
ng_cas
e/i
ndex.
ht
ml
)

【3】
【4】

２．医療事故情報収集事業(
医療事故／ヒヤリ・ハット事例報告)

【5】

(
ht
t
p:
//www.
meds
af
e.
j
p/mps
ear
ch/SearchRepor
t
.
act
i
on)

【6】

３．社団法人日本薬剤師会編.「第十三改訂調剤指針」.薬事日報社.２０１１；１１７－１１８
ページ

【7】
【8】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット― 357―