様式第１号-２は、常時雇用する労働者数が30人以上300人以下の事業者の申請様式となります

様式第１号-２（第８条関係）支給申請書類の提出日を記入してください※郵送＝発送日※電子申請＝Ｊグランツでの申請（送信）日※空欄は受領不可

令和

● 年

● 月

● 日

所在地および名称は法人登記簿どおり（ビル名や部屋番号の記載を含む）に記載してください※個人の住所地は個人事業主の場合のみ記載してください

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

個人の住所地※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記載）

企業等の所在地 東京都●●区●●町●丁目●番●号※所在地、名称、役職、氏名は法人登記簿どおりに記載

企業等の名称株式会社●●●●

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

東京太郎

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）

郵送による申請の場合は、

事 業 計 画 書 兼 支 給 申 請 書 署名（代表者自筆）をしてください
育児・介護との両立のためのテレワーク導入促進助成金（以下「助成金」という。）について、事業計画を策定したので、助成金支給要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり提出します。

総務省日本標準産業分類（大分類）に基づき、該当する業種をリストから選択してください

1 助成事業の実施期間（完了期日）

記

主たる事業について簡潔に記載してください

支給決定日から４か月以内
申請日時点の常時雇用する労働者数（募集要項Ｐ５）に該当する人数を記入してください※別紙「事業所一覧」の人数と一致していることを必ずご確認ください

2 企業等の概要
業種

Ｒ サービス業（他に分類されないもの）

主な事業内容広告代理店業

常時雇用する労働者数50人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数30人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

課長 飯田橋 京子 担当者が所属する事業所の所在地を役職・氏名記載してください※個人の自宅等は不可
担
総務部 企画課
当 所属（部課係名）
者〒●●●-●●●●
連住 所
東京都■■区■■町■丁目■番■号■ビル■階
連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）について、
絡
間違いがないか必ずご確認ください
先 電話番号 ●●-●●●●-●●●●※
メールアドレス●●● ＠ ●●●●.co.jp
代理人による提出※電子申請は不可

社外の代理人が書類提出を代行する場合のみ「あり」に□✔ なし

チェックしてください□ あり ※委任状（様式）を添付のこと※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載すること※郵送のみ（電子申請における代理申請は不可）

06育児・介護テレ

3 助成事業の実施計画（１）テレワークに関する規程の整備

申請日時点での状況確認のため、必ずチェックをつけてください①申請日時点でのテレワークに関する規程の有無

✔無
□

・

□有

※申請日時点でテレワークに関する規程がある場合は申請不可②規程整備により在宅勤務等が可能となる３歳未満の子供の育児又は介護を行う（予定含む）労働者数※
5※申請日時点で都内事業所に所属の常時雇用する労働者が対象

名 ※経営者及び内定者は含めないこと（２）テレワーク機器等の整備
上記（１）②の労働者が在宅勤務等を行う上で必要なテレワーク機器等の整備内容※テレワーク環境構築図の説明

現在、社内にある業務システムへは社内からしかアクセスできない状態にあり、在宅での業務が不可能である。
現状

整
備内
容

在宅勤務を導入するため、1名1台のパソコンを貸与し、社内業務システムに安全にアクセスできる環境を構築（ＶＰＮルーターの設置）する。併せてスマートフォンも貸与し、在宅勤務中でも滞りなくコミュニケーションが図れるよう整備する。また、経理職２名に対しては帳票等確認作業のためパソコンに付随してモニターも貸与する。
本助成事業における取組内容を記載してください

4 助成金額計算書（１）テレワークに関する規程の整備（２）テレワーク機器等の整備
申請№

1

上段：導入機器製品名（メーカー・型番等）
下段：導入目的・利用用途

ノートパソコン（メーカー名・型番）
在宅勤務用

2

助成金支給申請額（定額20万円）①200,000円

機器等の購入の場合の科目は「消耗品費」です※ 「購入費」は、税込単価１０万円以上の業務ソフトウェアのみ

数 単量 位

助成対象経費（税抜き）

消耗品費 90,000円5台

450,000円

495,000円

消耗品費 12,000円

2台24,000円

26,400円

消耗品費 58,000円

5台290,000円

319,000円

消耗品費 78,000円

1台78,000円

85,800円

委託費

1式200,000円

220,000円

単価
（税抜き）

科目

総事業費
（税込み）

下段には必ず導入目的・利用
用途を 記載してください

PCモニター（メーカー名・型番）

在宅勤務用として経理職２名に貸与

3

スマートフォン（メーカー名・型番）
在宅勤務用

4

ＶＰＮルーター（メーカー・型番）
社外から社内業務システムに安全にアクセスできるようネットワーク構築を行う

ＶＰＮルーター設置、設定作業委託（作業5 委託先会社名）
ＶＰＮ環境導入に伴う作業委託

ネットワーク保守 １か月15,000円の３か月6 分（45,000円）

200,000円

委託の場合は、積算根拠となる作業内容の詳細がわかる 資料（仕様書等）の提出が必要です
15,000円

3

月45,000円

49,500円

消耗品費 15,000円

2個2,085円

33,000円②1,089,085円

1,228,700円

委託費№５に伴うＳＥ保守

7

セキュリティソフト３年３台版（メーカー名・型番）
購入単価15,000円×２個のうち３か月分・５台分
１台１か月：139円／139円×３か月×５台＝2,085円

セキュリティ対策のため、№１に導入◆３年３台版×２（３０，０００円）のうち申請可能なのは、３か月分と５台分のため按分が必要です ※計算方法 ３０，０００円÷３６ヶ月
合計
÷６台＝１３８．８円 →（四捨五入）１台１か月１３９円※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
※テレワーク機器について助成金の支給申請をせず整備す
常時雇用する労働者数が《30人～300人》の申請企業は「テレる場合には申請№１の上段にその旨を記載すること。
ワーク機器等の整備」について助成率は1/2、上限額80万円

1/2

助成率
助成金支給申請額（上限額80万円）

助成金支給申請総額（①＋③）③544,000※③＝②×助成率円 ※千円未満切り捨て【税抜き、千円未満切り捨て】をご確認ください

744,000円
06育児・介護テレ

様式第１号（第８条関係）別紙

事 業 所 一 覧
● 都内事業所
事業所の名称所在地

本社（登記上）東京都●●区●●町●丁目●番●号

東京本社（現に本社機能を持つ）

東京都■■区■■町■丁目■番■号■ビル■階

常時雇用する
労働者数030

登記上の本店所在地と本社機能を持つ事業所地が異なる場合には、当該事業所地で現に事業を営んでいることを確認するため、水道光熱費の領収書の写し、賃貸借契約書の写し等が必要となります30

計● 都外事業所
事業所の名称所在地

横浜支店

神奈川県▲▲市▲▲町▲丁目▲番▲号

埼玉支店

埼玉県〇〇市〇〇町〇丁目〇番〇号

千葉支店

千葉県★★市★★町★丁目★番★号

常時雇用する
労働者数

875計

20

常時雇用する労働者数合計

50

常時雇用する労働者数の合計（都内事業所＋都外事業所）は、【記入上の注意】事業計画書兼支給申請書（様式第1号・1枚目）に記載の常時雇用する労働者数と一致させてください①雇用保険適用事業所に限らず、すべての事業所の名称・所在地を記載すること。
②登記上の本社は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本社と異なる場合、当該事業所下欄に「（現に本社機能をもつ）」と記載すること③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
④常時雇用する労働者数が０名の事業所の場合は０と記入すること。
⑤常時雇用する労働者数（都内事業所および合計）が「事業計画書兼支給申請書」の常時雇用する労働者数と一致することを確認すること。