アメリカの医療政策動向（31）

２０２２年 月 日、バイデン大統領は総額１兆６５８０億ドル（約２１６兆円）の２０２３年度包括予算法案（ Consolidated Appropriations成されます。医療分野に関連した予算も、２０髙山 一夫が掌握している会期中に採決に持ち込みたいと２３年度の保健福祉省予算を定めた「労働・保京都橘大学経済学部教授の政治判断がありました。加えて、２０２２年

28

教育および関連予算法」が２２６８億ドルと続が３２２７億ドル、さらに「労働・保健衛生・）and related agencies Appropriations Act（ Military Construction, Veterans Affairs,頭に、「軍事建設・退役軍人および関連予算法」）の７９７７億ドルを筆
Appropriations Actと、「国防予算法」（ Department of Defense

ＣＡＡにおける各予算法を予算規模別に見る予算法とから構成されます。

Human Services ディビジョンＦＦ）の特別ディビジョンＨ）と、「保健福祉」（ Health andEducation, and Related Appropriations Actof Labor, Health and Human Services,

健衛生・教育および関連予算法」（ DepartmentsContinuing

９月末にウクライナ支援の延長と政府関係機関の閉鎖を回避するための暫定予算（Appropriation and Ukraine Supplemental月）がAppropriations Act, 2023, P.L. 117-180
成立していたものの、同法は２０２２年月１日〜２０２３年９月

本の歳出予算法（ディビジョン本（ディビジョンＭ〜Ｚ、および、算を含めたＡ 〜 Ｌ ） に 加 え て、 ウ ク ラ イ ナ 支 援 に 係 る 予で審議された

今回成立したＣＡＡは、上下議会の各委員会かったとの事情もありました。

日）の本予算を改めて制定しなければならな（期間は２０２２年日 ま で を 期 限 と し て い た た め、 ２ ０ ２ ３ 年 度

16Act 2023 P.L. 117-328以下ＣＡＡ）に署名しました。
この連載でもたびたび述べてきたように、バイデン政権の発足以降、民主・共和両党の党派対立が激しさを増し、２０２３年度予算法案の審議も難航しました。第１１７議会の会期末が迫るなか、バイデン政権と民主党指導部が半ば強引に予算法案の制定を急いだ背景には、２０12から始まる第１１８議会では下院の多数派を共月の中間選挙により、２０２３年１月10ディビジョンＡＡ〜ＭＭ）の特別予算法から構２２年

1220

和党が掌握することを見越して、両院を民主党

1130

12

２０２３年度包括予算法の概要

２０２３年度包括予算法と医療分野の主な内容

連 載

文化連情報 2023. ３ №540 24

アメリカの医療政策動向

文字通り「大砲とバター」（ guns-and-butter）

定める予算額全体の８割を占めていることから、きます。これらの３つの歳出予算法でＣＡＡがが逆転しています（予算教書は国防費７９５０ぼ同じであるものの、国防費と非国防費の割合比較すると、今回成立したＣＡＡは、総額はほ２０２３年度予算教書における裁量的経費とに、整理することができます（表１）。

医療問題や健康格差への対応、④その他の項目の強化、②公衆衛生インフラの増強、③深刻な限切れを前にバイデン政権と民主党指導部が国億ドル増額）億ドル）やアルツハイマー（ 億ドル）、ＨＩＶ／ＡＩＤＳ（ 億ドル）なを配分し、がん（所 に ４ ７ ５ 億 ド ル（ 前 年 よ り

まず、医学研究の強化として、国立衛生研究を体現した予算であると言えます。

また、ウクライナへの追加支援として約４５０3

医療問題への対応
・薬物乱用・精神衛生管理庁
・医療資源・サービス管理庁
・児童・家族援護庁
・コミュニティ・リビング庁

75億ドル
97億ドル
350億ドル
25億ドル

その他
・メディケア・メディケイド・サービス庁（管理費）
・公衆衛生・社会サービス緊急基金への拠出

41億ドル
38億ドル

どの研究を促すとともに、医療高等研計画究局

92億ドル

億ドル、非国防費９１５０億ドルに対して、Ｃつは、医療・社会保障の各制度に係る予算（義億ドルの軍事予算を計上したことを指摘できま

公衆衛生インフラの増強
・疾病予防管理センター等

なお、ＣＡＡに限らず、毎年議決される歳出務的経費）の多くは、mandatory
spending
歳出権限（ budget authority）が付与された受2

ＡＡは国防費８５８０億ドル、非国防費７７２権 法（ authorizing act） に 基 づ い て お り、 毎す。ウクライナのゼレンスキー大統領は、ＣＡ

475億ドル
15億ドル５億ドル）。その理由として、暫定予算法の期年の歳出予算法で議決される必要がありませＡの議決直前に米国を訪問し、ホワイトハウス

25

33

医学研究の強化・国立衛生研究所（がん、アルツハイマー、HIV/AIDS等）
・医療高等研究計画局（ALS、アルツハイマー等）

予算法は、いわゆる裁量的経費（ discretionaryん。そのため、アメリカ連邦政府の財政全体をでバイデン大統領と会談したほか、米議会議事

予算額
1207億ドル）に係る予算のみを定めています。じspending

考える際には、歳出予算法で定められる裁量的堂で同国への支援を訴える演説も行いました。

37

表１ 2023年度包括予算法における医療関連分野の施策の概要

防費増額を求める共和党に対して譲歩したこと、経費に加えて、義務的経費および利払い費をも加えて考えなくてはなりません。連邦政府の財ＣＡＡにおける医療分野の予算の概要

注）繰り上げ等のため合計は一致しない。
出所）注2の文献より作成。

政 の 全 体 像 は、 毎 年 の 大 統 領 予 算 教 書（ The日にバイデン大）においてbudget message of the President示されます。２０２２年３月

次 に、 Ｃ Ａ Ａ に お け る 医 療 分 野 の 予 算）を見てみます 。「労働・保健衛生・outlays

統領が議会に示した２０２３年度予算教書では、裁量的経費は１兆７０９０億ドル、義務的経費

教育および関連予算法」の総額２２６８億ドル（は３兆６８７０億ドル、そして利払い費は３９のうち、保健福祉省の予算は１２０７億ドルを占めます。保健福祉省予算の柱は、①医学研究

25 文化連情報 2023. ３ №540

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14（2）担当部局等

保健福祉省28）は５兆７９６０億ドルで、歳出総額（ outlays
２０億ドルとしています 。

（1）

ターに億ドル、ＨＩＶ／ＡＩＤＳ対策（Ryan

策が主であり、コロナ禍への追加的な対応や医（療機関向けの補助金である医療提供者救済基金ないようです。

（ Advanced Research Project Agency for）にも 億ドル（前年より５００万ドル
Health） に 億 ド ル、White HIV/AIDS program
医療過疎地域対策（ rural health programs）③ 児 童・ 家 庭 援 護 庁（ Administration forが医学研究促進と貧困世帯の子どもへの対応に

ＣＡＡにおける保健福祉省予算は、その大半）などは含まれていProvider Relief Fund増）を割り当て、ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）に３億５２００万ドルを割り当てます。さらに、ます。
次に、公衆衛生インフラの増強として、疾病（ Head Start１２０億ドル）、貧困児童扶助より２２５億ドル増額）を配分し、メンタルヘ掲載していませんが、ＣＡＡは退役軍人とそのロナを明確に意識したものと言えます。

充てられています。その意味では、ポスト・コ包括補助金（ Child Care and Development
Block Grant 億ドル）、低所得者光熱費補

ルスや薬物乱用の治療に力点を置いた施策を実億ドル）、就学前教育）には３５０億ドル
Children and Families

０００万ドル増額）を配分して、米国内および助プログラム（ Low Income Home Energy
Assistance Program 億 ド ル ） な ど、 医を配分し、早期教育（グローバルな監視とデータ収集の体制を整備す

療と福祉の両面から、貧困世帯の児童を手厚く施することを企図しています。

億ドル（前年より７億６Agreements ７億３５００万ドル）。

支援する施策が並んでいます。医療問題への対予防管理センターに医療問題への対応は、妊産婦ケア、精神行動応については、バイデン政権が重視する政策目する支援も行うとしています（ Public Health

Emergency Preparedness cooperative

家族に対する支援として１３４７億ドル（前年

なお、保健福祉省の管轄ではないため表には障害、銃暴力、薬物濫用など、多岐にわたりま標（アメリカ家族計画）を色濃く反映した予算特別予算法（ディビジョンＦＦ）における医療施策
ア・ メ デ ィ ケ イ ド 庁 の 管 理 経 費（最後に、ＣＡＡにおける特別予算法に盛り込ル（前年より９億７０００万ドル増額）を配分

ま れ た 医 療 施 策 を 取 り 上 げ ま す。 デ ィ ビ ジ ョ億ドル）

し、とくに鎮痛剤オピオイドの濫用対策など薬

ディケア、メディケイド・ＣＨＩＰ（ Children'sンＦＦは、メンタルヘルス対策、パンデミック

や、公衆衛生・社会サービス緊急基金（ Public億ドルを割り当てています。

への備え、食品医薬品庁の各施策の再授権、メります。ただし、ＰＨＳＳＥＦへの拠出の内訳

億ドル（前年より８億５２００万ドル増額）を配分し、）、対人サービス
Health Insurance Program

38

は、インフルエンザを含む新しい感染症への対また、②医療資源・サービス管理庁に物濫用サービスにHealth and Social Services Emergency）への拠出（ 億ドル）があ
Fund, PHSSEF

最 後 に、 そ の 他 の 項 目 と し て、 メ デ ィ ケ

80

うち無保険者や貧困者の診療を担うヘルスセン

9742417540

るとともに、州・地方政府の公衆衛生部局に対す。主な予算項目をみると、①薬物乱用・精神編成であると思います。

28

衛生管理庁（ Substance Abuse and Mental）に 億ド
Health Services Administration

922619やアルツハイマーなどの研究を進めるとしてい15（3）文化連情報 2023. ３ №540 26

アメリカの医療政策動向

す。 そ の す べ て を 取 り 上 げ る こ と は 難 し い のの ６ 編 か ら 成 り、 数 多 く の 施 策 を 含 ん で い また病院に対する診療報酬支払額の引き上げ調整

まずメディケアにおいては、患者数が減少し３年は２・５％、２０２４年は１・ ％引き上げるの医師診療報酬の引き上げ調整を延長し、２０２年間（２０２３で、ここでは、メディケアとメディケイド・ＣＨＩＰに関する項目と向こう▲ 16,545▲ 7,098▲ 8,900

1,332

2 メディケイド・小児医療保険（ low-volume hospital payment adjustment）
こと、③コロナ禍で特例的に認められた遠隔診療の２年間の延長など、メディケア拡充（ Medicare （ telehealth）
を２０２４年末まで延長すること、▲ 14,16210,926
3,930
4,828

▲ 22,261

1067,000などが盛り込まれました。その他、メンタルヘル

2,144ス対策なども含め、メディケア全体として 年間

C メディケア・メンタルヘルス）の期間を延長するほか、メディケ
Extenders

5,392
1,185
2,556
2,382アの各種の特例措置も延長されます。具体的にB メディケアのその他特例措置の延長
・代替的支払モデル(APM)への移行支援
・医師診療報酬の引き上げ
・遠隔診療の拡充

年 〜 ２ ０ ３ ２ 年 ） に お け る 歳 出 権 限（ budget1,5181,026で１００億ドル以上の支出増を予定しています。

A メディケア拡充（Medicare Extenders）の延長
・患者数が減少した病院への支払増額調整

は、①２０１５年メディケア・アクセスおよび1 メディケア

authority複数年にわたる支出を予算化した金施策の内容

D その他

E 歳出バランス・メディケア改善基金(MIF)の取り崩し・メディケア支出削減（2030年以降）

A 海外領土への支払調整の見直し

B メディケイド・小児医療保険の給付・小児医療保険の延長
・メディケイド・小児医療保険の受給継続

C メディケイド・小児医療保険のメンタルヘルス

D メディケイド連邦負担金制度の変更

E メディケイド改善基金への拠出酬支払モデル（ Alterた、代替的な診療報）で試行され114-10zation Act, P.L.

and CHIP Reauthori（ Medicare Access

ＣＨＩＰ再授権法

ルを取り崩し（積立残高は１億８０００万ドルに０ ２ ３ 年 に メ デ ィ ケ ア 改 善 基 金（ Medicare）から 億９８００万ド
Improvement Fundデ ィ ケ ア の 財 政 均 衡 を 図 る 観 点 か ら、 ④ ２う必要があります。ディビジョンＦＦでは、メ長 は、 メ デ ィ ケ ア 自 身 の 財 政 で 基 本 的 に は 賄

こうしたメディケアの拡充と特例措置の延10
医師に対する診療報）に 参 加 す る
Modelnative Paymentら適用することを定めています。財源の多くをsequestration毎 年 ２ ％） を、 ２ ０ ３ ０ 年 か減少）、②法定のメディケア支出削減（ Medicare

年後のメディケア支出改善基金の取り崩しと削減に依拠する点では、やや危うい印象を受け

つぎにメディケイド・ＣＨＩＰでは、プエル

長して２０２５年末だし、割増率は、現行トリコにおける連邦負担金割合の引き上げ措置るのもやむを得ないでしょう。の５％から２０２５（％）を２０２７年まで延長するとともに、年 は ３・５ ％ に 引 きまでとすること（た10

その他の海外領土（米領サモア、マリアナ諸島、

27 文化連情報 2023. ３ №540

102570酬 の 割 増 を、１ 年 延注）支出額は歳出権限（budget authority）の金額を用いた。
出所）CBO, Cost Estimate, for Divisions O Through MM of H.R. 2617, the Consolidated Appropriations
Act, 2023 より作成。

下げ）、②メディケア

76

2023－32年の支出額(100万ドル)額）での支出額に注目したいと思います（表２）。

表２ ディビジョンFFにおける主な医療施策の支出額

グアム、ヴァージン諸島）における引き上げ措

１月１日時点でのメディケイド・ＣＨＩＰを受カ月間の給付を保証することも定めました。メディケイド・ＣＨ給する子どもに対しては、し、２０２８年以降はメディケイドの見直しをＩＰの受給継続の見直しにより、２００億ドル％）を恒久化すると定めています。ただ図ることで、支出額はむしろ削減するとしていを超える支出削減が見込まれることとの見合い置（ます。また、恒久法ではないために再授権が必で、メディケイド改善基金への拠出などがなさもへの対応を除けば、州政府の裁量を認めた本

要なＣＨＩＰについて、有効期間を２年間延長

メディケイド・ＣＨＩＰの受給については、コ来の姿に戻ることを志向しているといえます。

イ ル ス 対 処 法（ Families First Coronavirus

Response Act, P.L. 116-127ＦＦＣＲＡ）において、公衆衛生緊急事態宣言下で各州が受給の継続を図った場合に、連邦負担金割合を６・２ポイント引き上げる特例措置が導入されています。しかし、公衆衛生緊急事態宣言の終了に伴い、１８００万人がメディケア・ＣＨＩＰの受給資格を喪失するとの推計もあり 、その対応が対しては、連邦政府の負担金割合を５％から１・の基準と利便性の高い様式で受給を認める州に給の是非を審査することを認める一方で、一定停止し、州政府がメディケイド・ＣＨＩＰの受ＦＦＣＲＡの特例措置を２０２４年４月１日に連邦政府と各州に迫られていました。ＣＡＡは、（4）５％引き上げるとしました。また、２０２４年⑴髙山一夫「アメリカの医療政策動向（22）2023年度予算教書の全体像と保健福祉省予算の概要」『文化連情報』531号、2022年６月、38－41頁。
⑵ House Committee on Appropriations, “ConsolidatedAppropriations Act, 2023: Summary of appropriations
provisions by subcommittee”を参照。
⑶ 公 衆 衛 生 緊 急 事 態 準 備 協 力 協 定（Public HealthEmergency Preparedness cooperative agreement） と は、保健福祉省が各州・地方政府の公衆衛生部局の活動を支援する協定で、2022年度は６億5000万ドルの予算が割り当てられました。
⑷ M. Buettgens and A. Green, “The Impact of theCOVID-19 Public Health Emergency Expiration on All
Types of Health Coverage”, Urban Institute, Dec. 2022.

ロナ禍で制定された家族ファースト・コロナウれる格好です。メディケイドにおいては、子ど12して２０２９年までとしています。

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