補助金交付申請書 記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

補助金交付申請書

記入例

この記入例では、入力方法の種類ごとに色分けして説明しています。

黄色は 交付申請者が入力する項目です

緑色は 自動で入力される項目です

青色は 建築士が入力する項目です

桃色は 手書きで記入する項目です

灰色は 事務局で使用する欄です補助金交付申請書（交付申請番号入力シート）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞
交付申請書を作成するためには、まず事業者ポータルサイ
トで事業者登録 と 住宅登録 を行ってください。
※この入力シートは提出の必要はありませんが、必ず確＜ 交 付 申 請 番 号 入 力 シ ー ト ＞ （ 交 付 申 請 用 認・入力をしてください。入力をしないと他の様式類の計）●１

算が正しく表示されません。
交付申請番号と＊番号を入力してください。
交付申請番号と＊番号は、事業者ポータルサイトからダウンロードした「令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書」の上部に認定長期優良住宅型の場合は「2」が付番されています
記載されています。
交付申請番号
年度

0 6

管理番号

事業者番号

－

3 2 × × × ×

*

住宅番号

－

0 0 1

－

2

※支援室記入欄－※ここに入力した交付申請番号と＊番号は各様式の上部に反映されます。
※交付申請後に、上記に入力した交付申請番号や様式内の記載事項の誤記が見つ
交付申請番号はポータルサイトからダウンロードした 様式１ のかった場合や、様式の記載事項の修正が必要になった場合は、様式を再度ご提右上に記載されていますので転記してください。
いただきます。
交付申請番号や様式の記入事項に間違いがないか、も う 一 度 確 認 してください。

※ここに入力がない場合、他の様式類の計算が正しく表示されません。

●２「申請タイプ」「事業タイプ」を確認してください。
申請タイプ

通年申請タイプ

事業タイプ

認定長期優良住宅型「申請タイプ」「事業タイプ」が予定している交付申請と異なる場合は、住宅情報の登録に間違いがありますので、もう一度住宅情報を登録してから補助金必ず確認してください
交付申請書をダウンロードしてください。

●３

評価基準等の審査について

この申請は、長期優良住宅（増改築）認定に係る評価機関の「 技 術 的 審 査 適 合 証 (長 期 使 用 構 造 等 で あ る 旨 の 確 認 書 )」 の添付が必要です。交付申請時までに技術的審査適合証を取得（直接認定申請書を受け付ける行政庁の場合は、認定通知書を取得）してください。
●４

注意事項(1) 提出書類に不足はありませんか。
次のシートの「 提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ー ト （ 交 付 申 請 用 ） 」 で確認してください。
(2) 作成した様 式 デ ー タ の 最 終 版 は 、 必 ず 保 存 してください。
事業タイプに応じて、交付申請時に作成した様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４、様式８、様式８の２、様式８の３を完 了 実 績 報 告 時 に 使 用 します。

補助金交付申請書（様式１）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

事業者ポータルサイトからダウンロードし印刷してください。
この記入例で セルが緑色 になっている部分は自動入力されます。
記載に誤りがある場合は事業者登録システムの情報を修正し、印刷し直してください。

事業タイプ

年度

認定長期優良住宅型

0 6

－

3 2

交付申請番号
事業者番号

住宅番号

×××× －

0 0 1

様式１

管理番号

*
－

2

※支援室記入欄－*事業タイプを示す↑

6

申請日 令和年↑記入しないでください

6

月

〇

日

↑ 提出日を記入してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付規程第5の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請提出する年月日を油性のします。

ボールペンで記入してください

記

交付申請者（補助事業者）
法 人 ･個 人 事 業 主等の名 称【 リフォーム事業者（法人） 】

ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇ｺｳﾑﾃﾝ

ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇

表代者

法人・ 団体 等の
住
所
電

話

番

号

ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇ｼﾃﾝ

支店・事業所名 〇〇支店

株式会社〇〇工務店
氏名

〒

〇〇

□□

123

-

□□
役職等 代表取締役

4567○○県○○市○○区○○町▲丁目○

012-345-****△ビル○Ｆ

123456789****

法人番号

交付申請額

2,100 千円

様式９の右下に算出された
交付申請額を記入してください←様式6または様式9で算出された交付申請額を記入してください。

交付申請する住宅の所在地等
住 宅 の 所 在 地（ 住 居 表 示 ）
建

物

名

〒

123

-

4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

称

建 物 の 形 態

部

■ 一戸建ての住宅

工事発注者（共同事業者）□ 店舗等併用住宅

屋番号□ 共同住宅・長屋( □ 一棟申請

※補助事業者が買取再販業者の場合は記入不要です。

安心Ｒ住宅

ﾌﾘｶﾞﾅ ●● □□名 称 ・ 氏 名

所

住
建

物

名

□ 売主

●● □□
〒

123

□ 住戸申請)

-

□ 買主

4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

称

補助事業の概要

部

屋

番

号

全体設計承認

工事請負契約による完了引渡し日または実施しない
完了実績報告提出期限のいずれか早い日を記入してください

様式４のとおり

事業完了の期日

令和 6年 11月 20日↑ 工事請負契約による完了引き渡し日または完了実績報告提出期限のいずれか早い日（備考）

事業者登録日

住宅登録日

令和6年4月15日

令和6年5月20日（注意事項）
１． 交付申請書は、１住戸（共同住宅・長屋で建物の全体の工事を含む場合は１棟）につき１枚作成してください。
２． 修正液、訂正印での修正はできません。記載事項に誤りがある場合は、事業者登録システムの情報を修正し、再度印刷してください。
３． 記入、押印漏れ、提出書類の不足がある場合は、交付申請の受付は行いません。
４． 申請日の記入が漏れていた場合は、交付申請書の到着日を申請日として扱います。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式２）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

甲と乙は、本規約を３通作成し、２通をそれぞれ保管するものとし、１通を実施支援室に提出してください。
申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。

甲と乙は、虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、当該損害について年度 その責任を負うことになります。
事業者番号
住宅番号

事業タイプ

交付申請番号認定長期優良住宅型－ 3 2 × × × × － 0 0 1
0 6※買取再販業者が交付申請者の場合は「様式２」は提出不要です。
※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿
交付申請者（施工業者）

名称
代表者

株式会社〇〇工務店
〇〇 □□

印＊

*法人の場合は会社の代表者印、個人事業主の場合は実印

甲（工事発注者）と乙（施工業者）は、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、以下の共同事業実施規約（以下、「本規約」という。）を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 共同事業実施規約
交付申請書に添付する１通には（要件等の確認）
この欄に記名押印をしてください
第１条 甲と乙は、本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲および乙は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。
様式１(事業者登録情報)に記載の２ 甲と乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ニ)の全ての事項について、了解したものとする。
「交付申請者」欄と同じ内容を(イ) 本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付
入力してください
対象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的な運用を行わなければならないこと(ハ) 甲は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である施工業者や住宅所有者等が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）。なお、本事業によりリフォーム工事を実施した
甲乙それぞれにチェックしてください
住宅について、補助事業完了後１０年以内に、承認を得ずに住宅以外への用途変更や取壊しを行った場合は、交付した補助金の全部又は一部を返納すること(ニ) 提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の「有り」にチェックした場合は範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理し「様式２の２」も作成してください
甲乙が「関係会社」でない場合はたデータが公表されることがあること
単価積上方式で申請するときであっても（申告）「該当しない」にチェックしてください
第２条 甲と乙は、本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。
(イ) 令和3年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第15の規定に相当する理由で補助金の返還を求められたこと
乙 （
甲 （
□ 有り
■ 無し ）□ 有り■ 無し ）（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）(ロ) 甲乙の関係が交付規程第６第５項及び第６項に規定する関係会社等に該当すること）（□ 該当する（三者見積を提出）□ 該当する（単価積上方式により申請）■ 該当しない(ハ) 暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること
）
乙 （
）
甲 （
□ 該当有り■ 該当無し□ 該当有り■ 該当無し２ 前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付
甲乙それぞれにされた補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないものとする。
チェックしてください
３ 甲または乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲または乙は当該損害についてその責任を(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等" とは、以下に当たる場合を指します。
負うこととする。
（交付申請等）
一 １００％同一の資本に属するグループ企業
第３条 甲と乙は、本規約締結後すみやかに、本補助金の交付申請及び完了報告、補助金の受領に至るまでの一切の手続きを共同し二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。
て行う。
前号を除く。）
２ 本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。
３ 甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。
三 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している
法人（補助金の還元）第４条 乙が代表して本補助金の交付を受けたとき、乙は受領した当該補助金相当額について、直ちに以下の方法により甲に還元するものとする。

どちらかにチェックしてください（締結時にいず れか選択す るこ と）■ 現金の支払い□ 甲の乙に対する債務と相殺（当該債務は、本制度により交付が見込まれる補助金額について、甲が乙に支払うべき工事代金から、支払いを猶予することにより生じるものであり、本規約によって甲と乙が同意するものである。）
２ 甲が安心Ｒ住宅の売主である場合、甲は、前項により還元された補助金相当額について、当該住宅の購入者が支払うべき住宅の購入代金の一部に充当するものとする。

（不承認）
工事請負契約書が電子契約の場合チェックしてください
第５条

乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通知し、双方で誠実に協議を行うものとする。

（工事請負契約書が電子契約の場合）
該当する場合チェック→ □ 甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置（電子契約）により締結したものであることを申告します。
甲と乙は、本規約を２通作成し、各１通をそれぞれ保管するものとし、写しを実施支援室に提出する。

令和6 年 6月 〇日

工事着手までに締結してください。

【甲】工事発注者
住所 ○○県○○市○○区○○町【乙】施工業者
住所○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○
氏名

●● □□

印※

法人・団体等の場合は、氏名欄に名称と代表者名を記入してください。
連名の場合はそれぞれの方の住所と記名押印が必要です。

名称
代表者▲丁目○ △ビル○Ｆ
株式会社〇〇工務店
〇〇 □□

印※

※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

契約が連名の場合は２名分の氏名・押印が必要です

様式１ 又は 契約書と同じになります

住所は住居表示で都道府県から入力してください
甲乙それぞれが記名押印してください【Ｒ２】長期優良住宅化リフォーム推進事業※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください補助金交付申請書（様式2の2）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞「様式２」の共同事業実施規約 第２条(イ)で「有り」にチェックした場合は提出が必要です

様式２の２
事業タイプ

認定長期優良住宅型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 共同事業実施規約 （ 別紙）
令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業共同事業実施規約第２条（イ）により補助金の返還がある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。

補助事業者の名称

●●

□□

事業名

令和○年度〇〇推進事業補助金

返還命令日

令和

○年

○月

○日

返還日

令和

△年

△月

△日

返還額（円）

000,000円

返還事由○○の要件違反

漏れなく入力してください【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式3）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

交付申請者が買取再販業者である場合は提出が必要です。
申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。
※施工業者が補助事業者の場合は「様式３」は提出不要です。
様式３

事業タイプ

認定長期優良住宅型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

様式１（事業者登録情報）に記載の「交付申請者」欄と同じ内容を入力してください

交付申請者
住所（買取再販業者）
名称代表者〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町●丁目〇
株式会社○○住販○○ △△△

印

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 買取再販に係る誓約書
令和6年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

（要件等の確認）第１条 以下の(イ)から(ニ)の事項について、了解した上で補助金交付申請を行います。
(イ) 本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等"とは、以下に当たる場合を指します。
象部分を除く部分は、この限りではない）(ロ) 本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、そ一 １００％同一の資本に属するグループ企業の効率的な運用を行わなければならないこと
二 補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８ 条第８項で定めるもの。
(ハ) 補助事業者である買取再販業者又は住宅所有者は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反前号を除く。）
して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である買取再販業者又は住宅
三 補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している 法人所有者が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）。なお、本事業によりリフォーム工事を実施した住宅について、補助事業完了後１０年以内に、承認を得ずに住宅以外への用途変更や取壊しを行った場合は、交付した補助金の全部又は一部を返納すること(ニ)提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助
事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデー「有り」にチェックした場合は下表のタが公表されることがあること

返還補助金の概要を入力してください（申告）第２条 本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、以下のとおり申告します。なお(ロ)及び(ハ)については、役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含みます。
(イ) 令和３年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第15条の規定に相当する理由
で補助金の返還を求められたこと（有りの場合の返還補助金の概要は下記による）（ □ 有り■ 無し）(ロ) リフォーム工事の施工業者が、交付規程第６第５項及び第６項に規定する関係会社等に該当すること（ □ 該当する（三者見積を提出）□ 該当する（単価積上方式により申請）■ 該当しない
）
どちらかに
チェックし
てください

(ハ)

暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること（ □ 該当有り■ 該当無し）２

前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付された補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てません。
甲乙が「関係会社」でない場合は（対象住宅の購入者への説明）
単価積上方式で申請するときであっても第３条 申請者は、本事業の対象住宅の購入者に対し、対象の住宅が本補助金の交付を受けたことを売買契約を締結する前に当該購入工事請負契約書が電子契約の場合チェックしてください
者に説明します。
「該当しない」にチェックしてください
２ 前項の住宅購入者は、第１条（ロ）から（ニ）の事項を了解する者とします。
（工事請負契約書が電子契約の場合）
該当する場合チェック→ □ 甲乙間の本件工事請負契約は電磁的措置（電子契約）により締結したものであることを申告します。

上記第２条（イ）により補助金の返還を求められたことがある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。
補助事業者の名称
事業名
返還命令日

年

月

日

返還日

年

月

日

返還額（円）
返還事由【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式4）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

様式４
事業タイプ

年度

交付申請番号認定長期優良住宅型

0 6

事業者番号

3 2 ×××× － 0 0 1－●共通 の項目は 漏れなく入力してください

住宅番号※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

交付申請概要書
●共通

□ 鉄骨造

構

造

■ 木造

階

数

地上

2

数

39

年

今回リ フ ォ ー ム 時の増築・減築 の有 無※

□ 無

■ 有

築

年

新 築 時 以 降 の増築・減築・改修の有
無※（ 上 記 を 除 く ）■ 無

非住宅部 分の 有無

■ 無

階

□ 有
□ 有

□ ＲＣ造

地下

□ 木造 一部ＲＣ造)□ その他(階建て→ 増築部分の面積

15.50

㎡
→

→ 減築部分の面積㎡→ 増築部分の面積㎡→ 減築部分の面積㎡→ 改修部分の面積㎡→ 非住宅部分の面積㎡■ 確認申請有り□ 法適合性の確認済み□ 確認申請有り→□ 法適合性の確認済み

今回、新築時以 降で□ 防火地域□ 準防火地域■ その他
増 築 の ある 場 合※増築･減築の有無には面積、確認申請の有無に関わらず記入してください。

以下は、各項目に該当する場合に入力してください～～～ 以下は、該当する欄を記入してください●補助限度額５０万円の加算対象の場合～～～（※は、買取再販業者は対象外です。）□ 既存住宅購入に伴って実施する※

住宅の売買契約の締結日■ 若者（40歳未満）である※

令和6年4月1日時点での発注者の年齢□ 子育て世帯（18歳未満の子を有する世帯）である※

令和6年4月1日時点または、申請日時点での
子の年齢

年

月

38

日
歳
歳

●安心Ｒ住宅の場合
対象住宅の売買前に売主が実施したリフォームで本事業 →売主が実施したリフォームの交付申請時の住宅番号を記入□ の補助を受けている↑該当する場合にチェック（■）●共同住宅、長屋の一棟申請を対象とする場合（事業タイプ共通）※共同住宅で、複数棟についてまとめて１つの申請とする場合は、支援室にご連絡ください。
申請する棟数、工事内容に応じた様式を送付します。
住棟全体の住戸数・・・①①のうち要件を満たしている住戸数・・・②戸

戸

次の事項を棟毎に判断すること。
※「②／①＞０．５」であること。
●本事業以外の補助事業の応募状況を入力してください。
※共用部分の工事や補修など住棟全体の工事に係る部分の補助対象工事費は「②／①」で割合「Ａ」を求め、「補助対象とする部分の工事費×Ａ」により算定します。

●本事業以外の補助事業への応募状況
他の補助事業への応募
右記について確認し、いずれかにチェックを記入
■有
の
場合

■

無

□

有

(地方公共団体独自の補助事業を含めて記入してください）□ 補助金の財源に国費が含まれていないことを確認している□ 併用ではない。（契約書が別であり、工期についても重複していない）
補助金の名称：

他の補助金の概要【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式8の２）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞
数量を入力すると、補助対象工事費が計算され「特定性能向上リフォーム工事」「その他性能向上リフォーム工事費」「三世代同居対応改修工事」毎に集計されます。この集計された補助対象工事費は様式９に自動で反映されます。
様式８の２ 1/8
事業タイプ

年度

認定長期優良住宅型

交付申請番号

0 6

－

3 2

Ver.1

事業者番号

住宅番号

×××× －

0 0 1

単価積上方式による補助対象工事費の算出表（記載上の注意）
１． 『交付申請等マニュアル「別表－６ 単価積上方式に係る補助対象工事の単価」の考え方』の工事内容及び単価積上方式に関する案内等を確認し、工事内容に応じて下表の該当する工事内容欄にリフ ォ ー ム 工事を行う 数量を入力してください。
２． 補助工事単価の定めのないリフォーム工事を実施し、増改築認定基準に適合するする場合は「補助工事単価の定めのない基準適合のためのリフォー
・特定性能向上リフォーム工事の数量を入力してください。
ム工事」欄に増改築認定基準に応じたリフォーム工事の内容を具体に記載してください。
・当該工事を補助対象にしたい場合、数量の入力がないと
３． 「補助対象工事費」は数量を入力することにより自動計算されます。
補助対象工事費が自動計算されません。
４． 「 工事完了時建築士チェック 」 欄は、リフ ォ ー ム 完了後にこ の様式のとおり工事が行われたこ とを建築士の現地確認により、確認した項目にチェック を入れ完了実績報告時に改め て提出してください。

１． 構造躯体等の劣化対策 （構造別）【 木造】
適用する増改築認定基準
ａ．外壁の軸組等

ｂ．土台

c浴室及び脱衣室

特定性能向上リフォーム工事
工事内容

数量

補助対象工事費単位㎡㎡㎡

13,200 円/㎡
6,600 円/㎡
1,800 円/㎡

3,092,400
2,640,000
0
72,00050.00 ㎡

1,800 円/㎡

90,000

外壁通気構造化
200.00
外壁通気構造化（カバー工法）
防腐・防蟻薬剤塗布
40.00
補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

防腐・防蟻薬剤塗布
補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

補助工事単価工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄□適 □ 否□適 □ 否1 箇所

ユニットバス化※

240,000 円/箇所

240,000※ 1住戸1箇所のみ補助対象とし、ただし、三世代同居改修工事、子育て世帯向け改修工事と重複しての適用はしない

軸組のうち、地面からの高さ1ｍ以内の部分が対象です。

d．地盤

浴 防腐・防蟻薬剤塗布
室 補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

6.00 ㎡

1,800 円/㎡

10,800

壁：下地、仕上いずれかで防水措置（ビニルクロス貼り等）
床：下地、仕上いずれかで防水措置（塩ビシート貼り等）
壁：下地、仕上の両方で防水措置（耐水化粧合板貼り等）
脱
床：下地、仕上の両方で防水措置（耐水フローリング貼り等）
衣
防腐・防蟻薬剤塗布
室補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

㎡
㎡
㎡
㎡
㎡

1,500 円/㎡
5,700 円/㎡
5,100 円/㎡
9,900 円/㎡
1,800 円/㎡

0
0
0
0
0

㎡
㎡
㎡

2,700 円/㎡
2,700 円/㎡
17,700 円/㎡000

雨はね防止措置(芝、人工芝、砂利敷設）
雨樋新設
補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容㎡
m

6,300 円/㎡
1,800 円/ｍ

00

防湿ﾌｨﾙﾑ敷き込み＋乾燥砂敷
防湿フィルム敷込（乾燥砂敷を伴わない方法を用いる場合） ※1
防湿ｺﾝｸﾘｰﾄの設置※2㎡㎡㎡

2,400 円/㎡
1,200 円/㎡
17,700 円/㎡

000□適 □ 否箇所㎡
箇所

11,700 円/箇所
3,600 円/㎡
22,800 円/箇所

000

□適 □ 否

1 箇所
1 箇所

24,600 円/箇所
15,000 円/箇所
2,500 円/箇所

24,60015,0000

土壌処理用薬剤による土壌処理

面状散布※1 帯状散布

防湿ｺﾝｸﾘｰﾄの設置※2□適 □ 否

床下空間に露出する部分及び、今回の工事で露出する部分が対象です。

□適 □ 否□適 □ 否※1 帯状散布の場合は床下面積に0.5を乗じた値を入力※2 「ｆ．床下」と重複計上しないこと

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

e．基礎

f．床下

□適 □ 否※1 乾燥砂敷を伴わない方法(ﾍﾟｸﾞ等)で、防湿ﾌｨﾙﾑを固定する場合に適用※2 「d.地盤」と重複計上しないこと

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

g．小屋裏

小屋裏換気口の設置※1
軒裏有孔ボードに貼り換え
屋根換気棟設置※2※1 有効換気面積200ｃｍ2/箇所程度以上のものに適用し、これ以下の換気口の場合は数量に0.5を乗じた値を入力※2単位は換気等の部材設置箇所(1箇所あたり1.8m以上)とする。
換気棟の長さがこれに満たない場合は長さにより按分して計上すること

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

h．床下・小屋裏の点検

床下点検口の設置※1※2
小屋裏点検口の設置※2
検査機器用の開口の設置箇所※1同一の点検口について、「4.維持管理更新の容易性」の点検口と重複して計上しないこと※2点検口は、450□相当以上の大きさのものに適用する。

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容□適 □ 否【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式8の２）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

様式８の２ 4/8
事業タイプ

認定長期優良住宅型

年度

交付申請番号

事業者番号

0 6

－

3 2 ×××× － 0 0 1

４． 維持管理・ 更新の容易性

特定性能向上リフォーム工事

適用する増改築認定基準□

専用配管の構造

一
戸
建
て
の
住
宅

Ver.1

住宅番号

工事内容

数量

排水管更新工事 全設備機器から第一桝まで※1
給水・給湯管更新工事 メーターから各機器まで※1,※2
給水・給湯管更新工事 さや管ヘッダー方式※1,※2
床下点検口の設置（床下収納庫（点検口兼用）設置を含む）
配管点検口の設置 壁検査機器用の開口の設置

1 式
※3
※3
※4
※5

式

1 式
箇所
箇所
箇所

補助工事単価

補助対象工事費単位

348,000
129,000
0
219,00000
0

129,000 円/式
120,000 円/式
219,000 円/式
24,600 円/箇所
16,200 円/箇所
2,500 円/箇所

※1 部分的な交換を除く※2 いずれかを補助対象※3 給水・給湯管の両方を更新の場合は数量 1 、何れかを更新の場合は数量 0.6※4 「1劣化対策」（h床下・小屋裏の点検）の床下点検口と重複しないこと※5 点検口は、450□相当以上の大きさのものに適用する。

工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄□適 □ 否

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容□

専用配管の構造

共同住宅
等

排水管更新工事 全設備機器から第一桝まで※1
給水・給湯管更新工事 メーターから各機器まで※1,※2
給水・給湯管更新工事 さや管ヘッダー方式※1,※2
床下点検口の設置（床下収納庫（点検口兼用）設置を含む）
配管点検口の設置 壁検査機器用の開口の設置

式
式
式
箇所
箇所
箇所

※3
※3
※4
※5

129,000 円/式
120,000 円/式
219,000 円/式
24,600 円/箇所
16,200 円/箇所
2,500 円/箇所

0
0
0
0
0
0

※1 部分的な交換を除く※2 いずれかを補助対象※3 給水・給湯管の両方を更新の場合は数量 1 、何れかを更新の場合は数量 0.6※4 「1劣化対策」（h床下・小屋裏の点検）の床下点検口と重複しないこと※5 点検口は、450□相当以上の大きさのものに適用する。

□適 □ 否

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容

共用配管の構造

補助工事単価の定めなし

５． 可変性――

補助対象工事費

工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄

特定性能向上リフォーム工事（ 共同住宅及び 長屋の場合）補助工事単価単位

工事内容―

補助工事単価の定めがない基準適合のためのリフォーム工事の内容―□適 □ 否

補助工事単価

補助対象工事費

工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄

単位772,050

1,800 円/㎡
6,600 円/㎡
1,800 円/㎡
600 円/㎡0□適 □ 否000
00□適 □ 否00
505,050□適 □ 否00
00□適 □ 否180,000 円/箇所
87,000 円/箇所
18,000 円/箇所

180,000
87,0000□適 □ 否9,000 円/ｍ
16,500 円/本
51,900 円/式
9,000 円/ｍ
29,100 円/箇所

0
0
0
0
0

□適 □ 否00□適 □ 否

性能項目毎のリフォーム工事以外の、その他性能向上リフォーム工事の数量を入力してください。

その他性能向上リ フォーム 工事
工事内容

数量

インスペクション指摘事項
外壁塗装への対応 外壁補修（外装材の張り替え）

㎡
㎡

屋根塗装

㎡

屋根補修

㎡

防水工事（FRP防水）㎡

防水工事（シート防水等）

数量に0.5を乗じた値を入力㎡

コーキング打ち替え

m

クラック補修m

48.10 ㎡

屋根張り替え(下地含む）
屋根張り替え(下地含まず）

㎡

雨樋交換

m

軒天・軒裏張り替え㎡

7,200 円/㎡
1,800 円/ｍ
2,400 円/㎡

不同沈下、木造住宅の腐朽蟻害の補修

式

円/式※内訳書に該当箇所が分かるよう明示し、集計してください

省ｴﾈﾙｷﾞｰ

高齢者等対策・高齢期に備えた住まいへの対策

10,800 円/㎡
10,800 円/㎡
600 円/ｍ
1,200 円/ｍ
10,500 円/㎡

高断熱浴槽設置

１住宅１箇所のみ補助対象

節水型トイレ 交換

１住宅１箇所のみ補助対象□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否↑実工事費入力※

1 箇所
1 箇所

節湯水栓

箇所

手すり設置（Ｉ型手すり）m

手すり設置（Ｌ型手すり）

本

手すり設置（階段手すり）式

玄関から道路までの通路への手すり設置m

床段差解消（踏み台の設置及び浴室の段差解消には適用しない）

箇所

ホームエレベーターの設置

箇所 2,700,000 円/箇所

屋外スロープ（玄関アプローチ）の設置

箇所※内訳書に該当箇所が分かるよう明示し、集計してください円/箇所□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否↑実工事費入力※

便所・浴室の床面積 トイレの拡張工事
増加、間取り変更
ユニットバスの大型化

箇所

洗浄を容易にする水栓器具の設置

箇所

0 □適 □ 否
円/箇所
690,000実費工事費を入力してください。
0 □適 □ 否
18,000 円/箇所
0 □適 □ 否箇所

300,000 円/箇所

0

□適 □ 否箇所

690,000 円/箇所

0

□適 □ 否余った居室の活用

便所の設置※

箇所

300,000 円/箇所

※大便器のあるもの。小便器のみは補助対象外

椅子や車椅子に座って使用できる調理台の設置【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式8の２）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

様式８の２ 5/8
事業タイプ

年度

交付申請番号認定長期優良住宅型

0 6

－

Ver.1

事業者番号

住宅番号

×××× －

0 0 1

3 2

特定性能向上リ フォーム工事又はその他性能向上リ フォーム工事（ 仮設足場を要する工事の区分による）
工事内容
仮設足場

数量

仮設足場の設置（外壁）→ □ 特定性能向上工事の附帯㎡

仮設足場を要する工事（

補助工事単価

補助対象工事費単位

0900 円/㎡

0900 円/㎡

0900 円/㎡

0900 円/㎡0）□ その他性能向上工事の附帯□適 □ 否㎡

仮設足場を要する工事（

工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄）

仮設足場の設置（屋根）→ □ 特定性能向上工事の附帯㎡

仮設足場を要する工事（）□ その他性能向上工事の附帯□適 □ 否㎡

仮設足場を要する工事（）↑該当する場合にチェック（■）し、附帯とした工事の内容を記載してください。

三世代同居対応改修工事
工事内容
調理室の増設工事

補助工事単価単位

増設する数■ ミニキッチン以外のキッチンを設置するもの

キッチンの間口

1 箇所□ ミニキッチンを設置するもの ※1

（

）mm

箇所

690,000 円/箇所
300,000 円/箇所

補助対象工事費

工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄

1,827,000
690,000□適 □ 否※1 リフォーム後にミニキッチン以外の一般的なキッチンを有する調理室があること。

浴室の増設工事■ 浴槽を設置し、給湯設備を設置するもの

1 箇所□ 浴槽を設置し、給湯設備を設置しないもの箇所□ 浴槽のないシャワー室を設置するもの ※2

箇所

690,000 円/箇所
690,000 円/箇所
390,000 円/箇所

690,000

300,000
147,000□適 □ 否※2 リフォーム後に浴槽を有する浴室が別に設置されていること。

便所の増設工事
玄関の増設工事⇒土間の面積1 .3 7 ㎡

1 箇所
1 箇所

300,000 円/箇所

■ 地上階に玄関を増設するもの□ 地上階以外の階に玄関を増設するもの⇒土間の面積㎡

箇所①～⑧の合計→■ 便所の設置※大便器のあるもの。小便器のみは補助対象外

対象となる工事の内容

番号

工
事
内
容
の
詳
細

① □ 玄関ドア設置工事①～⑦の合計→↓実工事費入力円□ 照明設備工事□ インターホン設置工事

円④ □ 内装・下地工事

円⑤ □ 下駄箱、手すり等の設置工事

円⑥ □ 郵便受け設置工事⑦ □ その他工事（□適 □ 否147,000 円□ 開口部の躯体工事② □ 玄関土間敷設工事③ □ 電気工事□適 □ 否円）

円⑧ □ 上層階玄関等への外階段設置工事※増設する箇所ごとに、チェック（■）してください。
※改修工事箇所がわかるように設計図に記載してください。また、玄関の増設工事については工事費の内訳書において「対象となる工事の内容」の箇所が特定できるよう明示し、集計してください。

円

実工事費を入力してください。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式8の２）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

様式８の２ 6/8
事業タイプ

認定長期優良住宅型

年度

交付申請番号

0 6

－

Ver.1

事業者番号

住宅番号

×××× －

0 0 1

3 2○子育て世帯向け改修工事
・「子育て世帯向け改修工事の内容」を 参照の上、記入してください。
・該当する 箇所ごとに、チェ ック（■）を いれてください。
・改修工事箇所がわかる よ うに設計図に記載してください。

工事完了時
建築士ﾁｪｯｸ欄

・補助対象工事の適用にあたっては交付申請書等マニュアル別表-6補足資料の備考を 準用してください。

工事内容
ア
イ

住宅内の事故防止
子どもの様子の見守り

数量□ 床の仕上をクッションフロアに変更□ キッチンセットの交換を伴う対面化工事□ サッシの交換※1※2 ガラス交換

大ｻｲｽﾞ
中ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
中ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
中ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ

□適 □ 否箇所

690,000 円/箇所

□適 □ 否60,900 円/箇所
36,000 円/箇所
24,000 円/箇所
90,000 円/箇所
72,000 円/箇所
63,000 円/箇所
150,000 円/箇所
108,000 円/箇所
99,900 円/箇所
150,000 円/箇所
99,900 円/箇所
150,000 円/箇所
99,900 円/箇所
690,000 円/箇所
690,000 円/箇所
300,000 円/箇所

災害への備えオ

親子がふれあえる空間づくり□ キッチンセットの交換を伴う拡張工事□ ユニットバスの大型化

カ

子どもの成長を支える
空間づくり□ トイレの拡張工事

箇所□ キッズスペースを設置するために行う床仕上の張替工事㎡

不審者の侵入防止
既存サッシ交換（枠ごと交換）□ 玄関ドアの交換※1※2□ 玄関ドアの交換※1□ サッシの交換※1

内窓設置

カバー工法
キ

生活騒音への配慮
既存サッシ交換（枠ごと交換）□ 玄関ドアの交換※1

大ｻｲｽﾞ
中ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
中ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
中ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ
大ｻｲｽﾞ
小ｻｲｽﾞ

0

5,700 円/㎡

エウ

補助対象工事費

単位

㎡

箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所

カバー工法

補助工事単価

箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所

5,700 円/㎡
79,800 円/箇所
48,900 円/箇所
34,800 円/箇所
90,000 円/箇所
72,000 円/箇所
63,000 円/箇所
150,000 円/箇所
108,000 円/箇所
99,900 円/箇所
150,000 円/箇所
99,900 円/箇所

□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否□適 □ 否※1 玄関ドアの交換、サッシの交換で採用するガラス交換、カバー工法、既存サッシ交換にあたっては省エネルギー対策の評価基準にあたる「開口部の一定の断熱措置」に定める熱貫流率、日射熱取得率のものとする。開口部については、仕様・性能のわかるカタログ等のコピーを添付してください。
※2 ドア、サッシ、ガラス等リフォームする部分全てがCPマーク取得したものに限定する。
※3 一つの工事を複数の費目で補助対象とすることはできません。
（例：キッチンセットの交換を伴う対面化工事とキッチンセットの交換を伴う拡張工事、木造の劣化対策でのユニットバス化とユニットバスの大型化）・該当する工事内容に、チェック（■）、数量をいれてください。
・補助対象工事の適用にあたっては交付申請書等マニュアル別表-6補足資料の備考を準用してください。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式8の２）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

様式８の２ 8/8
事業タイプ

年度

認定長期優良住宅型

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

Ver.1

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1

単価積上方式による補助対象工事費の算出表

単位：円

補助対象工事費補助対象となる性能向上等リフォーム工事

特定性能向上リフォーム工事

その他性能向上
リフォーム工事

三世代同居対応
改修工事

子育て世帯向け
改修工事

防災性の向上改修工事

レジリエンス性の向上改修工事3,092,400

１． 構造躯体等の劣化対策
２． 耐震性

1,396,640

３． 省エネルギー対策

2,929,080

４． 維持管理・更新の容易性

348,000

５． 可変性―６． 高齢者等対策―

インスペクション指摘事項への対応

505,050

省エネルギー対策

267,0000

高齢者等対策0

仮設足場

0

調理室の増設

690,000

浴室の増設

690,000
300,000

便所の増設
上記で計算した補助対象工事費がそれぞれ自動で計算されます。
玄関の増設

147,000

ア．住宅内の事故防止

0イ．子どもの様子の見守り

0ウ．不審者の侵入防止

0エ．災害への備え

0オ．親子がふれあえる空間づくり

0

カ．子どもの成長を支える空間づくり

0

キ．生活騒音への配慮

0
0ａ．地震災害への備え

866,775ｂ．台風（風災害）への備え

自動計算の結果が正しく反映されてｃ．水害への備えいるか、必ず確認してください。

0
7,200

ｆ．水の確保補助対象工事費の合計

7,766,120

772,050

1,827,000

0866,7757,200

上記から、千円未満切り捨て

7,766,000

772,000

1,827,000

0866,000

7,000

様式９に転記されているか、必ず確認してください。

様式9 C3に記入↑ 様式9 F3に記入↑ 様式9 M3に記入↑ 様式9 I1に記入↑ 様式9 O1に記入↑ 様式9 V1に記入↑【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式9）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞
補助対象工事が含まれる契約のみ契約額を入力してください
様式９
事業タイプ

年度

当初の契約は①の欄に認 定 長 期 優 良 住 宅 型
入力してください

交付申請番号

事業者番号

0 6

加算の対象に該当する場
合は、チェック（■）を入れてください住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1－※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

交付申請額算出表（単価積上方式用）

変更契約がある場合は単位：円②の欄以降に全て入力工事請負契約等の額 （消費税抜）
補助対象工事費（工事費、インス ペク シ ョ ン等）を含む
してください契約書等の契約額を契約書ご とに入力して ください。
契約の種類

契約額

①：工事請負契約（ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ等が含まれていても可）16,500,000(円)

補助限度額ごとに活用する住戸数
事業タイプ に応じて 補助対象とす る工事に該当す る欄に住戸数を入力して ください。
該当す る 場合チェック →■ 既存住宅購入

事業タイプ

380,000②：①以外の契約補助対象とする工事
性能向上
のみ③：①②以外の契約④：①～③以外の契約

16,880,000

契約額の合計

認定長期
優良住宅型
提案型

戸

戸

該当する欄に住戸数を入力してください

三世代同居対応改修
のみ＊（500千円/戸）性能向上 ＋
三世代同居対応改修（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）戸⑥：①～⑤以外の契約⑦：①～⑥以外の契約□ 若者・子育て世帯

評価基準型
提案型

（800千円/戸） （1,600千円/戸）（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）加算がある場合⑤：①～④以外の契約※交付申請番号、様式8の2、８の２が未入力の場合は交付申請額が計算されません。

戸

補助
対象
戸数

1

戸

戸

2 , 1 0 0 千円 A

補助 上記のうち性能向上リフォーム分
限度額 上記のうち三世代同居対応改修分の合計

1

5 0 0 千円 B

補助限度額の合計
2 , 1 0 0 千円 U
＊インスペクション等の費用は、三世代同居対応改修の補助限度額500千円/戸とは別に、インスペクション等の費用の項目ごとの上限額の範囲で申請できます。

インスペクション等の費用 （消費税抜）

単位：円

補助対象とする場合は、該当する項目の補助対象額の欄に契約書等の金額を入力してください。

補助対象となる費用

契約額

発注者直接払い※1(円)①

補助対象額の上限(戸当たり)

補助対象額

補助対象額
の上限②

①②の
何れか低い額

100,000

150,000

150,000

100,000

リフォーム計画の作成費用

60,00060,00060,00060,000

建築士による適合確認費用★

60,00060,00060,00060,00060,00060,000インスペクション費用★

ォー

施工業者が交付リ
申請者の場合は、フ
作保険の仕組み上成
発注者直接払い費
ム
用は選べません。 履
歴

補助対象額の算定□ 所管行政庁30,000□ 評価機関

50,000

長期認定取得に要する費用
BELS評価書取得に要する費用□ 評価機関

60,000

建築士による工事内容確認費用★☆
維持保全計画書作成費用
ﾘﾌｫｰﾑ瑕疵保険の保険料(検査料含む)合補助60,000対＝×
象
戸
30,000数□ 保険法人※2

60,00030,00030,00030,00030,0000060,00060,000

補助対象とする場合に30,000
入力してください
30,000

J1

計

契約額から求める上限 （消費税抜）

400,000「発注者直接払い※１」を除き★建築士が行うものについては、知事登録されている建築士事務所に所属する者である場合に限り補助対象となります。
☆交付申請時に適合確認を行った建築士と違う建築士が工事内容を確認する場合は完了実績報告時に 建築士事務所登録を確認します。

※1 これら費用等が契約に含まれず、発注者が直接支払う場合はチェック(■)
してください。
※2 買取再販業者が補助事
業者の場合に限ります。

契約書の添付が必要です

0.80

契約額に乗じる補助対象工事費率(契約額の合計 - J1 )/1000×補助対象工事費率0.8×補助率（1/3）

R

4,389 千円
単位： 千円

交付申請額の算出
項

目

補助事業に要する経費

申請額算定用小計C3（様式8，8より）

E2＝C3×1/3(千円)

特定性能向上リフォーム工事費

7,766
772

その他性能向上リフォーム工事費

P:[A]か [K2]の いずれか
低い額、または、Ｊ
(千円)

(千円)

Q:[B]か [M2]のいずれか低い額

2,100

F4＝F3×1/3

(千円)

257
(千円)

257
I1（様式8,8より）

R2=R+J(千円)

4,522↑R1:三世代同居対応改修工事のみの場合は、[P+Q](千円)

0O1（様式8,8より）

O2＝O1×1/3

(千円)

(千円)

866

288

V1（様式8,8より）

V2＝V1×1/3(千円)

レジリエンス性の向上改修工事費

R1：[P+Q]か[U］のいずれか低い額以下(千円)

2,100

I2＝I1×1/3(千円)

0

防災性の向上改修工事費

(千円)

500

H2:[E2×1/2]か [F4]のいずれか低い額

補助額上限の比較
契約額から求める上限単価による積み上げ

(千円)

2,588

F3（様式8,8より）

様式８の２から転記されているか 必ず確認 子育て世帯向け改修工事費（小計）
してください30,000J2

420,000（契約額のうち、インスペクション等の費用）

契約額に乗じる補助対象工事比率は一律0.8

30,000(千円)

7

2

W1：[O1+V1]か450千円の W2：[O2+V2]か150千円の防災性の向上・レジリエンス性の向 いずれか低い額
上改修工事費（小計）(千円)

いずれか低い額

(千円)

150

873

J3 (単位変換:J2/1000)

J＝J3×1/3(千円)

インスペクション等に要する費用

(千円)

400

133

K1=C3+F3+I1+O1+V1+J3(千円)

性能向上リフォーム工事（合計）

9,811

(千円)

3,128

M3（様式8,8より）

M2＝M3×1/3(千円)

三世代同居改修工事

様式１に転記してください

K2＝E2+H2+I2+W2+J

1,827

(千円)

609

T=K1+M3

合計(千円)

11,638

交付申請額

S:[R1]か [R2]か［100000］のいずれか低い額以下(千円)2,100

１．消費税等は除いた額を記入してください。
２．千円未満は、切り捨て処理としてください。
３．その他性能向上リフォーム工事の補助額（H2）は特定性能向上リフォーム工事の補助額（E2）を超えることはできません。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

補助金交付申請書（様式14の1）記入例＜認定長期優良住宅型・単価積上方式＞

様式14の1
事業タイプ

年度

認定長期優良住宅型

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

対象住宅の全景写真（２面）
複数棟ある場合はこの様式を住棟毎に１枚作成してください。
撮影日

工事前

令和 6 年 5 月 5 日

写真貼付け

対象住宅の全景写真※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。
○○邸
工事前（全景）・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと
・申請図書と整合しない増築等がある場合、工事全体が補助対象とならないことがあります。

R6.5.5

補助対象とした住宅の全景が確認できる写真としてください
現場名、日付入の工事看板を入れて撮影してください

写真貼付け※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。

対象住宅の全景写真

・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと○○邸
・申請図書と整合しない増築等がある場合、工事全体が補助対象とならないことがあります。
工事前（全景）R6.5.5＜留意事項＞
1. 工事写真には必ず看板を入れ、看板には現場名、撮影日を記載してください。
2. 記入等は黄色いセルの部分のみとしてください。白いセルの部分は編集しないでください。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業