様式第１号
管理番号

０１０３０４－０１

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

放射線画像診断報告書システム

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される

放射線診断科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療及び撮影条件の管理

記録項目

1 識別番号、2 氏名、3 性別、4 年齢、5 生年月日、６撮影日時、7 入院外来区分、8 診療科、9 読影依頼医、10 検査目
的、11 指示内容、12 放射線画像診断報告内容

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテ DB と放射線検査情報システムとの連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無☐有備考無様式第１号
管理番号

０１０３０４－０２

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

放射線治療情報システム

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される

技術部

診療放射線科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療及び撮影条件の管理

記録項目

1 識別番号、2 氏名、3 性別、4 年齢、5 生年月日、６撮影日時、7 入院外来区分、8 診療科、9 依頼医、10 治療目的、11
指示内容、12 照射条件、13 担当技師名

記録範囲

放射線治療対象患者

記録情報の収集方法

電子カルテ DB と放射線検査情報システムとの連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無☐有
備考無様式第１号
管理番号

０１０３０４－０３

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

放射線照射録（放射線部情報システム）

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される

技術部

診療放射線科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療及び撮影条件の管理

記録項目

1 識別番号、2 氏名、3 性別、4 年齢、5 生年月日、６撮影日時、7 入院外来区分、8 診療科、9 検査依頼医、10 検査目的、11 指示内容、12 撮影条件、13 撮影技師名

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテ DB と放射線検査情報システムとの連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の 診療放射線技師法第２８条
法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無☐有備考無様式第１号
管理番号

０１０３０５－０１

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

臨床検査システムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される技術部臨床検査科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査情報管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年
齢、６身長、７体重、８検査値

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考☐無様式第１号
管理番号

０１０３０５－０２

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

輸血自動検査結果管理システムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される技術部臨床検査科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査情報管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年
齢、６血液型、７輸血情報

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考☐無様式第１号
管理番号

０１０３０５－０３

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

輸血管理システムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される技術部臨床検査科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査情報管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年齢、６血液型、７輸血情報

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考

☐無

様式第１号
管理番号０１０３０５－０４

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

病理検査システムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される技術部臨床検査科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査情報管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年齢、６住所、７感染症歴、８検査所見、９病理画
像

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有備考

☐無

様式第１号
管理番号０１０３０５－０５

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

生理・内視鏡検査システムＤＢ行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される技術部臨床検査科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査情報管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年
齢、６身長、７体重、８感染症歴、９測定結果、
１０検査所見、１１超音波画像、１２内視鏡画像

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考

☐無

様式第１号
管理番号０１０３０５－０６

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

心電図ファイリングシステムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される技術部臨床検査科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査情報管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５年
齢、６身長、７体重、８感染症歴、９測定結果、
１０検査所見

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無☐有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２

無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考

☐無

様式第１号
管理番号０１０３０７－０１

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

給食管理システム

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される

技術部

栄養科

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者給食の管理記録項目

1.識別番号、2.氏名、3.性別、4.生年月日、5.身長、6.体重、7.給食提供状況、8.アレルギー食品
情報、9.食事形態、10.嗜好食品

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテによる情報、本人、家族からの聴取

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２☐無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考

☐無

様式第１号
管理番号

０１０６０２－０１

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

紹介・逆紹介管理ＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される患者支援センター 医療連携課

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

紹介・逆紹介患者の管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５紹
介連携医療機関名、６返書方法（返書日・方法）

記録範囲

紹介・逆紹介患者

記録情報の収集方法

連携医療機関からの紹介状、逆紹介時の紹介状

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２☐無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無☐有
備考無様式第１号
管理番号

０１０７０３－０１

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

電子カルテシステムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務局診療支援課事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療及び患者の管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４性別、５生年月日、６ 身 長 、 ７体 重 、 ８電話 番 号 、 ９家 族 状 況、１ ０ 職
業、１１公的扶助、１２健康状態、１３病歴

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

本人等からの書面提出、聴取、紹介状

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２☐無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考

☐無

様式第１号
管理番号

０１０７０３－０２

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務局診療支援課

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療及び患者の管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４性別、５生年月日、６ 身 長 、 ７体 重 、 ８電話 番 号 、 ９家 族 状 況、１ ０ 職
業、１１公的扶助、１２健康状態、１３病歴

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

本人等からの書面提出、聴取、紹介状

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２☐無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☐電算処理ファイルマニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無☐有備考☐無様式第１号
管理番号０１０７０３－０３個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

医事会計システムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務局診療支援課

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬関連事務の処理

記録項目

１識別番号、２氏名、３住所、４性別、５生年月日、６電話番号、７健康保険情報、８公的扶助、９病歴

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

本人等からの書面提出、聴取、紹介状

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先審査支払機関、業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称

公立八女総合病院事務局診療支援課

開示請求等を受理する組織の所在地

福岡県八女市高塚５４０番地２☐無訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

☐有
備考

無

様式第１号
管理番号０１０７０３－０４

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称診断書作成管理システム DB

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供さ 事務局診療支援課
れる事務をつかさどる組織の名
称
個人情報ファイルの利用目的

診断書作成及び管理

記録項目

1 識別番号、2 氏名、3 生年月日、4 住所、5 電話番号、6 病名、7 病歴、8 診療内容

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステム DB からデータ連携及び収集

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し☐無開示請求等を受理する組織の名 公立八女総合病院事務局診療支援課
称
開示請求等を受理する組織の所 福岡県八女市高塚 540 番地 2
在地
訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考☐無様式第１号
管理番号０１０７０３－０５

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

健診システムＤＢ

行政機関等の名称

公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務局診療支援課

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療及び患者の管理

記録項目

1 識別番号、2 氏名、3 性別、4 生年月日、5 住所、6 電話番号、7 測定結果、8 病歴、9 診断所見

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテＤＢよりデータ入力

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し☐無開示請求等を受理する組織の名 公立八女総合病院事務局診療支援課
称
開示請求等を受理する組織の所 福岡県八女市高塚５４０番地２
在地
訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考

☐無

様式第１号
管理番号０１０７０３－０６

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

院内がん登録 DB

行政機関等の名称公立八女総合病院

個人情報ファイルが利用に供される事務局診療支援課

事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者疾病管理

記録項目

１識別番号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、６診断分類コード、７診断名、８治療内容

記録範囲

受診患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステムＤＢからデータ連携

要配慮個人情報の有無

有

記録情報の経常的提供先無し☐無開示請求等を受理する組織の名 公立八女総合病院事務局診療支援課
称
開示請求等を受理する組織の所 福岡県八女市高塚５４０番地２
在地
訂正及び利用停止に関する他の －法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別

電算処理ファイル☐マニュアル処理ファイル（電算処理ファイルである場合）

利用目的及び記録範囲がこの個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるマニュアル処理ファイルの有無

有
備考☐無