ISSN 2433-3840

Vol.52021 No.

1

品名広告（潰瘍性大腸炎）_ステラーラ_A4（H257×W175mm）_1C_枠有_DI無※透明アミ有り「効能又は効果」、「用法及び用量」、「警告・禁忌を含む使用上の注意」等
については添付文書をご参照ください。

ⓒ Janssen Pharmaceutical K.K. 20202020年3月作成

CONTENTS
Vol.5 No.1 2021

⿎ 画像クイズ

画像クイズ 1… ……………………………………………………………… 津田 一範・森田 圭紀
画像クイズ 2… ……………………………………………………………… 濱田 匠平・原田 直彦

⿎ 総説

上部消化管癌に対するロボット支援手術の進歩と今後の展望…………………… 柴崎
消化管がんの化学療法の進歩と今後の展望… ………………………………………… 池田

晋
剛

1
4
6
17

⿎ 原著

非定型例を含めた自己免疫性胃炎の拾い上げ診断時の課題と血清ガストリン値測定の有用性についての検討……………………………………… 伊原 隆史 30

⿎ 症例報告異所性膵由来で胎児消化管上皮類似癌に分化した胃癌の 1 例…………………… 矢田 茉佑
腹腔鏡下回盲部切除術にて虫垂子宮内膜症の診断が得られた 1 例……………… 栄 由香里
ESD による完全生検にて診断された
Epstein-Barr virus 陰性胃リンパ球浸潤癌の 1 例… ………………………………… 大石 崇史
下行結腸癌根治術後 2 回の吻合部，
勉
腹膜播種再発を切除し長期生存している 1 例………………………………………… 増田
貧血を契機に診断された回腸毛細血管腫の 1 例……………………………………… 梅北 慎也

43
52
58
63
72

⿎ トピックス「機能性消化管疾患診療ガイドライン 2021 改定
第 2 版機能性ディスペプシア（FD）」の改訂のポイント… ……………………… 北條麻理子 78

⿎ 消化管学会レポート

第 17 回日本消化管学会総会学術集会に参加して… ………………………………… 野村 幸世 81

⿎ 学会賞選考2020 年度の選考結果と 2021 年度の選出方法について……………………………… 山本 博徳 83

⿎ 会告事務局からのお知らせ… …………………………………………………………………………………… 87
2020 年度事業報告… ………………………………………………………………………………………… 89
2020 年度理事会・委員会開催報告… …………………………………………………………………… 90
2021 年度学術集会・教育講演会開催報告……………………………………………………………… 91
決算報告書 第 17 回………………………………………………………………………………………… 92
2021 年度役員編成… ………………………………………………………………………………………… 93
2021 年度組織図………………………………………………………………………………………………… 94
2021 年度委員会編成一覧…………………………………………………………………………………… 95
名誉会員一覧・功労会員一覧・代議員一覧… ………………………………………………………… 98『Digestion』誌査読者一覧… …………………………………………………………………………… 100
日本消化管学会胃腸科専門医制度規則… …………………………………………………………… 101
胃腸科指導医名簿…………………………………………………………………………………………… 106
暫定処置による胃腸科指導医名簿……………………………………………………………………… 110
胃腸科指導施設名簿………………………………………………………………………………………… 111
指導連携施設名簿…………………………………………………………………………………………… 120
暫定処置による胃腸科指導施設名簿…………………………………………………………………… 121

⿎『日本消化管学会雑誌』 投稿規定………………………………………………………………… 123
⿎ 編集後記………………………………………………………………………… 北條麻理子・富田
日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

寿彦…

日消化管誌 5：1-3, 2021

画像クイズ

1

【症例提示】

70 歳代，男性．

現病歴：直腸癌術前スクリーニングの上部消化管内視鏡
検査で胃体中部小弯に隆起性病変を指摘され，精査加療依頼で当科へ紹介された．
既往歴：高血圧症，脂質異常症，2 型糖尿病，狭心症．
内視鏡検査所見（Fig. 1：白色光観察，Fig. 2：NBI（Narrow Band Imaging）併用弱拡大観察，Fig. 3：EUS（Endoscopic ultrasound））を示す．

【問題】

最も考えられるものはどれか．

A 胃迷入膵
B

粘膜下異所性胃腺

C

転移性胃腫瘍

D ‌消化管間葉系腫瘍（Gastrointestinal Stromal Tumor：
GIST）
E

幽門腺腺腫

（正解は次ページ）

Fig. 1 内視鏡検査

白色光観察Fig. 3 EUS

Fig. 2 内視鏡検査 NBI 併用弱拡大観察
日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

1

【正ら 3 層にみられる多房性の無エコーが特徴的とされる3）．

解】転移性胃腫瘍は粘膜下層や固有筋層内に主座を持つため

E

幽門腺腺腫

【解

説】

粘膜下腫瘍様の形態をとることが典型で，多発することも多い．隆起の頂部に陥凹や潰瘍をともなう場合，隆起に占幽門腺腺腫（胃型腺腫）はその内視鏡所見から，①丈のめる陥凹の面積が大きいこと（X 線における bull’s eyesign）が特徴である4）．

高い絨毛状隆起，②表面平滑でくびれを持つ隆起，③陥凹

GIST はカハール介在細胞に由来する消化管間葉系腫瘍を持つ丈の低い隆起（内反性増殖），④結節集簇様，の 4 つに分類され，表面構造は粗大絨毛状・乳頭状構造が特徴的で，胃においては穹窿部から体上部に好発するとされる．
内視鏡上は正常粘膜に覆われた粘膜下腫瘍の形態で，EUSとされる．腸型腺腫に比較して癌化率が高く，内視鏡的なでは第 4 層を主座とする低エコー腫瘤として描出される5）．

一括切除が望ましい1）．本症例は辺縁が粘膜下腫瘍様に立ち上がる平坦隆起性病変で，内部には陥凹をともない表面構
造は乳頭・絨毛状を呈していた．EUS では第 3 層内に内反【参考文献】

1）‌九嶋亮治，松原亜季子，吉永繁高，他：胃型腺腫の臨床する低エコー腫瘤を認めた．以上から幽門腺腺腫を疑い，病理学的特徴―内視鏡像，組織発生，遺伝子変異と癌生検にて確定診断を得て ESD による一括切除を行った．病化．胃と腸理組織学的には内反性増殖する幽門腺腺腫であり，粘膜下層で増生した腫瘍成分により辺縁に粘膜下腫瘍様の立ち上がりを呈したものと考えられた．

49: 1838-1849, 20142）‌萩原朋子，角嶋直美，小野裕之，他：胃粘膜下異所腺．
胃と腸46: 2056-2058, 20113）‌蓑田洋介，小森圭司，荻野治栄，他：膵の発生と形成異胃迷入膵は胃壁内に異所性に存在する膵組織であり，その多くは胃前庭部から胃角部にみられる．内視鏡的には粘膜下腫瘍の形態をとり，頂部に導管の開口部をともなうこ常コラム

異所性膵．胆と膵40: 1057-1060, 20194）‌濱中久尚，小田一郎，後藤田卓志，他：転移性胃腫瘍の形態的特徴．胃と腸38: 1785-1789, 2003とがある．EUS では第 3 層から第 4 層を主座とする低エ5）‌筒井秀作，中島清一，山田拓哉，他：胃 GIST の診断とコー腫瘤として描出され，内部に点状・線状の高エコーや治療．Gastroenterological Endoscopy 53: 3736-3748,

導管様エコー，第 4 層の肥厚像を認めるとされる2）．

2011

粘膜下異所性胃腺は胃腺組織が異所性に胃粘膜下に存在する病変であり，多量の腺組織や粘液貯留を反映して粘膜下腫瘍様の形態を呈することがある．EUS で主に第 2 層かFig. 5 切り出し図

Fig. 4 切除標本

Fig. 6 病理組織標本（ルーペ像）
2

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

【出題】津田一範（つだ〒650―0017
かずのり），森田圭紀（もりたよしの

兵庫県神戸市中央区楠町 7―5―1，〒650―0047

兵庫県神戸市中央区港島南町 1―5―1り）

TEL：078―382―6305，078―302―7111

神戸大学大学院医学研究科消化器内科学分野，神戸大学医

メール：tsuda828@med.kobe-u.ac.jp，ymorita@med.kobe-u.

学部附属病院国際がん医療・研究センター消化器内科

ac.jp

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）3日消化管誌 5：4-5, 2021

画像クイズ

2

【問

【症例提示】

40 歳代，女性．

現病歴：7 年前より肺癌に対し化学療法中，5 カ月前より
nivolumab 投与を開始されていた．1 カ月前に新たなリンパ節に集積を認め，増悪と判断され投与中止されていたが，2 週間前より 1 日 8～9 回の下痢を認め，整腸剤内服を続けていたが改善がみられなかった．腹部 CT で上行結腸中心に壁肥厚を認め，精査のため下部消化管内視鏡検査を施行された．
既往歴：肺癌，無痛性甲状腺炎．
下部消化管内視鏡検査所見（Fig. 1：上行結腸，Fig. 2：

題】

最も考えられるのはどれか．

A 潰瘍性大腸炎
B
C

クローン病
アミロイドーシス

D 免疫関連有害事象
E

サイトメガロウイルス腸炎（正解は次ページ）

横行結腸，Fig. 3：直腸，Fig. 4：腹部 CT）を示す．

Fig. 3 直腸Fig. 1 上行結腸Fig. 2 横行結腸4Fig. 4 腹部 CT
日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

【正

解】

【解

説】

腸にびまん性に炎症所見を認め，潰瘍性大腸炎様の所見を呈していた．生検では，粘膜固有層の好中球浸潤，陰窩膿D 免疫関連有害事象

瘍，陰窩上皮のアポトーシスの所見（Fig. 5）を認め，薬剤投与歴も合わせて irAE と診断した．irAE における大腸病

近年，免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint

変の内視鏡所見は薬剤によって若干異なるが，一般的には
潰瘍性大腸炎様の所見を認め，初期には細顆粒状粘膜，血inhibitor：ICI）が開発され，癌化学療法の新たな選択枝と管透見像の消失を認め，重症化するにつれ粘膜発赤，びらなっている．しかし，ICI 使用症例の増加とともに副作用と し て 免 疫 関 連 有 害 事 象（immune-related adverse

ん，潰瘍，出血を認める3）．内視鏡所見や病理所見は他疾患にも認める非特異的な所見であるため，薬剤投与歴などか

event：irAE）が問題となっている1）．原因は ICI により免ら総合的に診断する．治療は，中等症ではステロイド，重疫賦活されることで正常な臓器にも障害が出るためである症やステロイド治療抵抗例ではインフリキシマブ投与が行が，薬剤により詳細な機序は異なる．全身の臓器に発生すわれているが，治療反応性を正確に評価するにも内視鏡像る可能性があり，その中でも大腸は障害される頻度が高いが重要になる4）．本症例では，最初プレドニゾロン 40 mg/

臓器である．発症を契機に日常生活動作が大きく制限され，

day 投与を行ったが，症状改善に乏しく，インフリキシマ

重症の場合は死亡する例もある．一方で，irAE の発症は抗ブ投与を行い症状の改善を認めた．

腫瘍効果と相関するため ，長期生存を目指し ICI を継続す2）

るためには適切な診断や治療が重要になってくる．
本症例は下部消化管内視鏡検査で上行結腸を中心に全大【参考文献】

1）‌Postow MA, Sidlow R, Hellmann MD: Immune-Related
Adverse Events Associated with Immune Checkpoint
Blockade. N Engl J Med 378: 158-168, 20182）‌Das S, Johnson DB: Immune-related adverse events andanti-tumor efficacy of immune checkpoint inhibitors. J
Immunother Cancer 7: 306, 20193）‌長島一哲，桂田武彦，大塚拓也，他：免疫チェックポイン
ト阻害薬関連消化管病変．胃と腸 54: 1723-1732, 20194）‌日本臨床腫瘍学会：がん免疫療法ガイドライン，第 2版，金原出版，2019【出題】

濱田匠平（はまだしょうへい），原田直彦（はらだなおひこ）
九州医療センター消化器内科〒810―8563

Fig. 5 生検病理組織像

福岡県福岡市中央区地行浜 1―8―1

TEL：092―852―0700
メール：hamada.shohei.mz@mail.hosp.go.jp

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）5日消化管誌 5：6-16, 2021

総説

上部消化管癌に対するロボット支援手術の進歩と今後の展望

柴崎
要旨晋 1）・宇山一朗 2）3）・須田

1）藤田医科大学総合消化器外科

康一 1）4）2）藤田医科大学先端ロボット内視鏡手術

本邦では 2018 年の保険収載以降，消化器外科領域において急学講座
3）藤田医科大学先端外科治療開発共同研

激にロボット支援手術が普及している．安全かつ円滑にロボット支
援手術を導入するための制度も整備されつつある．それにともない，

究講座
4）藤田医科大学高度情報医療外科学共同研究講座

本邦での食道癌や胃癌など上部消化管悪性腫瘍に対するロボット支
援手術の報告が増加しており，特にロボット支援下胃切除術では術後合併症の減少に寄与する可能性が示唆されている．コスト削減や

著者連絡先：柴崎晋〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪

術者・施設要件緩和など課題も多いが，国産の新たな内視鏡手術支

1-98

援ロボットも登場し，さらなる普及や手術成績の向上，遠隔治療へ

E-mail: susumu.shibasaki@fujita-hu.ac.jpの発展など，ロボット支援手術への関心・期待が高まっている．

受付：2021 年 5 月 24 日
採択：2021 年 6 月 15 日

Key Words ロボット支援手術，食道癌，胃癌，手術支援ロボット

はじめに
現在，世界で実地臨床に利用されている内視鏡手術

本邦の消化器外科領域におけるロボッ
ト支援手術の歴史

支援ロボットのほとんどは，Intuitive Surgical 社の daIntuitive Surgical 社の DVSS-Standard が，2000 年

Vinci Surgical System（DVSS）であり，2020 年の時に慶應義塾大学と九州大学に導入された．同年の第点で世界に 5989 台の DVSS が導入されている．日本

100 回日本外科学会定期学術集会において，ロボット

は，正確な国内導入数は公開されてはいないが，アメ支援下噴門形成術（Nissen 法）のライブ手術が施行

リカ合衆国に次ぐ世界第 2 位の DVSS 保有国となっされた．そして，Hashizume らにより 2002 年に幽門ている．現在多くの施設で使用されている DVSS は，

側胃切除（distal gastrectomy：DG）を含めたロボッ

第 3 世代の Si と第 4 世代の Xi であるが，Xi の廉価

ト支援手術の経験が報告された２）．しかしその後は薬版である X も 2018 年 4 月に薬事承認され，普及が進事承認取得に難渋し，臨床応用は長らく閉ざされていんでいる．DVSS によるロボット支援手術は消化器外

た．

科，呼吸器外科，心臓血管外科，産婦人科，泌尿器科

当施設では，海外でのロボット手術の実際を目の当領域など多岐にわたり行われており，2018 年に 12 術たりにしその可能性，将来性を見込んで，2008 年 12式が保険収載されてからはその施行数は急激に増加し月に DVSS-S を個人輸入した．具体的には，
「局所操

１）

てきている ．本稿では，現在急速に普及してきてい作性向上により局所合併症が減少する」という仮説をる上部消化管癌に対するロボット支援手術の進歩と今立て，胃癌，食道癌に対するロボット支援手術を導入

後につき述べる．

した．当時は薬事未承認機器であったが，院内倫理委
員会の承認と自費診療で行うことも含めた患者さんへ

6

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

の十分な説明の元にロボット支援下胃切除（robotic

日本内視鏡外科学会（Japan Society for Endoscopic

gastrectomy：RG）を施行することとなり，2009 年 1

Surgery：JSES）から 2011 年に「ロボット支援下内

月 14 日に第 1 例目を実施した．本術式の第一人者で視鏡手術導入に関する提言」がなされた３）．その後，2018

ある Yonsei 大学の Woo Jin Hyung 教授をプロクター

年 4 月に消化器外科領域 5 術式を含む 12 術式が保険として招聘し，合併症なく術後 11 日目に退院した３）．

収載されたのを契機にこの提言が改定され，「ロボッ

その後も自費診療下に胃癌，食道癌に対してロボット

ト支援下内視鏡手術導入に関する指針」が定められ支援手術の経験を重ね，従来の腹腔鏡手術，胸腔鏡手た７）８）．保険収載されるための施設基準（特掲診療料の術よりも良好な術後短期成績を報告した４）５）．2009 年 11

施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いにつ月，DVSS-S が薬事承認された ．2012 年 4 月，ロボッ

いて；平成 30 年 3 月 5 日保医発 0305 第 3 号）も設け

ト支援下前立腺全摘除術が本邦で最初に保険収載されられた．これらの制約が，安全な導入・普及を促し，たことを契機として DVSS の国内施設での導入が促

急速な普及にともなう医療事故の増加を防止するため進され，泌尿器科領域での普及が進んだ．消化器外科の抑止力となっている．

３）

領域では自費診療で行う必要があったため，限られた2018 年 10 月からは，消化器外科領域（食道，胃，直腸）のロボット支援手術は National Clinical Data-

施設で細々と施行されていたのみであった．
当施設の 2009〜2012 年までの導入初期の後方視的base（NCD）への術前全例登録が義務づけられた．さ

解析では，Clavien-Dindo 分類 Grade-IIIa 以上の全合

らには，2019 年 12 月より，消化器・一般外科のロボッ併症が従来の腹腔鏡下胃切除（laparoscopic gastrec-

ト支援手術プロクター認定制度が開始された．これは，

tomy：LG）の 11.4% に対して RG で 2.3% と有意に減術者として標準的な技量を取得し他者によるロボット

５）

少し，特に局所合併症が有意に改善していた ．この支援手術を円滑かつ安全に指導できる（プロクタリン

結果を基に，2014 年 10 月より厚生労働省承認のもとグ）指導者（プロクター）を認定する制度である９）．こ

当施設が主導して，多施設共同前向き単群臨床試験（先れまでコンソール医師は消化器外科専門医かつ内視鏡

進医療 B「内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下外科技術認定取得者でなければならなかったが，この胃 切 除 術」）を 計 画・実 施 し た．主 要 評 価 項 目 のプロクター制度の充実とともに，2020 年 3 月には内Clavien-Dindo 分類 Grade-IIIa 以上の全合併症発生率

視鏡外科技術認定取得前であってもプロクターの指導は 2.45% であり，historical control である LG の 6.4%

下でかつロボット手術 20 例の助手経験があれば手術，優越性が証明さに比べて有意に低下し（p =0.0018）

が施行できるように改定された８）．このように，JSESれた６）．この結果が評価され，2018 年度 4 月の改定でが中心となりロボット支援手術の安全性を担保するた

RG を含む 12 術式の保険収載がなされた．消化器外めのさまざまな制度が整備されてきている．

科領域では，胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術，腹腔鏡下胃
悪性腫瘍手術（幽門側胃切除・噴門側胃切除・胃全摘），
腹腔鏡下直腸切除・切断術の 5 術式である．さらに2020 年 4 月の改定で縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術，腹腔鏡下膵体尾部切除術，腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術などを含む 7 術式が新たに追加されるに至った．

上部消化管悪性腫瘍に対するロボット
支援下手術の利点・欠点
従来の胸腔鏡ならびに腹腔鏡手術は，開胸・開腹手術と比べて小さな傷で行うことができ，術後疼痛の軽減が期待される．さらには，カメラ技術の進歩にとも現行のロボット支援手術に関する指針，
制度

なう拡大視効果，気胸・気腹による止血効果などの恩恵もあり，低侵襲かつ精緻な手術が行えるようになってきた．しかしながら，直線的な鉗子操作やポート位

2010 年，本邦で RG を受けた患者が術後 5 日目に置の制約などによる動作制限により，開胸・開腹手術

多臓器不全で死亡した．事故調査委員会の調査報告書と比較して自在な展開が難しくなること，縫合・結紮において，膵上縁のリンパ節郭清施行時に視野確保の

手技の難度が高いこと，手振れなどにともない精緻なためロボット鉗子で膵臓を腹側から背側方向へ強く圧操作が困難となりうることなどが挙げられ，これらに迫する操作によりハンドル外傷と類似した膵損傷を引

よってラーニングカーブが長くなるといわれている１０）．

きおこしたことが原因と結論づけられた ．この事故

DVSS は，鮮明なハイビジョン 3D 画像と 10 倍までを契機に安全性を担保する制約の必要性が求められ，の拡大視，鉗子の多関節機能，手振れ防止機能，モー３）

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

7

b

a

ᕥ⫶ື⬦

⥲⫢ື⬦

Fig. 1⭁ື⬦上部消化管癌に対するロボット支援手術の実際

a：ロボット支援下食道切除術における左反回神経周囲郭清手技．b：ロボット支援下胃切除術における膵上縁郭清手技．

ションスケール機能などを有するため，従来の内視鏡課題であったが，2015 年 5 月にアームがスリム化さ外科手術の技術的欠点を補うことができ，より直感的れた DVSS-Xi が上市され，食道癌手術に対するセッ

な内視鏡外科手術操作を可能とし，精緻にかつ臓器愛ティングの問題は大きく改善した．

護的な手技の実践が可能になると期待されている
５）．DVSS のもう 1 つの特徴として，術者が実（Fig. 1）

際に操作する surgeon console，患者側に取り付けら
れて術者の動きを術野で再現する patient cart，エネ

食道悪性腫瘍に対するロボット支援下手術

cart から

食道悪性腫瘍手術は，本邦の NCD によると周術期なっており，患者側に取り付けられたロボットを sur-

合併症 41.9%，手術関連死亡率 3.4％ と，消化器外科

geon console に座った術者が遠隔操作を行うことにあ

手術の中でも最も侵襲の高い手術の 1 つである１１）．手る．これにより，ergonomic に設計された console で術件数はここ数年，年間 5000〜6000 例とほぼ横ばい

座りながらリラックスした状態で手術ができ，外科医傾向にあるが，近年は内視鏡外科手術の割合が増加しに優しい環境といえる．患者の傷の大きさや手術手順てきており，2016 年以降は半分以上が内視鏡外科手などは従来の低侵襲手術と大きな違いはないが，患者術で行われている１２）．胸腔鏡手術は開胸手術よりも手側の術野に参加している助手が鉗子の交換を行うため，術時間が長くなるものの，術中出血量，術後疼痛，術DVSS を患者にドッキングするロールインや患者から後呼吸機能など短期成績を改善し回復が早いとされる

切り離すロールアウトといった作業が増えるほか，こが，術後合併症発生率や手術関連死亡率においては差れまでにはなかった，アーム同士の衝突（干渉）が問がなく，長期予後に関しても十分な検証はなされてお題となりやすい．患者の作業領域が広い上腹部領域でらず，胸腔鏡手術の開胸手術に対する優越性が証明さは，十分なポート間距離をとること（one hand，four

れるまでには至っていない１３）．本邦の 2011 年の NCD

finger theory），当科にて提唱している軸理論，体腔

登録データを用いた解析では胸腔鏡手術はむしろ開胸内で画面を縦横に 4 分割して 3 本のアームと助手の鉗手術と比べて有意に術後合併症が多い結果（胸腔鏡

子がそれぞれの領域に侵入して操作しないようにする

群：44.3% vs 開胸群：40.8%，p =0.016）であり１１），少“画面 4 分割法”などを意識した操作を心がけることで，なくとも胸腔鏡手術は技術的困難性が高いと考えられ，

ルギーの供給や画像の出力を行う vision５）

干渉回避が容易となる ．一方，食道切除術は操作範克服すべき課題の 1 つとされてきた．

囲が肋骨に覆われた胸腔内であり，ポート位置に制限

一方で，ロボット支援下食道悪性腫瘍手術は，世界が加わるのみならず操作範囲が上縦隔から下縦隔と広的にみてもまとまった症例の報告例は少ない１４）．Ho-

い範囲に及んでいることなどより，十分なポート間距

soda らが最近報告した systematic review では１４），前離をとって干渉なくスムーズに手術を遂行することが向き試験は van der Sluis らによる開胸手術と比較し

8

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Table 1

50 例以上のロボット支援下食道悪性腫瘍手術の報告（文献 14）より抜粋，一部改変）

著者
（報告年）

症例数
（n）

デザイン

Deng16）Retrospective（2019/中国） （PSM）
Zhang17）
Retrospective（2019/中国） （PSM）
Chen18）Retrospective（2019/中国） （PSM）
Retrospective
Yang19）（2020/中国） （PSM）
Retrospective
Park20）（2016/韓国）
Harbison21） Retrospective（2019/米国）

手術時間
（分）

胸部手術
時間
（分）

出血量
（mL）

反回神経
麻痺
（%）

縫合不全
（%）

肺炎
（%）

9.6
5.8
13.5
96
131
353
7.7
3.8
7.7
128
122
274
（p＜0.001） （p＝0.093）（p＝0.108）（p＝0.339）（p＝1.000）（p＝1.000）
ロボット：66
302
N.D.
200
6.1
7.6
6.1
胸腔鏡：66
275
200
4.5
4.5
7.6
（p＝0.004）（p＝0.100）（p＝1.000）（p＝0.727）（p＝1.000）
ロボット：54
187
N.D.
119
13
9.3
15
胸腔鏡：54
193
117
32
3.7
24
（p＝0.302）（p＝0.879）（p＝0.021）（p＝0.437）（p＝0.224）
ロボット：271
244
85
211
29.2
11.8
8.9
胸腔鏡：271
276
103
210
15.1
14.4
12.5
（p＜0.001） （p＜0.001）（p＝0.895）（p＜0.001）（p＝0.373）（p＝0.165）
ロボット：62
490
185
463
13
8.1
14.5
胸腔鏡：43
458
120
467
24
2.3
14.0
（p＝0.118） （p＜0.001）（p＝0.965）（p＝0.149）（p＝0.213）（p＝0.935）
ロボット：100
445
N.D.
N.D.
N.D.
14.0
11.0
胸腔鏡：625
418
15.4
18.7
（p＝0.0415）（p＝0.612）（p＝0.099）
ロボット：52
胸腔鏡：52

PSM，propensity-score matching；N.D.，記載なし．

たランダム化比較試験（randomized controlled trial：

JSES の内視鏡外科手術に関するアンケート調査・第RCT）が 1 編あるのみであり ，その他は retrospec-

15 回集計結果報告によると，2017 年はわずか 15 件でtive

study であった．50 例以上のロボット支援手術あったが，2018 年は 158 件，2019 年には 413 件と，まと胸腔鏡手術との比較検討がなされている報告はわず

だ施行数の総計は少ないものの 2018 年 4 月の保険収，100 例以上となるとわずかに 2載以降急激に増加してきている２２）．それにともない，

１５）

かに 6 編であり

１６）〜２１）１４）．van der Sluis らの RCT編のみであった（Table 1）

本邦からの報告も増加してきている．2018 年以降にでは，術後合併症に関しては，ロボット支援手術が報告されたロボット支援下食道悪性腫瘍手術の主なも

59%（32/54）と開胸手術の 80%（44/55）と比較するのは 7 編あり，いずれも retrospectiveと有意に減少していたが，観察期間中央値 40 カ月に
１５）

study であっ．そのうちの 2 編は propensity-score matching

２３）
〜２９）

た

おける全生存率，無再発生存率は同等であった ．こ（PSM）法を用いた比較解析であるが，単群の報告もれらをまとめると，胸腔鏡手術と比較してロボット支

3 編であった．6 編は腹臥位で，1 編は左側臥位であっ

援手術で手術時間が延長する傾向にあるが，Yang らた（Table 2）．cStage-III 以上の高度進行癌は 20〜47%の 542 例の報告ではむしろロボット支援手術で有意に含まれていた．胸部操作時間は 199〜438 分であり，従１９）短くなっている ．1 編のみの報告だけであるが，熟来の胸腔鏡操作と同じかやや延長傾向にある．出血量練とともに胸腔鏡手術よりも早くなる可能性に期待がは 52〜150 mL と良好で，こちらも胸腔鏡手術とほぼ寄せられる．出血量はほぼ同等であり，術後合併症も同等であった．本手技において，局所操作性の向上にほぼ同等であった．反回神経麻痺の軽減に関しては，

より最も期待される反回神経麻痺の軽減効果に関して

ロボット支援手術で最も期待される効果の 1 つであるは，10〜24% と概ね良好であるものの，胸腔鏡手術

が，ロボット支援手術で減少した報告もあれば逆に増とほぼ同等にとどまっていた（Table 2）．長期成績に加した報告もあり，一定の見解はないのが現状である

関しては，少数の単施設での検討であるものの，Mo-（Table 1）．

toyama らの報告では再発率は 2 群間で有意差を認めなかったが領域内リンパ節再発はロボット群で有意に本邦におけるロボット支援下食道悪性腫瘍手術
本邦における食道癌に対するロボット支援手術は，
日本消化管学会雑誌少なかった（ロボット群：0%（0/50），従来の胸腔鏡
２５）．Ninomiya ら に よ る 左群：6%（4/70），p =0.038）

側臥位のロボット支援下手術の報告では，従来の胸腔鏡手術よりも手術時間は延長するが（ロボット群 331
第 5 巻 第 1 号（2021）

9

Table 2

本邦における 2018 年以降のロボット支援下食道悪性腫瘍手術の報告例
症例数
（n）

著者
（報告年）

研究デザイン

体位

Shirakawa23）（2020）

Retrospective
（PSM）

腹臥位

Tsunoda24）（2021）

Retrospective
（PSM）

腹臥位

Motoyama25）（2021）

Retrospective

腹臥位

Hosoda26）（2020）
Daiko27）（2021）
Oshikiri28）（2021）
Ninomiya29）（2021）

Retrospective

腹臥位

Retrospective

腹臥位

Retrospective

腹臥位

Retrospective

左側
臥位

胸部
手術時間
（分）

出血量
（mL）

150
215
235
211
（p＝0.356） （p＝0.038）
ロボット：4534880
胸腔鏡：45285
45（p＜0.001） （p＝0.07）
ロボット：51297
91
胸腔鏡：70298148（p＝0.753） （p＝0.004）
ロボット：20240
少量（single arm）
ロボット：10199
52（single arm）
ロボット：46
438
N.D.
（single arm）
ロボット：30331100
胸腔鏡：30267
150（p＝0.040） （p＝0.003）
ロボット：51
胸腔鏡：51

反回神経麻痺
（CD grade-I≦，%）

術後
入院期間
（日）

17.7
15.7
（p＝0.799）720（p＝0.06）＊24
33（p＝0.414）102523（p＝0.097）
N.D.

20

15

19

26

60
60
（p＝1.000）

N.D.

N.D.

23

Clavien-Dindo classification grade-II 以上．
CD，Clavien-Dindo classification；R，robotic；T，thoracoscopic；PSM，propensity-score matching；N.D.，記載なし．

＊

分，胸腔鏡 267 分，p =0.040），出血量は減少していた．反回神経麻痺は同等であった．興味深いことに，30
例を経験後の 10 例では手術時間は大きく改善してお胃悪性腫瘍に対するロボット支援下手術り，胸腔鏡手術よりもむしろ有意に短くなっていたが2014 年の胃癌治療ガイドラインで，LG は早期胃癌，合併症は同等であった２９）．これ（244 分，p =0.011）

に対する日常診療の選択肢の 1 つと位置付けられた３２）．

らの報告は，いずれの施設においても導入初期の成績

2018 年は DG と胃全摘（total gastrectomy：TG）をであるため，今後の熟練とともに成績のさらなる改善

合わせて約 47000 例が施行されたが，そのうちの約 3に期待が寄せられる．

割を LG が占めていた．DG に限ると，約半分が LG

非胸腔アプローチによる食道悪性腫瘍手術に対するであり１２），腹腔鏡下幽門側胃切除に関しては広く一般

ロボット支援手術も行われている．Yoshimura らは臨床に浸透しているといえる．LG のうち DG に関し頸部からの縦隔鏡操作を併用したロボット支援下経裂ては多くの臨床試験の結果が報告されており，開腹手

孔的食道切除と，従来の開胸手術の前向き比較試験（非術と比較し，手術時間は長くなるものの，出血量は減３０）

ランダム化）を報告している ．手術時間は延長した

少し，術後疼痛の軽減による早期回復や術後在院日数が，出血量は少なく，また術後肺炎が開胸群では 31.4%の短縮などが期待できる．合併症に関しては RCT で（11/35）であったのに対してロボット群で 0%（0/25）はほぼ同等とされる一方で３３）〜３５），本邦の NCD 解析でと著明に減少しており，術後の呼吸機能低下の程度もは同等もしくは局所合併症に関しては増加する可能性

３０）

軽減されていた ．当科では経裂孔的手技に加えて頸が示唆されている３６）３７）．長期予後に関しては早期癌，進部からの縦隔鏡アプローチもロボット支援下に行った

行癌ともに開腹手術とほぼ同等であることが近年の6 例を報告している ．少数の報告ではあるが，手術

RCT で証明されつつある３８）〜４１）．鉗子の動作制限など

時間中央値が約 800 分とかなりの時間を要し，術後反の技術的限界点もあり，習得までのラーニングカーブ

回神経麻痺も 33% に認められておりまだまだ発展途が長くなる可能性があることが懸念されている．

３１）

上の術式といえるが ，2020 年 4 月からは本手技も保３１）

険収載されており今後の発展が期待される．

一方で，胃癌に対する RG は，少ないながらも少しずつエビデンスが増えてきている．大規模な前向き試
験は，韓国で行われた多施設共同非ランダム化比較試験および先に述べた本邦の先進医療 B による多施設

10日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

共同前向き単群試験の 2 編があり６）４２），先進医療 B で進行胃癌は 1〜32% 程度が，術式では噴門側胃切除は上述のとおり RG において合併症の減少が認められ（proximal gastrectomy：PG）や TG が 0〜41% 含ま

たが ，韓国の試験では合併症発症率はどちらも 1.1%

れており，多くは早期胃癌や DG が中心となっていると低率であり，変わらなかった ．単施設の RCT を（Table 3）
．

６）

４２）

含む前向き試験や retrospective

study を中心とした当科による 2009〜2019 年までの cStage-I〜III まで

最近の systematic review によると，RG は従来の LGの根治切除例における RG と LG の各群 354 例ずつのに比べて手術時間が長く，出血量はほぼ同等，術後在PSM 法による解析では，術後合併症は RG で有意に院日数もほぼ同等，リンパ節郭清個数は同等で，手術，特に縫少なく（RG：3.7% vs LG：7.6%，p =0.033）

１０）

関連死亡率に差はないとされているものが多い ．術合不全，膵液瘻，腹腔内膿瘍などの腹腔内感染性合併

後合併症については膵液瘻を中心とした局所合併症が症が有意に少ない結果（RG：2.5% vs LG：5.9%，p =RG で減少する，という報告も散見されるが，多くは0.038）であった４９）．単施設内での検証であるが，導入同等と報告されている１０）．ラーニングカーブは LG と時に当科で立てた仮説「RG の局所操作性向上により比較すると短くなる可能性が示唆されているが，医療局所合併症が減少する」を証明できたと考える．他のコストは増加する．QOL に関しては十分な検討がな

報告を総合的にみていくと，RG の手術時間は 313〜

されていない１０）．長期成績に関しての報告は少ないが，372 分であり，LG よりも有意に延長傾向であった．出

こちらも徐々にその報告が増加してきている．当科に血量は 0〜37 mL と少なく，LG とほぼ同等の傾向でおける 2009〜2012 年までの導入初期の pStage-I〜III

あった．Clavien-Dindo 分類 Grade-IIIa 以上の合併症までの 3 年生存率 86.9%，3 年無再発生存率 86.9% でに関しては，Hikage らの報告は Clavien-Dindo 分類 IIあり，LG と比較して，再発形式も含めて，いずれも度以上のみの記載であったため詳細は不明であるが５０），2 群間に差を認めなかった４３）．その他，複数の retro-

その他は 1.3〜5.8% と非常に良好な成績が報告されてspective study の報告では 3 年生存率（67.8〜86.9%），

いる．LG との比較では概ね同等か低い傾向にあると5 年生存率（73.3〜93.2%）は比較的良好であり，かついえる．術後在院日数は 8〜12 日程度で LG よりも

従来の LG と比較して有意差は認められなかった

４４）
〜４７）

1〜2 日程度短縮されている（Table 3）．以上より，RG

Hikage らは単 施 設 に お け る cStage-I 胃 癌 に 対 す るは LG よりも手術時間が延長するというデメリットはprospective phase-II 試験の長期予後を報告しており，あるものの，術後短期成績は LG と同等もしくはそれ

5 年生存率，5 年無再発生存率はともに 96.7% と良好

よりも良好な可能性があるといえる．ただし，RG はであった ．先進医療 B による多施設共同前向き試験

新規医療技術であり，おそらくは各施設とも熟練したの長期成績が現在解析中である．

外科医による執刀に限られているであろうことも考慮．

４８）に入れる必要があり，この結果をもって LG よりも優保険収載以降の本邦における胃癌に対する RG
本邦における RG は，JSES の内視鏡外科手術に関するアンケート調査・第 15 回集計結果報告によると，れていると結論づけるのは早計であり，今後も慎重な観察が必要である．

ロボット支援手術の課題と将来展望

2017 年は 320 件であったが，2018 年は 997 件，2019

急速に普及が進むロボット支援手術に対して，種々

年は 1751 件と，食道癌手術同様にまだ施行数の総計の環境整備が追いついてきて安全に普及していくためは少ないものの保険収載以降急激に増加してきていの土壌が固まってきた．しかし，厳しい施設基準や術る ．それにともない，本邦における胃癌に対する RG

者基準の影響やコスト面の課題などにより，施行しての報告も増加してきている．2018〜2021 年 4 月までいる施設や術者はまだ一部に限定されているのが現状に 50 例以上の報告は 5 編認められた．後ろ向きではである．特にコスト面に関しては，前立腺全摘除術なあるが PSM 法を用いた比較研究が 4 編と，PSM 法

らびに腎部分切除術を除いてロボットの使用加算はつ．先進医療 B による多施設

かず，現行の腹腔鏡・胸腔鏡手術と同じ保険点数と２２）なしの 1 編であった

４９）〜５３）６）

５４）

共同前向き単群試験 ，多施設共同前向き単群試験 ，なっているため，DVSS の値段が高いことに加えて原単施設による前向き単群試験５５）を含めた 8 編を Table

価償却費，保守点検料，消耗品等のコストなどが病院

3 にまとめた．これらの患者背景は，cStage-II 以上のの大きな負担となっている．今後も消化器外科領域の

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

11

Table 3

本邦における 50 例以上のロボット支援下胃切除（RG）の報告

著者
（報告年）

研究デザイン

症例数（n）

Uyama6）
Prospective
RG：326（2019）（多施設） （single arm）
Okabe54）
Prospective
RG：115（2019）（多施設） （single arm）
RG：120Tokunaga55） Prospective（2016）（単施設） （single arm）
Shibasaki49） Retrospective
RG：354（2020）（PSM）
LG：354
Hikage50）（2021）

Retrospective（PSM）

RG：342
LG：342

Okabe51）（2021）

Retrospective
（PSM）

RG：93
LG：93

Isobe52）（2021）

Retrospective
（PSM）

RG：50
LG：50

Kinoshita53） Retrospective（2021）

RG：152
LG：1020

cStage-II≦
（%）

PG/TG
（%）

手術時間
（分）

出血量
（mL）

術後合併症
（CD gradeIIIa≦，%）

術後
入院期間
（日）

12

22

313

20

2.45

9

30

37

372

15

2.6

12

1

12

348.5

19

5.8

9

31
30
360
37
3.7
12
29
29
347
28
7.6
13
（p＝0.962） （p＝0.778）（p＝0.001）（p＝0.005） （p＝0.033） （p＝0.001）
7
8
16
320.5
15
13.2
5
9
15
281.5
14
18.4
（p＝0.198） （p＝0.345）（p＜0.001）（p＝0.412）（p＝0.074）＊1 （p＝0.041）
N.D.
38
331
0
4.3
10
34
330
37
4.3
12
（p＝0.867）（p＝0.061）（p＝0.001） （N.D.） （p＝0.012）
32
0
350
12.5
2.0
12
32
0
270.5
15
14.0
13
（p＝0.937）＊2（p＜0.001）（p＝0.234） （p＝0.061） （p＝0.038）
28
41
341
22
1.3
8
29
26
248
15
7.1
8
（p＝0.635） （p＝0.001）（p＜0.001）（p＝0.784） （p＝0.004） （p＝0.726）

Clavien-Dindo 分類 grade II 以上．＊2 pStage-II 以上．
PG，proximal gastrectomy；TG，total gastrectomy；CD，Clavien-Dindo classification；LG，laparoscopic gastrectomy；
PSM，propensity-score matching；N.D.，記載なし．

＊1

b

a

Fig. 2

当施設における遠隔手術構想とその実際

a：当施設の hinotoriTM Surgical Robot System（メディカロイド社）を用いた遠隔手術構想（文献 3）より抜粋）
．b：本院・メディカロイドインテリジェンスラボラトリーでアニマル内に設置されたオペレーショ
ンアームを約 30 km 離れた岡崎医療センターのサージョンコックピットから操作し，幽⾨側胃切除を行っている風景．

ロボット手術施行件数は加速度的に増加していくもの

使用できるようになるにはまだ時間がかかる見込みだと思われるが，術後短期成績の改善効果のみならず，が，企業間競争によるコストダウンやロボット機能の腫瘍学的な長期成績を含む総合的な優越性が証明されさらなる向上が期待できる３）．

て加算がつくことが期待される．そのような中，2020

ロボット支援手術が担う新たな可能性には，遠隔治年 8 月に待望の国産の手術支援ロボット「hinotori

療や AI も含まれる．ロボット支援手術の普及により，サージカルロボットシステム」（株式会社メディカロ

組織横断的な技術の共有化ならびに技術指導が必要とイド）が製造販売承認を取得した．消化器外科領域でされてきている．その解決の 1 つとして遠隔手術指導

12

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

や遠隔トレーニング，究極的には遠隔手術が安全に行える環境が必須である．現在，日本外科学会が中心となり遠隔手術推進への取り組みが開始されている．当the left recurrent laryngeal nerve for esophageal
squamous cell carcinoma in the prone position:technical report and short-term outcomes. World J
Surg 36: 1608-1616, 2012

施設においても，2020 年 4 月にメディカロイドイン

5）Suda K, Man-I M, Ishida Y, et al: Potential advan-

テリジェンスラボラトリーを本院に開設し，分院であtages of robotic radical gastrectomy for gastricる岡崎医療センターに本邦初の遠隔手術対応ロボット

adenocarcinoma in comparison with conventional

手術室を開設した．また，2021 年 5 月には，本院にも遠隔手術対応ロボット手術室を設置し，3 つの拠点

laparoscopic approach: a single institutional retrospective comparative cohort study. Surg Endosc
29: 673-685, 2015

を専用光回線で接続した．このシステムでは，岡崎医6）Uyama I, Suda K, Nakauchi M, et al: Clinical ad-療センターから本院・メディカロイドインテリジェン

vantages of robotic gastrectomy for clinical stage

スラボラトリーのファソテック胃統合モデルおよびア

I/II gastric cancer: a multi-institutional prospec-

ニマルの幽門側胃切除を，30 km の距離を感じるこtive single-arm study. Gastric Cancer 22: 377-385,となく完遂できる．今後，メディカロイド社，シスメッ

7）日本内視鏡外科学会：ロボット支援下内視鏡手術導2019

クス社とともに，遠隔手術の臨床応用や遠隔手術環境入に関する指針（改定）．

から得られるさまざまな外科的医療情報（サージカル

https://www.jses.or.jp/uploads/files/robot/shishi

インテリジェンス）の活用法について共同研究を進めていく予定である（Fig. 2）．
３）

n/robot̲assisted̲endoscopic̲surgery.pdf
8）日本内視鏡外科学会：消化器外科領域ロボット支援
下内視鏡手術導入に関する指針（改定）．
https://www.jses.or.jp/uploads/files/robot/shishi
n/guidelines̲for̲introduction̲robot̲assisted̲endo

おわりにscopic̲surgery.pdf

ロボット支援手術はこれまでの内視鏡外科手術の限界点を克服しうる非常に有用なツールであり，保険収載以降急速に普及してきている．それとともに環境整備も整ってきた．その一方で，解決すべき問題点もいまだ多い．これらを 1 つずつ解決していき，ロボット
支援手術の発展が，手術手技の向上，治療成績の向上，新たな外科医療の体系の構築など，外科学のさらなる発展へと通ずることが望まれる．

9）日本内視鏡外科学会：ロボット支援手術プロクター
認定制度規則（消化器・一般外科）．
https://www.jses.or.jp/uploads/files/robot/procte
r/3̲RobotAssistedSurgeryProctorCertificationSyst
em.pdf10）Shibasaki S, Suda K, Obama K, et al: Should robotic gastrectomy become a standard surgicaltreatment option for gastric cancer? Surg Today
50: 955-965, 2020
11）Takeuchi H, Miyata H, Gotoh M, et al: A risk
model for esophagectomy using data of 5354 pa-

本論文内容に関連する著者の利益相反：宇山一朗（インテュイティブサージカル（同）），須田康一（メディカロイド（株））

tients included in a Japanese nationwide webbased database. Ann Surg 260: 259-266, 201412）Kakeji Y, Takahashi A, Hasegawa H, et al: Surgical outcomes in gastroenterological surgery in Japan: Report of the National Clinical Database 2011-文

2018. Ann Gastroenterol Surg 4: 250-274, 2020

献1）日本ロボット外科学会：Da Vinci の実績．
https://j-robo.or.jp/robot/da-vinci/jisseki.html
2）Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, et al:
Early experiences of endoscopic procedures ingeneral surgery assisted by a computer-enhanced
surgical system. Surg Endosc 16: 1187-1191, 2002
3）Kikuchi K, Suda K, Shibasaki S, et al: Challenges in
improving the minimal invasiveness of the surgicaltreatment for gastric cancer using robotic technology. Ann Gastroenterol Surg 00: 1-10, 2021 (doi:
10.1002/ags3.12463)
4）Suda K, Ishida Y, Kawamura Y, et al: Robotassisted thoracoscopic lymphadenectomy along

日本消化管学会雑誌

13）Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al: Is minimally invasive surgery beneficial in the management ofesophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc
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Robot-assisted Minimally Invasive Thoracolaparoscopic Esophagectomy Versus Open Transthoracic Esophagectomy for Resectable Esophageal

第 5 巻 第 1 号（2021）

13

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16）Deng HY, Luo J, Li SX, et al: Does robot-assisted

26）Hosoda K, Niihara M, Ushiku H, et al: Prevention

minimally invasive esophagectomy really have theof intra-thoracic recurrent laryngeal nerve injury

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203-210, 2021
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thoraco-laparoscopic

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24）Tsunoda S, Obama K, Hisamori S, et al: Lower Incidence of Postoperative Pulmonary Complications
Following

Robot-Assisted

Minimally

Invasive

Esophagectomy for Esophageal Cancer: Propensity
Score-Matched Comparison to Conventional Minimally Invasive Esophagectomy. Ann Surg Oncol
28: 639-647, 2021
25）Motoyama S, Sato Y, Wakita A, et al: Lower local
recurrence rate after robot-assisted thoracoscopic
esophagectomy than conventional thoracoscopic

14

surgery for esophageal cancer. Sci Rep 11: 6774,
2021

269: 621-630, 2019日本消化管学会雑誌

10434-021-09738-w)
29）Ninomiya I, Okamoto K, Yamaguchi T, et al: Optimizationofrobot-assisted

thoracoscopic

esophagectomy in the lateral decubitus position.
Esophagus 18: 482-488, 2021
30）Yoshimura S, Mori K, Ri M, et al: Comparison ofshort-term outcomes between transthoracic androbot-assisted transmediastinal radical surgery foresophageal cancer: a prospective study. BMC Cancer 21: 338, 2021
31）Nakauchi M, Uyama I, Suda K, et al: Robotassisted

mediastinoscopic

esophagectomyforesophageal cancer: the first clinical series. Esophagus 16: 85-92, 201932）Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver. 4). Gastric Cancer 20: 1-19, 201733）Katai H, Mizusawa J, Katayama H, et al: Shortterm surgical outcomes from a phase III study oflaparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB
gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group
Study JCOG0912. Gastric Cancer 20: 699-708, 201734）Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, et al: Morbidity andmortality of laparoscopic gastrectomy versus open
gastrectomy for gastric cancer: an interim report-a phase III multicenter, prospective, randomized
Trial (KLASS Trial). Ann Surg 251: 417-420, 201035）Lee HJ, Hyung WJ, Yang HK, et al: Short-term
Outcomes of a Multicenter Randomized Controlled
Trial Comparing Laparoscopic Distal Gastrectomy
With D2 Lymphadenectomy to Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer(KLASS-02-RCT). Ann Surg 270: 983-991, 201936）Yoshida K, Honda M, Kumamaru H, et al: Surgicaloutcomes of laparoscopic distal gastrectomy compared to open distal gastrectomy: A retrospective
cohort study based on a nationwide registry data-

第 5 巻 第 1 号（2021）

base in Japan. Ann Gastroenterol Surg 2: 55-64,
201837）Hiki N, Honda M, Etoh T, et al: Higher incidence46）Junfeng Z, Yan S, Bo T, et al: Robotic gastrectomy
versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: comparison of surgical performance and short-of pancreatic fistula in laparoscopic gastrectomy.

term outcomes. Surg Endosc 28: 1779-1787, 2014

Real-world evidence from a nationwide prospec-47）Gao Y, Xi H, Qiao Z, et al: Comparison of robotic-

tive cohort study. Gastric Cancer 21: 162-170, 201838）Katai H, Mizusawa J, Katayama H, et al: Survival
outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy with nodal
dissection for clinical stage IA or IB gastric cancer(JCOG0912): a multicentre, non-inferiority, phase 3
randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol
Hepatol 5: 142-151, 202039）Hyung WJ, Yang HK, Park YK, et al: Long-Term
Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for
Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02RCT Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 38:
3304-3313, 202040）Kim HH, Han SU, Kim MC, et al: Effect of Laparoscopic Distal Gastrectomy vs Open Distal Gastrectomy on Long-term Survival Among Patients With
Stage I Gastric Cancer: The KLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 5: 506-513, 201941）Yu J, Huang C, Sun Y, et al: Effect of Laparoscopic
vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year DiseaseFree Survival in Patients With Locally Advanced
Gastric Cancer: The CLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA 321: 1983-1992, 201942）Kim HI, Han SU, Yang HK, et al: Multicenter Prospective Comparative Study of Robotic Versus Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Adenocarcinoma. Ann Surg 263: 103-109, 2016
43）Nakauchi M, Suda K, Susumu S, et al: Comparisonof the long-term outcomes of robotic radical gastrectomy for gastric cancer and conventional laparoscopic approach: a single institutional retrospective cohort study. Surg Endosc 30: 5444-5452,
201644）Obama K, Kim YM, Kang DR, et al: Long-term oncologic outcomes of robotic gastrectomy for gastric cancer compared with laparoscopic gastrectomy. Gastric Cancer 21: 285-295, 201845）Coratti A, Fernandes E, Lombardi A, et al: Robotassisted surgery for gastric carcinoma: Five years
follow-up and beyond: A single western center experience and long-term oncological outcomes. Eur
J Surg Oncol 41: 1106-1113, 2015

and laparoscopic-assisted gastrectomy in advanced
gastric cancer: updated short- and long-term results. Surg Endosc 33: 528-534, 201948）Hikage M, Tokunaga M, Furukawa K, et al: Longterm outcomes of robotic gastrectomy for clinicalstage I gastric cancer: a single-center prospective
phase II study. Surg Endosc 2020 Aug 11 (doi:
10.1007/s00464-020-07895-9)49）Shibasaki S, Suda K, Nakauchi M, et al: Nonrobotic minimally invasive gastrectomy as an independentrisk

abdominal
center,factorinfectious

retrospectivefor

postoperativecomplications:andintra-

A

single-propensity

score-

matched analysis. World J Gastroenterol 26: 11721184, 2020
50）Hikage M, Fujiya K, Kamiya S, et al: Robotic Gastrectomy Compared with Laparoscopic Gastrectomy for Clinical Stage I/II Gastric Cancer Patients: A Propensity Score-Matched Analysis.
World J Surg 45: 1483-1494, 2021
51）Okabe H, Sunagawa H, Saji M, et al: Comparisonof short-term outcomes between robotic and laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a propensity score-matching analysis. J Robot Surg 2021
Jan 2 (doi: 10.1007/s11701-020-01182-4)
52）Isobe T, Murakami N, Minami T, et al: Robotic
versus laparoscopic distal gastrectomy in patientswith gastric cancer: a propensity score-matchedanalysis. BMC Surg 21: 203, 2021
53）Kinoshita T, Sato R, Akimoto E, et al: Reduction in
postoperative complications by robotic surgery: acase-control study of robotic versus conventional
laparoscopic surgery for gastric cancer. Surg Endosc 2021 Apr 12 (doi: 10.1007/s00464-021-08483-1)
54）Okabe H, Obama K, Tsunoda S, et al: Feasibility ofrobotic radical gastrectomy using a monopolar device for gastric cancer. Surg Today 49: 820-827,201955）Tokunaga M, Makuuchi R, Miki Y, et al: Latephase II study of robot-assisted gastrectomy withnodal dissection for clinical stage I gastric cancer.
Surg Endosc 30: 3362-3367, 2016

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

15

ABSTRACT

Current Status and Future Perspectives of Robotic Surgery
for Upper Gastrointestinal Malignancies
Susumu Shibasaki1), Ichiro Uyama2)3) and Koichi Suda1)4)1) Department of Surgery, Fujita Health University
2) Advanced Robotic and Endoscopic Surgery, Fujita Health University
3) Collaborative Laboratory for Research and Development in Advanced Surgical Technology, Fujita Health University4) Collaborative Laboratory for Research and Development in Advanced Surgical Intelligence, Fujita Health University
The number of robotic surgery for gastroenterological malignant diseases performed using the da Vinci
Surgical System (DVSS) has been rapidly increasing in Japan, after approval for national medical insurance
coverage in April 2018. Various regulations and systems to safely introduce robotic surgery, including the latest guideline for robotic surgery from the Japan Society for Endoscopic Surgery, institution criteria, registrysystem, and proctor certification system have been developed. Accordingly, reports about robotic surgery for
upper gastrointestinal cancer from Japan have also been increasing, and they suggest that robotic gastrectomy can possibly reduce the incidence of morbidities. There are still several problems such as cost and restriction of operators or facilities. However, a novel surgical robot, the hinotori

Surgical Robot System, havebeen developed, the promising project to realize the practical use of telesurgery is undergoing. We believethat further progression of medical technology would enable surgeons to perform robotic surgery more comfortably and safely and would consequently help in achieving less invasive surgery.

16

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

日消化管誌 5：17-29, 2021

総説

消化管がんの化学療法の進歩と今後の展望池田剛 1）・山本

駿 1）・加藤

1）国立研究開 発 法 人 国 立 が ん 研 究 セ ン

健 1）

ター中央病院頭頸部・食道内科

要旨

わが国の死因の 1 位は悪性新生物であり，その内訳は，男性は胃がんが 2 位，大腸がんが 3 位，食道がんが 7 位で，女性は大腸がんが 1 位，胃癌が 4 位と，消化管がんの占める割合は高い．その中でも切除不能進行・再発消化管がんは根治が難しく，予後延長や症状緩和を目的にした化学療法が標準治療として行われる．かつて
消化管がんに対する有効な薬剤が殺細胞性抗がん剤のみで，予後が著者連絡先：池田剛〒104-0045 東京都中央区築地 5-1-1
E-mail: gikeda@ncc.go.jp
受付：2021 年 6 月 16 日
採択：2021 年 6 月 18 日

限られている時代があった．しかし，近年では分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の開発が進み，さらなる予後延長が得られる時代となった．本稿では，切除不能進行・再発消化管がんの化学療法の進歩を中心に，今後の開発の展望も含めて概説する．
Key Words 食道がん，胃がん，大腸がん，化学療法

食道がんの化学療法（Table 1）の一次治療として，ニボルマブ（Nivolumab：Nivo）＋CF 療法や Nivo＋イピリムマブ（Ipilimumab：Ipi）（Nivo＋Ipi）療法の優越性を検証した CheckMate-648

1．一次治療切除不能進行・再発食道がんに対する一次治療は，

試験４）において，Nivo＋CF 療法，Nivo＋Ipi 療法とも周術期治療で開発されたシスプラチン（Cisplatin：

CF 療法と比して全生存期間（overall survival：OS）

CDDP）＋5-フッ化ピリミジン（FU）（CF）療法が，複の優越性を証明したとプレスリリースされた．

数の第 II 相試験 の結果から標準治療とみなされてこれらより，切除不能食道扁平上皮癌の一次化学療

きた．BSC との比較試験もなく，食道癌診療ガイド法として，Pembro＋CF 療法，Nivo＋CF 療法，Nivo

ラインではエビデンスレベル C で弱く推奨されてい＋Ipi 療法が次期標準治療となると考えられる．

１）
２）

る．
近年では免疫チェックポイント阻害薬（immune

2．二次治療以降

checkpoint inhibitor：ICI）の開発が進められ，2020

プラチナ系と FU 系薬剤に不応・不耐な切除不能食

年に CF 療法に ICI の上乗せを検証した KEYNOTE-

道扁平上皮癌・腺扁平上皮癌の 419 例を対象に，Nivo

590 試験 が報告された．KEYNOTE-590 試験は，食群とタキサン群（パクリタキセル［Paclitaxel：PTX］

道がんまたは食道胃接合部がん 749 例を対象に，ペムまたはドセタキセル［Docetaxel：DTX］）を比較しブロリズマブ（Pembrolizumab：Pembro）＋CF 療法た ATTRACTION-3 試験５）が行 わ れ，Nivo 群 が 有 意と，CF 療法を比較した試験である．主要評価項目のに生存期間を延長した．これより，2020 年 2 月に本生存期間中央値（median survival time：MST）は，

邦で Nivo が二次治療として承認された．また一次治全体集団，扁平上皮癌，PD-L1 陽性例，扁平上皮癌

療不応の切除不能食道または食道胃接合部がん（腺癌かつ PD-L1 陽性例と，全解析集団で Pembro 併用療もしくは扁平上皮癌）628 例を対象とし，Pembro と法が有意に延長した．また切除不能食道扁平上皮がん

化学療法（PTX，DTX，イリノテカン［Irinotecan：３）

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

17

Table 1

食道がんの緩和的化学療法のエビデンス
治療
次数

試験名

ATTRACTION-35） 2nd
KEYNOTE-1816）

2nd

KEYNOTE-5903）

1stCheckMate-6484）

1st

試験
デザイン

症例
数

組織型

試験治療群

対照群

全生存期間
ハザード比
中央値 （95% 信頼区間）

10.9 カ月 vs0.77
扁平上皮癌，
ランダム化
ニボルマブ
タキサン系
419
8.4 カ月 （0.62 〜 0.96）
腺扁平上皮癌第 III 相試験
タキサン系/ 7.1 カ月 vs
0.89
腺癌，
ランダム化
ペムブロリズマブ
628
イリノテカン 7.1 カ月（0.75 〜 1.05）
扁平上皮癌
第 III 相試験
12.4 カ月 vs
0.73
腺癌，
CF＋
ランダム化
CF
749
9.8 カ月（0.62 〜 0.86）
扁平上皮癌 ペムブロリズマブ
第 III 相試験
ニボルマブ＋
12.8 カ月 vs0.78
イピリムマブ10.7 カ月 （0.62 〜 0.98）
ランダム化
970 扁平上皮癌
CF第 III 相試験
CF＋
13.2 カ月 vs
0.74
ニボルマブ
10.7 カ月 （0.58 〜 0.96）

CF：5-FU＋Cisplatin．

IRI］）を比較した KEYNOTE-181 試験６）が行われた．
本試験は最終解析で PD-L1 陽性例（Combined

Posi-tive Score（CPS）≧10）のみで Pembro の優越性が示

胃がんの化学療法（Table 2）
1．一次治療されたが，2 例の追跡情報が反映した再解析ではどの

かつて，本邦の切除不能進行・再発胃がんの一次治集団でも Pembro の優越性は証明できなかった．事療は，JCOG9205 試験の結果 5-FU 持続静注療法であ後的に，扁平上皮癌かつ PD-L1 陽性例において，MST

り，約 10 カ月１０）の予後と，有効性は限られていたが，は Pembro

10.3 カ月，化学療法 6.7 カ月と，Pembro

JCOG9912 試験１１）においてテガフール・ギメラシル・で良好な傾向を示した．これより 2020 年 8 月に扁平

オテラシル（S-1）単剤療法が，5-FU 持続静注療法と上皮 癌 か つ PD-L1 陽 性 例 の み，二 次 治 療 に お い て

比較して OS の非劣性が証明された．その直後，S-1

Pembro が承認された．また転移性食道がん 49 例をと，S-1＋CDDP（SP）療法を比較した SPIRITS 試験１２）対象とした DTX の第 II 相試験では，主要評価項目ので，SP 療法の OS に関する優越性が証明され，SP 療奏効割合（response rate：RR）は 20%，MST は 8.1

法が標準治療として確立された．CDDP は大量補液７）カ月であった ．同様にプラチナ製剤に不応・不耐のを要し入院が必要で，腎機能低下例では投与不適で食道がん 53 例を対象とした PTX の第 II 相試験では，あった．そのため，大量補液不要かつ腎障害例にも使主要評価項目の RR は 44.2%，MST は 10.4 カ月であっ用可能なオキサリプラチン（Oxaliplatin：L-OHP）の

８）

開発が進 め ら れ，SP 療 法 と S-1＋L-OHP（SOX）療

現在の食道癌診療ガイドラインでは，二次治療は法を比較した G-SOX 試験が行われた１３）．G-SOX 試験

Nivo がエビデンスレベル A にて強く推奨，Pembro

では非劣性を証明できなかったが，英国で実施された（扁平上皮癌かつ PD-L1 陽性例，もしくは MSI-high

REAL-2 試験１４）で CDDP と L-OHP の非劣性が証明さ（MSI-H）症例），PTX，DTX がエビデンスレベル B

れ，2014 年より本邦でも胃がんに対し L-OHP が承認

にて弱く推奨となっている．

された．

た ．

別 の FU 系 薬 剤 で あ る カ ペ シ タ ビ ン（Capecitabine：Cape）
も開発され，AVAGAST 試験１５）や ToGA

3．今後期待される試験治療について
殺細胞性抗がん剤による一次治療に関しては，CF

試験１６），ML17032 試験１７）から，Cape＋CDDP（XP）療療 法 と biweekly DCF 療 法 を 比 較 す る 第 III 相 試 験法，Cape＋L-OHP（XELOX）療法も使用可能である．

（JCOG1314 試験）も進行中で，ICI と分子標的治療薬

FOLFOX 療法も，標準治療と比較したデータはないの併用療法や，周術期での ICI の開発も行われている．

が，比較試験の対照群として近年米国を中心に使用さ今後選択肢を増やすべく，さらなる治療開発が急務でれ，2017 年に本邦でも使用可能となった．

９）

胃がんでは HER2 蛋白の発現を約 15〜20% に認め，ある．

HER2 陽性の切除不能胃がんの一次治療に，2 剤併用
療 法 に 抗 HER2 抗 体 の ト ラ ス ツ ズ マ ブ（Trastuzu-

18

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Table 2

胃がんの緩和的化学療法のエビデンス

試験名

治療
次数

試験
デザイン

症例
数

試験治療群

対照群

全生存期間中央値

IRI＋CDDP
S-1

5-FU

12.3 カ月 vs10.8 カ月
11.4 カ月 vs10.8 カ月

ハザード比（95% 信頼区間）

HER2 陰性0.85（0.70 〜 1.04）
0.83（0.68 〜 1.01）（非劣性マージン 1.16）
0.77（0.61 〜 0.98）
0.969（0.812 〜 1.157）（非劣性マージン 1.15）

JCOG991211）

1st

ランダム化
704
第 III 相試験

SPIRITS12）

1st

ランダム化
305
第 III 相試験

S-1＋CDDP

S-1

13.0 カ月 vs11.0 カ月

G-SOX13）

1st

ランダム化
673
第 III 相試験

S-1＋L-OHP

S-1＋CDDP

14.1 カ月 vs13.1 カ月

1st

ランダム化
第 III 相試験 1002
（2×2）

5-FU＋L-OHP＋EPI
Cape＋CDDP＋EPI
Cape＋L-OHP
＋EPI

5-FU＋
CDDP＋
EPI

CDDP 10.0 カ月 vs
L-OHP 10.4 カ月
5-FU 9.6 カ月 vsCape 10.9 カ月

0.92（0.80 〜 0.86）
0.86（0.80 〜 0.99）（非劣性マージン 1.23）

C＋P vs C
CPS≧10（①）：12.3 カ月 vs10.8 カ月
CPS≧1（②）：12.5 カ月 vs11.1 カ月P vs C
CPS≧10（③）：17.4 カ月 vs10.8 カ月
CPS≧1（④）：10.6 カ月 vs11.1 カ月① 0.85（0.62 〜 1.17）② 0.85（0.07 〜 1.03）③ 0.69（0.49 〜 0.97）（①②の優越性が示されず③も示せなかった）④ 0.91（0.69 〜 1.18，
非劣性マージン 1.2）

13.8 カ月 vs11.6 カ月

0.80（0.68 〜 0.94）

REAL-214）KEYNOTE-06220）

1st

5-FU/Cape＋
CDDP＋
5-FU/
ペムブロリズマブ
ランダム化
763
Cape＋
（C＋P）
第 III 相試験
CDDP（C）
ペムブロリズマブ（P）

CheckMate-64921）

1st

ランダム化
955
第 III 相試験

FOLFOX/XELOX＋ニボルマブ

FOLFOX/XELOXATTRACTION-422） 1st

ランダム化
724
第 III 相試験

SOX/XELOX＋
ニボルマブ

SOX/
XELOX

RAINBOW27）

2nd

ランダム化
665
第 III 相試験

PTX＋RAMPTXABSOLUTE28）

2nd

ランダム化
741
第 III 相試験

nab-PTX 3 週毎
nab-PTX 毎週

PTX

ニボルマブ

プラセボ

FTD/TPI

プラセボ

XP/FP＋Tmab

XP/FP

T-DXd

IRI/PTXATTRACTION-231） 3rd
TAGS32）

3rd

ランダム化
493
第 III 相試験
ランダム化507
第 III 相試験

10.45 カ月 vs8.34 カ月（PFS）
17.45 カ月 vs17.15 カ月（OS）
9.6 カ月 vs
7.9 カ月10.3 カ月 vs10.9 カ月
11.1 カ月 vs10.9 カ月5.26 カ月 vs4.14 カ月
5.7 カ月 vs3.6 カ月0.68（0.51 〜 0.90）
0.90（0.75 〜 1.08）
0.807（0.678 〜 0.962）
1.06（0.87 〜 1.03）
0.97（0.76 〜 1.23）
0.63（0.51 〜 0.78）
0.69（0.56 〜 0.85）

HER2 陽性
ToGA16）

1st

ランダム化
584
第 III 相試験

DESTINYGastric0133）

3rd

ランダム化
第 II 相試験

188

13.8 カ月 vs11.1 カ月
51% vs14%（ORR）
12.5 カ月 vs
8.4 カ月（OS）

0.74（0.60 〜 0.91）
0.59（0.39 〜 0.88）

IRI：Irinotecan，CDDP：Cisplatin，EPI：Epirubicin，L-OHP：Oxaliplatin，Cape：Capecitabine，PTX：Paclitaxel，RAM：
Ramucirumab，nab-PTX：nab-Paclitaxel，FTD/TPI：Trifluridine/Tipiracil，Tmab：Trastuzumab，T-DXd：Trastuzumab deruxtecan，CPS：Combined Positive Score.

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

19mab：Tmab）の上乗せを検証した ToGA 試験が行わ

これらの結果から，Nivo＋化学療法が，HER2 陰性

れ，Tmab 併用群の OS の優越性が証明された．第 II

胃がんの一次治療においても新たな標準治療になり得相試験の HERBIS-1 試験 と WJOG7212G 試験 の結ると期待される．2021 年 5 月には，FDA において，FU果から，SP＋Tmab もオプションである．

＋プラチナ併用化学療法に Nivo を加えた治療が，バ

１８）

１９）

胃癌治療ガイドラインでは，HER2 陰性胃がんの一イオマーカーによらず胃がん，食道胃接合部がんの一次治療は，SP 療法と XP 療法がエビデンスレベル A，

次化学療法として承認された．しかし，CPS＜5 の集

SOX 療法，XELOX 療法，FOLFOX 療法がエビデン団におけるリスクベネフィットバランスについては議

スレベル B にて推奨されている．一方，HER2 陽性論が必要と考えられている．

胃がんの一次治療は，XP と Tmab 併用療法がエビデンスレベル A，SP と Tmab 併用療法がエビデンスレ
ベル B とされている．

2．二次治療FU 系とプラチナ系薬剤に不応・不耐症例への二次胃がんでは，その後数多くの薬剤が第 III 相試験で治療は，BSC に対する IRI または DTX の有効性が，検証されたが，優越性を証明できなかった試験が多複数の RCT２３）〜２５）で報告されていた．本邦では，PTX

かった．そのような中，後治療で有効性を証明した ICIや IRI が日常診療で行われていたが質の高いデータがが，一次治療で開発が進められた．HER2 陰性かつ PD-

な く，PTX に 対 す る IRI の 優 越 性 を 検 証 し た

L1 陽性（CPS≧1）の切除不能胃がんおよび食道胃接WJOG4007 試験２６）が行われた．OS の優越性は証明で

合 部 が ん を 対 象 に，2 剤 併 用 化 学 療 法 に 対 し て，きなかったが，両薬剤とも同程度の有効性を示すこと

Pembro と化学療法併用療法の優越性および，Pembroが示唆された．その後，血管内皮増殖因子受容体であ単剤の非劣性を検証した KEYNOTE-062 試験が行わ

る VEGFR-2 に対する抗体薬のラムシルマブ（Ramu-

れた ．Pembro 併用療法は 2 剤併用療法に対する優cirumab：RAM）＋PTX と PTX を

越性を証明できなかったが，Pembro 単剤は 2 剤併用

RAINBOW 試験が行われ ，PTX＋RAM は主要評価

療法に対して非劣性を示した．しかし CPS＞1 集団で

項目の OS で優越性を証明した．これより標準治療はの無増悪生存期間（progression free survival：PFS）

PTX＋RAM とされ，エビデンスレベル A で推奨さは有意に Pembro 単剤で不良で，日常診療における

れている．

２０）

有用性が疑問視された結果，承認申請に至らなかった．

比

較

し

た

２７）

ABSOLUTE 試験２８）により nab-PTX 毎週投与法が，2020 年の ESMO において，HER2 陰性胃がんおよ

PTX に対する OS の非劣性を示し，サブ解析では腹び 食 道 胃 接 合 部 が ん を 対 象 に，2 剤 併 用 療 法

膜播種（HR：0.78，p=0.01）もしくは高度腹水（HR：（FOLFOX/CapeOX）に対して，化 学 療 法＋Nivo の0.25，p=0.013）を 有 す る 症 例 で，nab-PTX は PTX

優越性を検証した CheckMate-649 試験 と，HER2 陰に比して有意差を示した．これより，腹膜播種を有す

性切除不能胃がんおよび食道胃接合部がんを対象に，
2

る切除不能胃がんもしくは食道胃接合部がんを対象に，剤併用化学療法（SOX/CapeOX）に対する化学療法

PTX＋RAM と nab-PTX＋RAM を 比 較 す る P-

＋Nivo の優越性を検証した ATTRACTION-4 試験

SELECT 試験が行われている２９）．REGARD 試験３０）での結果が報告された．

は RAM 単剤のプラセボに対する優越性が示され，有

２１）

２２）

CheckMate-649 試験は，主要評価項目を PD-L1 陽

害事象が懸念される場合 RAM も検討される．

性（CPS≧5）例に お け る PFS，OS と 設 定 し，当 初

ガイドラインでは，標準治療の PTX＋RAM が選

は Nivo＋Ipi 療法と，Nivo＋化学療法，化学療法の 3

択されない症例では，PTX 毎週投与，DTX，IRI，RAM，群で開始したが，有害事象で Nivo＋Ipi 療法への割付

nab-PTX＋RAM，nab-PTX 毎週投与が条件付きレジが中止となった．最終的に 955 例が登録され，PD-L1

メンとして推奨されている．

陽性集団における PFS，OS に加え，全体集団における OS の優越性も証明した．

3．三次治療以降

ATTRACTION-4 試験は Nivo＋化学療法と化学療

三次治療以降では，かつて BSC に勝るデータがな法を比較した試験で，主要評価項目はバイオマーカー

く，状態が良い症例のみに前治療で用いられていないによらない全体集団の PFS と OS と設定され，724 例

薬剤が使用されることが多かった．2 レジメン以上のが登録された．Nivo 群は PFS の優越性を示したが，標準治療不応・不耐例を対象に，Nivo とプラセボを

OS の優越性は証明できなかった．

比較した ATTRACTION-2 試験が行われ３１），主要評

20

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

価項目の OS で Nivo は優越性を証明した．また 2 レ
ジメン以上の標準治療不応例を対象に，トリフルリジ
ン/チピラシル（FTD/TPI）のプラセボに対する優越性を検証した TAGS 試験 が行われ，FTD/TPI は OS
３２）の優越性を証明した．

大腸がんの化学療法（Table 3）
1．一次治療切除不能進行・再発大腸がんの予後は，BSC で約 8カ月と，かつては非常に予後が限られた対象であった．

ガイドラインでは三次治療以降では Nivo，FTD/

1950 年代に 5-FU が開発され，レボホリナート（LV）

TPI（エビデンスレベル A），IRI（エビデンスレベルと の 併 用 が 検 討 さ れ，特 に 欧 州 を 中 心 に chemical

B）の 3 剤が推奨されている．

modulation を基軸に開発された deGramont レジメ

HER2 陽性胃癌では HER2 を標的にした抗体薬物複ンは，同様の組み合わせで投与法が異なる Mayo レ合体（anti-drug conjugate：ADC）の開発が行われ，ジメンや RPMI レジメンと比較して，PFS や安全性

Tmab を含む 2 レジメン以上治療歴がある，HER2 陽が優れており，以降 de Gramont レジメンを軸に開発

性胃がんおよび食道胃接合部がんを対象に，トラスツが進められた３８）〜４０）．その後 IRI や L-OHP と de

ズマブデルクステカン（Trastuzumab deruxtecan：mont レ ジ メ ン と の 併 用 で あ る，FOLFIRI 療 法 と

T-DXd）と化学療法を比較した DESTINY-Gastric01

FOLFOX 療法が臨床応用されるに至った４１）４２）．この試験が行われた ．T-DXd は，抗 HER2 抗体である

時点で FOLFOX 療法と FOLFIRI 療法の治療順を比Tmab に，デルクステカンを結合させた ADC で，主較した GERCOR 試験では，MST が 20 カ月を示し，

要評価項目である奏効率（objective response rate：

飛躍的な治療成績の向上が得られた４３）．

３３）

Gra-

ORR）に加え，OS も T-DXd は優越性を証明した．こ

分子標的薬の開発も行われ，抗 EGFR 抗体薬のセ

れより T-DXd は，HER2 陽性胃がんの三次治療としツキシマブ（Cetuximab：CET），パニツムマブ（Pani-てエビデンスレベル A で推奨されている．

tumumab：PANI）と，血管新生阻害薬のベバシズマ
ブ（Bevacizumab：BEV）の開発が進められた．2 剤併用療法と CET または BEV を比較検討した第 III 相

4．今後期待される試験治療について
線維芽増殖因子（FGF）は細胞増殖や血管新生に

試 験 や，5-FU/LV に IRI と L-OHP を 上 乗 せ し た

関与し，FGF 受容体（FGFR）2 は胃がんの diffuse type

FOLFOXIRI 療法の試験（TRIBE 試験）では約 30 カの約 9％ での増幅が認められる．FGFR2b 陽性切除

月の MST が得られた４４）４５）．

不能胃がんまたは胃食道接合部腺がんに，抗 FGFR2b

遺伝子異常が治療効果に関連する報告もなされ，臨RAS の変異が抗 EGFR

抗体薬であるベマリツズマブの FOLFOX 療法への上床試験の追加解析により all

乗せを検討した FIGHT 試験が行われ，ベマリツズマ抗体薬の効果予測因子となることが示された４６）〜５０）．

ブ併用群は PFS，OS で有望な結果を示した３４）．副作

BRAF の変異が予後不良因子であると示され，こち用に関しては，FGFR 阻害薬に特徴的な角膜混濁がらを標的にした治療開発も進んだ５１）５２）．他がん種同様，

67.1％（プラセボ：10.4%）と報告された．本試験のMSI-H ま た は MMR 欠 損 例（dMMR）に は ICI の 開

第 III 相部分が進行中で，結果が待たれる．

発が展開されている．

Claudin（CLDN）18.2 は，細胞間接着因子蛋白で，大腸癌診療ガイドライン 2019 年版においては，ま胃がんでは約 80% に発現している．CLDN18.2 陽性ず薬物療法の適応可否について判断する（薬物療法の胃がん・食道胃接合部がんを対象に，一次治療の抗適応：fit，適応に問題がある：vulnerable，適応外：

CLDN18.2 抗体であるゾルベツキシマブの化学療法へ

frail）（Fig. 1 参照）．薬物療法の適応となる fit またはの上乗せを検討した FAST 試験が行われた ．ゾル

vulnerable な 場 合，治 療 開 始 前 に RAS 遺 伝 子 とベツキシマブ群は，PFS や OS で良好な結果を示し，BRAF V600E 遺伝子の検査を行う．RAS・BRAF 遺伝子

一次化学療法にゾルベツキシマブの上乗せを検証するがともに野生型の場合，抗 EGFR 抗体の効果が期待

2 つの RCT（SPOTLIGHT 試験 ，GLOW 試験 ）ができるが，原発巣の占拠部位（左側/右側）により治進行中で，結果が待たれる．

療効果が異なる．6 つの臨床試験の統合解析４４）４９）５３）〜５８）

３５）

３６）

３７）

から，右側（横行結腸，上行結腸，盲腸）は抗 EGFR
抗体の効果が期待しにくく，右側は生物学的に予後不良であり，fit な症例であれば，FOLFOXIRI もしく
は 2 剤併 用（FOLFOX，CapeOX，SOX，FOLFIRI，
日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

21

Table 3大腸がんの緩和的化学療法のエビデンス

試験名

治療
試験デザイン
ライン

症例数

ハザード比
（95% 信頼
区間）

試験治療群

対照群

全生存期間
中央値

FOLFIRIFOLFIRI

24.9 カ月 vs0.84
21.0 カ月 （0.64 〜 1.11）

FOLFOX4＋Pani

FOLFOX4

23.9 カ月 vs0.83
19.7 カ月 （0.67 〜 1.02）

FOLFOX4＋Cetu

FOLFOX4

20.7 カ月 vs0.76
17.8 カ月 （0.61 〜 0.96）

FOLFIRI＋Cetu

FOLFIRI＋Bev

31.1 カ月 vs0.76
25.6 カ月 （0.6 〜 0.94）

化学療法 vs 化学療法＋抗 EGFR 抗体

CRYSTAL49）

1

PRIME54）

1st

TAILOR55）

1st

st

ランダム化
第 III 相試験
348
（サブグループ （KRAS 野生）
解析）
ランダム化
第 III 相試験
355
（サブグループ （KRAS 野生）
解析）
393
ランダム化
第 III 相試験 （RAS 野生）

化学療法＋抗 VEGF 抗体

FIRE-356）

1

PEAK57）

1st

CALGB/
SWOG8040544）

1stNO1696660）

1st

SOFT61）

1st

AVEX62）

1st

WJOG4407G63）

1st

st

ランダム化
第 III 相試験
400
（サブグループ （RAS 野生）
解析）
ランダム化
第 II 相試験
170（サブグループ （RAS 野生）
解析）
526
ランダム化
第 III 相試験 （KRAS 野生）
ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験

1400

mFOLFOX6＋Pani
mFOLFOX6/FOLFIRI＋
Cetu
FOLFOX4/XELOX＋Bev

511

SOX＋Bev

280

Cape＋Bev

395

FOLFIRI＋Bev

mFOLFOX6＋ 41.3 カ月 vs0.63
Bev
28.9 カ月 （0.39 〜 1.02）
mFOLFOX6/ 30.0 カ月 vs0.88
FOLFIRI＋Bev 29.0 カ月 （0.77 〜 1.01）
FOLFOX4/ 21.3 カ月 vs
0.89
XELOX
19.9 カ月 （0.76 〜 1.03）
mFOLFOX6＋ 29.6 カ月 vs1.05
Bev
30.9 カ月 （0.80 〜 1.38）
20.7 カ月 vs
0.79
Cape
16.8 カ月 （0.57 〜 1.09）
mFOLFOX6＋ 30.1 カ月 vs
0.990
Bev
31.4 カ月 （0.785 〜 1.249）

Triplet vs Doublet
1st

ランダム化
第 III 相試験

508

FOLFOXIRI＋
Bev

ML1814768）

2nd

ランダム化
第 III 相試験

819

5-FU＋L-OHP/
IRI based
regimen＋
Bev

VELOUR69）

2nd

1228

FOLFIRI＋AFL

FOLFIRI

RAISE70）

2nd

1072

FOLFIRI＋RAM

FOLFIRI

665

エンコラフェニブ＋
ビニメチニブ＋Cetu，
エンコラフェニブ＋
Cetu

IRI/
FOLFIRI＋
Cetu

760

レゴラフェニブ

プラセボ

800

FTD/TPI

プラセボ

TRIBE45）

FOLFIRI＋
Bev

29.8 カ月 vs0.80
25.8 カ月 （0.65 〜 0.98）

二次治療以降BEACON75）

2nd

CORRECT79）

3rd

RECOURSE80）

3rd

ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験
ランダム化
第 III 相試験

5-FU＋
11.2 カ月 vs
0.81
L-OHP/IRI
9.8 カ月 （0.69 〜 0.94）
based regimen
13.50 カ月 vs
0.817
12.06 カ月 （0.713 〜 0.937）
13.3 カ月 vs
0.844
11.7 カ月 （0.730 〜 0.976）
0.52
9.0 カ月 vs （0.39 〜 0.70）
8.4 カ月 vs
0.60
5.4 カ月（0.45 〜 0.79）
6.4 カ月 vs
0.77
5.0 カ月 （0.64 〜 0.94）
7.1 カ月 vs
0.68
5.3 カ月 （0.68 〜 0.81）

Cetu：Cetuximab，Pani：Panitumumab，Bev：Bevacizumab，Cape：Capecitabine，IRI：Irinotecan，L-OHP：Oxaliplatin，AFL：Aflibercept，RAM：Ramucirumab，FTD/TPI：Trifluridine/Tipiracil．

22

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

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Fig. 1

一次治療の方針を決定する際のプロセス

S-1＋IRI）に BEV を併用した治療が推奨される５９）〜６５）．

６９）
７０）
が行われ，いずれの試験も併試験，RAISE 試験）

一方同解析で，左側（直腸，S 状結腸，下行結腸）は用の優越性が証明された．RAISE 試験のバイオマー

抗 EGFR 抗体併用の効果が高く，2 剤併用（FOLFOX，

カー解析では，VEGF-D 高値例で OS と PFS の延長

FOLFIRI）に抗 EGFR 抗体の併用が推奨される．一を認め，血中 VEGF-D が FOLFIRI＋RAM 併用療法

方 RAS と BRAFの効果予測因子として期待され，angiogenesis panel

V600E

変異例では抗 EGFR 抗体の効果が期待できず，BEV 併用が推奨される．TRIBE 試験
では，BRAF

V600E

遺伝子変異例において FOLFOXIRIを検討する多施設共同試験（GI-SCREEN

CRC-Ukit

７１）試験）が行われており，結果が待たれる ．

＋BEV の有効性が示 唆 さ れ て い る ．FOLFOXIRIRAS 野生型かつ一次治療で BEV 併用療法を行っの強度は高いが，有害事象の頻度も高く，vulnerable

た症例に，抗 EGFR 抗体併用療法と BEV 併用療法をには投与困難で，症例選択に注意を要する．忍容性が比 較 す る 第 II 相 試 験（SPIRITT 試 験，WJOG6120G

ない場合は 5-FU と IRI を減量した modified regimen

試験，PRODIGE18 試験）が行われ，ORR はど れ もの使用も検討する６６）６７）．一方 vulnerable な場合，2 剤

抗 EGFR 抗体群が良好だが，OS と PFS では有意差併用療法に忍容性がなく，FU（5-FU/l-LV，Cape，UFT，を認めなかった７２）〜７４）．BEV 投与後の二次治療として

S-1）＋BEV や抗 EGFR 抗体が適応となる．

血管新生阻害薬併用が推奨されるが，腫瘍縮小効果を４５）期待する場合，抗 EGFR 抗体が未使用で次治療の継続が困難な場合は，抗 EGFR 抗体の併用も考慮する．

2．二次治療BEV を併用する一次治療後に BEV の継続投与，いま た BRAF V600E 遺 伝 子 変 異 の 大 腸 癌 に 対 し て，

わゆる bevacizumab beyond progression（BBP）のBRAF 阻害薬であるエンコラフェニブ，MEK 阻害薬

有効性が第 III 相試験（ML18147 試験）で報告され，であるビニメチニブの開発が進められ，CET を含む

BEV 投与後の化学療法＋BEV 併用継続療法の優越性

3 剤併用療法とエンコラフェニブと CET の 2 剤併用が証明された ．FOLFIRI に，他の血管新生阻害薬

療法を検証した BEACON 試験が行われた７５）．本試験であるアフリベルセプト（Aflibercept：AFL）もしでは前治療歴として 1〜2 レジメンの治療に不応のくは RAM の併用を検証した第 III 相試験（VELOUR

BRAF V600E 遺伝子変異大腸がんに，3 剤併用療法，2６８）日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

23

剤併用療法，FOLFIRI/IRI＋CET 療法の 3 群を比較

3．三次治療以降し，主要評価項目の OS は，3 剤併用の優越性を証明

レゴラフェニブ（Regorafenib：REG）と FTD/TPI

した．また副次評価項目の 2 剤併用の優越性も証明しが，CORRECT 試験７９）と RECOURSE 試験８０）の結果かた．ORR も 3 剤併用群，2 剤併用群ともに対照群にら，三次治療において有効性が証明されている．いず対し良好であった（3 剤併用群：26% vs 2 剤併用群：

れ も，FU，L-OHP，IRI，BEV，抗 EGFR 抗 体 に 不

20% vs 対照群：2%）．有害事象は，消化器症状や皮応・不耐で，PS 0〜1 の症例が対象である．また RAS

膚症状に関しては 3 剤併用群で多く，関節痛，筋肉痛，

野生型では，FU，L-OHP，IRI に不応・不耐で抗 EGFR

頭痛は 2 剤併用群で多くみられた．また MEK 阻害薬

抗体未使用例に，抗 EGFR 抗体の有効性が BSC と比に特徴的な眼障害と心障害は 3 剤併用群で多くみられ

較 し た 第 III 相 試 験（CO.17 試 験，20020408 試 験，たが忍容性は良好であり，病状に応じて分子標的薬の

８１）
〜８３）
で示された．IRI を含んだレジ
ASPECCT 試験）

3 剤併用療法または 2 剤併用療法を用いることが推奨

メンに不応・不耐な症例に，CET と CET＋IRI 療法

される．

を比較した BOND 試験が行われ，併用療法の有効性

また dMMR に対する ICI の 開 発 も 行 わ れ，第 IIIが 示 唆 さ れ た８４）．さ ら に CET＋IRI 療 法 も し く は

相試験の統合解析では，dMMR を有する大腸がんは

PANI＋IRI 療法の非劣性を検証した WJOG6510G 試

予後不良で，欧米では約 5% に，本邦では約 2〜3％

験が行われ，主要評価項目である PFS は非劣性が示に MSI-H を認めるとされる．前治療歴のある MSI-H

された８５）．これより，IRI 含有レジメンに不応・不耐

切除不能大腸がんに，Pembro の有効性を検討したな場合，IRI＋抗 EGFR 抗体の有効性が示唆された．

KEYNOTE-164 試験では，主要評価項目の ORR 28%

一方抗 EGFR 抗体不応例への抗 EGFR 抗体再投与のと良好な結果であった ．KEYNOTE-164 試験と大腸意義は明らかでなく，第 II 相試験（CRICKET 試験）

がん以外の MSI-H 固形癌を対象にした KEYNOTE-

で，RAS 変異型に比べ RAS 野生型では，PFS，OS

158 試験 の結果から，本邦では 2018 年に MSI-H 切

ともに良好な傾向を認めた８６）．BBP をもとに，FTD/

除不能大腸がんを含む固形癌（標準治療が困難な場合）

TPI と FTD/TPI＋BEV を比較した第 II 相試験が行に対し，Pembro が承認された．その後未治療 MSI-H

われ，FTD/TPI＋BEV が OS の優越性を示した．

７６）

７７）

大 腸 が ん を 対 象 に Pembro と 一 次 化 学 療 法

REG と FTD/TPI の 比 較 試 験 は な い が，本 邦 で（FOLFOX/FOLFIRI±BEV/CET）の 比 較 試 験

REG または FTD/TPI から開始された症例を後ろ向（KEYNOTE-177）が行われ，主要評価項目の PFS 中きに解析した REGOTAS 試験８７）では，どちらから開央値は有意差を示した７８）．

始しても OS に有意差を認めなかった８０）．また KRAS

また Nivo に関しては，前治療歴のある MSI-H 切除

野生型を対象に REG または CET＋IRI のいずれを先不能大腸がんを対象に，Nivo または Nivo＋Ipi 療法に投与するかを検討した第 II 相試験（REVERCE 試の有効性と安全性を検証した CheckMate-142 試験が験）では，REG 先行群で OS の優越性を認めた８８）．こ行われた．Nivo 群は ORR 31％，OS 中央値未到達で，れらの投与順に関しては，全身状態や有害事象を考慮

Nivo＋Ipi 群は，ORR 55%，OS 中央値は未到達であっ

し，vulnerable であれば BSC も検討される．

た．有害事象（全 grade）に関しては 2 剤併用群 vs三次治療において，約 2〜5% を占める HER2 遺伝

Nivo 群で，皮膚毒性 29% vs 22%，内分泌障害 25% vs子増幅を有する切除不能大腸がんを対象に抗 HER2

8%，胃腸障害 23% vs 24%，肝障害 19% vs 8% であっ

抗体薬の治療開発が行われ，抗 HER2 抗体薬の 2 剤

たが，忍容性は保たれていた．これより，化学療法後併 用 が，複 数 の 第 II 相 試 験（HERACLES 試 験，に増悪した MSI-H 切除不能大腸がんに 2020 年 2 月に

MyPathway 試験，MOUNTAINEER 試験）で有効性

Nivo が，同年 9 月に Nivo＋Ipi 併用療法が承認されが示唆されている８９）〜９１）．本邦では，Tmab＋ペルツズ

た．また未治療の MSI-H 大腸がんに対する Nivo＋Ipi

マブ療法による第 II 相試験（TRIUMPH 試験）が行療法のコホートで ORR 60% と良好な結果が報告されわれ，腫瘍組織で HER2 増幅が 確 認 さ れ た 17 例 とている．現在 MSI-H 大腸がんの一次治療で，化学療

ctDNA で HER2 増幅が確認された 15 例で評価が行法，Nivo，Nivo＋Ipi 療法の 3 群を比較する第 III 相

われ，主要評価項目の ORR は，腫瘍 組 織 群 35.3%，

試験（NCT04008030）が進行中である．

ctDNA 群 33.3% と，いずれの群も有効性が示された９２）．
また標準治療に抵抗性の HER2 陽性 RAS 野生型の切除 不 能 大 腸 が ん に，T-DXd の 有 効 性 を 検 討 し た

24

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

DESTINY-CRC01 試験が行われ，HER2 IHC3＋または IHC2＋/ISH＋ 53 名（A 群）で ORR 45.3％ と良好な結果を認めた９３）．標準治療後の HER2 強発現の切除不能大腸がんを対象に，乳がんでの承認用量（5.4mg/kg）の有効性と 安 全 性 も 評 価 す る 第 II 相 試 験（DESTINY-CRC02 試 験［NCT04744831］）が 進 行 中である．

8）Kato K, Tahara M, Hironaka S, et al: A phase II
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本論文内容に関連する著者の利益相反：加藤健（小野薬品工業株式会社・ブリストル・マイヤーズ ス
クイブ株式会社・MSD 株式会社・中外製薬株式 会
社・アストラゼネカ株式会社・大鵬薬品工業株式会
社・バイエル薬品株式会社）文

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第 5 巻 第 1 号（2021）29日消化管誌 5：30-42, 2021

原著

非定型例を含めた自己免疫性胃炎の拾い上げ
診断時の課題と血清ガストリン値測定の有用性についての検討

伊原

隆史 1）

1）医療法人新生会

要旨

慢性萎縮性胃炎患者 145 名に対して，その補助診断として，ガ

著者連絡先：伊原隆史

ストリンを含む血清診断を行った結果，内視鏡検査では逆萎縮像が乏しく，拾い上げ診断が困難であった自己免疫性胃炎の患者 8 名が，高ガストリン血症を主要な契機として，その診断に至った．それらの症例はいずれも幽門前庭部にも萎縮性変化を認めるなど，定型的な A 型胃炎像とはいい難く，内視鏡検査上の逆萎縮の所見を契機と伊原内科医院〒610-0353 京都府京田辺市松井ヶ丘 4 丁
目 3-16E-mail: tks.nrk.ttr@zeus.eonet.ne.jp
受付：2021 年 1 月 12 日
採択：2021 年 3 月 10 日

して診断できた症例 4 名よりも多い割合となった．今回の検討からは，一般診療所を含めた慢性胃炎診療の実地では，血清診断を組み合わせた方が自己免疫性胃炎の拾い上げ診断の効率が高まり，かつ
非定型例を含む幅広い病型の診断に寄与できることが示唆された．
Key Words 自己免疫性胃炎，A 型胃炎，血清ガストリン，非定型例，慢性萎縮性胃炎

AIG の診断はさらに困難となる．そこで，早期の段序論

階での発見，逆萎縮像の判定が困難な症例をも含めた

自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis：AIG）は，拾い上げの方法，また，かかりつけ医療を中心に診療

胃体部粘膜の萎縮の進行にともない，悪性貧血や鉄欠を行っている一般診療所であっても，診断の契機とな

乏性貧血，カルチノイド腫瘍や胃癌の併発が少なからり得る簡便で客観的な検査方法の確立と普及が望まれず認められ，臨床的意義の大きい疾患である．しかしる．

ながら AIG は長年無症状で経過し，貧血の併発や特一方，慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis：

徴的な内視鏡像を呈するまでは診断が困難であり ，大CAG）の血清診断については，本邦では ABC 検診が半の AIG は既に萎縮が高度に進行した状態で発見さ普及しており，胃癌のリスク評価にも幅広く活用され１）

れている ．また診断の基本的所見である内視鏡検査ている．また海外の一部では，ガストリン 17 の測定

上の逆萎縮像の識別は，施行医の経験や眼力を必要とを含めた血清診断キット（GastroPanelⓇ）が実地臨床

し，AIG の存在を意識しながら検査を行わなければの場で実用化されており３），特に胃体部の萎縮性胃炎

看過しがちな所見であり，実地臨床において明解な指や高度萎縮性胃炎の診断に有用であったとの報告もみ標とはいい難い．さらに，Helicobacter pylori （Hp）

られる４）５）．当院でも，CAG の補助診断として，積極感染率の高い本邦では，Hp 感染胃炎に AIG が併発し的に血清ガストリン値を含めた血清診断を行ってきてているケースもまれとはいえず，その場合，幽門前庭

おり，結果的に AIG の診断にたどり着いた事例を複部にも慢性胃炎（後）変化が発生していることとなり，数経験した．しかし，これら自験例の多くは，典型的

２）30日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）㻯㻭㻳඲ᑐ㇟⪅ 㻝㻠㻡ྡᖹᆒᖺ㱋 㻣㻞㻚㻥ṓ 䠄㻟㻞䡚㻤㻤ṓ䠅⏨ᛶ 㻢㻠ྡ䠈ዪᛶ 㻤㻝ྡᮌᮧ䞉➉ᮏศ㢮㻯㻞䠖㻞㻠ྡ䠈㻯㻟䠖㻞㻡ྡ䠈㻻㻝䠖㻞㻤ྡ䠈㻻㻞䠖㻟㻝ྡ䠈㻻㻟䠖㻟㻣ྡ㻭㻵㻳⢭ᰝヱᙜ㡯┠㝧ᛶ⪅䐟 㻣ྡ䠈䐠 㻠ྡ䠈䐡 㻠㻝ྡ䠄㔜」䜢ྵ䜐䠅

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Fig. 1㻭㻵㻳⢭ᰝヱᙜ㡯┠㝧ᛶ⪅䐟 㻜ྡ䠈䐠 㻝ྡ䠈䐡 㻞㻡ྡ䠄㔜」䜢ྵ䜐䠅

CAG 全対象者，AIG 患者群，疑診例，通常型 CAG 患者群の内訳一覧図AIG の精査該当項目の番号は，①が内視鏡的逆萎縮像，②がビタミン B12 欠乏性貧血，③が血清
ガストリン異常高値の所見を示す．

な A 型胃炎像を示さない非定型的な AIG 症例であり，き，萎縮度の評価は木村・竹本分類を用いた．採血はAIG の診断基準には A 型胃炎とは異なる課題がある

午前中の空腹時に行い，血清ガストリン値の測定は，と考えられた．そこで今回改めて，一般診療所の立場

RIA-PEG 法（ガストリン・リアキットⓇII），ペプシから，AIG の自験例の特徴の整理と診断過程の見直

ノゲン I，II 値の測定は LIA 法（LASAY オートペプ

しを行い，慢性胃炎診療における血清ガストリン値測

シノゲン I，II）にて行った．内視鏡検査で萎縮を認定の意義や AIG の拾い上げ診断時の有効性についてめなかった患者，萎縮が軽微（木村・竹本分類 C1）で検討を行ったので，報告する．

あった患者，胃酸抑制剤を服用中の患者，慢性腎不全の患者，胃の外科切除歴のある患者は対象外とした．
なお，ガストリンを含む保険外検査費用は全額当院負方法と対象担で行った．また，本研究においては，研究目的のみ

1．CAG の対象者の選定条件と概要の検体採取は行っておらず，データを研究に用いるこ

CAG 患 者 の 対 象 者 は，2019 年 5 月 1 日 か ら 2020とについての同意はオプトアウト方式とし，症例集積

年 7 月 31 日までの期間内に，当院で慢性胃炎の診療をともなう観察研究（後ろ向き研究）として，事前に（慢性胃炎症状に対する診断や投薬，過去の慢性胃炎

日本消化器内視鏡学会倫理委員会にて審査を受け，承病歴からの経過観察，Hp 感染診断や除菌治療）を行っ認を得た（整理番号 E20-004）．

た患者 314 名のうち，その補助診断として，血清ガス
トリン値，ペプシノゲン I，II 値の測定を行った患者

2．AIG の診断過程と方法

145 名を対象とした（Fig. 1）．血清診断の実施にあたっ

上記の CAG 対象者の中で，①内視鏡検査上の逆萎ては，検査の意義と限界を説明し，希望された方のみ

縮像，②ビタミン B12 欠乏性貧血，③血清ガストリに行った．CAG の診断は内視鏡検査（通常光観察とン異常高値（≧200 pg/mL：基準値 42〜200 pg/mL）

narrow band imaging（NBI）観察，使用機種：オリのいずれかの所見を認める患者については，AIG のンパス社製内視鏡 GIF-XP290N，GIF-1200N）に基づ鑑別診断を行った（Fig. 1）．ビタミン B12 欠乏性貧日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）31

血の所見は，ビタミン B12 値 233 pg/mL 未満，平均5．AIG の拾い上げ診断における血清ガストリン値測

赤血球容積 101.6 fL 以上，ヘモグロビン値 13.0 g/dL定の有用性についての検討未満（男性），11.4 g/dL 未満（女性）を 満 た す も の

今回の AIG 診断患者について，各症例毎に，通常とした．

の慢性胃炎としての診療段階を含む診断過程の見直し

AIG の診断基準は，診断基準とされうる複数の特６）〜１０）

を行い，AIG の精査を行うこととなった直接の診断を参考とし，以下の通りに設定した．大契機を上記①〜③の所見に大別した．①を主要契機と項目所見を，①内視鏡的逆萎縮像と②抗胃壁細胞抗体する診断症例は，②や③の所見により，後からの画像

陽性または抗内因子抗体陽性の所見とし，①と②の両の見直しや再検査により逆萎縮像ありと診断したもの方を認めた場合を定型的 AIG と診断した．また，大は含めなかった．③を主要契機とする診断症例も，先項目所見の①または②のどちらか一方のみを認めた場に①や②の所見を認め，精査の一環としてその測定を合も AIG を疑い，Table 1 に示す各項目に重要度や行ったものは含めなかった．慢性胃炎診療の過程で，特異性を勘案したスコアリングを付加し，合計スコア

内視鏡検査時の逆萎縮像を認めないものの，胃全体のが 10 点以上であったものは非定型的 AIG と診断し，萎縮が高度であり，ガストリン測定を行った症例につ10 点未満は疑診例とした．血清マーカーは高ガスト

いては，③の所見を診断契機とした．①と③の所見にリン血症は 500 pg/mL 以上，低ペプシノゲン I 血症

ついて，それぞれが主要な診断契機となった AIG 診は 15 ng/mL 以下，低ペプシノゲン I/II 比は 1.5 以下

断症例数の CAG 対象患者総数に対する診断率を検出

徴的所見を基準とした ．背景胃粘膜の組織学的評価についての指標とした．また，上記の CAG 対象者を標本集団

は，胃体部大弯 2 カ所，幽門前庭部小弯と大弯の 2 カとした場合の血清ガストリン値，ペプシノゲン I 値，I/所の生検を基本とし，全例クロモグラニン A の免疫

II 比の診断精度について，各種指標を算出した．

９）

１０）

染色を追加し，内分泌細胞過形成の評価を行った ．
6．統計学的方法
3．通常型 CAG 患者群の設定と血清ガストリン値の各群における血清ガストリン値，ペプシノゲン I 値，

評価

I/II 比の数値分布の正規性について，Q-Q プロットで上記の CAG 対象者のうち，AIG 診断症例と疑診例の分布の確認，Shapiro Wilk 法による検定を行った．

を除く患者群を通常型 CAG 患者群とした（Fig. 1）．

正規性が認められなかった指標での群間比較では，ノ

通常型 CAG 患者群での血清ガストリン値に関する基

ンパラメトリック検定による多重比較（Steel-Dwass

礎的データを得るために，異常高値を示した患者の割法）を行った．また，2 つの指標の相関関係の評価は，合，萎縮度別の数値分布の解析，各 2 群間の有意差検

Spearman の順位相関行列による検定を行った．各検定を行った．萎縮分類は，診断の妥当性の評価のため

定の有意性は p 値 0.05 未満を有意とした．

に，分類毎のペプシノゲン I 値，I/II 比の数値分布と対比を行った．また，通常型 CAG 患者群におけるガストリン値について，年齢別，血清ペプシノゲン値の
I 値，I/II 比との散布図上の対比，相関関係の解析を表記
内視鏡検査上の逆萎縮像と抗胃壁細胞抗体，抗内因
子抗体のいずれか陽性を認めた AIG 症例を定型例，内行った．

視鏡検査上の逆萎縮像を認めないか，双方の自己抗体
4．AIG 患者群と通常型 CAG 患者群の血清ガストリ

がともに陰性であった AIG 症例を非定型例と表記しン値に関する比較検討

た．また内視鏡検査上，幽門前庭部粘膜も胃体部粘膜

AIG 患者群における血清ガストリン値，ペプシノと同程度，同様の萎縮性変化を認める症例については，

ゲン値の I 値，I/II 比について，通常型 CAG 患者群

胃全体萎縮型と表記した．AIG 症例の内視鏡的萎縮における萎縮分類 O3 群の全例，Hp 現感染者，陰性程度の評価は，胃体部の萎縮程度を目安として木村・者別の数値分布と比較し，各 2 群間の有意差検定を

竹本分類の表記を用いた．

行った．また，年齢別，ペプシノゲン値別に，通常型
CAG 患者群と散布図上の対比を行った．

32

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）33

定型的症例と非定型的症例

3点

抗内因子抗体陽性

1点低ペプシノゲン I/II 比（1.5 以下）

2点
2点
2点
2点

ECL 細胞過形成像（ECM 無）壁細胞の消失または著減

粘膜深層優位のリンパ球浸潤像

胃底腺管内へのリンパ球浸潤像

甲状腺関連自己免疫抗体陽性

①

11 点

未検

未検

未検

未検

未検

○

○

○

○

○

◎

症例
1

①

17 点

〇

○

○

○

○

○

○

○

○

◎

症例
2

②

20 点

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

定型例

症例
3

①

8点

〇

未検

未検

未検

未検

未検

○

○

◎

症例
4

③

16 点

〇

○

○

○

○

○

○

○

○

症例
5

①

17 点

○

○

○

○

○

○

○

○

○

◎

症例
6

②

16 点

○

○

○

○

○

○

○

○

○

症例
7

③

16 点

〇

○

○

○

○

○

○

○

○

症例
8

③

15 点

〇

○

○

○

○

○

○

○

○

症例
9

③

10 点

未検

未検

未検

未検

未検

○

○

○

○

○

○

非定型例

症例
10

③

12 点

○

○

○

○

○

○

○

症例
11

③

13 点

○

○

○

○

○

○

○

症例
12

③

11 点

○

○

○

○

○

○

症例
13

③

16 点

○

○

○

○

○

○

○

○

○

症例
14

①

8点

〇

〇

〇

○

◎

③

4点

○

○

○

疑診例 疑診例
1
2〇印は該当検査項目の所見陽性を示す．内視鏡検査上の逆萎縮像の◎印は初回内視鏡検査時点で逆萎縮像に気づかれた症例，○印は後からの見直しまたは再検査時に気づかれた症例を示す．内視鏡検査上の胃体部の高度萎縮は木村・竹本分類 O3 に該当するものとした．未検は，該当する検査を行わなかった症例を示す．主要診断契機所見の番号は，①が内視鏡的逆萎縮像，②がビタミン B12 欠乏性貧血，③が血清ガストリン異常高値の所見を示す．

主要診断契機所見

加点合計

2点
1点

ビタミン B12 欠乏性貧血

全身的付随疾患

3点

ECL 細胞過形成像（ECM 有）胃体部粘膜の病理組織学的所見

1点

低ペプシノゲン I 血症（15 ng/mL 以下）

ガストリン軽度高値（200 〜 499 pg/mL） 1 点

高ガストリン血症（500 pg/mL 以上）

ガストリン高値
2点

1点

固着粘液付着像

血液検査所見1点

胃体部の高度萎縮像（O3）

小項目 内視鏡検査所見2点

抗胃壁細胞抗体陽性

胃特異的自己抗体

3点加点

AIG の診断根拠項目と配分点数，各症例の所見の有無と合計点数の一覧表

大項目 内視鏡的逆萎縮像

Table 1

の群では全例正常範囲であった．なお，各群における結果

ペプシノゲン I 値，I/II 比，ガストリン値の数値分布

1．AIG 診断患者の概要

は，明確な正規性を認めなかった．

CAG 対象者のうち，上記方法の①内視鏡検査時点

Fig. 6 に年齢，ペプシノゲン I 値，I/II 比と対比しで逆萎縮像を認めた患者は 7 名，②ビタミン B12 欠

たガストリン値の散布図（AIG 症例を含む）を示す．

乏性貧血所見を認めた患者は 4 名，③血清ガストリン

通常型 CAG 患者群における年齢との相関では，60 歳

値が異常高値であった患者は 41 名であった（Fig. 1）．

未満では異常高値例は認められず，高齢者で有意に高このうち，AIG と診断した患者は合計 14 名，疑診例

くなったが，強い相関関係は認められなかった（相関は 2 名であった（Fig. 1）．各症例の診断の根拠とな

係数 0.24）．ペプシノゲン I 値，I/II 比との相関では，る特徴的所見項目と合計スコアの一覧を Table 1 に，ともに負の相関関係を認め，相関係数は前者が−0.28，

基礎的データを Table 2 に示す．AIG 診断症例は，定後者が−0.54 であり，ともに有意な相関関係であった．

型例が 5 名（症例 1〜5）であり，非定型例が 9 名（症例 6〜14）であった．非定型例の内訳は，胃全体萎縮

3．AIG 患者群と通常型 CAG 患者群の血清ガストリ

型例が 6 名（症例 7〜12），B 型 胃 炎 像 を 示 す Hp 感

ン値に関する比較検討

染胃炎での併発例が 2 名（症例 13，14），自己抗体陰AIG 患者群の血清ガストリン値は，通常型 CAG 患

性例が 1 名（症例 6）であった．

者 O3 群と比較しても全体に顕著に高く，AIG 患者群

定型例（症例 1）の内視鏡画像所見を Fig. 2 に，非で は 中 間 値 1445 pg/mL（276〜6406 pg/mL），平 均

定型例（胃全体萎縮型，症例 8）の内視鏡画像所見を値 2092.3 pg/mL，O3 群では中間値 247.5 pg/mL（90〜

Fig. 3 に例示する．非定型例の症例 8 では，幽門前庭

1196 pg/mL），平均値 376.0 pg/mL であった（Fig. 7部から行った 3 カ所の生検による病理組織検査の 2 カc）．年齢別の分布では，通常型 CAG 患者群と比較し所で腸上皮化生をともなう萎縮像を認めた一方，別のて，全体的に高い傾向を示し，比較的若年域において部位 1 カ所ではガストリン細胞 過 形 成 像 を 認 め たも，AIG 患者の 2 例で突出した異常高値を認めた（Fig.

（Fig. 4）．

6a，症例 4，5）．ペプシノゲン I 値との対比では，ペプシノゲン I 値は AIG 症例では全体に低い値での分布であったが，50 台を示す症例を 2 名認め，通常型

2．通常型 CAG 患者群の解析結果
1 に示す．

CAG 群と他の AIG 症例の分布からの突出を認めた

通常型 CAG 患者群における Hp 感染歴は，除菌治療（Fig. 6b，症例 13，14）．ペプシノゲン I/II 比との対後が 62 名，現感染者が 41 名，陰性（自然除菌，偶然

比では，ペプシノゲン I/II 比は AIG 症例では全体に除菌と考えられる例を含む）が 15 名，判定保留また低い値での分布であったが，2 例のガストリン値は通は不明が 11 名であった．血清ガストリン値は，異常常型 CAG 群と他の AIG 症例の分布からの突出を認

高値を認めた患者が 25 名（19.4％），高ガストリン血めた（Fig. 6c，症例 4，14）．

通常型 CAG 患者群の内訳の概要を Fig.

症を認めた患者が 8 名（6.2％）であった．異常高値であった患者の抗胃壁細胞抗体は全例陰性であった．

4．AIG の拾い上げ診断における血清ガストリン値測

またこの中には，ガストリン値が 1000 pg/mL を超過

定の有用性についての検討した患者を 2 名認めたが，抗内因子抗体も陰性であり，診断過程の時系列を考慮した AIG 診断契機の内訳

組織学的所見を含め他に AIG を示唆する所見は乏しは，①が 4 名，②が 2 名，③が 8 名であ っ た（Table

かった．

1 下段）．③により診断された症例は 8 名全例が高ガ萎縮分類別のペプシノゲン I 値，I/II 比，ガストリ

ストリン血症を認め，2 名が後からの内視鏡画像の見

ン値の箱ひげ図を Fig. 5 に示す．ペプシノゲン I 値，I/

直しや再検査で逆萎縮像を認めた（症例 3，5）
．CAG

II 比は，萎縮度が進むにつれ低下傾向を認め，特に I/

対象患者総数に対する診断率は，①が 2.8％，②が 1.4％，

II 比でその傾向は明確であった．萎縮分類別のガスト③が 5.5％ であり，明らかに血清ガストリン値の測定

リン値は，特に O3 群で他群と比べ有意に高く，異常を行った方が診断率が高くなる結果であった．

高値を認めた患者が 16 名（66.7％），高ガストリン血

今回の AIG 診断における血清ガストリン値，ペプ症を認めた患者が 6 名（25.0％）であった．O2 よりシノゲン I 値，I/II 比の精度結果について Table 3 に

軽度の萎縮度では各 2 群間で有意差は認めず，C2，C3示す．非定型例を含む今回の検討では，血清ガストリ

34

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

35

152
91

＜9

未検
80

ヘモグロビン値（g/dL）

ビタミン B12 値（pg/mL）

血清鉄（μg/dL）

抗 TPO 抗体価（IU/mL）

抗 SSA 抗体価（U/mL）

抗核抗体（倍）

40

240

600

35

541

9.4

＋

＜10

0.7

5.1

269

3 未満

O3

女性

88

症例
2

40

未検

＜9

47

115

10.2

＋

40

0.5

7.2

1365

3 未満

O3

女性

84

症例
3

40

68.6

209

47

349

11.6

−

40

3.5

22

699

3 未満

C3

女性

50

症例
4

40

＜0.5

185

87

585

16.8

−

640

1.1

14.4

1760

3 未満

O2

男性

44

症例
5

40

＜0.5

20

114

103

12.3

−

＜10

0.8

6.4

1625

4

O3

男性

67

症例
6

＜40

未検

10

69

138

9.2

＋

10

0.6

4.4

5120

3 未満

O3

男性

71

症例
7

40

＜0.5

251

98

345

12.1

＋

160

0.6

6.1

6406

3 未満

O3

女性

67

症例
8

＜40

＜0.5

48

47

804

12.2

−

40

0.9

14.1

886

5

O3

女性

75

症例
9

＜40

＜0.5

14

未検

91

12.9

＋

10

0.9

7.3

1072

3 未満

O3

女性

71

症例
10

＜40

＜0.5

＜9

未検

未検

11.5

−

160

1.8

14

978

3

O3

女性

75

症例
11

＜40

＜0.5

＜9

101

379

11.9

−

320

1.7

12.2

1275

3 未満

O3

女性

71

症例
12

1280

4.9

176

87

721

14.3

±

1280

0.9

50.7

1525

24

O2

女性

73

症例
13

＜40

＜0.5

19

59

391

13.5

−

320

1.7

52.9

4100

8

O3

女性

78

症例
14

＜40

＜0.5

＜9

未検

未検

13.7

−

＜10

0.8

9.4

2555

27

O3

女性

71

疑診例
1

未検

未検

未検

未検

391

13.1

−

40

2.3

23.5

397

3 未満

O3

女性

70

疑診例
2

各項目の基準値は，H. pylori 血清抗体価；3 U/mL 未満，血清ガストリン値；42 〜 200 pg/mL，抗胃壁細胞抗体価；10 倍未満，ヘモグロビン値；男性 13.5 〜 17.6 g/dL，女性 11.3 〜
15.2 g/dL，ビタミン B12 値；233 〜 914 pg/mL，血清鉄；48 〜 170 μg/dL，抗 TPO 抗体価；16 IU/mL 未満，抗 SSA 抗体価；7.0 U/mL 未満，抗核抗体；40 倍未満．

＋

12.6

抗内因子抗体（定性）

＜10

0.7

血清ペプシノゲン I/II 比

抗胃壁細胞抗体価（倍）

6

2229

血清ペプシノゲン I 値（ng/mL）

血清ガストリン値（pg/mL）

H. pylori 血清抗体価（U/mL，EIA 法） 3 未満

O3

男性

性別

胃体部の萎縮進行度（木村 ･ 竹本分類）

83

年齢（診断時）症例
1

Table 2 AIG 診断症例と疑診例の基礎的データの一覧表

Fig. 2

A

B

C

D

逆萎縮像を示す代表例（症例 1）の内視鏡画像所見（使用機種：オリンパス社製内視鏡 GIF-1200N）

A：胃体上部からの見下ろし像．胃体部全域に樹枝状の粘膜下血管の透見像をともなう高度の萎縮粘膜の広がりを認める．
B：胃体中部から穹窿部の見上げ像．A と同様の所見を認める．C，D：幽門前庭部像．均一な幽門腺粘膜の広がりを認め，萎縮所見は認めない．

Fig. 3A

B

C

D

胃全体萎縮型の代表例（症例 8）の内視鏡画像所見（使用機種：オリンパス社製内視鏡 GIF-1200N）

A：胃体中部からの見下ろし像．胃体部全域に樹枝状の粘膜下血管の透見像をともなう高度の萎縮粘膜の広がりを認める．
B：胃角部から幽門前庭部像の正面視像．胃体部と同様の粘膜下血管の透見像をともなう萎縮粘膜の広がりを認める．C：幽門前庭部の近接像．黄色腫と斑状発赤像をまだらに認める．D：C の NBI 画像．斑状の灰白調粘膜領域の散在が目立つ．色調の薄い菲薄な粘膜部分も認める．

36

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

A

B

C

D

Fig. 4

胃全体萎縮型の代表例（症例 8）の病理組織所見（生検標本，倍率 40 倍）

A：胃体中部大弯のヘマトキシリン・エオジン染色像．腸上皮化生をともなう高度の萎縮性変化を認める．主細胞，壁細胞は明瞭でなく，偽幽門腺化と深部優位のリンパ球浸潤像を認める．B：Aと同一部位のクロモグラニン A 染色像．微小胞巣形成をともなう内分泌細胞過形成像を認める．
C：幽門前庭部小弯のヘマトキシリン・エオジン染色像．腸上皮化生をともなう高度の萎縮性変化を認める．D：幽門前庭部大弯のガストリン染色像．ガストリン細胞の過形成像を認める．

㼍㼏㼎
Pepsinogen Iʤʤng/mLʥʥ

C2

Pepsinogen I/II
* p<0.05** P<0.01
C2 vs O1 **C2 vs O2 **C2 vs O3 **C3 vs O2 *C3 vs O3 **O1 vs O3 **O2 vs O3 **** P<0.01
C2 vs O2 **C2 vs O3 **C3 vs O2 **C3 vs O3 **O1 vs O3 **O2 vs O3 **

C3

O1

O2

O3

C2

C3

O1

O2

O3

Gastrin( / )(pg/mL)** p<0.01
C2 vs O3 **C3 vs O3 **O1 vs O3 **O2 vs O3 **

C2

C3

O1

O2

O3

Fig. 5 通常型 CAG 患者群における萎縮度別の血清ペプシノゲン I 値（a）
，血清ペプシノゲン I/II 比（b）
，血清ガストリン値（c）の箱ひげ図
上から順に外れ値，最大値，第 3 四分位，中央値，第 2 四分位，最小値を示す．×は平均値を示す．

ン異常高値，高ガストリン血症の所見が取りこぼしが少ない結果であった．

考察
Strickland らが提唱した A 型胃炎の特異的，特徴的所見は，逆萎縮像，抗胃壁細胞抗体陽性，高ガスト

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

37

㼍

㼎

䠿

(pg/mL)(pg/mL)(pg/mL)

6000

6000

6000

5000

5000

5000

4000

4000

3000

3000

2000

0

40

3000

2000
āၐ̊ 13

1000

ၐ̊ 4ĺ

30

āၐ̊ 14

4000

2000

ၐ̊ 5ĺ

1000

āၐ̊ 1450

60

70

80 ʤy.o.ʥ
90

0

1000

0

50

Age

100

150ʤng/mLʥ

0

āၐ̊ 4

0

Pepsinogen I

2

4

6

8

Pepsinogen I/II

Fig. 6 通常型 CAG 患者群と AIG 患者群における血清ガストリン値の散布図，年齢別（a），ペプシノゲン I 値
別（b），ペプシノゲン I/II 比別（c）●は通常型 CAG 患者，×は AIG 患者を示す．

㼍ʤng/mLʥ

Pepsinogen I

㼎Pepsinogen I/II㼏

* p<0.05** p<0.01
O3 (total) vs AIG *O3 (Hp+) vs (Hp-) *O3 (Hp-) vs AIG **O3 (total) O3 (Hp +) O3 (Hp -) AIG

O3 (total) O3 (Hp +) O3 (Hp -) AIG(pg/mL)

Gastrin** p<0.01
O3 (total) vs AIG **O3 (Hp+) vs AIG **O3 (Hp-) vs AIG **O3 (total) O3 (Hp +) O3 (Hp -) AIG

Fig. 7 通常型 CAG 患者 O3 群と AIG 患者群の血清ペプシノゲン I 値（a）
，血清ペプシノゲン I/II 比（b）
，血清ガストリン値（c）の箱ひげ図
O3 群の全例（total）は 24 名，現感染者群（Hp＋）は 13 名，陰性者群（Hp−）は 11 名（除菌治療成功後 10 名，自然除菌が疑われる陰性例 1 名）
．上から順に外れ値，最大値，第 3 四分位，中央値，第 2 四分位，最小値を示す．×は平均値を示す．

リン血症であり，悪性貧血も A 型胃炎に起因する疾としての位置づけとした．また，上記の特徴がそろっ患であるとされている ．したがって，今回の検討でていることが本来の A 型胃炎像であるが，今回の検は慢性胃炎診療の中で，逆萎縮像，高ガストリン血症，

討では逆萎縮像を必須の所見とはしなかった．この点

ビタミン B12 欠乏性貧血の所見のいずれかを認めたについては，AIG は Hp 感染胃炎との併発例を否定で場合が AIG を疑うべき所見であると考え，その精査

きず，むしろ Hp 感染胃炎との関連を疑わせるようなを行うこととした．抗胃壁細胞抗体については，コスAIG も少なくはないのではないかと考えたからであ

ト面からスクリーニングに用いることは実用的ではな

る１２）〜１７）．実際，今回の検討結果からは，幽門前庭部にく，今回の検討では，AIG の主要な精査項目の 1 つも萎縮性変化を認める非定型例の割合が多く，その推

１１）

38

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Table 3

今回の検討における血清ガストリン値とペプシノゲン I 値，I/II 比の AIG 診断精度指標
ガストリン異常高値

高ガストリン血症

低ペプシノゲン I 血症

低ペプシノゲン I/II 血症

100
79.4
34.1
100

92.9
93.1
59.1
99.2

78.6
92
55
87.1

71.4
86.7
40
96

感度（%）
特異度（%）
陽性的中率（%）
陰性的中率（%）

Table 4

AIG 診断症例と疑診例の他施設診断基準との適合結果
症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 症例 疑診例 疑診例
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2

診断基準 1
Terao S, et al.2）

○

○

○

診断基準 2
鎌田智有，他 19）

○

○

○

○

○

診断基準 3
中島滋美，他 14）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

診断基準 4
Furuta T, et al.15）
診断基準 5
菊池大輔，他 20）

○

○

○
○

論を裏付ける結果を示している．なお，今回の非定型

包括的な基準の方法として，スコアリングシステムを的な AIG 症例を含めた診断の妥当性については，Ta-用いた診断基準を策案し，非定型例では 10 点以上を

ble 1，Table 2 に示すごとく，全例で血清ガストリン

AIG と診断することとした．各診断根拠項目の加点値の異常と，病理組織学的検査を行った症例では全例

については，AIG を示す所見としての重要性や特異で内分泌細胞過形成像を認めるなど，それぞれの症例度を考慮し，3 段階の加点とした．たとえば，萎縮が毎に複数の特徴的所見を認めている．また，今回提示

高度に進行した Hp 感染胃炎でも認められうる所見での非定型例の一部については，症例報告論文にて，そあるなど特異度が必ずしも高くはないものは低めに設

１６）〜１８）の診断根拠の詳細を記載している．

定し，同じ胃自己抗体でも，抗内因子抗体は極めて特

AIG は現在コンセンサスの得られている明確な診異度が高いことが報告されており６），抗胃壁細胞抗体

断基準がなく，各施設や検討毎に基準が設定されていよりも高く設定を行った．また病理組織学的な評価にる．診断基準は，それによって疾患の有病率や診療対ついては，組織検査が行われている場合とそうでない

象も異なってくることとなり，重要な問題である．Ta-

場合の二通りの診断基準案も議論されているところでble 4 にこれまでに報告されてきた AIG の症例集積解あるが２１），非定型例の場合は，病理組織学的な裏付け

析における診断基準の一部２）１４）１５）１９）２０）を今回の症例と照が非常に重要であり，それが行われていない場合は点合した結果を示すが，診断基準によって，AIG と診数が高くなりにくくなる方式とした．AIG は種々の断される場合とそうでない場合のばらつきが目立つ結所見を総合的に加味して診断すべきであり，複雑難解果であった．ばらつきの要因としては，1 つが Hp 感

な本疾患においては，他の自己免疫疾患のような段階

染歴を考慮した基準であるかどうかの違いが挙げられ的な診断基準やスコアリング方式が適していると思わる．Table 4 の診断基準 3〜5 は Hp 感染歴の可能性をれる．しかし，他の項目の追加の余地や加点の妥当性考慮しており，今回提示の非定型例の多くが適合となについては，今後さらなる検討が必要であることはいる．このように非定型例を含めると，限られた項目のうまでもない．

みによる共通の診断基準の設定には限界があり，逆に今回のガストリン測定の有用性に関する検討では，多くの症例を取りこぼしてしまう可能性が考えられた．

まず通常型の CAG 患者群におけるガストリン値の分

そこで今回の検討では，非定型例も含めて診断可能な布について，検討を行った．血清ガストリン値は基本

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

39

的には，胃酸分泌状態，幽門前庭部の G 細胞含有量

内視鏡画像上，また病理組織検査上，幽門前庭部は萎を反映し，前庭部優位の萎縮胃炎では低値を示し，胃縮性変化を示しているにもかかわらず，一方で G 細

体部優位の胃炎では高値を示すとされている ．しか

胞過形成像を認めており（Fig. 3, 4），以上の結果を２２）

し今回の検討では，O3 群は，O2 以下の萎縮度の患

裏付けている．このように内視鏡的に前庭部の萎縮性者群と比較して全体的に高値を示し，低値例を認めな変化を認めてもガストリン値が高い症例では，組織学

かった（Fig. 5c）．この点に関しては，今回の検討は的には萎縮残存部分と回復部分が混在していることが木村・竹本分類による内視鏡検査上の分類に基づいた考えられる．

検討であり，組織学的な OLGA 分類に基づく検討でCAG における AIG の頻度についての検討報告は限はないこと，血清ガストリン値の測定がガストリン 17られており，その発見頻度も報告により非常にばらつに特化したものではないことも影響していると思われきがみられる．青木らは，胃内視鏡検診での高度萎縮る．しかし，特に前庭部のみの高度萎縮例は CAG 全性例（O2，O3）における A 型胃炎の頻度について，体の中ではかなりまれであり，長い年数の経過ととも

6.22％ であったと報告している２５）．秋田らは，萎縮性に胃炎部位が胃体部へと移行していくにつれ，幽門腺胃炎症例での内視鏡画像の見直しによる検討では組織は回復する傾向があるとの見解もあり ，O3 群

0.2％ に過ぎなかったと報告している２６）．また，寺尾では胃体部の萎縮による影響の方がより強く反映されら は ABC 検 診 の D 群 で 24 名 中 6 名 が A 型 胃 炎 でるのではないかと考えられた．また今回の検討では，あったと報告しており２７），菊池らは血清マーカーの測O3 群の中で，Hp 現感染者と陰性者に分けて検討し定を行った高度萎縮例を対象とした検討では約 25％た結果，陰性群ではペプシノゲン I/II 比が有意に高であったと報告している２０）．これらの報告からは，高くなる結果を認め（Fig. 7b），ガストリン値は低くな

度萎縮性胃炎に限定して血清診断を組み合わせると，る傾向を認めたが，高値であった症例も少なからず認AIG の診断率が高くなってくる可能性が考えられる．

められた（Fig. 7c）．O3 群で急にガストリン高値例

今回の検討でも，O2 以上の萎縮性胃炎に限定すると，が増加する要因，除菌後を含む Hp 陰性群でも高値例

19.1％（68 名中 13 名）となり，予想以上に多い結果が認められる点については，不可逆的な萎縮性変化のであった．ただし，今回の検討は，かかりつけ医療を有無などの要因を含め，今後の課題であると考えられ行っている一般診療所でのデータであり，対象者は比た．

較的高齢で，高血圧症などの複数の基礎疾患を有し，

２３）

A 型胃炎や AIG で，血清ガストリン値が傑出して定期的に通院中の患者が大半である．また，単施設で高値であることは，これまでにも多々報告されてきての検討であり，対象者数も限界がある．したがって，いる．今回の検討でも，AIG 症例群のガストリン値

CAG での正確な有病率に関しては大規模，無作為では，通常型 CAG の O3 群と比較しても有意に高値をの抽出，前向きでの検討が必要である．しかし，血清示す結果を認めた．また，逆萎縮像を示さない通常のガストリン値測定を積極的に行ったことにより，一般

萎縮像（B 型胃炎像）または胃全体の萎縮像を示す

的に報告されているよりも AIG 症例の発見頻度が高AIG 症例においても，高ガストリン血症の所見を認くなり，また非定型例の割合が多くなったことに違いめた．今回の非定型例はガストリン異常高値を診断契はないと思われる．

機としているため，ガストリン高値を示さない AIG

以上の点を踏まえ，AIG の拾い上げ診断時には，前の存在は否定できない．しかし，通常型 CAG 患者で庭部にも萎縮性変化をともない逆萎縮像に乏しいの検討結果と合わせ，過去に前庭部胃炎の病歴があり，

例６）１３）１７），B 型胃炎像を示す例１６），発症早期例，自己抗逆萎縮像とはいい難い AIG 症例の診断にも，ガスト

体陰性例１８）２８）などの非定型例の存在の可能性も考慮しリン測定は有用であると思われる．この点に関して，ていく必要があるものと考えられた．今後，非定型例

Lahner らは，胃体部の高度萎縮性胃炎での検討で，前の類型（亜型）としての解析と診断に関する課題，CAG

庭部に萎縮をともなう群でのガストリン値は萎縮をとにおける AIG の有病率，血清ガストリン値を含む血もなわない群と比較して同等に高値であることを示し

清診断の有用性，費用対効果の問題について，さらな６）ており，今回の結果と合致している ．また，Valle

る検討が必要であると思われた．

らは，CAG の長期経過中，最終的に AIG と診断された症例を 6 例報告しており，大半が前庭部の萎縮の回復を認めたと報告している２４）．今回例示の症例 8 でも，

40

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

min deficiency. Am J Gastroenterol 104: 2071-2079,

結語

2009

かかりつけ医療を担う当院の慢性胃炎診療において，

7）春間

賢：自己免疫性胃炎の疾患概念と診断基準．

胃と腸 54: 957-961, 2019

血清ガストリンを含む血清診断を積極的に行うことに

8）Coati I, Fassan M, Farinati F, et al: Autoimmune

よって，AIG 症例が少なからず発見された．今回のgastritis: Pathologistʼs viewpoint. World J Gastro-

AIG の拾い上げ診断に関する検討から，慢性胃炎診療時における血清ガストリン値の測定は以下の点で有用であると考えられた．①高度萎縮性胃炎では，血清ガストリン値を含む血清診断を組み合わせた方が，AIG の発見率が高まる可能性が高い．また，一般診療所であっても，専門機関と連携し，拾い上げ診断に貢献できる可能性がある．②高ガストリン血症を契機とする診断は，内視鏡画像診断のみでは識別困難な例

enterol 21: 12179-12189, 2015
9）春藤譲治，青木利桂，岡久稔也：組織所見，胃自己抗体で AIG と確診された症例での臨床検査値の検討．Gastroenterological Endoscopy 62(Suppl 1):1375, 202010）海崎泰治，青柳裕之，小上瑛也，他：A 型胃炎の病理組織学的所見．胃と腸 54: 963-971, 201911）Strickland RG, Mackay IR: A reappraisal of the nature and significance of chronic atrophic gastritis.
Am J Dig Dis 18: 426-440, 1973

（逆萎縮像に乏しい例，Hp 感染胃炎併発例，発症早12）Hershko C, Ronson A, Souroujon M, et al: Variable

期例），自己抗体陰性例などの非定型例を少なからず

hematologic presentation of autoimmune gastritis:

拾い上げ，幅広い AIG の拾い上げに寄与する可能性

age-related progression from iron deficiency to co-が高い．

13）Lahner E, Annibale B: Pernicious anemia: new in-

謝辞：今回提示の AIG 症例の多くの病理組織学的診断を行っていただきました滋賀医科大学病理学講座
教授

balamin depletion. Blood 107: 1673-1679, 2006
sights from a gastroenterological point of view.
World J Gastroenterol 15: 5121-5128, 200914）中島滋美，青木利桂，八板弘樹，他：A 型胃炎の画像所見―自己免疫性胃炎の胃 X 線造影像：多施

九嶋亮治先生に深謝申し上げます．

設後ろ向き研究．胃と腸 54: 983-997, 2019

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

15）Furuta T, Baba S, Yamade M, et al: High incidence of autoimmune gastritis in patients misdiagnosed with two or more failures of H. pylori eradi-文献1）今村祐志：A 型胃炎（自己免疫性胃炎）の診断．Gastroenterological Endoscopy 60: 1444-1449, 20182）Terao S, Suzuki S, Yaita H, et al: Multicenter
study of autoimmune gastritis in Japan: Clinicaland endoscopic characteristics. Dig Endosc 32: 364372, 2020
3）Syrjänen K: A Panel of Serum Biomarkers(GastroPanelⓇ) in Non-invasive Diagnosis of Atrophic Gastritis. Systematic Review and Metaanalysis. Anticancer Res 36: 5133-5144, 2016
4）Zagari RM, Rabitti S, Greenwood DC, et al: Systematic review with meta-analysis: diagnostic performance

of

the

combinationofpepsinogen,gastrin-17 and anti-Helicobacter pylori antibodies
serum assays for the diagnosis of atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 46: 657-667, 20175）Chapelle N, Petryszyn P, Blin J, et al: A panel ofstomach-specific biomarkers (GastroPanelⓇ) for the
diagnosis of atrophic gastritis: A prospective, multicenter study in a low gastric cancer incidence
area. Helicobacter 25: e12727, 2020
6）Lahner E, Norman GL, Severi C, et al: Reassessment of intrinsic factor and parietal cell autoantibodies in atrophic gastritis with respect to cobala-

日本消化管学会雑誌

cation. Aliment Pharmacol Ther 48: 370-377, 201816）伊原隆史：B 型胃炎像を主体とする萎縮性胃炎の進行経過中に発見された自己免疫性胃炎の 1 例．日本
ヘリコバクター学会誌 22: 58-63, 202017）伊原隆史：十二指腸潰瘍瘢痕像と幽門前庭部に著明
な萎縮性変化を認めた自己免疫性胃炎の一例．京都
医学会雑誌 67: 91-96, 202018）伊原隆史：特異的自己抗体陰性を呈した終末期の自己免疫性胃炎（A 型胃炎）と考えられた一例．京都医学会雑誌 67: 141-144, 202019）鎌田智有，角直樹，末廣満 彦，他：A 型 胃 炎 の臨床的特徴と血清学的診断所見に関する検討．胃と腸 54: 973-981, 201920）菊池大輔，田中匡実，布袋屋修：慢性萎縮性胃炎における A 型胃炎合併の頻度と内視鏡的特徴．
Gastroenterological Endoscopy 62(Suppl 1): 1042, 202021）鎌田智有，渡辺英伸，佐々木 亜 希 子，他：第 1 回A 型胃炎の診断基準確立に関する研究会．Gastroenterological Endoscopy 61(Suppl 1): 1026-1031, 201922）Sipponen P, Valle J, Varis K, et al: Fasting levels of
serum gastrin in different functional and morphologic states of the antrofundal mucosa. An
analysis of 860 subjects. Scand J Gastroenterol 25:
513-519, 1990

第 5 巻 第 1 号（2021）41胃炎）の割合．Gastroenterological Endoscopy 6223）Sipponen P, Maaroos HI: Chronic gastritis. Scand J
Gastroenterol 50: 657-667, 201524）Valle J, Kekki M, Sipponen P, et al: Long-term(Suppl 1): 1281, 2020
27）寺尾秀一，當銘正友，久禮泉，他：D 群のほとん

course and consequences of Helicobacter pylori

どは，「高度の萎縮と I.M. のために H. pylori が駆

gastritis. Results of a 32-year follow-up study.

逐された」群ではない．日本ヘリコバクター学会誌

Scand J Gastroenterol 31: 546-550, 199625）青木利桂，春藤譲治，春間賢：日本における A型胃炎の 頻 度 と 特 徴．Gastroenterological

14: 5-14, 201328）Conti L, Lenti MV, Di Sabatino A, et al: Seronegative autoimmune atrophic gastritis is more com-Endo-

mon in elderly patients. Dig Liver Dis 52: 1310-

scopy 59(Suppl 1): 881, 2017

1314, 202026）秋田義博，山﨑琢士，齋藤知子，他：内視鏡的萎縮性胃炎の病因別検討

非ピロリ菌関連胃炎（A 型ABSTRACT

Problems during Detection and Diagnosis of Autoimmune Gastritis,
Including Atypical Cases, and the Usefulnessof Measuring Serum Gastrin Levels
Takashi Ihara1)
1) Ihara Clinic of Internal Medicine
Serological diagnosis, including testing gastrin levels, was performed as a supplementary diagnosis for 145
patients with chronic atrophic gastritis. As a result, eight patients with autoimmune gastritis were diagnosed
with hypergastrinemia as the key finding. These patients had sparse reverse gastric mucosal atrophy findings
on endoscopy, which made it difficult to detect and diagnose autoimmune gastritis. All cases had findings
which were difficult to classify as a typical type A gastritis presentation, including atrophic changes in the antrum, and they accounted for a larger proportion than the four patients who were diagnosed on the basis ofreverse gastric mucosal atrophy found on endoscopy. The results of this study suggest that using serologicaldiagnosis as part of medical care for chronic gastritis, including in general clinics, would improve the efficiency of detecting and diagnosing autoimmune gastritis, and it may also contribute to diagnosis of a wide
range of the disease, including atypical cases.

42

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

日消化管誌 5：43-51, 2021

症例報告

異所性膵由来で胎児消化管上皮類似癌に分化した胃癌の 1 例茉佑 1）・福嶋

矢田

1）

上山

浩也 ・澁谷永原

章仁 1）

浩文 1）・谷田貝

昂 1）・村上1）

1）

智義 ・北條麻理子 ・八尾

敬 1）・
2）

隆史 ・

1）順天堂大学付属順天堂医院消化器内科
2）順天堂大学付属順天堂医院病理診断科
著者連絡先：福嶋浩文〒113-8421 東京都文京区本郷 2-1-1

要旨

患者は 30 歳代男性．胃前庭部大弯に 20 mm の頂部に陥凹をともなう粘膜下腫瘍を認めた．生検で腫瘍細胞は検出されず，超音
波内視鏡下組織吸引穿刺術（EUS-FNA）を施行し腺癌と診断した．

E-mail: hfukushi@juntendo.ac.jp
受付：2020 年 5 月 7 日
採択：2020 年 8 月 11 日

転移は認めず，胃切除術にて病理学的治癒がえられ，さらに異所性膵から発生した胃癌と考えた．術後 15 カ月で肝転移を認め，肝部分切除の結果，胎児消化管上皮類似癌であった．肝切除後 18 カ月時点
で再発なく経過している．
Key Words 胃癌，胎児消化管上皮類似癌，異所性膵，胃粘膜下腫瘍，H. pylori 陰性胃癌

め，精査加療目的に 20××年×月当科紹介受診となっ

はじめに

た．

本症例は粘膜下腫瘍の形態を呈し，外科切除の時点では治癒をえられたものの，術後 15 カ月で肝転移を現症：身長 172 cm，体重 66.5 kg，BMI 23，脈拍 68/
min，血圧 102/55 mmHg，体温 36.2℃．

きたした．切除検体の病理学的検討で異所性膵由来の頭部：眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし．胸部：発生，および胎児消化管上皮類似癌に分化するという

呼吸音清，心雑音なし．腹部：軟，腸蠕動音正常範囲

極めてまれな発生および発育形式を呈した胃癌症例で内，圧痛なし，腹部正中に 5 cm の手術痕．四肢：浮あった．以上のさまざまな要素を併せ持った希少な症

腫なし．

例と考え，文献的考察を加えて報告する．

入院時血液検査所見：血算，生化学ともに明らかな異常値なし．CEA 2.8 ng/dL，CA19-9 1 U/mL，p53
抗体 0.4 mg/dL，血清 Helicobacter pylori（H. pylori ）症例

抗体 0.3 U/mL（Table 1）．

患者：30 歳代，男性．

上部消化管内視鏡検査：背景粘膜に萎縮なし，胃前主訴：なし（検診異常）．

庭部大弯に 20 mm 大の健常粘膜に覆われた表面平滑

既往歴：0 歳 幽門狭窄手術（詳細不明），6 歳 気管な隆起性病変を認めた．中心陥凹を認めたが，粘膜下支喘息，アトピー性皮膚炎，27 歳 社会不安症．

組織の明らかな露出は認めなかった（Fig. 1a）．
超音波内視鏡検査：第 2，3 層を主座とする高低混

家族歴：父 前立腺癌．
現病歴：対策型胃 X 線検診の上部消化管造影検査にて，胃前庭部大弯に異常を指摘された．上部消化管内視鏡検査を施行し，同部位に粘膜下腫瘍を認めたた
日本消化管学会雑誌

在のエコー域を認め，内部に類円形の無エコー域を認めた（Fig. 1b）．
腹部造影 CT 所見：胃前庭部に 20 mm 大の造影効
第 5 巻 第 1 号（2021）

43

Table 1

血液検査所見（血算）WBC8800/μL
RBC
4.69×104/μL
Hb
15.3 g/dL
Ht
44.8%
Plt
27.2×104/μL
（凝固）
PT
103%
PT-INR
0.99
APTT
36.2 sec（腫瘍マーカー）
CEA
2.8 ng/dL
CA19-9
1 U/mLp53 抗体0.4 mg/dL

（生化学）
TP
Alb
Na
K
Cl
Fe
FER
BUN
Cr
eGFR
UA
AMY

7.1 g/dL
4.2 g/dL
140 mEq/L
6.1 mEq/L
99 mEq/L
71 μg/dL
72 ng/dL
11 mg/dL
0.77 mg/dL
90.7 mg/min
4.1 mg/dL
82 U/L

AST
ALT
ALP
CK
LDH
γ-GTP
T.Bil
Glu
HbA1c
（免疫・血清）
CRP
H. pylori 抗体

35 U/L48 U/L242 U/L
423 U/L
240 U/L
28 U/L
0.7 mg/dL
103 mg/dL
5.9%
0.1 ng/dL
0.3 U/mL

Fig. 1a：上部消化管内視鏡所見．前庭部大弯に 22 mm 大の中心陥凹をともなう粘膜下隆起を認めた．b：超音波内視鏡所見．左 6 MHz．右 12 MHz．第 2，3 層を主座とする高低混在のエコー域を認め，内部に類円形の無エコー域を呈していた．

果を呈する腫瘤を認めた（Fig. 2a）．その他の臓器に特記所見を認めなかった．

臨床経過：上部内視鏡所見より異所性膵が考えられたが，隆起が目立ち硬さもともなっていた．陥凹部かPET-CT 所見：造影 CT 所見と同部位の胃前庭部のらの生検結果からは腫瘍細胞は認めず，EUS で無エ集積を認める以外に，集積は認めなかった（Fig. 2b）．

コー域と血流信号をともない非典型な像であったため，

44

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Fig. 2a：造影 CT．胃前庭部に造影効果のある腫瘤を認める．b：PET-CT．同部位に集積を認める．

Fig. 3
FNA 病理所見（a：×20，b：黄線部×100）．高〜中分化型腺癌を認めた．

組織採取目的で EUS-FNA を施行した．結果，adeno-

除であったため外来経過観察としたが，根治術より 15

carcinoma tub1〜2（Fig. 3）を認め胃癌と診断した．

カ月後の造影 CT 検査で肝 S6 に 20 mm 大の，早期典型的な上皮性腫瘍の形態を呈しておらず，粘膜表面

濃染を呈さず辺縁の造影効果を呈する腫瘤像を認め肝に腫瘍成分を認めない粘膜下腫瘍であったが，FNA転移と考えた（Fig. 5a）．PET-CT でも同部位に集積で採取した病理組織の結果は腺癌であり，他臓器に腫を認めた（Fig. 5b）．局所再発と判断し，肝部分切除

瘍病変を認めなかったことから，特殊形態を呈した原術を施行した．病理組織像は，胃病理所見と同様であ発性胃癌と診断した．その他の画像所見で遠隔リンパり転移性肝腫瘍と診断した．HE 染色で淡明な細胞質

節腫大や他臓器転移も認めなかったため，根治切除可をともなっており，胚細胞マーカー（AFP，Glypican能と診断し，20××年×＋1 月幽門側胃切除＋Billroth

3，SALL-4）の免疫染色を施行した結果，SALL-4 にI 法再建術を施行した．病理検体は，L，Type 1，23

一部陽性を認め胎児消化管上皮類似癌（adenocarci-

×23×22 mm，adenocarcinoma tub2 and pap，pT2/

noma with enteroblastic differentiation：ACED）とMP，PN0（0/15），ly0，v0，HER2（−），pStage IB

診断した（Fig.

の診断で治癒切除であった（Fig.

4a，b）
．胃切除病

6）．胃切除検体で同様の免疫染色を追加したところ，肝同様に SALL-4 に一部陽性を認め

理所見にて固有筋層内，腫瘍の辺縁に膵腺房細胞と導ACED の存在が示唆された（Fig.

管が存在し，膵導管細胞に核異型を認めた（Fig. 4d）．

例は ACED に分化するという性質を併せ持った特殊

また，免疫染色 bcl-10，trypsin，synaptophysin，chro-

な癌と考えた．肝部分切除後，Docetaxel，5-FU 併用

mogranin A 陽性（Fig. 4e〜h）であり，以上の病理療法（DCF）による全身化学療法を 2 コース施行し所見から異所性膵から発生した胃癌と考えた．治癒切たのち，S-1 単剤療法に移行し継続している．現在，

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

7）．以上より本症

45

Fig. 4a：切除標本肉眼所見，b：病変割面のルーペ像．粘膜下を主体として広範囲に腫瘍が浸潤している．c：乳頭腺癌の増殖を認める（黄線部 HE 染色×100）．d：膵腺房細胞（赤矢印）と核異型をともなう膵導管細胞（黄矢印）を認める（赤線部 HE
染色×100）．免疫染色．e：bcl-10，f：trypsin，g：synaptophysin，h：chromogranin A.

Fig. 5a：造影 CT．肝 S6 に低吸収域を認める（矢印）．b：PET-CT．同部位に集積を認める（矢印）．

術後 18 カ月時点で再発や転移を認めず経過している．

考察
本症例は，①粘膜下腫瘍の形態，②異所性膵由来の発生，および③胎児消化管上皮類似癌に分化，という46

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Fig. 6a：肝切除標本肉眼所見．b：HE 染色（×100）．c：SALL-4（一部陽性：赤矢印）．d：Glypican 3．e：AFP．

Fig. 7
胃切除検体病理所見．a：HE 染色．b：SALL-4（一部陽性）．c：Glypican 3．d：AFP．

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

47

Table 2

乳頭腺癌が粘膜下腫瘍様隆起を形成した症例

報告者

年/性

長径
（mm）

部位

深達度

陥凹

術前診断

八百坂ら
小松ら
高橋ら
光野ら
Ohara ら
柴本ら
岡本ら
福田ら
川久保ら
平嶋ら
入口ら

63/女
45/女
57/男
77/男
51/男
66/女
58/女
64/男
72/男
31/女
78/男

15
不明
30
20
20
55
10
15
15
15
15

前庭部前壁
体上部小弯
体上部大弯
前庭部大弯
前庭部前壁
体下部小弯
体上部大弯
体上部後壁
前庭部大弯
体中部大弯
体下部大弯

SM
SM
SM
SM
SE
SE
SM
SM
SM
M
SM

あり
不明
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

生検
不明
なし
生検
なし
生検
生検
なし
生検
生検
生検

自験例

30 歳代/男

23

前庭部大弯

SM

あり

FNA

それぞれ希少な性質を併せ持った特殊な病変であると②異所性膵由来の癌考えた．当初，表層に腫瘍の露出を認めず，EUS-FNA

胃切除検体の病理組織にて固有筋層内，腫瘍の辺縁により胃癌と診断しえたことより，胃癌取扱い規約にに膵腺房細胞と導管が存在し，膵導管細胞に核異型を沿って幽門側胃切除術＋系統的リンパ節郭清による定認めた．また，免疫染色で bcl-10，trypsin，synapto-

型的な手術を行うことができ，胃切除の時点では治癒

physin，chromogranin A が陽性であり，以上の病理がえられた．また，血清 H. pylori 抗体 3 U/mL で除所見から異所性膵由来の胃癌と考えた（Fig.

菌歴はないため，いわゆる H.

異所性膵は主に胃の前庭部でみられ，胃粘膜下腫瘍のpylori 未感染胃癌で

4d〜h）
．

なかでは gastrointestinal stromal tumor（GIST）やあった．
以下，それぞれについて考察を述べる．

平滑筋腫などに次いで頻度が高い．胃切除の検討で1.5% にみられると報告されており１６），胎生期の膵芽の①粘膜下腫瘍の形態
過去の報告でさまざまな検討がなされており１）〜４），異常とされる．動物実験で，未分化内胚葉上皮から転（1）充実型低分化腺癌（por1，endocrine cell carcinoma

写因子 Ptf1a の関与で膵臓へ分化する際の異常であるを含む）と carcinoma with lymphoid stroma を含むというメカニズムが解明されている１７）．癌化は極めて

群，（2）リンパ球浸潤癌（組織型は問わない，リンパまれであり，金子らによると 23 例が報告されており１８），

球浸潤胃癌など）→リンパ細網組織の増生が顕著な癌

異所性膵からの癌化の証明には，（1）癌組織の主体が（lymphoid stroma を著明にともなう癌，粘膜面の癌

胃粘膜よりもむしろ粘膜下層以下に存在するか，粘膜巣自体は少量であるにもかかわらず，粘膜下層以深の面に全く癌組織を認めず粘膜下層以下に癌巣を認める

癌細胞が，多量のリンパ球浸潤やリンパ濾胞の形成をこと，（2）まだ癌化していない迷入膵組織が存在し，ともない，粘膜下腫瘍様の隆起を形成する），（3）癌

これから癌への移行が認められること，の 2 点が重要

巣周辺に限局した線維化を認める群，（4）
粘液癌，（5）であるとされている１９）．本症例はこれらの組織所見を

粘膜下異所性胃腺由来の癌，（6）その他（肝様腺癌，

認めており，異所性膵由来の癌であると考えた．

粘膜下異所性腺組織から発生した癌，分化型癌）と報③ACED への分化

告されている．本症例は（6）に分類されると考えら

ACED は AFP（α-fetoprotein）産生胃癌の一型にれる．本症例では粘膜下層に異所性膵と乳頭腺癌が増分類される．AFP 産生胃癌という用語は，組織学的殖しており，この両者が，圧排性に発育することで粘分類に基づくものではなく，機能的要素を加味した特膜下腫瘍に類似した形態を呈したものと考えられた．

殊な胃癌の一群を指すものであり，1970 年に Bour-

とくに乳頭腺癌が粘膜下腫瘍様隆起を形成した症例報

reille ら２０）により初めて報告され，高悪性度で予後不告は，これまで 11 例あるが（Table５）〜１５），いずれ2）

良な癌として注目されてきた．組織型としては，肝様の症例も画像所見では乳頭腺癌の発育した病理組織像

腺癌（hepatoid adenocarcinoma：HAC）や卵黄囊腫を推測することは不可能であったと報告されている．

瘍類似癌（yolk sac tumor-like carcinoma）なども分

48

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

類される．ACED の明確な定義あるいは診断基準は確立されておらず，臨床病理学的特徴は不明であったが，Ushiku ら２１）〜２３）は HAC の診断的意義のあるマーカーとして，AFP に加え Glypican 3 や SALL-4 という胎児消化管上皮に発現するマーカーが HAC においても高頻度に発現し，その診断に有用であることを報告した．AFP と Glypican 3 は胎児期の肝細胞で高発現していることが知られており，胎生初期の腸管上皮でも発現がみられる２１）２２）．また，SALL-4 は胚性幹細胞の多分化維持に重要な役割を担っているが，胎生早期（9〜12 週程度）の腸管上皮で発現し，それ以降漸減・消失する２１）２３）．以上より，AFP，Glypican 3，SALL4 は胎児消化管上皮のマーカーとして有用とされている．2016 年に，Murakami ら が， ACED は淡 明 な
２４）Fig. 8
胃切除検体病変部における異所性膵領域と胎児消化管上皮類似癌（ACED）の局在．

細胞質を有し胎児消化管上皮に類似する細胞から構成される管状・乳頭状あるいは充実性に発育する腺癌で，胎児消化管上皮に発現する AFP，Glypican 3，SALL4 のいずれかが陽性であるもの

として，29 症例を収集した．これらは高度のリンパ管侵襲（76%）や静脈を認めず，互いの関連性を類推することは困難であった．

侵襲（72%）をともない，高頻度のリンパ節転移（69%）
や肝転移（31%）をきたす高悪性度の癌であり，胃癌

本症例は特異な発育形式および組織学的特徴を認めた希少な病変であると考え，報告した．

２４）の亜型としての意義があることを報告した ．
本症例はこの胎児消化管上皮マーカーの な か で

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

SALL-4 に一部陽性を認め，ACED への分化が考えられた．また，胃切除の病理結果では pStage IB で治癒切除をえられたものの，術後 15 カ月後に肝転移をきたし，悪性度の高さも示唆された．また，肝転移診断時に測定した血清 AFP 値は 2 ng/mL と基準値内で献
1）日本胃癌学会（編）：胃癌取扱い規約，第 14 版．金原出版，2010
2）長南明道，望月福治，結城豊彦，他：粘膜下腫瘍の形態を示した胃癌の内視鏡診断．胃と腸 30: 777-785,
1995

あった．
本症例の胃切除検体病変部における乳頭腺癌，異所性膵，ACED の局在を Fig.

文

8 に示す．粘膜下層の乳頭腺癌が病変の主体であり，その一部に ACED を認めた．乳頭腺癌近傍の粘膜下層には一部核異型をともなう異所性膵を認めた．一般的に ACED の肉眼形態は進行癌では 2 型，3 型が多く，早期癌は比較的少な
いが 0-IIc 型が主体であるとされ，高〜中分化腺癌，乳頭腺癌の一般型成分が併存することが多いと報告されている２４）２５）．また，本邦にて胃異所性膵の癌化症例を

3）浜田勉，近藤健司，斎藤聡，他：胃粘膜下腫瘍―

X 線内視鏡像と鑑別診断のポイント．Modern Physician 25: 783-789, 20054）武本憲重，馬場保昌，加来幸生，他：粘膜下腫瘍の形態を示した胃癌の X 線診断．胃と腸 30: 759-768,
19955）八百坂透，佐藤隆啓，川端規弘，他：診断困難であった胃の高分化型腺癌の 1 例．胃と腸 24: 81-87, 1989
6）小松幸久，吉田明義，山本幸弘，他：胃粘膜下腫瘍様形態をしめした早期胃癌の 1 例．臨牀と研究 59:
1931-1934, 1982

調べると，管状腺癌がほとんどを占め，その他腺扁平7）高橋一昭，藤田昌宏，大森幸夫，他：粘膜下腫瘍様上皮癌や粘液癌，乳頭腺癌の報告を認めた１９）．以上をの形態を示した胃早期癌（カルチノイドとの共存）

踏まえると，本症例は乳頭腺癌が主体であり，これが粘膜下腫瘍の形態を呈したと考えられた．しかし，異所性膵由来の癌と ACED の関連性の報告はなく，本症例においても切除検体についてあらためて病理学的検討を行った（Fig. 8）が，それぞれの分布に連続性日本消化管学会雑誌の一症例．日本臨床外科医学会雑誌 44: 354, 1983
8）光野正人，日山雅之，吉岡一由，他：異所性胃粘膜より発生したと思われる粘膜下腫瘍型早期胃癌の 1
例．Gastroenterological Endoscopy 29: 749, 19879）Ohara N, Tominaga O, Uchiyama M, et al: A case

第 5 巻 第 1 号（2021）

49

of advanced gastric cancer resembling submucosal
tumor of the stomach. Jpn J Clin Oncol 27: 423-426,
1997を契機に発見された異所性膵癌の 1 例．日本消化器外科学会雑誌 39: 583-588, 2006

10）柴本昌昭，長田達郎，巴雅威，他：粘膜下腫瘍の形態を呈した進行胃乳頭腺癌の 1 例．聖マリアンナ
医科大学雑誌 25: 223-227, 1997
11）岡本博司，板東輝美，河野奈緒，他：粘膜下腫瘍様形態を呈した早期胃癌の 2 例．高知赤十字病院医学雑誌 9: 31-35, 2001
12）福田直子，小田修治，辻上孝司，他：粘膜下腫瘍様の形態を呈し，粘膜下異所性腺管からの発生が示唆された早期胃癌の 1 例．Gastroenterological Endoscopy 49: 2498-2503, 200713）川久保尚徳，西条寛平，岡本康治，他：約 1 年半の経過観察で粘膜下腫瘍様形態を呈した早期胃癌の 1
例．Gastroenterological Endoscopy 52: 1408-1414,201014）平嶋勇人，中道太郎，北沢尚子，他：粘膜下腫瘍様の形態を呈した早期胃癌（粘膜内癌）の 1 例．胃と19）三坂亮一，板橋正幸，広田英五，他：胃の異所性膵
組織と癌併存例の臨床病理学的検討．ProgressofDigestive Endoscopy 16: 105-109, 198020）Bourreille J, Metayer P, Sauger F, et al: Existenceof alpha fetoprotein during gastric-origin secondary cancer of the liver. Presse Med 78: 1277-1278,
197021）Ushiku T, Uozaki H, Shinozaki A, et al: Glypican 3expressing gastric carcinoma: distinct subgroup
unifying hepatoid, clear-cell, and alpha-fetoproteinproducing gastric carcinomas. Cancer Sci 100: 626632, 200922）Ushiku T, Shinozaki A, Shibahara J, et al: SALL4
represents fetal gut differentiation of gastric cancer, and is diagnostically useful in distinguishinghepatoid gastric carcinoma from hepatocellular

腸 49: 110-117, 2014

carcinoma. Am J Surg Pathol 34: 533-540, 201015）入口陽介，小田丈二，水谷勝，他：粘膜下腫瘍様23）牛久哲男，深山正久：Glypican3，SALL4 発現からの形態を呈した乳頭腺癌の 1 例．胃と腸 52: 1339-

みた AFP 産生胃癌の再検討．胃と腸 45: 1950-1958,

1347, 201716）石原明徳，松崎2010
修，世古口務，他：切除胃にみら24）Murakami T, Yao T, Mitomi H, et al: Clinicopa-

れた迷入膵の検討．癌の臨床 23: 1065-1071, 1977

thologic and immunohistochemical characteristics17）Fukuda A, Kawaguchi Y, Furuyama K, et al: Ec-of gastric adenocarcinoma with enteroblastic dif-

topic pancreas formation in Hes1-knockout mice
reveals plasticity of endodermal progenitors of thegut, bile duct, and pancreas. J Clin Invest 116:
1484-1493, 2006

5018）金子和弘，小山俊太郎，野村達也，他：消化管出血

ferentiation: a study of 29 cases. Gastric Cancer 19:
498-507, 201625）牛久哲男：胎児消化管上皮類似癌．病理と臨床 34:
954-958, 2016

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

ABSTRACTA Case of Gastric Cancer Derived from Ectopic Pancreas andDifferentiated into Adenocarcinoma with Enteroblastic Differentiation
Mayu Yada1), Hirofumi Fukushima1), Noboru Yatagai1),
Takashi Murakami1), Hiroya Ueyama1), Tomoyoshi Shibuya1),
Mariko Hojyo1), Takashi Yao2) and Akihito Nagahara1)
1) Department of Gastroenterology, Juntendo University, School of Medicine
2) Department of Human Pathology, Juntendo University, School of Medicine
A male in his 30ʼs, did an abdominal X-ray as population-based screening, a submucosal tumor-like projection of about 20 mm in size of the lower body of the stomach was detected. Esophagogastroduodenoscopy revealed a submucosal lesion with a depression on the top. No tumor cells were detected by biopsy, and malignant findings were considered by endoscopic ultrasound (EUS). Adenocarcinoma was diagnosed by EUS fineneedle aspiration biopsy (FNAB). No metastasis was observed, and curative resection was performed with distal gastrectomy and Billroth I reconstruction. Histopathology indicated that the resected specimens revealed
gastric cancer arising from the ectopic pancreas. Postoperative 15 months, liver metastasis was observed, andpartial resection of the liver was performed. As a result of partial hepatectomy, the patient was diagnosed
with adenocarcinoma with enteroblastic differentiation (ACED). He has been without recurrence or metastasis
18 months after hepatectomy.

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）51日消化管誌 5：52-57, 2021

症例報告

腹腔鏡下回盲部切除術にて虫垂子宮内膜症の診断が得られた 1 例栄
要旨

由香里 1）・四方伸明 2）・勝野

1）泉大津市立病院外科

貴之 3）2）泉大津市立病院病理部

43 歳，女性．下部消化管内視鏡検査で虫垂入口部に腫瘍を指摘された．生検は Group 1 で，腫瘍マーカーの上昇はなかった．腹部単純 CT 検査では虫垂から盲腸にかけて腫瘍性病変が認められた．

3）泉大津市立病院消化器内科
著者連絡先：栄由香里〒595-0027 大阪府泉大津市下条町 16-1

MRI 検査では虫垂は均一な壁肥厚をともない，明らかな腫瘍性病変

E-mail: yukarirorinrirorin@swan.ocn.ne.jp

や炎症性変化は認めなかった．診断治療目的に腹腔鏡下回盲部切除受付：2020 年 7 月 7 日

術を施行し，病理組織学的検査で虫垂子宮内膜症と診断した．術 4

採択：2020 年 8 月 24 日

カ月後の現在，無症状，無再発である．
Key Words 虫垂，腸管子宮内膜症受診した．下部消化管内視鏡検査で虫垂入口部に易出

はじめに血性の腫瘍性病変を指摘され，外科紹介となった．

腸管子宮内膜症は腸管に子宮内膜組織が異所性に増殖する疾患で，全子宮内膜症の 12〜37% を占める ．
１）
２）

腹痛や出血，腸閉塞症状を呈することがあるが，特異現症：身長 169 cm，体重 62.5 kg．発熱なし．腹部は平坦，軟で圧痛はなし．
血液生化学所見：WBC 5100/μL，CRP 0.05 mg/dL，的な症状はない ．悪性腫瘍との鑑別が重要であるが，Hb 13.2 g/dL．肝腎機能電解質に異常所見なし．CEA

異所性子宮内膜の主座は固有筋層から粘膜下層が中心

1.2 ng/mL，CA19-9 18.1 U/mL と基準値範囲内であっで病変が粘膜に及ぶことが少ないため，生検による術た．

３）

前診断率は約 10% に過ぎない ．虫垂子宮内膜症は腸３）

下部消化管内視鏡検査：虫垂基部に盲腸に突出する

管子宮内膜症のうち 3.0% と報告されており，比較的粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた（Fig.

まれな疾患である３）４）．今回われわれは，虫垂に発生し結果は Group 1 であった．

た腸管子宮内膜症の 1 例を経験した．

1）．生検

腹部単純 CT 検査：虫垂から盲腸にかけて 20 mm
大の腫瘍性病変を認めた（Fig. 2a）．右卵巣との連続性はなかった．回盲部のリンパ節腫大はなく，腹水は症例認めなかった．

43 歳，女性．

腹部造影 CT 検査は造影剤アレルギーの既往がある

主訴：便潜血陽性精査．

ため施行できなかった．
腹部 MRI 検査：虫垂径は約 20 mm で均一な虫垂

既往歴：肝囊胞，片頭痛．

壁肥厚をともなっていた（Fig.

内服歴：ロメリジン塩酸塩，バルプロ酸ナトリウム，

明らかな内膜症病変はなく，卵巣と虫垂は接していな

リザトリプタン．

かった．

現病歴：健診で便潜血陽性を指摘され消化器内科を

522b，c）．両側卵巣に妊娠・出産歴：なし．

日本消化管学会雑誌

なお，子宮体部の後屈や後膣円蓋の挙上といったダ
第 5 巻 第 1 号（2021）

グラス窩の癒着所見はなく，画像上は骨盤子宮内膜症の所見はみられなかった．

であった（Fig. 4）．
病理組織学的検査：虫垂の固有筋層にかけて子宮内以上より，虫垂粘膜下腫瘍の診断で，悪性も完全に膜の進入を認め，免疫組織化学所見は内膜腺部分で否定できないことから，診断治療目的に腹腔鏡下回盲ER（＋），CK7（＋），CK20（−），間質部分は CD10部切除術（D2 郭清）を施行した．

（＋）であり，虫垂子宮内膜症と診断した（Fig.

5）．

手術所見：上行結腸と腹壁に軽度の癒着あり．腹水

子宮内膜組織は虫垂に限局しており，盲腸への浸潤はなし．虫垂は著明に短縮しており腫大と壁肥厚をとも認められなかった．#201 リンパ節，#202 リンパ節になっていた（Fig. 3）．右卵巣に特記すべき事項なし．

子宮内膜成分は認められなかった．

腹腔内に子宮内膜病変を示唆する所見なし．回盲部リ術後経過は良好で術 8 日後に退院した．術 4 カ月後

ンパ節は散見されたが，いずれも軟，扁平で明らかなの現在，後療法は行っていないが無症状，無再発で経転移を疑う所見は認めなかった．

過している．

回結腸動静脈根部で処理を行い，腸管はバウヒン弁
より 5 cm 口側の回腸から肛門側 10 cm の上行結腸で切離し，機能的端々吻合を行った．手術時間は 138 分
で出血量は 15 mL であった．術中合併症は認めなかっ考察
子宮内膜症は子宮内膜組織が子宮外に認められる疾患であり，20〜40 歳代の生殖年齢女性の 5〜15% にた．
切除標本所見：虫垂根部は虫垂内腔を圧排するよう発症し，近年増加傾向である５）．好発部位は卵巣やダに盲腸へ内反しており，15×20 mm の粘膜下腫瘍様Fig. 1

下部消化管内視鏡検査

虫垂口から盲腸に突出する粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた．

Fig. 2

Fig. 3 術中写真
虫垂は短縮しており，壁肥厚をともなっていた．

腹部 CT，MRI 画像

a：虫垂から盲腸にかけて 20 mm 大の腫瘍性病変を認めた．b，c：CT で指摘された腫瘍は T1 強調画像，T2 強調画像
ともに低信号を呈した．

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53

グラス窩腹膜，仙骨子宮靭帯や子宮漿膜であり，この上皮化生説，③血行性およびリンパ節転移である転移

うち common

性移植説，④胎生期のウォルフ管やミュラー管の遺残site と呼ばれる子宮や卵巣，腹膜以外
１）６）に出現した場合は稀少部位子宮内膜症と呼ばれる ．

である胎生上皮由来説，⑤手術や分娩により直接子宮

稀少部位子宮内膜症は，腸管子宮内膜症や膀胱・尿管

内膜片が機械的に移植される直接・機械的移植説など

子宮内膜症，胸腔子宮内膜症，臍部子宮内膜症などががあるが，一定の見解は得られていない３）５）．しかし直挙げられる１）７）．腸管子宮内膜症は全子宮内膜症の 12〜

腸・S 状結腸に多いことから，月経時の経血が卵管を37% とされ ，稀少部位子宮内膜症のうち最も頻度通って逆流し，子宮内膜細胞が腹腔内に播種し腸管の

１）
２）

８）

が高い ．内性器と解剖学的に近接し，かつ月経血に３）

漿膜側に付着し，月経周期とともに増殖，脱落を繰り晒されやすい腸管に好発する ．成因は，①月経時に返しながら筋層，粘膜下層と浸潤する卵管移植説が支

子宮内膜が卵管を通って逆行性に腹腔内に到達する子持されている９）．

宮内膜移植説，②体腔上皮の子宮内膜化生である腹膜

腸管子宮内膜症のうち直腸・S 状結腸が 72.4%，直腸膣中隔が 13.5%，小腸 7%，盲腸 3.6%，虫垂 3.0%，
皮膚領域が 1.9〜2.6% と報告されている３）４）．Collins は，虫垂切除例と剖検例を合わせた 71000 例の検討で，虫垂子宮内膜症は 0.005％ 認めたと述べている１０）．医学
中央雑誌で 1964 年から 2020 年 7 月の期間で「虫垂子宮内膜症」をキーワードに検索を行ったところ，会議
録 を 除 い て 75 例 の 報 告 が あ る の み で あ る．ま た，
PubMed では 1950 年から 2020 年 7 月の期間で「appendiceal endometriosis」をキーワードとして検索した結果，216 例の報告が認められた．
腸管子宮内膜症の主訴は腹痛や血便が多いが，月経に随伴する症状は約半数のみで特異的な症状はない３）．
虫垂子宮内膜症の多くは無症候性であるが，右下腹部Fig. 4

痛や嘔吐，下血など他の腸管子宮内膜症と同様の症状

切除標本

虫垂孔から盲腸にかけて 2 cm 大の腫瘍が突出していた．

Fig. 5を認めることもある１）．また，腸管子宮内膜症のうち

病理組織学的検査

HE 染色では，虫垂の固有筋層内に間質をともなう子宮内膜組織と類似した腺管構造の進入を認めた．同部位は ER（＋），
CK7（＋），CK20（−），間質部分は CD10（＋）であり，腸管子宮内膜症と診断した．

54

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腸閉塞発症率は 14.2〜20% と報告され，そのうち回腸内視鏡検査を施行し，月経時と非月経時を比較して画子宮内膜症が約 70% を占める ．

像検査を行えば，さらに診断率は上がった可能性もあ３）

形態分類は，月経周期に同調して下血症状を呈する
腫瘤形成主体の endometrioma 型と，漿膜側にびまん性に増殖し狭窄症状主体の diffuse

る．
本症例は虫垂子宮内膜症が虫垂に慢性炎症性変化を

endometriosis 型

生じ，重積を引きおこし血行障害とそれにともなう浮に分類され，後者が比較的多いとされる３）．前者は腸腫性変化を呈し，このような画像となったと推察され管壁に着床した子宮内膜腺が増殖する際に早期に粘膜る．本症例では子宮内膜は虫垂粘膜内へ進展していな下に達して増殖し，月経時に粘膜を破り腸管腔内に出かったことから，便潜血陽性の原因として子宮内膜症

血する型で，後者は腸管壁の漿膜側で増殖し，壁内にからというよりも，むしろ虫垂重積にともなう出血で出血や消退を繰り返し腸管壁の線維化を引きおこす型あった可能性も考えられた．

３）と考えられている ．

治療は薬物療法と手術療法に分けられる．薬物療法

腸管子宮内膜症は大腸癌や転移性腫瘍や粘膜下腫瘍，
悪性リンパ腫などの悪性疾患，炎症性腸疾患との鑑別
１）として子宮内膜症の活動性を抑制する目的で GnRH
アゴニストや低用量エストロゲン・プロゲスチン配合が必要になる ．CT では特徴的な画像所見は認めな

薬，プロゲスチン製剤を使用することが多い．しかし

いが，MRI では子宮内膜症の豊富な線維成分を反映

これらの薬物療法は根治的な治療効果は期待されず，して T1 および T2 強調画像ともに低信号な腫瘤とし挙児希望がある場合は不向きである．また狭窄病変を３）て描出されることで，腸管子宮内膜症が疑われる ．下認める場合は内視鏡的バルーン拡張術が選択されるこ部消化管内視鏡検査では粘膜下腫瘍を示唆する管外性とがあるが，粘膜面のみではなく粘膜下層以深の線維３）の圧排所見を呈する ．月経前は粘膜が浮腫状に発赤化した組織も断裂させるため，通常より出血や穿孔のし凹凸不整で血管透見像が消失するとされ，月経期間リスクが増大する可能性がある３）．薬物療法抵抗性で中は粘膜内に鮮血がみられるとされる１１）．ただし，こある症例や，挙児希望症例，腸閉塞症例や悪性疾患ののような粘膜面の変化は子宮内膜組織が粘膜下層や粘否定ができない症例では外科治療が選択される．腸管

１２）膜内に進展してはじめて生じる所見とされる ．確定

子宮内膜症で病理学的にリンパ節にも子宮内膜組織を診断には生検による子宮内膜組織の同定が必要である

認めた症例が報告されていることから４）５）１５）１６），子宮内が，異所性子宮内膜の主座は固有筋層から粘膜下層が膜病変を残存させないためにも郭清をともなう腸切除

中心で病変が粘膜に及ぶことが少ないため，生検によが望ましいと考える．リンパ節に子宮内膜が認められる術前診断率は約 10% に過ぎない ．画像診断と合わる症例の多くは 1 群リンパ節までであることから，少せても 21〜37.8% と術前診断は困難である．特になくとも 1 群リンパ節の郭清は必要と思われる．しか虫垂子宮内膜症では，術前に診断されることはほとん

し中には 2 群や 3 群リンパ節にも子宮内膜が認められ

３）

４）
１３）

１）

どないとされる ．本症例でも術前に診断することがた報告もあることから４）１６），術中迅速病理検査などのできなかった．MRI 検査画像では虫垂壁は均一に肥併用も考慮すべきである．また，まれではあるものの厚しており，上皮性悪性腫瘍の可能性は低いと判断し腸管子宮内膜症にも悪性化が報告されている．子宮内ていた．ただし本症例の MRI 画像を retrospective に膜症の悪性化は 78.7% が卵巣で，卵巣外が 21.3%，そ検討してみると，拡散強調画像で虫垂に target

signのうち骨盤が 5.7%，直腸膣中隔が 4.3%，結腸直腸が様の層構造が認められた．これは虫垂の重積像を描出

4.3%，小腸が 0.5% と報告されている１７）．腸管子宮内していると思われる．虫垂重積の原因として子宮内膜膜症から発生した悪性腫瘍は endometriosis症が 33% と最多であり，炎症（19%），粘液囊腫（19%），

ated intestinal tumor（EAIT）と総称され，5 年生存

associ-腺腫（11%），腺癌（6%）と報告されている ．本症率が 10% と予後不良とされる１８）．池田らはリンパ節

例では，均一な虫垂壁肥厚を引きおこす慢性炎症性変転移が特に予後不良を示唆する因子と推測している１９）．

化の原因とされる，虫垂内異物や虫垂憩室は画像上認

このことからも，腸管子宮内膜症手術におけるリンパめなかった．また粘液囊腫や腺腫や腺癌を疑う所見も

節郭清は容認されると考えた．

１４）

認めなかった．以上より，下部消化管内視鏡検査で，子宮内膜症病変が残存する場合や閉経前の症例では粘膜下腫瘍だけではなく虫垂重積という認識があれば，術後にホルモン療法が考慮されるが３），術後療法に関

虫垂子宮内膜症を積極的に疑えたかもしれない．そしする一定の見解はない７）．本症例では両側卵巣に子宮て，虫垂子宮内膜症を疑い，月経期間中に下部消化管内膜症病変を認めず，腸管子宮内膜症も切除しえたた

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第 5 巻 第 1 号（2021）

55

め，患者本人，産婦人科とも相談の結果術後ホルモン療法は施行しなかった．
腸管子宮内膜症は性成熟期に好発することから，患者背景を考慮し治療法を選択する必要がある．術前診

診断で手術を施行した虫垂子宮内膜症の 1 例．日本
臨床外科学会雑誌 79: 1874-1879, 20187）澤崎兵庫，高梨節二，浅沼和樹，他：腸閉塞で発症したリンパ節病変を伴う回腸子宮内膜症の 1 例．日
本臨床外科学会雑誌 75: 3358-3363, 2014

断は困難であるが，月経周期にともなう時期的な要素

8）Szucs RA, Turner MA: Gastrointestinal tract in-も診断に寄与する可能性があり，若年女性の血便や粘volvement by gynecologic diseases. Radiographics

膜下腫瘍の際には腸管子宮内膜症の可能性も念頭におく必要があると考えられた．また腸管子宮内膜症の悪性転化の報告例もあることから，薬物療法を選択したとしても慎重な経過観察が必要と思われる．

16: 1251-1270; quiz 1461-1462, 1996
9）濱田盛史，八幡環，岩橋尚幸，他：腹腔鏡下手術で治療した腸管子宮内膜症と卵巣子宮内膜症性嚢胞の 1 例．和歌山医学 70: 83-86, 201910）Collins DC: 71,000 HUMAN APPENDIX SPECIMENS. A FINAL REPORT, SUMMARIZINGFORTY YEARSʼ STUDY. Am J Proctol 14: 265281, 1963

おわりに
便潜血陽性を契機とした虫垂子宮内膜症の 1 切除例を経験した．閉経前の女性で腸管に粘膜下腫瘍様の病変を認めた場合，腸管子宮内膜症も鑑別診断として考慮し詳細な問診を行うべきである．また，術前診断が困難であり，悪性が否定しえない場合はリンパ節郭清をともなう腸管切除も選択肢の 1 つと考えられた．

11）上田悠揮，河村卓二，安田健治朗：【大腸疾患アトラス】限局性病変・単発病変

隆起性病変

上皮の

変化のないもの・少ないもの（色調変化は含む） 腸
管子宮内膜症．消化器内視鏡 26: 2006-2007, 201412）南雲大暢，安達哲史，江川優子，他：大腸内視鏡による生検で診断し得た腸管子宮内膜症の 1 例．Progress of Digestive Endoscopy 84: 174-175, 201413）船津靖亮，宮崎稚菜，大久保昭治，他：回盲部子宮内膜症の 1 例．日本臨床細胞学会雑誌 57: 120-124,

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
文1）「難治性稀少部位子宮内膜症の集学的治療のための分類・診断・治療ガイドライン作成」研究班（編）：
稀少部位子宮内膜症診療ガイドライン，診断と治療
社，20182）Orbuch IK, Reich H, Orbuch M, et al: Laparoscopic
treatment of recurrent small bowel obstruction
secondary to ileal endometriosis. J Minim Invasive
Gynecol 14: 113-115, 20073）岡田拓真，青松直撥，宮本裕成，他：高度の直腸狭窄をきたした腸管子宮内膜症の 1 例．日本大腸肛門病学会雑誌 72: 117-121, 20194）笹森凌平，橋本正治，戸沢香澄，他：主リンパ節に内膜組織を認めた回盲部子宮内膜症の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 79: 505-509, 20185）山本誠士，奥田準二，田中慶太朗，他：腸閉塞で発見されたリンパ節病変を伴う回盲部子宮内膜症の 1
例．日本臨床外科学会雑誌 73: 2973-2977, 2012

5614）Chaar CI, Wexelman B, Zuckerman K, et al: Intussusception of the appendix: comprehensive review

献6）赤司昌謙，岡2018

洋右，永松佳憲，他：虫垂粘液腫の日本消化管学会雑誌of the literature. Am J Surg 198: 122-128, 200915）和田幸也，平松和洋，加藤岳人，他：複数の所属リンパ節に子宮内膜組織の進展を認めた上行結腸子宮内膜症の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 76: 3023-3028,
201516）吉田はるか，工藤智洋，椎名啓介，他：短期間にイレウスを繰り返した回腸末端の腸管子宮内膜症の 1例．Progress of Digestive Endoscopy 87: 164-165,
201517）都築陽欧子，青木洋一，菊地盤，他：腸閉塞を発症し腹腔鏡下手術で治療しえた小腸子宮内膜症による回盲部狭窄の一例．日本産科婦人科内視鏡学会雑誌 31: 387-392, 201618）Heaps JM, Nieberg RK, Berek JS: Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obstet Gynecol
75: 1023-1028, 1990
19）池田公正，島野高志，北田昌之，他：リンパ節転移をきたした直腸子宮内膜症癌化の 1 例．日本消化器外科学会雑誌 35: 445-449, 2002

第 5 巻 第 1 号（2021）

ABSTRACTA Case of Appendiceal Endometriosis Diagnosed
by Laparoscopic Ileocecal Resection
Yukari Sakae1), Nobuaki Shikata2) and Takayuki Katsuno3)
1) Department of Surgery, Izumiotsu Municipal Hospital2) Department of Pathology, Izumiotsu Municipal Hospital3) Department of Gastroenterology, Izumiotsu Municipal Hospital
In a 43-year-old woman, a tumor at the orifice of the appendix was identified by lower gastrointestinal endoscopy. The biopsy result indicated that the tumor was of Group 1, and tumor marker levels were not elevated. Plain abdominal computed tomography revealed a neoplastic lesion spanning from the appendix to thececum. Magnetic resonance imaging revealed a uniformly thickened appendiceal wall with no clear neoplastic
lesion or inflammatory change. For diagnostic and therapeutic purposes, laparoscopic ileocecal resection was
performed. Histopathological examination led to a diagnosis of intestinal endometriosis of the appendix. At 4
months postoperatively, the patient remains asymptomatic and relapse-free.

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）57日消化管誌 5：58-62, 2021

症例報告

ESD による完全生検にて診断された
Epstein-Barr virus 陰性胃リンパ球浸潤癌の 1 例

大石崇史 1）・古志谷達也 1）・三田正樹 1）・中川

修史 1）2）・

三宅

敏彦

要旨

症例は 70 歳代，女性．胃粘膜下腫瘍の精査目的で当科紹介．

3）1）JCHO 神戸中央病院消化器内科
2）中川内科クリニック
3）JCHO 神戸中央病院病理部

上部消化管内視鏡検査で胃前庭部前壁に約 15 mm 大の粘膜下腫瘍を認め，超音波内視鏡検査では第 3 層を主座とする境界明瞭で均一な低エコー腫瘤として描出された．頂部のボーリング生検で確定診断に至らず，完全生検目的で ESD を施行した．病理組織は胃リンパ球
浸潤癌の診断であったが，Epstein-Barr virus との関連は認めなかっ

著者連絡先：大石崇史〒651-1145 神戸市北区惣山町 2-1-1
E-mail: oishi-takashi@kobe.jcho.go.jp
受付：2020 年 6 月 24 日
採択：2020 年 8 月 25 日

た．
Key Words 胃リンパ球浸潤癌，粘膜下腫瘍，ESD，Epstein-Barr virus

既往歴：45 歳時，子宮筋腫にて子宮全摘術．

緒言

家族歴：特記事項なし．

胃リンパ球浸潤癌（gastric carcinoma with lym-

生活歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし．

phoid stroma：GCLS）は全胃癌の 1〜4％ の頻度で発入院時現症：身長 142.0 cm，体重 45.0 kg，体温：，特殊型胃癌の 1

36.5℃，血 圧：128/56 mmHg，脈 拍：108 回/分，呼つに亜分類されている．GCLS は Epstein-Barr virus

吸数：16 回/分，SpO2：98%．眼瞼結膜に貧血なし，（EBV）陽性率が 73％ から 90％ と高率に報告されて眼球結膜に黄疸なし，咽頭に発赤なし，扁桃肥大や頸，EBV 関連胃癌として知られているが，本症

部リンパ節の腫大なし，胸腹部に異常所見なし，下腿生する比較的まれな疾患であり

１）〜４）

おり

２）
５）
６）

例では EBV との関連は認めなかった．ESD で確定診

浮腫なし，両足背動脈触知良好．

断された GCLS は数例の報告例が存在するが，EBV

血液検査成績：血算と生化学に異常所見なし．CEA

陰性の GCLS の報告例はまれであり，文献的考察をと CA19-9 は 正 常 範 囲．EBV 抗 体：VCA-IgM 陰 性，

加えて報告する．

EA-DR-IgG 陰性，VCA-IgG 陽性，EBNA-IgG 陽性．
上部消化管内視鏡検査：胃前庭部前壁に約 15 mm
大の周囲粘膜と同色調の立ち上がりが比較的なだらか症例

な粘膜下腫瘍を認め，その頂部に生検瘢痕と思われる

症例：70 歳代，女性．

浅い陥凹を認めた（Fig. 1）．鉗子圧迫によるクッショ

主訴：健診異常．

ンサインは陰性であった．背景粘膜は高度萎縮粘膜で

現病歴：健診の胃透視で異常陰影を指摘され，近医迅速ウレアーゼ試験陽性．

にて上部消化管内視鏡検査を施行され，胃前庭部の粘超音波内視鏡検査所見（ミニチュ ア プ ロ ー プ 20膜下腫瘍が約 4 年前より増大していたため，精査目的MHz）：病変部は第 3 層を主座とする 13 mm 大の境で当科に紹介された．

界明瞭で均一な低エコー腫瘤として描出された（Fig.

58日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

abFig. 1a）通常内視鏡像． b）NBI 像．胃前庭部前壁に約 15 mm 大の周囲粘膜と同色調の立ち上がりがなだらかな粘膜下腫瘍と，その頂部に生検痕と思われる浅い陥凹を認めた．

は充実性の上皮増生を認め，不整癒合腺管状構造や上皮細胞核の腫大，核形不整などの有意な異型性を認め，
低分化腺癌と診断された．癌巣は著明なリンパ球と形
質細胞の浸潤をともなっており，反応性リンパ濾胞も多発していた（Fig. 4a，b）．粘膜上皮のごく一部がびらん，潰瘍化し癌巣が露呈していたが，粘膜内に異型上皮増生は明らかではなかった（Fig. 4c）．免疫組
織学染色では，CDX-2 が陽性，CK7，CK20，TTF-1
が陰性であり，胃原発の腺癌に矛盾しないと考えられ，粘膜下層に増生したリンパ球浸潤癌と診断された．
EBV 感染の検索目的で施行した EBV-encoded small

Fig. 2

超音波内視鏡像．第 3 層を主座とする 13 mm 大の境界明瞭で均一な低エコー腫瘤として描出された．

RNA（EBER）を標的にした insitu

hybridization（ISH）法は陰性であった（Fig. 4d）．
SM 深部浸潤癌として腹腔鏡下幽門側胃切除術による追加手術を施行したが，残存病変やリンパ節転移は認めなかった．現在，手術後約 2 年が経過するが，再2）．

発なく経過良好である．

鑑別診断として神経内分泌腫瘍，顆粒細胞腫，悪性リンパ腫，粘膜下層に主座を置く胃癌などの可能性を考え，病変頂部の陥凹部よりボーリング生検を施行したが，すべて腫瘍成分が検出されず確定診断に至らなかったため，ESD による完全生検を施行した．

考察
GCLS は 1921 年に MacCarty ら７）が初めて報告した
特殊型胃癌であり，本邦では 1968 年に浜崎ら８）によっ

ESD 切除標本のマッピング：切除径 28×28 mm でてリンパ球浸潤をともなう髄様癌として報告され，赤色線の範囲に腫瘍を認めた．粘膜面への病巣露呈は1976 年に Watanabe ら１）によって名称を gastric carci-

黄色線の範囲に限局していた（Fig. 3a）．ルーペ像（切noma

片 26）：粘膜下層を主体としたリンパ濾胞をともなう

９）
で，著明なリン
GCLS は「胃癌取扱い規約第 15 版」

充実性の腫瘍を認め，非腫瘍性粘膜に被覆されていた

パ球浸潤を背景にした充実性あるいは腺腔形成の明ら（Fig. 3b）．

かでない小胞巣状に増殖する低分化腺癌で，胚中心を病理組織所見：粘膜下層に不整，不明瞭な索状また
日本消化管学会雑誌

withlymphoidstroma として提唱された．

ともなったリンパ濾胞の増生が特徴的であり，全体的
第 5 巻 第 1 号（2021）

59

b

a
Fig. 3a）ESD 切除標本のマッピング．赤色線の範囲に腫瘍を認めた．粘膜面への病巣露呈は黄色線の範囲に限局していた．b）ルーペ像（切片 26）．粘膜下層を主体としたリンパ濾胞をともなう充実性の腫瘍を認め，非腫瘍性粘膜に被覆されていた．

a

b

c

d

Fig. 4a）弱拡大（HE 染色×10）．粘膜下層に不整，不明瞭な索状または充実性の上皮増生を認め，不整癒合腺管構造や上皮細胞核の腫大，核形不整などの有意な異型性を認めた．b）弱拡大（HE 染色
×20）．癌巣は著明なリンパ球と形質細胞浸潤をともなっており，反応性リンパ濾胞も多発していた．c）弱拡大（HE 染色×20）．粘膜上皮のごく一部がびらん，潰瘍化し癌巣が露呈していたが，粘膜内に異型上皮増生は明らかではなかった．d）EBER-ISH．標識細胞を認めず EBV 陰性であった．

EBV 感染が証明されて以来，EBV 関連胃癌として知に髄様の構造を呈するとされている．
GCLS は 1990 年 に Burke ら に よ り PCR 法 で
１０）60

日本消化管学会雑誌られている．EBV 感染の検索方法として EBER-ISH
第 5 巻 第 1 号（2021）

Table 1

EBV 陰性 GCLS の報告例

報告年

年齢

性別

診断方法

外科手術

肉眼型

腫瘍径（mm）

深達度

リンパ節
転移

病期

文献

2015 年
2019 年

80 歳代
70 歳代

男性
女性

ESD
EUS-FNB

＋
＋

0-IIc
SEL

15
20

T1b（SM2）
T2（MP）

＋
＋

IB
IIA

11）
12）

法が最も感度が高く，同法では EBER が感染細胞 1報告によると 72〜74％ が外科手術で確定診断され，残個あたり 10 コピー程度と発現量が多く，ホルマリン

りは ESD にて確定診断されている．EUS-FNB で確固定後にパラフィン包埋された病理組織標本上で容易定診断に至った GCLS の報告例は上記の 1 例１２）のみで，に検出が可能である２）．EBV 陽性例では腫瘍細胞のす

20 mm 大の筋層浸潤した腫瘍であった．本症例は粘べてにウイルスの存在が認められるが，本症例では標膜上皮のごく一部がびらん，潰瘍化し癌巣が露呈して識細胞を認めず陰性であった．

いたが，粘膜内に異型上皮の増生は明らかではなく，

7

GCLS は EBV 陽性例と陰性例では臨床病理学的にGCLS の診断は EUS 所見から鑑別診断に挙がるもの

差異がみられ，海崎ら２）や Lim ら６）の報告によると，の困難であった．消化管粘膜下 腫 瘍 の 確 定 診 断 に

EBV 陽性例は男性が 84％ と著明に多く，胃の近位部

EUS-FNB は有用であるが，本症例のように病変が比に多く発生するのに対し，EBV 陰性例は男性が 63〜

較的小さく粘膜下層に限局する場合は，ESD による

76％ と優位であり，胃の遠位部に発生するとされて完全生検も診断の一助となりうると考えられた．

いる．さらに EBV 陽性例における胃の背景粘膜は萎縮が軽度で腸上皮化生が少なくリンパ球浸潤が強いとされているのに対し，EBV 陰性例における胃の背景

結語

粘膜は萎縮と腸上皮化生が高度でリンパ球浸潤は弱い

経過観察中に増大を認め，ESD による完全生検に傾向にあり，腸型胃癌がリンパ球浸潤能を獲得した可て診断された EBV 陰性胃リンパ球浸潤癌の 1 例を経能性があるとされている．GCLS の 10 年生存率を比験した．

較すると，EBV 陽性例が 89.1％ に対し，EBV 陰性例
が 66.9％ と通常型胃癌と変わらず，EBV 陽性例が予

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

後良好である．
EBV 陰性 GCLS の報告例について，医学中央雑誌に て「EBV 陰 性」，
「胃 リ ン パ 球 浸 潤 癌」，「GCLS」，
PubMed で「GCLS」，「EBV-negative」をキーワードにして 1983 年から 2019 年まで検索したところ，症例報告は会議録を除いて 2 例１１）１２）のみであった（Table 1）．
うち 1 例は胃前庭部小弯の粘膜下腫瘍様の周堤隆起をともなう 0-IIc 病変で，生検で中分化型腺癌が検出され，ESD で確定診断に至り追加外科手術が施行された症例１１）で，もう 1 例は体中部後壁の粘膜下腫瘍で，EUS guided fine-needle biopsy（EUS-FNB）で確定診断に至り外科手術が施行された症例１２）であった．上記 2 例は EBER-ISH 法で EBV 陰性であり，ともにリンパ節転移を認めた．本症例は追加外科手術にてリンパ節転移は認めなかったが，胃の遠位部に発生した粘膜下腫瘍様隆起で，背景粘膜は高度萎縮性胃炎をともなっており，EBV 陰性例の特徴を有していると考え文

献1）Watanabe H, Enjoji M, Imai T: Gastric carcinoma
with lymphoid stroma. Its morphologic characteristics and prognostic correlations. Cancer 38: 232243, 19762）海崎泰治，細川治，宮永太門，他：リンパ球浸潤

胃癌―病理の立場から―．胃と腸45:

1916-1925,20103）神崎洋光，飯石浩康，長井健悟，他：リンパ球浸潤胃癌―臨床の立場から―．胃と腸45:

1926-1934,20104）宇於崎宏，深山正久：腫瘍病理鑑別アトラス

胃癌―リンパ球浸潤胃癌―，文光堂，東京，pp 107-115,
20095）Fukayama M: Epstein-Barr virus and gastric carcinoma. Pathol Int 60: 337-350, 2010
6）Lim H, Park YS, Lee JH, et al: Features of gastriccarcinoma with lymphoid stroma associated with
Epstein-Barr virus. Clin Gastroenterol Hepatol 13:
1738-1744.e2, 2015

られた．
GCLS の診断方法について，神崎ら や Shin ら の３）１３）

日本消化管学会雑誌

7）MacCarty WC, Mahle AE: Relation of differentia-

第 5 巻 第 1 号（2021）

61

tion and lymphocytic infiltration to postoperative
longevity in gastric carcinoma. J Lab Clin Med 6:11）佐藤473-480, 19218）浜崎美景，沢山潤を伴う髄様癌俊，長南明通，三島利之，他：興味深い EUS

像と発育進展を呈した EBV 陰性リンパ球浸潤胃癌の 1 例．胃と腸 50: 1071-1077, 2015

興，栗矢

勉：胃の

リンパ球浸

―予後良好な胃癌の組織型―．細12）Tanabe H, Ando K, Sutoh D, et al: A case of gastric carcinoma with lymphoid stroma diagnosed

胞核病理雑誌 12: 115-120, 1968

by an endoscopic ultrasound-guided fine-needle bi-9）日本胃癌学会（編）：胃癌取扱い規約，第 15 版．金
原出版，東京，201710）Burke AP, Yen TS, Shekitka KM, et al: Lym-

opsy. J Clin Ultrasound 47: 419-422, 201913）Shin DH, Kim GH, Lee BE, et al: Clinicopathologic
features of early gastric carcinoma with lymphoid

phoepithelial carcinoma of the stomach withstroma and feasibility of endoscopic submucosal

Eptein-Barr virus demonstrated by polymerase

dissection. Surg Endosc 31: 4156-4164, 2017

chain reaction. Mod Pathol 3: 377-380, 1990

ABSTRACTA Case of Epstein-Barr Virus-negative Gastric Carcinoma
with Lymphoid Stroma Diagnosed by Endoscopic Submucosal Dissection
Takashi Ohishi1), Tatsuya Koshitani1), Masaki Mita1),
Shuji Nakagawa1)2) and Toshihiko Miyake3)
1) Department of Gastroenterology, Kobe Central Hospital
2) Nakagawa Internal Medicine Clinic3) Department of Pathology, Kobe Central Hospital
A 70s year-old female was referred to our hospital for the further examination of gastric subepithelial lesion(SEL) which increased in size compared with four years ago. EGD showed a SEL of about 15 mm in size inthe anterior wall of gastric antrum. EUS revealed a homogeneously low-echoic mass with a clear margin existing in the 3rd layer of the stomach. A boring biopsy was performed from the top of tumor, but no definitive
diagnosis was made. The patient underwent ESD for total biopsy. Histological examination revealed poorly
differentiated adenocarcinoma limited to the submucosal layer with profusely infiltrating lymphoid cells, showing gastric carcinoma with lymphoid stroma. The tumor was diagnosed as Epstein-Barr virus-negative cancer.

62

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

日消化管誌 5：63-71, 2021

症例報告

下行結腸癌根治術後 2 回の吻合部，腹膜播種再発を切除し長期生存している 1 例

勉 1）・吉川増田
要旨

周作 1）・山岡健太郎 1）・榎本泰典 1）

症例は 72 歳男性．下行結腸癌根治術後 2 度の吻合部再発と 2度の孤立性腹膜播種再発をきたした症例である．手術＋化学療法にて治療し，初回手術後約 12 年間，孤立性腹膜播種再再発巣切除後 10
年間，無再発生存中である．器械吻合後に 2 度吻合部再発をきたしており，吻合部の再建術式を考える上で興味深く，また孤立性腹膜
播種巣を複数回切除後の長期生存例はまれであると考え，報告する．

1）健生会奈良大腸肛門病センター
著者連絡先：増田勉〒635-0022 奈良県大和高田市日之出町 12の3E-mail: masuda@kenseikai-nara.jp
受付：2020 年 6 月 18 日
採択：2020 年 10 月 6 日

Key Words 結腸癌，孤立性腹膜播種再発，吻合部再発3 群リンパ節郭清をともなう下行結腸切除術（吻合ははじめに器械吻合）を受けた．病理組織学的検査結果および進

結腸癌は直腸癌と異なり，根治手術後の吻合部再発

行度は，高分化腺癌，pT3pN0cM0，pStage II であっ

は比較的まれである．またたとえ吻合部再発をきたした．な お，DM（−）（93 mm），PM（−）（72 mm）

たとしても，再発巣切除後に再度吻合部再発をきたすであった．術後 3 カ月目に carcinoembryonic antigen

ことはまれである．また結腸癌根治手術後の腹膜播種（CEA）が 14.1 ng/mL と 上 昇 し，UFT＋UZEL 療 法

再発は比較的多く見られ，根治切除できないことも多治療開始となった．9 月 に は CEA が 52.5 ng/mL とい．今回われわれは，前医で下行結腸癌に対し根治切さらに上昇したので positron emission tomography

除術後に 2 度の吻合部再発をきたした後，当院で吻合（PET）検査が施行され，吻合部に集積があり，内視部再発病変を切除し，合計 2 回の孤立性腹膜播種を切鏡検査にて吻合部に腫瘍を認め，生検の結果高分化腺

除後，10 年間無再発生存している症例を経験した．器癌であったため，吻合部再発と診断された．10 月，吻械吻合後に 2 度吻合部再発をきたしており，吻合部の合部再発に対して左結腸切除術が施行（吻合は器械吻再建術式を考える上で興味深く，また孤立性腹膜播種合）された．病理組織学的検査結果は，高分化腺癌，を複数回切除後の長期生存例はまれであると考え，報pT3pN0cM0，DM（−）（35 mm），PM（−）（25 mm）

告する．

であった．術後一旦下降した CEA が 12 月に 64.9 ng/
mL と再上昇し，20XX−1 年 12 月に胃内視鏡検査を施行され，胃体中部大彎の 0-IIc 病変を認め，生検の症例

結果印環細胞癌であった．20XX 年 1 月の大腸内視鏡

患者：72 歳，男性．

検査で吻合部に再度腫瘍を認め，生検の結果高分化腺

主訴：特になし．

癌であったため，吻合部再再発と診断された．患者の家族歴：特記事項なし．

希望により当院サテライト診療所受診後当院紹介とな

既往歴：下行結腸癌．

り，手術目的にて当院入院となった．

現病歴：20XX−1 年 5 月，下行結腸癌にて近医で日本消化管学会雑誌

入院時現症：身長 171 cm，体重 61 kg．眼瞼結膜
第 5 巻 第 1 号（2021）

63

に貧血認めず．眼球結膜に黄染なし．胸腹部触診，聴ており，吻合部に一致して狭窄像を認めた．
腹部造影 CT 検査では中腹部正中やや左寄り腹壁直診異常なし．
入院時血液検査成績：腫瘍マーカーが CEA

428

ng/mL，carbohydrate antigen 19-9（CA19-9）308 U/
mL と高度の上昇を認めた以外は，特に異常を認めなかった（Table 1）．

下に 5 cm 大の造影効果を認める腫瘤影を認め，孤立性腹膜播種と診断した．腹水貯留は認めなかった．
以上より下行結腸癌術後吻合部再発，孤立性腹膜播
種，早期胃癌と診断し，20XX 年 3 月，左結腸切除，前医での 2 回の手術と CEA 値の推移を Fig. 1 に示

孤立性腹膜播種切除（小腸合併切除），2 群リンパ節

す．術前高値であった CEA 値が術後一旦下降したが，郭清をともなう胃全摘術（Roux-en-Y 再建）を施行し2 回の吻合部再発時に上昇していた．また，術前検査

た．

を Fig.

2 に示す．大腸内視鏡検査では吻合部に一致

手術所見：中下腹部正中切開にて開腹した．腹腔内して半周性の腫瘤を認め，生検による病理組織学的検には腸管―腸管の高度の癒着を認めた．腹水は認めな

査結果は高分化腺癌であった．注腸 X 線検査では前かった．左側結腸吻合部に腫瘤を認め，吻合部再発病

医での手術で下行結腸 S 状結腸端側吻合が施行され変と判断した．周囲への浸潤を認めず，可動性は良好であった．またその近傍に小腸を巻き込んで発育する

Table 1

入院時血液検査

WBC
RBC
Hb
Ht
PLT

7860/μL
527×104/μL
13.1 g/dL
41.8%
40.5×104/μL

CRP

5.9 mg/dL

CEA
CA19-9428 ng/mL
308 U/mL

腫瘤を認め，孤立性腹膜播種病変と判断した．観察しうる範囲で他に腹膜播種のないことを確認し根治切除
TP
Alb
T.bil
GOT
GPT
ALP
AMY
T-cho
T-G
BUN
CRE
Na
K
Cl

6.7 g/dL
3.2 g/dL
0.5 mg/dL
8 U/L
6 U/L
158 U/L
76 U/L103 mg/dL
86 mg/dL
8.1 mg/dL
0.7 mg/dL
137 mEq/L
4.4 mEq/L
95 mEq/Lができると判断，まず左側結腸吻合部腫瘤を切除し，手縫いによる Albert-Lenbert による端端吻合を施行した．その後に孤立性腹膜播種を小腸とともに切除し，手縫いによる Albert-Lenbert による端端吻合を施行した．その後，2 群リンパ節郭清をともなう胃全摘術（Roux-en-Y 再建）を施行した．手術時間 12 時間 17分，出血量 430 mL であった．
摘出標本：吻合部再発：80×30 mm，高分化腺癌，
pT4a，DM（−）（30 mm），PM（−）（60 mm）．孤立性腹膜播種：60×50 mm，高分化腺癌．胃癌：印環細胞癌，pT1a，pN0，cM0，pStage IA であった．

Fig. 1
前医での 2 回の術前高値であった CEA 値が術後一旦下降した後に再上昇し，いずれも吻合部再発を認めた．

64

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

a 䠖ὀ⭠䠴⥺᳨ᰝb䠖኱⭠ෆど㙾᳨ᰝc䠖⭡㒊䠟䠰᳨ᰝ

Fig. 2a：注腸 X 線検査では前医での手術で下行結腸―S 状結腸端側吻合が施行されており，吻合部に一致して狭窄像を認めた．b：吻合部に一致して半周性の腫瘤を認めた．c：中腹部
正中やや左寄り腹壁直下に 5 cm 大の造影効果を認める腫瘤影を認め，単発腹膜播種巣と診断した．

それぞれの病理組織学的検査所見を Fig. 3 に示す．

部に 4 cm 大の腫瘤を認め，2 カ月後の腹部 CT 検査

吻合部再発：高分化腺癌の浸潤増殖を認めた．播種にて増大傾向を示した．この他には異常を認めなかっ

巣：吻合部再発巣類似の異型腺管が漿膜側から粘膜下た．また，同時期の CEA 値も 33.9 ng/mL と上昇を層以深に主座を占め，播種と診断した．胃：粘膜内に認めたため，孤立性腹膜播種再発と診断し，20XX＋

限局する印環細胞癌であった．

1 年 6 月に手術を施行した．

術後経過：術後特に合併症なく経過し，術後 35 日

手術所見：中下腹部正中切開にて開腹した．腹腔内目に退院となった．術後経過と CEA 値を Fig. 4 に示には腸管―腸管の高度の癒着を認めた．腹水は認めな

す．術 後 adjuvant 化 学 療 法 と し て m-FOLFOX-6 療

かった．左中腹部の小腸間膜内に，小腸を巻き込んで法を 8 コース施行後，下痢と末梢神経障害を認めたた発育する孤立性腹膜播種を認めた．観察しうる範囲でめ，sLV5FU2 療法に変更して 4 コース施行し，CT

他に腹膜播種巣のないことを確認し根治切除ができる検査や内視鏡検査で再発のないことを確認し，CEAと判断，孤立性腹膜播種を小腸とともに切除し，手縫の値も 2.6 ng/mL と正常範囲内であることを確認しいによる Albert-Lenbert による端端吻合を施行した．

て，本人の希望により 20XX 年 11 月に化学療法を終手術時間 5 時間 1 分，出血量 277 mL であった．
摘出標本：孤立性腹膜播種：40×50 mm，高分化了した．
その後 20XX＋1 年 3 月の腹部 CT 検査にて左中腹日本消化管学会雑誌

腺癌．前回手術で摘出した吻合部再発類似の異型腺管
第 5 巻 第 1 号（2021）

65

a : HEᰁⰍ䠈20ಸ

b : HE ᰁⰍ䠈 40 ಸ

࿀ྜ㒊
෌Ⓨᕢ

᧛✀ᕢ

⫶

d : HEᰁⰍ䠈
200ಸ

c : HEᰁⰍ䠈100ಸ

Fig. 3a，b：吻合部再発巣：乳頭構造を呈する乳頭腺癌の浸潤増殖を認めた．a：HE 染色，20 倍，b：HE 染色，40 倍．c：播種巣：吻合部再発巣類似の異型腺管が小腸漿膜側から粘膜下層以深に主座を占め，播種巣と診断した．HE 染色，100 倍．d：胃：粘膜内に限局する印環細胞癌であった．HE 染色，200 倍．

䡊g/mL

428

ᡭ⾡

m-FOLFOX-6
8䝁䞊䝇
sLV5FU24䝁䞊䝇Ꮩ❧ᛶ⭡⭷᧛✀෌Ⓨᡭ⾡໬Ꮫ⒪ἲ⤊஢
61.0
7.2

4.1

2.6

33.9

25

0.0

Fig. 4
当院での 1 回目の術前高値であった CEA 値が術後化学療法施行とともに一旦下降したが，化学療法終了後に再上昇し，孤立性腹膜播種再発を認めた．

が主座を占め，孤立性腹膜播種再発と診断した．病理拒否したため，術後 adjuvant 化学療法は施行しなかっ

組織学的検査所見を Fig. 5 に示す．

た．その後も CEA 値の上昇や，転移再発を認めるこ

術後経過：術後特に合併症なく経過し，術後 20 日となく経過し，2 回目の孤立性腹膜播種を切除した最目に退院となった．さらなる再発抑制目的に術後 adju-

後の手術から 10 年経過した現在，無再発生存中であvant 化学療法が必要であると思われたが，初回の腹る．

膜播種巣切除後の化学療法の副作用の経験から患者が66

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

abFig. 5a，b：吻合部再発巣類似の異型腺管が粘膜下層以深に主座を占め，播種再発と診断した．a：HE 染色，
20 倍，b：HE 染色，100 倍．

医学中央雑誌で「大腸癌」，「孤立性腹膜播種」をキー考察ワードとして 1994 年から 2020 年の期間で検索したと大腸癌術後の腹膜播種再発の頻度は 1.2〜1.7％ と報

ころ 7 編の論文，10 例の報告があった．2 回切除した
自験例を含む 11 例の本邦における大腸癌孤立性腹膜１）２）

告されている ．
また，大腸癌術後の腹膜に限局した再発頻度は 8％

播種再発報告を Table 2 に示す６）〜１２）．
年齢は 53 歳から 76 歳，中央値 67 歳．性別は男性との報告がある３）．
大腸癌根治手術後の腹膜播種再発の予後に関して加5 例，女性 6 例．原発腫瘍の局在は盲腸 2 例，上行結

藤らは，大腸癌治癒切除後の初回腹膜再発症例は 2066

腸 1 例，横行結腸 1 例，下行結腸 4 例，S 状結腸 3 例

例（結腸癌 1023 例，直腸癌 1043 例）中 25 例（1.2%）と，下行結腸に多く見られた．原発腫瘍の分化度はであり，生存中央値は 1 年であった．しかし，播種切

tub1 6 例，tub2 4 例，不明 1 例．原発腫瘍の深達度除を行った 9 例中 1 例が 3 年以上，3 例が 5 年以上生は SS 6 例，SE 3 例，SI 2 例．初回手術時の進行度は存していると報告している ．また西澤らは，腹膜播

II 6 例，IIIa 2 例，IIIb 1 例，IV 2 例．初回手術後に種再発の完全切除が可能であった P1，P2 症例では 5

化 学 療 法 が 施 行 さ れ た の は 4 例 で そ れ ぞ れ S-1

年以上無再発生存している症例もあると報告してい療法 1 例，IRIS 療法後 S-1 療法 1 例，UFT 療法 1 例，

２）

４）

sLV5FU2 療法 1 例であり，5 例は化学療法が施行さ

異時性腹膜播種に対する治療の有用性に関してのまれておらず，不明が 2 例であった．再発までの期間はとまった報告はないが，2019 年版大腸癌治療ガイド

12 カ月から 88 カ月，中央値 33 カ月．播種の部位はライン５）では「再発大腸癌の治療方針」の箇所に，原多岐にわたり，特徴がなかった．腹膜再発の最大腫瘍

発巣治癒切除後の腹膜再発は全身性疾患の一環として

径は 18〜78 mm で，中央値 47.5 mm であった．治療

出現しているため，全身薬物療法を実施することが推は全例に手術が施行されており，1 例のみ術前化学療奨されている．また，限局した腹膜再発で病勢制御が法が施行されていた．予後は生存 10 例，死亡 1 例．生

できている場合に限り，切除を行う場合もあるが，そ存期間は 7 カ月から 132 カ月，中央値 34 カ月であり，の有効性は明らかではないため，耐術能や術後の qual-

大腸癌孤立性腹膜播種再発症例の予後は比較的良好で

ity of life（QOL）を十分に考慮したうえで適応を決あると考えられた．

る ．

定すべきであると記載されている．本症例の場合，腹腹膜播種の評価は，Jacquet らの提唱する peritoneal

膜再発は限局しており，耐術能も問題なく，術後 QOL

cancerを大きく損なう手術とはならなかったので，切除して腔内を 13 カ所に分けて各部位の播種の大きさを 0〜3

術後全身薬物療法を実施したことは妥当であったと考の 4 段階にスコア化し，それらを合計したもので，最える．

小値は 0，最大値は 39 である（Table 3）．
日本消化管学会雑誌

index（PCI）を用いて行われる１３）．これは腹第 5 巻 第 1 号（2021）

67

Table 2

本邦における大腸癌孤立性腹膜播種再発報告

症 報告
例 年

報告者

年齢 原発巣 分化
性別 局在度

1 1994

金子ら 6）

72F

2 1998 Akasu ら 7） 69F
3 1998 Akasu ら 7） 54M
4 2004

小澤ら 8）

5 2007

阿美ら 9） 62M

6 2013

千田ら 10） 73F

7 2014

加藤ら 11） 76M

8 2016

中尾ら 12） 57F

9 2016

中尾ら 12） 67M

10 2016

中尾ら 12） 53M

11 2019

自験例

72M

12 2019

自験例

72M

Table 3

61F

下行
結腸
S状
結腸
下行
結腸
S状
結腸
下行
結腸
上行
結腸
盲腸

S状
結腸
下行
結腸
下行
結腸

進行度

術後化学
療法

再発まで
の期間
（月）

tub2

SS

IIIa

なし

88

tub1

SS

IIIb

不明

36

tub1

SS

II

不明

48

tub2

SS

II

なし

18

tub1

SI
IIIa
（後腹膜）
tub1
SE
IV
（P1）
tub2
SS
II

S-1

24

IRIS
→ S-1
なし

60

tub2

UFT

20

SE

II

30

tub1

SI
IV
sLV5FU2（回腸） （肝，
大網）
不明
SS
II
なし

60

tub1

SE

II

なし

12

tub1

SE

II

なし

48

腹膜再発
再発部位 最大腫瘍 治療
径（mm）
胃結腸
瘻部
直腸
膀胱窩
直腸

不明

手術

78

手術

55

手術

骨盤内
小腸間膜
小腸

25

手術

不明

手術

十二指腸
上行部
回腸間膜

45

手術

25

手術

直腸
膀胱窩
小腸間膜

18

化療
手術
手術

不明

直腸
膀胱窩
小腸間膜

不明

12
小腸間膜
（腹膜再発
切除後）

50

60

予後
7 カ月
生存
78 カ月
生存
34 カ月
生存
31 カ月
生存
20 カ月
生存
45 カ月
生存
45 カ月
生存
132 カ月
生存
33 カ月
癌死

化療 14 カ月
手術
生存
手術 107 カ月
生存
手術 107 カ月
生存

Peritoneal cancer index（PCI）
領域

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

横行
結腸
盲腸

深達度

病変の大きさ

中央
右上腹部
心窩部
左上腹部
左側腹部
左下腹部
骨盤
右下腹部
右側腹部
口側空腸
肛門側空腸
口側回腸
肛門側回腸

0点
1点
2点
3点

腫瘍なし
0.5 cm 以下
0.5 〜 5.0 cm
5.0 cm 以上

は 1.8〜6７）８）１０）〜１２）であり，予後が良好であることが示された．
また，一度腹膜播種再発を切除した後に再再発し，それを切除し得た症例の報告はなかった．
結腸癌の手術後吻合部再発率は，直腸癌のそれと比べて低いとされてきた．しかし，結腸癌手術後の再建が器械で行われることが増加して以降，結腸癌の手術
後吻合部再発率が増加していることが指摘されてきた１５）１６）．
池田らによると，大腸癌切除症例 978 例のうち，術後サーベイランス中に吻合部再発と診断された 6 例（0.61％）について検討し，原発巣占拠部位は結腸 2
例，直腸 S 状部（RS）3 例，上部直腸（Ra）1 例で，吻合法は double stapling technique（DST）吻合 5 例，

Elias らによる PCI を用いた腹膜播種の予後は，PCI

機能的端々吻合（FEE）1 例．発見契機については無が 19 以上の場合の生存期間中央値が 18 カ月であるの症状 5 例のうち大腸内視鏡検査で発見されたもの 3 例，

に対して，PCI が 6 以下の場合の生存期間中央値は 40

CT 検査で発見されたもの 2 例，イレウスで発見され１４）カ月と有意に長かった ．本症例の場合，当院におけたもの 1 例．発見された時期は術後 1 年以内が 2 例，

る 1 回目の手術時の PCI は 6 で，2 回目の手術時の他の 4 例は 1〜2 年以内に診断されていた．吻合部再PCI は 5 であった．今回の孤立性腹膜播種報告の確認

発診断までの平均期間は中央値 382.8（178〜715）日可能であった PCI は，7.8 であった 1 例７）を除いて他で，治療に関して再発巣切除が 4 例，非切除が 2 例で68

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

a

b

d

e

c

f

Fig. 6a：前医での 2 回目手術時の状態．b：端側吻合部口側で腸管切離．c：S 状結腸を小切開．d：小切開部より自動吻合器を肛門側に向かって挿入．e：挿入部より肛門側の S 状結腸と口側切離断端部とを自動吻合器により端側吻合．吻合後赤線部で腸管を切離．f：手術終了時．

あり，予後に関しては初回手術からの観察期間の中央

open 法があるが，須浪らや白土らは吻合部の清拭が値は 1023（699〜1625）日で，4 例が現在も生存中，1可能な open 法を推奨している２３）２４）．

例が死亡，1 例が不明と報告している．また，切離断
端距離が特に短い傾向はなく，術後合併症・補助化学１７）

療法に明らかな特徴はないと報告している ．

本症例の前医における 2 回目手術の吻合法を Fig. 6に示す．Fig.

6a に 2 回目手術時に見られた初回手術

後の吻合部を示す．吻合部再発腫瘍口側腸管切離をリ
１８）吻合部再発の機序としては，①切除断端遺残 ，②

ニアカッターにて施行（Fig. 6b）．次に吻合部再発腫，④implanta-

瘍肛門側に小切開を置き（Fig. 6c），これより自動吻

tion ，が考えられる．このうち病理組織学的検査に合器を肛門側に向かって挿入（Fig. 6d），口側腸管とて明らかな遺残がないのに再発を認めた場合は，③かの間で端側吻合を施行し（Fig. 6e），自動吻合器挿入④の機序が考えられるが，結腸癌の場合腫瘍からの十創を再発腫瘍の存在する吻合部とともにリニアカッ

分な切除距離を取ることができるので，③も考えにく

ターで切離閉鎖している（Fig.

い．Morgan によると，腸管内遊離癌細胞は正常粘膜

吻合部を Fig. 6f に示す．初回手術の腸管再建も同様には生着しないが，raw surface に生着するとしていに行われた．いずれも腫瘍肛門側腸管内に存在した遊

１９）

２０）
２１）

外科的剥離面遺残 ，③脈管侵襲遺残
２２）

２２）

6e）
．2 回目手術後のる ．よって腸管内に遊離した癌細胞が吻合部に生着離癌細胞が，腫瘍を摘出する前に腫瘍肛門側から挿入して増殖する implantation が，結腸癌術後吻合部再された自動吻合器に付着し，吻合の際に吻合部に im-

発の機序として一番考えられる．対策としては吻合前plantation された可能性が高い．腫瘍を一旦完全に摘の腸管内洗浄が有意義と考えられるが，術野を汚染し出した後に，吻合を行うべきであったと考える．

術後合併症の増加が予想されるため，実際には行われ大腸の側端吻合に関しては，Baker が 1950 年に手ていないことが多い．吻合部のポビドンヨードによる縫いによる低位前方 S 状結腸直腸側端吻合について清拭が推奨されているが，有効性の検証はされていな

報告している２５）．その利点として，1）手技が容易で

い．機 能 的 端 々 吻 合 に は closed 法，semi-closed 法，

あること，2）吻合部の安全を確保できること，3）広日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

69

い吻合口を取れることを挙げている．後年自動吻合器，縫合器の進歩により，大腸の側端吻合が器械吻合で行
われるようになってきた．
当施設では結腸―結腸吻合における implantation
を防ぐために，基本的に手縫い吻合を推奨している．
器械吻合をする場合は，腫瘍の口側と肛門側の両端を閉鎖（または切離）した後に吻合する方法が implantation を防ぐために必要と思われる．

10）千田貴志，尾形章，吉村光太郎，他：十二指腸第四部に孤立性腹膜播種性転移を来した S 状結腸癌の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 74: 745-749, 201311）加藤高晴，野田弘志，渡部文昭，他：3 重複大腸癌
術後異時性肝転移および腹膜播種再発に対し集学的治療を施行し長期生存中の 1 例．癌と化学療法 41:2615-2617, 201412）中尾圭介，福成博幸，山本雄大，他：結腸癌術後腹膜播種再発に対して手術を施行し得た 3 例．癌と化学療法 43: 1626-1628, 201613）Jacquet P, Sugarbaker PH: Clinical research meth-

結語
下行結腸癌根治術後に 2 回の吻合部再発および 2 回の孤立性腹膜播種を切除し，10 年間無再発生存している症例を報告した．
結腸癌根治術後に 2 回の孤立性腹膜播種再発をきた
し，2 回目の切除後に化学療法を行わずに長期生存を得ていることが貴重な点と思われた．
結腸癌切除後器械吻合による再建の際には，implantation をきたさないように注意することが必要である．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし

odologies in diagnosis and staging of patients withperitoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res 82:
359-374, 199614）Elias D, Gilly F, Boutitie F, et al: Peritoneal colorectal carcinomatosis treated with surgery andperioperative intraperitoneal chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from a multicentric French study. J Clin Oncol 28: 63-68, 201015）田崎健太郎，大島郁也，岡崎靖史：結腸癌に対する腹腔鏡補助下結腸切除術の機能的端々吻合部に再発を来した 1 例．日本内視鏡外科学会雑誌 15: 791-796,
201016）斎藤健一郎，宗本義則，高嶋吉浩，他：結腸癌における機能的端々吻合術後吻合部再発例の検討．日本
臨床外科学会雑誌 73: 19-23, 2012
17）池田

文

純，熊野達也，古家裕貴，他：大腸癌吻合部
再発症例の検討．癌と化学療法 45: 706-708, 2018献1）平井孝，加藤知行，金光幸秀，他：大腸癌腹膜播
種性転移の治療とその成績．外科 66: 921-925, 2004

2）加藤知行，平井孝，金光幸秀，他：大腸癌腹膜播
種性転移の治療とその成績．臨床外科 56: 781-788,
20013）Solomon MJ, Egan M, Roberts RA, et al: Incidenceof free colorectal cancer cells on the peritoneal
surface. Dis Colon Rectum 40: 1294-1298, 19974）西澤雄介，小林昭広，伊藤雅昭，他：再発大腸癌の診断・治療―最近の進歩 腹膜再発に対する外科治療．外科 70: 867-870, 2007
5）大腸癌研究会（編）：大腸癌治療ガイドライン，金原出版，東京，p22，20196）金子 聡，吉崎 巌，秋山七千男，他：横行結腸癌
術後に孤立性腹膜播種により胃結腸瘻を形成した 1
例．日本臨床外科学会雑誌 55: 3123-3126, 1994
7）Akasu T, Sugihara K: Solitary peritoneal metastasis from colon carcinoma. Surgery 124: 938-940,
19988）小澤修太郎，利光靖子，小山勇，他：S 状結腸癌
術後に孤立性腹膜再発を来した 1 例．手術 58: 290292, 2004

9）阿美克典，平泉真博，鴈野秀明，他：腹膜播種切除
後に化学療法併用にて長期生存が得られている大腸癌 2 例．癌と化学療法 34: 2044-2046, 200770日本消化管学会雑誌18）下村誠，横井 一，吉峰修時，他：腹腔鏡補助下切除後の機能的端々吻合部に再発をきたした S 状結腸癌の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 70: 3609-3615,
200919）高橋 孝，梶谷 環：術後再発例，再手術例からみた直腸癌根治術式の選択．日本消化器外科学会雑誌
11: 232-240, 197820）Gricouroff G: Pathogenesis of recurrences on the
suture line following surgical resection for carcinoma of the colon. Cancer 20: 673-676, 1967
21）Rich T, Gunderson LL, Lew R, et al: Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative
surgery. Cancer 7: 1317-1329, 1983
22）Morgan CN: Cancer of rectum. Ann R Coll SurgEngl 9: 13-24, 195123）須浪 毅，雪本清隆，澤田隆吾，他：機能的端々吻
合後に吻合部再発をきたした結腸癌の 3 例．臨床外科 67: 1187-1191, 201224）白土裕之，渡辺聡明，味村俊樹，他：機能的端々吻
合術後に吻合部再発をきたした結腸癌の 2 例．日本
消化器外科学会雑誌 40: 1727-1732, 200725）Baker JW: Low end to side rectosigmoidal anastomosis; description of technic. Arch Surg 61: 143157, 1950

第 5 巻 第 1 号（2021）

ABSTRACTA Case of Long-term Survival after Resectionsof Twice Anastomotic and Solitary Peritoneal Recurrence
after Radical Surgery for Descending Colon Cancer
Tsutomu Masuda1), Shusaku Yoshikawa1), Kentaro Yamaoka1) and Yasunori Enomoto1)
1) Kenseikai Nara Coloproctology Center
The patient was a 72-year-old man. He developed anastomotic recurrence twice and solitary peritoneal recurrence twice after radical surgery for descending colon cancer. The patient was treated with surgery andchemotherapy. He has survived without recurrence for approximately 12 years since the first surgery and for
10 years since the resection for a second solitary peritoneal recurrence. In the present case, anastomotic recurrence occurred twice after stapled anastomosis, providing useful information on the choice of reconstruction method of the anastomotic site. Herein, we report a rare case of long-term survival after multiple resections of recurrent solitary peritoneal lesion.

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）71日消化管誌 5：72-77, 2021

症例報告

貧血を契機に診断された回腸毛細血管腫の 1 例

梅北慎也 1）・赤星和也 1）・佐藤

3）

4）

隆史

謙太 2）・古賀

楓 2）・

大石

善丈 ・八尾要旨

症例は 64 歳，女性．明らかな消化管出血症状のない原因不明

1）麻生飯塚病院消化器内科
2）麻生飯塚病院臨床工学部
3）麻生飯塚病院病理科4）順天堂大学大学院医学研究科人体病理
病態学の繰り返す貧血の精査目的で当科紹介．上下部消化管内視鏡検査，腹部造影 CT では出血病変を認めなかった．小腸カプセル内視鏡検査，
経肛門的ダブルバルーン小腸内視鏡検査にて，回腸に 5 mm 大の表

著者連絡先：赤星和也〒820-8505 福岡県飯塚市芳雄町 3-83
E-mail: kakahoshih1@aih-net.com

面平滑な発赤調の隆起性病変を認めた．当院外科にて腹腔鏡下小腸部分切除術を施行．術後病理組織学的検査で毛細血管腫と診断され受付：2020 年 6 月 2 日

た．術後半年の経過で貧血進行を認めていない．

採択：2020 年 10 月 21 日

Key Words 小腸，毛細血管腫，小腸カプセル内視鏡検査，小腸内視鏡検査，EUS

ル 75 mg/日．

はじめに

現病歴：X−2 年 4 月頃から動悸，息切れ，全身倦

小腸毛細血管腫は，腸管血管腫の 5〜10％ とされる

怠感があり近医を受診し，血液検査で貧血（Hb 8.2 g/

比較的まれな疾患である．本疾患はこれまで診断が困

dL）を指摘された．明らかな黒色便，血便の自覚は難とされてきたが，近年の小腸カプセル内視鏡検査，なく，X−2 年 5 月に前医で施行された上下部消化管

ダブルバルーン小腸内視鏡検査の普及により日常診療

内視鏡検査で貧血の原因となりうる病変を認めなかっにおいて早期の診断が可能となることが期待されていた．鉄剤内服で貧血は改善するも（X−2 年 6 月，Hb

る．今回，われわれは貧血を契機に回腸毛細血管腫を

12.2 g/dL），鉄剤内服を中止すると貧血が進行するの診断し得た 1 例を経験したので，文献的考察を加えてを繰り返していた．経過中に腹部造影 CT を 2 回撮影

ここに報告する．

されたが明らかな出血源の指摘はなかった．小腸出血の精査目的に，X−1 年 4 月に当科外来を紹介受診した．

症例

初診時現症（X−1 年 4 月）：身長 158 cm，体重 65

患者：64 歳，女性．

kg，BMI 26 kg/m2，バイタルサイン，身体所見に特主訴：倦怠感．

記所見を認めなかった．

家族歴：両親が肺癌，姉が乳癌，脳梗塞，姉が膵臓

初診時血液検査：血算は WBC 6240/μL，RBC 459
×104/μL，Hb 13.1 g/dL，PLT 24.0×104/μL と特記

癌，姉が子宮癌．
既往歴：高血圧症，脂質異常症，2 型糖尿病，もや所見なく，生化学は AST 93 U/L，ALT 93 U/L，LDH

もや病，鉄欠乏性貧血，萎縮性胃炎，10 歳代に虫垂241 U/L，ALP 296 U/L，γ GTP 95 U/L と肝機能障切除術，36 歳時に子宮筋腫に対して子宮全摘術．

害を認めた．凝固能に異常を認めなかった．

生活歴：ADL：自立．飲酒：なし．喫煙：なし．

画像検査所見：小腸カプセル内視鏡検査（PillCam

内服薬：シルニジピン 5 mg/日，テルミサルタン 40

SB，Given Imaging 社製，以下 VCE）
（X−1 年 4 月）

mg/日，アトルバスタチン 10 mg/日，クロピドグレ（Fig. 1）：回腸に約 5 mm 大の表面平滑な隆起性病変

72

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Fig. 3ブ）
Fig. 1

VCE 所見回腸に約 5 mm 大の表面平滑な隆起性病変を認める．病変周囲に血液の滞留を認める．

EUS 所見（12 MHz EUS 細径プロー

第 1 層の不整と第 2 層から第 3 層中層にかけて内部エコー不均一な低エコー域（矢頭）を認める
が，第 4 層以深は intact である．

intact であった．
以上の所見より，粘膜から粘膜下層に主座を置く血管腫が疑われた．生検後の著明な出血を懸念し，生検は行わなかった．内視鏡的切除も可能と思われたが，術後出血の対応が困難であることを考慮し，本人家族と相談の上，後日腹腔鏡補助下の局所切除の方針となった．
胸部〜骨盤造影 CT（X 年 5 月）：既知の小腸ポリー
プは指摘困難で，造影剤の血管外漏出を認めなかった．
その他，明らかな異常を認めなかった．

Fig. 2

手術（X 年 6 月）：DBE を用いて病変対側に点墨とDBE 所見回腸に約 5 mm 大の立ち上がり急峻な亜有茎性の，表面平
滑な発赤調の隆起性病変を認める．

クリッピングによるマーキングを行った後，当院外科にて腹腔鏡補助下小腸部分切除術を施行した．
外科切除標本所見（Fig.

4）：回腸部分切除術後標本に径 5 mm 大の発赤調の隆起性病変を認めた．
を認めた．同病変の前後に暗赤色腸液を認め，頂部よ切除標本病理組織学的所見（Fig.

5）：ポリープのり鮮血の流出を疑う所見を認めた．回腸末端に進むに頭部は毛細血管の密な増生からなり，びらんと活動性

従って黒色腸液に変化しており，同病変からの出血を炎症をともなっていた．ポリープの基部の粘膜内には，疑った．

通常では存在しない壁の厚い拡張した血管があり，粘経肛門的ダブルバルーン小腸内視鏡検査（EN-580-

膜下の拡張した血管と連続していた．活動性炎症をおT，FUJIFILM，以下 DBE）（X−1 年 5 月）
（Fig. 2）：

こすような背景がなく，肉芽組織にしては線維・線維

上部回腸に約 5 mm 大の立ち上がり急峻な亜有茎性芽細胞の増生がなかった．ポリープの頭部で増生するの，表面平滑で発赤調の隆起性病変を認めた．表面に毛細血管は，前述の粘膜下層の壁の厚い拡張した血管潰瘍形成を認めなかった．

から連続して密に増生していることより，毛細血管腫

超音波内視鏡検査（12 MHz 細径プローブ，P2726-

Capillary hemangioma と診断した．

12，FUJIFILM，以下 EUS）
（Fig. 3）：病変部の走査

術後経過：術後合併症なく 7 日目に自宅退院となっで第 1 層の不整と第 2 層から第 3 層中層にかけて内部

た．術後半年経過した現在，黒色便，血便の自覚はな

エコー不均一な低エコー域を認めたが，第 4 層以深はく，血液検査で貧血進行を認めていない．

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）73例（16％），出血をきたす因子なしが 14 例（74％）で考察あった．病変部位は空腸が 6 例（32％），回腸が 13 例

1987 年から 2019 年まで医学中央雑誌，PubMed を，（68％）であった．病変のサイズは記載のない Sasaki「小腸」「毛細血管腫」「small intestine」「capillary he-らの報告９）を除く 18 例で平均 11.8 mm であり，最小

mangioma」で本邦報告例を検索したところ，18 例のは 4 mm，最大は 50 mm であった．10 mm 以下が 13．本邦報告例と本症例を含めた 19

例（72％）であった．術前診断し得たのは 18 例で，そ例の臨床像を Table 1 に示した．年齢は平均 54 歳（9〜の検査法は小腸造影が 4 例（22％），出血シンチグラ

80 歳），男 性 が 11 例（58％），女 性 が 7 例（37％），

フィーが 3 例（17％），血管造影が 3 例（17％），造影

記載なしが 1 例（5％）であった．Sasaki らの報告

CT が 1 例（5％），下部消化管内視鏡検査が 2 例（11％），

を除く 18 例で貧血を認めており，症状は黒色便，血VCE，DBE が 5 例（28％）
であった．2010 年の Shibuya

便が 13 例（68％），全身倦怠感が 4 例（21％），腹痛

ら１５）の報告以降の術前診断はすべて VCE，DBE であっが 1 例（5％），なしが 1 例（5％）であった．出血をた．本症例は 64 歳，女性で発生部位は回腸であった．

きたす因子で抗血栓薬内服が 2 例（11％），透析が 3

診断契機に黒色便，血便はなく貧血にともなう全身倦１）〜１７）

報告例を認めた９）

怠感のみであったが，VCE，DBE で術前診断し得た．
腫瘍のサイズが 5 mm 大と比較的小さく，わずかな出血が持続したため，黒色便，血便として認識されなかった可能性が考えられた．
毛細血管腫は腸管血管腫の 5〜10％ で組織学的には毛細血管の増殖，1 層の扁平な内皮細胞で被覆された小管腔からなる１８）. Kaijser は血管腫を病理形態学的に
I 型：多発性静脈拡張症（multiple phlectasia），II 型：
海綿状血管腫（cavernous

hemangioma），びまん性浸潤型（diffusely infiltrating），限局型（circumscribed），
III 型：単純性毛細血管腫（capillaryhemangioma），

IV 型：血管腫症 angiomatosis と，4 型に分類している１９）．Hansen の 報 告 で は I〜IV 型 の 頻 度 は，I 型 が40％，II 型が 40％，III 型が 10％，IV 型が 10％ であるとされる２０）．本邦では筒井らによると I 型が 3.3％，II

Fig. 4型が 33.8％，III 型が 20.3％，IV 型が 9.3％，33.3％ は切除標本肉眼像

分類不能と報告されている２１）．

回腸に径 5 mm 大の発赤調の隆起性病変（矢印）を認める．

aFig. 52000 年以降，VCE や DBE が登場したことでこれb
切除標本組織像（HE 染色，a：弱拡大，b：頭部の中拡大）

ポリープ頭部は毛細血管〜小静脈の増生からなり，びらんと活動性炎症をともなっている．頭部の粘膜内には通常の毛細血管より壁の厚い血管が密に増生しており，粘膜下層の異常な血管と連続している．

74

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

Table 1

小腸毛細血管腫本邦報告例の臨床像

No.

報告
年

著者

年齢 性別

症状

1

1987

成田 1）

20

男性

黒色便

2

1990

山本 2）

57

女性

黒色便

3

1991

窪田 3）

80

女性

黒色便

4

1992

伴登 4）

44

男性

黒色便

5

1993

神長 5）

16

不明

黒色便

6

1994

成田 6）

58

男性

黒色便

7

1995

宮川 7）

53

男性

黒色便

8

1997

丸山 8）

69

男性

黒色便

9

1998

Sasaki 9）

32

女性

腹痛

10

2001

浅野 10）

9

女性

11

2002

大島 11）

70

女性

12

2004

山本 12）

57

女性

全身
倦怠感
全身
倦怠感
黒色便

13

2005

中村 13）

56

男性

黒色便

14

2006

清水 14）

44

男性

黒色便

15

2010

Shibuya 15）

74

男性

黒色便

16

2013

水沢 16）

73

男性

なし

17

2013

水沢 16）

74

男性

黒色便

18

2014

高田 17）

74

男性

19

2020

本症例

64

女性

全身
倦怠感
全身
倦怠感

術前診断し得た検査

出血
因子

開腹小腸部分 10×8×8 トライツ靭帯より
小腸造影
切除
25 cm
開腹小腸部分7
回腸末端より小腸造影，切除
120 cm
血管造影
開腹小腸部分 50×45×50
回腸末端より出血シンチグラ切除
30 cm
フィー，血管造影
開腹小腸部分
9×9
トライツ靭帯より血管造影切除
120 cm
開腹小腸部分10×8
回腸末端より血管造影切除150 cm
開腹小腸部分
5×5×5
回腸末端よりなし
切除
180 cm（試験開腹，
術中内視鏡）
開腹小腸部分5×5
回腸末端より血管造影切除
1.5 cm
開腹小腸部分3×4
回腸末端より出血シンチグラ
切除
60 cm
フィー
開腹小腸部分 記載なし
空腸
小腸造影，
切除
蛋白漏出シンチ
グラフィー
開腹小腸部分5×5
回腸末端より出血シンチグラ切除
5 cm
フィー
開腹小腸部分15
回腸末端より小腸造影切除
250 cm
ポリペクト
7×6×5
回腸末端より
下部消化管
ミー
10 cm
内視鏡検査
腹腔鏡下小腸10×5
回腸末端より
下部消化管
部分切除
20 cm
内視鏡検査
開腹小腸部分20
回腸末端より腹部造影 CT切除
150 cm
EMR
17×19×12 トライツ靭帯より
VCE，DBE100 cmEMR
6
トライツ靭帯よりVCE，DBE200 cmEMR
17
トライツ靭帯よりVCE，DBE200 cm
腹腔鏡下小腸8×6×4
回腸末端
VCE，DBE
部分切除
腹腔鏡下小腸5
回腸末端よりVCE，DBE
部分切除
50 cm

なし

治療法

まで観察が困難であった小腸全体の観察が可能となり，

サイズ
（mm）

部位

なし
なし
なし
なし
なし

なし
なし
なし

なし
なし
透析
なし
なし
透析
抗血
栓薬
透析
なし
抗血
栓薬

り，本邦で 4 例の報告がされている１２）１５）１６）．山本らの小病変の精査においても有用性が示されている ．小報告では 57 歳，女性で貧血精査の下部消化管内視鏡

腸毛細血管腫の VCE の特徴的所見は，発赤や出血点検査で回盲弁より 10 cm の部位に 7 mm 大の表面に

２２）

２３）

をともなう隆起性病変と報告されている ．本症例で亜有茎性，比較的平滑で発赤をともなう隆起性病変をは VCE で出血点を同定はできなかったが，病変周囲認め，高周波ポリペクトミーを施行された１２）．Shibuyaに血液の滞留を認めており出血源と推察可能であった．

らの報告では 74 歳，男性で，黒色便の精査で VCE

小腸毛細血管腫の特徴的 DBE 所見は，易出血性で孤を行い空腸に出血をともなう隆起性病変を認め，経口

立性の表面に光沢のある一部にびらん，白苔をともな

DBE でトライツ靭帯より 1 m の部位に 18 mm 大の２４）

う境界明瞭な発赤調の隆起性病変と報告されている ．

易出血性の発赤調の隆起性病変を認め，EMR を施行

本症例では，びらんや白苔をともなわない孤立性の境された１５）．水沢らの報告では 1 例は 73 歳，男性で，貧界明瞭な発赤調の隆起性病変として観察された．

血精査で VCE を行い上部空腸に発赤調の隆起性病変

小腸毛細血管腫に対する治療は従来手術が行われて１３）

きたが ，近年内視鏡治療の報告が見られるようにな
日本消化管学会雑誌を認め，経口 DBE でトライツ靭帯より 2 m の部位に6 mm 大の亜有茎性，水洗で容易に出血する発赤調の第 5 巻 第 1 号（2021）

75

隆起性病変を認め，EMR を施行された１６）．もう 1 例
は 74 歳，男性で，下血の精査で VCE を行い上部空腸に発赤調の隆起性病変を認め，経口 DBE でトライツ靭帯より 2 m の部位に 17 mm 大の亜有茎性，発赤
調の隆起性病変を認め，EMR を施行された１６）．4 例

管腫の 1 例．Gastroenterological Endoscopy 39: 239243, 19979）Sasaki M, Nakamura F, Koyama S, et al: Case Report: Haemangioma of the Small Intestine Complicated by Protein-Losing Gastroenteropathy. J Gastroenterol Hepatol 13: 387-390, 1998

とも内視鏡的切除後に貧血の改善を認めた．山本らの10）浅野雄二，石井勝己，鷺内隆雄，他：ggmTc-HSAD

小腸毛細血管腫の検討では大きさ 1 cm を超える病変を用いた出血シンチグラフィが出血部位の同定に有は固有筋層以深に及んでおり，血管腫の可能性がある
場合には大きさ 1 cm 以下の小病変で亜有茎性もしく用であった回腸 capillary hemangioma の 1 例．核医学 38: 219-222, 2001
11）大島富太郎，嶋田安秀，楠信也，他：術前部位診

は有茎性の病変を切除対象にすべきと報告されてい断しえた小腸毛細血管腫の 1 例．日本消化器外科学

る２）．3 例とも亜有茎性の隆起性病変であり，水沢ら

会雑誌 35: 1821-1825, 2002の報告例は 17 mm 大であったが，内視鏡所見より
EMR 可能と判断された．しかし，内視鏡所見のみで病変の局在層診断を行うことは困難である．一方，
EUS は消化管 5 層構造が描出できるため病変の局在
層診断を正確に行うことが可能である２５）．よって本疾患の治療前の EUS 所見は，内視鏡的切除や外科的切除を選択する上で有用な情報となる．本症例では出血

12）山本信彦，星原芳雄，志田勝義，他：内視鏡的切除にて診断された回腸毛細血管腫の 1 例．Gastroenterological Endoscopy 46: 949-954, 2004
13）中村雄介，澤田寿仁，的場周一郎，他：小腸 capillaryhemangioma に対して腹腔鏡補助下切除術を施行した 1 例．臨床外科 67: 2005-2007, 2005
14）清水英治，伊藤博，新田宙，他：CT により術前に部位同定された小腸血管腫の 1 例．日本臨床外科学会雑誌 67: 2851-2855, 2006

を危惧し，外科切除を選択したが，病変が粘膜下層中15）Shibuya T, Osada T, Mitomi H, et al: Jejunal Capil-層までにとどまっていたため，内視鏡的切除も可能で

lary Hemangioma Treated by Using Double-

あったと思われる．

Balloon Endoscopy (With Video). Gastrointest Endosc 72: 660-661, 2010

本論文の要旨は第 13 回日本カプセル内視鏡学会学術集会（2020 年 2 月，姫路）において発表した．

16）水沢悠子，澁谷智義，長田太郎，他：ダブルバルー
ン内視鏡で治療した小腸毛細血管腫の 2 例．Progress of Digestive Endoscopy 82: 168-169, 201317）高田英志，松本智司，上田純志，他：クリッピング

本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
文1）成田達彦，梶川真樹，安藤邦彦，他：大量下血をきたした空腸血管腫の 1 例．臨床外科 42: 1249-1253,
19872）山本洋之，加藤一吉，岸清志，他：小腸血管腫の1 例．外科診療 32: 1316-1320, 1990
3）窪田博文，二見繁美，宮田隆光，他：小腸血管腫の1 例．宮崎県医師会医学雑誌 15: 86-89, 1991
4）伴登宏行，酒徳光明，荒川龍夫，他：腹部血管造影で診断し得た小腸血管腫の 1 例．日本消化器病学会
雑誌 89: 1528-1531, 1992
5）神長憲宏，佐竹儀治，片倉重弘，他：大量下血を来した小腸血管腫の 1 例．日本消化器病学会雑誌 90:1459-1462, 1993
6）成田晃一，森田章夫，望月衛，他：小腸血管腫の2 例．日本臨床外科医学会雑誌 55: 1804-1808, 1994
慎，堀口明彦，他：消化管出血を来し術前部位診断ができた小腸血管腫の 1 例．胃と腸 30: 1681-1684, 1995
8）丸山克之，高橋均，前田重成，他：術中内視鏡検

査が出血部位同定に有用であった小腸毛細血管性血76

腔鏡下手術を施行した 1 例．臨床外科 69: 361-366,
2014

献7）宮川秀一，石原

後再出血をきたした小腸毛細血管腫に対し単孔式腹日本消化管学会雑誌

18）岩下明徳，尾石樹泰，八尾隆史，他：【腸管の血管性病変

限局性腫瘍状病変を中心に】腸管の血管性病変の病理学的鑑別診断．胃と腸 35: 771-784, 2000
19）Kaijser R: Uber Hamangiome des Tractus gastrointestinalis. Arch Klin Chir 187: 351-388, 1936
20）Hansen PS: Hemangioma of the small intestine.
Am J Clin Pathol 18: 14-42, 1948
21）筒井敦子，佐藤武郎，内藤正規，他：術前に確定診
断し腹腔鏡下に切除しえた小腸海綿状血管腫．日本
外科系連合学会誌 34: 1051-1056, 200922）中村正直，丹羽康正，大宮直木，他：カプセル内視鏡の有用性．癌と化学療法 35: 169-173, 200823）Wardi J, Shahmurov M, Czerniak A, et al: Clinicalchallenges and images in GI. Capillary hemangioma of small intestine. Gastroenterology 132:
1656, 2084, 200724）Nishiyama N, Mori H, Kobara H, et al: Bleeding
duodenal hemangioma: morphological changes andendoscopic mucosal resection. World J Gastroenterol 18: 2872-2876, 2012

第 5 巻 第 1 号（2021）

1311, 201825）赤星和也，久保川賢，大屋正文：消化管病変における超音波内視鏡画像の成り立ち．胃と腸 53: 1298-

ABSTRACTA Case of Capillary Hemangioma of the Ileum Diagnosed by Anemia
Shinya Umekita1), Kazuya Akahoshi1), Kenta Sato2),
Kaede Koga2), Yoshihiro Ooishi3) and Takashi Yao4)
1) Department of Gastroenterology, Iizuka Hospital2) Department of Clinical Engineering, Iizuka Hospital3) Department of Pathology, Iizuka Hospital4) Department of Pathology, Juntendo University
A 64-year-old female was referred to our hospital for investigation of recurrent anemia of unknown cause
without obvious gastrointestinal bleeding symptoms. Upper and lower gastrointestinal endoscopy and abdominal contrast CT showed no bleeding lesions. Small intestine capsule endoscopy and transanal double-balloon
small intestine endoscopy revealed a 5 mm smooth reddish raised lesion in the ileum. A partial laparoscopic
small bowel resection was performed in our hospitalʼs Department of Surgery. The postoperative pathologicaldiagnosis was capillary hemangioma. Six months postoperatively, there was no progression of anemia.

日本消化管学会雑誌

第 5 巻 第 1 号（2021）

77Vol.5 No.1 2021

◉ 画像クイズ

画像クイズ

1……………………………………………………………………… 津田一範・森田圭紀

1

画像クイズ

2……………………………………………………………………… 濱田匠平・原田直彦

4

◉ 総説

上部消化管癌に対するロボット支援手術の進歩と今後の展望………… 柴崎

晋

6

消化管がんの化学療法の進歩と今後の展望… …………………………………… 池田

剛

17

血清ガストリン値測定の有用性についての検討… …………………………… 伊原隆史

30

◉ 原著

非定型例を含めた自己免疫性胃炎の拾い上げ診断時の課題と…

◉ 症例報告異所性膵由来で胎児消化管上皮類似癌に分化した胃癌の 1 例………… 矢田茉佑

43

腹腔鏡下回盲部切除術にて虫垂子宮内膜症の診断が得られた 1 例…… 栄由香里

52

ESD による完全生検にて診断された
Epstein-Barr virus 陰性胃リンパ球浸潤癌の 1 例………………………… 大石崇史

58

下行結腸癌根治術後 2 回の吻合部，…
腹膜播種再発を切除し長期生存している 1 例… ……………………………… 増田勉

63

貧血を契機に診断された回腸毛細血管腫の 1 例……………………………… 梅北慎也

72

◉ トピックス「機能性消化管疾患診療ガイドライン 2021 改定…
第 2 版機能性ディスペプシア（FD）」の改訂のポイント… ………… 北條麻理子

78◉ 消化管学会レポート

第 17 回日本消化管学会総会学術集会に参加して…………………………… 野村幸世

81

◉ 学会賞選考2020 年度の選考結果と 2021 年度の選出方法について……………… 山本博徳

83

◉ 会告…………………………………………………………………………………………………………………… 87◉『日本消化管学会雑誌』 投稿規定��������������������������� 123◉ 編集後記… …………………………………………………………………………… 北條麻理子・富田寿彦