J Cardiol 2001 ; 38: 111 – 121

冠動脈バイパス術後の経皮的冠動
脈インターベンションの初期成績
および遠隔期予後の検討

岡田Initial Results and Long-Term
Outcome of Percutaneous Coronary
Intervention in Patients With
Previous Coronary Artery Bypass
Grafting

尚之

Hisayuki

OKADA, MD

鶴見由起夫

Yukio

TSURUMI, MD

笠 貫宏HiroshiKASANUKI, MD, FJCC

西 田

博＊

HiroshiNISHIDA, MD, FJCC＊

遠藤

真弘＊

Masahiro

ENDO, MD, FJCC＊

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. The incidence of percutaneous coronary intervention following bypass surgery（coronary
artery bypass grafting : CABG）is not low, but the outcomes of patients requiring percutaneous coronary
intervention after CABG are not well known.
Methods. From June 1970 to June 2000, 2,981 patients underwent CABG at our institute using 6,747
grafts including 2,875 saphenous vein graft（SVG）, 3,042 internal thoracic artery（ITA）, 706 gastro-epiploic artery（GEA）, 122 radial artery（RA）, and 2 others. Three hundred twenty-seven patients underwent
subsequent percutaneous coronary intervention in 520 lesions（104 SVG, 97 ITA, 12 GEA, 8 RA, 299
native artery）. The initial results and long-term outcome following percutaneous coronary intervention inthese 520 consecutive procedures were evaluated retrospectively.
Results. Percutaneous coronary intervention to arterial grafts were performed mainly within the earlypost-operative period, whereas percutaneous coronary intervention to vein grafts had two periodic peaks inthe early post-operative period and at 7 years after CABG. Procedural success rate of percutaneous coronary intervention was 90% for SVG, 81% for ITA, 58% for GEA, 88% for RA, and 87% for native arteries. Restenosis rate was 56% for SVG, 30% for ITA, 83% for GEA, 83% for RA, and 49% for native arteries. Cardiac events after percutaneous coronary intervention with previous CABG were greater in cases of
ITA, followed by native arteries, SVG, GEA and RA（p ＝ 0.0046）. In the early post-operative period,
there was no signiﬁcant difference between ITA and SVG. In the chronic stage, the prognosis of cardiac
events after PCI for SVG was worse than for ITA.
Conclusions. Percutaneous coronary intervention after CABG requires strategic consideration based ontarget-speciﬁc initial results and long-term outcome.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 ; 38
（3）
: 111−121

Key Words■ Angioplasty■ Coronary artery disease■ Prognosis■ Cardiac surgery（coronary artery bypass grafting）

はじめに
冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting :■ Follow-up studies■ Interventional cardiology

CABG）の術後の経過観察が進むにつれて，グラフトの狭窄ないし閉塞，および自己固有冠動脈の新たな狭窄病変の出現により，再度の血行再建を要する症例は──────────────────────────────────────────────
東京女子医科大学附属日本心臓血圧研究所 循環器内科，＊循環器外科 : 〒 162−8666 東京都新宿区河田町 8−1
Departments of Cardiology, and ＊ Cardiovascular Surgery, The Heart Institute of Japan, Tokyo Women s Medical University, Tokyo
Address for correspondence : OKADA H, MD, Department of Cardiology, The Heart Institute of Japan, Tokyo Women s Medical
University, Kawada-cho 8−1, Shinjuku-ku, Tokyo 162−8666
Manuscript received February 23, 2001 ; revised April 11 and May 16, 2001 ; accepted May 16, 2001

111

112

岡田・鶴見・笠貫 ほか

少なくない．このうち，再 CABG が選択される症例

Table 1 Patient characteristics

もあるが，初回 CABG に比べて心筋梗塞などの合併
Clinical variables

No. of patients（n＝327）

低侵襲な経皮的冠動脈インターベンション（percuta-

Male/female

278/49（85/15）neous coronary intervention : PCI）による治療が選択さAge（yr, mean±SD）

3−6）Range（yr）症が高率に生じるとされている

れる頻度が増加している

1,2）．そのため，より．CABG 後施行される PCI

は，新規病変の治療は別として，グラフト狭窄がある

62±9.719−83

Prior myocardial infarction

190
（58）

Hypertension

184
（56）

場合に，
標的病変を元来の固有冠動脈の病変とするか，

Diabetes mellitus

145
（44）

グラフトの狭窄の拡張を優先するかが問題となる．しHyperlipidemia

192
（59）

たがって，CABG 後の PCI の治療戦略を立てる場合，

Smoking229（70）

Chronic renal failure

55
（17）

Hemodialysis

23
（ 7）

標的血管別の初期治療成績，遠隔期予後を明らかにすることは重要である．とくに，静脈グラフトでは慢性Left ventricular ejection fraction＜40%期にグラフトの変性が著しい 7）という問題があり，Medications

CABG 術後から PCI 施行時までの期間によってその治

Nitrates

233（71）

療成績は異なる可能性がある．一方，動脈グラフトおCalcium antagonists

234
（72）

Beta-blockers

103
（31）

Warfarin

222
（68）

−

よび CABG 後の自己固有冠動脈に対する PCI の治療成績も十分明らかにはされていない．
そこで本研究では，CABG 既往例に対する PCI の検

（

60
（18）

）: %.

討を行ったので報告する．

対象と方法

再 PCI，再 CABG，狭心症再発による入院，心臓死と1970 年 6 月 8 日− 2000 年 6 月 30 日の 30 年間に当院で定義し，突然死は心臓死として扱った．また，PCI 施

施行した CABG は 2,981 例，グラフト数 6,747 本で，行時期を術後早期（術後の退院時造影まで）および慢性

大伏在静脈が 2,875 本，内胸動脈 3,042 本，右胃大網期（術後退院時造影以降）に分類し，それぞれグラフト

動脈 706 本，橈骨動脈 122 本，その他が 2 本であった．

に対する PCI，自己固有冠動脈に対する PCI について

このうち，CABG 後にグラフトないし自己固有冠動脈検討を加え，併せて予後に影響する因子を多変量解析に対して PCI が施行された 327 例，520 病変を対象とによって検討した．予後規定因子の検討項目は以下のして，標的血管別に以下の項目について検討を行っ通りである．年齢，性，冠危険因子（糖尿病，高血圧，

た．

高脂血症，喫煙歴），腎機能不全，血液透析，内服薬

PCI の適応は造影上，75% 以上の有意狭窄が存在し，（硝酸薬，Ca 拮抗薬，β遮断薬，ワルファリン），病安静時または運動負荷心電図，心筋シンチグラムで虚変枝数，完全閉塞枝数，左室駆出率 40% 未満，ステ血が証明された場合とし，複数のバイパス狭窄・閉塞

ント使用，心筋梗塞の既往，グラフト種類，CABG かの場合には再 CABG も考慮した．

ら PCI までの期間，病変部位．遠隔期の予後は，外来

血管造影所見から PCI の初期成功率，慢性期再狭窄率を明らかにし，PCI 不成功例に関しては手技不成功

カルテ，電話による直接問診あるいは紹介医への問い
合わせ，葉書によるアンケートにより調査した．

の理由についても検討した．初期成功は主要合併症

数値は平均±標準偏差で表示し，2 群間の有意差の（死亡，側枝閉塞・末梢塞栓による心筋梗塞，緊急検定には t 検定，百分率比較にはχ2 検定を用い，期待CABG，院内再 PCI）なく残存狭窄度が 50% 未満へ開値が 5 以下の場合，Fisher の直接確率法を用いた．心

大した場合と定義し，再狭窄は慢性期確認造影で狭窄

事故回避率曲線は Kaplan-Meier 法を用いて求め，Log-

度が 50% を超えた場合とした．カテーテル治療内容

rank 法で群間の比較を行った．また多変量解析によりはバルーンのみの拡張を基本とし，リコイルおよび解心事故発生を予測する因子を検討した．それぞれ p ＜離が発生した場合にはステントを使用した．心事故は0.05 を有意差の判定とした．
J Cardiol 2001; 38: 111 – 121

バイパス術後の冠動脈インターベンション

113

Table 2 Angiographic success and restenosis rate of percutaneous coronary intervention in overall
bypass grafts and native arteries
Lesion sites

No. oflesions

Initial successrate

Angiographic
follow-up

Angiographic
restenosis rate

Overall

520

448
（86）

350/448（78）

170/350
（49）

SVG

104

97
（90）

77/94
（82）

43/77
（56）

ITA

97

79
（81）

56/79
（71）

＊
17/56
（30）

GEA

12

7（58）

6/7
（86）

5/6
（83）

RA

8

7（88）

6/7
（86）

5/6
（83）

Native

299

261
（87）

205/261（79）

100/205（49）（ ）: %. *p＜0.001.
SVG＝saphenous vein graft ; ITA＝internal thoracic artery ; GEA＝gastro-epiploic artery; RA＝radial artery.

結果であった．316 例中，心事故が 139 例（44%）に発生した．全死亡は 57 例（18%），心臓死は 38 例（12%）で1．患者背景あった．再 PCI は 52 例（16%），再 CABG は 30 例（9%），

患者背景を Table 1 に示す．CABG が 2 回以上施行

狭心症再発による入院は 92 例（29%）であった．

されていた症例は 12 例（3.7%）であった．

以下に PCI の標的血管別の治療成績および施行時期
別の成績を検討した結果を示す．

2．病変背景PCI が施行された 520 病変の内訳を Table 2 に示す．

5．標的血管別の成績
初期成功率は動脈グラフトの右胃大網動脈 58% を3．CABG から PCI までの時期

除けば，他のグラフトおよび自己固有冠動脈で 80%

全 PCI 手技中，術後早期の施行は 164 病変（32%）で，以上と比較的良好であった．初期成功が得られた 448

慢性期の施行は 356 病変（68%）であった．観察期間は病変中 350 病変（78%）の追跡造影が可能であった．非内胸動脈で短い傾向にあるものの大伏在静脈，自己固造影例は腎機能不全の進行，日常生活度の低下が大部

有冠動脈に比べて有意差はなかった．CABG から PCI分を占めていた．再狭窄率は，静脈グラフト 56%，動に至るまでの期間は，標的血管により明らかにその発脈グラフト 40% および自己固有冠動脈 49% であった

生頻度が異な っており，動脈グラフトへの PCI は（Table 2）．心事故発生率は大伏在静脈，自己固有冠

CABG 後早期に集中する一峰性であるのに対して，静動 脈 ， 動 脈 グ ラ フ ト の 順 に 有 意 に 多 か っ た（ p ＝脈グラフトでは CABG 術後早期と 7 年目以降に 2 つの0.0055 ; Fig. 2）．ただし，動脈グラフトでも右胃大網

ピークを有する二峰性であった．また，自己固有冠動動脈と橈骨動脈は他のグラフトと比較しても，再狭窄脈に対する PCI の 87% は慢性期に施行されていた率がそれぞれ 83%，83% と高率で（Table 2），心事故（Fig. 1）．

発生率も多い傾向を示した（Fig. 2）．一方，内胸動脈では，再狭窄率，心事故発生頻度は大伏在静脈に比べ4．初期成績および遠隔期成績て，有意に低率であった（p ＝ 0.0046）が，動脈グラ

初期成功率は 86%（448/520 病変）であった．慢性期

フトでも右胃大網動脈，橈骨動脈は再狭窄率，心事故

冠動脈造影を行いえた 386 病変（74%）における検討で発生率ともに不良であり，大伏在静脈と有意な差は認は，造影上の再狭窄率は 38%（197/386 病変）であった．

められなかった．

予後調査の結果，転居などの理由により，消息不明で，追跡不能であった 11 例を除く 316 例（97%）で予後が判

6．CABG 後早期の PCI明した．平均観察期間は 4 年 7 ヵ月（最長 16 年 2 ヵ月）

CABG 後の退院前バイパス確認造影でグラフトの狭J Cardiol 2001; 38: 111 – 121

114

岡田・鶴見・笠貫 ほか

Fig. 1 Interval between percutaneous coronary intervention and previous coronary artery bypass
grafting

Event free rate

Upper left : Arterial grafts peaked in the early post-operative periods.
Upper right : Saphenous vein grafts peaked in the early post-operative periods and after 7 years.
Lower : Native arteries had no peaks.
Abbreviation as in Table 2.

窄または閉塞が確認され，PCI を術後早期に施行した

1

164 病変を，グラフトに対して PCI を行ったⅠ群 125.8.6

病変（全 520 病変の 24%）と自己固有冠動脈に対して

ITA
Arterial graft.4

ける標的血管の内訳は，大伏在静脈 24 病変，内胸動

Native artery.2

GEA&RA
p＝0.0046

0
0

2

4

6

8

PCI を行ったⅡ群 39 病変（8%）に分類した．Ⅰ群にお脈 84 病変，右胃大網動脈 12 病変，橈骨動脈 5 病変でSVGあった．初期成功率は右胃大網動脈を除いて 80% 以
10

12

14

16 Year上であったが，右胃大網動脈は 58% と低率であった．

Fig. 2 Event-free curve after percutaneous coronary
intervention in overall bypass grafts and nativearteries

冠動脈造影追跡率は 70−86% で，血管造影上の再狭窄

Cardiac events after percutaneous coronary intervention
in arterial grafts were lower than native arteries, andcardiac events after percutaneous coronary intervention
in saphenous vein grafts were higher than native arteries（p ＝ 0.0055）. Cardiac events were most common in
the order of internal thoracic arteries, native arteries,
saphenous vein grafts, gastro-epiploic arteries and radial arteries（p ＝ 0.0046）
Abbreviations as in Table 2.

率は内胸動脈が 35% であったが，大伏在静脈，右胃大網動脈および橈骨動脈では 67%，83%，100% と高率であった．Ⅱ群においては，左前下行枝 10 例，左回旋枝 10 例，右冠動脈 16 例，左冠動脈主幹部 3 例であ った．初期成功率はいずれも 80% 以上と高率であったが，再狭窄率はいずれの病変も 50% 以上と高率であった
（Table 3）．PCI の不成功理由としては，ガイドワイヤー不通過，病変の不十分拡張および病変の血管解離が大部分を占めた（Table 4）．PCI 後の心事故発生率は両群で有意差はなく，Ⅰ群の大伏在静脈，
動脈グラフトの間にも有意差は認められなかったが，大伏在静脈は 7 年目以降に心事故発生頻度が増加する
傾向が認められた（Fig. 3）．
J Cardiol 2001; 38: 111 – 121

バイパス術後の冠動脈インターベンション

115

Table 3 Angiographic success and restenosis rate in the early post-operative periods and chronicstage
Lesion sites

No. of lesions Initial success（n＝520）rate

Angiographic
follow-up

Angiographic
restenosis rate

TVR

Early post-operative periods
GroupⅠ: Bypass grafts
SVG
Ao-os
Body
Anast

（24）
125
24

21
（88）

18/21
（86）

12/18
（67）

5/12

1

（100）
1

1/1
（100）

1/1
（100）

1/1

11
（92）

11/11
（100）

7/11
（64）

2/7

9（82）

6/9
（67）

4/6
（67）

2/4

＊

12
11
84

70
（83）

49/70
（70）

17/49
（35）

9/17

Body

20

16
（80）

12/16
（75）

＊
4/12
（33）

1/4

Anast

64

54
（84）

37/54
（69）

＊
13/37
（35）

8/13

7（58）

6/7
（86）

5/6
（83）

2/5

5
（
39 8）

4（80）

3/4
（75）

3/3
（100）

1/3

LAD

10

8（80）

6/8
（75）

3/6
（50）

2/3

LCX

10

9（90）

8/9
（89）

4/8
（50）

3/4

RCA

16

14
（88）

10/14
（71）

5/10
（50）

0/5

LMT

3

3（100）

3/3
（100）

2/3
（67）

1/2

80

73
（91）

59/73
（81）

31/59
（53）

24/31

5

4（80）

3/4
（75）

1/3
（33）

1/1

18/39
（46）

14/18

ITA

GEA
RA
GroupⅡ: Native arteries

12＊＊

Chronic stage
GroupⅢ: Bypass grafts
SVG
Ao-os

（18）
96

Body

51

47
（92）

39/47
（83）

Anast

24

22
（92）

17/22
（77）

13/17
（76）

9/13

13

9（69）

7/9
（78）

0/7
（0）

−

Body

0

−

−

−

−

Anast

13

9（69）

7/9
（78）

0/7
（0）

−

0

−

−

−

−

3

3（100）

3/3
（100）

2/3
（67）

1/2

ITA

GEA
RA
GroupⅣ: Native arteries

（50）
260

LAD

48

42
（88）

28/42
（67）

17/28
（61）

11/17

LCX

90

83
（92）

65/83
（78）

33/65
（51）

21/33

27/72
（38）

20/27

9/13
（69）

9/9

RCA

104

87
（84）

72/87
（83）

LMT

18

15
（83）

13/15
（87）

（ ）: %. *p＜0.001, **p＜0.01.
GroupⅠ: PCI in bypass grafts in the early post-operative period. Group Ⅱ: PCI in native coronary arteries in theearly post-operative period. Group Ⅲ: PCI in bypass grafts in the chronic stage. Group Ⅳ: PCI in native coronary
arteries in the chronic stage.
TVR＝target vessel revascularization ; Ao-os＝aorto-ostial ; Anast＝anastomosis ; LAD＝left anterior descending
artery ; LCX＝left circumflex artery ; RCA＝right coronary artery ; LMT＝left main coronary trunk. Other
abbreviations as in Table 2.

7．CABG 後慢性期の PCI（50%）に分類した．Ⅲ群における標的グラフトの内訳

CABG 術後慢性期に PCI を施行した 356 病変を，グは，大伏在静脈 80 病変，内胸動脈 13 病変，右胃大網

ラフトに対して PCI を施行したⅢ群 96 病変（18%），自動脈 0 病変，橈骨動脈 3 病変であり，大伏在静脈に対

己固有冠動脈に対して PCI を行 ったⅣ群 260 病変

する PCI が多数を占めていた．Ⅲ群の初期成功率はJ Cardiol 2001; 38: 111 – 121

116

岡田・鶴見・笠貫 ほか

Table 4 Reasons for unsuccessful results of percutaneous coronary intervention after previous
coronary artery bypass grafting（n＝72）
Reasons

GroupⅠ（n＝23）

GroupⅡ（n＝5）

GroupⅢ（n＝11）

GroupⅣ（n＝33）

Guide wire uncross

12

4

3

7

2

3

2

9

Balloon uncross
Undilatable

4

Dissection

5

7

Guiding catheter unwedge

1

Distal embolism

1

2

Recoil

1

Spasm

1

1

Perforation

1

Proximal tortuosity

2

Acute closure

3

1

1

Arterial graft1

p＝0.0187.8.8Native artery.6

Arterial graft

.6
.4

SVG

.4

Native artery.2

p＝0.5123.2

Event free rate

Event free rate

Explanation of the groups as in Table 3. PCI＝percutaneous coronary intervention.

SVG
0

0
0

2

4

6

8

10

12

14 Year

0

2

4

6

8

10

12

14

16 YearFig. 3 Event-free curve in patients undergoing percutaneous coronary intervention in the early postoperative period

Fig. 4 Event-free curve in patients undergoing percutaneous coronary intervention in the chronic
stage

There was no signiﬁcant difference between arterial
grafts, native arteries and saphenous vein grafts（p ＝0.5123）.

Cardiac events were most common after percutaneous
coronary intervention in saphenous vein grafts, and cardiac events after percutaneous coronary intervention inarterial grafts were least common in the chronic stage
after coronary artery bypass grafting（p ＝ 0.0187）.
Abbreviation as in Table 2.

89% で，グラフト別では大伏在静脈，および橈骨動脈は 90% 以上と高率であったが，内胸動脈は 69% とやや低率であった．再狭窄率は内胸動脈が 0% であった

よび病変の血管解離が大部分を占めた．心事故は標的が，大伏在静脈および橈骨動脈では 53%，67% と高率別に検討すると，動脈グラフト，自己固有冠動脈，大であった．Ⅳ群における病変部位は，左前下行枝 48

伏在静脈の順に有意に心事故が多かった（p ＝ 0.0187 ;例，左回旋枝 90 例，右冠動脈 104 例，左冠動脈主幹Fig. 4）．

部 18 例で，初期成功率は，PCI 不適病変が多く含まれていたにもかかわらず 87% と比較的良好であり，再8．グラフトの病変部位別成績

狭窄率は 48% であった
（Table 3）．PCI の不成功理由と動脈グラフトにおいては，グラフト体部と遠位吻合しては，ガイドワイヤー不通過，病変の不十分拡張お部の再狭窄率はそれぞれ 33%，35% で差が認められな
J Cardiol 2001; 38: 111 – 121

バイパス術後の冠動脈インターベンション

Table 5 Predictors of cardiac events by multivariate
analysisp value

Clinical data

117

1．CABG 後 PCI の発生頻度
CABG 後 PCI を受けた症例は，Kahn ら8）の報告によると CABG 9,401 例中 2,070 例（22%）だが，Hayashi ら6）の報告では CABG 1,410 例中 113 例（8%）であり，自験Factors worsening recovery
Prior myocardial infarction＜0.005

例の CABG 2,981 例中 327 例（11%）とほぼ同様の頻度

No. of lesions＜0.05

Interval between CABG and PCI＜0.01であった．Kahn ら8）の報告における PCI の頻度の多さ

Factors improving recovery

は，グラフトとして大伏在静脈の使用症例が大多数

Use of stent＜0.05（90%）であったことに起因すると思われる．我々の症

Beta-blocker＜0.01

例におけるグラフト別 PCI の頻度は，大伏在静脈がCABG＝coronary artery bypass grafting. Other abbreviation asin Table 4.

2,875 グラフト中 104 グラフト（3.6%），動脈グラフト
では 3,870 グラフト中 117 グラフト（3.0%）と大差はな
いものの，狭窄・閉塞した大伏在静脈グラフトの代替標的として自己固有冠動脈に PCI が施行された症例がかった．静脈グラフトにおいては，体部および吻合部

多数あり（全自己固有冠動脈 PCI の 45%），一般に大伏の再狭窄率はそれぞれ 46%，76% で吻合部が多い傾向

在静脈使用頻度が高いほど，術後 PCI 施行の必要性はであった（Table 3）．

高くなると考えられる．

9．予後規定因子

2．CABG からグラフトに対する PCI までの期間

多変量解析を行った結果，遠隔期心事故発生に寄与

Weintraub ら 9）は，大伏在静脈使用 CABG 後の再する因子としては，心筋梗塞の既往，病変枝数，CABG

CABG と PCI を検討し，CABG 3,480 例中，再 CABGから PCI までの期間，予後改善に寄与する因子として回避率は 5，10，12 年で 91%，78%，70%，PCI 回避

はβ遮断薬使用であった．またステント使用は 114 病

率は 98%，91%，85%，両方の回避率は 96%，81%，

変で予後改善に寄与する因子であった（Table 5）．

69% と報告している．Nishida ら10）は初回 CABG から

考

再 CABG までの期間は術後 1 年前後の早期と，6，7 年

察以降の遠隔期に 2 つのピ ークがあるとしている．

CABG 後の PCI を検討した報告は散見されるが，多3−6）

CABG から PCI までの期間について，我々の検討では，．我々が調動脈グラフトに対する PCI は術後早期の一峰性である

べえた限り，Stephan ら が報告した 468 例が最も症例のに対して，大伏在静脈は術後早期と 7 年目以降の二数例を系統的に検討したものは少ない
3）

4）

数が多く，つぎに Corbelli ら が報告した 94 例 115 病
5）変，Dorros ら が報告した 61 症例 105 病変と続く．我6）

峰性を示しており，再 PCI 時期は報告されている再CABG の時期と一致することが明らかとなった．第 1が国においては，Hayashi ら が報告した 113 例 159 病のピ ークは外科手術の技術的問題が関与し，第 2 の変が最多で，他は少数例にすぎない．その多くは PCI

ピークは劣化した大伏在静脈が増加してくるためと考におけるステント使用が一般的となる以前の報告であえられる．今後，動脈グラフトの経過観察が進み，そる．さらに，大伏在静脈と自己冠動脈に対する PCI をの寿命が明らかになると，動脈グラフトにも第 2 の比較検討した研究がほとんどであり，大伏在静脈，動ピークが形成される可能性は否定できない．

脈グラフトおよび自己固有冠動脈 3 者の長期予後を比較検討した研究は皆無である．我々の報告は我が国においては対象数が最大数で，海外においても Stephan
3）

3．CABG 後グラフトに対する PCI の初期成績および再狭窄率

ら の報告に次ぎ 2 番目の症例数，病変数の検討であグラフトの狭窄・閉塞の原因は，1）外科手術時の手る．また大伏在静脈，動脈グラフトおよび自己固有冠

技上の問題，つまり採取時のグラフト損傷，過縫合に動脈の成績を比較検討した最初の報告でもある．

よる内膜増殖11），2）
血栓形成，3）
グラフト自体の劣化，4）グラフト径と自己冠動脈径の不一致 12）とされてJ Cardiol 2001; 38: 111 – 121

118

岡田・鶴見・笠貫 ほかいる．

は大伏在静脈よりも CABG 後の遠隔期予後を改善す

諸家の報告によれば，PCI の初期成功率は，76−
5,6,8）るとされるが，すべての CABG 例を冠動脈造影で追．我々の跡できていないため，遠隔期の狭窄・閉塞率が実際ど症例では PCI 初期成功率は全体で 86% であり，ほぼ報の程度の割合で起きるのかは明らかにされておらず，

告された成功率と同等であった．標的血管別の解析で慢性期の動脈グラフトに対する PCI の検討は困難であも右胃大網動脈に対する PCI を除くと，各種グラフト，

る．

90% であり，標的血管による差は少ない

自己固有冠動脈に成功率の差はなく，すべて 80% 以
上で標的血管の別なく良好な初期成績が得られている．これは標的血管を選ぶ場合，グラフトと自己固有

4．CABG 後自己固有冠動脈に対する PCI の初期成
績および再狭窄率

冠動脈病変のうち，難度が低いほうを選ぶ傾向が強い

自己固有冠動脈に関して，周術期と慢性期，病変別ため，標的血管による成功率の差が出ない結果になっに検討した結果，いずれも初期成功率は 80% 以上でたと考えられる．また術後早期と慢性期では，初期成あったが，再狭窄はともに 50% 以上と高率であった．

功率に相違は認められなかった．右胃大網動脈の初期

文献上，初期成功率を Dorros ら5）は 71%，Corbelli ら4）

成功率が低い理由は，病変までの距離が長く，血管のは 88% と報告しており，再狭窄率を Hayashi ら 6）は屈曲が多いことが考えられる．また攣縮が高率に起こ

33.3%，原ら20）は 57% と報告している．自験例もこれる13）など，右胃大網動脈特有の性質も一因として関与

らの報告と同程度であった．原ら20）は再狭窄率が高い

している可能性がある．

原因として，本来 PCI が不適病変とされる完全閉塞，
14）

動脈グラフトに対する PCI の再狭窄は低率であるび漫性病変，石灰化病変が多いこと，冠動脈解離を生が，大伏在静脈に対する PCI の再狭窄は高率との報告じさせないために拡張が不十分に終わったことなどを

5,6）．我々の症例での再狭窄率は内胸動脈で術挙げている．自験例もこれらの原因が関与している可後早期 35%，慢性期 0% であったが，大伏在静脈，右能性が高く，さらに本検討の対象例は多枝病変，糖尿

胃大網動脈および橈骨動脈はそれぞれ術後早期 67%，

病をはじめとする冠危険因子を複数有する特殊な症例

83%，100% と高率で，慢性期の PCI においても大伏集団であることが挙げられる．また，ステント登場前

在静脈 53%，橈骨動脈 67% と高率であった．このよのバルーン形成術のみの症例が多く含まれていること

うに動脈グラフトの中でも内胸静脈と他の右胃大網動も一因になっている．以上より，自己固有冠動脈の再脈，橈骨動脈とでは遠隔期成績が異なっており，右胃

狭窄率が高率であることから再 CABG も考慮する必

大網動脈，橈骨動脈の PCI は大伏在静脈同様に不良と要がある．また，方向性アテレクトミー，回転性アテ

いえる．その理由として，大伏在静脈は動脈グラフトに

レクトミーなどのデバルキングデバイスの使用後にス

7）

比べて糖尿病や高脂血症により劣化をきたしやすい

テント留置を行うデバルキングステント21,22）に期待しこと，右胃大網動脈13），橈骨動脈15）は攣縮を高率に起

たい．

が多い

こすことを考えると，同じ動脈グラフトでも内胸動脈とは異なった血管内皮機能を有するため再狭窄をきた
しやすい可能性が考えられる．また右胃大網動脈は病5．PCI 時期によるグラフトおよび自己固有冠動脈の心事故発生率，遠隔期成績の違い

変までの距離が長く，病変まで屈曲が多いためガイド

術後早期の PCI では，大伏在静脈，動脈グラフトおワイヤーによる損傷も寄与している可能性がある．本

よび自己固有冠動脈では，心事故発生率に統計学的に検討で慢性期には大伏在静脈に対する PCI が大多数

有意差は認められなかった．7 年未満では自己固有冠で，動脈グラフトに対する PCI 例が少ない理由として

動脈に心事故がやや少なく，大伏在静脈と動脈グラフ

は，動脈グラフトの長期開存性が良好という因子以外

トはほぼ同等の心事故発生率であった．7 年目以降にに，内胸動脈，右胃大網動脈は慢性期に完全閉塞となると自己固有冠動脈と動脈グラフトの心事故発生率なっている場合があり，むしろ自己固有冠動脈を標的はほぼ等しくなり，大伏在静脈は急激に心事故発生率とする場合が多いことが一因として挙げられる．一般が増加する．これは大伏在静脈の劣化がこの時期から

16）

17）

18,19）に，橈骨動脈 ，右胃大網動脈 および内胸動脈

増加してくる4）ためと考えられる．慢性期施行 PCI に
J Cardiol 2001; 38: 111 – 121

バイパス術後の冠動脈インターベンション

119

おいては，有意に大伏在静脈で心事故発生率が高くな

8．本研究の限界

り，つぎに自己固有冠動脈が高く，動脈グラフトは最

本研究は，後ろ向き研究であるため，PCI の標的をも少なかった．また，動脈グラフトを内胸動脈と他の無作為に振り分けておらず，自己固有冠動脈，グラフ

動脈グラフトに分けた場合，内胸動脈，自己固有冠動

トともに PCI 可能な場合，標的の選択は術者の判断に脈，大伏在静脈，他の動脈グラフトの順に心事故発生委ねられた．さらに，手技終了も術者の判断に任せら率が高率であった．これらの結果を考慮すると，グラれているため，治療成績に関して偏りがある可能性がフトと自己固有冠動脈どちらにも PCI が可能な場合，ある．また，PCI がバルーン形成術のみの時代の症例

標的グラフトが内胸動脈であれば内胸動脈に PCI をが多く，新世代ステントを含むニューデバイスの症例行ったほうが良く，標的が大伏在静脈，橈骨動脈およが少ないことが挙げられる．さらに，全例に冠動脈造び右胃大網動脈の場合は自己固有冠動脈に PCI を行っ

影による追跡が行われておらず，再狭窄率に影響を与たほうが良いと結論できる．

えていることを考慮する必要がある．これらの限界はあるものの，術者の判断による最良の治療法を行った

6．大伏在静脈の病変部位による違い

PCI の結果を比較した今回の研究は臨床上意味がある

諸家の報告によれば，初期成功率は 79−92%，再狭と考えられた．

窄率は 46−60% であり，大動脈吻合部は高率であるとまされている4−6）．自験例では，初期成功率は 90%，再とめ

狭窄率は全体で 56% であり，他の報告とほぼ同等で

CABG 後の PCI の初期成績および遠隔期成績を検討あったが，部位別の再狭窄率には有意差が認められなした．CABG 後の動脈グラフトの PCI は内胸動脈が標かった．大動脈吻合部への PCI は再狭窄率が高いとの的の場合は，施行時期にかかわらず初期成功率，再狭

報告

4−6）

が多いことから，我々の施設では同部位に対する PCI を避けてきたためと考えられる．

窄率，
続発心事故回避率からみて比較的良好であるが，他のグラフトへの PCI の成績は再狭窄率，続発心事故発生率が高く，可能ならばむしろ自己固有冠動脈への7．動脈グラフトの病変部位による違い

PCI を考慮したほうが良いと考えられた．また，大伏動脈グラフト，とくに内胸動脈に対する PCI の再狭在静脈の PCI に関しては，術後早期施行の場合，7 年

窄率は 10−40%

14,23）といわれ，また，遠位吻合部に比23−25）

目までは自己固有冠動脈 PCI と同等の遠隔期予後が得が多い．これは外科手られるが，その後は心事故が増えてくること，慢性期術時のグラフトの損傷が関係し，バルーンだけでは拡施行の場合は心事故発生がより早期に出現することよ

張不十分で，再狭窄率が高くなるためと考えられていり，経時変化によるグラフト自体の変性が PCI の遠隔

べて，体部で高いとの報告

26）

26）

る ．Gruberg ら は 174 例 202 病変の内胸動脈グラフ

期予後が規定されることから，長期予後を考えるとやトに対する PCI を報告しており，部位別にステント使はり可能な限り自己固有冠動脈 PCI を優先するべきで用とバルーンのみの成績を明らかにした．自験例ではあると考えられた．

内胸動脈の再狭窄率は 30% であり，体部と吻合部で結は再狭窄率に差は認められなかった．体部に関しては語

他の報告23−25）と同等であったが，吻合部が高率であっ本研究で明らかにしたように，CABG 後の PCI は施

た原因は明らかでない．吻合部の再狭窄率は低いとの行時期，グラフトの種類により成績が異なることから，

23−25）

以前の報告が多いこと，血栓性病変が主体である

その施行にあたってはそれぞれの再狭窄率および遠隔と考え，また，術後早期であるため吻合部の縫合不全

期成績を考慮した緻密な治療戦略の構築が重要であるを招く可能性があるとの危惧から，当科では吻合部狭と考えられた．

窄に対して低圧拡張で終了することが多く，慢性期にリコイルをきたした可能性が考えられる．

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120

岡田・鶴見・笠貫 ほか

要目

約

的 : 冠動脈バイパス術（CABG）施行後，狭窄グラフトや自己固有冠動脈に対して経皮的冠動

脈インターベンション（PCI）を要する症例は少なくない．しかし，多数例を対象とした研究報告は少ない．本研究の目的は，CABG 後に施行された PCI の初期成績および遠隔期予後を明らかにし，治療戦略の一助とすることである．
方法 : 1970 年 6 月 8 日− 2000 年 6 月 30 日に当院で施行した CABG は 2,981 例，グラフト数 6,747

本で，大伏在静脈が 2,875 本，内胸動脈 3,042 本，右胃大網動脈 706 本，橈骨動脈 122 本，その他が2 本であった．このうち CABG 後に PCI を施行した 327 例，520 病変（大伏在静脈 104，内胸動脈 97，
右胃大網動脈 12，橈骨動脈 8，自己固有冠動脈 299 病変）を対象とした．血管造影所見から初期成
績，慢性期再狭窄率を検討し，さらに PCI 施行時期（術後早期および慢性期）別に PCI 後の心事故発
生頻度を調査し，長期予後を明らかにした．
結果 : 大伏在静脈に対する PCI 施行時期は術後早期と 7 年目以降の二峰性であるのに対して，

動脈グラフトでは術後早期に多い一峰性であった．PCI の初期成功率は大伏在静脈 90%，内胸動脈
81%，右胃大網動脈 58%，橈骨動脈 88%，自己固有冠動脈 87% であった．再狭窄率はそれぞれ 56%，
30%，83%，83%，49% であった．PCI 後の心事故発生率は，全体では内胸動脈，自己固有冠動脈，
大伏在静脈，右胃大網動脈および橈骨動脈の順に有意に高率であった（p ＝ 0.0046）．術後早期と慢性期に分類すると，術後早期の場合は内胸動脈と大伏在静脈の予後に差はなかったが，慢性期の場
合は大伏在静脈が予後不良であった．
結語 : CABG 後の PCI は，標的血管・施行時期により初期成績，遠隔期予後が明らかに異なる

ことより，これらを考慮した治療戦略の構築が重要であると考えられた．

J Cardiol 2001; 38（3）: 111−121

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