特集 2012 年の認知症・BPSD 治療戦略

トピックス

透析中の認知症患者に対する抑肝散の効果と安全性
日本の透析を必要とする人の数は年々増加し，現在，約 30 万人にもおよぶ．透析導入症例の高齢化も進行しており，透析人口の約 10％が認知症を合併しているとされる．認知症の周辺症状（BPSD）は，透析治療では自己抜針などの致命的なリスクにもつながるため，治療上の課題として問題視されている．萬谷先生らは
BPSD に効果を示す抑肝散について，透析を受けている認知症患者に対する効果と安全性の検討を行った．
ここではその概要を解説していただいた．

萬谷 昭夫 まんたに心療内科クリニック 院長
認知症患者に透析治療を行う際てなかったり，BPSD と言われる透析患者 30 万人のうち10％が認知症を合併するの問題として，透析時に安静を保

私は 2011 年に開業するまでのつことが難しく治療に難渋するこさんでは幻覚・妄想により透析治とがあげられます．記憶障害，見療を受けていることが理解できな

当識障害により透析治療を受けてくなってしまい，中には被害的・いることを忘れてしまい安静が保攻撃的になり興奮され自己抜針し4 年間，広島県安芸高田市の JA 広

島厚生連吉田総合病院の精神神経認知症の周辺症状が見られる患者科に勤務していました．同病院は循環器外科を除くすべての診療科がある総合病院ですが，340 床のうち 120 床が精神科病棟で広島県内の総合病院では唯一，精神科閉鎖病棟を有する施設でした．そのため大小を問わず広島県全域の医療施設からの骨折，気胸などの外傷 性 疾 患，が ん な ど の 腫 瘍 性 疾
患，肺炎などの炎症性疾患など重症合併症治療を必要とする精神疾患患者紹介を受け入れていました．人工腎透析センターもありましたので透析を受けている認知症患者の診療にあたる機会も多かっ1)たのです ．
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図１日本の透析人口の推移

文献 2 をもとに改変引用

トピックス

図2

透析導入患者の原疾患の推移

文献 2 をもとに改変引用

静やパーキンソン症状などの副作用が出現するなど治療が難しく，一時的に身体拘束を併用せざるをえない患者さんもおられました．
日本透析医学会の調査によると，日本で透析を受けている患者は右肩上がりに増加し，現在約 30 万人
2)になっています（図 1）．透析導入症例の平均年齢は 67.8 歳，透析人口全体の平均年齢は 66.2 歳で，透析人口全体では 2000 年末から2010 年 末 ま で の 10 年 間 で 5.0 歳

高齢化しており高齢化が着実に進

図 3 グリチルリチン（甘草）の代謝メカニズム

抑肝散の構成生薬の 1 つである甘草の主成分グリチルリチンは，腸内でグリチルレチン酸に代謝されて小腸より血液中に移行するが，グリチルレチン酸の 99％は血清アルブミンと結合す
る た め 透 析 に よ り 血 中 か ら 排 除 さ れ に く い と 予 想 さ れ る． ま た グ リ チ ル レ チ ン 酸 は 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type2 への競合阻害となるため，増加したコルチゾールによるミネラルコルチコイド活性が高まる．腎不全患者は尿量が低下するため尿中への K + の排泄量は増加しないものの，主に大腸，直腸での便中 K+ の排泄量が増加することにより，腎不全による高カリウム血症が抑肝散により防止できると考えられる．グリチルリチン，グリチルレチン酸はほとんどが便中へ排泄されるため，腎不全患者でも体内に蓄積していかないと考えられる．

んでいます．
また，同調査では透析人口の高齢化に伴って透析患者の 10 ％に認知症が認められるとしています．
さらに慢性腎不全患者では，腎機（萬谷 昭夫）

能健常者に比べて認知症患者がなられる場合は，抗精神病薬によす ．透析を受けている認知症患ることも多かったのですが，攻撃た．後で述べますが，抗精神病薬であり，自らの経験上もその重要的な行動が続き透析治療を十分による薬物療法では透析により血に行うことができず体調が悪く中濃度が安定しなかったり，過鎮てしまう方もおられました．熟練したスタッフの対応で事なきを得る BPSD 治療も並行して行いまし2 〜 7 倍多いという報告もありま
3)者の BPSD は臨床上の深刻な課題性を感じていました．

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原疾患の割合の高い糖尿病に対しいますので腎不全患者には，むして使用が制限されています．

ろ比較的安全ではないかと考えら

ハロペリドール等の定型抗精神れるのです．また，甘草の主成分病薬が選択されることもありますが，であるグリチルリチンは腸内で代これらの薬は錐体外路症状や ADL（日常生活動作）の低下といった副作用が懸念されます．また，透析により投与した治療薬の血中濃度がは 99％がアルブミンと結合していい薬剤の使用が望ましいのです．

（図 3）（Ishida，1989）．抑肝散はて排除されにくいと考えられます

透析治療によって治療効果が左右性人格障害，統合失調症の遅発性されにくい薬剤だと予想されます．

ジスキネジア，不眠症など，神経疾これらの点を踏まえ，透析を受患に対する幅広い効果が報告されけている認知症患者に対する抑肝用経験があり，その効果を理解しlabel study によって検討を行いまていますが，私も BPSD で多くの使ていました．

まんたに心療内科クリニック 院長の低分子化合物ですが，血液中でるとのデータがあり，透析によっ抑肝散は神経症，認知症，境界

萬谷 昭夫

ます．グリチルレチン酸は 471Da

20 〜 25 ％低下するとの報告もあり，透析で薬物動態が変化しにく

Mantani Akio

謝されてグリチルレチン酸となり散の効果と安全性について，open4)

した ．これは住吉秀律先生（現在抑肝散に含まれる甘草は血圧上瀬野川病院勤務）らが中心となっ昇や低カリウム血症，浮腫などをてすでに論文発表してくれたデー

呈する偽アルドステロン症を引きタですが，認知症透析患者さんを起こすことがあります．高齢者は治療しておられる方々に参考にし高血圧治療で利尿薬を配合した降ていただければと思います．

圧剤などを広く使用しており，本来は高齢者に抑肝散を併用する際抑肝散は妄想，興奮で有意な改善が認められた

透析治療中の認知症患者に使用できる治療薬は限定されるには定期的にカリウム値をチェッ日本透析医学会の調査によると，て，注意すべき点の 1 つです．

（アルツハイマー病 8 例，血管性認知いのは糖尿病性腎症で，2003 年以十分でないため，本来は尿中に排県倉吉市），みよしクリニック（広島県

泄されるはずのカリウムが血液中庄原市）にも協力していただき感謝

尿病性腎症によるものです（図 2）．に蓄積して高カリウム血症をきたしています．認知症の指標には国際透析導入の原因疾患として最も多降は新規透析導入の 4 割以上が糖一般に認知症患者の BPSD に対しクするなどして，低カリウム血症に留意しなければなりません．これは副作用の少ない抑肝散におい
しかし，腎不全患者は腎機能がすことが多く，重症になると心筋対象は，認知症または軽度認知機能障害と診断された透析患者 11 例症〔VaD〕3 例）で，倉吉病院（鳥取

的に最も広く用いられているMMSE（Mini-mental State Examination）ては，副作用が比較的少ない非定に影響して不整脈を引き起こすこ型抗精神病薬が多く使用されていともあります．死亡リスクを高めますが，オランザピンやクエチアるため腎不全患者のカリウムコン

ピンは糖尿病患者に対して禁忌に，トロールは非常に重要なポイントを満たし本人または家族によってアリピプラゾールは慎重投与となのですが，抑肝散は体外へのカ同意が得られた透析治療中の認知なっています．つまり透析導入のリウム排泄を進める特性をもって

134（44）Science of Kampo Medicine 漢方医学 Vol.36 No.2 2012を使用しました（表 1）．

2008 〜 2010 年にかけて，基準症患者に対し，抑肝散 7.5 g ／日分

トピックス3 を 4 週間投与し BPSD に対するく知る家族のインタビューによりた．BPSD に対する効果は NPI ス

興奮，抑うつ，不安，多幸，無為・無効果と安全性について検討しまし

コアを用い，安全性については血認知症でよくみられる妄想，幻覚，関心，脱抑制，易刺激性，異常行動

液生化学検査，体重，Bathel indexの 10 項目について評価するもの

投与中だった抗精神病薬は変更せ容，トイレ，入浴，歩行，階段昇降，などを用いて評価しました．なお，ず抑肝散と併用投与しています．

NPI スコアは，患者の行動をよ

表1

抑肝散の 4 週間投与の結果，NPI

スコアは投与前の 25.3±17.6 から投与後には 8.36±4.46 へと有意な低下が認められました（p=0.0069；

図 4）．特にサブスコアでは，「妄想」

で，Bathel index は食事，移動，整（p=0.0280）と「興奮」（p=0.0173)

更衣，排便，排尿の 10 項目により下がみられました．その他のサブADL を評価するものです．

において投与前に比べて有意な低スコアについても，有意差は認められなかったもののいずれも抑肝散の投与によって投与前に比べて試験概要

スコアは低下がみられました．

● 目的

なお，副作用として軽度の嘔気• 透析中の認知症患者に対する抑肝散の有効性と安全性の検討

１例，倦怠感１例が認められまし● 対象• 吉田総合病院，倉吉病院，みよしクリニックにおいて血液透析中の 11 例
• 性別：男性 7 例，女性 4 例

たが，抑肝散の投与を中止しなければならないような副作用の発現は認められませんでした．

• 平均年齢：69.0 ± 7.4 歳• 認知機能評価：MMSE20 点以下または DSM- Ⅳ TR で認知症または軽度認
知機能障害• 現疾患：アルツハイマー病 8 例，脳血管性認知症 3 例• 併用する抗精神病薬：ハロペリドール 6 例，リスペリドン 3 例，クエチアピン 2 例，ペロスピロン 1 例

Bathel index については，抑肝散 の 4 週 間 投 与 で 投 与 前 47.6 ±21.2 と 投 与 後 50.4 ± 22.1 の ス コ
アで大きな変化はみられず，ADLの低下は認められませんでした● 方法• 抑肝散 7.5 g ／日分 3 を 4 週間投与し，NPI スコア，Bathel index，血清カリウム値を評価• 体重，血圧，心電図検査，血液生化学検査，臨床症状による副作用の有無，服薬状況を調査（図 5）．
また，抑肝散投与前後の血清カリウム値についても，投与前 3.89±0.56

mEq/L，投与後 3.78±0.46 mEq/Lと著明な変化は認められませんで● 結果• 抑肝散投与前と比較して NPI スコアが有意に改善した．
• NPI サブスコアでは抑肝散投与前と比較して，「妄想」「興奮」が有意に改善した．
• 体重，血圧，心電図検査に異常は認められず，血液生化学検査も腎機能以外は正常範囲内であった．軽度嘔気が 1 例に，倦怠感が 1 例に認められたが，抑肝散投与を中止するほどの副作用はみられなかった．

した（図 6）．

透析患者の薬剤服用は水分摂取量の範囲内で腎機能が低下している透析予備• 抑肝散投与前と比較して ADL の低下はなかった（Bathel index）．

軍とされる認知症患者で BPSD が● 結論• 認知症透析患者に抑肝散を併用することにより BPSD の有意な改善を認めた．
• 抑肝散投与を中止するほどの副作用例は認められず ADL が低下した症例もみられなかった．
• 抑肝散は透析を行っている慢性腎不全の認知症患者に比較的安全に使用できる薬剤であると思われた．

みられる場 合にも，積 極 的に抑 肝散の投与を検討すべきではないかと考えています．腎 機 能の落ちている患者は高カリウム血症になりやすいので，カリウム値を抑える効果が期 待できると思われるからです．

（萬谷 昭夫）

なお，透析患者には水分摂取制（45）135

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限が必要ですので，漢方薬を含む薬剤の服用にあたっては，用いる水分は１日の水分摂取量の範囲内におさめるように服薬指導する必要があるでしょう．
本試験において，抑肝散は透析を受けている認知症患者の BPSDを有意に改善することが示されました．抑肝散投与を中止しなければならないほどの副作用は認められず，ADL の低下した症例もみられませんでした．
図4抑肝散投与前後における項目別 NPI スコアの変化（n ＝ 11）

Mantani A, et al.Am J Geriatr Psychiatry, 2011, 19(10), p.906-907 をもとに改変引用

これらの結果から抑肝散は透析を受けている認知症患者に対して比較的安全に使用できる BPSD の治療薬であると思われました．今後，症例数を増やして検討すれば，NPI サブスケールの「妄想」「興奮」

以外の項目でも，有意な改善が認められる可能性があるのではないかと思っています．
● 文献1) 樽本尚文，住吉秀律，冨田洋平，他：
当院における精神障害者の身体合図5抑肝散投与前後における Bathel index の変化（n ＝ 11）

Mantani A, et al.Am J Geriatr Psychiatry, 2011, 19(10), p.906-907 をもとに改変引用

併症治療に関する現状と今後の展
望．広島医学．2010, 63, p.756-759

2) 中井 滋，井関邦俊，伊丹儀友，他（日本透析医学会統計調査委員会統計解析小委員会）．わが国の慢性透析療法の現況（2010 年 12 月31日現在）．

日本 透 析 医 学 会 雑 誌．2012, 45(1),図6

抑肝散投与前後における血清カリウム値の変化（n ＝ 11）

Mantani A, et al.Am J Geriatr Psychiatry, 2011, 19(10), p.906-907 をもとに改変引用

136（46）Science of Kampo Medicine 漢方医学 Vol.36 No.2 2012

p.1-473) Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, etal. Psychiatric disorders among
patients undergoing hemodialysis
therapy. Nephron. 2002, 91, p.344347
4) Sumiyoshi H, Mantani A, NishiyamaS, et al. Yokukansan treatment inchronic renal failure patients withdementia receiving hemodialysis: anopen label study．Am J Geriatr
Psychiatry. 2011, 19(10), p.906-907