完了実績報告書 記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

完了実績報告書（交付申請番号入力シート）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞※この入力シートは提出の必要はありませんが、必ず確認・入力をしてください。入力をしないと他の様式類の計算が正しく表示されません。

＜交付申請番号入力シート＞（完了実績報告用）●１ 交付申請番号と＊番号を入力してください。
交付申請番号と＊番号は、事業者ポータルサイトからダウンロードした「令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業完了実績報告(兼、請求書)」
評価基準型の場合は「１」が付番されていますの上部に記載されています。
交付申請番号
年度

0 6

事業者番号

－

管理番号

*

住宅番号

3 2 × × × × － 0 0 1－

1※支援室記入欄－※ここに入力した交付申請番号と＊番号は各様式の上部に反映されます。
※完了実績報告後に、上記に入力した補助金交付申請番号や様式内の記載事項の誤記が見つかった場合や、様式の記載事項の修正が必要になった場合は、様式
交付決定通知書に記載されている交付申請番号を転記してください。
を再度ご提出していただきます。
交付申請番号や様式の記入事項に間違いがないか、も う 一 度 確 認 してください。

※ここに入力がない場合、他の様式類の計算が正しく表示されません。

●２ 「申請タイプ」「事業タイプ」を確認してください。
申請タイプ

通年申請タイプ

事業タイプ

評価基準型

※交付申請時と同じであることを確認してください。
異なっている場合は、「●１」で入力した交付申請番号を確認してください。
●３ 注意事項

必ず確認してください(1) 提出書類に不足はありませんか。
次のシート「 提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ー ト （ 完 了 実 績 報 告 用 ） 」 で確認してください。
(2) 作成した様 式 デ ー タ の 最 終 版 は 、 必 ず 保 存 してください。
事業タイプに応じて、交付申請時に作成した様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４、様式８、様式８の２、様式８の３を完 了 実 績 報 告 時 に 使 用 します。

完了実績報告書（様式１１）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

事業者ポータルサイトからダウンロードし印刷してください。
この記入例で セルが緑色 になっている部分は自動入力されます。記載に変更がある場合は、支援室にご連絡ください。変更の手続きをご案内します。
変更の手続きが終わりましたら、印刷し直してください。
様式１１
交付申請番号
事業者番号

事業タイプ

年度

評価基準型

0 6

－

管理番号

*

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1－

1※支援室記入欄－*事業タイプを示す↑

6

報告日 令和年↑記入しないでください

12

月

27

日

↑ 提出日を記入してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室 殿

令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業完了実績報告(兼、請求書)

6

7 31

付け06長リ01第提出する年月日を油性の
0100-32XXXX-001 号 をもって交付決定の通知を受けた
令和年 月日
標記事業が完了したので、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付規程第10第1項の規定によ
ボールペンで記入してください
り、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
また、長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室が、本報告書に基づき、交付すべき補助金の額を確定したときは、同規程第12第2項の規定に基づき、当該額を令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金
交付決定通知書右上の日付、番号に係る国庫補助金として、以下のとおり請求します。

を記入してください
補助事業者

記【 リフォーム事業者（法人） 】
ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇ｺｳﾑﾃﾝ

法 人 ･個 人 事 業 主等の
名 称

株式会社〇〇工務店

代

氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇

表

者

〒

〇〇

□□

123

-

□□
役職等 代表取締役

4567

法人・ 団体 等の住所○○県○○市○○区○○町▲丁目○

電

012-345-****

話

番

号

支店・ ﾌﾘｶﾞﾅ 〇〇ｼﾃﾝ
事業所名 〇〇支店

△ビル○Ｆ

法人番号

123456789****

交付申請する住宅の所在地等
住 宅 の 所 在 地（ 住 居 表 示 ）
建

物

名

〒

123

4567

-

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○
部

称

工事発注者（共同事業者）

屋

住
建

所

安心Ｒ住宅

物

名

□ 売主

●● □□
〒

123

号

※補助事業者が買取再販業者の場合は記入不要です。

ﾌﾘｶﾞﾅ ●● □□名 称 ・ 氏 名

番

□ 買主

4567

-

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

称

補助金の交付決定額及び精算額

1,300
1,300

補 助金 の交 付決 定額
補 助 金 の 精 算 額

千円
千円「補助金の交付決定額」は交付決定通知書の部 屋 番 号
「交付決定額」、「補助金の精算額」は変更がなければ「交付決定額」を、変更があれば「変更後の補助額」を記入してください

補助事業の実施期間
令和

6年 6月 1日～

令和

↑ 事業者登録日以降の最初の契約日

6年 11月 20日↑ 工事完了引き渡し日

事業者登録日以降の最初の契約日を始期に記入し、工事完了引渡し日を終期に記入してください

補助事業の成果
別添書類のとおり

補助金の請求請

求額交付すべき補助金の額として、支援室が確定した額とする。

振

込

先

事業者ポータルサイトに登録した振込口座とする。

（注意事項）
１． 修正液、訂正印での修正はできません。記載事項に誤りがある場合は、事業者登録システムの情報を修正し、再度印刷してください。
２． 記入、押印漏れ、提出書類の不足がある場合は、完了実績報告の受付は行いません。
３． 報告日の記入が漏れていた場合は、完了実績報告書の到着日を報告日として扱います。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式１２）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

・交付申請時から一切の変更がない場合でも様式は提出してください。
・交付申請時から変更がある場合は、支援室に連絡ください。手続き等をご案内します。

様式１２
事業タイプ
交付決定時から工事内容・工事費に評価基準型変更がある場合はチェックをしてく
ださい

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

完了実績報告概要書●共通
リフォーム工事の変更について （補助対象工事費（工事費、インスペクション等）を含まない追加契約等に基づく工事を除く）
変更の有無（何れかにチェック）□ 交付決定時から変更が無い→ 以下記入不要■ 交付決定時から変更が有る→ 該当する項目 にチェックしてください。

「変更する工事」「工事費の変更」「補助額の変更」の欄の□ 特定性能向上リフォーム工事に関するもの
変更す る工事（該当するものにチェック）■ その他性能向上リフォーム工事に関するもの□ 三世代同居対応改修工事に関するもの□ 子育て世帯向け改修工事に関するもの

変更がある場合は項目ごとにいずれかをチェックしてください□ 防災性の向上改修工事に関するもの

補
助
対
象
工
事

□ レジリエンス性の向上改修工事に関するもの□ インスペクション等に関するもの□
工事費の変更（上記にチェックした
場合、何れかに
チェック）

補
助
対
象
外
工
事

補助対象工事費の変更無し→図面を添付■

補助対象工事費の変更有り→補助率:様式5、5の2、5の3、6、図面を添付
単価:様式8、8の2、8の3、9、図面を添付
変更の契約書、内訳書を添付□ 補助対象外工事に関するもの
変更す る工事（該当する場合にチェック）

工事費の変更（上記にチェックした
場合、何れかにチェック）

補助額の変更（何れかにチェック）□補助対象外工事費の変更無し□

補助対象外工事費の変更有り→変更の契約書を添付
補助対象の契約に含む場合は
様式6、9に反映■ 変更無し□ 減額の変更有り【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式１3）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

様式１３
年度

事業タイプ

交付申請番号

評価基準型

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

建築士による工事内容確認書

様式11に記載の住宅の所在地と同じであることを確認してください

本報告に係る住宅リフォーム工事について、交付決定された内容からの変更の有無を確※認し、下記日付の現地確認においてチェックシート 及び様式１４の工事写真の通り実施されていることを確認したことを証明します。

現地でリフォーム工事内容を確認した日を入力
してください証明する住宅住宅の所在地（住居表示）
建

物

名

都道
府県

○○

○○市○○区○○町●丁目△番地○○

称

部

屋

番

号

現地確認日
共同住宅の場合は、マンション名などの建物名称を入力してください

令和 6

年 6

月 2

日

〇〇〇〇〇〇

号● -〇 〇

号証明する建築士資格（ 一級 ）建築士 （ 国土交通大臣 ） 登録

氏

名

△△

第

〇〇

建築士事務所（ 一級 ）建築士事務所（ 〇 〇 県 ）知事登録

建築士事務所名〇〇株式会社一級建築士事務所

所

〇〇

在

地

都道
府県

第

○○市○○区○○町〇丁目〇〇

証明する建築士が確認した変更の内容
何れかにチェック

□ 交付決定から変更無し■

変 更 の 内 容

節水型トイレの機器変更(変更前)ＡＡＡ0 4 ⇒(変更後)ＢＢＢ5 0

交付決定から変更有り →確認した変更の内容について
以下に具体的に記載してください。

※チェックシート：事業タイプに応じた次の様式の「工事完了時建築士チェック欄」
事業タイプ

チェックシートの様式

評価基準型（単価積上方式）

様式８

評価基準型（補助率方式）

様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４、様式８の３

認定長期優良住宅型（単価積上方式）

様式８の２

認定長期優良住宅型（補助率方式）

様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４提案型（補助率方式）

様式５、様式５の２、様式５の３、様式５の４、様式８の３（注意事項）
１． 建築士がリフォーム工事内容を確認し、本事業の工事内容の確認に要する費用を補助対象とする
工事内容の確認で場合は、建築士事務所とし登録されている事務所に所属している必要があります。
使用する様式です
２． 建築士が工事内容の確認を実施可能とする住宅は建築士法第３条から第３条の３に基づき、保有交付申請時に作成
資格ごとに設計・監理できる住宅とします。
した最終版の様式
３． 工事内容確認書を作成するにあたり、故意又は重大な過失による虚偽の記入・証明、未確認での記入・証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒を使用してください
処分の対象となることがあります。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式１４の１）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

様式１４の１
事業タイプ

評価基準型

年度

交付申請番号

0 6

事業者番号

－

住宅番号

3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

対象住宅の全景写真
複数棟ある場合はこの様式を住棟毎に１枚作成してください。
撮影日

完了後

令和 6

年 11 月 10 日

工事完了後の撮影日を入力してください

写真貼付け※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。

対象住宅の全景写真

・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと○○邸
完了後（全景）R6.11.10

補助対象とした住宅の全景が確認できる写真としてください
現場名、日付入の工事看板を入れて撮影してください

写真貼付け※工事写真は、看板等により、現場名、撮影日が確認できる
情報を写し込むこと。看板がないと工事写真として認めません。
写真（看板を含む）を、改ざんしたものは虚偽申請となります。
・看板は記載内容が鮮明に確認できるものとすること
・対象住宅の全景が分かる写真であること
・写真の縦・横の比率を変えないこと＜留意事項＞
1. 工事写真には必ず看板を入れ、看板には現場名、撮影日を記載してください。
2. 記入等は黄色いセルの部分のみとしてください。白いセルの部分は編集しないでください。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式１４の２）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

事業タイプ

単価積上方式の場合は空欄として結構です。

評価基準型

・工事写真は全箇所必ず撮影すること。ただし、同じ工事箇所が複数ある場合は、その内３箇所程度を選定し提出すること。
・工事箇所の写真が１枚で入らない場合、１枚で特定できない場合は、様式を複数枚使用して作成すること。
・リフォーム工事箇所毎に、リフォーム着手前、施工中、完了後の写真が必要です。
・工事写真には看板を入れ、看板には現場名、撮影日を記載すること。
また、何の工事の写真か、どこを工事したか分かるように、遠景、近景を撮
年度
事業者番号
住宅番号
影すること。
交付申請番号
0 6 － 3 2 ×××× － 0 0 1※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。

住棟番号

リフォーム工事箇所の工事写真
この様式はリフォーム工事箇所毎に作成してください。
工事箇所番号

リフォーム工事箇所・工事内容

1通り、い～ろ間の軸組・筋交いの取付、金物取付同じ工事で様式が複数枚になるときの枚数

○枚目

1

合計枚

／

5

撮影日

着手前

令和 6

年 6

月 10 日↑プルダウンで写真撮影の時期が選択できます。

写真貼付け

写真貼付け

着手前の写真○○邸
１．い～ろ内壁撤去前

R6.6.10

施工中・マニュアル「別表-10」の工事内容に応じた撮影
時期の写真を貼り付けてください。
・看板等により、現場名、撮影日が確認できる情報を写し込むこと・リフォーム工事の内容等が確実に分かる写真であること
撮影日
・写真の縦・横の比率を変えないこと
令和 6 年 7 月 15 日

↑プルダウンで写真撮影の時期が選択できます。

写真貼付け
施工中の写真（遠景）

現場名、日付入の工事看板を入れて撮影してください

写真貼付け
施工中の写真
（近景）

○○邸

○○邸

１．い～ろ
軸組・筋交い・金物
取替中

１．い～ろ
軸組・筋交い・金物取替中R6.7.15

R6.7.15

撮影日

完成後

令和 6

年 10 月 15 日

↑プルダウンで写真撮影の時期が選択できます。

写真貼付け
完成後の写真（遠景）

写真貼付け
完成後の写真
（近景）

○○邸

○○邸

１．い～ろ
軸組・筋交い・金物
取付後

１．い～ろ
軸組・筋交い・金物
取付後

R6.10.15

R6.10.15＜留意事項＞
1. 工事写真は全箇所必ず撮影してください。リフォーム工事箇所毎に、リフォーム工事前、工事中、施工後の写真が必要です。
2. 工事写真には必ず看板を入れ、看板には現場名、撮影日を記載してください。また、何の工事の写真か、どこを工事したか分かるように、
遠景、近景を用いて撮影してください。
3. リフォーム工事を実施したことが確認できない場合は、補助金が交付できない、または減額となります。
4. 記入等は黄色いセルの部分のみとしてください。白いセルの部分は編集しないでください。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式8）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞
交付申請時に作成した最終版、変更に関する手続きを行った場合はその際に作成した最終版の様式を使用して
ください
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

事業者番号

6

－

3

2

様式８ 1/24

住宅番号X X X X

－

0

0

1

リフォーム後の住宅性能に係る基準等の適合状況確認書及び単価積上方式による補助対象工事費の算出表「評価基準への適合状況」欄の各チェック項目及び番号等は、令和６年度長期優良住宅化リフォーム推進事業 住宅性能に係る評価基準 に対応しています。
評価基準を参照のうえ、該当する項目のチェック、記入を行ってください。 評価基準型(単価積上方式)で申請する場合には、本様式を交付申請時に必ず提出してください。
・ 印刷したときに、入力した欄に見切れが無いか、必ず確認してください（全頁共通）（記載上の注意）

１． 適合確認書及びリフォーム後の住宅性能に係る評価基準の適合状況確認書は、当該住宅について設計・工事監理ができる建築士免許を有する建築士が申請内容を確認のうえ作成してください。本適合状況確認書において、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した
場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。
２． リフォーム前後における認定基準又は評価基準への可否を、「評価基準への適合状況」の該当する項目にチェック（■）し、判断に要した方法・資料等を「適合性確認に要した資料等（複数選択可）」欄(20/24)に記載してください。
３． 補助対象工事費は、「 リフ ォ ー ム 工事の種別」 の「 特定性能向上リフ ォ ー ム 工事(以下、「 特定性能」 ） 」 や「 その他性能向上リフ ォ ー ム 工事(以下、「 その他性能」 ） 」 をチェック （ ■） し、「 補助対象となる 性能向上ﾘ ﾌｫ ｰﾑ工事」 の「 数量」 を入力す る と、補助対象工事費 記入欄の「 特定性能向上工事」 「 その他性能向上工事」 の欄に自動計算されま す 。
４． 本様式（様式８）は交付申請時と完了実績報告時に提出します。確実に、交付申請時のデータを保存し、完了実績報告時に提出してください。なお、交付申請
時は「工事完了時建築士チェック欄」は未記入としてください。

１． 構造躯体等の劣化対策（構造別）

・ 特記の無い場合、「適用する評価基準」にはﾘﾌｫｰﾑ前の状況を記入してください。
・ 「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準
すべてについてチェ ック（■）を入れてください。

【 木造】

住宅性能等 記入欄 （建築士による確認）

必須項目
評価基準への適合状況
ﾘﾌｫｰﾑ前 ﾘﾌｫｰﾑ後の性能の性能適用する評価基準

補助対象工事費 （自動計算）

リフォーム
工事の種別

補助工事単価

補助対象となる
性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事
工事内容

特定性能
計
2,578,290

その他性能

工事
完了時

計

0 建築士
ﾁｪｯｸ欄

数量

単位

特定性能
向上工事

円/㎡

1,848,000

その他性能

向上工事

a～j の全てに適合
外壁の軸組等のうち地面からの高さ1m以内の部分が次の(1)～(6)のいずれかに適合(1) 外壁通気構造等(2) 軸組等が防腐・防蟻処理されている(3) 軸組等の小径が12cm以上
a
外
壁
の
軸
組
等

b
土
台

(4) 樹種（D1）（(5) （1）～（4）と同等の措
具体的な内容（脱衣室(6) 維持保全の強化★を実施する場合、以下の範囲で防腐・防蟻処理を今回実施
・床下空間に露出している部分
・今回の工事で露出する部分
増改築認定基準の場合は以下も含む
・ K3 相当以上の防腐・防蟻処理

柱とその他部材について各々適合柱□ (1) □ (1)□ (2) □ (2)□ (3) □ (3)□ (4) □ (4)） □ (5) □ (5)□ (6) ■ (6)□ K3 □ K3
■ 否
その他部材
）
□ (1) □ (1)□ (2) □ (2)□ (4) □ (4)□ (5) □ (5)□ (6) ■ (6)□ K3 □ K3■ 否■ 特定性能 外壁通気構造

140.00 ㎡□ その他性能 化□ 補助対象外 外壁通気構造 30.00 ㎡□ 工事なし 化（ｶﾊﾞｰ工法）■ 内部結露が生じていないこと

13,200

■適
□否

6,600

円/㎡

198,000

1,800 円/㎡ 95,400■ 特定性能 防腐・防蟻薬 53.00 ㎡□ その他性能 剤塗布□ 補助対象外□ 床下空間部分□ 工事なし最終版の記載情報から変更があ■ 今回の工事で露出する場合は変更に関する手続きがる部分
必要か確認するため速やかに支（地盤からの高さ1m
援室までご連絡ください。
以内の部分）■適□否

詳しくはマニュアル「Ⅵ.交付申
請額等の変更について」をご参照ください。

次の(1)、(2)のいずれかに適合(1) 以下の①～③のいずれかに適合、かつ、水切り設
置1,800 円/㎡ 91,530① K3相当以上（北海道、青森県ではK2以上）□ (1)① □ (1)① ■ 特定性能 防腐・防蟻薬 50.85 ㎡② 樹種（D1 の樹種のうち 、ﾋﾉｷ、ﾋﾊﾞ、ﾍﾞｲﾋ、その他これらと同等の □ (1)② □ (1)② □ その他性能 剤塗布*1
耐久性を 有する 製材又は集成材等）*1鉄骨造､RC造であっても床下に□ 補助対象外木部が存する 場合、その他性能向（）□ 工事なし上工事として適用可とする③ ①～②と同等の措置□ (1)③ □ (1)③
具体的な内容■ 床下空間部分（）□ 今回の工事で露出する部分(2) 以下の範囲で防腐・防蟻処理（北海道、青森県を □ (2) ■ (2)除く）＋維持保全の強化★
（地盤からの高さ1m以内の部分）
・床下空間に露出している部分
リフォーム工事完了後に建築士が現地確認
・今回の工事で露出する部分
■ 否

■適
□否

等の上、最終版の記載情報のとおりにリフォーム工事が行われているかチェックをしてください。
「工事なし」で申請している欄のチェックは不要です【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式8）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞

様式８ 23/24
事業タイプ

年度

交付申請番号

評価基準型

0

事業者番号

6

－

3

2

住宅番号

X X X X

－

0

0

1

.

単価積上方式による補助対象工事費の算出表【性能向上等リフ ォ ー ム 工事費の合計】
住宅性能等 記入欄 （建築士による確認）

工事費 （自動計算）

補助対象となる性能向上リフォーム工事
工事の内容

補助工事単価

数量

単位

特定性能
計(a)

１． 構造躯体等の劣化対策

2,578,290

性能項目別の ２． 耐震性
リフォーム工事 ３． 省エネルギー対策
４． 維持管理・更新の容易性

1,100,150
1,438,764
348,000

工事完了時

その他性能
計(b)

建築士
ﾁｪｯｸ欄

計(a+b）
02,578,290
1,100,150

001,438,764
348,000

最終版の記載情報から変更がある
円/㎡0
場合は、変更後の数量を入力して

外壁塗装

㎡

1,800

0 □適 □否

外壁補修（外装材の張り替え）
屋根塗装
屋根補修

㎡

6,600 円/㎡
0
ください。
円/㎡
1,800
0
変更に関する手続きについてマ
円/㎡
600
0

0 □適 □否
0 □適 □否
0 □適 □否㎡㎡

ニュアル「Ⅵ.交付申請額等の変防水工事（FRP防水程度）

、

円/㎡
㎡
10,8000
0 □適 □否
ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ （ｼｰﾄ防水､ｳﾚﾀﾝ､FRP防水のﾄｯﾌﾟｺｰﾄのみ等の場合、数量
更について」をご参照ください。
での指摘事 に0.5を 乗じる ）
円/ｍ
600
0
0 □適 □否m項への対応 コーキング打ち替え
5.00
1,200 円/ｍ
6,000
6,000 ■ 適 □ 否
mクラック補修10,500 円/㎡
0
0 □適 □否㎡
屋根張り替え(下地含む）
7,200 円/㎡
00 □適 □否㎡
屋根張り替え(下地含まず）
1,800 円/ｍ
00 □適 □否m
雨樋交換
上2,400 円/㎡
00 □適 □否㎡
軒天・軒裏張り替え
記
円/式 ←実工事費を 入力 ※300 □適 □否式
不同沈下・腐朽蟻害の補修
以* 1住戸1箇所のみ
1
180,000 円/箇所
180,000
180,000 ■ 適 □ 否箇所
高断熱浴槽設置
外 省ｴﾈﾙｷﾞｰ
1
87,000 円/箇所
87,00087,000 ■ 適 □ 否* 1住戸1箇所のみ箇所
節水型トイレ交換
対策の箇所
18,000 円/箇所
00 □適 □否
節湯水栓
工事内容が分かる図面、写真、9,000 円/ｍ
00 □適 □否m
手すり設置（Ｉ型手すり）
性 そ円/本
16,500 見積書を提出してください
00 □適 □否本
手すり設置（Ｌ型手すり）
能 の51,900 円/式
0
0 □適 □否式
向 他
手すり設置（階段手すり）
上 性
9,000 円/ｍ
00 □適 □否m
玄関から道路までの通路への手すり設置
等 能
29,100 円/箇所
00 □適 □否
箇所
床段差解消
リ 向
箇所
2,700,000 円/箇所
00 □適 □否
ホームエレベーターの設置
フ 上
円/箇所 ←実工事費を 入力 ※300 □適 □否箇所
屋外スロープ（玄関アプローチ）設置
リ
便所・浴室の床面積増加、間取り変更
フ300,000 円/箇所
00 □適 □否箇所
トイレの拡張工事
ム
箇所
690,000 円/箇所
00 □適 □否
ユニットバスの大型化 ※２
工
高齢者等
事 ム
箇所
18,000 円/箇所
00 □適 □否
洗浄を容易にする水栓器具の設置
対策
工・
余った居室の活用
事 高齢期に便所の設置* 1
300,000 円/箇所
00 □適 □否箇所
備えた住ま*1 大便器のある もの。小便器のみは対象外
いへの対策
大ｻｲｽﾞ
60,900 円/箇所
00 □適 □否箇所
サッシ交換 ガラス交換
中ｻｲｽﾞ
36,000 円/箇所
00 □適 □否
※１ ※4
箇所
大ｻｲｽﾞ
箇所
79,800 円/箇所
00 □適 □否
内窓設置
リフォーム工事完了後に建築士が中ｻｲｽﾞ
48,900 円/箇所
00 □適 □否箇所
円/箇所
0 □適 □否
大ｻｲｽﾞ
90,000現地確認等の上、最終版の記載情
0
箇所
カバー工法
円/箇所
中ｻｲｽﾞ
72,000報のとおりにリフォーム工事が行
00 □適 □否箇所
円/箇所
150,000われているかチェックをしてくだ
0 □適 □否
0箇所
既存サッシ交換 大ｻｲｽﾞ
円/箇所
中ｻｲｽﾞ
108,000さい。
00 □適 □否箇所（枠ごと交換）椅子や車椅子に座って使用できる調理台の円/箇所
690,000「工事なし」で申請している欄の0 □適 □否0箇所
設置
チェックは不要です
900 円/㎡
171,000
171,000
190.00 ㎡
特定性能向上工事の附帯
仮設足場
仮設足場を 要する 工事（ 外壁通気構造化工事、耐力壁設置工事
）
■適 □否
の設置
㎡
900 円/㎡00
その他性能向上工事の附帯（外壁）
仮設足場を 要する 工事（ 屋根葺き替え工事、換気棟設置工事）
900 円/㎡
76,95076,95085.50 ㎡
特定性能向上工事の附帯
仮設足場
仮設足場を 要する 工事（
）
■適 □否
の設置
㎡
900 円/㎡00
その他性能向上工事の附帯
（屋根）

ォー

ォー

仮設足場を 要する 工事（）

性能向上等リフ ォ ー ム 工事計（ Ｖ ’ ）5,713,154

性能向上等リフ ォ ー ム 工事計（ 千円未満切捨て） （ Ｖ ）5,713,000

様式9のC3欄へ記入してください ↑273,000

5,986,154

2 7 3 , 0 0 0 5,986,000↑ 様式9のF3欄へ記入してください※1 サッシの交換で採用するガラス交換、カバー工法、既存サッシ交換にあたっては省エネルギー対策の評価基準にあたる「開口部の一定の断熱措置」 に定める
熱貫流率、日射熱取得率のものとする。開口部の性能については、様式8 14-15/24に記入し、当該シートでは、二重計上とならないように補助対象外にチェ ックしてください。

変更がある場合、自動計算の結果が正しく反映されているか、必ず確認
してください
※3 内訳を別途提出してください。

※2 一つの工事を複数の費目で補助対象とすることはできません。
（例：木造の劣化対策でのユニットバス化と高齢者対策でのユニットバスの大型化）※4 内窓設置、カバー工法、既存サッシ交換(枠ごと交換）は、「テレワーク環境整備改修」としても補助対象にすることができます。

変更がある場合、様式9に転記されているか、必ず確認してください【Ｒ５】長期優良住宅化リフォーム推進事業

完了実績報告書（様式9）記入例＜評価基準型・単価積上方式＞
記載内容に変更がある場合は提出してください。
補助対象工事が含まれる契約のみ契約額を入力してください
事業タイプ

年度

事業者番号

様式９

住宅番号

交付申請番号

0 6 － 3 2 × × × × － 0 0 1
変更契約があった場合 評 価 基 準 型※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。
は契約額を追加入力し、※交付申請番号、様式８、８の２が未入力
変更契約書と内訳書、交付申請額算出表（単価積上方式用） の場合は交付申請額が計算されません。
変更後の図面等を提出
単位：円
補助限度額ごとに活用する住戸数
工事請負契約等の額 （消費税抜）
してください
補助対象工事費（工事費、イ ンス ペク シ ョ ン等）を含む事業タイ プ に応じて 補助対象とす る工事に該当す る欄に
契約書等の契約額を契約書ご とに入力して ください。

契約の種類

住戸数を入力して ください。

契約額

(円)

該当す る 場合チェック →

6,500,000①：工事請負契約（ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ等が含まれていても可）

事業タイプ

380,000②：①以外の契約□ 既存住宅購入

性能向上
のみ④：①～③以外の契約

1

6,880,000

契約額の合計戸

三世代同居対応改修
のみ＊（500千円/戸）性能向上 ＋
三世代同居対応改修（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）戸⑥：①～⑤以外の契約⑦：①～⑥以外の契約

戸（800千円/戸） （1,600千円/戸）（1,300千円/戸） （2,100千円/戸）加算がある場合⑤：①～④以外の契約

認定長期
優良住宅型
提案型

評価基準型
提案型

補助対象とする工事③：①②以外の契約■ 若者・子育て世帯

戸

補助
対象
戸数

戸

補助
限度額
の合計

1

戸

上記のうち性能向上リフォーム分

1 , 3 0 0 千円 A

上記のうち三世代同居対応改修分

0 千円 B

補助限度額の合計
1 , 3 0 0 千円 U
＊インスペクション等の費用は、三世代同居対応改修の補助限度額500千円/戸とは別に、インスペクション等の費用の項目ごとの上限額の範囲で申請できます。

インスペクション等の費用 （消費税抜）

単位：円

補助対象とする場合は、該当する項目の補助対象額の欄に契約書等の金額を入力してください。

補助対象となる費用

契約額

発注者直接払い※1

ォー

作
成
費
ム
用
履
歴

(円)

①

補助対象額の上限(戸当たり)

補助対象額

補助対象額
の上限②

①②の
何れか低い額30,000150,000

150,000

30,000

リフォーム計画の作成費用

10,00060,00060,00010,000

建築士による適合確認費用★

55,00060,00060,00055,00000

インスペクション費用★

リフ

補助対象額の算定

補助60,000対×＝
象
戸
30,000数□ 所管行政庁
長期認定取得に要する費用□ 評価機関BELS評価書取得に要する費用

合060,00030,00010,00030,00030,00010,00049,00030,00030,00030,000

維持保全計画書作成費用
ﾘﾌｫｰﾑ瑕疵保険の保険料(検査料含む)

060,000□ 評価機関建築士による工事内容確認費用★☆

□ 保険法人※2
J1

計

184,000（契約額のうち、インスペクション等の費用）

契約額から求める上限 （消費税抜）

165,000★建築士が行うものについては、知事登録されている建築士事務所に所属する者である場合に限り補助対象となります。
☆交付申請時に適合確認を行った建築士と違う建築士が工事内容を確認する場合は完了実績報告時に 建築士事務所登録を確認します。

※1 これら費用等が契約に含まれず、発注者が直接支払う場合はチェック(■)
してください。
※2 買取再販業者が補助事
業者の場合に限ります。

0.80

契約額に乗じる補助対象工事費率(契約額の合計 - J1 )/1000×補助対象工事費率0.8×補助率（1/3）

R

1,785 千円
単位： 千円

交付申請額の算出
項

目

補助事業に要する経費

申請額算定用小計C3（様式8，8より）

E2＝C3×1/3(千円)

特定性能向上リフォーム工事費

5,713

(千円)

1,904

F3（様式8,8より）

(千円)

273

その他性能向上リフォーム工事費

91
(千円)

91
I1（様式8,8より）

O1（様式8,8より）

O2＝O1×1/3

(千円)

(千円)

0

V1（様式8,8より）

V2＝V1×1/3

(千円)

(千円)

0

0

W1：[O1+V1]か450千円の W2：[O2+V2]か150千円の防災性の向上・レジリエンス性の向 いずれか低い額
上改修工事費（小計）(千円)

いずれか低い額

0

(千円)

0

J3 (単位変換:J2/1000)

J＝J3×1/3(千円)

インスペクション等に要する費用

(千円)

165

55

K1=C3+F3+I1+W1+J3

K2＝E2+H2+I2+W2+J

7,085

2,361

(千円)

性能向上リフォーム工事（合計）M3（様式8,8より）(千円)

三世代同居改修工事

0
(千円)

7,085

(千円)

1,840

補助対象事業費は増額するが、補助額を増額しない場
合は、この欄は交付申請時の額を入力してください変更がある場合様
式11の「補助金の精算額」欄に転記してください(千円)

M2＝M3×1/3(千円)

0

T=K1+M3

合計

R2=R+J↑R1:三世代同居対応改修工事のみの場合は、[P+Q]311

0

レジリエンス性の向上改修工事費(千円)

R1：[P+Q]か[U］のいずれか低い額以下(千円)

(千円)

934

防災性の向上改修工事費

Q:[B]か [M2]のいずれか低い額

1,300

I2＝I1×1/3(千円)

子育て世帯向け改修工事費（小計）P:[A]か [K2]の いずれか
低い額、または、Ｊ(千円)

0

H2:[E2×1/2]か [F4]のいずれか低い額

補助額上限の比較
単価による積み上げ
契約額から求める上限

1,300

F4＝F3×1/3(千円)

様式８から転記されているか 必ず確認
してください30,000
J2

交付申請額

S:[R1]か [R2]か［100000］のいずれか低い額以下(千円)

1,300

１．消費税等は除いた額を記入してください。
２．千円未満は、切り捨て処理としてください。
３．その他性能向上リフォーム工事の補助額（H2）は特定性能向上リフォーム工事の補助額（E2）×1/2を超えることはできません。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【Ｒ６】長期優良住宅化リフォーム推進事業