認知症対応型共同生活介護契約書

認知症対応型共同生活介護重要事項説明書

グループホームほうばい
ＴＥＬ（０８８０）４６－３３３０
住所

氏

名

担当者

<2022年4月改定 >横山 里美

認知症対応型共同生活介護重要事項説明書
１．事業所の概要
事業所名

グループホームほうばい
高知県幡多郡三原村宮ノ川１４２０－５
電 話（０８８０）４６－３３３０
ＦＡＸ（０８８０）３１－７７７０
横山 里美
三原村 第３９９２６０００５０号

所在地
管理者名
事業者指定番号

２．設備の概要
定員
居室（個室）
台所兼食堂兼リビング・ホール

浴室･脱衣

１８名
１８室

１８．０１㎡～１８．５６

２室

２２１㎡（合計）

２室

３１．４７㎡（合計）㎡（１８室）

３．職員の配置状況（１）主な職員の配置状況
職
種常 勤 非常勤
施設長
（１名）
管理者
１名
看護職員名
介護介護福祉士８名
その他
６名
職員名

計１名
名
８名
６名

備考
特養 豊寿園兼務
介護福祉士
２名計画作成担当者（２）主な職種の勤務体制
職 種
介護職員

勤 務 体 制
早出１名
７：００～１６：００
日勤１～２名
９：３０～１８：３０
遅出１名
１４：００～２３：００
夜勤１名
２３：００～ ８：００

（３）職員の研修体制
職員の資質の向上を図るため、定期的な施設内研修や、施設外研修への積極的な参加を行っています。
４．サービスの内容及び利用料金（１）介護保険給付対象サービス【サービスの内容】
種類

内
容
栄養、利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
（ただし、食材料費は給付対象外です。）
食事（食事時間）
朝食
７：００～ ８：００
昼食 １２：００～１３：００
夕食 １７：３０～１８：３０
排泄 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
入浴 年間を通じて毎日入浴できます。また必要な方には個別にシャワー浴などを行います。
健康管理 協力病院による医師や看護職員が、健康管理を行います。
その他
利用者ごとにできるだけ自由な時間を過ごしてもらえるよう配慮します。
清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
【サービス利用料金】認知症対応型共同生活介護（Ⅱ）
介護保険給付対象サービスを利用する場合は、１日当たり下記の自己負担額（サービス費の１割もしくは２割・３割）をお支払いいただきます。
要介護度

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

サービス費

7,480円

7,520円

7,870円

8,110円

8,270円

8,440円

748円

752円

787円

811円

827円

844円

1,496円
円

1,504円

1,574円

1,622円

1,654円

1,688円

上記サービスに係る自己負担額（１割）
上記サービスに係る自己負担額（２割）円※ただし、入所後３０日以内に限り、上記サービス費が１日当たり３０円割り増しとなります。

※サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
常勤職員を７５％以上配置していると１日６円加算されます。

※看護師配置又は訪問看護ステーションとの契約により、重度化し、看取りの必要が生じた場合での対応が出来る体制がとれています。
医療連携体制加算として１日３９円割り増しとなります。
（但し、要支援２の方は対象外となる為、加算はされません）※介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
利用料と各加算を足した金額に加算率 １１.１％を乗じた金額が加算されます。
※特定処遇改善加算（Ⅱ）
利用料と各加算を足した金額に加算率２.３％を乗じた金額が加算されます。
※ベースアップ等支援加算
利用料と各加算を足した金額に加算率２.３％を乗じた金額が加算されます。
※認知症専門ケア加算（Ⅰ） 認知症リーダー研修受講の職員配置
主治医の意見書により認知度３以上の方につき１日３円※看取り介護加算

死亡日以前４５～３１日１日７２円
死亡日以前 ４～３０日１日
１４４円
死亡日前、及び前々日
１日６８０円
死亡日
１日１２８０円※入居者の入退院支援の取り組みに対して１ヶ月に６日を限度として １日２４６円加算されます。
（２）介護保険給付対象外のサービス
以下のサービスは、利用料金の金額が利用者の負担となります。
種類
食事代

内容
栄養面、季節の食材を盛り込んだ献立により利用料金
１日８００円（１食以上）提供しています。

家賃
共通経費

建物維持管理代等
１日８２０円
水道光熱費、保険料、備品消耗品費等 １日８５０円
レクリエーション レクリエーション活動等必要な場合は実費
年間の季節ごとの行事
その他嗜好品や日常生活品の購入代行を行った場合実費※月の途中での入退所については、食事代、家賃、共通経費を当該月の利用日数を乗じた金額となります。また入院の場合、食事代のみについては日数分に応じて減額します。
（３）利用料金の支払い方法
前記（１）（２）の料金・費用は、毎月の利用終了後請求しますので、月末までに下記のいずれかの方法でお支払いください。

① 窓口で現金支払い② 銀行振込幡多信用金庫
平田支店
普通預金（口座番号０１４３４１２）(口座名)グループホーム ほうばい 理事長 筒井大八
③ 口座引き落とし郵便局にて翌月１５日に自動引き落としを行います。
手続きは事務所までお申し出ください。

５．当事業所の基本理念
一人一人の時間を大切にし、住み慣れた地域で昔からの「ほうばい」とともに「和み」と「ゆとり」がある生活を提供することが私たちの役割です。
６・事業の目的
社会福祉法人愛生福祉会は開設するグループホームほうばいが行う指定認知症対応型共同生活介護の事業の適性な運営を確保する為に人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の認知症対応型生活介護従事者が、要介護状態にあって認知症の状態にある高齢者に対して、適正な認知症対応型共同生活介護を提供する目的です。
７．協力医療機関
医療機関の名称
医療法人 互生会 筒井病院
所在地
宿毛市平田町戸内１８０２
診療科
内科、消化器科、循環器科、リハビリテーション科 、整形外科
８．協力歯科医療機関
医療機関の名称二神歯科医院
所在地
宿毛市平田町戸内4300-1
９．相談窓口、苦情対応（１）サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
電話番号０８８０－４６－３３３０
ＦＡＸ番号 ０８８０－３１－７７７０
当事業所お客様相談窓口 管理者
横山 里美
対応時間
午前９時３０分より午後６時３０分まで
ただし緊急等の場合は２４時間対応（２）公的機関においても、次の機関に対して苦情の申し立てができます。
所在地
四万十市
宿毛市
三原村
大月町
市町村
大橋通4-10
桜町2-1
来栖野346
鉾土603
0880-63-1113 0880-46-2111 0880-73-1700
介護保険 電話番号 0880-34-1165
月曜から金曜相談窓口 対応時間
午前８時３０分より午後５時３０分まで※その他の地域の方は、お住まいの市町村介護保険相談窓口にお願いします。

高知県国民健康保険団体連合会（国保連）所在地

高知市丸の内２－６－５

電話番号

０８８－８２０－８４１０･８４１１

ＦＡＸ番号

０８８－８２０－８４１３

対応時間

月曜から金曜
午前８時３０分より午後５時１５分まで

１０．事故発生時の対応（１）サービスの提供により利用者に対する事故が発生した場合、事業者はただちに利用者のご家族、関係市町村、当該利用者に係る居宅介護支援事業所に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）サービスの提供により、利用者に対し賠償すべき事故が発生した場合は速やかに損害賠償の手続きを行います。
（３）サービスの提供による利用者の事故が発生した場合には、関係者はその原因を解明し、再発防止に努めるため職員会議などにより事故防止を徹底します。
１１．施設利用にあたっての留意事項
面会時間
面会時間 ９：３０～１７：００
来訪者は、必ずその都度職員にお声をお掛け下さい。
外出
外出される場合には、事前にお申出ください。
居室、設備、施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。
器具の利用
これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
喫煙
決められた場所以外での喫煙はお断りいただきます。
迷惑行為等
故意による騒音等、他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
金銭、貴重品の 自己管理できる方以外は、施設にて金銭、貴重品はお預かりします
管理ので事前にお申出ください。
所持品の持ち込 日常生活用品等は原則として自由ですが、電気製品や家具等についみてはあらかじめご相談ください。
ただし、危険物の持ち込みはご遠慮願います。
宗教活動
入居者やご家族などによる第三者への布教活動はご遠慮ねがいます。
ペット

ペットの持ち込みはご遠慮ください。

１２．当法人の概要
名称・法人種別 社会福祉法人 愛生福祉会
代表者氏名
施設長 上村 晃司
所在地・電話
宿毛市平田町戸内１８１３－１(電 話)０８８０－６６－１１８８(ＦＡＸ) ０８８０－６６－１１９５

業務の概要特別養護老人ホーム 豊寿園 定員９０名
豊寿園ショートステイサービス 定員１０名
デイサービスセンター つどいの家 １日２５名
豊寿園ホームヘルパーステーション
グループホームえやんばい 定員１８名
宿毛市東部居宅介護支援事業所
ケアハウスすくもケアハウス四万十【説明確認欄】
令和年月日

認知症対応型共同生活介護契約の締結にあたり、上記により重要事項を説明しました。
事業者 高知県幡多郡三原村宮ノ川１４２０－５
認知症対応型共同生活介護 グループホーム ほうばい
説明者
印

【同意書】
認知症対応型共同生活介護契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。
利用者

住所
氏名

印

（代理人） 住所
氏名印

利用者と家族等は以下の権利を事業者に対して主張する事ができます

１， 独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持する権利

２，

生活や介護サービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、および主体的な決定が尊重される権利
３， 安心感と自信をもてるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活する権利
４，自らの能力を最大限に発揮出来るよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受ける権利
５， 必要に応じて適切な医療を受けることについて、援助を受ける権利
６， 家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られる権利
７， 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行う権利
８， 暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けない権利
９， 生活や介護サービスにおいて、いかなる差別を受けない権利
１０，生活や介護サービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受ける権利