ガイドライン
様式第１（第４条第１項関係）（第１面）＃文書番号●●●
年
一般財団法人家電製品協会
専務理事

月日

文書番号（任意）川上 景一 殿

作成年月日（必須）〒
住所
市（or 区、町、村）名

首長の所在する事務所の郵便番号及び住所を記市（or 区、町、村）長入してください。（押印不要）（地方公共団体コード xxxxxx）

不法投棄未然防止事業協力 応募申請書（2025 年度分）
貴協会が不法投棄未然防止事業協力実施要項第３条第１項の規定に基づき公募している計画について、下記のとおり応募いたします。
記

１． 事業計画

第２面

２． 特定廃棄物の不法投棄量

第３面

３． 予算

第４面

（注）事業計画及び予算の裏づけとなる資料（予算試算表、見積書、過去の契約書、過去の請求書、広報写し等）を原紙に同封のこと＜担当者＞

担当者の所在する事務所の郵便番号及び住所等

部署名を記入してください。

担当者氏名

申請等に関して、ご連絡いたしますので、間違いな役職
郵便番号

いよう、お願いします。

〒

連絡先住所
電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス

担当者異動にも対応できる様、可能な限り、担当者の所属する部門のアドレスを記入してください。

2025 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

（第２面）

ガイドライン

自治体名：←この薄緑色の箇所が入力エリアです。
＜用語の定義＞① この応募申請書において「特定廃棄物」とは、特定家庭用機器廃棄物をいう。

② この応募申請書において「予定対象地域」とは、不法投棄される特定廃棄物の量を大幅に削減することを目的とした事業を実施する予定の地域をいう。
③ この応募申請書において「予定防止事業」とは、予定対象地域における特定家庭用機器の不法投棄を未然に防止する事業をいう。
④ この応募申請書において「予定防止事業期間」とは、予定防止事業を実施しようとする期間をいう。
予定防止事業期間は2024年１月１日以降に始まり、2024年12月31日以前に終わる連続した期間でなければならない。
⑤ この応募申請書において「予定引渡事業期間」とは、予定対象地域において不法投棄された特定廃棄物を回収し、当該廃棄物に係る製造業者等に引き渡す事業（以下「予定引渡事業」という。）を実施する期間をいう。予定引渡事業期間は３か月以内の連続した期間であって、予定防止事業期間内に含まれるものでなければならない。
⑥ この応募申請書において「実施予定事業」とは、予定防止事業及び予定引渡事業をいう。
⑦ この応募申請書において「協力要項」とは、不法投棄未然防止事業協力実施要項をいう。
１．事業計画（１）計画全体について① 予定対象地域名（）

不法投棄される特定廃棄物の量を大幅に削減することを目的とした事業を実施する予定の地域を記載してください。
予定対象地域が市区町村等の区域の全部の場合は、「○○市区町村全域」と記載してください。その地域が市区町村等の一部の場合は、当該地域名を記載するか、または、「○○市区町村（××地域を除く）」等としてください。

② 当該地域の2023年７月１日現在の世帯数及び人口 世帯数（世帯 ）

人口 （人 ）

2024年７月１日現在の世帯数、人口を記載してください。把握していない場合は、把握している最新の世帯数、人口を時点とともに記載してください。なお、時点は「７月１日現在」を修正してください。
③ 予定対象地域における不法投棄の現況及び予定事業を実施しなければならない必要性（具体的に記載すること。）
以下のイからニまでのキーワードを参考にして記載してください。
イ 地理的現況：（山林・河川・高速道・市街地化など）
ロ 投棄場所の現況：（地理的現況と関連付けてどこに投棄が多いか、また多くなる理由（人目・交通量など））
ハ 投棄物の現況：（家電とその他廃棄物・量的推移など）
ニ 不法投棄による影響：（景観・環境汚染・住民苦情など）④ 過去の事業協力制度の利用回数（回数及び年度を記入）（回数：）（年度：）

過去の利用回数および利用年度を記載してください。2024年度応募申請時は、前年の2023年度までの利用回数および利用年度を記載してください。
（２）予定防止事業について① 予定防止事業期間：2025年月１日～2025年月 末日

予定対象地域において特定廃棄物の不法投棄を未然に防止するために実施する予定の事業であって、期間内に費用が発生し協会に助成金の交付を要望する事業を実施しようとする期間を記載してください。
開始日は2025年１月１日以降、終了日は2025年12月31日以前としてください。

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン

下記要領に基づいて下表を記載してください。
・看板、不法投棄された特定廃棄物に貼付する警告ステッカー等は下表の例にならって作成及び設置を予定している時期を記載してください。
・リース物件等、助成対象の費用が継続的に発生する場合は当該期間を記載してください。
・パトロールは実施する予定の期間を記載してください。
事業名

1月

2月

3月例) 看板の作成と設置

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

作成

11月

12月

設置例) パトロールの実施② 事業の内容①の予定防止事業について個別事業ごとに記入例を参考に記載してください。
【記入例及び提出書類】(必要な事業は行挿入、不要な事業は行削除して下さい)

第4面、事業別の詳細
シートの数量と必ず一致

・監視カメラ：目的：(記入事例）夜間でも効果が期待できる高感度カメラを不法投棄が多発している地点に設置する。

（a）設置予定数・時期： 予定数：○台

時期：○月～○月（b）設置予定場所：■■町、□地域、△地域（提出書類）見積書（契約書）、仕様書等、不法投棄防止が主たる目的であることが明記された書面。
・看板・のぼり：
目的：(記入事例）不法投棄が多い林道を中心に、夜間でも目立つよう反射式の看板を設置する。

（a）作成予定数・時期： 予定数：○○枚（本）時期：△月～□月（b）設置予定数・時期： 予定数：○○枚（本） 時期：△月～□月（c）設置予定場所：■■町、□地域、△地域（d）事業開始時の在庫予定数： ○○枚（本）（無い場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）（提出書類） 見積書、デザイン案（不法投棄禁止の表現があるもの）
・パトロール：
目的：(記入事例）市街地外周部、河川敷及び山間部の不法投棄多発地帯を重点監視地域とし、夜間を重点監視時間帯とする。

（a）予定チーム数（人数）：

チーム数：○チーム（b）１回あたりの予定時間：△時間（○:00～○:00、休憩○時間）（c）予定回数(日数)等：

期間：●月～●月（○人１組、計○人）

年間○○日実施予定（提出書類） 契約書、業務仕様書等、不法投棄未然防止が主たる目的であることが明記された書面。

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン・警告ステッカーシール：
目的：(記入事例）不法投棄物へ貼付し、速やかな撤去や適性排出を促す。また、素材の耐久性を高め回収するまでの 間、確実に警告･周知できるように工夫する。
（不法投棄禁止の表現があるもの）（a）作成予定数・時期： ○○枚、△月（～□月）（b）使用予定数： ○○枚、（不法投棄のあった場所に、都度設置）（c）事業開始時の在庫予定数： ○○枚（無い場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）（提出書類） 見積書、デザイン案（不法投棄禁止の表現があるもの）（注）事業の計画にあたっては次の各項もご留意ください。
・看板、のぼり旗等について、記載内容が「不法投棄」に関する言及がないものは協力の対象になりません。
【例】「ポイ捨て禁止」「ごみ捨て禁止」
・その他、協力の対象とならない費用等があります。協会のＷｅｂサイトに掲載している第３回第三者委員会の議事録をご参照ください。
（協力対象外費用例）
・設備費：システム開発費
・労務費：外部支出以外のパトロール費用（但し、パトロールのみに従事する会計年度任用職員など（基本給のみ）は対象とする。）
・その他経費：消耗品、修繕費（内容により第三者委員会が判断）、維持費、通信費等間接費③ 予定防止事業を実施することにより不法投棄される特定廃棄物の量が削減されると見込まれる根拠（具体的に記載すること。）④ 過去に同様の事業を実施している場合は、その効果及び改善策（具体的に記載すること。）（３）予定引渡事業について① 予定引渡事業期間：2025年

月 １日 ～ 2025年

月末日（３か月以内の連続した期間であって、予定防止事業期間内に含まれるものでなければならない。）② 予定引渡事業期間に予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物を回収し、再商品化等実施者に引き渡す見込み量（当該自治体全体の期間の合計）（a）(b)欄の記載台数は、第３面＜表＞との一致を確認すること＊「引渡期間設定のご注意」シートをご参照ください
品目

引渡見込み台数

エアコン

前年同期間の台数(a)前々年同期間の台数(b)00

ブラウン管式テレビ

引渡見込み台数を00
右上の算出表に第3面のデータを液晶式・有機EL・プラズマ式テレビ

記入ください。

コピー＆ペーストする事により00
本表に自動的に台数が表示されます。
00

冷蔵庫・冷凍庫
洗濯機・衣類乾燥機
合計

00000

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン③ 上記②の表に記載した「引渡見込み台数」が（a）及び（b）の多い方と比較して増加する場合はその試算根拠を記載すること。

④ 予定引渡事業により回収しようとしている特定廃棄物の不法投棄の回収の方法及び回収した場所から指定引取場所までの輸送方法を以下の項目について具体的に記載すること。
・主な回収者：
・一時保管場所：（名称）：・実際のリサイクル券記入者：
・指定引取場所への輸送者：⑤ 予定引渡事業により回収しようとしている特定廃棄物が不法投棄されている場所の状況が判る写真を別途添付すること。
不法投棄場所の状況が判る写真を数枚添付してください。
（４）実施予定事業により当該事業を実施した後において見込まれる不法投棄される特定廃棄物の削減
見込み量（当該自治体全体）
予定対象地域における特定廃棄物の不法投棄量
品目

2023年4月～2024年3月
実績（a）

2026年4月～
2027年3月
見込み(b)

台

台

削減見込み率(a－b)／a×100

削減見込み量(a－b)※小数点以下第2位を四捨五入

台％

左の不法投棄0

エアコン

量実績(a)及びブラウン管式テレビ

0見込み台数(b)液晶式・有機EL・プラズマ式テレビの台数を入力
0

冷蔵庫・冷凍庫

0は自動計算さ

洗濯機・衣類乾燥機
合計するとこの欄れます。
0

不法投棄量実績(a)及び見込み台数(b)の台数を入力するとこの欄は自動計算されます。
0000（５）予定対象地域における協力要項第５条第４項第５号に規定する体制（以下「回収体制」という。）について環境省より「小売業者の引取義務外品の回収体制構築に向けたガイドライン」が公表されているので参照すること。参照されましたら、チェックマークを入れてください。
環境省ガイドラインＵＲＬ：□

http://www.env.go.jp/press/files/jp/26672.pdf

参照済

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン

① 回収体制の内容
予定防止事業期間中に実施しようとしている体制について、以下の候補のうち該当するものにチェックマークし、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。
□イ）市区町村等又は市区町村等の委託業者が引取りを行う。

□ロ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。

□ハ）市区町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。

□ニ）その他（）② 予定している住民への回収体制の周知方法について以下の候補のうち該当するものにチェックマークし、必要事項を記入。「その他」を選択した場合は周知方法を具体的に記載すること（既に実施している場合、広報誌、ホームページ等を添付のこと。なお、排出者が業者に依頼する場合は当該業者の連絡先がホームページに掲載されていることが内定の条件となります。）。
☑

イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合はＵＲＬ及びアクセスの遷移を記載）【記入例】 ＵＲＬ： https://www.◆◆◆◆（自治体TOPページ等ではなく、下記遷移が判るものを記入下さい。）
遷移 ： 市区町村トップページ＞暮らし＞ごみ・リサイクル＞ごみの出し方＞該当ページ名（エアコン・テレビ・冷蔵庫・洗濯機の処分）□ロ）配布物に掲載（配布物名：）□ハ）その他（）

小売業者の引取義務外品の排出に関する、広報（HP・冊子）が掲載されていることが内定・助成金お支払いの条件となります。
③ 回収体制を利用して特定廃棄物を排出する者が支払う収集運搬料金の単純平均額（単位：円、消費税込み）
エアコン
ブラウン管式テレビ
液晶・有機EL・プラズマ式テレビ
冷蔵庫・冷凍庫
洗濯機・衣類乾燥機④ 予定対象地域に存する小売業者が引取義務を課されていない特定廃棄物の引取りを求められた場合に請求している収集運搬料金の単純平均額（買換えの場合に請求している収集運搬料金も記載すること。）（単位：円、消費税込み）
エアコン
引取義務を課されていない特定廃棄物 ブラウン管式テレビの引取りを求められた場合の収集運搬 液晶・有機EL・プラズマ式テレビ
料金
冷蔵庫・冷凍庫
洗濯機・衣類乾燥機
エアコン
ブラウン管式テレビ
買換えの場合の収集運搬料金

液晶・有機EL・プラズマ式テレビ
冷蔵庫・冷凍庫
洗濯機・衣類乾燥機

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

（第２面）

ガイドライン⑤ 応募申請書提出時点での回収体制の運営状況（（５）①と異なる体制の場合のみ記載すること。）（６）予定対象地域における粗大ごみの回収方式
予定防止事業期間中に採用しようとしている方式について、以下の候補のうち該当するものにチェックマークを入れてください。
いわゆるステーション回収方式等、廃棄物の不法投棄を誘発する懸念のある方式を採用しようとしている場合は、当該方式について講じようとしている不法投棄を防止するための措置とその効果も記載すること。
□イ）戸別回収方式□ロ）ステーション回収方式（不法投棄防止のための措置と効果を記入）

□

措置 （）

効果 （）

ハ）その他の回収方式（具体的回収方法及び不法投棄防止のための措置と効果を記入）
方法 （）

措置 （）

効果 （）

（７）違法な不用品回収業者に対する指導等又は違法な不用品回収業者に関する住民への広報の内容① 2024年度（実施予定事業を実施する年度の前年度）中に実施した内容又はこの応募申請書提出後に実施する予定の内容。既に実施の場合には広報に用いた成果物を提出してください。（複数回答可）□イ）ホームページに掲載（該当ページのURLを記載）□ 実施済 □ 実施予定

（URL：□ロ）配布物に掲載)□ 実施済 □ 実施予定）（配布物名：□ハ）その他（部数：部 )□ 実施済 □ 実施予定）② 2025年度（実施予定事業を実施する年度）中に実施する予定の内容（複数回答可）□イ）ホームページに掲載□ 実施済 □ 実施予定（URL：□ロ）配布物に掲載（配布物名：□ハ）その他（)□ 実施済 □ 実施予定）
部数：部 )□ 実施済 □ 実施予定）

違法な不用品回収業者の住民への広報が掲載されていることが内定・助成金お支払いの条件となります。

2025年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

ガイドライン

引渡期間設定のご注意
引渡事業の項目記載〈前年同期間の台数（a）、前々年同期間の台数（b）〉に当たって下記ご注意ください
応募申請書（様式１）第2面 (３）予定引渡事業について前年同期間の台数(a）、前々年同期間の台数(b）記載に当たって、記載間違いが多く確認されています。
予定引渡事業期間の設定によって、前年同期間、前々年同期間の対象年異なる場合があります。
特に、5月～7月の3ヶ月を設定する場合、第3面の実績値の確定状況によって変化しますのでご注意ください。
引渡開始月

前年同期間は前々年同期間は1月～4月の場合

2024年の同月

2023年の同月

2024年の同月

2023年の同月

2023年の同月

2022年の同月

2023年の同月

2022年の同月

5月の場合（第3面＜表２＞の7月度台数記載あり）
5月の場合（第3面＜表２＞の7月度台数記載なし）
6月～10月の場合

2024年度 不法投棄未然防止事業協力 応募申請書

ガイドライン

自治体名：ご注意 （ このメッセージは印刷されません ）の 網掛け部分は、自動計算 されます。
２．特定廃棄物の不法投棄量（当該自治体全体）のセルへ台数を記入してください＜表１＞2022、2023年度の特定廃棄物の不法投棄量

2022年度
年度合計品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

前年同期比
(単位：％)

台数

エアコン

0

ブラウン管式テレビ

記入漏れを防ぎ、協会側で認識するために、実績無しの枠には必ず00（ゼロ）を入れてください。

液晶・プラズマ式テレビ

なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注0冷蔵庫・冷凍庫

意ください。

0洗濯機・衣類乾燥機
合計00000000000000

2023年度
年度合計品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

エアコン
ブラウン管式テレビ
液晶・プラズマ式テレビ
冷蔵庫・冷凍庫

記入漏れを防ぎ、協会側で認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。

なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

洗濯機・衣類乾燥機
合計

00000000000

前年同期比(単位：％)

台数

00-0-0-0-0-0-

2024年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン＜表２＞2023年度の特定廃棄物の不法投棄量
この応募申請書を提出する月の前月までの特定廃棄物の不法投棄量を記載ください。（24年度から品目に有機ELが追加）

2024年度
年度合計品目４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

エアコン
ブラウン管式テレビ

記入漏れを防ぎ、協会側で認識するために、実績無しの枠には必ず前年同期比(単位：％)

台数
0-0-0-0-0-0-0（ゼロ）を入れてください。
液晶・有機EL・プラズマ式テレビ

なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

冷蔵庫・冷凍庫
洗濯機・衣類乾燥機
合計

000000000000

2024年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

（第４面）

ガイドライン
自治体名：←この薄緑色の箇所が入力エリアです。

記入事例

３．予算 (予算額は消費税込みで記載すること。)（１）予定防止事業の予算、実施する事業（カメラ設置、看板作成、パトロール等）の費目ごとの予算を記載、予算額、積算明細を証明する見積書、計算書等を提出すること。千円未満切り上げ。）◆事業費用の算出根拠は費目別の詳細シートに必ず記入ください
事業費目
Ⅰ 設備費

予算額
（単位：千円）監視カメラ

132 設置費用含む

看板

55

のぼり

28

備考

監視カメラ、看板等（設置費用を含む）

Ⅰの小計額
Ⅱ 労務費

215
パトロール

1,987 記入例①の場合

パトロール等※車両費・燃料費選択の場合、
条件有

Ⅱの小計額
Ⅲ その他経費

1,987
警告ステッカー・シール

100

チラシ

45

警告シール、ステッカー等

Ⅲの小計額

145

Ⅳ ⅠからⅢまでの合計額

2,347

2025年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

（第４面）

ガイドライン（２）予定引渡事業の予算のうち不法投棄される特定廃棄物の撤去・運搬に要するもの（当該予定引渡事業を委託する第三者へ支払う当該予定引渡事業に係る対価に限る。）。なお、協力要項第２条第７項に規定する再商品化等料金（リサイクル料金）を除く。 （別途助成の為）
対象期間：引渡事業の3か月間
項目①

予算額（単位：千円）

積算内容

予定対象地域において不法投棄される全ての廃棄物（特定廃棄物を含む）の撤去等に要する予算
按分

項目②
予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物の撤去等に要する予算

予算額（単位：千円）

300

按分方法
3ヵ月家電品の撤去・運搬費用
見積書添付

引渡期間３ヵ月分の不法投棄される特定廃棄物に係る撤去等の予算額を算出するための按分方法が最も合理的であることの具体的な根拠をご記入ください

2025年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン◆事業費用算出根拠費目別詳細シート

記入事例

Ⅰ 設備費

◆見積書の内容により単価入力ください。消費税欄記入は任意です。

監視カメラ①カメラ本体

事業

備考

②設置費用

③

数量

33

単価

30,00010,000小計

90,00030,000

消費税

9,000

3,000

合計

99,00033,000

設置工事等

0000
132,000 （単位：円）

総合計（税込）⇒

第4面予算額欄へ転記してください
エビデンスNo.※

税抜き事例

1132 （単位：千円）

2※提出するエビデンスにNo.を記載してください。
第4面予算額欄へ記載してください↑

事業②看板ポール

①看板本体

看板

備考
③

設置工事等

数量

3020

単価

1,100

1,100

小計

33,00022,00000

33,00022,00000

消費税
合計

55,000 （単位：円）

総合計（税込）⇒

第4面予算額欄へ転記してください
エビデンスNo.※

3税込み事例

55 （単位：千円）

4※提出するエビデンスにNo.を記載してください。
第4面予算額欄へ記載してください↑

事業
のぼり①のぼり本体

備考②ポール③1010単価

2,000500

小計20,0005,000

消費税

2,000500

合計

22,000

5,500

数量

設置工事等

00

0
27,500 （単位：円）

総合計（税込）⇒

第4面予算額欄へ転記してください
エビデンスNo.※

0528 （単位：千円）

6※提出するエビデンスにNo.を記載してください。
第4面予算額欄へ記載してください↑■追加事業がある場合は上記表をコピー 追加して使用ください

2025年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン◆事業費用算出根拠費目別詳細シート
Ⅱ 労務費
下記計算に必要なエビデンスを各々添付してください
単価計算・の根拠※提出するエビデンスにNo.を記載してください。
※いずれも税込で記入

記入事例※不明の場合はご相談下さい。

日額

時間給

1,100

77,7001077,000

3231,000

2

エビデンスNo.

1,210

78,4701084,7009762,300

2 1,524,600 （単位：千円）

20

人数等

462,000

1月～3月
4月～12月

月額

合計

記入例①

時間給

合計

月数

総合計

時間単価

6時間

1か月当たり日数（回数）

計算期間

993,300

1,986,600

計算期間
日給

時間単価

時間

1月～12月日額

1か月当たり日数（回数）

7,700

10

月数

月額
77,000

合計
12

合計

一括契約書

1月～3月エビデンスNo.

4月～12月

単価

10

時間

日額

1か月当たり日数（回数）12

日給

0 （単位：千円）
1,848,000

88,0001,848

第4面予算額欄へ記載してください↑

合計30＊一括契約書の場合は、月別金額の予定を下記表へご記入ください。

2 1,848,000

924,000

月数

月額77,000

合計

記入例②0

必要なエビデンスを添付してください

計算期間

総合計

人数等

924,000

0

エビデンスNo.

1,987

第4面予算額欄へ記載してください↑

必要なエビデンスを添付してください

人数等

総合計

記入例③462,000

一括契約

231,000

29792,000

2 1,584,000 （単位：千円）

12

1,023,000

2,046,000

2,046

第4面予算額欄へ記載してください↑

必要なエビデンスを添付してください

記入例④
月給（月別）
担当

1月

A

77,000

エビデンスNo.
2月

3月

77,00077,000

BC

30,00030,000

月給（月別）
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

88,00088,00088,00088,00088,00088,00088,00088,00088,000792,000

30,00030,00030,00030,00030,00030,00030,00030,00030,000270,000

30,000

D

合計
231,000

90,000E0F

0107,000

107,000

107,000

118,000

118,000

118,000

118,000

118,000

118,000

118,000

118,000 118,000 1,383,000＊4月以降の金額が不明の場合は、見込みをご記入ください。見込金額の根拠も合わせて記入のこと。

1,383（単位：千円）

第4面予算額欄へ記載してください↑

車両費用
1月
5,000

記入例⑤
車両費用

エビデンスNo.

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

合計

22,00022,00022,00022,00022,00022,00022,00022,00022,00022,00022,000242,000（単位：千円）242

必要なエビデンスを添付してください

第4面予算額欄へ記載してください↑
燃料費（ガソリン代）記入例⑥

エビデンスNo.

燃料費（ガソリン代）
1月
5,000

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

5,000

5,000

5,000

5,000

5,000

5,000

5,000

9月
5,000

必要なエビデンスを添付してください

10月
5,000

11月

12月

合計

5,000

55,000（単位：千円）

55

5,000

第4面予算額欄へ記載してください↑2025年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

記入事例◆事業費用算出根拠費目別詳細シート◆見積書の内容により単価入力ください。消費税記入は任意です。（税込の場合）
Ⅲ その他経費
事業備考②

警告ステッカー・シール ①

申請枚数

500

単価180

小計90,000

消費税

10,000

合計

100,000③000000
100,000 （単位：円）

総合計⇒

第4面予算額欄へ転記してください

100 （単位：千円）

7

エビデンスNo.※

税抜き事例※提出するエビデンスにNo.を記載してください。
第4面予算額欄へ記載してください↑
事業
②

①

チラシ

備考
③

申請枚数

3,000

単価

15

小計

45,00000

045,000

000

消費税
合計

45,000 （単位：円）

総合計⇒

第4面予算額欄へ転記してください
エビデンスNo.※45 （単位：千円）

8

税込み事例

※提出するエビデンスにNo.を記載してください。
第4面予算額欄へ記載してください↑
事業

備考

②

事業を選んでください ①

③

申請枚数
単価
小計

00000000

消費税
合計

0 （単位：円）

総合計
第4面予算額欄へ転記してください⇒0 （単位：千円）※提出するエビデンスにNo.を記載してください。

エビデンスNo.※第4面予算額欄へ記載してください↑■追加事業がある場合は上記表をコピー 追加して使用ください

2025年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

計算シート（フリーフォーマット、これに代わり自治体任意のものでも可）費目ごとの事業費用の算出根拠を記入ください。

2025年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書