整理番号NO.
医学部 (医群馬大学学科・保 健 学 科）

研究生入学願大学院（医学系研究科 ・ 保健学研究科）
Application form

Research student of Faculty of Medicine(School of Medicine/ School of Health Sciences)
Graduate School of Medicine/ Graduate School of Health SciencesDate:
群 馬 大 学 長

年月日

(Y)/(M) /(D)殿Dear President of Gunma University,

本人 氏名

印

Applicant Namesignature

紹介教授 氏名印

Professor’s Name introducing the applicant

今般, 貴学の研究生として入学したいので，履歴書を添えて申請いたします。
I apply to the entrance as a research student with attached my curriculum vitae.

氏名（フリガナ）Please write the pronunciation of your name in KATAKANA

Name生

年

月日

Date of Birth

専

攻科

年

月

日生（男・女）(Y)(M)(D) (Male/ Female)目

Major Subjects

研

究期

間自

年

月日

Period of research

From:

(Y)

(M)

(D)

最終出身学校名

大学名

～

至
To:

年

月日

(Y)

(M)

(D)
卒業

Latest

大学

学部

学科

年

月

Educational Background
Univ.

Department

Subject(Graduation) (Y)/(M)

国 籍（外国籍のみ記入）
Nationality

連

絡

先

Address in Japan(contact address forreceiving informationfrom Gunma Universitywithout fail)

勤務

先

〒TEL:

名

Name of your workplace

勤務先所在地
Address of yourworkplace

TEL:※ 連絡先・勤務先名は，入学日の現住所・勤務先を記入すること。
※Information of address in Japan and your workplace must be as of entrance day.

修了

履

歴書

Curriculum Vitae

本籍地 Nationality
現住所
Current Address
氏名・生年月日年

Name / Date of Birth

学

歴

年

月日生

(Y) / (M) / (D)Educational Background 高等学校以降 (From Upper Secondary School)
月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)

職
年

月

歴

Carrier Background日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)年月日(Y) / (M) / (D)

免許（医療関係） ：年

Medical license

obtained

免許（医療関係） ：年

Medical license

学

obtained

位 ：年

Degreeconferred

月(Y)

月(Y)

月
(Y)

日取得
(M)

日取得
(M)

日授与
(M)

賞 罰 Reward and Punishment

上記のとおり相違ありません
I hereby promise described above is sincere.

年

月日

氏名

㊞

(Y)

(M)

(D)

Namesignature就 学 承 諾 書
Written approval for entering school
氏

名

Name of applicant

生年月日

年

Date of Birth職Year月日生

MonthDay

名

Position at the company

上記の者が、年度群馬大学（ 医学部 ・ 大学院 ）の研究生として就学することを承諾します。
I approve that above person will enter the Gunma University as a research student of theFaculty of Medicine or the Graduate School.

年月(Year)(Month)群馬大学長

殿日(Day)Dear President of Gunma University,

所属長又は任命権者

印

Name of supervisor appointer of the company

所属機関
Name of the company

所 在 地
Address of the company

電話番号―

Telephone No. of the company―

signature整理番号NO.
医学部 (医 学 科 ・ 保 健 学 科）
大学院（医学系研究科 ・ 保健学研究科） 研 究 生 在 学 期 間 延 長 願Application form to extend the period of enrollment as a research studentof Faculty of Medicine(School of Medicine/ School of Health Sciences)of Graduate School of Medicine/ Graduate School of Health Sciences

年
Year群 馬 大 学 長

月日MonthDay殿

Dear President of Gunma University,

本人 氏名

印

Applicant Namesignature指導教授 氏名印

Name of supervisor

年
月日在学期間満了予定のところ引き続いて研究の必要がありますので、在学期間の延長について許可をお願いします。
Because I need to keep on researching even though my period of enrollment will be expired on(Y)/入学(M)/年(D), I apply to expand the period of enrollment.

度

年度

Year of entrance

氏

名（フリガナ）Please write the pronunciation of your name in KATAKANA

Name

生

年

月日

年

Date of Birth

最終出身学校名

(Y)

科

究期

間

Period of research

大学

Extend until

絡先Current Address

勤務Work Place

学部

Univ.

Department

自

年

月日

From:

(Y)

(M)

(D)

平成

年

月日まで

在学延長年月連(D) (Male/ Female)学科

Subject

年

月

修了(Graduation) (Y)/(M)目

Major Subjects

研(M)

卒業

Educational Background

攻日生（男・女）

大学名

Latest

専

月

先～

至
To:

年
(Y)

月日

(M)

(D)

I would like to extend the period until.

〒TEL:
Name：
Address：
TEL:※ １．現住所・勤務先名は，入学日の現住所・勤務先を記入すること。
２．博士（論文博士）の学位を授与されている方は申し出てください。 ３．授業料は完納してあること。
※1.Information of address in Japan and your workplace must be as of application day.
2.

If you were conferred the doctoral degree by thesis only, please let us know.

3. You must have paid all tuition fee so far.

退学

願Application for withdrawal
年月日Year /Month /Day群馬大学

長殿

Dear President of Gunma University,

研究生氏名

印
○Name of studentsignature

指導教授氏名印○Name of supervisor

下 記 の 事 由 に よ り 退 学 し た い の で 許 可 を お 願 い し ま す。
I would like to leave school for the following reason, so please give me a permission.

記
１． 退学の事由
Reason for withdrawal

２．退学年月日

年月日

The date of withdrawal

(Y)

(M)

(D)

※（事務担当者記入）※（専攻科目名：）

授 業 料 納 入 状 況度

平成年

月日入学

年度期分（月分）

期間満期予定日

平成年

月日

□納入済

□未入学

整理番号年

納

書

証

保年

債 ，学 部

月II

1 学籍番号 I等

フリガナ---------·--·····-·•·····--·-----···-·-···----------····-···----------------·-------------··--···----··-----··--·---·---·-

務I現 住 所フリガナ
者 f .........................'......
, ..... ·:·..... �氏名! :';':'I
＠―..... , ...... ,・ ・ ・・・・ → ー一 . ... , . . .. . . , . ..... ..
、:::：'::':'年！'月日生

上記の者が在学中， 貢学に納付すべき授業料及び寄宿料（学生寮に入寮又は同際交流会館に入居を許可された場合）の債務の履行に関し， 私が本人と連帯してその資を負うことを保証いたします。

連帯保:

証 1
人

現 住 所

―·

所

住I(フリガナ）;-- ... ·;呵r··- -·;· - -r· - -;· - - r-· - r· - ;;------:-----·:----··r----T----r·--·;-·----:------;----T----;

出納命令役
群馬大学財務部長殿書

証保Written Guarantee

Student Information
債 ，学 部等

フリガナ

1 学籍番号 I

Name of Department

年Year

月

II

Month DayBlank---------·--·····-·•·····--·-----···-·-···----------····-···----------------·-------------··--···----··-----··--·---·---·-

務I現 住 所

Current Address

フリガナ·:·..... �者 f .........................'......
Nam of, .....
Applicant氏

名! :';':'

I
＠―..... , ...... ,・ ・ ・・・・ → ー一 . ... , . . .. . . , . ..... ..
、:::::：''Signature:！''年

月

Date of Birth日生

上記の者が在学中， 貢学に納付すべき授業料及び寄宿料（学生寮に入寮又は同際交流会館に入居を許可された場合）の債務の履行に関し， 私が本人と連帯してその資を負うことを保証いたします。

Relation with student

Guarantor Information

Name of Guarantor

Signature

連帯

Postal Code保:

証 1人

現 住 所―·

所住I(フリガナ）

Tel No.

Prefecture /Nation;-- ... ·;呵Current Addressr··- -·;· - -r· - -;· - - r-· - r· - ;;------:-----·:----··r----T----r·--·;-·----:------;----T----;

Dear Director of Finance、Gunma University

出納命令役
群馬大学財務部長

殿I will guarantee that I will be jointly liable for the payment of tuitionand dormitory fee to be paid to the university by the above person.