沖縄医報 Vol.56 No.3

懇 談 会

2020

令和元年度第 3 回マスコミとの懇談会「病院の救急現場の現状」

理事

今回は、本年夏季期間に本島中部の複数の救

和美

マスコミとの懇談会出席者

去る 11 月 13 日、第 3 回マスコミとの懇談会を開催した。

白井

1.  マスコミ関係者
No.

氏

名

（順不同）
役職名

備

考

急指定病院で満床状態が続き、一部の紹介患者

1 大城

勝太 主任

エフエム沖縄放送局に受け入れ制限が設けられたことに危機感を

2 謝花

史哲 社会部記者

琉球新報社

抱き、「病院の救急現場の現状」をマスコミ諸3 佐久本浩志 主任

沖縄テレビ

氏にご理解いただければと懇談会を持った。県

4 篠原

沖縄タイムス

立中部病院救急科の豊里部長からは、例年約 45 普久原実咲 記者

琉球放送

万名弱の救急患者、7,500 台強の救急車を受け

6 宮城

政志 企画営業

エフエム二十一入れているが、本年は毎月 400 名程度受診患

7 泉川

尚哉

ぎのわんシティFM者が増加している。例年は減少する夏季期間も減少せず、上記のような措置が必要となった。
原因不詳で、この状況に危機感を覚える。特に9 月の 3 連休最終日は、普段の 2.5 倍に当たる
250 名の受診があり、現場は疲弊している。これから向うの冬場の患者増加期間にこの問題の再燃が危惧され大変心配と訴えられた。
また、うるま市消防本部の又吉救急係長からは、うるま市では高齢者の搬送がここ 10 年で1,500 名増加し、現場到着時間も県全体で 5 年前に比し 1 分遅延している。様々な機会をと

知恵 社会部記者

2.  沖縄県医師会関係者
No.

氏

名

役職名

備

考

県立中部病院

1 豊里

尚己 沖縄県公務員医師会

2 又吉

うるま市消防本部充
石川消防署

うるま市消防本部
石川消防署

3 照屋

勉 広報委員

てるや整形外科4 白井

和美 広報委員

白井クリニック

5 本竹

秀光 広報委員

県立中部病院

6 出口

宝 広報委員7 古堅

善亮 広報委員

8 小濱

守安 広報委員

もとぶ野毛病院
古堅ウィメンズクリニック
県立南部医療ｾﾝﾀｰ ･
こども医療ｾﾝﾀｰ

らえ県民の救急車適正利用に関する啓発活動

9 高良剛ロベルト 沖縄県公務員医師会

県立北部病院を実施しているが、医療機関の協力が必要な場

10 梅村

県立南部医療ｾﾝﾀｰ ･
こども医療ｾﾝﾀｰ

面もあるのでよろしくお願いしたいとされた。
－ 31（193）－

武寛 沖縄県公務員医師会

沖縄医報 Vol.56 No.3

懇 談 会

2020

懇談内容
懇談事項

（一日平均約 100 名）、救急車受け入れ台数は病院の救急現場の現状

7,625 台でした。救急患者の診療の流れを図 1

沖縄県立中部病院救急科部長
に示します。
豊里

尚己

はじめに「全ての県民がいつでもどこでも安心して満足できる医療を提供します。
」
県立中部病院の理念です。この理念は救急医療の果たすべき使命として当院で長く引き継がれてきました。

図1

しかしながら加速する高齢化率や医療ニーズ

救急受診患者はトリアージナースが問診及びが多様化する昨今、救急現場はこれまでにない

バイタル測定後、緊急度・重症度が判断され優

難しい現場運営を強いられています。ここでは先順位が決まります。初療医は全受診患者の初

その現状を統計データで提示し、現場における期診療を行い、入院や手術が必要な患者は各担

課題と救急医の役割、2025 年問題に向けて考当科に振り分けられます。その後の診療は引きえていきたいと思います。

継ぐ形となり、入院患者や手術には基本的には関与しません。この診療形態は「ER 型救急シ

1. 沖縄県立中部病院の紹介

ステム」といわれています。

当院は沖縄本島のほぼ中心に位置しており、患者の初期診療にあたる初療医は、主に救急中部医療圏地域支援病院及び ER 型救急センタ

科をローテーションしてくる初期研修医です。

ーを設置した地域中核病院です。また、地域が救急医は初期研修医の診療サポート、時間待ちん診療拠点病院、基幹災害拠点病院にも指定さ患者への対応や重症患者対応、ベッドコントロ

れています。しかし、なんと言っても当院の大ールなど全体の診療フローを円滑にする業務にきな特色は 50 年以上の歴史を持つ全国でも有あたっています。

数の研修教育施設であることでしょう。これま研修医にとって当科の研修は、一次から三で数々の優秀な医師を排出し、国内外、幅広い

次救急まで、診療科を問わず、すべての患者分野で活躍しています。

の初期診療を行うため非常に過酷ですが、こ

現在も約 90 名の向学心に燃えた研修医らがのシステムの中で年間を通して 1,000 症例以上と豊富な数を経験することができ、研修が終日夜研鑽されています。
当院救急救命センターは年中無休、軽症・重症を問わず、すべての患者を受け入れています。

了する頃にはほぼ一人で初期診療を行うことができます。

救急医は現在 10 名（うち、卒後 5 年目の後期

これは非常に重要で、島嶼県である沖縄、特研修医 2 名）で 3 交代勤務体制を敷き、診療及に島の診療所は医師一人体制であり、全科に対び研修医指導に応っています。

応できるスキルが求められます。こうした研修

H29 年度の年間救急外来患者数は 38,189 人

医らが島の診療所医師として赴任した際にその－ 32（194）－沖縄医報 Vol.56 No.3

懇 談 会

効力が存分に発揮されるものと思われます。

2020

請します。より専門的な選別が行われます。し実際、当院での研修終了後に離島診療所で活かし看護師に任せきりなトリアージや科をまた躍している医師も多く、現在 16 の県立病院付

がるような疾患患者の対応など課題もあります

属の離島診療所のうち、13 の診療所は当院出（図 3）。

身者が勤務しており、中部医療圏を超えて地域に貢献しています。

C.ER 型救急システム
すべての救急患者を看護師がトリアージし優

2. 日本の救急システム

先付けした後、まず救急医が診療を行い診断治

日本の救急システムには先述した ER 型救急

療後、各科へ振り分けます。看護師の負担も軽システムの他に A：集中治療型救急システム、

減され、救急医が主治医になることで複数科のB：各科相乗り型救急システムがあります。

診療も可能になります。しかし救急で患者を留A. 集中治療型救急システム

めることも多く、患者数が増えると患者把握や日本で一般的に行われているシステムです。

ベッドコントロールに難渋し、優先順位が低い

図 2 を見てもわかるように患者受け入れは重症とみなされた軽症患者は長時間待たされるなど度で区分されています。病院側はシンプルに対応の問題が出てきます。

ができますが、受診は患者自身、救急隊の判断となり、的確な重症度の選別や転送が困難で重以上のように上記どのシステムに於いても一長一短があります。

症度の見落としが起こるリスクが高くなります。
3. 救急現場の現状
ここ数年、救急病院への受診者数の増加、救急車出動台数の増加などで医師の負担増や過重労働などがマスコミで報じられ、県外では救急から手を引いた病院も出ています。さらに2025 年問題、救急医療の崩壊が懸念されています。実際の現場はどうなのでしょうか。当院のデータを参考に考えます。
まず、2015 〜 2019 年の当救急センター受診者数の推移ですが、2018 年まではほぼ年間

図238,000 人で顕著な増減はありません。しかし、B. 各科相乗り型救急システム
予め、各科で担当医をおき、救急患者は各科振り分けナースによって担当科医師に診療を要

10 年前の 2005 年の患者数 35,000 人と比較す
れば着実に増えているといえます。
地域の高齢化率が上がれば罹患率に影響し、受診患者数が増加するのは当然です。しかし、受診患者の中には「都合で地域の医院の受診が遅れたため」、「指定された専門科が外来日ではなかったので」、「定期内服薬が切れたため」、「夜間は空いているから」など緊急受診は不要と思われる患者もいます。当院の理念からすれば、どのような受診理由であれ、受け入れるべきだと考えますが、救急医療の本来の形とかけ離れ図3ていることにジレンマを感じます。
－ 33（195）－沖縄医報 Vol.56 No.3

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救急外来からの入院者数をみると、過去 5 年

最近では付添通訳者が来ないケース、母国語間で年間 8,000 人弱と横ばい。しかし 75 歳以

しか対応できないという旅行者も多く、通訳ソ上の割合が年々高くなってきています。2014

フトを活用してもなお、コミュニケーションに

年までは全体の割合は 3 割台だったのが 2016

難渋することが多々あります。

年から 4 割を超えてきています。また、地域医

さて、他病院の救急外来の状況はどうでしょ

療施設からの紹介患者年齢内訳でも高齢者の数うか。沖縄県中部医療圏には救命救急センター

は多くなっており、2025 年問題の到来を示唆を持つ当院の他、二次救急医療機関が 4 箇所あするデータとなっています。

り、中部地区の救急医療を担っています。毎年、救急車受け入れ台数に関してはどうでしょう

年度末に行われる中部地区救急医療協議会の報か。ここ数年、当院データではほぼ横ばいで

告資料では、各病院ともこの数年で救急外来受

年 間 7,500 台 で す が、2005 年 は 6,409 台 な の診者数、救急車受け入れ台数など飛び抜けて上で 10 数年で 1,000 台 / 年ほど増加しています。

昇はしていません。しかし、高齢者の救急車搬

しかし、注目すべきは救急車で受診する患者送割合は平成 26 年 29% から平成 29 年 35% との約 55% は入院不要であったということです。

増加傾向です。高齢化率の上昇に伴い今後も更救急での治療で劇的に症状が改善し、帰宅できに増加していくものと予想されます。高齢患者

るケースはもちろんいます。しかし、中には「救は入院率も高く、治療期間も長期になることが急車で受診したら待たなくて済む」、「早く診て少なくありません。また、退院後もすぐに日常もらえる」、「ベッドにあげてもらえる」など、生活に戻れず、リハビリ病院や療養施設などへモラルを問うような理由で要請するケースもいの転院必要な症例がほとんどです。救急期病院

ます。土地勘のない旅行者や外国人が自家用車が円滑に運営するためには後方支援病院の受けで来ることが可能だが、手っ取り早く救急車を入れ病床数が今後も鍵となりますが、沖縄県地要請したというような事例もありました。限り域医療構想の報告では 2025 年は中部圏の回復ある地域の救急車がこのようなケースに出動し期必要病床数が不足すると予測しています。そなければいけないのは非常に残念です。真に救うなると急性期病院では退院できない患者で溢急車が必要な緊急・重症の患者への接触が遅れ、れかえり、新たな救急患者を受け入れることが蘇生率が下がることがないように要請者の理解できない、いわゆる「出口の問題」が生じます。

が必要です。

さらに何らかの要因で高齢者以外の救急受診者

救急車適正利用に関して制度の整備や行政と医療機関が協力して方策を打ち出す必要がある

数が増加することになれば、急性期病院の機能が破綻する可能性もあります。
実は、今年 6 月から数ヶ月、そのような兆候と考えます。
外国人・県外者の受診状況はどうでしょう

がみられました。観光オンシーズンとインフルか。年間約 2,000 人以上の受診者がいます。観

エンザの大流行が重なり、救急外来患者数は激

光者数が増えている現状と比例して、確実にこ増しました。当院では 4 月から 9 月まで例年とこ数年増加しています。外国人が受診した際に比較すると月平均 400 人、一日約 10 人増。さ診療時間の多くを費やすのが保険に関することらに慢性疾患を持つ高齢者の入院に拍車がかかです。自己負担など問題が出れば治療もスムー

り、常に満床という状態が続きました。頼みのズにできず、また微妙なニュアンスを説明する

綱の後方支援病院も救急病院からの転院受け入ために診療時間がかかります。また、外国人旅れが困難な状況に陥り、病棟に上がれない入院行者という特性から忙しい救急外来であっても患者が救急外来であふれ、救急搬送される重症

その日に診断書あるいは診療情報提供書作成を者の受け入れさえも困難な状況となりました。

迫られることがほとんどです。

救急医は患者診療、ベッドコントロール、待ち－ 34（196）－

沖縄医報 Vol.56 No.3

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2020

時間が長くなった患者のクレーム対応、地域からの紹介制限を行うなど、通常の倍のタスクがふりかかり現場では医師、看護師が疲弊した状
態が長く続きました。これは当院に限ったことではなく、当時の中部地区救急外来ではどこも同じ問題が起きていました。当院よりも過酷な状況で、安全管理上も危うい状況に強いられた病院もありました。各救急病院で救急車受け入れ制限が連日なされ、地域の救急医療が破綻しかけた状況となったため、関係する救急病院管図4

理者同士で直接話し合い、地区医師会にも対処を呼びかける異例の事態にまで発展しました。
各救急病院、医療機関の尽力で事態を脱することはできましたが、これから迎える 2025 年問題に有効な策を打ち出せていない現状に不安と焦りを改めて強く感じました。
4.ER 型救急医の役割
救急医の役割は多岐にわたります。院内のルーティン業務、研修医指導、病院前救護活動、離島支援などの他に、地域の窓口として先述した

図5

ような自院が危機に直面した場合は、院内管理者への報告と対策チームの起動、関係機関や後・中学生で未受診妊婦。

方支援施設などの仲介役として連携を取り、地・父子家庭、母子家庭で外来通院できない喘息

域をコーディネートする役割があります（図 4）。

の子。

地域の様々な変化に目を向け、早期対応が必などなど。

要な問題を察知し、院内体制を確立する役割もあります。災害対応の場合は院内全体にスイッ

救急医は診断・治療するだけでなく、このよ

チをいれ、災害モードへ切替えを行い、初動やうな患者個々の問題や地域社会の問題を積極的

運営リーダー役としての役割も担います。

に提起し、自病院スタッフ、後方支援病院や施設、他の関係機関と情報交換を行い協力しなが救急外来を覗くとその地域にはびこる社会的経済的問題が伺えます。（救急外来は地域社会を写す鏡であると考えられています。）（図 5）ら、より良い方向に導く役割も担っていると思います。
今後も社会の問題は様々な形でよりスピード

例えば、を増し、生じることでしょう。その際に地域と・アルコール絡みの喧嘩、DV。

病院の橋渡しとして臨機応変に対応できる救急・child abuse、neglect。

医師であること、そしてそのような医師を育成

・独居、身寄りなく受診が遅れる高齢者。

することも救急医の使命であると考えます。

－ 35（197）－

沖縄医報 Vol.56 No.3

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2020

質疑応答
〇白井理事

〇沖縄タイムス社（篠原氏）

豊里先生、又吉係長ありがとうございました。

豊里先生、又吉係長本

本日のテーマの「病院の救急現場の現状」及び

日はありがとうございま「救急車の適正利用」について大変分かりやす

した。豊里先生へ 1 点お

くご説明いただきました。また、本日の懇談会伺いさせていただきたいには複数の病院長や救急部長の先生方にもお越の で す が、2025 年 問 題していただいておりますが、まず初めに中部病という事にも触れられて院長の本竹先生よりお話をお伺いしたいと思いいましたが、今後は独居ます。本竹先生お願いします。

や身よりがない方の搬送されるケースも増えて〇本竹理事いくのではないかと思いますが、そういった方
豊里先生ご講演ありがに緊急で手術を行わないといけない場合にはどとうございました。豊里ういった対応をされているのか可能であればお先生の話にあったよう

聞かせ下さい。

に、私達病院では今年の〇豊里先生

夏ごろにインフルエンザ

ご質問ありがとうございます。ご質問にありが流行したこともあり、ますケースというのは実際に出てきております

救急で来る患者が急激が、私どもの対応としてはもちろん家族を探しに増えた為、どういった形でベッドを確保してたり、行政側へ情報確認等は行いますが、最終いくのかというのが毎日の課題でありました。

的にはやはり人命優先という事を一番に考えてまた、救急で来た患者さんで入院を必要とするいます。

方の約半数の方が 75 歳以上の高齢者でした。

〇白井理事

今後 2025 年の超高齢社会が到来するにあた

本日は南部医療センターの救急部長の梅村り、今後益々救急の現場が大変な状況になって先生もお越しですが、先生何かご意見ございま

いくという危機感とともに、現在、医師の働きすか。

方改革についても現在は猶予期間であるもの〇梅村先生の、今後労働時間の上限が設定されると、さらやはり、救急医療の崩なる現場の混乱に拍車をかける事が安易に想像壊を防ぐ為にも、患者さ出来るので非常に心配しています。

ん側にも軽症者が夜間にまた、救急医療を崩壊させない為にも、こ受診するケースが今後増の問題は医療側だけで取り組んでいくのでは加していってしまうと、なく、患者さん側も救急以外の場合には日中本来診るべき患者さんがに受診していただく事の重要性等を理解して後回しになってしまう危

いただく事が非常に重要ではないかと考えて険性があるという事等、救急医療について患者います。

さん側へ理解していただくよう広く周知していく事が重要ではないかと考えています。私の前任地の福岡では「#7119」といったものがあり、救急を受診するかどうかの相談窓口の一つの目
安となるものが設けられています。今までは、－ 36（198）－沖縄医報 Vol.56 No.3

懇 談 会

夜に少し熱が出て心配だけどクリニック等は閉

2020

〇白井理事

まっている時間だから救急に行くといったケー

本日は南部医療センターの病院長の小濱先生

スでも相談窓口があることで、次の日に受診しもお越しになられており、先生のご意見もお聞ていただく等のケースも増えていると考えます。

かせいただきたいと思いますが、小濱先生いかこういった相談窓口が全国へ広がっていくことがですか。

で、救急医療の崩壊を食い止めることに繋がる〇小濱先生

1 つの方法であると考えています。

私は 2 年程前まで中また、救急を受診される患者さん側として是部病院におりましたが、非考えていただきたい点としては、あきらかに

その時の話になります

体が普段と違うといった場合に救急を利用されが、当時は小児の救急る事は当然のことですが、日中は予定があるかでの搬送件数というのらといった理由や、仕事があるからという患者は年間を通して大きくさん側の理由だけで夜間に当たり前に受診する

変動する事はありませといったことは一度よく考えてから受診していんでしたが、平成 25 年度当たりから高齢者のただくという事が、今後の救急医療を守ってい搬送が年々増加してきており、そのまま入院にく為に非常に重要であると思います。

なるといったケースが増えているといった状況〇古堅先生でした。また昨年より、小児医療の窓口負担が私の方からも豊里先

無くなり、受診されるケースが増えるのではな

生へ 1 点お聞かせ頂き

いかと心配していましたが、現状では大きな変たいのですが、私は豊動はありませんが、他県においては無償化から

里先生と同じ地区に所数年すると受診者数が増加したケースもあるよ

属していますので、今うですので、今後の動向を注視していかなけれ

年は夏頃にインフルエ

ばならないと考えています。

ンザが流行し受け入れ〇白井理事が難しいといった情報が流れてきましたが、例小濱先生へ 1 点お伺いさせていただきたいの年と比較してどの程度増加したか等の情報があですが、南部地区では中部地区のように救急患

ればお聞かせください。

者の制限等を行う状況になっていたのかお聞か

〇豊里先生

せ下さい。

今年の夏頃にインフルエンザが急激に増加し〇小濱先生

た事は間違いありませんが、例年と比較した当院の話をさせていただきますと、制限を設

データ等は現時点で持ち合わせていません。

ける状況にまでは至っておりませんが梅村先生〇出口先生

いかがですか。
私は北部地区の所属〇梅村先生

で す が、 現 在、 北 部 地

南部地区全体での話となると、制限又は一部

区では救急医療が充実

制限を設けている医療機関も複数あったようしている状況ではないです。

為、中部県域の救急病〇白井理事

院へご迷惑をおかけし

小濱先生、梅村先生ありがとうございました。

て い る と 思 い ま す が、やはり、救急医療の現場が大変な状況にあ

この問題は行政とも絡む話ではありますが、一るという事は沖縄県内全域での話であります

日でも早い北部地区の救急医療体制の充実を目ので、救急医療が崩壊しないよう、継続して指していきたいと考えています。

検討していかなければならない課題でありま－ 37（199）－

沖縄医報 Vol.56 No.3

懇 談 会

2020

すので、マスコミの方々におかれましても沖

先ほど梅村先生のお話にありました「#7119」

縄県全体の問題としてご理解いただきたいとという相談窓口は沖縄県でも導入されているの思います。

かどうかお聞かせください。

〇琉球新報社（謝花氏）〇又吉係長
豊里先生へ 1 点お伺

ご質問ありがとうご

いしたいのですが、今

ざ い ま す。#7119 に つ

年の夏にインフルエン

いての導入している都ザが流行し、救急医療

道 府 県 は ま だ 少 な く、の現場が大変だったと

現在は全国のおよそ 20の事ですが、昨年からの県もしくは一部市町そういった兆しがあっ村の地域で導入されてたのかどうか、情報があればお聞かせ下さい。

おりますが、当県ではまだ導入はされておりま

〇豊里先生

せん。

現時点においては、特にそういった情報は持ち合わせておりません。

〇白井理事
そろそろ予定の時間になりました。豊里先生、〇出口先生

又吉係長本日はありがとうございました。皆様、又吉係長へ 1 点お聞かせ頂きたいのですが、本日は長時間ありがとうございました。

文書映像データ管理システムについて（ご案内）
さて、沖縄県医師会では、会員へ各種通知、事業案内、講演会映像等の配信を行う「文書映像デー
タ管理システム」事業を平成 23 年 4 月から開始しております。
また、各種通知等につきましては、希望する会員へ郵送等に併せてメール配信を行っております。
なお、「文書映像データ管理システム」（下記 URL 参照）をご利用いただくにはアカウントとパスワードが必要となっており、また、メール配信を希望する場合は、当システムからお申し込みいただ
くことにしております。
アカウント・パスワードのご照会並びにご不明な点につきましては、沖縄県医師会事務局（TEL098-888-0087 担当：新垣・國吉）までお電話いただくか、氏名、医療機関名を明記の上omajimusyo@okinawa.med.or.jp までお問い合わせ下さいますようお願い申し上げます。
○「文書映像データ管理システム」
URL ： http://www.documents.okinawa.med.or.jp/※ 当システムは、沖縄県医師会ホームページからもアクセスいただけます。

－ 38（200）－

沖縄医報 Vol.56 No.3

生涯教育

2020

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 39（201）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.56 No.3

生涯教育

2020

糞線虫症はアグレッシブ成人 T 細胞
白血病リンパ腫に影響を与えるか？

― 沖縄県アグレッシブ ATL データベースの解析 ―玉城 啓太 1）、森島 聡子 1）、野村 尚吾 2）、西 由希子 1）、仲地 佐和子 1）、
福島 卓也 3）、益崎 裕章 1）1）琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座（第二内科）
2）国立がん研究センター東病院
3）琉球大学医学部保健学科 血液免疫検査学分野【要旨】
播種性糞線虫症は成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATL) における致死的合併症のひとつであり、ATL の予後不良因子と見做されてきたが、病態的意義の詳細は明らかでなかった。ATL の予後因子としての糞線虫症の意義と既存の二つの予後指標(ATL-PI、JCOG-PI) の有用性を沖縄県アグレッシブ ATL データベースから抽出した 433 例で後方視的に検証した。主要評価項目は全生存期間 (OS) とし、ログランク検定や Cox 回帰分析を用いて糞線虫症の OS への影響を評価した。糞線虫症は便検査で診断した。全体の生存期間中央値は 0.5 年、3 年生存割合は 12.3% であった。
糞線虫症は陽性 55 例、陰性 378 例であった。単変量解析で糞線虫症は OS に影響
3 年生存割合でも差を認めなかっ
せず ( ハザード比 1.22; 95% 信頼区間 0.90 − 1.66)、
た ( 陽性群：8.2％ vs 陰性群：13.0%、P = 0.20)。本研究により、ATL-PI がリスク層別化に優れていること、初期の予想に反して糞線虫症はアグレッシブ ATL の予後に影響しない可能性が示唆された。

【背景・目的】

胸水、
腹水、
中枢神経）
といった臨床的特徴によっ成 人 T 細 胞 白 血 病 リ ン パ 腫（adult T-cellて、ATL は「急性型」、「リンパ腫型」、「慢性型」、

leukemia/lymphoma；ATL）は、human T cell

「くすぶり型」の 4 病型に分類される 2）。急性leukemia virus type I（HTLV-1）に起因する末型、リンパ腫型、予後不良因子 [LD、アルブミ

1）

梢性 T 細胞腫瘍である 。日本臨床腫瘍研究グン（albumin； Alb）
、血中尿素窒素（blood urea

ループ（Japan Clinical Oncology Group； JCOG）

nitrogen； BUN）のいずれか 1 つ以上が異常値 ]リンパ腫研究グループによる全国調査においをもつ慢性型の ATL は急速な経過を辿ることて、予後因子として、全身状態（performanceが多く、それぞれの 50％生存期間は 6 か月、
10 か

status； PS）、乳酸デヒドロゲナーゼ（lactate

月、15 か月であることから一括してアグレッシ

dehydrogenase； LD）値、年齢、総数病変およブ ATL と呼ばれる。一方、くすぶり型およびび高カルシウム（calcium； Ca）血症の 5 つが同予後不良因子を有していない慢性型の ATL は定された。これら予後因子の組み合わせと、花比較的緩徐な経過を辿り、それぞれの 4 年生存細胞と呼ばれる特徴的な細胞の有無や、浸潤臓割合は約 63％と約 70％であることから、イン器（リンパ節、皮膚、肺、肝脾、骨、消化管、ドレント ATL と呼ばれる 3）。

－ 40（202）－

沖縄医報 Vol.56 No.3

生涯教育

2020

ATL の予後予測モデルとして、急性型とリ頭病院、那覇市立病院、沖縄県立南部医療セン

ンパ腫型を対象とした ATL prognostic index

ター・こども医療センター、沖縄赤十字病院）（ATL-PI） と、アグレッシブ ATL を対象とで新規に診断されたアグレッシブ ATL を用いし た JCOG prognostic index（JCOG-PI） のて沖縄県アグレッシブ ATL データベースを作有用性が報告されている。ATL-PI は全国規模成し、ATL-PI、JCOG-PI の両者でリスク分の大規模データベースを元に構築されたが、沖類可能な症例を後方視的に解析した。本研究は

縄在住の患者は殆ど含まれていなかった。一

各施設の倫理審査委員会の承認を得て実施し方、JCOG-PI は JCOG が実施した 3 つの臨床た。対象はアグレッシブ ATL に該当する「急試験を元に構築された。同じ患者集団をもって性型」、「リンパ腫型」、「予後不良因子を有する

ATL-PI と JCOG-PI の優位性を比較・検討し慢性型」とした。臨床データは、Alb 値、BUN

た報告はなく、どちらの PI がより予後予測に

値、LD 値、補正 Ca 値、PS、臨床病期（clinical

有用かは明らかでない。

stage； CS）、
可溶性インターロイキン 2（soluble4）5）

沖縄県は国内唯一の亜熱帯地域であり、ATL

interleukin-2 receptor； sIL-2R）値、年齢、性別、および糞線虫症の多発地域である。糞線虫症

白血球数、血小板数、へモグロビン値、糞線虫

は Strongyloides stercoralis による寄生虫感染症症の有無を変数とし、糞線虫症は施設毎に便検であり、糞線虫と HTLV-1 の共感染の頻度が査で診断した。

高いことは古くから知られていた 。また、共ATL-PI は、ATL-PI = 0.65（CS：III または感染した宿主はプロウイルス DNA が HTLV-1

IV）+ 0.35（PS >1）+ 0.016 × 年齢（歳）− 0.36

感染 T 細胞にモノクローナルに組み込まれて× Alb（g/dL）+ 0.37 × log10（sIL-2R [U/mL]）いる頻度が高いとされ、糞線虫症が ATL 発症で算出し、そのスコアに応じて高リスク群（≥の誘引となる可能性が示唆されてきた 。機序

2.6）、中リスク群（1.6-2.6）、低リスク群（<1.6）のひとつとして、糞線虫の抗原が IL-2/IL-2Rの 3 群に層別化した。JCOG-PI は、中間リス経路を活性化し、HTLV-1 感染 T 細胞の増殖

ク群（補正 Ca <2.75 mmol/L かつ PS：0 またはを引き起こす可能性が想定されている 。沖

1）、高リスク群（補正 Ca ≥ 2.75 mmol/L または縄県におけるアグレッシブ ATL は日本の他地

PS：2-4）の 2 群に層別化した。

6）

7）

8）

域と比較して、90 歳以上の超高齢患者の割合

主要評価項目は、診断日から死亡日または最が高いこと、生存期間中央値（median survival

終生存確認日までの期間の全生存期間（overall

time； MST）が短いこと、糞線虫症の合併頻survival：OS）とした。各変数は Cox 回帰分析

度が高いことが特徴である 。播種性糞線虫症を用いて単変量解析と多変量解析を行った。まは ATL に対する致死的合併症のひとつであり、た、生存曲線はカプランマイヤー法で推定し、ATL の予後不良因子のひとつと見做されてきログランク検定で比較した。P 値はすべて両側たが、病態的意義の詳細は明らかでなかった。

として計算しており、探索的検討が主になるこ

今回、ATL-PI と JCOG-PI のどちらがより予とから P 値が 5％未満の場合に統計学的に有意後予測に優れているか、また、糞線虫症が予後差ありとした。解析には SAS version 9.4（SAS推定因子と言えるのか、を沖縄県アグレッシブ

Institute、Cary、NC、USA）を用いた。

9）

ATL データベースから 433 例を用いて検証した。
【結果】
【方法】

沖縄県アグレッシブ ATL データベースに登2002 年 1 月 か ら 2011 年 12 月 ま で の 期 間録されている 659 例から、PI の算出に必要なに、沖縄県内 7 施設（琉球大学医学部附属病データが欠落している 226 例を除外した 433

院、ハートライフ病院、沖縄県立中部病院、中例を解析に用いた。この 433 例の年齢中央値－ 41（203）－沖縄医報 Vol.56 No.3

生涯教育

2020

は 67 歳（26 歳～ 100 歳）、糞線虫症は陽性 55

ATL-PI のリスク別の症例数は、低リスク群：

例、陰性 378 例であった（表 1）。この 433 例

62 例、中リスク群：256 例、高リスク群：111 例の MST および 3 年生存割合は、それぞれ 0.5であった。JCOG-PI では、中間リスク群：176 例、年および 12.3％であった（図 1）。

高リスク群：257 例であった。ATL-PI の低リス

表 1. 沖縄県アグレッシブ ATL データベースから抽出した 433 症例の患者背景

ATL; 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (adult T-cell leukemia/lymphoma)、CS; 臨床病期 (clinical stage)、PS; 全身状態 (performance status)、Alb; アルブミン (albumin)、BUN; 血中尿素窒素 (blood urea nitrogen)、LD; 乳酸デヒド
ロゲナーゼ (lactate dehydrogenase)、sIL-2R; 可溶性インターロイキン 2 (soluble interleukin-2 receptor)、Ca; カルシウム (calcium)、Hb; ヘモグロビン (hemoglobin)

図 1. アグレッシブ ATL 433 例の生存曲線
アグレッシブ ATL 433 例の生存期間中央値と３年生存割合は、それぞれ 0.5 年と 12.3% であった。

－ 42（204）－沖縄医報 Vol.56 No.3

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ク群、中リスク群、高リスク群の MST はそれぞであり、3 年生存割合はそれぞれ 22.4％、5.3％

れ 2.1 年、0.6 年、0.3 年であり、3 年生存割合はであった（P <0.0001）（図 2B）。2 つの PI ともそれぞれ 35.9％、10.4％、1.6％（P <0.0001）（図にリスクの層別化に有用であったが、ATL-PI は2A）であった。一方、JCOG-PI の中間リスク群

低リスク群を抽出する点で JCOG-PI よりも優れと高リスク群の MST はそれぞれ 0.8 年、0.4 年ていた。

図 2. ATL-PI、JCOG-PI のリスク別にみた生存曲線(A) ATL-PI の低リスク群、中リスク群、高リスク群の生存期間中央値はそれぞれ 2.1 年、0.6 年、0.3 年であり、３年生存割合はそれぞれ 35.9％、10.4％、1.6％（P <0.0001）であった。(B) JCOG-PI の中間リスク群と高リスク群の生存期間中央値はそれぞれ 0.8 年、0.4 年であり、３年生存割合はそれぞれ 22.4％、5.3％であった（P <0.0001）。

－ 43（205）－

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単 変 量 解 析 で は、ATL-PI お よ び JCOG-PI

また、糞線虫症の有無による 3 年生存割合は、陽に関わる 7 つの変数（Alb、LD、補正 Ca、PS、性群で 8.2％、陰性群で 13.0％と明らかな有意差

CS、sIL-2R、年齢）すべてが、OS と有意な関連はなかった（P = 0.20）（図 3）。多変量解析ではを認めたが、
糞線虫症は OS に影響しなかった（ハ6 つ の 変 数（LD、補 正 Ca、PS、CS、sIL-2R、ザード比 1.22；95％信頼区間 0.90 − 1.66）（表 2）。

年齢）が OS と有意に関連していた。
（表 3）。

表 2. アグレッシブ ATL の予後に関わる因子の単変量解析

ATL; 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (adult T-cell leukemia/lymphoma)、Alb; アルブミン (albumin)、LD; 乳酸デヒドロゲナーゼ (lactate dehydrogenase)、Ca; カルシウム (calcium)、PS; 全身状態 (performance status)、CS; 臨床病期 (clinicalstage)、sIL-2R; 可溶性インターロイキン 2 (soluble interleukin-2 receptor)

図 3. 糞線虫症の有無による生存曲線
糞線虫症の有無による３年生存割合は、陽性群で 8.2％、陰性群で 13.0％と明らかな有意差はなかった（P = 0.20）－ 44（206）－

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表 3. アグレッシブ ATL の予後に関わる因子の多変量解析

ATL; 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (adult T-cell leukemia/lymphoma)、Alb; アルブミン (albumin)、LD; 乳酸デヒドロゲナーゼ(lactate dehydrogenase)、Ca; カルシウム (calcium)、PS; 全身状態 (performance status)、CS; 臨床病期 (clinical stage)、sIL-2R; 可溶性インターロイキン 2 (soluble interleukin-2 receptor)【考察】
ATL-PI は JCOG-PI よりもリスク層別化に優れていた。これは、ATL-PI を構築している
予後因子数が JCOG-PI の予後因子数よりも多いため、より詳細な層別化が可能となっていることが主な要因と推測された。特に、ATL-PI
はより予後不良な群、および良好な群の抽出が可能であり、3 群に層別化する ATL-PI の利点と考えられた。モガムリズマブやレナリドマイドなどを組み込んだ新しい臨床試験の患者層の抽出に ATL-PI が有用であると考えられた。
従来、糞線虫症が ATL の予後に与える影響の解析は小規模な検討に留まっていたが 10）、
本研究により糞線虫症がアグレッシブ ATL の予後に影響しない可能性が示唆された。沖縄県
ではアグレッシブ ATL 患者の入院時に糞線虫症の便検査が日常的に行われており、陽性例はイベルメクチンによる駆虫が行われる。糞線虫症早期診断の検査マニュアルが確立していることにより、アグレッシブ ATL 患者の播種性糞線虫症のリスクが低減している可能性が示唆された。

【参考文献】
1） Oshima K, et al: Adult T-cell leukaemia/lymphoma.
Swerdlow SH, et al, eds. WHO Classification of
Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
Lyon, IARC; 2017; 363-367.
2） Shimoyama M: Diagnostic criteria and classification ofclinical subtypes of adult T-cell leukaemia-lymphoma.
A report from the Lymphoma Study Group（1984-87）.
Br J Haematol 1991; 79: 428-437.
3） 日本血液学会 : 造血器腫瘍診療ガイドライン 2018 年
版 . http://www.jshem.or.jp/gui-hemali/2_8.html#soron（最終閲覧 : 2020 年 1 月 31 日）
4） Katsuya H, et al: Prognostic index for acute- andlymphoma-type adult T-cell leukemia/lymphoma. J
Clin Oncol 2012; 30: 1635-1640.
5） Fukushima T, et al: Japan Clinical Oncology Group（JCOG）prognostic index andcharacterization of long-term survivors of aggressive
adult T-cell leukaemia-lymphoma（JCOG0902A）. Br
J Haematol 2014; 166: 739-748.
6） Nakada K, et al: High incidence of HTLV antibody incarriers of Strongyloides stercoralis . Lancet 1984; 1:
633.
7） Nakada K, et al: Monoclonal integration of HTLV-I
proviral DNA in patients with strongyloidiasis. Int J
Cancer 1987; 40: 145-148.
8） Satoh M, et al: Involvement of IL-2/IL-2R system
activation by parasite antigen in polyclonal expansionof CD4（+）25（+） HTLV-1-infected T-cells inhuman carriers of both HTLV-1 and S. stercoralis.
Oncogene 2002; 21: 2466-2475.
9） Nishi Y, et al: Characterization of patients withaggressive adult T-cell leukemia-lymphoma in
Okinawa, Japan: a retrospective analysis of a large
cohort. Int J Hematol 2016; 104: 468-475.
10）Plumelle Y, et al: Effect of Strongyloides stercoralis
infection and eosinophilia on age at onset andprognosis of adult T-cell leukemia. Am J Clin Pathol
1997; 107: 81-87.

－ 45（207）－

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2020

12 月号
（Vol.55）の正解

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1. 「急性型」、「リンパ腫型」、「予後不良因ESD を行った食道癌 72 例の治療成績の検討について子をもつ慢性型」の ATL は、一括して問題

アグレッシブ ATL と呼ばれる。

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

問 2. 沖縄県におけるアグレッシブ ATL は、
日本の他地域と比較して 50 歳以下の割合が高いことが特徴のひとつである。
問 3. ATL-PI は JCOG-PI に比べてアグレッ
シブ ATL のリスク層別化に優れている。
問 4. 糞線虫は ATL 発症の引き金になると考えられている。
問 5. 糞線虫症の合併はアグレッシブ ATL の予後不良因子である。

さい。
問１．食道癌は癌のなかでは予後（５年生存率）の良い癌である。
問２．ESD(Endoscopic Submucosal Dissection,
経口内視鏡的粘膜下層剥離術 ) は低侵襲の治療法で早期の癌の根治が期待でき、粘膜下層までの癌が絶対的適応である。
問３．早期食道癌は無症状のことが多く、大部分が人間ドックのバリウム造影検査で発見されている。
問４．NBI(Narrow Band Imaging) を併用した内視鏡検査を行うようになって早期癌の発見が増加しているが MBI は色素を散布して癌を明瞭にする方法である。
問５．ESD 後、病理診断で粘膜癌と診断されたら根治となり定期的 follow up は不要である。

正解

1. ×

2. ×

3. ×

4. ×

5. ×

問 1. 食道癌の 5 年生存率は年々向上している。しかし、図 1 に示すように 2016 年の時点で 5 年生存率90% を越えている前立腺癌や甲状腺癌にくらべ 33% と予後の悪い癌の一つである。
問 2. 図 3 に示すように癌深達度が粘膜固有層（LPM,m2）までがリンパ節転移が 0% で絶対的適応である。
リンパ節転移が 10% の粘膜筋板（MM,m3）～粘膜下層浅層（sm1）が相対的適応であり、粘膜下層中層（sm2）より深い病変は適応ではない。
問 3. 早期食道癌（粘膜癌）は平坦に近い病変のため大部分が内視鏡検査で発見されており、バリウム造影検査ではほぼ発見できない。
問 4. NBI は瞬時に内視鏡の光の波長を変えて観察する方法で血管がより鮮明に描出され、血管増生のある癌部が茶色の領域（Brownish Area）として認識できる方法である。従来のヨード染色のような色素を散布する方法とは異なる診断法である。
問 5. [ 粘膜癌のリンパ節再発 ] の症例のように ESD 後、病理診断で MM（m3）の癌でリンパ節転移をきたし手術を行った症例を数例経験している。MM（m3）の癌も sm 癌同様、6 か月おきの CT や
PET での follow up が必要である。また。LPM（m2）までの癌も経過観察で異時性多発食道癌や頭頚部癌の発生頻度が高いので 6 か月おきの内視鏡検査を継続することがすすめられる。

－ 46（208）－

医療事故調査制度「相談窓口」のお知らせ
現在施行されております医療事故調査制度につきましては、沖縄県医師会が医療事故調査等支援団体として通常業務の月曜から土曜日の９時から１７時の間、相談業務について対応させて頂いております。
同制度では、医療事故の初期対応から調査報告書の作成およびご遺族への説明までの一連の過程において、医学的専門性と公平性をもって調査を的確に遂行することが求められております。
各医療機関におかれましては、万が一、対象と思われる事案が発生した場合には、適切な対応をお願いすると共に、当支援団体（窓口：沖縄県医師会）にご相談ください。
なお、医療事故調査・支援センターにおいても相談業務を行っております。

（一社）日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）◆相談専用ダイヤル 03-3434-1110◆対応日時
24 時間 365 日対応◆ＵＲＬ
https://www.medsafe.or.jp/（一社）沖縄県医師会（沖縄県医療事故調査等支援団体）◆電話（代表）098-888-0087（庶務課）◆対応日時
月～土 午前 9 時～午後 5 時※日曜・祝日のうち翌日が休日の場合は、解剖相談に限り、琉球大学医学部腫瘍病
理学講座（℡080-8370-4413）にてご対応いただけることなっています。
なお、年末年始につきましては対応不可の場合もございますので予めご了承ください。
※医療事故調査制度に係るご遺体の保管については、自院で保管頂くか、株式会社
サンレー（℡098-873-3000）にご相談ください。
令和元年度における琉大医学部腫瘍病理学講座の今後の相談スケジュール（対応時間 9:00～17:00）

9 月 1 5 日 （ 日）
9 月 2 2 日 （ 日）
10 月 13 日 （ 日）
11 月 3 日 （ 日 ）11 月 23 日 （ 土 ）12 月 28 日 （ 土 ）12 月 29 日 （ 日 ）12 月 30 日 （ 月 ）令和 2 年 1 月 12 日（日）2 月 23 日（ 日 ）当該制度に該当するか否かのご判断に対するアドバイスも可能ですのでご相談ください。