病院機能評価
機能種別版評価項目
3rdG:Ver.3.0

評価項目一覧
(主な変更点)緩和ケア病院

2022年12月15日
公益財団法人日本医療機能評価機構

【緩和ケア病院】20221215版

第１領域 患者中心の医療の推進
中項目・評価の視点※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点

1.1 患者の意思を尊重した医療1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている ●患者の権利の内容（評価の視点）患者の権利が明確にされており、実践の場面で擁護されていることを評価する。

1.1.2●患者の権利の明文化●患者・家族、職員への周知●権利擁護の状況●患者の請求に基づく、診療記録の開示状況

患者が理解できるような説明を行い、同意を得てい ●説明と同意に関する方針、基準・手順書●代諾者（キーパーソン）の確認
る●患者が判断できなくなったときの対応（評価の視点）（代諾者の確認・不在時の対応ルールなど）
説明すべき内容がわかりやすく患者に説明されているこ ●説明と同意の状況と、また、同意を得る際には患者の意思が尊重されている ●病院としての書式の把握と管理ことを評価する。
●セカンドオピニオンへの対応●治療差し控え、DNR（DNAR）などの説明、同意、記録

1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促 ●診療・ケアに必要な情報の共有●患者の理解を深めるための支援・工夫
進している（評価の視点）診療・ケアにおける患者の主体性を促進するために、必要な情報が提供され、患者、医療者で共有されていることを
評価する。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進して ●患者・家族からの様々な相談に対応する窓口の設置●患者・家族への案内・周知
いる◇多職種・他部門連携、記録に関する要素の新設。

●担当する職員の配置●多職種・他部門等との連携体制（評価の視点）患者が相談しやすいように、相談窓口や担当者などが明 ●患者が児童虐待、高齢者虐待、障害者虐待、配偶者か確にされていること、また、必要な経験や知識を有する職 らの暴力等を受けた疑いのある場合の対応方針
員が配置されるなど、患者支援体制が確立していることを ●患者・家族からの相談に関する情報共有と支援に係る取り組みの体制評価する。
●各種相談に関する記録の仕組み

1.1.5

患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している取り扱っている●個人情報保護に関する規程の整備と職員への周知●個人情報の物理的・技術的保護●診療におけるプライバシーへの配慮個人情報の保護（評価の視点）●生活上のプライバシーへの配慮
個人情報が適切に保護・管理されていること、また、プライ ●診察や面談時において研修生・実習生などを拒否できバシーが守られていることを評価する。
ることの周知◇患者の個人情報保護に特化した中項目として中項目名を修正。生活上のプライバシーについては、「1.6.2」で評価する。
◇上記に伴い、評価の視点・要素を整理◇ 無線LANのセキュリティの確保に関する要求事項を追加。・◇ 個人情報保護に関する規程の中に、ソーシャルメ
ディア等への投稿についても明記することを新たに要求。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組 ●主要な倫理的課題についての方針●必要に応じた倫理委員会の判断んでいる◇解説文の大幅な修正。
◇要求水準の明確化・見直し。

●倫理的な課題（緩和ケアの課題を含む）を共有・検討す（評価の視点）る場の確保
臨床倫理に関する課題を病院として検討する仕組みがあ ●必要に応じた倫理委員会の判断
り、主要な倫理的課題について方針・考え方を定めて、解 ●倫理的課題についての継続的な取り組み
決に向けた取り組みが継続的になされていることを評価する。

1.2 地域への情報発信と連携
1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している●病院の提供する医療サービスに関するの広報に関する
組織体制●情報の定期的な更新（評価の視点）病院の提供する医療サービスや実績などの情報を患者や ●診療実績の発信
医療関連施設等に発信していることを評価する。

1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療 ●地域の医療関連施設等の状況把握●地域の医療関連施設等との連携
関連施設等と適切に連携している●施設間の紹介・逆紹介への対応（評価の視点）地域の医療の状況やニーズを把握し、医療関連施設等との連携を図っていることを評価する。

1.2.3◇一般２・３に合わせ要素名に「等」を追記。
地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っ ●地域の健康増進や介護予防に寄与する活動状況●緩和ケアに関する市民公開講座などの開催◇地域の医療機関、介護施設等に対する教育・研修につている●地域の医療関連施設等に向けた専門的な医療知識や いての要求事項を解説文に追記。
（評価の視点）技術等に関する研修会や支援の実施◇要求水準の明確化・見直し。
患者・地域住民や、地域の医療関連施設等に向けた教
育・啓発活動が病院の役割・機能に応じて実施されている ●地域の医師・看護師・薬剤師等を対象とした緩和ケアに関する基礎的・専門的な研修の実施ことを評価する。

1.3 患者の安全確保に向けた取り組み
1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している

1.3.2

4.6.3
1.3.3

●医療安全に関する多職種から構成された組織体制◇医療法施行規則の改正に伴い、解説文に「医療放射線●患者の安全確保に関するマニュアルの作成と必要に応 安全管理責任者の配置」について追記。
じた改訂（評価の視点）
担当者の配置や委員会の設置など、医療安全に関する体 ●委員会等の機能制が整備され、必要な権限が付与されていることを評価する。
●院内のアクシデント・インシデント等の収集
安全確保に向けた情報収集と検討を行っている●院外の医療安全に関する情報の収集●収集したデータの分析と再発防止策の検討（評価の視点）○院内の医療安全に関する情報を収集・分析し、事故防 ●安全対策の成果の確認と必要に応じた見直し
止に向けた継続的改善活動を行っていることを評価する。
○院外の医療事故や安全強化に関する情報を収集し、自院の事故防止に活用していることを評価する。

医療事故等に適切に対応している（評価の視点）医療事故に対する院内検証が行われ、患者・家族に誠実に対応していること、また、原因究明と再発防止に向けて組織的に取り組んでいることを評価する。

●医療事故発生時の対応手順●原因究明と再発防止に向けた組織的な検討●訴訟患者・家族に適切に対応する仕組み

1◇医療安全の取り組みの一環として評価する方がより適切であるため、中項目「4.6.3」を移動し「1.3.3」とする。

【緩和ケア病院】20221215版

中項目・評価の視点※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み
1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している（評価の視点）
担当者の配置や委員会の設置など、医療関連感染制御に関する体制が整備され、必要な権限が付与されていることを評価する。

1.4.2

評価の要素
※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載●医療関連感染制御に関する組織体制●委員会等の機能●医療関連感染制御に関するマニュアル・指針の作成とおよび必要に応じた改訂と周知

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っ ●院内での感染発生状況の把握●院内感染防止活動の継続的・定期的な把握ている●収集したデータの分析と検討（評価の視点）●アウトブレイクへの対応○院内の医療関連感染に関する情報を収集・分析し、感 ●院外での流行情報などの収集と活用
染防止に向けた継続的改善活動を行っていることを評価する。
○院外の感染発生や感染防止対策に関する情報を収集し、自院の感染防止対策に活用していることを評価する。

1.5 継続的質改善のための取り組み
1.5.3 業務の質改善に向け継続的に取り組んでいる
1.5.1

1.5.2

1.5.1
1.5.3

主な変更点

◇要求事項をより具体的に示すとともに、要求水準を高めた。

◇要素「●院外での流行情報などの収集と対応」で、パンデミック時の流行状況に合わせた対応を定めておくことを新たに要求。
◇パンデミックが起こった際の具体的な感染対応は、本中項目で評価し、病院全体としての組織的な対応に関わる内容であれば『4.6.1_災害時等の危機管理への対応を適切に行っている』で評価することを明記。

●部門横断的継続的な改善活動の仕組み●体系的な病院機能の評価●各種立入検査の指摘事項への対応◇中項目の変更
継続的な質改善に向けた取り組みについては、病院としての体制・取り組みを本中項目1.5.1（Ver.2.0_1.5.3）で確認（評価の視点）した上で、診療の質向上に向けた取り組み（1.5.2）、患者・病院が主体となって継続的に取り組む改善活動の仕組
家族の意見を活用した取り組み（Ver.2.0_1.5.1）で評価す
み・取り組み状況を評価する。
る構成とするため、1.5.1と1.5.3の順番の入れ替えおよび中項目名の変更を行った。
診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる ●症例検討会の開催◇質改善に関する院内の責任体制について追記。(1.5.1)●診療ガイドラインの活用◇臨床指標に加えて「質指標」も、またデータの分析のみ●クリニカル・パス（クリティカル・パス）の作成・見直し（評価の視点）ならず「活用」についても重要であることから、評価の視点
症例検討会、診療ガイドラインの活用、臨床指標・質指標 ●臨床指標・質指標に関するデータの収集・と分析およびに追加。(1.5.2)
に関するデータの収集・と分析および活用、診療内容の標 活用
準化など、診療の質の向上に向けた活動の状況を評価する。

患者・家族の意見を聞き活用し、質改善に活用して ●意見・苦情クレーム等の収集いる医療サービスの質向上に向けた活動に取り組 ●医療サービスの質向上に向けた対応策の立案検討と実施んでいる●患者・家族へのフィードバック（評価の視点）患者・家族の意見・要望を積極的に収集し活用するなど、対応していること医療サービスの質向上に向けた活動の状況を評価する。

1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治 ●新たな診療・治療方法や技術の導入に向けた検討と準 ◇臨床研究法施行に伴い、内容を整理し、より理解しやす備いよう評価の視点・要素を修正。
療方法や技術を導入している（評価の視点）新たな診断技術や診療技術、治療方法、診療医療機器等の情報が収集され、導入に際しては、組織的に倫理・安全面や院内の支援体制も含めて検討しへの配慮がなされていることや適切な準備が行われていることを評価する。

1.6 療養環境の整備と利便性
1.6.1 施設・設備が利用者の安全性・利便性・快適性に配慮されている
1.6.1
1.6.2

●新たな知識・技術の習得のための支援●臨床研究に関する倫理的な審査と院内での状況把握◇臨床研究に部分的にでも関与する場合や、学会等で発表する場合の要求事項を追加。

●来院時のアクセスへの配慮●入院生活への配慮●患者の状況や要望に応じた面会の配慮●身体機能が低下した患者に配慮した施設・設備・備品◇中項目の変更
現行「1.6.1_患者・面会者の利便性・快適性に配慮している」および「1.6.2_高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている」については、いずれも施設全体の設備やサービスの整備状況を評価しているため、統合し、一つの中項目で患者・面会者・高齢者・障害者への配慮について評価するように変更。

（評価の視点）
安全性・利便性・快適性について、患者や家族、面会者と 【Ver.2.0_1.6.1】
いった利用者の視点で身体機能が低下した患者にも配慮 ●来院時のアクセスへの配慮●患者本位の入院生活への配慮
した施設・設備となっていることを評価する。
●生活延長上の設備やサービス●入院中の情報入手や通信手段の確保【Ver.2.0_1.6.1】●患者の状況や要望に応じた面会の配慮
患者・面会者の利便性・快適性に配慮している（評価の視点）患者や家族、面会者といった病院利用者の視点で利便 【Ver.2.0_1.6.2】●院内のバリアフリー
性・快適性を評価する。
●手摺りの設置【Ver.2.0_1.6.2】
身体機能が低下した患者に配慮した施設・設備と ●車椅子などでも利用しやすい施設・設備●必要な備品の整備

なっている（評価の視点）身体機能が低下した患者に配慮した施設・設備となっていることを評価する。なお、構造的に整備が困難な場合は、運用面での工夫を評価する。

1.6.3
1.6.2

療養環境を整備している（評価の視点）病院の機能に応じて療養環境が整備されていることを評
価する。

1.6.4
1.6.3

受動喫煙を防止している（評価の視点）健康増進を図る立場の医療機関に相応しく、禁煙が徹底しされていることを評価する。

●診療・ケアに必要なスペースの確保●患者がくつろげるスペースの確保●外来診療室・病棟面談室・病室のプライバシーへの配慮●快適な病棟・病室環境●院内の整理整頓●清潔な寝具類の提供●トイレ・浴室の利便性・清潔性・安全性●生活上のプライバシーへの配慮●家族が休息できる設備や環境の配慮◇「1.1.5」の要素「●生活上のプライバシーへの配慮」の要素、解説文、C評価となりうる状況（例）を本中項目へ移動。

●全館禁煙・敷地内禁煙の方針の徹底●患者の禁煙教育●職員の禁煙推進◇健康増進法改正により、敷地内での原則禁煙が求められることになったため、評価の要素に「敷地内禁煙」と明記。

2

【緩和ケア病院】20221215版

第２領域 良質な医療の実践１
中項目・評価の視点※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保
2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である（評価の視点）安全で質の高い医療を安定・継続的に提供するために、
診療・ケアの管理・責任体制が明確にされていることを評
価する。

評価の要素
※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載●病棟、外来等における管理・責任体制●患者・家族への明示（主治医・担当医の明示、看護体制含む）●必要に応じた他科の専門医との連携体制●主治医不在時の体制●各責任者による診療・ケアの実施状況の把握

2.1.2

診療記録を適切に記載している●必要な情報の記載●判読できる記載●基準に基づく記載（評価の視点）診療の記録が正確に遅滞なく作成されていることを評価す ●適時の記載●診療記録の内容についての点検（質的点検）
る。

2.1.3

患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している（評価の視点）
患者取り違え防止、治療部位の間違い防止、検体等の取り違え防止、手術前のタイムアウトなどの誤認防止策の導入と実施状況を評価する。

主な変更点◇紙カルテ運用を想定した内容から電子カルテ運用を想定した内容へ変更。（紙カルテに求める内容は引き続き記載しているが、電子カルテに関する記載を充実させ、そのウェイトを高めた）●患者の確認●検査・治療部位の確認●検体などの確認●チューブの誤認防止対策

2.1.4●処方箋・指示箋の記載
情報伝達エラー防止対策を実践している●医師の指示出し・実施確認（評価の視点）●指示受け・実施
医師の指示や結果等の情報が、迅速かつ正確に伝達され ●検査結果等の確実な報告ていることを評価する。

2.1.5◇施行規則上求められる「医薬品の安全利用のための研薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している ●使用する職員への教育・研修●麻薬・向精神薬等のマニュアルに基づいた安全な使用 修」に関する要素として「●使用する職員への教育・研修」（評価の視点）を新設した。
と保管・管理（処方済み・病棟配置・患者持参）
薬剤の取り違え防止など安全使用に向けた対策が、各部 ●ハイリスク薬剤の安全な使用と保管・管理◇要素「●抗がん剤など必要な薬剤のレジメン管理・登署で実践されていることを評価する。
録」について、一般病院と同様要素立てした。
●重複投与、相互作用、アレルギーなどのリスク回避方法●副作用の発現状況の把握と対応●薬剤の取り違え防止への取り組み●抗がん剤など必要な薬剤のレジメン管理・登録●病棟在庫薬剤使用時の確認方法

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している●医療安全担当者と連携した継続的な取り組み●転倒・転落のリスク評価●転倒・転落防止対策の立案・実施（評価の視点）
転倒・転落のリスク評価が行われ、結果に基づく防止対策 ●対策の実施結果の評価と見直し●転倒・転落発生時の対応が実践されていることを評価する。

2.1.7●使用する職員への教育・研修
医療機器を安全に使用している●使用マニュアルに基づく確認●設定条件の確認と確実な伝達（評価の視点）人工呼吸器や輸液ポンプなどの医療機器が、必要な知識 ●使用中の作動確認を有する職員によって安全に使用されていることを評価す
る。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している（評価の視点）
全職員を対象に心肺蘇生（CPR）の訓練が行われていること、また、院内緊急コードが設定され、適切に対応されていることを評価する。

2.1.9◇本中項目では、検査依頼部門内における検査結果の迅速・確実な報告を評価することとし、「検査部門からの迅
速、確実な検査結果の報告については、それぞれ『3.1.2
臨床検査機能を適切に発揮している』『3.1.3画像診断機
能を適切に発揮している』『3.2.1病理診断機能を適切に発揮している』で評価する。」を関連する項目に追記し、評価対象を明確にした。

◇医療安全管理部門との連携に関する要素を新設。

●院内緊急コードの設定●救急カートや蘇生装置の整備・配置状況●定期的な訓練

医療関連感染を制御するための活動を実践してい ●標準予防策に関する遵守状況の徹底●感染経路別の予防策に基づいた対応
る（評価の視点）
医療関連感染制御に関するマニュアル・指針に基づいた、各部署における感染防止対策の実施状況を評価する。

◇基本的な感染対策については各種別間で原則として要求水準に差を設けないこととした。
●手指衛生（手洗い・手指消毒）の徹底◇要求事項をより具体的に記載。
●個人防護用具（PPE）の着用使用●現場での感染性廃棄物の取り扱い●血液、体液の付着した病衣やリネン・寝具類の取り扱い

2.1.10 抗菌薬を適正に使用している●抗菌薬の採用・採用中止に関する検討●抗菌薬の適正使用に関する指針の整備（評価の視点）●起炎菌・感染部位の特定
抗菌薬の適正使用を促進させるための仕組みと活動を評 ●院内における分離菌感受性パターンの把握価する。
●抗菌薬の使用状況の医師への定期的なフィードバック●起炎菌・感染部位の特定◇外来における抗菌薬使用も評価対象に加えた。
◇「抗菌薬の指針に沿った使用を推進する体制の整備」を要求することを明確化した。

2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応 ●患者・家族の抱えている倫理的な課題の把握●診療・ケアにおける倫理的課題を検討する仕組み
している●解決困難な倫理的な問題課題への対応（評価の視点）臨床の様々な場面で生じる個別具体的な倫理的課題について、実際の対応状況を評価する。

2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている●多職種が参加協働した診療・ケアの実践◇タスクシフトやタスクシェアを行う際の安全性に関する要●専門チームによる組織横断的な取り組み
求事項を追加した。
（評価の視点）●必要に応じて診療科の枠を超えた治療方針の検討と実患者の利益を尊重質の高い診療・ケアを提供するために、 施
必要に応じて多職種が協働し、チームとして患者の診療・ ●多職種からなる専門チームの介入ケアにあたっていることを評価する。
●他病棟・他部門からの緩和ケアに関するコンサルテー
ション等の対応●部署間の協力3

【緩和ケア病院】20221215版

第２領域 良質な医療の実践１
中項目・評価の視点※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点

2.2 チーム医療による診療・ケアの実践
2.2.1
来院した患者が円滑に診察を受けることができる◇感染症が疑われる患者の受け入れについて要求事●受診に必要な情報の案内●外来、患者相談、紹介患者、院内紹介からの患者の受け 項を追加。
（評価の視点）
入れと把握
患者の視点に立って、円滑に受診が行われていることを評 ●待ち時間への配慮価する。
●患者の病態・緊急性への配慮

2.2.2

外来診療を適切に行っている●患者に関する情報収集◇外来における患者・治療部位の誤認防止について解●患者への説明と同意
説文に追記。
●安全な外来診療◇評価の要素文言修正。
（外来患者の症状緩和に対する多職種（評価の視点）患者に関する情報が収集され、病態に応じた外来診療が での対応含む）●患者への指導の実施状況
安全に行われていることを評価する。
●外来患者の症状緩和以外の全人的苦痛に対するケアに関する方針・手順●外来患者の救急時（休日・時間外）の対応

2.2.3

地域の保健・医療・介護・福祉施設等から患者を円 ●紹介元からの必要な情報の収集と確実な返信●患者の病態やニーズに合わせた柔軟な受け入れ対応
滑に受け入れている◇受け入れ待期期間の把握・分析について解説文に追記。
◇待機期間中の相談窓口や他医療機関との連携について解説文に追記。

緩和ケアに必要な診断的検査・処置を確実・安全 ●必要性の判断●必要性とリスクに関する説明に実施している◇緩和ケア病院におけるリスクの高い処置について、本中項目で評価する旨が明確になるよう、中項目名を変更する。

●待機期間を短縮するための工夫（待機期間中の情報収集・情報提供含む）(評価の視点)医療を必要としている患者を地域の医療関連施設等から受け入れている状況を評価する。

2.2.4●侵襲的検査・処置の同意書の取得（評価の視点）●安全な検査・処置の実施
外来・入院を含め、緩和ケアに必要な検査・処置を確実・ ●検査中、検査後の患者状態・反応の観察
安全に実施していることを評価する。
●安全に配慮した患者の搬送●検査中、検査後の患者状態・反応の観察●自院で行えない検査・処置への対応

2.2.5

入院の決定を適切に行っている●患者の受け入れに関する方針・入院判定基準の明確化●患者の状態、社会的因子、患者の希望への配慮●入院判定における多職種の関与（評価の視点）●検討内容の記録と職員間での共有
医学的に入院の必要性が判断され、患者に十分な説明と ●受け入れができない場合の対応
同意が行われていることを評価する。

2.2.6

診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している ●患者の病態に応じた診断・評価（評価の視点）医学的診断・評価に基づき、必要に応じて他の職種と協議し、患者・家族の希望が反映された診療計画が作成されていることを評価する。

●診断・評価に基づく診療計画の迅速な作成●患者・家族への説明と同意●患者・家族の要望の反映●必要に応じた診療計画の見直し

2.2.7●診療計画とケア計画の整合●多職種による検討●本人や家族・家庭の状況に応じたアセスメント（評価の視点）
本人と家族の状況を踏まえ、QOLの向上を目指した個別 ●患者・家族の要望の反映（入院時の在宅療養に向けた患者・家族の意向を含む）
性のあるケア計画が作成されていることを評価する。
●患者・家族への説明と同意●定期的な評価と必要に応じたケア計画の見直し

2.2.8

患者・家族からの医療相談に適切に対応している ●多様な相談への対応（入院や外来に関する相談窓口の

2.2.9

診療計画と連携したケア計画を作成している設置・入院に関する相談担当者の設置）●相談窓口の院内外への周知（評価の視点）●院外の社会資源との調整活用・連携
医療相談を必要とする患者・家族に対して、各場面で必要 ●院内スタッフとの調整・連携
な相談に対応していることを評価する。
●相談内容の記録と活用

患者が円滑に入院できる（評価の視点）患者が円滑に入院できる仕組みがあり、実践されていることを評価する。

●わかりやすい入院の手続き●入院生活に関する入院前の説明●わかりやすい入院の手続き●病棟のオリエンテーション

2.2.10

医師は病棟業務を適切に行っている●診療上の指導力の発揮●病棟スタッフとの情報交換●必要な回診の実施と病態の把握（評価の視点）疾病や患者の状態に応じて、必要な回診や面談が行わ ●患者・家族との面談
れ、チーム医療におけるリーダーシップが発揮されている ●診療上の指導力の発揮●必要な書類の迅速な作成ことを評価する。
●病棟スタッフとの情報交換

2.2.11

看護師は病棟業務を適切に行っている●診療の補助業務●日常生活の援助●観察に基づく病態の把握とケア（評価の視点）疾病や患者の状態に応じて、日常生活援助や診療の補 ●病棟管理業務
助業務が適切に行われており、病棟の管理業務が確実に ●他部署との連携●看護・介護職の専門性を踏まえた役割分担と連携実施されていることを評価する。
●患者情報の他職種との共有●能力に応じた業務分担4

【緩和ケア病院】20221215版

中項目・評価の視点※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

2.2.12

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点◇2.2.12はチーム医療を中心としたケア、2.2.13(旧患者主体の診療・ケアを心身両面から適切に行っ ●患者の身体的ニーズの把握と適切な援助やケア●患者・家族の精神心理的ニーズの把握と適切な援助やケ 2.2.17)は診療を中心とした症状緩和を評価することをている

ア
明確にするために中項目名を変更する。
●患者・家族の社会的なニーズの把握と適切な援助やケア（評価の視点）患者の全身状態が把握され、緩和ケア病棟特有の患者・ ●患者・家族のスピリチュアルなニーズの把握と適切な援助
家族のニーズに基づいたチームでのケアが実施されてい やケアることを評価する。

2.2.172.2.13●患者の訴えの把握症状などの緩和を適切に行っている●標準的な評価方法・治療方法に基づく実施●せん妄出現時の対応手順の設定と対応(評価の視点)患者にとって苦痛で不快な症状や疼痛などの心身症状の ●麻薬を含めた鎮痛剤・鎮静剤などの安全性の検討と対応（使用基準と必要時の使用含む）
緩和に努めていることを評価する。

2.1.132.2.14

投薬・注射を確実・安全に実施している●必要性とリスクについての説明と同意●服薬指導・薬歴管理の実施状況●患者名、薬剤名、投与量、投与法、時間などの確認（評価の視点）●安全な薬剤の準備
患者の特性に応じて投薬・注射が確実・安全に実施されて●必要な薬剤における投与中、投与後の患者の状態・反応いることを評価する。
の観察●服薬の確認●自己管理できない患者への内服薬の安全な投与

2.1.142.2.15

輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している（評価の視点）
適正使用指針（ガイドライン）に基づいて、輸血等が安全に実施されていることを評価する。

2.2.152.2.16褥瘡の予防・治療を適切に行っている（評価の視点）患者の褥瘡リスク評価が行われ、関連職種が関与して褥瘡の予防・治療が実施されていることを評価する。

2.2.162.2.17●輸血の適応と血液製剤の種類の検討●必要性とリスクについての説明と同意●輸血の適応と血液製剤の種類の検討●緊急輸血への対応●患者名、輸血などの種類と型、ロット番号、投与量、投与法の確認と記録●緊急輸血への対応●投与中、投与後の患者の状態・反応の観察と記録●副作用の報告●患者ごとの褥瘡発生リスクの評価◇重要なケア項目であるスキン-テアやMDRPUに関す●必要に応じた褥瘡チーム・認定看護師・皮膚科医などの る評価の要素を追加。
関与●褥瘡状態の評価と治療●体位（ポジショニング）と体位変換の方法・頻度の検討と確実なやマットなどの体圧管理の実施●ベッド・マットなどの工夫●褥瘡状態の評価と治療●必要に応じた褥瘡チーム・認定看護師・皮膚科医などの関与●スキン-テアや医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）対策の実施

栄養管理・と食事指導支援と提供を適切に行って ●管理栄養士多職種の関与●栄養状態、摂食・嚥下機能の評価
いる●評価に基づく栄養方法の選択（評価の視点）患者の状態および個別のニーズに応じた栄養管理・と食 ●管理栄養士の関与
事指導と提供、摂食・嚥下に対する支援が実施されている ●食物アレルギーなどの把握・対応●食形態、器具、安全性、方法の工夫ことを評価する。
●喫食状態の把握●必要に応じた栄養食事指導●食形態、器具、安全性、方法の工夫●患者用台所・食事スペースの確保

2.2.18●移動能力の維持・向上
リハビリテーションを適切に行っている●摂食・嚥下機能の維持・向上（評価の視点）●必要に応じた他科の医師などの関与
心身機能の改善だけでなく、患者病態への配慮やニーズ ●排泄機能の維持・向上を踏まえたリハビリテーションの視点を取り入れた生活機能 ●認知機能の評価と配慮の維持・向上を目指したケアが、多職種のチームによって ●コミュニケーション能力の維持・向上
実施されていることを評価する。

2.2.19自律支援およびQOL向上に向けて取り組んでいる ●患者の生活リズムの確立と日常生活動作の自立・自律に

2.2.20

向けた援助●認知機能や患者の特性に配慮した援助(評価の視点)自律支援およびQOL向上の視点から、患者の心身の状態 ●社会や家族との接点を保つ配慮●QOLを高めるプログラムの実施に合わせ取り組みが行われていることを評価する。

身体拘束（身体抑制）を回避するための努力の最 ●人権への配慮●身体拘束（身体抑制）を行わないことを前提とした方針
小化を適切に行っている●身体拘束（身体抑制）・行動制限の必要性の評価●必要性とリスクなどについての説明と同意（評価の視点）●拘束（抑制）・制限中の患者の状態・反応の観察
身体抑制を行わないことを前提にし、医療上、不可避的な ●回避・軽減・解除に向けた取り組み
身体抑制や行動制限にあたっては、適切に行われている ●人権への配慮ことを評価する。
●患者・家族の不安の軽減への配慮
患者の安全を確保した身体拘束（身体抑制）の最小化に適切に取り組んでいることを評価する。

2.2.21◇食事指導だけでなく、摂食・嚥下に関する支援も含まれることから中項目名の「食事指導」を「食事支援」に変更。

患者・家族への退院支援を適切に行っている●患者・家族の意向の把握●在宅復帰の可能性に関する多職種による検討●在宅療養に向けた実地調査（評価の視点）患者の身体的・心理的状態、患者・家族の社会的状況に ●必要な物品・書類の整備（酸素・処置物品・緊急連絡先など）応じた退院支援が行われていることを評価する。
●退院後の支援体制についての患者・家族の説明と記録●適切な退院判定と記録●連携先で必要な情報の提供●在宅サービス・介護保険サービスの利用に繋げる仕組み●自宅復帰が困難な患者に対する療養継続の場の検討

5◇従来、精神保健法上の拘束と区別するため、「身体抑制」の用語を使用してきたが、近年、診療報酬や実務上においても「身体拘束」に統一される流れであるため「身体拘束（身体抑制）」の用語に変更するとともに、最小化することが現状の共通目標になっていることから
中項目名を「身体拘束（身体抑制）の最小化を適切に行っている。」へ変更。
◇中項目名の変更に伴い評価の視点・要素を変更。

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中項目・評価の視点※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

2.2.22

必要な患者に継続した診療・ケアを実施している（評価の視点）退院後も継続的に診療・ケアが必要とされる患者に対して、自院で在宅医療が実施されていること、あるいは必要な在宅療養支援が行われていることを評価する。

2.2.23

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載●入院中の経過に関する伝達診療・ケアに関する情報の共有●患者の病状や生活状況に合った在宅療養支援の実施●必要に応じた計画の見直し

臨死期への対応を適切に行っている●臨死期（ターミナルステージ）の判断プロセス●多職種による診療・ケア計画の立案●臨死期（ターミナルステージ）に起こりうる症状に関する患（評価の視点）患者・家族の意向を尊重した対応が行われていることを評 者・家族への説明、同意、記録●臨死期（ターミナルステージ）の医療行為に関する患者・価する。
家族への説明、同意、記録●患者・家族の意向、患者のQOLに配慮した診療・ケア●療養環境への配慮●患者・家族の希望に応じた看取りと逝去時の対応●遺族ケアの仕組みと支援●必要に応じたデスカンファレンスの実施●臓器提供に関する意思の確認と対応●在宅で看取りを希望する場合の支援

6

主な変更点

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第３領域 良質な医療の実践２
中項目※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

3.1 良質な医療を構成する機能１
3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している（評価の視点）薬剤部門の薬剤管理はもとより、薬剤師が病院全体の薬剤の使用や管理に関与していることを評価する。

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点●薬剤に応じた温・湿度管理●持参薬の鑑別と管理●院内医薬品集の整備●薬剤に関する情報収集および関連部署への周知●新規医薬品の採用の適否と採用医薬品の品目削減に向けた検討●注射薬の調製・混合への関与●注射薬の1施用ごとの取り揃え●処方鑑査と疑義照会●調剤後の確認●注射薬の1施用ごとの取り揃え●注射薬の調製・混合への関与●持参薬の鑑別と管理●薬剤に関する情報収集および関連部署への周知●新規医薬品の採用の適否と採用医薬品の品目削減に向けた検討●院内医薬品集の整備●薬剤に応じた温・湿度の適切な保管・管理

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮している●必要な検査項目の実施●検査結果の迅速かつ確実な報告プロセス●異常値（基準値外の結果）やパニック値の取り扱い（評価の視点）病院の機能・規模に応じた臨床検査（委託を含む）が適切 ●検体交差が起こらない検体検査処理プロセス●精度管理の実施に実施されていることを評価する。
●検査後の検体の取り扱い●夜間・休日などにおける検査ニーズへの対応◇新設した評価の要素「●検体交差が起こらない検体検
査処理プロセス」で、検査部門における検体交差を起こさないための対応策について、追記した。
◇関連する項目において、「誤認防止対策や情報伝達エ
ラー防止対策、検査中の急変への対応、感染防止対策等
に関して、病院全体で統一されたルールの策定や多部門にわたる取り組みについては2.1の各中項目で評価するが、臨床検査部門内における取り組み状況については本
項目で評価する。」旨を明記した。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮している●タイムリーな実施●画像診断結果の迅速な報告●画像診断の質の確保（評価の視点）病院の機能・規模に応じた画像診断が適切に実施されて ●夜間・休日などにおける画像診断ニーズへの対応いることを評価する。

◇ 医療法施行規則の改正に伴い、被ばく線量の管理・記録、「安全利用のための指針」に基づいた実施について追記。
◇ 緊急に報告すべき所見の基準・手順の整備について
追記。

3.1.4

●適時・適温への配慮
栄養管理機能を適切に発揮している●患者の特性や嗜好に応じた対応●食事の評価と改善の取り組み（評価の視点）
快適で美味しい食事が確実・安全に提供されていることを ●衛生面に配慮した食事の提供●使用食材、調理済み食品の冷凍保存
評価する。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮している（評価の視点）病院の役割・機能に基づくリハビリテーションが適切に実施されていることを評価する。

●必要なリハビリテーションへの対応●主治医との連携●病棟等との情報共有●系統的な実施と連続性の確保●リハビリテーションに用いる機器等の保守・点検●リハビリテーションプログラムの評価と改善

3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している●診療情報の一元的な管理●迅速な検索、迅速な提供●診療記録の取り違え防止策（評価の視点）●診療記録の閲覧・貸出し
病院の機能・規模に応じて診療情報が適切に管理されて ●診療記録の形式的な点検（量的点検）いることを評価する。
●診断名や手術名のコード化（コーディング）

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している●医療機器安全管理責任者を中心とした管理体制、医療 ◇医療機器安全管理責任者と医療安全担当者との連携
安全担当者との連携を求める要素を新設する。
●医療機器の一元的な管理（評価の視点）医療機器が正しく機能するように、病院の機能・規模に応 ●夜間・休日の対応体制●定期的な点検
じて適切に管理されていることを評価する。
●標準化に向けた検討

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮している●使用済み機器・器材の一次洗浄・消毒の中央化●滅菌の質保証●既滅菌物の保管・管理（評価の視点）病院の機能・規模に応じて医療機器・器材の洗浄・滅菌が ●使用量および滅菌能力に見合った在庫量作業環境の整備
適切に実施されていることを評価する。
●ディスポーザブル製品の管理

7◇紙カルテ運用を想定した内容から電子カルテ運用を想定した内容へ変更。（紙カルテに求める内容は引き続き記載しているが、電子カルテに関する記載を充実させ、そのウェイトを高めた）◇単回使用医療機器(SUD)の実際の評価場面が洗浄・滅菌部門であることを踏まえ、「4.5.2_購買管理を適切に行っている」から移動させたが、評価の要素は設けないこととした。
◇SUDの再使用はしてはならない旨を明記した。
◇洗浄・滅菌等の上限回数が定められている医療機器・器材の回数管理について要求事項を追記。

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中項目※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

3.2 良質な医療を構成する機能２
3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している（評価の視点）病院の機能・規模に応じて病理医が関与して、病理診断が適切に実施されていることを評価する。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している（評価の視点）病院の機能・規模に応じて放射線治療医が関与して、放射線治療が適切に実施されていることを評価する。

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点●検体交差が起こらない病理検査処理プロセス●診断結果の迅速な報告●病理診断の精度の確保●診断結果の迅速かつ確実な報告プロセス●病理診断報告書や標本などの保存・管理●危険性の高い薬品類の保管・管理◇検体の誤認防止策に関する要素を新設し要求事項を具体的に記載。
◇関連する項目において、「誤認防止対策や情報伝達エ
ラー防止対策、感染防止対策等に関して、病院全体で統一されたルールの策定や多部門にわたる取り組みについては2.1の各中項目で評価するが、病理診断部門内における取り組み状況については本項目で評価する。」旨を明記した。

●必要な放射線治療の提供●治療計画の作成とシミュレーションの実施●放射線治療医による計画線量の確認●放射線治療機器の品質管理●治療用放射性同位元素の保管・管理◇医療法施行規則の改正に伴い、「安全利用のための指針」に基づいて放射線治療を実施することを新たに要求。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発揮している●輸血業務全般を監督・指導する責任医師の実務実態 ◇作業手順・マニュアル、自己血の保管に関する要求事●輸血用血液製剤の発注・保管・供給・返却などを行う担 項を具体的に追記。
当者の明確化
（評価の視点）
確実・安全な輸血療法を実施するために、輸血・血液管理 ●発注・保管・供給・返却・廃棄●必要時の迅速な供給が適切に行われていることを評価する。
●自記温度記録計付き専用保冷庫・冷凍庫での保管・管理●使用された血液のロット番号製剤の記録・保存●輸血用血液製剤の使用状況の検証

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している●スケジュール管理●手術室における清潔管理●術中患者管理
（評価の視点）外科医、麻酔科医、看護師など関係者が連携して、円滑・ ●麻酔覚醒時の安全性の確保
安全に手術・麻酔が実施されていることを評価する。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している（評価の視点）取り扱う疾病や患者数に応じて、集中治療機能が適切に発揮されていることを評価する。

3.2.6◇特定行為研修を修了した看護師が、法令で認められた
麻酔管理のうちの一部医行為を担当する際には、麻酔科
標榜医もしくは麻酔担当医の指示・管理のもと、安全に十分配慮されたうえで手順書に沿って対応されていることを求める。

●機能に応じた人材の配置●機能に応じた設備・機器の整備●入退室基準の明確化と遵守

救急医療機能を適切に発揮している●救急患者の受け入れ方針と手順◇感染症が疑われる患者の対応手順の整備や別の診療●自院で受け入れができない場合の対応
場所の確保に関する要求水準を高める。
●
夜間・休日救急患者への対応体制の整備（評価の視点）地域の救急医療の需要を考慮しながら、自院の診療機能 ●緊急入院などへの対応●患者が児童虐待、高齢者虐待、障害者虐待、配偶者かに見合った救急医療が行われていることを評価する。
らの暴力等を受けた疑いのある場合の対応

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第４領域 理念達成に向けた組織運営
中項目※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点

4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ
4.1.1 理念・基本方針を明確にし、病院運営の基本として ●理念と基本方針の明文化●必要に応じた基本方針の検討
いる

中項目名の変更に伴い大項目名を変更する。
◇「4.1.1～4.1.3」を整理し、大枠として「4.1.1」は現行通り
理念・基本方針、「4.1.2」ではガバナンスの仕組み、●理念･基本方針の施策への反映「4.1.3」では具体的活動状況を確認することとし、それに伴●理念･基本方針と整合性のある中･長期計画等との整合 い「4.1.1～4.1.3」の間で要素を再構成する。
（評価の視点）
理念・基本方針をわかりやすく病院の内外に示し、病院組 性策定●職員への理念・基本方針の周知徹底と病院外への周知
織運営の基本としていることを評価する。
●病院の将来像や運営方針等の職員への明示

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮適切に行う体制が確立している（評価の視点）病院管理者・幹部が病院の将来像を示し、実現に向けた病院運営に指導力を発揮していることを総合的に評価する。
病院運営を適切に行う組織と管理運営体制が整備されていることを評価する。

4.1.3●病院の将来像や運営方針等の職員への明示●職員の就労意欲、経営参画意識を高めるための組織運
営活動や取り組み●運営上の課題の明確化とその解決に向けた目標管理への関わり●病院運営の意思決定会議の実態●病院の実態にあった組織構造と指揮命令系統を示す組
織図や職務分掌の整備●病院運営に必要な会議・委員会の開催実態●組織内への決定事項の情報伝達周知と遵守状況

計画的・効果的・計画的な組織運営を行っている ●病院運営の意思決定会議の実態●組織内の情報伝達（評価の視点）●病院の実態にあった組織図や職務分掌
病院の組織が整備され、計画的・効果的・計画的に運営さ ●病院運営に必要な会議・委員会の開催れていることを評価する。
●理念・基本方針と中長期計画等との整合性●リスクに対応する病院の機能存続計画●将来計画の検討とそれ中・長期計画に基づいた年次事
業計画の策定と実績評価●部門・部署ごとの目標の設定と達成度の評価●職員の就労意欲、経営参画意識を高めるための組織運
営活動や取り組み●運営上の課題の明確化とその解決に向けた目標管理
への関わり

4.1.4

情報管理に関する方針を明確にし、院内で発生す ●情報の管理・活用の方針●院内で取り扱う情報の統合的な管理る情報を有効に活用している◇情報を有効に活用していることを主眼に確認する中項目であることを明確にするため中項目名を変更する。
◇内容を充実させるため、要素を追加。

文書管理に関する方針を明確にし、組織として管理する仕組みがある◇規程の整備を求める要素を追加。

●診療情報の管理・責任体制とセキュリティ対策●情報システムの導入・活用・更新に関する検討計画的な（評価の視点）情報の管理・活用に関する方針が明確にされ、それに基 対応
づき院内の情報が管理され、有効に活用されていることを ●データの真正性、保存性の確保
評価する。

4.1.5

（評価の視点）病院として管理すべき文書が明確にされ、文書管理規程に基づき組織として管理する仕組みがあることを評価する。

●文書管理規程の整備●管理責任部署または担当者の明確化●発信、受付、保管、保存、廃棄の仕組み●院内規程、マニュアル等の承認の仕組み

4.2 人事・労務管理
4.2.1

4.2.2

役割・機能に見合った人材を確保している●診療機能に必要な人材の検討◇人材確保の前段階である取り組みを明確に要求するた●採用計画の策定と実施
めに要素を新設した。
（評価の視点）●各部門・部署に必要な人材の確保
病院のが期待される規模役割・機能を発揮できるよう、や ●人員材の確保と充実に向けた努力や工夫
業務量に見合った人材がを確保されしていることを評価す ●緩和ケアに必要な医師・看護師のほか、各種専門職種る。
やボランティア等の配置状況

人事・労務管理を適切に行っている（評価の視点）
人事・労務管理に必要な各種規則・規程が整備され、職員の就労管理が適切に行われていることを評価する。

4.2.3

職員の安全衛生管理を適切に行っている（評価の視点）
職員が安心して働けるよう、安全衛生管理が適切に行われていることを評価する。

4.2.4●人事・労務管理の仕組みと各種規則・規程の整備●各種規則・規程の職員への周知●職員の就労管理◇実際の労働時間の把握を要求し、労働時間の改善実績を確認する旨を明記。

●衛生委員会の設置と活動状況●健康診断の確実な実施●職場環境の整備●労働災害・公務災害への対応●職業感染への対応●職員への精神的なサポート●院内暴力対策●ハラスメントへの対応◇労働施策総合推進法の改正等を踏まえ、パワハラ・セク
ハラの対応体制（通報だけでなく、ヒアリングやサポートの仕組み等）の整備を求める評価の要素「●ハラスメントへの対応」を新設。

●職員の意見・要望の把握
職員にとって魅力ある職場となるよう努めている●職員の就業支援に向けた取り組み●福利厚生への配慮（評価の視点）
職員が意欲を持って仕事に取り組むための支援が具体的に実施されていることを評価する。

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【緩和ケア病院】20221215版

中項目※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

評価の要素※青字が変更箇所※緑字が種別特有もしくは全種別共通ではない記載

主な変更点

4.3 教育・研修
4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている●全職員を対象とした計画に基づいた継続的な教育・研 ◇解説文において、全職員には、委託業務従事者、派遣修の実施と評価
職員、ボランティアが含まれることを明示した。
●必要性の高い課題の教育・研修の実施（評価の視点）
職員への教育・研修が計画に基づいて継続的に行われて ●教育・研修効果を高める努力や工夫いること、また、院外の教育・研修機会への参加が支援さ ●入職時研修・新人研修の実施●院外の教育・研修の機会の活用れていることを評価する。
●職員（新任職員・希望する職員）に対する緩和ケア教
育・研修●教育・研修に必要な情報提供の仕組みと活用

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っている●職員の能力評価、能力開発の方針と仕組み●職員個別の能力の客観的評価（評価の視点）●能力に応じた役割や業務範囲の設定
職員個別の能力評価や、自己啓発への支援など、優れた ●職員個別の能力開発の実施
人材を育成し、活用する仕組みを評価する。
●能力に応じた役割や業務範囲の設定

4.3.3●実習生の受け入れ体制
学生実習等を適切に行っている●医療安全・医療関連感染制御等に関する教育●カリキュラムに沿った実習（評価の視点）
各職種において、指定されたカリキュラムに沿った病院実 ●実習生の受け入れ体制●医療安全・医療関連感染制御に関する教育
習が適切に行われていることを評価する。
●実習生および実習内容の評価●患者・家族との関わり方の取り決め●実習中の事故等に対応する仕組み●実習生および実習内容の評価

4.4 経営管理
4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている●予算管理編成の手順と執行状況の把握●財務諸表の作成●病院会計準則もしくはこれに準じた会計処理（評価の視点）●財務諸表の作成と会計監査の仕組み
会計処理が適正に行われ、経営状況の把握と分析による ●経営状況の把握と分析
基づく経営管理が的確に実施されていることを評価する。 ●収支分析による課題の検討●データを活用した経営改善活動◇病院の「経営企画」を評価する中項目として病院の経営改善に向けた「取り組み」を評価することを明確にした。

4.4.2

医事業務を適切に行っている●窓口の収納業務の対応手順の適切性◇医事業務について、経営面への寄与もあらたに要求す●レセプトの作成・点検、保険請求業務と返戻・査定への べく要素を新設した。
対応（評価の視点）●施設基準を遵守管理するための体制
窓口の収納業務や診療報酬保険請求業務が組織的かつ ●未収金への対応
合理的に行われ、病院経営に活用するためのデータが収●病院経営に資するデータの提供
集・提供されていることを評価する。

4.4.3

効果的な業務委託を行っている●業務内容と委託の是非の検討と委託業者先の選定◇組織的に仕組みを構築した上で委託先を検討・決定し●委託業者の選定ているか、決定後も履行確認をしているかなど経営的な視●委託業務の実施状況の把握履行確認と質の検討評価 点を強化した内容としている。
（評価の視点）●委託業務従事者に対する必要な教育・研修の実施
委託の是非に関する検討が行われ、委託後の業務管理が●事故発生時の対応
適切に行われていることを評価する。

4.5 施設・設備管理
4.5.1 施設・設備を適切に管理している

4.5.2●自院の役割・機能に応じた施設・設備の整備●日常点検と・保守管理計画の策定と実施●緊急時の対応や連絡体制（評価の視点）自院の役割・機能に応じた施設・設備が整備され、適切に ●医療ガスの安全管理●
経年劣化等の現状把握および将来への対応管理されていることを評価する。
●院内の清掃、廃棄物の管理・処理●廃棄物の処理◇医用テレメータ等の電波環境について要求事項を追加。

物品購買管理を適切に行っている◇本項目は、単純な物品の管理だけでなく、適正な価格で購入し、質を評価しながら組織として決定しているか、「購買」管理へ変更し、病院経営に対して大きな影響を持つ各種物品や医薬品の「購買管理」の適切性が図られているかを評価することとした。

●購入物品の選定●物品購入の過程●使用期限の管理（評価の視点）病院で使用される各種物品購入の過程が明確であり、物 ●在庫管理の状況
品のの購入、品質管理、在庫管理が適切に行われている ●ディスポーザブル製品の管理ことを評価する。
●医薬品購入の過程●医療消耗品購入の過程●医療機器購入の過程●高額医療機器購入の過程●在庫の適正管理

4.6 病院の危機管理
4.6.1 災害時等の危機管理への対応を適切に行っている●リスクに対応する病院の機能存続計画の策定、内容の見直し●緊急時の責任体制●火災発生時の対応（評価の視点）火災や大規模災害等を想定した対応体制が整備され、訓 ●緊急時の責任体制●停電時の対応
練や備蓄等が行われていることを評価する。
●大規模災害時の対応●緩和ケア病棟の患者の災害時の避難計画

4.6.2●業務内容の明確化と確実な実施●緊急時の連絡、応援体制●保安・警備や施錠管理、事故防止対策等の実施（評価の視点）病院の規模や機能に応じた保安体制と日々の管理状況を ●日々の業務実施状況の把握●緊急時の連絡、応援体制評価する。
●24時間来棟可能時の面会対応や保安体制

4.6.3

医療事故等に適切に対応している◇病院として危機管理を行うべきリスクは自然災害に限らないため、対象を広げ中項目名を変更。
◇緩和ケア病棟の特性から求められる災害対応について要素を追加。

保安業務を適切に行っている（評価の視点）医療事故に対する院内検証が行われ、患者・家族に誠実に対応していること、また、原因究明と再発防止に向けて組織的に取り組んでいることを評価する。

●医療事故発生時の対応手順●原因究明と再発防止に向けた組織的な検討●訴訟に適切に対応する仕組み

10◇医療安全の取り組みの一環として評価する方がより適切であるため、1.3.3へ移動。