第２号様式①（第５条関係）

公共交通機関の場合

ふくしま12市町村移住支援交通費等補助金 現地活動計画兼報告書【１枚目】
計画段階で作成し、出発日の１０日前までにふくしま12市町村移住支援センターに郵送・メール等で送付し、必ずセンター職員とのオンライン面談等による内容確認を受けてから、現地活動を行ってください。
★送付先メールアドレス ijyu-shien@fipo.or.jp

１ 現地活動を行う者の情報
ふりがな

申請者との続柄氏 名

〒

本人

生年月日
（年齢）

昭和・平成年 月日（職業）歳
出身都道府県-

現住所
電話番号
メールアドレス（※平日の日中に連絡が取れる番号）

２ 同行者がいる場合
ふりがな

申請者との続柄

氏 名

生年月日
（年齢）

昭和・平成年 月日（職業）歳※補助金の対象となるのは、１８歳以上の同居家族に限ります。

３ 現地活動の目的該当するものを■にしてください。（複数可）□仕事探し□ 住まい探し□ 移住に関する相談・面談（今後目指している活動の内容、その実施予定時期、現地訪問により知りたいことも記載してください。）

現地活動の目的・内容

４ 訪問の相手方の概要及び面会事項※事前面談時には予定を記入し、帰着後は実績に書き換えて提出してください。
訪問（予定）日

氏名

面 会 者
所属団体等

住所

連絡先

面会事項

※訪問終了後に、ふくしま12市町村移住支援センターから、訪問の相手方に対して訪問の事実等を確認できるように、連絡先は正確に記載してください。事前に連絡先がわからない場合は空欄でも良いが、訪問時に名刺等をもらうなどして確認し、報告の際には必ず記入し、併せて名刺等の写しも添付してください。
※必要に応じて、行を追加してください。

【２枚目】
帰着後に記入してください。
帰着日の１０日以内にふくしま12市町村移住支援センターに郵送・メールで送付し、確認を受けてください。
★送信先メールアドレス ijyu-shien@fipo.or.jp 電話：0800-800-3305

５ 現地活動の結果と今後の活動予定（現地活動により確認したこと、わかったこと、所感等を記載してください。）

現地活動の結果（現地活動の結果を踏まえ、今後、どのように活動・検討していくのか、具体的に記載してください。）

今後の活動
予定

６ 補助金交付申請額の算定基礎【交通費往路】 自宅（出発地）から12市町村内の最初の目的地に到着するまでに要した経費
日付
出発地
到着地
料 金
備 考→→→→１人分の合計円
円
円
円
円

（Ａ）

【交通費復路】 12市町村内の最後の目的地から自宅（帰着地）に到着するまでに要した経費
日付
出発地
到着地
料 金
備 考→→→→円円
円
円
円

１人分の合計（Ｂ）【宿泊費】 12市町村内での宿泊に要した経費

宿泊施設の情報

１泊目宿泊日 宿泊先住所：
月 日（ ）
宿泊先名称：
２泊目宿泊日 宿泊先住所：
月 日（ ）
宿泊先名称：

電話番号：
電話番号：

1人１泊あたりの宿泊費（税込）：【補助額】１人1泊あたり宿泊費の1/2以内 2,500円まで

円
円
円 （Ｃ）

１泊目２泊目合計

７ 補助金交付申請額
ア．交通費補助１人あたりの補助対象経費円

人数×交通費補助金交付申請額

人 ＝円 （D）

円 （F）（Ａ）＋（Ｂ）
基準額（補助上限額）

円※（D）と（E）のいずれか低い額（千円未満切捨て）

人数×人 ＝円 （E）※出発都道府県ごとに異なります。

イ．宿泊費補助１人あたりの補助金交付申請額

円 ×
（C)

宿泊費補助金交付申請額

人 ＝補助金交付申請額

円 （G）

円
（F）+（G）※この額を申請書に記載してください

８ その他
本情報をもとに、ふくしま12市町村移住支援センターへの登録をさせていただき、今後、同センターから移住体験ツアー、セミナー・相談会等の移住に関する案内を送付させていただきます。

【添付書類】（１）申請者の居住地を証する書類 （運転免許証、住民票等の写し）（２）補助の対象となる経費の領収書等の写し （利用日、往復の発着地が記載されたもの）（３）移住活動先（訪問先）が確認できるもの（面談者の名刺の写し等）（４）本人振込先口座確認書類

第２号様式②（第５条関係）

自家用車の場合

ふくしま12市町村移住支援交通費等補助金 現地活動計画兼報告書【１枚目】
計画段階で作成し、出発日の１０日前までにふくしま12市町村移住支援センターに郵送・メール等で送付し、必ずセンター職員とのオンライン面談等による内容確認を受けてから、現地活動を行ってください。
★送付先メールアドレス ijyu-shien@fipo.or.jp

１ 現地活動を行う者の情報
ふりがな

申請者との続柄

氏 名

〒

本人

生年月日
（年齢）

昭和・平成年 月日（職業）歳
出身都道府県-

現住所
電話番号
メールアドレス（※平日の日中に連絡が取れる番号）

２ 同行者がいる場合
ふりがな

申請者との続柄

氏 名

生年月日
（年齢）

昭和・平成年 月日（職業）歳※補助金の対象となるのは、１８歳以上の同居家族に限ります。

３ 現地活動の目的該当するものを■にしてください。（複数可）□ 仕事探し□ 住まい探し□ 移住に関する相談・面談（今後目指している活動の内容、その実施予定時期、現地訪問により知りたいことも記載してください。）

現地活動の目的・内容

４ 訪問の相手方の概要及び面会事項※事前面談時には予定を記入し、帰着後は実績に書き換えて提出してください。
訪問（予定）日

氏名

面 会 者
所属団体等

住所

連絡先

面会事項

※訪問終了後に、ふくしま12市町村移住支援センターから、訪問の相手方に対して訪問の事実等を確認できるように、連絡先は正確に記載してください。事前に連絡先がわからない場合は空欄でも良いが、訪問時に名刺等をもらうなどして確認し、報告の際には必ず記入し、併せて名刺等の写しも添付してください。
※必要に応じて、行を追加してください。

【２枚目】
帰着後に記入してください。
帰着日の１０日以内にふくしま12市町村移住支援センターに郵送・メールで送付し、確認を受けてください。
★送信先メールアドレス ijyu-shien@fipo.or.jp 電話：0800-800-3305

５ 現地活動の結果と今後の活動予定（現地活動により確認したこと、わかったこと、所感等を記載してください。）

現地活動の結果（現地活動の結果を踏まえ、今後、どのように活動・検討していくのか、具体的に記載してください。）

今後の活動予定

６ 補助金交付申請額の算定基礎【交通費往路】 自宅（出発地）から１２市町村内の最初の目的地に到着するまでに要した経費
日付
入口ＩＣ
出口ＩＣ
料 金
備 考→→→→合計円円円円円（Ａ）【交通費復路】 １２市町村内の最後の目的地から自宅（帰着地）に到着するまでに要した経費
日付
入口ＩＣ
出口ＩＣ
料 金
備 考→→→→合計円円円円円（Ｂ）

【宿泊費】 12市町村内での宿泊に要した経費

宿泊施設の情報

１泊目宿泊日 宿泊先住所：
月 日（ ）
宿泊先名称：
２泊目宿泊日 宿泊先住所：
月 日（ ）
宿泊先名称：

電話番号：
電話番号：

1人１泊あたりの宿泊費（税込）：【補助額】１人1泊あたり宿泊費の1/2以内 2,500円まで

円
円
円 （Ｃ）

１泊目２泊目合計

７ 補助金交付申請額
ア．交通費補助補助対象経費円（D）

交通費補助金交付申請額（Ａ）＋（Ｂ）
円 （F）
基準額（補助上限額）

円（E）※出発都道府県ごとに異なります。

※（D）と（E）のいずれか低い額（千円未満切捨て）円（F）+（G）※この額を申請書に記載してください

イ．宿泊費補助１人あたりの補助金交付申請額円 ×

宿泊費補助金交付申請額

人 ＝円 （G）（C)
８ その他
本情報をもとに、ふくしま12市町村移住支援センターへの登録をさせていただき、今後、同センターから移住体験ツアー、セミナー・相談会等の移住に関する案内を送付させていただきます。

【添付書類】（１）申請者の居住地を証する書類 （運転免許証、住民票等の写し）（２）補助の対象となる経費の領収書（ＥＴＣカード利用者は高速道路利用証明書）の写し（利用日、入口ＩＣ名・出口ＩＣ名が記載されたもの）（３）移住活動先（訪問先）が確認できるもの（面談者の名刺の写し等）（４）本人振込先口座確認書類

第２号様式③（第５条関係）

公共交通機関と自家用車を併用した場合

ふくしま12市町村移住支援交通費等補助金 現地活動計画兼報告書【１枚目】
計画段階で作成し、出発日の１０日前までにふくしま12市町村移住支援センターに郵送・メール等で送付し、必ずセンター職員とのオンライン面談等による内容確認を受けてから、現地活動を行ってください。
★送付先メールアドレス ijyu-shien@fipo.or.jp

１ 現地活動を行う者の情報
ふりがな

申請者との続柄

氏 名

〒

本人

生年月日
（年齢）

昭和・平成年 月日（職業）歳
出身都道府県-現住所
電話番号
メールアドレス（※平日の日中に連絡が取れる番号）

２ 同行者がいる場合
ふりがな

申請者との続柄

氏 名

生年月日
（年齢）

昭和・平成年 月日（職業）歳※補助金の対象となるのは、１８歳以上の同居家族に限ります。

３ 現地活動の目的該当するものを■にしてください。（複数可）□ 仕事探し□ 住まい探し□ 移住に関する相談・面談（今後目指している活動の内容、その実施予定時期、現地訪問により知りたいことも記載してください。）

現地活動の目的・内容

４ 訪問の相手方の概要及び面会事項※事前面談時には予定を記入し、帰着後は実績に書き換えて提出してください。
訪問（予定）日

氏名

面 会 者
所属団体等

住所

連絡先

面会事項

※訪問終了後に、ふくしま12市町村移住支援センターから、訪問の相手方に対して訪問の事実等を確認できるように、連絡先は正確に記載してください。事前に連絡先がわからない場合は空欄でも良いが、訪問時に名刺等をもらうなどして確認し、報告の際には必ず記入し、併せて名刺等の写しも添付してください。
※必要に応じて、行を追加してください。

【２枚目】
帰着後に記入してください。
帰着日の１０日以内にふくしま12市町村移住支援センターに郵送・メールで送付し、確認を受けてください。
★送信先メールアドレス ijyu-shien@fipo.or.jp 電話：0800-800-3305

５ 現地活動の結果と今後の活動予定（現地活動により確認したこと、わかったこと、所感等を記載してください。）

現地活動の結果（現地活動の結果を踏まえ、今後、どのように活動・検討していくのか、具体的に記載してください。）

今後の活動予定

６ 補助金交付申請額の算定基礎【交通費往路】 自宅（出発地）から１２市町村内の最初の目的地に到着するまでに要した経費●公共交通機関使用区間
日付
出発地
到着地
料 金
備 考→
→→１人分の合計●自家用車使用区間
日付
入口ＩＣ

出口ＩＣ→→
合計円
円
円
円

（Ａ）

料 金

備円円
円

（Ａ-2）

考【交通費復路】 １２市町村内の最後の目的地から自宅（帰着地）に到着するまでに要した経費●公共交通機関使用区間
日付
出発地到着地料 金
備 考→→→１人分の合計●自家用車使用区間
日付
入口ＩＣ円円円
円

出口ＩＣ（B）

料 金→→

備円円
円

合計

考（B-2）【宿泊費】 12市町村内での宿泊に要した経費

宿泊施設の情報

１泊目宿泊日
月 日（ ）
２泊目宿泊日
月 日（ ）

宿泊先住所：
宿泊先名称：
宿泊先住所：
宿泊先名称：

電話番号：
電話番号：円円
円 （Ｃ）

１泊目

1人１泊あたりの宿泊費（税込）：
２泊目【補助額】１人1泊あたり宿泊費の1/2以内 2,500円まで
合計

７ 補助金交付申請額
ア．交通費補助１人あたりの補助対象
経費（公共交通機関）

自家用車を使用した際の高速道路料金

人数円 ×（Ａ）＋（Ｂ）

人 +基準額（補助上限額）

円 ＝(A-2)+(B-2)

補助金交付申請額

円 （Ｃ）

人数円 ×
※出発都道府県ごとに異なります。

人＝円 （Ｄ）

円 （E)※（Ｃ）と（Ｄ）のいずれか低い額（千円未満切捨て）

イ．宿泊費補助１人あたりの補助金交付申請額

円 ×

（C)

円

宿泊費補助金交付申請額

人 ＝円 （F）（E）+（F）※この額を申請書に記載してください

８ その他
本情報をもとに、ふくしま12市町村移住支援センターへの登録をさせていただき、今後、同センターから移住体験ツアー、セミナー・相談会等の移住に関する案内を送付させていただきます。
【添付書類】（１）申請者の居住地を証する書類 （運転免許証、住民票等の写し）（２）補助の対象となる経費の領収書等の写し （利用日、往復の発着地が記載されたもの）（３）移住活動先（訪問先）が確認できるもの（面談者の名刺の写し等）（４）本人振込先口座確認書類