ST 上昇だけで解釈する心電図

平成 14 年 8 月 13 日

目次
1

はじめに

22

心臓の解剖

23

冠血管が詰まると ST は上昇する
3.1 24 誘導を用いた心電図の解釈 . . . . . . . . . . . . . . . .

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症例
4.1 前壁中隔〜側壁梗塞の合併例 . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 前壁中隔梗塞 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 下壁〜後壁の梗塞 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4 側壁梗塞 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5 後壁梗塞 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6 後壁〜側壁梗塞の合併例 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.7 右室梗塞を合併した下壁梗塞の例 . . . . . . . . . . . . . .
4.8 心膜炎 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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その他の話題195.1 心筋梗塞と aVR 誘導 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.2 心筋梗塞と左脚前枝ブロック . . . . . . . . . . . . . . . . 20

6まとめ2011

はじめに心電図検査によって診断できる病気は数多くあるが、その中でも大事なもののひとつが、急性心筋梗塞の診断である。
心臓の血管が詰まると、心電図上 ST 上昇が見られる。
この知識だけで、急性心筋梗塞の患者の心電図は、かなり細かいところまで解釈できる。

2

心臓の解剖
心臓は、正面から見ると図 1 のような形をしている。

図 1: 正面から見た心臓

心臓はいくつもの部品からなるが、心電図の変化に関与しているのは左心室である。

2

心臓の分解 心臓を、血管系、心房、右心室、左心室に分解すると、図 2のように見える。心臓は、胸側から見て手前に右心室が、奥に左心室がある。

図 2: 心臓の分解図

左室円錐

このうち、左心室に心電図の各誘導を重ねたのが、図 3 である。

図 3: 左室円錐と 12 誘導の位置関係

心電図の各誘導は、おのおのの電極の付近の心筋変化を反映する。例
えば、左心室の前壁に何かが起これば V2〜V4 あたりが変化するし、下壁に何かが生じると、II、III、aVF の各誘導に変化が生じる。

3冠血管が詰まると ST は上昇する

3

原因にはいくつかあるが、心臓を養っている血管1 に閉塞が生じると、その血管の先にある心筋は、壊死する（図 4 の黒変した部分）。

図 4: 冠血管の閉塞

このとき、壊死した心筋付近の心電図では、ST 部分が上昇する（図 5）。

図 5: 典型的な ST 上昇

冠動脈と、左心室との位置関係は図 6 のようになっている。
心筋のどのあたりが虚血に陥ったのかが分かれば、そこからどの血管がつまったのかが想像できる。

1冠動脈

4図 6: 冠動脈と左心室の関係

時間とともに ST 上昇は変化する 血管が閉塞してから、最終的に心筋が壊死するまでの間に、心電図は図 7 のように変化する。
最初に ST の上昇があって（B）から、最終的に Q 波を生じる（F）までの時間は、大体 24 時間である。
虚血性心疾患の症状 冠動脈の閉塞以外にも、心電図上 ST 上昇が見られるケースはある2 が、典型的な症状を示している人に心電図を施行した場
合、ST 上昇が異常なのか、正常範囲なのかで迷うことは、比較的少ない。
典型的な、心筋虚血による症状は以下のとおり。

1. 性状：締めつける・圧迫する・灼けるような・重苦しい感じ。
2. 誘因：労作中に起こり、安静にて徐々に消失。
3. 部位：胸骨後部が普通、前胸部（左＞右）、下顎、肩、腕（左＞右）、などに放散する。
4. 増強因子・軽快因子：臥位で増強することがある。ニトログリセリン舌下で、すぐに消失する（３分以内）。
5. 随伴症状：冷汗を伴うこともある。
2

若い人の正常例で、非特異的な ST 上昇はよくある。当然無症状。

5図 7: A〜F にかけて、虚血が進行していく

3.1 24 誘導を用いた心電図の解釈
一般的な心電図は分かりにくい 心電図の各誘導は、番号順に並べられている（図 8）。このため、そのままでは心臓の立体的な形を想像しにく
く、ぱっと見ただけでは、心臓に何が起きているのか想像しにくい。

図 8: 前壁中隔梗塞の例。心筋梗塞が生じていることは分かるが、立体的な心臓を想像しにくく、梗塞範囲の広がりまでは分からない。

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連続した誘導は理解しやすい 通常の心電図でも、四肢誘導に比べると、前胸部誘導のほうがまだ理解しやすい。これは、配列がでたらめな四肢誘導に比べて、前胸部誘導は V1〜V6 に規則正しく並べられており、電極の奥にある心臓を想像しやすいからである。

図 9: 四肢誘導（左）に比べて、前胸部誘導は心臓の姿が想像しやすい。

-aVR 誘導 四肢誘導も、aVR 誘導を裏返しに配置すると、ちょうど前胸部誘導と同じく、四肢の各誘導が連続的に並ぶ。

図 10: aVR 誘導を逆さに配置すると、ちょうど前胸部誘導のような並び方を作ることが出来る。下壁から側壁の情報も、前壁と同じような評価が可能になる。

こうすることで心電図の理解度が上がり、心筋梗塞の見落としが少なくなった、という報告がある。

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図 11: -aVR 誘導を用いて、四肢誘導が連続になるように、従来の 12 誘
導を並べ替えたもの。この症例は下壁の心筋梗塞であるが、梗塞の広がりがより分かりやすくなる。

もっと見やすくしてみる 心電図を、ちょうど心臓の解剖（図 12）に沿って並べなおすことで、心電図の解釈は簡単になる。

図 12: 心臓の縦断面（左）と横断面（右）さらに、心電図を裏返しにして光にかざし、心電図を裏側からのぞくことで、心臓の裏側の状態も、推定することができるかもしれない。

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図 13: 紙に貼った心電図は、裏側からも見る。こうすることで、背中側の心筋の状態がわかったり、電極の貼り間違いに気がついたりすることがある（図は、心電図ではなく、1 万円札）。

24 誘導心電図 心電図をより分かりやすくしようと、今までにもいろいろな心電図の並べ方が発表されている。
その中でも、一番分かりやすそうなのが、12 の心電図誘導とあわせて、それらの誘導を裏返しにしたものを心臓の解剖に沿って展開する、24 誘導を用いた心電図の解釈である（図 14）。

図 14: 前壁中隔梗塞の 24 誘導

これは、従来通りの 12 誘導心電図を、表向きに一枚、裏向きにコピーしたものを 1 枚用意し、それらの各波形を、心臓の図の周りに 24 枚分貼9りつけることで、作ることが出来る3 。
こうすることで、心筋梗塞になると ST が上昇する、という知識だけで、心筋梗塞の部位診断を行うことができる。
これを、救急外来でいちいち作っていたのでは間に合わないが、症例をつめば、頭の中で立体的な心臓を作ることが出来るだろう。

3

実際には、photoshop で作った

104

症例4.1

前壁中隔〜側壁梗塞の合併例

図 15: 前壁中隔梗塞の 12 誘導

発症 1 時間ほどたった、胸痛症例の心電図。12 誘導（図 15）で V1〜V4 の ST 上昇があり、前壁の急性心筋梗塞の診断は明らかである。

図 16: 24 誘導心電図

この心電図を、さらに 24 誘導に展開すると、-II 、-aVF から aVL まで
ST 上昇があり、前壁から側壁にかけての大きな心筋梗塞であることが分かる。
血管造影を行うと、左前下降枝の根元に近い部分の梗塞であった。

114.2

前壁中隔梗塞

図 17: 前壁中隔梗塞の 12 誘導

12 誘導で V1〜V6 までの ST 上昇があり前壁中隔梗塞に典型的な心電図（図 17）。

図 18: 24 誘導では心尖部の ST 上昇も見られる

24 誘導でも aVL、I 、-aVR の ST 上昇が見られ、前壁中隔梗塞に加えて、心尖部の梗塞も合併していることが分かる。
比較的大きな、左前下降枝の閉塞であろう。

124.3

下壁〜後壁の梗塞

図 19: 下壁梗塞の 12 誘導

II 、III 、aVF の ST 上昇があり、典型的な下壁梗塞の心電図である。しかし、同時に V1〜から V3 までの ST 低下が生じている。

図 20: 下壁梗塞の 24 誘導

24 誘導（図 20）にすると、-V3〜-V1 で ST が上昇。下壁梗塞に加えて、左室後壁にも梗塞が及んでいることが分かる。
右冠動脈の大きな人が心筋梗塞になると、こうした心電図変化を生じる。

134.4側壁梗塞

図 21: 一見正常な 12 誘導
胸痛を訴えている患者の 12 誘導（図 21）は、一見すると正常にも見える。
しかしよく見ると、II 、III 、aVF で ST が低下、I 、aVL で ST 上昇が生じている。

図 22: 側壁の誘導で ST 上昇が見られる

24 誘導に展開すると、-aVF、-III 、aVL、I の ST 上昇があり、側壁に限局した心筋梗塞であることが分かる。
左の対角枝の心筋梗塞である。
144.5後壁梗塞

図 23: 心電図は ST 低下のみ

12 誘導心電図は、一見すると ST 低下のみ見られる。普段は 狭心症と診断される事が多い心電図である。しかし、狭心症の心電図は V5〜V6あたりに ST 低下を生じる事が多く、V1〜V3 あたりの ST 低下は比較的珍しい。

図 24: 後壁の心筋梗塞

これを 24 誘導に展開すると、-V3〜-V1、V6 に ST 上昇を生じており、後壁に限局した心筋梗塞の心電図であることが分かる。
左回旋枝の心筋梗塞で、ときどきこうした所見が見られる。

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4.6

後壁〜側壁梗塞の合併例

図 25: 12 誘導で目に付くのは、V1〜V2 の ST 低下、V6 の ST 上昇である。

図 26: 後壁から側壁の梗塞

24 誘導で見ると、-V3〜-V1、V6 に ST 上昇があり、さらに I 、-aVR、II 誘導でも ST 上昇が確認できる。
結局、これは心尖部から後壁、側壁にかけてのけっこう大きな梗塞であり、左回旋枝の心筋梗塞のパターンである。

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4.7

右室梗塞を合併した下壁梗塞の例

図 27: 12 誘導は下壁梗塞

12 誘導からは、II 、III 、aVF の ST 上昇があり、典型的な下壁梗塞の心電図である。

図 28: 24 誘導では右室梗塞を合併

24 誘導心電図になおすと、心筋梗塞の範囲は左室の下壁だけではなく、右心室の領域にも及んでいることが分かる。
II 、III 、aVF だけではなく、-aVL、-I 、V1、-V6 にも ST 上昇が見られる。
右室梗塞は、伝統的には V3R、V4R4 の ST 上昇で診断するが、特別な誘導をとらなくても診断は可能である。
4V3、V4 を胸の右側で取る

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4.8

心膜炎図 29: 全誘導での ST 上昇

発熱と、前胸部の痛みで来院した患者。12 誘導では、心電図の全誘導で ST の上昇が見られる。心膜炎の心電図である。

図 30: 心外膜炎の心電図

24 誘導にしても、心臓表面の、全周にわたって ST 上昇が確認され、同様の所見であることが分かる。

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その他の話題5

心筋梗塞の心電図を読む上で、知っておくと便利なこと。

5.1

心筋梗塞と aVR 誘導

普段 12 誘導心電図を読んでいるかぎりは、aVR 誘導に注目することはほとんど無い。
無くてもいいんじゃないか 、という意見もあるが、この誘導は心尖部の心筋の情報を与えてくれる。
同じような方向を見るのは V6 誘導であるが、V6 誘導と、-aVR 誘導は大体同じように変化する。

aVR 誘導の ST 低下は予後が悪い 心筋梗塞患者について、来院時の心電図上、aVR 誘導の ST 部分が低下していると、予後が悪いという報告がある。
これについては、今まで見てきたとおり、aVR 誘導の ST 低下は、すなわち心尖部部分の ST 上昇を見ているのに他ならない。
前壁梗塞であれ、下壁梗塞であれ、心尖部にまで梗塞が及んでいる症
例は梗塞範囲が大きく、予後が悪い。
aVR 誘導の ST 上昇は LMT の可能性がある 一方、来院時心電図で aVR誘導の ST 部分が上昇している症例は、有意に左冠動脈主幹部の梗塞が多い、という報告もある。この理由はよく分からないが、前壁と後壁に同時に ST 上昇を生じた場合、下壁から心尖部にかけては ST の低下を生じるためだろうか。

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5.2

心筋梗塞と左脚前枝ブロック

心筋梗塞の梗塞範囲の大小とは別に、心筋梗塞患者に左脚前枝ブロックを合併すると、予後が悪い、という報告がある。
通常の心臓は、上から下、右から左に興奮するが、左脚前枝が何らかの理由で切断されていると、興奮の方向が下から上に変わり、極端な左軸偏位になる。

図 31: 正常な刺激伝導系では、心臓は上から下に興奮する。左脚前枝（図の × の部分）が切断されると、その部分の興奮が遅れ、心臓の興奮軸が上を向く。（3 本の線維は、左から右脚、左脚後枝、左脚前枝）救急外来で心電図をとる際には、気を付けたほうがいいかもしれない。

6まとめ

以上、
「心臓の血管が閉塞すると、ST が上昇する」という知識だけで、それなりに急性心筋梗塞の部位診断ができる。
もちろんこれだけで診断できないケースはいくらでもあるし、これだけの知識では超急性期の心筋梗塞診断はできない。
また、心肥大、不整脈の診断にも役立たない。
それらについては、また成書を参照してください。

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