健康保険被保険者

家族

療養費 支給申請書(治療用装具)の手引き

医師の指示により治療用の装具（コルセット、弾性着衣など）を購入、装着したときや、９歳未満の小児が小児弱視等の治療を目的として眼鏡やコンタクトレンズを購入した時などに、 支給を受けることができます。
なお、医療機関の受診状況の確認等のため、支給の決定は装着した月より３ヵ月以上かかります。

申請書は２～5ページ目です。漏れなく正確にご記入ください● 支給申請書は、家族（被扶養者）の療養費支給申請であっても、被保険者ご自身がご記入ください。
● 被保険者が亡くなられている場合は、相続人の方が申請者としてご記入ください。
※ 医療機関からの請求内容と突合し、支給決定を行うため治療用装具の購入月の3ヵ月以降の支給となります。

添付書類をご用意ください●医師の「意見書および装具装着証明書」の原本◆医療機関が発行した「医師の意見書(同意書・証明書)及び装具装着証明書」を添付してください。
◆弾性着衣の場合、医療機関等が発行した「弾性着衣等装着指示書」を添付してください。
◆小児弱視等の治療用眼鏡等の場合は、医師の「眼鏡等作成指示書」を添付してください。
㊟「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果のコピーを添付してください。

●購入した治療用装具の写真（治療用眼鏡・義眼・弾性着衣は提出不要）
既製品のロゴマークやインソールの補高など、高さが調整されている場合は、装具の横面や裏面など状態がわかる写真も合わせて提出してください。
㊟ 取扱書や説明書では代用できません。必ず作成された装具そのものの写真を添付してください。

●領収明細書の原本
受診者氏名、領収明細(内訳別に名称、採型区分、種類等、価格を記載)、オーダーメイドまたは既製品の別(既製品の場合はメーカー名、製品名を記載)、治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名等が記載されたものを提出してください。

提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。
必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

常務理事

検 印担

決 定 年 月 日

当Ｂ

健康保険

家

２

1

被保険者

療養費 支給申請書(治療用装具)

族

３

4

被保険者(申請者)
事業主 記入用※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消のうえ、証明者の氏名をご記入ください
記入日 令和被被保険者証の保記号（フリガナ）

氏

住者）
情日（）

－所

□ 申請書に下記の書類が添付されていますか？
□ 医師の意見書・装具装着証明書１～2枚 □ 領収書・領収明細書 1～2枚 □ 購入した装具の画像□ 今回の申請が、労災、通勤災害、第三者行為に該当されないことを確認済ですか？
□ ２枚目の給付金振込口座を確認済ですか？（在職者は事業所振込となります）
ご申請内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、(本件問合せに必要ですので、必ず記入してください)

貴健保組合との間で定められている所定方法で受け取ります。

本件問合せ連絡先令和事業主証
明欄

月給付金の受領を事業主へ委任します。また、パナソニック健康保険組合が医療機関等に対して、内容照会を行うこと又は当該医療機関等が内容照会の回答をすることに同意します。( □ に✓を入れてください)

報事
業主
確認欄

☎〒日

電 話 番 号（日中の連絡先）

名

請年

□ 昭和
□ 平成

険
（申月

生年月日

番号（右づめ）者

年年月日▪ この届出については、①又は②の要件を満たしたものである。

部署・担当者名
電話連絡先①申請者本人（被保険者）が作成したものである。

健保受付印②記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。

事業所所在地
事業所名称
事業主(代理人)氏名
事業所コード（ＳＥＱ

健）

本人・家族
本 ・ 家

保

装具購入日
年月

入院・外来
日

入 ・ 外

元 金 額
千支給決定金額円

千円

記 傷
病
入 名装欄 具名

「申請者記入用」は２ページに続きます。 〉〉〉

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健康保険家

２

1

被保険者

３4

療養費 支給申請書(治療用装具) 被保険者(申請者)記入用

族

今回の申請は、仕事中、通勤中、相手のいる事故等に該当しません。※該当の場合、必ず健保へご連絡ください⒈ 受診者□ 被保険者

氏□ 被扶養者

名⒉ 傷病名⒋ 受診者は市町村から医療費助成を受けていますか

申「はい」の方は、具体的に記入してください□ は い生
年月日

□ 昭和
□ 平成
□ 令和

⒊ 発病または負傷年月日□ 平成年月日

年月日□ 令和⒌ 装具の購入金額□ いいえ円□ 障 が い： 障がい者等級（）級、 障がい名称 （）
対象期間： 平 ・ 令年月日 ～ 【自己負担 あり ・ なし 】）□ ひとり親 □ 乳幼児【毎年更新 あり ・ なし 】 □ そ の 他（

請平 ・ 令年月日 ～ 平 ・ 令年月日まで対象【必須】原因 および 経過を具体的に記入してください内⒍ 発病の原因 および 経過（ 詳しく ）容⒎ 装具作成の目的□ ⒈病 気□ ⒉ケ ガ□ ⒊不 明□ ⒈ 痛み・症状の緩和□ ⒉ 患部の固定・矯正□ ⒋ 再発防止・予防□ ⒌ その他（□ ⒊日常生活の利便性）□ ⒈ ギブス・石膏・足型版等で型を取った⒏ 装具作成時の状況□ ⒋ その他□ ⒉ 患部・患部周辺をメジャーで測定□ ⒊ S・M・Lのサイズを決めるためメジャーで測定 □ ⒋ S・M・Lのサイズを決めるため口頭で確認□ ⒌ 何も行っていない⒐ 診療を受けた期間

令和

上記の期間に入院して令和いた場合はその期間⒑ 装具等の装着について指示を受けた日

令和年

年年

□ ⒍ その他（
月月月日日）

から

令和から

令和日

年

年

⒒ 装具装着日

月月

日数日まで日数日

令和日まで
年日
月日

給付金は事業所へ振込をし、事業所より被保険者本人の口座へ振込となります。
ただし、現在すでに退職されている場合は被保険者本人口座への振込となりますが、最終の給与にて相殺する場合がありますので、本人と人事担当者にて確認のうえ記入してください。
コード番号

現在の状況について、お尋ねします。

□銀行

金融機関名称□ ⒈ 在職中➊振込
先の確
認□ ⒉ 現在、任意継続被保険者、特例退職被保険者としてパナソニック健保に加入中□ ⒊ 令和年

月日退職（店番コード）（金融機関コード）

❷資格
喪
失者の口座

□金庫

□その他 (預金種別□本店□支店□信組

普通口座番号

□出張所)

（右づめ）

▼ カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１文字としてご記入ください。）◆ 被保険者名義の口座に限る

口座名義人「３」に該当する方のみ、❷ をご記入ください

公金受取口座※利用する場合は下記に☑。上記の欄に記入がある場合は、※口座の確認ができない場合、別途申請書の提出に伴い、給付の遅延が発生します。
利用の場合は下記に☑。（上記の欄に記入がある場合は、上記口座に振込いたします）上記口座に振込いたします。
□マイナポータル等で事前登録した公金受け取り口座を利用します。
□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。

㊟ 被保険者死亡のため相続人が申請者となる場合は、被保険者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本、住民票等）が必要です。ただし、死亡時に相続人がパナソニック健康保険組合の被扶養者であった場合は不要です。

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健康保険

被保険者
家族

1

療養費 支給申請書(治療用装具)

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被保険者(申請者)記入用【 必要書類一覧 兼 チェックリスト 】
各提出書類の「確認事項」を確認いただき、整っていれば申請者チェック欄に ✔ をつけてください。不備がある場合は、整えてからご提出ください。申請者チェック欄（すべての項目）に☑ がついていることを確認いただき、ご申請願います。
なお、医療機関からの診療内容と照らし合わせて支給決定を行うため、申請内容に相違がある場合は、支給申請書を一旦返却いたします。

№提出書類名１

療養費支給申請書

申請者
ﾁｪｯｸ欄

健保使用欄

①被保険者記入欄がすべて記入されている□□②労災・通勤災害・第三者行為には該当しない□

□

□
□□

□
□
□

□
□

□□

□□□□
□
□

□
□
□
□

⑤料金明細（内訳別に名称、採寸・採型区分、種類、価格等が必要）※義眼は除く□□⑥治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名※治療用眼鏡、弾性着衣、義眼は除く□□⒉領収年月日の翌日から２年以内の請求である

□□

□
□
□

□
□
□

確認事項

⒈以下の項目が記載されている①受診者の氏名、生年月日、傷病名②保険医療機関の名称、所在地、医師氏名
医師の証明書（原本）２※治療用眼鏡、義眼、弾性着衣は⑤を除く③医師から治療用装具の装着が必要であると指示を受けた年月日④医師が作製等を指示した治療用装具の名称⑤医師が治療用装具の装着（適合）状態を確認した年月日⒉【前回と同様の装具を作製する場合】耐用年数を経過している※耐用年数表はホームページ掲載あり⒈以下の項目が記載されている①領収年月日３

作製した装具の領収書②装具を使用する者の氏名（原本）③購入した治療用装具の名称

健保から給付を受けた後、市区町村へ医療費助成の申請を行う場合、❝領収書のコピー❞が必要です。
必ず、ご自身でコピーをとってからご申請ください。

作製した装具の画像４※治療用眼鏡、義眼、弾性着衣は除く➃オーダーメイド または 既製品の別（既製品の場合は、メーカー名・製品名が必要）※治療用眼鏡、弾性着衣は除く

画像貼付台紙に以下の画像を貼付している①正面 ②両側面③背面 ※靴、靴底（インソール）などは底面④ロゴ・サイズ・品番・メーカー表記等（ある場合のみ）
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被保険者
家族

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4

療養費 支給申請書(治療用装具) 被保険者(申請者)記入用【 治療用装具等 画像貼付台紙 】※ 購入された装具について撮影し、この専用台紙に貼りつけてください。(装具が複数ある場合1装具ごとに貼付けてください) 装具の仕様が確認できない場合は、再提出をお願いする場合があります。
被保険者
記号番号
作成した装具名
① 正

受診者氏名

装具

オーダーメイド

既製品領収書にてご確認ください。

メーカー名：
製品名：

面

② 両側面

③ 背面④※靴、靴底(インソール)などは底面

ロゴ・サイズ・品番・メーカー表記等（ある場合のみ）

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【治療用装具等 画像提出に関するご案内】◆撮影方法について作製されたご本人の装具に対し、下記の方向 および 個所すべてについて撮影してください。パンフレットやインターネット等の画像は無効となります。
なお、弱視等治療用眼鏡、弾性着衣、義眼は、画像提出の必要はありません。
また、装具の仕様が確認できない場合は再提出をお願いする場合があります。
①

正面

②側面

③

底

面

④

ロゴ・サイズ・品番・メーカー商標等の表記（表記がある場合のみ）【注意】靴やインソールの場合は、必須となります②側面④ロゴ・サイズ・品番
メーカー商標等

①正面

②側面

③底面

◆提出方法について作製された装具の画像①～④について印刷し、専用台紙に貼付け提出してください。
(はずれないようにしっかり貼付けてください)

なお、画像が印刷できない等ご不明な点があれば、下記までお問い合せください。
≪お問い合わせ先≫ パナソニック健康保険組合保険業務部

フリーダイヤル：0120 － 878 － 863

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