Front Side Example表面記入例

湘南藤沢徳洲会病院

英語

Shonan Fujisawa Tokushukai Hospital

Date (申込日) :2024 年

10月 01日

Please fill out the date of your visit.

「診療申込書」兼「包括同意書」
Registration and Genral Consent Form

診察券番号 (Hospital ID NO.)

フリガナ
Last

First

Name
Date of Birthyyyy
01 月/dd01 日
1999 年/mm

生年月日

SexAgeM (男) ・ F (女)性別

現住所又は日本での滞在先

Address in homecountry (for short-term
visitors only)

Nationality

22

年齢歳

USA

国籍:

251-0041
1-5-1 Tsujido- Kandai,Fujisawa, Kanagawa(Post Code:)(Post Code:
Address orAccomondation in Japan

本国の住所（短期滞在者のみ）

Please write the name as it is written
on your insurance card or passport.

Fujisawa

Shonan名前)

Please fill out only if you are a short visitor (3 months or less) in Japan.
Please write down the Japanese phone number if you have one.
Please provide a phone number that we can reach you as needed. 病院から連絡が可能な番号を記入してください。

Primary Phone #.
電話番号

Emergency Contact
Phone #.
緊急連絡先

Name:
Shonan Fujisawa
090-000-0000
Available in Japanese language?（ Yes ・ No ） 日本語での連絡は可能ですか？Language(Phone:□Patient(患者) □Representative(家族)(Relationship 続柄 (Spouse配偶者/ Mother母/ Father父/ Child子/Sibling兄弟✓/Colleague職場の人 /Friend友人/ Other(Phone:080-000-0000 Name:))

Shonan Tsujido

Available in Japanese language?（ Yes ・ No ） 日本語での連絡は可能ですか？Language()□Patient(患者) □Representative(家族)(Relationship 続柄 (Spouse配偶者/ Mother母/ Father父/ Child子/Sibling兄弟/Colleague職場の人 /Friend友人/ Other()✓Note: 患者様へのお願い
We may contact at the above phone numbers regarding patient care.
Please be sure to provide us the numbers that we certainty can reach the patient and include emergency contact information.
In the event of a sudden chenge in the patient's condition or if we are unable to reach the patient, we will contact at the emergency.
当病院から患者様の治療に関して、連絡させて頂くことがあります。
必ずご本人様と連絡がとれる連絡先、緊急連絡先も記載して下さい。
※ご本人様の急変時や連絡が繋がらない場合、緊急連絡先へ連絡させて頂きます。

Place of Work
勤務先

Tokushukai Company

Have you ever visited this hospital before?

（Yes・Tel ：No0466-35-1332）

当院で診察を受けたことがありますか?

Do you have an appointment?（ Yes・No ）Do you have a referral letter?（Yes・No）

本日、予約はありますか?

紹介状はお持ちですか?

Please circle a department you would like to visit today.
1 General Internal Medicine (without appointment)
内科

3 Pediatrics

4 General Surgery 5 Orthopedics (General/Hip)

小児科

8 Obstetrics
産科

13 Radiology

外科

6 Dermatology

整形外科 (一般/股関節)

9 Urology

10 Neurosurgery

泌尿器科脳神経外科）

18

婦人科

12 Otorhinolaryngology

眼科

耳鼻咽喉科

15 Anesthesiology

心臓血管外科17 Emergency Department

7 Gynecology

皮膚科

11 Ophthalmology

14 Cardiovascular Surgery

放射線科

麻酔科

16 Plastic Surgery
形成外科

Spine and Scoliosis Center
脊椎・脊柱側弯症センター

救急センター/救急診療部★

2 Other (with appointment, Department:
予約内科 ※ If you have an appointment not listed below, please specify the department.

In our institution, we need to make a photocopy of your health insurance card. Would you please agree?
当院では保険証のコピーをさせていただきます。ご了承いただけますか？

✓□Agree 同意する □Not Agree 同意しない*Primary Language 言語*Do you have religion? 宗教✓□ Japanese 日本語 □ English 英語 □ Chinese 中国語□ Others その他（）□ Yes (）□ None✓Continued on the Other Side 裏面に続く2024/10/01

Back Side Example裏面記入例

ID:★The demands regarding medical cooperation implementation 医療連携実施に関するお願い
We share the information about the medical treatment of patient in cooperation with Chigasaki
Tokushukai Hosapital. Would you please agree?
茅ヶ崎徳洲会病院と医療連携を図るために、患者様の診療情報を相互で共有する場合があります。 ご理解の上、ご賛同いただけますか□Agree 同意する □Not Agree 同意しない (You can retract this agreement at any time. 同意の撤回は随時承ります)✓S.FInitials.
★Fee for treatment of patients' choice first visit without a referral letter on the month 初診時の費用について

A fee of 7,700 JPY (including tax) will be charged for the first medical consultation on the month (Excluding
those with a referral letter, and others).In addition, a fee of 3,300 JPY (including tax) will be charged as aselected medical fee for a follow-up visit if the patient desires to continue to see a doctor at this hospital eventhough the patient's symptoms have stabilized and a referral to another medical institution has been
provided.We appreciate your understanding in advance.
初診選定医療費として、7,700（税込）を徴収しております。(紹介状持参・その他除く)予めご了承ください。また、症状が安定し、他医療機関へ紹介を申し出たのにも関わらず患者本
人の希望により引き続き当院に受診する場合、再診時選定医療費として、3,300（税込）を徴収しております。予めご了承ください。

Initials

S.F.

★General Consent (We will regard it as approval if there is no any objections) 包括同意について(お申し出のない場合は、同意していただいたものとして取り扱わせて頂きます。)
By signing this form, you are considered to have agreed to the general medical practices (consultation, nursing,medication, injection, imaging test, blood test, urine test, physiological examination, bacteriologicalexamination, rehabilitation training, nutritional guidance etc.) to be carried out in the hospital. In addition, forhighly invasive procedures and examinations (surgery, angiography and treatment, endoscopy, general / spinal/ epidural anesthesia, sedation, restraint, contrast medium examination, chemotherapy, HIV test etc), there
will be separate consent form for each. As a core clinical training hospital, trained physicians may undergo
medical examination under supervision of medical instructors. Also, students intending to be medical
professionals may conduct clinical practices under guidance. For further information, please read "Requests
regarding core clinical training hospital", and thank you for your cooperation and understanding about our
medical staff development plan.
section*The personal information of the patient is handled according to the hospital policy.

Please write your initials after reading each.

通常の診療行為(診察、看護、投薬、注射、画像検査、採血、採尿、生理学的検査、細菌検査、リハビリ訓練、栄養指導など)に関し、本紙のご記載をもって同意の代わりとさせて頂きます。また、侵襲の高い手技や検査(手術、血管撮影・治療、内視鏡、全身・腰椎・脊椎
硬膜外麻酔、鎮静、抑制、造影剤検査、抗がん剤使用、エイズ検査等)には、個別の同意書を頂きます。なお、基幹型臨床研修病院として、指導医監督のもと研修医が診察を行う場合があります。また、医療従事者を志す学生が指導者のもと臨床実習を行っております。詳しくは、「基幹型臨床研修病院に関するお願い」をお読み頂き、医療人の育成につきまして、皆様のご協力とご了解をお願い致します。
※個人情報の取り扱いについては、院内規定に基づき対応させて頂きます。

Initials.
★ If you use an interpretation service, please read the following information.

S.F

通訳を利用される場合は、以下の点をお読みください。

・ The Interpreter is obligated to protect your private information, and the information will not be used
for any purpose other than the provisions by medical services.
通訳者には守秘義務があり、患者さんのプライバシーは保護されます。

・ All interpretation may not be delivered accurately.
通訳における表現が適切ではないことがあります。

S.F

Initials.
Not
allreligionalrequests
can be arranged (we will try our best)★
宗教上の依頼全てに対応できるとは限りません。

Initials.
If
any
medicalissues
occur at this hospital, all issues are handled and resolved according to the★
Japanese Law and Japanese judicial systems inside Japan.

S.F

診療において問題が生じた場合、日本の法律に従い日本国内の裁判所において対応させていただきます。

I understand and agree with above contents.
以上の内容に同意をし、診療を申し込みます。

Signature 署名

Please write date of your visit.

Shonan Fujisawa

Date 日付

2024.10.01

If the patient is under age of 20, please write the name of parents of patient or a guarantor.
未成年の患者の親もしくは認められた保護者の名前を記入してください

Signature 署名
Hospital use only 病院使用欄
日本の保険証：有 ・ 無
身分証：有（パスポート 在留カード 米軍IDカード
無 (無の場合は、後日持参依頼)

Date 日付

免許証)

日本語会話:可・少し可・不可

日本語読み書き： 可 ・ 不可