ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード「お申し込み」から「カードご入会」までの流 れ
Step 1

Step 2

ロータリーの会員IDと地区番号、
クラブ I Dをご 用 意 のうえ、次 頁
以降の
「同意書」
および
「ロータリー
ダイナースクラブ コーポレート
カード（地区・クラブ・地区委員会）
会員申込書」
をA3サイズで印刷（※両面不可）し必要事項をご記入ください。

Step 3

Step 4

氏名
昭和００年００月００日生○○ ○○本籍
住所 東 京 都 ○ ○ 区 ○ ○ ○ 町１-２-３０４
交付 平 成００年００月００日 ０００００○○○○○○○○

000000000000

第

二・小・原

平 成００年００月００日
平 成００年００月００日
平 成００年００月００日

他
二種

号

種 類

番号

当社にて
受理後審査

運 転 免 許 証

平成00年の誕生日まで有効

免許の
条件等

○○○
○○○○

本人確認書類
1点をご準備

同意書・入会申込書ご記入

Step 5

TARO TRUST

カード
お受取

カード発送

ご投函・直接ポストへ※ご自宅宛

本 人 確 認 書 類 同 封 のお 願 い！

※当社到着時点で有効なもの、または6ヵ月以内の発行日もしくは領収日が印字されているものに限ります。
※ご提出いただいた本人確認書類は、申込書同様ご返却できませんので、予めご了承ください。
※本人確認書類がない場合には、カード発行までに時間を要すること、また、お申し込みをお断りすることがあります。

●運転免許証または運転経歴証明書

平成◯◯年の誕生日まで有効

免許の
条件等

000000000000

第平 成００年００月００日
平 成００年００月００日
平 成００年００月００日

号

種 類

二・小・原

運 転 免 許 証

氏名
昭 和００年００月００日生○○ ○○本籍
住所 東 京 都 ○ ○ 区 ○ ○ ○ 町１-２-３０４
交付 平 成００年００月００日 ０００００①【確認事項】③公安印がはっきりと見えるようにコピーしてください。

他

※表面のみ

個人番号
住 所 ○○○○○○○○○○○○
カード
名 ○○ ○○

生年月日 ○○○○○○○

二種③

免許関係テレホンサービス 00-0000-0000・00-0000-0000① ②●このカードを拾得された方は、お手数ですが、下記連絡先までご連絡ください。
連絡先 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○◀

【確認事項】□□③転居されている方は住所がはっきりと見えるようにコピーしてください。 □氏名②通知カードは受け付けできません。

年 月 日生2000 年 00 月 00 日まで有効●○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○③

チェック①個人番号が記載されている裏面はコピーしないでください。

個人
番号

性 別

●健康保険証□□□②有効期限が切れていないことを確認してください。

この欄には、
国家公安委員会の定める書面をはり付けることができます。

○○○
○○○○

チェック

①氏名・住所を変更されている場合は裏面もコピーしてください。

番号●個人番号カード氏②

備 考
平 成 0 0 年 0 0月0 0日
新住所 東京都○○区○○町○○-○○-○○
東京公安

（表面）

（裏面）

①

【確認事項】

東京都○○区○○町○○-○○-○○

住所記入

チェック

□
□

①裏面に住所記入欄があるものはご記入のうえコピーしてください。

※現住所を
ご記入
ください。

②被保険者の記号・番号、保険者番号、二次元（QR）
コードは
黒塗りしてください。

②●国民健康保険証
国民健康保険
被保険者証
氏
名
生 年 月 日適用開始年月日
交 付 年 月日
世帯主氏名
住所

●パスポート

有効期限 令和※現住所をご記入ください。

年 月 日

00000000AA

日本 国 民である本 旅 券の所 持 人を通 路 故 障なく旅 行
させ 、か つ、同 人に必 要な保 護 扶 助を与えられるよう、

昭和
令和
令和

関 係の諸 官に要 請 する。

年 月 日
年 月 日
年 月 日

日本国外務大臣①②

交付官庁0000 受理番号 0000000
所持人記入欄INFORMATION ON BEARER
氏名 NAME

現住所 ADDRESS

電話 PHONE NO.

000000000

外国に居住する場合の住所 OVERSEAS ADDRESS

交付者名

旅

日

券

０

PASSPORT

本

国

０００００

電話 PHONE NO.

JAPAN

発行国/Issuing country

型/Type

旅券番号/Passport No.

０００００００００

事故の場合の連絡先 IN CASE OF ACCIDENT NOTIFY

姓/Surname００００００００

氏名 NAME

名/Given name

０００００
国

籍/Nationality

生年月日/Date of birth００ ０００ ００００

XXXXX
０

性別/Sex本籍/Registered Domicile

XXXXX

発行年月日/Date of issue００ ０００ ００００

本人との関係 RELATIONSHIP

所持人自署/Signature of bearer

住所 ADDRESS

有効期間満了日/Date of expiry

００ ０００ ００００
発行官庁/Authority

００００００００００
００００００００００００００●在留カード
在留カード

日本国政府
○○

氏名

○○

生年月日 ○○○○○○ 性別 ○ 国籍・地域 ○○

在留資格 ○○
在留期間

番号 000000000000

①

氏名

○○

生年月日

○○○○○○

住居地

許可の種類 ○○○○○○○○
許可年月日 ○○○○○ 交付年月日 ○○○○○○
年 月 日まで有効

特別永住者証明書

日本国政府

番号 000000000000○○

住所をご記入のうえコピー

してください。

②2 0 2 0 年 2 月 4 日 以 降 に発給申請されたパスポート

チェック

□
□

には所持人記入欄がない

ため、住 所 を 確 認 で きる
補 完 書類のコピーが必要です。
（下欄参照）

性別 ○②在留期限が１ヵ月未満の方は、更新されたものをコピーしてください。

○○○○○○○○○○○○○○○
この証明書は②【確認事項】①氏名・住所の変更がある場合は、裏面もコピーしてください。

国籍・地域 ○○○

就労制限の有無○○○○

このカードは①所 持 人 記 入 欄 は、氏 名・●特別永住者証明書○○○○○○○○○○○○○○○○

住居地

電話番号 PHONE NO.

【確認事項】③在留カード／特別永住者証明書をお持ちの方は、
ご提出ください。

年 月 日まで有効

チェック

□
□
□

（本人確認書類の住所と相違する場合）
補完書類（以下いずれかのコピー）※申込書上の自宅住所が確認できるご本人名義のもの

・ 住民票の写し ※発行日から6ヵ月以内のもの
・ 印鑑登録証明書 ※発行日から6ヵ月以内のもの
・ 公共料金の領収証書（電気、ガス、水道、NHK、固定電話）
・ 国税、地方税の領収書または納税証明書
・ 社会保険料の領収証書【確認事項】①発行日、領収印または領収日付から6ヵ月以内のものに限ります。
②請求書や通知書は受け付けできません。
③携帯電話の領収書は受け付けできません。
④公共料金をクレジットカードで決済した場合に発行される請求書・お知らせ等は受け付けできません。

チェック

□
□
□
□

郵送のご注意
返信用宛名ラベル（最終頁）を切り取り後、お客様でご用意いただいた定形封筒に貼り付けて、
ご郵送ください。
【注意】次の①〜③の同封をご確認ください。
①カード会員申込書 ②本人確認書類 1 点③入会申し込みに関する付帯条件確認･同意書

LC-3504-202404
HOAP028F

記入例

ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード（地区・クラブ・地区委員会）
同意書

1 枚目

ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード※同意書と申込書は別々の用紙に印字してください。

入会申し込みに関する付帯条件確認・同意書

20△△ 年

三井住友トラストクラブ株式会社 御中□月×日

１. 所属する地区名またはクラブ名、地区委員会名をご記入ください。（以下「甲」という）
地区名、
クラブ名、
地区委員会名〇〇〇〇ロータリークラブ※スポンサークラブ名をご記載ください。
申込者の方とは違う、役職者の方にご承認をいただいてください。

注意（提唱ロータリークラブ）

役職者について

①年度
②役職
③名前

※ロータアクトクラブがお申し込みの場合、スポンサークラブ名をご記入ください。
（スポンサークラブ連名による同意・承認が必要なため）
なお、スポンサークラブのないロータアクトクラブはお申し込みいただけません。
あらかじめご了承ください。

注意

2. 申込者以外の役職者の方がカード申込者を承認、
2同意する者として、
ご署名ください。

（例：ガバナー、
ガバナーエレクト、
地区委員会の各委員長、クラブ会長、クラブ会長エレクト、副会長、幹事、会計、等）
例えばクラブ会長が申し込む場合、会計や幹事、副会長の署名が必要になります。

申込者以外の役職者の方の役職名
年度：（20

申込者以外の役職者の方の署名〇〇 ）年〜（20 〇〇 ）年（自署）□ 会長 □ 副会長 □ 幹事 □ 会計 □ 理事 □ ガバナー

地区、
クラブ、
地区委員会

□ ガバナー補佐 □ 会長エレクト □ ガバナーエレクト□ ガバナーノミニー □ 委員長（委員会名

晴海 花子

）

注意

※ロータアクトクラブがお申し込みの場合、スポンサークラブ会長の署名もお願いします。

※スポンサークラブ（提唱ロータリークラブ）

年度：（20）年〜（20

）年

（自署）

□ 会長

甲は、三井住友トラストクラブ株式会社（以下「乙」
という）
が発行する
「ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード」（以下「カード」
という）
へ、別掲の
「個人情報
の取り扱いに関する同意条項および重要事項」
および「ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約」（以下総称して「規約」という）に加え、下記の付帯事項を同意のうえ、本同意書をもって、入会を申し込みます。
記
１．
甲は、自己の責任において、所属会員のうち、カード申込者を選定して別途、所定のカード申込書により申し込みます。
カード申込者も本同意書に同意のうえ申し込
みします。

カード申込者 兼 使用者の役職名

カード申込者 兼 使用者の署名（年度と役職名にチェックください）

カード申込者名
カード発行を希望される方ご本人がご記入ください。

年度：（20〇〇）年〜（20〇〇）年□ 会長 □ 副会長 □ 幹事 □ 会計 □ 理事 □ ガバナー
□ ガバナー補佐 □ 会長エレクト □ ガバナーエレクト □ ガバナーノミニー）□ 委員長（委員会名

（自署）

東京 太郎

※申し込み対象者：勤務のある有職者（学生不可）

2. 甲は、次の目的としてカード発行されることを理解して、積極的にカードを使用します。
（1）
甲の活動費用の支払いの合理化、効率化を図ること。
（2）
ポリオ根絶のための活動資金として活用されること。
3. カード申込者が利用したカード利用代金の支払いに関して、次の事項について同意の上、カードを利用します。
（1）
カード申込時に指定した甲の金融機関口座から自動振替の方法で支払います。
（2）
乙からカード申込者への連絡が不能になった場合、
甲は乙の協力に応じます。
（3）
カード申込者のカード利用分の乙に対する支払い債務について、規約に基づき、
甲およびカード申込者が連帯してその責務を負うことに同意します。
4．役員の改選等に伴う手続きについて次のとおり同意します。
（1）
カード申込者に変更が生じる場合は、速やかに当該カード申込者の退会手続きを行い、同時に新たな役員をカード申込者として、改めて申し込み手続きを行う
ものとします。
（2）本カードに表記の有効期限にかかわらず、役職者の交代にあわせてカードを失効することに同意します。

以上
LC-3504-202404

※同意書と申込書は別々の用紙に印字して
ください。

1 枚目

ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード
入会申し込みに関する付帯条件確認・同意書

三井住友トラストクラブ株式会社 御中

年

月

日

１. 所属する地区名またはクラブ名、地区委員会名をご記入ください。（以下「甲」という）
地区名、
クラブ名、
地区委員会名※スポンサークラブ名※ロータアクトクラブがお申し込みの場合、スポンサークラブ名をご記入ください。
（スポンサークラブ連名による同意・承認が必要なため）
なお、スポンサークラブのないロータアクトクラブはお申し込みいただけません。
あらかじめご了承ください。

（提唱ロータリークラブ）

2. 申込者以外の役職者の方がカード申込者を承認、同意する者として、
ご署名ください。

（例：ガバナー、
ガバナーエレクト、地区委員会の各委員長、クラブ会長、クラブ会長エレクト、
副会長、
幹事、
会計、等）
例えばクラブ会長が申し込む場合、会計や幹事、副会長の署名が必要になります。

申込者以外の役職者の方の役職名
年度：（20）年〜（20

申込者以外の役職者の方の署名
）
年

（自署）

□ 会長 □ 副会長 □ 幹事 □ 会計 □ 理事 □ ガバナー

地区、
クラブ、
地区委員会

□ ガバナー補佐 □ 会長エレクト □ ガバナーエレクト□ ガバナーノミニー □ 委員長（委員会名）※ロータアクトクラブがお申し込みの場合、スポンサークラブ会長の署名もお願いします。

※スポンサークラブ（提唱ロータリークラブ）

年度：（20

）
年〜
（20

）
年

（自署）

□ 会長

甲は、三井住友トラストクラブ株式会社（以下「乙」
という）
が発行する
「ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード」（以下「カード」
という）
へ、別掲の
「個人情報
の取り扱いに関する同意条項および重要事項」
および「ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約」（以下総称して「規約」という）に加え、下記の付帯事項を同意のうえ、本同意書をもって、入会を申し込みます。
記
１．
甲は、自己の責任において、所属会員のうち、カード申込者を選定して別途、所定のカード申込書により申し込みます。
カード申込者も本同意書に同意のうえ申し込
みします。

カード申込者 兼 使用者の役職名

カード申込者 兼 使用者の署名（年度と役職名にチェックください）

年度：（20

）
年〜
（20

）
年

□ 会長 □ 副会長 □ 幹事 □ 会計 □ 理事 □ ガバナー
□ ガバナー補佐 □ 会長エレクト □ ガバナーエレクト □ ガバナーノミニー）□ 委員長（委員会名（自署）※申し込み対象者：勤務のある有職者（学生不可）

2. 甲は、次の目的としてカード発行されることを理解して、積極的にカードを使用します。
（1）
甲の活動費用の支払いの合理化、効率化を図ること。
（2）
ポリオ根絶のための活動資金として活用されること。
3. カード申込者が利用したカード利用代金の支払いに関して、次の事項について同意の上、カードを利用します。
（1）
カード申込時に指定した甲の金融機関口座から自動振替の方法で支払います。
（2）
乙からカード申込者への連絡が不能になった場合、
甲は乙の協力に応じます。
（3）
カード申込者のカード利用分の乙に対する支払い債務について、規約に基づき、甲およびカード申込者が連帯してその責務を負うことに同意します。
4．役員の改選等に伴う手続きについて次のとおり同意します。
（1）
カード申込者に変更が生じる場合は、速やかに当該カード申込者の退会手続きを行い、同時に新たな役員をカード申込者として、改めて申し込み手続きを行う
ものとします。
（2）本カードに表記の有効期限にかかわらず、
役職者の交代にあわせてカードを失効することに同意します。

以上
LC-3504-202404

記入例

ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード（地区・クラブ・地区委員会）
会員申込書
すでに当社発行のクレジットカー
ドをお持ちの方はご記入ください。
・2 枚以上お持ちの場合は、いず
れか 1 枚のカード番号をご記入ください。

ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード（地区・クラブ・地区委員会）会員申込書

三井住友トラストクラブ株式会社御中

私は、別掲の「カード申し込み時の同意事項」
について承諾するとともに、「ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約」
および「ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約」に付帯する「ETCカード特約」「、本人認証サービス利用規約」
が契約の内容となることについて、あらかじめ承諾のうえ、ダイナースクラブ コーポレートカードへの入会を申し込みます。なお、入会後に私が利用したカード利用代金の支払いに関して、私は所属するロータリー
クラブとともに連帯してその責任を負うことに同意します。

上記文章に同意のうえ、太枠の中を楷書でご記入ください。
西暦

クラブID
（X）
・5桁のクラブ ID を左詰めでご記入ください。
・５桁以外の場合も左詰でご記入
ください。
会員ID
（Y）
・8 桁の会員IDを左詰めでご記入ください。
・7 桁の方も左詰めでご記入ください。

お申し込み日

20

年

日

CS無

国際ロータリー

団体名

グループ番号

カード番号

地区名〇〇〇〇地区

所属クラブ名〇〇〇〇クラブ

受付番号

1 すでに当社発行のクレジットカード（ダイナースクラブカード/TRUST CLUBカード）をお持ちのお客様へ■●「あり」
をご選択のお客様はお持ちのクレジットカード番号をご記入ください。
あり Y

当社発行 のクレジット
カード保有 の 有 無

3

なし N

6

9

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

生計費決済（経費利用以外）5

事業費決済及び生計費決済（ただし、法人と当社が合意した範囲に限ります）7

3 所属クラブについて■

注意

クラブID（X）※

会 員 I D（Y）

5桁のクラブIDを左詰でご記入ください。
５桁以外の場合も左詰でご記入ください。

※

※

トウキョウ

〒 1 0 4

（カード送付先）

自宅
電話番号

（

03

性別

6 0 3 6

フリガナ

トウキョウト

９ 月 ３０ 日

東京

都 道
府 県

中央区晴海１−８−１０

0000

）

−

携帯
電話番号

0000

080

（

0000

）

0 0 2 2

フリガナ

トウキョウト

東京

都 道
府 県

中央区日本橋室町 2−1−１

代表取締役

−

クレジットカード交付/貸金
提示 ・ 写し

確認書
との
不一致

（

）

無・有

補完書類

確認日

（

/

確認時間

（

無・有

特定番号

M

0000

03

0000 − 0000）

取締役・役員・理事

管理職

勤続
年数

5 年

/
:

）
）

C

主たる職業

会社員（経営者含む）

団体職員

公務員

議員・外交官等

自営業

教職

会社員（経営者含む）

団体職員

公務員

議員・外交官等

自営業

教職

1〜200万未満

200万〜300万未満

300万〜400万未満

700万〜800万未満

800万〜900万未満

900万〜1,000万未満（新規カードは本人確認のためご自宅へお送りします）

自宅

400万〜500万未満

500万〜600万未満

1,000万〜1,500万未満

暗証番号

5 ご利用代金明細書等の送付先について■ヵ月

その他・役職なし

上記以外に該当がある場合、右のいずれかをご選択ください

昨年の所得（税込年収）

取引形態

LC-3504-202404

部課名

オーナー

42000

チュウオウクニホンバシムロマチ（最大10文字）

職

A11

受付与信店

備考

〒 1 0 4

SC Type

確認者
作成者

勤務先
（
電話番号

〇〇商事株式会社（最大20文字）

701

女

男

チュウオウクハルミ

マルマルショウジカブシキカイシャ

フリガナ

勤務先名

役

１９７９ 年※ローマ字19文字以内で名と姓の間に1スペースを入れて記入ください。

ご自宅
住 所

勤務先情報

生年
月日

太郎

〔名〕

GG47S001XX

確認書類

カードに刻印する英字名

英字氏名

ご本人様のお勤め先についてご記入ください。
・勤務先には必ずフリガナをご記入ください。
・勤務先電話番号は携帯電話ではなく、固定電話をご記入ください。
・各項目に１つレ印をご記入ください。
複数のご記入は不可となり
ます。

タロウ

東京

〔姓〕

氏名

LOGO

免 ・パ ・ 健 ・ 個 ・ 在 ・ 永

西暦

4 お申し込みご本人について（全ての項目をもれなくご記入・ご選択ください）
■
フリガナ

102

SOU

確認方法

8桁の会員IDを左詰でご記入ください。7桁の方も左詰でご記入ください。

※

ORG

提契番

2 取引の目的（申し込まれるカードの利用目的） いずれかを必ずご選択ください。
■

自署・楷書

昨年の所得についてご記入ください。
・「昨年の所得」欄にはご本人様の所得をご記入ください。

当社使用欄

月

事業費決済（経費利用）6

ご本人様についてご記入ください。
ご提出の本・氏名およびご住所は、人確認書類に記載されている内容と同一表記でご記入ください。
・氏名、ご住所には必ずフリガナをご記入ください。

2 枚目

本 申 込 書 を 印 刷 の 際 は A 3 サ イ ズ で 片 面 印 刷 のうえ ご 記 入 くだ さ い ま す ようお 願 い し ま す 。

勤務先600万〜700万未満

1,500万以上

以下の番号はご指定いただけません。
・4桁の同じ数字 ・生年月日
・電話番号 など
※これらの番号を指定された場合、当社で変更させていただく場合があります。

※本申込書でお申し込みいただいたカードの明細書の送付先となります。
ご指定のない場合や、両方ご指定いただ
いた場合は、自宅とさせていただきます。

ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約

ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約は、ダイナースクラブ ウェブサイトをご確認ください。 www.diners.co.jp/corporate → ホーム（最下部メニューバー）→ 会員規約等

預金口座振替依頼書 収納企業 三井住友トラストクラブ株式会社（ダイナースクラブ）※ゆうちょ銀行をご希望の場合は、資料請求で「預金口座振替 兼 自動払込利用申込書」
をご請求ください。
※ネット銀行などで、印鑑やサインの登録が不要の口座の場合は、下記の□にレ点をお願いします。

私（共）が口座振替を依頼する口座は、印鑑やサインの登録の必要のない口座です。
ゆ うちょ
銀行以外の
金融機関

各地区・クラブ・委員会の公費を決済する専用の口座をご記入ください。

・銀行へ登録している口座名義を省略せず、ご記入く
ださい。
・口座番号の記入忘れ、お届け印の押印忘れにはご注意ください。

三井住友信託

銀行

信金

信組

労金

年

本店営業部

農協

預金口座

注意

フリガナ

□ 1. 普通・総合□ 2. 当座

店

支

店 御中

出張所

不備
返却事由

口座番号（右ヅメでご記入ください）

預金種類

0

0

0

0

0

0

〇〇〇〇ロータリークラブ カイケイ トウキョウ ハナコ

月

日

当社使用欄

本

1

1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違

4. 口座番号相違
5. 名義人相違
6. 預金取引なし

金融機関
コード
検印

7. 支店名相違
9. その他
（

支店
コード
印鑑照合

）

受付印

お届け印またはサイン
払込先口座番号

口座名義〇〇〇〇ロータリークラブ 会計 東京 花子

印

00180-1-100029
払込日
10日
払込先加入者名 三井住友トラストクラブ株式会社 （休業日の場合は翌営業日）＜不備返送先＞〒104-6035 東京都中央区晴海1丁目8番10号
トリトンスクエアＸ棟
三井住友トラストクラブ株式会社
口座振替係※サイン取引の方は、お届け印部分にサインをご記入ください。
※金融機関お届け印をご捺印ください。
※記入相違の際は、訂正箇所に二重線を引き、銀行登録印を押印、または銀行登録署名を記入のうえ、
正しい情報をご記入ください。
三井住友トラストクラブ株式会社から請求された金額を私名義の上記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
預金口座振替規定
1.貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払い戻し請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2.振替指定日（当日が金融機関の休日の場合は翌営業日）
において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）
をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもまた貴行（金庫・組合）任意の金額を振替指定日以降任意の日に引き落としのうえ、支払資金の一部または全部に充当されてもさしつかえありません。
3.この契約を解除するときには、私から貴行（金庫、組合）に書面により届け出ます。
なお、
この届出がないまま長期間にわたり請求書の送付がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行（金庫、組合）はこの契約を終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金振替口座についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫、組合）の責めによる場合を除き、貴行（金庫、組合）には迷惑をかけません。

ご利用代金明細書についてご記入ください。
・ご本人様のお勤め先かご自宅のいずれかへお送りさせていただきます。
ご所属のロータリークラブにはお送りできません。

お申し込み・ご記入方法に関するお問い合わせは、ダイナースクラブ ロータリー担当まで
０１２０-９５１-５１５（平日９:００〜１７:００、土・日・祝 休）
LC-3504-202404

2 枚目

本 申 込 書 を 印 刷 の 際 は A 3 サ イ ズ で 片 面 印 刷 のうえ ご 記 入 くだ さ い ま す ようお 願 い し ま す 。

ロータリー ダイナースクラブ コーポレートカード（地区・クラブ・地区委員会）会員申込書

三井住友トラストクラブ株式会社御中

私は、別掲の「カード申し込み時の同意事項」
について承諾するとともに、「ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約」
および「ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約」に付帯する「ETCカード特約」「、本人認証サービス利用規約」
が契約の内容となることについて、あらかじめ承諾のうえ、ダイナースクラブ コーポレートカードへの入会を申し込みます。なお、入会後に私が利用したカード利用代金の支払いに関して、私は所属するロータリー
クラブとともに連帯してその責任を負うことに同意します。

上記文章に同意のうえ、太枠の中を楷書でご記入ください。
西暦

お申し込み日

20

年

当社使用欄

月

CS無

国際ロータリー

団体名

日

カード番号

地区名

419290

グループ番号所属クラブ名

受付番号

1 すでに当社発行のクレジットカード（ダイナースクラブカード/TRUST CLUBカード）をお持ちのお客様へ■●「あり」
をご選択のお客様はお持ちのクレジットカード番号をご記入ください。
あり Y

当 社発行 のクレジット
カード保有 の 有無なし N

2 取引の目的（申し込まれるカードの利用目的） いずれかを必ずご選択ください。
■
事業費決済（経費利用）6

生計費決済（経費利用以外）5

事業費決済及び生計費決済（ただし、法人と当社が合意した範囲に限ります）7

3 所属クラブについて
■

ORG

102

LOGO

SOU

GG47S001XX

提契番

02409001019

SC Type

A11

受付与信店

42000

701

クラブID（X）

取引形態

クレジットカード交付/貸金※※

5桁のクラブIDを左詰でご記入ください。
５桁以外の場合も左詰でご記入ください。

確認方法

提示 ・ 写し会 員 I D（Y）※※

8桁の会員IDを左詰でご記入ください。7桁の方も左詰でご記入ください。

確認書類

フリガナ

〔姓〕

氏名

生年
月日

〔名〕

自署・楷書

年

性別

月

日

〒

フリガナ

都 道
府 県

（カード送付先）

自宅
電話番号

（

）

携帯
電話番号

−

（

）

（最大20文字）

〒

補完書類

確認日

（

/

確認時間

（

特定番号

）

−

:

）
）

フリガナ
LC-3504-202404

部課名（最大10文字）

職

/

C

都 道
府 県

役

無・有

備考

勤務先
（
電話番号

勤務先名

無・有

M

−

フリガナ

）

確認者
作成者

※ローマ字19文字以内で名と姓の間に1スペースを入れて記入ください。

ご自宅
住 所

（

女

男

カードに刻印する英字名

英字氏名

勤務先情報

確認書
との
不一致

西暦

4 お申し込みご本人について（全ての項目をもれなくご記入・ご選択ください）■免 ・パ ・ 健 ・ 個 ・ 在 ・ 永

オーナー

代表取締役

取締役・役員・理事

管理職

勤続
年数

年

その他・役職なし

主たる職業

会社員（経営者含む）

団体職員

公務員

議員・外交官等

自営業

教職

上記以外に該当がある場合、右のいずれかをご選択ください

会社員（経営者含む）

団体職員

公務員

議員・外交官等

自営業

教職

昨年の所得（税込年収）1〜200万未満

200万〜300万未満

300万〜400万未満

700万〜800万未満

800万〜900万未満

900万〜1,000万未満（新規カードは本人確認のためご自宅へお送りします）

自宅

400万〜500万未満

勤務先

500万〜600万未満

1,000万〜1,500万未満

暗証番号

5 ご利用代金明細書等の送付先について■ヵ月

600万〜700万未満

1,500万以上

以下の番号はご指定いただけません。
・4桁の同じ数字 ・生年月日
・電話番号 など
※これらの番号を指定された場合、当社で変更させていただく場合があります。

※本申込書でお申し込みいただいたカードの明細書の送付先となります。
ご指定のない場合や、両方ご指定いただ
いた場合は、自宅とさせていただきます。

ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約

ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB コーポレートカード会員規約は、ダイナースクラブ ウェブサイトをご確認ください。 www.diners.co.jp/corporate → ホーム（最下部メニューバー）→ 会員規約等

預金口座振替依頼書 収納企業 三井住友トラストクラブ株式会社（ダイナースクラブ）※ゆうちょ銀行をご希望の場合は、資料請求で「預金口座振替 兼 自動払込利用申込書」
をご請求ください。
※ネット銀行などで、印鑑やサインの登録が不要の口座の場合は、下記の□にレ点をお願いします。

私（共）が口座振替を依頼する口座は、印鑑やサインの登録の必要のない口座です。
ゆ うちょ
銀行以外の
金融機関

銀行

信金

本

店

信組

労金

支

店 御中

農協
預金種類

預金口座

年

□ 1. 普通・総合

出張所
口座番号（右ヅメでご記入ください）□ 2. 当座

月

不備
返却事由

1. 印鑑相違
2. 印鑑不鮮明
3. 預金種目相違

4. 口座番号相違
5. 名義人相違
6. 預金取引なし

金融機関
コード
検印

フリガナ

日

当社使用欄

7. 支店名相違
9. その他
（

支店
コード
印鑑照合

）

受付印

お届け印またはサイン
払込先口座番号00180-1-100029
払込日
10日
払込先加入者名 三井住友トラストクラブ株式会社 （休業日の場合は翌営業日）

口座名義＜不備返送先＞〒104-6035 東京都中央区晴海1丁目8番10号
トリトンスクエアＸ棟
三井住友トラストクラブ株式会社
口座振替係※サイン取引の方は、お届け印部分にサインをご記入ください。
※金融機関お届け印をご捺印ください。
※記入相違の際は、訂正箇所に二重線を引き、銀行登録印を押印、または銀行登録署名を記入のうえ、
正しい情報をご記入ください。
三井住友トラストクラブ株式会社から請求された金額を私名義の上記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
預金口座振替規定
1.貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払い戻し請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2.振替指定日（当日が金融機関の休日の場合は翌営業日）
において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）
をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもまた貴行（金庫・組合）任意の金額を振替指定日以降任意の日に引き落としのうえ、支払資金の一部または全部に充当されてもさしつかえありません。
3.この契約を解除するときには、私から貴行（金庫、組合）に書面により届け出ます。
なお、
この届出がないまま長期間にわたり請求書の送付がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行（金庫、組合）はこの契約を終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金振替口座についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫、組合）の責めによる場合を除き、貴行（金庫、組合）には迷惑をかけません。

カード申し込み時の同意事項
当社（法人）
ならびに私（以下「私」という）は、本申し込みに際して、以下に記載の三井
住友トラストクラブ株式会社（以下「貴社」という）『 個人情報の取り扱いに関する同意条項および重要事項』の内容を理解し、貴社が私の個人情報を収集・利用・提供することに同意します。
また、私は「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する確認事項」の内容を理解し、反社会的勢力ではないこと、同項に記載の事項に該当しないことを表明・確約します。
なお、私が申し込むカードが貴社と他企業・団体との提携により発行されるカード（以下「提携カード」という）で、当該提携カードに個人情報の取り扱いに関する同意条項および重要事項に係る特約がある場合、その内容を理解し承諾の上でカードを申し込みます。

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する確認事項
入会申込者は、
以下の内容について表明保証し、かつこれに承諾します。
1.入会申込者は、
現在次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
（1）暴力団。
（2）暴力団員および暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者。
（3）暴力団準構成員。
（4）暴力団関係企業。
（5）総会屋等、
社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等。
（6）前各号に掲げるもの（以下「暴力団員等」
という）
の共生者。
（7）
日本政府または外国政府等が経済制裁の対象として指定する者。
（8）
その他前各号に準ずると当社が認めた者。
2.前項（6）に定める「暴力団員等の共生者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいいます。
（1）暴力団等の資金獲得活動に乗じ、または暴力団員等の威力、
情報力、
資金力等
を利用することによって自ら利益拡大を図る者。
（2）暴力団員等が経営を支配し、または経営に実質的に関与する関係を有すると認められる者。
（3）不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有する者。
（4）暴力団員等であることを知って資金等を提供し、または便宜を供与する等の関係を有する者。
（5）暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有する者。
３.入会申込者は自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。
（1）暴力的な要求行為。
（2）法的な責任を超えた不当な要求行為。
（3）
カード取引（カード利用、代金支払、付帯サービス等含む）
に関して、脅迫的な言
動をし、または暴力を用いる行為。
（4）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当社の信用を毀損し、または当社の業務を妨害する行為。
（5）
その他前各号に準ずる行為。
4.入会申込者が、次の各号のいずれかに該当した、
もしくは該当するおそれがあると当社が認めた場合には、当社は入会申込を拒絶できるものとします。
（1）本条第1項各号のいずれかに該当した場合。
（2）前項各号のいずれかに該当する行為をした場合。
（3）本条第1項または前項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合。
19LC-1806-202004

個人情報の取り扱いに関する同意条項および重要事項〈本同意条項および重要事項は、ダイナースクラブ コーポレートカード/TRUST CLUB
コーポレートカード会員規約（以下「本規約」という）の一部を構成します〉
第１条（個人情報の収集、保有、利用、提供）
１．
カード使用申込者とカード使用者（以下併せて「カード使用者等」という）ならびに入会申込者たる法人の代表者（管理責任者・連絡担当者を含む）と会員たる法人の代表者（管理責任者・連絡担当者を含む）（以下総称して「会員等」
という）
は、
当社が与
信判断、
与信後の管理、付帯サービス提供、法人へのカード使用者等のカード利用情報の提供および口座振替等の事務処理等、ならびに会員等の同意または本規約等の定めに従って行われる個人情報の第三者への提供等のため、次の各号に定める会員等の情報（以下「個人情報」という）を必要な保護措置を講じたうえで収集、保有、利用、提供することに同意します。
なお、与信後の管理には、カードの利用確認、会員へのカード利用代金の支払等の案内（支払遅延時の請求を含む）
をすることおよび連絡先の確認や債権回収のために利用することを含むものとします。
（1）会員等が入会申込時に届け出た氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、電子
メールアドレス、勤務先、勤務先電話番号、職業、取引の目的、運転免許証等の記
号番号、
資産、
収入、
負債、
社員番号、
所属部課名等の事項、住居状況等の事項、在留資格に関する情報、会員等が提出する書類等により届け出た事項、本規約に基づき会員等が当社に届け出た事項および電話等により問い合わせし当社が知り得た事項。
（2）入会申込日、契約日、利用可能枠等、当社と会員等との間の契約に関する事項。
（3）
カード使用者のご利用に関する申込日、契約日、ご利用店名、商品名、契約額、支払回数、IDその他の識別情報等、カード使用者のカードの利用状況、支払状況、与信管理に関する情報（クレジットカード利用可能加盟店等から当社が適法に取得する情報を含む）。
（4）
当社が第2条に定める個人信用情報機関から提供を受けた会員等のクレジット
利用履歴および支払履歴。
（5）会員等が当社に提出した犯罪による収益の移転防止に関する法律（以下「犯罪収益移転防止法」という）および当社が定める本人確認業務に基づく本人確
認書類およびそれら書類の記載事項。
（6）当社が、会員等または公的機関から、適法または適正な方法により収集した公的機関が発行する書類の記載事項。
（7）
当社または支払口座のある金融機関等での取引時確認状況。
（8）前各号に掲げる事項のほか、
当社ウェブサイト利用による情報、
インターネット、
官報、職員録等不特定多数の者に対して公開されている情報、
その他当社が適正な手段で取得した情報（個人関連情報を含む）。
２．会員等は、当社が前項（1）（2）（3）の個人情報を必要な保護措置を講じたうえで、次の各号に定める目的のために、個人情報を利用することに同意します。
なお、
具体的な事業内容については、
当社のウェブサイト等で案内しています。
（1）
クレジット関連事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス。
（2）
クレジット関連事業における市場調査、
商品開発。
（3）
クレジット関連事業における宣伝物・印刷物の送付、テレマーケティング等の営業活動。
（4）
クレジット加盟店等の営業に関する宣伝物・印刷物の送付。
３．会員等は、次の各号に定める当社の提携会社（以下「共同利用会社」
という）
が、
別
に定める個人情報を必要な保護措置を講じたうえで、所定の利用目的のために利用することに同意します。
（1）三井住友トラスト
・ホールディングス株式会社ならびに同社の有価証券報告書等に記載する連結子会社および持分法適用関連会社（金融商品取引法など、関係法令等により共同利用が制限されている場合には、その法令等に則った取扱
いとします）（2）
当社が提携カードを発行する提携会社
各共同利用会社の名称、住所、法人代表者氏名、ならびに共同利用される個人情報、および利用目的については、次の当社ホームページ「個人情報の共同利用について」に記載のとおりとします。
ダイナースクラブカード https://www.diners.co.jp/ja/privacy̲law.html
TRUST CLUB カード https://www.sumitclub.jp/ja/privacy/law.html
４．会員等が当社の実施する会員紹介制度において入会した場合、
会員等は、
当社が
紹介者である会員に対して紹介プレゼント等を送付する目的のために、会員等の入会した事実を提供することに同意するものとします。
５．会員等は、会員資格を喪失する等、退会した後においても、当社が適当と認める期間、本同意条項および重要事項が適用されることに同意します。
６．会員等は、当社が各種法令の規定により提出を求められた場合およびそれに準ずる公共の利益のために必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意するものとします。
第２条（個人信用情報機関への照会、登録および利用）１．
カード使用者等は、当社が本規約に係る取引上の判断を行うに際して、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および当該個人信用情報機関の加盟会員に当該情報を提供することを業とする者をいい、以下総称して「当該機関」という）および当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」
という）
に照会し、
カード使用者等およびカード使用者等の配偶者の個人情報（当該機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報の他、提携機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等、
電話帳記載の情報および貸金業協会から登録を依頼された情報を含む、下表の「登録情報」記載の情報で、その履歴を含む）が登録されている場合には、カード使用者等の支払能力・返済能力の調査の目的に限り、当社がこれを利用することに同意します。
２．
カード使用者等は、当該機関により定められた情報（下表の「登録情報」記載の情報、その履歴を含む）
が当該機関に下表の「登録期間」に定める期間登録されること、ならびに登録された情報が当該機関および提携機関の加盟会員に支払能力・返済能力に関する調査のため利用されることに同意します。
３．
カード使用者等は、本条第１項および前項の情報が、その正確性・最新性維持、
苦情処理、
当該機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、当該機関および提携機関ならびにそれらの加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
４．当該機関の名称、住所、
問い合わせ電話番号、登録情報および登録期間は以下の
通りです。
また、
当社が、
新たに個人信用情報機関に加盟する場合には、別途、書面により通知し同意を得るものとします。
なお、当該機関への加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、
個人信用情報機関のウェブサイトに記載されています。
株式会社シー・アイ・シー（CIC） https://www.cic.co.jp/【割賦販売法・貸金業法に基づく指定信用情報機関】〒160-8375 東京都新宿区西新宿一丁目23-7 新宿ファーストウエスト15階
電話番号 0120-810-414
登録される情報とその期間（詳細については、
当該機関のウェブサイト等でご確認ください。）
登録情報

登録期間

①本規約に係る申し込みをした事実

当社が照会した日から6ヵ月間②本規約に関する客観的な取引事実

契約期間中および契約終了後5年以内③債務の支払いを延滞した事実

契約期間中および契約終了後5年以内

５．当該機関と提携する個人信用情報機関は、以下の通りです。
なお、以下の提携機
関に関するお問い合わせ等は、前項に記載の個人信用情報機関へ行うものとします。

（1）
全国銀行個人信用情報センター（KSC） https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/【主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関】〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
電話番号 03-3214-5020（2）株式会社日本信用情報機構（JICC） https://www.jicc.co.jp/【貸金業法に基づく指定信用情報機関】〒110-0014
東京都台東区北上野一丁目10番14号 住友不動産上野ビル5号館
電話番号 0570-055-955※CICは、多重債務の抑止のため提携し、相互に情報を交流するネットワーク（CRIN）を構築しており、当社は当該機関を経由してKSCおよびJICCの情報を利用しています。
６．上記第4項に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は以下の通りです。
氏名、
生年月日、
住所、
電話番号、
勤務地、
勤務先電話番号、運転免許証等の記号
番号等本人を特定するための情報、等。契約の種類、契約日、契約額、貸付額、支払い回数等契約内容に関する情報、等。利用残高、割賦残高、年間請求予定額、
支払日、
完済日、
延滞等支払い状況に関する情報、等。
第３条（個人情報の開示・訂正・削除）
１．会員等は、当社、共同利用会社、当該機関に対して、個人情報の保護に関する法律の定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することが
できます。
ただし、
当社および共同利用会社に対する開示請求手続については、次の当社ホームページ「保有個人データの開示請求手続きについて」の定めに従うものとし、当該機関に対する開示請求手続きについては、前条第4項記載の個人信用情報機関宛に行うものとします。
ダイナースクラブカード https://www.diners.co.jp/ja/privacy̲law.html
TRUST CLUBカード https://www.sumitclub.jp/ja/privacy/law.html
２．万一登録内容が事実でないことが判明した場合には、当社および共同利用会社
は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第４条（個人情報の取り扱いに関する不同意の場合および利用・提供中止の申し出）
１．当社は、会員等が入会の申し込みに必要な事項の記載を希望しない場合、
または、
本同意条項および重要事項に定める個人情報の取り扱いについて全部もしくは一部を承諾できない場合、入会を断ることや、退会の手続きを取ることがあります。
ただし、第１条第２項および第３項に同意しない場合でも、これを理由に入会を断ることや、退会の手続きを取ることはありません。
２．会員が第1条第2項および第3項に関する個人情報の利用に関して中止を申し出た
場合、当社は、カードまたはご利用代金明細書等の送付等を除き業務運営上支障のない範囲で、
これを中止するものとします。
なお、
会員は、中止の申し出を末尾記載のお客様相談室宛に行うものとします。
第５条（契約不成立時または契約終了した場合における個人情報の利用・提供）
当社と会員等との間の契約が不成立になった場合であっても、当社は、会員等が当社へ入会の申し込みをした事実を、第１条および第２条第２項に基づき、契約不成立の理由の如何を問わず利用、提供しますが、それ以外には利用、提供しないものとします。
また、契約が終了した場合であっても、その終了の理由の如何を問わず、個人情報を同様に
利用、提供します。
第６条（条項の変更）本同意条項および重要事項は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
■当社および共同利用会社への開示請求、
個人情報の利用に関する中止の申し出先〈お客様相談室〉〒104-6035 東京都中央区晴海一丁目8番10号 トリトンスクエアX棟
電話番号 03-6852-0935
上記電話番号がつながりにくい場合は、
コールセンターで承ります。
◆ダイナースクラブ
電話番号 0120-074-024◆TRUST CLUBカード
電話番号 0120-003-081※お手元にカード番号と暗証番号をご用意ください。
（LC-3146-202404）

返 信 用 宛 名ラベ ル
お手元の封 筒にお 貼りください

点線に沿って切り取ってください。
料金受取人払郵便

晴 海 局
承
認

8944

定形郵便物

晴海郵便局郵便私書箱第530号
三井住友トラストクラブ株式会社
提携営業部 行

2 7 4

1 0 4 8 7 8 2（受取人）

差出有効期限2 0 2 6 年 2月
28日まで

（切手はいりません）

返 信 用 封筒

キリトリ線

返 信 用ラベル につ いてのご 注 意① 必ず定 形封筒をご使用ください。
※切手は不 要です。

封筒

幅9〜12㎝

長さ14〜23.5㎝② 印刷はA4普通紙（白色）に、黒色の印字でお願いします。
③ 印刷する際はサイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。
④ 点線に沿って裁 断してください。
⑤ ラベルのはが れによる紛失を防ぐため、しっかりと糊付してください。
※ホチキス、クリップ、セロハンテープなどは使用しないでください。

提携営業部 行

（切手はいりません ）

2 7 4

筒
1 0 4 8 7 8 2定形郵便 物

2 7 4

2 7 4

筒

晴海郵便

（受取人
）

返信用封

キリトリ線

定形郵便 物

差出有効期限2025年2月
28日まで（ 切 手はいりません）

キリトリ線［返信用ラベル］

晴海

用封
返信
料金受取人払郵便

晴 海 局
承
認

7964

1 0 4 8 7 8 2

提携営業部 行

三井住友 局郵便私トラスト 書箱第5提携営業
クラブ株 30号
部行
式会社

7964

晴 海 局
承
認

晴海郵便局郵便私書箱第530号
三井住友トラストクラブ株式会社

料金受取人払郵便

差出有効期限2025年2月
28日まで（ 切 手はいりませ ん）

（受取人）

（受
取人

）

キリトリ線

返 信用 封 筒

2 7 4

差出有効期限2026年2月
2 8日までトリ線

三井住友トラストクラブ株式会社

1 0 4 8 7 8 2
定形郵便物

キリ

定形郵便物

1 0 4 8 7 8 2

晴海郵便局郵便私書箱第530号

晴 海 局
承
認

8944

郵便
局郵
三井
便私
住友
書箱
トラ
第5
提携
スト
30号
営業
クラ
部行
ブ株
式会
社

8944

晴 海 局
承
認

料金受取人払郵便（受取人）

料金受取人払郵便
差出有効期限2026年2月28日まで（切手はいりません）

返信用封 筒［封筒］⑥ 封筒の裏面には、お客様のご住所・ご氏名をご記入ください。
⑦ 書類をお 送りいただく場合に限定してご利用ください。
また、第 三者への譲渡を禁止します。

同封しましたか？

①カード会員申込書②本人確認書類1点③入会申し込みに関する付帯条件確認・同意書

23NO-1241-202404
TKENN3SAPB