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メディカル・ニュース
Vol．106

トピックス【地域医療構想実現に向けたペナルティは課すべきでない】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

日本医師会

衆議院厚生労働委員会では、医療介護総合確保推進法案の審議が進められている。そうした中、5 月 7 日に参考人招致が行われた。参考人として意見を述べたのは、日医の中川副会長他の 5 氏。中川副会長は、医療制度改革を考える視点として（i）国民の安全な医療に資する（ii）国民皆保険を堅持できる―の 2 点を強調。そのうえで、医療介護総合確保推進法案に関する見解を提示している。まず最大のポイントとされる「病床機能分化」のうち、とくに『地域医療構想（地域医療ビジョン）』についてだ。『地域医療構想』は、都道府県が管内の病院から報告された機能や人口動態等をもとに策定する、いわば詳細な医療提供体制マップである。しかし、構想と現時点の医療提供体制には大きな隔たりがあり「過剰な病床」「過剰な機能」「不足する機能」があろう。この点、過剰な機能等については、関係者が協議を行ったうえで、都道府県側が半強制的に別の機能への転換を命令・指示することとしている。この仕組みについて中川氏は、「罰則（補助金の交付対象からの除外や、地域医療支援病院の承認取消しなど）は、悪質な場合に限定されるべきで、強権的なペナルティはあってはならない」と強く指摘している。また同法案では、病床機能分化を進めるために『新たな財政支援制度（基金）』を設置し、そこから補助金を交付する構想も打立てている。この補助金交付対象について中川氏は、「従前の地域医療再生基金の投入は公立・公的医療機関に偏っていた。今回の基金では、公立・公的医療機関や大学病院等へ偏った補助金投入をすべきではない」と指摘。具体的には「かかりつけ医や、かかりつけ医と連携する地域に密着した医療機関などを積極的に評価し、基金を投入すべき」とコメントしている。

【医療費支出目標値を定め、適正化進める構想を麻生財相が再提唱】

財務省

財務省は 4 月 28 日に、財政制度等審議会の「財政制度分科会」を開催した。この日は、麻生財務大臣から「レセプトデータの活用による医療の効率化」構想について発表が行われた。麻生財相は、4 月 22 日の産業競争力会議合同会議においてこの構想を発表している。この構想の骨格は、「都道府県レベル、保険者レベル、国レベルで医療費支出の目標値を定めて、これに向けてそれぞれが医療費の適正化を行っていく」というもの。都道府県レベルでは、次のようなロジックで医療費の適正化を行う。－（1）医療費の少ない都道府県を「標準集団」として定める（2）標準集団と、各都道府県の年齢・人口構成等を補正して、各都道府県の合理的な医療需要を算定する（3）実際の医療費と（2）との乖離の原因（たとえば後発品使用割合など）を、レセプトデータを用いて可視化させながら、妥当な医療支出目標を設定する（4）（3）の目標に向けて医療費を適正化する－国レベルでは、フランスの『医療費支出国家目標制度（ONDAM）』という仕組みを我が国でも導入して、支出目標制度を実施する。ONDAM は、医療費抑制を図るために 1996 年に導入されたもので、医療費の支出と収入の均衡を議会の議決対象としている。医療保険支出の全国目標値を設定し、目標達成ができない（医療費が想定以上に伸びてしまうなど）と判断された場合には、年度途中でも保険料引上げなどの措置がとられることになる。保険者レベルでは、支出目標の達成度合いに応じて「後期高齢者支援金の加算・減算」を行うことで、医療費適正化インセンティブを強化する。麻生財相は、目標値設定にあたっては「レセプトデータ」を積極的に活用すべきと述べており、具体的には「必要なデータ分析、国による標準的な算定式の策定、制度設計などについて、関係大臣横断の枠組みである『社会保障制度改革推進本部』に有識者を集めたチームを立上げて推進する」という考え方も提示している。

【規制改革会議が『選択療養』の必要性強調、厚労省は慎重姿勢】

内閣府

内閣府は 4 月 23 日に、規制改革会議を開催した。この日は、『選択療養（仮称）』が議題となった。『選択療養』制度とは、ざっくりと言えば「患者が医師と協議したうえで『保険外の医薬品・医療機器などを用いた治療を行いたい』と希望した場合に、保険診療との併用を認めるという仕組み」である。この提案には、日医、健保連、患者団体等が「安全性の担保が不十分」などと批判し、明確に反対姿勢を示している。
会議ではこうした批判を受け、「合理的な根拠が疑わしい医療等は除外する」「全国統一的・中立的な専門家による組織で安全性・有効性を迅速に評価する」という体制を構築する再提案を行っていた。今回の会合では、上記を踏まえた仕組みなどが再提案されている。そこでは「困難な病気と闘う患者のために、一段の規制改革が必要である」ことを強調し、改めて『選択療養』制度創設を提案している。制度の骨格は、（1）エビデンスに基づいて安全性・有効性の確認を行う（2）個別に保険外診療と保険診療の併用を認める―というもの。

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みんながわかる査定例・算定例≪ 「ガスコンドロップ内用液」の査定 ≫小腸カプセル内視鏡検査時の使用ですが、査定されました。
EF―小腸（カプセル型内視鏡）を行う時に、胃腸管内のガスの駆除のためにガスコンドロップ内用液２％ 2ｍｌを使用していますが、適応外で査定されてきました。効能効果では「胃腸管内のガスによる腹部症状の改善」があり適応ではないかと考えますが、審査のとおり適応外となるのでしょうか?

適応外になると考えられます。
ガスコンドロップの効能効果は、①「胃腸管内のガスに起因する腹部症状の改善」、②「胃内視鏡検査時の胃内有泡性粘液の除去」、③「腹部 X 線検査時における腸内ガスの駆除」とされています。用法は以下の通りです。
①は、腹部症状に対する内服を行うものであり、1 日 3 回服用します。
②は、胃内視鏡検査の 15～40 分前に 1 回のみ使用します。
③は、腹部 X 線検査の 3～4 日前から 1 日 3 回服用します。
質問は、「EF―小腸（カプセル型内視鏡）を行う時にガスコンドロップを使用」とありますので、内視鏡検査時に 1 回のみ使用したものと考えますが、それは、「胃内視鏡検査時の胃内有泡性粘液の除去」のみが適応となります。よって、このケースで問題があると判断された箇所は、EF－小腸で使用している点にあると思われます。
医師が判断して EF－小腸で使用しているのですから、医師にコメント依頼して対応するべきでしょう。
ただし、質問にある「胃腸管内のガスの駆除のため」の使用であれば、1 回のみ使用ではその効果に疑問もあります。使用理由を含めてよくご検討ください。

医事課のお仕事～「償還払い」について～自費で支払いを済ませた患者さんから「住所が遠方で、今月中に保険証を病院の窓口に持って行くことが出来ない。健康保険を使って自己負担額以外の払い戻しを受けたいが、やはり病院の窓口に行かなくては払い戻しを受けることが出来ないのか」と電話で問い合わせをいただきました。どのように対応したらよろしいでしょうか?
そうだね。病院に出向くことができないとなると、手段としては「償還払い」の手続きをしてもらうしかないね。
「償還払い」とはどのような制度なんでしょうか?
急な事故等で健康保険証を提出できなかった場合などに、一旦全額を医療機関に支払い、償還払いによって、保険適用後の自己負担額の負担と同様にする事が出来る制度だよ。保険者で手続きできるよ。
具体的にはどの様に申請したらよいのでしょうか?
患者さんが加入している保険者に直接申請をしてもらい、当院で発行した領収書を添付して請求することで、申請後、審査を経て償還される金額は、直接請求者に現金か指定口座に支払われるはずだよ。手続きの詳細は、患者さんから直接保険者に確認してもらうといいだろうね。
病院の窓口でなくても、患者さんの加入先の保険者に直接申請して、払い戻しを受けることが出来るわけですね。よくわかりました。早速そのように案内してみます。ありがとうございました。

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豆【五月病】

知 識

五月病とは、実は医学用語ではなく、もともとは大学入学後 の学生 が５月 の 連休後か らうつ 的気分 にみ
まわれ、 無気力 な状態 に なること からつ いた病 名です。５月病は５月に限らず、また学生だけでなく、一異物が誤って気管に入ってしまうこと。
は遠近の調節を行う「水晶体」があり、水晶体の後ろには般人にもみられる病態です。よく見られる症状は、抑誤嚥【ごえん】
がっていてこれらを覆っているのが、結膜と言います。角膜の奥にうつ気分、思考抑制、不安感、あせり、不眠、強い疲部分にできる癌のこと。
球を守っています。また、睫毛には異物を感知するセンサーのよう労感、やる気が出ない、といったものになります。五目には 2 つの防壁があります。1 つは眼球

月病の主 な原因 は新環 境 へ適応で きない ことか らく

口腔癌の一種で、舌の下の口の底の裏の粘膜から分泌する粘膜を目の表面に広がらせ、埃や細菌から眼の用語＞

こ＜
目はどんな構造になっているの？

る「ストレス」です。そのため、５月病を防ぐために

口底癌【こうていがん】
瞼は眼球を覆って目を守るとともに、そのはストレ スを貯 めない こと がポイン トです 。

ス<トレスに効果のある栄養素 >・カルシウム…
乳製品や 小魚類 に多く 含ま れるカル シウム 。１日に６００㎎の摂取が必要と言われています。骨や歯を構成することは勿論、神経の興奮を抑えたり、神経 の伝達 機能を 正常 に保つ働 きもし ます。
・ビタミンＣ…
「抗スト レスビ タミン 」の 異名をと る
ビタミン Ｃは果 物や野 菜に 多く含ま れていて、１ 日に１ ００㎎ は摂 取したい 栄養素 です。
・ビタミンＢ群…
肉やレバ ー、魚 、貝類 、豆 類に多く含まれる ビタミ ンＢ群 。体 内の糖質 を分解し、 エネル ギーに 変える役 割を持っています。そこで分解された糖質は気持ちを安定させ たりし ます。
このような栄養素を摂取して、ストレスを軽減することで、 よい連 休明け を過 ごしまし ょう。

歯科用語集
からだのしくみ全体を保護している眼瞼、瞼のことです。

な役割があって、睫毛にゴミがつくと反射的に目を閉じます。眼球咬耗【こうもう】の大きさは直径 24 ミリで、黒目・白目とも表面は「結膜」と呼ば歯ぎしりや強い噛み締めなど、上下の歯の噛みれる薄い膜で覆われています。なお、黒目を覆っている部分を「角合わせによって歯が削れること。噛み合わせで膜」、白目を覆っている部分を「強膜」と言います。角膜と強膜は繋強く当たっている部分に見られることが多い。

ゼリー状の組織でできた「硝子体」があります。

病名辞典

ほ【ポイツ・ジェガース症候群】

皮膚、特に口唇や口腔粘膜に色素斑を伴う消化管ポリポージスで、多発性のポリープは小腸、大腸、胃の順で発生頻度が高くなっています。病理

組織学的には過誤腫に分類され、遺伝形式は常染色体優性遺伝を示しています。

症<状 >

口唇、特に下口唇の唇紅に点状～桿状の色素が多発し、特に口角部に密集して、放射線状に伸びて皮膚に及びます。頬粘膜にも色素斑を生ずることがあります。この色素斑は小児に発生し、ポリープが相次いで出現します。

消化管ポリポージスは、多発性の胃腸ポリープを生じますが、特に小腸に多く見られます。大小種々で帽針頭大から数㎝に達するものもあり、無症状に経過することが多いですが、腹部の反復、下痢、下血、吐き気などの症状なども見られます。

治<療 >大腸のポリープは内視鏡下ポリペクトミーにより、また小腸ポリープは腸切開ないしは腫瘍摘出手術が行われていましたが、最近バルーン小腸内視鏡による内視鏡的治療も可能となってきています。このポリープは過誤腫と考えられてきましたが、癌化のリスクも有し、経時的な観察が必要です。色素斑に対しては、整容的見地から削皮術、冷凍凝固、電気凝固などで処置します。

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学校では なかなか 教えてくれない医療事務 story

平成 26 年度診療報酬改定
厚労省発・疑義解釈※今回は、3 月 31 日～5 月 7 日の間に発出された、「厚労省発・疑義解釈その 1～6」の中で、特に診療報酬算定にあたって注意が必要と思われる内容のものを抜粋しました(一部省略・加筆あり)。
・3 月 31 日付、疑義解釈その 1
Ｑ：(うがい薬) ベンゼトニウム塩化物等のように、薬効分類上で「含嗽剤」ではなく「その他の歯科用口腔用薬」に分類される薬剤は対象とならないという理解して良いか。
Ａ：そのとおり。→ベンゼトニウム塩化物(ネオステリングリーンうがい液等)は、「うがい薬単独処方不可」の対象外

・4 月 4 日付、疑義解釈その 2
Ｑ：がん患者指導管理料 2 及び３の併算定要件について。(以下「がん患者指導管理料」を省略し、「１」「２」「３」で表示)
Ａ：「２」について、同一日の緩和ケア診療加算の算定及び同一月の外来緩和ケア管理料の算定はできない。
薬剤管理指導料と「３」を算定する日の間隔は６日以上とする。
「１」を算定した同一日に「２」又は「３」を算定することはできない。一方、「２」を算定した同一日に「３」を算定することについては、それぞれ患者の同意をとり、指導内容等の要点を診療録、看護記録又は薬剤管理指導記録に記録した上で可能である。また、「２」及び「３」について、それぞれ同一日に複数回算定することは不可。

・4 月 10 日付、疑義解釈その 3
Ｑ：Ｃ200(在宅)薬剤において、「厚生労働大臣の定める注射薬のうち、「注射用抗菌薬」とは、病原体に殺菌的又は静菌的に作用する注射薬をいう。
」とあるが、抗真菌薬と抗インフルエンザ薬についても該当するか。
Ａ：該当する。
Ｑ：在宅自己注射指導管理料の導入初期加算を行っている患者が保険医療機関を変更した場合はどのように取り扱うのか。
Ａ：変更前の保険医療機関から通算して取り扱う。

・4 月 23 日付、疑義解釈その 4
Ｑ：夜間休日救急搬送医学管理料・精神科疾患患者等受入加算の「イ過去 6 月以内に精神科受診の既往がある患者」とあるが、6 月とは暦月でよいか。また、精神科受診であれば病名は問わないか。
Ａ：暦月でよい。また、精神疾患に限る。
Ｑ：運動器リハビリ料（Ⅰ）に係る届出を行っている保険医療機関において、関節の変性疾患、関節の炎症性疾患その他の慢性の運動器疾患により、一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している患者のうち、当該疾患の手術を行っていない患者に対して、運動器リハビリを提供する場合は運動器リハビリ（Ⅰ）を算定できるか。
Ａ：算定できる。
Ｑ：手術に伴って中心静脈注射を実施した場合、閉鎖循環式麻酔装置による人工呼吸を手術直後に引き続いて行う場合は、診
断群分類区分は「中心静脈注射・人工呼吸あり」又は「なし」どちらを選択するのか。
Ａ：「なし」の診断群分類区分を選択する。

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