記載例（竣工払）
工事請負代金、前金払、部分払、竣工払、請求書（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないで下さい。
）
十億

請求金額

工 事 名
工事場所
工期

請求内訳

千百十万

千

百十円

￥

６６０００００

契約書等と同じ工事名、工事場所、〇〇市△△工事
工期を記載すること。
香川県〇〇市△△着工
令和 〇 年 〇 月 〇 日
竣工
令和 〇 年 〇 月 〇 日

請負代金額¥11,000,000 第１回部分払受領済額

消費税額（10%）¥1,000,000 第２回部分払受領済額

前払受領済額¥4,400,000 第３回部分払受領済額

中間前払受領済額

今回部分払請求金額

今回前払請求金額

部分払対象金額¥6,600,000 消費税額（10％）

竣工払請求金額

上記工事に係る請負代金額の 竣工 払 の請求をします。
令和 〇 年 〇 月 〇 日
収支命令者
香川県広域水道企業団企業長
受注者

竣工払の際は前払受領済額と合算した金額での適格請求書となります。
「消費税額（10％）」欄に対応した金額を記載してください。
なお、記載方法がご不明な場合は担当課職員とご相談ください。

殿000－0000
住所：香川県〇〇市〇〇町〇〇
名称又は商号 〇〇株式会社
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇適格請求書発行事業者登録番号：T0-0000-0000-0000〇〇

支払の方 法

口 座
振替払

☑

預金
種目
(ﾌﾘｶﾞﾅ)口座名義

銀行

当座

普通□

□

□□ （支）店
隔地払口座
番号0000000

現金払(県外送金)

小切手払□□□カ）〇〇〇〇（株）〇〇〇〇

１ 希望する支払の方法の□の箇所に、印を付してください。
２ 口座振替払は、預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。

おねがい

なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□箇所に、印を付してください。
３ 現金払は、指定金融機関の店舗名を記載してください。
４ 請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。
５ 請求金額の内訳書は、通し番号を記載（本書を含む。
）の上、添付してください。

責任者所属・役職・氏名
担当者所属・役職・氏名
連 絡 先（注）建設工事は、原則として、代理受領を認めていない。

請求書への押印を省略する場合に記載してください。なお、従来通りの押印した請求書も有効です。

記載例（部分払）工事請負代金、前金払、部分払、竣工払、請求書（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないで下さい。
）
十億

請求金額

工 事 名
工事場所
工期

請
求内訳

千百十万千百十円￥２２０００００

契約書等と同じ工事名、工事場所、〇〇市△△工事
工期を記載すること。
香川県〇〇市△△着工
令和 〇 年 〇 月 〇 日
竣工
令和 〇 年 〇 月 〇 日

請負代金額¥11,000,000 第１回部分払受領済額

消費税額（10%）¥1,000,000 第２回部分払受領済額

前払受領済額¥4,400,000 第３回部分払受領済額

中間前払受領済額

第４回部分払受領済額

今回前払請求金額

今回部分払請求金額¥2,200,000

竣工払請求金額

部分払対象金額¥6,600,000

消費税額（10％）¥600,000

上記工事に係る請負代金額の 部分 払 の請求をします。
令和 〇 年 〇 月 〇 日
収支命令者
香川県広域水道企業団企業長

部分払の際は前払受領済額（当該年度受領済額）と合算した金額での適格請求書となります。「部分払対象金額」及び「消費税額（10％）」欄を追記し、対応した金額を記載してください。
なお、記載方法がご不明な場合は担当課職員とご相談ください。

殿受注者 000－0000
住所：香川県〇〇市〇〇町〇〇
名称又は商号 〇〇株式会社
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇適格請求書発行事業者登録番号：T0-0000-0000-0000〇〇

支払の方 法

口 座
振替払

☑

預金
種目(ﾌﾘｶﾞﾅ)口座
名義

銀行

当座普通□

□□□ （支）店
隔地払

口座
番号

0000000

現金払(県外送金)

小切手払

□□

□

カ）〇〇〇〇（株）〇〇〇〇

１ 希望する支払の方法の□の箇所に、印を付してください。

請求書への押印を省略する場合に記載してくださ
なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□箇所に、印を付してください。
い。なお、従来通りの押３ 現金払は、指定金融機関の店舗名を記載してください。
４ 請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。 印した請求書も有効で５ 請求金額の内訳書は、通し番号を記載（本書を含む。
）の上、添付してください。
す。
２ 口座振替払は、預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。

おねがい

責任者所属・役職・氏名担当者所属・役職・氏名
連 絡 先（注）建設工事は、原則として、代理受領を認めていない。

記載例（前金払）
工事請負代金、前金払、部分払、竣工払、請求書（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないで下さい。
）
十億

請求金額

工 事 名
工事場所
工期

百十万

千

百十円

￥

４４０００００

契約書等と同じ工事名、工事場所、〇〇市△△工事工期を記載すること。
香川県〇〇市△△着工
令和 〇 年 〇 月 〇 日
竣工
令和 〇 年 〇 月 〇 日¥11,000,000 第１回部分払受領済額

請負代金額
請求内訳

千

消費税額（10%）

第２回部分払受領済額

前払受領済額

第３回部分払受領済額

中間前払受領済額

今回部分払請求金額¥4,400,000 部分払対象金額

今回前払請求金額
竣工払請求金額

消費税額（10％）

上記工事に係る請負代金額の 前金 払 の請求をします。
令和 〇 年 〇 月 〇 日
収支命令者
香川県広域水道企業団企業長

前金払の際は「消費税額（10％）」及び「適格請求書発行事業者登録番号」の記載は不要となります。
なお、記載方法がご不明な場合は担当課職員とご相談ください。

殿

受注者 000－0000
住所：香川県〇〇市〇〇町〇〇
名称又は商号 〇〇株式会社
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇適格請求書発行事業者登録番号：T〇〇支払の方 法

口 座
振替払

☑

預金
種目(ﾌﾘｶﾞﾅ)

口座
名義

銀行

当座普通□□□□ （支）店
隔地払口座
番号0000000現金払(県外送金)

小切手払

□□

□カ）〇〇〇〇（株）〇〇〇〇

１ 希望する支払の方法の□の箇所に、印を付してください。

請求書への押印を省略す
なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□箇所に、印を付してください。
る場合に記載してくださ
３ 現金払は、指定金融機関の店舗名を記載してください。
い。なお、従来通りの押４ 請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。
印した請求書も有効で５ 請求金額の内訳書は、通し番号を記載（本書を含む。
）の上、添付してください。
す。
２ 口座振替払は、預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。

おねがい

責任者所属・役職・氏名
担当者所属・役職・氏名
連 絡 先（注）建設工事は、原則として、代理受領を認めていない。