人工呼吸◉解Jpn J Respir Care 2018；35：53-8

説◉気道確保関連デバイス

中川雅史

キーワード：用手気道確保，エアウェイ，声門上デバイス，ビデオ型喉頭鏡，侵襲的気道確保

Ⅰ．は じ め にある。用手気道確保に用いる気道確保器具とは、手である。手をうまく使って、トリプルエアウェイマニュ

日本麻酔科学会では、全身麻酔に限らずすべての気ーバー（図 1）といわれる、頸部（頭部）後屈、下顎道管理を安全に行うことを目的に気道管理ガイドライ挙上、開口を行う。可能であれば、頭位は、完全な仰ンを 2014 年に発表した 。ガイドラインおよび Airway臥位ではなく、気管挿管の時と同様、高めの枕の上にManagement Algorithm（JSA-AMA）2） は翻訳され、頭部を置き、スニッフィング位にするほうがよい。

1）

日本麻酔科学会ホームページ上に公開されているのでトリプルエアウェイマニューバーをうまく行うポイ参考にされるとよい（「麻酔科学会ホームページ」の表

ントは、下顎の動き方の理解である。耳珠のあたりに紙にある「指針・ガイドライン」から「本学会制定ガ

示指を置いて、口を開けると、指の下で骨が動くのをイドライン」を検索すれば、「気道管理ガイドライン

触知できる。この骨は、下顎骨の関節突起で、開口に2014」で見つけることができる）。本稿では、このガイ伴い下がりながら前方に移動することが理解できる。

ドラインで行う手技の順に必要な器具の解説をしていつまり、下顎は、下がりながら前に動くことで開口しきたいと思う。ているということであり、トリプルエアウェイマニュ

Ⅱ．マスク換気ーバーの下顎挙上、開口のためには、下顎を足側に押し下げながら、前方に動かす必要がある。

マスク換気は、すべての気道管理手技の中で、最も重要で、最も基本的な手技である。マスク換気さえ可能であれば、気道確保困難症例においても無理して気管挿管する必要はない。無理な挿管を繰り返し、咽頭・喉頭を傷害し、腫脹させ換気不能にしてしまうことが最悪のシチュエーションである。マスク換気ができている間に、別の器具を準備する、環境の整った別の場所（手術室や ICU）に移動する、気道管理に長けた指導医などを集めるなどのオプションに移す判断ができることが最も大切な能力である。
マスク換気を行うためには、用手気道確保が必須で
東京女子医科大学

集中治療科

図1

トリプルエアウェイマニューバー

拇指で下顎を下方に押しながら、残りの指で下顎枝全体を矢印の方向に持ち上げる。母指球あたりを頬骨弓に押し当て、下顎を持ち上げる支えにする。つまり、手のひらで頭部を床側に押しながら、指は、下顎を斜め上の方向に持ち上げている。

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Nakagawa M

マスク換気を行うためには、用手気道確保をした状者は、必ず低酸素状態となっている。その状況でいき態でマスクを保持する必要がある。マスク保持は、病なり気管挿管を始めると、挿管手技中は換気をしてい棟などでの緊急気道確保時は、両手でマスク保持し、ないため致死的レベルにまで低酸素状態が悪化する可別の人にバッグを任せる二人法で行うのが良い。マス能性がある。この場合、マスク換気によって可能な限ク換気がうまくいかない原因の大部分は、マスク周囲り酸素化を改善してから気管挿管を始めるべきである。

からのリークであり（表 1） 、両手を用いてきちんとそのためにも用手気道確保、エアウェイを適切に使えマスクをフィットさせる必要がある。

るように訓練する必要がある。

3）

両手を用いてトリプルエアウェイマニューバーを行

Ⅲ．気 管 挿 管

い、両手でマスク保持をしても十分な胸郭の上りが確認できない場合、無理にバッグを押すのではなく、経前述した JSA-AMA では、マスク換気が可能であれ口・経鼻のエアウェイを用いる（図 2）。オバサピアンば、気管挿管の方法に制限を設けていない。というのエアウェイとバーマンエアウェイは、経口のファイバも、手術室では、気管挿管に用いることのできる器具

ー挿管をする際にガイドとして用いるエアウェイだが、の種類が増え、施設ごとに慣れている方法で行えばよ

用手気道確保時の補助としても使用可能である。経口いという考えであるからである。しかし、病棟では、まと経鼻の使い分けは、意識のない場合、経口エアウェ

だまだ、マッキントッシュ型喉頭鏡が用いられている。

イを使用し、意識のある場合、経鼻エアウェイを用いマッキントッシュ型喉頭鏡に用いられる世界標準の挿る。長さは、経口エアウェイの場合、口角から下顎角まで、経鼻エアウェイの場合、鼻翼から下顎角までの長さが適正である（図 3）。
病棟などで緊急気管挿管が必要になる状況では、患表1

マスク換気困難のパターン
人数（％）

マスク周囲のリーク

42（56％）

両手によるマスク保持

36（48％）

15L/ 分以上の新鮮ガス流量や 2 回以上の酸素フ24（32％）
ラッシュ使用十分な胸部の拡張がない

18（24％）

SpO2＜92％

11（15％）

担当の交代

9（12％）
文献 2）より作成

口角から下顎角を超えるくらい

図3

図2

経口・経鼻エアウェイ

上からオバサピアンエアウェイ、バーマンエアウェイ、経口エアウェイ、経鼻エアウェイ。

鼻翼から下顎角を超えるくらい

経口・経鼻エアウェイの長さの測り方

下顎角あたりが、舌根と一致する。顔に沿って斜めにして合わせるのは、実際は、正中に挿入するので、先端が舌根を少し超える長さをイメージしている。

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管補助具である Tracheal tube introducer tube（TIT）

端が気管軟骨に触れ、コリコリした感触がある（click（図 4）を紹介したい。

sign）。さらに、口角から 30cm 前後で TIT が進まなく喉頭鏡にて十分な視野が得られない場合、スタイレなる（distal hold up sign）。これは、気管支が細くなットを用いて盲目的に声帯あたりに気管チューブを進ったところで TIT が止まっているので、これ以上、無め、気管挿管しようとしているのをしばしば目にする。

理やり押し込まないように注意が必要である 4）。これ

スタイレットを自分の手のひらに押し付けてみると、ら、2 つのサインのいずれかをもって気管に挿入されいかに固いものかということが理解できる。そんなもたことを判断する。その後は、補助者に TIT の後ろかので喉頭周囲を盲目的に探索すると、周辺粘膜を損傷

ら気管チューブを入れてもらい、TIT をガイドにしてし、腫脹させ、気道閉塞のリスクを高める。このよう気管チューブを挿入する。喉頭鏡は、この一連の作業な場合、スタイレットではなく、TIT を用いて声門をの間、喉頭展開したままにしたほうが気管チューブを探索するのが正しい選択である。

挿入しやすい。

仰臥位になると喉頭は、背側から腹側にかけて、食TIT は、一見、作業手順が多くて面倒な感じもする

道入口部、披裂軟骨、声門、喉頭蓋、舌根の順に並んが、私は、普段から声門は確認できるが、気管チューでいる。そのため、喉頭展開をし、喉頭蓋の裏側に沿ブを声門にもっていきにくい時などにスタイレットでって進めるか、披裂軟骨あたりを探索すると、どこかはなく、TIT を用いて誘導するようにしている。このTIT が抵抗なく進む場所がある。進むのは、食道に入ように非緊急時に使う練習をすることで、自分だけでるか、気管に入るかのどちらかである。抵抗がある場なく周囲のスタッフを含め TIT を使うことに慣れても合は、少し下がって向きを変え探索する。

らえる。こうした積み重ねが、緊急時でも安全に使用食道に入った場合、抵抗なく 40cm 以上入っていく、胃管挿入と同じである。一方、気管に入った場合、先できるためには重要である。

Ⅳ．ビデオ型喉頭鏡
近年、手術室では、マッキントッシュ型喉頭鏡に替わり、ビデオ型喉頭鏡の使用が多くなってきている。マッキントッシュ型喉頭鏡で気管挿管が困難な場合にビデオ型喉頭鏡を用いることで容易に挿管可能であったとの報告もあり 5）、今後、病棟、救急外来などでの使用が広がっていくと思われる。本稿では、国内で広く用いられている AirWay Scope と McGRATH TM MAC

図4

Tracheal tube introducer tube（TIT）
曲がったほうが、先端。

AirWay Scope（図 5）について紹介したい。
AirWay Scope は、国内で開発されたビデオ型喉頭McGRATH TM MAC

図5

AirWay Scope と McGRATH TM MAC

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Nakagawa M

鏡で、平成 23 年 8 月には、
「救急救命士の気管内チュ取り回しが難しい症例や開口が小さいと挿入しにくくーブによる気道確保の実施に係るメディカルコントロなることが難点である。

ール体制の充実強化について」等の一部改正について

口腔内挿入後、喉頭鏡と違って基本的に喉頭蓋ごと（消防救第 217 号・医政指発 0801 第 3 号）において救イントロック先端で持ち上げる。その後、画面内にあ急救命士にも使用が認められるようになっている。

るマーカーを声門部に合わせ、チューブを進める（図使用準備は、本体にイントロックというディスポー7）。チューブガイドのおかげで、マーカーを合わせてザブルのブレードを装着し、チューブガイドに挿管チチューブを送り込むだけで、チューブの進む方向と気ューブを装着する（図 6）。口腔内に挿入する時の頭位管の軸が一致するので、スムーズにチューブが進むこは、喉頭鏡のようにスニッフィング位が挿入しやすいとが利点である。チューブが挿入しにくい場合、前述が、頸部伸展させなくても挿入は可能である。これは、した TIT をチューブ内に入れて、TIT を先行して声帯外傷のように頸部保護をしながら気管挿管をする必要内に挿入し、ガイドにして挿管するとうまくいくことがある場合に有利である。しかし、本体が大きいので、がある。
もう 1 つのビデオ型喉頭鏡である McGRATH TM MACもブレード部分は、ディスポーザブルなので、その部分を装着して使用する。形状がマッキントッシュ型喉頭に似ているので、口腔への入れ方も先端を喉頭蓋谷に引っ掛けるところも基本的に同じである。
しかし、マッキントッシュ型喉頭鏡が舌根部を挙上し、気管軸、口腔軸を一致させることで喉頭展開を行うのに比べ、McGRATH TM MAC は、舌根を挙上することなく、先端についているカメラで舌根部から覗き上げるような視線で声門を確認するところが、全く異なっている。そのため、マッキントッシュ型喉頭鏡では、見えている声門にまっすぐチューブを進めることで挿管できるのに対し、McGRATH TM MAC では、ス

図6

タイレットを用いて気管チューブを L 型に曲げ、声門AirWay Scope の準備部に先端を誘導する必要がある。

チューブガイドにセットしたところ。

ターゲットマークを声門に合わせる。

図756

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チューブを進める。

AirWay Scope による挿管

人工呼吸

さらに人の気管軸は、背中側に下がっているため、そのまま進めると気管前壁にぶつかりチューブを進める

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Ⅴ．声門上エアウェイ（SGA）ことができなくなってしまう（図 8）。このため声帯は

JSA-AMA では、マスクでの換気が十分に行えない見えて、気管チューブが突っかかって進まないと感じ場合、声門上エアウェイ（supraglottic airway：SGA）てしまう。マッキントッシュ型喉頭鏡喉頭鏡のように声（図 9）を用いた換気を試みるということになっている。

門を超えれば進むのは、チューブの進行方向と気管軸

図 9 に挙げたもの以外にも多くの SGA が発売されていが一致しているからであり、McGRATH TM MAC でもる。SGA は、手術室では一般的に使用している気道確気管軸をイメージして調整すればチューブを進めるこ

保器具であり、救急隊も使用して搬入してくることはとができる。つまり、声門を超えたところで、チューブをあるが、病棟急変で用いられることはほとんどない。

時計方向に回転させたり、少し前方に傾けたりすること

筆者の前職でも病棟の救急カートに準備していたが、で気管軸に一致させることができる。この気管軸とチ一度も使用されたところは見たことがなかった。

ューブの進行方向が一致しないことが、McGRATH

TM

MAC の不利な点であるが、少しの工夫で解決できる。

気道確保において最も重要なことは、気道を腫脹させ閉塞させないことである。マスク換気、気管挿管ができないときに無理やり気管挿管を繰り返すのではな

気管チューブの進行方向

気管チューブが気管前壁に当たる

く、レスキューとして SGA を挿入し、換気ができているうちに安全に気道確保ができる方法を検討する時間を稼ぐことが重要である。この目的のために気道確保を行う可能性のある医師は、SGA を使いこなせるように訓練をする必要がある。

Ⅵ．輪状甲状膜切開・穿刺
気管軸の方向図8

JSA-AMA では、SGA にても十分な換気ができない

McGRATH TM MAC での気管チューブの進行方向

Air Q

場合、最終手段として輪状甲状膜切開・穿刺による外Laryngeal TubeLMA Supreme

図9i-gel

声門上エアウェイ（supraglottic airway：SGA）

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Melker 緊急用輪状甲状膜切開用カテーテルセット

図 10

クイックトラック

輪状甲状膜切開・穿刺のキット

科的気道確保を行うことになる。当然、この時点では、確実に使える器具を数種類、身に付けるほうが役に立低酸素から心停止に至る可能性が高いので、蘇生準備つと考えている。

も併せて行う必要がある。ここで使用する器具は、セ

本稿の著者には規定された COI はない。

ルジンガー法でカテーテルを挿入する Melker 緊急用輪状甲状膜切開用カテーテルキットや直接穿刺するクイックトラックなどが発売されている（図 10）。また、このようなキットがない場合は、メスとペアンで外科的に切開する方法もある。いずれの方法を実施するにしても、緊急時に正確に行うのは困難であり、このような状況に陥らないようにすることが重要である。

Ⅶ．お わ り に
ここ数年、麻酔科学会などの機械展示を見ていると、多種多様な気道確保器具が発表されている。しかし、どれか 1 つですべての気道確保が安全に行えるわけではなく、必要に応じて使い分けていくことになる。いろいろな器具を使いこなせることも重要ではあるが、58

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参考文献1） JSA airway management guideline 2014：to improve thesafety of induction of anesthesia. J Anesth. 2014；28：48293.
2） http://anesth.or.jp/guide/pdf/20150427-2zukei.pdf（2017 年
12 月 29 日閲覧）
3） Langeron O, Masso E, Huraux C, et al：Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000；92：1229-36.
4） Marson BA, Anderson E, Wilkes AR, et al：Bougie-related
airway trauma：dangers of the hold-up sign. Anaesthesia.
2014；69：219-23.
5） Aziz MF, Brambrink AM, Healy DW, et al：Success of intubation rescue techniques after failed direct laryngoscopy
in adults：a retrospective comparative analysis from themulticenter perioperative outcomes group. Anesthesiology.
2016；125：656-66.