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メディカル・ニュース
Vol．130

救急医療・地域支援の最前線
救命救急医療発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

最新の知見「ＮＩＲＳ：心肺蘇生中の脳内モニタリング」

診療報酬の算定を仕事にされている方にとって「経皮的動脈血酸素飽和度測定」は、おなじみの検査だと思います。また、呼吸器内科や救急外来で【図１】のような装置を見たことがある人もいるかもしれません。この装置「パルスオ
キシメーター」は、患者さんの動脈血中にいる酸素の運び屋（ヘモグロビン）が、どのくらい酸素を運んでいるか（動脈血酸素飽和度：ＳｐＯ２）を簡単に調べることができます。その仕組みは、クリップ内側の一方（発光部）から出【図１】た赤い光が、指の中を通り抜けて、どのくらい吸収されて反対側（受光部）に届いたかを測っています【図２】。ただ、そのままでは指の爪や皮膚などの影響を受けてしまうので、脈拍のドクンドクンとするときだけを捉えることで、動脈血中の酸素飽和度を算出しています。健康な人は、だいたい 96～99％を示します。95％を切っていると黄信号、患者さんにも呼吸苦の自覚症状があることが多いです。呼吸器の慢性疾患が無いのに 90％を切っているときは、赤信【図２】号！すぐに酸素投与が必要です！

さて、パルスオキシメーターは「脈拍」を拾って酸素飽和度を算出しますので「脈拍が無い患者さん」には使用できません。脈拍が無い患者さんとは！？例えば心臓を一度止め、人工心肺を使う手術中の患者さんです。
このような重大な手術中は、装置が良好に稼働し、脳にきちんと酸素を送れているかについて常に気を配る必要があります。脳は酸欠にとても弱いからです。このとき活躍するのがＮＩＲＳ（ニルス：近赤外線分光法）測定装置による「脳組織酸素飽和度測定」で、額に貼り付けるパッドを通して脳内の酸素飽和度を測定することができ、脈拍に左右されないのが特徴です（単位：ｒＳＯ２）。ＮＩＲＳは比較的新しい装置で、心臓や脳の手術では頻繁に利用されていますが、この検査に対する診療報酬はありません。

数年前の救急医学会から、ＮＩＲＳに関する研究発表が目を引くようになりました。心臓の手術では人工的に心拍を停めますが、病的に心停止になって蘇生が必要な患者さんに、救急外来でＮＩＲＳを装着し脳をモニタリングする新たな試みです。これまで心肺蘇生処置の効果を測るのは心電図のみでしたが、患者さんの社会復帰のためには脳の酸欠を防ぐのが最重要課題ですので、ＮＩＲＳにより直接脳内の酸素飽和度をモニターできるのは非常に画期的な取組みです。さらに心肺蘇生の成功と「ｒＳＯ２」が、かなり因果関係を持つことがわかってきたようです。まだ臨床研究を重ねている段階ですが、これまでブラックボックスだった蘇生中の脳内の様子がわかることで、ＮＩＲＳは救命救急医療に大革命をもたらす可能性があり、今後大変注目されます。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

みんながわかる査定例・算定例
鼻腔・咽頭拭い液採取の算定
H28 年４月より、鼻腔・咽頭拭い液採取という採取手技料が新設されましたが、これはどの様な検査に対して行うものですか。また、同日に複数の採取を行った場合、複数算定出来るのでしょうか?

D419の６ 鼻腔・咽頭拭い液採取５点

この採取料は、鼻腔・咽頭を綿棒で拭うことにより粘液の採取を行うもので、採取した粘液についてウイルスや細菌の検査を行います。主な検査には、インフルエンザウイルス検査、アデノウイルス検査、A群β溶連菌迅速試験定性、MRSA細菌検査(細菌培養同定検査)、RSウイルス、ヒトメタニューモウイルス検査等が挙げられます。クラミジアや淋菌検査も、咽頭からの採取であれば、この採取料が算定可能となります。
医事会計を担当する方が、「どの検査に対して実施するものか」を知ることも必要ですが、鼻腔・咽頭からの拭い液採取を行った場合に、確実に医事会計に伝わるよう院内運用を構築することが重要となります。
また、Dｒ.の指示による、看護師、検査技師の採取の場合でも算定可能です。
厚労省発出の疑義解釈通知により、同日に複数検体で複数検査を行った場合や、鼻腔、咽頭それぞれから採取を行った場合は、それぞれを算定することは出来ず、１日につき１回の算定とされています。

医事課のお仕事
震災時の保険証紛失
４月の熊本での地震の被災者の方から、「地震で保険証を置いてきてしまったが受診できるか」と問い合わせがありました。こういった場合、何か特別な措置などがあるのでしょうか？
大震災で急いで避難した人や家が倒壊して保険証を紛失してしまった人たちが病院に受診に来た場合はだね、厚労省から取扱い通知が出ているんだ。被災した患者さんについては、保険証が無くても通常の保険使用の自己負担で診療を受けることが出来るよう通知されている。
保険証が無くても大丈夫なんですね。安心しました。では、実際受診に来られた方に対して、どのように対応すれば良いのでしょうか？何か必要なものはありますか？
保険証を持たずに受診された場合は、「１・氏名、２・生年月日、３・連絡先（電話番号等）、４・加入している医療保険者」が分かる情報の確認が必要になるよ。医療保険者の情報とは被用者保険なら事業所名や連絡先、国民健康保険や後期高齢者なら住所を確認する。そうすることで保険診療として取り扱うことが出来るんだ。
いくつか確認事項があるんですね。しかし、初診の患者さんで保険証の情報が全くなく保険証の番号などが確認できなかった場合、この確認事項のみでレセプトの請求は出来るのでしょうか？
保険証の情報が全く分からない場合は、患者さんから確認した事業所や役所に問い合わせたり、過去に受診した医療機関に問い合わせるなどして確認をとる。できる限りの内容をレセプトに記載するようにしする。保険者は確認できたけど記号・番号などが分からない場合はレセプトの該当欄に「不詳」と記載する。保険者の情報が全く分からない場合には、その旨をレセプトの概要欄に記載し、請求先が支払基金か国保連合会のどちらになるかを確認しそれぞれへ請求します。
分かりました。受診の際混乱することが無いよう、確認事項を現場できっちり周知したいと思います。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

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豆知識

歯科用語集

からだのしくみ
体にツボはいくつあるのか？

え指圧、鍼、灸で治療が行われるツボ(経穴)は、中国由来で日本に伝わった医学的知見ですが、現在はＷＨＯ(世界保健機関)でも治療効果が認められています。
ツボは体全体にあり、その数は１年の日数になぞらえた３６５穴や太陰暦を用いた３５４穴など諸説あります。現時点でＷＨＯが認めているツボは３６１穴です。
ほとんどのツボは左右対称に存在するため厳密には単純計算でも７００穴を超えることになります。
ツボの大きさや感じ方は個人差があり、自身で指圧を行う際には指の他に、ゴルフボールやインクの無いボールペンの先などを使い刺激する方法も有効です。

＜ちの用語＞

知覚過敏
知覚過敏は、歯の一番外側のエナメル層が傷つき削れ、その下にある象牙質が露出した状態になり、そこに冷水などの刺激がさらにその下の象牙細管に伝わり、歯髄神経を通して「キーン」や「ズキズキ」した痛みの症状が表れます。痛みの感じ方は虫歯とよく似ていますが、虫歯の痛みが慢性的に感じるのに対して、知覚過敏は冷たいものを飲んだ時や体が疲れているときなど一時的な痛みであることが特徴です。

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学校では なかなか 教えてくれない医療事務ｓｔｏｒｙ
Ｈ２８年度診療報酬点数改定の疑義解釈その 2

前回に引き続き、平成２８年診療報酬改定に対する質問について、厚労省の疑義解釈通知の中から点数算定にあたって注意が必要と思われるものをいくつか抜粋しご紹介致します。
◆認知症ケア加算について
Ｑ．認知症ケア加算１の認知症ケアチームは、週１回以上、各病棟を巡回することとなっているが、巡回の際、当該チームメンバー全員で行う必要があるか。
Ａ．全員揃っていることが望ましく、少なくとも看護師を含め２名以上で巡回することが必要である。

◆入院栄養食事指導料について
Ｑ．最初の入院時に栄養食事指導を行い、退院後数日で同一傷病により再入院した患者に対し栄養食事指導を行う場合、「初回」の入院栄養食事指導料を 再度算定できるか。
Ａ．「初回」の入院栄養食事指導料は、前回入院時と入院起算日が変わらない再入院の場合、算定できない。
◆退院支援加算について
Ｑ．退院支援加算１の施設基準において、当該医療機関の退院支援・地域連携担当者と、２０以上の連携保険医療機関等の職員が年３回以上面会することとされているが、他の２０以上の連携保険医療機関等の職員と、会合や研修等で一同に会すれば、当該要件を満たすこととなるか。
Ａ．それぞれの連携保険医療機関等の職員と、直接に対面して業務上の意思疎通を行うことが必要であり、会合や研修で一同に会することでは、当該要件を満たすことにならない。なお、退院支援において数か所連携保険医療機関等と退院調整の打ち合わせを行う等の場合には、全ての連携保険医療機関等の職員と相互に十分な意思疎通を図ることができれば、それぞれの連携保険医療機関等の職員と面会したものと扱うことができる。

◆排痰誘発法について
Ｑ．区分番号「Ｊ１１５－２」排痰誘発法について、留意事項通知において「結核を疑う患者に対し」とあるが、結核患者の退院の可否を判定する等の目的で実施した場合にも算定できるか。
Ａ．算定できる。

◆医科診療報酬点数表関係（ＤＰＣ）
Ｑ．診断群分類区分の決定が請求時から患者の退院時に変更となったが、月をまたいで入院する場合は、各月の請求時に一旦、診断群分類区分の決定を行い請求することでよいか。
Ａ．そのとおり。なお、手術等が行われていない場合であっても、予定がある場合には手術あり等の診断群分類区分を選択し請求しても差し支えないが、退院時までに予定された手術が行われなかった結果、退院時に決定された請求方法が異なる場合は、請求済みのレセプトを取り下げた上で手術なしの分岐により再請求をする。

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