（２）

平成１６年６月１日

北 海 道 医 報第１０２９号

日医委員会報告『終末期医療をめぐる法的諸問題』
ガイドラインと倫理委員会の設置を提言
副会長

１．はじめに赤倉昌巳が判明した。
第二に、患者の意思確認の法的手段として、事

平成１４年６月、日本医師会の医事法関係検討委

前指示（Advance Directives−Living Wills）があ

員会は、坪井前会長から「終末期をめぐる法的諸るが、わが国ではその定着度は極めて低く、社会問題について」の諮問を受けた。われわれ１３名の的に認知されているとはいえない状況にある。こ委員は、精力的に検討を重ねた結果、下記のようれに対処するためには、家族の意見を無視するわな意見の集約をみたので、それを冊子にまとめ、けにはいかない。その場合、それらをどう取り扱

平成１６年３月２０日、会長に答申したので、その概うかという問題があるが、本人の意思、患者の意略を報告したい。
（委員は、別添に記載のとおり）

思を貫く限り、第一の事例と同様に法的問題が発

２．検討の経緯生することになり、社会的配慮が必要との意見の一致をみた。第三として、老人保健法、介護保険

平成４年、日本医師会第Ⅲ次生命倫理懇談会が法など、新しく発生した法的な制度に伴い、「在宅まとめた『末期医療に臨む医師の在り方』におけ医療」を希望する患者が増加しており、その場る「患者の自己決定権」という意見を尊重し、踏合、在宅における終末期医療を入院あるいは入所襲したものである。の場合と同等に取り扱うことができるか否かであはじめに、用語の統一性を図るために、終末期る。これらに対して、医師、看護師、ケースワー医療、延命処置、生命維持装置など９項目についカーそして行政はどう対処するべきか、喫緊の検て定義づけを行った。また、対象者の範囲につい討課題ではあるが問題も大きく、このたびは結論ては判断能力の乏しい低年齢未成年者、乳幼児、が出ず、今後解決すべき課題とした。

精神障害者ならびに痴呆性老人などについては対象より除外した。
このたびの答申書の大きな特徴は、対象となる時期と医療について「狭義の終末期医療」と「広義の終末期医療」という新たな分類方法によって検討を行ったことである。
また、今まで未解決であったもの、さらに新しく発生した問題点についても鋭意検討を行った。

３．安楽死について終末期医療を議論する場合、「安楽死」問題を避けることはできない。
現在、多くの医師が「安楽死」について、正しく理解しているとはいい難い。一つ間違えば法的責任に発展し、殺人罪や自殺幇助罪に問われることにもなる。

第一に、患者が延命医療の差し控え・中止を求

このたび、委員会では、「安楽死」について踏みめた際に医師は、これに従わなければならないの込んだ議論を行った。その結果、次のようなことか、また、従った場合にも刑事責任は問われないも確認した。のか、という問題についても議論が行われたが、「安楽死」には、二つの意味があるとされていこの結論は未だに出ておらず、患者の意思に加える。一つには、不治の病にかかり瀕死の状態にあて社会的に正当とされる事由が必要とされることる者が激しい苦痛に悩んでいるのに対し、薬剤・第１０２９号

北 海 道 医 報

平成１６年６月１日（３）

注射やその他の方法で死期を早めるような「積極ピオイド製剤の使用が必至とされているため的安楽死」である。もう一つは、積極的な延命治に、別の項目を設けた。この場合、麻薬取締法療を差し控え・中止する「消極的安楽死」であによる厳重な管理と配慮が必要であることはいる。後者は、一般的には適法な治療行為とされ、うまでもない。また、過剰な投与は避けるべき必要な要件が整う限りにおいては問題視されるもであるが、患者の病状から、医学的に許容されのではない。

る範囲の量を使用した場合、その結果ある程反面、「積極的安楽死」は明らかな違法行為であ度、生命が短縮されたとしても、止むを得ない

り、
本委員会では、これを終末期医療の中に持ち込とされており、法的にも許されることと考えらむことには反対である、との意見の一致をみた。
これに対し延命治療の差し控え・中止は、もとれている。
Ｂ

広義の終末期医療・延命医療について

もと終末期状態にある患者に対し、延命治療を施広義の終末期医療における延命処置・医療が講すか否か、あるいは一旦施した延命治療を中止しじられている患者の延命医療の中止が、最も大きて再び終末期状態に戻し、自然の死に至る経過にな検討課題である。

委ねるか否かの問題であり、積極的安楽死とは質狭義の終末期とは異なり、比較的長期にわたっ的に異なると理解され、倫理的にも許容し得るとて延命処置が行われているか、あるいは今後、行考えられており、これは先進諸国での一致した見われることが予測される場合である。

解でもある。

!

延命治療の中止について①治療の中止決定の時点で、患者が意識を有

４．
答申の結論し、意思表示ができる場合「終末期医療」という言葉の中には、さまざま下記のような一定の要件を備えた場合には、な疾患、時期あるいは態様の患者に対する末期医生命維持治療の中止を行うことができる。ただ療の問題が包含している。従来からの自然死によし、患者本人の意思を繰り返し確認することはる終末期医療とは異なり、生命維持治療などを施もとより、家族全体の賛同を得ることが必要ですことによって、はじめて、その問題が発生してある。また、今後の検討課題としては、適応とくる。当委員会では、終末期における治療の差しなる疾患個々の専門学会で、きめ細かいガイド控え・中止の議論こそが、このたびの委員会の使ラインを作成すべきである。

命であると認識し、終末期医療を「狭義」と「広②治療の中止の時点で、患者が意識を喪失し、義」という新たな分類方法を用いて問題点を整理意思表示ができない場合することにした。

下記のような一定の要件を備えた場合には、

Ａ

狭義の終末期医療について!

狭義の終末期医療
狭義の終末期医療とは、１、２週間、長くても１カ月以内に死が訪れる場合で、これを迎い入れた時に行われる医療であり、自然に死を迎"医師は生命維持治療の中止を行うことが許される。
"

治療の差し控えについて①治療の差し控え決定の時点で、患者が意識を有し、意思表示ができる場合え入れる過程でなされる医療と定義づけた。こ

下記のような一定の要件を備えた場合には、の期間、延命措置を施さない場合には、当然な生命維持治療を差し控えることが許される。たがら医師の管理義務に従って、患者の病状の推だし、患者本人の意思を繰り返し確認すること移に応じて適切な医療上の処置を講ずるべき、はもとより、家族全体の賛同を得ることが必要とした。

である。また、今後の検討課題としては、適応緩和療法となる疾患個々の専門学会で、きめ細かいガイ緩和療法は狭義の終末期医療に含まれるが、ドラインを作成すべきである。

WHOの基準に基づく場合でも、最終的にはオ②治療の差し控え決定の時点で、患者が意識を（４）平成１６年６月１日

北 海 道 医 報第１０２９号

喪失し、意思表示ができない場合

下記のとおり行った。

下記のような一定の要件を備えた場合には、

提言１

法的整備の提言

過去に患者本人が明瞭な治療の差し控えの意思延命治療の差し控え・中止は、なかんずく自殺表示をしている場合はもちろん、過去にそのよ関与あるいは同意殺人さらには殺人の問題と境界うな意思表示をしていなくても、これに代わるを接している。医師は常に訴追の不安に曝されな患者の利益代表者（通常は面倒をみている家がら、この問題を処理しなければならない立場に族）の意思表示によって、生命維持治療の差しおかれている。多くの先進諸国では、この種の問控えを行うことが許される。

題処理のために、裁判所の関与を求め得る制度が●終末期医療のすべてにおいて、治療中止あ確立しており、わが国でも、このような制度の必るいは差し控えの際に、備えるべき条件要性は日増しに高まることと思われる。将来的に!

は、広義の終末期医療における延命医療の差し控

事前の意思表示・患者本人の明確な書面による意思表示え・中止などを裁判所が審議するための法的整備・患者本人の事前の意思表示が不存在の場を可及的に行うべきである。

合には、中止決定の時点における患者の提言２代表者による明確な中止の意思表示（書イン作成の提言面による）の存在"

施設ガイドライン、地域医師会ガイドラ

医療施設、地域医師会あるいは各種医療団体

終末期であることの認定

は、地域の特性や医療施設の状況に応じて終末期・中止を行うまでの時間的経過医療についてのガイドラインを作成し、これを公疾病、傷害の内容、種類などで異なる表したうえで、それに従った診療を行うべきであが、欧米の判決が扱った事例では、１年る。特に、延命医療の差し控え・中止についてないし数年と長期であること、PVS（遷は、明確なガイドラインを作成し、厳格にガイド延性植物状態）では最小限数カ月から１ラインに従った手続き、措置を講ずるべきである。

年経過後としている

提言３

・他の医師の一致した診断（セカンドオピニオン）の存在
外部の医師であることが望ましいが、当該患者の治療と無関係であること#専門学会による代表的な疾病ごとのガイドラインの作成
末期医療における治療の差し控え、中止が問題となる例えばALS（筋萎縮性側索硬化症）、PVS（遷延性植物状態）などの疾患については、関連倫理委員会による審査する専門学会がガイドラインを作成することが望刑法にも関係するので、当分の間は倫まれる。

理委員会による個別案件ごとの審査が不提言４

可欠$倫理委員会の設置・充実

医師、科学者、法律家、学識経験者などで構成家族内の合意される倫理委員会が、医療施設、都道府県医師会

患者の意思が明確な場合でも、患者家などに設置されることが望まれる。

族の代表者を通じて、患者家族間に形成提言５された合意を確認する必要がある。もの醸成

終末期のあり方に対する国民的共通意識し、家族内に反対者が存在する場合に臨死とその看取り、治療の中止についての患者は、家族内の調整に委ね、合意が確認での自己決定などを含めて、終末期医療のあるべききないままで行うべきではない。

姿について国民的な議論を深め、共通認識を醸成

５．提言
このたび、当委員会では、今後、終末期医療を行うために必要な環境整備に関する「提言」を、するために、国を挙げて取り組むことが望まれる。

６．おわりに最近の医学・医療の進歩は目覚ましいものがあ北 海 道 医 報

第１０２９号

平成１
６年６月１日（５）り、これまで不治の病とされてきた癌疾患などにと、本当は本人が望んでいなくても大きな圧力を対しても有効な治療方法が見出され、あるいは、感じるようになる、と懸念している学者も多い。

救命医療の発達により、これまで諦めざるを得な当面は、われわれ医療従事者がガイドラインなどいような場合でも生命が救われ、ある程度の延命の共通認識をもって対処すべきである。このたびも可能となった。の報告書が、今後、終末期医療のあり方を考える

その反面、現在の医療水準でも明らかな治療効とき、あるいは、その対策の一助になれば幸いで果が全く期待できなくなったにもかかわらず、延ある。

命治療の発達により、自然の死を迎えることがで（このたびの報告書の全文を必要とされる方は、きない場合が多く見受けるようになってきたのも当会事業第一課にご連絡下さい。
）

事実である。そのような反省の意味からも、先進諸国では末期医療において「安楽死」を認めるべ（別添）きである、との議論が高まってきたことも確かで

日本医師会医事法関係検討委員会ある。実際に、欧米において「安楽死」を法的に委 員 長認めている国や州もある。ところが、わが国の医副委員長

土屋隆

師には、元来、高い道徳性・倫理性に裏打ちされ委員

千葉潜た職業規範がある。たとえ、患者の自己決定権の

委員

野

中

思想が定着しつつある現在においても、医師には

委員

瀬尾

迪夫

応需あるいは救助義務が法的に示されている。末委員

重永正

之期医療においても医療従事者として許される法的

委員

前田道

正

限界があり、決して軽視すべきではない。医師や

委員

今村

定臣

患者家族が法に触れるような方向に陥らないため

委員

加藤

正

弘には法改正をすべき、という考え方もある。

委員齋藤恵子

赤倉昌

巳博

一方、米国において生命倫理問題を論ずる際専門委員

畔柳達雄に、「滑りやすい坂」という例え話が少なからず引

専門委員

奥平哲彦

き出される。一旦、安楽死を法的に認めてしまう

専門委員

手塚

一

男!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

平成１６年春の叙勲・褒章受章者（北海道医師会員）
先般、平成１６年春の叙勲・褒章受章者が発表され、当会会員で以下の方々が叙勲の栄誉に浴◇旭日双光章島田保久（元札幌市医師会会長、保健衛生原田一洋（元室蘭市医師会会長、保健衛生されました。ここに受章者の方々のご功績をたたえ、謹んでご芳名を掲載させていただきます

功労）

（敬称略）
。受章者各位には、心からお祝いを申◇瑞宝双光章し上げます。
◇瑞宝重光章
清水河合秀雄（医療法人ニセコ医院院長、へき哲也（元旭川医科大学学長、教育研究功労）◇瑞宝小綬章伊東功労）

地保健衛生功労）
園部栄一（元警察嘱託医、警察協力功労）◇藍綬褒章

嘉弘（元北海道衛生部長、保健衛生功労）浜上裕一（医療法人社団錦町医院院長、保健衛生功績）!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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