症例報告

無 痛 分 娩 後 の 総 腓 骨 神 経 麻 痺 へ の 鍼 灸 治 療
平成30年7月26日
神奈川県鍼灸師会

山野晴美

本 症 例 は 硬 膜 外 無 痛 分 娩 ※1 後 1 日 目 に 右 下 腿 外 側 か ら 足 背 に か け てしびれと、下垂足をきたしていた褥婦に対して絞扼性神経障害による総腓骨神経麻痺と診断した。翌日より自身で足関節運動のリハビリテーションを行ってもらい、退院 5日目に鍼灸治療を開始した。
症

例：38歳

初診：平成29年9月 15日（産褥 1日目・出産翌日）

主訴：右下腿外側面のしびれと筋力低下

女性

主婦

3人目の里帰り分娩

現病歴 ：症例は経産婦で、前2回の出産は自然分娩であった。これまでの出産で下肢症状発症の経験は無い。今回 3回目の出産で初めて無痛分娩を行った。妊娠中は経過良好で特記する事はない。妊娠20週から体作りのためのセルフケアとして三陰交の自宅施灸を指導していた。
今回の無痛分娩は、平成 29年9月14日に硬膜外麻酔で行った。
第 3-4腰椎の棘突起間腔から穿刺し、カテーテル留置後麻酔を開始
し た 。 コ ー ル ド テ ス ト ※２ を 実 施 し た と こ ろ 麻 酔 有 効 域 ※３ が 左 側 はTh10から S5領域に達したが、右側は Th10から L5領域までしか伸びなかったために、右側臥位にて上半身のみギャッジアップ ※４をして70度程度で状態保持し 1.5時間程度同姿勢で麻酔薬を追加した。分娩後のコールドテストは左右共に Th10から S5まで冷感を感じない状態であった。下肢は左右ともしびれを強く感じており麻酔の効果が持続し、膝立ては自動ではできない。そのために分娩後 2時間で尿道カテーテルを留置し、車いすで分娩室から病室へ移動しベッド移動も介助を要した。
今回の発症は、分娩後翌朝 8時に右下腿外側面のしびれが分娩後
半 日 経 過 し て も 残 存 し て い た た め に 発 覚 し た （ 図 1 ）。 ま た 、 膝 の外側の皮膚接触時にしびれの増悪もあった。座位保持は長時間可能
で あ り 、 硬 膜 外 穿 刺 後 頭 痛 （ P D P H ※５ ） は な い 。 右 足 関 節 の 背 屈ができず、下垂足はあったものの、麻痺側のサポートにて歩行可能な状態であり、仰臥位で回復を待っている。下肢の痙性歩行はない。
一般状態は良好である。
既往歴 ：特記すべきことなし。
1

家族歴 ：特記すべきことなし。
診察所見 ：身長162cm、体重 60Kg。腰椎の側弯は立位で右凸であるも座位では出現しない。前弯は正常で階段変形なし。前屈痛陰性。
側屈痛陰性。後屈痛陽性で左の仙腸関節部に痛みを誘発した。アキレス腱反射左右正常。膝蓋腱反射左右正常。下肢伸展挙上テスト左右陰性。 K ボンネット・テスト左右陰性。股内旋・外旋テスト陰性。ニュートン・テスト陽性で左仙腸関節部に誘発。大腿動脈左右拍動を触知。大腿神経伸展テスト左右陰性。右腓骨頭後方での押圧で下肢外側から指先にむかって放散するしびれあり。右母趾背屈力の減弱あり、左は正常。触覚障害は右下腿外側面および右第 5趾を除く足背部に鈍麻あり。特に、第 1趾と第2趾の間の指の付け根付近にしびれを強く訴える。安静座位時の右下肢のしびれを経過観察の指標とし、 9月14日の分娩中のしびれ感覚を最大 20としてその日のしびれを Pain

Scale で確認する事とした。産褥 1日目の値は 15～ 17である。脱力のため右足関節の外転および背屈不可（下垂 足 ）。 左 足 関 節 外 転 、 背 屈 正 常 。 右 第 1 中 足 趾 節 間 関 節 （ 以 下 ；第 1 M T P 関 節 ） 伸 展 1 5 度 。 右 足 関 節 伸 展 1 0 度 。（ 表 1 、 表 2 - 1 ）。
診断：本症例は麻酔分娩中に総腓骨神経麻痺を発症したと考える。
しびれの強さや下垂足などの運動神経症状の範囲が一致していることから末梢神経障害が考えられる。大腿神経伸展テスト、下肢伸展挙上テスト、Ｋボンネット・テストが陰性であり膝蓋腱反射が正常であることから神経根症や梨状筋症候群は考えにくく、そのため、それ以下の末梢絞扼性神経障害と考えた。１）２）３）
無痛分娩中、長時間の同一姿勢保持によって総腓骨神経の絞扼からの麻痺症状と診断した。またニュートン・テスト陽性と後屈痛で痛みが左仙腸関節に誘発されたことは、分娩による腸骨の開閉のずれから生じた仙腸関節弛緩症を視野に置くべきと考えた。本疾患は鍼灸治療に適応する。早期からの鍼灸治療が必要と考えるが分娩後間もなくであり、体調管理も必要なことから入院中はリハビリテーションを主体に指導のみとし、退院後すぐに鍼灸治療を開始する事とした。

対応 ：（ 9 月 1 5 日 、 産 褥 1 日 目 の 対 応 ） 今 の 症 状 は お 産 の 時 に と った体勢で足の外側を走っている神経が圧迫され、足首や足指の動かしにくさ、足の違和感が出ています。正座をして足がしびれている状態と同じ感じです。治療としては圧迫された神経の血流を改善すること、圧迫された神経の周りの筋肉を緩めること、圧迫された神経の違和感を改善するようにします。しかし今は産後すぐであり、2今後足が浮腫む等の体の変化が起こる時期のために、体調が落ち着いてから鍼灸治療は開始し、入院中は足の指や足首のマッサージを中心に行っていきましょう。そして退院の日に、足の神経や周りの筋肉に細い鍼を刺して治療していきます。退院後、次回病院に来るまでの1週間は自宅で印をつけたところに温灸をしてください。感覚の回復は時間がかかりますが、早くから始めていけば動きと共に改善すると思います。
治療・経過 ：

第 1回目の治療として、産褥 1日目から4日目の入院中のリハビリテーションは患部の血流改善目的で、自分で足関節の回転運動と屈伸運動を行う事、足三里にセイリン社 Pyonex

ZEROを貼り、前脛骨筋のマッサージも指導し、行ってもらった。
第2回目（9月19日、産褥 5日目）産褥 2日目に尿道カテーテル抜去
し、トイレ歩行は支えがあれば可能な状態であった。尿意および自尿あり。医師からメチコバールが処方された。
産褥5日目の本人の感覚は、しびれに近く指先が冷たく感じ、脚が浮腫んでいるが、何とか歩行可能であると表現した。右下腿外側のしびれは Pain

Scale10～ 11。歩行は支えがなくても可能で

あ る が ゆ っ く り だ っ た （ 表 2 - 2 ）。 下 肢 の 浮 腫 は 左 右 差 な し 。 ニ ュートン・テスト陽性で左仙腸関節部に痛み誘発する。腰椎後屈による仙腸関節部の痛みは消失していた。
本日より鍼灸治療を開始した。前脛骨筋、長母指伸筋腱、長指伸筋および長・短腓骨筋、浅腓骨筋および浅・深腓骨神経両方への刺激を目的とし、ステンレス鍼1寸3番（40mm－16号）を用い患側の陽陵泉、解渓と太衝に約 5mm の深さ、光明には約10mm の深さ、足三里、上巨虚には約 15～ 20mm の深さで刺鍼した。また自宅施灸は両側の三陰交、患側の陽陵泉と足三里に、カマヤミニの弱1壮を毎日実施するよう指導した。
第3回目（9月26日、産褥 12日目）自宅でゆっくりであるが安定して歩けるようになった。足のしびれもあまり気にならなくなった。
患側のしびれは軽減し Pain

Scale4～5。歩行のふらつきなし。

ニュートン・テスト陰性。
右第1MTP 関節は伸展25度。足関節伸展 20度で軽度改善。外転可能となる。治療として足三里と上巨虚間に 5Hz で通電10分実施（ ス テ ン レ ス 鍼 1 寸 6 番 ： 5 0 m m ― 2 0 号 使 用 ）。 陽 陵 泉 と 太 衝 に 約5mm の深さ、光明には約 10mm の深さで刺鍼し置鍼した。自宅
施 灸 は 継 続 と し た （ 表 2 － 3 ）。
第4回目（10月 10日、産褥26日目）前回の治療後はすごく足が動か3

しやすくなり楽になった。お灸をすると、足の疲れが取れる気がする。患側のしびれは第 1・2指間のみとなり、 PainScale2 で、上の子供たちと公園に散歩に行けるようになった。またゆっくり走れるようになった。右第 1MTP 関節伸展 35度。足関節伸展 20度で動きはスムーズとなる。深腓骨神経にアプローチし、足三里と上巨虚間で5Hz にて通電10分実施。ステンレス鍼 1寸6番（ 50mm―20号）使用。陽陵泉と太衝に約 5mm の深さで刺鍼し置 鍼 。 自 宅 施 灸 は 継 続 と し た （ 表 2 － 4 ）。
その後 11月 20日電話にて状況確認すると、しびれは改善し、日常生活に支障ないとの話であったため、生活指導を伝えて治療終了とした。その後の生活指導の内容は、自宅での生活で気を付けてほしいこととして、下肢を冷やさないこと、正座や胡坐は控えること、また転倒しやすいので動く前に下肢のマッサージを行い、毎日お灸は継続するように促した。
考察：本症例は硬膜外麻酔分娩中に起こった総腓骨神経麻痺と判断した。１・２・３・４・５）以下にその理由を述べる。
１、しびれの部位が総腓骨神経領域以外に症状を訴えない。１・３）
２、麻酔覚醒後の発症であり、麻酔の手技による以下の副作用が出現していない。２・４・５)
・ PDPH：長時間座位保持で頭痛の訴えがない。
・錐体路障害は診られない：筋トーヌスは弛緩性であり、膝蓋腱反射およびアキレス腱反射の亢進は診られず正常であった。
・ 膀 胱 直 腸 障 害 は み ら れ な い ： 尿 道 カ テ ー テ ル 留 置 し 自 尿 あ り 。
その後自尿、尿意あり。
その他として、仙腸関節弛緩症が併発していると考えた。4）１）ニュートン・テストは産褥 1日目陽性だったが、産褥12日目に陰性になっていることから、仙腸関節の弛緩が改善された。
２）後屈痛が産褥 5日目に消失したため、分娩にともなう骨盤周辺の靱帯や背筋群の緊張が緩和された。
なお、除外した類症疾患は以下の通りである。１・３・４）
１、腰部椎間板ヘルニア
膝蓋腱反射、アキレス腱反射正常、下肢伸展挙上テストは陰性。
２、梨状筋症候群
K ボンネット・テスト陰性。
３、股関節障害
股 内 ・ 外 旋 テ ス ト が 陰 性 で 鼠 径 部 や 殿 部 の 疼 痛 で な い （ 表 1 ）。
本症例は第 4・5腰神経と第 1・2仙骨神経からなる坐骨神経の分4枝である総腓骨神経が、無痛分娩の麻酔下で、側臥位ギャッジアッ
プ 70度の姿勢を継続して行っていたため障害された。総腓骨神経は神経線維が皮下の浅層を走行し繊維が菲薄であり、かつ結合組織の固定を受ける箇所が多く神経の伸展性が少ない事から、腓骨頭で圧迫を受け、絞扼性の神経障害として発生 6）したと考えた。下垂足はあったもののサポートにて歩行可能であったことと、産褥1日目の早期にリハビリを開始できたことで入院中の改善につとめ、退院後すぐに鍼灸施術を行うことにより疼痛閾値の改善と血流改善に努められたと考えた。
産褥期は、 1か月は自宅安静を要する体力であり、新生児もいることから外出が制限されてしまう。そのために自宅温灸を継続できたことは週 1回の限られた治療の中でドーゼオーバーを来すことなく治療成績を上げられた要因と考える。
里帰り出産であり産後 1か月には自宅に帰る都合から計 3回の施術となったが、 2か月後にはほぼ症状の軽快を認め治療終了となった。よって鍼灸治療は概ね妥当であったと考察する。
補足※1 ： 経 膣 分 娩 時 の 鎮 痛 を 目 的 と す る 無 痛 分 娩 の 種 類 の １ つ 。 硬 膜外腔にカテーテルを留置しそこから局所麻酔薬や麻薬などを投与し、下半身の痛みだけを取る方法。
※2 ： 鎮 痛 効 果 の 評 価 方 法 の 一 つ で 、 温 度 感 覚 （ A δ 繊 維 ） の 消 失を確認するテスト。麻酔が効いている範囲（麻酔高）の確認に使用する。
※3 ： 麻 酔 高 を 、 デ ル マ ト ー ム を 参 考 に し て 表 し た も の 。 硬 膜 外 無痛分娩では TH10から S5までの麻酔高が必要である。
※4 ： ベ ッ ド の 背 面 を 水 平 面 か ら 9 0 度 方 向 に 起 き 上 が ら せ た 状 態 。
※5 ： 硬 膜 穿 刺 後 頭 痛 。 低 髄 液 性 頭 痛 で 、 硬 膜 を 穿 刺 し た 穴 か ら 髄液が濾出することで発生する。

参考文献
１）古谷伸之： 診察と手技が見える vo l.１第 2版 p227～ 234メディックメディア

2007２）天野完 ：産科医のための無痛分娩講座
克誠堂出版2018３）出端昭雄：鍼灸臨床の日本 社

p15～ 23, p38～ 53

問診・診察ハンドブッ ク p33～56,医道

2000

４）藤田八千代他：臨床助産婦必携

生命と文化をふまえた支援5

p93～ 98，医学書院， 1999５）角倉弘之：無痛分娩の基礎と臨床真興交易（株）医書出版

2 0 0 7６）奈良信雄：臨床医学各論第 2版 p267,医歯葉出版 201

図１

表１

初診時の症状（異常感覚）

初診時の診察所見

表 2

治療経過6

表2-1

表2-2

表2-3

表2-47

陽陵泉

足三里上巨虚
光明
三陰交解渓
太衝

図2

初診時の治療点8