令和５年度

学

生

便

覧

鳥羽商船高等専門学校

鳥羽商船高等専門学校校歌
晴れやかに

あ 力 と
あ た び
海 ゆ た
運 ま つ
の ぬ 羽
も
基 とい 若 音
定 きつと
め 翼 ばさ ど
む に ろ
く
怒
濤

心
は
は
ず
む
海
鳥
我
等

八
重
の
し
き
波
荒
潮
た
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り

三
、
船
路
も
は
る
か
大
わ
た
つ
み
の

二
、
あ 茜 あかね 吹 生 いの 握 潮
あ か き 命ちる の
旭 きょく が ち ぞ 櫓 ろ 香
日 じつ よ る あ 櫂 かい 高の ふ 飛 しぶ ふ に き
光 水 沫きる 力 錦
望 平 わ 海 は がま 線 き の み 浦
む に た 子 ち 辺
つ 我 て
血 等
潮

楠 井 栄 八 郎

作詞

植 村

作曲

あ 礎 いしず か
えを
あ
攻 か る
玉 た 伝
の き 統
おこ
輝
訓 しえ
の く
仰 学ま
な
が 舎び歴
む にや史

茂

こ

情 ころ 緑
も さ
す や
が か
し に
若 大
人 空
我 澄
等 み
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一
、
紫
匂
ふ
朝
熊
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高
嶺

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歌
（
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(2) ᪥᭙᪥ཬࡧᅵ᭙᪥
(3) ᫓Ꮨఇᴗ
(4) ኟᏘఇᴗ
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様式第１号（第３条関係）

入 学 誓 約 書
鳥羽商船高等専門学校長

殿

貴校に入学の上は学則等の諸規則が在学中は適用されることについて同意し，諸規則を遵守することを誓います。
令和

年

月

日
鳥羽商船高等専門学校
本

学科

籍 地

※留学生等の場合は国籍

現 住 所

〒

－

氏
名
（自 書）

私は，
「独立行政法人国立高等専門学校保護者等に関する取扱要項」（令和３年２月
１８日理事長裁定）に基づき，上記の者が貴校に在学中における行為について，学則等の諸規則を遵守するよう指導・監督する責任を負うことを誓約します。
なお，記載事項に変更が生じたときは，すみやかに保護者等変更・異動届を提出いたします。
【保護者等】
現 住 所 〒－

学生との関係
緊急連絡先
氏
名
（自 書）

保護者等とは，学生が教育研究活動を円滑に遂行していくうえで，学校と連携し，学生を指導，支援する立場にある者で，学生が未成年の場合においてはその親権者又は児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第６条，第６条の４及び第７条で定める学生を監護する者並びに監護する施設等の長とする。また，学生が成年の場合においては３親等以内の親族とする。要件に合った保護者等が選定できない場合は，独立の生計を営む成年者であり，学生の指導，支援への意向のある者とする。

様式第２号（第５条関係）

担

任保護者等（保証人）変更・異動届
令和
鳥羽商船高等専門学校長

年

氏 名
（署 名）

下記のとおり保護者等（保証人）

を変更しに異動があり記事

由２ 旧保護者等（保証人）氏名
３ 新保護者等（保証人）
現住所

〒

－

本人との関係
緊 急 連 絡 先
ふ

り

が

な

氏名（署名）

４

変 更 期 日

令和

日

殿
学 科
専 攻

１

月

年

月

日から

ましたのでお届けします。

年

様式第３号（第８条関係）

担任

学 生 証 再 交 付 願
令和
鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿
学 科
専 攻

年

氏 名
（署 名）
生年月日

年

月

日生（

才）

このたび，下記事由により学生証の再発行をお願いいたします。

□ 紛

失

（ 場所：

日時：

）

□ 盗

難

（ 場所：

日時：

）

□ 焼

失

（ 場所：

日時：

）

□ 住所変更□ 有効期限切
□ その他

（理由等：

）

様式策４号（第９条関係）

担

休

学

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

任

年

月

日

殿
学 科
専 攻

保護者等

氏

名

住

所

氏

名

年
印
○

印
○

下記事由により休学したいので許可をお願いします。

記

１ 事

由

（病気の場合は診断書添付）

２

期

間

自

令和

年

月

日

至

令和

年

月

日

担

様式第５号（第１０条関係）

復

学

願

令和

鳥羽商船高等専門学校長

任

年

月

殿
学 科
専 攻

保護者等

令和

年

月

氏

名

住

所

氏

名

印
○

日から（

）により休学中のところ

記

復学希望年月日

２ 事

由

令和

年
印
○

下記によって復学したいので許可をお願いします。

１

日

年

月

日

担

様式第６号（第１１条関係）

退

学

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

月

保護者等

氏

名

住

所

氏

名

印
○

記

２ 事

由

令和

年

月

年
印
○

下記事由により退学したいので許可をお願いします。

退学希望年月日

日

殿

学 科
専 攻

１

任

日

様式第７号（第１２条関係）担

住 所 ・ 氏 名 等

変 更 届
令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

月

氏 名
（署 名）
奨学金貸与

１

旧住所

氏

２

・

〒

－

〒

－

氏名

・

その他

有

・

名
（氏名変更のときは戸籍抄本添付のこと）

電

話

無

）を変更しましたのでお届けします。

名

新住所

氏

住所

日

殿

学 科
専 攻

下記のとおり（任年

様式第８号（第１３条関係）

担

欠

席

欠
早

課
刻

退

遅

教務係

届

令和

鳥羽商船高等専門学校長

任

年

月

殿
学 科
専 攻
氏 名
（署 名）

下記事由により（）したいのでお届けします。

（注）欠席または欠課した日から３日以内に提出すること。

記

１ 期

日

【欠

席】

※連続する場合は下段に記入。

令和

年

月

日

・

令和

年

月

日

から

日

第

月

日

・

月

月

日

まで

から

第

限

【早退・遅刻・欠課】
令和

２ 事

由

年

日

月

限

まで

日

年

様式第９号（第１３条関係）

長

担

期

欠

席

届 （１週間以上）
令和

鳥羽商船高等専門学校長

任

年

月

日

学 科
専 攻

年

殿

氏 名
（署 名）

保護者等の同意書
下記によって長期欠席をしたいので（を添えて）お届けします。

医師の診断書（注）病気のときは医師の診断書、その他のときは保護者等の同意書を添付すること。

記

１

２

期

事

間

由

自

令和

年

月

日から

至

令和

年

月

日まで

様式第１０号－１（第１４条関係）

担

公

欠

願

令 和
鳥羽商船高等専門学校長

教務係

任

年

月

日

学 科
専 攻

年

殿

氏 名
（署 名）

下記事由により公欠したいので許可をお願いします。

記

１ 期

日

【時限単位】
令和

年

月

日 第

限

から

第

限

まで

令和

年

月

日 第

限

から

第

限

まで

月

日

月

日

・

【日単位】
令和

２ 事

由

年

・

月

日

様式第１０号－２（第１４条関係）（５年生進路用）

公

担

欠

願

令 和
鳥羽商船高等専門学校長

教務係

任

年

月

日

学 科
専 攻

年

殿

氏 名
（署 名）

下記事由により公欠したいので許可をお願いします。
記
１ 期

日

【時限単位】
令和

年

月

日 第

限

から

第

限

まで

令和

年

月

日 第

限

から

第

限

まで

月

日

【日単位】
令和
２

事

由

年

・

月

日

・

月

日

□ 採用試験受験のための欠席（旅行日含む）＊□ 採用を目的とする健康診断および内定式等のための欠席（会社見学は含まない）□ 大学編入学試験、専門学校および大学院入学試験受験のための欠席（旅行日含む）□ 大学編入学試験、専門学校および大学院入学試験受験を目的とする
健康診断受診のための欠席（旅行日含む）＊

採用試験のために必ず参加しなければならないものを含む（ 会社・大学・学校名

：

）

担当主事

様式１０－３（第１４条関係）

公

欠

願

・クラブ関係は、学生主事に提出して下さい。
・その他は、教務主事に提出して下さい。

令 和

年

月

担当教員

１

事

２ 期

印

由（参加行事等）

日【時限単位】
令和

年

月

日

第

限

から

第

限

まで

令和

年

月

日

第

限

から

第

限

まで

月

日

・

【日単位】
令和
３

年

月

日

・

月

日

氏

名

学生氏名
学科・学年

氏

名

学科・学年

日

様式第１１号（第１５条関係）

担

忌

引

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

任

年

月

日

殿

学 科
専 攻

年

氏 名
（署 名）

私事

死亡のため下記の期間、忌引の許可をお願いします。

記

１

期

間

：

２

行

先

：

令和

年

月

日

から

月

日

まで

様式第１２号（第２７条，第３５条関係）

校

外

団

体

参

加

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

殿

願問教員氏名（署名）
責任代表者氏名
学

科

年

氏

名

このたび下記のとおり，校外団体に参加したいので許可をお願いします。

記

１

参加しようとする校外団体名

２

同

代表者

３

同

所在地

４

同

規

５

参加学年団体名

６

参加の目的

７

参加年月日

令和

則（添付）

年

月

日

年

月

日

様式第１３号（第３３条関係）

学生団体結成、変更、継続願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿

顧問教員氏名（署名）
責任代表者氏名
学

科

年

氏

名

学

科

年

氏

名

このたび下記のとおり
いします。

を結成，変更，継続したいので許可をお願

記

１ 名

称

２ 目

的

３ 事

業

４ 設立（変更，継続）年月日
５ 事務所の所在地
６ 顧問教員氏名
７ 規

約（別紙）

８ 会員名簿（別紙）

令和

年

月

日

様式第１４号（第３４条関係）

学

生

団

体

解

散

届
令和

鳥羽商船高等専門学校長

殿

顧問教員氏名（署名）
責任代表者氏名
学

科

年

氏名

１ 解散団体名
２

解散年月日

３

解散理由

令和

年

上記のとおりお届け致します。

月

日

年

月

日

様式第１５号（第３７条関係）

集

会、催

物

許

可

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

殿

責任代表者
学

科

年

氏

名（署名）

このたび下記のとおり集会，催物を実施したいので，許可をお願いします。

記

１ 集会の名称
２ 目

的

３ 期

日

４ 場

所

令和

年

５ 参加者の種類

６

参加人数

人

月

日

月

日

様式第１６号（第３９条関係）

印刷物発行、配布及び販売許可願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

殿

責任代表者
学

科

年

氏名（署名）

下記のとおり印刷物を発行，配布，販売したいので許可をお願いします。

記

１

印刷物を発行，配布，販売しようとする団体名（団体でないときは個人名）

２

発行，配布，販売しようとする物の名称

３

〃
場
日

所
時

場所及び日時令和４

印刷物の配布，販売先

５

印刷物

年

部を添える。

月

日

年

月

日

様式第１７号（第４０条関係）

掲

示

許

可

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

殿

責任代表者
学

科

年

氏名（署名）

下記のとおり掲示をしたいので許可をお願いします。

記

１

掲示表題

２

掲示内容（または掲示物を添えること）

３

掲示場所

４

掲示期間
自 令和
至 令和

年
年

月
月

日
日

年

月

日

様式第１８号（第４１条関係）施設、設備使用許可願
令和
鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿

使用責任者
学

科

年

氏名（署名）

下記のとおり施設，設備を使用したいので許可をお願いします。
なお，使用に際しては，規則等を遵守するとともに，火気に注意し，施設及び備品類を破損，紛失した場合は直ちに弁償致します。

記

１

使用者名

２

使用施設，設備名

３

使用日時
自 令和
至 令和

４

使用目的

５

使用予定人数

年
年

月
月

日
日

時
時

分
分

人

※ プールの使用を願い出る際は，予め管理責任者の許可を得て本許可願を提出すること。
合宿目的で潮騒会館の使用を願い出る際は，部・同好会顧問または合宿実施責任者の許可を得て本許可願を提出すること。
管理責任者，部・同好会顧問または合宿責任者
氏名印

様式第１９号（第４１条関係）

教務主事

時間外施設、設備使用許可願
令和
鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿

使用責任者
学

科

年

氏名（署名）

下記のとおり時間外に施設，設備を使用したいので許可をお願いします。
なお，使用に際しては，規則等を遵守するとともに，火気に注意し，施設及び備品類を破損，紛失した場合は直ちに弁償致します。

記

１

使用施設，設備名

２

使用日時
自 令和
至 令和

年
年

月
月

３

使用目的

４

使用予定者学科学年氏名

日
日

時
時

分
分

※ 時間外に使用を願い出る際は，予め指導教員または学級担任の許可を得て本許可願を提出すること。
指導教員または学級担任（自署）氏名㸦㸱㸧㫽⩚ၟ⯪㧗➼ᑓ㛛ᏛᰯᏛᴗᡂ⦼ࡢホᐃ୪ࡧ࡟ಟ஢ཬࡧ༞ᴗ࡟㛵ࡍࡿෆつไ  ᐃ ᖹᡂ㸯㸴ᖺ 㸲᭶ 㸯᪥᭱⤊ᨵṇ ௧࿴ 㸲ᖺ 㸵᭶㸯㸷᪥㸦ヨ㦂➼ࡢ✀㢮㸧➨㸯᮲ ヨ㦂ࡣࠊ୰㛫ヨ㦂ࠊᮇᮎヨ㦂ࠊ㏣ヨ㦂ࠊ෌ヨ㦂ࠊ༢఩ㄆᐃヨ㦂࡜ࡋࠊヨ㦂ࡢᡂ⦼ࡣ 100
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別紙様式 1（第 3 条関係）

学科長
専攻科長

担任

教育施設等における学修許可願
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〕専攻 〔
〕学科 〔

〔
〔

〕学年
〕学年

氏名

下記のとおり、教育施設等において学修したいので、ご許可くださるようお願いいたします。
記
1. 教 育 施 設 等 の 名 称
2. 学

修

期

間

3. 学 修 日 ・ 時 間
4. 学修科目（単位数）
5. 学

修

目

的

別紙様式 2（第 4 条第 1 項関係）

教育施設等における学修単位認定申請書
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〔

〕専攻 〔

〕学年

氏名

下記のとおり、教育施設等において学修したので、本校における修得単位として認定くださる
よう関係書類を添えて申請いたします。
記
1. 教 育 施 設 等 の 名 称
2. 認定を申請する科目名
（単位数）
3. 添

付
書
類
単位修得証明書
成 績 証 明 書
合格通知書（写）別紙様式 3（第 4 条第 1 項関係）技能審査に係る学修の単位認定申請書
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〔
〔

〕専攻 〔
〕学科 〔

〕学年
〕学年

氏名

下記のとおり、技能審査に合格したので、本校における修得単位として認定くださるよう関係書類を添えて申請いたします。
記
1. 合格した技能審査の名称及びその級

2. 技能審査合格日（注）技能審査の認定通知書または合格通知書の写しを添付すること。

別紙様式 4（第 4 条第 2 項関係）

グローバル
教育

担任

推進室長

海外研修に係る単位申請願

令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〔
〔

〕専攻 〔
〕学科 〔

〕学年
〕学年

氏名

本校主催の下記海外研修（語学研修）に参加しましたので、単位を認めていただきますようお願い致します。
記

1.

研修プログラム名：

2. 研

修
修

3. 研
4. 研

期

修

間：
先：

内

容：

(注) 海外研修の修了を証明できる書類を添付すること。

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㸫103㸫

第 1 号様式（第 3 条関係）

令和

〔

〕専攻
授

業 科 目

〔

年度 履 修 届

〕学年

単 位 数

開
前期

令和

年

月

担当教員名

備

考

日

氏名
設
後期

（秋期） （春期）

注意：1. 開設欄は該当欄に○印を記入すること。
2. 他の教育施設で履修する科目があれば併せて記入すること。なお、備考欄にその旨明記すること。
3. この届は、令和 年 月 日までに学生課教務係へ提出すること。

第 2 号様式（第 3 条関係）

履 修 辞 退 願
令和年月

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〔

〕専攻 〔

〕学年

氏名

私は、令和
年度 期履修届を提出しましたが、下記科目の履修を辞退したいので、よろしくお願いします。

記

履修辞退科目

単位数

教員名

日

第 3 号様式（第 5 条関係）

追

試

験

受

験

願
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〔

〕専攻 〔

〕学年

氏名

私は、令和
年度 前・後期 中間・期末試験、単位認定試験の際、下記事由により下記科目を受験できなかったので追試験を実施して下さるようお願いいたします。

記

事 由（注）病気等の場合は診断書添付
追 試 験 科 目 名

教

員 名

備

考

第 4 号様式（第 5 条関係）

単 位 認 定 試 験 受 験 願
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
〔

〕専攻 〔

〕学年

氏名

私は、令和
げます。

年度 期下記科目の単位認定試験を受験させていただきたくお願い申し上記

再 験 科 目 名（単位数）

（注）

教

員 名

試験受験前までに教務係へ提出のこと

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別記
学生・寮務主事

自転車使用許可願

令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿学科

学年

氏 名（署名）
保護者等
住 所
氏 名（署名）保護者等の同意の上で、通学（寮生活）において自転車を使用したいので許可願います。
なお、加害事故を起こした場合に対応できる賠償責任保険は加入しており、自転車の管理および事故が起った場合は、責任をもって対応します。また、自転車を使用する際は、道路交通法を遵守することを約束します。

防犯登録番号

メーカー名

色

別記
学生・寮務主事

自転車使用許可取り下げ届

令和年

鳥羽商船高等専門学校長 殿学科
氏 名（署名）
保護者等
住 所
氏 名（署名）

以下の自転車使用を取りやめます。

防犯登録番号

メーカー名

取り下げの理由

色

学年

月

日

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別記様式第１号

事故

学生主事

交通

学級担任

届
違反
月

年
学 生 主 事

日

殿
学科・専攻
氏

学年

名

印

下記のとおりお届けします。
記
１

事

故
発生日時

２

違

反

事

故

違

反

事

故

違

反

発生場所

３

に至った経緯４使用した車種

年

月

日

時頃

別記様式第２号
学生主事

学級担任

最寄駅までの車輌使用許可願

鳥羽商船高等専門学校長

殿
年

学科・専攻

氏

月

日

年

名（署名）

保護者等

住

所

氏

名（署名）

下記のとおり保護者の同意の上で、最寄駅まで車輌を使用したいので許可願います。

最 寄 駅 （ 近 鉄 ・ JR）

駅

自宅～最寄駅間の距離

㎞

車輌の番号

別記様式第３号

車輌駐車予定場所（地図）別記様式第４号

最寄り駅までの車両使用許可証
学科・専攻（承認番号）

承認期間

氏

学年

名

年

月

日

年

月

日

～

年

月

日

車 名 等
登録番号
承認年月日
承 認 者

（Ａ５判とする）

鳥羽商船高等専門学校長

印

別記様式第５号

自動車通学許可申請書
鳥羽商船高等専門学校長

学
主

時

臨

学
担

級
任

殿
年

常

生
事

時

月

日

学科・専攻
氏

学年

名

印

保護者等
氏
名

印

下記のとおり自動車で通学したいので許可下さるようお願いいたします。
記
事

由

現

住

所

通 学 期 間年月

通 学 経 路（別図のとおり）

日

～

年

乗車距離

月
㎞

日
乗車時間

分

車両番号

車両・年式
色・排気量
自 動 車 の
所 有 者
自動車検査
証有効期限
任意賠償保
険 の 期 限

自
使
年

月

年

損
保

日

月

日

番

の
者

害 賠 償 責
険
の
期

任
限

年

月

日
円

対物賠償責任保険金額円

同 乗 者 保 険 金 額

円

年

月

日

（

か月点検）

年

月

日

有

効

期

限

年

別

許 可 番 号
※

車

号

免 許
年月日
種

用

対人賠償責任保険金額

最近の定期点検整備年月日
運
転
免
許
証

動

（この欄は、学校が記入します）

通学経路は別記様式第７号の地図上に朱書きすること。

月日

別記様式第６号

誓
鳥羽商船高等専門学校長

約

書

殿

通 学 に 自 動 車 を 使 用 す る と き 、下 記 の「 自 動 車 通 学 の 遵 守 事 項 」を 遵 守 す る こ と を 保 護
者連署をもって誓います。また、下記の免責事項に同意します。

自動車通学の遵守事項（１） 自動車の使用目的は通学のみに限定し、校舎地区に乗り入れないこと。
（２） 交通法規を遵守し、良好な運転マナー維持と安全運転に努めること。
（ ３ ） ４ 、５ 年 生 は 、通 学 に 際 し て は 他 の 学 生 等（ 本 校 に 通 学 す る 兄 弟 姉 妹 を 除 く 。）
を同乗させないこと。
（４） 他の学生に運転させたり、自動車を貸したりしないこと。
（５） 学校が指定した駐車場以外に駐車しないこと。
（６） 自動車通学許可証は、運転席の前面に提示すること。
（７） 学校が指定する安全運転教育講習会等を受講すること。

免責事項（１） 学校は、校内において、災害その他の事故により、車両その他の物件に損害を生じた場合、その損害の責めは一切負わないものとする。

年

月

本

日

人

住

所

学科・専攻

保護者等

氏

名

住

所

学年
印

学生との続柄氏

名印

別記様式第７号

自 動 車 使 用 同 意 書年

鳥羽商船高等専門学校長

月

日

殿

車所有者
氏

名

印

下記のとおり車を使用させることを認めます。

記

１

使用者名
学科・専攻

氏

２

車両名

名

学年

別記様式第８号

通 学 経 路 図（地図）（注意）
・ 自宅から本校までの使用道路が明確に分かるよう朱筆のこと。（地図のコピー可）
・ 道路の名称を記入すること。 例：国道○○号線、県道○○○号線
・ 曲がり角には目印となる商店名や信号名を記入すること。

別記様式第９号

自動車通学許可証№（駐車場番号）

学科・専攻（承認番号）

承認期間

氏

年

月

日

年

月

日

学年

名

～

年

月

日

車 名 等
登録番号
承認年月日
承 認 者

（Ａ５判とする）

鳥羽商船高等専門学校長

印

別記様式第１０号

車

種

変

更

願
年

学 生 主 事

月

日

殿

本

人
学科・専攻
氏

学年

名

印

名

印

保護者等

氏

通学に使用している自動車を下記のものに変更しましたので報告いたします。

記

１

メーカー

２

車名

３

登録番号

４

色

５

自動車通学許可書番号

６

承認番号

別記様式第１１号
学生主事

年

月

学級担任

日

特定期間自動車使用許可願
鳥羽商船高等専門学校長

殿「 通 学 に 伴 う 自 動 車 等 の 使 用 に 関 す る 規 則 」の 第 ８ 条（ 自 動 車 通 学 の 遵 守 事 項 ）の 厳 守
を 保 護 者 連 名 で 誓 約 い た し ま す の で 、自 動 車 に よ る 登 下 校 の 特 定 期 間 の 許 可 を お 願 い い た
します。なお、校内校外での事故の責任を学校に問うことはありません。

学科・専攻

年

保護者等
使

用

期

間

年

使

用

目

的

卒業研究

月

氏

名（署名）

氏

名（署名）

日

～

年

月

日

学校行事（

）

（詳細に）
担当教員（署名）
同乗者名簿
学科

学年

使用車両

車種

所有者名
所有者住所

氏名（署名）

保護者等（署名）

色

番号

その他

別記様式第１ ２ 号

年

月

日

校舎地区への自動車乗入れ許可願（兼許可証）
鳥羽商船高等専門学校長

殿

校舎地区への自動車乗入れの許可をお願いします。なお、自動車の乗り入れは、担当教員の責任指導監督の下で行い、校内校外での事故の責任を学校に問うことはありません。

学科・専攻

年

氏名（署名）

保護者等乗入れる日時年

氏 名（ 署 名 ）

月

日

時

分〜

時

乗入れる場所
乗入れる目的担当教員（署名）

使用車両

車種

色

番号

所有者名
所有者住所
許可印

注）許可印の無い場合は無効
本申請により校舎地区への自動車の駐車を許可するものでは無い。校舎地
区への自動車乗入れ時、運転席の前面に提示すること。

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㸫128㸫

資料 2
別記様式第２２号
学生主 事

学級担任

アルバイト届鳥羽商船高等専門学校

学生主事

殿
年

月

学科
氏

名

日
学年
印

記
１

アルバイト先の名
称２アルバイト先の所
在地

３アルバイト先の電 話 番 号

４

ア ル バ イ トの期
間

５

保 護 者 等の氏名（署名）

６

保
の

護

者
住

年

月

日～

年

月

日

等
所

３ 年 生 以 下 の 学 生 が 授 業 日 に お い て ア ル バ イ ト を 行 う 場 合 は ，保 護 者 等 の 同 意 を 得 た
上で、「アルバイト届」及び保護者等が作成した「理由書」（別紙様式第２３号）を、学級担任の確認を得て、学生主事に提出するものとする。なお、①成績が不良の場合、② 欠 課・欠 席 が 多 い 場 合 、③ そ の 他 学 校 が 教 育 上 望 ま し く な い と 認 め た 場 合 は 、ア ル バ
イトを辞めるように勧告することがある。

資料 2
別記様式第２３号

理
鳥羽商船高等専門学校

年

月

保護者等
の氏名（署名）

学生主事

日

由
殿

書

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㸫130㸫

別記様式第２４号

寮務主事

学級担任

アルバイト許可願
鳥羽商船高等専門学校長

殿
年
学科
氏

月

日

学年

名

印

下記のとおり保護者等同意の上で、アルバイトを行いたいので許可願います。
記
１

アルバイト先の名２称アルバイト先の所

３

在地

アルバイト先の電話

番号

ア ル バ イ ト
の
４

保

期
護

間
者

年

月

日

～

年

月

日

等

の名前（署名）
５

保
の

護

者
住

等
所

１～３年生については閉寮期間を除き、原則として禁止する。ただし経済的な理由等やむを得ない事情がある場合には保護者等の同意を得た上で、第４項の基準を満たすことを条件に、審査の上アルバイトを許可する。
４、５年生については保護者等の同意を得た上で、第４項の基準を満たすことを条件に、審査の上アルバイトを許可する。ただし、基準を満たせない状況となった場合には、許可を取り消すとともに処罰を行うことがある。

別記様式第２５号

理
鳥羽商船高等専門学校長

保

年

月

護

者

の氏名（署名）

殿

日

由

書

㸦㸰㸴㸧Ⓩ ᰯ ᚋ ࡢ እ ฟ ⚗ Ṇ ࡟ ࡘ ࠸ ࡚㸯ᮏ⛉Ꮫ⏕ࡣⓏᰯᚋࠊᙜ᪥ࡢ᭱⤊㝈ᤵᴗࡀ⤊஢ࡍࡿࡲ࡛ࡣࠊཎ๎࡜ࡋ࡚チྍ࡞ࡃᏛᰯᩜᆅ
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Ｎｏ．

学校公式アカウント作成申請書
令和
広報・公開委員会委員長

年

殿
所属
氏名

鳥羽商船高等専門学校公式ＳＮＳアカウントの作成を下記のとおり申請します。
なお、作成したＳＮＳアカウントの変更または廃止をする場合は速やかに報告します。
記
利用するＳＮＳ

アカウント作成に使用するメールアドレス

利用目的

アカウント名

管理者

発信者※学生が投稿する可能性がある場合は、当該学生の氏名もご記入ください。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記申請書No.
令和年について許可します。
月日
広報・公開委員会委員長（署名）月日

学校公式アカウント変更届
令和
広報・公開委員会委員長

年

殿

所属
氏名
鳥羽商船高等専門学校公式ＳＮＳアカウントの変更について、下記のとおり届出ます。
記
申請書Ｎｏ．

変更内容☐ アカウント作成に使用するメールアドレス☐ 利用目的☐ アカウント名
☐ 管理者
☐ 発信者
（以下に変更詳細を記入）

変更する理由月日

学校公式アカウント廃止届
令和
広報・公開委員会委員長

年

殿

所属
氏名
鳥羽商船高等専門学校公式ＳＮＳアカウントの廃止について、下記のとおり届出ます。
記
申請書Ｎｏ．

廃止する理由

廃止予定日

月

日

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（様式１）

学 生 調 書 （ 履 歴 書 ）（令和

鳥羽商船高等専門学校

学科

年

月

日記入）

年

ふりがな

氏

写

名
（平成
〒

現

住

年

月

日生）（満

真

ﾖｺ ﾀﾃ
（3×4cm）

歳）－※写真の裏に
高専名・氏名を記入すること。

所（E-mail：
（TEL：

）
‐

‐

)(携帯：

‐

‐

）

インターンシップ
指導教員氏名連絡者氏名
緊 急 時 の
連
絡
先

〒

続柄
－

住所
(TEL：

‐

‐

)(携帯：

現在の健康状況
既

往

‐

‐

血液型

症

各種免許・資格

志 望 動機 及び
実 習 中 に取 り 組 みた い テ ーマ

実 施 機 関が
指 定 し た記 入 事 項
日本スポーツ振興センター災害共済保険
加

入

保

険

傷害総合保険〒517-8501 三重県鳥羽市池上町1番1号
独立行政法人国立高等専門学校
鳥羽商船高等専門学校 学生課教務係
TEL：0599-25-8404 FAX：0599-25-8077
MAIL：gakusei-kyomu@toba-cmt.ac.jp)型（様式２）

誓約

書

このたび，貴社（機関）においてインターンシップを履修するに当たり，貴社（機関）の諸規則
及び実習指導責任者の指示を守り，貴社（機関）には一切迷惑をかけないことを誓約いたします。
令和

年

月

日

御中

鳥羽商船高等専門学校
実習生
学 科
氏

名

印

保護者等（保証人）
氏
現

名
住

所

本人との続柄印

（様式３）

インターンシップ報告書
令和

年

月

日

インターンシッ
プ

機関名
実習指導
責任者

役職名
氏名

実習生

学科

印

氏 名

出席番号

実習テーマ
実習期間

実習内容

令和

年

月

日 ～ 令和

年

別紙の通り

月

日

（様式４）（実習指導責任者記入）

イ ン タ ー ン シ ッ プ 評 定 書
令和

年

月

日

インターンシップ
機
関
名
実
責

習

指
任

導
者

役職名等

氏名

印
学科

実

習

氏名

生

実 習 テ ー マ

実

習

期

間

令和

年

月

日

評

定

月

日

令和

年

月

日

実 習 状 況実 習 態 度

出席

日

欠席

～

日

令和

遅刻

年

日

月

早退

日

日

健康状態

評
定
所

見

そ の 他 学 校
へ の 要 望連 絡 事 項 等

◆お手数をおかけしますが，実習終了後，実習指導者様で御記入いただきますようお願いいたします。
◆様式は本校Ｗｅｂページへ保存しておりますので必要に応じて御利用ください。
掲載先ページＵＲＬ ： https://www.toba-cmt.ac.jp/shingakushushoku/intern/㸦ᵝᘧ㸳㸧

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（様式１）

特

別

実

習

学

生

調

書（履歴書）（令和

鳥羽商船高等専門学校

専攻

年

月

日記入）

年

ふりがな

氏

名
（平成
〒

年

月

日生）（満

写

歳）

真

ﾖｺ ﾀﾃ
(3×4cm)

－

現住所
(TEL

‐

‐

)(携帯

‐

‐

)

専攻科長氏名

連絡者氏名〒

緊急時の連絡先

続柄
－

住所
(TEL

‐

‐

現在の健康状況

)(携帯
血液型

‐

‐

)
型

既往症

各種免許・資格

志望動機及び実習中に取り組みたいテーマ

実施機関が指定した記入事項
保険□日本スポーツ振興センター災害共済保険□傷害総合保険※加入済の場合は□にチェックすること
鳥羽商船高等専門学校〒517-8501 三重県鳥羽市池上町1-1
TEL0599-25-8032/FAX0599-25-8077

（様式２）

令和

専攻・学年

年度 特別実習履修票

専攻

年

出席番号

ふりがな
学生氏名
（平成

年

年

日

月

日生）

専攻科長氏名

実習期間

令和

年

〒

－

月

日 ～ 令和

月

日間

実習機関

配属先

同上住所
(TEL

－

－

)

（様式３）

誓約書

このたび、貴社（機関）において特別実習を履修するに当たり、貴社（機関）の諸規則
及び実習指導責任者の指示を守り、貴社（機関）には一切迷惑をかけないことを誓約いた
します。
令和

年

月

日

御中

鳥羽商船高等専門学校
実習生
学専攻
氏

名

印

名

印

保証人
氏

現 住 所
本人との続柄（様式４）

特

別

実

習

報

告

書
令和

年

月

特別実習
機関名

実習指導

役職名

責任者
実習生

氏名
学専攻

氏

名

令和

年

月

印
出席番号

実習テーマ

実習期間

実習内容

日

～

令和

別紙の通り

年

月

日

日

特別実習報告書

学専攻

令和

年度

実習者氏名

１．

特別実習機関名

２．

実習テーマ

３．

実習期間
令和
年

月

４．

実習の概要

５．

実習の経過と内容

６．

実習の成果

７．

特別実習で得たもの

８．

問題点及び反省点

日

～

令和

年

※上記の項目について、レポートを作成すること。

月日

（様式５）（実習指導責任者記入）

特

別

実

習

評

定

書
令和

年

月

日

特別実習
機関名
実習指導

役職名

責任者

氏名

実習生

学専攻

印

氏

名

～

令和

年

遅刻

日

実習テーマ

実習期間

令和

年

月

日

評定月日

令和

年

月

日

勤務状況

評

勤務態度

所見
定

その他
学校への要望
連絡事項等

出席

日

欠席

日

健康状態

月

日

早退

日

特別実習調査書（教員記入用）

（様式６）

令和

年

月

印

専攻科長
学専攻

出席番号

実習生
氏

名

実習機関
配属先
実習指導
責任者
役職・氏名
実習テーマ

実習内容

受入れに関
するもの
所 感
学 生 の 能
力・適正等

勤務状況

勤務態度

報告書

発

表

総合評価

単位認定

評 価

備 考

勤務状況（評定書による）欠勤 3 日以上は C

―――

単位認定

否

勤務態度（評定書による）特記事項で判断―――

C は単位認定

否

報告書

提出なし

単位認定

否

―――――――

日㸦㸳㸧≉ูᐇ⩦ᚰᚓ㸯㸬Ꮫ⏕ࡣ㸪≉ูᐇ⩦㸦௨ୗࠕᐇ⩦ࠖ࡜࠸࠺㸧ࢆ⾜࠺࡟࠶ࡓࡾ㸪௨ୗࡢᚰᚓࢆᏲࡽ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡽ
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㸫168㸫

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㸫169㸫

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別記様式１（第５条関係）

入

寮

願
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿

本 人

学科
専攻
住

学年（

所 〒

ふりがな
氏

名（署名）
年

保護者等

住

月

日生

所 〒

ふりがな
氏

名（署名）

自宅電話番号
勤務先
勤務先電話番号

下記理由により入寮したいので、許可くださるようお願いいたします。
記
１ 入寮年月日令和年

月日 ～ 令和年月日

２ 入寮理由（注１）入寮希望者については、許可･不許可に関わらず、結果を通知する。
（注２）入寮の期間は、入寮した年度の終わりまでとする。

年度入学）

別記様式２（第５条関係）

在

寮

継

続

願
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿
本 人

学科
専攻
住

学年（

年度入学）

所 〒

ふりがな
氏

名（署名）
年

保護者等

住

月

日生

所 〒

ふりがな
氏

名（署名）

自宅電話番号
勤務先
勤務先電話番号
下記理由により引き続き在寮したいので、許可くださるようお願いいたします。
なお在寮継続が許可された場合、在寮中は、学寮規則及び寮生心得を守ります。これに違反したときは、退寮その他弁償などいかなる処分を受けても異存ありません。
記
１ 在寮年月日令和年

月日 ～ 令和年月日

２ 在寮継続を希望する理由（注１）在寮継続希望者については、不許可の場合のみ、その結果を通知する。
（注２）入寮の期間は、在寮継続を許可された年度の終わりまでとする。

別記様式３（第５条関係）

再

入

寮

願
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿

本 人

学科
専攻
住

学年（

所 〒

ふりがな
氏

名（署名）
年

保護者等

住

月

日生

所 〒

ふりがな
氏

名（署名）

自宅電話番号
勤務先
勤務先電話番号

下記理由により再入寮したいので、許可くださるようお願いいたします。
記
１ 在寮年月日令和年

月日 ～ 令和年月日

２ 再入寮を希望する理由（注１）再入寮希望者については、不許可の場合のみ、その結果を通知する。
（注２）入寮の期間は、再入寮を許可された年度の終わりまでとする。

年度入学）

別記様式４（第６条関係）

入

寮

誓

約

書
令和

年

月

日

鳥羽商船高等専門学校長 殿

私は、学寮規則及び寮生心得を守ります。
これに違反したときは、退寮その他弁償などいかなる処分を受けても異存ありません。
以上、誓約します。

本 人

学科
専攻

学年（

年度入学）

ふりがな
氏

名(署名)

私は、「独立行政法人国立高等専門学校機構保護者等に関する取扱要項」（令和３年２月１８日理事長裁定）に基づき、上記の者が貴校の学生寮に在寮中における行為について、学則及び学生寮の諸規則を遵守するよう指導・監督する責任を負うことを誓約します。
なお、記載事項に変更が生じたときは、すみやかに本書を再提出いたします。
保護者等

住

所 〒

本人との続柄 （

）

ふりがな
氏

名(署名)

保護者等とは，学生が教育研究活動を円滑に遂行していくうえで，学校と連携し，学生を指導，支援する立場にある者で，学生が未成年の場合においてはその親権者又は児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第６条，第６条の４及び第７条で定める学生を監護する者並びに監護する施設等の長とする。また，学生が成年の場合においては３親等以内の親族とする。
要件に合った保護者等が選定できない場合は，独立の生計を営む成年者であり，学生の指導，支援への意向のある者とする。

別記様式５（第７条関係）

退

寮

願
令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿

暁寮（Ａ棟・Ｂ棟・女子寮 ）寮室番号

号

学科
専攻
氏

学年（

名（署名）

下記理由により退寮したいので、許可くださるようお願いいたします。
記
１

退寮年月日

２

退寮理由

令和

年

（注）退寮した学生の再入寮は認めない。

月

日

年度入学）

別記様式６（第７条関係）

退

寮

届
令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿

暁寮（Ａ棟・Ｂ棟・女子寮 ）寮室番号

号

学科
専攻
氏

名（署名）

下記理由により退寮しますので、お届けいたします。
記
１

退寮年月日

２

退寮理由

令和

年

月

日

学年（

年度入学）

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㸫195㸫

別記
寮務主事

学寮共用自転車使用許可願

令和

鳥羽商船高等専門学校長

年

月

日

殿

学科
氏

学年

名（署名）

保護者等

氏

名（署名）

保護者等の同意の上で、寮生活において共用自転車を使用したいので許可願います。
なお、加害事故を起こした場合に対応できる賠償責任保険は加入しており、事故が起った場合は、責任をもって対応します。

別記
寮務主事

学寮共用自転車設置許可願

令和

鳥羽商船高等専門学校長

殿
寮長
学科

学年

氏 名（署名）共用自転車の設置をしたいので許可をお願いいたします。

防犯登録番号

メーカー名

色

年

月

日

別記
寮務主事

学寮共用自転車設置許可取り下げ届

令和

鳥羽商船高等専門学校長

殿寮長
学科
氏 名（署名）

以下の共用自転車の設置を取りやめます。

防犯登録番号

メーカー名

色

学年

年

月

日

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