JELA ディアコニア奨学金 受給申請書
JELA Diakonia Scholarship Application Form⚫
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I.

本申請書は手書きせず、必ずタイピングで記入してください。| This form must be typed, not handwritten.
日本語または英語で記入してください。| This form must be filled out either in Japanese or in English.
*印のついた項目は必須です。| Fields marked with * are required.
申請者について | Applicant’s Information

ふりがな | Furigana

氏名*
Full name*
顔写真貼付*| Attach a frontal
face photo*

住所*Mailing address*(郵便番号含む| Including postal code)

E メール*
E-mail*
電話番号 1*
Phone number 1*

電話番号 2
Phone number 2

生年月日*
Date of birth*

国籍*
Nationality*性別*Gender*

職業*
Occupation*II.

学歴(高校以降)* | Education (high school and above)*III.

職歴* | Work History*

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JELA ディアコニア奨学金 受給申請書
JELA Diakonia Scholarship Application FormIV.

希望する教育・研修について | Academic or Training Program to Pursue(候補が複数ある場合は、希望順に記載し、番号を振ってください。
| If you are considering more than one program, please list them in order of preference and number them.)

学校・施設の名称*
School/facility name*

学校・施設の所在地*
School/facility location*

専攻科目・分野*
Major or field ofspecialization*

開始(予定)年月*
Start year & month*V.

終了予定年月*End year & month*

経済状況について | Financial Situation

申請者の年収(日本円)*
Applicant’s annual income (JPY)*
教育・研修の年間費用(日本円)*
Annual cost of the academic/training program (JPY)*(*大学等の学校教育の場合は、学校に支払う金額のみご記載ください。
| For school education, please list only the amount paid to the school.)(*年度によって金額が変わる場合は、各年度の予定金額をご記入ください。
| If the amount changes from year to year, please indicate the expected amount for each year)

現在申請中または申請予定の他機関の奨学金はありますか*
Have you applied, or do you plan to apply, for other scholarships?*
もしある場合は、詳細を述べてください（例・○○財団 50 万円 申請中）
If yes, provide details. (e.g. “500,000-yen scholarship from X Foundation”)(奨学生募集要項の記載に従い、経済状況に関する補助書類として、①「年間収支計画表」②（日本在住者の場合）市区町村の発行する「課税証明書」又は「非課税証明書」を添付してください。| Please attach (1) Yearly Budget Plan and (2) Certificate of Taxation
or Certificate of Tax Exemption issued by the municipality (for residents of Japan) as supporting documents regarding your financial
situation, in accordance with the Scholarship Application Guidelines.)

VI.

照会先* | References*

JELA が申請者の学業や人物について照会可能な問い合わせ先を 1 件以上（親族は不可）記載してください。
List at least one contact (no relatives) from whom JELA can inquire about the applicant's education and character.
氏名
電話番号
申請者との関係
Full namePhone number
Relationship to the applicant

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JELA Diakonia Scholarship Application FormVII.

教育・研修の目的* | Purpose for Pursuing the Academic/Training Program*

当奨学金を希望する目的である教育・研修について、簡潔に説明してください。その教育・研修を受ける理由・目的は何ですか。
その教育・研修は、将来あなたが社会に奉仕・貢献する上で、どのように役に立ちますか。
Briefly describe the purpose of your academic/training program for which you are requesting this scholarship. What is your reasonor purpose for pursuing it? How will it help you serve and contribute to society in the future?

VIII.

自己 PR* | Self-Introduction*

これまでの人生における出来事、特別な関心事や趣味、自分の考え方に影響を及ぼした物事等に言及しつつ、あなたの人間像が明らかになるように、自分を PR してください。
Introduce and describe yourself and present a clear image of you as a person, mentioning such things as past life events, special
interests/hobbies, and things or people that have influenced your way of thinking.

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JELA ディアコニア奨学金 受給申請書
JELA Diakonia Scholarship Application FormIX.

社会奉仕活動* | Social Service Activities*

これまでのあなたの社会奉仕活動（ボランティア活動等）について簡単に述べてください。
Briefly outline and describe the social service activities (e.g. volunteer work) that you have been engaged in.

X.

その他 | Additional Information

その他に補足したいことや、JELA に伝えておきたいことがあれば、以下の欄に記入してください。
If you have additional remarks or something that you want JELA to be aware of, write in the box below.

XI.

誓約 | Certification

私は、下の記入欄に本申請書の記入年月日及び私の氏名を記入することをもって、本申請書及び添付書類におけるいかなる記載も、事実を正確に、且つ誠意をもって回答したものであることを誓約します。また、JELA が必要に応じて私の照会先や学校と連絡をとることを許可します。
By entering the date of completion of this application and my name in the space provided below, I certify thatany statements made in this application and accompanying documents are true, accurate, and in good faith, andI authorize JELA to contact my references and schools as necessary.
日付*Date*
氏名*Full name*

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