人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2016；33：23-28

集

呼吸不全終末期の管理

急性呼吸不全終末期の看護ケア
吉野靖代・卯野木健
キーワード：急性呼吸不全，終末期，人工呼吸，看護ケア

はじめに告されている。この他の調査 3）でも同様の報告がされており、容易に想像がつくことではあるが、人工呼吸

急性呼吸切迫症候群（acute respiratory distresss

患者にとって、気管チューブによって話せないことはsyndrome：ARDS）や重症肺炎などの急性呼吸不全で非常に苦痛であり、続いて喉の渇き、拘束感、痛みなは、重度の低酸素血症を引き起こし、しばしば人工呼どが問題となる。また、人工呼吸中であるにも関わら吸管理を必要とする。国によって違いはあるものの、ず、呼吸困難感を抱える患者は想像以上に多い。およ7 カ国を調査した報告

そ 3 割の患者が気管チューブから十分な空気が送られ

1）

では、ICU 入室患者のおよそ36％が人工呼吸管理を必要とし、このうち 66% が急性呼吸不全患者であった。急性呼吸不全患者の中には、人工呼吸状態で最期を迎える患者も存在し、その終末期ケアについて考える必要があるといえる。
本稿では、ICU で終末期を迎える人工呼吸患者ケアについて解説する。

Ⅰ．終末期を迎えた人工呼吸患者の苦痛てこなかったことが苦痛であったと答えている 3）。
次に、終末期を迎えた重症患者の抱える苦痛にはどのようなものがあるのだろうか。
人工呼吸患者に限った調査ではないが、死亡リスクの高い重症患者の苦痛が高い症状は、倦怠感（74％）
、口渇（70％）、不安（57％）、休めないこと（49％）であったとされている 4）。また、この研究ではおよそ 4割の患者が呼吸困難感を訴えていた。

まず、人工呼吸患者が体験している苦痛にはさまざ

こうした身体的な苦痛のみならず、患者が感じていまなものがある。123 名の人工呼吸患者を対象としたる不安や恐怖、自己制御不能感（lack of control）、孤調査

では、54％の患者が ICU での体験が苦痛であっ独感を忘れてはならないだろう 5）。自己制御感とは、たと答えており、その苦痛の内容は、気管チューブ（42

自分を自分でコントロールできているという感覚であ％）、幻覚（32％）
、処置（29％）、騒音（14％）、痛みる。人工呼吸患者の多くが鎮静・鎮痛薬を使用されて（12％）
、口渇（9％）であった。人工呼吸患者が苦痛といることや、身体抑制、さまざまなモニターや機器に感じている体験の上位には、やはり気管チューブによ

よって拘束されていることから、自らをコントロールって生じる苦痛があるようだ。
具体的な内容としては、しているという感覚を失ってしまうのかもしれない。

喉が渇いていたこと（61％）
、話せないこと（60％）、特に、体の位置を変える、歯磨きをするなどのさまざ

気管チューブに拘束されていたこと（52％）
、気管チュ

まな行動を、できないものとして扱われることもこのーブの疼痛（39％）に強い苦痛を感じていたことが報ような自己制御感の喪失と関連していると考えられ

2）

筑波大学附属病院

集中治療室る。そして話すこともできない、思うように動けない中で、患者は孤独を感じているのかもしれない。これ

May 30, 201623

Yoshino Y, et al

らは、スピリチュアルペインと呼ばれる苦痛である。のコミュニケーショントレーニング（study of patient-

スピリチュアルペインとは「自己の存在と意味の消nurse effectiveness with assisted communication strat-

滅から生じる苦痛」とされている 。村田らは、スピegies：SPEACS-2）を作成している 11, 12）。この中では、リチュアルペインを将来の喪失、他者の喪失、自律の眼鏡や補聴器を使うこと、患者の返事をきちんと待つ喪失から生じるものだとしている。将来を失うことでこと、Yes/No の答え方は、頷きや首を振ることが難

現在を生きる意味を見出せない「無意味感」、自己の存しい患者に対して、瞬きや指のタップ、親指を立てる在に意味を与えてくれる他者を失う「孤独」、「アイデなどの比較的筋力を必要としない動きで示す方法などンティティの喪失」、身体機能の低下からさまざまな不が紹介されている。また、混乱している患者に対して能と依存を体験し、自己の存在を「無価値」と感じるは、敢えて筆談で会話することや写真を使って説明すなどが挙げられる。こうしたスピリチュアルペインはること、看護師もジェスチャーを多用することなどが複雑に絡み合い、同時にまたは他の身体的・心理的・奨められている。インターネットから簡単に視聴でき社会的苦痛とともに混在して表出される 。

るため参考になるだろう。この他に、コミュニケーシ

6）7）

つまり、終末期を迎えた人工呼吸患者は、身体的なョンボードを活用することも有効である。あいうえお苦痛をはじめ、心理的、社会的苦痛、さらにはスピリ表や単語、写真の載っているものなど、患者に合わせチュアルペインを含めたさまざまな苦痛を抱えておて作成することも可能である。ある研究では、コミュり、しかもその苦痛は声にならない訴えなのである。

ニケーションボードを使用することで、コミュニケー

我々は、そんな苦しみの中にいる患者を前に何ができションに関するフラストレーションが 75％から 29％まるのであろうか。

で低下したという 13）。

Ⅱ．患者の苦痛を和らげる～症状緩和ケアの手立て～
終末期を迎えた人工呼吸患者の苦痛をふまえ、苦痛このようなコミュニケーションを向上させるような取り組みは系統的に行われず、個々の医療従事者の技術に依存しているのが現状であろう。今後はこのような体系的な方法を学ぶ必要があるのかもしれない。

が多いと思われる症状を緩和するケアについて考えていく。

2．口渇
終末期の人工呼吸患者の多くは喉の渇き、口渇に苦1．コミュニケーション困難痛を感じている。口腔内が乾燥して舌がひび割れた状

前述したように、終末期を迎えた人工呼吸患者の多態になることを “dry mouth”14）と呼ぶ。この原因としくが「話せないこと」に対して苦痛を感じている。話ては脱水、高血糖、利尿剤、オピオイドなどの使用がができないことで障害となるのは、まず身体的な訴え考えられる。加えて、人工呼吸中は常に開口した状態ができないということである。例えば、喉が痛いと訴になることも影響する。

えたいと思ったとする。しかし声が出ない。それだけdry mouth を緩和させる方法として口腔ケアがある。

ではない。鎮静やせん妄によって混乱状態にあること

スプレーとスポンジで口腔内を湿らせ、保湿剤を唇とも多く、疾患による倦怠感や筋力低下によって身体も舌に塗るケアを繰り返す介入を行った介入群と通常ケうまく動かせない。患者はコミュニケーションに対しアを比較した研究 15）では、介入群で有意に口渇感が緩て強いフラストレーションを感じる 8）。コミュニケー

和されている。恐らく、スプレーやスポンジ、保湿剤

ションが困難な状態はパニックや不安、怒りや恐れ、などは人工呼吸患者の口腔ケアで使用されることは一

社会的な疎外感などの強い苦痛へと繋がる 9, 10）ばかり般的になりつつあるが、口渇感を軽減させるためには、でなく、睡眠障害などの身体的症状にも影響するといそのケアの回数が非常に重要と考えられる。現在、日われている。私たちは患者の訴えを理解するために適本では 3 回 / 日程度の口腔ケアが行われていると思わ切なコミュニケーションを行わなければならないのでれる。しかし、米国での口腔ケアの回数は 6 回 / 日程ある。

度という報告がある。日本では、“ 歯磨き ” という意識

米国クリティカル看護学会は、人工呼吸中の患者と24

May 30, 2016が強い一方、米国では人工呼吸器関連肺炎（ventilator-人工呼吸

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associated pneumonia：VAP）予防としての消毒や口るという背景には、身体抑制を身体状況に応じて行う渇ケアといった意識が強いようである。こうした文化わけではなく、人工呼吸患者に対しルーチンで行われ的な違いはあるが、いずれにせよ、口渇を緩和させるているという実態があるのであろう。身体抑制は、せために口腔ケアを積極的に行っていくことが必要であん妄のリスクとされ 20）、また、退室後の心的外傷後スる。

トレス障害（post traumatic stress disorder：PTSD）との関与も指摘されている 21）。終末期を迎えた人工呼3．呼吸困難感

吸患者に対して、身体抑制を実施することがどのよう人工呼吸管理を受けているにも関わらず、約半数はな意味があるのか、しないことでどのようなリスクが呼吸困難感を抱えているとされる 16）。急性呼吸不全状あるのか、患者、家族の意見も含めて考える必要があ態の患者の呼吸困難を緩和するためには、まずその原疾るのではないだろうか。

患の治療が最も重要であるが、覚えておかなければならないのは、呼吸困難感の有無や程度を PaO2 や PaCO2 を急性呼吸不全によって人工呼吸管理となった原因に指標として捉えてはならないということである。ICUはさまざまなものが考えられる。ARDS や肺炎はもちの人工呼吸患者を対象として、呼吸困難感の有無で、ろん、外傷による脊髄損傷、重症筋無力症や強皮症なPaO2/FIO2（P/F 比）、PaCO2 を比較した検討では、両どの抹消神経障害から呼吸筋麻痺を呈することもある。

値ともに有意差を認めなかった。こうした酸素化やこうしたさまざまな要因から人工呼吸管理となった急換気に関わらない呼吸困難感は、特に終末期患者に多性呼吸不全患者に共通していえることは、その呼吸状く報告されている。
「苦しい」という訴えには、数態の悪化が急速であったということである。つまり、字だけ見ていてはわからない患者の苦しみがあるのでその急速な変化を患者自身はもちろん、家族も受け入ある。

れなければならないのである。こうした状況から、家

16）

17）

これまでの研究では、こうした呼吸困難感は、不安、人工呼吸設定、心拍数と関連がある 16）とされている。
難しいのは、呼吸困難感から不安になっているのか、不安から呼吸困難感を訴えているのか、どちらが先と族は心理的、社会的に危機に陥るといわれている。こ
こからは家族に対するケアについて考えていく。

Ⅲ．終末期を迎えた人工呼吸患者の家族の苦痛判断することはできないということではないだろう

終末期を迎えた人工呼吸患者は、自身の治療やケアか。人工呼吸患者の不安は強く、特に一人になった時について意思決定するのは困難であろうことが多い。に気管チューブの痛みや突然の恐怖に襲われることも実際に自己の治療方針について決定することが可能なあるとされる。息が止まることはつまり死を意味す

意識状態にある ICU 患者は 5％以下ともいわれている。死への恐怖が呼吸困難感を生み出しているのかもる 22）。そのため、家族は患者に代わって意思決定を行しれない。そのため、患者の “ 不安 ” に対する介入がわなければならないことも多く、非常に大きなストレ呼吸困難感の改善に繋がる可能性もあるのだ。前述しスを抱える。急性呼吸不全患者も含む、死亡のリスクたコミュニケーションの問題を改善することやリラクの高い重症患者の家族が抱える症状を調査した結果 23）

ゼーションを図ることも重要である。

では、患者が ICU に入室して 3 ～ 5 日の間で、90％以5）上の家族が倦怠感や不安、悲しみ、恐怖、胃の空虚感
4．身体抑制などを有し、70％以上の家族に抑うつ症状を認めたと人工呼吸患者の身体抑制は決して珍しいものではな報告している。また、ICU 退室後の家族に PTSD リス

い。身体抑制の頻度は国によって大きく異なる 18）。日

クが高いことが示されている 24）。こうした ICU 退室後

本では一部の調査しか行われていないが、浅い鎮静管の患者家族が抱える、うつや PTSD などの精神神経障理をしている（覚醒している）人工呼吸患者に対して害は、post intensive care syndrome-Family（家族に86％、深い鎮静管理をしている（昏睡状態である）人おける集中治療後症候群）と言われ、近年注目されて工呼吸患者に対しては 52％の施設で上肢抑制を実施しいる概念である 25, 26）。ている 19）。深い鎮静を行っていても身体抑制を実施す

終末期ケアの鍵は、家族といかによいコミュニケー

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Yoshino Y, et al

ションをとるかであり、患者・家族を中心とした “pa-③患者の役に立ちたい

tient and family centered care” として知られている④感情を表出したい。

27）

では、患者・家族を中心としたケアとはどのようなも⑤医療者から受容と支持を得たいのなのだろうか。これまでの報告と現状をもとに解説⑥患者の安楽を保障してほしいしていく。

⑦他の家族メンバーより慰めと支持を得たい⑧死期が近づいたことを知りたい

Ⅳ．家族とのコミュニケーション⑨夫婦間（患者―家族）で対話の時間を持ちたい

よいコミュニケーションには、相手に関心を持ち、⑩自分自身を保ちたい

よく耳を傾けることが不可欠である。家族と医療者との話し合いにおいては、家族の発言が多い方がコミュ「患者の状態を知りたい」「患者の側にいたい」「患者ニケーションに対する満足が高い 28）。このため、家族のの役に立ちたい」「患者との対話の時間の時間を持ちた発言を引き出し、発言しやすい環境を作ることが重要い」などのニーズに応えるためには、面会が重要だとである。2008 年に提出された ICU 家族カンファレンス

考えられる。家族は面会を通して、実際に患者をみるの実践ガイドラインでは、“5 step Approach（VALUE）”

ことや、医療者とのコミュニケーションを通して患者が推奨されているの状態を知ることができ、人工呼吸中で話すことはで。

29）

きなくても、患者の状態によってはコミュニケーショ
Ｖ：‌value family statements

家族の意向を尊重すンをとることができるかもしれない。しかし、日本の多くの ICU では面会制限が存在する 32）。制限にもさまるＡ：‌acknowledge family emotions 家族の感情を知る

ざまあるが、時間制限、時間帯制限、面会者制限などがあり、日本の 80％程度の ICU で何らかの面会制限がＬ：listen to the family

家族の話を傾聴するＵ：‌understand patient as a person 患者を一人の人間として理解するＥ：‌elicit family questions

あり、家族が面会できるのは 24 時間中、僅か 30 ～ 60分ともいわれている。こうした制限の中で、家族の「ただ患者の側にいたい」というニーズが満たされていな家族の質問を引き出すい可能性もある。面会制限の緩和や時間調整など、家族と積極的にコミュニケーションをとっていくべきだ

フランスの ICU で数日中に患者の死が予測される家ろう。

族に対して、家族とのカンファレンス時に通常のコミュ一方、「感情を表出したい」「医療者から受容と支持ニケーション群と VALUE を導入した群を比較した結と慰めを得たい」「自分自身を保ちたい」などのニーズ

果、患者の死後 3 ヶ月の家族のうつ症状や不安、PTSD

から、家族が医療者に対してグリーフケアを求めていの割合が有意に減少したと報告されているることが考えられる。

。また、

29, 30）

家族が話している時間、家族が感情表出できた時間、悲嘆（grief）とは「喪失に対するさまざまな心理的・患者や家族の希望が表出できた割合の全てが有意に高身体的症状を含む、情動的（感情的）反応」であり、いという結果となった。家族との良好なコミュニケー

心身症状を伴う「症候群」といわれる 33）。悲嘆反応はション構築のために、こうしたツールを使用し、一貫情緒的反応、身体的反応、行動的反応の 3 つに分類さしたケアを提供することが重要であろう。

れる 34）。不安や倦怠感、悲しみ、抑うつ症状は情緒的Ⅴ．家族のニーズとは反応であり、胃の空虚感は身体的反応の 1 つである。
悲嘆反応は、喪失を予期した誰にでも起こりうるもの

終末期の人工呼吸患者の家族が望んでいることとはであり、決して病気ではない。愛する人の死は心理的何か。終末期患者の家族がもつ 10 のニーズを紹介すな外傷となり、悲嘆のプロセスは治療のプロセスに類る

31）

似したプロセスである 35）といわれる。悲嘆は時間の経①患者の状態を知りたい

過に伴い必ずしも直線的に軽減するものではなく、気②患者の側にいたい分の落ち込みと前向きな気持ちの間をいったりきたり。

26

May 30, 2016

人工呼吸しながら、少しずつ落ち込みが軽減していくのである。
そのような揺れ動く気持ちを抱えながら、患者の側にいる家族をまず受容し、支持していくことが求められているのではないだろうか。

終わりにときには患者から、家族から答えられないような質

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

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問をされるかもしれない。その答えはないのかもしれ

11） Happ MB, Baumann BM, Sawicki J, et al：SPEACS-2：ない。近代ホスピスの生みの親であるシシリー・ソン

intensive care unit ‘Communication Rounds’ with speech

ダースはこんな言葉を残している 36）。
「答えにくい質問をいくつも抱えた患者と家族の側に、何も答えられないままとどまっている人々は、側にいることによって患者と家族が求めているスピリチ
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