別記第１号様式（第８条関係）
勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付申請書
年
勝浦市長

月日

様
申請者

住 所
氏 名
電 話

印
()

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第８条の規定により、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金の交付を申請します。
所在地

勝浦市

工事の種類

□撤去工事

危険ブロック塀等の種類□コンクリートブロック造□その他□撤去工事及び新設工事

危険ブロック塀等の高さｍ

危険ブロック塀等の長さｍ

築造年月

昭和・平成・令和

工事期間年□組構造（大谷石等）

年

月

月日から年

円

× 1/2 ＝ ア

月日

【交付申請額の算出】
補助事業に要する経費円（ 見積書等の金額 ）危険ブロック塀等の撤去の高さｍ（小数点２位以下切捨て）①ｍ（小数点２位以下切捨て）

× 10,000円 ＝②円

新設する工作物等の長さ③ｍ7,000円 ＝④円

工事規模による補助金の額 ② ＋ ④

イ円

危険ブロック塀等の撤去の長さ①③×

交付申請額円（小数点２位以下切捨て）（千円未満切捨て）

ア、イのいずれか少ない額 （ 限度額：300,000円 ）(裏面)※ 添付書類□ ブロック塀の診断カルテ□ 危険ブロック塀等の位置を示した案内図□ 撤去工事又は新設工事を行う危険ブロック塀等の高さ及び仕様を示した概要図□ 撤去工事又は新設工事を行う危険ブロック塀等の状況がわかる写真□ 補助対象経費に係る見積書の写し□ 申請者に市税等の滞納がないことを明らかにする書類□ 危険ブロック塀等の所有者が複数の場合は所有者全員の同意書☆

□ その他市長が必要と認める書類☆ 該当がある場合のみ添付する※受付番号年月日

受付第号※ 交付決定通知・年月日

第号※ 不交付決定通知

・年月日

第号

※ 変更承認申請・提出年月日※ 変更承認通知・年月日※ 実績報告・提出年月日※ 確定通知・年

月日第号※ 補助金額・※ 交付請求・提出円
年※印は、記入しないでください。

月日

第２号様式（第９条関係）
第年号
月日

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付決定通知書

様

勝浦市長

年

月日付けで申請のあった勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金の交付については、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金要綱第９条の規定により、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
交付決定
1

交付予定額

2

交付条件等
(1)

円

危険ブロック塀等撤去工事又は新設工事を行う者は、年月日までに事業を完了すること。
(2)

交付対象者は、危険ブロック塀等撤去工事又は新設工事が完了したときは、完了後３０日以内又は当該年度３月２０日のいずれかの早い日までに勝浦市危険ブ
ロック塀等改修促進事業補助金実績報告書(第６号様式)を提出すること。

(3)

交付対象者は、次のいずれかに該当する場合事前に勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金変更承認申請書（第４号様式）を提出し、市長の承認を得なければならない。
ア 危険ブロック塀等撤去工事又は新設工事の内容を変更しようとする場合
イ

危険ブロック塀等撤去工事又は新設工事の実施を中止又は廃止しようとする
場合(4)

事業の進捗状況について市長から求められた場合は、速やかにその状況を市長に報告し、指示を受けなければならない。

第３号様式（第９条関係）
第年号
月日

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金不交付決定通知書

様

勝浦市長
年

月

日付けで申請のあった勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金の交付については、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第９条の規定により審査しましたが、下記の理由により交付しないことが決定しましたので通知します。
記理 由

審査請求及び取消訴訟
１ この決定について不服があるときは、この通知書を受取った日の翌日から起算して３箇月以内に、勝浦市長に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、勝浦市長に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２ また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受取った日の翌日から起算して６箇月以内に勝浦市を被告として（訴訟において勝浦市を代表とする者は勝浦市長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の（１）から（３）までのいずれかに該当するときは除く）でなければ提訴することができないこととされています。
（１） 審査請求があった日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
（２） 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
（３） その他採決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
お問い合わせ先

勝浦市課（所 在 地）（電話番号）

第４号様式（第１０条関係）
勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金変更承認申請書
年
勝浦市長月日

様
交付対象者 住 所氏 名

年

月日付け

第号

印

で交付決定を受けました勝浦市

危険ブロック塀等改修促進事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。
記
１ 申請内容の変更(1)(2)

完了予定年月日の変更
変更前

年月日

変更後

年月日

そ の 他

（内 容）

２ 事 業の 中止 ・ 廃止

※ どちらかに○で囲んでください（理 由）

３ 添付書類（内容を変更する場合）□ 変更箇所の写真□ 変更内容を明らかにする図面□ 変更後の補助対象経費に係る見積書の写し□ その他市長が必要と認める書類

第５号様式（第１０条関係）
勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金変更承認通知書
第年号
月日

様
勝浦市長

年

月

日付けで変更承認申請のあった勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更することを承認します。
記
変更承認事項

第６号様式（第１１条関係）
勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金実績報告書年月日

勝浦市長 照川由美子 様
交付対象者 住 所氏 名
電 話年

月日付け、勝浦市指令第印()号 で交付決定を受けました危険ブロック塀等改修促進事業補助工事が完了したので、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事
業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１ 工事完了日

年月日

２ 別添書類□ 補助対象経費に係る契約書又は請書の写し□ 補助対象経費に係る領収書の写し□ 施工写真（施行前、施工中及び施工後のもの）□ その他市長が必要と認める書類

第７号様式（第１２条関係）
第年号
月日

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付額確定通知書

様

勝浦市長

年

月日付けで実績報告のあった勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金について、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり額が確定したので通知します。
記

交 付 額金円

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付請求書（第８号様式）を提出してください。

第８号様式（第１３条関係）
勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付請求書
年月日

勝浦市長 照川由美子 様
交付対象者 住 所氏 名印

電 話

年

月日付け、勝浦市達第()号 で額の確定があった勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金について、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり交付を請求します。

記

交付請求額

振込
先
金 融 機 関預 金 種 目口 座 番 号（フリガナ）

口 座 名 義 人円

(請求者本人名義の口座番号等を記入してください。)
銀行
組合
金庫
農協

□ 普通預金□ 当座預金支店
支所
出張所

第９号様式（第１４条関係）
第年号
月日

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付決定取消通知書

様
勝浦市長

年月日付け

第号で交付決定しました勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金について、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第１４条第１項の規定により取り消しましたので、同条第２項の規定により通知します。

記取消しの理由

審査請求及び取消訴訟
１ この決定について不服があるときは、この通知書を受取った日の翌日から起算して３箇月以内に、勝浦市長に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、勝浦市長に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２ また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受取った日の翌日から起算して６箇月以内に勝浦市を被告として（訴訟において勝浦市を代表とする者は勝浦市長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の（１）から（３）までのいずれかに該当するときは除く）でなければ提訴することができないこととされています。
（１） 審査請求があった日から３箇月を経過しても裁決がないとき。
（２） 処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
（３） その他採決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
お問い合わせ先

勝浦市課（所 在 地）（電話番号）

第１０号様式（第１５条関係）
第年号
月日

勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金返還命令書

様

勝浦市長
年

月日に交付した勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金については、勝浦市危険ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第１５条の規定により、次のとおり返還を命ずる。
記
1 返還金額2 返還期限3 返還方法4 理由金円
年月日