産業廃棄物収集運搬業許可申請の手引（新規・更新許可申請用）

令和５年１１月〔情報開示請求及び公文書情報提供サービスの対象文書について〕
許可申請・届出等に伴い、東京都に御提出いただいた一切の資料・書類等は、第三者から東京都情報公開条例に基づく開示請求又は公文書情報の提供依頼があった場合、原則、開示対象となります。

目

次
ページ

１

申請方法等

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

２

申請受付場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

３

申請手数料

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

４

申請から審査・許可決定までの流れ

５

申請書類の作成

６

成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書

７

公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センターの講習会

８

同時申請による書類の省略

９

先行許可制度による書類の省略

１０

注意事項

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

4

・・・・・・・・・・・・・・

7

・・・・・・・・・・・

8

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

9

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11【申請書類様式】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13① 産業廃棄物収集運搬業許可申請書（様式第六号）（第１面～第３面）② 変更事項確認書③ 新旧役員等対照表④ 事業計画の概要（第１面～第５面）⑤ 運搬車両の写真（第６面）⑥ 運搬容器等の写真（第７面）⑦ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法（第８面）⑧ 資産に関する調書（個人用）（第９面）⑨ 誓約書（第 10 面）⑩ 政令使用人に関する証明書⑪ 経理的基礎を有することの説明書【申請書記載例】

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31【注意事項】
虚偽の申請により許可を受けた場合は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４
条の３の２第 1 項第６号の規定により、許可が取り消されます。なお、許可取消の日か
ら５年間は新たに許可を申請することができません。
また、行政書士が虚偽の申請・届出をした場合、行政書士法第１４条、第１４条の２の規定により処分されることがあります。

はじめに○ この手引は、産業廃棄物収集運搬業の新規又は更新の許可申請用です。
○ 申請に際しては、公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センターが実施する講習会の修了証の写しが必要になります。講習会の詳細は、8 ページで御確認ください。
○ 産業廃棄物収集運搬業のうち「積替え保管を含む許可」を申請する場合には、この申請書を提出する前に、「事前計画書（収集運搬業積替え保管施設用）」（東京都環境局ホームペー
ジ（以下「局ＨＰ」という。）に掲載しています。）を御提出の上、都による現地審査を受けていただきます。
○ 八王子市内に積替え保管施設を有する場合は、八王子市長の許可が必要になります。詳しくは、八王子市資源循環部廃棄物対策課にお問い合わせください。
なお、都の収集運搬業の許可を有していれば、八王子市内においても収集運搬業（積替え保管を除く。）を行うことが可能です。

重要なお知らせ水銀使用製品産業廃棄物及び水銀含有ばいじん等を取扱う場合は、既に取得している許可証の変更届による書換えの経過措置をとってきましたが、その期間が令和４年９月
末をもって終了しました。令和４年１０月１日以降は、許可証にそれらを取扱う旨を記載するには変更許可申請が必要になります。

１

申請方法等

（１） 申請予約方法
・申請は、予約制です。あらかじめ下記の申請受付場所に電話で御予約してください。
予約時間 お昼休み１２時から１３時を除く午前 9 時から午後 5 時まで、
・予約日時に窓口まで御来庁ください。（日時の変更はご遠慮ください。やむを得ず変更する場合は速やかに予約場所にご連絡ください。）
・更新申請の場合は、許可の有効年月日の 4 か月前から申請できます。
・更新申請の予約をされる場合は許可番号(13-00(又は 10)-******)をお伝えください。
・同時に 2 件以上の申請を行う場合や優良認定を伴う更新申請（優良認定申請書の提出が必要です。局ＨＰにて手引きを御確認ください。）の場合は、予約時にその旨をお申し出ください。
・申請日は御予約の電話をいただいた日から 1～2 か月以上先になる場合があります。余裕を持って御予約ください。
（２）申請受付時間
平日 午前 9 時から午前 11 時まで及び午後 1 時から午後 4 時まで（申請受付場所によって、この時間の一部について受付を行っていない時間があります。）（３）提出部数
正副 ２部
副本は申請者の控えとなりますので、正本の写しでも構いません。

２

申請受付場所
申請受付場所（窓口）は、次の 2 か所となります。
東京都 環境局 資源循環推進部 産業廃棄物対策課 審査担当
〒163-8001

新宿区西新宿 2-8-1

都庁第二本庁舎 19 階北側

ＪＲ 新宿駅西口から徒歩 15 分、都営大江戸線
電話 03-5388-3587（直通）

都庁前駅から徒歩 5 分

東京都 多摩環境事務所 廃棄物対策課 審査担当
〒190-0022

立川市錦町 4-6-3

東京都立川合同庁舎 3 階

ＪＲ 立川駅南口から徒歩 15 分、ＪＲ
電話 042-528-2693（直通）1

西国立駅から徒歩 7 分

３

申請手数料

（１）申請手数料（令和 4 年 4 月 1 日現在）
新規許可申請
更新許可申請81,000 円
積替え保管を除く。

42,000 円

積替え保管を含む。

73,000 円（２）納入方法
申請手数料は、申請当日に都庁本庁舎内の金融機関又は多摩環境事務所管理課経理担当窓口で納付していただきますので、必ず現金を御用意ください。
※一度納付された申請手数料は、不許可や申請取下げの場合でも返還できません。

４

申請から審査・許可決定までの流れ（１）申請の流れ（「積替え保管を除く許可」を申請する場合）①

講 習 会 の 受 講②

申 請 書 の 作 成

申請前に講習会を修了していることが必要です。
詳細は、8 ページで御確認ください。

予約できる日時は 1～2 か月以上先になることもあります。
※申請窓口は大変込み合っております。早めの予約をお願いします。
余裕を持って御予約ください。

③

申請日時の予約④

申請

御来庁いただき、申請書の形式審査後、申請手数料を納付していただきます。

⑤

審

査

審査期間は、「（２）審査期間」のとおりです。

⑥

許 可 証 の 交 付

不許可の場合は、不許可決定通知を送付します。

（２）審査期間
審査の標準処理期間（許可証交付までの期間）は申請書受理後 60 日（更新申請に併せて優良認定を申請する場合は 80 日）です。
ただし、次の期間は標準処理期間に含まれません。
・予約日から申請書を受理するまでの日数
・申請書受理後、 書類の修正、追加に要した日数
・土日祝日、年末年始（12/29～1/3）その他、都庁閉庁日※審査期間中の審査状況の問合せはお受けしておりません。

2

（３）許可証の交付
許可証は原則として申請者へ郵送します。
① 郵送により受領する場合
・あらかじめ送付先を記入したレターパックプラス（「ご依頼主様用シール」ははがさな
いでください。レターパックライトは不可）を、申請時に御提出ください。許可決定後、許可証を郵送します。
・許可証送付用レターパックプラスの宛先を申請者以外の者とする場合は、下記②の表 Cに記載した書類の提出が必要です。
・更新許可の場合は、旧許可証送付用封筒を同封します。新しい許可証が届きましたら、その封筒に切手を貼付し、従前の許可証（以下「旧許可証」という。）の有効年月日経
過後に御返納ください。
② 窓口での受領を希望される場合
・都では許可証の受領は原則として郵送をお願いしておりますが、 やむを得ず窓口での受領を希望する場合は申請時に申し出てください。
・許可決定後にＦＡＸで「許可証交付のお知らせ」を送付します。
なお、ＦＡＸ送信後の到着確認を含め、電話でのお知らせは行っていません。
・窓口に来庁される方は、次の表 A 又は B に記載した書類を持参してください。
A.申請者が来庁にて受領する場合

B.申請者以外の方が来庁にて受領する場合

１ 受領証(「許可証交付のお知らせ」下部にあるものに必要事項を記載すること。)

１ 受領証(「許可証交付のお知らせ」下部にあるものに必要事項を記載すること。)

２ 本人確認ができるものとして次の(1)を提出(新規申請で(1)を提出できない場合は、(2)～(5)のいずれかを提示すること。)(1) 旧許可証(原本)

２ 委任状（申請時に未提出の場合）(許可証の受領が委任事項に明記されたもの)(2) 申請書(副本)(都の受領印が押印されている
もの)(3) 申請者の印鑑証明書(発行後 6 か月以内)の写し(法人の場合)(4) 社員証(顔写真付き)及び健康保険証(法人名記載があるもの)(法人の場合)

３ 許可証受領の受任が確認できるものとして、次の(1)を提出（新規許可で(1)を提出できない場合は、(2)、(3)のいずれかを提示すること。）(1) 旧許可証(原本)(2) 法人の場合は、申請者の印鑑証明書(発行後6 か月以内)の写し(3) 個人事業者の場合は、申請者の運転免許証の(5) 運転免許証(個人事業者の場合)

写し
C.申請者以外の方が郵送で受領する場合
申請受付時に下記のどちらかの提出が必要です。
(1) 法人の場合は、申請者の印鑑証明書(発行後 6か月以内)の写し(2) 個人事業者の場合は、申請者の運転免許証の
写し

3

５

申請書類の作成（１）申請書類等のとじ方
申請書

・申請書類等は左側に２穴をあけ、下記「（２）申請書類等の確認リス
ト」の順番（リスト内項番 11,12,23,24 については、申請書に記載した順番）に並べ、ひもでとじてください。
・提出前に書類の不足がないか再度御確認ください。

（２）申請書類等の確認リスト
申請者が法人か個人かにより必要書類が異なりますので御注意ください。
他の自治体の様式を使用しないでください。
公的書類は、申請日時点で交付日から 6 か月以内かつ最新の原本を提出してください。
なお、提出された原本は返却しませんので御了承ください。

№

申請書類等

提出の要否
法人 個人

【申請書類（様式）】12

3

産業廃棄物収集運搬業許可申請書（p.14～16）
変更事項確認書・新旧役員等対照表（p.17・18）
注）新規許可申請の場合は提出不要です。

事業計画の概要（p.19～23）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

運搬車両（又は船舶）の写真（カラー）（p.24）
4

注 1）新規に運搬車両・船舶を登録する場合は、運搬車両・船舶の最新の写真を添付してください（継続車両・船舶の写真は不要です。）。
注 2）撮影方法は、p.11「10（3）登録車両・船舶、容器等の写真」を参照してください。
注 3）「産業廃棄物収集運搬車（船）」の表示が読取れない場合は、当該部分を接写した写真を添付してください。

運搬容器等の写真（カラー）（p.25）

5※ 更新許可申請の場合、継続して使用する容器は提出不要ですが、注1の場合は必要です。
注1）更新許可申請で、継続して使用する容器であっても、収める廃棄物が違う場合、新たに泥状の石綿含有産業廃棄物を取り扱う場合は、最新版の「石綿含有廃棄物等処理マニュアル」で求める容器の写真を添付してください。
注2）p.11「10（2）収集運搬方法」を参考に容器等を用意してください。(パンフレット等の写真は不可)
注3）撮影方法は、p.11「10（3）登録車両・船舶、容器等の写真」を参照してください。
注4）写真は申請書様式内「事業計画の概要第２面」3(1)運搬車両一覧の順番のとおりに綴じてください。

事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法（p.26）
6注）貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表を添付している場合は不要です。

〇〇

7

資産に関する調書（個人用）（p.27）

－

〇

8

誓約書（p.28）

〇

〇

4

№

申請書類等

提出の要否
法人 個人

【申請者に関する書類】
最新の定款の写し
○

－

○

－

注）株主が社員持株会の場合は、本証明書に代え、持株会の規約を提出してください。

○

－

申請者

－

○

役員等（監査役・相談役・顧問を含む。）○－

5％以上の株主又は出資者（株主又は出資者が個人の場合）

○

－

○

○

申請者

－

○

役員等（監査役・相談役・顧問を含む。）○－

5％以上の株主又は出資者（株主又は出資者が個人の場合）

○

－

○

○

〇

〇

○

○

○

○

注）設立直後の法人で1回目の決算が確定していない場合は、会社法第435条又は第617条に規定する貸借対照表（開始貸借対照表）を提出してください。その場合は、№
16～№19の書類は不要です。

○

－

16

損益計算書（直近3年分）

○

－

17

株主資本等変動計算書（直近3年分）

○

－

18

個別注記表（直近3年分）

○

－

○

－

－

○

○

○

9

注）内容に変更があるが定款を書き換えていない場合は、当該事項について決定した際の株主総会の議事録も添付してください。

申請者
10

11

法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）

住民票抄本＊本籍が記載されたもの＊マイナンバーが記載されていないもの

5％以上の株主又は出資者（株主又は出資者が法人の場合）

政令使用人（令※第6条の10に規定する使用人）（当該使用人がいる場合）※廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令12

成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書
等注）p.7「6 成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書」を参照してください。

政令使用人（令6条の10に規定する使用人）（当該使用人がいる場合）

政令使用人に関する証明書（当該使用人がいる場合）（p.29）
13注）上記 10「法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）」に支配人として登録されている場合は不要です。

新規許可申請の場合：
他に産業廃棄物に係る許可（他道府県市のものを含む。）を有する場合は、当該許可証
14

申請者の許可証の写し

更新許可申請の場合：
更新する許可に係る東京都許可証
八王子市の産業廃棄物収集運搬業（積替え保管を含む。）の許可を有する場合：当該許可証【財政能力に関する書類】
貸借対照表（直近3年分）
15

19

法人税の納税証明書「その1 納税額等証明用」（直近3年分）
注）納税証明書は税務署（国税庁）で交付しています。

所得税の納税証明書「その1 納税額等証明用」（直近3年分）
20

21

注 1）納税証明書は税務署（国税庁）で交付しています。
注 2）個人事業者としての所得がない場合は、「源泉徴収票の写し」（直近 3 年分）を提出してください。

経理的基礎を有することの説明書（p.30）及び記載者の資格証明書、又は返済不要
な負債の額及びその負債が返済不要であることが分かる書類（任意書式）
注）該当者のみ提出が必要な書類です。該当するか否かは、p.12「（4）財政能力」のチェックフローで確認してください。

5

№

申請書類等

提出の要否
法人 個人

【技術的能力に関する書類】
講習会修了証の写し
22注）詳細は、p.8「７公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センターの講習会」を参照
してください。

○

○

○

○

○

○

〇

〇

〇

〇

〇

〇

【施設に関する書類】
ＩＣタグ付き自動車検査証の場合は自動車検査証記録事項の写し、従来の自動車検査証の場合は車検証の写し（使用する全車両）

23

注 1）運搬車両の使用権原は、（申請日時点で有効な）自動車検査証等の所有者又は使用者の欄で確認します。使用権原があると認められるのは、次の場合のみです。
① 使用者欄が申請者である場合② 使用者欄が空欄の場合には、所有者欄が申請者である場合
注2）次の場合は登録できません。
① レンタル車両（借受契約等で借りている車両）② トレーラ及びセミトレーラ（容器として取り扱います。）③ 既に他の事業者に登録されている車両④ 「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例」に基づくディーゼル車走行規
制不適合車
ディーゼル車走行規制不適合車の可能性のある車両については、ＤＰＦ装着証明書の写しの提出を求める場合があります。適合車か否かの確認は、東京都環境局
環境改善部自動車環境課ディーゼル車規制相談窓口（専用電話 03-5388-3528）にお問い合わせください。
注 3）「土砂等禁止」の車両では、土砂等に類する過積載のおそれがある廃棄物（ガラスくず・コンクリートくず及び陶磁器くず、鉱さい、がれき類、汚泥）は、運搬できません。

〔船舶を使用する場合〕船舶の使用権原を証明する書類（使用する全船舶）

24①申請者が所有している場合：船舶検査証書②裸傭船契約をしている場合：船舶検査証書及び裸傭船契約書③裸傭船契約に準じた傭船契約をしている場合：
船舶検査証書及び次の3点が明記されている傭船契約書（ア）船主は本船の船長及び乗務員に対する雇用契約に基づく労務供給請求権を傭船者に譲渡し、船長及び乗務員は海上運搬に係る傭船者の指揮監督に服し傭船者の指定する産業廃棄物の積替え及び海上運搬を行うこと。
（イ）傭船者は海上運搬に係る責任の一切を負うこと。
（ウ）船主は傭船契約中、本契約以外の契約に応じないこと。

【その他】
レターパックプラス（レターパックライトは不可）25

注1）「ご依頼主様用シール」をはがしていないものに送付先を記入し、申請時に御提出ください。許可決定後、許可証を郵送します。
注2）許可証を申請者以外の方が受領する場合は、p.3「4(3)②窓口で受領を希望される場合」の表C欄に記載したものの提出が必要です。
注3）更新許可の場合は、旧許可証送付用封筒を同封します。新しい許可証が届きましたら、その封筒に切手を貼付し、旧許可証の有効年月日経過後に御返納ください。

委任状等
25

27

注）申請書作成を第三者（親子会社、関連会社等含む。）に委任する場合や、許可証の受取を第三者に委任する場合（委任状にその旨を明記すること。）が必須です。
第三者が許可証を受領する場合は、郵送であっても追加で書類が必要になります。p.3「4(3)②窓口で受領を希望される場合」の表を確認してください。

先行許可制度を利用する場合に必要な書類

注）詳細はp.10「9(3)制度を利用する場合の手続き」を確認してください。
※個人申請者が未成年者の場合は、法定代理人の「№11 住民票抄本」及び「№12 成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書等」（法定代理人が法人である場合には、「№10 法人の登記事項証明書」、役員の「№11 住民票抄本」並びに「№12 成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書等」）も併せて提出してください。

6

６

成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書

後見登記等に関する法律第 10 条第 1 項に規定する証明書で、成年被後見人又は被保佐人の登記がないことを証明する書類です。証明書の交付は全国の法務局及び地方法務局で行っています（郵送又は電子受付は東京法務局のみ）。
なお、「登記されていないことの証明申請書」の作成に当たっては、「証明事項」欄は「成年被後見人、被保佐人とする記録がない。」をチェックしてください。
また、住所などの誤記入が見受けられるので、各欄は、住民票抄本に記載されているとおりに記載してください。

《成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書を提出できない方について》
廃棄物の処理及び清掃に関する法律の改正に伴い、令和元年 12 月 14 日から「成年被後見人又は被保佐人」が欠格事由ではなくなり、「精神の機能の障害により、廃棄物の処理の業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者」 が欠格事由となりました。
成年被後見人又は被保佐人に該当しない方等は、これまでどおり「成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書」を提出してください。成年被後見人又は被保佐人に該当する方は添付書類が異なりますので、事前に p.1 の「２ 申請受付場所」の窓口までお問い合わせください。

登記事項証明書に関するお問合せ先・窓口での申請：管轄の法務局及び地方法務局（本局）・郵送による申請：東京法務局 民事行政部 後見登録課（℡03-5213-1360）
東京都千代田区九段南1-1-15 九段第2合同庁舎（「九段下駅」下車）

7

７

公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センターの講習会（１）講習会を修了しなければならない者
申請に際しては、以下の方が公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センター（ＪＷセンター）の実施する「産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会」を修了していることが必要です。
個人の場合

申請者本人

法人の場合

代表者、役員（監査役及び社外取締役を除く。）又は政令使用人（２）講習会（全国の講習会の日程等）の問合せ先公益財団法人日本産業廃棄物処理振興センター（ＪＷセンター）

ＪＷセンター

で検索してください。

講習会（３）修了しなければならない講習会
申請の種類に応じた講習会の種類は次のとおりです。

講習会の
種類
申請の
種類

産業廃棄物の収集・運搬課程
新規（注１）

更新（注１）

特別管理産業廃棄物の収集・運搬課程
新規（注１）

更新（注１）

新規許可申請

○

×（注２）

○

×（注２）

更新許可申請○○○○（注１）新規講習会の修了証の有効期限は 5 年、更新講習会の修了証の有効期限は 2 年です。
新規許可申請は「申請日」に有効な修了証が必要です。
更新許可申請は「従前の許可の有効年月日の翌日」に有効な修了証が必要です。
また、有効期限にかかわらず、前回の許可申請（新規・更新）で使用した修了証を使用することはできません。
（注 2）次のいずれかに該当するときは、更新講習会の修了証（申請日に有効なもの）により新
規許可申請を行うことができます。
①申請者が既に他の自治体で産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可を有しているとき。
②産 業 廃 棄物 収集 運 搬業 の 許可 を 有す る 個人事業者が、新たに法人を設立して新規許可申請を行う場合で、当該個人事業者が上記７（１）に該当するとき。
※①の場合は他の自治体の許可証の写し、②の場合は個人事業者が有する許可証（「申請日」に有効なもの）の写しを必ず添付してください。

8

８

同時申請による書類の省略
更新許可申請と変更許可申請、産業廃棄物収集運搬業許可申請と特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請等、複数の申請を同時に行う場合には、一方の申請書については、共通する次の書類の添付を省略することができます。
書類の添付を省略する場合には、省略した方の申請書に省略書類一覧表（任意様式）を添付
してください。

（１）申請者が法人である場合① 重複する運搬車両（運搬船舶）の写真② 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法③ 誓約書④ 申請者の定款の写し⑤ 申請者の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）⑥ 5％以上の法人株主又は出資者の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）⑦ 役員等、5％以上の株主又は出資者及び政令使用人の住民票抄本⑧ 役員等、5％以上の株主又は出資者及び政令使用人の成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書等⑨ 貸借対照表（直近 3 年分）⑩ 損益計算書（直近 3 年分）⑪ 株主資本等変動計算書（直近 3 年分）⑫ 個別注記表（直近 3 年分）⑬ 法人税の納税証明書（直近 3 年分）⑭ 重複する自動車検査証または自動車検査証記録事項の写し⑮ 重複する運搬船舶の使用権原を証明する書類⑯ 先行許可に係る申請書（第１面～第３面）の写し及び先行許可証の写し（詳細は p.10
「9(3)制度を利用する場合の手続」参照のこと。）（２）申請者が個人である場合① 重複する運搬車両（運搬船舶）の写真② 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法③ 資産に関する調書（個人用）④ 誓約書⑤ 申請者及び政令使用人の住民票抄本⑥ 申請者及び政令使用人の成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書等⑦ 所得税の納税証明書（直近 3 年分）⑧ 重複する自動車検査証または自動車検査証記録事項の写し⑨ 重複する運搬船舶の使用権原を証明する書類⑩ 先行許可に係る申請書（第１面～第３面）の写し及び先行許可証の写し（詳細は p.10
「9(3)制度を利用する場合の手続」参照のこと。）

9

９

先行許可制度による書類の省略（１）先行許可制度
先行許可制度とは、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則に規定する書類を全て提出して受けた※1、次に掲げる許可証（先行許可証） ※2 を提示することにより、添付書類の一部を省略できる制度です。先行許可証として使用できる期間は先行許可証に記載されている
許可の年月日から 5 年間 ※3 です。
・産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可証（新規・変更・更新） ※4
・産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処分業の許可証（新規・変更・更新）
・産業廃棄物処理施設の設置許可証（新規・変更）※1

規則に規定する書類を全て提出して許可を受けている許可証は「規則第○条の○第○項の規定による許可証の提出の有無」の欄に「無」と記載されています。

※2
※3
※4

他の道府県・政令市から受けた許可を含みます。
新規許可申請には「申請日時点」、更新許可申請には「現在の許可の有効年月日の翌日」に有効な先行許可証が必要です。
産業廃棄物収集運搬業の許可証については都のものを除きます（（４）参照）。

＊

Ａ県許可
申請書

全ての書類を提出

先行許可制度のイメージ

＊

東京都への

Ａ県許可証
「 規 則第 ○条 の○ 第○ 項の 規定 による許可証の提出の有無
無」Ａ県への許可申請時に、規則に規定する全ての書類を提出して受けたＡ県許可証

Ａ県許可証

許可申請書

一部書類省略可

東京都への許可申請には、（２）の書類の省略が可能（２）先行許可証の提出により省略できる添付書類① 誓約書② 住民票抄本（申請者が法人である場合のみ省略可）③ 成年被後見人等に該当しない旨の登記事項証明書等④ 5％以上の法人株主又は出資者の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
注１）先行許可証取得以降に役員、株主、政令使用人の追加があった場合は、その者については省略できません。ただし、次の場合は省略できます。
ア 都への届出が済んでいる場合
イ 先行許可証交付自治体への届出が済んでいて当該自治体の受領印が押された変更届出書の写しを提出した場合
注 ２ ） 申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 に お け る 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）は省略できません。

（３）制度を利用する場合の手続・申請の予約時に、先行許可制度を利用した申請を行う旨を担当へ伝えてください。
・当日は申請書類とともに、次の書類を持参してください。
①先行許可に係る申請書（第１面～第３面）の写し②先行許可証の写し（ 申 請 者自 らの 名義 で「こ の 写 し は 原 本 と 相 違な い こ と を 証 明 する」 旨を表面に記載したもの。）（４）利用に当たっての注意事項
・更新許可申請に際し、更新しようとする当該許可証を先行許可証として使用することはできません。
（例）令和 4 年 3 月 31 日に許可期限を迎える都の産業廃棄物収集運搬業の許可証を先行許可証として使用して、令和 4 年 4 月 1 日から有効となる産業廃棄物収集運搬業の更新許可申請を行うことはできません。

10

１０

注意事項

（１）欠格要件
申請を受理した場合であっても、申請者、申請者の役員等、5％以上の株主等及び政令使用人が欠格要件に該当すると判明したときは、不許可処分となります。なお、「申請時点で欠格要件に該当していたこと」が許可後に判明した場合には、許可が取消しとなります。
（２）収集運搬方法
産業廃棄物の収集運搬は、飛散・流出及び悪臭が発散するおそれのない方法で行う必要があります。そのため、飛散・流出及び悪臭が発散するおそれのある産業廃棄物については、下表を参考に、収集運搬に適した容器又は車両を使用して収集運搬を行ってください。
産業廃棄物の飛散・流出防止の対策例
産業廃棄物
燃え殻、ばいじん、鉱さい

飛散・流出防止の対策例
容器：ドラム缶（オープンドラム）、フレコンバッグ
車両：水密仕様ダンプ、密閉コンテナ車
容器：ドラム缶（オープンドラム）
車両：水密仕様ダンプ、密閉コンテナ車、タンク車

汚泥

容器：ドラム缶（クローズドラム）

廃油

車両：タンク車

廃酸、廃アルカリ

容器：ケミカルドラム（クローズドドラム）、プラスチック容器
車両：耐腐食性のタンク車

動植物性残さ、動物系固形不要 容器：ドラム缶（オープンドラム）
物、動物の死体車両：水密仕様ダンプ、密閉コンテナ車
容器：ドラム缶（オープンドラム）

動物のふん尿車両：タンク車

石綿含有産業廃棄物等の飛散・流出防止の対策例、区分運搬の例
産業廃棄物

飛散・破砕防止の対策例、区分運搬の例

石綿含有産業廃棄物

ダンプ車の荷台に仕切りを設け、他の物と区別してシートがけする。

（汚泥を含まない場合）

破砕、変形しないよう整然と積み重ねる。

石綿含有産業廃棄物（汚泥を含む場合）

上記に加え、排出時に措置された二重梱包の状態のまま運搬する。

水銀使用製品産業廃棄物

段ボール型プラスチック製容器に緩衝材を入れ、荷台に載せる。

水銀含有ばいじん等

性状に応じた蓋付容器に密閉し、荷台に載せる。転倒防止のためロープで固定する。

（３）登録車両・船舶、容器等の写真
新たに登録する車両、船舶又は容器等のみが対象です。鮮明なカラー写真で提出してください。不鮮明な場合は再提出となる場合があります。
① 車両・船舶
・ 車両は、前面（真正面からナンバープレートが分かるように）及び側面（真横から車両全体が分かるように）から撮影してください。
・ 産業廃棄物収集運搬車（船）の表示の内容が確認できるように撮影してください。
・ 新規許可申請であっても、他の自治体で既に許可を有している場合は、産業廃棄物収集運搬車（船）の表示が必要です。
・ 船舶の場合は、船舶の全体及び船舶名が確認できるように撮影してください。
② 容器等
・ 届出者が実際に所有している容器を、会社名の入った看板や都に登録してある車両（ナンバープレートや産業廃棄物収集運搬車の表示）の前等で撮影すること。パンフレットやホームページ上の写真は不可です。
・ 容器等の全体が分かるように、1 種類につき 1 枚撮影してください。
・ オープンドラム缶は、留め金具及び蓋とともに撮影してください。
11

（４）財政能力
産業廃棄物収集運搬業の許可には、事業を的確にかつ継続して行うことのできる経理的基礎を有することが必要です。次のチェックフローで確認し、必要な追加書類（次のア又はイ）を提出してください。
なお、個人事業者の方は法人税を所得税と読み替えて確認してください。
①

②

③

④

法人税の納税状況
法人税の納税内容を確認してください。
・直近の納税額が 1 円以上かつ直近の 3 年間に未納税額がない場合→追加書類は不要です。
・直近の納税額が「零」「0」円、又は直近の 3 年間に未納税額がある場合 ※→②へ①法人税の納税状況
Ａ

直近の納税額が 1 円以上
かつ 3 年間に未納税額なし

Ｂ

直近の納税額が「零」「0」円、又は 3 年間に未納税額 ※ あり

Ａ

Ｂ

債務超過状態の有無
直近決算期の貸借対照表において債務超過（
負債の総額が資産の総額を上回る状態）であるかどうかを確認してください。
・債務超過ではない場合→追加書類は不要です。
・債務超過の場合→③へ② 直 近 の 決 算 期 に お い て 債務

いいえ

追加書類

超過である。

不要

はい

返済不要な負債の有無
直近決算期の貸借対照表に記載された負債の中に返済不要なものがあるか確認してください。
・ある場合→④へ
・ない場合→追加書類「イ」を提出してください。

③返済不要な負債がある。

はい④ 返 済 不 要 な 負 債 の 総 額 が債返済不要な負債の総額の確認
返済不要な負債の総額が債務超過額以上かどうかを確認してください。
・債務超過額以上の場合→追加書類「ア」を提出してください。
・債務超過額未満の場合→追加書類「イ」を提出してください。

いいえ

いいえ

務超過額以上である。

はい

追加書類アを提出

追加書類イを提出ししてください。

てください。

※法人税に未納がある場合は、未納分を納付した際の納付領収書の写しと納税の換価の猶予許可通知書の写しを提出してください。

【追加書類】
ア：※返済不要な負債の額及びその負債が返済不要であることが分かる書類（任意書式） 並
びに借入金・支払利子の内訳書※

債権者の意思を確認できる書類が必要です。申請日時点で債権者が申請者に貸している金額及びそのうちの返済不要な金額を記載した、債権者名義で都知事宛の書類を作成してください。
（債権者の押印が必要です。）

イ：中小企業診断士、公認会計士又は税理士により作成された「経理的基礎を有することの説明書」（p.30）及びその書類を作成した中小企業診断士、公認会計士又は税理士の方の資格を証明する書類＊「経理的基礎を有することの説明書」について記載していただく内容は、いつ、どのような理由で債務超過になったのか、直近決算期における債務超過額、債務超過を解消するための具体的対策及び当該対策で生じる当期利益
並びに債務超過を解消できる旨及びその会計年度です。
記載内容が不十分であると判断する場合は、内容の加筆や収支計画書などの追加資料の提出を求めることがあります。
なお、「経理的基礎を有することの説明書」の提出を要する方が、この説明書を提出されない場合には、環境省の通知に基づき「不許可」処分となります。

12

申請書類様式

13

様式第六号（第九条の二関係）

(第１面)

新規・更新

産業廃棄物収集運搬業許可申請書
年
東京都知事

月

日

殿
申請者
住

〒
所

氏

名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
担当者名
電話番号

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
（区分）

積替え保管を

含む

・

除く

。

（廃棄物の種類）該当の品目に○をする。
１ 燃え殻
事業の範囲（取り扱う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含
有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、その旨を含む。）及び積替え又は保管を行うかどうかを明らかにすること。）

２ 汚泥

３ 廃油

６ 廃プラスチック類
10 動植物性残さ13 金属くず
15 鉱さい

４ 廃酸

７ 紙くず

５ 廃アルカリ

８ 木くず

11 動物系固形不要物

９ 繊維くず

12 ゴムくず14 ガラスくず・コンクリートくず及び陶磁器くず
16 がれき類

19 ばいじん

17 動物のふん尿

20 政令第 13 号廃棄物

18 動物の死体以上

種類（石綿含有産業廃棄物

含む

・

除く

）

（水銀使用製品産業廃棄物

含む

・

除く

）

（水銀含有ばいじん等

含む

・

除く

）

限定

限定は、事業計画の概要のとおり

有り

事務所

無し

〒
電話番号
〒

事務所及び事業場の所在地
事業場

電話番号
〒
電話番号

事業の用に供する施設の種類及び数量

運搬車両

台

他の施設（容器等）

有り

無し

積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管を行うすべての場所の所在地及び面積並びに当該場所ごとにそれぞれ積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有
産業廃棄物、水 銀 使 用製 品 産 業 廃棄 物 又 は 水銀 含 有 ば い
じ ん等が含まれる場合は、その旨を含む。
）、積替えのための保管上限及び積み上げることができる高さ

※
事

事
務

務
処

処
理

理
欄
欄

（日本産業規格
14Ａ列４番）

（第２面）
既に処理業の許可（他の都道府県のものを含む。）を有してい都道府県・市名

許可番号（申請中の場合には、申請年月日）

る場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日）

申請者（個人である場合）（ふりがな）
氏
名（本住

生 年 月 日籍所）

申請者（法人である場合）
（ふ
名

り

が

な）
称

(

住

所

)

法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）（個人である場合）（ふりがな）
氏
名(

生 年 月 日

本

籍

住

所

住

所

)
（法人である場合）（ふりがな）
名称()
役員（法定代理人が法人である場合）（ふりがな）
氏
名
(

)

(

)

生 年 月 日
役職名・呼称本住役員（申請者が法人である場合）（ふりがな） 生 年 月 日
氏
名 役職名・呼称
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

本
住

15

籍
所

籍
所

（第３面）
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき）
発行済株式の株
出 資 の 額円
総数
保有する株式の数
本
籍又は出資の金額（ふりがな）
生年月日
氏名又は名称
割
合
住
所
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）（ふりがな） 生 年 月 日
氏
名 役職名・呼称
（

）

（

）

本
住

備考
１
２

籍
所

※の欄は記入しないこと。
「法定代理人」の欄から「令第６条の１０に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
４ ２部提出すること。

※

手数料欄

16

変更事項確認書
更新許可申請に当たり、申請内容について次のとおりであることを確認します。
（１又は２のいずれかに○をつけること。）

１ 変更事項はありません。全ての内容について、届出済みです。

２ 変更事項があります。変更事項は下表のとおりです。

変更内容
変更の有無

変更事項
変更後

注
※

有 ・ 無

法人の名称、
個人事業者の氏名

有 ・ 無

法人の本店所在地、
個人事業者の住所

有 ・ 無法人の代表者

有 ・ 無役員、顧問、令第６条の１０に規定する使
用人等

有 ・ 無

株主、出資者

有 ・ 無運搬車両・船舶

有 ・ 無

登録車両の使用する
駐車場所在地有 ・ 無取り扱う産業廃棄物の 品 目 の 減 少 、積替え保管の廃止

有 ・ 無

政令市における積替え保管許可の有無

有 ・ 無

その他

変更前

新旧役員等対照表のとおり

運搬車両一覧のとおり

有

・

無

有

・

無

記入欄が足りない場合には、別途、用紙を作成し提出してください。
取り扱う産業廃棄物の種類を増やす場合 など事業の範囲を拡大する場合は、別途変更許可の手続きが必要です。
17

新旧役員等対照表
・代表取締役、役員等、令第６条の１０に規定する使用人又は株主等について全て記載してください。
・この表の新（役員等、5％以上の株主等）の欄に記載した方のうち、都に登録がなく、今回新たに就任する方については、「番号」欄に○をしてください。
番号新（役員、政令使用人、5％以上の株主等）

旧（役員、政令使用人、5％以上の株主
等）

１

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

２

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

３

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

４

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

５

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

６

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

７

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

８

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

９

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１０

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１１

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１２

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１３

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１４

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１５

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

18

（第１面）

事業計画の概要

１．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること）

２．取り扱う産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び運搬量等(特別管理)
産業廃棄物
の 種 類

運搬量
(t/月又はｍ 3 /月)性状

予定排出事業場の名称及び所在地

積替え又は保管を行う
場合には積替え又は保管を行う場所の所在地

予定運搬先の名称及び所在地（処分場の名称及び所在地）

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
備考

取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。
（日本産業規格

19Ａ列４番）

（第２面）
３．運搬施設の概要(1) 運搬車両一覧
車体の形状

自動車登録番号又は車両番号

最大積載量（kg）

所有者又は使用者

備考１

継続・新規・抹消

２

継続・新規・抹消

３

継続・新規・抹消

４継続・新規・抹消

５継続・新規・抹消

６

継続・新規・抹消

７

継続・新規・抹消

８

継続・新規・抹消

９継続・新規・抹消

10継続・新規・抹消

事務所の所在地
駐車場の所在地〒〒(2) その他の運搬施設の概要
運搬容器等の名称

用

途

容

20

量

備

考

（第３面）(3) 積替施設又は保管施設の概要※

構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取り図を添付すること。

21

（第４面）
４．収集運搬業務の具体的な計画（車両毎の用途、収集運搬業務を行う時間、休業日及び従業員数を含む。）（１）車両毎の用途（２）収集運搬業務を行う時間（３）休業日

従業員数の内訳
年
申請者又は申 政令第6条の10で 相談役、顧問請者の登記上 準用する第4条の7 等申請者の登の役員に規定する使用人 記外の役員

人

人

事務員

人

人

22

運転手

人

作業員

人

月

その他

人

日現在
合

計

人

（第５面）
５．環境保全措置の概要（運搬に際し講ずる措置、積替施設又は保管施設において講ずる措置を含む。）（１）運搬に際し講ずる措置（２）積替施設又は保管施設において講ずる措置23

（第６面）

運搬車両の写真
自動車登録番号又は車両番号

写真の方向等について図示するのが望ましい。

前
面

注意事項
・車両の前面を真正面から撮影すること。
・ナンバープレートが確認できること。
・船舶の場合は、船舶の全体及び船舶名が確認できるように撮影すること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。

写
真

側
面
写
真

注意事項
・車両の側面を真横から車両全体が分かるように撮影すること。
・名称等の車体の表示が確認できること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。
産業廃棄物収集運搬車は、車両の両側面に「産業廃棄物収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、「許可番号の下６桁」を表示すること。
車体の表示が読み取れない場合には、別途、当該部分を接写した写真を３枚目として添付すること。
車体の表示の接写については、車両毎に１枚ずつ添付すること。

※新規申請で他の自治体において既に産業廃棄物処理業許可を取得している場合、車体の表示が必要です。

撮影
24

年

月

日

（第７面）

運搬容器等の写真
運搬容器等の名称

用途

注意事項
・容器等の全体が写るように撮影すること。
・1種類につき1枚撮影すること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。
・オープンドラムは、留め金具及び蓋とともに撮影すること。
・申請者が実際に所有している容器等を、車両のナンバープレートや産業廃棄物収集運
搬車の表示の前で撮影すること※。記載例のイメージ通りの写真でないと、再度撮り直しになる場合があります。
・パンフレットやホームページ上の写真は不可です。
※実際に容器を所有していることを証明するためのものです。会社名記載の印刷物や社員証等と一緒に撮影された写真は証明となりませんのでご注意ください。

撮影

運搬容器等の名称

年

月

日

用途

注意事項
・容器等の全体が写るように撮影すること。
・1種類につき1枚撮影すること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。
・オープンドラムは、留め金具及び蓋とともに撮影すること。
・申請者が実際に所有している容器等を、車両のナンバープレートや産業廃棄物収集運
搬車の表示の前で撮影すること※。記載例のイメージ通りの写真でないと、再度撮り直しになる場合があります。
・パンフレットやホームページ上の写真は不可です。
※実際に容器を所有していることを証明するためのものです。会社名記載の印刷物や社員証等と一緒に撮影された写真は証明となりませんのでご注意ください。

撮影
25

年

月

日

（ 第８面）事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法
内

訳

金

額（千円）

事業の開始に要する
資 金 の 総 額
土
事

地
務

所

収集運搬車両積替保管施設

自
借

己

資 金
入

金

（借入先名）

調

達

方

そ
増

の

他
資

法

備考

内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること26

（第９面）

資 産 に 関 す る 調 書（個人用）
年
資産の種別

内

容

月

数

量

価格、金額（千円）

数

量

価格、金額（千円）

現金預金
有価証券
未収入金
売 掛 金
受取手形
土

地

建

物

備

品

車

両

そ の 他

資
負債の種別

内

産

計

容

長期借入金
短期借入金
未 払 金
預 り 金
前 受 金
買 掛 金
支払手形
そ の 他

負

債

計

27

日現在

（第10面）誓約書

申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

年

月

日

東 京 都 知 事 殿
申請者
住所
氏名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

28

政令使用人に関する証明書
年月日

東 京 都 知 事 殿
申請者
住所
氏名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

下記の者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第６条の１０に規定する「政令で定める使用人」であることを証します。

記
氏

名

役

職

勤務場所（事業所名、住所）
業務内容

以上

29

経理的基礎を有することの説明書
１

２

３

債務超過に陥った理由（いつ、どのような理由で債務超過になったか。現在の債務超過額）

債務超過から脱するための対策（具体的な対策及びその対策で生じる利益。全対策により生じる当期利益。債務超過が解消できる会計年度）

記載者氏名
年

※

月

住

所

氏

名

日

記載した中小企業診断士、公認会計士又は税理士の方が当該資格を有することが確認できる許可証、証明書等の写しを添付してください。

30

申請書記載例（収集運搬業の更新許可申請（積替え保管を除く。）の例）【留意事項】
申請書に記載する氏名・名称、住所、本籍等は、履歴事項全部証明書及び住民票抄本のとおりに記載してください。

31

様式第六号（第九条の二関係）

(第１面)

新規・更新

産業廃棄物収集運搬業許可申請書
令和４年４月１日
東京都知事

殿
申請者
住
氏

〒 ＊＊＊－＊＊＊＊
所 東京都新宿区西新宿○丁目○番○号
名

東京○○株式会社代表取締役 東京 太郎（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）①電話番号を変更する場合は、「変更事電話番号 ０３－１２３４－＊＊＊＊
項確認書」の「その他」欄に新旧の電話
担当者名
東京 一郎
番号を記載してください。
電話番号０３－１２３４－＊＊＊＊
ＦＡＸ番号 ０３－１２３４－＊＊＊＊
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可②
を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。
・更新許可申請と同時に、産業事業の範囲（取り扱う産業廃棄物 （区分）積替え保管を 含む 除く 。
廃 棄 物 の種 類 を増 やす場 合の種類（当該産業廃棄物に石綿含 （廃棄物の種類）該当の品目に○をする。
や、石綿含有産業廃棄物、水有産業廃棄物、水銀使用製品産業 １ 燃え殻 ２ 汚泥 ３ 廃油 ４ 廃酸 ５ 廃アルカリ
銀使用製品産業廃棄物及び廃 棄 物 又 は 水 銀 含 有 ば い じ ん 等 ６ 廃プラスチック類 ７ 紙くず ８ 木くず ９ 繊維くず
水銀含有ばいじん等を「除く」が含まれる場合は、その旨を含10 動植物性残さ 11 動物系固形不要物 12 ゴムくずから「含む」に変更する場合、む。）及び積替え又は保管を行う
限定を「有り」から「無し」に変かどうかを明らかにすること。） 13 金属くず 14 ガラスくず・コンクリートくず及び陶磁器くず
更する場合は、別途、変更許15 鉱さい 16 がれき類 17 動物のふん尿 18 動物の死体可の手続が必要となります
19 ばいじん 20 政令第 13 号廃棄物
以上 ９ 種類（別に変更許可申請手数料（石綿含有産業廃棄物
含む ・ 除く ）がかかります。）。
・限定が「有り」の場合は、「（第（水銀使用製品産業廃棄物 含む ・ 除く ）１面 ）事 業 計 画 の概 要 」 の該
（水銀含有ばいじん等
含む ・ 除く ）当する「産業 廃 棄 物の種 類」
限定
有り
無し
限定は、事業計画の概要のとおり
欄に限定内容を記載してくだ
事務所 〒 ＊＊＊－＊＊＊＊
さい。
東京都新宿区西新宿○丁目○番○号
電話番号 03-1234-****〒 ＊＊＊－＊＊＊＊
事務所及び事業場の所在地
東京都江東区東雲○丁目○番○号
電話番号 03-2345-****
事業場③更新のお知らせ等、都からの連絡先〒にする場 合 は「事 務 所 」又 は「事 業場」に〇をつけてください。
電話番号

①

②

③

事業の用に供する施設の種類及び数量

運搬車両４台他の施設（容器等）

有り

無し

積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管を行うすべての場所の所在地及び面積並びに当該場所ごとにそれぞれ積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有
産業廃棄物、水 銀 使 用製 品 産 業 廃棄 物 又 は 水銀 含 有 ば い
じ ん等が含まれる場合は、その旨を含む。
）、積替えのための保管上限及び積み上げることができる高さ

※
事

事
務

務
処

処
理

理
欄

欄
（日本産業規格
32Ａ列４番）

（第２面）
既に処理業の許可（他の都道府 都道府県・市名
県のものを含む。）を有してい 東京都
る場合はその許可番号（申請中 埼玉県
神奈川県の場合には、申請年月日）
千葉県

許可番号（申請中の場合には、申請年月日）
１ ３ -２ ０ -＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊０１１００＊＊＊＊＊＊○○＊＊年＊＊月＊＊日申請○○＊＊年＊＊月＊＊日申請予定④

申請者（個人である場合）（ふりがな）
氏名④記入欄が不足する場合は、別紙を作成してください。
本籍
住所

生 年 月 日

氏名・名称、住所、本籍、役職等は、履歴事項全部証明書及び住民票抄本のとおりに記載してください。
申請者（法人である場合）
（ふ
名

り

が

な）
称

住

（とうきょうまるまる）所

東京都新宿区西新宿○丁目○番○号

東京○○株式会社

法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）（個人である場合）（ふりがな）
氏
名（

生 年 月 日

本

籍

住

所

住

所

）
（法人である場合）（ふりがな）
名称
役員（法定代理人が法人である場合）（ふりがな）
氏
名
(

)

(

)

生 年 月 日
役職名・呼称本住役員（申請者が法人である場合）（ふりがな） 生 年 月 日
氏
名 役職名・呼称
とう きょ う

東京

た ろう

太郎

とう きょ う本住昭 和 26.1.1

東京都新宿区＊＊町一丁目２番

代表取締役

東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号

は なこ 昭 和 28.10.12

東京都新宿区＊＊町一丁目２番

東京

ハナコ

取締役

東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号

きむ

さ ぶろ う1965.8.3

＊＊国

金

三郎

監査役

東京都新宿区＊＊町１０

とう きょ う

お きな

東京

翁

ジョ ン

スミ ス

トー キョ ーJohn SmithTokyo⑥昭相和談2.1.2
役

籍
所

籍
所

⑤

⑤記入欄が不足する場合は、別紙を作成してください。

東京都新宿区＊＊町一丁目２番
東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号

1987.3.7＊＊国取締役⑥本名がアルファベットで、名前の読みが住民票に記載されていない場合は、
東京都新宿区＊＊町三丁目２番２号
両方が併記されている書類を提出してください。
33

（第３面）
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき）
発行済株式の
１０，０００ 株
出 資 の 額
１００万 円総数（ふりがな）
氏名又は名称（とう きょう

おき

な）

東京

翁

生年月日

保有する株式の数
又は出資の金額

割
第２面
のとおり

合

本

籍

住

所

７０００株

第２面のとおり

７０％

第２面のとおり（まる まるし ょう じ ）

１５００株

有限会社
○○商事

１５％

（とうきょうまるまるかい
し ゃ し ゃ い ん も ちか ぶ か い ）１５００株

東京○○株式会
社社員持株会

１５％

東京都新宿区＊＊町二丁目＊番＊号

令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）（ふりがな） 生 年 月 日
氏
名 役職名・呼称(ほん ぎるどん)
1970.7.12
HONG KIL
DONG

⑦

洪

吉童

とうき ょう

じろう

(東京

次郎)

江東支店長

本
住

籍
所

韓国
東京都新宿区＊＊町五丁目６番７号⑦外国籍で通称がある方は、本名、通称及びそれぞれのふりがなも記載してください。
備考
１２※の欄は記入しないこと。
「法定代理人」の欄から「令第６条の１０に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
４ ２部提出すること。

※

手数料欄

34

変更事項確認書
更新許可申請に当たり、申請内容について次のとおりであることを確認します。
（１又は２のいずれかに○をつけること。）⑧更新許可申請の場合は、必ず１又は２のいずれか
１ 変更事項はありません。全ての内容について、届出済みです。
に〇をつけてください。
新規申請の場合は提出不２ 変更事項があります。変更事項は下表のとおりです。
要です。

⑧

変更の有無

変更内容
変更事項
変更後

有 ・ 無

⑨
有 ・ 無

注
※

変更前

法人の名称、
個人事業者の氏名
法人の本店所在地、
個人事業者の住所

有 ・ 無法人の代表者

有 ・ 無役員、顧問、令第６条の１０に規定する使
用人等

有 ・ 無

株主、出資者

有 ・ 無運搬車両・船舶

有 ・ 無

登録車両の使用する
駐車場所在地有 ・ 無取り扱う産業廃棄物の 品 目 の 減 少 、積替え保管の廃止

有 ・ 無

政令市における積替え保管許可の有無

有 ・ 無

その他（連絡先）⑨ 上 記 「 ２ 」 に〇 を つけ た 場 合 は 、 すべ ての 項 目 につい て「有・無」のいずれかに〇をつけてください。

新旧役員等対照表のとおり

運搬車両一覧のとおり「事業計画の概要」
第２面のとおり有・

無

０３－１２３４－＊＊＊＊

東京都江東区
東雲×丁目×番×号

有・

無０３－１２３４－%%%%

記入欄が足りない場合には、別途、用紙を作成し提出してください。
取り扱う産業廃棄物の種類を増やす場合など事業の範囲を拡大する場合は、別途変更許可の手続きが必要です。

35

新旧役員等対照表
・代表取締役、役員等、令第６条の１０に規定する使用人又は株主等について全て記載してください。
・この表の新（役員等、5％以上の株主等）の欄に記載した方のうち、都に登録がなく、今回新しく就任する方については、「番号」欄に○をしてください。
番号新（役員、政令使用人、5％以上の株主等）

旧（役員、政令使用人、5％以上の株主
等）

１

役職名等
氏 名 等

代表取締役
東京 太郎

役職名等
氏 名 等

代表取締役・株主
東京 太郎

２

役職名等
氏 名 等

取締役
東京 ハナコ

役職名等
氏 名 等

取締役
東京 ハナコ

３

役職名等
氏 名 等

（辞任）

役職名等
氏 名 等

取締役
江戸 一郎

４

役職名等
氏 名 等

監査役
金 三郎

役職名等
氏 名 等

監査役
金 三郎

５

役職名等
氏 名 等

相談役・株主
東京 翁

役職名等
氏 名 等

取締役・株主
東京 翁

６

役職名等
氏 名 等

取締役

役職名等
氏 名 等

取締役

７

役職名等
氏 名 等

株主
有限会社〇〇商事

役職名等
氏 名 等

８

役職名等
氏 名 等

株主
東京○○株式会社社員持株会

役職名等
氏 名 等

９

役職名等
氏 名 等

政令使用人（江東支店長）
東京 次郎

役職名等政令使用人（江東支店長）
氏 名 等 東京 次郎

１０

役職名等
氏 名 等

１１

１２

ジョン

スミス

トーキョー

ジョン

スミス

トーキョー

株主
東京○○株式会社社員持株会

役職名等
氏 名 等

・この対照表は更新許可申請で代表取締役、役員等、政令使用人、株主等に変更があ
役職名等
役職名等
氏る場合のみ提出してください。
名 等
氏 名 等
・提出する場合は、代表取締役、役員等、政令使用人、株主等のすべての方について
役職名等
役職名等
記載してください（例えば、役員等のみの変更の場合であっても、代表取締役、政令使
氏 名 等
氏 名 等
用人、株主等についても記載してください。）。

１３

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１４

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等

１５

役職名等
氏 名 等

役職名等
氏 名 等
（第１面）
36

事業計画の概要
１．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること）
主に、東京都内の建設現場から排出される建設系廃棄物、食料品製造業者から排出される動植
物性残さ（食品残さに限る。）、製造業者から出る廃アルカリ、水銀含有ばいじん等を収集し、排出事業者が指定する処理施設へ運搬する。
２．取り扱う産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び運搬量等(特別管理)
産業廃棄物
の 種 類

運搬量
(t/月又はｍ 3 /月)

性

１

汚泥

１t/月

泥状

２

廃アルカリ

１t/月

３

廃プラスチ
ック類

４
５

紙くず

状

液状
固形

１t/月

⑬限定がある場合は括弧書きで記 載 してく
１t/月
固形
ださい。

木くず

予定排出事業場の名称及び所在地
建設業者（都内建設現
場）
製造業者
（都内）
建設業者
（都内建設現
場）

⑫

同上

１t/月

固形

同上

６

さ （ 食 品 残 １t/月
さに限る。）

固形

食料品製造業者
（都内）

７

金属くず

１t/月

固形

建設業者
（都内建設現場）

ガラスくず・

１t/月

固形

同上

⑬ 動植物性残８

コンクリート
くず及び陶磁
器くず

がれき類

１t/月

10

石綿含有産
業廃棄物

１t/月

12

13

備考

積替え又は保管を行う
場合には積替え又は保管を行う場所の所在地

予定運搬先の名称及び所在地（処分場の名称及び所在地）

なし

排出事業者が指定する処理施設

なし⑪八 王子 市を除く都内 に自社
同上 で積 替え保管 施 設 を有 する場 合 は、その住 所 を記載してください。
なし
同上
施設がない場合は「なし」と記載してくだ
さい。
なし
同上
⑫「紙くず」、「木くず」、「繊維くず」、「動植なし
同上物性残さ」、「動物系固形不要物」、「動．．
物のふん尿」、「動物の死体」は、特定．． ． ． ．．．．．同上．．．．
なしの事 業 活 動 に伴 う廃 棄物 のみ が産 業
廃棄物とされていますので、留意してく
ださい。
なし
同上
なし

同上

⑭ ⑭石綿含有産業廃棄物を運搬する場合は、一枠で記載してください。なお、種類ごとに「予定排出事業場の名称及び所在地」、「予定運搬先の名称及び所

９

11

⑪

水銀使用製
品 産 業 廃 棄 １t/月
物（廃蛍光
ランプ）
水銀使用製
品産業廃棄
0.5t/月物（廃水銀電池）
水 銀 含 有 ば 0.1t/月
い じ ん 等
（汚泥、廃
アルカリ）

⑮

⑯

在地（略）」が異なる場合は、別枠で記載してください。
固形
同上
なし
建設業者
固形
（都内建設現
なし
泥状
場）
固形
同上
なし

同上
同上
同上

⑮水 銀 使用 製 品 産業 廃 棄 物を運 搬 する場 合は、製 品ごとにそれぞれ一枠 で「水銀使用製品産業廃棄物（廃製品名）」と記載してください。
固形

製造業者
（都内）

なし

同上

泥状
同上
製造業者
なし
液状
⑯水銀含有ばいじん等を運搬する場合は、「予定排出事業場の名称及び所在（都内）地」ごとに「水銀含有ばいじん等（種類）」と記載してください。

取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。
37

（第２面）⑰

３．運搬施設の概要(1) 運搬車両一覧
車体の形状
１
２
３

脱着装置付
コンテナ専用車
ダンプ（土砂等
禁止車両）

４

ダンプ

５

タンク車

自動車登録番号又は車両番号
品川 WWW
あ １１－１１
品川 ＸＸＸ
い ２２－２２
品川 ＹＹＹう ３３－３３
品川 ＺＺＺえ ４４－４４
品川 ＺＺＺ
お ５５－５５

最大積載量
（kg）

所有者又は使用者

継続・新規・抹消

自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり自動車検査証記載のとおり継続・新規・抹消

継続・新規・抹消

継続・新規・抹消

継続・新規・抹消

６

継続・新規・抹消

・更新許可申請の場合、既に登録されている車両・船舶は東京都環境局「産７ 業廃棄物処理業者情報の検索」ページから検索できますので、御確認ください。
８・船舶の場合は、「３(1)運搬車両一覧」を「運搬船舶一覧」と読み替え、「車体の形状」欄に船舶の名称を記載するとともに、「自動車登録番号又は車両番
９ 号」欄、「最大積載量」欄は空欄としてください。

継続・新規・抹消⑰必ず、「継続」、「新規」、「抹継続・新規・抹消消」のいずれかに〇を付けてく
継続・新規・抹消
ださい。

10
事務所の所在地
駐車場の所在地

備考

継続・新規・抹消〒160-0023

東京都新宿区西新宿○丁目○番○号〒135-0062

東京都江東区東雲○丁目○番○号(2) その他の運搬施設の概要
運搬容器等の名称

用

途

容

量

汚泥（脱水後のものに限る。）、石綿含有産業廃棄物

1㎥

ケミカルドラム
廃アルカリ（水銀含有ば（クローズドドラム） いじん等を含む。）

200ℓ

汚泥（水銀含有ばいじん等を含む。）、動植物性残さ（食品残さに限る。）、水銀使用製品産業廃棄物（廃蛍光ランプ、廃水銀
電池）

200ℓ

フレコンバッグ

ドラム缶（オープンドラム）

38

備

考

（第３面）(3) 積替施設又は保管施設の概要
なし

・「許可番号１３－００－〇〇〇〇〇〇）」の申請の場合は「なし」と記載してください。
・「許可番号１３－１０－〇〇〇〇〇〇）」の申請の場合は「事前計画書のとおり」と記載してください。

※

構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取り図を添付すること。

39

（第４面）
４．収集運搬業務の具体的な計画（車両毎の用途、収集運搬業務を行う時間、休業日及び従業員数を含む。）（１）車両毎の用途
・脱着装置付コンテナ専用車「事業計画の概要」第１面に記載するすべての産業廃棄物を運搬
・ダンプ「事業計画の概要」第１面に記載するすべての産業廃棄物を運搬
ただし、土砂等禁止車両では、汚泥、ガラスくず・コンクリートくず及び陶磁器くず、がれき類の収集運搬は行わない。

⑱

・タンク車（耐腐食性）
汚泥、廃アルカリ⑱土 砂 等 禁 止 車 両 では、汚 泥 、ガラ
スくず・コンクリートくず及び陶磁器
くず、鉱さい、がれき類は収集運搬できませんので、留意してください。

（２）収集運搬業務を行う時間
９時～１７時（休憩 １時間）

（３）休業日
日曜、祝祭日、年末年始（１２月２８日～１月３日）
ただし、顧客の依頼により休業日であっても収集運搬業務を行うことがある。

⑲兼務している場合は、主たる従業員の人数に加算するとともに、従たる従業員の人数には、「（うち〇〇兼務○人）」と記載してください。

⑲

従業員数の内訳
申請者又は申 政令第 6 条の 10 で 相談役、顧問請者の登記上 準用する第 4 条の 7 等申請者の登の役員に規定する使用人 記外の役員

事務員

運転手

１人

５人

令和４年４月１日現在

作業員

その他

合

計

３人

３人

１４人

(うち役 員兼 務 (うち作 業員 兼

３人

１人

１人

１人)

40

務２ 人)

（第５面）
５．環境保全措置の概要（運搬に際し講ずる措置、積替施設又は保管施設において講ずる措置を含む。）（１）運搬に際し講ずる措置
・車両の荷台に直置きする場合は飛散防止のためシートがけを行う。
・「事業計画の概要」第２面に記載する運搬容器は、転倒防止措置としてロープで荷台に固定して運搬する。
・石綿含有産業廃棄物は破砕しないよう、他の廃棄物と混ざらないようにフレコンバッグに入れて運搬する。
なお、石綿含有産業廃棄物（汚泥）については、排出時に措置された二重梱包の状態のまま運搬する。
・水銀使用製品産業廃棄物（廃蛍光ランプ）は、他の廃棄物と混ざらないようにドラム缶（オープンドラム）に入れ、また、破砕することのないようにドラム缶（オープンドラム）の中に緩衝材を入れて運搬する。
・水銀使用製品産業廃棄物（廃水銀電池）は、他の廃棄物と混ざらないようにドラム缶（オープンドラム）に入れて運搬する。
・水銀含有ばいじん等（汚泥）についてはドラム缶（オープンドラム）に、水銀含有ばいじん等（廃アルカリ）についてはケミカルドラム（クローズドラム）に入れ、上蓋を確実に閉めて揮発を防止して運搬する。なお、ドラム缶は汚泥、動植物性残さ、ケミカルドラムは廃アル
カリとは同一容器を使用しない。

⑳（２）積替施設又は保管施設において講ずる措置・なし㉑㉑「許可番号１３－１０－〇〇〇〇〇〇」の申請の場
合は「事前計画書のとおり」と記載してください。

41⑳石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品
産 業 廃 棄 物 、水 銀 含 有 ばいじん等 を
収 集 運 搬 する場 合 は、必 ずそれぞれの措置について記載してください。

（第６面）

運搬車両の写真
自動車登録番号又品川 ＸＸＸ い ２２－２２は車両番号
写真の方向等について図示するのが望ましい。

前
面
写

注意事項
・車両の前面を真正面から撮影すること。
・ナンバープレートが確認できること。
・船舶の場合は、船舶の全体及び船舶名が確認できるように撮影すること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。

撮影イメージ真

注意事項
・車両の側面を真横から車両全体が分かるように撮影すること。
・名称等の車体の表示が確認できること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。

側面
写

産業廃棄物収集運搬車は、車両の両側面に「産業廃棄物収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、「許可番号の下６桁」を表示すること。
車体の表示が読み取れない場合には、別途、当該部分を接写した写真を３枚目として添付すること。
車体の表示の接写については、車両毎に１枚ずつ添付すること。
※新規申請で他の自治体において既に産業廃棄物処理業許可を取得している場合、車体の表示が必要です。
車体の表示写真イメージ

真産業廃棄物収集運搬車
東京〇〇株式会社
許可番号：XXXXXX
撮影

令和４年２月１５日

・船舶の場合は、「運搬車両の写真」を「運搬船舶の写真」と読み替えてください。
42

（第７面）

運搬容器等の写真
運搬容器等の名称

ドラム缶（オープンドラム）

用途 「事業計画の概要」第２面のとおり

注意事項
・容器等の全体が写るように撮影すること。
・1種類につき1枚撮影すること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。
・オープンドラムは、留め金具及び蓋とともに撮影すること。
・申請者が実際に所有している容器等を、車両のナンバープレートや産業廃棄物収集運
搬車の表示の前で撮影すること※。記載例のイメージ通りの写真でないと、再度撮り直しになる場合があります。
・パンフレットやホームページ上の写真は不可です。
※実際に容器を所有していることを証明するためのものです。会社
名記載の印刷物や社員証等と一緒に撮影された写真は証明となりませんのでご注意ください。

運搬容器の撮影イメージ

留め金具
蓋

撮影

運搬容器等の名称

令和４年２月１５日

用途 「事業計画の概要」第２面のとおり

耐水性プラスチック袋

注意事項
・容器等の全体が写るように撮影すること。
・1種類につき1枚撮影すること。
・不鮮明な写真、合成が疑われる写真は、再提出となる場合があります。
・オープンドラムは、留め金具及び蓋とともに撮影すること。
・申請者が実際に所有している容器等を、車両のナンバープレートや産業廃棄物収集運
搬車の表示の前で撮影すること※。記載例のイメージ通りの写真でないと、再度撮り直しになる場合があります。
・パンフレットやホームページ上の写真は不可です。

耐水性プラスチック袋の撮影イメージ※実際に容器を所有していることを証明するためのものです。会社
名記載の印刷物や社員証等と一緒に撮影された写真は証明となりませんのでご注意ください。

どちらかで可。
アスベスト

撮影
43

令和４年２月１５日

（第８面）
事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法
内訳

金

事業の開始に要する
資 金 の 総 額
土

額（千円）
０円

地

事

務

所

収集運搬車両積替保管施設・貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表を添付している場合は、本資料は提出不要です。
・事業の開始に要する資金を必要としない場合は、「事業の開始に要す
る資金の総額」欄に「０円」と記載してください。
自
借

己

資 金
入

金

（借入先）

調

達

方

そ
増

の

他
資

法

備考

内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること44

（第９面）

資 産 に 関 す る 調 書（個人用）
令和４年４月１日現在
資産の種別

内

容

数

量

価格、金額（千円）

現金預金□□銀行定期預金

３，０００

有価証券

㈱△△の株式

５００株

２，５００

１１０㎡

２０，０００

未収入金
売 掛 金
受取手形
土

地

自宅、駐車場

建

物

自宅

１棟

６，５００

備

品

車

両

キャブオーバ

１台

１，０００

そ の 他

資

産

３3，０００

計

負債の種別

内

容

数

量

価格、金額（千円）

長期借入金

□□銀行

１９，０００

短期借入金

××銀行

５００

未 払 金
預 り 金
前 受 金
買 掛 金
支払手形
そ の 他

負

債

計

１９，５００45

（第 10 面）

誓約書

申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 14 条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

令和４年４月１日
東 京 都 知 事 殿
申請者
住所

東京都新宿区西新宿○丁目○番○号

氏名

東京○○株式会社代表取締役 東京太郎

（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

46

政令使用人に関する証明書
令和４年４月１日
東 京 都 知 事 殿
申請者
住所

東京都新宿区西新宿○丁目○番○号

氏名

東京○○株式会社代表取締役 東京太郎

（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

下記の者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第６条の１０に規定する「政令で定める使用人」であることを証します。

記
氏

名

東京

次郎

役

職

江東支店長

勤務場所（事業所名、住所）

事業所名：関東支社江東支店
住所：東京都江東区東雲○丁目○番○号
業務内容

上記東京次郎は当該支店の長として以下の業務を行っている。
・法令順守に関する社員教育（意識醸成）
・社員への具体的作業に関する指導・指示・収集運搬業に関する契約締結権者として社外折衝・社内調整・最終意思決定

以上

47経理的基礎を有することの説明書
１

債務超過に陥った理由（いつ、どのような理由で債務超過になったか。現在の債務超過額）
現在の債務超 過額

○○○万円

理由 ）
・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・

２

債務超過から脱するための対策（具体的な対策及びその対策で生じる利益。全対策により生じる当期利益。債務超過が解消できる会計年度）①・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・
当該 対策により生 じる 利益 ＊＊万円／ 年②・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・
当該 対策により生 じる 利益 ＊＊万円／ 年③・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・・・ ・・・・・・ ・・
当該 対策により生 じる 利益 ＊＊万円／ 年①～③の対策 を行うこ とにより 、直近の決算 期における当 期利益を 踏まえ、年間＊＊＊万円の 当期利益が確 保できる ことから、令和＊＊年（第＊＊期 ）会計年度 に は債務超過 は解消
でき る見込みです 。

３

記載者氏名
令和４年３月２０日※

住所

東京都渋谷区○○○＊丁目＊番＊号

氏名

中小企業診断士

診断太郎

記載した中小企業診断士、公認会計士又は税理士の方が当該資格を有することが確認できる許可証、証明書等の写しを添付してください。
48