33 巻 2 号

110 〜 127 頁（2019 年）●治 療 指 針●

小児潰瘍性大腸炎治療指針（2019 年）
日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児 IBD 研究会
小児 IBD 治療指針 2019 改訂ワーキンググループ
虻川

大樹

＊1

・青松

友槻＊ 2・井上幹大＊ 3・岩間達＊ 4・熊谷秀規＊ 5・清水

泰岳＊ 6

神保

圭佑＊ 7・南部隆亮＊ 4・水落建輝＊ 8・内田恵一＊ 3・国崎玲子＊ 9・石毛

崇＊ 10

福岡

智哉＊ 11・新井

勝大＊ 6・清水俊明＊ 7・田尻＊1

宮城県立こども病院＊2

大阪医科大学

＊3

三重大学

＊4

埼玉県立小児医療センター＊5

自治医科大学＊6

国立成育医療研究センター

＊7

順天堂大学

＊8

久留米大学医学部＊9

横浜市立大学附属市民総合医療センター

仁＊ 12

総合診療科・消化器科

小児科

消化管・小児外科
消化器・肝臓科

小児科学
消化器科

小児科
小児科

＊ 10

群馬大学医学部

＊ 11

大阪大学

＊ 12

大阪府立急性期・総合医療センター

炎症性腸疾患（IBD）センター

小児科

小児科
小児科

Key Words：潰瘍性大腸炎，小児，治療指針

要旨

小児潰瘍性大腸炎は，一般に成人に比して短期間で全大腸炎型へ進展しやすい，重症化しやすいなどの特徴があり，また成長障害など小児期特有の問題を有することから，小児の特性に配慮した治療指針の作成が望まれる。近年の炎症性腸疾患（IBD）診療の進歩に対応すべく，日本小児栄養消化器肝臓学会と日本小児 IBD 研究会により小児 IBD 治療指針作成委員会が立ち上げられ，2004 年と 2008 年に報告された「小児潰瘍性大腸炎治療指針案」の改訂版を作成したので報告する。この改訂版では，成人患者に対する治療との整合性に配慮しながら，小児潰瘍性大腸炎の治療原則，臨床的評価と活動性指標に基づいた治療方針，個々の治療法と小児への適用承認の実際や小児用量について解説した。さらに，小児期特有の問題である成長障害，予防接種，心理社会的側面，成人診療科への移行期医療，超早期発症型 IBD などについても言及した。

1．序文

適した治療法の確立が求められてきた。
日本小児栄養消化器肝臓学会潰瘍性大腸炎治療指針

小児潰瘍性大腸炎は，一般に成人に比して短期間で作成ワーキンググループは，2004 年に「小児潰瘍性全大腸炎型へ進展しやすい，重症化しやすいなどの特大腸炎治療指針案」を作成して日本小児科学会雑誌に

徴があり，成長障害にも配慮した治療が必要である。

報告した 1）。その後，各種薬剤についての投与量，投これらのことから，成人と同じ治療ではなく，小児に与方法に関する新たな情報が集積し，また血球成分除去療法が小児にも応用されたため， 同ワーキンググ

別刷請求先：〒 989‑3126 宮城県仙台市青葉区落合 4‑3‑17
宮城県立こども病院 総合診療科・消化器科
虻川 大樹
110

ループが改訂作業を行い，「小児潰瘍性大腸炎治療指針改訂案（2008 年）」を日本小児科学会雑誌に報告した 2）。

日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

2008 年以降，5 -アミノサリチル酸製剤およびステロの発達を達成することも重要な目標である。

イド薬の新たな製剤や剤型が追加された。また，新し（ 3 ）治療の効果は，臨床症状（血便，便通異常など）

いカルシニューリン阻害薬と生物学的製剤が難治性潰の消失と，内視鏡所見の改善をもって判定する。小瘍性大腸炎の治療に導入された。成人領域では厚生労児では PUCAI 10 未満を臨床的寛解とする。また内働科学研究班による「潰瘍性大腸炎・クローン病診断

視鏡所見では，Mayo 内視鏡サブスコア 7） 1 点以下

基準・治療指針」 3） が毎年改訂されてきたが，小児潰を内視鏡的寛解とすることが多い。なお，生検組織

瘍性大腸炎に対する治療戦略を明記した指針は 2008

所見および便中カルプロテクチンなどのバイオマー

年以降発行されておらず，成人の治療指針に準拠して

カーは潰瘍性大腸炎の活動性を知る上で有用である

各施設の判断で症例ごとに治療法を選択しているのがが，寛解の判定においては補助的な位置づけとなっ現状である。一方，小児潰瘍性大腸炎に対する欧米の,代表的な診療指針である European Crohn s and Colitis（ 4 ）発症後，直腸炎型が全大腸炎型に進展しやすい

Organisation（ECCO） お よ び European Society forなど，成人に比して病変の広範囲化，重症化が見らPaediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

れやすい。そのため小児では，急性期には成人より（ESPGHAN） のガイドラインは，2018 年に改訂されも積極的な治療が望ましく，かつ輸液を含めた適切

た 4）5）。

な全身管理を必要とする。中等症で炎症反応のあるており，参考に留める。

そこで今回，日本小児栄養消化器肝臓学会と日本小場 合（PUCAI 50 以 上） は 重 症 例 と 同 じ 扱 い と し，児 IBD 研究会により小児炎症性腸疾患（Inﬂammatory

重症例のうち全身状態不良の場合は，劇症に準じた

bowel disease : IBD）治療指針作成委員会が立ち上げ扱いとする。

られ， 小児潰瘍性大腸炎治療指針の改訂作業を行っ（ 5 ）重症例で十分量のステロイド薬投与でも効果不た。今回の治療指針作成は，前述の「潰瘍性大腸炎・十分の場合は，早期に難治例に対する内科的治療や

3）クローン病診断基準・治療指針」 を基とし，成人患

外科治療を検討すべきである。難治例（ステロイド者に対する治療との整合性に配慮しながら，さらに小抵抗性，ステロイド依存性）の治療は経験豊富な施

児潰瘍性大腸炎の特徴や小児におけるエビデンスに基設で行うことが望ましく，外科治療の判断を誤らなづいて加筆・改変して作成した。

いようにする。

なお，潰瘍性大腸炎の診断基準に関しては，厚生労（ 6 ）身長・体重・二次性徴・骨年齢などの成長の指働科学研究班により作成された診断基準 3） が小児潰標を定期的に確認する必要がある。身長・体重の評

瘍性大腸炎の診断においても適用できる。しかし小児価には成長曲線が有用である。成長障害の原因となでは， 成人と異なる小児特有の鑑別すべき疾患の存るステロイド薬の使用は極力短期間とし，寛解維持

在，臨床経過の相違などに特に留意する必要がある。

2．小児潰瘍性大腸炎の治療原則
小児潰瘍性大腸炎の治療に際しては，以下のことを配慮する必要がある。

の目的には使用しない。
（ 7 ）薬用量（表 2, 3）は原則として体重換算で決めるが，重症度に合わせて個々の薬剤の増量や減量を考慮する。
（ 8 ） 寛解導入および維持に使用する薬物の一部は，（ 1 ） 治療方針は，臨床的評価（重症度，病変の拡が小児に対する適用が承認されていない。 したがっりなど）と小児用の活動性指標（pediatric ulcerativeて，それらの薬剤の使用にあたっては，本人・家族

colitis activity index : PUCAI）（表 1）6） に基づいて，に薬効と副作用について詳しく説明し，十分な同意

フローチャートを参考に決定する（図 1, 2, 3）。

を得ることが望ましい。

（ 2 ）潰瘍性大腸炎においては，腸管炎症に伴う消化（ 9 ）IBD 患者に免疫抑制療法を開始する際には，日本

器症状を改善して， 活動期には早期に寛解へ導入

小児科学会が推奨するすべての予防接種を，同学会し，さらに長期間にわたり寛解を維持することが治が推奨する接種スケジュールを参考とし，実施して療 の 目 標 と な る。 そ の た め に は， 臨 床 症 状 の 消 失

おくことが望まれる。特に，麻疹・風疹・ムンプス・（臨床的寛解）とともに，内視鏡的に腸管粘膜の炎

水痘に未罹患・未接種の場合や，十分な抗体が獲得

症所見が改善した状態（内視鏡的寛解）すなわち粘されていない場合には，免疫抑制療法を開始する前

膜治癒を目指した治療が求められる。同時に小児でに該当する生ワクチンを接種しておくことが望ましは，二次性徴を含めた正常な身体的発育と精神面でい。ただし，すでに免疫抑制療法を開始している場
111

2019 年12 月

表 1 Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) 6）
項目

腹痛

直腸出血

便の性状

1 日の排便回数

夜間の排便（夜間覚醒）

活動度

スコア
痛みなし

□： 0

我慢できる痛み□： 5

我慢できない痛み

□：10

なし

□： 0

少量のみの出血が排便回数の 50％未満にみられる□：10

少量の出血がほぼ毎回の排便にみられる□：20

多量の出血（便量の 50％以上）

□：30

有形

□： 0

部分的に有形

□： 5

完全に無形

□：10

0〜2回

□： 0

3〜5回

□： 5

6〜8回

□：10

9 回以上

□：15

なし

□： 0

あり

□：10

活動制限なし□： 0

ときに活動に制限あり□： 5

著しい活動制限あり□：10

Total Score<1010 ‒ 3035 ‒ 60
65 ‒ 85

寛解
軽症
中等症
重症

合，生ワクチンは，ワクチン株による感染症発現のIBD）の可能性があり，原発性免疫不全症候群の遺可能性が否定できないため，原則として行わない。

伝子解析を考慮する 8）。

一方，不活化ワクチンは，効果が減弱する可能性はあるが接種可能であり，積極的な接種が勧められる。
（10）思春期に特徴的な心理社会的側面に対して，専3．寛解導入療法
1 ）直腸炎型

門的カウンセリングを含めた心理的サポートを考慮

小児では直腸炎の頻度は少ないが， 原則として 5-する必要がある。さらに，成人診療科への移行（トアミノサリチル酸（5-aminosalicylic acid : 5-ASA） 製

ランジション） を見据えて， 移行プログラムを計剤の局所療法が勧められる。この治療で奏功が得られ画・実施していくことが望ましい。

ない場合にはステロイド薬の局所療法が選択される。

（11） 超 早 期 発 症 型 炎 症 性 腸 疾 患（very early onset

局 所 療 法 が 無 効 な 場 合 や 実 施 困 難 な 場 合， 経 口 のinﬂammatory bowel disease : VEO-IBD）， 非典型的

5-ASA 製 剤 の 投 与 〈 注 1・2〉 が 勧 め ら れ る。 ま た，な内視鏡所見や経過を示す症例，標準的治療に抵抗

5-ASA 製剤の経口投与と局所療法の併用が有効なこ性を示す症例，感染症を反復する症例，家族内発症とがある。

例などでは，単一遺伝子異常に伴う腸炎（monogenic112日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

図 1 小児潰瘍性大腸炎治療指針（2019 年）※以上の治療を最大限行ったにもかかわらず，寛解導入に至らない場合には，左側大腸炎型・全大腸炎型の中等症に準じるが，ステロイド薬の全身投与（特に大量投与）は安易に行うべきではない。軽度の症状が残る場合，追加治療のメリットとデメリットを考慮し，経過観察するという選択肢もある。

2 ）左側大腸炎型・全大腸炎型
Ａ．軽症〜中等症（炎症反応なし，目安として PUCAI
45 以下）
経口 5-ASA 製剤の単独療法 〈注 1・2〉 が勧められる。十分量の 5-ASA 製剤で治療が奏功しない症例ではステロイド薬を追加する。ステロイド薬が奏功する
例では，初回投与量を 2 週間程度継続し，寛解導入後
8〜10 週 で 漸 減 し て， ト ー タ ル の 投 与 期 間 を 10〜12週間にする。経口 5-ASA 製剤も寛解維持療法に移行する。ステロイド静注を行っても 1〜2 週間以内に明らかな効果を認めない場合， 難治例の治療へ移行する。
※「炎症反応なし」とは，CRP<1.0mg/dL かつ赤沈 <30mm/時とする。

る。直腸病変が強い場合，または経口療法のみでは効

Ｂ．中等症〜重症（目安として PUCAI 50 以上）

果 不 十 分 の 場 合，5-ASA 製 剤 の 経 口 療 法 と 局 所 療 法（ 1 ）入院の上，全身管理を行う。また，常に外科治の併用が有効なことがある。左側大腸の炎症が強い場療の適応に注意し，必要に応じ小児潰瘍性大腸炎の合はステロイド注腸やブデソニド注腸フォーム剤の併手術経験のある小児外科医あるいは外科医と連携し用が有効な場合がある。

治療を行う。

2 週間以内に明らかな改善があれば引き続きこの治療を続け，寛解導入後は後述の寛解維持療法に移行す113

2019 年12 月

図 2 小児潰瘍性大腸炎

治療フローチャート

図 3 小児潰瘍性大腸炎
114

難治例の治療日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

表2

小児潰瘍性大腸炎薬用量（1）5-ASA 製剤
寛解導入療法：50〜100mg/kg/日（低用量で効果不十分な例では高用量に増量する）
寛解維持療法：30〜60mg/kg/日①メサラジン徐放剤（ペンタサ®顆粒 / 錠など）
寛解導入療法：最大量 4.0g/日，分 2（成人の活動期）
寛解維持療法：最大量 2.25g/日，分 3②メサラジン錠（アサコール®錠）
寛解導入療法：最大量 3.6g/日，分 3
寛解維持療法：最大量 2.4g/日，分 3③メサラジン・フィルムコーティング錠（リアルダ®錠）
寛解導入療法：最大量 4.8g/日，分 1
寛解維持療法：最大量 2.4g/日，分 1④サラゾスルファピリジン（サラゾピリン®錠など）
寛解導入療法：40〜70mg/kg/日，最大量 4.0g/日，分 4〜6
寛解維持療法：最大量 2.0g/日，分 4〜6（②〜④は小児への適用は承認されていない）（2）局所製剤①ペンタサ®注腸：20mg/kg/日（最大量 1.0g/日），1 日 1 回②ペンタサ®坐剤：20mg/kg/日（最大量 1.0g/日），1 日 1 回③サラゾピリン®坐剤：1〜2 個 / 日④レクタブル®注腸フォーム：1 回 1 プッシュ（ブデソニドとして 2mg）1 日 2 回⑤プレドネマ®注腸10〜20kg：5〜10㎎ /日，20〜40㎏：10〜20mg/日，40kg 以上：20mg/日⑥ステロネマ®注腸10〜20kg：0.5〜1.0㎎ /日，20〜40㎏：1〜2mg/日，40kg 以上：2mg/日⑦リンデロン®坐剤
10〜20kg：0.5㎎ /日，20〜40㎏：1mg/日，40kg 以上：1〜2mg/日（①〜④は小児への適用は承認されていない）（3）経口・静注プレドニゾロン（プレドニン®など）
軽症〜中等症 0.5〜1mg/kg/日，最大量 40mg/日
中等症〜重症 1〜2mg/kg/日，最大量 60〜80mg/日※ステロイド薬が奏功する例では，初回投与量を 2 週間程度継続し，寛解導入後 8〜10 週で漸減して，トータルの投与期間を 10〜12 週間にする。病状により適宜設定する。
※重症ではステロイドパルス療法が選択されることもある。メチルプレドニゾロン（30mg/
kg/日，最大量 1,000mg/日）
を 1 日 1 回 1〜2 時間かけて点滴静注することを 3 日連続で行い，続く 4 日間を休薬する。
（4）免疫調節薬①アザチオプリン（イムラン®・アザニン®など）：0.5mg/kg/日程度で開始し，副作用や効果をみながら通常，1〜2.5mg/kg/日（最大 1 日 100mg）まで増量する。
② 6-MP（ロイケリン®）はアザチオプリンの概ね半量を目安とし，0.5〜1.5mg/kg/日（最大1 日 50㎎）で用いる（潰瘍性大腸炎に対する使用は承認されていない）。
（5）免疫抑制薬①タクロリムス（プログラフ®）：0.05〜0.3mg/kg/日（1 日 2 回投与）を経口投与し，血中ト
ラフ濃度 10〜15ng/mL を目標として調節する。寛解が得られた場合，投与開始 2 週目以降は血中トラフ濃度 5〜10ng/mL を目標とし投与量を調節する（小児への適用は承認されていない）。
②シクロスポリン（サンディミュン®）持続静注：2mg/kg/日の 24 時間持続静注で開始し，血中濃度を 200〜400ng/mL 程度に維持するよう調節する。寛解が得られた場合，同血中濃度で最大 14 日間まで投与を継続する（潰瘍性大腸炎に対する使用は承認されていない）。
1152019 年12 月

表 3 小児潰瘍性大腸炎に対する生物学的製剤の用法・用量
導入療法
インフリキシマブ（レミケード Ⓡ，バイ 5mg/kg（0, 2, 6 週）
オシミラー製剤）2 時間以上かけて点滴静注
成人・小児

維持療法
5mg/kg（8 週毎）
2 時間以上かけて点滴静注

小児適用

あり

アダリムマブ（ヒュミラⓇ）
成人

皮下注射
0 週 160mg
2 週 80mg

アダリムマブ（ヒュミラⓇ）
小児＊

皮下注射
皮下注射
なし（禁忌ではない）
体重 40kg 超：
体重 40kg 超：
0 週 160mg，2 週 80mg
4 週以降 2 週毎に 40mg
体重 40kg 以下
体重 40kg 以下：
0 週 92mg/m2（最大 160mg） 4 週以降 2 週毎に 23mg/m2
2 週 46mg/m2（最大 80mg） （最大 40mg）

ゴリムマブ（シンポニーⓇ）
成人

皮下注射
0 週 200mg
2 週 100mg

ゴリムマブ（シンポニーⓇ）
小児＊

皮下注射
皮下注射
体重 45kg 以上：
体重 45kg 以上：
0 週 200mg
6 週以降 4 週毎に 100mg
2 週 100mg
体重 45kg 未満：
体重 45kg 未満：390mg
6 週以降 4 週毎に
0 週 115mg/m2（最大 200mg）
60mg/m2（最大 100mg）
2 週 60mg/m2（最大 100mg）

皮下注射
4 週以降 2 週毎に 40mg

皮下注射
6 週以降 4 週毎に 100mgなし（禁忌ではない）＊アダリムマブ，ゴリムマブともに現時点で添付文書上は禁忌ではないが，「小児等に対する安全性は確立していない（使用経験がない）」と記されている。アダリムマブおよびゴリムマブの小児薬用量は ECCO/ESPGHAN
ガイドライン 4）を参照した。アダリムマブの小児潰瘍性大腸炎に対するグローバル臨床試験が 2019 年 6 月現在
進行中である。

（ 2 ）内科的治療

投与 〈注 4〉，インフリキシマブ点滴静注 〈注 5〉，ⅰ）初期からステロイド薬の静注を行う。また，全アダリムマブ皮下注射 〈注 6〉，ゴリムマブ皮下注

身状態に応じ，5-ASA 製剤の内服 〈注 1・2〉 を併

射 〈 注 7〉， シ ク ロ ス ポ リ ン 持 続 静 注 療 法 〈 注 8〉

用する。注腸剤は併用してもよいが，大量下血例のいずれかの治療を速やかに導入する。また，スには使用すべきではない。主治医が必要と判断しテロイドパルス療法が行われることもあるがエビた症例には，当初からステロイド抵抗例に対する

デンスは限られている 9）10）。これらの治療法にお治療を行うことも考慮される。

け る 実 施 経 験 が 乏 し い 場 合， 専 門 施 設 へ 相 談 のⅱ）効果が得られた場合，ステロイド薬は漸次減量

上， 行 う こ と が 望 ま し い。 更 に， こ れ ら の オ プとする。目安として，プレドニゾロン 0.5mg/kg/

ションの複数使用は感染症や合併症を慎重に判断

日 ま で は 2 週 ご と に 0.2〜0.3mg/kg/日， 以 降 はしなければならず，経過に応じては外科治療の考

0.1〜0.2mg/kg/日ずつ減量する。初期は静注が必慮も必要となる。

要だが，適宜経口投与に移行する（軽症〜中等症の治療に準ずる）。

な お，2018 年 に 潰 瘍 性 大 腸 炎 の 治 療 薬 と し て
トファシチニブおよびベドリズマブが新たに承認

ⅲ）上記の治療を行っても概ね 1 週以内に明らかなさ れ， 厚 生 労 働 科 学 研 究 班 に よ る「潰 瘍 性 大 腸改 善 が 得 ら れ な い 場 合 は， 劇 症 例 や 難 治 例 に 従炎・クローン病診断基準・治療指針」平成 30 年

い，血球成分除去療法 〈注 3〉，タクロリムス経口度改訂版 3） にもこれらの薬剤の解説が掲載され

116

日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

た。両薬剤とも，成人における適応は既存治療に適応を考慮し，それぞれのメリット・デメリットなど抵抗性の中等症〜重症の潰瘍性大腸炎に限定されを患者および保護者と相談の上で治療法を選択する。

ているが，小児に対しては国内，欧米ともに未承（ 1 ）ステロイド抵抗例

認であり，小児における投与報告も未だ十分ではなく，今後のデータ集積が必要である。
（ 3 ）外科的治療

ステロイド薬による適正な治療（プレドニゾロン
換算で 1〜2mg/kg/日：最大 80mg/日）にもかかわらず，1 週間以内に明らかな改善が得られない場合

上記の治療でも明らかな改善が得られない，またである 2）。重症度が中等症以上では血球成分除去療は改善が期待できない場合は，すみやかに手術療法

法 〈注 3〉，タクロリムス経口投与 〈注 4〉，インフリを考慮する。

キ シ マ ブ 点 滴 静 注 〈注 5〉， ア ダ リ ム マ ブ 皮 下 注 射〈注 6〉，ゴリムマブ皮下注射 〈注 7〉，シクロスポリ

Ｃ．劇症（急性劇症あるいは再燃劇症）

ン持続静注療法 〈注 8〉 が選択可能である。生物学（ 1 ）本邦の潰瘍性大腸炎診断基準では，重症の中で的製剤（インフリキシマブ，アダリムマブ，ゴリム

もとくに症状が激しく重篤なものを劇症とし，発症マ ブ ） の 第 一 選 択 に 関 し て は，ECCO/ESPGHANの経過により急性劇症型と再燃劇症型に分けてい2018 ガイドラインでは， インフリキシマブが優先る。欧米では acute severe colitis と呼ばれることが（推奨）されている 4）。

多 く，ECCO/ESPGHAN 2018 ガ イ ド ラ イ ン に よ れ

中等症で重症度が高くなく，ブラッドアクセスがば PUCAI 65 以上が相当する 5）。劇症は急速に増悪可能な例では血球成分除去療法が推奨される。重症

し，生命予後に影響する危険があるため，外科医と度が高く経口摂取が不可能な，劇症に近い症例ではの緊密な連携のもと緊急手術の適応を考慮しつつ加シクロスポリンの選択が推奨される。これらの治療療を行う。とくに，劇症では中毒性巨大結腸症や消法で寛解導入された場合は，寛解維持療法の項に示化管穿孔を生じやすいため，経時的な腹部所見の変すようにチオプリン製剤による寛解維持療法 〈注 9〉

化に十分に注意しながら， 腹部 X 線検査などによに移行する。なお，インフリキシマブ点滴静注で寛る観察を行う。

解導入された場合は 8 週毎の投与，アダリムマブ皮（ 2 ）経口摂取を禁じ，経静脈的栄養補給を開始した

下注射で寛解導入された場合は 2 週毎の投与，ゴリ

上でステロイド薬の静注を行う。場合により，ステ

ムマブ皮下注射で寛解導入された場合は 4 週毎の投ロイドパルス療法も考慮されるがエビデンスに乏し

与による寛解維持療法に移行する。

いため，専門施設にコンサルトした上で実施するこステロイド抵抗例のなかに，クロストリジウム感とが望ましい。この際，治療効果判定は手術時期を

染やサイトメガロウイルス感染の合併による増悪例

逸することのないよう迅速に行う。

が存在する。サイトメガロウイルス腸炎の合併症例（ 3 ）上記の治療で症状の軽快がみられた場合は，中等症〜重症における内科的治療に従い治療を継続する。
（ 4 ）上記の治療で明らかな症状の軽快が得られない
場合，または症状の増悪がみられる場合，シクロス
ポリン持続静注療法 〈注 8〉 やタクロリムス経口投
与 〈注 4〉 も考慮されるが，治療効果が得られない
場合は迅速かつ適切に緊急手術を選択する。
3 ）難治例
適正なステロイド薬使用にもかかわらず効果が不十に対しては抗ウイルス薬の併用が有効な場合がある。
※ サイトメガロウイルス感染合併例の典型的内視鏡所見として円形の打ち抜き潰瘍を形成する。診断には末梢血による診断（アンチゲネミア：C7-HRP 等によるウイルス感染
細胞数の測定），生検病理所見による核内封入体の証明や免疫染色によるウイルス抗原の同定，あるいは PCR によるウイルスの検出が行われるが，判断基準に関しては議論がある。

（ 2 ）ステロイド依存例

分な場合（ステロイド抵抗例）と，ステロイド薬投与

ステロイド薬の減量に伴って増悪または再燃が起中は安定しているが減量に伴い再燃増悪するステロイ

こり離脱も困難な場合である。通常，免疫調節薬でド依存例を難治例とする。 難治例の治療に当たってあるチオプリン製剤を併用する 〈注 9〉。チオプリン

は，これまで投与した薬物による副作用，病態や治療製剤の効果発現は比較的緩徐で，2〜3 か月を要すによる患者 QOL（生活の質）の状態などによる手術

ることがある。
1172019 年12 月

上記の免疫調節薬を開始して 3〜4 か月以内に経ECCO/ESPGHAN 2018 ガイドライン 4） では，小児の口ステロイド薬中止を目指す。寛解導入後は免疫調寛解維持療法においては寛解導入療法で有効だった節薬による副作用に注意し，適宜採血などを行いな

5-ASA 製剤の投与量をそのまま継続するべきである

がら寛解維持療法としての投与を続ける。

とされており，実際は添付文書に記載されている投与

上記で効果不十分あるいは免疫調節薬不耐例で量より多くなることもある。

は，血球成分除去療法 〈注 3〉，タクロリムス経口投直腸炎型では 5-ASA の注腸製剤や坐剤による局所

与 〈注 4〉，インフリキシマブ点滴静注 〈注 5〉，アダ治療で寛解維持療法を行うことも可能である。 ただ

リムマブ皮下注射 〈注 6〉，ゴリムマブ皮下注射 〈注し，小児では短期間に病変範囲が進展しやすいことに7〉 も考慮する。生物学的製剤の第一選択に関して注意する。

は，ECCO/ESPGHAN 2018 ガ イ ド ラ イ ン で は， イ

5-ASA 不 耐 症 例 〈 注 2〉，5-ASA を 最 大 量 使 用 し てンフリキシマブが優先（推奨）されている 4）。

も再燃が多い症例（年に 2〜3 回以上），ステロイド依（ 3 ） こ れ ら の 治 療 で 効 果 が 不 十 分， あ る い は QOL

存例，重症例では，原則として免疫調節薬であるチオの低下した例では手術を考慮する。
（ 4 ）小児では成長障害がみられる例においても手術を考慮する。

プリン製剤 〈注 9〉 による寛解維持療法を行う。ステロイド抵抗例でも免疫調節薬による寛解維持療法が必要となることが多い。一般的に，小児では成人より寛解維持療法において免疫調節薬を必要とすることが多4 ）中毒性巨大結腸症合併例

い。インフリキシマブ 〈注 5〉 で寛解導入を行った場

重篤な症状を伴って，結腸，とくに横行結腸の著明

合は 8 週毎のインフリキシマブ投与， アダリムマブ

な拡張を起こした状態である。直ちに緊急手術を行う〈注 6〉 で寛解導入を行った場合は 2 週毎のアダリムマ

か，外科医との緊密な連携のもとに，劇症に対する強ブ投与，ゴリムマブ 〈注 7〉 で寛解導入を行った場合

力な治療を短期間行い，所見の著明な改善が得られなは 4 週毎のゴリムマブ投与による寛解維持療法を行っい場合は緊急手術を行う（外科療法の項参照）。

てもよい。

※仰臥位腹部単純 X 線撮影で，横行結腸中央部の直径が56mm 以上（10 歳未満は 40mm 以上）の場合は本症が考えられる 5）。

5 ）寛解導入療法中の急性増悪または再燃例〈注 1〉 経 口 5-ASA 製 剤 は 通 常，1 日 2〜3 回 で 投 与 さ れる。 寛解導入および寛解維持療法における 1 日 1回投与の有効性と安全性は成人で知見が集積されており，近年小児潰瘍性大腸炎の寛解導入療法に寛解導入療法中に急性増悪を起こした場合や，寛解

おいても同様の知見が報告されている 11）。服薬コ維持療法中に再燃を起こした場合の再寛解導入療法にンプライアンスの改善が必要な場合は，分服回数関する知見は極めて少ない。重症度や病変範囲を評価を減らすことも検討する。本邦で使用可能な経口し，それまでの治療経過を勘案した上で再寛解導入療

5-ASA 製剤のうち，小児で保険適用となっている法を決定するが，前回の活動期と同一の治療法が奏功のはペンタサ ® 顆粒 / 錠のみである。

しないことや，より重症化することもあることに注意〈注 2〉 5-ASA 製剤の副作用としては血球減少や膵炎，間する。再寛解導入療法を行う前に，治療へのアドヒア

質性腎炎，肺炎などがあるが，加えて 5-ASA 不耐

ランスを評価すること， および 5-ASA 不耐症 〈注 2〉症にも注意を要する。これは投与開始後，主としを鑑別することも重要である。重症例や難治例は専門て 2 週間以内に発熱，腹痛，下痢，血便，頭痛な

施設での治療が望ましい。

どの症状を来すが，潰瘍性大腸炎の増悪との鑑別

4．寛解維持療法
小児では全例，寛解維持療法を行う。
軽症から中等症の症例の寛解維持療法では 5-ASA

がむずかしく診断に苦慮することがある。原病の腸炎症状悪化との鑑別は，5-ASA 製剤中止により症状が改善した場合 5-ASA 不耐症と診断する。
〈注 3〉 血球成分除去療法

製剤の経口投与 〈注 1・2〉 が第一選択である。ステロ

顆粒球と単球を除去する顆粒球吸着療法

イド薬は成長障害などの副作用があるため，寛解維持（granulocyte and monocyte adsorptive apheresis :療法には用いない。寛解期における 5-ASA 製剤の最GMA）と顆粒球，リンパ球，および単球を除去す

大 投 与 量 は， 表 2 に 記 載 し た 用 量 を 基 本 と す る。

る 白 血 球 除 去 療 法（leukocytapheresis : LCAP） が118

日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌ある。GMA にはアダカラム ®，LCAP にはセルソー逆性となることがあるため，注意しなければなら

バ ® EI/EX を使用する。セルソーバ ® は体重ごとない。使用前検査で低コレステロール血症や低マに使い分けられており，体重 20kg 以上 30kg 未満

グネシウム血症がある場合，神経合併症の発生率

で は EI，30kg 以 上 40kg 未 満 で EI と EX の 併 用，が増すため，使用は控えるべきである 5）。治療開40kg 以 上 で は EX を 用 い る 12）。1 ク ー ル 計 10 回，

始後，2 週以内に改善が見られない場合や， 重篤

血液処理量は小児では 30mL/kg を基本とし，血流な副作用（感染症，腎機能障害など）が出現した

速度は体格や脱血具合に応じて 20mL/分前後で調場合は速やかに投与を中止する必要がある。本剤

整 す る（ 成 人 は 30mL/分 で 1 時 間 の 治 療 が 一 般

は CYP3A4 で代謝され，他の薬剤や食品（マクロ的）。本治療は重症・劇症および難治例（ステロイライド系抗菌薬やグレープフルーツなど）との併

ド抵抗性，ステロイド依存性）で保険適用となっ用により血中濃度の上昇が促進するため，注意すているが，効果の発現に少なくとも 1〜2 週間を要る。また，本治療法は薬物血中濃度測定を迅速にするため，重症度が高い場合は他の治療を選択す行うことが可能な治療経験のある専門施設で実施

るか，あるいは他の治療に併用する形で施行する

されることが望ましい。

ことが望ましい。原則として，劇症例に本治療を〈注 5〉 インフリキシマブ点滴静注

単独で施行することはない。週 1 回法より週 2 回

イ ン フ リ キ シ マ ブ は 初 回 投 与 後 さ ら に 第 2 週，法の方が効果発現までの期間が短くなることが成第 6 週に投与し，有効な場合は維持療法として以人の臨床試験で報告されている 13）。治療中に増悪

後 8 週間の間隔で投与が可能である。事前に感染する症例や無効と判断した症例は手術や他の治療症のチェック等を十分行い，投与時反応に対する法へ変更する。小児では血管確保がしばしば問題

処置が可能な状態で 5mg/kg を 2 時間以上かけてとなるため，この点も含めて適応を検討する。成点 滴 静 注 す る。 な お， 投 与 時 反 応 が な け れ ば，3人では血液透析で用いられるバスキュラーアクセ

回 目 以 後 は 点 滴 速 度 を 最 大 で 1 時 間 あ た り 5mg/

ス 用 留 置 針（16〜21G） を 両 肘 窩 静 脈 に 留 置 し て

kg まで短縮することができるが，副作用の発現に行うことが多いが，小児は血管が細径であり，毎注意する。

回の穿刺が大きな苦痛と困難を伴うことから，と副作用として，投与後から数時間以内に嘔気・

くに週 2 回以上施行する際にはダブルルーメンカ

皮疹・血圧低下などを来す投与時反応が見られる

テ ー テ ル（ ブ ラ ッ ド ア ク セ ス カ テ ー テ ル 18G な場合がある。とくに，アナフィラキシー様の重篤ど）を鎖骨下静脈などに留置して実施することがな症状を呈した場合は直ちに投与を中止し，全身ある 14）。本治療は経験のある専門施設で行うこと管理を行う。多くの場合は，投与中止と，必要にが望ましい。

応じて輸液，ジフェンヒドラミン，アセトアミノ〈注 4〉 タクロリムス経口投与

フェン，ステロイド薬などを投与することにより0.05〜0.3mg/kg/日（1 日 2 回 投 与 ） を 経 口 投 与改善する 15）16）。投与時反応が重篤でなければ，投し，血中トラフ濃度 10〜15ng/mL を目標として調与 速 度 の 減 速 や， 前 投 薬（ジ フ ェ ン ヒ ド ラ ミ ン，節する。食前後における薬剤吸収率に差があるた

アセトアミノフェン，ステロイド薬）により，そめ，内服のタイミングを統一した上での血中濃度の後も治療継続が可能となる場合もある。遅発性測定が望ましい。タクロリムス経口投与はシクロ

過敏症は， 再投与時の 3〜12 日後に， 発疹， 関節

スポリン持続静注療法と同様に，おおよそ開始後痛，筋肉痛，疲労感などの血清病様の症状が出現

7 日以内に効果の発現がみられることが多い。 改するもので，ジフェンヒドラミンとアセトアミノ

善が得られた場合，投与開始 2 週目以降は，血中フェンが使用される。

トラフ濃度 5〜10ng/mL を目標とし投与量を調節

インフリキシマブ，アダリムマブ，ゴリムマブ

する。 保険診療上，3 か月間は継続可能だが， 原

な ど の 抗 TNF-α 抗 体 製 剤 は， 感 染 の リ ス ク を 増則として，アザチオプリン，6-MP といったチオプ

大させる可能性があるため，感染症の発症や増悪

リン製剤による寛解維持療法に移行する。副作用に注意する 17）。生物学的製剤使用中の結核併発のは同じカルシニューリン阻害剤であるシクリスポ

リスクが報告されており 18），導入前には，結核にリ ン と 同 様 だ が， 投 与 期 間 が 3 か 月 を 超 え る と，

関 す る 十 分 な 問 診， 胸 部 レ ン ト ゲ ン 検 査， イ ン

とくに腎機能障害の危険性が増加し，ときに不可

ターフェロンγ遊離試験またはツベルクリン反応1192019 年12 月

検査を行い， 疑わしい場合には， 胸部 CT 検査もの皮下注射を行う。初回投与後 6 週以降は 60mg/併用する。これらスクリーニング検査で陽性所見

m2 （最大 100mg）の皮下注射を 4 週間毎に寛解維が一つでもあれば，潜在性結核感染を疑い，結核持療法として行う 4）。

の 診 療 経 験 の あ る 医 師 に 相 談 す る。 抗 TNF-α 抗体製剤開始 3 週間前からイソニアジド（成人では300mg/day）を 6〜9 か月間投与する。B 型肝炎ウ

シ ク ロ ス ポ リ ン を 2mg/kg/日 の 24 時 間 持 続 静

イルスキャリアの患者または既往感染者では，免注で開始し，血中濃度を頻繁に測定しながら血中疫抑制治療による B 型肝炎ウイルスの再活性化が濃度を 200〜400ng/mL 程度に維持するよう調節す報告されているため 19）， 生物学的製剤導入前に，る。効果の発現は 7 日以内にみられる（おおよそHBs 抗原，HBs 抗体，HBc 抗体による B 型肝炎ウ

PUCAI が 20 点以上改善する） ことが多く， 寛解

イルスの感染と既往の有無を確認する。B 型肝炎が得られた場合は同血中濃度で最大 14 日間まで投ウイルス感染が疑われた場合には，HBV-DNA 定

与を継続する。静注中止後は，原則としてアザチ量を行うとともに，肝臓専門医にコンサルトする。

オプリン，6-MP といったチオプリン製剤の経口投

他にインフリキシマブの副作用として，敗血症や与による維持療法に移行する。本治療により改善

肺炎などの感染症，肝障害，発疹，白血球減少ながみられない場合や，重篤な副作用（感染症，腎どが報告されている。

障害，高血圧，けいれんなど）が出現した場合は，

バ イ オ シ ミ ラ ー は，「先 行 す る バ イ オ テ ク ノ ロ

速やかに中止し，手術あるいは生物学的製剤へのジー応用医薬品（先行バイオ医薬品）と同等／同変更を考慮する。またタクロリムスと同様に，使質の品質，安全性及び有効性を有する医薬品」と用前検査で低コレステロール血症や低マグネシウ

定義される。2018 年 9 月現在，インフリキシマブ

ム血症がある場合，神経合併症の発生率が増すたに関しては複数のバイオシミラー製剤が承認され

め，使用は控えるべきである 5）。シクロスポリンている。なお，小児適用についても，先行バイオ

は CYP3A4 で 代 謝 さ れ る た め， 他 の 薬 剤 や 食 品®

医薬品のレミケード における小児潰瘍性大腸炎（マクロライド系抗菌薬やグレープフルーツなど）患者を対象とした国内臨床試験の成績を外挿し，との併用により血中濃度の上昇が促進するため，同様の適用が認められている。

注意が必要である。また，本治療法は薬物血中濃なお，本治療は専門施設で行うのが望ましい。

度の厳密な管理が必要であることから，治療経験に富む施設での実施が望ましい。

〈注 6〉 アダリムマブ皮下注射
ア ダ リ ム マ ブ は，40kg を 超 え る 小 児 で は 初 回〈注 9〉 チオプリン製剤

160mg の 皮 下 注 射 を 行 い，2 週 間 後 に 80mg の 皮

チオプリン製剤の効果が十分発現するには約 2

下 注 射 を 行 う。 初 回 投 与 後 4 週 以 降 は 40mg の 皮〜3 か 月 を 要 す る。 通 常， ア ザ チ オ プ リ ン は

下 注 射 を 2 週 間 毎 に 寛 解 維 持 療 法 と し て 行 う。

0.5mg/kg/日 程 度 で 開 始 し， 副 作 用 や 効 果 を み な

40kg 以 下 の 小 児 で は 初 回 92mg/m2 （最 大 160mg）

がら 1〜2.5mg/kg/日（最大 1 日 100mg）まで増量

2の 皮 下 注 射 を 行 い，2 週 間 後 に 46mg/m （ 最 大する。6-MP（保険適用外）はアザチオプリンの概80mg）の皮下注射を行う。初回投与後 4 週以降はね 半 量 を 目 安 と し，0.5〜1.5mg/kg/ 日（ 最 大 1 日

223mg/m （最大 40mg）の皮下注射を 2 週間毎に寛50 mg）で用いる。本邦の小児 IBD 患者において解 維 持 療 法 と し て 行 う 4）。 条 件 が 満 た さ れ れ ば，は，欧米の報告と比較し，より少量でも比較的早患者自身による自己注射も可能である。

期から 6-TGN 濃度が上昇し，臨床効果が認められなお，本治療は専門施設で行うのが望ましい。
〈注 7〉ゴリムマブ皮下注射る 20）。
チオプリン製剤の重大な副作用には，白血球減

ゴリムマブは，45kg 以上の小児では初回 200mg

少，肝機能障害，膵炎，胃腸症状，インフルエンの皮下注射を行い，2 週間後に 100mg の皮下注射

ザ様症状，悪性新生物，感染症，間質性肺炎，進を行う。初回投与後 6 週以降は 100mg の皮下注射

行性多巣性白質脳症，腎機能低下，皮疹，脱毛なを 4 週間毎に寛解維持療法として行う。45kg 未満

どがある。ときに炎症性サイトカインの過剰な増2120

なお，本治療は専門施設で行うのが望ましい。
〈注 8〉 シクロスポリン持続静注療法（保険適用外）の 小 児 で は 初 回 115mg/m （ 最 大 200mg） の 皮 下

殖 に よ っ て 血 球 貪 食 性 リ ン パ 組 織 球 症

注 射 を 行 い，2 週 間 後 に 60mg/m2 （ 最 大 100mg）（hemophagocytic lymphohistiocytosis : HLH） を 併

日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

発 す る こ と が あ る。 膵 炎 は 用 量 非 依 存 性 で，3〜15％の患者に起こり，開始後 1 〜数週間後に生じることが多い。投与を中止すると改善するが，内5．外科治療1 ）手術適応

服再開で再発する。骨髄抑制は，白血球減少，再小児潰瘍性大腸炎における手術適応は，成人の手術

生不良性貧血，血小板減少などがみられることが適応に加えて成長 〈注 10〉 や小児特有の QOL にも配ある。骨髄抑制は用量依存性にみられるため，チ慮が必要である。また小児は成人と比較して重症例のオプリン製剤を少量から開始する。このような副割合が多いため（準）緊急手術となることも多く，適作用は投与開始後早期に起こることがあるため，切な手術時期の判断が求められる。

全例で投与開始 1 か月後までは 1〜2 週間に 1 回以

（ 1 ）絶対的手術適応

上， 投与開始 3 か月後までは 1 か月に 1 回以上の①大腸穿孔，大量出血，中毒性巨大結腸症

血液検査を行うべきである。

②重症型，劇症型で強力な内科的治療（ステロイド

チオプリン製剤の副作用のなかで，服用開始後大量静注療法，血球成分除去療法，タクロリムス

早期に発現する重度の急性白血球減少と全脱毛が経口投与，インフリキシマブ点滴静注，アダリム

NUDT15 遺伝子 Arg139Cys（c.415C＞T）多型と関連

マ ブ 皮 下 注 射， シ ク ロ ス ポ リ ン 持 続 静 注 療 法 なすることが小児も含めて明らかにされている 21）〜24）。

ど）が無効な例

2019 年 2 月より NUDT15 遺伝子多型検査が保険承認となっており，初めてチオプリン製剤の投与を考慮する患者に対しては，チオプリン製剤による③ 大 腸 癌 お よ び high-grade dysplasia（UC -Ⅳ ）〈 注11〉（ 2 ）相対的手術適応

治 療 を 開 始 す る 前 に 本 検 査 を 施 行 し，NUDT15 遺①難治例：内科的治療（ステロイド薬，血球成分除伝子型を確認の上でチオプリン製剤の適応を判断

去療法，免疫調節薬，生物学的製剤など）で十分することが推奨される。 日本人の約 1％に存在すな効果がなく，日常生活，学校・社会生活が困難

る Cys/Cys 型の場合は，重篤な副作用（高度白血な QOL 低 下 例（ 便 意 切 迫 を 含 む ）， 内 科 的 治 療

球減少，全脱毛）のリスクが非常に高いため，チ（ステロイド薬，免疫調節薬）で重症の副作用がオプリン製剤の使用を原則として回避する。ヘテ

発現，または発現する可能性が高い例。

ロ 接 合 体（Arg/Cys 型，Cys/His 型 ） の 場 合 は 低用量からの開始を考慮する。これらの副作用のリ②腸管外合併症：成長障害，内科的治療に抵抗する
壊疽性膿皮症など。

スクが低い Arg/Arg 型，Arg/His 型の場合であっ③大腸合併症：狭窄，瘻孔，
low-grade dysplasia（UC -て も， チ オ プ リ ン 製 剤 の 副 作 用 の す べ て がⅢ）のうち癌合併の可能性が高いと考えられる例

NUDT15 遺 伝 子 多 型 に 起 因 す る も の で な い た め，など 〈注 11〉。

使用に際しては定期的な副作用モニタリングを実施する必要がある 25）。

〈注 10〉成長障害に関しては，術後の成長の catch up を考

チオプリン製剤の使用によりリンパ増殖性疾患

慮して思春期発来前または骨端線閉鎖前の手術がを発症するリスクが高くなる可能性が海外から報推奨される。成長障害の評価として成長曲線の作

告されている 26）27）。さらに，このようなリンパ増成や手根骨の X 線撮影などによる骨年齢の評価が

殖 性 疾 患 で は Epstein-Barr ウ イ ル ス（EBV） 感 染重要である。

が高率にみられることから両者の関連性が指摘さ〈注 11〉UC -Ⅲ， Ⅳは厚労省特定疾患難治性腸管障害研究れており 26）28），EBV 未感染例におけるチオプリン班（武 藤 班） の 病 理 組 織 学 的 判 定 基 準 29） に 基 づ

製 剤 の 導 入 は 注 意 を 要 す る。 日 本 人 で は 同 様 のき，UC -Ⅲ は「腫 瘍 性 変 化 で あ る が， 癌 と は 判 定

データは確認されておらず，予後が極めて不良でできないもの」，UC -Ⅳは「癌」と分類される。炎ある肝脾 T 細胞リンパ腫を合併したという報告も症のある粘膜を背景に発生する colitic cancer を内ないが，今後も検討が必要である。チオプリン製

視鏡的に早期診断することは容易ではないため，剤の使用は，このようなリスクとベネフィットの生検による dysplasia のサーベイランスが重要であ

両者を考慮して決定する。

る。

121

2019 年

12 月

妊孕性向上が期待できることから 30）31），小児でも2 ）術式の選択
主 な 術 式 は 下 記 の 5 種 類 で， 現 在 の 標 準 術 式 は選択肢となる術式だが，経験の多い専門施設で行（ 1 ），（ 2 ） である 〈注 12〉。 術式は患者の全身状態，

うのが望ましい。また，重症で腸管の脆弱な症例

手術の緊急度，年齢，腸管合併症，治療薬剤の副作用

や全身状態が不良で短時間での手術が必要な症例などを考慮して選択する 〈注 13〉。

などでは適応を慎重に考慮する。

（ 1 ）大腸全摘，回腸嚢肛門吻合術（Ileo-anal anastomosis :〈注 14〉分割手術として結腸亜全摘を行う場合，残存直腸IAA）の炎症が高度の場合は粘液瘻にすることが望まし

直腸粘膜抜去を行って病変をすべて切除し，回腸い。 ま た，Hartmann 手 術 を 選 択 す る 場 合 は 直 腸

で貯留嚢を作成して肛門（歯状線）と吻合する術式

閉鎖部の縫合不全による骨盤腹膜炎併発の危険性

で，根治性が高い。通常は一時的回腸人工肛門を造や，次回直腸切除の際の炎症性癒着により剥離が設する。

困難とならないようにするため，原則として腹腔（ 2 ）大腸全摘，回腸嚢肛門管吻合術（Ileo-anal canal

内で直腸を閉鎖するほうがよい。

anastomosis : IACA）
回腸嚢を肛門管と吻合して肛門管粘膜を温存する

3 ）周術期管理術 式 で あ る。IAA と 比 べ て 漏 便 が 少 な い が， 残 存

潰瘍性大腸炎では IBD 以外の結腸直腸手術と比較した肛門管粘膜の炎症（cuﬃtis）や癌化の問題につして術後合併症が多く，特に（準）緊急手術例や術前いては今後の研究課題である。

ステロイド薬投与例，栄養状態不良例では合併症の発（ 3 ）結腸全摘，回腸直腸吻合術症率が高い。報告の多い術後合併症として，手術部位

直腸の炎症が軽度の症例，高齢者に行うことがあ

感染（創感染，骨盤内膿瘍など），吻合部狭窄，瘻孔るが，通常は小児では選択肢にならない。排便機能形成（痔瘻，膣瘻など），腸閉塞，人工肛門関連合併が良好であるが，残存直腸の炎症，癌化の問題があ症，回腸嚢炎などがある。

るため術後管理に留意する。

術前ステロイド薬投与例では感染性合併症の増加だ（ 4 ）大腸全摘，回腸人工肛門造設術

けではなく，吻合症例での縫合不全の危険性などがあ

肛門温存が不可能な進行下部直腸癌例だけでなり，可能であれば術前にステロイド薬を減量する。まく， 肛 門 機 能 不 良 例， 高 齢 者 な ど に 行 う こ と が あた，術後はステロイドカバー 〈注 15〉 を行い，副腎機る。

能不全に留意しながらステロイド薬を減量する。

（ 5 ） 結腸亜全摘， 回腸人工肛門造設術，S 状結腸粘液瘻造設術または Hartmann 手術 〈注 14〉
侵襲が少ないことが利点であり，（準）緊急手術
例や術前高用量ステロイド薬使用例，栄養状態不良

免疫抑制効果の強い治療（ステロイド薬，免疫調節薬，抗 TNF-α抗体製剤などの継続投与）によって手術前後に日和見感染による肺炎などを併発することがあるため，的確な診断治療を行う。

例などに対して IAA もしくは IACA を行う前の分

回腸人工肛門造設例では人工肛門からの排液量が多割手術の一期目として行う。また，術前に潰瘍性大いことから，術後の水分，電解質管理を適正に行う。

腸炎の診断確定が困難な例も適応になる。

特に幼少児では容易に脱水になるため注意が必要である。

〈注 12〉大腸全摘術後にクローン病へ診断が変わる症例があることから，術前にクローン病が鑑別されてい〈注 15〉周術期ステロイドカバー

る 必 要 が あ る。 ま た， 乳 幼 児 の IBD 症 例 で はステロイド薬を長期投与された患者ではステロ

monogenic IBD も含めた鑑別が必要となる。 術前イド分泌が十分でなく，手術後のストレスによるに潰瘍性大腸炎の診断が確定できない症例では大ステロイド需要の増加から急性副腎機能不全を起腸全摘の施行は慎重に判断し，結腸亜全摘にとどこす可能性があり，ステロイドカバーが必要と考めるか diversion 目的で人工肛門造設術のみを行う

えられている。しかし，明確なエビデンスに基づことを考慮する 4）。

いた方法はなく，従来の報告と経験に基づいた投〈注 13〉本症に対する腹腔鏡補助下手術は，開腹術と同等与法が行われている。成人においては，プレドニの手術成績であり，小児においても報告が増えて

ゾ ロ ン 5mg/日 以 下 の 投 与 例 で は 通 常 の 維 持 投 与いる。術後腹腔内癒着の減少とそれに伴う女性の量以上の投与は不要とされている。また，ステロ

122日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌

イド坐剤，注腸製剤を長期使用した症例も副腎機（vaccine preventable disease : VPD）はワクチンで予能が低下していることがある。

防することがより一層重要となる。

使用するステロイド薬は，周術期には代謝の早なお，IBD における易感染性宿主の定義は，①ステ

いハイドロコーチゾンが用いられることが多く，ロイド薬による治療（プレドニゾロン換算で 20mg/

成人では手術当日と術後 1 日は 200 〜 300mg， 術日以上，体重 10kg 未満では 2mg/kg/日以上）を 2 週

後 2 日は 100〜200mg，その後徐々に減量して，術間以上継続している，もしくは終了後 3 か月以内であ後約７日で通常，経口プレドニゾロン 15mg/日前

る，②有効量のチオプリン製剤による治療中，もしく

後に変更し，十分に経過観察を行いながら徐々には終了後 3 か月以内である，③メトトレキサートによ

減量，中止する。小児における補充量，減量法にる治療中，もしくは終了後 3 か月以内である，④生物

関しては明確な基準はないため，症例に応じて小学的製剤（インフリキシマブ，アダリムマブ，ゴリム

児内分泌疾患の診療に精通した医師に相談するこマブなど）による治療中，もしくは終了後 3 か月以内とを推奨する。

で あ る， ⑤ 重 度 の 栄 養 不 良 状 態（protein-calorie
malnutrition）であることとされている 33）。

6．その他
1 ）食事療法

したがって，IBD 患者においては，日本小児科学会が推奨するすべての予防接種を，「日本小児科学会が推奨する予防接種スケジュール」 34） および「日本小潰瘍性大腸炎は病変部位が大腸に限られることが多児科学会推奨の予防接種キャッチアップスケジュー

く，小腸の消化吸収能は保たれていることから，寛解

ル」 34） を参考として，免疫抑制療法を開始する前に期における食事制限は基本的には不要とされている。

実施しておくことが望まれる。とくに，麻疹・風疹・しかし，活動期には腸管の安静や低栄養状態の改善を

ムンプス・水痘の生ワクチンは，免疫抑制療法を開始図るため，必要に応じて栄養療法を選択する。症状のする前に実施することが望ましい 35）。

緩和と腸管安静を保つために，重症例では絶食の上，完全静脈栄養を行うこともある。

ただし，とくに VEO-IBD の患児では，原発性免疫不全症の部分症状として腸炎を発症している場合があ

潰瘍性大腸炎の食事療法は，腸管の負担にならないる。原発性免疫不全症の患者で，生ワクチン（とくにように低残渣（低繊維），低脂肪食を基本とし，易消BCG）の接種後にワクチン株による全身性の感染症を化で刺激物を控えた献立とする。不溶性食物繊維は腸来たした報告もあるため 36）， 十分な注意が必要であ粘膜を刺激したり狭窄部に詰まったりする恐れがあるる。

ため，腸粘膜の炎症や腸管狭窄がある場合は摂取を控

小 児 の IBD 患 者 を 診 断 し た 際 に は， 麻 疹・ 風 疹・える。水溶性食物繊維は腸内細菌によって分解され，ムンプス・水痘の罹患歴・ワクチン接種歴を確認する

腸管免疫を維持するために重要な役割を果たすため，ことが重要である。ただし，罹患歴を患者に聴取した

制限せず十分に摂取する。

場合，必ずしも正確でない場合がある 37）38）。また，ワ

また，食事制限により成長に必要なエネルギーや栄クチン接種歴があっても抗体価が低い場合もあるの養素が不十分にならないよう留意し，身長・体重・二で，可能であればこれらのウイルス抗体価を確認して次性徴・骨年齢などの成長の指標を定期的に確認すおくことが望まれる。

る。

すでに免疫抑制療法を開始している場合には，生ワ
クチン（BCG，麻疹・風疹［MR］ワクチン，水痘ワ2 ）予防接種

クチン，ムンプスワクチン，ロタウイルスワクチン）

小児 IBD 患者の治療においては，長期にわたる免は，ワクチン株による感染症発現の可能性が否定でき

疫抑制療法（ステロイド薬，免疫調節薬，生物学的製ないため，原則として行わない。一方，不活化ワクチ剤など）が必要とされ，医原性の易感染性宿主となるンは効果が減弱する可能性はあるが接種可能であり，ことも少なくない。免疫抑制療法下では，麻疹，肺炎

積極的な接種が勧められる。

球菌感染症，インフルエンザ，ヒトパピローマウイル

生ワクチン接種と免疫抑制療法の期間をどの程度空ス（human papilloma virus : HPV） 感 染 症， 帯 状 疱

けるべきかについては，明確な結論は出ていないが，疹，B 型肝炎などの罹患率や死亡率が上昇することが生ワクチンは免疫抑制療法開始の 1〜3 か月前までに

報 告 さ れ て お り 32）， ワ ク チ ン で 予 防 可 能 な 疾 患接種を完了すべきである。ただし，症状が重篤で上記1232019 年12 月

免疫抑制療法の導入が急がれる場合は感染症に注意しQOL 評価のための調査票として，IMPACT- Ⅲ（日本

ながら治療を優先し，免疫抑制療法終了 3 か月後から語版） が作成されている 41）。 このような評価ツール

接種を行うことができる 35）。

を用いることで，患児が病気への対処法を学び，自己小児期発症の IBD 患者が成人診療科に転科する際には，通常の診療情報に加えて，ワクチン接種歴，抗管理能力を向上させるとともに自己肯定感を持つことに役立たせることができる。

体獲得状況に関する情報も提供することが望ましい。

近年は，患者会や講演会，こどもキャンプなどの社

IBD など慢性消化器疾患児への予防接種について会的資源も増えてきており，患児と患児家族同士の横は，日本小児感染症学会のガイドラインに詳細が記載のつながりを活用することも有用である。

されている 39）。
4 ）トランジション（移行期医療）3 ）心理社会的側面「トランジション（移行期医療）」は，小児診療科か

潰 瘍 性 大 腸 炎 は， 同 年 代 の 健 康 な 児 と 比 較 し てら成人診療科への移り変わりに伴う意図的かつ計画的

QOL が著しく低下することが報告されている 40）。潰な 一 連 の 取 り 組 み（ プ ロ セ ス ） で あ る。「 ト ラ ン ス

瘍性大腸炎が及ぼす腹痛・下痢症状による心理的・身ファー（転科）」は成人診療科への引き渡しポイント

体的負担のみならず，再燃と寛解を繰り返し度々学校であり，トランジションの一部である 42）。

や部活動を欠席しなければならない状況が自尊心を低患者が，自分の身体や IBD を理解して自分で説明下させ，周囲と比較し自信を失ってしまうことが少な

したり決定したりする能力， いわゆるヘルスリテラ

くない。これにより，保護者に対しては依存度が増加

シーを獲得することが重要である。こうした患者は，し，健康な友人に対しては引け目を感じ友達付き合い

その後もアドヒアランスが良好で合併症が少ないことが減少するため，社会性を低下させる原因となる。目が報告されている。一方，患者，保護者，小児診療科

標や達成感を求める機会が失われ， また自分の将来および成人診療科スタッフの間で，トランジションに（結婚，就職など）に不安を持つことで，抑うつ状態

対する認識や態度が異なり，トランジションの妨げにに至る場合もある。部活動や学業などで忙しく心身になることがある。トランジションのプロセスにおいて負担がかかっているときに再燃してしまうことも少なは，こうした相違点を明らかにして，時間をかけて調くなく，患児の挫折に繋がることがある。抑うつ状態

整を図っていくことが大切である。そのため，トランが疑われる場合には，精神科や心療内科（可能であれジションへの取り組みは小学校高学年〜中学生のうち

ば小児の心の診療に精通している医師）による治療やに開始し，それぞれの段階で患者の年齢にふさわしい

カウンセリングの受診が必要である。長期に入院する

教育がなされる必要がある。そのなかでは，患者のヘ場合には， 成人内科で診療されている場合であってルスリテラシーの到達度を評価しつつ，トランジショ

も，小児病棟での療養を選択し，短期であっても院内ンにかかる取り組みの有効性を適宜見直していくこと

学級を利用する。患児の疾患受容性とアドヒアランスが必要であり，チェックリストなどの各種ツールが，の向上には， 看護師・臨床心理士・ソーシャルワー

関連学会や団体で用意されつつある 42）。 一方， 保護カーなどの多職種メディカルスタッフとの連携を取り者に対しては，疾病の管理責任を徐々に子どもにシフサポートすることが望ましい。

トしていくような教育が求められる。トランジション

潰瘍性大腸炎では，内服薬，とくに 5-ASA 製剤へに関わる職種としては，医師や看護師のほか，必要にのアドヒアランスが低いことが示されている 11）。 要

応じて児童精神科医， 臨床心理士， 医療ソーシャル因として，調子が良く薬剤の必要性を感じない，薬剤

ワーカー等も加わる。

が飲みにくい，内服という行為が授業や部活動の妨げ

スムーズなトランスファー（転科）のためには，まになる，両親への反抗期などがあげられる。患児自身ず小児診療科で適切な診療情報提供書を作成する必要

へ内服薬の必要性や副作用を十分に説明する，内服すがある。患者は寛解期であるほうが好ましい。また，る薬剤の量や 1 日の内服回数を極力減らすなどの工夫

トランジション専門外来を設置する，小児診療科と成が必要である。患児が薬剤について十分に理解してい人診療科の共同外来を設ける，あるいは小児診療科とる上で内服を拒否するケースもみられ，日々の内服に

成人診療科を交互に受診する期間を作るといった工夫

対する想いや辛さを傾聴し，自己管理能力を育んでいが推奨される 43）。

く 姿 勢 が 医 療 者 に 求 め ら れ る。IBD の 疾 患 特 異 的124日本小児栄養消化器肝臓学会雑誌
Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and5 ）成長障害
小児 IBD の治療に際しては， 身長・体重・二次性徴・骨年齢などの成長の指標を定期的に確認する必要がある 44）。 身長・体重の評価には成長曲線が有用である。成長障害は，とくに小児潰瘍性大腸炎診療におNutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018 : 67 : 257-291.
5） Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, Griﬃths AM,
de Carpi JM, Bronsky J, Veres G, Aloi M, Strisciuglio C,
Braegger CP, Assa A, Romano C, Hussey S, Stanton M,
Pakarinen M, de Ridder L, Katsanos K, Croft N, Navas-

ける注意すべきポイントであり，その正常化は主な治

López V, Wilson DC, Lawrence S, Russell RK : Management

療目標のひとつである。小児は心身の発育過程にある

of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2 : Acute Severe

ことから，二次性徴を含めた正常な成長と発達を達成

Colitis - An Evidence-based Consensus Guideline From the

することが求められる

European Crohn's and Colitis Organization and the

44）。

小児潰瘍性大腸炎における成長障害の主な原因はス
テロイド薬投与である。初診時に身長・体重・二次性

European Society of Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2018 : 67 : 292-310.

徴・骨年齢を適確に評価し，さらに治療開始後も，こ6） Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J,

れらの指標を定期的に評価する必要がある。初診時にUusoue K, Walters TD, Zachos M, Mamula P, Beaton DE,

すでに成長障害や骨年齢遅延を呈している症例においSteinhart AH, Griﬃths AM : Development, validation, andても， 原病および栄養障害を適切に治療することにevaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index : a

よって，より正常に近い成長が期待できる。
潰瘍性大腸炎の手術時期は，成長障害を伴った例では

prospective multicenter study. Gastroenterology 2007 : 133 :423-432.
7） Shroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM : Coated oral

成長の可能性が残っている時期に行われるべきであり，

5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately

それによって成長障害や性成熟遅延の改善が期待され

active ulcerative colitis. A randomizes study. N Eng J Medる。なお，潰瘍性大腸炎における成長障害に対して成長ホルモン製剤の有効性を示すエビデンスはない

44）。

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