2ページめと一緒にホッチキスで留めてください。

被 扶 養 者 現 況 届

イオン健康保険組合理事長 殿(任継用)※申請する家族１人につき１部ずつ作成してください。現況届は全部で2ページあります。
※この届に記入された内容は、当健康保険組合の被扶養者認定以外の目的には使用いたしません。すべての質問に正確に記入してください。
未記入・無回答および提出書類に不備があった場合、扶養認定審査が遅れます。
※扶養追加の手続きにはこの「被扶養者現況届」と合わせて、「世帯全員の住民票（続柄・戸籍筆頭者記載あり・３ヶ月以内発行）【原本】」を必ず提出してください。
「健康保険被扶養者異動届」は、任意継続健康保険加入中に、新規に扶養に入れたい方がいる場合のみ提出してください。
※住民票において被保険者との続柄が確認できない場合は戸籍謄本【原本】を求める場合があります。
※提出いただいた書類は原則返却できません。【写し】とある書類については必ずコピーを提出してください。
被保険者証の記号 ・ 番号

被 保 険 者 の今回申請する

氏名
今回申請する家族の氏名

家族の生年月日(新規加入時は未記入)

今回申請する家族について 令和
届出内容に相違ありません。
以前の保険

年
月
被保険者 署名 (所属会社部室店名
昭和平成
令和年月日 今回申請

才 被保険者する家族の年齢との続柄

日現在の状況を届出します。
)

Q1 今回申請する家族が、今まで加入していた健康保険について該当する□に✓をし、詳細を記入してください。
世帯主の氏名□ 1） 国 民 健 康 保 険 に 被保険者 として加入していた。
氏名の被扶養者 ） として加入していた。
□ 2） 健 康 保 険 組 合 に （ 被保険者 ・ 続柄
氏名の被扶養者 ） として加入していた。
□ 3） 協 会 け ん ぽ に （ 被保険者 ・ 続柄
氏名の被扶養者 ） として加入していた。
□ 4） 共 済 組 合 に （ 被保険者 ・ 続柄） …任意継続で加入していた場合は喪失証明書【原本】を提出□ 5） 上記どれにも該当しない （ 任意継続被保険者 ・ その他 理由：.

Q2 今回、被扶養者として申請することになった理由について、該当する□に✓をし、詳細を記入。記載のある書類も提出してください。

扶養の理由□ 1） 社会保険加入（□入社 □雇用契約変更 □60歳超再雇用） にともなう申請
年月日 )（ 入 籍 日 ： 令和
□ 2） 結 婚
年月日 ) ・・・Q7の記入と添付書類を提出（ 退 職 日 ： 令和
□ 3） 退 職年月日 ) ・・・変更後の雇用契約書【写し】か、今後の収入見込証明書【原本】を提出（ 変 更 日 ： 令和□ 4） 収入減少
年月日 ) ・・・「廃業届【写し】」を提出（ 廃 業 日 ： 令和
□ 5） 廃 業□ 6） 雇用保険受給終了 （ 受 給 終 了日 ： 令和 年 月 日 ) ・・・Q7の記入と添付書類を提出
年月日 )（ 退 職 日 ： 令和
□ 7） 任意継続の申請□ 8） 上記の（１)～(7）に該当しない場合は、あなた（被保険者）が、その家族を扶養しなければならない具体的な理由を記入してください。
（より具体的に記入する場合は別紙記入可）

Q3-1 今回申請する家族があなた（被保険者）の【子】の場合、あなた（被保険者）の配偶者について該当する□に✓をし、質問の回答を記入してください。
※但し、状況により同居している他の家族の収入を確認する場合があります。

□ 1） 配偶者あり
□①
□②
□③
□④

①～④のうち、該当する番号を選んで記入してください。

今回、配偶者も同時に申請
配偶者は、すでにあなた（被保険者）の被扶養者になっている
配偶者は、イオン健康保険組合の被保険者 （記号番号氏名）①～③に該当しない場合、右のどれかに✔
□ 給与収入…直近3ヶ月の給与明細【写し】（複数に該当する場合、該当するすべてに（休職中の場合は休職前3ヶ月の給与明細【写】、または手当金の支給決定通知書【写】）✓をし、確認書類を提出してください。)□ 自営業収入…確定申告書【写し】と収支内訳書【写し】□ 年金収入…今後の年金額がわかる年金振込通知書【写し】と（非）課税証明書【原本】□ 退職…Ｑ７の質問に回答を記入し、記載の添付書類を提出してください。
□ その他（現在の状況を具体的に記入→）

あなた□ 2） 配偶者なし ①～③のうち、どれか該当する番号を選んで、（ ）の中をすべて記入してください。
以□① 離婚 （ あなた（被保険者）に親権は： 有 or 無 ） （ 申請する子へ養育費の受領は： 一人につき毎月万円 or 無 ）外の□② 未婚 （ あなた（被保険者）に親権は： 有 or 無 ） （ 申請する子へ養育費の受領は： 一人につき毎月万円 or 無 ）扶□③ 死別 （ 遺族年金の受給は： 有 or 無 ）養Q3-2 今回申請する家族が【子】【配偶者】以外の場合義あなた（被保険者）の他に、今回申請する家族を扶養する義務のある方について記入してください。
務
その方と、申請する家族が同居の場合は、収入確認書類も提出してください。収入確認書類は、Ｑ3－1 1）の④を参照
者※母を申請の場合は父について、父を申請の場合は母について記入してください。さらに、あなた（被保険者）の兄弟姉妹についても記入してください。
※兄弟姉妹を申請の場合、両親と他の成人している兄弟姉妹（学生除く）について記入してください。
※孫を申請の場合、その両親について記入してください。
氏名

続柄

年齢

職業

月収（年金等すべての収入含む）

現在の状況
当てはまるものすべてに○申請する家族への生活費等の援助

同居 ・ 別居 ・ 死別 ・ 離別

無 ・ 有（毎月万円）

同居 ・ 別居 ・ 死別 ・ 離別

無 ・ 有（毎月万円）

同居 ・ 別居 ・ 死別 ・ 離別無 ・ 有（毎月万円）

同居 ・ 別居 ・ 死別 ・ 離別

無 ・ 有（毎月万円）

Q4 現在、あなた（被保険者）と申請する家族は同居ですか？別居ですか？ 該当する□に✓をし、別居の場合は詳細を回答してください。

居住区分（あなた（被保険者）と申請するご家族の住民票が分かれている場合、双方の世帯全員分の住民票【原本】と続柄がわかる戸籍抄本【原本】を提出してください。）□ 1） 同居□ 2） 別居① 別居の理由は？ □㋐ あなた（被保険者）が単身赴任のため（但し独身者は除く）□㋑ 申請の子供が就学のため□㋒ 申請の家族が特別な施設に入所・入院のため（施設に入所していることが確認できる証明書【原本】を添付してください。）□㋓ その他（）② 今回申請する家族は、他に同居人はいますか？ □㋐いない □㋑いる（あなた（被保険者）の□夫または妻 □子 □兄弟姉妹 □その他 合計 人）③ 別居の理由が㋐㋑㋒以外の場合にお答えください。
あなた（被保険者）から申請する家族への送金は？
□㋐していない□㋑している（毎月円）※直近3ヶ月分の送金証明（銀行や郵便局の振込票等）の【写し】を添付してください。手渡し、振込人と受取人が確認できないものは認められません。

次ページ Q5～Ｑ7へ1ページめと一緒にホッチキスで留めてください。

被 扶 養 者 現 況 届

今回申請する家 族 の 氏名

Q5 今回申請する家族の現在の収入について、すべての項目について有か無かをお答えください。
「有」の項目については、税金等控除前の総支給額を記入し、右欄の添付書類を提出してください。
（必ず収入の有無について、全ての項目の「有」・「無」どちらかに○を付けて下さい。）※5・6・7の各種給付金を請求中、または請求予定の場合は「有」になり、追加で書類を提出いただく場合があります。
収入内訳
1) 給与収入（交通費も含む）

2) 年金収入

収入の状況

収入額円
月収有 ・ 無円
賞与年額
合計年間収入見込み） 有 ・ 無
収入の有無

パート・アルバイト（フリーター含む）
その他（円

老齢 基礎年金・厚生年金

有 ・ 無 年額円

遺族年金

有 ・ 無 年額円

障害年金

有 ・ 無 年額円

退職年金（共済組合・企業年金・有 ・ 無 年額円

厚生年金基金などからの年金）

3) 事業収入

自営業収入
農業・漁業・林業収入 等

有 ・ 無 年額

4) その他収入
その他（例）
家賃・利子・配当） 有 ・ 無 年額

5） 雇用保険の各種給付金

失業保険（求職者給付金）
育児・介護休業給付金
教育訓練給付金 等

有 ・ 無6） 健康保険の傷病手当金

有 ・ 無各種給付金

基本日額※ 退職時や65歳到達時、年金額が変更になる可能性があります。年金事務所に確認して変更後の金額が記載されたもの【写し】の提出が必要です。
①直近の確定申告書控え【写し】 と円 ②収支内訳書等明細のわかる書類【写し】※ ①と②の両方を提出①確定申告書控え【写し】 と円 ②収支内訳書等明細のわかる書類【写し】※ ①と②の両方を提出円

雇用保険受給資格者証 1～4面【写し】（給付期間・給付額がわかるもの）
傷病手当金受給開始日支給日額
出産手当金

有 ・ 無休業（補償）給付金 等

有 ・ 無7） 労災保険の各種給付金

添付書類
直近の給与明細（3ヶ月分）【写し】※ 働き始めたばかりの場合は、雇用契約書（交通費を含んだ報酬がわかるもの）【写し】 もしくは、勤務先に発行してもらった給与見込証明書【原本】①直近のすべての年金振込通知書【写し】 と②（非）課税証明書【原本】※ ①と②の両方を提出

基本日額円 支給額決定通知書【写し】
出産（予定）日（受給期間・受給金額がわかるもの）
令和
円 支給額決定通知書【写し】（受給期間・受給金額がわかるもの）

Q6 今回申請する家族の、現在の状況について該当するすべての□に✓をし、右欄の添付書類を提出してください。
現在の状況□ 1） 中学生まで□ 2） 高校生以上で就学中□ 3） 収入がある□ 4） １年以内に退職（定年退職含む）して、現在無職□ 5） 配偶者で、専業主婦（夫）現在の状況

添付書類なし在学証明書【原本】 ※発行から3ヶ月以内 （学生証の写しは不可）
Q5に回答し添付書類を提出してください。
退職後の雇用保険の受給について、Q7に回答し添付書類を提出してください。

（非）課税証明書【原本】 ※但し、（非）課税証明書に給与収入が記載されている
場合は、Q7に回答し添付書類を提出してください。
①（非）課税証明書【原本】（収入がないことの証明）□ 6） 病気療養中のため働けない障害のため働けない（非）課税証明書【原本】に給与収入が記載されている場合は、退職後の雇用保険の（傷病手当金、労災の休業補償給付、受給についてQ7に回答し、添付書類も提出してください。
障害年金を受給、または受給予定が②働けないことを証明する、医師の診断書【原本】または障害者手帳の【写し】ある場合は、Ｑ5を必ず記入してください。） ※①と②の両方を提出してください。
①（非）課税証明書【原本】（収入がないことの証明）□ 7） 配偶者以外で理由（） のため（非）課税証明書に給与収入が記載されている場合は、退職後の雇用保険の働けない、働いていない受給についてQ7に回答し、添付書類も提出してください。
②第三者（同居でない親戚（親・兄弟姉妹を除く）・知人の方など）による事実の証明書に働けない理由をできるだけ詳しく記入し提出してください。
ただし、退職して雇用保険受給予定（受給制限期間）か受給中の場合、①②は不要ですが、Q7に回答し添付書類を提出してください。

Q7 A） 最近（1年以内に）退職した。
B） 提出する（非）課税証明書の給与収入欄に金額の記載がある。
A）B）のどちらかに該当する場合は、1）2）の回答を記入し、右欄の添付書類を提出してください。
1） 退職日
令和年月日
勤務先
退2) 雇用保険の失業給付について、①～⑤の内、どれか一つ該当する□に✓をし、右欄の添付書類を提出してください。
.

職後の雇用
保険
受給状
況

失業給付について添付書類□ ① 受給資格がない
理由 □①加入していなかった□②加入期間不足□③その他（□ ② 受給資格はあるが受給しない
理由（）□ ③ 受給予定がある

退職証明書【原本】
公務員の場合は、辞令【写し】）
離職票１と２【原本】 または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書【写し】※後日こちらから送付の「誓約書」を提出いただきます。

(離職票【原本】は確認後お返しします）

離職票１と２【写し】または退職証明書【原本】※後日こちらから送付の「誓約書」と、「雇用保険受給資格者証【写し】」を提出いただきます。

□ ④ 受給延長する ・ 受給延長中

離職票 １と２【写し】または退職証明書【原本】または延長手続後の受給期間延長通知書【写し】※後日こちらから送付の「誓約書」と、「受給期間延長通知書【写し】」を提出いただきます。

□ ⑤ 受給中または受給終了した

雇用保険受給資格者証 １～４面【写し】（受給終了の場合は、雇用保険受給資格者証に「受給終了」の印字があるもの）

年月日

年月日