令和５・６年度
西入間広域消防組合
入札参加資格審査申請の手引き（お問い合わせ・書類提出先）〒350-0441
埼玉県入間郡毛呂山町大字岩井２４５１
西入間広域消防組合消防本部
総務課℡ ０４９（２９５）０１４７（内線２１４）

目 次
第１章 申請案内
１ 申請対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２ 受付期間等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３ 提出方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４ 申請にあたっての注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
５ 審査基準日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
６ 審査結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
７ 資格の有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

第２章 資格要件
１ 資格要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

第３章 提出書類
１ 提出書類について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
２ ファイルについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
３ 申請書の作成について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

別表
別表１ 提出書類一覧表（兼チェック表）
別表２ 建設工事業種表
別表３ 設計・調査・測量業種表
別表４ 物品・その他業種表
別表５ 大臣・都道府県知事コード表

第１章 申請案内
１ 申請対象者
令和５・６年度において、西入間広域消防組合（以下「組合」という。）が締結する次の各号に掲げる契約に係る競争入札に参加しようとする者。
（１）建設工事の請負（２）建設工事に係る設計、調査及び測量の業務委託（３）物品・その他（土木施設維持管理業務及び建設資材の納入を含む。）
２ 受付期間等（１） 受付期間
令和５年２月１日（水）から令和５年２月１５日（水）まで （土日祝日は除く。）（２）受付時間
午前９時から午前１１時３０分、午後１時から午後４時まで（３）受付場所
西入間広域消防組合消防本部 ２階 総務課
３ 提出方法
持参又は郵送（受付期間内必着厳守）
４ 申請にあたっての注意事項（１）申請の単位について「事業所（本店・支店・営業所等）」を単位として申請してください。
※ １法人で複数の事業所を登録する場合、商号や法人の代表者等事業所間で共通の事項に関しては、登録している事業所の全てが同じ情報となりますのでご注意ください。
（２）申請する業種（業務）について
ア 建設工事申請できる業種は、本店（主たる営業所）と代理人を置く事業所を合計して５業種までとします。
また、５業種以内であっても他の事業所で申請した業種は、重ねて申請はできません。
建設工事の申請には、申請日現在、有効な経営事項審査の総合評定値通知書が必要です。写しが提出できない場合は受付できません。
イ 設計・調査・測量
法人（個人事業者の場合は事業主）の代理人として申請できるのは５名までです。また、他の事業所が申請した業務は重ねて申請はできません。
ウ 物品・その他
他の事業所が申請した業務を重ねて申請はできません。
（３）その他
書類に不備がある場合は申請を受理できません。提出の際は不備がないか十分ご確認の上、申請され1

るようお願いします。また、資格審査申請の内容に虚偽があったときは、登録が抹消されることがあります。
申請内容について疑義がある場合は、総務課までお問い合わせください。
５ 審査基準日（１）建設工事申請日現在、有効な経営事項審査の総合評定値通知書に記載された審査基準日とします。通知書が複数ある場合は、直近のものとなります。（総合評定値通知書の有効期間は審査基準日から１年７か月です。）（２）建設工事以外申請日前直近の決算日（決算手続きが終了したもの）とします。
６ 審査結果申請書が受理され、組合から非資格者である旨の連絡がない限り、当該申請者は組合資格者名簿に登録されたことになります。
７ 資格の有効期間令和５年４月１日から令和７年３月３１日までの２年間です。

第２章 資格要件
１ 申請者の資格（共通）
次のいずれかに該当する方は、申請することができません。
ア 入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者
イ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当し、組合の競争入札に参加させないこととされた者
ウ 組合の競争入札参加資格を抹消されてから２年を経過しない者
２ 「建設工事」に関する申請者の資格（共通）（１）「建設工事」申請に関する資格
次のいずれかに該当する方は、申請することができません。
ア 申請する業種について、建設業法第３条第１項の規定による許可を受けていない者（代理人を置く事業所が申請する場合は、その事業所で許可を受けていない方も含みます。）
イ 申請する業種について、建設業法第２７条の２３第１項の規定による経営事項審査（申請日現在において有効なもの）の総合評定値の通知を受けていない者（２）「建設工事」の受注希望工事についての申請者の資格（共通）次の表に掲げる工事は、必要な届出や資格等がないと申請できません。
申請する場合には、資格情報を証明する書類を提出してください。

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工事分類名総合電機設備工事
電気発電変電設備工事

工事業

電気設備工事信号設備工事

管工事業

浄化槽工事

資格情報欄の記入内容

登録機関名

電気工事業の業務の適正化に関する法律に基づ

都道府県知事く電気工事業開始届の「届出受理通知書」等

各産業保安監督部長（※１）

経済産業大臣埼玉県知事に提出した「特例浄化槽工事業者届

埼玉県知事出書」（「表面」と「裏面」）（※２）
電気通信事業法に基づく「工事担当者資格証（ア

有線電気通信工事

ナログ第１種、ＡＩ第１種、アナログ第２種、ＡＩ第２種、総合種又はＡＩ・ＤＤ総合種）」の資

電気通信格者証

工事業

電気通信事業法に基づく「工事担当者資格証（デデータ通信設備工事

総務大臣

ジタル第１種、ＤＤ第１種、デジタル第２種、ＤＤ第２種、総合種又はＡＩ・ＤＤ総合種）」の資
格者証

消防施設
工事業

水消火設備工事

消防法に基づく甲種第１類消防設備士の免状

泡消火設備工事

消防法に基づく甲種第２類消防設備士の免状

不燃性ガス消火設備工事

消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状

粉末消火設備工事

消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状

火災報知設備工事

消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状

避難設備工事

消防法に基づく甲種第５類消防設備士の免状

排煙設備工事

消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状

都道府県知事※１電気工事業開始届の「届出受理通知書」等についての問い合わせ先
・県内にのみ営業所がある場合
埼玉県危機管理防災部 化学保安課 火薬・電気担当 電話048‐830‐8435
・２以上の都道府県に営業所があり、かつ営業所がすべて一の産業保安監督部の管轄内にある場合
経済産業省 関東東北産業保安監督部 電力安全課 電話048‐600‐0385（代表）・２以上の都道府県に営業所があり、かつ営業所が複数の産業保安監督部の管轄にある場合
経済産業省 商務情報政策局 産業保安グループ 電力安全課 電話03‐3501‐1742（代表）※２「特例浄化槽工事業者届出書」等についての問い合わせ先
埼玉県 県土整備部 建設管理課 建設業担当 電話048‐830‐5176
注）浄化槽工事を申請する場合は、申請する事業所で届出していることが必要です。
※３上記の表以外の資格については、資格を証明する書類の提出は不要です。
３「設計・調査・測量」申請に関する資格について（１）次の業務については、登録がないと申請することができません。
ア 測量業務
測量法第５５条第１項の規定による登録（測量業者登録）3

イ 建築関連コンサルタント業務のうち建築意匠
建築士法第２３条第１項の規定による登録（建築士事務所登録）
ウ その他業務のうち①不動産鑑定、②計量証明、③登記業務① 不動産の鑑定評価に関する法律第24 条の規定に基づく登録（不動産鑑定業者登録）② 計量法第１０９条の規定に基づく登録（計量証明事業者登録）③土地家屋調査士法第８条第１項又は同法施行規則３０条の規定による登録（土地家屋調査士登録）※ 上記ア、イの業務を申請する場合は、申請する事業所で登録を受けていることが必要です。
※ 上記ウ③については、土地家屋調査士事務所、土地家屋調査士法人、社団法人公共嘱託登記土地家屋調査士協会が対象です。
（２）登録情報の確認について登録情報を確認するため、その情報を証明する書類を提出してください。
登録名称

登録情報を証明する書類

測 量 業 者 登 録
建築士登録事務所（建築関連コンサルタント）

測量法第５５条の５の規定に基づく測量業者としての登録通知等。※

登録機関名
国土交通大臣（地方整備局長）

建築士法第２３条の３の規定に基づく登録通知等。※

都道府県知事等
国土交通大臣地 質 調 査 業 者 登 録 地質調査業者登録規程第５条の規定に基づく登録通知等。

（地方整備局長）

補償コンサルタント 補償コンサルタント登録規程第５条の規定に基づく登録通

国土交通大臣登（地方整備局長）

録 知等。

建設コンサルタント 建設コンサルタント登録規程第５条の規定に基づく登録通

国土交通大臣登（地方整備局長）

録 知等。

不動産鑑定業者登録

不動産の鑑定評価に関する法律第２４条の規定に基づく登国土交通大臣録通知等。

都道府県知事

計量法第１０９条の規定に基づく登録通知等。
計量証明事業者登録

事業区分ごとに登録しているもの。（長さ、質量、面積、熱都道府県知事等

量、体積、濃度、音圧レベル、振動加速度レベル等）
土地家屋調査士登録

土地家屋調査士連合会発行（申請日前３ヶ月以内の発行）

日本土地家屋調の土地家屋調査士登録証明書。

査士連合会※測量業務、建築関連コンサルタント業務（建築意匠）を申請する場合は、申請する事業所で登録を受けていることがわかるもの（申請する事業所の名称及び所在地が記載されているもの）を提出してください。
４「物品・その他」申請に関する資格ついて登録・免許・許可等を営業の要件とする営業種目について、当該登録・免許許可等を受けていないものについては申請をすることができません。

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第３章 提出書類
１ 提出書類について（１） 申請書及び添付書類は別紙提出書類一覧表（兼チェック表）のとおりです。
（２） 提出書類は希望する業種ごとに別紙一覧表の番号順に書類をまとめ、Ａ４紙ファイル（２穴）にとじて提出してください。複数の事業所で申請する場合は、それぞれに書類が必要となりますのでご注意ください。なお、提出書類一覧表の提出する書類のチェック欄に○を記入し、ファイルとともに提出してください。
２ ファイルについて
申請業種ごとに下記の色の紙ファイルにとじ、背表紙下部に商号又は名称を記入してください。
申請業種

ファイルの色建設工事

青設計・調査・測量黄物品・その他

緑３ 申請書の作成について申請書はパソコン等で作成する、もしくは黒のペン又はボールペンで記入してください。
書き間違えた場合は、修正液等を使用して修正してください。訂正印は不要です。
申請書は以下の要領で記入してください。
（１）様式第１号 競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）
ア 日付は申請する日付を記入してください。
イ「商号等」欄について① 「法人又は個人の区分」「業者区分」欄は、該当する項目を選択し○を記入してください。
② 「商号又は名称（カナ）」欄は、すべて『全角のカタカナ』で記入してください。なお、法人の種類を表す名称（例：カブシキガイシャ等）は省略してください。「商号又は名称」欄の法人の種類を表す名称については略さずに記入してください。
③ 「代表者役職名」欄は、法人にあっては履歴事項全部証明書（商業登記簿謄本）どおりの役職名を記入し、個人事業者など登記していない場合は、通常使用している名称を記入してください。（通常、役職等を使用していない場合は記入の必要はありません。）
ウ 「申請事業所情報」欄について
主たる営業所（本店等）で申請する場合は、主たる営業所の情報を記入し、事業所等（支店等）へ業務を委任する場合は、その事業所等の情報を記入してください。
① 「事業所名」欄は、次のとおり記入してください。
・本店、本社で申請する場合・・・『本店』、『本社』・代理人（支店等）の場合・・・『○○支店』、『○○営業所』

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・本店内で代理人を選定する場合・・・『○○部』等② 「申請事業所の代表者役職名」欄は、申請事業所の代表者（契約権者）の役職名を記入してください。
③「電子メールアドレス」は、入札に関する通知等を送信する際に必要となりますので主に使用しているアドレスを記入してください。
エ 「本店又は主たる営業所情報」欄について本店又は主たる営業所の所在地を記入してください。申請事業所が本店又は主たる営業所の場合、本欄は記入不要です。
オ 「個人の場合のみ」の欄について
この欄は、個人事業者に限り契約を締結する能力があるかどうかを確認するため必要ですので、被後見人（成年被後見人・被補佐人・被補助人を含む）として東京法務局に登記されていなければ『なし』を選択し記入してください。（ありの場合は申請を受付できません。）
カ 「申請事務担当者」欄について① この申請書及び添付書類を作成した方、又はこの申請の内容に係る質問等に応答できる方の氏名等を記入してください。
② 行政書士が申請代理人である場合は、「行政書士氏名」欄に氏名を、その下の「電話番号」欄に行政書士の電話番号を記入し、「行政書士押印」欄に押印してください。
キ 「障害者雇用状況」欄について① 申請日直近の６月１日現在、「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づく「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者と、提出義務はないが、申請日現在実際に障害者を雇用している事業者が対象です。
② 報告義務のある事業者は、「法定雇用義務の有無」欄に『あり』と記入し、所轄の公共職業安定所に提出した直近の報告書の障害者雇用人数を記入し、達成状況を選択して記入してください。
③ 報告義務のない事業者は、「法定雇用義務の有無」欄に『なし』と記入し、障害者雇用人数を記入してください。
ク 「ＩＳＯ９０００／ＩＳＯ１４０００シリーズ」欄について① 認証の範囲は、申請業務について取得している場合に対象とします。
② 申請日現在有効である場合のみ、その情報の有無を記入してください。
ケ 「実績状況」欄について① 「建設工事」を申請する場合「資本金」欄、「自己資本額」欄及び「営業年数」欄については、申請日現在有効な経営事項審査の審査基準日（有効な審査基準日が複数ある場合は審査基準日が直近のもの）の金額及び年数を記入してください。
② 「設計・調査・測量」及び「物品・その他」を申請する場合「資本金」欄及び「自己資本額」欄については、直近の決算（決算手続きが完了したもの）の金額を記入し、「営業年数」欄は、申請業務のうち営業年数の長いもの（休業等の期間を除く）を記入してください。

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（２）様式第２号 建設工事請負共通情報について
ア 「許可番号」欄について申請日現在有効な建設業許可番号を記入してください。
都道府県コードは、『大臣・都道府県知事コード』を参照してください。
イ 「監理技術者数」欄について
申請日現在、直接的かつ恒常的な雇用にある者で(財)建設業技術者センターから『監理技術者資格者証』の交付を受けた方の人数（監理技術者証の有効期限内であること）を記入し、様式第１３号を提出してください。監理技術者がいない場合、様式第１４号の提出は不要です。
ウ 「建設業労働災害防止協会加入の有無」欄について申請日現在の加入の「有」「無」に○を記入し、「有」の場合は建設業労働災害防止協会加入証明書の写しを提出してください。
エ 「審査基準日」欄について今回申請する際に提出する経営事項審査の総合評定値通知書の審査基準日を記入してください。経営事項審査の総合評定値通知書の有効期限は、審査基準日から１年７か月までです。また、申請日現
在有効な経営事項審査の総合評定値通知書が複数ある場合は、直近の審査基準日の通知書を採用しますので、ご注意ください。
（３） 様式第３号 建設工事請負個別情報について
ア「業種名」欄について今回申請する業種（５業種以内）を記入してください。
経営事項審査を受審していない業種は申請できませんのでご注意ください。
イ「工事名」欄について「別表 受注希望工事分類」欄を参考に、受注希望する工事分類名を記入してください。
ウ「実績高割合」欄について① 経営事項審査で受審した業種の完工高を、工事分類名の工事で割合を振り分けて記入してください。
② 上記①で振り分けた割合を、希望する工事分類に記入し、希望する工事分類に該当しない工事の売り上げについては、「希望しない工事」欄にその割合を記入してください。（工事分類ベース
で詳細な実績がわからない場合は、実績を概算により按分して、合計が“１００％”となるよう記入してください。
③ 工事の種類を特定できない場合には、工事内容により、主な工事に計上するか、又は工事高を按分してそれぞれの工事に計上してください。
④ 申請する業種ごとの実績高割合の合計は、各業種で“１００％”になります。なお、工事分類の工事の実績高割合が“０％”でも申請希望は可能です。なお、経営事項審査で売り上げ実績がない業種を希望する場合、希望する各工事、希望しない工事、割合合計は“０％”と記入してください。
エ「資格情報」欄について申請を希望する業種のうち、次頁の表に掲げる工事の受注を希望するときは、“資格情報（番7号）”を記入し、資格情報（届出書等）の写しを提出してください。資格取得者が複数いる場合は、１人分（主な方）の情報を記入し、その資格情報（届出書等）の写しを提出してください。
業 種 名

受注希望工事名
総合電機設備工事

電気発電変電設備工事

工事業

電気設備工事信号設備工事

管工事業

浄化槽工事

資格情報
電気工事業の業務の適正化に関する法律に基づく電気工事業開始届の「届出受理通知書」等の届出番号
埼玉県知事に提出した「特例浄化槽工事業者届出書」の届出番号

有線電気通信工事

入力例
埼玉県知事 12345
関東東北 12345

埼玉県知事 12345

電気通信事業法に基づく「工事担当者資格証（アナログ第１種、ＡＩ第１種、アナロ
グ第２種、ＡＩ第２種、総合種又はＡＩ・ＤＤ総合種）」の資格者証番号

電気通信工事業

データ通信設備工事

電気通信事業法に基づく「工事担当者資格

ＡＵＯＯＡ12345

証（デジタル第１種、ＤＤ第１種、デジタ
ル第２種、ＤＤ第２種、総合種又はＡＩ・ＤＤ総合種）」の資格者証番号

水消火設備工事

消防法に基づく甲種第１類消防設備士の免状の交付番号

泡消火設備工事

消防法に基づく甲種第２類消防設備士の免状の交付番号

不燃性ガス消火設備工事

消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状の交付番号

消防施設

粉末消火設備工事

工事業

消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状の交付番号

火災報知設備工事

埼玉県知事 12345

消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状の交付番号

避難設備工事

消防法に基づく甲種第５類消防設備士の免状の交付番号

排煙設備工事

消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状の交付番号（４）様式第４号 設計・調査・測量共通情報について
ア 「１ 登録情報」について「登録状況」欄については、会社としての情報を記入してください。申請日現在、申請を行うことができる業務として登録がある場合は『１あり』を、ない場合は『２なし』に○を記入してください。

8イ 「 登録番号」「登録機関名」欄について「登録状況」欄で『１あり』に○を記入したものについて、登録通知書、登録証明書、更新通知書等に記載された番号を入力し、登録情報を証明する書類を添付してください。測量業者登録及び建築士事務所登録については、申請する事業所名を登録番号の後ろにカッコ書きで記入してください。
ただし、申請する事業所で測量業登録及び建築士事務所登録がない場合は、会社として登録がある事業所名を登録番号の後ろにカッコ書きで記入してください。
ウ 「登録・更新年月日」欄について西暦で記入してください。計量登録証明事業者などで、複数登録がある場合は、最も古い日付を記入してください。
エ「２職員数」について審査基準日（直近の決算日で、決算手続きが完了しているもの）現在の会社全体の情報を記入してください。
① 「申請業務に係る常勤役員・使用人」欄について
・「技術職員」欄には、『設計・調査・測量』業務に係る技術職員の人数（実人数）を記入してください。『設計・調査・測量』以外の業務（例：『建設工事』等）で申請している場合、そこに計上した人数は含めないでください。
・「その他」欄には、『設計・調査・測量』業務に係る技術職員以外（技術者以外の常勤役員、経理従事者など）の人数（実人数）を記入してください。非常勤役員は役員の人数に含めないでください。『設計・調査・測量』以外の業務（例：『建設工事』等）で申請している場合、そこに計上した人数は含めないでください。
② 「申請業務以外の業務に係る常勤役員・使用人」欄には、『設計・調査・測量』以外の業務がある場合は、その合計人数（実人数）を記入してください。
③「年間平均業務実績高」欄には、『設計・調査・測量』業務に係る消費税抜きの実績高について、審査基準日からさかのぼって２年間（２４か月）の平均を千円未満の端数を切り捨てて記入してください。

オ 「３技術職員」欄について
審査基準日現在の会社全体の技術職員の資格情報を記入してください。人数について1 人で複数の資格を持っている場合は、持っている資格全てを計上してください。（例：ある職員が技術士の「道路」と「測量士」の２つの資格を持っている場合、それぞれの項目に「１人」を計上することになり、延人数となります。）（５）様式第５号 設計・調査・測量個別情報について
ア 「１ 申請情報」について① 「登録状況」欄は申請希望の有無にかかわらず、共通情報で記入した登録している業務について『１あり』または『２なし』に○を記入してください。
② 「資格審査申請の有無」欄は、今回申請を希望する業務について、『１あり』または『２なし』に○を記入してください。
③ 「その他」の業務を希望する場合は、具体的な業務内容（例：資料整備、不動産鑑定など）を記

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入してください。
イ「２関連（系列）業者情報」について
この欄は、次に掲げる項目に該当する場合であり、その関連（系列）業者が、建設産業関連の業務（建設業務、建設関係設計・調査・測量業務、土木施設維持管理業務）を行っているときに、その会社について４社まで入力してください。
① 他社の発行済株式総数の１００分の５０以上を有しているとき② 他社の代表権を有している役員がいるとき③ 他社の出資総額の１００分の５０以上を有しているとき④ 特別な提携関係のある他社があるとき
ウ「３希望業務」について① 「実績割合」欄については、審査基準日からさかのぼって２年間（２４か月）の会社全体の実績を記入してください。業務分類ベースで詳細な実績が分からない場合は、実績を概算により按分して、合計が１００％になるように記入してください。（『設計・調査・測量』業種としての売上げ実績がない場合は、合計が“０％”となります。）希望しない業務でも実績がある場合は、割合を記入してください。また、希望している業務でも実績がない場合は“０％”を記入してください。
② 「希望」欄は、申請を希望する業務に“有”を記入してください。なお、測量業務及び建設意匠は申請する事業所で登録していなければ希望できません。
（６）様式第６号 物品・その他業務情報について
ア 「１ 申請業種」について申請を希望する業種について、別表『業種分類 物品・その他』を参照し、申請業種名及び希望業種分類を記入してください。申請業種は５つまでですが業種分類は数に制限ありません。ただし、選んだ申請業種以外の業種分類を選ぶことはできません。
イ 「２ 契約金額」について
申請業種ごとに会社全体の前年度及び前々年度の契約金額について、千円未満端数切捨てで記入してください。年度は申請日直前の決算日（決算手続きが終了しているもの）を基準としてください。
（R4.5.31 が決算日の場合前年度はR3.6.1 ～R4.5.31 までとなり前々年度はR2.6.1～R3.5.31 となります。）「過去2 年間の平均実績高」欄には前年度及び前々年度の平均実績高を記入してください。
（７）様式第７号 委任状について代理人を置く場合に提出してください。営業所、支店等で申請する場合は必ず提出となります。使
用印鑑届を兼ねていますので、「契約時使用印鑑」欄には、委任事項について使用する印を押印してください。
（８）様式第８号 使用印鑑届について
この様式は、代理人を置かない場合に必要となります。契約等に代表者印（実印）を使用する場合

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は、「代表者印（実印）」欄及び「使用印鑑」欄に同じ印を押印してください。
（９）様式第９号 工事経歴書について
ア 過去２年以内に請負った官公庁発注の主な工事について、希望する工事業種ごとに１０件以内で記入してください。（官公庁の実績がない場合は民間実績で可。）
イ 下請の場合は、「注文者」の欄には元請業者名を記入し、「工事名」には下請工事名を記入してください。
ウ 実績がない場合は、『実績なし』と余白に記入してください。
エ この様式に指定している項目を満たしているものに限り、任意の経歴書に代えることができます。
（１０）様式第１０号 業務経歴書について
ア 過去２年間に着手した官公庁発注の主な業務について、申請業種ごとに１０件以内で記入してください。（官公庁の実績がない場合は、民間の実績で可。）
イ 実績がない場合は、『実績なし』と余白に記入してください。
ウ 「業務分類名」欄について、設計・調査・測量業務の場合は、「別表３ 設計・調査・測量業務表」の「業種名称」欄のハイフン以下の業種名を記入してください。物品・その他業務の場合は、記入不要です。
エ この様式に指定している項目を満たしているものに限り、任意の経歴書に代えることができます。
（１１）様式第１１号（その１、その２） 組合員名簿 及び役員名簿について事業協同組合、協業組合、企業組合等、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律及び同法施行令に規定する組合で申請する場合に提出してください。
（１２）様式第１２号 官公需適格組合資格審査数値計算表について
ア 中小企業等協同組合法に基づく事業協同組合のうち、建設業法第３条の規定による建設業許可を受けかつ官公需適格組合の証明を受けた方で、官公需適格組合の算出方法の特例を希望する場合に提出してください。
イ 作成にあたっては、当該組合のほか、５以内の組合員の経営事項審査結果通知書から必要な事項を記入してください。
ウ 「自己資本額」欄、「利益額」欄の「特例適用後数値」欄については、合計した数値を記入してください。
エ 「経営状況評定」欄、「社会性等評点」欄の「特例適用後数値」については、小数点第1 位を四捨五入した平均値を記入してください。
オ 「建設工事の種類別年間平均完成工事高」欄と「建設工事の種類別年間平均元請完成工事高」欄の「数値特例」欄については、合計した数値を記入してください。
カ 「建設工事の種類別技術者数」欄の「数値特例」欄については、合計した数値を記入してください。

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（１３）様式第１３号 障害者雇用の証明書「障害者雇用状況報告書」の提出義務のない事業者で障害者を雇用している場合は提出してください。
（１４）様式第１４号 監理技術者の証明書
申請日現在監理技術者がいる場合提出してください。監理技術者資格者証の写しについては、２名以上いる場合であっても１名分のみとし、有効期間内のもので、資格者証に記載されている所属建設業者名が一致しているものに限ります。なお、講習修了証の写しは提出不要です。
（１５）様式第１５号（その１、その２）

支店・営業所写真・案内図について

この様式は、毛呂山町、鳩山町、越生町内に代理人を置く場合に提出してください。
案内図は、目印となる道路・建物・店舗等を含め記載してください。
写真は、支店（営業所）全景写真（看板等社名が確認できるもの）及び支店（営業所）内部が広範囲に写っているものを各１枚添付してください。
（１６）添付書類について
ア 財務諸表の写し
申請日直前の１事業年度分（個人の場合は確定申告決算書の写しでも可）を提出してください。
イ 経営事項審査の総合評定値通知書の写し
申請日現在有効なもので、複数あるものは最新のものを提出してください。（総合評定値通知書の有効期間は、審査基準日から１年７か月です。）
ウ 建設業許可通知書又は許可証明書(写し可)
申請日現在で有効なすべての業種について提出してください。許可通知書（証明書）の商号・代表者等が現状と異なる場合は、行政庁の受理印のある変更届等の写しを提出してください。更新中の場
合は、更新前の許可通知書（申請書）と行政庁の受理印のある更新申請書の写しを提出してください。
エ 建設業許可申請書（表紙）及び別表（別紙二）の写し
許可行政庁の受理印が押印されているもの。「表紙」及び「別表（別紙二）」の写しのみ提出してください。変更があった場合は、「建設業許可変更届」の写しも提出してください。
オ 身分（身元）証明書（本籍地の市町村長発行）、後見登記されていないことの証明（東京法務局後見登録課発行）の写し個人事業者のみが対象です。申請日前３か月以内のものを提出してください。
カ 履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書（写し可）
申請日前３か月以内のものを提出してください。
キ 資格情報を証明する書類の写し
対象工事を希望する場合は提出してください。詳しくは建設工事の受注希望工事に関する申請者の資格を参照してください。
ク 登録情報を証明する書類の写し

12登録がある場合は提出してください。詳しくは「設計・調査・測量」についての申請者の資格を参照してください。
ケ 営業に必要な許可証・免許等の写し
法律上必要な許可証等がある場合は提出してください。
コ 官公需適格組合証明書の写し
官公需適格組合の証明を受けている場合は提出してください。
サ ５つ以内の組合員の経営事項審査の総合評定値通知書の写し
官公需適格組合の証明を受けている場合は提出してください。
シ 法人税（所得税）、消費税及び地方消費税の納税証明書（写し可）
税務署が発行する申請日前３か月以内の納税証明書で、法人の場合は「様式その３の３」を、個人事業者の場合は「様式その３の２」を提出してください。 免税事業者の場合は、その証明にかわるもの（税務署が発行する納税証明書「その１」又は「その３」）を提出してください。
ス 法人町民税又は個人町民税の納税証明書の写し
毛呂山町、鳩山町及び越生町に本社又は営業所等がある事業者が対象です。法人の場合は町税務課が発行する法人町民税の納税証明書を、個人事業者の場合は、町県民税の納税証明書を提出してください。
セ 障害者雇用状況報告書の写し又は障害者雇用の証明書「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者は所轄の公共職業安定所に提出した障害者雇用状況報告書（令和４年６月１日現在の状況を報告したもの）の写しを、提出義務のない事業者は様式第１３号を提出してください。
ソ 建設業労働災害法事協会加入証明書の写し加入している場合は申請日前３か月以内のものを提出してください。
タ 代理店証明書
証明を受けている場合は提出してください。
チ ＩＳＯ認証取得登録証の写し申請業務について取得している場合は提出してください。

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