告示番号
病名

28

免疫疾患（） 年度

51 49及び50に掲げるもののほか、先天性補体欠損症

保険情報

保険者番号

()

資格取得年月日

氏名
住所

年()

▢

被保険者番号 （） 被保険者個人単位枝番 (以前の登録氏名（セイメイ）( 変更のある場合 )

（姓名）

(ー年

出生地

都道府県 （)） 市区町村 （g年

頃

在胎

週

記載時の年齢年・治癒・寛解・改善あり （・歳SD）

等級

1級

不変・再発

人工呼吸器等装着者認定基準に該当

か月

・

女性

・

性別未決定

日
kg（体重（測定日）

日

精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳）

現状評価

男性日

満月なし)

）

cm（身長（測定日）)(

性別出生週数月

身体障害者手帳） 丁目番地等日） 市区町村 （出生体重発症時期都道府県 （月1/3

新規日

（姓名）

生年月日手帳取得状況

受付種別（セイメイ）

郵便番号

現在の身長・体重被保険者記号

月

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

年月

・2級・3級・4級・5級・6級）

なし

・あり （等級1級・2級・3級）

・

・判定不能

・する

悪化

・しない

死亡・不明BMISD）

肥満度

日
療育手帳

運動制限の必要性

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準に該当する

％

なし

・ありなし

・あり・しない・不明日）

臨床所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
具体的な疾病名
全身()

体重増加不良：［なし・あり］		

症状

皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（口内炎：［ なし ・ あり ］

筋・骨格

関節炎：［消化器

肝腫：［精神・神経その他なし

・あり］		

］		

関節痛：［なし・あり］］		

脾腫大：［なし・あり］		

なし・］

顔面低形成：［ なし症状（その他）：（ あり・あり

年

リンパ節腫脹：［なし

月・あり］
）

あり

神経症状：［ありなし（・なし・発熱：［最終受診日

下痢：［なし・あり］］）

臨床所見（申請時） ※直近の状況を記載
全身体重増加不良：［なし・あり］		

症状

皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（口内炎：［ なし ・ あり ］

筋・骨格

関節炎：［消化器

肝腫：［精神・神経その他なし

・あり］		

］		

関節痛：［なし・あり］］		脾腫大：［なし・あり］		

なし・］

顔面低形成：［ なし症状（その他）：（ あり・あり

リンパ節腫脹：［なし・あり］）

あり

神経症状：［ありなし・なし・発熱：［下痢：［なし・あり］］）

検査所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載

血液検査

白血球数 ：（）/µL
好酸球：（）％
ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgG ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
C3 ：（）mg/dL
補体値（その他）：（ 
自己抗体：［所見：（ リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

未実施

・実施

好中球：（）％
網赤血球：（）‰）％
血小板数：（血清 IgA ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL
C4 ：（）mg/dL

リンパ球機能検査（その他）：［所見：（ 

未実施

・未実施

尿検査

血尿：［・病理検査

腎生検：［ 未実施
所見：（ 

感染症免疫学的検査

肉眼的血尿

実施

血清総 IgE ：（IgG4 ：（抗核抗体：（）IU/mL）mg/dL）倍・未実施・PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（）cpm

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（］）％
CD8：（B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ ・）mg/dL）mg/dL）U/mL）g/dL））

未実施 ・ 実施 ］）cpm		

リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（）％・）％
単球：（）％）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（］

リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（なし

リンパ球：（赤血球数：（）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（CH50 ：（実施］顕微鏡的血尿］））））/µL）％T 細胞（%）：（
NK 細胞（%）：（）％）％T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（）/µL）/µL）

蛋白尿：［なし・あり

実施］			実施日：（年

麻疹ウイルス抗体価（NT）：（麻疹ウイルス IgG（EIA）：（EBV VCA IgM (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（EBV EBNA (FA)：（特異的抗体（その他）：（ ）倍・未実施）・未実施		）・未実施		）倍・未実施		）倍・未実施		

麻疹ウイルス抗体価（PA）：（EBV VCA IgG (EIA)：（EBV EBNA (EIA)：（EBV VCA IgM (FA)：（］月日）））倍・未実施）・未実施）・未実施）倍・未実施）

受給者番号（告示番号）28

遺伝学的検査

免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・年

欠損2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉
月日）

2/3

遺伝子名：（）））］検査所見（申請時） ※直近の状況を記載

血液検査

白血球数 ：（）/µL
好酸球：（）％
ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgG ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
C3 ：（）mg/dL
補体値（その他）：（ 
自己抗体：［所見：（ リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

未実施

・好中球：（）％
網赤血球：（）‰）％
血小板数：（血清 IgA ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL
C4 ：（）mg/dL

実施

未実施

・リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（
）％
未実施

尿検査

血尿：［・病理検査

腎生検：［ 未実施所見：（ 

肉眼的血尿実施

実施PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（血清総 IgE ：（IgG4 ：（抗核抗体：（）IU/mL）mg/dL）倍・未実施）

実施］

顕微鏡的血尿］］・）cpm

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（）］）/µL

遺伝学的検査

遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・）％）％T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（）/µL）/µL）

年

感染症免疫学的検査）％
T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（

蛋白尿：［

実施日：（麻疹ウイルス抗体価（NT）：（麻疹ウイルス IgG（EIA）：（EBV VCA IgM (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（EBV EBNA (FA)：（特異的抗体（その他）：（ ）））％CD8：（B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ ・）mg/dL）mg/dL）U/mL）g/dL）

未実施 ・ 実施 ］）cpm		

リンパ球機能検査（その他）：［
所見：（ ・）％
単球：（）％）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（］

リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（なし

リンパ球：（赤血球数：（）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（CH50 ：（）倍・未実施）・未実施		）・未実施		）倍・未実施		）倍・未実施		

月なし・日あり］））

麻疹ウイルス抗体価（PA）：（EBV VCA IgG (EIA)：（EBV EBNA (EIA)：（EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施）・未実施）・未実施）倍・未実施）

年欠損月日）

遺伝子名：（）））］その他の所見（申請時） ※直近の状況を記載
合併症

合併症：［ なし
詳細：（ 家族歴

本疾患の家族歴：［詳細：（ 既往歴・］なし・）
あり・不明

］

アレルギー疾患：［ なし ・ あり ］
悪性腫瘍：［ なし ・ あり ］		
ニューモシスチス肺炎：［ なし ・ あり ］
中耳炎：［ なし ・ あり ］
回数：（副鼻腔炎：［ なし ・ あり ］
回数：（肺炎：［ なし ・ あり ］
回数：（菌血症：［ なし ・ あり ］
回数：（細菌性髄膜炎：［ なし ・ あり ］ 回数：（皮膚膿瘍：［ なし ・ あり ］
回数：（既往歴（その他）：（ 自己免疫疾患：［詳細：（ 治療歴ありなし・あり）
溶血性貧血：［ なし ・ あり ］		
易感染性：［ なし ・ あり ］		
ウイルス感染（水痘・EBV など）の重症化：［）回 起因菌：（）回 起因菌：（）回 起因菌：（）回 起因菌：（）回 起因菌：（）回 起因菌：（非典型溶血性尿毒症症候群：［ なし ・皮膚粘膜カンジダ症：［ なし ・ ありなし ・ あり ］
抗酸菌感染：［あり］
なし

］
・あり］

］

入院加療を要する感染症：［ なし
抗菌薬点滴静注を要する感染症：［
ウイルス感染症の重症化：［ なし
真菌感染症の重症化：［ なし ・））））））））

・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］
なし ・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上
・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］
年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］］経過（申請時） ※直近の状況を記載

薬物療法

ステロイド薬：［ なし ・ あり ］		
予防投与（抗真菌薬）：［ なし ・ あり ］
詳細：（ 
免疫グロブリン療法：［ 未実施 ・ 静注 ・皮下注

血液浄化

腹膜透析（慢性透析）：［血液透析（慢性透析）：［

未実施
未実施

・・遺伝子治療

遺伝子治療：［・］			

未実施

実施

実施
実施

免疫抑制薬：［ なし ・ あり ］		
予防投与（抗ウイルス薬）：［ なし ・ あり］

］		
］		

用量：（］

予防投与（抗菌薬）：［ なし ・ あり
補充療法：［ なし ・ あり ］

導入年月：（導入年月：（実施日：（年年

月月年）
）
月日）

移植

治療

治療（その他）：（今後の治療方針

就学・就労状況不明］））

通常学級

その他（・）

就学前

小中学校 (・実施
開始日：（開始日：（高等専門学校・

治療見込み期間（入院）治療見込み期間（外来）・））g/ 週

造血幹細胞移植：［ 未実施 ・ 実施 ・ 実施予定 ］
実施日：（年月日 ）ドナー：［ 血縁 ・ 非血縁 ・ 自家 ・ 不明 ］
移植細胞：［ 骨髄 ・ 末梢血 ・ 臍帯血 ・ 不明 ］
HLA アリル一致度：［ 8/8 ・ 7/8 ・ 6/8 ・ 5/8以下 ・ 不明 ］
HLA 抗原一致度：［ 完全一致 ・ １座不一致 ・ ２座不一致 ・ ３座以上不一致 ・ 不明 ］ ex vivo 細胞除去：［ 未実施前処置：（ 
今後の治療方針：（］・通級

専門学校／専修学校など

年
年

月
月

・特別支援学級・)日日））

・特別支援学校 (大学 ( 短期大学を含む )・終了日：（終了日：（年年
小中学部

月月
・就労 ( 就学中の就労も含む )日日））

専攻科を含む高等部
・通院頻度：（） ・未就学かつ未就労）回／月

高等学校 ( 専攻科を含む )・・）

受給者番号（28告示番号

医療機関・医師署名）
免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

3/3

上記の通り診断します。
医療機関名

記載年月日

年

月日

医療機関所在地

診断年月日

年月日

電話番号									診療科									医師名							小児慢性特定疾病 指定医番号 （）・診断年月日欄には、本医療意見書に記載された内容を診断した日を記載してください。

行政記載欄

担当自治体
受理日

年

月日

公費負担者番号
認定結果

［

認定

研究同意の有無［有・不認定］・

無受給者番号

受給者番号

(階層区分

［生活保護・保険者番号()

被保険者記号(被保険者番号()

被保険者個人単位枝番

(月日

保険情報］

資格取得年月日)
低所得Ⅰ

・年

有効期限

低所得Ⅱ・年

一般所得Ⅰ

・一般所得Ⅱ

月日

上位所得・・)）

その他］