【持続化補助金台風１９号、２０号及び２１号型・全国商工会連合会提出用】（様式１）
応募書類一式を申請者が送付する日をご記入ください。

記載日：令和２年５月〇〇日
全国商工会連合会会長 殿XXX－XXXX

郵便番号

住所（都道府県 ○○県○○市○○町○－○－○名から記載）□□ビル１階名称

郷土料理〇〇

代表者の役職

代表印

代表者氏名
（姓／名）

持続化

電話番号

XXXX－XX－XXXX

太郎

代表者印（なければ代表者の個人印）を押印してください。

令和元年度

。
持続化補助金台風19号、20号及び21号型に係る補助金申請書

令和元年度 持続化補助金台風19号、20号及び21号型の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、持続化補助金台風19号、20号及び21号型の交付を受ける者として、公募要領に定める「被災小規模事業者再建事業費補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.6～7）を確認し、その内容を十分に理解しています。

記
１．経営計画書（様式２）＊共同事業を代表する応募者が参画する全事業者分も取りまとめて提出してください。(様式１－１)(様式２－１)

２．支援機関確認書（様式３）＊依頼に基づき、地域の商工会・商工会議所が作成します。
＊共同事業に参画する全事業者が所在する地域の商工会・商工会議所ごとに作成を受け、まとめて提出してください。

３．補助金交付申請書（様式４）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
＊共同事業として１つ作成してください。補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

※その他必要書類・電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人の場合（特定非営利活動法人を除く。共同事業に参画する事業者ごとに必要）・貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合（共同事業に参画する事業者ごとに必要）
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）又は所得税青色申告決算書（１～４面））又は開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）を作成し提出◇特定非営利活動法人の場合（共同事業に参画する特定非営利活動法人ごとに必要）・貸借対照表及び活動報告書（直近１期分）
・現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
・法人税確定申告書（直近１期分）(注)複数事業者による共同申請の場合には様式1及び様式2は代表する応募者が作成してください※提出書類についてはP.28を確認ください。
1

【持続化補助金台風19号、20号及び21号型・全国商工会連合会提出用】（様式２）
経営計画書

個人事業主の方は無記入でお願いします。

応募者名称※1：郷土料理〇〇＜応募者の概要＞※採択時に「事業者名称」、「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
（フリガナ）
名称（商号または屋号）※1

キョウドリョウリ マルマル
郷土料理 〇〇

法人番号（13 桁）※2
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）

http://www.xxxx.co.jp【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種 ※3

常時使用する
従業員数 ※4
資本金額（個人事業者は記載不要）

連絡
担
当者

①

（ 〇②（）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く））サービス業のうち宿泊業・娯楽業③ （）製造業その他④）特定非営利活動法人（主たる業種の選択不要）（２人万＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記載してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

円

設立年月日（西暦）〇〇〇〇年□□月××日※5（フリガナ）
氏名

ジゾクカ タロウ
持続化太 郎住所（〒123－4567）○○県○○市○○町○－○－○

電話番号

XXXX－XX－XXXX

携帯電話番号

XXX－XXXX－XXXX

FAX 番号

XXXX－XX－XXXX

E-mail アドレス

xxxxx@xxx.ne.jp

役職

代表※経営計画書の作成にあたっては商工会・商工会議所と相談し、助言等を得ながら進めることができます。

＜計画の内容（事業再建に向けた取組）＞
１．事業概要（自社の概要や市場動向、経営方針等を記載ください）(注 1)【企業概要】
設 立：昭和○年 6 月
業 種：飲食業・・・郷土料理店
立 地：甲市乙町（国道○線沿いに位置する）
従業員：正社員２人 パート３名
店 舗：座席数 40 席（カウンター8 席 テーブル 16 席（4 名×４） こあがり（8 名×2）
駐車場：20 台
営業時間：11：00～22:00
当店は先代が当地で開業し、現代表が●●年に引継ぎ、今年で創業〇〇年になる郷土料理店である。
地元で取れた魚、米、野菜などを活用し、中でも、名物の「〇〇丼」は人気の高いメニューである。
春と夏は観光客が多くを占め、それ以外の時期は地元客が多い。
全体の売り上げの約 6～7 割が観光客となっており、観光客は名物の「〇〇丼」とのセットメニューが好評である。
地元のお客様のランチの平均客単価は 800 円、夜は 2,500 円、観光客のランチの平均客単価は 1,500円、夜は 3,500 円程度となっている。
【外部環境】
2

・観光資源である〇〇ビーチがあり海水浴客目的で多くのお客様が来町されている（年間利用客数 3 万人（令和元年度 3 月・観光客入込動向調査より））
・町内には、10 店舗ほど同様の店舗があるが、地域として「〇〇丼」を盛り上げていこうと協力して実施している
・近年は春の観光客も多く、いちご狩りや花摘みにも力を入れ始めている【内部環境】
・今日取れた地魚を仕入れられるルートを保有している・こだわった地元の食材【米、野菜】の一部は、代表が栽培したものを提供できる・後継者が昨年、東京での修業を終えて当店に入ってくれた・後継者がパティシエの修業もしてきており、今までにないスイーツも提供可能になっている
・海の見える立地にあり景観も非常によい・後継者が返ってきたことで SNS による情報発信を開始。現在、〇〇名の登録あり。
【経営方針】
地元の安全で美味しい食材を自社独自の工夫で提供することで、お客様に感動を与えていきたい。
２．被災の状況（被災の状況、自社を取り巻く環境を記載ください）(注 2)
・今回の台風による堤防決壊で店舗の床上浸水、業務用冷蔵庫１台、グラス、茶わん等が 7 割の損失。
クロス・床が汚れ衛生面にも影響が出ている。また、キッチン・トイレの水回り関連も破損等発生。
さらに、冷蔵庫の中の食材損失（損失額 30 万円程度）も発生。
・被災した影響により、2 週間の休業。また、観光客については、キャンセルが続き売上が減少している。
・被災地であることで、道が封鎖され客数減少。さらに台風からの復旧から回復していない等の風評被害により観光客が遠退き観光客の売上回復が立たない状況にある。
・対前年比で売上〇〇％の減少となっている。
写真、データなどがありましたら、添付して説明をお願い致します

３．今回の申請計画で取り組む内容(注 3)【事業名：30 文字以内で記載】
現状復旧及び新たなスイーツ開発事業【計画内容】(上記 1.2．を踏まえて、事業再建の取組を記載ください)
当店は、主に夏の海水浴客に支えられてきた。今回、〇〇河川の氾濫によって床上浸水したが、お客様からは早く復興して、また海水浴で来た時に来店したいとの声を頂いている。そこで、まずは観光客が以前のように戻ってきたら、すぐに受け入れることができるような体制を整える。
また、観光客が戻ってくるまでは、地域でなかったようなスイーツをメニュー化し、またテイクアウトできるような仕組みをとり、地元のお客様に提供し売り上げを確保する。
さらに、遠方の方でも一度来てみたいと思わせるような工夫を、ネット等の活用によって情報発信をすることで、地域の観光客回復の一助も担っていきたい。
具体的な事業は以下のとおり。
【取り組み事業概要】①原状復帰事業
まずは、お客様を迎えることができるように、床上浸水した店舗の現状復帰・消毒等を実施。また、壁の洗浄、内装張替えを実施する。
②新規スイーツメニューの開発
被災した冷蔵庫は 10 年以上前のもので、これを最新の冷蔵庫に更新。容量も大きくなるため、前以上に材料や下ごしらえした食材のストックが可能となる。また、後継者がパティシエであることから、季節限定のスイーツも開発。特に地元のいちご農家と連携し、いちごのスイーツ開発に力を入れていく。
スイーツはテイクアウトも実施し、地元のお客様の客単価を向上させる。
イチゴスイーツの提供単価を 400 円と想定している。
さらに、観光客に対しても、名物の「〇〇丼」とのセットに、スイーツプラス 1 品を加えた新規メニ
ューも考案し、客単価向上につなげる。
③販路回復事業3リピーターのお客様に当店が復旧したことを伝えるためにＳＮＳでの告知を行う。また、合わせて、新スイーツメニューをＰＲするためホームページをリニューアルする。

４．事業再建に向けた取組の中で、本補助金が経営上にもたらす効果
まずは、建物を現状復帰させることにより、お客様を迎え入れる体制を構築できる。また、性能の高い冷蔵庫の導入を行うことで、新規スイーツメニューの開発、電気代のコスト削減が可能となる。
さらに、以前利用したことのあるお客様に、当店が復活したことをＰＲすることで、1 年以内に例年並みの売上まで回復させる。
以上の取り組みを通じて、観光客の減少を少しでも早く例年並みに復帰させ、地元の基幹産業である観光産業復興に寄与していきたい。
【売上回復の効果】
地元客の客単価・・・・〇〇％向上
観光客の客単価・・・・〇〇％向上
スイーツテイクアウト事業
単価 400 円 × 1 日あたり 10 個× 営業日数 250 日 ＝ 1,000,000 円

4記載例ですので、多数の経費区分を記載しています。実際に申請される際は、計上したい経費区分のみ記載してください。（経費明細表も審査の対象ですので、補助対象外経費の計上や補助金計算額の誤りがないようご注意ください。）

以下の例にならい、経費区分名だけでなく、それぞれの経費区分名の前に経費区分番号（①～⑭）も記入してください。

経費内訳・補助対象経費は「概算」で計上可能です。

＜支出経費の明細等＞(注4)
経費区分
内容・必要理由

経費内訳（単価×個数・回数等）①機械装置等費

業務用冷蔵庫220,000 円・新規スイーツメニュ（概算）
ー開発のため①機械装置等費
こあがりの畳の入れ替え 220,000 円
・新たにお客様を迎え入 （概算：＠11,000×20れる体制を整えるため畳）②広報費
ＨＰのリニューアル
330,000 円
・復旧したことを RP す （概算）
るとともに、新スイー
ツプランも PR するため
⑫設備処分費
畳・冷蔵庫等の被災設備 110,000 円
等の処分費
（概算）
・新たにお客様を迎え入れる体制を整えるため
土砂撤去費用・建物一部 330,000 円
⑭外注費
解体費用
（概算）
⑭外注費
内外装改修費用
550,000 円
新たにお客様を迎え入 （概算）れる環境を整えるため（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額 定額もしくは（１）×補助率 2/3 以内（円未満切捨て）

課税事業者は「税抜」、その他の方は「税込」を囲み、対象経費を記入します。共同事業の場合には「税抜」で記入します。また軽減税率についてもご注意ください。

補助対象経費（単位：円）（税抜・税込）
200,000

200,000

300,000

100,000

300,000
500,000

1,600,000
1,000,000

被災地域等によって補助上限額が異なり●経費区分には、P.12を参照し「①機械装置等費」から「⑭外注費」までの各費目を記載してください。
ますので、公募要領をご確認のうえご記●補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、P.34を参照ください。
入ください。
●（2）補助金交付申請額の上限等についてはP.10を参照ください。

＜補助対象経費の調達一覧＞(注4)区分
1.自己資金
2.補助金額

金額（円）＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※③)(注4)
資金調達先

区分
2-1.自己資金

100,000

2-2.金融機関からの借入金
2-3.その他

1,000,000（※①）

3.金融機関からの借入金
4.その他
5.合計額

500,000 ○○信用金
庫

金額（円）

1,000,000

1,600,000（※②）※①補助金額は、支出経費の明細等の(2)「補助金交付申請額」と一致させること。
※②合計額は、支出経費の明細等の(1)「補助対象経費合計」と一致させること。
※③補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について記載ください。
○複数事業者による共同申請の場合の記載について（注１）共同申請の場合、共同で取組む経緯や取り組んでいる内容等で記載してください。
（注２）共同申請の場合、共同事業での被災の状況を記載してください。
（注３）共同申請の場合、共同経営計画の内容を記載してください。
（注４）共同申請の場合、記載は不要ですが、必ず様式２－１を提出してください。

5

資金調達先

【様式２作成の留意事項】※１共同申請の場合には代表する応募者で記載しください。補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、原則「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してくださ※２について公募要領上では下記のようになっていますが、以下の表記の方がよいのでは？今から要領を変えるのも面倒なので、、次回からの変更でも良いかとは思います。

い。電話番号または携帯電話番号は必ず記載をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記載してくださ個人事業主の方は空欄でお願いします。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。
い。）※２個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。
※３P.3記載の【参考２：「商業・サービス業」「製造業・その他」の考え方】に基づいて、主たる業種の区分を一つ選択してください。一つの会社や一人の個人事業主が複数の事業を行っている、被災の前後で事業内容が変わっているなど、業種の判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
※４P.4の【参考４：「常時使用する従業員数」に含めないもの】をご参照のうえ、ご記載ください。
なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
（従業員数がP.3記載の【参考１：小規模事業者の定義】を満たす事業者のみ申請できます。）※５「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社の設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で、設立「日」が不明の場合は、「日」の部分は空欄のままで構いません（年月までは必ず記載）。

※各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加してください。

6