４－９－２（別紙 1）（組合記入欄）
受付番号（受付 年 月 日

年月

保有個人データ等の開示等にかかる請求書
北九州農業協同組合 御中
以下のとおり請求します。
（注１）太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場
合には、印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２）代理人によって請求される場合には、次の区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします。
１

法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの

２

任意代理人の場合本人の印鑑証明書（交付日より６ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状（注３）受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。
１．開示請求者
フリガナ
氏名

印

開示対象

本人・親権者・後見人・代理人・者との関その他（）

係
住所

（〒 －）

連 絡 先
電話番号

２．開示対象者（開示請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
本人

フリガナ生年月日

氏名

住所年印
（〒 －）

連 絡 先
電話番号月日）日

４－９－２（備考）すでに当組合に届け出た住所又は氏名と異なる場合には前住所又は旧姓を本備考欄に記入して下さい。
前住所；
旧 姓；

３.ご請求内容（該当する□にレ印を記入してください）□保有個人データの利用目的の通知□保有個人データの開示□第三者提供記録の開示

４．対象の保有個人データ等について※お求めに速やかに対応できるよう、対象となる貴殿に係る当組合の保有個人データ等を特定する事項につき、下表の該当する□にレ印を記入するとともに必要事項をご記入下さい（当組合から必要に応じ、対象となる保有個人データ等の特定のためご照会させていただく場合がありますので、よろしくご協力願います）。
１．事業部門
□信用事業
□共済事業
□購買事業
□販売事業
□営農指導事業□生活指導事業□その他（）

２．事業所□本店（本所）□支店（支店）

３．年度
（年度分）

４．その他（その他保有個人データ等の名称や内容等、ご請求内容を特定するに足りる事項を下欄に具体的にご記入下さい。
）

４－９－２

５．ご希望の開示方法（該当する□にレ印を記入してください）□電磁的記録（原則としてPDF形式）を保存したCD－ROMを郵送する方法□書面を郵送する方法※ 個人情報保護法第33条第２項の規定により、ご希望に添えない場合がございます
ことをあらかじめご了承ください。
以上

４－９－２（別紙２）（組合記入欄）
受付番号（受付年月日）
年月日

保有個人データの訂正等・利用停止・消去・第三者提供の停止等請求書
北九州農業協同組合 御中
貴組合が保有している私の保有個人データの訂正等・利用停止・消去・第三者提供につき、以下のとおり請求します。
（注１）太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場
合には、印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２）代理人によって請求される場合には、次に区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします。
１

法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの

２

任意代理人の場合本人の印鑑証明書（交付日より６ヶ月以内のもの）付きの請求書および委任状（実印を押印すること）（注３）受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。
１．請求者
フリガナ
氏名
住所印
（〒 －）

本人との本人・親権者・後見人・代理人・関係

その他（）

連 絡 先
電話番号

２．対象者（請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
本人

フリガナ

生年月日

氏名

住所

年印
（〒 －）

連 絡 先
電話番号

月日

４－９－２

３．請求内容（いずれかに○を付し、その下欄にご請求の内容等を具体的にご記入下さい。
）
１．利用の停止

２．消去

３．訂正等（変更・削除・追加）
訂正等の内容（注）□住所□電話番号□ファックス番号□電子メールアドレス□その他（具体的に）

４．変更および追加（以下の余白に具体的に記載して下さい。
）

５．第三者提供の停止（以下の余白に具体的に記載して下さい。
）

以上

４－９－２

（別紙３）
年 月 日

保有個人データ等の開示等にかかる請求に対するご通知様〒８０７－１２６３
北九州市八幡西区金剛二丁目３番３号
北九州農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データに関する貴殿からの開示等の請求につきまして、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．貴殿の個人データの保有の有無□ 当組合は、貴殿の保有個人データを保有しておりません。
□ 当組合は、下記の貴殿の保有個人データを保有しています。
２．当組合保有の貴殿の保有個人データ
□ご氏名；
□ご住所；
□お電話番号；□電子メールアドレス□ファックス番号；□生年月日；□勤務先；□勤務先住所；□ご所属・ご役職；□勤務先電話番号；□同上電子メールアドレス；□その他（必要に応じて記載）
３．貴殿にかかる個人データの第三者提供記録の有無□ 当組合は、貴殿にかかる個人データの第三者提供記録を有しております。
□ 当組合は、貴殿にかかる個人データの第三者提供記録を有しておりません。
（理由等を必要に応じて記載する。）

４－９－２

４．当組合における利用目的※

利用目的を記載するか、別紙として利用目的を記載した書面を同封する。

以上【注】保有個人データの開示方法は、本人が請求した方法（電磁的記録の提供又は書面）によること。

４－９－２

（別紙４）
年 月 日

保有個人データの訂正等のご通知
様〒８０７－１２６３
北九州市八幡西区金剛二丁目３番３号
北九州農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データついて、貴殿からのお申し出により以下のよう訂正等をしましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．訂正等の内容
□ 削除
□ 変更
□ 追加
２．訂正等後の当組合保有の貴殿の保有個人データ（該当する項目のみ）□ 削除
年月日、貴殿の申出に係る保有個人データを削除し、現在は保有していません。
□ 変更・追加
貴殿のお申し出により、以下のように訂正しました。
訂正した項目および内容（訂正後）訂正項目

内

容

備考：お申し出に係る項目については、上記のとおり訂正したものを除き、次の理由により訂正等を行うことができません。

以上

４－９－２（別紙５）
年月 日

保有個人データの（利用・第三者提供）停止のご通知
様〒８０７－１２６３
北九州市八幡西区金剛二丁目３番３号
北九州農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データについて、貴殿からのお申し出により（利用・第三者提供）を停止しましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．
（利用・第三者提供）を停止した貴殿の保有個人データ
□ご氏名；
□ご住所；
□お電話番号；□電子メールアドレス□ファックス番号；□生年月日；□勤務先；□勤務先住所；□ご所属・ご役職；□勤務先電話番号；□同上電子メールアドレス□その他（必要に応じて記載）
備考：お申し出に係る項目のうち、次に掲げる項目については、次の理由により（利用・第三者提供）を停止することはできません。

以上

４－９－２（別紙６）年 月 日

保有個人データの消去のご通知様〒８０７－１２６３
北九州市八幡西区金剛二丁目３番３号
北九州農業協同組合
当組合が保有している貴殿の保有個人データついて、貴殿からのお申し出により消去しましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．消去した貴殿の保有個人データ
□ご氏名；
□ご住所；
□お電話番号；□電子メール□ファックス番号；□生年月日；□勤務先；□勤務先住所；□ご所属・ご役職；□勤務先電話番号；□同上電子メールアドレス□その他（必要に応じて記載）
備考：お申し出に係る項目のうち、次に掲げる項目については、次の理由により消去することができません。

以上

４－９－２（別紙1付） （代理人による請求の場合の委任状の様式）
年月 日

北九州農業協同組合 御中

委任状

私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく（１．
開示、２．利用目的の通知、３．訂正等、４．利用停止、５．消去、６．第三者提供の停止）の請求についての一切の権限を（住所氏名）に委任します。

住所：
氏名

印

（注１）かっこ内は、請求項目の番号を○で囲んで下さい。
（注２）印鑑は、実印を押印のうえ、印鑑証明書（交付日より6ヶ月以内のもの）を添付して下さい。
以上