人工呼吸

第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］◉症例報告◉

急性間質性肺炎が疑われた ARDS 症例

西山芳憲

キーワード：急性呼吸促迫症候群，気道圧開放換気，ステロイドパルス療法，急性間質性肺炎

要旨

77 歳の女性が急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）をきたした。P/F 比 73mmHgと肺酸素化能が悪化したため、高圧相 27cmH2O で気道圧開放換気を施行し、ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン 1 g/ 日静注、3 日間）を行った。P/F 比は 63 時間後には 206mmHg に上昇した。その後、P/F 比および胸部写真上の浸潤陰影は順調に改善し、入室 10 日目に人工呼吸から離脱した。病歴と諸検査の結果から市中肺炎、異型肺炎、膠原病の肺病変、薬剤性肺炎、好酸球性肺炎、過敏性肺炎およびサルコイドーシスは除外された。ARDSの原因は特定できなかったが、胸部 CT 所見から急性間質性肺炎が疑われた。

はじめに

現病歴：8 月初旬、咳嗽と労作時の呼吸困難が出現し、その 3 日後に当院を受診した。市中肺炎の疑いで入院

急性呼吸 促迫症候群（acute respiratory distress syn­

し、抗菌薬（メロペネム 1 g/ 日、ミノマイシン 100mg/ 日）

drome：ARDS）には基礎疾患が先行する。しかし、原を投与された。次第に SpO2 低下、翌日呼吸状態が悪因不明の ARDS が存在しないわけではなく、その場合化し、ICU に入室した。に急性間質性肺炎（acute interstitial pneumonia：AIP）

入室時現症および検査所見：意識清明、血圧 135/57を考慮する必要がある 。今回、AIP が疑われた ARDS

mmHg、心拍数 82/min、呼吸数 38/min、体温 38.8℃

症例に対して気道圧開放換気（airway pressure releaseであった。心電図は正常洞調律で、胸部写真では両側ventilation：APRV）とステロイドパルス療法を行い、肺野に浸潤陰影を認めたが、心陰影の拡大はなかった。

改善できたので報告する。

胸部 CT では両側下肺野を中心にスリガラス様の陰影1）症例を認めた（Fig. 1）。血液検査は LDH および CRP 上昇を示したが、白血球増多および凝固異常はなかった。

77 歳、女性、身長 152cm、体重 70kg。

動脈血ガス分析では低酸素血症、低炭酸ガス血症を認主めた（Table 1）。甲状腺機能は正常であり、シアル化

訴：咳嗽、呼吸困難

既往歴：5 年前より高血圧症と甲状腺機能低下症で、ニ糖鎖抗原 KL-6、肺サーファクタントプロテイン D はフェジピン、ドキサゾシンおよび合成甲状腺ホルモン

各々 352U/mL、72.1ng/mL と正常範囲であった。

製剤を内服している。喫煙歴、粉塵吸引歴はなく、食入室後経過：気管挿管し、二相性気道陽圧による人工物および薬剤に対するアレルギー歴もない。

呼吸を開始した。P/F 比は 89mmHg であった。心エ家族歴：特記すべきことなし

コー検査の結果、左心室駆出率は 65％と推定された。

愛媛労災病院 集中治療部［受付日：2012 年 7 月 18 日

頸静脈怒張など心不全の兆候はなかった。全身性炎症
採択日：2012 年 11 月 28 日］反応症候群の判定基準を満たしており、ARDS と診断

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Fig. 1 Chest computed tomography on admission to theICU

Fig. 2

The arrows indicated bilateral ground-glass opacity in the lower
lung fields.

Table 1

Chest X ray on the second ICU day

Bilateral pulmonary infiltrations were prominent.

Laboratory data on admission to the ICUBlood cell countBlood biochemistry

Blood gas analysis

WBC
RBC
HbHtPlat

TPALT
AST
T-bil
LDH
BNN
CreCKCRP
NaK
Cl

O2mask
pH
PaCO2
PaO2
BE

9,500 /mm3
296×104 /mm3
10.3 g/dL
30.1 ％
26.8×104 /mm3

Coagulation testPT
APTTFibAT
D-dimer

77 ％32.1 sec
448 mg/dL
72 ％1.0 μg/mL

6.0 g/dL
33 IU/L
14 IU/L
0.8 mg/dL
304 IU/L
12 mg/dL
0.5 mg/dL
110 IU/L
6.9 mg/dL
136 mEq/L
3.6 mEq/L
104 mEq/L

10 L/min7.51
32.0 mmHg
45.5 mmHg
2.2 mmol/L

Plat：platelet，PT：prothrombin time，APTT：activated partial thromboplastin time，
Fib：fibrinogen，AT：anthithrombin，TP：total protein，T-bil：total bilirubin，
BUN：blood urea nitrogen，Cre：creatinine.

してシベレスタットナトリウム水和物（4.8mg/kg/ 日）

酸素化能改善が必要と考え、人工呼吸モードを APRVを投与した。に変更した。APRV の条件は高圧相（Pressure high〈P24 時間後に P/F 比は 73mmHg と肺酸素化障害が進High〉）27cmH2O、低圧相（Pressure low〈P Low〉
）行し、胸部写真で浸潤陰影が増大した（Fig. 2）。気管0 cmH2O、高圧相時間（Time of P High〈T High〉）

支肺胞洗浄液検査（bronchoalveolar lavage：BAL）の4.2sec、低圧相時間（Time of P Low〈T Low〉）0.8sec、結果、好中球が軽度増加していたが、リンパ球およびFIO2 1.0 とした。

好酸球の増加はなかった。喀痰と BAL 液の塗抹鏡検P/F 比はその 15 時間後に 153mmHg に、63 時間後で微生物を認めず、尿中肺炎球菌抗原およびレジオネラには 206mmHg に上昇した。この時点で、入院後と気抗原は陰性であり、市中肺炎は否定的であった。この

管挿管直後に採取した喀痰および動脈血からは一般細時点で ARDS の原因は確定できなかったが、CT で両菌、抗酸菌および真菌は培養されず、β-D グルカン値側性に下肺野を中心としてスリガラス様陰影が存在すは正常範囲で、結核菌核酸増幅検査も陰性であったのることから、AIP を考慮する必要があると考え、ステで、市中肺炎、真菌性肺炎および肺結核は除外された。

ロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン 1g/ 日、3 日

血清学的検査の結果、好中球細胞質抗体、リウマトイ間）を開始した。また、肺胞リクルートメントによる肺ド因子、抗核抗体、抗 DNA 抗体、抗 RNP 抗体、抗人工呼吸

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Sm 抗体、抗 SS-A 抗体、抗 SS-B 抗体などの自己抗体いる症例に肺生検を行うことは危険性が高く 5）、今回は全て陰性で、膠原病を思わせる症状はなかったのでは肺生検を施行できなかった。従って、確定診断はで膠原病の肺病変も除外できた。肺門リンパ節腫脹は認きないが、上述のように他の肺疾患が考えにくく、AIPめず、血清アンギオテンシン変換酵素値は正常範囲ででは CT の画像上両側性に下肺野を中心としてスリガあり、サルコイドーシスでもない。5 年前から継続しラス様陰影が存在することが多いとされることから 1）、て内服している薬剤に起因する肺炎が発症したとは考この可能性が高いと考えられた。

えられず、ダニ、ハウスダスト、犬猫の皮屑、スギな

本症例では、APRV とステロイドパルス療法を行い、どの植物、種々の食品に対する特異的 IgE が全て陰性呼吸不全を改善できた。APRV には肺胞リクルートメであり、気管支肺胞洗浄液検査で好酸球増加を認めなントによる肺酸素化能改善効果があり 6）、その効果は開かったことから、過敏性肺臓炎や好酸球性肺炎も除外

始後 8 〜 16 時間で最大となる 7）。本症例において APRVできた。

開始後 15 時間で P/F 比が 73mmHg から 153mmHg ま

入室 5 日目には胸部写真上両側の浸潤陰影は改善傾で改善したが、これは APRV による肺胞リクルートメ向を認めた。ステロイドパルス療法終了後はプレドニント効果によってもたらされた可能性がある。ステロ

ゾロン 40mg/ 日投与に変更した。

イドパルス療法も呼吸不全の改善に有効であった可能

入室 8 日目には P/F 比 300mmHg 以上となったので、性がある。AIP に対するステロイドの効果は十分証明

APRV の換気条件を下げてウィーニングを行い、翌々されていないが 5）、早期のパルス療法が著効を示した

日に人工呼吸から離脱した。その後も呼吸状態は良好という報告が散見される 8, 9）。

で、第 15 病日に ICU を退室した。

結入院時と ICU 退室時のインフルエンザ A、インフル
エンザ B、サイトメガロウイルス、RS ウイルスなどのウイルス抗体価、マイコプラズマおよびクラミジアの語

AIP が疑われた ARDS 症例に対し、APRV とステロイドパルス療法を施行して改善できた。

抗体価を比較したところ、ペア血清の抗体価が 4 倍以上に上昇していたものはなく、異型肺炎も除外された。

本稿の著者には規定された COI はない。

敗血症などの ARDS をきたす原因疾患も存在しない。
結局、ARDS の原因は特定できず、胸部 CT 所見からAIP の可能性が示唆された。

考参考文献
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pneumonia（AIP）．日呼吸会誌．2004；42：23-7.
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pneumonia-Hamman-Rich syndrome：clinical characteristics

患者には呼吸器疾患の既往はなく、症状は入院 3 日前に生じた咳嗽と労作時の呼吸困難のみであった。
諸検査の結果、市中肺炎、異型肺炎、膠原病の肺病

and diagnostic and therapeutic considerations. Anesth Analg.
2009；108：232-7.
3） Bonaccorsi A, Cancellieri A, Chilosi M, et al：Acute interstitial
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変、薬剤性肺炎、好酸球性肺炎、過敏性肺臓炎および

4） Tomashefski JF Jr：Pulmonary pathology of acute respi­

サルコイドーシスは全て除外できた。敗血症などの ARDS

ratory distress syndrome. Clin Chest Med. 2000；21：435-をきたす原因疾患も存在しなかった。
急速に進行する呼吸不全で、明らかな原因がない場合には AIP を考慮する必要がある 2）。臨床経過、画像所見および病理組織所見が似ていることから、AIP は原
因不明の ARDS であると言われる 1）。AIP の確定診断
は肺生検でびまん性肺胞損傷（diffuse alveolar damage：DAD）を証明することとされるが 、DAD は ARDS3）の病理組織学的所見そのものに他ならない 4）。肺酸素化障害が著しく、高い気道内圧で人工呼吸が行われて66.
5） Vourlekis JS：Acute interstitial pneumonia. Clin ChestMed. 2004；25：739-47.
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A case of acute respiratory distress syndrome suspected of acute interstitial pneumonia
Yoshinori NISHIYAMAIntensive Care Unit, Ehime Rosai Hospital
Corresponding author：Yoshinori NISHIYAMAIntensive Care Unit, Ehime Rosai Hospital
13-27, Minamikomatsubara-cho, Niihama, Ehime, 792-8550, Japan
Key words：acute respiratory distress syndrome，airway pressure release ventilation，
pulse steroid therapy，acute interstitial pneumonia
Abstract
A 77-year-old woman developed acute respiratory distress syndrome（ARDS）．Since the P/F ratio had
decreased to 73mmHg, airway pressure release ventilation with a CPAP phase of 27cmH2O and pulse steroidadministration（1g/day methylprednisolone for 3 days）were commenced. The P/F ratio increased to206mmHg 63 hours later. Afterwards, the pulmonary oxygenation and bilateral infiltrations on the chest
radiogram smoothly improved and the patient was weaned from mechanical ventilation on the tenth diseaseday. According to the clinical history and the results of detailed examinations, lung diseases, such ascommunity-acquired pneumonia, atypical pneumonia, pulmonary involvements in collagen disease, druginduced pneumonia, eosinophilic pneumonia, hypersensitivity pneumonitis and sarcoidosis were ruled out.
Although the etiology of ARDS could not be determined in this case, the chest CT finding suggested a
possibility of the patient suffering from acute interstitial pneumonia.