がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2008.9.30

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

食道癌

レジメン名

食道癌

実施区分

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（CDDP+5-FU）□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例□ Ⅱ/Ⅲ□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）

2

day1

投与量

薬剤名

CDDP

80mg/m2

●

5-FU2

●

800mg/m

１コース期間3456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28● ● ● ●

28 日

目標コース数□有 （コース）■無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
1 日目
ソルデム 3A
500ml/2hr(30 分で側管から)生食 100ml
デカドロン 20mg

生食(120 分で側管から)(60 分で側管から)500ml/4hr

生食 500ml

マンニトール 300ml

シスプラチ 80mg/m2

ラシックス 20mg

カイトリル 3mg

生食(120 時間で側管から)生食

500ml/4hr

5-FU 4000mg/m2

500ml/4hr

生食 250ml

２－５日目
生食
500ml/8hr(30 分で側管から)生食 100ml
デカドロン 20mg

生食

生食

500ml/8hr

500ml/8hr

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

① 血色素量：10.0g/dl 以上② 白血球数：３,000/μl 以上～12,000/μl 未満③ 血小板数：10×104/μl 以上④ 総ビリルビン：1.5mg/dl 以下⑤ AST・ALT ：100 U/l 以下⑥ 血清 Cr：1.1mg/dl 以下⑦ 24H クレアチニンクリアランス：60 ml/min 以上

除外基準① 本治療法で用いる薬剤(シスプラチン、５-FU)に対する過敏症の既往のある症
例② PS３以上の全身状態不良症例

開始基準① 血色素量：10.0g/dl 以上② 白血球数：３,000/μl 以上～12,000/μl 未満③ 血小板数：10×104/μl 以上④ 総ビリルビン：1.5mg/dl 以下⑤ AST・ALT ：100 U/l 以下⑥ 血清 Cr：1.1mg/dl 以下⑦ 24H クレアチニンクリアランス：60 ml/min 以上次コース① 白血球数：３,000/μl 以上～12,000/μl 未満

開始基準② 血小板数：10×104/μl 以上③ 血清 Cr：1.1mg/dl 以下④ 感染を疑う発熱（38 度以上）がない⑤ 前コースで発現した非血液毒性がすべて Grade1 以下に回復している

休薬基準

次コース開始基準を満たさない場合、治療開始を延期する。

投与量前コースで認められた毒性が、以下の基準に抵触する場合、CDDP 80⇒

変更基準

60mg/m2、5-FU 800⇒600mg/m2 へ減量する。
①白血球数：2,000/μl 未満もしくは血小板数：50,000/μl 未満②Grade3 以上の下痢、口内炎、皮膚症状および担当医師が、減量が必要と判断した場合
ただし、血清クレアチニン＞1.2mg/dl の場合は、原則として CDDP のみの減量とする。

中止基準

明らかな病態の進行、あるいは治療継続困難な有害事象が発現しない限り治療を継続する。

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□Ⅱ

Phase II の prospective study■Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） 食道癌・CDDP+5-FU
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

食道癌※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム 3A500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

20

■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2

Rp4

投与経路

生食
シスプラチン50080□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）■点滴 □静注）

2 時間

30 分

■点滴 □静注）時間

4 時間分）

2 時間

その他コメントRp5

マンニトール
ラシックス

Rp6

Rp7

生食

300
20500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン■側管

5-FU

4000

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

2Rp8

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（4 時間分）

■点滴 □静注）

1 時間

120 時間分）

4 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・CDDP+5-FU
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

生食

500

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2

Rp4

投与経路

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・CDDP+5-FU
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day3※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食

100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量2

Rp2

Rp3

生食500生食

100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2Rp4

投与経路

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・CDDP+5-FU
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day4※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

生食

500

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2

Rp4

投与経路

生食

500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・CDDP+5-FU
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day5※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食

100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

生食

500

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（2Rp4

投与経路

生食500

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（8 時間30 分）■点滴 □静注）

8 時間分■点滴 □静注）時間時間分）

8 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 食道癌・CDDP+5-FU
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day6(5-FU 終了日になります)※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（Rp1

投与量2

Rp2

Rp3

生食

生食デカドロン

500

10010投与経路□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（8 時間分）

■点滴 □静注）時間

8 時間30 分）

時間

その他コメント