がん化学（放射線）療法レジメン申請書
08 年 10 月 14 日

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法

Rituximab 点□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法

滴療法

□ 治験

□ その他（非 Hodgkin リ
非 Hodgkin ン パ 腫 、リンパ腫

実施区分）

□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間
Phase～
□ Ⅰ

□ Ⅰ/Ⅱ

□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day1
薬剤名

投与量

リツキサン

375mg/㎡

１コース期間23456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28●

7日

目標コース数■有 （ 8 コース）

□無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

day1 生食 100ml
ルート確保

リツキサン
生食

生食 100ml（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

免疫組織染色又はフローサイトメトリー法などにより CD20 抗原陽性が確認されている非ホジキンリンパ腫のすべて

除外基準

本剤の成分またはマウスタンパク質製剤に対する重篤な過敏症またはアナフィラ
キシー反応の既往歴のある症例

開始基準

前回の治療より 7 日以上経過

次コース

適格基準を満たし、かつ前回の治療より 7 日以上経過

開始基準

休薬基準

なし

投与量なし

変更基準

中止基準

中止基準は特にない。
主治医が治療続行不能と判断した場合

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Levelチェック

内容欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□Ⅱ

Phase II の prospective study■

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄
実施上の注意点投与開始 30 分前

ロキソニン (60 mg) 1T, アレロック (5 mg) 1T 内服投与開始から 1 時間

25 ml/時間（２回目以降は省略できる）〜2 時間

100 ml/時間

残りの時間

200 ml/時間

1) 輸液ポンプによる div を行う。
2) 投与に際して発熱、悪寒、頭痛などの infusion reaction がみられる場合がある。これらの症状は通常軽微から中等度で、主に初回投与時にみられる。抗ヒスタミン剤や解熱鎮痛剤の投与を行う。
3) Infusion reaction を軽減するために、投与に先立って (15-30 分前) 抗ヒスタミン剤と解熱鎮痛時の前投与を行う。Rp ロキソニン (60 mg) 1T, アレロック (5 mg) 1T3) 重度の反応として、血圧低下、気管支痙攣、血管浮腫などのアナフィラキシーが来され場合があり、その場合は緊急の対処を要する。これらの症状は投与速度を上げた直後から 30 分以内に出現しやすい。症状が出現した場合は投与を中止して医師の指示を仰ぐ。重篤な症状の場合は直ちに投与を中止し、適切な処置を行う。
Czuczman MS, et al. Treatment of patients with low-grade B-cell lymphoma with the combination of chimericanti-CD20 monoclonal antibody and CHOP chemotherapy.

J Clin Oncol 1999; 17: 268-76.

Coiffier B, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse
large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235-242.

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） 非 Hodgkin リンパ腫、Rituximab 点滴療法

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

非 Hodgkin リンパ腫

※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生理食塩水100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）） □メイン ■側管

リツキサン

375

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（生食X□mg □mL □mg/m2 □mg/kg■その他（1mg/ml に調整

□その他（

投与方法

点滴時間■点滴 □静注）

□その他（３０分）■点滴 □静注）□その他（□その他（時間分） ルート確保■点滴 □静注）

その他コメント）投与中

0-1h は 25 ml/h（２回目変更あり以降は省略できる））

1-2h は 100 ml/h
2h 以降は 200 ml/h

Rp3

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（□mg □mL□mg/m2□mg/kg □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管） □その他（）

200ml/h■点滴 □静注）□その他（）

bolus

フラッシュ用