様式第１号（第７条関係）
いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付申請書
年
いすみ市長

月日

様
申請者 住所（法人その他の団体にあっては主たる事業所の所在地）

氏

名

印
○

（法人にあっては名称及び代表者の職・氏名）

電話番号
年度において、下記のとおり補助事業を実施したいので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
記
目所
補助事業の目的及び内容

的 空き家を活用した創業事業
在階

地 いすみ市数

延 べ 面 積㎡（住宅部分

改 修 年 月年

交付申請額㎡）

月（着工）円（1,000円未満切捨て）□ 事業計画書□ 設備等の仕様等が分かる製品のカタログ等の写し□ 運営に係る誓約書（様式第２号）□添付書類

法人登記簿謄本又は定款の写し等の事業を行っている事又は創業することを明らかにする書類□

申請者以外の者が所有する空き家に対して補助事業を実施する場合は、承諾書（様式第３号）及び賃貸借契約書の写し□ 補助事業に係る見積書の写し□ その他市長が必要と認める書類

様式第２号（第７条関係）

運営に係る誓約書

年

いすみ市長

月日

様

申請者 住所（法人その他の団体にあっては主たる事業所の所在地）

氏

名

印
○

（法人にあっては名称及び代表者の職・氏名）

電話番号

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金の交付を受け営業するに当たり、週３日以上、月12日以上又は年140日以上営業するとともに、開業の日から少なくとも３年以上営業を継続することを誓約します。

様式第３号（第７条関係）

承諾書

年

いすみ市長

月日

様

所有者 住所

氏

名

印
○

電話番号

下記の建物について、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金の交付に伴う申請手続、当該補助金の交付の請求等を下記の者が行うことを承諾します。

記

１ 建物
所在地：

２ 承諾を受ける者
住所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所の所在地）

氏名：（法人その他の団体にあっては名称及び代表者の職・氏名）

３ 所有者と申請者との関係

様式第４号（第８条関係）

指令第号

年日

月

様

いすみ市長

印

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付（不交付）決定通知書

年月日付けで申請のあった補助金の交付については、下記のとおり決定したので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、通知します。

記

１ 補助金交付決定額円

２ 次の理由により不交付とします。
不交付決定理由

備考
１ 補助事業が完了したときは、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業実績報告書（様式第９号）を速やかに作成し、市長に報告すること。
２ 申請内容を変更しようとするときは、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業変更承認申請書（様式第５号）を速やかに作成し、市長の承認を受けること。

様式第５号（第９条関係）
いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業変更承認申請書
年いすみ市長月日

様
申請者 住所（法人その他の団体にあっては主たる事業所の所在地）

氏名

印
○

（法人にあっては名称及び代表者の職・氏名）

電話番号
年

月日付け

指令第号をもって交付決定された補助金に係る補助事業について、下記のとおり変更したいので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、承認くださるよう申請します。
記
変更前

変更の内容

変更後

変更の理由

変更年月日

年

月日（予定）

様式第６号（第９条関係）

指令第号

年日

月

様

いすみ市長

印

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業変更承認通知書

年月日付けで申請のあった補助事業の変更については、承認したので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第９条第２項の規定により、通知します。
なお、補助事業の変更に伴い当該補助金の交付額を下記のとおり決定します。

記

１ 補助事業変更後の交付金額円

２ 補助事業変更前の交付金額円

様式第７号（第10条関係）

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業中止（廃止）承認申請書

年

いすみ市長

月日

様

申請者 住所（法人その他の団体にあっては主たる事業所の所在地）

氏

名

印○（法人にあっては名称及び代表者の職・氏名）

電話番号

年

月日付け

指令第号をもって交付決定された補助金に係る補助事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第10条第１項の規定により、承認くださるよう申請します。

記

１ 中止（廃止）の理由

２ 中止（廃止）年月日
年月日（予定）

様式第８号（第10条関係）

指令第号

年日

月

様

いすみ市長

印

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業中止（廃止）承認通知書

年月日付けで申請のあった補助事業の中止（廃止）については、承認したので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第10条第２項の規定により、通知します。
なお、補助事業の中止（廃止）に伴い当該補助金の交付額を下記のとおり決定します。

記

１ 補助事業中止（廃止）後の交付金額円

２ 補助事業中止（廃止）前の交付金額円

様式第９号（第11条関係）
いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援活用事業実績報告書
年
いすみ市長月日

様
申請者 住所（法人その他の団体にあっては主たる事業所の所在地）

氏

名

印
○

（法人にあっては名称及び代表者の職・氏名）

電話番号
年月日付け

指令第号をもって交付決定された補助金に係る補助事業については、完了したので、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業
補助金交付要綱第11条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
補助事業の着手年月日

年月日

補助事業の完了年月日

年月日

補助金交付決定額円□ 補助事業に係る領収書の写し□ 補助事業の実施状況が確認できる写真□ 個人にあっては、事業の開業・廃業等届出書の写し及び住民票並びに納税証明書□ 法人にあっては、登記事項証明書及び法人税の納税証明書□ 団体にあっては、定款及び代表者に滞納がないことを証明添付書類できる書類□ いすみ市外に事業所を有している法人等にあっては、従業員の住所が確認できる書類□ 建築基準法第６条第３項に規定する確認済証の写し（補助事業の実施に当たり同条第１項に規定する確認の手続き（同法第87条において準用する場合を含む。）が必要な場合に限る。）□ その他市長が必要と認める書類

様式第10号（第12条関係）

達第年号
月日

様

いすみ市長印いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付確定通知書

年

月日付け

指令第号をもって交付決定した補助金については、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第12条の規定により確定したので、下記のとおり通知します。

記

補助金交付確定額円

様式第11号（第13条関係）年月日

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付請求書いすみ市長

様
請求者 住所（法人その他の団体にあっては主たる事業所の所在地）

氏

名

印○（法人にあっては名称及び代表者の職・氏名）

電話番号
年
月日付け
達第号をもって交付確定された補助金について、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり請求します。
記
補助金
交 付
請求額円
銀行
農業協同組合漁業協同組合
信用金庫
信用組合

金融機関名

振込先
口 座 番 号

当座・普通
フリガナ

口座名義人
備考

氏 名

本店支店支所様式第12号（第14条関係）
達第年月号
日

様
いすみ市長

印

いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付決定取消通知書
年月日付け
指令第号をもって交付決定した補助金に係る補助事業については、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第14条第１項の規定により下記のとおり交付決定の全部（一部）を取り消したので、同条第２項の規定により通知します。
記
１ 補助金交付決定額円

２ 補助金交付取消額円

３ 取消し後の交付決定額円

４ 取消しの理由

様式第13号（第15条関係）
達第年月号
日

様
いすみ市長印いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金返還命令書
年月日付け指令第号をもって交付決定した補助金については、いすみ市企業・起業家空き家等環境整備支援事業補助金交付要綱第15条の規定により、下記のとおり返還を命ずる。
記
１ 補助金交付決定額円

２ 既に交付した補助金額円

３ 返還すべき金額円

４ 返還期限５ 返還を命ずる理由
６ 返還の方法

年月日