INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑3

202

事例分析を中心としたヒューマンファクター研修の設計と試行
Design and trial of human factors training focused on case analysis
松井

裕子（Yuko Matsui）＊1

金山

正樹（Masaki Kanayama）＊2

要約
近年，教育ニーズに合わせた体系的な教育プログラム開発の重要性が認識されるようになっている．本研究では，ある企業を対象に，事例分析やインタビューに基づく教育ニーズの把握を行ったうえで，ヒューマンファクター研修プログラムの開発，実施，質問紙による評価を行った．研修後の質問紙調査の結果から，受講者は研修を通じてヒューマンファクターの基本的な考え方について理解し，研修プログラムの意図に沿った気づきを得たと考えられた．一方で，体系的な教育計画法のモデルの観点から，改善点も見出された．
キーワード

ヒューマンファクター研修，インストラクショナルデザイン，ADDIE モデル

Abstract
Recently, the importance of systematic instructional program development tailoredto educational needs has come to be recognized. In this study, we identiﬁed educational needs
through case analyses and interviews, then developed the instructional program, implemented
it, and evaluated it using a questionnaire for a certain company. From the results of thequestionnaire after the training, it was considered that the participants understood the basic
concept of human factors and gained awareness through their training in accordance with
the intention of the training program. On the other hand, some points for improvement wereidentiﬁed from the viewpoint of the instructional system design model.
Keywords

human factors training, instructional design, ADDIE model

1. はじめにつの開発段階，すなわち，分析（Analysis），設計（Design），開発（Development），実施（Implemen-

ヒューマンエラーの低減は，多くの産業界で長く

tation），評価（Evaluation）を指す．それぞれのス

取り組まれている課題であり，様々な企業でヒューテップの概要は以下の通りである．まず，分析段階

マンエラー防止・低減を目的としたヒューマンファ

では研修ニーズや受講者の知識レベル，制約条件な

クター教育が行われている（例えば，畑岡・和田

どを把握する．次に，設計段階では学習目標と評価（2015），濱崎（2013），吉村（2004））．

基準を設定し，目標達成に必要な研修の流れなどを一般に，特に企業内教育では，限られた時間で必検討する．開発段階では，研修で使用する教材を開

要な事柄を効果的に学ぶことが求められる．近年，発する．そして，実施段階として実際に研修を実施

教育プログラムを体系的に開発するための教育計画

し，評価段階では目標達成状況を評価し，必要に応法＊ 3 の代表的なモデルである「ADDIE（エディー）

じて改善する（鈴木，2014；Gagné, Wager, Golas,

モデル」を活用した教育プログラム開発が行われる& Keller, 2005 鈴木・岩崎監訳 2007）．

ようになっている（例えば，梅野・淺田（2015），

研修実施後の評価には，研修の効果測定モデル

田中（2007））．

として，カークパトリックの４段階評価モデル「ADDIE モデル」は，教育プログラムを体系的（Kirkpatrick, D. L., 1975）がよく用いられる（Gagnéに開発するためのモデルであり，「ADDIE」は５

et al., 2005 鈴木・岩崎監訳 2007）．このモデルでは，＊ 1 （株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所＊ 2 元（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所 現（一社）原子力安全推進協会＊ 3 インストラクショナル・デザイン（ID）あるいはインストラクショナル・システム・デザイン（ISD）と呼ばれる．ISD は，ID よりも広く教育システム全体のデザインを指すが，本邦では ID が ISD と同義の用語として用いられることも多い（鈴木，2014）．

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑3

評価の視点を①反応：参加者のプログラムに対する関係，の４点に課題が見出された．

評価，②学習結果：学習内容の習得度，③行動変（2）組織風土調査からの分析

203

容：参加者のプログラム終了後の行動の変化，④結

当該企業内で実施された組織風土に関する質問紙

果：参加者の行動の変化がもたらす組織への影響，

調査の直近３年分の結果について，災害事例と同様の４段階に分けている．このうち，①②は研修直後に，４名の研究者の議論を通じて課題となるヒューに評価可能で，研修の質の保証にしばしば用いられ

マンファクターを特定した．

る．研修内容が実務によい影響を及ぼしたかどうか

その結果，両事業所ともに「報告する文化」に関は，③または④のレベルでの測定が必要となる．こする評定値が低いことが見出された．
「報告する文の測定は，研修後，数週間〜３か月程度期間を置い化」には安全に関するマイナス情報の報告のしやすて実施されることとなる．本研修では継続調査が困さを問う項目が含まれており，ヒューマンエラーが難であるため，①反応および②学習結果の評価に発生した場合に失敗した個人を責める組織的傾向とどめる．

との関連がしばしば指摘されている（Reason, 1997

本報告では，ある企業の２つの事業所（以下，そ塩見監訳 1999）．加えて，B 事業所は全体的に評定れぞれを A, B 事業所と記す）を対象に計画，実施

値が低く，中でも「上級管理者の明確な方針と実行」

したヒューマンファクター研修について報告する．

「作業管理」の評定値が低かった．このことから，研修の一連の実施にあたっては，上記の ADDIE モ

現場を監督する立場にある管理職のマネジメントにデルの考え方を参考にした．また，ADDIE モデル

課題があると推測された．

の観点から，今後，同様の研修の実践にあたっての
改善点について検討する．

2. 研修プログラムの設計
2.1 ニーズ分析（3）インタビューからの分析
両事業所の実態を把握するため，両事業所６名ずつ，計 12 名の職員に対して，半構造化面接法＊4によるインタビューを行った．主な質問項目は，災害事例分析および組織風土調査結果に基づいて用意された．インタビューは，回答者１名に対して，調査

当該企業の研修に対する主たるニーズは，「ヒュー者２名で約１時間ずつ行った．インタビュー開始時

マンエラー低減のために，社員が知っておくべきには，インタビューの目的と守秘義務事項を説明

ヒューマンファクターについて事例研修を通じて学した．

ぶこと」であった．そこで，両事業所における過去

インタビュー対象者の発言の中からヒューマンの災害事例分析，組織風土調査の結果レビューおよファクターと関連する発言を抜き出し，事業所ごと

び職員へのインタビューを通じて，研修のターゲッに，内容の類似性によってグループ化した．その結トとすべきヒューマンファクターを特定することに果，両事業所に共通する要素として，①自分で考えした．

る力，②コミュニケーション，③事例から学ぶ力，④現場重視の姿勢，⑤リスクアセスメント・リスク（1）災害事例からの分析

管理の視点の５つが抽出された．ただし，A 事業所

両事業所から提供された６件（各事業所３件ずの①②④は，経験豊富な先輩職員の存在によって良つ）の不適合報告書および是正処置計画書を４名の好な現状にあり，課題の焦点は，むしろ今後の継続

ヒューマンファクターの研究者が分担し，ヒューマであった．また，各事業所特有の要素も見出され，

ンファクターに関わる要素を抽出した．次に各々のA 事業所では失敗経験から学ぶ力，B 事業所では，結果を持ち寄り，議論を通じて共通するヒューマン

マネジメント要因の役割や重要性の認識，個人を責ファクターを特定した．その結果，①現場での要領

めるマネジメント，設備や作業環境の複雑さ，が特書やチェックリストなどの使用，②要領書やチェッ

徴的な課題として見出された．

クリストを効果的に活用させる仕組み，③「自分もミスをする」ということへの理解，④部署間の協力＊4

あらかじめ主な質問項目は用意しておきながら，被面接者の回答に応じて柔軟に質問項目や質問順序を変更する方法．

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑3

204

表１
研修ニーズ

ニーズ分析で抽出された研修ニーズ

事例分析

組織風土調査①自分で考える
研修スタイルインタビュー
・自分で考える力・事例から学
ぶ力・失敗経験から学ぶ力②ヒューマンファクター
ズの基本的な考え方

・自分もミスをするということへの理解③ヒューマンファクターの基礎的な知識・要領書やチェックリストなどの使用④マネジメントの役割と重要性の理解・部署間の協力関係・要領書やチェックリストを効果的に活用させる仕組み

・報告する文化＊（個人を責める組織的傾向）

・個人を責めるマネジメント＊
・マネジメント要因の役割や重要性の認識＊
・コミュニケーション・設備や作業環境の複雑さ・報告する文化＊（個人を責める組織的傾向）
・管理職が，現場の状況を把握した効果的なマネジメン
トを行えていない

・個人を責めるマネジメント＊
・現場重視の姿勢・マネジメン
ト要因の役割や重要性の認識＊
・リスクアセスメント／リスク
管理＊印は，複数の研修ニーズに含まれた要素を表す．

（4）研修に含める要素

は，ヒューマンエラーの低減にとって重要である．

以上のニーズ分析から抽出された，研修に必要と「④マネジメントの役割と重要性の理解」には，思われる要素を分類し，表１に整理した．それぞれニーズ分析で見出されたマネジメントに関係するの要素について以下に述べる．

課題が含まれる．この項目は，マネジメント層に「①自分で考える研修スタイル」には，インタ

対する研修をデザインする際に重要となると考えビューから得られた自分で考える力の育成に関するられる．

要素が含まれる．特に，過去の事例や失敗経験について自分なりに考え，学ぶことができるようになる（5）実施上の条件

ことが望まれていると思われた．そのため，事例か研修の実施に当たっての前提条件は，それぞれのらヒューマンファクターを見出すために必要な最低事業所において集合研修（小集団事例研修）として限の知識の付与と，受講者自身で，あるいは受講者実施する事であった．研修時間は，現場の状況を考相互で考えを深められるディスカッションやエラー

慮して半日（2.5 時間）とした．基本的には課単位体験を含む研修方法を採用することがふさわしいとでの受講を前提とした．

考えた．
「②ヒューマンファクターズの基本的な考え方」には，自分も含め人間は誰でも失敗するということへの理解，失敗した個人を責める組織的傾向，およ2.2 小集団事例研修の設計と開発（1）研修方法の設計

びヒューマンエラーは組織の弱点が現れたものと考前述の研修の要素を反映するため，（1）座学，（2）

えてマネジメントの重要性に目を向けることの３要

ウォーミングアップ，（3）事例分析から成る研修を計

素が含まれる．これらは，ヒューマンエラー低減に画した． 全 体を通じて， 上 述の４つの要素に含ま取り組む際に最低限理解されている必要がある項目

れる①自分で考える研修スタイルとなるようにした．

である．

まず，
（1）座学では，②ヒューマンファクター「③ヒューマンファクターの基礎的な知識」には，ズの考え方，③ヒューマンファクターの基礎的なそれぞれのニーズ分析で見出された要領書やチェッ

知識（マネジメント要因の重要性を含む）に関連しクリストなどの使用，設備や作業環境の複雑さ，て，事例分析に必要な基本的な項目を伝えることに部署間の協力関係，コミュニケーションといったした．具体的には，人間は誰でも失敗を避けられなヒューマンエラーの発生に影響を与える要因が含ま

いこと，ヒューマンエラーが当事者を取り囲む様々れる．これらがいずれもヒューマンエラーの要因でな要因との関係性によって発生すること（m-SHEL

あることを，
ある程度体系づけられた知識（m-SHEL

モデル），当事者と要因の関係性を調整する役割とモデルや 4M モデルなど）として理解しておくことしてのマネジメントの重要性，対策立案の考え方

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑3（5E モデル＊ 5）を中心とした．知識付与の側面が大205以上に基づき，表２のように研修の進め方を計画

きいため講義形式としたが，失敗経験を通じて学ぶ

した．

ことを意識し，錯覚や思い込み，注意の特性と関連（2）研修ツールの開発

するエラー体験を交えた構成とした．
次の（2）ウォーミングアップは，事例分析での議

本研修のために作成したツールは，以下の通りで論を活性化させるために，文字通り，頭と口の準備あった．座学用パワーポイント資料，ウォーミング

運動と意見を述べやすい場の雰囲気を作ることを意

アップ用パワーポイント資料，コミュニケーション

図して計画した．頭の準備運動では，クイズや講師

ゲーム用のツール，事例分析の流れを説明するためからの問いかけを通して，柔軟に考えること，前向のパワーポイント資料，事例分析用事例，事例分析

きで行動につながるように考えることの重要性への用ツール（時系列整理表，背景要因表，背景要因整気づきが得られることを狙いとした．柔軟な発想で

理表，対策立案シート），研修後アンケート用紙．

前向きに考えることは，実効性のある対策立案にお2.3 研修の実施

いても重要な要素である．
口の準備運動では，
コミュ
ニケーションゲームを通じて，実際に発声し，事例分析でも発話しやすい場の雰囲気を作ることに主眼

A 事業所では５班×５名，B 事業所では４班×５

を置いた．
更に，
研修ニーズに含まれるコミュニケー

名が参加した．当日の研修は表２に従って進められションや現場重視の姿勢について考えるきっかけとた．より具体的な研修内容は以下の通りであった．

するために，
言葉だけで情報を伝えることの難しさ，①研修の目的と位置づけの説明
主催者から研修の趣旨を，講師から研修の目的と双方向コミュニケーションの重要性，現物を見ながらの情報交換の重要性への気づきも得られる教材と位置づけを説明した．

して，図形伝達ゲームを採用した．

②ヒューマンファクターミニ講義

続く（3）
事例分析は，事例の分析を通じて，当事

m-SHEL モデルを中心に，ヒューマンファクター

者の周囲の要因に広く目を向けること，管理要因まズの基本的考え方，基礎的知識を付与した．座学でで掘り下げること，対策を柔軟に前向きに考えるこはあるが，エラー体験を交えて体感させる講義ととを体験してもらうことを目的とした．事例の内容した．

は，現場管理や現場確認，部署間のコミュニケーショ③ウォーミングアップ

ンが問題点として含まれる実際の事例を基に作成す事例分析に先立って，前向きに柔軟に考える練習，ることにした．また，発言を促すために，ブレイン

積極的に発言できる場づくりのため，クイズと図形

ストーミングのルール（どんな意見も批判しない，

伝達ゲームを行った．

ささいなことでも発言する，アイデア同士を結合す④事例分析
５人１グループとなり，実例をもとにした架空のる）を議論のルールとして導入することとした．
表２

研修の進め方

内容

時間目安
30 分

（2） ウォーミングアップ

・頭の体操（クイズ）・コミュニケーションゲーム

25 分

事例分析
（3）
（グループワーク）・時系列作成・背景要因の抽出
・要因の深掘り
・対策立案

90 分

（4） まとめ・質疑，アンケート

5分

（1）

＊5

内容詳細
・ヒューマンファクターズの基本的考え方・ヒューマンエラーの要因（m-SHEL モデル）・対策検討のヒント（5E モデル）

ヒューマンファクター
ミニ講義（座学）

5E モデルは，事故等の分析手法の１つである 4M5E 解析手法のうち，対策検討の枠組みである 5E，すなわち Education（教育・訓練），
Engineering（技術・工学），Enforcement（強化・徹底），Example（模範・事例），Envirement（環境）（柘植他，2009）を指す．

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑3

206

事例について，時系列作成，ヒューマンファクターに立った」34 名（75.6%），「やや役に立った」10 名の抽出と m-SHEL モデルによる要因の整理，5E モ（22.2%）「，どちらともいえない」１名（2.2%）となっデルによる対策立案までを行った．
分析開始前には，た．97.8% が有用性を感じており，研修内容が的外分析の流れと議論のルールを説明した．分析では，れなものではなかったと言える．なお，「役に立っ

グループ内で司会と書記を決めて自主的に議論を進た」を５点，「役に立たなかった」を１点とすると，

めたが，各グループに１名のヒューマンファクター

平均評定値は 4.7（標準偏差 0.50）となった．

の研究者がファシリテーターとして参加し，議論の偏りや停滞が生じた際にサポートした．また，演習（2）研修内容の理解度の終わりに，各グループの対策発表および，分析過問２．として，研修を通してヒューマンエラー防程に対する各ファシリテーターからのコメントが伝止においてヒューマンファクターの重要性の理解が達された．

進んだかどうかを５つの質問項目で尋ねた（図１）
．
質問項目
（1）
〜
（4）
は，ヒューマンファクターの基本

2.4 評価的な考え方であり，本研修で伝えようとした中心的な事柄である．
（2）
で１名が「どちらともいえない」

研修終了後に質問紙による評価（無記名）を実施と回答した他は，全員が「そう思う」「どちらかとした．質問紙は研修終了後に会場で配布し，執務室

いえばそう思う」と回答した．一方，継続的な学習に戻った後，事務局が全数回収した．質問紙は，①

意欲について尋ねた（5）は，他の項目に比べると「そ研修の有用度評価，②ヒューマンファクターに関う思う」の回答が少なかった．研修をきっかけとしする理解度評価，③印象に残った内容（自由記述），て学習を継続してもらうためには，研修内容の理解④その他自由記述で構成された．①有用度評価は，の促進とは異なる工夫が必要と考えられる．

カークパトリックの４段階評価モデルにおける反応
レベル，②理解度評価は学習結果レベルの評価にあ（3）印象に残った内容（自由記述）

たる．行動変容レベル以降の評価は，今回は実施しなかった．

研修全体を通じて一番印象に残ったことについて記述を求めたところ，45 名のうち 44 名から回答が得られた．記述内容を，研修プログラムの項目（座（1）研修の有用度評価

学・ウォーミングアップ・分析）のそれぞれについ問１．
「研修は，あなたにとって役に立つものでて分類した（表３）．

したか？」に対して，「役に立った」から「役に立まず，座学（ミニ講義）についての記述は５件たなかった」の５段階で回答を求めたところ，「役あり，主に知覚や認知のエラー体験を通じた人間の（1）ヒューマンエラーは，誰でも起こすことが実感できた（2）ヒューマンエラーを防ぐには，人間の特性を知ることが大事だとわかった（3）ヒューマンエラーを防ぐには，当事者を取り巻く要因に広く目を向けることが大事だとわかった（4）ヒューマンエラーを防ぐには，背景となる要因まで掘り下げることが大事だとわかった（5）ヒューマンエラーについて，さらに勉強したいと思った

0%

20%

ࡑ࠺ᛮ࠺

࡝ࡕࡽ࠿࡜࠸࠼ࡤࡑ࠺ᛮ࠺

࡝ࡕࡽ࠿࡜࠸࠼ࡤࡑ࠺ᛮࢃ࡞࠸

ࡑ࠺ᛮࢃ࡞࠸

図１

研修後の評価結果

40%

60%

80%

࡝ࡕࡽ࡜ࡶ࠸࠼࡞࠸

100%

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表３

207

印象に残った内容の分類
記述数

ミニ講義

全体

A 事業所

B 事業所

人間の特性

２

２

０

ヒューマンファクターズの考え方

２

０

２

些細なことが事故につながる

１

０

１

小計

５

２

３

ウォーミングアップ

口頭伝達の難しさ

６

２

４

柔軟性

６

５

１

双方向

３

１

２

多様性

１

０

１

ポジティブ

１

０

１

現場の重要性１

１０

ウォーミングアップの効果

１

１

０

小計

14

８

６

多様性

５

１

４

事例分析

分析方法

４

２

２

分析，立案の難しさ

３

０

３

柔軟性

２

２

０

人間の特性

１

０

１

マネジメント要因

１

０

１

研修全体

その他

５

２

３

小計

19

６

13

ヒューマンファクターズの考え方

３

２

１

些細なことが事故につながる

１

０

１

その他

３

３

０

小計

７

５

２

記述内容が複数の項目にわたる回答が含まれるため，表中の数字の合計は回答者数とは一致しない．

特性への理解，当事者の周辺の要因に着目するとい難しさの再認識に関する記述が多く見られた．多様うヒューマンエラー防止の基本的考え方の理解につな意見，分析・立案の難しさの再認識に関する記述

いて記述されていた．前者は A 事業所，後者は B 事

は，B 事業所の参加者で多い傾向にあった．

業所での回答が多かった．

これらの記述は，研修の企画意図とも一致してお次のウォーミングアップについての記述は 14 件

り，それぞれの事業所の参加者が，研修を通じて，であった．全体として，コミュニケーションゲーム

普段あまり意識されていなかった事柄についての気を通じての口頭伝達の難しさの実感，クイズを通じづきを得たことを表すものと考えられる．

ての自らの思考の柔軟性の不足について，多く記述

また，特定の項目ではなく研修全体に関する記述

された．
また，
質問などを交えた双方向コミュニケーも７件あり，主に，ヒューマンエラー防止の基本

ションの重要性についての記述も複数得られた．事的な考え方の理解について述べられていた．なお，

業所別に見ると，思考の柔軟性については A 事業所

表中の「その他」には，「事例検討」「議論」などで，口頭伝達の難しさや双方向コミュニケーション

研修で行った事柄の記述にとどまっているものや，については B 事業所での回答が多い傾向にあった．

「新鮮だった」「楽しかった」などの感想が含まれて事例分析についての記述は 19 件であった．複数いる．

人で意見を出し合い多様な意見を聞くことの重要性
および分析方法（m-SHEL）の学習，分析・立案の（4）その他自由記述

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208

表４

取れた．B 事業所は，ニーズ分析で課題として抽出

運営方法に関する記述されたコミュニケーションについての記述が相対的

記述数
全体
研修実施時間（より長い日程の希望）

A 事業所 B 事業所に多く，課題に対応した気づきを得られたように思

15

７

８

われる．もう一方の A 事業所では思考の柔軟性に関する記述が多かった．ニーズ分析では現場経験の

（５）

（２）

（３）

継続希望

７

３

４

研修方法

５

０

５

研修内容

２

１

１

講師の態度

２

１

１

今後の抱負

３

１

２

その他

４

４

０

計

29

12

17

記述内容が複数の項目にわたる回答が含まれるため，
表中の数字の合計は回答者数とは一致しない．

豊富な先輩職員が職場の要となっているとの結果であったが，経験豊富である反面，経験に基づく定型化した発想に陥りやすくなっている可能性があるのかもしれない．
一方，質問紙による学習の継続意欲に関する評価から，研修後の行動変容を期待するには，研修内容の理解を促すことの促進とは異なるアプローチも必要であると考えられた．体系的な教育計画の観点からは，少なくとも２つのアプローチが考えられ

問４として，研修全体についての意見などの自由る．一つは，研修内での工夫である．例えば中村・

記述を求めたところ，45 名のうち 29 名から回答がパイク（2017）は，効果的な研修のクロージング得られた（A 事業所 12 名，B 事業所 17 名）（表４）．

として，今後の実践に向けて，自分なりに研修内容記述された内容を分類した結果，研修時間に対するを振り返り，何をどう実践するかをグループ内で発回答が最も多かった．特に時間が短かかったとの回表することを勧めている．成人学習の原則には，自答が多く，そのため事例分析が十分行えなかったと分の職業や暮らしに直接関係するテーマであるこ感じた参加者が多かったようであった．そのうちと，問題中心であることが含まれており（Knowles，

1/3 の回答者は，１〜２日程度のより長い日程での1984），ある程度は一般化せざるを得ない研修内容

実施を希望していた．次に多かったのは，本研修のを，自分自身の日常業務と具体的に関連づける機会

ような形式の研修の継続を希望する記述であった．

を研修内に設けることが必要と考えられる．

内容から，事例分析経験の蓄積，若手への教育，他

もう一つは，研修と日常業務との関連づけをより課との意見交換などの観点から有用であるとの記述強固にするために，研修内容だけでなく，研修にが見られた．また，ゲームや演習など体験型の研修

送り出す上司による意識づけや受講後の職場での方法に対する肯定的な意見も複数見られた．一方通

フォローアップなど，研修受講の前後も含めて教育

行ではなく，自分で考えたり感じたりする機会を設プログラムの一環であると捉えて対応研修を設計す

けることによって，研修の効果が高まる可能性があ

ることである．例えば，研修ニーズの決定に上司をると考えられる．

巻き込む，研修に送り出す際に上司に意識づけを

3. まとめ行ってもらう，受講後も上司に声かけや試行錯誤への支援を依頼するなど，様々な方法が提案されている（鈴木，2015；中村・パイク，2017）．また内容

ある企業の２事業所の災害事例および組織風土調に見合った十分な研修時間の確保，研修に集中でき

査結果のレビュー，インタビューから見出されたる会場設営なども，組織が研修を重視する程度を受ヒューマンファクター教育のポイントに即して，小講生が感じ取る要因となるだろう．

集団事例研修を設計・開発し，試行した．研修は，このような研修後の行動変容を重視する体系的な座学，ウォーミングアップ，事例分析で構成され，教育計画の観点からは，本研修の学習目標の立て方

事例分析では，ファシリテーターが各グループの議や評価の方法についても，改善すべき点があるとい論を支援した．研修後のアンケート調査から，研修

える．体系的な教育計画では，学習目標を観察可能

はおおむね有用なものと受け止められ，ヒューマンな行動レベルで設定し，それに応じた評価を行うこ

ファクターについての理解が進み，受講者は企画意とが求められる．それに対し，本研修では「理解す図に沿った気づきを得たようであった．

る」というレベルでの学習目標設定となっており，

自由記述の分類からは，事業所による違いが見てアンケートによる評価もそれに従った項目となって

INSS JOURNAL Vol . 26 2019 R‑3

209いる．実際に業務中の行動に研修内容が影響を及ぼ

organizational accidents. England: Ashgate.

しているかどうかを知るためには，行動レベルでの（リーズン , J. 塩見 弘（監訳）（1999）. 組織評価を実施する必要があるだろう．その結果，行動

事故−起こるべくして起こる事故からの脱出

変容に至っていない場合には，研修内容や受講者を− 日科技連）取り巻く環境を見直していくことも必要と考える．

田中信也（2007）．企業内教育におけるインストラ

今回の研修は，受講者による有用度評価が高く，クショナルデザインの適用と実践 Unisys

事業所ごとの特徴やニーズを踏まえた研修開発のTechnology Review, 91, 360‑377．

効果が示されたといえる．現場において効果的な

柘植義文・井内謙輔・和田有司（2009）. 化学プラ

ヒューマンエラー低減を図るためには，このようなントの事故事例の有効活用に向けて ─ 事故

研修開発プロセスに関する知見も積極的に取り入れ解析から 4M5E への展開 ─ 化学工学会第 41ていくことが重要であると考える．

回秋季大会研究発表講演要旨集，567.

謝

鈴 木 克 明（2014）．Instructional System Design

辞

医学教育白書 2014 年版 178‑183.
梅野晶子・淺田義和（2015）．インストラクショナ

本研修の実施にあたりご協力いただきました事務ルデザインを用いた大規模災害訓練の改善検局の皆様，ならびに，ファシリテーターとして参加

討

いただきました作田 博 氏，彦野 賢 氏に感謝申し

384．

上げます．

吉村誠一（2004）．各種設備産業におけるヒューマ
ンファクター教育

引用文献

81．

Gagné, R. M., Wager, W.W., Golas, K.C., & Keller, J.
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