様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050003

緊急時通報システム利用者台帳
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 緊急時通報システム利用者を登録し、適正な事務を執行
利用
目的 するために利用する。
1氏名、2住所、3生年月日、4親族・続柄、5電話番号
記

録

項

目
緊急時通報システム利用者

記

録

範

囲
本人から提出された申請書

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050007

更生医療受給者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 更生医療受給者を記録し、適正な事務執行のために利用
利
用
目
的 する。
記

録

項

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5傷病名・傷病
目 暦、6障害
更生医療受給者

記

録

範

囲

本人提出の自立支援医療費支給認定申請書、聞き取り調
記録情報の収集方法 書
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050008

自動車改造費・運転免許取得費・居宅改善整備費補助金
個人情報ファイルの名称 申請者名簿
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 補助金を申請した者を記録し、適正な事務執行のために
利用
目的 利用する。
1氏名、2住所
記

記

録

録

項

目

範

自動車改造費・運転免許取得費・居宅改善整備費補助金
囲 申請者

本人提出の自動車改造費・運転免許取得費・居宅改善整
記 録 情 報 の 収 集 方 法 備費補助金申請書
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050009

補装具対象者名簿（者）
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 身体障害者福祉法に基づく補装具の給付について適正
利用
目的 な事務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3性別、4障害
記

録

項

目
補装具交付者

記録

範

囲

本人から提出された身体障害者福祉法援護申請書、身体記 録 情 報 の 収 集 方 法 障害者更生指導台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050010

補装具対象者名簿（児）個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 児童福祉法に基づく補装具の給付について適正な事務
利用
目
的 を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5保護者氏名、6障害
記

録

項

目
補装具交付者

記録

範

囲

本人から提出された補装具給付申請書、身体障害者更生記 録 情 報 の 収 集 方 法 指導台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050011

日常生活用具対象者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 日常生活用具給付（貸与）者を登録し、日常生活用具の利用
目
的 給付について適正な事務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5障害
記

録

項

目
日常生活用具給付（貸与）者

記

録

範

囲

本人から提出された障害者等日常生活用具給付(貸与)
記 録 情 報 の 収 集 方 法 申請書、身体障害者更生指導台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050012

在宅重度心身障害者手当受給権者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 在宅重度心身障害者手当受給権者を登録し、適正な事務
利用
目
的 を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3生年月日、4障害
記

録

項

目
在宅重度心身障害者手当受給権者

記

録

範

囲

本人及び家族から提出された在宅重度心身障害者手当記 録 情 報 の 収 集 方 法 支給申請書、身体障害者更生指導台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050013

特別児童扶養手当受給資格者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 特別児童扶養手当受給資格者を登録し、適正な事務を執利用目
的 行するために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3児童氏名、4生年月日、5障害、6手帳番
目 号
特別児童扶養手当受給資格者・対象児童

記

録

範

囲

受給資格者及び家族から提出された特別児童扶養手当
記 録 情 報 の 収 集 方 法 認定請求書、身体障害者更生指導台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050014

特別障害者手当等受給者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
特別障害者手当等（特別障害者手当・障害児福祉手当・
個人情報ファイルの経過的措置による福祉手当）受給者を登録し、適正な事
利用
目
的務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5障害
記録項
目
特別障害者手当等受給者
記

録

範

囲

本人及び家族から提出された特別障害者手当認定請求
記 録 情 報 の 収 集 方 法 書、障害児福祉手当福祉手当認定請求書及び身体障害者
更生指導台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050015

心身障害者扶養共済制度年金受給権者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 心身障害者扶養共済制度年金受給権者現況届の提出に利用
目
的 係る依頼書送付事務を執行するために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5親族・続柄、6金融
目 機関口座番号、7年金月額、8障害心身障害者扶養共済制度年金受給権者

記

録

範

囲
埼玉県からの通知（埼玉県で台帳を作成）

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含まないる と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050016

身体障害者更生指導台帳
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
身体障害者の相談に応じ、生活実情・環境を調査し、更個 人 情 報 フ ァ イ ル の 生援護の必要の有無・種類を判断し、本人に対し社会的利
用目
的 更生の方途の指導並びにこれに付随する業務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5本籍・国籍、6親族・記
録項
目 続柄、7電話番号、8家族構成、9課税状況、10傷病名・傷病暦、11障害、12診断結果
身体障害者手帳保持者
記
録
範囲
本人及び家族から提出された身体障害者手帳交付申請
記 録 情 報 の 収 集 方 法 書及び住民基本台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050017

知的障害者指導台帳
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
知的障害者の相談に応じ、生活実情・環境を調査し、更個 人 情 報 フ ァ イ ル の 生援護の必要の有無・種類を判断し、本人に対し社会的利
用目
的 更生の方途の指導並びにこれに付随する業務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5親族・続柄、6電話
番号、7家族構成、8扶養関係、9居住状況、10施設入所、記
録
項目
11趣味・し好、12就学状況、13収入状況、14課税状況、
15健康状態、16傷病名・傷病暦、17障害、18診断結果
知的障害者手帳保持者
記
録
範囲
本人及び家族から提出された知的障害者手帳交付申請
記 録 情 報 の 収 集 方 法 書、聴き取り調査、及び住民基本台帳
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050018

重度心身障害者医療費受給者台帳
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 重度心身障害者医療費受給者を登録し、適正な事務を執利用目
的 行するために利用する。
記

録

項

記

録

範

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5親族・続柄、6電話
目 番号、7施設入所、8加入医療保険、9振込口座、10障害、11受診病院
重度心身障害者医療費受給対象者
囲本人から提出された登録申請書・変更届・添付書類・医記 録 情 報 の 収 集 方 法 療費申請書
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050019

重度心身障害者医療費受給者一覧
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 重度心身障害者医療費受給者を記録し、適正な事務を執利用目
的 行するために利用する。
1氏名、2住所、3生年月日、4加入医療保険、5障害
記

録

項

目
重度心身障害者医療費受給者

記

録

範

囲
本人から提出された登録申請書・変更届・添付書類

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050020

福祉タクシー利用券交付簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 福祉タクシー利用券交付申請者を記録し、適正な事務を利用
目
的 執行するために利用する。
1氏名、2住所、3生年月日、4障害
記

録

項

目
福祉タクシー利用券交付申請者

記

録

範

囲
本人から提出された交付申請書・添付書類

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050021

生活保護被保護世帯個別ファイル
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
生活保護被保護世帯を把握し、適正な事務を執行する
個人情報ファイルの利用
目的 ために利用する。

記

録

項

記

録

範

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5本籍・国籍、6親族・続柄、7電話番号、8家族構成、9居住状況、10生活保護、目
11職業・勤務先、12収入状況、13健康状態、14傷病名・傷病暦、15障害
生活保護被保護世帯の世帯員
囲

生活保護被保護世帯の世帯員からの申請、埼玉県埼葛南記 録 情 報 の 収 集 方 法 福祉保健総合センター地域福祉担当からの通知
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050022

戦没者遺族会員名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 第二次世界大戦戦没者の戦没状況を把握し、適正な事務
利用
目
的 を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3親族・続柄、4電話番号、5自治会
記

録

項

目
松伏町遺族会員

記録

範囲
松伏町遺族会からの提供

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含まないる と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050023

陸海軍人戦没者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 戦没者の適正な事務を執行するために利用する。
利

用

目

的

記

録

項

目

1氏名、2住所、3生年月日、4親族・続柄

戦没者
記

録

範

囲
遺族会からの提供

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050024

自立支援医療費（精神）支給認定の承認者リスト
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 自立支援医療費（精神）支給認定を申請した者を把握し、利用
目
的 適正な事務を執行するために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5電話番号、6生活保
目 護、7医療機関
自立支援医療費（精神）支給承認者

記

録

範

囲

本人から提出された自立支援医療費（精神）支給認定申記 録 情 報 の 収 集 方 法 請書
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050025

精神障害者保健福祉手帳の交付者リスト
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 精神障害者保健福祉手帳を申請した者を把握し、適正な利用
目
的 事務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5電話番号、6障害
記

録

項

目
精神障害者保健福祉手帳交付者

記

録

範

囲
本人から提出された精神障害者保健福祉手帳申請書

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050026

町長同意の医療保護入院者ファイル
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 町長同意の医療保護入院をした者を把握し、適切な支援
利用
目的 を行うために利用する。

記

録

項

記

録

範

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5本籍・国籍、6親族・続柄、7電話番号、8家族構成、9扶養関係、10居住状況、
目
11生活保護、12健康状態、13傷病名・傷病暦、14障害、15病状、16医療機関
町長同意の医療保護入院者
囲
医療機関からの保護者同意依頼書

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050027

手話奉仕員養成講座基礎講座修了者・受講者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 受講履歴を把握し、各講座の受講者を決定する際に利用
利用
目的 する。手話奉仕員派遣事業の際に利用する。
1氏名、2住所、3電話番号
記

録

項

目
講座別の修了者

記録

範囲
職員が聞き取り記録したもの

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含まないる と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050028

地域デイケア施設利用者ファイル
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 心身障害者地域デイケア施設の利用者を把握し、適正な利用
目
的 事務を執行するために利用する。
1氏名、2住所、3生年月日
記

録

項

目
施設利用者

記

録

範

囲

本人から提出された申請書、居住地の市町村長からの通記録情報の収集方法 知
要配慮個人情報が含まれ 含まないる と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050029

かるがもセンター通所者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の かるがもセンターの通所者を把握し、適正な事務を執行
利用
目的 するために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5電話番号、6傷病名・目 傷病暦、7障害
かるがもセンター通所者

記

録

範

囲
本人、家族からの申請書、聞き取り記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050030

育成医療受給者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 育成医療受給者を記録し、適正な事務執行のために利用
利
用
目
的 する。
記

録

項

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5傷病名・傷病
目 歴、6障害育成医療受給者記

録

範

囲
本人提出の自立支援医療費支給認定申請書

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050031

障害児通所給付費利用者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 身体・知的障害児で児童通所支援の利用者を記録し、適利用
目
的 正な事務執行のために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5傷病名・傷病
目 歴、6障害
障害児通所給付費利用者

記

録

範

囲
本人提出の障害児通所給付申請書、聞き取り調査

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☑法第６０条第２項第１号☐法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☑無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050032

難聴児補聴器対象者名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 難聴児補聴器の給付について記録し、適正な事務執行の利用
目
的 ために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5傷病名・傷病
目 歴、6障害
難聴児補聴器対象者

記

録

範

囲
本人提出の難聴児補聴器支給申請書

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050033

緊急ふれあいカード（救急医療情報シート）
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の ひとり暮らし高齢者等の記録を保有し、緊急時に利用す
利
用
目
的 る。
記

録

項

記

録

範

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5親族・続柄、6電話
目 番号、7血液型、8健康状態、9傷病名・傷病歴、10かかりつけ病院
ひとり暮らし高齢者等
囲本人から提出された緊急ふれあいカード

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無
備

考

様式第３号（第３条関係）
条例個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050034

聴覚障がい者等福祉カード名簿
個人情報ファイルの名称
町長
実 施 機 関 の 名 称
個人情報ファイルが利用 いきいき福祉課に供される事務をつかさ
ど る 組 織 の 名 称
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 聴覚・言語障害者で福祉カードサービス利用者を記録
利用目
的 し、適正な事務執行のために利用する。
記録項

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5親族・続柄、6電話
目 番号、7ＦＡＸ番号、8障害、9かかりつけ病院
町内在住の聴覚・言語障害者等

記

録

範

囲
本人から提出された申請書

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれ 含む
る と き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開 示 請 求 等 を 受 理 す る （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に※有の場合☐有関する他の法令の規定
法令名及び該当条〔〕☑無による特別の手続等
内容：☐法第６０条第２項第１号☑法第６０条第２項第２号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別（マニュアル処理ファイ
政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☐有 ☐無備考