原著

特別養護老人ホーム入居者のエンドオブライフにおけるケアニーズの構造化
Structuring the Care Needs of Nursing Home Residents at the End of Life［第 11 期（2020 〜 2021 年度）日本老年看護学会老年看護政策検討委員会］
藤田 冬子 1），村松 真澄 2），辻村真由子 3），黒河内仙奈 4），
伊藤 裕佳 5），福井小紀子 6），酒井 郁子 7）●

抄録 ●本研究の目的は，特別養護老人ホーム（以下，特養）入居者のエンドオブライフにおけるケアニーズの構造を明らかにし，入居時から死亡までのケアニーズに基づくケアの体系化への示唆を得ることである．
特養での看護経験があるエキスパート看護師 36 人を対象にフォーカスグループインタビューを実施し，語られた 118 事例を質的帰納的に分析した．特養入居者のエンドオブライフのケアニーズは，【いつもと違う症状を言語で表出できない】【身体機能が低下し続け新たな健康障害が生じる】【痛みと意欲低下により動くことが難しい】【嚥下機能が低下し満足できる食事摂取が難しい】【不安で気持ちが落ち着かない】【安らかに最期までなじみの場で過ごすことが難しい】の 6 カテゴリーが互いに影響し合い，コンフォートな状態を目指す際のケアの必要性が拡大していく構造が示された．その根本には，避けることができない老衰がある．生活の延長線上で死を迎えるまで，急変の回避や苦痛の低減などを意図した高度な予後予測と適切な判断をもとに，長期的にケアニーズを充足する援助が必要である．
● Key words：高齢者，特別養護老人ホーム，エンドオブライフ，ケアニーズ

老年看護学，28（1）: 62 ─ 71（2023）

Ⅰ．緒

内訳は医療機関である病院 65.9％，診療所 1.5％，介護言施設である老人ホーム 10％，介護医療院・介護老人保
日本の高齢者は施設内で 81％が死亡しており，その健施設 3.5％となっている（厚生労働省，2022）．高齢化率は 2040 年には 35.3％となり，死亡者数は 168 万人となる見込みで，そのうち 49 万人の看取りの場所が不

受付日：2022 年 8 月 1 日
受理日：2023 年 6 月 15 日
1） Fuyuko Fujita：神戸女子大学
Kobe Women’s University
2） Masumi Muramatsu：札幌市立大学
Sapporo City University
3） Mayuko Tsujimura：滋賀医科大学
Shiga University of Medical Science4） Kana Kurokouchi：神奈川県立保健福祉大学
Kanagawa University of Human Services5） Yuka Ito：富山県立大学
Toyama Prefectural University6） Sakiko Fukui：東京医科歯科大学大学院保健衛生学研究科
Graduate School of Health Care Science, Tokyo Medical and Dental
University7） Ikuko Sakai：千葉大学大学院看護学研究院
Graduate School of Nursing, Chiba University

足するといわれている（総務省統計局，2022；厚生労働省，2011）．そのため，介護保険施設での看取り介護の推進は喫緊の課題であり，平成 30 年度介護報酬改定で特別養護老人ホーム（以下，特養）などの施設内での看取りに対して看取り介護加算（Ⅱ）が新設された（厚生労働省，2020）．特養の平均入居期間は 3.3 年であり，死亡による退居者は 73.6％を占め，エンドオブライフケ
アが行われている（独立行政法人福祉医療機構，2020）．
特養入居者の死亡 1 か月前の臨死期症状では，経口摂取困難が進行し食事摂取機能の低下，形相の変化，眼の62

老年看護学第 28 巻第 1 号

2023.7

変化，声の変容，活動性の低下，呼吸困難，浮腫といっ

エンドオブライフと捉えてケアを行うことを意味する広た身体機能面の変化と，死の恐怖や意欲の減弱といった義の定義がある（小笠原，2018）．本研究では，広義の精神心理面の変化が報告されている（岩瀬，2018）．しエンドオブライフケアとする．そのため，本研究のエン

かし，特養入所後から中長期にわたるエンドオブライフ

ドオブライフケアは，急変時，苦痛緩和，最期まで高齢におけるケアニーズは明らかにされていない．

者自身のもつ力を支えるだけでなく，重症化の抑制や合高齢者のエンドオブライフでは，疼痛，経口摂取困難，

併 症の予防も含 むものとする（ 大 蔵，2013；高山ら，

呼吸困難，排便困難，抑うつ，皮膚の脆弱さ，下肢浮腫，

2005）
．

睡眠障害などさまざまな症状が重なり出現する
（川村ら，
2022）
．これらは，早期の適切な治療やケアにより重症

２．エンドオブライフにおけるケアニーズ化を予防し回復できる時期もあるが，徐々に悪化し医療

エンドオブライフにおけるケアニーズとは，コン的処置よりも個別の症状に対応した緩和的アプローチがフォートな状態を目指す際のケアの必要性が生じている

重要となる（平原，2022）．また，エンドオブライフの状態である．ここでのコンフォートとは，生活のなかで，症状マネジメントでは，重症化の抑制や合併症の発症予

自らが心地よいと実感している状態であり，心身の不快防を行い，高齢者のもつ力にも着目しつつ過剰でも過小感が最小化され，療養の場で人として尊重されることをでもない医療・ケアの提供や，残された時間の最期まで意味する（Kobayashi et al., 2008；金正，2016）．

QOL（quality of life；生活の質）を維持できるような援助が求められる（西山，2021）
．

Ⅲ．方

法

そこで，特養における中長期的な看取りケアをシステ
ム化することに向け，日本老年看護学会老年看護政策検

１．研究デザイン
質的記述的研究デザインとした．

討委員会では，特養入居者のエンドオブライフのケア
ニーズに着目した．介護施設からの救急搬送の 93.6％が後期高齢者であることからも，医療依存度が高い入居者

２．研究参加者に必要なケア環境を整えていくことは重要である（伊藤研究参加者は，特養での看護経験があるエキスパート

ら，2016）．特養で身体機能や言語的意思表示が低下し看護師とした．研究参加者の選定条件として，①特養でている入居者へのエンドオブライフケアにおいては，医の看護経験については「現在，特養に勤務している」も療依存度の状態を把握し搬送の判断も的確にできるよ

しくは「特養での看護実践の経験を有する」者とし，②う，ケアニーズに応じた看取りケアに向けた施設内体制

エキスパート看護師については「専門看護師（Certifiedの整備を行うことが急務である（柿田ら，2020）．

Nurse Specialist：CNS），認定看護師（Certified Nurse：

本研究の目的は，特養入居者のエンドオブライフにおCN），特定行為研修修了者，診療看護師，訪問看護師，けるケアニーズの構造を明らかにし，入居時から死亡まもしくは特養でのエンドオブライフケアの経験がある看でのケアニーズに基づくケアの体系化への示唆を得るこ護師」のいずれかとした．この①と②の両条件を満たすととした．

者を日本老年看護学会のネットワークおよび日本看護協会ホームページより探したところ，48 人が選定された．
このうち，同意が得られた 36 人を最終的な研究参加者

Ⅱ．用語の定義とした．
１．エンドオブライフケア
エンドオブライフケアとは，診断名，健康状態，年齢

３．データ収集方法にかかわらず，差し迫った死，あるいはいつかは来る死

データ収集は，フォーカスグループインタビュー（fo-について考える人が，生が終わる時まで最善の生を生き

cus group interview：FGI）を Web 会議システムで実施

る こ と が で き る よ う に 支 援 す る こ と で あ る（ 長 江，し，許可を得て録画し逐語録を作成した．

2014）．エンドオブライフケアには，臨死期をエンドオ

FGI のグループの参加者数については通常 4 〜 10 人

ブライフと捉えてケアを行うことを意味する狭義の定義とされているが（梅澤，1981），支援および体験などのと，病気の発症や老衰が始まってから死を迎えるまでをプロセスを聞き取る先行研究においては，共通の経験や63A）アセス
メント

B）ケアの
意図

C）
ケアの
実践

D）ケアの
評価

E）
「ケアニーズ」
コード②苦痛緩和の実践事例（30 事例）118 事例

図1

215

17

（考察）
カテゴリーの構造化④重症化の抑制や合併症予防の実践事例（30 事例）﹁ケアニーズ﹂のカテゴリー③最期まで高齢者のもつ力を支える実践事例 （25 事例）﹁ケアニーズ﹂のサブカテゴリー（33 事例）﹁ケアニーズ﹂コードの洗練①急変時の実践事例

6

分析方法

特徴といった看護経験の同質性を考慮し，1 グループ 3とした．このコードの抽出を複数の研究者間で検討し，〜 4 人の編成で詳細な状況を相互に理解し，関心領域にコードを洗練した．最終的に抽出された「ケアニーズ」

関連した特定の話題や問題についての発想や考え，認識

コードとエンドオブライフにおけるケアニーズの定義とを引き出していた（光来出ら，2022）．そこで，本研究の整合性を確認したうえで，カテゴリー化を繰り返し，でも研究参加者の同質性を考慮し，1 回の FGI 構成人数

「ケアニーズ」コードからサブカテゴリー，カテゴリー

は 4 人程度を目安とした．

を抽出した．最後に，「ケアニーズ」のカテゴリー間の研究参加者には，事前にインタビューの内容を伝え，関係を検討し，構造化し，これを特養入居者のエンドオ

特養入居者の①急変時の実践事例，②苦痛緩和の実践事

ブライフにおけるケアニーズの構造とした．

例，③最期まで高齢者のもつ力を支える実践事例，④重研究代表者は，老人看護専門看護師（CNS in Geron-症化の抑制や合併症予防の実践事例について，よい看護

tological Nursing：GCNS）で，質的研究の経験をもつ．

実践だったと考えた事例を紹介できるように準備を依頼

加えて分析では，看護実践の言語化に長けた質的研究経した．また，
それぞれの事例のケアプロセスについて，
A）

験をもつ複数の GCNS と研究者が参加し，信頼性・妥

アセスメント，B）ケアの意図，C）ケアの実践，D）

当性を高めた．データ分析の厳密性と真実性を確保する

ケアの評価の言語化ができるよう準備を依頼した．司会

ため，研究参加者間で該当する分析箇所の事例−コード・は研究者 1 人が行った．研究参加者は，①〜④の実践事

マトリックス表のケアプロセスおよびケアニーズの認識

例の概要および A）〜 D）を紹介し，他の研究参加者とと文脈について確認した．

の相互作用により，さらに自分の考えや気づきを語った．
FGI は，2021 年 11 月〜 2022 年 3 月に実施した．

Ⅳ．倫理的配慮
一般社団法人日本老年看護学会研究倫理審査委員会

４．データ分析方法（図 1）
FGI の結果から得た逐語録を精読後，事例 - コード・の承認を受け実施した（承認番号 21−1）．研究参加者

マトリックス（佐藤，2008）の手法を参考にマトリックに研究の概要を説明し内諾を得た後，所属長に研究目的

ス表を用い，縦軸に①急変時の実践事例，②苦痛緩和のや方法，個人情報保護，同意後の撤回の自由，研究成果

実践事例，③最期まで高齢者自身のもつ力を支える実践の公表について依頼文を用いて説明し承認を得た．その事例，④重症化の抑制や合併症予防の実践事例の 4 つ，後，改めて研究参加者にも同様の文書を用いて口頭で説横軸をケアプロセスとして A）アセスメント，B）ケア

明し同意を得た．FGI 開始前には参加者全員に再度，依の意図，C）ケアの実践，D）ケアの評価とし，逐語録

頼時の文書を用いて説明するとともに研究参加の意思をから実践事例を①〜④に振り分け，A）から D）に分類確認し，許可を得て録画した．オンライン入室時に個人した．次に，事例ごとに A）から D）のケアプロセスを

名を記号に変更し，お互いの名前を呼ぶときも表示記号

研究者間で熟読し，プロセスから見出された「ケアニーで呼び合うように依頼した．また，研究参加者が語る事ズ」を E）として記入し，これを「ケアニーズ」コード

例については，「A 氏は」のように匿名化を依頼し個人

64

老年看護学表1

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2023.7

N＝36

研究参加者の概要
項

目

n（％）

性別

女性

特養での看護経験

特養に勤務しての看護経験あり
20（ 55.6）
特養に勤務していないが看護経験あり
16（ 44.4）（現在の勤務場所）
訪問看護ステーション
11（ 30.6）
小規模多機能型居宅介護事業所
2（ 5.6）
看護小規模多機能居宅介護事業所（看多機） 1（ 2.8）
グループホーム
1（ 2.8）
地域包括支援センター
1（ 2.8）

資格なし
7（ 19.4）
あり
29（ 80.6）（資格の内訳）
老人看護専門看護師
7（ 19.4）
老人看護専門看護師と認知症看護認定看護師 1（ 2.8）
急性・重症患者看護専門看護師
1（ 2.8）
診療看護師
5（ 13.9）
特定行為研修修了者
3（ 8.3）
認知症看護認定看護師
5（ 13.9）
摂食・嚥下障害看護認定看護師
6（ 16.7）
緩和ケア認定看護師
1（ 2.8）36（100.0）

特養：特別養護老人ホームが特定されないよう配慮した．研究協力の撤回は，FGI

1 回ずつ FGI を実施した．研究参加者の勤務状況に応じ実施後 1 週間以内は可能であることを説明した．

て 1 回あたりのグループ人数は 2 〜 4 人となり，インタ
ビュー時間は 1 回あたり 41 〜 88 分で，合計時間は 17

Ⅴ．結

時間 23 分であった．FGI で語られた特養での看護実践

果は 118 事例であった．
１．研究参加者の概要（表 1）
研究参加者は 36 人全員が女性であった．特養での勤３．事例−コード・マトリックス表による分析結果と「ケ務経験がある者が 20 人（55.6％），特養での看護経験のアニーズ」コードの抽出ある者が 16 人（44.4％）で，16 人の勤務場所は，訪問

FGI で語られた 118 事例は，①急変時の実践事例は看護ステーション 11 人（30.6％），小規模多機能居宅介

33 例，②苦痛緩和の実践事例は 30 例，③最期まで高齢護事業所 2 人（5.6％），看護小規模多機能居宅介護事業者のもつ力を支える実践事例は 25 例，④重度化の抑制

所 1 人（2.8％），グループホーム 1 人（2.8％），地域包や合併症予防の実践事例は 30 例に分類され，「ケアニー

括支援センター 1 人（2.8％）であった．研究参加者のズ」コードが 215 コード抽出された．以下に①〜④の該なかで何らかの資格を保有する看護師は 29 人（80.6％）

当事例と「ケアニーズ」コード［E］の抽出法を示す．

で，資格は GCNS が 7 人（19.4％），GCNS と認知症看

なお，ケアプロセスの分析は，［A］がアセスメント，［B］

護 認 定 看 護 師（Certified Nurse in Dementia Nursing :がケアの意図，［C］がケアの実践，［D］がケアの評価

DCN）の両資格保持者が 1 人（2.8％），急性・重症患者を示す．

看護 CNS が 1 人（2.8％），診療看護師が 5 人（13.9％），①急変時の実践事例（90 歳代の認知症高齢者が狭心特定行為研修修了者が 3 人（8.3％），
DCN が 5 人
（13.9％），症を発症し救急搬送されたが入院治療後も特養に再入居

摂食・嚥下障害看護 CN が 6 人（16.7％），緩和ケア CNできた事例）：排泄後に左胸部から肩付近を触る動作とが 1 人（2.8％）であった．

不快そうな表情があるが，認知症があり苦痛を言語で訴えられないのだろうとアセスメントした［A］．休養してもらい経過を観察し，一時的に回復したが，再度同じ

２．FGI の実施状況
FGI は特養での看護実践状況，資格認定等により症状が出現し回復しないため，重篤な症状を疑い治療がフォーカスグループを 16 グループに分け，各グループ必要であると考え［B］，総合病院への救急搬送を行っ

65

た［C］
．狭心症の診断により入院して治療開始後に回熱がなくなり，自己抜去をしなくなった．カテーテルの復し，元の特養に再入居でき，その後は服薬コントロー

留置期間が 10 日程度延長し，トラブルのたびに通院しルで，胸痛はなくコンフォートな状態を継続できた［D］．

ていたストーマ外来への受診回数が減少した［D］．
「ケ「ケアニーズ」コードは，［E］「いつもと違う異常な症

アニーズ」コードは，［E］「繰り返し尿路感染を生じや状があいまいな訴え方となる」とした（特養看護師①

すい」とした（特養看護師① 2GA40）
．

3A1）
．
②苦痛緩和の実践事例（70 歳代のレビー小体型認知４．特養入居者の「ケアニーズ」のカテゴリーとその構造症高齢者が卵巣がんによる疼痛を繰り返し訴えた事例）：

上記の実践事例の分析によって抽出された特養入所

日中は痛みの訴えが少ないが，夜間になるとナースコー

者の「ケアニーズ」の 215 コードから，
17 サブカテゴリー，

ルで何度も痛みを訴え，興奮して杖を振り回すのは，不6 カテゴリーが抽出された（表 2）．以下は，カテゴリー

安が痛みを感じやすくしているとアセスメントしたを【 】，
サブカテゴリーを＜ ＞，
代表的なコードを《 》［A］．痛みの緩和と不安を軽減するためのケアが必要でで示す．
（ ）および下線は意味が通じやすいよう文脈あると考え［B］，側にいて痛いところをさすり，湿布に応じ補足した．表 2 では代表的なコードの右列に抽出を貼り傾聴した［C］．痛みが軽減し，入院せずに希望事例の番号を示した．

する施設で穏やかに過ごしコンフォートな状態を継続で特養入居者のエンドオブライフにおけるケアニーズ

きた［D］．
「ケアニーズ」コードは，［E］「不安によりの 6 カテゴリーは，【いつもと違う症状を言語で表出で痛みが高まり興奮する」とした（DCN ③ 3B13）．

きない】【身体機能が低下し続け新たな健康障害が生じ③最期まで高齢者のもつ力を支えるケアの実践事例

る】【痛みと意欲低下により動くことが難しい】【嚥下機（90 歳代の摂食嚥下障害が進行していく高齢者が最期ま能が低下し満足できる食事摂取が難しい】【不安で気持で大好きな「餡子の味」を楽しめた事例）：大好きで食ちが落ち着かない】【安らかに最期までなじみの場で過べ慣れていた饅頭の摂取後に口腔内を観察し，饅頭が口ごすことが難しい】であった．

腔内に食物残渣として張り付いていたことから咽頭に食1）【いつもと違う症状を言語で表出できない】

塊を送り込む力（嚥下機能）の低下をアセスメントした

このカテゴリーは，＜いつもと違う症状を伝えること［A］．好きなものを嚥下機能に応じた食形態に変える必が難しい＞＜いつもと違う症状の治療を受けるまでに時要があると考え［B］，好きなものを楽しめるように水間がかかる＞＜いつもと違う症状があってもタイムリー

羊羹に変更し，嚥下状況をみて餡を液体状にして経口摂に受診することが難しい＞というサブカテゴリーから構取できるようにした［C］．亡くなる最期まで口から食成された．特養入居者は《いつもと違う異常な症状があべることができ，家族も感謝していた［D］．
「ケアニーズ」

いまいな訴え方となる》ため，＜いつもと違う症状を伝

コードは，
［E］
「最期まで好きなものを食べることは難えることが難し（い）＞く，＜（いつもと違う症状の）治しい」とした（特定行為研修修了者⑤ 1GC11）．

療を受けるまでに時間がかか（る）＞り，＜（いつもと違う）症状があってもタイムリーに受診することが難し④重度化・合併症予防の実践事例（80 歳代の認知症（い）＞くなっていた．

高齢者で残尿が人工肛門を圧迫して膀胱留置カテーテルを挿入するが，自己抜去や閉塞，発熱を繰り返した事例）：

2）【身体機能が低下し続け新たな健康障害が生じる】

記憶障害により膀胱留置カテーテル（以下，カテーテル）

このカテゴリーは，＜心機能に応じ安らかに過ごすこの必要性を認識できず，カテーテルへの注意を保持できとが難しい＞＜これまで服用していた薬の量と内容があないでいる．カテーテル閉塞の誘因として飲水量の低下

わなくなる＞＜新たな感染が生じる＞＜最期までトイレにも着目した．閉塞による腹部膨満がカテーテル抜去やで排泄することが難しい＞というサブカテゴリーから構尿路感染による発熱を誘発するとアセスメントした

成された．特養入居者は，＜心機能（に応じ）の低下に［A］．摂取水分量を増やし，カテーテルの閉塞を改善しより安らかに過ごすことが難し（い）
＞くなり，
《抗凝固

腹部不快感を除去する必要があると考え［B］，飲水量剤の服用継続で血尿が出現する》など，身体機能の低下の確保とともに閉塞予防のクランベリージュースを提供

により＜これまで服用していた薬の量と内容があわなくし，カテーテルの閉塞状況，発熱状況，不快感の有無をなる＞ことが生じていた．また，身体機能の低下から《繰観察した［C］．カテーテルの閉塞，尿路感染による発り返し尿路感染を生じ（やすい）》るなど＜新たな感染

66

老年看護学表2

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2023.7

特別養護老人ホーム入居者のエンドオブライフにおけるケアニーズ
カテゴリー

サブカテゴリー

代表的なコード

いつもと違う症状 いつもと違う症状を伝えることが いつもと違う異常な症状があいまいな訴え方となるを言語で表出でき 難しい
いつもと違う症状として異常が現れるない
いつもの痛みと違うことを伝えられない

抽出事例
①
②
①

いつもと違う症状の治療を受ける いつもと違う症状が治療につながるまで時間がかかる
までに時間がかかる
急変時に速やかに治療がうけられない①

いつもと違う症状があってもタイ タイミングよく受診することができない
ムリーに受診することが難しい
初期のタイミングで異常な症状の治療をうけにくい①

身体機能が低下し 心機能に応じ安らかに過ごすこと 日常生活でも心負荷がかかる
続け新たな健康障 が難しい
心機能に応じた適切量の食事水分補給が難しい
害が生じる
これまで服用していた薬の量と内 抗凝固剤の服用継続で血尿が出現する
容があわなくなる
再梗塞予防対策のワーファリンで消化管出血がつづく
新たな感染が生じる

③
③
①
③
①

陰部の皮膚は発赤し皮膚剥離を起こしやすい②

痛みを自分だけではコントロール 上手く伝えられず痛みを鎮めることができない
できない
ケアにより誘発される痛みがある
不安により痛みが高まり興奮する
痛みで活動への意欲を保つことが 痛みで自分が思うように動ける気がしない
難しい
望みどおりに自分で動くことができない
嚥下機能が低下し 低下していく嚥下力に応じた食事 嚥下力が低下し好きなように食べることができない
満足できる食事摂 でないと食べられない
安全に誤嚥できる食事形態が限られる
取が難しい
嚥下機能低下が進行し経口での栄 老衰によりさらなる嚥下困難が出現する
養補給が難しい嚥下機能が低下し必要な栄養摂取量は経口摂取できない

混乱により不安が高まる③

足白癬が感染し蜂窩織炎となる

痛みと意欲低下に 機能低下と痛みにより動くことが ふらついて不安定な歩行になる
より動くことが難 難しい
動くと痛むため動きづらい
しい支援がないと歩けるようにならない

不安で気持ちが落 気持ちを静めることが難しい
ち着かない

③

繰り返し尿路感染を生じやすい

最期までトイレで排泄することが 膀胱機能に応じた排尿誘導を受けられない
難しい
希望しても最期までトイレで排泄することは難しい

最期は食べることを楽しめない

③

③
④
④
②
②
②
②
②
②
④
③
①
④
④

最期まで好きなものを食べることは難しい④

最期は安全が優先され好きなものを食べられない②

突発的に生じた症状の理由が理解できず不安が高まる①

不安が募り眠ることができない②

術後の早期退院による環境変化で混乱がおさまらない④

気持ちが落ち着かず不安が高まる②

安らかに最期まで なじみの場で看取りを受けること 重症化し治療が必要になると特養での入居が続けられないなじみの場で過ご が難しい
慣れた施設で最期を過ごすことができない
すことが難しい
なじみの職員に囲まれ穏やかに看取りを受けることが難しい①

回復を優先すると QOL が保ちに 病状の回復に向けた治療を優先すると QOL の維持が難しい
くいもてる力の限界まできても回復は難しい

②

①
①
③

①：急変時の実践事例，②：苦痛緩和の実践事例，③：最期まで高齢者のもつ力を支えるケアの実践事例，④：重度化の抑制や合併症予防の実践事例が生じ（る）＞たり，排泄機能の低下から＜最期までトい＞＜痛みで活動への意欲を保つことが難しい＞というイレで排泄することが難し（い）＞くなったりしていた．

サブカテゴリーから構成された．特養入居者は，＜機能3）【痛みと意欲低下により動くことが難しい】

低下と痛みにより動くことが難し（い）
＞く，
《上手く伝

このカテゴリーは，＜機能低下と痛みにより動くことえられないため痛みを鎮めることができ（ない）》ず，《ケが難しい＞＜痛みを自分だけではコントロールできな

アにより誘発される痛み》があるなど＜痛みを自分だけ67

ではコントロールできない＞でいた．また，《痛みで自護師の実践をもとに，特養入居者の入居時から死亡まで分が思うように動ける気がしない》などから＜痛みで活のエンドオブライフにおけるケアニーズの構造を明らか

動への意欲を保つことが難し（い）＞くなっていた．

にすることを目的とした．

4）【嚥下機能が低下し満足できる食事摂取が難しい】

特養入居者は【いつもと違う症状を言語で表出できな

このカテゴリーは，＜低下していく嚥下力に応じた食い】ために，適切な医療やケアが受けられず【身体機能事でないと食べられない＞＜嚥下機能低下が進行し経口が低下し続け新たな健康障害が生じ（る）】【痛みと意欲での栄養補給が難しい＞＜最期は食べることを楽しめな低下により動くことが難し（い）】くなり，【嚥下機能がい＞というサブカテゴリーから構成された．特養入居者低下し満足できる食事摂取が難し（い）】くなるなど，は，《嚥下力が低下し好きなように食べることができな

それぞれの症状が影響し合いケアニーズが生じていた．

（い）》ず，＜低下していく嚥下力に応じた食事内容でな

これらの症状が進行していくなかで，【不安で気持ちがいと食べられな（い）＞くなり，《老衰によりさらなる嚥

落ち着かな（い）】くなり，【安らかに最期までなじみの下困難が出現する》など＜嚥下機能低下が進行し経口で場である特養で過ごすことが難し（い）】くなっていたの栄養補給が難し（い）＞くなっていた．また，《最期まことが示された．

で好きなものを食べることが（は）難しい》いため，

高齢者は基礎疾患や加齢による生体反応の遅れや，症＜最期は食べることを楽しめな（い）＞くなっていた．

状が典型的に表れにくく（大蔵，2013；宅間ら，2022），

5）【不安で気持ちが落ち着かない】

認知症やせん妄など認知機能の低下による影響は正確にこのカテゴリーは，＜気持ちを静めることが難しい＞

異常を訴えることを難しくする（大津，2014）．そのた＜混乱により不安が高まる＞というサブカテゴリーからめ【いつもと違う症状を言語で表出でき（ない）】ず，構成された．特養の入居者は，《突発的に生じた症状の悪化が見逃されケアの不足からコンフォートが阻害され理由が理解できず不安が高ま（る）》り，《不安が募り眠ると考えられた．

ることができない》などから＜気持ちを静めることが難

身体機能の低下により発生した健康障害の進行は，痛し（い）＞くなる．また，《術後の早期退院による環境変みによる意欲低下をもたらし，
さらに痛みを発生させる．

化で混乱（がおさまらない）》が生じるなど，＜混乱にADL（activities of daily living；日常生活動作）が低下しより不安が高ま（る）＞っていた．

介助を受ける高齢者は，不動となる要因として，同一姿

6）【安らかに最期までなじみの場で過ごすことが難しい】

勢による筋緊張の亢進，関節や皮膚にみられる器質的変このカテゴリーは，＜なじみの場で看取りを受けるこ化や知覚過敏があるといわれており，痛みが増強する要とが難しい＞＜回復を優先すると QOL が保ちにくい＞因として，ケアを受けるときの痛みの記憶や確認されなというサブカテゴリーから構成された．
特養入居者は《重

い意思，自分で動けない苦痛がある（山下ら，2021）．

症化し治療が必要になると特養での入居が続けられ（な本研究でも《ケアにより誘発される痛み（がある）
》が

い）
》ず，
《慣れた施設で最期を過ごすことができない》

抽出され，痛みで意欲低下が引き起こされ，不動によるため＜なじみの場で看取りを受けることが難し（い）＞痛みが発生し更なるケアニーズが生じていた．

くなっていた．また，《病状の回復に向けた治療を優先

また，摂食嚥下障害は，ADL と密接な関係があり，すると QOL の維持が難しい》ことから＜回復を優先す

日常生活の活動性低下は誤嚥性肺炎を生じやすくするとると QOL が保ちにく（い）＞くなっていた．

いわれている（福田ら，2018）．本研究においても，身体機能の低下が ADL の低下を招くとともに全身の筋力Ⅵ．考低下をきたし，嚥下筋の筋力低下が嚥下障害となり，新察

たなケアニーズの発生へとつながっていた．
これらのケアニーズは互いに影響し合い，コンフォー

１．特養入居者のエンドオブライフにおけるケアニーズ

トな状態を目指す際のケアの必要性が拡大していく構造の構造の特徴特養は高齢者が入居から死を迎えるまでを過ごす広が，本研究によって示されたといえる．その根本には，義のエンドオブライフケアの場であるが，特養入所後か高齢者の身体機能が全体的に低下し，生体におけるホメら中長期にわたるエンドオブライフのケアニーズは明ら

オスターシスの維持機構が，特定の著明な臓器疾患や系

かにされていない．そこで，本研究ではエキスパート看

統疾患なしに崩れて招来される死に向かう老衰
（中橋ら，

68

老年看護学第 28 巻第 1 号

2023.72010）という老化現象がある．したがって，エンドオブ

つずつ，ていねいに積み重ねていくことこそ，エンドオ

ライフケアは急変時のケア，苦痛緩和のケア，最期までブライフにおけるコンフォートな状態を導くものとな

高齢者自身のもつ力を支えるケア，重症化の抑制や合併

る．さらに，これらのケアを体系化していくためには，症予防のケアという 4 つに分けきれるものではなく，そ

確かな臨床推論に基づく高度実践看護が重要であり，それらが幾度も順不同に重なりつつ必要となる．さらに，

れらが特養で実践されることが求められている．

高齢者が死に向かうなかで安らかに人生を終えるために

特養入居者が中長期にわたるエンドオブライフを急は，混乱と心に残る問題を可能な限り少なくして苦悩を変することなくソフトランディングできるためにも，苦和らげるケアが求められる（兼子，1988）．
【不安で気持痛緩和を基本に生活の延長として安らかな死を迎えられちが落ち着か（ない）】ず，【安らかに最期までなじみのることを目指したケアのコーディネイトが必要である．

場である特養で過ごすことが難し（い）】くなるケアニー

そのためにも，特養の中長期にわたるエンドオブライフ

ズは，避けられない死に向かう苦悩から絶望感を高める．

のケアニーズを捉え，身体機能と症状の関連をアセスメ

高齢者が力動的なバランスを取り，英知の感覚を高めてントできる高度な知識とそれらにタイムリーに対応でき

人生の統合へと向かうためには，
ケアニーズが充足され，るスキルをもつ看護師が，特養に配置されることが重要

安寧を得てコンフォートな状態で人生の最晩年を過ごせとなる．

るようなエンドオブライフケアが求められる．
特養入居者のエンドオブライフでは，このような身体

３．研究の限界と今後の課題

機能の低下に伴い出現する複合的ケアニーズを予測し，本研究の限界として，FGI の研究参加者は，特養に勤予防的観点からのケアや残された力を発揮できるような

務 し て い な い が 特 養 で の 看 護 経 験 が あ る 者 が 16 人

ケアを基盤とする．基本的に急変が生じないようにし，（44.5％）で，エキスパートの資格も多様である点にある．

また急変した場合もその人なりの回復が見込めるレベル

また，FGI をグループごとに複数回実施することができを見出し，中長期のエンドオブライフから臨死期に至るなかったため，ほかの研究参加者から影響を受けさらにまでの期間を，コンフォートな状態を維持しソフトラン

ケアニーズを想起するという相互作用は十分ではなかっディングとなるようなエンドオブライフケアが重要になた．今後は，さらに，本研究で得た示唆をもとに，ケアる．

の体系化を行っていくことが課題である．

２．特養におけるエンドオブライフケアの示唆

Ⅶ．結論

特養入居者のエンドオブライフは，入居から退所までが約 3 年と長く，老衰が進行し老年症候群も進行する．

本研究では，特養入居者のエンドオブライフにおける

このような時期においては，加齢に伴う特徴的な疾患のケアニーズの構造を明らかにするため，特養での看護経

急変時および症状進行期における重症化を予防するため

験があるエキスパート看護師 36 人に，特養入居者へのの早期発見が重要である．本研究では，臨死期に限らな急変時の看護実践，苦痛緩和の看護実践，最期まで高齢

い広義の中長期にわたるエンドオブライフのケアニーズ

者のもつ力を支える看護実践，重度化の抑制や合併症予を明らかにした．これらのケアニーズに応じたエンドオ

防の看護実践について FGI を行った結果，118 事例が語

ブライフケアが行われることは，特養入居者が最期までられた．特養入居者のエンドオブライフにおけるケア

コンフォートな状態を保つことを可能にする．

ニーズの構造は，【いつもと違う症状を言語で表出でき

研究参加者の 80.6％は，GCNS をはじめとする何らない】【身体機能が低下し続け新たな健康障害が生じる】

かの資格をもっていた．そのため，語られたケアプロセ【痛みと意欲低下により動くことが難しい】【嚥下機能がスにおいては，虚弱な特養入居者が示す些細な反応を低下し満足できる食事摂取が難しい】【不安で気持ちがキャッチし，
臨床推論に基づいたケアが提供されていた．

落ち着かない】【安らかに最期までなじみの場で過ごす

特養入居者は何らかの異常をいつもと違う症状と自覚でことが難しい】の 6 カテゴリーが互いに影響し合い，コ

きるものの，
それらを言葉にして表現することが難しく，

ンフォートな状態を目指す際のケアの必要性が拡大してそこからケアニーズは折り重なるように発生していた．

いく構造が示された．その根本には，加齢により生体機

このような特養入居者のケアニーズを満たすケアをひと能が衰え続け自然死に至る老衰という避けることのでき69

ない老化現象がある．特養入居者が中長期にわたるエン

厚生労働省（2020）：第 176 回社会保障審議会介護給付費分科会，ドオブライフを急変することなくソフトランディングで

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きるためにも，苦痛緩和を基本に安らかな死を迎えられ

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場 所 別 に 見 た 年 次 別 死 亡 数 百 分 率，2023 年 1 月 3 日，

今後も特養で死を迎える高齢者の増加を鑑み，特養には，

https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?stat_infid=

身体機能と症状の関連をアセスメントできる高度な知識

000032235937．

とそれらに対してタイムリーに対応できるスキルをもつ

川村三希子，橋本 裕，戸谷幸佳，他（2022）：D 老年症候群に看護師を配置されることが重要となる．

おける症状マネジメントの実際，5 章 高齢者の症状マネジメ
ント；生活を安楽にするために， 桑田美代子，吉岡佐知子，
西山みどり編，超高齢者の緩和ケア（初版），118-153，南山堂，

【謝辞】

東京．

研究にご協力くださいました研究参加者のみなさま，施設長・

西山みどり（2021）：A 症状マネジメントの重要な視点，5 章 高

管理者の皆様に深く感謝申し上げます．なお，本研究は，一般齢者の症状マネジメント；生活を安楽にするために，桑田美社団法人看護系学会等社会保険連合 2021 年度研究助成を受け，代子，吉岡佐知子，西山みどり編，超高齢者の緩和ケア（初版），

2020 〜 2021 年度日本老年看護学会老年看護政策検討委員会の103-108，南山堂，東京．

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70

老年看護学第 28 巻第 1 号

2023.7Structuring the Care Needs of Nursing Home Residents at the End of Life

Fuyuko Fujita1), Masumi Muramatsu2), Mayuko Tsujimura3), Kana Kurokouchi4),
Yuka Ito5), Sakiko Fukui6), Ikuko Sakai7)1) Kobe Women’s University
2) Sapporo City University
3) Shiga University of Medical Science4) Kanagawa University of Human Services5) Toyama Prefectural University6) Graduate School of Health Care Science, Tokyo Medical and Dental University7) Graduate School of Nursing, Chiba University

This study clarified the structure of the end-of-life care needs of residents in nursing homes, and obtainedsuggestions for the systematization of care based on care needs from the time of their admission to death.
Focus group interviews were conducted with 36 expert nurses with nursing experience in nursing homes. A
total of 118 cases were analyzed qualitatively and inductively. The end-of-life care needs of residents in nursing
home were as follows: [inability to verbally express abnormal symptoms], [new health problems following thecontinued decline in physical functions], [difficulty moving as a result of pain and decreased motivation],[difficulty eating satisfactorily consequent to decreased swallowing function], [anxiety and restlessness] and[difficulty in spending time in a familiar place until the end of life]. The structure of care needs revealed thatthese six categories interacted with each other, and the lack of care that effectively met the needs of theresidents expanded. At the root of this dilemma is the inevitable senility faced by most residents, which
requires assistance based on an advanced predictive judgment to prevent the expansion of the care needs by
avoiding sudden changes during their stay and reducing the total pain they experienced until death as a way ofextending their lives.

Key words : older adults, nursing home, end-of-life, care needs

71