Ａ２ 訪問型サービス（独自） サービスコード表
サービスコード

サービス内容略称種類 項目
A2 1111 訪問型独自サービス１１A22111 訪問型独自サービス１１日割

A21211 訪問型独自サービス１２A22211 訪問型独自サービス１２日割

A21321 訪問型独自サービス１３A22321 訪問型独自サービス１３日割

A22411 訪問型独自サービス２１A22511 訪問型独自サービス２２A22621 訪問型独自サービス２３A21411 訪問型独自短時間サービス

A2

C211 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算１１A2

合成
単位数

算定項目
(1)１週に１回程度の場合
1,176単位
イ １週当たりの標準的な回数を定める場合(2)１週に２回程度の場合
2,349単位(3)１週に２回を超える程度の場合 3,727単位

算定単位

1,176 1月につき日割の場合 39単位

39 1日につき2,349 1月につき日割りの場合 77単位

77 1日につき3,727 1月につき日割りの場合 123単位

123 1日につき（1）標準的な内容の指定相当訪問型サービスである場合 287単位

287 1回につき(2)生活援助が中心である (一)所要時間20分以上45分未満の場合 179単位場合(二)所要時間45分以上の場合 220単位

179 1回につき

ロ 1月当たりの回数を定める場合

220 1回につき163 1回につき(3)短時間の身体介護が中心である場合 163単位
12単位減算-12 1月につき

C220 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算１１日割

日割の場合 1単位減算-1 1日につきA2

C212 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算１２23単位減算-23 1月につきA2

C213 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算１２日割

A2C214 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算１３A2

C215 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算１３日割

A2C216 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算２１

A2

C217 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算２２A2C218 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算２３A2C219 訪問型独自高齢者虐待防止未実施減算短時間

A26001 訪問型独自サービス同一建物減算１A26003 訪問型独自サービス同一建物減算２A26002 訪問型独自サービス同一建物減算３A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2A2

8000 訪問型独自サービス特別地域加算
8001 訪問型独自サービス特別地域加算日割
8002 訪問型独自サービス特別地域加算回数
8100 訪問型独自サービス小規模事業所加算
8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割
8102 訪問型独自サービス小規模事業所加算回数
8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算
8111 訪問型独自サービス中山間地域等加算日割
8112 訪問型独自サービス中山間地域等加算回数
4001 訪問型独自サービス初回加算
4003 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ
4002 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ
6102 訪問型独自口腔連携強化加算
6269 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
6270 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
6271 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
6278 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
6279 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ
6281 訪問型独自サービスベースアップ等支援加算(1)１週に１回程度の場合

イ １週当たりの標準的な回(2)１週に２回程度の場合数を定める場合
高齢者虐待防止措置未実施減算

日割の場合 1単位減算-1 1日につき37単位減算-37 1月につき日割の場合 1単位減算-1 1日につき(3)１週に２回を超える程度の場合（1）標準的な内容の指定相当訪問型サービスである場合
ロ 1月当たりの回数を定め（2)生活援助が中心である場合
る場合(3)短時間の身体介護が中心である場合事業所と同 事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
一建物の利用者等に 事業所と同一建物の利用者50人以上にサービスを行う場合
サービスを行う場合 同一の建物等に居住する利用者の割合が100分の90以上の場合
特別地域加算-3 1回につき3単位減算(一)所要時間20分以上45分未満の場合2単位減算-2 1回につき(二)所要時間45分以上の場合2単位減算-2 1回につき-2 1回につき2単位減算
所定単位数の 10％減算

1月につき所定単位数の 15％減算

1月につき所定単位数の 12％減算

1月につき所定単位数の 15％ 加算

1月につき1日につき1回につき1月につき1日につき1回につき1月につき1日につき1回につき1月につき所定単位数の 15％ 加算
所定単位数の 15％ 加算
所定単位数の 10％ 加算

中山間地域等における小規模事業所加算

所定単位数の 10％ 加算
所定単位数の 10％ 加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
ハ 初回加算ニ 生活機能向上連携加算

ト 介護職員等特定処遇改善加算

5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

200単位 加算（1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100単位 加算（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

200単位 加算

ホ 口腔連携強化加算
ヘ 介護職員処遇改善加算

所定単位数の50単位 加算（1）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 137/1000 加算（2）介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 100/1000 加算（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の 55/1000 加算（1）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 63/1000 加算（2）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 42/1000 加算

チ 介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の 24/1000 加算

1200
10020050 月1回限度
1月につきＡ６ 通所型サービス（独自） サービスコード表
サービスコード種類
A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6

サービス内容略称項目1111 通所型独自サービス１１1112 通所型独自サービス１１日割1121 通所型独自サービス１２
1122 通所型独自サービス１２日割
1113 通所型独自サービス２１
1123 通所型独自サービス２２
C211 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算１１
C212 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算１１日割
C213 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算１２
C214 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算１２日割
C215 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算２１
C216 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算２２D211 通所型独自業務継続計画未策定減算１１
D212 通所型独自業務継続計画未策定減算１１日割
D213 通所型独自業務継続計画未策定減算１２
D214 通所型独自業務継続計画未策定減算１２日割
D215 通所型独自業務継続計画未策定減算２１
D216 通所型独自業務継続計画未策定減算２２8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算
8111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割
8112 通所型独自サービス中山間地域等加算回数
6105 通所型独自サービス同一建物減算１6106 通所型独自サービス同一建物減算２A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A66207 通所型独自サービス同一建物減算３5612 通所型独自送迎減算
5010 通所型独自生活向上グループ活動加算
6109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算
6116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算
5003 通所型独自サービス栄養改善加算
5004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ
5011 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ6310 通所型独自一体的サービス提供加算
6011 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１
6012 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２6107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１
6108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２6103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ１6104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ２4001 通所型独自サービス生活機能向上連携加算ⅠA6A6A6A6A6A6A6A6A6A64002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ
6200 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ
6201 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ
6311 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算
6100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
6110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
6111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
6118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
6119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ
6114 通所型独自サービスベースアップ等支援加算

算定項目
イ １週当たりの標準的な回数を定める場
合ロ １月当たりの回数を定める場合

高齢者虐待防止措置未実施減算

イ １週当たりの標準的な回数を定める場合

事業対象者・要支援１ 1,798単位
事業対象者・要支援２ 3,621単位
事業対象者・要支援１ ※１月の中で全部で４回まで事業対象者・要支援２ ※１月の中で全部で８回まで

イ １週当たりの標準的な回数を定める場合

事業対象者・要支援２

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

ロ １月当たりの回数を定め 事業対象者・要支援１
る場合
事業対象者・要支援２
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービス（独自）を行う場合

イ １週当たりの標準的な回数を定める場合

日割りの場合 119単位
436単位
447単位

18単位減算日割の場合 1単位減算
36単位減算日割の場合 1単位減算
4単位減算
4単位減算
18単位減算日割の場合 1単位減算
36単位減算日割の場合 1単位減算
4単位減算
4単位減算

事業対象者・要支援１

ロ １月当たりの回数を定め 事業対象者・要支援１
る場合
事業対象者・要支援２

業務継続計
画未策定減
算

1,798単位
日割りの場合 59単位
3,621単位事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

376単位減算
752単位減算

ロ １月当たりの回数を定める場合

94単位減算事業所が送迎を行わない場合
ハ 生活機能向上グループ活動加算
二 若年性認知症利用者受入加算
ホ 栄養アセスメント加算
ヘ 栄養改善加算ト 口腔機能向上加算(1) 口腔機能向上加算（Ⅰ）(2) 口腔機能向上加算（Ⅱ）

チ 一体的サービス提供加算
事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２
事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２
事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２
ヌ 生活機能 (1)生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月に１回を限度）
向上連携加 (2)生活機能向上連携加算（Ⅱ）
算(1)サービス提供体制強化
加算（Ⅰ）
リ サービス(2)サービス提供体制強化
提供体制強加算（Ⅱ）
化加算(3)サービス提供体制強化
加算（Ⅲ）

ル 栄養スクリーニング加算

47単位減算100単位加算
240単位加算
50単位加算200単位加算
150単位加算
160単位加算
480単位加算
88単位加算176単位加算
72単位加算144単位加算
24単位加算48単位加算100単位加算200単位加算(1)口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)（６月に１回を限度）(2)口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)（６月に１回を限度）

20単位加算5単位加算
40単位加算ヲ 科学的介護推進体制加算
ワ 介護職員処遇改善加算

カ 介護職員等特定処遇改善加算（1）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 59/1000 加算（2）介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 43/1000 加算（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の 23/1000 加算（1）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 12/1000 加算（2）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 10/1000 加算

ヨ 介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の 11/10002加算

合成単位数
1,798
59
3,621
119
436
447-18-1-36-1-4-4-18-1-36-1-4-4-376-752

算定
単位1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき1月につき1日につき1回につき1月につき1月につき1回につき-94-47 片道につき100 1月につき240
50
200
150
160
480
88
176
72
144
24
48
100
200
20 １回につき
5
40 1月につき定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称種類 項目
A6 8001 通所型独自サービス1１・定超
A6 8002 通所型独自サービス1１日割・定超
A6 8011 通所型独自サービス1２・定超
A6 8012 通所型独自サービス1２日割・定超
A6 8003 通所型独自サービス２１・定超A68013 通所型独自サービス２２・定超

算定項目
1,798単位
59単位
3,621単位119単位※１月の中で全部で４回まで 436単位

イ １週当た 事業対象者・要支援１りの標準的な回数を定事業対象者・要支援２
める場合
ロ １月当た 事業対象者・要支援１りの回数を定める場合 事業対象者・要支援２※１月の中で全部で８回まで定員超過の場合
× 70％

447単位

合成
単位数
1,259
412,53583
305313

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 9001 通所型独自サービス１１・人欠A6 9002 通所型独自サービス１１日割・人欠A6 9011 通所型独自サービス１２・人欠A6 9012 通所型独自サービス１２日割・人欠A6 9003 通所型独自サービス２１・人欠A69013 通所型独自サービス２２・人欠算定項目
1,798単位
59単位
3,621単位119単位※１月の中で全部で４回まで 436単位

イ １週当た 事業対象者・要支援１
りの標準的な回数を定事業対象者・要支援２める場合
ロ １月当た 事業対象者・要支援１りの回数を定める場合 事業対象者・要支援２※１月の中で全部で８回まで3447単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

合成
単位数
1,259412,53583305313

算定単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき

Ａ６ 指定介護予防運動機能向上通所型サービス サービスコード表※白河市が創設した独自の通所型サービスの事業所として指定を受け、そのサービスの提供を行った場合
サービスコード種類
A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6A6

サービス内容略称
項目
1211 通所型独自サービス／２１１1212 通所型独自サービス／２１１日割
1221 通所型独自サービス／２１２1222 通所型独自サービス／２１２日割
1213 通所型独自サービス／２２１1223 通所型独自サービス／２２２C221 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算／２１１
C222 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算／２１１日割
C223 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算／２１２C224 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算／２１２日割
C225 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算／２２１
C226 通所型独自高齢者虐待防止未実施減算／２２２
D221 通所型独自業務継続計画未策定減算／２１１
D222 通所型独自業務継続計画未策定減算／２１１日割
D223 通所型独自業務継続計画未策定減算／２１２
D224 通所型独自業務継続計画未策定減算／２１２日割
D225 通所型独自業務継続計画未策定減算／２２１D226 通所型独自業務継続計画未策定減算／２２２8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算
8111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割
8112 通所型独自サービス中山間地域等加算回数
6125 通所型独自サービス同一建物減算／２１6126 通所型独自サービス同一建物減算／２２A6A6A66227 通所型独自サービス同一建物減算／２３5622 通所型独自送迎減算／２A6

算定項目
イ １週当たりの標準的な回数を定める場
合ロ １月当たりの回数を定める場合

高齢者虐待防止措置未実施減算

イ １週当たりの標準的な回数を定める場合

事業対象者・要支援１ 1,528単位
事業対象者・要支援２ 3,078単位
事業対象者・要支援１ ※１月の中で全部で４回まで事業対象者・要支援２ ※１月の中で全部で８回まで

イ １週当たりの標準的な回数を定める場合

事業対象者・要支援２

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

ロ １月当たりの回数を定め 事業対象者・要支援１
る場合
事業対象者・要支援２
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービス（独自）を行う場合

イ １週当たりの標準的な回数を定める場合

日割りの場合 101単位
371単位
380単位

15単位減算日割の場合 1単位減算
31単位減算日割の場合 1単位減算
4単位減算
4単位減算
15単位減算日割の場合 1単位減算
31単位減算日割の場合 1単位減算
4単位減算
4単位減算

事業対象者・要支援１

ロ １月当たりの回数を定め 事業対象者・要支援１
る場合
事業対象者・要支援２

業務継続計
画未策定減
算

1,528単位
日割りの場合 50単位
3,078単位事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

所定単位数の5％ 加算

376単位減算
752単位減算

ロ １月当たりの回数を定める場合

合成
単位数
1,528
50
3,078
101
371
380-15-1-31-1-4-4-15-1-31-1-4-4-376-752-94-47 片道につき100 1月につき47単位減算

5020 通所型独自生活向上グループ活動加算／２

ハ 生活機能向上グループ活動加算

100単位加算6129 通所型独自サービス若年性認知症受入加算 ／２

二 若年性認知症利用者受入加算

240単位加算

A66120 通所型独自サービス栄養アセスメント加算／２

ホ 栄養アセスメント加算

50単位加算50A65013 通所型独自サービス栄養改善加算／２

ヘ 栄養改善加算

200単位加算

200A65014 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ／２(1) 口腔機能向上加算（Ⅰ）

150単位加算

150A65021 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ／２(2) 口腔機能向上加算（Ⅱ）

160単位加算

160A66320 通所型独自一体的サービス提供加算／２

480単位加算

480A66021 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ／２１

A66022 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ／２２

A66127 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ／２１

A66128 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ／２２

A66123 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ／２１

A66124 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ／２２

A64011 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ／２

A64012 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ／２

チ 一体的サービス提供加算240(1)サービス提供体制強化
加算（Ⅰ）

事業対象者・要支援１

88単位加算88

事業対象者・要支援２

176単位加算176

リ サービス(2)サービス提供体制強化
提供体制強加算（Ⅱ）
化加算

事業対象者・要支援１

72単位加算72

事業対象者・要支援２

144単位加算144(3)サービス提供体制強化
加算（Ⅲ）

事業対象者・要支援１

24単位加算24

事業対象者・要支援２

48単位加算48

ヌ 生活機能 (1)生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月に１回を限度）
向上連携加(2)生活機能向上連携加算（Ⅱ）
算

100単位加算100

200単位加算200

4

1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき1月につき1日につき1回につき1月につき1月につき1回につき94単位減算

事業所が送迎を行わない場合

ト 口腔機能向上加算

算定
単位A6A6A6A6A6A6A6A6A66210 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ／２
6211 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ／２
6321 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算／２6100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ
6110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ
6111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ
6118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ
6119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ
6114 通所型独自サービスベースアップ等支援加算

ル 栄養スクリーニング加算(1)口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)（６月に１回を限度）(2)口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)（６月に１回を限度）

20単位加算5単位加算
40単位加算ヲ 科学的介護推進体制加算
ワ 介護職員処遇改善加算カ 介護職員等特定処遇改善加算（1）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 59/1000 加算（2）介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 43/1000 加算（3）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

所定単位数の 23/1000 加算（1）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 12/1000 加算（2）介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の 10/1000 加算

ヨ 介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の 11/1000

5加算

20 １回につき540 1月につき定員超過の場合
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
A6 8004 通所型独自サービス／２1１・定超
A6 8005 通所型独自サービス／２1１日割・定超
A6 8014 通所型独自サービス／２1２・定超
A6 8015 通所型独自サービス／２1２日割・定超
A6 8006 通所型独自サービス／２２１・定超A68016 通所型独自サービス／２２２・定超算定項目
1,528単位
50単位
3,078単位
101単位※１月の中で全部で４回まで 371単位

イ １週当た 事業対象者・要支援１りの標準的な回数を定事業対象者・要支援２
める場合
ロ １月当た 事業対象者・要支援１りの回数を定める場合 事業対象者・要支援２※１月の中で全部で８回まで定員超過の場合
× 70％

380単位

合成
単位数
1,070
35
2,155
71
260
266

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき従事者が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称種類 項目
A6 9004 通所型独自サービス／２1１・人欠A6 9005 通所型独自サービス／２1１日割・人欠A6 9014 通所型独自サービス／２1２・人欠A6 9015 通所型独自サービス／２1２日割・人欠A6 9006 通所型独自サービス／２２１・人欠A69016 通所型独自サービス／２２２・人欠算定項目
1,528単位
50単位
3,078単位101単位※１月の中で全部で４回まで 371単位

イ １週当た 事業対象者・要支援１りの標準的な回数を定事業対象者・要支援２
める場合
ロ １月当た 事業対象者・要支援１りの回数を定める場合 事業対象者・要支援２※１月の中で全部で８回まで

6

380単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

合成
単位数
1,070
35
2,155
71
260
266

算定
単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1回につき1回につき

ＡＦ 介護予防ケアマネジメント サービスコード表
サービスコード

サービス内容略称
種類 項目
AF 1001 介護予防ケアマネジメントＡ
AFAF
AF

1002 介護予防ケアマネジメントＡ
1003 介護予防ケアマネジメントＡ
1004 介護予防ケアマネジメントＡ

AFAF

4001 介護予防ケア初回加算
6132 介護予防ケア委託連携加算

算定項目
442単位
イ 介護予防ケアマネジメント費
事業対象者・要支援１・２
要介護１・２・３・４・５
442単位

高齢者虐待防止措置未実施減算
4単位減算
業務継続計画未策定減算 4単位減算

438単位
業務継続計画未策定減算 4単位減算

434単位
438単位

ロ 初回加算300単位加算

ハ 委託連携加算

300単位加算

7合成
算定
単位数単位
442 1月につき438
434
438300300