がん化学（放射線）療法レジメン申請書
08 年 10 月 14 日

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名

Hodgkin リン
Hodgkin リパ腫、ンパ腫

ABVd-JCOG

実施区分

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（点滴療法）□ その他注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間
Phase～
□ Ⅰ

□ Ⅰ/Ⅱ

□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

薬剤名

投与量

アドリアシン

25mg/㎡

●

●

ブレオ

9mg/㎡

●

●

エクザール

6mg/㎡

●

●

ダカルバジン

250mg/body●●

１コース期間28 日

目標コース数■有 （3-10 コース）

□無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

day1 ソルデム１、500ml
ルート確保

エクザール
生食 20mlbolus iv(2-5min)

グラニセトロン 3mg
bolus iv(1min 未満)

ダカルバジン
5%ブドウ糖 250ml
DIV 120minソルメルコート 125mg
bolus iv(1min 未満)

アドリアシン
生食 20-100ml
bolus iv(2-5min) orDIV 30min（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

以下の項目を全て満たすこと。
1) 好中球 ≥1200 / L または白血球数 ≥2500/L2) 血小板数 ≥7.5x104/L3) ALT, AST (GOT, GPT) が正常上限の 5 倍以下
4) T-bil ≤ 2.0 mg/dl
5) 血清クレアチニン ≤ 2.0 mg/dl
6) 他覚的に心機能異常がない
8) 活動性の感染症がない
7) PS 0-2

除外基準適格基準を満たさないもの

開始基準

適格基準を満たしたもの

次コース

適格基準を満たし、かつ前回の治療より 28 日以上経過

開始基準

休薬基準

適格基準を満たさないもの

投与量1) 血液毒性

変更基準a) day1 に以下のいずれかの毒性が見られた場合は、治療を延期する。。
i) 血小板数 < 10x104/Lii) 白血球数 ≥2500/Lb) day1 に以下のいずれかの毒性が見られた場合は、次のコース以降、DXR と VBL の投与量を75%に減量する。
i) 血小板数 < 10x104/Lii) 白血球数 ≥2500/Lc) 経過中以下のいずれかの毒性が見られた場合は、次のコース以降、DXR、Bleo、VBL、DTIC
4 剤の投与量を 75%に減量する。
i) 血小板数 < 3x104/Lii) 白血球数 ≥1000/L2) 肝障害
治療経過中に肝障害が出現した場合は DXR と VBL を以下の基準で減量する (1 コースごとの判定)
T-bil 最高値 1.5 mg/dl 以上 3.5mg/dl 未満⇨ 50%減量
T-bil 最高値 3.5 mg/dl 以上 5.0 mg/dl 未満 ⇨ 75%減量
T-bil 最高値 >3.0 mg/dl ⇨ 中止
3) 心毒性DXR によると思われる grade 2 以上の不整脈、心外膜炎が出現した場合は中止する。心機能に関しては grade 3 (軽度の心不全症状), あるいは左心駆出率 ≤ 40%となれば中止する。
4) 神経毒性
grade 2 以上の神経毒性が出現した場合は以後の VBL の投与量を 50%に減量する。grade 3 以上の場合は以後の VBL 投与を中止する。便秘に関しては薬剤で排便コントロール可能であればgrade 2 であっても full dose で継続して良い
5) 肺毒性PaO2 が 70mmHg まで低下もしくは前値より 10mmHg 低下した場合、DLCO が前値より 15%以上低下した場合には、Bleo による肺毒性を検討し、関連性が疑われる場合には Bleo の投与を中止する。
6) その他の毒性i) grade 2 以上の粘膜障害（口内炎、食道炎、下痢）が出現した場合は以後の DXR の投与量を 75%に減量するii) 治療経過中にインスリンを必要とされる糖尿病、活動性の胃、十二指腸潰瘍が出現した場合は以後の PDN の投与を中止する
6) その他
ABVD/ABVd 療法は通常、入院にて 1-1.5 コースの治療を行い、外来で施行可能と判断された上で外来治療に移行する。入院中に年齢、病状、血液毒性などにより投与量が調整 (減量) されている場合がある。その場合、外来化学療法では入院中に決定された投与量で行われる。

中止基準

各薬剤の中止基準は上記に示す。ABVD 療法自体の中止基準は特にない。
主治医が治療続行不能と判断した場合

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level

内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□

Ⅱ

Phase II の prospective study■

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見

□コメント欄
実施上の注意点
1) ブレオ投与による infusion reaction が認められることがある（激しい悪寒、戦慄後に高熱を認める）。その予防としてソルメルコートを前投薬する。入院中に上記症状に対する対策（ソルメルコートの増量、Bleo の減量や中止）が行われており、外来で症状する可能性は、稀と考えられる。
2) 吐気が持続する場合や嘔吐がみられた場合は Dr call。実際には投与中に吐気が出現することは多くない。
3) 薬剤の血管外漏出は特に注意が必要。DXR と VBL、DTIC は起壊死性抗がん剤であり、漏出を来した場合、発赤、紅斑から水疱、壊死、難治性潰瘍となす。初期には症状に乏しい場合もある。投与時にルートなどに注意することが最も重要だが、投与後であっても刺入部位に違和感を訴える場合は医師の診察を要する。
4)ダカルバジン投与時には血管痛防止および軽減のため遮光を必要とする。
5)アドリアシンは最大 500mg/m2 まで。
6)ブレオは通常、最大 180mg/body まで、縱隔への放射線治療予定患者や 60 歳以上では最大 120mg/body まで。
Canellos GP et al : Chemotherapy of advanced Hodgkin’s disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating withABVD. N Engl J Med 1992; 327: 1478-1484
Ogura M et al : Phase II study of ABVd therapy for advanced stage Hodgkin’s disease in Japan(JCOG 9305).Proc
Am Soc Clin Oncol. 2001; 20 2673, 230b

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） Hodgkin リンパ腫、ABVd-JCOG 点滴療法

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

休薬期間※
レジメンコード※対象疾患

Hodgkin リンパ腫

※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム１500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

グラニセトロン

3ソルメルコート125■mg □mL

生理食塩水

20□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（□mg □mL

Rp4

投与経路

アドリアシン
生理食塩水

25□mg/m2 □mg/kg□mg/m2□その他（□mg/kg □その他（□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（20-100 □mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（投与方法■点滴 □静注）□その他（３０分）■点滴 □静注）□その他（時間分） ルート確保□点滴 ■静注）） □メイン ■側管） □その他（

点滴時間□その他（）

bolus）bolus□点滴 ■静注）□その他（）） □メイン ■側管） □その他（）

bolus■点滴 ■静注）□その他（）or
DIV 30 分その他コメント

Rp5ブレオ9□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生理食塩水

20

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mLRp6

Rp7

Rp8

Rp9

Rp11

Rp12

□mg/kg □その他（6□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生理食塩水

20

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ダカルバジン250□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管5%ブドウ糖250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg/m2□mg/kg □その他（）□その他（）

bolus）

エクザール□mg □mLRp10□mg/m2

Max 15mg/body□点滴 ■静注） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Max 10mg/body■点滴 □静注）□その他（）

bolus

遮光が必要

□点滴 □静注）□その他（）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）□点滴 □静注）時間分□点滴 □静注）

120 分

時間分）

時間