沖縄医報 Vol.57 No.10・11

生涯教育

2021

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 42（594）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.57 No.10・11

生涯教育

2021

生涯教育コーナーのハガキによる上位申告者 36 名に記 念 品（図書カード）贈 呈 ！
当生涯教育コーナーの掲載論文をお読みいただき、各論文の設問に対しハガキで回答された、
令和 2 年度の上位申告者 36 名に記念品（図書カード）を贈呈いたしました。

令和 2 年度生涯教育制度ハガキによる上位申告者名簿
No 地区名

会員名

医療機関名

No 地区名

会員名

医療機関名

1

中

部

安座間

聰

いずみ病院

19 那

覇

中里

和正

2

那

覇

雨積

涼子

沖縄協同病院

20 中

部

仲田

一男

3

那

覇

新垣

敏幸

新垣クリニック

21 南

部

原田

宏

南部徳洲会病院

4

那

覇

池間

啓人

いけま小児クリニック

22 中

部

普久原

勉

ふくはら胃腸科・外科

5

宮

古

池村

栄作

いけむら外科

23 中

部

真栄城尚志

新垣病院

6

北

部

石川

清司

介護老人保健施設あけみおの里

24 中

部

道下

聡

ぎのわんメンタルクリニック

7

南

部

石川

哲也

大浜第二病院

25 那

覇

嶺井

定一

嶺井医院

8

南

部

稲福

盛弘

とよみ生協病院

26 那

覇

嶺井

ミツ

嶺井医院

9

中

部

今井

千春

今井内科医院

27 北

部

宮城

一文

かんな病院

10 中

部

上原

茂弘

アドベンチスト・メディカル・センター

28 那

覇

渡邉

廉也

おもろまちメディカルセンター

11 南

部

翁長

春彦

おなが眼科医院

29 那

覇

真栄城弘史

12 中

部

岸本

広次

岸本内科クリニック

30 那

覇

金城

治

クリニック安里

31 中

部

慶田

喜信

よしクリニック

32 南

部

下地

國浩

豊崎メディカルクリニック

33 那

覇

照屋英太郎

13 公 務 員

喜舎場朝和

14 公 務 員

金城

正高

15 那

覇

久場

長毅

16 南

部

下地

克正

沖縄メディカル病院

34 那

覇

渡久山洋子

17 那

覇

新屋

雄二

まきし眼科クリニック

35 那

覇

友寄

英雄

18 北

部

出口

宝

もとぶ野毛病院

36 中

部

比嘉

禎

県立中部病院－ 43（595）－

ウイメンズクリニック糸数とくやま眼科

ひが皮膚科クリニック

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2021

重症呼吸不全に対する人工呼吸管理～新型コロナウイルスを含む最近の話題～

琉球大学病院集中治療部 渕上

竜也

【要旨】
1994 年に米国胸部疾患学会（ATS）と欧州集中治療学会（ESICM）が合同会議（AECC）で検討し Acute respiratory distress syndrome（ARDS）の診断基準がはじめて示された。2012 年には、ベルリン定義といわれる ARDS の新しい診断基準が発表され、同時に低一回換気量換気（Low tidal volume ventilation; LOVT）を管理の基本とする重症度に応じた治療方針が提案されている。これらは人工呼吸によって生じる肺傷害、すなわち Ventilator induced lung injury（VILI）の回避が重症呼吸不全患者にとって重要であることを表している。その後も VILI 回避を目的とした議論は盛んに行われているが問題は解決していない。
本稿では、これまでの人工呼吸管理の議論を概説し、新型コロナウイルス重症肺炎の患者管理の一助となる話題を提供する。

【呼 吸不全の定義と呼吸窮迫症候群（ARDS）【はじめに】
本稿を執筆している 2021 年 6 月初旬の段階

診断基準】

で全世界 1 億 7 千万人余が新型コロナウイルス

呼吸不全とは呼吸器の障害によって動脈血中に感染し約 370 万人が亡くなっている。本県の酸素分圧（PaO2）と二酸化炭素分圧（PaCO2）では、早い段階から、この新型肺炎の診療が公が異常値を示し、正常の機能を保てない状態

立病院だけでなく民間病院においても行われてをいう 。一般的には PaO2 =60mmHg 未満としきた。そして現在、人口比では他の都道府県がPaCO2 =45mmHg 以上の換気不全がなければⅠ経験したことのない感染拡大の中にある。

型呼吸不全（Hypoxic failure）、PaCO2 =45mmHg

1）

本稿でいう重症患者とは、人工呼吸管理以上

以上の換気不全があればⅡ型呼吸不全の治療介入を行った患者とするが、新型肺炎重（Hypercapnic failure）とする。この状態が 1 ケ症患者の治療の成否にはこれまでに蓄積されて月以上継続すれば慢性呼吸不全となる。

きた人工呼吸管理に関する知見を基本とし、新呼吸窮迫症候群（ARDS）はヘテロな病態

型コロナウイルス肺炎（以後、新型肺炎）に特を 持 つ 低 酸 素 症 だ が、 現 代 医 学 史 に お い て有の問題点も考慮した治療戦略が求められる。

は 1960 年代、ベトナム戦争の従軍医が「Da

本稿では、これまでの人工呼吸管理の議論を概Nang Lung」と称した外傷性ショックや敗血症

説し、新型肺炎の患者管理の一助となる話題を患者に発症した非心原性肺水腫が議論の端緒と提供したい。

なる。1967 年に Ashbaugh らが 12 例の難治性－ 44（596）－

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生涯教育
2）

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非心原性肺水腫を報告し 、infant RDS に類似化に伴い腹臥位療法（prone position）、筋弛緩

していることから Petty が「adult respiratory（neuromuscular blockade）、 高 頻 度 換 気（Highdistress syndrome」と記載した。1994 年にはfrequency oscillatory ventilation; HFOV）、膜型

米国胸部疾患学会（ATS）と欧州集中治療学

人工肺（Extra corporeal membrane oxygenation）

会（ESICM）が合同会議（AECC）で検討しといった治療が階層化された配置で提示されてAcute respiratory distress syndrome（ARDS）

いる。これは人工呼吸によって生じる肺傷害、3）の診断基準が発表された 。この AECC 基準です な わ ち Ventilator induced lung injury（VILI）

は、①急性経過、②酸素化障害を PaO2 を吸入をいかに回避するかが重要であることを表して酸素濃度（FiO2）で除す P/F で評価し、P/F

いる。
（図 1）

≦ 300 を急性肺障害（Acute lung injury; ALI）とし P/F ≦ 200 を ARDS とした。③両側の浸潤影、④心原性肺水腫を肺動脈楔入圧（PAWP）≦ 18mmHg ま た は 左 房 圧 上 昇 の 臨 床 所 見 がないことで鑑別するとした。AECC 基準では酸素化に影響する終末呼気陽圧（Positive end
expiratory pressure; PEEP）の条件は不問であ

治
療
の
侵
襲
度

ECMO
ECCO2（体外循環によるCO2除去）HFOV（高頻度振動換気）
腹臥位

NIV（CPAP, BiPAP）
低いPEEPり、一方で肺動脈楔入圧を測定するための肺動

軽症

脈（スワン・ガンツ）カテーテル（PAC）は

筋弛緩

300

250

高いPEEP
低一回換気量換気
重症

中等症
200

1990 年代中盤以後使用が限られた。

150

100

患 者 の 重 症 度2012 年には新たな診断基準が議論され、い4）

わゆるベルリン定義が発表された 。これによって①急性発症の基準が「リスクから 1 週間以内に発症」と具体化し、②酸素化の評価は PEEP
な い し CPAP ≧ 5cmH2O で 測 定 し、200<P/F ≦ 300 を軽症、100<P/F<200 を中等症、P/F ≦ 100 を重症とし ALI という分類は廃した。

50

0
PaO2/FiO2

図 1. ARDS の重症度に応じた治療戦略の概念図（文献 5 より和訳引用し改変）。2012 年発表当初有用性が期待された HFOVは翌年の RCT で否定され適応は限定的である。重症度に応じた PEEP 負荷は個々の症例に応じた滴定が必要と考えられる。
また新型コロナウイルスでは軽症 ARDS カテゴリーであってもエアロゾルの飛散のリスクから、環境に応じて NIV を使用する必要がある。

【VILI の発症機序】③画像診断では胸水や無気肺、結節では説明で

VILI の発症機序には①過大な容量負荷や圧きない両側の浸潤影としたが CT 所見は考慮さ負荷による肺組織の過膨張（Over distention）、

れず読影力の差から生じる問題は残った。④心②サーファクタントの不活化による肺胞の虚脱

原性肺水腫の除外は PAC による PAWP 測定と再開放（Collapse & Reopening ; Recruitmentは特に求めず、心エコー等の補助診断で良いと& derecruitment（R/D））、③隣接した拡張性した。

の異なる肺胞に生じるストレスの集積（Stress6）

concentration）の関与が指摘されている 。①の【ベルリン定義以降の治療戦略の変遷】

肺組織の過膨張は、肺胞組織よりはむしろ肺胞

ベルリン定義が発表されると同時に欧州集中治療医学会機関誌から重症度に応じた治療戦管で生じ、③のストレス集積とは「ずり応力」と言われた負荷と解釈される。

5）

略が提示された 。この中では、低一回換気量
換 気（Low tidal volume ventilation; LOVT） が【低一回換気量換気と駆動圧（Driving pressure）】

管理の基本となり、軽症には非侵襲換気（NonAmatoらは ARMA studyで Vtを 6ml/kgに制限

invasive ventilation; NIV） も 使 用 可 と し な がした群で対照群（Vt=12ml/kg）より高い ARDS

ら、重症度によって適切な PEEP、さらに重症の生存率が示し、肺保護換気の端緒となった 。

－ 45（597）－7）沖縄医報 Vol.57 No.10・11

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Amatoらは以後に行った 9 つの RCT に登録さ因となるだけでなく、高い胸腔内圧から静脈還れた 3,562 人の ARDS 患者データを対象として、流の減少を生じ、前負荷減少、さらに心拍出driving pressure（Δ P; Δ P =VT / 肺クリアラ

量減少を来す。動脈血酸素含有量（CaO2）と心ンス）が高い患者で圧損傷や死亡率が増加する

拍出量の積である動脈血酸素運搬量（DO2）はことを報告した。この報告で ARDS では体重低下しうる。これらのことから最適な PEEP 設あたりの VT や PEEP より、Δ P がリスク分類

定は臨床現場では常に議論となる。至適 PEEPに最適な換気のパラメータとなることが明らかの確認には、① PaO2 や SpO2 の連続モニター8）となった 。Δ P は自発呼吸下では解釈が困難

下の PEEP 滴定、②カプノメトリーを用いたで、強制換気中の患者について重要といえる。

Vd/Vt の測定 、③ CT 画像検査 、④ Electric

10）

11）

12）

impedance tomography（EIT）による評価 、⑤【Lung safe study】

肺メカニクス（コンプライアンスやエラスタン
13）

Bellani らはベルリン定義を用いて 5 大陸 50ス）による評価 、⑥ P/V 曲線の上変曲点や下ケ国 459 集中治療室における ARDS 診療の実

変曲点による推定 、⑦経肺圧（Ptp）の算定

態調査を行った。調査期間 4 週間で、29,144などが試みられている。

14）

15）

例 が 対 象 と な り ARDS の 診 断 率 は 軽 症 例 で④の EIT は、胸壁に一定間隔で配置した電51.3%、重症例で 78.5% にとどまった。ARDS

極から微弱電流を発し、発生する電圧の変化

患者の 3 分の 2 の症例で Vt<8ml/kg の換気量を測定することで肺局所のインピーダンス値

制限を受けたが重症度による違いはなかった。

（= 肺組織の Resistivity）を計測し、計測した

82.6% で 12cmH2O 未満の PEEP が設定され、Resistivity を色調に変換し映像化するシステム

高濃度酸素吸入でも PEEP 設定はさほど高くである。EIT を用いることで、ベッドサイドでなかった。ARDS の診断の遅れと治療開始のも換気による肺内のガス分布の変化をリアルタ

遅れ、適切な肺保護換気の実践が徹底されていイムにモニタリングできる。

9）

ないことが示唆された 。

⑦はマノメータと接続可能な食道内圧モニ
ター用バルーンを挿入し、食道内圧（Pes）を【PEEP 最適化の試み】

測定することで胸腔内圧（Ppl）を推定。人工虚脱肺胞が低酸素に与える影響は大きく、気呼吸器の回路内圧（Paw）≒肺胞内圧（Palv）

道開放を期待して PEEP 負荷が行われる。一として、Ptp=Palv-Ppl=Paw-Pes とする。これ方で不適切な PEEP 負荷は肺胞の過膨張の原が正となるように PEEP 設定を行い、肺胞虚脱を回避しようとする試みである。（図 2）

図 2. 食道内圧測定による経肺圧を考慮した呼吸管理。測定バルーンは食道下部 1/3 で心拍や呼吸性変動を反映した位置に留置して測定する。バルーン拡張に注入する空気の容量やバルーンの位置が測定結果に影響するので注意が必要である。
（A）食道内圧モニターの概
略図。
（B）人工呼吸器モニター画面に示された気道内圧（Paw）、食道内圧（Pes）、経肺圧（Ptp）波形。
（C）食道内圧（Pes）= 胸腔内圧
（Ppl）=8mmHg、PEEP=7mmHg の条件下では呼気終末時の経肺圧（Ptp）= － 1mmHg と算出され呼気時に肺胞虚脱のリスクがある。当院は、重度肥満等で横隔膜挙上が著しい症例
で Pes を 参 考 に PEEP を 設 定 し て い る。
30mmHg の PEEP を要す BMI>40 の症例も経験している。

－ 46（598）－

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生涯教育【腹臥位療法】

2021

不一致による Cycle asynchrony（Early cycling-

仰臥位で挿管・人工呼吸管理が継続中の患

off や Late cycling-off）に大別される。Trigger

者では横隔膜を隔てた尾側から頭側への圧排asynchrony では、吸気努力に人工呼吸器が送が特に背側で大きく、心臓の重力も受けるため

気 し な い ミ ス ト リ ガ（Ineffective-Trigger） とに背側が無気肺となり換気血流不均等分布や右強すぎる吸気努力などで患者の 1 回の吸気に

左シャント血流による低酸素となる。同時に開対し人工呼吸器が 2 回送気してしまうダブル

存した腹側肺で過膨張のリスクがある。腹臥位ト リ ガ（Double-Trigger） が 大 半 を 占 め るはこれらの問題を同時に改善する効果をもち以

Asynchrony は、呼吸仕事量の増加や患者の不快前から低酸素症患者への理学療法として試みら感をもたらすだけでなく、人工呼吸期間延長やれ て き た。PROSEVA study で は 12 ～ 24 時

人工呼吸装着日数の延長、ICU 滞在期間や入院間の LOVT を用いた呼吸管理を行ってなお P/

期間延長、さらには院内死亡など患者アウトカ

F<150 の低酸素状態にある患者を対象に 16 時

ムへ影響を及ぼす間の腹臥位療法を実施し 90 日後の生存率が改
16）

善した 。

18）

。

19, 20, 21）。

非同調を従圧換気（Pressure control ventilation;
PCV）、従量換気（Volume control ventilation; VCV）、
圧補助換気（Pressure support ventilation; PSV）の【筋弛緩使用の是非】

3 種類の換気モードに分けて前向き検討した研2000 年代中盤、人工呼吸器の性能は大きく

究では、全例で非同調が見られ、最頻となった

改善し筋弛緩薬の必要性は著しく減少したかにのはミストリガで深夜 12 時から翌朝 6 時まで見えた。しかし ACURASYS study では人工呼は非同調は少なかった。非同調発生は、強制換

吸開始当初 48 時間に筋弛緩薬を使用した患者

気の PCV と VCV で PSV よりは少なかった 。

21）

群が、偽薬投与群より 90 日までの生存率が優17）れることが報告された 。この報告では、P/【自発呼吸による肺傷害（P-sili）】

F<150 の重症群に本邦では未承認のシスアト

何らかの肺障害が生じた場合、①肺血管透過

ラクリウムが投与されていた。筋弛緩薬の使性が亢進→②肺水腫→③ガス交換能障害→④呼用は集中治療獲得筋力低下症（ICU acquired

吸努力の増加を来し、結果的に P sili と称されweakness; ICU-AW）のリスクであり、本邦でる肺胞内圧減少や一回換気量増加、「奇異性振は、使用可能な筋弛緩薬がいずれも構造的にシり子現象」すなわち吸気開始時に観察される含スアトラクリウムより ICU-AW の発症リスク

気のある肺胞から虚脱した肺胞へのガス移動 、があることから ACURYSIS study 以降も筋弛

肺毛細血管静水圧上昇という新たな肺障害が継緩使用には慎重な意見があるが、後述する非続的に惹起される悪循環が生じうる。吸気努力

同調（Asynchrony）や自発呼吸による肺傷害の大きさの評価として食道内圧や横隔膜活動（patient self-inflected lung injury; P sili）が明電位に加えて吸気開始時に 0.1 秒の気道閉塞をらかとなった場合は、筋弛緩投与を考慮する。

行った際の気道内圧の変化（P0.1）や前述の経

22）

23）

肺圧（Ptp）も参考になる 。
【非同調（Asynchrony）】
患者－人工呼吸器間の同調性が得られない状態を Asynchrony（非同調）という。Asynchrony
は、吸気開始時に出現する Trigger asynchrony【新型コロナウイルス肺炎管理の要点】
現時点での新型肺炎の診療全般に関しては、
24）

厚労省診断の手引き第 5 版が詳しい 。

（Trigger delay など）、患者の吸気努力と人工呼新型肺炎重症患者を、従来の ARDS 患者と吸器の送気の不一致による Flow asynchrony、患比較すると①指定感染症としての診療の制約が者吸気終了と呼吸器送気終了時のタイミングのある、②ウイルス感染でいつかは治癒する点は－ 47（599）－

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特有の問題点と言えるが、③特効薬がない、④クスは正常を示す患者群（L 型）の 2 つのフェ

肺内の炎症を制御することが重要、⑤支持療法

ノタイプがあるとされる 。L 型では、リクルー

としての人工呼吸で合併症を作らないことが重トメントすべき虚脱肺胞が少ない。L 型と H要である点は共通している。

型の境界や、同一症例の経過の中で L 型から①に関連して、Nasal high flow や NIV がエ
アロゾル発生の問題から使用しにくい環境で

26）

H 型へあるいは H 型から L 型の移行は明確でない。

は、比較的に早い段階で挿管される症例が多い。

新型肺炎重症患者管理の詳細については、関

この場合、人工呼吸関連合併症を回避する努力

連学会から教育用コンテンツがオンライン上には、従来以上に各医療者に求められる。感染初公開されているので、以下を参照されたい。

期の酸素需要が高くない軽症な段階での離床訓
練や非挿管腹臥位も試行されうる。

日本集中治療医学会

非可逆的肺障害のリスクが高い換気状態では、ECMO の導入を検討する。国内重症患者

https://www.jsicm.org/news/upload/COVID&MV
strategy_ECMOnet_v2.pdf

登録システム CRISIS を統括する ECMO net（竹田晋浩代表）によれば第 1 波で挿管患者 4日本呼吸療法医学会教育用ビデオ

人に 1 人が ECMO に移行したが、第 3 波以降

http://square.umin.ac.jp/jrcm/news/news20200415.

では挿管患者 12 人に 1 人が ECMO 導入となっ

htmlており、人工呼吸管理で乗り切れる経験が蓄積【まとめ】

されつつある。
新型肺炎では、低酸素性肺血管収縮が欠如し重症呼吸不全に対する人工呼吸管理の最近の話

25）

低酸素症が生じやすい 。新型肺炎には従来の題を概説した。新型肺炎の診療と共通する点もARDS の患者群と類似した肺メカニクスの異多く、新型コロナウイルス感染拡大で腐心する常を呈し肺リクルートメントなど従来の肺保護各会員にいくらかでも有用な情報となれば幸い換気の戦略を適応できる患者群（H 型）と、低である。現在の状況が、一日も早く収束するこ酸素の主因が血栓症など肺循環障害で肺メカニとを祈念するものである。

【文献】
1) 横山哲朗；総括研究報告．厚生省特定疾患研究「呼吸不全調査研究班」：昭和 56 年研究業績．1982: 1-6
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5) The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med
2012;38:1573–1582
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alveoli and minimize ventilator induced lung injury (VILI). Intensive Care Med Experimental 2017;5:8
7) ARDS Network; Brower RG, Matthew MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308
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Med. 2015;372:747-55
9) Bellani G, Laffey JG, Palm T, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients with Acute Respiratory
Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA 2016;315:788-800－ 48（600）－

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2021

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11) Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distresssyndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 268
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J Med 1975;292:284
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1995;152:1835
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2010;363:1107-1
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Med 2009;37: 2740-5
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Med 2006;32:1515-22
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Med 2015;41:633-41
22) Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al. Spontaneous effort causes occult pendelluft during mechanical ventilation. Am J Respir
Crit Care Med 2013;188:1420-7
23) Telias I, Damiani F, Brochard L. The airway occlusion pressure (P 0.1) to monitor respiratory drive during mechanicalventilation: increasing awareness of a not-so-new problem. Intensive Care Med 2018;44:1532–153524) http://www.mhlw.go.jp/content/000785119.pdf、2021 年 6 月 7 日現在
25) Archer SL, Sharp WW, Weir EK. Differentiating COVID-19 Pneumonia From Acute Respiratory Distress Syndrome and High
Altitude Pulmonary Edema: Therapeutic Implications. Circulation 2020;142:101-4
26) Gatinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia; different respiratory treatments for different phenotypes?
Intensive Care Med 2020;46:1099-1102－ 49（601）－

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2021

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

6・7月号（Vol.57）の正解

問 1．ARDS のベルリン定義では、スワンガン
ツ・カテーテルを用いた肺動脈楔入圧測定は必須である。
問 2．人工呼吸患者への筋弛緩使用は非同調（Asynchrony）や自発呼吸による肺傷害（P-sili）を回避するために用いられるが、集中治療獲得筋力低下症（ICU-AW）のリスクにもなりうる。
問 3．従量換気（VCV）などの強制換気から圧補助換気（PSV）に変更すれば患者－人
工呼吸器間の非同調（Asynchrony）が生じることはない。
問 4． 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 重 症 肺 炎 は 重 症
ARDS と同一の病態であり、常にリクル
ートメント手技が有効である。
問 5．新型コロナウイルス重症肺炎に対するECMO 治療は、感染拡大第１波より第 3

成人の注意欠如多動症（ADHD）の診断と対応
問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問１．ADHD では一般にマルチタスクが得意である。
問２．成人の ADHD では併存精神疾患を伴いやすい。
問３．メチルフェニデートは即効性の ADHD
治療薬である。
問４．ADHD の衝動的決断・行動には報酬系の障害が関与する。
問５．成人期に見出された ADHD でも幼少期からの連続性を確認すべきである。

波において高頻度に導入された。
正解－ 50（602）
－

1. ×

2. ○

3. ○

4. ○

5. ○

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プライマリ・ケア2021

クリニカルパスについて
那覇市立病院内科

旭

朝弘

1. パスの歴史【要旨】「クリニカルパス」（以下、パス）は、現在多米国において、1950 年代より、製造業の工

くの急性期病院に取り入られている医療ツール

程管理に critical pathway method が使われてである。その基本的なコンセプトは、ケアプロいた。その中心概念は、「標準化」、「視覚化にセスを標準化し効率的で質の高い医療を提供すよる明示」、「工程上の不具合の発見」であり、ることにある。パスは、医療者用パスと患者用限られた資源を有効に効率的に活用してより質パスに分けられる。医療者用パスには、医師やの高い製品をより短期間に完成させる手法と看護師その他の医療スタッフによる、患者に対して用いられた。これを医療に応用したのが、する医療ケア計画が含まれている。患者用パス

看護師カレン・ザンダー（Karen Zander）で、は入院後の検査や治療、そのための準備等が日1985 年にニューイングランド・メディカルセ

毎に図入りで詳しく説明されている。パスの使ンター（ボストン）において始められた。日本

用により、医療の標準化、効率化、チーム医療へは、1990 年代以降に紹介され 90 年代後半かの促進、在院日数の短縮等の効果が期待される。

ら全国の先進的な病院でパスが導入されてきパスは、バリアンス分析での評価や見直しを行た。現在では、多くの病院でパスが使われていうことにより PDCA サイクルを回し、最終的ると思われる。尚、パスのことをクリティカルな目標である医療の質の向上に役立てることがパスと呼ぶこともあり、統一はされていない。

出来る。
2. パスの概要
皆さんは「クリニカルパス」（以下、パス）

パスは、大きく分けると医療者用、患者用とについて聞かれたこと、あるいはすでに使用し2 つ用意されている。医療者パス（図 1）は、た経験はあるだろうか？。世界的に医療の標準

医師や看護師その他の医療スタッフによる、患化の重要性が見直されている今日、患者ケアの者に対する医療ケア計画が含まれている。具体

質的向上と医療の効率化という目標を追求する

的には、医師の指示、内服、点滴などや看護計画、手法が必要とされている。パスは、もともとは観察項目などが含まれる。服薬指導、栄養指導

1980 年代にアメリカで始められ、1990 年代にやリハビリの申込みなどもあらかじめ組み込ま

日本に導入された。現在では多くの急性期病院

れているパスも多い。患者用パス（図 2）には、で取り入れられており、良質な医療を、効率的患者が入院してからの食事や処置、検査、治療、で、安全にかつ適性に提供するための手段としそのための準備、退院後の説明等が日ごとに説て無くてはならないものとなっている。本稿で明されている。

は、パスの歴史、概念、メリットから当院におけるパスの現状について述べた。

医療者パスには「アウトカム」が設定されている点が、単なる予定表とは違うパスの大きな－ 51（603）－

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プライマリ・ケア

図1

図2－ 52（604）－2021

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プライマリ・ケア2021

特徴である。アウトカムには「発熱がない」、「痛

患毎に医療プロセスが統一されることで、投みがコントロールされている」など、評価時点

薬や注射のミスが減ることが期待出来る。

での理想とする患者状態を表し、それが達成されていないと「バリアンス」となる。

⑥在院日数の短縮
 パスの立案、作成において最初に考える最も重要なアウトカムは自院の在院日数の妥当

3. パスの利点性である。その為全国の DPC データーを参パスを使うメリットは以下の様な点にあると考にして、自院のデーターと比較し在院日数思われる。

をどれくらいにするかを検討する。この様な①医療の標準化

データー分析を通じて、自院における無駄を パスを作成する時には、疾患のガイドライ

省き、退院調整を早くから開始することによっンや病院内の過去のデーターを参考にして、て、在院日数が短縮されることが期待される。

指示、点滴、内服薬などを診療グループ内で話し合い統一する。また、看護師や栄養士、

4. パスの欠点

薬剤師、リハビリ等との調整も必要となるこ

パスの利点を述べたからには欠点も述べるとから、それまで医師毎に異なっていた医療必要がある。パスの欠点とは何であろうか？。

プロセスが統一される。

2018 年 12 月に当院の医局員に対してアンケー②効率化・時間の短縮

トを行い、計 92 人の医師より回答があった（図 患者の個別性や病態によって、多少の修正3）。その内パスを使用しなかった理由を尋ねたは必要になるが、パスを適応させることにところ、パスの作成が大変、入力に時間がかかよって入院時の指示や点滴などが一括して入る、薬剤・日付・指示などの修正に時間がかか

力され時間が短縮される。また、必要なすべる、研修医や若手の教育にならないなどの回答ての指示やリハビリなどの申込みが抜けなくがあった。また、注目されたのが、パスに頼り入力され効率的である。

切って考えなくなる、パスの内容を把握してい③チーム医療の促進

なく重大なミスにつながる可能性があるという

 パスの中には、看護計画や観察項目だけで回答であった。

はなく、服薬指導や栄養指導、リハビリの申

日本クリニカルパス学会のホームページには込み画面が表示され、チーム医療の一層の促パスの定義として、「患者状態と診療行為の目進に繋がる。

標、および評価・記録を含む標準診療計画であ④治療計画の提示・患者満足度アップ

り、標準からの偏位を分析することで医療の質

 患者は、入院時あるいは入院前に、患者パを改善する手法」とされており、パスは定期的スを受け取り説明を受ける。患者パスには、な見直しと修正が必須とされている。分析・見検査や治療の予定やそのための準備、説明が直し作業が必要なこと自体がデメリットである

日毎に詳しく書かれている。実際、以前当院可能性もあるが、パスの最終目標である医療ので行った患者満足度調査において、パスの説

質向上のため、分析・見直し作業を行いパスを明を受けた後に、「入院から退院までの経過

より安全に用いる必要がある。

が分かりましたか？」、「安心して入院生活が過ごせましたか？」の質問において、それぞれ 90% 以上で肯定的な意見が得られた。

5. バリアンスとバリアンス分析
パスに設定したアウトカムが達成されないこ⑤医療事故防止とを「バリアンス」と呼ぶ。バリアンスの程度

 パスを作成し運用することで医療におけるによって、パスを継続することができたバリア

リスクを軽減させる効果があるとされる。疾ンスを「変動」、パスに一部修正を加えること－ 53（605）－

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プライマリ・ケア

2021により続けることができたバリアンスを「逸より、患者が安心して医療を受けることが出来脱」、パスから完全に外れてしまったバリアンる。回復期病院では、患者がどのような状態でスを「脱落」とする。また、設定日より早く達転院してくるかを把握出来るため、改めて状態成された、あるいは患者にとって利益となるバを観察することなく、転院早々からリハビリを

リアンスを「正のバリアンス」、遅く達成された、開始出来る。

あるいは患者にとって不利益となるバリアンス
を「負のバリアンス」と呼ぶこともある。得ら

7. 当院のパスの現状とパス大会れたバリアンスデーターを収集し分析を行うこ

当院では 2008 年 9 月にパス委員会が発足し、とを「バリアンス分析」と呼ぶ。バリアンスの電子パスが導入された。2021 年 3 月の時点で、収集方法によって、在院日数などの重要な達成

当院では累計 270 を超えるパスが作成され、目標を分析する「センチネル方式」、日々の達

月平均 400 ～ 500 件程度パスが使用されてい成目標を分析する「ゲートウェイ方式」、すべる。病院全体のパス使用率（パス使用患者数 /ての患者状態および医療者の介入行為を分析す

入院患者数）は、2018 年度までは、30% を少る「オールバリアンス方式」の 3 つの方法があし超える程度であったが、2019 年度は 40.5%、

る。バリアンス分析を行うことによって、アウ2020 年度は 51.3% とここ 2 年で急激に増えてトカム設定の見直し、個別性の把握、正しいパ

きた（図 4）。これは、近年導入された、内科スの使用に繋がり、これら PDCA サイクルを緊急入院パスと 2020 年度の新型コロナ肺炎パ

回わすことによって、最終的な目標である医療スの影響もあるかと思われる。
当院では 2010 年に外部講師を招き、第 1 回の質の向上に役立てることが出来る。

クリニカルパス大会を開催した。その後もパス
6. 地域連携パス

大会はほぼ毎年行い 2019 年には第 8 回のパス

急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅大会を開催した（図 5）。パス大会を開催するに帰れるような診療計画を作成し、治療を受けことによって、職員全体にパスの存在や導入のる全ての医療機関で共有して用いる。診療に当効果などを知らせる場となり、パスの作成や運たる複数の医療機関が、役割分担を含め、あら用に関わるすべてのスタッフにとってモチベー

かじめ診療内容を患者に提示・説明することにションの維持・向上に役立つと思われる。しか図 3．2018 年 12 月に行った医局員対象のアンケート結果の一部－ 54（606）－

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プライマリ・ケア

2021

しながら、当院では 2020 年からは新型コロナ

かけを作り、院内全体への教育、啓発に大事で感染症の影響でパス大会は行われていない。

あると考えられる。しかし、新型コロナ肺炎のパンデミックは、日常生活はもとより、病院

8. まとめにおける通常の医療活動をもすべて凌駕してパスについて現場で関わっている医師の視しまうほどの大きな災いとなっている。この 1

点からまとめた。近年の医療においてパスはと

年以上当院ではコロナの感染対策に追われ、パても重要な役割を担っており、院内におけるパ

ス委員会すら開かれていない現状である。当分ス活動も充分に尊重されるべきである。定期

続きそうなコロナ禍が早く収束するのを祈る的なパス委員会の開催は、パスの見直しのきっのみである。

図4

図5【参考文献】
1. 基礎から学ぶクリニカルパス実践テキスト 日本クリニカルパス学会学術委員会監修 2013 年
2. クリニカルパス概論 日本クリニカルパス学会学術委員会監修 2015 年－ 55（607）－

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月間（週間）行事お知らせ

2021「骨と関節の日（10/8）」に寄せて
琉球大学整形外科 教授

西田康太郎

例年 10 月 8 日は十と八を組み合わせるとディアを介した積極的な情報提供を継続して「ホ」に見えることから「骨と関節の日」とさおります。また、前会長の那覇市立病院、外間れており、以前から新聞座談会や市民公開講座

浩先生からご紹介いただいた、県内に広い人脈を開いて「骨と関節」に関する啓発活動を続けをお持ちの M・コーポレーション仲宗根律子てまいりました。ところが私が着任した 2019

さんに仲介いただき、県内最大企業であるサン

年に、骨粗鬆症に伴う大腿骨近位部骨折の国内

エーさんのご協力を得られたことも追い風とな分布を示す論文が出版され、沖縄が最悪であるりました。県庁を訪問し玉城知事と面会いただ

ことが明らかになりました。実際、直近 2 年のき、県の後援も取り付けました。昨年度の「骨沖縄県内の連携施設での大腿骨近位部骨折の手と関節の日」にはコロナ禍の中、サンエー那覇

術件数は 2,000 件を超えています。さらに足腰

メインプレイスにてポスター展示やロコモ度テが弱くなるために十分な移動が困難になる状態

スト、歩行解析、デジタルサイネージの上映なをロコモティブインドローム（通称ロコモ）とどを行い、おそらく数千人というかなり多くの呼びますが、その認知度に関しても全国で最低方々にロコモや骨粗鬆症に関する情報提供がでであることが報告されました。私どもの過去のきました。一方で、1,000 人を超える現地アン

活動は、残念ながら効果的であったとは言えなケート調査からは、ロコモの認知度はまだまだいことを痛切に感じました。

低く 3 割以下で、さらに啓発が必要であること

幸い、沖縄の素晴らしいところは先達のご尽を実感いたしました。またロコモ度テストの調力により大変組織率が高いことです。9 割以上

査結果からは、男性では 50 代、女性では 40 代の整形外科医が沖縄県整形外科医会に属しておで 4 割の方が既にロコモ状態であることが判明

り、皆が同じ方向を向いて協力し合える土壌がしており、やはり沖縄県民の移動機能障害は危既に形成されていました。そこで沖縄県整形外

機的な状態であることを再認識いたしました。

科医会（友愛医療センター、永山盛隆先生が会

本稿執筆時点で沖縄は緊急事態宣言のまった長）が中心となって琉球大学整形外科とともに、だ中ではありますが、本年度のテーマは「コロ

これまでと異なる方法を試みることといたしま

ナ禍での運動への取り組み〜ロコモにならないした。一人でも多くの県民に「骨と関節」に関ために〜」とし、さらに多くの県民に広く周知する危機意識を共有いただくために、昨年度かし、かつて健康長寿で知られた沖縄を少しでもらメディア戦略に舵を切ったのです。

再興すべく活動する予定です。このような状況

永山会長の同級生、Tommy さんが主催するの中、大きなイベントは困難ですので、沖縄県

FM 沖縄「トミーのぬちぐすい」に 2 回出演さ整形外科医会では対面形式ではない啓発活動をせていただき、骨粗鬆症やロコモについて宣伝

10 月全体を通じて集中的に行います。医会のを開始いたしました。琉球朝日放送における Q

メンバーが中心になって、本年度も新聞座談会

プラスで特集を組んでいただいたり、琉球新報は施行いたします。既にご覧になった方もいるや沖縄タイムスに投稿記事が掲載されたりとメ

かもしれませんが、ロコモと骨粗鬆症に関する－ 56（608）－

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月間（週間）行事お知らせ

2021

自作の CM2 本が 10 月に入ると順次放映されの自作です）の展示なども、コロナの状態が許ます。また本年度もサンエーさんに全面的にごす限り大きな店舗で行ってまいります。

協力いただき、離島を含め県下各店舗（86 店舗

1985 年までは世界一の長寿県であった沖縄。

あるそうです）あるいは県内コンビニエンスス

現在は見る影もなく凋落した状態ですが、嘆い

トアーでのポスター展示／掲示を予定していまていても仕方がありません。沖縄県整形外科医

す。デジタルサイネージ放映や骨に関する塗り会並びに琉球大学整形外科は、今後も県民の「骨絵（これらはいずれも沖縄県臨床整形外科医会と関節」を守るため、健康寿命を延ばすために

会長、よしかわ整形クリニック、吉川朝昭先生

精力的に活動を続けてまいります。

－ 57（609）－

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月間（週間）行事お知らせ

2021

ピンクリボンのない秋に浦添総合病院

乳腺センター

宮里恵子

昨年コロナ禍が始まってから、病院も街もコ

よそ 1 割減少していました。「症例数の比較的ロナ一色になってしまいました。第 5 波が到多い施設（年間 100 症例超）」で、「軽度（stage

来して、8 月からは当院も外来縮小を余儀なく

0 ～ I）症例」の数が大きく減少していることされました。10 月に入り感染の波が引いてかも分かりました。胃がんでも同様に早期がん

らは、待っていた患者さんたちが多く受診されの割合が明らかに減少し、手術不能（インオペ）ています。第 6 波が来るまでに一人でも多く胃がん症例数が有意に増加していました。これの方に、安心していただけるよう全力で対応しは無症状の方はがん検診を控え、症状が進行しているところです。

た方が受診したことが原因と推測されます。

10 月はピンクリボン月間として、ブレスト・乳癌について国内のデータではありません

アウェアネス（乳房を意識する生活習慣）をよが、イギリス NIH の試算では、診断後 5 年時

びかける月になっています。例年であれば東京までの乳がん死がコロナ禍によって 7.9 ～ 9.6%

タワーや都庁がピンクにライトアップされ、検増加するそうです。

診啓発イベントが各所で開かれる頃ですが、今検診機関では、利用者の人数制限や環境調整

年もイベントはウェブにシフトしています。私によって感染を広めることのないよう対応し

たち乳腺科従事者にとってみると、「ピンクリています。

ボンのない秋」は夏休みの来ない夏のようです。
ほぼすべての医療関係者はコロナワクチン
さて、今回はコロナ禍における検診受診遅れ

接種していると思います。腕の痛みや発熱以外が及ぼす影響と、コロナワクチンによって乳がにリンパ節腫脹も頻繁に起こることがわかっ

ん検診精査症例が増加するという話題、乳がんてきました。

検診を勧めるひとことについてお伝えします。

乳癌術後の患者さんで腋窩リンパ節腫脹がコロナ禍のもと、密を避け不要不急の外出を累々と腫れて来院され、てっきりリンパ節に再避けているうちに、がん検診も不要不急と判発したと心配しましたが、細胞診の結果は炎症断した検診利用者も少なくなかったようです。

細胞のみでした。この患者さんは 1 週間前にワ

がん検診受診控えが増えた結果進行癌が増え、

クチン 2 回目を接種していました。次は、肺が生存期間に影響することが危惧されています。

ん術前の患者さん、術前の PET で頸部と腋窩

国立がん研究センターが発表したデータでのリンパ節に SUV 集積があり、ステージング

は、昨年 4 ～ 5 月のがん検診受診率は前年にのために紹介されました。細胞診で炎症である

比べ 8 割減少していました。病院単位でも年ことを確認し、無事肺癌手術を受けられました。

間検診利用者数が大幅に減少したという報告

乳がん検診利用者の中も、ワクチン接種後でマンモグラフィに腫れた腋窩リンパ節が写り、があります。
がん対策推進協議会の報告では、昨年 4 ～12 月の大腸がんの手術件数は、前年に比べお精密検査になる方が増えています。
これを受けて乳がん検診学会からは、乳がん－ 58（610）－

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月間（週間）行事お知らせ

2021

検診を受ける場合はコロナワクチン接種から 6

しょうか？」まで付け加えていただければあり～ 10 週あけるよう推奨する声明が出されましがたいです。

た。当院検診センターでも利用者には個別に説長い付き合いの患者さんが、びっくりするほどの進行乳癌を隠して通院していたという苦明しています。

い経験をお持ちの先生もおられると思います。
最後に患者さんに乳がん検診を勧めるひと

それはだれが悪いわけではありません。患者ことをお伝えします。それは、「最近乳がん検

さんは、たまたま話をするタイミングを逃し、診を受けていますか？」です。乳がん検診は信頼している先生にも家族にも打ち明けられ

40 歳以上の女性で、2 年に一度のマンモグラ

ずにつらい思いをしていたのです。カミングア

フィが推奨されています。症状のないうちに発ウトのきっかけになるかもしれない先述のひ見される乳がんの生存率は 90 パーセントを超とことを、今月は一人でも多くの患者さんにかえます。もし受けていないという返事だった

けてあげてください。

ら、「気になる症状があれば乳腺科に紹介しま

よろしくお願いします。

－ 59（611）－

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2021

臓器移植普及推進月間によせて～琉球大学病院消化器・腫瘍外科の取り組み～
琉球大学病院消化器・腫瘍外科

大野慎一郎

平素より沖縄県医師会ならびに関係者の方々移植を行って以降、世界的には脳死肝移植を中には大変お世話になっております。琉球大学病

心に発展を遂げています。一方、本邦では和田院消化器・腫瘍外科学講座の大野と申します。こ移植（札幌医科大学・心臓移植）以降、脳死患の度は臓器移植普及推進月間に合わせて当科の者からの臓器提供はタブーとなり 1989 年に島臓器移植への取り組みを御紹介させて頂きます。

根医科大学の永末先生が本邦第 1 例目の生体肝当科では 2019 年 7 月に高槻教授が赴任され、移植を行って以降、血縁者、配偶者等が自分の肝移植プログラムを立ち上げました。どの臓器肝臓の一部を提供する生体肝部分移植を中心にの移植もそうですが、移植医療は外科医だけで発展を遂げ、現在までに約 1 万例の生体肝移植は決して行うことが出来ず、院内全診療科の御が行われています（近年は年間 300 例程度）。

協力ならびに看護部、検査部、リハビリテーショ

しかしながら、生体肝移植ドナー（手術が必要

ン部、栄養指導室等と連携し一丸となり取り組のない健康な方）への手術が必要であり、諸外むことが不可欠です。院内体制が整った 2020

国のように脳死提供者からの移植が中心となる

年 3 月に当院第 1 例目の生体肝移植を施行しことが理想だと考えます。2010 年に臓器移植ました。これまでに 13 例の生体肝移植を行い、法が改正され、コロナ禍前の 2019 年には脳死

入院加療中の患者様を除けば全例、自宅退院さ臓器提供者数は 98 名、脳死肝移植数も 88 例

れています。肝提供者（ドナー）様も幸いにしと増加傾向にあり、皆様方を含めた臓器移植普て大きな合併症を来すことなく、全例 10 日程

及の取り組みが徐々に拡がってきているものと度で退院され良好な肝移植プログラムをスター考えています。当科としても臓器移植への理解トできたと考えています。

を深められるような講演を含め、臓器移植の普肝臓は栄養の合成や代謝、解毒等、様々な機及に寄与していきたいと考えています。

能を司どっており、生命維持に不可欠な臓器の最後に当科の今後の移植医療への取り組みにひとつです。しかしながら、様々な原因（肝炎

関してですが、沖縄県でも脳死肝移植を行える

ウイルス、アルコール、自己免疫疾患、代謝疾

よう実施施設認定の申請を行う予定です。また患等）で肝硬変へと移行し、更に非代償性となっ1 型糖尿病・末期腎不全患者様に対する脳死膵・た場合には代替治療が現在のところないという腎同時移植術プログラムを立ち上げています。

のが現状です。肝移植は他に救命法のない末期

いずれも脳死提供者を必要とする医療となりま肝不全患者に対する究極の治療法と言われていすので、皆様の御理解とご協力が肝要であるとます。1963 年に米国の Starzl らが世界初の肝考えています。どうぞ宜しくお願い致します。

－ 60（612）－

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2021

医療事故における「安全の文化」と「報告の文化」
理事

久貝忠男「私、失敗しないので！」そんな外科医に医したうえで医療事故を防ぐためには「安全の文療事故は無縁であろう。しかし、現実では人間化」と「報告の文化」の両面から考えなくてはは必ずミスをする。1999 年に相次いで起こっならない。

た重大な医療事故を契機に医療事故への関心が「安全の文化」はマニュアル作成、安全性の高まり、医療事故の再発防止と啓発を目的に高い医療機器の導入、長時間労働や業務過多2015 年 10 月に医療事故調査制度が発足した。

の改善など科学的な考察、進歩で解決でき、着全国の医療機関に寄せられた医療事故の報告は実に現場に広がっている。一方、「報告の文化」

相談も含めると年間約 4,000 件になると言われは「安全の文化」を醸成するための重要な手段るが、「医療事故調査・支援センター」への報であるにもかかわらず随分遅れている。それ

告件数は年間 300 件台で、横ばいが続き、伸びを根付かせるためには “人間はミスをする” で悩んでいる。あれから 6 年が経過したが、そのはなく、“なぜ人間はミスをしてしまうのか？”

機能は満足するものとなっているのだろうか？

に視点を変える必要がある。皆がより多くのリ

医療界の意識の変化は十分だろうか？

スクや安全に関する情報を報告し、それを収集、センターの報告をみると同規模病院に限ってリソースにして新しいエビデンスを作り上げ、も多くの調査を報告した病院もあれば、0 件の安全対策に活かすことが何よりも重要なのであ病院もあるというのが実態である。これは当初る。これまで見えなかった新たな原理を知ればから懸念されていたことでもある。法律が定めルール順守にも魂がこもる。「普段と違えば報る報告条件の第一は「医療行為に起因するも告」。個人的なエラーやヒヤリハット、組織にの」、第二は「予期しなかったもの」の 2 つがとって望ましくないと思われる情報等を懸念な基軸となっているが、解釈の幅が広すぎて、判く報告できる雰囲気を職場に浸透させ、上級管断がばらついている。さらに、報告するかどう

理者が率先してその模範的な役割を果たすことかの判断は病院側にある。患者側から調査が不だ。研修医と上級医、医師と看護師など、医療十分、対象にもしてもらえないと言った不満が従事者間で何か変だと思ったときに、躊躇するでるのも当然である。

ことなく言い合えるようなフラットな関係がで医療者は患者を救うため、必死に最善を尽くきれば疑いもなく医療事故は減少する。延いてしている。しかし、どれだけ注意しても、ヒューは病院内にコミュニケーションが生まれ、雰囲

マンエラーは起こる。一口にヒューマンエラー

気も良くなり質の良い医療が提供できるようにと言っても「医学上の事故」と「業務上の事故」なる。“免責されないなら報告する” との意見の 2 つに大きく分けられる。前者は提供した医が聞かれるが、隠蔽を予告しているようなもの

療が適切でなかったもので、知識や技術不足、で国民には理解されないだろう。

誤診に至るような専門性や力量が大きく影響す医療事故対策に意識の高い病院は間違いなくる。後者は患者取り違えや誤薬、失念、うっか

同業の医療従事者や患者からも信頼され、我がりなど医療の提供過程で起こり、未然に防げな身をも委ねることができる。

い組織、構造上の問題が大きい。それらを理解－ 61（613）－

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2021「乳幼児突然死症候群（SIDS）対策強化月間（11/1 〜 11/30）」に寄せて
琉球大学病院

周産母子センター

乳幼児突然死症候群（SIDS: Sudden Infant

吉田

朝秀の赤ちゃんに SIDS の発症が多いことが疫学調

Death Syndrome）は元気に過ごしていた乳幼査で明らかです。

児が、眠っている間に突然死亡してしまう疾患

2. 母乳で育てましょうです。日本での発症数は令和 2 年で 80 名。お母乳で育てられている赤ちゃんは、人工栄養

よそ出生 10,000 人に 1 人と推定されており、の赤ちゃんと比較して SIDS が起こりにくいと出生数が約 15,000 人の沖縄県においては依然されています。人工乳が SIDS を引き起こすも1）, 2）のではありませんが、母乳育児の利点を保護者

年間 1-2 名の発症があると考えられます。

に伝える上で重要なポイントです。
3. たばこはやめましょう
たばこは、SIDS 発症の大きな危険因子です。児の両親が喫煙する場合は両親が喫煙しない場合の約 4.7 倍も発症率が高いとされています。また、たばこによる発症リスクは胎児期から始まる事もわかっています。妊婦や乳児を取り巻くタバコ環境の改善が今後の SIDS
図 沖縄県の出生率と乳児死亡率（出生千対）の年次推移

1), 2)

予防キャンペーンにとって大きな課題であると考えられます。

SIDS は発症リスクを回避する事で、発症率

近年の新生児マススクリーニング検査の全国が低下することが疫学的に明らかになってい的導入による代謝異常の早期診断や SIDS 診断

ます。実際、日本において SIDS 対策強化月のチェック項目の充実が一部の患者に正しい診間を開始した平成 11 年度以降、この病気で亡断を与え、結果的に SIDS を減らした可能性がくなる赤ちゃんの人数は年々減少傾向にありあります。また乳幼児を預かる保育施設や病ました。しかし、平成 18 年以降は毎年、全国院、一般家庭でもリスクを減らす様々な取り組

で 150 人前後の赤ちゃんがこの病気を含めたみが行われていることも事実です。しかし実際“予期しない死亡”（SUDI: Sudden Unexpectedには出生した乳児の死亡率は近年さほど減るこ

Death in Infancy）で亡くなっており、乳児（0 歳）とがありません。一つの考え方として乳幼児の

1）

SIDS を含めた SUDI を根絶することは不可能の死亡原因の第 3 位を占めています。

なのかもしれません。可能な限りリスクを回避
SIDS 予防キャンペーン

3）

して大切な命を守る努力、そして不幸にして死亡した場合にはその原因を明らかにする努力は

1. あおむけ寝で育てましょう
SIDS の多くは睡眠中に起こり、うつぶせ寝

今後も継続されるべきだと考えます。

－ 62（614）－沖縄医報 Vol.57 No.10・11

月間（週間）行事お知らせ

SIDS が社会に与える影響と不安への対処

2021

えるとその有効性は疑問視されています。理由

SIDS は病院や保育園でも発症します。ひととしてモニターが提供するのはあくまで情報でりの乳児の SUDI は、ご家族はさることながらあり、それを正しく判断し対処する人間とセッ

施設スタッフや保護者たち、そして社会に大きトでなければ意味がありません。つまり、アラー

なダメージを与えます。つまり、SIDS が社会

ムがなっても観察者が正しく判断できなかったに認知されるにつれて不安への対処が問題になり、たまたま 3 分ほど席を外したりすればそのりつつあるようです。

乳児が危機に陥ることに変わりはないのです。

保育園を所管する厚労省は平成 28 年に事故

実際、アメリカをはじめとして無呼吸アラーム

防止及び事故発生時の対応のためのガイドライの機器が市販されていますが SIDS が減少する

4）ンを示しています。 重大事故のリスクがある

ことはありません。アメリカ食品医薬品局はモ場面として “睡眠中” を指摘し、“窒息” を未ニター機器の装着は予防効果がなく、また医療然に防ぐために定期的に児の正常性（危険性）

費や保護者の出費が無駄になるとして一部を除を確認する作業を行うことや事故予防の研修やいてこれらの機器を使用しないよう警告してい対応訓練を行うことを求めています。しかしなます。

がら保育園の先生が睡眠中の “窒息” を点検す

私たちの願いは SIDS を含めた乳幼児の突然る業務が SUDI を減らしているという事実は今の死亡事例が減る事です。しかしながら漠然とのところ無いようです。では人間ではなく、機した不安感や不適切な対応は本末転倒となり不械に監視してもらうのはいかがでしょうか？

幸を増やす事にもなりかねません。SIDS のリ“SIDS” と” モニター” をネット検索すると様々スクを啓発し発症予防に努力する一方で、エビな機器が市販されています。実際、保育園のな

デンスの乏しい対応については冷静な検証や確かにはそのような機器を導入している施設もあ

認を怠らない態度が望ましいと考えます。

るようです。しかし、医学、疫学的観点から考

参考文献
1）厚生労働省 . 令和 2 年（2020）人口動態統計月報年計（概数）の概況 .
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai20/index.html （2021.10.1 参照）
2）沖縄県 . 令和元年人口動態統計（確定数）の概況 .
https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/hokeniryo/toukei/vsa/r1/r1jindo.html （2021.10.1 参照）
3）厚生労働省 . 乳幼児突然死症候群（SIDS）診断ガイドライン（第 2 版）.https://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/sids_guideline.html
（2021.10.1 参照）
4）教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン .
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000122587.html
（2021.10.1 参照）－ 63（615）－

沖縄医報 Vol.57 No.10・112021

子宮脱について沖縄県立北部病院

産婦人科

諸井

明仁

女性の生活を苦しめる病、子宮脱とは？

腹圧のかかる力仕事を長年続けてきた子だく〜先生…股の間にピンポン玉を触れるんです 〜

さんの方に発症します。北部地域には、今帰仁「先生…股の間にピンポン玉を触れるんで村のスイカや、東村のパイナップルなどを始す。おしっこが近くて、トイレに行っても出しめ、多くの特産品があります。年齢を重ねた方づらくて、一晩で何回も起きてしまい眠れませも働き手として北部地域の産業に貢献されてん…」と、苦しい胸のうちを打ち明けて下さる

いることから、北部地域は骨盤臓器脱の発症が多くの方がいらっしゃいます。子宮脱という病多い地域ではないかと私は考えています。当院気です。子宮脱とは本来は骨盤の中にある子宮を受診された子宮脱の方の職業を挙げますと、が下垂してしまい、子宮の他にも膀胱や直腸な

農業、食肉解体業、調理師、看護師、介護士、ども一緒に下垂することから骨盤臓器脱と総旅館業、花屋、主婦などが多く、いずれも立ち称されます。外陰部から子宮が見えている方も仕事であることがわかります。2007 年に超高少なくありません。本来は腟の奥にあるべき子

齢社会となった我が国は、今後も高齢者率は高宮が外陰部から出ているため下着に擦れるこ

くなると予測されており、子宮脱で生活がしづとで出血し、子宮と一緒に下垂した膀胱は引らくなる方も比例して今後も多くなると思わき延ばされることで、排尿がしづらくなりまれます。病気の部位が外陰部であり、羞恥心かす。膀胱内に尿が溜まった状態が続くことで、ら夫や子供たちにすら誰にも言えず、一人で長膀胱炎や腎盂腎炎を繰り返すという、女性の年耐え忍ぶことが多いことも特徴です。当院産

生活の質を著しく低下させる病気です。多産、婦人科の受診に至った患者さんに、「子宮脱は経腟分娩歴、加齢、肥満、慢性便秘などがリ

人生を頑張って生きてきた方に多く、人生の勲スクであり、子宮を支えている組織の分娩時章のような病気ですよ。」と伝えると、涙を流の損傷や萎縮・弛緩が原因とされます。つまり、される方もいます。

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沖縄医報 Vol.57 No.10・11

発 言 席

2021

女性の生活を苦しめる病、子宮脱とは？

よそ 60 名の方が当院産婦人科で手術を受けら〜先生…どうしたら治りますか？〜れました。腟式子宮全摘術は、脊椎麻酔下で腟

子宮脱の記述は古く、パピルスが使用されてから子宮を摘出するため開腹術を必要としませいた紀元前に遡ります。紀元前 400 年の資料ん。手術時間は 1 時間 30 分弱程度で、負担がでは、患者を逆さ吊りにして子宮を還納させる少ない術式だと考えています。

という非科学的で信じがたい保存的治療や、脱伊江村や伊平屋村などの離島や、国頭村など

出物を絞扼して壊死させて摘出するという無謀の遠方から、数ヶ月に一度のリングペッサリーな手術が行われてきた歴史があります。人類交換のためだけに当院に通院されていた患者さは、古代・中世・現在と長い年月をかけて子宮んが、手術を受けられた後は定期通院が不要と脱と闘ってきました。一般的な治療にはリングなり、患者さんご本人だけでなく、今まで付きペッサリーという保存的療法と、腟式子宮全摘添いが必要だったご家族からも喜びの声を頂い術を代表とする手術療法があります。リングています。
「おしっこのことを気にしないでいい

ペッサリーは腟内に挿入するだけの簡便な方法

よ。夜起きなくて済むようになったから眠れるですが、腟壁が圧迫され続けるため、合併症とようになったよ。歩けるようになったよ。仕事して潰瘍・びらん、出血、感染を起こすことががまたできるよ。
」という治療に満足された声をあります。つまり、腟壁に褥瘡が起こるため、聞くことができました。手術を受けられた患者

その有無の確認のために 2 〜 3 ヶ月毎の定期通さんの中には、歩きやすくなったことで、ダイ院が、基本的には一生涯必要となります。もしエットに成功した方もいらっしゃいました。

リングペッサリーを腟内に挿入したままにする

外陰部に違和感を感じていたり、頻尿、残尿、と、腟壁に嵌頓したり、瘻孔形成をきたしてし尿が出しづらい、閉経後にも関わらず性器出まうこともあります。

血があるなどの症状でお悩みでしたら、子宮当院産婦人科が現体制となった 2019 年 5 月

脱の可能性があります。その場合にはどうか

以降、私たちは子宮脱に対して腟式子宮全摘術

お気軽に、北部病院産婦人科を受診頂ければを精力的に行っており、2021 年 9 月現在でおと思います。

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