がん化学（放射線）療法レジメン申請書・記載不備がある場合は審査対象になりません。＊は記入不要です。
受付番号*

診療科名がん腫（コード）

*

診療科長名

レジメン登録ナンバー

*

申請医師名

登録申請日

*

審査区分（下記をチェックしてください）

登録確認日

*

通常審査を希望

■

登録削除日

*

迅速審査を希望

□

申請期日

がん種

ホジキンリンパ腫2010 年 01 月 15 日

レジメン名

MEAM 療法

実施区分

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究□ 通常化学療法□ 市販後臨床試験■ 大量化学療法□ 治験□ その他（）□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリングシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

記入例）(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

様式１の記載例に準じて記入してください。
投与スケジュール
薬剤名

投与量

Day1サイメリン

300mg/㎡●

エトポシド

100mg/㎡

●

●

●

●

●

●

●

●

シタラビン

200/㎡

●

●

●

●

●

●

●

●

アルケラン

140mg/㎡

１コース期間Day2Day3

Day4

Day5

Day6

●
28 日以上目標コース数■ 有り□ なし

(a) １日のスケジュール （投与時間も記入してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
Day1
ｸﾞﾗﾆｾﾄﾛﾝ 3mg
サイメリン
300mg/㎡
bolus iv(1min 未満)
生食
250ml
DIV 2 時間

Day2-5

ｸﾞﾗﾆｾﾄﾛﾝ 3mg
bolus iv(1min 未満)

キロサイド
生食
DIV 2 時間

200mg/㎡250ml

エトポシド
生食
DIV 2 時間

100mg/㎡250ml

ｸﾞﾗﾆｾﾄﾛﾝ 3mg
bolus iv(1min 未満)

キロサイド
生食
DIV 2 時間

200mg/㎡250ml

エトポシド
生食
DIV 2 時間

100mg/㎡250ml

ｸﾞﾗﾆｾﾄﾛﾝ 3mg
bolus iv(1min 未満)

アルケラン
生食

140mg/㎡100ml

Day6

DIV1 時間

様式３（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

再発・難治性ホジキンリンパ腫
Performance status grade (ECOG)：0,1,2,3 の症例を対象とする。
十分な肝・腎・肺・心機能を有すること。
以下を基準とする（但し、疾患による臓器障害の場合は除く）。
血清ビリルビン＜1.5mg/dl
血清クレアチニン＜2.0mg/dl
重篤な心電図異常および心エコー上異常がない
骨髄救済のため自家末梢血幹細胞が採取可能であった症例

開始基準

適格基準を満たし、かつ前回の治療より 21 日以上経過。
好中球数 ＞1000/μl 以上。血小板 ＞5 万/μl 以上

投与量変更基準

特に設けていない。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。チェックボックスに記入ください。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療である

はい■ いいえ □② 臨床試験の場合は IRB にて承認をうけていること

はい□ いいえ □①の場合 エビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。重要文献も添付してください。
レベルが III～V の場合は、申請の理由を記載してください。
LevelⅠ
Ⅱ

内容

チェック欄

Phase III のランダム化比較試験の結果、優越得性もしくは非劣性を示したもの
Phase II の prospective study の結果により、標準治療になりうることが学会などで広くコンセンサスを得ているもの□□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)■ⅣCase reports□Ⅴ

専門家の意見□ホジキンリンパ腫の再発、難治性症例に対して、自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行う場合、標準治療として BEAM 療法がある。しかし本邦では BCNU が承認されておらず（今後承認される予定もなし）、BEAM 療法は施行されていない。以前よりホジキン

申請理由

リンパ腫に対して MOPP 療法を行う場合には、BCNU を代替え薬である MCNU(サイメリン)に変更して行われてきているが、最近 BEAM 療法においても BCNU を MCNU に変更した MEAM療法が使用され、治療効果が検討されている（学会報告）。当院においてもこの MEAM 療法によるホジキンリンパ腫の治療を行っていく予定である。

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） MEAM 療法
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

ホジキンリンパ腫※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（グラニセトロン））））

サイメリン

300

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））

３０分
時間

bolus

2 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MEAM 療法
休薬期間※
レジメンコード※

Day 2
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例Rp1Rp2

Rp.3

Rp4

Rp5

Rp.6

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2グラニセトロン））））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

３０分
時間bolus

2 時間

2 時間

bolus

2 時間

2 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MEAM 療法
休薬期間※
レジメンコード※

Day 3
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序例

Rp1

Rp2

Rp.3

Rp4

Rp5

Rp.6投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2グラニセトロン））））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注ト250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食））））

３０分
時間

bolus

2 時間

2 時間

bolus

2 時間

2 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MEAM 療法
休薬期間※
レジメンコード※

Day 4
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序例

Rp1

Rp2

Rp.3

Rp4

Rp5

Rp.6

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法点滴時間

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2グラニセトロン））））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

３０分
時間bolus

2 時間

2 時間

bolus

2 時間

2 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MEAM 療法
休薬期間※
レジメンコード※

Day 5
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp.3

Rp4

Rp5

Rp.6

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2グラニセトロン））））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（エトポシド100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（）））

）

３０分
時間

bolus

2 時間

2 時間

bolus

2 時間

2 時間その他コメント

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MEAM 療法
休薬期間※
レジメンコード※

Day 5
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

グラニセトロン

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（グラニセトロン）））

）

アルケラン

140

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））

３０分
時間

bolus

2 時間

その他コメント