人工呼吸◉短Jpn J Respir Care 2018；35：86-8

報◉

抜管後にハイフローセラピーと陽陰圧体外式人工呼吸器を併用し再挿管を回避できた 1 例鶴田啓亮 1）・關 匡彦 2）・田中寛明 2）・岡本倫朋 2）
植田史朗 2）・尾中敦彦 2）・松阪正訓 2）・松山 武 2）

キーワード：抜管後呼吸不全，再挿管血症性ショックと播種性血管内凝固症候群（DIC）とⅠ．は じ め に診断され、集中治療目的に当科転院となった。

体外式陽陰圧人工呼吸器（biphasic cuirass ventilation：BCV）は、プラスチック製の cuirass という胸当

Ⅲ．経過てを装着して吸気と呼気の両方をサポートでき、持続現病歴における尿路感染による敗血症性ショックな陰圧モードでの使用も可能である。適切な大きさの cui-

らびに DIC の状態から回復したが、リフィリング期にrass を選択することによって、乳児から成人まで使用おける利尿不足のため胸水が増加し、肺は wet な状態できる。また、ネーザルハイフローセラピーは高流量となり NPPV を装着した。その後、痙攣と意識障害をの酸素供給ができる治療として注目されており、国内きたしたために気管挿管を施行した。4 日間の人工呼でも呼吸不全に対して幅広く使用されつつある。今回

吸管理で意識・呼吸状態は安定した。プレッシャーサ

我々は、抜管後の呼吸不全に対して非侵襲的陽圧換気

ポート換気（pressure support ventilation：PSV；FIO2（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）の0.4、PS 5cmH2O、PEEP 6cmH2O）で呼吸回数 16 回 /インターフェイスの装着が困難であったために、ネー

分、一回換気量 353mL、分時換気量 5.5L/ 分、rapid

ザルハイフローセラピーに BCV を持続陰圧モードでshallow breathing index（RSBI） が 45bpm/L、P/F併用することによって再挿管を回避できたであろう症

ratio が 233 であり、抜管を施行した。胸水貯留のため例を経験したので報告する。に NPPV による陽圧換気を考慮したが、以前の NPPVⅡ．症

装着で口唇周囲に発症した接触性皮膚炎による皮疹の例ために、NPPV マスクの装着は困難であった。そこで

66 歳、女性。身長 155cm、体重 43kg。

抜管後の呼吸管理として、酸素化の維持を目的にネー

主訴：排尿時痛ザルハイフローセラピーを開始した。FIO2 0.6、酸素流既往歴：慢性関節リウマチ、高血圧症、脂質異常症

量 40L/ 分のネーザルハイフローセラピーでしばらくは

現病歴：排尿時痛のために前医受診し、膀胱炎と診断

酸素化は維持されていたが、抜管 2 時間後までに P/Fされ入院となった。セフトリアキソン（ロセフィン ）は 135 まで低下し、徐々に呼吸数の増加を認め、抜管2g/day の投与を開始したが、入院後から血圧低下、尿4 時間後には呼吸回数 40 ～ 50 回 / 分の頻呼吸となっ量減少、WBC・クレアチニン・CRP の増加を認め、敗た。意識状態、呼吸パターン、胸部レントゲン写真に

1）元 奈良県総合医療センター 救命救急センター
現 南奈良総合医療センター 救急科2）奈良県総合医療センター 救命救急センター［受付日：2016 年 8 月 4 日 採択日：2017 年 12 月 25 日］

は明らかな変化は認めなかった。呼吸数以外のバイタ®

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ルサインに大きな変化はなく、血圧上昇や頻脈は認められなかった。頻呼吸の原因は胸水による圧排性無気人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

肺の進行に伴う一回換気量の低下と考えた。BCV を持生じにくい。BCV は陽圧人工呼吸である NPPV と比較

続陰圧モード－15cmH2O で開始することで無気肺の改して肺内でのより均一な圧分布が生じるため、肺障害・善を試み、改善がなければすぐに再挿管を施行する方無気肺が少ない 2）。また、BCV では胸郭を形成する筋針とした。その結果、呼吸困難の改善と呼吸回数の低肉の可動性や柔軟性を取り戻し、長期使用によって呼下を認めた（Fig. 1，Table 1）。その後、ネーザルハイ

吸筋機能改善が期待できる 3）。その反面、陰圧人工呼フローセラピーおよび BCV の離脱を目標として利尿を吸療法では体位変換が困難であり、また換気量の確実はかり、胸部レントゲンで胸水の減少を認め、3 日後性が低く換気量がどれだけ変化しているかが不明であには両者ともに離脱できた。

る。

Ⅳ．考

急性心原性心不全と慢性閉塞性肺疾患（chronic ob察

structive pulmonary disease：COPD）増悪に対して

陽圧人工呼吸療法は設定した換気量や圧を提供できは人工呼吸の第一選択として NPPV が挙げられているという確実性があるが、人間の生理的な呼吸であるる 4, 5）。さらに、早期抜管や抜管後の再挿管予防に対し

陰圧呼吸とは異なるため、下肺野背側の無気肺や圧損ても NPPV が有用であった報告がされている 6）。それ傷による気胸が報告されている 1）。逆に、陰圧人工呼に対し、近年ネーザルハイフローセラピーの使用によ吸療法は気管挿管や気管切開を必要とせず、生理的なって再挿管の低下と気管挿管の回避が報告されてい呼吸であるために陽圧人工呼吸療法のような合併症はる 7）。その理由としては、酸素化の改善に加えて、高RR（bpm）

SpO2HFNC（FIO2 0.6Flow 40L/min）
100

呼吸不全の気管挿管の回避に対して陰圧管理によって換気の改善が得られたと報告されている 9）。NPPV と50

BCV の併用によって抜管後呼吸不全に対する再挿管の4095回避や、強皮症患者で NPPV による呑気のために BCV単独の使用によって気管挿管が回避できた症例も報告

3020による一回換気量の増加が考えられている 8）。また、
今回使用した BCV については、COPD における急性BCV（Continuous Negative −15cmH2O）
60

い流量により鼻咽頭腔の解剖学的死腔を洗い流すこと

04890121620
After extubation（hour）：Respiratory rate
：SpO2Fig. 1 Changes‌in the respiratory rate（RR）and SpO2after extubation

After extubation, the SpO2 remained unchanged, whereas therespiratory rate gradually increased. Biphasic cuirass ventilation（BCV）resulted in an improved respiratory rate. HFNC,
high-flow nasal cannula.

Table 1

されている 10）。その理由として、呼吸困難の改善、補助呼吸筋の使用軽減、深吸気が容易になることが挙げられている。
本症例は無気肺と胸水貯留による低酸素血症と低換気を認めていたが、口唇周囲の皮疹が強かったためにNPPV の再装着が施行できなかった。そのためネーザ
ルハイフローセラピーと BCV を併用し、その結果再挿管を回避できた。今回の症例で再挿管せずに経過でChanges in the Arterial Blood Gas

Before extubation

2 hours afterextubation

8 hours afterextubation

36 hours after
extubation

pH

7.553

7.577

7.545

7.541

PaO2

93.5

81109

108

PaCO2

3634.2

34.7

37.4

HCO3

31.6

31.9

3032

PSV FIO2 0.4
PEEP
5cmH2OPS
6cmH2O

HFNC
0.6
FIO2
flow
40L/min

HFNC
0.6
FIO2
flow
40L/min
RTX －15cmH2O

HFNC
FIO20.5flow
40L/minRTX －10cmH2O

Ventilation

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Tsuruta K, et al

きたのは、呼吸回数のみの増加であり、呼吸パターンの変化がなかったといった条件があったからだと考えられる。
ネーザルハイフローセラピー単独によって酸素化は改善できたが換気は改善しなかった。それに対して
BCV を併用し、持続陰圧による PEEP 効果により、無気肺の改善と一回換気量の増加による換気の改善によ

参考文献
1） 谷山大輔，川合祥子，宮本京介ほか：陽・陰圧体外式人工呼吸療法により改善した閉塞性肺炎の 1 例．日本呼吸器学会誌．2013；2：617-21．
2） 小谷透：体外陽陰圧式人工呼吸

適応と展望．人工呼吸．

2010；27：12-5．
3） 山中悠紀，浦辺幸夫，石川朗ほか：体外陽陰圧式人工呼吸 リハビリテーションの立場から．人工呼吸．2010；27：40-3．って呼吸回数が低下したと考えられた。胸部レントゲ

4） Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN：Non-invasive positive

ンで胸水量に変化はなかったので、一回換気量増加はpressure ventilation（CPAP or bilevel NPPV）for cardio-

BCV の効果と考えた。BCV による皮膚トラブルのリスクがあるために装着しながらもリハビリを施行して装着時間を短期間にする方針をとったが、幸い副作用は認められなかった。ネーザルハイフローセラピーとBCV を併用した報告は我々が渉猟した限りはこれまでになかった。本症例のように無気肺が原因での抜管後の呼吸不全に対しては、両者の併用によって、酸素化と換気の両者の改善を図ることにより、単独での使用と比較してさらなる気管挿管の回避や再挿管のリスクを減らすことが期待できるのではないかと考えた。ただし、本法の有効性についてはあくまで仮説であり、心理的な要因の関与や自然軽快の可能性もある。ネー
ザルハイフローセラピーと BCV の併用で効果がみられなかった時は、再挿管を躊躇なく行う必要がある。

Ⅴ．結語

抜管後の呼吸不全に対してネーザルハイフローセラ
ピーと BCV の併用した症例を経験した。NPPV が使用できない症例では、これらの併用によって再挿管を回避できる可能性があると考えた。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

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genic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev.
2013；31：CD005351.
5） Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al：Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med.
2001；344：481-7.
6） Glossop AJ, Shepherd N, Bryden DC, et al：Non-invasive
ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period：a meta-analysis.
Br J Anaesth. 2012；109：305-14.
7） Hernandez G, Vaquero C, Gonzalez P, et al：Effect ofPostextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional
Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients：
A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016；315：1354-61.
8） Kernick J, Magarey J：What is the evidence for the use ofhigh flow nasal cannula oxygen in adult patients admitted
to critical care units? A systematic review. Aust Crit Care.
2010；23：53-70.
9） Montserrat JM, Martos JA, Alarcon A, et al：Effect ofnegative pressure ventilation on arterial blood gas pressuresand inspiratory muscle strength during an exacerbationof chronic obstructive lung disease. Thorax. 1991；46：6-8.
10） 西川恵美子，門脇徹，矢野修一：NPPV 使用困難のため長期に BCV を使用し有効であった全身性強皮症の 1 例．
人工呼吸．2016；33：80-4．