介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 28 年 4 月 21 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 28 年 2 月 8 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 訪問入浴介護 満寿園 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)組織的な運営管理
法人理念に基づいて各事業で事業計画を策定し、半期ごとに振り返り報告書にまとめ、理事会報告も行われています。また法人全体で研修に力を注いでおられ、新入職員の研修計画を策定して一年間かけて丁寧に職員教育を行われています。更に各種業務マニュアル類を整備し、各担当委員会により年一回の見直しを行うなど、運営管理面の随所に組織的な取組みを行われていることが確認できました。このことは、町内で多く事業を展開される法人にあって、それぞれの事業の間で均質で安定したサービスを提供する上で大変重要なことであり、地域の法人に対する信頼にも繋がるものと思われました。
2)寄り添うケアの実践
訪問時に、単に入浴サービスを提供するだけでなく、歌や演奏を披露した
り、クリスマスにささやかなプレゼントを用意したり、ご利用者の他では話せない思いを聴き取ったり、家族ともゆっくり話す時間を取るなど、通所系のサービスに出かけられない重度なご利用者の多い訪問入浴サービス

特に良かった点とその理由 で、ご利用者の限られた時間に寄り添い、法人の理念の「その人の思いを(※）

受け入れ、安心して過ごせる」サービス作りを実践されていると思いました。職員ヒアリングでも、訪問中の関わりを大切な時間と考えられていることを確認することができ、事業所全体で、介護サービスを提供するだけでなくその人の思いを支えるサービスの実践に取り組まれていることが窺えました。
3)施設全体でのサービス作り
訪問入浴自体は週二日の営業で、職員は他の日はデイサービスで勤務されている他、施設全体で地域の方も参加される合唱教室や、その他様々なイベントを開催するなど、施設全体で事業を展開し、地域と関わっておられます。このことは、職員が地域と関わり、地域のご利用者の様々な面を理解する上でも大変有効であり、施設が地域の一つの拠点として機能していく上で大変重要な方向性を示されているように思いました。地域の中でまだ歴史の浅い施設ですが、今後一層地域の大切な資源として役割を果たして行かれることが期待されました。

様式７1)マニュアル類の活用
各種業務マニュアル類は細かく整備され、種類ごとに担当委員会により毎年一回見直しを行われていますが、マニュアルの種類によってすぐに取り出せない等、整理の工夫が必要と思われました。また、訪問入浴車にはマニュアルは搭載されていないとのことで、特に訪問時の緊急対応に必要なマニュアル類は訪問先でも確認できる工夫が必要と思われました。
2)研修体制の充実
法人全体で新入職員の研修計画を整備し、一年間かけて経過的に丁寧に職員教育を行われています。また、訪問入浴の移動時間を利用して、職員間で情報交換やミニ研修を実施されるなど、事業所全体に限られた時間を有特に改善が望まれる点とそ 効に活用して研修に取り組む姿勢が窺えましたが、法人全体の職位や経験の理由（※）

年数等に応じた、キャリアアップの指標とできるような研修体系は未整備でした。まだ施設の歴史が浅く、これからの課題ということになると思われますが、法人全体の組織力を強化する上でも体系的な研修計画を整備していくことが必要と思われます。
3)災害発生時への備え
地域の防災訓練に参加し、施設の避難訓練も地域の方に参加して頂いて訓練を実施されていますが、今後更に施設、介護事業所が大規模自然災害時に地域社会から期待される役割が大きくなることが予想される中で、災害発生時に地域の高齢者の生活を支える事業所としての役割を果たしていくためには、災害発生に備えた準備や訓練等も法定のものに止まらず様々に工夫する必要があるのではないかと考えられます。
1)マニュアル類の活用
事故対応や感染予防、緊急対応、各々の業務場面での標準手順等、ケアサービス提供に付随して発生が想定される事柄に対する対応手順、業務手順は相互に重複することが通常と考えられます。マニュアル類も対応手順毎に整理するだけでなく、内容的に重複があっても、発生が想定される案件やケア提供の場面ごとに標準手順を整理しておくと、必要時に迅速に活用できるのではないでしょうか。また、事故対応、緊急対応、緊急時の連絡手順等、訪問時に必要となるマニュアル類は、入浴車にも搭載したり、コ具体的なアドバイスンパクトにまとめたものを常時携行するなど、訪問先でも確認できるようにしておかれるといいのではないでしょうか。
2)研修体制の充実
今後の事業展開の中で、様々な制度的な変革に対応できる組織力を高める
上でも、また個々の職員のキャリアップの目標を提供する意味でも、２年目、３年目の職員のフォローアップ研修や、中堅職員研修、管理的職員研修など、職位や経験年数に応じた研修体系を、時間をかけて作り上げて行かれてはいかがでしょうか。その際に、職員の意見も取り入れ合意を形成しながら進められると、より職員のニーズや事業所の実態に即した研修体

様式７系としていくことができるのではないでしょうか。
3)災害発生時への備え
例えば地域の消防団や関係機関の方も参加して頂いて施設での訓練を定期的に行うことで、施設内の状況やご利用者の様子を知って頂く機会ともなれば、地域の方にとっても自然災害時発生時の避難場所としてどの程度期待できるかのイメージを持って頂く機会ともなると思います。また、地域の関係機関と連携して、大規模災害発生時の役割分担、協力関係、連絡体制等ネットワークを作ったり、訪問系の事業所として、二次災害を防ぐための高齢者の安否確認、避難誘導、災害時の入浴サービスの提供等の手順を決めておくなどすれば、更に地域を支え、そこで暮らされる高齢者の生活を支える事業所としての役割を果たしていくことができるのではないでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2673300204
訪問入浴介護

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）満寿園

訪問入浴介護併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番平成28年3月3日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及AAび運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)満寿園全体の理念・方針に基づき訪問入浴介護の事業計画を職員全体で考え、月一回の法人全体の職員研修でも理念の周知に努められています。2)理事会の他、月一回の経営者会議、管理者会議、主任者会議、業務改善会議と各種会議を行い組織的な意思決定を行われています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
AAに取り組んでいる。
3)法人の中長期計画を踏まえて、また年一回の満足度調査やサービス提供時に聴き取った利用者の意向を反映して訪問入浴の事業計画を策定されています。4)訪問入浴の年間計画は半期毎に振り返り、見直し・立案を行われています。振り返りは報告書を各部門で作成し、理事会で中間報告、最終報告を行われています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

5)各職員に例規集を配布し読み合わせを行われています。年一回法人全体で法令遵守研修も実施されています。6)年二回職員面談を行い、また法人で数年に一回全職員が上司を評価する360度評価を実施されています。7)管理者は事業の実施状況を随時報告、日誌等によって把握されています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

AA

AA

AA

8)法人で有資格者の配置基準を定め、資格取得には参考書の提供、基本給への反映等支援されています。9)法人全体で年間研修計画を策定し、新入職員には計画に従って毎月一回研修を実施されています。10)実習受け入れマニュアルで基本姿勢を明確にし、施設全体で近隣の中学校等の実習を受け入れられています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11（評価機関コメント）

AAAA

11)有給休暇の消化率等は法人で管理し毎月の管理者会議で消化率を報告されています。12)外部の経営・労務サポートサービスを利用し、メンタルヘルス等の維持のための相談体制を確保されています。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAAA13)年三回広報誌を発行し、利用者・家族の他地域にも配布し、町内会により地域にも回覧されています。14)地域のふれあい祭りにスタッフとして参加したり、認知症サポーター養成出前講座に参加される他、事業所全体で地域の人も参加される合唱教室
他、様々なイベントを催されるなど、施設機能の地域への還元に取り組まれています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AAAA15)事業所情報は、ホームページ、パンフレットで公開されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

16)サービス内容、利用料金等は重要事項説明書で説明されています。成年後見制度等
権利擁護のための制度は、訪問入浴ではまだ実績がないとのことでした。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
A
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18A
A
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してAAる意見照会いる。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し17)利用者・家族にヒアリングを行いアセスメントを実施されています。アセスメント
は居宅のプランの変更時、及び半年ごとに定期的に実施されています。18)アセスメン
ト利用者・家族に具体的な提案を行い、サービス内容を決定されています。19)サービ（評価機関コメント）
ス担当者会議、退院時カンファレンスに参加し専門家の意見を得て計画を策定されています。20)毎月モニタリングを行い、半年毎また居宅のプランの変更時に計画の見直しを行われています。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)各家庭に置かれた訪問看護との連絡ノート、訪問診療、往診の記録による情報共有の他、町内の地域包括支援センター、医療機関、サービス提供事業所との間で月二回ミニスタッフ会議を開いて情報交換を行われています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交AA換を行っている。
22)業務マニュアル類を整備し適宜見直しを行われています。訪問時に必要なマニュア
ル類は入浴車にも搭載しておくことが望まれます。23)計画に基づき実施したサービスを利用者毎、訪問毎に適切に記録されています。24)利用者毎の個人ファイル、業務日誌により情報を共有されています。25)訪問時に利用者家族と時間をとって丁寧に情報交換を行われています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）AAAA26)感染症予防マニュアルを整備し委員会で年一回見直しを行うとともに、年二回感染症研修を実施されています。27)訪問入浴車の清掃はチェック表により適切に行われています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30
上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

28)事故対応マニュアル、緊急時マニュアルを作成し年一回見直しを行われています。
29)事故報告書、ヒヤリハット報告書により再発防止策を検討されています。30)地域の防災訓練に参加するとともに、昨年は事業所の訓練も地域の人も参加されて一緒に訓練を実施されたとのことで、今後も地域とともに様々な形での訓練等を継続されるといいのではないでしょうか。

大項目

中項
目小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

31)身体拘束に関する職員アンケートを実施し、職員の人権意識を高める取り組みをされています。32)理念、方針にプライバシー保護を謳い、実際の入浴サービス提供時にも羞恥心に配慮したケアを心掛けられています。33)利用者を断るケースはないとのことで、感染症の利用者を入浴車を変えて受け入れたケースもあったとのことでした。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及AAびその家族に周知している。
34)サービス提供時にコミュニケーションをとって話しやすい関係を作るように工夫されています。気付きノートを活用し要望等を書き留め委員会で検討されています。35)
苦情等の内容・改善状況は法人内や広報誌上で公開されています。36)相談窓口、第三者委員は重要事項説明書に記載されています。可能であれば第三者の所属や資格等も記載すれば、利用者がより相談しやすくなるのではないでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

AAAAAA37)訪問介護事業で年一回満足度調査を行い分析・検討し、事業計画等に反映させられています。38)法人内の月一回の主任者事業所会議、業務改善会議で質の向上について検討されています。39)業務改善会議で自己評価を行い、第三者評価等の結果も踏まえて事業計画を策定されています。