様式コード
2 2 6 3

健 康 保 険
厚生年金保険年

令和月

育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届

日提出

事業所
整理記号

ー

受付印

届書記入の個人番号に誤りがないことを確認しました。

提出

〒

事業所
所在地

ー者
記
入欄

事業所
名 称
社会保険労務士記載欄
事業主
氏 名

氏

㊞

電話番号

(名等㊞)

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。
変更・終了の場合は、共通記載欄に育児休業取得時に提出いただいた内容を記入のうえ、A.延長 B.終了の必要項目を記入してください。
①

②
被保険者

個人番号

整理番号

[基礎年金番号]

③
被保険者

共通記
載
欄
（新規申出）

氏④（ﾌﾘｶﾞﾅ）
（氏）

（名）

名

⑥
養育する

生年月日
（ﾌﾘｶﾞﾅ）（氏）⑦
養育する子の（名）

子の氏名
⑧分

⑩
育児休業等
開始年月日
⑫2.その他養育開始年月日（実子以外）

年

月年月日

年月日

年月日

1. 男
2. 女

9.令和

育児休業等
終了予定年月日

9.令和

該当する項目を〇で囲んでください。

備考

1. パパママ育休該当

2. その他（終了予定日を延長する場合 ※必ず共通記載欄も記入してください。
Ａ． ⑬
延長

性別日 ⑪

7.平成
9.令和

日 ⑤

被保険者

⑨
※ 「2.その他」の場合は、⑨養育開始年月日（実子以外）も記入してください。

月7.平成
9.令和

生年月日

1.実子区

年

5.昭和
7.平成
9.令和

被保険者

育児休業等
終了予定年月日
（変更後）

年

月）
※延長とは、 「0～1歳」 「1～1歳6か月」 「1歳6か月～2歳」 「1歳～3歳」 の4つの区分のそれぞれの期間内で終了予定日を延長する場合をいいます。

日

例：子が 「0歳～1歳」 の区分における育児休業として、当初 「産後57日目から9.令和8か月まで」 の期間を申出していたが、 「産後57日目から1歳 （誕生日の前日） まで」 の期間に変更する場合⇒ 「延長」 となりますので、 「共通記載」 欄及び 「A．延長」 欄を記入してください。

予定より早く育児休業を終了した場合 ※必ず共通記載欄も記入してください。
Ｂ． ⑭
終了

育児休業等
終了年月日

年

月日

9.令和

例：①1歳誕生日前日までの育休申出をされていた方が、 続けて、②1歳6か月前日までの育休申出をされる場合⇒延長ではなく新規申出となりますので上段の 「共通記載」 欄にあらためて記入してください。

○ 役員・経営担当者等の使用者の方は、原則、保険料免除には該当しませんので注意してください。
○ 育児休業等による保険料免除の期間は以下の4つの区分があります。4つの区分それぞれに申出が必要となりますのでご注意ください。

①１歳未満の子を養育するための育児休業

養育する子が→ 0歳 ～ 1歳誕生日前日まで②保育所待機等の特別な事情がある場合の1歳から１歳６か月に達するまでの育児休業→ 1歳誕生日 ～ 1歳 6か月目前日まで③保育所待機等の特別な事情がある場合の1歳６か月から２歳に達するまでの育児休業→ 1歳 6か月目 ～ 2歳誕生日前日まで④1歳から3歳までの子を養育するための育児休業に準ずる期間→ 1歳誕生日 ～ 3歳誕生日前日まで（パパママ育休の場合は1歳2か月目前日まで）○ パパママ育休プラスとは、父母ともに育児休業を取得する場合、育児休業取得可能期間を子が1歳から1歳2か月に達するまでに延長する制度です。
なお、父母1人ずつが取得できる休業期間（母親の産後休業期間を含む。）の上限は、1年間となります。

この申出書は、 「1歳未満の子を養育するための育児休業」、 「保育所待機等の特別な事情がある場合の1歳から1歳6か月に達するまでの育児休業」、 「保育所待機等の特別な事情がある場合の1歳6か月から2歳に達するまでの育児休業」 、 「1歳から3歳に達するまでの子を養育するための育児休業に準ずる休業」 を取得した場合にご提出いただくものです。
・この申出により保険料の免除を受けられる期間は「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」に基づく 育児休業等期間に限ります。原則、事業主等は労働者にあたらず、この法律に基づく育児休業等は取得できないため、申出はできません。
・保険料が免除となるのは、育児休業開始年月日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。

記入方法
提出者記入欄: 事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称･所在地変更時に付された記号をご記入ください。
事業主の押印は、署名（自筆）の場合は必要ありません。
事業所
整理記号

＜共通記載欄＞

01— イロ ハ①～⑫は必ず記入してください。

①被保険者整理番号: 資格取得時に払い出しされた被保険者整理番号を、必ずご記入ください。

②個人番号（基礎年金番号）: 本人確認を行ったうえで、個人番号を記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、年金手帳等に記載されている10桁の番号を左詰めでご記入ください。

③被保険者氏名: 氏名は住民票に登録されているものと同じ氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確にご記入ください。

④被保険者生年月日: 年号は該当する番号を〇で囲んでください。生年月日は下図を参照しご記入ください。
5.昭和
7.平成
9.令和

⑧区分

年

63月05日03: 被保険者の実子である場合は 「1.実子」 を〇で囲んでください。
被保険者の養子である場合は 「2.その他」 を〇で囲んでください。

⑨養育開始年月日（実子以外）⑩育児休業等開始年月日:「⑧区分」 で 「2.その他」 を選択された場合に、その養子である子の養育を開始した日付をご記入ください。

: 被保険者が養育のために休業する期間をご記入ください。
被保険者が女性で実子を養育する場合は、もっとも早い育児休業開始年月日は原則として、子の生年月日の翌日から起算して57日目となります。
養子を養育する場合は、養育開始年月日をご記入ください。
「A.延長」 「B.終了」 の届出をされる場合は、最初に育児休業の申出を提出された際に記入した開始日をご記入ください。

⑪育児休業等終了予定年月日: 育児休業の終了予定年月日を記入してください。なお、育児休業を取得できる期間の上限は、それぞれの取得区分に応じて、1歳、1歳6ヵ月、2歳、3歳に到達する日までとなります。
例：育児休業開始時点において、養育する子が1歳未満の場合⇒1歳に到達する日（誕生日の前日）以前の日付を記入してください（パパママ育休プラスに該当する場合は、1歳2ヵ月に到達する日以前の日付を記入してください）。
「A.延長」 「B.終了」 の届出をされる場合は、最初に育児休業の申出を提出された際に記入した終了日をご記入ください。

⑫備考: パパママ育休プラスに該当する場合は、チェックしてください。

＜A.延長＞ 育児休業等取得者申出書の期間を延長される場合は、共通記載欄①～⑫を記入のうえ、⑬もご記入ください。
⑬育児休業等終了予定年月日(変更後): 変更後の終了予定日を記入してください。
申出された際の育児休業等開始日時点で、養育する子が1歳未満だった場合は1歳誕生日前日以前の日付をご記入ください。
1歳に到達していた場合は、1歳6か月目、2歳または3歳誕生日前日以前の日付をご記入ください。

＜B.終了＞ 申出の際に記入された終了予定日より早く育児休業等を終了した場合は、共通記載欄①～⑫を記入のうえ、⑭もご記入ください。
⑭育児休業等終了年月日: 実際に育児休業等を終了した日付をご記入ください。。
育児休業終了年月日が申出された際に記入した終了予定日と同日の場合、引き続き 『産前産後休業取得申出書』 を提出される
場合は、提出の必要はありません。

お知らせ
・申出の場合この申出により、育児休業を開始した日の属する月から終了した日の翌日が属する月の前月までの期間について、健康保険・厚生年金保険の保険料が事業主・被保険者分とも免除されます。なお、保険料の免除期間中も健康保険・厚生年金保険の被保険者資格が存続しているため、標準報酬月額に基づき、将来の年金額の計算が行われます。産前産後休業等の期間内に支払われた賞与等についても、保険料は徴収されませんが標準賞与額として決定され､将来の年金額計算等にもこの標準賞与額が用いられるとともに、健康保険の年度累計額に算入されます。

・終了の場合終了日の翌日が属する月分から健康保険・厚生年金保険の保険料が発生します。育児休業終了後に受ける報酬が、従前の標準報酬月額と比較して変動があった場合は、 『育児休業等終了時報酬月額変更届』 『養育期間標準報酬月額特例申出書』 を提出することができます。