（一般コース）
様式第１号-２（第８条関係）

申請日（郵送の場合は発送日）を記入してください

様式第１号-２は、常時雇用する労働者数が30人以上999人未満の事業者の申請様式となります

令和

4 年

9 月

15 日

所在地および名称は法人登記簿どおり（ビル名や部屋番号の記載を含む）に記載してく
ださい

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

個人の住所地※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記載）

企業等の所在地 東京都千代田区飯田橋三丁目１０番３号※所在地、名称、役職、氏名は法人登記簿どおりに記載

企業等の名称

株式会社○○○○

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

東京太郎

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）事業計画書兼支給申請書郵送による申請の場合は、署名（代表者自筆）をしてください

テレワーク促進助成金「一般コース」（以下「助成金」という。）について、事業計画を策定したので、助成金支給要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり提出します。

記
総務省日本標準産業分類（大分類）に基づき、該当する業種をリストから選択してください

1 助成事業の実施期間（完了期日）記載漏れがないようにしてください

支給決定日から４か月以内

申請日時点の常時雇用する労働者数（募集要項Ｐ５）に該当する人数を記載してください※別紙「事業所一覧」の人数と一致していることを必ずご確認ください

2 企業等の概要
業種

Ｒ サービス業（他に分類されないもの）

主な事業内容広告代理店業

常時雇用する労働者数
役職・氏名

60人

うち都内事業所の常時雇用する労働者数40人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

課長 飯田橋 京子 必ず事業所の所在地を記載してください※担当者の自宅住所は不可担
所属（部課係名）
総務部 企画課
当者〒102-0072
連住 所
千代田区飯田橋三丁目１０番３号東京しごとセンター８階
絡
先 電話番号 03-1234-5678
連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）について、※
間違いがないか必ずご確認ください
メールアドレス○○○ ＠ ○○○○

代理人による提出

代理人による提出があるかないかチェックしてください□ なし□ あり ※委任状（様式）を添付のこと※電子申請は不可※電子申請の場合は代理人が申請に係る手続を代行する※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載することことはできません。

一般コース

3 助成事業の実施計画（テレワーク導入計画）（１）導入するテレワーク形態（いずれか一つ選択）□ 在宅勤務□ モバイル勤務☑ 両方（在宅勤務・モバイル勤務）※在宅・事業所以外での勤務※企業として在宅勤務・モバイル勤務の両方のテレワーク形態を行う（２）助成事業の取り組み概要① テレワーク実施対象者数※申請日時点で都内事業所に所属の常時雇用する労働者から助成事業におけるテレワーク実施対象者を選定すること。
※経営者及び内定者はテレワーク実施対象者には入れないこと。

在宅勤務

3内人
モバイル勤務
訳
両方（在宅勤務・モバイル勤務）

2人

1人

0人

下段のテレワーク実施対象者
内訳と整合性のとれた内容で記載してください※詳細は４「テレワーク実施対象者一覧」のとおり② 取組区分（新規導入・拡充）
☑

新規導入

□ 拡充

③ 実施内容 ※複数選択可。
☑

機器導入☑ 機器の設置・設定☑

クラウドサービス導入☑ その他☑ ソフトウェア導入（ 機器の設定・設置に伴う保守）④ テレワーク環境構築内容 ※テレワーク環境構築図の説明

当社は広告代理業を主な業務としている。現在、社内にある業務システムへは社内からしかアクセスできない状
現 態にあり、在宅や外出先での業務が不可能である。
状

テレワーク
導入
内
容

在宅勤務およびモバイル勤務を導入するため、テレワーク実施対象社員に1人1台のパソコンを貸与し、デザイン業務及び営業職の社員が、社内業務システムに安全にアクセスできる環境を構築（ＶＰＮルーターの設置）するとともに、スタンドアロンで会計ソフトを使用していた経理職の社員には、新たに会計クラウドを導入する。

本助成事業における取組内容を記載してください※テレワーク実施対象者内訳については４「テレワーク実施対象者一覧」のとおり※財団実施の「はじめてテレワーク（テレワーク導入促進整備補助金）」利用企業は、はじめてテレワークにおけるテレワーク導入状況を踏まえ拡充部分（テレワーク実施対象者数や導入機器等）がわかるように明確に区分して記載すること。

一般コース

4 テレワーク実施対象者一覧
テレワーク
実施対象者氏名(フルネーム表記）№

フリガナ カグラ イチロウ
12345

678

910

テレワーク
形態
☑ 在宅

氏名

神楽 一郎

□ モバイル職種

デザイン職

□ 両方

フリガナ カンダ ハナ

☑ 在宅

氏名

神田 花

□ モバイル職種

経理職

□ 両方

フリガナ ワセダ ミツオ

□ 在宅

氏名

早稲田 光男☑ モバイル職種

営業職

□ 両方

貸与機器等
Ｎｏ.1デスクトップパソコン
Ｎｏ.2ＰＣモニター
Ｎｏ.3キーボード
Ｎｏ.5マウス
Ｎｏ.10Wi-Fiルーター
Ｎｏ.12セキュリティソフト

労働者区分
□ 労働者

労働者区分を選択してください

Ｎｏ.1デスクトップパソコン
Ｎｏ.2ＰＣモニター
Ｎｏ.3キーボード
Ｎｏ.6マウス
Ｎｏ.10Wi-Fiルーター
Ｎｏ.11会計クラウド ライセンス
Ｎｏ.12セキュリティソフト
Ｎｏ.4ノートパソコン
Ｎｏ.6マウス
Ｎｏ.10Wi-Fiルーター
Ｎｏ.12セキュリティソフト
助成金額計算書に記載のテレワーク実施対象者に貸与する機器等は漏れなく記載
してください☑ 兼務役員☑ 労働者□ 兼務役員☑ 労働者□ 兼務役員

□ 労働者

フリガナ

□ 在宅

氏名

□ モバイル

職種

□ 両方

フリガナ

□ 在宅

□ 労働者

氏名

□ モバイル□ 兼務役員

職種

□ 両方

フリガナ

□ 在宅

□ 労働者

氏名

□ モバイル□ 兼務役員

職種

□ 両方

フリガナ

□ 在宅

□ 労働者

氏名

□ モバイル□ 兼務役員

職種

□ 両方

フリガナ

□ 在宅

□ 労働者

氏名

□ モバイル□ 兼務役員

職種

□ 両方

フリガナ

□ 在宅

□ 労働者

氏名

□ モバイル□ 兼務役員

職種

□ 両方

フリガナ

□ 在宅

□ 労働者

氏名

□ モバイル□ 兼務役員職種□ 両方□ 兼務役員※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。
※申請日時点で都内事業所に所属の常時雇用する労働者から助成事業におけるテレワーク実施対象者を選定すること。

一般コース

5 助成金額計算書
申 請 機 器 ・ 機 器申請№

上段：導入機器製品名（メーカー・型番等）
下段：導入目的・利用用途※機器等の購入の場合の科目は「消耗品費」ですの 「購入費」は、税込単価１０万円以上の業務ソフトウェアのみです
設 置 設 定 費 用 等科目

単価
（税抜き）

数
量

単位

助成対象経費
（税抜き）

総事業費
（税込み）

消耗品費

68,000円

2台

136,000円

149,600円

消耗品費

12,000円

2台

24,000円

26,400円

消耗品費

10,000円

2台

20,000円

22,000円

消耗品費

90,000円

1台

90,000円

99,000円

消耗品費

3,000円

1個

3,000円

3,300円

消耗品費1,500円

2個

3,000円

3,300円

消耗品費80,000円

1台

80,000円

88,000円

委託費

300,000円

1式

300,000円

330,000円

デスクトップパソコン（メーカー名・型番）1
在宅勤務用としてデザイン職１人および経理職１人に貸与
ＰＣモニター（メーカー名・型番）2№１のデスクトップパソコンに付随キーボード（メーカー名・型番）※下段には必ず導入目的・利用用途を記載してください（ブランク不可）3№１のデスクトップパソコンに付随
ノートパソコン（メーカー名・型番）

4
モバイル勤務用として営業職１人に貸与
マウス（メーカー名・型番）

5
在宅勤務用としてデザイン職１人に貸与
マウス（メーカー名・型番）

6
在宅勤務用として経理職１人およびモバイル勤務用として営業職１人に貸与
ＶＰＮルーター（メーカー名・型番）

7
社外から社内業務システムにアクセスできるよう、セキュリティ面でも安全なネットワーク構築を行う
ＶＰＮルーター設置・設定作業委託（作業委託先会社名）

8

委託の場合は、積算根拠となる作業内容の詳細がわかる資料（仕様書等）の提出が必要です

ＶＰＮ環境導入に伴う作業委託

ネットワーク保守 １か月15,000円の３か月分（45,000円）

9

委託費

15,000円

3月

45,000円

49,500円

消耗品費12,000円

3台36,000円

39,600円

使用料

12,000円

3月86,000円

94,600円

消耗品費

15,000円

1個1,251円

16,500円①824,251円

921,800円№８に伴うＳＥ保守
Ｗｉ-Fｉルーター（メーカー名・型番）

10
社外での通信手段としてＷｉ-Fｉルーターを利用するため、テレワーク実施対象者３人へ１人１台貸与

11

会計クラウド利用料（製品名） 初期費用50,000円
１ユーザー１か月12,000円の３か月分（36,000円）
経理職１人のライセンス

セキュリティソフト３年３台版（メーカー名）
３年３台版購入単価15,000円のうち３か月分・３台分
12 １台１か月：139円／139円×３か月×３台＝1,251円
セキュリティ対策のため、№１、№４に導入◆３年３台版（１５，０００円）のうち申請可能なのは、合計３か月分と３台分のため按分が必要です※計算方法 １５，０００円÷３６ヶ月÷３台＝１３８．８円※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
→（四捨五入）１台１か月１３９円①助成対象経費
助成率1/2上限額250万円は、常時雇用する労働者数が30人以上999人未満の事業者の場合となります（上記合計欄①と同額）

税抜きになります824,251

助成率

1/2②助成金支給申請額（上限額250万円）

412,000②＝①×助成率円円

千円未満は切り捨てになります←②は千円未満
切り捨て

一般コース

様式第１号（第８条関係）別紙

事 業 所 一 覧
● 都内事業所
事業所の名称所在地

本社（登記上）東京都千代田区飯田橋3-10-3

西東京支店（現に本社機能を持つ）

東京都国分寺市南町3-11-10 ２階

常時雇用する労働者数

139

登記上の本店所在地と本社機能を持つ事業所地が異なる場合には、当該事業所地で現に事業を営んでいることを確認するため、水道光熱費の領収書の写し、賃貸借契約書の写し等が必要となります40計● 都外事業所
事業所の名称所在地

横浜支店

神奈川県横浜市南区○－○－○ △△ﾋﾞﾙ７階

埼玉支店

埼玉県さいたま市中央区○－○－○

千葉支店

千葉県千葉市美浜区○－○－○【記入上の注意】

常時雇用する労働者数

10
4
6

計

20

常時雇用する労働者数合計

60

常時雇用する労働者数の合計（都内事業所＋都外事業所）は、支給申請書（様式第1号）に記載の常時雇用する労働者数と一致させてください①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務するすべての事業所の名称・所在地を記載すること。
②登記上の本社は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本社と異なる場合、当該事業所下欄に「（現に本社機能をもつ）」と記載すること③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
④常時雇用する労働者数（都内事業所および合計）が「事業計画書兼支給申請書」の常時雇用する労働者数と一致することを確認すること。