＜様式３－別紙(Ａ)＞平成 20 年

7月8日

平成 20 年度聖ルカ・ライフサイエンス研究所

研

研

修課

修報

告書

題M. D. Anderson Cancer Center Medical Exchange ProgramJME Program 2008

所属機関・職

研修者氏名

国立がんセンター中央病院消化器内科・がん専門修練医

高島淳生

研修を経て創出した Mission & Vision● Mission
転移性胃がんの患者さんの生活の質（QOL）を高く保ちながら、生存期間を延ばすために、新たな臨床試験を創り実施する。
I will work toward prolonging the overall survival and maintaining high QOL ofpatients with metastatic gastric cancer by creating and conducting new clinical
trials.

● Vision
質の高い臨床試験によって、転移性胃がんの世界的な新標準治療を創る。
I will create a new global-standard therapy for metastatic gastric cancer throughhigh-quality clinical trials.

Ⅰ

目的・方法Page．

1

目的① 自施設および国内における“がん治療におけるチーム医療”の向上を目指す。
② リーダーシップについて学び、将来、医療を牽引するリーダーを育成する。
③ 自らの Mission と Vision を明らかにする。

方法z2007 年 11 月 2 日から 4 日に開催された第一回 The Team Oncology Workshop の参加者の中から選抜された医師、薬剤師、看護師それぞれ 2 名、計 6 名が参加。

z

M. D. Anderson Cancer Center (以下 MDA) を見学、および、MDA の医療従事者からの講義を受講することでＭＤＡにおける“がん治療におけるチーム医療の実際”を学ぶ。

z

本プログラム参加者の施設内のチーム医療と MDA のチーム医療を比較し、自施設および日本におけるチーム医療のありかたを考える。

z

リーダーシップについての講義を通して、その概念、実践方法を学ぶ。

z

現在、がん医療の Primary investigator として活躍されている MDA のスタッフより、医師となってから今の立場に至るまでの経験を元に、作成した mission と vision を具体化する方法のアドバイスを受ける。

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Ⅱ

内容・実施経過

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2

第１週目
この週は講義が中心であった。

MDA の施設内の案内や、各部門の責任者から MDA の概要についての説明があり、医師、看護師、薬剤師から MDA が提供している医療の講義が行われた。統計家からの講義もあった。また、本プログラムの目的の一つでもあるリーダーシップに関してのイントロダクションがあった。
指導医と個人面接の時間も設定され、プログラム内での目標、将来の目標を明確にし、その目標に向かって取り組むべきことについて話し合った。この指導医との面談は少なくとも週に 1 回行われた。
なお、本スケジュールには記載されていないが、毎週末、Mentor が Houston 観光を企画し、アメリカ文化を学ぶ機会も設けてくれた。

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（つづき）

Ⅱ

内容・実施経過Page．

3

第 2 週目
この週より、MDA の実際の医療現場を見学することとなる。

黄色に塗られた時間が MDA の医療現場の見学である。
医師、看護師、薬剤師それぞれ 1 名ずつ 3 名が 1 チームとなり見学を行った。本プログラ
ムは必ずこのチームで行動することが義務付けられており、どの職種を見学する場合も、講義を受ける際も 3 名または 6 名全員で行動を伴にした。同じ事を見学しても、職種が違えば観察する視点が異なっており、感じることも違い１職種で見学するよりチーム医療の理解を深めることが出来た。
この週は、医師の外来見学がメインで、乳腺腫瘍内科、乳腺腫瘍外科、放射線治療の外来を見学した。

＜様式３－別紙（A）＞

（つづき）

Ⅱ

内容・実施経過Page．

４

第 3 週目乳腺外科外来、病理、手術室、放射線治療の見学を行った。
リーダーシップについての 2 回目の講義もあった。
今週は我々のチームが IRB に参加し、臨床試験を行うにあたって倫理的に問題がないかを審議している様子を見学した。

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（つづき）

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内容・実施経過Page．

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第 4 週目

乳腺腫瘍内科外来、放射線治療外来、病棟の看護師、薬剤師業務の見学をおこなった。
Multidisciplinary Conference にも出席し、そこで議論されている内容を聞いた。

＜様式３－別紙（A）＞

（つづき）

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内容・実施経過Page．

６

第 5 週目MDA の薬剤師、看護師に同行し病棟業務、外来業務を見学した。
5 月 23 日に Case presentation を行った。症例をもとに、医師、看護師、薬剤師のそれぞれの立場からその疾患に対してどうアプローチしていくかを発表した。また、チーム医療の現状と問題点にもふれ、今後のチーム医療のあり方を検討し発表した。
リーダーシップについて、まとめの講義も行われた。

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Ⅲ成果

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目的① 自施設および国内における“がん治療におけるチーム医療”の向上を目指す。
に関して本プログラムに参加するまでは、チーム医療について真剣に考える機会はほとんどなかったのが本音である。しかし、本プログラムを通じてチーム医療について学び考える時間があり、チーム医療に関する以下の 3 点が自分の中で整理できた。
1 チーム医療とは2 チーム医療の種類
3 チーム医療の目指すこと
1 チーム医療とは昨今、日本において「チーム医療」の言葉はよく聞くが、漠然としておりそれが何を指しているのかは明確ではない。「チーム医療」を「チーム」で行う「医療」と 2 つの単語に分解すれば少し理解しやすい。また、「チーム」の意味であるが、ある辞書によると「共通の目標、達成すべき目的を共有した集団」とある。さらに、この中に出てくる、共通の目標、達成すべき目的を考えてみる。チーム医療におけるチームの共通目標、共通目的は各チームによって詳細は異なるが、最終的な目標、目的は「患者の満足度を上げる」ことだと考える。
ここまでの言葉をまとめると、チーム医療とは、患者の満足度を上げることを目的・目標とした集団で行う医療ということになる。
２ チーム医療の種類
チーム医療とは、「患者の満足度を上げることを目標とした集団が行う医療」であると述
べたが、この中で出てくる集団にも様々な集団があり、その集団によってチーム医療の意味合いが異なる。チームオンコロジーの中ではこの集団を 3 つに分けている。
まず一番大きな集団として、家族、友人、製薬会社、マスコミ、政府等を含めた社会全体（Team C: Community Resource）がある。次に心理職、福祉職、ソーシャルワーカーといった治療基盤を整備、サポートをする集団(Team B: Base Support Team)。最後に医療を直接提供する医師、看護師、薬剤師、栄養士、などから構成される集団（Team A: Active CareTeam）である。医師と患者の二人であってもチームであると考えると我々が行っている医療は全てチーム医療に含まれることとなる。
上記の 3 つの集団の中にも多種多様のチームが存在し、それぞれのチームが最終目標である「患者の満足度を上げる」を目指して医療に取り組んでいる訳である。よって一言にチーム医療といってもどのチームを指しているのかを明確にしなければ、チーム医療を理解することは難しいものとなる。

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（つづき）

Ⅲ

成果Page．

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本研修参加メンバーは医師、看護師、薬剤師であった。医師－看護師－薬剤師の 3 職種で構成されるチームは一般臨床の場（Team A の中）で一番多く登場するチームである。よって 3 職種のチームが提供する医療の質によって患者の満足度が決定されると言っても過言ではない。医師－看護師－薬剤師のチームが一般臨床におけるチーム医療の“きも”であり、今回のプログラムもこの 3 職種におけるチーム医療を主眼とした内容であった。
3 チーム医療の目指すこと
チーム医療の目指すことは、今までに述べてきた通り“患者の満足度をあげる”ことに異論がないところである。しかし、患者の満足度を上げる前にまず、医療従事者の満足度を上げることから始める必要があると考える。医療従事者の満足度が低いにも関わらず、患者の満足度が高いことはまずない。よって医療従事者の満足度をいかにして上げていくかが、理想的なチームを創る上で重要となってくる。
MDA を例にとると、2006 年の従業員数は約 1 万 6 千人と 1996 年から 10 年の間に約 2倍に増えている（勿論患者数も増えている）。この増加を考えると、MDA は従業員にとって満足度が高い職場であることが分かる。医療従事者の満足度を上げるためにどのような取り組みが必要であるかは、チームの構成メンバーによって異なってくる。今回は本プログラ
ムで主に携わった医師－看護師－薬剤師で構成されるチームについて考察する。
MDA の行っている医師－看護師－薬剤師のチーム医療は、日本と比べると看護師、薬剤師の占める役割が格段に高い。日本の医師が行っているほとんどのことを、看護師、薬剤師が行っており、看護師、薬剤師の存在なしでは医療の現場が全く動かないシステムであるように思えた。全米に数多くがんセンターがあるにも関わらず、何故 MDA で働くことを選んだのかを看護師、薬剤師に質問したが、全員の答えはほぼ同じで「MDA では、より責任のある仕事が出来る」であった。最終責任者である医師の監視の下でという条件はあるが、MDAでは他の病院では出来ないような高度な処置、処方、診断、治療決定の権利を看護師、薬剤師は持っているのである。つまり、医師は自分達の権利を移譲したことになる。また、医師は彼らに仕事を移譲することによって出来た時間を臨床研究に充てることが出来、臨床研究を行うことを目標としている医師の満足度は高くなっている。両者が win- win の関係にあると言える。さらに、それぞれの視点から患者を診ることにより、よりきめ細やかな医療が提供されているように思えた。実際に、患者数が増えていることを考えると患者の満足度も高いことが分かる。一石三鳥である。

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（つづき）

Ⅲ

成果

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目的② リーダーシップについて学び、将来、医療を牽引するリーダーを育成する。
目的③ 自らのMissionとVisionを明らかにする。
に関して
将来、医療を引っ張っていくリーダーの育成も今回の目的の一つであった。この目的を医師人生におけるゴールの一つと考え、Mission と Vision を作成した。よって目標②のために目標③を作成したので一つにまとめる。
研修に参加する前から思っていたことであるが、私のやりたいことは、新たな標準治療を作ることである。私は腫瘍内科の中でも消化管がんを専門としているが、対象となる疾患の治療成績は現在の標準治治療では満足できるものではない。よって、新たな新治療を開発する必要があると考えている。しかし、どうすれば臨床試験を作っていける立場になれるかの具体案を考える機会は少なかった。このことについて、Mentor から指導があったのでその内容を紹介する。
あるがん種の Primary Investigator になりたいのであれば、まず初めにそのがん種の狭い領域の専門家になる必要があると言われた。突如その癌腫の専門家であると認められることはなく、その狭い領域で専門家として認められる努力をし、そこで認められれば、その次により広い領域の専門家を目指しなさいとのことであった。専門領域を少しずつ広げることで、あるがん種の primary investigator になることが出来、最終的には、がん治療全体の primaryinvestigator になることも可能であるとのことであった。つまり、まずある狭い領域では誰にも負けない知識を持った専門家になることが重要であるとのことである。また、自分が行ったことは必ず形として（文章として）残すことも大切であると指導がされた。そして、患者さんと家族の評判も非常に大切であり、目の前の患者さん一人一人を自分の家族と思って対応することを忘れてはいけないとの熱い言葉も頂いた。患者さん、家族の口コミも非常に重要であるとのことである。いずれも、がん治療における世界的な primary investigatorである先生がたの意見であり重みのある言葉であった。レポートの初めに記載した内容と重複するが、私の作った Mission と Vision を以下に記載する。
Mission は患者さんの生活の質（QOL）を高く保ちながら、生存期間を延ばすために、新たな臨床試験を創り、実施することである。
Vision は質の高い臨床試験によって、転移性胃がんの世界的な新標準治療を創るである。

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Ⅳ

今後の課題

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MDA のチーム医療を日本に導入したいか？と聞かれた場合、私の答えは Yes である。100
点満点ではないにしろ、彼らのシステムは非常に上手く機能しており、チーム医療を通じて医師、看護師、薬剤師、患者それぞれの満足度を上げることに成功しているように見えた。
しかし、日米では医療システムが異なっているため、そのままの形で導入することは不可能である。
先ほどより、看護師、薬剤師は日本の医師と同様の仕事をしていると述べたが、実はその看護師、薬剤師とは、通常の看護師、薬剤師とは異なり、上級看護師、臨床薬剤師のことを指している。彼らは、通常の看護師、薬剤師のライセンスを持った上でさらに特別な教育を受けライセンスを獲得している。待遇もよく当院の常勤医師と同等かそれ以上の給料をもらっているとのことであった・・・。勿論、医師はその何倍も貰っている訳である。さらに、医師補助師が存在し彼らも日本の医師と同じような働きをしている。いわゆる通常の看護師、薬剤師はと言うと、日本の看護師、薬剤師と大きな差が無いように思えたし、通常の看護師、薬剤師、医師が密に連絡を取っているようにも見えなかった。
日本にも Midlevel practitioner（上級看護師、臨床薬剤師、医師補助師）が出現することを希望するし、医療者の数（医師の数を増やす前にまずコメディカルの数）を増やすことで時間的な余裕が出来ることも希望するし、待遇改善を含めた労働環境の改善も希望する。しかし、これらの希望が叶えば必ず医療費は増大し、コストの面で患者の満足度は下がることとなることとなる。難しい問題である。日本の医療は非常に限られた人、金でよくこれだけの医療レベルを保っているものだと感心したし、考えさせられることもあった。このような問題をはっきりと認識できたことも今回の研修の成果の 1 つと言える。
我々が医療従事者の労働環境の改善を継続して訴えていくことは重要であるが、これについては日本の政策であり、一朝一夕に変えることは出来ない。目の前には患者さんがおり、チーム医療も行われているわけであるので、今自分達が出来ることを今後の課題として考えていきたい。
勿論、日本でもチーム医療は行われている。当院で行われている医師－医師間のチーム医療は非常に良好であると考える。食道癌を例にすると、腫瘍外科医、腫瘍内科医、内視鏡医、放射線治療医、病理医が参加したカンファレンスを毎週おこなっており、治療方針等を議論している。では、今回の研修のメインであった、医師－看護師－薬剤師のチーム医療はというと、まだ満足出来る状況とは言い難い。
前章で述べたとおり、MDA においてチーム医療が成功した一番の理由は、医師の仕事を看護師、薬剤師に移譲したことであると考える。なんとか、日本においても医師が行っている仕事を看護師、薬剤師に移譲していきたい。移譲していく上で、数々の問題があることは予想されるが、初めの一歩として、我々医師が持つ権利を移譲することに協力する姿勢を作っていきたい。
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今後の課題

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病院は巨大な組織であり、病院全体を動かすことは難しいことである。まずは、自分が関わる看護師、薬剤師の中で、理解が得られるメンバーを見つけることから始めたい。その中で、私自身やりがいがを感じている仕事を移譲していきたい。そうすることで院内におけるチーム医療のモデルを創れると考えている。院内におけるモデルを創ることが出来れば、次のステップとして病院全体にチーム医療が広がっていくことと思う。最終的には日本のモデル病院、世界のモデル病院になれるよう取り組んでいきたい。

謝辞
今回の研修プログラムに参加するにあたり、本当に多くの方のお世話になりました。ここに、心より感謝の意を表します。プログラムを企画された上野直人先生、mentor の先生がた、JTOP の事務局の皆様、MDA で指導にあたってくれた関係者の皆様、我々の見学に気軽に応じてくださった患者さんの皆様、今回の研修をサポートして頂いた財団、財団に寄付をして頂いた企業の皆様、約 2 ヶ月と長期間の研修にもかかわらず暖かく送り出してくれた国立がんセンター中央病院消化器内科の皆様、夏合宿のような毎日を楽しく過ごすことが出来た
参加メンバーの皆様、家族、全ての方に感謝しています。本当に有り難うございました。

＜様式３－別紙（A）＞