実績報告書類の提出日を記入してください＊郵送＝投函日（郵便局への持込日）＊電子申請＝Ｊグランツでの申請（送信）日＊空欄は受領不可様式第7号-1（第15条関係）（2人以上30人未満の事業者用様式）

ハンズオン助成金 記入例

令和 ● 年 ● 月 ● 日
常時雇用する労働者数が《2人～29人》の申請
企業はこちらの様式を使用してください

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿
個人の住所地個人事業主のみ、住民票記載事項証明書に基づいた自宅の住所を記入してください（法人の場合は空欄）※個人事業主の場合のみ記載すること（住民票記載事項証明書どおり）

企 業 等の所在地 東京都●●区●●町●丁目●番●号※所在地・名称・役職・氏名は法人登記簿謄本どおりに記載すること

企 業 等 の 名 称 株式会社●●●●
代 表 者 役 職

代表取締役

飯田橋

代 表 者 氏 名花子※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）助成金の名称が「テレワーク導入ハンズオン支援助成金」であることを確認してください実 績 報 告 書

代表者の自署で記入してください＊郵送は必須（電子申請は記名でも可）テレワーク導入ハンズオン支援助成金（以下、「助成金」という。）について、助成金支給要綱第15条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。
記

該当する項目にチェックを記入してください

1 他の助成金との併給状況
支給事由と同一の事由により支給要件を満たすこととなる他の助成金のうち、国又は都が実施するもの（国又は都が他の団体等に委託して実施するものを含む。）の受給について□ 受給なし□ 受給予定□ 受給済み

報告日時点の常時雇用する労働者数を記入してください※「受給なし」「受給予定」「受給済み」のいずれかに☑を記入すること。
別紙「事業所一覧」に記入した都内事業所＊別紙「事業所一覧」に記入した常時雇用する労働者数との常時雇用する労働者数と一致しているか一致しているか確認してください
確認してください

2 企業等の概要

常時雇用する労働者数

担当者連絡先※25

総務課長

所属（部課係名）

総務部

電話番号人

※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

役職・氏名

所在地

9

うち都内事業所の常時雇用する労働者数人

・市ヶ谷

太郎

申請企業の担当者が所属する事業所の所在地を記入してください＊個人の自宅等は不可

総務課〒★★★－★★★★
東京都★★区★★町★丁目★番★号★ビル★階（03）●●●●－●●●●

申請企業の担当者と直接連絡の取れる

メールアドレス ●●●●.▲▲▲▲＠●●●●.co.jp 電話番号を記入してください＊個人の自宅等は不可

委任状の有無

□ 有

□ 無

代理人氏名

※本申請に係る財団からの連絡に対し、直接対応が可能な申請企業の担当者の連絡先を記載すること。
支給申請時に委任状の提出があり、社外の代理人が書類提出※代理人による提出は支給申請時に委任状を提出している場合のみ可。電子申請の場合は代理人による提出はできません。
を代行する場合のみ《有》にチェックのうえ、代理人氏名を記入してください＊実績報告時に新たに委任する場合の提出代行は不可＊郵送のみ（電子申請における提出代行は不可）

3 助成事業の実施状況
支給決定時に送付された「支給決定通知書」の書面右上に記載された日付を記入してください（1）事業実施期間

助成事業を開始した日付を記入してください＊事業の開始とは、申込、発注、契約、購入等の取り組※支給決定通知書に記載された支給決定日を記入することみを指します
＊支給決定日以後の日付であることを確認してください

支給決定日

令和5年

6月

5日

事業開始日

令和5年

6月

6日 契約や購入）した日を記入すること

事業終了日

令和5年

8月 22 日 給決定日から４か月以内）を記入すること※事業開始日は、助成事業を開始（機器等の申込、発注、※事業終了日は、テレワーク環境の構築が完了した日（支テレワーク環境の導入がすべて完了した日付を記入してください＊完了とは、支給決定された機器の納品・設置、ソフトのインストール・設定等がすべて終了した日を指します（2）具体的な取組内容

テレワーク環境の構築（具体的に取り組んだ内容）
1.各対象者にテレワーク用パソコンとスマートフォン、うち営業職にはモバイルWi-Fiルーターを貸与した。
2.都内事業所（2か所）にVPNルーターを設置した。
3.勤怠管理ソフト、スケジュール管理ソフトを導入した。
4.各職種の担当業務に応じたテレワークに必要な業務ソフトを導入した。事務職および営業職向けに在庫管理ソフトをクラウド化し、技術職向けにクラウド対応の図面設計ソフトを新規導入した。

（取り組みの成果）
1.対象者全員の在宅勤務を導入し、営業職は外出先での通信接続が可能となってモバイル勤務も実現した。
2.VPNルーター設置により、在宅や外出先から社内の業務基幹システムに安全にアクセスできるようになった。
3.勤怠管理ソフト導入により、社外からでも即時に勤怠の申請および承認ができるようになった。
また、スケジュール管理ソフト導入により、従業員の予定に関する円滑な情報共有も実現した。
4.事務職および営業職は、在庫管理ソフトのクラウド化により、いつ・どこでも最新情報にアクセスできるようになった。
また、技術職は、クラウド対応の図面設計ソフト導入により、在宅時の業務効率化が実現した。

（3）事業計画（テレワーク導入計画）との変更点①テレワーク実施対象者数□ 変更あり※いずれかに☑ を記入すること□ 変更なし変
更 営業職3人のうち1人が、多摩支店から神奈川支店に転勤したため、予定した機器およびソ内 フトの一部については、各1人分を導入せずに対象者合計9人で実施した。
容②導入機器等※いずれかに☑ を記入すること
欠品等やむを得ない事由により、同等の機能・性能を有する代替製品へ変更する
場合にのみ、発注前にテレワーク導入ハンズオン支援コンサルティング事務局に確認のうえ、コンサルタントから再度「テレワーク導入提案書」の発行を受けてから購入してください＊実績報告時に、再発行された提案書の写しの提出が必要です□ 変更なし□ 変更あり※「再提案書」

申請内容から変更があった場合は必ず変更内容を記載してください

□ あり

□ なし

・申請No.5（ノートパソコン）、No.6（スマートフォン）、No.10（Wi-Fiルーター）、No.11（勤怠管理ソフト）、No.12（スケジュール管理ソフト）、No.13（在庫管理ソフ変 ト）は、営業職1人が転勤したため、各1人分を導入しなかった。

更・申請No.5（ノートパソコン）が在庫欠品したため、コンサルタントの再提案により他社内 製品を導入した。なお、単価が、税抜き88,000円から90,000円に上昇した。
容・申請No.6（スマートフォン）の単価が、申請時より税抜き58,800円から62,800円に上昇した。

4 助成金額計算書
以下の表には、実績報告時までに支払いを終えた経費（購入金額）を記入してください＊支給申請書に記入した申請金額ではありません
購 入 機 器 ・ 機 器 の 設 置 設 定 費 用 等＊実績報告時までに支払いが完了していない経費は助成対象外です
申上段：導入機器名（メーカー・商品名等）・委託内容等
単価
助成対象経費
数 単科目
請
下段：運用方法・利用用途
（税抜き）
（税抜き）
量位
下段には運用方法・利用用途を簡潔に記入してください№1

デスクトップパソコン（メーカー名・製品名）

総事業費
（税込み）

＊空欄は不可消耗品費 68,800円

7個

481,600円

529,760円

消耗品費 11,800円

7個

82,600円

90,860円

消耗品費

4,480円

7個

31,360円

34,496円

消耗品費1,580円

7個

11,060円

12,166円

消耗品費 90,000円

2個

180,000円

198,000円

消耗品費 62,800円

9個565,200円

621,720円

消耗品費 79,800円

2個

159,600円

175,560円

委託費40,000円

2式80,000円

88,000円

委託費

15,000円

3

月

45,000円

49,500円

10 社外での通信手段としてWi-Fiルーターを利用するため、営業職 消耗品費 11,800円

2個

23,600円

25,960円

9ライセンス40,500円

178,200円1,620円

71,280円

在宅勤務用として事務職3人および技術職4人に貸与

2

PCモニター（メーカー名・製品名）

No.1のデスクトップパソコンに付随

3PCキーボード（メーカー名・製品名）

No.1のデスクトップパソコンに付随

4PCマウス（メーカー名・製品名）

No.1のデスクトップパソコンに付随

5

ノートパソコン（メーカー名・製品名）

モバイル勤務用として営業職2人に貸与

6スマートフォン（メーカー名・製品名）

対象者全員に貸与
VPNルーター

7

8（メーカー名・製品名）

社外から社内の業務基幹システムにアクセスできるよう、セキュリティ面でも安全なネットワーク環境を構築
VPNルーター設置・設定作業（委託先業者名）

VPN環境の導入に伴うシステム設定等の業務委託
ネットワーク保守

9（委託先業者名）

No.7およびNo.8に付随するシステム保守等の業務委託
1か月15,000円 （3か月分・合計45,000円）
モバイルWi-Fiルーター（メーカー名・製品名）

2人に貸与
勤怠管理ソフト11（メーカー名・製品名）

対象者全員にライセンス付与
1ライセンス（1ユーザー単位）年額18,000円（1か月1人分：18,000円÷12か月＝1,500円）（3か月9人分：1,500円×3か月×9人＝40,500円）
スケジュール管理ソフト（メーカー名・製品名）

使用料

18,000円

事業実施期間およびテレワーク対象者数に応じた金額に経費を按分してください

12 対象者全員にライセンス付与
1ライセンス（30ユーザー単位）3年版64,800円

使用料

64,800円（1か月1人分：64,800円÷36か月÷30人＝60円）（3か月9人分：60円×3か月×9人＝1,620円）
クラウド在庫管理ソフト

1

経費を按分する場合でも総事業費は支出した税込みの合計金額を記入してください（手入力で対応）（メーカー名・製品名）

13 事務職3人および営業職2人にライセンス付与

使用料

3,800円5

ライセン
ス

57,000円

62,700円

購入費

110,000円

4

ライ
セン
ス

440,000円

484,000円

1ライセンス（1ユーザー単位）月額3,800円（3か月5人分：3,800円×3か月×5人＝57,000円）

14

ライセン
ス

図面設計ソフト （メーカー名・製品名）
1ライセンス（1ユーザー単位）永続版
技術職4人にライセンス付与
購入店等のポイント－ 申請No.1～5の購入代金（865,282円）に対する付与ポイント

8,652ポイント取得※1ポイント1円換算▲ 8,652 円

ー（100円につき1ポイント）

合計①

助成対象機器等の物品購入において、店舗発行のポイン※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
トカード等によるポイントが付与された場合は、当該ポイント分を円換算のうえ、減額してください＊税抜きで計算しないでください＊ポイントの円換算率が確認できる資料（利用規約等）の提出が必要です

2,622,202 円
税抜きです①助成対象経費（上記合計欄①と同額）

2,190,488 円

助成率

2/3

②助成金額（上限額150万円）②＝①×助成率
常時雇用する労働者数が《2人～29人》の申請企業は助成率2/3、上限額150万円です

2,190,488 円←②は千円未満切り

1,460,000 円 捨て

③既支給決定額※支給決定を受けた額1,500,000 円

助成金実績報告額

1,460,000 円（②助成金額と③既支給決定額のいずれか低い額）

１千円未満の端数は切り捨てです

支給決定時に送付された「支給決定通知書」に記載している支給決定金額を記入してください様式第7号（第15条関係）別紙
支給申請日時点から各事業所の所在地が変更している場合は、実績報告日時点で現に存在している所在地の人数を記載してください＊登記簿上の本店所在地が移転した場合は、変更届出書（様式第４号）の提出が必要です

事 業 所 一 覧

● 都内事業所

本店については、法人登記簿
謄本に記載されたとおりに所在地を記入してください
事業所の名称本店（登記簿上）

募集要項（Ⅰ.３ 助成対象事業者の要件）の規定に基づいて該当する労働者の人数を記入してください＊商法上の役員等の経営者、個人事業主本人は含みません

所在地

常時雇用する労働者数054

東京都●●区●●町●丁目●番●号

東京本社（現に本社機能を有する） 東京都★★区★★町★丁目★番★号★ビル★階
多摩支店

東京都◆◆市◆◆町◆丁目◆番◆号◆会館◆階

9

計
申請企業が運営する事業所や店舗等については、都内・都外に関わらず、すべて記入してください● 都外事業所
事業所の名称所在地

神奈川支店

神奈川県▲▲市▲▲町▲丁目▲番▲号▲▲

千葉支店

千葉県■■市■■町■丁目■番■号■■

埼玉支店

埼玉県〇○市〇○町○丁目○番○号○○【記入上の注意】

常時雇用する労働者数

655

計

16

常時雇用する労働者数合計

25

実績報告書（様式第7号・1枚目）に記入した常時雇用する労働者数と一致しているか確認してください①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務する全ての事業所（店舗等含む）の名称及び所在地を漏れのないように記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本店と異なる場合、当該事業所を記載した名称の下欄に「（現に本社機能をもつ）」と必ず記載すること。

③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加して記載することは可。
④常時雇用する労働者数（都内事業所計及び合計）が、「実績報告書」（様式第7号）の常時雇用する労働者数と一致していることを確認すること。