住宅の名称：

気候風土の家

Ｈ29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
補助金交付変更承認申請書の作成要領及びチェックリスト1

補助金交付変更承認申請書は申請代行者にて作成してください。

（「建築主又は申請代行者」以下「補助事業者」という）
2

記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。
残りの１部は補助事業者の控えとして保管してください。
（審査の質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
注1） 正１部の様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付してください。
注2） ・提出：１部
・控え：１部

3（正：１部（正のコピー）：１部）

書類の大きさは原則としてＡ４とします。
設計図書の場合、最大でもＡ３サイズとし、この場合はＡ４サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ４に縮小するのは避けください。

4

申請書は、「Ａ４紙製２穴 フラットファイル」に綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に住宅の名称等を必ず記載して下さい。
（作成要領 3頁

5「■ファイル表紙･背表紙の作成要領」を参照）

添付する変更した図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

6

要求されていない書類は提出しないでください。

1

住宅の名称：

気候風土の家提出する書類にチェック”☑”を入力 又は 手書きでお願いします。

■提出書類一覧表
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄①

補助金交付変更承認申請書

例－変１

別記様式第4/ 原本□②

交付申請額の算出方法及び内訳

例－変２

別紙１

□

③

建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書

例－変３

別添１

□

「４．住宅性能表示制度に係る状況」（該当及び変更の場合）「設計住宅性能評価書」の写し「５.

計画の変更等 及び 提案内容への適合状況」

・ 提案内容に係る変更内容を確認できる資料
・ その他、気候風土適応関係図書工事工程表（変更の場合）

⑤

設計図書

□

例－変５
任意様式

□任意様式

□任意縮尺

□（変更の場合）※提案内容変更部分を明記及びマーキングしてください。
上記を補足する資料を提出してください。
④

例－変４（変更の場合）1）

案内図

最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□

2）

配置図

縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置

任意縮尺

□

3）

仕上表

任意縮尺

□

4）

各階平面図縮尺、方位、寸法、求積、室名

1/50程度□5）

立面図1/100程度

□6）

断面図

任意縮尺

□

7）

矩計図

1/20程度

□任意様式

□任意様式

□

縮尺、寸法

4面記載

断熱部、開口部の仕様等（種類・厚さ）を明示⑥

請負契約書の写し及び⑦掛かり増し費用の見積書

見積書等の写し※１の写し※1 見積書等（補助対象項目と金額の明細が確認できるもの）、建売にあっては、販売予定価格（土地建物の内訳が必要）が確認できるものを提出してください。

2

■ファイル表紙・背表紙の作成要領

背表紙「背表紙」は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

平成
２９年
度
サス
テナ
ブ
ル
建
築物
等
先
導事
業
（気候風
土適応型）
補助
金交付
変
更承認
申
請
書
住宅の名
称
気候
風
土の家

背表紙

フラットファイルの表紙

平成
２９年
度
サス
テナ
ブル
建
築物
等
先
導事
業
（気候風
土適応型）
補助
金交付
変
更承認
申
請
書

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）【 補助金交付変更承認申請書 】

住宅の名称 気候風土の家
建築主
共生 太郎
事務代行者 株式会社□□住宅

住宅の名称気候風
土の家

凡例
フラットファイルに糊つけ部分を示す

赤点線内は【別記様式第4】、【別添１】に記載すると自動で入力されます。

3

平成
二十九年
度
サス
テナブル
建
築物
等
先
導事

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業

業（気候風
土適（気候風土適応型）

応型）
補助
金

【補助金交付変更承認申請書】

交付
変更承認
申
請
住書
宅

別記様式第４を記載すると、自動で入力されます。の名
称

気住宅の名称

気候風土の家候風
土建

築

主事務代行者

共生の太郎

株式会社

Excelシート名「別添１－１」を記載すると、自動で入力されます。

家

□□住宅

別記様式第４例－変１※交付決定額が採択金額かつ戸当たり1,000千円より少ない場合は、 平成上限額まで交付変更申請ができます。

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会会 長
竹 中
宣 雄 様

29 年

○○ 月○○ 日

書類作成日を記載してください。

補助金交付申請時に記載した建築主氏名等を記載してください。
（補助事業者）
建築主
共生 太郎
氏名又は名共㊞
生

契約書及び押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付変更承認申請書
交付決定通知書に記載された「交付決定日及び交付決定番号」を記載してください。

平成 ◯◯ 年 ◯◯ 月 ◯◯ 日 付け ＫＫＪ２９発 第ＣＫ ０００-００ 号をもって交付決定の通知を受けた標記事業については，当該決定の額及びその内容を変更したいので、下記のとおり申請します。
採択通知書に記載されている「住宅の名称」を記載してください。

１．補助事業の名称

記

別紙１「交付申請額の算出方法及び内訳」を記載すると自動で入力されます。
単位は（千円）、消費税抜きです。

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応適応型）
住宅の名称（ 気候風土の家）

1,000千円

前回の交付決定額

950千円

変更増△減額50千円

２．交付申請額

３．変更理由（別紙のとおり）４．交付申請額の算出方法及び内訳（別紙１のとおり）

５．事業完了の期日

平成（事業完了予定期日）

30 年3月（添付資料）
1. 交付決定通知書の写し
2. 交付申請額の算出方法及び内訳
3. 建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
4. 工事工程表
5. 設計図書及び提案内容（別添1）がわかる書類
6. 請負契約書の写し
7. 掛かり増し費用の見積書
8. その他必要な資料

30 日

（別紙１）
（別添１）
（任意様式）（任意様式）（任意様式）（任意様式）（任意様式）（記載上の注意）
1. 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるA列4とし、縦位置とすること。（設計図書等はA3折り込みで可）2. 「住宅の名称」には、提案申請書様式１に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

別紙１
交付申請額の算出方法及び内訳

例－変２

前回の交付申請時の金額は（ ）内に記載してください。
※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
（単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）(35,000) (33,100

補助対象事業費（F)) (1,900)

補助率

1/2

交付申請額
(G)=(F)×補助率

950(36,00034,0002,000(前回交付決定額）

35,00033,1001,900950(変動増減）

1,00090010050)

1,000（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
変更承認申請時の（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。
事業名：浄化槽補助金
所轄名： ○○県
注1 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。
注2 (F)には、他の補助金を含めることはできない。
本申請以外の補助金を記載してください。
注3 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（）書で記載すること。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
（税抜、単位：円）（D）事業費※請負契約書等の請負金額（受注総額）を記入すること※事業費の積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること

環境負荷の低減項目(A)
掛かり増し費用相当額の内訳

1

土塗壁

2

木製建具

36,000,000

(D)

差額金額

環境負荷の低減項目や金額について、記載してください。

1,900,000
700,000

3

2,600,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定掛かり増し費用相当額の1/2(A)1,300,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

2,000,000

注4 交付申請時より変更する場合、掛かり増し費用による補助対象事業費は見積書を添付すること

建設工事費の補助対象とならない項目(B)
建設工事費の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

金額

補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。（交付申請マニュアル参照）

2,120,000
1,350,000
481,600

5

建設工事費による補助金額算定(C)採択金額(補助金額)
補助金交付申請額の算定補助対象外事業費

3,951,600

補助対象事業費

32,048,400(B)

3,204,840(C)

1,000,000(補助金額)

1,000,000

補助対象事業費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額

採択金額

別記様式第４を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家別添１
例－変３
建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、及び当該申請に係る住宅の設計内容とサステナブル建築物等先導事業
建築士による書類作成（気候風土適応型）の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は次の交付変更申請の内容が採択された内容に日を記載してください。
とおりであることを証明する。
適合していることを確認した建築士の氏名を記入し、建築士の個人印を押印してください。
二級

平成 29 年 ○○ 月 ○○ 日◯◯県知事 登録

建築士

12356

第号
工工務店

建築士の氏名太郎

務印
店※建築士は本内容について責任を持つものとする。不正があった場合は、建築士法にもとづき処分を行う場合があることに留意すること。

申請する住宅の「建設地」を都道府県名から記載してください。

１．住宅の基本事項

別記様式第４を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称

気候風土の家

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数
他の補助金申請

一次エネルギーの床面積の合計

補助金
名称有130.33㎡・

地上2階

地下浄化槽補助金

0階
国費外

本申請以外の補助金申請があれば記載をしてください。

２．補助事業者等の概要
建築主（補助事業者）

事務代行者の連絡先（申請代理人）

申請する住宅の設計者

氏名又は名称共生太郎

住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

会社名称

株式会社

担当者氏名

△△

住所

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ

電話番号111-222-3333

□□住宅

▽▽

設計者資格

二級

設計者氏名

工務店

事務所登録

◯◯県 知事登録

建築士◯◯県知事登録第12356号

太郎
第建築士事務所名 木造 建築士事務所 株式会社

30456
□□住宅

所在地

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ

電話番号111-222-3333

号

例－変４
３．

交付申請書に記載した「建築物エネルギー性能
住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況
基準（行政庁認定住宅用）一次エネルギー消費量計算結果 (住宅)」を記入してください。

（１）

算定結果

住宅の地域区分6

外皮平均熱貫流率（ＵＡ）[地域][Ｗ/（㎡・Ｋ）]

1.07

冷房期の平均日射熱取得率（ηＡ）

一次エネルギー消費量

提案時の数値基準2.1

基準一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

54.1

設計一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

59.7”プルダウン” より選択してください。

（２）

計算書

※

完了実績報告書時に提出してください(注) 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写しを提出すること。
ＢＥＬＳ等の評価を受けた時の「一次エネルギー消費量計算結果」及び「外皮計算書」を提出すること。

４．

住宅性能表示制度に係る状況（１）（該当する場合）

算定結果
区分

提案時の数値基準

耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）

等級２以上

劣化対策等級（構造躯体等）

等級３以上

維持管理対策等級（専用配管）

等級３以上

（２）

交付申請時の結果計算書(注) 交付申請時より変更の場合、「設計住宅性能評価書」を提出をすること。

提案時より住宅性能表示制度に該当する場合 ”プルダウン” より選択してください。

別記様式第４を記載すると、自動で入力されます 。
住宅の名称：

気候風土の家例－変５５．計画の変更等 及び 提案内容への適合状況”プルダウン” より選択してください（１）交付申請時からの設計変更の有無（２）交付申請書に記載した地域の気候風土への適応、環境負荷低減対策及び取組等の提案内容、省エネルギー基準に関する変更の有無(注)

無有少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。

上記（２）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
要素・項目等変更の概要

サッシ○○（製品名）から◯◯（製品名）への商品変更及び事業費・補助対象事業費の増額。

当該変更の内容が提案内容への適合状況に影響を与えないと判断した理由性能が優れた製品への変更。
熱貫流率4.65 → 3.49

交付申請時から変更した内容について具体的に記載をしてください。

(注)「要素・項目等」欄には、地域の気候風土への適応、環境負荷低減対策及び取組等の提案内容、省エネルギー基準について、提案申請書に記載した内容のうち該当するものを記載すること。

別記様式第４を記載すると、自動で入力されます 。
住宅の名称： 気候風土の家