※申請書記入の際にご参考事務局記入の上、ご記入ください。

受付日：年月日 No．

赤字：記入上の留意点

公益財団法人ベネッセこども基金

青字：記入例

202１年度 重い病気を抱える子どもの学び支援活動助成 申請書【１】貴団体について（ふりがな）
組織名／団体名

組織／団体名

ふりがな
代表者氏名/役職

役職

氏名

職歴や申請団体との関係、他団体等での兼職する役職や受賞歴、著書などを記入

代表者略歴

団体属性

団体名は法人格を含めた正式名称を記入

１．特定非営利活動法人（ＮＰＯ）
３．社会福祉法人

２．財団法人、社団法人＊あてはまる番号を記入

４．その他（）〒団体所在地
団体のあらましや活動を確認できるサイト（自団体が運営しているものに関わらず）を記入

サイト URL

ご所属・役職/氏名

連絡先窓口

連絡先窓口住所〒
書類等のお届け先となる宛先を記入※団体所在地と窓口が違う場合に記入

ご担当者

電話番号
E-mail
スタッフ数

組織

常勤職員人

組織図・役員一覧
昨年度収入計

非常勤職員人別添していただいても可
実績の確定した最新年度の、団体の収入総額を記入

円

これまでの事業内容
申請事業以前に行っていた事業内容を経年で記入●●年～：●●市の●●病院にて病気療養中の子どもの支援開始●●年～：対象を中学生に広げる。 ICT を使った遠隔地での学習支援開始●●年～： ICT を使って前籍校と療養中の中学生をつなぐ支援●●病院でも活動開始●●年～：院内学級のない病院の高校生支援開始

１．ベネッセこども基金のサイト＊あてはまる番号を記入

２．ベネッセこども基金の Facebook
本助成を知ったきっかけ

３．ベネッセこども基金の YouTube
4．中間支援団体（NPO センター等）の告知
6．その他（

5．CANPAN 告知）

【２】本助成による活動計画（１）本助成で解決したい課題と方向性◆課題認識（取り組みたい社会課題と支援対象者の現状）
これまでの活動や成果をふまえ、本助成で解決したい課題を記入。その中で支援する対象の状況や課題をご説明ください。
（できるだけ数字などの根拠もお示しください）＜例＞
・過去○年間、●●市において、病気療養中の小中学生の学習支援を続けてきた。
・長期入院中・在宅療養中であっても学び続けられる制度と支援が必要とされているが、特に高校生段階は小中学生段階に比べて、制度が整っておらず、全国で入院中の高校生の約〇％しか学習を継続できていない。
・長期入院中の高校生への学びの支援制度がある自治体はまだ少なく、〇〇県には存在していない。
・〇〇県●●市では、院内学級がある病院は〇か所あるが、高等部を設置している院内学級は 1 か所しかない。現在市内の〇箇所に入院中の高校生がいる。院内学級に通えない子ども〇名には、弊団体で学習支援を行っているが、全市内の状況や県内の他市の様子が把握しきれいない。
・学びの機会保障のためには病院、家庭、学校との連絡調整等のコーディネートできる人材や、ＩＣＴを使った遠隔授業の実施体制が有効だと考えられるが、県内での人材や実施方法のモデルが少なく、実現へのハードルが高い。
・長期入院中・在宅療養中の子どもの、高校進学・卒業へのサポート、またキャリア形成へのサポートの重要性について社会的認知を高め、全国的な制度変更につなげていく必要がある。

◆解決の方向性
上記の課題を解決するための取り組みの方向性を記入。
※（３）において記入いただく「実行項目」もふまえてご記入ください。
＜例＞
上記の課題を解決するために、長期的には●●県内全体の制度の改善から、全国的な制度変更につなげていきたいが、まずは当事者の置かれている状況理解のほか、学校・病院の状況を把握し、どのような課題や解決の手立てがあるかを多角的に調査し検討する必要がある。また、実態調査を受けて、状況を改善するための解決モデルの検証を行い、施策のエビデンスを取得する必要がある。そして、このような取り組みを周知させることによって、短期的には寄付・ボランディアなどの継続的な支援者を増やし、長期的には、行例と連携して社会の仕組み化を目指したい。
よってまずは、2021 年度は以下の 3 つに取り組むこととする。
① ●●県の病弱の高校生の学びの実態調査② 高校生への学習継続支援の解決モデルづくりと検証③ シンポジウムにて①および②の発信による認知拡大◆期待される効果
活動により期待される効果や目標について、教えてください。
（できるだけ規模感などがわかるようにご記入ください）＜例＞
2021 年度の目標
・〇〇県内の高校生・学校・病院の調査を通して本質的な課題が把握できる。
・高校生学習支援の解決モデルづくりとその有効性がわかる。
・県内外の学校・病院・療育関係者や関係団体との連携が取れ、この問題に関する理解者・賛同者を増やすことによって寄付が〇〇円集まり、助成終了後も運営面での自立度が向上している。
・シンポジウムには行政や地域の方も巻き込むことで課題の可視化と今後の行政との連携につなげる。

（２）申請事業名（事業内容がわかる名称）（１）をふまえた申請事業の名称を記入 ※申請事業の取り組みの内容がわかりやすい名称をご検討ください。
＜例＞入院中・在宅療養中の高校生の学習継続支援のモデルづくりと啓発事業（３）実行項目※実行項目が１つの場合は①に記載① ＜例＞病気を抱える高校生の学びに関する実態調査の実施② ＜例＞病院・在籍校をつなぐ高校生への学習継続支援のモデル実施③ ＜例＞〇〇シンポジウムにて、①および②の実施報告（４）中長期ビジョンと当事業の位置づけ
本事業を中長期的にどう発展させていこうと考えられているかを教えてください。
中長期ビジョン
＊特に助成終了後の事業継続見通し

助成終了後に想定している事業継続のための道筋については必ずご記入ください。
＜例＞
高校生でも学びを継続することができる体制（人材とネットワーク）を県内で確立し、行政と連携しながら制度化する。また全国の制度変更につなげる。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
当事業が、貴団体のビジョンや事業全体においてどういう位置づけなのか、貴団体での当事業の位置づけ他事業との関係などについて教えてください。
＜例＞
当団体は〇〇・〇〇・〇〇を行っているが、当事業は＊＊＊＊＊（５）主な連携先など
団体名〇〇〇病院、★★病院、ＮＰＯ△△△

主な活動の連携先＊活動について問い合わせをする

連携の内容

医療機関：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
民間団体：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

場合があります

電話番号（６）実行項目別活動計画の詳細 ※テーマが１つの場合は①に記載◆重点実行項目◆具体策：誰に対していつどのようなことを実施するのか◆目標：実行項目ごとの 成※項目数は必要に応じて追加して※対象、施策の内容、規模、回数、実施時期等がわか

果指標と達成目標ください。

るように具体的に記載してください。

①

病気を抱える高校生の学び◆対象◆目標に関する実態調査の実施●●県内の高等学校、特別支援校高等部、〇〇箇所

病気を抱える高校生の学び●●県内の総合病院（院内学級）〇箇所の実態とニーズ、関係各所●●県内の長期入院中、在宅療養中の高校生〇人の現状や問題点、課題解決にむけてのボトルネックが明◆概要らかになる。

高校・病院・高校生の学習継続に関するニーズ調査を郵送アンケートにて行う。必要に応じて電話ヒアリングなど

重点実行項目②の対象者、も追加で行う。

実践方法を決定する

有識者と事前検討のうえ、調査票を作成する。配布回
収後、有識者と共に分析、解決策を検討する。

②

高校生への学習継続支援の◆対象◆目標

解決モデルづくりと検証①の結果を受けて、入院中・在宅療養中で、オンライン生徒が高校に在籍したまま、による遠隔授業で高校に在籍したまま学習を継続したい

学習が継続できる体制のモ意向があるが、難しい状況にある高校生〇名。

デルケースをつくる。

◆概要①実施基盤の整備
・学校、病院、高校生・保護者との実施への打合せ（高校生の学びの実態に応じた学習プラン立案）
・ＩＣＴ環境整備：タブレット Wi-Fi ルーター等の貸与
・コーディネーターの配置：専任 2 名② 遠隔での学習支援の実施
・2 か月ごとに進捗や課題、成果を確認した結果を関連各所にメールで連携＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊①〇〇シンポジウムにて、①お＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

よび②の実施の状況報告＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

（７）スケジュール

４月

重点実行項目①

重点実行項目②

重点実行項目③（６）[◆具体策]に記載の施策の実施時（６）[◆具体策]に記載の施策の実施時（６）[◆具体策]に記載の施策の実施時

期や節目となる事項を記載

期や節目となる事項を記載

期や節目となる事項を記載

調査企画立案
有識者との検討をふまえ、調査票を作成
５月

調査票配布・回収

６月

集計。必要に応じて電話ヒアリングなども行う。

７月

課題分析と解決策検討を有識者と共に行う。

８月

実施基盤の整備＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

９月

実施基盤の整備＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

10 月

実施基盤の整備＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

11 月

学習支援の実施＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

12 月

学習支援の実施＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

１月

学習支援の実施＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

２月

学習支援の実施＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

３月

学習支援の実施

シンポジウム参加＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

（８） 予算◆実行項目別予算
本申請事業の予算を、重点実行項目ごとに記載。※実行項目が 4 つ以上の場合は適宜シートをコピーし記載してください。
※内訳／算定根拠は、実行項目とのつながりがわかるように記載してください。記入例を参考に、根拠が明確にわかるように単価・人数・回数等を明記してください。
※必ず（b）＋（c）＝（a）となるように記載してください。他の財源がない場合は０と記載してください。
【重点実行項目①】 ＜例＞

単位：円(a)費用計(b)本助成申請金額(c)他の財源

アンケート調査票印刷（〇部：Ａ４用紙 5 ページ想定）＊＊＊＊円
アンケート送付要封筒印刷（角２封筒〇部想定）＊＊＊＊円
アンケート返信用封筒印刷（長３封筒〇部想定）＊＊＊＊円

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0

人件費

本事業推進スタッフ人件費 ＊＊＊円/時×○時間×◇か月

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0

謝礼

有識者協力謝礼金＊＊＊＊円×2 名×２回

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0

旅費交通費

打合せ駐車場代＊＊＊×4 名×2 回

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0

運賃通信費

アンケート調査票発送（＊＊＊円×＊＊＊部）＊＊＊＊円

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0

会議用お茶、茶菓子 1000 円×2 名×2 回

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0

宛名ラベルシール、インクカートリッジ、文具

＊＊＊＊

＊＊＊＊

0(a)
＊＊＊＊(b)
＊＊＊＊

(c)
0

項目

内訳／算定根拠

会場賃借料
制作費
広告宣伝費

会議費
図書新聞費
消耗品
備品
委託費
その他
合計

(a)：費用計／(b)本助成申請金額計／(c)他の財源計【重点実行項目②】 ＜例＞
項目

単位：円
内訳／算定根拠(a)費用計(b)本助成申請金額(c)他の財源

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

(a)

(b)

(c)

会場賃借料
制作費
広告宣伝費
人件費

本事業推進スタッフ人件費 ＊＊＊円/時×○時間×◇か月
学生支援者人件費 ＊＊＊円/時×○時間×◇か月

謝礼
旅費交通費

＊＊＊＊＊＊＊

運賃通信費＊＊＊＊＊＊

会議費
図書新聞費
消耗品

＊＊＊＊＊＊

備品＊＊＊＊＊＊

委託費
その他
合計(a)：費用計／(b)本助成申請金額計／(c)他の財源計

【重点実行項目③】

単位：円

項目

内訳／算定根拠(a)費用計(b)本助成申請金(c)他の財源

(a)

(b)

(c)

会場賃借料
制作費
広告宣伝費
人件費
謝礼
旅費交通費
運賃通信費
会議費
図書新聞費
消耗品備品
委託費
その他
合計

(a)：費用計／(b)本助成申請金額計／(c)他の財源計◆予算まとめ上記、重点実行項目別の予算を転記し、他財源の内訳を記載。
※実行項目数が４つ以上の場合は「重点実行項目③」の下に適宜行を追加し記載してください。

費用計＝ (a)単位：円

助成希望額計＝ (b)

他の財源額計＝ (c)重点実行項目①

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

重点実行項目②

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

重点実行項目③＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊

費用計

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

１．行政の補助金
他の財源＝(c)の内訳

２．本助成以外の助成金＊１～４の当てはまる番号を記入

＜例＞３

３．寄附

＊内容を記入４．その他＜例＞地元企業からの寄附申請内容について、お電話等での確認をさせていただく場合があります。あらかじめご了承ください。

該当団体のみ記入※2020 年度に助成を受けた団体が、同テーマで継続して申請する場合のみご記入ください。
継続申請団体 状況確認シート

2020 年度

前年度に助成を受けた事業の名称をご記入ください。

助成事業名称
事業内容と活動経過

現時点までに実行したことや今後の予定などについて、内容・方法・規模・頻度等、具体的にご記入ください。

2020 年度
助成事業
活動報告

活動成果
（申請した目標の達成度および課題）

前年度申請書に記載の「1 年後に目指す状態／成果」に照らして、実現できた成果をご記入ください。

2021 年度助成で強化したい点や2020 年度の活動をふまえて、継続して申請する理由や2021 年度のさらに強化したい点についてご記入ください。

テーマに至った背景