＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供､医療保険事務､医療事故等の報告､症例研究のために利用する。

記録項目

1氏名、2性別､3病歴､4診療経過､5身体状況

記録範囲

神奈川病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称)神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地)〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

1氏名、2保険情報､3診療経過､4病名

記録範囲

神奈川病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

業務委託先･審査支払機関

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

領収証書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

患者窓口負担金の各々の領収額を証明するため。
1氏名、2受診科､3負担割合､4保険種別､5領収金額の内
訳

記録範囲

受診し負担割合が生じる患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

入院費請求書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

患者窓口負担金の各々の領収額を証明するため。
1氏名、2受診科､3負担割合､4保険種別､5領収金額の内
訳

記録範囲

受診し負担割合が生じる患者様

記録情報の収集方法

受診し負担割合が生じる患者様

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

服薬指導のため。
1 診療科、2 医師名､3 患者名､4 生年月日､5 病名､6 身
長体重、7 ｱﾚﾙｷﾞｰ症､8 既往症､9 指導内容

記録範囲

神奈川病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

神奈川病院管理課

個人情報ファイルの利用目的

学生(卒業･中退含む)の管理･把握のため利用。
1 氏名、2 性別、3 学籍番号、4 個人成績、5 住所、6

記録項目

電話番号、7 家族構成､8 学歴､9 出欠日数､10 卒業･退学･除籍状況､11 通学経路､12 保証人

記録範囲
記録情報の収集方法

神奈川病院附属看護学校学生､並びにその家族及び保証人(過去20年分)
学生による提出､講義､試験要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

内用･外用･注射用処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

調剤のため。
1 患者名､2 生年月日､3 性別､4 処方薬剤､5 入院病棟､6医師名､7 薬剤師名

記録範囲

神奈川病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

輸血伝票

行政機関等の名称独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

輸血のため。
1 患者名､2 製剤名､3 製造番号､4 ｳｲﾙｽ感染の有無､5 医師名､6 検査技師名

記録範囲

神奈川病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

入院の意思の確認のため
1 患者氏名、2 住所、3 電話番号、4 生年月日、5 身元引受人、6 身元引受人住所、7 身元引受人電話番号、8 身元引受人生年月日

記録範囲

患者様、身元引受人

記録情報の収集方法

患者様･身元引受人による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

神奈川病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

患者様の身元引受人確認･支払いの担保のため
1 患者氏名、2 住所、3 電話番号、4 生年月日、5 身元引受人、6 身

記録項目

元引受人住所、7 身元引受人電話番号、8 身元引受人生年月日 9 保
証人 10 保証人住所 11 保証人電話番号 12 保証人生年月日 13 極度額

記録範囲

患者様、身元引受人、保証人

記録情報の収集方法

患者様･身元引受人･保証人による提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考（マニュアル処理ファイル）

ファイル
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

紹介状

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者様の診察のため。

記録項目

1氏名、2生年月日、3住所、4病名、5診察内容

記録範囲

神奈川病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様による提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

画像検査依頼票（Ｘ線照射録）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

患者様の画像検査依頼、実施の記録（Ｘ線照射録）
1氏名、2生年月日、3性別、4患者番号、5検査日6検査

目的、７撮影条件

記録範囲

神奈川病院で受診し、画像診断検査を受けた患者様

記録情報の収集方法

診療情報データベース

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

画像診断結果報告（画像診断レポート）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

検査画像を基にした診断結果報告。
1 氏名、2 生年月日、3 性別、4 患者番号、5 検査日、6 検査目的、7 診断所見
神奈川病院で受診し、画像診断レポート付き検査を受けた患者様

診療録データベース、ＲＩＳデータベース、画像デー
タベース

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する（マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

画像データ（PACS）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 神奈川病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法

診療データベースに紐づき診療に利用
1 氏名、2 生年月日、3 性別、4 患者番号、5 検査日、
6 検査画像神奈川病院で受診し、画像診断検査を受けた（持ち込んだ）患者様診療録データベース、ＲＩＳデータベース

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の (名 称) 神奈川病院事務部管理課
名称及び所在地(所在地) 〒257-8585 神奈川県秦野市落合666-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号