●申請内容に疑義がある場合には他の書類の提出を求める場合があります︒●訂正箇所には︑申請者印鑑の訂正印を押印︵署名による申請で押印がない場合は︑申請者が署名︶してください︒
なお︑申請後の訂正の場合は︑再申請をしていただく場合があります︒●県証紙︵手数料︶は３枚目に必要な額の証紙を貼ってください︒県証紙は警察窓口にもあります︒●この書類は３枚１組になっております︒[ 自 動 車 保 管 場 所 届 出 書 ] の 記 載 例
モデル名ではなく自動車検査証等に記載されている車名を記入する。

自動車検査証を見ながら正確に記入する。数字とアルファベットを明瞭に区別して記入する。（要注意 １とＩ、０とＤ、９とＰ、２とＺ、８とＢ、ＶとＵ）
なお、車台番号欄については左詰めで記入し、アルファベットには下欄にチェックしてください。

軽自動車の保管場所を初めて届出する場
合は「新規」に、それ以外は「変更」に○印を付ける。

軽自動車の届出の場合には「軽」に、それ以外の登録自動車の場合は「登録」に○印を付ける。
センチメートル（cm）単位で、右詰めに記載する。
（ミリ単位は切り捨てる。）

自 動 車 保 管 場 所 届 出 書 （ 新 規 ・ 変 更 ）車

名型式車台番号

自動車登録の区分（左詰めで記入）

自 動 車 の 大 き さＣＤ１２３−１２３４５６７８○○○

ＡＢ−ＣＤ１２３（アルファベットには下欄にチェックしてください）レレ
自動車の使用の本拠の位置

登録・軽

長さ

469センチメートル

幅169センチメートル

高さ

143センチメートル

個人の場合は住所を記入する。法人格の場合は事務所の所在地駐車場の所在地を住居表示で記入する。（住居表示がない場合

埼玉県さいたま市浦和区高砂３丁目１５番１号（○○マンション１０５号室）は直近の住居表示）

保管場所変更届の場合は、変更前の保管場所を（ ）内に記入する。

埼玉県さいたま市浦和区常盤４丁目１１番２１号（○○駐車場Ｎｏ．５）
自動車の保管場所の位置（変更前※）

保管場所標章番号

届出書の「備考欄４」を参照し該当する場合に９桁の標章番号を記入する。

上記の事項について届出をします。
平 成○年○月○日

提出する日を記入する。

浦 和 警 察 署 長 殿

個人の場合は住民票又は印鑑証明と一致する。

〒３３０−００６３
埼玉県さいたま市浦和区高砂○丁目○番○号
住所

届出者（フリガナ）（○○マンション１０５号室）
ニホン

タロウ

法人格の場合は印鑑証明又は所在証明と一致し、法人名と代表者名（押印）を併記する。
３枚とも押印する。
（簡易式スタンプ印鑑は不可）

氏名日

本
電

申請の車の登録（車両）番号を必ず記入して下さい。

この欄は保管場所の自動車の増減を確認するものです。

届出の登録（車両）番号

増車

大宮５８０せ○○○○

代替

旧車の登録番号及び車台番号
大宮４８０せ○○○○

ＡＢ１−２３４５増車に○印をする場合（登録番号及び車台番号欄は記入しない。）

代替に○印をする場合（出す車のナンバー及び車台番号を記入する。）

太話郎

０４８（８３４）○○○○

保管場所の土地又は建物の所有者で該当するところに○印をする。

㊞● 本人（個人に限る。）による番

署名の場合、押印は要りません。

申請者以外の連絡先がある場合に記入する。
連絡
先

保管場所の所有者
自己・他人・共有（自己以外）

この申請によって保管場所の収容台数が増加する場合

添付書類►自己の場合►他人の場合この申請によって保管場所の収容台数が変わらない場合►共有の場合フリガナを記入する。
会社名、担当者、電話番号、その他。（ゴム印でも可）自認書を添付する。
使用承諾書又は契約書の写しを添付する。

（親子間、夫婦間は他人とします。）

関係者の使用承諾書を添付する。

受理番号

自 動 車 保 管 場 所 届 出 書 （ 新 規 ・ 変 更 ）
車名型車式台番号

自動車登録の区分

登録 ・ 軽自 動 車 の 大 き さ（左詰めで記入）

長さ
幅
高さ（アルファベットには下欄にチェックして下さい）

センチメートル
センチメートル
センチメートル

自動車の使用の本拠の位置
自動車の保管場所の位置

駐車場管理番号（変更前※)

保管場所標章番号

上記の事項について届出をします。

警察署

長

平殿

成年月日

〒
住 所
申請者

（フリガナ）

氏 名㊞
電話

備考

（）

番

１ 法第5条、第１３条第３項及び附則第７項の規定による届出にあっては「新規」の文字を、法第７条第１項（第１３条第４項及び附則第８項において準用する場合を含む。)の規定による届出（以下「変更届出」という。）にあっては、「変更」の文字を○で囲んでください。
２ 自動車の区分欄は、法第４条第１項の処分に係る自動車の届出にあっては「登録」の文字を、軽自動車である自動車の届出にあっては「軽」の文字を○で囲んでください。
３ 変更届出をする場合において、自動車の保管場所の位置欄には変更後の自動車の保管場所の位置を記入するほか、同欄括弧内に変更前の自動車の保管場所の位置を記入してください。
４ 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（届出者が保有者であり、又は保有者であった自動車であって届出に係るもの以外のものをいう。以下同じ。)に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、届出に係る場所が旧自動車の保管場所とされており、又は当該届出の日前１５日以内に保管場所とされていたときは、保管場所標章番号欄に旧自動車に表示され、又は当該届出の日前１５日以内に表示されていた保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載して、所在図の添付を省略することができます。
５ 届出者は、氏名を記載し及び押印をすることに代えて、署名をすることができます。

届出の登録（車両）番号

増車
代替

旧車の登録番号及び車台番号

保管場所の所有者

連

自己・他人・共有絡（自己以外）

先

整理番号

保車名型

管場

所

標車

台式章番交号付

申請書（左詰めで記入）

自 動 車 の 大 き さ
長さ
幅
高さ（アルファベットには下欄にチェックして下さい）

センチメートル
センチメートル
センチメートル

自動車の使用の本拠の位置
自動車の保管場所の位置※

保管場所標章番号

私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。

警察署

長平殿

成年月日

〒
住 所
申請者

（フリガナ）

氏 名㊞
電話

第（）

号

保管場

所

標章番号

通知書

上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。
保管場所標章番号
平 成
備考

１２
３

年月日

申請者は、氏名を記載し及び押印をすることに代えて、署名をすることができます。
申請日の記入及び県証紙のちょう付は、保管場所標章が交付される日に行ってください。
警察署長が交付した保管場所標章は、この標章番号通知書により特定された自動車に表示しなければなりません。

警察署

長番正

整理番号

保車

名型

管場

所

標車

台式章
番

交号

付

申

請書

（左詰めで記入）

自 動 車 の 大 き さ
長さ
幅
高さ（アルファベットには下欄にチェックして下さい）

センチメートル
センチメートル
センチメートル

自動車の使用の本拠の位置
自動車の保管場所の位置※

保管場所標章番号

私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。

警

察署

長

平殿

成年

月日

〒
住 所
県証紙ちょう付欄

申請者（フリガナ）

氏 名㊞
電話

第（）号

保管場

所

標章番号

通

知書

上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。
保管場所標章番号
平 成
備考

１
２
３

年

月日

申請者は、氏名を記載し及び押印をすることに代えて、署名をすることができます。
申請日の記入及び県証紙のちょう付は、保管場所標章が交付される日に行ってください。
警察署長が交付した保管場所標章は、この標章番号通知書により特定された自動車に表示しなければなりません。

警察署長番副