介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（令和 6 年 6 月～）

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事業者
事業者名

社会福祉法人志賀福祉会

所在地

大津市南小松９０番地

代表者

理事長 村田 隆

事業所の概要（当事業所が提供するサービスについての相談窓口および営業日など）
事業所名

小松地域包括支援センター（愛称：小松あんしん長寿相談所）

所在地

大津市南小松９０番地

電話番号

０７７－５９６－２２６０、０７７－５９６－２２６１

ファックス

０７７－５９６－２２６２

営業日

月曜日～金曜日(但し、祝祭日・１２月２９日～１月３日を除く)

営業時間

９時００分～１７時００分

事業所の指定番号

２５００１００１２４

サービス提供する通常の事業の実施地域（小学校区） 大津市内のうち木戸、小松

３

職員体制
資格等
管理者

社会福祉士等員数
１名

業務内容
事業所の職員および業務の一元的管理を行うよう努めるとともに、事業の実施に関し遵守すべき事項についての指揮命令を行います。

担当職員

看護師

１名以上

利用者からの相談に応じ、利用者の心身の状況や主任介護支援専門員１名以上置かれている環境等に応じて、サービスを適切に社会福祉士

１名以上利用できるよう介護予防サービス計画又は介護介護支援専門員

１名以上

予防ケアマネジメントによる支援により利用者ごとに作成される計画（以下「介護予防サービス・支援計画」という。）を作成するとともに、介護予防サービス事業所等と連絡調整を行います。

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事業の目的および運営の方針（１）事業の目的
地域包括支援センターは、居宅において、可能な限りそれぞれの能力に応じて自立した日常生活を送っていただけるよう、一人一人に応じた介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供します。

（２）運営の方針
利用者の意思及び人格を尊重し、関係機関と連携を図り、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことが出来るよう、公正中立に行います。

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提供するサービスの内容①介護予防サービス・支援計画書作成の流れ（１）介護予防サービス・支援計画の作成と各サービス提供事業者との調整
ア．居宅を訪問し、利用者と面接をして、自立した日常生活を営むために解決すべき課題を把握します。
イ．利用者の目標とする生活、専門的観点から提案する目標と具体策、利用者やその家族の意向を踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援内容・期間等を記載した介護予防サービス・支援計画の原案を作成し、サービス事業者等との調整・会議を行います。
ウ．介護予防サービス・支援計画の内容については、利用者やその家族に説明し、文書で利用者の同意を得て、利用者・サービス事業者に交付します。
エ．利用者は、複数のサービス事業者の紹介を求めることが可能であり、また当該事業者をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
オ．サービス事業者等に対し、介護予防サービス・支援計画の作成を指導するとともに、サービス提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも１ヶ月に１回聴取します。

（２）サービスの実施状況及び課題の把握
介護予防サービス・支援計画作成者は、介護予防サービス・支援計画の実施状況や新たな課題を把握するため、原則として次のとおり居宅を訪問する等により、利用者と面接をし、その結果を記録するとともに、必要な場合は介護予防サービス・支援計画の変更、サービス事業者等との連絡調整その他の便宜を提供します。
イ．サービス提供開始月の翌月から３か月に１回
ロ．介護予防サービス・支援計画に位置づけた期間が終了する月
ハ．利用者の状況に著しい変化があったとき訪問しない月においては、可能な限り利用されている通所サービス事業所を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、やむを得ない理由により面接ができない場合は、電話等により利用者との連絡を実施します。なお、利用者は、入院した時に担当ケアマネジ
ャーの氏名等を入院先医療機関に伝えるように努めてください。
なお、次の要件を満たすときは、テレビ電話装置等の情報通信機器を活用した面接を行うことができるものとします。
①利用者の同意を得ていること②サービス担当者会議において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること

・利用者の状態が安定していること・利用者がテレビ電話装置等を介した面接が行えること（ご家族の支援の場合を含む）
・テレビ電話装置等を活用しても収集できない情報について、他のサービスとの連携にて情報を収集すること③少なくとも６か月に１回は利用者の居宅を訪問すること（３）介護予防サービス・支援計画の達成状況の評価
介護予防サービス・支援計画作成者は、介護予防サービス・支援計画に位置づけた期間が終了するときは、介護予防サービス・支援計画目標の達成状況について評価します。

②便宜の供与（１）認定の更新等への協力、援助
利用者が要支援認定の変更や更新認定を受ける際に、申請を代わって行うなど、その他必要な援助を行います。

（２）利用者からの相談の対応
介護保険や介護予防についてご相談をお受けします。
【プライバシー(個人情報)の保護】
当事業所がサービスを提供する際に、利用者やご家族に関して当事業所が知り得た情報については、サービス担当者会議などの利用者へのサービス提供のために必要な業務以外では決して他に漏れないようにします。サービスの提供に関わって、利用者の情報を他の事業者等と共有する必要があるときは、あらかじめ利用者に説明し書面に署名をいただきます。また、ご家族様の情報についても同様に、あらかじめご家族に説明し署名をいただきます。

③その他
業務の委託事業者は、介護予防サービス・支援計画の作成を居宅介護支援事業所に委託する場合があります。

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利用料（１）介護予防サービス
指定介護予防支援を提供した場合の利用料は、厚生労働省の定める額（令和６年４月１日現在、１月当たり４，７２９円。ただし、初めての月は３，２１０円加算されます。また、居宅介護支援事業所の支援が開始される際、当該居宅介護支援事業所と必要な連携をした場合は３，２１０円加算されます。
）とし、当該介護予防支援が法定代理受領サービスである時は、全額介護保険から給付されるため、利用料を支払う必要はありません。
ただし、介護保険料の滞納等により保険給付が直接事業者に支払われない場合は、厚生労働大臣の定める額を利用者よりお支払いただきます。支払い後、事業者が指定介護予防支援提供証明書を交付しますので、市の窓口に事業者が発行した領収証を添えてご提出ください。払い戻しが受けられます。
支払期日から２か月以上遅延し、さらに支払の督促から１５日以内にお支払がないときは、契約を解除した上で、未払分をお支払いただくことになります。なお、介護予防ケアマネジメントについても同様の取扱いとなります。

（２）介護保険外の費用・複写費
利用者の求めに応じて複写物を交付する場合

７

一枚あたり１０円

契約の解除等
利用者は申し出ることにより、契約を解除することができます。
事業者は、利用者又はその家族が、事業者や事業所の職員で介護予防支援及び介護予防ケアマ

ネジメントに従事する者に対して、契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、書面で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。背信行為に該当する具体例としては、以下のようなものがあります。
①パワーハラスメント行為（暴力、暴言、誹謗中傷など）②セクシャルハラスメント行為③個人情報漏洩に該当するような行為（無断で従業者の写真や動画の撮影、録音をすること、また写真や動画をインターネットに掲載すること等）④その他ストーカー行為に該当するような迷惑行為 等
また、利用者が介護保険施設に入所した場合、要介護認定区分が要介護１～５となられた場合、事業対象者における基本チェックリストにおいて非該当となられた場合、利用者がお亡くなりや転出等により介護保険被保険者の資格を喪失された場合等については自動的に契約が終了します。

８

損害賠償
利用者に対して当事業所の責任において賠償すべきことが起こった場合は、利用者に賠償をします。

９

事故発生時の対応
利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を行います。

10

人権擁護・虐待防止
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を配置する等必要な体制の整備を行うとともに、従業員に対し研修の機会を確保します。

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身体拘束等の原則禁止
事業者は、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等の行動を制限する行為を行いません。身体拘束等をやむを得ず行う場合は、必要な事項を記録します。

12

非常災害・感染症発生時の対応
事業者は、非常災害や感染症発生の際にその事業を継続することができるよう、他の社会福祉施設等と連携し、協力することができる体制を構築します。

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暴力団排除

（１）役員及び管理者、その他従業員について事業所を運営する事業者の役員及び事業所の管理者その他従業者は、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。次項において同じ。
）ではありません。

（２）運営について事業所は、その運営について、暴力団員の支配を受けません。

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相談、苦情等窓口
介護予防サービスに関して、当事業所の窓口まで相談、苦情等申し出下さい。
小松地域包括支援センター（愛称：小松あんしん長寿相談所） 管理者
電話番号

０７７－５９６－２２６０、０７７－５９６－２２６１

ファックス ０７７－５９６－２２６２

また、当事業所以外でも下記の窓口に相談、苦情等を伝えることができます。
社会福祉法人志賀福祉会
電話 ０７７－５９６－２２３３

ファックス ０７７－５９６－２２３１

大津市役所健康保険部 長寿政策課
電話

０７７－５２８－２７４１

ファックス ０７７－５２６－８３８２

大津市役所健康保険部 介護保険課
電話

０７７－５２８－２７５３

ファックス ０７７－５２６－８３８２

滋賀県国民健康保険団体連合会 （大津市中央四丁目５番９号）
電話

15

０７７－５１０－６６０５

ファックス ０７７－５１０－６６０６

提供するサービスの第三者評価の実施状況
実施実績はありません。

令和年月日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者 大津市南小松９０番地
社会福祉法人志賀福祉会
理事長

村田 隆

事業所 大津市南小松９０番地
小松地域包括支援センター
説明者㊞（自署の場合は押印不要）

私は、本書面により事業所から重要事項の説明を受けました。
利用申込者
＜住所＞
＜氏名＞

㊞
（自署の場合は押印不要）（重要事項の説明聴取に関する代理人）
＜住所＞
＜氏名＞

㊞ （続柄（自署の場合は押印不要））