人工呼吸

第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 5 月 22 日］◉短報◉

ヘルメット型インターフェイス導入前後での心不全患者に対する呼吸療法の検討
廣田誠二 1）・安岡やよい 1）・村上 翼 1）・西森久美子 1）
原 真也 1）・山崎浩史 1）・西山謹吾 1）・太田宗幸 2）

キーワード：非侵襲的陽圧換気（NPPV），ヘルメット型インターフェイス，心不全はじめにした。
2．調査・測定項目

心原性肺水腫に対して非侵襲的陽圧換気（non-invasive

後方視的検討で患者記録から各期において、標準的positive pressure ventilation：NPPV）の有効性が様々

酸素療法（マスクやリザーバーマスク使用）で治療をな無作為比較試験（randomized controlled trial：RCT）した群（酸素群）、NPPV 施行群（NPPV 群）、気管挿で示されており、各学会のガイドラインでも NPPV の管を必要とした群（挿管群）の 3 群に分類した。調査積極的な使用が推奨されている。NPPV では様々な種

主項目は HL 型インターフェイス導入前後での各群の類のインターフェイスが発売されており、症例により割合の推移とした。調査副項目は HL 型インターフェイ選択することができる。NPPV の成否は患者の許容度

ス導入前後での NPPV 群における ICU 滞在日数、7 日とマスクフィッテングにかかっているといわれており、以内死亡率、30 日以内死亡率、カテコラミン使用率と状況に応じ最適なインターフェイスを選択することが重鎮静薬使用率、NPPV 群から挿管群に移行した割合、要である 。当院では 2009 年 3 月から従来の口鼻マス

NPPV 離脱時間、救急外来（ER）における NPPV 施

ク型、フルフェイス型インターフェイスに加えヘルメッ行数の推移とした。統計処理は、前後期での各群の割ト型（HL 型）インターフェイス（Caster “R”、Starmed、合の推移に関してカイ二乗検定（L×M 分割表検定）をItaly）の使用を開始した。HL 型インターフェイス導用いた。年齢、PaO2、PaCO2、ICU 滞在日数、NPPV 離入により心不全患者に対する NPPV の施行状況が変化

脱時間は、Mann-Whitney 検定、pH は 2 標本 t 検定をしたか調査し検討した。

用い、その他はカイ二乗検定を用いた。P＜0.05 を有1）

方1．対法

象意差ありとした。
3．当院における NPPV の施行方法
心不全患者の管理は、酸素投与下で SpO2 95％以上維高知赤十字病院救命救急センター集中治療室に入室持することを目標とし、酸素化の維持が不可能な場合した心不全症例を対象とした。HL 型インターフェイや呼吸苦が軽減しない場合に NPPV を導入した。NPPVスを導入する前（前期：2008 年 8 月〜 2009 年 2 月）と導入後、酸素化や呼吸状態の改善しないものに関して導入した後（後期：2009 年 8 月〜 2010 年 2 月）の 2 期

は、担当医の判断により気管挿管を行った。NPPV のに分けた。心肺停止蘇生後、急性心筋梗塞症例は除外

基本設定は持続気道陽圧（continuous positive airway

1）高知赤十字病院 救命救急センター2）独立行政法人国立病院機構 高知病院 麻酔科［受付日：2013 年 2 月 20 日 採択日：2013 年 5 月 1 日］

pre­ssure：CPAP）10cmH2O とした。NPPV 開始直前の血液ガスにおいて二酸化炭素が貯留している場合は、
HL 型インターフェイスは使用せず口鼻マスク型やフ人工呼吸

第 30 巻

第1号

Table 1Web 版［公開日：2013 年 5 月 22 日］

Patient characteristics

First period（N＝75）

Second period（N＝71）

P Value80（43 〜 92）

81（47 〜 99）

0.652

50.7

40.8

0.234

7.336±0.128

7.326±0.121

0.663

PaO2（mmHg）

92.8（34 〜 401）104（50.5 〜 576）

0.436

PaCO2（mmHg）

37.9（21 〜 111）40（7.5 〜 103）

0.727

Length of ICU stay（days）

3（1 〜 25）

3（1 〜 14）0.906

Death within 7 days -no.（％）

1（1.3）

3（4.2）

0.285

Death within 30 days -no.（％）3（4）

4（5.6）

0.644

Age（yr）
Male sex（％）
Arterial pH＊：P＜0.05

Table 2

Changed of respiratory treatment before and after Helmet interface introduction
First period（N＝75）

Second period（N＝71）

Standard Oxygen Treatment -no.（％）

41（55）

32（45）NPPV -no.（％）

20（27）＊

33（46）＊

14（18）

6（9）Intubation -no.（％）
Chi-square test：P＝0.025

Table 3＊

residual analysis：P＜0.05

Change before and after introduction of Helmet interface in NPPV groupFirst period（N＝20）

Second period（N＝33）

P Value80（52 〜 92）

80（47 〜 95）

0.847

Age（yr）
Male sex（％）

65

45

0.167

7.340±0.136

7.294±0.128

0.259

PaO2（mmHg）

85.4（34 〜 307）

100.3（50.5 〜 576）

0.487

PaCO2（mmHg）

37.5（21 〜 107）41.7（20 〜 77）

0.281

3.5（2 〜 18）

4（1 〜 14）0.772

Changed to Intubation -no.（％）

1（5）

2（6）

1.0

Death within 7 days -no.（％）

1（5）

1（3）

0.715

Death within 30 days -no.（％）

2（10）

1（3）

0.287

Usage rate of Catecholamine -no.（％）2（10）

10（30）

0.087

Usage rate of Sedative drug -no.（％）1（5）

13（39）

0.006 ＊

13.5（1 〜 240）

25（3 〜 133）0.04 ＊

5（25）

21（64）

0.006 ＊

Arterial pH

Length of ICU stay（days）

Weaning time of NPPV（hr）
Operation of NPPV at ER -no.（％）＊：P＜0.05

ルフェイスマスク型インターフェイスを使用した。

結果

1．患者属性（Table 1）

2．HL 型インターフェイス導入前後での呼吸療法の変化（Table 2）
HL 型インターフェイス導入前後での各群の変化は、前期では酸素投与群 41 例、NPPV 群 20 例、挿管群 14

本研究の対象者は、前期 75 例（男性 38 例、女性 37例、後期では酸素投与群 32 例、NPPV 群 33 例、挿管例）、後期 71 名（男性 29 例、女性 42 例）であった。心群 6 例であった。後期は前期に比べて NPPV 群が有意不全の原因としては、虚血性心疾患、高血圧性心疾患に増加していた。後期 NPPV 群における HL 型インタや弁膜疾患、拡張型心筋症などが多かった。前期と後ーフェイス使用の割合は 82％（27 例 /33 例）であった。

期の対象者の間において年齢、男女比、初回動脈血液3．NPPV 群における HL 型インターフェイス導入前後

ガスの pH、PaO2、PaCO2、ICU 滞在日数、7 日以内死での変化（Table 3）

亡率、30 日以内死亡率に有意差を認めなかった。

NPPV 群の前期後期において、年齢、男女比、初回動脈血ガス pH と PaO2、PaCO2、ICU 滞在日数、挿管移行率、7 日以内死亡率、30 日以内死亡率、カテコラ人工呼吸

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ミン使用率に有意差を認めなかった。鎮静薬使用率が度の徐脈や低血圧が出現しやすいので、少量で開始し後期では 39％（13 例 /33 例）と有意に増加していた。

循環動態をモニターする必要がある。高度の徐脈が出NPPV からの離脱時間は後期の方が有意に延長してい現する場合は投与を中止し、硫酸アトロピンの投与やた。救急外来での NPPV 施行数は、前期 5 例から後期ペースメーカーを考慮しなければならない。当院では21 例と有意に増加していた。

DEX による高度な徐脈の経験はないが、NPPV にて考呼吸状態が改善すると徐脈傾向になり、DEX を減量、察中止、そしてカテコラミンを使用する症例は時折経験

高知赤十字病院救命救急センター集中治療室におけする。今回の検討でも有意差はなかったが、カテコラる心不全患者に対する HL 型インターフェイスの導入

ミンの使用は DEX の使用率が増加した後期で多い傾前後で NPPV の施行状況の変化を調査した。HL 型イ向であった。

ンターフェイス導入後は導入前に比べ NPPV 施行数が赤田らは NPPV 施行中の不穏が出現した場合に DEX増加していた。HL 型インターフェイス導入後は NPPVを使用し NPPV の成功率が向上したと報告した 7）。当群の 82％の症例で HL 型インターフェイスを使用して院でも不穏やせん妄が出現する前段階から DEX を使いた。

用することが、耐性を増加させ、せん妄を誘発せず、HL 型インターフェイスの利点は、口鼻マスク型やさらに長時間の NPPV の施行を可能とした。このこと

フルフェイスマスク型インターフェイスに比べて、リが、後期における NPPV からの離脱時間の延長に関与ークが少なく、インターフェイス接触による顔面の皮している可能性があるが、ICU 滞在日数には影響を及膚トラブルなどの合併症が少ないので、長時間の使用ぼさなかった。

も可能である。HL 型インターフェイス導入後は、HL 型インターフェイス使用にあたり注意する点が初療室（emergency room：ER）においても NPPV 施ある。死腔が多く再呼吸を起こす可能性があることと、行率は上昇していた。心不全患者は夜間から未明にか汎用人工呼吸器を使用し HL 型インターフェイスを使けての人手が少ない時間帯の搬送が多い。HL 型イン用した場合に換気停止後再始動しない危険事象が報告

ターフェイスは、簡単に装着ができ、リークが少ないされ注意喚起されていることである 8）。そのため当院

うえ圧迫感がないことより呼吸苦で不穏になっているではインターフェイス装着前の血液ガス測定で高二酸患者でも受け入れられやすい。入院後もそのまま HL化炭素血症を認める場合は HL 型インターフェイス以型インターフェイスを継続したことにより HL 型イン外のインターフェイスを使用し NPPV を行うか、気管ターフェイスの使用が多くなったと考えられた。

挿管を選択するようにしている。さらに NPPV 開始 30

2 〜 4）NPPV 療法は鎮静薬を使用せずに人工呼吸療法が可分後の血液ガスを測定し、二酸化炭素の上昇がないか能であり、また HL 型インターフェイスは快適性が高確認をしている。また HL 型インターフェイスを使用いことは前述した。しかし HL 型インターフェイスはする時は、極力 NPPV 専用機を使用し、集中治療室内口鼻マスク型やフルフェイスマスク型インターフェイで管理することにより、現段階では HL 型インターフ

スよりも耳への騒音が強くでることもあり 、長時間ェイス使用による副作用は生じていない。

5）

施行にともない不快感が出現し途中で NPPV 施行継続困難になることがある。そこで当院では NPPV 施行当結語

初から dexmedetomidine（DEX）を使用している。DEX

ヘルメット型インターフェイス導入前後で心不全患は呼吸抑制がほとんどなく比較的喉頭・下部食道反射者に対する NPPV 施行率を検討した。ヘルメット型イが保たれ指示に従う程度に調節が容易な薬剤であり 6）、ンターフェイスを導入してからは不穏状態でも装着がNPPV には適した鎮静薬といわれている。また心不全容易なため ER での NPPV 施行率が増加した。また ICU患者に対して DEX を使用することは、交感神経を抑入室後は DEX を使用し、せん妄を誘発せず長時間の制し、心拍数の上昇を抑え、心筋酸素消費量の増大をNPPV 管理が可能であった。

防ぐことが可能となる。ただし重度の心機能低下患者や房室ブロックを伴う患者では DEX の使用により高本稿の全ての著者には規定された COI はない。

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参考文献
1） 小谷 透：非侵襲的陽圧換気法（NPPV）．呼吸．2008；27：
902-7．
2） 玉井美江：ヘルメット型マスクの使用経験．人工呼吸．2010；27：128-9．
3） Conti G, Cavaliere F, Costa R, et al：Noninvasive positivepressure ventilation with different interfaces in patients withrespiratory failure after abdominal surgery：a matchedcontrol study. Respir Care. 2007；52：1463-71.
4） Antonelli M, Conti G, Pelosi P, et al：New treatment of
acute hypoxemic respiratory failure：noninvasive pressure
support ventilation delivered by helmet-a pilot controlled
trial. Crit Care Med. 2002；30：602-8.
5） Cavaliere F, Conti G, Costa R, et al：Noise exposure duringnoninvasive ventilation with a helmet, a nasal mask, anda facial mask. Intensive Care Med. 2004；30：1755-60.

6） 寺嶋克幸，竹田晋浩，坂本篤裕：α2アゴニストの臨床的展
開 ―ICU に お け る 展 開 ―． 日 臨 麻 会 誌．2007；27：11724．
7） Akada S, Takeda S, Yoshida Y, et al：The efficacy ofdexmedetomidine in patients with noninvasive ventilation：a preliminary study. Anesth Analg. 2008；107：167-70.
8） 日本呼吸療法医学会人工呼吸管理安全対策委員会：【警告】NPPV 関連．人工呼吸．2011；28：207-9．