1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month , One form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Form A様式 A

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
1. Name of patient(Last , First)
患者名 Hanako Kanbe

Age(Date of Birth)
年齢（生年月日） 20 （1 ／9Sex(Male･Female)／2002 ） 性別（男・女）

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Disease for the use ofSocial Insurance
eczeme
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号(No.1202 )3. Date of First Diagnosis:
初診日
D(日)／M(月)／Y(年)
4. Days of Diagnosis and Treatment:
4
診療日数days
5. Type of Treatment
治療の分類☐ Hospitalization:
From／／
入院
自✓☐ Out patient or Home Visit:
入 院 外10 ／to至10 ／ 10 ／ 2022／

10 ／ 2022／／(days)

25 ／ 10 ／ 2022／／／

6. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要

The patients ear were swelling because of insect bit its andallergy Add there were much eczema on her body.
7.Prescription,operation and any other treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was treatment required as a result of an accidental injury?
Yes ☐治療は事故の傷害によるものですか。
9. Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician :Form B
治療実費様式 B
10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 : Last 姓

Collins

First 名DanielAddress 住所: Home 自宅
Office 病院又は診療所
Date 日付20 ／ 11 ／ 2022

✓No☐Title 称号
Phone

FamilyHealthCare

Signature 署名

Phone 001-222-3344

Daniel Collins

Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medial Record(if applicable)
診療録の番号

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3.One form for each month , One form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Form B様式 B

Itemized Receipt
領 収 明 細 書35(1)Fee for Initial Office Visit

初診料$(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

$

(3)

Fee for Home Visit

往診療

$

(4)

Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料印$ □(5)

Hospitalization

入院費

$

(6)

Consultation

診察費

$

(7)

Operation

手術費

$

(8)

Professional Nursing

職業看護師費$(9)

X-Ray Examinations

X 線 検 査 費$

(10) Laboratory Tests

諸費$(11) Medicines

医薬費$(12) Surgical Dressing

包帯費$(13) Anesthetics

麻酔費$(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用$

(15) The Others(Specify)

その他(特記事項)$$$$(16) Total

検合査$計70（＄10、40、20）

86.25（＄60、11.25、15）

191.25

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment , I-e , extra charge for luxurious roomcharge.
注意：特別室料、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name 名前 : Last 姓

Collins

First 名DanielAddress 住所: Home 自宅

Date 日付

Title 称号

Phone001-222-3344

Office 病院又は診療所 Family Health Care

Phone

20

Daniel Collins／ 11／ 2022

Signature 署名

Form C様式C

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by either the attending dentist or the superintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3.One form for each month.
各月毎、この様式１枚が必要です。

Attending Dentist's Statement
歯科診療内容明細書

Name of patient

Taro

患者名

Age(Date of Birth)
Sex ( Male ・ Female )年齢（生年月日）
20 （ 1 / 9 / 2002 ） 性別（男・女）/ 10 / 2022 ） （//）

Kobe

Date of First Diagnosis

5（初診日3Days of Diagnosis and Treatment

days

診療日数

Tooth Number （歯式）
Permanent Tooth 永久歯R.

Milky Tooth 乳歯#8 #7 #6 #5 #4 #3 #2 #1 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16#A #B #C #D #E #F #G #H #I#J

8765432112345678EDCB

AA

B

CDE

87654321123456

78E

DCB

AA

B

C

D

E

L.

R.

#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17
Services 診療内容

Tooth NO.

歯式

Fee 料金＄40

1. Examination
診察＄20

2. X-ray Bite-wings ×
レントゲン
診断

咬翼型

Periapical ×
標準型#T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K

Services 診療内容

Tooth NO.

歯式

8. Filling Amal.

1 surf.
充填
アマル 2 surf.
ガム
3 surf.
Comp.
1 surf.
複合
2 surf.
レジン
3 surf.
面

Panoramic ×パノラマ

9. Inlay/Onlay
インレー・アンレー

Modelsスタディモデル10. Amal./Comp. Build-up

3. Medication

yes

アマルガム・複合レジンによる支台築造✔ no投薬＄10

4. Prophylazies
歯垢

Post c Core
メタルコア

11. Crown
冠

Fluoride
フッ化物塗布Porcelain/Gold
ポーセレン・金Silver Alloy
銀合金

5. Extraction
抜歯Otherその他

6. Periodontal Scaling / Root planing
歯肉下歯石除去・根面平滑化

12. Bridge Work

Abut

ブリッジ

支台歯

Gingival Curettage
盲嚢掻爬

7. Pulp Cap
歯髄覆罩PonticPulpotomy

ダミー

歯髄切断・抜髄13. Plate Denture
有床義歯Root Canal Therapy
根管治療

1 canal2 canal3 canal

14. Other
その他

根管

Name and Address of dentist / OfficeTotal Fee 合計

歯科医師の氏名及び住所 または 歯科医院の名称及び所在地

Brown Dental Office
Date

Signature

日付

署名10 / 11 / 2022

Chris Brown

L.

＄70

Fee 料金海外療養費支給申請に伴う調査に関わる同意書
兵庫県市町村職員共済組合 御中
下記のとおり、私（療養を受けた者）は、兵庫県市町村職員共済組合の職員又は兵庫県市町村職員共済組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを兵庫県市町村職員共済組合に提示することも併せて同意します。
記【署 名 日】 令和 5

【療養期間】 令和年

1 月

1 日

4 年

10 月

10 日 ～ 令和

4 年 10 月 25 日

【療養を受けた者（患者）の署名欄】
神戸 花子（患者名）：（住（生所）：
年

月○○○Avenue○○○USA日）：昭和・平成・令和 14 年 9月1 日【組合員の署名欄】（所属所名）：（組合員証記号番号）：
（氏名）：

（住所）：

（生年

月

○○市
123－4567

神戸太郎

○○市

○○町 1 丁目日）： 昭和・平成 50 年 5（患 者 と の 関 係）：

本人

・2-3

月 10 日

被扶養者※ 本同意書の有効期限は署名日から6か月間です。
※ 署名は、治療を受けた本人が行ってください。なお、本人が乳幼児等で自署できない場合は親権者が署名してください。
※ 国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。