「地域ケア会議」は平成２７年４月から地域支援事業の包括的支援事業として制度化（介護保険法第 115 条の 48）されました。
佐倉市では、平成２９年度から、試行的に協議体と地域ケア会議を兼ねた会議と、課題解決型の地域ケア個別会議に取り組み、令和２年８月から自立支援型「介護予防のための地域ケア個別会議」、令和３年度から「地域ケア圏域推進会議」を実施する体制となりました。
本市における地域ケア会議は、高齢者が尊厳を保持しながら、可能な限り住み慣れた地域で安心して「したい暮らし」を続けることができるよう、医療、介護、地域活動、生活支援等の多職種や地域との連携により、個別事例の検討を重ね、個別課題を積み重ねることにより地域課題を把握し、その課題の分析と検討を通じて政策形成へつなげていくことを目指しています。また、関係者の理解と協力を得ながら進めることで、地域で顔の見える関係づくりの場として、地域包括ケアシステムの構築に向けた連携の強化が期待できます。
本報告書は、本市における地域ケア会議の実施状況や現状評価と課題、及び今後の取り組みを中心にまとめています。

１．地域ケア会議の目的 ........................................................................................ 1
２．地域ケア会議の機能 ........................................................................................ 1
３．地域ケア会議の体系 ........................................................................................ 2（１）地域ケア個別会議 ........................................................................................ 3（２）地域ケア圏域推進会議 ............................................................................... 6（３）地域ケア推進会議 ...................................................................................... 13

地域ケア会議は、介護保険法第 115 条の 48 で規定された、高齢者の介護予防・自立支援のために行政機関・専門職・地域関係者により構成される、地域包括支援センターまたは市町村が開催する会議です。
本市の地域ケア会議は、第８期 佐倉市高齢者福祉・介護計画の基本目標である「可能な限り住み慣れた地域で日常生活を営むことができるよう、地域包括ケアシステムの構築、推進を図る」の実現を目指し、包括的・継続的ケアマネジメント業務の効果的な実施、また、介護等が必要な高齢者の住み慣れた住まいでの生活を地域全体で支援していくことを目的として実施しています。

地域ケア会議には下記の５つの機能があります。
【地域ケア会議の５つの機能】
１ 個別課題の解決

多職種が協働して個別ケースの支援内容を検討することによって、高齢者の課題解決を支援するとともに、ケアマネジャーの自立支援に資するケアマネジメントの実践力を高める機能

２ 地域包括支援ネットワークの構築

高齢者の実態把握や課題解決を図るた
め、地域の関係機関等の相互の連携を高め地域包括支援ネットワークを構築する機能

３ 地域課題の発見

個別ケースの課題分析等を積み重ねる
ことにより、地域に共通した課題を浮き彫りにする機能

４ 地域づくり資源開発

インフォーマルサービスや地域の見守りネットワークなど、地域で必要な資源を開発する機能

５ 政策の形成

地域に必要な取り組みを明らかにし、政策を立案・提言していく機能
1本市の地域ケア会議の体制は図１のとおりです。

図１ 佐倉市の地域ケア会議

地域包括支援センターが実施主体となる地域ケア会議（地域ケア個別会議、地域ケア圏域推進会議）と市が実施する地域ケア推進会議で構成されており、令和２年度より、自立支援・介護予防の観点から高齢者の生活の質（QOL）の向上を目指すことを目的とした、介護予防のための地域ケア個別会議（自立支援型地域ケア個別会議）が加わりました。
地域ケア会議は、各会議がそれぞれ有効的に実施され連動していくことで、個別課題の解決、地域支援ネットワークの構築、地域課題の発見を目指します。地域ケア個別会議において、個別事例を通して把握した地域課題は、地域ケア圏域推進会議において、地域の関係者間で共有し、サービスの開発、地域支援ネットワークの構築など、課題解決に向けた検討が行われます。また、地域課題がその圏域に留まらず、市全体の課題であった場合、地域ケア推進会議で検討を行い、地域資源開発や政策形成へ向けた取り組みを進めていきます。
2

地域ケア個別会議は、地域包括支援センターが実施します。会議は、処遇困難ケースを扱う課題解決型の会議と、自立支援・介護予防の観点から高齢者の生活の質（ＱＯＬ）の向上を目指す、介護予防のための地域ケア個別会議（自立支援型）の２つにわかれています。
地域ケア個別会議は、主に医療、介護の専門職が参加し、必要時、民生・児童委員、自治会、介護予防リーダー、社会福祉法人等、地域の多様な関係者が協働し、実施されます。

主催
課題解決型
( 地 域 包 括 支 (処遇困難ケース)
援センター

介護予防のための地域ケア個別会議(自立支援型)

計

志津北部

1回

10 回

11 回

志津南部

5回

10 回

15 回

臼井・千代田

1回

10 回

11 回

佐倉

12 回

10 回

22 回

市全体

南部

3回

10 回

13 回

72 回

3

4

地域ケア個別会議については、市内で年間 72 回実施され、各圏域においても年間10 回以上の個別事例を検討する場があったことから、地域の関係者間で顔の見える関係が築け、地域のネットワークの構築がある程度達成できていると考えます。
課題としては、①助言者の役割と助言内容、②発見された地域課題の解決が挙げられます。
①助言者の役割と助言内容について、特に介護予防のための地域ケア個別会議は令和３年度より本格的に実施し、多くの助言者の参加が得られました。一方、助言者向けの研修会の実施は令和３年度に１回の実施となっており、役割やどのような助言をいただきたいのか、市内の医療、介護、福祉の専門職の方々に周知不足であると考えられます。今後、地域ケア個別会議や佐倉市の自立支援について認知してもらうため、研修会や勉強会を開催していきます。
②発見された地域課題の解決について、個別会議で把握された地域課題を積み上げ、課題の整理・分析を行い、地域ケア圏域推進会議での検討、並びに課題解決に向けた取り組みを行っていきます。

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地域ケア圏域推進会議は、地域包括支援センターが実施します。地域の関係者の相互連携を高め、地域包括ケアシステムの構築に向けたネットワークの推進を図るとともに、地域ケア個別会議等を通じて把握された地域課題を地域の関係者で共有し、インフォーマルサービス等の必要なサービス資源、住民活動等の開発に向けた検討を行います。
地域ケア圏域推進会議は、主に民生・児童委員、自治会、介護予防リーダー、社会福祉法人等が参加し、必要時医療、介護の専門職等、地域の多様な関係者が協働し、実施されます。

主催(地域包括支援センター)

地域ケア圏域推進会議

志津北部

2回

志津南部

2回

臼井・千代田

2回

佐倉

2回

市全体

南部

4回

12 回

6

主催

対象地域
先崎

志津
北部

地域の共通課題
具体的な取り組み・課題
解決策の案
高齢化が急速に 地域の伝統行事や進んでいる新しい催しなどを活発におこない、若い人に戻ってきてもらう
独り暮らしで困 個別訪問、近隣の協っている人の掘 力を依頼、包括とのり起こし連携により情報収集をする

コミュニティバスの料金について：75 歳以上は無料に駅での乗り継ぎは再支払
いをなくしてほしい
ユ ー カ リ 部分的に近隣関が丘 5 番 係が希薄化して町ハイツ いるところが見られる

今後必要な視点
地域包括支援センターとの連携体制を作り、使える公的制度の周知及び地域資源の発掘・利用を進めること。昔のような交流を再構築すること。

市への提言

100 円喫茶等の集いの場を増やし、顔の見える関係づくりを行う

地域資源や相談 集いの場等に包括先等について知 職員も参加し、各種らない人がいる 講座の開催等により、発信・周知・啓発を図る
宮ノ台地区とユ 市への提言
ーカリが丘駅間のモノレール沿いの歩道の整備が必要

7

地域包括支援センターとの連携体制を作り、使える公的制度の周知及び地域資源の発掘・利用を進めること。

主催

対象地域
上志津

住んでいる地域で楽しめる交流の場があればよい

上志津

居住する地域周辺(歩いて行ける距離)に体力づくりのための通いの場がない

志津地域の共通課題
具体的な取り組み・課題
解決策の案

南部

マンションや近隣の地域に情報発信しながら、交流の場つくりを働きかけていく
自ら発信して運動の場や活躍の場を作っていけるような環境を作る

今後必要な視点
個別課題を通じて、役割分担について共有及び地域課題解決の取り組みを通じてネットワーク構築を図っていく。
地域資源を活用して本人が望む環境づくりができるよう、地域包括支援センターは地域のネットワークを強化して課題解決に向けた支援体制を整えていく。

+主催

対象地域
臼井地区

臼井・
千代
田

地域の共通課題
今後必要な視点
具体的な取り組み・課題
解決策の案
精 神 的 な 問 題 声掛け・見守り、配 個別会議で抽出された地（気力・意欲の 食サービス、食育の 域課題の共有、議題に対低下、ストレス、 場づくり、相談の場 する解決案を地域の関係
うつ傾向、認知 づくり
機関だけではなく、課題症の不安など）に対して積極的な取り組
身体的問題（体 相談の場づくり（自 みをしている企業等にも重減少、筋力低 治会館などの近所 参加を求め、顔の見える下、義歯が合わ やオンライン→市 関係づくり・ネットワー
ない、口腔機能 へ貸与用のタブレ ク構築を図ることを目標
低下、味覚障害 ット、スマホを依 とし、定期的にケア会議など）
頼）、5 秒間診療（ご を開催する。
く短時間での口腔機能のチェックなど）や口腔トレーニ
ング検査ができる場所（イオンなどの場所があればよい）
生 活 上 の 問 題 買い物や食事作り（ 食 事 量 の 減 の手伝い、ゴミ出し少、血圧コント の協力、配食サービ
ロール、薬が飲 ス、キッチンカーやめ て い な い な 移動販売ど）
8

臼井地区

精神的な問題（意欲の低下とそれに伴う食欲低下、不安、気分の落ち込み、うつ傾向、認知症の不安、自分の存在価値の喪失感など）
身体的な問題（食事の量が減ることによる栄養不足と体重減少、筋力低下、義歯の不適合など）
社会的な課題（外出の機会と人とのかかわりが減り、孤立していること、社会参加がなくなっていること）

要支援１等の総合事業のサービスは利用回数制限をなくし、料金についても１回いくらという形で自由度を高め、その人にあったサービス利用ができるようなルールを行政が考えてくれたらいいと思う（新宿区参考）家族や子供、知っている人、もともと繋がりのある方の訪問、気軽に相談できる場づくり

個別ケア会議で抽出された地域課題を地域の関係機関だけではなく、課題に対して積極的な取り組みをしている企業等にも共有できる機会としてケ
ア会議への参加を求める
ことで新たな解決案が見いだせる可能性だけでな気軽に相談できる く、顔の見える関係づくり、ネットワーク構築に場づくりも効果的である。継続的かつ定期的にケア会議開催を実施していく。

家族や子供、知っている人、もともと繋がりのある方の訪問、気軽に相談できる場づくり

9

主催

対象地域
圏域全体

佐倉
圏域全体

地域の共通課題
今後必要な視点
具体的な取り組み・課題
解決策の案
院内支援
専門職による院内 受診について地域で課題での受診支援、日ご があることは把握できたろからの体調や状 ため、支援の必要性と問況を把握し病院に 題意識を持って地域との伝える、医師からの 連携を図っていく。
指示を支援者に伝える体制作り
受診の際の交通 移動手段やボラン手段
ティアによる支援体制作り
気軽に相談でき 医療的なことを気る場所作り軽に相談できる場
所作り（包括、病院、看護協会等の相談窓口等との連携）
地域と専門職が 専門職が地域に出 専門職が地域とどう繋が話し合う場を作 る、地域が気軽に相 れるのかについて検討しる談できる関係を作 ていく。
る。専門職と地域を繋げるコーディネーターを配置する
個人情報の取り 災害時等、見守り等扱いについて共 での個人情報につ通化するいて利用できるように共通化する

10

主催

南部
（根郷・和田・弥富）

地域の共通課題
対象地域
具体的な取り組み・課題
解決策の案
大 崎 台 退院直後の前期 自治体における防2.3 丁目
高齢者は退院前 災対応、地域の行事から地域交流を を通して地域交流していないと孤 を活性化し、状況把立してしまう。 握をする
普段から地域とのつながりがな
ければ様子の変化に気が付かない。市から情報提供だけでは状況把握ができない
状況把握ができ 近所の方で乗り合ている方は支援 いをして移動の支に繋がっている 援をしている。行事
が、移動手段に を通して地域交流困っているを活性化し、状況把握をする
城松ヶ丘 地区全体での高 移動販売の活用や齢化率が上がっ サークル活動等のており、状況の 交流の場を作り、こ把握がしきれて れらの周知をしいない住民の状況把握を行う
神門
コミュニティ活 コミュニティ活動
動が休止してし 再開に向けて周知
まっていて活動 方法について協議
再開の目途がた していくっていない
石川
制度の狭間の方 インフォーマルサ
へ の 移 動 支 援 ービスでの移動支（インフォーマ 援について南部圏
ルサービスにつ 域での必要性を検いて）討11

今後必要な視点地域住民、関係各所との連携が取れるように話し合いの機会を設ける。

各関係機関や地域住民とこまめに情報共有・連携が図れるように話し合いの機会を適宜設けていく。
各関係機関や地域住民とこまめに情報共有・連携が図れるように話し合いの機会を適宜設けていく。
各関係機関や地域住民とこまめに情報共有・連携が図れるように話し合いの機会を適宜設けていく。

地域ケア圏域推進会議においては、市内で年間 12 回開催されていることから、地域の関係者の相互関係は高まり、地域包括ケアシステム構築に向けてネットワークの推進は図られてきているものの、課題解決に向けたサービス資源や住民活動等の開発に向けた取り組みは今後も必要であると考えます。
課題として、①地域住民や関係機関への周知、②抽出された地域課題の解決に向けた取り組みが挙げられます。
①地域住民や関係機関への周知について、地域ケア会議がどのような機能を持つのか、どのような目的で実施されているのかについて地域の方々と共通認識を持つことが喫緊の課題です。地域ケア会議参加者への丁寧な説明や、佐倉市ホームページへの掲載など、地域関係者間で共通認識を持てるよう、周知を図っていきます。
②抽出された地域課題の解決に向けた取り組みについて、会議で把握された地域課題について、地域の関係者間で検討された後、課題解決に向けてどのように取り組んでいくかが課題です。今後は地域の関係者間での連携のみならず、必要に応じて民間企業や生活支援体制整備事業、在宅医療・介護連携事業との連動、地域のみでの解決が難しい場合には行政機関等と連携を図りながら、課題解決に向けた取り組みを行っていきます。

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地域ケア推進会議は、地域包括ケアシステムの構築推進のため、地域ケア個別会議、地域ケア圏域推進会議で把握された地域課題の総合調整を図り、地域づくり及び地域に必要な資源開発の検討並びに地域課題の解決に向けた施策の立案及び社会基盤の整備を行います。
地域課題について検討する場として、今後会議を実施する予定です。
庁内の関係部署、各地域包括支援センター及び地域の関係機関と課題を共有し、共通認識を持ち、生活支援体制整備事業、在宅医療・介護連携事業、認知症施策推進事業等との連携を強化し、地域課題の解決に向けた政策の立案について意見交換できる場となるよう、効果的な運営を目指していきます。

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本市における地域包括ケアシステムのさらなる推進を目指していくため、本報告書を地域包括ケアに関する様々な取り組みに活用いただき、すべての高齢者が「住み慣れた地域で人生の最期まで自分らしく生きていく」ことがでるよう、引き続き、関係する皆様のご理解とご協力をお願いいたします。

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【介護保険法】
第百十五条の四十八 市町村は、第百十五条の四十五第二項第三号に掲げる事業の効果的な実施のために、介護支援専門員、保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者、民生委員その他の関係者、関係機関及び関係団体（以下この条において「関係者等」という。）により構成される会議（以下この条において「会議」という。）を置くように努めなければならない。
２ 会議は、厚生労働省令で定めるところにより、要介護被保険者その他の厚生労働省令で定める被保険者（以下この項において「支援対象被保険者」という。）への適切な支援を図るために必要な検討を行うとともに、支援対象被保険者が地域において自立した日常生活を営むために必要な支援体制に関する検討を行うものとする。
３ 会議は、前項の検討を行うため必要があると認めるときは、関係者等に対し、資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力を求めることができる。
４ 関係者等は、前項の規定に基づき、会議から資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合には、これに協力するよう努めなければならない。
５ 会議の事務に従事する者又は従事していた者は、正当な理由がなく、会議の事務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。
６ 前各項に定めるもののほか、会議の組織及び運営に関し必要な事項は、会議が定める。

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第百十五条の四十五第二項三三 保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による被保険者の居宅サービ
ス計画及び施設サービス計画の検証、その心身の状況、介護給付等対象サービスの利用状況その他の状況に関する定期的な協議その他の取組を通じ、当該被保険者が地域において自立した日常生活を営むことができるよう、包括的かつ継続的な支援を行う事業

地域包括ケアシステムの構築
https://www.city.sakura.lg.jp/soshiki/koreishafukushika/277/4992.html

ケアマネジメント
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/02/s0223-8d2.html

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