沖縄医報 Vol.53 No.8

生涯教育

2017

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
日本医師会生涯教育制度ハガキによる単位取得の中止について（お知らせ）
これまで、当生涯教育コーナーの掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方には日医生涯教育講座 0.5 単位等を付与いたしておりましたが、日本医師会生涯教育制度が改訂されたことにより、平成 29 年 4 月から本誌の生涯教育の設問について単位とカリキュラムコードを付与することができなくなりました。何卒ご了承賜りますようお願い致します。
なお、生涯教育の趣旨から当コーナーは継続させて頂き、併せて本誌の生涯教育の設問高率正解上位者に、粗品（年に 1 回）を引き続き進呈いたします。
会員各位におかれましては、ご理解をいただき、今後とも多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。
広報委員

生涯教育の設問に答える

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0.5単位、1カリキュラム
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今後－ 40（948）－粗 品
進 呈粗 品進 呈沖縄医報 Vol.53 No.8

生涯教育2017「川崎病急性期治療と当院の現況」
中頭病院 小児科

栗田愛里

砂川信

比嘉利恵子

木川和英

下地圭

宮里善次

玉那覇榮一

【要旨】
現在、川崎病の急性期標準治療として免疫グロブリン超大量療法（IVIG）とアスピリンの併用が広く用いられている。しかし、約 2 割の患者が標準治療で解熱せず、さらに、冠動脈病変を合併する患者の多くが、これら IVIG 不応例である。
IVIG 不応例に対する追加治療に関してさまざまな検討が行われているが、いまだ確立されていない。近年、IVIG 不応を予測するスコアが開発され、ハイリスク症例に対して初期強化療法を行う治療戦略の有用性が明らかとなってきた。今回、当院過去 16 年間の川崎病症例の治療成績、スコアリングシステムを用いた当院症例での IVIG 不応予測層別化モデルにおける検討を行った。不応予測スコアによる層別化は必ずしも十分ではない可能性もあり、今後もその更なる精度向上と、初期強化療法の統一したプロトコールの確立が期待される。

【はじめに】

表1

川崎病（Kawasaki disease：KD）は 1967 年に小児科医の川崎富作が初めて報告した小児期に好発する全身性血管炎症候群である。（表 1）
川崎病による血管炎は特に冠動脈に強く炎症が惹起され、無治療では約 1/4 に冠状動脈瘤（CAA：coronary artery aneurysm） が 生 じ ることが知られている。第一例目の報告以来 50
1）

年が経過したが、未だ原因は不明である 。
急性期川崎病治療の目標は、“急性期の強い炎症反応を可能な限り早期に終息させ結果として合併症である冠状動脈病変（CAL：coronary artery lesion）の発症頻度を最小限に最も確立された標準的治療法となっている。

すること” である。治療は特に冠動脈拡張病変

IVIG の導入は CAL 発症率を劇的に減少させ、が始まるとされる第 9 病日以前に奏効するこ

その開発は川崎病急性期治療における大きなとが重要であり、第 7 病日以前に開始される転帰となった。しかし、川崎病患者の約 15 ～ことが望ましい3）5）。

20% が初回 IVIG に不応を示し、これらの患者現在、免疫グロブリン超大量療法（intravenousimmunoglobulin therapy：IVIG）が世界的にもに CAL 発症を高率に認めることが問題となっている－ 41（949）－2）5）。

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【川崎病の現況】

2017（1%）のみで、3 例とも拡大～中等瘤（直近で1970 年以来、2 年毎に川崎病全国調査が行3 ～ 4mm）である。

われているが、1982 年と 1986 年の流行期を除いて患者数、罹患率ともに右肩上がりに推移1）【急性期治療戦略】（図 1）

してきた 。 2013 ～ 2014 年に行われた最新① 初期治療の第 23 回全国調査の結果（回収率 74.9%）にIVIG 2g/kg ＋アスピリン（ASA）30 ～ 50mg/よると、患者数は 2013 年 15,696 名、2014 年kg/ 日15,979 名、罹患率（0 ～ 4 歳人口 10 万対）は2013 年 302.5 名、2014 年 308.0 名であり、と② 初期治療不応例に対する追加治療もに過去最高値を記録した。心障害発症率は右IVIG 投与後 24 時間でも解熱しない、または肩下がりで、発病 1 ヶ月以内に出現した急性期再発熱が認められた場合、いくつかの治療選択の異常は 8.5%、1 ヶ月以上も残存する後遺症肢がある。これら初期治療不応例に対する治療

4）法について現在さまざまな検討が行われているは 2.6% と過去最低値であった 。

が、適切な無作為化比較試験が行われていない【当院過去 16 年間の川崎病症例】

ため、総じてエビデンスレベルは低い。これら

当院における川崎病診療患者は、当院にて診

初期治療不応例に対して追加 IVIG、静注用メ断または近隣の診療所からの紹介患者のみからチルプレドニゾロンパルス（IVMP）、プレドなり、重症度を含めた診療患者母体は全国の川ニゾロン（PSL）、生物学的製剤であるインフ

崎病患者を平均しているものと思われる。2001

リキシマブ（IFX）、ウリナスタチン（UTI）、

年 1 月～ 2016 年 12 月の 16 年間に川崎病で入免疫抑制薬であるシクロスポリン（CsA）や院したのは 301 例（男児 149 例、女児 152 例、

メ ト ト レ キ セ ー ト（MTX）、 血 漿 交 換（PE）

男女比：0.98）であり、IVIG 療法を行ったのなどを個々の症例に応じて選択するが、現時は 292 例（97 ％） で あ っ た。292 例 中 222 例

点では IVIG 追加が最も多く行われている 。

（76.0％）が初回 IVIG にて寛解に至り、52 例

初期治療不応例に対する追加治療について、（17.8 ％） が IVIG 不 応 例、14 例（4.79 ％） がAmerican Heart Association のガイドラインで入院中再燃例（再燃：24 時間以上解熱後の再も追加 IVIG を第一選択としており 、第 23

発熱）、4 例（1.37％）が退院後再燃例であった。

回全国調査結果では IVIG 再投与が 92.6% であ

初回 IVIG で寛解に至らなかった例において、った 。

5）

6）

4）

2 回目の IVIG でその 78.6% が寛解し、結果として 2 回目の IVIG 投与までで寛解した症例は③ IVIG 不応が予想される症例への初期強化療法全体の 95% 程度であった。残りの 5%（再燃含む）

近 年、IVIG 不 応 例 を 予 測 す る ス コ ア が 開 発も、幸いにも 3 回目の IVIG やステロイド療法され、（表 2）川崎病急性期治療層別化の有用（メチルプレドニゾロンパルス含む）で寛解し、性が明らかとなってきた当院においては、過去 16 年間で IVIG とステいて IVIG 治療開始前に治療反応性を予測し、ロイド療法以外の治療を必要とした症例はなかIVIG 不応 high risk である川崎病患者に対しった。また、心障害は、発症後 1 ヶ月以内に出より強力な初期治療（IVIG へステロイド剤を現する急性期の異常が 8.0%、発症後 1 ヶ月以付加する）を行う治療戦略は、IVIG 不応例お上残存する後遺症が 2.0% であり、第 23 回全よび CAL の発症頻度を減少させる成果を得つ国調査成績と遜色ない結果であった。なお、現つある在まで長期的に CAL が残存しているのは 3 例－ 42（950）－1）11）12）13）。

8）9）10）。これらを用沖縄医報 Vol.53 No.8

生涯教育2017

図1

予測する国内からの 3 スコアリングシステムで表2用いられている因子の多くが IVIG 反応例と有意差を認めた。（表 4）
当施設では、IVIG 不応が予測される症例に対して標準治療にステロイド剤を付加する初期強化療法は行なっていないが、病日が進んだ初期治療不応例に対しては、これらのスコアリ
表3【当院症例での IVIG 不応予測層別化モデルにおける検討】
国内から報告された IVIG 不応を予測する 3
スコアは、当院において特異度は良好であった
ものの、感度は 35 ～ 49% であった。
（表 3）海7）

外からの最近の報告でも同様な指摘があった 。
しかし、当院の検討においても IVIG 不応を－ 43（951）－

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生涯教育2017【参考文献】

表41） 小林徹：川崎病急性期の治療の進歩 . 小児循環器学会雑誌 28: 241-249,2012
2） 緒方昌平：川崎病急性期治療のメカニズム．呼と循63：8-12，20153） 牧野伸子：川崎病免疫グロブリン不応例の疫学．小児科 Vol 56:995-1000,20154） 屋代真弓ら：第 23 回川崎病全国調査成績．小児科診
療 2：273-292,20165） 佐地 勉ら：日本小児循環器学会研究委員会研究課題「川崎病急性期治療のガイドライン」平成 24 年改訂版．
6） 牟田広実：典型例・重症例を免疫グロブリン療法で治療する．小児科診療 78：347-351,2015
7） Sleeper LA ら：J Pediatr 158:831-5,20118） K o b a y a s h i T , e t a l . P r e d i c t i o n o f i n t r a v e n o u s
immunoglobulin unresponsiveness in patients with

ングシステムを考慮しながら 2nd line の治療としての追加 IVIG に積極的にステロイド剤を付

Kawasaki disease.Circulation.113: 2606-2612, 2006
9） Egami K,et al.Prediction of resistance to intravenous
immunoglobulin treatment in patients with Kawasaki

加している。 なお、この方法は、初回 IVIG 不応例に対して IVIG 単剤再投与より追加 IVIG
ステロイドの併用が効果的であるとの報告などを参考にしているがdisease.J Pediatr.149: 237-240, 200610）Sano T,et al.Prediction of non-responsiveness tostandard high-dose gamma-globulin therapy in patients14）、最近の AHA からのstatement でも推奨されているwith acute Kawasaki disease before starting initial

15）

treatment.Eur J Pediatr.166: 131-137,2007。

11）Okada K,et al; Osaka Kawasaki Disease Study Group.
Pulse methylprednisolone with gammaglobulin as an【まとめ】

initial treatment for acute Kawasaki disease. Eur J

当院症例での IVIG 不応の危険因子は過去の報告と同様であり、初回 IVIG 不応例を、治療

Pediatr.168: 181-185, 200912）Ogata S,et al:Corticosteroid pulse combination
therapy for refractory Kawasaki disease: a

開始前の臨床像、検査成績よりある程度予測可能であることが確認出来た。しかし、最近国内から報告された IVIG 不応をリスクスコアによrandomized trial.Pediatrics.129: e17-e23,201213）Kobayashi T,et al;RAISE study group investigators.
Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for

り層別化予測するモデルは、必ずしも十分では

prevention of coronary artery abnormalities in severe

ない可能性もあり、今後もその更なる精度向Kawasaki disease（RAISE study）:a randomised,openlabel,blinded-endpoints trial.Lancet. 379: 1613-1620,

上と初期強化療法の統一したプロトコールの確立が期待される。幸いにも、当院においてはIVIG とステロイド療法以上の治療を必要とし201214）K o b a y a s h i T , e t a l . E f f i c a c y o f i n t r a v e n o u s
immunoglobulin combined with prednisolone following

た症例の経験はなく、また巨大冠動脈瘤の経験

resistance to initial intravenous immunoglobulin
treatment of acute Kawasaki disease.JPediatr

もないが、川崎病には治療抵抗性で結果として巨大冠動脈瘤を合併する超重症例が存在するのも事実であり、特殊治療（生物学的製剤、免163:521-526, 201315）Brain W.McCrindle,at al:Diagnosis,Treatment,and疫抑制剤、血漿交換など）の可能な施設との連携も含めた沖縄県における川崎病治療体制の構築も望まれる。

－ 44（952）－long-term management of Kawasaki disease,a scientificstatement for health professionals from the American
Heart Assciation.Circularation.135:e22-e23,2017

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生涯教育2017

問題
5 月号（Vol.53）の正解

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1．川崎病による血管炎はとくに冠動脈に強く炎症を起こす。
問 2．川崎病の主要症状に「不定形発疹」が含まれる。

難聴医療の最前線問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

問 3．川崎病の患者数・罹患率は減少傾向である。

さい。
問 1．人工内耳は伝音難聴に対する人工聴覚問 4．川崎病急性期標準治療は超大量免疫グロブリン療法とアスピリンの併用である。

器医療である。
問 2．人工中耳は伝音難聴や中等度混合難聴

問 5．約 3％の患者が初回 IVIG に不応を示す。

に対する人工聴覚器医療である。
問 3．人工内耳術後は、体のいかなる部位でも電気メスの使用は禁忌である。
問 4．親族に難聴者がいなければ遺伝性の難聴である可能性は無い。
問 5．遺伝子診断は臨床遺伝専門医と連携をとって行うべきである。
正解－ 45（953）
－1.×

2.○

3.×

4.×

5.○

沖縄県警からのお知らせ