地下水採取規制に係る届出のしおり

令和３年６月佐賀県県民環境部環境課

目次
第１ 地下水採取規制について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
１ 地下水採取規制の背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1２ 地下水採取規制の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
第２ 地下水採取規制に係る各種届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
１ 揚水施設の設置の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
２ 揚水施設の構造の変更等の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
３ 揚水施設設置者の氏名等の変更の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
４ 揚水施設の使用の廃止の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
５ 揚水施設に係る承継の届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
６ 揚水施設の特例承認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
７ 地下水採取量の測定及び報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
第３ 各種様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
様式第９号（第20条関係）揚水施設設置届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
別紙９ 揚水施設の使用の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
様式第11号（第22条関係）揚水施設の構造（使用の方法）の変更届出書・・・・・・・14
様式第12号（第23条関係）揚水施設設置者の氏名等変更届出書・・・・・・・・・・・15様式第13号（第23条関係）揚水施設使用廃止届出書・・・・・・・・・・・・・・・・16
様式第14号（第24条関係）地下水採取量測定記録表・・・・・・・・・・・・・・・・17
様式第15号（第25条関係）揚水施設承継届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
参考様式１ 実施制限期間短縮願・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
参考様式２ 地下水採取量報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20

表 条例及び施行規則の略称
略称

内容条例

佐賀県環境の保全と創造に関する条例（平成 14 年佐賀県条例第 48 号）

施行規則

佐賀県環境の保全と創造に関する条例施行規則（平成 15 年佐賀県規則第 11 号）

第１ 地下水採取規制について
１ 地下水採取規制の背景
白石・佐賀平野は、表層部に有明粘土層と呼ばれる含水率の高い極めて軟弱な層が分布しており、地下水位の低下による地盤沈下が生じやすい地質構造を有しています。
また、この地域は、地理的に水源に乏しく、従来から農業用水や工業用水、水道用水等の水源を地下水に頼ってきたため、地盤沈下が進行してきました。
そのため、国や佐賀県等の関係機関は、地盤沈下を防止するため、この地域における代替水源の確保等の事業の推進を図る一方、昭和 49 年から佐賀県公害防止条例（平成 15 年以降は佐賀県環境の保全と創造に関する条例）に基づき地下水の採取規制を行っています。

２ 地下水採取規制の概要
条例に基づき、県内の３市３町を地下水採取規制地域として定め、その規制地域の区分（イ、ロ）により、揚水施設の構造が規制されます。
地下水採取規制の概要は、次のとおりです。

地下水採取規制地域※黄色部分が規制区分イ、緑色部分が規制区分ロを表す。
12

第２ 地下水採取規制に係る各種届出
１ 揚水施設の設置の届出
届出概要

地下水採取規制地域内において揚水施設を設置する場合は、一部を除き届出が必要です。

届出対象の揚水施設〇 地下水採取規制地域は、第１の２「地下水採取規制の概要」を参照してください。
〇 地下水採取規制地域内の届出対象となる揚水施設は、次のとおりです。
なお、ストレーナーの深度制限については、第１の２「地下水採取規制の概要」を参照してください。
吐出口断面積の※合計 は？

（ 吐出口断面積の制限）
21cm²を超え る

※

設置禁止

※

届出必要

深度制限あり※

届出必要

深度制限な し10cm²を超え 21cm²以下

６cm ²を超え 10cm ²以下６cm²以下※

規制対象外・届出不要※ 吐出口断面積とは、一の工場又は事業場に複数の揚水機を設置する場
合は、既存のものを含めすべての揚水機の吐出口の断面積の合計です。

届出書類

揚水施設設置届出書（様式第９号）【添付書類】① 揚水施設の位置図② 揚水施設の設置場所の付近の見取図③ 揚水施設の構造図④ 地下水の用水及び排水の系統を説明する書類

届出先

届出先：県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774

提出部数

提出部数：２部

提出期限

提出期限：揚水施設を設置しようとする日の 30 日前まで
（例 4 月 1 日設置予定 届出期限：3 月 1 日 届出の次の日から設置前日まで 30 日以上）

根拠条項

・条例第 26 条
・施行規則第 20 条

3

【留意事項等】＜受付＞（１）受付後 1 部を返戻します。
＜実施制限＞（２）届出書が受理された日から 30 日を経過した後でなければ、その届出に係る揚水施設を設置できません（条例第 30 条第１項）。
（例 届出受理日：３月１日 設置可能日：４月１日）＜実施制限期間の短縮＞（３）（２）の実施制限については、届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、実施制限の期間を短縮することができます（条例第 30 条第２項）。その際には、短縮してほしい旨の文書（参考様式１「実施制限期間短縮願」を参照）を提出してください。
＜届出不要の施設＞（４）吐出口断面積が６cm2 以下の届出不要な揚水機とは、設置する揚水機のすべての吐出口断面積の合計が６cm2 以下であるものです（条例第２条第 12 号、条例第 24 条第１項、施行規則第５条第２項、施行規則第 16 条、施行規則別表第４）。
＜既に揚水施設を有している場合＞（５）県に届出を行い、既に揚水施設を設置している工場又は事業場に新たに揚水施設を追加する場合は、「揚水施設の設置の届出」ではなく、「揚水施設の構造の変更等の届出」が必要です。

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２ 揚水施設の構造の変更等の届出
届出概要

揚水施設の設置の届出（揚水施設に係る経過措置に伴う届出を含みます。
）
をした者は、当該届出に係る「揚水施設の構造」又は「揚水施設の使用の方法」の変更をしようとするときは、届出が必要です。

届出対象の揚水施設○ 地下水採取規制地域において、揚水施設として県に届出を行っており、次のものを変更しようとする揚水施設は、届出が必要です。
①揚水施設の構造の変更
揚水機の吐出口の断面積の合計又はストレーナーの位置②揚水施設の使用の方法の変更
届出を行った「揚水施設の使用の方法」○ 変更しようとする揚水施設には、揚水施設の設置の届出と同様に次の規制が適用されます。
なお、ストレーナーの深度制限については、第１の２「地下水採取規制の概要」を参照してください。
吐出口断面積の※合計 は？

（ 吐出口断面積の制限）
21cm²を超え る

※

設置禁止

※

届出必要

深度制限あり※

届出必要

深度制限な し10cm²を超え 21cm²以下

６cm ²を超え 10cm ²以下

６cm²以下※

規制対象外・届出不要※ 吐出口断面積とは、一の工場又は事業場に複数の揚水機を設置する場
合は、既存のものを含めすべての揚水機の吐出口の断面積の合計です。

届出書類

揚水施設の構造（使用の方法)の変更届出書（様式第 11 号）【添付書類】① 揚水施設の位置図② 揚水施設の付近の見取図③ 揚水施設の構造図④ 地下水の用水及び排水の系統を説明する書類

届出先届出先：県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774

提出部数

提出部数：２部

提出期限

提出期限：揚水施設を変更しようとする日の 30 日前まで
（例 4 月 1 日変更予定 届出期限：3 月 1 日 届出の次の日から変更前日まで 30 日以上）

根拠条項

・条例第 28 条第１項
・施行規則第 22 条
5

【留意事項等】＜受付＞（１）受付後 1 部を返戻します。
＜実施制限＞（２）届出書が受理された日から 30 日を経過した後でなければ、その届出に係る揚水施設の構造若しくは使用の方法の変更はできません（条例第 30 条第１項）。
（例 届出受理日：３月１日 変更可能日：４月１日）＜実施制限期間の短縮＞（３）（２）の実施制限については、届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、実施制限の期間を短縮することができます（条例第 30 条第２項）。その際には、短縮してほしい旨の文書（参考様式１「実施制限期間短縮願」を参照）を提出してください。
＜吐出口断面積が６cm2 以下の揚水機＞（４）吐出口断面積が６cm2 以下の揚水機を追加する場合であっても、揚水機の吐出口の断面積の合計を変更することになりますので、届出が必要です（条例第 28 条第１項、施行規則第 22 条）。
＜ストレーナーの深度制限＞（５）揚水機の吐出口の断面積の合計が 10 cm2 を超えることとなる場合は、既存の揚水施設を含めストレーナーの位置が制限されます（条例第２条第 12 号、条例第 24 条第１項、施行規則第５条第２項、施行規則第 16 条、施行規則別表第４）。
＜経過措置に伴う届出をした揚水施設＞（６）経過措置に伴う届出※をした揚水施設についても、揚水機の吐出口の断面積の合計又はストレーナーの位置を変更する際には、既存のものを含めたすべての揚水機の吐出口の断面積及びすべてのストレーナーの位置で規制を受けることとなります（条例第２条第 12 号、条例第 24 条第１項及び第２項、施行規則第５条第２項、施行規則第 16条、施行規則別表第４）。
※

一の施設が揚水施設となった際現に地下水採取規制地域内にその施設を設置していた者（設置の工事をしていた者を含む。
）又は一の地域が地下水採取規制地域となった際現にその地域内に揚水施設を設置していた者（設置の工事をしていた者を含む。
）が行った条例第27 条に基づく届出

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３ 揚水施設設置者の氏名等の変更の届出
届出の対象

揚水施設の設置の届出（揚水施設に係る経過措置に伴う届出を含みます。
）をした者は、当該届出に係る次の事項に変更があったときは、届出が必要です。
① 氏名又は名称② 住所③ 法人にあっては、その代表者の氏名

届出書類

揚水施設設置者の氏名（名称、住所、所在地）変更届出書（様式第 12 号）【添付書類】
なし

届出先

届出先：県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774

提出部数提出部数：２部

提出期限

提出期限：変更があった日から 30 日以内（例 3 月 1 日変更 届出期限：3 月 31 日 変更日の翌日から起算して 30 日以内）

根拠条項

・条例第 28 条第２項
・施行規則第 23 条

【留意事項等】＜受付＞（１）受付後 1 部を返戻します。
＜承継＞（２）法人が別の法人に吸収合併されるなどして、新たな法人が利用する場合は、「揚水施設設置者の氏名等の届出」ではなく第２の５「揚水施設に係る承継の届出」が必要です。

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４ 揚水施設の使用の廃止の届出
届出の対象

揚水施設の設置の届出（揚水施設に係る経過措置に伴う届出を含みます。
）をした者は、当該届出に係る揚水施設を廃止したときは、届出が必要です。

届出書類

揚水施設使用廃止届出書（様式第 13 号）【添付書類】
なし

届出先

届出先：県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774

提出部数

提出部数：２部

提出期限

提出期限：廃止した日から 30 日以内（例 3 月 1 日廃止 届出期限：3 月 31 日 廃止日の翌日から起算して 30 日以内）

根拠条項

・条例第 28 条第２項
・施行規則第 23 条

【留意事項等】＜受付＞（１）受付後 1 部を返戻します。
＜承継＞（２）法人が別の法人に吸収合併されるなどして、新たな法人が利用する場合は、「揚水施設の使用の廃止の届出」ではなく第２の５「揚水施設に係る承継の届出」が必要です。

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５ 揚水施設に係る承継の届出
届出の対象

揚水施設の設置の届出（揚水施設に係る経過措置に伴う届出を含みます。
）をした者から当該届出に係る揚水施設を譲り受け、又は借り受けした者は、届出が必要です。

届出書類

揚水施設承継届出書（様式第 15 号）【添付書類】
なし

届出先

届出先：県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774

提出部数

提出部数：２部

提出期限

提出期限：承継した日から 30 日以内（例 3 月 1 日承継 届出期限：3 月 31 日 承継日の翌日から起算して 30 日以内）

根拠条項

・条例第 34 条
・施行規則第 25 条

【留意事項等】＜受付＞（１）受付後 1 部を返戻します。
＜構造基準の適用＞（２）既に揚水施設を設置している工場又は事業場であって、加えて揚水施設を譲り受け、又は借り受けする場合は、これらすべての揚水機の吐出口の合計及びすべてのストレーナーの位置について規制が適用されます。

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６ 揚水施設の特例承認
特例承認の対象

第１の２に示した地下水採取規制は、知事の承認を受けた揚水施設にあっては、適用されません。
ただし、次の(1)かつ(2)に該当するものであり、揚水施設の構造及び使用の方法について、知事の承認を受ける必要があります。
(1)次のア又はイに該当するもの
ア 地下水に代えて他の水源を確保することが著しく困難な場所に設置するもの
イ 地下水に関する試験研究を行うために設置するもの(2)次に掲げる用途のいずれかに該当するものア 水道法（昭和 32 年法律第 177 号）の規定による簡易水道事業又は導管及びその他の工作物により水を人の飲用に適する水として供給する施設の総体であって、給水人口が 50 人以上 100 人以下のもの（同法第３条第６項に規定する専用水道及び臨時に設置されたものを除く。以下「小規模水道」という。
）により水を供給する事業の用途
イ 消防又は防災の用途
ウ 地下水に関する試験研究の用途
エ 農業用で異常干ばつ時に応急的に使用するかんがいの用途又は新規干拓地で地表水による導水計画が策定されている地域において暫定的に使用するかんがいの用途
オ 前各号に掲げる用途以外の用途に供する地下水を採取する揚水施設で条例第 24 条第２項に規定するものを廃止し、当該揚水施設に代えて、揚水施設の吐出口の断面積が従前の揚水施設の吐出口の断面積以下のものを設置する場合において、その揚水施設が次のいずれかに該当するときにおける従前の揚水施設に係る地下水の用途と同一の用途(ｱ) 吐出口の断面積が 21cm2 以下のものにあっては、ストレーナーの位置が従前の揚水施設に係るストレーナーの位置以深にあるもの(ｲ) 吐出口の断面積が 21cm2 を超えるものにあっては、当該揚水施設に係る地下水の使用の合理化を行ったにもかかわらず、なお当該揚水施設の設置が必要と認められるときであって、ストレーナーの位置が構造基準に適合するか従前の揚水施設に係るストレーナーの位置以深にあるもの

相談先

根拠条項

特例承認を受けようとされる方は、次のところへ相談してください。
県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774
・条例第 24 条第１項ただし書・施行規則第 17 条、第 18 条

10

７ 地下水採取量の測定及び報告
地下水採取量次の揚水施設により地下水を採取する者は、地下水の採取量を記録し、知の 測 定 及 び 報 事に報告しなければなりません。
告の対象〇条例第 24 条第１項ただし書の規定による知事の承認を受けた揚水施設〇揚水機の吐出口の断面積※が 21cm2 を超える揚水施設※吐出口の断面積とは、一の工場又は事業場に複数の揚水機を設置する場合は、既存のものを含めすべての揚水機の吐出口の断面積の合計です。

測定方法等

地下水採取量の測定は、採取量を確実に測定できる水量測定器により行わなければなりません。
【測定の結果】
測定の結果は、地下水採取量測定記録表（様式第 14 号）による記録が必要です。
【報告回数】
年２回知事に報告することが必要です。

提出書類

地下水採取量報告書（参考様式２「地下水採取量報告書」を参照）【添付書類】①報告する期間の地下水採取量測定記録表（様式第 14 号）

提出先

届出先：県民環境部環境課（大気・水質担当）
TEL 0952‑25‑7774

提出部数

提出部数：１部

根拠条項

・条例第 33 条
・施行規則第 24 条

11

第３ 各種様式
様式第９号（第２０条関係）
揚水施設設置届出書

年
佐賀県知事

月日

様
届出者

（氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名）

担当者（電話番号）

佐賀県環境の保全と創造に関する条例第２６条第１項の規定により、揚水施設の設置について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

工場又は事業場の事業内容※施設番号

揚水施設の設置場所※審査結果

地下水の用途※備年月日

考

揚水機の吐出口ｃｍ２
揚水施設 の断面積の構造
ス ト レ ー ナ ー の 地表面下
位置ｍ
揚水施設の使用の方法
別紙９のとおり
添付書類
１ 揚水施設の位置図
２ 揚水施設の設置場所の付近の見取図
３ 揚水施設の構造図
４ 地下水の用水及び排水の系統を説明する書類
備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、図面等を除き、日本産業規格Ａ４とすること。
＊個人情報の取扱いについて
本届出・申請等により提出された個人情報に関しては、佐賀県の個人情報保護の基本指針である「佐賀県プライバシーポリシー http://www.pref.saga.lg.jp/kiji00319144/index.html 」に従い、取り扱うこととしております。
ただし、この法律の施行に必要な範囲内において、関係機関等に情報を提供する場合があります。

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別紙９

揚水施設の使用の方法
揚水施設の使用の方法※整理番号

揚水施設の設置場所
及び番号

揚水能力（ｍ３/h）

最大平均

年間稼働日数揚水ポンプの種類及び種類
能力
水中モーター、渦巻、ボアーホール、タービン、その他（）
設置年月日（既設のもの）工事着手予定年月日
使用開始予定年月日

能力（kW）（参考）使
時期区分
運転時間（時間／日）
揚水量（ｍ３／日）

月〜

用
月

計
月〜月

画
月〜月

用途別
使用水量
（ｍ３/日）

日揚水量の変動状況

その備考
１２３他

※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
その他の欄は、井戸本数及び地下水の全使用量等を記載すること。

13月〜月

様式第１１号（第２２条関係）
揚水施設の構造（使用の方法)の変更届出書
年
佐賀県知事

月日

様
届出者

（氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名）

担当者（電話番号）

佐賀県環境の保全と創造に関する条例第２８条第１項の規定により、揚水施設の構造（使用の方法）の変更について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地
揚水施設の設置場所※受 理年月日※施設番号

地下水の用途

※審査結果

揚水
施設の構造

揚水機の吐出口の断面積

現

ｃｍ２ ※備在揚水施設の使用の方法

月日

考

ｃｍ２

変更後

ストレーナ 現 在ーの位置変更後

年

地表面下地表面下ｍｍ

別紙９（現在・変更後）のとおり

添付書類
１ 揚水施設の位置図
２ 設置場所の付近の見取図
３ 揚水施設の構造図
４ 地下水の用水及び排水の系統を説明する書類
備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対比できるよう記載すること。
３ 用紙の大きさは、図面等を除き、日本産業規格Ａ４とすること。
＊個人情報の取扱いについて
本届出・申請等により提出された個人情報に関しては、佐賀県の個人情報保護の基本指針である「佐賀県プライバシーポリシー http://www.pref.saga.lg.jp/kiji00319144/index.html 」に従い、取り扱うこととしております。
ただし、この法律の施行に必要な範囲内において、関係機関等に情報を提供する場合があります。

14

様式第１２号（第２３条関係）
揚水施設設置者の氏名（名称、住所、所在地）変更届出書
年
佐賀県知事月日様
届出者 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名）
担当者（電話番号）

佐賀県環境の保全と創造に関する条例第２８条第２項の規定により、氏名（名称、住所、所在地）の変更について次のとおり届け出ます。
※整理番号
変更前

変更の内容

※受理年月日
変更後

※施設番号
変更年月日

年

月日
※備考変更の理由

備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

＊個人情報の取扱いについて
本届出・申請等により提出された個人情報に関しては、佐賀県の個人情報保護の基本指針である「佐賀県プライバシーポ
リシー http://www.pref.saga.lg.jp/kiji00319144/index.html 」に従い、取り扱うこととしております。
ただし、この法律の施行に必要な範囲内において、関係機関等に情報を提供する場合があります。

15

様式第１３号（第２３条関係）
揚水施設使用廃止届出書
年
佐賀県知事

月日

様
届出者 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名）
担当者（電話番号）

佐賀県環境の保全と創造に関する条例第２８条第２項の規定により、揚水施設の使用の廃止について次のとおり届け出ます。
※整理番号
工場又は事業場の名称※受理年月日年月日

工場又は事業場の所在地※施設番号
揚水施設の設置場所
使用廃止年月日

年月日※備考

使用廃止の理由

備考
１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、図面等を除き、日本産業規格Ａ４とすること。

＊個人情報の取扱いについて
本届出・申請等により提出された個人情報に関しては、佐賀県の個人情報保護の基本指針である「佐賀県プライバシーポ
リシー http://www.pref.saga.lg.jp/kiji00319144/index.html 」に従い、取り扱うこととしております。
ただし、この法律の施行に必要な範囲内において、関係機関等に情報を提供する場合があります。

16

様式第１４号（第２４条関係）
地下水採取量測定記録表(揚水施設の設置場所及び番号年期分)※整理番号

吐出口の断面積cm2 ストレーナーの位置

揚水ポンプの種類

揚水ポンプの能力

地表面下m
kW

(採取量)
月月
項

週

目

日()

〜日()

2日()

〜日()

3日()

〜日()

4日()

〜日()

5日()

〜日()

月

間

計

1 日

平均

月

月

月

月

揚
水量

稼
働時
間

揚水量

稼
働時
間

揚水量

稼働時
間

揚水量

稼働時
間

揚水量

稼
働時
間

揚水量

稼
働時
間

m3時

m3時

m3時

m3時

m3時

m3時

(曜)

1

月

m

m

m

m

m

m

揚 水 水 位(通常状態)

日

静 止 水 位(通常状態)

m
m
m
m
m
m
ポンプ ポンプ ポンプ ポンプ ポンプ ポンプ
停止後 停止後 停止後 停止後 停止後 停止後時

時間

日時

時間

日時

時間

日時

時間

日時

時間

日時

時間

備考(測定方法等)
備考
1 ※印の欄には、記載しないこと。
2 記録表の用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
＊個人情報の取扱いについて
本届出・申請等により提出された個人情報に関しては、佐賀県の個人情報保護の基本指針である「佐賀県プライバシーポリシー http://www.pref.saga.lg.jp/kiji00319144/index.html 」に従い、取り扱うこととしております。
ただし、この法律の施行に必要な範囲内において、関係機関等に情報を提供する場合があります。

17様式第１５号（第２５条関係）
揚水施設承継届出書
年
佐賀県知事

月日

様
届出者

（氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名）

担当者（電話番号）

佐賀県環境の保全と創造に関する条例第３４条第１項において準用する同条例第１４条第３項の規定により、揚水施設に係る届出者の地位の承継について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名
称※整理番号※受理年月日

工場又は事業場の所
在地

年月日

※施設番号
揚水施設の設置場所※備考
地下水の用途
承継の年月日

被承継者

年月日

氏名又は名称
住所

承継の原因

備考１２

※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

＊個人情報の取扱いについて
本届出・申請等により提出された個人情報に関しては、佐賀県の個人情報保護の基本指針である「佐賀県プライバシーポリシー http://www.pref.saga.lg.jp/kiji00319144/index.html 」に従い、取り扱うこととしております。
ただし、この法律の施行に必要な範囲内において、関係機関等に情報を提供する場合があります。

18

参考様式１

実施制限期間短縮願

実施制限期間短縮願
年

佐賀県知事

月日

様

届出者
住所
氏名

今回提出しました佐賀県環境の保全と創造に関する条例に係る届出について、下記理由により、実施制限期間を短縮してくださるようお願いします。

記１

設 置 届 出 年 月 日

年月日

工事開始予定年月日

年月日

短 縮 希 望 日 数

２（日間）

理由

19

参考様式２ 地下水採取量報告書

地下水採取量報告書
年

佐賀県知事

月日様報告者
氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名
担当者（電話番号）

佐賀県環境の保全と創造に関する条例第３３条の規定により、
年月年月日までの地下水採取量について別紙記録表のとおり報告します。

20日から