問診票

初診：児童思春期医）唐虹会

虹と海のホスピタル

ふりがな

氏名：
生年月日：（ID：）

性別： 男 ・ 女

月日

学校名：

（続柄：）

記入日：年

回答者：

年齢：歳
年年月組

日

〇今回ご相談したいことを具体的にご記入下さい。

〇今回の受診についてお子さんにどのように説明されま（いつ頃から、どのような症状があった等）したか？

（以下、複数回答可）〇現在の通園、登校状況について教えてください。
□毎日通園・登校□時々出席□遅刻・早退が多い

□時々欠席

□不登校（

〇当院にどのようなことを希望されますか？
□診断□保健室など別室登校□検査□今後について□対応について□その他（）

頃から）〇お子さんにどうなってほしいですか？

〇現在、下記の症状があればチェックしてください□腹痛・頭痛□吃音□頻回な手洗いや確認行動□チック症状□被害的な妄想や言動□感覚過敏〇ご家族構成についてご記入ください。

○今までに大きな病気にかかったことはありますか？
□いいえ

続柄

名前

年齢（学年）

職業同居□はい例）兄一郎

12 歳
（小 6）

○○小学校

〇

（病名・症状：）〇これまで精神科・心療内科・内科・小児科・療育機関・相談機関などにご相談されたことはありますか？
病院・機関名

年齢

相談内容・時期・診断名〇ご家族の中で精神科・心療内科にかかられたことのある方はいますか？

〇これまでに心理検査を受けたことがありますか？

□いいえ

□いいえ
□はい（検査名：

□はい（）

1）

医）唐虹会

虹と海のホスピタル

現在の様子について
１．睡眠の問題 □ある□ない （複数回答可）□寝つきが悪い □夜中に目が覚める□夜尿 □昼夜逆転 □その他（

２．食欲□ある □ない３．気分の問題 □ある□朝起きられない□寝すぎる）□ムラがある□ない （複数回答可）□イライラしやすい □落ち込んでいる □怒りっぽい □気分の波がある□すぐ泣く □引きこもっている □その他（

４．家族・友達関係で気になること）□ある □ない （複数回答可）□一人遊びや一人でいることが多い□仲の良い友達がいない□うまく話せない□その他（□自分勝手な言動が多い□周囲とうまく協力できない□暴言や乱暴をする）

５．休日の過ごし方（できるだけ具体的にご記入ください）６．その他、気になること

2医）唐虹会

虹と海のホスピタル〇出生から現在までのことについてお伺いします。現年齢のところまでご記入ください。

出生時・乳児期

1. 妊娠（週）、出生体重（g） □自然分娩 □吸引分娩□帝王切開

2. 妊娠中、または出生前後で何か気になることがありましたか？
□なかった □あった（具体的に：）3. 発育・発達について・健診での指摘はありましたか？
□なし □あり：（）歳児健診で（・ひとり歩き（）を指摘されたヶ月） 初めての言葉（ヶ月）

４．３歳頃までのお子さんの様子について、当てはまるものにチェックしてください。
（複数回答可）□おとなしく、手がかからなかった□かんしゃくを起こしやすかった□視線が合いにくかった□大きな声や音を嫌がった□落ち着きがなかった□名前を呼んでも反応が乏しかった□光に対して敏感だった□抱っこや手をつなぐのを嫌がった□外出先でよく迷子になった□その他、気になったことなど（）

５．アレルギーと言われたことはありますか？
□いいえ □はい：（食品：薬品：3）

医）唐虹会

虹と海のホスピタル

幼児期

1. 幼稚園や保育園に通いましたか？
□いいえ □はい：（）才から 園名：

2. 療育機関に通ったことはありますか？
□いいえ □はい：（）才から 園名：

3. 園や集団場面でのお子さんの様子で当てはまるものにチェックしてください。
（複数回答可）□登園を渋ることがあった□保護者と離れにくかった□人見知りがあった□新しい環境に慣れるのに時間がかかった□友だちとトラブルになりやすかった□活動の場から飛び出すことがあった□友達に誘われたら遊んでいた□一人遊びや一人でいることが多かった□特になし

4. 運動会や発表会など行事や集団行動への参加について□問題なかった □参加できなかった □個別の支援を要した□練習と本番とで様子が違った（具体的に：）5. 保育士の先生からはどのようなお子さんと言われていましたか？
（）

6. どんな遊びが好きでしたか？
（）

7. ３～６歳くらいまでのお子さんの様子で当てはまるものにチェックしてください。
（複数回答可）□落ち着きがなかった □指示が通りにくかった □パニックやかんしゃくがひどかった□外出先でよく迷子になった□音やにおいに敏感だった□こだわりが強かった□手先が不器用だった□人見知りや場所見知りが強かった□食べ物の好き嫌いが激しかった□興味のある事は知識量が多い□特になし□その他・気になったことなど（）4医）唐虹会

虹と海のホスピタル小学校

1. 小学校について教えてください。
学校名：□公立小学校（：□通級

転校経験□なし □あり□言葉の教室 □支援学級）□特別支援学校□私立小学校）2. 出席状況について教えてください。（複数回答可）□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々出席□不登校（年生学期 ～年生□時々欠席 □保健室など別室登校学期）

3. 学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□落ち着きがない □忘れ物が多い□授業中に無断で席を離れる□時間が守れない□集中することが苦手□片付けや整理整頓が苦手□時間を忘れて物事に没頭する□空気の読めない振る舞いや発言がある □1 人遊びや一人でいることが多い□友達とのトラブルが多い□いじめられたことがある□球技や器械運動などが苦手である□不器用である□新しい場所や人などに慣れるのに時間がかかる□その他・気になったことなど（） □特になし

4. 学習面について教えてください。
・成績：□上位 □中位・得意科目：（□下位）

苦手科目：（）・学習面で極端に苦手なものがあればチェックしてください。（複数回答可）□音読 □書字 □計算 □漢字 □作文 □文章問題の理解 □その他：（・習い事：（）

5. 学校での様子について学校や担任の先生からはどのように言われていましたか？

5）医）唐虹会

虹と海のホスピタル中学校

1. 中学校について教えてください。
学校名：

転校経験：□なし □あり□公立中学校：（□通級 □支援学級） □特別支援学校□私立中学校２．出席状況について教えてください。（複数回答可）□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々出席□不登校（年生学期 ～年生□時々欠席 □保健室など別室登校学期）

３．学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□落ち着きがない □忘れ物が多い□物をよく失くしたり、置いた場所が分からなくなる□時間が守れない □片付けや整理整頓が苦手□授業中に無断で席を離れる□集中することが苦手 □時間を忘れて物事に没頭する□不器用である □空気の読めない振る舞いや発言がある□いじめられたことがある□運動が苦手である□友達とのトラブルが多い□新しい場所や人などに慣れるのに時間がかかる□その他・気になったことなど（・部活に入部している：□いいえ） □特になし□はい（部）

４．学習面について教えてください。
・成績：□上位 □中位・得意科目：（□下位）

苦手科目：（）

５．学校での様子について学校や担任の先生からはどのように言われていましたか？

６．今後の進路について（中学 3 年生）

志望校：（6）医）唐虹会

虹と海のホスピタル高校

１．高校について教えてください。
学校名：

転校経験：□なし□公立高校 □特別支援学校□あり□私立高校 □通信 □定時制

２．出席状況について教えてください。（複数回答可）□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々出席□不登校（年生学期 ～年生□時々欠席 □保健室など別室登校学期）

３．学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□落ち着きがない □忘れ物が多い□物をよく失くしたり、置いた場所が分からなくなる□時間が守れない □片付けや整理整頓が苦手□授業中に無断で席を離れる□集中することが苦手 □時間を忘れて物事に没頭する□不器用である □空気の読めない振る舞いや発言がある□いじめられたことがある□運動が苦手である□友達とのトラブルが多い□新しい場所や人などに慣れるのに時間がかかる□その他・気になったことなど（・部活に入部している：□いいえ）□はい（□特になし部）

４．学習面について教えてください。
・成績：□上位 □中位・得意科目：（□下位）

苦手科目：（）

５．学校での様子について学校や担任の先生からはどのように言われていましたか？

６．今後の進路について（高校 3 年生） □進学□就職 □未定 □その他（※ 問診票はここまでです。ご協力ありがとうございました。
記入漏れがないかご確認ください。
7）