Vol.10

骨粗鬆症
症にに対 す るるM
MII S T
骨粗鬆
骨粗鬆症性椎体骨折に対する経皮的椎体形成術―私が考える適応とそのタイミングについて―
星野
星野 雅洋
雅洋 先生
先生

骨粗鬆症性椎体骨折に対する
骨粗鬆症性椎体骨折に対するBKP+PPS
BKP+PPS―HA
HAブロックによる椎体形成術＋ブロックによる椎体形成術＋PPS
PPSとの比較―
との比較―
小島
小島 敦
敦

先生
先生

DISH
DISHを伴う脊椎外傷に対するを伴う脊椎外傷に対するMISTMIST手術の工夫
手術の工夫―術中体位からスクリュー挿入まで―
生熊
生熊 久敬
久敬 先生
先生

巻 頭 言骨粗鬆症に対するMIST
このMISS VOiCEも発刊10年目である。ついにMISt
は脊椎脊髄病用語事典に掲載され広く認知された。
MISt(Minimally Invasive spine Stabilization)から
MIST(Minimally Invasive Spine Treatment)へ概念も拡大進歩した。今回のテーマは高齢化社会を迎え、骨脆弱性
脊椎骨折に対するMISTアプローチである。外側は形が保たれていても、中味がかすかすという状態の脊椎をいかに
アライメント保持するかは未だ解決できていない。3名のエキスパートの治療Tipsを紹介する。骨粗鬆症骨折の治療
はインプラント材料や手技のみならず、薬剤加療や食事・運動の日常生活の注意までトータルに考える必要がある。
また一回目の脆弱骨折を連鎖させない治療と予防法を考える必要がある。
アドバイザー：
佐藤 公治 先生
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院
MIST 学会 理事

院長

整形外科・脊椎脊髄外科

MIST学会： https://s-f-mist.com

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MISS VOICE

vol. 10

Theme #.1

星 野雅洋

骨粗鬆症性椎体骨折に対する
経皮的椎体形成術―私が考える適応とそのタイミングについて―

はじめに
骨粗鬆症性椎体骨折は高齢者の ADL 障害の一因となっている。近年 MRI の普及により非脊椎外科医においても比較的簡単に診断が可能となっているが、治療という面ではまだまだ一定のコンセンサスが得られている
わけでは無く、各種治療法が混在していると考える。
従来から骨粗鬆症性椎体骨折は保存的治療が第一選択とされ、椎体骨癒合の完成に重点が置かれていたが、近年保存的治療の問題点も指摘されて来ている。
さらにこの10年、骨セメント、CPC、HA 等を利用した
経皮的椎体形成術が保険適用となったことに加え、本術式の臨床使用経験の増加により実施時期や適応について考察されるようになり、骨粗鬆症性椎体骨折の治療法に変化が起きて来ている。

保存的治療の問題点
従来行われてきた保存療法の問題点として以下のようなものが考えられる。

① 臥床や ADL 制限による廃用の発症
高齢者における長期臥床や安静は廃用や認知症の発症、増悪を引き起こす可能性がある。また他の肺炎、下肢静脈血栓といった合併症の発症、増悪も誘起する場合もある。

②認知症患者における問題
認知症患者においては保存療法上の指示を遵守することが出来ず、良好な保存的治療が困難な場合が多い。

③体形による固定の困難性
高度肥満や高度脊柱後弯を有する患者においてはコルセット（硬性および軟性）や体幹ギプスによる外固定は体幹への適合が悪く困難かつ効果的でないことが多い。

④ 保存療法による椎体変形や脊柱後弯の遺残 （図1）
保存的治療によって骨癒合が完成した症例にも結果として高度椎体変形が遺残し局所後弯増強および脊柱後弯変形が遺残することがある。保存的治療においてもグローバルアライメントを考慮しながら行う必要がある。
vol. 10MISS VOICE

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初診時 X-P

図1 80歳女性

4か月後

L1椎体骨折

座位
座位

臥位
臥位

4か月の保存治療により椎体変形、局所後弯残存し未だ骨癒合は完成していない。

経皮的椎体形成術適応の変化
現在、広く行われている骨セメントとバルーンを用いた経皮的
椎体形成術（以下 BKP と略す）について述べる。

①施行タイミング
BKP においてその適応は● 原発性骨粗鬆症における１椎体の急性期脊椎圧迫骨折で、十分な保存的加療によっても疼痛が改善されない症例。
●

椎弓根骨折や破裂骨折および扁平椎は適応外●CT にて後壁骨折が確認された椎体は適応外とされている。
特に十分な保存的加療という点において、BKP の治験が受傷後12週間以上の症例に対し行われたため、その12週間という期

間が独り歩きし、長期の保存療法を行った症例に BKP を行う傾向にあった。しかし実際に長期間の保存療法の結果、画像上、
既に BKP の画像的適応を逸脱した症例や成績不良例も経験している。
十分な保存的加療によっても疼痛が改善されない症例とは保存的加療に抵抗する症例または抵抗する可能性が高いと考えられる症例と解釈すべきと考える。そう解釈することにより早期にBKP を行うことが必要な症例が存在することに気が付く。
現在、BKP を施行する症例は一般的に以下のものと考えている。

原則●4週間程度の保存加療を行っても体動時痛が強い症例●

保存療法中も疼痛が残存し、単純 X-P 機能撮影において椎体不安定性が存在する例

社会的環境にもよるが日常の室内歩行、トイレ動作等が困難な例●

各種画像上の適応基準等

ADL 障害の度合い等

経過観察中において椎体変形が進行し局所後弯が増強する例（30-40°）

1か月以上の保存療法によっても一般の軽度な家事労働が困難な例

例外として早期施行を検討する症例
保存療法に抵抗する可能性が高い症例として以下の状態を考慮する。

●

骨折による局所後弯が残存することで脊柱アライメント障
害による症状が残存する可能性が高いと判断される症例●●

安静が好ましくない症例（超高齢者、他疾患による廃用が危惧される症例等）●

認知症等で保存療法を理解できない症例●

高度脊柱変形や肥満等の体幹形状による外固定困難症例

早期に局所後弯の増強や圧潰が進行する症例
1-2週間の経過観察であっても急速に圧潰や後弯の増強
する例●

各種画像上の圧潰の急速進行サインのある症例
MRI の T2強調画像での椎体内広範囲低輝度の存在、高輝度限局型が椎体圧潰および偽関節の危険因子となるとの報告がある1）

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MISS VOICE

vol. 10②インスツルメント併用
BKP 導入当初、BKP は単独施行のみでありインスツルメントの併用は認められていなかった。しかし一部のメーカーにおいて
現在は併用禁止が削除されている。その結果従来適応が難しいと考えられる症例への応用が可能となってきている。

●

骨折椎体が上位、または下位椎体との強直がある症例●

骨癒合未完成の椎体骨折を含む成人脊柱変形

●

●

●

アリゲーターマウス型の大きなクレフト（骨欠損大）を有する症例● 神経症状に対する除圧や椎体間固定を必要とする症例（図２）
その他

への応用が考えられる。

強直性脊椎骨増殖症の骨折
術前 X-P

術後 X-P術前 MRI（T2）

図2 84歳 女性 L4変性すべり症、L4椎体骨折（L3/4、L4/5に狭窄を認める）
L4椎体に対し BKP 施行、L3/4および L4/5椎体間固定施行

まとめ
本邦への BKP 導入から約10年が経ち、骨セメントの脊柱への応用にも抵抗感が減りかつ安全に使用されてきている。当初より本手技に伴う合併症、偶発症等および術者の手技向上に対する十分な教育が行われ、結果として安全に使用されてきているものと考える。
椎体骨折における BKP を含む外科的治療の原則は早期除圧と解剖学的整復、それによる将来を含めた ADL 障害発生の予防と考える。しかし現状はこれらの原則を考えない保存治療や手術介入の遅れが存在している。今後さらなる啓蒙が重要と考える。
また BKP 施行においても骨折椎体の整復率やバルーン除去後セメント硬化までの整復率の再低下、終板骨折による椎間板変性を原因とする疼痛や局所後弯といった問題点も存在する。今後
これらの問題を解決できるシステムの開発が望まれる。

REFERENCE
1） Tsujio T, Nakamura H, Terai H, et al. Characteristic radiographic or magnetic resonance images of fresh osteoporotic vertebral fractures predicting potential risk for nonunion: a prospective multicenter
study. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(15):1229-35.

vol. 10MISS VOICE

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Theme #.2

小島敦骨粗鬆症性椎体骨折に対する
BKP+PPS（HA ブロックによる椎体形成術＋PPS との比較）

はじめに
骨粗鬆症性椎体骨折（OVF）新鮮例に対しては、神経麻痺がない限り保存療法が第一選択です。しかし、高齢者に長期臥床をさせることによる廃用症候群や認知症などが指摘されるようになり、早期離床・退院が奨励されるようになりました。その結果、近年では比較的簡易な既製装具を装用し早期に離床を図る事例が増えています。
しかし、一方で保存療法後の偽関節とそれに伴う椎体圧潰進行による遺残性疼痛・変形や麻痺の発生などもあり後に高侵襲手術を行わなくてはならないこともあります。OVF の理想的治療は、早期離床可能で椎体圧潰と後弯なしに治癒することです。
高齢者の三大骨脆弱性骨折は、OVF、大腿骨近位部骨折（FPF）、橈骨遠位端骨折（DRF）です。筆者が医師になった20年前、FPF に対しては症例によって直達牽引をして待機手術で、骨接合や人工骨頭置換術を行っていましたが、現在は緊急あるいは準緊急で早期治療・早期離床がスタンダードになりつつあり、日本整形外科学会のガイドラインでも早期の手術治療が推奨されています。DRF は、1970年代まではギプス固定による保存治療が主体、1980年代からは経皮的ピンニングや創外固定による手術治療が積極的に行われるようになり、2005年以降、ロッキングプレートの登場により観血的整復固定術（ORIF）が旺盛となり、2017年のガイ
ドラインのエビデンスレベル A で推奨されるように、早期の掌側プレートによる ORIF、早期 ROM 訓練が現在のトレンドとなっています。
一方、OVF はどうでしょうか？「骨粗鬆症の予防と診療ガイドライン2015によれば、発生してから期間の短い疼痛のある新鮮骨折例では局所の安静、体幹ギプス
固定、コルセット装着による外固定、鎮痛薬投与が初期治療となる（グレード B）」となっていて、「保存治療を行っても疼痛が残存、脊柱後弯変形が進行、偽関節になる症例には、（経皮的）椎体形成術が適応となることがある。椎体圧潰を来した遅発性脊髄麻痺例に

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MISS VOICE

vol. 10は脊椎除圧再建術が適応となる」となっています。OVFに対して経皮的椎体形成術（balloon kyphoplasty:BKP）
は極めて有用な治療方法であります1）。しかし、日本において BKP は、現時点では受傷早期には適応がなく、ま た、術 後 の 隣 接 椎 体 骨 折 の リ ス ク も あ り ま す。
Minamide ら2）は、OVF に対する BKP+PPS を受傷4週以前と以後で分けて評価され、受傷後4週以内の方が BKP
後のアライメント、腰痛スコアが良く、続発性骨折の発生が低かったと報告されています。この報告により、
今後 OVF に対する早期 BKP の適応が適切に拡大されることを期待しているところであります。
しかし、適切な時期に BKP を行ったとしても、大きな
椎体内 cleft を伴う症例や、後方支持組織損傷合併例では、セメント充填後早期の隣接椎体骨折やセメント
migration を認めることがあり、成績不良因子となりえます。
筆者は、高齢者の OVF に対し長期臥床を避けるためにも、遷延治癒ならびに偽関節リスクのある症例や長期臥床により廃用症候群を来しうる高齢者に対し慎重に適応を選び、受傷早期に積極的に最小侵襲脊椎安定術（MISt）を施行してきました。以前は骨折椎体にハイド
ロキシアパタイト（HA）ブロックを充填し PPS で後方制動する方法（HAVP ＋ PPS）を行っていました3）。我が国においては、2017年までは、保険収載の観点から、
BKP と椎弓根スクリューの併用は禁忌でありましたが、その規制が緩和された後、筆者は BKP 単独では隣接椎体骨折やセメントの逸脱が危惧されるような症例に対して、適応症例を吟味し、積極的に BKP と PPS の同時併用（BKP+PPS）を施行してきました。OVF に対する
BKP と PPS 併用の治療は、術後2年のフォローで後弯や椎体高の低下を軽減したという報告もあります4）。筆者は、大きな cleft を伴う椎体内不安定性の大きな症例に対し、BKP で椎体内に十分量のセメントを充填し、可及的に椎体高を復元させた結果、術後早期に隣接椎体骨折を発症したり、椎体内にセメントがしっかりと固着せずにセメントの loosening を起こし骨癒合が得られなかったり、成績不良となることを経験しました。BKP
単独の限界の存在です。
BKP に PPS を併用することで、骨折椎体や隣接椎体への応力集中を分散させられる可能性があり、それによりセメントの migration や隣接椎体骨折の発症予防、進行予防が期待できます。本稿では、OVF に対する BKP＋ PPS の臨床成績を調査し、以前に行ってきた HAVP ＋
PPS と比較検討したので報告します。

BKP ＋ PPS と HAVP ＋ PPS の比較
対象と方法
2013年5月から2019年7月まで、OVF に対し、同一術者により
VP と PPS による後方制動術を施行した31例（男性6例、女性25
例、平均年齢75.5歳、平均観察期間24カ月）を対象としています。手術術式は、1椎体の骨粗鬆症性椎体骨折に対して、1椎体の経皮的椎体形成術と PPS による後方制動術（除圧術の併用はないもの）です。これらを HAVP ＋ PPS の16例（H 群）と BKP＋ PPS の15例（B 群）に分け、臨床成績に関して調査しました。
手術適応は、以下に示すとおりです。①後壁損傷を伴うが神経症状のない破裂骨折（BKP 単独適応外）、②後方支持組織（PLC）
損傷を伴う、③強直性脊椎骨増殖症（DISH）、④立位又は座位
側面 XP で椎体変形率（前壁／後壁）30% 以上、⑤大きな椎体
内 cleft（MRI T2強調像で椎体内に Fluid 貯留を認めるもの）の5
項目のうちのいずれかを満たすものであり、H 群（HAVP ＋ PPS）
は2013年5月から2017年3月までの症例で、B 群（BKP ＋ PPS）
は2017年7月から2019年5月までの症例です。

BKP + PPS の実際
手術手技は、Hall frame あるいはロール枕上に腹臥位とし、透視正面像にて罹患椎体と PPS 刺入椎体の椎弓根像を確認し、皮膚上にサインペンでデザインを施します。続いて透視側面像にて罹患椎体の Dynamic fracture mobility の有無を確認します。
まず小皮切により罹患椎体に対して HA block 充填あるいは BKPを実施し、続いて PPS を刺入しています。H 群における椎体形
成術では径の細い胸椎用の HA block 充填用の外套を挿入後に
胸 椎 用 HA block を30-50本 充 填 し ま す。BKP で は セ メ ン ト（PMMA）はバルーンで空隙を形成した量は必ず充填するようにしています。PPS 設置における皮膚切開は約20mm の縦皮切を用いて、筋膜切開後にフィンガーナビゲーションにより PPS
刺入点を確認します。Jamshidi ニードルを使用し刺入孔を作製

図1 BKP+PPS

後にガイドワイヤーを設置し、ガイドワイヤー越しに PPS を挿入します。整復は原則として Dynamic fracture mobility による整復と BKP の場合はバルーンの加圧のみで in situ fixation とし、後方骨移植の追加は行っていません。図1は術中の画像ですが、まず骨折椎体にバルーンを挿入し、椎体高の可及的な復元と椎体内の空隙形成を行い、バルーンが安定した状態となりました
ら、直接看護師に粉末と液体を混合しセメントを準備してもらいます。混合開始からおよそ10分弱でセメント充填可能になりますので、手術時間短縮のために、その間に上下の椎体へのPPS 挿入準備を行います。通常の PPS であれば、Jamshidi ニー
ドルを使用し刺入孔を作成後にガイドワイヤーを設置します。

術中風景とイメージ画像

vol. 10MISS VOICE

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結果
両群間に手術時年齢、性差、受傷から手術までの期間（週）、骨密度（％ YAM）、術前の罹患椎体後弯角に差は認めませんでした。手術における PPS 挿入椎間数は、H 群で3.1±0.7、B 群で2.7±1.1で差はなかった。平均手術時間（分）は、H 群93.7±
21.4、B 群68.8±30.5（P=0.008）、平均術中出血量（g）は、H群88.6±44.4、B 群62.0±25.1（P=0.018）と有意差を認めました（表1）。術直後の罹患椎体後弯角（度）は H 群6.6±5.6、B群4.5±3.4で差は認めませんでしたが、術後2年時点又は最終経過観察時の罹患椎体後弯角は H 群11.8±6.5、B 群4.7±3.3とH 群で有意な矯正損失を認めました。
（P=0.0004）。両群とも術後合併症はなく、全例で骨癒合を認めました（図2）。図3に BKP＋ PPS の症例を提示します。

表1 HAVP ＋ PPS と BKP ＋ PPS の比較

図2 骨折椎体の楔状角

8MISS VOICE

vol. 10

図3 BKP ＋ PPS 症例

考察
BKP 後の隣接椎体骨折の発症率は11%-29%と言われています5）6）。
その危険因子として、25（OH）D の低下、低骨密度、局所後弯の残存の可能、術前局所後弯角が大きいこと、術中セメント量が多いこと、骨折椎矯正角が大きいこと、関節リウマチや心疾患の併存、高度な椎体既存骨折の存在、術前立位全脊柱レン
トゲンで Sagittal Vertical Axis 高値などが報告されています。しかし、BKP の再手術症例はきわめて珍しく、椎体の Split タイプの骨折、14度以上の可動性、3mm 以上の大きな end plate の欠損がその危険因子として報告されています7）。Nakamae ら8）は、
PVP における Cement Loosening について、椎体内不安定性やParkinson 病、棘突起骨折や Split 型骨折が関連ありと報告していて、これらの危険因子は BKP にも当てはまると考えます。
一方、OVF に対する HA ブロックによる椎体形成術については、
PMMAによる椎体形成術と比較して肺血栓塞栓症のような致死的な合併症が少なくて安全であり、良好な成績が報告されていますが9）、HA ブロックを骨折椎体に充填する手技に時間がかかることや術後の椎体高の矯正損失がみられます。HA ブロックに PPS を temporary に使用する有用性の報告もあり10）、OVF に対する有用性については、筆者も以前報告しています3）。その臨床成績は比較的安定していますが、対象が高齢者であるがゆえに、通院困難や施設入所などにより長期フォローアップが困難であり、抜釘に関する問題もあります11）。
さて、BKP ＋ PPS のコンセプトは、椎体内不安定性が大きな症例、つまり、大きな椎体内 cleft のある症例や、椎体間不安定性が大きな症例、つまり、終板損傷や後方支持組織損傷例に対して、バルーンによる後弯矯正と十分量のセメントを骨折椎体内に充填することにより、椎体内の augmentation による可及的な前方支柱再建に加えて、PPS で後方制動を行うことにより、
BKP 施行椎体ならびに隣接椎体や椎間に対する応力を分散することです。手術時間、出血量も少なく、高齢者に対して低侵襲であり、短期成績も良好であることから、有用な方法であり、前方固定術を躊躇するような症例の姑息的手術という立ち位置になりうると考えます。Gu ら12）は急性期 OVF に対して骨セメントを使用した経皮的椎体形成術（PVP）と筋間アプローチによる椎弓根スクリューによる自家骨移植を行わない後方固定術の 併 用 に 関 し て、平 均 年 齢74.5歳 の68症 例 で、PVP 単 独 と
PVP+PPS を平均27か月の follow-up 期間で比較し、PVP 単独より PPS 併用の方が、椎体高が維持され局所後弯角の矯正損失がほとんどないと報告しており、骨移植なしの後方固定術の有用性を示唆しています。
本研究の結果から、BKP ＋ PPS は HAVP ＋ PPS と比較し、手術時
間、出血量も少なく、高齢者に対して低侵襲であり、短期成績が良好でした。筆者の推奨する BKP ＋ PPS の適応は、椎体内不安定性が大きい症例として、大きな cleft の存在する症例（椎体内不安定性10度以上）、椎体前壁や側壁部分欠損を伴う症例などがあり、そして椎体間不安定性がある症例として、終板損傷
や椎間板損傷を伴う症例や棘突起骨折など後方支持組織損傷合併例、また、DISH 症例の一部などが該当すると考えています。
HAVP ＋ PPS も BKP ＋ PPS の両方法とも、椎間の骨癒合を目的としている脊椎固定術ではなく、椎間の可動性を抑制する制動術であり、骨折椎体の骨癒合を促す手術であり、骨癒合後は原則として抜釘を行うことを前提とした手術手技です。Vanek ら13）は胸腰椎移行部損傷に対して PPS で治療した症例のうち抜釘を必要とする高位は mobile part である L2より下位レベルのみで十分と報告しています。しかし、OVF では、上下の椎体との骨性架橋形成により椎間骨癒合をするケースも存在しますし、また、
DISH の症例では、既に椎間癒合していますので、実臨床の現場
では抜釘は不要となる症例が比較的多く存在すると思われます。
抜釘の必要性とタイミングについては明確な基準はありません
が、現在の筆者のスタンスとしては、本法は脊椎固定術でなく制 動 術 で あ る 旨 を 患 者 さ ん や ご 家 族 に 全 例 術 前 に 説 明 し、
instrumentation の不具合により有症状の場合や骨癒合完了以降希望があれば抜釘することとしています。患者さんが高齢であるが故に、抜釘を希望されないことも現実的にはあります11）。
BKP ＋ PPS は低侵襲で、患者が超高齢であることや併存症が多く、前方固定術を躊躇するような症例に対する姑息的手術となりうると考えます。しかし BKP 単独同様に global alignment の改善効果は乏しい14）と考えますが、local alignment をある程度維持することは可能であります。固定範囲や抜釘の必要性など
結論を導くことの難しい論議はあるかと思いますが、さらに症例を積み重ね、本法の適応症例を見極めるためにも引き続き長期経過観察が必要であります。

vol. 10MISS VOICE

9まとめ骨粗鬆症性椎体骨折で大きな椎体内 cleft を伴うものや、後方支持組織損傷の合併例など、BKP 後に隣接椎体骨折や PMMA の
migration が危惧される症例に対する BKP ＋ PPS は、HAVP ＋ PPSと比較し、手術時間、出血量も少なく、高齢者に対して低侵襲であることが示唆されました。また椎体形成術後の罹患椎体の矯正損失もなく、local alignment がある程度維持される有用な術式であると考えますが、抜釘の必要性の有無を含めて、今後の長期経過観察とさらなる検証が必要であります。患者さんにとっては、痛みを減らし、日常生活動作を改善できることが大切であることは言うまでもありません。我々外科医を中心としたチームの役割は、最小侵襲脊椎安定術（MISt）を効率的に行い、手術時間や術中被曝量、そして医療経済負担を減らし、手術を安全確実に遂行し、再手術、術後感染を低減化することです。そして手術だけでなく、最小侵襲脊椎治療（MIST）の概念に含まれる、それに続く骨粗鬆症治療やリハビリテーションまで可能な限りの患者さんのサポートしていくことが何よりも重要であると考えます。

REFERENCE
1） Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled
trial. Lancet. 2009;373(9668):1016-24.
2） Minamide A, Maeda T, Yamada H, et al. Early versus delayed kyphoplasty for thoracolumbar osteoporotic vertebral fractures: The effect of timing on clinical and radiographic outcomes andsubsequent compression fractures. Clin Neurol Neurosurg. 2018;173:176-81.
3） 小島敦,笹生豊,鳥居良昭ほか. 骨粗鬆性椎体骨折に対する最小侵襲脊椎安定術(MISt)-Short fixation VS Long fixation. J Spine Res. 2015;6(8):1256-61.
4） Fuentes S, Blondel B, Metellus P, Gaudart J, Adetchessi T, Dufour H. Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco-lumbar burst fractures. Eur Spine J.
2010;19(8):1281-7.
5） Takahashi S, Hoshino M, Yasuda H, et al. Development of a scoring system for predicting adjacent vertebral fracture after balloon kyphoplasty. Spine J. 2019;19(7):1194-201.
6） Campbell PG, Harrop JS. Incidence of fracture in adjacent levels in patients treated with balloon kyphoplasty: a review of the literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(1):61-4.
7） Takahashi S, Hoshino M, Yasuda H, et al. Characteristic radiological findings for revision surgery after balloon kyphoplasty. Sci Rep. 2019;9(1):18513.
8） Nakamae T, Yamada K, Tsuchida Y, et al. Risk Factors for Cement Loosening after Vertebroplasty for Osteoporotic Vertebral Fracture with Intravertebral Cleft: A Retrospective Analysis. Asian Spine J.
2018;12(5):935-42.
9） Nishioka K, Imae S, Kitayama M, et al. Percutaneous vertebroplasty using hydroxyapatite blocks for the treatment of vertebral body fracture. Neurol Med Chir (Tokyo). 2009;49(11):501-6.
10） Takami M, Yamada H, Nohda K, Yoshida M. A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular
intracorporeal hydroxyapatite blocks grafting for fresh thoracolumbar burst fractures: prospective study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014;24 Suppl 1:S159-65.
11） 小島敦,新井賢一郎,鳥居良昭ほか. 骨粗鬆症性胸腰移行部椎体骨折に対する骨移植をしないMISt 後に抜釘は必要か？J. Spine Res. 2017;8(8):1412-7,12） Gu YT, Zhu DH, Liu HF, et al. Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty for preventing secondary fracture after vertebroplasty. J Orthop Surg Res.
2015;10:31.
13） Vanek P, Bradac O, Konopkova R, et al. Treatment of thoracolumbar trauma by short-segment percutaneous transpedicular screw instrumentation: prospective comparative study with a minimum
2-year follow-up. J Neurosurg Spine. 2014;20(2):150-6.
14） Kanayama M, Oha F, Iwata A, Hashimoto T. Does balloon kyphoplasty improve the global spinal alignment in osteoporotic vertebral fracture?. Int Orthop. 2015;39(6):1137-43.

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MISS VOICE

vol. 10

Theme #.3

生 熊久敬

DISH を伴う脊椎外傷に対するMIST 手術の工夫―術中体位からスクリュー挿入まで―

はじめに
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis（びまん性特発性
骨増殖症；DISH）は全身性疾患ですが、脊椎においては椎体同士が椎体周囲の靭帯骨化による増殖骨により隣接する椎体が癒合し強直化することが特徴です。その強直化が多椎間に及ぶと脊椎の可撓性は乏しくなり、さらに年齢と共に骨脆弱性が進行すると微細な外力により脊柱の骨折を生じやすくなります。DISH を伴う脊柱の骨密度は、椎体外側の骨棘や骨架橋により一見上昇しているように見えますが、実際には癒合椎体内ではstress shieldingが発生するため椎体内の骨密度は著明に低下し高齢者では特にその傾向が強くなります。その為、転倒などの低エネルギー外傷でも容易に脊柱の骨折を生じます1）。Anteriorからposterior columnまでが強直により一体化している本脊柱では、長管骨の骨折の如くこれらすべての column が骨折することになるため、非常に不安定性の強い3 column injury の骨折型となります。長管骨化した脊柱は力学的にレバーアームが長くなるため不安定性の強い骨折部は些細な動作で容易に転位し、最終的に脊髄損傷を引き起こす恐れがある
ため早期の強固な内固定が推奨されています2）3）。
一般的な脊椎固定範囲については、長いレバーアームのため椎弓根スクリュー（PS）への応力集中をきたしやすくなることから4）、2 above-2 below 以下の固定範
囲では PS のバックアウトや緩みを生じ、最終的にコンストラクトの破綻を来たす可能性が高いことから、3above-3 below 以上の PS による後方固定を推奨する報告が増えてきています5）6）。しかし、DISH を含む脊椎
強直性疾患の平均年齢は68-81.5歳と高齢者が多く周術期死亡率は約10〜30％と比較的高いため、術前の全身予備能の評価は不可欠で手術侵襲においては可能な限り抑える必要があります4）5）7）8）。この事からも、先に述べた手術侵襲の大きな3 above-3 below 以上の後方固定術を実際の臨床の場で全ての症例に安全に適応できるか否かについては少々懐疑的な部分があります。
このように DISH を伴う脊椎外傷に対する手術治療は、
文献的理想と実際の臨床の現場との間で大きなジレン
マが存在しているのも事実です。
そこで我々は、これらの問題を解決するべく従来の PSの軌道とは異なるスクリュー挿入方法を考案し臨床に応用してきました。このスクリューの目的は大きく二つあり、スクリューの固定性を上げることと手術の低侵襲化です。スクリューの固定性を上げるため椎弓根経由で頭側の椎体終板を貫通させます。これにより、椎体内の骨脆弱化が進行し従来の PS では緩みが危惧される高齢で DISH を伴う脊椎外傷症例に対しもスクリューの高い固定性が期待できます。さらには手術侵襲を抑えるために経皮的椎弓根スクリュー（PPS）を用いることで大幅に手術侵襲を低減することが可能となりました。本報告では、この我々が実施しているス
クリュー挿入法における経験について報告します。

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Transdiscal Screw for Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis（TSD）

9）10）

側面像で頭側終板後方1/3あたりに到達していればベストです。
我々の施設では、脊柱後弯変形により透視画像が見え難い症例を経験することがあるため術中 CT ナビゲーション下にスク
リューの挿入を行っています（図2）。スクリュー長に関しては、2枚の椎体終板を貫通させたのちに、スクリュー先端が椎体前面に出ない長さとします。椎体終板の理想的な貫通場所については、これまでに報告された椎体終板の biomechanical study を参考しています11）12）。それらの報告によると椎体終板の最も強度を有する部分は後外側部分とされているため、その周辺を貫通させるようにします。スクリューの軌道をあまり内側に傾
けず椎弓根軸に沿うように心がけることで、椎体終板の中央部分を避けて後外側部分をとらえやすくなります。

TSD とは、スクリュー挿入椎体の頭側椎体終板と頭側隣接椎体の尾側椎体終板の2枚の椎体終板を貫くことで、椎体内の著明な骨梁減少を認める症例においても高い固定性を得ることを目的としたスクリューです。TSD の刺入点は、正面透視で確認できる椎弓根円の下方（右椎弓根であれば5時あたり、左椎弓であれば7時あたり）で、腰椎であれば乳様突起あたりになります。スクリュー先端は頭側に向かいながら椎弓根内を通過しス
クリュー挿入椎体の頭側椎体終板と頭側隣接椎体の尾側椎体終板の合計2枚の椎体終板を貫くようにします（スクリュー挿入方向は、右椎弓根であれば11時あたり、左椎弓であれば1時あたりを狙う）9）（図1）。透視下で PAK ニードル先端が右椎弓根であれば11時あたり、左椎弓であれば1時あたりに来た時に
胸椎

腰椎

(a)

終板の貫通場所

OS Nexus No18から引用

図1 胸椎と腰椎における TSD の挿入点と挿入方向を示す。

(b)

椎体終板は後外側部分の強度が最も高く11）12）、その部分を貫通させるようにする。あまり内側にスクリューの角度をつけて刺入せず、環状面での椎弓根軸に沿った角度での挿入がちょうど良い。

図2 術中 CT ナビゲーションを用いた TSD 挿入(a) 術中 CT ナビゲーションを用いながら TSD を挿入している(b) 実際のナビゲーション画面いうことが判明しました（表1）。この事実から、TSD は高齢でDISH を伴う椎体内の骨脆弱性の強い脊椎外傷において非常に有用なアンカーとなることがわかります。

我々は、これまでに同一症例に挿入した TSD（33本）と PS（15本）のスクリュー挿入時の最大トルクを術中に計測し比較検討
しています。その結果は、TSD は PPS に比べて有意に高いトル
ク値を示し、また、有意に長いスクリューが挿入可能であると

TSD

PS

(n=33)(n=15)(N/m2)

175.3±57.5

141.8±42.6.033

平均スクリュー径(mm)

7.2±0.4

7.3±0.4

n.s.

平均スクリュー長(mm)

54.7±2.549.6±4.4<.0001

最大スクリュ挿入トルク

P値※ n.s.：非有意表1 術中スクリュー挿入トルク、スクリュー径、スクリュー長

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経皮的椎弓根スクリュー（PPS）の利用
我々は、術中の出血量を減らす目的で PPS を TSD に用いています（図3）。高齢者の多い本外傷では特に有用で PPS を用いることで手術侵襲を大幅に低減できます。これまでに我々が経験した症例も平均年齢81.2歳と高齢でしたが、平均術中出血量は72.5±53.1ml と非常に少なく、平均手術時間も165.8±45.1と許容範囲内で終了することができていました。さらに、術後の経過途中に強いスクリューの緩みを認めた症例はなく最終観察
時には全例で十分な骨癒合が得られていました（表2）。
表2 PPS を利用した TSD の手術成績
TSD（平均年齢81.2歳：n=13）

(a)

(b)

図3 経皮的椎弓根スクリュー（PPS）を用いることで術中出血量を低減でき、高齢に多い本外傷では非常に有用である。
(a) 経皮的椎弓根スクリューの挿入(b) ナビゲーションを用いた経皮的椎弓根スクリューの挿入

平均観察期間（月）15.3±5.7

平均固定椎間数4.2±0.6

平均手術時間 (分)165.8±45.1

平均術中出血量(ml)72.5±53.1

平均TSD本数

5.0±1.2

平均PPS本数

2.8±1.3

インプラントの強い緩みなし

骨癒合率(%)（最終観察時）100

側臥位手術
DISH により脊柱が強直している症例は、受傷前より強い亀背を伴っていることも少なくありません。特に胸腰移行部での骨折の場合は骨折部が亀背の頂点であることが多く、このような症例を4点フレーム上に腹臥位にすると、骨折部が予想以上に開大し術後の固定性や骨癒合に影響を与える可能性や、骨折高位に骨化による脊柱管狭窄を伴っている症例などでは術中の神経麻痺の可能性が危惧されます（図4）。そこで、我々は側臥位でスクリュー挿入を行なっています。側臥位で手術を行うと前述した骨折部の過度な開大を生じることがなく比較的自然な患者本来の脊柱アラインメントでの脊椎固定が可能となります
（図5）。

開大する！

図4 DISH を伴う脊椎外傷の手術体位の問題点
4点フレーム上に腹臥位とした場合、脊柱は伸展位となるため骨折部位が予想外に開大しやすくなり骨折部の固定性や骨癒合に影響する可能性がある

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(a)

(b)

(c)

図5 側臥位をとった術中患者体位(a) 上方から見た側臥位で固定された患者体位。胸椎の場合は術中 CT を撮影するため上肢は肘を屈曲させて手術台から出ないようにする。
(b) 後方から見た側臥位で固定された患者体位。(c) スクリュー挿入風景

症例提示 （図6）91歳、女性。歩行中に転倒し受傷されました。初診時 CT 画像
では T10尾側終板周囲の骨折と判断されましたが、MRI 画像でT8から T11までの広範な椎体骨折と T10後方要素の輝度変化を認めたことから3-column injury で不安定性の強い容易に転位する骨折型であると判断し後方固定を予定しました。CT 画像よ

a

b

e

f

c

り骨折高位周辺には広範囲にわたる脊柱の DISH を認め椎体内の骨梁は著明に減少しているのが分かります。手術体位は側臥位として、TSD と PPS を併用した T8-12までの後方固定を行いました。術後9カ月で十分な骨癒合が得られておりスクリューの緩みは認められません。

d

g

図6
(a) 術前 CT：T10尾側終板周囲に骨折を認める。脊柱には広範な DISH を認め椎体内の骨梁は著明に減少している。
(b) 術前 MRI：T8から T11までの骨折による広範な椎体周囲の輝度変化と T10後方要素にも骨折による輝度変化を認める。
(c),(d) 術後 XP：T8から T12までの TSD と PS を併用した後方固定術を行った。
(e),(f),(g) 術後9ヶ月時 CT：T10椎体の骨折部位には骨癒合による十分な架橋を認める。

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DISH に対しての MIST の未来への展望
我々は、DISH を伴う脊椎外傷の後方固定術の際に前述のごと
くの様々な工夫を行ってきました。これらの工夫により、実際に手術成績は向上してきています。今後は人口の高齢化に伴い同様の症例がさらに増加することが予想されることから、さらなる工夫が必要となることでしょう。今後期待される技術としては、ロボットテクノロジーによるスクリュー挿入、脆弱骨に特化したスクリューの開発、PTH 製剤などの強力な骨粗鬆薬の併用、脊椎用超音波骨折治療器の開発など様々な新しい技術の応用と開発が考えられます。こられの技術を本疾患に応用する
ことにより、今後さらなる治療成績の向上が期待されます。

最後に
高齢で椎体内の骨梁が著明に低下している DISH を伴う脊椎外傷に対して後方固定を行う場合、2枚の椎体終板を貫通させる
TSD は従来の PS よりも強固なアンカーになり後方固定の際に有用であると考えます。脊柱後弯を伴う症例では、側臥位で手術を行うことで、骨折部の過度な開大を防ぐことが可能で症例ごとの自然な脊柱アラインメントでの後方固定が可能となります。
脊柱後弯の強い患者における側臥位での TSD 挿入にはナビゲー
ションの併用を推奨します。また、PPS を用いることで出血量を著明に低減でき高齢者の多い本外傷での後方固定には有用であると考えます。

REFERENCE
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vol. 10MISS VOICE15MIST学会： https://s-f-mist.com