ワーファリンの使用について

平成 14 年 6 月 11 日

目次
1

高齢者に対する抗凝固療法

22コントロールの目標

23ワーファリンの開始

34アスピリンの併用について

45 INR のチェックの頻度

56 INR が高すぎた際の治療

5痛み止めの併用について671

高齢者に対する抗凝固療法

1

近年の、心房細動の患者でのメタアナリシスでは、ワーファリンの使用は、脳梗塞の発生頻度を 62%減少させたのに対し、アスピリンの使用は脳梗塞の頻度を 22%減少させただけであった。
脳梗塞の発症リスクは、以前の脳梗塞の既往、高血圧や糖尿病の合併、心疾患の合併、そして年齢の上昇とともに増加する。
今までに行われたワーファリンのスタディーでは、いずれも対象となったのが 80 歳以下の患者であったが、ワーファリンの効果は 80 歳以上の高齢者であってもある、と考えられている。
ワーファリンの大きな合併症は、出血によるものである。重篤な出血は、アルコールの多飲、腎不全、肝疾患、アスピリンや NSAID の使用、癌患者などである。
他に問題になってくるのが高齢、コントロールの悪い高血圧などである。
80 歳以上の高齢者の心房細動の患者の場合、脳梗塞の発症リスクは年間 3〜4%である。一方、ワーファリン治療による出血の合併頻度は年間1.4%であり、高齢者の場合はそれよりも出血のリスクは高くなるが、それでも年間 3〜4%を超えることはない。
このため、80 歳以上の高齢者に対するワーファリンの投与は、リスクよりも利益のほうが大きいと考えられている。

コントロールの目標

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ワーファリンの最適な投与量に関しては、今までに 5 つのランダマイズドトライアルが行われ、INR で 2〜3 という目標値が支持されている。
一方、もっと小さな規模のトライアルでは、ワーファリンの量と脳梗塞の発症予防効果には、有意差を認められなかったとするものもある。
我々のリコメンデーションとしては、弁に異常のない心房細動患者のワーファリンのコントロールの目標値は、INR で 2 以上1 を推薦する。
出血のリスクを最小限にするため、ごく少量のワーファリンと、アスピリンとを併用するという考え方もあったが、この方法の優位性は現在、否定されている。SPAFというトライアルでは、INR で 2〜3 にコントロールした群では脳梗塞の発症リスクは 1.9%であったが、アスピリンと少量のワーファリン（INR で 1.2〜1.5) を併用した群では、脳梗塞の発症
1

別の文献では、1.8 以上であった

2

リスクは 7.9%であったという。
表 1: ワーファリンの目標値と病態
INR
病態
2.0〜2.5
DVT 予防2.0〜3.0
腰部、大腿骨の手術
2.0〜3.0 肺塞栓、脳梗塞の予防
3.0〜4.5 人工弁の入っている患者

ワーファリンの開始

3

ほとんどの患者では、ワーファリンの量は 5mg から開始する2 。ほとん
どのスタディーでは、ワーファリンの開始量は 5mg で始めたほうが、10mgで開始するよりも、開始後 5 日目の INR は治療量に近かった3 という。
ワーファリンの効果は高齢者、体格の小さな人、低栄養状態の人、心不全や肝疾患の合併などで上昇するため、高齢者の場合はワーファリンの開始量は 2〜4mg にする。
最初のワーファリンの内服から 15 から 24 時間経ってから、最初の INRの測定を行う。
ワーファリンを 5mg から開始した場合、最初の採血での INR が 1.5 以上であった場合には、その後に必要なワーファリンの量は非常に少量 (1mg)である。INR が 1.2〜1.3 であった場合には、ワーファリンの必要な量は2〜3mg となる。
1 回目の採血で、INR の上昇が無視できるほど小さかった場合は、ワーファリンはそのまま 5mg で続行する。
現在は、ワーファリンコントロールの指標は INR が主流になっているが、検査に時間がかかるため、トロンビン時間を参考にする病院もまだ多い。以下に、TT と INR の関係を示しておく。誤差は非常に大きいので、注意すること。

23

わずかであっても、ローディングをかけるのがここ数年の流行
10mg 群は、それだけワーファリンの過剰が多かった

3

表 2: ワーファリンのドース調節
1 回目の PT − INR 以後のワーファリン量
1.5 以上1mg
1.2〜1.3
2〜3mg
1.2 以下の上昇
5mg

表 3: TT と INR
PT − INR TT(%)
1.0
81.0
1.5
27.2
2.0
16.3
2.5
11.8
3.0
9.2
3.5
7.7
4.0
6.5
4.5
5.7
5.0
4.9

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アスピリンの併用について

高齢の患者に心疾患等があり、もともとアスピリンを服用していた場合には、アスピリンを中止する。
ワーファリンにはアスピリンと同様、心筋梗塞の予防効果があることが分かっている。また、少量のワーファリンとアスピリンの併用には、メリットは無いことも分かっている。
一方、出血の合併頻度はワーファリンとアスピリンの併用により上昇するため、特に高齢者の心房細動では、ワーファリンとアスピリンの併用は薦められない。
例外は人工弁の入っている患者や、ワーファリンを服用していて冠動脈疾患を生じた患者で、こうした人々では疾患予防の利益が、出血のリスクを上回る可能性がある。

4

5 INR のチェックの頻度
ワーファリンの効果の評価をするためには採血が必要であるが、どの程度の頻度で PT のチェックを行うべきなのかは分かっていない。
外来通院している患者では、ワーファリンの開始後 1 週間目は 2〜4 回の採血をするのが妥当である。2 週間目は、週に 2 回の採血を行う。
採血の間隔はだんだんと空けていくが、最大でも 6 週間以上の間隔は空けないほうがよい。
INR の測定誤差は 0.2〜0.3 程度あり、測定した INR が 1.8〜3.4 の間であれば、ワーファリンの投与量は変更しないほうがよい。
ワーファリンの増量の範囲は、5〜20%の範囲で変更することが一般的である。例えば連日 2.5mg のワーファリンを服用していた患者が、2.5mgと 3mg の隔日投与に変更された場合、変化の割合は約 11%の増量となる。

6 INR が高すぎた際の治療
INR が病的に上昇する原因としては、ワーファリンの過剰以外に、検査室の異常、薬物の相互作用、アルコール中毒、肝疾患、進行した悪性腫瘍、最近発症した下痢、経口摂食の減少などがある。
出血を生じていない患者で、INR が 4〜5 になってしまった場合はワーファリンの投与を中止し、原因を調べなくてはならない。翌日再度 INRを測定し、値が減少していたならば、減量してワーファリンの投与を再開する。この際、INR が 4〜5 の範囲であれば、通常はビタミン K の投与は必要無い。
出血を伴っていなくても、INR が 5〜9 になった患者の場合、ビタミンK の投与を開始したほうがよい。こうした場合、1〜2.5mg 程度のビタミ
ン K を経口投与することで、INR を治療域まで下げることが出来る。少量のビタミン K が入手できない場合は、5mg 錠を半分に砕いて用いるか、静注用のビタミン K 製剤を経口で用いる。
INR が 9 以上になるような患者は、もっと多い量 (2.5〜5mg）のビタミ
ン K を使用する。この場合、24 時間後に INR を再検したほうがよい。
INR が高値の患者が出血を生じた場合は、入院する必要がある。このときはビタミン K を用いるとともに、FFP を開始する。

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表 4: ワーファリン過剰時の処置
状態
4.0〜7.0 で出血無し
7.0 以上で出血無し
4.5 以下で出血あり
2.0 以上で重篤な出血処置
ワーファリンを中止するのみ
ワーファリン中止の上、ビタミン K1〜2mg 経口
FFP 輸注ビタミン K2.5〜10mg 静注、FFP の静注の併用

痛み止めの併用について

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特に高齢者にワーファリンを処方する場合、患者の腰痛、関節痛に対して痛み止めを処方する時に注意が必要である。
NSAID は抗血小板効果を持ち、さらにワーファリンの効果を増強する。
同じ NSAID であっても、COX2 阻害剤4 であれば血小板に対する作用は少ない。また、アセトアミノフェンも抗血小板効果の心配をすることなく使用可能である。これらの両者とも、ワーファリンの作用の増強効果はあるため、多量を用いる際には注意が必要となる。
一方、オピオイド系の鎮痛剤はこれらの効果を持たないため、普通に使用してよい。

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当院では、ハイペンがある

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