申請書の記載例
様式第１

提出する年月日を記載。

平成２６年２月２４日
住所：申請者の主たる事業所の所在地を記載。
名
称：法人または団体名を記載。
代表者氏名：代表者の役職と氏名を記載。

全国商工会連合会会長 殿

住所

東京都千代田区□□－□－□

名

称株式会社□□□□

代表者氏名

代表取締役 □□ □□ 印

地域力活用市場獲得等支援事業（共同海外現地進出支援事業補助金）計画書
地域力活用市場獲得等支援事業（共同海外現地進出支援事業補助金）の交付を受けたいので、下記の資料を添えて申請します。
また、本計画書中の「共同グループに参画する事業者一覧」に掲載のあるすべての者は、公募要領に定める「補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．申請者等概要（別紙１のとおり）
２．補助事業計画書（別紙２のとおり）
３．経費明細表（別紙３のとおり）
４．申請者の「定款」、直近２年間の「貸借対照表」及び「損益計算書」

１

（別紙１）
申請者等概要１．申請者概要
名称株式会社□□□□
住所
補助事業担当者の連絡先
資本金・出資金代表者役職・氏名（〒○○○－○○○○）
東京都千代田区□□－□－□
所属部署・役職：営業部長
氏名：□□ □□
電話番号：03-○○○○-○○○○
1,000万円 従業員数

代表取締役

□□ □□

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：-------＠----.co.jp
主たる50人
金属製品製造業
業種

申請者が中小企業の場合、必ず記載ください（経済団体等で記載できない場合は空欄で可）。

２．共同グループに参画する事業者一覧
申請者も共同グループに参画する
項 ①名称、②代表者役職・氏名 ③住所
事業者一覧に記載ください。
目 ④資本金、⑤従業員数、⑥主たる業種①株式会社□□□□②代表取締役□□□□ ③東京都千代田区□□－□－□
1④ 5,000万円⑤ 50人⑥金属製品製造業①株式会社○○○○②代表取締役○○○○ ③東京都中央区○○○-○-○
2④ 4,500万円⑤ 45人⑥金属製品製造業①株式会社△△△△②代表取締役△△△△ ③東京都港区△△△-△-△-△
3④ 1,000万円⑤ 10人⑥金属製品製造業①株式会社□□□□②代表取締役□□□□③東京都新宿区□□□□-□-□
中小企業に該当する場合は、○印を付してください。
4④ 2,000万円⑤20人⑥金属製品製造業申請にあたり、７者以上の中小企業者の参画が必要です。
①株式会社○○○○②代表取締役○○○○ ③東京都文京区○○-○-○
5④ 3,500万円⑤ 35人⑥金属製品製造業①株式会社△△△△②代表取締役△△△△ ③東京都台東区△△△-△-△
6④ 1,500万円⑤ 15人⑥金属製品製造業①株式会社□□□□②代表取締役□□□□ ③東京都墨田区□□-□-□□
7④ 2,000万円⑤ 20人⑥金属製品製造業

中小企業
欄○○○○○○○

参画する事業者が多い場合は、必要に応じて記入欄を増やしてください。

３．他の補助金等への申請状況
本事業で実施する内容に係る他の補助金・委託費等への申請（併願の有無）
現在実施中または申請中の補助金・委託費等がある場合、該当するものを記載ください。
※他の補助金・委託費等（国の予算事業に限る）と同一の内容の場合、本事業への申請は認められません。
４．中小会計要領等への準拠
中小会計要領等に準拠した計算書類等を作成する中小企業

共同グループに参画する中小企業のうち、中小会計要領等に準拠する者がある場
合、当該社名を記載ください。該当がない場合は空欄で可。（審査において考慮されます。）
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（別紙２）
補助事業計画書
１．事業計画名等
事業計画名（３０字程度）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．事業内容等①海外進出事業計画の内容（）①共同拠点型「２．事業内容等」に記載する内容で、外部の有識者が審査を実施します。
図や写真等を使用して、具体的な記載を心がけてください。
（）②共同団地型（ ○ ）③現地提携型（１）共同海外進出を目指す製品・サービスについて共同グループとして取り組む製品・サービスの統一コンセプトを明らかにした上で、共同海外進出を目指す製品・サービスを具体的に記載ください。

該当する類型１つに○印を付してください。選択できる類型は１つのみです。
（２）対象とする海外市場（国・地域名）及び具体的なビジネスプランについて対象とする海外市場とその選定理由について、現地市場の分析（競合品との差別化や優位性が見込まれる点）を踏まえて記載ください。
また、①共同拠点型、②共同団地型、③現地提携型に応じた具体的なビジネスの成案を必ず示してください（既に、海外現地企業等との間に協力関係がある場合、その旨を記載すること）

対象とする海外市場や顧客ターゲット、売り込む製品・サービスが明確であり、競合するものと比べて、優位性のある取組であることが評価の観点となりま②共同グループの概要
す。
（１）共同グループ形成の経緯及びこれまでの取組内容について
これまでの共同海外進出の取組内容について、共同グループの形成の経緯を踏まえて記載ください。また、中小企業者が集まることにより生まれる優位性や強みを示してください。

（２）共同グループの参画事業者について共同グループに参画する個別事業者の概要と役割をそれぞれ記載ください。
・株式会社□□□□

共同グループに参画する事業者それぞれが有する経営資源（技術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・株式会社○○○○

ノウハウ等）が活用されている取組であることが評価の観点となります。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・③補助事業の具体的内容
補助事業期間中に実施する事業内容に関して、項目（テーマ）を設定した上で、各項目の実施スケジュールや取組内容について記載ください。
【１．進出準備調査の実施】

本事業で、補助金を活用して実施する事業内容を記載ください。
【２．現地取引先の獲得に向けた販路開拓】
単なる箇条書きではなく、実施内容が具体的に計画されている・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・取組であることが評価の観点となります。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・④事業終了後の継続的な取組
補助事業の実施を通じて達成を図る目標を設定した上で、事業成果を生かして、事業終了後にどのように共同海外進出の取組を進めていくのかについて記載ください。

補助事業の終了後、海外進出の実現が見込まれる取組であることが評価の観点となります。
※別紙２全体について、必要に応じて記入欄を増やしてください。
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（別紙３）

経費明細表①経費配分内訳
経費

内

区分
事業費

（単位：円）

容補助事業に要する経費

補助対象
経費

経

補助金

費 内 訳

要望額

（税抜き）

謝金

○○委員会委員謝金@**,***円×△人×◇回
外部専門家謝金***,******,*** @**,***円×◇回
専門家旅費
旅費***,******,*** @**,***円×◇回
職員旅費※ 「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費をいう。
***,******,*** @**,***円×◇回※ 「補助対象経費」とは、「補助事業に要する経費」のうち補助対象となる経費をいう。
参画事業者旅費※ 「経費内訳」は、詳細な積算を記入すること。
***,******,*** @**,***円×◇回
特に、経費内訳で「一式」としたものは、別紙で詳細積算（様式自由）を添付してください。
○○○○※ 「補助金要望額」とは、「補助対象経費」のうち補助金の交付を希望する額で、***,******,*** @**,***円×◇回「補助対象経費」に補助率（３分の２以内）を乗じた額となります（上限2,000万円）。
※○
必要に応じて記入欄を増やしてください。
○○○○***,******,*** @**,***円×◇回
事業費計18,900,000 18,000,00012,000,000***,******,***

00018,900,000

18,000,000

12,000,000

その他の経費計
合計額②資金調達内訳
区
自分
己資補助事業に要する経費(円)

資金の調達先金1,000,000

借入金

5,900,000 △△銀行○○支店

補助金12,000,000

その他

0合計

額

18,900,000

合計額は、①経費配分内訳の補助事業に要する経費の合計額と一致させてください。

③補助金要望額の手当方法（上記②の補助金要望額の手当方法）
区
自分
己資金

借入金

その他

合計

額

補助金相当額（円）

資金の調達先012,000,000 △△銀行○○支店
12,000,000

補助金の支払は、事業終了後の精算払となるため、補助金相当分の資金を確保する必要があります。
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