人工呼吸◉短Jpn J Respir Care 2018；35：89-92

報◉

小児重症気管支喘息発作に対して経鼻高流量療法と気管支拡張薬の併用が有効であった 1 例板倉隆太 1）・宮本 和 1）・小林信吾 1）・長田浩平 1）
菅本健司 1）・足立智子 1）・櫻井淑男 1）・田村正徳 1, 2）

キーワード：気管支喘息，経鼻高流量療法，硫酸マグネシウム，イソプロテレノール

Ⅰ．は じ め に分）、体温 36.6℃。陥没呼吸、鼻翼呼吸、喘鳴、呼気延長を認め、呼吸仕事量の増大が示唆された。右胸部で近年、経鼻高流量療法（nasal high-flow therapy：呼吸音の減弱あり。合目的的動作可能であったが、刺NHFT）の適応が拡大しているが、小児の重症気管支激で容易に興奮状態となった。入室時の静脈血ガス分

喘息発作への適応の検討は十分でない。

析では、pH 7.288、PCO2 42.5mmHg、HCO－3 19.7mmoL/

重症気管支喘息発作への侵襲的人工呼吸では、気管L、BE －6.0mmoL/L、Lac 1.3mmoL/L、Na 137mmoL/

挿管後の陽圧管理が呼出障害による肺の動的過膨張をL、CL 107mmoL/L と代謝性アシドーシスを認めた。胸助長し、胸腔内圧の上昇による循環動態への影響やエ部単純 X 線（Fig. 1）で右肺野広域の無気肺を認めた。

アリークなどの合併症のリスクを伴うため 1）、適切な入院後経過：PICU 入室時の評価で Pulmonary Index

呼吸管理と薬物療法を行いながら可能な限り気管挿管Score（Table 1）2）13 点の severe attack であった。酸を避ける治療戦略が肝要である。

素投与下に遷延する低酸素血症を呈し、呼吸困難感と今回我々は、小児重症気管支喘息発作に対する呼吸マスクによる閉塞感から興奮状態となっており、初期管理に NHFT と気管支拡張薬の併用が有効であった症

治療に反応が乏しい場合は気管挿管を要する可能性が例を経験したので報告する。

あると判断した。速やかに気管挿管による人工呼吸管Ⅱ．症

例

3 歳男児、体重 12kg。気管支喘息の既往歴がある。

理へ移行する用意をしながら、低酸素血症の是正と呼吸仕事量の軽減を目的に NHFT を FIO2 0.8、流量 25L/分（2L/kg/ 分）で開始した。続いて、イソプロテレノ

入院前日より咳嗽、喘鳴、呼吸困難感が出現し、徐々に増悪したため当院を紹介受診。気管支喘息発作によ（A）（B）る急性呼吸不全の診断で小児集中治療室（pediatric intensive care unit：PICU）へ入室した。PICU 入室前にプロカテロール吸入、ヒドロコルチゾン静注を実施したが効果は不十分であった。
入院時現症：心拍数 160 回 / 分、血圧 110/60mmHg、呼吸数 40 ～ 50 回 / 分、SpO2 88％（酸素マスク 10L/Fig. 11）埼玉医科大学総合医療センター 小児救命救急センター
2）同 小児科［受付日：2017 年 8 月 21 日 採択日：2018 年 2 月 1 日］

Chest X-ray

Chest A-P X-ray showing massive atelectasis of the right lungon admission（A）. Atelectasis resolved on day 3 from the dayof admission（B）.

May 30, 201889

Itakura R, et al

Table 1＊
†Pulmonary Index Score
InspiratoryExpiration
Ratio

Accessory
MuscleUse

OxygenSaturation

None

2：1

None

99 ～ 100

Score

RespiratoryRate ＊0≦30

131 ～ 45

End expiration

1：1＋

96 ～ 98

246 ～ 60

Entire expiration

1：2＋＋

93 ～ 95

3＞60Inspiration and expiration without stethoscope

1：3＋＋＋＜93Wheezing †For patients aged 6 or older：through 20, score 0；21 through 35, score 1；36 through 50, score 2；＞50, score 3.
If no wheezing due to minimal air entry, score 3.

Cited from reference［2］CA（beats/min）
180

Heart Rate160
140＋2SD120

normal

100

0

1time

2（h）

Pulmonary Index Score

15129
6
300

1time

2（h）

Respiratory Rate

B
（breaths/min）
60

＋2SD

40

normal2000Fig. 2

1time

2（h）

Clinical course in the first 2 h after starting nasal high-flow therapy
A：Heart Rate，B：Respiratory Rate，C：Pulmonary Index Scoreール（ISP）持続静注（0.02μg/kg/ 分）、硫酸マグネシ

第 2 病日には、MgSO4 および ISP を中止とし、呼吸状ウム点滴静注（MgSO4）（30mg/kg/dose の 6 時間ごと態と覚醒度に合わせて NHFT から酸素マスクへ変更との反復投与）、プレドニゾロン静注 2mg/kg/ 日を速やしたが、呼吸不全の再燃はなかった。第 3 病日の胸部かに開始し、デクスメデトミジン（DEX）（0.3 ～ 0.5μg/

X 線写真（Fig. 1）で無気肺の改善傾向を認め、酸素投kg/ 時）での鎮静管理を併用した。NHFT 開始直後よ与も中止可能な状態の安定が得られたため、同日 PICUり SpO2＞94％への酸素化改善、呼吸様式の改善およびより退室となった。

呼吸数の減少が得られた。治療開始 2 時間以内の経過で、低酸素血症と多呼吸の回避および経時的な頻脈のⅢ．考察改善、呼吸筋使用の軽減、呼気延長の改善（Fig. 2）が低酸素血症および呼吸仕事量の増大を伴う重症気管得られ、気管挿管を回避することができた。薬物治療

支喘息発作の症例に対して、NHFT を複数の薬物療法中の血圧の変動、頻脈などの有害事象は認めなかった。と併用する治療が有効であった。

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

本症例は、酸素投与下でも遷延する低酸素血症、呼スクが存在する。しかし、本症例のように治療への協吸仕事量の増大を示唆する呼吸様式の悪化・多呼吸、力を得難い小児例に対する非侵襲的な呼吸療法に際し右肺の広範囲無気肺、代謝性アシドーシス（pH＜7.3）て、PICU ではしばしば DEX による鎮静管理が併用さを認める気管支喘息大発作の小児例であった。治療へれる場合があり、その有用性・安全性についても近年の協力が得難い年齢の小児例であることに加え、興奮報告されつつある 6）。本症例でも、NHFT の継続性の状態のために酸素マスクによる呼吸管理の継続が困難担保と興奮による努力呼吸の増大を防ぐ目的で DEX にな状態であった。そのため、初期治療への反応が不十よる鎮静管理を併用した。

分な場合、気管挿管による人工呼吸管理を選択せざる

本治療の限界として、急性呼吸不全に対する NHFTを得ないと判断した。一方で、気管挿管による人工呼による治療が患者の予後に影響する気管挿管の遅れを吸管理を選択した場合、呼出障害による動的過膨張を招く可能性が示唆されており 7）、重症気管支喘息発作助長し、病勢が悪化する可能性も考慮された。

に対しても NHFT を含む治療が適切な治療介入の遅れ小児気管支喘息発作に対する非侵襲的陽圧換気（non-につながる可能性を考慮すべきである。急性細気管支

invasive positive-pressure ventilation：NPPV）の有用炎に対する NHFT の有用性の検討 8）では、治療失敗の性が報告されているが 3）、NPPV にも動的過膨張を助予測因子として、治療開始時の PaCO2 高値、治療開始長するリスクがあること、閉塞感を伴うインターフェに呼吸数低下を認めないことが挙げられている。重症

イスの装着に児の協力が得られない可能性があるなど、気管支喘息発作に対して NHFT を含む治療を適応する本症例に適応する場合の問題点が存在した。

場合も、高炭酸ガス血症がないことや、治療開始後もそこで本症例では、呼吸療法として NHFT を気管支必要時に遅滞なく気管挿管管理を行うことができる体拡張薬に併用することを選択した。小児重症気管支喘制を前提条件とし、治療開始後 1 ～ 2 時間での効果を息発作に対する NHFT の有用性を検討した報告は少な評価すること、治療へ反応が得られない場合は速やか

いが、Baudin らの後方視的検討 4）では、NHFT によに侵襲的人工呼吸管理へ移行する判断が必要である。

る治療開始後の呼吸数・心拍数の低下、酸素化の改善

Ⅳ．結が報告されている。本症例でも気管支拡張薬の投与に語先駆けて NHFT を導入し、直後より呼吸様式の改善・小児重症気管支喘息発作に対して、NHFT を気管支呼吸数の低下、低酸素血症の改善を認め、気管支拡張拡張薬および DEX と併用することが気管挿管を避け薬の効果が出現するまでの呼吸状態の安定に寄与したるための戦略の 1 つとなる可能性がある。

可能性がある。本症例における NHFT の効果としては、

本治療の適応に関しては、高炭酸ガス血症の有無、閉塞感が少なく患者に受け入れやすい呼吸療法であり呼吸療法への協力性などを考慮して適応を判断し、治ながら、高濃度酸素を投与することができる点が低酸療開始後に継続的な評価を行うことと、不応時には速素血症の是正に働いたこと、解剖学的死腔の CO2 の洗やかに人工呼吸管理へ移行する判断が必要と考える。

い出し効果と、低い程度の PEEP が閉塞性換気障害によって生じた内因性 PEEP を相殺し呼吸仕事量を軽減させたことなどが考えられる 4, 5）。また、加湿・加温さ

本稿の要旨は、第 39 回日本呼吸療法医学会学術集会（2017 年、東京）において発表した。

れたガスの供給により排痰能が改善し、無気肺の改善

本稿の全ての著者には規定された COI はない。に寄与した可能性がある。一方で、この呼吸様式やバイタルサインの改善が、ステロイドの投与や NHFT に次いで開始した気管支拡張薬および DEX の効果や影響を受けている可能性を除外できない。特に、心拍数の低下は DEX の影響が考えられ、NHFT 単独の効果とは判断できないことが本報告の限界である。

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tolerability of early initiation of noninvasive positive pres-May 30, 201891

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