人工呼吸◉総Jpn J Respir Care 2018；35：39-47

説◉

ICU acquired weakness

皿田和宏キーワード：ICU 獲得性筋力低下，MRC スコア，早期リハビリテーション

要旨

ICU acquired weakness（ICU 獲得性筋力低下：ICU-AW）は、集中治療を受ける重症患者が急性発症するびまん性の筋力低下である。発症すると病態の重症化を招き、死亡率の増加や ICU 入室期間の延長をきたす。診断は筋力評価などの臨床所見による方法が有用である。高い確率で多くの患者に合併するが、その予防法および治療法は十分に確立されていない。たとえ全身状態が改善し集中治療を脱したとしても、多くの場合で身体機能や健康関連の質が長期間回復しないなどの問題が残存する。現在、早期リハビリテーションは、ICU-AW の予防および改善に寄与できる可能性のある手段である。その実現のためには、早期リハビリテーションの文化を持った多職種医療チームによるアプローチが必要である。

Ⅰ．は じ め に

Ⅱ．ICU-AW の分類と特徴

ICU において、重症患者の管理中に治療対象として

ICU-AW の分類は、重症疾患多発神経障害（critical

いる主病態のみからは説明のつかない急性のびまん性

illness polyneuropathy：CIP）と重症疾患筋障害（crit-

筋力低下を認めることがある。これについて 2010 年に

ical illness myopathy：CIM）および神経電気生理学的

アメリカ集中治療医学会（Society of Critical Care Med-

検査や筋生検などの検査により、CIP と CIM の両者がicine）が ICU acquired weakness（ICU 獲得性筋力低合併している重症疾患多発神経・筋障害（critical ill-

下：ICU-AW）や Post-Intensive Care Syndrome（PICS）

ness neuromyopathy：CINM）に分かれている。しかという概念を提唱した 。これは、左右対称性の四肢し重症患者に発症する四肢筋力低下の病態を詳細に鑑筋力低下を呈する症候群を指し、海外では 1950 年代か別するのは困難であるため、CIP、CIM、CINM をあ

ら報告がありわせて ICU-AW と呼ぶことになった（図 1）4）。

1）

現在でも注目されているが、本邦にこ2）の概念が伝わったのは最近である。しかし、2007 年のシステマティックレビュー 3）によれば、敗血症、多臓

1．重症疾患多発神経障害（CIP）

器不全、長期人工呼吸などの基準を満たす重症患者のCIP についてはじめに報告し体系的に確立したのは、約半数が発症している可能性があるなど、罹患率の高1984 年の Bolton らのグループである 5 ～ 7）。Bolton ら

い重要な病態といえる。本総説では、ICU-AW についは四肢筋力低下を認めた敗血症や多臓器不全の人工呼て基本概念から最新の知見までを解説する。

吸患者 5 名に対して電気生理学的検査を実施した。これらの患者において、神経伝導速度はほぼ正常である

広島大学病院

診療支援部

リハビリテーション部門

が、複合筋活動電位および感覚神経活動電位の振幅の低下を認め（表 1）8）、軸索障害型の運動感覚ポリニュ

May 30, 201839

Sarada K

表 1 ICU-AW の電気生理学的検査の特徴（文献 8 より引用改変）
CIP；重症疾患多発神経障害
神経伝導速度：正常〜低下複合筋活動電位の振幅：低下
複合感覚神経活動電位の振幅：低下

多発神経障害and/or筋障害

ICU-AW

CIM；重症疾患筋障害
神経伝導速度：正常〜低下複合筋活動電位の振幅：低下
直接刺激時の筋収縮：減弱
複合筋活動電位の持続時間 ：延長
複合感覚神経活動電位の振幅：正常
CIP、CIM ともに神経伝導速度は正常であり、複合筋活動電位の振幅が低下する。CIP では感覚神経活動電位の振幅も低下する。

CIP

CINM

感覚神経活動電位より複合筋活動電位の振幅が著しく低下する場合には、CINM

CIMの合併を疑う。

表2
図1

ICU-AW の概念図（文献 4 より引用改変）

CIP、CIM、CINM を合わせたカテゴリーを ICU-AW と呼ぶ。
ICU-AW；intensive care unit- acquired weakness.（ICU 獲得性筋
力低下）
、CIP；critical illness polyneuropathy.（重症疾患多発神経
障害）、CINM；critical illness neuromyopathy.（重症疾患多発神経・筋障害）、CIM；critical illness myopathy.（重症疾患筋障害）ーロパチーであることを証明した。上肢より下肢で振ICU-AW の臨床診断（文献 4 より引用改変）

1 重症疾患発症後に生じる全身的筋力低下の発現
2 びまん性（近位筋、遠位筋）‌、左右対称性、弛緩性の筋力低下で一般的に脳神経機能は残存
3 MRC‌
スコア：48 点未満または平均 MRC スコア：4 点未満（検査可能な筋群について 24 時間以上時間を空けて 2 回以上評価する）
4 人工呼吸管理状態
5 重症疾患が筋力低下の原因として除外
ICU-AW の必要最低限の診断基準：1、2、3 または 4、5
MRC；Medical Research Council.

幅低下が著明であることが特徴である。原因として、
高度炎症反応に伴う末梢神経の微小循環障害などが考えられている 。

3．重症疾患多発神経・筋障害（CINM）
ICU-AW のうち、CIP と CIM の合併した CINM が9）

最も多いカテゴリーであり 4）、次いで CIM が多く CIP
2．重症疾患筋障害（CIM）
CIM は 1977 年に MacFarlane ら

は比較的まれなカテゴリーであることが、電気生理学
が、初めて症例

的検査や筋生検などの診断方法を駆使した研究により報告を行っている。MacFarlane らは、24 歳女性の喘明らかにされている 14 ～ 16）。CIM、CIP の基本的病態

息発作の患者に対して高容量ステロイドと筋弛緩薬を

生理は詳細には解明されていない。しかし CIM、CIP

使用しながら人工呼吸管理により加療したが、呼吸状いずれにおいても膜の電位依存性ナトリウムチャネル

態改善後も遠位筋筋力が 2 カ月以上にわたって低下し、不活性化に伴う運動神経興奮性の低下が関与している

回復に難渋したと報告した。CIM では、感覚神経は正と報告されている 17 ～ 19）。

10）常であるが、針筋電図検査で安静時に発症早期から線維自発電位や陽性鋭波がみられる。随意収縮では短潜Ⅲ．診

断時、低振幅、多相性の運動単位電位を認め最大収縮時2014 年にアメリカ胸部学会（American Thoracic So-には早期動員がみられる。神経伝導速度はほぼ正常でciety：ATS）から ICU-AW の診断に関するガイドライある（表 1） 。血清クレアチンキナーゼの上昇を認め

ン 20）が発表された。これによると診断には理学所見、るが、糖質コルチコイドが投与されている場合には上

筋電図、神経伝導検査が採用されている。しかし、ICU

昇しない

で管理中の重症患者に対して筋電図や神経伝導検査を8）。原因は、筋のアポトーシス活性化、カル11）

パインや血清アミロイド（SAA1）の応答能増大12）実施するのは困難である場合が多い。このため簡便な不動化などが関与することが示唆されている。

臨床所見による診断方法が提唱されている（表 2）4）。

40

May 30, 2018

、筋

13）

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

鎮静剤および鎮痛剤の中断

患者は覚醒し、指示に従うことが可能か？

正常所見

理学、作業療法
経過観察

Yes

No

MRC スコアによる筋力評価

鎮静剤および鎮痛剤の投与継続

MRC スコア 48 点未満
左右対称性の筋力低下

限局性の筋力低下

経過観察継続理学、作業療法

末梢神経性改善

意識レベル低下持続

中枢神経性

頭部 CT、MRI 検査、脳波測定、髄液検査

著変なしか増悪

神経伝導検査、筋電図検査、筋生検

複合筋活動電位の振幅の低下
および持続時間の延長
筋および壊死筋の太いフィラメント
の選択的損失神経伝導速度の維持
複合筋活動電位および複合感覚神経
活動電位の低下

CIP：重症疾患多発神経障害

図2

CIP と CIM の合併（CINM：重症疾患多発神経・筋障害）

CIM：重症疾患多発筋障害

ICU-AW の診断アルゴリズム（文献 8 より引用改変）

まず鎮静・鎮痛を中断して臨床評価を行う。ICU-AW の診断基準を満たせば、理学療法・作業療法を行いながら経過観察とする。改善を認めない場合には電気生理学的検査などを行い、CIP、CIM、CINM の鑑別診断を行う。

筋力評価方法は、急性に四肢筋力低下をきたしうる疾アの代わりに利用できるか検討した報告では、MRC ス

患を除外したうえで Medical research council（MRC）

コア＜48 点予測に対するカットオフ値は、男性 11kg、スコアを利用する。MRC スコアは、徒手筋力テストに

女性 7kg（感度：80.6％、特異度：83.2％）であった 24）。

より上肢、下肢それぞれ 3 つの筋群について筋力を 5

また握力は MRC スコアおよび死亡率と相関し（相関点満点で評価（60 点満点）するもので、簡単で評価者

係数：0.643、p＜0.001）、握力が弱い症例で MRC スコ

間のばらつきが少ない 21）。診断には 24 時間以上の間

ア低値症例のいずれでも死亡率は増加する。このため、隔をあけて 2 回評価する必要がある。測定筋は肩関節

MRC スコアによる筋力測定ができない場合に握力評価

外転筋（三角筋）、肘関節屈曲筋（上腕二頭筋）、手関が代用できるかもしれない。しかし MRC スコアによ

節伸展筋および股関節屈曲筋（腸腰筋）、膝関節伸展筋

る評価も握力測定も患者が指示に応答できる意識レベ（大腿四頭筋）、足関節伸展筋でありルを有していない場合には評価困難である。

、合計 48 点未満

22）

23）

。

なお、前述のように最も多い症例は CIM に CIP を合ICU-AW の最低限の診断基準では、人工呼吸管理状態併している CINM である。診断アルゴリズムについてであれば、筋力評価を省略できる。握力が MRC スコ

図 2 に示す。CIP と CIM を詳細に鑑別するためには筋か平均 4 点未満の場合に筋力低下ありと定義される

May 30, 201841

Sarada K

電図や神経伝導検査が必要であるが、臨床上では四肢筋力や握力などの理学所見のみで評価している場合が
多い。

Ⅴ．予

後

Herridge ら 46）は、ARDS 患者を 5 年後まで追跡調

Ⅳ．リスク因子（発症リスクと予後不良因子）
1．発症リスク

査している。6 分間歩行試験において 1 年後で予測値の 66％、5 年後で 76％（ともに中央値）であり、高頻度に身体機能の回復が不完全であったと報告している。

ICU-AW の発症リスクについては、今まで多くの報また Fletcher ら 47）は、28 日以上 ICU に在室した患者告がある。4 日間以上の人工呼吸患者の 33％ 25）、7 日

を 5 年間追跡調査し、90％以上にニューロパチーを示

間以上の人工呼吸患者の 25％ 23, 26）に発症すると報告さ唆する電気生理学的異常所見を認め、59％に運動またれており、長期の人工呼吸管理は高い発症リスクとなは感覚障害が残存していたと報告している。また筋力る。また、敗血症、全身性炎症反応低下が著明な症例ほど死亡率が増加するが、ICU-AW症候群（systemic inflammatory response syndrome：の発症自体でも死亡率は増加する 24, 49 ～ 52）。ICU 生存退

SIRS）28, 29）も発症リスクである。なお、多臓器不全の室患者の 6 カ月後の身体機能の障害と関連する因子を原因としては敗血症が最多であり、特に重症敗血検討した研究 53）では、中等度・重症の身体機能障害を症患者では重度の筋力低下を有意に合併する 20）。また予測する因子は、不安 / うつ症状、別居 / 離婚、人工2016 年の Price ら

呼吸期間の増加、自宅退院できなかったこと、であっ、多臓器不全27）

23）

23, 25）のレビューでは、さまざまな種類

30）

は発症リス

た。また、中等度・重度の身体機能障害を報告した患クであると報告されている。
糖質コルチコイド投与は、者群は、身体障害がない・軽度の患者と比較してより筋力低下のリスク因子であるとする報告と復職や復学ができず健康関連 Quality of life（QOL）がの麻酔薬および神経・筋弛緩薬の使用

10, 31）、そうで23）ないとする報告が混在しており 32 ～ 35）、結論は出ていない。その他のリスクとしては、不動 36, 37）、女性 23）、異化亢進 27, 38）などが指摘されているが、十分なエビデンスの確立には至っていない。また CINM 発症までの日数について検討した研究低下すると報告されている。

Ⅵ．予防と対策
1．電気筋刺激療法

では、ICU 入室後 11 日以

現在の予防および改善対策として検討されているの内に 89％が、13 日以内に 100％が発症（感度：100％、は、電気筋刺激療法および早期リハビリテーションだけ

特異度 67％）したと報告されている。

である。2014 年に ICU-AW の予防策を検討した無作為39）化比較試験のシステマティックレビュー 49）が報告され2．不良予後との関連た。ここでのメタ解析では、電気筋刺激療法に、ICU-

多施設観察研究において、ICU-AW の発症は人工呼吸器からの離脱遅延の独立したリスク因子である

AW の予防効果を認めなかった。2015 年に Connolly

40, 41）。

ら 54）がコクラン・レビューを発表しているが、電気筋

また ICU 在室日数および在院日数が増加し 14, 16）、高齢

刺激療法の有益な効果についてはエビデンスレベルが者では不良な身体機能の関連因子となる。神経・筋

低く、さらに頑強な試験が必要であると報告している。

弛緩薬の使用は ICU-AW 発症リスクだが、むしろ深鎮本邦においては、2016 年に日本集中治療医学会と日本

静や長期間の筋の不動化自体が筋力低下を助長すると救急医学会合同の特別委員会から「日本版敗血症診療考えられている 43）。多施設研究 44）では、CIM に比べ

ガイドライン」55）が発表されている。ここでは、「敗血て CIP の 1 年後の回復が悪く神経学的長期転帰が特に症患者あるいは集中治療患者に対して、ICU-AW の予

悪い可能性が指摘されている。その他の報告でも CIP

防として電気筋刺激を実施しないことを弱く推奨するは運動機能の回復までに数カ月から数年が必要とされ（2C）。
」との記述がある。この理由は、電気筋刺激療法

る。しかし、CIM でも発症から数年後に残存神経介入の有効性を検討した研究 49, 56 ～ 59）では、いずれも対機能不全が現れることがある。小規模転帰調査では ICU

照群と比較して ICU-AW 発症率に有意差を認めなかっ

退室後 12 カ月で CIM 後患者の 36％で日常生活活動にたためである。1 日 55 分間の電気筋刺激が ICU-AW の

何らかの援助を必要としていたとの報告もある

発症を減少させたと報告した RCT 研究 60）が 1 件ある

42）

45, 46）42

May 30, 2018。

47, 48）

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

が、メタ解析でその有効性は示されなかった。Connolly

用すると、退院時の身体能力向上を認めるとの報告 71）

らは 2016 年にも追加でレビュー 61）を発表しているが、もある。しかし人工呼吸患者に対するベッド外への離電気筋刺激療法の効果についての結論は変わっていな

床は、現実的には低頻度でしか実施できていないのがい。

現状であり 72, 73）、さまざまな障壁や医療専門職間での認識の差 74）が存在する。また患者本人が自発的に四肢2．早期リハビリテーション

筋力を発揮することや、離床を目的とした身体リハビ

早期リハビリテーションは、本邦のガイドライン 55）

リテーションを実施するには、鎮静プロトコルの使用によれば、「敗血症、あるいは集中治療患者において、が影響する 75, 76）ため、適切な鎮静・鎮痛管理が必要不PICS の予防に早期リハビリテーションを行うことを弱可欠である。その他にも覚醒トライアルや自発呼吸トく推奨する（2C）。
」とされる。人工呼吸管理中から早ライアル、せん妄モニタリング実施の有無 77）および、期リハビリテーションを行うと、行わない場合に比べ専従理学療法士の配置 78）、重症患者に対して早期リハて筋力が有意に改善し、ICU 退室時の筋力の改善が 90

ビリテーションを実施しようとする文化の構築 79, 80）が、

日生存率と関連する 62）。しかし、上記ガイドライン 55）

高いレベルの早期リハビリテーションの実現に関連すおよび 2014 年の Hermans らるため、チーム医療の一環として多職種による早期リのシステマティックレ

49）

ビュー / メタ解析では、早期リハビリテーションの実施

ハビリテーションが実施されるべき 78, 81）である。

によって ICU-AW 発症が有意に抑制されるという結果

Ⅶ．お わ り には得られていない。2015 年の Connolly らのコクラン・レ
ビュー 54）でも、ICU-AW を発症した患者に対して ICU

重症疾患から生還した患者にとって、社会復帰・生退室後に開始した運動ベースのリハビリテーションが、活再建のためには ICU-AW や PICS を積極的に予防す機能的な運動能力または健康関連の質を改善する効果

ることが重要であり、集中治療領域における新たな課があるかどうかは判断できないと結論されている。し題と認識して予防や対策に早期から取り組むことがす

かし、Connolly らが 2016 年に行ったシステマティック

すめられる。

レビュー 61）では、2 つの研究結果 49, 63）から ICU 入室

本稿の著者には規定された COI はない。

中に提供された理学療法によって、患者は CIP/CIM の予防、生活の質、死亡率および医療利用の改善などの参考文献

短期的予後改善が得られるとされている。理学療法の

1） Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al：Improving long-

内容には、早期モビライゼーション（early mobiliza-

term outcomes after discharge from intensive care unit：tion）、ベッド上でのエルゴメータによるトレーニング
および電気筋刺激療法が含まれていた。血糖コントロールを伴う早期モビライゼーションが、効果的に ICUAW を抑制するとの報告もあるため、身体活動だけ

64）

でなくその他の要素を組み合わせることが必要かもしれない。

2012；40：502-9.
2） OLSEN CW：Lesions of peripheral nerves developing during coma. J Am Med Assoc. 1956；160：39-41.
3） Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, et al：Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness：a systematic
review. Intensive Care Med. 2007；33：1876-91.
4） Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, et al：A frame-

一方、ICU 内で提供される重点的な身体リハビリテーションは、身体機能 65）や ADL 66）および認知機能 67）を改善させ、早期離床を促進する 68）ことも知られている。このため禁忌でない限り積極的に人工呼吸管理中から早期リハビリテーションを実施することは重要であろう。
ベッド上での運動しか許可されない病態であっても、四肢を他動的に動かすだけで筋力低下を防げる可能性がある

report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med.

。ベッド上で実施できるエルゴメータを利69, 70）work for diagnosing and classifying intensive care unitacquired weakness. Crit Care Med. 2009；37：S299-308.
5） Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, et al：Polyneuropathy in
critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984；
47：1223-31.
6） Bolton CF, Laverty DA, Brown JD, et al：Critically ill polyneuropathy：electrophysiological studies and differentiation from Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986；49：563-73.
7） Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, et al：Critical illness
polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ

May 30, 201843

Sarada K

failure. Brain. 1987；110（Pt 4）：819-41.
8） Kress JP, Hall JB：ICU-acquired weakness and recovery25） de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, et al：Risk factors
for the development of polyneuropathy and myopathy infrom critical illness. N Engl J Med. 2014；370：1626-35.

critically ill patients. Crit Care Med. 2001；29：2281-6.

9） Zink W, Kollmar R, Schwab S：Critical illness polyneu-

26） Bednarik J, Vondracek P, Dusek L, et al：Risk factors forropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat Rev

critical illness polyneuromyopathy. J Neurol. 2005；252：

Neurol. 2009；5：372-9.
10） MacFarlane IA, Rosenthal FD：Severe myopathy after
status asthmaticus. Lancet. 1977；2：615.
11） Douglass JA, Tuxen DV, Horne M, et al：Myopathy insevere asthma. Am Rev Respir Dis. 1992；146：517-9.

343-51.
27） Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, García-Garmendia
JL, et al：Critical illness polyneuropathy：risk factors andclinical consequences. A cohort study in septic patients.
Intensive Care Med. 2001；27：1288-96.

12） Langhans C, Weber-Carstens S, Schmidt F, et al：Inflam-28） Jaber S, Petrof BJ, Jung B, et al：Rapidly progressive dia-mation-induced acute phase response in skeletal muscle

phragmatic weakness and injury during mechanical ven-

and critical illness myopathy. PLoS One. 2014；9：e92048.

tilation in humans. Am J Respir Crit Care Med. 2011；13） Latronico N, Bolton CF：Critical illness polyneuropathy
and myopathy：a major cause of muscle weakness andparalysis. Lancet Neurol. 2011；10：931-41.
14） Bednarik J, Lukas Z, Vondracek P：Critical illness polyneuromyopathy：the electrophysiological components ofa complex entity. Intensive Care Med. 2003；29：1505-14.

183：364-71.
29） Levine S, Biswas C, Dierov J, et al：Increased proteolysis,
myosin depletion, and atrophic AKT-FOXO signaling inhuman diaphragm disuse. Am J Respir Crit Care Med.
2011；183：483-90.
30） Price DR, Mikkelsen ME, Umscheid CA, et al：Neuro-15） Lefaucheur JP, Nordine T, Rodriguez P, et al：Origin of

muscular blocking agents and neuromuscular dysfunction

ICU acquired paresis determined by direct muscle stimu-

acquired in critical illness：a systematic review and meta-

lation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006；77：500-6.

analysis. Crit Care Med. 2016；44：2070-8.

16） Koch S, Spuler S, Deja M, et al：Critical illness myopathy

31） Leatherman JW, Fluegel WL, David WS, et al：Muscle

is frequent：accompanying neuropathy protracts ICU dis-

weakness in mechanically ventilated patients with severe

charge. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011；82：287-93.

asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996；153：1686-90.

17） Filatov GN, Rich MM：Hyperpolarized shifts in the voltage32） Hough CL, Steinberg KP, Taylor Thompson B, et al：In-

dependence of fast inactivation of Nav1.4 and Nav1.5 in atensive care unit-acquired neuromyopathy and corticoste-

rat model of critical illness myopathy. J Physiol. 2004；559：

roids in survivors of persistent ARDS. Intensive Care Med.

813-20.

2009；35：63-8.

18） Novak KR, Nardelli P, Cope TC, et al：Inactivation of sodi-33） Needham DM, Wozniak AW, Hough CL, et al：Risk factors

um channels underlies reversible neuropathy during criti-

for physical impairment after acute lung injury in a nation-

cal illness in rats. J Clin Invest. 2009；119：1150-8.

al, multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2014；19） Koch S, Bierbrauer J, Haas K, et al：Critical illness polyneuropathy in ICU patients is related to reduced motor
nerve excitability caused by reduced sodium permeability. Intensive Care Med Exp. 2016；4：10.
20） Fan E, Cheek F, Chlan L, et al：An official American Tho-

189：1214-24.
34） Hermans G, Van den Berghe G：Clinical review：intensive
care unit acquired weakness. Crit Care. 2015；19：274.
35） Wilcox SR：Corticosteroids and neuromuscular blockers indevelopment of critical illness neuromuscular abnormali-

racic Society Clinical Practice guideline：the diagnosis ofties：A historical review. J Crit Care. 2017；37：149-55.

intensive care unit-acquired weakness in adults. Am J

36） Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al：Rapid disuse atrophy

Respir Crit Care Med. 2014；190：1437-46.
21） Kleyweg RP, van der Meché FG, Schmitz PI：Interobserverof diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N
Engl J Med. 2008；358：1327-35.

agreement in the assessment of muscle strength and func-

37） Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al：Neuromusculartional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve.

blockers in early acute respiratory distress syndrome. N

1991；14：1103-9.

Engl J Med. 2010；363：1107-16.

22） Vanpee G, Hermans G, Segers J, et al：Assessment of limb38） Trojaborg W, Weimer LH, Hays AP：Electrophysiologic

muscle strength in critically ill patients：a systematic re-studies in critical illness associated weakness：myopathy

view. Crit Care Med. 2014；42：701-11.

or neuropathy--a reappraisal. Clin Neurophysiol. 2001；

23） De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al：Paresis
acquired in the intensive care unit：a prospective multicenter study. JAMA. 2002；288：2859-67.
24） Ali NA, O’Brien JM, Hoffmann SP, et al：Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008；178：261-8.

44

May 30, 2018

112：1586-93.
39） Latronico N, Bertolini G, Guarneri B, et al：Simplified electrophysiological evaluation of peripheral nerves in criticallyill patients：the Italian multi-centre CRIMYNE study. Crit
Care. 2007；11：R11.
40） De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, et al：Does ICU-

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

acquired paresis lengthen weaning from mechanical ven-

日本救急医学会合同日本版重症敗血症診療ガイドライン

tilation? Intensive Care Med. 2004；30：1117-21.

ICU-acquired weakness と Post-Intensive Care Syndrome41） De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand MC, et al：Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007；35：

CQ の策定からメタ解析まで．日本集中治療医学会雑誌．
2016；23：352．
56） Kho ME, Truong AD, Zanni JM, et al：Neuromuscularelectrical stimulation in mechanically ventilated patients：

2007-15.
42） Sacanella E, Pérez-Castejón JM, Nicolás JM, et al：Functional status and quality of life 12 months after discharge
from a medical ICU in healthy elderly patients：a prospec-

a randomized, sham-controlled pilot trial with blinded outcome assessment. J Crit Care. 2015；30：32-9.
57） Karatzanos E, Gerovasili V, Zervakis D, et al：Electricaltive observational study. Crit Care. 2011；15：R105.

muscle stimulation：an effective form of exercise and early43） Puthucheary Z, Rawal J, Ratnayake G, et al：Neuromus-

mobilization to preserve muscle strength in critically ill

cular blockade and skeletal muscle weakness in criticallypatients. Crit Care Res Pract. 2012；2012：432752.

ill patients：time to rethink the evidence? Am J Respir58） Zanotti E, Felicetti G, Maini M, et al：Peripheral muscle

Crit Care Med. 2012；185：911-7.
44） Guarneri B, Bertolini G, Latronico N：Long-term outcome
in patients with critical illness myopathy or neuropathy：
the Italian multicentre CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008；79：838-41.
45） Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, et al：Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010；304：1787-94.

strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation：effect of electrical stimulation.
Chest. 2003；124：292-6.
59） Burke D, Gorman E, Stokes D, et al：An evaluation of neuromuscular electrical stimulation in critical care using the
ICF framework：a systematic review and meta-analysis.
Clin Respir J. 2016；10：407-20.
60） Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, et al：Electrical muscle46） Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al：Functional dis-stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy：

ability 5 years after acute respiratory distress syndrome.

a randomized parallel intervention trial. Crit Care. 2010；

N Engl J Med. 2011；364：1293-304.

14：R74.

47） Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR, et al：Persistent neu-61） Connolly B, Salisbury L, O’Neill B, et al：Exercise rehabil-romuscular and neurophysiologic abnormalities in long-term

itation following intensive care unit discharge for recovery

survivors of prolonged critical illness. Crit Care Med. 2003；

from critical illness：executive summary of a Cochrane

31：1012-6.

Collaboration systematic review. J Cachexia Sarcopenia48） Koch S, Wollersheim T, Bierbrauer J, et al：Long-term
recovery In critical illness myopathy is complete, contrary

Muscle. 2016；7：520-6.
62） Hodgson C, Bellomo R, Berney S, et al：Early mobilization

to polyneuropathy. Muscle Nerve. 2014；50：431-6.

and recovery in mechanically ventilated patients in the49） Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, et al：Interven-

ICU：a bi-national, multi-centre, prospective cohort study.

tions for preventing critical illness polyneuropathy andcritical illness myopathy. Cochrane Database Syst Rev.

Crit Care. 2015；19：81.
63） Kayambu G, Boots R, Paratz J：Physical therapy for thecritically ill in the ICU：a systematic review and meta-

2014：CD006832.
50） Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, et al：Acute out-

analysis. Crit Care Med. 2013；41：1543-54.

comes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired64） Patel BK, Pohlman AS, Hall JB, et al：Impact of early mo-weakness. A cohort study and propensity-matched analysis.

bilization on glycemic control and ICU-acquired weakness

Am J Respir Crit Care Med. 2014；190：410-20.

in critically ill patients who are mechanically ventilated.

51） van Wagenberg L, Witteveen E, Wieske L, et al：Causesof Mortality in ICU-Acquired Weakness. J Intensive CareMed. 2017：885066617745818.
52） Wieske L, Dettling-Ihnenfeldt DS, Verhamme C, et al：Impact of ICU-acquired weakness on post-ICU physical functioning：a follow-up study. Crit Care. 2015；19：196.

Chest. 2014；146：583-9.
65） Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al：Early
physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients：a randomised controlled trial.
Lancet. 2009；373：1874-82.
66） Tipping CJ, Harrold M, Holland A, et al：The effects of53） Hodgson CL, Udy AA, Bailey M, et al：The impact of dis-

active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality

ability in survivors of critical illness. Intensive Care Med.

and function：a systematic review. Intensive Care Med.

2017；43：992-1001.

2017；43：171-83.

54） Connolly B, Salisbury L, O’Neill B, et al：Exercise reha-67） Hopkins RO, Suchyta MR, Farrer TJ, et al：Improving

bilitation following intensive care unit discharge for re-post-intensive care unit neuropsychiatric outcomes：under-

covery from critical illness. Cochrane Database Syst Rev.

standing cognitive effects of physical activity. Am J Respir
Crit Care Med. 2012；186：1220-8.

2015：CD008632.
55） 井上茂，畠山淳，斉藤伸ほか：日本集中治療医学会・

68） McWilliams D, Jones C, Atkins G, et al：Earlier and en-

May 30, 201845

Sarada K

hanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in75） Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, et al：Early physicalcritical care：A feasibility randomised controlled trial. J

medicine and rehabilitation for patients with acute respi-

Crit Care. 2018；44：407-12.

ratory failure：a quality improvement project. Arch Phys69） Griffiths RD, Palmer TE, Helliwell T, et al：Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the criticallyill. Nutrition. 1995；11：428-32.
70） Llano-Diez M, Renaud G, Andersson M, et al：Mechanisms
underlying ICU muscle wasting and effects of passive mechanical loading. Crit Care. 2012；16：R209.
71） Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al：Early exercise incritically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009；37：2499-505.
72） Jolley SE, Moss M, Needham DM, et al：Point prevalence

Med Rehabil. 2010；91：536-42.
76） Bakhru RN, Wiebe DJ, McWilliams DJ, et al：An environmental scan for early mobilization practices in U.S. ICUs.
Crit Care Med. 2015；43：2360-9.
77） Miller MA, Govindan S, Watson SR, et al：ABCDE, but inthat order? A cross-sectional survey of Michigan intensive
care unit sedation, delirium, and early mobility practices.
Ann Am Thorac Soc. 2015；12：1066-71.
78） Intiso D：ICU-acquired weakness：should medical sovereignty belong to any specialist? Crit Care. 2018；22：1.

study of mobilization practices for acute respiratory failure79） Hopkins RO, Spuhler VJ, Thomsen GE：Transforming ICU

patients in the United States. Crit Care Med. 2017；45：

culture to facilitate early mobility. Crit Care Clin. 2007；

205-15.

23：81-96.

73） Nydahl P, Ruhl AP, Bartoszek G, et al：Early mobilization

80） Dinglas VD, Parker AM, Reddy DR, et al：A quality im-of mechanically ventilated patients：a 1-day point - preva-

provement project sustainably decreased time to onset oflence study in Germany. Crit Care Med. 2014；42：1178-

active physical therapy intervention in patients with acute86.

lung injury. Ann Am Thorac Soc. 2014；11：1230-8.

74） Anekwe DE, Koo KK, de Marchie M, et al：Interprofes-81） Hickmann CE, Castanares-Zapatero D, Bialais E, et al：sional survey of perceived barriers and facilitators to earlyTeamwork enables high level of early mobilization in crit-mobilization of critically ill patients in Montreal, Canada.

ically ill patients. Ann Intensive Care. 2016；6：80.

J Intensive Care Med. 2017：885066617696846.

46

May 30, 2018

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

Intensive care unit acquired weakness（ICU-AW）
Kazuhiro SARADA
Division of Rehabilitation, Department of Clinical Practice and Support, Hiroshima University Hospital
Corresponding author：Kazuhiro SARADA
Division of Rehabilitation, Department of Clinical Practice and Support,
Hiroshima University Hospital
1-2-3 Kasumi, Minami-ku, Hiroshimacity, 734-8551, Japan
Key words：ICU acquired weakness，MRS score，early rehabilitation
Abstract
Intensive care unit acquired weakness（ICU-AW）is a neuromuscular complication that frequently occurs inpatients who are critically ill and are receiving prolonged mechanical ventilation. Apart from prolonged mechanical ventilation, it is also associated with ICU stay, hospital stay, and increased ICU and hospital mortality, andhealthcare-related hospitalization costs. ICU-AW is also independently associated with higher post-ICU mortality
and with clinically relevant lower physical functioning in survivors, after ICU discharge. Weakness in patientswith multiorgan failure and sepsis is partly a consequence of improved survival, but may be associated withtreatments administered in the ICU. ICU-AW most often occurs due to critical illness myopathy, critical illness
polyneuropathy, or a combination of the two（Critical illness neuromyopathy）. ICU-AW is related to reduced
motor nerve excitability caused by reduced sodium permeability. Clinical findings such as muscle strength, assessed using the Medical research council（MRC）score, are used also during this early stage to confirm thediagnosis and to exclude other causes of weakness. Even if the general condition of affected patients improves,
there are continued problems such as the physical functions not being restored for a long time following discharge from ICU. Preventive and therapeutic strategies for the management of ICU-AW are not well formulated. Early mobilization in ICU for patients experiencing ICU-AW may enhance the recovery of physical functions
following hospital discharge. However, this requires a multidisciplinary team approach, and introduction of changes in the ICU culture to facilitate early rehabilitation for severe critically ill patients receiving mechanical ventilation in ICU.

May 30, 201847