＜様式３－別紙(Ａ)＞平成23 年6 月 30 日

平成２３年度オンコロジー教育推進プロジェクト

研修報

告書

研 修 課 題MD Anderson Cancer Center Japanese Medical Exchange ProgramJME Program 2011

所属機関・職

東京医科大学病院・看護師

研修者氏名

帶刀朋代

研修を経て創出した Mission and Vision●Mission:（日本語）

私は、学習の継続と EBM の実践によって、泌尿器がん患者に対する質の高いケアを実践するモデルとなります。
（英語）

I will be a model for urological cancer care through continuing to learn and practice
EBM, to provide care of high quality.
●Vision:（日本語）

私は、泌尿器がん患者を差別も偏見もなく受け入れ最小の制限と生活の質が保たれる社会を作りたい。
（英語）

I would like to establish that can have quality of life with minimal limitations and thesociety as a whole will accept Urological patients without prejudice or judgment.

＜様式３－別紙（A）＞

Ⅰ目的・方法

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１

目的
研修の目的は、MD Anderson Cancer Center (以下、MDACC とする)における他職種協働のがんチーム医療の実際を学ぶことである。このことにより、日本国内におけるがん医療の発展に寄与するための私自身の活動・行動の一助とすることが真の目的である。
研修にあたって具体的に学ぶべき私自身の課題を下記に示す。これらは、チームオンコロジー実現に必要なスキルと考えた項目である。
1 米国と日本におけるがん治療の違いを学ぶ。
2

米国におけるがん患者の加入保険の違いによる医療サービスの違いを学ぶ。

3

米国におけるがん医療チーム内での看護師の役割を学ぶ。下記にさらなる具体的項目を示す。
1.

CNS, NP といったライセンスの違いが役割にどのような違いを与えるのか、患者ケアにどのような違いをあたえるのかを知る。

2.
4

特に、外来でのフォローアップ体制についての違いを学ぶ。

私は"ミッション＆ビジョン"が行為に与える影響を学ぶ。

方法
私は本研修に参加するために、東京医科大学病院長の許可を得ました。病棟に所属しており、変則勤務シフトで就業していますが、研修の勤務シフトで参加することができました。
そして、これらの目標を達成するために MDACC でプログラムに参加しました。プログラムは、スケジュールが決められていました。それは次のページに示します。研修は講義と見学がおもなスタイルです。全プログラムは週 5 日間×5 週間になります。基本的なスケジュールは8:00〜17:00 でした。本プログラムは第 4 回 TeamOncology Workshop で選抜された医師・看護師・薬剤師の各職種二名ずつが参加しました。プログラム中、我々は 2 つのグループまたは 3 つのグループに分かれて見学及びグループワークを行いました。その他、MDACC では、多くのイベントやセミナーが開催されていました。私は自分の意思に基づいて目標に関連するいくつかのセミナーやイベントに参加しました。また、私は目標に関連付けられていることがらについて MDACC スタッフにインタビューを行いました。また、私は従業員のオリエンテーション用のビデオを聴講しました。これは研修上の義務でしたが、目標を達成するための理解を促進する方法でした。

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（つづき）

Ⅰ

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２

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（つづき）

Ⅰ

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I CARE SEMNAR.

3

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（つづき）

Ⅰ

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4

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Ⅱ

内容・実施経過Page．

5

１、日本と米国の医療の違いを学ぶ。
乳腺科、放射線科、消化器科、胸部科、骨髄移植科の外来と骨髄移植科の病棟、 Oncology
Nursing Society、その他のプログラム内のセミナーにおいてこの違いについて考えました。
合計は 102 時間に相当します。
医療の細かい方法の違いではなく、大きな骨子となるような違いを学ぶことを目標としました。なぜなら骨子の違いがどのような違いになるからを知る必要があると考えたからです。
これを考える上で大きなヒントを与えたことがありました。4 月 26 日、我々は、Richard Lee医師から統合医療プログラムの講義を受けました。彼は私たちに尋ねました。 "なぜ、日本
ではエビデンスがないキノコの類ががんに効くとしてよく売られているのですか？ "この質問は私に日米の違いを考える視点を与えました。私はその質問の答えが大きな違いではないかと考えトレーニングを進めました。 結果として考えたことは、多くの患者が臨床試験へ参加していたということでした。標準治療はガイドラインに基づいていました。それは米国と日本との差はないように感じました。いくつかのケースでは標準プロトコルを使用していませんでした。しかし、MDACC では標準治療でない場合にチームで議論していました。
その他として特記すべき学びは、施設内における様々な患者サポートサービスの存在です。
疼痛マネジメントやスピリチュアルサポート、サバイバーシップ、Wellness Tour など主治医以外に患者の療養を支えるサポートサービスが充実していました。これらは基本的に互いに独立してサービスを提供していましたが、状況や場合によって連携をとるほかそれぞれの介入をカルテで確認していました。これらを受ける為には、主治医や担当医療スタッフからのコンサルテーションが行われるか、患者自身が自らこれらのサービスにアクセスしていました。

２、保険制度の差が回復に与える影響について学ぶ。
私は ATC とヒューストンホスピス CWOCN の回診時において保険の効果を知ることができました。また、私はインタビューの中で上野医師から学ぶこともできました。合計は、18 時間に相当します。ヒューストンホスピスでは、講義がありました。その中で保険について学習機会を得ました。 ホスピスへの入院は高価でした。65 歳の保険でカバーされていない患者は自己負担となります。しかしそれが高価であるために、そのサービスを受けられないことと同じ意味を持つことが多いと聞きました。ATC に通う患者も同様です。メディケアでは訪問診療や訪問ケアをうけることができません。彼らは治療のために毎日病院を訪れる必要があります。もし保険でカバーされていれば、彼らは注入用機器のレンタル得ることができるのです。その場合には必要な点滴を受けに毎日病院に来る必要なくなるのです。

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6

また、オストミー患者からも学びました。彼らも退院までに装具交換の手技を自立できなければ病院に来る必要があります。訪問看護が受けられないからです。さもなければ退院までの手術後の短い時間に、病院で技術を習得する必要があります。これは大変な作業です。
上野医師は"米国では患者が病院に行けば、彼らは治療を受けることができる"と述べました。
これは驚きです。私は保険のない患者は治療を受けることができないと考えていたからです。

３、 米国におけるがん医療チーム内での看護師の役割を学ぶ。下記にさらなる具体的項目を示す。
1） CNS, NP といったライセンスの違いが役割にどのような違いを与えるのか、患者ケアにどのような違いをあたえるのかを知る。
2） 特に、外来でのフォローアップ体制についての違いを学ぶ。
乳腺科、放射線科、消化器科、胸部科、骨髄移植科の外来と骨髄移植科の病棟、 手術室
Oncology Nursing Society においてこの違いについて考えました。合計は 102 時間に相当します。 私は病棟における看護職の観察の中で、Registered Nurse(以下ＲＮとする)の役割を知ることができました。 RN は様々な仕事をたくさん持っていました。患者の観察、バイタルサイン、患者教育、精神的サポート、点滴、投薬のチェックなどです。これは日本におけるそれら役割の現状と酷似していました。外来部門に勤務する RN は、医師とともに患者の問診を行っていました。これは看護独自の機能のためではなく、診療の一環、意思のサポートとして行われていました。その違いは記録に表れていました。外来に勤務する彼女らの実施したことは彼女らの名前では記録されません。彼女らの行った問診や観察は、医師の記録の一環となります。一方、入院病棟に勤務する RN は、自分達自身の記録を持っていました。
そしてこれらの記録は研究によって検証された根拠に基づいていました。どのくらいの間隔で観察をするか、必要なケアは何でそれをどのようにどのタイミングで行うか、彼女たちは検証していました。そして、その検証の裏には、サポーターがいました。彼らは、NP です NPの役割は多種多様です。入院病棟では医師と共に NP、Clinical pharmacist らが回診し患者の状態を把握します。NP らは医師の回診の前に患者の状態について把握しているのです。
RN とのコミュニケーションも円滑に行えるため効率的に情報収集を行っていたように見えました。病棟看護師の「NP の方が相談しやすい」という言葉に代表されます。そしてその結果が回診時に医師に報告されます。 そのことによって、患者の数・仕事量に対して医師数が少なくて済む、医師が臨床の診療以外の医師としての役割に(研究・教育)力を割くことができるなどの利点があると考えられます。これは、役割拡大がもたらした一つの形ですが、役割拡大によって看護職が果たすことのできる新たな役割は増大しました。(図 1)

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（つづき）

Ⅱ

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７

また、その他のパターンとして、ATC や放射線科・骨髄移植科血液内科の外来では NP は医師から独立して看護の視点から患者をフォローアップしていました。彼女らは独自に外来診療録を記載していました。彼女たちは、その役割と活動の場所をクリエイトしてきたのです。（図 2）また、NP は、処方権を持っていました。これらは、臨床薬剤師も同様です。
しかし我々は、そのアセスメントの方法や考え方に教育的バックグラウンドの違いを見ることができ、それぞれが違う役割を持っていたことも知ることができました。
４、私は"ミッション＆ビジョン"が行為に与える影響を学ぶ。
私は研修の全過程を通してこの件について観察を行いました。その時間は 176 時間です。
たびたび、施設内で働くスタッフに「この施設のいいところは？」「何が楽しいですか？」という質問をしました。その答えとしては、‘働くスタッフは患者を尊敬している’’サポー
トが充実している’’自分の役割がある‘’専門職としての実践が行えている’’給料が良い’’プライベートの充実’などでした。

〈様式３－別紙（A）＞
（つづき）

Ⅱ

8Page．

•Physician
Expanded role

•CNS

•NP• RN

Fig 1.The role of the nurse in the U.S. model.

SurvivorshipClassDischarge
Nurse ClassATC

Admission:
Transplantation

Diagnosed

GVHD Clinic

Fig 2. M. D. Andeson model in transplant patients＜様式３－別紙（A）＞

Ⅲ成果

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１．日本と米国の医療の違いを学ぶ。
臨床試験の認識に大きな違いがあることがわかりました。研究者は新薬の可能性を探る一方、その毒性について考えています。このバランスも含められて治療が進化し、がん治癒への歴史が作られていくからです。MDACC では、このがんの歴史をまさに作っていました。こ
こに大きな違いを見ることができました。Richard Lee 医師の "なぜ、日本ではエビデンスがないキノコの類ががんに効くとしてよく売られているのですか？ "という質問に対する答えを述べます。
日本では薬物の毒性についてその効果以上に焦点が当てられる場合があります。臨床では多くの患者はあまりにも死にたくないと考えていることを見聞きします。それは、予後不良の疾患にかかった患者も同様です。死について考えることはタブーとされている風潮もあります。すべての人は死ぬにもかかわらずです。がん患者の死は事実としてあるまじき死であるために新薬の可能性に自分自身の命をかけるより、より安全で治った人がいるというまるで根拠も実績もあるかのような広告にかけるのではないかと考えます。広告では、どの程度の効果があるのか、どの程度のリスクがあるのか、どの程度の毒性があるのか、これら真実を知ることができないにもかかわらずです。MDACC に通院し治療する患者は真に自分の必要な治療を自分自身で調べ、選択します。患者を守るために"安全"は重要です。しかし、治癒困難な疾患は存在します。その疾患との戦いに新たな可能性を生む一つが新薬の臨床試験でした。日本において医療者・患者共に、臨床試験が医療にあたえる恩恵を冷静に考え、受け入れることができれば今より日本国内における臨床試験が発展する可能性があると学びました。
直接的な治療を実施しない患者サポートの為のこれらの｢サービス｣システムは、より専門特化したサービスを提供可能であり結果として総合的に医療サービスの向上が目指せると感じました。

２．保険制度の差が回復に与える影響について学ぶ。
私は、退院したオストメイトと外来化学療法患者を見、ホスピスにおける現状の講義を受けました。その結果、私は保険の効果の違いを学びました。米国ではより QOL が上がるための手厚いケアをうけるためには保険によるカバーか自己資金が必要であることが分かりました。メディケアシステムによってうけられるケアは選択肢が狭く、場合によっては投与可能な化学療法薬剤が限定される可能性もありました。私は以上のことを踏まえて、日本国内でより質の高いケアをより多くの人に提供する、もしくは提供する機会を作ることが重要であると考えました。そのことは、患者にとって治療のベネフィットを高めることを意味するかQOL の向上に寄与することを目的としているからである。これはさらに私自身の VISION につながる事柄でもありました。

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（つづき）

Ⅲ

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３．米国におけるがん医療チーム内での看護師の役割を学ぶ。下記にさらなる具体的項目を示す。
1） CNS, NP といったライセンスの違いが役割にどのような違いを与えるのか、患者ケアにどのような違いをあたえるのかを知る。
2） 特に、外来でのフォローアップ体制についての違いを学ぶ。
私はライセンスが役割を与えていないことを学びました。ライセンスではなくライセンスの上には個人の能力に応じて、医師との信頼関係の中で個々の役割が与えられことを知りました。それはとても流動的なものでした。また、MDACC 内の多くの看護師は RN として看護師の本来の機能と役割の中で働いていました。（図 1）しかし、いくつかの外来部門では患者に対して本来の病棟で見られた機能よりスキルの必要な患者教育クラスを持っていました。RNも看護の本来の機能を逸脱せずに役割・活動の場の拡大が実現できていたのです。これによって、私は特別な資格がなくとも役割を拡大して新たな仕事が創造されることを学びました。
そして、役割を展開すると、個々のキャリア開発につながることもわかりました。今抱えている仕事を誰かに任せることで、自分自身もが新たな仕事に取り組めるようになることを学びました。すべてのことがらはだれかが始めていることです。フォロワーがいれば自分自身がさらに発展できることを学びました。フォロワーの育成を通して自分自身がより高みへと目指すことができるようになるのです。これが真のキャリアデベロップメントであり、そのことにメンターシップがよく関係していることの裏付けでした。私はこれらの事に基づいて将来考える必要があります。私は私の Mission に役割のモデルとなる目的を追加することができます。

４．私は"ミッション＆ビジョン"が行為に与える影響を学ぶ。
MDACC はゆるぎのないビジョン＆ミッションを持っていました。それは 'Making CancerHistory'というスローガンに代表されます。この言葉は、職員一人一人の本質ともいえる正義、あるいは仁に影響するような強いものでした。この言葉を真に理解した時職員一人一人の行動は自ら変わり、組織は進むべき道を目指すことができるようなるということが分かりました。

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Ⅳ

今後の課題

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要と考えられます。その方法を知るためにさらなる継続学習が必要であると考えます。
・その後に根拠の構築を繰り返し、一つでも多く行っていきます。
・また、同時に患者に必要なサービスを受けるシステムを作りたいと考えています。
Follower が必要です。自分自身も信じる諸先輩の Follower となりつつ魅力的なひきつけることができる人間へと成長していき続けることが今後の課題です。

謝辞
今回このプログラムに参加するにあたって支えて下さった全ての方に感謝致します。
特に、Mr. Nicholas Szewczyk とその奥様には多くの時間と喜びを頂きました。また同様に沢山の時間と労力とひらめきと感激を与えて下さった Dr. Theriault, Dr. Ueno, Dr. Feig,
Dr. Liao, Dr. Sahin, Ms. Neumann, Ms. Prescott, Ms. Patel, Dr. Lee, Mr. Bryan, Dr.
Mansfield, Dr. Shen, Ms. Apted., Ms. Brenda Reid ，Ms.Werner(CWOCN) に言い尽くすことのできないほどの感謝を申し上げます。また、日本国内でのサポートとして笛木様、小川様、のサポートにも言い尽くせぬほどの感謝をいたしております。そして、何の言ってもこの癌医療に対する私の理解と考えを深めて下さった第 4 回ワークショップで出会ったTeam SUKIYAKI の皆様にも感謝しています。
さらに、今回の研修に必要なバックアップとして、オンコロジー教育推進プロジェクト、中外製薬、ノバルティス ファーマ、サノフィ・アベンティス、の各社から頂いたサポートに感謝致しております。
最後に、今回の研修に快く送り出して下さった、東京医科大学病院の皆様に感謝申し上げます。