１/2Ａ

令和

5 年

1月

1日 提出

扶養状況届 兼 同意書
下記の扶養内容に相違ありません。申請後、扶養状況に変更があった場合は速やかに届出します。届出内容が事実と異なっていた場合や届出が遅延した場合は、遡っての資格取消しを受け、当該期間の医療費および給付金のすべてを返戻することに同意します。

【必須】

1２ 被 保 険 者 氏 名 （自 署）

１ 被保険者番号

記号

0

1

234

56

健保

7

３ 申 請 対 象 者 氏 名太郎

健保花子⒈ 家族構成（被保険者と申請対象者を含め同居・別居を問わず、家族全員をご記入ください）【必須】

４氏名

続柄

年齢

職業

勤 務 先

38

会社員

パナソニック（株）

（ 妻 ）

36

パート

（株）○○

長男

13

学生

中学1年

被保険者

健 保 太 郎

（本 人）
申請対象者

健 保 花 子
健 保 康 夫
健 保 次 郎次男

10学生

月

居住区分

収

必須提出書類（該当に☑）（手取り額）

✔
□同居
□別居
360,000 円 □単 身 赴 任・住民票⇒ 「世帯全員の住民票」の文言と世帯全員✔
□同居 □別居の続柄記載あるもの
80,000 円 □単 身 赴 任
円

小学4年

円

【別居の場合】✔
□同居 □別居□単 身 赴 任・直近3カ月の送金証明✔
□同居 □別居 ・戸籍謄本(申請対象者)□単 身 赴 任

円 □同居 □別居
□単 身 赴 任【学生(23歳以下)】・学生証（写）（有効期限記載面含む）⒉ 現在の家計負担状況【必須】

５

同氏
被保険者

（本 人）

居の場

６合

名

別居の場

家計負担額

合
仕送り・収入金額

健 保 太 郎月額

250,000 円

被保険者からの仕送り金額

月額円

健 保 花 子月額30,000 円

申請対象者の収入月額円

月額円

申請対象者の同居人の合計収入月額円

月額280,000 円

合計（１カ月の所要家計費）

月額円

合計（１カ月の所要家計費）⒊ 被保険者が申請対象者を扶養するに至った理由を詳細にご記入ください【必須】

７

申請に至った理由記入欄➔

８

申請理由を記述してください

上記の申請理由について以下の該当項目に ✔ をつけ、右記の必要な提出書類をご確認ください【必須】

該当項目に必要な提出書類□ 被保険者(あなた)の 入社 ・ 資格取得

✔ 申請対象者の収入の減少□➔①雇用契約書（写）（氏名・会社名・雇用期間・1カ月の収入が確認できるもの）＋実績が出ている場合は直近の給与明細書（写）※上記が提出できない場合は事業主発行の給与見込証明書① 収入減少後の就労期間が ３カ月未満② 収入減少後の就労期間が ３カ月以上➔②直近３カ月の給与明細書（氏名・会社名・支払年月）（写）□ 失業給付金受給終了（ 日付 ：年月日）➔受給終了印字のある雇用保険受給資格者証（全面・写）□ 申請対象者の退職 （ 日付 ：年月日）➔退職後1年未満の場合は【質問５】の提出書類をご確認ください□ 結 婚 （ 日付 ：年月➔婚姻証明書（写）日）□ その他理由

９⒋ 申請対象者が今まで加入していた健康保険（該当項目に✔をつけてください）【必須】

該当項目に必要な提出書類□ 今までも被保険者（あなた）の扶養家族だった（被保険者の入社・資格取得による申請）✔ 健康保険組合・協会けんぽ・共済組合等□➔ 健康保険資格喪失証明書（写）□ 国民健康保険□ 健康保険未加入 （ 未加入年月～ ）パナソニック健康保険組合

2024.1

２/2⑩⒌ 申請対象者が退職後１年未満の場合、雇用保険（失業給付金）の今後の受給有無について、該当項目に✔してください□①退職した勤務先では雇用保険に未加入だった

該当項目に必要な提出書類➔ 直近月の給与明細書（写）と退職日のわかる書類（写）□②加入期間不足等の理由で雇用保険（失業給付金）の受給資格がない□③雇用保険（失業給付金）の受給資格を放棄する
放棄理由（）➔雇用保険受給内容確認書※『（GT-3）雇用保険受給内容確認書』はパナソニック健保ホームページの届出・申請書類ページからダウンロードしてご記入ください。
掲載場所リンク⇒ koyou_kakunin.pdf (panasonic.co.jp)□④雇用保険（失業給付金）を受給予定□⑤雇用保険（失業給付金）受給を延長（中）する✔
理由 □ 妊娠・出産・育児 □ 親族の看護・介護✔ 病気・けが □ 配偶者の「海外勤務の帯同」□⑪６.申請対象者の今後１年間の見込収入【必須】

必須提出書類➔最新年度の所得証明書（写）収入有無にかかわらず右記の必須提出書類をご提出ください⑫

以下、収入の内訳を記入してください（収入が無い項目は無に✔、有は金額を記入）

無① 給与収入（パート・アルバイト含む）※23歳以下の職歴のない学生は省略可能

収入がある場合に必要な提出書類有（金額）➔直近３カ月の給与明細書（写）□無月額

✔
□無月額円

老齢基礎年金（国民年金）

✔
□無月額円

企業年金・私的（個人）年金

✔
□無月額円

年金基金・農業者年金

✔
□無月額円

遺族 ／ 障害✔
□無月額円③ 事業収入・不動産収入

✔
□無年額円

➔確定申告書【第一表・第二表】（写） および④ 不動産売却・遺産相続

✔
□無年額円

収支内訳書（または 損益計算書）（写）⑤ 一時金収入・配当金・利子収入・投資収入□無年額➢手当（通勤手当を除く）を含む税引き前の額② 年金・恩給収入（控除前の年金支払額）
老齢厚生・退職共済 年金

厚生・共済 基礎年金

10,000円※３カ月の勤務実績がない場合、給与支払見込証明書➔年金振込通知書（写） または年金額改定通知書（写） 直近分

税務署印があるもの、20,000円

または電子申告の受付番号が印字されたもの⑥ 失業給付金（受給開始日年月日）

✔
□無日額円

➔雇用保険受給資格者証（全面・写）⑦ 傷病手当金（支給開始日年月日）

✔
□無日額円

➔支給決定通知書（写）□無月額⑧ 他者からの援助（養育費・慰謝料）（氏名・続柄松下一郎 ・ 元夫）

60,000円

７. 申請対象者が被保険者（あなた）の 【子】 の場合のみ該当項目に ✔ してください
被保険者にとっての配偶者（あなた）

⑬

□ いる

➔ 現在、あなたの配偶者が加入している健康保険の状況を以下から選択してください。
□ パナソニック健保 （被保険者証番号）➔提出書類無し□ 被用者保険➔①＋②の２点をご提出ください。
①配偶者の直近の所得証明書（写） または 源泉徴収票（写）②配偶者の申請月以降12カ月の給与見込(賞与含む)証明書（給与見込証明書を取得できない場合は直近3カ月の給与明細書）□ 国民健康保険 ➔配偶者の直近の確定申告書をご提出ください。
(確定申告を行っておらず添付できない場合は所得証明書)□ いない ➔ □ 離婚
□ 未婚
□ 死別 ➔ 提出書類無し⑭８.申請対象者が被保険者（あなた）の 【親】 の場合のみ該当項目に ✔ してください
被保険者（あなた）にとっての父または母の配偶者 □ いる □ いない （□ 離婚 ・ □ 未婚 ・ □ 死別）⒐ 面談者所見（事業所人事記入欄）【必須】

事業所名： パナソニック（株）⑮

令和5年1月1日より雇用契約の変更に伴い社会保険適用外となり、すべての収入を合算し年収が130万円未満となるため、健康保険の被扶養者として申請します。
パナソニック健康保険組合

面談者：

〇○ ○○

連絡先：

01-2345-6789
2024.1

「扶養状況届 兼 同意書」は、扶養申請対象者の申請時の状況をご回答いただく届出書です。
複数の扶養申請をされる場合は、申請対象者それぞれの「扶養状況届 兼 同意書」の提出が必要となります。該当項目全てにおいて記入が必要です。

① 被保険者番号をご記入ください。
② 被保険者氏名をご記入ください。
③ 扶養申請対象者の氏名をご記入ください。
④ 別居・同居を問わず、家族全員についてご記入ください。また、月収欄には、申請時の総収入を月額換算した金額をご記入ください。
※収入とは、年金(企業、個人、障害、遺族等の全てを含む)、事業収入(不動産･農業含む)、専従者給与、アルバイト・パートの給料、利子、配当金、失業給付金、傷病手当金、労災補償等、税法上は非課税であっても収入とみなします。
⑤ 申請対象者が同居の場合の生計維持関係の確認項目となります。
1カ月の生活費を『誰が』・『いくら負担』をされているかをご記入ください。
※月収と金額が一致しなくても問題はございません。
⑥ 申請対象者が別居の場合の生計維持関係の確認項目となります。
被保険者の仕送り金額および別居世帯の１カ月の収入金額をご記入ください。
⑦ 被扶養者として申請する理由を詳しくご記入ください。
⑧ 該当する扶養申請理由に ✔ し、該当項目の提出書類を添付してください。
⑨ 該当する申請対象者の前加入健保に ✔ をしてください。
また、前加入健保が健康保険組合・協会けんぽ・共済組合等の場合は、「健康保険資格喪失証明書」の提出が必要となります。
⑩ 扶養申請の理由が〈申請対象者の退職〉で、退職後１年未満の方のみ記入し、該当項目の提出書類を添付してください。
⑪ 申請対象者(23歳以下の職歴のない学生除く)の収入確認のため「最新年度の所得証明書」は提出必須です。
⑫ 申請対象者の今後１年間の収入内訳の確認項目となります。
収入がある場合は、右欄に記載されている収入額確認書類(コピー可)の提出が必要です。

※ 提出された資格確認書類は、返却いたしませんのでご了承ください。
⑬ 夫婦共同扶養を確認する項目となります。被保険者にとっての配偶者の有無をご記入ください。
配偶者がいない場合、該当する理由に✔をしてください。
※夫婦共同扶養の場合は、年収が多い方の被扶養者となることが定められています。
⑭ 優先扶養義務者を確認する項目となります。被保険者にとっての父または母についての状況をご記入ください。
⑮ 被保険者との面談後、扶養状況の記入漏れや追記事項をご記入ください。
⑯ 申請書等に不備等があった場合に問い合わせをいたします。事業所人事様の面談者名の記入漏れがないよ
うにお願いいたします。

2024.1