介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問事業契約書別紙（兼重要事項説明書）①
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人白十字会

主たる事務所の所在地〒110-0016 東京都台東区台東 4-20-6 T＆ｋビル 301 号室

代表者（職名・氏名）

理事長

設立年月日

明治 44 年 10 月 26 日

電話番号03-3831-8075

川村 晴也

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

ばんなん賀訪問介護事業所

サービスの種類

第 1 号訪問事業（介護予防訪問介護相当）

事業所の所在地〒314-0134

電話番号0299-93-8888

指定年月日・事業所番号

平成 19 年 2 月 1 日指定

管理者の氏名荻

通常の事業の実施地域

神栖市・鹿嶋市・潮来市

茨城県神栖市賀 2149

0875200164

和博

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態等である利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において事業の目的自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防訪問介護相当サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・運営の方針

福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。
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４．提供するサービスの内容
第一号訪問事業は、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排泄や食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の世話を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。
①身体介護例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、更衣介助、清拭（せいしき）、入浴介助、体位交換、服薬介助、外出介助など家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。

②生活援助例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受け取り、衣服の整理など

５．営業日時営業日

月曜日から日曜日まで
ただし、年末年始（12 月 31 日から 1 月 3 日）を除きます。
午前 7 時から午後 7 時まで

営業時間

ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24 時間対応可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

管理者

常勤 1 人

非常勤 0 人サービス提供責任者（介護福祉士）

常勤 1 人

非常勤 0 人

訪問介護員（介護福祉士）

常勤 1 人

非常勤 2 人

訪問介護員（ヘルパー2 級）

常勤 1 人

非常勤 0 人７．サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
サービス提供責任者の氏名

平島2真由子８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割の額です。
ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただ
きます。
（１） 第一号訪問事業・介護予防訪問介護相当サービスの利用料【基本部分】※身体介護及び生活援助
サービス名称

基本利用料

利用者負担

利用者負担

利用者負担

（１月あたり）

（１割）

（２割）

（３割）

11,720 円／月

1,172 円

2,344 円

3,516 円

23,420 円／月

2,342 円

4,682 円

7,026 円

37,150 円／月

3,715 円

7,430 円

11,145 円

新規利用者にサービス提 基本料金

利用者負担

利用者負担

利用者負担

供責任者が初回訪問若し 2,000 円／1 月（１割）

（2 割）

（3 割）

くは初回同行した場合

200 円

400 円

600 円

サービスの内容

訪 問 型 サ ー ビ 週１回程度の訪問型ス（みなし）Ⅰ サービス（みなし）（１月につき）（事業対象者・要支援１・２）

訪 問 型 サ ー ビ 週２回程度の訪問型ス（みなし）Ⅱ サービス（みなし）（１月につき）（事業対象者・要支援１・２）

訪 問 型 サ ー ビ 週２回を超える程度の訪ス（みなし）Ⅲ 問型サービス（みなし）（１月につき）（事業対象者・要支援２）

【加算】
初回加算

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数に 25.4％を加算

特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等ベースアップ等支援加算【減算】

事業所と同一の敷地内又は、隣接する敷地内減算の建物に訪問する場合（当事業所の場合はケ10％減算

アハウスばんなん賀入居者の方対象）

上記の利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料を書面でお知らせします。

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（２）支払い方法
上記（１）の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヵ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書については、利用者負担金の支払いを受けた後に差し上げます。
支払い方法

支払い要件等
サービスを利用した月の翌月の口座引き落とし日（祝休日の場合は直前の平日）に、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。
銀行

支店 普通口座サービスを利用した月の翌月の銀行振り込み日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振込みください。
銀行

支店 普通口座サービスを利用した月の翌月の 10 日（祝休日の場合は直前の平日）までに、現金払い現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
利用者の主治医

医療機関の名称
氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）

（家族等）
住所
電話番号
10．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

411．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号 0299-93-8888
面接場所 当事業所の相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
神栖市役所・介護保険課

電話番号 0299-91-1702

潮来市役所・介護保険課

電話番号 0299-63-1111

鹿嶋市役所・介護保険課

電話番号 0299-82-2911

茨城県国保連合会

電話番号 029-301-1565

苦情受付機関12．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスをご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問介護員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
①医療行為及び医療補助行為②各種支払いや年金等の管理、金銭の賃借など、金銭に関する取扱い③他の家族の方に対するサービスの提供（２）訪問介護員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスが利用できなくなったときは、できる限り早めに当事業所又は担当の地域包括支援センター等の担当者へご連絡ください。
13.第三者評価の実施
実施なし

5令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事 業者

所在地

茨城県

神栖市賀2149

事業者（法人名）社会福祉法人 白十字会
代表者職・氏名

管理者

荻和博

印

説明者職・氏名

サービス提供責任者 平島 真由子 印

私は、事業者より上記の重要事項の説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用者

住所氏名

印

署名代行者（又は法定代理人）
住 所
本人との続柄立 会人氏名

住所氏名印

印

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