最終講義

昭和大学付属烏山病院での５年間をふりかえって－精神科救急と発達障害－
Five years in Karasuyama Hospital: Providing the services for psychiatric emergency andneurodevelopmental disorders

加藤 進昌（精神医学教室）
はじめに ―ありがとうございました―
はじめに、私が精神医学教室主任としての在任期間はわずか５年間と短かったにもかかわらず、このような機会を与えてくださった昭和大学に感謝します。また、同窓会員の皆様以外にはまったく外部にはお知らせしていないにもかかわらず、このように多くの方に集まっていただけた（注）ことに篤く御礼申し上げます。
わずか５年間とは申し上げましたが、私にとってはずいぶんと長く感じる５年間でした。
ずっと走り通しだった医局員の皆様にとってはなおさらだったかもしれません。これまで支えてくれた医局員、烏山病院の職員、昭和大学の教職員ならびに関係各位の皆様にあらためて感謝します。
さて、私の昭和大学との縁は意外に古いものがあります。私は研究のために昭和 51 年から 54 年にかけて、昭和大学薬学部の分析化学教室にお邪魔しておりました。後に薬学部長を務められた辻章夫教授のご指導のもとに、ELISA（酵素免疫測定法）を用いて TSH（甲状腺刺激ホルモン）を測定する方法の開発に従事していたものです。これは新生児期に発見して甲状腺ホルモンを投与することによって、精神遅滞を予防できるクレチン症の早期発見（新生児スクリーニング）を、ラジオアイソトープを使わないで行おうという試みでした。
結局この仕事は私の学位論文１，２）になり、辻教室による一連の研究（図１）によって、今ではスクリーニングも ELISA 法もすっかりルーチン化して当たり前になっています。
図 1 辻章夫先生が、新生児スクリーニングの ELISA 法開発により紫綬褒章を受けられた時の祝賀会で辻夫妻と懇談。私の右側にいるのが、同級生で、当時同じように辻教室に出入りしていた若き頃の樋口輝彦君(現国立精神・神経医療研究センター総長)。

私たちは、平成 20 年から戦略的創造研究推進事業(CREST)による自閉症の病因研究を行っていますが、この中心課題の一つがホルモンの一種であるオキシトシンです。オキシトシン

は子宮収縮などの生理作用がありますが、古くから脳内での作用も知られている神経ペプチドの一種です。私は辻先生のご指導をいただいてからは長く神経ペプチドの研究を専門にしていましたが３）、それがおよそ 30 年を経て再びその流れに沿った仕事に戻り、かつ研究チームとして、辻先生の愛弟子である荒川秀俊教授（薬学部薬品分析化学教室）とご一緒できるようになったことには、感慨を覚えずにはいられません。
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注：最終講義当日（平成 24 年 3 月 12 日）の出席者は 151 名。

付属烏山病院の近代化ことはじめ
昭和大学は医系大学としては珍しく、精神科単科病院である烏山病院を付属病院の一つとしてもっています。これは昭和 26 年に学校法人へ寄付されたためですが、烏山病院そのものの創立は大正 15 年（1926）にさかのぼります。昭和 30 年代にはいち早く統合失調症のリハビリテーションに取り組み、第 1 回呉秀三賞（図 2）を受賞するなど、先進的な精神科医療を実践する病院として有名でした。
しかし、昭和 40 年代の日本版文化大革命ともいうべき大学紛争の中で、とりわけ精神科は大きな影響を受けました。学会そのものも長く不正常な状態が続き、烏山病院も病棟が占拠される騒動に見舞われました。これも、今日の歴史認識に鑑みれば、烏山病院の先進性があったがために政治的な逆風にさらされたと私は考
図 2 昭和 41 年、日本精神神経学会がもうけた「呉秀三賞」の第１回受賞者に烏山病院が選ばれた。

えています。ちなみに私自身にとってこの時期は、東大紛争を学生として経験したあとに新人医師として精神科の勉強を始めていた頃にあたります。先輩からお鉢が回ってきて、どういうわけか学会理事会の書記を長くしていたこともあり、学会を舞台とする「烏山病院闘争」は身近な出来事でした。
私は昭和大学に奉職する前に、東京大学医学部精神医学教室の主任を 9 年間勤めました
が、当時精神科病棟は通称「赤レンガ」という、病院に現存する建物の中でもっとも古い大正 14 年竣工の建物の中にありました。大学紛争の精神科版はこの建物を「自主管理」することから始まりましたので、通称「赤レンガ闘争」と呼ばれていたのも、ここに原点があります。東大着任の頃には「闘争」開始 30 年を経て、さすがに病棟自主管理は終焉していましたが、病棟は古色蒼然として和服の看護師が似合うのではないかというおもむきがありました。私にとって９年間の在任は、病棟の鉄格子の撤去、移転と増床、平均在院日数の縮小と稼働率の向上、そして研究費の獲得と医局の活性化による新入局者の獲得という、まさに烏山病院で行なった作業そのものでした。いわば歴史的遺産の近代化を２ヶ所で行うめぐり合わせになったわけで、因縁というほかはありません４）。
平成 19 年の春、私が昭和大学に着任した時には、精神医学教室そのものが烏山病院に移るという方針が既に決定していました。それまでの烏山病院は大学付属とはいいながら、いわば関連病院のような関係にあり、旗の台の本院との関係は密接とは言い難い状況にあったことが見てとれました。東大とは異なって病院はとても近代的な建物に一新されていましたが、病院の歴史そのものを体現して、古い患者さんが多数を占めて平均年齢も高く、時間がゆっくり流れていました。かつて先進的な精神科病院として一世を風靡した烏山病院も、時代の変遷とともに風化して、いわば「第二の近代化」が必要になっているように私には思えました。こんなにきれいな建物ができあがっているのに、なんてもったいない！というわけです。

烏山病院を都市型急性期病院に日本の精神科医療は、およそ 90％を民間精神科病院が担うという諸外国と比べても特異な形で支えられています。これは戦後の国家財政が逼迫した状況下で精神科医療の近代化を成し遂げなければならなかった事情によります。精神衛生法制定〈1950〉に基づいて、入院治療が必要な患者数（この場合の患者というのは、ほとんど統合失調症患者だけを指しており、現在ではこの体制そのものの変革が問われています）は 35 万人と見積もられ、病院建設が急務とされましたが、公立病院の建設は進みませんでした。これを民間医療法人に担わせるための誘導策がとられ、その結果現在のような我が国独自の精神科医療体制が形作られたといえます。ようやく精神病床が 35 万床に到達したのは 1990 年のことですが、皮肉なことに全国の精神科病院の平均稼働率はその時には 100％を割り込んでいました（図 3）。稼働率はその後もじりじりと下がり続け、最新 の 2009 年 に は つ いに90％を切っています。
精神科病院に入院している患者さんたちの年齢分布をみると、この 20 年間でほぼ同じ年数だけ高齢化が進んでいることが明らかです（図 4）。同じことはデイケアの利用者についてもいえます（図 5）。すなわち新図 3 全国の精神病床数の年次推移と 5 年ごとの平均稼働率の推移。

規に入院する患者さんは短期間で退院していくために、総数としては長期入院患者だけが統計に表れ、徐々に患者さんが死亡していくために稼働率は下がっていく状況が見て取れます。実際には空いた病床が高齢認知症患者で埋められていく事情があるために高齢化現象がやや強調されてはいます
が、全体の流れは明らかです。厚労省は精神科病床を図 4 全国の精神科病院入院患者での年齢分布の年次推移。右側は烏山病院における最近の入院患者での推移５）。

7 万床削減する計画を立てていますが、別のお上の手を借りなくても時間の経過とともに病床は減っていくでしょう。
烏山病院は、創立当時は東京の郊外で人里離れたところに建築されたはずなのですが、今では都内でもにぎやかな住宅地域に立地しています。このような地価の高いところに精神科病院
図 5 全国のデイケア利用者での年齢分布の年次推移。右側は同じく烏山病院デイケア利用者での推移 5）。F8/F9 は発達障害、F2 は統合失調症を示す。

が新たに設立される可能性はほぼゼロです。このような恵まれた条件を備えた病院を、全国の多くの精神科病院が直面しているような「老人施設化」の流れに任せるわけにはいきません。一方でメンタルケアに対する社会のニーズは確実に高まっています。東京都心にあって、地域のニーズに合った新しい精神科病院の形があるはずですし、それを具体化していかなければ病院の将来はありません。
さてどうするか。烏山病院の立地を考えれば、精神科救急を含めた急性期対応の病院に名実ともに衣替えすべきであると私は考えました。今までも急性期病棟はあったのですが、それを救急入院料算定病棟、いわゆる「スーパー救急病棟」に対応できる施設、人員配置にすることを第一の目標としました。さらに烏山病院といえば、これと思わせるような独自性、専門性を備える必要があると考えました。その場合、臨床的に重要なものでなければいけませんが、大学付属病院としてはそれだけでなく、研究面でも魅力あるものにしなければなりません。大型研究費を獲得するには、それに見合った実力を備えることと同時に、社会が現在最も求めているテーマを的確にすくいとってアピールする必要があります。
私にとっては、それが発達障害、とくに大人の発達障害だったのです。
スーパー救急病棟はついに２棟にスーパー救急病棟への道は平坦なものではありませんでした。組織というものは、なかば自動的にあらゆる変更に抵抗するものです。それがより多数の幸福につながると仮にわかっていたとしても、です。これまでの体制との違いを説明し、大幅な労働強化につながるものではないという説得を繰り返しました。病院全職員を対象とする説明会も複数回開催しました。患者家族会は比較的慢性患者さんのご家族が多いので、退院促進などで一番影響を受ける可能性があります。その説明会も行いました。
医師の当直体制は指定医と若手医師のダブル当直としました。毎月回ってくる研修医が希望により当直する場合は、3 人当直という体制ができあがりました。こういった仕組みは、医局員や職員との話し合いや全国の先行事例の見学ツアーなどを繰り返す中で導入されていきました。スーパー救急病棟は病棟施設の工事を伴います。その点では大学当局の理解を得て、法人から借金をいただいたことを感謝しなければなりません（実はまだ返却できる力がないので、なおさらです）。
実現に至る過程で一部の職員が離職する事態もあったのは、残念なことでした。でも大枠としては多くの職員、関係者の理解が得られて、慢性病棟の一つは 2 年後にはスーパー救急病棟に衣替えすることができました。実際に運用してみると「弾み」がついたというのでしょうか、そのまま今度は急性期病棟を転用する形で 2 棟目のスーパー救急病棟も翌年には開くことができました。
こういった改革は東京都の精神科病院の間でも関心を呼び、平成 24 年 4 月には全国精神科スーパー救急研究会を主宰校として開催することができました（図 6）。この会でも議論されたことですが、「スーパー救急病棟」というのは名前とは裏腹に、「精神科救急」を担保するものとはいえません。確かに精神科の中では高規格で診療報酬も高めに設定され、一方で算定の基準も厳しいものがあります。3 か月以内に自宅退院 6割というのもそのひとつで、その運用に病棟医長は知恵を絞っています６）。
しかし、考えてみれば 3 か月あるのです。「3か月しか」ではなく、「3 か月も」あると思うべきではないかと私は言っています。一般病棟の17 日ではないのです。それは精神科病棟でようやく実現した高規格（比較的には、という程度ですが）ではあっても、精神科 ER ではないのです。
図 6 第 9 回全国精神科スーパー救急研究会（平成 24 年4 月 14 日。会場：昭和大学上條講堂）のポスター。講演やシンポジウムの予定内容は「臨床精神医学」誌 4 月号の特集となった。

要は運用次第といえますが、ある意味じっくりと患者と向き合うことのできる病棟と言ってもよ
いと私は思っています。

発達障害専門外来と専門デイケアの開設
自閉症とその関連障害であるアスペルガー症候群は、発達障害という名前で最近はすっかり有名になりました。私は元々駆け出しのころから自閉症に興味を持ち続けていました。
東大に 25 年ぶりに戻ってから精神科に児童精神科部門を正式に作ることに躍起になりました。その過程で、大人の発達障害を診る機会が増え、アスペルガー症候群の面白さにはまりました。同時に、彼ら「大人の発達障害」を専門に診る医療機関がどこにもないことに気がつきました。自閉症は児童精神科医にとっては馴染みの深いものですが、一般に児童のクリニックは大人の患者を受け付けません。一方で成人を対象とする精神科医は、自閉症など子どもの精神疾患を苦手とすることが多く、結果として、彼らは相談する場所がないのです。
であれば、烏山病院に作ってしまおうというわけです。幸い烏山病院には立派なデイケア施設が備わっていました。おそらくアスペルガー症候群の治療に薬はあまり役立たない、デイケアで社会的スキルのトレーニング(SST)を実施しなければ、彼らのケアは成り立たないと考えました。これには、当院もご多分にもれずデイケア利用者の高齢化が進んでいた事情もからみます。高齢者ばかりでは若い患者さんは敬遠しますし、就労意欲を既に失った人たちの「憩いの場」だけにしてはいけない、発達障害者を入れれば確実に平均年齢が若返るだろうと期待したわけです。
準備に 1 年をかけ、当初、担当医師は私だけ、デイケアスタッフも当初は「アスペルガー症候群って何なの？」という状態からスタートしました。試行錯誤の連続でしたが、その反響は私たちの想像をはるかに超えました。新聞やテレビでも取り上げられ（図 7）、私も一般書のかたちでその重要性を訴えました７，８，９）。毎月の予約は前月の 1 日朝から電話で受け付けるのですが、その日のうちに予約がいっぱいになって、以後は次回に案内せざるを得ない状況が続いています（図 8）。これまでの
図 7 烏山病院の発達障害外来やデイケアを紹介する新聞・雑誌記事の一部。

初診患者総数は 2000 人弱、デイケアの登録者（ほぼアスペルガー症候群と診断出来た人に限っています）も100 人を越え、デイケアは確実に若返りつつあります（図 5）。
烏山病院は、すでに発達障害の「メッカ」になりました。これだけなら東大にも負けていません。うちの予約が取れないので、東大病院を「仕方なく」受診しました、とアスペルガー症

図 8 烏山病院発達障害専門外来の開設以来の初診患者数。実線が初診予約数、破線が予約にもれた問い合わせ件数を示す。

候群の患者さんが言うんです、と元部下が嘆いていたので確かです。まあ、こんなことを言ってしまうというのも、彼らの特徴ではあります。アスペルガー症候群の患者さんを集める「仕掛け」を土台に、CREST の大型研究費も取ることができました。こちらの研究実績については、残念ながら昭和大学はまだまだですので、ちゃっかり東大から人材と実績を借りてきました。でもおかげで、北部病院のお古ではありますが、内部はすっかり最新型に入れ替えた MRI 装置も設置することができ、特に脳画像研究に大活躍してくれています。これには研究費で手当てできない建築費などで、再び大学当局にお世話になりました。ありがとうございました。
烏山病院と精神医学教室は大変換を果たしました！
この 5 年間を振り返ると、最初の 3 年ほどは度重なる病棟閉鎖と改築工事、算定までの試運転などもあり、大幅な赤字を出しましたが、ようやく上向きの数字が出せるようになってきました。図 9 は外来での診療単価と患者数の 5 年間の推移を示しています。外来患者数と単価は、精神科病院の activityをもっとも反映する指標だと私は思っています。平成 22 年度には診療報酬のプラス改訂がありましたので、多少の追い風がありましたが、それだけではありません。医局員の皆さんの意欲の上昇があってこそだと私は考えています。

図 9 5 年間での烏山病院外来診療単価（上）と患者数（下）の推移。

入院診療単価についても 5 年間で着実に上がってきました（図10）。これは慢性期病棟も加わっての平均ですので、かなりの上昇であることを強調したいです。病床稼働率も平成 23 年度上半期には 93％を越えるという神業のような数字を叩き出し、この時期には医療収支はかなりの黒字転換を果たしました（図 10）。これは完全に医局員と職員一丸となっての
図 10 5 年間での烏山病院入院診療単価（上）と、下図は 1 日平均入院患者数（左棒グラフ）と平均入院稼働率（右棒グラフ）。稼働ベッドは減少しているので、入院数は漸減している。

賜物です。ありがたいことです。

教室もいきいきとしています。研究では、正直なところ東大の成果にもかなり頼っており、それは図 11の 5 年間の英文原著数とインパクトファクター(IF)合計にも表れています。この表を出したのは、右肩上がりに増えています！と自慢したかったのですが、東大時代の遺産の寄与を改めて感じる結果になって、少し口惜しいです。でも、自前の論文もそれなりに出るようにな
図 11 5 年間での教室員が著者に入っている英文原著（すべて査読ありのみ）の数（左棒グラフ）と、合計インパクトファクター(IF)（右棒グラフ）。

りましたし、脳画像研究室はいつもにぎやかに、活気に満ち溢れています。この 5 年間で入局した新人は合計 47 人になったという数字（図12）は、教室の活性化を何よりも雄弁に物語っていると思います。
でも、ちょっとここには出したくない数字も、実はあります。急性期化を余りにも急いだためでもありますが、平成 23 年度下半期にはまた赤字に転落しています。まだまだ道半ばと言わざるをえません。

図 12 過去 10 年間の入局者数の推移。平成 16，17 年度は臨床研修義務化のために新卒は入っていない。

おわりに教室は 4 月から岩波明新教授のもとに、新たな出発をしました。11 名も入ってくれた若手医局員の存在は、何よりの推進力になってくれるはずです。「人は石垣、人は城」であります。この流れを確かなものにしていければ、日本一の精神医学教室になってくれるものと、私はなかば（？）本気で考えています。
わずか 5 年間ではありましたが、私の在任が昭和大学精神医学教室の活性化になにがしかの貢献ができたのであれば、これ以上の喜びはありません。この 4 月から私は教学としては大学院保健医療学研究科教授として、臨床面ではいましばらく烏山病院長として、昭和大学に籍をいただきました。少し形は変わりますが、いっしょに元気をもらうことができるのを嬉しく思います。ありがとうございました。文献１）加藤進昌：「甲状腺刺激ホルモンの酵素免疫測定法の開発と臨床応用」日本内分泌誌,
55:720-733, 1979.
２）Kato N, Naruse H, Irie M, Tsuji A: Fluorophotometric enzyme-immunoassay ofthyroid-stimulating hormone. Analyt. Biochemistry, 96:419-425, 1979.
３）加藤進昌、兜真徳（共著）：「神経ペプチドの基礎と臨床」金剛出版、東京、1987．
４）加藤進昌：「内村先生胸像建立―榊先生と呉先生の胸像とともに―」東京大学精神医学教室 120 周年、新興医学出版社、東京、2007．
５）独立行政法人 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 精神保健計画研究部「目で見る精神保健医療福祉６」2012．
６）吉村直記、山田浩樹、加藤進昌：「単科精神科病院における精神科スーパー救急医療」
臨床精神医学、41:401-406、アークメディア、東京、2012．
７）加藤進昌：ササッとわかる「大人のアスペルガー症候群」との接し方、講談社、東京、
2009．
８）加藤進昌：「あの人はなぜ人の気持ちがわからないのか～もしかしてアスペルガー症候群！？」ＰＨＰ文庫、東京、2011．
９）加藤進昌：大人のアスペルガー症候群。講談社＋α文庫、近刊、2012．
昭和医学会雑誌、第 72 巻 3 号（平成 24 年 6 月）