様式第９号（第13条関係）

➊

令和年月日

（提出日を記入）
まんのう町長栗田隆義

様

まんのう町住宅用太陽光発電システム等設置費補助金実績報告書
令和６年度まんのう町住宅用太陽光発電システム等設置費補助金について、まんのう町補助金等交付規則（平成 18 年まんのう町規則第 36 号）第 3 条及び第 13 条並びにまんのう町住宅用太陽光発電システム等設置費補助金交付要綱第 13 条の規定により、下記のとおり報告します。

➋１ 補助事業者〒 ７ ６ ６ - ０ ０ ２ ２
住所

まんのう町吉野下×××※住民票に記載された住所をお書きください。

氏名

法人の場合は法人名並びに代表者の役職及び氏名

電話番号

香川

補助事業者印

略字、俗字は不可。
住民票の表記と一致。

髙太郎※交付申請書と同じ印であること※ 楷書ではっきりとご記入ください。

０８７−＊＊＊−＊＊＊＊

０９０−＊＊＊＊−＊＊＊＊

緊急連絡先※緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡が取れる電話番号を記入してください。

➌ （交付申請書と住所が異なる場合には、住所を変更した日付(届出日ではありません)を記入）に上記の住所に変更したので報告します。

令和➍ ２ 交付決定番号

６年

０９月

１４日

６ ― ０１２➎ ３ 補助金精算額 (千円未満切捨て)

２０

令和

６

令和

令和

太陽光発電システムと蓄電システムの両方を申請している場合は、合計額を記入すること。

交付決定日➏ ４ 交付決定通知書に記載された日を記入すること。

➐ ５ 工事着工日(建売の場合は引渡し日)
太陽光発電システムと蓄電システムの両方を申請していた場合は、そのいずれか早い日「４ 交付決定日」以後であること。

➑ ６ 完了日「４ 交付決定日」以後であること。

３０,

000年

５月

１０日

６年

６月

１２日

６年

９月

３０日

円

実績報告書の記入例･･･

６年度 様式第９必須項目･･･

該当者のみ記入する項目➊ 提出する日を記入してください。原則として、和暦で記入して下さい。
※完了日以降の日付としてください。

➋ 補助事業者の住所、氏名、電話番号、緊急連絡先を記入し、補助事業者印を押印してください。
※補助事業者：当制度では交付決定後の申請者のことを指します。
「住所」：個人の場合は住民票に記載された住所を記入してください。
「氏名」：個人の場合は、住民票の表記どおりに記載してください。
※略字、俗字は不可：「沢」と「澤」、「高」と「髙」など正確にご記入ください。
申請者と補助対象システム購入者(契約者)と電灯契約者（電力受給契約者）は同じであること。
「補助事業者印」：申請書に捺印した印鑑と同じもので押印してください。
※請求書も同じ印を捺印していただく必要があります。
「電話番号」：補助事業者の電話番号を記入してください。（固定電話がない場合は、携帯電話の番号でも可）「緊急連絡先」：補助事業者の携帯電話等、日中に申請者と連絡が取れる電話番号を記入してください。

➌ 交付申請書提出時から住所変更があった場合は、住民票に記載のある住所を変更した日付を記入してください。 ※住民票の日付や届出日、実際に住み始めた日ではありません。

➍ 町から届いた交付決定通知書に記載された交付決定番号「○○−○○○○」を記入してください。
➎ 補助金申請額（変更承認を受けた場合は変更承認申請額）を記入してください。
➏ 町から届いた交付決定通知書に記載された「交付決定日」を記入してください。（町に提出した補助金申請書の日付ではありませんので、ご注意ください。）※変更承認を受けた場合でも、当初の交付決定日を記入してください。

➐ 対象システムの実際の工事着工日（建売の場合には建物引渡日）を記入してください。
なお、両方のシステムを申請している場合は、そのいずれか早い日を記入してください。
※「４ 交付決定日」以後の日付でなければ、事前着工とみなし、交付決定が取り消されます。

➑ ○太陽光発電システムのみを申請した場合電力会社との電力受給契約書の受給開始日を記入してください。
○蓄電システムのみを申請した場合領収書の日付を記入してください。
○太陽光発電システムと蓄電システムの両方を申請した場合電力会社との電力受給契約書の受給開始日と領収書の日付のいずれか遅い日を記入してください。
※「５ 交付決定日」及び「６ 工事着工日」以後の日付であることが必要です。
(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

➊７ 重要事項確認
チェック1

補助対象システムは、交付決定日の前に工事着工（建売の場合は建物引渡し）を行っていないことを確認しました。

✓

2

交付額確定通知書は、補助事業者あてに送付されることを理解しました。

✓3

補助事業者が補助対象システムの経費全額を支払い、対応する領収書すべてを添付したことを確認しました。

✓4

電力受給契約書に記載の太陽光発電システムの設置場所（受給地点）は住居(店舗等との兼用を含む。)です。

✓➋

太陽光発電システムの設置場所について、各書類に記載されている下記（１）〜（３）はすべて同一の場所です。
（１）補助金交付申請書に記入したシステムの設置予定場所（２）電力受給契約書に記載の受給地点（設備住所）（３）住民票に記載の住所✓【住所表記が一致しない場合】
住所表記が一致しない場合、該当する理由をチェックしてください。

5□申請時に地番が確定していなく、設置予定場所に予定地番を記入していたため✓□申請時に住居表示が確定していなく、設置予定場所に地番を記入していたため□その他※ 理由を記入してください

蓄電システムの設置場所については、住民票に記載の住所と同一の場所です。
※必ず申請者本人が内容を確認した上で、全ての欄にチェックを入れてください。

上記内容確認の上、相違ありません。
なお、相違があった場合は、補助金の交付決定の取消しを受けること、又は補助金を返還することについて、異議を申し立てません。
手続代行者名会社名/支店・営業所名

代表者印

申請者氏名

印

△△△設備株式会社

職名

代表取締役社長

氏名

○○ ○○

香川髙太郎

代表者
※丸印を押印※代表者印が存在しない場合、会社印＋代表者の個人印で代用可(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

※申請者印と同じ印であること※本人申請の場合も記入押印が必要

実績報告書の記入例･･･

６年度 様式第９必須項目･･･

該当者のみ記入する項目➊ 重要事項確認欄の内容を必ず確認し、全ての欄にチェックを入れた上で、この欄に記入・押印してください。
「手続代行者名」： 実務担当者名ではなく、会社名／拠点名と代表者の職名・氏名を記入してください。
・交付申請書「５ 重要事項確認」と同じであること。
・会社印に刻印されている会社名／拠点名と同じであること。
「代表者印」： 会社名の分かる印を押印してください。
・代表者印は会社名の分かる丸印（角印でも可）、個人事業主の場合は屋号印を押印してください。
・屋号印がない個人事業主は個人印を押印してください。
・代表者印が存在しない場合は、会社印に代表者の個人印を併せて押すことで代用可能です。
「補助事業者氏名」： 補助事業者の氏名を記入してください。
※本人申請の場合でも記入が必要です。
「印」： 「１ 補助事業者」欄に押印したものと同じ印を押印してください。
※本人申請の場合でも押印が必要です。

➋ 対象システムの設置場所について、各書類に記載されている下記（１）〜（３）の住所表記が一致しない場合は、その理由を選択肢の中から選び、チェックしてください。
ここにチェックを入れた場合でも、右側の欄にはチェックが必要です。
「その他」を選択した場合は、具体的理由を記入してください。
（１）補助金交付申請書に記入したシステムの設置予定場所（２）電力受給契約書に記載の受給地点（設備住所）（３）住民票に記載の住所【注意】 書類の訂正の方法について
 実績報告書において、記入したものを訂正する場合には、訂正箇所に二重線を引き、実績報告書等に使用した補助事業者の印鑑と同じ印鑑で訂正印を押してください。
 修正液や砂消しゴム等を使用したもの、書きなぞりによるものは認めませんので、その場合には書類の再作成をしていただくことになります。
 消すことができるインクのペンで記入した書類は受理できません。 必ず、消えないインクの黒ボールペン等で記入してください。（※ペンに「証書類・宛名書きには使用できません」等と注意書きが記載されています。）■提出いただいた書類（実績報告書、添付書類等）は、原則として返却いたしません。
■提出いただいた書類に不備があった場合、差替え書類を新たに再提出していただく必要がありますので、提出に当たっては記載内容をよくご確認ください。
■実績報告書の提出時に補助金交付請求書を同時に提出いただいてもかまいません。（ただし、補助金の額を確定してからの受理となります。）

太陽光発電システム概要書➊ １ 補助対象システム設備等の変更□ 変更なし□✓ 変更あり（その他）□変更あり（変更承認申請済み）※変更箇所だけでなく、すべての必要事項を記入してください。

変更後の内容を次のとおり報告します。

➋はい ✓ いいえ

変更契約を締結した※「はい」にチェックを付けた場合は、変更契約書を提出してください。

□ 変更がない場合はチェック（１）補助対象システム等の設備容量

申請分

太陽電池公称最大出力(A)ﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅ定格出力(B)(A)と(B)の小さい方の値①

２．４７５ kW

２．０ kW

２．０００ kW②１．９５０ kW

２．０ kW

１．９５０ kW

③kWkWkWkW

電力受給契約のkW「受給契約電力」
kW欄と一致④既設分⑤合計

小数点 3 桁以下も記入

kW

４．４２５kW

４．０kW

(①〜⑤)

kW
小数点 3 桁以下も記入

３．９５０kWkW(10kW 未満であること)※パワーコンディショナごとに行を分けて記入してください（ﾊﾟﾜｺﾝの台数と行数は同じです）。
※出力対比表及び電力受給契約の「受給契約電力」欄と一致させるため、小数点３桁以下も記入してください。

既設分の住宅用太陽光システムは県補助金の交付を受けている（２）補助対象経費内訳□はい ✓ いいえ

変更がない場合はチェック

補助対象項目①

太陽電池モジュール（架台含む）

②

金額

備考

１，６００，０００円

付属機器４８０，０００円③設置工事に係る経費、その他経費

３４０，０００円④

小計（税抜き）２，４２０，０００円①＋②＋③

２４２，０００円④×消費税率２，６６２，０００円④＋⑤(補助金精算額を超える額であること)

⑤

消費税

⑥

合計（税込み）(添付書類の領収書の額の範囲内であること)※蓄電システムに係る経費は、補助対象経費に含めません。

➌ ２ 太陽電池モジュールを設置した建物等✓ 補助対象システムを設置した建物（受給地点）と同じ(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

その他（車庫、納屋等）

実績報告書の記入例･･･

６年度 様式第９必須項目･･･

該当者のみ記入する項目➊ 太陽光発電システムについて、補助金申請時から変更がない場合は、「変更なし」に、変更承認を受けている場合は「変更あり（変更承認申請済み）」にチェックをしてください。
また、補助金申請時及び変更申請時から変更がある場合は、「変更あり（その他）」にチェックをした上で、下記にその変更内容を記入してください。
※ 変更なし又は変更承認申請済みの場合は下記については記入不要です。
※ 下記については、補助金額に変更のない太陽電池公称最大出力、パワーコンディショナ定格出力、補助対象経費に変更がある場合に記入してください。
※ 領収書の金額と申請時の補助対象経費が異なる場合は、下記で修正してください。
※ 補助金額に変更がある場合は、変更承認申請が必要です。

■「変更なし」又は「変更あり（変更承認申請済み）」にチェックした場合の注意点
・領収書が複数にわたる場合は、その写しをそれぞれ添付し、それらの領収書の合算金額が、交付申請書又は変更承認申請書の「補助対象経費内訳の合計額」であることが必要です。
・振込による入金、ローン又は立替払の場合も、必ず領収書を提出してください。
（振込通知書等では受付できません）➋ 補助金申請時及び変更申請時から変更がある場合は、変更後の最終の内容を記入してください。
※変更箇所だけでなく、全ての欄について記入してください。
（例えば設備容量の変更のみで、経費に変更がない場合は、（２）のチェック欄にチェックが必要。）
変更契約を締結している場合は、「はい」に、締結していない場合は「いいえ」にチェックしてください。
※「はい」にチェックした場合は、必ず変更契約書を提出してください。
補助金申請書に準じて記入してください。
※ 領収書の金額と申請時の補助対象経費が異なる場合は、ここで修正してください。
※領収書が複数にわたる場合は、その写しをそれぞれ添付し、それらの領収書の合算金額は、「補助対象経費内訳の合計額」であることが必要です。
※振込による入金、ローン又は立替払の場合も、必ず領収書を提出してください。
（振込通知書等では受付できません）➌ 太陽電池モジュールを電力受給契約書に記載の住所（受給地点）の住宅に設置した場合は、「対象システムを設置した建物（受給地点）と同じ」に、その他の場合は、「その他」にチェックをしてください。

蓄電システム概要書➊ １ 補助対象システム設備等の変更□ 変更なし□変更あり（変更承認申請済み）✓ 変更あり（その他）□※変更箇所だけでなく、すべての必要事項を記入してください。

変更後の内容を次のとおり報告します。

➋はい ✓ いいえ

変更契約を締結した※「はい」にチェックを付けた場合は、変更契約書を提出してください。

（１）補助対象システム□

メーカー名○○株式会社

パッケージ型番○○−○○○○

変更がない場合はチェック

蓄電容量（２）補助対象経費内訳

７．５kWh□変更がない場合はチェック

補助対象項目①

設備費（ﾊﾟｯｹｰｼﾞ型番一式）(補助金申請額を超える額であること)②

設置工事に係る経費、その他経費③

小計（税抜き）④

消費税⑤

合計（税込み）(添付書類の契約書等の額の範囲内であること)

金額

設備費の 1/3 が補助金額（上限 10 万円）

２，０００，０００円

５００，０００円

２，５００，０００円①＋②

２５０，０００円③×消費税率２，７５０，０００円③＋④※太陽光発電システムに係る経費は、補助対象経費に含めません。

(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

備考

実績報告書の記入例･･･

６年度 様式第９必須項目･･･

該当者のみ記入する項目➊ 蓄電システムについて、補助金申請時から変更がない場合は、「変更なし」に、変更承認を受けている場合は「変更あり（変更承認申請済み）」にチェックをしてください。
また、補助金申請時及び変更申請時から変更がある場合は、「変更あり（その他）」にチェックをした上で、下記にその変更内容を記入してください。
※ 変更なし又は変更承認申請済みの場合は下記については記入不要です。
※ 下記については、補助金額に変更のない蓄電システムの機種、補助対象経費に変更がある場合に記入してください。
※ 領収書の金額と申請時の補助対象経費が異なる場合は、下記で修正してください。
※ 補助金額に変更がある場合は、変更承認申請が必要です。

■「変更なし」又は「変更あり（変更承認申請済み）」にチェックした場合の注意点
・領収書が複数にわたる場合は、その写しをそれぞれ添付し、それらの領収書の合算金額が、交付申請書又は変更承認申請書の「補助対象経費内訳の合計額」であることが必要です。
・振込による入金、ローン又は立替払の場合も、必ず領収書を提出してください。
（振込通知書等では受付できません）➋ 補助金申請時及び変更申請時から変更がある場合は、変更後の最終の内容を記入してください。
※変更箇所だけでなく、全ての欄について記入してください。
（例えば蓄電システムの機種の変更のみで、経費に変更がない場合は、（２）のチェック欄にチェック。）
変更契約を締結している場合は、「はい」に、締結していない場合は「いいえ」にチェックしてください。
※「はい」にチェックした場合は、必ず変更契約書を提出してください。
補助金申請書に準じて記入してください。
※ 領収書の金額と申請時の補助対象経費が異なる場合は、ここで修正してください。
※領収書が複数にわたる場合は、その写しをそれぞれ添付し、それらの領収書の合算金額は、「補助対象経費内訳の合計額」であることが必要です。
※振込による入金、ローン又は立替払の場合も、必ず領収書を提出してください。
（振込通知書等では受付できません）