人工呼吸第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］◉症例報告◉

長期間 ECMO 管理を必要とした
H1N1 インフルエンザ急性呼吸促迫症候群（ARDS）の 3 例高氏修平 1）・佐藤朝之 1）・山崎 圭 1）・斉藤智誉 1）
岡田昌生 1）・鹿野 恒 1）・牧瀬 博 1）・深澤雄一郎 2）

キーワード：H1N1 インフルエンザ，体外式膜型人工肺（ECMO），急性呼吸促迫症候群（ARDS）

要旨

2010 年 2 月から 2011 年 3 月までに当センターで ECMO を導入した H1N1 インフルエンザ急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）の 3 例についてまとめた。症例は全例男性であり、年齢は 25〜 43 歳であった。体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）施行期間は平均 28 日間であった。2 例は肺感染症から死亡した。救命例は 1 例のみであり、ECMO 離脱となり 123 日目に生存退院となった。
長期間 ECMO を要した原因として ECMO 導入が遅れたことが挙げられる。そのような症例では、すでに ARDS の増殖期に至り肺胞のリモデリングに時間を要したものと推察された。ECMO 管理が長期間に及ぶと出血や感染などから管理が困難となる。ECMO 専門施設の整備により、適切なタイミングでの ECMO 導入、管理が望まれる。

7、JMS 社製）、血液回路（ECMO Circuit 10mm〈3/8はじめにinch〉、JMS 社製）である。カテーテル挿入部位は大腿2009 年に起こった H1N1 インフルエンザ ARDS に静脈経由右房脱血、右内頚静経由上大静脈送血とした。

対して体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane

症例により静脈−動脈（V-A）ECMO への変更、さらoxygenation：ECMO）が有効であったとする報告がオに脱血部位を複数本とした。ECMO 管理中は抗凝固薬ーストラリアやヨーロッパを中心に出されている1 〜 3）。

ヘパリンを使用し活性化凝固時間（activated clotting

一方、本邦では日本呼吸療法医学会を中心として症例time：ACT）160 〜 200 秒で管理を行った。出血によ集積が行われたが、残念ながら生存率は諸外国と比較るやむを得ない状況で抗凝固薬の変更（メシル酸ナフして低かったことが示された 。我々の施設では 2010ァモスタット）、あるいは休薬を行った。

4）

年 2 月から 2011 年 3 月までに H1N1 インフルエンザ
ARDS に対して 3 例に ECMO を導入した。今回、こ【症例 1】25 歳、男性

れら 3 症例の ECMO 導入時期、施行期間、合併症お主よび予後についてまとめた。

現病歴：上記主訴で近医を受診。肺炎の診断で抗菌薬方法および使用機材

訴：発熱、咳嗽、呼吸困難の投与を受けたが、症状改善なく、8 日後に入院となった。その後、急速に呼吸状態が悪化したため、同日当院で使用した ECMO 機材は膜型人工肺（Platinum

当センター転院となった。

Cube NCVC6000、Nipro 社製）、遠心ポンプ（Mixflow

既往歴：基礎疾患はなし

1）市立札幌病院 救命救急センター
2）市立札幌病院 病理診断科［受付日：2012 年 7 月 18 日 採択日：2012 年 11 月 22 日］

搬入時現症：リザーバーマスクにより 11L/ 分の酸素投与下で、末梢動脈血酸素飽和度（oxygen saturationof peripheral artery：SpO2）86％、呼吸回数 25 回 / 分、

人工呼吸

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］

（a）

（b）

Fig. 1

Histpathological findings of case 2（a）Shows histologically neutrophil infiltration and gram-negative bacteria in the part of abscess suspected.（H & E, ×100）（b）Shows hyperplasia of type Ⅱ pneumocytes, intra-alveolar hemorrhage and organizing fibrosis.（H & E, ×100）

体温 38.1℃、ICU 入室時の acute physiology and chronic

既往歴：特記すべき事項なし

health evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ）スコアは 16 点で、搬入時現症：呼吸回数 26 回 / 分、リザーバーマスク

胸部 X 線で両側のびまん性浸潤影を認めた。

による 15L/ 分の酸素投与下で SpO2 92％、体温 36.7℃、入院経過：気管挿管後、人工呼吸器設定を気道圧開放

搬入時 APACHE Ⅱスコア 12 点。びまん性の肺陰影と、換気（airway pressure release ventilation：APRV）と酸素化の低下より、膠原病性肺炎を疑い、ステロイドし最大吸気気道内圧（peak inspiratory pressure：PIP）

パルス療法を行った。

26cmH2O、吸 入酸素濃度（fraction of inspiratory oxy­

入院経過：同療法施行後も呼吸状態の改善は乏しく、入gen：FIO2）1.0 で管理したが、酸素化指数（PaO2/FIO2

院 3 日目に気管挿管、人工呼吸を開始した。人工呼吸ratio：P/F ratio）50 と低く翌日に ECMO を導入した。

器の設定は当初肺保護を考慮し持続気道陽圧（continuous喀痰 PCR で H1N1 インフルエンザ陽性であり、治療

positive airway pressure：CPAP）、FIO2 0.4 〜 0.8、サとしてオセルタミビル（150mg/2×）、ステロイドパル

ポート圧 4 〜 10cmH2O、終末呼気陽圧（positive end-ス療法（メチルプレドニゾロン 1 g/day）、翌日からはexpiratory pressure：PEEP）10 〜 12cmH2O としたが、ペラミビル 600mg/×1 を開始した。人工呼吸器設定は十分な酸素化を得られず、APRV、PIP 22 〜 26cmH2O

APRV（PIP 20 〜 25cmH2O、FIO2 0.4 〜 1.0）で管理をに変更した。入院 8 日目の喀痰 PCR で H1N1 インフル行ったが、ECMO 開始 7 日目に縦隔気腫を発症した。10

エンザ陽性でありペラミビル投与を開始した。2 回目

日目に SpO2 78％となり V-V ECMO のみでは酸素化がのステロイドパルス療法で一時的に症状改善を認めた不十分と判断し、V-A ECMO を追加した。ECMO11が再増悪し、入院 35 日目に気管切開、36 日目に V-V

日目より 2 回目のステロイドパルス療法を施行、13ECMO を導入した。ECMO 開始 6 日目に気管切開部

日目に V-V ECMO を 2 本脱血のものに変更した。治からの気道出血を認めた。止血鉗子での電気焼灼術と療オプションとして ECMO 開始後 14、17 日目にエンド輸血製剤（新鮮凍結血漿）の補充で一時的に止血が得

トキシン吸着療法（polymyxin-B immobilized colum

られたが、何度も出血を繰り返し、止血に難渋した。

direct hemo­perfusion：PMX-DHP）を施行した。しECMO 20 日目に離脱でき、人工呼吸器設定を CPAP、かし緑膿菌肺炎を合併し、入院 22 日目に死亡した。

FIO2 0.5 〜 0.6、 サ ポ ート 圧 8 〜 12cmH2O、PEEP 8 〜10cmH2O で管理していたが、呼吸状態は徐々に悪化【症例 2】43 歳、男性した。その後、血球貪食症候群、気胸、肺炎（緑膿菌、主クレブシエラ菌）、肺膿瘍を合併し死亡した。家族の訴：呼吸困難

現病歴：7 日前より 40℃の発熱を認め、近医受診し抗菌承諾が得られ剖検が行われた。

薬投与を受けるも改善せず。当センター紹介入院となる。

病理解剖（Fig. 1）：左肺 880g、右肺 990g と高度に重人工呼吸

第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］

（a）

（b）

（c）

（d）

Fig. 2

Chest computed tomography of case 3

Chest computed tomography on day 1（a），day 7（b），day 34（c），and day 46（d）．

量を増し、両肺ともに含気は乏しく著しい硬化が見ら

搬入時 APACHE Ⅱスコア 15 点。胸部 CT（Fig. 2）でれた。肉眼的には左肺表面に膿苔が付着し、左胸腔に両側肺野の広範囲に浸潤影を認めた。

は膿性胸水を認めた。組織学的に膿瘍が疑われた部位

入院経過（Fig. 3）：入院当日より ECMO を導入し、非で好中球浸潤とグラム陰性桿菌を認めた。また、硬化

侵襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure ven­が見られた部位では肺胞壁は高度な線維化とⅡ型肺胞tilation：NPPV）を使用した気道管理を行っていたが、上皮の過形成が見られ、ARDS 増殖期と考えられる像

7 日目に低酸素血症から呼吸促迫状態となった。このたであった。

め気管挿管、入院 11 日目に気管切開術を施行した。人
工 呼 吸 器 は CPAP、FIO2 0.4 〜 0.5、 サ ポ ート 圧 5 〜【症例 3】36 歳、男性

12cmH2O、PEEP 5 〜 10cmH2O で管理した。ECMO

主管理中に気道出血、黄色ブドウ球菌（staphylococcus

訴：発熱、呼吸困難

現病歴：発熱を主訴に近医受診。迅速検査でインフルaureus ）および腸球菌（enterococcus faecalis ）によるエンザ A 型陽性を指摘され、ラニナミビル吸入を施敗血症を併発し管理に難渋した。酸素消費の抑制目的

行されるが症状改善なく、5 日後に他院へ肺炎のためと低酸素脳症を懸念し、15 日目から 19 日目まで 35℃入院となった。その後も低酸素血症が進行し、10 日後での脳低温療法を行った。気道出血が見られたことかに当センターに転院となった。

ら、抗凝固薬を使用せずに体外循環を行った。このた

既往歴：未治療の糖尿病（HbA1c 8.4％）

め人工肺への血栓付着が頻発し、合計 11 回の人工肺

搬入時現症：呼吸回数 50 回 / 分、リザーバーマスクと遠心ポンプを含む回路交換を必要とした。ECMO でによる 15L/ 分の酸素投与下で SpO2 76％、体温 37.4℃、の管理は長期に及んだが、30 日を経過した時点から徐々人工呼吸

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］

Sivelestat 300mg/day
（mL）
700
600

Osetamivir 150mg/day

Tidal Volume
P/F ratio

Peramivir 600mg/day
NPPV

APRV

CPAP（FIO2 0.4〜0.5，PS 5〜12，PEEP 5〜10）
ECMO

500

200

CHDF

400
300

1002001000Ex11327134519

AKI
Intubation
Tracheostomy
Sepsis（Staphylococcus aureus ）6

Exchange of ECMO circuit
7 89 1011253137

Therapeutic hypothermia
Respiratory tract
hemorrhage

Right heart failure
Sepsis（Enterococcus faecalis ）Fig. 343055（Day）

49

weanedfrom ECMO

weaned fromVentilator◦ECMO support：total 1,048hr（43day16hr）◦Exchange of circuit：11times（ave. 3day15hr）◦ECMO Flow：3.0-4.0L/min

Clinical course of case 3

NPPV：non-invasive positive pressure ventilation，APRV：airway pressure release ventilation，
CPAP：continuous positive airway pressure，ECMO：extracorporeal membrane oxygenation，
CHDF：continuous hemodiafiltration，AKI：acute kidney injury.

Table 1Age/Sex

Medical treatment

Case list

VD before Duration ofP/F
Exchange of
ECMO ＊＊＊
ECMO
ECMO
ratio
ECMO circuit
（day）
（day）

Adverse event

OutcomeMV ＊，Prone position,
1 25/M APRV, CHDF, PMX,Steroid

50

121

V-V
→ V-A

5

pneumothorax/pneumonia

Die

2 43/M MV ＊，APRV, Steroid

54

36

20

V-V

3

pneumothorax/lung abscess/hemophagocyte syndrome

DieNPPV, MV ＊，CHDF,Hypothermia

57045V-V

11Sepsis/AKI ＊＊/respiratory
tract hemorrhage

Survive

3 36/M

MV：mechanichal ventilation
AKI：acute kidney injury＊＊＊
VD before ECMO：ventilator days before ECMO＊＊＊に換気量が増加し 45 日目に ECMO を離脱、54 日目に2 日目あるいは入院当日に導入されたが、当センター人工呼吸器も離脱、94 日目に一般病棟に転棟、123 日に搬入されるまでに、発症から 7 〜 10 日間を経過して目に自宅退院となった。退院時の肺機能検査では拘束いた。ECMO 施行期間は平均 28 日間であった。ECMO性換気障害パターンを示し、胸部 X 線では気管支拡張の 1 回路の平均使用日数は 3 〜 7 日間であった。回路像と線維化像を認めていた。その後、自宅リハビリな交換は、症例 3 では 11 回に及んだ。ECMO 合併症とどを行い、社会復帰した。

しては出血、感染が多かった。ステロイドパルスを施結果

3 症例の結果を示す（Table 1）。ECMO 導入時の P/Fratio は平均 54 であった。ECMO は、症例 2 以外では行した症例 1 では緑膿菌肺炎を、症例 2 では肺膿瘍（クレブシエラ菌および緑膿菌）を合併し救命することができなかった。

人工呼吸

Table 2

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］

H1N1 influenza acute respiratory distress syndrome treated with ECMO

All cases P/F ratio VD before ECMO ＊（day） Duration of ECMO（day） Died（Mortality）
ANZ 1）

6856

ELSO3）

2.0（1〜5）10（7〜15）

14（21％）

323−Japan 4）

1450−

12.3

106（33％）5.0（0.8〜8.5）

8.5（4〜10.8）

9（64％）

Ours

3540〜3628（20〜45）2（66％）VD before ECMO：ventilator days before ECMO

＊考察イン 11）では、ECMO 導入前に高い設定での人工換気が7 日以上なされている症例は、すでに不可逆的な肺損傷2009 年に発生した H1N1 インフルエンザは従来の季が生じ予後不良であることが予想されるため ECMO 導節性インフルエンザとは異なり、上気道よりも下気道、入の除外基準に挙げている。症例 2 では明らかに ECMOⅡ型肺胞上皮に親和性が高く、そのため咽頭粘膜での導入が遅れており、さらに気胸や縦隔気腫などの VILI迅速検査が偽陰性となり診断に遅れが生じることが問を合併したことで ECMO 管理が長期化した。症例 1、題となった。これに加え宿主の免疫異常（糖尿病、妊3 では人工呼吸管理から ECMO 導入までに遅延はなか娠、肥満、気管支喘息など）が関係し、ARDS に陥るったが、発症からはすでに時間が経過していた。H1N1症例があることが指摘された 。このような H1N1 イ

インフルエンザでは前述の通り診断の遅れが生じやす

ンフルエンザ ARDS 症例に対して ECMO が有効であ

く、抗インフルエンザ薬投与の遅れにより死亡率や重るとの報告がオーストラリアやヨーロッパを中心に出症化に関連することが報告されている 12）。H1N1 インされた 1 〜 3）。一方、本邦においてはこれらの症例に対フルエンザの早期診断には下気道分泌液からの PCR やする ECMO の治療成績は諸外国と比較し、著しく低臨床症状からインフルエンザを積極的に疑い、重症例かったことが報告されている 4）。

では早期に専門施設へ搬送することが重要である。

5）

ANZ 1）、ELSO 3）、本邦 4）の報告では H1N1 インフル

生存例である症例 3 では低酸素を SpO2 80％まではエンザ ARDS 症例での ECMO 管理期間は平均 8.5 〜許容し、自己肺は休める、すなわち “Lung rest” の状

12.3 日間であり、これと比較すると、我々の経験した態で管理を行った。低酸素に対しては、脳低温療法を

3 症例はいずれも ECMO 管理期間が長かった（Table

導入し、全身の酸素消費を抑え、低酸素脳症のリスク2）。この理由として ECMO 導入の遅延と人工呼吸器を軽減する戦略をとった。文献例では H1N1 インフル関連肺損傷（ventilator induces lung injury：VILI）のエンザ ARDS 症例に対する脳低温療法の施行例は見ら関与が挙げられる。ARDS はその病期により滲出期、れなかったが、新生児低酸素性虚血脳症に対する ECMO増殖期、線維化期に分類される。このうち重症例では導入例で脳低温療法を施行した症例は報告されており 13）、増殖期から線維化期へ移行しリモデリングが起こるた

本例においても間接的に有効であった可能性が考えられめ、自己肺の改善までに時間を要することが指摘された。また挿管後は気管切開を早期に施行し、過度な鎮静ている 。症例 2 の病理組織（Fig.1-b）で ARDS の増を避け自発呼吸を温存した呼吸管理を行った。これらの殖期の像が見られること、また生存した症例 3 においことが最終的には救命につながったものと考えている。ても 46 日後の胸部 CT（Fig. 2-d）で器質化した肺陰影

ECMO 管理が長期化することにより、出血、感染ながみられることはいずれもリモデリングが起こった後どの合併症の増加が大きな問題となった。ANZ 1）の報の肺胞の線維化を示しているものと考えられた。本邦

告では ECMO 施行例の 54％で出血性合併症を、62％での H1N1 インフルエンザ ECMO 症例 7 〜 10）の多くは、において何らかの感染を併発していた。症例 2、3 でいずれも数日間の ECMO 管理で軽快しているが、これは ECMO 開始後 6 〜 18 日後に気道出血が発生していらの症例では ARDS の滲出期で改善し、増殖期へ至るる。同時期に右心不全を合併しており、肺高血圧によことなく治癒したのではないかと考えられる。Extra­

る静脈還流圧の上昇が気道出血に関係していると考え

corporeal Life Support Organization（ELSO）ガイドラられた。出血により末梢気道に閉塞が起こり、さらに

6）

人工呼吸

第 30 巻第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］

自己肺の回復が遅延するという悪循環も起こっていた。
出血に対しては輸血と一時的な抗凝固薬の休薬を行ったが、このことが原因で ECMO 回路に血栓が付着し回路交換が頻回となった。竹田らは本邦での ECMO 治
療成績が不良であった原因の一つとして、ECMO のカテーテルや人工肺の性能が諸外国と比較し劣っている点を指摘している 4）。本邦での ECMO 治療の救命率

http://www.elso.med.umich.edu/H1N1Registry.html.
Accessed 11 Nov 2011.
4） Takeda S, Kotani T, Nakagawa S, et al：Extracorporeal
membrane oxygenation for 2009 influenza A（H1N1）
severe respiratory failure in Japan. J Anesth. 2012；26：650-7.
5） 今井由美子，大戸貴代，久場敬司ほか：新型インフルエン
ザと acute respiratory distress syndrome（ARDS）．日集
中医誌．2010；17：11-7.

を上げるためには長期間使用に耐えられる ECMO 機6） Artigas A, Bernard GR, Carlet J, et al：The American-器の整備が必要であると感じられた。また感染についEuropean Consensus Conference on ARDS, part 2. Ventilatory,てであるが、ステロイドパルス療法を行った症例 1、2では最終的に肺炎、肺膿瘍を併発し救命できなかった。
文献では H1N1 インフルエンザ ARDS に対するステロイドの使用は予後を改善せず、肺炎などの合併症のリスクを増加させるとの報告 14）や H1N1 インフルエンザの剖検症例の 26％に肺組織への細菌感染が合併していたとの報告がある。生存例である症例 3 では、ステ15）

ロイドを使用しなかったことも救命の重要なポイントであったと考えられた。

結pharmacologic, supportive therapy, study design strategies
and issues related to recovery and remodeling. Intensive
Care Med. 1998；24：378-98.
7） 市 場 晋 吾， 田 中 礼 一 郎， 長 野修 ほ か：Extracorporealmem­brane oxygenation により救命した新型インフルエン
ザ A（H1N1）による小児重症呼吸不全の 1 例．日救急医会誌．2010；21：299-305．
8） 田中進一郎，布宮伸，和田政彦ほか：集中治療を要した

2009A/H1N1 インフルエンザ感染症 8 例の治療経験．人工呼吸．2011；28：76-82．
9） 方山真朱，熊澤淳史，大江恭司ほか：H1N1 インフルエンザによる重症肺炎に対し膜型人工肺を用い救命し得た 1 例．

語ECMO を導入した H1N1 インフルエンザ ARDS の日集中医誌．2011；18：405-9．
10） 仁 科 雅 良， 佐 藤 孝 幸， 石 井 真 佐 隆 ほ か：Extracorporeal
membrane oxygenation により救命しえた新型インフルエン
ザによる呼吸不全の 1 例（Severe acute respiratory failure

3 例についてまとめた。本邦での ECMO 治療成績向上

due to 2009 influenza A（H1N1）infection treated by extra­のためには、H1N1 インフルエンザの早期診断と重症

corporeal membrane oxygenation）．東女医大誌．2011；81：

例では早期に ECMO 専門施設へ搬送し導入のタイミングを逃さないことが重要である。さらに長期 ECMO管理となった症例であっても合併症をコントロールしながら治療を継続することで救命される可能性がある。
ECMO 専門施設を集約化し、長期の ECMO 治療に耐えられる管理技術の蓄積、耐久性のある ECMO 機器の整備が重要と考えられた。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。
参考文献
1） Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane
Oxygenation（ANZ ECMO）influenza investigators：
Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza
A（H1N1）acute respiratory distress syndrome. JAMA.
2009；302：1888-95.
2） Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, et al：Referral to an extra­
corporeal membrane oxygenation center and mortality
among patients with severe 2009 influenza A（H1N1）．
JAMA. 2011；306：1659-68.
3） Extracorporeal Life Support Organization（2011）H1N1
ECMO Registry.

377-80．
11） Extracorporeal Life Support Organization：ELSO Guidelines
for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support. Version
1：1. April 2009．
http://www.elsonet.org/index.php/resources/guidelines.
html12） Writing committee of the WHO consultaion on clinicalaspects of pandemic（H1N1）2009 influenza：Clinicalaspects of pandemic 2009 influenza A（H1N1）virus infection.
N Engl J Med. 2010；362：1708-19.
13） 茨

聡．新生児に対する Therapeutic Hypothermia の特殊性と適応．ICU と CCU．2012；36：123-7．
14） Martin-Loeches I, Lisboa T, Rhodes A, et al：Use of earlycorticosteroid therapy on ICU admission in patients affectedby severe pandemic（H1N1）v influenza A infection. Inten­
sive Care Med. 2011；37：272-83.
15） Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, et al：2009 pandemic
influenza A（H1N1）：pathology and pathogenesis of 100
fatal cases in the United States. Am J Pathol. 2010；177：166-75.

人工呼吸

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 3 月 27 日］

Long-term extracorporeal membrane oxygenation in three casesof H1N1 influenza-associated acute respiratory distress syndrome
Shuhei TAKAUJI 1），Tomoyuki SATOU 1），Kei YAMAZAKI 1），Tomoyo SAITO 1）
Masaki OKADA 1），Hitoshi KANO 1），Hiroshi MAKISE 1），Yuichirou FUKASAWA 2）
Department of Emergency Medicine and Critical Care, Sapporo Municipal General Hospital

1）

Department of Pathology, Sapporo Municipal General Hospital2）

Corresponding author：Shuhei TAKAUJI
Department of Emergency Medicine and Critical Care, Sapporo Municipal GeneralHospital
Nishi13-chome, Kita11-jou, Chuou-ku, Sapporo-shi, Hokkaido, 060-8604, JapanKey words：H1N1 influenza，extracorporeal membrane oxygenation，
acute respiratory distress syndrome
Abstract
We herein report three cases of influenza A（H1N1）2009-associated acute respiratory distress syndrome（ARDS）that were treated with extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）between February 2010 andMarch 2011. All cases were males and their ages ranged from 25 to 43 years. The mean duration of ECMO
support was 28（20〜45）days. Two patients died because of pulmonary infections. One patient survived until
hospital discharge at 123 days. We thought that delayed initiation of ECMO was associated with the long-term
need for ECMO. In such cases, the proliferative phase of ARDS was already pathologically observed. A lot oftime was needed to achieve both a satisfactory repair of the alveolar damage and a good recovery. The
complications of bleeding and infection are observed to increase with long-term ECMO, thus making
management of the circuit more difficult. The establishment of ECMO centers, the earlier initiation of ECMO
and the careful management of the circuit by ECMO specialists might therefore lead to better outcomes.