事例の概要

児童虐待による死亡事例検証報告書

概要版○ 平成30年４月８日、Ａ市在住の１歳９か月の男児（以下「本児」という。）が、低栄養、脱水症状による全身機能障害で死亡した。
○ 同年６月５日、父は保護責任者遺棄で逮捕、のち起訴され、同年12月13日、裁判員裁判により懲役５年の判決を受けた。
○ 本児については、同年２月27日、本児が通う認可外保育施設が市に虐待（ネグレクト）通告し、以降、市が市要保護児童対策地域協議会のケースとして対応していた。

課題及び問題点再発防止に向けた取組の提言

視点１

提言１

子どもの安全確認

家族状況
父（24）、母（20）、本児の３人で生活していたが、平成30年２月、母が他県へ転居。
事件発生時は、本児と父の２人世帯であった。

子どもの安全確保を最優先にした対応の徹底○ 緊急性が高くないケースとして認識
・ 保育施設への登園により安全確認ができていると判断していたが、判断材料がないこと自体がリスクが高いと認識し、対応する必要があった。
○ チェックリスト等の未活用
・ リスクを判断するために必要な情報の有無等を整理するためにも、「市町村要保護児童対策地域協議会運営マニュアル」で示すチェックリスト等を活用するべきであった。

○ 通告早期の段階での保護者への面接【市町村、児相】
・ 特に乳幼児のネグレクト事案については、保育園等に通園している場合であっても、通告早期の段階で保護者に直接会い、家庭での養育状況を確認すること。
○ アセスメントシートの見直し【県】
・ ネグレクトケースに対し、必要な介入・支援を行うための、緊急度と対応を判断するアセスメントシートを見直すこと。
○ チェックリスト等を活用した積極的な情報収集【市町村、児相】
・ 確認しなければならない情報を整理するとともに、不明な項目をそのままにしておくことは危険性が高いという認識を持つこと。

視点２

提言２

保護者支援と介入○ ネグレクトの疑いのある保護者への積極的な関与
・ ネグレクト傾向の親は、子育て支援の情報収集に積極的ではないという視点に立ち、介入や支援を検討する必要があった。
○ 健診未受診が続いていたことに対する評価・対応
・ 健診の受診勧奨に無応答が続いている家庭は虐待リスクが高いと認識した上で、父の養育スキルや実家の支援の状況等を確認し、子育て支援サービスの情報提供を行う必要があった。

視点３

要保護児童対策地域協議会の機能○ 要対協の運営（情報の整理・共有、適切な進行管理、定期的な再評価）
・ 必要最低限確認すべきこと、その時点で不明な点等について整理・共有する必要があった。
○ ネグレクトに対する認識不足
・ 乳幼児のネグレクトの場合、死亡に至る可能性も高いとの認識のもと、家庭の養育環境を早期に確認する必要があることについて関係機関が共通認識を持ち、対応する必要があった。

視点４

関係機関との連携○ 保育施設と市の間の認識のずれ
・ 保育施設は「家庭での様子を確認してほしい」と市に相談したが、結果的に本児の確認を行うのみで、園が指摘していた異常な食欲や不衛生の背景にあるネグレクト状態の把握に至らなかったことなど、保育施設と市との間に認識のずれが生じていたものと考えられる。
○ 公共料金等滞納情報の積極的な収集
・ ライフラインが停まっている場合は、緊急性が高い事案と判断されることから、市町村福祉担当部署で早期に情報を得られる仕組みを検討する必要があった。
○ 児童相談所による市町村支援の充実
・ 市町村に対する助言等、市町村からの相談に対応する上で、児童相談所の組織体制が十分ではないことも影響しているものと考えられる。

視点５

市町村相談支援体制○ 組織的なアセスメント
・ 収集した情報に基づくアセスメントや調査の進捗状況等については、担当者の管理・判断に委ねず、組織としてケースのマネジメントを行い、ケースの対応について検討する必要があった。
○ 他業務との兼任、適切な助言を行える職員の不在
・ 専門性と経験を兼ね備えた職員が配置されていれば、より効果的な支援が図られたものと考えられる。

視点６

地域全体での児童虐待防止の取組○ 民生児童委員の協力
・ 民生児童委員からの情報により、生活状況を把握するなど、介入・必要な支援につながった可能性がある。
○ 虐待防止に向けた地域づくり
・ 虐待の早期発見・対応のためには、相談支援体制やサービスの充実とともに、地域で子どもや保護者を支えていくための地域づくりが必要であった。

保護者支援と適切な介入○ ネグレクト傾向の親に対する支援【県、児相、市町村】
・ 育児に関する社会資源や基本的な知識について、特に繰り返し情報提供する方策を検討すること。
○ 保護者に対する周知・啓発【県、市町村】
・ 保護者としての監護を著しく怠ることはネグレクトに該当すること、特に乳幼児の場合は、死に至る可能性もあることについて、様々な機会を活用し、周知していくこと。
○ 健診未受診家庭への対応【市町村】
・ 受診勧奨を行っても理由なく拒否したり反応がない家庭に対しては、特に虐待リスクが高いと認識し、関係部署が連携して支援の必要性を検討すること。

提言３

要保護児童対策地域協議会の機能強化○ 個別ケース検討会議、実務者会議の活性化【市町村】
・ 各会議の機能や役割等を再確認するとともに、進行管理等の運営のあり方について見直すこと。
○ 市町村要対協を効果的に機能させるための組織体制づくり【市町村】
・ 個別ケース検討会議、関係機関による複数の視点、役割分担を通じて、早期の対応につながるような、市町村要対協を積極的に活用していくための組織体制づくりを行うこと。
○ 要対協調整担当者の知識・スキルの向上【県、児相、市町村】
・ 県においては、法定研修である要対協調整担当者研修等の既存の研修の充実を図るほか、会議や研修の機会を活用して、国通知や検証報告書の内容について市町村に対し、周知徹底を図ること。

提言４

関係機関による連携強化○ 保育施設との連携【市町村】
・ 要対協調整担当者による保育施設への訪問等、普段から顔の見える関係づくりに努めること。
○ 児童に関連する部署との連携【市町村】
・ 児童に関係する部署の職員に対する啓発活動とともに、虐待のリスク要因等を発見した場合は、虐待対応部署に連絡できるよう、関係職員への啓発、仕組みづくりを検討すること。
○ 児童相談所の体制整備【県】
・ 市町村からのケースの相談に柔軟に応じ、適切な助言指導を行うことができる児童相談所の人員増員も含めた体制整備を図ること。
○ 事業者団体との連携【県、市町村】
・ 日常業務の範囲内における気づき、見守り、情報提供について、具体的な取組の検討・実施を行うこと。

提言５

市町村における支援体制の強化及び専門性の向上○ 組織的なアセスメント【市町村・児相】
・ 収集した情報に基づき、組織的なアセスメントを行い、適切な支援方針を策定すること。
○ 市町村体制強化【市町村】
・ 専門知識と経験を有する専任の正規職員の養成に計画的に取り組むとともに、長期に継続して配置されるような人事についても考慮すること。

提言６

地域全体での児童虐待防止の取組推進○ 地域での見守り支援体制の充実、地域住民の意識啓発【県・市町村】
・ 地域において見守り活動等を行っている主任児童委員や民生児童委員にできる限りの情報提供を行い、普段の生活状況についての確認や見守りを依頼し、リスクの兆候を見逃さないようにすること。
・ 「虐待通告をして終わり」ではなく、それぞれの立場で支援を展開する地域づくりを推進すること。