各都道府県介護保険担当課（室）各市町村介護保険担当課（室）各 介 護 保 険 関 係 団 体
御 中← 厚生労働省 老健局振興課・老人保健課

介護保険最新情報

今回の内容「ＡＤＬ維持等加算に関する事務処理手順及び様式例について」の公布について
計１２枚（本紙を除く）

Vol.６４８
平成３０年４月９日
厚生労働省老健局振興課・老人保健課
貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。
連絡先

T EL : 03-5253-1111 (内線 3987、3965)
FAX : 03-3595-4010

老 振 発 0406 第 １ 号
老 老 発 0406 第 ３ 号
平 成 30 年 ４ 月 ６ 日
各都道府県介護保険主管部（局）長殿厚生労働省老健局振興課長（公印省略）
老人保健課長（公印省略）

ＡＤＬ維持等加算に関する事務処理手順及び様式例について

通所介護及び地域密着型通所介護（以下「通所介護等サービス」という。）におけるＡＤＬ維持等加算の算定については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 19 号）、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 126 号）、「厚生労働大臣が定める利用者等」（平成 24 年厚生労働省告示第 95 号）、「厚生労働大臣が定める基準」（平成24 年厚生労働省告示第 96 号）、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成 12 年３月１日付老企発第 36 号通知）及び「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成 18 年３月 31 日付老計発第 0331005 号・老振発第 0331005 号・老老発第 0331018 号通知）によるほか、各都道府県（指定都市及び中核市を含む。以下「都道府県等」という。
）、各市町村（特別区を含む。以下「市町村等」という。
）及び各都道府県の国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）におけるＡＤＬ維持等加算の算定の可否に係る事務処理手順及び様式例は、この通知のとおりとするため、御了知の上、管下市町村等、関係団体、関係機関にその周知をお願いする。

記１

ＡＤＬ維持等加算の概要
ＡＤＬ維持等加算は、一定の要件を満たす通所介護等サービスを提供する事業所（以下「通所介護等事業所」という。
）において、評価対象期間（加算を算定しようとする年度の初日の属する年の前年の１月から 12 月までの期間（基準に適合しているものとして届け出た年においては、届出の日の属する月から同年 12 月までの期間。）。）内に当該通所介護等サービスを利用した者のＡＤＬの維持又は改善の度合いが一定の水準を超える等の要件を満たした場合に、当該評価対象期間の翌年の４月から始まる年度における通所介護等サービスの提供につき加算を行うものである。
ＡＤＬ維持等加算の算定要件については、上記の告示及び通知を参照すべきものであるが、評価対象期間において当該加算を算定しようとする通所介護等事業所が満たすべき要件（「厚生労働大臣が定める基準」（平成 27 年厚生労働省告示第 95 号。以下「大臣基準告示」という。
）第 16 号の２イ参照。以下「加算の要件」という。
）は以下の通りである。
（１） 利用者（当該指定通所介護事業所又は当該指定地域密着型通所介護事業所を連続して６月以上利用し、かつ、その利用期間（（２）において「評価対象利用期間」という。
）において、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回る者に限る。以下同じ。
）の総数が 20 人以上であること。
（２） 利用者の総数のうち、評価対象利用期間の初月（複数の評価対象利用期間の初月が存在する場合は、複数の評価対象利用期間の初月のうち最も早い月とする。
以下「評価対象利用開始月」という。
）において、要介護状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が 100 分の 15 以上であること。
（３） 利用者の総数のうち、評価対象利用開始月において、初回の介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 27 条第１項の要介護認定又は介護保険法第 32 条第１項の要支援認定があった月から起算して 12 月以内である者の占める割合が 100 分の 15以下であること。
（４） 利用者の総数のうち、評価対象利用開始月と、当該月から起算して６月目において、機能訓練指導員がＡＤＬを評価し、その評価に基づく値（以下「ＡＤＬ値」という。）を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定が提出されている者（（５）において「提出者」という。
）の占める割合が 100 分の 90 以上であること。
（５） 評価対象利用開始月から起算して６月目の月に測定したＡＤＬ値から評価対象利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値（以下「ＡＤＬ利得」という。）が多い順に、提出者の総数の上位 100 分の 85 に相当する数（その数に１未満の端数が生じたときは、これを切り上げるものとする。
）の利用者について、次の①から③までに掲げる利用者の区分に応じ、当該①から③までに定める値を合計して得た値が０以上であること。
①

ＡＤＬ利得が０より大きい利用者 １②

ＡＤＬ利得が０の利用者③

ＡＤＬ利得が０未満の利用者 マイナス１※

平成 30 年度については、平成 29 年 1 月から 12 月までの評価対象期間につい０て、次のイからハまでを満たしている場合に算定できることとする。
イ

大臣基準告示第 16 号の２イ（１）から（３）までの基準を満たすことを示す書類を保存していること。

ロ

同号イ（４）の基準（厚生労働大臣への提出を除く。
）を満たすことを示す書類を保存していること。

ハ

同号イ（５）中「提出者」を「ＡＤＬ値が記録されている者」とした場合に、同号イ（５）の基準を満たすことを示す書類を保存していること。

（「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成12 年３月１日付老企発第 36 号通知）及び「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成 18 年
３月 31 日付老計発第 0331005 号・老振発第 0331005 号・老老発第 0331018 号通知）参照。
）
２

ＡＤＬ維持等加算の対象事業所の決定に係る事務処理の流れ
ＡＤＬ維持等加算の対象事業所の決定について、平成 30 年度は「ＡＤＬ維持等加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（平成 30 年度に算定する場合）」（別紙１）に基づき、平成 31 年度以降は「ＡＤＬ維持等加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（平成 31 年度以降に算定する場合）」（別紙２）に基づき、「ＡＤＬ維持等加算の事務スケジュール」（別紙３）で示すスケジュールで決定することとし、当該決定に係る事務処理については、通所介護等事業所に関する介護給付費算定に係る体制等に関する通知（※１）で定める「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（※２）
」の「ＡＤＬ維持等加算」及び「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」と別紙 19「ＡＤＬ維持等加算に係る届出書」の届出を基に、指定権者（都道府県等又は市町村等）及び各都道府県の国保連合会において行うこととする。
※１ 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービ

スに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」（平成 12 年３月８日老企第 41 号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知）※２

別紙１「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）」又は別紙１－３「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）」３

平成 30 年度のＡＤＬ維持等加算の算定に係る事務の流れ（１） 事業所による届出について加算の要件を満たす通所介護等事業所が、平成 30 年度にＡＤＬ維持等加算の算定を希望する場合は、当該加算を算定しようとする月の前月の 15 日までに、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算」及び「ＡＤＬ維持等加算に係る届出書」を指定権者に届け出る必要がある。

（２） 指定権者が行う事務処理について①

事業所の算定の可否の決定及び事業所等に対する通知
指定権者は、当該加算を算定しようとする月の前月の 15 日までに通所介護等事業所から受理した「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算」の内容を確認するとともに、当該事業所から受理した「ＡＤＬ維持等加算に係る届出書」において、当該事業所が加算の要件⑴から⑸までを全て満たすかを確認した上で、ＡＤＬ維持等加算の対象事業所を決定することとする。
また、指定権者は、当該加算の算定の可否を当該事業所（都道府県が事業所に通知する場合にあっては、当該事業所の所在する市町村等にも通知することとする。
）に通知するとともに、都道府県は各事業所の当該加算の算定の可否を届出月の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送付する。
②

居宅介護支援事業所、住民等に対する周知指定権者は 、ＡＤＬ維持等加算の対象事業所情報を公表し、居宅介護支援事業所、住民等に周知することにより、４月からの利用者の事業所の選択、居宅介護支援事業所における給付管理業務、ケアプラン作成等に支障の生ずることがないように対応されたい。
（３） 国保連合会が行う事務処理について
国保連合会は、都道府県から、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算」を届出月の事業所異動連絡票情報として受理することにより、各事業所における当該加算を算定しようとする年度の当該加算の算定の可否を確認することとする。

４

平成 31 年度以降のＡＤＬ維持等加算の算定に係る事務の流れ（１） 事業所による届出について加算の要件を満たす通所介護等事業所が、平成 31 年度以降にＡＤＬ維持等加算の算定を希望する場合は、当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の前年の 12 月 15 日までに、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」の届出（届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にあっては、「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合にあっては、「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」を「なし」として届出ることが必要となる。
）を行うとともに、当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の３月 15 日までに、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算」並びに「ＡＤＬ維持等加算に係る届出書」の１から４まで及び５⑶から５⑸までの届出を行う必要がある。

（２） 指定権者が行う事務処理について①

事業所からの申出の受理、国保連合会に対する送付指定権者は、当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の前年の 12月 15 日までに、通所介護等事業所から受理した「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」の内容を確認するとともに、都道府県は当該届出を届出月の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送付する。
②

事業所の算定の可否の決定及び事業所等に対する決定通知
都道府県は、国保連合会から送付された「ＡＤＬ維持等加算算定要件適合事業所一覧表」（別紙４）及び「ＡＤＬ維持等加算算定要件不適合一覧表」（別紙５）のうち、指定都市又は中核市が指定する事業所分について、それぞれの市へ送付しなければならない。
指定権者は、（別紙４）において当該加算の要件の⑴及び⑵を満たす事業所について、当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の３月 15 日までに、当該事業所から受理した「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算」の内容を確認するとともに、当該事業所から受理した「ＡＤＬ維持等加算に係る届出書」の１から４まで及び５⑶から５⑸までにより、当該事業所が当該加算の要件⑶から⑸までを満たすかを確認した上で、ＡＤＬ維持等加算の対象事業所を決定し、当該加算の算定の可否を事業所（都道府県が事業所に通知する場合にあっては、当該事業所の所在する市町村等 にも通知することとする。
）に通知するとともに、都道府県は各事業所の当該加算の算定の可否を、当該加算を算定しようとする年度の４月届出分の事業所異動連絡票情報として国保連合会へ送付する。

③

居宅介護支援事業所、住民等に対する周知指定権者は、ＡＤＬ維持等加算の対象事業所情報を公表し、居宅介護支援事業所、住民等に周知することにより、４月からの利用者の事業所の選択、居宅介護支援事業所における給付管理業務、ケアプラン作成等に支障の生ずることがないように対応されたい。
（３） 国保連合会が行う事務処理について
国保連合会は、都道府県から、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算」を届出月の事業所異動連絡票情報として受理することにより、各事業所における当該加算を算定しようとする年度の当該加算の算定の可否について確認することとする。
また、国保連合会は、各事業所の当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の前年のＡＤＬ維持等加算の申出については、都道府県から、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」を、当該加算を算定しようとする年度の初日の属する年の一月処理分の事業所異動連絡票情報として受理した上で、以下①～③の手順に従って算定要件適合の確認に関する事務処理を行うこととする。
①

評価対象受給者の抽出
国保連合会は、受給者台帳及び管轄区域内全ての通所介護等事業所（評価対象期間の 1 月～12 月の間でサービス提供がない事業所は除く。以下同じ。
）の給付実績（当該全ての通所介護等事業所から国保連合会に対し請求した現物給付分に限る。）より、評価対象期間のうち、全ての通所介護等事業所のうち一つの事業所を連続して６月以上利用し、かつ、その利用期間（以下「評価対象利用期間」という。）において、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回る者を抽出することとする。
②

評価基準値の算出等
ＡＤＬ維持等加算の対象事業所は、次の(ⅰ)及び(ⅱ)の算定式に適合している必要があり、国保連合会は、全ての通所介護等事業所について、事業所番号・通所介護等サービスの種類ごとに(ⅰ)及び(ⅱ)を用いて評価基準値を算出する。
なお、評価対象受給者について、事業所の所在地が他都道府県であるものは、当該事業所の所在する都道府県の国保連合会と当該評価対象受給者が所在する都道府県の国保連合会が当該情報の交換を行った上で、評価基準値を算出すること。
(ⅰ)評価対象受給者の数評価対象受給者数（Ａ）
Ａ：②の評価対象受給者の数≧20(ⅱ)重度者の割合
重度者数（Ｂ）
評価対象受給者数（Ａ）≧0.15

Ｂ：②の評価対象受給者のうち、評価対象利用期間の初月（複数の評価対象利用期間の初月が存在する場合は、複数の評価対象利用期間の初月のうち最も早い月とする。以下「評価対象利用開始月」という。）において、要介護状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の数③

算定要件適合一覧表等の送付
国保連合会は、②において算出した評価基準値に基づき、次のとおり資料を作成し、各年２月下旬に各都道府県、各市町村宛に送付する。
(ⅰ)②の全てを満たす場合は、「ＡＤＬ維持等加算算定要件適合事業所一覧表」（別紙４）を作成する。
(ⅱ)②のいずれか１以上を満たさない場合は、「ＡＤＬ維持等加算算定要件不適合事業所一覧表」（別紙５）を作成する。

別紙１

ADL維持等加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（平成３０年度に算定する場合）（Ｈ３０．４（注））＜①の時点：事業所の届出内容＞
ADL維持等加算
１ なし ２ あり（Ｈ３０．３（注）．１５まで）①ADL維持等加算の体制届出申請
体制届出届出書（別紙19）
届出内容（１）～（５）の要件

指定権者②加算を算定可能か判断し事業所台帳へ登録①における「ADL維持等加算」の体制届出が「あり」であっても、②の結果により、③の国保連合会に連携される台帳データでは「なし」となることも想定される。
＜①の時点：事業所の届出内容＞
ADL維持等加算
１ なし ２ あり

事業所台帳
・事業所番号・開設日、廃止日
・各加算体制 等※当該加算の要件（１）～（５）を全て満たしているかどうか、①の書面を基に判断する。

③事業所台帳
データを連携＜③の時点：都道府県の判断結果＞
ADL維持等加算
１ なし ２ あり

事業所台帳
データ

（Ｈ３０．５上旬（注））国保連合会
当該加算の要件を満たす
通所介護等事業（Ｈ３０．４～Ｈ３１．３サービス提供分）⑤通所介護費（ADL維持等加算含む）を請求④事業所台帳
データを登録

事業所台帳
都道府県が国保連合会に登録している事業所の⑥審査⑦審査結果を返却

給付実績情報事業所が国保連合会に請求した給付費の実績情報

注 年度途中に算定の届出が発生した場合は、各事業所が算定しようとする月の前月（平成３１年２月まで）

別紙２

ADL維持等加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（平成３１年度以降に算定する場合）（平成３１年度に算定する場合（平成３２年度以降も同様））②（Ｈ３０．１２）⑧（Ｈ３１．３～＜⑦の時点：事業所の届出内容＞
ADL維持等加算[申出]の有無 １ なし ２ あり
ADL維持等加算
１ なし ２ あり（Ｈ３０．１２まで）①ADL維持等加算の体制届出（申出）申請（注）⑦における「ADL維持等加算」の体制届出が「あり」であっても、⑧の結果により、⑨の国保連合会に連携される台帳データでは「なし」となることも想定される。

指定権者②事業所台帳へ登録⑧加算を算定可能か判断し事業所台帳へ登録

事業所台帳
・事業所番号・開設日、廃止日
・各加算体制 等③⑨事業所台帳
データを連携事業所台帳データ※当該加算の要件（１）～（５）を全て満たしているかどうか、①・⑦の書面と⑥の情報を基に判断する。

体制（申出）
届出＜⑦の時点：事業所の届出内容＞
ADL維持等加算[申出]の有無 １ なし ２ あり
ADL維持等加算
１ なし ２ あり＜⑧の時点：都道府県の判断結果＞
ADL維持等加算[申出]の有無 １ なし ２ あり
ADL維持等加算
１ なし ２ あり③（Ｈ３０．１２～３１．１上旬）⑨（Ｈ３１．４～５上旬）
当該加算の要件（１）、（２）の要件要件（不）適合事業所一覧表（帳票）（Ｈ３１．３）⑦ADL維持等加算の体制届出申請
体制届出

当該加算の要件を満たす
通所介護等事業所届出書（別紙19）
届出内容（３）～（５）の要件⑥事業所利用人数に係る情報を連携（Ｈ３１．４～３２．３サービス提供分）⑪通所介護費（ADL維持等加算含む）を請求

国保連合会④⑩事業所台帳
データを登録⑫審査（Ｈ３１．２）⑤ADL維持等加算について事業所利用人数情報を出力（当該加算の要件（１）、（２）の要件）⑬審査結果を返却

事業所台帳
都道府県が国保連合会に登録している事業所の給付実績情報
事業所が国保連合会に請求した給付費の実績情報：平成３１年度以降新たに取り扱う事務
注 届出を行った翌年度以降に再度算定を希望する場合にその旨の届出は不要であり、届出を行った翌年度以降に算定を希望しなくなった場合にはその旨の届出が必要となる。

-2-

別紙３

ADL維持等加算の事務スケジュール
平成30年度

平成31年度

平成32年度3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

平成
算定期間
３
書類・体制の提出等をもって算定
平成30年の評価をもって算定
平成31年の評価をもって算定
３
ADL維持
年等加算度
評価期間
以
評価期間（平成31年度算定用）
評価期間（平成32年度算定用）
評価期間（平成33年度算定用）
降も書類・体制の提出
平（平成30年度算定用）
成※点線期間は年度途中に算定の届出が発生した場合
書類・体制の提出
書類・体制の提出
書類・体制の提出 ３（平成31年度算定用）（平成32年度算定用）（平成33年度算定用）
事業所
１・３
申出の提出（平成32年度算定用）
申出の提出（平成33年度算定用）
申出の提出（平成31年度算定用）
２
年度
加算算定可能事業所判定（平成30年度算定用）と加算算定可能事業所判定
加算算定可能事業所判定（※１）
加算算定可能事業所判定
同（平成32年度算定用）（平成33年度算定用）（平成31年度算定用）
（※２）
（※２）
（※２）
指定権者
様の国保連合会へ
国保連合会へ
国保連合会へ
国保連合会へ
国保連合会へ
国保連合会へ事
事業所の申出連携
事業所台帳連携
事業所台帳連携
事業所台帳連携
事業所の申出連携
事業所の申出連携務処
理
評価対象事業所実績集計
評価対象事業所実績集計
評価対象事業所実績集計（平成32年度算定用）（平成33年度算定用）（平成31年度算定用）
ス
ケ
国保連合会
事業所利用人数に係る事業所利用人数に係る事業所利用人数に係るジ情報（帳票）作成
情報（帳票）作成
情報（帳票）作成
ュ施行

ー

都道府県へ
事業所利用人数に係る情報（帳票）連携

都道府県へ
事業所利用人数に係る情報（帳票）連携※１ 事業所が届け出た算定要件（１）～（５）を記載した書類と体制届出（ADL維持等加算が「あり」）により判断※２ 事業所が届け出た算定要件（３）～（５）を記載した書類と国保連合会が提供した（１）、（２）の事業所利用人数に係る情報（帳票）により判断-3-

都道府県へ事業所利用人数に係る情報（帳票）連携ル

ＡＤＬ維持等加算算定要件適合事業所一覧表

別紙４

以下に示す事業所について、平成○年度のＡＤＬ維持等加算算定のための要件（※）に適合しましたので、お知らせします。
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険団体連合会
都道府県（保険者）番号99

都道府県（保険者）○○○○県

サービス事業所名

事業所番号

サービス種類名

9999999991

○○事業所

通所介護

9999999992

○○事業所

通所介護

ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無あり※ 算定のための要件＝①評価対象者数が２０人以上、②重度者割合(Y/X)が１５％以上 の全てを満たしていること
・都道府県（保険者）番号…加算届出先の都道府県（保険者）番号・都道府県（保険者）名…加算届出先の都道府県（保険者）名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護（地域密着型）サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類名…「通所介護」又は「地域密着型通所介護」
・ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無…「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」が「2：あり」の場合のみ「あり」と印字する・評価対象者数(X)…評価対象期間（注１）に連続して６月以上利用した期間（注２）（評価対象利用期間）のある要介護者（注３）の数
注１ ： 加算を算定する年度の初日の属する年の前年の１月から１２月までの期間。
注２ ： 複数ある場合には最初の月が最も早いもの。
注３ ： 評価対象利用期間中、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。
・重度者総数(Y)…評価対象者数(X)のうち、評価対象利用期間の最初の月（評価対象利用開始月）において、要介護度が３、４及び５である者の数
・重度者割合(Y/X)[％]…重度者総数(Y)÷評価対象者数(X)×１００（小数点以下切り上げ）-4-

評価対象者数
(X)

重度者総数
(Y)

重度者割合
(Y/X)[％]

3232100756992

ＡＤＬ維持等加算算定要件不適合事業所一覧表

別紙５

以下に示す事業所について、平成○年度のＡＤＬ維持等加算算定のための要件（※）に適合しませんでしたので、お知らせします。
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険団体連合会
都道府県（保険者）番号99

都道府県（保険者）○○○○県

サービス事業所名

事業所番号

サービス種類名

9999999991

○○事業所

通所介護

9999999992

○○事業所

通所介護

ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無あり※ 算定のための要件＝①評価対象者数が２０人以上、②重度者割合(Y/X)が１５％以上 の全てを満たしていること
・都道府県（保険者）番号…加算届出先の都道府県（保険者）番号
・都道府県（保険者）名…加算届出先の都道府県（保険者）名・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護（地域密着型）サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類名…「通所介護」又は「地域密着型通所介護」
・ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無…「ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無」が「2：あり」の場合のみ「あり」と印字する・評価対象者数(X)…評価対象期間（注１）に連続して６月以上利用した期間（注２）（評価対象利用期間）のある要介護者（注３）の数
注１ ： 加算を算定する年度の初日の属する年の前年の１月から１２月までの期間。
注２ ： 複数ある場合には最初の月が最も早いもの。
注３ ： 評価対象利用期間中、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。
・重度者総数(Y)…評価対象者数(X)のうち、評価対象利用期間の最初の月（評価対象利用開始月）において、要介護度が３、４及び５である者の数
・重度者割合(Y/X)[％]…重度者総数(Y)÷評価対象者数(X)×１００（小数点以下切り上げ）-5-

評価対象者数
(X)

重度者総数
(Y)

重度者割合
(Y/X)[％]

3232100

756992