脳疾患を疑った頚部痛
平成 25年 2月 28日
岩元健朗

本症例は後頭部・後頚部の筋緊張による疼痛と考えた疾患であったが、脳疾患による発症の疑いが排除出来なかったため、近隣の病院にて精査をしたところ、緊急入院となった症例である。
症例： 74歳 女 性 無 職
初診：平成 1
3年 9月 17日
主訴：後頭部から頚部に痛み
現病歴：今回が初めての発症である。 3日前の夜、トイレで大便をするのに息んだとき、後頭部から右上肢にかけシビレがでた。翌朝、後頭部と頚部に痛みがあったため、 A クリニックを受診した。診断名は聞いていないが、入院の必要はないといわれ、痛み止めを処方された。昨日も後頭部と頚部に痛みがあったので、 B医院の先生に往診に来てもらった。診断は打撲といわれ、冷湿布を処方された。
現在、シビレはないが後頭部と左右の頚部に痛みがある（図 1)。気持ちが悪く胃がムカムカする。食欲がなく朝食はおかゆにした。 2 日前から気力がなく、一日中パジャマで過ごしていて寝ていることが多い。来院時もパジャマ姿で上着をはおり歩いて来院する。やる気が出なく家事も出来ない。歩行障害は見られない。頚部の前屈・後屈・側屈・回旋はゆっくりなら動かすことができるが痛みは後頭部と頚部に出る。発症時に感じたシビレは後頭部から右上腕外側と肘外側・前腕撓側に出現したが、今はシビレを感じていない。めまいはない。吐き気はない。立位閉眼時のふらつきはない。握力の低下は感じられない。巧緻運動障害はない。膀脱直腸障害はない。
スポーツはしていない。アルコールは週 3回くらい缶ビール 350mlを 1本。
既往歴：めまい 12年前、左膝関節痛 3年前

家族歴：特記すべきことなし
診察所見：握力は左 181
遠、右 20kg、後屈痛は陽性、側屈痛は左右陽性、回旋痛は陰性。
モーリーテストは陰性、アドソンテスト・ライトテスト・エデンテストはすべて陰性。
3分間拳上テストは陰性、筋委縮は認められない。触覚鈍麻は認められない。二頭筋反射は正常。腕撓骨筋反射は正常。三頭筋反射は正常。膝蓋腱反射は正常。スパーリング・テストは痛み出現のため不能。肩圧迫テストは陰性（表 1) 5)。圧痛点は左右の天柱、風池、肩井、肩外愈、膏盲、右の五頚、六頚、手三里に検出された（図 2)。
脈診：浮数虚肝腎虚。舌診：淡白舌黄苔乾燥。腹診：下腹部軟弱腎虚。
診断：本症例は臨床症状と神経学的所見から後頭部・後頚部の筋緊張による疼痛とした。
発生機序がトイレで息んだ後から症状が出ていることや症状の訴えかた、また全身状態から脳血液循環からの影響も考慮して注意して経過観察が必要と判断した。

1) 2) 3) 4)

対応：後頭部と頚部の痛みは首を支えている筋肉が固くなっていることから出ている症状です。鍼灸治療で楽にしていくことはできると思いますが、トイレで息んだ後から症状が出ていることが気になります。注意して経過を見て参ります。
治療・経過：
第 1回目 (9月 17日午前、 1日目）治療は筋緊張の緩和、および愁訴の緩解を目的に行った。使用鍼はステンレス製 1寸ー0番 (30mm‑14号）を用いた。仰臥位にて腹部の接触鍼、太締に撚鍼。腹臥位にて肩背部・腰部の接触鍼、塊戸・志室・膏盲・意舎に撚鍼。天柱・風池・肩井・肩外禽・手三里に単刺。肝蔽、牌愈、腎徹に切皮程度の置鍼
8分間。抜鍼後、肩背部・腰部に軽擦法を行う。治療後の症状の確認では後頭部と頚部の痛みが残存しており、気分もすっきりしていないことから、その日の夜に往診に行くことを伝える。
第 2回目 (
9月 1
7日夜、 1日目の夜）後頭部痛、頚部痛は変わらない。昼食はお寿司 1個。夕食は食欲がなくお昼のお寿司が残っているが食べたくない。大便は水様便。普段は食事を作るのが好きで、何でも美味しく食べていたが、作りたいとも食べたいとも思わない。
脈診：浮数虚肝腎虚。舌診：淡白舌湿薄黄苔。腹診：下腹部軟弱腎虚。
午前中の治療の後、少し症状が軽くなるが再び後頭部から頚部にかけて痛みがある。布団に横になり一日を過ごした。午前中の治療と同様に治療を行う。治療後、「脳の状態を確認しておきたいので明日の朝一番に近所にある Cクリニック（脳神経外科）で CTを撮ってもらい診断を受けてください」と検査が必要であることを伝えた。

9月 18日朝：患者本人から電話があり、「後頚部の痛みが強いため、夜に往診をお願いしたいのですがそれまでどの様に過ごせばいいか教えてほしい」と相談があった。
夜まで待つのではなく、今すぐに C クリニック（脳神経外科）へ診察に行くよう強く勧める。

9月 18日午後：息子さんから電話連絡があり、 Cクリニック診察後に D病院に入院したと報告を受ける。

9月 1
9日昼： Cクリニックの担当医より当院に電話があり、 9月 18日の診察で CT画像の結果から静脈瘤がみつかりクモ膜下出血の恐れが有った為、緊急に対応して救急車にて手術可能な D病院に移送しましたと報告を受ける。 Cクリニックの担当医が D病院に電話で確認したところ、クモ膜下出血の一歩手前でとても危険状態であったと連絡をいただいた。
考察：本症例は初診時の臨床症状より後頭部・後頚部の筋緊張による疼痛と診断し治療を行った。しかし、その発症機序と全身状態から脳血液循環の影響を考慮して経過を観察することとした。その理由を述べる。

1. トイレで大便をするのに息んだとき、後頭部から右上肢にかけシビレがでた。
2. 後頭部と左右の頚部に痛みがある。
3. 気持ちが悪く胃がムカムカする。

4. 食欲がなく朝食はおかゆにした。
5. 気力がない
6. 一日中パジャマで過ごしていて寝ていることが多い。
7. やる気が出なく家事も出来ない。
8. 頚部の前屈・後屈・側屈・回旋はゆっくりなら動かすことができるが痛みは後頭部と頚部に出る。
これらの理由から後頭部・後頚部の筋緊張による疼痛と診断したが脳血液循環の障害からの発症を疑った。
今回の症例は、たまたまクモ膜下出血を起こさなかっただけで、運がよかったとしか言いようがない。ベッドサイドで行う徒手検査では頚部の後屈痛と側屈痛の陽性と圧痛以外では特に問題はなかった。何かおかしいと感じるインスピレーションの様なものがあった。本来はこの時点で医者に行くか救急車を呼ばなければならなかったと反省する点である。たとえ 2人の医者に診てもらっていたとしても、先入観を持たずに白紙の状態で診て、必要であれば精査可能な病院を躊躇なく紹介しなければならなかった。あまりに気掛かりだったので夜に往診に行きますとこちらから申し出て往診に行くこととなったが、この様なことは初めてのことであった。
次に問題となるのは精査が必要と判断した場合に、患者に伝えて素直に従って検査に行ってくれるかということだ。伝えたのだから「行くか行かないは患者の判断でよい」という考えもあるが、精査が必要と判断したのであれば素直に検査に行っていただきたいものである。患者が精査に行くという行動に移すかどうかは患者本人の病識の認識によるところではあるが、患者に病識がない場合は医療者の「格」にかかわる問題だと考える。医療者の人格である。人格者になれという固いものでなく、「格」を高める努力
とうやを普段からしているかということである。格を高めるとは「一途に自己を陶冶しているか」「自分の心鏡を正しく怠らず、清く払拭しているか」、医療人としての気高い理想と高級なる想像を強烈に抱いているか自問自答しながら求めていくことが大切で、その姿勢が患者の考えやその後の行動に影響を与えると考えている。「鍼灸師の先生が精査の必要があると言って下さっているのだから一度検査に行っておこう」「この先生の鍼灸治療を受けたい」。そう思わせるのは医療者の格であり、臨床ではとても大切なことと考えている。
今回の症例から精査が必要と感じた場合は躊躇なく医療機関をすすめることが大切であることは言うまでもないが、徒手検査で特に異常がなくてもおかしいと感じるイン
スピレーションと治療者の格について考えた症例であった。
熟語解説

陶冶

： 素質・才能を引き出し育て上げること。人格を養成すること。

経穴の位置
五頚

第 5頸椎棘突起の高さで脊柱起立筋の外側

六頚

第 6頸椎棘突起の高さで脊柱起立筋の外側参考文献
1) 大久保昭行：健康の地図帳、講談社、

p38 41、 2001

2) 山口和克：病気の地図帳、講談社、

plO ll、 2000

3) 岡 庭 豊：病気がみえる v
ol.
7、MEDICMEDIA、 p110 115、 20124) 田崎義昭：ベッドサイドの神経の診かた、南山堂、 p316 318 1984

5) 出端昭男：鍼灸臨床問診・診察ハンドブック、医道の日本社、 p86 108

表 1 診察所見

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頚・上肢痛．．．．~・~

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五頚六頚

手三里肩外爺膏育

図 2 圧痛肩背部・腰部の接触鍼
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志室
高曰 ‑
月=意舎に撚絨

I I

腹部接触誠

肝徹
牌漁
腎徹に置絨
ツ太総

天柱風池

肩井，
肩外愈手三里単剌

図 3 治療点