志摩市国民健康保険
第 3 期保健事業実施計画（データヘルス計画）
第４期特定健康診査等実施計画〈令和６年度～11 年度〉

令和６年３月志摩市

目次
第１章 基本情報
１．計画の趣旨 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．計画期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．実施体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１）外部組織・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）庁内連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．地域特性 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．志摩市の現状（１）年齢階層別の人口構成割合 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）国民健康保険の被保険者数の推移 ・・・・・・・・・・・・・・・
第２章 保健事業の実施状況
１．第２期保健事業計画における取組の評価と課題（１）特定健康診査事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）特定保健指導事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（３）糖尿病予防事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（４）生活習慣病予防対策支援事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・（５）歯科教室事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（６）フッ化物洗口事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（７）歯と口の健康づくりネットワーク事業 ・・・・・・・・・・・・・（８）運動推進事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（９）特定健康診査等受診対策事業（肝炎ウイルス、がん検診受診者助成）（10）特定健康診査受診者全員への情報提供事業 ・・・・・・・・・・・（11）特定健康診査個別受診勧奨事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・（12）医療費通知事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（13）ジェネリック医薬品利用差額通知事業 ・・・・・・・・・・・・・（14）イベント参加事業（国民健康保険保健事業 PR） ・・・・・・・・・（15）訪問指導事業（重複・頻回受診患者） ・・・・・・・・・・・・・
２．データヘルス計画の達成状況（１)前期計画目標
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(２)前期計画達成状況
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
第３章 特定健康診査と医療情報による分析
１．特定健康診査分析の概要（１)基準値該当の状況
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（２)特定健康診査受診率、特定保健指導実施率
・・・・・・・・・・・（３)メタボリックシンドローム該当の状況
・・・・・・・・・・・・・(４)質問票の状況
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．医療費分析の概要（１)年間医療費、介護給付費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(２)医療費全体の特徴 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(３)医療費の経年変化 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（４)服薬に関する状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（５)細小分類別医療費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（６)生活習慣病の医療費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（７)医療費全体に占める生活習慣病の割合 ・・・・・・・・・・・・・

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１
１
１
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24
24

３．介護と死亡分析の概要（１)介護データの分析 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25(２)死亡データの分析 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26
第４章 健康課題と実施計画
１．健康課題の抽出 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．保健事業の実施計画(１)計画全体における目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(２)個別の保健事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(３)保健事業の運営と評価方法の設定 ・・・・・・・・・・・・・・・・
第５章 第４期特定健康診査等実施計画
１．特定健康診査等実施計画(１)目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(２)計画の期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．目標
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．対象者数(１)特定健康診査等の対象者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(２)特定健康診査等の対象者数の見込み ・・・・・・・・・・・・・・・
４．実施方法(１)特定健康診査等の実施方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(２)実施場所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(３)実施項目 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(４)実施時期、実施期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(５)周知や案内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・(６)事業者特定健康診査等他の特定健康診査のデータ受領方法 ・・・・・(７)特定保健指導対象者の抽出・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．個人情報の保護（１）特定健康診査、保健指導データの保管方法や保管体制
・・・・・（２）代行機関の利用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
６．特定健康診査等実施計画の公表と周知（１）広報やホームページ掲載等による公表
・・・・・・・・・・・・（２）特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発
・・・・・・・・・・
７．特定健康診査等実施計画の評価及び見直し（１）評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）評価結果やその後の状況変化
・・・・・・・・・・・・・・・・
第６章 保健事業の円滑な実施に向けて
１．事業評価と実施計画の見直し
・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．実施計画の公表と周知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．推進体制の整備
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．地域包括ケアに係る取組との連携・・・・・・・・・・・・・・・・
５．委託事業者の活用
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
６．個人情報の保護 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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第１章 基本情報
１．計画の趣旨
令和２年から大流行した新型コロナウイルス感染症により全国的に生活スタイルが激変しました。世界中の人々の多くがマスクを着用し、感染症を最小限に抑え、重症化を防ぐ努力をしてきました。新型コロナウイルス感染症の最も重要な重症化リスク因子は高齢であること、次いで基礎疾患のある患者となっています。主な因子としては、65 歳以上の高齢者、高血圧、固形臓器移植後の免疫不全、悪性腫瘍、脂質異常症、妊娠後半期、慢性
呼吸器疾患、心血管疾患、免疫抑制、調節薬の使用(COPD など)、脳血管疾患、HIV 感染症、慢性腎臓病、肥満（BMI 30 以上 )（ 特に CD4 <200/μ L）、糖尿病、喫煙などがあります。この中には生活習慣を見直すことで改善できる疾患も含まれています。今後、またこのような感染症が現れる可能性もありますし、新型コロナウイルス感染症は感染症法
２類から５類へと変更にはなりましたが、終息したわけではありません。今後の人生を快適に暮らせるよう、特定健康診査や効果的かつ効率的な保健事業の実施に向けた取組みを充実させ、被保険者の健康の保持増進及び生活の質の向上を図り、長期的な医療費の適正化に寄与していくことを目的としています。
２．計画期間計画の期間は、国及び三重県における「医療費適正化計画」及び「志摩市国民健康保険第４期特定健康診査等実施計画」との整合性を勘案し、令和６年度から令和11年度までの６年間とします。
３．実施体制（１）外部組織①志摩医師会、志摩歯科医師会②三重県医療保健部国民健康保険課③三重県国民健康保険団体連合会（２）庁内連携①健康福祉部健康推進課（保健衛生）②健康福祉部保険年金課（後期高齢者医療保険）③健康福祉部介護・総合相談支援課（介護保険）
４．地域特性志摩市では若者が市外に出ていくケースが多く、「夫婦のみ家族」は４割を超えています。次いで、「１人暮らし」「息子・娘との２世帯」の順となっています。女性の方が「１人暮らし」が多く、年齢が上がるほど「夫婦のみ家族」が少なくなり、「１人暮らし」「息子・娘との２世帯」の順となっています。
経済的にみた現在の暮らしの状況については、全体の２割半ばが「苦しい」と感じています。地域別では、大王町でやや「苦しい」という回答が多くなっています。
外出に関しては「週２回以上」が７割半ばを超えていますが、男性より女性の方が外1

出を控えている人が多く、年齢が上がるほど外出を控えている人が増加します。外出を控えている人の理由としては、「足腰などの痛み」が多く、次いで「交通手段がない」「外での楽しみがない」となっています。地域別にみると、「交通手段がない」は浜島町、志摩町、磯部町で、「外での楽しみがない」は浜島町、大王町、阿児町で多くなっています。交通手段としては、男性女性ともに「自分で運転」が最も多くなっておりま
すが、年齢が上がるにつれ、「自分で運転」「電車」が減少し、「人に乗せてもらう」「路線バス」「タクシー」が増加します。大王町では「路線バス」、志摩町では「バイク」、阿児町、磯部町では「電車」の利用が、他の地域より多くなっています。
健康状態については、７割が「良い」と感じているが、年齢が上がるほど「良い」の割合が減少する傾向にあります。現在治療中、または後遺症のある病気については、「高血圧」が最も多く、次いで「目の病気」「糖尿病」「筋骨格の病気（骨粗しょう症、関節症など）」「高脂血症（脂質異常）」となっています。年齢が上がるほど「高血圧」が増加する傾向にあります。
（志摩市介護予防・日常生活圏域ニーズ調査等報告書

令和５年３月）５．志摩市の現状（１）年齢階層別の人口構成割合
令和６年１月１日現在の人口は 45,114 人（男：21,044 人 女：24,070 人）で、高齢化率(65 歳以上人口の割合)は 41.7％となっています。

人口割合
男

女

90歳以上

1.94%

5.13%

80～89歳10.35%

14.03%

70～79歳

17.50%

18.13%

60～69歳16.13%

15.16%

50～59歳

15.49%

14.27%

40～49歳11.47%

9.95%

30～39歳

7.43%

6.31%

20～29歳

7.29%

6.42%

10～19歳

7.46%

6.40%

０～９歳

4.94%

4.20%

(志摩市年齢別人口調べ）

2

平均自立期間
平均自立期間（要介護2以上）
95%信頼区間
平均自立期間（要支援・要介護）
95%信頼区間
平均余命
95%信頼区間（上：男 下：女）
令和元年度 令和２年度 令和３年度 令和４年度
78.3
78.8
78.6
79.1
83.7
83.9
84.1
84.0
76.8～79.8 77.6～80.0 77.5～79.7 77.7～80.4
82.6～84.8 83.1～84.7 83.2～85.1 83.2～84.9
77.2
77.6
77.4
77.8
81.4
81.4
81.4
81.2
75.7～78.7 76.5～78.8 76.3～78.5 76.5～79.1
80.4～82.4 80.7～82.1 80.6～82.2 80.5～82.0
79.9
80.4
80.1
80.5
87.3
87.3
87.5
87.3
78.3～81.6 79.1～81.7 78.9～81.3 79.1～82.0
86.0～88.5 86.4～88.2 86.4～88.5 86.3～88.3(KDBシステム:地域の全体像の把握）

KDB(国保データベース)システムは、国民健康保険団体連合会が保険者の委託を受けて行う各種業務を通じて管理する「特定健康診査・特定保健指導」「医療（後期高齢者医療保険含む）」「介護保険」などの情報を活用し、統計情報や「個人の健康に関する情報」を提供し、保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートすることを目的として構築されたシステムです。

（２）国民健康保険の被保険者数の推移
令和４年度の志摩市国民健康保険被保険者数構成割合は、65～74 歳で最大となっています。また、後期高齢者医療保険では、75～79 歳が最も多く、次いで 80～84 歳となっています。県との比較では、０歳～49 歳の各年齢層で市の人口構成割合は下回っていますが、50 歳以上の各年齢層においては市の人口構成割合が県を上回り、若年層が少なく高齢者が多い少子高齢化が県平均より進行しています。
令和元年度から令和４年度の被保険者数、前期高齢者数(65 歳～74 歳)は、下表のとおり被保険者数が年々減少傾向にありますが、前期高齢者割合は増加傾向にあります。
被保険者構成被保険者（人数）

加入率
39歳以下
年齢
40～64歳構成
65～74歳（人数）
75歳以上
平均年齢（歳）国民健康保険
11,778
5,771
6,007
男性
女性
(49.0%)(51.0%)
志摩市
県
25.9%
19.0%
1,946
(16.5%) 19.8%
4,032(34.2%) 30.3%
5,800(49.3%) 49.9%
56.9
55.8

後期高齢者医療保険
10,894
4,254
6,640
男性
女性
(39.0%)(61.0%)
志摩市
県
23.9%
16.8%
118
(1.1%)
0.7%
10,776(98.9%) 99.3%
82.8
82.4

経年比較

令和元年度
令和２年度
令和３年度
令和４年度
13,707
13,37012,704
11,7782,459 (17.9%) 2,287 (17.1%) 2,086 (16.4%) 1,946 (16.5%)
4,791 (35.0%) 4,577 (34.2%) 4,313 (33.9%) 4,032 (34.2%)
6,457 (47.1%) 6,506 (48.7%) 6,305 (49.7%) 5,800 (49.3%)
27.5 %
26.8 %
25.4 %
25.9 %
加入率
国民健康保険被保険者平均年齢（歳）
55.8
56.5
56.9
56.9
(KDBシステム:地域の全体像の把握－被保険者）
国民健康保険被保険者数（人数）
39歳以下
40歳～64歳
65歳～74歳

3第２章 保健事業の実施状況
１．第２期保健事業計画における取組の評価と課題※）目標値と実績値を比較し、4 段階で評価（a:改善している / b:変わらない / c:悪化している / d:評価困難）（１）特定健康診査事業
事業の目的○生活習慣病の発症や重症化の予防を目的として、メタボリックシンドローム
該当者や予備群を減少させるための特定保健指導を必要とする
人を抽出するた
めに実施する。

事業概要

実施状況

○ 対象者 40歳～74歳の被保険者 ○ 案内方法
○ 実施期間 ７～11月
個別受診券を郵送する。
○ 事業内容広報(６月号、11月号)とホームページ
第3期特定健康診査等実施計画に掲載する。
により実施する。
○ 実施体制
保険年金課が、集合契約による県内医療機関における個別特定健康診査により実施する。
○ 実績値･令和４年度実施率 38.2％･令和３年度実施率 35.7％･令和２年度実施率 35.1％

評価、課題等
評価： a
目標値：44.0％
実績値：38.2％○ 受診率は伸びてはいるが低い。
○ 未受診者への対応が必要である。
○ 受診機会の拡大について検討が必要である。
○ 受診勧奨などを通して特定健康診査の重要性をより多くの被保険者に認識してもらう。

メタボリックシンドロームはメタボと略されることが多く、内臓肥満に高血圧・高血糖・脂質代謝異常が組み合
わさることにより、心臓病や脳卒中などになりやすい病態を指します。単に腹囲が大きいだけでは、メタボリッ
クシンドロームにはあてはまりません。

4

（２）特定保健指導事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○ 特定健康診査結 ○ 特定健康診査結果に基づき、 ○ 案内方法 個別に利用券を郵送。
果により選定し階層化により保健指導の必要 ○ 実施体制
た特定保健指導性 に 合 わ せ て 、【 積極 的支
健康推進課が、市の保健師、管理栄養対象者に生活習援】・【動機付け支援】に区士により、生活習慣を改善するための慣改善の必要性分して実施する。
保健指導を行う。
を意識させ、行 ○ 開始月 ９～３月
○ 実施方法動変容につなげ ○ 事業内容
第３期特定健康診査等実施計画によりる。
第３期特定健康診査等実施計実施する。
画により実施する。
個別指導以外に集団指導を採り入れて実施する。
○ 実績値 ※法定報告より・実施率 令和４年度 10.2％
令和３年度 7.1％
令和２年度 6.7％
・内臓脂肪症候群該当者及び予備群の割合
令和４年度 37.0％
令和３年度 39.2％
令和２年度 36.3％

評価、課題等目標値:
実施率 15.3％
内臓脂肪症候群該当者及び予備群の割合 31.9％

実績値：
実施率 10.2％
内臓脂肪症候群該当者
及び予備群の割合
37.0％

評価：
実施率 a
内臓脂肪症候群該当者及び
予備群の割合ｃ○ 実施率は伸びているが低く、目標値には届かなかった。
○ コロナ禍では、これまで実施していた訪問による利用勧奨が困難であったが、実施率を伸ばすため、通知後利用のない全ての人に再勧奨通知や、コールセンターからの利用勧奨、特定保健指導担当職員を置いたことで、利用者の増加につながった。
○ 通知だけでは利用につながりにくいため、電話勧奨を継続しながら、効果的な利用勧奨方法
について検討していく必要がある。
○ 内臓脂肪症候群該当者及び予備群の割合は、目標値よりも高い状態が続いており、原因の把握や対策など検討していく必要がある。

5

（３）糖尿病予防事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○ 糖尿病へ悪化す ○ 対象者○ 案内方法るリスクのある
糖尿病治療中の人のうち、糖治療中断者・ハイリスク者へ個別に受者などに対し、
尿 病 性 腎 症 第 ３ 期 ・４ 期 の診勧奨文書を郵送する。
糖尿病を予防す
人、未治療者、治療中断者○ 個別指導る た め の ア プ ○ 実施時期
４～３月
志摩医師会と連携し、かかりつけ医か
ローチを行う。 ○ 事業内容
らの紹介により、個別指導を行う。
未治療者及び治療中断者への ○ 実施体制
医療受診勧奨と、糖尿病性腎保険年金課・健康推進課が、地区医師症第３期・４期の人への食生会と連携をとりながら実施する。
活・生活改善への個別指導・ ○ 実績値(令和４年度）
支援など。市民に向けた糖尿･特定健康診査後未受診者へ受診勧奨
病予防に対する周知啓発。
通知送付数：28件･治療中断者へ受診勧奨通知送付数：
７件･保健指導、医師会連携：４件･糖尿病対策協議会への参加：令和４年11 月、 令和 ５年 ２月 、３ 月（ 年３回）･医師会と連携しケーブルテレビによる糖尿病性腎症予防に関する周知:令和５年３月
評価、課題等

評価： ｂ
目標値：60.0％
実績値：10％○ 令和４年度は、コロナ禍になりそれまで推進できていなかった糖尿病性腎症重症化のための個別指導に重点を置くことになっていたが、実施体制の構築や調整に時間を要した。
○ 医師会委託の糖尿病患者のデータの収集・分析結果などをもとに、糖尿病対策協議会（医師会）で保健指導の優先順位を糖尿病性腎症第３期・４期の人に個別指導を実施することとした。より効果的な実施のために、指導開始前にかかりつけ医・患者（家族）・指導担当者（保健師・管理栄養士）で、課題共有し指導の意思確認を行ってから指導を開始することとした。２月の対象者選定により順次指導を開始している。
○ 個別指導の評価（指導のゴール）については、糖尿病対策協議会でも検討課題となっており、引き続き状況報告を行いながら検討していく。

6

（４）生活習慣病予防対策支援事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○生活習慣病予防 ○ 対象者○ 案内方法に関する健康意
前年度特定健康診査結果にお対象者に個別通知、各戸配布、回覧、識を啓発し、自いて、HbA1c5.6～6.4％もしく
チラシ配布、広報周知する。
主的な健康増はHbA1c未測定・空腹時血糖値 ○ 実施体制
進・疾病予防にが100～125㎎/dlで、全て内服
主担当は保健師が行い、食生活改善講
取り組めるようしていない人(40～74歳。今年座の企画・講師は管理栄養士が行う。
支援する。ま度75歳になる人を除く)、市民 ○ 参加者数(令和４年度)
た、運動や食事 ○ 実施期間 ７～１月
糖尿病予防教室 実人員：12人
についての健康 ○ 事業内容及び実施方法
高血圧予防教室 実人員：19人
講座などを通し第３期特定健康診査等実施計
運動教室
実人員：79人て、生活習慣改画により実施する。
善の動機付けを図る。

評価、課題等

目標値：
講座参加者における生活習慣改善に関する行動変容した人
又は継続している人の割合（講座参加者の前後アンケー
ト結果比較による）
令和
元年度（85.7％）より増加

実績値：100%

評価： a○ 年度計画において、対象者、実施回数、周知方法などを見直し、事業実施した。各戸配布での周知としたこと、地区での実施としたことにより、参加者数の増加がみられた。
○ 糖尿病予防教室については、２回シリーズで構成し、保健師及び管理栄養士などによる講話と運動講師による運動実技を組み入れて実施していく。
○ 糖尿病予防教室については、40～74歳で昨年度の特定健康診査結果HbA1c5.6～6.4％で、糖の服薬なしを対象で開催していく。
○ 生活習慣病予防講座については、KDBなどにより地域課題を整理し、テーマを決定していく。
阿児町又は磯部町と大王町又は志摩町の２地区で開催し、市民対象に広く実施していく。

HbA1c とは、ヘモグロビンにグルコースが非酵素的に結合した糖化蛋白質である糖化ヘモグロビンの 1 つ。糖尿病の過去１～２か月のコントロール状態の評価を行う上での重要な指標。

7

（５）歯科教室事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○ 幼児を対象に、 ○ 対象者○ 案内方法 対象者に個別通知する。
年齢に応じた歯
２歳児、２歳６か月児とその ○ 実施場所 保健センターなどの大切さ、むし
保護者○ 実施体制歯予防の必要性 ○ 実施期間（年度により対象人
健康推進課（保健師、歯科衛生士、管を理解し、より
数で回数変更あり）
理栄養士）が実施する。
良い生活習慣を２歳児、２歳６か月児：４～ ○ 連携体制身に付けるため
３月各教室７回
検診は歯科医師に依頼する。
の動機付けを図 ○ 事業内容
ブラッシング指導、フッ化物塗布は歯る。
歯科医師による歯科検診と歯科衛生士が実施する。
科衛生士によるブラッシング ○ むし 歯 罹 患率 /１人 あた り む し 歯 本
指導など歯科教育を行うとと数：（令和４年度実績）
もに、フッ化物塗布を同時に２歳児
0.76％/0.02本実施する。
２歳６か月児 4.76％/0.10本
目標値:
実績値：
評価：
健康状態調査による６歳児（小学１年生）のむし歯罹患ｂ39.13%率減少
３歳児健康診査におけるむし歯罹患率 10％
むし歯罹患率：10.22％
ａ
１人あたり
１人あたり
評価、課題等
むし歯の本数：0.4本
むし歯本数：0.33本
２歳児歯科教室、２歳６か月※（５）～（７）
児歯科教室利用率の維持
歯科保健事業共通ｃ
２歳児 85.0％
２歳児 74.01％
２歳６か月児 80.0％
２歳６か月児 71.36％
フッ化物洗口事業に関わる保育所（園）・幼稚園施設、園児の実施率の増加
ｃ
施設 100％
施設 83.3％
園児 80.0％
園児 75.8％○ むし歯罹患率は、コロナ禍、自粛生活が続き食生活の乱れや甘いものを食べたり飲んだりす
る機会が増え、生活リズムの変化が影響し、上昇した。１人あたりのむし歯本数は維持しているものの、むし歯罹患率に上昇傾向がみられるため、規則正しい食生活や生活習慣が歯や口の健康に影響することを啓発し、指導を強化していく必要がある。
○ フッ化物塗布率は、２歳児・２歳６か月児とも概ね維持されている。塗布されない理由として、かかりつけ歯科医院で塗布をしている児もいる。
○ コロナ禍、講話を中止していたが、フッ化物塗布時に生活習慣の見直しや、かかりつけ医を持ち、定期健診の受診勧奨を、教室の中で指導した。引き続き指導していく。
○ ２歳児・２歳６か月児とも歯科教室への参加者が直近２年減少した。引き続き、離乳食教
室・７か月児相談や１歳６か月児健診などで周知し、来所率向上を目指す。
○ むし歯の多いフォロー児の対応を検討していく。

フッ化物利用は、歯質のむし歯抵抗性（耐酸性の獲得・結晶性の向上・再石灰化の促進）を高めてむし歯を予防する方法です。

8

（６）フッ化物洗口事業
事業の目的
事業概要
実施状況
○ むし歯予防に効 ○ 対象者○ 案内方法果のあるフッ化
保育所（園）・こども園・幼施設ごとに説明会を開催する。
物洗口を保育所
稚園の４歳児と５歳児の希望 ○ 実施場所
（園）・こども者
希望する各保育所(園)・こども園・幼園・幼稚園にお ○ 実施期間
稚園
いて推進し、子４歳児は保護者説明会後、洗 ○ 実施体制
どものむし歯罹
口練習し開始。５歳児は４月
健康推進課（保健師、歯科衛生士）が患率の減少を図開始。（４～３月）
各施設職員の協力を得て実施する。
る。
※保育所（園）・こども園・ ○ 連携体制
幼稚園の状況により開始日は保護者説明会における説明は、歯科医異なる。
師の協力による説明DVDを上映し、歯○ 事業内容科衛生士が実施する。（説明会が実施
週５日法によるフッ化物溶解
できない場合は、書面説明にて希望調
液のうがいを行う。
査を行った）○ 保護者説明会
継続施設においては、４歳児の保護者に対し、年度当初に説明会を開催する。

評価、課題等※（５）～（７）
歯科保健事業共通

目標値:
健康状態調査による６歳児（小学１年生）のむし歯罹患率減少
３歳児健康診査におけるむし歯罹患率 10％
１人あたりむし歯の本数：0.4本
２歳児歯科教室、２歳６か月
児歯科教室利用率の維持
２歳児 85.0％
２歳６か月児 80.0％

実績値：
39.13%
むし歯罹患率：10.22％
１人あたり
むし歯本数：0.33本

２歳児 74.01％
２歳６か月児 71.36％

評価：
ｂ

ａ

ｃ

フッ化物洗口事業に関わる保育所（園）・幼稚園施設、園児の実施率の増加
ｃ
施設 100％
施設 83.3％
園児 80.0％
園児 75.8％○ 洗口実施施設での洗口率は高い。※令和２年度から全ての対象施設において洗口事業を実施している。（令和４年度は２施設が中止していたが、令和５年度は対象全施設実施）○ 令和２年度から令和４年度は、新型コロナウイルス感染症感染拡大防止の観点から、保護者説明会を中止し、資料配布により、希望確認を行った。書面説明でもフッ化物の使用について普及が進み、希望者が多いため、今後、説明会開催の方法について検討していく。
○ 施設との連携を図りながら、フッ化物洗口事業を進めていき、お口の健康について指導していく。希望のある施設には、歯みがき指導をしていく。

9

（７）歯と口の健康づくりネットワーク事業
事業の目的

実施状況

事業概要

○ 案内方法○ 関係機関の協働 ○ 対象者
対象者に個別に通知する。
歯と口の健康づくり推進ネッによる歯科保健一般向けに広報・チラシにより周知すトワーク会議、歯科医師会な事業の推進と住る。
ど関係機関、市民
民参加による歯保健センターなど○ 実施場所
と口の健康づく ○ 実施期間 ４～３月
○ 実施体制りを推進し、歯 ○ 事業内容
健康推進課（保健師、歯科衛生士、管ネットワーク会議において、科保健の向上を理栄養士）が関係機関と協力・連携し地域の歯科保健の状況を把握図る。
て実施する。
し、課題を明確化し、課題に対する目標を設定し、各機関 ○ 連携体制
歯科医師会、関係機関と協働による会が役割を確認するとともに、議や講演会などを開催する。
目 標 達 成 に 向 けた 取組 を行う。また、必要に応じて、歯科医療機関と市事業の課題や運営内容などについて協議を行うほか、講演会などを開催
する。
評価：
実績値：
目標値:
健康状態調査による６歳児ｂ（小学１年生）のむし歯罹患
39.13%率減少
３歳児健康診査におけるむし歯罹患率：10.22％
むし歯罹患率 10％
ａ
１人あたり
１人あたり
評価、課題等
むし歯本数：0.33本
むし歯の本数：0.4本
２歳児歯科教室、２歳６か月※（５）～（７）
児歯科教室利用率の維持
歯科保健事業共通ｃ
２歳児 74.01％
２歳児 85.0％
２歳６か月児 71.36％
２歳６か月児 80.0％
フッ化物洗口事業に関わる保育所（園）・幼稚園施設、園ｃ
児の実施率の増加
施設 83.3％
施設 100％
園児 75.8％
園児 80.0％○ 平成29年度から、出前講座実施。会議などで関係機関に周知。平成29年度２件、平成30年度
３件、令和元年度５件、令和２年度０件（１件中止）、令和３年度１件、令和４年度１件実施した。
○ ネットワーク会議内で歯科医師に講師を依頼し、研修会を実施した。
○ 関係機関に歯や口の健康などについてアンケートを実施し、委員からの質疑に対し歯科医師に回答依頼、協力を得て回答集を作成して、委員に配布した。
○ 関係機関と協働して、配布物作成を計画しており、関係機関との連携が進んだ。
今後も関係機関と連携し、歯と口の健康についての取り組みや周知啓発方法について、検討し強化していく。
○ ネットワーク会員以外の関係機関とも連携を図り、出前健康教育などを通じて、歯と口の健康づくりへの周知啓発に努める。

10

（８）運動推進事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○ 地域で自主的に ○ 対象者○ 案内方法活動する運動自運動推進リーダー、運動自主対象者に個別に通知する。
主グループを支グループ、市民
一般向けに広報・チラシにより周知す
援することによ ○ 実施期間 ４～３月
る。
り、地域特性に ○ 事業内容
○ 実施場所
保健センターなど
応じた運動習慣
運動自主グループや運動推進 ○ 実施体制の定着を目指リーダーを養成・支援するた
健康推進課（保健師）が関係機関(運す。また、運動
め の 各 種 研 修 会や 講座 、会
動自主グループ、運動推進リーダー)
量の少ない年代
議、交流会などを開催する。
と協力・連携して実施する。
に着目した研修・ 運 動 推 進 研 修会 （運 動講 ○ 連携体制
会などを実施座）
運動推進リーダー、運動自主グループ
し、健康づくり・運動推進リーダー養成講座との協働により実施する。
として運動に取・運動推進連絡会議
研修会は講師（大学教授など）に依頼
り組む市民の増・運動グループ交流会する。
加を目指す。
○ 実績値
運動推進リーダーの人数
令和４年度 91人
令和３年度 89人
令和２年度 89人
運動自主グループの数
令和２～４年度 15団体
週２回以上で一年以上運動習慣がある人の割合
令和４年度 34.9％
令和３年度 33.6％
令和２年度 33.6％

評価、課題等

目標値；
運動推進リーダーの人数 115
人
運動自主グループの数 19団
体
週２回以上で１年以上運動習慣がある人の割合 39.1％

実績値：
運動推進リーダーの人数
91人
運動自主グループの数
15団体
週２回以上で１年以上運動習慣がある人
の割合
34.9％

評価：
運動推進リー
ダーの人数 a
運動自主グ
ループの数 c
週２回以上で１年以上運動習慣がある人の割合b○ 運動推進リーダーの数はリーダー養成講座がコロナ禍により実施できなかったこと、新規の受講者が少なかったため、微増はしているが、目標値までは届かなかった。
○ 運動自主グループへの新規参加者は少なく、メンバーの高齢化が進んでおり、今後の活動に影響が出てくる可能性がある。また、新型コロナウイルス感染症の影響による活動停止期間
や、自粛期間もあり、体力が落ちたなどの声も聞かれるため、希望に応じて学習の機会を持ったり、運動の強度を調節するなど、各グループの状況を把握し、適切な支援を行い、運動が継続できるよう支援していく必要がある。
○ 運動習慣のある人は、令和２～３年度に減少し、令和４年度は増加したが、目標値よりも低くなった。今後運動習慣のある人が減少した理由を確認し、生活習慣病予防のため運動に取組むことの大切さについて広く周知し、運動する人が増えるようにしていく必要がある。

11

（９）特定健康診査等受診対策事業（肝炎ウイルス・がん検診受診者助成）
事業の目的

事業概要

実施状況

○ 特定健康診査等 ○ 対象者
事業の肝炎ウイ
各検診とも70歳未満の人
ルス・がん検診[肝炎ウイルス・胃がん・肺が受診者のうち、ん・大腸がん検診]40歳以上の国民健康保険被市民
保険者の個人負[子宮頸がん検診]20歳以上の担金を無料化す
女性市民ることにより、[乳がん検診(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ)]40歳
がん検診等及び以上の女性市民
同時期に実施す[乳がん検診(ｴｺｰ)]30歳以上のる特定健康診査
女性市民の受診率向上を[前立腺がん検診] 50歳以上
図る。
の男性市民
○ 実施期間 個別検診：７～11
月(一部２月)
集団検診：６～１月○ 事業内容個別検診及び集団検診

目標値：
各種がん検診等受診率
令和元年度より増加
特定健康診査受診率 34.3％
胃がん 5.3％
肺がん 4.0％
大腸がん 7.8％
乳がん 7.0％
子宮頸がん 2.4％

○ 案内方法
一般向けに広報により周知する。
「がん検診のお知らせ」の各戸配布により周知する。
○ 実施場所
個別検診は市内医療機関
集団検診は各地区（巡回検診バス）○ 実施体制
健康推進課（保健師）が関係機関と連携して実施する。
○ 連携体制
個別検診は医師会に依頼する。
集団検診は検診事業者に依頼する。
○ 実施方法
個別 検診 及び 集団 検診 により実施する。
○ 国民健康保険被保険者の受診者数(令和４年度、個別+集団)
肝炎ウイルス検診
30人
胃がん検診
347人
子宮頸がん検診
148人
乳がん(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ)検診 193人
乳がん(ｴｺｰ)検診
154人
肺がん検診
344人
大腸がん検診749人
前立腺がん検診
670人
実績値：(令和４年度） 評価：

特定健康診
査受診率 a
胃がん ｃ
評価、課題等肺がん
b大腸がん b
乳がん
c
子宮頸がん
ｂ
○ 特定健康診査受診率向上に直接的な効果があったかの判断は難しいが、「がん検診と特定健康診査が一緒に受けられてよかった」「がん検診を受けようと予約したら特定健康診査受診を勧められて受けた」など市民からの声がきかれ、受診者の利便性確保という点では評価できると思われる。

12

特定健康診査受診率
38.2％
胃がん
4.3％
肺がん
4.1％
大腸がん
8.0％
乳がん
6.4％
子宮頸がん 2.3％

（10）特定健康診査受診者全員への情報提供事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○特定健康診査結 ○ 対象者 特定健康診査受診者
果及び保健指導
全員
利用案内に加え ○ 実施期間て、更に健康を
特定健康診査受診後～３月
意識した生活へ
事業内容の改善への理解 ○ 特定健康診査の継続受診の必と認識を深める
要性、特定保健指導の利用勧ため特定健康診
奨 、 生 活 習 慣 病に 関す る理
査受診者全員に解、健康状態の把握、生活習
情報提供する。
慣改善の意識付け、要受療者の医療受診勧奨などに関する情報提供を行う。
評価、課題等
目標値：100％○ 提供方法対象者に個別に送付する。
○ 実施体制 保険年金課が実施する。
○ 連携体制
提供情報の内容について、健康推進課(保健師)と協力・連携する。
○ 実施方法 特定健康診査受診者データがまとまり次第、２種類の情報案内チ
ラシを順次に個別発送する。

実績値： 100％

評価： ｂ○ 郵送コストを考えると、特定健康診査データがある程度揃わなければ送付できないが、早く送付できればより効果的と考えられるので、速やかに送付できるように考えたい。
○ 提供する情報の内容については、毎年頭を悩ませるが、様々な情報を収集し、よりアピール
できる内容とするために、工夫を凝らしたい。

（11）特定健康診査個別受診勧奨事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○特定健康診査未 ○ 対象者 特定健康診査未受診
受診者に対し、者
電話による個別 ○ 実施期間 ７～９月
受診勧奨を行う ○ 事業内容
ことにより、特国民健康保険団体連合会が行定健康診査の実う共同事業としての「特定健施率向上を図康 診 査 受 診 勧 奨コ ール センる。
タ ー 」 を 活 用 し、 オペ レーターによる電話勧奨を実施する。

○ 案内方法事業について広報で周知する。
○ 実施体制 保険年金課が実施する。
○ 連携体制
国民健康保険団体連合会の共同事業を利用する。
○ 実施方法
国民健康保険団体連合会に委託して、対象者に個別に電話勧奨する。

評価、課題等評価： ｂ
目標値：100％
実績値： 100％○ 実施対象者から「特定健康診査は必要ないと思っていたが、説明してもらい受診する気になった。」とか、「電話で案内してもらえるのはありがたい。」といった声があり、一定の効果は感じられるので、対象者を増やす検討が必要である。
○ その他に「検査項目を増やしてほしい。」とか、「受診機関が近くに無く不便。」との意見もあり、検討が必要である。
○ 受診未承諾理由のうち約４割以上の人が通院中と回答しているため、医療機関と連携し、医師に受診を積極的に推進してもらうと受診率向上につながると考えられる。

13

（12）医療費通知事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○被保険者の医療 ○ 対象者 全医療受診者○ 通知方法対象者世帯へ個別に通知費などに対する ○ 実施期間 年２回する。
認識を深めるた ○ 事業内容
○ 実施体制 保険年金課が実施する。
め、厚労省通知
柔道整復を含む年間診療分に ○ 実施方法
(昭和55年)に基
つ い て 、 受 診 年月 、受 診者
年２回（①１～11月診療分、②12月診づき実施する。
名、医療機関名、入院・通院
療分 ）に分け て、世帯ごとに通知すの別、入院等日数、医療費のる。
額、一部負担額を通知する。
評価、課題等

目標値： 100％

実績値： 100％

評価： ｂ○医療費通知事業に限定した効果については、確認ができないが厚労省通知(昭和55年)に基づいて実施し、受診状況の把握と、健康に対する認識を深めることで、医療費の適正化に努める。

（13）ジェネリック医薬品利用差額通知事業
事業の目的

事業概要

実施状況

○医療費適正化計 ○ 対象者 11月診療の受診者○ 通知方法画 に 基 づ き 、 ○ 実施期間 ２月
対象者に個別に通知する。
ジェネリック医 ○ 事業内容
○ 実施体制 保険年金課が実施する。
薬品の利用を促
主に高血圧、糖尿病などの生 ○ 連携体制
進し、医療費の活習慣病や慢性疾患に関する
国民健康保険団体連合会の共同事業を削減を図る。
医薬品を対象とする。
利用する。
○ 実施方法年１回(２月)、11月診療分について、
ジェネリック医薬品に切り替えた場合の差額通知書を国民健康保険団体連合会に委託して作成し、被保険者ごとに個別に通知する。
評価、課題等評価： ｂ
目標値： 100％
実績値： 100％○ 令和３年１月審査分の数量ベースシェア79.0％となっており、ジェネリック医薬品の利用は順調に認識され、それに伴い、数量ベースシェアも上昇している。
○ 国は早期目標達成を掲げた(令和２年度からできるだけ早い時期に80％達成)ことから、更に普及促進を図るには、通知対象とする医薬品の拡大や通知実施回数についても検討が必要と思われる。

ジェネリック医薬品（後発医薬品）は、先発医薬品と治療学的に同等であるものとして製造販売が承認され、一般的に研究開発に要する費用が低く抑えられることから、先発医薬品に比べて薬価が安くなっています。後発医薬品を普及させることは、患者負担の軽減や医療保険財政の改善に資するものです。

14

（14）イベント参加事業（国民健康保険保健事業 PR）
事業の目的

事業概要

実施状況

○健康関連イベン ○ 対象者○ 実施場所トに参加し、国
イベント参加市民
年度 ごとに健 康推進課と相談し決め
民健康保険保健 ○ 実施期間 イベント開催日る。
事 業 の PR を 行 ○ 事業内容
○ 実施体制う。
特 定 健 康 診 査 等啓 発パ ンフ
健康推進課主催のイベントに、保険年
レット・チラシ配布、特定健金課として参加協力する。
康 診 査 な ど 啓 発ポ スタ ー掲 ○ 連携体制
示、歯周病予防啓発ポスター
必要があれば関係機関と協力、連携す
掲示。
る。
○ 実施方法会場に国民健康保険コーナーを設置して行う。
評価、課題等評価： ｄ
目標値： 100％
実績値： ０％○ 令和5年11月、磯部ふれあいスポーツ祭において健康づくりコーナーを設置し、糖尿病予防や歯周疾患予防のための周知啓発を行い、国民健康保険団体連合会から健康測定機器を借用し、足型測定・足指力測定及び体操などの体験を実施した。測定結果から、「思ったより力が弱いことがわかった。」という声や、具体的な体操について体験してもらうことで「家庭でも継続して行ってみる。」というような声も聞かれ、継続した取組の必要性について動機づけが図られた。
○ 測定希望で訪れた人にも、ポスター展示やパンフレットなどの資料について見てもらえるよ
うに声かけを行うなどの工夫を行った。
○ 保健事業の周知啓発については、今後も市内で行われるイベントの場を活用して周知啓発を行っていくことが必要である。

（15）訪問指導事業（重複・頻回受診患者）
事業の目的

事業概要

実施状況

○医療機関への重 ○ 対象者○ 案内方法複・頻回受診者
医療機関への重複・頻回受診対象者へ個別に通知する。
に対して、医療者○ 実施体制機関へのかかり ○ 実施期間 ４～３月
保険年金課と健康推進課（保健師）が方、服薬管理な ○ 事業内容
協力・連携して実施する。
どについて訪問
個別訪問などを行い、健康状 ○ 連携体制
指導などを実施
態を聴き取り、健康相談を行医師 会、歯科 医師会、薬剤師会と協する。
いながら、医療機関へのかか
力、連携を図る。
り方、服薬管理などについて ○ 実施方法
指導を行う。
実施要綱及び実施手順に基づき国民健
康保険団体連合会提供の重複多受診者一覧表から候補者をリストアップし、レセプト情報を加えて訪問予定者を選定し、予定者に訪問の了解を得て実施する。
評価、課題等

目標値：100％○該当者なしのため、評価なし。

実績値： ０％

評価： ｄ

レセプトはレセと略されることもあり、病院が健康保険などの報酬を公的機関に請求するために提出する書類。診療報酬請求明細書。診療報酬明細書。

15

２．データヘルス計画の達成状況（１）前期計画目標① 令和５年度における市町村国民健康保険被保険者に係る特定健康診査の実施率を 60％にします。
② 令和５年度における特定保健指導の実施率を 60％にします。
③ この実施率の目標とこれまでの実績を踏まえ、メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率を 25％以上とします。
（２）前期計画達成状況①②③全てにおいて、達成できていません。しかし、①特定健康診査の実施率については、
年々上がっていますが、まだまだ努力が必要です。
市民が生涯にわたり健康意識をもって生活の質を向上・維持するため、受診勧奨などを通して健診の重要性をより多くの被保険者に認識してもらえるよう今後も引き続き取り組んでいきます。

16

第３章 特定健康診査と医療情報による分析
１．特定健康診査分析の概要（１) 基準値該当の状況① 特定健康診査結果における有所見者の状況
令和元年度から令和４年度実施の特定健康診査結果における有所見者の出現率について、男女とも収縮期血圧と HbA1c が年々増加傾向にあります。令和４年度から市独自分の血糖検査実施により、検査を受けた人が増えたため、男女とも空腹時血糖が大幅に増加しています。
（人）
令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

初回受診者

381

(10.7%)

446 (12.3%)

380 (10.9%)383 (11.1%)

受診者

1,558

(30.9%)

1,573 (31.6%)

1,537 (30.8%)

1,514 (34.4%)

BMI

591

(37.9%)

629 (40.0%)615 (40.0%)597 (39.4%)

腹囲

900

(57.8%)

932 (59.2%)

962 (62.6%)

936 (61.8%)

中性脂肪

538

(34.5%)

552 (35.1%)

540 (35.1%)

544 (35.9%)

GPT

388

(24.9%)

431 (27.4%)

444 (28.9%)388 (25.6%)

HDL-C

131

(8.4%)

118

130

139

LDL-C

720

(46.2%)

684 (43.5%)730 (47.5%)

637 (42.1%)

空腹時血糖

108

(6.9%)

115

118(7.7%)

350 (23.1%)

HbA1c

579

(37.2%)

631 (40.1%)

691 (45.0%)765 (50.5%)

尿酸

297

(19.1%)

297 (18.9%)297 (19.3%)

289 (19.1%)

収縮期血圧

859

(55.1%)

890 (56.6%)

891 (58.0%)

857 (56.6%)

拡張期血圧

422

(27.1%)

455 (28.9%)

411 (26.7%)

427 (28.2%)

心電図

402

(25.8%)

397 (25.2%)

416 (27.1%)

433 (28.6%)

eGFR

427

(27.4%)

468 (29.8%)414 (26.9%)

458 (30.3%)

受診者

2,017

(37.5%)

2,042 (38.4%)

1,959 (38.7%)

1,950 (41.9%)

BMI

521

(25.8%)

558 (27.3%)

537 (27.4%)

489 (25.1%)

腹囲

490

(24.3%)

492 (24.1%)

520 (26.5%)

460 (23.6%)

中性脂肪

427

(21.2%)

443 (21.7%)423 (21.6%)

413 (21.2%)

GPT

230

(11.4%)

227 (11.1%)

226 (11.5%)

208 (10.7%)

HDL-C

33

(1.6%)

35

31

41

LDL-C

1,090

(54.0%)

空腹時血糖

89(4.4%)

96

HbA1c

704

(34.9%)

尿酸

65(3.2%)

収縮期血圧

1,027

(50.9%)

1,112 (54.5%)

1,048 (53.5%)

1,044 (53.5%)

拡張期血圧

370

(18.3%)

412 (20.2%)

411 (21.0%)

411 (21.1%)

心電図

355

(17.6%)331 (16.2%)

369 (18.8%)374 (19.2%)

eGFR

413

(20.5%)

463 (22.7%)457 (23.3%)

508 (26.1%)

男女(7.5%)(7.3%)(1.7%)

1,070 (52.4%)(4.7%)(8.5%)(1.6%)

1,079 (55.1%)(2.1%)

982 (50.4%)(5.9%)

297 (15.2%)

808 (39.6%)

876 (44.7%)

919 (47.1%)

72

66

70

(3.5%)

116(9.2%)(3.4%)(3.6%)(KDBシステム: 健診の状況）

17

・BMI は、肥満度を表す指標として国際的に用いられている体格指数で、[体重(kg)]÷[身長(m)の 2乗]で求められます・GPT（グルタミン酸ピルビン酸 トランスアミナーゼ）は、ALT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）とも呼ばれる肝細胞に多く含まれている酵素で、GOT（AST）と同様にアミノ酸をつくり、代謝を助ける役割を担っています。
・HDL—C は、余分なコレステロールを回収して動脈硬化を抑える、善玉コレステロール。
・LDL-C は、肝臓で作られたコレステロールを全身へ運ぶ役割を担っており、増えすぎると動脈硬化を起こして心筋梗塞や脳梗塞を発症させる、悪玉コレステロール。
・eGFR（推算糸球体ろ過量）どれくらい腎臓に老廃物を尿へ排泄する能力があるかを示しており、この値が低いほど腎臓の機能が悪いということになります。

② 男性の特定健康診査結果における有所見者の状況
令和元年度から令和４年度実施の特定健康診査結果における有所見者の出現率について、前頁表のとおり毎年最も多いものは腹囲となっており、次いで、収縮期血圧、
HbAlc の順となっています。
女性と比較すると、LDL-C を除き、男性の有所見者割合が高くなっています。特に、BMI、腹囲、中性脂肪、GPT、空腹時血糖及び尿酸で大きな男女差が見られます。
③ 女性の特定健康診査結果における有所見者の状況
令和元年度から令和４年度実施の特定健康診査結果における有所見者の出現率について、前頁表のとおり毎年割合が高いものは収縮期血圧と LDL-C となっています。
男性ほど数値は高くないが、eGFR が年々増加しています。
％

特定健康診査結果（令和４年度男女比較）

70
60
50
40
30
20
10
0

男

女
(KDB システム: 健診の状況）

18

(２)特定健康診査受診率、特定保健指導実施率① 特定健康診査受診率（全体）
特定健康診査の受診率を見ると、どの年代も男性に比べて女性の受診率が高くなっています。また、年齢が上がるとともに受診率も上がる傾向にあります。
特定健康診査受診率は年々上昇しているものの、国・県のレベルに到達しておらず、非常に低い率となっています。
特定健診受診者（人数）

男

女

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

3,575 (34.3%)

3,614 (35.1%)

3,496 (35.6%)

3,464 (38.3%)

40歳～44歳

42 (16.2%)

47 (19.7%)

38 (17.0%)

37 (18.9%)

45歳～49歳

88 (23.5%)

84 (24.2%)

76 (23.6%)

65 (22.9%)

50歳～54歳

92 (23.4%)

97 (24.5%)

88 (22.4%)

91 (24.8%)

55歳～59歳

129 (24.8%)

133 (25.9%)

124 (26.7%)

120 (26.9%)

60歳～64歳

183 (28.6%)

184 (30.5%)185 (31.8%)207 (35.7%)

65歳～69歳

416 (33.0%)399 (34.3%)

387 (35.9%)389 (39.3%)

70歳～74歳

608 (38.0%)

628 (36.6%)

639 (38.1%)

605 (39.5%)

40歳～44歳

37 (18.5%)

47 (25.8%)

42 (24.3%)

38 (23.5%)

45歳～49歳

76 (25.9%)

72 (25.2%)

62 (22.8%)

63 (25.6%)

50歳～54歳

96 (27.8%)

107 (31.1%)

101 (32.2%)

95 (33.1%)

55歳～59歳

138 (29.6%)

131 (30.2%)

135 (32.7%)

136 (36.4%)

60歳～64歳

264 (32.9%)262 (35.2%)

232 (34.1%)

243 (37.9%)

65歳～69歳

586 (40.4%)556 (42.5%)

539 (43.4%)

527 (46.2%)

70歳～74歳

820 (44.9%)

867 (42.8%)

848 (43.0%)

848 (46.9%)(KDBシステム: 健診の状況）② 特定保健指導実施率（全体）
特定保健指導の実施率は、特定健康診査受診率同様、ひと桁台と非常に低率となっています。また、男性に比べて女性の実施率が高くなっています。
令和元年度
特定保健指導実施者（人数）

男

女

令和２年度

令和３年度

30 (6.5%)

28 (5.7%)

24 (4.7%)

40歳～44歳

1 (7.7%)0 (0.0%)0 (0.0%)45歳～49歳

2 (5.3%)1 (4.8%)1 (3.2%)

50歳～54歳

0 (0.0%)1 (3.8%)1 (3.1%)

55歳～59歳

2 (8.7%)0 (0.0%)0 (0.0%)

60歳～64歳

2 (5.4%)0 (0.0%)1 (2.5%)

65歳～69歳

9 (13.4%)

2 (2.6%)6 (7.9%)70歳～74歳

4 (4.7%)10 (10.3%)

3 (2.9%)40歳～44歳

1 (25.0%)0 (0.0%)1 (20.0%)

45歳～49歳

0 (0.0%)0 (0.0%)0 (0.0%)50歳～54歳

1 (5.9%)0 (0.0%)0 (0.0%)55歳～59歳

0 (0.0%)1 (8.3%)1 (5.9%)60歳～64歳

1 (4.0%)0 (0.0%)0 (0.0%)

65歳～69歳

5 (11.1%)

2 (4.3%)5 (9.1%)

70歳～74歳

2 (3.4%)11 (16.9%)

5 (8.1%)(KDBシステム: 健診の状況）

19

（３）メタボリックシンドローム該当の状況① メタボリックシンドローム該当者の状況
令和元年度から令和４年度における男女別メタボリックシンドローム該当者の割合は、男性は年々増加していますが、女性についてはほぼ横ばいとなっています。
男女の割合は、男性が圧倒的に高く、男女別では大きな開きがあります。
② メタボリックシンドローム予備群の状況
令和元年度から令和４年度における男女別メタボリックシンドローム予備群の割合
は、男女ともほぼ横ばいとなっています。
男女の割合は、該当者同様男性が圧倒的に高く、男女別では大きな開きがあります。
（人）

シメ
ンタ
ドボ
ロリ
ーッ
ムク

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

該当者

830 (23.2%)

868 (24.0%)

940 (26.9%)

891 (25.7%)

男性

522 (33.5%)

569 (36.2%)

592 (38.5%)600 (39.6%)

女性

308 (15.3%)

299 (14.6%)

348 (17.8%)

291 (14.9%)

予備群

439 (12.3%)

443 (12.3%)

429 (12.3%)

389 (11.2%)

男性

303 (19.4%)

293 (18.6%)

297 (19.3%)

265 (17.5%)

女性

136

(6.7%)

150(7.3%)

132(6.7%)

124(6.4%)

269(7.5%)

285(7.9%)

303(8.7%)

233(6.7%)

非肥満高血糖
全体

メ
タ
ボ
該
当
、
予
備
群
レ
ベ
ル

1,390 (38.9%)

1,424 (39.4%)

1,482 (42.4%)

1,396 (40.3%)

腹囲 男

900 (57.8%)

932 (59.3%)

962 (62.6%)

936 (61.8%)

女490 (24.3%)

492 (24.1%)

520 (26.5%)

460 (23.6%)

全体

196

(5.5%)

216(6.0%)

172(4.9%)

176(5.1%)

男

25(1.6%)

28(1.8%)

20(1.3%)

31(2.0%)

女

171(8.5%)

188(9.2%)

152(7.8%)

145(7.4%)

血糖のみ

28(0.8%)

19(0.5%)

24(0.7%)

15(0.4%)

血圧のみ

287(8.0%)

314(8.7%)

296(8.5%)

278(8.0%)

脂質のみ

124(3.5%)

110(3.0%)

109(3.1%)

96(2.8%)

血糖・血圧

82(2.3%)

84(2.3%)

95(2.7%)

82(2.4%)

血糖・脂質

35(1.0%)

48(1.3%)

47(1.3%)

49(1.4%)

血圧・脂質465 (13.0%)443 (12.3%)475 (13.6%)

490 (14.1%)

血糖・血圧・脂質

248

293

323

270

BMI

(6.9%)(8.1%)(9.2%)(7.8%)(KDBシステム: 健診の状況）

20

(４)質問票の状況
（人）

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

1,213 (33.9%)

1,257 (34.8%)

1,266 (36.2%)

1,231 (35.5%)

服薬
高血圧症
糖尿病

337

脂質異常症

(9.4%)

1,071 (30.0%)337(9.3%)

1,130 (31.3%)

302(8.6%)

1,123 (32.1%)

310(8.9%)

1,112 (32.1%)

既往歴
脳卒中

112

(3.1%)

132(3.7%)

136(3.9%)

128(3.7%)

心臓病

225(6.3%)

222(6.2%)

209(6.0%)

192(5.6%)

慢性腎臓病・腎不全

24(0.7%)

25(0.7%)

28(0.8%)

29(0.8%)

貧血

367 (10.3%)

360 (10.0%)376 (10.8%)370 (10.7%)

480 (13.4%)487 (13.5%)

460 (13.2%)

478 (13.8%)

20歳時体重から10㎏以上増加

1,267 (35.6%)

1,332 (37.0%)

1,302 (37.4%)

1,256 (36.3%)

１回30分以上運動習慣なし

2,308 (64.9%)

2,392 (66.4%)

2,297 (66.2%)

2,243 (64.9%)

1日１時間以上運動なし

1,956 (55.0%)

2,026 (56.2%)

2,008 (57.7%)

1,962 (56.9%)

歩行速度遅い

2,037 (57.4%)

2,116 (59.0%)

2,083 (60.0%)

2,041 (59.4%)

速い

1,113 (31.2%)

1,139 (31.6%)

1,037 (29.7%)

1,033 (29.9%)

普通2,209 (62.0%)

2,231 (61.9%)

2,205 (63.2%)

2,182 (63.1%)

喫煙

食事
速度

遅い

243

(6.8%)

236(6.5%)

246(7.1%)

244(7.1%)

週３回以上就寝前夕食

515 (14.5%)473 (13.1%)

428 (12.3%)

469 (13.6%)

週３回以上朝食を抜く

235

245

280

259

飲酒頻度

１日の飲酒量(6.6%)(6.8%)(8.1%)(7.6%)

毎日

753 (21.1%)

741 (20.5%)742 (21.2%)

744 (21.5%)時々596 (16.7%)

576 (16.0%)556 (15.9%)558 (16.1%)

飲まない

2,224 (62.2%)

2,294 (63.5%)

2,195 (62.8%)

2,154 (62.3%)

１合未満

2,676 (78.5%)

2,717 (78.9%)

2,008 (73.8%)

2,125 (74.7%)

１～２合463 (13.6%)

467 (13.6%)

467 (17.2%)

472 (16.6%)

２～３合

194

(5.7%)

191(5.5%)

186(6.8%)

185(6.5%)

３合以上

75(2.2%)

69(2.0%)

59(2.2%)

62(2.2%)

睡眠不足

683 (19.3%)

688 (19.2%)

663 (19.1%)

671 (19.5%)

改善意欲なし1,260 (35.5%)

1,242 (34.6%)

1,170 (33.8%)

1,124 (32.8%)

改善意欲あり979 (27.6%)

971 (27.0%)

994 (28.7%)

959 (28.0%)

489 (13.8%)535 (14.9%)487 (14.1%)

512 (14.9%)

207

253

281

243

改善意欲 改善意欲ありかつ始めている
取組み済み６ヶ月未満
取組み済み６ヶ月以上
保健指導利用しない
何でも咀嚼

３食以外間食あり

かみにくい
ほとんどかめない
毎日時々
ほとんど摂取しない(5.8%)(7.0%)(8.1%)(7.1%)

615 (17.3%)

593 (16.5%)

528 (15.3%)

590 (17.2%)

2,276 (64.4%)

2,380 (66.4%)

2,307 (66.8%)

2,328 (68.1%)

2,645 (74.3%)

2,617 (72.7%)

2,565 (73.7%)

2,515 (72.7%)880 (24.7%)
33 (0.9%)939 (26.1%)
45 (1.2%)

896 (25.7%)
20 (0.6%)

906 (26.2%)
37 (1.1%)

723 (20.3%)
2,063 (58.0%)

749 (20.8%)
2,083 (57.8%)715 (20.5%)
2,033 (58.4%)

720 (20.9%)
2,024 (58.6%)

771 (21.7%)

770 (21.4%)

733 (21.1%)

708 (20.5%)（KDBシステム：地域の全体像の把握_健診質問票調査の状況）

21

２．医療費分析の概要（１) 年間医療費、介護給付費（百万円）
国民健康保険後期高齢者医療保険
2,259
3,962
955 /
1,304
1,930 /
2,032
174
177

医療費（介護給付費）
入院／外来
歯科

介護
3,365

(KDBシステム：健康スコアリング（医療）令和４年度）(２) 医療費全体の特徴
令和元年度から令和４年度の病院数や医師数などはほぼ変化がありませんが、一人当たりの医療費については、年々増加傾向にあります。
令和元年度 令和２年度 令和３年度 令和４年度
病院数（千人当たり）

3 （0.2）

3

(0.2)

3

(0.2)

3

(0.3)

診療所数（千人当たり）

44

44

(3.3)

44

(3.5)

44

(3.7)

病床数（千人当たり）

473 (34.5) 473 (35.4) 473 (37.2) 473 (40.2)

医師数（千人当たり）

81

一人当たり医療費（円）

27,35727,93829,49230,172

受診率777.4%

746.1%

776.6%

792.9%

費用の割合
外
外来受診率
来
１件当たり受診回数

60.6%

58.4%

57.8%

59.6%

756.9%

725.8%

754.5%

771.5%

1.4

1.4

1.4

1.4

39.4%

41.6%

42.2%

40.4%

20.5%

20.3%

22.2%

21.5%

費用の割合
入
入院率
院
１件当たり在院日数

(3.2)
(5.9)

74

(5.5)

74

(5.8)

79

(6.7)

16.2
16.2
15.7
15.5
(KDBシステム：健康スコアリング（医療））(３) 医療費の経年変化
百万円

22令和元年度を1としたときの医療費の増減
国民健康保険後期高齢者医療保険

令和２年度

令和３年度

令和４年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

調剤

0.98

0.96

0.89

0.95

0.94

0.96

歯科

0.99

1.01

0.98

1.01

1.08

1.12

外来

0.94

0.95

0.98

0.95

0.96

0.99

入院

1.04

1.07

0.99

0.98

0.97

1.01

全体

0.99

1.00

0.97

0.96

0.96

1.00

（KDBシステム：健康スコアリング（医療））(４) 服薬に関する状況① 重複服薬、多剤投与の状況状況
重複服薬、多剤投与は、医療費適正化の観点だけでなく、薬の副作用を予防する点からも重要である。第３期データヘルス計画の中で、これらを予防する適正服薬などの取組を進めます。

② 後発医薬品の使用状況
平成 30 年度から令和４年度の後発医薬品の使用率は、年々増加傾向となっています。
県との比較では、全ての年度において県を上回っています。

23

（５) 細小分類別医療費
疾病(細小分類)別 1 人当たり医療費では、糖尿病、統合失調症、慢性腎臓病(透析あり)が常に上位を占め、糖尿病については県を上回っています。
また、令和４年度の上位 10 疾病について、令和元年度の順位と比較すると、ほぼ同順
位ですが、大腸がんが 9 位から 7 位に、脂質異常症が 7 位から 9 位になっています。
細小分類別疾患（令和４年度上位10位基準）
項目

（円/人）

令和元年度 令和２年度 令和３年度 令和４年度(１)糖尿病22,221

22,67925,01725,248(２)統合失調症

20,08020,082

20,057

20,251(３)慢性腎臓病（透析あり）

17,266

16,907

17,59917,953(４)関節疾患

17,18814,283

14,197

15,646(５)肺がん

14,503

14,74912,71914,314(６)高血圧症

13,582

13,405

13,251

13,144(７)大腸がん

7,418

5,855

9,600

10,158(８)不整脈8,985

11,29911,5399,639(９)脂質異常症

9,241

9,107

9,819

9,489

(10)骨折

5,928

6,522

7,658

7,866

（KDBシステム：大・中・細小分類）（６) 生活習慣病の医療費
生活習慣病の医療費について、県と比較してみると、下表のとおり脂質異常症、糖尿病が県を上回っています。後期高齢者医療保険においては、国民健康保険同様、脂質異常症と糖尿病に加え、高血圧症が県を上回っています。
生活習慣病の医療費

脂質異常症

国民健康保険レセ件数 医療費割合
9,489
2.5%

県割合
2.2%

後期高齢者医療保険
レセ件数 医療費割合
県割合
8,569
1.5%
1.4%

高血圧症

13,027

3.5%

3.4%

20,453

4.0%

3.5%

糖尿病

11,367

7.1%

5.9%

14,6845.6%

4.5%

脳梗塞・脳出血

690

2.2%

2.0%

1,935

2.5%

3.4%

虚血性心疾患

1,150

2.0%
1.5%
2,920
1.5%
1.8%
（KDBシステム：疾病別医療費分析（生活習慣病））（７) 医療費全体に占める生活習慣病の割合
医療費全体に占める生活習慣病の割合は約半数となっており、生活習慣病が多いことがわかります。
医療費に占める生活習慣病

レセプト(件数）
医療費（円）

国民健康保険医療費全体
うち生活習慣病 割合
116,70255,308 47.4%
442,253,574

231,827,205 52.4%

高齢者医療保険
医療費全体
うち生活習慣病 割合
164,534
75,222
46%
765,450,779

298,858,973

39%（KDBシステム：疾病別医療費分析（生活習慣病））

24

３．介護・死亡分析の概要（１） 介護データの分析① 介護認定状況
令和元年度から令和４年度における要介護(支援)者の認定状況について、下表のとおり、第 1 号被保険者に係る認定率はほぼ横ばいとなっています。要介護４と要介護５については、年々増加傾向にあり、居宅サービスにおいては年々減少傾向にありま
す。
項目

令和元年度

1号認定者数（認定率）

令和２年度

令和３年度

令和４年度

4,006 (21.0%) 4,027 (21.4%) 4,065 (21.7%) 4,013 (21.6%)

2号認定者数（認定率）

94(0.5%)

87(0.5%)

83(0.5%)

86(0.6%)

新規認定者数（認定率）

98(0.4%)

55(0.3%)

53(0.3%)

58(0.3%)

1件当たり給付費（全体）68,916

68,87468,06567,464

要支援１

10,538

11,276

10,933

10,428

要支援２

12,26912,35912,007

12,170

要介護１39,96039,72940,46939,105要介護２50,436

49,102

49,82750,165

要介護３88,372

95,79895,06691,431

要介護４108,243

110,132

113,127

116,165要介護５129,372

125,498

121,756

125,285

居宅サービス

47,02046,28745,44644,801

施設サービス289,645294,693295,641

295,431（KDBシステム：健康スコアリング（介護）、地域の全体像の把握）
・要支援１とは、７段階ある要介護認定のなかで最も軽い状態で、立ち上がる動作や歩行などに部分的な支援を必要とする状態。
・要支援２とは、基本的に一人で日常生活を送れるものの、やや衰えが見えて支援を必要とする状態。
・要介護１とは、要支援状態から、手段的日常生活動作を行う能力がさらに低下し、部分的な介護が必要となる状態。
・要介護２とは、要介護１の状態に加え、日常生活動作についても部分的な介護が必要となる状態。
・要介護３とは、要介護２の状態と比較して、日常生活動作及び手段的日常生活動作の両方の観点からも著しく低下し、ほぼ全面的な介護が必要となる状態。
・要介護４とは、要介護３の状態に加え、さらに動作能力が低下し、介護なしには日常生活を営むことが困難となる状態。
・要介護５とは、要介護４の状態よりさらに動作能力が低下しており、介護なしには日常生活を営むことがほぼ不可能な状態。

② 要介護状態区分別 1 件当たり給付費の状況
要介護状態区分別 1 件当たり給付費について、下表のとおり県と比較して見てみると、要介護 1 を除き県を上回っています。県を最も大きく上回っているのは要介
護３で、唯一県を下回っている要介護１の差は 71 円と少額です。
（円）
志摩市

県

志摩市

県

総認定者

66,948 62,428 要介護１38,648 38,719

要支援１

9,799

8,517 要介護２50,622 48,310

要支援２

12,052 11,772 要介護３93,362 82,615

要介護４ 117,085 108,745
要介護５ 122,586 117,720（KDBシステム：地域の全体像の把握

25

令和５年度）

③ 要介護者 有病状況
要介護(支援)者の認定状況について、令和４年度は下表のとおり心臓病が最も多く、次いで筋・骨格、高血圧症と続きます。また、令和元年度から令和４年度における要介護(支援)者の認定状況については、令和４年度と同様ですが、糖尿病、脂質異常症やがんがやや増加傾向にあり、そのほかの疾病については緩やかに減少してい
ます。
（人）
項目
糖尿病

令和元年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

831 (20.1%)

832 (19.7%)

874 (20.4%)880 (20.7%)

高血圧症

2,376 (57.8%) 2,401 (57.3%) 2,409 (57.4%) 2,357 (56.6%)

脂質異常症

1,356 (32.8%) 1,406 (33.0%) 1,437 (33.8%) 1,444 (34.1%)

有 心臓病
病
脳疾患
状
況 がん

2,662 (64.7%) 2,694 (64.5%) 2,685 (64.4%) 2,640 (63.6%)
1,020 (24.9%) 1,015 (24.1%)
343(8.8%)

361(8.3%)

949 (23.3%)

879 (21.5%)

380

380

(8.8%)(9.2%)

筋・骨格

2,496 (60.2%) 2,478 (60.1%) 2,475 (59.2%) 2,418 (58.2%)

精神1,297 (31.6%) 1,256 (30.6%) 1,220 (29.6%) 1,198 (29.1%)

認知症（再掲）

770 (18.7%)755 (18.1%)）

739 (17.4%)

714 (17.4%)（KDBシステム：地域の全体像の把握）④

介護給付費推移

百万円（KDBシステム：健康スコアリング）

死亡状況年齢調整死亡率（人口10万対）
男女
死因( ) 内は三重県
83.32
53.14
脳血管疾患
(91.16)(57.66)229.14130.86心疾患(高血圧性を除く)(198.34)(106.3)40.30
16.57
急性心筋梗塞(59.28)(27.67)33.47
16.30
その他虚血性心疾患(35.21)(11.81)391.57222.97
悪性新生物(381.06) (190.01)（２）死亡データの分析
主要死因について、県と比較すると、主なところで心疾患と悪性新生物の割合が男女とも高く、脳血管疾
患と急性心筋梗塞の割合が低くなっています。その他虚血性心疾患については、県より男性は低く、女性は高くなっています。

三重県人口動態統計（令和３年度）

26

第４章 健康課題と実施計画
１．健康課題の抽出
基本的なデータにより現状を把握し、過去の取組を振り返りながら、健康・医療情報による分析結果に基づいて、本市の健康課題とその対策をまとめました。
＜課題＞
特定健康診査の受診率は、年齢階層で大きな開きがあり、男女とも40～59歳の年齢層の受診率が低
く、女性より男性の方が毎年低い。
メタボ該当者・予備群の割合は、
毎年女性より男性が高く、差が大
きい。

＜対策＞
広報などで特定健康診査の重要性をより多くの被保険者に認識してもらう。医師会と協力、連携を図る。

特定保健指導の実施率が低い。

特定健康診査未受診者に対して、個別に受診勧奨する。

特定健康診査における有所見者状
況から糖尿病、統合失調症、慢性腎臓病の増加が懸念される。女性
より男性の有所見者割合が高い。
生活習慣病患者の増加が、要介護認定者の増加につながり、有病状況が増加していると考えられる。
医療費全体に占める生活習慣病の割合は、約半数となっている。

糖尿病へ悪化するリスクのある者などに対し、糖尿病を予防するためのアプローチを行う。

特定保健指導利用者のフォローを行うとともに、未利用者に利用勧
奨を行う。

▶

生活習慣病予防に関する健康意識を啓発し、自主的な健康増進・疾病予防に取り組めるよう支援する。また、運動や食事についての
健康講座などを通して、生活習慣改善の動機付けを図る。

調剤における1人当たり医療費が県平均を上回っている。

ジェネリック医薬品の利用差額通知を個別に送付するとともに、ジェネリック医薬品利用の普及啓発を図る。
医療費通知を送付する。

医療機関への重複・頻回受診や薬の飲み残し・重複処方が問題となっており、適正な受診と服薬管理が必要である。
国民健康保険制度の理解及び健康・医療に関する認識を深めることが必要である。

医療機関への重複・頻回受診者に対して、医療機関へのかかり方、服薬管理などについて訪問指導などを実施する。
特定健康診査受診者全員に、継続受 診 と 特 定保 健指 導の 利用 の勧奨、健康を意識した生活を送るた
めの情報を提供する。
がん検診等と同時期に特定健康診査を実施するとともに、がん検診
等 受 診 者 の個 人負 担金 を無 料化し、双方の受診率の向上を図る。

27

２.保健事業の実施計画

健康寿命とは、健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間のこと。

（１）計画全体における目的
計画全体における全体目的
健康寿命の延伸：男（年齢）
健康寿命の延伸：女（年齢）
医療費適正化の推進（一人当たりの
年間金額）

評価指標

計画策定時
実績

目標値

令和４年度 令和６年度

令和７年度

令和８年度

令和９年度

令和10年度 令和11年度

80.2

78.5

78.9

79.2

79.4

79.6

79.9

80.2

85.1

82.6

82.6

82.7

82.7

82.7

82.7

85.1

447,000

414,099

419,583

425,066

430,550

436,033

441,517447,000（２）個別の保健事業①特定健康診査事業
事業の目的
生活習慣病の発症や重症化 ○対象者の予防を目的として、メタ ○実施期間
ボリックシンドローム該当 ○案内方法
者や予備群を減少させるた ○事業内容
めの特定保健指導を必要とする人を抽出するために実
施する。

事業の概要
40歳～74歳の被保険者
７～11月
個別受診券郵送、広報
第４期特定健康診査等実施計画により実施する。

実施体制・方法○案内方法 個別に受診券を郵送する。
○実施体制 保険年金課が、集合契約による県内医療機関における個別健診により実施する。
○実施方法 第４期特定健康診査等実施計画により実施する。

②特定保健指導事業
事業の目的
特定健康診査結果により選 ○対象者
定した特定保健指導対象者に生活習慣改善の必要性を意識させ、行動変容につな ○実施期間
げる。
○案内方法
○事業内容

事業の概要
特定健康診査結果に基づき、階層化により保健指導の必要性に合わせて、積極的支援・動機付け支援に区分して実施する。
４～３月
個別利用券を郵送する。
第４期特定健康診査等実施計画より実施する。
実施体制・方法○実施体制 健康推進課の保健師・管理栄養士により、生活習慣を改善するための保健指導を行う。
○実施場所 市内の公共施設等利用者の希望に合わせて行う。
○実施方法 第４期特定健康診査等実施計画により実施する。

28

③糖尿病予防事業（糖尿病性腎症重症化予防含む）
事業の目的
事業の概要
糖尿病へ悪化するリスクの ○対象者
糖尿病予備群、未治療者、治療中断者ある人などに対し、糖尿病 ○実施時期 ４～３月を予防するためのアプロー ○事業内容 糖尿病予備群への生活改善指導、未治療者及び治チを行う。
療中断者への医療受診勧奨と継続的な受診・食生
活改善への支援など。
実施体制・方法○案内方法 治療中断者・ハイリスク者へ個別に受診勧奨文書を郵送する。
○実施体制 保険年金課・健康推進課が、地区医師会と連携をとりながら実施する。
○実施方法 第４期特定健康診査等実施計画により実施する。

④生活習慣病予防対策支援事業
事業の目的
事業の概要
生活習慣病予防に関する健 ○対象者 ・40～74歳の特定健康診査結果より特定保健指導判定
康意識を啓発し、自主的な値の者、一般市民
健康増進・疾病予防に取り ○実施期間 ７～12月
組めるよう支援 する 。ま ○事業内容及び実施方法
た、運動や食事についての・糖尿病に関する講座(保健師)
健康講座などを通して、生糖尿病発症や重症化予防に関する講話、健診結果の活習慣改善の動機付けを図
見方、健康チェック、生活習慣に振り返り及び行動る。
目標設定などを実施する。
・運動への取組講座(保健師)
糖尿病予防に関する運動について講話及び体験。
・食生活改善講座(管理栄養士)
バランスの良い食事と減塩に関する講話。
実施体制・方法○案内方法 対象者に個別に通知する。広報やチラシ配布など○実施体制 主担当は保健師が行うが、食生活改善講座の企画・講師は管理栄養士が行う。
○連携体制 運動実践講座はインストラクターに依頼する。
⑤歯科教室事業
事業の目的
事業の概要
幼児を対象に、年齢に応じ ○対象者 ２歳児、２歳６か月児とその保護者
た歯の大切さ、むし歯予防 ○実施回数 ２歳児６回、２歳６か月児７回の必要性を理解し、より良 ○事業内容 歯科医師による歯科健診と歯科衛生士によるブラッシ
い生活習慣を身に付けるた
ング指導など歯科教育を行うとともに、フッ化物塗布めの動機付けを図る。
を同時に実施する。
○案内方法
○実施場所
○実施体制
○連携体制

実施体制・方法
対象者に個別通知する。
保健センター
健康推進課（保健師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士）が実施する。
検診は歯科医師に依頼。ブラッシング指導、フッ化物塗布は歯科衛生士が実施する。

29

⑥フッ化物応用事業（フッ化物洗口事業）
事業の目的
事業の概要
むし歯予防に効 果の ある ○対象者
保育所（園）・こども園・幼稚園の４歳児と５歳児
フッ化物洗口を保育所の希望者（園）・こども園・幼稚園 ○実施時期 ４歳児は保護者説明会後、洗口練習し開始において推進し、子どもの５歳児は４月開始
むし歯罹患率の 減少 を図※保育所（園）・こども園・幼稚園の状況により開る。
始日は異なる。
○事業内容 週５日法によるフッ化物溶解液のうがいを行う。
４歳児の保護者に対し、年度当初に説明会または書面説明にて希望調査を行い、５歳児は継続希望調査を行う。４歳児は、水で練習してからフッ化物溶解液で実施し、５歳児は、継続希望調査が揃い次第、フッ化物溶解液でうがいを行う。
○案内方法
○実施場所
○実施体制
○連携体制

実施体制・方法
施設ごとに説明会を開催する。
希望する各保育所(園)・幼稚園
健康推進課（保健師、歯科衛生士）が各施設職員の協力を得て実施する。
保護者説明会における説明は、歯科医師の協力による説明DVDを上映し、歯科衛生士が実施、または、資料を保護者に配布してもらう（書面説明の場合）希望のある施設には、洗口指導・歯みがき指導を実施する。

⑦歯と口の健康づくりネットワーク事業
事業の目的
事業の概要
関係機関の協働による歯科 ○対象者 歯と口の健康づくり推進ネットワーク会議、歯科医師会
保健事業の推進と住民参加など関係機関、市民による歯と口の健康づくり ○実施期間 ４～３月
を推進し、歯科保健の向上 ○事業内容 ネットワーク会議において、地域の歯科保健の状況を図る。
を把握し、課題を明確化し、課題に対する目標を設定し、各機関が役割を確認するとともに、目標達成に向けた取組を行う。また、必要に応じて、歯科医療機関と市事業の課題や運営内容などについて協議を行うほか、講演会開催、配布物作成などを行う。
実施体制・方法○案内方法 対象者に個別に通知する。一般向けに広報・チラシにより周知する。
○実施場所 保健センターなど○実施体制 健康推進課（保健師、管理栄養士、歯科衛生士）が関係機関と協力・連携し実施する。
○連携体制 歯科医師会、歯科衛生士会など関係機関と協働による会議や講演会などを開催する。

30

⑧運動推進事業
事業の目的
地域で自主的に活動する運 ○対象者
動自主グループを支援する ○実施時期
ことにより、地域特性に応 ○事業内容
じた運動習慣の定着を目指す。また、運動量の少ない年代に着目した研修会などを実施し、健康づくりとして運動に取り組む市民の増加を目指す。

事業の概要
運動推進リーダー、運動自主グループ、市民
４～３月
運動自主グループや運動推進リーダーを養成・支援するための各種研修会や講座、会議、交流会などを開催する。

実施体制・方法○案内方法 対象者に個別に通知する。
○実施場所 保健センターなど○実施体制 健康推進課（保健師）が関係機関(運動自主グループ、運動推進リーダー)と協力・連携して実施する。
○連携体制 運動推進リーダー、運動自主グループとの協働により実施する。

⑨特定健康診査等受診対策事業（肝炎ウイルス・がん検診受診者助成）
事業の目的
事業の概要
特定健康診査等事業の肝炎 ○対象者 各検診とも70歳未満で、検診当日国民健康保険被保険者
ウイルス・がん検診受診者 [肝炎ウイルス・胃がん・肺がん・大腸がん検診]のうち、国民健康保険被保40歳以上の市民
険者の個人負担金を無料化 [子宮頸がん検診]
20歳以上の女性市民することにより、がん検診 [乳がん検診(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ)]
40歳以上の女性市民等及び同時期に実施する特 [乳がん検診(エコー)]
30歳以上の女性市民
定健康診査の受診率向上を [前立腺がん検診]
50歳以上の男性市民
図る。
○実施時期
個別検診
[肝炎ウイルス、胃がん・肺がん・前立腺がん・大腸がん検診]
７～11月[乳がん・子宮頸がん検診]
７～２月
集団検診
[胃がん・乳がん・子宮頸がん検診]
７～１月[肺がん・大腸がん検診]
９～11月○事業内容 個別検診及び集団検診
○案内方法
○実施場所
○実施体制
○連携体制
○実施方法

実施体制・方法
一般向けに広報により周知。チラシの各戸配付により周知する。
個別検診は市内医療機関。集団検診は検診バスが各地区を巡回する。
健康推進課（保健師）が関係機関と連携して実施する。
個別検診は医師会に依頼。集団検診は検診事業者に依頼する。
個別検診及び集団検診により実施する。

31

⑩特定健康診査受診者全員への情報提供事業
事業の目的
事業の概要
特定健康診査結果及び特定 ○対象者
特定健康診査受診者全員
保健指導利用案 内に 加え ○実施時期 特定健康診査受診後～３月て、更に健康を意識した生 ○事業内容 特定健康診査の継続受診の必要性、特定保健指導の活への改善への理解と認識
利用勧奨、生活習慣病に関する理解、健康状態の把を深めるため特定健康診査
握、生活習慣改善の意識付け、要受療者の医療受診受診者全員に情 報提 供す
勧奨等に関する情報提供を行う。
る。
実施体制・方法○提供方法 対象者に個別に送付する。
○実施体制 保険年金課が実施する。
○連携体制 提供情報の内容について、健康推進課 (保健師)と協力・連携する。
○実施方法 特定健康診査受診者データがまとまり次第、２種類の情報案内チラシを順次に個別発送する。

⑪特定健康診査個別受診勧奨事業
事業の目的
特定健康診査未受診者に対 ○対象者
し、勧奨通知（はがき）に ○実施期間
よる個別受診勧奨を行うこ ○事業内容とにより、特定健康診査の実施率向上を図る。

○案内方法
○実施体制
○連携体制
○実施方法

事業の概要
特定健康診査未受診者
７～11月
現年度未受診者に対し、その人に応じた勧奨通知を送付する。
通知は４種類。
・全回受診対象者
・まばら受診対象者
・受診なし（生活習慣病レセ有）・受診なし（生活習慣病レセ無+40歳）

実施体制・方法
対象者に個別に送付する。
保険年金課が実施する。
国民健康保険団体連合会の共同事業を利用する。
対象者に勧奨通知を送付する。

⑫医療費通知事業
事業の目的
被保険者の医療費などに対 ○対象者
する認識を深めるため、厚 ○実施時期
労省通知(昭和55年)に基づ ○事業内容
き実施する。

事業の概要
全医療受診者
年２回
柔道整復を含む年間診療分について、受診年月、受診者名、医療機関名、入院・通院の別、入院等日数、医療費の額、一部負担額を通知する。

実施体制・方法○通知方法 対象者世帯に個別に通知する。
○実施体制 保険年金課が実施する。
○実施方法 年２回（①１～11月診療分、②12月診療分）に分けて、世帯ごとに通知する。

32

⑬ジェネリック医薬品利用差額通知事業
事業の目的
事業の概要
医療費適正化計 画に 基づ ○対象者
11月診療の受診者
き、ジェネリック医薬品の ○実施時期 ２月
利用を促進し医療費の削減 ○事業内容 主に高血圧、糖尿病などの生活習慣病や慢性疾患に関を図る。
する医薬品を対象とする。
○通知方法
○実施体制
○連携体制
○実施方法

実施体制・方法
対象者に個別に通知する。
保険年金課が実施する。
国民健康保険団体連合会の共同事業を利用する。
年１回(２月)、11月診療分について、ジェネリック医薬品に切り替えた場合の差額通知書を国民健康保険団体連合会に委託して作成し、被保険者ごとに個別に通知する。

⑭訪問指導事業（重複・頻回受診/重複・多剤服薬）
事業の目的
事業の概要
医療機関への重複・頻回受 ○対象者
医療機関への重複・頻回受診者診者に対して、医療機関へ ○実施時期 ４～３月のかかり方、服薬管理など ○事業内容 個別訪問などを行い、健康状態を聴き取り、健康相談について訪問指導などを実を行いながら、医療機関へのかかり方、服薬管理など施する。
について指導を行う。
○案内方法
○実施体制
○連携体制
○実施方法

実施体制・方法
対象者に個別に通知する。
保険年金課と健康推進課（保健師）が協力・連携して実施する。
医師会、歯科医師会、薬剤師会と協力、連携を図る。
実施要綱及び実施手順に基づき、国民健康保険団体連合会提供の重複多受診者一覧表から候補者をリストアップし、レセプト情報を加えて訪問予定者を選定し、予定者に訪問の了解を得て実施する。

（３） 保健事業の運営と評価方法の設定
令和 11 年度達成を目標とし、ストラクチャー（構造）、プロセス（運営方法）、アウト
プット(事業実施量)、アウトカム(成果)を次のとおり設定します。ただし、事業評価に当たっては、アウトプットとアウトカムの評価に加えて、事業の構成、実施体制、実施
過程、実施方法などの多面的な視点から評価を行うものとします。
①特定健康診査事業
ストラクチャー（構造）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 医師会と協力、連携を図る。
○ 集合契約を締結する。

プロセス（運営方法）○ 特定健康診査等実施要領の見直しについて検討し、当年度の実施要領を確認する。
○ 40歳以上の対象者に個別に受診券などを郵送する。
○ 受診券の再交付や問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 実施結果の法定報告を行う。

アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 特 定 健 康 診 査 受 診 券 送 付 者 数 ○ 特定健康診査受診率 60.0％
6,562人
(第４期特定健康診査等実施計画)○ (第４期特定健康診査等実施計画)
特定健康診査受診率目標値：34％33

②特定保健指導事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 指導対象者を「動機付け支援」と「積○ 担当する保健師などにおいて、指導プ
極的支援」に階層化して、抽出する。
ログラムを確認し、理解の 統一 を図 ○ 指導対象者に個別に利用券などを郵送る。
する。
○ 使用する施設、物品などを確認して、 ○ 利用券の再交付や問い合わせに対応で確保する。
きる体制をとる。
○ 利用者のフォローを行うとともに、未利用者に利用勧奨を行う。
○ 実施結果の法定報告を行う。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 特定保健指導利用案内送付 ９～２月 ○ 特定保健指導による特定保健指導対象○ 特定保健指導再勧奨通知送付
者の減少率 35％以上
10～３月 ○ 内臓脂肪症候群該当者及び予備群の割○ 電話による利用勧奨 10～３月
合平成20年と比較し25％減少(第４期特定健康診査等実施計画)（参考：平成20年 28.9％）○ 特定保健指導終了率 60％(第４期特定健康診査等実施計画)③糖尿病予防事業（糖尿病性腎症重症化予防含む）
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 保険年金課と健康推進課にそれぞれ主 ○ KDB シ ス テ ム を 使 い 対 象 者 を 抽 出 す
任者を置く。
る。
○ 事業内容などの協議について、医師会 ○ 保険年金課と健康推進課で取り組むべと協力連携を図る。
き事業内容などについて、 協議 検討○ 保険年金課と健康推進課（保健師）がし、事業のイメージを立案する。
協力・連携する。
○ 医師会と事業内容などについて協議す○ 次年度予算を編成する。
る。
○ 協議結果に基づいて、具体的な事業計
画を立てる。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 治療中断者・ハイリスク者へ個別に受 ○ 受診勧奨者が治療をするかレセプトな診勧奨文書を郵送。
どで確認する。
○ 受診勧奨後の医療機関受診率 40％○ 新規人工透析導入患者の減少 12.5％○ HbA1c8.0以上の者の割合 1.0％
④生活習慣病予防対策支援事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 参考情報を収集、整理する。
○ 保険年金課と健康推進課（保健師）が ○ 事業内容などについて協議、検討し、協力・連携する。
事業計画を立てる。
○ 使用する施設、物品などを確認して、 ○ 個別に案内通知する。
確保する。
○ 事業に関する問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 講座開催回数 ４回／年
○ 講座参加者における生活習慣改善に関する行動変容した人又は継続している人の割合 100％（講座参加者の参加
前後アンケート結果比較）34

⑤歯科保健事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 事業内容ななどについて協 議、 検討○ 歯科医師会、歯科衛生士会と協力、連し、事業計画を立てる。
携を図る。
○ 個別に案内通知する。
○ 使用する施設、物品などを確認して、 ○ 事業に関する問い合わせに対応できる確保する。
体制をとる。
○ 事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ ２歳児歯科教室、２歳６か月児歯科教 ○ ※アウトカム評価は、歯科保健事業全室体（指標①～④）として評価する。
開催回数 各７回/参加者数278人①健康状態調査による６歳児（小学１年生）のむし歯罹患率（参考:令和４年度39.13％）②３歳児健康診査によるむし歯罹患率の低下（参考：令和４年度10.22％）
１人当たりむし歯本数の減少（参考：令和４年度0.33本）③２歳児歯科教室、２歳６か月児歯科
教室利用率の維持（参考：令和４年度 ２歳児74.01％
２歳６か月児71.36％)④フッ化物洗口事業に関わる保育（園）・幼稚園施設、園児の実施率の増加（参考：令和４年度 施設実施率
83.3％ 園児実施率75.81％)35

⑥フッ化物応用事業（フッ化物洗口事業）
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 事業内容などについて協議、検討し、○ 歯科医師会、歯科衛生士会と協力、連事業計画を立てる。
携を図る。
○ 個別に案内通知する。
○ 使用する施設、物品などを確認して、 ○ 事業に関する問い合わせに対応できる確保する。
体制をとる。
○ 事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 実施施設数【保育所（園） ・こ ども ○ ※アウトカム評価は、歯科保健事業全園・幼稚園】 10か所体（指標①～④）として評価する。
洗口実施者数 351人
①健康状態調査による６歳児（小学１
洗口説明会 書面説明
年生）のむし歯罹患率○ 歯科健康教室（参考:令和４年度39.13％）
開催回数
申込みなし
②３歳児健康診査によるむし歯罹患率（新型コロナウイルス感染症流行のたの低下
め、２施設中止・健康教室の申込みが（参考：令和４年度10.22％）
なかった）
１人当たりむし歯本数の減少（参考：令和４年度0.33本）③２歳児歯科教室、２歳６か月児歯科
教室利用率の維持（参考：令和４年度 ２歳児74.01％
２歳６か月児71.36％)④フッ化物洗口事業に関わる保育（園）・幼稚園施設、園児の実施率の増加（参考：令和４年度 施設実施率
83.3％ 園児実施率75.81％)36

⑦歯と口の健康づくりネットワーク事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 歯科医師会と事業計画について協議す○ 歯科医師会、歯科衛生士会と協力、連 ○ る。
携を図る。
○ 委員に個別案内通知する。
○ 使用する施設、物品などを確認して、講演会などは一般向けに広報紙・チラ確保する。
シなどで周知する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 歯と口の健康づくりネットワーク事業 ○ ※アウトカム評価は、歯科保健事業全ネットワーク会議：６回/参加者数70体（指標①～④）として評価する。
人①健康状態調査による６歳児（小学１
歯科講演会：１回/参加者数16人
年生）のむし歯罹患率（参考:令和４年度39.13％）②３歳児健康診査によるむし歯罹患率の低下（参考：令和４年度10.22％）
１人当たりむし歯本数の減少（参考：令和４年度0.33本）③２歳児歯科教室、２歳６か月児歯科
教室利用率の維持（参考：令和４年度 ２歳児74.01％
２歳６か月児71.36％)④フッ化物洗口事業に関わる保育（園）・幼稚園施設、園児の実施率の増加（参考：令和４年度 施設実施率
83.3％ 園児実施率75.81％)⑧運動推進事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 参考情報を収集、整理する。
○ 運動推進リーダー、運動自主グループ ○ 事業内容などについて協議、検討し、と協力連携を図る。
事業計画を立てる。
○ 使用する施設、物品などを確認して、 ○ 個別に案内通知する。運動講座などは確保する。
一般向けに広報紙・チラシにより周知○ する。
事業に関する問い合わせに対応できる○ 体制をとる。
事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 運動推進リーダー養成講座（隔年）○ 運動推進リーダーの人数の増加
開催回数 ３回
参考:91人（令和４年度）○ 運動推進連絡会議○ 週２回以上で一年以上運動習慣がある
開催回数 １回/年人の割合の増加○ 運動推進リーダー継続研修
参考：34.9％(令和４年度特定健診質
開催回数 １回/年
問票)○ 運動自主グループ学習会
開催回数 １回/年○ 運動推進研修会（運動講座）
開催回数 １回/年37

⑨特定健康診査等受診対策事業（肝炎ウイルス・がん検診受診者助成）
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 事業内容などについて協議、検討し、○ 医師会と協力連携を図る。
事業計画を立てる。
○ 保険年金課と健康推進課（保健師）が ○ 医師会に協力を依頼する。
協力・連携する。
○ 一般向けに広報紙により周知。チラシの各戸配布により周知する。
○ 事業に関する問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ がん検診等実施期間○ 特定健康診査受診率 60%
個別検診：７～11月(一部２月)(第４期特定健康診査等実施計画)
集団検診：７～１月○ 各種がん検診等受診率○ 特定健康診査受診券送付時に、がん検
令和４年度より増加
診日程などを記載したチラ シを 同封
参 考 … 胃 が ん ( 男 ) ： 4.4 ％ (女 )：し、周知を図る。
6.8％（特定健康診査受診券送付者数 6,562
大腸がん(男)：4.0％ (女)：6.0％○ 人）
肺がん(男)：1.7％ (女)2.9％
集団検診については、働く世代や女性
子宮頸がん：5.6％
がより受診しやすい環境整備のため、乳がん(マンモグラフィ)：10.7％
休日の検診日程の設定や託児可能な日(令和４年度地域保健・健康増進事業
程を設ける。
報告）⑩特定健康診査受診者全員への情報提供事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 参考情報を収集、整理する。
○ 提供する情報内容などについて、保険 ○ 提供する情報の内容などについて検討
年金課と健康推進課が協力連携する。
し、事業計画を立てる。
○ 個別に送付する。
○ 事業に関する問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 情報提供個別通知送付者数
3,937 ○ 特定健康診査受診率 60%
人(第４期特定健康診査等実施計画)(第４期特定健康診査等実施計画)⑪特定健康診査個別受診勧奨事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 事業内容などについて検討し、事業計○ 国民健康保険団体連合会の共同事業を
画を立てる。
利用する。
○ 事業に関する問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 事業実施結果を報告させて、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 特定健康診査受診勧奨者数 5,000人 ○ 特定健康診査受診率 60%(第４期特定健康診査等実施計画)

38

⑫医療費通知事業
ストラクチャー（構造）○ 主任者、副担当者を置く。
○ レセプトデータを利用する。

プロセス（運営方法）○ 事業内容などについて検討し、事業計画を立てる。
○ 対象者世帯に個別に通知する。
○ 事業に関する問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトカム(成果)○ (※効果の確認が困難)

アウトプット(事業実施量)○ 延べ送付世帯数
13,000世帯⑬ジェネリック医薬品利用差額通知事業
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 事業内容などについて検討し、事業計○ 国民健康保険団体連合会の共同事業を
画を立てる。
利用する。
○ 差額通知書を国民健康保険団体連合会に委託して作成し、被保険者ごとに個別に通知する。
○ 事業に関する問い合わせに対応できる体制をとる。
○ 事業実施結果を報告させて、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 延べ送付件数 500件
○ ジェネリック医薬品利用状況○ 差額通知発送対象者率の減少 10％
数量ベースシェア80％以上（参考：平成29年1月数量
ベースシェア68.4％）⑭訪問指導事業（重複頻回受診/重複・多剤服薬）
ストラクチャー（構造）プロセス（運営方法）○ 主任者、副担当者を置く。
○ 実施要綱及び実施手順に基づき、国民○ 事業実施のための実施要綱及び実施手
健康保険団体連合会提供の重複多受診順を策定する。
者一覧表から候補者をリス トア ップ○ 医師会、歯科医師会、薬剤 師会 と協し、レセプト情報を加えて訪問予定者
力、連携を図る。
○ を選定する。
○ 保険年金課と健康推進課（保健師）が訪問予定者に案内通知を送付し、了解
協力・連携する。
○ を得て訪問する。
事業に関する問い合わせに対応できる○ 体制をとる。
事業内容を記録し、評価に係る情報を収集、分析する。
アウトプット(事業実施量)
アウトカム(成果)○ 訪問指導者数 数人～10人○ 訪問指導後の医療受診行動等変容割合○ 目標値：7％20％39

事業別評価一覧表
中間（令和元年度）

現状（令和４年度）

目標（令和11年度）① 特定健康診査事業

34.3%

38.20%

60%② 特定保健指導事業

8.4%

10.20%

60%

糖尿病予防事業③（糖尿病性腎症重症化予防含む）

34.3%

10%

40%

8.4%

100%

100%

④ 生活習慣病予防対策支援事業⑤ 歯科保健事業⑥

フッ化物応用事業（フッ化物洗口事業）⑦ 歯と口の健康づくりネットワーク事業

むし歯罹患率：
むし歯罹患率：
むし歯罹患率：
34.3%(６歳児）
39.13％(６歳児）
39.13％(６歳児)の低下
12.88％(３歳児)
10.22％(３歳児)
10.22％(３歳児)の低下
歯科教室利用率：
歯科教室利用率：
歯科教室利用率：
83.49％(２歳児)
74.01％(２歳児)
74.01％(２歳児)を維持
81.15％(２歳６か月）
71.36％(２歳６か月） 71.36％(２歳６か月）を維持
フッ化物洗口事業に関わる
フッ化物洗口事業に関わる保育所（園）・幼稚園施設、保育所（園）・幼稚園施設、園児の実施率：施設 100％
園児の実施率：施設 83.3％
園児 86.22％
園児 75.81％
運動推進リーダーの人数：
34.3%
運動自主グループの数：
15団体
週2 回以上で一年以上運動習慣がある人の割合：35.1％
胃がん
5.3％
肺がん
4.0％
大腸がん
7.8％
乳がん
7.0％
子宮頸がん 2.4％

運動推進リーダーの人数：
91人
運動自主グループの数：
15団体
週２回以上で１年以上運動習慣がある人の割合：34.9％
胃がん
4.3％
肺がん
4.1％
大腸がん
8.0％
乳がん
6.4％
子宮頸がん 2.3％

運動推進リーダーの人数:
91人より増加
週２回以上で一年以上運動習慣がある人の割合：
34.9％より増加⑩ 特定健康診査受診者全員への情報提供事業

34.3%

100%

100%

⑪ 特定健康診査個別受診勧奨事業

8.4%

100%

100%

⑫ 医療費通知事業

34.3%

100%

100%

⑬ ジェネリック医薬品利用差額通知事業

8.4%

100%

100%

訪問指導事業（重複頻回受診/重複・多剤服薬）

8.4%

０％

100%

⑧ 運動推進事業⑨⑭

特定健康診査等受診対策事業（肝炎ウイルス・がん検診受診者助成）

40

胃がん(男)：4.4％より増加(女)：6.8％より増加
肺がん(男)：1.7％より増加(女)：2.9％より増加
大腸がん(男)：4.0％より増加(女)：6.0％より増加
乳がん(ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ)：
10.7％より増加
子宮頸がん：5.6％より増加

第５章 第４期特定健康診査等実施計画
１．特定健康診査等実施計画（１）目的①特定健康診査
志摩市国民健康保険における特定健康診査は、糖尿病などの生活習慣病の発症や重症化の予防を目的として、メタボリックシンドロームに着目し、該当者や予備群を減少させるための特定保健指導を必要とする人を的確に抽出するために実施します。
② 特定保健指導
特定保健指導は、メタボリックシンドロームに着目し、その要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより、対象者が自らの生活習慣における課題を認識し、行動変容と自己管理を行うとともに健康的な生活習慣を維持することができる
ようになることを通じて、糖尿病などの生活習慣病を予防することを目的とし実施します。
（２）計画の期間
本計画は、厚生労働大臣の定める「特定健康診査等基本指針」に基づき、令和６～令和
11 年度の６年間（第４期）を期間とします。
２．目標
達成しようとする目標
令和６年度 令和７年度 令和８年度 令和９年度 令和10年度 令和11年度
特定健康診査の実施率

40.0%

44.0%

48.0%

52.0%

56.0%

60.0%

特定保健指導の実施率

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

メタボリックシンドローム
該当者及び予備群減少率

平成20年度と比較したメタボリックシンドローム該当者及び予備群の割合
25％以上減少参考
特定健康診査特定保健指導平成29年度 平成30年度 令和元年度 令和２年度 令和３年度
32.7%
33.0%
34.3%
35.1%
35.8%
2.8%
3.3%
8.4%
6.7%
7.1%
（参考値：厚生労働省HP 特定健康診査・特定保健指導の実施状況）

３．対象者数（１）特定健康診査等の対象者① 特定健康診査
対象者は、国民健康保険被保険者のうち、特定健康診査実施年度中に 40～74 歳になる人です。また、妊産婦やその他の厚生労働大臣が定める人（刑務所入所中、海外在住、
長期入院など）は、対象から除かれます。

41

② 特定保健指導
特定健康診査の結果、腹囲のほか血糖、脂質、血圧が所定の値を上回る者のうち、糖尿病、高血圧症または脂質異常症の治療に係る薬剤を服用した者を除く者。
腹囲≧85㎝（男性）≧90㎝（女性）

追加リスク
・血糖 ・脂質 ・血圧
2つ以上該当

喫煙
あり
なし

1つ該当
3つ該当

上記以外で
BMI≧25

あり
なし

2つ該当

対象
40～64歳 65～74歳
積極的
動機付け
支援
支援
積極的
支援

動機付け
支援

1っ該当
※ 喫煙の斜線欄は、階層化の判定が喫煙の有無に関係ないことを意味する。

・血糖：空腹時血糖 100mg/dl 以上又は HbA1c5.6%以上。
・脂質：中性脂肪 150 mg/dl 以上又は HDL コレステロール 40mg/dl 未満。
・収縮期血圧 130mmHg 以上又は拡張期血圧 85mmHg 以上。

（２）特定健康診査等の対象者数の見込み
令和６年度 令和７年度 令和８年度 令和９年度 令和10年度 令和11年度
特定健康診査合計

特定保健指導 積極的支援
動機付け支援

9,110

8,532

7,991

7,483

7,008

6,562

412

424

433

440

443

445

106

109

111

113

114

114

306

315

322

327

330

331

４.実施方法（１）特定健康診査等の実施方法① 特定健康診査
特定健康診査の委託基準は、厚生労働省令の「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準」に基づき厚生労働大臣が告示で定める特定健康診査の外部委託に関する基準によります。
40～74 歳の対象者に個別に受診券などを郵送します。
② 特定保健指導
特定保健指導の委託基準は、厚生労働省令の「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準」に基づき厚生労働大臣が告示で定める特定保健指導の外部委託に関する基準によります。
特定保健指導従事者は、保健師及び管理栄養士となります。定期的な研修や情報提供を通じて、特定保健指導に従事する職員の人材育成に努め、その活用を図って
いきます。

42

（２）実施場所① 特定健康診査
三重県医師会との集合契約により実施します。実施場所については、三重県内の医師会会員の医療機関となります。志摩市内の医療機関は、下表のとおりです。
志摩市内

特定健康診査実施機関

在宅・総合診療スマイルクリニック
浜
島 志摩市立国民健康保険浜島診療所
町別當クリニック

服部内科

和気医院
大
王 あがわ医院
町
国民健康保険池田ファミリークリニック

林クリニック
おかむらクリニック

いしがみ整形外科
志摩市民病院

阿 医療法人社団医心会

山本クリニック
志 医療法人松医会

医療法人社団
松井医院

中瀬外科整形外科

医療法人童心会 志摩こどもの城クリニック

町 志摩市立前島診療所
医療法人

近藤医院

児 医療法人社団

摩 鍋島医院

齋木内科

町 医療法人豊和会

井上医院

豊和病院

三重県立志摩病院

谷岡医院

尾崎内科

おかむね医院

谷奥医院

医療法人

わき内科クリニック

磯部
日比クリニック町
西岡記念セントラルクリニック

中村医院
令和5年4月1日現在③

特定保健指導実施場所は、市内公共施設などとし、参加者の状況に応じて実施場所を変更して実施します。

（３）実施項目① 特定健康診査
法定項目の実施
追加特定健康診査の実施（随時血糖又は HbA1c）② 特定保健指導指導対象者を「動機付け支援」と「積極的支援」に階層化して抽出し、指導対象者に個別に利用券などを郵送します。
利用者のフォローを行うとともに、未利用者に利用勧奨を行います。

43

（４）実施時期、実施期間① 特定健康診査
受診券は、受診案内とともに６月末頃に送付します。
実施期間は、７月１日～11 月 30 日です。
② 特定保健指導
下表の年間スケジュールのとおり、特定健康診査結果に基づき、通じて実施します
が、期間は最長６か月です。
〈年間スケジュール＞
特定健康診査4月 特定健康診査機関との契約
5月 特定健康診査対象者抽出
6月 受診券等の発行・送付
7月 特定健康診査開始
8月 費用決済

特定保健指導A保健指導対象者の抽出
B利用券等の発行・送付
特定保健指導開始

9月

10月
11月 特定健康診査終了
12月
1月
2月
費用決済（終了）
3月 特定健康診査データの抽出実施方法の検討
特定健康診査機関 と の 契約
4月※
5月 特定健康診査対象者抽出 ※6月 受診券等の発行・送付 ※特定健康診査開始 ※7月
特定保健指導終了（次年度予定）A・B
毎月実施

実施実績の分析・評価

前年度実施実績
評価・報告

8月
保健指導対象者の抽出
利用券等の発行・送付
特定保健指導開始

9月
10月
※

評価など

特定健康診査実施スケジュールは、現時点での予定であり、実施状況により変更する場合があります。

（５）周知や案内① 特定健康診査
広報や市ホームページなどによる啓発を行っています。また、未受診者には勧奨通知なども送付しています。

② 特定保健指導対象者へは、階層化された後、案内と特定保健指導利用券を個別通知します。
（６）事業者特定健康診査等他の特定健康診査のデータ受領方法
国民健康保険被保険者が、市国民健康保険で実施する特定健康診査以外の特定健康診査を受診する場合は、データ所有者に対し、特定健康診査データの提供を依頼し、適切にデータの授受を行います。なお、特定健康診査に関する記録を事業主に求める場合
は、原則として電磁的記録として収集します。

44

（７）特定保健指導対象者の抽出① 優先順位の考え方
特定保健指導の対象者が多い場合は、生活習慣病の改善により、予防効果が大きく期待できる人に対して、重点的な保健指導を行います。そのため、その際の優先順位を次のように定めます。
・年齢が比較的若く、予防効果が大きく期待できる人
・特定健康診査結果が前年度と比較して悪化したため、より綿密な支援が必要となった
人
・質問項目の回答により、生活習慣改善の必要性が高い人
・前年度、積極的支援だったにもかかわらず、保健指導を受けなかった人② 情報提供について
情報提供者に対しては、厚生労働省の「今後の特定健康診査・保健指導の在り方について」で示された受診勧奨などを含む非肥満者への保健指導の対応を踏まえ、科学的根拠に基づいて発症予防及び重症化予防の視点で個々のデータを評価し、必要な保健指導の実施に努めます。
③ 特定保健指導従事者
保健師及び管理栄養士④ 特定保健指導実施者の人材確保と育成
定期的な研修や情報提供を通じて、特定保健指導に従事する職員の人材育成に努め、その活用を図っていきます。
⑤ 特定保健指導の委託基準
特定保健指導の委託基準は、厚生労働省令の「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準」に基づき厚生労働大臣が告示で定める特定保健指導の外部委託に関する基準によります。

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５．個人情報の保護（１）特定健康診査、保健指導データの保管方法や保管体制① 個人情報保護法及び保険者の同法に基づくガイドラインの遵守
特定健康診査・特定保健指導において知り得た個人情報や収集された個人情報などは、「志摩市個人情報の保護に関する法律施行条例」をはじめ、「個人情報の保護に関する法律」及び同法に基づくガイドライン（「健康保険組合等における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」や「国民健康保険組合における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」など）を遵守し、厳格に管理します。
② 記録の保存方法
被保険者が生涯にわたり、自身の健康情報を活用し、健康づくりに役立てるための支援を行えるよう、特定健康診査・特定保健指導の記録・データなどは、経年的に保管・管理します。その際の保存期間は５年間とします。
また、特定健康診査及び特定保健指導の実施における費用決済や特定健康診査機関
から送付された特定健康診査・保健指導結果データの管理に関する事務処理などを行
うための業務を三重県国民健康保険団体連合会に委託します。
③ 情報保護の理念の周知
特定健康診査・特定保健指導に携わる職員や関係各課の職員などに個人情報の保護の理念とガイドライン及び行動規範を周知徹底します。
また、委託事業者に対しては、「志摩市個人情報の保護に関する法律施行条例」の規定に基づき、情報の厳重な管理や目的外使用の禁止などを契約書などに定めるとともに、常に契約遵守状況の管理を行います。
（２）代行機関の利用費用決済をはじめ、委託契約を結んだ医療機関などの特定健康診査データ・保健指導データの管理などに関する業務は、代行機関に委託します。代行機関は、三重県国民健康保険団体連合会とします。
６．特定健康診査等実施計画の公表と周知（１）広報やホームページへの掲載等による公表
計画を実行していくためには、本計画や特定健康診査・特定保健指導の目的と参加について、市民に広く周知し、認知されることが重要です。
本計画の概要や目的を周知するため、広報などへの掲載、市ホームページへの掲載、イベントなどのあらゆる機会を通じて周知します。
（２）特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発
本計画の目標を達成するためには、効果的な特定健康診査の受診勧奨が必要です。そのため、計画の周知に加えて、特定健康診査の案内や申し込みの拡大のための広報に積極的に取り組みます。
また、広報への掲載や地域活動での勧誘、さらには広く市民からの意見・アイデアを募集し、効果的な周知・啓発に努めます。

46

７．特定健康診査等実施計画の評価及び見直し（１）評価① 評価の考え方と評価内容
計画の進捗状況の評価は、「特定健康診査の受診率」、「特定保健指導の実施率」、「メ
タボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率」となりますが、令和 11 年度の目
標値まで数値を上げていくためには、定期的に評価を行い、評価の結果を次年度以降の具体的な実施計画に反映していくことが必要です。評価に当たっては、次の例により行います。
■評価内容の例
評価方法
指標項目

内 容
○健診の受診状況
健診○各健診項目の判定値の変化状況
個人としての○生活習慣の改善状況
評価
保健指導○介護保険サービスの利用状況
レセプト○医療の受診状況の変化○健診受診者数の変化
健診○各健診項目の判定値の変化状況○保健指導の階層化の判定集団としての
保健指導
評価○生活習慣の改善状況○医療の受診状況の変化
レセプト○医療費の変化○受診券の送付時期の適切性
健診○特定健康診査の周知方法の適切性○優先順位に基づき保健指導ができたか○指導を受けなかった人に適切な対応ができたか事業としての 保健指導評価
○無理なく事業を進められたか○事業の目的が明確であったか
事業の○適切に事業対象者が選定できたか
企画面など○個人情報を適切に扱っていたか○広報活動などによる健診受診率向上との関連性
事業全体の 総合的な○事業の実施とメタボリックシンドローム該当者及び評価
評価
予備群の減少との関連性○事業の実施と医療費の変化の関連性（２）評価結果やその後の状況変化
実施計画上の内容と実際の事業の実施状況を比較・評価し、計画の進捗状況の管理を行う。指標や満足度（アンケート調査など）などを用いて総合的に評価・分析し、目標に向かって事業が順調に推進されているかを評価する。実施における検証のみではなく、達成状況や経年変化の推移などにより検証し、状況の変化にも対応できるよう検証する。

47

第６章 保健事業の円滑な実施に向けて
１．事業評価と実施計画の見直し
計画期間中の毎年度自己評価などを行い、目標達成への進捗状況や事業の実施状況などにより、実施計画の見直しが必要になった時は、必要に応じて修正を行います。
計画期間の 3 年目である令和８年度には、計画の中間評価を行うこととし、計画期間の最終年度（令和 11 年度）には、計画に掲げる目標の達成状況及び事業の実施状況に関する調査及びデータ分析を行い、事業実績に関する評価を行います。評価については、志摩市国民健康保険運営協議会において行うとともに、必要に応じて三重県国民健康保険団体連合会に設置された保健事業支援・評価委員会による助言・指導を受けることとします。
評価結果は、次期実施計画の内容の見直しに活用することとします。
２．実施計画の公表と周知
この計画を推進するため、実施計画について本市ホームページなどを通じて公表し、周知に努めます。
３．推進体制の整備
計画の推進に当たっては、庁内の関係課とさらに連携を強化し、共通認識をもって着実に実施されるよう体制の整備を図ります。
また、計画を円滑に推進するためには、医療機関や国民健康保険団体連合会などの各種関係機関及び関係団体との連携・協力が必要不可欠であり、地域における各関係機関などと連携を密にしながら計画の推進を図ります。
４．地域包括ケアに係る取組との連携
前期高齢者の加入割合の高い国民健康保険の現状を踏まえて、保険者においても地域包括ケアシステムの構築に積極的に関わることが重要です。志摩市地域包括ケア推進協議会への参加など市の地域包括ケアに係る取組みと連携し、高齢者の特性を踏まえた保健事業などを積極的に推進していきます。
５．委託事業者の活用
保健事業又は保健事業の一部を行うため、民間事業者などに事業を委託することができます。その際には、保健師などの専門職を活用できるような事業者を選定し委託することとします。
６．個人情報の保護
個人情報の取扱いに関しては、「志摩市個人情報の保護に関する法律施行条例」をはじめ、「個人情報の保護に関する法律」及び同法に基づくガイドラインを遵守し、適切に対応します。
また、保健事業を外部に委託する場合は、委託事業者に対し、個人情報の厳重な管理や目的外使用の禁止などを契約書に定めるとともに、契約遵守状況の管理を行います。

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