「志摩市自立支援型地域ケア会議説明会」～伊勢市の自立支援型地域ケア会議 「伊勢市生活支援会議」について～

平成30年2月22日(木)健康福祉部 地域包括ケア推進課1伊勢市生活支援会議（自立支援型地域ケア会議）2伊勢市生活支援会議（自立支援型地域ケア会議）の目的
地域包括ケアシステムの構築に向け、個別ケースを通じて、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、サービス提供事業所及び担当介護支援専門員等と専門多職種が協働のうえ、個別ケースの自立支援を重視した介護予防ケアマネジメントに基づくケアプラン等の作成及び参加者の専門的能力の向上、地域の社会資源の把握・開発及び政策形成に繋げることを目的とする。
アドバイザーの参加（地域包括ケアシステム構築に係る取組に関する協定に基づく）

１．医師（１）

２．歯科医師（０）５．作業療法士（６） ６．言語聴覚士（１０）９．看護師（１３）

３．薬剤師（９）４．理学療法士（４）７．管理栄養士（３）８．歯科衛生士（２）１０．生活支援コーディネーター（第１層）（１）※括弧内の数字は参加実人数3

伊勢市生活支援会議の類型
会議の類型

A型

B型

目的

地域包括ケアシステムの構築に向け、個別ケースを通じて、地域包括支援センター、在宅介護支援セン
ター、居宅介護支援事業所、サービス提供事業所及び担当介護支援専
門員等と専門多職種が協働の上、個別ケースの自立支援を重視した介護予防ケアマネジメントに基づくケアプラン等の作成及び参加者の専門的能力の向上、地域の社会資源の把握・開発及び政策形成に繋げることを目的とする。

生活支援会議（A型）と同様の目的のほかに、ケアプランの検討を通じ、参加者の共通理解を深め、より地域に密着した地域ニーズの把握及び地域資源の発掘・創出支援や地域課題に対するコーディネートの連動が円滑に行われることを目的とす
る。

実施者

伊勢市

地域包括支援センター

対象者

新規に要支援1・2及び総合事業対象者となった者
で、介護予防給付及び総合事業（介護予防ケアマネジメントＡに該当するサービス）を利用するケース又は総合事業（介護予防ケアマネジメントＡに該当するサービス）のみを利用する
ケース

新規に要支援1・2及び総合事業対象者となった者
で、介護予防給付及び総合事業（介護予防ケアマネジメントＢに該当するサービス）を利用するケース又は総合事業（介護予防ケアマネジメントＢに該当するサービス）のみを利用する
ケース

頻度

参加者
【構成員】
伊勢市、地域包括支援センター、担当介
護支援専門員、サービス提供者

週１回【アドバイザー】
医師・歯科医師・薬剤師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、歯科衛生士・管理栄養士・看護師・生活支援コーディネー
ター（第１層）【オブザーバー】
市長が別で定める者【構成員】
地域包括支援センター、在宅介護支援センター、担当介護支援専門員、※サービス提供者、※伊勢市

適宜【アドバイザー】
生活支援コーディネーター（第２層）、※生活支援コーディネーター（第１層）【オブザーバー】※理学療法士などのリハ専門職・管理栄養士・歯科衛生士など※は、必要に応じて参加

4

伊勢市生活支援会議タイムスケジュール（計２０分）
進行手順

所要時間

ポイント

①現在の状態に至った原因を簡潔に説明。
1

ケアプラン等作成者から概要説明

約５分②利用者基本情報・ケアプラン等から改善可能な点を中心に説明。
③上記を踏まえ、ケアプラン等における支援方針・目標等を説明。
④専門職への質問。

アセスメントに基づいた訪問・通所型サービス計画書、福祉用具

2

サービス提供者から今後の支援方針説明

約３分

3

専門職からの意見

約１０分

専門職から、具体的な助言・提案の提示。

4

まとめ

約２分

支援方針等のまとめ。

サービス計画書における具体的な支援内容を説明。

5

伊勢市生活支援会議の事業所・要支援者別内訳
居宅介護支援事業所

地域包括支援センター

計

月

回数班

37

4

6036

481202547790194671213032

510178613330

470141068024

473113215

512358630103970194638012278017464271事業対象者

要支援1

要支援2

その他

計

事業対象者

要支援1

要支援2

その他

計

事業対象者

要支援1

要支援2

その他

計

41883029044081812705109602506501110151162430916901631072240815501138651012171202095431133210210721010347112620100

912234091114005120003000

計5547271130115266

313266999342626

伊勢市生活支援会議のサービス種類別内訳

訪
問型
サー
ビス

通所型
サー
ビス

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

介護予防訪問介護6321022117

訪問介護相当サービス

5134655332

くらし応援サービス

1

121331

113

しるばー応援隊サービス

00

1200

40

2

9

いきいきお口訪問

0

1

0000

100

2

いきいき栄養訪問

00

00

0

00

10

1

介護予防通所介護

78

54

1102

28

通所介護相当サービス(入浴あり)

3573

1477652

通所介護相当サービス(入浴なし)

0755574740

生きがいデイサービス(入浴あり)

2300

211211

生きがいデイサービス(入浴なし)16623144238

ちょこっとデイサービス

63300010114

元気はつらつプログラム

010003012746393023323330

265

計

12月

1月

02月

03月

計

4月

0264

7

地域包括ケアシステム構築に係る取組に関する協定①
介護保険法第115条の45及び法第115条の48に基づき実施される地域支援事業等について、互いが連携を図り、地域包括ケアシステム構築に係る取組を積極的に行うことにより、高齢者等が住み慣れた地域で自立した暮らしを人生の最後まで続けられる体制づくりを目指すものとする。
【取組内容】（１）伊勢市が行う伊勢市介護予防・日常生活支援総合事業における協力（２）伊勢市が行う伊勢市生活支援会議における協力（３）伊勢市が行う一般介護予防事業における協力（４）地域における住民主体による集いの場での介護予防に資する取組の協力（５）○○が行う地域包括ケアシステム構築に係る取組に対する支援（６）○○が行う本来業務と地域包括ケアシステム構築の取組の連携に対する支援（７）伊勢市が行うその他地域包括ケアシステム構築に必要な協力

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地域包括ケアシステム構築に係る取組に関する協定②【協定締結式】
平成28年11月28日（月）午後2時 伊勢市役所東庁舎４階４－３研修室【協定締結団体】
一般社団法人 伊勢地区医師会
一般社団法人 伊勢地区歯科医師会
一般社団法人 伊勢薬剤師会
一般社団法人 三重県理学療法士会
一般社団法人 三重県作業療法士会
三重県言語聴覚士会
公益社団法人 三重県栄養士会
特定非営利活動法人 三重県歯科衛生士会 伊勢度会支部
学校法人 協栄学園（リハビリテーション専門学校）
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地域包括ケアシステム構築に係る取組に関する協定③10

伊勢市生活支援会議における各専門職の役割
１．ケアマネジャー（介護支援専門員）
２．サービス提供事業所
３．アドバイザー

11１．ケアマネジャー（介護支援専門員）

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伊勢市生活支援会議におけるケアマネジャーの役割①
利用者の「自己決定」と「他者とのつながり」を支援する「利用者自身が未来を展望できる」ケアプランを作成する

アセスメントを通して、利用者や家族の「思い」をしっかり聴き、その「思い」を尊重し、利用者や家族に、「あ、このケアマネジャーさん、ちゃんと私のこと分かってくれてる」「こんなことができたらいいなあ・・・少し頑張ってみようかな」と思ってもらえるよ
うな共感的な表現のケアプラン作成が求められます。

「サービスは目標を達成するための手段であり、目標ではない」
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伊勢市生活支援会議におけるケアマネジャーの役割②
ケアプラン作成の注意点（※利用者基本情報・アセスメントシート等を含む）○ケアプランは利用者のもの、「分かりやすく」 を前提に作成する○権威的で、専門的な表現は控える（ケアマネジャーサイドの表現）○サービス内容は、「誰が、いつ、何を、どのように」 を明確にする→サービス内容に具体性があると、実行できたか否かの評価軸が明確になる○目標設定は、具体的かつ達成可能なものにする○利用者基本情報などの情報は随時更新する→住居や経済状態、家族構成、既往歴など重要な要素は常に確認する→生活課題の解決のため、過去・現在の生活を「年・時間単位」で把握する○アセスメントシートで把握したリスクは、ケアプランに反映させる○興味・関心チェックシートを活用し、利用者の意欲がわく目標設定を見出す「一人で考え込まず、仲間に相談・チェックし合える体制を構築する」
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伊勢市生活支援会議におけるケアマネジャーの役割③
伊勢市生活支援会議での支援方針の説明作成したケアプラン原案等の説明を行います
ケアプランについて、下記のことを重点的に説明します
１．なぜ現在の状態に至ったのか（原因は何か）
２．サービスを利用することにより、改善可能な点は何か
３．利用者が目指すゴールはどこか（現時点でのゴール）
４．ゴールに向け、ケアプラン作成の際に注意・工夫した点は何か「チームメンバーであるアドバイザーに、疑問点への質問や専門的な見地を求める場として活用する」
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２．サービス提供事業所

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伊勢市生活支援会議におけるサービス提供事業所の役割①「高齢者の自立支援・重度化防止とＱＯＬの向上」「サービス提供事業所による支援があって始めて実現する」
ケアマネジャーと共に、ケアプランとの整合性や支援内容・方針を共有する必要があります。

アドバイザーも、ケアマネジャーやサービス提供事業所と同じく、利用者のＱＯＬの向上を共に目指すチームメンバーです。伊勢市生活支援会議で、サービス提供に伴う専門的見地をアドバイザーに求め、そこで得た助言等を日々のサービス提供に活かすことが求められます。
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伊勢市生活支援会議におけるサービス提供事業所の役割②

伊勢市生活支援会議に参加する際の注意点（ 訪問・通所型サービス計画書を作成する際の注意点 ）○ケアマネジャーのアセスメント結果と、事業所で実施したアセスメント結果の整合がとれているか○ケアプランで設定された目標に応じたプログラムを事業所の訪問・通所型サービ
ス計画書に位置づけているか○事業所の目標とプログラムが、生活行為の課題の解決や維持・向上を実現するために十分具体化されているか○利用者が複数のサービスを利用している場合、他サービス事業所の個別援助計画とも整合をとり、チームとして支援を行う体制ができているか「事業所によるアセスメントとチームケアの重要性」
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伊勢市生活支援会議におけるサービス提供事業所の役割③

伊勢市生活支援会議での支援方針の説明
事業所で作成したサービス計画書原案の説明を行います
ケアプランの目標に基づいて、下記のことを重点的に説明します
１．どのような目標を設定したのか
２．その目標を達成するために事業所としてどのような支援を行うのか「ケアプランの目標の丸写しではなく、事業所としての目標の設定が必要」「事業所の目標の設定のため、ケアプランの目標の具体化が必要」
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３．アドバイザー

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伊勢市生活支援会議におけるアドバイザーの役割①「専門職による助言の目的と意義」「要支援者の生活行為の課題の解決等、状態の改善に導き、自立を促すこと」「高齢者のＱＯＬの向上」※多様な専門職が、専門的な視点に基づく助言を行うことにより、参加者が、自立につながるケアマネジメントの視点やプログラムの提供に関する気付きを得ることができる。
21

伊勢市生活支援会議におけるアドバイザーの役割②
伊勢市生活支援会議

多職種チームによる会議

アドバイザーも、ケアマネジャー・サービス提供事業所と同じチームメンバーであり、「利用者のＱＯＬの向上」という共通の目標に向けた支援を実現するために、多面的な視点から「実践につながる具体的な助言」が重要となります。

「感想や問いかけだけで終わらない」「指導的立場ではなく、目標を共に達成する仲間」

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伊勢市生活支援会議におけるアドバイザーの役割③「実践につながる具体的な助言」「利用者の意向を確認した上で、生活行為の課題とその要因を踏まえた目標が設定されているか」「目標達成に向けた有効なサービスが計画されているか」を確認し、適切な助言を行う。

「チームにおける目標の共有や役割の明確化につなげる」

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伊勢市生活支援会議におけるアドバイザーの役割④「実践につながる具体的な助言」の注意点助言を行うにあたって基盤となるのは、専門職としての知見や根拠です。
会議において助言するには、介護保険に関する理解や、他の福祉に関する知識が必要となります。
１．全参加者に分かりやすい表現を心がけ、専門用語は出来る限り避けて説明する。
２．何を伝えたいのか、論点を明確にして助言する。
３．助言や説明はポイントを絞って、短時間で説明する。
４．謙虚であることを意識し、威圧的にならないよう配慮する。
５．問いかけだけで終了せず、参加者に有益になるアドバイスをすることを心かげる。
６．具体的かつ実行可能な助言をする。
７．専門外でも、良いと思われる支援内容については具体的に伝え、チームで共有する。

「いつ」 「どこで」 「誰が」 「何を」 「どのように」するかを明確にした説明を意識する
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ご清聴ありがとうございました。
ぺこっ

参考文献

©2008 伊勢市

介護予防活動普及展開事業
専門職向け手引き
事業所向け手引き
発行：厚生労働省
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