（別紙１）（組合記入欄）
受付番号（）

受付年月日

年月日

保有個人データ等の開示等にかかる請求書
君津市農業協同組合 御中
以下のとおり請求します。
（注１）太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には、印鑑登録をしている実印を押印して下 さい。
（注２）代理人によって請求される場合には、次の区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします。
１

法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの

２

任意代理人の場合
本人の印鑑 証明書（交付日より ６ヶ月 以内のもの）付きの請求書 および委任状（実印を押印 すること）（注３）受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。

１．開示請求者
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
印
（〒－）

開示対象者

本人・親権者・後見人・代理人・との関係

その他（）

連 絡 先

住所

電話番号

２．開示対象者（開示請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）
ﾌﾘｶﾞﾅ
本人
氏名印
（〒住所－）

生年月日

連 絡 先
電話番号

（備考）すでに当組合に届け出た住所又は氏名と異なる場合には前住所又は旧姓を本備考欄に記入して下さい。

前住所：
旧

姓：年月日

３．ご請求内容（該当する□にレ印を記入してください）□保有個人データの利用目的の通知□保有個人データの開示□第三者提供記録の開示
４．対象の保有個人データ等について※お求めに速やかに対応できるよう、当組合の保有個人データ等を特定する事項につき、下表の該当する□にレ印を記入するとともに必要事項をご記入下さい（当組合から必要に応じ、対象となる保有個人データ等の特定のためご照会させていただく場合がありますので、よろしくご協力願います）。
１．事業部門
□信用事業
□共済事業
□購買事業
□販売事業
□営農指導事業□生活指導事業□その他（）

２．事業所
□支店

（支店）

□経済センター（経済センター）

□給油所

（ＧＳ）

□農機センター（農機センター）□その他（）

３．年度（年度分）
４．その他（その他保有個人データ等の名称や内容等、ご請求内容を特定するに足りる事項を下欄に具体的にご記入下さい。）

５．ご希望の開示方法（該当する□にレ印を記入してください）□電磁的記録（原則としてＰＤＦ形式）を保存した CD－ROM を郵送する方法□書面を郵送する方法※

個人情報保護法第 33 条第２項の規定により、ご希望に添えない場合がございますことをあらかじめご了承ください。

以上

年

月日

君津市農業協同組合 御中

委任状

私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく（１．開示、２．利用目的の通知、３．訂正等、４．利用停止、５．消去、６．第三者提供の停止）（注１）の請求についての一切の権限を（氏名）に委任します。

住所

氏名印
（注２）

（注１）請求項目の番号を○で囲んで下さい。
（注２）印鑑は、実印を押印のうえ、印鑑証明書（交付日より６ヶ月以内のもの）を添付して下さい。
以上

（別紙２）（組合記入欄）
受付番号（）

受付年月日

年月日

保有個人データの訂正等・利用停止・消去・第三者提供の停止請求書
君津市農業協同組合 御中
貴組合が保有している私の保有個人データの訂正等・利用停止・消去・第三者提供につき、以下のとおり請求します。
（注１）太線の枠内のみご記入下さい。本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には、印鑑登録をしている実印を押印して下さい。
（注２）代理人によって請求される場合には、次に区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願 いします 。
１

法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの

２

任意代理人の場合
本人 の印鑑証 明書（交 付日より ６ヵ月以 内のもの ）付きの 請求書お よび委任 状（実印 を押印すること）（注３）受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。

１．請求者

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名印
（〒－）

開示対象者

本人・親権者・後見人・代理人・との関係その他（）

連 絡 先

住所

電話番号

２．対象者（請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入）

ﾌﾘｶﾞﾅ
本人
氏名

印
（〒住所－）

生年月日

連 絡 先
電話番号

年月日

３．請求内容（いずれかに○を付し、その下欄にご請求の内容等を具体的にご記入下さい。）
１．利用の停止

２．消去

３．訂正等（変更・削除・追加）
訂正等の内容（該当事項をチェック）
□住所
□電話番号
□ファクシミリ番号□電子メールアドレス□その他（具体的に）

４． 変更および追加（以下の余白に具体的に記載して下さい。）

５．第三者提供の停止（以下の余白に具体的に記載して下さい。）

以上

（別紙３）
年月日

保有個人データ等の開示等にかかる請求に対するご通知様〒292－1147
千葉県君津市塚原１８５

君津市農業協同組合
当組合が保有している貴方の保有個人データに関する貴方からの開示等の請求につきまして、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．貴方の個人データの保有の有無□

当組合は、貴方の保有個人データを保有しておりません。

□当組合は、下記による貴方の保有個人データを保有しています。

２．当組合保有の貴方の保有個人データ
□氏名：
□住所：
□電話番号：□電子メールアドレス：□ファックス番号：□生年月日：□勤務先：□勤務先住所：□所属・役職：□勤務先電話番号：□同上電子メールアドレス：□その他：（）
３．貴方にかかる個人データの第三者提供記録の有無□ 当組合は、貴方にかかる個人データの第三者提供記録を有しております。
□ 当組合は、貴方にかかる個人データの第三者提供記録を有しておりません。
（理由等を必要に応じて記載する。）

４．当組合における利用目的同封の別紙を参照願います。
以上

（別紙４）
年月日

保有個人データの訂正等のご通知
様〒292－1147
千葉県君津市塚原１８５

君津市農業協同組合
当組合が保有している貴方の保有個人データについて、貴方からのお申し出により以下のように訂正等をしましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．訂正等の内容
□削除

□

変更

□追加

２．訂正等後の当組合保有の貴方の保有個人データ（該当する項目のみ）□削除
年

月日、貴殿の申し出に係る保有個人データを削除し、現在は保有していません。
□変更・追加
貴方のお申し出により、以下のように訂正しました。
訂正した項目および内容（訂正後）
訂
正項
目

内

容

備考：お申し出に係る項目については、上記のとおり訂正したものを除き、次の理由により訂正等を行うことができません。
理由以上

（別紙５）
年月日

保有個人データの（利用・第三者提供）停止のご通知
様〒292－1147
千葉県君津市塚原１８５

君津市農業協同組合
当組合が保有している貴方の保有個人データについて、貴方からのお申し出により保有個人データの（利用・第三者提供）停止のご通知を停止しましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．（利用・第三者提供）を停止した貴方の保有個人データ□氏名：□住所：□電話番号：□電子メールアドレス：□ファックス番号：□生年月日：□勤務先：□勤務先住所：□所属・役職：□勤務先電話番号：□同上電子メールアドレス：□その他：（）

備考：お申し出に係る項目のうち、次に掲げる項目については、次の理由により（利用・第三者提供）を停止することはできません。
項目

理由以上

（別紙６）
年月日

保有個人データの消去のご通知様〒292－1147
千葉県君津市塚原１８５

君津市農業協同組合
当組合が保有している貴方の保有個人データついて、貴方からのお申し出により消去しましたので、個人情報保護法に基づき下記のとおりご通知申し上げます。
１．消去した貴方の保有個人データ
□氏名：
□住所：
□電話番号：□電子メール：□ファックス番号：□生年月日：□勤務先：□勤務先住所：□所属・役職：□勤務先電話番号：□同上電子メールアドレス：□その他：（）

備考：お申し出に係る項目のうち、次に掲げる項目については、次の理由により消去することができません。
項目

理由以上