（様式１）
市町使用欄
市町名
受付日

申請年月日

年月

千葉県知事 様（市町経由）
地域しごとマッチング支援事業における移住支援金対象法人に係る登録申請書
地域しごとマッチング支援事業実施要領に基づき、移住支援金対象法人の登録を申請します。
１ 申請者欄
フリガナ

フリガナ
法人の代表者
氏名

法人名
本社所在地

〒

電話
番号

法人番号(13桁)
担当者

所属名

氏名
連絡先

※下記欄は、本社所在地が条件不利地域外の場合に御記入ください。
求人募集を行おうとする事業所名
求人募集を行おうと 〒する事業所所在地

電話番号

２ 申請者に係る確認事項（該当する欄に○を付けてください）（１）国が定める共通要件
官公庁等(第三セクターのうち、出資金が10億円未満の法人又は地方公共団体から補助を受けている法人を除く。)でないこと
資本金10億円以上の営利を目的とする私企業でないこと(資本金10億円以上の場合は、事前に申請窓口となる市町に御相談ください。）

該当する

該当する

該当しない

（（※資本金10億円以上の場合）
市町と事前協議済）

該当しない

みなし大企業ではないこと（※１）

該当する

該当しない

本店所在地が東京圏（※２）のうち条件不利地域（※３）以外の地域にある法人（勤務地限定型社員（東京圏以外の地域又は東京圏内の条件不利地域を勤務地とする場合に限る。）を採用する法人を除く。）でないこと。

該当する

該当しない

雇用保険の適用事業主であること

該当する

該当しない

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に定める風俗営業者でないこと

該当する

該当しない

暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと

該当する

該当しない

日

（２）地方創生に資する法人であることの申し出（※該当する項目の「該当の有無」欄に○を記入ください。）
項目名

該当の有無

① １年以上、県内条件不利地域内の市町(地元)で事業所を設け、事業を行っている。
※①に合致しない場合、以下から２つ以上該当する項目について回答ください。

ａ．地元で販売又は仕入取引を実施している。
ｂ．地元住民を雇用(週20時間以上)している。
ｃ．インターンシップや職場体験を受け入れ、地域の担い手育成に貢献している。

ｄ．地元の地域資源を活用した商品の開発や販売を行っている。
② ｅ．地元への貢献活動（地域おこし活動、消防団活動等）を行っている。
ｆ．その他（※「その他」の場合、地方創生に資する取組(地域経済への貢献活動等)について、具体的に記載ください。）（３）その他
下記「移住支援金対象法人に係る登録の申請に関する誓約事項」に記載された内容について誓約する

誓約しない＜移住支援金対象法人に係る登録の申請に関する誓約事項＞
１ 地域しごとマッチング支援事業に関する報告及び立入調査について、千葉県及び千葉県内の市町から求められた場合には、それに応じます。
２ 地域しごとマッチング支援事業実施要領第３（２）における登録の取消事由に該当する場合、当該登録の取り消しに応じます。
３ 移住支援金の申請者から、就業証明書等の必要書類の発行を求められた場合には、それに応じます。
４ 千葉県内の市町から、移住支援金受給者が継続して就業しているかどうかの確認依頼等があった場合には、それに応じます。
※１

本事業に係る「みなし大企業」は、以下のいずれかに該当する法人とする。
・発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の資本金10億円以上の法人が所有している資本金10億円未満の法人・発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を資本金10億円以上の法人が所有している資本金10億円未満の法人
・資本金10億円以上の法人の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている資本金10億円未満の法人※上記項目の資本金10億円以上の法人が、地域しごとマッチング支援事業実施要領第３(１)(イ)で本事業の対象となる場合には、同項目の判定にあたり資本金10億円以上の法人として考慮しない。
※２ 東京都、神奈川県、埼玉県及び千葉県※３ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和3年法律第19号）、山村振興法（昭和40年法律第64号）、離島振興法（昭和28年法律第72号）、半島振興法（昭和60年法律第63号）又は小笠原諸島振興開発特別措置法(昭和44年法律第79号）の指定区域を含む市町村（政令指定都市を除く。）をいう。
なお、県内の条件不利地域については、以下のとおり。
館山市、旭市、勝浦市、鴨川市、富津市、南房総市、匝瑳市、香取市、山武市、いすみ市、東庄町、九十九里町、長南町、大多喜町、御宿町、鋸南町の計16市町

管理コード（県使用欄）

（様式１）
市町使用欄
市町名

記 載 例

受付日

申請年月日

令和4年6月20日

千葉県知事 様（市町経由）
地域しごとマッチング支援事業における移住支援金対象法人に係る登録申請書
地域しごとマッチング支援事業実施要領に基づき、移住支援金対象法人の登録を申請します。
・ 「法人名」、「法人の代表者氏名」、「本社所在地」欄は、履歴事項全部証明書の記載内容に合わせて記入ください（事業所単位での記載不可）。

１

申請者欄
フリガナ

カブシキガイシャ

法人名
本社所在地
法人番号(13桁)
担当者

○○

フリガナ

チバタロウ

株式会社○○

法人の代表者
氏名

千葉太郎〒260-8667
千葉市中央区市場町1番1号

電話番号

043-223-2933

1234567890123
所属名

人事課

房総

氏名

花子

同上

連絡先

※下記欄は、本社所在地が条件不利地域外の場合に御記入ください。
求人募集を行おうとする事業所名
求人募集を行おうと 〒する事業所所在地
２

電話番号

申請者に係る確認事項（該当する欄に○を付けてください）（１）国が定める共通要件
官公庁等(第三セクターのうち、出資金が10億円未満の法人又は地方公共団体から補助を受けている法人を除く。)でないこと
資本金10億円以上の営利を目的とする私企業でないこと(資本金10億円以上の場合は、事前に申請窓口となる市町に御相談ください。）

該当する

該当する該当しない（（※資本金10億円以上の場合）市町と事前協議済）

該当しない

みなし大企業ではないこと（※１）

該当する該当しない

本店所在地が東京圏（※２）のうち条件不利地域（※３）以外の地域にある法人（勤務地限定型社員（東京圏以外の地域又は東京圏内の条件不利地域を勤務地とする場合に限る。）を採用する法人を除く。）でないこと。

該当する

該当しない

雇用保険の適用事業主であること

該当する

該当しない

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に定める風俗営業者でないこと

該当する

該当しない

暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと

該当する

該当しない

（２）地方創生に資する法人であることの申し出（※該当する項目の「該当の有無」欄に○を記入ください。）
項目名

該当の有無

① １年以上、県内条件不利地域内の市町(地元)で事業所を設け、事業を行っている。

○※①に合致しない場合、以下から２つ以上該当する項目について回答ください。

ａ．地元で販売又は仕入取引を実施している。
ｂ．地元住民を雇用(週20時間以上)している。
ｃ．インターンシップや職場体験を受け入れ、地域の担い手育成に貢献している。

ｄ．地元の地域資源を活用した商品の開発や販売を行っている。
② ｅ．地元への貢献活動（地域おこし活動、消防団活動等）を行っている。
ｆ．その他（※「その他」の場合、地方創生に資する取組(地域経済への貢献活動等)について、具体的に記載ください。）（３）その他
下記「移住支援金対象法人に係る登録の申請に関する誓約事項」に記載された内容について誓約する

誓約しない＜移住支援金対象法人に係る登録の申請に関する誓約事項＞
１

地域しごとマッチング支援事業に関する報告及び立入調査について、千葉県及び千葉県内の市町から求められた場合には、それに応じます。

２

地域しごとマッチング支援事業実施要領第３（２）における登録の取消事由に該当する場合、当該登録の取り消しに応じます。

３

移住支援金の申請者から、就業証明書等の必要書類の発行を求められた場合には、それに応じます。

４

千葉県内の市町から、移住支援金受給者が継続して就業しているかどうかの確認依頼等があった場合には、それに応じます。

※１

本事業に係る「みなし大企業」は、以下のいずれかに該当する法人とする。
・発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の資本金10億円以上の法人が所有している資本金10億円未満の法人・発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を資本金10億円以上の法人が所有している資本金10億円未満の法人
・資本金10億円以上の法人の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている資本金10億円未満の法人※上記項目の資本金10億円以上の法人が、地域しごとマッチング支援事業実施要領第３(１)(イ)で本事業の対象となる場合には、同項目の判定にあたり資本金10億円以上の法人として考慮しない。
※２ 東京都、神奈川県、埼玉県及び千葉県※３ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和3年法律第19号）、山村振興法（昭和40年法律第64号）、離島振興法（昭和28年法律第72号）、半島振興法（昭和60年法律第63号）又は小笠原諸島振興開発特別措置法(昭和44年法律第79号）の指定区域を含む市町村（政令指定都市を除く。）をいう。
なお、県内の条件不利地域については、以下のとおり。
館山市、旭市、勝浦市、鴨川市、富津市、南房総市、匝瑳市、香取市、山武市、いすみ市、東庄町、九十九里町、長南町、大多喜町、御宿町、鋸南町の計16市町

管理コード（県使用欄）