別紙２

自主保安活動チェックシート（都道府県協会提出用）（平成３０年４月３０日現在）
申告書販売事業所名
担当部署名、ご担当者名
連絡先（電話番号）

Ⅰ.保安方針Ｎｏ．１

項目
保安体制・責任と権限の明確化① 保安確保の目標管理
Ｎｏ．２

得点

備考

計画
実行
検討・評価

点
点
点

２点又は０点２点又は０点２点又は０点

設置推進
設置率
設置推進
設置率
設置推進
導入率等

点
２点又は０点
点 2点、1点又は0点
点
２点又は０点
点 2点、1点又は0点
点
２点又は０点
点 3点、2点、1点又は0点
点
１点又は０点点
２点又は０点点
２点又は０点安全機器等の設置の取組① ガス警報器② 漏洩検知装置③ 集中監視システムの導入④ 安全装置付きガスコンロ⑤ ガス漏れ警報器連動遮断装置⑥ ガス栓カバー等
Ｎｏ．３ 予防保全（期限管理）① 調整器の定期交換② 高低圧ホースの定期交換③ 定期交換の管理④ 老朽化設備・機器の一掃
合計

0点
点
点
点
点

３点又は０点３点又は０点２点又は０点２点又は０点

Ⅱ.保安管理体制
Ｎｏ．１

項目
保安教育・資格取得① 保安教育の実施

得点体制整備等
技術力向上指導
保安講習会参加② 従事者の資格取得状況
Ｎｏ．２ 設備工事
配管図面の保管
Ｎｏ．３ ＣＯ（一酸化炭素）中毒事故防止対策① 不完全燃焼防止装置が付いていない器具を使用している消費者への保安啓発活動② 消費設備の保安啓発活動③ 不完全燃焼防止装置の付いている燃焼器への交換④ 業務用厨房施設への法定周知以外の周知⑤ 業務用厨房施設への業務用換気警報器の設置
Ｎｏ．４ 埋設管の管理① 経年埋設管の交換② 他工事業者による事故防止対策
合計

Ⅲ.保安業務備考

点
３点又は０点点
３点又は０点点
２点又は０点
点 3点、2点又は0点

0

点

３点又は０点点
点
点
点
点

２点又は０点２点又は０点３点又は０点３点又は０点２点又は０点

点
点
点

２点又は０点
３点又は０点（法定保安業務以外の自主的な保安高度化の取組）

項目
Ｎｏ．１ 自主的な保安高度化の取組① 法定期間内における供給設備点検頻度② 法定期間内における消費設備調査頻度③ メータの異常表示の確認④ 安全装置の有無の調査
Ｎｏ．２ 消費者保安啓発活動① 消費者への保安啓発活動② １０月の消費者保安月間における消費者への保安啓発活動③ 高齢者、身体の不自由な消費者等に対する特別な保安活動④ リコール対象品への対応⑤ 長期使用製品安全点検制度への協力
合計

得点

備考

点 3点、1点又は0点
点 3点、1点又は0点
点
２点又は０点点
３点又は０点

0点
点
点
点
点
点

３点又は０点２点又は０点
３点又は０点２点又は０点２点又は０点

Ⅳ.自然災害対策（災害対策への取組）
項目
ガス放出防止型高圧ホース又はガス放出防止 設置推進
①器の設置
設置率
② 容器への鎖又はベルトの２本取付け③ 防災訓練の実施又は参加④ 災害マニュアル、災害対策指針等の整備等
合計

得点
備考
点
２点又は０点
点 3点、2点、1点又は0点
点
３点又は０点点
２点又は０点点
２点又は０点
0 点

総合計（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）
0点－［記入例］

別紙２

自主保安活動チェックシート（都道府県協会提出用）（平成３０年４月３０日現在）
申告書販売事業所名 ○○株式会社（○○支店）担当部署名、ご担当者名 ○○部○○課ＬＰ太郎
連絡先（電話番号） ○○○－○○○－○○○○

Ⅰ.保安方針Ｎｏ．１

項目
保安体制・責任と権限の明確化① 保安確保の目標管理
Ｎｏ．２

得点

備考

計画
実行
検討・評価

2
2
2

点
点
点

２点又は０点２点又は０点２点又は０点

設置推進
設置率
設置推進
設置率
設置推進
導入率等

2
2
2
2
2
3
1
2
2

点
２点又は０点
点 2点、1点又は0点
点２点又は０点
点 2点、1点又は0点
点２点又は０点
点 3点、2点、1点又は0点
点
１点又は０点点
２点又は０点点
２点又は０点

332234

点
点点点
点

安全機器等の設置の取組① ガス警報器② 漏洩検知装置③ 集中監視システムの導入④ 安全装置付きガスコンロ⑤ ガス漏れ警報器連動遮断装置⑥ ガス栓カバー等
Ｎｏ．３ 予防保全（期限管理）① 調整器の定期交換② 高低圧ホースの定期交換③ 定期交換の管理④ 老朽化設備・機器の一掃
合計

３点又は０点３点又は０点２点又は０点２点又は０点

Ⅱ.保安管理体制
Ｎｏ．１

項目
保安教育・資格取得① 保安教育の実施

得点体制整備等
技術力向上指導
保安講習会参加② 従事者の資格取得状況
Ｎｏ．２ 設備工事
配管図面の保管
Ｎｏ．３ ＣＯ（一酸化炭素）中毒事故防止対策① 不完全燃焼防止装置が付いていない器具を使用している消費者への保安啓発活動② 消費設備の保安啓発活動③ 不完全燃焼防止装置の付いている燃焼器への交換④ 業務用厨房施設への法定周知以外の周知⑤ 業務用厨房施設への業務用換気警報器の設置
Ｎｏ．４ 埋設管の管理① 経年埋設管の交換② 他工事業者による事故防止対策
合計

Ⅲ.保安業務

備考

33
2
3点
点
点
点

３点又は０点３点又は０点２点又は０点3点、2点又は0点

3点

３点又は０点

2
2
3
3
2点
点
点
点
点２点又は０点２点又は０点３点又は０点３点又は０点２点又は０点

2 点
3 点
31 点

２点又は０点３点又は０点（法定保安業務以外の自主的な保安高度化の取組）

項目
Ｎｏ．１ 自主的な保安高度化の取組① 法定期間内における供給設備点検頻度② 法定期間内における消費設備調査頻度③ メータの異常表示の確認④ 安全装置の有無の調査
Ｎｏ．２ 消費者保安啓発活動① 消費者への保安啓発活動② １０月の消費者保安月間における消費者への保安啓発活動③ 高齢者、身体の不自由な消費者等に対する特別な保安活動④ リコール対象品への対応⑤ 長期使用製品安全点検制度への協力
合計

得点

備考

332
3点
点
点
点

3点、1点又は0点3点、1点又は0点２点又は０点３点又は０点

3
232223点点
点
点
点
点

３点又は０点
２点又は０点
３点又は０点２点又は０点２点又は０点

Ⅳ.自然災害対策（災害対策への取組）
項目
ガス放出防止型高圧ホース又はガス放出防止①
器の設置② 容器への鎖又はベルトの２本取付け③ 防災訓練の実施又は参加④ 災害マニュアル、災害対策指針等の整備等
合計

設置推進
設置率

得点
備考
2 点
２点又は０点3 点 3点、2点、1点又は0点
3 点
３点又は０点
2 点
２点又は０点
2 点
２点又は０点
12 点

総合計（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）
100 点

－別紙１
保安優良液化石油ガス販売事業者又は保安優良液化石油ガス販売事業者の各事業所表彰申告書（４月３０日現在）
１．登録事業者名／ふりがな：※１※２

事業所である場合には、登録事業者名の後に括弧書で事業所名を記載すること。
事業所である場合には、以下の＊の項目については、事業所についても付記すること。

資本金：＊従業員数：

２．＊所在地：〒＊電話番号：＊

３．＊代表者氏名：名

番号：
＊役職名：

４．登録年月日：
５．＊過去５年間の法令違反の有無：有、無（最終立入検査年月日：平成年月日）

６．＊過去５年間の事故（消費者ミスに係るものを含む。
）歴の有無：有、無（発生年月日：平成年月日及びその内容）

７．＊消費者戸数：戸８．本表彰制度における受賞歴：表彰名（受賞年度）

９．その他主な表彰の受賞歴：表彰名（受賞年度）

１０．関連機関における活動履歴（県エルピーガス協会等保安業務に関係した経歴があれば記載）

１１．過去５年から１０年の間に液石法違反による処分又は指導（以下「処分等」という。
）の有無（処分等を受けている場合には、その処分内容と改善状況を記載）

１２．保安活動の概要（自主保安として取り組んだ内容が分かるように記載のこと。
）（申告書に評価項目表を添付のこと）（留意事項）
・自主保安の取組についてヒアリングを行う場合があります。
・被表彰者の評価項目の総合点数を公表する場合があります。

登録事業者名※事業所単位での申告の場合はかっこ書きで事業所名を記載すること。

申告書

評価項目
（自主保安活動自己診断チェックシート）

Ⅰ.保 安方 針
注１）各項目について事業者（所）内に徹底されている場合に得点できる。
注２）ここでいう設置率100％とは99％を超えるものをいう。

項目
Ｎｏ．１

内容解説

配点得点

備考

計画の例
安全機器の設置・従業員教育・消費者保安啓発等の数値化された実施計画が書面で策定されている。

2点

点 2点又は0点

実行の例
従業員教育等が上記計画通り実行され記録が残されている。

2点

点 2点又は0点

検討・評価の例
責任者により目標と実行に対して定期的に検討・評価がなされ、見直しと改善が行われている。

2点

点 2点又は0点

2点

点 2点又は0点

保安体制・責任と権限の明確化

保安確保の目標を達成するため、計画、実行及び検討・評価に分けて管理が行われている。
（計画とは、保安確保・消費者安全サービスについて、具体的な数値化された計保安確保の目標①画が書面化されていること。）
管理（実行とは、計画を実行し、実施結果の記録があるもの。）（検討・評価とは、目標及び実行した結果について、定期的な見直しが行われ、計画と実行に反映されていること。）

注意：別紙に保安活動の概要を計画、実行及び検討・評価に分け具体的に記入のこと。

Ｎｏ．２

安全機器等の設置の取組設置を推進しており、消費者の要望に応じ積極的に導入していること。（設置率100%以下でも可。）① 法令義務施設以外の施設も含みます。
設置率１００％(100％とは99％を超えるものをいう。)① ガス警報器（一消費者に対しガス警報器が複数設置されている場合であっても、設置率の設置数（分子）は１とする。）

設置率８０％以上９９％以下②

対象から除かれるのは、燃焼器が屋外にあるもの及び、浴室内にあるもののみです。

2点③ 消費者拒否の場合は未設置となります。

点④

交換期限５年を経過しているものがある場合は未設置となります。

設
置率

○○％ ＝

設置数

② 漏洩検知装置（供給設備数は、一般住宅、集合住宅等の設備数の合計設備数とする。）

設置率８０％以上９９％以下

1点

一般消費者数設置を推進しており、消費者の要望に応じ導入できる体制になっている。（設置率100%以下でも可。）
設置率１００％(100％とは99％を超えるものをいう。)

2点調整器出口（上流監視含む）から末端ガス栓までの供給管及び配管からの漏えいが確認できるものであればマイコンＳ等でも可とします。

点 2点又は0点

2点点

設
置率2点、1点又は0点

設置数○○％ ＝供給設備数

1点2点、1点又は0点

③

設置を推進しており、消費者の要望に応じ導入できる体制になっている。
（設置率70%以下でも可。）

2点

導入率７０％以上かつ第一号認定液化石
油ガス販売事業者として認定を受けてい 消費者拒否の場合は未設置となります。
る。

3点

集中監視システ
導入率７０％以上
ムの導入
導入率５０％以上７０％未満かつ第二号
認定液化石油ガス販売事業者として認定を受けている。

点 2点又は0点

2点
導入率

点

設置数
○○％ ＝
一般消費者数

3点、2点、1点又は0点

2点

1点

導入率３０％以上７０％未満④

ここでいう安全装置付きガスコンロとは、全コンロ安全装置付きガスコンロへの交換を推進
安全装置付きガバーナーに立ち消え安全装置、調理油過熱防止装置及しており、消費者の要望に応じ積極的にスコンロ
び消し忘れ消火機能（タイマー）を搭載したコンロを導入していること。
いいます。

1点

点 1点又は0点⑤

ここでいうガス漏れ警報器連動遮断装置とは、マイコ
ガス漏れ警報器 設置を推進しており、消費者の要望に応ンメータの設置されているところも含み、全てガス漏連動遮断装置じ積極的に導入していること。
れ警報器と連動しているものをいいます。

2点

点 2点又は0点2点

点 2点又は0点3点

点 3点又は0点3点

点 3点又は0点2点

点 2点又は0点2点

点 2点又は0点34点

点⑥ ガス栓カバー等

Ｎｏ．３

使用していないガス栓への設置又は遊び栓（使用しないガス栓）のないガス器具への交換を推進しており、消費者の要望に応じ積極的に対応していること。

予防保全（期限管理）

Ⅰ類；Ｓ型は製造年月から１０年、Ⅱ類；Ｎ型は製造年月から７年を経過した調整器の定期交 期限切れのものがないこと。
①換（集合住宅等については一施設一台とする。）

Ⅰ類；Ｓ型は製造年月から１０年、Ⅱ高低圧ホースの②類；Ｎ型は製造年月から７年を経過した定期交換期限切れのものがないこと。

Ⅰ類
未交換
率○○％ ＝

Ⅱ類
未交換率○○％ ＝

Ⅰ類
未交換率○○％ ＝

Ⅱ類
未交換率○○％ ＝

期限切れ数
設置施設数

期限切れ数
設置施設数

期限切れ数
設置施設数

期限切れ数
設置設施数

上記①～②の交換期限リストが抽出でき③ 定期交換の管理 るソフトが組み込まれたコンピュータによる期限管理が導入されている。

④

老朽化設備・機 老朽化設備・機器の一掃を推進してい器の一掃る。

ここでいう「老朽化設備・機器の一掃を推進している」とは、定期調査点検時ほか容器交換時点検、検針時に期限切れや老朽化設備を確認していることをいいます。

合計

Ⅱ.保 安管 理体制
注）全消費者とは、消費者の99％を超える場合を指す。

項目
Ｎｏ．１

内容

解説

配点得点

備考保安教育・資格取得① 保安教育の実施

保安教育を的確に実施する体制を整備するとともに、年間保安教育計画を策定し、保安教育が従業員に対して確実に実施されるようにする。

3点

点 3点又は0点

容器交換時や設備工事・修理等の際の標準作業マニュアルを作成する等、作業手順の再認識及び徹底並びに定められた作業を的確に実施できる技術力の向上を図るよう指導する。

3点

点 3点又は0点

経済産業省が実施する地域保安指導事業
等、各地で実施される保安講習会に積極的に参加する。

2点

点 2点又は0点

延べ資格者数(*1)
１５０％以上液石法の販売事業に係る従事者数(*2)

従事者の資格（二販、設備② 士、業務主任者代理者）取得状
況
１００％以上１５０％未満

Ｎｏ．２

3点

○○％ ＝

＊1 「資格者数」とは、第二種販売主任者、液化石油ガス設備士、業務主任者代理者取得者の合計数を指す。例えば１名が２つの資格を取得している場
合は「２」とする。
＊2 「液石法の販売事業に係る従事者数」は、液石法の販売事業に係る経営者、総務・経理担当、パート・アルバイト等臨時採用者も含んだ数。

点

3点、2点又は0点

2点

設備工事
法定の保存期間（５年間）を超えて、全 配管図面とは、ＬＰガス設備全体の配管図面をいいま消費者の配管図面を保管している。
す。

3点

点 3点又は0点

不完全燃焼防止装置が付いていない器具を使用している消費者に、不完全燃焼防不完全燃焼防止 止装置の付いている燃焼器や屋外設置式装置が付いてい の燃焼器への交換、及び老朽化設備の一ここでいう不完全燃焼防止装置が付いていない器具とない器具を使用 掃を推進していること。
は、不完全燃焼防止装置が付いていない開放式及び半①している消費者 なお、交換されるまでの間はＣＯ（一酸密閉式の湯沸器及び風呂釜をいいます。
への保安啓発活 化炭素）警報器の設置を推進しているこ
動と。
また、一酸化炭素中毒事故防止の保安啓発活動を行っていること。

2点点 2点又は0点

定期消費設備調査の際に、設置場所や排気筒が適切であること、腐食や閉そくの消費設備の保安②
異常がないことを確認するとともに、消啓発活動
費者への事故防止についての啓発活動を行っていること。

2点

点 2点又は0点

不完全燃焼防止開放式燃焼器及び半密閉式燃焼器（湯沸装置の付いてい③器及び風呂釜）について、未交換率がる燃焼器への交０％であること。
換3点

点 3点又は0点

業務用厨房施設のオーナー、管理責任者
業務用厨房施設や従業員等へ、法定周知に加え、ガス機④ への法定周知以器の正しい使い方、事故防止策等の周知外の周知（注意喚起）を行っていること。

3点

点 3点又は0点

業務用厨房施設 業務用厨房施設への業務用換気警報器の⑤ への業務用換気 設置を推進しており、消費者の要望に応警報器の設置じ積極的に導入していること。

2点

点 2点又は0点

2点

点 2点又は0点

3点

点 3点又は0点31点点① 配管図面の保管

Ｎｏ．３

Ｎｏ．４
①②

ＣＯ（一酸化炭素）中毒事故防止対策

埋設管の管理

経年埋設管の交 露出配管やポリエチレン管への交換等、換経年埋設管の交換を推進していること。

他工事業者によ 他工事業者による埋設管損傷の対策をる事故防止対策 行っている。

他工事業者による損傷の対策の例
・事前に工事の状況を把握
・他工事業者との事前協議
・現場立会い・他工事業者に埋設管の位置の通知
・現場を巡回し、漏えいの確認

合計

Ⅲ.保安 業務（ 法定保 安業務 以外 の自主 的な保 安高度 化の 取組）

注）全消費者とは、消費者の99％を超える場合を指す。

項目
Ｎｏ．１

内容

解説

配点

得点

備考

自主的な保安高度化の取組

全消費者に対し、４年点検項目（定期供 2年に１回以上。
法定期間内にお給設備点検）について次の頻度で点検を① ける供給設備点実施した上で、その結果を記録してお検頻度3年に１回。
り、かつ消費者に通知していること。

3点

全消費者に対し、４年調査項目（定期消 2年に１回以上。
法定期間内にお費設備調査）について次の頻度で調査を② ける消費設備調実施した上で、その結果を記録してお査頻度3年に１回。
り、かつ消費者に通知していること。

3点

点

3点、1点又は0点

点

3点、1点又は0点

1点

1点

全消費者に対し、月１回以上の頻度でメータの異常表 メータの異常表示の確認をし記録を行っ③示の確認ている。異常がある場合は消費者に通知していること。

2点

点 2点又は0点

全消費者に対し、法定調査項目以外の安全装置（一酸化炭素警報器、過熱防止器、立ち消え安全装置等）の有無の調査を４年に１回以上行い、かつ点検・調査
安全装置の有無④票に、安全装置の調査項目が記され実施の調査し記録されていること。また、消費者に結果を通知し、説明を行っている。
また、安全装置の無い消費者に対しては重点的な保安活動を行っている。

3点

点 3点又は0点

Ｎｏ．２

消費者保安啓発活動①

全消費者に対し、年２回以上保安啓発活消費者への保安 動を行っている。
啓発活動(例：保安啓発と緊急時の連絡先を記入した領収書を発行している。)

3点

点 3点又は0点②

１０月の消費者 １０月の消費者保安月間に自主啓発活動
保安月間におけ を実施している。
る消費者への保 (例：ＬＰガス安全委員会のリーフレット安啓発活動配布やポスター掲示。)

2点

点 2点又は0点③

高齢者、身体のＬＰガスを使用する高齢者や身体の不自不自由な消費者
由な消費者を把握し、重点的な保安啓発等に対する特別活動を行っている。
な保安活動

3点

点 3点又は0点④

経済産業省のリコール情報を定期的に確リコール対象品 認するなどし、所有者情報を有しているへの対応場合にはメーカーに情報提供する等の協力に努めている。

2点

点 2点又は0点

消費者に制度の内容を周知するととも長期使用製品安に、同意を得て代行記入をするなど、対⑤ 全点検制度への象になっているＬＰガス機器の所有者票
協力の回収率の向上に努めている。

2点

点 2点又は0点

23点

点

合計-

Ⅳ.自 然災 害対策（災害 対策へ の取 組）

注）全消費者とは、消費者の99％を超える場合を指す。

項目内容

解説

設置を推進しており、消費者の要望に応じ積極的に導入していること。（設置率100%以下でも可。）

設置率１００％
ガス放出防止型 (100％とは99％を超えるものをいう。)
高圧ホース又はガス放出防止器① の設置(マイコンメータの遮断機能とバルクを除く) 設置率７０％以上９９％以下

配点2点

供給設備数は、一般住宅、集合住宅等の設備数の合計とします。

備考

点 2点又は0点

3点

2点
設
置率得点

点

3点、2点、1点又は0点

設置数
○○％＝
供給設備数

1点

設置率５０％以上７０％未満容器への鎖又は 容器への鎖又はベルトの２本取付けを推② ベルトの２本取 進しており、消費者の要望に応じ積極的付けに取り付けていること。

3点

点 3点又は0点

災害発生時の災害活動が円滑に行われる防災訓練の実施よう、防災訓練を実施しているか又は他又は参加者が行う防災訓練に参加している。

2点

点 2点又は0点

災害マニュア
災害発生時に備え、災害マニュアル等を④ ル、災害対策指 作成し、必要に応じて見直しを行ってい針等の整備等る。

2点

点 2点又は0点

計

12点

点

-

総合計

100点

点

－

③

合

総合計（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）

別紙
保安活動概要の記入用紙
計画①保安教育について：②安全装置の設置について：③消費者啓発について：

④その他：

実行

検討・評価

※

事業所において申請する場合は、事業所における取組の内容を記載すること。