認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－①
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－①）
令和
年
村山市長
志布 隆夫
殿
申請者
住所氏

名

月日

㊞

私は、表に記載する業を営んでいるが、主要原材料でる原油及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表）※表には、営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

記①原油等の仕入単価の上昇（注２）
Ｅ×100ｅＥ：原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価
ｅ：Ｅの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価上昇率％
円（注４）
円（注４）

②原油等が売上原価に占める割合（注２）Ｓ×100Ｃ
Ｃ：申込時点における最新の売上原価
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格

依存率％
円（注４）
円（注４）

③製品等価格への転嫁の状況（注３）Ａａ＝ ＰＢｂ
Ｐ＝
Ａ：申込時点における最近３か月間の原油等の仕入価格
ａ：Ａの期間に対応する前年３か月間の原油等の仕入価格
Ｂ：申込時点における最近３か月間の売上高
ｂ：Ｂの期間に対応する前年の３か月間の売上高等

円（注４）
円（注４）
円（注４）
円（注４）

（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）上昇率及び依存率が 20％以上となっていること。 （注３）Ｐ＞０となっていること。 （注４）申請者全体の値を記載.
（留意事項）①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

商

第令和号
年

月日

申請のとおり相違ないことを認定します。
（注）本認定の有効期間：令和年月日から令和年月

村山市長日まで
志布隆夫

認定権者記載欄
様式第５－（ロ）－②
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－②）
令和年
村山市長
志布 隆夫
殿
申請者
住所氏

名

月日

㊞

私は、業（注２）を営んでいるが、下記のとおり主要原材料でる原油及び石油製品(以下「原油等」という。)の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記①原油等の仕入単価の上昇（注３）
Ｅ×100 － 100ｅＥ：原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価
ｅ：Ｅの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価②原油等が売上原価に占める割合（注３）
Ｓ×100Ｃ
Ｃ：申込時点における最新の売上原価
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格③製品等価格への転嫁の状況（注４）
Ａａ
Ｂｂ

＝

主たる業種に係る上昇率
全体に係る上昇率
主たる業種に係る平均仕入単価
全体に係る平均仕入単価
主たる業種に係る平均仕入単価
全体に係る平均仕入単価％％円円円円

主たる業種に係る依存率全体に係る依存率
主たる業種に係る売上原価全体に係る売上原価
主たる業種に係る仕入れ価格
全体に係る仕入れ価格％％円円円円

Ｐ

主たる業種に係る転嫁の状況 Ｐ＝全体に係る転嫁の状況
Ｐ＝
Ａ：申込時点における最近３か月間の原油等の仕入価格
主たる業種に係る仕入価格
全体に係る仕入価格
ａ：Ａの期間に対応する前年３か月間の原油等の仕入価格 主たる業種に係る仕入価格
全体に係る仕入価格
Ｂ：申込時点における最近３か月間の売上高主たる業種に係る売上高全体に係る売上高
ｂ：Ｂの期間に対応する前年の３か月間の売上高等主たる業種に係る売上高全体に係る売上高円
円円円円円円円（注１）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）主たる事業が属する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。
（注３）主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入単価、売上原価、原油等の仕入価格を記載。上昇率及び依存率が 20％以上となっていること。
（注４）主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入価格、売上高を記載。Ｐ＞０となっていること。
（留意事項）①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して経営安定関連保証の申し込みを行うことが必要です。

商第号令和年
月日
申請のとおり相違ないことを認定します。
（注）本認定の有効期間：令和年月日から令和年月

村山市長日まで
志布隆夫

認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－③
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－③）
令和年
村山市長
志布 隆夫
殿
申請者
住 所氏 名月日㊞

私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油製品及び石油製品（以下「原油等」という。）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引き上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表）※表には、指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できない事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。

記①上記の表に記載した指定業種（以下同じ。
）に係る原油等の仕入単価の上昇（注２）Ｅ×100 － 100
ｅ上昇率
Ｅ：指定業種に係る原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価
ｅ：指定業種に係るＥの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価％円
円②全体の売上原価のうち指定業種に係る原油等の仕入価格が占める割合（注２）
Ｓ
×100
Ｃ依存率
Ｃ：申込時点における最新の全体の売上原価
Ｓ：Ｃの売上原価に対応する指定業種に係る原油等の仕入価格％円
円③-１

指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況（注３）Ａ１
ａ１＝ Ｐ１
Ｂ１
ｂ１
Ｐ１＝
Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
Ｂ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る売上高
ｂ１：Ｂ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る売上高全体に係る製品等価格への転嫁の状況（注３）Ａ１
ａ１＝ Ｐ２
Ｂ２
ｂ２
Ｐ２＝
Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格
Ｂ２：申込時点における最近３か月間の全体の売上高
ｂ２：Ｂ２の期間に対応する前年３か月間の全体の売上高％円円円円③-２％円円円
円（注１）本様式は、指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できないことによって認定基準を満たす場合に使用する。 （注２）上昇率及び依存率が 20％以上となっていること。 （注３）Ｐ＞０となっていること。
（留意事項）①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して経営安定関連保証の申し込みを行うことが必要です。

商第号
令和年月日
申請のとおり相違ないことを認定します。
（注）本認定の有効期間：令和年月日から令和年月
村山市長日まで
志布 隆夫