さ ん ふ じ ん か

産婦人科できかれること1(про що питають у лікарні та як заповнити бланк,який надають у лікарні при першому візиті)

Ім’я

なまえ
せいねん が っ ぴねん

生年月日

年がつ月にちДата народження日ねん

さい年れいВік

歳じゅうしょроківАдреса

〒住所

〒電話

でんわ

Телефон

こくせきНаціональність

げんごМова спілкування国籍
言語
つうやく

かんけい

かぞく

ゆうじん つう やくし ゃРодич・Знайомий・Перекладач・Інше

なしНе потрібенcm

身長たいじゅうkg

妊娠前の体 重ほけんЗріст
Вага до вагітностіМедичне
страхування

かなら保険Хто перекладає:た関係：家族・友人・通訳者・その他
しんちょうにんしんまえПотрібен

Переклад

あり通訳рік місяць деньあり (必ずもってきてください)なしсмкгЄ (обов’язково мати при собі)НемаєВолодіння японською мовоюОбведіть колом О Ваш рівень японської мовиに ほ ん ご

日本語のレベルについてあてはまるところに〇をつけてください。

1

2

3

4

はなす

きく

かくよむ

まったくはまったくまったくまったくなせない

わからない

かけない

よめない

あいさつがあいさつがひらがながひらがなができる

わかる

少し

少しかける

わかる

Вміння

РівеньВміння

Вміннярозмовлятирозумінняписати

читати

1Зовсім неможурозмовлятиЗовсім нічогоне розумію

Зовсім невмію писати

Зовсім невмію читати

2Можусказати
привітання

Розумію
привітання

Можу трошкиписати
хірагану

Можу трошкичитати
хірагану

МожуРозумію
просту
розмову

Можу писатихірагану

Можу читатихірагану

Розумію
розмови наповсякденні
темиМожу писатиієрогліфи

Можу читати
ієрогліфи

かんたんな

かんたんな

ひらがなが

ひらがなが会話が会話がかけるわかる

3 підтримувати

できる

わかる

日常会話が日常会話が漢字も漢字も4できる

わかる

かける

わかる

простурозмову

1Можуспілкуватисяна
повсякденнітемиたいちょう体調についてФізичний станきょうЩо трапилося?
Відмітьте галочкою ☑ там, де це Вас стосується.

今日はどうしましたか？あてはまるところに☑をつけてください。
せいり□生理がとまったは□ Припинилися місячніき□吐き気□ Нудитьにんしん□妊娠かもしれない
じぶん□ Можливо вагітнаけんさ➡ 自分で検査した □はい □いいえ
せいり➡ вже зробила тест□ так□ ні

きそくてき□生理が規則的にこない
せいりなか□ Нерегулярні місячніいた□生理のときお腹が痛い□ Під час місячних болить живітがい い ん ぶ□外陰部がかゆいなか□ Свербіння в інтимній зоніいた□お腹が痛いふにん□ Біль у животі
き□不妊について聞きたい□ Хочу прокунсультуватися щодо безпліддяた□その他（）□ Інше （Менструаціїげっけい

月経についてはじВ якому віціпочаласяменструація?

げっけい

初めての月経のねん

さい

年れい歳

いちばん さいごげっけい

ねん

一番最後の月経がつ

年にち

月日から

Коли була останняменструація?にちかん日間
げっけい

じゅんちょう月経 は 順 調 で す）□はい□いいえか？
げっけい しゅうきにちかん しゅうき

月経周期についてЧи нормальнопроходить
менструація?
Менструальний цикл日間周期роківрікмісяцьденьтривалість□ так□ ніднів

тривалість циклу
днівにちかんつづ日間続くりょう

おお量□多い

げっけいつう□ある月経痛

ふつう

□普通
せいかつ

тривалість менструаціїすく□少ないししょう➡□生活に支障があるОб’ємменструальних
виділень
Менструальний біль

たしょう

□多少ある
□ ないど

痛み止め

□ Багато□ Як завжди□ Мало□がまんできないいたднів□いつもつかう□つかわないЗнеболювальні

2□ Є➡□Завдає перешкоди в житті□Не можу терпіти□Легкий біль□ Немає□ Завжди використовую□ Не використовую

いまІсторія захворюваньびょうき

今までかかったことがある病気についてВідмітьте галочкою ☑ хвороби, якими Вихворіли або хворієте.

あてはまるところに☑をつけてください。

□ Міома матки

しきゅう きんしゅ

□子宮筋腫
らんそう

しゅ

いちょう

びょうきかんぞう

びょうきしんぞう

びょうきじんぞうびょうき□ Кіста яєчника

□卵巣のう腫□胃腸の病気（□肝臓の病気（□心臓の病気（□腎臓の病気（こうじょうせんびょうき□甲状腺の病気（）□ Захворювання шлунково-кишкового тракту （ ））□ Хвороби печінки （）□ Серцеві хвороби （）□ Хвороби нирок （□ Високий кров’яний тискとうにょうびょう□ Цукровий діабетぜんそく□ Астма

□糖 尿 病□喘息

りんびょう□クラミジアせんけい□ гонорея □ хламідіоз □ сифілісばいどく□梅毒□ гострокінцеві кондиломи □ генітальний герпес

せいき□尖圭コンジローマ□性器ヘルペスがたかんえん□トリコモナス □B型肝炎□ трихомонади □ гепатит В □ гепатит Сがたかんえん□C型肝炎□ ВІЛ □ туберкульоз

けっかく□HIV□結核た□その他（□ Інше （）しゅじゅつ手術をうけたことがありますか？□はい □いいえ
ねん

はい➡
しゅじゅつ

年

Якщо так ➡

月рікмісяцьНа що була операціяぶ い

手術した部位

（）

ゆけつ・輸血をうけたことがありますか？ □はい □いいえはい➡

）Чи були в Вас операції? □ Так □ Ніがつ（ねん年）Інфекційні захворювання □ так □ ні□ある □なし

□淋病

がつ

月

りゆう

理由（）

こうけつあつしょう感染症）□ Захворювання щитовидної залози（）□高血圧症かんせんしょう））

3）Чи робили Вам коли-небудь переливання крові?
□ Так □ НіЯкщо так ➡
рікмісяць
Причина
（）Вагітність

にんしん

妊娠についてまえにんしん

1． Попередні вагітності・ Чи є історія вагітностей? □ так □ ні・ Скільки разів була вагітність （ ） разСкільки разів були пологи （ ） раз1．前の妊娠についてにんしん・妊娠したことはありますか？ □はいにんしんかい・妊娠（ぶんべん）回

□いいえ

かい

分娩（）回

ぶんべん

2．分娩について

2． Пологи

はんいい か

ひょうわかる範囲でよいので、以下の 表 にかいてください。
ねん

せいべつ年

たいじゅう

性別

けいちつぶんべん

体重せい経腟分娩・Заповніть настільки, наскільки знаєте.
し生・死РікСтатьЗвичайніпологи абокесарів
розтинВагаていおうせっかい

帝王切開
おとこ

1

けいちつぶんべん

g

□男

おんな

2

し

□帝王切開

□死

けいちつぶんべん

せい

g

□経腟分娩

□生ていおうせっかい

し

□女

□帝王切開

□死

おとこ

けいちつぶんべん

せいg

□男

おんな

□経腟分娩

□生ていおうせっかい

し

□女

□帝王切開

□死

おとこ

けいちつぶんべん

せいg

□男

おんな

□経腟分娩

□生ていおうせっかい

し

□帝王切開

□女こんかいていおうせっかい

おとこ

おんな

4

□生

□女
□男

3

せい□経腟分娩

□死

にんしん

きぼう

つか・アルコール消毒を使える
ゆけつ・輸血できる
いし

□はい

□はい

せいべつ

きぼう

・医師の性別の希望がある
いのじかん

いのば し ょきぼう

きぼう

・お祈りの時間の希望がある
・お祈りの場所希望がある
たきぼう・その他の希望がある

3

□ч□ж

4

□ч
□ж

□ жива□ мертва□ жива□ мертва□ жива□ мертва・ Побажання щодо статі лікаря □ так □ ні

□はい□いいえ・ Необхідність часу для молитви □ так □ ні

□はい□いいえ・ Необхідність місця для молитви □ так □ ні

□はい・ Інші побажання □ так □ ні

□いいえ□いいえ➡くすり（）

しょくもつ

食物（）

たその他（□ так □ ні

□いいえ・ 薬 や食物などにアレルギーはありますか？

さん□ж□ мертва□はい)とういん□ч・ Переливання крові

□いいえ

しょくもつ

□はい2

□ жива・ Використання спіртової дезінфекції □ так □ ні

□いいえ➡(
くすり□жg □ звичайні□ кесаріврозтин
g □ звичайні□ кесаріврозтин
g □ звичайні□ кесаріврозтин
g □ звичайні□ кесаріврозтинЧи є якісь з наступних побажань?

以下の希望はありますか？
しょうどく□ч

３．Ця вагітність

３．今回の妊娠について
い か1Жива абомертвадитина）
きぼう➡()・ Чи є алергії на ліки або їжу?
□ так □ ні➡ ліки （）їжа （）
інше （）・ Чи бажаєте народити дитину в нашій лікарні?
□ так□ ні・当院でのお産を希望しますか？
□はい□いいえもんしんひょう※Ми зробили цю форму опросника на основі

ほうじん こくさいこうりゅう

こうなんだい※この問診票は、NPO法人国際交流ハーティ港南台と
こうえきざいだんほうじん

こくさいこうりゅうざいだん

さくせい

た げ ん ご公益財団法人かながわ国際交流財団が作成した「多言語いりょうもんしんひょう

さんこうさくせい

医療問診票」を参考に作成しました。
4«Мультимовної медичної форми», яка була зробленаНПО Міжнародного обміну Хаті Конандаі таМіжнародним Фондом Канагава.