人工呼吸

第 30 巻

第1号

Web 版［公開日：2013 年 5 月 1 日］

◉短報◉

人工呼吸下で発声できる Blom 気管切開チューブの有用性と問題点Ⓡ塗谷栄治 1）・松本泰作 1, 2）・谷口真 3）

キーワード：人工呼吸器，気管切開，発声，BlomⓇ気管切開チューブ

Ⅰ．は じ め に気管切開を受けた人工呼吸器依存の患者では、発声は不可能であり、発声させるには、カフを脱気するなどの工夫が必要である。2011 年 12 月にインターメド

明であること、嚥下障害はないか、あっても軽度であり、このシステムの使用に協力的で理解力があることとした。

Ⅲ．方法

ジャパン社から発売された BlomⓇ気管切開チューブシ

人工呼吸器は全例 Servo-S Ⓡ（MAQUET Critical Care

ステム（Pulmodyne 社製、米国、以下本システム）は、社製、ドイツ）を用い、施行前の換気モードは圧支持付属するスピーチカニューレを使用することにより、人換気を加えた従圧式同期型間歇的強制換気または従圧

工呼吸中でも、カフを脱気することなく、発声できる式強制換気であった。本システムは、通常、外筒となという利点を有する。

るアウターカニューレに内筒となるインナーカニュー

しかし、実際に使用する際には、気道の問題、換気レを装着して人工呼吸を行っている。それぞれの症例の問題、人工呼吸器のセッティングの問題など、解決について、まずインナーカニューレ装着時の吸気換気すべき点も多いと考えられる。今回、当施設に入院中量を確認し、その後インナーカニューレをスピーチカの患者に、本システムを使用しその有用性と問題点にニューレに付け替えて、同量の吸気換気量が得られるついて検討した。

ように吸気圧を設定した（Fig. 1）。いずれの症例につⅡ．対象

いても、付け替え前の換気量を得るのに、強制換気の設定圧を約 10cmH2O 高く設定する必要があった。ト

当院人工呼吸センターに入院中の 6 名の患者を対象

リガーはフロートリガーで、Servo-S Ⓡの設定で 5 であとした。性別は、男性が 4 名でいずれも頚髄損傷であったが、スピーチカニューレ装着後より、呼気終末にり、女性は 2 名で小脳梗塞後の脊髄損傷 1 名、筋萎縮オートトリガーがかかる状態となり、全例、トリガー性側索硬化症が 1 名であった（Table 1）。すべての患なしの従圧式強制換気とした（Table 1）。

者は気管切開を受け、長期人工呼吸中であり、呼吸状

その後、本システム使用時の発声状態の確認と、発態は安定していた。疾病の性格上、自発呼吸はきわめ声訓練を含めたトライアルを以下のような手順で開始て微弱であった。患者の選定基準としては、意識が清した。まず、それぞれの症例に、呼気流を感じられる

1）医療法人社団浅ノ川 浅ノ川総合病院 麻酔科（人工呼吸センター）
2）富山県厚生農業協同組合連合会 滑川病院 麻酔科
3）医療法人社団浅ノ川 浅ノ川総合病院 臨床工学部［受付日：2012 年 12 月 14 日 採択日：2013 年 4 月 8 日］

かを確認し、感じられた場合、呼気相に合わせて、母音を発声させた。発声できた症例には、徐々に母音から単語、さらに短い文章へと内容を増やしていった。呼気を感じられなかったり、呼吸困難やのどの痛みを訴

人工呼吸

Table 1M69第1号

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Subject demographics, medical diagnoses, and ventilation modes and settings

Subject Sex Age MedicalDiagnosis

1

第 30 巻Days onSwallowing Tracheostomy FiO2 Ventilation Mode andVentilation ability
Tube Size
Spo2 Setting（mm）（%） Before the Blom speech
cannula is placed

Spinal cord
injury（C3-4）

961

normal

9.0

30

SIMV

99

18cmH2ORRPSV23456M64

M

69F81M53

F

70

Spinal cord
injury（C3-4）

150

Spinal cord
injury（C3-4）

396

Amyotrophic
lateralsclerosis

143

Spinal cord
injury（C3-4）

Spinal cord
injury（C3-4）

Slightly
poor

8.0

25

8.5

Slightly
poor

8.0

30

normal3 cmH2O

PEEP

3 cmH2O

13cmH2O

PCV

24cmH2O

RR

25

normal

7.5

21

RR

10cmH2O

PEEP

3 cmH2O

PEEP

17cmH2O

PCV

PCV
RR

15/min12/min3 cmH2O
27cmH2O

RR

15/minPEEP

3 cmH2O

PEEP

3 cmH2O

SIMV

11cmH2O

PCV

20cmH2O

RR

10/minRR

10/min9 cmH2OPEEP

2 cmH2OPEEP2 cmH2O

SIMV

11cmH2O

PCV

21cmH2O99

1744

12/min

PSV

97

8.0

14/min15cmH2O

PSV
1639

29cmH2O
RR

SIMV

99
21

PCV

4/min

PEEP
99

Slightlypoor

Ventilation Mode andSetting
After the Blom speech
cannula is placed

RR

10/minRR

10/minPSV

8 cmH2O

PEEP

3 cmH2O

PEEP

3 cmH2O

SIMV

8 cmH2O

PCV

16cmH2O

99

RR

8/min

PSV

7 cmH2O

PEEP

3 cmH2O

RR
PEEP

10/min3 cmH2O

SIMV＝synchronous intermittent mandatory ventilation，RR＝respiratory rate，PSV＝pressure support ventilation，
PEEP＝positive end-expiratory pressure，PCV＝pressure controlled ventilation

Flap valve

えた場合は、直ちに中止した。スピーチカニューレを使用した場合は、呼気が人工呼吸器に還らないため、低換気アラームが常に作動し、警報停止キーを押し続け

Blom Speech cannula

Aる必要が生ずる。これについては、吸気の一部をトラB
Fringe fixed totelephone jack type fixtures

ップし、呼気時に呼気回路に返す EVR と呼ばれるリザーバーを呼気側に装着したり、換気モードを非侵襲的換気（noninvasive ventilation：NIV）にすることで解決した。このトライアルの終了後は、再びインナーカニューレに戻し、呼吸条件も装着前に復した。モニターとしては、心電図、末梢動脈血酸素飽和度を用い、医師、看護師、臨床工学技士が立ち会った。

Bubble valve

CFig. 1DThe Blom tracheostomy tube and thespeech cannula人工呼吸

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《Inspiration》《Expiration》

Bubble valve expands
and close fenestration

Air goes to the upper airway
to allow phonation

Bubble valve collapsed
with inspiratory pressure

Flap valve openswith inspiratory pressure

Fig. 2Mechanisms of the Blom speech cannula during respirationⅣ．倫理的配慮
本研究は患者およびその家族と院内の倫理委員会の承認を受けて実施した。

Ⅴ．結Flap valve closes
at the end of inspiration

し、人工呼吸前の本人の声に近い音量や音質で、苦痛なく長時間話すには、いくつかの問題点が見つけられた。このスピーチカニューレの構造上、フラップ弁のために内径が狭くなっており、装着前の換気量を得る

果のに、人工呼吸器の吸気圧を高く設定する必要があり、ピーク圧が約 10cmH2O 高くなった。発声には、声帯6 例のうち、症例 1 〜 3 および 4 は発声が可能であにある程度の圧と呼気フローかかることが必要であり、った。症例 1 および 2 は、呼気にうまく同調し、室内本システムにおいても同様であるが、自発呼吸が微弱で十分聴取できる音量で、本人の音質に近い発声を得な今回の症例は、呼気フローを自分自身で調節できなることができ、数回のトライアルののちには、30 分かい。発声に有効な呼気を長く得るには、吸気時間を長ら 2 時間にわたり、本人の希望する時間内で会話するめにとり、ピーク圧を下げて十分な換気量を確保し、高ことができた。
携帯電話で家人と会話も可能であった。

めの PEEP をとるなどして圧変化を緩やかにする工夫

症例 3、4 は母音から短い単語の発声は可能となったが必要と思われる 1）。また、呼気が人工呼吸器に還らが、息苦しさを訴え、数分程度で終了することとなり、ないため、低換気アラームが常に作動する。長時間会それ以降も改善されなかった。症例 5 および 6 は、ト話できた症例 1 については吸気のリザーバーを回路内ライアル開始直後に呼吸困難とのどの痛みを訴え、直に入れることで、症例 2 については NIV モードとし、ちに中止となった。このトライアルの経過中、全例にそのリーク補正を利用することでこれに対応できた。

おいて、心電図異常はなく、末梢動脈血酸素飽和度もNIV に変更した患者は、1 回の発声時間も長くなった。

施行前の値に維持された。

Servo-S Ⓡの NIV のリーク補正機能は、トータルの換気Ⅵ．考察量の増加と、呼気時のリークに対する追従性の高さから、このシステムに有効な症例があることが予想され気管切開を受け人工呼吸下にある患者は、発声が不た 2）。スピーチバルブ装着時に発生したオートトリガ可能であり、大きなストレスとなっている。発声のたーの機序は、バブル弁の構造と Servo-S Ⓡのフロートリ

めには、カフを少し脱気して、吸気の一部を喉頭側にガーの方式の関与が考えられるが不明である。今回のリークさせる方法があるが、吸気換気量が不足する場

症例は、自発呼吸が微弱なため、トリガーを機能させ合があり、安全面で問題がある。本システムは、吸気ず、すべて強制換気とすることで対応したが、自発呼の終わりにフラップ弁が閉じ、呼気圧でバブル弁が虚吸の少なからず残存している症例には問題になってく脱して、呼気がカフ上の孔からカニューレの外に排出ると思われる。さらに、長時間の発声時の問題として、され、喉頭で発声できるシステムである（Fig. 2）。しか吸気の加湿の問題がある。当施設では加湿フィルター

人工呼吸

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Web 版［公開日：2013 年 5 月 1 日］を全例に使用しており、発声の訓練の都度加温加湿器に本人が違和感を訴えた場合は、速やかに対応できるに取り替えるのが煩雑なため、使用しなかった。今回、体制をとることが重要である。解決すべき点は多いが、長時間会話した 2 例について、気道の乾燥による訴え

気管切開を受け、人工呼吸下に置かれている患者にとは認めなかったが、加温加湿器の使用が望ましい。って、会話できることは福音であり、特に自発呼吸が発声は可能であったが、単語のみが主で、短時間でトライアルを中止した 2 例は、換気量は得られたもの

微弱な患者については、貴重な選択肢として今後大きな期待がもたれるシステムである。の、呼吸困難を訴えた。オートトリガーの問題で、強制Ⅶ．ま換気に変更したため、呼気との同調がうまくいかなかったり、呼気を感じて、発声するというタイミングのとり方がつかみにくかったことが理由のひとつであるが、この 2 例は軽度の嚥下機能の低下があり、喉頭の障害が呼吸困難の要素に加わっていたことも考えられる。とめ1. 気管切開を受け、長期人工呼吸中の患者 6 例に BlomⓇ気管切開チューブシステムを使用した。
2. 4 例について発声可能で、うち 2 例については長時間にわたり会話が可能であった。

トライアルを直ちに中止せざるを得なかった 2 例は、3. 対象となる患者を適切に選択し、人工呼吸器およびその後の検査で、1 例は反回神経麻痺、1 例はカフ上部換気モードを患者に合わせて工夫することで、快適の狭窄が疑われた。この 2 例はいずれも人工呼吸期間な発声が得られる可能性がある。

が長く、カフ上の肉芽や貯留物などの存在や、廃用による喉頭機能の低下をきたしているものと推定され、丁寧な気管切開を行うこと、早期に発声の機会を持つこ

本論文の要旨は、第 34 回日本呼吸療法医学会学術総会（2012年、沖縄）にて発表した。とが重要と思われる。

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

本システムの気管切開チューブ自体は保険適用となるが、スピーチカニューレは自費扱い（1 本 2 万円）であり、またうまくいかなかった場合の患者の落胆も考

参考文献
1） Hoit JD：The gift of speech…priceless. Respir Care. 2010：55；1760-1.

慮に入れると、試行前に充分な評価が必要である。喉

2） Kunduk M, Appel K, Tunc M, et al：Preliminary report

頭ファイバーや、頚部 CT、外部ガスを流すスピーキン

of laryngeal phonation during mechanical ventilation via

グカニューレを試用することなどが事前の参考になると考えられる。また、会話中の安全確保のためには、モニタリングは不可欠であるが、必ずスタッフが付き、特a new cuffed tracheostomy tube. Respir Care. 2010：55；
1661-70.