介護サービス第三者評価事業

様式 ７アドバイス・レポート
平 成 ２６ 年 ５ 月 ２ ２ 日
平 成 ２ ５ 年 ６ 月 ２ ８ 日 付 けで 第 三 者 評 価 の 実 施を お 申 込 み い た だ い た 特 別養 護 老 人 ホ ー ム 原 谷 こ ぶ しの 里 に つ き ま し ては 、 第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、
下 記 の と お り ア ド バ イ ス をい た し ま す の で 、今後 の 事 業 所 の 運 営 及 び サ ー ビスの 提 供 に 役 立 て て く だ さ い。
記
（通番9 継続的な研修・ＯＪＴの実施）
キャ リ アパ ス 制度 に よ り、体系 的 な研 修 が実 施さ れ てい ま した。研 修の 参 加に 際 し ては 、職員 が 研修 先 を 選択 し 研修 目 標を作成 す るな ど、主 体的 に取 り 組め る 仕組 み が 構築 さ れて い ました。

特に良かった点とそ の 理由 (※)（ 通 番 17 ア セ ス メ ント の 実 施 ）医師 、看護 師、介 護職 員な ど 多職 種 から の 意 見を 聞 きア セ ス
メン ト が実 施 され て い まし た 。アセ ス メン ト では 、「 過 去を 示すシ ー ト 」と「 今 を 表 すシ ー ト 」を 作 成し て 、理念 に ある そ の人ら し さを 追 求す る た めの 取 り組 み がさ れ て いま し た。
（ 通 番 38 質 の 向 上 に対 す る 検 討 体 制 ）主任 以 上の 会 議で は、施設 運 営の 見 地か ら 入 居者 支 援の 在 り
方を 議 論し 、各種 会 議 では 環 境整 備 やグ ル ー プ運 営 、個 々 の入居者 の 支援 方 法が 議 論 され て いま し た。それ ぞれ の 会議 は 相互に連 携 し 、議 論・議決 内容 が 共有 さ れて お り 、サー ビ スの 質 の向上 に 繋が っ てい ま し た。

（通番5 法令遵守の取り組み）
法人 管 理委 員 会の 研 修 によ り 入手 し た情 報 を もと に、全 職員が参 加 する 会 議に お い て、施設 長 から コ ンプ ライ ア ンス に ついて周 知 され て いま し た 。し か しな が ら、施設 運営 に 必要 な 法令のリ ス ト化 は され て い ませ ん でし た 。

特に改善が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)（ 通 番 22 業 務 マ ニ ュア ル の 作 成 ）介護 業 務マ ニ ュア ル を はじ め 各種 マ ニュ ア ル は整 備 され 、各グル ー プ及 び 医務 室 に マニ ュ アル が 配置 さ れ てい ま した 。し かし、 マ ニュ ア ルの 見 直 し等 の 基準 は 確認 で き ませ ん でし た 。
（ 通 番 29 30 事 故 の再 発 防 止 等 ）毎月 １ 回リ ス クマ ネ ジ メン ト 委員 会 を開 催 し て、多職 種 による事故発生時の対応と再発防止の取り組みについて検討と検証が さ れ、Ｐ ＤＣ Ａ サ イク ル を確 立 する こ と によ り 、事 故 の減少に 繋 げて い まし た 。また 、災害 発 生時 の 対 応マ ニ ュア ル を整備す る とと も に、福 祉 避難 所 とし て 登録 さ れ てい ま した が 、地域と 連 携し た 訓練 は 実 施さ れ てい ま せん で し た。

介護サービス第三者評価事業

社会 福 祉法 人 七野 会 は 、1995年 の 特別 養 護老 人ホ ー ム開 設 以来、地 域の ニ ーズ に 応 える 形 で事 業 を展 開 さ れて い ます 。七野会は 、高 齢化 が 著し く 進み 出 した 当 時 、「た とえ 身 体に 障 害が生ま れ ても 、機 音（ は たお と ）の聞 こ える と ころ で 、安心 し て豊か な 老後 を 送り た い 」と の 願い の 中か ら 設 立さ れ 、京 都 市北区の 地 名で あ った「 七 つの 野 」を 法 人名 と さ れた と お聞 き しました 。開 設か ら ３０ 年 が経 過 した 現 在 、そ の 事業 は 、相談 事 業から 入 所サ ー ビス に 至 るま で 多岐 に 渡っ て お り「 住み 慣 れた 地域で 暮 らし 続 ける 」と いう 、法人 の 基本 理 念 が具 現 化さ れ ています 。そ のう ち 、今回 の第 三 者評 価 受診 対 象 とな っ た「特 別 養護老 人 ホー ム 原谷 こ ぶ しの 里 」で は、社 会情 勢の 変 化と と もに多様 化 した 入 所ニ ー ズ に応 え るた め、大 規模 な改 修 工事 が 進められ ま した 。そ して 、ユニ ッ ト型 、多 床室 型 、従来 型 個室 を 備え、利 用者 が 自分 ら し い暮 ら しを 実 現で き る よう 、希望 に 合わ
せて サ ービ ス が選 択 で きる よ う図 ら れて い ま す。 こ のよ う に、常に利用者のニーズを把握しその具現化に努める法人の基本
姿勢 は 、高 く 評価 さ れ る事 項 です 。
現在 で は、時 代と と も に当 時 を知 る 職員 が 少 なく な る中 、法人の 成 り立 ち を学 び、時間 と とも に 変化 す る 地域 の ニー ズ を再度把 握 する 取 り組 み を 進め て おら れ ます 。今 後も 、この 地 域の高齢 者 支援 の リー ダ ー とし て 、古 き 良さ を 継 承し 、さら に 新しいニ ー ズに 取 り組 ん で いか れ るこ と を期 待 い たし ま す。
以下 、 今回 の 評価 で 気 づい た こと を 記載 し ま す。

具体的なアドバイス

・ 施 設 運営 に 関 す る コ ン プ ラ イア ン ス は 、 施 設 長 か ら職 員 に周 知 され て い ま し た 。 し か しな が ら 、 運 営 に 必 要 とな れ る法 令 等の リ ス ト 化 は さ れ て いま せ ん で し た 。 施 設 の運 営 に
当 た って は 、 介 護 保 険 法 な ど保 健 ・ 医 療 ・ 福 祉 関 連法 令 の他 、 労働 基 準 法 、 建 築 基 準 法、 環 境 基 本 法 な ど 多 岐の 分 野に 渡 りま す 。 必 要 に な っ た 時に 調 べ 始 め る の で は なく 、 すぐ に 調べ ら れ る 体 制 を 整 え るた め に も 、 イ ン タ ー ネッ ト な
どを 活 用し て リス ト 化 され て はい か がで し ょ うか 。
・ 各 種 業務 マ ニ ュ ア ル は 、 法 人全 体 で 作 成 さ れ た も のを 元 に
施設 の 独自 性 を加 え て 作成 さ れて い まし た。し かし な がら 、そ の マニ ュ ア ル 等 の 見 直 し に関 す る 基 準 は 明 確 に され て い
ま せ んで し た 。 利 用 者 ニ ー ズが 多 様 化 す る 中 、 介 護支 援 の方 法 等は 常 に 変 化 す る こ と が予 想 さ れ ま す 。 事 業 を振 り 返る 時 期で あ る 年 度 末 な ど 、 定期 的 に マ ニ ュ ア ル 等 を評 価 し
必要 な 見直 し を実 施 す る仕 組 みづ く りが 望 ま れま す 。
・ 事 故 や緊 急 時 、 災 害 時 に 関 する マ ニ ュ ア ル は 整 備 され 、 その マ ニュ ア ル に 従 い 避 難 訓 練等 を 実 施 さ れ て い ま した 。 また 、 福祉 避 難 所 の 協 定 を 締 結さ れ 、 災 害 時 に 一 般 の避 難 所で 生 活を す る こ と が 困 難 な 方へ の 対 応 を 想 定 さ れ てい ま した 。 しか し な が ら 、 地 域 の 消防 団 を は じ め 自 治 会 との 連 携
し た 訓練 等 は さ れ て い ま せ んで し た 。 い ざ 災 害 と なっ た 場合 、地 域 との 連 携は 不 可欠 で ある と 感じ ま す 。また 反 対に 、災 害 時に 事 業 所 の 機 能 を 利 用し て 、 地 域 住 民 へ 必 要な 支 援を 行 うこ と も 事 業 所 運 営 で は求 め ら れ る 事 項 で す 。地 域 の自 治 会等 と 相 互 扶 助 の も と 、必 要 な 連 携 を 検 討 さ れて は いかが で しょ う か。

※ そ れ ぞ れ 内 容 を ３ 点 程 度 に 絞 っ て 掲 載 し て い ま す 。評 価 項 目 毎 の コ メ ン ト を「 評 価 結 果 対 比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

大項目

中項目

小項目

事業所番号

2670100060

事業所名

特別養護老人ホーム原谷こぶしの里

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

平成25年3月29日

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

通番

居宅介護支援

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

組織体制2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＢＡ

1) 理念、基本方針が明文化されていた。事務所へ掲示して職員へ周知するとともに、パンフレットに記載するなど、家族等へも周知されていた。
2）法人主催の管理委員会や、特別養護老人ホーム主催の運営委員会、グループ会議など、各種会議は参加者の一部が重複しており、運営の意思決定に職員の意見が組み入れられる仕組みを構築していた。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＡＡ

Ａ

3）理念と運営目標に沿って中長期計画が策定され、それに基づき事業計画、職員体制・育成計画が策定されていた。計画策定においては、各階層別の会議を通じて、職員からの意見を反映していた。
4）事業計画を実施するため各グループでの年間目標を設定し、毎月の会議で進捗状況を確認していた。会議で議論された事項は、細かく記録され職員会で共有がされていた。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5）法人管理委員会の研修により入手した情報をもとに、全職員が参加する会議において、施設長からコンプライアンスについて周知されていた。施設運営に必要な法令のリスト化はされていなかった。
6）キャリア開発支援部が作成したシート（職位に応じて求められる人材像）をもとに、主任、施設長が定期的にヒアリングを実施するとともに、施設への要望事項を聞いていた。
7）施設長は、常時携帯電話を所持し緊急時に備えていた。日常の事業実施状況は、口頭での報告、ケース記録を通じて把握していた。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技9 能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して10いる。
8

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

8）階層別に求める人材像を作成して職員に周知していた。介護福祉士、社会福祉士、介護支援専門員の資格取得に関して、受験料を負担するなど補助制度を設けていた。
9）キャリアパス制度により、体系的な研修を実施していた。研修参加に際しては、職員が研修先を選択し研修目標を作成するなど、主体的に取り組める仕組みを構築していた。
10）実習受入・指導マニュアルが策定され、社会福祉士や介護福祉士の実習生を積極的に受け入れていた。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

ＢＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組み12 を行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＢＢ

11）職場内労働環境改善委員会を設置するとともに、施設長が時間外労働や有給休暇の取得率を把握し、職員の労働環境に配慮していた。また、職員の介護負担軽減のため、特殊浴槽などを導入していた。
12）法人でメンタルヘルスを専門とする外部カウンセラーと契約し、研修会を実施してストレスを解消する取組みを実施するとともに、必要な時に連絡できる体制を構築していた。休憩室は整備されているが、居宅介護事業所と共有しており、十分な状況ではなかった。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＢＡＢ

Ａ13）法人広報誌『ななの』を年４回発行し、施設の行事をはじめ、他施設情報や介護保険の情報を発信していた。地域の祭りに入居者が参加し、また施設の行事に地域住民が参加するなど、入居者と地域住民が交流する機会があった。
14）地域の民生委員からの要請により、見学会の実施や、地元社会福祉協議会と連携した介護予防教室の開催など、施設の機能を地域に還元していた。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

15） 法人内の各事業所サービスを記載したホームページやパンフレットを作成して、利用希望者に必要な情報を提供していた。

（評価機関コメント）(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者内容・料金の明示
16に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明Ａ

Ａ16）介護保険内外の料金を含め、重要事項説明書を使用して説明を行い、同意を得ていた。
権利擁護が必要な利用者には、成年後見制度を積極的に活用されていた。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメアセスメントの実
17ントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している意見照会る。
個別援助計画等の見直し

20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡＡＡＡＡＡＡ

17)医師、看護師、介護職員など、多職種からの意見を聞きアセスメントを実施していた。アセスメントでは、「過去を示すシート」と「今を表すシート」を作成して、理念にあるその人らしさを追求するための取り組みがされていた。
18)アセスメントから重要な事項をピックアップしてケアプランに反映させていた。サービス担当
者会議には利用者本人や家族が参加し、本人らしさを尊重できるよう図られていた。
19)ケアプランの策定に際しては、医師や機能訓練指導員など、多職種の意見を反映していた。
20）毎月、ケース記録をはじめ担当介護職からの聞き取りにより、モニタリングを実施していた。モニタリングシートは、利用者本人や家族の意見・要望欄を設けるとともに、利用者の現在の状況や今後の目標設定がしやすいものとなっていた。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ｂ

Ａ21）法人内にある診療所や協力医療機関の医師と連携を図っていた。退所の多くは医療機関入院となるため、退所サマリー（情報提供書）により連携を図っていた。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が業務マニュアルの22 整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援に作成つながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23管理体制が確立している。
護
職員間の情報共24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等25行っている。との情報交換（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

ＡＡＡＡ

ＡＡ22）介護業務マニュアルをはじめ各種マニュアルは整備され、各グループ及び医務室にマニュアルを配置していた。マニュアルの見直しなどの基準は確認できなかった。
23）個人情報取扱い要綱において、記録に関する保存や廃棄等を規定していた。全職員を対象とした会議で、実際の記録事例を活用した研修を実施していた。
24）パソコンソフトを活用して必要な情報を共有するとともに、連絡事項表や口頭での申し送りを有効に活用していた。
25）サービス担当者会議やカンファレンスに家族の出席を呼び掛け、必要な情報を共有をしていた。また、家族の会や行事ごと開催される懇談会を設けていた。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

Ａ

Ａ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

26）法人主催の感染症対策学習会等に参加し、感染症の対策と予防に努めていた。また、施設の実態に合わせたマニュアルを作成していた。
27）施設内の清掃は、業者に委託していた。臭気の原因となる排泄物等は、臭気除去効果のある新聞紙に包み廃棄するとともに、アロマや酢を使用したスプレーを散布するなど、徹底した臭気対策を実施していた。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあ
事故・緊急時等の28
り、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の事故の再発防止29
ために活用している。
等
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、必要な事故の再発防止
30
研修又は訓練が行われている。
等（評価機関コメント）

ＡＢ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

28）事故や緊急時のマニュアルを整備して、災害時等の緊急時に対応できる仕組みを構築していた。事故を想定した訓練は実施していなかった。
29）毎月１回リスクマネジメント委員会を開催して、多職種により事故発生時の対応と再発防止の取り組みについて検討と検証がされていた。PDCAサイクルを確立することにより、事故の減少につなげていた。
30）災害発生時の対応マニュアルを整備していた。福祉避難所として登録していたが、地域との連携した訓練がなされていなかった。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー32
ビスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

31）法人の基本理念に人権尊重を謳い、利用者本位のサービス提供にあたっていた。職員研修において、つなぎ服を実際に着用するなど、身体拘束に対する学習会を実施していた。
32）マニュアルを整備して、利用者のプライバシーや羞恥心に配慮したサービスを提供していた。
33）利用者の決定は、京都市が示す基準に則り、公平・公正に実施されていた。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ｂ

Ｂ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＡ

34）苦情に関するマニュアルを整備して、利用者の意見等に対応していた。また、利用者自治会を開催し、利用者の意見を吸い上げる仕組みを構築していた。
35）意見等は、「苦情・意見要望記録票」を作成し、その経過や改善策を明確にしていた。匿名性を確保したうえで、広報誌を利用して意見等を周知していた。
36）第三者委員を設置して重要事項説明書に記載し、また玄関等見えやすい場所に掲示されていた。介護相談員等、外部人材を受け入れている状況は確認できなかった。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも39に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38

ＢＢ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

37）家族への満足度アンケートが実施されていた。そのアンケート結果の分析、検討、公開の状況は確認できなかった。
38）主任以上の会議では、施設運営の見地から入居者支援の在り方を議論し、各種会議では環境整備やグループ運営、個々の入居者の支援方法が議論されていた。 それぞれの会議は相互に連携し、議論・議決内容が共有され、サービスの質向上に繋がっていた。
39）評価を実施するにあたり委員会を設置していたが、第三者評価は前回受診時から3年が経過していた。また、自主点検以外の自己評価の状況は確認できなかった。