海外旅行保険

保険金請求書 兼 ご請求のご案内
治療費等支出した費用の領収書・精算書

その他の関係書類

○

○

○

○

詳しくは弊社よりご案内させていただきます︒

医師の診断書

修理見積書または領収書被害に遭われた携行品
購入時の領収書・保証書類

損傷箇所の写真

事故証明書または
目撃者の証明日 本 の 出 入 国 日 を 確 認 で きる 書 類

該当の番号欄にご記入ください。

ク レ ジッ ト カ ー ド 付 帯 の 保 険 を お 持 ち の 方︵ Ｅ チ ケット 等 ︶（付帯有無についてはご契約により異なりますので、ご契約内容をご確認ください）

保険証券︑保険契約証または被保険者証原本またはコピー︵お持ちの場合︶

保険金請求書ご請求される保険金＊2

保険金請求に必要な書類（主なもの）＊1＊4

傷害 ▶ 1

2

4

5

6

7

○

○

○

疾病 ▶ 1

2

4

5

6

7

○

○

○

▶1

2

4

5

6

8

○

○

○

○

航空機寄託手荷物遅延 ▶ 1

2

4

5

6

9

○

○

○

○＊3

○
○

治療費用
携行品損害
航空機遅延
賠償責任

ご注意

○

▶1

2

4

5

6

10

○

○

○

○

対人 ▶ 1

2

4

5

6

11

○

○

○

○

対物 ▶ 1

2

4

5

6

11

○

○

○

○

○

○

○

＊3

○
○

○

○
○

＊1 原本をご用意ください。
＊2 上記一覧表に記載のない保険金（旅行変更費用等）の請求に必要な書類およびご不明点については、弊社「保険金請求窓口」（注）にご相談ください。
（注）「海外旅行保険あんしんガイド」
をご覧ください。
＊3 航空会社またはこれに代わるべき第三者（旅行業者等）の事故証明書をご用意ください。
＊4 保険金請求額が30万円を超える場合は、病院から発行された診断書（受傷日もしくは発病日、初診日、診断名、治療期間の記載があるもの）、または P6 の診断書をご用意ください。
ただし、保険金請求額が30万円以下の場合でも、診断書のご用意をお願いすることがありますので、予めご了承ください。

本書の内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求いたします。保険金請求にあたり、
下記の項目に同意いたします。
なお、本書の写も本書と同じ効力があるものと認めます。

I request the payment of insurance claims in agreement with the content
here of and the following descriptions. I agree to regard a copy of this form
as effective as the original.

同意事項
AUTHORIZATION

1.保険金は下記に指定する金融機関口座へお支払いください。
振込をもって支払いがなされたものと認めます。 1. Please remit the insurance benefits to the bank account below. I admit that
remittance shall constitute payment thereof.
2.傷害・疾病に関する請求の場合
2. Cases of illness or injury①東京海上日動火災保険株式会社（以下、「 貴社」という）またはその指定する日本国または日本国外に①I agree that Tokio Marine & Nichido Fire Insurance Co., Ltd. (the company) or its proxyeither in Japan or foreign countries (the proxy) acquires and uses information (*)
所在する関係者（以下、「関係者」という）が、保険金の支払いに関する業務およびアシスタンスサービス
necessary for payment of insurance claims and providing assistance services, and提供に必要な範囲で各種情報※を取得・利用すること、
および、貴社・関係者間または関係者間においてprovides the company and the proxy with such information.
当該範囲で各種情報を提供すること。
②I agree that the company and the proxy provide the medical institution or the physician(the medical institution) who examined or treated me either in Japan or foreign countries②貴社および関係者が日本国または日本国外で私を診察または治療した医療機関、医師（以下、「医療機関with such information, and the medical institution provides the company and the proxy
等」という）に対して①に定めた範囲で各種情報を提供すること、および、医療機関等が貴社および関係
with such information.
者に対して当該範囲で各種情報を提供すること。
(*) Such information means details such as a doctor of medicine's certificate and a medical※被保険者の治療の内容・症状の程度を確認するために必要となる診断書・診療報酬明細書等の医療
bill to verify the insured's symptom and the extent of treatment given to him/her, as well
as family registers to verify the identities of the claimant(s) and inheritor(s).
情報、および請求権者・相続人を確認するために必要となる戸籍関連情報を含みます。
3. Case of concurrent insurance contracts
3.他の保険契約等がある場合
In cases where, for the same loss or damage, or expenses, there exist the present
同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、 insurance contract and other concurrent insurance contracts, etc. (meaning insurance
contracts, mutual aid contracts, etc., irrespective of their names, under which insurance
共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約を
claims, etc. are paid for the same loss or damage, or expenses; the same meaning
いいます。以下同様とします）がある場合につき、私は以下の事項について同意します。
applying hereinafter), I hereby give my agreement to the following:①保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けた場合には、保険契約で定められた保①I return immediately an excess, if any, of the amount of an insurance claim, etc. provided
for in the insurance contract (subject to instructions on the manner of repayment, if any,
険金等を超えた額について、
貴社または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還すること（貴社from the company, other insurance companies or mutual aid associations, etc.);
または他の保険契約等の損害保険会社・共済等から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います）。
②The company claims compensation for an amount in excess of your share of liability to②他の保険契約等がある場合、貴社がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して貴社の負担部分を
the insurance companies, mutual aid associations, etc. concerned; and超える額を求償すること。
③From the need of claiming compensation mentioned in ② above, the company provides
the insurance companies, mutual aid associations, etc. of the concurrent insurance③他の保険契約等がある場合、他の保険契約等を引き受けている損害保険会社・共済等に対して、貴社の負担
contracts, with my personal information concerning my request for payment of an
部分を超える額を求償するために必要な本保険金請求に関する私の個人情報（支払責任額等契約の内容、
insurance claim (meaning information concerning the amount of liability for payment and
損害額等事故に関する情報、本件事故に関する支払可否・支払保険金等に関する情報）を、求償のため、
貴社
other details of the insurance contract, the amount of loss or damage and other details ofがその保険契約等の損害保険会社・共済等へ提供すること、その損害保険会社・共済等から提供を受け、利an accident, claimability of the case, and the amount of an insurance claim payable, etc.),
or receives such information from those companies and makes use of it, and vice versa.
用すること、
その損害保険会社・共済等が貴社へ提供すること、および、貴社から提供を受け、利用すること。
【Purpose of Use of Personal Information】【個人情報の利用目的】
We only use the personal information of customers to make decisions on the acceptance
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係のof insurance, to respond to insured events (including confirmation of the facts relevant to
our inquiries, etc. with the related destination, and confirmation between non-life insurance
確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ（＊）内での確認を含みます）、保険
companies or within Tokio Marine Group (*) concerning related non-life insurance), and to
金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
pay insurance claims, provide various products and services, and information.
（＊）詳しくは、弊社ホームページ（www.tokiomarine-nichido.co.jp）
をご参照ください。
(*) Please refer to our Web site (www.tokiomarine-nichido.co.jp) for details.

代位に関する確認事項 (CONFIRMATION ON SUBROGATION)
代位規定のある特約において、第三者による加害行為事故による損害に対して貴社により保険金が支払われた際は、貴社に求償権が移転すること、
および下記1〜4に同意します。

Under the endorsement with the subrogation clause, when an insurance claim is paidby you on the damage caused by an accident done by a third party, I hereby agree thatthe right of subrogation is transferred to you and to the following items(1 through 4):

1. 後日加害者が検挙されたり盗難品が発見された場合など公的機関等その他から何らかの連絡があった場合や、あるいは本損害について私が第三者から名目の如何を問わず損害の全部または一部を回収した場合には、速やかに貴社に連絡し、対応について協議します。

1. In the case where I was contacted by a public institution, etc. or other agency
to inform me that the offender who caused the accident was arrested, or thestolen articles were found later, or when I collected all or a part of the damage
irrespective of the pretext from a third party concerning the said damage, I shallcontact you immediately to discuss the future handling.
2. I hereby confirm that any and all rights to claim compensation for damage tothe offender who caused the accident concerning the said damage shall betransferred to you within the limits of the insurance claim paid by you.
3. In order to preserve and exercise the rights transferred to you, I shall promptly
create documentation, or take any other necessary actions in response torequests from you.
4. I hereby agree to provide proof of damage, etc. indicating my personal
information to the subrogee, within the range necessary for you to exercise theright of subrogation to the offender who caused the accident.

2. 上記損害について加害者に対し有する一切の損害賠償請求権は、貴社より支払われた保険金を限度に貴社に移転することを確認します。
3. 貴社に移転した権利の保全および行使のため、貴社からの求めに応じ、書類の作成その他必要な行為を速やかに行います。
4. 貴社が加害者に対し、求償権を行使するために必要な範囲において、私の個人情報が記載された損害立証資料等を求償先に提供することに同意します。

P2 以降もご記入くださいP1

海外旅行保険 保険金請求書 OVERSEAS TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM
宛

1

TO:Tokio Marine & Nichido Fire Insurance Co., Ltd.

保険金請求者・被保険者（旅行者・保険の対象となる方）記入日（請求日）

請求者
CLAIMANT

様※同意事項確認の署名・記名捺印兼用

被保険者
との関係

印

フリガナ

住

〒

所

ー

ADDRESS

生年月日

保険金請求者に同じ

被保険者名

DATE OF BIRTH

INSURED’ NAME

様

□ 被保険者本人□ 親権者□ その他（）

TEL（自宅）：−−

日中の連絡先：

−

−

西暦

年

月

□ 男 (MALE)日（）歳 □ 女 (FEMALE)

勤務先

OCCUPATION

ご契約内容

証券・保険契約証・被保険者
証番号・クレジットカード名

保険期間・旅行期間
INSURANCE PERIOD/PERIOD OF TRAVELPOLICY NO. / CERTIFICATE NO. / INSURED’S NO. / CREDIT CARD

委任状

〜

年

月

日

年

月

日

被保険者もしくは親権者（被保険者が未成年の場合）が、保険金請求手続きを代理の方に委任される場合は、被保険者または親権者がご記入ください。

委任者

記名捺印または署名

私は上記記載の保険金請求者を代理人と定め、本件にかかわる保険金の請求受領に関する一切の権限を委任します。

フリガナ

印

（被保険者が未成年者の場合は親権者）

フリガナ

住

4

日

E-mail：

フリガナ

3

月

＊原則としておけが・ご病気をされた方または事故に遭われた方ご本人（被保険者）が保険金請求権者となります。 ※被保険者（保険の対象となる方）が未成年者の場合、親権者が請求者になります。
フリガナ

2

年

所

〒

ー

事故状況またはおけが・ご病気の状況 (DESCRIPTION OF ACCIDENT, INJURY, SICKNESS)年 YEAR

事故日時・受傷日・発病日□ ＡＭ □ ＰＭ

DATE OF LOSS/ INJURY/ MANIFESTATION OF ILLNESS

月 MONTH
：

日 DAY

国名・場所

頃（現地時間）PLACE

おけが・ご病気に至った経緯またはその他損害の発生した経緯をご記入ください。 Please describe the accident, injury or sickness in detail.

事故状況

CIRCUMSTANCES

届出警察署名 NAME OF POLICE
受理番号 REPORT NO.
上記の通り事故を確認します

警察届出

POLICE REPORT

事故証明書原本をご提出ください。

Please submit the original certificate of accident.

I confirm the accident as above.

証人欄

名前

WITNESS

住所 ADDRESS印
SIGNATURENAMETEL TELEPHONE
被保険者（保険の対象となる方）との関係※ご病気の請求の際は警察届出・証人欄は記入不要です。 RELATIONS WITH THE PERSON INSURED

5他の保険契約等 (OTHER INSURANCE CONTRACTS)

他に契約されている海外旅行
保険はありますか?
Do you have other overseas travel
insurance?

保険金請求の有無

Have you filed a claim against theinsurance company?

□無
NO

□無
NO

□有

YES

□有

YES

保険会社名

海外旅行保険付帯のクレジットカードをお持ちですか?

□ 持っていない※海外旅行保険付帯のクレジットカードをお持ちの場合は、お名前と日本の出入国年月日が確認できる書類（Eチケット等）もご提出ください。

□ 持っている

保険金請求の有無□無Do you have overseas travel insurance incidental to a credit card?

※If yes, please also submit a copy of the document such as e-ticket so that we may verify your name and when you exited and entered Japan.
Have you filed a claim against the insurance company?

カード名①

カード番号（上6桁、下4桁）

証券番号

カード名②

カード番号（上6桁、下4桁）

□有

YES

NUMBER OF CREDIT CARD

NAME OF THE CREDIT CARD

INSURANCE POLICY NUMBER

YES

NO

お持ちの場合にご記入ください。 When you have it, please fill in.
NAME OF THE CREDIT CARD

INSURANCE COMPANYNONUMBER OF CREDIT CARD

本紙に書ききれない場合は別紙を添付してください。 Please attach another sheet if necessary.

6

保険金振込先金融機関（ゆうちょ銀行以外）とゆうちょ銀行、いずれかの口座内容をご記入ください。

Please fill the bank account information of a banking institution (except for Japan Post Bank) or Japan Post Bank below.

フリガナ

□銀行
□信金

フリガナ

普通・総合
SAVINGS

□信組
BANK
□農協

□支店
□支所

当座

CHECKING

貯蓄

SAVINGS

BRANCH

銀行コード（4ケタ）
BANK No.

※通帳の「郵便振替口座開設（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。

ゆうちょ銀行JAPAN POST BANK

支店コード（3ケタ）
BRANCH No.

通帳記号（5ケタ）

1

口座番号（7ケタ）
ACCOUNT No.

0

通帳番号（8ケタ）（右詰でご記入ください）

口座名義（カタカナ）ACCOUNT NAME

外貨を日本円に換算してお支払いする場合は、お支払いが確定した日の前日の交換比率を適用します。

P3 P4 もご記入ください

P2

代理店受領日弊社受領日

7

おけが・ご病気に関するご請求 (CLAIM ON INJURY OR SICKNESS)
初診日

年

DATE OF FIRST CONSULTATION

月

YEAR

保険金請求額が30万円を超える場合は、原則病院から発行された診断書または添付の診断書 P6 をお取り付けください。
When the amount of claim exceeds 300,000 yen, please submit a medical certificate or have the physician fill in the certificate in Page 6.

MONTH

日 DAY

通貨

保険金請求額（治療費など）

CURRENCY

THE AMOUNT OF CLAIM(MEDICAL FEE & OTHERS)

治療費、検査費、手術費等

傷害または疾病名および症状

金額

AMOUNT

DOCTOR’S FEE, EXAMINATION/ SURGERY COST

EXTENT OF INJURY, DIAGNOSIS AND CONDITION

処方薬費

PRESCRIPTION COST

医師の診断書費（弊社提出用）

COST OF MEDICAL CERTIFICATE (TO BE SUBMITTED TO INSURER)入院

ADMISSION□ 有 YES

治療のために必要な通訳雇入費□ 無 NOCOST OF INTERPRETER EMPLOYED FOR MEDICAL TREATMENT

海外の病院に直接支払いを希望する費用

THE AMOUNT YOU WOULD LIKE INSURER TO PAY DIRECTLY TO MEDICAL INSTITUTION OVERSEAS

病院名NAME OF MEDICAL INSTITUTION

他（）

本症状に関して旅行開始前に治療を受けたことがありますか？

他（）

合計 TOTAL
入院または通院のための交通費□ 負担ありOTHERS

Have you had any prior treatment for this condition?

□ 有 YESOTHERS□ 無 NO有の場合は以下にご記入ください。

TRANSPORTATION EXPENSES FOR THE INSURED TO GET HOSPITALIZED OR GO TO HOSPITAL AS AN OUTPATIENT

If yes, please fill the periods of medical treatment

治療期間

DATE OF SERVICES

□ 治癒

CURE

□ 治療継続中CONTINUOUS

年

月

日 〜

年

月

日

交通機関

利用日

MEANS OFTRANSPORTATIONDATE OFSERVICE

YES

区間・経路・回数

通貨

SECTION/ROUTE/NUMBER OF TIMESCURRENCY□ 負担なしNO

金額

AMOUNT□ 片道 SINGLE□ 往復 RETURN□ 治療中止□ 片道 SINGLE□ 往復 RETURNDISCONTINUATION OF TREATMENT

ご旅行中のおけが・ご病気の治療は終了していますか？

□ 片道 SINGLE□ 往復 RETURN

Have you completed medical treatment on your injury or sickness during the trip?

□ はい YES □ いいえ NO

合計 TOTAL

領収書を添付してください。
現地で「キャッシュレス・メディカル・サービス」を利用されましたか？ ◆タクシーの場合は、When you went by taxi, please submit the receipt.
Have you received “Cashless Medical Service?”◆自家用車の場合は、区間・距離と回数を記入してください（金額の記入は不要です）。

□ はい YES □ いいえ NO

8When you went by private car, please fill Section, Route and Number of times (You don’t have to fill amount).

携行品損害のご請求 (BAGGAGE CLAIM)
品名

STOLEN/DAMAEGED ITEM

メーカー・型番・ブランドなど購入店・購入先RETAILER

本紙に書ききれない場合は別紙を添付してください。

数量

QUANTITY

購入価格（税込）

PRICE PURCHASED(INCLUSIVE OF TAX)

購入年月日

DATE PURCHASED

修繕費

REPAIR COST

単価 UNIT PRICE／合計 TOTAL
円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

スーツケース修理サービス＊1のご利用を希望されますか？ 上記および 4

もご記入ください。

＊2

ご契約に免責金額（自己負担額）が設定されている場合には、本サービスはご提供いたしかねますので、ご了承ください。

はい

領収書・取扱説明書・保証書等の有無

有

無

有

無

有

無

有

無

有

無

いいえ

＊1 スーツケース修理サービスとは、ご旅行中に破損したスーツケースの修理に際し、
修理費
（保険金）
を弊社が修理会社へ直接お支払いさせていただくことで、お客様に修理費をお支払いいただかずに済むサービスです。
スーツケースは、「スーツケース修理サービスのご案内書」
をお取り寄せいただいたうえで、弊社提携の修理会社へ直接お送りいただくこととなります。
本サービスのご提供は日本国内に限ります。海外にご滞在中は、本サービスはご利用いただけません。
＊2

4に破損した日時および破損に至った経緯を必ずご記入ください。

【携行品損害のご請求にあたっての留意点】●高額な携行品であっても、1個、1組または1対について10万円がお支払いの限度となります。なお、乗車券等は合計５万円、旅券については1回の保険事故について5万円を限度とします。
●お支払いに際しては、購入価格ではなく、再取得価額から使用による消耗、経過年数等に応じた減価分を控除した金額で計算します。
●ご契約内容によっては、盗難、強盗、航空会社等への寄託手荷物の不着による携行品の損害に対しては保険期間を通じて30万円がお支払いの限度となる場合があります。
●お支払いの対象となるのは、被保険者が旅行行程中に携行する以下の身の回り品に限ります。
なお、現金、
クレジットカード、プリペイド
カード、電子マネー、
サーフボード等、お支払いの対象とならないものがありますので、予めご了承ください。
・被保険者が所有する物
・旅行行程開始前に被保険者がその旅行のために他人から無償で借りた物＊＊この旅行の有無にかかわらず業務の目的で借りているものを除きます。

●ご購入時の領収書・保証書等がない場合、保険金をお支払いできない場合があります。

※上記の内容は概要を説明しているものであり、実際のお支払い可否の詳細につきましては、
ご契約の約款をご参照ください。

P3

9

航空機寄託手荷物遅延のご請求（お支払金額：定額3万円）①事故種別を選択してください（ □ にチェック）。

＊実際に負担された費用に関わらず、定額の保険金をお支払いします。
＊航空会社等の証明書および負担した費用の領収書をご提出ください。

②実際の到着便についてご記入ください。

③実際の手荷物受取時刻等をご記入ください。

実際の到着日時

実際の手荷物受取日時

目的地において、航空機の到着から6時間以内に手荷物を受け取れなかった。

月
実際の到着空港⇒ ②、③、④にご記入ください。

実際の到着便日時分④手荷物がお手元に届くまでの間に購入またはレンタルした費用を選択してください（ □ にチェック）。
いずれか1つの領収書を提出してください。

月日
実際の手荷物受取地

時分

衣類（下着、寝間着等）
生活必需品（洗面用具、
かみそり、
くし等）
上記以外にやむを得ず必要となった
身の回り品（具体的な品名を自由記
入欄にご記入ください）

自由記入欄（事故の概要をご記入ください）＊到着地での事故の場合、目的地への到着時
刻から96時間以内に負担した費用に限ります。
＊出発地での事故の場合、出発予定時刻から96時間以内に負担した費用に限ります。
＊クレジットカード付帯の保険については、
責任期間中に負担した費用に限ります。
＊但し、いずれの場合も、寄託手荷物が被保険者のもとに到着した時以降に購入または貸与を受けた費用を除きます。

上記以外⇒ 自由記入欄 と ④ にご記入ください。

（実際に手荷物を受取った場所）

10

航空機遅延・欠航のご請求（お支払金額：⑥のa.からd.に該当するもののうち、いずれか高い金額）①事故種別を選択してください（ □ にチェック）。

出発便の遅延・欠航（運休）・搭乗不能⇒ ②、③、⑥にご記入ください。

＊実際に負担された費用に関わらず、定額の保険金をお支払いします。
＊航空会社等の証明書および負担した費用の領収書をご提出ください。

②予定していた出発便についてご記入ください。

③実際の出発便についてご記入ください。

⑥負担した費用を選択してください（ □ にチェック）。

出発予定空港名

実際の出発空港名

いずれか1つの領収書を提出してください。

出発予定便名実際の出発便名

出発予定日時実際の出発日時

月日

時

a.（3万円） 宿泊施設の客室料＊1b.（1万円） 交通費＊1

月

分

日

時

④予定のフライトについてご記入ください。

⑤実際のフライトについてご記入ください。

乗継予定空港名

実際の乗継空港名

c（1万円）.
目的地における旅行
サービスのキャンセル
費用 ＊2
以下にご記入ください。

分d.（5千円） 食事代＊1
乗継遅延

到着予定日時⇒ ④、⑤、⑥にご記入ください。

月到着予定便名

実際の到着日時
日

時

分

日

日

時

分

日

時

分

実際の出発日時

乗継予定便の出発予定日時
月

月
実際の乗継便名

時分

月

自由記入欄（事故の概要をご記入ください）

上記以外＊1 代替となる他の航空機が利用可能となるまでの間に被保険者が負担した費用。

⇒ 自由記入欄 と ⑥ にご記入ください。

11＊2 旅行サービスのキャンセル費用とは、被保険者が目的地でサービスを受けることを予定していたが、サービス提供を受けることができなかったことで生じた取消料や違約料等のことをいいます（払い戻し可能な費用を除きます）。

賠償責任に関するご請求 （他人の物に損害を与えた場合・他人にケガをさせた場合）LIABILITY CLAIM (When causing property damage and/or bodily injury to others)
財物の種類、損害の程度
またはおケガ
の程度

フリガナ

被害者名

NAME OF CLAIMANT

NATURE AND EXTENTOF DAMAGE,EXTENTOF INJURY

フリガナ

被害者住所

ADDRESS OF CLAIMANT

〒

ー
TEL

−

−

P4

請求金額

通貨

CURRENCYAMOUNT OF CLAIM（

）

記入例

下記記入例をご参照のうえ、正確にご記入ください。
7

海外旅行保険 保険金請求書
宛

1

OVERSEAS TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM

×

月

30

＊原則としておけが・ご病気をされた方または事故に遭われた方ご本人（被保険者）が保険金請求権者となります。 ※被保険者（保険の対象となる方）が未成年者の場合、親権者が請求者になります。
アンシン

フリガナ

安心 太郎

請求者
CLAIMANT

1※同意事項確認の署名・記名捺印兼用

フリガナ

住

タロウ

〒100 ー 8050

所

ADDRESS印様

トウ キョウトチヨダ クマ ルノウ チ）

29876543210 3

POLICY NO. / CERTIFICATE NO. / INSURED’S NO. / CREDIT CARD

□ 有 YES

INSURANCE PERIOD/PERIOD OF TRAVEL

20×× 年 5
20×× 年 5

〜

月

委任者

私は上記記載の保険金請求者を代理人と定め、本件にかかわる保険金の請求受領に関する一切の権限を委任します。

□ 治癒

日

CURE

日

所

〒

20×× 年 YEAR

5 月 MONTH

国名・場所
PLACE

STOLEN/DAMAEGED ITEM

アメリカ合衆国・ニューヨーク

警察届出

届出警察署名 NAME OF POLICE
受理番号 REPORT NO.
上記の通り事故を確認します

名前

WITNESS

NAME

印
SIGNATURE

住所 ADDRESS

東京都中央区中央△-△-△TEL TELEPHONE

03-3543-××××/H]L`V\MPSLKHJSHPTHNHPUZ[[OLPUZ\YHUJLJVTWHU`&

NO

YES

□無

□有

NO

※海外旅行保険付帯のクレジットカードをお持ちの場合は、お名前と日本の出入国年月日が確認できる書類（Eチケット等）もご提出ください。

□ 持っている

保険金請求の有無□無Do you have overseas travel insurance incidental to a credit card?

カード名①

NAME OF THE CREDIT CARD

カード番号（上6桁、下4桁）○○カード

NUMBER OF CREDIT CARD

カード名②

INSURANCE POLICY NUMBER △△△△△△△△△

YES

123456

フリガナ

△△△

□支店
□支所

普通・総合
SAVINGS

当座*/,*205.

口座名義（カタカナ）ACCOUNT NAME

貯蓄

SAVINGS

アンシン

BRANCH

3450＊2

NUMBER OF CREDIT CARD

銀行コード（4ケタ）

BRANCH No.

通帳記号
（5ケタ）

1

2 3 4 5 6 7 80

P3 P4 もご記入ください②実際の到着便についてご記入ください。

8⇒ ②、③、④にご記入ください。

実際の到着便分

ホノルル国際空港

8

6

月日
実際の手荷物受取地

分

生活必需品（洗面用具、
かみそり、
くし等）③実際の出発便についてご記入ください。

⑥負担した費用を選択してください（ □ にチェック）。

出発予定空港名

実際の出発空港名

いずれか1つの領収書を提出してください。

出発予定便名実際の出発便名

出発予定日時実際の出発日時
日

時

月

分

日

時

乗継予定空港名

実際の乗継空港名

JL7XX分

8 月 10 日 16 時

無

有

無

円
円

もご記入ください。

＊2

はい

9

いいえ

に破損した日時および破損に至った経緯を必ずご記入ください。

書または添付の診断書のお取り付けが必要となります。

分

実際の乗継便名

8 購入時の領収書原本、取扱説明書、または保証書を添付してください。

JL7XX

破損の場合は、写真、見積書をご提出ください。

実際の出発日時分

8 月 11 日 13 時

分

「はい」にチェックしてく
9 スーツケース修理サービスをご希望の場合は、

上記以外

ださい。

＊1 代替となる他の航空機が利用可能となるまでの間に被保険者が負担した費用。

⇒ 自由記入欄 と ⑥ にご記入ください。

＊2 旅行サービスのキャンセル費用とは、被保険者が目的地でサービスを受けることを予定していたが、サービス提供を受けることができなかったことで生じた取消料や違約料等のことをいいます（払い戻し可能な費用を除きます）。

10 航空会社またはこれに代わるべき第三者（旅行業社等）の事故証明書および負担した費用の領収書をご提出ください。

賠償責任に関するご請求 （他人の物に損害を与えた場合・他人にケガをさせた場合）LIABILITY CLAIM (When causing property damage and/or bodily injury to others)
財物の種類、損害の程度
またはおケガ
の程度

フリガナ

被害者名

NAME OF CLAIMANT

NATURE AND EXTENTOF DAMAGE,EXTENT
6-051<9@

フリガナ

ー

通貨

−

無

有

円

7 保険金請求額が30万円を超える場合は、原則病院から発行された診断d.（5千円） 食事代＊1

自由記入欄（事故の概要をご記入ください）

TEL

無

有

8

（ゆうちょ銀行への振込希望の方は、ゆうちょ銀行の欄に口座情報を記入してください。）

実際の到着日時分

乗継予定便の出発予定日時

ADDRESS OF CLAIMANT

無有

誤りがないよう、
正確にご記入ください。
6 保険金の振込先となりますので、

c（1万円）.
目的地における旅行
サービスのキャンセル
費用 ＊2
以下にご記入ください。

ホノルル国際空港

到着予定日時8 月 10 日 12 時

有携行品損害保険金をご請求の場合は、携行品の損害を補償する他の保険契約を含みます。

b.（1万円） 交通費＊1⑤実際のフライトについてご記入ください。

到着予定便名35,000 円 07.3.10

100,000 円 09.10.10
円

円

5 他に同種の保険契約がある場合は必ずご記入ください。

a.（3万円） 宿泊施設の客室料＊1④予定のフライトについてご記入ください。

8 月 10 日 9 時

領収書・取扱説明書・保証書等の有無

4 事故状況、おけが・ご病気の状況はできるだけ具体的にご記入ください。

＊実際に負担された費用に関わらず、定額の保険金をお支払いします。
＊航空会社等の証明書および負担した費用の領収書をご提出ください。

②予定していた出発便についてご記入ください。

ホノルル国際空港

〒

1

修繕費

REPAIR COSTください。

＊到着地での事故の場合、目的地への到着時
刻から96時間以内に負担した費用に限ります。
＊出発地での事故の場合、出発予定時刻から96時間以内に負担した費用に限ります。
＊クレジットカード付帯の保険については、
責任期間中に負担した費用に限ります。
＊但し、いずれの場合も、寄託手荷物が被保険者のもとに到着した時以降に購入または貸与を受けた費用を除きます。

航空機遅延・欠航のご請求（お支払金額：⑥のa.からd.に該当するもののうち、いずれか高い金額）

被害者住所

1

ほへとネット

購入年月日

DATE PURCHASED

単価 UNIT PRICE／合計 TOTAL

3 お持ちの場合、保険証券、保険契約証または被保険者証のコピーをご提出

上記以外にやむを得ず必要となった
身の回り品（具体的な品名を自由記
入欄にご記入ください）（実際に手荷物を受取った場所）

11

いろはカメラ購入価格（税込）

PRICE PURCHASED(INCLUSIVE OF TAX)

2 被保険者（保険の対象となる方）の生年月日をご記入ください。

衣類（下着、寝間着等）

ホノルル国際空港

上記以外

乗継遅延

数量

QUANTITY

1 記名捺印または署名が必要です。

いずれか1つの領収書を提出してください。

10 時⇒ 自由記入欄 と ④ にご記入ください。

⇒ ④、⑤、⑥にご記入ください。

RETAILER※上記の内容は概要を説明しているものであり、実際のお支払い可否の詳細につきましては、
ご契約の約款をご参照ください。

④手荷物がお手元に届くまでの間に購入またはレンタルした費用を選択してください（ □ にチェック）。

JL7XX

月

購入店・購入先●ご購入時の領収書・保証書等がない場合、保険金をお支払いできない場合があります。

弊社 受 領 日＊実際に負担された費用に関わらず、定額の保険金をお支払いします。
＊航空会社等の証明書および負担した費用の領収書をご提出ください。

自由記入欄（事故の概要をご記入ください）⇒ ②、③、⑥にご記入ください。

>OLU`V\^LU[I`WYP]H[LJHYWSLHZLMPSS:LJ[PVU9V\[LHUK5\TILYVM[PTLZ@V\KVU»[OH]L[VMPSSHTV\U[P3

実際の手荷物受取日時

5 日 19 時

月
実際の到着空港

出発便の遅延・欠航（運休）・搭乗不能

通帳番号（8ケタ）（右詰でご記入ください）

代理店受領日③実際の手荷物受取時刻等をご記入ください。

実際の到着日時
目的地において、航空機の到着から6時間以内に手荷物を受け取れなかった。

①事故種別を選択してください（ □ にチェック）。

4

P2

航空機寄託手荷物遅延のご請求（お支払金額：定額3万円）
10①事故種別を選択してください（ □ にチェック）。

10◆自家用車の場合は、区間・距離と回数を記入してください（金額の記入は不要です）。
本紙に書ききれない場合は別紙を添付してください。

＊この旅行の有無にかかわらず業務の目的で借りているものを除きます。

外貨を日本円に換算してお支払いする場合は、お支払いが確定した日の前日の交換比率を適用します。

9□ 片道 SINGLE□ 往復 RETURN●高額な携行品であっても、1個、1組または1対について10万円がお支払いの限度となります。なお、乗車券等は合計５万円、旅券については1回の保険事故について5万円を限度とします。
●お支払いに際しては、購入価格ではなく、再取得価額から使用による消耗、経過年数等に応じた減価分を控除した金額で計算します。
●ご契約内容によっては、盗難、強盗、航空会社等への寄託手荷物の不着による携行品の損害に対しては保険期間を通じて30万円がお支払いの限度となる場合があります。
●お支払いの対象となるのは、被保険者が旅行行程中に携行する以下の身の回り品に限ります。
なお、現金、
クレジットカード、
プリペイド
カード、
電子マネー、
サーフボード等、お支払いの対象とならないものがありますので、予めご了承ください。
・被保険者が所有する物＊
・旅行行程開始前に被保険者がその旅行のために他人から無償で借りた物※通帳の「郵便振替口座開設（送金機能）」
欄に○が付されていることを予めご確認ください。

1(7(576:;)(52

0 0 1

支店コード（3ケタ）

タロウ□ 片道 SINGLE

US＄ 5.00 □ 往復 RETURN【携行品損害のご請求にあたっての留意点】

ゆうちょ銀行)(525V

口座番号（7ケタ）
ACCOUNT No.

NO

金額

AMOUNT

合計 TOTAL

ご契約に免責金額（自己負担額）が設定されている場合には、本サービスはご提供いたしかねますので、ご了承ください。

YES

金融機関
（ゆうちょ銀行以外）とゆうちょ銀行、いずれかの口座内容をご記入ください。

丸の内□ 負担なし通貨

カード番号（上6桁、下4桁）

NAME OF THE CREDIT CARD

□信組
)(52
□農協

YES

CURRENCY＊1 スーツケース修理サービスとは、ご旅行中に破損したスーツケースの修理に際し、
修理費
（保険金）
を弊社が修理会社へ直接お支払いさせていただくことで、お客様に修理費をお支払いいただかずに済むサービスです。
スーツケースは、「スーツケース修理サービスのご案内書」
をお取り寄せいただいたうえで、弊社提携の修理会社へ直接お送りいただくこととなります。
本サービスのご提供は日本国内に限ります。海外にご滞在中は、本サービスはご利用いただけません。

□有7SLHZLMPSS[OLIHURHJJV\U[PUMVYTH[PVUVMHIHURPUNPUZ[P[\[PVUL_JLW[MVY1HWHU7VZ[)HURVY1HWHU7VZ[)HURILSV^

□銀行
□信金

□ 負担ありSECTION/ROUTE/NUMBER OF TIMES□ 片道 SINGLE□ 往復 RETURN

スーツケース修理サービス＊1のご利用を希望されますか？ 上記および 4

本紙に書ききれない場合は別紙を添付してください。 Please attach another sheet if necessary.

6

○○〜○○

円

NO

NO

お持ちの場合にご記入ください。 When you have it, please fill in.

証券番号

5/3

円

□ 持っていない/H]L`V\MPSLKHJSHPTHNHPUZ[[OLPUZ\YHUJLJVTWHU`&

YES

地下鉄

円

海外旅行保険付帯のクレジットカードをお持ちですか?

٦0M`LZWSLHZLHSZVZ\ITP[HJVW`VM[OLKVJ\TLU[Z\JOHZL[PJRL[ZV[OH[^LTH`]LYPM``V\YUHTLHUK^OLU`V\L_P[LKHUKLU[LYLK1HWHU

〇×保険会社

区間・経路・回数

友人

被保険者（保険の対象となる方）との関係

他の保険契約等 (OTHER INSURANCE CONTRACTS)

保険金請求の有無

AFX-8△△ノート型パソコン XXX-XXX

4

保険 次郎

5□ 無 □ 有

利用日

事故証明書原本をご提出ください。

※ご病気の請求の際は警察届出・証人欄は記入不要です。 RELATIONS WITH THE PERSON INSURED

他に契約されている海外旅行
保険はありますか?

DATE OFSERVICE

7SLHZLZ\ITP[[OLVYPNPUHSJLY[PMPJH[LVMHJJPKLU[0JVUMPYT[OLHJJPKLU[HZHIV]L

証人欄

保険金振込先日

MEANS OFTRANSPORTATIONDISCONTINUATION OF TREATMENT

メーカー・型番・ブランドなど○○○カメラ

おけが・ご病気に至った経緯またはその他損害の発生した経緯をご記入ください。 7SLHZLKLZJYPIL[OLHJJPKLU[PUQ\Y`VYZPJRULZZPUKL[HPS

友人と5番街で買い物中、50丁目交差点付近で見知らぬ男性の背後にぶつかり、カメラとノート型
パソコンを落として破損した。
またぶつかった際に転倒し、右足首を捻挫した。

フリガナ

月

交通機関

□ 治療中止携行品損害のご請求 (BAGGAGE CLAIM)
品名3 日 DAY

事故状況

POLICE REPORT

6

CONTINUOUS

日 〜

Have you received “Cashless Medical Service?”8

11 ：00 頃（現地時間）□ ＡＭ □ ＰＭ

CIRCUMSTANCESINSURANCE COMPANY

TRANSPORTATION EXPENSES FOR THE INSURED TO GET HOSPITALIZED OR GO TO HOSPITAL AS AN OUTPATIENT

月

領収書を添付してください。
現地で「キャッシュレス・メディカル・サービス」を利用されましたか？ ◆タクシーの場合は、>OLU`V\^LU[I`[H_PWSLHZLZ\ITP[[OLYLJLPW[印

事故状況またはおけが・ご病気の状況 (DESCRIPTION OF ACCIDENT, INJURY, SICKNESS)

保険会社名

合計 TOTAL
入院または通院のための交通費□ はい YES □ いいえ NO+(;,6-36::051<9@4(50-,:;(;0656-0335,::

Do you have other overseas travel
insurance?

OTHERS□ はい YES □ いいえ NOー

事故日時・受傷日・発病日

5年□ 治療継続中））OTHERS□ 無 NO年

他（
他（/H]L`V\JVTWSL[LKTLKPJHS[YLH[TLU[VU`V\YPUQ\Y`VYZPJRULZZK\YPUN[OL[YPW&

フリガナ

住

;/,(46<5;@6<>6<3+302,05:<9,9;67(@+09,*;3@;64,+0*(305:;0;<;0656=,9:,(:

ご旅行中のおけが・ご病気の治療は終了していますか？

フリガナ（被保険者が未成年者の場合は親権者）

海外の病院に直接支払いを希望する費用

0M`LZWSLHZLMPSS[OLWLYPVKZVMTLKPJHS[YLH[TLU[

被保険者もしくは親権者（被保険者が未成年の場合）が、保険金請求手続きを代理の方に委任される場合は、被保険者または親権者がご記入ください。
記名捺印または署名

COST OF INTERPRETER EMPLOYED FOR MEDICAL TREATMENT

有の場合は以下にご記入ください。
治療期間

1
9

治療のために必要な通訳雇入費

New York Hospital

DATE OF SERVICES

月

COST OF MEDICAL CERTIFICATE (TO BE SUBMITTED TO INSURER)/H]L`V\OHKHU`WYPVY[YLH[TLU[MVY[OPZJVUKP[PVU&□ 男 (MALE)

保険期間・旅行期間

医師の診断書費（弊社提出用）

本症状に関して旅行開始前に治療を受けたことがありますか？

東海日動工業（株）

勤務先

PRESCRIPTION COST

□ 無 NONAME OF MEDICAL INSTITUTION−

19◎◎年 △ 月 □ 日（ 40 ）歳 □ 女 (FEMALE)

OCCUPATION□ 有 YES

病院名

090 1234 ××××
03 − 3285 − ××××−

西暦

DATE OF BIRTH

様

ご契約内容

4

ADMISSION

E-mail：証券・保険契約証・被保険者
証番号・クレジットカード名

委任状

入院

□ 親権者

□ その他（

日中の連絡先：生年月日

保険金請求者に同じ

INSURED’ NAME

3

□ 被保険者本人

TEL
（自宅）
：

東京都千代田区丸の内 □-□-□

フリガナ

被保険者名

2

被保険者
との関係

処方薬費

右足首捻挫

日

US＄ 100.00

DOCTOR’S FEE, EXAMINATION/ SURGERY COST,?;,5;6-051<9@+0(.56:0:(5+*65+0;065

20×× 年記入日（請求日）

治療費、検査費、手術費等

傷害または疾病名および症状;6!;VRPV4HYPUL 5PJOPKV-PYL0UZ\YHUJL*V3[K

保険金請求者・被保険者（旅行者・保険の対象となる方）保険金請求額が30万円を超える場合は、原則病院から発行された診断書または添付の診断書 P6 をお取り付けください。

おけが・ご病気に関するご請求 (CLAIM ON INJURY OR SICKNESS) >OLU[OLHTV\U[VMJSHPTL_JLLKZ`LUWSLHZLZ\ITP[HTLKPJHSJLY[PMPJH[LVYOH]L[OLWO`ZPJPHUMPSSPU[OLJLY[PMPJH[LPU7HNL
通貨
金額
初診日
7
20×× 年 YEAR 5 月 MONTH 3 日 DAY 保険金請求額（治療費など）
AMOUNT
CURRENCY;/,(46<5;6-*3(044,+0*(3-,, 6;/,9:
DATE OF FIRST CONSULTATION−

請求金額
CURRENCYAMOUNT OF CLAIM（
）

P4

P5

診断書

ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT （医師の診断書）

保険金請求額が30万円を超える場合は、原則病院から発行された診断書またはこの診断書をお取り付けください。
日本の病院の場合は病院所定の用紙をご利用ください。
（受傷日もしくは発病日、初診日、診断名、治療期間の記載があるもの）

Patient's Name（患者氏名） (Last Name, First Name)

Sex（性別）Patient's Birthday（患者生年月日）

M（男）（姓）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Month（月）＿＿＿Day（日）＿＿＿Year（年）＿＿＿＿＿

Date when current illness(first symptom) appeared
or injury (accident) occurred（発症日・受傷日）

If patient has had same or similar prior illness, please give firstdate of manifestation.（既往症がある場合は、最初の発病日をご記入ください）

Month（月）＿＿＿Day（日）＿＿＿Year（年）＿＿＿＿＿

Month（月）＿＿＿Day（日）＿＿＿Year（年）＿＿＿＿＿F（女）Diagnosis or condition of illness or injury（診断名または症状）

If patient is injured, please give place of accident.（傷害事故の場合、受傷場所をご記入ください）

Date of services（治療または入院期間）
Month（月）Day（日）Year（年）Month（月）Day（日）Year（年）From＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿（から） To＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿（まで）How many?＿＿＿Times（回）Outpatient care（外来通院）From＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿（から） To＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿（まで）How many?＿＿＿Times（回）Home visit(s)（往診）

Hospitalization（入院）From＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿（から） To＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿（まで）Is there any possibility of physical or functional permanent disability due to the injury?（後遺障害が残っている可能性はありますか？）

Date of final assessment（診断日）

Breakdown of medical expenses（治療実費の明細）
Consultation fee（診療費）

Laboratory tests（諸検査費）

Medication（医薬費）

Hospitalization（入院費）

Operation（手術費）

Other charges（その他治療費）

M（月）＿＿D（日）＿＿Y（年）＿＿＿＿
1.Healed（治癒）2.Treatment is continuing（継続中）
3.Referred（転院・転医）

Total（合計）4.Discontinued（中止）Amount of received（領収金額）

5.Death（死亡）Address（住所）Phone number（電話番号）

Fax number（FAX番号）

Date of preparation（作成日付）

Signature（署名または記名捺印）of attending physician（担当医）

Month（月）＿＿＿Day（日）＿＿＿Year（年）＿＿＿＿＿P6

A04-88970（１）
改定202212