第１号様式（第８条第１項第１号）
年月日

（申請先）
公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長
申請者 住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成交付申請書

芸術不動産リノベーション助成交付要綱第８条第１項の規定に基づき、次のとおり助成金の交付を申請します。
申請額円

１ 活動拠点及び創造的拠点で行う事業概要
２

対象建築物

所在地の概要名称（ビル名等）
規模・構造

３

建物所有形態

建物所有形態

契約予定日（賃借の場合 契約(予定)日： 年 月 日～ 年

４ 活動拠点及び総面積

月 日）㎡（うちクリエーター等活動拠点面積㎡）

創造的拠点面積

５

工事概要

工事種別・期間

申請額の算出１）助成対象経費
２）30,000円

６円×1/2＝円

㎡＝円

×

入居予定

入居予定者(予定日)

活動内容

活動内容

担当者
連絡先
Ｅ-mail（裏面あり）

＜平面図＞（別紙可）※ 活動拠点エリアについて、面積算定が分かるよう図を使って記入してください。

第２号様式（第８条第１項第２号）
年（提出先）
公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

芸術不動産リノベーション助成
事業者概要書（法人事業者・個人事業者用）
１ 法人名

２ 本社所在地
従業員数等
３ 代表者職・氏名
４ 資本金
５ 設立年月日

年

月日

６ 業務内容７ 主な実績

７ 業績

年度

売上高営業利益

経常利益

年度

売上高営業利益

経常利益（過去２か年）※単位：千円

８ 主要な取引先

月日

第２号様式（第８条第１項第２号）
年（提出先）
公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

芸術不動産リノベーション助成
事業者概要書（ＮＰＯ用）
１ 団体名
２

主たる事業所の所在地
従業員数等

３ 代表者氏名
４

活動開始年月

年

月日

ＮＰＯ法人

年月日

日
５認証年月日
６ 構成員数７ 入会条件

８ 活動内容（パンフレット、会報等添付）９

過去２年間の活動実績

１０

これまで助成を受けた主な実績

人

月日

第３号様式（第８条第１項第４号）
年

月

（提出先）
公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

芸術不動産リノベーション助成
収支予算書
【収入】

単位：円
項目

金額

積算根拠

合計
※

収入項目に本助成申請額も記入してください。

【支出】

単位：円
項目

金額合計
※

積算根拠は必ず記入してください。

※ 収入総額と支出総額を一致させてください。

積算根拠

日

第４号様式（第10条第１項）
第年月号
日

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者
公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

印

芸術不動産リノベーション助成
選考結果通知書
平成 年月日に申請のありました芸術不動産リノベーション助成交付申請については、審査の結果、次のとおり決定しましたので、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第10条に基づき通知いたします。

審査結果

１ 認定する。
交付予定額円

ただし、完了実績報告書の内容審査及び検査等を行った後助成金の額を決定します。そのため、助成金の額は上記の交付予定額と異なることがあります。

２ 認定しない。
理由第５号様式（第 11 条第 2 項）年月日

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長
申請者 住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成
工事実施報告書
平成年
月日認定を受けた芸術不動産リノベーション助成について、下記のとおり工事を実施していますので、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第 11 条第２項に基づき届け出ます。

１ 対象物件概要（１）建築物所在地（２）活動拠点面積（３）交付予定額

２ 工事概要（１）着手年月日（２）工事内容（３）工程表

第６号様式（第 12 条第 1 項）
年月日

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長
申請者 住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成
交付変更申請書
平成年
月日認定を受けた芸術不動産リノベーション助成について、下記のとおり変更の承認を受けたく、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第 12 条第１項に基づき申請します。

１ 変更内容２ 変更理由３ 助成金交付申請額
当 初 交 付 予 定 額
交付変更申請額
差 引 増 減 額
（減額の場合は金額の頭に△を表示すること）

円
円
円
円

第７号様式（第 12 条第 2 項）
年月日

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

印

芸術不動産リノベーション助成
交付変更承認通知書

平成年月日申請のあった芸術不動産リノベーション助成交付変更申請については、下記のとおり承認しましたので通知します。

承認内容

第８号様式（第 12 条第３項）
平成年

月日

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成
中止届出書

平成年
月
日認定を受けた芸術不動産リノベーション助成について、下記のとおり中止の承認を受けたく、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第 12 条第３項に基づき届出をします。

中止の理由

第９号様式（第 12 条第４項）
年月日

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

印

芸術不動産リノベーション助成交付決定取消通知書

平成 年 月 日申請のあった芸術不動産リノベーション助成の取下・中止届出書については、承認しましたので通知します。

第 10 号様式（第 13 条第 1 項）年月日

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成
完了実績報告書

平成年
月日助成金交付認定の通知を受けた芸術不動産リノベーション助成による工事が完了したので、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第 14 条に基づき、関係書類を添えて報告します。

１ 工事完了年月日
年月日

２ 添付資料(1) 工事契約書（写）、領収書（写）、又はそれに代わるもの(2) 収支決算書(3) 完成図面（竣工時変更のある場合）(4) 完成写真(5) その他理事長が必要と認める書類

第 11 号様式（第 14 条）
第年月号日

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者氏名
公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

印

芸術不動産リノベーション助成
金額確定通知書

平成年月日完了実績報告のあった芸術不動産リノベーション助成については、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第 15 条に基づき、下記のとおり確定したので通知します。

１ 確定助成金額円

２ 交付条件(1) 芸術不動産リノベーション助成交付要綱の規定を遵守してください。
(2) 工事完了後５か年以内に、当該活動拠点を助成目的以外に使用し、再貸付の対象とし、若しくは退去する、又は譲渡し、交換し、若しくは担保に供する事情が生じた場合は、ただちに理事長まで申し出てください。
(3) 次の各号のいずれかに該当するときは、助成金の交付決定を取り消し、又はすでに交付した助成金の全部又は一部の返還を求めることがあります。
ア 交付条件に違反したとき。
イ 虚偽の申請若しくは報告又は不正の行為によって助成金の交付を受けたとき。

第 12 号様式（第 16 条第 1 項）年月日

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成
交付請求書

平成 年 月 日助成金額確定通知を受けた芸術不動産リノベーション助成の助成金を下記のとおり請求します。

１ 請求金額円

２ 振込先
振 込 先
種目

銀行
１ 普 通 預 金支店
２ 当 座 預 金

口座番号
フリガナ

口座名義人
口座名義人

担当者
連絡先
Ｅ-mail第 13 号様式（第 17 条第 1 項）年月日

公益財団法人横浜市芸術文化振興財団理事長

住所（所在地）
法人名・団体名
代表者職氏名印

芸術不動産リノベーション助成
活動実績報告書

平成年
月日助成金額確定通知を受けた芸術不動産リノベーション助成について、芸術不動産リノベーション助成交付要綱第 18 条に基づき、関係書類を添えて報告します。

１ 物件概要（１）建築物所在地（２）工事完了年月日（３）活動拠点面積

２ 入居状況一覧
入居者名

活動内容

※入居状況図を添付のこと

３ 添付資料（例）年間活動報告書、イベントチラシなど

入居年月日

入居面積