ばんなん賀

訪問介護重要事項説明書

当事業所はご契約者に対して訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
1． 事業者① 法人名

社会福祉法人 白十字会

② 法人所在地

東京都台東区台東４－２０－６③ 電話番号

０３－３８３１－８０７５④ 代表者氏名

理事長⑤ 設立年月明治４４年１０月２６日

川村 晴也

２． 事業所の概要① 事業所の種類② 事業所の目的

訪問介護事業所・平成 19 年 2 月 1 日指定茨城県 0875200164 号
社会福祉法人 白十字会が開設する、ばんなん賀

訪問介護事

業所が行う訪問介護の事業の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、訪問介護員等が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な訪問介護を提供することを目的とします。
② 事業所の名称

ばんなん賀 訪問介護事業所③ 事業所の所在地

茨城県神栖市賀２１４９④ 電話番号

０２９９－９３－８８８８

⑤ 管理者

氏名

⑥

当事業所の運営方針

荻和博

訪問介護員は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うことを方針としています。
⑥ 開設年月

平成１９年２月１日

３． 事業実施地域及び営業時間①

通常の事業の実施地域②

営業日及び営業時間

・ 営 業 日

月曜日～日曜日

神栖市、潮来市、鹿嶋市
ただし、１２月３０日から１月３日までを除く。

・ 営業時間 午前７時～午後７時までとする。
上記以外は、電話により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。
４． 職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービス及び指定介護予防訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

職種資格

常勤非常勤

1兼務

管理者
サービス提供責任者
訪問介護員

介護福祉士

1介護福祉士2

ヘルパー２級

５． 当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて（1） 利用料金が介護保険から給付される場合。
（2） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合。
があります。
（1）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の通常９割が介護保険から給付されます。
〈サービスの概要と利用料金〉＊ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
① 身体介護・ 入浴介助・・・入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。
・ 排泄介助・・・排泄の介助、おむつ交換を行います。
・ 食事介助・・・食事の介助を行います。
・ 体位変換・・・体位の変換を行います。
・ 通院介助・・・通院の介助を行います。

2② 生活援助・ 調理・・・食事の用意を行います。
（ご家族分の調理は行いません。）
・ 洗濯・・・衣類等の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。
）
・ 掃除・・・居室の掃除を行います。
（ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。
）
・ 買い物・・・ご契約者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
（預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません。）〈サービス利用料金〉
それぞれのサービスについて、平常の時間帯での料金は次の通りです。
単位：円
サービス内容サービス時間利用者負担額
1割

2割

3割～20 分未満

1,630

163

326

489

20 分～30 分未満

2,440244488

732

0.5～1.0 時間未満

3,870

387

774

1,161

1.0～1.5 時間未満

5,670

567

1,134

1,701

これ以上 30 分増すごとに820 円を加算

82164246

20 分以上～45 分未満

1,790

179358537

45 分以上2,200

220440660

身体介護生活援助

基本料金加算利用者負担額加算の項目
初回加算（新規利用時）

1割

2割

3割

200 円

400 円

600 円

／1 月

／1 月／1 月
特定事業所加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

特定処遇改善加算（Ⅰ）

基本料金の 10％加算
所定単位数に 24.5％加算

介護職員等ベースアップ加算
減算
減算

事業所と同一敷地内又は、隣接する敷地内の建物に訪問する場合（ケアハウスばんなん賀入居者の方対象）10%減算

＊

ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻しされます。
〔償還払い〕また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

＊

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（2）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
〈サービスの概要と利用料金〉①

介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。

1 時間以上20 分未満30 分未満1,630 円

2,440 円

身体介護30 分以上（30 分を増すごと1 時間未満に 840 円を加算）

20 分以上45 分未満生活援助

1,790 円

3,870 円

5,670 円45 分以上2,200 円＊ 平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外での時間帯でサービスを行う場
合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
・ 夜間（午後６時から午後１０時まで）：２５％・ 早朝（午前６時から８時まで）：２５％・ 深夜（午後１０時から午前６時まで）：５０％
・

やむを得ない事情で、且お客様の同意を得て、二人で訪問した場合は二人分の料金となります。

＊

経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。
（3）交通費
通常の事業の実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。

（4）利用料金のお支払い方法
前記（1）、（2）の料金・費用は、毎月１０日までに前月分をご請求しますので１０日以内にお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発行します。
支払い方法は、銀行振込み、現金集金と２通りの中から、契約の際に選べます。
（5）利用の中止・変更・追加
・

利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。

・ 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた
場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○ 利用予定日の前日までに申し出があった場合・・・無料○ 利用予定日の前日までに申し出がなかった場合・・・当日の利用料金の５０％（自己負担相当額）
・ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
（6）利用の終了①

お客様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書にてお申し出ください。
②

当社のご都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。

③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ お客様が施設等に入所した場合
・ 介護給付費でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立又は、要支援）と認定された場合※ この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・ お客様がお亡くなりになった場合④ その他
・ 当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合お客様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、又は当社が破産した場
合お客様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。

・ お客様がサービス利用料金の支払いを１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、またはお客様やご家族などが当社のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は文書で通知することにより即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６． サービスの利用に関する留意事項① サービスの提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、相当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
② 訪問介護員の交替
ⅰ

ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。

ⅱ

事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

③

サービス実施時の留意事項ⅰ

定められた業務以外の禁止
契約者は『５．当事業所が提供するサービス』で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
ⅱ

訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施に当たって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

ⅲ

備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。

④

サービス内容の変更
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

⑥ 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
・

医療行為

・

契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受・契約者の家族等に対するサービスの提供

・

飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙・契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

・ その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
７． 緊急時の対応方法
サービス提供中の容体の変化等があった場合は、自前の打ち合わせにより主治医、歯科医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
・主治医

氏名
連絡先

・ご家族

氏名連絡先

８． 苦情の受付について① 苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口

管 理 者

荻苦情担当

平島 真由子

電

０２９９－９３－８８８８話

和博② 行政機関その他苦情受付機関

9.

神栖市役所・介護保険課

０２９９－９１－１７０２

潮来市役所・介護保険課

０２９９－６３－１１１１

鹿嶋市役所・介護保険課

０２９９－８２－２９１１

茨 城 県 国 保 連 合 会

０２９－３０１－１５６５

第三者評価の実施実施なし

10. 虐待防止に関する事項
事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるものとする。
(1) 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
(2) 虐待の防止のための指針を整備する。
(3) 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
(4) 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
2 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業所

住所

神栖市賀２１４９

事業者名

ばんなん賀 訪問介護事業所

管理者

荻 和博

印

説明者職名

平島 真由子印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者

住所
氏名

代理人

印

住所
氏名印