がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2008.9.30

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

悪性胸膜中皮腫

レジメン名

実施区分

悪性胸膜中皮腫

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（CDDP/Pemetrexed□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間
Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ□ その他）

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day1
薬剤名

投与量

ペメトレキセド

500mg/m2

シスプラチン

75mg/m

2

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

●

●

●

●

１コース期間21 日

目標コース数□有 （コース）■無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

day1側管主管

生食 100ml + デ

生食 100ml + ペ生食 500ml + シ

マニトール 300ｍｌ

カドロン 20mg +メトレキセドスプラチン

ラシックス 20ｍｇ

カイトリル 1mg

500mg/m2

75mg/m2

10:00 – 12:00

12:00 – 14:00

14:00 – 16:00

16:00 – 18:00

ソルデム 3A 500ml

生食 500ml

生食 500ml

ソルデム 3A 500ml（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

① ECOG PS：0-1②ヘモグロビン：9.0g/dl 以上③好中球数：2,000/μl 以上④ 血小板数：10×104/μl 以上⑤血清アルブミン：2.5g/dl 以上③ 総ビリルビン：1.5 mg/dl 以下④ AST・ALT ：100 IU/l 以下⑤ 血清 Cr：1.1 mg/dl 以下⑥24CCr：60ml/min 以上 (Cockcroft-Gault 法でも可)⑦初回投与の 7 日以上前から葉酸として 1 日 1 回 0.5mg（例；バンビタン末 1g）を連日経口投与すること（ペメトレキセド最終投与から 22日目まで連日経口投与）⑧初回投与の少なくとも 7 日前に、ビタミン B12 として 1 回 1mg（例；フレスミン 1mg）を筋肉内投与すること（ペメトレキセド最終投与から 22 日目まで 9 週ごと投与）除外基準

上記を満たさない場合

開始基準

上記適格基準に準じる

次コース①好中球数：2,000/μl 以上

開始基準②血小板数：10×104/μl 以上③AST・ALT ：100 IU/l 以下④血清 Cr：1.1 mg/dl 以下⑤非血液毒性が Grade2 以下 (末梢神経障害においては Grade1 以下)⑥バンビタンが連日内服されていること⑦フレスミンが 9 週毎に投与されていること

休薬基準

開始基準を満たさない場合

投与量
変更基準

シスプラチン75％量75％量

好中球減少

Grade4

血小板減少

Grade2血小板減少

Grade3, 450％量50％量

下痢

Grade3, 475％量75％量

粘膜炎

Grade3, 450％量100％量

神経毒性

Grade2100％量50％量75％量75％量

その他の非血液毒性 Grade3, 4中止基準

ペメトレキセド

明らかな病勢の進行、あるいは治療継続困難な有害事象が発現

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level

内容

チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験■

Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） 悪性胸膜中皮腫 CDDP/Pemetrexed

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

休薬期間※
レジメンコード※対象疾患

悪性胸膜中皮腫※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

Rp4

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム３A500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管■点滴 □静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管■点滴 □静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）■メイン □側管■点滴 □静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管■点滴 □静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生理食塩水

生理食塩水ソルデム 3A500500500））））））

その他コメント

３０分
時間

2 時間

10:00 – 12:00

2 時間

12:00 - 14:00

2 時間

14:00 – 16:00

2 時間

16:00 – 18:00）））

）

Rp5

Rp6

Rp7

1

■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

202■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

□その他（

□その他（

生理食塩水100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ペメトレキセド500

2□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生理食塩水

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

75□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

500

2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

300□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注202■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン □側管□点滴 □静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン □側管□点滴 □静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

□その他（

□その他（

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

シスプラチン
生理食塩水

Rp8マニトール
ラシックス

Rp9Rp10））））

）

）

30 分

10:00 – 10:30

10 分

10:30 – 10:40

2 時間

13:00 – 15:00

1 時間

15:00 – 16:00）

））

）

）

）

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名（登録名） 悪性胸膜中皮腫 CDDP/Pemetrexed
休薬期間※レジメンコード※※は記入不要です。

レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

Day

2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量

投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム３Ａ500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管

ラクテック

ソルデム３Ａ

500500□mg □mL□mg/m2□mg/kg □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（Rp4

Rp5Dayヘパロック1000） □その他（）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（□その他（□その他（2 時間

10:00-12:00

2 時間

12:00-14:00

2 時間

14:00-16:00）■点滴 □静注）時間）■点滴 □静注）

その他コメント））□mg □mL □mg/m2 □mg/kg ■単位■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□点滴 ■静注）□その他（）

□その他（

16:00

時間

ヘパロック
10:00-10:3030 分■点滴 □静注）分）

3※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

投与薬剤名（商品名）

投与量

投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム３Ａ500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（■点滴 □静注）

その他コメント時間

2 時間

10:00-12:00

Rp2

Rp3

Rp4

ラクテック

ソルデム３Ａ

500

500

デカドロン

10

生食100

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg ■mL□mg/m2□mg/kg □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（））□その他（）■点滴 □静注）□その他（□その他（□その他（2 時間

14:00-16:00

30 分

10:00-10:30）■点滴 □静注）

12:00-14:00）■点滴 □静注）

2 時間）