国民生活研究第国民生活研究第6363巻第巻第22号（2023号（2023年）
年）「国民生活研究」第 63 巻第 2 号（2023 年 12 月）【特集】製品安全の動向と課題［報 告］

消費生活相談に寄せられた１件の事故情報から
特定製品指定に至るまで－強力な磁力のマグネットセット及び高吸水性樹脂ボールの子どもの誤飲事故－

小 坂 潤 子＊国民生活センター商品テスト部では、PIO－NET や医療機関、医師から事故情報を収集して、商品によって生じた被害に関する情報を分析し、事故の未然防止・拡大防止のためのテストを実施し広く情報提供を行っている。その中で、強力な磁力のマグネットセット
及び高吸水性樹脂ボールの子どもの誤飲事故の情報を得て、重篤な症状に至る商品が子どもの身の回りにあったという事実を認識し、注意喚起を行った。2022 年３月 24 日、消費者安全調査委員会は「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」の調査報告書を取りまとめて公表し、経済産業省に法規制の意見具申を行った。なお、その間にも、事故は発生していた。
2023 年６月 19 日、消費生活用製品安全法施行令の一部を改正する政令が施行され、同法の特定製品に新たに磁石製娯楽用品と吸水性合成樹脂製玩具を指定し、技術基準に適合しない製品の販売を規制するに至った。同年 12 月 19 日以降、この規制により、技術基準を満たした PSC マーク付きの磁石製娯楽用品及び吸水性合成樹脂製玩具以外は市場で販売ができなくなった。この２つの事案は、国民生活センターに寄せられた１件の事故情報から、商品テスト等を実施し注意喚起を行い、法規制に至ったものである。
事故情報の収集の重要性と、その法規制に至った経緯等を報告するとともに、子育ての担い手は、時代とともに変化し多様化しており、事故の再発防止、未然防止のために、子育ての担い手だけではなく事業者も含め、社会全体に届くよう、繰り返し注意喚起を継続することの重要性について報告する。

＊こさかじゅんこ（独立行政法人国民生活センター商品テスト部、消費生活専門相談員）

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１．はじめに
２．事故情報の収集
３．情報収集から公表まで等
４．行政等の動き及び注意喚起の重要性
５．おわりに１．はじめに国民生活センター商品テスト部では、消費生活センター等が行う商品に関する苦情相談
処理を支援するため、依頼に基づいて商品テストを実施して結果を報告し、テストを依頼したセンターは、その商品テスト結果報告書をあっせん等に活用している。また、テストを実施した当該商品のみならず、その商品群として問題が考えられる商品や、PIO－NET、医療機関ネットワーク等に報告されている商品の被害情報を分析し、事故の未然防止・拡大防止のためのテストを実施し広く情報を提供している。商品テストでは、取扱説明書や規格、基準だけにとらわれない、生活実態に即したテストを実施することで、商品の問題点を指摘している。また、事故情報を収集し商品やサービスによる危害・危険情報を分析・調査し、消費者に情報提供も行っている。
本稿は、消費生活相談に寄せられた事故情報から特定製品指定に至った事例があり報告するものである。
強力な磁力のマグネットセット（以下、「マグネットセット」という。
）及び水で膨らむ
ボール状の樹脂製品・玩具（以下、「高吸水性樹脂ボール」という。
）の子どもの誤飲事故については国民生活センターの注意喚起から、各関係機関の取組を経て、2023 年６月 19
日、消費生活用製品安全法施行令の一部を改正する政令が施行され、同法の特定製品に新たに磁石製娯楽用品と吸水性合成樹脂製玩具として指定され、技術基準に適合しない製品の販売が規制されるに至った。
筆者は、事故情報の第一報を受け、被害者、その家族、関係者、担当医師等から直接、事故の状況、身体の様子、治療内容等の聞き取りなどを担当している。本稿では、１件だけの救済に終わらせず、事故情報が社会全体の財産となる対応が重要と考え商品テスト部
で行っている日々の事故情報収集の取組から、商品テストの実施や調査結果を踏まえた注
意喚起の情報提供に至るまでの経緯について報告するとともに、事故情報の収集、注意喚
起の重要性を報告したい。
なお、本稿中の意見にわたる部分については、あくまで筆者の個人的見解であり、所属する組織その他関係機関の公式の見解でないことをあらかじめお断りしておく。

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２．事故情報の収集（１）事故情報の収集方法
国民生活センター商品テスト部では、消費生活センターからの依頼を受けて実施した商品テスト結果の情報のほかに、PIO－NET1)情報の主に危害・危険情報、医療機関ネットワーク事業2)、医師からの事故情報受付窓口（以下、「ドクターメール箱」という。
）3)等の情報を日々チェックしている。また、報道等のあった商品・サービス等に関わるような事故情報についても常にアンテナを立て広く情報収集を行っている。なお、PIO－NET の消費
生活上の相談情報が寄せられる「危害情報」とは、商品・役務・設備に関連して、身体にけが、病気等の疾病（危害）を受けたという情報であり、「危険情報」とは、危害を受けた
わけではないが、そのおそれがある情報である。
医療機関等からの事故情報収集は、消費者（患者）が事故にあい医師の診察した結果も踏まえた情報を早期に把握し、事故の再発・拡大防止に向けた消費者への注意喚起、製品改善の働きかけ等に活用するため、医療機関ネットワーク、ドクターメール箱を実施している。医療機関や医師からの情報の特徴として、正確な診療情報が得られることや消費生
活相談窓口を通じて収集される PIO－NET 情報には寄せられにくい情報も幅広く収集できることが挙げられる。例えば、乳幼児が加熱式たばこのスティックを誤飲してしまった、保護者が抱っこひもで子どもを抱っこして自転車で走行中に転倒してけがを負った、調理中にスライサーで手指を切った、脚立に上り庭木の剪定していたところ転倒して骨折してしまったなど使用上の問題を含むような事故情報も収集されている。
（２）事故情報への取組
商品テスト部の担当者は収集した事故情報を日々チェックし、その内容によっては、実際に商品を購入し、事故情報にある使用方法を体験するなども行っている。最近はインターネット通販によって購入する例も多いことから、実際に購入したサイトや関連するサイトも調査している。さらに、商品テスト部の衣食住・乗り物等、消費生活に関する幅広い商品に関する技術的、専門的な知見の強みを活かし調査、分析を行っている。

1)

1984 年から PIO－NET（全国消費生活情報ネットワークシステム Practical Living Information
Online Network System）を通じて、全国の消費生活センター等に寄せられた消費生活相談情報を収集し、その内容を分析したうえで国民・消費者への注意喚起などに活用している。2022 年度の相談件数は、89.6 万件となっている。その「危害・危険情報」は、2022 年度は、約 1.5 万件であり 1.7％程度となっている。
2)
医療機関ネットワーク事業は、消費生活において生命または身体に被害が生じた事故情報を、事業に参画する医療機関から収集し、同種・類似事故の再発・拡大防止を図ることを目的として、2010
年 12 月から運用が開始された、消費者庁と国民生活センターの共同事業である。
3)
消費生活における食品等の摂取、製品・施設・役務の利用等によって消費者の生命または身体に生じた被害に関する事故情報を、医師から直接収集するため、ホームページ上に開設している。消費者が事故に遭って医師の診察した結果も踏まえた情報を早期に把握し、事故の再発・拡大防止に向けた検討・取組（消費者への注意喚起、製品改善の働きかけ等）に活用することを目的としている。

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また、消費生活相談窓口への内容確認や、情報提供もとの医療機関、医師へのヒアリン
グを行う場合もあり、個人情報の取り扱いに留意しつつ、けがや治療の状況、診療情報、担当医の見解を得ることもある。事故の関係者等の協力・承諾等が得られた場合には、商品テスト部の技術業務を担当する職員とともに、実際の事故現場に赴き事故に至った経緯など詳細な情報を収集することがある。なお、協力・承諾を得られない場合も少なくはない。
事故情報の収集にあたっては、協力・承諾等を得られた相談者、医師等から基本的には下記の事項を聞き取るように心がけている。
①製造者及び販売者、銘柄名など商品を特定する情報②事故発生日と被害の程度③重大事故に当たる場合は消費者庁への報告内容④商品の使用状況と状態⑤商品の所在(例：相談者保管、受付センター保管、事業者が調査のため保管等)⑥商品テスト実施にあたり必要な商品の情報
等
３．情報収集から公表まで等
マグネットセット及び高吸水性樹脂ボールの子どもの誤飲事故は、医師から第一報を受け、その後、保護者の協力・承諾を得て、事故の現場調査を行い、商品テストを実施し、注意喚起を行った事故情報収集の好取組例となった。
（１）事故情報の聞き取りの重要性①マグネットセット2018 年１月、ドクターメール箱と医療機関ネットワークに、幼児が複数個のマグネット
セットを誤飲し、消化管が穿孔（穴があくこと）し開腹手術等したとの事故情報が２件続けて寄せられた。いずれもマグネットセットを複数個誤飲したもので、磁石同士が引き合って消化管内に腸壁を挟んでとどまり、腸壁を穿孔していたものを開腹手術等により摘出したというものであった。
マグネットセット（例）

磁力が強いため手指を挟んでもとどまる
直径５㎜

直径３㎜

１辺５㎜
写真１．強力な磁石をうたったマグネットセット（参考）

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医師からの情報に触れ、直ぐに詳細な情報を得る必要があると判断し、保護者に話を伺う機会を得ることができた。その結果、当初症状があり近医を受診したものの、症状の改善がみられず、原因が分からないため、小児外科対応可能な医療機関を受診して、マグネットセットを複数個誤飲していることが判明し開腹手術に至ったことが分かった。また、保護者から、「住居内を改めてくまなく調べたところ、磁力が強力であるがゆえに、家具の隙間など思わぬところに残っているマグネットを発見した」との話を聞くことができた。
保護者が気が付かない子どもの身の回りにある危険のひとつであると考え、より詳細な調査、注意喚起の必要性をその場で強く感じた聞き取りであった。
さらに、医療機関からのエックス線写真の提供、医師の説明を受けて、誤飲して体内でとどまっているマグネットの状況を詳細に理解することができ、マグネットを複数個誤飲することの危険を認識した。
国民生活センター公表資料の事例（2018 年４月 19 日）4)
【事例１】
クリスマスプレゼントとしてインターネットで２種類の磁石商品を購入。マグネット
セット（直径３mm）を５個誤飲したところを保護者が気づいて受診。レントゲンで消化管内に５個連なっていることを確認し経過観察とした。翌日も磁石は移動しておらず、
紹介先の病院で内視鏡検査を実施したが、胃内になく経過観察とした。その翌日もやはり移動がなく手術を実施した。磁石は２個が胃壁から、３個が空腸から壁を穿通していた。摘出し空腸穿孔部を縫合した。
（事故発生年月：2017 年 12 月 ３歳・男児）【事例２】
友人の幼児が遊んでいたのを見て患児が欲しがったため４カ月前に買い与えた。その後、患児が磁石を口の中に含んでいることがあったため、保護者は手の届かないところに保管していた。嘔吐を繰り返したのでかかりつけ医を受診すると胃腸炎の疑いで薬を処方された。しかし、その翌日も嘔吐が続いたため、紹介状を書いてもらい他院を受診し、レントゲン検査で腸内に異物が見つかった。その後当院で開腹手術を行ったと
ころ、小腸内の３カ所にあった磁石が磁力で引き合い、小腸を結着し、圧迫壊死(えし)を起こして穿通しており、直径３mm の磁石計 37 個を摘出した。
（受
診年月：2018 年１月 １歳９カ月・女児）（写真２） 写真２ 腹部エックス線写真（※写真は医療機関より提供）

4)

独立行政法人国民生活センター「強力な磁石のマグネットボールで誤飲事故が発生－幼児の消化管に穴があき、開腹手術により摘出－」（2018 年４月 19 日公表）
https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20180419_1.pdf

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国民生活センター公表資料の事例（2022 年９月 14 日：公表）5)【事例３】
2022 年６月 29 日、２歳の女児が、自宅で５歳のきょうだいとマグネットセットで遊んでいて磁石を複数個誤飲した。無症状だったが救急要請した。受診した医療機関のレントゲン検査で胃内に磁石が７個つながった状態で認められた。腸管移動中に腸管穿孔のリスクがあったため、全身麻酔下、内視鏡を用いてマグネット鉗子で摘出した。当該品は直径５㎜で、対象年齢が６歳以上のものである。５歳のきょうだいが欲しがったため、同年６月 22 日～23 日頃にインターネットショッピングモールで購入し、普段は患児の手が届かないところに保管していた。なお、患児の保護者は、同年６月 24 日に公表されていた経済産業省の注意喚起をはじめ、マグネットセット
写真３ 腹部エックス線写真
誤飲に係る注意喚起を知らなかったとの（※写真は医療機関より提供）ことである。
（写真３）➁高吸水性樹脂ボール
2015 年６月、高吸水性樹脂ボールの事故が発生し医療機関ネットワークに寄せられ、直ぐに情報元に接触した。近医では嘔吐の原因が分からず、小児外科対応病院を受診し、開腹手術の結果、誤飲した異物による十二指腸閉塞（へいそく）であることが判明したという事故であることが分かった。
異物は、直径１～1.5 ㎝のボール状のものが、水を含むと約４cm に膨らむ高吸水性樹脂でいわゆるインテリア雑貨品であった。
高吸水性樹脂は、水と接触することによって吸水し、自重の 100～1,000 倍の水を吸収でき、吸水することでゲル状になる性質があり、一度吸水すると圧力をかけても水が戻りにくい特徴がある。一般消費者向け商品としては、高吸水性樹脂、吸水性樹脂、アクリルポ
リマー、吸水性ポリマーなどと表示され、吸水・保水させるタイプとして、紙おむつや生理用品などの衛生用品、着色した観賞用のインテリア用品などがある。また、吸水・ゲル化した状態で販売されているタイプとして、有効成分を添加した芳香剤・消臭剤や虫よけ用品、栄養成分を添加した園芸用品などで見られた。
誤飲してから何時間、何日経ているのかは不明で、近くにいた保護者が、いつ誤飲したのか気が付かず、家庭内にあった雑貨品でこのような重篤な症状が発生することに、注意

5)

独立行政法人国民生活センター「強力な磁力を持つネオジム磁石製のマグネットセットの誤飲事故が再発！」（2022 年９月 14 日公表）https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20220914_2.pdf

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喚起等の必要を直感した記憶がある。医師へのヒアリング調査等も行い、「エックス線写真にも写らず開腹手術で高吸水性樹脂ボールを発見し、十二指腸閉塞の原因となっていた」という事実から、誤飲の危険性を社会全体に伝える必要性があると考えた。
国民生活センター公表資料の事例（2015 年 10 月１日：公表）6)【事例４】
2015 年６月、嘔吐（おうと）が始まり翌日に近所の病院を受診したが症状が改善されないため、当該医療機関を紹介され受診した。開腹手術した結果、誤飲した異物による十二指腸閉塞（へいそく）であることがわかり、直径約４cm のボール状の異物を摘出した。患児の保護者から提供された事故同型品を確認したところ、異物は、吸水することで膨潤するディスプレー用製品であり、吸水前は直径１～1.5cm 程度、吸水するとゼリー状に膨らむものであった。
（２歳・女児・重症）（写真４、５）

写真４ 手術で摘出された異物（左）同型品（右下）

写真５ 同型品

写真４は、当該医療機関から提供された摘出物、写真５は、患児の保護者から提供された同型品である。この摘出物は、当該医療機関から提供された写真等から見て、高吸水性樹脂製品と考えられた。

その後、2021 年 12 月に公表した事故事例は、2021 年６月から 12 月の約６カ月間にドクターメール箱に寄せられ、また、2022 年３月 24 日の公表では、先の公表時期のタイミ
ングとほぼ同時期の 2021 年 12 月に事故が発生し医療機関ネットワークに寄せられたものである。いずれも高吸水性樹脂製品を“玩具”として販売していたものによる事故であり、再度の注意喚起の必要性を考えた事故である。

6)

独立行政法人国民生活センター「幼児が水で膨らむボール状の樹脂製品を誤飲－十二指腸閉塞、開腹手術により摘出－」（2015 年 10 月１日公表）https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20151001_1.pdf

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国民生活センター公表資料の事例（2021 年 12 月 23 日：公表）7)【事例５】
生後 11 カ月の患児が自宅の庭で上の子と遊んでいたとき、水で膨らむボール状の樹
脂製玩具（以下、「当該品」とする。
）を食べていた可能性があった。その夜から嘔吐があり、嘔吐物の中に当該品の一部があった。すぐに病院を受診し、腹部ＣＴ検査を受けたところ腸閉塞が認められたため、当該品による腸閉塞を疑い、開腹での手術を行った。小腸内に当該品が直径 30mm 大に拡張し、通過障害を起こしていた。当該品は腸の外から押すと腸管内を移動したため、下行結腸8)まで押し込んだところ、手術後に便とともに排出された。
（事故発生年月：2021 年６月 11 カ月・男児）（写真６）
写真６ 排出された当該品の外観【事例６】
生後９カ月の患児に発熱や咳が繰り返し出る症状が現れ、翌日から嘔吐症状と食欲低下があり、翌々日、咳が治らず、入院した。その翌日、腹部レントゲンで腸管が広がっている様子がみられたこと、腹部のＣＴ検査やＭＲＩで小腸先端に異常がみられたこと、また、同部位での閉塞が疑われたことから、同日、転院搬送され、緊急手術を行い小腸内の異物を摘出した。摘出された異物は４cm×2.5cm 大の鶏卵型の樹脂製の物質であった。
（事故発生年月：2021 年９月 ９カ月・男児）【事例７】
１歳の患児が自宅で上の子と水で膨らむボール状の樹脂製玩具で一緒に遊んだ１～
２時間後から嘔吐があり、救急外来を受診したが、誤飲は判明しなかった。その後、近くの医療機関に通院していたが、症状発生から４日経過しても嘔吐症状が続いていた。
新たに腹部の膨満が生じたことから、再度救急外来を受診したところ、腸閉塞の診断を受けて入院した。超音波検査により複数の膨張したボールが腸管内に確認され、誤飲から５日後に転院搬送され、同日、開腹手術を行い、腸管内の異物を摘出した。
（事故発生
年月：2021 年 12 月 １歳・男児）

7)
独立行政法人国民生活センター「乳幼児による水で膨らむボール状の樹脂製玩具の誤飲にご注
意！」（2021 年 12 月 23 日公表）https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20211223_2.pdf
8)
大腸のうち上腹部から下腹へと続いている部分で、その後はＳ字結腸、直腸、肛門と続く。

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国民生活センター公表資料の事例（2022 年３月 24 日：公表）9)【事例８】
浴室に保管していた水で膨らむボール状の樹脂製玩具を、患児がいつの間にか持ち出して遊んでおり、誤飲した可能性があった。その２日後に嘔吐の症状が現れたため、診療所を受診し、胃腸炎と診断されたが、その後も嘔吐と腹痛が持続したため、当院を受診した。腹部 CT により腸閉塞と診断されたが、原因は不明で、他院での開腹手術の結果、回腸10)に異物と疑われる塊が触知された。異物は腸の外からの圧迫により結腸11)まで誘導することができ、腸液の流出も確認できたため、腸切開は行わなかった。異物は術後３日目に排出された。排出された異物は崩れていたが、排出された量から１個分と考えられた。
（事故発生年月：2021 年 12 月 ４歳・男児）（２）商品テスト（技術的なアプローチ、調査）
マグネットセット及び高吸水性樹脂ボールの事故情報の関係者等からのヒアリング等情報をもとに、これらの商品を購入し、表示等の調査や大きさや物性、材質等について、規格、基準だけにとらわれない、消費者・生活者の目線に立った生活実態に即したテストを実施した。
①マグネットセット
多くのマグネットセットがインターネット通販サイトで扱われていることから、事故品と形状が類似していた商品及び、インターネット通信販売の大手ショッピングモールにおける検索で上位に表示されたもの12)を参考に、関係者等からのヒアリング結果をもとに事故品を販売していたサイトを含めた合計 32 サイトの表示を調査した。その結果、大半の販売サイトに玩具を連想させる「パズル」や「知育玩具」等の表示があり、32 の販売サイト
中 30 サイトには子どもの誤飲等に関する注意表示がなかった。
表示の調査対象として選んだ販売サイトで販売されていたマグネットセットのうち、事故品と大きさや形状の類似していた７銘柄をテストした結果、次のことが分かった。
・ マグネットセットの個々の形状、大きさは、直径３mm、５mm の球体や１辺５mm の立方体であり、ＳＴ基準の飲み込み、窒息の危険性を判定する直径約 30mm の小部品円筒に十分入る大きさで、複数個同時に誤飲する可能性があるほど小さいものであった。
・ ホワイトボード等に用いられる酸化鉄を主成分とするフェライト磁石の参考品と比較して、２個を近付けたとき、マグネットセットは、距離が遠くても引き寄せられるも

9)
独立行政法人国民生活センター「乳幼児による水で膨らむボール状の樹脂製玩具の誤飲にご注意！（続報）」（2022 年３月 24 日公表）https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20220324_1.pdf
10)
小腸の一部で、回盲部を経て大腸（盲腸）につながる部分。
11)
大腸の一部で、盲腸から続き、直腸、肛門へと続く。
12)
検索日は、2018 年３月６日。

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国民生活研究第 63 巻第 2 号（2023 年）のであった。また、マグネットセットが大きい場合や複数個連なった場合は引き離すのに必要な力は大きくなり、誤飲した場合には、腸壁を挟んでつながる、腸壁を挟んでとどまる危険性が高まるものと考えられた。
・ 各銘柄の磁束指数はいずれの銘柄もＳＴ基準で定められた磁束指数の上限値 50(kG)2mm
よりも大きい値であった。
・ パッケージには製造者名はなく、誤飲などの警告表示も取扱説明書もなかった。
➁高吸水性樹脂ボール
2015 年 10 月１日公表に際しては、材質や調査やパッケージ等の誤飲に関する表示パッ
ケージや取扱説明書の表示、さらに浸水させたときの膨らむ様子を調査し次のことが分かった。
・ 同型品及び市販品４銘柄の材質をフーリエ変換赤外分光光度計（FT-IR）により調べた
結果、いずれもポリアクリル酸ナトリウムと考えられた。
・ 市販品４銘柄のパッケージや取扱説明書には、“食べ物ではない”“口にしない”旨の表示があったが、万が一誤飲した場合に消化管がつまることがある旨の記載は１銘
柄のみで、他の３銘柄には具体的な危険性の記載はなかった。また、当該１銘柄には、医師に相談する際には当該説明書を持参する旨の記載もあった。
・ 同型品及び参考品を体内の胃液や腸液を想定した模擬液に浸けて膨らむ様子を見たところ、いずれも胃液を想定した模擬液では大きな変化は見られず、腸液を想定した模擬液では、徐々に膨らむ傾向が見られた。
2022 年３月 24 日公表 9)に際しては、体内での膨らみ具合を推定した調査では、腸液を想定した模擬液に浸漬したところ、胃液を想定した模擬液に浸漬したときよりも大きく膨らみ、最も大きくなったものでは直径 15mm 程度のものが 40mm 近くなることが分かった。
（３）消費者へのアドバイス
マグネットセットと高吸水性樹脂ボールの両事案とも、テスト結果及び医師からの助言を踏まえて、２つの商品は誤飲すると大変危険なため、子どもに与えないようにして、手の届かない、見えないところに保管し、誤飲を防ぎ、万が一誤飲した疑いがあるときは直ちに医療機関を受診するように消費者へのアドバイスとして、注意喚起を行っている。
（４）事業者等への要望など①マグネットセット
マグネットセットを複数個誤飲し、開腹手術により摘出したという重篤な事故が発生しているため、事業者には、子ども向けの玩具として販売しないとともに、対象年齢や警告内容などを販売サイトや商品のパッケージ等に明確に記載するよう要望した。

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本件は、事業者・事業者団体を特定できていないことから、インターネットショッピン
グモール運営事業者に、このような商品が子ども向けの玩具として販売されないよう、出品者の指導及び適切な管理の協力を要請した。これは、国民生活センター商品テスト部の新たな取組としてインターネットショッピングモール運営事業者へ協力依頼を求めた最初の事案となった。
➁高吸水性樹脂ボール
2015 年 10 月１日公表では、高吸水性樹脂を誤飲した場合の危険性について、商品パッ
ケージや取扱説明書等に記載することを事業者に要望した。
2022 年３月 24 日公表 9)では、事業者に、水で膨らむ樹脂製品を玩具として販売しない
ことや、事故が発生したものにあっては、販売したものの回収を検討すること、万一、小さな子どもが誤飲した場合でも、腸閉塞等の重篤な事故にならないよう、商品設計等を見直すこと、子どもによる事故を未然に防止するため、誤飲した場合、窒息や腸閉塞等の重篤な事故に至るリスクがあることが購入前の消費者に伝わるよう、大きな文字で注意表示を行うよう要望した。
また、インターネットショッピングモール運営事業者には、消費者及び出品者に対し、水で膨らむ樹脂製品を誤飲した場合、窒息や腸閉塞等の重篤な事故に至るリスクがあることについて、注意喚起するよう協力を依頼した。
2021 年 12 月 23 日公表に際し、高吸水性樹脂ボールの輸入・販売元の事業者は、2022 年
３月 23 日より当該品の自主回収の告知を行っている。
（５）行政への要望①マグネットセット
消費者庁と経済産業省に、子どもが飲み込める大きさで一定以上の磁力をもつ磁石を有して玩具として使用されるおそれのある商品について、消費者に対する事故のリスク等の継続的な周知、及び事故の防止に向けた事業者に対する指導とともに、事故情報を収集し、必要に応じてさらなる検討を実施するよう要望した。
2015 年４月、経済産業省は、主要なインターネットモール事業者に注意喚起を要請した。
後述する消費者安全調査委員会からの報告書・意見具申（2022 年３月 24 日）
、経済産業
省からの
「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故の防止について（注
意喚起及び協力要請）」（2022 年６月 24 日）の公表後、2022 年９月 14 日の公表では、ドクターメール箱に事故情報が寄せられ、消費者安全調査委員会の意見にある「法令による規制の検討」等を要望し、また、事故情報の収集体制の強化に努めるとともに、消費者に誤飲の危険性を効果的に伝える注意喚起や啓発を継続的に行うことを要望した。

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国民生活研究第 63 巻第 2 号（2023 年）➁高吸水性樹脂ボール
2022 年３月 24 日公表 9)では、消費者庁と経済産業省に、水で膨らむ樹脂製玩具による誤飲事故の再発防止のため、玩具として販売することの是非について検討すること、事故の防止のため、誤飲等のリスクを消費者へ定期的、継続的に注意喚起するよう要望した。
４．行政等の動き及び注意喚起の重要性（１）消費者安全調査委員会からの報告書・意見具申等
消費者安全調査委員会は、幼児がマグネットセットを複数個誤飲する事故の危険性について、2018 年４月に国民生活センターから注意喚起がされており、また、消費者庁、公益社団法人日本小児科学会等からもマグネットセットや磁石の誤飲事故に関する注意喚起はされているが、その後も同種の事故が発生していることなど鑑み、事故等原因調査の申出を受け調査を開始した（2021 年６月）。
2022 年３月 24 日に事故等原因調査報告書13)が取りまとめられた。同報告書は、本件の事故等原因として、製品の特性、消費者の回避可能性、マグネットセットの規制を踏まえ、マグネットセットを誤飲すると死亡に至る危険性があり、子どものマグネットセットの誤飲を防止することは困難であるにもかかわらず、マグネットセットの製造、販売及び輸入等を規制する法令が日本にないことであるとしている。
同報告書において、消費者安全法第 33 条の規定に基づく意見を経済産業大臣と消費者庁長官へ発出し、経済産業大臣へは法令による規制とインターネットモール事業者への協力の求め、消費者庁長官へは、事故情報の収集体制の強化と消費者への周知を具申した14)。
（２）注意喚起の重要性
国民生活センターをはじめ様々な機関が、マグネットセット及び高吸水性樹脂ボールに関する注意喚起を繰り返し実施している。
しかしながら、事故調査のなかで保護者から、マグネットセット誤飲に係る注意喚起を知らなかったとの声が聞かれた。各機関が繰り返し注意喚起を行っているが、事故の再発を防げないことを現場で感じている。

13)

消費者安全調査委員会「消費者安全法第 23 条第１項の規定に基づく事故等原因調査報告書 ネ
オジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」（2022 年３月 24 日公表）https://www.
caa.go.jp/policies/council/csic/report/report_021/assets/csic_cms101_220324_02.pdf
14)
消費者安全調査委員会「消費者安全法第 33 条の規定に基づく意見」（消安委第 29 号 2022 年３
月 24 日）https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/report_021/assets/csic_cms101_220324_03.pdf

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国民生活研究第国民生活研究第6363巻第巻第22号（2023号（2023年）
年）①マグネットセット
国民生活センター商品テスト部から、2018 年４月 19 日、2022 年９月 14 日に注意喚起を行っている。
2021 年 11 月 25 日、消費者安全調査委員会と公益社団法人小児科学会は連名で「マグネットボール、キューブ 誤飲すると非常に危険！小さな子に触らせない！」を公表した。
2022 年３月 24 日、消費者安全調査委員会報告書が取りまとめられ、経済産業大臣、消費者庁長官に対し意見具申が行われた。
同日、消費者庁は「『磁石』や『吸水樹脂ボール』の誤飲に注意！－飲み込んだ後、開腹手術を要する事故が発生－」を公表し、注意喚起を行っている。
同年６月 24 日、経済産業省は、同調査委員会の意見を受けて「ネオジム磁石製のマグネ
ットセットによる子どもの誤飲事故の防止について（注意喚起及び協力要請）」を公表し、
マグネットセットの購入者への注意喚起に加え、インターネットモール上でマグネットセ
ットを販売する事業者の対策について呼びかけるとともに、主要なインターネットモール
運営事業者への協力を要請した15)。
公益社団法人日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会は、「医療現場では毎日、傷害を受けた子どもたちの診療を行っています。小児科医は、『こんな事故が起こるのか』とびっくりする事例に遭遇していますが、それらは単発で症例報告されることもほとんどありません。その情報がないため予防策にはつながらず、漫然と同じ傷害が起こっています。
重症度が高い傷害を繰り返さないためには、発生状況を詳細に記録することが不可欠です」
として「Injury Alert（傷害速報）」を報告し、磁石の事故も報告している16)。
2017 年 11 月 14 日、東京都は「小さな子供が磁石を誤飲する事故が発生しています！磁
石の安全な使用に関する調査を実施しました」を公表している17)。
➁高吸水性樹脂ボール
国民生活センター商品テスト部から、2015 年 10 月１日、2021 年 12 月 23 日、2022 年３
月 24 日に注意喚起を行っている。
消費者庁から、「子ども安全メール from 消費者庁 Vol.576 水で膨らむボール状の樹
脂製玩具の誤飲に気を付けましょう!」が配信されている。

15)

経済産業省「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故の防止について（注意喚起及び協力要請）」https://www.meti.go.jp/press/2022/06/20220624003/20220624003.html
16)
日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会 Injury Alert（傷害速報）「No.57 複数個の磁石の誤飲」「No.66 磁石と鉄球の誤飲による小腸穿孔例」https://www.jpeds.or.jp/modules/injuryalert/
17)
東京都生活文化局「小さな子供が磁石を誤飲する事故が発生しています！磁石の安全な使用に関する調査を実施しました」（2017 年 11 月 14 日公表）
https://www.shouhiseikatu.metro.tokyo.lg.jp/anzen/test/magnet_press.html

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国民生活研究第 63 巻第 2 号（2023 年）（３）マグネットセット及び高吸水性樹脂ボールの特定製品指定について
2023 年１月 27 日、経済産業大臣は、磁石製娯楽用品及び吸水性合成樹脂製玩具を特定製品に指定するにあたり、消費経済審議会に消費生活用製品安全法施行令の改正について諮問した18)19)。
同省は、政令改正の必要性について下記の点を指摘している20)。
・ 磁石製娯楽用品（マグネットセット）については、諸外国においても、各種公的規格を引用する形で、その磁力や大きさ等について法規制が課されて、製造等が制限されている。
・ 他方で我が国においては、法的な安全規制が存在せず、近年事故が発生している現状。
・ このため、基本的な安全性の確保による事故防止の観点から、消費者への注意喚起のみならず、法に基づき政令で特定製品に指定することによって、販売規制を実施し、安全対策をより強固なものとする必要がある。
・ 吸水性合成樹脂製玩具（水で膨らむボール）についても、諸外国においても、子どもの誤飲事故につながる危険な製品として、法規制が課されて流通が制限されている。
・ 他方で我が国においては、法的な安全規制が存在せず、近年事故が発生している現状。
重大製品事故が発生した製品はリコールしているが、同様の製品が販売される可能性がある。
・ このため、基本的な安全性の確保による事故防止の観点から、消費者への注意喚起のみならず、法に基づき政令で特定製品に指定することによって、販売規制を実施し、安全対策をより強固なものとする必要がある。
同年６月 19 日、同法施行令の一部を改正する政令が施行され、同法の特定製品に新たに磁石製娯楽用品と吸水性合成樹脂製玩具を指定し、技術基準に適合しない製品の販売を規18)
消費生活用製品安全法
第二条 この法律において「消費生活用製品」とは、主として一般消費者の生活の用に供される製品（別表に掲げるものを除く。
）をいう。
２ この法律において「特定製品」とは、消費生活用製品のうち、構造、材質、使用状況等からみて一般消費者の生命又は身体に対して特に危害を及ぼすおそれが多いと認められる製品
で政令で定めるものをいう。
第四条 特定製品の製造、輸入又は販売の事業を行う者は、第十三条の規定により表示が付されているものでなければ、特定製品を販売し、又は販売の目的で陳列してはならない。
19)
経済産業省「消費生活用製品安全法の特定製品の指定について（諮問）」（20230120 保第６号 令
和５年１月 27 日）https://www.meti.go.jp/shingikai/shokeishin/seihin_anzen/pdf/020_03_00.p
df、消費経済審議会 製品安全部会 2023 年１月 30 日 https://www.meti.go.jp/shingikai/shokeishin/seihin_anzen/020.html
20)
経済産業省産業保安グループ製品安全課「磁石製娯楽用品及び吸水性合成樹脂製玩具の特定製品への指定について」（2023 年１月 30 日）
https://www.meti.go.jp/shingikai/shokeishin/seihin_anzen/pdf/020_04_00.pdf

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国民生活研究第国民生活研究第6363巻第巻第22号（2023号（2023年）
年）

制した21)。
この規制により、12 月 19 日以降は、技術基準22)を満たした PSC マーク（）付きの磁石製娯楽用品と吸水性合成樹脂製玩具以外は市場で販売ができなくなる。
なお、経過措置期間中（６月 19 日から 12 月 18 日）は、技術基準に合致しない PSC マークの表示がない製品も販売されている。
５．おわりに国民生活センター商品テスト部では、PIO－NET、医療機関ネットワーク、ドクターメー
ル箱等で収集した商品やサービスによる事故情報を分析・調査し情報を提供している。
マグネットセット及び高吸水性樹脂ボールの誤飲事故は重篤な事故報告となっていた。
筆者は、本件も含め、事故情報の第一報を受け、被害者、その家族、関係者、担当医師等から直接、事故の状況、身体の様子、治療内容等の聞き取りなどを担当している。マグネットセット及び高吸水性樹脂ボールの誤飲事故はともに、医師から身体に対する危険性を指摘された事故である。しかしながら、玩具や雑貨品等として子どもの身近なところにあ21)

消費生活用製品安全法施行令の一部を改正する政令
https://www.meti.go.jp/policy/consumer/seian/shouan/contents/20230519_kaisei_seirei.pdf
22)
磁石製娯楽用品 技術基準
１．磁石製娯楽用品を構成する個々の磁石及び磁石を使用する部品の磁束指数（磁束密度の二乗と磁極の表面積との積をいう。
）のいずれもが、50 平方キロガウス平方ミリメートル未満であること。
２(1)届出事業者の氏名又は名称が磁石製娯楽用品の容器包装の表面の見やすい箇所に容易に消えない方法により表示されていること。ただし、届出事業者の氏名又は名称は、経済産業大臣の承認を受けた略称若しくは記号又は経済産業大臣に届け出た登録商標をもつて代えることができる。
(2)次に掲げる注意事項その他安全に使用する上で必要となる使用上の注意事項が磁石製娯楽用品の容器包装の表面の見やすい箇所に容易に消えない方法により適切に表示されていること。
①満三歳に満たない乳幼児に使わせない旨②満三歳に満たない乳幼児の手が届かないところに保管する旨③子どもが万が一誤飲した場合には、速やかに医師の指示を受ける旨
吸水性合成樹脂製玩具 技術基準
１．吸水することにより、吸水性合成樹脂製玩具の幅、高さ及び長さのいずれもが、50 パーセントを超えて膨潤しないこと。ただし、当該膨潤した吸水性合成樹脂製玩具を直径 20 ミリメートルの穴の上に置き、接触面が半球形の直径 10 ミリメートルの棒を用いて当該接触面に対し垂直方向に 20 ニュートンを超えるまで徐々に当該玩具に力を加えたときに、いかなる場合においても当該玩具が損傷せずに当該穴を通過するものにあつては、この限りでない。
２(1)届出事業者の氏名又は名称が吸水性合成樹脂製玩具の容器包装の表面の見やすい箇所に容易に消えない方法により表示されていること。ただし、届出事業者の氏名又は名称は、経済産業大臣の承認を受けた略称若しくは記号又は経済産業大臣に届け出た登録商標をもつて代えることができる。
(2)次に掲げる注意事項その他安全に使用する上で必要となる使用上の注意事項が吸水性合成樹脂
製玩具の容器包装の表面の見やすい箇所に容易に消えない方法により適切に表示されていること。
①満三歳に満たない乳幼児に使わせない旨②満三歳に満たない乳幼児の手が届かないところに保管する旨③子どもが万が一誤飲した場合には、速やかに医師の指示を受ける旨

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国民生活研究第 63 巻第 2 号（2023 年）

ったことは、大きな驚きであった。
高吸水性樹脂ボールの事故発生から約８年、マグネットセットの事故発生からは約５年半の時を経て、両製品が特定製品に指定となり、改めて、１件の事故情報の重要性を認識している。
また、各機関が繰り返し注意喚起を行っているが、事故の再発を防げないことを現場で感じている。子育ての担い手は、時代とともに変化し多様化している23)。そのため、事故の再発防止、未然防止のために、子育ての担い手だけではなく事業者も含め、社会全体に届くよう、繰り返し注意喚起を継続することは重要である。
「こんろのグリルでの子どものやけどに注意－使用後でもグリル窓は高温です－」24)を公表した際には、専門家から「24 時間 365 日子どもから目を離さないようにと常に緊張す
るより、事故を予防するために少しくらいは目を離しても大丈夫という製品選び・環境作りを行いましょう。これらは保護者の努力だけでできることではなく、企業や行政を含めた社会全体で取り組む必要があると考えます」とのアドバイスを寄せて頂いた。
１件１件の事故情報、相談は、消費者被害の未然防止・拡大防止、製品改良等のための共有情報として重要な役割を持っている。１件だけの救済に終わらせず、事故情報が社会全体の財産となる対応が重要である25)。
新しい製品、例えばカラーコンタクトレンズ、洗濯用パック型液体洗剤、加熱式たばこ
等々は、市場に出回るようになるとまもなく、消費生活相談窓口に事故情報や相談、問い合わせが寄せられる。また、従来からある慣れ親しんだ製品であっても、事故情報が寄せられることがある。このように日々寄せられる消費者・生活者の声を捉えていくことが「消費者問題・暮らしの問題に取り組む中核的な実施機関として、消費者・生活者、事業者、行政を『たしかな情報』でつなぎ、公正・健全な社会と安全・安心な生活を実現します」という国民生活センターの使命の達成につながると考える。

23)

内閣府「令和４年版 少子化社会対策白書」https://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/12772
297/www8.cao.go.jp/shoushi/shoushika/whitepaper/index.html
24)
国民生活センター「こんろのグリルでの子どものやけどに注意－使用後でもグリル窓は高温です－」（2017 年９月 21 日公表）https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20170921_1.pdf
25)
国民生活センター商品テスト部「製品事故への対応－苦情処理テストを依頼するに当たって-」（国民生活 2015 年６月）

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