人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2016；33：9-16

集

呼吸不全終末期の管理

慢性呼吸不全のエンドオブライフケアと緩和治療
桂秀樹

キーワード：COPD，慢性呼吸不全，緩和治療，エンドオブライフケア

吸困難、疲労感、咳、疼痛などのさまざまな症状をきはじめにたし、quality of life（QOL）が低下することが報告さ

近年、わが国においては、慢性呼吸患者は増加の一れている 4）。進行した COPD では、呼吸困難が 94％に、途をきたし、慢性呼吸不全により在宅酸素療法（home

疲労感が 71 ～ 89％に、口腔内の障害が 60％に、咳嗽

oxygen therapy：HOT）を施行している患者は 15 万が 56 ～ 58％に、抑うつが 52％に、不安が 51％に生人以上に達している 。その主体となるのが慢性閉塞

ずるが 5, 6）、COPD の終末期におけるこれらの症状は、性肺疾患（chronic obstructive pulmonary diseases：

緩和ケアサービスに紹介された非小細胞性肺癌や心不COPD）であるが 1）、COPD は高齢期に発症頻度が高全を含むさまざまな疾患の終末期よりも高頻度であるい疾患である。現在、世界の死亡原因の第 4 位であり、ことが指摘されている 3）。

1）

有病率および死亡率は向こう数十年の間にさらに増加することが予想されている 2）。

Gore ら 7）は、重度の閉塞性障害を有し、高炭酸ガス血症を伴った増悪で入院した既往のある COPD と手術

高齢者の COPD でいったん在宅酸素が導入されると不能な非小細胞性肺癌で、SF-36 による一般的 QOL、その予後は極めて不良であり、筆者らの検討では、そhospital anxiety and depression scale による抑うつ・3）の予後は平均 3.01 年、5 年生存率は 21.6％であった 。

不安を比較検討した。その結果、COPD では進行肺癌

近年、HOT や在宅人工呼吸療法などの在宅呼吸ケアと比較し、有意に抑うつ・不安の頻度が高く、QOL のの普及に伴い、在宅で終末期を迎える COPD をはじめ低下を認めた。この結果は、COPD の終末期は進行肺とする重症の慢性呼吸不全患者の数は増加傾向にあ癌とその病態・臨床経過が大きく異なる可能性が示唆る。このような患者に対する終末期医療（エンドオブされた。

ライフケア）および症状緩和のための対策は極めて重そこで著者らは、COPD の終末期の臨床経過を明ら要となってきている。本稿では、慢性呼吸器疾患によかにするために、過去 3 年間に増悪で入院した症例 97

る慢性呼吸不全患者の緩和治療および終末期医療にお例のうち死亡し、終末期の経過が解析不能であった 33

ける現状と問題点およびその対策につき、最も検討さ例（平均年齢：78.7 歳）において、同時期に診断されれている COPD について概説する。

入院した非小細胞性進行肺癌と終末期の臨床につき比Ⅰ．COPD の終末期の特徴
これまでの検討では、COPD では終末期に至ると呼東京女子医科大学八千代医療センター

呼吸器内科

較検討を行った 8）。その結果、以下の点が明らかとなった。
① COPD では増悪時の在院死亡は 9.3％であった。
1 年以内に急性増悪で再入院した症例は 40.2％と極めて高率であり、1 年以内の死亡は 21.7％と極めて予後

May 30, 20169

Katsura H

不良であった。また、HOT を施行している症例ではなインフォームドコンセントがなされていないことが急性増悪後の 50％生存期間は 1.6 年であった。

推定された。

②肺癌と COPD の臨床症状を比較すると、死亡 6 ヵ

前述の Gore ら 7）の成績でも、COPD では終末期症月前において COPD では呼吸困難（94％）
、日常生活状のコントロールが十分なされていないことが報告さ

活 動（activity of daily living：ADL） 低 下（84 ％）、れている。COPD の終末期に多職種による十分な緩和

全身倦怠感（71％）
、食欲低下（65％）
、抑うつ（65％）、ケアを実施した結果、症状緩和のみならず生命予後を身体疼痛（39％）など多彩な症状を認め、肺癌に比べ、も改善することが報告されている 9）。COPD において呼吸困難、ADL 低下、抑うつの出現頻度が有意に高も症状緩和を十分に行うことは QOL、予後改善につなかった。一方、死亡 6 ヵ月前と 1 ヵ月前で COPD の臨がると考えられるが、十分に実施されていないことが床症状を比較すると、前述の臨床症状の出現頻度は若COPD の終末期の問題であると推定された。

干増加するものの、死亡 6 ヵ月前と有意差はなく、これらの出現頻度から予後を予測するのは困難であった。
また、進行肺癌では死亡 1 ヵ月前に呼吸困難、ADL低下、身体疼痛、食欲低下、全身倦怠感、抑うつなどの症状の頻度が急速に増加した。

Ⅱ．COPD で緩和ケアやエンドオブライフケ
アを実施できない理由
1．いつから終末期と考えるかCOPD で終末期に十分な緩和ケアやエンドオブライ③死亡 1 ヵ月前の治療に関しては、肺癌では酸素療フケアが実施できない理由として、COPD では肺機能法（72％）
、鎮痛薬・オピオイド（72％）
、向精神薬（54の低下が緩徐に進行するのに伴い症状が進行するため、％）、セデーション（56％）などが高頻度に実施されどの時期からを終末期と考え、緩和ケアやエンドオブていた。一方、心肺蘇生（10％）
、人工呼吸器（6％）、ライフケアを実施するかが難しいという点が挙げられ抗癌剤・放射線療法（5％）などの原疾患に対する治療る。米国の SUPPORT 研究（study to understand prog-や救命のための治療は少数にとどまっており、症状緩noses and preferences for outcomes and risks of treat-

和に対する治療がその主体であった。また、COPD でments）によると 10）、COPD 患者が死亡する 5 日前に、は、酸素療法（100％）、気管支拡張薬（100％）、ステその患者が 6 ヶ月生存すると考えた医師が 50％以上でロイド投与（97％）
、抗菌薬投与（87％）
、高カロリーあったことを報告している。肺癌の場合、このように輸液（38％）が高頻度になされ、向精神薬（10％）
、セ回答した医師は 10％以下であり、COPD における予後デーション（7％）は少数にとどまっていた。さらに、予測の困難さを示した成績であると考えられた。

心肺蘇生（35％）、非侵襲的陽圧換気（noninvasive pos-SUPPORT 研究では、COPD の急性増悪で入院した

itive pressure ventilation：NPPV）を含む人工呼吸器

1,016 例の終末期の臨床経過につき報告している。その装着（32％）も肺癌に比較すると高率に実施され、治概要は以下のとおりであった 11）。

療は主として増悪の治療に向けられ、また、救命のための治療も高頻度に実施されていた。
④病末期に起こり得る病状に関しての説明は、肺癌
では診断時に 70％の症例でなされていたが、COPD ではわずか 18％で、約半数の症例で死亡 1 ヵ月前にしか説明がなされていなかった。

① 1 年生存率は 49％であり、一度急性増悪で入院すると極めて予後不良であった。3/4 の症例で QOL の低下を認め、増悪前の QOL が不良な症例は良好な症例に比べ予後不良であった。
②死亡した症例では、死亡前 6 ヵ月間のうち 16 ～25％の期間入院していた。

以上の成績では、COPD では肺癌に比べ、終末期に③死亡前 3 ～ 6 ヵ月の臨床症状では、呼吸困難は高は呼吸困難、ADL 低下、抑うつなどの多彩な症状を認頻度に認められる症状で、約 2/3 の症例で認められた。

めるにもかかわらず、それらの症状に対する緩和治療

次いで身体疼痛が 1/4 の症例で認められた。これらのは不十分であると推定された。また、COPD ではその症状は死亡直前に増加傾向を認めた。

臨床症状からは予後の推定が困難と考えられた。加え以上の SUPPORT の成績からは、終末期の COPDて、医療者側の問題点として COPD の臨床経過に関しでは QOL の低下が著明であり、また呼吸困難を高頻認識不足があり、そのため、臨死期のケアにつき十分度に認めることが明らかとなった。これらの症例が、10May 30, 2016

人工呼吸表1‌COPD の 12 ヶ月以内死亡を予測する因子（文献 4 より引用）

年齢≧75併存症
6 分間歩行での 50m の低下患者の報告による身体活動の低下
QOL の低下
FEV＜30％
BMI＜20％
前年の 1 年間の入院回数が 1 回以上

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

うに要約されている 20, 21）。
① COPD がどのような病気で、これからどのように進行していくのか。
②どのような治療があり、どの程度、症状や QOL、予後が改善するのか。
③自分の生命や QOL 上の予後。
④死がどのように訪れるのか。
⑤これから起こってくる増悪期にどのように対応するか（アドバンスケアプランニング（事前ケア計画））。

入院が必要な急性増悪をきたすと極めて予後不良であこのような点について、説明ができるためには、医り、入院が必要な急性増悪をきたした時点で終末期で師を含めた医療者が患者とのコミュニケーション能力あると認識して対処する必要があると考えられた。

を持つことが重要である。アメリカ胸部疾患学会（Amer-COPD の 12 ヶ月以内死亡を予測する因子として、高ican Thoracic Society：ATS）のステートメントでは 22）、

齢、1 秒量の低下、低 body mass index（BMI）、機能事前ケア計画は呼吸器科医にとって重要な能力である状態（functional status）の低下、QOL の低下が挙げとしているが、一方で、呼吸器科医にはこのような能られた力が不足していることが指摘されている 6, 21）。

。Vermylen ら はこれらの成績をもとに、12 ～ 16）4）

表 1 に示した項目を呈する症例では、積極的に緩和治療を検討すべきであるとしている。

このような情報提供を行う際には、医療チームで実施することが重要であり、そのためには医師以外の医療スタッフも COPD をはじめとした終末期医療に精通

2．患者・家族と医療者とのコミュニュケーション不足することが重要となる。事前ケア計画の内容は、呼吸前述のように予後予測が困難なため、医師はしばし器を含む臓器機能の状態、社会との関わりや役割、人ば COPD の臨床経過や予後について、患者に対して説生経験、サポート体制などの患者背景に影響されるた明していないことが報告されている 17, 18）。SUPPORTめ 21）、これらの情報を得て医療チームで共有すること研究によると、COPD では患者の 23％のみにしか入院が重要である。また、COPD の「自然経過」として死前に医療者と心肺蘇生について相談していなかったこがあるという認識を患者・医療チームで共有することとを報告しているが重要である 21）。

。筆者らの検討でも、疾患の経過

11）および終末期医療に関して、死亡直前のみ説明がなされていたことが問題となった 8）。このような医療者とⅢ．COPD と事前指示

患者・家族のコミュニュケーション不足は、適切な緩日本呼吸器学会の COPD ガイドライン第 4 版では、和治療やエンドオブライフケアがなされない大きな原

リビング・ウイル（living will）、DNAR（do not at-因となっていると思われる。

tempt resuscitation）オーダーについて以下のようにこのようなコミュニュケーション不足の原因として定義している 21）。

は、①医師にとって、通常の診療時間では、エンドオブライフケアに関して話す時間がない、②患者にエン

1．リビング・ウイル

ドオブライフケアのことを話すことにより、患者の希知的、精神的な判断能力が保たれているうちに、「も望を失わせてしまうのではないかという恐れ、③患者し自分に脳死の判定が下された場合には、生命維持をが終末期になってから治療の選択肢が話されるため、含めた一切の治療を止めて、人間としての尊厳を損な患者が実施されるケアに対して理解できない、などがうような治療行為をしないでほしい」という自己の意

挙げられている思を書面で残しておくこと。

。

19）

一方で、患者・家族は終末期に実施される医療に対して知ることを望んでいることが指摘されている 19, 20）。
COPD の終末期について患者の知りたい点は以下のよ

2．DNAR オーダー
いかなる治療にも反応しない進行性の病変で死が目May 30, 201611

Katsura H

前に迫った患者に対して、心肺停止に至った時に心肺④肺癌とターミナル期の相違に関しては、81％の施蘇生を行わないことを前もって指示しておくこと。

設で違いがあるとし、COPD でより呼吸困難、ADL 低

リビング・ウイルや DNAR オーダーは広く事前指示下の出現頻度が高いことが指摘された。

（advance directives）と呼ばれているが、前者が主と⑤ COPD のターミナル期に実施されている治療内容して終末期医療のあり方を患者側からの意思として示としては、HOT が 96％と最も高頻度になされ、酸素しているのに対して、DNAR オーダーは急性期の救命療法がその対策の主体と考えられた。加えて気管支拡処置にも言及している点が特徴的である

張薬（66％）、吸入ステロイド（62％）、内服ステロイ。

21）

事前指示やアドバンスケアプランニングは、患者が意ド（42％）を中心とした薬物療法、呼吸法を中心とし思表示が可能な疾患の安定した時期に医療者と患者のた呼吸理学療法（58％）が高頻度に実施されていた。

間で話し合いを持つことの重要性が強調されている 23）。

一方、向精神薬（24％）、オピオイド（8％）などの薬

このような話し合いを持つ場として、欧米では呼吸リ物療法を行っている施設は少数にとどまった。

。

⑥現在行われている治療法で終末期の症状がどれくしかしながら、欧米での検討では、事前指示にまで言らいの症例で緩和されているかという点に関しては、及した呼吸リハビリテーション・プログラムはわずか30％以下の症例しか緩和されていないとした施設が 56に 25 ～ 42％であった％認められ、医師は必ずしも現行の治療法だけでは不ハビリテーション・プログラムが推奨されている

19, 24）。一方、事前ケア計画を含

25, 26）

む呼吸リハビリテーション・プログラムを検討した十分であると感じていると推察された。の成績では、リビング・ウイルについて以上の実態調査より、わが国の多くの施設では COPD

文書で表示した患者がプログラムにより有意に増加しでは頻回の増悪をきたした時点で終末期と考えるべきたことが報告されている。わが国において、どのようであるとしており、前述の SUPPORT 研究および前述な時に事前指示について話し合いを行うかについてはの著者らの増悪の成績と一致すると考えられた。また、明確な指針はない。今後、この点についても検討すべ

COPD はいわゆる common disease でありながら呼吸きであると考えられる。

器疾患の中で終末期の診療に最も苦慮する疾患である

Heffner ら

26）

Ⅳ．わが国の慢性呼吸器疾患の終末期医療の現状と問題点と推定された。特に治療上の問題点としては、終末期の呼吸困難、ADL の低下に対する対策に苦慮しており、これらに対し、酸素療法を中心にした治療が行われてCOPD をはじめとする慢性呼吸器疾患の終末期医療におけるわが国の現状は、必ずしも十分に検討されているが、必ずしも十分効果を上げていないと推定された。
有田ら 27 ～ 30）は、わが国における終末期の医療選択いるとは言い難い。
著者らは慢性呼吸器疾患の終末期の問題点を検討すに関して多方面から検討を行っている。

る目的で、東京地区の主要病院で慢性呼吸器疾患の終① HOT を施行している肺気腫および間質性肺炎の末期医療に関するアンケート調査を実施した（2002 年

終末期には、死亡 14 日前には 15％の、死亡 24 ～ 48

1 月 112 施設より回答あり） 。その結果は以下のよう時間前には約半数の患者で意識障害を認め、病末期にであった。

事前指示などの意思表示は困難であり、より早期の正8）① COPD のターミナル期の時期に関しては、頻回の急性増悪をきたした時点をターミナル期と考えるとした回答が最も多く、59％を占めた。

確な意思判断ができる時に実施すべきである 28, 29）。
②わが国の健常者、呼吸不全を経験したことがある慢性呼吸器疾患患者、化学療法を経験したことのある②ターミナル期の診療に苦慮する疾患としては、肺癌患者において、事前指示を文書で意思表示するこ

COPD が最も多く（81％）
、次いで間質性肺炎・肺線とを望んだ症例は、健常者の 52％、慢性呼吸器疾患患維症（69％）
、肺癌（63％）であった。

者の 36％、肺癌患者の 21％であり、疾患を有する患者③ COPD のターミナル期の対応に苦慮する症状は、呼吸困難（84％）
、ADL 低下（66％）
、抑うつ（44％）、食欲不振（38％）であった。

12May 30, 2016

は健常者に比べて、終末期医療に対する意思表示を健常者より望んでいなかった 27）。
③わが国と英国の健常者に対して終末期の事前指示

人工呼吸に対する考え方を比較検討した成績 27）では、事前指示の表明に関しては、英国で 82％、わが国で 71％が希望された。その内容に関しては、英国が終末期医療

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

Ⅴ．慢性呼吸器疾患の終末期医療における緩和ケアとエンドオブライフケア全般について意思表示していたのに比べて、わが国で緩和ケアとエンドオブライフケア。両者はしばしばは、植物状態での人工呼吸器の中止、緩和のための鎮終末期医療において用いられる用語であるが、その意

静、形式的な心肺蘇生、延命のための人工呼吸器の使味は大きく異なる。WHO は緩和ケアを「生命を脅か用、胃ろうなどの人工栄養、余命を見越した延命治療す疾患に起因した諸問題に直面している患者と家族のなど、病末期の延命など病末期に関する意思表示が多QOL を改善する方策で、痛み、その他の身体的、心理かった。

社会的、スピリチュアルな諸問題の早期かつ確実な診④医師の事前指示に関して検討した成績 30）では、98断、早期治療によって苦しみを予防し、苦しみから解％の医師が何らかの形での事前指示を希望したが、若放することを目標とする」と定義している 31）。この点

い医師ほど積極的な意思表示を希望した。表明の時期からは、疾患の診断から終末期に至る疾患の全ての経としては、死につながる病気あるいは一生涯付き合わ過を包括する考え方である。一方、エンドオブライフなければならない病気と診断された時が上位に選ばれケアは、疾患の終末期におけるケアであり、死にゆくた。意思表示の内容に関しては、“ 延命のための人工患者および家族に対するケアと考えられている 23）。こ呼吸器装着 ” に対する意向（76％）
、“ 胃瘻や鼻チューの点からは、緩和ケアはエンドオブライフケアを含むブによる積極的な栄養補給 ” に対する意向（67％）がものであるが、緩和ケアは終末期に至る前から QOL や続いた。

症状を緩和しようとする考え方である。特に、COPD以上の成績からは、COPD の終末期の問題点として以下の問題点が挙げられる。

に対する多職種による緩和ケアは、前述のように症状改善のみならず、予後も改善することが報告され 9）、①呼吸困難をはじめとした症状の緩和対策が患者のQOL 向上に重要であるにもかかわらず、十分に実施されておらず、そのコントロールも不十分だった。

その重要性はますます増加している。
図 1 に従来の COPD に対する緩和ケアの考え方と、前述の考え方を考慮した新しい緩和ケアの考え方の相欧米における緩和ケアのガイドラインでは、呼吸困違を示した。これまで、COPD においては、緩和ケア難対策に対してオピオイドの投与が推奨されているは疾患の終末期にのみ実施されていたが、一方、新しが、その利用は少数にとどまった。日本呼吸器学

い緩和ケアの考え方は、終末期に至る数年前に従来の会の COPD ガイドラインにおいても、経口オピオイ治療に加えて緩和ケアを導入して、症状を緩和して事ドの投与が推奨されているが前ケアプランを整備しようとするものである 4）。この22）、わが国では保険診療

21）

上、適応外使用になり、今後の検討課題である。

ような緩和ケアを早期に実施する際の緩和ケアサービ②終末期の医療につき十分インフォームドコンセン

スの構造とポイントを図 2 および表 2 に示した。こトがなされていなかった。この点は事前指示や事前ケのような積極的な緩和ケアを実施する際には、医療チア計画を行っていく点で重要であるが、わが国の患者ームで実施することが重要であるが、中核病院のみなの事前指示に関する考え方は、欧米の考え方と異なっらず、かかりつけ医など地域のチーム医療との連携がている可能性がある。日本人の死生観は欧米のそれと重要である。米国では在宅医療チームによる在宅での大きく異なることが指摘されており、今後、事前指示緩和ケアが重症 COPD の管理に有効であるとの報告がや事前指示計画に関しては、わが国独自のコンセンサあるが 32）、わが国で HOT を円滑に行うための地域呼ス作りや方法を検討する必要がある。有田ら 27）は、広吸ケアネットワークは十分に構築されているとは言い島県で事前指示計画を推奨する活動を開始している。

難い 33, 34）。重症慢性呼吸器疾患に円滑な緩和ケア、エわが国における事前指示計画の方向性を検討するうえ

ンドオブライフケアを実施するには、このような地域で重要な活動であり、今後の成果に注目したい。

での呼吸ケアネットワークを構築することがわが国で急務の課題である。

May 30, 201613

Katsura H

図1

COPD に対する従来の緩和ケアと新しい緩和ケアの考え方の相違（文献 4 より引用）

表2

緩和ケアを早期に実施する際の緩和ケアサービスのポイント（文献 4 より引用・改変）

Step1：チームの立ち上げ
看護師
ソーシャルワーカー
理学療法士
医師

トリアージとサポート
心理社会的サポート、医療資源の提供
運動トレーニングと非薬物療法による呼吸困難の対策
スピリチュアルサポート、症状のマネジメント、その他のサポート

Step2：対処されていない事項のスクリーニング
症状の管理
強い呼吸困難に対するオピオイドを考慮し、患者、介護者をその使用に対しトレーニングする
非薬物療法による呼吸困難のコントロール
抑うつと不安スクリーニング
薬物療法を考える

将来のケアに対する早期のディスカッション「物事はうまくいっていますか、そして何があなたに最も重要ですか？」「何が最も心配ですか？」

アドバンスケアプランニング： 「もしあなたが話せなくなった場合、医療的な決定事項について誰に話したらいいですか？」
意思決定者と介入について「終末期にしてほしくない治療法はありますか？」

訪問看護によるサポート

プライマリケアあるいは専門医

QOLの改善

社会的サポート

アドバンスケアプラン
ニング

おわりに慢性呼吸器疾患による慢性呼吸不全患者の緩和ケアとエンドオブライフケアについて、COPD を中心に現症状マネジメントと心理社会的サポート状と問題点について概説した。近年、欧米では COPDを中心とした慢性呼吸器疾患の終末期医療や緩和ケアに関して、多面的な検討がなされはじめているが、わ介護者のサポート

ボランティアが国での検討は少ないのが現状である。日本人の死生観は欧米のそれと大きく異なることが指摘されており 35, 36）、今後、わが国独自の慢性呼吸器疾患の終末訓練された緩和チーム

図2‌
緩和ケアを早期に実施する際の緩和ケアサービスの構造（文献 4 より引用）

14

May 30, 2016期医療に対するコンセンサス作りが必要である。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

人工呼吸参考文献1） Kida K, Motegi T, Ishii T, et al：Long-term oxygen therapy in Japan：history, present status, and current problems. Pneumonol Alergol Pol. 2013；81：468-78.

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

15） McGhan R, Radcliff T, Fish R, et al：Predictors of rehospitalization and death after a severe exacerbation of COPD.
Chest. 2007；132：1748-55.
16） Bustamante-Fermosel A, De Miguel-Yanes JM, Duffort-2） Global strategy for diagnosis, management, and preven-Falco M, et al：Mortality-related factors after hospitaliza-tion of chronic obstructive pulmonary disease（updatedtion for acurte exacerbation of chronic obstructive pulmo-2016）. Available from：http://www.goldcopd.com/. Ac-

nary disease：the burden of clinical features. Am J Emergcessed March 20, 2016.

Med. 2007；25：515-22.

3） Katsura H, Ogata M, Kida K：Factors determining out-17） Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, et al：Patient-

come in elderly patients with severe COPD on long-term

physician communication about end-of-life care for patients

domiciliary oxygen therapy. Monaldi Arch Chest Dis.

with severe COPD. Eur Respir J. 2004；24：200-5.

2001；56：195-201.
4） Vermylen JH, Szmuilowicz E, Kalhan R：Palliative carein COPD：an unmet area for quality improvement. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015；10：1543-51.
5） Blinderman CD, Homel P, Billings JA, et al：Symptom
distress and quality of life in patients with advanced
chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom
Manage. 2009；38：115-23.
6） Janssen DJ, Spruit MA, Uszko-Lencer NH, et al：Symp-18） Christarkis NA, Iwashyna TJ：Attitude and self-reported
practice regarding prognostication in a national sample ofinternists. Arch Intern Med. 1998；158：2389-95.
19） Janssen DJ, McCormick JR：Palliative care and pulmonary rehabilitation. Clin Chest Med. 2014；35：411-21.
20） Patel K, Janssen DJ, Curtis JR：Advance care planningin COPD. Respirology. 2012；17：72-8.
21） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会：
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドラ

toms, comorbidities, and health care in advanced chronic

イン第 4 版．東京，メディカルレビュー社，2013．

obstructive pulmonary disease or chronic heart failure. J22） Lanken PN, Terry PB, DelisserHM, et al：An official

Palliat Med. 2011；14：735-43.

American thoracic Society clinical policy statement：pal-7） Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA, et al：How well do

liative care for patients with respiratory diseases andwe care for patients with end stage chronic obstructive

critical illnesses. Am J Respire Crit Care Med. 2008；

pulmonary disease（COPD）？ A comparison of palliative
care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax.
2000；55：1000-6.
8） 桂

秀樹：慢性閉塞性肺疾患の終末期医療と緩和ケアの意

義．日本臨牀．2003；61：2212-9．
9） Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, et al：An integrat-

177：912-27.
23） Curtis JR：Palliative and end-of-life care for patients withsevere COPD. Eur Respir J. 2008；32：796-803.
24） Heffner JE, Fahy B, Hilling L, et al：Attitudes regarding
advance directives among patients in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 1996；154：1735-40.

ed palliative and respiratory care service for patients25） Gerald LB, Sanderson B, Fish L, et al：Advance direc-with advanced disease and refractory breathlessness：atives in cardiac and pulmonary rehabilitation patients. J

randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2014；2：979-87.
10） The SUPPORT Principal Investigators：A controlled trialCardiopulm Rehabil. 2000；20：340-5.
26） Heffner JE, Fahy B, Barbieri C, et al：Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation pa-to improve care for seriously ill hospitalized patients. Thetients. Am J Respir Crit Care Med. 1997；155：1055-9.

study to understand prognoses and preferences for out-27） 有田健一：終末期の医療選択と倫理的諸問題．日本呼吸ケcomes and risks of treatments（SUPPORT）. JAMA.
1995；274：1591-8.
11） Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al：Living and dying withchronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc.
2000；48：S91-100.
12） Steer J, Gibson GJ, Bourke SC：Predicting outcomes following hospitalization for acute exacerbations of COPD.
QJM. 2010；103：817-29.
13） Benzo R, Siemion W, Novotony P, et al：Factors to informclinicians about the end of life in severe chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage. 2013；46：491-9.
14） Groenewegen KH, Schlos AM, Wouters EF：Mortality
and motality-related factors after hospitalization for acuteexacerbation of COPD. Chest. 2003；124：459-67.

ア・リハビリテーション学会誌．2014；24：167-74．
28） 有田健一，三戸晶子，梶原俊毅ほか：過去 20 年間における肺線維症・間質性肺炎終末期の緩和医療に関する検討．日本胸部臨床．2010；69：353-61．
29） 有田健一，梶原俊毅，三戸晶子ほか：在宅酸素療法を施行した COPD（肺気腫型）における終末期の病態と緩和医療に関する検討．日本胸部臨床．2009；68：856-66．
30） 有田健一，池上靖彦：終末期の事前指示に対する医師の考え方と対応に関する検討―医師の年齢の影響を中心に―．
日本老年医学会雑誌．2012；49：318-24．
31） World Health Organization：WHO definition of Palliative
Care. World Health Organization；2015. Available from：http://www.who.int/cancer/palliative/difinition/en/. Accessed March 20, 2016.
32） Brumley RD, Enguidanos S, Cherin DA：Effectiveness ofMay 30, 201615Katsura Ha home-based palliative care program for end of life. J
Palliat Med. 2003；6：715-24.
33） 日本呼吸器学会：在宅呼吸ケア白書 2010．東京，メディカルレビュー社，2010．
34） 日本呼吸器学会：在宅呼吸ケア白書．東京，メディカルレビュー社，2005.

16May 30, 201635） 宮本顕二，宮本礼子：欧米豪にみる高齢者の終末期医療．
日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌．2014；24：
186-90．
36） 辻

文生：尊厳死をともに考える．大阪府薬雑誌．2016；

67：2-7．