令和6年度 学生向け奨学金公募一覧※掲示及びTEAMS配信用

整理
番号

学内
募集期限

募集機関・制度名

種別

併給
制限

対象学生

○学年
Ｒ6年度入学の新1年生〇要件1）平成26年4月1日以降の入学者
2）保護者（親権者）等が北海道内に住所を有していること（世帯の本拠地が道内）
3）以下のいずれかに該当すること・生活保護法による生業扶助を受けている世帯
・保護者等全員の令和5年度分都道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税である世帯

R6-33○R6年度入学の新1年生
8/22（木）北海道公立高校生等奨学給付金(早期支給)

給付なし＜参考：申請対象外の世帯＞
1）学生が高等学校等就学支援金の支給対象とならない場合（受給期間36ヵ月超え）
2）児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金による措置費等の支弁対象となる学生であって、見学旅行費又は特別育成費 なしが措置されている場合
3）海外赴任していた等により、保護者等全員の課税証明書が提出できない場合4）北海道が実施する「高等学校定時制課程教科書給与事業及び通信制課程教科書学習書給与事業」又は「北海道アイヌ子弟進学奨励補助制度」による給付金の給付を受けている場合
5）学生が今年度全ての期間を休学予定である場合※家計が急変した方へ→保護者等の「失職」「倒産」により収入が激減し，保護者等全員の道府県民税及び市町村民税所得割が非課税である世帯に相当する場合には，家計急変による区分での申請ができます。
この場合，個別に世帯状況を聞き取りの上，専用の申請書類をご郵送しますので，本校宛て電話連絡（0138-59-6434）をお願いします。

募集区分

申請手続き

金額

給付期間

学内推薦
上限数

以下の書類を紙で学生係へ提出＜共通＞
1．申請書（様式第1-1号） ※家計急変の方は別の申請書です。
2．口座振込申出書（様式第3号）
3．収入に関する書類＜生活保護受給世帯＞
以下のいずれか・生業扶助受給証明書（様式第２号）
・生活保護受給証明書（生業扶助を受給していること）＜保護者全員が非課税の世帯＞
以下の書類
・保護者等全員の道府県民税所得割及び市町村民税
所得割額が非課税であることがわかる書類
又は個人番号が確認できる書類
・高専学生（1-3年）以外に15歳（中学生を除く。）以上
23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合，その者の健康保険証の写し※健康保険証記載の世帯主と申請者が異なる場合には，申請者による扶養申立書を提出願います。
※家計急変区分による申請の方は，上記に加え，下記書類が必要となりますので，ご留意願います。
1）家計急変の発生事由を証明する書類→離職票，雇用保険受給者証，解雇通告書，破産宣告通知書，廃業等届出等
2）家計急変前の収入を証明する書類→課税証明書の写し等
3）家計急変後の収入を証明する書類→会社作成の給与見込，直近3ヶ月の給与明細，
税理士（又は公認会計士）が作成した書類※申請書類については，対象学生の保護者宛てに別途郵送いたします。

１．生活保護受給世帯
年額32,300円
２．非課税世帯①第1子の高専学生（1-3年）がいる世帯
年額122,100円
2024年度限り②上記①の他に15歳(中学生を除く。)以上
23歳未満の扶養高校生等(第2子以降)がいる世帯
年額143,700円

なし北海道教育委員会からのお知らせです。

概要版

返還する必要のない「奨学のための給付金」～令和６年（2024 年）度北海道公立高校生等奨学給付金のご案内～
北海道教育委員会では、全ての高校生等が安心して教育を受けられるよう、教科書費、教材費、通信費など、授業料以外の教育費負担を軽減するため、高校生等がいる非課税世帯に対し、返還の必要のない「奨学給付金」を支給します。
◎ 返還する必要のない「給付金」です。
◎ 奨学金や就学支援金（授業料の補助）と一緒に利用することができます。
◎ 「奨学のための給付金」の受給を希望される場合は、別途申請手続きが必要となります。
給付を受けられる方（次の条件に該当する方になります。）◎ 令和 6 年(2024 年)７月１日現在、高校第１学年から第４学年（定時制・通信制を含む。中等教育
学校後期課程は４回生から６回生）及び専攻科の生徒を扶養する北海道内在住の保護者等。
◎ 保護者等全員の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯又は生活保護受給世帯のうち「生業扶助（高等学校等就学費）」が措置されている世帯。

給付金額（生徒一人あたりの年額）
区 分
生活保護受給世帯のうち生業扶助（高等学校等就学費）が措置されている世帯
非課税で第１子の高校生等がいる世帯

全日制・定時制

通信制

32,300 円

32,300 円

122,100 円

非課税で 15 歳以上（中学生を除く。
）23 歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる第 2 子以降の高校生

143,700 円

専攻科

50,500 円
50,500 円

等がいる世帯※ 非課税世帯において、着用を義務付けられている制服が災害等により喪失・毀損した場合であって、再度、制服の購入が必要である場合は、１人当たり 64,800 円加算になります。

申請方法（対象となる生徒ごとに申請してください。）◎ 北海道公立高校生等奨学給付金申請書を各学校へ提出してください。
◎ 昨年度給付された方についても再度申請が必要です。
◎ 手続きの詳細については、『「奨学のための給付金」申し込みを希望する方へ』をご覧ください。
支給方法◎ 審査の結果、支給が決定された場合、指定口座に振り込まれます。
◎ 支給は令和６年（2024 年）12 月下旬（新入生の早期支給は 11 月下旬）までを予定しています。

【制度についてのお問い合わせ】

在学する学校の事務室にお問い合わせください。

【国立学校用】

北海道教育委員会からのお知らせです。

「奨学のための給付金」申し込みを希望する方へ～令和６年（2024 年）度北海道公立高校生等奨学給付金のご案内～
北海道教育委員会では、全ての高校生等が安心して教育を受けられるよう、教科書費、教材費、通信費など、授業料以外の教育費負担を軽減するため、高校生等がいる非課税世帯に対し、返還の必要のない「奨学給付金」を支給します。

１．支給を受けるための要件（支給対象となる世帯）
令和６年(202４年)７月１日（基準日）に次の要件を全て満たしていること。
① 生徒が平成 26 年４月 1 日以降の入学者であり、認定基準日（令和６年(202４年)７月１日）に在学していること。
② 保護者（親権者）等が北海道内に住所を有していること。
※ 単身赴任等で保護者等の一方が他の都府県に在住しているとき、世帯の生活の本拠地が道内である場合は、北海道に申請ができます。
③ 生活保護受給世帯のうち「生業扶助（高等学校等就学費）」が措置されている世帯又は保護者（親権者）等全員の令和６年度(2024 年度)分道府県民税及び市町村民税所得割額が非課税であること。
※ 保護者等の失職等により収入が減少し家計が急変した世帯で、保護者等全員の道府県民税及び市
町村民税所得割が非課税である世帯に相当する場合は、家計急変のリーフレットをご覧ください。
【注意】次のいずれかに該当する場合は、給付対象外となります。
１ 生徒が高等学校等就学支援金（授業料の補助）の支給対象とならない場合。
２ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月１0 日こ支家第 47号）による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合。
３ 海外赴任していた等により、保護者等全員の課税証明書が提出できない場合。
４ 北海道が実施する「高等学校定時制課程教科書給与事業及び通信制課程教科書学習書給与事業」
又は「北海道アイヌ子弟進学奨励補助制度」による給付金の給付を受けている場合。
５ 生徒が今年度全ての期間を休学する予定である場合。

２．支給額（生徒一人当たりの年額）
世帯区分

課

程

全日制・定時制
通信制

生活保護受給世帯 道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の う ち 生 業 扶 助 扶養されている第 1 子 15 歳(中学生を除く。)以上 23（高等学校等就学 の高校生等がいる世帯
歳未満の扶養されている兄弟姉
費）が措置されて妹がいる第２子以降の高校生等
いる世帯
がいる世帯
３２，３０0 円

１２２，１００円

１４３，７００円

５０，５００円

専攻科
５０，５００円
・兄弟姉妹は、申請者（親権者）に扶養されていることが必要であり、申請者以外の者に扶養されている場合は、該当しません。
・支給額は、認定基準日における世帯状況に基づき決定しますので、不明な点がございましたら裏面に記載のお問合せ先まで連絡してください。
・非課税世帯において、通信制及び専攻科の高校等に通う高校生等を含む複数の高校生等がいる場合、通信制及び専攻科の高等学校に通う高校生等については全て 50,500 円の給付額となり、それ以外の高校生等については、全て 143,700 円の給付額となります。
・非課税世帯において、制服が災害等により喪失・毀損した場合であって、再度、制服の購入が必要である場合は、１人当たり 64,800 円加算になります。

３．申請方法申請にあたっては、以下の「申請に必要な書類」を添付し、次の期日までに学校へ提出してください。

提出期限 新１年生：令和６年(202４年) 8月 22日（木）【申請に必要な書類】（1）申請する方全員
・ 北海道公立高校生等奨学給付金受給申請書（様式第１－１号）
・ 口座振込申出書（様式第３号）（2）次の①又は②のいずれか①生活保護受給世帯の場合
・様式第２号（「生活保護法(昭和 25 年法律第 144 号)第 36 条の規定による生業扶助(高等学校等就学費)受給証明書」）
・生活保護受給証明書（生業扶助(高等学校等就学費)受給の有無の記載があるもの）※ 上記のうちどちらか一方を提出してください。
②道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の場合・保護者（親権者）等全員の「令和６年度(2024 年度)道民税・市町村民税課税（非課税）証明書」又は「令和６年度(2024 年度)道民税・市町村民税納税通知書」等
・扶養誓約書（様式第４号）（15 歳(中学生を除く。)以上 23 歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合）※ 申請書等作成時のお願い○ 添付資料のうち「道民税・市町村民税納税通知書」等をコピーする際は、印刷する面が途中で切れないようコピーしてください。
また、印刷された面の文字がはっきり読み取れるよう、コピーをしてください。
○ 申請書や口座振込申出書に記入する際は、ボールペン等で丁寧に記入してください。「えんぴつ」や「インクが消えるボールペン」は使用しないでください。
○ 認定基準日（令和６年(202４年)７月１日）以降に転学した場合、基準日現在に在学していた学校に申請書等を提出してください。

４．支給方法審査により支給が決定された場合、給付金は申請者の指定する口座へ一括で振り込みます。

５．その他
１ 申請書の作成にあたっては、別添の「記入例」を参考にしてください。
２ 申請書の別紙「留意事項」についても、必ずお読みください。
３ 代理受領（給付金の一部を学校に直接支払い、学校諸費等に充てるもの）を希望される場合は、学校の事務室までお問い合わせください。

「奨学のための給付金」に関するお問い合わせ先
高校生等が在学する学校の事務室（電話 0138－59－6434）
北海道教育庁学校教育局高校教育課学校制度係（電話 ０１１－２０４－５７６０）

（表）様式第１－１号※就学支援金認定番号

－

－

－

－
年

月

日

様

北海道教育委員会教育長

北海道公立高校生等奨学給付金受給申請書
北海道公立高校生等奨学給付金（以下「給付金」という。）の受給を申請します。
【１.申請者について】
申請者の電話番号

ふりがな

申請者氏名
〒

－

申請者住所

高校生等との関係

親権者 ・ 未成年後見人
本人 ・ その他（

・ 未成年後見人である里親）・ 主たる生計維持者

・【２.対象となる高校生等について】
ふりがな

氏

生年月日

名

昭和
平成
令和

年

月

日

函館工業高等専門学校
基
在準
学日
す現
る在
学に
校

学

校

国

名

立

・

公

立

学校

第

学年（年次）

学校の種類・課程・学科：高等専門学校（全日制）
都道
府県

北海

学校の所在地

年

在学期間
奨学給付金
受給回数

市区
戸倉町14番1号
町村

函館
月

日

～

在

・

（

年

月

日

）

回 （昨年度までに奨学給付金を受給した回数）
学校名

過 去 の 高 等 学 校 等に お け る 在 学 期 間

現

年

立

～

学校名

月
年

年

立

～

月

月
年

学校の種類・課程・学科

日
日

学校の種類・課程・学科日
月

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

日不明

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

不明【３．同意事項について】
申請書の提出に当たり、次の事項について同意します。（次の内容を確認の上、□全てにレ印を付けてください。）

□
□
□
□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
私は北海道以外の都府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
高等学校等就学支援金の受給資格の認定の状況及び申請者の属する世帯の状況、生活保護の受給状況、道府
県民税所得割及び市町村民税所得割額の課税状況、その他北海道教育委員会教育長及び教育局長が必要と認める事項について、関係機関（行政機関及び高等学校等）へ照会等の調査を行うことに同意します。

□

保護者等又は高校生等が、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する次の給付金は給付されていません。
(1)高等学校定時制課程教科書給与事業及び通信制課程教科書学習書給与事業(2)北海道アイヌ子弟進学奨励補助制度□

この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。

（裏）【４保護者等の収入の状況について】（１）生活保護受給世帯の方
・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。

（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方①

次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。

ア

次の者の課税証明書等を提出します。

① □保護者(親権者)２名分
・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合

保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その②者を除く。）□ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出できない場合 等

未成年後見人()名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)
未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その
者を除く。

③ □
※

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

⑥ □

等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出している、
又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、提出を省
略します。

②

※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者の課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□

省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当
職員記入欄

確
認
済

㊞

☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶
養
親
族
の
状
況

続柄

氏

名

生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の
申請の有無
□有

□無

□有

□無

□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出
してください。
※※※学校等受付日

年

月

日

（別紙）

記入上の注意１【２.対象となる高校生等について】の欄は、次により記入してください｡（１） 基準日現在に通っている学校の在学期間について、記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。
（２） 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校、中等教育学校の後期課程、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
「学校の種類・課程・学科」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、｢④中等教育学校（後期課程）｣、｢⑤高等専門学校（１～３学年）｣、｢⑥専修学校（高等課程）昼間学科｣、｢⑦専修学校（一般課程）昼間学科｣、｢⑧専修学校（高等課程）夜間等学科｣、｢⑨専修学校（一般課程）夜間等学科｣、｢⑩専修学校（高等課程）通信制学科｣、｢⑪専修学校（一般課程）通信制学科｣、｢⑫各種学校（外国人学校）｣、｢⑬各種学校（その他）｣の別を記入してください。
２【４.保護者等の収入の状況について】の欄は、次により記入してください。
保護者とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法（昭和22年法律第164号。以下同じ。）第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法（明治29年法律第89号）第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者(１）『生活保護受給世帯』に該当する場合
７月１日現在の生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることがわかる証明書を提出してください。
(２）『道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯』に該当する場合
アアの②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。
アの②のうち、「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合」とは、例
えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合」は、⑤及び⑥並びにイの①の「親権者が存在しない場合」に含まれます。
イ

アの①、③又は④に該当するときは、保護者等全員の当該年度（前年の所得を証明するもの）の課税証明書等を提出してください。

ウアの⑤又は⑥に該当するときは、生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における被扶養者等）の課税証明書等を添付してください。また，主として生徒の生計をその収入により維持している者がいるかどうかについて確認できる書類（扶養誓約書（様式第４号））を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。

エイの②に該当する方のうち、就学支援金申請・届出の際に控除対象配偶者の課税証明書等を添付しなかった場
合は、控除対象配偶者１名分の課税証明書等を添付し、『控除対象配偶者課税証明書等提出』の□欄にレ印を付けてください。
オ
イの②のうち、『省略課税証明書等担当者確認欄』は、既に提出されている課税証明書等を確認の上、審査担当者が押印してください。
②の内容は必ず確認し、該当する場合は記載もれのないようにしてください。
カキ『③ 扶養親族等の状況について』の欄は、次により記入してください。
基準日は、７月１日とします。ただし、７月以降に入学することが定められている学校の入学者は、入学した日の翌月の初日とします。
基準日現在の年齢は、年齢計算に関する法律（明治35年法律第50号）の規定により計算して得た年齢とします。

１

過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、給付金の受給資格はありません。

２

基準日現在、「児童福祉法よる児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月10日こ支家第47号）」による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合は、給付金を受給できません。

３

申請者又は対象となる高校生等が、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する給付金の給付を受けている場合は、給付金を受給できません。

４

給付の回数は、１人の高校生等につき、年１回通算３回（定時制、通信制高等学校等に通う高校生等は４回）を上限とします。ただし、学び直しの支援を受けている場合は、この限りではありません。

留意事項

５

２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。

（表）様式第１－１号

記入例【申請する全ての方】※就学支援金認定番号－－

学校へ提出する年月日を記入してください。
－
－

※お願い
ボールペン等で記入してください。
えんぴつやインクが消えるボールペンは使用しないでください。
様

年

月

日

北海道公立高校生等奨学給付金受給申請書
保護者等の氏名を記入してください。
保護者等がいない場合は、生徒本人の氏名を記入してください。
北海道公立高校生等奨学給付金（以下「給付金」という。）の受給を申請します。
【１.申請者について】
ふりがな

ほっかい

いちろう

申請者の電話番号

申請者氏名

北海

一郎

○○○－○○○－○○○○〒0 6 0 －8 5
申請者住所

4 4

北海道札幌市

高校生等との関係

北区

中央区北３条西７丁目

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者
本人 ・ その他（）
訂正する場合は二重線で消してください（訂・【２.対象となる高校生等について】
ほっかい

ふりがな

氏

北海

名

たろう
生年月日

太朗

昭和
平成
令和

○

年

○

月

○

第

２

学年（年次）

日

北海道○○高等学校
基
在準
学日
す現
る在
学に
校

学

校

名

国

立

・

公

立

学校

学校の種類・課程・学科:高等学校（全日制）

北海学校の所在地

市区
○○○○
町村

○○

令和６年４月１日

在学期間
奨学給付金
受給回数

過 去 の 高 等 学 校 等に お け る 在 学 期 間

都道
府県

～

現

在

・

（

年

月

日

）

１ 回 （昨年度までに奨学給付金を受給した回数）
学校名○○県立○○高等学校

令和5年4月1日～令和6年3月31日

学校名

年

月

日

学校の種類・課程・学科

高等学校(全日制)
学校の種類・課程・学科

～
年 月 日
立
別の高等学校等に在学していたことがある場合在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

不明

在学中に給付金を受給した回数
なし 1回 2回 3回 4回

不明

は、在学期間等を記載してください。
【３．同意事項について】
申請書の提出に当たり、次の事項について同意します。（次の内容を確認の上、□全てにレ印を付けてください。）

□
□
□
□

この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
私は北海道以外の都府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
全ての項目に該当することを確認の上、レ印を付けてください。

※１つでも該当しない項目がある場合は、給付対象となりません。
高等学校等就学支援金の受給資格の認定の状況及び申請者の属する世帯の状況、生活保護の受給状況、道府
県民税所得割及び市町村民税所得割額の課税状況、その他北海道教育委員会教育長及び教育局長が必要と認める事項について、関係機関（行政機関及び高等学校等）へ照会等の調査を行うことに同意します。

□

保護者等又は高校生等が、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する次の給付金は給付されていません。
(1)高等学校定時制課程教科書給与事業及び通信制課程教科書学習書給与事業(2)北海道アイヌ子弟進学奨励補助制度□

この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。

（裏）【４保護者等の収入の状況について】（１）生活保護受給世帯の方

記入例【生活保護を受給している方】

・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。

レ印を付けてください。
（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方①
次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。
以下、記入不要です。
ア
次の者の課税証明書等を提出します。
※生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる証明書を添付してください。
①□
保護者(親権者)２名分

・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合

保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その②者を除く。）□ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出できない場合 等

未成年後見人(

③ □
※

)名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)
未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

⑥ □

等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出している、
又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、提出を省
略します。

②

※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者の課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□

省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当
職員記入欄

確
認
済

㊞

☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶
養
親
族
の
状
況

続柄

氏

名

生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の
申請の有無
□有

□無

□有

□無

□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出してください。
※※※学校等受付日

年

月

日

（裏）
【４保護者等の収入の状況について】

記入例【道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の方】（１）生活保護受給世帯の方
・次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給し□ ていることがわかる証明書を添付します。
※ 様式第２号又は生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況が確認できる『生活保護受給証明書』を提出してください。
生業扶助を受給している場合は、以下、記載は不要です。
次のいずれかの該当箇所に必ずレ印を記入してください。

（２）道府県民税所得割及び市町村民税所得割額が非課税の世帯の方①

次の内容を確認の上、ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。

ア

次の者の課税証明書等を提出します。

① □保護者(親権者)２名分
・生徒が未成年（18歳未満）であり、保護者（親権者）が２名存在する場合

保護者(親権者)１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その◎課税証明書は、②者を除く。）①「令和６年度道民税・市町村民税（非課税）証明書」□ ・離婚、死別等により保護者(親権者)が１名の場合、②「令和６年度給与所得に係る市町村民税・道民税特別・保護者(親権者)が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、保護者（親権者）の１人の課税証明書等を提出できない場合 等 徴収税額の決定・変更通知書」の写し

未成年後見人( ③「令和６年度道民税・市町村民税納税通知書」の写し
)名分

③ □
※

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)
未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者(主たる生計維持者)（両親等）２名分④ □生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成年に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

⑥ □

等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等

イ

次の理由により、課税証明書等を提出しません（※添付省略の場合を含む）。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場① □ 合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていないため。
就学支援金の申請・届出の際、既に保護者等の課税証明書等を北海道教育委員会に提出している、
又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録したため、提出を省
略します。

②

※ただし、就学支援金の申請・届出の際、保護者等全員の課税証明書等を提出していない場合（控除対象配偶者の課税証明書等の提出を省略した場合等）は、奨学給付金□ では省略できませんので提出してください。

控除対象配偶者課税証明書等提出□

省略課税証明書担当者確認欄※都道府県担当
職員記入欄

確
認
済

㊞

☆上記のうち、個人番号を確認できる書類を提出した場合又はオンライン申請により個人番号を利用し収入状況を登録又は個人番号を登録した場合は、次の□に必ずレ印を付けてください。

□「北海道公立高校生等奨学給付金」に係る事務手続を処理するときに限って、就学支援金の申請・届出の際に提出した個人番号を利用することに同意します。
②（２）に該当する場合は、次の内容を確認の上、□にレ印を付けてください。
私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助は□ 受給していません。

③

扶養親族等の状況について（非課税世帯のみ記入してください。）

対象となる高校生等の他に、申請者に扶養されている、基準日現在15歳（中学生を除く。）以上23歳未満の兄弟
必ず確認し、レ印を記入してください。
姉妹がいる場合は、次の欄に記入してください。
扶
養
親
族
の
状
況

続柄

氏

名

生年月日

年齢 職業・学校名（学年）等

奨学給付金の
申請の有無
□有

□無

□有

□無

□有

□無

課程

備考

□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外
□通信制
□専攻科
□上記以外

対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、奨学給付金の申請の有無欄にレ印を付けてください。
対象生徒の他に、扶養する高校生等がいる場合は、課程欄の該当する箇所にレ印を付けてください。
※
扶養状況確認のため、15歳（中学校を除く。）以上23歳未満の兄弟姉妹に係る扶養誓約書（様式第４号）を提出してください。
※※※学校等受付日

年月日

様式第２号

生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書
年

（証明者）

月

日

印

次の世帯が、令和年７月１日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による「生業扶助（高等学校等就学費）」の受給中であることを証明する。
世帯主氏名

住

所

世帯員氏名
氏

名

続柄

生年月日

保護開始日

証明書の使用目的
北海道公立高校生等奨学給付金の受給手続きのため
備考※

従来の「生活保護受給証明書」等により、認定基準日現在の高校生等本人に係る「生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況」が確認できる場合は、代用を可とする。
※ この欄は、押印を省略する場合に記載してください。
担当課名
連絡先

様式第２号

添付書類①【生活保護を受給している方】
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書
令和６年

月

日

社会福祉事務所等の証明をもらってください。
（証明者）

印

基準日である「令和６年(202４年)７月１日現在」の証明をもらってください。
次の世帯が、令和６年７月１日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による「生業扶助（高等学校等就学費）」の受給中であることを証明する。
世帯主氏名
北海

住
一郎

所

北海道札幌市中央区北３条西７丁目

世帯員氏名
名

続柄

生年月日

保護開始日

北海

一郎

本人

昭和○○年○月○日

平成26年7月1日

北海

花子

妻

昭和○○年○月○日

平成26年7月1日…

氏保護開始日は基準日以前であること。
世帯員の氏名、続柄、生年月日、保護開始日は申請者本人が記載してください。

証明書の使用目的
北海道公立高校生等奨学給付金の受給手続きのため
備考
この証明書か「生業扶助（高等学校等就学費）」の証明がある「生活保護受給証明書」のどちらかを提出してください。
※

従来の「生活保護受給証明書」等により、認定基準日現在の高校生等本人に係る「生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況」が確認できる場合は、代用を可とする。
※ この欄は、押印を省略する場合に記載してください。
担当課名
連絡先

添付書類②【生活保護を受給している方】
第○○○○○○号

生 活 保 護 受 給 証 明 書住所

北海道札幌市中央区北３条西７丁目

世帯主氏名

北海

生 年 月 日昭和○年○月○日

続

花子

柄

氏

名

生年月日

母

北海

花子

昭和○年○月○日

長男

北海

道男

平成○年○月○日

次男

北海

太朗

平成○年○月○日

三男

北海

次郎

平成○年○月○日「生業扶助（高等学校等就学費）」の記載があることを確認してください。

扶助の種類
生活扶助

住宅扶助

教育扶助

介護扶助

医療扶助

生業扶助（高等学校等就学費）

受給期間
令和４年10月１日

から

令和－－年－－月－－日まで

使用目的 受給開始日は基準日（令和６年(2024年)７月１日）以前であること。
北海道公立高校生等奨学給付金の申請手続きに使用するため
宛

先

北海

花子

様 証明書の日付は基準日（令和６年(2024年)年７月１日）以降であること。

上記の世帯は生活保護法による保護を受給していることを証明する。
令和６年（2024年）７月７日○○市保健福祉部長 ○○ ○○この証明書は社会福祉事務所から取得できる「生活保護受給証明書」の例です。
必ず、扶助の種類に「生業扶助（高等学校等就学費）」が記載されているものを提出してください。この証明書か様式第２号（生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書）のどちらかを提出して
ください。

※

様式第3号

こちらは記載不要です。

債権者コード

口

座

振

込

申

出

書
年

北海道教育委員会教育長

月

日

様

学 校 名

函館工業高等専門学校

課程・学年（全日制・定時制・通信制・専攻科）

年

生徒等氏名
申請者氏名
〒

-

申請者住所
※右詰めで記入し、市外局番も必ず記入してください。ハイフン（－）は不要です。

申 請 者
電話番号
私に対する北海道公立高校生等奨学給付金については、下記のとおり口座振込されるように申し出いたし
ます。
記
銀

金融機関名

振
込

行

信用金庫

本店

信用組合

支店

農協・漁協

支所

預 金 種 目

口

座

番

号

※○を付けてください。 ※右詰めで記入し、空欄は０を記入してください。

労働金庫

金融機関コード

店番号
普通 ・ 当座コード

先口座名義（漢字）○

口座名義（フリガナ）※姓と名の間は１マス空け、濁点等も１字として記入してください。

対象生徒の他に、奨学給付金を申請している高校生等の兄弟姉妹がいる場合、記入してください。
学校名
学 年
課 程
氏
名
続 柄
年 全日制・定時制・通信制・専攻科
年 全日制・定時制・通信制・専攻科
年 全日制・定時制・通信制・専攻科●記入上の注意点
１
２
３
４
５

６
７

口座名義は、申請者本人の口座に限ります。
預金種目は、普通預金又は当座預金に限ります。（貯蓄預金、定期預金は振込できません。）
口座番号等は、通帳等をよく確認して記入してください。
金融機関コードが不明の場合は、空欄としてください。その他は必ず記入してください。
振込先がゆうちょ銀行の場合は、通帳の表紙の裏面に印字されている「預金者名」、「…他金融機関からの振込の受取口座として利用する際は、次の内容をご指定ください。
【店名】 【店番】 【預金種目】 【口座番号】」などが記載されている部分からその内容を記入してください。
なお、通帳に記載がない場合は、郵便局に持参し印字を依頼してください。
名義変更等で振込先の内容が変わった際には、再提出してください。
道立高等学校（専攻科含む）にあっては、所管の教育局長あて提出してください。

※

様式第3号

※

こちらは記載不要です。

債権者コード
必ず申請者（保護者等）名義の口座を記載してください。

口

座

振

込

申

出

書
年

北海道教育委員会教育長

様
学 校 名

申請書（様式1-1）と同じ「申請者名」「住所」「電話番号」を記載してください。

（全日制・定時制・通信制・専攻科）

生徒等氏名

北海

太朗

申請者氏名

北海

一郎

〒
申請者住所

日

学校へ提出する年月日を記入してください。

北海道○○高等学校

課程・学年

月

年

記名が必要です。

0 6 0 - 8 5 4 4札幌市中央区北３条西７丁目※右詰めで記入し、市外局番も必ず記入してください。ハイフン（－）は不要です。

申 請 者
電話番号
私に対する北海道公立高校生等奨学給付金については、下記のとおり口座振込されるように申し出いたします。金融機関名・本支店名を必ず記載してください。コードが不明な場合は、空欄で結構です。
（記載例は「ゆうちょ銀行」です。支店名と店番号コードが同じになります。）
記

銀

行

本店

信用金庫

金融機関名

ゆうちょ

信用組合

九〇八

支所

農協・漁協

振
込

預 金 種 目

口

座

番

号

口座番号に誤りがないか必ず御確認ください。
※○を付けてください。

※右詰めで記入し、空欄は０を記入してください。

労働金庫

金融機関コード
コード

先

9

9

0

0

口座名義（漢字）
北海

○

支店

店番号
9

0

普通 ・ 当座

8

口座名義（フリガナ）一郎

ﾎ ﾂ ｶ ｲ

○

○

○

○

○

○

○

※姓と名の間は１マス空け、濁点等も１字として記入してください。

ｲ ﾁ ﾛ ｳ

対象生徒の他に、奨学給付金を申請している高校生等の兄弟姉妹がいる場合、記入してください。
学校名
学 年
課 程
氏
名
続 柄
北海

次郎

弟

北海道○○高等学校

１年 全日制・定時制・通信制・専攻科
年 全日制・定時制・通信制・専攻科
年 全日制・定時制・通信制・専攻科

対象生徒以外で奨学給付金を申請している高校生等の兄弟姉妹がいる場合、記入してください。
●記入上の注意点
奨学給付金を申請していない兄弟姉妹（大学生、アルバイト等）の記入は不要です。
１ 口座名義は、申請者本人の口座に限ります。
２ 預金種目は、普通預金又は当座預金に限ります。（貯蓄預金、定期預金は振込できません。）
３ 口座番号等は、通帳等をよく確認して記入してください。
４ 金融機関コードが不明の場合は、空欄としてください。その他は必ず記入してください。
５ 振込先がゆうちょ銀行の場合は、通帳の表紙の裏面に印字されている「預金者名」、「…他金融機関からの振込の受取口座として利用する際は、次の内容をご指定ください。
【注 【店名】意】【店番】 【預金種目】 【口座番号】」
給付金を受給する口座は必ず書き留めていただくか、「口座振込申出書」をコピーしておいてくなどが記載されている部分からその内容を記入してください。
なお、通帳に記載がない場合は、郵便局に持参し印字を依頼してください。
ださい。後日問い合わせをいただいても、個人情報であるため、電話での回答ができない場合が６ 名義変更等で振込先の内容が変わった際には、再提出してください。
ありますので御了承ください。
７ 道立高等学校（専攻科含む）にあっては、所管の教育局長あて提出してください。

様式第４号
令和扶
北海道教育委員会教育長

養

誓

約

年

月

日

書

様

扶養者住所：
扶養者氏名：

以下の事項を必ず確認の上、□にレ印及び必要事項を記入してください。
□この誓約書の記載内容は、事実に相違ありません。

私と下記の者は、健康保険法等における扶養者と被扶養者の関係と同等の関係にあることを誓約します。

①被扶養者氏名①被扶養者との続柄（注）②被扶養者氏名②被扶養者との続柄（注）③被扶養者氏名③被扶養者との続柄（注）（注）扶養者から見た被扶養者との続柄を記載してください。

添付書類（課税証明書）【道民税・市町村民税所得割額が非課税の方】

札幌市中央区北３条西７丁目
北海 一郎

申請する「年度」の証明書が必要です。

こちらの「道民税・市町村民税」のうち「所得割額」が「０円」の方が該当になります。１００円以上の金額が記載されている方は奨学給付金の対象者とはなりません。