作成日

2022年5月

作 成

公益財団法人北九州国際交流協会
住所：福岡県北九州市八幡西区黒崎3丁目15-3コムシティ3階
TEL: 093-643-5931

６ 男

７ 女

15 外交
16 公用
17 教授
18 芸術
19 宗教
20 報道
21 高度専門職
22 経営・管理23 法律・会計業務
24 医療

25 研究
26 教育
27 技術・人文知識・国際業務
28 企業内転勤
29 介護
30 興行
31 技能
32 特定技能33 技能実習
34 文化活動35 短期滞在
36 留学
37 研修
38 家族滞在
39 特定活動
40 永住者
41 日本人の配偶者等
42 永住者の配偶者等
43 定住者

69 会社員70 自営業71 アルバイト
72 大学院生

73 大学生74 専門学校生
75 高校生76 中学生

77 小学生
78 保育所
79 幼稚園
80 無職

56 あなたの祖父
57 あなたの祖母
58 あなたの父
59 あなたの母

60 あなたの兄
61 あなたの姉
62 あなたの弟
63 あなたの妹

64 あなたの息子
65 あなたの娘
66 あなたの孫
67 その他

82 あなたと同居している

83 あなたと同居していない

このシートは、対訳表と一緒にお使いください。
（上記の緑の番号は、対訳表の番号と一致しています）

81 その他

日本語

123456789101112131415161718
192021222324252627282930
3132
33
3435363738
3940
41
4243

英語

ウクライナ語(あなたの)氏名Your nameВаше ім'я

フリガナ(Furigana)(Фурігана)(あなたの)国籍

Your nationalityВаша національність(あなたの)出身

Your birthplaceВаше місце народження

(あなたの)性別

Your genderВаша стать男MaleЧоловік

女FemaleЖінка(あなたの)生年月日

Your date of birthВаша дата народження年YearРік月MonthМісяць日DayДень

年齢Age

Вік

歳years oldРік/ роки/ років

(あなたの)在留資格

Your status of residenceСтатус візи外交

DiplomatДипломат

公用

OfficialСлужбовий, офіційний教授

ProfessorВикладач

芸術

Artist(Прикладне) мистецтво

宗教

Religious activitiesРелігійна діяльність

報道

JournalistЖурналіст

高度専門職

Highly-skilled professionalВисококваліфікований діяч経営・管理

Business managerУправління та адміністрування

法律・会計業務

Legal/accounting servicesЮридичні/бухгалтерські послуги

医療Medical servicesМедичні послуги研究

ResearcherДослідження, навчання

教育
技術・人文知識・国際業務
企業内転勤

Instructor
Engineer/Specialist in
humanities/International servicesОсвітаТехнічні, гуманітарні та міжнародні послуги

Intra-company transfereeВнутрішньофірмовий службовий трансфер

介護

Nursing careДогляд

興行EntertainerАртист

技能

Skilled laborКваліфікований фахівець

特定技能

Specified skilled laborВузькокваліфікований спеціаліст

技能実習Technical intern trainingТехнічне стажування

文化活動

Cultural activitiesКультурна діяльність

短期滞在

Temporary visitorКороткочасне перебування

留学StudentСтудент

研修TraineeСтажер

家族滞在

DependentСімейна резидентська віза特定活動

Designated activitiesЦільові види діяльності

永住者

Permanent residentПостійне проживання

日本人の配偶者等Spouse or child of Japanese nationalЧоловік/дружина чи дитина громадянина Японії

永住者の配偶者等Spouse or child of permanent resident Чоловік/дружина чи дитина постійного жителя

定住者

Long-term residentДовгостроковий резидент日本語

英語

ウクライナ語44(あなたの)職業

Your occupationВид діяльності

45(あなたの)在留期間

Your period of stayВаш період перебування

46からFromВід

47までToДо48(あなたの)住所Your addressВаша адреса49〒（郵便番号）

Postal codeПоштовий індекс50(あなたの)電話番号

Your telephone numberВаш номер телефону51(あなたの)メールアドレス

Your email addressВаша електронна адреса52

あなたの家族

Your family member(s)Член(и) Вашої сім'ї53(あなたの)家族の氏名

Name(s) of your family member(s)Імена член(а/ів) Вашої сім'ї54(あなたの)家族の性別

Gender(s) of your family member(s)Стать член(а/ів) Вашої сім'ї

55

あなたとの続柄Relationship(s) to youВідношення до Вас56

あなたの祖父Your grandfather(s)Ваш(і) дідус(ь/і)

57

あなたの祖母Your grandmother(s)Ваш(а/і) бабус(я/і)

58

あなたの父

Your fatherВаш батько59

あなたの母Your motherВаша мати60

あなたの兄Your brother(s) (older)Ваш(і) брат(и) (старш(ий/і))

61

あなたの姉

Your sister(s) (older)Ваш(а/і) сестр(а/и) (старш(а/і))

62

あなたの弟

Your brother(s) (younger)

Ваш(і) брат(и) (молодш(ий/і))

63

あなたの妹

Your sister(s) (younger)

Ваш(а/і) сестр(а/и) (молодш(а/і))64

あなたの息子Your son(s)Ваш(і) син(и)

65

あなたの娘

Your daughter(s)Ваш(а/і) дочк(а/и)

66

あなたの孫

Your grandchild(ren)Ваш(а) онука/ онук(и)

67

その他

Інше

68

(あなたの)家族の職業

Other
Occupation(s) of your family
member(s)Вид зайнятості членів Вашої сім'ї

69

会社員

Company employeeСпівробітник у компанії70

自営業

Self-employedІндивідуальний підприємець71

アルバイト

Part-time workerПрацівник із частковою зайнятістю72

大学院生

Graduate studentАспірант

73

大学生

University studentСтудент

74

専門学校生

Vocational school studentСтудент професійно-технічного училища75

高校生

High school studentУчень старших класів76

中学生

Junior high school studentУчень середніх класів77

小学生

Elementary school studentУчень молодших класів

78

保育所

Nursery schoolДитячі яслі

79

幼稚園

KindergartenДитячий садок80

無職

UnemployedБезробітний

81

その他

OtherІнше

82

あなたと同居している

Living with youПроживає з вами83

あなたと同居していない

Not living with youНе проживає з вами