那須烏山市パートナーシップ宣誓制度実施規程
令和５年２月１日
那須烏山市規程第19号
（趣旨）
第１条

この規程は、全ての市民の人権が尊重され、多様性を認め合い、性的指向又は性自認にかかわらず、市民の誰もが自分らしく生きることができる社会の実現を目指すため、パートナーシップの関係にある二人の者の宣誓に対し、本市がその宣誓の事実を公的に証明するパートナーシップ宣誓制度の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この規程において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
⑴

パートナーシップ

お互いを人生のパートナーとし、協力して日常生活をともにすることを約した戸籍上の性別が同一である二人の者の関係をいう。
⑵

宣誓

パートナーシップの関係にある二人の者が、お互いをパートナーとすることを市長に対して誓うことをいう。
（宣誓の対象者の要件）
第３条

宣誓をすることができる者は、宣誓をしようとする日において、次の各号のいずれにも該当するパートナーシップの関係にある二人の者とする。
⑴

民法（明治29年法律第89号）第４条に規定する成年に達していること。

⑵

住所（住民基本台帳に記録されている住所をいう。以下同じ。）について、次のいずれかに該当すること。
ア

市内の同一の住所に居住していること。

イ

14日以内に転入又は転居により市内の同一の住所に居住することとなること 。

⑶

配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻と同様の関係にある者を含む。）がいな
いこと。

⑷

宣誓をしようとする相手のほかにパートナーシップの関係にある者がいないこと。

⑸

民法第734条から第736条までに規定する婚姻をすることができない関係にないこと。ただし、パートナーシップの関係に基づく養子縁組により当該関係に該当するときは、この限りでない。

（宣誓の方法）第４条

宣誓をしようとする者は、那須烏山市パートナーシップ宣誓書（別記様式第１号。以下「宣誓書」という。）に必要事項を自ら記入し、次に掲げる書類を添えて市長に提出するものとする。この場合において、当該宣誓をしようとする者の一方又は双方が自ら宣誓書に記入することができないと市長が認めるときは、双方の立会の下で他の者に代筆させることができる。
⑴

住民票の写し（本市に転入を予定している場合にあっては、その事実が確認できる書類）⑵

戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）、婚姻要件具備証明書その他の現に婚姻をしていないこ

1

とを証する書類⑶
２

前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
市長は、宣誓をしようとする者の本人確認のため、次の各号のいずれかの書類の提示を求めるものとする。
⑴

個人番号カード

⑵

運転免許証

⑶

旅券

⑷

前３号に掲げるもののほか、官公署が発行した免許証、許可証又は資格証明書（本人の顔写真が貼付されたものに限る。）⑸
３

前各号に掲げるもののほか、市長が適当と認める書類
宣誓をした日において、第３条第２号イに該当する者は、同日から14日以内に本市の住民票の写しを市長に提出しなければならない。
（通称名の使用）
第５条

宣誓をしようとする者は、宣誓書に記入する氏名について、通称名（戸籍上の氏名以外の呼称であって社会生活上日常的に使用しているものをいう。以下同じ。）の使用を希望す
るときは、戸籍上の氏名及び通称名を併記するものとする。
（証明書等の交付）
第６条

市長は、第４条第１項の規定により宣誓書の提出があったときは、当該宣誓書を提出した者（以下「宣誓者」という。）に対し第４条第２項に規定する方法による本人確認を行うとともに、当該宣誓者が第３条各号に掲げる要件を満たしているかを審査し、当該要件を満たしていると認めたときは、当該宣誓者に対し那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書（別記様式第２号。以下「証明書」という。）及び那須烏山市 パートナーシップ 宣誓書受領カー
ド（別記様式第３号。以下「カード」という。）を交付するものとする。
２

市長は、前項の場合において前条の規定による宣誓書への通称名の記入があったときは、証明書及びカード（以下「証明書等」という。）に戸籍上の氏名及び当該通称名を併記するものとする。
（紛失等による証明書等の再交付）

第７条宣誓者は、前条の規定により交付を受けた証明書等を紛失し、毀損し、又は汚損した

ときは、那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書等紛失等届出兼再交付申請書（別記様式第４号）により市長に届出をし、証明書等の再交付を申請することができる。
２

市長は、前項の規定による届出兼再交付の申請があったときは、第４条第２項に規定する方法による本人確認を行うとともに、当該再交付を受ける理由が適正であると認めたときは、証明書等を再交付するものとする。

３

宣誓者は、前２項の規定により再交付を受けるに当たって、当該再交付を受ける理由が毀損又は汚損であるときは、毀損し、又は汚損した証明書等を返還しなければならない。

2

（宣誓書記載事項の変更による証明書等の再交付）
第８条

宣誓者は、宣誓書の記載事項に変更があったときは、那須烏山市パートナーシップ宣誓書記載事項変更届兼再交付申請書（別記様式第５号）に、証明書等及び記載事項の変更の事実を証する書類を添えて市長に届出をし、証明書等の再交付を申請することができる。
２

市長は、前項の規定による届出兼再交付の申請があったときは、第４条第２項に規定する方法による本人確認を行うとともに、当該記載事項の変更の内容が適正であると認めたときは、記載事項を変更した証明書等を交付するものとする。
（証明書等の返還）

第９条

宣誓者は、次の各号のいずれかに該当するときは、那須烏山市パートナーシップ宣誓

証明書等返還届（別記様式第６号）に証明書等を添えて、市長に届出しなければならない。
⑴

双方の意思によりパートナーシップの関係が解消されたとき。

⑵

前号に掲げるもののほか、第３条各号に規定する要件を満たさなくなったとき。ただし、転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に同条第２号に規定する要件を満たさなくなったときは、この限りでない。

２

市長は、前項の規定による届出があったときは、第４条第２項に規定する方法による本人確認を行うとともに、当該届出の内容が適正であると認めたときは、当該証明書等の返還を受けるものとする。
（証明書等の無効）

第10条

市長は、宣誓者が次の各号のいずれかに該当することが判明したときは、当該宣誓者の証明書等を無効とする。
⑴

宣誓者が虚偽その他不正の手段により証明書等の交付を受けたこと。

⑵

宣誓者が証明書等を不正に使用したこと。

⑶

前２号に掲げるもののほか、第３条各号に規定する要件を満たさなくなったこと。ただし、転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に同条第２号に規定する要件を満たさなくなったときは、この限りでない。

２

市長は、前項の規定により証明書等を無効としたときは、宣誓者に当該証明書等の返還を求めるものとする。

３

市長は、前項に規定する無効となった証明書等が返還されないことに正当な理由が認められないときは、当該証明書等の番号を公表することができる。
（制度の推進に当たっての配慮）

第11条

市長は、パートナーシップ宣誓制度の推進に当たっては、この規程の趣旨を尊重し、パートナーシップの関係にある者に十分配慮するものとする。
（周知啓発）
第12条

市長は、パートナーシップ宣誓制度の趣旨が十分に理解され、社会活動の中で公平かつ適切な対応が行われるよう、市民及び事業者への周知啓発に努めるものとする。

3

（宣誓書の保存期間）
第13条

市長は、宣誓書を永年保存するものとする。ただし、次に掲げるときは、これを廃棄することができる。
⑴

第９条の規定による証明書等の返還を受けたとき。

⑵

第10条第１項の規定により証明書等が無効になったとき。

（その他）
第14条

この規程に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附

則

この規程は、令和５年４月１日から施行する。

4別記様式第１号（第４条関係）（表）
証明書交付番号【第 号】

那須烏山市パートナーシップ宣誓書
那須烏山市長 宛て
私たちは、那須烏山市パートナーシップ宣誓制度実施規程第４条第１項の規定により、互いをその人生のパートナーとし、日常の生活において、協力し合うことを宣誓します。
年（宣誓をしようとする者）（宣誓をしようとする者）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

名

（生年月日：氏
年月日）

年月日）

ﾌﾘｶﾞﾅ

通称

通称住所住所

電話番号

電話番号

（代筆者）

（代筆者）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

日名

（生年月日：ﾌﾘｶﾞﾅ

月名

氏名注） 宣誓者の欄は、自署してください。やむを得ない場合は、代書が可能ですが、下段に代書者の氏名をご記入ください。なお、この宣誓は、婚姻とは異なり法律上の効果が生じるものではありません。

5（裏）宣誓に当たっての確認事項
私たちは、パートナーシップの宣誓に当たり、以下の内容が事実と相違ないことを確認します。
また、以下の内容が事実と異なることが判明したときは、那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書及び那須烏山市パートナーシップ宣誓書受領カードを返還します。
確項

認事

項目

□に✔をしてください□

該当します。

市内の同一の住所に居住していること。

□該当します。

□該当します。□双方居住することとなること。

条

文第１号

□一方
第３条

転入予定者氏名転入予定年月日

係

第３条

宣誓する日に成年に達していること。

14日以内に転入又は転居により市内の同一の住所に

関

年月日

年月日

第２号

転入予定者氏名転入予定年月日

配偶者がいないこと。
（事実婚と同様の関係を含む。） □宣誓をしようとする相手のほかにパートナーシップの関係にある者がいないこと。

第３条該当します。

□該当します。

□該当します。

第３号
第３条
第４号

民法第734条から第736条までに規定する婚姻をすることができない関係（直系血族、三親等以内の傍系血族又は直系姻族）にないこと。

第３条

養子縁組により婚姻をすることができない関係に該第５号

当するが、当該関係は、パートナーシップの関係に基□該当します。

づく養子縁組による関係によるものである。
（次の書類を添付してください）⑴

住民票の写し（これから本市に転入を予定しているときは、その事実が確認できる書類）⑵

戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）、婚姻要件具備証明書その他の現に婚姻をしていないことを証する書類※

その他
本人確認のため、お二方の個人番号カード、運転免許証、旅券等（顔写真付きの資格証明書等でも可能な場合がありますので、事前に御相談ください。
）のいずれかが必要になりますのでお持ちくだ
さい。

市職員記載欄
受宣付番
誓号者

本 人 確 認 書 類□□□

個人番号カード
運転免許証その他（□6旅券□□） □個人番号カード
運転免許証
その他（□旅券）

別記様式第２号（第６条関係）（表）
証明書交付番号【第 号】
那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書

様
年月様日生
宣誓日

年
年

月月日生

日

お二方が、那須烏山市パートナーシップ宣誓制度に基づき、お互いを人生のパートナーとして、協力して日常生活をともにすると宣誓したことを証明します。
那須烏山市では、全ての市民の人権が尊重され、お互いに多様な生き方や価値を認め合い、市民の誰もが自分らしく生きることができる社会の実現を目指して、取り組んでまいります。
お二方が互いを人生のパートナーとして認め合い、いきいきと生活されることを応援いたします。
年月日
那須烏山市長※この証明書の提示を受けた方は、裏面をご確認ください。

7印

（裏）
【この証明書の提示を受けた方へ】
那須烏山市では、全ての市民の人権が尊重され、お互いに多様な生き方や価値を認め合い、性的指向や性的自認にかかわらず、市民の誰もが自分らしく生きることができる社会を目指すため、パートナーシップ宣誓制度を導入することとしました。
この制度は、一方又は双方が性的マイノリティ（性的少数者）であるお二方が、お互いを人生のパートナーとし、協力して日常生活をともにすると宣誓したことに対し、市がその宣誓の事実を公的に証明する制度です。
証明により、婚姻のような法律上の効果（夫婦としての権利や義務、相続、税金の控除等）が生じるものではありませんが、この制度により、市民や事業者の皆様に、性の多様性や性的少数者の方々に関する理解と共感が広がり、パートナーシップを宣誓されたお二方が生活の中で抱えている困りごとや生きづらさが解消され、社会参加の促進につながるよう取り組むものです。
この証明書の提示を受けた方は、上記の趣旨をご理解いただきますようお願いします。
なお、宣誓されたお二方の人権のため、本制度を利用するお二方の性的指向や性的自認については、本人の同意なく口外はしないでください。
【宣誓されたお二方へ】
１ この証明書は、規程の目的に従って使用してください。
２ この証明書を紛失し、毀損し、又は汚損した場合には、宣誓書が保管されている場合に限り、紛失等届出兼再交付申請書（別記様式第４号）の提出により、再交付を受けることができます。
３ 氏名、住所その他宣誓事項等に変更があった場合には、変更届兼再交付申請書（別記様式第５号）を提出してください。変更した証明書を再交付します。
４ 次の各号のいずれかに該当する場合には、返還届（別記様式第６号）を提出し、証明書を返還してください。
⑴ 双方の意思によりパートナーシップの関係を解消したとき。
⑵ 前号に掲げるもののほか、宣誓の要件を満たさなくなったとき。
※ 転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に要件を満たさなくなった場合を除きます。
５ 次の各号のいずれかに該当することが判明した場合には、宣誓は無効とします。その際も、証明書は市長に返還をしてください。なお、返還がされない場合には、証明書の交付番号を市ホームページで公表することがあります。
⑴ 虚偽その他不正の手段により証明書等の交付を受けたこと。
⑵ 証明書等を不正に使用したこと。
⑶ 前２号に掲げるもののほか、宣誓の要件を満たさなくなったこと。
※ 転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に要件を満たさなくなった場合を除きます。

【通称名の使用について】（フリガナ）
通称名（フリガナ）
戸籍上の氏名8

別記様式第３号（第６条関係）（表面）
証明書交付番号【第 号】
那須烏山市パートナーシップ宣誓書受領カード
お二方が、那須烏山市パートナーシップ宣誓制度に基づき「パートナーシップ宣誓」されたことを証します。

様年月様日

那須烏山市長印（裏面）
このカードは、お二人がお互いを人生のパートナーとして、協力して日常生活をともにすると宣誓したことを証するものです。
証明により、婚姻のような法律上の効果が生じるものではありません
が、性の多様性や性的少数者の方々に関する理解と共感が広がり、パートナーシップを宣誓されたお二方が生活の中で抱えている困りごとや生きづらさが解消され、社会参加の促進につながるよう取り組むものです
このカードの掲示を受けた方は、上記の趣旨を十分に御理解いただきますようお願いします。

氏名（通称を使用している場合）
特記事項：

備考

１ 寸法は、縦54ミリメートル、横86ミリメートル
２ 特記事項欄には、再交付をした場合の交付年月日等を記載する。

9

別記様式第４号（第７条関係）
那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書等紛失等届出兼再交付申請書
年月日

那須烏山市長 宛て
申請者 氏名（通称）那須烏山市パートナーシップ宣誓制度実施規程第７条第１項の規定により、証明書等の紛失等を届け出るとともに、その再交付を申請します。
宣誓日

年月日

宣

証明書交付番号（誓）者（ フ リ ガ ナ ）氏名（ フ リ ガ ナ ）
通称

名

住電所
話番号

（ フ リ ガ ナ ）
代

筆者

氏

名

紛

失年月日

再 交 付 の 理 由年
☐証明書

☐カード

月

□紛失日

□毀損

□汚損

備考
１

宣誓者が自ら記入してください。ただし、自ら記入できないと市長が認めるときは、これを代筆させることができます。

２

再交付の理由は、該当する□に「✔」をつけてください。

※ その他
本人確認のため、再交付を希望される方の個人番号カード、運転免許証、旅券等（顔写真付きの資格証明書等でも可能な場合がありますので、事前に御相談ください。
）のいずれかが必要になります
のでお持ちください。

（事務処理欄）
受付番号
本人確認書類□□

個人番号カード
その他（10□旅券□

運転免許証）

別記様式第５号（第８条関係）
那須烏山市パートナーシップ宣誓書記載事項変更届兼再交付申請書
年月日

那須烏山市長 宛て
届出者 氏名（通称）那須烏山市パートナーシップ宣誓制度実施規程第８条第１項の規定により、宣誓事項に変更があったことを届け出るとともに、その再交付を申請します。
宣誓日

年月日

宣

誓証明書交付番号（）者（ フ リ ガ ナ ）氏

名（ フ リ ガ ナ ）
通称

名

住電所
話番号

（ フ リ ガ ナ ）
代

筆

者

氏

名

変 更 し た 年 月 日
変更事

項

年
□氏名

□通称名

□その他（月□住所日□電話番号）

備考
１

宣誓者が自ら記入してください。ただし、自ら記入できないと市長が認めるときは、これを代筆させることができます。

２

変更事項は、該当する□に「✔」をつけてください。
※ その他
本人確認のため、記載事項の変更を希望される方の個人番号カード、運転免許証、旅券等（顔写真付きの資格証明書等でも可能な場合がありますので、事前に御相談ください。）のいずれかが必要になりますのでお持ちください。

（事務処理欄）
受 付 番 号
本人確認書類□□

個人番号カード
その他（11□旅券□運転免許証）別記様式第６号（第９条関係）
那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書等返還届年月日

那須烏山市長 宛て
届出者 氏名（通称）那須烏山市パートナーシップ宣誓制度実施規程第９条第１項の規定により、那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書を返還します。
宣誓日

年月日

宣

誓

証明書交付番号（）者（ フ リ ガ ナ ）氏

名（ フ リ ガ ナ ）
通称

名

住電所
話番号

（ フ リ ガ ナ ）
代

筆者

氏

名

返還年

月日

返還事

年月日

□

双方の意思によりパートナーシップの関係を解消した。

□その他の事由により宣誓の要件を満たさなくなった。

項事由（）※転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に要件を満たさなくなった場合を除きます。
備考
１

宣誓者が自ら記入してください。ただし、自ら記入できないと市長が認めるときは、これを代筆させることができます。

２

返還事項の理由は、該当する□に「✔」をつけてください。

３

那須烏山市パートナーシップ宣誓証明書及び那須烏山市パートナーシップ宣誓書受領カードを返還してください。

（事務処理欄）
受氏付番号
名

本 人 確 認 書 類□□□

個人番号カード
運転免許証
その他（□12旅券□□） □個人番号カード
運転免許証
その他（□旅券）