介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和６年３月１日
令和６年１月９日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 特別養護老人ホーム山科苑 ）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)事業所情報の提供・利用者の家族等との情報交換
運営理念や事業所情報、取り組みの様子などはホームページのブログやインスタグラムなどのＳＮＳで頻度高く発信されていて、事業所のタイムリーな動向がとてもよく分かります。さまざまな媒体で入居者のいきいきとした表情が見られ、サービス選択に必要な情報だけでなく、遠方の家族やコロナ禍にあっては面会することが困難だった時期にも、日々の様子を窺い知ることができ、家族にも好評とのことでした。また２カ月に一度、写真付きの近況報告を各家族に送っておられます。介護士、看護師、相談員がそれぞれにコメントを記載され、とても丁寧に入居者の近況を伝えておられました。施設の体験利用については短期入所の利用を勧めておられ、実際に施設へ宿泊し、雰囲気や居室の使い心地、施設内の利便性などを体験していただいて、納得の上での入所を検討していただいているとのことで、ほとんどの方が体験利用をしてから入所されるとのことでした。常に利用される入居者・家族の視点に立ち様々な情報を提供する事で事業所に対する信頼を得ておられました。

特に良かった点とその理由 2)事業所内の衛生管理・プライバシー等の保護(※）

清掃や整理整頓、衣類管理などの業務を担当される生活支援員を各フロアに複数配置され、介護士等と協力しながら快適な生活環境を整えられ、施設内はとても清潔感がありました。多床室の居室環境をカーテンの間仕切りから、木製建具に変更され個室のようなプライベート空間を確保されています。どの居室の入り口も扉がきちんと閉められていて、入居者のプライバシーに対する意識の高さが感じられました。排泄委員会では入居者の羞恥心への配慮について、不適切な対応例を絵にまとめてマニュアル化し、視覚化することで職員の意識の向上を図られていました。また施設長をはじめ職員全員が入居者体験をする機会を持ち、入居者の視点での生活環境の気づきを促して、職員が感じたことを意見交換し援助の改善に活かされていました。住環境を整えながら、入居者のプライバシーへの配慮を徹底されていることで、高い人権擁護の意識が醸成されていると感じました。
3)質の向上に係る取り組みケアの先にある人の想いを行動にして実現する「特養山科苑花咲プロジェクト」という取り組みをされています。入居者の日々の暮らしの中から聞き取った、やってみたいことや希望を聞き取り、職員チーム全体で実現に向け様式７た具体的な取り組みを実施されていました。
（「また〇〇の料理を作ってみたい」「〇〇の映画を観に行きたい」など個別的な願い事がたくさんありました）実現したいことを入居者自身の言葉と文字にすることで願いが叶うことへのモチベーションにつながると思いますし、入居者の思いを「見える化」して職員間の共通認識にできることは、大きな強みだと思います。入居者の願いが叶ったことの喜びを、家族も共有することができる素晴らしい取り組みだと思います。また入居者本人を対象にした利用満足度調査を実施されていました。職員の身だしなみや言葉遣い、生活環境の快適さ等、細かな聞き取りをされていました。その中で、「居室内の棚をもう少し掃除してほしい、部屋の照明が暗い、編み物がしたい」といった入居者の具体的な声を引き出し、その結果を分析・検証し改善に生かされています。入居者の意向や考えを丁寧に把握し、その思いを形として実現していくという、山科苑全体の入居者主体の真摯な姿勢が窺えました。
1)利用者・家族の希望尊重
６カ月に一度開催されるサービス担当者会議への家族の参加について、毎回参加の呼びかけはしておられないとのことでした。サービス担当者会議は入居者の状況把握や、支援の方向性を話し合う場ですので、事情による欠席は除いて家族への参加の促しは必要ではないでしょうか。
2)災害発生時の対応
防災計画等は整備されていますが、地域と連携した訓練は実施されていな
いとのことでした。所属する町内と事業所の所在地にやや距離があり、実質特に改善が望まれる点とその理由（※）

的な協力連携の難しさもあるとのことでしたが、事業所の立地が土砂災害の指定地域であることからも、今後の大規模自然災害発生を想定した地域との協力関係の確立が必要と思われます。
3)意見・要望・苦情への対応、第三者の相談機会の確保
新型コロナウイルス感染症の影響で面会も限定的な方法であったことや苦情に至らない関係性づくりに努めていることから、この間苦情はなかったとのことでしたが、苦情以外の、聞き取られた意見や要望への具体的な対応・改善状況についての公開は行われていませんでした。受け取った意見や要望の捉え方や公開のしくみについて、今後検討が必要かもしれません。また入居者や家族が、事業所の関係者以外の方に、相談や意見要望を話すことができる機会の確保についても検討されてはいかがでしょうか。
1)利用者・家族の希望尊重
定期的な近況報告や、利用料の支払いに来られた時に家族との必要な連携は取っておられるとのことですが、サービス担当者会議では入居者の現状把握

具体的なアドバイスや、本人・家族の意向に沿った支援の方向性を検討する大切な機会です。信頼している施設に家族が委ねるということだけではなく入居者・家族も支援チームの一員として協力していただく必要があります。家族との調整が必要な事項、確認させていただきたいことの整理をした上で、サービス担当者会議

様式７への参加の促しをされてはいかがでしょうか。
2)災害発生時の対応
事業所立地が土砂災害指定区域で災害避難計画を作成されています。また高速道路と山の間に施設があり、実際の災害時には所在する町内からは孤立することが予想され、隣接の別の町内会の方が距離的に近いとのことです。隣接する町内会とは小学校区は同じとのことなので、学区社協などに協力していただき広報誌を配布したり、町内行事に参加するなどして交流を始められてはいかがでしょうか。また施設は福祉避難所の指定を受けておられるとのことですので、地域に向けた福祉避難所開設訓練を実施して、施設が所在する町内だけでなく隣接の町内も含め、施設を知っていただく機会にされるのはいかがでしょうか。
3)意見・要望・苦情への対応、第三者の相談機会の確保
山科苑では入居者の意向等を丁寧に聞き取っておられます。入居者への満足度調査でも複数の意見・要望を引き出されていましたし、その改善策も検討されていました。意見・要望への対応状況や改善策について個人情報には配慮しながら、一部公開することを検討されてはいかがでしょうか。具体的な対応例を明示することで、事業所に対する入居者・家族の信頼性を更に高めることに繋がるかもしれません。また山科区の福祉施設とは、地域貢献プロジェクト等で交流があるとお聞きしましたので、例えば交流のある他事業所の生活相談員等に依頼して入居者の声を聞いていただく機会を設けられてはいかがでしょうか。第三者の相談機会の確保は、他の事業所でも課題に上ることがありますので山科苑からも他事業所に伺うといった「相互」に協力して入居者の声を聞く機会を持つことも良い交流になるのではないでしょうか。また、外部の方が入居者のお話を聞くことで第三者の視点で、率直に意見を捉えていただくことができます。評価に伺った際、入居者の方に質問をさせていただきましたが、施設の魅力をいきいきとお話しされていました。そんな声を外部の方から聞くことも事業所の励みになると思います。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

2674100025

事業所番号

特別養護老人ホーム

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)訪問調査実施日

小項目

介護老人福祉施設
短期入所生活介護、通所介護、居宅介護支援
令和6年1月19日
一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価機関名

大項目 中項目

評価項目

通番

山科苑

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及A
A
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意思AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)「人を人が人として」を法人理念に掲げ、基本指標等はホームページに掲載されています。現在取り組んでおられる「ケアの先にある人の想いを行動にして実現する」
特養山科苑花咲プロジェクトについて、その実践の様子もホームページで見ることができます。法人独自のコンピテンシー目標管理シートで、事業目標に対する各職員の目標と進捗度を自己評価しそれを事業所単位で集計し数値化して、中間期と年度末に達成状況を評価報告会で確認されています。 ※コンピテンシー＝職務で優れた業績や成果を生み出す個人の行動特性 2)一般職員が参加するフロアでの会議、各リーダーが参加する主副会議、管理者役職者で議論する運営会議、その他職場改善会議や複数の委員会が組織され運営状況の分析や検討が行われていました。運営状況の詳細は理事会で報告されています。職務権限は組織図、業務分掌に詳細に規定されていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

B

A

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでいる。

AA（評価機関コメント）

3)コンピテンシー目標管理シートの事業目標に対する各職員の自己評価を行いそれを事業所単位で集計し、職員が参加する年２回事業報告会で議論されています。各リー
ダ−、役職者、管理者は更に結果の分析・検討を行い、次年度に取り組むべき課題を事業計画に盛り込んでおられ、全職員参加型の事業計画策定サイクルが確立されています。また２カ月に一度、家族に郵送される入居者の近況報告と一緒に、事業計画等の運営状況についての文書を（施設長作成）添えられていました。4)特養全体の目標に沿って介護、医務、栄養部門それぞれに、課題に沿った具体的目標が設定されていました。また毎月取り組むべき目標を掲示され、各会議で、その評価や課題整理をされていました。年２回の評価報告会で、達成状況の振り返りと再検討をされています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

管理者等による状況把握7（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性を高め
A
Aるため事業運営をリードしている。
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5)厚生労働省のホームページ等各種サイトを活用して法令等の情報を収集し、遵守すべき法令や変更点について特養会議や主副会議、運営会議等で伝達する場を持たれています。各会議で報告された内容は、共通の記録支援システム内に保管され常時確認することができます。また法令遵守や職員倫理に関する職員学習会を定期的に開催されていました。6)施設長や主任、フロアリーダーが職員との面談を定期的に実施し、事業計画に沿った各職員の行動や達成状況、成長の程度などを評価されています。またその際に施設方針や管理職に対する意見を聞き取り、運営会議で共有されているとのことでした。7)施設長、本部長、各リーダー職の、緊急時の連絡および指示の発信体制などは事業継続のためのＢＣＰ（事業継続計画）に記載されています。また館内共通の記録支援システムにより、業務日誌や各種会議録、ケース記録などの情報を瞬時に把握することができます。連絡体制は緊急連絡網を活用した電話連絡を基本とされていますが、状況によりＳＮＳによる一斉情報発信を行う場合もあるとのことでした。

評価結果
自己評価 第三者評価

通番

評価項目

総合的な人事管理

8

人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。

AA

質の高い人材の確保

9

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

計画的な人材育成と継続的な研修・ＯＪＴの実施

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知10 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

AA実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AA

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

実習の受け入れ

（評価機関コメント）

11

8)コンピテンシーシートの中には、経年毎に職員に求める資質が明確に示されていました。それに基づいた成果や貢献度を自己評価をしていくことで、職員の現在の職務状況の把握ができ、また将来的な課題も把握することができます。人財育成会議では「山科苑が求める人物像」を明確に定めておられ入職時研修等で職員にその理解促進をされていました。9)人材確保に当たっては、有資格者、実務経験者を優先されていますが、対人援助に必要な協調性、人間性、意欲などのパーソナリティーも重視するとのことでした。ホームページでは、求人用の動画を公開されていますが、現場の職員たちが自らの言葉でで山科苑の魅力や取り組みを発信されていて、求職者が親近感を持てるような工夫をされていました。その他、入居者と支援する職員の日々の様子を数多くＳＮＳに紹介されていて山科苑で働くことのイメージが持ちやすい内容を発信されています。10)新任者研修、現任者研修、介護技術研修など多岐にわたる計画を人材育成会議で検討し整備されていました。各研修は録画して当日参加できなかった職員も共有できるように配慮されています。職員との面談で研修の希望を聞き取り、京都市老人福祉施設協議会や外部機関の研修、醍醐・山科地域の他施設との交流研修などにも参加できるようにされています。資格取得の支援も手厚く、研修費の負担や業務扱いで研修に参加できるようにされていました。11)介護福祉士、社会福祉士、実務者研修、初任者研修、看護学校の実習等の受け入れ体制、マニュアルを整備されています。実習指導の有資格者も複数おられ、育成会議内で受け入れ手順、指導内容の研修を実施されていました。実習指導者は養成校との実習懇談会にも参加し、積極的な交流もされていました。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮（働きやすい職場づくり）
ストレス管理（評価機関コメント）

12

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

AA

職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつろ
13AAげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
12)職員の意向や就業環境等の聞き取りは、施設長や各リーダーの定期的なヒアリングにて実施されています。職員から出た意見は業務改善委員会で取り上げ検討されていました。有給休暇取得率は８割以上と高く、リフレッシュ休暇と特別休暇の取得に関しては、年に１回は５日以上の連休を取得することを推奨されています。育児をされている職員には、希望に応じたフレックス型の勤務時間設定をされるなど、子育てにも配慮されていました。13)職員の悩みやストレスの相談のための産業医や共済会の外部相談機関を紹介されています。ハラスメントに関する各種規定も整備され、直属上司だけでなく事務員を相談窓口にされていました。業務改善委員会での職員の意見を反映し、休憩室・仮眠室の改修工事を今年度末に予定されています。

(3)地域との交流
地域との連携・情報発信

事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域14 の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。また、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携している。

A

A

地域との交流 （入所系・通所系サービ
スのみ）

15

ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々な地域との交流を積極的に行っている。

AA

地域への貢献16

事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

AA14)事業所の運営理念や事業所情報、取り組みの様子などはホームページのブログやインスタグラムなどのＳＮＳで頻度高く発信されていて、事業所の季節ごとの動向がとてもよく分かります。京都市立東総合支援学校、学区社協と連携し、地域のフリースペースを活用して地域の方との交流を行う居場所づくり（ふれあいスペース絆）を協同して行われています。15)ボランティアを受け入れるためのマニュアルを整備されています。地域の京都市立東総合支援学校の生徒をボランティアとして受け入れ、入居者と交流されていました。うたごえサークルや生け花のボランティアなどとの交流もされていました（コロナ禍で一部中断中） 16)山科区の１３０を超える事業所が加盟する「やまサポ（やましな認知症サポート連絡会）」に所属し、認知症になっても住みやすい街づくりの周知活動に協力されています。その他、京都市老人福祉施設協議会、行政、近隣の福祉事業者と連携して「やましな地域貢献プロジェクト」に参画し、地域のふれあい祭りや住民ニーズに合わせた研修会、施設を知ってもらうためのセミナーなどへの協力を行っておられました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

17)ホームページやパンフレットにサービス利用に関する情報を掲載されています。施設の体験利用については、入所の最終検討前に短期入所利用を勧められています。実際に施設に利用宿泊し、雰囲気や利便性、居室の使い心地などを体験していただいて、納得の上での入所を検討をしていただいているとのことでした。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）18

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA18)サービスの開始に当たり、サービス内容や料金、保険外サービス等を具体的に記載した重要事項説明書にて、入居者・家族に説明されています。自己判断能力に支障がある方については、家族や必要に応じて後見人等への説明や契約締結の支援をされていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施

19

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

AA

利用者・家族の希望尊重

20

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。

B

B

専門職種を含めた意
見集約

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・21 リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

AA

個別援助計画等の見直し

22

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AA19)独自のアセスメントシートとその人らしさシート（初回は家族も記載/生活歴等を把握）を使用して課題分析されています。半年に一度のカンファレンス時に両シートを更新されています。生活に関する意向は、担当介護職員とケアマネジャーによるモニタリングの際に、聞き取り確認をされていました。また日々の入居者との関わりの中で、感じた気づきや入居者の本音等を「気づきシート」に記載する取り組みを実施し、そのシートを職員間で共有して支援に生かされていました。20)入居者の意向は本人に聞き取りをしたり、本人への聞き取りが困難な場合は家族にも日々の状況を伝えて意見を伺うなどしてアセスメントを行い、他の生活上の課題のアセスメント結果と合わせて施設サービス計画を策定されています。サービス担当者会議への家族の参加について、毎回呼びかけてはおられないとのことでした。
21)サービス担当者会議には、施設医師、介護士、看護師、栄養士、訪問マッサージ師、訪問歯科医師、歯科衛生士らの意見を収集したり、実際の会議の場での意見交換を行い施設サービス計画に反映されていました。サービス担当者会議結果は、記録支援システムに詳細を掲載し、各職種間で共有されていました。22)計画の見直しについては、担当介護職とケアマネジャーが月１回、施設サービス計画に基づく実行状況のモニタリング評価を実施されてます。また６カ月に１回はサービス担当者会議を開催し、施設サービス計画の見直しをするサイクルを規定されています。この期間に関わらず急激な状態変化や、看取り支援の場合は必要に応じて見直しを実施されていました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

BA

サービス移行時の連携・相談対応

24

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。

AA（評価機関コメント）

23)嘱託医とは週１回の往診時を含め、必要時に電話連絡するなど入居者の状況に合わせて柔軟に連携されています。嘱託医では対応困難な治療を要する場合は近隣の病院への入院対応となりますが、その場合は退院の時期を含めて相談員が病院のケースワーカーと連携されています。地域包括支援センター等からの、要援護者の支援については一時的な短期入所対応で協力をされていました。コロナ禍以降地域ケア会議への招集事例が減少しているとのことですが、事業所としては地域の課題に対して少しでも協力していきたいとの意向は持たれています。24)他の介護施設や在宅へのサービス移行ケースは稀ですが、サービスの継続性を重視し情報提供や丁寧な引継ぎをされているとのことでした。山科苑としてのサービスが終了した以降も、関係性は途絶えさせず相談機能は残しておられるとのことで、適切な相談機関への紹介や場合によっては、再入所を検討する事例もあるとのことでした。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作
成事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支
25
援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B

サービス提供に係る記録と情報の保護

26

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

A

A

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

A

A

利用者の家族等との情報交換

28

A

A

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

25)業務マニュアルは、紙面で各部署に設置するだけでなく、記録支援システムとも連動されていて、いつでも職員がパソコンで確認できるようにされています。利用者の権利擁護やプライバシー保護、感染症に関するマニュアルは各研修時や会議の中で、実用性のあるものになるよう見直しを行っておられます。業務マニュアルの見直しの規定はありましたが、定期的に見直しが実施されていないマニュアルもありました。
26)27)入居者一人ひとりの記録は、山科苑が独自開発された記録支援システム（業務日誌ソフト）を活用されています。このシステムの中には日々の支援記録だけでなく、ケアマネジメントシステム、各種会議の記録、各研修の動画、各種マニュアル、事故・苦情報告、家族への定期的近況報告など、支援に関わる全てのことが網羅され、職員間の共有がなされていました。記録の保管等については事業所のソーシャルメディアポリシーに基づき適切に管理されていました。全ての部署が朝の申し送りに参加して日々の確認すべき情報を共有されていました。28)２カ月に一度、写真付きの近況報告の手紙を家族に送っておられます。コメント欄は介護士、看護師、相談員がそれぞれ記入されています。感染症の拡大時期以外は、居室での面会も可能とのことでした（1回30分/予約制）。また利用料金の支払いは基本的に窓口での支払いとされている為、月に一度は家族に直接状況を伝えることも可能とのことでした。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員29 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

30

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA（評価機関コメント）29)感染症についてのＢＣＰ（事業継続計画）を作成し、最新情報を取得した対策マニュアルを作成されています。定期的に感染症に関する研修や、基本的ＰＰＥ（個人用防護具）の装備方法や、必要物品の保管場所の確認と、取り出しの実地訓練も行われていました。30)生活環境を、衛生的で快適に過ごすために、各フロアに生活支援員を複数配置し清掃や整理整頓、衣類管理などの業務を担当されています。施設内は清潔感があり臭気などの不快さはありませんでした。利用者体験の研修を全職員が受けることで、入居者の視点での気づきを促されています。月１回の排泄委員会でも臭い対策のマニュアルをもとに、振り返り点検を実施されていました。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応

31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

A

A

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

A

A

災害発生時の対応

33

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

BB

事業の維持・継続の取り組み

34

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。

AA31)事故・緊急時は緊急時対応マニュアルに従い、本部長及び施設長が統括して指示を発信されています。事故発生時は、多職種を招集してカンファレンスを実施して事故の検証と再発防止策の検討を行っておられました。またそのカンファレンスの記録は、記録支援システムですぐに共有されているとのことでした。32)月１回のフロア会
議で、ヒヤリハットや事故報告書を総括し、事故内容の検証と再発防止策を検討されています。会議報告は記録支援システムで閲覧できるようにされています。リスクマ
ネジメントの一環で、車椅子の空気圧・ブレーキ、居室内のベッドのブレーキ、ポータブルトイレの高さ調整などの定期点検を実施されていました。33)災害時のＢＣＰ（事業継続計画）の作成と各種防災マニュアルを整備されてい ます。施設の立地が土砂災害の指定地域であり災害避難計画を策定されています。所属する町内と、事業所の所在地にやや距離があり、実質的な協力連携の難しさもあるとのことで、現在は地域等と連携した防災訓練は行われていないとのことでした。34)自然災害、感染症まん延等事業継続に不測に事態が生じた場合に二次災害や経時的な状況の変化に対応できるものとしてＢＣＰを作成し、事業を維持・継続するための体制を整えておられました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護

AA

AA

プライバシー等の保護

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサービ
36
ス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって37サービスの提供を行っている。

AA

利用者の決定方法

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

人権等の尊重利用者の権利擁護（評価機関コメント）3535)36)遵守すべき倫理規定は明文化されていて、職員が目に付くところに掲示されていました。毎日の申し送りでも、高齢者の尊厳保持に配慮した法人理念、事業方針の唱和をされています。遵守すべき倫理規定の研修を全職員対象に１年に１〜２回行っておられます。緊急やむを得ない身体拘束の事例については、身体拘束廃止の指針に基づき、必要な手続きを経て、解除に向けての協議を定期的に行われていました。センサーマット設置の可否についても毎月のフロア会議で繰り返し評価されていました。
37)多床室の居室環境をカーテンの間仕切りから木製建具に変更し、個室のようなプラ
イベート空間を確保されています。見学した際どの居室の入り口も扉がきちんと閉められており、入居者のプライバシーの保護に対する意識の高さが感じられました。職員が入居者体験をする機会があり、入居者の視点での生活環境の気づきや見直しをされていました。
38)待機者数などの問い合わせには、状況を丁寧に説明されているとのことでした。入所選考規程に基づいて、毎月直近入居予定者の公正な選定をされていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応の仕組みとサービスの改善
第三者への相談機会の確保

39

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備され、利用者等に周知されている。

AA

40

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

41（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及BB
びその家族に周知している。
39)介護士やケアマネジャーが入居者本人や家族から意見や意向を聞く機会を設けられたり、自らの意思を明確に表明できない利用者にあっては、他職種の多角的な所見や家族の聞き取りから、利用者の意向を汲み取られていました。40)苦情が入った場合は、その内容の記録を記録支援システムに入力して、その内容を職員間で共有できるようにされていますが、この間苦情についてはなかったとの事でした。入居者へ意向等の聞き取りの機会（面談や満足度調査）は持っておられますので、意見・要望は複数聞き取っておられ、意見や要望に対しての改善策も議論されています。苦情だけでなく受け取った意見や要望の捉え方や公開の仕組みについては検討が必要かもしれま
せん。41)苦情発生時の相談窓口や対応方法、解決に向けての検討の流れなどは、マニュアルに規定されていました。社会福祉士等の実習生に施設職員の利用者との関わり方に対する率直な意見を聞き取り、日常のケア改善に繋げているとのことでした。
入居者の相談機会の確保として、外部の人材を事業所内に受け入れてはいないとの事でした。

(3)質の向上に係る取組利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている

AA

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含むAA各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると44
B
B
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている
42)コロナ禍で中断されていましたが、今年度入居者本人を対象にした利用満足度調査を実施されました。職員の身だしなみや言葉遣い、生活環境の快適さ等、細かな聞き取りをされ、その中で、居室内の棚をもう少し掃除してほしい、部屋の照明が暗い、編み物がしたいといった具体的な入居者の声を引き出されていました。その結果を分析・検証し改善に生かされていました。山科苑花咲プロジェクトという企画で、入居者の日々の暮らしの中から聞き取った、やってみたいことや希望を拾い上げ、職員チーム全体で実現に向けた具体的な取り組みを実施されていました。43)食事、排泄、入浴など複数の委員会があり、サービスの質向上に向けた検討会議を月１回開催されていました。また山科地域の地域貢献プロジェクトに参加している他施設の職員と交流を深め、相互の取り組みを情報交換して自施設の取り組みに生かされていました。
44)コンピテンシー目標管理シートを活用して事業計画に対する評価を職員全体で行い、数値化して総合評価し、その結果を基に年２回の報告会を行い、山科苑全体で共有して次の年度の課題を見出していくという全職員参加型の事業計画策定サイクルが確立されています。ただ、ここで言う自己評価は、自施設の事業計画に対しての評価だけでなく、事業所が提供しているサービスの体制、内容、質を、標準的に定められた評価基準により、評価することが求められています。
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