がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2008 年 9 月 30 日

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名
非非 Hodgkin
リンパ腫

Hodgkin リン
パ腫

、

実施区分

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（CHOP-VDS点滴療法）□ その他注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間
Phase～
□ Ⅰ

□ Ⅰ/Ⅱ

□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day1
薬剤名

投与量

エンドキサン

750mg/㎡●

アドリアシン

50mg/㎡●

フィルデシン

2.1mg/㎡●

プレドニン

100mg/body●

１コース期間2321 日45678

目標コース数

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28■有 （ 6 コース）

□無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

day1 生食 100ml
ルート確保

アドリアシン
生食 20-100ml
bolus iv(2-5min) orDIV 30min

カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

エンドキサン
生食 500ml
DIV 180min

水溶性プレドニン
生食 20mlbolus iv(1min 未満)

フィルデシン
生食 20mlbolus iv(1min 未満)

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

以下の項目を全て満たすこと。
1) 好中球 ≥1200 / L または白血球数 ≥2400/L2) 血小板数 ≥7.5x104/L3) ALT, AST (GOT, GPT) が正常上限の 5 倍以下
4) T-bil ≤ 2.0 mg/dl
5) 血清クレアチニン ≤ 2.0 mg/dl
6) 他覚的に心機能異常がない
8) 活動性の感染症がない
7) PS 0-2

除外基準

適格基準を満たさないもの

開始基準

適格基準を満たしたもの

次コース

適格基準を満たし、かつ前回の治療より２１日以上経過

開始基準

休薬基準

適格基準を満たさないもの

投与量1) 血液毒性

変更基準

以下のいずれかの毒性が見られた場合は、次のコース以降、CPA と DXR の投与
量を 75%に減量i) 血小板数 < 5x104/Lii) 敗血症、3 日以上持続する 38℃以上の発熱など重篤な感染症
2) 肝障害治療経過中に肝障害が出現した場合は DXR のみを以下の基準で減量する (1 コースごとの判定)
T-bil 最高値 2.0–3.0 mg/dl ⇨ 50%減量
T-bil 最高値 >3.0 mg/dl ⇨ 中止
3) 心毒性DXR によると思われる grade 2 以上の不整脈、心外膜炎が出現した場合は中止する。心機能に関しては grade 3 (軽度の心不全症状), あるいは左心駆出率 ≤ 40%となれば中止する。
4) 神経毒性
grade 2 以上の神経毒性が出現した場合は以後のフィルデシンの投与量を 50%に減量する。grade 3 以上の場合は以後のフィルデシン投与を中止する。便秘に関しては薬剤で排便コントロール可能であれば grade 2 であっても full dose で継続して良い
5) その他の毒性i) grade 3 以上の粘膜障害が出現した場合は以後の DXR の投与量を 75%に減量するii) 治療経過中にインスリンを必要とされる糖尿病、活動性の胃、十二指腸潰瘍が出現した場合は以後の PDN の投与を中止する
iii) grade 3 以上の出血性膀胱炎が出現した場合、次コースより CPA を中止する。
中止基準

各薬剤の中止基準は上記に示す。CHOP-VDS 療法自体の中止基準は特にない。
主治医が治療続行不能と判断した場合

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□

Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports■Ⅴ

専門家の意見□コメント欄
実施上の注意点
1) アナフィラキシーなどアレルギーは来すことは極めて稀
2) 吐気が持続する場合や嘔吐がみられた場合は Dr call。実際には投与中に吐気が出現することは多くない。
3) 薬剤の血管外漏出は特に注意が必要。DXR と VDS は起壊死性抗がん剤であり、漏出を来した場合、発赤、紅斑から水疱、壊死、難治性潰瘍となす。初期には症状に乏しい場合もある。投与時にルートなどに注意することが最も重要だが、投与後であっても刺入部位に違和感を訴える場合は医師の診察を要する。

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） 非 Hodgkin リンパ腫、CHOP-VDS 点滴療法

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

非 Hodgkin リンパ腫

※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生理食塩水

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

水溶性プレドニ

3100■mg □mL□mg/m2 □mg/kg□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（ンRp4

投与経路） □その他（20□mg ■mL

フィルデシン2.1□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生理食塩水

20

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg/kg □その他（点滴時間■点滴 □静注）

□その他（）□その他（その他コメント３０分）■点滴 □静注時間分） ルート確保□点滴 ■静注）） □メイン ■側管

生理食塩水□mg/m2

投与方法□その他（）

bolus）bolus□点滴 ■静注）□その他（）

Max 3mg/body□点滴 ■静注）□その他（）

bolus

Rp5

アドリアシン50□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生理食塩水

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL
Rp6

Rp7

Rp8

Rp9

Rp11

Rp12

□mg/kg □その他（750□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生理食塩水500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg/m2□mg/kg □その他（）□その他（）

30 分）

エンドキサン□mg □mL

Rp10□mg/m2■点滴 □静注） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）□点滴 □静注）時間分□点滴 □静注）

3 時間時間分）

時間