出産育児一時金（ 受取代理制度 ）厚⽣労働省に対し受取代理制度を届け出た医療機関等を受取代理⼈として、被保険者⼜はその被扶養者が医療機関の窓⼝において出産費⽤を⽀払う際の、経済的負担の軽減を⽬的とした制度です。

▌⽀給条件と１児あたりの⽀給額０週1222（胎在週数）

出産育児⼀時⾦⽀給対象（12週 85⽇以上）
産科医療補償制度加⼊の医療機関等で出産（死産含む）50万円「産科医療補償制度の対象分娩です」のスタンプ印等の有無で確認

48.8万円

海外 および 産科医療補償制度未加⼊の医療機関等で出産（死産・流産等含む）

死産・流産および海外出産を含む

48.8万円㊟2023年3⽉31⽇以前に出産された場合は、50万円→42万円、48.8万円→40.8万円となります※健康保険法において出産とは、妊娠85⽇(４ヵ⽉)以後の分娩を指し、正常分娩、早産、死産、流産(⼈⼯流産を含む)をいいます。 （昭和27年6⽉16⽇保⽂発2427号）※多胎分娩の場合、胎児数に応じて出産育児⼀時⾦が⽀給される。（昭和16年7⽉23⽇社発991号）▌申請⼿続き
対象者

出産育児⼀時⾦の受給予定で、 出産予定⽇まで2ヵ⽉以内の被保険者 および被扶養者 （出産費貸付制度を利⽤する場合は不可）

提出期限

出産予定⽇2ヵ⽉前から出産⽇まで（事前申請のため速やかに）提出書類□ ⺟⼦健康⼿帳（写）(保護者⽒名が記載された表紙と分娩予定⽇が記載された妊娠中経過のページ)

パナソニック健保の被保険者資格喪失後または 扶養認定後、６ヵ⽉以内の出産＊1□ 「出産育児⼀時⾦不⽀給証明書」（健保指定⽤紙）＊1 退職により被扶養者となった者が、⾃らの被保険者資格による出産育児⼀時⾦と被扶養者としての家族出産育児⼀時⾦と両⽅の受給資格がある場合、請求者の選択によりいずれか⼀⽅を選択して受給する。
（平成23年6⽉3⽇保保発0603第2号）
パナソニック健康保険組合（2023.04）

常務理事

検印

担

当決 定 年 月 日

Ｂ受取代理用

※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消のうえ、証明者の⽒名をご記⼊ください
記入日 令和記号□ 昭和（ 右づめ ）年月日

年月日

□ 平成（フリガナ）氏

被保険者記入用

生 年 月 日番号被保険者証

被2１

被保険者
健康保険
出産育児一時金 支給申請書
家族

電 話 番 号（日中の連絡先）

名

☎（）

保
〒

険

住－

所者
本申請の提出を事業主へ依頼し、給付金の受領を事業主へ委任します。また、パナソニック健康保険組合が関係機関等に対して内容照会を行うこと又は当該関係機関等が内容照会の回答をすることに同意します。( □に✓を入れてください )記□ 被保険者

生年月日⒈出産した者

氏 名

請欄

申入□ 被扶養者
年⒉出産予定日月日

令 和

□ 死産

□ 昭和年月日□ 平成人⒊ 出 生 児 数

容出 産 者

内

下記に該当する場合は、「出産育児一時金不支給証明書」【別紙１】の提出が必要です
被保険者

弊健保の資格喪失後、６ヵ月以内の出産

コード番号

現在の状況について、お尋ねします。

□⒉ 現在、任意継続被保険者、特例退職被保険者としてパナソニック健保に加入中□⒊ 令和年月日退職「３」に該当する方のみ、❷ をご記入ください❷ 資 格 喪 失 者 の口 座

➊ 振 込 先 の確 認□⒈ 在職中被扶養者（金融機関コード）

金融機関名称

預金種別

弊健保に加入後、６ヵ月以内の出産

普通（店番コード）
銀行

金庫

信組

その他

本店支店出張所

口座番号

（右づめ）

▼カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１文字としてご記入ください。）◆ 被保険者名義の口座に限る

口座名義人

公金受取口座※口座の確認ができない場合、別途申請書の提出に伴い、給付の遅延が発生します。利用の場合は下記に☑。
（上記の欄に記入がある場合は、上記口座に振込いたします）□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。

㊟ 被保険者死亡のため相続人が申請者となる場合は、被保険者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本、 住民票等）の提出が必要です。ただし、死亡時に相続人がパナソニック健康保険組合の被扶養者であった場合は不要です。

「受取代理人記入欄」、「事業主記入欄」は２ページに続きます 〉〉〉

パナソニック健康保険組合
１/ ２（2023.04.）

2

１

被保険者
健康保険
出産育児一時金 支給申請書
家族

受取代理用

※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消のうえ、証明者の⽒名をご記⼊ください

医師・事業主記入用

申請出産予定者の出産育児一時金の受領に関し委任を受けました。
令和

年

月日 記入

医療施設の所在地
受取代

申請者の出産予定年⽉⽇

医療施設の名称年

令和

医師・助産師の氏名
電 話 番 号

（月日）

理人

（金融機関コード）（店番コード）

コード番号

記
入

金融機関名称

銀行

金庫

信組

その他

本店支店

出張所

欄
預金種別

普通

口座番号

（ 右づめ ）

▼カタカナでご記入ください

口座名義人
添付書類

※ 下記の書類を併せてご提出ください□ ⺟⼦健康⼿帳（写）（保護者⽒名が記載された表紙と分娩予定⽇が記載された妊娠中経過のページ）

事 業 主 証 明 欄

ご申請内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健保組合との間で定められている所定方法で受け取ります。
令和年月日（本件問合せに必要ですので、必ず記入してください）
本件問合せ連絡先▪ この届出については、①又は②の要件を満たしたものである。
①申請者本人（被保険者）が作成したものである。
②記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。

部署・担当者名
電話連絡先

事業所所在地
事業所名称
事業主(代理人)氏名
事業所コード（健保記⼊欄

ＳＥＱ

医療機関（）

出産者

出産年月日

本人
・家族

年月産保制度

出生児数支給決定金額

日

有 ・ 無

令和人円 ） ・ 被保険者（円円）

パナソニック健康保険組合

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【別紙１】
以下にあてはまる場合は他健康保険との重複給付を避けるため、「不⽀給証明書」の提出が必要となります● パナソニック健保組合の「被保険者の資格を喪失されてから６ヵ⽉以内に出産」の場合現在、加⼊されている健康保険で証明を受けてください● 被扶養者が「前職に被保険者（本⼈）として加⼊していた期間が１年以上あり、資格を喪失されてから６ヵ⽉以内に出産」の場合以前、加⼊していた健康保険で証明を受けてください㊟被扶養者が以前も被扶養者（家族）の場合や、被保険者（本⼈）として加⼊していた期間が１年未満の場合は、「出産育児⼀時⾦不⽀給証明書」の提出は不要です
下記の証明を受け、「出産育児⼀時⾦⽀給申請書」に添付のうえご申請ください

パナソニック健康保険組合 御中

出産育児一時金不支給証明書
保険証 記号－番号請求者
記⼊欄―

被保険者⽒名出産者⽒名
出産年⽉⽇
出産者の扶養認定⽇
⼜は貴組合加⼊期間

年

年⽉⽉⽇ から⽇
年⽉⽇ まで上記の者に対して、「出産育児⼀時⾦」、「家族出産育児⼀時⾦」を⽀給していないこと、また、今後請求があっても⽀給しないことを証明いたします。
保険者
記⼊欄

年所
名

在⽉⽇

地
称

電話番号
（担当者⽒名印）（2023.04）