人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2016；33：29-34

集

呼吸不全終末期の管理

慢性呼吸不全終末期の看護ケア
竹川幸恵
キーワード：慢性呼吸不全終末期，看護ケア，意思決定支援，精神的ケア，倫理的視点

はじめに終末期になると、さらに呼吸困難が増強し、著しいADL の低下にともない他者の手助けを必要とすること

慢性呼吸器疾患は予後が不確かであり終末期の定義が増える。そのため、患者は成長発達過程において育はない。坪井は、薬物療法に加えて長期酸素療法（long-まれた自立・自律への価値が脅かされる。さらに、人

term oxygen therapy：LTOT）や非侵襲的陽圧換気に迷惑をかける存在として自己をとらえ、自尊感情の（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）低下や他者との関係性の変化などから生きる意味を見が必要となる時期を終末期、LTOT や長期 NPPV 療

い出せず、スピリチュアルペインが生じて QOL は著法を用いても呼吸状態を維持できなくなる時期を最終しく障害される。

末期と定義した 1）。

また、慢性呼吸器疾患は、増悪、軽快を繰り返しな

本稿では、医学的に緩和の限界がある耐え難い呼吸がら治癒することなく緩徐に進行するが、急性増悪後、困難だけでなくスピリチュアルな問題を生じやすい最死の転帰を取ることもある。予後の予測が困難である

終末期にある患者が、QOL を維持し、その人らしく最ことから、医療者による侵襲的陽圧換気療法（invasive期を生きてゆくためにどのような看護が必要か概説す

positive pressure ventilation：IPPV）や気管切開下人る。

工呼吸（tracheal positive pressure ventilation：TPPV）

Ⅰ．慢性呼吸不全終末期患者の特徴の新たな治療に対する意思決定支援が遅れがちである。
そのため、患者は人工呼吸療法や、呼吸困難に対する

慢性呼吸器疾患患者は、慢性的な息切れの苦痛だけ鎮静薬の使用について考えたり、意思を伝える機会をでなく、息切れによる行動制約によって日常生活活動逸し、患者の価値観に沿わない治療がなされ、その人（activity of daily living：ADL）の低下をきたしている。

らしく人生の締め括りができないことも少なくない。

そして役割、趣味、生きがいの喪失を幾度も体験し、これまで培ってきた自己概念を揺さぶられ心理社会的Ⅱ．看護師の役割問題を抱えることが多い。慢性呼吸器疾患患者が、こ看護師の役割は、慢性呼吸器疾患の終末期にある患れらの状況と折り合いをつけ自分らしく生きていくた

者が、心身ともに苦痛が少なく、そして尊厳を持ってめに、セルフマネジメント能力の獲得や生活の再調整、その人らしく生きてゆくことができるように支援する

価値転換や自己概念の再構築などの課題を懸命に行っことである。医療における症状緩和は限界がある中、ている 。

看護師は患者の価値観にもとづく意思と尊厳を大切に

2）

大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター

したセルフケア（基本的ニード）の充足や自尊感情の維持・向上や意思決定支援、スピリチュアルケア、家May 30, 201629

Takekawa Y

族ケアを行う。そして看護の基盤は「そこに、その人は患者にしかわからない。したがって、終末期を生きのために私がいる。他者のために自己が存在する」とていくのは患者であり、終末期をどのように生きたいいう態度、すなわち「専心」することである 。

かを自己決定できるように支援することは重要である。

3）

当センターにおける取り組みとして、増悪による入Ⅲ．看 護 ケ ア

院で状態が改善した時に、患者・家族に図 1 のような

1．症状緩和リーフレットを用いて人工呼吸療法について説明を行

終末期にある患者の最も大きな苦痛は、呼吸困難でっている。実際の IPPV、TPPV 患者の写真（患者・家あり、それは死を連想させ、自己の存在の危機と生の族に承諾を得ている）を見てもらい、気管内チューブ意義の葛藤、すなわちスピリチュアルペインの増強にや気管カニュラに触れてもらうとともに、どのような繋がる。呼吸困難の緩和として、酸素療法や人工呼吸生活になるのかを説明することで、人工呼吸療法中の療法などがあるが限界がある。

生活をイメージしてもらい、今後の治療について考え

COPD（chronic obstructive pulmonary diseases：る機会を提供している。

では、呼吸意思決定支援においては、意思決定合意モデルが推困難の薬物療法としてモルヒネの使用について明記さ奨されている 5）。医師が患者・家族に医療的な判断にれているが、副作用を懸念し積極的に使用する施設は基づく一般的な最善について説明し、患者・家族はそ少ないのが現状である。の情報を受け、医師に価値観や人生計画、選考の理由

慢性閉塞性肺疾患）ガイドライン第 4 版

4）

呼吸困難に影響を及ぼすものとして、病状以外で、などを説明し、医療者側と患者・家族とが対話を通じ不安・悲しみ・孤独感・自尊感情の低下など患者の精て情報を共有することで、最善についての個別化した神状況やソーシャルサポートの欠如などがある。

判断、合意が形成されるというモデルである。看護師

看護師は、医療として包括指示の範囲で酸素管理やは、病状説明が行われる前に、患者のライフヒストリ人工呼吸器の酸素濃度調整など行いながら精神的ケアーや病の体験から患者の価値観を把握しておく。そしやソーシャルサポート獲得への支援に力を注ぐ。これて医師の説明中に、患者・家族が価値観や思いを伝えらは呼吸困難の緩和だけでなく、自己の存在の意味をることができるように、時にはアドボケーター（代弁見出すスピリチュアルケアにも繋がり、重要であるこ者）となり支援する。とを認識しておく必要がある。

また、医師の説明後にどのように理解し受け止めているのか、感情を含めて傾聴する。患者の語りを傾聴

2．意思決定支援
慢性呼吸器疾患は、予後の予測が困難なため、換気補助が必要となった場合の治療の選択や鎮静薬に対すすることで、患者が混乱を紐解き、自らの価値観や役割など踏まえて意思決定することができる。この過程を医師と共有することも重要である。

る意思決定支援が遅れてしまうことが少なくない。そ患者は、治療法の選択だけでなく、終末期を生きるの結果、患者は自己決定の機会を逸してしまい「（慢性中で、さまざまな意思決定を行っている。例えば、著呼吸不全により）長い間、息切れのある人生を精一杯明な低酸素血症であるのに自己で排泄をする、極限状生きてきた、もうこれで十分」と思っているにもかか態なのに鎮静薬を増量しない、本当は人工呼吸療法をわらず、自分の意思とは異なり人工呼吸療法が行われ行いたくないのに希望するなど、医療者側から考えるたり、患者自身は急速に臨死期に向かっている病状をと倫理原則の善行・無害に反することもある。しかし、認識できず、大切な家族に伝えておきたいことを伝え患者においては、自立・自律への価値が大きいこと、るなど身辺整理ができないまま最期を迎えることもあ

残り少ない時間を最愛の家族や近しい人と過ごすこと、る。

自分の死を受け入れることができない家族のために人意思決定代理人は意思決定の重責に苛まれたり、た工呼吸をして生きていくことに生きる意味があることとえ患者の価値観や人生観をふまえチームで患者の最がある。価値観や重要他者との関係性・環境などによ善を検討した決定内容であっても、人の意思は状況やる患者にとっての善行かつ重要な意思であり、この自環境により揺らぐものであり、患者にとっての「最善」律は尊重されなければならない。このように、患者の30

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人工呼吸療法について考えておきましょう

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

☆口から管を入れて行う人工呼吸療法

慢性呼吸不全の病気は、ゆっくりですが少しずつ進んでいきます。息切れを強く感じるようになり、体の中の酸素が不足してくると酸素療法が必要となります。また、二酸化炭素がたくさん貯まると、鼻、あるいは鼻・口マスクを使って行う人工呼吸療法で二酸化炭素を減らすことが必要となります。病気の状態が進むと、口から管を入れて行う人工呼吸療法や気管を切って管を入れて行う人工呼吸療法が必要となります。
その時、その治療法を受けるかどうかは、患者さんの意思により決定されることが望ましいのですが、二酸化炭素が貯まって、ご自分でどうしたいのか医師に伝えることができないことがあります。
病気を持っている人に限らず、私たちはどのように生きて生きたいのかを考えておくことはとても大切なことです。そこで、人工呼吸療法とはどのようなものか、ご紹介いたします。

☆鼻あるいは鼻・口マスクを使って行う人工呼吸療法（NPPV）
鼻あるいは鼻・口マスクをつけて器械により空気を送り込んで呼吸を補助します。
マスクはご自分で自由につけはずしができます。器械をつけたり外したりすることができ、食事をしたり、お話もできます。通常夜間だけに行うため、日中は今までどおりの生活ができます。
しかし病気の状態によって使用時間は異なります。重症の場合は、1 日中マスクを使った人工呼吸療法が必要です。

急に状態が悪くなったり、酸素療法やマスク式人工呼吸療法を行っても状態が良くならないときに行われます。口から気管に管を通すため、苦痛が強く薬を使って眠った状態になります。食事をしたり話したりすることはできません。
よくなれば、口からの管を抜くことができます。ただし、人工呼吸器を外すことができない場合は、管を長期間入れておくことはできないため、次にご紹介しますように気管を切って管を入れて行う人工呼吸療法を行います。

☆気管を切って管を入れて行う人工呼吸療法
喉のあたりの気管を切って管を入れて行う人工呼吸療法です。食べ物の通り道と酸素の通り道は別であるため、食事は可能ですが、むせてしまって食べられない場合もあります。声はでません。人工呼吸器をつけているため、基本的にはベッド周囲での生活となります。

〈気管切開〉〈NPPV〉〈気管内挿管〉〈気管切開〉

口から管を入れたり、気管を切って行う人工呼吸療法を一旦行うと、後で人工呼吸器をはずしてほしいと思っても、外すことはできません。病気は老化現象と同じで少しずつ進んでいきます。今から、人工呼吸器が必要となった時、どのように過ごしたいのか、しっかり考えておきましょう。また、ご自分の意思が尊重されるようにご家族の方と話し合っておきましょう。
ご不明な点がありましたら、お気軽にご相談してください。

〈NPPV〉

大阪府立呼吸器アレルギー医療センター
年

図1

月日

サイン

説明者
（続柄）

意思決定支援シート

行動や意思決定内容には、患者の価値観を踏まえた意くうえでの心理的土台であり、人生に意味を見出す過味があり、医療者はそれを理解し、意思が尊重される程で重要なものである。終末期患者は、ADL の著しいように支援していくことが重要である。

低下により役割喪失や他者から受ける介護が増加する

また、患者の大切にしたいものは変わりゆくことをことで、人に迷惑をかける存在と自己を認知し、自尊理解し、意思の揺らぎや変化に寄り添いながら、医療感情は低下しスピルチュアルペインを増強させる。

者の価値観で判断するのではなく、患者の価値観に基自尊感情の維持・向上の支援として 6）、①患者の苦づく意思（患者の自律、善行）を探究し、尊重するこ

悩や頑張りを理解しよき理解者になることである。そとが重要である。

れにより患者は、自分を大切な存在であると認識し心の安寧を得ることができ、孤独感も軽減する。苦悩は3．精神的ケア

傾聴、共感し、軽減に努める。頑張っていることは、慢性呼吸器疾患終末期患者における心理的問題とし称賛する。②基本的ニードであるセルフケアの充足をて、予後への不安、抑うつ、孤独感、自尊感情の低下図る。食べる、排泄するなど日常生活において不可欠などがある。これらに対する精神的ケアは、信頼関係なセルフケアをさりげなく部分代償し、少しでも心地の構築、傾聴と共感、専心など、まさしく看護の基本よく過ごすことができるように支援する。③自己の役を誠実に行いながら個々の問題に対して個別的なケア割を認識してもらう。役割喪失は自尊感情を直接脅かを提供することである。

す。終末期の患者は、ADL の著しい低下にともない行

ここでは自尊感情について述べる。自尊感情は、人動レベルの役割を喪失し自尊感情が低下していく。患間関係の中で形成され、特に重要な他者から寄せられ者が、行動レベルの役割に捉われるのではなく思いやている尊敬、受容などが要因となる。また、生きている、心配するなどの内面的レベルの役割に拡張できる

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ように、患者の語りの中から役割を見出し言語化してトは有効である 8）。例えば、関係存在においては、家伝えることが大切である。例えば、一家の大黒柱とし族・大切な人の心配、孤独感、申し訳なさなどがあり、ての役割として、存在することそのものが役割である「大切な人のことで心配なことはありますか」、時間存こと、妻や子供のことを案ずること、そして家族のた在においては、心残り、希望のなさ、死の不安などがめに今の自分を大切に生きることが役割であると伝えあり、「心残りだと思うことがありますか」「希望と感る。また、家族から大切にされている実感は、自己のじることはどのようなことですか」、自律存在におい役割認識に繋がる。家族が患者に大切に思っているこては、将来に対するコントロールの喪失、自分のこととを伝えたり、行動で示すことがいかに重要であるかができないつらさなどがあり、「病気はこれからどうなを家族に伝えることも大切である。④回想：患者が、るのだろうと思うことがありますか」「自分のことがで役割を果たし充実していた頃を思い出してもらうこときなくて辛いと思っているのはどんなことですか」なで、自分が意味ある存在であったことを再認識し、過ど質問し、患者の苦悩を理解し個々の患者に必要なケ去と現在が繋がっていることに気づき、現在も意味あアを行っていく。スピリチュアルケアの基盤は、共感る存在であると認知できる。⑤前項で述べた患者の意を示しつつ、傾聴すること、ともにいることである。

思決定を尊重し遂行できるように支援する。
4．スピリチュアルケア
慢性呼吸器疾患終末期患者は、病状や環境の変化に

Ⅳ．看護の実際
1．‌人工呼吸療法と共に生きるか否かの意思決定への支援

伴い、呼吸困難という耐え難い身体的苦痛のなか、不終末期患者にとって、人工呼吸療法は、病気を治癒安・孤独感の増強、自尊感情の著しい低下、自己決定に向かわせるものではなく一種の延命となる。IPPVに対する揺らぎや混乱などからスピリチュアルペイン

後、ウィニングが困難な場合は、必然的に TPPV へとが増強することが多い。

移行する。TPPV は発声や食事が困難となりやすいこ

村田は、スピリチュアルペインを「自己の存在と意と、行動制限を強いられることなど生活が大きく変わ味の消滅から生じる苦痛」と定義し、生の無意味、無るため、自己決定および十分なソーシャルサポートの価値、無目的、孤独、疎外、虚無といった苦しみのこもとで TPPV と共に生きる意味を見出すことができなとをいい、時間存在、関係存在、自律存在の 3 次元でいと QOL は著しく低下する。その人らしく終末期を生示している（表 1） 。

きてゆくためには、患者の意思決定が重要である。医7）

看護師は、スピリチュアルペインに脅かされている療者は、病状の進行、人工呼吸療法を行う医学的妥当

患者の状況をアセスメントし、生きる意味を見出すこ性、人工呼吸療法および生活の変化をイメージできるとができるようにケアを行っていく。患者の状況のアような情報を、患者がゆっくり考えることができる環

セスメントにスピリチュアルペインアセスメントシー

境の中で提供し、不安や不明な点など質問に返答しながら、患者が混乱する思考を自ら整理することを助け

表1

スピリチュアルペイン

将来の喪失と生への限界・‌無目的、不条理というスピリチュアルペインを時間存在感じる・「もう先がない」「何をしても意味がない」
他者との関係の断絶
・‌アイデンティティの喪失、孤独、生の無意味と関係存在
いう・スピリチュアルペインを感じる
・「言いようのない孤独」「さびしい」「不安」
自己の不能や役に立たないこと、他者依存・自立を失い、人に依存する自分、役に立たない、自律存在‌負担となる自分を実感することにより、生の無価値、無意味いうスピリチュアルペインを感じる

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May 30, 2016て行くことが大切である。また、意思決定の鍵となる患者の価値観、人生観（望む生き方）を把握し継続的に支援することが重要である。
【事例 1】A 氏、結核後遺症の 50 歳代女性。夫と娘の 3 人暮らし。
A 氏は、LTOT と夜間および日中 5 時間に NPPV を行っていた。感染により入院し抗菌薬で状態が改善して退院が可能となった時期に、今後病状悪化時の治療について主治医より A 氏と夫に説明が行われた。
医師はリーフレット（図 1）を用いながら、病気が人工呼吸

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少しずつ進行しており、今後増悪時には IPPV が必要ねた。夫とともに「特にない。管を入れてもらって、となること、離脱困難で TPPV へ移行する可能性が高管を抜くことができなくて気管を切るようになってもいこと、TPPV での予測される生活について説明した。

いいです」と返事があり、A 氏の意思決定内容は、入その時に筆者が行った支援について以下に示す。

院時と変わっていなかった。

1）‌自分の生き方を考える意義（意思決定の重要性）について説明

その後、緊急入院した時、A 氏の意思で IPPV を行った。A 氏は、臨死期に近づく中、夫に「今まであり筆者は、今回の医師の説明により患者が予後への過がとう。あとのこと、お願いします」と筆談し、IPPV度な不安や恐怖感、孤独感を抱かないように、状態が導入の 3 日後に永眠された。後日、夫が「（妻に）管を安定している人すべてに説明をしていること、病気の入れてしんどい思いをさせたけれど、本人も生きたか有無にかかわらず自分の人生をどのように過ごしたいったし、お互い伝えたいことを伝える時間ができて良か自分で決めることは大切なこと、筆者自身も不慮のかった。寂しいけどすっきりしている」と穏やかに話

事故や病気で人工呼吸器が必要になった時、どのようされた。に生きたいか自分の考えを家族に伝えていることを話した。A 氏は「自分で決めておかないといけないね」と語った。

2．‌耐え難い呼吸困難の中でセルフケアを行う患者に寄り添う看護2）人工呼吸療法および生活のイメージを抱いてもらう

終末期患者の呼吸困難は、患者にとって最も恐怖で筆者は患者の治療法や TPPV 後の生活など質問に医ありかつ耐え難い苦痛である。看護師は、その耐え難師とともに答えつつ、実際に、気管内チューブ、気管い苦痛の緩和と生命の危機を回避するように、医師のカニュレに触れてもらい、人工呼吸療法をしながらの指示範囲で酸素の流量調整やセルフケアの介助（部分生活のイメージを膨らませることを助けた。A 氏は「こ的代償）など行う。しかし、患者が低酸素血症の中、れを入れるの？痛そう」「喋られないし、食べられな自己でセルフケアの遂行を希望することがあり、看護いのは辛いね」など神妙な表情であった。夫は、「ニ師は患者の意思尊重と安全の保障の間でジレンマを体ップ（NPPV）する時から、できるだけのことはやって、験することは少なくない。

頑張って生きようと話してたので、自分としては、で【事例 2】

きるだけのことはして、（妻には）生きていてほしいです。寝たきりになっても。今でもいろいろ（家事なB 氏、特発性肺線維症の 60 歳代男性、独居で近所に2 人の子供が住んでいる。

ど）自分がやってます」と現在の介護の話を続けた。

B 氏は、安静時リザーバー付鼻カニュラ 5L/ 分、労A 氏は生活のこと、子供のことなど夫と語りあう中

作時はリザーバー付鼻カニュラ 5L/ 分とリザーバーマ

で思考し「主人が、前から頑張って生きようって言っスク 6L/ 分併用で在宅生活を送っていた。てくれているし、管を入れてもらいます」と穏やかな表情で意思表示をした。

今回増悪により入院となった。労作時にリザーバー付鼻カニュラ 7L/ 分とリザーバーマスク 10L/ 分併用

3）継続的な意思決定支援

して SpO2 70% 前後であった。看護師は、呼吸困難とい①病状説明後のフォロー

う耐え難い苦痛と生命の危機を回避し、少しでも安楽病状説明後しばらくして、病室を訪室し、話の内容に過ごしてほしいという思いで、安楽尿器やゴム便器をどのように感じたか、不明な点はないかなど尋ねた。

での排泄や介助を申し入れた。しかし、B 氏は自己でA 氏は「ちょっと、物を見てびっくりしたけど…最の採尿およびポータブルトイレでの排泄を強く希望

悪の時は気管を切ってもらいます。意識はあるので、し、SpO2 値をモニタリングしながら呼吸調整や休憩を夫も頑張って生きてほしいと言ってくれるから」と穏取り入れ自己で行っていた。

やかな表情で話された。
②看護外来で継続支援

1）B 氏の価値観の把握と看護の方向性

B 氏に、行動の意図や著明な低酸素による呼吸困難

筆者は、外来受診時に、退院後の生活状況と共に、への思いを尋ねると、「酸素（SpO2）見ながら、息を調人工呼吸療法について不明な点や不安な点はないか尋整してゆっくりしているから大丈夫」と返答した。家

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Takekawa Y族は、「（B 氏は）なんでも自分で決めて頑張ってきたに見守られながら永眠した。

ちょっと頑固者。納得して自分でできることはやっておわりにいく人です」とライフヒストリーを語った。
B 氏にとって、呼吸困難という耐え難い苦痛の中に慢性呼吸不全終末期の看護ケアは、終末期患者が、ありながら、自分らしく可能なことはできる限り行動生きる意味を見出し、価値観を維持しながら尊厳をもしたいという意思が生きるための拠り所であり、「今、って生き抜くことができるように支援することであこの時」自己で排泄を行うことに生きる意味があるこる。そのためにはさまざまな場面において患者の自己とがわかった。
「トイレは酸素がかなり下がり、そのま決定を倫理的視点でとらえることが重要である。患者

ま亡くなってしまうこともあるかもしれませんが、ごと共にあり、専心すること、そして、患者・家族を支家族としては B 氏の行動をどのように思われますか」

え寄り添い続けることができるように 9）、状況を倫理の問いに「やりたいようにさせてあげたい。本人は病的視点で分析する能力やケアリング能力を高めていき気が悪いことはわかっていますので。それでもやりたたい。

いのでしたら、最悪のことがあってもさせてあげたい」

本稿の著者には規定された COI はない。と語った。
2）B 氏への支援

参考文献

B 氏の価値観を大切にし、患者に寄り添う看護、つ1） 坪井知正：慢性呼吸器疾患の終末期医療―呼吸管理はどこまりモニタリングを活用しながら観察を密に行い、患まで行うのか：NPPV まで？ IPPV まで？．日本呼吸ケア・者が行うセルフケアを家族と共に支援した。
SpO2 低下時にはさりげなく訪室し、呼吸介助や環境整備を行ったり、B 氏が呼吸調整や休憩を取り入れ時間をかけながら納得のいくようにセルフケアを行っていることを称えた。
3）家族への支援

まず筆者は「B 氏らしく過ごせるようにご家族の方と一緒に考えながら、支援していきたい」と思いを伝えた。そして家族と情報交換を行いながら、時には看護師にできることを B 氏に問いながら家族とともにケアを行った。これは家族が大切な B 氏とともに、過ごす限られた時間の充実と、家族関係の絆を深めること、その結果、グリーフケアにも繋がる重要な家族ケアの一環といえる。
やがて、呼吸困難が増強し床上排泄とバルンカテー
テル挿入を希望し、さらに「眠らせて。もうしんどい」と、患者の意思のもと鎮静薬が開始となり、翌日家族34

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リハビリテーション学会誌．2011；21：96-100.
2） 竹川幸恵：患者の体験と QOL．石原英樹，竹川幸恵，荻野洋子編．大阪，メディカ出版，2012，pp64-77．
3） ミルトン・メイヤロフ：ケアの本質―生きることの意味．
岡村真，向野宣之訳．東京，ゆみる出版，2011，pp24-5.

4） 終末期 COPD への対応．COPD 診断と治療のためのガイド
ライン第 4 版．東京，メディカルレビュー社．2013，pp99103．
5） 清水哲郎：清水哲郎による臨床倫理のススメ（第 5 回）意思決定プロセス③情報共有―合意モデル．看護技術．2013；
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6） 竹川幸恵：看護外来．呼吸器看護ケアマニュアル．石原英樹，竹川幸恵編．東京，中山書店，2014，pp291．
7） 村田久行：スピリチュアルペインの構造とケアの指針．ターミナルケア．2002；12：521-5．
8） 田村恵子，前滝栄子，今井堅吾ほか：スピリチュアルペイ
ンのアセスメントとケア計画の立て方．スピリチュアルケ
アの手引き．田村恵子，河正子，森田達也編．東京，青海社，2012，pp27-52．
9） 田村恵子：緩和ケアの現場で死生観を考える．緩和ケア．
2010；29：448-50．