二次元コードを読み込み、説明をご覧ください【申請前にご確認ください】
任意継続保険の制度や手続き方法について、動画を交え、わかりやすくご説明しています
常務理事

検印

PCからは パナソニック健保 任意継続担当●本申請書と合わせて提出が必要な書類●

Ｅ□ 現住所記載の本人確認書類
運転免許証コピー、住民票写しのいずれか1つ□ 預金口座振替依頼書（※）

任意継続被保険者資格取得申請書※ 口座振替を希望する方のみ

私は、別紙「承諾書」の内容を理解し、加入手続きを行います。

提出日

年月日
年齢
生年月日

※太枠線内記入してください。

記号
在職時
保険証

被保険者氏名番号 （右詰め記入）

性別（フリガナ）

1 0

住民票
住 所

□昭 和 □平 成

□男
□女
〒-年

月日

才

自宅TEL

--

携帯TEL--□ 昭和

資格取得日（入社日） □ 平成年

□ 令和

月

退 職 日日

令和年日

月

退職時の所属事業所保険料納付方法□

保 険 料 納 付 期 間口座振替（引落）※別途、口座振替依頼書が必要です□

払込票による振込□ １年前納 （4月～翌3月）（4月～9月）□ 毎月（10月～翌3月）※ご本人名義の口座に限ります。口座振替の方は、振替口座と同一の口座をご記入ください。
※ゆうちょ銀行の場合、【振込用】 の店番号・口座番号をご記入ください。

健保からの給付金振込口座納付方法に関わらず必ずご記入ください□ 半年前納

銀行コード

支店コード

口座番号 （右詰め記入）
本店支店出張所

銀行
金庫
組合

普通

＜被扶養者申請欄＞
在職中より認定を受けていた被扶養者を引き続き扶養する場合にご記入ください。
新たに認定を希望する場合はこの欄に記入せず、別途「被扶養者異動届」と必要な添付書類をご提出ください。
（フリガナ）

性別被扶養者 氏名

生 年 月 日年齢

（フリガナ）

続柄

被扶養者 氏名才□ 男 □昭和①□ 女 □令和 年

月月（退職日の翌日）

令和年

事業所・部署名月日才□ 女 □令和 年日

月日

健保受付印
千円

退職時の標準報酬月額

担当者名

日

□平成

事業所担当者記入欄
資格取得日

月□ 男 □昭和④□ 女 □令和 年

才□ 女 □令和 年才

□平成

続柄

□平成日

□ 男 □昭和②

年齢

生 年 月 日□ 男 □昭和
③

□平成

性別

電話番号

パナソニック健康保険組合

任意継続・申請書

2024.02

パナソニック健康保険組合

御中

承別紙
諾

書（本⼈控）「任意継続被保険者制度」加⼊申請にあたり、次の事項を必ずご確認ください。
↓☑チェックをつけながら内容確認を⾏ってください

承諾項⽬
加⼊期間の条件

承諾内容□ 退職⽇まで継続して２か⽉以上被保険者であること

提出期限□ 退職⽇の翌⽇から 20 ⽇以内に当健保へ申請書を提出（必着）すること

加⼊期間□ 退職⽇の翌⽇から継続して最⻑２年間□ 保険料の計算式
保険料 ＝ 標準報酬⽉額 × 保険料率

保険料の決定⽅法（※全額個⼈負担）□ 保険料の基礎となる標準報酬⽉額
退職時の標準報酬⽉額と上限額（当健保の全被保険者の平均標準報酬（健康保険・介護保険）⽉額）を⽐較していずれか低い額となり、2 年間適⽤となる※上限額・保険料率は、毎年⾒直しあり保険料の納付□

原則、⼝座振替。当該⾦額以外に⼿数料（100 円＋消費税）が必要□

納付単位は、毎⽉、前納（１年・半年）より選択□

⼝座振替の場合でも、初回および⼿続き完了までは振込での納付になる□納付単位の変更受付時期は、年に１度、当健保より案内□

初回保険料を納付期限までに納付されなかった場合、加⼊⾃体を取消□

在職中より認定を受けていた被扶養者を引き続き扶養する場合、被扶養者認定基準を満たしており、被扶養者資格があることの確認を⾏った＜扶養認定基準＞

被扶養者の資格確認

パナソニック健保・ホーム＞もっと知りたい『健康保険』のこと＞被扶養者（家族）の加⼊・脱退＞被扶養者になるための条件（被扶養者認定基準）
http://phio.panasonic.co.jp/hoken/shikumi/kazoku_kanyuu/ninteikijyun.htm□

下記の資格喪失条件に該当したときは脱退となる。（②③⑥の場合は当健保へ連絡が必要）① 加⼊期間が満了（資格取得⽇から２年）になったとき② 新たな勤務先の健康保険の被保険者となったとき資格喪失条件③ 死亡したとき④ 保険料を納付期限までに納めなかったとき⑤ 後期⾼齢者医療制度の対象となったとき（75 歳に到達または 65 歳以上で認定を受けた⽅）⑥ 脱退の申出をし、当健保が受理したとき住所等変更の場合□を⾏うこと□資格喪失後の健康保険証

住所や連絡先、および⼝座が変更になる場合、速やかに当健保に⼿続き

資格喪失後 5 ⽇以内に、健康保険証を返却すること（ご家族分含む）※喪失後に健康保険証を使⽤した場合、後⽇、当健保が負担した医療費・健診費⽤等の請求に応じること

2023.08

Ｅ
お願い・預金者欄の印鑑は金融機関への届出印（通帳等でご確認ください）
で鮮明にご捺印ください。
・預金種目は普通又は当座 いずれかの□欄を✓で選択してください。
（貯蓄預金はご指定できません）
・ゆうちょ銀行ご指定の場合は、直接窓口での受付はできません。
委託者番号

顧

0 0 1 0 5 0

銀
行
信用金庫
組合労働金庫農協

客番号

0 0 9 1 0

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加年月日

御中

私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社

りそな決済サービス株式会社＜旧 大和ファクタ－・リ－ス㈱＞（略称:RKS）

どちらか一つをご指定ください。
↓↓

金 融 機 関 （ゆうちょ銀行を除く）
金融機関コード指定
預口金種目（必ずご記入ください）

座

□ 普
□ 当

ゆ支店コード□ 銀
行□ 信用金庫□ 組合□ 労働金庫
□ 農協

□ 本店
□ 支店
□ 出 張 所

口

座

番

規号

（右からつめてご記入ください）通（総合口座含）
座

う

種目コード

契約種別コード

166

30
記

ちょ

りそな決済サービス株式会社

払 込 先
口座番号

00110－6－144689

号

０

行

払 込 先
加入者名

（６桁目がある場合は※欄にご記入下さい）

１

銀番号（右からつめてご記入ください）

※

フリガナ

く太だ枠
さ内
いを。ボ
ール
ペン
でもれ
な
く
ご記
入

お届け印

口
座
名
義人

振替日・払込日
金融機関休業日の場合翌営業日

1．３日
2．22日
── 預金口座振替規定 ──金
ゆ融う機
口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払 ち 関ょ・戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
銀
2．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含 行使む）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
用
3．この契約を解除するときは、私から貴行に書面により届出ます。なおこの届出がないまま、長期間にわたりりそな欄
1．りそな決済サービス株式会社より貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく請求書記載金額を預金（不備返却事由）
1.預金取引なし 3.印鑑相違
2.記載事項等相違 4.その他
店名、預金種目
口座番号
口座名義
（備考）

決済サービス株式会社から請求がない等相当の理由があるときは、とくに申出をしない限り貴行はこの契約を終了したものとし取扱ってもさしつかえありません。
4．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き貴行には迷惑をかけません。

《金融機関・ゆうちょ銀行へのお願い》
この依頼書に不備がありましたら、不備返却事由に○をつけ取りまとめ店経由にて、至急りそな決済サービス㈱へご返送ください。

パナソニック健康保険組合印
印
鑑照合受付印〒１５３－８５８３
東京都目黒区目黒２－１３－１８

りそな決済サービス株式会社※ゆうちょ銀行は除く。
（ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます）

料金等の収納依頼
企 業 名

検代金等の種類

りそな代金回収センター（ワイドネット）℡ ０３-５７７３-５１７２（専用）℡ ０１２０-１２-７７２５（ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ）

健康保険料及び介護保険料
2023.04