− 組織のエラー防止への取り組み −ヒヤリ・ハットとヒューマンエラー防止

ヒューマンエラーによる事故やトラブルは、日々の業務でのあらゆる場面で発生し、場合によっては一つのミスが事業継続を困難にするトラブルにつながったり、取り返しのつかない損失を招いてしまう可能性もあります。今号では、今や企業にとって重要な経営課題の一つともいえるヒューマンエラー防止についてご紹介します。取り組みへのきっかけや防止対策にお役立ていただければ幸いです。
（編集部）

インターテック品質審査員／セミナー講師

伊 藤 良太やトラブルにはならなかったものの「ヒヤリ」とした、「ハッ」としたということは少なからずあることです。そういった「ヒヤリ・ハット」をそのまま放っておき、それが積み重なっていくと大きな事故やトラブルが発生するリスクが0大きくなります。「ハインリッヒの法則」はその繋がりを表しはじめにています。（図１）「ハインリッヒの法則」は重大な事故1件の背後には29件

昨今、「ヒューマンエラー」による品質事故やトラブルが数多く発生し、「ヒューマンエラー防止」は喫緊の課題の一つです。またISO9001:2015でも8.5.1「製造及びサービス提供の管理」で（g）「ヒューマンエラー防止の処置」があり、ヒューの軽微な事故があり、さらにその背後には300件のヒヤリ・ハットがあるというものです。
即ち、重大な事故を未然に防ぐためには、事故に繋がるヒヤリ・ハットを対策する必要があるということです。

マンエラー防止への取り組みの実施が求められています。
今回は、ヒューマンエラー防止の切り口の一つとして、「ヒヤリ・ハット」について述べさせていただきます。

21

ヒヤリ・ハットとハインリッヒの法則

ヒヤリ・ハットの「見える化」と対策の優先順
順位付け
位付け

ヒヤリ・ハットを対策する前に、まず、どのようなヒヤリ・ハット（この場合は品質面での）が発生しているのか「見誰でも作業や業務を行っている時、操作ミスなどで事故える化」する必要があります。
まず、ヒヤリ・ハットについて、作業者はヒヤリ・

図1

ハインリッヒの法則

ハットがあった場合にその内容を報告する仕組みを構築します。ただし、報告について改めて報告書を作成するといった負担が掛かるものではな

１件の重大事故

く、作業者・担当者になるべく負担が掛からないようにする工夫が必要です。例えば「連絡帳」な２９件の軽微な事故

ど従来から使われているような帳票などに追加で「ヒヤリ・ハット」を記載するといったような、現在使っているものをベースにやりやすい方法で取り３００件のヒヤリ・ハット組まれると良いでしょう。次の段階ではヒヤリ・ハットをどのように対策するかということになりますが、全てのヒヤリ・ハットをVol.60（April 2018）

図２ リスクマトリックスの例

大影響度も高く発生頻度も多い→即対策が必要

影響度が低く、発生頻度も少ない→許容可能なレベル

影響度は低いが発生頻度が多い→生産性の改善として取り組
む

影響度

影響度が高いが発生頻度は少ない
→対策要

小少

発生頻度

多

対策することは困難です。そういった場合、「リスクマトリッとができ、この必要性・優先度の評価に基づき必要な対クス」などで優先度を評価する方法があります。

策を行っていきます。

「リスクマトリックス」は、リスクの影響度と発生度（発生頻度）を評価、マトリックス上にプロットし、リスクを評価する手法です。
影響度はそのヒヤリ・ハットが実際に品質事故やトラブ3

おわりにルになった時、顧客、ユーザーへの迷惑や事業、経営などに与える影響を評価します。また、そのヒヤリ・ハットのヒューマンエラー防止の取り組みは、トップマネジメントか発生度（発生頻度）も評価します。

ら組織の末端まで「ヒューマンエラーを防ぐ」という認識を影響度が高く、発生度も多い場合は即、影響度や発生しっかり持つということから始まります。そのために、社内で度を下げる対策が必要です。影響度が高く、発生度が低実際に発生したヒューマンエラーやヒヤリ・ハットを明確にい場合でも、実際に発生した場合の影響度を踏まえ、対し、その内容・原因に沿った対策をされることが重要です。

策する必要があります。
一方で、影響度が低くても発生度が多い事象もあります。これは、作業や業務の生産性を阻害している事象筆者紹介となり、生産性の改善として取り組むと良いでしょう。
（図2）
影響度も低く、発生度も低い場合が「許容」できるレベルとなります。実際に発生しているヒヤリ・ハットをこのよう伊藤 良太 （いとう りょうた）
各 電 気 部 品 、精 密 機 器 、半 導 体 専 門 。
ISO9001品質審査員。セミナー講師。
埼玉県さいたま市在住。

に評価することで対策の必要性、優先度を可視化するこVol.60（April 2018）

『Farm to Fork (農場から口元に食べ物

世界食品安全会議2018に出展
世界食品安全イニシアチブ（GFSI：Globalが運ばれるまで)』の食品安全に審査機関

ISO45001の発行に伴い、OHSAS18001として係らせて頂いているからには、引き続はISO45001へ切り替わります。現在

き情報のアンテナを高く張り巡らせて行かOHSAS18001の認証を受けている組織のなければと改めて身が引き締まりました。

皆様は、3年間の移行期間の間にFood Safety Initiative）の主催で、3月5－ISO45001への認証移行を完了する必要

8日に東京台場にて『世界食品安全会議
2018（Global Food Safety Conference築も容易になります。

があります。

ISO45001：2018が発行2018）』が開催されました。

弊社では、お客様にスムーズに認証移行を進めていただくため、規格に関するセミIntertek日本、中国、シンガポール、フラ

3月12日に労働安全衛生初のISO規格とナー等を計画しており、確定次第、随時、弊ンス、ドイツ各国事務所から担当者が参集してISO45001：2018が発行されました。

社ホームページにてご案内させていただいてできたことにより、52カ国1200人の代表者

ISO45001（労働安全衛生マネジメントシスおります。ご不明な点等ございましたら、弊社と共に、食品安全の最重要課題およびトレテム）は、職場における安全な労働環境をEMS＆OHSAS認証部（03-3669-7408）

ンドについて話し合う良い機会を持つことが整えるための枠組みを示したもので、取得にまでお問い合わせください。

できました。

より、労働災害や事業継続リスクの低減、従ブースにお越しくださった皆様、ご連絡頂

業員の安全確保に繋がるだけでなく、社会いた皆さまにこの場を借りて御礼申し上げ的信頼を高めることにも繋がります。企業規ます。

模や産業を問わず、あらゆる組織に適用できる規格となっています。国ホームページリニューアルのお知らせ

際的にも労働環境の改善をこの度、より分かりやすく、快適にご利用いた重視する傾向が強まっており、だけますよう、弊社ホームページの全面リ

今回の国際規格化を機に、まニューアルを行いました。

すます注目が集まっています。

新しいホームページでは、デザインのリ

また、ISO45001は、ニューアルに加え、お客様の取り組み事例

ISO9001/ISO14001と同様のコーナーなど、よりお客様にお役立ていたに、ISO規格の共通仕様を定だける情報も追加し提供してまいりたいとめた附属書SLに従ったもの思っております。今後も、サービス向上に向になりますので、複数のマネけて利便性の向上やコンテンツの充実に努ジメントシステム規格を統合めてまいりますので、引き続きよろしくお願いしたマネジメントシステムの構申し上げます。

2015年版への移行審査に関するご質問についてご紹介します。

Question
当社は通常、毎年9月頃に定期審査を受けていますが、諸事情により、まだ2015年版規格に移行をしていません。9月に旧規格（ISO9001:2008年版・ISO14001：2004年版）が切れると聞きましたので、今年の定期審査を早めに受けようと思っています。8月頃で大丈夫でしょうか？

旧規格は2018年9月14日を過ぎますと失効します。弊社では、定期審査時の2015年版移行審査受審の最終期限は、2018年3月頃までとご案内していました。ご質問の8月では、定期審査時の2015年版移行審査期限を過ぎています。
その他の方法として、通常の定期審査での2015年移行ではなく、2015年版への移行点のみの特別審査を受けることができます。この特別審査は組織の規模に合わVol.60（April 2018）せた日数で行われます。通常の定期審査と違って、2015年版への移行点について、焦点を絞った審査になりますので、お客様の対応も限定することができます。特別審査の最終期限は、2018年9月14日（旧版の失効日）の2か月前、7月14日になります。
上記の時期までに受審できない場合や、御不明な点などがありましたら、弊社認証部（03-3669-7408）まで、お問い合わせ下さい。

株式会社企業サービス 様

本社ロビー（ＩＳＯ27001：2013認証登録）〔取材者〕 審査員 美濃 英雄

Hideo Mino
株式会社企業サービス様は、昭和54年創業、本社（大阪）、東京支社で、昨年ISO27001を認証取得されました。認証範囲

本社ビル（大阪）

本社ビル正面

東京支社

は「信用調査、反社会的勢力のチェック、人材スカウト関連調査、労務コンサルタント」です。元々守秘義務は絶対的で、かしくて、本当は高校卒業だとわかった」

サーバー、クライアント、ネットワークの管理等は、社長様自らという事例もあったそうです。厚生労働省が担当されていました。ISMS目標「情報漏洩、紛失、改ざん等がいう「公正な採用選考」の実現にはバッの事故ゼロ」等に取り組まれています。

クグランドチェックは有効とのことでした。

業務内容はバックグラウンドチェック（採用調査）、企業信用調

また、反社会的勢力調査の調査は、有査、反社会的勢力調査、社内不正調査、労組関連調査など

価証券上場規程の企業行動規範に対応様々な調査です。バックグラウンドチェック（採用調査）では面接しており、上場準備に入っている企業かでは絶対に判らない事実が判明するとのことで、面接や試験でらのニーズは高いようです。

OKとなった人のうち、調査で30％強に「支障あり」の判定が出ているそうです。「東大卒業の履歴書で中途採用したら、どうもお同社代表取締役社長
吉本 哲雄 氏https://www.ks110.com/

供すると、使用の際にその効果が現れます。耐久性の高い製品を提供すれば、それだけ省資源になります。このような環境配慮
第24回 （環境編）

製品を提供すること、普及させること、適正な使用・廃棄のための「リスク及び機 会（環 境 側 面）」
環境主任審査員 大村 敏夫
Toshio Omura

情報を提供することなども、「影響を及ぼす」手段と考えられます。
「影響を及ぼす」とは組織への影響で、英語では influence になります。環境影響の「影響」は impact で、日本語にするとどちらも「影響」になりますが、意味の違いに注意する必要があります。

「6.1 リスク及び機会への取組み」の中には「6.1.2 環境側面」「影響を及ぼす」のは製品に関することだけでは無く、サプライや「6.1.3 順守義務」の要求事項がありますが、この項目は従来チェーンなどにも働きかけができないか、考慮が必要です。特にの規格にもありました。これらの項目については2015年版にアウトソースしているプロセスの管理について強調されています。

なっても大きな変更は無いと捉えていますが、強調されている

アウトソースの管理について、「8.1 運用の計画及び管理」にて、個所もあります。

「組織は、外部委託したプロセスが管理されている又は影響を及

環境側面については、「ライフサイクルの視点を考慮し、」というぼされていることを確実にしなければならない。」と要求されてい文言が入りました。このライフサイクルとは、製品を擬人化して、ます。アウトソース先も少なくとも影響を及ぼし得る環境側面とし製造（誕生 ゆりかご）、使用（成年）、廃棄（墓場）までの過程（ゆりて位置付けられています。アウトソース先に対して、要求事項などかご から 墓場まで）で生じる環境影響も考慮することで、やや難の伝達・依頼・提案、技術指導、監査など、どのように影響を及ぼしい場合もあります。製造業などでは誕生までは直接の管理下にし得るか明確にして、影響を行使すること要求されています。

ありますが、引き渡し後には直接関与できることは少ないかもしれ

これらの「影響を及ぼすことができる環境側面」を含めて、「著しません。これは主に「組織が影響を及ぼすことができる環境側面」

い環境側面」と決定された環境側面については取組みの対象にに関係し、適正な使用や廃棄などに働きかけをすることができななります。また、「著しい環境側面」とならなくても、「リスク及び機いか考慮することです。RHoS指令は電子・電気機器における特会」が想定される環境側面も取組み対象となります。このような

定有害物質の使用制限で、これは廃棄された場合に有害物質「影響を及ぼすことができる環境側面」が認識されるように、審査が環境に排出されることに配慮した規制です。省エネ製品を提でお話ししています。

Vol.60（April 2018）

審査員リレーエッセイ 58
審査員からのエッセイをお楽しみください。
大阪府大阪市2018

横山 吉男（よこやま.4「設計・開発の取り組み」よしお）

ISO9001：2015年版では、8.3.1で「組織は、専門分野： ISO9001−ゴム・プラスチック製品製造、金属製品製造、自動車製造
経歴： 日産自動車株式会社、インターテック審査員（現職）以降の製品及びサービスの提供を確実にするために適切な設計・開発プロセスを確立し、実施し、維持しなければならない」と変更されました。これにより、製造及びサービス提供プロセスの設計が要求されているとJABが指針を示しています。また、用語の定義では「対象に対する要求事項を、その対象に対するより詳細な要求事項に変換する一連のプロセス」と変更されたため、顧客要求事項だけで、製品が作れる場合は設計・開発は該当しないが、詳細な情報に分解する(製造業では何らかの形で工程設計が発生する)場合はその行為が設計・開発に該当するということです。設計・開発に対する対応が変更されることにはなりますが、製造業であれば「新製品立上げ準備計画」的な帳票がある場合、これをうまく活用されれば良いと考えます。

連載「環境とISO14001」58「COP23／始まった脱炭素社会へのイノベーション環境主任審査員
COP23(国連気候変動枠組条約第23回締1）パリ協定を運用するルールブックの枠組み

郷古 宣昭 Nobuaki Gokoを撤退せざるを得ないと発言していること。

約国会議)が2017年11月6-17日にドイツのが決まりました。

ボンで 開 催 さ れ ま し た 。 参 加 者 の 報 告 を 通

長期計画策定、進捗状況確認、5年毎の織）の登録組織が100件を超え、年内にしてこれまでの経緯を含めて解説します。

約束(目標)提出・更新、2年毎の温室効果200件を超す見込みであること。EV100(自ガス排出量報告・審査等の確認のルール

社品の輸送にEV使用100%を目指す組織)を、2018年12月のCOP24で採択するため、が発足したこと。

1.. COP21、COP22－RE100（自然エネルギー100%を目指す組

2015年のCOP21では条約に加盟する全て精力的に対話を継続することになりました。

－C40（世界大都市気候先導グループ）の25の国(196カ国とEU)が2020年からの地球温

2）米国が2017年6月に離脱表明しましたが、都市が2050年までにカーボンニュートラル暖化対策の新たな枠組条約に調印しました。

ルール上2020年11月迄脱退できないため、（CO2排出実質ゼロ）を目指すこと、など。

その中で、再参加含みで活動を続ける意向です。

更に、各国のブースでは自然エネルギー

3）温暖化の影響を強く受ける途上国にとって、に関する商談を進めるビジネスマンで活況－気温上昇を2℃よりも十分低く、1.5℃未｢適応資金｣や2020年迄の｢先進国の努満も努力する－そのために温室効果ガスの排出について、実質ゼロを目指す－途上国を含む全ての国が自主目標を提出し、5年毎に更新すること等を取り決めました。(パリ協定)
その1年後のCOP22ではパリ協定の意志が確認され、更に市民社会、民間部門、金融機関、都市等の非国家組織の協力・参加の呼びかけが正式に行われました。
2.. COP23
政府関係者による交渉と非国家組織によるイベントが並行して進められました。

Vol.60（April 2018）を呈していたとのことです。

力」は懸念材料であり、この議論に多くの今や、全世界は益々悪化する地球環境に対時間を要しました。今後も米国の基金不払して人類史上なかった団結で対処しようとしい宣言絡みで問題が続くかもしれません。

ています。この流れは大きなイノベーションを4）非国家組織(市民社会、民間企業、金融機もたらし、資金の流れを変えつつあるのに、関、都市)による活動として、政府関係者へ

日本はそのチャンスを見逃しているように思の説得活動や自組織の活動アピール等がいます。地球温暖化の阻止という大義に個人精力的に行われました。COP23参加者かとして、組織として関わることこそ明日への展ら以下の情報が伝えられています。

望を開くことになるのではないでしょうか。

－日本が石炭火力を国内・国外に広めていることに対する懸念と技術大国日本が自

今回は予定を変更して「COP23」を取り上げ

然エネルギーに関する技術イノベーションましたので、次回は今号にて予定していましの埒外にいることに対する失望が広がってた「環境側面」の第3弾、「紙、ごみ、電気」にいること。また、投資家グループが日本企ついて概説します。業と話したが変化が見られないため、投資

地域に根ざしたものづくり
株式会社長島製作所 （ISO9001：2015認証登録）
一関工場

当社は、昭和51年、岩手県西磐井郡平泉町で創業者社することも強み夫婦2人、プレス加工からスタートしました。その後本社をです。また社員

一関市に移転、金型加工、家電、半導体、自動車部品製の約3分の1が女造に拡大しています。2012年、本社工場、前沢工場で性であり、仕事とISO9001を認証取得、昨年の2015年版移行は自力で取り子育ての両立の組みました。

支援にも力を入昨年、日刊工業新聞社が全国の優れた会社の経営者れて働きやすいを表彰する「第35回優秀経営者顕彰」の贈賞式に出席、環境作りを進め『地域社会貢献者賞』を、新宮由紀子社長が受賞しました。

ています。

総務部 部長須藤 三樹夫

更に同年、経済産業省が選定した地域経済を牽引する企業として選定した『地域未来牽引企業』の県内46社に選定されました。当業界で女性社長は珍しく、女性社長ならではのきめ細やかな配慮は他社では真似できないも上）本社工場（一関市） 下）前沢工場（奥州市）のだと思います。
当社では毎年地元の高校生を中心とした新入社員が入▶ http://www.nagashima-mfg.com/美という光で世界を輝かせる
株式会社ナガエ （ISO9001：2015認証登録）
取締役執行役員 製造部長

当社は2002

錫 のブレスレット“TIN年にISO9001をBREATH”が、日本政府認証取得してより贈られました。富山

います。前回審

県高岡市の四百数余年査の報告書での歴史文化、美意識をは8件の強みがコンセプトの核に置き日挙げられました。本のプラットホームブラ「企画・開発・ンドを目指すNAGAE+デザインから、のアイテムが政府公式鋳造、加工、組立まで一貫生産体制で、アルミ素材であ発表される贈答品としてればどのような業界のどのような製品も対応できる」「年選定いただけたことはこ間2000件の改善提案が継続して提出されている」などの上ない光栄且つ、喜です。

ばしいことです。

ダイカストマシン

昨年のトランプ大統領の初訪日の際、メラニア大統領

中野 政彦錫のブレスレット“TIN BREATH”

夫人への贈答品としてナガエが製造し、ナガエプリュス（N A G A E + 、当 社 グ ル ー プ 会 社 ） が 企 画 、 販 売 す る▶ http://nagae.co.jp/Vol.60（April 2018）月19日は「地図の日」でした。これは伊能忠敬が1800（寛政12）年旧暦閏4月19日に、最初の測量として蝦夷地（北海道）に向けて出発したことにちなんで制定されたものです。
商人として成功し50歳で隠居した伊能忠敬は、天文学を学ぶために江戸に出て、当時の天文学の第一人者、高橋至時へ師事します。当初至時は、20歳程も年上の忠敬の入門を年寄りの道楽と思っていたそうですが、昼夜を問わず熱心に学ぶ忠敬の姿に感銘し、師弟関係は深まっていきます。
忠敬は当時話題になっていた「地球の大きさ」を知るために、緯度1度あたりの距離を求めようと、江戸・蝦夷地間の観測を考えますが、幕藩体制下では自由に動き回ることはできません。そこで、当時日本との通商を求めてロシア船が頻繁に来るようになり北方に危機意識を持ち始めた幕府に働きかけ、地図作製を名目に蝦夷地測量の許可を取り付け、漸く出発します。
測定法は主に歩測で、事前に訓練して身に着けた一歩69cmで、180日間をかけて測量。その後も3年間をかけて東日本の測量を終えて江戸に戻ると、本来の目的であった緯度1度の計算に取り掛かります。この時忠敬が算出した地球の外周値は、現在判明している数値と1/1000の誤差しかなかったというので驚きです。

４

その後、東日本地図の精密さに驚いた幕府は今度は国家事業として西日本の地図作製を命じますが、すでに60歳を超えていた忠敬にとっては非常に過酷で、全ての測量を終えたのは71歳のときでした。通算10回、足掛け17年に及ぶ測量で歩いた距離は約4万3000km。これは、彼が割り出した地球1周分に匹敵するものでした。しかし、自らの手で地図を完成させることはできず、73歳でこの世を去ります。弟子たちは、彼の死を隠し、あくまでも伊能忠敬の作成として幕府に提出するために、膨大なデータを元に1821年に完成させます。それが日本最初の実測地図「大日本沿海輿地全図」です。大図214枚、中図全8枚、小図全3枚という壮大な地図は「伊能図」とも呼ばれ、その精度は極めて高いものでした。
ちなみに、4月19日は、別名「最初の一歩の日」とも呼ばれます。入社や異動など職場の環境が大きく変わる4月。新しい生活へ一歩を踏み出された方も多いかと思います。伊能忠敬が亡くなってから今年で200年。人生50年といわれた時代に、50歳を過ぎて新しいことに挑戦した彼の生き方も最初の一歩があったからこそです。新たに何かを始められるとき、彼の一歩を思い出すと勇気が出てくるかもしれませんね。（参照：香取市HP［伊能忠敬記念館］、東京都測量設計業協会HP、国土地理院HP、イノペディア）

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マネジメントシステムの維持・改善のために必須の内部監査。その知識とスキルを身に付けます。これから導入を予定されている企業や、既に導入され更に効果的な運用を目指される組織の皆様方にもお薦めです。

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ISO9001：2015、ISO14001：2015へのスムーズな移行に向けて、規格要求事項の考え方、各条項の詳細内容と解釈、重要ポイントなど、演習を交えて分かりやすく解説します。モデルケースの解説を元に具体的な対応策をご理解頂けるような内容になっています。

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ISO9001:2015内部監査員コースを受講して品質内部監査員コース（2017年10月大阪会場）受講

株式会社アオヤマ
事務管理課

塩崎 有香里弊社は金属部品加工に関わる業務（認証範囲は精密金属機械部品の販売）を行っております。2007年にISO9001を認証取得、現在まで更新し続けております。
私はこれまでISOに携わったことがなく、全く知識のない状態でした。ですから、今回の内部監査員コースを受講することには、大変不安な気持ちがいっぱいでした。しかし、実際に講義を受けてみますと、講師の分かりやすい説明と、時には楽しい話題を混Vol.60（April 2018）

ぜた例を挙げての説明など、予想以上に分かりやすく、理解しながら勉強することができたと思います。
また、ロールプレイングの時間では、監査する側、される側に分かれて実際に監査を進めていくのですが、参加者と意見交換をすることで講義を受けているだけでは気づかなかったことにたくさん気付くことができました。
今回の受講をもとにISO9001への理解を深めていきたいと思います。講師の先生、スタッフや参加者の皆様、様々なお心配りを頂きましてありがとうございました。