記入不要

記 入 例 （様式第１号）№(様式第１号)

令和*年**月**日
公益財団法人ひろしま文化振興財団
理 事 長
様〒730-△△△△
住所 広島市中区大手町□□-□-□□□
団体名※押印をお忘れなく！

○○地区郷土文化研究会

代表者職・氏名 会長 広文 太郎

印(Tel. 082-***-0123)

助成金申請書
公益財団法人ひろしま文化振興財団の文化活動助成事業（文化活動団体支援事業）の助成金を受けたい
ので、書類を添えて、次のとおり助成金の交付を申請します。

申請事業区分
（該当するものに○）郷土文化支援事業 ・ 成果発表支援事業 ・ 文化のまちづくり支援事業

助成金
交付申請額

金２００，０００円※希望額をご記入ください。

（ふりがな）○○ちくしせきちょうさほうこくしょさくせいおよびほうこくかいじっし

事業名○○地区史跡調査報告書作成および報告会実施※展示や演奏会の場合は、チラシ等に表示する名称をご記入ください。
事 務 連 絡 先（ふりがな）

担当者職名・氏名

ひろぶん じろう

事務担当 広文 次郎〒730-△△△△

住所

TEL
FAX
Email

広島市中区大手町□□-□-□□□（勤務先・自宅・携帯）

090-***-0123（勤務先・自宅）

082-***-0123***0123@○○○.jp8※昼間に連絡が可能なものをご記入ください。

記入不要

記 入 例 （様式第１号-①）№（様式第１号‐①）

事業概要書（ふりがな）○○ちくしせきちょうさほうこくしょさくせいおよびほうこくかいじっし

事業名

趣旨・目的

○○地区史跡調査報告書作成および報告会実施○○地区には地区の歴史を物語る貴重な史跡が多数あり、当会ではその調査・清掃活動を積極的に続けてきた。しかし高齢の会員が多く活動の継続が危ぶまれている。
そのため、活動の継承に繋がるとともに、地区の貴重な史跡を広く紹介する活動報告書の作成と報告会を実施する。
※事業を行う目的、意義をご記入ください。
入場料： 無料 ・ 有料：内容○○地区の史跡一覧・調査結果とこれまでの活動をまとめた報告書を作成し、地域学習会の参加者や地区内の図書館・小学校へ配布する。
報告書をもとに地域の人が集まる文化祭で活動報告会を行い、子ども向けの地域学習会を開催する。
【報告書】50 ページ（フルカラー）、200 部【報告会】3 回（地域イベントでの報告会 1 回と地域学習会 2 回）
※実施内容を具体的にご記入ください。
公演の場合：演目・曲目・幕構成・主な出演者等
展示の場合：展示作品の種類・点数等

特色・PR

当会は昭和○○年に発足し、○○年も地道な活動を続けている。その間、会員が講師を務める公民館での史跡講座を実施したり、○○町振興課から依頼を受け○○町史跡マップづくりに協力したりしている。今回これまでの活動経験を活かし、地域の方々や子どもたち向けの報告会・学習会を実施する。
※応募事業の特色や PR したい事項をご記入ください。
●郷土文化支援事業：伝承している郷土芸能・文化について（目的・内容・起源・沿革）の説明●成果発表支援事業：特に説明が必要な場合に記入●文化のまちづくり支援事業：活用する地域資源（自然・文化・芸能・歴史等）の説明

その他○○地区の史跡は全国的にも有名な○○という特徴を備えており、県内でも○○地区にしか存在しない。
※各申請事業により、異なります。

実施期間

報告書作成時期…令和＊＊年＊月＊＊日～＊月＊＊日（実施回数・日数） 報告・地域学習会…令和＊＊年＊月＊＊日～＊月＊＊日のうち３日間（３回）

実施場所

報告・地域学習会…○○まちづくりセンター

参加者・報告会・地域学習会…６０人（１回２０人×３回）
入場者数（見込）
共催者名
後援者名
他の助成申請

後援：○○教育委員会（申請予定）
助成：○○文化財団（5 万円申請中・3 月末決定予定）

9

記入不要

記 入 例 （様式第１号‐②）№（様式第１号‐②）

事業収支予算書
収入項目

予算額（円）

内訳

助成金200,000

公益財団法人ひろしま文化振興財団

会費

20,000

会費 1,000 円×20 人

寄附金50,000

10,000 円×5 団体※この他に入場料収入がある場合は、入場料他の助成申請がある場合は、助成金100,000

入場料 2,000 円×500 人（見込み）

500,000△△△文化財団などとご記入ください。
270,000

計

支出※次の書類の添付が必要です。

助成対象経費の見積書等項目

予算額（円）

内訳※見積書の提出が必要です。

※対象経費
報告書印刷製本費

250,000

フルカラー印刷
作成部数 300 部

地域学習会会場費

2,400

１時間 400 円×3 時間使用×2 日※料金表の提出が必要です。

※対象外経費
文化祭参加費5,000

地域学習会宣伝費

10,000

チラシ制作（小学校へ配布）
コピー代 10 円×1,000 部

報告会雑費

2,600

資料コピー代・お茶購入等

計

270,000

助成対象総額※記入不要

10記入不要

記 入 例 （様式第１号‐③）№（様式第１号‐③）

団体概要書※次の書類の添付が必要です。
団体の定款・規約・会則／今年度収支予算書、前年度収支決算書／写真（文化活動団体の活動状況等が写ったもの）（ふりがな）○○ちくきょうどぶんかけんきゅうかい

団体名○○地区郷土文化研究会（ふりがな）ひろぶん

代表者職・氏名たろう

会長 広文 太郎〒730-△△△△

所在地

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ

広島市中区大手町□□-□-□□□

TEL082-***-0123

FAX082-***-0123

http://www.○○○○○○.jp

設立年月日 西暦 19＊＊年＊＊月＊＊日
設
立
経緯組
織

目的等
歴史・文化に興味をもつ人々の集まりで、○○地区の史跡の研究・清掃を通して会員自らの教養を豊かにするとともに、会員相互の親睦を深め、地域文化の向上に寄与することを目的としている。

役職員・団体構成員※主な役職員については、氏名・肩書を記入してください。
代表 広文 太郎 （職業）
副代表 ○○○ ○○○ （職業）事務局長 ○○○ ○○○ （職業）
会計 ○○○ ○○○ （職業）監事 ○○○ ○○○ （職業）事務担当 広文 次郎 （職業）
経理担当氏名：○○○ ○○○ （職業）団体の構成メンバー：計＊＊人
加入条件：なし

主な事業○○地区の史跡調査・清掃活動
史跡研究 視察会
年１回 会報発行
年度

過去の活動状況

昭和＊＊年度

事業名等（＊月）○○○○○○○○発足（＊月）第 1 回○○○○開催

平成＊＊年度（＊月）○○○○参加（＊月）第 2 回○○○○開催

令和＊＊年度（＊月）○○○○参加

過去当財団の助成を受けたことが ☑有る（ ＊＊年度助成 事業名：○○地区史跡報告書 第５号）
□無い
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記入不要

記 入 例 （様式第１号‐チェックシート）№（様式第１号‐チェックシート）

申請書チェックシート
申請書（様式第 1 号、様式第 1 号‐①、様式第 1 号‐②、様式第 1 号‐③）とともに提出が必要な書類があります。
提出する書類の□欄に☑を、提出できない場合はその理由をご記入ください。

申請事業に関する添付書類
申請事業区分ごとに添付書類が異なります。該当する申請事業区分の添付書類をご確認ください。
【郷土文化支援事業】☑ 予定する事業の企画書又は計画書☑ 伝承する郷土芸能・文化の写真、パンフレット等☑ 助成対象経費の見積書【成果発表支援事業】□ 予定する事業の企画書又は計画書□ 演劇公演の場合はシナリオの写し□ 助成対象経費の見積書【文化のまちづくり支援事業】□ 予定する事業の企画書又は計画書□ 活用する地域資源の写真、パンフレット等□ 助成対象経費の見積書

団体に関する添付書類（全申請事業共通）☑ 団体の定款・規則・会則☑ 今年度収支予算書、前年度収支決算書☑ 写真（文化活動団体の活動状況等が写ったもの）

諸事情により提出不可の書類があれば、理由をご記入ください。
また、上記添付書類の他に参考となる資料があれば、説明を記入し提出してください。
●提出不可書類：地域学習会会場費 料金表●その他の資料：○○公民館 料金表
理由・説明：
地域学習会会場として来年度 新しくオープンする○○まちづくりセンターを予定しているが、まだ正式な料金表が発表されていないため。
そのため、同様な会場を持つ○○公民館の料金を参考とした。

※「見積書」の提出が困難な場合は、「料金表」等予算書に記入された金額が確認できるものを提出してください。
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