Asia University
Scholarship for Students from ASEAN Countries (April, 2025)
Intensive Japanese Course: Application Check List
All the following documents must be submitted by each application deadline.
All the documents must be the ORIGINAL, NOT COPY.

☑

☑

1 Application Form (Following 5 Pages / Do Not Type. Handwritten Only)
2 High School Certificate of Graduation or Expected Graduation
3 High School Certificate of Enrollment (or Current School)
4 High School Certificate of Academic Records
5 Certificate of JLPT (N4 or N3)
6 The following Documents Regarding Financial Supportera. Certificate of Emplymentb. Certificate of Income
c. Certificate of Bank Deposit
d. Certificate of Relationship with the Applicant (Birth Certificate, etc)
7 Japanese Translation (only if above documents are not written in Japanese or English)
8

ONLY for PARTNER SCHOOLS:High School Recommendation Letter from Principal or Teacher*The certificates and the documentation must be issued within 3 months from application.
*Please send the above docuemnts by the registered mail.

All the documents must be sent to:
亜細亜大学 インターナショナルセンター
Asia University International Center
Sakai 5-8, Musashino, Tokyo 180-8629 JAPAN
Email: kkcis@asia-u.ac.jp / Tel: +81-422-36-3255 / Fax: +81-422-36-4869

必ず本人が記入してくださいMust be completed by the applicant

2025年度亜細亜大学留学生別科入学願書

Application for Admission to the Asia University Intensive Japanese Course 2025
*手書きで記入してください。DO NOT TYPE. *Handwritten Only

写真
Photo
4cm×3cm
3か月以内のもの*must be taken within
the past 3 months◆英字氏名 Full Name in Alphabet（パスポートと同じ表記で記入すること / as shown on your passort）◆カタカナ表記 Name in Katakana◆国籍 Nationality◆性別 Gender男M◆出生地 Place of Birth◆生年月日 Date of Birth (year/month/day)◆年齢 Age女F◆日常使用言語 NativeLanguage◆旅券番号（保持者のみ）Passport No. (Holder Only)◆有効期限 Date of Validation (year/month/day)◆本国における連絡先（英語で記入）Contact Information in Your Country (Write in English)
郵便番号
住所
Zip CodeAddress

携帯電話

Cell Phone

国番号Country Code

個人番号
Phone No.

E-mail◆日本における連絡先 Contact in Japan (if any)
氏名
Name

住所

Address

携帯電話

Cell Phone

志願者との関係

Relationship with Applicant〒
自宅電話

Home Phone

E-mail2025 <1>◆家族構成（父・母・配偶者・兄弟姉妹）
Family (Father / Mother / Spouse / Brother / Sister)
続柄
氏名
性別 年齢
Name

Relation

Gender

居住地

Age

会社名・学校名

Address

Name of Company / School

職位Status

父Father

母Mother◆日本在住の家族・親族
Family / Relatives Residing in Japan (If Any)
続柄
氏名
性別 年齢
NameRelation

GenderAge

国籍

会社名・学校名

在留資格

Nationality

Name of Company / School

Visa Status

志願者履歴 Personal History◆学歴 (小学校入学から） Academic Background (from Elementary School On)
学校名Name of School

入学年月
Date of Entrance

卒業年月
Date of Graduation

在籍期間
Period of Enrollment

小学校

年

月

年

月

年

ElementaryYear

MonthYear

MonthYear(s)

中学校

年

月

年

月

年

Junior HighYear

MonthYear

MonthYear(s)

高校

年

月

年

月

年

Senior HighYear

MonthYear

MonthYear(s)大学／短大University / College

年月

年

月

年Year

MonthYear

MonthYear(s)

その他

年

月

年月

年OtherYearMonthYear

MonthYear(s)◆日本への渡航歴 Past Entry Into / Stay in Japan
有Yes

過去の出入歴Past Entry Into / Departure from Japan
直近の日本滞在期間

年月

Latest Entry from ~ toYear

Month無 No◆在留資格認定証明書交付申請不許可歴

無No

回Time(s)日 ～Date

年

月日

Year

MonthDate

有 Yes

If you have ever applied for and been refused a certificate of eligibility, please fill in the date ofthe refusal and the name of school you applied through.
不許可日 Date of Refusal

年

月日

Year

MonthDate

申請学校名 Name of School You Applied Through◆犯罪歴の有無（日本国外におけるものを含む）
Criminal Record (In and Out of Japan)
無 No

有 Yes

→

具体的内容
Details

2025 <2>◆日本語学習歴 Previous Japanese Language Study at Schools

学習期間 Study Period

学校名1
Name of School 1

from
年

月日

Year Month

Date

Study Hours Per Week

年月日

時間

Year Month

Date

Hours

使用した教科書所在地

Text Book

Location
学習期間 Study Period

学校名2Name of School 2

from週間授業時間

to
年

月日

Year Month

Date

Study Hours / Week
月日時間

Year Month

年

Date

Hours

使用した教科書所在地

Text Book

Location◆学校以外での日本語学習歴

週間授業時間toPrevious Japanese Language Study off Schools

勉強方法

学習期間

Study Method

週間学習時間Study Period (from -> to)
年月日Year MonthDate年

Study Hours / Week
月日時間

Year Month

Date

Hours

使用した教材
Text Materials

Japanese Language Ability◆日本語能力

日本語能力試験

受験年

レベル

Japanese Language Proficiency Test Year of Exam

実用日本語検定
J.TEST

年 合計点

受験年

レベル

Year of Exam

NAT-TEST

年 合計点

受験年

レベル

Year of Exam

年 合計点

Level

級

Total Score

点

Level

級

Total Score

点

Level

級

Total Score

点

Previous English Language Study◆英語学習歴小学校

年間

Elementary

Years

中学校

年間

Junior High

Years

高校

年間

Senior HighYears

大学 / 短大

年間

University / CollegeYears

その他(学校名）

年間

Other (Name of School)

Years

◆英語能力

English Language Ability

会話力Speaking
聴解力
Listening読解力
Reading
筆記力
Writing

TOEFL®

受験年

TOEIC®

受験年

優

Excellent・良Good・可Fair・不可Poor

優Excellent

・良Good・可Fair・

不可Poor

優Excellent

・良Good・可Fair・不可Poor

優Excellent

・良Good・可Fair・不可PoorExmination Year

合格点
年

Year

Total Score

年

Year

Total Score

Exmination Year

合格点

2025 <3>日本滞在費の支弁方法 Method of Financial Support While in Japan
1 下記のうち該当する項目に1つだけチェックしてください。複数回答がある場合、割合の多い方をチェックしてください。
Please mark the one that appropriately describes your financial situation.
外国からの送金The financial guarantor will be transferring monies from outside Japan.

在日支弁者

The financial guarantor is a resident of Japan and not the applicant him/herself.

志願者本人支弁The financial guarantor is the applicant.

支弁者名 Name of Financial Guarantor

志願者との関係 Relationship with Applicant

2 毎月の生活費について Living Expensesa. 毎月の生活費はいくら用意する予定ですか。
How much will you budget per month for your living expenses?

円 / JPYb. その生活費はどのように用意しますか。
How will you finance your expenses?
（例：毎月、両親が日本の自分の銀行口座に送金する）(Ex: My parents will deposit money in my Japanese bank account monthly)Your E-mail Address@

私は上記の事実に相違ないことを認めます。また如何なる理由によっても提出した一切の書類の返還を求めません。

I hereby certify that the information given in this application is complete and accurate. I understandthat the application and other materials will not be returned to me under any cercumstances.
日付 Date:
志願者署名 Signature:2025 <4>留学計画書Outline of Study Plan
必ず志願者本人が、欄内に日本語を手書きで記入してください。書類を別添しないでください。
Make sure that the applicant him/herself handwrites in Japanese in the following space.
DO NOT attach an additional paper.
志願者氏名 / Name

国籍 / Natioality

性別 / Gender□男M□女F1 あなたは日本に留学するにあたって、どのような学習計画をお持ちですか。その計画について書いてください。
Briefly outline your reason and goals for studying in Japan. Include your short and long term goals.

2 留学生別科卒業後の進学希望学科にチェックしてください。

Check one of the following undergraduate major you would choose after the Intensive Japanese Course.

◆経営学部

Faculty of Business Administration

経営学科 Business Administration
データサイエンス学科 Data Science◆経済学部

Faculty of Economics

経済学科 Economics◆法学部

Faculty of Law

法律学科 Law◆国際関係学部

Faculty of International Relations

国際関係学科 International Relations
多文化コミュニケーション学科
Multicultural Communication◆社会学部

Faculty of Sociology

現代社会学科 Studies of Contemporary Society

3 自己推薦文（興味・特技などを含む）を書いてください。
Describe your personality, favorite hobbies, special talents, etc.

2025 <5>