がん化学（放射線）療法レジメン申請書・記載不備がある場合は審査対象になりません。＊は記入不要です。
申請期日

受付番号

診療科名

腎泌尿器外科

診療科長名

レジメン登録ナンバー

申請医師名

登録申請日

審査区分（下記をチェックしてください）

登録確認日

通常審査を希望■

迅速審査を希望□（注 1）（注1）

がん腫（コード）

登録削除日

迅速審査は患者限定となります。

がん種
尿路上皮癌

レジメン名
MEC

注２）

実施区分

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）■ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究■ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（）□ その他

・申請されたレジメンは原則共用ですが、科限定を希望する場合（治験や特殊な化学療法）は右にチェックしてください。 □注 2）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場
合は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。
（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリングシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

様式１の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール

day1

投与量

薬剤名

MTX

30 mg/m2

EPI

50 mg/m2

CDDP

100mg/m2

１コース期間

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

●

●

●
●

２２日

目標コース数□有 （コース）■無（PD まで）(b) １日のスケジュール （投与時間も記入してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
Day1
1 時間

1 時間

1 時間

ルートキープメ イ ロ ン (84)MTX(30 mg/m2)

Epi(50 mg/m2)

ヴィーン F40ml

生食 100ml

生食 100ml

500ｍｌ

生食 100ｍｌDay230 分

2 時間

3 時間

アロキシ 0.75mg

20%マンニトール

CDDP(100 mg/m2)

ラ シ ッ ク ス

デカドロン 9.9mg

300ml

生食 500ml

20mg、静注

生食 100ml(計 500ml に調整)
計 500ml に調整)

Day３―５30 分
デカドロン 8.25mg
生食 100ml

Day15
1 時間

1 時間

ルートキープメ イ ロ ン (84)MTX(30 mg/m2)

ヴィーン F40ml

生食 100ml

500ｍｌ

生食 100ｍｌ

投与に際しての注意事項があれば簡単に記載してください
すでにレジメン登録された尿路上皮癌に対する化学療法（GC 療法、M-VAC 療法）と同様のものであり、特にこのレジメンに特化した注意事項はありません様式３（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準治療対象となる症例の背景、状態などを記載してください（例：年齢、PS, 診断、ステージ、既往歴など）

尿路上皮癌と診断され化学療法が必要な状態の患者が対象となる。
アレルギーや心臓、肺、肝臓、腎臓などの医学的全身状況を考慮し、GC 療法やMVAC 療法よりも MEC 療法が適当と判断した患者が対象となる。

開始基準

薬剤投与の可否を決定する項目を具体的に記載してください。
（血液検査データや身体所見など）

既に登録されている GC 療法、MVAC 療法と同様である。
胸水、腹水がある場合は MTX の使用を見合わせる。
WBC2000/μL 以下、血小板 7 万/μL 以下は休薬。

投与量

有害事象などで投与量を変更する際の基準を記載してください。

変更基準
Grade4 以上の骨髄抑制が 3 日以上認める場合：次コースより 25%減量。
PS２－３、Ccr６０ｍｌ/min の時：25％減量。
休薬：WBC2000/μL 以下、血小板 7 万/μL 以下。
胸水、腹水がある場合は MTX の使用を見合わせる。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。チェックボックスに記入ください。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療である

はい■ いいえ □② 臨床試験の場合は IRB にて承認をうけていること

はい□ いいえ □①の場合 エビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。重要文献も添付してください。
レベルが III～V の場合は、申請の理由を記載してください。
LevelⅠⅡ内容
Phase III のランダム化比較試験の結果、優越得性もしくは非劣性を示したもの
Phase II の prospective study の結果により、標準治療になりうることが学会などで広くコンセンサスを得ているもの

チェック欄
□■

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見

□申請理由②の場合以下を記入ください。
1.試験名
2.試験期間3.phase
4.IRB 承認の有無［予定］プロトコール概要

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） 尿路上皮癌（MEC）
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

尿路上皮癌

診療科名腎泌尿器外科※ は記入不要です。

記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

メイロン８４40□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

メソトレキセート30□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

アロキシ

0.75 □mg □mL

デカドロン

9.9

生食

100

□mg ■mL

ファルモルビシン50□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■mg/m2 □mg/kg□その他（■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（□mg/m2□mg/kg □その他（投与方法■点滴 □静注）□その他（３０分）■点滴 □静注）□その他（）□その他（）□その他（１時間分）

１時間30 分■点滴 □静注）時間分■点滴 □静注） □メイン ■側管） □その他（点滴時間））■点滴 □静注）□その他（分）

１時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 尿路上皮癌（MEC）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day ２※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。
投与順序例

Rp1

Rp2

Rp3

Rp4

投与薬剤名（商品名）投与量：単位投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

デカドロン

9.9■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管20％マンニトール

300

プラトシン

100

生食

500

ラシックス注20□mg ■mL□mg/m2□mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注）□その他（３０分）□その他（）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（２時間分）□点滴 ■静注）時間分■点滴 □静注）時間30 分■点滴 □静注）

その他コメント３時間分）

時間

計 500ml に調整

Day ３―５※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。
投与順序例

Rp1Rp2Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

デカドロン

8.25

■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL

Rp4

Rp5

Rp6

Rp7

投与経路

□mg/m2□mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注）□その他（３０分）■点滴 □静注）□その他（３０分）□点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（）□その他（）□その他（）□その他（時間分）□点滴 □静注）時間分□点滴 □静注）時間分□点滴 □静注）時間分□点滴 □静注）時間分□点滴 □静注）

時間

時間分）

時間

その他コメントDay １５※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。
投与順序

例

Rp1

投与薬剤名（商品名）

Rp33■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

メイロン８４40□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

1□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（00□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

メソトレキセート30□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL
Rp4

Rp5

Rp6

投与経路

カイトリル

生食

Rp2

投与量：単位□mg/m2□mg/kg □その他（投与方法

点滴時間■点滴 □静注）□その他（３０分）■点滴 □静注）□その他（分） １時間■点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（時間１時間分）

時間）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（時間時間分）

時間

その他コメント