新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

北谷町長宛

YearMonthDate

年月日

To : Mayor of Chatan Town

フリガナ

又（①は郵
申 た窓送方口し請にた者氏

Name)

Person who
wishes to get
the certificate③
送付
先
MailingAddress

〒

住所

来方

Sender orVisitor（証
明を必要②と請す
求る者人）

名

Address
連絡先電話番号(Phone number□

①と同じ)

月氏

名

Name
〒

住所
Address□夫・妻 □父母・子
Spouse Parent/Child①あなたと②請求者の関係
Applicant's
relationship with ①

連絡先電話番号(Phone number□①と同じ住所)□祖父母・孫Grandparent/GrandchildSame as ①□その他（Other生年月日Birthday-□②と同じ年）月日

Same as ②〒Address①、②と異なる理由
Reason of DifferentSennding Address

日本国内用□ 海外用及び日本国内用

Domestic use in Japan

International travel & domestic use in Japan

希望する証明書に☑をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。

Type ofcertificate

Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for "international travel& domestic use " is kindly requested to present travel document such as passport.

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けたことがありますか？
Have you ever received the vaccination certificate
with 2D barcode in the past?

申請の種類
Type ofapplication②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）(In case your answer to the question ① is"Yes") Is there any change in your personal details?

添付書類□はい Yes□いいえ No□ 新規□はい Yes□いいえ No

□ 再交付

日本国内用

New application

Re-issue

海外及び国内用□

旅券（パスポート）の写し
本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証、保険証など）□

接種済証又は接種記録書の写し

□□

□

□

返信用封筒（宛名記載及び８４円切手の貼付）※郵送申請の場合

旧姓、別姓、別名が確認できる本人確認書類の写し
委任状

日Same as ①□

Otherinformation

年

フリガナ申請する接種証明書の種類④その他

生年月日Birthday-□※旅券に記載がある場合※申請者と請求者が異なる場合【申請先】〒９０４－０１０３ 沖縄県中頭郡北谷町字桑江７３１番地
北谷町保健相談センター（新型コロナワクチン接種担当宛）
電話番号：０９８－９２３－０９９０□□備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select atype of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用 接種証明書

二次元コード2D barcode

人定事項
Personinformation

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccination record

証明主体
その他事項
Issuer & others(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificate
for domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

氏名（漢字） Name (in Japanese)※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

Name (in Japanese & English)※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).