大腿骨近位部骨折集学的プログラムの有用性～DPC データを用いた検討～
西脇市立西脇病院 医事課1） 麻酔科主任部長2）
整形外科部長3） 医事課長4） 内科 病院長5）高井瑠美1）、植木正明2）、深澤高広3）、宇野憲一4）、岩井正秀5）
日数、入院期間率、再入院率、医はじめに対象と方法

地方の自治体立病院は人口減

本研究は、当院倫理委員会の承比（（DPC― 出 来 高 ）*100/ 出 来少に伴う疾病構造の変化に対応認（承認番号74号）を得て行った高）、入院時死亡、などの各種指し、地域医療が存続できるように後ろ向き観察研究である。対象患標で、比較に EVE-ASP( メディカ

努 力 し て い る。 当 院 で は、2017

者は労働者災害補償保険での入院

ル・データ・ビジョン株式会社、年から大腿骨近位部骨折患者へ

手術患者を除く、65歳以上の大腿東京）参加病院の「股関節・大腿の早期手術と集学的管理プログ

骨近位部骨折で、2018年４月１日

近位の骨折 手術：人工骨頭挿入

ラ ム を 実 践 し て い る。 医 事 課

以降に入院し手術を行い、2019年

術 肩、股等」の DPC データ（66,005が DPC（Diagnosis Procedure

９月30日までに退院した患者152人）を使用した。主要検討項目はCombination）データから当院が例である。当院の大腿骨近位部骨大腿骨近位部骨折患者への集学的所在している兵庫県の北播磨医療折患者への治療は多職種チームに管理プログラムによる術後合併症

圏で外傷疾患が増加することを予よる集学的管理プログラムのもとと DPC 病院収益に及ぼす影響で測し、病院として収益基盤の強化行う。当院の集学的管理プログラある。の面で、大腿骨近位部骨折患者のムの特徴は夜間、休祝日は内科当受け入れを積極的に行うこととし直医が初療を受け持ち、24時間、た。その結果、整形外科関係救急365日患者の受け入れ体制を整え、車搬送件数、手術件数増加により、欧米の整形老年内科医の代わりにDPC データを表１に示す。手

整形外科入院収入は大幅に増加し療資源投入量、DPC 出来高差額

結果

麻酔科医が多職種チームに参画

術までの平均手術前日数は0.9日

１）し、救急外来受診時から術後合併で、EVE-ASP 参加病院に比べて高齢の大腿骨近位部骨折術後の症、死亡率を軽減するための全身も 短 く、 多 く の 症 例 で 入 院48時合併症の発生率、30日死亡率は高状態の最適化の治療後に早期手術

間 以 内 の 早 期 手 術（137例 /152

く 、術後合併症の多さは入院中を行い、術後は栄養サポートチー

例中90.1％）が実施されていた。の医療資源投入量を増加させ、在ムによる栄養管理介入、早期リハ

DPC 出来高差額比はプラス2.2％

院日数は長くなり、入院収益にビリ、病棟薬剤師による２次骨折で、EVE-ASP 参加病院と同程度及ぼす影響が懸念される。今回、予防、減薬指導などの多職種連携であったが、医療資源投入量は全DPC データを利用して、当院のチーム医療を行っている。検討項

体的に低かった。しかし、入院期大腿骨近位部骨折患者への集学的目は電子カルテから、手術までの間ⅢおよびⅢ超はそれぞれ28.3%、管理プログラム診療による術後合待機日数、術後合併症、30日死亡、0.7% と EVE-ASP 参加病院と比較併症と病院収益に及ぼす影響を検DPC データから、DPC 金額（DPCし、差はなかった。術後合併症は討した。

請求額に機能評価係数を乗じた金

表２に示す。術後合併症の発症率額）、在院日数、手術前・手術後は9.2% で、大腿骨近位部骨折のた 。

２）64

全自病協雑誌第61巻2022年第７号（1122）

表１

DPC データ

表1

DPC データ
西脇病院

EVE-ASP 参加病院

（n=152）(n=66,005)

82.7
23.1
0.981.6
25.5
3.4

平均手術後日数（日）
入院期間
入院期間Ⅰ（%）
入院期間Ⅱ（%）
入院期間Ⅲ（%）

24.7

30.5

7.961.8
28.3

8.9
49.9
38.6

入院期間Ⅲ超（%）
再入院（%）
再入院７日
再入院 30 日
入院時死亡（%）
医療資源投入量
投薬（%）
注射
処置

0.7

0.5

00
0.6

0.2
0.4
1.3

1.1
2.1
1.8

1.7
2.4
1.1

検査
画像
DPC 出来高差額比（%）
平均 DPC金額（円）

7.0
4.7
+2.2
1,595,000

7.4
5.3
+2.6
1,579,000

平均年齢（歳）平均在院日数（日）平均手術前日数（日）術後合併症で多いと報告されている肺炎１例（0.7％）、尿路感染症

表２

術後合併症 表 2

2018 年 4 月 1 日～2019 年９月 30 日

３例（2.0％）、褥瘡５例（3.3％）

術後合併症と少なく、心関係合併症も１例

心 n(%)（0.7％）あった。さらに30日死亡率は０％で、DPC データの入院時死亡も0.6％と低値で、再入院率も０であった。

考察
当院の大腿骨近位部骨折患者への集学的管理プログラム導入前の2013年から2014年の150例の平均
手術前日数3.6日、平均在院日数27.0日（今回、データ表示なし）
から、今回の集学的管理プログラム導入後の平均手術前日数0.9日、術後合併症（n＝152）

心筋梗塞
心不全
不整脈
肺水腫
肺 n(%)
呼吸不全

1（0.7）
000

肺炎
肺塞栓
脳n(%)
脳梗塞
腎泌尿器 n(%)

1（0.7）
0

急性腎障害
尿路感染症
電解質異常
消化器系 n(%)
肝障害

03（2.0）2（1.3）腹膜炎
イレウス

01（0.7）001（0.7）

創部 n(%)

平均在院日数24.7日と大幅に減少

創部感染症

0

した。当院の以前の大腿骨近位部敗血症
その他 n(%)
褥瘡
合計 （％）

0骨折患者の手術では整形外科医が術前評価を行い、合併症があれば、（1123）

全自病協雑誌第61巻2022年第７号

5（3.3）
14（9.2）65

手術が可能かどうかを、周術期管る４）。我々も早期手術が褥瘡発症
５）なっている日本でもいずれ、１日理を含めて内科診察を依頼する。

を軽減すると報告した。今回当たりの定額支払いから、１入院術後はリハビリ依頼を行うが、栄の結果でも心関係および感染症の当たりの定額支払へ移行すると思養士や病棟薬剤師の介入はなかっ

合併症の発症率は低値であった。

われる。良質で低コストの医療をた。その結果、手術前日数が長くまた７日以内および30日以内の再提供すれば、医療資源投入量が少なることが問題点であった。当施

入院もなく、30日死亡率０、入院なく、医療機関の収益は増加する

設では集学的管プログラムの一環

時死亡は0.6％と低値であり、当が、合併症が多く、検査、注射なで、麻酔科医が大腿骨近位部骨折

院の集学的管理プログラムの有用どが増加する傾向にある高コスト

患者の全身状態の評価・管理基準性を示しているといえる。

体質であればその分、収益はマイを示し、早期手術できる患者かど

今回、収益性を DPC 出来高差ナスになる。１入院当たりの定額うかを判断する手術決定アルゴリ

額比で評価した。当院は DPC 参支払方式への移行に向けての対策を作成している。整形外加病院であり、DPC 診療では入のひとつが病院の多職種連携によ科医がこの手術決定アルゴリズム

院基本料、投薬、注射、処置、検査、る診療の質の向上といえる。

を利用することで、内科診察に頼画像などは包括部分で、手術・麻DPC データ解析から判明した

らないで早期手術が可能な患者を酔料、リハビリテーション料など

収益改善項目は入院期間Ⅲ以上の選定でき、手術前日数の短縮に寄は出来高分として、収益に算定さ比率の高さである。一般的な診療与したと思われる。

れる。出来高差額がマイナスとは、

群分類では入院期間Ⅰは在院日数

当院の集学的管理プログラム

DPC 下における標準的な診療との 25％パーセンタイルで１入院は、術後合併症、死亡のリスク因比較して、医療資源投入量が多い、期間の１日当たりの医療資源の平子から、必要な全身状態の評価項

プラスは医療資源投入量が少ない

均投与量の15％増，入院期間Ⅱは目を決定し、術前から脱水補正、ことを示している。当院での集学

平均在院日数で１日当たりの医療疼痛管理、口腔ケア、不顕性尿路的管理プログラムでの大腿骨近位資源の平均投与量の15％減、入院感染症の検索などの術前全身状態

部骨折治療の出来高差額比はプラ

期間Ⅲは平均在院日数＋２×標準を最適化し、術後は栄養サポート

ス2.2で、医療資源投入量が全国偏差以上の30の整数倍の日数で、チームに栄養介入、理学療法士に平均に比べて少ないのは、術後合15％または入院期間Ⅲの１日当たよる早期リハビリテーション介併症が少ない治療成績を表していりの医療資源の平均投入量のう入、病棟薬剤師による２次骨折予て、すなわち診療の質の高さを反ち、低いもの、と定められている。

防のための骨粗鬆症治療薬の提映しているといえる。

このように１日当たりの支払い点

ズム３）案、などを行うのが特徴である。

現 在 の 日 本 の DPC 制 度 は １

数は入院期間が長くなるほど低く

さらに集学的管理プログラム

日当たりの包括評価で、米国のなる。大腿骨近位部骨折による在導入による診療では DPC 出来高

Medicare の DRG/PPS（Diagnosis

院日数は入院時合併症、術後感染差額比上プラス2.2% であったが、Related Group/Prospective症、術後合併症の有無で増加す入院期間Ⅲ以上の入院比率がまだPayment System）は１入院当たるとの報告６）, ７） があり、術後合高く、さらなる収益改善が見込まりの包括支払い方式である。この併症を少なくする集学的管理は入れる可能性があった。

DRG/PPS 制度により、入院医療院収益を改善する方向に働く。当高齢の大腿骨近位部骨折の30費の減少、平均在院日数の短縮、院の術後合併症および死亡率は低

日死亡率は2.9～10.8％と高く、術外来医療と日帰り手術の増加などいにもかかわらず、当院での入院後合併症の発生率も8.1～25.2％とが認められ、医療費の適正化と医期間Ⅲ以降は約30% 近くあり、１２）高い疾患である 。早期手術は術療の質に関して、一定の成果を確日当たりの入院収益に影響を与え後合併症の肺炎、褥瘡、死亡率を保したといわれている。増大る。大腿骨近位部骨折手術が年々有意に減少させるとの報告があする医療費の抑制が社会問題と増加している当院では、在院日数66５）

全自病協雑誌第61巻2022年第７号（1124）

を短縮し、空いたベッドにさらな管理プログラムでの大腿骨近位部診療ガイドライン2021 改訂第る患者を入院させたほうが１ベッ骨折患者の治療は術後合併症が少３ 版 , 南 江 堂 , 東 京 , p131-133,

ド当たりの入院収益が増加するとな く、死 亡 率 も 低 値 で、DPC 出

2021予想される。当院で入院期間Ⅲ以来高差額比はプラスであった。し３）Simunovic N et al. Effect

上が多くなった原因としては、近か し、DPC デ ー タ に よ り、 ま だ

of early surgery after hip

隣地区にリハビリテーション病院

まだ収益改善の余地があることがfracture on mortality andが少なく、転院調整に時間を要し解析でき、DPC データによる診

complications： systematic

た、医事課から整形外科医への標

療内容の検討は収益改善に有効でreview and meta-analysis.

準入院期間、効率係数などの周知ある。

CMAJ.2010：182：1609-1616.
４）折戸彬他 . 大腿骨近位部骨折不足などが考えられる。収益改善のために入院期間Ⅱでの退院調整が必要であると思われる。またさ文献における早期手術は褥瘡発症を軽減する . 整形・災害外科 .2020：
63：1091-1095.

らなる収益改善のために、医療資

１）高井瑠美他 . 地域の人口減少、源投入項目、特に術後検査、画像

疾病構造の変化を予測した病院

５） 安 部 雅 仁 . DRG/PPS の 意

項目内の内容の見直しや医学管理

収益改善の取り組み ―大腿骨義 と 課 題. 季 刊 社 会 保 障 研料の実施率を上げることなども必

近位部骨折患者の早期手術態勢

究 .2003：39：322-338.

要であると思われる。

後の整形外科入院収入の改善

６）縄田 和満他 . 離散型比例ハ―. 全国自治体病院協議会雑誌 .

ザード・モデルと順序プロビッ

2020：59：1115-1118.

ト・モデルによる大腿骨頚部

今回の研究の限界は、当院のデータは DPC の「股関節・大腿近位の骨折 手術：人工骨頭挿入２）大腿骨頚部 / 転子部骨折診療

骨折における在院日数と退院術 肩、股等」のデータから大腿ガイドライン策定委員会（編）時歩行能力の分析 . 医療と社会 .

骨近位部骨折のみを抽出したが、： 死亡率と術後全身合併症発症

2005：14：99-115.

EVE-ASP 参加病院のデータには

率 . 大腿骨頚部 / 転子部骨折診

７）清水隆明他 . DPC データを用

大腿骨骨幹部骨折などのデータの療ガイドライン2021 改訂第３

いた在院日数の影響要因分析 .

混入の可能性があることである。

版 . 死亡率と術後全身合併症発医療情報学 . 2008：28：155-163.

大腿骨近位部骨折に対する集学的症率 . 大腿骨頚部 / 転子部骨折（1125）

全自病協雑誌第61巻2022年第７号

67