（非正規社員拡充コース）
様式第７号-３（第１５条関係）

コース名を確認してください

報告日（発送日）を記入してください

様式第７号-３は、常時雇用する労働者数が2人以上30人未満の事業者の申請様式となります

令和

5 年

1 月

15 日

公益財団法人東京しごと財団理事長
殿
所在地および名称は法人登記簿どおり（ビル名や部屋番号の記載を含む）に記載してください※個人の住所地は個人事業主の場合のみ記載してください

個人の住所地※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記載）

企業等の所在地 東京都千代田区飯田橋三丁目１０番３号※所在地、名称、役職、氏名は法人登記簿どおりに記載

企業等の名称

株式会社○○○○

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

東京太郎

※署名のこと署名（代表者自筆）をしてください実 績 報 告 書
テレワーク促進助成金「非正規社員拡充コース」（以下「助成金」という。）について、助成金支給要綱第１５条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。

記
該当する項目にチェックをつけてください

1 他の助成金との併給状況
支給事由と同一の事由により支給要件を満たすこととなる他の助成金のうち、国または都が実施するもの（国または都が他の団体等に委託して実施するものを含む。）の受給について☑ 受給なし□ 受給予定□ 受給済み※「受給なし」「受給予定」「受給済み」のいずれかに☑をすること。
報告日時点の常時雇用する労働者数（募集要項Ｐ６）に該当する人数を記載してください

2 企業等の概要
常時雇用する労働者数
役職・氏名※別紙「事業所一覧」の人数と一致していることを必ずご確認ください

20

人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数11人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

課長 飯田橋 京子
必ず事業所の所在地を記載してください

担※担当者の自宅住所は不可
総務部 企画課
当 所属（部課係名）
者〒102-0072
連住 所
千代田区飯田橋三丁目１０番３号東京しごとセンター８階
絡
先 電話番号 03-1234-5678
連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）につ※メールアドレス

代理人による提出○○○ ＠ ○○○○ いて、間違いがないか必ずご確認ください□ あり（支給申請時に委任状の提出済み）※支給申請時に委任状の提出が無い場
合、代理人による提出はできません。

※必ず連絡がとれる申請企業の担当者連絡先を記載すること

非正規社員拡充コース

支給決定日以後、助成事業を開始した日を記載してください（支給決定日より前に申込、発注、契約や購入等をした機器等は助成対象外になります）

3 助成事業の実施状況（１）事業実施期間①支給決定日

令和4

年

11月

1日 ←支給決定通知書に記載の支給決定日②事業開始日

令和4

年

11月

3日 た日

③構築完了日

令和4

年

11月 16日 始可能になった日④事業終了日

令和5年

1

月 10日 日 ※支給決定日から４か月以内（２）具体的な取組内容←助成事業を開始（機器等の申込、発注、契約や購入）し←申請機器の購入・設定等が全て完了し、テレワークが開←テレワーク勤務の実施状況（稼働実績）確認が完了した

全てのテレワーク実施対象者のテレワーク勤務実績が６回を超えた日を記載してください（支払いを完了した日ではありません）

テレワーク環境構築 等

実施計画（テレワーク導入計画）に対する取組内容およびテレワーク勤務を実施した効果について、具体的に記載してください

自宅で問い合わせ対応ができる環境を整備し、テレワーク機器を所持していない非正規社員に対し機器を貸与した。
また管理監督・業務指示を行う正社員との連絡ツールとしてWeb会議用ツールおよびチャットツールを導入した。
テレワーク実施状況とその効果
問い合わせ対応のために出勤していた非正規社員が在宅でも変わらず業務ができるようになったことで、社員の安全を守りつつ、業務を維持できる体制を構築できた。今後も引き続きテレワークを活用していきたい。
支給申請時のテレワーク対象者数および内訳と実績報告
時のテレワーク対象者数および内訳を記入してください。人（３）実施計画（テレワーク導入計画）との変更点 ※実施計画（テレワーク導入計画）：事業計画書兼支給申請書（様式第１号-３）記載事項
数または内訳に変更があった場合は、「変更あり」にチェックのうえ、「内容・理由」を記載してください①テレワーク実施対象者数およびテレワーク形態・雇用形態

4■計画人数人※計画人数：事業計画書兼支給申請書（様式第1号）記載【内訳】テレワーク形態別【内訳】雇用形態別

在宅勤務

4人

モバイル勤務人

両方（在宅勤務・モバイル勤務）

人

直（Ａ）正規社員
労 接 常時雇用
労働者
働雇（Ｂ）非正規社員者用（Ｃ）上記以外の労働者の（Ｄ）派遣社員■実績報告人数

4人
1人

2人

1人

【内訳】雇用形態別
4人

モバイル勤務人

両方（在宅勤務・モバイル勤務）

人

直（Ａ）正規社員
労 接 常時雇用
労働者
働雇（Ｂ）非正規社員者用（Ｃ）上記以外の労働者の（Ｄ）派遣社員□ 変更あり人

人【内訳】テレワーク形態別
在宅勤務

1人
1人

2人

☑ 変更なし内
容・
理由②導入機器等☑ 変更あり内容・理由□ 変更なし申請内容から変更があった場合は、必ず変更内容を記載してください。
※欠品等により代替機器を購入する場合は発注前に財団の承認が必要です。

○№１ ノートパソコンがモデルチェンジにより廃番となり後継モデルを購入したため、型番が変更になった。（11月2日 財団事前承認済み）○№３ ヘッドセットは既存のものを使用したため購入しなかった。
○№７ ＶＰＮルーターの価格が申請時よりも下がった。

非正規社員拡充コース

4 テレワーク実施状況（稼働実績）一覧
雇用形態（注1）
直接雇用の労働者
常時雇用労働者

1☑ 在宅□ モバイル

氏名

九段 五郎
□ 両方

フリガナ

チヨダ ハナコ2☑ 在宅□ モバイル

氏名

千代田 花子□ 両方

フリガナ

シナノ マチコ3☑ 在宅□ モバイル

氏名

信濃 町子
□ 両方

フリガナ アキバ サブロウ
4

☑ 在宅
□ モバイル

氏名

秋葉 三郎
□ 両方

フリガナ
5

№6Web会議用ツール
ライセンス№9チャットツールライセンス№1ノートパソコン№2マウス№4スマートフォン№5Wi-Fiルーター№6Web会議用ツールライセンス№9チャットツールライセンス№1ノートパソコン№2マウス№4スマートフォン№5Wi-Fiルーター№6Web会議用ツールライセンス№9チャットツールライセンス№1ノートパソコン№2マウス№4スマートフォン№5Wi-Fiルーター№6Web会議用ツールライセンス№9チャットツールライセンス□ 在宅□ モバイル

氏名

正規社
員

非正規社
員

（ （Ｃ Ｄ)クダン ゴロウB)

雇用形態を選択してください

フリガナ(貸与機器等A)

テレワーク
形態

(№

テレワーク
実施対象者氏名(フルネーム表記）

労左働記者以外の兼務役
員

66☑

□

□

□

☑

構築完了日以降でテレワークを初めて実施した日を記載してください。

□□

□☑

□

構築完了日以降事業終了日までの間でテレワークを最後に実施した日を記載してください。

□□□□□

☑

☑

□□

初回実施日
最終実施日□□□□□1月9日回
11月17日
1月10日

回
11月17日
1月8日

回
11月17日
1月8日

初回
実施日
最終実施日

初回
実施日
最終実施日
回

□□

□

□□

□ 両方

初回
実施日
最終実施日

□ 在宅回
□□

□

□

12

氏名
□ 両方それぞれの合計人数を記入⇒

11月17日回

氏名□ モバイル

回

回□ 在宅□ モバイル

8

初回
実施日
最終実施日

□ 在宅

□ 両方

フリガナ

8

10
四谷次郎の退職に伴い、後初回□ 任としてテレ実施日
ワークを実施し最終た。
実施日

氏名

7

初回
実施日
最終実施日

10

支給申請時に記載したテレワーク実施対象者から変更と□ □ □ □ □なった場合は理由を記載してください。

□ モバイル

フリガナ

テレワーク勤務実績認できる書類（事業所別被保険者台帳等）を併せて提出してください。

□ 両方
フリガナ

対象者

変更理由）（注3・4）（注2）
派
遣社テレワーク実施対象者が兼務役員で員ある場合は、労働者であることが確

1□

初回実施日
最終実施日

※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。
（注1）雇用形態は様式第７号（３）①実績報告人数【内訳】の雇用形態から選択し、それぞれの形態における対象者数と一致させること。
（注2）事業計画書兼支給申請書（様式第1号-3） 4 テレワーク実施対象者一覧に記載した対象者から変更となった場合のみ変更理由を記載してください。
（注3）テレワーク実施対象者１人につき、３（１）事業実施期間の③構築完了日から④事業終了日の間に６回以上のテレワーク勤務実績が助成の要件です。テレワーク実施回数が６回に満たないテレワーク実施対象者にかかる経費は、助成額の確定時に減額対象となります。
※１台の機器を複数のテレワーク対象者で使用している場合は、申請対象貸与機器１台につき６回以上の使用実績が必要です。
（注4）テレワークを行ったことが証明できる資料（タイムカード、始業・終業メール等）の提出が必要です。

非正規社員拡充コース

5 助成金額計算書
購 入 機 器 ・ 機 器 の 設 置 設 定 費 用 等
申
請№

上段：購入機器製品名
下段：メーカー・型番等（変更内容）

発注日

数量

単位

助成対象経費（税抜き）

消耗品費 90,000円

3台

270,000円

297,000円

11月6日 11月14日

消耗品費3,000円 3個

9,000円

9,900円

11月5日 11月14日

消耗品費7,500円 0

個

0円

0円

購入なし 購入なし円

11月5日 11月14日

円

11月5日 11月14日

科目

総事業費
（税込み）

納品日
設定日

単価
（税抜き）

ノートパソコン1（メーカー名・型番）
マウス

2（メーカー名・型番）
ヘッドセット3
スマートフォン

40,000円 3120,000
132,000
実績報告書に記載する金額は○購入金額（申請金額ではない）○実績報告書類提出日までに経費の支払いが完了しているものをご記入ください
消耗品費 12,000円 3 台円
36,00039,600

4

消耗品費

（メーカー名・型番）
Ｗｉ-Fｉルーター

5台円（メーカー名・型番）

6

Web会議用ツールライセンス（1年5ライセンス版）※12,000円÷12ヶ月÷5ライセンス＝200円（1ライセンス1ヶ月）、200円×3ヶ月×4ライセンス＝2,400円

12,000円 3

月2,400円

2,640円

11月3日 11月15日

消耗品費 70,000円

1台

70,000円

77,000円

11月5日 11月14日

委託費 300,000円

1式

300,000円

330,000円

11月3日 11月16日

4

ライセン
ス

6,000円

6,600円

11月5日 11月15日

21,000円 3

月

113,000円

124,300円

11月5日 11月15日▲ 29,700円

896,700円

896,700円

使用料

ＶＰＮルーター7（メーカー名・型番） ※価格変更（申請時80,000円）
ＶＰＮルーター設置・設定作業委託

8（作業委託先会社名）
チャットツールライセンス（3か月分）

9

使用料

500円

※500円×3ヶ月×4ライセンス＝6,000円
クラウドPBXシステム

10

使用料

初期費用50,000円、１か月3ライセンス21,000円の３か月分（63,000円）
購入店等のポイント（税抜き計算はしない）

29,700ポイント取得※1ポイント1円換算▲
申請№1購入に伴う付与ポイント

合計①※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
助成対象機器等の購入に伴いポイント（店舗発行のポイントカード等）が付与された場合は、ポイントを円換算のうえ、減額記載が必要です（ポイント→円換算が分かる資料をご提出ください）①助成対象経費（上記合計欄①と同額）

助成率②助成金額（上限額150万円）②＝①×助成率③既支給決定額助成率2/3、上限額150万円は、常時雇用する労働者数が2人以上30人未満の事業者の場合となります※支給決定を受けた額

助成金実績報告額（②助成金額と③既支給決定額のいずれか低い額）

2/3
597,000円

644,000円

597,000円

1,019,040円
税抜きになります

千円未満は切り捨てになります←②は千円未満切り捨て
支給決定通知書に記載の支給決定額を記載してください

非正規社員拡充コース

支給申請日時点と都内、都外事業所の所在地等に変更が生じている場合、実績報告日時点の所在地で記載してください。
本店登記以外の移転の場合には変更手続きは不要です。

様式第７号（第１５条関係）別紙

事 業 所 一 覧

常時雇用する労働者数には派遣社員等は含めないでください● 都内事業所
事業所の名称所在地

本社（登記上）西東京支店

東京都千代田区飯田橋3-10-3（現に本社機能を持つ）

常時雇用する労働者数

東京都国分寺市南町3-11-10 ２階

110計11● 都外事業所
常時雇用する労働者数

事業所の名称所在地

横浜支店

神奈川県横浜市南区○－○－○ △△ﾋﾞﾙ７階

埼玉支店

埼玉県さいたま市中央区○－○－○

千葉支店

千葉県千葉市美浜区○－○－○

423

計

9

常時雇用する労働者数合計

20【記入上の注意】

常時雇用する労働者数の合計（都内事業所＋都外事業所）は、実績報告書（様式第7号）に記載の常時雇用する労働者数と一致させてください①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務するすべての事業所の名称・ 所在地を記載すること。
②登記上の本社は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本社と異なる場合、当該事業所下欄に「（現に本社機能をもつ）」と記載すること③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
④常時雇用する労働者数（都内事業所および合計）が「実績報告書」の常時雇用する労働者数と一致することを確認すること。