<第31回静岡県すこやか長寿祭スポーツ・文化交流大会>

第1回静岡県ダンススポーツマスターズ選手権大会
ねんりんピック岐阜2021 静岡県代表選考会/静岡市代表選考会《 JDSF公認 ＮＯ.
申込締切り 2021年3月1日（月）必着210307 》
開催日時
会場
主催
主管後
援
エントリー
手 続 料
受付
審 判 員
申込方法

申 込 先
振 込 先
交
通

２０２１年３月１４日（日） １０：００～１７：００ 開場時刻 ９:００ 入場料：コロナ感染防止のため無観客とします
静岡市中央体育館（静岡市葵区葵区駿府町２－８０ TEL (054) 255-1010 (空調設備有)公益財団法人しずおか健康長寿財団、静岡県ダンススポーツ連盟
静岡県ダンススポーツ連盟中部支部、静岡市ダンススポーツ連盟
静岡県スポーツ協会、静岡市体育協会
競技区分１～９、１８～２１：５､０００円/区分 競技区分１０～１７ ２０００円/区分※エントリー手続料の払い戻しはしません。
選手受付 区分１０～１７：９：１５～９：３０ その他：１０：００～１０：３０
ＪＤＳＦ公認審判員 ５名
静岡県様式エントリーシート（Ａ４判）にエントリー料の郵便振替の写しを貼り下記宛へ送付して下さい。
振替用紙通信欄に「大会日」「大会名」「選手登録番号」「選手名」「住所」連絡先」を記入ください。
※現金書留による申込みは不可。申し込後の区分変更は不可とします
静岡市ダンススポーツ連盟事務局 （海野美代子）〒422-8033 静岡市駿河区登呂３－３１－１０ FAX：０５４－２８５－７０６５
郵便振替口座番号 00850-2-111010 加入者名 静岡県ダンススポーツ連盟中部支部
駐車場はありません。公共交通機関又は、文化会館地下駐車場（有料）をご利用ください。

競技内容
区分12
345678

略称SAS
SAL
MASMAL
GAS
GAL
RAS
RAL

昇降級

9ＸUS

無101112131415161718192021FKWFKTFKC
FKR
FSW
FST
FSC
FSR
ＪＢＳ
ＪＢＬ
JCS
ＪＣＬ

有無

競

技

名

シニアⅠＡ級戦（マスターズⅠ）
シニアⅡＡ級戦（マスターズⅡ）
シニアⅢＡ級戦（マスターズⅢ）
シニアⅣＡ級戦（マスターズⅣ）
シニアⅤ戦（マスターズⅤ）

St
L
St
L
St
L
St
L

種 目
W、T、Ｆ，（Q）
Ｓ、Ｃ、Ｒ、（Ｐ）
T、Ｆ
Ｓ、Ｒ
W、T
Ｓ、Ｃ
W、F
C、R

St

W、T

ねんりんピック
＜静岡県＞
代表選考会

St
St
L
L
St
St
L
L
St
L
St
L

ねんりんピック＜静岡市＞
代表選考会
ＪＤＳＦ Ｂ級戦

有

ＪＤＳＦ Ｃ級戦

フイガー 服装自正

出場資格
年齢３５歳以上と３０歳以上(JDSF登録選手 シニアⅠＡ級以下）
年齢４５歳以上と４０歳以上(JDSF登録選手 シニアⅡＡ級以下）
年齢５５歳以上と５０歳以上(JDSF登録選手 シニアⅢＡ級以下）
年齢６５歳以上と６０歳以上(JDSF登録選手 シニアⅣＡ級以下）
年齢７５歳以上と７０歳以上

W(1)1962年4月1日以前生まれの静岡県民でTあること
C由装(2)静岡県代表選考は、静岡市民同士、R浜松市民同士を除く
W(3)静岡市代表選考は、静岡市民同士とする
T(4)10月29日(金)から11月1日(月)まで本大会
C
参加可能な方R
Ｗ、Ｔ、（Ｆ）
ＪＤＳＦ Ｂ級以下登録選手
Ｓ、Ｃ、（Ｒ）
Ｗ、Ｔ
ＪＤＳＦ Ｃ級以下登録選手
Ｃ、Ｒ※種目カッコ内は最終予選から実施＜注意事項＞
1.本大会は競技関連規程の特例緩和適用により開催します。
2.各競技区分において、申込組数によっては中止の場合もあります
3.当日の緊急連絡先 090－9175-1065 植田英之
4.会場内は飲食及び土足厳禁です。靴は控室で各自保管下さい。
5.大会中に発生した事故の応急処置は行いますが、その後は責任を負いかねますので、自己責任にてお願い致します。
6.大会に関する放送、テレビ放映、新聞、スポンサー等の報道に選手の名前、写真及び映像を使用する権利は大会主催者に帰属致します。
7.エントリー選手名簿、競技成績結果がJDSFホームページに掲載されることを了解の上で、エントリーしてください。
8.この競技会はJDSFオリジナルCD“DanceSport”シリーズを使用します。
9.ホームビデオ等で撮影した映像、音楽のコピーの配布及びインターネットの配信・投稿を禁じます。
10.必ず新品のヒールカバーを装着してください。（キャップ式は不可）

新型
コロナ
感染症
対策

1.コロナ対策として無観客競技会といたします。
2.新型コロナ感染予防ガイドラインに従って開催いたします。
3.静岡県新型コロナウイルス感染症対策における県境を跨ぐ不急不要な移動は自粛要請が発出されています。
本県を訪問する「特に慎重に行動」に指定する県からのエントリーについては自粛をお願いします。
＜https://www.pref.shizuoka.jp/kinkyu/covid-19-keikailevel.html＞ ⇒4.行政の自粛要請が出るなど、万一中止せざるを得ない場合にはエントリー手数料は返金いたしますので、申込用紙は静岡県連盟指定のJDSFｴﾝﾄﾘｰｼｰﾄを用いて申込んでください。必ず口座番号も記入してください。(振込手数料はご負担いただきます）
5.熱のある方、体調の悪い方、咳などの症状のある方は入場できません。
6.競技中以外はマスクのご使用お願いいたします。
7.選手集合場所・フロアー入場前など、選手間の間隔をあけるようにお願いいたします。
8.こまめの手指の手洗い、消毒をお願いいたします。
9.受付時に健康チェックシートの提出をお願いいたします。

※静岡県登録選手は、日本スポーツマスターズ2021岡山大会の県代表選考に関係しますので、自身の年齢区分への出場を推奨します。

新型コロナ感染防止のための参加者健康チェックシート
参加者の安全確保のため、又、ダンススポーツの健全な普及発展のために皆様のご協力をお願いします。
感染者が発生した場合、施設の立地する自治体の衛生部局と当日参加者へ、報告と連絡の資料となります。
(この資料は個人情報の取り扱いに十分注意し、大会責任者が管理し、最終的にはシュレッダーにて処分します)１

氏名(フリガナ)
住

年齢又は年代所：〒−

JDSF 会員番号℡
E-mail①選

所属加盟団体（企業名：出店業者の方）

２

本日の健康状況

手④出店業者②審 判 員

⑤その他

③大会役員

()

（症状によっては、参加を遠慮いただく場合があります）① 朝の体温 ※平熱を超える発熱(おおむね 37.5 度以上)はありませんか？

度② 咳・喉の痛みなどの症状はありませんか？

有・ 無

有・ 無

④ 倦怠感(だるい感じ)、息苦しさはありませんか？

有・ 無⑤ 嗅覚・味覚の異常はありませんか？

有・ 無⑥ 過去 14 日以内の海外渡航歴、又は海外在住者との濃厚接触はありませ

有・ 無③ 同居の親族や身近な方に、「新型コロナウイルス感染症陽性者」もしくは感染が疑われる方はおられますか？

んか？

※有の場合、国・地域名(３)

参加者注意事項①施設利用において、主催者、施設管理者の指示に従い、参加者全員の安全に留意する。
②選手等がフロアーで演技をする場合を除き、熱中症に配慮して原則マスクを着用する。
③こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒をする。
④他の参加者、主催役員、スタッフとの距離(2m 程度、最低 1ｍ)を確保する。
⑤大きな声で会話、応援等をしない。必要以上に会場に留まらない。
⑥飲食は指定の場所で行い、周囲の人と距離を保ち対面を避け、会話を控えめにする。
⑦ごみは各自が持ち帰る。特に鼻水、唾液等が付着または、付着の可能性のあるごみは、ビニール袋に入れて密閉し、施設内や途中経路に廃棄しない。
忘れ物をしないよう、撤収時身の回り品を確認する。
※衣類、ハンカチ、タオル等、落とし物、忘れ物は安全のために原則破棄となります。
⑦ 競技中体調不良を感じた場合、無理せず速やかに主催者に連絡し、参加を継続するか協議する。
終了後 2 週間以内に「新型コロナウイルス感染症」を発症した場合は、主催者に対して速やかに報告する。

私は、上記感染防止策の意義を理解し、安全に配慮して参加します
２０２１年月日

氏名(自署)

【重要】ご記入頂いた個人情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理（昇降級を含む）、資格管理及び開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナルグッズ販売等情報提供、再入会のお誘い、大会中止時の返金手続き目的以外には利用いたしません。
詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。

静岡県ダンススポーツ連盟指定

競技会名称

公認番号(210307

開 催 日

締 切 日

ｴﾝﾄﾘｰ手続料 合計)

JDSFｴﾝﾄﾘｰｼｰﾄ(ＪＤＳＦ標準様式準拠)
太線枠内は必要事項です
申込

団

体

名

責任者

電話
氏 名

㊞

1

234567891011121314151617181920

競技区分

略称
例区分

JDS
申込者

連絡先

〒

携帯電話

住所

フリガナ

氏
名
リ ー ダ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

パ ー ト ナ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
受 付 番 号

ｴﾝﾄﾘｰ手続料明細
円×

区分=

記号
通帳番号

0

金融機関名

支店コード

支店名
※

※6桁目がある場合
※右詰め

フリガナ

分 類 □普通
口座番号□当座※ □内に✓

※右詰め

フリガナ

口座名義

口座名義
リ ー ダ ー号

（ゆうちょ銀行は左欄、他金融機関は右欄に記入） ※口座番号は再度確認

ゆうちょ銀行
1番円

大会中止時ｴﾝﾄﾘｰ手続料返金振込先
金 融
機関名

背振込控・貼り付け又はメモ欄

必須

登録済の組相手とエントリーする場合はリーダーのみで可

2020年
ＪＤＳＦ全国統一級選手登録証
コピー貼り付けバーコード部分まで記載のこと↓ カップル登録パートナー？

Ｙｅｓ

パ ー ト ナ ー
登録済の組相手とエントリーする場合はパートナーは不要
登録済の組相手以外とエントリーする場合はパートナーは必要

2020年
ＪＤＳＦ全国統一級選手登録証
コピー貼り付けバーコード部分まで記載のこと

Ｎｏ