厚沢部町

ゆいところに手が届くサービスが口 減︑ 高 齢 化 に 伴 い 社 会 資 源 が 枯 渇 化︑ 医 療 機 関 や 介 護 事 業

顔の見える関係で社会資源補う

外出支援サービス︑特別入浴サービ

そのような中︑現在第８期が進行あっていいねと言われます︒町で暮社会資源が少ないからこそ︑住み所 の 人 員 も 不 足 し︑ 思 う よ う に サ ー ビ ス が 提 供 で き な い の は

多 く の 自 治 体 が 今 後 直 面 す る 問 題 で あ る︒ そ の よ う な 自 治 体の一つ︑道南の厚沢部町では︑保健師︑医師と看護師︑介護事業所のスタッフがお互いの顔が見える関係性を作り︑サービスをつなぐことにより資源の不足を補い︑患者や利用者が安心して在宅介護や医療を受けられる状況を実現している︒どのように連携しているのか︑連携すること
により何が良くなったか︑関わる人の思いについて︑地域包括支援セン
ターの保健師・三橋玲子さん︑厚沢部町国民健康保険病院︵以下﹁国保病院﹂という︶看護主任の丹保麻美さん︑居宅介護支援事業所ＢＬＵＥ管理

厚沢部町は道南の函館から車で約ニーズも高く︑保健師と介護支援専を 希 望 す る 人 が 多 い︒ 在 宅 医 療 の者兼介護支援専門員の中野久美さんに伺った︒

１ 時 間 半︑ 農 業 と 林 業 を 主 産 業 と週間に１門員と連携しながら生活を支えられるよう工夫︒訪問診療もし︑ 人 口 は ３ ５ ０ ０ 人︵２０２２ 年月 現 在︶で 徐 々 に 減 少︑ 高 齢 化 率回実施し︑最期まで自宅で過ごしたいという患者に年代を問わず可能な％ と 高 い 水 準 で 推 移 し て い る︒

﹁素敵な過疎のまち﹂というフレーズ
限り対応している︒
カ 所︑ デ イ社会福祉事業所は︑特別養護老人ホームなど入居施設

カ所︑居宅介護支援事業

カ所︑訪問看護ステーションサービス所

カ所と少ない資源で賄われてカ 所︵ 江 差 地 域 を 含 む︶︑訪 問 介 護 事

カ所のみで︑国保病院の診療科医療機関は︑国保病院１カ所と歯進めている︒が住みやすい魅力的なまちづくりをを掲げ︑少ない社会資源の中で住民も2

は内科と外科︑眼科︵月２回︶がある︒

科

4業所

12

町民の受診状況は町内３分の１︑檜3

山振興局内が３分の１︑函館市が３サービスが提供しづらい︑家族が遠い る︒ 人 員 不 足 で ニ ー ズ に 合 っ たも迅速な動きが取れます︒退院後のいかがわかり︑病院の誰が対応してマネさんが誰でどこに連絡したらい急入院することになった時でもケア

シ ー ト﹄が あ る た め︑ 患 者 さ ん が 緊広がりました︒また︑﹃医療介護連絡がどう動いているかわかり︑視野がおかげで保健師さんやケアマネさんわかりませんでしたが︑この会議の加わった︒﹁以前は病院内のことしかし︑医療介護連絡会議のメンバーにの病棟を経て４年前に外来に異動

中野さんは︑﹁利用者さんを見守るたり︑夜間に光る仕様になっている︒

氏名などがわかるよう登録されておリングされたステッカーから住所︑めのステッカーが生まれた︒ナンバして徘徊高齢者の早期発見対策のた討しており︑具体的な施策の一つとる︒それぞれの持つ課題について検活動開始︑年４回の会議を行ってい連携が必要と考え︑２０１２年からテムを構築するにあたり︑担当者のも参加している︒地域包括ケアシス

消防署や駐在所の方︑民生委員さん

めに︑地域ケアシステム構築検討協
地域ケアシステム構築検討協議会にも協力してもらっています︒介護継続看護にもスムーズにつなげられは医療機関︑介護関係機関︑町の保サービスに関わる人だけでなく地域議会に参加している人だけでなく︑健福祉課と政策推進課︑総務財務課の方が必要に応じて助けてくれるとのスタッフ

ザーバーとして弁護士や作業療法士

ころが心強いですね﹂と言う︒

名 に よ り 構 成︑ オ ブています﹂︒

丹 保 さ ん は︑ 国 保 病 院になっている︒が素早く対応できるようう に な っ て お り︑ 関 係 者を取ればいいかわかるよ

ばどこの窓口の誰に連絡は︑ こ の シ ー ト を 見 せ れし て い る︒ 何 か あ っ た 時

者は保険証と一緒に携帯

ど が 記 載 さ れ て お り︑ 患

利用しているサービスな

担 当 の 介 護 支 援 専 門 員︑分の１で︑高齢になるほど国保病院

2特集

方にいる高齢者が多く連絡が滞るとスなどがあり︑﹁足りない部分はあるしている﹁あっさぶひまわりプラン
らし続けてもらうためにも︑高齢者ものの︑他町からは︑厚沢部町はか︵厚沢部町高齢者保健福祉計画およを守るサービスは残してもらいたいいなどの問題を抱えている︒

び厚沢部町介護保険事業計画︶﹂
は︑ですね﹂と中野さん︒

サービス︑広い町内なので車を持た慣れた地域で暮らしできるだけ自宅医療介護の連携体制を構築

限られた医療︑介護の体制でできるサービスで構築された︑﹁現実とマッ事業

チ し た プ ラ ン﹂︵ 三 橋 さ ん︶と な っ ている︒高齢者生活支援事業はない高齢者には移送サービスの利用で過ごすために︑厚沢部町では地域で︑ 特 に 雪 が 多 い 地 域 の た め 除 雪が欠かせない︒他にも買い物などの包括支援センターから発信して医療と介護の関係者同士のネットワークづくりに力を入れている︒今回は︑医療介護連絡会議︑地域ケアシステム構築検討協議会︑町内ケアマネ連絡会の３つを紹介する︒
医療介護連絡会議は︑﹁看護と介護の 連 携 が 取 れ な い と 在 宅 療 養・介 護に 支 障 が 出 る﹂と い う 危 機 感 か ら︑名で構成し︑２０１６

国保病院の医師と看護師︑介護支援専門員など

年から年３回開催している︒会議で出 た 意 見 か ら︑ ス ム ー ズ な 連 携 に
必 要 な ツ ー ル と し て﹁ 医 療 介 護 連 絡シ ー ト﹂を 作 成 し た︒ 介 護 度︑ か かり つ け 医 療 機 関︑ 家 族 の 連 絡 先︑

1244
12

2023.2No.758

北海道の国保317

町内の居宅支援専門員全員が月 1 回集まり、情報交換や意見交換を行う「町内ケアマネ連絡会」

ASS
A
B
U

タイムリーにサービスが提供できな

町唯一の病院である厚沢部町国民健康保険病院

TO
W
N
13人
31

医療・介護の連携体制を構築いるか︑何かあった時にどこに連絡でき︑どこにどのようなスタッフが町民の役に立ちたい気持ちが強い保ることもあります︒思いやりがあり︑部町の保健師さんが引き受けてくれうになりました﹂︒に考えるよ﹄と自信を持って言えるよて在宅介護ができるかみんなで一緒の国保病院に戻っておいで︒どうやっす︒そのおかげで︑町外で入院してすればいいかが明確になり︑サービ健師さん︑ケアマネさんが多く︑病ると３人は口をそろえる︒﹁他町からスがスムーズにつながるようになっ院のスタッフ同士で素晴らしいねと３つの会議を通して︑保健師や医た︒﹁医療︑介護ともに少ない人員で話しています﹂と丹保さん︒ここに至いて厚沢部町の自宅に戻るのが不安回している中で︑連携を取るためにるまでの過程で経てきた小さな葛藤患者さんが来た時に︑保健師さんとどうしたらいいか長年考えて模索についても中野さんが話してくれた︒
厚沢部町のあらゆる医療︑介護関療機関︑介護事業所のスタッフがおし︑これらの会議を行ってきました︒﹁地域包括ケアシステムの立ち上がり係者が関わって在宅介護を支え︑みだという患者さんには︑﹃一度厚沢部お互いの顔がわかって協力し合うこ
当初はまだ他の専門職とのつながりとりを行った事例を紹介する︒慢性の連携がうまくいかない場合︑厚沢とができるようになっています﹂と︑が薄く︑﹃どうしてやってくれないん進行形の神経難病を互いの顔の見える関係を築くことがすべての会に関わり体制を作ってきだろう﹄とお互いに思った時もありま

歳代後半から十数年の在宅介護を支援た三橋さんは振り返る︒に認定︑全係になると︑目指すところは一緒だで介護し︑２０２０年に亡くなるま介助で定期入院もしながら妻が在宅患った患者で︑要介護関︑介護事業所だけで解決できないということが共有でき︑変に気を使した︒会議が発足して顔が見える関ものに関しては地域ケアシステム構で自宅で過ごした︒専門医は函館市︑ケーションが取れる機能も付いてお時間を知らせたりするなどコミュニいる︒ロボットが話しかけたり薬のビスとつなげられる仕組みになって否確認ができ︑何かあれば他のサーが大変だと思いますが︑地域のたま野さんは﹁介護事業所も今後の存続医療であってほしいと思います﹂︒中

み て も ら い た い﹄と 言 っ て も ら え る

沢部町で暮らしたい︑この人たちに下の人に続き︑これからも﹃ずっと厚た︒残された機能を使ってどうやってと関わるかを勉強させていただきましとだけではなく︑どのように人の人生い人生が送れたと思います︒病気のこターとして協民からサポー

時に︑地域住ています︒同

必要性を感じ他にも︑少ない資源を補うツールんもそれに同さん︑中野さ在は３台が稼働︒家族が遠方にいるいけること︑院が存続して包括支援センターにもつながって安操作で見守りができると共に︑地域たちの思いが今いる熱い人

厚沢部町保健福祉課

住民がいつまでも住み慣れですが︑過疎の進んだ町で︑地道に作り上げてきた現と思われます︒若い方々に感もあり︑やりがいがある課長補佐の木村千律さんにコた地域で暮らし続けるため在の関係職種の連携体制をその魅力を伝えられると希の一翼を担える仕事は達成継続させるために後任の育ない課題だと考えています︒

ちが取り組まなければならに活用していけるかも私た

地域の方々の力をどのようの暮らしなので︑これからはく︑地域の協力があってこそまた︑専門職だけではないかと考えています︒

望する方も現れるのではなで手がまわらないのが現状なかなか後任者の育成ま成が急がれます︒◇メントを頂いた︒

後任の育成と地域の方々の協力を写(真は厚沢部町役場提供︶てくれた︒

やすなど︑工夫していけたら﹂と話しき手として地域で活躍できる場を増り︑﹁在宅で安心して過ごすための有ともに︑今働いている人材は 歳代︑今後の展望について︑﹁ 医療︑介護い﹂と三橋さんは話す︒

り場から発展して元気な高齢者が働

レスパイト入院の対応︑外来に異動

丹保さんは病棟に勤務していた時は当の介護支援専門員として関わり︑険を利用することになった時から担に支えた︒中野さんは患者が介護保限られたサービスをつなぎ︑全面的員が中心となって支援者が連携してビスをすべて利用し︑介護支援専門保健所︑町の保健師など必要なサー問リハビリテーション︑福祉機器︑士も連携︒訪問看護︑訪問介護︑訪

日常的には国保病院を受診し医師同わずに意見を言い合うこともできまもスムーズな連携の要因となってい個々のスタッフによる手厚い関わり会議を始めとする体制だけでなく︑工夫をしている︒

開催月をずらすなど負担にならない

システム構築検討協議会については

おり︑医療介護連絡会議と地域ケア務のシフトをやり繰りして参加してを開催するに当たり︑メンバーは業機会を設けている︒それぞれの会議あり︑町長に要望を伝えて話し合う

務財務課の職員が入っていることも築検討協議会に町の政策推進課︑総上 が っ た 課 題 に つ い て︑ 医 療 機

405

効な手段として今後生かしていきた

高齢者支援事業の一つ「生きがいデイサービス」への送迎の様子

町内ケアマネ連絡会は︑町内で６名しかいない介護支援専門員がお互い顔を合わせて困難事例など悩みを共有できる場として︑毎月開催してい る︒﹁ 施 設 の 空 き 状 況 や︑ 新 し い
サービスをどう使ったらいいかな
ど︑ざっくばらんに話すことができます︒私もそうですが１人で事業所を運営している人にとって︑また施設に勤務していてもケアマネは１人という状況にいる人ばかりなので︑悩んだ時に相談できる人がいるのはありがたいです﹂と中野さん︒

してからは訪問診療で関わった︒﹁ 体 が ど ん な 状 態 に あ っ て も︑ その時できる範囲でやりたいことができ る よ う に﹂と 配 慮 し︑ さ ま ざ ま なことに挑戦︒札幌で娘の結婚式に出席した時はホテルに泊まり︑入浴の介助も行った︒披露宴の出席はかなわなかったが︑サプライズでお祝いのＤＶＤを作成した︒﹁お話がうまく君︑50歳代が中心で︑人材不足とともに生活していくか︑プラスな考えにみん体制も作って対応していかなければなりま せ ん﹂と 三と し て︑﹁ 見 守 り ロ ボ ッ ト タ ピ ア﹂が調し︑丹保さ橋さん︒丹保地域包括ケアシステムの一環としてんは﹁国保病歳以上の人が対象で︑家族が遠隔導入されている︒

台あるうち︑現少ない資源をどう補うか晴らしい環境を感じました﹂︒

力を得られる家族とつながって安否確認ができる「見守りロボットタピア」

なが賛同するところに︑厚沢部町の素後任を育てる

60できない状態でしたが︑﹃ち ゃ ん お め で と う﹄と 言 う 様 子 を撮影するために︑スタッフが囲んで一語一句練習しました︒みんな真剣に 関 わ っ て 楽 し か っ た で す ね﹂と 札幌まで同行した中野さん︒
レスパイト入院の際に対応した丹保さんは︑﹁奥さんの介護疲れを取ろうと４日間入院したのですが︑結局奥さんも病院に来て介助してくれるなど︑本当に熱心に介護をされていました︒月２回の訪問診療に伺った
際︑ご自宅で使っている機械やお風呂などの設備︑介護の様子をうかがう貴重な機会になりましたし︑支援する専門職の方から刺激を受けて私

420たちもニーズに合う医療︑看護を提供しようと気持ちを強く持つことができました﹂と振り返る︒
みとりの際も２人が立ち会った︒丹

2023.275No.758

北海道の国保5

保さんはこう振り返る︒﹁周りのサポートのおかげで︑病気であっても彼らし（右から）三橋さん、中野さん、丹保さん3名が集まり当会のリモート取材に答えていただいた