工事希望調査の作成要領

工事希望調査資料（以下「調査資料」という。
）については、独立行政法人都市再生機構東日
本賃貸住宅本部における事業見込みを基に、「令和５・６年度建設工事競争参加資格」の認定を受けた者から、工事希望を調査するもので、以下の点に留意し、作成してください。
なお、地理的条件及び技術的適性等については、当本部が調査対象工事区分表により定める条件をよく確認した上で資料を作成してください。

「公共工事の品質確保の促進に関する法律」（平成17年法律第18号）の施行により、公共工事の発注者には品質確保のために工事の内容に応じた入札参加者の技術的能力の審査及び総合評価方式の実施などが求められています。
総合評価方式を適用する工事については、価格のみによる競争ではなく、技術資料の提出を求め、技術資料の評価を「価格以外の要素」として価格との総合評価を行うことにより落札者を決定することになります。このため、技術資料の提出がない場合や技術資料が機構の定める入札参加要件を満たしていない場合は非指名となることがあります。
なお、総合評価方式の適用工事については、指名に先立ち、総合評価方式の適用工事であることを示した上で技術資料の提出要請を行います。

１ 調査資料の提出について(1) 調査資料の受付は、「令和５・６年度工事希望調査の実施について」４③の希望地区区分ごとに行います。
また、調査資料は工事区分ごととしていますので、複数の工事区分を希望する場合は、それぞれの工事区分ごとに作成し、「令和５・６年度工事希望調査の実施について」４③記
載の送付場所に送付してください。
希望地区区分の北海道地区の調査資料は、機構の定める条件が「在京地区」とは異なりますので、確認の上、それぞれの工事区分ごとに作成し、送付してください。
(2) 調査資料は、工事区分等により異なりますので、別紙「調査資料のセット方法」及び別表2「提出書類一覧」により確認の上、提出してください（チェック欄を使用して、書類に不足がないようご注意ください。
）。
また、複数の送付場所に調査資料を提出する場合など、資料が複数必要なときは、コピ
1

ー機で複写するか、パソコン等で作成して対応してください。
(3) 添付資料を含め、調査資料はすべてＡ４サイズで作成してください。

２ 調査対象区分表における東京都・千葉県・神奈川県・埼玉県又は茨城県（以下「在京地区」という。
）及び札幌市・石狩市・江別市又は北広島市（以下「札幌市等」という。
）における本店、支店及び営業所等所在地について(1) 希望する工事区分に対応する工事種別についての建設業許可を受け、かつ、地理的条件に定める条件を満たす本店、支店及び営業所等（以下「本店等」という。
）がある場合は、
当該本店等のうち、いずれか１つを記入してください。
(2) (1)以外で、地理的条件（技術的適性）に定める条件を満たす施工実績がある場合は、提出を希望する希望地区区分の地区の最寄りの本店等を記入してください。
(3) 地理的条件で「特に要件なし」により希望する場合は、提出を希望する希望地区区分の地区の最寄りの本店等を記入してください。
なお、(1)～(3)いずれの場合も、単なる作業場、資材置場等、建設業法上の営業所に該当しないものは記入できません。また、提出に際しては、当該本店等を申請した建設業許可申請書の写し（様式第１号及び同号別表の写し）を添付してください。

３ 技術者の配置状況等について(1) 技術者（建設業法第26条に指定する技術者であって、それぞれの資格要件を満たす者）の配置状況は、工事種別における主任技術者及び監理技術者のそれぞれの総数を記入してください。なお、記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。
(2) 監理技術者が在籍している場合は、少なくとも１人の監理技術者資格者証の写し（表・裏）を添付してください。なお、監理技術者の配置の無い者は、その理由を選択してください。

４ 過去15年間における施工実績について(1) 提出を希望する本部又は各事務所が調査対象工事区分表に定める工事区分ごとの技術的適性における要件※を満たす施工実績を記入してください。
ただし、北海道地区については、施工実績の金額は問いません。
※ 地理的条件の要件②に該当する場合は、その施工実績も記入してください。

2

(2) 施工実績は、工期末日が調査資料の提出日の属する年度の前年度末までに完了している工事が対象となりますが、個別工事の規模等により相応の施工実績の有無を確認して指名の基礎資料とするため、(1)の区分で複数の施工実績がある場合は、最も金額の高いものを記入してください（共同企業体としての施工実績は、出資比率が20％以上の場合に限ります。
）。
(3) 施工実績に記入した工事については、元請としての実績であることが証明できる書類（例：工事請負契約書の表紙（鑑）、特定元方事業者等の事業開始報告書、CORINS（コリンズ）登録証と工事カルテ、契約図面、施工計画書等）の写しを添付してください。
なお、独立行政法人都市再生機構（以下「当機構」という。
）の業務受託者から受注した工事は、当機構からの受注工事とみなします。
(4)

調査票において、住戸内修繕等工事、共用部建築等修繕工事、電気設備修繕等工事又は機械設備修繕等工事で、下請としての実績を記入する場合は、元請との契約書等（例：請書等）の写し及び元請工事の一部の工事範囲、内容が証明できる書類等の写しを添付してください。
(5)

過去15年間とは、調査資料の提出日の属する年度の前年度から過去15年度分とします。
【定期受付（２年ごと）】

平成20年４月１日から令和５年３月31日まで【追加受付（随時）】（令和５年度中の受付）

平成20年４月１日から令和５年３月31日まで（令和６年度中の受付）

平成21年４月１日から令和６年３月31日まで(6) その他、調査対象工事区分表に記載されている内容について、証明できる資料を添付してください。
（例）住戸内建築等修繕工事：修繕等工事に係る施工マニュアルが整備されていること（マニュアルを添付）。
(7)

添付資料等に関して、原本の提示や資料の追加を求めることがあります。

５ 電子入札対応可否の確認
当機構で一般競争入札等において導入している、電子入札システムへの対応状況について回答してください。当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステム対応認証局が発行するＩＣカー

3

ドの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認ください。
（コアシステム対応民間認証局一覧

https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-

att/lrmhph00000004i3.pdf）（ICカード及びICカードリーダの準備

https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-

att/fehv9e0000001f97.pdf）

対応認証局のICカードを既に保有している場合は「１対応可」を、ICカードを保有していな
い場合は「２対応不可」を選択してください。

６ その他(1) 本調査は、次回の定期受付による工事希望調査の実施までの工事請負契約に係る競争参加者の指名の基礎資料とするために行うものであり、調査資料提出者への指名を約束又は予定するものではありません。
(2) 今回調査の追加受付については、令和５年７月から随時で行う予定としています。詳細
については、改めて掲示等でお知らせします。
(3) 調査資料の作成及び提出に要する費用は、提出者の負担とします。
(4) 調査対象工事区分によっては、工事の発注が無い場合があります。また、調査資料の提出者がない、又は僅少である工事区分については、直近上位又は直近下位の格付である者
で条件を満たす者から提出された資料を基礎資料とする場合があります。
(5) 会社更生法又は民事再生法の手続を申し立てている者も調査資料を提出できますが、競争参加資格に係る再審査で認定されるまでは、提出された資料に基づく指名を行いません。また、再審査の結果、資料を提出した工種について下位の格付に認定された場合は、その工事区分について指名を行いません。
(6) 調査資料提出後、合併、営業譲渡又は会社分割等が行われ、競争参加資格に係る再審査の結果、資料を提出した工種について下位の格付に認定された場合は、その工事区分について指名を行いません。
(7) 営業停止中又は指名停止中の者も調査資料を提出できますが、当該停止期間中は提出された資料に基づく指名を行いません。
(8) 提出された調査資料に虚偽の記載がある場合は、当該資料を無効とし、指名停止措置要領に基づく指名停止措置を行うことがあります。
なお、虚偽の記載により調査資料を提出し、受注した工事がある場合には、当該工事は施工実績として認めません。

4

(9) 提出された調査資料は返却しません。ただし、受付後、調査非対象者と判明した場合は、その旨を通知し、資料を返却します。
(10) 建築、電気設備、機械設備、土木、造園及び保全工事については、詳細条件審査型一般
競争入札を対象として、次の措置等を講じており、今後、指名競争入札及び他工種にも適用することがあります① 過去２か年に低入札価格調査対象工事でかつ工事成績が68点未満であった者（共同企業体の構成員である場合を含む。）が新たな入札に参加する場合には、品質確保のためＡ
又はＢのとおり取り扱う。
Ａ 掲示（公募）時点で、別の工事を低入札価格で履行中の者
当該工事が終了するまで、新たな入札への参加を制限する。
Ｂ Ａ以外の者
低入札価格で入札を行った場合には、工事内容に応じ、専任の技術者に加えて品質管理を専任する技術者の追加配置を求めることがある。
② ①以外の場合であっても、特に施工体制及び品質の確保を求める必要がある工事について、低入札を行った場合には、専任の主任技術者又は監理技術者と同等の資格要件を有し、安全、品質管理等を専任する技術者の１名以上の追加配置を義務付ける。なお、追加配置する専任の技術者については、低入札価格調査時に資格要件等の確認ができる書類を添付して報告する。
③ 低入札価格調査の結果、契約の内容に適合した履行がなされると認められた場合、入札者が履行可能な理由として説明した事項を確認書として締結し、確認書の内容に不履行等が認められた場合には、工事成績評定点を減ずる。
(11) 建設業法（昭和24年法律第100号）第26条第３項の規定に基づく監理（主任）技術者の専任性確認のため、指名後に対象工事の配置予定技術者の届出を求めることがあります。
期限までに届出がない場合、指名を取り消し、入札に参加できないことがあります。
(12) 「独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律」（平成13年法律第140号）の施行により、当機構が取得した文書（例：工事希望調査提出資料など）は、開示請求者（例：会社、個人など「法人・個人」を問わない。）から請求があった場合には、当該法人、団体及び個人の権利や競争上の地位等を害するおそれがないものについては、開示対象文書となります。
(13) 配置する主任技術者または監理技術者は申請者と直接的かつ恒常的な雇用関係があることが必要です。なお、恒常的な雇用関係とは当機構発注工事の指名日以前に３か月以上の雇用関係があることをいいます。

5

(14) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずる者は、調査資料を提出できません。

別表１ 工事区分
工事種別

保全建築

工事区分

工事種別

工事区分

住戸内建築等修繕工事

保全土木

土木修繕等工事

共用部建築等修繕工事

造 園

造園再整備工事

外壁等修繕工事

電 気

電気設備修繕等工事

管

機械設備修繕等工事

塗 装

塗装工事

防 水

防水工事

6

表２ 調査提出書類一覧

チェック表
１ 保全関連工事に係る工事希望調査申込確認一覧表及び電子入札対応可否
２ 希望する工事区分の「○○」に係る調査票
３ 令和 5・6 年度 有資格者名簿（自社が記載されているページの写し）
４ 建設業許可申請書（様式第１号及び同号別表の写し）

各工事共通

住戸内建築等修繕工事
共用部建築等修繕工事
外壁等修繕工事
塗装工事
防水工事
土木修繕等工事
造園再整備工事
電気設備修繕等工事
機械設備修繕等工事

５ 監理技術者資格者証（代表者１名分の写し）表・裏
６－１ 元請としての施工実績であることが証明できる工事請負契約書表紙等の写し、契約書がない場合は労働安全基準法に基づく「特定元方事業関係報告書」の写し（工事名称、工事場所、工期、請負代金及び契約者が確認できるもの）
６－２ 住まいセンター等における住戸内建築等修繕工事など下請としての施工実績を記入可能な工事区分で、下請としての実績を記入する場合は、作成要領 ４(3)－２に定める書類の写し
７ 施工実績が特定建設共同企業体としての実績である場合は、出資比率が20％以上であることが確認できる協定書等証明書の写し
自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」
１ 施工実績で記入した工事に道路工、排水管渠工の２工種が含まれていることが確認できるもの（例：設計図・工事費内訳書等）
２ 自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」
自社の「施工マニュアル」【注意事項】「保全関連工事に係る工事希望調査申込確認一覧表及び電子入札対応可否」は工事区分毎に提出してください。

参考：「修繕工事に係る自社の施工マニュアル（下表参照）」【 施工マニュアルの記載例 】
様式は自由とし、Ⅰ・Ⅱの内容が概ね記載されているものとする。
Ⅰ 工事にあたっての留意事項について
1）心構え、身だしなみ
2）居住者又は近隣に対する周知方法
3）居住者又は近隣に対する安全管理4）作業員に対する安全衛生管理
5）緊急時の対応
6）工事関係車両の走行及び駐車のマナー
7）資材・機器の搬出入
8）工事騒音に対する配慮
9）工事終了時の留意事項
Ⅱ 施工管理について
1）工程管理2）品質管理
3）検査

7

別 紙
【調査資料のセット方法】

調査資料を希望する工事区分毎に次のとおりセットして提出してください。

図面など実績確認用添付書類(写し)全体はクリップ留め(一箇所留め)及び電子入札対応可否

図面など実績確認用添付書類(写し)2⑻工事請負契約書表紙(写し)⑺自社の「施工ﾏﾆｭｱﾙ」

1部⑵ 保全関連工事に係る工事希望調査申込確認一覧表⑻工事請負契約書表紙(写し)

名刺のみ調査票にホチキス⑴ 名刺（窓口者）

1部⑶ 希望する工事区分に係る調査票

1部⑷ 令和 5・6 年度 有資格者名簿（東日本地区-建設工事）

1(自社が記載されているページの写し）※1⑹監理技術者資格者証(写し)⑸ 建設業許可申請書(様式第 1 号及び同号別表の写し)⑸建設業許可申請書(写し)1部⑷令和5・6 年度 有資格者名簿（写し）⑴

1部⑹ 監理技術者資格証(表面の写し)

1部⑶希望する工事区分別の調査票

同上資格者証（裏面の写し）

1部⑵工事希望調査
申込確認一覧表⑺ 自社の「施工マニュアル」※2

1部⑻ 施工実績 ※3

工事毎に

1部

調査票記載の工事番号と整合したインデックス番号を

名刺
(窓口)

工事請負契約書表紙等（写し）に付ける。
① 工事請負契約書表紙（写し）又は特定元方事業関係報告書（写し）等② 図面など（写し）③ 「調査提出書類一覧」に定める書類※1 有資格者名簿（格付等が記載された認定結果）については、当機構ホームページ（下記 URL）に掲載しております。令和 5・6 年度の資格認定分から認定通知書は発送しませんので、自社が記載されているページを印刷し、令和 5・6 年度 有資格者名簿（写し）として添付ください。

https://www.ur-net.go.jp/order/procedure.html※2 添付する自社の「施工マニュアル」については、P7 を参照してください。
※3 施工実績については調査票に記載した工事毎に「工事件名」「工事工期」「契約金額」「発注者名」「工事内容」が確認できる書類（例：工事請負契約書の表紙（鑑）、特定元方事業者等の事業開始
報告、CORINS（コリンズ）登録証と工事カルテ、契約図面、施工計画書等）を必ず添付してください。

8

《工事区分表及び調査票作成に関する問合せ先一覧》※問合せ受付時間 平日9：30から17：00まで（12：00から13：00を除く。
）【在京地区】
希望地区
区分

東京区部地区
多 摩 地 区

工事区分

工事種別

保全建築

住戸内建築等修繕工事
共用部建築等修繕工事
外壁等修繕工事

塗塗装工事

ＵＲコミュニティ装

コミュニティ推進部
防

水

防水工事

設計課

千 葉 地 区
茨 城 地 区
神奈川地区
埼 玉 地 区

担当部課

保全土木

土木修繕等工事

造園

造園再整備工事

電気

電気設備修繕等工事

ＵＲコミュニティ

機械設備修繕等工事

コミュニティ推進部
設備設計課

管

電話番号

035217-0560

035217-0563
035217-0562【北海道地区】
希望地区
区
分

工事区分

工事種別

担当部課

電話番号

住戸内建築等修繕工事

北 海 道 地 区

保全建築

共用部建築等修繕工事

塗

装

外壁等修繕工事

防

水

塗装工事

ＵＲコミュニティ

保全土木

防水工事

造

園

土木修繕等工事

北海道住まいセンター
技術サポート課

気

造園再整備工事

電
管

011281-3715

電気設備修繕等工事
機械設備修繕等工事《令和５・６年度の建設工事競争参加資格等その他一般事項の問合せ先》※問合せ受付時間 平日9：30から17：00まで（12：00から13：00を除く。
）
当機構東日本賃貸住宅本部 総務部調達管理課 電話：０３－５３２３－２５８８まで
お願いします。

9令和５・６年度 調査対象工事区分表【札幌市等】（該当する希望地区区分―北海道地区）
工事
種別

工事区分

(1)住戸内
建築等修繕
工事

保全
建築
(2)共用部
建築等修繕
工事(3)外壁等
修繕工事

工事内容

・アルミ製建具の改修工事
・鋼製建具のアルミ化工事
・外回り木製建具アルミ化
工事
・洗濯排水設備設置工事
・室外機置き場設置工事 他

・共用階段・廊下手摺設置工事
・階段室床防水工事
・防風スクリーン等修繕工事
・落下防止庇修繕・設置工事
・施設整備工事（エントランス
改修工事、集会所等の増改築
工事、中層ＥＶ設置工事）
・共用廊下床シート修繕工事
・勾配屋根改修工事 他

・外壁等修繕工事（1 棟単位）
・耐震改修工事（スリット設置等簡易な工事）（参考）
R4 年度発注件数機構が定める要件
格付等(※1)０ 件

地理的条件（※2）

技術的適性（※2、※3、※4）

次のいずれかの要件に該当すること。
① 札幌市、石狩市、江別市及び北広島市（以下「札幌市等」という。）に本店、支店又は営業所があること。
② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容に記載した同種の財団法人住宅管理協会北海道住宅管理センター、当機構業
務受託者 株式会社ＵＲコミュニティ北海道住まいセンター又は当機構（以下「機構等」という。）発注の住戸内建築等修繕工事の施工実績があること。

ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅（社宅、単身寮、ﾘｿﾞｰﾄﾏﾝｼｮﾝ及びこれに類するものを除く。以下、本表において同じ）において、工事内容に記載した同種の住戸内建築等修繕工事について、過去 15 年間に元請け又は下請けとして次の要件を全て満たす施工実績があること。
［元請けの場合］① 工事内容に記載した同種工事で１件以上の施工実績があること。
② ①の施工実績は、全て居住中の住戸内での工事であること。
（空家時に行う空家修繕工事、リニューアル等工事は対象外。）③ 建設業法で定める大工、左官、塗装、内装仕上げ、建具、タイル、防水、ガラスのうち、延べ３工種以上の施工実績があること。
［下請けの場合］① 工事内容に記載した当機構発注の同種工事で１件以上の施工実績（元請けの実績も可）があること。（元請けとの契約書及び工事範囲、工事内容が証明できる書類を提出すること。）② ①の施工実績は、全て居住中の住戸内での工事であること。
（空家時に行う空家修繕工事、リニューアル等工事は対象外。）③ 建設業法で定める大工、左官、塗装、内装仕上げ、建具、タイル、防水、ガラスのうち、延べ３工種以上の施工実績があること。

０ 件

ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅において、工事内容に記載した同種の共用部建築等修繕工事について、過去 15 年間に元請け又は下請けとして次の要件を全て満たす施工実績があること。
［元請けの場合］① 工事内容に記載した同種工事で１件以上の施工実績があること。
次のいずれかの要件に該当すること。
② ①の施工実績は、全て居住中の建物での工事であること。
① 札幌市等に本店、支店又は営業所がある③ 建設業法で定める左官、塗装、防水、とび、建具、タイルうち、延べ３工種こと。
以上の施工実績があること。
② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事 ［下請けの場合］内容に記載した同種の機構等発注の共用① 工事内容に記載した当機構発注の同種工事で１件以上の施工実績（元請けの部建築等修繕工事の施工実績があること。
実績も可）があること。（元請けとの契約書及び工事範囲、工事内容が証明できる書類を提出すること。）② ①の施工実績は、全て居住中の建物での工事であること。
③ 建設業法で定める左官、塗装、防水、とび、建具、タイルのうち、延べ３工種以上の施工実績があること。

０ 件

次のいずれかの要件に該当すること。
① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。
② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容に記載した同種の機構等発注の外壁等修繕工事の施工実績があること。

保全建築登録業者のうち中小企業に該当する者

ＲＣ造、ＳＲＣ造の５階以上の居住中の共同住宅において、工事内容に記載した
同種の外壁等修繕工事について、過去 15 年間に元請けとして次の要件を全て満たす施工実績があること。
① 工事内容に記載した同種工事を１棟単位（30 戸以上の建物）での施工実績があること。
② ①の施工実績は、全て居住中の建物での工事であること。
③ 建設業法で定める左官、塗装、防水、とび、建具、タイルのうち、いずれの施工実績にも、左官、塗装、とびの３工種が含まれていること。
④ 外壁等修繕工事以外の工事を含め、建設業法で定める③の工種のうち、延べ５工種以上の施工実績があること。

※１ 表中の「中小企業」とは、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第１号に該当する者（資本の額又は出資の総額が３億円以下の会社又は常時使用する従業員の数が３百人以下の会社及び個人）とする。
※２ 表中の「過去 15 年間」とは、工期末日が平成 20 年４月１日から令和 5 年３月 31 日までとする。
※３ 修繕等工事に係る自社の施工マニュアルが整備されていること。
（自社の施工マニュアルを添付すること。）※４ 「技術的適性」における施工実績については、札幌市等以外の施工実績も可とする。

10

令和５・６年度 調査対象工事区分表【札幌市等】（該当する希望地区区分―北海道地区）
工事
種別

塗装

防水

保全
土木

造園

工事区分

工事内容

(1)塗装工事

・外回り鉄部・建具塗装工事
・屋外工作物塗装工事
・屋内壁塗装工事 他(1)防水工事

全面修繕・改良工事として実施された以下を対象とする。
(排水溝等に限った部分修繕は対象外)
・屋根防水工事
・バルコニー床防水工事(1)土木修繕
等工事

主に車両が通行する場所･施設、排水管渠及び敷地基盤を維持する施設に係る修繕･改良工
事で以下を対象とする。
・道路修繕等工事(街渠含む)・排水管渠修繕等工事(汚水･雨水)・外柵(塀含む)修繕等工事(造園再整備工事以外のもの)
・駐車場修繕等工事
・法面･擁壁修繕等工事
・橋梁修繕等工事 他

(1)造園
再整備工事

主に人が利用する場所･施設等に係る修繕･改良工事で以下を対象とする。
・通路再整備工事(街渠含む)
・広場再整備工事(外柵含む)
・遊戯施設再整備工事
・園地施設再整備工事
・自転車置場再整備工事
・ゴミ置場再整備工事
・植栽再整備工事
・案内板再整備工事 他（参考）
R4 年度発注件数機構が定める要件
格付等(※1)

地理的条件（※2）

技術的適性（※2、※3、※4）

０ 件

塗装登録業者のうち中小企業に該当する者

次のいずれかの要件に該当すること。
① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。
ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅において、住戸内における塗装工事につ② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容 いて、元請けとして施工実績を有する者で、過去 15 年間に１件以上の施工実績に記載した同種の機構等発注の塗装工事の施 があること。
工実績があること。

０ 件

防水登録業者のうち中小企業に該当する者

次のいずれかの要件に該当すること。
① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。
ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅において、工事内容に記載した同種の防② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容 水工事について、元請けとして施工実績を有する者で、過去 15 年間に１件以上に記載した同種の機構等発注の防水工事の施 の施工実績があること。
工実績があること。

０ 件

保全土木登録業者のうち中小企業に該当する者

次のいずれかの要件に該当すること。
ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅の敷地内において、工事内容に記載した① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。 土木修繕等工事について、過去 15 年間に元請けとして施工実績があること。
② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容に記載した同種の土木修繕等工事の施工実績 ※なお、地理的条件及び技術的適性の施工実績は、道路工事及び排水管渠工事のいずれも含む工事とする。
があること。

造園Ｂ
０ 件

造園Ｃ

次のいずれかの要件に該当すること。
ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅の敷地内において、工事内容に記載した① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。
造園再整備工事について、過去 15 年間に元請けとして施工実績があること。
② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容に記載した同種の造園再整備工事の施工実績※なお、植物管理工事は、地理的条件及び技術的適性の施工実績と認めない。
があること。

※１ 表中の「中小企業」とは、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第１号に該当する者（資本の額又は出資の総額が３億円以下の会社又は常時使用する従業員の数が３百人以下の会社及び個人）とする。
※２ 表中の「過去 15 年間」とは、工期末日が平成 20 年４月１日から令和 5 年３月 31 日までとする。
※３ 修繕等工事に係る自社の施工マニュアルが整備されていること。
（自社の施工マニュアルを添付すること。）※４ 「技術的適性」における施工実績については、札幌市等以外の施工実績も可とする。

11

令和５・６年度 調査対象工事区分表【札幌市等】（該当する希望地区区分―北海道地区）
工事
種別

電気

工事区分

工事内容

(1)電気設備
修繕等工事

・共用灯設備修繕工事
・屋外灯設備修繕工事
・内蔵蓄電池修繕工事
・住宅用火災警報器修繕工事
・インターホン設備修繕工事
・消防用設備修繕工事 他（参考）
R4 年度発注件数機構が定める要件
格付等(※1)

電気Ｂ

１ 件
電気Ｃ

管Ｂ

管

(1)機械設備
修繕等工事

・給水管改修工事
・排水管改修工事 他

０ 件

管Ｃ

地理的条件（※2）

技術的適性（※2、※3、※4）

次のいずれかの要件に該当すること。
次のいずれかの要件に該当すること。
① ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅において、電気設備修繕等工事につい① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。
て、過去 15 年間に元請けとして施工実績があること。
② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容② 工事内容に記載した機構等発注の電気設備修繕等工事で、過去 15 年間に下に記載した同種の機構等発注の電気設備修繕請けとして１件以上の施工実績（元請けの実績も可）があること。（元請け等工事の施工実績があること。
との契約書及び工事範囲、工事内容が証明できる書類を提出すること。）

次のいずれかの要件に該当すること。
① ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅において、機械設備修繕等工事につい
次のいずれかの要件に該当すること。
て、過去 15 年間に元請けとして施工実績があること。
① 札幌市等に本店、支店又は営業所があること。 ② ＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅において、機械設備修繕等工事が含ま② 過去 15 年間に、札幌市等において、工事内容
れる工事について、過去 15 年間に元請けとして施工実績があること。（契約書及び工事範囲、工事内容、工事費が証明できる書類を提出すること。）に記載した同種の機構等発注の機械設備修繕③ 工事内容に記載した機構等発注の機械設備修繕等工事で、過去 15 年間に下等工事の施工実績があること。
請けとして１件以上の施工実績（元請けの実績も可）があること。（元請けとの契約書及び工事範囲、工事内容が証明できる書類を提出すること。）※１ 表中の「中小企業」とは、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第２条第１項第１号に該当する者（資本の額又は出資の総額が３億円以下の会社又は常時使用する従業員の数が３百人以下の会社及び個人）とする。
※２ 表中の「過去 15 年間」とは、工期末日が平成 20 年４月１日から令和 5 年３月 31 日までとする。
※３ 修繕等工事に係る自社の施工マニュアルが整備されていること。
（自社の施工マニュアルを添付すること。）※４ 「技術的適性」における施工実績については、札幌市等以外の施工実績も可とする。

12

（記 入 例）

【北海道地区】
送付日を記入してください

保全関連工事に係る工事希望調査申込一覧表及び電子入札対応可否
提出日

令和５ 年 ４月 ○日

都市再生建設㈱商号又は名称

日本 太郎

記入者所属・氏名 営業部 営業第一 課 氏名
連絡先011（123）5678

1.保全関連工事に係る工事希望調査申込一覧
保全建築

工事種別
希望地区
区分
（ ）内は地区
の範囲

塗装

防水

造園

保全土木

工事区分

住戸内
共用部
土木
外壁等
建築等
建築等
塗装工事 防水工事 修繕等
修繕工事
修繕工事 修繕工事
工事

造園
再整備
工事

格付等

中小企業

Ｂ

電気

管

造園 電気設備 電気設備 機械設備 機械設備
再整備 修繕等 修繕等 修繕等 修繕等
工事
工事
工事
工事
工事
Ｃ

Ｂ

Ｃ

Ｂ

Ｃ

東京区部地区（東京都２３区）
多摩地区（東京都の内２３区及び島しょを除く地区）
千葉地区
（千葉県）
茨城地区
（茨城県）
神奈川地区
（神奈川県）
埼玉地区
（埼玉県）
北海道地区
（札幌市、石狩市、恵庭市、北広島市
及び苫小牧市）

○

○

○

○

注１

令和５・６年度工事希望調査で北海道地区の希望する工事区分に○を記入すること。
工事発注に係る執行通知書は独立行政法人都市再生機構業務受託者である株式会社ＵＲコミュニティ北海道住まいセンター
から通知します。

備考注１）希望する工事区分ごとに、申請図書を提出すること。

2.電子入札対応可否
・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。

1

対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。 対応認証局等は下記のＵＲＬでご確認ください。
対応認証局 https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf
ICカード及びICカードリーダの準備 https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/fehv9e0000001f97.pdf「電子入札サービス 操作 概要 マニュアル 受注者用 （工事 ／コンサル ）準備と利用者登録」のP．4 １．２「ICカード及びICカードリーダの準備」を参照してください。

（記入例）
格付等

中小工事種別「保全建築」に係る調査票（住戸内建築等修繕）

独立行政法人都市再生機構【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日 令和５年○月○日
商 号 又 は 名 称

都市再生建設㈱代 表 者 氏 名
所

在

絡

先

登

録

太郎

地 東京都新宿区西新宿○－○－○

記入者所属・氏名
連

日本〒123－1234

営業部営業第一課

機構

電 話

03（1234）5678

ＦＡＸ

03（1234）6789

番

号

次郎

○○○○○○○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

保 全 建 築

住戸内建築等修繕工事

2 札幌市等における本店、支店又は営業所等の所在地
本店、支店又
郵便番号
は営業所等 札幌支店
電話番号
の名称
注１
注２

060-0001

所在地

北海道札幌市中央区北○条西○ー○ー○011（234）5678

FAX番号

011（234）5679

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式第1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の元請け又は下請けの施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

13

5

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定（（別紙_住戸内）「施工実績調査票（住戸内）」に施工実績を記載し添付してください。）
工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請け又は下請けとしての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。

4 過去１5年間における元請又は下請施工実績

・ 住戸内建築等修繕工事… （別紙_住戸内）施工実績調査票(住戸内）による。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュア
ル」を添付してください。

14

施工実績調査票（住戸内）（別紙_住戸内）（記入例）【北海道地区用】
商号又は名称格付等

番号 工事場所

中小

工

事

名

称

工 事
種 別

保全建築

発注機関

工
事
概
要
(工事内容、構造、階数、棟数、戸数等）

記入者所属・氏名 営業部営業第一課

工 事
住戸内建築等修繕工事
区 分

請負金額
（百万円）

連

工 期

ＲＣ造又は
ＳＲＣ造の
共同住宅

居
住
中
工
事

住
戸
内
工
事

絡

機構 次郎

03（1234）5678

先含まれている工種（建設業法上の工種）
大
工

住1

北海道 ○○団地１号棟他５棟鋼
住戸内鋼製窓建具のアルミ化
都市機構
札幌市 製窓建具アルミ化工事(ＲＣ造、5階建て、6棟、200戸)

80

Ｈ26.8.30～
Ｈ26.10.25

○

○

○

○

住2

北海道 ××団地２１号棟住戸
北広島市 内・内装等修繕工事

内装、建具等の改修(ＲＣ造、5階建て、2棟、110戸)

55

Ｈ25.7.15～
Ｈ25.10.10

○

○

○

○

住3

北海道 □□団地２７号棟他浴室 住宅管理 浴室壁タイル貼、扉取替え等
札幌市 等改修工事
協会(ＲＣ造、5階建て、2棟、60戸)

30

Ｈ23.9.1～
H23.10.30

○

○

○

○

都市機構

都市再生建設㈱

左
官

塗
装

○
○

内装
仕上
げ

ガ
ラ
ス

合計
工種
数

○

○

3

元
請

○

○

4

元
請

5

元
請

建
具

○

タ
イ
ル

元
請
・
下
請

○

防
水

○

住4

住5

注１： 工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請け又は下請けとしての施工実績(５００万円未満の施工実績でも可)を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。
注２： それぞれの施工実績には、①元請けとしての場合は、元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構
等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本のを提示を求める場合があります。
②下請けとしての場合は、元請けとの契約書等の写し及び元請工事の一部工事範囲、内容が証明できる書類等を一部添付してください。また、必要に応じ元請との契約書原本の提示を求める場合があります。なお、工事名称欄に、元請業者の名称を記載してください。
注３： 施工実績は、元請け又は下請けの施工実績を１件以上記載してください。
注４： 札幌市等に営業所等を置いていない場合には、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター又は㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンター発注の同種工事の元請け又は下請けの施工実績を必ず記載してください。
注５：
注６：

元請・下請欄には、元請けとしての施工実績の場合は「元請」、下請けとしての施工実績の場合は「下請」と記載してください。
「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」、「居住中工事」及び「住戸内工事」で施工した工種について、『含まれている工種』の欄には、該当する工種に○印を記入してください。なお、「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」、「居住中工事」及び「住戸内工事」の欄には、必ず○印が必要となります。また、『含まれている工種』の欄は、延べ３工種以上に○印が必要です。

15

（記入例）
格付等

中小工事種別「保全建築」に係る調査票（共用部建築等修繕）

独立行政法人都市再生機構【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日 令和５年○月○日
商 号 又 は 名 称

都市再生建設㈱代 表 者 氏 名
所

在

絡

先

登

録

太郎

地 東京都新宿区西新宿○－○－○

記入者所属・氏名
連

日本〒123－1234

営業部営業第一課

機構

電 話

03（1234）5678

ＦＡＸ

03（1234）6789

番

号

次郎

○○○○○○○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

保 全 建 築共用部建築等修繕工事

2 札幌市等における本店、支店又は営業所等の所在地
本店、支店又
郵便番号
は営業所等 札幌支店
電話番号
の名称
注１
注２

060-0001

所在地

北海道札幌市中央区北○条西○ー○ー○011（234）5678

FAX番号

011（234）5679

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式第1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の元請け又は下請けの施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

13

5

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定（（別紙_共用部）「施工実績調査票（共用部）」に施工実績を記載し添付してください。）
工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請け又は下請けとしての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。

4 過去１5年間における元請又は下請施工実績

・ 共用部建築等修繕工事… （別紙_共用部）施工実績調査票(共用部）による。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュア
ル」を添付してください。

16

施工実績調査票（共用部）（別紙_共用部）（記入例）【北海道地区用】

都市再生建設㈱商号又は名称格付等

番号 工事場所

共1

北海道
石狩市

共2

北海道
札幌市

共3

北海道
札幌市

工 事
保全建築
種 別

中小

工

事

名

称

○○団地３号棟屋根断熱防水
修繕その他修繕工事(○×建設㈱)○×マンション共用部分修繕
工事(㈱△○工務店）□×団地５号棟他５棟共用廊
下床シート張替その他工事(㈱□○建設工業)

記入者所属・氏名 営業部営業第一課

工 事
共用部建築等修繕工事
区 分

機構 次郎

03（1234）5678

連

絡

先

居
住
中
工
事

含まれている工種（建設業法上の工種）
左
官

塗
装

防
水

と
び

○

○

発注機関

工
事
概
要
(工事内容、構造、階数、棟数、戸数等）

請負金額
（百万円）

工 期

ＲＣ造又は
ＳＲＣ造の
共同住宅

都市機構

屋根断熱防水修繕、屋上手摺取替、塔屋外壁修繕
（SRC造、11階建て、１棟、80戸)

(25)
40

H22.8.30～
H22.12.25

○

○

○

○

○×マン
ション管
理組合

共用廊下及び階段室床修繕（SRC造、8階建て、1棟、70戸）

38

H25.5.15～
H25.8.2

○

○

○

○

都市機構

共用廊下床シート張替(RC造、5階建て、6棟、180戸)

(15)
30

H29.4.1～
H29.8.15

○

○

○

○

○

建
具

タ
イ
ル

○

○

合計
工種
数

元
請
・
下
請

4

下
請

4

下
請

3

下
請

共4

共5

注１： 工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請け又は下請けとしての施工実績(５００万円未満の施工実績でも可)を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。
注２： それぞれの施工実績には、①元請けとしての場合は、元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本のを提示を求める場合があります。
②下請けとしての場合は、元請けとの契約書等の写し及び元請工事の一部工事範囲、内容が証明できる書類等を一部添付してください。また、必要に応じ元請けとの契約書原本の提示を求める場合があります。なお、工事名称欄に、元請業者の名称を記載してください。
注３： 施工実績は、元請け又は下請けの施工実績を１件以上記載して下さい。（施工実績が下請けの場合は最低5件の記載が必要となります。）
注４： 札幌市等に営業所等を置いていない場合には、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター又は㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンター発注の同種工事の元請け
又は下請けの施工実績を必ず記載してください。
注５： 「元請・下請」の欄には、元請けとしての施工実績の場合は「元請」、下請けとしての施工実績の場合は「下請」と記載してください。
注６： 「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」及び「居住中工事」で施工した工種について、『含まれている工種』の欄には、該当する工種に○印を記入してください。なお、「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」及び「居住中工事」の欄には、必ず○印が必要となります。また、『含まれている工種』の欄には、延べ３工種以上に○印が必要です。

17

（記入例）
格付等

中小工事種別「保全建築」に係る調査票（外壁等修繕）独立行政法人都市再生機構【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日 令和５年○月○日
商 号 又 は 名 称

都市再生建設㈱代 表 者 氏 名
所

在

絡

先

登

録

太郎

地 東京都新宿区西新宿○－○－○

記入者所属・氏名
連

日本〒123－1234

営業部営業第一課

機構

電 話

03（1234）5678

ＦＡＸ

03（1234）6789

番

号

次郎

○○○○○○○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

保 全 建 築

外壁等修繕工事

2 札幌市等における本店、支店又は営業所等の所在地
本店、支店又
郵便番号
は営業所等 札幌支店
電話番号
の名称
注１
注２

060-0001

所在地

北海道札幌市中央区北○条西○ー○ー○011（234）5678

FAX番号

011（234）5679

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式第1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の元請けとしての施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

13

5

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定（（別紙_外壁）「施工実績調査票（外壁）」に施工実績を記載し添付してください。）
工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請けとしての施工実績を、請負金額の最も大きい
ものから順に記載してください。

4 過去１5年間における元請又は下請施工実績

・ 外壁等修繕工事… （別紙_外壁）施工実績調査票(外壁）による。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュア
ル」を添付してください。

18

施工実績調査票（外壁）（別紙_外壁）（記入例）【北海道地区用】

都市再生建設㈱商号又は名称

格付等

工 事
種 別

中小

番号 工事場所

工

事

名

称

保全建築

工 事
区 分

記入者所属・氏名 営業部営業第一課

外壁等修繕工事

絡

先03（1234）5678

ＲＣ造又は
ＳＲＣ造の
共同住宅

居
住
中
工
事

含まれている工種（建設業法上の工種）
左
官

塗
装

と
び

防
水

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

連

発注機関

工
事
概
要
(工事内容、構造、階数、棟数、戸数等）

請負金額
（百万円）

工 期

H24.8.30～
H24.12.25
H22.4.15～
H22.7.28

外1

北海道
札幌市

○○団地３号棟外壁修繕そ
の他工事

都市機構

外壁修繕、外壁塗装、共用部手摺修繕(SRC造、11階建て、1棟、120戸)

96

外2

北海道
札幌市

○△マンション外壁等修繕
工事

○△マン
ション
管理組合

外壁修繕、外壁塗装(SRC造、8階建て、2棟、100戸)

65

他1

北海道
江別市

×□団地３号棟落下防止庇設置その他等修繕工事

都市機構

落下防止庇の設置、ｴﾝﾄﾗﾝｽ床修繕(RC造、8階建て、1棟、65戸）

(12)
15

他2

北海道
札幌市

□□団地２７号棟他浴室 ○▽ﾏﾝｼｮﾝ
管理組合
等改修工事

浴室壁ﾀｲﾙ貼、扉取替え等(ＲＣ造、5階建て、2棟、60戸)

（20）
30

機構 次郎

建
具

タ
イ
ル

合計
工種
数
4
3

外3
H30.1.15～
H30.5.18
Ｈ23.9.1～
H23.10.30

○

○

○

3

○

4

注１： 工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請けとしての施工実績(５００万円未満の施工実績でも可)を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。
注２： 施工実績には、工事ごとに元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場合があります。
注３： １棟単位３０戸以上の施工実績を記載してください。なお、なるべく多くの施工実績を記載してください。
注４：
札幌市等に営業所等を置いていない場合には、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター又は㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンター発注の同種工事の元請けとしての施工実績を必ず記載してください。
「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」及び「居住中工事」で施工した工種について、『含まれている工種』の欄には、該当する工種に○印を記入してください。なお、「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」及び「居住中工事」の欄には、必ず○印が必要となります。また、『含まれている工種』の欄で、「左官」、「塗装」、「とび」の欄には、必ず○印が必要です。
注６： 工事区分表の「技術的適性」の④「延べ５工種以上」に関して、外壁等修繕工事以外での施工実績については、上記表の番号 他1、他2欄に記入してください。
注５：

工 事 概 要 等
番号

工

事

名

○○団地３号棟
外1
外壁修繕その他工事（上記表の最も請負金額が大きい施工実績（番号：外１）については、その詳細を下記表に記載してください。）
称

工

事

の

内

容

等

協力を求めた下請業者等
配 置 し た 技 術 者 等①タイル・モルタル浮き部分のかき落としのうえ、ピン併用エポキシ樹脂注入（3,500穴）、モルタル欠損部
分・タイル剥離欠損部の補修、外壁複合補修（5,000㎡）、外壁塗装②共用廊下・階段室内壁、天井の補修及び塗装、外回り鉄部塗装、シーリング打ち替え、雨樋取替

工 種

業

名

所在地

2．兼任

左

官

㈱○△工務店

恵庭市

１．監 理 技 術 者

塗装㈱△□塗装店

札幌市

2．主 任 技 術 者とび○×建設工業㈱石狩市

資格証交付番号

第01234567890号

建具㈱□△建具店

千歳市

技 術 者 氏 名

○ 山 △ 男

防水㈱○×工務店

札幌市

専 任 ・ 兼 任 の 別 1．専任
資格

注７： 工事の内容等は、なるべく詳細に記載してください（外壁モルタルやタイルの浮き、剥離、ひび割れ、欠損等の補修方法、数量、外壁以外の修繕内容等）。

19者

（記入例）
格付等-

工事種別「塗装」に係る調査票
独立行政法人都市再生機構【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日㈱北日本塗装商 号 又 は 名 称
記

入

連

者
絡

登

録

所

名 営業部営業第一課

機

構

花

子

011（234）5678

先番

令和５年○月○日

0123456号〒060－1234

在地 北海道札幌市北区北○条西○－○－○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

塗装

塗装工事

2 札幌市等における本店、支店または営業所等の所在地
本店、支店ま
たは営業所
等の名称
注１
注２

郵便番号

本店

060-1234

所在地

北海道札幌市北区北○条西○－○－○

011（234）5678

電話番号

FAX番号

011（234）5679

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元
請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュ
ニティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の元請けとしての施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
総 数

主任技術者数監理技術者数4

2

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定

4 過去１5年間における元請施工実績
工
事
工事場所
区
分
北海道
札幌市

塗
装
工
事

北海道
札幌市

工 事 概 要
工

事

名

称

発注機関
（構造・階数・棟数・戸数等）

住戸内手摺・建具塗装○○団地第１工区外廻り
都市機構 工事の一部
鉄部・建具塗装工事(RC造5階建3棟300戸)○○団地第１住宅
住戸内塗装工事の一部
札幌市 (RC造5階建2棟260戸)○○等塗装工事

北海道
札幌市○○団地第３住宅
住戸内装改修工事

住戸内の壁塗装修繕工
都市機構 事の一部(SRC造11階建4棟240戸)

請負金額
（百万円）

9
8
8

工期

Ｈ26.4.20～
Ｈ26.7.10
Ｈ24.6.10～
Ｈ24.9.20
Ｈ22.6.10～
Ｈ22.9.20

居ＲＣ造又は 住ＳＲＣ造の 中共同住宅 工
事

住
戸
内
工
事

工
事
番
号

○

○

○

1

○

○

○

2

○

○

○

3

工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請けとしての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してくださ
注１い。
注２ 施工実績には、工事ごとに元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場合があります。
注３ 札幌市等に営業所等を置いていない場合には、札幌市における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者㈱ＵＲコミュニティの同種工事の元請けとしての施工実績を必ず記載してください。
注４ 「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」、「居住中工事」及び「住戸内工事」の欄には、該当する内容に「○」を記入してください。
注５ 工事番号は、工事毎に番号を記入し、提出する契約書等の写しの番号と整合してください。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュアル」を添付してください。

20

（記入例）
格付等-

工事種別「防水」に係る調査票【北海道地区用】

独立行政法人都市再生機構

東日本賃貸住宅本部 殿
この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日

商 号 又 は 名 称
記

入

連

者
絡

登

録

所

㈱北海工業

名 営業部営業第一課
先番
在

令和５年○月○日
構花子

011（234）5678

号
地機

0123456〒060－1234

北海道札幌市厚別区厚別南○ｰ○ｰ○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

防水

防水工事

2 札幌市等における本店、支店または営業所等の所在地
本店、支店ま
たは営業所
等の名称
注１
注２

郵便番号 060-1234

本店

所在地

北海道札幌市厚別区厚別南○ｰ○ｰ○011（234）5678

電話番号

011（234）5679

FAX番号

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元
請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニ
ティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の元請けとしての施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
総 数

主任技術者数監理技術者数4

2

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定

4 過去１5年間における元請施工実績
工
事
工事場所
区
分

防
水
工
事

工 事 概 要
工

事

名

称

発注機関
（構造・階数・棟数・戸数等）

札幌市○○団地第１工区
屋根防水工事札幌市 (RC造5階建.3棟300戸)

札幌市○○団地５～８号棟
外壁修繕その他工事

札幌市 (RC造5階建4棟180戸)

札幌市○○団地第３住宅○○改修工事

都市機構

屋根部防水工事

バルコニー床防水工事○○防水工事(SRC造11階建2棟180戸)

請負金額
（百万円）

9
7
6

居
住
中
共同住宅 工事
ＲＣ・ＳＲＣ造

工期

Ｈ26.4.20～
Ｈ26.7.10
Ｈ24.6.10～
Ｈ24.9.20
Ｈ22.6.10～
Ｈ22.9.20

住
戸
内
工
事

工
事
番
号

○

○

1

○

○

2

○

○

3

工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請けとしての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してくださ
注１い。
注２ 施工実績には、工事ごとに元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場
合があります。
注３ 札幌市等に営業所等を置いていない場合には、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター又は当機構業務受託者㈱ＵＲコミュニティの同種工事の元請けとしての施工実績を必ず記載してください。
注４ 「ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅」及び「居住中工事」の欄には、該当する内容に「○」を記入してください。
注５ 工事番号は、工事毎に番号を記入し、提出する契約書等の写しの番号と整合してください。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュアル」を添付してください。

21

（記入例）
格付等

中小工事種別「保全土木」に係る調査票
独立行政法人都市再生機構【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日㈱アイランド土木

商 号 又 は 名 称
記

入

連
登

者
絡

録

所

名

営業部営業第一課

在

構

花

子

0123456号
地

機

03（1234）5678

先番

令和５年○月○日〒123-4567

東京都港区○○町○ｰ○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

保全土木

土木修繕等工事

2 札幌市等における本店、支店または営業所等の所在地
本店、支店ま郵便番号 060-0001 所在地
たは営業所 札幌営業所
電話番号
011（765）4321
等の名称

北海道札幌市北区北○条○ｰ○ｰ○
FAX番号011（765）4320

注１

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式1号及び同号別表の写し）を添付してください。

注２

札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海
道住まいセンターが発注した同種工事の施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

25

10

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理
技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

一般建設業

1

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定

4 過去１5年間における元請施工実績
実績

札
幌
市
等

工事区分

工事場所

土木修繕
等工事

北海道
札幌市

土木修繕
等工事

北海道
札幌市

発注機関

工 事 概 要

請負金額
（百万円）

工期

○○団地土木修繕工事

都市機構

整地工事○○㎡
道路工事○○ｍ
汚水管工事○○ｍ45

Ｈ23.8.20～
Ｈ24.2.10○○団地屋外整備工事

札幌市

整地工事○○㎡
道路工事○○ｍ
汚水管工事○○ｍ36

Ｈ20.9.10～
Ｈ21.3.20

工

事

名

称

上
記
以
外
注１ 工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請けとしての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。
注2 施工実績には、工事ごとに元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場合があります。
注３ 技術的適性に示した２工種が含まれていることを確認できる書類の写しを一部添付してください。例：工事内訳書、設計書 他

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならな
い事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュアル」を添付してください。

22

（記入例）
格付等 造園Ｂ

工事種別「造園」に係る調査票
独立行政法人都市再生機構【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日㈱アイランド造園

商 号 又 は 名 称
記

入

連
登

者
絡

録

所

名

営業部営業第一課

在

構

花

子

0123456号
地

機

03（1234）5678

先番

令和５年○月○日〒123-4567

東京都港区○○町○ｰ○

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

造 園

造園再整備工事

2 札幌市等における本店、支店または営業所等の所在地
本店、支店ま郵便番号 060-0001 所在地
たは営業所 札幌営業所
電話番号
011（765）4321
等の名称
注１
注２

北海道札幌市北区北○条○ｰ○ｰ○
FAX番号011（765）4320

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海
道住まいセンターが発注した同種工事の施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

25

10

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理
技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

一般建設業

1

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定

4 過去１5年間における元請施工実績
実績

工事区分

札
幌
市
等

造園再
整備工
事
造園再
整備工
事

工事場所

工

事

名

称

発注機関

工 事 概 要

請負金額
（百万円）

工期

北海道
札幌市

○○団地造園再整備工事 都市機構

広場整備工事、
植栽整備工事、遊戯施設整備工事他

45

Ｈ23.8.20～
Ｈ24.2.10

北海道
札幌市○○団地外構改修工事

園路・広場整備、植栽整備

36

Ｈ20.9.10～
Ｈ21.3.20

札幌市

上
記
以
外
注１ 工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。なお、植物管理工事は、施工実績に含まれないので、注意してください。
注2 施工実績には、工事ごとに元請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。また、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場合があります。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならな
い事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュアル」を添付してください。

23

（記入例）
電気B

格付等

工事種別「電気」に係る調査票
独立行政法人都市再生機構（電気設備修繕等）【北海道地区用】

東日本賃貸住宅本部 殿

この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日 令和５年○月○日
商 号 又 は 名 称

都市再生電気㈱代 表 者 氏 名
所

電

気

太

在

地 東京都千代田区九段北○-○-○

記 入 者 所 属 ・ 氏 名 営業部営業第一課
連

絡

先

登

録

郎

〒123－4567

機

電 話

03（1234）5678

ＦＡＸ

03（1234）5679

番

号

構

次

郎

0123456

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

電 気

電気設備修繕等工事

2 札幌市等における本店、支店又は営業所等の所在地
本店、支店又
郵便番号
は営業所等 札幌支店
電話番号
の名称
注１
注２

060-0001

所在地

011（234）5678

北海道札幌市中央区北○条西○ｰ○ｰ○
FAX番号011（234）5679

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式第1号及び同号別表の写し）を添付してください。
札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の施工実績が、必ず必要となります。

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

102

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定

4 過去１5年間における元請又は下請施工実績（（別紙_電気）「施工実績調査票（電気設備修繕等工事）」に施工実績を記載し添付してください。）

工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請又は下請としての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。なお、記載する件数は、工事区分表の技術的適性に掲げるところによります。

・ 電気設備修繕等工事… （別紙_電気）施工実績調査票(電気設備修繕等工事）による。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュア
ル」を添付してください。

24

施工実績調査票（電気設備修繕等工事）（別紙_電気）

格付等

電気B

番号

工事場所

1

北海道
石狩市

2

北海道
北広島市

工 事
種 別

電 気

【北海道地区用】（記入例）

商号又は名称

都市再生電気㈱工 事
電気設備修繕等工事区 分

記入者所属・氏名 営業部営業第一課

連

絡

先

発注機関
[元請]

工
事
概
要
(工事内容、構造、階数、棟数、戸数等）

請負金額
（百万円）

●●団地インターホン化工事

都市機構[㈱●●電業]

チャイムをインターホンに取替（ＲＣ造５階建８棟３２０戸）

6□□団地内蔵蓄電池取替工事

都市機構[□□電機㈱]照明器具内の蓄電池取替（ＳＲＣ造１４階建５棟７９０戸）

5

工

事

名

称

機構 次郎

03（1234）5678

工 期

H22.10.10～
H22.12.20
H23.1.15～
H23.5.18

元請又は
下請

下請
下請

3

4

5

注１：
注２：

注３：
注４：
注５：
注６：

工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。
施工実績には、工事ごとに元請け又は下請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。（下請けの場合は、元請けとの契約書、及び工事範囲、内容が証明できる書類の写しを一部添付のこと。）なお、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場合があります。
施工実績は、１件以上（最大５件まで）記載してください。
工事場所は都道府県名及び区市町村名を記入してください。
工事区分表の技術的適性に記載している共同住宅とは、それぞれの住宅に台所、便所及び浴室が完備されているものをいう。（寮と世帯向住宅の合築は不可とする。）
工期が確認できない契約書においては、工期が確認できる書類（CORINS等）を提出してください。

25

（記入例）
管Ｂ

格付等

工事種別「 管 」に係る調査票（機械設備修繕工事）【北海道地区用】

独立行政法人都市再生機構

東日本賃貸住宅本部 殿
この調査資料（及び添付書類）の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
提出日 令和５年○月○日
商 号 又 は 名 称

北海設備工業㈱代 表 者 氏 名
所

在地

記入者所属・氏名
連

絡

先

登

録

大
〒060-4567

地

太郎

札幌市中央区南○条西○ｰ○

営業部営業第一課

機構

電 話

011（123）4567

ＦＡＸ

011（123）4568

番

号

次郎

0123456

1 工 事 希 望
（工事種別）（工 事 区 分）

管

機械設備修繕等工事

2 在京地区における本店、支店又は営業所等の所在地
本店、支店又
は営業所等
の名称

郵便番号

本社

060-4567

電話番号

所在地

011（123）4567

北海道札幌市中央区南○条西○ｰ○
FAX番号011（123）4568

営業所等の所在地については、建設業許可申請書の写し（様式1号及び同号別表の写し）を添付してください。
注２ 札幌市等に営業所等を置いていない場合は、最寄り営業所等を記入してください。なお、この場合は、下記４ 「過去１5年間における元請又は下請施工実績」に、札幌市等における当機構、㈶住宅管理協会北海道住宅管理センター、又は当機構業務受託者 ㈱ＵＲコミュニティ北海道住まいセンターが発注した同種工事の施工実績が、必ず必要となります。
注１

3 技術者の配置状況
主任技術者数監理技術者数

102

総 数

注意： 監理技術者は、少なくとも１人の監理技術者資格者としての証の写しを添付してください。監記入する主任技術者数については監理技術者数を含めないでください。

※監理技術者を配置していない場合は、その理由を○で囲んでください。

1

一般建設業

2 特定建設業であるが、下請契約を建設業法で定める金額以下で実施する予定

4 過去１5年間における元請又は下請施工実績（（別紙_管）「施工実績調査票」に施工実績を記載し添付してください。）

工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における元請又は下請としての施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。なお、記載する件数は、工事区分表の技術的適性に掲げるところによります。

・ 機械設備修繕等工事… （別紙_管）施工実績調査票(機械設備修繕等工事）による。

5 施工マニュアル
居住中の共同住宅の住戸内、共用部分、敷地等において、修繕工事等を行うにあたって留意しなければならない事項（日常生活への配慮、安全の確保、工事車両の通行や駐停車、資材等の搬入出、工事騒音や振動等の対策、作業員等へのルールやマナーに関する教育・指導など）について、その対応方法を整備した自社の「施工マニュア
ル」を添付してください。

26

施工実績調査票（機械設備修繕等工事）（別紙_管）（記入例）【北海道地区用】
商号又は名称

格付等

管Ｂ

工 事
種 別

工 事
機械設備修繕等工事
区 分

管記入者所属・氏名

連

絡

先

発注機関
［元請］

工
事
概
要
(工事内容、構造、階数、棟数、戸数等）

請負金額
（百万円）

○○団地雑排水管修繕工事

都市機構[○○設備㈱]台所雑排水管修繕工事（ＲＣ造５階建２０棟８００戸）

12

北海道
札幌市

○△団地雑排水管修繕工事

都市機構[○△機械㈱]台所雑排水管修繕工事（ＲＣ造５階建１３棟５６０戸）

10

3

北海道
札幌市

△○団地雑排水管修繕工事

都市機構[△○設備㈱]台所雑排水管修繕工事（ＳＲＣ造１１階建２棟２２０戸）

8

4

北海道
札幌市

□○洗濯排水設備工事

都市機構[㈱□○機械]洗濯排水（直結）設備設置（ＲＣ造５階建８棟３２０戸）

6

5

北海道
札幌市

○×団地洗濯排水設備工事

都市機構[○×工業㈱]洗濯排水（直結）設備設置（ＳＲＣ造１４階建５棟７９０戸）

5

番号

工事場所

1

北海道
札幌市

2

注１：
注２：

注３：
注４：
注５：
注６：

工

事

名

称

北海設備工業㈱営業部営業第一課 機構 次郎
011（123）4567

工 期

H23.8.30～
H23.12.25
H20.5.15～
H20.8.2
H21.9.1～
H21.10.15
H22.10.10～
H22.12.20
H23.1.15～
H23.5.18

元請又は
下請

下請
下請
下請
下請
下請

工事区分表の工事内容と同種工事で、過去１5年間における施工実績を、請負金額の最も大きいものから順に記載してください。
施工実績には、工事ごとに元請け又は下請けであることが証明できる契約書若しくは上記内容が確認できる書類の写し（例：工事請負契約書、特定元方事業者の事業開始報告書）を一部添付してください。（下請けの場合は、元請けとの契約書、及び工事範囲、内容が証明できる書類の写しを一部添付のこと。）なお、機構等公共機関以外からの施工実績の場合は、必要に応じ原本の提示を求める場合があります。
施工実績は、１件以上（最大５件まで）記載してください。
工事場所は都道府県名及び区市町村名を記入してください。
工事区分表の技術的適性に記載している共同住宅とは、それぞれの住宅に台所、便所及び浴室が完備されているものをいう。（寮と世帯向住宅の合築は不可とする。）
工期が確認できない契約書においては、工期が確認できる書類（CORINS等）を提出してください。

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