気管支鏡セミナーより

クライオバイオプシー
出雲雄大1；猪俣刀祢麻里1；徐稔1；久世眞之1；粟野暢康1；
立恒1；吉村華子1；南禎秀1；高田康平1；飛野和則2；松島秀和3（気管支学．2019;41:652-656）
索引用語 ━━ クライオバイオプシー，間質性肺炎，肺癌，気道狭窄，再生検取することができたり（図 2），局所麻酔下胸腔鏡によるI．はじめに悪性腫瘍の診断，特に胸膜中皮腫の診断に有用であった

クライオバイオプシーは 2017 年より本邦でも使用可

り3，中枢気道狭窄の治療目的にも使用可能なため（図能となった気管支鏡の新しいツールであり，超音波気管3），今後本邦でもさらに普及していくものと考えられる．

支鏡（endobronchial ultrasound，EBUS）と同様に呼吸器診療に必要な呼吸器内視鏡手技となってきている．

III．びまん性肺疾患に対する TBLC

EBUS については本セミナーの別稿や呼吸内視鏡実践マ

TBLC では小葉辺縁部から中心部に向けて 5〜10 mm

ニュアル1，気管支鏡ベストテクニック改訂 2 版2 に詳し

程度の組織片が採取され，複数の細葉を観察することがく述べられており，検査前に参照されることをお勧めす可能である（図 4）．TBLC では，従来の鉗子生検の約 125

る．

倍（体積比）の組織量が採取されるとされており4，採取

本稿では，クライオバイオプシーを実際の臨床で行う際の注意点やコツなどを中心に述べる．

II．クライオバイオプシー（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）

検体量からもこれまでの鉗子生検とは比較にならないことがわかる．びまん性肺疾患に対してはこれまで諸外国より多くの研究結果が報告されており5-9，最新の review
でも診断率は 70〜80% とされ10，TBLC の有用性はかなり確立されてきたものと考えられる．当院でもこれまで従来の鉗子を用いた経気管支肺生検は，採取検体が非鉗子生検では診断が困難であった疾患の病理診断が得ら

常に小さく挫滅も強いためしばしば確定診断や PD-L1

れ，ステロイドや免疫抑制剤などの治療方針決定に有用などの免疫染色が困難なことがあり，特にびまん性肺疾であった症例が増えており，臨床的有用性は非常に高い

患では，間質性肺疾患であるかどうかの確認に留まり，と考えられる11．しかしながら外科的肺生検との診断一subtype の診断は非常に困難であった．2010 年頃より諸致率が高くないといった報告もあり，どのような疾患・外国では肺腫瘍の診断・遺伝子検査および，びまん性肺subtype により有用であるかの検討はこれからも必要で疾患の鑑別のために，気管支鏡下にクライオプローブにあろう12．

よる肺生検（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）が行われるようになってきた（図 1）．クライオプローブはIV．肺腫瘍に対する TBLC

先端部の温度が最低約−45℃ まで冷却され，先端部が接一方で，肺腫瘍に対する TBLC の報告はびまん性肺疾

触することにより周囲の組織が凍結され，凍結された組患に対するものと比較すると少ない．これは，諸外国で織はプローブの先端部と接着しているため，そのまま引は肺腫瘍が疑われる肺末梢の孤立性陰影に対する診断はきちぎることで挫滅が少なく，大きな検体を採取するこ経気管支生検ではなく CT ガイド下経皮生検（CTNB）でとが可能である．つまり TBLC では，従来の鉗子によるあることに起因するものと思われる．海外の多施設共同生検と同じく気管支鏡を用いてより多くの組織材料を採試験からは，診断率は TBLC 群が有意に良好であった

1日本赤十字社医療センター呼吸器内科；2飯塚病院呼吸器内科；3さいたま赤十字病院呼吸器内科．
著者連絡先：出雲雄大，日本赤十字社医療センター呼吸器内科，〒150-8935 東京都渋谷区広尾 4 丁目 1 番 22 号
（e-mail: izumo̲takehiro@
med.jrc.or.jp）．
第 31 回気管支鏡セミナーで「クライオバイオプシー」として講演されたものである．
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図 1.

クライオバイオプシーの実際．

図 3.

図 2.

気道狭窄に対するクライオバイオプシー．

鉗子生検検体とクライオバイオプシー検体の比較．

（95.0% vs. 85.1%，p＜0.001）と報告されている13．確かに
TBLC では挫滅の少ない大きな検体が採取されるため，

図 4. クライオバイオプシー検体組織像．小葉と両端に肺動脈および肺静脈が採取されている．

免疫チェックポイント阻害薬選択のための PD-L1 染色や，EGFR-TKI 治療後の再生検に有用であろうと思われる．
出血が多いことは，採取されたクライオバイオプシーる．

組織検体に肺動脈や肺静脈を認めることがあることから

V．TBLC の実際も理解しやすい（図 4）．当院の Kuse らがまとめたクライオバイオプシーの後ろ向き検討では，重篤な合併症は当院における TBLC の手順などについて述べる．当院なく安全で，診断的有用性が確認された14．これを受けてでは 2019 年 4 月現在，約 140 名の患者に TBLC を行っ現在，日本赤十字社医療センター，さいたま赤十字病院ている．多くはびまん性肺疾患に対する診断目的である

お よ び 飯 塚 病 院 と 前 向 き 多 施 設 共 同 研 究（UMINが，肺癌疑いの結節や中枢気道狭窄に対する治療および000033284）を行っており，2020 年度にはその結果がまと局所麻酔下胸腔鏡でのクライオバイオプシーも含まれまる予定である．

る．これまでのところ合併症は肺炎 1 例，気胸 3 例であ「準備」

り，重篤な出血は発生していない．しかしながら実際の・気管支鏡；BF-1TQ290 および BF-1T260（オリンパ

手順でも述べるように TBLC ではこれまでの鉗子生検ス），EB-530T（富士フイルム）などの処置用スコープをと比較して明らかに気道内出血が多いため，TBLC の際用いる．当院では富士フイルムの EB-530T を使用していにはバルーンカテーテルを併用して止血することを勧める．チャンネル径 2.0 mm の細径スコープでも 1.9 mm

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図 6.
図 5.

カフ上吸引口からバルーンカテーテルを挿入．

挿管チューブとバルーンカテーテル．
オリーブオイルを塗ることおよび先端を挿入前に少し曲のクライオプローブはぎりぎり挿入可能ではあるが，クげておくことがポイントである．
バルーンカテーテルは，ライオプローブの屈曲による損傷や出血時の対応などの挿管チューブの先端より少し手前から気管壁に突き刺さことを考えると，上記の処置用スコープの使用を勧める．

るように出てくるので，バルーンカテーテルがうまく進・ク ラ イ オ プ ロ ー ブ；1.9 mm と 2.4 mm の 2 種 類 がまないときは挿管チューブをより末梢側へ動かしたりしある．てバルーン先端が気管内に出てくるようにする．上葉支1.9 mm プローブ：通常はこの 1.9 mm を使用する．凍結時間は 6〜7 秒のことが多い．に入れる場合は難しい場合があるので，クライオプロー
ブを挿入してクライオプローブ自体で上葉支へ押し上げ

2.4 mm プローブ：中枢気道狭窄に対する処置に使用

ると挿入可能なことが多い．バルーンカテーテルが挿入することが多い（1.9 mm プローブでも処置は可能であできたらバルーンカテーテル内のスタイレットを抜く．

る）．凍結時間は 5〜6 秒のことが多い．

・バルーンが膨らむかどうかを，air を 2.5 ml 程度入クライオプローブを事前に生理食塩水の中で凍結されて確認する．
その後気管支鏡の鉗子口から 10 倍希釈しせ，アイスボールを作り凍結作業に問題ないか確認してたエピネフリンを，バルーンカテーテルを挿入した気管おく．このときプローブを動かしているとアイスボール

支に 1 ml 程度散布しておく．

ができないため，静かに生理食塩水にプローブをつける．

・クライオプローブを気管支鏡の鉗子口から挿入す・挿 管 チ ュ ー ブ；SACETT Suction Above The Cuff

る．びまん性肺疾患の場合はまず下葉から行う．生検はEndotracheal Tube カフ上吸引付き PORTEX 8.0 mm．

違う葉で 2 か所，区域も変えて 2 か所の合計 4 か所が理

カフ上吸引用側管からバルーンカテーテルを挿入す．しかしながら想である（例：B8a→B9a→B3a→B2b など）

る．使用前にカフを取り除いて用いている．バルーンカ

出血や酸素化低下などから下葉 2 か所，上葉 1 か所にな

テーテルおよびカフ上吸引用側管にはオリーブオイルをることも多い．末梢の場合は，胸壁から 1 cm 離れたとこ使用して，バルーンカテーテルの滑りをよくしておく（図ろで生検する．当院ではクライオプローブを挿入する前5）．に radial EBUS で病変の位置を確認し，TBLC を行うよ・バルーンカテーテル；フォガティー動脈塞栓除去カ

うにしている．事前に BAL を行う場合は，BAL の部位でのクライオバイオプシーは避ける（生理食塩水を凍結

テーテル エドワーズライフ．
E-080-4F シャフト 4 Fr 80 cm を使用している．事前にさせて採取してしまうリスクがあるため）．葉間胸膜，横バルーンが膨らむか，損傷がないかの確認をしておく（図隔膜に接する部位は透視の正面像ではわからないことが5）．

あるため，B8a などは注意が必要である．クライオプロー「生検手順とポイント」

ブは硬いので，末梢まで進まないことがあるが，先当た・バルーンカテーテルにオリーブオイルをよく塗り，挿管チューブのカフ上吸引用側管から挿入しておく（図6）（吸引口からぎりぎりでないところまでバルーンカりした部位が必ずしも胸膜とは限らないことに留意する（図 7）．
・クライオプローブの位置を透視で確認し，1.9 mm
径では通常 6 秒，2.4 mm 径では通常 5 秒フットスイッチ

テーテルは進めておく）．
・当院では鎮静は，通常の気管支鏡と同じように塩酸ペチジンおよびミダゾラムを使用している．

を踏み凍結させる．その後魚釣りのごとく「クッ」と勢いよく瞬間的に引いて，気管支鏡ごと引いてくる．ここ・バルーンカテーテルを生検予定の亜区域支（区域支）で気管支鏡がたるんでいると最初の「クッ」で力が伝わまで挿入する．バルーンカテーテルは滑りが悪いため，らないため，気管支鏡は必ずたるませないように保持す

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図 7.

X 線透視でクライオプローブ先端の位置を確認．

る．採取検体を生理食塩水に落とすまでフットスイッチは踏みっぱなしにしておく．踏み続けないと途中で検体が落ちてしまうことがあり，注意が必要である．フット

図 8.

陰圧にて採取検体処理．

スイッチを踏んでも，本体から出る音が小さく，また秒数のカウントが「0」から始まるため，自分でカウントしながら行うほうがいい（踏むと同時に「0」と数える）．

VI．おわりにクライオプローブを引き抜くときに気管支鏡が抜けない

本稿では TBLC について述べた．TBLC はびまん性肺ことがあるが，それは中枢を生検しようとしている場合疾患および進行癌の診断，検体採取，気道狭窄の治療にや，最初の「クッ」という動作が遅い場合などに多い．

おいて有用であり今後本邦でもさらに広がっていくと考このときはいったんフットスイッチを離してやりなおす

えられる14,15．しかしながらびまん性肺疾患においてはことを勧める．気管支鏡を引き抜く際，右手は鉗子口の外科的肺生検との診断一致率が高くないといった報告もところでクライオプローブと気管支鏡を同時に支える．

あり，どのような疾患により有用であるかの検討はこれ

この際にクライオプローブが折れ曲がるとクライオプからも必要であろう12．また，検査時の気道内出血は通常ローブの耐久性が下がるので，注意が必要である．の気管支鏡検査より明らかに多いため，本稿で概説した・クライオプローブを気管支鏡ごと引き抜くと同時にごとくバルーンカテーテルなどを用いて合併症予防を行

すぐにバルーンを膨らませる．通常 2.5 ml 程度の air をうことは重要である．TBLC はこれまでの気管支鏡検査入れる．と操作方法などが異なるところも多いため，導入時には・検体のついたクライオプローブは生理食塩水に入れ，検体を溶かしながら生理食塩水に落とす．検体がとハンズオンセミナーへの参加や既に導入している施設への見学・研修をお勧めしたい．

れたらすぐに気管支鏡を挿入して出血を確認する．
・採取検体後は，2〜3 ml の生理食塩水を入れた 20 ml
シリンジに検体を入れて用手的に陰圧をかける．当院では約 30 秒間陰圧をかけてクライオ検体を膨らませている（図 8）．
・採取検体が小さい場合には凍 結 時 間 を 1.9 mm プ
ローブの場合は 6→7 秒，2.4 mm プローブの場合は 5→6秒に延長する．
・バルーンカテーテルでの wedge は，気管支鏡が再挿入されたら 60 秒程度で一度バルーン拡張を解除（deflation）してみる．出血が続いている場合は再度バルーンを拡張して，60 秒程度追加で wedge する．

REFERENCES
1．出雲雄大，責任編集．呼吸器内視鏡実践マニュアル．医療科学社；2015.
2．浅野文祐，宮澤輝臣，編集．気管支鏡ベストテクニック．
改訂 2 版．中外医学社；2017.
3．Nakai T, Matsumoto Y, Sasada S, et al. Cryobiopsy during flex-rigid pleuroscopy: an emerging alternative biopsy method in malignant pleural mesothelioma. Acomparative study of pathology. Jpn J Clin Oncol. 2019;49:559-566.
4．奥寺康司．
病理診断の実際．
Jpn Open J Respir Med．
2017;
1:e00004.
5．Babiak K, Hetzel J, Krishna G, et al. Transbronchialcryobiopsy : a new tool for lung biopsies. Respiration.

The Journal of the Japan Society for Respiratory Endoscopy―Vol 41, No 6, Nov 2019―www.jsre.org

655

Cryobiopsy―Izumo et al

2009;78:203-208.
6．Pajares V, Puzo C, Castillo D, et al. Diagnostic yield oftransbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: arandomized trial. Respirology. 2014;19:900-906.
7．Tomassetti S, Wells AU, Costabel U, et al. Bronchoscopic lung cryobiopsy increases diagnostic confidence
in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:745-752.
8．Poletti V, Hetzel J. Transbronchial cryobiopsy in diffuse
parenchymal lung disease : need for procedural standardization. Respiration. 2015;90:275-278.
9．Dhooria S, Mehta RM, Srinivasan A, et al. The safety
and efficacy of different methods for obtaining transbronchial lung cryobiopsy in diffuse lung diseases. Clin
Respir J. 2018;12:1711-1720.
10．Lentz RJ, Argento AC, Colby TV, et al. Transbronchialcryobiopsy for diffuse parenchymal lung disease : astate-of-the-art review of procedural techniques, current
evidence, and future challenges. J Thorac Dis. 2017 ; 9 :2186-2203.

11．Yoshimura H, Awano N, Inomata M, et al. Diagnostic
utility of transbronchial lung cryobiopsy: Two cases ofanti-aminoacyl-tRNA synthetase syndrome with respiratory failure. Respir Investig. 2019;57:399-403.
12．Romagnoli M, Colby TV, Berthet JP, et al. Poor Concordance between Sequential Transbronchial Lung Cryobiopsy and Surgical Lung Biopsy in the Diagnosis of Diffuse Interstitial Lung Diseases. Am J Respir Crit CareMed. 2019;199:1249-1256.
13．Hetzel J, Eberhardt R, Herth FJ, et al. Cryobiopsy increases the diagnostic yield of endobronchial biopsy: amulticentre trial. Eur Respir J. 2012;39:685-690.
14．Kuse N, Inomata M, Awano N, et al. Management andutility of transbronchial lung cryobiopsy in Japan. RespirInvestig. 2019;57:245-251.
15．Arimura K, Tagaya E, Akagawa H, et al. Cryobiopsy
with endobronchial ultrasonography using a guide
sheath for peripheral pulmonary lesions and DNA
analysis by next generation sequencing and rapid onsite evaluation. Respir Investig. 2019;57:150-156.

Cryobiopsy for Pulmonary Disease
Takehiro Izumo1; Minoru Inomata1; Naoyuki Kuse1; Nobuyasu Awano1;
Mari Tone1; Tatsunori Jo1; Hanako Yoshimura1; Jonsu Minami1;
Kouhei Takada1; Kazunori Tobino2; Hidekazu Matsushima3(JJSRE. 2019;41:652-656)
KEY WORDS ━━ Cryobiopsy, Interstitial lung disease, Lung cancer, Bronchial stenosis, Re-biopsy
1Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center, Japan; 2Department of Respiratory Medicine, Iizuka Hospital, Japan; 3Department of Respiratory Medicine, Saitama Red Cross Hospital, Japan.
Correspondence: Takehiro Izumo, Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center, 4-1-22 Hiroo, Shibuya-ku,
Tokyo 150-8935, Japan (e-mail: izumo̲takehiro@med.jrc.or.jp)．

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