Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Zoonotic andEmerging Infectious Diseases
Division of Healthcare Quality Promotion
血管内カテーテル関連感染予防のためのクロルヘキシジン含有ドレッシングの使用に関する推奨2017年改訂版
2017 Updated Recommendations on the Use of Chlorhexidine-Impregnated Dressings forPrevention of Intravascular Catheter-Related Infections

監訳：

森兼 啓太

山形大学医学部附属病院

検査部・感染制御部

読者のみなさまへ
CDCの血管内カテーテル関連血流感染防止ガイドラインが、このたび部分的に改訂された。
前回の改訂は 2011 年 4 月に行われ、最新の研究成果に基づく推奨内容を盛り込んだ内容になっていたが、今回改訂の対象となったクロルヘキシジングルコン酸塩（CHG）含有ドレッシングの推奨は、当時より違和感を感じていた。
主な問題点は以下の二つであった：（1）基本的な感染対策を含む様々な方策を講じているにもかかわらず感染率が高い場合にのみ、CHG 含有ドレッシングの使用を限定的に推奨する内容となっていたこと（2）当時既に上市されており、同等の効果を持つと考えられたゲル状ドレッシング剤に対する推奨が無く、スポンジ剤のみを推奨する内容となっていたこと（1）に関してであるが、ガイドラインが推奨の根拠として引用した論文では、CHG 含有ドレッシング剤を使用しない対照群において、1,000 カテーテルあたり 1 程度の低い感染率であった。介入群では、対照群に対して 50％以上の感染リスク低減効果を得ることができていた。感染率が高い場合にのみ推奨することは、引用されている論文の主旨と合致しなかった。
（2）に関しては、引用論文がスポンジ剤を使用したものであり、ゲル状ドレッシング剤に関する無作為化比較試験の結果がまだ公開されていなかったため、やむを得ない面はあった。それでも、ゲル状ドレッシング剤に関して何らかの言及はあっても良いのではないかと感じていた。

CDC ガイドラインの策定にあたる諮問機関である HICPAC もおそらくこの問題を認識していたと思われる。更に、2011 年

版が発出された翌年にゲル状ドレッシング剤の効果に関する無作為化比較試験の結果が公開され、スポンジ剤と同様に50％以上の感染リスク低減をもたらすものであることが判明した。その後、HICPAC 会議でこの問題が取り上げられ、部分的な改訂を行うこととなった。

その一方で、HICPAC は今回の改訂で有害事象にも着目した。CHG に対する皮膚炎やアレルギー性反応は以前から知られており、2 ヶ月未満の新生児に対する使用は承認されていない。今回の改訂ではこれより上の年齢層に関しても検討され、感染防止効果と有害事象の双方を考慮して推奨を策定している。

今回の改訂は、科学的根拠と有害事象の双方を十分に検証した、バランスのとれた内容と言える。この改定は、日本の医療現場におけるカテーテル関連血流感染防止を考える上で大いに参考になるものであろう。

山形大学医学部附属病院

検査部・感染制御部

森兼

啓太

1

略語一覧
BSI

略語

血流感染

定義

CABSI

カテーテル関連血流感染

CHG

クロルヘキシジングルコン酸塩

CDC
C-I

CLABSI
CMS

CRBSI
CRI

CVC

2

米国疾病管理予防センター
クロルヘキシジン含有中心ライン関連血流感染

メディケア・メディケイドサービスセンター
カテーテル由来血流感染
カテーテル由来感染
中心静脈カテーテル

FDA

略語

GRADE

HICPAC
ICU
IV

MSB

NICU
PICU

PCICU
RCT
SR

米国食品医薬品局

定義

Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
医療感染管理対策諮問委員会
集中治療室
静脈内

マキシマル・バリアプリコーション
新生児集中治療室
小児集中治療室

小児心臓集中治療室
無作為化比較試験

システマティック・レビュー

目次
読者のみなさまへ……………………………………………………………………………………………… 1
1.0

概要… ……………………………………………………………………………………………………… 4
1.1 推奨… ……………………………………………………………………………………………………………………… 4

2.0 背景… ……………………………………………………………………………………………………… 5
3.0

方法… ……………………………………………………………………………………………………… 6
図 1：2010 年 1 月から 2017 年 3 月 6 日までに公表された論文の体系的検索の結果…………………………………… 6
表 1.

4.0

推奨のカテゴリー分類法… …………………………………………………………………………………………… 7

エビデンスの概要… ……………………………………………………………………………………… 8
4.1 18 歳以上の患者… ………………………………………………………………………………………………………… 8
4.1.1 ドレッシングおよび皮膚消毒… ………………………………………………………………………………… 8
4.1.2 カテーテル由来血流感染… ……………………………………………………………………………………… 8
4.1.3 カテーテル由来感染… …………………………………………………………………………………………… 8
4.1.4 製品に由来する有害事象… ……………………………………………………………………………………… 9
4.1.5 クロルヘキシジン耐性… ………………………………………………………………………………………… 9
4.1.6 エビデンスの限界… ……………………………………………………………………………………………… 10

4.2 18 歳未満の患者… ………………………………………………………………………………………………………… 11
4.2.1

ドレッシングおよび皮膚消毒… ………………………………………………………………………………… 11

4.2.3

カテーテル関連血流感染… ……………………………………………………………………………………… 11

4.2.2
4.2.4
4.2.5
4.2.6
4.2.7
4.2.8

カテーテル由来血流感染… ……………………………………………………………………………………… 11
感染源不明の血流感染… ………………………………………………………………………………………… 12
局所カテーテル感染… …………………………………………………………………………………………… 12製品に由来する有害事象… ……………………………………………………………………………………… 12
クロルヘキシジン耐性… ………………………………………………………………………………………… 12
エビデンスの限界… ……………………………………………………………………………………………… 12

5.0 18 歳以上の患者に使用する際の考慮事項……………………………………………………………… 13

6.0

参考文献… ………………………………………………………………………………………………… 14
貢献者… ………………………………………………………………………………………………………………………… 16
CDC のスタッフと契約者… …………………………………………………………………………………………………… 16
医療感染管理対策諮問委員会… ……………………………………………………………………………………………… 163

1.0 概要

2011 年、米国疾病管理予防センター（CDC）と CDC の医療

感染管理対策諮問委員会（HICPAC）は、「血管内カテーテル
関連感染予防のための CDC ガイドライン」を発表した 1 。

このガイドライン（以下、2011 年ガイドラインと称する）

1.1 推奨1.  18 歳以上の患者

a. カ テーテル由来血流感染（CRBSI）またはカテーテル

関連血流感染（CABSI）を低減するための臨床適応を明記した FDA 承認済みのラベルのあるクロルヘキシには、血管内カテーテル由来感染予防のための多要素から

ジン含有ドレッシングを、短期留置用の非トンネル

ヘキシジン含有（C-I）ドレッシングの使用に関する二点の

8 - 1 2 （セ使用することが推奨される。
（カテゴリー IA）

なる介入（「バンドル」）に含まれる他の戦略と共に、クロル推奨が含まれた。2017 年までに、静脈内（IV）カテーテル、
中心静脈カテーテル（CVC）、および動脈カテーテルと共に使用するための、一つ以上のこれらのタイプのドレッシン
グの有益性と有害性に関して、追加のエビデンスが明らかになった 2,3 。米国食品医薬品局（FDA）は、カテーテル挿入部位への細菌透過に対するバリアとしての本デバイスの有効性、および使用中のドレッシング内のバイオバーデン低減におけるクロルヘキシジンの有効性を証明する実験室試

験データに基づいて、C-I ドレッシングを承認した。FDAはまた、臨床試験データの成績に基づき、カテーテル由来
血流感染（CRBSI）の予防という特異的な適応に対して、これらのドレッシングの一部を承認した 4 。

本文書は、C-I ドレッシングの使用に関するエビデンスに基づく推奨を行うものであり、2011 年ガイドラインの一部の推奨を改訂したものである。推奨事項は次の 4 点に基づいている：1）英語で 2010 年 1 月 1 日から 2017 年 3 月

6 日までに公表された文献のシステマティック・レビュー、型中心静脈カテーテルの挿入部位を保護するためにクション 5.0 の 18 歳以上の患者に使用する際の考慮
事項を参照）。

2. 18 歳未満の患者

a. ク ロルヘキシジン含有ドレッシングは、皮膚に重篤な有害反応が生じるリスクがあるため、早産児における短期留置用の非トンネル型中心静脈カテーテル

挿入部位を保護するための使用は推奨されない。（カテゴリー IC）1 3 , 1 4

b. 18 歳未満の小児患者および非早産児における短期留
置用の非トンネル型中心静脈カテーテル挿入部位を保護するためのクロルヘキシジン含有ドレッシングの使用に関しては、この年齢群における有効性および安全性について公表された質の高い研究によるエビデンスが不足しているため、いかなる推奨も策定できない。
（未解決問題）1 4 , 1 52）エビデンスの質のシステマティックなグレード分類 5 - 7

これらの推奨は、2011 年ガイドラインの「カテーテル挿入

染予防専門家からの情報提供、4）一般からの情報提供。推における C-I ドレッシングに関する 2 点の記載内容のみを（付録表 4 および付録表 5）、3）CDC および HICPAC の感奨の最終決定に先立ち、CDC は、推奨案に関して HICPAC

および一般からの意見を募り、それらのコメントについて

部位のドレッシング法（推奨 12 および 13）」のセクション
代替するものである。

再検証し、該当する変更を組みこみ、2017 年 5 月に公開

短期留置用の非トンネル型 CVC への C-I ドレッシング使用

め、
HICPAC は改訂された推奨を全会一致で可決承認した。

テル、動脈カテーテル、および 2011 年ガイドラインに述

テレビ会議において最終的な HICPAC からの推奨案を求に関する改訂版の推奨は、トンネル型 CVC、末梢静脈カテー
べられている他の項目についてのその他の推奨を代替する
ものではない。

4

2.0 背景2011 年、CDC と HICPAC は「血管内カテーテル関連感染予防のためのガイドライン」1 を発表し、その中で C-I ドレッ

シングについて次の 2 点の推奨が含まれていた：●教育・訓練、クロルヘキシジンによる適切な皮膚消毒、

およびマキシマル・バリアプリコーション（MSB）などの基本的な予防策を遵守しているにもかかわらず中心ライ
ン血流感染（CLABSI）発生率が減少しない場合には、生後 2 ヵ月を超える患者において、一時的な短期留置用カテーテルにクロルヘキシジン含有スポンジドレッシングを使用する 1 2 - 1 4 , 1 6 [ カテゴリー IB：2011 年版では、実施が強く推奨され、いくつかの実験的、臨床的または疫学的研究および強い理論的根拠によって支持されるもの、またはエビデンスは限られているが広く認められた●手技（無菌操作など）、と定義されている ]。


他のタイプのクロルヘキシジンドレッシングに関する推奨はない（未解決問題：2011 年版では、エビデンスがない、またはその効果に関してコンセンサスが得られていないため未解決問題とされるもの、と定義されている）。
2011 年の推奨は、論文のデータベース初回収載日が 2009年 12 月までの公表されたエビデンスに基づいた。エビデンスは、C-I スポンジドレッシングについて検討した無作
為化比較試験
（RCT）およびシステマティック・レビュー（SR）から構成されたが、他のタイプの C-I ドレッシングは検討されなかった。2010 年 1 月から 2017 年 3 月の間に、下記を含む新しいエビデンスが蓄積された：

1. C-I スポンジドレッシング 8 または C-I ゲルドレッシン
グ 1 1 について検討した 2 件の RCT

2. 2 つのタイプの C-I ドレッシングを単一の製品クラスとして評価した 2 件のメタアナリシス 1 7 , 1 8

3. CLABSI 予防戦略に関する専門学会の概要 1 9 （CDC の専門家がこの文書の作成に加わり、異なる 2 種の C-I
ドレッシングを単一の製品クラスとして評価した章が設けられている）。

5

3.0 方法

2 名のレビューアー（Dasti と Overholt）が、2017 年 3 月 6未満の患者と定義）における C-I ドレッシングに関する公び 付 録 表 3）。 ま た、2 名 の レ ビ ュ ー ア ー（Overholt とCDC は、成人（18 歳以上の患者と定義）および小児（18 歳

表文献の検索ガイドとして、PICO（患者、介入、対照、結果）
フォーマットを用いて、次のとおり鍵となる質問を設定した 5。

1. C-I ドレッシングの使用は、標準ドレッシングの使用と比較して、成人および小児における短期留置用の非ト
ンネル型中心静脈カテーテルに関連する血管内感染リ
スクに影響するか。

CDC は、C-I ドレッシングに関し、入手可能な最良のエビ日までに公表された MEDLINE および Cochrane Library の収載論文を体系的に検索した（付録表 1、付録表 2、およStone）が論文タイトルと抄録をスクリーニングし、下記に該当する場合に全文を入手した：
1. 鍵となる質問に関連する

2. 無作為化比較試験（RCT）、システマティック・レビュー、またはメタアナリシス

3. 英語で書かれている

4. 研究の全文が入手できる（公表されている会議抄録を除く）。

デンスに関するシステマティック・レビューを実施した。

CDC は 次 に、Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation（GRADE）法の修正版を利用して入手可能なエビデンスの質を評価し、推奨の強度を決定し、エビデンスと推奨の関係を示した 6 , 7 , 2 0 。

図 1：2010 年 1 月から 2017 年 3 月 6 日までに公表された論文の体系的検索の結果
検索語により特定された 119 論文

2011 年ガイドラインで引用された 7 論文

主題の専門家により提言された 7 論文対象基準（タイトルと抄録）に対してスクリーニングした重複のない 133 論文

除外した 106 論文

103 論文：鍵となる質問に関連しない
対象基準（全文）に対してスクリーニングした 27 論文     3 論文：無作為化比較試験またはシステマ
ティック・レビューでない除外した 19 論文

12 論文：鍵となる質問に関連しない
  7 論文：無作為化比較試験でない

18 歳以上の患者について記述した 5 論文

6

18 歳未満の患者について記述した 3 論文

これらのレビューアーは論文全文を再検証し、下記に該当する論文を除外した：

1. 透析を対象に実施されたEvidence-Based Practice が作成した指標を利用して、各RCT のバイアス・リスクを評価した（付録表 8 および付録
表 9）。

2. RCT ではない（図 1）。

ガイドライン執筆グループ（感染対策およびエビデンスに見解の不一致は討議により解決した。

て記載）が、エビデンスのレビューから得た所見を再検証

対 象 基 準 を 満 た す 研 究 に つ い て、2 名 の レ ビ ュ ー ア ー（Overholt と Stone）が、次の項目に関するデータを抽出した：研究の著者、年、研究デザイン、目的、対象集団、介入内容、アウトカムの定義、介入と対照事象、ハザード比、

信頼区間、および p 値。レビューアーは、皮膚消毒薬および日々のクロルヘキシジン清拭の詳細が論文に記述されていない場合には、それらの研究の著者に連絡を取って確認した。さらにレビューアーは、論文に本来発表されていたとおりのデータを抽出し、見解の相違については討議により解決した。2 名のレビューアー（Overholt と Stone）が、近年の CDC および HICPAC ガイドラインで使用されたとおり、ペンシルベニア大学の Health System’s Center for

表 1.

基づくガイドライン作成の専門家から構成され、著者としし、短期留置用の非トンネル型カテーテルに関連する感染予防に使用される C-I ドレッシングの有益性と有害性のバ
ランスに基づく推奨を考案した。各推奨の強度は、以前のCDC 医療感染対策ガイドラインに使用されたカテゴリー
分類法に基づいた（表 1）。執筆グループは、推奨の考案に際して、次の点を考慮しなかった：背景となるカテーテル
使用比、またはカテーテル由来感染の発生率が異なる医療施設における C-I ドレッシングの費用または費用対効果、
医 療 機 関 や 医 療 機 関 群 に お け る ド レ ッ シ ン グ の 選 好、
ドレッシングの貼りやすさ・剥がしやすさ・合併症視診の容易さに関する医療機関の意見、カテーテルケアの他の側面に対するドレッシング使用の影響（ドレッシング交
換頻度、カテーテル素材との適合性など）。

推奨のカテゴリー分類法 2 1 , 2 2
カテゴリー
ⅠA

ⅠB

ⅠC

Ⅱ

推奨なし／未解決問題

内容

質が高い～中等度のエビデンスによって支持される強い推奨であり、正味の臨床的有益性または有害性を示唆するもの

質が低いエビデンスによって支持される強い推奨であり、正味の臨床的有益性または有害性を示

唆するもの、または質が低い～極めて低いエビデンスによって支持される許容されている手技（無菌操作など）州または連邦規制により要求される強い推奨

いずれかの質のエビデンスにより支持される弱い推奨で、臨床的な有益性と有害性の妥協点を示
唆するもの

有益性と有害性の妥協点が不明確な質が低い～極めて低いエビデンスが存在する未解決問題、
または、当該介入のリスクおよび有益性を天秤にかけることが不可欠とみなされるアウトカムに関して公表エビデンスがない未解決問題

ガイドライン作成過程に関するその他の詳細は、他所に述べる 2 1 , 2 2 。

7

4.0
4.1

エビデンスの概要

18 歳以上の患者

5 件 の RCT で、この年齢群における 1 種類以上の血管内4.1.2 カテーテル由来血流感染

質の高いエビデンスにより、CRBSI 発生率低減のための C-I

ドレッシングの使用の有益性が示唆された。これは 4 件のRCT に基づいており、全てバイアス・リスクが低いと評価

カテーテル由来感染について言及されていた（付録表 4）されている。CRBSI 発生率の低減は、C-I スポンジドレッシて極めて重要と分類した：CRBSI およびカテーテル由来感

ングを評価した 1 件の RCT1 1 において認められた。3 件のン耐性は重要なアウトカムとみなした。5 件の研究の結果

たは標準ドレッシングとの比較 1 1 、および C-I スポンジド

8 - 1 2 。CDC は、以下の感染アウトカムを、意思決定にとっ染（CRI）。製品に由来する有害事象およびクロルヘキシジ

は、血管内カテーテル由来感染および製品に由来する有害ングを評価した 3 件の RCT8 , 1 0 , 1 2 、および C-I ゲルドレッシ

より大規模な試験では、C-I ゲルドレッシングと高粘着性まレッシングと標準ドレッシングとの比較 1 0 , 1 2 が行われた

事象の発生率に影響する可能性がある次の条件が異なるた（付録表 4）。これらの研究のうち 1 件 1 0 は、C-I スポンジ

カテーテル留置中に使用する皮膚消毒薬、カテーテルのタ

た。C-I スポンジドレッシングの有効性を評価した 4 つ目のめ、直接比較は不可能であった：カテーテル挿入前およびドレッシングの有益性が観察されたために早期に中止されイプと挿入部位、スルファジアジン銀 - クロルヘキシジン

より小 規 模 な RCT では、ドレッシングのタイプによる予防バンドルの他の要素、ドレッシング交換頻度、病棟、録患者が少なかったため早期に中止された。2 件の大規模含有カテーテルの使用、臨床アウトカムの定義、CLABSI
および被験者の健康状態の重症度とタイプ。

CRBSI 発生率に差は認められなかった 8 。この研究は、登RCT1 1 , 1 2 では、十分な検出力を得るために、中心静脈および動脈カテーテル挿入患者を登録した。これらの RCT のうち5 件の RCT 中 4 件 9 -1 2 の著者は、研究対象の C-I ドレッシン

1 件 1 1 では、カテーテルのタイプ別にサブ解析が行われ、および／または製造元の従業員であることを報告している。

脈カテーテル使用患者では CRBSI 発生率に差は見られなグ製造元から資金および／または材料を受領していること、
4.1.1 ドレッシングおよび皮膚消毒

CVC 使用患者では CRBSI 発生率が有意に低減されたが、動かった（付録表 6）。

5 件の RCT 中 1 件 1 1 では、透明な C-I ゲルドレッシング

4.1.3 カテーテル由来感染

ルゲン性ドレッシングと比較されていた。4 件の研究では、

C-I ドレッシング使用の有益性が示唆された。これは 4 件

が高粘着性透明ドレッシングまたは標準的な通気性低アレ

透明な粘着性ドレッシングで被覆された C-I スポンジが透明な粘着性ドレッシング単独と比較されていた 8 - 1 0 , 1 2 。こ

質が中等度のエビデンスにより、CRI 発生率低減のためのの RCT に基づいており、バイアス・リスクは中等度 9 お

よび低い 8 , 1 1 , 1 2 と評価され、C-I ゲルドレッシングと高粘れら 4 研究のそれぞれにおいて、透明な粘着性ドレッシン

着性および標準ドレッシングとの比較 1 1 、または C-I スポ

明記されている。しかし、透明な粘着性ドレッシングの説われた（付録表 4）。2 件のより大規模な研究では、高粘着過性のポリウレタン製閉鎖性ドレッシング 8 、半透過性の使用した場合 1 1 、および標準ドレッシングと比較して C-I

グおよび皮膚消毒方法は介入群と対照群で同一であったと
明は、次の通り、研究によって異なっていた：透明で半透
透明ドレッシング 1 2 、標準的滅菌透明創傷ドレッシング 1 0 、
または閉鎖性ドレッシング 9 。これらの異なるドレッシン

グ（以下、「標準ドレッシング」と称する）が血管内カテーテ
ル由来感染リスクに影響するかどうかは不明である。カ

テーテル挿入前ならびにカテーテル維持管理中に使用する
皮膚清拭および皮膚消毒薬とその方法も、研究によって異なっていた。ある RCT1 0 ではアルコールスプレーが、ある RCT8 ではポビドンヨード水溶液が、ある RCT1 2 ではポ

ビドンヨードアルコールが、ある RCT9 ではクロルヘキシ
ジンアルコール製剤が、さらにある多施設共同 RCT1 1 では各施設の標準治療に従ってクロルヘキシジンアルコール製剤またはポビドンヨードアルコールが使用されていた（付録表 6）。

8

ンジドレッシングと標準ドレッシングの比較 9 , 1 0 , 1 2 が行

性または標準ドレッシングと比較して C-I ドレッシングを
スポンジドレッシングを使用した場合 1 2 に、CRI 発生率の低減が認められた。十分な検出力を得るため、これら 2件の RCT では、CVC および／または動脈カテーテル挿入

カテー患者が登録された。これらの研究のうち 1 件 1 1 では、テルのタイプ別にサブ解析が行われ、CVC 使用患者ではCRI 発生率が有意に低減したが、動脈カテーテル使用患者では差は見られなかった。研究の検出力がより低い 2 件の小規模な研究では、ドレッシングのタイプによって CRI 発
生率に差は認められなかった 8 , 9 （付録表 6）。

4.1.4 製品に由来する有害事象

4.1.5 クロルヘキシジン耐性は製品に由来する有害事象の発生率上昇と関連することが2 件の RCT による質の低いエビデンスにより、皮膚 1 2 、質が中等度のエビデンスにより、C-I ドレッシングの使用

C-I スポンジドレッシングと標準ドレッシングを比較した示唆された。2 件の大規模な RCT では、C-I スポンジドレッ

CVC、または血液培養 1 0 からの分離菌におけるクロルヘする患者においても、C-I ドレッシングによる全身性有害

る差はないことが示唆された（付録表 4）。これらの RCT

シング 1 2 または C-I ゲルドレッシング 1 1 のいずれを使用

事象の発生は認められなかった。4 件の RCT8 , 1 0 - 1 2 では、
C-I スポンジドレッシングまたは C-I ゲルドレッシングの

キシジン耐性の指標に関して、ドレッシングのタイプによでは、アルコールスプレー 1 0 またはポビドンヨードアル

コール製剤 1 2 による皮膚消毒を受けた患者が評価されたいずれかを使用する患者と標準ドレッシングのみを使用す（付録表 6）。両研究とも、バイアス・リスクは低いと評価た（付録表 4）
。これらの研究は全てバイアス・リスクが低の耐性を標準的に測定する方法が存在せず、各研究で異なる患者において、接触性皮膚炎および局所発赤が評価されいと評価された。接触性皮膚炎の定義は研究によって異なるが、報告された反応は全てカテーテル挿入部位の近傍であった（付録表 6）。2 件の大規模研究 1 1 , 1 2 では、標準的された。これらの研究は、クロルヘキシジンに対する細菌る方法によって耐性が測定されていたため、直接比較は不可能であった。

評価システムを用いて有害事象が評価され、C-I スポンジ

ドレッシングまたは C-I ゲルドレッシングの使用時には、
標準ドレッシングと比較して（ドレッシングの除去を要す
る）重篤な接触性皮膚炎または局所発赤の発生率が有意に高いことが示された。

9

4.1.6 エビデンスの限界

18 歳以上の患者での一連のエビデンスには、上述の要因●

および次に述べる問題による限界がある：●の集中治療室（ICU）（ そのうち 1 つが被験者の約 40% をヘキシジン清拭と C-I ドレッシングの両方が使用された。

CRI を臨床アウトカムとして評価している入手可能な最

このような理由のため、クロルヘキシジン清拭と C-I ド

良のエビデンスは、2 つのタイプのみの C-I ドレッシン

クロルヘキシジンの濃度およびこれらの C-I ドレッシン●

グの材料ならびに特性が変化した可能性がある。

レッシングの併用が CRBSI 発生率に及ぼす影響は不明
●


評価した
5 件の研究中 3 件 8 , 1 0 , 1 2 では、2011 年ガイド

ライン 1 で CVC に対して推奨されているクロルヘキシ

ジンアルコール製剤などでの皮膚消毒を挿入部位に対して行っていなかった。5 件の RCT 中 2 件のみ 9 , 1 1 で、●かは、血管内カテーテル由来感染の診断と治療の費用、た。クロルヘキシジンアルコール製剤による皮膚消毒がドレッシングの費用、および各施設において血管内カ

全患者に行われていれば、標準ドレッシングを上回るテーテル由来感染を予防するためのその他の手段の費用

C-I ドレッシングの有益性が観察されたであろうか、あがわずかにでも上昇すれば、患者の健康と満足度を改善

いずれの研究でも、C-I ドレッシングと併用するクロル

するため、その施設に予防戦略の導入が促される可能性

を投げかけている。このような不確実性のため、サーベ

イランスを継続して、C-I ドレッシング使用とクロルヘ
キシジン皮膚消毒の間に考えられる全ての関連の可能性をモニタリングし、アナフィラキシー反応との関連が増加するかどうかを明らかにするべきである。この問題に関して、FDA の Safety Announcement では次のように述べられている：「医療従事者は、クロルヘキシジング
ルコン酸塩製剤の推奨または処方に先立ち、患者に対し

●

がある。

これらの研究では、C-I ドレッシングに関連するクロルヘキシジン耐性の検出力に限界があった。C-I ドレッシ
ングがクロルヘキシジン耐性およびヒト皮膚の防御的微生物叢に及ぼす一時的な影響、またはクロルヘキシジン

をベースにした複数の介入の使用（C-I ドレッシング、CHG 皮膚消毒、およびクロルヘキシジン清拭など）がク
ロルヘキシジン耐性リスクに及ぼす影響はほとんど知られていない。一部の研究では、クロルヘキシジン製剤と、クロルヘキシジンまたはその他の抗菌薬（すなわちコリスチン）の感受性が低下している臨床分離株または同定されたクロルヘキシジン耐性機序（耐性遺伝子およびプ
ラスミド仲介耐性）との関連性について言及されていた

2 4 - 2 9 。これらの報告は、新たに発現した耐性が、血管て、過去に何らかの消毒薬に対するアレルギー反応を起内カテーテル由来感染を予防するための C-I ドレッシン製剤を使用して何らかのアレルギー反応の症状を来した

与えるかという疑問を投げかけている。この不確実性をこしたことがないかを常に尋ねるべきである。患者には、
場合には、直ちに診察を受けるように助言すること。ク
ロルヘキシジングルコン酸塩製剤に対して過去に何らかのアレルギー反応を起こしたことが記録されているか、または疑われる場合には、ポビドンヨード、アルコール、
塩化ベンザルコニウム、塩化ベンゼトニウム、またはパラクロロメタキシレノール（PCMX）などの代替消毒薬の使用を検討すること。」
10

によって異なってくるであろう。とはいえ、感染発生率

るいは同じ効果が達成されたであろうかは不明である。

ン皮膚消毒の影響にどのように作用するのかという疑問

究群間の差はわずかであると報告された。このようなわ

シングの使用が経費節約または費用対効果につながるの足している研究 9 では、このような差は認められなかっシングはアナフィラキシー反応におけるクロルヘキシジ

全ての研究で、感染および有害事象の発生率は低く、研る。しかし、どの程度の感染発生率であれば C-I ドレッ

することが示されたが、もう一方のおそらく検出力が不の報告が増加している 2 3 。これらの報告は、C-I ドレッ

直接比較は行われなかった。

い臨床状況においては、検出が困難である可能性があグ使用時よりも血管内カテーテル由来感染が有意に低減

キシジンによる皮膚消毒に対するアナフィラキシー反応品に由来する有害事象の発生率に関し、C-I スポンジド

感染に対して感度の高いサーベイランスが行われていな

1 1 では、C-I ドレッシングの使用時に、標準ドレッシン

反応に及ぼす影響について評価されなかった。クロルヘ

いずれの研究でも、血管内カテーテル由来感染または製

ずかな差は、検出力に限界がある研究、またはこれらの行われた患者が評価された。これらの研究のうち 1 件

ヘキシジン皮膚消毒が、クロルヘキシジンに対する全身である。

レッシング使用患者と C-I ゲルドレッシング使用患者のカテーテル挿入前にクロルヘキシジンによる皮膚消毒が●よる清拭を実施した患者の評価は行われなかった。5 つ占める）の患者を追跡したある研究 8 では、毎日のクロル
1998
年から 2017 年 3 月の間に公表され、CRBSI およびグを評価した RCT によるものであった。この期間に、いずれの研究でも、一様に 2% クロルヘキシジン製剤に

グ使用の有益性と有害性のバランスにどのような影響を考えると、サーベイランスおよび研究を継続して、C-I
ドレッシング使用とクロルヘキシジン耐性またはその他の抗菌薬耐性との関連を評価し、新規耐性が血管内カテーテル由来感染を予防するための C-I ドレッシング使用の有益性を減じる可能性があるかどうかを明らかにするべきである。

4.2

18 歳未満の患者3 件の RCT で、この年齢群における 1 種類以上の血管内4.2.2 カテーテル由来血流感染

2 件の RCT からの極めて質の低いエビデンスにより、
ドレッ

シングのタイプによる CRBSI 発生率に差はないことが示唆

カテーテル由来感染に言及されていた（付録表 5）1 3 - 1 5 。

された（付録表 5）。1 つ目の RCT1 3 では、C-I 群では平均在て重要と分類した：CRBSI およびカテーテル関連血流感染

生児集中治療室（NICU）
患者を対象に、70% イソプロピルア

CDC は、以下の感染アウトカムを、意思決定にとって極め（CABSI）、感染源不明の血流感染（BSI）、および局所カテー

胎週数 30.9 週、対照群では 30.7 週でそれぞれ出生した新ルコールによる皮膚消毒後に貼付した C-I スポンジドレッ

テル感染。CDC は、クロルヘキシジン耐性および製品に由シングと 10% ポピドンヨードによる皮膚消毒後に貼付した究の結果は、血管内カテーテル由来感染および製品に由来リスクは中等度と評価され、CRBSI 発生率にドレッシング異なるため、直接比較は不可能であった：カテーテル挿入

RCT は、CRBSI 発生率が低いことと資金の問題から登録が来する有害事象を重要なアウトカムと分類した。3 つの研する有害事象の発生率に影響する可能性がある次の条件が前およびカテーテル維持管理中に使用する皮膚消毒薬、

ドレッシング交換頻度、カテーテルのタイプと挿入部位、
臨床アウトカムの定義、および被験者の健康状態の重症度とタイプ。

このうち 1 件の RCT1 3 の著者らは、研究に使用した C-I

標準ドレッシングが比較された。この研究では、バイアス・のタイプによる差はないことが示された。しかし、この早期中止されたため、検出力は低かった（付録表 7）。生後

1 ヶ月から 18 歳までの小児集中治療室（PICU）の患者を対象にした 2 つ目の RCT1 5 では、C-I ゲルドレッシングと、10%
ポピドンヨードによる皮膚消毒後の滅菌ガーゼパッドが比較された（付録表 5）。この研究では、バイアス・リスクは中等度と評価され、CRBSI 発生率にドレッシングのタイプにドレッシング製造元からの資金受領を報告している。

よる差はないことが示された（付録表 7）。

4.2.1 ドレッシングおよび皮膚消毒

4.2.3

された C-I スポンジを使用した患者のアウトカムと、透明ングのタイプによって CABSI 発生率に差はないことが示

2 件の研究で、透明なポリウレタン製ドレッシングに被覆なポリウレタン製ドレッシング（以下「標準ドレッシング」と称する）のみの患者のアウトカムが比較された 1 3 , 1 4 。

3 つ目の研究では、C-I ゲルドレッシングと滅菌ガーゼパッドが比較された 1 5 。カテーテル挿入前の皮膚清拭法と皮膚消毒薬、およびカテーテルドレッシング交換プロトコール
は研究によって異なっていた（付録表 7）。

カテーテル関連血流感染

1 件の RCT からの質の低いエビデンスにより、ドレッシ
唆された（付録表 5）。この小規模 RCT1 4 では、クロルヘキ
シジン液による皮膚消毒を受けた出生直後～ 18 歳
（平均

21 ～ 31 ヵ月）の小児心臓集中治療室（PCICU）患者を対象に、C-I スポンジドレッシングと標準ドレッシング単独が比較された。この研究では、バイアス・リスクは中等度と評価され、CABSI 発生率にドレッシングのタイプによる有意差はなかった（付録表 7）。

11

4.2.4 感染源不明の血流感染

4.2.7 クロルヘキシジン耐性

源不明の BSI 発生率にドレッシングのタイプによる差はなかった。

1 件の RCT からの極めて質の低いエビデンスにより、感染いことが示唆された（付録表 5）。NICU 患者を対象にしたこ

いずれの研究でも、このアウトカムについては言及されなの RCT 1 3 では、70% イソプロピルアルコールによる皮膚4.2.8 エビデンスの限界

ドンヨードによる皮膚消毒後に貼付した標準ドレッシング

界がある：

消毒後に貼付した C-I スポンジドレッシングと、10% ポピ
単独が比較された。この研究では、バイアス・リスクは中等度と評価され、感染源不明の BSI 発生率にドレッシングのタイプによる差はないことが示された（付録表 7）。
4.2.5 局所カテーテル感染

この 3 研究は、上述の要因および次に述べる問題による限いずれの研究でも、患者の年齢別の臨床感染アウトカム

●



●

 つの研究はいずれも、感染の報告が少なく、このためド3

1 件の RCT1 5 からの質の低いエビデンスにより、ドレッシの発生率は報告されなかった。

レッシングのタイプ別のアウトカムの差の統計学的検出力が弱かった。さらに、NICU 研究 1 3 および PICU 研究 1 5 にングのタイプにより局所カテーテル感染の発生率に差はな

おける CRBSI 発生率は、在胎週数または乳児体重別に層の RCT では、C-I ゲルドレッシングと滅菌ガーゼパッドが別の臨床アウトカムの評価は不可能であった。

いことが示唆された（付録表 5）。PICU 患者を対象にしたこ比較された。この研究では、バイアス・リスクは中等度と評価され、局所カテーテル感染発生率にドレッシングのタ別化されていなかった。このため、乳児の年齢および体重●

この相違により、ドレッシングのタイプによる直接評価

表 7）。

2 件の RCT からの中等度の質のエビデンスにより、C-I ド
レッシングの使用は重篤な製品に由来する有害事象の増加と関連することが示唆された（付録表 5）。NICU 患者を対象にした 1 つ目の RCT 1 3 では、C-I スポンジドレッシングの皮膚消毒薬が次のように異なっていた：介入群ではア
ルコールスプレー、対照群ではポピドンヨード水溶液。

イプによる統計学的有意差はないことが示唆された（付録
4.2.6 製品に由来する有害事象

1 つの研究 1 3 では、2 群で使用したドレッシング貼付前

●は不可能であった。

カテーテル留置期間が研究によって異なっていた。



PCICU 研究 1 4 の報告では、C-I ドレッシングで保護したカテーテル留置期間は平均 4.7 日、標準ドレッシングで保護したカテーテル留置期間は平均 4.4 日であった。
PICU 研究 1 5 の報告では、C-I ドレッシング使用小児にを使用した新生児の 5.7% に重篤および／または局所性のおける平均留置期間は 13.78 日、標準ドレッシング使用

用した新生児では発現例はなかったことが示された。C-I

を対象にした最大規模の研究 1 3 では、カテーテル留置

接触性皮膚炎が発現したのに対し、標準ドレッシングを使
スポンジドレッシングを使用した新生児における重篤およ

小児での平均留置期間は 14.24 日であった。NICU 患者
期間が長く、C-I ドレッシングで保護したカテーテルでび／または局所性の接触性皮膚炎の発生率は、出生時体重は平均 17.7 日、標準ドレッシングで保護したカテーテル

グラム以下の新生児で大幅に高かった（15%）。新生児 2 例

アウトカムおよび重篤な接触性皮膚炎に何らかの影響をが 1,000 グラムを超える新生児（1.5%）と比較して、1,000
で C-I スポンジによる圧迫性潰瘍が生じ、別の 2 例で重篤な接触性皮膚炎による瘢痕が生じていた。有害事象を生じた新生児におけるドレッシングの多くは、生後 8 日目以前に貼付されていた。18 歳未満の PCICU 患者を対象にした
2 つ目のより小規模な RCT1 4 では、C-I スポンジドレッシ
ングを使用した 4 例の新生児において局所発赤が報告されたのに対し、標準ドレッシングを使用した新生児では 1 例
で局所発赤が報告された。発赤が生じた新生児ではドレッシングの交換または CVC 抜去を必要とせず、全症例においてカテーテル抜去後に発赤は自然に消失した。この研究では、C-I ドレッシングを使用した新生児 4 例の体重および年齢は報告されなかった。どちらの研究のバイアス・リ
スクも中等度と評価された（付録表 7）。

12では平均 17.4 日であった。カテーテル留置期間は感染及ぼす可能性があるため、これらの研究の比較可能性は制限される。

5.0

18 歳以上の患者に使用する際の考慮事項

挿入部位に貼付するドレッシングは、患者のニーズに基づいて選択すること。18 歳以上の患者のためのドレッシン
グの選択と、既存の CLABSI 予防バンドルに特定のドレッシングを追加する決定の両方に際しては、いくつかの要因が影響する。これらの要因には、カテーテル留置期間、挿入部位（出血または血液滲出など）、ドレッシングとカテー
テル素材の物理的および化学的適合性、ドレッシングへの患者の感受性、および施設による調達・供給管理が含まれるが、これらに限定されるわけではない。今日、18 歳未満の患者における短期留置用の非トンネル型 CVC の使用においては異なる 3 種類のドレッシングが推奨されており、これには、本報告の改訂推奨事項、および本改訂版では取り上げていない 2011 年ガイドライン 1 のその他の推奨が含まれる。ルーチンの手技または CLABSI 予防バンド
ルの一部となっている他の CDC 推奨介入策（皮膚消毒のためのクロルヘキシジンアルコール製剤の使用など）は、これらの C-I ドレッシングに関する研究のほとんどで使用されていなかった。これらのルーチンの手技が仮に行われていれば、研究の効果が同規模になったのかどうかは不明である。最適な CLABSI 予防バンドルの要素を定義するには、
またはどのバンドル要素を併用すれば合併症を最低限に抑えつつ感染発生率をある程度低減できるのかを明らかにするには、現時点においてはエビデンスが不足している。

CVC を使用する米国の医療施設は全て、CLABSI のアウトカム指標とプロセス指標を追跡し、患者に害のないようにする機会を見い出すべきである。施設は、選択したドレッ
シングのタイプにかかわらず、定期的な監査とフィード
バックおよびその他の手段を利用して、既存の CLABSI 予

防方針、手技、およびバンドルを厳密に遵守しなければならない。CLABSI 予防の成功が証明されている医療状況においては、C-I ドレッシングの追加は任意である。

13

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15

貢献者

●

CDCのスタッフと契約者

Epidemiology of America, Arlington, VA; Vineet Chopra, MD,

科学的助言 :


関係機関の代表者:

David Banach, MD, MPH, Societ y for HealthcareMSc, Society of Hospital Medicine, Philadelphia, PA; Craig

Michael Bell, MD, Jeffrey Hageman, MHS, L. Clifford

M. Coopersmith, MD, Society of Critical Care Medicine,

McDonald, MD

Mount Prospect, IL; Akin Demehin, American Hospital

編集、情報科学、画像支援 :Sonya Arundar, MS; Srila Sen, MA; Rose Pecoraro
医療感染管理対策諮問委員会（HICPAC）●

HICPAC メンバー :Association, Chicago, IL; Kathleen Dunn, BScN, MN, RN,
Public Health Agency of Canada, Ottawa, Ontario; Sandra
Fitzler, RN, American Health Care Association, Washington,
D.C.; Nancy Foster, American Hospital Association, Chicago,
IL; Diana Gaviria, MD, MPH, National Association of County

Hilary M. Babcock, MD, MPH, Washington University School

and City Health Of ficials, Washington, D.C.; Jenniferof Medicine, St. Louis, MO; Vickie M. Brown, RN, MPH,

Gutowski, MPH, BSN, RN, CIC, National Association of

WakeMe d He alth and Hospit als , Raleigh, NC; SheriCounty and City Health Officials, Washington, D.C.; Holly

Chernetsk y Tejedor, MD, Emor y Universit y School ofHarmon, RN, MBA, American Health Care Association,

Medicine, Atlanta, GA; Daniel J. Diekema, MD, University ofWashington, D.C.; Patrick Horine, MHA, DNV GL Healthcare;

Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA; Susan

Michael D. Howell, MD, MPH, Society of Critical Care

Huang, MD, MPH, University of California, Irvine School of

Medicine; Marion Kainer, MD, MPH, Council of State andMedicine; Loretta L. Fauerbach, MS, CIC, Fauerbach andTerritorial Epidemiologists, Atlanta, GA; Emily Lutterloh, MD,

Associates, LLC, Gainesville, FL; Michael D. Howell, MD,

MPH, Association of State and Territorial Health Officials,

MPH, The University of Chicago Medicine, Chicago, IL; W.

Arlington, VA; Sarah Matthews, MD, National Association ofCharles Huskins, MD, MSc, Mayo Clinic College of Medicine,County and City Health Officials, Washington, D.C.; Michael

Rochester, MN; Lynn Janssen MS, CIC, CPHQ, California

M cElroy, MPH , C I C , A m e r ic a’s Es s e nti al H o spi t al s ,Department of Public Health, Sacramento, CA; Lisa L.

Washington, D.C.; Lisa McGif fer t, Consumers Union,

Maragakis, MD, MPH, Johns Hopkins Hospital, Baltimore,

Yonkers, NY; Toju Ogunremi, Public Health Agency of

MD; Jan Patterson, MD, University of Texas Health Science

Canada, Ottawa, Ontario; Laurie O’Neil, RN, BN, PublicCenter at San Antonio, TX; Gina Pugliese, RN, MS, Premier

Health Agency of Canada, Ottawa, Ontario; Michael Anne

Healthcare Alliance, Charlotte, NC; Selwyn O. Rogers Jr.,

Preas, RN, CIC, Association of Professionals of Infection

MD, MPH, FACS, University of Texas Medical Branch,

Control and Epidemiology, Arlington, VA; Mark E. Rupp, MD,

Galveston, TX; Tom Talbot, MD, MPH, Vanderbilt University

Society for Healthcare Epidemiology of America, Arlington,

Medical Center, Nashville, TN; Michael L. Tapper, MD, Lenox

VA ; M a r k R u s s i , M D , M P H , A m e r i c a n C o l l e g e o f

Hill Hospital, New York, NY; Deborah S. Yokoe, MD, MPH,

Occupational and Environmental Medicine, Elk Grove Village,

Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.

IL; Sanjay Saint, MD, MPH, Society of Hospital Medicine,

部外メンバー :Philadelphia, PA; Robert G. Sawyer, MD, FACS, FIDSA,● 

FCCM, Surgical Infection Society, East Northport, NY; Linda

William B. Baine, MD, Agency for Healthcare Research andSpaulding RN, CIC, DNV GL Healthcare, Lakewood Ranch,

Quality, Rockville, MD; David Henderson, MD, National

FL; Donna T iberi, RN, MHA Healthcare Facilities

Institutes of Health, Bethesda, MD; Melissa Miller, MD,

Accreditation Program, Chicago, IL; Margaret VanAmringe,

Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD;

MHS, The Joint Commission, Oak Brook, IL; Stephen G.

Paul D. Moore, PhD, Health Resources and Ser vices

Weber, MD, MPH, Infectious Disease Society of America,

Administration, Rockville, MD; Elizabeth Claverie-Williams,

Arlington, VA; Elizabeth Wick, MD, American College ofMS, U.S. Food and Drug Administration, Silver Spring, MD;

Surgeons, Chicago, IL; Amber Wood, MSN, RN, CNOR, CIC,

Sheila Murphey, MD, U.S. Food and Drug Administration,

CPN, Association of periOperative Registered Nurses,

Silver Spring, MD; Gary Roselle, MD, Cincinnati Department

Denver, CO.

of Veterans Affairs (VA) Medical Center, Cincinnati, OH;
Daniel Schwartz, MD, MBA, Centers for Medicare andMedicaid Services, Baltimore, MD; Jacqueline Taylor, HealthResources and Service Administration, Rockville, MD; Judy
Trawick, Health Resources and Service Administration,
Rockville, MD.
162017 Updated Recommendations on the Use of Chlorhexidine-ImpregnatedDressings for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections
Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Zoonotic and Emerging Infectious Diseases
Division of Healthcare Quality Promotion
Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Zoonotic and Emerging Infectious Diseases
Division of Healthcare Quality Promotion

Thomas R. Talbot III, MD, MPH.a
Erin C. Stone, MA.b
Kathleen Irwin, MD, MPH.b
Amanda D. Overholt, MPH.c
Mahnaz Dasti, MPH.d
Alexander Kallen, MD, MPH.bfor the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committeee
a Vanderbilt University School of Medicine, Vanderbilt University Medical Centerb Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Preventionc Northrop Grumman Corporationd Time Solutions LLC
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