居宅介護支援重 要 事 項 説 明 書（令和６年４月現在）

社会福祉法人 八千代美香会
居宅介護支援センターブレーメン習志野
習志野市東習志野２－１０－３
電話０４７（４７０）５５１８

１．

当事業所が提供するサービスについての相談窓口（電話・FAX・来所の方法）

電話 ０４７－４７０－５５１８（午前９時００分～午後５時４５分）※当事業所は夜間・休日は輪番制で携帯所持しています。
必要時の相談は２４時間対応可能です。
FAX

０４７－４７０－５５１２
担当

須賀千重子 大和佐知子 和田正義 小林麻子 滿尾由香

来所の場合は裏面の案内図をご覧ください。
２．事業所の概要（１）居宅介護支援の指定事業者番号等
事業所名

居宅介護支援センターブレーメン習志野

所 在 地

習志野市東習志野２－１０－３

事業所番号
サービスを提供する地域

第１２７２１０１２４５号
習志野市 八千代市

船橋市

千葉市

（２）職員体制 ※職員は全員介護支援専門員資格を所有しています
職種
管理者

人数（）は兼務
常勤（１）常勤
３
介護支援専門員
非常勤 １
合計５名

1

その他の資格主任介護支援専門員（１）主任介護支援専門員 1
介護福祉士
３

（３）営業時間
月～金

午前９時～午後５時４５分※ 祝祭日および１２月２９日から１月３日までは休日。
※ 必要に応じての相談は２４時間対応可能とします。
３．居宅介護支援の開始からサービス提供までの標準的な流れ①初回訪問
ア．重要事項説明書の説明と同意※居宅介護支援の提供にあたっては、利用者の主体的な参加が重要となります。利用者は介護支援専門員に対して、複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。また、居宅サービス原案に位置付けた居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
※利用者は、居宅介護支援事業者についても自由に選択することができます。
※利用者が病院等に入院する必要が生じた場合には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を病院等に伝えてくださいますようご協力をお願いいたします（名刺をお渡ししておきますので、必要時病院の医師や病棟の看護師又は医療相談室にお渡しください。名刺は診察券、健康保険証などと一緒に保管くださいますようお願いいたします）。
※介護支援専門員は、居宅サービス事業者から利用者にかかる服薬状況、口腔機能その他の心身または生活の状況にかかる情報の提供を受けたときは、それらのうち必要と認めるものを利用者の同意を得て主治医や
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薬剤師に提供することとなっています。
※前６か月間に当該事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護がそれぞれ位置付けられた居宅サービスの数が占める割合、前６か月間に事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等について説明を行うよう努めます。
イ．契約の締結
ウ．居宅サービス計画作成依頼届出書の提出
エ．課題分析の実施、意向の確認等②居宅サービス計画原案作成
ア．居宅サービス計画原案の作成と説明
イ．居宅サービス事業者の選択③居宅サービス事業者等との連絡調整、情報提供④サービス担当者会議の開催または照会※利用者又はその家族の同意が得られる場合はテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用して開催することができます。
⑤居宅サービス計画の同意

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⑥サービス提供開始⑦実施状況の把握※月に１回以上利用者の居宅を訪問し行うことを基本とします。
次のいずれにも該当する場合は、少なくとも２月に１回利用者の居宅を訪問します。訪問しない月においては、テレビ電話装置等を活用して利用者と面接します。文書により利用者の同意を得ること及びサービス担当者会議において、次に掲げる事項について主治医、担当者、その他の関係者の合意を得ているものとします。
ア 利用者の心身の状態が安定していること。
イ 利用者がテレビ電話装置等を活用して意思疎通ができること。
ウ 介護支援専門員がテレビ電話装置等を活用したモニタリングでは把握ができない情報について、担当者から提供を受けること。
４．居宅介護支援の利用料金（１）利用料
法定代理受領により当事業所の居宅介護支援に対し介護給付がある場
合は料金表１の自己負担はありません。
保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて料金表１の料金及び加算等の合計額を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行致します。このサービス提供証明書をお住まいの市町村の介護保険担当窓口に提出すると、後日払い戻しを受けることができます。

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料金表１
区分
取扱件数
４０未満
要介護１、２
要介護３～５料金

１１，７７２円
１５，２９５円

取扱件数４０以上６０未満
要介護１、２
要介護３～５

５，８９６円
７，６３１円

取扱件数
６０以上
要介護１、２
要介護３～５３，５３３円４，５７４円加算

等

初回加算
３，２５２円入院時情報連携加算Ⅰ
２，７１０円入院時情報連携加算Ⅱ
２，１６８円退院・退所加算（カンファレンス参加有）１回
６，５０４円
２回
８，１３０円３回
９，７５６円退院・退所加算（カンファレンス参加無）１回
４，８７８円２回
６，５０４円ターミナルケアマネジメント加算
月 ４，３３６円
緊急時等居宅カンファレンス加算（月２回まで）２，１６８円通院時情報連携加算
５４２円
特定事業所加算Ⅱ
４，５６３円

料金表２
交通費の実費 ① 車等の場合
サービス提供地域外の移動距離（ｋｍ）×１０円② 公共交通機関の場合
サービス地域外の交通費の実費
文書の複写
１枚 １０円※サービスを提供する地域内にお住まいの場合は交通費は無料です。
（２）支払方法
料金が発生する場合、月ごとの清算とし、毎月１０日までに前月分の請求をいたしますので、銀行振込、現金集金の方法で月末までにお支払い下さい。お支払いが確認できた後、領収書を発行いたします。
５．サービスの終了（１）利用者のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し出いただければいつでも解約できます。
5（２）当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介致します。
（３）自動終了
以下の場合は自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合
・利用者の要介護認定区分が非該当(自立)又は要支援状態と認定された場合・利用者が死亡した場合・利用者がサービス提供地域外に転居した場合（４）その他
利用者や家族等が事業者や介護支援専門員に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより直ちにサービスを終了させていただく場合があります。
６．秘密保持当事業所の従業員がサービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する個人情報を正当な理由なく第三者に漏らすことはありません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

6７．事故発生時の対応
当事業所は、利用者に対する居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、利用者の家族、市役所に速やかに連絡を行うと共に、必要な措置を講じることとします。また、賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償を速やかに行うこととします。
８．虐待の防止のための措置に関する事項
当事業者は、虐待の発生又はその再発を防止するため次の各号に掲げる措置を講じ、適切に実施するための担当者を置くものとします。
（１）虐待の防止のための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催し、その結果について介護支援専門員に周知徹底を図ります。
（２）虐待の防止のための指針を整備します。
（３）介護支援専門員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。

９．身体拘束等の行動制限
当事業所は、居宅介護支援の提供にあたっては、利用者又は他の利用者等の生命、又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。

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１０．業務継続計画（BCP）の策定等
感染症や非常災害発生時において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し必要な研修及び訓練を定期的に開催するなどの措置を講じます。
１１．感染症予防やまん延防止のための措置
当事業所は、感染症の発生及びまん延防止等に関する取り組みの徹底を図るために委員会の開催、指針の整備、研修、訓練（シュミレーション）の実施等に取り組みます。
１２．サービス内容に関する苦情（１）事業所内の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談や苦情及び居宅サービス計
画に基づいて提供している各サービスについてのご相談や苦情の窓口です。
☆受付時間
☆担当
☆電話
☆ＦＡＸ

月～金曜日の午前９時から午後５時４５分。ただし、祝祭日及び１２月２９日から１月３日までを除く。
管理者 須賀 千重子
０４７－４７０－５５１８
０４７－４７０－５５１２（２）苦情解決第三者委員
利用者と事業所の中間的な立場で苦情解決を担当します。
・宮崎 弘
電話

（社会福祉法人八千代美香会 苦情解決第三者委員）
０４７－４８２－８４９８8

・小川 英明（社会福祉法人八千代美香会 苦情解決第三者委員）
電話

０４７－４３１－１４２１（３）その他の相談・苦情窓口
当事業所で解決しない場合や直接申し立てしにくい場合などにご利用ください。
・習志野市介護保険課

電話０４７－４５３－７３４５

・千葉県国民健康保険団体連合会

電話０４３－２５４－７４２８

１３．電磁的記録等（１）事業者及び事業所の介護支援専門員は、作成、保存その他これらに類するもののうち、運営規程において書面で行うことが規定されている又は想定されるものについては、書面に代えて、当該書面に係る電磁的記録により行うことができます。
（２）事業者及び事業所の介護支援専門員は交付、説明、同意、承諾その他これらに類するもののうち、運営規程において書面で行うことが規定されている又は想定されているものについては、当該交付等の相手方の承諾を得て、電磁的方法によることができます。

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１４．当事業所で行う居宅介護支援の特徴等【運営の方針】
介護支援専門員は、利用者が要介護状態となった場合においても可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した生活を送ることができるよう、利用者の選択に基づき適切な保健・医療・福祉サービスが総合的、効率的に提供されるよう援助を行います。
また、サービスの提供にあたっては関係市町村、他の居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者その他の者との連携に努めるものとします。
１２．当事業所の概要【当事業所の経営】

社会福祉法人

八千代美香会【法人の所在地】

八千代市村上６４１【法人代表者】

理事長 綱島【法人の連絡先】

電話 ０４７－４８２－８６７０

照雄【法人で行う他の事業】 介護老人福祉施設

４

短期入所生活介護（介護予防含む）

５

通所介護（介護予防含む）

３

地域密着型通所介護２

認知症対応型通所介護（介護予防含む）１
認知症対応型共同生活介護10２

小規模多機能型居宅介護１

地域包括支援センター

３

在宅介護支援センター

３

居宅介護支援

６

保育所

３【当事業所に併設の事業所】

短期入所生活介護（介護予防含む）１

通所介護（介護予防含む）１

地域密着型通所介護（介護予防含む）１

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案内図

住所：千葉県習志野市東習志野 2-10-3
電話：047(470)5518
FAX：047(470)5512

ブレーメン習志野 2 階12重要事項等説明の確認書

指定居宅介護支援の提供開始にあたり、ご利用者に対して重要事項説明書を交付し説明しました。

令和年

月

事業者
所在地名 称日

社会福祉法人 八千代美香会
習志野市東習志野２－１０－３
居宅介護支援センターブレーメン習志野

説明者氏名

㊞

私は、重要事項説明書の交付及び説明を受けその内容について了承しました。

利用者氏名

㊞

(利用者代理人氏名)㊞

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