中国四国ブロックにおける HIV 感染症の医療体制に関する研究
分担研究者：高田 昇(広島大学病院 エイズ医療対策室・輸血部)【3 年間の流れ】 HIV 感染症の医療体制に関する研究の枠組みは、1988 年から続いた厚生省科学研究班(山田班、南谷班、福武班)の流れを受け継いでいる。またより直接的には 1997 年に始まった、エイズ治療研究開発センターと 8 つのエイズ治療のための地方ブロック拠点病院、そして 366 の拠点病院を結ぶ体制の構築が主要な任務となっている(吉崎班)。研究と言う名称でありながら、一つの疾病対策の政策医療を短期間に実現する事業となっている。エイズ医療には施設・備品面、人材面、ソフト面でのニーズがあるが、長期的に最も重要なのは幅広い情報と医療者教育である。

[1] 私たちはどこにいるのか
1-1. 広島大学病院における HIV 感染症の歴史
1981 年に世界で最初のエイズが記載された【表重要な一部分である。
「ネットワーク医療と人権」のウェブには、大阪 HIV 薬害訴訟の元原告団がまとめた、「変わる１】。
リンパ球のサブセットを細胞表面抗原に対す

HIV 医療 第 3 版」がある。

るモノクローナル抗体で解析する方法は、暗室の中の蛍光傾向顕微鏡が必要だった。小児科の医師(http://homepage2.nifty.com/ )この中に原告団から厚生省の要求が列挙されては血友病の患児の中に OKT4 で染まるリンパ球おり、【表 2】のようにまとめることができる。こが極端に少ない例があることに気がついた。このれらの項目の中には達成されたもの、まだ着手さ時には HIV 感染はまだ知られていなかった。
1984

れていないものまであるが、本研究班の事業自体年に加熱凝固因子製剤の治験が累計 8 社で開始さもこの中に含まれているといえよう。

れたが、これも HIV 感染への安全性を目的としたものとはされなかった。免疫異常が最も甚だしかった血友病患児は、1985 年には繰り返す気道感染によって入退院を繰り返した。エイズが強く意識されたが、ウイルス検査は 1986 年 4 月の保険採用まで待たなければならなかった。
本院で治療中の血友病患者のおよそ 40%にあたる 15 人が陽性と判明したあと、抗体陽性の正確な意味は未確立であったが、ほとんどの患者あるいは患児の親に伝えられていった。気道感染を繰り返した患児も発病後 1 年たってエイズと診断された。気管支肺胞洗浄液の沈渣からのニューモシスチス・カリニの証明や、当時市販されていなかったペンタミジンを入手、そして常用量を服用できないレトロビルなど、年表の行間には記し尽くせないエピソードがある。
1-2. 政策医療としてのエイズ
1986 年の薬害 HIV 訴訟の和解という形の終結で、エイズは政策医療となった。本院は 1997 年
度からエイズ治療のための中国四国地方ブロック拠点病院として位置づけられ、本研究事業もその【表1】広島大学病院のHIV感染症の歴史
1981 : 世界で最初のエイズ例が記載。
1983 : 小児科と血液内科で血友病のリンパ球サブセット異常を観察。
1984 : 加熱凝固因子製剤の治験開始(累計８社)。
1985 : 10代の血友病男児が気道感染症を繰り返す。
: 血友病患者の慢性リンパ節腫脹を生検(異型性濾胞過形成)。
1986 : HIV抗体検査で40％の血友病患者が陽性、告知開始。
1987 : AZT(レトロビル)の市販認可、最初の男児死亡。
: 30代の血友病患者にカリニ肺炎発生→治療成功。
1988 : 大阪と東京地裁で薬害HIV提訴始まる。
: 50代のアフリカ帰りの感染者が自発来院。
1989 : 30代の男性がカンジダ食道炎で紹介入院。
: 厚生省研究班(山田班)に加わり中国地方を担当。
: 財団の委託事業でエイズカウンセリング開始。
1991 : メモリアルキルト展からNGO「広島エイズダイアル」設立。
: 30代の男性がカポジ肉腫で紹介受診。
: ddI(ヴァイデックス)の認可。
1993 : パソコン通信で「エイズフォーラム(FAIDS)」設立。
1994 : 第10回国際エイズ会議(横浜)に参加。
1995 : エイズ治療拠点病院として病院名公表。
1996 : 「薬害HIV訴訟」の和解成立、ddC(ハイビッド)の認可。
1997 : 中国四国地方ブロック拠点病院(広大、広島市民、県立広島): プロテアーゼ阻害剤など抗HIV薬が順次認可。
：ウェブ「中四国エイズセンター」運用開始。
：累計感染者数50人。エイズ医療対策室設置。
2003 ：累計感染者数83人。

【表2】薬害HIV訴訟和解後の原告要求

1. 遺族に関する要求
 追悼式、薬害根絶の碑建立、資料館建設、相談事業、遺族年金

2. 医療に関する要求
 エイズセンター〜拠点病院制度(病床確保、全科対応の専門医療、病院間の連携、カウンセリング)、治療薬の早期承認、検査体制の充実、医療実態調査、保険制度の改善、研究体制、情報提供、国際協力

後 6 ヶ月であった。血友病Ａは 25.1±11.4 才、血友病Ｂは 20.2±11.0 才、同性間男は 34.7±7.3 才、異性間男は 40.2±8.8 才、異性間女は 33.0±8.0才である。
【図１】

3. 手当に関する要求

広大病院の2年ごとの新患数と死亡数

 健康管理費用、身体障害者手帳・障害年金制度

4. 薬害被害実態調査 血液凝固因子障害の調査

血液製剤

5. 真相究明・薬害根絶に関する要求
 医薬局体制、医薬情報の公開

6. 血液行政の是正に関する要求

同性間男

異性間男

異性間女

母子死亡数

20

 血液新法7. 偏見差別の解消に関する要求
 エイズ予防法の廃止と感染症新法

15101-3. 中国四国地方の HIV 感染症
中四国地方には９つの県があり、合計の人口は

5

約 1200 万人で、日本の 10%を占める。一方、エイズ動向委員会の平成 13 年度年報によれば、凝0-1986 87-88 89-90 91-92 93-94 95-96 97-98 99-00 01-02

固因子製剤による感染者を除いた HIV 感染者の1.8％、エイズ患者の 1.9％が中四国地方である。

【図2】

感染経路別の初診時年齢

また患者・感染者の累計を中四国の県別でみると、
広島県 36 人、愛媛県 32 人、岡山県 19 人、山口

母 @県 15 人、高知県 13 人、香川県 13 人、島根県 530人、鳥取県 4 人、徳島県 4 人となっている。つま25

りこの地域は患者・感染者の経験が最も乏しい地

20域であり、医療体制を考える上で最も考慮しなければならない点である。

血 液同 性異 性異 性1510[2] 広島大学病院で何を診たか

52-1. 年度別の新患数と死亡者の推移

0-510-

20-30-40-50-60-【図 1】は 2 年ごとに、左側の累積棒グラフで感染経路別の小児科・血液内科の新患数、右側の黒い棒グラフで死亡者数を示す。1987 年から 42-3. 感染経路別の転帰年間で 21 人の血液製剤による新患が続いた。他【表 3】は感染経路別の累計数を示す。すなわ院からの紹介あるいは自発的な転院であった。

ち血液製剤による感染者は合計 43 人である。こ1991〜1992 年は新患数よりも死亡者数が多く、のうち 20 人が転居しているので本院で観察した最も厳しい時代であった。1996 年にかけての死亡のは 23 人で、14 人が発病し 10 人が死亡した。

者数減少は日和見疾患の管理が、向上したためと従って現在、生存中は 13 人である。2002 年度で考えられる。1997 年のブロック拠点病院になっては 35 人の HIV 感染者・患者の診療を行ったこと

以後は、直線的な新患数の増加がみられるが、入になる。

学・転勤によるもの、あるいはセカンドオピニオン目的の受診もある。

男性の性行為感染では同性間 15 人、異性間 18人とほぼ等しい。女性の感染者は 6 人、母子間は1 人である。外国人は 13 人で内数として( )で示

2-2. 初診時の年齢分布した。出身地域は南米 5 人、アフリカ 4 人、北米

【図 2】は感染経路別の初診時年齢の分布をみ3 人、東南アジア 1 人である。大半は英語で意志たものである。血友病の場合は 1986 年の時点あの疎通が図れたが、ポルトガル語とフランス語のるいは紹介受診時の年齢である。母子感染例は生医療通訳が必要である。

【表3】

変換したのち、前項と同様に個人のデータはその広島大学病院のHIV感染者
小児科・血液内科(〜Mar/2003)

年度の検査データの平均を求めてプロットした。

合計

転居

観察

発病

死亡

生存

血友病Ａ

33161710

710

血友病Ｂ

10
15(4)
18(6)
6(2)
(1)

44(2)
5(2)
4(1)
0

6
11(2)
13(4)
2(1)
(1)

44(1)
3(1)
0(0)
(1)

32(1)
2(0)
0(0)
(1)

39(1)
11(4)
2(1)
0

83(13)

33(5)

50(8)

22(3)

15(2)

35(6)

同性間 男
異性間 男
異性間 女
母子間
合計

抗 HIV 療法を行った多くの例が 1000 コピイ/mL 以下を達成している。特に 1996 年から 1997にかける激減が目をひき、前項の CD4 細胞数と鏡面をなしている。中には中途での治療中断例、アドヒアランス不良例も含まれており、抗 HIV 療法が行われたのにも拘わらず、必ずしも全員がウイルス複製の最大抑制を得られるわけではない。
このような治療失敗例の経験は「いつ治療を始めるか」、「どの薬の組み合わせで治療を始めるか」という課題を思い知らされた。

( )は外国人で内数近年の治療開始時期の遅延傾向に添うように、1999 年以降には抗 HIV 療法の開始を待機している例が増えた。治療を行わなくても 10 の 2 乗レ

2-4. CD4 細胞数の経過

ベルの HIV RNA 量を維持できる、長期非進行者

2 年度を越えてわたってデータがある 45 人にが 2 名あり、他にも 3 乗レベルの感染者もある。

ついて、経時的な CD4 細胞数の経過を【図 3】に経時的にウイルスがどんどん増え、CD4 細胞が減示した。各個人のデータはその年度の検査データっていくというパターンではない例があることがの平均を求めてプロットした。抗 HIV 療法を行っわかる。ていないもの、行っていて経過が良いもの、悪いものすべてを含めている。全体として 1996 年を【図4】

底に、低下してきていた CD4 細胞数は上昇に転抗HIV療法を行った患者のHIV RNA量の推移

じていることがわかる。1996 年から 1997 年にかけて多数の抗 HIV 薬が導入されて効果を上げて【図3】

HIV RNA (Log 10)きたことが明瞭にわかる。

CD4細胞数の推移
2年以上の経過があるもの
N=4512001000

65.554.543.532.521.51
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

800600【図5】4002002-5. ウイルス量の推移
2 年度を越えてデータがある感染者の経時的なHIV RNA の推移を、抗 HIV 療法を行った 32 人
【図 4】と、抗 HIV 療法を行っていない 10 人【図5】を示した。HIV-1 RNA 量の扱いは常用対数に

HIV RNA (Log 10)

19819 68719819 8819 9919 0919 1919 2919 3919 4919 5919 6919 7919 8920 9020 0020 1020 2030

抗HIV療法を行っていない患者の
HIV RNA量の推移

65.554.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

いので今後の課題を中心に簡略に述べる。
2-6. 抗 HIV 療法への反応パターン【表5】

抗 HIV 療法を開始した後の CD4 細胞数と HIVRNA 量の動きから、次の 4 種類のパターンを定義して、2003 年 3 月の時点で判定できる 32 人を分類した【図 6】。どのパターンに属するかは、治療薬とアドヒアランス、患者背景などに大いに左右されるので、どこでも同じ傾向になるわけではない。
パターン A：ウイルス量の十分な抑制と CD4細胞数の十分な回復。18 人が分類された。ウイル
ス量が 1000 前後でも CD4 細胞数が 1000 を越えるものもあった。
パターン B：ウイルス量の十分な抑制が見られ

中四国地方のHIV医療体制の構築[１] 包括的ケアの提供
広大病院のHIV感染症診療、HIV抗体検査の構築、外来カンファレンス、ブロック拠点病院３病院合同の月例ミーティング[２] セカンド・オピニオン提供
紹介患者の診療、往診、拠点病院の事例検討会、治療相談(電話、メール)[３] 教育・研修提供
医療系学生・大学院生の教育、各病院研修会、医師会・看護協会の研修会、拠点病院薬剤師の研修、看護師研修[４] 情報提供● ウェブ「中四国エイズセンター」運営、メーリングリスト「J-AIDS」運営、● 印刷物 「AIDS UpDate Japan (全国版、中四国ブロック版)」、「おくすり情報」、「抗HIV薬の相互作用一覧表」、「よくわかるエイズ関連用語集」、「血友病診療の実際 2002」[５] 臨床と基礎的研究「HIVプロウイルス、mRNAの検討」、「プロテアーゼ阻害剤の血中濃度」、「抗HIV薬とてんかん薬の薬物相互作用」、「抗HIV薬耐性検査」、「HAART時代の治療成績」、「HIVカウンセラーの役割」、「乳児発症例」、「播種性ムコール症」

るのに CD4 細胞数の回復が不十分。4 人が分類された。治療開始時の CD4 細胞数が 100 未満のものが多い。

3-1. 包括的ケアの提供

パターン C：ウイルス量の抑制が不十分で、CD4

中四国ブロック拠点病院の HIV 感染者数の増細胞数の回復も不十分。3 人が分類された。いず加は緩やかである。一方、医療提供スタッフも転れもアドヒアランス不良による高度薬剤耐性勤や配置換えなどがあり、院内および病院間の連HIV になった例である。

絡・情報交換を強化して行く必要がある。現行のパターン D：ウイルス量の抑制は不十分であるが、CD4 細胞数は十分あるいは増加していく。7ミーティングを広島県庁が主催する正式な連絡会に格上げすることが考えられる。

人が分類された。薬剤耐性 HIV とはなっているものの、CD4 細胞数の早い死滅には結びつかない変3-2. 地域の HIV 感染症医療への支援
これまで紹介患者の受け入れ、往診などのセカ異と考えられる。今後の推移が注目される。

ンド・オピニオン提供を行ってきた。今後は岡山【図6】

県や徳島県で開催されている地域の研究会への支抗HIV療法開始後のHIV RNA量とCD4細胞数の推移

援と、未設置地域の立ち上げも計画すべきであろう。

1000000
100000
10000
1000
100
1011000000
10000010000
1000
10010600
パターンＢ：4人

パターンＡ：18人

0 12468 10 12400

0 12468 10 120600

パターンＤ：7人
パターンＣ：3人

0 12468 10 123-3. 医療者への教育・研修

200
CD4 (/μL)

HIV RNA(c/mL)

N=32400
2000 12468 10 120(月)本ブロックの特徴は、教育・研修活動に力を注いできた点である。目の前にすぐに効果が現れる
わけではないが、教育は将来の医療を築くものである。医師会、看護協会などの職能団体レベル、病院のレベル、医療系学生への教育は講演会、講義形式が多い。拠点病院のスタッフに関しては薬剤師、看護師、心理カウンセリングでは、1 泊 2日の短期合宿形式がとられた。今後は「エイズ検査の勧め」や「針刺し事故対策」で使える数時間[ 3 ] 中四国ブロックの医療体制と今後の提言
中四国地方の HIV 感染症の医療体制の構築について、これまでの事業を【表 5】に示した。内容説明は、これまでの報告書と重複する部分が多単位のモジュールによる研修も開発する必要がある。

3-４. 情報提供
印刷物については、「エイズ UpDate ジャパン(全国版、中四国ブロック版)」、「おくすり情報」、「抗 HIV 薬の相互作用一覧表」、「よくわかるエイズ関連用語集」、「血友病診療の実際」を作成して配布した【図 7】。これらはすべて白阪班の研究費によったが、印刷数を上回る注文も頂いた。ウェブに掲載することにより、ダウンロードして頂くことで対応した。
ウェブサイト「中四国エイズセンター」( http://www.aids-chushi.or.jp )と、メーリングリスト「J-AIDS」( http:www.egroups.co.jp/group/jaids/ )の開設と運営は、白阪班の研究費によるものではないが、関連情報を多く掲載しているので非常に多くの利用者がある。今後もさらに内容を充実させてゆきたい。

【図７】

印刷物はウェブで読むことができます

http://www.aids-chushi.or.jp

3-5. 臨床と基礎的研究
臨床現場からの研究として、患者あるいは検体を材料に、医師、看護師、薬剤師、心理士、カウンセラーそれぞれの立場から学会報告や論文が作成された。エイズ啓発活動については着手しなかったが、今後は地域や地域相互の連携に関する研究の中で取り組むことを試みるべきである。