介護老人福祉施設利用契約書（以下、「利用者」といいます）と社会福祉法人敬聖会が運営する特別養護老人ホーム桔梗みのりの里（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間）
第２条
１

この契約の契約期間は 令和年月日から令和７年３月３１日までとします。

２

契約満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は更新されるものとします。

（施設サービス計画）
第３条
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護 福祉施設サービスの目標およびその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
② 必要に応じて施設サービス計画を変更します。
③ 施設サービス計画の作成および変更に際してはその内容を利用者に説明します。
（介護老人福祉施設サービスの内容）
第４条
１

事業者は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。

２

事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行いません。

（要介護認定の申請に係る援助）
第５条
１

事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

（サービスの提供の記録）
第６条
１

事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、 その完結の日から５年間保管します。

２

利用者又は代理人は、事業者が定める個人情報保護規定に則り当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の閲覧を求めることができます。

（利用料金）
第７条
１

事業者は、【重要事項説明書】に定める利用料金をもとに月ごとの合計額を 請求します。

２

事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 ７日までに利用者に通知します。

３

利用者は当月の料金の合計額を翌月末日までに現金若しくは銀行振込の方法で支払います。
支払いを受けた事業者は、利用者に対し領収証を発行します。

４

費用の額の変更に関しては、介護保険法に基づく厚生労働大臣が定める基準に基づくものとします。

（契約の終了）
第８条
１

利用者は、事業者に対して３日間の予告期間をおいて、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

２

次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、３０日間の予告期間をおい て文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合② 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込がない場
合または入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合③ 利用者が、事業者やサービス従業者または他の入所者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、又は暴言や暴力などのハラスメントを行った場合④ やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合

３

利用者が要介護認定において非該当（自立）、要支援１または２と認定された場合、及び利用者が要介護認定において要介護１または要介護２と認定されたもので、特例入所の要件に該当しない場合は契約が終了となります。

４

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①

利用者が他の介護保険施設に入所した場合②

利用者が死亡した場合（退居時の援助）第９条
事業者は、契約が終了し利用者が退居する際には、利用者およびその家族の希望、利用者が退居後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退 居のために必要な援助を行います。
（秘密保持）
第１０条
１

事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２

事業者は、利用者の個人情報又は身元引受人の個人情報を用いる場合には利用者及び身元引受人の同意を得るものとします。

（賠償責任）
第１１条
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
（連絡義務）
第１２条
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な処置を行います。
（相談・苦情対応）
第１３条
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
（身元引受人）第１４条

事業者は利用者に対し、利用者の身元引受人を求めます。但し身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。

①

利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続 等が円滑に進行するように協力するものとします。

②

契約終了の場合、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受入先の確保をするものとします。

③

利用者が契約を終了した場合、２週間以内の残置物の引き受け及び施設に債務がある場合は１か月以内に履行するものとします。
残置物について２週間以内に正当な理由なく引き受けがない場合には、事業者の判断により処分するものとします。

（連帯保証人）
第１５条
１

連帯保証人は利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。

２

前項の負担は、極度額１００万円を限度とします。

３

連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者または連帯保証人が死亡したときに確定するものとします。

４

連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者のすべての債務の額等に関する情報を提供します。

（本契約に定めのない事項）
第１６条
１

利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。

２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところ を尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

（裁判管轄）
第１７条
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者
【利用者】
（住所）

（氏名）

印

（代 筆 者）

印

代筆理由：□目が不自由□手が不自由

□認知症

（続柄）

□その他（

【身元引受人及び連帯保証人】
（住所）

（氏名）

印

事業者
【事業者名】

社会福祉法人敬聖会

特別養護老人ホーム桔梗みのりの里【住所】【代表者名】

函館市桔梗 1 丁目 3 番 8 号
理事長

森喜美子

印

（続柄）

）