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Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

乳がん検診・自己触診法の意識を高める啓発活動―年齢差に着目して―Effective awareness raising activity for medical
checkups and self-checks for breast cancer;
an age specific approach大川聡子１）・根来長塚佐由美１）・和泉真理２）・寺田

京子１）・上野美貴３）・小笠原

昌江１）

未来４）

Satoko OKAWA，Sayumi NEGORO，Kyoko IZUMI，Masae UENO
Mari NAGATSUKA，Miki TERADA，Miki OGASAWARA
キーワード：乳がん検診，乳がん自己触診法，高齢者，啓発活動
Keywords: medical checkups for breast cancer, self-checks for breast cancer, elderly people,
awareness raising activity.

Abstract
Purpose: The purpose of this study was to clarify awareness of the need for medical checkups
and self-checks for breast cancer in community residents according to age. Based on age
differences, we considered them as subjects involved in an awareness raising activity.
Methods: A survey was carried out for individuals who visited a breast cancer prevention
education corner at a community festival. Results of this survey were divided into those ofindividuals aged <60 and >60 years, and the results of the two groups were compared using a
chi-square test.
Results: There were 813 respondents. Those >60 years of age were significantly more likely
to be aware of examination procedures and undergo medical checkups for breast cancer.
However, respondents >60 years of age were significantly less likely to undergo medical
checkups for breast cancer in the future. Many respondents >60 years of age answered thatthe occasion for their medical checkup for breast cancer ensued from them being aware of,“Individuals around them who were suffering from breast cancer.”
Conclusions: An effective awareness raising activity for individuals >60 years of age would beto hear the personal experiences of breast cancer survivors of the same age. This would help
them to become more familiar with the idea and incidence of breast cancer in those >60 yearsof age.

要旨

目的：地域住民を対象に乳がん検診・自己触診法に関するアンケートを実施し，年代別の乳がん
検診・自己触診法に対する意識を明らかにし，年齢差を踏まえた啓発活動の課題について考察する。
方法：区民まつり等の乳がん予防啓発コーナー来所者に対してアンケート調査を実施した。調査

受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部
２）足立区東和保健総合センター
３）枚方市立保健センター４）元大阪府立大学看護学部

2

結果を60歳未満，60歳以上に分けχ2検定を行った。
結果：回答者は813名。60歳以上の人は60歳未満と比較して「乳がん検診の内容を知っている」，「受けたことがある」割合が有意に多かったが，「今後検診を受けようと思う」割合は有意に少なかった。60歳以上の人が乳がん検診受診のきっかけとして多く挙げたのは「周囲の乳がんの罹患」
であった。
考察：60歳以上の人々に対する乳がん予防の啓発方法として，同世代の乳がん体験者から体験談を聞く機会を設け，乳がんは身近な病気であるという認識を持ち続けることができるような働きかけが必要である。

Ⅰ．はじめにがんは日本における死因別死亡率の１位を占めている。中でも乳がんの死亡率は近年上昇して
おり，2010年の年齢調整死亡率は11.9（人口10万対）と大腸がんに次いで２位となった。年齢調整
罹患率は，67.1（2007年）と全がん中最も高く，女性のがん罹患数に占める乳がん罹患者の割合は19.2%となっている。
乳がんのリスク要因として，飲酒・肥満・喫煙などの他，個人の努力では変えることのできない
内因性エストロゲンレベル，初潮・閉経年齢，乳がんの家族歴などが関与している（津金，2010）。
このため，第一次予防のしにくい疾患であり，早期発見，早期治療が重要であるとされている（角田ら，2009）。
このため，早期発見につながる乳がん検診の受診率，自己触診法の実施率を高めることが必要である。政府は，2006年に制定されたがん対策基本
法の下，2007年にがん対策推進基本計画を策定
し，2007年から2011年までの５年以内にがん検

図１

診の受診率を 5 年以内に50％以上とすることを目標とした（がん検診事業の評価に関する委員会，2008）。しかし，2010年の乳がん検診受診率
は31.4%（国民生活基礎調査，2010）であり，目標値には程遠い。特に大阪府の乳がん検診の受診率は20.1%と全国の都道府県中４番目に低い。
さらに，乳がんの初発症状として，本人によるしこりの認知が80～90%を占める（霞，2004）ことから，早期発見のために本人による乳がん自己
触診法の実施も重要である。しかし，乳がん自己
触診法の実施率は，NTTレゾナントが一般女性３万人に対して行った調査で42.0%と過半数に届かない。乳がん検診受診者に対して行った調査でも60.9%（水木ら，2004）と，乳がん検診を受診しても，自己触診法を行っていない人が約４割にのぼる。
乳がんの年齢階級別推定罹患率（2007年）を図１に示す。罹患率は45～49歳をピークに年齢が上がるにつれて減少するが，減少幅は小さく，75～
79歳においても40～44歳とほぼ同数の罹患率となっている（図１）。

乳がんの年齢階級別推定罹患率（2007年）

3

一方，2010年の乳がんの年齢階級別死亡率，過去２年間の乳がん検診受診率（2010年）において，乳がんの死亡率は55～59歳まで上昇し，60～
64歳において一旦減少するが，75～79歳から再び上昇する（国立がん研究センターがん対策情報セ
ンター，2010）。一方，乳がん検診の受診率は45～49歳で46.1%と最高値を示すが，年齢を経るごとに減少し，85歳以上の受診率は2.7%であり，死亡率が上昇するにもかかわらず，高齢者の乳がん検診受診率は低くなっている（国民生活基礎調査，
2010）（図２）。
この原因として，現状の対策において「40～50
代はまず乳がん」といったように，年齢によるターゲットを絞った取り組みが行われていること（がん検診事業の評価に関する委員会，2008）が挙げられる。こうした取り組みにより，乳がんは比較的若い女性が罹患するものという先入観を持ち，乳がん検診に対する意識が低下していることが考えられる。
しかし，角田ら（2009）は，日本女性の乳がんは欧米に比較して若い世代にひとつのピークがあると言われたが，総人口の高齢化とともにその動向が変化しつつあると指摘している。また斎藤（2007）も，2000～2005年の乳がん死亡率が50歳以上の各年齢で増加していることを受け，乳がんが高齢者のがんになる前触れであるという見解を示している。
これらのことから，40～50歳代だけでなく，60歳以上の女性に対しても乳がん検診や自己触診法の啓発を進めていく必要がある。さらに，過去に乳がん検診受診歴があっても，年齢を重ねるにつれて受診率が下がる高齢者に対しては，40～50歳

図２

代とは異なるアプローチが必要であると考えられる。
わが国のこれまでの乳がん検診受診者を対象とした先行研究では，乳がん検診を受診する動機（大越，2010）や，年齢別の乳がんに関する意識（野末，2004）は明らかにされているが，年齢別の乳がん検診の知識，乳がん検診の受診動機，自己触診法の実施率については明らかにされていな
い。このことから，筆者らが2009年度から継続して行っている地域住民を対象に実施した乳がん検診・自己触診法に関するアンケートから，年代別の乳がん検診・自己触診法に対する意識を明らかにし，年齢ごとの特徴を踏まえた，乳がんへの意
識を高める啓発活動について考察する。

Ⅱ. 研究方法
1 ．対象者及び調査方法
2011年10月～11月に，A市において実施された
ピンクリボンキャンペーン，４地域で行われた区
民祭り，及び学園祭における乳がん予防啓発コー
ナーの来所者に対して，調査の目的，方法，倫理的配慮について説明した。調査の同意が得られた
人に調査票を配布し，その場で記入を依頼した。
調査は匿名で行った。調査票記入後，乳がんモデ
ルによる乳がん自己触診法の啓発を行ない，啓発後，意識変化についても調査を行った。
調査票は，各会場において教員もしくは学生スタッフが回収した。
2 ．調査項目
対象者の基本属性（性別，年齢，婚姻状況，母

乳がんの年齢階級別死亡率，過去２年間の乳がん検診受診率（2010年）

4

乳育児の経験，仕事の有無，身近な乳がん経験者の有無），乳がんについての知識，A市で実施されている乳がん検診の知識，乳がん検診の情報源，検診受診歴，乳がん検診受診の有無，乳がん
自己触診法の知識と実施の有無，啓発後の乳がん検診受診及び自己触診法実施の意欲等である。
3 ．分析方法
SPSSver17.0を使用し，乳がんに関する知識，
乳がん検診の知識，検診受診の有無，検診受診のきっかけ，受診しない理由，今後の受診希望，及び乳がん自己触診法の知識，実施の有無，乳がん検診の情報源，乳がん自己触診法を行う理由，乳がん自己触診法を行わない理由について60歳未
満，60歳以上に分けχ2検定を行った。
4 ．倫理的配慮
調査対象者に対し，研究への参加は自由意思に基づくものであり，参加協力を断った場合も不利益を被ることがない事，研究目的以外に調査した内容を使用しない事，データの保管・破棄の方法等について書面にて説明し，調査票への回答をもって同意と判断した。
なお，本研究は大阪府立大学看護学部研究倫理委員会において承認を得た。

診を受けようと思う」割合が有意に少なかった（p<0.001）（表２注３））。
２）乳がん検診受診のきっかけ
乳がん検診受診のきっかけとして，全体を通じて最も高かったのは「周囲の勧め」82名（16.2%），
次いで多かったのが，「無料クーポン」（40～60歳まで５年おきに無料で乳がん検診が受けられる）80名（15.8%）であった。60歳以上の者は，「周囲の勧め」34名（13.8%）に次いで，「周囲の乳がんの罹患」が32名（13.0%）と高くなっていた。その他の回答で多かったものは，人間ドック，職場での検診であった（表３）。
３）乳がん検診を受診しない理由
乳がん検診を受診しない理由について，60歳以上の者は「乳がんにあまり興味がない」が有意に多かった（p<0.01）。60歳未満では「時間がない」，「検診内容がよくわからない」，「検査が痛いと聞いたことがある」，「恥ずかしい」，「検診に費用がかかる」が有意に多かった（表４）。
3 ．乳がん自己触診法の実施について
１）乳がん自己触診法の知識と実施の有無
乳がん自己触診法について，60歳以上の者は「自己触診法を知っている」割合が有意に多く（p <0.001），「自己触診法を実施している」者のⅢ．結果
1 ．基本属性
質 問 紙 配 布 数 は813部， 回 収 数813部（100%）であった。回答者の内訳は，男性が22名（2.7%），
女性が791名（97.3%）であり，女性が占める割合が極めて多かった。年齢は，60～69歳が195人（24.0%）と最も多く，次いで多かったのは30～39
歳170人（20.9%）であった。婚姻状況は，既婚者が681名（83.8%），未婚者が128名（15.7%）であった（表１）。
2 ．乳がん検診の受診行動
１）乳がん検診の知識と受診の有無
A市では30歳以上に乳がん視触診，40歳以上は２年に１回（偶数年齢）視触診とマンモグラフィを受けることができる。この内容について，A市民である回答者に聞いたところ注１）, ２），60歳以上の者は「検診の内容を知っている」，「検診を受けたことがある」割合が有意に多かった。
乳がん自己触診法啓発後の今後の乳がん検診の受診希望について，60歳以上の者は，「今後検

項目
性別

表１

対象者の属性

男性
女性
年令
20歳未満
20～29歳30～39歳40～49歳50～59歳
60～69歳
70歳以上
無回答
婚姻状況
既婚
未婚
無回答
子どもの有無ありなし
無回答
身近な乳がん関係者
あり
なし
私自身
母親
祖母
姉妹
子ども
友人
その他
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

n=813
22（
791（
20（
50（
170（
117（
101（
195（
159（
1（
681（
128（
4（
663（
146（
4（
502（
311（
15（
32（
15（
21（
2（
136（
111（

2.7 ）
97.3 ）
2.5 ）6.2 ）20.9 ）
14.4 ）
12.4 ）
24.0 ）
19.6 ）
0.1 ）
83.8 ）
15.7 ）
0.5 ）
81.5 ）
18.0 ）
0.5 ）
61.7 ）
38.3 ）
4.8 ）
10.3 ）
4.8 ）
6.8 ）
0.6 ）
43.7 ）
35.7 ）

5

割合も有意に多かった（p<0.001）。自己触診法啓発後の今後の実施希望については，60歳未満と60歳以上で有意差はなかった注３）（表５）。
２）乳がん自己触診法の情報源
乳がん自己触診法の情報源について，60歳以上の者は「乳がん検診」で知識を得た人が有意に多
表２
検診の内容を知っている検診を受けたことがある
今後検診を受けようと思う**=p<0.01 *** =p<0.001
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ

表３
周囲の勧め
周囲の乳がんの罹患
無料クーポン
心配な症状
メディアの情報以前啓発コーナーに来た
その他
無回答注）数字は人数，（ ）内は%を表す

表４

乳がんにあまり興味がない
胸のしこりや痛みがないので心配していない
家族に乳がんの人がいない
自分の年では乳がんは関係ない
自分は乳がんにならないと思う
面倒だから
時間がない
検診内容がよくわからない
検査が痛いと聞いたことがある
恥ずかしい
検診に費用がかかる
その他*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

かった（p<0.05）。60歳未満では「ポスター・チ
ラシ」，「インターネット」「その他」が有意に多かった。60歳未満の「その他」の内容は，テレビ・雑誌などのメディアであった（表６）。
３）乳がん自己触診法を行う理由
乳がん自己触診法を行う理由について，60歳以

乳がん検診の知識と受診の有無
60歳未満
229 （
77.1 ）
68 （22.9 ）
251 （
56.7 ）
192 （43.3 ）
313 （
92.9 ）
24 （7.1 ）

乳がん検診受診のきっかけ
全体
82 （16.2 ）
54 （10.7 ）
80 （15.8 ）
50 （
9.9 ）
52 （
10.3 ）
10 （
2.0 ）
119 （
23.5 ）
59 （11.7 ）

60歳以上
268 （
37 （
237 （
101 （
194 （
40 （

87.9 ）
12.1 ）
70.1 ）
29.9 ）
82.9 ）
17.1 ）

60歳未満
48 （18.5 ）
22 （
8.5 ）
51 （
19.7 ）
28 （10.8 ）
26 （10.0 ）
1 （
0.4 ）
64 （
24.7 ）
19 （7.3 ）

乳がん検診を受診しない理由
60歳未満
n=195
はい
7 （
3.6 ）
いいえ
188 （
96.4 ）
はい41 （21.0 ）
いいえ
154 （79.0 ）
はい34 （17.4 ）
いいえ
161 （82.6 ）
はい
11 （
5.6 ）
いいえ
184 （
94.4 ）
はい
10 （
5.1 ）
いいえ
185 （
94.9 ）
はい35 （17.9 ）
いいえ
160 （82.1 ）
はい59 （30.3 ）
いいえ
136 （69.7 ）
はい34 （17.4 ）
いいえ
161 （82.6 ）
はい36 （18.5 ）
いいえ
159 （81.5 ）
はい26 （13.3 ）
いいえ
169 （86.7 ）
はい22 （11.3 ）
いいえ
173 （88.7 ）
はい
13 （
6.7 ）
いいえ
182 （
93.3 ）

P値
0.001 **
0.000 ***
0.000 ***

60歳以上
34 （
13.8 ）
32 （13.0 ）
29 （11.7 ）
22 （
8.9 ）
26 （
10.0 ）
9 （
3.6 ）
55 （
22.3 ）
40 （16.2 ）

n=340
60歳以上
n=145
17 （
11.7 ）
128 （
88.3 ）
39 （
26.9 ）
106 （
73.1 ）
24 （
16.6 ）
121 （
83.4 ）
9 （
6.2 ）
136 （
93.8 ）
10 （
6.9 ）
135 （
93.1 ）
15 （10.3 ）
130 （
89.7 ）
15 （10.3 ）
130 （
89.7 ）
4 （
2.8 ）
141 （
97.2 ）
13 （
9.0 ）
132 （
91.0 ）
4 （
2.8 ）
141 （
97.2 ）
7 （
4.8 ）
138 （
95.2 ）
8 （
5.5 ）
137 （
94.5 ）

P値
0.004**
0.207
0.830
0.826
0.493
0.050
0.000***
0.000***
0.014*
0.001**
0.035*0.663

6

上の者は「簡単にできるから」とした人が有意に多かった（p< 0.001）（表７）。
４）乳がん自己触診法を行わない理由
乳がん自己触診法を行わない理由について，60歳以上の者は「乳がんにあまり興味がない」，「自分の年では乳がんは関係ない」が有意に多かっ
表５
自己触診法を知っている
自己触診法を実施している
今後自己触診法を行いたいと思う***=p<0.001
注）数字は人数，（

乳がん自己触診法の知識と実施の有無
60歳未満
はい
348 （
78.6 ）いいえ
95 （21.4 ）
はい121 （32.2 ）
いいえ
255 （67.8 ）
はい329 （96.8 ）
いいえ
11 （
3.2 ）

60歳以上
305 （
91.3 ）
29 （
8.7 ）
169 （
54.5 ）
141 （
45.5 ）
233 （
96.3 ）
9 （
3.7 ）

P値
0.000 ***
0.000 ***
0.752

）は%を表す

表６

乳がん検診
友人・家族
病院・診療所
ポスター・チラシ
インターネット
以前啓発コーナーに来たその他*p<0.05 **p<0.01
注）数字は人数，（た。60歳未満の者は「面倒だから」
，
「時間がな
い」
，
「乳がん自己触診法のやり方を聞いたことがない・知らない」，「自分で触ってもやり方がよくわからない」が有意に多かった（表８）。

乳がん自己触診法の情報源
60歳未満
n=360
はい
98 （
27.2 ）
いいえ
262 （72.8 ）
はい40 （11.1 ）
いいえ
320 （88.9 ）
はい89 （24.7 ）
いいえ
271 （75.3 ）
はい69 （19.2 ）
いいえ
291 （80.8 ）
はい
11 （
3.1 ）
いいえ
349 （
96.9 ）
はい
19 （
5.3 ）
いいえ
341 （
94.7 ）
はい84 （23.3 ）
いいえ
276 （76.7 ）

60歳以上
n=323
116 （
35.9 ）
207 （64.1 ）
40 （12.4 ）
283 （
87.6 ）
78 （24.1 ）
245 （
75.9 ）
42 （13.0 ）
281 （
87.0 ）
1 （
0.3 ）
322 （
99.7 ）
16 （
5.0 ）
307 （
95.0 ）
53 （16.4 ）
270 （
83.6 ）

乳がん自己触診法を行う理由
60歳未満
n=155
はい
110 （
71.0 ）
いいえ
45 （29.0 ）
はい23 （14.8 ）いいえ
132 （85.2 ）
はい
7 （
4.5 ）
いいえ
148 （
95.5 ）
はい
11 （
7.1 ）
いいえ
144 （
92.9 ）
はい
2 （
1.3 ）
いいえ
153 （
98.7 ）
はい31 （20.0 ）
いいえ
124 （80.0 ）
はい
3 （
1.9 ）
いいえ
152 （
98.1 ）

60歳以
n=188
134 （
71.3 ）
54 （28.7 ）
33 （17.6 ）
155 （
82.4 ）
12 （
6.4 ）
176 （
93.6 ）
9 （
4.8 ）
179 （
95.2 ）
7 （
3.7 ）
181 （
96.3 ）
70 （37.2 ）
118 （
62.8 ）
8 （
4.3 ）
180 （
95.7 ）

n=686
P値
0.014 *
0.606
0.862
0.029 *
0.006 **
0.848
0.024 *

）内は%を表す

表７

乳がんは早期発見が大切だと聞いた
乳がん検診の際に勧められた
家族や友人に勧められた
家族に乳がんの人がいるので心配
心配な症状がある
簡単にできるその他*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

n=343
P値
0.950
0.498
0.452
0.364
0.161
0.000 ***
0.225

7
表８

乳がんにあまり興味がない
胸のしこりや痛みがないので心配していない
家族に乳がんの人がいない
自分の年では乳がんは関係ない
自分は乳がんにならないと思う
面倒だから
時間がない
自己触診のやり方を聞いたことがない・知らない
自分で触ってもやり方がよくわからない
この方法で乳がんが見つからないと思う
乳がんが見つかるのが怖い
その他*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

乳がん自己触診法を行わない理由
60歳未満
n=291
はい
15 （
5.2 ）
いいえ
276 （
94.8 ）
はい72 （24.7 ）
いいえ
219 （75.3 ）はい33 （11.3 ）
いいえ
258 （88.7 ）
はい
11 （
3.8 ）
いいえ
280 （
96.2 ）
はい
12 （
4.1 ）
いいえ
279 （
95.9 ）
はい70 （24.1 ）
いいえ
221 （75.9 ）
はい50 （17.2 ）
いいえ
241 （82.8 ）
はい
22 （
7.6 ）
いいえ
269 （
92.4 ）
はい83 （28.5 ）
いいえ
208 （71.5 ）
はい
10 （
3.4 ）
いいえ
281 （
96.6 ）
はい
17 （
5.8 ）
いいえ
274 （
94.2 ）
はい
20 （
6.9 ）
いいえ
271 （
93.1 ）Ⅳ．考察
1 ．乳がん検診受診行動の年齢別比較
分析結果から，60歳未満は乳がん検診の内容を知らず，検診を受けたことがある人も少なかった。この理由として60歳未満に特徴的だったのは「時間がない」，「検診内容がよくわからない」，「検査が痛いと聞いたことがある」，「恥ずかしい」，「検診に費用がかかる」等であった。
60歳未満が検診を受けない理由として最も多かった「時間がない」については，大久保ら（2010）
が行った調査でも，乳がん検診を受けない理由に「忙しいから」が30.1%と最も多く，本調査の60歳未満の回答と同様である。谷口ら（2011）は，群馬県内の35市町村うち 4 市町村で，乳がんの集団検診が土日に実施されていると報告している。平
日に家事，介護や育児を行っている女性にとって，土日にも受診の機会が増えることは，受診率の増加につながるだろう。大越ら（2010）は，女性のライフスタイルの多様性に目配りした乳がん検診の提供を目指すべきであるとしている。子育て世代の女性には，小さな子どもがいても安心して受診できるように，乳がん検診時に保育の場を

60歳以上
n=152
16 （
10.5 ）
136 （
89.5 ）
43 （
28.3 ）
109 （
71.7 ）
26 （17.1 ）
126 （
82.9 ）
16 （10.5 ）
136 （
89.5 ）
13 （
8.6 ）
139 （
91.4 ）
24 （
15.8 ）
128 （
84.2 ）
6 （
3.9 ）
146 （
96.1 ）
3 （
2.0 ）
149 （
98.0 ）
18 （11.8 ）
134 （
88.2 ）
5 （
3.3 ）
147 （
96.7 ）
6 （
3.9 ）
146 （
96.1 ）
9 （
5.9 ）
143 （
94.1 ）

n=443
P値
0.035 *
0.419
0.090
0.005 **
0.055
0.043 *
0.000 ***
0.016 *
0.000 ***
0.935
0.394
0.701

設けることも有益であると考えた。
さらに「検診に費用がかかる」について，大越ら（2010）の調査において，乳がん検診を受けた
いと思う特典として回答者が最も多く挙げたのは「医療費の自己負担額が安くなる」，次いで「回数を重ねると乳がん検診受診料が安くなる」であった。検診費用が，受診者に負担となっていることがわかる。A市では乳がん視触診検診に400円，
マンモグラフィに500円の費用が必要であり，40
歳から60歳まで 5 歳おきに乳がん検診無料クーポ
ンが送付されている。菅野ら（2012）は，埼玉県内で無料クーポンによる受診者が26.9%であった
ことから，無料クーポンは初回の乳がん検診受診の動機づけに有効であると指摘している。本調査において，特に60歳未満の者が乳がん検診を受診しない理由として，「検診に費用がかかる」を挙げていることから，受診率に対する費用の影響は
特に60歳未満にとって大きく，60歳未満の検診受診を促すためには，無料クーポンなどのがん検診費用の助成が必要であると考える。
一方，60歳以上は乳がん検診の内容を知っている人，受けたことがある人が60歳未満と比較して有意に多かった。しかし，今後検診を受けようと8

思う人は60歳未満と比較して有意に少ない。検診を受けたいと思う人が少ない理由として，先に述べたように，現在の乳がん予防の取り組みが40～
50歳代を中心に行われていることが挙げられる。
そのことから，60歳代以上が乳がん検診を受診しない理由として挙げたように，「自分の年では乳がんは関係ない」という思いを持ち，乳がんへの興味を失くしてしまい，乳がん検診受診率の低下を招いていると考えられる。しかし，図１で示したように乳がんの罹患率は60歳を過ぎても50歳代と同様に高く，また死亡率は70歳を過ぎると急激に上昇する。このため，60歳以上の人にも，乳がんは自分に関係ないものととらえられることのな
いよう，乳がん予防の啓発を継続して実施していくことが必要である。
60歳以上の者が乳がん検診受診のきっかけとして多く挙げたのは「周囲の乳がんの罹患」である。
60歳以上になると身近な人が乳がんにかかることも多くなり，それが受診行動を後押ししている。
このことから，同世代の乳がん体験者から，乳がんに罹患した時の体験や早期発見の重要性について話しを聞く機会を設けることが必要であると考える。同年代の体験者から話を聞くことで，乳がんは身近な病気であるという認識を持ち続ける事ができ，そのことが受診行動にもつながると考えられる。
今回，区民祭りにおいてアンケートや啓発活動を行う中で「今ここで検診はやっていないのか」と聞く住民もいた。そのため，区民祭りのような身近な場所で乳がん検診を実施することも，対象者の動機づけを後押しすることができ，受診行動につながりやすいと考えられる。
2 ．乳がん自己触診法実施の年齢別比較
60歳未満の乳がん自己触診法実施について，60
歳未満は乳がん自己触診法を知らない人が多く，乳がん自己触診法を実施している人も60歳以上と比較して少ない。水木ら（2006）が実施した調査においても，自己触診法を実施している人は50，60歳代に多く，30，40歳代に少ないという結果が示されており，年齢が下がると乳がん自己触診法を実施する人が減少していると考えられる。
60歳未満の者が乳がん自己触診法を行わない理由として，「乳がん自己触診法のやり方を聞いたことがない，知らない」，「自分で触ってもやり方がよくわからない」と答えた人が多かった。野末ら（2004）が30～60歳代女性に行った調査においても，自己触診法をしていない理由に「さわってもよくわからないから」が最も多く，３番目に「自
己検診（自己触診法）のやり方が分からない」が挙げられており，本調査と同様の回答であった。
60歳未満の乳がん自己触診法の情報源は，「イ
ンターネット」
が60歳以上と比較して有意に多く，その他に分類した「テレビ，雑誌」などのメディアから知った者が多い。一方60歳以上では「乳がん検診」において乳がん自己触診法の情報を得ている人が多い。乳がん検診の場では，医療従事者も常駐しているために，乳がん自己触診法についてわからないことがあれば聞くことができる。こ
うした場で正しい乳がん自己触診法を学べることが，実施につながりやすいと考える。しかし，60
歳未満が主に情報を得ているテレビや雑誌などメ
ディアの情報は一方向型であり，疑問点を聞くことができない。こうした情報源の特性から60歳未満は「乳がん自己触診のやり方を聞いたことがな
い」や「自分で触ってもやり方がよくわからない」という思いを持っていると考えられる。また乳がん自己触診法啓発後に調査した自己触診法実施の意欲には，年齢による差がなかったことから，60歳未満の者に対して乳がん自己触診法を習得する
機会を積極的に設けることで，実施につながりやすいと考える。このことから，60歳未満の女性に対しては乳がん自己触診法をより確実に習得するために，比較的若年層が多く来所する区民祭りなどの場を活用したり，インターネット上で乳がん
自己触診法についての疑問点を聞く場などを設
け，双方向型で周知することができる場を継続的に設定する必要がある。
また，60歳未満が乳がん自己触診法を実施しない理由として「時間がない」，「面倒だから」も挙げられた。こうした内容に関しても，女性のライ
フスタイルの多様性に目配りし，日常生活に乳がん自己触診法を組み入れるための方法を伝えていく事が必要である。例えば，浴室にマグネット式の乳がん自己触診法を記載した媒体を設置することや，カレンダーやテレビの付近に乳がん自己触診法に関する媒体や触診グローブを設置してもら
うこと，カレンダーに乳がん自己触診法実施日をマークしてもらうなどの方法も有効であると考える。
3 ．乳がん検診・自己触診法の実施率向上を目指して回答者のうち40歳以上の574人中，２年に１回
乳がん検診を受けていた者は224人（39.2%）であり，全国の40歳以上の乳がん検診受診率31.4%と9

比較するとやや高い。このため本調査の対象者
は，同年代の人々と比較して乳がんに対する意識が比較的高いことが考えられる。今後は，健康意
識があり自治体が催すイベントに参加する人々だ
けでなく，参加しない人々にも啓発活動を行うことが必要である。その方法の一つとして，一度啓発ブースに来場された方や検診の受診者に，家族や知り合いなど自身の周りの人々にも，乳がんに関する知識を広めてもらうことが挙げられる。住民自身が主体的に啓発活動に参画することが，ヘルスプロモーションにもつながるだろう。今回の啓発活動において実施したのは，ヘルスプロモー
ション活動を支えるための「健康を支援する環境づくり」（島内ら，2005）であったとも言える。
また，本研究では検診を受けない理由として「費用がかかる」が挙げられていた。アメリカでは，無保険者に「マンモグラフィー」の受診者が少ないことが報告されている（Centers for Disease
Control and Prevention: 以下CDC，2007）。経済的困難が検診受診行動を抑制し，健康状態が悪化することが予測される。Fukuda（2005）は，全国に住む女性約15,000人を対象に行った調査で，女性のがん検診受診には世帯収入，婚姻状況，勤務状態が影響していることを示している。乳がん
検診については，世帯収入が上位 5 分の 1 に属する者は受診率が34.7%であるが，下位 5 分の 1 に属する者は19.4%であり，世帯年収が下がるにしたがって受診率は低下していく。こうした状況は，胃がん，大腸がん，子宮がんにおいても同様にみられる。本調査では，世帯収入との関連については明らかにならなかったが，こうした経済的困難層に対しては，検診費用の助成や個別性を踏まえた啓発方法を検討していくことが必要である。

結語
本研究では，年代別の乳がん検診・自己触診法に対する意識を明らかにし，年齢間の差異を踏まえた啓発活動の課題について考察した。60歳以上
は乳がんを「自分の年齢では関係ない」と考え，乳がん検診を受診する人が減少する。しかし，乳がん罹患率は依然として高いことから，60歳以上の者にも乳がん予防の啓発を継続して実施していく事が必要である。また，本研究では明らかにならなかったが，乳がん検診受診行動は，対象者の社会経済的状態の影響を大きく受けることから，
より社会経済的に困難な状態にある人々への検診の啓発や，受診を促すための施策について検討していく必要がある。さらに，本研究では男性の回答者も22名（2.7%）いる。男性乳がんは全乳がん患者の１%以下と比較的少数ではあるが，診断時に進行している場合が多い（がん情報サイト）ことから，女性だけでなく男性に対しても，乳がん啓発を実施していくことが必要であると考える。
謝辞
本研究にご協力いただき，乳がん啓発活動に関し貴重なご意見をお寄せいただいた皆様に深く感謝いたします。また，調査をさせていただきまし
た各区の区民祭りご担当者の皆様，ピンクリボ
ンキャンペーン，学園祭の担当者の皆様，MMP（みはらマザーズピンクリボン）の皆様，啓発活動に参加いただいた看護学部学生，看護学研究科
院生に感謝いたします。
なお，本研究は平成23年度産学官連携推進協議会人材育成等事業費を受けて実施したものの一部である。
注：

１） A市住民以外の来所が多いと予測される，学園祭及びピンクリボンキャンペーンにおいては，A市の乳がん検診に関する内容を削除した。
２） A市の乳がん検診の知識についてはA市民のみが回答しているため，他の項目と比較して回答者数が少なくなっている。
３）「今後乳がん検診を受けたいと思うか」（表２）及び「今後自己触診法を実施したいと思うか」（表５）については，乳がん自己触診法を啓発した後に回答を依頼したため，自己触診法の啓発を受けなかった方は回答していない。そのため回答者数が異なっている。

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11

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

新生児集中治療室に子どもが入院した体験をもつ
母親の育児に対する思い―NICU入院から退院後１か月まで―
Perception about the parenting of mothers having
preterm infants admitted to NICU;
from hospitalization to one month after discharge
藤野百合１）・中山美由紀２）Yuri FUJINO，Miyuki NAKAYAMA
キーワード：新生児集中治療室，母親，育児に対する思い，育児支援
Keywords: neonatal intensive care units（NICU）,mother, perception about the parenting, parenting support

Abstract
Purpose of this study was to clarify the perception about parenting of mothers having
preterm infants admitted to NICU, focusing from hospitalization to one month after discharge.
Data were collected by semi-structured interviews from 17 mothers having preterm infants
who were in two NICUs. Interviews were recorded and transcribed, and the contents wereanalyzed. As their perception about the parenting, two core categories were identified，suchas“Willingness on parenting”and“Hesitation about parenting”. The latter consisted ofseven categories. they were“having no time to think about parenting”and“hesitation aboutparenting that fitted to the condition of their premature infants”（in hospital）,“observationof health condition of their preterm infants and worry about coping with abnormal symptom”
and“hesitation about uncertain and individual parenting”（at discharge）,“lacking confidence
to judge needs and health condition of their preterm infants”,“difficulty of management of
their life rhythm”and“lacking confidence to parenting without support”（1 month after
discharge）. It was shown that mothers need to understand the needs and the health conditionof their infants. It was suggested that nurses should support the mothers individually bypractical training in childcare according to their infants’conditions．

要

旨

本研究の目的は，NICUに子どもが入院してから退院後 1 か月までの母親の育児に対する思いを明らかにし育児支援のための示唆を得ることである。子どもがNICUに入院していた母親17名に半構成的面接を実施し分析した結果，《育児に対する意欲的な思い》と，《育児に対する戸惑い》の２つのコアカテゴリが見出された。育児に対する戸惑いでは，入院した頃【育児のことを考える余裕がない】，入院中【未熟な子どもの状態に合わせた
育児への戸惑い】，退院の頃【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】と【退受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学大学院 看護学研究科 博士後期課程
生活支援看護学領域 家族健康看護学分野
２）大阪府立大学 看護学部

12

院後の未知で個別的な育児に関する戸惑い】，退院後１か月【子どもの欲求や健康状態を判断することの自信のなさ】，【生活リズムの調整の困難さ】，【１人で育児することの自信のなさ】であった。母親が子どもの欲求や健康状態を理解するためには，看護師は母親に
子どもの状態に合った育児の実践的な練習による個別的な支援の必要性が示唆された。

Ⅰ．はじめにわが国における低出生体重児は年々増加し，厚生労働省の平成22年度「出生に関する統計」の概要によると，総出生数の約10%が低出生体重児であり，胎外生活に適応が困難な場合，新生児集中治療室（以下NICU）に入院する。子どもがNICUに入院した母親は，先の見えない不安（石井ら，2008；近藤ら，2005）をもっていると報告されている。さらに，NICU入院による母子分離
は母親役割が果たしにくく，抱っこやおむつ交換などの子どもの世話も，保育器の中で点滴や人工呼吸器などを付けた特殊な状況の中で行うため，育児における不安や困難さを感じている（安積，2003；山崎ら，2007）という指摘もある。さらに，子どもの状態によっては，経管栄養，吸引，与薬や浣腸など，特殊な育児技術が必要な場合もある。また，NICUからの退院に関しては，障がいや後遺症のない経過が良好な子どもであっても，母親はNICUから退院が近づくと，退院後の新しい生活や子どもの将来について，さまざまな不安（藤原ら，2008；山崎ら，2007）を抱き，自分た
ちだけで育てていけるのかという育児に対する強い不安をもっている（今泉，1994）との指摘もある。
NICUにおける育児支援については，近年，家族中心の看護の考えから，NICU入院早期から親子のふれあいや，育児知識や技術習得の支援がすすめられてきている（木下，2001）。具体的な取り組みとしては，抱っこ，カンガルーケア，おむ
つ交換，沐浴，授乳，与薬などの育児支援（今井ら；2011，杉村ら；2011，亀山ら；2012，鈴木ら；2009）が報告されている。子どもの病状や経過，個別性の理解促進のために，母親（父親）とNICU看護師との面会ノートの交換や面会時間の拡大などの取り組みも報告されている（保田ら，2004；太田ら，2004；千田ら，2007）。さらに，退院後の家庭生活を想定した母子同室入院による育児練習（阿部真ら，2004；井田ら，2007）
や， 退 院 後 の 電 話 相 談（ 岡 崎，2000； 北 林 ら，
2005）などの育児支援を実施している施設の報告もある。中川ら（2012）の調査では，NICU退院
後の電話相談件数は，退院後1 週間以内が最も多く（39.4％），ついで１週間～１か月（29.1％）であったと報告している。NICU退院後の育児不安を感じる時期に関する調査では，１週間（中村ら，1996），２週間以内（笠井ら，2004），１か月（原田ら，1987）との報告があり，NICU退院後１か月間が育児不安の高い時期と考えられる。以上のように，NICUにおいて様々な育児支援が実施されて退院しているにもかかわらず，母親は，
NICU退院後１か月までの時期においても育児不安を感じていた。これは，NICUでは育児知識や技術習得の支援が中心で母親の育児に対する思いを反映した育児支援になっていなかったのではな
いかと考えられる。
NICUに子どもが入院した母親の思いには様々なものがあるが，藤野ら（2011）のNICUに入院した子どもの母親の思いをメタ統合した結果によると，育児に関する思いとして，子どもの退院による生活の変化への不安や育児の自信のなさとともに，自分が育てることへの決意や喜びといった
育児への意欲も明らかにされている。このように，NICUに子どもが入院した母親の育児に対する様々な思いには，育児に戸惑い躊躇する消極的な思いと，育児に前向きに意欲的に取り組もうとする積極的な思いがあるのではないかと考えられる。
NICUにおいて，母親が育児に対してどのような思いを持っているのかを明らかにすることで，母親の思いに沿った育児支援ができると考えられる。NICUでは，高度な医療や特別なケアが必要な子どもの育児であるため，母親の育児における戸惑いや躊躇といった消極的な思い対する育児支援のニーズが高いと考えられる。そこで，NICUに子どもが入院した母親の育児に対する戸惑いや躊躇などの消極的な思いに焦点をあて明らかにする必要があるが，そのような先行研究はない。

Ⅱ．研究目的NICUに子どもが入院した体験をもつ母親の入13

院中から退院後 1 か月までの育児に対する戸惑いや躊躇などの消極的な思いを明らかにすることによって，母親の思いに沿ったNICU退院後の育児を視野に入れた育児支援について考察する。

Ⅲ．用語の定義
育児：子どもに親が心身の世話を行うこと。
授乳，おむつ交換，清拭や沐浴など身体的な世話だけでなく，触れる，抱っこする，声をかけるなども含
むものとする。
育児に対する思い：わが子の育児に対する戸惑い
躊躇する消極的な思いや，育児に前向きに意欲的に取り組もうとする積極的な思い

Ⅴ．研究方法
1 ．研究デザイン
NICUに子どもが入院した体験をもつ母親の育児に対する思いを明らかにする半構成的面接による質的記述的研究。
2 ．研究協力者
下記の①～④の条件にすべてに適合する母親17名を対象とした。①子どもがNICUに入院した体験を有する母親，②子どもがNICU退院後１か月から１年以内で，NICU入院から退院１か月までの育児に対する思いを想起し語ることができる母
親，③子どもは先天性疾患や後遺症のない，予後良好と予測されることいた子どもの月齢（日齢），出生時在胎週数，出生時体重，入院中受けていた治療や処置，入院期間，退院後の期間
２）子どもがNICU入院した頃，入院中，退院決
定時，退院後１か月のそれぞれの時期別に「お子様に触れたりお子様のお世話をすることについてどう思われましたか。
」と質問した。
5 ．分析方法
録音された面接内容は逐語録化しデータとした。データ全体に目を通した後，育児に対する思いに関して表現している言葉に注目し，意味のまとまりに区切り，データの類似性と差異に注目しながら内容を分析しコード化した後，意味内容が類似するものを集めカテゴリー化した。分析においては，複数の家族看護学研究者のスーパービ
ジョンを受けた。
6 ．倫理的配慮
研究協力者には，本研究の趣旨と内容，自由意
志に基づく研究参加，拒否する権利，不利益の回避，匿名性の保持，守秘義務の厳守等を，口頭および文書で説明をおこない同意を得て実施した。
なお，本研究は研究協力施設と研究者が所属する大学の研究倫理審査会の承認を受けた。

Ⅵ．結果

3 ．データ収集方法
研究協力を得た施設の担当部署の責任者に研究
対象の条件に適合する母親の紹介を依頼した。母親には文書と口頭によって研究参加依頼を行い，同意が得られた母親に，インタビューガイドを用いて半構成的面接を行った。面接は，対象者の子どもの外来受診時にその施設のプライバシーが保たれる一室を借用し，一人１回，30分程度とした。データは，参加者の許可を得てICレコーダーに録音し，面接時の母親の様子や表情はメモをとった。データ収集期間は，2011年３月～８月である。

1 ．研究協力者の概要
研 究 協 力 者 は17名 の 母 親 で あ っ た（ 表 １）。
そのうち双胎を出産した母親は 4 名であった。
NICUに入院していた子どもを含む子どもの数は平均2.0人（１～６人）の子どもを養育中であった。
第 1 子がNICUに入院していた母親は10名であった。NICUに入院していた子ども21名の出生時体重は平均1133g（476～2074ｇ），出生時の在胎週数は平均29.9週（22～33週）であった。NICU入院期間は平均2.4ヶ月（１～５ヶ月），退院から面接までの期間は，平均５か月（最短１か月，最長10か月）であった。面接所要時間は平均32分（最短24分，最長47分）であった。また，全員，核家
族で夫（またはパートナー）がおり，主な育児支
援者は，夫，実父母，義父母などであった。

4 ．調査内容
１）研究協力者の個人特性：母親の年齢，就業の有無，職業，家族構成，育児の支援者の有無，育児経験，体調，妊娠分娩経過，NICUに入院して2 ．NICUに子どもが入院した体験をもつ母親の育児に対する思い
NICUに子どもが入院した体験をもつ母親の育児に対する思いを抽出し，子どもが（1）NICU

14
表１
対象者

研究協力者の概要

出生体重
（g代）

出生時週数
（週）

NICU入院期間（月）

単・多胎の別NICU入院児の
出生順位

子ども数
（人）

1800
1500
900
700
600
1400
600
1700
1200
1300
400
1400
2000
1400
1000
500
1400
1600
1400
1500
1800

33
30
27
31
30
31
27
31

1.5
1.5
3.0
3.0
3.0
3.0
3.5
1.5

単胎
単胎
単胎
単胎
単胎
単胎
単胎
単胎

第1子
第3子
第2子
第1子
第1子
第2子
第1子
第6子

1
3
2
1
1
2
1
6

実母，義母
義父母
義父母
実父母，姉
夫，実父母
夫，実母
夫
夫，上の子ども

32

2.0

双胎

第1，2子

2

夫，実父母

22

5.0

単胎

第1子

1

夫，実母

34

1.5

双胎

第2，3子

3

夫，実父母，姉

32
31
24

1.5
1.5
5.0

単胎
単胎
単胎

第2子
第3子
第1子

2
3
1

実父母，義父母
夫，実父母
夫

30

1.5

双胎

第1，2子

2

夫，実父母，義父母

32

1.0

単胎

第1子

1

夫，実父母，妹

32

1.5

双胎

第1，2子

2

義父母

Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
Ｇ
Ｈ
Ｉ
Ｊ
Ｋ
Ｌ
Ｍ
Ｎ
Ｏ
Ｐ
Ｑ

時期
入院した頃
入院中

退院決定

退院後１か月

主な育児支援者

表２

NICUに子どもが入院した体験をもつ母親の育児に対する戸惑い
カテゴリ
サブカテゴリ・育児より子どもの状態が心配
育児のことを考える余裕がない
・急な妊娠分娩経過で育児のことを考える余裕がない
・子どもが小さくて不安定な状態での育児の戸惑い
未熟な子どもの状態に合わせた育児への戸・早産による育児知識や技術の不足による戸惑い惑い
・母乳育児の不安
・子どもの状態の変化を発見できるか心配
子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配
・異常時の対応への心配
・退院後の育児に関して未知である不安
退院後の未知で個別的な育児への戸惑い
・自宅での個別的状況に合わせた育児への戸惑い
・退院後のきょうだいを含めた育児のへ戸惑い
・子どもの欲求を理解することの困難さ
子どもの欲求や健康状態を判断することの・子どもの呼吸状態の心配
自信のなさ
・モニターなしで子どもの健康状態がわかるか心配
・夜間の授乳が大変
生活リズムの調整の困難さ
・双子の子育ての大変さを実感
１人で育児することの自信のなさ
・１人で育児することの自信のなさに 入 院 し た 頃，（2）NICU入 院 中，（3）NICU退院の頃，（4）NICU退院後１か月の４つの時期に分けて分析した。その結果，94のコードが抽出され，33のサブカテゴリ，16のカテゴリに分類された。さらに，育児行動に積極的に向かっていこうとする思い（９カテゴリ）を［育児に対する意欲的な思い］，育児行動を起こすことに躊躇してしまうような思い（７カテゴリ）を［育児に対する戸惑い］と名付けコアカテゴリとした。NICUでの育児は高度な医療や特別なケアが実施されており，母親の育児における戸惑に対する育児支援のニーズが高いと考えられる。したがって今回は，母親の育児に対する戸惑いについて，表２に示し，時期別に詳細を報告する。カテゴリは【 】，
サブカテゴリは《 》，データは「 」内に斜体文字で示す。データ内の〔 〕は筆者の注釈である。データの後の（ ）内のアルファベットは研究協力者を表している。
１）子どもがNICUに入院したころの母親の育児に対する戸惑い
【育児のことを考える余裕がない】という１つのカテゴリが抽出された。
これは，《育児より子どもの状態が心配》と《急な妊娠分娩経過で育児のことを考える余裕はな

15かった》という２つのサブカテゴリからなる。
《育
児より子どもの状態が心配》では，「なんとか生

きていて欲しい，っていうのが先で，育児まで，育てていかなあかんとか，その時は思いつきませんでした」（Ａ），「そんなこと〔育児のこと〕を考える余裕はなかった。とりあえず，日々，ちゃんと育ってくれればそれだけでいい，というような。」（Ｇ） と述べられていた。《急な妊娠分娩経過で育児のことを考える余裕はなかった》では，「自分は急だったので実感がなかった。生きてくれたら，とだけ思った。育児のこととか考える余裕もなかった。」（Ｊ） と述べており，突然の早産

やわが子の状態などで母親は気が動転して育児まで考える余裕がない状況であった。
２）NICU入院中の母親の育児に対する戸惑い【未熟な子どもの状態に合わせた育児への戸惑い】という１つのカテゴリが抽出された。
これは，《子どもが小さくて不安定な状態での育児の戸惑い》，《早産による育児知識や技術の不足による戸惑い》，《母乳育児の不安》の３つのサブカテゴリからなる。《子どもが小さくて不安定な状態での育児の戸惑い》では，入院中の子どもの世話について，「〔子どもが〕小さいので，
どうしていいか，ドキドキした。」（Ｈ），「くびがすわっていないので，ちょっと戸惑いました」（Ｍ），「めっちゃ息を止めたり，めっちゃアラー
ムが鳴ったりしていたので，怖すぎて，オムツ替
えたり，お風呂に入れたりとか，やりたくなかった」（Ｉ） など，小さくて無呼吸発作があるなどの不安定な状態の子どもの育児に戸惑いを感じていた。《早産による育児知識や技術の不足による戸惑い》では，妊娠中に受講する予定だった母親
学級について「早産で受けていなかったので，すごく不安だった」（Ｅ） など，母親学級での育児に関する事前学習や沐浴やおむつ交換などの体験ができていないことに不安を感じていた。
《母乳
育児の不安》では，子どもが小さく，母乳を吸う
力も弱いことから，「搾乳は慣れてきたけど，直接母乳はいけるかなあ」（Ｋ） という不安を感じていた。
３）NICU退院の頃の母親の育児に対する戸惑い【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】と【退院後の未知で個別的な育児に関する戸惑い】の２つのカテゴリが抽出された。
【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】は，《子どもの状態の変化を発見できるか心配》と《異常時の対応への心配》の２つのサブカテゴリからなる。《子どもの状態の変化を発見

できるか心配》では，「ちゃんと息してくれているかとかを，ちゃんと自分が見れるかなあ，自分が寝ている間に気づいてあげることができるかな
あっていうのが一番心配でした」（Ａ），「〔NICUでは〕モニターを付けていたから，息しているってわかったけど，〔自宅では〕モニターなしで大丈夫かな」（Ｐ） など，NICUから自宅に移行することで，無呼吸発作などの子どもの状態の変化に母親が気づくことができるかを心配していた。
《異常時の対応への心配》では，無呼吸発作時に「トントンという感じで〔背中を軽く叩く動作〕,
落ち着かせて，また時間をあけておっぱいあげた
らいいよ，といわれた。でも，ちょっとまだ不安だった」（Ｈ），「心配は，何かあったらどうしよう，と思った」（Ｊ） など，母親は，自宅で子どもの異常時に適切な対応がとれるかどうか心配していることがわかった。
【退院後の未知で個別的な育児に関する戸惑い】
は，《退院後の育児に関して未知である不安》，《自宅での個別的状況に合わせた育児への戸惑
い》，《退院後のきょうだいを含めた育児への戸惑い》の３つのサブカテゴリからなる。
《退院後の育児に関して未知である不安》では，退院後の育児について「未知の世界だったので恐る恐るだった」（Ｃ），「ふたり〔双子〕いるのでどれだけ大変か想像つかず体力的に大丈夫か」（Ｋ） など退院後の育児に関しての知識や経験がないことによる不安があった。
《自宅での個別的状況に合わせた育児への戸惑い》では，「お風呂の時が一番怖くて。病院でも，させてもらっていたけど，病院でこんな小さい子入れているけど，家で大丈夫か
なあ，と思って壊れ物を扱うような感じで。何かしっくりこない。なんかちっちゃいから，落とさ
ないかなあ，ばかり」（Ｆ），「搾乳は慣れてきた
けど，直接母乳はいけるかなあ，って。搾乳に疲れていて，帰ってから，大丈夫かなって思った」（Ｋ），「やっぱり肺が悪いから，環境がいきなり変わって，掃除とか一緒にしていいのかとか，どんな空気やったら悪くないのか，とか」（Ｎ） な
ど退院後の個別的状況に合わせた育児について戸惑いがあった。
《退院後のきょうだいを含めた育児への戸惑い》では，「２人も子どもがいて手が回るのか」（Ｌ） などNICUでは，面会時間に一人もしくは双子の育児をするだけであったが，退院後は年齢の違うきょうだいを含めた育児について戸惑いを感じていた。
４）NICU退院後1か月間の母親の育児に対する
戸惑い

16

【子どもの欲求や健康状態を判断することの自信のなさ】，【生活リズムの調整の困難さ】，【１人で育児することの自信のなさ】の３つのカテゴリが抽出された。
【子どもの欲求や健康状態を判断することの自信のなさ】は，《子どもの欲求を理解することの困難さ》，《子どもの呼吸状態の心配》，《モニターなしで子どもの健康状態がわかるか心配》の３つのサブカテゴリからなる。《子どもの欲求を理解することの困難さ》では，「お風呂じゃなくて，のどが乾いているんだけどってかんじで〔子どもが〕怒っていたりしたけど，〔それがわからず〕
苦労しました」（Ｄ），「おっぱいはちゃんと飲めているのかな，というのだけはいつも心配」（Ｇ）など，子どもなぜ泣いているのか，母乳が足りているのかどうかを判断することの難しさを述べていた。《子どもの呼吸状態の心配》では，「顔色悪くなっていないかなとか，退院してからも，急に顔色が真っ青になってしまったりとか何回かあったから。そっちが気になって」（Ｆ） と早産児に多い無呼吸発作の心配を述べていた。《モニターなしで子どもの健康状態がわかるか心配》では，「家に帰って，どうしようって。病院だと，〔中略〕モニターついているじゃないですか。だから，
心配しなかったけど」（Ｄ） と，入院中であれば不安定な子どもの状態は，心拍や呼吸などをモニ
ターで表示して管理されていたが，自宅ではそれがないため，子どもの健康状態がわかるのだろう
かという心配が述べられていた。
【生活リズムの調整の困難さ】は，《夜間の授乳が大変》と《双子の子育ての大変さを実感》の２つのサブカテゴリからなる。NICU入院中の育児は限られた面会時間中に実施するが，退院後，自宅では24時間連続の育児である。そのため，授乳で「夜起きることが大変だった。」（Ｊ），「夜が大変，３時間おきだったので，大変でした。体力的に」（Ｋ） と述べている。さらに，《双子の子育ての大変さを実感》では，「自宅に戻った１，２週間
はリズムつかむまでは大変だった」（Ｋ） といった双子ならではの子育ての大変さを実感していた。
【１人で育児することの自信のなさ】では，「子どもが退院後もまた，1か月実家に帰りました。
１人じゃちょっと無理と思って。普通〔成熟児〕
でも無理かと思っていたのに，小さいから無理かなと思って。あと，病院に行ったり来たりするのも手伝って欲しいと思ったし。」（Ｄ），「まだ，お風呂に入れたりとか，家に帰ってからも，まだ，１人で入れたことがなく，〔中略〕自信なんてないよね。〔中略〕まだ，１人では無理です。」（Ｉ），「実家から自宅に帰ったんですよ。それで，すごい急に不安になって。自分に自信なかったし」（Ｑ）と述べられていた。退院後，母親は医療関係者のいない自宅で１人で育児することの自信のなさが
あった。

Ⅶ．考察
NICUに子どもが入院した母親の育児に対する戸惑いとして，【育児のことを考える余裕がな
い】，【未熟な子どもの状態に合わせた育児への戸
惑い】，【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】，【退院後の未知で個別的な育児への戸惑い】，【子どもの欲求や健康状態を判断する
ことの自信のなさ】，【生活リズムの調整の困難
さ】，【１人で育児することの自信のなさ】の７つの知見が得られた。これらは，急な妊娠分娩経過によって母親となり，NICU入院早期から未熟で不安定な状態の子どもの育児をし，数ヶ月の母子分離を経て，退院後の育児を行ってきた母親たちの育児に対する戸惑いが明らかにされたと考えられる。この母親の育児に対する戸惑いに沿って
NICUでの育児支援について考察する。
１．
【育児のことを考える余裕がない】母親への育児支援
子どもがNICUに入院した当初の母親は【育児のことを考える余裕がない】という戸惑いをもっていた。母親は，子どもの状態や将来への心配が大きく，育児をするという認識には至っていな
かったことが伺える。さらに，母親は，満足にいかなかった妊娠・分娩の経過に傷つき，罪責感と将来の不安に打ちのめされ傷ついていると橋本（1999）が指摘しているように，母親自身の心の傷つきを癒すことで，子どもと向き合え，育児に望むことができるようになるのではないかと思われる。したがって，この時期は，母親の傷ついた思いをうけとめ，子どもと向き合えるような支援が必要であると考えられる。
２．
【未熟な子どもの状態に合わせた育児への戸惑い】をもつ母親への育児支援
NICUに入院した子どもの状態が安定してくると，母親は看護師とともにNICUでの育児をはじめる。しかし，子どもが，保育器，人工呼吸器や酸素投与，点滴などの医療処置を受けている場

17合，母親は特別な知識や技術が必要となる。そのため，母親は【未熟児な子どもの状態に合わせた
育児への戸惑い】を感じている。母親は，単なる育児の手技ではなく，子どもの状態に合わせた育児の必要性を感じていると考えられる。先行研究においても，NICUにおける母親の育児技術に対する自信のなさや育児の困難さ（安積，2003；山崎ら，2007）が明らかにされている。この戸惑いは，母親の育児経験の有無に関係がない（大野，2009）との指摘があるように，母親に育児経験があったとしても，NICUに入院している子どもの育児は初めてであり，今まで習得した育児知識や技術では対応できない子どもの状態に戸惑っていると考えられる。
そのような母親に，NICU看護師は寄り添いながら，母親の戸惑いの原因を探り，それぞれの母
親と子どもの状態にあった育児支援が必要であると考える。そして，母親は育児に対して戸惑いを感じながらも，NICUにおいてわが子の育児を経
験し試行錯誤していくことで，わが子の状態にあった育児ができるようになると考えられる。
３．【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】をしている母親への育児支援
子どもの健康状態の観察や異常時の対応については，NICU入院中は，看護師や医師が実施し，母親は経験する機会が少なかったのではないかと推察される。したがって育児支援としては，母親
が子どもの健康状態の観察や，異常時の対応ができることに焦点をあてた支援が必要であると考える。しかも，この支援は，退院前ではなく入院早期から実施する必要があると考えられる。
その際，育児場面において，母親は看護師や医師が行っている子どもの健康状態の観察や異常時の対応をそばで見学することから始まり，次に一緒に行い，そして母親一人で行いうという段階をふんでいけるよう支援する。母親が実施した観察や対応は医療者が確認し，適切であればそれを肯定する，という支援を繰り返すことによって，退院前の母親の戸惑いは軽減すると考えられる。
４．【退院後の未知で個別的な育児への戸惑い】
を持つ母親への育児支援
退院前の母親にとっては，退院後の育児や生活についての情報が少なく未知であるため，具体的にイメージできず漠然とした不安を持つと推察される。石野ら（2009）の調査でも，未知の育児生
活への不安が述べられている。そこで退院後の家

庭生活を想定した母子同室入院（以下，母子入院）による育児練習を実施している施設では母親の退院前の育児不安に対して有効であった（阿部ら，2004；井田ら，2007）との報告もあるが，すべてのNICUで取り組まれているわけではない。また，母子入院によって，24時間の育児を体験することはできたとしても，双子の育児，上の子どもも含
めた育児，自宅での沐浴，自宅の環境などの個別的な育児に対応することは困難であると考えられる。先行研究において，母親は退院後の生活に関して具体的な育児の心配（藤原ら，2008；山崎ら，
2007）
をもっていたと指摘している。したがって，
母親は，退院後個別的な状況にどのように対応していけばよいのかという答えもないままに退院することに戸惑いを感じていると推察される。このような母親への育児支援としては，NICU入院中に，母親のもつ退院後の個別的な状況に対する戸惑いを表出できるような機会をつくる必要があると考えられる。そして，自宅の間取りなどから沐
浴の場所，子どもを寝かせる場所を母親と一緒に考えるなどの，きめ細やかな支援が必要であると考えられる。
５．退院後【子どもの欲求や健康状態を判断する
ことの自信のなさ】をもつ母親への育児支援
退院後の母親は，子どもの欲求を判断することに戸惑いを感じていた。澤ら（2006）の調査でも，退院後の電話相談では「授乳」
，
「沐浴」
，
「オムツ
交換」
「着物の着脱」「抱っこ」「便の回数.量」「皮膚トラブル」「児の寝かせ方」「環境」など育児技術ではなく判断を要するものであった。退院後24時間子どもと一緒に暮らす中で，子どもの泣いている理由や授乳量は適切かなどの判断や，呼吸などの健康状態の判断などを母親自身がしなければならないため戸惑いを感じていた。NICU入院中であれば，医師や看護師が判断し母親はNICUで経験していないため，退院後，子どもの欲求や健康状態を判断することに自信がもてないのではないかと推察される。したがって，母親への育児支援としては，退院後の支援ではなく，NICU入院中から，看護師や医師が子どもの欲求や健康状態をどのように観察し，それをどう判断しているのかを，母親にも説明し一緒に判断する経験を積んでいくことで，子どもの欲求や健康状態の個別性も理解でき，より子どもの状況にあった育児実践ができるようになると考えられる。

18

６．【生活リズムの調整の困難さ】をもつ母親への育児支援
退院後の母親は，夜間の授乳や双子の育児において生活のリズムがつかめず困難さを感じていた。宮崎（2003）は，産後１ヶ月間は精神的に不安定で育児不安に陥りやすい時期であると述べている。生活リズムの乱れは，母親の心身の疲労にもつながるため，退院後の育児支援者とともに，
NICUにおける育児練習をする必要であると考えられる。また，早産児は未熟性による行動として
Gorskiら（1988）は，覚醒時間が少ない，敏感さや応答性が弱い，吸啜が弱く頻回に栄養補給を要求するなどの特性があると述べている。これらは，母親に育児を困難に感じさせる要因となる可能性もあり，未熟性による特性を加味した育児実践への支援が必要であると考えられる。
７．【１人で育児することの自信のなさ】をもつ
母親への育児支援
退院後の母親は，通院や沐浴時，一人では無理だと感じ夫や家族からの支援を受けていた。一人で育児することに自信がない母親に対する育児支援としては，母親の自信のなさの要因を具体的に把握することである。母親自身が必要とする支援はどこに（誰に）依頼すれば良いのかを考え行動できるように，入院中から母親とともに利用できるサポート資源について調べておくなどの育児支援が必要であると考える。また，母親の育児に対する自信がもてないという場合，先行研究では，母親の育児に対して専門家や育児経験のある人などからの言語的説得（Bandura，1977），肯定的評価（菱沼ら，2006；坂間ら2010），確証（鈴木，2009），承認（近藤，2006）を得ることが母親の育児に対する自信につながったと報告されている。したがって，NICU入院中から，看護師は母親の育児が適切であれば，肯定的な評価を母親に伝えることで，母親の育児に対する自信につながると考えられる。入院中は，看護師が母親の育児を見る機会があるため，「それでいいですよ」「大丈夫，うまくできますよ」などといった声をかけることが母親の自信を高める一助になると考えられる。先行研究では，育児不安の一因として育児の自信のなさ（河野，2011）が見出され，育児の自信の高まりが育児不安の低減につながった（藤原，2008）と報告されている。つまりNICUにおいて，“母親の育児に対する自信”という視点を取り入れた育児支援が不十分であり，それが育児不安の一因にもなっているのではないかと考えられる。

Ⅷ．研究の限界と今後の課題
本研究では，NICUに入院した，先天性疾患や後遺症のない，予後良好と予測される子どもの母親17名であったため，子どもの健康状態や家族
背景に相違がある。また，早産により子どもがNICUに入院した経験を持つ母親の入院中から退院後１か月までという限定した範囲内での母親の育児に対する思いであるため一般化するには限界がある。調査協力施設は，総合および地域周産期母子医療センターとして地域の基幹病院である２施設のNICUであり，看護実践の異なるNICUでの母親の育児に対する思いとは相違がある可能性がある。しかし，わが国において，NICUに子どもが入院した母親の育児に対する思いに焦点をあてた研究がないため，この研究によって得られた知見は貴重なものといえる。この研究でNICUに子どもが入院した母親の育児に対する思いを明らかにすることができたことは，母親の戸惑いを和らげ，意欲を活かした育児支援につなげていけると考えられる。

Ⅸ．結論

NICUに子どもが入院した体験をもつ母親の入院中から退院後1か月までの育児に対する戸惑いや躊躇などの消極的な思いを明らかにすることによって，母親の思いに沿ったNICU退院後の育児を視野に入れた育児支援について考察することを目的に，17名の母親に半構成的面接調査を行った
結果，以下の示唆が得られた。
１．NICUに子どもが入院した母親は育児に対する戸惑いとして，【育児のことを考える余裕がない】，【未熟な子どもの状態に合わせた育児への戸惑い】，【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】，【退院後の未知で個別的な育児への戸惑い】，【子どもの欲求や健康状態を判断することの自信のなさ】，【生活リズムの調整の困難さ】，【１人で育児することの自信のなさ】の７つのカテゴリが明らかになった。
２．
【育児のことを考える余裕がない】
母親には，傷ついた思いをうけとめ，子どもと向き合えるよ
うな支援が必要である。
３．
【未熟な子どもの状態に合わせた育児への戸惑い】，【子どもの健康状態の観察と異常時の対応への心配】，【子どもの欲求や健康状態を判断す

19

ることの自信のなさ】は，子どもの健康状態の観察，それに適した方法や対応の選択など，判断ができるように入院中から支援していく必要がある。
４．【退院後の未知で個別的な育児への戸惑い】
や【生活リズムの調整の困難さ】を持つ母親へ
は，退院後の育児や生活について具体的にイメージできるような情報をもとに母親と共に考えるな
どの，きめ細やかな支援が必要である。退院後の育児支援者とともに，NICUにおける育児練習をする必要である。また，子どもの未熟性による特性を加味した育児実践への支援が必要である。
５．【１人で育児することの自信のなさ】をもつ母親へは，NICU入院中から，看護師は母親の育児が適切であれば，肯定的な評価を母親に伝えることで，母親の育児に対する自信につながると考えられる。NICUにおいて，“母親の育児に対する自信”という視点を取り入れた育児支援が必要である。
謝辞
お子様の健診時にお時間を頂き研究にご協力くださったお母様方，御家族の皆様，施設のスタッ
フの皆様に心から感謝いたします。

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21

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

精神科新卒看護師が体験するジレンマとそれへの対処
Dilemma to be gone through by psychiatric new
graduate nurses and coping with them
日下部祥子１）・桑名行雄２）

Shoko KUSAKABE，Yukio KUWANA
キーワード：精神科新卒看護師，ジレンマ，対処行動，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ
Keywords: psychiatric new graduate nurses, dilemma, coping, Modified-Grounded Theory Approach

Abstract
This study was undertaken to elucidate dilemmas and coping among newly graduatednurses of psychiatric departments（hereinafter“newly graduated nurses”）and to produce
suggestions to support newly graduated nurses. For those purposes, we conducted interviews
with nurses in their second year after graduation and working in psychiatric departments.
Newly graduated nurses experienced [fluctuation of nurse identity], i.e. [irritation received
from patients’speech and behavior], [indecision about nursing practice yet to be undertaken],and [confrontation with their own incapability]. To cope with that problem of fluctuating
identity, they had a process: Repeatedly [asking people around them] for others’thoughts andconsiderations or [going along with people around them] on decisions, whereby they came tohave a [real feeling of getting responses] using [their own means of breakthrough]. They felt asensation that they [would be able to carry on], and eventually [absorbed them into their own].
Since, in the background, there is a lack of knowledge of mental illness and understanding of
nursing orientation and nursing interventions, as well as a difficulty in connecting necessary
elements for determining nursing interventions, that necessity for study meeting and support
by a senior nurse's timely description was suggested.

要

旨

本研究は，精神科新卒看護師のジレンマとそれへの対処を明らかにし，彼らへの支援への示唆を得ることを目的とした。そこで卒後２年目の精神科看護師を対象に面接を行った。
新卒看護師は［患者の言動から受けるもどかしさ］，［目の前の看護実践への惑い］，［自分の出来なさへの直面］という【看護師アイデンティティの動揺】を体験する。それに対し，人の思考や配慮を【周囲に求める】ことや判断を【周囲に合わせる】ことを繰り返しながら［独自の打開策］でもって［手ごたえの実感］を感じ，【やっていけそう】な感覚を覚え，やがて【自分のものになる】過程があった。その背景には，精神疾患に関する知識不足，看護の志向性やそれに結びつく看護行為の理解不足とその判断に必要な要素の関連付けの困難さがあると考えられるため，学習会や先輩看護師のタイムリーな解説による支援の必要性が示唆された。

受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部
２）東北文化学園大学 医療福祉学部 看護学科

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Ⅰ．序論
2004年，厚生労働省は新人看護職員の看護実践
能力低下への指摘に対し，新人看護職員研修を努力義務化し，研修内容と到達目標を提示した。一
方精神科医療現場では，看護職員配置割合や新人
看護職員の多様性，年間を通した中途採用など他科にはない特殊な現状がある（金山，2006）。これを踏まえ日本精神科看護技術協会（2006）は，
新人看護職員の到達目標および指導指針を提示している。しかし新人看護職員の希望する研修と指針に示された研修にはズレがみられた（日本精神科看護技術協会，2006）。このことは，新人看護師に必要な支援があることを意味するのではないかと考える。
精神科新人看護師（以下，新人看護師）に関する研究には，ストレス，陰性・否定的感情，１
年目のつらさや戸惑いなどに関するものなどがあった。ストレスに関する研究には，調査票を用いた研究がみられた（栗山ら，2006），（井上ら，2011）。そこでは，ストレス度やストレッサー，
両者の関連，コーピングが明らかにされていたが，その具体的なコーピング行動内容や対策は明らかにされていない。
陰性・否定的感情とつらさなどに関する研究には，新人看護師の否定的感情を引き起こす患者との関わり２事例について調査した石橋ら（2008）の 報 告， 辛 さ の 内 容 に つ い て 調 査 し た 田 原 ら（2007）の報告がある。石橋ら（2008）は，新人
看護師の中には困惑や疑問，罪悪感等が生じており，さらに患者への否定的感情を抑圧していたこと，あるいは否定的感情を抱きながらも患者を受け入れようとする様子があったと述べている。しかし対象が新人看護師２名の２事例であり，具体的な困惑等への対処行動は明らかにされていない。田原ら（2007）は，新人看護師が勤務で抱く辛さの内容を調査し，業務優先順位がつけられない，業務配分が上手くいかない，スタッフの輪に入れるか不安等があったことを報告している。しかしつらさの内容のみであり具体的対処行動は明らかにされていない。一方，平沢ら（2007）は新人看護師が患者対応に困難を感じた場面とそれにどのように対処し解決したかについて調査した結果，色々な視点で患者を捉える，主体的に行動を起こす，等といった行き詰まりを乗り越えた体験があったことを報告している。しかし対象が一病棟のみの看護師であることに結果の限界がみられる。このように，新卒看護師の抱く困難や葛藤などのジレンマと対処行動，それへの支援については明確にされていない。
そこで，精神科新卒看護師は一年間の看護実践においてどのようなジレンマを抱え，そしてそれにどのような対処をしているのかを明らかにすることで，彼らへの支援への示唆が得られると考える。

Ⅱ．研究目的及び意義
本研究の目的は，精神科新卒看護師が入職後一年間に体験するジレンマとそれへの対処を明らかにし，精神科新卒看護師に必要な支援への示唆を得ることとする。精神科新人看護師には新卒看護師と既卒看護師が含まれる。他科の臨床経験を持つことで，ジレンマ内容が異なると思われるため，本研究では新卒看護師のみを対象とする。

Ⅲ．用語の定義
ジレンマ：新卒看護師として特徴的な，知識・技術不足や，精神科医療という特殊な環境，そして個人的背景から生じる，葛藤・悩み・困難・不安・挫折・板挟みなどの状態。

Ⅳ．研究方法
1 ．研究参加者
近畿圏の精神科病院に勤務する卒後２年目の看護師（看護助手や准看護師としての勤務経験のない者）。
2 ．データ収集方法
近畿圏の精神科病院に研究協力を依頼し、同意の得られた施設に依頼した。研究への同意の得られた精神科看護師に半構造化面接を行った。
面接内容は，入職後一年間に体験したジレンマの内容とそれへの対処，およびその理由，ジレン
マを体験してから対処するまでの間の感情の変化，体験したジレンマのゆくえ等である。
面接は，参加者の勤務先の病院のプライバシーの保てる一室を借りて行った。対象者の了承を得てICレコー
ダーに録音した。
3 ．データ分析方法
録音したデータから逐語録を作成し，修正版
グラウンデッド・セオリー・アプローチ（木下，1999，2003）を参考に分析を行った。分析焦点者

23

は精神科新卒看護師，分析テーマは“精神科新卒
看護師のジレンマと対処行動”とした。
4 ．倫理的配慮
本研究は大阪府立大学・看護学部研究倫理審査委員会の承認を得た。研究への同意や参加は自由であり，参加後であっても辞退可能であること，研究への参加や拒否による不利益は生じないことを参加者へ説明した。面接は，プライバシーが保護できる一室で行い，答えたくない質問には断る権利があることを説明した。

Ⅴ．結果
1 ．参加者の属性
面接への参加者は，男性２名，女性７名の計９名であった（表１）。

表１ 参加者の属性
参加者 年齢 プリセプター期間 看護基礎教育課程 同期入職者
看護専門学校
A
20代
１年間
1名
3年課程
看護専門学校
1名
B
20代
１年間
3年課程
（半年）
８か月
看護専門学校C
20代
なし（異動のため）
3年課程
看護専門学校
D
20代
１年間
なし
3年課程
E
20代
１年間
大学
2名
看護専門学校
2名
F
30代
１年間
2年課程
（半年）
看護専門学校
1名
G
40代
１年間
2年課程
（半年）
H
20代
１年間
大学
なし
看護専門学校
1名
I
30代
１年間
2年課程
（途中まで）

2 ．分析結果
分析の結果，21の概念，９のサブカテゴリ，５のカテゴリが生成された。
分析結果を表２に示す。
【 】
はカテゴリ，［ ］
はサブカテゴリ，〈 〉は概念，「」は参加者からの語りの内容を示す。
１）【看護師アイデンティティの動揺】
このカテゴリは［患者の言動から受けるもどか
しさ］，［目の前の看護実践への惑い］，［自分の出来なさへの直面］のサブカテゴリから成り，目の当りにする看護実践に対し戸惑いを覚えること，
また患者からの言動などにより看護師としてのア
イデンティティが揺さぶられるようなジレンマである。
（1）［患者の言動から受けるもどかしさ］は，〈理不尽な結果への苛立たしさ〉，〈希薄な存在感へのもどかしさ〉の概念から成り，看護師が望まない若しくは期待しない患者からの反応などから，もどかしさへとつながっていた。
〈理不尽な結果への苛立たしさ〉は，精一杯看護したのにもかかわらず，期待された結果とは逆の結果が返され，努力が認められない理不尽さである。ある看護師は次のように語った。
「良くなったと思うとき，退院してもらっても，そのうち戻ってくるんですよね。怠薬とか同じエピソードで，またか，ってなるので。色々ゆったのにな，とか思って。
」（Ｅさん）〈希薄な存在感へのもどかしさ〉は，臨床現場の中で，自分の存在を一人前の看護師として認めてもらえないもどかしさである。ある看護師は次のように語った。
「詰所にきて，部屋持ちが自分であるのに，違うナースにいろいろ頼みごととかされたら。頼り

表２ 概念・サブカテゴリ・カテゴリの一覧［サブカテゴリ］〈概念〉〈理不尽な結果への苛立たしさ〉［患者の言動から受けるもどかしさ］〈希薄な存在感へのもどかしさ〉〈看護の意義を見いだせないことへのもどかしさ〉〈看護専門職【看護師アイデンティ ［目の前の看護実践への惑い］
としての役割への問い〉〈規則通りの実践という流れへの違和感〉の動揺】〈患者の自由を奪うことへのやるせなさを抱く〉〈流動する基準による惑い〉〈初めて人に触れることへの恐怖〉〈多［自分の出来なさへの直面］
様な情報におぼれる〉〈うまくいかないスパイラルにのまれる〉〈自己への問い〉【周囲に求める】［周囲に求める］〈人の思考を借りる〉〈周囲の配慮を期待〉【周囲に合わせる】 ［周囲に合わせる］〈周囲の判断に合わせる〉［手ごたえの実感］〈うまくいくスパイラルに乗っかる〉〈波紋のように広がる解釈〉〈折り合いをつける〉〈自分なりの工夫で取り組んでいこうとす【やってけいけそう】 ［独自の打開策］
る姿勢〉〈自分を切り替える〉［順化］〈順化する〉【自分のものになる】 ［学びになる］〈学びになる〉【カテゴリ】

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ないのかな，とか話しかけても無視したり。いろんな患者さんいるので，理由もなく後ろから蹴られたり。」（Ａさん）（2）［目の前の看護実践への惑い］は，〈看護の意
義を見いだせないことへのもどかしさ〉，〈看護専門職としての役割への問い〉，〈規則通りの実践という流れへの違和感〉，〈患者の自由を奪うことへのやるせなさを抱く〉の概念から成り，日々の実践に対し，本当にこれでいいのかと戸惑いを抱くことである。
〈看護の意義を見いだせないことへのもどかし
さ〉は，日々の看護実践の中で看護への意義が見いだせずにもどかしさを感じることである。ある
看護師は次のように語った。
「看護してて，役に立ってるのかなって思うことが。自分が。先生はお薬とかだしたりとかそういうことするけど，私は，話を聴いたり関わりの中で，患者さんをいい方向にもっていけたらなって思うんですけど。しゃべれる時間もあんまりないし。どうなんかなって。やりがいっていうんですかね。患者さんと喋るのが，落ち着いている人だったら，もう５分とかで済ましたりすることもにあって。だめなのはわかってるんですけど，そうしないと仕事が回らなかったり。私何やってるんだろう，と。」（Ｅさん）〈看護専門職としての役割への問い〉は，看護師として果たすべき専門的な役割とは何なのか，という迷いが生じていることである。ある看護師
は次のように語った。
「ルールを守らないとお菓子をあげられないとか、あんまりこんなのって一般科にないっていうか。OTに毎日行くとかで患者さんから、物をもらわないとか、お金をもらわないとか、ほんとに常識的、誰でもクリアしやすい課題なんですけど
その患者さんは守れなくって、お菓子もずーっともらえなくって、患者さんのおやつを預かってて、患者さんのおやつなのにルールを守れないっ
ていうのはあるんですけども、おやつを欲しい、
ちょうだいってゆってるのにあげられない。かわ
いそうっていったらすごい上からになっちゃうかわからないですけど、かわいそうやなっていうのとで、自分がすごく管理してるっていうのと、みんな平等なのに上になってるような気持ちがありました。」（Ｉさん）〈規則通りの実践という流れへの違和感〉は，病院や病棟にある既存の規則や慣習が看護の根拠となることへの違和感である。ある看護師は次のように語った。

「だいたいその人左手に点滴してるときは右手を固定するんですけど。右ばっかり動かすんやったら右だけを固定してあげればそれで私は足りる話やと思ったんですけど、違う先輩は片方だけの固定やったら体動とかあって片方側に落ちる危険性もあるから普通やったら両方すべきやっていう。でも、そんなに体動もないしする必要はないと思ったんですけど。
規則上たぶんそうなってて。
必要ないのにするのがその患者さんのためになるのか、必要以上に体動制限してていいのか。気に
なります。
」
（Ｃさん）
〈患者の自由を奪うことへのやるせなさを抱く〉
は，隔離や拘束などの行動制限等をはじめとする
精神科特有の看護へのやるせなさを抱くことである。ある看護師は次のように語った。
「病気とはわかっているけれども、拘束をする
時の、自分自身でいやーな気持ちはありましたね。この人の安全を守るためではあるんだけれど
も、それをしている自分自身がちょっといやーな
気持ちもありました。最初の方は。いけないことをしてるんではないんですけど。必要に迫られてやってるんだけど、なんか嫌だなって思ってまし
た。
」
（Ｅさん）
（3）
［自分の出来なさへの直面］は，〈流動する基準による惑い〉，〈初めて人に触れることへの恐怖〉，〈多様な情報におぼれる〉，〈うまくいかない
スパイラルにのまれる〉，〈自己への問い〉の概念から成り，看護師として未熟なために自分なりの基準が持てず周囲の変化に惑わされ，右往左往していることである。
〈流動する基準による惑い〉は，流動的に変化していく臨床現場の状況や患者の状況に合わせて求められる判断基準の調整に追いつかず困惑していることである。
ある看護師は次のように語った。
「基本的な部分を踏まえながら、その患者さんに合った対処方法、ひとそれぞれ制限っていうか
ね、外出制限とかもかかりますしね。そのへんでちょっと個別性が問われるところやと思うんです
けども。この患者さんにはいいのに、こっちの患者さんにはあかん、ゆう部分で、あかんことはあ
かんで基本的にはあかんのですけども、この人やったらまぁ、状態も落ち着いてるしいんじゃな
いかっていう、応用きかした判断を先輩方される
んで、そういう部分で自分が応用きかせれなかっ
た。
」
（Bさん）
〈初めて人に触れることへの恐怖〉は，初めての基礎看護技術を行う場面において，実践力が未熟であるために苦しみ，悩んでいる様子がみられ25

ることである。ある看護師は次のように語った。
「看護師として働くのが初めてでしたし，その注射をするにしろ，看護学校では模型を使ってするのでー，実際に針を人の体に刺すことが全然なかったのでね，頭の中で教科書的に勉強してても，実際に人間を触るっていうことの難しさとか怖さっていうのを，体験しましたね。」（Ｆさん）〈多様な情報におぼれる〉は，外部から自分に入ってくる多様な情報を受けるが，中でもどこに価値を置くべきかわからず混乱することである。
ある看護師は次のように語った。
「最初はわからないことばっかりだったんで、どうすればいいのかきいたにしても、先輩がゆってくれたことが余計にわからなくなったりして、どんどん混乱していったり、きけばきくほどわからなかったこともあったんですけど。」（Ｆさん）〈うまくいかないスパイラルにのまれる〉は，患者に看護したいという思いから看護に正面から向き合おうとするが，その思いとは裏腹に状況は良くない方向に向かい，その状況にのみこまれてしまいにっちもさっちもいかなくなってしまうことである。ある看護師は次のように語った。
「やっぱり最初のころなんで、ちょっとコミュ
ニケーションくらいとらなきゃとか、なんでもこれしなきゃとか、頭が堅過ぎて周りをみる余裕もなかったですし。柔軟な頭がなかったから、もう勝手に一人で気持ち的な焦りが、患者さんにもそれが伝わって、うまくまわらなかったり…。
」（Ａさん）〈自己への問い〉は，自分が遭遇した状況の要因は自分の内面にあるのではないか，という自分自身に問いかけるような内向的な姿勢のことである。ある看護師は次のように語った。
「やっぱり向いてないんじゃないか、とかいうのは思いましたね。看護師として向いてないのかなぁとか。」（Ａさん）
２）【周囲に求める】
このカテゴリは［周囲に求める］のサブカテゴ
リから成り，ジレンマへの対処のための何かを周囲から得ようと行動を起こすことである。このサブカテゴリは，〈人の思考を借りる〉，〈周囲の配慮を期待〉の概念から成る。
〈人の思考を借りる〉は，ジレンマに対し自分一人の力ではどうにも対処できないために，周囲の人（プリセプターや先輩看護師等）に報告し，その人の思考を参考しようとすることである。ある看護師は次のように語った。
「先輩の看護計画が、この患者さん入院時にこんな情報とってないのに、なんで知ってるん、みたいな情報がいっぱい載ってて。すごい個別性が出てたんですね。で、どんな関わり方をしてんのかなぁって見たときに、すごいすんなり上手にコ
ミュニケーションとってはったんで。ちょっと、見学しようかな、と。看護師になったのにこんなんで大丈夫なんかなぁってすごい不安で。でも自分一人でじたばたしてても全く進まないから。とりあえず人の力を借りよう、と。気持ちを変えま
した。
」
（Cさん）
〈周囲の配慮を期待〉は，状況に対する自分の中のモヤっとしたものを表出できるとっかかりが欲しい，というちょっとした甘えが含まれた自分への配慮を期待する思いのことである。ある看護師は次のように語った。
「先輩らから、やっぱり一番声かけしてもらい
たいですけど。なんか悩みとかない、とか。休憩時間とかでもいいから。気にかけてもらって言葉にしてもらえたらこちらも相談しやすい。」（Ａさん）
３）【周囲に合わせる】
このカテゴリは［周囲に合わせる］のサブカテゴリから成り，看護師の中に考えはあるがそれを述べる勇気や自信がないために周りのスタッフの考えに合わせようとすることである。このサブカ
テゴリは，〈周囲の判断に合わせる〉の概念から成る。
〈周囲の判断に合わせる〉は，ジレンマに対し自分の中には感情や考えがあるもののそれをいったん横に置き，自分ではない人の解釈や評価を優先させることで自分も納得しようとすることである。ある看護師は次のように語った。
「私の経験不足とか実践不足、まぁ別に私が正しいわけでもないし、個人的な違いやから、別にいいかなっていうか。自分が正しいとは別に思ってない、新人やし、２年目やし。先生のほうが正しいんじゃないかなって。
」
（Ｅさん）
４）
【やっていけそう】
このカテゴリは［手ごたえの実感］
，
［独自の打
開策］
，
［順化］のサブカテゴリから成り，看護師が体験したジレンマに自分なりの解決策が見えたり対処法が見つかることで“なんとかやっていけ
そう、やれそうだ”という感覚が看護師の中に湧き出ることである。
（1）［手ごたえの実感］は，〈うまくいくスパイラ
ルに乗っかる〉，〈波紋のように広がる解釈〉の概念から成り，入職後間もないころはジレンマであったが，自分なりに対処していくことで看護が

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軌道に乗った感覚が得られ，状況の背景が見える
ようにもなり，看護をやっていけそうな手ごたえとしての実感を得ることである〈うまくいくスパイラルに乗っかる〉は，看護することで何らかの良い結果が得られ，看護師自身の内面にも自信や余裕などといった良い反応が生まれ，それにのっかることで看護ができている感覚を得ることである。ある看護師は次のように語った。
「マネしてそれが形に残ったら今度からこうしていこうとか、逆にそこで止まるんじゃなくて、
あ、ここ、こんな工夫したらこんな楽なるんだ、とか。仕事の能率がこんなにあがるんだってわ
かったら、いろんなとこ工夫しようっていう風に変われて、工夫したり、今まで10分かかってたことが５分ですむんだったら、その５分を患者さんとの時間にあてられるし。夜勤とか入ったら相勤のサポートをするくらいの気持ちの余裕もできる
し、業務上の改善が図れたりもすることなんで、あと慣れてきたっていうのもありますし。」（Aさん）〈波紋のように広がる解釈〉は，ある状況に遭遇した時はジレンマとして体験されたが時間の経過とともにその状況に関連する人間関係やそれにまつわる経緯、その状況の背景などが徐々にみえていくことにより状況の解釈がまるで水面に投石した際にできる波紋の模様のように広がっていくことである。ある看護師は次のように語った。
「何回も見ているっていうのもあるのと、その人の悪くなったときの症状がわかってきたりとかしたので、やっぱり拘束とか隔離は必要なのかなってわかってきたからかなって。拘束し終わって、お薬が少ない、今チェンジ中やから症状出てきたんやねーとか。生理前にはこの人いつもこんな感じ、暴力とかもあったしねーとか。患者さん
だけじゃなくって自分たちも守らないといけないとか。どうして拘束とか隔離をするんだろうかっ
ていうことを教えてもらったので。」（Ｉさん）（2）［独自の打開策］は，〈折り合いをつける〉，〈自分なりの工夫で取り組んでいこうとする姿勢〉，〈自分を切り替える〉の概念から成り，ジレンマ
であっても自分なりにその状況を打破して前進しようとする姿勢，自己解決をはかろうとする意思がみられるような行動である。
〈折り合いをつける〉は，自分なりに納得のいく着地点を自分自身で見出すこと，また見出そうとすることである。ある看護師は次のように語った。

「自分が色々知らないだけかなぁと思って。とりあえず勉強はしようって。努力はしてみようって。まだ、結果とかそういうの求めるのは早いかなぁって。プリセプターの先輩も似たようなこと
ゆってたんで、やりがいがあんまりないわーみた
いなことゆってたから、みんな思ってるんかなぁと。それだったらもうちょっとやってから、もうちょっと頑張ろうかなぁと。
」（Eさん）〈自分なりの工夫で取り組んでいこうとする姿
勢〉
は，自分の看護行為に自分なりの工夫を加え，その状況に取り組んでいこうとする姿勢のことである。ある看護師は次のように語った。
「暴力を振るわれる患者さんって決まってるので、その人に対して情報があったら、ちょっと気をつけて対応してみるとかしたりはしてましたね。個別的にこの人に対してはどう、っていうわ
けではないんですけれども、暴力を受けそうなときに自分でよけたりとか、手を出すまえにこう、
抑えるとか。
」（Ｆさん）〈自分を切り替える〉は，自分自身や自分の考えを切り替えることで対処しようとすることである。ある看護師は次のように語った。
「ずるいのかもしれませんけど、その人のこと考えないようにしましたね。勤務時間のときには、しょうがないんですけど、勤務時間じゃなくなったら、はい、仕事終わり、と思って。気持ちをいかないようにしてましたね。拘束されてる、その人だけのことですけど。そこまでなんか、悪いなって思う気持ちもあるんですけど、自分であんまりこう蓋をしようとしてる気持ちがあるのか
して、あまり深刻には考えてなかったのかもしれませんね。深入りせーへんようにっていう思いがあったのかもしれません。最初はなんか、申し訳ないなっていうのもあったんですけど、結局その1年同じことを繰り返してると、業務の中の一つとして認識してるように思いますね。今となっては。だから、最初みたいに、したくてしてるわけじゃないのよっていうよりも、もうこれは仕事なんだからっていう自分の中での割り切りの方に変わってるなって。
」
（Fさん）
（3）
［順化］は，〈順化する〉の概念から成り，入職時にはジレンマであったが，時間の経過とともにその状況に慣れていく状況である。
〈順化する〉は，入職直後はジレンマであった
状況に順化することである。ある看護師は次のように語った。
「緊急（緊急措置入院）で大暴れでくる人とかめっちゃびっくりしてたんですけど、もうあんま27

りちょっとやそっとじゃあ。うるさいなぁ、ぐら
いにしか思わなくってきました。」（Ｅさん）
５）【自分のものになる】
このカテゴリは［学びになる］のサブカテゴリ
から成り，ジレンマに対処していく過程で看護への自信の芽生え，自分のものになる感覚が生じることである。
［学びになる］は，〈学びになる〉の概念から成り，看護していく上での自信につながる学びをジ
レンマ体験を通して獲得することである。
〈学びになる〉は，看護師にとって最初はジレンマであったが，対処過程を通し看護上の学びとなったことを体験することである。ある看護師は
次のように語った。
「先輩のコミュニケーション方法を見て、学んで、すんなり患者さんとかと、話したりするようになって、だんだん問題は解決してきて。自分もちょっとやれるかなっと感じました。」（Ｃさん）
3 ．ストーリーライン
看護師は，［患者の言動から受けるもどかしさ］，［目の前の看護実践への惑い］，［自分の出来なさへの直面］という【看護師アイデンティティの動揺】を体験する。それに対し，【周囲に求める】
ことや状況判断を【周囲に合わせ】ようとする対処をする。そうしながらも自分たちの［独自の打開策］でもって対処することで［手ごたえの実感］を感じ，臨床場面に［順化する］ことでも【やっていけそう】な感覚を得る。そしてジレンマが［学
びとなり］，【自分のものになる】というプロセス
があった。

図１

Ⅵ．考察
1 ．精神科新卒看護師のジレンマの背景
新卒看護師のジレンマとして，〈希薄な存在感へのもどかしさ〉の概念が抽出された。これは，患者に無視されたり突然の暴力を受けるなど，一人の看護師として認めてもらえないことからくるジレンマであった。精神科入院患者の大半を占めている統合失調症患者は，自我機能の低下のために環境の変化による影響を受けやすく，その変化への適応に時間を要するという特徴をもつ。新卒
看護師の入職という環境変化は，統合失調症患者
にとっては環境の変化であり，患者の無視や暴力などといった言動は，環境変化に対する患者の防衛反応であると解釈できる。しかし新卒看護師は統合失調症の行動の特徴の知識及び理解が不十分
で，なおかつ自身が患者にとって環境の一部であるという認識を持ちにくい。そのために上記のような患者の言動を自分に対する個人的な攻撃と受け止めやすくジレンマが生じると考えられる。
また，〈看護の意義を見いだせないことへのもどかしさ〉，〈看護専門職への問い〉の概念が抽出された。これは，症状が落ち着いている患者への看護が見出しにくいことや，患者への自分の行動の意味を見出せないことからくるジレンマであった。野嶋ら（2001）は，精神科看護師の看護活動の類型化を行う中で“保護”，“開放”のほかに，患者が自分の力で考え行動できるよう援助しながら患者の能力を広げようとする“拡大強化”，患者の考えや行動、目標などを望ましい方向へ導こうとする“方向づけ”の４つの看護の志向性と20の看護活動を抽出している。その中で精神科看護

精神科新卒看護師が体験するジレンマとそれへの対処

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師は，急性期を脱し病状が落ち着いた患者に対し，患者の考えや行動を望ましい方向へ導くかか
わりや，能力を拡大強化する看護を提供していた。それに比べ新卒看護師は，症状が落ち着いている患者への看護が見出しにくく，精神科看護の志向性を踏まえた看護がまだ十分に身についていないと考えられる。また，既存の看護計画の実行
のみに囚われ，その行動の意味を見出せないのは，看護の意図と自分の関わりが結び付けられていないためであると考えられる。
そして，〈流動する基準による惑い〉，〈多様な情報におぼれる〉の概念が抽出された。これは，応用をきかせた判断ができないこと，先輩看護師から助言されるほどに混乱していく様子であった。梶本ら（1999）は，精神科看護経験5年以上の看護師が行う一つ一つの看護行為は，患者の病気の経過である「病みの経過」，患者の精神状態
や意欲や思いなどの「こころの状態」を同時に把握し，「日常生活の状態」に照らし合わせるクリ
ニカルジャッジメントに基づいていることを明らかにしている。精神科看護師は看護行為を行うに当たり，その行為に必要な状態把握の複数の要素に関連する情報を解釈，関連づけ，統合して判断している。新卒看護師は，看護行為の判断に必要な要素の解釈，関連付け，統合が充分に行えないことからジレンマを生じていると考えられる。
さらに，〈自由を奪うことへのやるせなさを抱く〉の概念が抽出された。これは，行動制限を実行する自分への罪悪感であった。榎戸（1998）は，保護室入室中の患者への看護における倫理的配慮について調査し，精神科看護師は患者の自律性との兼ね合いから，「患者の安全」と「患者の意思の尊重」，「病棟の秩序」の何を優先するかのバラ
ンスをとっていたと述べている。新卒看護師は，行為に目が行き，複数の要素のバランスを取りながら優先順位が決められず，後味の悪さを感じていたと考えられる。
2 ．精神科新卒看護師の対処行動の特徴
新卒看護師は，【看護師アイデンティティの動揺】というジレンマに陥った際，〈周囲の配慮を期待し〉，〈人の思考を借りる〉こと，また〈周囲の判断に合わせる〉ことで対処しようとしていた。
これは，上述した場面や事象に応じた臨機応変な判断が困難であることから，先輩看護師の考えや判断基準を参考にしたり，それに自分自身の考えも合わせたりすることでジレンマに対処していることを示していると考えられる。その中で何らかのヒントを得，自分なりに看護を工夫したり折り合いをつけたり，自分の中で考えを切り替えるといった［独自の打開策］を取りつつ〈波紋のように広がる解釈〉が出来るようになり，打開策による看護が成功することで［手ごたえの実感］を得，〈うまくいくスパイラルに乗っかり〉，ジレンマを乗り越えようとしていた。また〈波紋のように広がる解釈〉は，ジレンマの背景で述べたような，状況を構成する様々な要素に対する意味づけや解釈への理解の幅が拡大していく様子を指していると読み取れる。これにより新卒看護師にはこれまで見えていなかった要素の関連が見え，またそれらが意味づけられ解釈に至ることで，構成要素間のリスクや倫理的なバランスが取れ，うまくいく
スパイラルにのる経験を経てやっていけそうな手
ごたえを得ていると考えられる。
3 ．精神科新卒看護師への支援への示唆
精神科新卒看護師のジレンマの背景には，新卒看護師の専門知識不足，看護の志向性に結び付く
看護行為の理解不足，状態把握のための要素間の関連付けの困難さがあることが考えられた。よって，ジレンマの背景にあるものを緩和する支援を行うことで，新卒看護師がジレンマに陥ることなく看護実践を積んでいけると考える。
専門知識の不足に関しては，基礎教育の中で疾患や患者の言動の特徴は学習しているが，それらの知識が体験と結びつかなければ新卒看護師にとっての学びや看護への応用は困難であると考える。そのため，病棟や病院単位，個別での継続教育の中で疾患や患者の言動の特徴について再度確認をし，臨床現場での実際とリンクするような事例を用いた学習の機会が必要であると考える。また，看護志向性に結び付く看護行為の理解不足に関しては，新卒看護師が看護行為そのものに囚われてしまう状況があった。精神科看護師が実践する看護行為の意味づけや志向性はその対象となる患者の背景にも関連してくるため，相手が変われば看護の意味づけも変動すると考えられる。そのため，その看護行為を行う看護師が，新卒看護師
がその看護行為の意味づけを理解できるよう，タイムリーかつ具体的な看護行為と目指す患者の志向性に関する解説が必要であると考える。そして患者の状態把握のための要素間の関連付けの困難さに関しても，臨床看護師が日常自動的に頭の中で行っている関連付けのプロセスを新卒看護師に解説することでジレンマを回避できると考える。
ここでは，関連付けに必要な一つ一つの要素の提29示と，それらの要素をどのように関連付けて解釈
し，看護へ活かそうとしているのか，新卒看護師と臨床看護師との看護実践の振り返りにより解釈が可能であると考える。看護に必要な要素とそれら要素間の関連付けにはおそらく臨床看護経験も必要であると考えられる。振り返りの機会を繰り返し持つことで看護判断の基準となる軸や解釈の幅の広がりにもつながると考えられ，さらに新卒看護師がジレンマを体験した状況に再度遭遇した
際，振り返りの中での理解と実際との体験とが結びつき，ジレンマとしての体験ではなく学びの体験へと至るのではないかと考える。

Ⅵ．結論
1 ．精神科新卒看護師のジレンマ体験には【看護師アイデンティティの動揺】があった。ジレンマへの対処には【周囲に求める】，【周囲に合わせる】
ことで【やっていけそう】な感覚を得，【自分のものになる】プロセスを経ていた。
2 ．新卒看護師のジレンマの背景には，精神疾患に関する専門的知識不足，看護の志向性やそれに結びつく看護行為の理解不足，一つ一つの看護行
為の判断に必要な要素を統合させ関連付けることの困難さがあることが考えられた。
3 ．新卒看護師への支援には，知識不足解消のための学習の機会，看護の意味づけや看護行為の判断に必要な要素を関連付けるための先輩看護師によるタイムリーな解説が必要であることが示唆された。
謝辞
本研究の趣旨にご理解をいただき，快く面接等へご協力くださいました施設の皆さまに深く感謝いたします。

文献
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文集：看護教育，38，350-352

31

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

特別養護老人ホーム看護職を対象とした看取りケア教育プログラムにより見出された課題と取り組み
Issues and management efforts found byeducational programs for the nursing staff tosupport end-of-life care in nursing homes江口恭子１）・長畑

多代１）・松田

千登勢１）・山内

加絵１）・山地佳代１）

Kyoko EGUCHI，Tayo NAGAHATA，Chitose MATSUDA，Kae YAMAUCHI，Kayo YAMAJI
キーワード：特別養護老人ホーム，看取り，教育プログラム，課題と取り組み
Keywords: nursing homes, end-of-life care, educational programs, issues and management efforts

Abstract
This study aimed to clarify issues and management efforts for end-of-life care thatwere identified by nurses of nursing homes providing end-of-life care, as the results of an
educational program involving them. Program participants extracted issues of end-of-lifecare after having discussions at their workplace, and recorded the process of preparation,
implementation, and assessment of approach plans after group work during a seminar. The
data were classified according to word similarities, and approach plans and their results weresummarized. The issues were classified into the following three categories: [Increase the ability
to deal with end-of-life care in nurses and caregivers], [Provide support for patients receiving
end-of-life care and their families], and [Promote and strengthen multidisciplinary cooperation],and approaches based on the situation of each facility were implemented, such as informationsharing in conferences with respect to each issue and holding case study meetings andworkshops. Sharing recognition of end-of-life care allowing a natural death in a familiar place
among staff members is considered a basis that can contribute to increasing the ability to deal
with the care, and promoting and strengthening multidisciplinary cooperation.

要旨目的：看取りを実践している特別養護老人ホームの看護職を対象とした教育プログラムを実施
し，参加者により見出された看取りケアの課題と取り組みを明らかにする。
方法：研修会と各自の職場での課題抽出，取り組み案の作成及び実施，評価から構成された教育プログラムを実施し，参加者が各職場で記録した内容をデータとした。分析は記述内容を意味の類似性に沿って課題を分類し，取り組み案と実施結果をまとめた。
結果：看取りケアの課題は【看護・介護職の看取り対応力の底上げ】，【入居者と家族への支援の充実】，【多職種連携の促進・強化】の３カテゴリーに分類され，課題ごとにカンファレンスによる情報共有，事例検討会や勉強会の開催等，各施設の状況に応じた取り組みが行われていた。
考察：生活の場における自然な看取りに対する認識を職員間で共有することは，対応力の底上げと連携の促進・強化につながる基盤であると考えられた。

受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部

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はじめに
高齢化に伴い，我が国の死亡数は今後も増加
し，ピークを迎える2040年には160万人を超えると推計されている（内閣府，2012）。現在は多くの人が病院で亡くなっているが，近年，最期をその人らしく迎える一つの形として，在宅や介護保険施設等のいわゆる生活の場での看取りが注目されている。特に，特別養護老人ホーム（以下，特養とする）は終の住処としての役割が期待されており，平成18年の介護報酬改定では看取り介護加算が創設された。また，平成24年度の診療報酬改定では，重点課題として「看取りに至るまでの医療の充実及び医療と介護の円滑な連携」が掲げられ，特養への看取りにかかる在宅患者訪問診療料
加算の適用範囲が広がり，がん以外の疾病にも認められるようになった（厚労省，2012a）。これらの介護と医療の両面からの制度の後押しもあり，
今後もますます特養での看取りが広まると予想される。
しかしながら，特養は医療の限られた生活の場であるがゆえに，以前は終末期には病院へ搬送されて亡くなることが多かったという実情があり，現在も看取りを行う施設と行わない施設が混在している（小山ら，2010）。また，看取りを行っている施設であっても，取り組み始めた時期や年間の看取り件数に幅がある（全国高齢者ケア協会，
2011）ことに加えて，看取り指針やガイドライン
はそれぞれの施設が独自に作成しているため，看取りケアの内容は各施設に任されているのが実情であり，その質は施設の方針や職員の考え方に左右されると言われている（小山ら，2010）。
特養では介護職が中心となって日常生活の中でのケアを提供し，看護職は共に日常生活ケアを提供しつつ，医療的な視点でケアを調整する役割を担っている（伊藤ら，2006）。また，介護職
以外にも医師，介護支援専門員，生活相談員，栄養士，薬剤師，事務職員など様々な職種が日常的に協働してケアを提供しており，それらの連携が重要であるが（島田，2012），専門性や教育背景が異なることから，相互理解は容易でないと考えられる。生活の場であっても，看取りに際しては医療的な視点が色濃くなるため，特養で唯一の常勤医療職と言える看護職は，職員の中でもとりわけ重要な役割を担っていると言える。加瀬田ら（2005）は，看護職は入居者主体の看取りを目指しながら，制度上の制約や他職種との連携等に関する多くの悩みを抱えているとしている。また，特養を含めた介護保険施設の看護職を対象とした研修ニーズに関する調査では，今後修得が必要な能力及び施設外研修受講を希望する内容として「看取りケアへの対応」と答えた者が最も多く，看取りに関する研修ニーズの高まりがうかがえる（三菱UFJリサーチ＆コンサルティング，2012）。
以上のような現状から，我々はそれぞれの現場の実情に即した課題の解決をサポートすることでよりよい看取りを実現することを目指し，特養の看護職に向けた教育プログラムを実施した。教育プログラムは，看取りを支える看護実践内容を体系化したリストを用いて，参加者が各自の職場で問題提起し取り組んでいく形式としたため，各職場の実情に即した実践的な課題と取り組み案，及び実際の取り組みとその結果が出された。
そこで，特養での看取りケアのあり方を検討するため，本プログラムで見出された課題とその取り組みを明らかにする必要があると考えた。

Ⅰ．研究目的
本研究の目的は，看取りを実践している特養の看護職を対象に，生活の場ならではの自然な看取りを支え，よりよい看取りの実現に向けた看取り
ケア教育プログラム（以下，プログラムとする）を実施し，そこから見出された課題とその取り組みを明らかにすることである。

Ⅱ．用語の定義
看取りケア：特別な医療行為や延命治療を実施
せずに，最期までその人らしく住み慣れた特養ですごせるように援助すること。

Ⅲ．研究方法
本研究は，特養の看護職にプログラムを実施
し，参加者が各職場で記録した提出物及びグループワークの内容をデータとした。
1 ．プログラムの概要
プログラムは，特養において看取りケアを実践している看護職が自施設でのよりよい看取りの実現に向けて取り組みができることを目的として実施した。その内容は，特養の看護職を対象とした
３回のグループワークを主体とした研修会と，参加者が中心となって行う各施設における看取りケ
アの課題への取り組みとした。参加者はA都道府

33

県内で看取り加算を算定している特養の看護職
リーダーに教育プログラムの案内文を郵送し推薦された，看取りの経験がある看護職であった。
第一回研修会は「看取りケア振り返りシートを活用する」と題し， 6 ～ 8 名のグループにわかれて各施設の看取りケアの現状を語ってもらった。
また，先行研究（長畑ら，2012）において明らかにした看取りを支える看護実践の内容に基づいて作成した「看取りケア振り返りシート」を配布した。参加者は「看取りケア振り返りシート」を参考に自施設の看取りケアを振り返り，見出された課題と取り組み案を「看取りケア取り組みシート
1 」（以下，「シート1」とする）に記入することを次回研修会までの作業とした。
二ヵ月後に実施した第二回研修会では「看取りケアの課題を見出す」と題し，各施設で見出した
課題及び取り組み案と職場へ投げかけたプロセス
についてグループワークを行った。第二回研修会から第三回研修会までの間には，取り組んだ内容とその評価を「看取りケア取り組みシート 2 」（以下，「シート 2 」とする）に記入することを作業とした。
第二回から三ヶ月後に実施した第三回研修会は「課題に向けた取り組みを振り返る」と題し，各施設で課題に取り組んだプロセスとその結果及び評価についてグループワークを行った。
2 ．データ収集の方法
全プログラム終了後，各施設で記入した「シート 1 」及び「シート 2 」を提出してもらい，データとした。参加者及び施設の概要は自記式アン
ケートを行った。グループワークでの発言はIC
レコーダーによる録音及びメモによって記録し，分析の参考にした。
3 ．研究期間2011年 8 月～2012年 2 月
4 ．分析方法1 ）「シート1，2」に記入された生データを意味
内容に沿って，施設ごとに見出された課題，取り組み案，取り組み内容，評価を対応させた表を作成し整理した。対応させる際には，グループワー
クでの発言内容も加味した。
2 ）施設ごとの表をもとに，看取りケアにおける課題を抽出してコード化した。
3 ）コードは意味内容に沿って他の施設と合わせてサブカテゴリーとして分類し，さらにカテゴ

リーに分類した。
4 ）施設ごとの表をもとに，コードに対応する取り組み案を抽出し，サブカテゴリーごとに分類整理した。さらに，取り組み案に対応する取り組み
内容及び結果を整理した。
尚，各項目は複数の研究者で検討し，妥当性を確保した。

Ⅳ．倫理的配慮
参加者募集の際，特養の看護職リーダー及び施設長に対し，プログラムは研究を兼ねたものであることとともに，本研究の目的と概要，参加の任
意性や匿名の確約等を文書にて説明したものを郵送した。参加者には第一回研修会の際に，同様の内容とグループワークの録音及びメモによる記録について文書とともに口頭で説明した上，同意書を交わした。尚，本研究は所属大学の研究倫理委
員会の承認を得て行った。

Ⅴ．結果
1 ．プログラム参加者及び施設の概要
第一回の研修会には16施設から18名，第二回は14施設から16名，第三回は10施設から11名が参加した。
「シート 1 ， 2 」の提出があったのは14施設であった。参加者は全員女性であり，年齢は20～60歳代と幅広く，40歳代が 6 名と最も多かった。施設における立場は，スタッフが 7 名，看護職のリーダーが 6 名，その他が 3 名であった。施設のケアの提供体制は，従来型が 8 ，ユニット型
が 5 ，併設型が 1 であった。
2 ．見出された課題とその取り組み見出された課題は【看護・介護職の看取り対応
力の底上げ】【入居者と家族への支援の充実】【多職種連携の促進・強化】の３つのカテゴリーに分類された。以下，カテゴリーは【 】，サブカテ
ゴリーは〔 〕
，コードは｛ ｝であらわす。取り組み案の項目は≪ ≫，内容は＜ ＞，取り組
んだ内容及び結果は“ ”で示す。
1）【看護・介護職の看取り対応力の底上げ】（表 1 ）【看護・介護職の看取り対応力の底上げ】のサブカテゴリーは，看護職に関する課題として〔看護職間での自然な看取りに対する認識の共有〕と〔看取り期にある入居者の身体状態の的確なアセスメント〕，介護職に関する課題として〔介護職の看取りに対する理解の促進〕〔介護職の看取り

34
サブカテゴリー
看護職間での自然な看取りに対する認識の共有

看取り期にある入居者の身体状態の的確なアセスメント

表１ 【看護・介護職の看取り対応力の底上げ】
コード
取り組み案
≪勉強会≫
看護職の間で特養で自然な形・看護職を対象とした看取りので看取ることへの認識が不明
勉強会と意見交換会を行う
確で共有できていない
施設では医師が常時いるわけではないので，看護職に高度なアセスメント力が求められる≪事例検討会≫・看護職を対象とした看取り
医療処置をしなければというケアの事例検討会の開催
使命感から看取りに対して看護職が精神的な負担を感じている
介護職の力量によって，看取
りケアの内容に個人差がある

介護職の看取りに対する理解の促進

生活の場である特養での看取りに対する考え方に職員の間で個人差があり，共有できていない
個人の死生観に相違があり，看取りケアの対応にも影響している
医療的ケアの必要度が高くな
ると，介護職のかかわりが薄くなりがちである

看取りケアの段階になると介護職がケアに消極的になる
介護職の看取りケアに対する主体性の向上介護職によって看取りに対する意欲，理解に個人差がある

看取りケアに入った後の介護職同士の話し合いの場が少ない
看取りケアが開始されると介護職が不安に感じてケアすることに躊躇してしまう
看取り期になると日常的なケ
アや家族への対応に消極的になる看取り経験の少ない介護職の不安の軽減

介護職から夜間帯で看取ることは不安であるとの訴えがある
介護職が不安なく看取りができるための看護職による支援が必要である
介護職が安心して看取りケアに臨めるような配慮が必要である
個人の死生観に相違があり，看取りケアの対応にも影響している
介護職・看護職が入居者の死を受容するための支援が必要
である

看取り実践の意味づけと評価

看取り後の家族からの意見収集が実施できていない
看取り後の振り返りが確実に実施できていない取り組んだ内容及び結果・看取り介護の指針，現状と課題について確認し，共通認識を持てた・事例検討会で直近の事例を振り返ることで，今後の課題が明らかになった≪指導≫・介護職に対する個別指導≪研修≫・施設内での研修内容の充実
・施設外研修への参加を促す≪振り返り≫・カンファレンスで看取りケ
アを振り返る≪連携≫・多職種間の連携を強化する

・ともにケアしながら指導を行うことで，介護職の看取りに対する理解が深まった
・経口摂取を続けるために，
歯科衛生士と協力して口腔ケアの研修を行った≪研修≫・介護職を対象とした看取りの勉強会の開催
・将来は介護職が看取りケアを説明できるようになることを目指し，介護職に研修を実施する≪カンファレンスの実施≫
・看取りカンファレンスの定
期的開催≪対応の標準化≫・看取りに入ってからの対応を標準化する≪介護職へのフォロー≫・看護職が看取りの経験を介護職に伝える≪調整≫・介護職同士で勤務時間内に看取りミーティングができるよう調整する・勉強会を開催することで，介護職との看取りのとらえ方の違いが明らかとなった・アンケートを行い，課題が明確となった・聞き取り調査で介護職の研修ニーズを把握し，研修を行った結果，積極的に看取りケアに関する質問が出るようになった・勤務時間内に介護職同士のミーティングを実施すべ
く，調整中である≪情報共有≫
・介護職の不安軽減のためにカンファレンスで情報を共有する
・カンファレンスで看取りケ
アの具体的内容を確認する≪介護職へのフォロー≫
・介護職に具体的なアドバイスをする（酸素の使用方法，
呼吸状態確認の観察ポイント等）
・介護職に夜間も看護職がフォローすると伝える
・自然な死のプロセスを伝える≪協働≫・介護職とともに日常的ケアを行う≪連携≫
・他のフロアにも状況を伝え協力を得やすくする≪研修≫・介護職が中心となって行う
定期的な看取り研修・死後の処置についての研修・振り返りのカンファレンス
により，介護職の看取りに対する不安が軽減し，自信につながった・具体的なアドバイスにより介護職の不安が軽減し，看取りの入居者を訪室する回
数が増えた
・看護職が些細なことでも連絡してほしいと夜間オンコールの際に介護職に伝えることで，夜間帯も安心してケアできるようになった・看取り研修を実施すること
で，介護職が知識を得ることができ，不安なくケアできるようになった≪看取り後の関わり≫
・お見送り，通夜，葬儀に職員が参加する≪アンケート≫・看取り後の家族へのアン
ケート実施

・看取り後のお見送りに多くの職員が参加した・家族の同意を得られた場
合，通夜，葬儀に職員が参
加した

35

ケアに対する主体性の向上〕〔看取り経験の少な
い介護職の不安の軽減〕，入居者の看取り後の課題として，〔看取り実践の意味づけと評価〕があった。
〔看護職間での自然な看取りに対する認識の共有〕では，看護職を対象とした≪勉強会≫を行う
取り組み案が示され，その結果として，施設の“看取り介護の指針や看取りの現状と課題について確認し共通認識を持つ”ことができていた。
〔看取り期にある入居者の身体状態の的確なアセスメ
ント〕では，医師が常時いるわけではないという病院と異なる状況のなかで，高度なアセスメント
力を発揮するため，看護職を対象とした≪事例検討会≫を行い，今後の課題を明らかにしていた。
〔介護職の看取りに対する理解の促進〕では，｛介護職の力量によって，看取りケアの内容に個人差がある｝｛個人の死生観に相違があり，看取りケアの対応にも影響している｝といった，介護職の経験，知識，死生観の差がケアの質に影響してくることが課題として挙げられていた。取り組
み案としては，≪指導≫≪研修≫で知識を補い，≪振り返り≫≪連携≫で認識を共有していくこと
で，介護職の理解を促していくものが示されていた。取り組み内容は一方的な≪指導≫ではなく，“ともにケアしながら指導を行う”ことで，介護職の理解を促進したものや，歯科衛生士と協力して口腔ケアという具体的かつ重要性の高いケアについて研修会を行ったという取り組みがあった。
〔介護職の看取りケアに対する主体性の向上〕
では，｛医療的ケアの必要度が高くなると介護職のかかわりが薄くなりがちである｝というように，入居者の体調が悪化し医療的な処置が多くなると介護職がケアに消極的となり，関与が希薄になる傾向に陥りやすいという課題が見出された。取り組み案としては≪研修≫を行うことや，看取り事
例の定期的な≪カンファレンスの実施≫によって，実際の事例を通して介護職の理解を深めるとともに，＜看取りに入ってからの対応を標準化する＞ことで，介護職の主体性向上を図るものが挙げられていた。また，日常的に＜看護職が看取りの経験を介護職に伝える＞ことで，≪介護職へのフォロー≫をする案や，介護職同士で話し合うことができるよう≪調整≫する案も挙げられていた。さらに，介護職に対して事前に聞き取り調査
やアンケートを行って研修ニーズを明らかにしてから，研修に臨んでいた施設もあった。その結果として，介護職から“積極的に看取りケアに関する質問が出るようになった”というものがあった。

〔看取り経験の少ない介護職の不安の軽減〕では，｛看取りケアが開始されると介護職が不安に感じてケアすることに躊躇してしまう｝というよ
うに，看護職と比べて人が亡くなる場面に立ち会った経験が少ない介護職の不安に対する支援を課題として挙げていた。取り組み案としては，＜
介護職の不安軽減のためにカンファレンスで情報を共有する＞＜カンファレンスで看取りケアの具
体的内容の確認をする＞といった≪情報共有≫が挙げられていた。また，≪介護職へのフォロー≫として，＜呼吸状態確認の観察ポイント等の具体的なアドバイスをする＞といったケアの直接的助言とともに，＜自然な死のプロセスを伝える＞という知識の伝授，そして，看護職がオンコール体制となる夜間に，介護職が連絡を躊躇しないように，＜夜間も看護職がフォローすると伝える＞ことが挙げられていた。具体的なケア内容のアドバ
イスは≪研修≫の形でも実施する案が挙げられていた。また，＜介護職とともに日常的ケアを行う＞といった≪協働≫だけでなく，＜状況を伝えて協力を得やすくする＞といった他のフロアとの≪連携≫も挙げられていた。これらに取り組んだ結果として“具体的なアドバイスにより介護職の不安が軽減し，訪室回数が増えた”という成果が現れたものがあった。
〔看取り実践の意味づけと評価〕では，｛看取り
後の振り返りが確実に実施できていない｝といった，看取った後の課題が見出されていた。取り組
み案としては，＜お見送り，通夜，葬儀に職員が参加する＞といった看取った直後のことだけでなく，＜看取り後の家族へのアンケート実施＞という少し時期をおいてから行うと思われるものも挙げられていた。
2）【入居者と家族への支援の充実】（表 2 ）【入居者と家族への支援の充実】のサブカテゴ
リーは，入居者への支援として〔入居者の意向を反映させたケアの実践〕〔看取り期にある入居者に対する日常ケアの充実〕家族の支援として〔家族への対応の充実〕があった。
〔入居者の意向を反映させたケアの実践〕では，看取り期に入る前の比較的健康な状態の入居者に対して，看取りを話題にすることがためらわれる
ことから，｛看取りの意思確認を行うタイミングが適切でなく，入居者本人の意思を反映することが困難である｝とともに，看取られる｛入居者の心理に対する理解が不足している｝という課題が見出されていた。前者に対しては＜入居者の意向を確認する時期や方法を検討する＞という，入居

36
サブカテゴリー

入居者の意向を反映させたケアの実践

看取り期にある入居者に対する日常ケアの充実

表２ 【入居者と家族への支援の充実】
コード
取り組み案
看取りの意思確認を行うタイ≪検討≫
ミングが適切でなく，入居者
・入居者の意向を確認する時
本人の意思を反映することが期や方法を検討する
困難である
≪研修≫
・死の受容の過程について研修を行う
入居者の心理に対する理解が・死生観に関する外部研修の不足している
受講と伝達講習
その人らしい生活を継続するための関わりが不十分である（整容まで気を配った日々のケアやその人らしい居室環境の整備等）
看取りケアを開始してからも生活の場であるという考えを持ってケアに取り組む必要がある
入居時からの看護師による看取りを意識した関わりが少ない

家族への対応が看護職に集中しがちになる

家族への対応が不十分なため，急変時の対応について確認できていない
家族が入居者の状態や，施設での看取りについて理解できない場合がある
家族への対応の充実
看取りケアへの家族の理解と協力を得るのが難しい

家族の間で入居者に対する思いに違いがあるので調整が必要である家族が入居者の死を受容していくための関わりや家族の思いを気遣ったケアが不十分である
夜間も看護職の対応を希望されることがある等，家族の不安が大きい者への対応に関する≪検討≫という取り組み案が挙げられ，後者に対しては死生観等に関する≪研
修≫で理解を深める取り組み案が挙げられていた。
〔看取り期にある入居者に対する日常ケアの充実〕では，｛その人らしい生活を継続するための関わりが不十分である｝及び｛看取りケアを開始

取り組み内容と結果
・死の受容の過程について研修を行うことはできなかったが，申し送りや会議の場に取り入れることで考え方の浸透に役立った・外部研修を受講し，今後伝達講習を行う予定である≪その人らしさの尊重≫・その人らしい居室環境づくりへの継続的働きかけを行う・最期まで入浴し，経口摂取できるようケアを調整する≪研修≫
・介護の基本となる事項を研修に盛り込む・植物やアロマテラピーの導入とともに家族もくつろげる居室環境を整備した
・写真や音楽を用いて居室環境を整備し，家族の協力も得ながら好きなものを食べてもらった結果，その人らしく最期を迎えるための援助につながった・口腔ケアの研修を実施した≪コミュニケーション≫
・家族と毎日コミュニケー
ションをとり，柔軟な対応
を考える
・家族の入居者に対する思いを傾聴し，相談相手になる・面会時にその日の様子と変化を現場の職員が伝える
・コミュニケーションをとりながら看取りに対する理解度をアセスメントする≪対応の統一≫・情報共有のための用紙を作成して，職員で家族への対応を統一する
・多職種でアセスメントし，家族に看取りについて説明と意向確認する≪助言≫・会わせたい人への連絡や亡くなった後の対応等の具体的な助言をする・家族間の意見をまとめるよ
うに促す
≪調整≫
・医師から病状説明をしてもらうよう調整する≪看取りを意識した対応≫
・時期を決めて看護職から看取りについて家族に説明す
る
・入居者の体調変化時に看取りの意向を確認し，今後について考える機会を提供する・施設で行える医療処置を家族に明確に示す・自然な死の経過についての小冊子を作成し，家族会で話題提供する・家族にケアへの参加を促す

・家族の面会時に意識して訪室する回数を増やすこと
で，かかわる職員の数が増
え，思いを聞くことで安心感を持ってもらえた・家族にわかりやすく伝える
ように看護・介護職で考えを統一することができた
・入居者が元気なときから看取りを意識して関わることで，家族の思いや看取りへの理解度を知ることができた・多職種でアセスメントして家族に看取りについて説明することで，連携の一連の流れができた・説明内容の統一や医師との面談を調整することで，家族の不安軽減と信頼関係構築につながった・家族にケアへの参加を促す
ことで，穏やかな気持ちで看取りが迎えられるよう図れた

してからも生活の場であるという考えを持ってケアに取り組む必要がある｝といった，看取り期に入ってもその人らしい生活を送ってもらうための課題が見出されていた。取り組み案は≪研修≫で介護の基本を確認するとともに，≪その人らしさの尊重≫のため，入居者の希望があれば体調を充
分アセスメントした上で＜最期まで入浴し，経口

37

摂取できるようケアを調整する＞といったことが挙げられていた。取り組み内容と結果では，家族にも働き掛けながら“写真や音楽を用いて居室環境を整備し，好みのものを食べてもらい，その人らしく最期を迎えるための援助につながった”というものや，入居者だけでなく“家族もくつろげる居室環境を整備した”というものがあった。
〔家族への対応の充実〕では，入居時の看取りについての説明等は生活相談員が対応することが多いために，｛入居時からの看護職による看取りを意識した関わりが少ない｝ことが課題となっていた。これに対し，看取り期に入り医療必要度が高くなると，｛家族への対応が看護職に集中しがちになる｝ということがあった。また，家族への説明や対応に関する課題として｛看取りケアへの
家族の理解と協力を得るのが難しい｝があった。
そして，家族の不安に関する課題として，最期が近づいたときに｛夜間も看護職の対応を希望されることがある等，家族の不安が大きい｝があった。
これらに対してはまず，家族と充分に≪コミュニ
ケーション≫をとり，信頼関係の構築を図ることに加え，＜時期を決めて看護職から看取りについて家族に説明する＞＜入居者の体調変化時に看取りの意向を確認し，今後について考える機会を提供する＞等，折に触れて家族へ≪看取りを意識した対応≫をすることを取り組み案に挙げていた。
また，家族をさらに不安にさせないように，職員間で≪対応の統一≫を図ることや，家族が入居者の死を受容できるよう＜家族にケアへの参加を促す＞や＜会わせたい人への連絡や亡くなった後の対応等の具体的な助言をする＞という取り組み案を挙げていた。取り組み内容と結果では，“入居者が元気なときから看取りを意識して関わることで，家族の思いや看取りへの理解度を知ることができた”等，家族と積極的にコミュニケーションをとることで信頼関係構築につながったという成果があった。
3 ）【多職種連携の促進・強化】（表 3 ）【多職種連携の促進・強化】のサブカテゴリー
は，連携の強化に関連した〔多職種との足並みをそろえたケア〕と，連携の促進に関する〔看取りにふさわしい体制づくりへの働きかけ〕があった。
〔多職種との足並みをそろえたケア〕では｛看取りケアを開始してから長期間経過するとケアの方針に迷いが出てくる｝｛看取りケア開始の判断をするために，他職種と情報共有及び協力をして家族の意思を確認していく必要がある｝という課題があった。取り組み案は，≪情報共有≫を図る

ために＜多職種でアセスメントして看取りケア開始の判断をする＞＜随時のカンファレンスでケア方針を確認する＞といったものがあった。≪コ
ミュニケーション≫に関する取り組み案として，＜多職種とのコミュニケーションを積極的にとる＞＜入居時に急変時の対応と看取りの希望を必ず確認するよう，介護職・相談員に伝える＞が挙がっていた。取り組み内容と結果では，看取り期の入居者に大腿骨骨折や体調の悪化等の“新たな課題が生じた際にカンファレンスを行ったことで情報共有ができ，ケアの方法が明確となり，介護職の不安軽減とその人らしさを尊重したケアにつながった”というものがあった。
〔看取りにふさわしい体制づくりへの働きかけ〕
では，｛看取り事例のカンファレンスを実施する体制ができていない｝｛医療必要度が高くなるとフロアを移動するので，馴染みの関係のなかで看取ることができない｝等，看取りケアの質向上のために体制から変えていく必要があるという課題が見出されていた。取り組み案は＜施設長や他職種に看取りカンファレンスの必要性を説明する＞
といった≪調整≫や，＜看取りのためにフロア移動した入居者の情報は申し送りだけでなく会議で共有する＞という≪情報共有≫，また，＜看取りをしていないフロアの職員とともに話し合う＞という≪認識の共有≫が挙げられていた。取り組み
内容と結果では，≪調整≫の甲斐があって“多職種参加の看取りカンファレンスを開催した”というものや，看取りへの共通認識を持つことで，施設全体に看取りケアが広まったというものがあった。

Ⅵ．考察
生活の場である特養では，ケアの主体は生活を担う介護職であり，看護職は医療職として介護職を支えるという特徴がある（坪井ら，2005，小野ら，2008）。そのため，今回見出された課題と取り組みは看護職だけが前面に出るのではなく，介護職や他の職種と協力しながらその人らしい看取りの実践を目指すものになっていた。
特養の看取りは生活の延長上にある（全国高齢者ケア協会，2011）ため，看護職は入居者の体調が変化したときに，身体状況と苦痛を見極めながら病院へ行くべきか慎重に判断しなければならない。しかし，治療を第一とする病院での医療の考え方に縛られていると，かえって入居者の生活の質を低下させる判断をしてしまうこともある（西38
サブカテゴリー

表３ 【多職種連携の促進・強化】
コード
取り組み案
看取りケアを開始してから長期間経過するとケアの方針に迷いが出てくる

多職種との足並みをそろえたケア

自然の経過のなかで看取りケアを行ってきたため，看取りを特に意識したカンファレンスを行っていない看取りケア開始の判断をするた
めに，他職種と情報共有および協力をして家族の意思を確認していく必要がある
他職種との情報共有が不足しているために，看取りケアに入る
ときになっても家族関係が把握できていないことがある
看取り事例のカンファレンスを実施する体制ができていない

看取りにふさわしい体制づくりへの働きかけ

関連施設間で看取りに対する見解に違いがあり，特養だけで看取りについて判断することができない看取りをしていないフロアの職
員の理解を得るのが難しい
医療必要度が高くなるとフロアを移動するので，馴染みの関係のなかで看取ることができない

口，2001）。今回の結果において，〔看護職間での自然な看取りに対する認識の共有〕という課題が出された背景には，入居者の生活の質を第一優先とする特養での看取りにおける医療の考え方
が，すべての看護職に浸透しているとは言いがた
い実情があると考えられた。さらに，看取りケアの多くを介護スタッフに依存せざるを得ない（平川ら，2008）ため，介護職にも入居者の状況をア
セスメントして看護職に伝えることができる医療の知識が求められる（山田ら，2004）ことや，看護職よりも人の死に慣れていない介護職には，看取りやアセスメントに対する不安がある（深澤ら，2011，柳原ら，2003）ことから，〔介護職の看取りケアに対する主体性の向上〕などの介護職への支援に関する課題が挙げられ，研修で知識を伝えるとともに，看護職がともにケアをしながら指導を行い，理解を促すという取り組みがされていた。これらの課題と取り組みには，将来は介護職が中心となって看取りケアを担っていくことを目指し，経験を積み重ねることで自信を持ってもらうことを意図していると思われる。看護職は≪情報共有≫
・多職種での看取りカンファ
レンスの実施・多職種でアセスメントして看取りケア開始の判断をす
る
・随時のカンファレンスでケ
ア方針を確認する≪コミュニケーション≫
・多職種とのコミュニケー
ションを積極的にとる・入居時に急変時の対応と看取りの希望を必ず確認する
よう，介護職・相談員に伝える

取り組み内容と結果
・カンファレンスに医師が参加できなかったため，今後は診察日に合わせて設定していく
・積極的に他職種とのコミュ
ニケーションをとることにより，看取りを意識した対応ができた・相談員と連携して家族の希望を確認した・入居者に新たな課題が生じた際にカンファレンスを行ったことで，情報共有ができ，ケアの方法が明確となり，介護職の不安軽減とその人らしさを尊重したケ
アにつながった≪調整≫・施設長や他職種に看取りカンファレンスの必要性を説明する・関連施設の看護職と看取り ・ 多 職 種 参 加 の 看 取 り カ ン
ファレンスを開催したについて話し合う場を調整
・職員全体で看取りへの共通する認識を持つことで，これま≪情報共有≫
で看取りを行っていなかっ・看取りのためにフロア移動
たフロアでも看取りケアをした入居者の情報は申し送
実施することになった
りだけなく会議で共有する≪認識の共有≫・看取りをしていないフロアの職員とともに話し合い，看取りへの共通認識を持つ生活の場でのケアの主役はあくまで介護職であり，看取り期になって手を引いてしまった介護職を再度，主役として舞台にあげようという思いがあり，現在は看取りケアの中心は看護職であっても，いずれは介護職に担ってほしいという期待を持っていることが示唆された。
その人らしい看取りの実現には，入居者と家族への支援の充実は不可欠である。そのため，特養では終の住処として入居時から看取りを意識した関わりが必要であるが，死を口にすることを「縁起が悪い」と避ける文化を持つ我が国では，比較
的健康な入居者に対して看取りを話題にすることはためらわれる。しかし，体調が悪化してからでは入居者の意向を確認することができないという事態に陥る。そのため，〔入居者の意向を反映させたケアの実践〕が課題として出され，取り組み
案として入居者の意向を確認する時期や方法の検討が挙がっていた。看取り介護加算算定の施設基準として，看取りに対する施設の方針を定め，入居時に入居者・家族に説明をして同意を得ている
ことが条件とされている（厚労省，2012b）こと

39から，各施設では入居時に看取りについての説明はしていても，具体的な意向の確認はデリケートな問題であるために積極的に行われていないことが推測される。今後はリビングウィルや事前指示書と呼ばれる書面等を活用し，希望する医療処置も含めた自らの死に対する希望を入居者に確認していく取り組みが必要であると考えられる。
入居者の最期が近づき身体状態が不安定となってもこれまでの生活を続けてもらい，整容まで気を配ったきめ細やかなケアや，その人らしい居室空間の整備，希望があれば好きなものを食べ，入浴もして過ごすことは大切なことである。しかし，介護職は身体状態が不安定な入居者へのケアに不安があり，消極的になる傾向があるため（柳原ら，2003），これらのケアがおろそかになっている現状があると推測される。そのため，〔看取り期にある入居者に対する日常ケアの充実〕が課題として挙げられ，看護職はケアの調整等の形で介護職に働きかけることで，最期までケアの基本を忘れず，生活の場としての役割を失わないための取り組みをしていた。これらの取り組みは，入居者と家族だけでなく，介護職を支えることにもつながっていると考えられた。
家族にとって入居者の死は受け入れ難く，また，多くの人が病院で亡くなる現在では，生活の場での看取りをイメージしにくい。さらに，家族も入居者と同様に高齢であると考えられ，難聴等の理由で看取りについての説明内容が充分伝わっていないことが懸念される（全病協，2012）。こういった背景から，〔家族への対応の充実〕が課題として挙がり，家族と積極的にコミュニケー
ションをとり理解の程度や思いを把握しながら，多職種と協力して家族の看取りへの理解を促す取り組みが出されたと考えられる。看護職は，家族の複雑な思いに配慮しつつ，入居者の体調変化時等に折を見て看取りについて話し合うよう促した
り，医師からの説明の機会を調整したり，ケアへの参加を促したり，会わせたい人への連絡や亡くなった後に着せる服といった具体的な助言を行う
等，家族が看取りをイメージしやすいように工夫していた。これらの取り組みは，家族が穏やかに入居者を看取るためだけでなく，取り組むプロセ
スそのものが，情報共有等の多職種協働のあり方を見直すことにつながっていると考えられた。
特養では多くの職種でケアを形作っていく（小山ら，2010）ため，〔多職種との足並みをそろえたケア〕が課題として挙げられ，看取りケア開始の判断から家族関係の把握，日常的ケアに至るまで，それぞれの職種がアセスメントした内容や具体的ケア方法を共有することで，統一した対応を図り，ケアの質向上を目指す取り組みがなされていた。これらの取り組みは，プログラム参加をきっかけに，看護職が中心となって多職種の目を看取りケアに向けさせ話題にしていくことによって，これまで行っていた看取りケアの意味づけと認識の共有につながったと考えられる。先行研
究で，職種を越えてケアの方針を共有できる体制づくりの重要性は指摘されてきたが（山田ら，2004），今回の研究においては，プログラム参加を通して看取りケアの課題を見出すことにより，参加者が自らの組織を見直す契機となり，職種を越えたケアの体制づくりの意義に気付き，取り組んでいったものと考えられる。
今回の研究では，特養での看取りにおいて，生活の場であるという基本を押さえながら，施設の状況に応じた課題を職員間で共有しつつ，ケアを実施していくことの重要性が示唆された。このことは，対応力の底上げと連携の促進・強化につながる基盤となると考えられた。また，取り組み案
及び取り組み内容と結果は，対応している課題だ
けでなく，他の複数の課題解決にもつながっており，看取りケアの課題を見出して取り組んでいく
ことはケア全体に影響し，質の向上につながっていくと考えられた。

Ⅴ．結論
看取りを実践している特養の看護職を対象に，生活の場ならではの看取りを支え，よりよい看取りの実現に向けたプログラムを実施し，そこから見出された課題として，【看護・介護職の看取り
対応力の底上げ】【入居者と家族への支援の充実】【多職種連携の促進・強化】の 3 つが抽出された。
参加者が各施設において見出した看取りケアの課題と取り組みは，施設のケア理念や実情に即した多様なものであった。今後，増加することが見込まれる特養での看取りケアの質向上を目指すた
めには，参加者が各職場の実情に応じて主体的に取り組む本プログラムのような研修を推進していく必要があると言えよう。
謝辞
本研究の実施にあたり，お忙しいなかご協力く
ださいました特養の看護職の皆様に深く感謝申し上げます。
なお，本研究は平成21～23年度科学研究費補助

40

金基盤研究（C）（ 課題番号21592916）の助成を受けて実施したものである。

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実践内容の検討，老年看護学，16（2），P.72-79
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ケアに取り組む特別養護老人ホームの看護職と介護職の協働，岡山大学医学部保健学科紀要，15，P.5162
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全国高齢者ケア協会，東京
全日本病院協会（2012）：終末期の対応と理想の看取りに関する実態把握及びガイドラインなどのあり方の調
査研究報告書，社団法人 全日本病院協会，東京

41

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

がん看護専門看護師が実践を行う際に必要な能力―がん看護専門看護師教育課程担当教員とがん看護専門看護師の立場から―
Abilities necessary for practicing certified nurse
specialist（CNS）in cancer nursing; view of training
course teachers and CNS in cancer nursing
林田裕美１）・田中京子１）・吉田智美２）・山口亜希子３）Yumi HAYASHIDA，Kyoko TANAKA，Satomi YOSHIDA，Ayako YAMAGUCHI
キーワード：がん看護，専門看護師，専門看護師教育課程，実践を行う際に必要な能力
Keywords: cancer nursing, certified nurse specialist（CNS）,training course for CNS,
abilities necessary for practicing CNS

Abstract
Purpose: The purpose of this study was to clarify the abilities regarded as necessary byteachers in charge of the training course for certified nurse specialists（CNS）in cancer nursing
and CNSs in cancer nursing when the CNS in cancer nursing put their roles into practice.
Method:（Subjects）Eight teachers in charge of the training course for CNS in cancer nursing
in graduate school master’s degree programs in nursing and 27 CNSs in cancer nursing.
（Data collection）We interviewed the subjects concerning the abilities that they regarded
as necessary when the CNS in cancer nursing put their roles into practice.（Analysis）Using
content analysis, we classified the abilities regarded as necessary into some categories.
（Ethical consideration）We explained the purpose and methods of this study to the subjects,
and obtained their consent to participate in this study. Results: The abilities that the teachers
in charge of the training course for CNS in cancer nursing and the CNSs in cancer nursing
regarded as necessary when the CNS in cancer nursing put their roles into practice could beclassified into 16 categories respectively; the ability“to acquire information and knowledge”,“toassess patients with cancer”“to,be close to subjects”“to,be insightful”“to,change”“to,analyzeconflict”“to,communicate”“to,negotiate”“to,try to fulfill the role of CNS in cancer nursing”,
and others. Conclusion: We found that the teachers in charge of CNS in cancer nursing andthe CNSs in cancer nursing regarded many and various kinds of abilities as necessary when
the CNS in cancer nursing put their roles into practice. We also found that it was necessary
to train the ability to solve problems based on the special knowledge and skill on the cancer
nursing, to involve with others, to undertake leadership, and to ensure one’s identity as CNS.

要

旨【研究目的】がん看護専門看護師教育課程（以下，CNSコース）担当教員とがん看護専門看護師（以下，CNS）
が考えるがん看護CNSが実践を行う際に必要な能力を明らかにする。
【研究方法】対象：
がん看護CNSコース担当教員 8 名とがん看護CNS27名。データ収集：半構成的質問紙を用いた面接法。分析：内容分析の手法で，がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力をカテゴリー化した。
受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部
２）滋賀県立成人病センター
３）近大姫路大学 看護学部

42

倫理的配慮：研究目的・方法，研究参加の自由，個人情報保護とデータ管理について文書と口頭で説明し，同意を得た。【結果】がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力は，双方から各16カ
テゴリー抽出され，＜情報・知識を獲得する能力＞＜アセスメント能力＞＜洞察力＞＜接近する能力＞＜コミュニケーション能力＞＜交渉力＞＜役割を獲得していく能力＞などであった。【考察】がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力を育成するために，知識や技術を基盤にした問題解決能力，対人関係能力，リーダーシップやアイデンティティの確立などを促す教育の必要性が示唆された。

Ⅰ．緒言
平成 6 年に専門看護師（certified nurse specialist，
以下，CNSとする）認定制度が開始され，15年以上が経過した。看護水準の向上が，国民の健康回復
および健康増進につながることから，日本においてCNSは大学院修士課程修了レベルが規定され，日本看護協会と日本看護系大学協議会において，大学院修士課程修了レベルのCNS教育課程（以下，CNSコースとする）カリキュラムが提示されている。がん看護CNSコースを開設している大学院は平成20年 3 月現在11校であったが，平
成19年 4 月にがん対策基本法が施行され，がん医療の均てん化を図るため，看護においてはがん看護CNSやがんに関連する領域の認定看護師の育成が急務となり，がんプロフェッショナル養成プ
ランのもと平成24年には52校と急増した。これにより，がん看護CNSは，平成20年 3 月には109名であったが，平成24年 3 月現在，327名となった。
しかし，がん看護CNSの配置は都市に集中しており，がん診療連携拠点病院397施設（平成24年
4 月現在）すべてに，配置されているわけではない。そのため，がん看護CNSコースを開設している看護系大学院では，今後も着実に優れた実践能力を有するがん看護CNSを育成していかなければならない。
また，日本看護協会は，平成22年のCNS認定試験より修了後の実務期間を 1 年以上から 6 ヶ月
以上に短縮し，平成24年には実務期間の規定を削除した。したがって，CNSコースを修了したばかりの者は，わずかな期間に認定試験を受けるた
めの準備をしなければならなくなり，修了時にはCNSとして活動できる能力をできる限り備えておく必要がある。すなわち，在学中に実践を行う
際に必要な能力を備えられるよう教育し，輩出していく必要があると考える。
しかし，日本のがん看護教育およびがん医療現場において，がん看護CNSとして実践を行う際に必要な能力は，がん看護CNSの実践報告など（小山，2009；井上，2012）から読み取れるもの，
あるいはがん看護CNSとしての経験からアセス
メント力やコミュニケーション力（対人能力），
応用力，言語化能力などが挙げられている（野地ら，2007）が，必ずしも明確にされていない。そこで，がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力について，がん看護CNSコース担当教員とがん看護CNSの双方から明らかにすることは，がん看護CNSが備えるべき能力をより具体的に提示できるだけでなく，がん看護CNSの卓越した実践能力を育成する教育を検討する上で，基礎資料として重要な意義をもつと考え，本研究を行った。

Ⅱ．研究目的
本研究の目的は以下のとおりである。
１）看護系大学院修士課程がん看護CNSコース担
当教員が，がん看護CNSが実践する際に必要と考える能力を明らかにする。
２）臨床現場で実践しているがん看護CNSが，がん看護CNSが実践を行う際に必要と考える能力を明らかにする。

Ⅲ．用語の定義「実践を行う際に必要な能力」とは，“CNSに規定されている実践・調整・相談・教育・研究・倫理調整の 6 つの役割を果たす過程において，がん看護CNSコース担当教員およびがん看護CNSが必要と考える認知，行動，姿勢，資質レベルでの力”とした。

Ⅳ．研究方法
1 ．研究対象
本研究の対象者は，看護系大学院修士課程にお43

いてがん看護CNSコースを担当する教員と，看護系大学院修士課程がん看護CNSコースを修了
し臨床現場で実践しているがん看護CNSとした。
2 ．方法
１）データ収集方法（1）がん看護CNSコース担当教員に対してがん看護CNSが実践を行う際に必要と考える能力について，半構成的質問紙を用いて面接を実施した。面接内容は対象者の許可を得て録音した。対象者の基本属性と教育経験年数などの背景
は，面接時に自記式質問紙を配布し，記載後回収した。
（2）がん看護CNSに対して
がん看護CNSコース担当教員と同様に半構成的質問紙を用いて， 3 ～ 8 名のグループインタ
ビューを実施した。面接内容は対象者の許可を得て録音し，録音内容を補助するため，複数の研究者によって面接中の対象者の発言内容や表情などを記録した。対象者の基本属性と臨床経験年数な
どの背景は，面接時に自記式質問紙を配布し，記載後回収した。
２）データ収集期間（1）がん看護CNSコース担当教員：平成17年 8 月～9月（2）がん看護CNS：平成18年 6 ～ 9 月
3 ．分析
面接内容を逐語録とし，がん看護CNSが実践を行う際に必要と考える能力を示す部分を抽出してデータとし，意味内容を損なわないようにコード化した。コードの意味内容の類似するものをサ
ブカテゴリーとし，さらにカテゴリーに分類した。分析の信頼性を高めるために，質的研究を行ったことのある共同研究者とともに分析を行い，各々の過程で繰り返し検討した。
4 ．倫理的配慮
対象者に対し，文書と口頭で研究目的・意義・方法などについて説明し，研究同意書への署名をもって同意を得た。また，研究参加の自由と中断や不参加による不利益は生じないこと，面接は対象者の社会活動に影響を及ぼさないように配慮すること，面接時のプライバシーの保護について，
本研究で得られた個人情報の匿名化とデータの厳重な管理，本研究で得られたデータは研究目的のみでしか使用しないことを保証した。
また，本研究は，大阪府立大学看護学部研究倫

理委員会の承認を得た上で遂行された。

Ⅴ．結果
1 ．対象者の背景
１）がん看護CNSコース担当教員について（表 1参照）
対象者は 8 名，すべて女性で平均年齢は49.6歳（44～58歳）であった。教員経験年数は平均15.8
年（ 3 ～23年），がん看護CNSコース担当年数は
平均5.5年（ 2 ～ 8 年）であった。また，すべての対象者ががん看護に従事した経験を持っていた。
２）がん看護CNSについて（表２参照）
対象者は27名，すべて女性で平均年齢は39.1歳（32～51歳）であった。修士課程入学までの臨床経験年数は，平均10.1年（ 3 ～24年），修了後認定までの期間は平均3.4年（ 1 ～6年）
，がん看護
CNS認定後の臨床経験年数は平均1.9年（0.5～5年）であった。対象者が主に従事している場は，病棟と外来が多くを占め，在宅関連が 5 名であった。
また，対象者の専門とする領域は，緩和ケア，化学療法，リハビリテーション等であった。
2 ．がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力（以下，カテゴリーは＜ ＞，サブカテゴリーは≪ ≫，データは「 」で示す。
）
１）がん看護CNSコース担当教員の立場から考える能力（表 3 参照）
がん看護CNSコース担当教員が考える，がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力は，＜情報・知識を獲得する能力＞＜研究する能力＞＜アセスメント能力＞＜臨床判断能力＞＜全人的に患者をみる能力＞＜洞察力＞＜問題の分析力＞＜葛藤に介入する能力＞＜接近する能力＞＜コミュニケーション能力＞＜交渉力＞＜家族ケア能力＞＜
表１
対象者
コード

がん看護CNSコース担当教員の背景

年代

A
50
B
50
C
40
D
50
E
50
F
40
G
50
H
50
平均 49.6歳*
標準偏差 5.15**実年齢から算出

がん看護 教員経験 大学院教育 コース教育
経験年数 経験年数
経験年数
年数
2
6
14
8
7
2
4
17
7.5
5.45

23
20
3
18
14
17
12
19
15.8
6.18

18
15
2
8
7
8
4
4
8.3
5.57

7
8
2
8
7
6
2
4
5.5
2.51

44
表２
インタビュー
グループ

対象者
コード

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ
平均
標準偏差
*実年齢より算出

A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
F
G
H
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
A
B
C
D

年代
40
40
30
30
30
40
30
40
30
40
30
30
40
40
30
30
40
40
30
50
40
30
30
30
30
30
50
39.1*
4.45*

がん看護CNSの背景

入学前臨床 修了後臨床 認定後臨床
経験年数
経験年数
経験年数
6
9
3
9
14
14
5
13
8
18
6
8
11
15
5
5
12
14
8
24
12
5
5
10
10
9
15
10.1
4.79

6
5
5
2
3
4
2
3
2
2
2
2
3
4
2
5
4
4
3
2
4
6
3
5
1
3
4
3.4
1.36

倫理的能力＞＜企画力＞＜変革力＞＜役割を獲得する能力＞の16カテゴリーに分類された。
＜情報・知識を獲得する能力＞は，がん看護に必要な情報をあらゆる方法で収集し，がん看護に必要な知識を持ち，対象者が「身体，がんの病態の知識，絶対分子レベルで必要ですよね，遺伝子レベルで。」と述べているように緻密で正確な知識を得て，さらに日々更新していく能力であった。＜研究する能力＞は，文献をまとめ，批判的に読み解き，看護実践に活用できること，そしてがん看護CNS自身が研究できる能力であった。対
象者は「研究は使えないと困るね。手順を踏めていなかった，これは変な論文だとか（中略），そ
ういうのはわからないといけない。」と述べ，看護実践への活用のためにがん看護CNS自身の研究の能力について語っていた。
＜アセスメント能力＞は，高度なフィジカルア
セスメントや精神面のアセスメントができる能力を含んでおり，＜臨床判断能力＞や対象者が「身体面，心理面，社会面，霊的側面って，トータルペインて言われるんですけども，それらがバラン

5.0
4.0
2.0
0.5
3.2
2.7
0.7
1.7
0.7
0.7
0.7
0.7
2.7
1.5
0.5
4.5
2.5
1.5
0.5
0.5
1.5
2.5
1.5
3.5
0.5
2.5
3.5
1.9
1.35

活動の場
病棟・外来・在宅病棟・外来・在宅病棟・外来・在宅病棟・外来病棟・外来・在宅病棟・外来病棟・外来・訪問
病棟・外来
病棟・外来
病棟・外来
病棟・外来
病棟・外来
病棟・外来
病棟・外来・在宅
病棟
病棟・外来
外来
病棟・外来
病棟
病棟・外来
外来
病棟・外来
病棟・外来
病棟
病棟・外来
病棟・外来
病棟・外来

専門とする領域
緩和ケア
緩和ケア
緩和ケア，化学療法
緩和ケア
緩和ケア
化学療法
緩和ケア
化学療法
造血器腫瘍，緩和ケア
化学療法
化学療法，乳がん
乳がん，婦人科がん，化学療法
緩和ケア
乳がん
緩和ケア・化学療法
緩和ケア・化学療法
化学療法
リハビリテーション
リハビリテーション
緩和ケア・化学療法
化学療法
化学療法
緩和ケア
緩和ケア
緩和ケア，化学療法
緩和ケア，化学療法
リハビリテーション，外来化学療法

スよくみられる。
」と述べていた＜全人的に患者をみる能力＞とともに，がん患者に実践を行う過程で必要となる技術や視点に関する能力であった。
＜洞察力＞は，相手の信条や状況を読み理解し，相手の能力や立場を見極める能力であった。
＜問題の分析力＞は，多職種間で起こる問題や葛藤をアセスメントし分析する能力であり，それらに介入する能力として＜葛藤に介入する能力＞が抽出された。
＜接近する能力＞はがん看護CNSの対象者となる相手の心情を察知しながらアプローチしていく能力であり，＜コミュニケーション能力＞は相手の話を聴き，相手がわかるように伝えていく能力を含んでいた。対象者は「自分の価値観は棚上げして向こうの話をきちっと聞く。
」「相当の量の情報を集めて，でも提供するのはかなりこなしていって持っていかなきゃいけないでしょ。そういう力がいるね。
」と述べていた。また，＜交渉力＞は，がん看護CNSがアサーティブに自己表現しながら，関係者の調整を図り，他者を活用して

45
表３

がん看護CNSコース担当教員ががん看護CNSが実践を 行う際に必要と考える能力
カテゴリー
サブカテゴリー
情報・知識を獲得する能力
がんの病態の知識
がんの治療の知識
緻密で正確な知識を獲得する能力
知識を更新する能力
海外文献を含めた情報収集能力
研究する能力文献を統合する能力
批判的読解力研究結果を活用する能力
研究をする能力アセスメント能力
高度なフィジカルアセスメント能力
病態の専門的なアセスメント能力
アセスメント能力
精神のアセスメント能力
臨床判断能力
臨床判断能力
全人的に患者をみる能力
全人的にバランスよく患者をみる能力
洞察力
相手の心情を読み取る能力
相手の状況を理解する能力
他者の能力を見極める能力
相手の立場を見極める能力
問題の分析力他職種がかかわることで起こる問題を分析する能力
葛藤を分析する能力
問題を分析する能力
葛藤に介入する能力
葛藤に介入する能力
接近する能力患者へ接近する能力
相手の心情を察知しながら接近する能力
コミュニケーション能力
情報伝達能力相手の話を聞く能力
コミュニケーション能力
交渉力
他者を活用する能力
管理者と連絡をとりながら調整する能力
アサーティブに交渉する能力
家族ケア能力家族へのケアを行える能力
倫理的能力
倫理的問題に気づく能力
企画力
がん看護に関するニーズを満たす企画をする能力
効果を予測して企画する能力
変革力
周囲の意識を変えていく能力
変革する能力
役割を獲得する能力
役割を獲得する能力
自己PRする能力
自己評価能力いく能力であった。対象者は「他の職種の人たちとどういうふうにうまく，自分が持てる知識を生かして，よりよい方向を見いだせるように導いていくっていうか，引っ張っていくかということも大切になってくるんじゃないかと思いますけど。
」と述べていた。
＜家族ケア能力＞は，患者だけでなく家族への看護実践をする能力であった。
＜倫理的能力＞は，「倫理的なセンスは必要ですよね。」と対象者が述べるように，倫理的問題に気づく感受性を含んでいた。
＜企画力＞は，がん看護に関するニーズを把握して，必要な教育などの企画をする能力であり，＜変革力＞は，がん看護CNSにはチェンジ

エージェントとしての役割を求められるため必要とされる能力で，対象者によって「意識を変えていくっていうか，変革させていくっていうような力。
」と述べられていた。＜役割を獲得する能力＞は，対象者が「自分がそこで仕事することによってほんとにどんなメリットがあるかっていうことをPRしていく。
」と述べていたような，がん看護CNSの役割や能力を自ら周知し，役割を得ていく能力であった。
２）がん看護CNSの立場から考える能力（表 4 参照）
がん看護CNSが役割遂行する際に必要と考える能力は，＜情報・知識を獲得する能力＞＜アセ
スメント能力＞＜洞察力＞＜問題を明確化する能46
表４ がん看護CNSが実践を遂行する際に必要と考える能力
カテゴリー
サブカテゴリー
情報・知識を獲得する能力
専門的な知識新しい知識を更新する能力
新しい情報や知識を取り込む能力
情報や知識を検索する能力
アセスメント能力
根拠に基づいたアセスメント能力
広い視点でのアセスメント能力
洞察力
場の空気を読んで状況を判断する能力
相手の状況を理解する能力
現場の状況を見極める能力
相手の能力を見極める能力
組織を客観的に分析し理解する能力問題を明確化する能力問題を見極める能力
問題を明確化する能力
問題を整理する能力
接近する能力相手に接近する能力
誰とでも話す能力
相手に日常的に接する能力
場のダイナミクスを読んでアプローチする能力
コミュニケーション能力
相手に分かるように言語化する能力
自分の考えをまとめる能力
問題をわかりやすく伝える能力
知識や情報を現場に分かるように伝える能力
自分の思考過程を相手が理解できるように伝える能力
相手の話を聞く能力
相手からうまく引き出す能力
交渉力
相手に合わせて対応する能力
現場ができるケアを提案する能力
他者を巻き込む能力
他職種を活用する能力
自分の意見をアサーティブに伝える能力
自分の感情をコントロールしながら戦略的に自分を表現する能力
卓越したケア実践能力
専門的な技術をもって実践する能力
エキスパートとして高度なケアを実践する能力
協働する能力他者と一緒にやっていく能力
他職種と協働していく能力
寄り添う能力相手に寄り添う能力
医療職者や患者・家族と共生する能力
倫理的能力
感性を持って倫理的問題に気づく能力
企画力
新しいものをつくりあげる企画をする能力
発信力
新しい情報や知識を発信する能力
マネジメント力
最善の判断をする能力
リーダーシップをとる能力
介入の度合いを調整する能力
マネジメント能力関係を取り持つ能力
役割を獲得する能力
自分にできることを明示する能力
自己開示する能力
自分を表現できる人間関係を構築する能力
自己の成長を促進する能力
自分を冷静に分析する能力
自己を振り返る能力
自己の課題を克服する能力
自分でスキルアップしていく能力
意識的に自分をリセットする能力

力＞＜接近する能力＞＜コミュニケーション能力＞＜交渉力＞＜卓越したケア実践能力＞＜協働する能力＞＜寄り添う能力＞＜倫理的能力＞＜企画
力＞＜発信力＞＜マネジメント力＞＜役割を獲得する能力＞＜自己の成長を促進する能力＞の16カテゴリーに分類された。

＜情報・知識を獲得する能力＞は新しい情報を検索し，専門的知識を持ち，さらに更新し，取り込む能力であった。
対象者は「常にやっぱり，アップデートな新しい情報だったり，知見ていうもの
を自分が情報収集する力っていうか。
」と述べて
いた。

47

＜アセスメント能力＞は，幅広い視点や根拠に基づいたアセスメントの必要性を含んでいた。対象者は「問題を明らかにするときとか，それから解決策を考えるときとかに説明する，背景にある，具体的にいえばいろいろな理論とか，そういう考え方を多く持っておくべきかな。」と述べていた。
＜洞察力＞は，「場の空気を読むというか，そこの病棟の風土であるとか，医師の考え方とか，
やはり相手をみながら。」と対象者が述べたように，がん看護CNSの対象となる人や組織の状況を読み，対象の能力を見定めることを含み，＜問
題を明確化する能力＞は，問題を見極め整理することを含んでいた。
＜接近する能力＞は，場のダイナミクスを読み，日常的な挨拶や誰とでも話すなどの対象への能動的なアプローチの姿勢であり，＜コミュニケーション能力＞は，相手の話を聴き，自分の思考を言語化し，わかりやすく伝えることを含んでいた。対象者は「同僚もそうですが，他職種とも一緒にやっていくので，そこで他の職種にもわかるような言語化をしていく。」「ケアの統一のためには文章化して残しておくことが誤解のない一番の方法ですので（中略）文章能力と言うものは非
常に必須になってくる。」「（問題を）簡潔にわかりやすく提示していく能力というのが必要かな。
」などと述べていた。＜交渉力＞は，がん看護CNSが自己をアサーティブに戦略的に実現しながら，他者を巻き込み，活用することを含んでいた。対象者は「直接ケアを24時間提供しているスタッフ
が（CNSが提示したことを）全部やるのが難しい
時に，（中略）何を優先させていくのかとか，どこまで理想から現実的なところに譲って提案していくかということ。」と述べていた。
＜卓越したケア実践能力＞は，専門的な技術を持ち，エキスパートとして高度なケアを提供する能力であった。＜協働する能力＞は，「相手の職種を尊敬しながら尊重しながら協働していく。
」と対象者が述べているように，がん患者を中心としたチーム医療の中で，他職種と一緒に調和をはかりながら協働していく能力であった。＜寄り添う能力＞は，がん看護CNSが対象に合わせて対応し，共に存在しようとすることを含んでいた。
＜倫理的能力＞は，「気づくっていう能力が必
要じゃないかなって思って，研ぎ澄まされた感性が必要なのかなって思います。」と対象者が述べたように，倫理的問題に気づく感受性を含んでいた。

＜企画力＞は，新しいものを作り上げる企画をすることを含み，＜発信力＞は，変革していくことを目指し新しい情報や知識を発信していく能力であった。対象者は「自分がリソースとなってア
ウトプットことが大切。
」と述べていた。＜マネジメント力＞は，リーダーシップをとりながら自分にできる最善のことを判断し，バランス感覚を持ってケアマネジメントすること，組織内の人間関係の調整をすることなどを含んでいた。＜役割を獲得する能力＞は，がん看護CNSの役割や能力を自ら周知し，役割を得ていく能力であった。
対象者は「専門性をしっかり明確に，継続して持っておく。
」ことをしながら「自分のことを相手に分かってもらうように開示する。
」と述べて
いた。
＜自己の成長を促進する能力＞は，がん看護
CNSが 内 省 し， 自 己 の 課 題 を 克 服 し， ス キ ル
アップしていくことを含んでいた。
対象者は，「今うまくいっていないのはどういうことが原因なのかといったようなことで，自分の中に起こっていることを冷静に見つめられるというか，見つめて分析する。
」や「偏った見方をしていないか，
自分がいま何に左右されているんだろうかとか，（中略）自分自身を振り返って。
」と述べ，「自分の課題がなんなのかなっていうのを自分で見つめていく。
」などと述べていた。

Ⅳ．考察
1 ． が ん 看 護CNSコ ー ス 担 当 教 員 と が ん 看 護
CNSが考えるがん看護CNSが実践を行う際に必要な能力について
がん看護CNSコース担当教員は，がん看護に関する＜情報・知識を獲得する能力＞の中で精密で正確な知識の習得を挙げ，＜研究する能力＞の中で研究の活用によって根拠を持って看護実践を行う必要性と述べていた。また，フィジカルアセ
スメントや精神面のアセスメントの技術に関する能力や全人的に患者をみることや家族も対象とするなどの幅広い視点を持つことを必要と述べていた。これらは，がん看護CNSが，がん患者およびその家族に対して，卓越した看護実践を行う上で不可欠な基盤となる能力であると考えられる。がん看護CNSも同様に，がん看護に関する専門的な＜情報・知識を獲得する能力＞，幅広い視点からの＜アセスメント能力＞を挙げていた。岡部ら（2003）は，がん看護CNSを活用する立場にある看護師は，がん看護CNSに最新の看護技術や

48

情報の提供を求めていたことを報告している。したがって，がん看護CNS自身もその必要性を十分認識し，それらを獲得する能力の必要性を述べていたと考えられる。しかし，＜研究する能力＞というカテゴリーは抽出されなかった。がん看護
CNSコース担当教員が述べていた＜研究する能力＞では，≪文献を統合する能力≫≪批判的読解
力≫≪研究結果を活用する能力≫≪研究をする能力≫が含まれていた。がん看護CNSは直接的に研究の活用については述べていなかったが，＜情報・知識を獲得する能力＞において，知識を更新していくことや「情報をインプットする能力も大切。」と述べ，＜アセスメント能力＞において，根拠に基づくアセスメントの必要性を述べており，根拠に基づいた実践を志向し，文献を統合することやクリティークすること，研究結果の活用は実施できているのではないかと考えられる。また，がん看護CNSコース担当教員は≪研究をする能力≫も必要としていたが，がん看護CNSからは抽出されなかった。河野ら（2007）は，CNS
は認定看護師や教育担当看護師に比べ，研究方法に関する知識やスキルにおいて自己評価が高い
が，大学院修士課程で自分が実施したことのない
研究方法の指導ができず，統計解析などに不得意感を持っている可能性があることを指摘し，研究の実施においては文献の入手困難や資金不足，時間不足など体制上の問題で困難であることを報告している。また，石久保ら（2004）は，認定看護師の実践能力の自己評価において，専門領域の看護実践の改善・開発のための研究活動は最も得点が低かったことを報告している。さらに，千崎ら（2010）のがん看護CNSの活動状況報告においても，研究に関する活動割合が少なかったことから，がん看護CNSは，臨床現場の煩雑さに伴い，自ら研究を遂行することが困難な状況にあると推察でき，抽出されなかったと考える。
次に，がん看護CNSコース担当教員は，がん看護CNSが対象とする相手の心情や状況を読み取り，能力や立場を見極める＜洞察力＞＜問題の分析力＞を挙げていた。がん看護CNSからは，＜洞察力＞と＜問題を明確化する能力＞が抽出されており，これらは，問題解決にあたって何が問題であるのかをしっかり見極めると同時に，解決に向けてのどのような方略を用いることができるかを見極めていたと考えられる。がん看護CNSが対象とするのは複雑で解決困難な事例であり，がん看護CNSは問題の複雑さを解きほぐし，複雑にしている要因に対して有効な働きかけをしていく必要がある。問題を複雑にしている要因には，患者の疾病の状態もあるが，家族や医療者などの状況も含まれる。そのため，≪相手の心情を読み取る能力≫≪相手の能力を見極める≫などの能力を用いて問題解決に導いていたと考えられる。
問題解決においては，基本的な対人能力や調整能力が必要となると考える。がん看護CNSコース担当教員とがん看護CNSの双方において，＜接近する能力＞＜コミュニケーション能力＞＜
交渉力＞が必要な能力として抽出された。まず，がん看護CNSコース担当教員は≪対象の心情を察知して接近する能力≫が必要と述べているが，がん看護CNSは，他に≪相手に日常的に接する能力≫≪誰とでも話す能力≫として，コミュニケーションをとっていく姿勢についても述べていた。これは，日常の関係性構築を通して，がん看護CNSの役割を周知し，奥ら（2009）や林田ら（2012）により明らかになったがん看護CNSへの相談のしにくさを克服するための，がん看護
CNSによる実践的な方略と考えられる。＜接近する能力＞はコミュニケーションをとる初段階として重要であり，修得しておくべき能力であるといえる。そして，相手の話を聴き，相手にわかる
ように伝達するなどの＜コミュニケーション能力＞，アサーティブに対応し，他者を活用していく
等の＜交渉力＞をがん看護CNSコース担当教員とがん看護CNSの双方が必要な能力として述べていた。がん看護CNSは，認知した問題を解決していくプロセスにおいて，がん患者およびその家
族，がん患者にかかわる他職種との間で，意思疎通をはかり，調整を行う。有森ら（2004）は遺伝専門看護師の実践能力おける研究において，スペ
シャリストに求められる能力としてコーディネー
ターの能力が求められていることを明らかにしている。問題解決のために様々な関係者間の調整を行っていくためには，がん看護CNSが専門的な知識を活用し，より説得力のある説明や意見をうまく相手に伝達する能力を発揮することが不可欠であると考える。
また，がん看護CNSは，＜卓越したケア実践能力＞＜寄り添う能力＞＜協働する能力＞を必要と述べていた。がん看護CNSは看護実践者としても卓越した技術を持ち，提供することが役割の一つである。そして，看護実践においてがん患者に寄り添う姿勢や，他職種などと調和していこうとする姿勢は，がん患者とその家族の擁護者となるとともに，チーム医療の実践のために必要な能力であると考える。これらは，がん看護CNSコー

49

ス担当教員からは抽出されなかったが，がん看護
CNSが臨床現場にいるからこそ必要と実感し述べられた能力であると考える。
さらに，がん看護CNSコース担当教員はがん
看護CNSが教育の役割を果たすことにおいて，
看護スタッフや病棟のニードの把握から計画までを含めた＜企画力＞を挙げ，看護職や組織の意識の変化を促す＜変革力＞が必要と考えていた。がん看護CNSも，教育の役割に特化しなかったが，新しいものを作り上げる＜企画力＞と変革を目指
して新しい知識や情報の発信する＜発信力＞を挙げていた。そして，がん看護CNSは他にリーダー
シップや他者を統率するような＜マネジメント力＞を必要な能力として述べていた。CNSは組織において役割を実践することを通して組織に変革をもたらすチェンジエージェントとして期待されている存在である。そのため，がん看護CNSとして実践を行う際には，リーダーシップを発揮していくことが不可欠であると考える。
最後に，がん看護CNSコース担当教員およびがん看護CNSの双方が，「自分がそこで仕事をすることでどんなメリットがあるのかということをPRしていく」「自分の専門性が何であるかを明確に持つ，その専門性で自分に何ができるのかを把握しておかないと」などと述べており，がん
看護CNSは何をする看護師であるのかのアイデ
ンティティを確立し，自ら周知して＜役割を獲得していく能力＞を必要と述べていた。これは，CNS認定制度が始まって15年以上を経過した現在でも，がん看護CNSの配置は限られており（千崎ら，2010），CNSの活動が臨床現場において浸透しているとは言い難い現状がある（奥，2009；
中村ら，2010；林田ら，2012）ためと考えられる。また，本研究に参加したがん看護CNSは認定後臨床経験年数が平均1.9年であったことから，
Hamricら（2008）の示した役割開発過程の初期にあると考えられた。さらに，がん看護CNSは，＜自己の成長を促進する能力＞が必要であると述べていた。これは，がん看護CNSががん看護CNSとしてのアイデンティティを確立し，がん看護分野においては常に最先端にいる必要性を強く感じているため，内省し自己啓発を促すなどの方法で対応していると考えられる。長谷川ら（2009）の調査では，CNSは自己の活動や役割拡大のために自己研鑽・学習が必要と考えていたと述べられており，本研究の対象者においても同様に考えていたと考えられる。
本研究で得られたがん看護CNSコース担当教

員とがん看護CNSが考える能力として＜情報・知識を獲得する能力＞＜アセスメント能力＞＜洞察力＞＜接近する能力＞＜コミュニケーション能力＞＜交渉力＞＜企画力＞＜倫理的能力＞＜役割を獲得していく能力＞の９つの同一カテゴリーが抽出された。これらの能力は知識や技術を基盤にした問題解決能力，対人関係能力，リーダーシッ
プやアイデンティティの確立といった，がん看護
CNSが実践を行う際に必要とされる中心的な能力であると考えられる。しかし，サブカテゴリー
をみると，がん看護CNSコース担当教員とがん
看護CNSの間では抽象度が異なっていた。これは，がん看護CNSコース担当教員が教育の目標として述べているのに対して，がん看護CNSは臨床現場で実際に実践をしている中で必要としている能力として述べているためと考えられる。また，本研究で抽出された実践を行う際に必要な能力はがん看護分野に特徴的なものではなかった。
これは，用語の定義において，実践を行うことを
CNSの６つの役割を果たすことに関連させたためと考えられる。
2 ．がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力を育成するための教育について
がん看護CNSコース担当教員とがん看護CNS
はがん看護CNSが実践を行う際に必要な能力として，問題解決のために常に新しい知識を得て，卓越したケアを実践していくための基盤となる能力の必要性を述べていた。がん看護に必要な専門知識の基盤は学内の講義・演習で修得できると考える。また，入学時に学生は臨床経験を有しているため，問題解決のプロセスは理解できていると考えられる。しかし，がん看護CNSが対象とする事例は複雑で解決困難であるため，より専門的で緻密な知識と深い洞察力，バラエティに富んだ看護援助方法が必要となる。そのため，最新の情報を得，常に知識を更新していくための方法を習得しておく必要がある。また，できる限り多くの事例を受け持ち，学生や修了生，CNS，教員を交え事例の振り返りを通して幅広い視点からの洞察力を深めていくこと，問題解決に向けた応用可能な援助方法や技術のレパートリーを増やしておく
教育が必要であると考える。
2 つ目に，他者とコミュニケーションをとり看護過程を展開していくために必要な対人関係能力の必要性が述べられていた。問題解決のプロセス
において，がん看護CNSは他職種との調整を行うことがあるため，まず，対人関係構築能力，意50

思伝達能力は不可欠である。これについては，課
程進行の中で，学生生活での学生間や教員との面談，実習での看護管理者や病棟との調整のプロセ
スを通して，多くの交渉の機会を持たせることが重要であると考える。また，アサーティブに意見を述べることが可能な関係性を維持していくことも必要である。これは，講義・演習でのプレゼン
テーションやディスカッションを通して身につけるとともに，研究などによる知見を根拠に論理的に意見を述べるよう訓練する教育が必要であると考える。
3 つ目に，リーダーシップを発揮し統率していくマネジメント能力が必要とされていた。がん看護分野を含めCNSは，チェンジエージェントとして期待されている存在であり，本研究においても教育などの役割を通してリーダーシップを発揮し統率する能力が必要とされた。これについては，
CNSコースでの看護管理に関する教育を通して，
リーダーとしての自覚を養うことが必要であると考える。
最後に，がん看護CNSは，がん看護CNSとしてのアイデンティティを確立し，＜役割を獲得していく能力＞や＜自己の成長を促進する能力＞が必要と述べていた。講義・演習・実習を通して，
あるいはすでに施設などで活躍しているがん看護CNSをモデルとして，がん看護CNSが何者であるかを明確に理解するとともに，アイデンティ
ティを育成する教育が必要と考える。
以上から，がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力を育成する教育として，がん看護CNS
コースで規定されている教育方法，内容だけでなく，普段の学生生活から学生や修了生，CNS，
病院施設関係者，教員との交流をもち学ぶ機会を提供していくことが必要と考えられる。

能力は，＜情報・知識を獲得する能力＞＜アセス
メント能力＞＜洞察力＞＜問題を明確化する能力＞＜接近する力＞＜コミュニケーション能力＞＜
交渉力＞＜卓越したケア実践能力＞＜協働する能力＞＜寄り添う能力＞＜倫理的能力＞＜企画力＞＜発信力＞＜マネジメント力＞＜役割を獲得する
能力＞＜自己の成長を促進する能力＞の16カテゴ
リーに分類された。
３）がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力を育成するためには，がん看護CNSコースで規定されている教育方法や内容だけでなく，学生生活全般を通して関係者と交流し学ぶ機会を提供する必要があることが示唆された。

Ⅷ．本研究の限界と今後の課題
本研究は，がん看護CNSコースを開設する看護系大学院の教員を対象としており，対象者数が限定されている。また，がん看護CNSコース担
当教員については 1 ～ 2 名ずつの面接を実施しているため，がん看護CNSを対象に行ったグルー
プインタビューにおけるデータ収集方法とは異なり，データ収集の過程において偏りがあった可能性がある。そのため，結果を一般化するには限界がある。
本研究における今後の課題は，がん看護CNSが実践を行う際に必要な能力を育成するために，
がん看護CNSコースにおいてどのような教育が行われているかを明確にし，本研究で得られた結果とともにどのような教育内容や方法，場が妥当であるか検討することである。これにより，CNS
コース修了後，がん看護分野において卓越した実践を行うことのできるCNS育成に貢献できると
考える。

Ⅶ．結論

Ⅸ．終わりに本研究で得られた結論は以下の通りである。
１）がん看護CNSコース担当教員が考えるがん看護CNSが実践を行う際に必要な能力は，＜情報・知識を獲得する能力＞＜研究する能力＞＜アセス
メント能力＞＜臨床判断能力＞＜全人的に患者をみる能力＞＜洞察力＞＜問題の分析力＞＜葛藤に介入する能力＞＜接近する能力＞＜コミュニケー
ション能力＞＜交渉力＞＜家族ケア能力＞＜倫理的能力＞＜企画力＞＜変革力＞＜役割を獲得する
能力＞の16カテゴリーに分類された。
２）がん看護CNSが考える実践を行う際に必要な現 在，CNS教 育 は， 医 療 現 場 の 要 請 も あ り，
高度実践看護師を視野に入れたカリキュラムの変
更が日本看護系大学協議会から提示され，平成24年度から，フィジカルアセスメント，病態生理学，臨床薬理学，臨床実習が強化された38単位カ
リキュラムへのCNSコース認定申請が始まるな
ど，変化してきている。この変化の中でも，がん看護CNSが果たすべき役割が変更しない限りにおいて，本研究で抽出された結果は必要な能力の指針となり得ると考える。今後，本研究で抽出された能力を育成する教育について，近年の教育内51

容の変化を考慮したさらなる検討が必要であろう。

Ⅹ．謝辞
本研究を遂行するにあたり，多忙な教育研究活動，および煩雑は勤務状況の中，快くデータ収集にご協力いただいたがん看護CNSコース担当教員およびがん看護CNSの皆様に深く感謝申し上げます。
なお，本研究は，平成17年および18年度文部科
学省科学研究助成（萌芽研究）により実施されたものであり，ここに謝意を表します。

引用文献
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本がん看護学会誌，24（2），41-48

53

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

サロン参加者の健康状態からみた大学と地域住民の協働による健康支援活動課題の検討
The examination of the tasks for health support
service by the cooperation of the university andlocal residents judging from a salon participant's
health condition
根来佐由美１）・大川

聡子１）・和泉京子１）・上野昌江１）

Sayumi NEGORO，Satoko OKAWA，Kyoko IZUMI，Masae UENO
キーワード：地域住民，健康支援，協働，大学
Keywords: local residents, health support, cooperation, university

Abstract
The purpose of this research is to clarify the health conditions of participants of Salons
held in the region, and to examine the tasks for health support service, which the university
will continue to conduct for the future with the cooperation of the residents. The evaluationindexes were blood pressure, body fat percentage, body mass index, subjective health, and themeasured value when participating for the first time was compared.
The average age of the people surveyed was 75.6±8.2. The subjective health of theparticipants was extremely high, and more than 80 percent of the people felt they were“Iam healthy”. With a focus on the state of attendance in the Salon activities, no significant
difference could be seen between the“Continuing group”and the“Non-continuing group”.
However, more people in the“Non-continuing group”were assessed as being“underweight”
in terms of body fat percentage or as being“obese”or“underweight”in terms of body massindex, which indicated the need for continued health support to“Non-continuing group”.
The university must endeavor with the continuous health support of Salon participants
and function to make measurements into a place for creating opportunities to encourage
participation in Salons, by continuing to implement these measurements. There is also theneed to consider approaches on how to assist first time participants to continuously participate
in Salons.

要旨

本研究の目的は，地域で開催されるサロン参加者の健康状態を明らかにし，今後大学が継続して住民と協働し行なう健康支援活動の課題を検討することである。評価指標は，血圧，体脂肪率，BMI，主観的健康感とし，初回参加時の測定値を比較した。
対象者の平均年齢は75.6±8.2歳であり，主観的健康感は 8 割以上の者が「健康」と感じていた。
参加状況に着目すると，「継続群」と「非継続群」で有意な差はみられなかったが，「非継続群」の中には体脂肪率の「やせ」や「肥満」，BMIの「やせ」など健康支援が必要と評価される者がおり，参加を促す必要性が示唆された。
大学は今後も継続して測定会を実施することで，サロン参加者の継続した健康支援に努め，測定会がサロン自体への参加を促すきっかけづくりの場となるよう機能していく必要がある。また，初めて参加した者がサロンに継続して参加できるような働きかけを検討していく必要がある。
受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部

54

Ⅰ．はじめに2005年 1 月，中央教育審議会答申（文部科学省，
2005）において，社会貢献は教育・研究と並ぶ大学の第三の使命と位置づけられた。石井ら（2010）
は，看護系大学の地域貢献活動の傾向としては，
全看護系大学のうち94.2％の大学が公開講座を開催しており，地域と連携した活動を行なう大学が増加していると報告している。しかしながら，その多くは住民自身が大学や大学が指定する場所まで出向く形のものであり，地域住民の既存の活動の場に大学側が出向く取り組みは数少ない。住民が出向くことのメリットとして，閉じこもり予防
や運動機能の向上などがあげられるが，普段の生活にない新たな場に出向かなければならず，健康意識の高い者のみが集まり，本当に支援が必要な対象者と関わることが難しく，必要な支援につながりにくいというデメリットもある。
本学地域看護学分野では，これまで“地域のことがわかる看護職者の養成”と“地域活動への積極的な参画”を目指し，地域住民との協働を視野に入れた教育や研究に取り組んできた。新道（2006）が指摘するように，教育や研究自体が地域貢献につながっていることは言うまでもないが，新たな取り組みとして平成20年度より大学に隣接するA地区にある自治型福祉NPO団体（以下，B団体）との協働活動を開始した。A地区は約50
年前から継続して宅地開発がなされている地区であり，平成23年 9 月末現在，人口11023人，高齢化率26.3％（羽曳野市統計書，2012）と全国と比較しても高齢化がすすんでいる地区である。B団
体は少子高齢化や人間関係の希薄化などのA地区の課題に着目し，環境団体と福祉団体が連携してその課題に取り組もうという考えから，平成16年に校区福祉委員会や自治会等の地縁組織を基盤に設立された全国でも稀少な団体である。現在は「環境」と「福祉」の視点から，「自然環境保護や資源づくりなどのまちづくり活動」，「高齢者のサロンや配食サービス，子育て支援活動」等が行われているが，スタッフの高齢化という課題も持っている。
B団体の活動に大学が参画することで，「環境」と「福祉」のなかに新たに「保健」の視点を融合した。B団体の様々な活動の場に大学教員と学生が参加するという形で協働を開始した。その協働
活動の 1 つに高齢者サロンでの活動がある。このサロンは平成18年に始まり，地域の高齢者が月に１回，集会所に集い懐かしの歌を皆で歌うことにより交流促進と閉じこもり予防効果が期待できるものである。
サロンの参加条件は定めていないが，概ね60歳以上でADLが自立した高齢者が参加している。毎回の参加人数は約40名であり，同世代のスタッフ約10名が企画運営にあたっている。学生も運営スタッフの一員として，毎月 2 名が参加
し，会場設営や司会等の役割を担っている。
このサロンにおいて地域看護学分野の教員と学生で「健康測定会」を企画・実施した。この測定会の目的は，地域住民が自分の身体の測定値を知ることで自分の身体への関心を高め，日々の生活習慣を振り返り今後の活動意欲の向上を目指すものである。
平成21年秋より開始したこの測定会は，平成24
年の春で 6 回目となり，間もなく 3 年が経過する。これまで実施した測定会の結果から参加者の健康状態を評価するとともに，今後大学が住民と協働して行なう健康支援活動の課題を検討した。

Ⅱ．研究方法
1 ．対象者
対象はB団体が主催する高齢者サロンの参加者（スタッフも含む）である。スタッフは対象者と同地区の住民であり年代も同世代であること，自由意思によるボランティア活動であり毎回必ず参加しているとは限らないこと，測定会自体への参加は参加者同様本人の自由意思によるものである
ことから，サロンへの参加動機や継続，並びにデータに関して，一般参加者と大きな差異はないと判断したため対象者にスタッフも含めた。
2 ．データ収集方法
平成21年10月から平成24年 6 月の期間中，年 2回（ 5 月か 6 月と10月か11月）の計 6 回，サロン
会場で参加者の身体計測ならびに健康相談，健康教育を実施した。手順としては，サロンが開催されている集会所の和室の隣（廊下）に測定会場を設け，サロンでの歌と並行して実施した。研究への同意確認後，身長，体組成，音響的骨評価値の順で測定し，その後，主観的健康感の聴取ならびに血圧測定，測定結果の説明，必要に応じた保健指導を行ない，対象者からの健康相談にも応じた。全員の測定が終わったのち，サロン会場において参加者全員を対象に健康に関するテーマを取り上げ，大学院生が約20分間の健康教育を行なった。測定結果は，独自に作成した個人カードに明記し，測定会の日には毎回持参してもらうように

55

促した。
3 ．調査測定項目
年齢，主観的健康感「とても健康である，まあ
まあ健康である，あまり健康でない，まったく健康でない（ 4 件法）」，血圧（アネロイド血圧計），身長，体重・体脂肪率（マルチ周波数体組
成計TANITA MC-190使用），超音波骨評価装置（ALOKA社製AOS－100 NW使用）とした。
4 ．測定項目の判定基準
測定値は，以下に示す基準で判定し，結果は本人に書面と口頭で説明した。
血圧は日本高血圧学会が2009年高血圧治療ガ
イドラインで示した基準に基づき，「正常（収縮期 血 圧 ＜130mmHgか つ 拡 張 器 血 圧 ＜85mmHg）」「正常高値（収縮期血圧130〜139mmHgまたは拡張期血圧 85〜89mmHg」「Ⅰ度高血圧（収縮 期 血 圧140〜159mmHgま た は 拡 張 期 血 圧90〜99mmHg）」「 Ⅱ 度 高 血 圧（ 収 縮 期 血 圧160〜
179mmHgま た は 拡 張 期 血 圧100〜109mmHg）」「Ⅲ度高血圧（収縮期血圧≧180mmHgまたは拡張期血圧≧110mmHg）」の 5 段階とした。体脂肪率は日本肥満学会の判定基準に基づき，「やせ（男
性15％未満，女性20％未満）」「普通（男性15％以
上20％未満，女性20％以上～25％未満）」「肥満傾向（男性20以上～25％未満，女性25％以上～30％未満）」「肥満（男性25％以上，女性30％以上）」の4段階とした。BMIは日本肥満学会の判定基準に基づき，「やせ（18.5kg/㎡未満）」「普通（18.5kg/㎡以上25.0kg/㎡未満）」「肥満（25.0kg/㎡以上）」の 3 段階とした。
音響的骨評価値は同世代との比較ならびに若年
成人（20から44歳）の平均値との比較がパーセントで示される。日本骨代謝学会の診断基準においては，若年成人（20から44歳）の平均値の80％以上を「正常」，70％以上80％未満を「骨量減少」，
70％未満では「骨粗鬆症」とされる。また，同世代との比較は100％以上が「高値」，100％未満が「低値」とされる。
5 ．分析方法
１）調査項目のカテゴリー化
調査内容のうち，以下の項目に関してカテゴリー化をおこなった。
①年代
75歳未満の者を「75歳未満群」，75歳以上の者を「75歳以上群」とした。

②参加状況
参加が 1 回だけの者を「非継続群」， 2 回以上の者を「継続群」とした。
③主観的健康感「とても健康」「少し健康」を「健康群」，「あまり健康でない」「全く健康でない」を「非健康群」
とした。
④血圧
「正常」
「正常高値」を「正常群」，「Ⅰ～Ⅲ度高血圧」を「高値群」とした。
２）分析方法
分析対象は，血圧，体脂肪率，BMI，全項目の測定ができた者とし，音響的骨評価値判定については測定結果の判定可能年齢が80歳までであった
ため，81歳以上の者は分析から除外した。年齢，
血圧，BMI，体脂肪率，主観的健康感の基本統計量を算出し，性，年代，主観的健康感，継続の有無別に各調査項目の比較を行った。平均値の差の分析は対応のないt検定，カテゴリー変数はχ2検定ならびにフィッシャーの正確確率検定を行った。データ解析には，PASW17.0 Statisticを用い，有意水準は 5 ％とした。
5 ．倫理的配慮
本研究は大阪府立大学看護学部研究倫理委員会の承認を得て実施した。対象者に，研究の目的・
方法・個人情報の保護・研究への参加協力への自由意思・利益不利益等について口頭と文書で説明し同意を得て実施した。

Ⅲ．結果
1 ．健康支援活動の実際と参加状況（表 1 ，表 2 ）1 回目から 6 回目までの参加者数と新規参加者数ならびに実施した健康教育のテーマを表 1 に示す。参加者の延べ人数は270名，実人数は107名であった。全項目を測定できた者96名を分析対象とした。96名中 6 回継続して参加した者は11名（11.9％）で全体の約 1 割であった。 2 回目以降の新規参加者は約10～20名おり，その多くはこのサロン活動自体への参加も初めてであり，測定会を目的にこのサロンに参加した者であった。
2 ．基本属性および初回参加時の各種測定値
１）基本属性（表 3 ）血圧，体脂肪率，BMI全ての項目を測定できた96名 の 基 本 属 性 を 表 3 に 示 す。 男 性 が36名
（37.5%），女性が60名（62.5％）であった。平均

56
表１

実施回

参加者数（名）

1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目

41
42
43
42
48
54

表２
回数
1回
2回
3回
4回
5回
6回

項目
性別

サロン参加者数と健康教育のテーマ
1回目からの新規者数（名）
延べ人数（名）
実人数（名）
41
41
41
19
83
60
18
126
78
7
168
85
8
216
93
14
270
107

分析対象者の参加回数
人
41
10
14
11
9
11
表３

（
（
（
（
（
（
（

基本属性

男性
女性
年齢
平均±SD（歳）年齢区分 75歳未満
75歳以上
40歳代
50歳代
60歳代
70歳代
80歳代
90歳代
参加状況 継続群
非継続群
主観的
健康群
健康感
非健康群
（再掲）
とても健康である
まあまあ健康である
あまり健康でない
まったく健康でない
数字は人数，（ ）内は％を表す

％
42.7
10.4
14.6
11.5
9.4
11.5

n=96
）
）
）
）
）
）
）
n=96

36 （ 37.5
60 （ 62.5
75.6 ± 8.2
37 （ 38.5
59 （ 61.5
1 （ 1.0
1 （ 1.017 （ 17.7
48 （ 50.0
28 （ 29.2
2 （ 2.1
55 （ 57.3
41 （ 42.7
81 （ 84.4
15 （ 15.6

）
）

30
51
12
3

）
）
）
）

（ 31.3（ 53.1（ 12.5
（ 3.1

）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）

年齢は75.6±8.2歳で，年齢区分では70歳代が48名（50.0％）と最も多く，70～80歳代が全体の約 8割を占めていた。主観的健康感は「健康群」が81
名（84.4％）であった。
２）血圧，体脂肪率，BMI，音響的骨評価（表 4 ）初回時の測定値を表 4 に示す。血圧は「正常」が25名（26.0％），「正常高値」が33名（34.4％），「Ⅰ度高血圧」が25名（26.0％），「Ⅱ度高血圧」が11
名（11.5％），「Ⅲ度高血圧」が2名（2.1％）であった。
体脂肪率は「やせ」が15名（15.6％），「普通」
が22名（22.9％），「肥満傾向」が25名（26.0％），「肥満」が34名（35.4％）であった。
BMIの平均が22.1±2.7㎏ /㎡で，「やせ」が 8

表４

項目

健康教育のテーマ
骨のお話
コレステロールのお話
血圧のお話
熱中症対策
インフルエンザ予防
認知症のお話血圧，体脂肪率，BMI，音響的骨評価

平均±SD （mmHg）
収縮期血圧135.1 ± 15.6
拡張期血圧83.8 ± 10.3
正常群
57 （ 59.4
高値群
39 （ 40.6
（再掲）
血圧
正常
25 （ 26.0
正常高値
33 （ 34.4
Ⅰ度高血圧
25 （ 26.0
Ⅱ度高血圧
11 （ 11.5
Ⅲ度高血圧
2 （ 2.1
平均±SD （％）
25.3 ± 7.7
やせ15.0 （ 15.6
普通
22.0 （ 22.9
体脂肪率
肥満傾向
25.0 （ 26.0
肥満34.0 （ 35.4
平均±SD （㎏ /㎡）
22.1 ± 2.7
やせ
8 （ 8.3
BMI
普通
74 （ 77.1
肥満
14 （ 14.6
同世代との比較高値
56 （ 93.3
音響的低値
4 （ 6.7
骨評価
若年成人との比較
1）n=60
正常
58 （ 96.7
骨量減少
2 （ 3.3
数字は人数，（ ）内は％を表す
1）測定ができかつ判定が可能な80歳以下の者とする

n=96

）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）

名（8.3％），「普通」が74名（77.1％），「肥満」が14名（14.6％）であった。
音響的骨評価値は判定が可能であった60名を分析対象とした。同世代と比較して「低値」が 4 名（6.7％），若年成人との比較で「骨量減少」が 2
名（3.3％）であった。
3 ）性・年代別にみた血圧，体脂肪率，BMI，主観的健康感（表 5 ，表 6 ）
性別では，「健康群」の男性の主観的健康感は
91.7％で女性より高い割合であった。年代別では
主観的健康感との間に関連があり（p＜0.001），「75歳未満群」は全員「健康群」であった。
体脂肪率で「肥満」と判定された女性の割合は

57
表５
項目
血圧

性別にみた血圧，体脂肪率，BMI，主観的健康感
男性（n=36）

平均±SD （mmHg）
収縮期血圧
135.4 ±
拡張期血圧84.7 ±
正常群
22 （
高値群
14 （
正常
8 （
正常高値
14 （
Ⅰ度高血圧
11 （
Ⅱ度高血圧
2 （
Ⅲ度高血圧
1 （
体脂肪率2）
平均±SD （％）
21.2 ±
やせ
5 （
普通
10 （
肥満傾向
11 （
肥満
10 （
BMI
平均±SD （㎏ /㎡）
22.5 ±
やせ
3 （
普通
28 （
肥満
5 （
主観的
健康群
33 （
健康感
非健康群
3 （
とても健康である
15 （まあまあ健康である
18 （あまり健康でない
2 （まったく健康でない
1 （
数字は人数，（ ）内は％を表す
1）平均値はt検定，カテゴリー変数はχ2検定ならびにフィッシャーの正確確率検定
2）体脂肪率は正常範囲に性差がある項目のため，検定は行っていない
表６

6.9
12.8
61.1
38.9
22.2
38.9
30.6
5.6
2.8
5.7
13.9
27.8
30.6
27.8
2.3
8.3
77.8
13.9
91.7
8.3
41.7
50.0
5.6
2.8

）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）

年代別にみた血圧，体脂肪率，BMI，主観的健康感
75歳未満
項目（n=37）
血圧
平均±SD （mmHg）
収縮期血圧132.5 ± 13.0
拡張期血圧86.0 ±
9.0
正常群
22 （
59.5 ）
高値群
15 （40.5 ）
正常
10 （27.0 ）
正常高値
12 （32.4 ）
Ⅰ度高血圧
12 （32.4 ）
Ⅱ度高血圧
2 （
5.4 ）
Ⅲ度高血圧
1 （
2.7 ）
体脂肪率
平均±SD （％）
24.9 ±
7.9
やせ
6 （16.2 ）
普通
10 （27.0 ）
肥満傾向
10 （27.0 ）
肥満
11 （29.7 ）
BMI
平均±SD （㎏ /㎡）
22.3 ±
2.8
やせ
3 （
8.1 ）
普通
27 （
73.0 ）
肥満7 （18.9 ）
主観的
健康群
37 （ 100.0 ）
健康感
非健康群
0 （
0.0 ）
とても健康である
17 （
45.9 ）
まあまあ健康である
20 （54.1 ）
あまり健康でない0 （0.0 ）まったく健康でない
0 （0.0 ）
数字は人数，（ ）内は％を表す
1）平均値はt検定，カテゴリー変数はχ 2検定ならびにフィッシャーの正確確率検定**：ｐ＜0.01

女性（n=60）
135.0 ±
83.3 ±
35 （
25 （
17 （
19 （
14 （
9 （
1 （
27.8 ±
10 （
12 （
14 （
24 （
21.9 ±
5 （
46 （
9 （
48 （
12 （
15 （
33 （
10 （
2 （

16.1
8.5
58.3
41.7
28.3
31.7
23.3
15.0
1.7
7.7
16.7
20.0
23.3
40.0
2.9
8.3
76.7
15.0
80.0
20.0
25.0
55.0
16.7
3.3

75歳以上
（n= 59）136.8 ±
82.5 ±
35 （
24 （
15 （
21 （
13 （
9 （
1 （
25.6 ±
9 （
12 （
15 （
23 （
22.0 ±
5 （
47 （
7 （
44 （
15 （
13 （
31 （
12 （
3 （

16.9
10.9
59.3
40.7
25.4
35.6
22.0
15.3
1.7
7.6
15.3
20.3
25.4
39.0
2.6
8.5
79.7
11.9
74.6
25.4
22.0
52.5
20.3
5.1

p値1）
0.903
0.505
） 0.788
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）

0.269
）
）
）
） 0.127
）
）
）
）
）

n=96
p値1）
0.185
0.108
） 0.989
）
）
）
）
）
）
0.670
）
）
）
）
0.591
）
）
）
） 0.001 **
）
）
）
）
）

58
表７
項目
血圧

主観的健康感別にみた血圧，体脂肪率，BMI
健康群（n=81）

平均±SD （mmHg）
収縮期血圧135.3 ±
拡張期血圧84.7 ±
正常群
51 （
高値群
30 （
正常
20 （
正常高値
32 （
Ⅰ度高血圧
18 （
Ⅱ度高血圧
9 （
Ⅲ度高血圧
2 （
体脂肪率
平均±SD （％）
25.4 ±
やせ
11 （
普通
19 （
肥満傾向
21 （
肥満
30 （
BMI
平均±SD （㎏ /㎡）
22.3 ±
やせ
5 （
普通
63 （
肥満
13 （
数字は人数、（ ） 内は％を表す
1）平均値はt検定、カテゴリー変数はχ 2検定ならびにフィッシャーの正確確率検定*：ｐ＜0.05

14.7
9.4
63.0
37.0
24.7
39.5
22.2
11.1
2.5
7.4
13.6
23.5
25.9
37.0
2.5
6.2
77.8
16.0

）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）

非健康群
（n=15）
134.4 ±
78.8 ±
6 （
9 （
5 （
1 （
7 （
2 （
0 （
24.7 ±
4 （
3 （
4 （
4 （
21.5 ±
3 （
11 （
1 （

20.3
13.3
40.0
60.0
33.3
6.7
46.7
13.3
0.0
9.4
26.7
20.0
26.7
26.7
3.4
20.0
73.3
6.7

p値1）
0.844
0.039 *
） 0.096
）
）
）
）
）
）
0.757
）
）
）
）
0.29
）
）
）

表８

継続の有無別にみた血圧，体脂肪率，BMI，主観的健康感
継続群
非継続群
項目
（n=55）（n=41）
血圧
平均±SD （mmHg）
収縮期血圧136.5 ±
16.7
133.3 ±14.0
拡張期血圧84.8 ±
9.8
82.5 ±
10.9
正常群
33 （
60.0 ）
24 （
58.5 ）
高値群
22 （
40.0 ）
17 （
41.5 ）
正常
13 （23.6 ）
12 （29.3 ）
正常高値
21 （38.2 ）
12 （29.3 ）
Ⅰ度高血圧
12 （21.8 ）
13 （31.7 ）
Ⅱ度高血圧
8 （14.5 ）
3 （
7.3 ）
Ⅲ度高血圧
1 （
1.8 ）
1 （
2.4 ）
体脂肪率
平均±SD （％）
25.5 ±
7.3
25.1 ±
8.1
やせ
7 （12.7 ）
8 （19.5 ）
普通
13 （23.6 ）
9 （22.0 ）
肥満傾向
17 （30.9 ）
8 （19.5 ）
肥満
18 （32.7 ）
16 （39.0 ）
BMI
平均±SD （㎏ /㎡）
22.2 ±
2.8
22.0 ±
2.6
やせ
4 （
7.3 ）
4 （
9.8 ）
普通
43 （
78.2 ）
31 （75.6 ）
肥満
8 （14.5 ）
6 （14.6 ）
主観的健康群
49 （89.1 ）
32 （78.0 ）
健康感
非健康群
6 （10.9 ）
9 （22.0 ）
とても健康である
18 （
32.7 ）
12 （29.3 ）
まあまあ健康である
31 （56.4 ）
20 （48.8 ）
あまり健康でない
5 （
9.1 ）
7 （
17.1 ）
まったく健康でない
1 （
1.8 ）
2 （
4.9 ）
数字は人数，（ ）内は％を表す
1）平均値はt検定，カテゴリー変数はχ2検定ならびにフィッシャーの正確確率検定

40％と多かった。
４）主観的健康感別にみた血圧，体脂肪率，BMI（表７）「健康群」と「非健康群」では拡張期血圧を除

p値1）
0.327
0.314
0.885

0.790

0.759

0.141

くすべての項目で有意な差はなかった。しかし，「健康群」に比べ「非健康群」は血圧の「高値群」，
体脂肪率，BMIともに「やせ」の割合が多かった。

59

3 ．継続の有無別にみた血圧，体脂肪率，BMI，
主観的健康感（表 8 ）「継続群」と「非継続群」において有意な差はみられなかったが，「継続群」より「非継続群」に，体脂肪率は「やせ」や「肥満」，BMIは「やせ」の占める割合が多かった。また，主観的健康感も「非継続群」より「継続群」に「健康群」の占める割合が多かった。

Ⅳ．考察
1 ．参加者の特徴
対 象 者 の 血 圧 は 男 性 は 収 縮 期 血 圧135.4±
6.9mmHg，拡張期血圧84.7±12.8mmHg，女性は収縮期血圧135.0±16.1mmHg，拡張期血圧83.3±
8.5mmHgであり，平成22年国民健康・栄養調査結果（厚生労働省，2012）の70歳以上の全国平均値（男性の収縮期血圧142.9±17.3mmHg，拡張期
血圧79.7±10.7mmHg，女性の収縮期血圧140.4±
18.2mmHg， 拡 張 期 血 圧77.3±10.6mmHg） と 比較し大差はなく健康的な値であった。BMIはより疾患に罹患しにくいと言われている22に近い者が多かった。しかしながら，体脂肪率は，「肥満」と判定された者が全体の35.4％であった。対象者のうち98.0％が60歳以上で高齢者が多く，BMIで「肥満」であった者が14.6％であった。加齢に伴い筋肉量は減少し高齢期では減少の割合が加速することが明らかになっている（谷本ら，2010）。
骨や筋肉量などが減少すると除脂肪率が低くな
り，体脂肪率が高くなる。よって，本対象者は加齢に伴い筋肉量が低下した結果，体脂肪率が高くなっていると推察される。
主観的健康感は，「とても健康である」「少し健康である」を合わせると84.4％の者が健康と回答していた。中村ら（2002）の報告では一般高齢者の主観的健康感は約７割が「健康である」であった。また，厚生労働省（2008）の平成19年国民生
活基礎調査では，自分の健康を「よい」と思っている65歳以上の者の割合は20.0％であり，「ふつう」と回答した42.3％を加えても62.3％であり，75歳以上でも50％に満たない結果であった。よって，サロン参加者の主観的健康感は性や年齢，参加の継続別でみても非常に高いといえる。
主観的健康感は年齢，性別や病状，生活習慣等の影響の要因を調整しても生命因子の予測因子となり（岡戸ら，2003），主観的健康感が高いものは居宅生活を継続できている（村田ら，2008）との報告もある。主観的健康感が低いことは要介護認定のリスク因子とも考えられる（平井ら，2009）ことから，非継続群で主観的健康感が低かった者についてはより支援が必要であると考える。
また，劉ら（2008）によると，主観的健康感が健康であるとした前期高齢者ほど三年後にも健康であることを維持しやすく，本調査の前期高齢者
は全員が「健康群」であり，今後も健康の維持が望まれる。
2 ．サロンに参加する意義「継続群」と「非継続群」で統計学的な有意差がなかった理由はいくつか考えられる。1 つ目は，
両者とも何らかの目的や関心を持って会場まで出向くことができているという共通点があり，健康レベルが高い者が多かったためと考える。 2 つ目
は，「継続群」はこの測定会を自身の健康改善を求める場や確認の場ととらえ，参加を継続した可能性がある。 3 つ目は，
「非継続群」が1度自身の健康を確認し満足，もしくは他の場で確認の場を見つけている可能性も考えられる。
一方，「非継続群」は「継続群」と比べて，血圧，
BMI，体脂肪すべての項目において，健康支援が必要な者の割合が多い傾向にあった。測定会では毎回新規の参加者が10数名おり，その多くはサロン自体への参加も初めてであり，測定会を目的にサロンに参加した者であった。 2 回目以降の新規参加者の中には，日頃からこのサロン以外の地域活動に参加している者と地域活動には一切参加していない者が含まれることが予測される。対象者の社会活動等への参加状況や外出頻度などは調査していないが，サロン等への活動に参加していない者に対しては，早期に必要な支援につなげられるよう継続参加を働きかける必要がある。中村ら（2002）は消極的理由であっても，社会活動参加
が高齢者の主観的健康感を向上・保持させる可能性を示唆している。また，社会活動と健康に関連する研究において，新開ら（2008）は，社会活動に参加している高齢者はADL障害や死亡のリス
クが低く健康余命が長いことを示し，湯元（1989）
は自覚健康状態を維持するためには外出の促進が要素の一つであり，特に高齢者が能動的に関われる場面構築の重要性を報告している。以上のこと
より，サロン等への参加の促進など社会とのつながりを持てるような手立てが必要である。
一方，「継続群」の多くは普段からサロンに積極的に参加していたり，測定会を機に参加を継続するようになったりした者である。そのため，健60

康レベルが高い者が多かったと考える。「継続群」の中には，健康相談の場面において，積極的に質問したり，普段の健康の秘訣を話す者もおり，自分の健康を意識するようになったと発言した者もいた。先にも述べたが，この測定会が，自分の健康状態を確認する場となっている可能性が高い。
今回行った測定では，参加者にとってはその場で結果を数値で得ることができ，身体に関心をもつ動機付けになったのではないかと考える。日常実施される定期健診では，結果は後日個人に郵送される方法をとる医療機関や自治体が多い。対象者は異常の有無に関心が向きがちで（標，2005），
自分自身の健康増進に関心を寄せることは少ない。評価までの期間が長くなると目標行動の継続が困難になることに加え，行動変容したこととデータの改善との結びつきが見えにくくなるというデメリットの指摘もある（村上ら，2004）。自分自身の体に関心をもち，健康増進行動を継続もしくは開始できるようにするためには，個人に対しタイムリーな結果報告が必要と考える。また，測定結果をその場で説明することは，個人の関心をひくことができ，意識の変容や望ましい行動への変容が期待でき，今後の参加率の増大にもつながると考える。
比較的健康レベルの高い人に対しては，視覚媒体を用いた集団指導で教育効果があり，視覚からの情報は判断や認識を行う上で重要な部分を占めている（佐藤ら，2004）。また，パンフレットは広報活動などでは視聴覚に訴えることにより参加
者の関心をひきやすい（竹内ら，2001）とされる。
測定後に実施した健康教育では，「骨」や「血圧」など測定結果と結びつく内容のものを選択し，視覚媒体を用いて実施した。健康意識の高い集団であったため，この方法は効果的であったと考える。さらに，この測定会を開始した当初は，測定結果を地区に全戸配布される広報誌に掲載していた。住民がこのサロンに関心を寄せるきっかけ作りとするためにも，今後も継続していく必要性がある。
3 ．健康支援活動の課題
永野（2007）は地域の人々に大学へ来てもらうという一方向の活動だけでなく，地域へ出向いていくという双方向の活動の必要性を指摘している。また，西田ら（2008）は大学がもっている力を住民に伝えられなければ，住民が大学の力を活用はできないと指摘している。本学のサロンでの活動は，大学が住民の生活の場である地域へ出向

き，住民に対する一方的な健康支援だけではな
く，学生が学ぶ場としても機能している。
例えば，大学院生にとっては，看護職者としての経験を活かし実践する場や学生自身が学習を深める場として機能し，看護職者を目指す学部生にとっては，
地域で暮らす住民と直接ふれあうことで対象や地域への理解を深める場や社会経験を積む場となっている。サロンでの活動は大学と地域住民が交流する場となり，相互理解を深めることができる場といえる。
永野（2007）が住民対象に行なった調査で，住民が看護系大学に期待する地域貢献活動は「医療や看護についての情報提供」が最も多く，要望する地域貢献活動は「学生との交流」や「健康の維
持・増進，疾病予防に必要な専門的知識の提供」
であった。筆者らがこのサロンを運営するNPO
団体のスタッフに実施した調査（根来ら，2011）では，高齢者が社会活動に参加することに対して約80％の者が身体もしくは健康上の問題があると感じており，健康面での支援の必要性が示唆された。また。高齢者の地域社会への参加に関する調査（内閣府，2008）では，社会活動に参加するため最も重要な条件は「自分自身が健康であること」と報告されており，健康であると思えることが参加する自信や動機となり，社会活動の参加につながっていると考えられる。この測定会は，住民の健康支援をするという点でニーズにあっており，住民の社会参加を継続する支援にもつながっているのではないかと考える。
また，永野（2007）は，看護系大学がおこなう
地域貢献では，医療施設と市民の橋渡し的な役割の期待の指摘もある。測定会では，結果に基づく個別相談を実施しており，その場で医療機関受診の必要性や地域包括支援センターや民生委員等の紹介など他機関へつなぐ役割も担っている。永野（2007）は，単発的では効果を期待できず，継続的に取り組む必要性を指摘しており，サロン参加
者はスタッフも含め，今後さらなる高齢化がすす
むため，継続して対象者と関わることで対象者の異変にも気づくやすく，すぐに必要な支援につなげることができるメリットもあると考える。
近藤（2004）はソーシャルキャピタルが豊かなところほど，社会の様々な側面で好ましい結果が得られやすくなり，地域住民の健康に有利に作用するという仮説を提唱している。B団体は地縁組織を基盤に設立された団体であり，ソーシャル
キャピタルが豊かな地区であると予測される。厚生労働省（2012）は平成24年７月末，地域保健対

61

策の推進に関する基本的な指針の改正点として，
ソーシャルキャピタルを活用した自助及び共助の支援の推進を明記した。大学は，住民が主催するサロンの維持活性化を住民と協働して考えていくことも必要である。
住民が主催するサロンを維持活性化していくた
めに大学にできることは，住民がサロンに参加することが住民の健康の維持増進につながっている
ことを一緒に確認しスタッフの自信や喜びにつなげるとともに，新たな参加者を募ること，サロン参加者が 1 人でも継続して参加できる仕組み作りを一緒に考えていくことなどがあげられる。

Ⅴ．おわりに地域で月 1 回開催される高齢者サロンで，年 2回，計 6 回の健康測定会を実施した。サロン参加
者の健康状態は一般高齢者より高く，「継続群」
は「非継続群」に比べ，より健康的な者が多かった。参加者は高齢者が大半を占め，主観的にも客観的にも健康度が高い集団であったといえる。測定会を実施することは，大学と地域住民が交流する場となり，相互理解を高めることができる。今回はA地区内の１つのサロンの参加者の身体的特徴についての現状を報告した。今後も定期的にサロンなどの住民が実際活動している場に出向き，測定会等を行なうことで，住民と協働した健康支
援をおこなっていく必要性がある。さらに，経年的な変化を評価するとともに，参加しない人へのアプローチ方法を住民と一緒に考え，Ａ地区住民
全体への健康支援の具体化を目指したい。

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63

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

研究報告

パーキンソン病者における病いについての他者への「言いづらさ」
Difficulties in telling others about chronic illness
in Parkinson’s disease中岡亜希子１）・黒江ゆり子２）・田中

結華３）Akiko NAKAOKA，Yuriko KUROE，Yuka TANAKA
キーワード：言いづらさ，パーキンソン病，ライフストーリー
Keywords: difficulties in telling, Parkinson’s disease, life storyy

Abstract
This study aimed to identify“difficulties in telling”about chronic illness in patients with
Parkinson’s disease and those perceived by nurses using a life story interview, and examine
optimal nursing practices. The subjects consisted of a patient with Parkinson’s disease and amature nurse who has long been engaged in the treatment of Parkinson’s disease. The patient
has been having problems in describing disease symptoms and experiencing hesitations
with others, and created a boundary between the self and healthy individuals, although thepatient explained about the disease to someone who understands it. On the other hand, thenurse recognized herself as a person from whom the patient can request nursing care due
to a fear about the loss of mobility; however, the nurse also felt that she is“not understood”
by the patient, which made her to seek alternative nursing care approaches. These findings
suggest the need for nurses to describe symptoms on behalf of a patient, understand patients’suffering which lies behind“difficulties in telling”,and confront patients’“difficulties in telling”.

要旨

本研究の目的は，ライフストーリーインタビューにより，パーキンソン病患者の抱える病いに対する他者への「言いづらさ」と看護師が捉える患者の「言いづらさ」を明らかにし，看護のあり方を考察することである。パーキンソン病患者1名とパーキンソン病の看護に携わる熟練した看護師 1 名を対象とした。患者は，症状の説明しづらさや他者への気兼ねを抱え，健康な他者と線引きをしていたが，病いについて「分かってくれる人には言う」と認識していた。一方，看護師は，パーキンソン病患者に対して，いつ動けなくなるか分からない症状への恐怖から自らケアを要求できる存在として認識していた。しかし，看護師は，患者から「理解されていない」と感じており，ケアを模索していた。以上より，看護師は，患者の症状を代弁し，患者を「言いづらさ」を潜在的に抱える存在として寄り添い，患者の「言いづらさ」の背後にある苦悩を理解するなどの必要性が示唆された。

受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部
２）岐阜県立看護大学大学院看護学研究科
３）摂南大学看護学部

64

Ⅰ．はじめにパーキンソン病は，原因不明の神経変性疾患の一つで，特定疾患に指定されている。パーキンソン病の日本での有病率は人口1000人当たりに約一人と言われており，日本全体で10万人以上の患者がいると推定される（水野ら，2011）。さらに，
今後高齢化社会を迎えるにあたり，ますます患者数は増えると予想されている。
パーキンソン病は，主に40歳から50歳以降に発症し，ゆっくりと進行し，振戦・固縮・無動症・
姿勢反射障害などの症状が次第に増強してくる。
パーキンソン病の患者は，これらの特有の症状を抱えながら回復がみこめず自宅で自分なりの対処をしながら長期に渡る療養生活を送っている。
これまでにパーキンソン病をもつ人々を対象とした研究は，症状の進行とともに発生する転倒や嚥下障害，排泄行動などに関わる看護（佐々木ら，2008；白岩，2011）や，日常生活行動の対
処行動に対する看護を考察しているもの（田所ら，2000），病いの体験（出村ら，2012；檜垣ら，
2002）などに焦点をあてたものがある。これらの研究から，パーキンソン病をもつ人々は，様々な症状の進行の中で，自己の価値や自己概念を変化させ，病いを受容し，生活行動への対処方法を獲得していることが明らかになっている。
さらに，これまでの研究からパーキンソン病とともにある人々が，「わかってもらえない自己」の状況を語り（佐々木，2003），「他者の無理解へのがまん」を重ねている（出村ら，2012）ことが示されていた。このことは，パーキンソン病とともにある人々が病いについて何らかの他者への「言いづらさ」を抱えていることを示唆していると考えられる。しかし，これらの研究がパーキン
ソン病における「言いづらさ」そのものをテーマにしていないことから，パーキンソン病とともにある人々の抱える他者への「言いづらさ」の具体的な内容や患者をとりまく状況は明らかになっていない。
黒江ら（2011a）は，慢性の病いをもつ患者や家族による語りの中から認められる他者への「言いづらさ」について報告している。そして，黒江（2011b）は，他者の人生を取り巻く体験や個人の認識について知りたいと思うのならその人自身の“声”を聞く以上に良い方法はないと述べ，ライフストーリーインタビューに着目している。
筆者らの研究グループでは，「慢性の病いにおける他者への『言いづらさ』と看護のあり方についての研究（平成20～23年度科学研究費補助金「基
盤研究C」）に取り組み，糖尿病，精神疾患，神経難病，炎症性腸疾患，HIV感染症をもつ人々とケアを提供する看護職者を対象者にインタビューを行ってきた。当該研究は，上記の研究において神経難病であるパーキンソン病に焦点をあてた報告の一部である。

Ⅱ．目的
本研究は，パーキンソン病とともにある人の抱える病いについての他者への「言いづらさ」と看護師が捉えるパーキンソン病とともにある人々の他者への「言いづらさ」とその配慮について明ら
かにし，看護のあり方を考察することを目的とする。

Ⅲ．研究方法
1 ．研究デザイン：質的記述的研究
2 ．研究対象者
研究対象者は，パーキンソン病の診断を受けている者1名とパーキンソン病の看護に携わる熟練した看護師1名で，パーキンソン病の診断を受けている者と看護師は，異なる施設からの紹介を受けた全く面識のない者である。
3 ．データの収集方法
Atkinsonら に よ る ラ イ フ ス ト ー リ ー イ ン タ
ビュー法（Gubrium et al.，2000）を基盤としたインタビューを行った。ライフストーリーインタ
ビュー法とは，質的研究方法の一つであり，個人の主観的な本質について情報を収集し，様々な学問領域で用いることができる手法である（Atkinson，2006）。Atkinsonは， 人 生 は あ ら ゆる人々に共通する典型的な経験から導き出される一連の出来事や環境からなり，ライフストーリーで語られることは不朽のテーマやモチーフが現れるという立場に立ち，人々が語るストーリーを通して私たちが研究者として知りたいと思うことを学ぶことができると述べている。
「言いづらさ」という個人が主観的にしかもちえない認識を明らかにするためには，病いとともに生きてきた個人の経験を語ることから過去の記
憶を掘り起こし，その人自身の解釈に耳を傾けなければならい。そのためにAtkinsonのライフス
トーリーインタビュー法は本研究に必要な方法

65と考え，個人の体験をライフストーリーインタ
ビュー法により得た。インタビュー内容は録音され，逐語録を作成し，そのデータを解釈した。また，個々のストーリーを研究協力者に送付し，内容の確認と修正を依頼した。
ライフストーリーインタビュー法では，語り手が人生で起こったことを感情とともに詳細に述べることが重要であり，そのことが研究の信頼性と真実性へとつながる。インタビュアと語り手は互
いに協力者であり，語り手が心を開いて語れるよ
うに，研究者は，インタビュアとして，語りをありのままに聞ける柔軟な姿勢であることに注意を払った。語り手が最終的に言葉を決定するのであり，トランスクリプト作成の目的は意味を正確に伝えることと，ストーリーの語り手が言葉を伝える意味を捉えることであるため，編集が少ない方がよいとされている。その立場において，分析及び解釈を実施した。
具体的なインタビュー内容は，患者に対しては，診断されてからこれまでの身体や生活の状況を尋ねながら他者への「言いづらさ」について語ってもらった。看護師に対しては，これまでの看護実践の経験の中で，パーキンソン病をもつ人々へのケアにおいて，その人々が生活の中で抱いている病気についての「言いづらさ」や他者にわかってもらえない思いなどに関して，どのように捉え，どのようにケアしてきたかについて語ってもらった。インタビューは，十分に語られた時に終了をするように配慮し，個人的な話題やとりとめのない内容に話題が移った頃を見計らって終了とした。
4 ．データの分析方法
インタビューの録音から作成された逐語録をデータとし，逐語録を何度も読み返して語りの全体を捉えるとともに，「言いづらさ」に関連する内容に意識を向けながら，語られている経験の移り変わりを捉え，個々のストーリーを描きだした。個々のストーリーを共同研究者間で確認し，さらに洗練させた。個々のストーリーに基づき，パーキンソン病とともにある人々の「言いづらさ」とその看護の特性について分析した。分析は共同研究者と検討し妥当性を確認した。
5 ．倫理的配慮
研究協力者は，慢性の病いにおいてパーキンソン病の診断を受けた者及び，パーキンソン病の看護に携わる看護師で，研究者が関係する保健医療機関及び患者会などに文書を用いて目的及び方法，意義について説明し，研究協力者の紹介を依頼した。紹介を受けた看護師及び患者に，研究の目的と方法，得られたデータの使用目的，データの管理，プライバシーの保護，研究協力及び協力
取り消しの自由などについて文書を用いて説明
し，研究協力を依頼し同意を得た。インタビューの場所と時間は研究協力者と調整し，研究協力者が協力しやすい時間と場所で行い，インタビュー
内容は承諾を得て録音した。また，ライフストー
リーインタビュー法により，思い出して語る時の心理面を配慮し，話してもよいと思うことだけを語ってもらうようにした。
尚，当該研究は岐阜県立看護大学研究倫理審
査部会の審査を受けて実施した（承認通知番号2118-1）。

Ⅳ．結果
1 ．パーキンソン病をもつＡ氏のストーリー
Ａ氏は，40歳代でパーキンソン病の診断を受けた，60歳代の女性であった。インタビュアは筆者であり，インタビュー時間は約50分であった。研
究協力者の語りを以下太字で記す。
１）拡がっていく症状へのとまどいからの出発
Ａ氏は40歳代半ば頃に，パーキンソン病を発症した。それまでは，お産の時にしか入院経験がな
く，自分は健康だと思っており，子どもを取り囲む地域活動を積極的に「ばりばりやっていた」と，健康だった自分を振り返った。そして，なんとなく自分の身体に異変を感じるようになり，受診することになった。診断は比較的スムーズだった一方で，実際に受診の時は，症状がうまく説明できない状況を経験していた。また，処方薬も内服せず，次第に付随意運動が広がる感覚を自覚していったが，主治医の前での状況を以下のように語った。
先生の前に行って，こうですと言ってもぜんぜ
ん悪いとこがないんです。歩き方も普通だし。でもぴくぴくと動いてとまらないんです。ないしょですが。粉薬をいっぱいもらってきて，ああこれは嫌だと思って飲まなかったんです。
それがいつのまにか，こちらからこちらにまわり。自分としては左足から右にきてという感じ。
２）症状の増強に伴う日常生活行動への対処が求められる日々
次第に不随意運動や脱力感等の症状が増大し，日常生活や趣味の踊りの稽古への支障を来たすよ66

うになってきた。Ａ氏の住む村では，高校に通うのに車で30分以上かかるため（普通は自転車通学），身体がつらくても，「肩もんでもらいながら運転して」毎日長女の送り迎えを車でしていた。
また，趣味で踊りを続けていたが，浴衣を着る力がなくなってきたことを自覚し，長女の手を借りながら支度して出かけるようになっていた。Ａ氏が，「健康な方とはいっしょに踊れないわって思
いかけていた時期」であった。
帯が結べなくなったり。それでもまあグループ
だから行かないと人数が足りない。それで，娘にちょっと結んでとか言って，行ってたんですけど。練習会場がかなり遠いとこでも行ってたり。
ちょっと怖いなと思いつつも。なかなかグループ
とかね，踊りとか厳しいとこがあって，今日やめたいと言ってもやめれなかった。
友人との約束にも「隣の家までどうして行くん
か・・・そこまでも行けない。どうしようどうしよう」と困惑することも生じ，夫に「断ってきてもらった。悪いけどって。気が楽になりました。
」と言い，50歳代前半頃に踊りはやめ，行動範囲を様々な面で縮小していった。
３）病いに対する自分なりの認識の獲得
診断後，症状の増大に伴い，内服薬の種類や量が増えていったが，Ａ氏は，自分の症状に効く薬のことは「自分でわかってるんですよね。割合。
」と，内服薬を勝手に調整するようになった。しかし，そうすることで，薬が足りなくなって，身体が動かないことが生じても，「夫には言えないですけど。弱ったとは思うんですけど」と言い，話しても後悔するような気持ちをもつこともあった。
どきどきするから言うて主人を起こしまして。
かなんな，薬余分がないから。今度月曜やったんですけど。土曜日に連れていってって言うて。そこで，レントゲンとか心電図とか全部したんですけど。それで注射してもらって。薬もらって。話したんです。そしたらそんなことしたら駄目だって言われて。きちっとこれはこうだからこの薬が必要とか言われへんやろって言われて。あっ言わなかったらよかったと思って。
４）本当に理解してくれている人は少ないという思い
発病当初，家族も症状に気づかず，Ａ氏の病いについて関心が薄かったという。しかし，一緒にいた人から「足がなんか動いとってやで」と「いやみではなく」心配されるようになり，見ている
人には分かるという自覚が出てきた。また，Ａ氏の住む地域は小さな村落であったため，Ａ氏が，家の周りの草抜きや畑仕事などをすることが減ったことから，自然にＡ氏の病気のことが噂となって広まり，「部落（村落）中ってこともないけど，みんな知ってるみたい」だった。そして，最近では，同じ症状をもつ人からわざわざ電話がかかるようになった。
しかし，「分かってくれる人は分かってくれる
し，分からない人には分かってもらわなくていい」と語り，「病気のことを理解してくれなくても友達が来てくれると嬉しい」というように，本当に理解してくれている人は少ないという思いと，それでも良いと思っていた。
まあ人にはいうてもわからないだろうなと思ったり。分からないだろうなっていうか，分かってほしいとかあんまり思わないのかなあ。私は。
また，服薬をしていると症状の改善が認められるため，自分では薬を「飲んでないとぱたっとう
ごけない」と感じているが，他人から「元気になったね」と声をかけられることもあり，自己と他者との認識の差異を感じていた。
５）自分の生い立ちと繋がる「言いづらさ」
病いの「言いづらさ」についてＡ氏は，「言いづらいというより人前に行くことが嫌」
だと言い，近くの病院に行くと近所の人がいて，話ばかりしなくてはならないから，「知った人が多い病院に行くのは煩わしい」と言った。一方で，「言いた
くないから言わないのではなく，聞いてもらえるのなら話す」とも語った。そして，それは，自分のことを自分からは話さないタイプだからという
自分の生い立ちからくる性格的なことが背景にあると言った。また，家族に対して「病気のことを言って家族にうるさいと思われたくなかった」と語ったが，それも無理をしているのではなく性格的なものだと自分なりに振り返りながら言った。
言いづらいってことではなく，口下手なんです。それも自分の生い立ちからきてるのかもしれませんね。兄ばっかりだったから，女きょうだいもいませんし，それも５つも６つも離れてて，兄弟であのねってあんまり話したこともなくって。
私が悩んだり，わめきちらしたりとかいうこともしないもんだから。
それを我慢してとかじゃなく，普通に出来るから。
６）家族に迷惑をかけたくないという思い
発病以来20年近くに渡るＡ氏の生活の中で，常に心の中心にあるのは，家族に迷惑をかけたくないという思いであった。特に，Ａ氏は，発病当初現役で働いていた夫には，経済的な負担になって67はならないという思いがあり，パーキンソン病と診断された当初から，特定疾患を申請し，認定を得ていた。そのことは，経済的に大きな助けとなり，夫にも「治療費について言わずにすんだ」と言い，「それがなければ命はなかった」とまで言った。さらに特定疾患制度が継続されるように投書や署名をしたこともあり，その恩恵に感謝していた。
はじめから特定疾患で，してもらってたから，
今もなんですけど，薬代がほとんどいらないということで今まで続けられて，今も続けてるのであ
りがたいなぁ思って。今ほんとにこの命があるのは，特定疾患のお陰。なかなかお金ってねえ，続かないし。それで，あの，私は仕事してなかったから，主人のお金でやってたんですけど，薬代がこれだけいると報告せずに，日常生活の中で，やっていける範囲であったから。
また現在では，娘は看護師となり，遠方に住んでいるが，娘に期待しすぎてはいけないという思いを強めていた。
看護婦をしてるんですけど，今やっと分かったというか，それでもまだ自分中心じゃないけど，まだ文字の上だけとか，まあ親のことも十分考えてるんですけど，あまり期待はしてはいけない
し，でも十分考えてくれてるみたいです。といって同居をしてくれるわけでもなく，いますぐ帰ると言ってくれるわけでもないし。おそらく帰らない。
７）夫婦に対する価値観の変化
Ａ氏と夫は，元々「くだけた」関係の夫婦ではなかった。一時は，顔をみたくない時期もあり，寝室も別々であった。しかし，症状の悪化に伴い，夫にそばにいてもらわないと不安になり，最近では寝室を共にし，特に冬場のトイレには，夫につきそってもらうことも必要になってきた。そのことについて，Ａ氏は「病気になってよかったではないけど」と言いつつ，夫婦のあり方に対する価値観が変わったことを語った。
この間も手をつないでもらってトイレしたんですけど。ポータブルで，おしっこはいいけど，おなかが痛いし，下痢とかすっきりしないですよね，手の力がなくなったら意識がなくなったら，大丈夫かなあって言いながら。夫とは親しくなかったというか親しそうで親しくないというか。
…（中略）…病気になってから。どういうきっか
けかな。しんどなってから，ちょっとそばに寝てもらったほうがよいかなと思って。病気してよ
かったなと，病気してよかったなではないけど。

夫婦はやっぱり一緒の部屋じゃないとって思いましたね。
８）病い以外にある人生の共通性への気づき
最近では，夫も補聴器をつけ，夫自身も老化による不自由さを感じることがでてきたという。そして，それと共に夫は，身体に不自由さをもつというつらさに気づき，妻の身体の不自由さを理解するようになってきたのでないかとＡ氏は感じていた。また，夫の姉の老いをみることで，病気でなくても老いて生きることの大変さを感じるようになってきた。周囲でも，同級生や，同級生の親の訃報が増え，娘の友人の訃報などを聞くと，人生は短くどんな苦難があるか分からないということを感じるようになった。
でもやっぱり，病気も大変だけど，年がいくということは，大変なことやなって思います。お姉さんたちを見てると。運転できてた人が出来なくなって，確かに80くらいになると，目も悪くな
り，大変だなって思ったりしますね。
いつの間には年齢だけはいって，元気なとき
は，病気とか身体とか生きるとか死ぬとか考えたことがなかったんですけど，ああ人生って短いなって思って。最近になって。あと10年かあとか。
こんな風に感じて，考えましたね。整理じゃない
けど，見せたらいけないものは処分しておかないと，とかそういう風に考えましたね。
そして，日常のささいな気がかりがとれることの繰り返しが，病いをもちつつ生きている中での支えとなっていることを語った。
自分が心配してたことが心配でなくなったりとか，心配してても仕方がないとあきらめたのか，
実際にうまいこといきかけたのか，まあちょっと気になったり，言い合いになったというわけじゃないけど，気になってた人が昨日挨拶してくれた，ああよかったわとか。プラスになってるかもしれないですね。案外大丈夫やと思ったり。あの方，ずっと耳が聞こえへんねやってと聞いて。あ
あそれで挨拶してもすぐに返事が返ってこなかっ
たんやと思ったり。
2 ．パーキンソン病の看護に携わる看護師Ｂ氏のストーリー
パーキンソン病の看護に携わる熟練した看護師
Ｂ氏は，約400床の総合病院の神経内科病棟の病棟師長からの推薦を受けた臨床経験 7 年目の女性であった。Ｂ氏は，入職当時から当該病棟でパーキンソン病患者の看護に携わっている。インタ
ビュー時間は約40分であった。

68１）パーキンソン病特有の症状と自ら要望できると捉える患者像
Ｂ氏はパーキンソン病に認められる仮面様顔貌
や，無動，振戦，筋固縮などによる歩行障害などの症状を把握しており，その症状から来される患者の気持ちに対して「いつ動けなくなるかが分からないから本人さんも怖い」と捉えており，不安への理解を示していた。そして，パーキンソン病
とともにある人々は自ら必要なケアを要望することができると捉えていた。
たいがいの人は言ってきますよね。今日は今調子良いからやりたいとか詰め所にきて，コールが何回も，いつ動けなくなるかが分からないから本人さんも怖いので，コールの位置とかも，ここ，とか，横向けたらこことか，そこにないと不安で不安でしょうがなくてまた呼ぶみたいなのが何回もあってまた，パーキンソン病とともにある人々からの訴えは「こだわりも強い」と言い，「似たタイプの人が多い」とこだわりの強さを気質と重ねあわせていた。
しかし，パーキンソン病では，機能的な症状が多いために，ADL全般の介助が多くなる状況の中でも，特に排泄ケアなどの羞恥心を伴うケアの際に，Ｂ氏は，パーキンソン病をもつ人々の「言いづらさ」を捉えていた。
言いにくいとかすごく気を遣われる場合には，羞恥心を伴う処置のときだとか，おしっこの介助だったり，おむつのときだったりとか何回もごめんねとか言ってはる。
２）症状の受け入れの差異による「言いづらさ」
パーキンソン病とともにある人々は，長期に渡る闘病生活の中で，発症してから初期の段階では，自分の症状についての受け入れもできないた
めに，自分で何でもしようとして，うまく行動できない状況について語られた。
初期の段階やったら歩きにくかったりするのに頑張って何度もこけたりとか，そういう受け入れとか徐々にできていってるからそうなんでしょう
けど，はじめは，そうやって自分から言いづらいのか，自分ができるって思っているから，何でも自分でしようと思ってて，ご飯とかがちゃがちゃってやってしまったりだとか，こけてしまったり
その後，特有の歩行障害などの見える症状などから，同病者を自分と同じ病いであることに気づき，同病者どうしで「あんたもやっぱりパーキン
やってんねとか，私もパーキンでね」というように病いについて自ら表出し，声をかけあう姿を見ていることが語られた。
さらに，パーキンソン病について，Ｂ氏はある程度受け入れないと生活できない病いだと認識しており，患者がパーキンソン病であることを隠す
ようなことは一度も経験したことがないと語った。
ある程度受け入れないと生活していけないというのがあるから，その病気のことに関して言わないでほしいとかは一回も聞いたことがなくて
３）パーキンソン病をもつ人々の家族への「言いづらさ」
Ｂ氏は，パーキンソン病と診断された患者が入院してきた際に，家族から夜の状況を聞くことがあり，家族の発言から，患者がもつ家族への「言いづらさ」を推察していた。また，それは患者が家族と話し合った形でもあり，患者も納得しているのかもしれないと捉えていた。
もう夜は寝たいからおむつをはいってもらって寝てもらってるねんと（家族が）いう，もともとポータブルとかトイレに座れるけど，という人とかは，多分本人が言いづらいというか，家族で話し合って，本人さんにも了承を得てという感じであるのかなと。
４）パーキンソン病をもつ人々へのケアへの模索
看護師は，パーキンソン病と診断された人々に対して，行動面へのこだわりの強さを捉えていた。このような気質はパーキンソン病のためであると考えており，症状と気質の両者が相まっていることに看護師は理解を示しながらも，これまでの経験の中で，対応の困難さを感じていた。
特に，新人の頃には「初めの 1 年生のころ， 2 年生のころは分からずに力任せにやってしまったことがある」と振り返っていた。
しかし，パーキンソン病の症状の理解やこれまでの経験の中で，パーキンソン病の入院患者に対する対応を自分なりに見出していることが伺えた。
結構スローリーな，疾患のせいなんですけど，人のことは気にしてられないという人が多いんですけど，すごくゆっくり話をきくというのが，大事で，早く早く早くってやってしまうと理解してもらえてないという気持ちが強いのは感じるので，誰がっていうよりは，パーキンの人には感じるので，あの，ゆっくりでいいからっていうのは，移動のときとかでも必ず声かけるようにはしてるんです。
特に，Ｂ氏が心がけていることは，症状の状況

69の確認と患者自身への確認を必ず行うことであり，常に患者に対する理解を示すための配慮を忘れないように，留意をしていることが語られた。
自分が看護する中では，今どういう状況かなというのを確認して，トイレとかでも，車椅子必要
だとか適宜聞くように，できてたじゃんっていう
ような言ってしまうとすごくなんていうか心傷つけてしまうというのがあるので，その辺りがパーキン特有というか注意しなきゃいけないなと。
５）計ることができない患者の言いづらさ
Ｂ氏は以前受け持った患者で，on-offの症状がひどく，off症状で全介助での移動の際に，「一回
あなたたちにも病気になってもらいたい，じゃな
いと私のしんどさは分からない」と言われた経験を語った。そして，インタビューの最後にパーキンソン病とともにある人々に対する「言いづらさ」
について，以下のように語った。
私たちが思っているより言いづらいと思っていることが多いかもしれないですね。私たちからしたら結構訴えが多いタイプの方が多いので，そう感じてない方が多いかもしれないんですけど，まだまだ言いたいことはたっぷりあるよって思ってる人もいるかもしれない。

Ⅴ．考察
1 ．パーキンソン病者における他者への「言いづらさ」
１）説明しづらさと他者からの理解に対する認識
Ａ氏からは，発病当時これまで体験したことのない症状に対して主治医への説明しづらさが生じていることが語られた。このことから，パーキン
ソン病の発症当初には，症状に対して予測できな
い未知なる体験を言語化する難しさを抱えていることが推察される。
さらに，症状の進行に伴って，パーキンソン病に対する自分なりの認識を獲得し，症状に合わせて内服薬を調整することが語られた。しかし，内服薬の自己調整がうまくいかなった時に夫を頼ったものの，伝えたことを後悔するような気持ちを抱いたことも語られた。そして，症状については内服で症状の改善が認められるが，良い状態のときだけを見た他者には，「本当の病気のことは分からない」，しかし「分かってくれる人には話す」という認識をもつようになった。
さらに，Ａ氏は，パーキンソン病に対して「分かってくれる人は分かってくれるし，分からない
人には分かってもらわなくてもいい」という気持

ちをもつようになったことを語った。これは，自分の病いについて，言っても相手に分かってもら
えない，見た目だけでは分からないだろうと感じる経験を重ねることが，Ａ氏に「分かってもらおうとは思わない」という諦めに近い気持ちと「話したくない訳ではない」という両義的な気持ちを生じさせたのでないかと考える。
パーキンソン病に対する理解が得られないことについて，出村ら（2012）は，中年期のパーキン
ソン病患者の職業生活において「他者への理解へのがまん」
を重ねていることを明らかにしている。
Ａ氏は，自分の性格的なことを踏まえて「がまんしてとかじゃなく」とあくまで他者から理解されていないことについて，「人前にいくことが嫌」という煩わしさとして語った。パーキンソン病が目に見える症状を呈することで，明らかに健康な時とは異なる自分を他者の目にさらさなくてはならないという，病いと共にある自己を否定するよ
うな気持ちを潜在的に有することが推察された。
２）健康な他者への気兼ねと線引き症状が進行するにつれ，Ａ氏はコミュニティの中で行動範囲を縮小せざるを得ない状況を認識していくことが伺えた。このことは，症状が進行した結果，出来なくなったことを他者へ伝えざるを得ない状況が発生してきたことを示している。Ａ氏にとって，これまで一緒にやってきたことから一人抜けなければならないという気兼ねと「これ以上は無理」だという，他者すなわち健康な人との線引きをした瞬間であったと推察された。
家族も発病当初は，Ａ氏の病いについては関心が薄く，病いについて家族から問いかけるということはなかったようである。また，Ａ氏は家族には経済的にも迷惑をかけたくないという気持ちやうるさいと思われたくないという気持ちを常に抱えていた。そこには主婦として役割を全うしたいという思いがあったからこそではないかと推察されるが，家族にも自ら病いについて多くを語ることはなかった。つまり，Ａ氏は発病以来，コミュ
ニティの中でだけではなく家族をも含める健康な他者への「言いづらさ」を根底に抱えて，病いと共に生活し続けてていたのではないかと考えられた。
岸田（2007）は，前向きに生きているパーキン
ソン病患者に対して発病後から現在までの病いの体験をインタビューした中で，今までできていたことができなくなることによって，病気の悪化への思いによるゆらぎが生じ，ありのままを他人には言えないという心の存在について述べている。

70

Ａ氏は，しようと思っても実際にはもうできないという症状の進行を自覚し，出来ないことを他者へ伝えるということで，健康な他者と自分と一線を引くという対処をしていったのではないかと推察された。これは，出村ら（2012）がパーキンソン病患者の生活体験において，パーキンソン病患者が「対人関係への線引き」をすることを示した
結果と同様であったが，その線引きは，「人とかかわる苦悩」体験であることが示されていた。
Ａ氏は，結果的には，健康な他者と自分を線引きすることによって「ほっとした」という気持ちを吐露している。それは，発病以来抱えてきた計
り知れない他者への「言いづらさ」からの解放による安堵感であったのではないかと推察された。
３）闘病生活の中での価値観の変化
Ａ氏は約20年に渡る闘病生活の中で，最近では夫婦に対する価値観に変化がもたらされたことについて語った。症状のさらなる進行に伴って，トイレの中でも手を握ってもらいたいという不安が生じており，夫にも自然と協力を求めるようになった。また，夫の老化や周りの他者の老化を日常的に目にすることで，人間の衰えと同じように，病いに向きあえるような気持ちに変化していくことが推察された。むしろ，病いよりも老いる
こと，死に向かうことへの大変さを客観的に見つめており，病いを抱えて生きてきたことを「病気してよかったなではないけれど」と言いながらも肯定的に見つめていることが推察された。
「言いづらさ」に対してＡ氏は「言いたくないから言わないのではなく，聞いてもらえるのなら話す」と語った。先に示したようにＡ氏は「分かってくれる人は分かってくれる」という気持ちをいつからか抱いており，「分かってくれる人」には聞いてくれれば病いについて話したいと思っているようであった。このことは，パーキンソン病とともにある人々が，多くの他者に分かってもらえないだろうという思いをもっていることを示唆していると考える。
Ａ氏は，パーキンソン病という病いの自分なりの認識を獲得する過程の中で，他者から分かってもらえなさを経験しながら，心を開く他者とそうでない他者との線引きをしていったのだと思われる。このように長期に渡る闘病生活において病いや他者への価値観と共に「言いづらさ」は変化していくことが示唆された。
2 ．パーキンソン病とともにある人々における他者への「言いづらさ」に対する看護

１）説明しづらさへの代弁
看護師Ｂ氏は，パーキンソン病の入院患者を「言いづらさ」よりもケアについては自ら要望できる存在と捉えていることから語り始めた。そして，それは，患者にとって動けなくなる怖さが原因であるということにＢ氏は気づいていた。Ａ氏のストーリーからも，動けなくなることへの不安による内服薬の自己調整や，「薬がなければぱ
たっと動けない」という認識が表れていた。そしてＡ氏は動けなくなることや今動けている自分に対しての認識は他者とは異なると感じていた。
また，症状の進行に伴って必要となる排泄の援助については，看護師Ｂ氏は，羞恥心からの「言いづらさ」があると捉えていた。パーキンソン病
患者に限らず，排泄援助に羞恥心が伴うことは言
うまでもない。看護師は，パーキンソン病という進行性の神経難病の患者にとって，排泄援助が，羞恥心を伴う上に，日々できていたことができな
くなるということ，そしてできなくなった行動への理解が得られていないという気持ちを抱いていることに気づいていなければならないだろう。
看護師Ｂ氏は，パーキンソン病の初発の頃には，日常生活行動を変わらず出来ると思いたい気持ちをもってはいるが，自分の症状が判断できないことから自ら援助を求めることができないことを推察していた。この時期には，Ａ氏のストーリーからも認められたように，患者は自分が体験する未知なる症状を予測することもできなければ，主治医や家族に伝えようとしても分かってもらえないという気持ちを抱えていることが推察される。
牛久保（2005）は，パーキンソン病患者を含む
神経難病患者らの病い体験を明らかにした中で，患者を取り巻く環境の中には「病院関係者の態度がもたらす不信感」を挙げている。Ａ氏が語った「言っても分かってもらえない」という気持ちが，看護師に向かう可能性もあるだろう。経験を積んだ看護師は，パーキンソン病の症状について把握できていることから，パーキンソン病と診断されたばかりの時期には，患者が今まで経験したことのない自己の症状について説明しづらさを抱えていることを察することができるだろう。そして，看護師は，患者の伝えたい症状を代弁することで症状に対する言語化を図り，症状緩和やケアのニーズを満たすことができるように支援することが必要だと考える。
２）「言いづらさ」の裏にある患者の苦悩の理解
看護師Ｂ氏の語りから，パーキンソン病ととも71にある人々について，看護師は「ある程度症状を受け入れていなければ生活できない」という認識をもっていることが推察された。Ａ氏のストーリーから，症状の進行に伴って健康な他者とは一緒にやっていくことはできないという思いが表れており，「ある程度症状を受け入れて」いくこと
は，パーキンソン病とともにある人々にとって，健康な他者との線引きを意味するのではないかと考えられた。
看護師Ｂ氏とＡ氏のストーリーから，共に生活する家族に対する「言いづらさ」が浮き彫りになった。これまでにも神経難病患者の病いの生活体験から「家族に対する申し訳なさ」（牛久保，2005）
や「家族に対する力関係の変化」（檜垣ら，2002）
が挙げられていた。患者が家族に対して「家族愛への感謝」（牛久保，2005）の気持ちをもち，「病
いの伴走者としての家族を実感」（出村ら，2012）
していることも明らかになっている。
本研究においても，Ａ氏は発病当初から，治療費がかかるという夫への申し訳なさから，パーキ
ンソン病が特定疾患であることに対する感謝への気持ちを語り，娘に対しても「期待してはいけな
い」という気持ちを忘れないようにしているようであった。このことは，家族の負担になってはい
けないという気持ちが家族に対する潜在的な「言いづらさ」を生み出していることに看護師が気づく必要性を示唆している。
また，Ａ氏は20年もの闘病生活の中で，症状の悪化に伴い，次第に夫に日常生活行動への援助を求め，その中で，夫婦に対する価値観の変化が生まれていることを語った。これは出村ら（2012）の結果にも類似しており，病いの伴走者として家族を実感し，日常生活行動を委ねていく中で共に生活していることが家族関係への価値観の変化をもたらすと考えられる。
看護師Ｂ氏は，パーキンソン病とともにある
人々が抱える日常生活援助に対する家族への「言いづらさ」を察していた。しかし，Ａ氏の語りから，長い闘病生活の経過の中で，患者が家族に抱える「言いづらさ」は自然に変化し，家族関係の価値観にも影響を及ぼしていくことが推察された。つまり，パーキンソン病とともにある人々に長期的に関わるケアの中で，看護師にとって，患者と患者を取り巻く家族へのサポートを肯定的に捉え，見守ることの重要性が示唆されたと考える。
３）「言いづらさ」と共にある看護師の感情
看護師Ｂ氏は，パーキンソン病とともにある

人々について，自らケアを要求できる存在として捉える一方で，「理解してもらえていないという気持ちが強い」ということも認識していた。
パーキンソン病とともにある人々が自ら訴えることができる存在だと認識することは，看護師にとって，患者が訴えたケアに携わっているという
安心感と患者への依存をもたらすとも考えられる。パーキンソン病で入院する人々のケアに携わる看護師は，患者からの「言いづらさ」に対して自ら訴えることができるという気持ちと「理解されてない」と認識する気持ちとの，アンビバレン
トな思いをケアの根底に抱えていることが推察された。
また，看護師Ｂ氏は，あるパーキンソン病患者
から「一回あなたたちにも病気になってもらいた
い」と言われた経験を語った。そして，日々の援助では，声かけに慎重になり，「心を傷つけてしまう」ことがないように配慮し，ケアを模索していることが推察された。ある患者からの一言は，Ｂ氏にケアへの気持ちを変えさせた契機になったとも考えられるが，一方で，常にパーキンソン病
とともにある人々の気持ちを考えながらケアを模索する苦悩へのはじまりだったとも考えられる。
Ａ氏が語った「分かってくれる人には言う」という気持ちに，看護師はどれほど寄り添えているだろうか。看護師が，患者にとって「分かってくれる人」「聞いてくれる人」であるのか振り返る必要がある。今回の結果より，看護師は，パーキ
ンソン病患者を自らケアを要求できると認識している可能性が示唆された。その認識により，看護師が，求められたケアを行うことだけに甘んじていないかを危惧する。また，看護師が，自ら要望できるという患者像を先入観としてもったなら，看護師が患者の抱える「言いづらさ」を察すことはできないだろう。我々看護師は，パーキンソン病をもつ人々が自ら訴えることができるという認識から脱却し，看護に携わる必要がある。

Ⅵ．おわりにライフストーリーインタビューには，ストー
リーを語らなかったら気づくことのない自身の新たな内面を教えてくれる力がある（Atkinson，
1995）といわれている。本研究で看護師Ｂ氏は語りながら，パーキンソン病とともにある人々の「言いづらさ」に「言いたいことはたっぷりあるんだと思う」と思う気持ちを最後に語った。それは，これまでに関わった患者らへのケアに対する

72

記憶をたどりながら看護師自身が気づきを得た瞬間であったように思われた。
看護師は患者個々に関わりながら常に一人一人の患者へのケアを探っている。だからこそ，個々の事例のインタビューを丁寧に解釈する意義は大きいと考える。しかし，本研究でのインタビュー
対象者がＡ氏とＢ氏の 2 名であったことは，看護のあり方を考察するには，限定されたストーリー
であり，本研究の限界である。難治性の神経難病であるパーキンソン病とともにある人々が抱える「言いづらさ」に寄り添える看護を探究すべく，
今後，さらにインタビュー対象者を広げ，看護のあり方を考察する必要がある。
謝辞
本研究に協力いただきました皆様に心より深く
感謝申し上げます。

文献
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看護学において「生活者」の「生活」を描くための研究方法【翻訳】ライフストーリーインタビュー．
看護研究，39（5），81-100．
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学会誌，4（1），35-41.
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牛久保美津子（2005）：神経難病とともに生きる長期療養者の病体験：苦悩に対する緩和ケア．日本看護科学
会誌，25（4），70-79．

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Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

資料

冠状動脈バイパス術後患者が必要と考える情報と情報獲得に関わる看護援助
Needs for information and requests for informational
nursing interventions of postoperative patients withcoronary artery bypass grafting石田古谷宜子１）・稲垣

美紀２）・高見沢

緑１）・松本智晴１）・井上

恵美子１）・正井
奈々１）・石澤

祟史３）

美保子４）

Yoshiko ISHIDA，Miki INAGAKI，Emiko TAKAMIZAWA，Takafumi MASAI
Midori FURUGAI，Chiharu MATSUMOTO，Nana INOUE，Mihoko ISHIZAWA
キーワード：冠状動脈バイパス術，入院患者，情報，看護援助
Keywords: coronary artery bypass grafting, postoperative patient, information,
informational nursing intervention

Abstract
The purpose of this study was to explore the postoperative patients’perception of needs
for information and requests for informational nursing interventions after coronary artery
bypass grafting. Eight patients participated in the semi-structured interview study. Qualitative
analysis of data regarding the needs for information emerged two themes: expected
information from nurses and unexpected information from nurses. The expected informationfrom nurses consisted of 5 categories, the emergent procedure for the onset of symptoms, themedications, the information to prevent lifestyle disease, the individualized diet information,and the individualized physical activity information. The unexpected information from nurses
consisted of 2 categories, the medical information such as physiology and treatment and theinformation of no use to obtain. The request for informational nursing interventions consistedof 5 categories, close contact with nurses, the individualized content, appropriate timing,
informational services after discharge, and clarification of the role of nurses. The findings
suggest that nurses should assess the patients’readiness for obtaining the information basedon physical and psychological status of the patients. Furthermore, nurses should show thepatients what nurses do for them clearly and communicate closely with them to provide theindividualized information.

要旨

本研究の目的は，冠状動脈バイパス術後の患者が必要と考える看護師からの情報，および情報獲得に関わる看護援助を明らかにすることである。 8 名の患者に半構成面接調査を行い，看護師
から必要な情報として【症状出現時の対処法】【内服薬】【生活習慣の修正方向】【食事の具体的
内容】【活動量の具体的内容】の５カテゴリー，看護師からは不要な情報として【医学的情報】【自分には不要な情報】の２カテゴリー，情報獲得に関わる看護援助として【細やかな対応】【個別受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部
２）梅花女子大学 看護学部
３）桜橋渡辺病院
４）奈良県立医科大学 医学部

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性に応じた説明】【適した時期での説明】【外来での相談システム】【看護師の役割の明確化】の５カテゴリーが見出された。術後患者への情報提供にあたっては，対象の身体的心理的回復状態
から情報獲得に対するレディネスを考慮することと，看護師の役割を明確にし，患者とのコミュ
ニケーションを深めて患者の個別性に応じる必要性が示唆された。

Ⅰ．はじめに
従来日本における虚血性心疾患は，病理学的特徴から欧米に比べて罹患率が低く予後も良好とされ，治療法の進歩もあり推計患者数（入院および外来）は平成 8 年に139.1千人だったものが，平成20年には86.8千人と減少傾向にある（厚生労働省，2009）。しかし，糖尿病をはじめとする動脈硬化促進疾患の罹患率増加に伴い，今後虚血性心疾患の罹患率，予後ともに増悪する可能性が示唆されている（日本循環器学会，2011）。
虚血性心疾患は生活習慣病の一つであるが，心筋虚血が重度となってきた場合には冠状動脈バイ
パ ス 術（coronary artery bypass grafting, 以 下
CABG），あるいは経皮的冠状動脈インターベン
ション（percutaneous coronary intervention, 以下PCI）といった冠状動脈局所の血行再建治療が行われる（日本循環器学会，2007a）。それら治療後も再狭窄や心不全といった心血管イベントのリ
スクは高く，患者には二次予防として治療直後か
ら薬物療法とともに一般療法と呼ばれる食事，運動などの生活習慣に関わる行動の是正が求められ，その習得に向けた患者教育も一般療法の一つに位置づけられている。CABGと PCIはそれぞれ技術の進歩が著しく，その適用範囲も変化しているが，冠状動脈主幹部病変など動脈硬化の進行した患者がCABGを受ける傾向にある（山口，2011）。
生活習慣行動是正のためには望ましい行動に関する知識の他，動機づけ要因，個人的要因，環境
要因といった様々な要因が作用し（籏持，2008），
CABG後の患者教育においてもそれらへのアプローチが必要となる。しかしCABG後急性期病院に入院中の患者に対する看護師による患者教育に関する研究を概観すると，パンフレットなどを用いた指導の前後に理解度を調査するなど（加茂ら，2008），急性期患者教育の目標を知識の獲得においているものが少なくない（菅原ら，2010）。虚血性心疾患の平均在院日数が平成20年度の患者調査（厚生労働省，2009）では13.3日と，平成14年度の20.4日，同17年度の16.4日に比べて一層短縮化されていることから，より短期間での知識習得を目標とする研究が増えている。
しかし一般的に術後患者の精神機能は身体機能に連動し，術後まだ身体の代謝が異化傾向にある
時期には認知，思考，感情などは弱められ，生命の安全に関するニーズが中心であったり，自己の身体機能の現実吟味に防衛的になったりする（小島，1984）。CABG術後患者の心理過程を追った研究で船山（2002）は，患者が術後 4 日ないし 7日になった段階で過去を振り返りこれからの課題
へ向かう強さをもつようになったとしている。
このことは，CABG後急性期において生活習慣是正のための知識習得を目指した患者教育を看護師が行っても，患者に受け入れられていない可能性を疑わせる。佐々木ら（2012）が虚血性心疾患
で冠疾患集中治療室（CCU）に入室中にパンフレットを用いた指導を受けた患者と指導した看護師への調査から，急性期患者が情報提供を必要とする情報と，看護師が重点をおいている情報とに相違があったとしているのも，その可能性を支持するものととらえられる。しかしこの研究は内科的治療後の患者に関するものであり，CABG後の患者に必ずしもあてはまらない。欧米においては虚血性心疾患罹患率の高さから，CABG後患者の情報ニーズに関する知見の積み重ねに基づいて様々な看護介入が開発され比較されているが（Fredericks, et al., 2009），日本においてはそのニーズ研究もまだ少ない。
そこで我々はCABG後患者に対する情報提供に関する看護介入を体系的に構築する研究計画を立案し，今回その資料とするためにCABG後急性期にある患者が必要と考える情報と，その情報を得るために必要と考える看護援助を探索することとした。
なお本研究における用語の定義を以下に示す。
本研究における情報とは，CABG後急性期にある患者が健康を維持増進するために必要と考える
資料や知識のことであり，医学的な内容と，生活習慣に関する内容が含まれる。
またCABG後急性期とは，手術当日から離床までとするCABG後の心臓リハビリテーションにお75

ける急性期（日本循環器学会, 2007b）ではなく，手術を受けた病院を退院するまでという従来日本
で用いられてきた期間を指す。

Ⅱ．研究目的
本研究の目的は，CABG後で急性期にある入院患者が，健康を維持増進するために必要と考える看護師からの情報と，その情報獲得のために必要と考える看護援助への要望を明らかにし，情報提供に関する看護介入を検討することである。

Ⅲ．研究方法
1 ．研究デザイン
本研究のデザインは，質的帰納的方法による因子探索研究である。
2 ．対象
対象は某循環器専門病院にてCABGを受けて入院中であり，心身ともに状態が落ち着いていて調査可能と主治医から判断された成人男女10名程度とした。
3 ．調査方法
データ収集は半構成的質問紙による個別面接調
査と，診療録閲覧による記録調査を行った。面接
回数は 1 回，時間は30分程度とし，対象者の許可を得て内容を録音した。診療録閲覧は対象者承諾のもとに行った。調査期間は平成24年 5 月～ 8 月である。
調査内容は，診療録から属性として年齢，性別，疾患名，治療内容とし，半構成面接において①現在あるいは今後必要と考える情報，②①のう
ち看護師から提供を受けた情報，③情報獲得に関しての看護援助への要望，について自由に語って
もらった。

ＩＤ
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
Ｆ
Ｇ
Ｈ

年齢
70
71
71
75
61
65
58
76

性別
男性
女性
男性
男性
男性
男性
男性
男性

診断名

狭心症
狭心症
狭心症
狭心症
狭心症，僧帽弁閉鎖不全
狭心症
狭心症
狭心症

表１

4 ．分析方法
面接調査によって得られた録音データを逐語録に起こし，患者が考える情報の内容と，情報提供にあたっての看護援助について語っている部分を全て抽出してコード化した。コードを意味内容の類似性に従って分類しカテゴリー化を行った。分析にあたっては研究者間で常に逐語録に戻り，解釈および抽象化の妥当性確保に努めた。
5 ．倫理的配慮
研究者の所属施設と患者が入院する施設の倫理委員会での審査を受け，承認を得た上で調査を行った。対象選定にあたっては対象が入院患者であるため，面接調査が身体的心理的に過大な負担とならない方を選んでいただくよう，主治医に依頼した。対象患者への研究参加依頼に先立ち，研究の目的，方法（録音や診療録閲覧を含む），研究への参加は自由意思によるものであり参加を拒
否あるいは中断しても診療上何ら不利益を被らな
いこと，面接は30分以内とすること，対象者の匿名性を確保すること，調査データは研究目的以外に使用しないこと，調査は対象者の都合の良い時間にプライバシーを保護できる場所で行うこと，研究結果を公表すること，収集データは研究が終了し次第シュレッダーにて破棄することを口頭および文書で説明し，同意書への署名をもって同意の確認を行った。また面接の際にはいつでも中止できることを伝え，対象者の疲労具合を確認しながら行った。

Ⅲ．結果
1 ．対象者の属性
対象者の属性を表１に示す。
対象者は男性 7 名，
女性 1 名の計 8 名であり，平均年齢67.3（SD : 6.1）

対象者の属性術式
心拍動下バイパス術
心拍動下バイパス術
心拍動下バイパス術
心拍動下バイパス術
心拍動下バイパス術，僧帽弁形成術
心拍動下バイパス術
心拍動下バイパス術
心拍動下バイパス術

面接時の術後日数
7
24
23
25
17
13
10
5

術後合併症
なし
なし
術後閉塞にてPCI施行
なし
なし
なし
なし
なし

76

歳，全員が狭心症で， 1 名が僧帽弁閉鎖不全症を合併しておりCABGと僧帽弁形成術を同時に受 け て い た。 面 接 時 のCABG後 日 数 は 平 均17.0（SD : 7.2）日だった。
2 ．患者が考える看護師からの情報
面接内容を分析した結果，患者が考える看護師
からの情報は《看護師から必要な情報》と《看護師からは不要な情報》の２つのテーマに集約された（表２）。そこで以下にテーマごとにカテゴリー
を【 】，サブカテゴリーを< >，対象者の語りを「 」で示して述べる。
１）看護師から必要な情報
看護師から提供が必要と考える情報として【症状出現時の対処方法】【内服薬】【生活習慣の修正方向】【食事の具体的内容】【活動量の具体的内容】があった。
【症状出現時の対処方法】は外泊を控えた患者から得られたものであり，急に症状が出たときの対処方法を求めていた。「一番怖かったのは（中略），それと緊急時にどういうような対応，まず連絡先に対して，何を言ったらいいのかとかいうような感じをですね。（F氏）」【内服薬】は食事と関連して内服薬についての情報を求めるものであった。「この薬では，何食べたらいかんとか，そういうことが気になってたもので。（B氏）」【生活習慣の修正方向】は特定の予防方法につ表２ CABG後入院患者が考える看護師からの情報
テーマ
カテゴリー
サブカテゴリー症状出現時の対処法
内服薬
生活習慣の修正方向
看護師から
必要な情報
食事の具体的内容
運動量の目安
活動量の具体的内容
胸骨保護の方法
医師の説明で充分な情報
医学的情報
看護師から答えが得ら
看護師からは
れない情報
不要な情報
既知の情報
自分には不要な情報役立てられない情報
表３

CABG後入院患者が必要と考える
情報獲得に関わる看護援助
カテゴリー
サブカテゴリー
分かりやすい説明
細やかな対応相談のしやすさ
個別性に応じた説明
適した時期での説明
外来での相談システム
看護師の役割の明確化

いてではなく，虚血性心疾患の悪化予防や，生活習慣病の予防方法を知りたいという内容であった。
「これ（バイパス）入れてもまた動脈硬化，
なっていきますやんな。それをどうしたらいいのかなっていうのを。
（B氏）」【食事の具体的内容】は食事療法の原則として知らされた事柄を，具体的な食事の中でどのように実施していくかの情報を求めていた。
「これぐ
らいは（塩分） 3 ｇくらいですよって言って， 1
日 6 ｇ以上はだめよ，なんて言われたら，いった
い何食べるのっていう感じでね。
（F氏）」【活動量の具体的内容】は<運動量の目安>と<胸骨保護の方法>の２つのサブカテゴリーからなっていた。
<運動量の目安>は自分自身に可能な運動量の目安を求めるものだった。
「買い物でね，荷物，
疲れたらあかんとか言われますでしょ。だからどれくらいにしたらいいのかなあと思って。
（B氏）」「運動するのはあれですけどね，体に良いと思う
んですけど，激しい，走ったりとか，そういうのは，できるのかあなあと思って，そういうのも聞きたかったし。
（A氏）」<胸骨保護の方法>は，CABGに伴う胸骨切開
部をいたわるための方法を知りたいという内容であった。
「まあその，手術の後の，体の動かし方を知りたいなと思います。こういう動作はいかん
とか，あの，手を広げたり，こうやるとか，切ってるから。これいかんとか，そういうようなことを，知りたい。
（B氏）」
２）看護師からは不要な情報
看護師からは不要な情報として【医学的情報】【自分には不要な情報】の２つのカテゴリーがあった。
【医学的情報】は，それを看護師からは不要とする理由の違いから<医師からの説明で充分な情報>と<看護師から答えが得られない情報>の２つのサブカテゴリーに分類された。
<医師からの説明で充分な情報>は，看護師が医師の説明を繰り返す必要はないという内容であった。
「病状がどう進んでいって，どういう手術をして，どういう結果まで（中略）という話は，
それはお医者さんの配慮の中でやってもらって。
（F氏）」<看護師から答えが得られない情報>は，過去の複数回の体験から，看護師から医学的情報を得ることを期待していないことを示していた。
「全
体的に医療に関することだったら，看護師さんはむしろちょっとこう，逃げるというか，お医者さ77

んに聞いて下さいという形になりますね。
（D氏）」【自分には不要な情報】は，<既知の情報>と<役立てられない情報>の２つのサブカテゴリーからなっていた。
<既知の情報>は，看護師から提供された情報は既に知っているという内容であった。CABG以前にPCIを 8 回受けたと話した患者は，情報は既にもっているが実行できないと話していた。
「（食生活の説明は）あの，まだなんですけども，もう常々そういうあれは，あの，いろんな病院でも，
これまでの病院でも，勉強はさせてもらってるんですけど。（中略）うん。よく知ってるんですよ。
（G氏）」<役立てられない情報>は，複数の患者から職業生活に関連した活動量について話された内容であり，たとえ適切な活動量の情報があっても仕事をする際にはその情報は活用できず，身体症状をみながら活動量を加減するしか仕方がないという内容が述べられていた。「まあそうやけど，まあ生活もあるこっちゃからさかい。（C氏）」 また，治療に関して医師に任せており内容を知りたいとは思わないという内容もあった。「知ったって，
自分で，どうすることもできないし，調子悪かっ
たら，病院に，ね，あの，伺えばいいのかなっていうぐらいの考えしか無いんで。（G氏）」
3 ．情報獲得に関わる看護援助
情報獲得に関わる看護援助として【細やかな対応】【個別性に応じた説明】【適した時期での説明】【外来での相談システム】【看護師の役割の明確化】があった。
【細やかな対応】は<分かりやすい説明>と<相談のしやすさ>の２つのサブカテゴリーからなっており，説明に際しての配慮を求めるものだった。
<分かりやすい説明>は専門用語でなく一般用語で説明したり，たとえを用いたりして理解しやすくすることを求める内容であった。「それも一般，医学用語じゃなくて一般的な用語，言葉で説明を，質問をされるっていうのは，すごく楽ですよ。（E氏）」<相談のしやすさ>は患者の話を丁寧に聞くことを求める内容だった。看護師が忙しそうにしていて話しにくいとか，些細なことでも聞いてほしい，などで表現されていた。「そうですね。もうお忙しくされてるし，また私どもの方からも，どう話しかけて，これに対して，どういうふうに答えを求めたらいいのか，ちょっと分からない部分もありますからね。
（F氏）」【個別性に応じた説明】は各自の生活に応じた療養の方法に関する情報を望む内容であった。
「一
般的にこうですよ，と言われても分かんないので，それを密に，こうコミュニケーションという形がとれれば一番ありがたいなと思いますよね。
（F氏）」【適した時期での説明説明】は術後の身体状態が落ち着いてから退院後の療養生活についての説明を始めることを望むものだった。
「まずは，そういうもの（体外式ペースメーカ）を取り除けられて，不整脈が無くなって，明日またカテーテル
をやって，それでまあ，で，次のステップかなあと。今から，あれだ，これだって，聞き慣れない
ことばっかり聞かれても仕方ないし。で，その節目節目っていうのは，やっぱり押さえておくべきなんでしょうね。
（E氏）」【外来での相談システム】は退院後に必要に応じて気軽に相談できる体制を望んでいた。「（退院後）ちょっとこちらの方へお邪魔させてもらうな
りして，で，自分の今の状況を，その見てもらうとか。でまた，こちらのちょっととか，その時，その時にこう出てくるような質問に対して，
ちょっとお願いして，ちょっとそういう日常的な所の会話が取れれば，嬉しいかなと。
（F氏）」【看護師の役割の明確化】は「看護師さんに何を聞いてええのやら，ちょっともうひとつ，あれが分からんので，聞きたいその，あの範囲が分からないというか（H氏）」などと表現されていたものであり，直接要望として表現されたものではないが，看護師の役割が患者に認識されておらず，情報源として何を求めれば良いか戸惑いがあることを示していると考えた。

Ⅳ．考察
1 ．患者が必要と考える看護師からの情報と看護援助
本研究対象者が看護師からの情報提供が必要とした内容のうち，具体的な生活習慣に関わるもの
は食事と運動だけだった。CABG後に限らず冠状動脈血行再建療法後の急性期にある患者が認識する情報ニーズに関する研究はほとんどなく，今回の結果と比較できない。CABG後に退院した患者に対して，入院中に用いたパンフレット記載内容
である内服，食事，喫煙，飲酒，運動，仕事での疑問や悩みを調査した結果によれば，その全項目において疑問や悩みが寄せられていた（上田ら，

782007）。今回の結果で必要な情報として挙げられた内容がそれに比較して少ないことは，本調査では半構成面接ということで患者の自発性に任せたために思い浮かばなかったことも考えられる。また，退院後の生活において様々な困難や問題に遭遇し，得たい情報が入院中よりも増えるのは当然なことである。しかし今回の結果は本論文の冒頭で述べた，急性期にある患者の認知の特徴として関心事が拡がっていない姿とも捉えることができると考える。これは患者教育という視点で考えると，対象者の学習への準備性（レディネス）が狭められている状態と言える。Fredericks（2009）
は，電話による個別教育プログラムの効果をみる
ためにCABG後患者を無作為に２群に分け，一方には退院の 1 〜 2 日前に教育介入を行い，一方には退院 1 〜 2 日後に同様の教育介入を行って教育効果を測定したところ，両者に教育効果の有意な差は認められなかったものの，退院前に教育介入を行った群の方が不安度が有意に高かったことから，CABG患者の不安レベルを下げてから教育介入を行う必要性があると述べている。この研究はその後の検証がないため，不安レベルが教育効果を左右したというエビデンスにはならないと考えるが，その可能性を考慮に入れる必要はあると考える。しかし退院前だから不安が強いと一概には言えない。CABGを受ける患者の術前から術後の認識を追った町本ら（2011）の研究では，術前に抱いた回復の見通しと術後の実際の回復度との兼ね合いで，個々の患者によって術後の心理的状態が肯定的にも否定的にも推移する様相が示されている。本調査でも情報獲得に関わる看護援助への要望として【適した時期での説明】を表現する患者とそうでない患者がおり，個々の患者の身体的回復と心理的回復とのアセスメントを通して情報提供時期を考える必要があると言える。
一方で手術というイベントは，健康行動に向けての動機づけとして働く機会でもある。杉野ら（2007）の研究でも，急性心筋梗塞の急性期にある患者にとって発症に伴う疾患の重大性の認識がセルフケア促進因子となっていた。本研究で患者が得たい情報として挙げたものの多くが【食生活の具体的内容】【活動の具体的範囲】と“自分の場合どうしたら良いのか”というセルフマネジメ
ント実践に向けての内容であった。看護援助への要望でも【細やかな対応】【個別性に応じた説明】などのように，自分自身に合った内容を理解しやすい方法で情報提供することを求めていた。特に成人学習（andragogy）においては，学習者の関心や意思に基づくことで主体的な学習が方向付けられるとされる（小松，2010）。日本では患者教
育というと慢性看護の方法である印象が強いが（河口, 2010），急性期においてもその知見を活用し，この時期に適した内容および方法論を構築していく必要があると考える。
なお【症状出現時の対処法】が看護師から必要な情報として表現されたことは，二次予防の観点から好ましいことであり，また患者の不安が高いことを表していると考える。患者の不安が高いことを示す内容は，具体的な情報を求めていた食事や活動量についてもあてはまる。特に活動量については船山ら（2002）もCABGもしくはPCIを受けて 6 か月以上自宅療養を行った者の療養上の困難に，活動量の調整の難しさがあったと指摘している。患者の個々の生活を規定しきれないことから，安全な活動量についてはある程度患者の自己管理に任さざるを得ない面があり，退院に伴って医療の監視から遠のくことに不安を感じる事は想像に難くない。
【自分には不要な情報】の<役立
てられない情報>の中に活動量に関して提供される情報が自分自身の生活に役立たないことを表しているものがあり，患者自身が危険を感じながら暮らしていかなければいけないことを予想している内容であった。
【退院後の相談システム】を看護援助として求めていたことは，こういった不安に呼応するものと考えられる。しかし，原田ら（2011）が行った循環器疾患施設に対する実態調査によると，病院外来での患者教育実施率は61%と低く，実施しない理由として人手不足やかかり
つけ医に戻すことが挙げられていたが，診療所における患者教育実施率も60%であり，そのほとんどが医師による 5 ～10分程度の実施であった。ちなみに同調査において急性期病院で患者教育を実施していない施設は26%あり，実施しない理由として人手や時間的余裕がないこと，患者に教育を受ける余裕がないこと，かかりつけ医や専門病院へ患者を送ることが挙がっていた。患者に教育を受ける余裕がない可能性については本論でも述べたが，しかし最低限必要な内容を受け入れられる方法で行うことは欠かせないと考える。その時期に最低限必要な情報をエビデンスに基づいて明確にすることとともに，患者が抱く不安についての対応をきちんと行うことが必要と考える。
2 ．看護師からは不要と考える情報
看護師から提供が必要な情報を尋ねる中で，幾つかの情報に関して看護師から得たいとは思わな79

いと対象者から表現された。
【医学的情報】が<医師の説明で充分な情報>として看護師からは不要であるとされた具体的な状
況や内容はいずれの対象者からも話されなかったが，疾患をもった生活を患者がセルフマネジメン
トしていかれるように，セルフマネジメントの必要性を看護師が病態の説明から行うことはよくあることである。今回この結果が見出された可能性
として，病態を説明する意図が患者に伝わっていなかったか，看護師自身がその意図なしにただ病態を説明していたかが考えられる。患者教育にあたって病院ではチェックリスト，クリニカルパ
ス，パンフレットなど様々な教材を用いて指導に漏れがないように努めている（井上，2010）。それは必要と考える事柄を確実に伝えるための有効な手段であるが，内容や状況によってはそれらをただ業務としてこなすために実施することにもなりかねない。【自分には不要な情報】の<既知の情報>のように，説明する必要のないことを確認せずに行っていた可能性もある。前項で触れたことでもあるが，情報提供にあたっては対象者の準備性を把握する必要があると考える。その一方で，<看護師から答えが得られない情報>を話す患者もいた。佐々木らは，『退院時期』の説明を
医師の裁量範囲として看護師があまり実施しないのに対して，患者からは見通しが立たないので説明してほしいとの意見があったとしている。患者からの問いかけに対しては，それを問いかける背景について確認した上で対応することが必要と考える。また<役立てられない情報>には，治療を医師任せにしている側面もうかがえた。情報提供にとどまらない患者教育的アプローチが必要な事
例と考えられる。
3 ．CABG後急性期にある患者の情報獲得に関わる看護援助への要望
本項では情報獲得に関わる看護援助への要望のうち，前項までに触れなかった【看護師の役割の明確化】について述べる。これは，情報提供にあたっての看護師の役割を患者が認識していないことを示している。患者がとらえる看護師の役割は，
CABG後の情報提供に限らず，対象者により様々であることが指摘されており（武内ら, 2009），
CABGを受ける以前の看護師に対する認識が今回の結果に影響していた可能性もある。今回の入院にあたって情報提供者としての看護師の役割が認識されていなかった理由として，たとえば食事に関しては栄養士，運動に関しては理学療法士，薬物療法に関しては薬剤師が専門職として関わる中で，生活全般に関わる看護師がどの領域に関わるのか把握しにくい現状があると思われる。さらに角口（2010）は，看護師の側も患者教育に関する教育の機会がないままに実践をする中で，充分に役割を果たせていない可能性を指摘しているように，看護師自身が患者に対して自分たちの役割を明確に示していなかったことも考えられる。チーム医療の中で看護師自身がその役割を果たす努力をするとともに，患者に対してもそれを示してい
く必要があると考える。

Ⅴ．研究の限界と今後の課題
本研究は対象者が少人数なことと，患者の背景や合併症などを層別化できていないことでデータが偏っている可能性があり，結果の一般化は難しい。しかし，CABG後急性期から患者教育に関わる看護師の役割はますます重要になっていくことが予想されるため，今後はさらに多くの研究協力者を求めて情報提供における患者のニーズおよび看護師の役割を明らかにしていき，より効果的な情報提供のための看護介入研究を行う必要がある
と考える。

Ⅵ．結論
本研究により以下のことが明らかになった。
1 ．CABG術後入院患者が看護師から必要と考える情報は【症状出現時の対処方法】【内服薬】【生活習慣の修正方向】【食生活の具体的内容】【活動の具体的範囲】の５カテゴリー，看護師からは不要と考える情報は【医学的情報】【自分には不要な情報】の２カテゴリー，情報獲得に関わる看護
援助は【細やかな対応】【個別性に応じた説明】【適した時期での説明】【外来での相談システム】【看護師の役割の明確化】の 5 カテゴリーであった。
2 ．CABG術後急性期にある患者に対して情報提供看護を行っていく際には，対象患者の身体的心
理的アセスメントから情報に対するレディネスを把握することが必要と考えられた。
謝辞
本研究に参加ご協力下さった対象者の方々，また調査実施にあたって多大なご配慮を下さった施設関係者の方々に深く感謝いたします。
なお本研究は平成22-25年度文部科学省科学研
究費補助金（基盤一般（B）22390426）の助成を80受け実施したものである。

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加奈子１）・町浦

美智子１）Chie TSUBAKI，Yukari NAKAJIMA，Kanako YAMADA，Michiko MACHIURA
キーワード：チャイルドシート，乗車中の子どもの安全，乳幼児，教育
Keywords: child restraint systems, child passenger safety, infant, education

要旨

日本で 6 歳未満の乳幼児に対してチャイルドシートが義務化され10年が経過したが，未だ着用
率は 6 割弱と海外に比べて低い。そこで乗車中の子どもの安全対策が進んでいる欧米において，乳幼児用チャイルドシート着用教育に関する研究の動向を把握し，日本での今後の課題を検討した。
PubMedとCINAHLで過去10年間の文献を検索して得られた51編中，本調査では介入研究14編について詳細に分析した。結果，対象者を絞った教育，医療専門職者による教育が重要であり，方法では継続教育，ハンズオン教育，視聴覚媒体の使用が，内容では乗車中の子どもの安全に関する知識，正しいチャイルドシートの着用方法が効果的であるとの示唆を得た。今後日本では，
まず医療者が子どもの乗車中の安全に関する知識をもつことが重要であり，妊婦と家族へのハン
ズオン教育や動画教材，IT媒体を利用した教育が効果的だと考えられた。

Ⅰ．緒言
日本における 0 歳児の死因の第3位は「不慮の事故による死亡」であり，その内訳で最も多いのは「交通事故」である（厚生統計協会，2011）。
日本の自家乗用車の世帯保有率は1999年以降約 8割弱を推移しており，大多数の乳幼児が乗車する機会があると推察される（日本自動車工業会，
2012）。日本では2000年 4 月の道路交通法改正により， 6 歳未満の乳幼児に対しチャイルドシート着用が義務化されたが，警察庁・日本自動車連盟の調査によると，法施行から10年以上が経過した
2012年のチャイルドシート着用率は58.8%であり，
このうち不適正使用が約 6 割を占めることから，正しく着用している者は全体の 3 割強に過ぎな
受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部

い。一方，米国では1978年頃から州毎に着用が義務化されており，チャイルドシートに関する研究が多く行われている。米国での近年の着用率は 0～ 1 歳で98%， 1 ～ 3 歳で93%，全体で82%と高率である（土屋ら，2007）。また，米国では子どもの死傷率を減らすために乗車中の子どもの安全（Child Passenger Safety：CPS）について議論されている。長村ら（2004b）のチャイルドシート着用に対する保護者の意識では 8 ヶ月児（90.1%），
1 歳 6 ヶ月児（85.8%）， 3 歳児（76.3%）の比較
でともに有意差があり，年齢が上がる毎に意識が低くなっている。チャイルドシートの不適正使用者の死亡重傷率は適正使用者の8.6倍（警察庁ホームページ；2012/08/30）という報告もあり，自動車事故による不必要な死傷から乳幼児を守るため

82には，保護者への正しい教育が必要である。2008
年に，日本小児科学会が普及冊子 「車での安全な移動について―子どもの場合」を作成しCPSの重要性を提言しているが，日本の医療分野での調査はほとんど見当たらない。そこで本研究は，CPS対策が進んでいる欧米において，特に乳幼児用チャイルドシート着用教育に関する医療分野での研究の動向を把握し，日本での今後の課題を検討した。

Ⅱ．研究方法PubMedとCINAHLに お け る2002年 1 月 か ら
2011年12月までの全文献を対象にキーワード検索を行った。文献検索手順を表1に示す。
このうちPubMedとCINAHLでの重複文献11編を除き，抄録が得られた58編中，本研究の内容と合致する51編を分析対象文献とした。
表１

文献検索手順PubMed（編） CINAHL（編）#1： Child Restraint Systems
148
13#2： Child Passenger Safety
147
245#3： #1 OR #2
268
251#4： Infant
24616094542#5： Education
286780228534#6： #3 AND #4 AND #5
41
47

Ⅲ．結果
今回対象とした51編を内容別に分類した。そ
の結果， 1 ）チャイルドシート着用による死傷率の低下 4 編（7.8%）， 2 ）チャイルドシート使用の実態 9 編（17.6%），3）医師・医療者の知識や実態 5 編（9.8%）， 4 ）教育・介入の効果23編（45.2%）， 5 ）解説 3 編（5.9%）， 6 ）その他 7 編（13.7%）であった。内容分析対象の約半数を占める教育・介入の効果23編の研究デザインは，介入研究14編，後ろ向きコホート研究 4 編，横断研究
2 編，事例研究 2 編，参与観察 1 編であった。今
回はこのうちの介入研究14編について詳細な分析
結果を報告する。
１）教育実施者と対象者
介入研究14編中，教育実施者は看護職者が 2 編（Martin, M., et al., 2006；Tessier, K., 2007）のみ
で，その他の多くは医師であった。Martin, M.,
et al.（2006）はラテンアメリカ系人の46台の後向きシートと44台の前向きシートを確認し，保健師による教育プログラムを受けた家族において，

正しいシートの向き，適切なベルト位置など，より適切にチャイルドシートを使用していたと評価しており，Tessier, K.（2007）は，妊婦111名を対象に上級看護師によるハンズオン教育を実施
し，介入群でより，チャイルドシートを正しく利用できていたと述べている。
教育介入の対象者は，CPSに関する法律の違反者（Agran, P., et al., 2004），病院に子どもが入院もしくは通院している養育者（Brixey, S., et al.,2009；Fallon, R., et al., 2011；Shenoi, R., et al.,2010；Weiss-Laxer, N., et al., 2009；Zonfrillo, M.,
et al., 2003），ヒスパニック系人（Greenberg, J.,et al., 2004； Istre, G., et al., 2002），ラテンアメリカ系人（Letourneau, R., et al., 2008；Martin, M.,
et al., 2006；Schaechter, J., et al., 2011） で あ った。共通点は，チャイルドシート使用率が低い地
域，病院に入院もしくは通院する子どもを持つ養育者，収入，教育水準の低い者が対象であった。
２）教育方法と内容①チャイルドシート配布と教育
今回文献検討した14編のうち 5 編で，チャイ
ルドシートの無料配布と教育を実施していた。
Brixey, S., et al.
（2009）
は，チャイルドシートを無料配布し教育を行うことで，最初の 3 か月間は適切な使用者が増加し着用率が2.4倍になるという効果を認めたが，その後 4 ～ 9 か月間でチャイル
ドシート使用者は減少傾向を示し十分な効果ではなかったと報告している。一方，Letourneau,R., et al.
（2008）は，チャイルドシートの無料配布と教育により使用率が30%から71%まで上昇した
ことから，使用率の特に低い地域ではチャイルドシートの配布と教育が効果的であったと報告している。また，3000個のチャイルドシートとパンフ
レット配布，スペイン語による教育でチャイル
ドシート着用率が増加した研究（Istre, G., et al.,2002）もあった。Schaechter, J., et al.
（2011）はラ
テンアメリカ系地域でチャイルドシート配布と教育を行い，一地域ではチャイルドシート着用率が増加したが，その他の地域ではシートベルト着用
率のみ増加したため，シートベルト着用には効果的であったと報告している。Tessier, K.
（2007）の報告ではチャイルドシートの無料配布と上級看護師による教育を両親111名に実施したが，正しく利用した者は24名（22%）
のみであった。しかし，介入群で対照群の 3 倍正しく利用できており，看護師によるハンズオン教育の効果があったと評価
している。

83

②視聴覚教材を利用した教育
視 聴 覚 教 材 を 利 用 し た 教 育 が 7 編 あ っ た。
Agran, P., et al.（2004）は90分間の教育群と非教育群でCPSに関する知識やその後の使用状況を比較し，教育群にチャイルドシート使用が増え，特にハンズオン教育が効果的であったと報告しており，Emery, K., et al.（2010）は 3 ～ 7 歳の子に対して，絵を利用した正しいチャイルドシート
着用方法と，人形や車を利用した正しい乗車位
置の選択について教育し，子ども達は単純な教育方法でもCPSについて学習できたと報告している。Fallon, R., et al.（2011）は，道路安全局のガイ
ドラインを掲載したリーフレットの配布，キーポ
イントの情報提供を行ったが， 1 回きりの教育ではチャイルドシート使用率が29.2%から35.3%へと上昇したのみで，わずかな効果しか認めず，継続教育が必要であると述べている。Istre, G., etal.（2002）は，ラジオやテレビでスペイン語のヒス
パニック系のプログラムを紹介することで，この地域でのチャイルドシートとシートベルトの着用率が増加したと述べている。Martin, M., etal.（2006）は，ビデオと実演での保健師による教育プログラムを実施し，適切なチャイルドシー
ト利用が増加したと報告している。Shenoi, R., etal.（2010）は，救命病棟でのビデオによる教育でCPSに関する知識普及効果があったと報告しており，Snowdon, A., et al.（2008）は，パワーポイン
トを利用した6週間継続した教育で養育者の知識
上昇につながったと評価している。
今回の文献検討から明らかになった主な教育内容
は，車中でのけがのリスクなどのCPSに関する知識（Agran, P., et al., 2004；Shenoi, R., et al., 2010；
Snowdon, A., et al., 2008；Weiss-Laxer, N., et al.,2009；Zonfrillo, M., et al., 2003），正しいチャイ
ルドシートの装着方法，具体的には正しい乗車位置について（Emery, K., et al., 2010），正確な向き，適切なベルト位置，シートベルトのロック（Martin, M., et al., 2006），推奨される体重や身長の範囲，正しいシートへの変更時期（Martin, M.,
et al., 2006；Snowdon, A., et al., 2008）であった。

Ⅳ．考察
今後日本でチャイルドシート着用を促進するた
めに，文献検討から得られた知見と課題について，チャイルドシート教育の視点から考察する。
１）対象者を絞った教育
チャイルドシートを正確に着用できていない者として，教育水準や収入の低い者（Brixey, S., etal., 2009；Martin, M., et al., 2006），英語を話さない者（Istre, G., et al., 2002；Martin, M., et al., 2006），特にラテンアメリカ系人やヒスパニック系人（Greenberg, J.,et al., 2004；Letourneau, R., et al., 2008；Schaechter,J., et al., 2011；Weiss-Laxer, N., et al., 2009）があげられている。米国は日本と異なり，国土も広く多民族国家であり，州毎に法律やガイドラインが異なる。また居住地域により生活する人々の特徴が大きく異なる
ため，地域社会の特徴を踏まえた教育により効果が認められている。日本は米国のような地域による違いや言語の違いは際だっていないが，都道府
県別のチャイルドシート着用率では沖縄，鳥取などが 3 割台と低く，愛知，山口，広島などは 7割以上（警察庁・日本自動車連盟，2012）と高い。田中ら（2011）の小児肺炎球菌ワクチン普及率に関する調査でも都道府県別で大きく差があり，愛知，山口，三重，神奈川，千葉などでは普及率が高かったが，これらの地域ではチャイ
ルドシート着用率も 7 割前後と高かった。田中ら（2011）は，この普及率の差に教育水準（最終学歴が大学卒，大学院卒の割合）や収入の高さが関連していると述べており，チャイルドシートと小児肺炎球菌ワクチンという異なる対象ではあるが，子どもを守るための行動という点では共通点もあると考えられる。また，長村ら（2004a）の調査では，事故防止意識度は一人っ子で有意に高く，第 2 子以降の保護者への指導がより重要であると述べている。日本においては，自家用車を所有していることで，一定の収入があるものと推察でき，また，高等学校への進学率97%以上，大学への進学率50%以上（文部科学省ホームページ，
2012/11/08）となっている日本では海外と異なり，教育水準の高低による対象者の選定は不適切ではないかと考えられる。そのため，日本において対象者に焦点を当てた教育の必要性は欧米と同様ではないが，使用率の低い地域や，第 2 子以降の保護者などに焦点を当てた教育は必要であると考えられる。
２）専門家による教育効果
現在の日本では，特に地方都市での日常生活において自家用車は欠かせないものであり，妊婦，子どもが利用する頻度は高い（日本自動車工業会，2012，村越ら，2009）。今回検討した文献
では，多くが救命救急病棟医師や小児科医師による教育の調査であり，産科医師による教育の調査はなかった。日本では，99%が病院・診療所・助84

産所の施設分娩であり，分娩施設からの退院時から，新生児を自家用車に乗せている現状からも，妊娠中にチャイルドシート着用の重要性を理解し，正しく着用できる知識と技術を習得しておく必要がある。米国の多くの病産院では退院時にチャイルドシートがないと新生児を家に連れて帰ることができず，病産院では親に乳幼児用シートの装着方法を教育している。しかし日本では，
チャイルドシート着用を促すポスターが貼られている産科施設はあるが，妊娠中の両親に対してチャイルドシートの必要性や着用方法を詳しく説明している施設は非常に稀であると考えられる。
市川ら（2007）は，医療者は装着の専門家ならずとも，チャイルドシートに関する正しい情報を保護者に提供し，必要に応じて早い段階からの専門家による包括的介入を勧めることが望ましいと述べている。その一方で，小児科医師による教育についての調査では，マンパワーの不足が大きな問題であると述べている（市川ら，2008）。2011年
からは，母子健康手帳の任意記載事項に「正しいチャイルドシートの使い方」が記載されるようになった。このような実情を踏まえ，妊娠中の両親に対する保健指導は医師のみでなく，看護職者も主体となって行うべきであり，今後の日本のチャ
イルドシート着用教育は出産前から，産科施設や保健センターなどを利用し，医療者により行われることが望ましいといえる。
３）教育方法と教育内容
教育方法では，パワーポイントやテレビ，ビデオ，DVDなどの視聴覚教材の利用（Istre, G.,
et al., 2002；Martin, M., et al., 2006；Shenoi, R.,
et al., 2010；Snowdon, A., et al., 2008），継続的な教育（Fallon, R., et al., 2011；Snowdon, A., et al.,2008），ハンズオン教育（Agran, P., et al., 2004；
Tessier, K., 2007）が効果的であったと評価している。子どもは前席に座るよりも後部座席に座る方がけがをする可能性が40%低く，米国では後部座席に座らせることが常識であるが，日本では前席助手席に子どもを平気で座らせる保護者が大勢い る（中林，2006）。そこで市川ら（2008） は，188組の妊婦とその家族に教育パンフレットを配布したが，それに対する妊婦の「良い」という評価は98.1%と非常に高かった。中嶋ら（2008，2012）は，チャイルドシートの正しい装着場所は後席であるが，妊婦の後席シートベルトの着用率が極めて低いことが子どもを前席に座らせる一因ではないかと考え，妊婦自身と胎児，子どもや同乗者の命を守る意識づけを目指した妊婦用の動画教材を開発している。チャイルドシート使用の重要性や装着場所についてインターネットで情報提供した結果，動画教材を視聴した500名の妊婦のうち，「チャイルドシートの重要性を理解できた（92.8％）」，「チャイルドシートをかならず使用する（95.8％）」，「後席に取り付ける（91.8％）」と高い効果が認められた（中嶋ら，2012）。最近はITによる動画視聴環境も年々良くなっている。
動画教材やパンフレット教材をIT媒体で提供することも，いつでも何度でも確認できる点で，効果的と考える。
教育内容は，大きく 2 点があげられ， 1 点目
はCPSに関する知識であり， 2 点目は正しいチャ
イルドシートの着用方法であった。日本では，
チャイルドシートを装着しない理由として「短距離の移動だから（60%）
」，「子どもが嫌がるから（47%）」（JAMAレポートNo.82）などが多く，
Kakefuda, I., et al.
（2008）も子どもの抵抗を非着用の理由にあげている。日本では，2008年にようやく妊婦のシートベルト着用が推奨され，CPSの概念が紹介されたばかりであり，産科の医療者が自動車利用の安全指導を行う意識は未だ充分に浸透していない。今回の文献検討から，教育によりCPSに関する意識が高まり，チャイルドシートの正しい装着が増えることは明らかであり，日本ではまず産科の医療者がCPSの重要性と教育の役割を認識する必要がある。CPS教育内容には，チャ
イルドシートの必要性や正確な装着法も含まれ，その方法としてハンズオン教育や視聴覚教材が有効であると言える。
４）日本でのチャイルドシート着用教育の課題
今回の文献検討を踏まえ今後の日本での効果的なチャイルドシート着用教育について検討した。
欧米の文献検討では妊婦を対象とした教育は 1
編のみであったが，日本ではCPS概念が浸透していないため，まず医療者がCPS意識をもち，妊婦と家族への教育の役割を認識することが必要である。特に，日常生活行動の安全への支援は看護職者の役割である。妊娠期は定期健診で保健指導を受けるため，子どもへの安全意識を育む好機でもある。
教育方法・内容としては，産科施設を退院時に自家用車を利用することも多いため，出産までに
チャイルドシートを正しく着用できるようにハンズオン教育が効果的である。しかし，医療者数や教育機会が限られていること，継続した繰り返し

85の教育が必要なことなどを踏まえ，DVDなどの動画教材や，IT媒体を利用した教育も効果的だ
と考える。

Ⅴ．結語
欧米の乳幼児用チャイルドシート着用教育に関する研究の動向を把握した結果，欧米ではCPSの意識が高く，CPS意識が低い特定の集団への教育プログラムが検討されていた。妊娠中からCPS
意識を高め，ハンズオン教育を行うことで正しい
チャイルドシート使用法の習得が期待できる。これまでは，チャイルドシートの形態が多数あるために指導内容が煩雑であったが，2012年 7 月より
チャイルドシートの安全基準が世界的水準の新基準に完全適用となり，チャイルドシートの取付けも容易になる。このような視点から，今後，産科施設の看護職が重要な役割を担うと考える。
謝辞
本研究は，平成23年度JSPS科研費21592826基
盤研究C，研究代表者：中嶋有加里「妊婦と胎児・乳幼児の命を守るシートベルト着用推進教育プロ
グラムの開発と評価」の助成を受けたものです。

分析対象文献Agran, P., Anderson, C.L., Winn, D.（2004）: Violators ofa child passenger safety law, pediatrics, 114（1）,109115.
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引用文献
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長村敏生，清沢伸幸，鄭樹里，他（2004b）：子どもの事
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中林ディビッド（2006）：チャイルドシートとCPS～日本の現状とアメリカの実例～，チャイルドヘルス，9

86（8），559-562．
中嶋有加里，小山恵実，町浦美智子，他（2008）：妊婦と胎児の命を守る自動車利用教育プログラム作成に向けての基礎的研究―シートベルト着用方法・妊婦用補助具および乗車姿勢の検討―，平成17年〜19年
度日本学術振興会科学研究費補助金研究成果報告書，
研究課題番号17592243.
中嶋有加里，町浦美智子，山田加奈子，他（2012）：妊婦と胎児・乳幼児の命を守るシートベルト着用推進教
育プログラムの開発と評価，平成21年〜23年度日本学術振興会科学研究費補助金研究成果報告書，研究
課題番号21592826.
動 画 教 材：http://ninpu-driving.com/movie/大 切 な母子の命を守るために―妊婦さんの安全なシートベ

ルト着用について
日本自動車工業会（2012）：乗用車市場動向調査
http://www.jama.or.jp/release/news/
attachement/20120404_jouyou.pdf（2012/11/5）
日本小児科学会こどもの生活環境改善委員会（2008）：提言 車での安全な移動について―子どもの場合，日本小児科学会雑誌，112（6），1024-1036.
田中恵子，吉永卓成，佐々木津（2011）：都道府県別にみた小児用肺炎球菌ワクチンの普及率と生活指標の関連，小児科臨床，64（9），2029-2034．
土屋千枝，中島晴美（2007）：看護師によるチャイルド
シート点検と装着指導．小児保健研究，66（6），803808．

87

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

資料

妊婦のシートベルト着用に関する文献検討（2006年～2011年）
Literature review on seatbelt use of pregnant women（2006～2011）山田加奈子１）・中嶋

有加里１）・椿

知恵１）・小山

恵実２）・町浦

美智子１）

Kanako YAMADA，Yukari NAKAJIMA，Chie TSUBAKI，Emi KOYAMA，Michiko MACHIURA
キーワード：シートベルト，妊婦，安全教育
Keywords: seatbelt, pregnant woman, safety education

要旨

2008年からわが国では妊婦シートベルト着用が推奨されている。そのため，先行の文献検討以降の国内外の文献から，妊婦のシートベルト着用研究の動向を把握し，妊婦への安全教育への示
唆を得ることを目的とした。
PubMed，CINAHL，医学中央雑誌web版を用いて，2006年10月～2011年12月までの27編を検討した。研究デザインは，症例報告 4 編，横断研究11編，後ろ向きコホート研究 3 編，介入研究1 編，衝突実験研究 3 編，解説 5 編であった。結果，わが国でも妊婦ドライバーの乗車姿勢や妊婦ダミーを用いた衝突実験による検証が開始されていた。海外では肩ベルトによる乳房損傷の報
告がみられた。また，妊婦教育への具体的な方策として，視聴覚教材が開発されていた。
今後は，医療者が視聴覚教材を活用してより効果的な妊婦への安全教育を行うとともに，視聴覚教材の効果を検証していきたい。

Ⅰ．緒言「産婦人科診療ガイドライン 産科編2008」によると，日本では年間約 1 ～ 7 万人の妊婦が交通事故により負傷し，約 1 千人から1万人の胎児が流産，早産となり，40人程度の妊婦が死亡すると推定されている（村尾，1999，2000）。つまり相当数の妊婦が自動車事故に遭遇していると考えられ，母児の安全を守るための取り組みが必要とされている。2008年，後席を含む全席でのシートベ
ルト着用が義務化され，また同年，産婦人科診療
ガイドラインおよび母子健康手帳に，妊婦のシー
トベルト着用を推奨することが明記された。このように，「シートベルトを正しく使用することは，

受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部
２）元大阪府立大学 看護学部

運転者自身と同乗者の命を守るために必要な安全行動である」との意識が高まっている。
中嶋ら（2008）は，先行研究で2006年 9 月までの医療分野における妊婦のシートベルト着用に関する海外文献を検討した。その結果，アメリカでは妊婦の事故統計や妊婦ダミーを用いた衝突実験
により，シートベルト着用の効果や母児損傷を防ぐ安全な着用方法が検討されていること，医療者による妊婦教育において妊婦用教材開発が必要であるという課題が示された。
本研究では，先行の文献検討以降の国内外の文献から，妊婦のシートベルト着用研究の動向を把握し，妊婦への安全教育への示唆を得ることを目
的とした。

88

Ⅱ．研究方法
文献検索に使用した学術論文データベースは，
PubMed，CINAHL， 医 学 中 央 雑 誌web版 で ある。検索期間は，2006年10月から2011年12月までの全文献を対象に，以下の手順でキーワード検索
を行った。
キーワード
#1；seat belts#2；pregnant women#3；pregnancy#4；#1 AND（#2 OR #3）【PubMed】 【CINAHL】
641
66
14267
4213
10795443365
20
2【医学中央雑誌】#1；シートベルト
196
#2；妊婦
6675
#3；妊娠
47182
#4；#1 AND（#2 OR #3）
27

このうちPubMedとCINAHLでの重複文献を除き，入手できた抄録や本文から本研究の内容と合致する15編と，医学中央雑誌の文献のうち本研究の内容と合致する 9 編を合わせた24編を分析対象文献とした。さらに，産婦人科診療ガイドライン
2008の 引 用 文 献 2 編 とABM（The Academy ofBreastfeeding Medicine Protocol Committee）臨

床指針の 1 編を加え，最終的に27編を分析対象文
献とした。

Ⅲ．結果
分析対象文献を研究デザイン別に分類した。その結果，症例報告 4 編，横断研究11編，後ろ向き
コホート研究 3 編，介入研究 1 例，衝突実験研究
3 編，解説 5 編であった。分析対象文献は解説 5
編を除き，22編はすべて倫理的配慮がなされていた。
今回対象とした27編の文献を検討し，類似した研究内容を同じカテゴリーとして分類した。はじめに27編を「衝突事故による母児損傷」と「妊婦の安全教育」に分類した。衝突事故による母児損傷に関する研究内容は，①妊婦損傷の特徴，②シートベルト着用による母児の損傷，③損傷のメカニズムに分類された。妊婦の安全教育に関する
研究内容は，④医療者の知識と実践，⑤妊婦（非妊婦）の知識と実践，⑥安全教育の方法の 3 つで，合わせて 6 つの研究内容に分類した（表 1 ）。この 6 つの研究内容にそって報告する。

衝突事故による母児損傷
妊婦の安全教育表１ 妊婦のシートベルト着用に関する文献検討の分類（2006年～2011年）
分 類
内 容 （文献数）
研究デザイン
著 者①妊婦損傷の特徴（8編） 妊婦損傷の特徴（6編）
解説
Brown, H.L.（2009）
後ろ向きコホート研究 Hitosugi, M. et al.（2006）
後ろ向きコホート研究 一杉正仁ら（2006）
後ろ向きコホート研究 Patteson, S. et al.（2007）
症例報告
Weir, L.F. et al.（2008）
解説
Williams, J.（2008）
妊婦の交通事故外傷の試算（2編）
解説
村尾寛ら（2009）解説村尾寛ら（2010）
事故による胎児への影響（2編）
症例報告
Klinich, K.D. et al.（2008）②シートベルト着用による母児の損傷（5編）
症例報告
Rouse, D.J.（2008）
妊婦・褥婦の乳房・乳管損傷（3編）
解説
Lisa, H.（2008）
解説
Paddle, A.M. et al.（2010）
症例報告
Sircar, T. et al.（2010）③損傷のメカニズム
妊婦ドライバーの乗車姿勢の
横断研究
Motozawa, Y. et al.（2008a）（4編）
特徴（1編）
衝突実験研究Delotte, J. et al.（2008）
妊婦ダミードライバー損傷のメカニズム（3編）
衝突実験研究Motozawa, Y. et al.（2008b）
衝突実験研究Motozawa, Y. et al.（2010）④医療者の知識と実践（1編） 医療者の妊婦教育の実践（1編）
横断研究
Sirin, H. et al.（2007）
市江宏実ら（2008）⑤妊婦（非妊婦）の知識 妊婦（非妊婦）のシートベルト着用の 横断研究と実践（7編）
知識と実践（6編）
横断研究
村越友紀ら（2009）
横断研究
Karbakhsh, M. et al.（2010）
横断研究
川戸仁ら（2010）
横断研究
一杉正仁ら（2011）
横断研究
ヴァルクス公美子ら（2010）
大学生のシートベルト着用（1編）
横断研究
Dabak, S.（2010）⑥安全教育の方法（2編） 妊婦用視聴覚教材の開発（1編）
介入研究
坊野真里子ら（2008）
妊婦用雑誌による情報提供（1編）
横断研究
Nakahara, S. et al.（2007）
計 27編

89

１）衝突事故による母児損傷①妊婦損傷の特徴
妊婦損傷の特徴に関する報告は，後ろ向きコ
ホート研究 3 編，症例報告 1 編，解説 2 編であった。
全妊婦の約 6 ～ 7 ％は外傷を受けるといわれており，その原因で最も多いのが自動車事故である。特に，自動車事故は胎児死亡に最も関連する原因であり，妊婦外傷が原因による胎児死亡の約70％は，胎盤剥離によって引き起こされていた（Williams，2008）。Weir et al.（2008）は，高速の衝突で子宮破裂が生じた症例を報告している。
Patteson et al.（2007）は，外傷センターに入院した妊婦188人のカルテを検討した結果，出産時の平均妊娠週数は35± 4 週，胎児死亡の妊娠週
数は20± 9 週，胎内で児が生存していた妊娠週数は22± 9 週であった。また，外傷発生時間と年齢が同等である非妊娠女性の外傷患者を対照群として比較したところ，対照群は重症患者の割合が高
いにもかかわらず，死亡が少なかった。つまり，妊婦の外傷患者がより大きなリスクを持っていることがわかった。Hitosugi et al.（2006），一杉ら（2006）は，母親の外傷重症度が高いほど，新生児死亡が有意に多いと報告している。さらに，
シートベルトなしでは妊婦と胎児の死亡率が増加することも明らかになった（Brown，2009）。
妊婦の交通事故外傷の統計報告は，解説 2 編であった。村尾ら（2009，2010）は経済開発協力機
構加盟30カ国を調査し，妊婦のシートベルト関連
法規および日本における妊婦の交通外傷を試算した。「妊婦も一律にシートベルトの装着」20カ国，「医師の診断書があれば免除」「州によって異なる」
各 1 カ国，「妊婦は一律に免除」 1 カ 国であった。そして，交通事故統計と人口動態統計から妊婦の自動車乗車中の死亡，負傷者数を試算したところ，日本における妊婦の自動車乗車中事故死亡は年間10人，負傷者は年間7,817人，胎児死亡は年間800人と推定した。
②シートベルト着用による母児の損傷（シートベルト症候群）
シートベルト着用を推進する際，最も懸念されることはシートベルトによる損傷（シートベルト症候群）である。衝突時のシートベルト着用による胎児への影響については，症例報告が 2 編あった。
衝突後の胎児の予後は「衝突の激しさ」と「妊婦の損傷」と強く関連しており，妊婦の適切なシートベルトの着用が胎児の良好な予後と関連していた（Klinich et al.，2008）。また，胎児死亡の主な原因は胎盤剥離もしくは子宮破裂であり，衝突による危険は，適切な 3 点式シートベルト装着で減少し，不適切な装着で高まることが明らかになった（Rouse，2008）。
妊婦・褥婦の乳房・乳管損傷に関する報告は，
解説 2 編，症例報告 1 編であった。衝突時，シートベルトで褥婦の乳房が圧迫され乳管が損傷し，乳汁がうっ滞したという報告（Lisa，2008；
Sircar et al.，2010）と，衝突時の軽い衝撃によって，乳房の外観を損傷したという報告（Paddle
et al.，2010）であった。しかし，これらの報告
では，シートベルトの着用方法は明記していなかった。
③損傷のメカニズム
妊娠中のドライバーの乗車姿勢の特徴に関する報告は，横断研究1編であった。Motozawa etal.（2008a）は，日本人妊婦ドライバー20人（妊娠31.4週±1.9）の乗車姿勢の特徴は，ハンドルの最下点と腹部との平均水平距離が妊婦146±
56mm，非妊婦251±51mmであると明らかにした。
妊婦ダミードライバーの損傷メカニズムに関する報告は，衝突実験研究 3 編であった。Delotte
et al.（2008） は，Post Mortem Human Subjectの骨盤に妊娠している子宮モデルを挿入し，3D
加速センサーで身体の各部分の加速を測定した。
時速20kmの衝突実験では，「腰ベルトの荷重」と「バックレストの衝撃」の 2 つの運動上のイベン
トが損傷の原因であると明らかになった。また，Motozawa et al.（2010）の調査によると，シートベルト着用なしの自動車前方からの衝突実験（時速13km）では，ダミーの腹部への圧力はハンドルに接触した時点でピークに達した。シートベ
ルト着用なしの自動車後方からの衝突実験（時速24km）では，ダミーが前方へ移動し，ハンドルに接触して後方に跳ね返えることが明らかになった。しかし，シートベルトを着用した場合
は，それを避けられたと報告している。衝突時の腹部への圧力は，低速（約 3 km/h）の衝突ではシートベルト非着用妊婦ダミーと比較し，シー
トベルト着用によって運転席のダミー腹部の子
宮内圧は44.6％へ低減でき，中速度（25～30km/h）の衝突時で37.2％へ低減されることがわかった（Motozawa et al.，2008b）。

90２）妊婦の安全教育④医療者の知識と実践
妊婦教育を行う医療者の実践に関する報告は横断研究 1 編のみで知識に関する報告はなかった。
アメリカで妊婦37,081人を対象とした調査では，妊婦健診でシートベルト着用指導を受けた妊婦は，平均48.7％（38.2～58.5％）であることが明らかになった（Sirin et al.，2007）。
⑤妊婦（非妊婦）の知識と実践
安全教育の受け手である妊婦の知識と実践に関する報告は横断研究 7 編であった。妊婦335人を対象に妊娠前と妊娠中のシートベルト着用について比較した調査（Karbakhah et al.，2010）では，「変わらない」48.7％，「増加した」17.5％，「減少した」33.8％という結果であった。つまり，妊婦の約1/3が妊娠中のシートベルト着用が減少していることが明らかになった。対象者335人のう
ち妊娠中に正しいシートベルトの教育を受けた者は4％であった。また，妊娠週数におけるシー
トベルト着用率の調査（市江ら，2008；村越ら，
2009）では，妊娠週数が進むにつれてシートベルトの着用率は減少傾向で，その主な非着用理由が「圧迫感」であった。
妊婦の知識について，ヴァルクスら（2010）の報告では，妊婦288人（妊娠初期106人，中期68人，末期114人）のうち94.8％がシートベルトを着用していたが，「妊娠中にシートベルトを着用するとかえって妊娠に悪影響を及ぼす」という間違った認識を持つ人が22.7％いた。また，正しい着用方法を理解していない人は50％で，妊娠期別に比較したところ初期34.2％，中期68.1％，末期
53.3％と初期は有意に低かった（ｐ＜0.01）。さらに，村越ら（2009）も妊婦212人のうち24.8％が正しい着用方法を知っていたが，正しく着用していた人は11.8％であったと報告している。「妊婦もシートベルトを着用するべき」という情報は，妊婦を対象とした雑誌及び医師・保健師から得ている妊婦が179人中いずれも20.7％で，情報を得てない人は18.2％であった（川戸ら，2010）。
大学生（男子学生1029人，女子学生1021人）を対象とした調査（Dabak，2010）では，「シートベルトを着用しない」者が男女合わせて25.4％と，将来妊婦とそのパートナーになり得る若者の意識も低いことが明らかになった。
⑥安全教育の方法
妊婦に対する安全教育ツールに関する報告は介入研究 1 編，横断研究 1 編であった。坊野ら（2008）は，時速約 5 kmの低速衝突体験実験装置の体験映像を用いた視聴覚教材を試作し，妊婦体験ジャケットを着用した女性モデルの運転席，助手席，後部座席での衝突時の身体の動きをベルト着用・非着用のスロー再生で比較した映像で提示した。この教材を視聴した看護学生141人に対して視聴前後の意識調査を行った結果，後席シート
ベルト着用は「重要と思う」は68％から98％へ，「後席シートベルトを着用する」は2％から59％へ
有意（p＜0.001）に増加し，映像を見ることの効果があった。
マタニティ雑誌の掲載内容を調査した報告（Nakahara，2007）によると，2003年発行売上 3位までのマタニティ雑誌9418ページのうち，妊娠中のシートベルト着用についての記事は16ページ
あった。

Ⅳ．考察
先行の文献検討（中嶋ら，2008）にはなかった
新たな知見を「衝突事故による母児損傷」と「妊婦の安全教育」に分けて，今後の課題について考察する。
１）衝突事故による母児損傷に関する検討
妊婦外傷による胎児死亡は，腹部とハンドルの衝突による胎盤剥離や子宮破裂が原因であること
は先行研究と同様であった。妊婦損傷は非妊婦と比べ死亡率のリスクが高く，その原因に妊婦は腹部が大きくなることでより腹部とハンドルの距離が短くなるため，衝突により腹部に強い圧力が加わり胎盤が子宮から剥離することで出血することが考えられる。そのため，衝突後も注意深く母児の状態を観察する必要がある。
衝突時の損傷メカニズムについて，妊婦ダミー人形を用いた衝突実験による検討が日本でも行われており，日本人妊婦ドライバーの乗車姿勢が明らかになった。Motozawa et al.（2008a）の報告から，日本人妊婦のハンドルと腹部の距離は，非妊婦と比べて10cmも短いことが明らかとなった。
このことから妊婦はハンドルと腹部の距離が短くなるため，衝突時のハイリスクとして妊婦に注意を促す必要があると考える．
衝突実験では，前方と後方からの衝突種類別による妊婦ダミーへの影響に関する検討から，衝突時の腹部への圧力はシートベルト着用によって軽減されることが証明された（Motozawa et.al.，91

2008b，2010）。2008年の産婦人科診療ガイドラ
インで推奨後も，正しいシートベルトの着用方法を理解していない妊婦が50％もいること（ヴァルクスら，2010），さらに妊婦は腹部の胎児の重みで重心バランスが異なることから，不適切なシートベルト着用による子宮内圧への影響や座席による損傷の違いを衝突実験によって解明する必要がある。さらに，これらの衝突実験映像を妊婦教材として活用していくことを検討していきたい。
これまでシートベルト着用による損傷（シートベルト症候群）は腹部損傷が主であったが，乳房・乳管損傷に関する新たな報告があった（Lisa，
2008；Paddle et al.，2010；Sircar et al.，2010）。
1994年より3点式シートベルトが主流となっており，中嶋ら（2008）の調査で肩ベルトの着用方法を間違っている者が多かったことから，肩ベルトが乳房の間を通っていなかったことも考えられる。今後はシートベルト着用による乳房・乳管損
傷のメカニズムの解明が必要である。
２）妊婦の安全教育についての検討
本研究の結果から，医療者からシートベルト着用に関する安全教育を受けた妊婦は低率であり，医療者による安全教育は十分であるとは言えない。これは，先行研究と同様であった。つまり，以前から医療者の安全教育への認識が低く，それが改善されていないと言える。まずは医療者の安全教育についての意識調査と安全教育の重要性を啓発していくことが必要であろう。
近年，妊婦の前席シートベルト着用率が高率であることが明らかになった。これは法律の明確化
や母子健康手帳に明記されたことによりシートベ
ルト着用率上昇につながったと考えられる。しかし，シートベルト着用の有効性に関するエビデン
スが妊婦に周知されず，一部間違った情報や知識で判断している状況が明らかになった。また，妊娠週数が進むにつれてシートベルトの着用率は減少傾向であることに加え，正しい着用方法を理解している人は，妊娠初期に少ないことがわかった。今後，安全教育では，科学的エビデンスに基づいた知識と正しい着用方法について妊娠初期から継続的に指導することが望まれる。特に，妊婦は腹部や胸部が大きくなるため，正しい腰ベルトと肩ベルトの位置について丁寧に指導すべきである。
妊婦教育のツールの効果を検証する介入研究では，未だにRandomized Controlled Trial（無作為化臨床試験）により検討されていなかった。これまでの妊婦教育の教材は，シートベルト非着用による死傷率増加のデータと正しい着用方法を記載
したパンフレットのみであったが，坊野ら（2008）
によって，低速衝突体験実験装置を活用した視聴覚教材が開発された。研究結果からも，視聴覚教
材の効果が明らかになっていることから，衝突実験の映像を妊婦自身だけでなく，妊婦に関わる医療者への安全教育の教材として用い，妊婦のシー
トベルト着用の意識付けに活用できると考える。

Ⅴ．結語
本研究では，2008年にわが国で妊婦のシートベ
ルト着用が推奨されたことから，先行の文献検討
以降の研究について国内文献を加えて検討した。
先行研究であげられた２つの課題を検討した結果，日本でも妊婦ダミーを用いた衝突実験による検証が開始され，海外では肩ベルトによる乳房損傷の報告があった。日本では妊婦の事故統計はな
く試算による推定のみである。海外とは交通事情や妊婦の体型も違い，事故のタイプも異なることが予測される。日本でも妊婦の事故統計をとり実態を明らかにすること，事故の実態を反映した衝突実験により着用指導の根拠を出していくことが必要と考える。
一方，妊婦教育についての具体的な方策は，我々が開発した視聴覚教材（坊野ら，2008；中嶋ら，2008）以外には見当たらなかった。今後は，医療者が視聴覚教材を活用して妊婦への安全教育を行う介入群と視聴覚教材の視聴のみの非介入群
で視聴覚教材の効果を検証していきたい。
謝辞
本研究は，平成23年度JSPS科研費21592826基
盤研究C，研究代表者；中嶋有加里「妊婦と胎児・乳幼児の命を守るシートベルト着用推進教育プロ
グラムの開発と評価」の助成を受けて実施した。

文献
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93

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

資料

妊婦の全席シートベルト着用の意識づけを目指した
Ｗeb動画教材に対する妊婦による評価
Pregnant women’s evaluation of the web audiovisualmaterial to improve the awareness about wearing
seatbelts in car seats during pregnancy
中嶋有加里１）・山田

加奈子１）・椿

知恵１）・町浦

美智子１）

Yukari NAKAJIMA，Kanako YAMADA，Chie TSUBAKI，Michiko MACHIURA
キーワード：シートベルト，妊婦，Web動画教材，自由回答

要旨

目的：妊婦の全席シートベルト着用の意識づけを目指したＷeb動画教材に対する妊婦による評価から，教材の良い点と改善点を明らかにする。
対象と方法：妊婦教室に参加した妊婦とメールマガジンの妊婦読者に動画教材サイトを案内し，教材評価質問紙に回答した529名を対象とした。自由回答欄の回答者数と延べ記述数は，「良かった点」420名500件，「改善点」328名338件，「情報提供の方法」75名87件であり，内容分析を行った。
結果： 98％の妊婦が「良い」と評価した。良かった点の上位は【具体性】54％【意外性】16％【単純明快】16％，改善点は【動画編集】18％【着用法の説明】13％【衝突映像】11％であった。情報提供の方法は，【家族や一般人への啓発】46％【医療者による妊婦指導】41％であった。
結論：本教材は妊婦からの良い評価を得たことから，シートベルト着用の意識づけに活用できる。今後，教材を母子健康手帳交付時と妊娠中期用に分けて改良していく。

Ⅰ．緒言
日本の交通事故死者数は10年連続で減少しており，その要因のひとつに「シートベルト着用率向上」があげられている（内閣府，2011）。2000年
4 月にチャイルドシート使用義務化，2008年 6 月には後席を含む全席でのシートベルト着用が義務化された。日本では，妊婦は依然として法律上の例外規定でベルト着用義務が免除されているが，2008年 4 月に日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会は，「妊婦にシートベルト着用を勧めること」
を産婦人科診療ガイドラインに明記し，警察庁と合同で推進ポスターを作成した。2009年には，母子健康手帳の任意記載事項に妊娠中のシートベル
ト着用の方法が，2011年には正しいチャイルド
シートの使い方が記載されるようになった。
受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部

妊産婦がシートベルトやチャイルドシートについて正しい認識をもち使用することは，着用者自身だけでなく，胎児・乳幼児や同乗者の命を守る
安全行動につながる。欧米諸国の多くは，妊婦も例外なく車内全席のベルト着用を義務化している。米国産婦人科医会（ACOG，1988，2011a，
2011ｂ）は妊婦のシートベルト着用を勧告し，妊婦教育用パンフレットを作成しているが，妊婦教育用の動画教材を開発し，その教育効果を検証した研究は見あたらない。
従来のベルト着用の重要性を伝える動画教材
は，時速50kmの衝突でダミー人形が車外放出される衝撃的な映像であり，妊婦が視聴する際の心的悪影響が懸念された。そこで，我々は先行研究（中嶋ら，2008）で，社団法人 日本自動車連盟（以下JAFとする）が体験型教材として開発した時速

94

約 5 kmの低速度衝突体験装置（写真 1 ）の体験
映像を用いて12分の動画教材を作成した。この装置は海外にはなく，国内外初の動画教育コンテン
ツの開発となる。

写真１

時速約 5 kmの低速度衝突体験装置（シートベルトコンビンサー）

妊婦は実際に衝突実験を体験できないため，妊婦体験ジャケットを着た女性モデルの体験映像を編集した。ベルト着用と非着用による衝突時の身体の動きをスロー再生で比較した映像により提示した。
2010年には，この動画をWebサイトに掲載して妊婦に情報を提供し，評価調査を行った（中嶋ら，2011）。その結果をふまえて，携帯電話やス
マートフォンからも各 5 分程で視聴できるように，教材 1 「シートベルト着用の重要性」，教材
2 「正しいシートベルト着用法」，教材 3 「正しい運転姿勢」に分けた改訂版を作成した。 3 つの改訂版教材の今後の改良につなげるために，調査①「教材視聴前後の妊婦の意識と知識の変化」と調査②「教材に対する妊婦による評価」を行い，教材別に検討した（中嶋ら，2012）。
教材１の動画を視聴した妊婦は529名であった。
調査①「教材視聴前後の妊婦の意識と知識の変化」の検討では，後席利用者443名の内，「後席でシートベルトをかならず着用する」と回答した妊婦は，
教材視聴前17.6％から視聴後63.7％に増加した（p＜0.001）。妊婦への意識づけの効果を確認できたため，次に，本研究では，調査②「教材に対する妊婦による評価」について検討することにした。
動画教材に対して，妊婦による評価の視点で明らかにした先行研究はない。自由回答は，研究者の評価の枠組みに規定されずに妊婦の率直な意見を得ることができる。本教材は国内外初の動画教
育コンテンツを使用していることから，「とても良かった」から「とても良くなかった」の4件法による全体評価だけでなく，良かった点と改善点について自由回答法を用いた。妊婦から多数の自由回答が寄せられた。本研究では，妊婦の自由回答を中心に内容分析を行い，教材の良い点と改善点を明らかにしたので報告する。

Ⅱ．研究目的
妊婦の全席シートベルト着用の意識づけを目指したＷeb動画教材１「シートベルト着用の重要性」（改訂版）に対する妊婦による評価から，教材の良かった点と改善点を明らかにする。

Ⅲ．Web動画教材１「シートベルト着用の重要性」（改訂版）
教材１の目的は，①全席シートベルト着用の重要性，②乳幼児を抱いた乗車の危険性およびチャ
イルドシートの重要性を理解することである。教材１のシナリオを表１に示す。教材の改訂にあたり，Heath et al.（2008）のSUCCESsの法則を用いて，以下のコンセプトで作成した。
１．単純明快（Simple）：「シートベルトをしめなくて安全な席はない」というシンプルなメッ
セージとする。
特に，後席の重要性を強調する。
２．意外性（Unexpected）：時速5㎞と人の歩行速度程度の低速衝突でも，衝撃が大きいことを映像で伝える。
３．具体性（Concrete）：妊婦体験ジャケットを着用した女性が衝突体験することで，非妊時と妊娠中の体型による違いをイメージできるようにする。特に，ハンドルと腹部の距離を強調する。
４．信頼性（Credible）:産婦人科診療ガイドラインで推奨されていること，母子健康手帳の任意記載事項であること，また警察庁と合同の推進
ポスターを紹介するなど，信頼性のある情報を伝える。
５．感情に訴える（Emotional）：「シートベルトやチャイルドシートを正しく使用することは，
自分と子どもの命を守る」ことを伝える。妊婦が安心して視聴できるように，事故や高速での衝突映像を使用しない。
６．物語性（Story）：妊娠中だけでなく，産後の乳幼児を抱いた乗車の危険性，後席でのチャイ
ルドシートの重要性について伝える。

写真 2

改訂版ホームページと新映像の一部（抜粋）

95
表１
場面

＜画像の説明＞

動画教材のシナリオ （4分15秒）

テロップ

ナレーション１＜タイトル＞大切な母子の命を守るために妊婦さんの安全なシートベルト着用について
シートベルト着用の重要性

この教材では，シートベルト着用の大切さをお伝えします。
安心して見ていただくため，事故や高速での衝突映像を使っておりません。

２＜導入映像＞

みなさんは，車に乗る時，全ての座席で必ずシートベルトを着用して
いますか？

３

＜着用義務の経緯＞
日本のシートベルト着用義務
1985年 一般乗員 運転席・助手席
2000年 乳幼児チャイルドシート
2008年 一般乗員 後席を含む全席
妊婦シートベルト着用推奨
2009年 母子健康手帳 任意記載
妊娠中のシートベルト着用法
2011年 母子健康手帳 任意記載
正しいチャイルドシートの使い方

日本では2008年まで妊婦さんにはシートベルト着用義務はありませんでした。
しかし，現在は，母子の大切な命を守るために正しく着用することが求められています。
2009年からは，母子健康手帳にも記載されています。

４＜先行研究による妊婦の非着用理由＞
妊婦さんがシートベルトを着用しない理由○シートベルトが苦しいからみなさんの中には，妊娠による体調や体型の変化でシートベルトが苦しく感じている方がおられるかもしれません。

５○赤ちゃんに悪影響があると思うから○近距離の移動だから○スピードを落としているから○後席は前席よりも安全だから

６＜問題提起＞シートベルトなしでも大丈夫？

しかし，本当に大丈夫でしょうか？

７＜低速衝突体験映像による説明＞
妊婦体験ジャケット着用女性による
時速5kmの衝突体験

時速5kmの衝突体験装置でシートベルトの効果を確認しましょう。

８

＜方法＞

妊婦体験ジャケッﾄを着用した女性モデルに体験していただきました。

９＜運転席 非妊女性の衝突体験＞
妊婦さんではない場合 ベルト着用

妊婦さんではない場合

10＜同じ映像を２回再生＞妊婦さんではない場合 ベルト非着用

前に飛び出さないように，腕で身体を支えているのがわかります。
時速5km以上になると，とても腕では支えられません。

11＜運転席 模擬妊婦の衝突体験＞
妊婦さんの場合 ベルト着用
妊婦さんの場合 ベルト非着用

妊婦さんの場合は，お腹の中の赤ちゃんの体重の分まで腕に負担がか
かり，実際にはとても支えられません。

12＜運転席 横からの衝突映像＞
妊婦さんの場合 ベルト非着用

お腹とハンドルの距離に注意してみましょう。

13＜腹部とハンドルのクローズアップ，
その後12,13の映像を２回再生＞妊婦さんの場合 ベルト非着用

ベルトを着用しない場合，お腹がハンドルにぶつかっています。
時速5kmとは，人の歩行速度や駐車スペースでの移動速度に近い状態です。このように衝突することがあらかじめ分かっていても，かなり前に飛び出しているのがわかります。硬いハンドルにぶつかることで，お腹の中の赤ちゃんや胎盤に強い衝撃がかかります。

14＜非妊時から妊娠中の腹部の変化＞

妊婦さんのお腹は徐々に大きくなるので，ハンドルとの距離が近づいているのがわかりにくいのです。

15＜後席 非妊女性の衝突体験＞
妊婦さんではない場合（後部座席）ベルト着用

後部座席の場合はどうでしょうか？

16＜同じ映像を２回再生＞妊婦さんではない場合（後部座席）ベルト非着用

後部座席の場合は，手で身体を支えられないので，頭が前に倒れています。

17＜後席 模擬妊婦の衝突体験＞
妊婦さんの場合（後部座席）ベルト着用
妊婦さんの場合（後部座席）ベルト非着用

妊婦さんの場合は，お腹の中の赤ちゃんの体重の分，勢いがついています。

18＜後席で赤ちゃんを抱いたり，おむつ交換，
家族でドライブ中の衝突体験＞

実際の生活シーンではどうでしょうか？

19＜妊娠中から後席ベルト着用することで，産後も後席でチャイルドシート使用して子どもの命を守る安全行動を意識づける＞

後部座席は安全と思って，ベルトなしで乗車していませんか？
赤ちゃんが生まれた後も，後部座席に正しく装着したチャイルドシー
トを使用しなければ，赤ちゃんの命を守れません。

20＜全席ベルト着用は母子の命を守る＞
妊娠中から全ての座席でシートベルトを正しく着用する習慣をつけましょう

自分の命だけではなく，赤ちゃんの命を守るためにも，妊娠中から全ての座席でシートベルトを正しく着用することが必要です。

21＜後席で撮影者が衝突を体験しながら撮影＞

もしこれが街中を走っている速度であれば，大変危険です。

22＜調査依頼＞

それではアンケートにご回答ください。

シートベルト効果体験装置

アンケートにご回答ください

妊婦さんがシートベルトを着用しない理由は，色々あります。

96

Ⅳ. 研究方法
1 ．対象
対象をＡ研究会主催の妊婦教室参加者とメールマガジンの妊婦読者とした。メールマガジンはＡ
研究会関連会社が配信しているものである。
（1）妊婦教室参加者
2012年 2 月～ 3 月に開催した妊婦教室に参加した妊婦683名に，依頼書，質問紙，パンフレット
教材を配布し，口頭と文書で依頼した。携帯電話
サイトは，動画サイズの制限のためドコモ携帯のみの対応となった。PC/スマートフォンサイトを利用できる場合は無記名Web調査に回答，利用できない場合は無記名自記式質問紙での回答を求め，郵送法にて回収した。
（2）メールマガジン妊婦読者
2012年 3 月配信のメールマガジン妊婦読者（推定約700名）に教材Web調査のURLを案内した。
Webサイト上で調査を依頼し，「同意」ボタンをクリックした後，無記名調査への回答を求めた。
2 ．調査内容
中嶋ら（2012）による調査内容の内，本研究では，以下の調査項目を分析対象とした。
（1）属性：年齢，妊娠週数，現在の自動車利用と各座席のベルト着用状況（2）教材１視聴後，動画に対する全体的評価（4件法），
良かった点（自由回答），改善点（自由回答）（3）妊婦のシートベルト着用の情報提供に必要な方法（パンフレット，パソコンサイト，携帯電話サイト，妊婦教室，妊婦健診の選択肢以外でその他に記載された自由回答）
3 ．分析対象と方法
2012年 5 月15日までに動画教材１を視聴した529名（Web調査418名，質問紙111名）から回答を得た。自由回答欄の回答数（回答率）と延べ記
述数は，「良かった点」420名（79.4％）500件，「改善点」328名（62.0％）338件，「情報提供の方法」
75名（14.2％）87件であり，記述について内容分析を行った。カテゴリを【 】，コードを〈 〉で示した。
統計ソフトはSPSS17.0 for Windowsを使用し，属性と動画教材に対する全体的評価については記
述的に要約した。

4 ．倫理的配慮
本研究は，大阪府立大学看護学部研究倫理委員会の承認を得て実施した（申請番号23－79）。研
究協力の依頼書には，研究への参加は自由意志に基づくものであり，回答を拒否しても教材を視聴でき，不利益を一切被らないこと，調査は無記名であり公表する場合は，個人が特定されないことを明記した。調査への同意は，質問紙・Web調査への回答をもって協力が得られたと判断した。

Ⅲ．結果
1 ．対象者の属性，車の利用状況
対象者529名の平均年齢±SD（年齢範囲）は，32.0±4.32歳（18～43歳）であった。妊娠週数は，
妊娠初期61名（11.5％），中期176名（33.3％），末期265名（50.1％），無回答27名（5.1％）であった。
車の利用者は498名（94.1％）であり，このう
ち妊婦ドライバーは267名（50.5％），同乗のみの妊婦が231名（43.7％）であった。各座席のベル
ト着用率は，運転席99.3％，助手席89.9％，後席17.4％であり，後席が低率であった。
2 ．教材に対する評価
教材１視聴後に，全体的な評価について「とても良かった」から「とても良くなかった」の４
件法でたずねた。529名の内，「とても良かった」
177名（33.5％）「良かった」341名（64.4％）「良くなかった」6名（1.1％）「無回答」5名（1.0％）であった。
「とても良かった」「良かった」を合わせて「良い」と評価した者は518名（97.9％）であった。
１）良かった点
教材の良かった点について，自由回答の記述500件を分析した（表２）。23コードから，教材の６つのコンセプトに加えて【利便性】【良かった点なし】の８カテゴリを抽出した。コンセプトで記述が多かった順は，【具体性】271件（54.2％），【単純明快】82件（16.4％），【意外性】80件（16.0％），【 感 情 に 訴 え る 】18件（3.6 ％），【 物 語 性 】17件
（3.4％），【信頼性】11件（2.2％）であった。
コードで多かった回答は，〈衝突体験の動画映
像は，文章よりもイメージしやすい〉114件，〈時
速5㎞低速衝突の衝撃度が意外に大きかったこと〉
80件，〈妊婦の腹部とハンドルの距離が近く，低速衝突でもハンドルに当たること〉59件，〈妊婦のシートベルト着用の重要性がわかった〉40件，〈妊婦体験ジャケット着用の女性モデルによる非97
表２

動画教材の良かった点（わかりやすかったこと，印象に残ったことなど）（自由回答420名, 延べ記述数500件）【具体性】 271件（54.2 ％）< 衝突体験の動画映像は，文章よりもイメージしやすい> … …………………………………………… 114件
< 妊婦の腹部とハンドルの距離が近く，低速衝突でもハンドルに当たること >… …………………… 59件< 妊婦体験ジャケット着用の女性モデルによる非妊時と妊娠中の衝突映像の比較 >… ……………… 39件<「妊婦は胎児の分まで体重がかかり，衝撃が大きくなる」という説明 >……………………………… 17件< シートベルト着用と非着用の衝突映像の比較 >… ……………………………………………………… 17件< 色々な角度から撮影された衝突映像 >… ………………………………………………………………… 11件<「腹部が徐々に大きくなるので，ハンドルに近づいていることがわかりにくい」という説明 >……… 5件< 運転席と後席の衝突映像の比較 >… ………………………………………………………………………… 4件< 同じ映像のリプレイ >… ……………………………………………………………………………………… 3件< 具体的である >… ……………………………………………………………………………………………… 2件【単純明快】 82件（16.4 ％）< 妊婦のシートベルト着用の重要性がわかった >… ……………………………………………………… 40件< シートベルトをしめなくて安全な席はないことがわかった（後席，チャイルドシート）>……… 26件< 要点が簡潔にまとまっている >… …………………………………………………………………………… 9件< わかりやすい >… ……………………………………………………………………………………………… 7件【意外性】 80件（16.0 ％）< 時速5㎞低速衝突の衝撃度が意外に大きかったこと >…………………………………………………… 80件【感情に訴える】 18件（3.6 ％）< シートベルト着用は自分だけではなく，子どもの命を守る >… ……………………………………… 14件< 事故など衝撃映像を使わず，妊婦の心的影響に配慮した映像 >… ……………………………………… 4件【物語性】 17件（3.4 ％）< 産後の乗車シーンの再現により，乳幼児を抱いた後席乗車の危険性がわかった >… ……………… 17件【信頼性】 11件（2.2 ％）< 昔は妊婦にシートベルト着用義務はなかった。妊婦に着用が推奨された経緯を知ったこと >… … 11件【利便性】 19件（3.8 ％）< ナレーションが聞きとりやすい >… ……………………………………………………………………… 10件< インターネットや携帯電話から簡単に視聴できる >… …………………………………………………… 5件< 動画視聴時間の長さがちょうど良い >… …………………………………………………………………… 4件【良かった点なし】 2件（0.4 ％）< 良かった点は，特にない >… ………………………………………………………………………………… 2件

98

妊時と妊娠中の衝突映像の比較〉39件であった。
２）改善点
教材の改善点について，自由回答の記述338件を分析した（表３）。42コードから，８カテゴリを抽出した。カテゴリで記述の多い順は，【改善点なし】112件（33.1％），【動画構成の改善】60
件（17.8％），【正しい着用法の紹介】45件（13.3％），【他の衝突映像の紹介】36件（10.7％），【安全に関する文献紹介】31件（9.1％），【動画配信技術の改善】30件（8.9％），【着用によるトラブル対策】
20件（5.9％），【自家用車以外での対策】4件（1.2％）であった。
コードで多かった回答は，〈改善点は，特にない〉112件，〈正しいシートベルトの着用法を知りたい〉40件，〈通常走行速度（40～60㎞）の衝突実験による衝撃度。低速よりも危機感がもてる〉
19件，〈シートベルト着用による母体・胎児への悪い影響はないか〉18件，〈少し単調で退屈。さらに短くして欲しい〉17件であった。
3 ．妊婦への情報提供の方法「シートベルト着用の情報提供について，どのような方法が必要だと思いますか」と複数回答でたずねたところ，「パンフレット」「パソコンサイ
ト」「携帯電話サイト」「妊婦教室」「妊婦健診」の選択肢以外で，その他の自由回答欄に75名が記述した（表４）。
記述内容87件を要約すると，シートベルト着用
教育は任意ではなく，妊婦に確実に情報が伝わるように医療者から啓発して欲しい。具体的には，母子健康手帳交付時，妊婦健診，妊婦教室でポスターを提示，パンフレットを配布し，映像を流す。親世代や一般人は，妊婦のベルト着用の重要性を知らないため，メディア（CM，新聞，広告），教習所や免許更新時，ベビー用品店，ガソ
リンスタンドなどで伝えるであった。
妊婦 2 名からは「マタニティマークにシートベ
ルト着用の文言を入れて渡してはどうか」という提案もあった。

Ⅳ．考察
1 ．対象者の背景
妊婦の全席シートベルト着用の意識づけを目指したＷeb動画教材を529名の妊婦が視聴した。教材の評価について，良かった点は79％，改善点は62％が自由回答欄に記載しており，妊婦の教材に対する関心の高さが伺えた。

本研究の対象者は，出産施設や地域の保健センターが主催する妊婦教室以外に，Ａ研究会の妊婦教室に参加したり，メールマガジンやインター
ネットから情報収集できる学習意欲の高い妊婦である。しかし，教材視聴前の自動車利用状況
は，94％が車を利用しているにも関わらず，各座席のベルト着用率は，運転席99％，助手席90％に対し，後席は17％と極めて低率であった。これは，一般乗員の調査でも後席着用率が，高速道63.7％，一般道33.1％と低い（警察庁／JAF，2012）ことから，後席の着用指導を強化する必要がある。後席はチャイルドシートを装着する座席でもあり，自分と子どもの命を守るために，妊娠中から後席での着用の意義を理解することが重要である。
本教材は，後席でのシートベルト着用の重要性を強調しており，妊婦の実情に即した内容であった。しかしながら，一般妊婦の着用率や教材への理解度は本研究の対象者よりも高くないことが予測される。この点からも，教材のさらなる改良が必要である。
2 ．教材に対する評価
教材視聴後の全体的評価では，98％が「良い」と評価した。しかし，「とても良かった」が33％に留まっていることから，自由記載で寄せられた「改善点」を反映してより良い内容に改良していく必要がある。
良かった点は，教材のコンセプトに一致した内容であった。パンフレットやポスターでは表現できない情報を，低速衝突体験という新しい映像で具体的に伝えることができた。女性ドライバー事
故の特徴（交通事故総合分析センター，2006）として「時速20㎞以下の低速度領域での事故が多い」ことや，妊婦ドライバーの実態調査（中嶋ら，2000）で，「速度を落としているから」「買物など
短距離・短時間だから」という意識があることが判明している。その点でも，高速より低速衝突の方がイメージしやすかったと考える。
改善点は，「正しい着用法が知りたい」40件と最も多かった。具体的な着用法は「教材２」で伝えているため，その教材への案内を分かりやすく誘導できれば良いと考えている。
「正しい着用法が知りたい」という意見があったことは，次の教材２「具体的な着用法」への誘導を意図した点では動画構成は良かったといえる。
高速衝突映像や文献紹介は，教材ホームページにURLを紹介することで対応していきたい。着99
表３

動画教材の改善点（わかりにくかったこと，知りたかったこと，インターネットでの教材提供の方法，
不安に感じていることなど）（自由回答328名, 延べ記述数338件）【改善点なし】 112件（33.1 ％）< 改善点は，特にない >… …………………………………………………………………………………………………………… 112件
【動画構成の改善】 60件（17.8 ％）< 少し単調で退屈。さらに短くして欲しい >… …………………………………………………………………………………… 17件< シートベルト着用と非着用の映像を並べて比較できるようにする >… ……………………………………………………… 11件< 後席シートベルト着用の重要性をもう少しわかりやすく改善する >… ………………………………………………………

7件< 妊婦モデルの印象や服装の色を明るくする >… …………………………………………………………………………………

5件< 運転席ベルト非着用の場合，腹部がハンドルにぶつかるシーンは一時停止などで強調する >… …………………………

4件< 動画の繰り返しが多い。目次などで興味のあるところだけを見ることができるようにする >… …………………………

4件< テロップの位置を工夫したり，マークを入れるなどインパクトをあげる >… ………………………………………………

4件< 非妊時と妊娠時の衝突映像の差を，わかりやすく改善する >… ………………………………………………………………

3件<「衝突時の衝撃を手で支えられない」という解説と映像を合わせる >…………………………………………………………

2件< 衝突実験の衝撃シーンと音が良くない >… ………………………………………………………………………………………

1件< 音声説明があることを文字で示して欲しい >… …………………………………………………………………………………

1件< イラストがあっても良い >… ………………………………………………………………………………………………………

1件【正しい着用法の紹介】 45件（13.3 ％）< 正しいシートベルトの着用法を知りたい >… …………………………………………………………………………………… 40件< 後席シートベルトの着用法を知りたい >… ………………………………………………………………………………………

3件< チャイルドシート固定自動ロック（Automatic Locking Retractor：ALR）機能付きシートベルトについて >…………

1件< シートベルト着用法についてクイズ形式で確認する>… ………………………………………………………………………

1件【他の衝突映像の紹介】 36件（10.7 ％）< 通常走行速度(40～60㎞）の衝突実験による衝撃度。低速よりも危機感がもてる >………………………………………… 19件< チャイルドシート装着による効果がわかる映像や情報を紹介して欲しい >… ……………………………………………… 11件< 助手席での衝突体験の衝撃度 >… …………………………………………………………………………………………………

2件< シートベルトをゆるめて着用した時の危険性 >… ………………………………………………………………………………

2件< エアバッグの動作 >… ………………………………………………………………………………………………………………

1件< 衝突体験ができる環境があれば参加してみたい >… ……………………………………………………………………………

1件【安全に関する文献紹介】 31件（9.1 ％）< シートベルト着用による母体・胎児への悪い影響はないか >… ……………………………………………………………… 18件< 妊婦の交通事故統計やシートベルト着用に関する文献検討 >… ………………………………………………………………

7件< シートベルト着用・チャイルドシート装着義務の具体的な内容 >… …………………………………………………………

3件<「日本の女性ドライバーは比較的近距離での交通事故が多い」という特徴に対応する情報がない >………………………

1件< 妊婦に推奨する安全な座席 >… ……………………………………………………………………………………………………

1件< 車の座席形態によっても違うのではないか >… …………………………………………………………………………………

1件【動画配信技術の改善】 30件（8.9 ％）< 動画配信の技術を改善する >… …………………………………………………………………………………………………… 11件< 画質の改善，映像のクオリティーをもう少しあげると良い >… ………………………………………………………………

7件< 妊婦や一般の人に広く啓発した方が良い >… ……………………………………………………………………………………

6件< 携帯電話でみたので画像が小さかった >… ………………………………………………………………………………………

3件< インターネットはあまり見ない >… ………………………………………………………………………………………………

3件【着用によるトラブル対策】 20件（5.9 ％）< つわりなど体調不良時の対応について知りたい >… ……………………………………………………………………………

5件< 妊娠用補助ベルトの紹介 >… ………………………………………………………………………………………………………

4件< 妊婦の不安を解消できるような回答や記述が欲しい >… ………………………………………………………………………

4件< 先輩ママ，衝突体験装置の体験者，事故体験者，専門家のインタビュー >… ………………………………………………

3件< 後席で子どもが泣いた時のドライバーの対応について知りたい >… …………………………………………………………

3件< 運転席ではブレーキ・アクセルに届く位置まで，座席を前にするのでベルトが苦しい >… ………………………………

1件【自家用車以外での対策】 4件（1.2 ％）< タクシーやバス，飛行機など他の乗り物での対策 >… …………………………………………………………………………

3件< タクシーにもベビーシートをつけて欲しい >… …………………………………………………………………………………

1件

100
表４

シートベルト着用の情報提供に必要な方法（自由回答75名, 延べ記述数87件）【家族や一般人への啓発】 40件（46.0 ％）＜メディア（テレビ，新聞，広告）で伝える＞… …………………… 15件＜教習所や免許更新時に伝える＞… …………………………………… 13件＜親世代，パートナー，一般人に伝える＞… …………………………

9件＜ベビー用品店，ガソリンスタンドなどで伝える＞… ………………

3件【医療者による妊婦指導】 36件（41.4 ％）＜妊婦健診，妊婦教室，ポスターで伝える＞… ……………………… 23件＜母子健康手帳を交付時に伝える＞… ………………………………… 10件＜任意ではなく確実に妊婦に情報を伝えて欲しい＞… ………………

3件【Web教材に対する意見】 8件（9.2 ％）＜PCサイトは面倒であまり見ない＞……………………………………

3件＜パンフレット教材は，動画教材を見る導入として必要＞… ………

2件＜携帯電話やスマートフォンサイトに工夫が必要＞… ………………

2件＜簡易な情報発信は多いので，詳しく学ぶ機会が欲しい＞… ………

1件【情報提供は不要】 3件（3.4 ％）＜シートベルト着用は常識，積極的な働きかけは不要＞… …………

2件

＜情報が必要な人は，自分で情報収集する＞… ………………………

1件

用によるトラブル対策についても動画で伝えられるように検討していく。
運転席，助手席，後席，チャイルドシートと座席毎に着用法の注意点が異なるため，座席の利用状況に合わせて情報を提供できるようにしたい。
各動画教材は3分以内に編集し，テロップも入れてより視聴しやすいものに改善していきたい。
JAFが開発した低速衝突体験装置は海外にはなく，この映像を用いた教材は国内外初の動画教育
コンテンツである。妊婦からの評価をふまえて，
より効果的な映像にしていきたい。
3 ．妊婦への情報提供の方法
回答した妊婦は，シートベルト着用方法，チャ
イルドシートについて医療者から確実な情報提供を必要としていた。妊婦からの提案のように，「自分と子どもの命を守る安全行動」の意識づけのために，母子健康手帳交付時からの指導は重要である。日本における2011年の乗用車世帯保有率は 8割，複数保有率は4割であり（日本自動車工業会，
2012），大多数の妊婦や乳幼児が乗車する機会が多いと推察される。母子健康手帳の生活環境のページに交通手段記載欄を設けるなど，もれなく妊婦健診で指導が受けられるように提言していきたい。
また，妊婦だけでなく，妊婦に着用義務がな
かった親世代や一般人にも妊婦や乳幼児の安全な乗車ができるように，シートベルト着用の重要性を広く啓発していきたい。

Ⅴ．結語
Web動画教材は，98％の妊婦が「良い」と評
価し，妊婦のシートベルト着用の意識づけに活用できることが確認できた。今後，妊婦から寄せられた改善点を反映して，「母子健康手帳を受け取る妊娠初期」と「腹部が増大し，チャイルドシー
トを準備する妊娠中期」に，産科医療者が確実に妊婦指導を行えるように，指導時期別の教材へ改良していく。
謝辞
本研究は，平成23年度JSPS科研費21592826基
盤研究C，研究代表者：中嶋有加里「妊婦と胎児・乳幼児の命を守るシートベルト着用推進教育プロ
グラムの開発と評価」の助成を受けて実施した。

文献
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ACOG Educational Pamphlet AP018. Washington
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http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq018.
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http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq055.

101
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Heath, C., Heath, D.（2007）：Made to Stick: Why Some
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アイデアのちから，日経ＢＰ社
内閣府（2011）：平成22年中の道路交通事故の状況，平成23年交通安全白書
http://www8.cao.go.jp/koutu/taisaku/h23kou_haku/
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ティ・ドライビングに対する意見―質問紙の自由記
載回答欄から―，大阪母性衛生学会雑誌，36（ １），24-30．
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動 画 教 材：http://ninpu-driving.com/movie/大 切 な母子の命を守るために―妊婦さんの安全なシートベ
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103

Journal, Sch. of Nurs, Osaka pref. Univ. Vol. 19 No. 1
大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

資料

オランダにおける助産師活動の視察報告
The report of midwifery practice in the Netherlands
山田加奈子１）・町浦

美智子１）・中嶋

有加里１）・椿知恵１）

Kanako YAMADA，Michiko MACHIURA，Yukari NAKAJIMA，Chie TSUBAKI
キーワード：オランダ，助産師，グループ開業助産所
Keywords: the Netherlands, midwives, group practicing at midwifery homeⅠ．はじめに日本では，産科医不足から次々と産科病棟が閉鎖され，産む場所がみつからないという「お産難民」の状態が問題視されている。この状況のなか国家的にも助産師の役割が見直され，もっと助産師を活用しようという機運が高まっている。
また，医師を頂点とする現在の医療体制を見直し，助産師業務の範囲を拡大する検討も始まっている。
一方，オランダの2008年の年間出生数は約18万件で，現在でも出産の約24％が自宅で助産師の手によって行われている（Statistics Netherlands
CBS，2012/9/19）。2002年の調査（Wiegers，
2007）では，約80％の妊婦が妊娠初期に助産師によるケアを受けて，妊娠及び分娩中の合併症の発生やそのリスクの増大のため，そのうち約半数が産科医へ紹介，または搬送されていた。最終的に全出産数の約60％が産科医による管理下で行われ，残りの約37％が助産師，約 3 ％がホームドクターの管理下で行われていた。助産師のもとで出産した妊婦のうち約 4 分の 3 が自宅出産であった。このようにオランダでは，助産師がその能力を十分に活用し，その専門的知識や実践能力は世界的に高い評価を得ている。
今回，2012年 7 月 2 日～ 7 月 9 日にオランダのグループ開業助産所，産褥訪問看護師の活動，ハイリスク妊婦を対象とするアカデミックメディカ
ルセンターを視察する機会を得たので，その視察内容を報告する。そして，その報告を踏まえて，
受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部

オランダの助産師による妊産婦のセルフマネージ
メントを支えるケアと助産師の自律について考察する。

Ⅱ．視察目的1 ．グループ開業助産所での助産師活動の実際を知る。
2 ．産後の母児支援システムと産褥訪問看護師の活動の実際を知る。
3 ．ハイリスク妊婦のためのホームモニタリング
システムと，ハイリスク妊婦を対象にした助産師活動の実際を知る。
4 ．オランダの妊産婦のセルフマネージメントを支えるケアと助産師の自律について検討する。

Ⅲ．視察結果1 ．オランダの周産期システムと保険制度
オランダでは，妊娠及び出産は正常な生理的現象であるとの考えに基づき，合併症のリスクが少ないローリスク妊婦の健診・出産に関しては，
ホームドクターもしくは助産師が主なケア提供者となっている（第 1 次ケア）
。その一方で，合併症発生のリスクが高い妊婦は，病院で産科医の管理下で出産を行っている（第 2 次・ 3 次ケア）
。助産師およびホームドクターは，妊娠経過中に合併症発生のリスクの高まった場合や妊婦が104

無痛分娩を希望する場合などは，専門医である産科医へ妊婦を紹介しなければならない。また，産科医の紹介を行うか否かは，産科マニュアル（the Verloskunkunding Vademecum）の産科適
応 リ ス ト（Verloskundige Indicatie Lijst） と い
う基準に従って判断される（KNOV/Koninklijke
Nederlanse Organisatie van Verloskundigen,2012/9/19）。基準は，オランダ王国助産師会，産科医師会，ホームドクター医師会の協議のもとに
2003年に改訂された。
オランダで今なお自宅出産が多い理由の１つに
オランダ独自の保険制度がある。自宅出産にかかる費用は，助産師に支払う分娩介助料と分娩時の助手を務める産褥訪問看護師の人件費及び防水
シーツなどの消耗品，そして産後 8 日間の産褥訪
問看護にかかる費用などであるが，これらは保険から全額支払われる。しかしながら，病院を利用しての出産は，施設使用料，看護料など一部負担しなければならない。さらに，産後どうしても入院したい場合はそれに対する全額自己負担がかかってくる。
2 ．グループ開業助産所での助産師活動
2011年，オランダで活動している助産師の総数
は2612名である（KNOV, 2012/9/19）。勤務形態
別にプラクタイク自営助産師，プラクタイク勤務
助産師，フリー助産師としてプラクタイクと契約している助産師，病院勤務助産師に分類することができる。プラクタイクとは診療所であり，入院施設はなく助産師はここで診療のみを行っている。20年ほど前までは，個人で開業している助産所が半数以上を占めていたが，近年では 3 ～ 4 人の助産師が勤務するグループ開業助産所が60％以上を占めている（奥山，2009）。ちなみに，近年の若手の助産師の傾向として，仕事と私生活を区別したいという希望が多く，勤務時間が一定している病院勤務が好まれている。
1 ）Verloskundigen Amsterdam：グループ開業
助産所（アムステルダム，写真１）
この助産所は 4 人の助産師と 1 人の事務員により経営されている。助産師は週に 2 日，24時間勤務する体制をとっている。 1 カ月の分娩件数は約20～30件で，このうち約40％は自宅出産，約60％は病院での外来出産である。助産師が自宅に出向き分娩の介助をするのが自宅出産である。一方，
外来出産は病院の施設を利用した助産師による分娩介助で，その後母児共に問題なければ産後24時
間以内に帰宅するというものである。特に初産婦は外来出産，経産婦は自宅出産を選択する傾向にある。最近ではペインケア（無痛分娩）を希望す
る妊婦も増え，外来出産が増加傾向にある。外来出産の利点は，分娩時の異常の発生に迅速に対応できるため，これを理由に外来出産を選ぶ妊婦が増えている。

写真１

Verloskundigen Amsterdam

妊婦健診は予約制で 1 日に約15～20人の妊婦が訪れ，その多くは家族と一緒に診察に来るのが一般的であるという。 1 回の妊婦健診にかける時間
は30分程度で，見学した健診では，血圧測定，体重測定，子宮底長測定，レオポルドによる胎児の位置の確認，ドップラーを用いた児心音の確認などが行なわれ，最後に保健指導や質問に応じて終了した（写真２）。健診では個別性を考慮して丁寧な診察，保健指導が行なわれていた。施設には診察室と待合室があり，待合室にはこの施設で生まれた児の名前と生年月日が書かれた鏡がかかり，家族連れで訪問してもリラックスして過ごせる空間であった。

写真 2

Verloskundigen Amsterdamの診察室

2 ）Verloskundigen praktijk Vondelpark：グループ開業助産所（アムステルフェーン）
この助産所は 4 人の助産師により経営されてい105る。 1 カ月の分娩件数は，約15～20件である。私たちの視察案内担当の助産師は，グループ開業助
産所で週に 1 ～ 3 日勤務し，兼業で独立開業も行っていた。この施設は同じビル内に小児保健所やクリニックも併設されており，診察室が2室と待合室があった。診察室には靴を履いたまま上がる診察ベッドに，机の上には保健指導で妊婦に指導する際に使用する手のひらサイズの胎児・骨盤模型があった（写真３）。もう 1 つはアロマセラ
ピーを使用する専用の部屋だった。待合室はきれ
いな花が飾られており，壁にはここで出産した褥
婦からのメッセージカードが数多く貼られていた（写真４）。
オランダの産科医療の方針では，胎児や胎盤などが完成してくる妊娠18～20週頃に一度超音波検査を行うことになっている。しかし，この施設にはエコー機器がないため多くの助産所と同様に妊婦専門の検査機関であるエコーセンターを紹介している。妊婦は予約後に自身でエコーセンターにて検査を受け，検査結果を次の診察の時に持参することになっている。最近のオランダでは，助産師の資格を持ったエコー技師の存在が特徴的である。助産師は産科エコー技師として働くことを認められており，病院の検査センターやエコーセン
ターで妊婦専門のエコー技師として勤務でき，最近は妊婦にとても人気があるとのことだった。私たちは助産所から徒歩10分程の距離にあるエコーセンター（Verloskundig Echocentrum）も見学した。施設内には診察室が 3 室あり，そこには診察用ベッドとエコー機器が設置してあった。簡素ではあるが清潔感のある診察室であり，妊婦専門のエコーセンターということで，白を基調とした
壁には胎児の写真が貼られ優しい雰囲気であった。

写真 3

保健指導に用いる胎児・骨盤模型

オランダの助産師の仕事には妊婦健診，出産時の介助など以外にも，産褥訪問がある。自宅出産

はもちろん，病院やバースセンターで出産した場
合も，産後母児ともに問題がなければ24時間以内に退院となるため，助産師は産褥 8 日の間に 3 回
褥婦の自宅を産褥訪問しなければいけない。私たちは助産師による産褥訪問に同行した。訪問した先は，オランダ人褥婦1人とオランダで出産した日本人褥婦 2 人であった。私たちが訪問すると，産褥訪問看護師（Kraamverzorgster）がいて，助産師は産褥訪問看護師の記録などを交えて褥婦と新生児の健康状態を確認し，今後のケア方
針を決めていた。そして，しばらく褥婦からの相談を受けて産褥訪問は終了した。 1 件の産褥訪問の所要時間は約30分であった。助産師によると多くの助産師は 1 日に何件も産褥訪問を担当するため， 1 回の訪問にかける時間は10分程度とのことであった。訪問先への移動中も，助産師の携帯電話には，妊婦からの相談電話が何度もかかり，それにも丁寧に対応していた。

写真 4

Verloskundigen praktijk Vondelparkの待合室

3 ．産後の母児支援システムと産褥訪問看護師の活動
もう 1 つ，自宅出産を支える大きな要因となっているのが産褥訪問看護制度（Kraamverzorg）
である。産褥訪問看護制度とは，産褥訪問看護師
により産後のサポートをする制度であり，産褥訪
問看護師は助産師と共に産褥期の母子ケアを担っている。
産褥訪問看護師の教育は民間の教育機関で行わ
れ，修学期間や教育カリキュラムなどは任意で各機関で決定している。修学期間は 6 カ月（看護師の資格を持つ場合）から18カ月と養成機関に格差がある。従って，国家資格でなく養成所の責任で
産褥訪問看護師の資格を出すことになっている。
教育内容は衛生から妊娠・出産の生理・解剖，分娩時の助産師の助手としての役割，褥婦と新生児の観察と看護，ホームヘルパーとしての役割ま106

で，理論と実践を学んでいる。資格取得後は，産褥訪問看護師のセンターに登録して活動している。産褥訪問看護師の主な仕事は産後 8 日間家庭訪問をして，新生児のバイタルサインの測定，黄疸チェック，体重測定，哺乳状況の観察や褥婦の子宮復古の状態，悪露の状態，母乳分泌状態など
母児の健康状態の確認に加え，沐浴指導，授乳指
導，育児指導などを行っている。このような看護
ケアに加え，褥婦の希望に応じて食事の用意や部屋の掃除，洗濯，見舞い客の接待も行っている。
もし，新生児の体重の増え方が少ない場合や何らかの問題が生じた場合は，すぐに担当の助産師に報告しなければならない。外来出産を選んだ場合
でも，帰宅時に産褥訪問看護師が派遣されることになっており，出産直後からケアが受けられるシステムが整っている。利用期間は，49時間まで保険が適応できる（助産師の判断で利用期間は10日間，利用時間は80時間に延長できる）。訪問看護による利用時間は 1 日当たり最低 3 時間で最長 8時間である。この時間に助産師の訪問は含まれていない。
私たちの視察を担当した日本人の産褥訪問看護師は，日本の保健師・助産師・看護師の資格を持
ち，オランダで産褥訪問看護師，国際認定ラク
テーションコンサルタント（母乳育児を成功させるために必要な，一定水準以上の技術・知識・心構えを持つヘルスケア提供者）として働いていた。オランダは自宅出産も多いが外来出産した褥
婦も24時間以内に帰宅するため，産褥 8 日間の母児のケアを行う産褥訪問看護師の役割は大きい。
彼女は，産褥訪問看護師として母児の看護ケアを行うだけでなく，それぞれの褥婦の生活スタイルに即した方法や育児方法を指導し，褥婦がそれらを習得できるよう関わっているとのことであった。例えば，冬などは家庭によって使用する暖房器具の違いで室内温度が異なるため，オランダで昔から使われているお湯を入れた保温瓶をタオルで巻き，児のベッドサイドに置いて保温することもあるそうだ（写真５）。また母乳育児の支援では，オランダ女性は乳房も性器と考えるため直接乳房に触れることを極力制限し，搾乳器を使用することもあるそうだ。特に最近はオランダでも就
労女性が増えたため，授乳開始時の母乳育児率は約76％であるが，仕事復帰を機に徐々に減少し，
産褥 6 ヵ月には約35％に低下している（Statistics
Netherlands CBS，2012/9/19）。

写真 5児のベッドを温めるための保温瓶

さらに彼女は助産師と信頼関係を築き，連携を取りながら働くことを心がけていた。助産師は産褥訪問も行うが， 1 人 1 人の母児にじっくり関わって体調管理や授乳指導や乳房ケア，育児について疑問に答えている時間は十分取ることができない。
つまり，助産師は出産が無事に終了しても，その後母児が健康であるか，生活に困難や支障をきたしてないかなどアセスメントすることが難しい。そのため助産師よりも長い時間，母児の側にいて産後のケアや生活の援助をしている産褥訪問看護師が助産師と密に連携を取ることで母児の安全を守ることができるという。また彼女は，産褥
訪問看護師には母児ともに身体的変化の多い産褥
早期の異常の早期発見・対応ができる知識や能力が必要であり，そのための教育の充実が今後の課題であると考えている。
4 ．ハイリスク妊婦のためのホームモニタリン
グシステムと，ハイリスク妊婦を対象にした助産師活動1 ）Academic medical center, Amsterdam
University（AMC）：アカデミックメディカ
ルセンター，アムステルダム大学（写真６）
AMCは1983年に設立されたベッド数1002床を有する大学病院で，産科ではハイリスクをもつ妊産褥婦が対象である。近年，オランダでも出産年
齢の高齢化や体外受精後の妊娠，無痛分娩志向など多くの先進国と同様の現象がみられ，妊娠糖尿病，子宮内胎児発育遅延，妊娠高血圧症候群などの妊婦も増えていることから，病院での診察の必要性も高まっている。オランダには，AMCのよ
うな大学病院は 9 施設ある。
AMCでは，ハイリスク妊婦を対象にホームモ
ニタリングを実施している。ホームモニタリングとは，通院や入院をなるべく避けて，母親のスト107

レスを減らすことが目的で，リラックスできる自宅で胎児心拍数のモニタリングを行うことである。対象者は，ホームモニタリング基準（高血圧，子癇，子宮内胎児発育遅延，前期破水，胎児死亡の既往歴の有無や程度）等によって決定される。
このホームモニタリングシステムは1990年代から研究がはじまり，1992～1999年の調査（Monincx
et al.，2000）では，入院管理と比べ母児の予後に違いがないことが明らかになり，多くの妊婦が病院ではなくホームモニタリングを望むと報告されている。2002年にホームモニタリングシステムを導入した施設はわずか 2 施設であったが，2009
年は 9 施設，現在は30施設にも増えている。
また，
ホームモニタリング導入後，毎年30～40件あった
子癇が2011年には19件に減少したと報告している（Marianne，2012）。

写真 6

Academic medical center, Amsterdam University

モニタリングシステムは，AMCに勤務する助産師 6 人がチームになって取り組んでいる。対象妊婦には胎児心拍数を測定する装置を貸し出し，妊婦は毎日モニタリングを実施する。助産師
は， 1 日約 6 ～ 7 人の妊婦の自宅訪問を毎日行っている。方法は，助産師の訪問時間に合わせ，自宅にて妊婦自身がモニタリングを開始する。約30分間装着し，助産師がモニタリング結果である
CTG（cardiotocogram：胎児心拍数陣痛図）を確認して終了する。その後，CTGをスキャンしてメールで病院に送信するというものである。そのCTGを基に助産師と産科医と相談し，今後のケア方針を決定していく。
ホームモニタリングの利点は，母児の健康管理を行いながら，入院することによる妊婦のストレスを避け，リラックスして自宅で日常生活をおくれることである。さらに，通院や入院に比べ経費も削減できる。しかしながら，重要なことはホームモニタリングには妊婦の自己責任が要求されることである。つまり，ホームモニタリングは医師の診断のもと実施されているが，最終的には妊婦がホームモニタリングのメリット・デメリットを理解した上で実施するかどうか自己決定する必要
がある。

Ⅳ．考察
オランダにおける助産師活動の視察を踏まえて，妊産婦のセルフマネージメントを支えるケアと助産師の自律について，日本の周産期システムや助産師活動と比較しながら考察する。
1 ．妊産婦のセルフマネージメントを支えるケア
オランダの女性は，妊娠するとまず地域の助産師の診察を受け，助産師かホームドクターもしくは産科医などのうちどこで出産するかを妊婦自身が選んでいる。助産師を選択した妊婦は，自宅出
産か外来出産など自分が希望する出産場所も選ぶことができる。そして，妊婦は妊娠初期から担当
助産師とじっくりと関わり，助産師とともに自分らしい出産を作り上げていく。このことからオランダの女性は，自分の健康を守るように出産も自分で選択するという認識が強いといえる。日本では，妊婦に病院選択の理由をたずねると，「家から一番近かったから」「とりあえず大きな病院で産めば何かあっても大丈夫だと言われたから」な
ど，主体的な意識は少ない。大田（2012）も日本の女性の出産に対する意識について「お任せ的な意識が強いことは否めない」と述べている。しかし，日本の場合，地域で働く助産師が大変少ない
ことや出産場所の集約化で出産場所を選択できな
いといった状況も関連している。また妊婦健診時も，妊婦が 1 人で診察に来ることの多い日本に比べ，オランダでは夫や家族と一緒に健診に訪れるのが一般的で，ここにも出産に対する認識の違いが表れている。
また，ハイリスク妊婦のホームモニタリングも妊婦のセルフマネージメントを支え，その意識を高めるシステムである。これによりハイリスク妊婦であっても妊娠期を自宅で過ごすことで胎児の成長を家族と見守ることができる。さらに自身の安心にもつながるとともに，それぞれの家族役割も遂行できると考える。また，医療者にとってもホームモニタリングを導入することで病院の入院患者数が減り，仕事の効率化も期待できる。今後，
ホームモニタリングシステムの継続には，医師による妊婦への十分なインフォームドコンセントに

108

加え，自宅訪問する助産師の判断能力の向上，緊急時の対応システムの充実など医療者の果たす役割は大きいと考える。
産褥訪問看護師による訪問看護も妊産婦のセル
フマネージメントを支えるケアである。産褥訪問
看護制度の特徴は，マニュアル的な支援ではな
く，褥婦が産褥訪問看護師を選択し，そして訪問時間も支援内容も決定することができる。産褥訪
問看護師からは，母児の個別的な看護ケアに加え，今後母親がセルフマネージメントすることを前提に指導を受けることができる。これは，これまで自宅出産が主流であったオランダ独自のシステムであるといえる。また，保険の中に訪問看護料もすべて含まれていることも，安心して制度を利用できる要因でもある。このように育児支援が国として制度化されている点は日本に取り入れる
メリットは大きいと考える。日本の場合，褥婦は産後 3 ～ 4 日間の入院中に，授乳方法，沐浴，育児方法など様々なことを指導されて退院する。病院で受ける指導はごく一般的なことが多く，個人の生活スタイルに適応していないために自宅に帰ってから疑問や不安が生じ，継続的な育児サポートが受けられないために孤立する母児が増えている。確かに日本にも，オランダの産褥訪問看護に似た助産師による産褥訪問や助産所での産褥入院はある。しかし，日本には788施設の助産所しかなく（母子保健の主なる統計，2012）地域で働く助産師が少ないことに加え，別途料金が必要になるため利用者は少ない。オランダの産褥訪問看護制度は理想的な制度ではあるが，オランダと日本では日常生活の価値観に違いがあり，産褥訪
問看護をそのまま日本に取り入れることは難しい。オランダ人はことのほか開放的であるのに対して，日本人は特に自分の家の中に他者が入ってくることに抵抗を示す人が多く閉鎖的である。そのため，この制度を導入するにあたっても日本人の価値観に合わせたシステムについて見直す必要があるだろう。
2 ．助産師の自律
日本の産科医療は急激な勢いで医師不足により産科病棟閉鎖という事態が生じており，妊産婦にとって出産場所が生活圏内になくなるなどといった現状を引き起こしている。この解決策の一つとして正常妊産婦については助産師が健診や保健指導を行い，分娩・産褥まで一貫したケアを行うことの有益性を活かした働き方が求められている。
「産婦人科診療ガイドライン 産科編2011」では，各施設において予め医師と助産師が協議して策定した基準でLow risk妊娠・分娩と判断された妊婦・褥婦については「助産師主導院内助産システ
ム」で取り扱いできると明記されている。しかしながら，実際に助産師主導の病院は少ない。
また，
会陰縫合や薬剤の処方・投与も助産師の責任だけでは行えないなど限られた業務範囲によって，まだまだ助産師の能力が十分に発揮されていないのが現状である。
今回視察したグループ開業助産所の助産師は，助産師本来の役割である正常妊婦の初回の妊婦健診から保健指導，分娩介助，産褥訪問に至るまで一連のケアを自律して担っていた。その背景には，オランダ独自の自宅出産が優遇される保険制度がある。出産にかかる全ての費用は保険でまかなわれるため，女性は助産師による自宅出産を選択する傾向にある。これは，オランダの助産師が今なお本来の役割を担いながら活躍できる一因である。
また，助産師の自律には明確な業務範囲の区分と他職種との連携が影響している。オランダの助
産師は妊娠経過中に合併症が発生した場合など
は，助産師は産科適応リストに基づいて適切にリスク選定を行い，適切な時期に産科医へ紹介することになっている。つまり，正常分娩は助産師，異常分娩は産科医であると，業務上明確に区分されている。助産師及びホームドクターから産科医へ紹介された事例を調査した研究（AmelinkVerdurg et al.，2008）によると，全紹介事例のうち胎児心拍数の低下や出産後の大出血など緊急の処置を要する事例は11.2％で，73.6％は緊急性の低い事例であった。この結果は，助産師の迅速な判断と対応能力の高さを示している。安全な出産を行うために，助産師は健康増進のための援助だけでなく，迅速にリスクを見つけ出す能力も必要である。助産師は産科医との良好な連携を持つことが仕事をする上で重要となってくる。その他，妊娠期には産科エコー技師，産褥期には産褥
訪問看護師と連携し，母児の健康状態を把握している。つまり，オランダの助産師は明確な業務範囲の区分と他職種との連携によって自律しているといえる。奥山（2009）も，助産師が行うものとその他の職種が対応できるものとに仕事を分担することで，助産師はより分娩中のケア等に専念することができると述べている。
このような助産師の自律した活動が展開されている点で，オランダの周産期システムは大変評価が高い。しかし，大切なことは日本には独自の文

109化や価値観があるため，単にオランダの周産期システムや助産師活動をまねるだけではいけない。
日本でも周産期医療において助産師の果たす役割が期待され，院内助産院や助産外来など活躍できる場が広がり，助産師独立型として助産師が主体的に運営している施設もある。一方，医師と協働することで妊婦健診の一部を行うだけで保健指導だけに限られている病院も多くある。助産師が本来果たすべき役割を意識して取り組むことで，本来の助産師業務の遂行につながる（社団法人日本
看護協会，2006）ことから，まずは助産師が正常妊娠の健診から分娩・産褥まで通して自律して担える日本独自の周産期システムを検討する必要があると考える。
謝辞
今回の視察では，Verloskundigen Amsterdam，Verloskundigen praktijk Vondelpark, Academic
medical centerの皆様に，実際のケア場面の見学やシステムの説明等を丁寧にしていただき大変貴重な経験となった。また，この視察が実現できた
背景には，産褥専門看護師の小出久美氏，アムス
テル大学のDr.Rineke Van Daalen氏の多大なるご協力のもと実現した。皆様に心から深く感謝する。
本視察は，平成24年度JSPS科研費23660077挑戦的萌芽研究，研究代表者：町浦美智子「分娩介助技術としてのハンズオフ手法の実態と根拠に基づく会陰保護の再検討」の助成を受けて実施した。

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大阪府立大学看護学部紀要 19巻１号, 2013

資料

米国における看護学教育のインストラクショナル
デザインに関するフィールドスタディ
A field study on the instructional design of nursing
education in the United States of America
細田

泰子１）

Yasuko HOSODA
キーワード：看護学教育，インストラクショナルデザイン，フィールドスタディ
Keywords: nursing education, instructional design, field study

Ⅰ．はじめにわが国の看護系大学は，1992年の「看護師等の人材確保の促進に関する法律」の施行等を契機に急速に増加し，1991年度には11校であったが2012年度には203校に達している。近年の保健医療をめぐる社会状況の変化のなかで，学士課程における看護系人材養成の現状として，「学士力の確保に向けた課題」や「看護実践能力の養成における課題」が指摘されている（大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会，2011）。大学における看護学教育では，専門分野の枠を越えて活用できるコンピテンシーの開発に向けて，学生の状況や学習環境などを多角的に考慮しながら検討することが求められている。コンピテンシー
は，人材に備わる根源的な特性であり，さまざ
まな状況を超えて，かなり長期間にわたり，一貫性をもって示される行動や思考の方法である（Spencer et al., 1993）。
このような国内の看護学教育を取り巻く状況は，
米国のオレゴン州のヘルスケア環境における人材育
成のニーズと共通するものが見られる。オレゴン州の高齢化と多種多様な人々をケアする看護師の不足を解決するため，オレゴン看護教育コンソーシアム（Oregon Consortium for Nursing Education：以下，OCNEとする）が 8 つのコミュニティカレッ
受付日：2012年９月28日 受理日：2012年12月５日
１）大阪府立大学 看護学部

ジとOregon Health & Science University（以下，OHSUとする）の看護学部の 5 つのキャンパスによって設立された。州全体にわたる教育機関の連携により，オレゴン州の学士課程と準学士課程の卒業者数は，2001年の696名から2010年の1,421
名にまで増えた（Oregon Healthcare Workforce
Institute, 2010）。OCNEでは，コンピテンシーに基づくカリキュラムを開発し，それを13の提携校で運用している。OCNEカリキュラムを具体性のあるものにするために，教員は教育原理に基づいた詳細なコース計画とシラバス，推奨内容，ケー
ススタディ，シミュレーションのシナリオ，他の教材を開発している。それらはWebベースの学
習管理システムを通して提携校で共有され，教員のインストラクショナルデザインに要する時間の節減にもつながっている（Tanner et al., 2008）。
インストラクショナルデザインが米国で提唱され始めたのは，1970年代であり，この言葉には教
育設計をはじめとする様々な和訳があてられ，教育工学の分野で包括的な概念として広く用いられてきた。経済産業省（2003）の定義によると，インストラクショナルデザインとは教育の真のニー
ズ充足のために学習の効果・効率・魅力向上を図る方法論である。欧米では実践重視と説明責任への要求からインストラクショナルデザインのシス
テム的な考え方が受け入れやすかったが，日本で112は2000年以降，eラーニングの普及とともにようやくインストラクショナルデザインが注目されてきたところである（内田ら, 2005）。OCNEでは，
カリキュラムの開発・実施・評価を重視し，シミュレーション，臨床実習，オンラインコース等
におけるインストラクショナルデザインが効果的なものになるように検討を重ねている。
今回，OCNEという米国でも新しいプログラム（Benner et al., 2010）の開発を推進してきたOHSUにおいて教育・学習活動に関するフィール
ドスタディの機会を得たので，その結果を報告する。それは今後の看護学教育のインストラクショ
ナルデザインを検討するための参考資料になると考える。

Ⅱ．フィールドスタディの目的
米国における臨床教育の新しいモデル（Gubrud
et al., 2009）を概観し，現地における教育・学習
活動への参加観察，関係資料の収集，キーイン
フォマントへのインタビューを通して，看護学教育におけるインストラクショナルデザインを探究
する。

Ⅲ．方法
2011年 8 月～12月の期間に，OHSUにおけるシ
ミュレーション，臨床実習，オンラインコースの参加観察を行い，関係資料の収集，キーインフォ
マントへのインタビューを実施した。OCNEの運営推進に携わる教員からこのプログラムの説明を受け，文献や資料を得た。それらの情報を用いてフィールドノートを作成し，インストラクショナ
ルデザインのリソースとなる知見を整理し，概要を把握した。情報の収集は，担当責任者の許可が得られた範囲とし，OHSUの教育・学習活動の妨げとなる介入をしないように行った。

Ⅳ．オレゴン看護教育コンソーシアムの臨床教育モデル
OCNEはOregon Nursing Leadership Councilの戦略計画（Gubrud-Howe et al., 2003）の一部
として，急速に変化するヘルスケア環境のなかで効果的に機能することができる「新しいナース」の必要性を受けて企画された。OCNEでは，
OHSUと州内のコミュニティカレッジを含む13
キャンパスのパートナーシップにおいて教育資源の有効活用を行い（Tanner et al., 2008），急速に変化するヘルスケアニーズに取り組むため，コン
ピテンシーに基づくカリキュラムを提携校に提供している。このカリキュラムでは，「新しいナース」を説明する10のコアコンピテンシーを明らかにした。そのコアコンピテンシーは，ナースとし て「 臨 床 判 断（clinical judgment）」（Tanner,
2006; Benner et al., 2009）とクリティカルシンキ
ング，エビデンスに基づく実践，関係中心のケ
ア，学際的協力，リーダーシップ，健康増進と慢性疾患の管理に向けた個人と家族のセルフケア
実践の支援，介護者の教育，委任，監督に熟達する必要性に取り組む（Oregon Consortium for
Nursing Education）ことを指している。OCNEのコアコンピテンシーは，Institute of Medicineが示したヘルスケア専門職の 5 つのコアコンピテ
ンシー（Greiner et al., 2003）に整合することが明らかにされている（Ross et al., 2009）。
OCNEの臨床教育モデルは伝統的思考に挑むもので，教室，演習室，臨床の場を問わず，文脈的学習と概念的学習を効果的に統合するようにデザインされている。学生がナースのように考え，感じ，行動することができるように，カリキュラムのなかで実際の臨床状況を模した学習活動が創出されている（Gubrud et al., 2009）。このモデルは，
コースの目標を達成するために学習活動を計画して実施し，学生の学習ニーズと発達のレベルだけでなく，学習環境の複雑性やさまざまな機会を考慮している（Gubrud-Howe et al., 2008）。OCNEの臨床教育モデルの要素は，以下に示した5つの学習経験のタイプからなる。
1 ． 概念に基づく経験（ C o n c e p t - B a s e dExperiences）は，パターン認知を学ぶ学生を支援するためにデザインされている。同じ問題をもつクライエントに何度も出会うことにより，学生は特定の概念，症状，疾患，健康問題に関するパ
ターンを認知できるようになる。この要素を示す
特徴は，実際の臨床学習環境において学生が数人のクライエントと関わることで，身近にある概念や問題を吟味することにある。学生は実際の臨床状況のなかでアセスメントのデータを収集し，組織化し，分析することで個々のクライエント間の所見を比較対照する（Gubrud et al., 2009）。その焦点は，特定の概念に関する学習成果であり，ケ
アの成果には責任が課されない（Gubrud-Howeet al., 2008）。
2 . ケースに基づく経験（ C a s e - B a s e d113Experiences）は，学生に実践のなかで出会うよ
うな信憑性のある臨床問題を提示し，クライエン
ト事例を通してナースのように考える学習機会を与える。それは教員が考案したケースあるいはコンピュータを使ったケースに関するディスカッ
ションだけではなく，人体シミュレータ，模擬患者，ロールプレイングを用いた高，中，低フィデ
リティの環境を用いる多様なシミュレーションを含んでいる（Oregon Consortium for Nursing
Education）。またシミュレーションでは，医師，
薬剤師，他の医療従事者とのチームのコミュニ
ケーションを発展させ，彼らと協働的に学ぶ機会を提供する（Gubrud et al., 2009）。
3 ．介入技能に基づく経験（Intervention-SkillBased Experiences）は，看護実践のknow-howとknow-whyの力を形成することになる（Benner
et al., 2009）。技能に基づく経験は，看護演習室
で導入され，反復的な実践を盛り込んでいる。これらの経験には，精神運動技能だけではなく，コミュニケーション，教育，アドボカシー，動機づ
けにかかわるインタビューや保健指導を含んでいる。また，介入技能に基づく経験には，資格をもたない補助者への委任や指導といったリーダー
シップ活動を要する対人関係の能力も包含している（Gubrud et al., 2009）。学生の能力レベルが向上してきたら，その技能をケースに基づく経験に統合することで複雑性が加えられ，学生は臨床判断を行う機会を得るのである（Gubrud-Howe etal., 2008）。
4 ．直接焦点を合わせたクライエントケアの経験（Direct-Focused Client Care Experiences）
は，学生が看護ケアを提供し，患者との関係を形成する経験を得られるようにする。フォーカス
した患者ケアは，伝統的なトータルな患者ケアとは異なり，コースの目標を達成する活動を行い，治療者としての自意識を高めることを含んでいる。学生は疾患，症状，治療に対するクライエ
ントの個別的な反応がわかるようになり，ケア状
況の顕著な特徴に気づくことができるようになる。また学生は，いかに組織的文脈のなかでケアが提供されるのか，いかにクライエントの入院中のケアが組み立てられるのかといった実践的知識を学び（Gubrud et al., 2009），個人のためにケア
リングの倫理を統合できるようになる（Oregon
Consortium for Nursing Education）。
5 ．統合的経験（Integrative Experiences）は，実際の臨床実践の状況のなかに既習のすべての要素を適用する機会を提供し，実践へのトランジ

ションをはじめることを目指す。学生は特定のクライエントを割り当てられるのではなく，ナースと協働し，そのナースの指導のもとでクライエン
トにケアを提供する。クライエントをケアしながら，学生は知識，臨床判断，コンピテンシーの統合を行い，特定の組織環境のなかで示されるナースの役割を学ぶのである（Oregon Consortium
for Nursing Education）。優れた統合実習の特徴
は，学生が看護の現場の規則，基準，文化，インフラストラクチャーを経験し，以前に学んだことを統合しながら，組織的文脈のなかで看護を実践する機会をもつことである（Gubrud et al.,2009）。

Ⅴ．Oregon Health & Science Universityの看護学教育におけるインストラク
ショナルデザイン
1 ．シミュレーション
OHSUのシミュレーション・臨床学習センター（Simulation & Clinical Learning Center： 以 下
SCLCとする）（写真1）は，看護学部と医学部の共同構想のもとで開発された。SCLCの高フィデ
リティの環境は，革新的で有意義な学習経験を生
み出す最先端のマネキンや装置，模擬患者の活用を特徴としている。この施設は，ヘルスケアの専
門職種間のチーム医療を学ぶ場ともなっている。
Oregon Simulation Allianceは2003年に設立され，ヘルスケアにおける患者ケアの改善と安全の向上を目的に質の高いシミュレーション訓練を提供するため，州全体で教育機関を超えて協力し合っている。シミュレーションとディブリーフィング
は，学生に学際的な環境のなかで専門的知識を示す行動，推論，判断を経験させるために用いられる（McGuire-Sessions et al., 2010）。

写真１

Simulation & Clinical Learning Center

114

SCLCでは，Tanner（2006）が示した臨床判断モデルに基づき，シミュレーションを用いて実践に近い状況を設定し，ナースのような臨床判断が行えるように訓練する。そのため，専任の教員がシミュレーションのシナリオの開発，プログラムの企画，指導と評価を行っている。シナリオの開発は，学生のクリティカルシンキングと意思決定のスキルを活用できるように，新しい技術と知識の統合を目指している（Carver et al., 2010）。施設内には，シミュレーションルームとコントロー
ルルームがあり，互いに隣接している。シミュ
レーションの様子は，両方の部屋の間にあるマ
ジックミラー越しに確認することができるだけでなく，シミュレーションルームに多角的に設置されたカメラで撮影され，コントロールルームのモ
ニターで見ることができる（写真 2 ）。高フィデ
リティのマネキンは，コントロールルームのコン
ピュータに連結し，インストラクターが行う入力に応じた反応を起こすことができる。

写真２ コントロールルームからみたシミュレーションの様子

筆者が観察したシミュレーションのうち興味深かったものは，ティーンの模擬患者に対するHEEADSSS（Home environment, Educationand employment, Eating, peer-related Activities,
Drugs, Sexuality, Suicide/depression, and Safety
from injury and violence）（Goldenring et al.,2004）のインタビューと，終末期の患者とそのパートナーを演じる模擬患者とマネキンを用いた
End of Lifeのケアであった。SCLCには，模擬患者用にさまざまな種類の衣装やかつらが置かれており，シナリオの設定に応じた患者を演じることができる。また，シミュレーションルームも学校の面談室，家庭のリビング，病室の一場面を構成することができるようにインテリアや医療機器なども実際に近いものを使用している。学生は 2 ～3 名が 1 組でシミュレーションを行い，インスト
ラクターはコントロールルームから模擬患者に指示を送り，マネキンの反応（バイタルサインズなど）をコントロールしている。他の学生たちは，
ディブリーフィングルームでシミュレーションの様子を観察し，各組の学生のシミュレーションが終了すると，教員を交えてディブリーフィングを行う。ここで学生はシミュレーションにおける実践を振り返り，その意味や課題を明らかにする。
SCLCの管理者へのインタビューから得られた
概要は，以下の通りである。シミュレーションの教員とスタッフは，OCNEカリキュラムの重要な一翼として，オレゴン州全体でチームを形成している。SCLC が2003年に設立された当初は3名のメンバーであったが，現在はオレゴン州全体で20名以上のメンバーがいる。またSCLCの教員は，Simulation Innovation Resource Center of the
National League for Nursingの構築にも加わっている。技術トレーニングと高フィデリティのシ
ミュレーションは，看護学部のカリキュラムのす
べての段階を通して行われている。教育的モダリティとしてのシミュレーションは，マネキンだけ
ではなく，多数のよく練られたシナリオが必要である。この教育方法では，学生同士で学び合うことを重視している。
2 ．臨床実習
OCNEの臨床教育モデルを用いた看護プログラ
ムでは，ナースが実践する臨床現場で学生の実習を行っている。このモデルでは，学生 8 ～ 9 名の実習グループに1名の臨床教員がつき，学生が実際の状況のなかで価値ある体験ができるように教員は責任をもつのである（Tanner et al., 2008）。

写真 3

OHSU Hospital と Kohler Pavilion

筆者は臨床教員のシャドーイングを行った。
シ ャ ド ー イ ン グ で は，OHSUのKohler Pavilion（写真 3 ）にあるAdult Oncology病棟で行われた看護学部 3 年次生の「Nursing in Acute Care II
and End-of-Life Care Practicum」を担当する教115

員のパワフルで温かみがある指導に注目した。この実習は 9 単位のコースで，週 2 日ずつ 9 週間の実習を行い，10週目に評価というスケジュールになっている。学生は配置されたグループによって，OHSU病院，Kohler Pavilion，Doernbecher小児病院，Providence Portland医療センターで実習を行う。また実習期間に 3 回，SCLCでシミュ
レーションのセッションが組まれている。このコースの2011年のシラバスでは，目標，コンピテ
ンシー，成果として， 1 ）年齢，発達的および文化的に適切なコミュニケーション技術を活用し，エビデンスに基づくアセスメントを行う， 2 ）ダイナミックに，クライエントと家族の変化するニーズに対して，エビデンスに基づき，個々に応じた発達的に適切な介入を講じる， 3 ）安楽と症状の管理を行うためにヘルスケアチームメンバーと協働する， 4 ）クライエント，家族，ヘルスケ
アチームメンバーと協力して退院計画を立てる，
5 ）急性疾患をもつクライエントのケアリングの経験を省察する，これらの 5 つができるようになることが挙げられている。

写真４

病棟における実習指導の様子

臨床実習は7：00から開始となり，病棟スタッ
フの朝会に参加し，終了後に病棟内の教育室でプ
レカンファレンスを持ち，その日の実習計画を教員と学生達で確認し，議論を交わしていた。午前中，学生は患者にメディケーションを中心とする援助を行い，教員は病棟内をラウンドしながら，個々の学生と状況や問題を共有し合い，質問を学生に投げかけ，議論し，励ますように指導していた（写真 4 ）。実習の当初は学生 2 名が 1 組のペアで行動し，週数を重ねると個別に実践を行うよ
うになっていた。教員は学生の指導だけでなく，
医療スタッフとのコミュニケーションを積極的にとっていた。病室のベッドサイドには端末が設置されており，処置を行う際には，ここから指示や情報を確認できるようになっている。また病棟の廊下にも数ヶ所，端末が設置されているスペースがあり，学生やスタッフはここで患者の情報を収集し，入力することができる。午後からはケアを継続したり，教員や他の専門職から臨床講義を受けたり，個別指導を行うなど，教員が日々の実習
内容を調整するということであった。14：00からのポストカンファレンスのなかでディブリーフィングを行い，15：00に実習終了となっていた。その後，学生の実習記録の指導を行うこともあった。
OHSU看 護 学 部 の 臨 床 実 習 で 共 通 し て 用 いる「 臨 床 判 断 ワ ー ク シ ー ト 」 は， 以 下 の 4 つ
か ら 構 成 さ れ て い る。 こ の シ ー ト に は， 1 ）Background：患者の背景（年齢，性別，診断，既往歴，現病歴，発達段階，文化的背景，生活状
況など）， 3 つの優先順位の高い看護問題など，
2 ）Medications：薬物，目的，副作用，看護関連事項など， 3 ）Assessment：神経系，心呼吸系，消化器系，栄養，排出，関連のある検査値，皮膚，感染，創傷，痛み，障害，安全，安楽，清潔，心理社会，退院／教育，地域資源など，4）Response/Reflection：対応，行為の中のリフレ
クション，行為についてのリフレクションといった具体的な取り組むべき内容が示されている。
OHSUの臨床教員へのインタビューから得られた概要は，以下の通りである。伝統的なカリキュ
ラムでは精神運動技能を実践することに焦点を合わせるのに対し，OCNEカリキュラムの利点は，患者の問題を見つけ，臨床判断の概念を理解することに多くの時間を費やすことにより，学生がナースのように考えるようになる。またOCNEは，学生が学び，彼らの経験を共有するリフレクショ
ンを長時間行っている。伝統的モデルとの比較か
ら，OCNEカリキュラムは，患者中心のケア，エビデンスに基づく実践，他のヘルスケア提供者の役割を学ぶ学際的な機会を重視している。それら
はOCNEカリキュラムで学ぶ学生に多くの利益と強みをもたらす。しかしながら，伝統的な教育方法の一部を重用する教員にとっては，OCNEへの移行が難しいことは課題となっている。
3 ．オンラインコース
OHSUで は，Sakaiと い う 名 前 の オ ン ラ イ ン
コース管理システムを用いており，教材の配布，
アナウンス，課題の提出，協調的なワークスペー
スの提供を行っている。オンラインコースは，どこからでも，いつでもアクセス可能で，インスト

116

ラクターのレクチャーを見たり，コース参加者間の議論に参加したり，学友とグループプロジェク
トを行うことができる。しかしながら，このオンラインコースは，キャンパスに通学するのではな
く，遠隔の環境で学ぶことになるため，学習者の能動性やモチベーションの維持が重要となる。
筆者はOHSU大学院のオンラインコースである「Curriculum and Instruction in Nursing」にAssociateとして参加した。これは修士課程と博士課程の学生を対象とする履修期間が10週間の3単位のコースであり，オンラインの授業以外に
OHSU看護学部のポートランドキャンパス（写真 5 ）で 1 日の集中授業がある。このコースでは，OCNEで示されたパフォーマンスに基づくカ
リキュラムを用いて， 1 単元のインストラクショ
ンを開発することを成果とし，いかに学びが専門
職のプログラムのなかで生じるのかをデザインの考慮すべきこととして重視している。定期的にイ
ンストラクターからSakaiの個人のワークスペー
スとメールにアナウンスが届き，ほとんど毎週 2
つの課題の提出が求められる。学生は指定された書籍や論文を読み，ビデオを見て，それらの内容を踏まえてSakaiを通してスレッドをフォーラムに投稿する。それに対し，コース参加者の学生や教員は，随時それぞれの質問やコメントを返信する。それらの内容について，投稿者あるいは他の参加者からさらに返信があり，フォーラム上で議論が継続される。

とルーブリックを用いた評価を行っていた。このコースで用いられたルーブリックは，ミニレク
チャーの教授，ケーススタディのプレゼンテー
ション，モジュールの評価の 3 種類であった。これらのルーブリックでは，縦軸にそれぞれに必要な成果の観点を置き，横軸には模範，熟練，初級の区分により観点別に到達レベルを明らかにしていた。最後には，コース参加者からの評価を踏まえて修正したモジュールをフォーラムに投稿し，このコースを通したリフレクションを行っていた。
このコースのインストラクターは，OCNEカリ
キュラムの開発を主導している。インストラク
ターへのインタビューから得られた概要は，以下の通りである。
このコースは非常に興味深かった。
オンラインコースでは，インストラクターはス
レッドを読み，その返答に多くの時間を費やしている。OCNEで直面した課題は，このカリキュラ
ムを実施する前にコンピテンシーと組織や教員の開発を行うことであった。
伝統的モデルと違って，
OCNEは概念に基づくコンピテンシーを用い，エビデンスに基づく実践から開発し，慢性疾患により比重を置き，他の看護領域に費やす実習時間を減らしている。したがって，この変化の賛否両
論は専門職間にまだ残っている。ファカルティ・
ディベロップメントに関して，13キャンパスから教員メンバー（各キャンパスから 2 名）が 2 年間，
毎月 2 回集まり，OCNEの理解を深めた。その結果，彼らは知識を共有し，2006年からOCNEカリ
キュラムを実施することができた。
しかしながら，
彼らは伝統的なプログラムから新たに移ってきた
学生や教員にOCNEカリキュラムの概念を十分に理解してもらう難しさがまだあることを実感して
いる。

Ⅵ．考察

写真５

OHSU School of Nursing

コースの概要は，最初の数週間は自己紹介や教育に関するディスカッションなどを行い，その後，モジュールという教育の構成要素（トピック，
学習目標，学習者のレベルや学習ニーズ，学習活動，評価方法など）を作成し，互いに検討しながら改良し，完成させていた。対面の授業の際に，それぞれのモジュールに関するミニレクチャーを行い，レクチャー実施者に対するフィードバック

本稿では，看護学教育のインストラクショナル
デザインを探究するため，OCNEの臨床教育モデ
ルを概観し，このプログラムの中核を担うOHSUのシミュレーション，臨床実習，オンラインコー
スにおける実際の教育的な取り組みやキーイン
フォマントから得られた知見を明らかにした。これらの知見を日本の看護学教育のインストラク
ショナルデザインに活用することができるかどうか，その可能性や課題を明らかにしたい。
OCNEの開発の背景は，米国における看護師の不足（Buerhaus et al., 2006）とヘルスケア環境

117の変化が生じていることや，大学教員，実習先，教室の不足があり， 4 年制大学レベルの看護学教育のニーズに対応できる教育プログラムが求められていることにあった（Benner et al., 2010）。このような状況下，OCNEは州全体にわたるコン
ソーシアムに参加している教育機関のカリキュラ
ム連結に基づいて，コミュニティカレッジから学士課程にスムーズに移行することができるプログ
ラムを構築した（Tanner et al., 2008; Benner etal., 2010）。日本でも看護師の不足は深刻であり，2010年に看護基礎教育の 4 年制大学化を喫緊の課題として，日本看護協会より文部科学省に要望が提出されている（日本看護協会）。日米の看護学
教育では，共通の課題とニーズをもっていることが伺える。また国内の看護基礎教育の連携に関しては，短期大学や専門学校を卒業後に大学に編入学する制度はあるが，大学が提携校をもちカリキュラムを共有するにはさまざまな取り組むべき課題があると考えられる。
OCNEカリキュラムではコアコンピテンシーを共有し，新しいナース像を明らかにすることを重視している。新しいナースのための臨床教育モデ
ルでは，学生がナースのように考えることを学ぶ
ために臨床判断（Tanner, 2006）をキー概念として用い，複数の教授法がプログラムのなかで効果的に結びつけられている。この新しいプログラムの価値観は，米国の看護教育者によって高く評価されている（Benner et al., 2010）。日本では，大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会（2011）より， 5 つの能力群と20の看護実践能
力が「学士課程教育においてコアとなる看護実践
能力と卒業時到達目標」として示された。学士課
程における看護学教育の質保証の観点から，コア
コンピテンシーを策定し，広く社会に向けて発信することは重要であり，学生自身も期待される学
習成果を明確にすることができると考える。
OCNEのなかで開発された理論が，シミュレー
ション，臨床実習，オンラインコースにおいて実際にどのように実践されているのか，概観することができた。当初，シミュレーションはテクノロ
ジーを駆使したシステムを用いる技術演習にすぎないのではないかと考えていたが，実際には臨床判断を重視した教育方略が駆使されていた。
SCLCでは高フィデリティの環境が整備されていたが，実践に近い状況で判断が行えるようにシナリオが作成され，模擬患者が演じるストーリーラ
インが組み立てられていた。専任の教員は，シミュレーションの実践を支援し，多角的にモニタリングを行い，ディブリーフィングにて学習者中
心の学びを促進している。重要なのはディブリー
フィングであり，学生の実践のリフレクションを通して，うまくいかなかった時にはその状況要因に気づくことができるように支援され，学びを深め意味づけていた。またSCLCでは，多様な臨床問題に取り組む機会を提供するだけではなく，
Institute of Medicineが提唱したヘルスケア専門
職のコアコンピテンシー（Greiner et al., 2003）のひとつである学際的なチームワークを学ぶ場となっていた。日本でもシミュレーションを取り入れた教育を行う施設が増えている。高フィデリ
ティのシミュレーションを導入する施設の増加に伴い，教育課程におけるシミュレーションの活用，シナリオの開発，ファカルティ・ディベロッ
プメントが必要になると考えられる。2002年の新卒看護師の看護基本技術に関する実態調査（日本看護協会）によると，「入職時に一人でできると認識している技術」は103項目のうち 4 項目と少なく，看護学実習では診療に伴う援助技術を経験することは難しいため，このような教育的モダリ
ティを取り入れることは学習経験の幅を広げるた
めには効果的であると考えられる。
臨床実習では，直接的なクライエントケアや学びの統合を行うことになるが，それはOCNEの臨
床教育モデルにおける重要な学習経験の要素を構成している。OCNEでは，臨床と教育機関のパー
トナーシップのもとで，両者が実習グループの学
習成果に責任をもつようになっている（Gubrud
et al., 2009）。学生と臨床教員はコースの成果に焦点をあてた実践を行い，ディブリーフィングを重視していた。OHSUでは，具体的な行動目標を示すのではなく，目標としてそのコースで要求するコンピテンシーや成果を明示していた。日本では継続的に特定の患者を受け持ちながらトータルにケアを考えていくことが求められる場合が多い
が，OHSUでは週2日の実習スケジュールのなかで複数の病院あるいは病棟に行くこともあり，臨床ではフィジカルアセスメントや診療に伴う援助技術を中心に実施していた。このような実習の様相の違いはあるが，OCNEの臨床教育モデルに示された要素と日本の実習における学習経験とは多くの共通性が認められると考える。
シミュレーションや臨床実習などの実地の学習とは異なり，OHSUのオンラインコースはキャン
パスから遠隔の学生には有効な教育システムであり，インターネット環境があれば場所や時間を問わずコースに参加することができる。コース参加

118

者の特性（例えば，仕事や家庭の状況，英語が母語ではない学習者，学習スタイルの好み）によっては，対面型の授業より効果的に学べる可能性もあると考える。学生同士のディスカッションや教員からのレスポンスなどのインターラクティブなやり取りが可視化され，学びのプロセスを振り返ることも容易である。今回，参加観察したコース
は，大学院生が対象で10名未満の履修であり，互いのモジュールをレビューするなど，効果的な学
び合いができていることが伺われた。しかしながら，コースを履修する人数が多すぎると，互いの課題をレビューし，それぞれのスレッドの内容を読み，質問やコメントを返すには限界があると考えられるので，学生間のインターラクティブ性は低下する可能性があると推察される。また，対面授業とは異なるコースデザインの開発が必要であり，オンラインでの効果的な学習コンテンツの検討，ディスカッションのモニタリングとレスポン
ス，参加者の要望やドロップアウトへの対応などの課題もあることが伺われた。すでに日本の大学院においても，専門看護師の教育課程に関するオンラインコースが開講されており（看護卒後教育によるMid-level provider育成と医療提供イノ
ベーション），オンラインの教育システムが国内でも普及していく可能性がある。オンラインを用いた教育では，システムの整備というハード面の課題もあるが，オンラインと対面の授業のブレン
ドを含むコースデザインをいかに行うのかというソフト面の課題を検討することも重要である。
OHSUの教育評価では，ルーブリックを用いた評価が研究され（Lasater, 2007），教育・学習活動のなかで効果的に用いられていた。ルーブリッ
クは，シミュレーション，実習，レクチャーなど，学習者のパフォーマンス評価を行うに際して，客観性をもち具体的にレベルを明示することになる。その結果を形成的評価に用いれば，目標とするレベルとの格差を埋めるためにどのような学習が必要なのか明確にすることができる。日本
では，多くの教育機関でルーブリックを用いた教育評価が広く行われている。看護学教育では，パフォーマンスを伴う学習が多いので，ルーブリッ
クの作成とその活用はコンピテンシーを明確にし，その熟達の程度を明らかにするためにも有効なものであると考えられる。
これらのOHSUの教育・学習活動の参加観察を通して，新しい教育方法の導入ということだけではなく，理論と実践のリンケージを含め，インス
トラクショナルデザインが重視されていることが明らかになった。
謝辞
フィールドスタディにご協力いただいたOHSUの教員，学生，関係各位に深く感謝いたします。
また，参加観察のために調整してくれたSenior
Associate Dean for Education and Statewide
ProgramsのDr. Paula Gubrudには，特別の感謝をここに記しておきたい。
なお本稿は，平成23年度大阪府立大学在外研究員派遣事業による在外研究の成果の一部である。
この機会を与えてくれた本学の皆様に心より感謝いたします。

文献
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121

大阪府立大学看護学部紀要投稿要領
1 ．紀要について
1 ）本学部の紀要の名称を「大阪府立大学看護学類紀要」（Journal of School of Nursing
Osaka Prefecture University）とする。
2 ）紀要は年１回発行する。
3 ）紀要は学内に配するのみならず，他大学・研究機関等に寄贈する。
4 ）紀要の編集は，紀要委員会が行う。
2 ．投稿資格
原稿の第一著者は本学部の教員・非常勤講師，大学院生および大学院修了者（看護学研究科）で紀要委員会が認めたものとする。
3 ．原稿の種類
1 ）原稿の種類は，論壇，総説，原著，研究報
告，その他である。それぞれの内容は下記のとおりである。
【論壇】看護学に関連する問題や話題について，今後の方向性を指し示すような論述や提言【総説】看護学に関連する特定のテーマについて，多面的に知見な
らびに文献を検討し，総合的に概説したもの【原著】看護学に関連した研究論文のうち，独創的で，新たな知見が論理的に示されているもの【研究報告】看護学に関連した研究論文のうち，内容において原著論文に及ばないが，研究の意義があるもの【そ の 他】看護学に関連した資料，解説，
実践記録，研究ノート等で，紀要委員会が適切と認めたもの
2 ）投稿論文の内容は，他の出版物に掲載ある
いは投稿されていないものに限る。
3 ）投稿原稿の1編は本文，文献，図表を含めて以下の制限内にとどめることを原則とする。
論壇
4,000字以内
総
説 12,000字以内
原著 16,000字以内
研究報告 16,000字以内
そ の 他 12,000字以内

4 ．倫理的配慮
人および動物が対象である研究は，倫理的に配慮され，その旨が本文中に明記されなくてはならない。原則として倫理委員会の審査を受けること。
5 ．投稿手続き
1 ）印字した原稿 3 部（うち 2 部は査読のため
名前・所属・謝辞を削除する）を紀要委員会に提出する。採用決定後の最終原稿には
電子記録媒体をあわせて提出する。
2 ）原稿等を提出する際には封筒に入れ，表に原稿表紙の複写を添付する。
3 ）原稿執筆の要領は，別に定める。
6 ．原稿の受付および採否
1 ）原稿の受付日は， 5 .の投稿手続きを経た原稿が紀要委員会に提出された日とする。
2 ）査読者（原則として 2 名以上）の意見をもとに，修正を求められた原稿の著者は，内容を修正の上で，紀要委員会によって定められた期日までに再投稿する。
3 ）原稿の種類および掲載の可否についての決定は紀要委員会において行う。
4 ）著者校正は 2 回行う。校正時の加筆は原則として認めない。
7 ．原稿執筆の要領
1）
原稿は原則としてワープロソフトで作成し，A4判用紙 1 枚あたり，35文字×28行の横書きとする。
2 ）原稿には表紙を付し，表題，著者名，所属先，図表の数，希望する原稿の種類を記載する。表題，著者名は英文も併記する。著者名の右肩に 1 ）， 2 ）と番号を付け，所属先を記載する。
3 ）原稿の 2 枚目に抄録とキーワードを記載する。原著・研究報告の抄録は，和文は400
字，英文は300語以内で本文の論旨がわかるよう記述する。抄録に続いて，論文の内容を的確に表現しうるキーワード（単語または語句）を日本語と英語で 3 ～ 6 個記載する。
4 ）英文の表題および抄録はネイティブのチェックを受ける。

1225 ） 図， 表 な ど は， 1 つ ず つA4用 紙 に 配 置
し，図 1 ，表 1 （英文の場合は，Table 1,
Figure 1）などの通し番号をつけ，本文とは別に巻末に一括する。また，原稿右欄外にそれぞれ挿入希望位置を朱書きで指定する。
6 ）文献の記載方法は下記に従う①本文中の文献表示方法
引用文献は，引用箇所に著者名と発行年次（西暦）を括弧表示する。
著者が複数の場合は，著者名は 1 名のみとし，「ら」または「他」をつけて略する。
同一著者に同一発行年次の文献が複数ある
場合は，発行年次の後に小文字のアルファ
ベットa，b，c･･･を付して区別する。
例：（ 小 川 ら，2005），（Ogawa M, et al.,2004），（鈴木，2003a），（鈴木，2003b）②文献欄の記載方法
文献欄は，筆頭著者の姓のアルファベット順に記載する。共著者は 3 名まで記載し，それ以上の場合は「ら」または「他」をつけて省略する。
同一著者の文献が複数ある場合には，発行年次の早い順に記載する。
同一年次に同一著者による文献が複数ある
場合には，本文中の表示に添付した小文字のアルファベット順に並べる。
文献の記載方法［雑誌の場合］
著書名（発行年次）：表題名．掲載雑誌名（Listof journals indexed medicus，医学中央雑誌･ 収録雑誌略名表に準拠した略名も可），号
もしくは巻（号），頁－頁．

［単行書の場合］①著 者名（発行年次）：書名（版数 初版は省略可）．出版社名，発行地．
②著者名（発行年次）：論文の表題．編者名，書名（版数 初版は省略可），頁－頁，
出版社名，発行地．
（欧文は編集者や監修者名の前にIn，後に（Ed）または（Eds）
を記載）［翻訳書の場合］
原著者名（原著の発行年次）：原著名．出版社，
発行地．/訳者名（翻訳書の発行年次）：翻訳
書名（版数）．出版社名，発行地．
8 ．著作権
原稿内容についての第一儀的な責任と権利は執筆者に帰属するが，原稿の編集，出版および電子情報化など二次的使用に関する権利は紀要委員会が執筆者から委託されたものとする。
9 ．著者負担
論文の別刷りは， 1 論文あたり30部までは無料とし，それ以上の希望については著者負担
とする。
（附則）
この投稿要領は，平成23年４月26日から施行する。

看護学部紀要委員会
委員長

堀井

理司

副委員長

田嶋

長子

委

高橋

清子

員

林田

裕美

隅田

千絵

大阪府立大学看護学部紀要
第19巻 第１号
2013年３月15日 発行
護
学
部
紀
要

編集

看

発行

大 阪 府 立 大 学 看 護 学 部〒583-8555 大阪府羽曳野市はびきの3丁目7番30号
ＴＥＬ（ 0 7 2 ） 9 5 0 − 2 1 1 1 （代）ＦＡＸ（ 0 7 2 ） 9 5 0 − 2 1 3 1株式会社 春日〒542-0064 大阪市中央区上汐2−2−22
ＴＥＬ（ 0 6 ） 6 7 6 7 − 0 8 9 9

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委

員

会