こころのクリニック和‒なごみ‒

リワークプログラム CRESS 受付票

担当スタッフ
記入日：

年月日

ご記入された個人情報は、復職に向けた当医療機関内での今後のサポートのために使用されるものです。ご安心してご記入下さい。
ふりがな年

西暦

氏名：
〒ー月日生 （満歳）

通勤所要時間（）分

固定電話番号：

現住所：

携帯電話番号：

会社名：

勤務地住所：（）年（）月入社

I. 職歴に関する質問① 会社の業種：⑥ 現在の仕事内容：② 部署名：③ 役職名：④ 部署異動経験：（ある ／ない）⑦ 最終学歴（学校・大学名）：⑤異動歴（異動経験がある場合、部署名と勤務地と期間を記入）
【部署名】

【勤務地】

（）年（）月卒業・修了・退学・中退⑧ 職歴（前職がある場合、会社名と在職期間を記入）

【期間】

【会社名】

【勤務地】

【期間】

年月〜年月

年月〜年月

年月〜年月

年月〜年月

年月〜年月

年月〜年月

年月〜年月

年月〜

年月

年月〜年月

II. 休職・病欠状況の質問① 今回、職場に行けなくなったのは、⑧ ⑦で「ある」に○を付けた方は、職場に行けなかった時期を以下に記入。

（【休職 ／ 病欠】

）年（）月（）日頃から。

【期間】② 現在は、（休職中 ／ 休職以外の休み）。

年

月〜

年月

③［休職中の方へ］休職開始は、

年月〜年月

年月〜

年月

年月〜年月

年月〜年月

⑤［休職中の方へ］現時点での休職診断書の期限は、

年月〜

年月

（年月〜年月年月〜

年月⑦ 今回に限らず不調で職場に行けなくなった経験［休職・病欠等］が、年月〜年月（ある ／ない）。＊前職で職場に行けなくなった経験がある場合も、「ある」に○。

年月〜年

月（）年（）月（）日から。

④［休職中の方へ］休職最終期限は、（）年（）年（）月（）日まで。／ わからない。

）月（）日まで。

⑥［休職中の方へ］ 休職は今回が（初めて ／回目）。

III. 会社との連携に関する質問① 産業医：（いる［氏名：］ ／ いない） ⑤ 人事氏名：② 保健師：（いる［氏名：］ ／ いない） ⑥ 復職に際する異動：（希望している ／ 希望していない）③ 社内カウンセラー：（いる［氏名：］ ／ いない） ⑦リハビリ勤務・試し出勤・ならし勤務等の職場の復職支援システム：④ 上司氏名：［役職：［役職：］］ （ある ／ない ／わからない）

IV. 治療歴に関する質問（当院以外の方は、全てに回答して下さい。当院受診の方は、①と⑧と⑪に回答して下さい。）⑩ 病名：① 受診医療機関：（ 当院 ／ 当院以外 ）② 医療機関名：③ 主治医氏名：④ 通院開始時期：（⑤ 通院頻度：（⑪ 治療歴：）年（）週間に（⑥ 受診曜日：（決まっている ［曜日）月から）回時］／ 決まっていない）【治療機関名】（病院名等）【外来・入院・リワーク・カウン
セリング】

【期間】
年

月〜

年

月

⑦ リワーク参加に関する主治医の許可：（ 得ている ／ 得ていない）

年

月〜

年

月

⑧ 自立支援：（受けている ／ 受けていない ／ 手続き中）

年

月〜

年

月

⑨

朝：

年

月〜

年

月

服

昼：

年

月〜

年

月

用

夜：

年

月〜

年

月

薬

寝る前：

年

月〜

年

月

頓服：

年

月〜

年

月

裏面もあります。ご記入をお願いします。

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V. 健康状態に関する質問① 他診療科で治療中の疾患：④ 食物アレルギー：（ある［］ ／ ない） （ある［ 品目：② ①で「ある」と○を付けた方へ通院頻度：（］ ／ ない）⑤ タバコ：（吸う［1日あたり）週間に（）回⑥③ リワーク参加における運動制限がある場合は具体的に記入下さい。 飲
酒本］／ 吸わない）

飲酒：（飲む ／ 飲まない）
頻度：（毎日 ／ 週に［］回 ／ 月に［］回 ）1回の飲酒量：VI. 休職の経緯に関する質問① 今回職場に行けなくなった背景・要因として該当するものに○を付けて下さい。（複数回答可）
a. 仕事が多過ぎた。 b. 仕事を溜めてしまった。

c. 業務が理解できなかった。

f. 上司との人間関係

h. 部下との人間関係

g. 同僚との人間関係

k. 自分が周りに相談できなかった。

i. 顧客との人間関係

j. 仕事上の失敗（ミス）l. 自分が周りとコミュニケーションをとれなかった。 m. 職場で孤立していた。

n. 以前から困ったことがあるとすぐ休んでしまう。
q. パワー・ハラスメントd. 残業が多かった。 e. 仕事を頑張り過ぎた。

o. 仕事へのやり甲斐が持てない。

r. セクシュアル・ハラスメント

u. 事故（具体的に：s. 家庭内の悩み）

p. 職場に対する不満t. 身体疾患・病気（疾患名：v. その他（））② 今回職場に行けなくなった経緯を、具体的に説明して下さい。（時期・仕事内容・関わっている人物・症状・気持ち・体調等を含めて）VII. リワークに関する質問① 今回、誰にリワークを勧められましたか。
a. 主治医b. 産業医

c. 上司

d. 人事

e. 家族（）f. 自分でg. その他（）② リワーク参加に対するご自身のモチベーションは？
（a. 参加したい ／ b. 参加を迷っている ／ c. 復職に必要だと言われたから来たが、出来れば参加したくない）③ ②で「参加を迷っている」に○を付けた方は、理由を書いて下さい。

④ いつくらいにリワークを卒業して復職したいですか。
（年月頃 ／ まだわからない）⑤ 現時点で、リワークで取り組みたいこと（複数回答可）
a. 生活リズムを整えたい。 b. 体力をつけたい。 c. コミュニケーション・スキルを向上させたい。 d. ストレス対処法を学びたい。
e. 考え方を柔軟にしたい。f. 積極性を身につけたい。 g. 作業能力を高めたい。

h. 自分の意見を言えるようになりたい。

i. 困ったことを相談できるようになりたい。

j. 力の入れ具合を適切に調整できるようにしたい。

k. 相手の話をちゃんと聞けるようになりたい。

l. 職場との連絡・連携をリワーク・スタッフに手伝ってもらいたい。

m. 困ったことがあるとすぐ休んでしまう自分を変えたい。 n. リワーク・スタッフに個別相談してもらいたい。
o. 自分と同じく休職しているリワーク・メンバーと交流したい。 p. メンタルヘルスに関する専門知識を得たい。
q. パソコン・スキルを向上させたい。

r. ビジネス・マナーを獲得したい。

t. その他（s. 嗜癖（タバコ・飲酒等）をなくしたい。

）⑥ 復職と再発予防のために、変える必要のある問題点が自分自身の中に、⑦ ⑥で「ある」に○を付けた方は、自分自身の問題点を書いて下さい。

（ある ／ ない ／ 自分ではまだわからない）。
⑧ リワーク・グループに入るにあって、⑨ ⑧で「不安がある」に○を付けた方は、感じている不安を具体的に。

（不安がある ／ 不安はない／ 不安があるかどうかわからない）。

VIII. 家族と居住状況に関する質問

現在の居住状況：（一人暮らし ／ 同居人がいる）

家族構成［両親・きょうだい・配偶者・子ども等］をご記入下さい。同居人に○を、別居されている家族は居住地を、それぞれお書き下さい。
続柄

年齢

同居 ／ 別居続柄

年齢

同居 ／ 別居続柄

年齢

同居 ／ 別居