前立腺癌薬物治療プロトコール
福岡大学医学部 腎泌尿器外科学講座
郡家 直敬

No.1

前立腺がんの治療法
PSA監視療法（経過観察）

定期的なPSA値の検査（再生検）

局所的治療

手術療法

 前立腺全摘除術（開腹手術・腹腔鏡下手術・ロボット支援手術）

放射線療法

 外照射法（IMRTなど）、重粒子線治療
 組織内照射法（密封小線源永久挿入治療）

全身的治療

内分泌療法
（ホルモン療法）

 精巣摘出術（除睾術） 薬物療法（注射薬・内服薬）

その他の治療 化学療法（抗がん剤による治療）など治療法を決める重要な要素
 患者さんの年齢
 全身状態、合併症の有無
 進行度・リスク分類
 患者さんの希望

No.2

前立腺がんの治療法
PSA監視療法（経過観察）

定期的なPSA値の検査（再生検）

局所的治療

手術療法

 前立腺全摘除術（開腹手術・腹腔鏡下手術・ロボット支援手術）

放射線療法

 外照射法（IMRTなど）、重粒子線治療
 組織内照射法（密封小線源永久挿入治療）

全身的治療

内分泌療法
（ホルモン療法）

 精巣摘出術（除睾術） 薬物療法（注射薬・内服薬）

その他の治療 化学療法（抗がん剤による治療）など治療法を決める重要な要素
 患者さんの年齢
 全身状態、合併症の有無
 進行度・リスク分類
 患者さんの希望

No.3

2010年以降の前立腺癌治療薬の変遷

2020年5月 アパルタミド

新規ホルモン薬

2014年7月 アビラテロン

2020年5月 エンザルタミド

去勢抵抗性前立腺癌

遠隔転移を有する前立腺癌
2020年1月 ダロルタミド

2014年3月 エンザルタミド
去勢抵抗性前立腺癌

遠隔転移を有しない去勢抵抗性前立腺癌

2019年3月 アパルタミド
遠隔転移を有しない去勢抵抗性前立腺癌

2018年2月 アビラテロン
内分泌療法未治療のハイリスクの予後因子を有する前立腺癌

化学療法・その他

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
2020年8月 オラパリブ
遠隔転移を有する去勢抵抗性前立腺癌
2008年8月 ドセタキセル

2014年7月 カバジタキセル

2021年10月 ドセタキセル

去勢抵抗性前立腺癌

去勢抵抗性前立腺癌 2nd

遠隔転移を有する前立腺癌

No.4

No.5

No.6

No.7

No.8

No.9

前立腺癌のそれぞれのステージに推奨される薬物治療
M0-CSPC

M1-CSPC

M0-CRPC

M1-CRPC

ADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクス

NSAA：
ビカルタミドフルタミド

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ドセタキセル（DOC）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ダロルタミド（DAR）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）ドセタキセル（DOC）
カバジタキセル
（CBZ）
オラパリブ

•
•
•
•

新規ホルモン剤（ARAT）をどのタイミングでどれを使用するか？
化学療法導入のタイミングは？
BRCAの検査をどのタイミングで行うか？
DOCからCBZへの切り替えのタイミングは？
No.10

前立腺癌のそれぞれのステージに推奨される薬物治療
M0-CSPC

M1-CSPC

M0-CRPC

M1-CRPC

ADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクス

NSAA：
ビカルタミドフルタミド

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ドセタキセル（DOC）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ダロルタミド（DAR）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
ドセタキセル（DOC）
カバジタキセル
（CBZ）
オラパリブ

••
•
•

新規ホルモン剤（ARAT）をどのタイミングでどれを使用するか？
化学療法導入のタイミングは？
BRCAの検査をどのタイミングで行うか？
DOCからCBZへの切り替えのタイミングは？
No.11

NCCNガイドライン ver.2 2022 : M1CSPC
M1の去勢感受性前立腺癌（CSPC）に対する全身治療

M1CSPCに対しては、ドセタキセル、アビラテロン、アパルタミド、エンザルタミドがカテゴリー１で推奨されている
No.12

M1-CSPCに対するADT+ABIの有用性（LATITUDE 試験）
ハイリスクM1-CSPCにおいてADT+プラセボ群とADT+アビラテロン併用群で比較
ハイリスク群の定義：①GS≧8、②骨転移病変3か所以上、③内臓転移あり（リンパ節以外）①～③のうち2つ以上を満たすもの

OSPFS
M1-CSPCハイリスク群において、ADT単剤と比較し、ABI併用は有意にOS、PFSを延長させた。
ハイリスクM1-CSPC患者にはABI使用
No.13

M1-CSPCに対するADT+DOCの有用性（CHAARTED 試験）
ADT単独群とADT+DOC併用群で比較High volume群とLow volume群でそれぞれ比較検討
High volumeの定義：内臓転移あり。
もしくは骨転移4か所以上でそのうち少なくとも1か所以上は脊椎・骨盤以外の転移あり

OS

高腫瘍量のM1CSPCにおいてADT療法よりも、DOC併用療法でOSの延長を認めた。
逆に低腫瘍量の患者において、ベネフィットは認められなかった。
DOC副作用の蓄積も考慮し、High Rlsk群（LATITUDE試験）でさらに、内臓転移がある症例に対しDOC使用
No.14

M1-CSPCに対するADT+APAの有用性（TITAN 試験）
ADT+プラセボ群とADT+アパルタミド群の無作為ランダム化比較試験
Low volumeとHigh volumeともにOS、RPFSの延長を認めた。
OSRPFS
アパルタミドを使用できるのは、
M0CRPCとM1CSPCのみ
皮疹の副作用が多く発現するが、副作用がコントロールできる場合は、
M1CSPCのLow Risk群では、アパルタミドを使用
No.15

エンザルタミドをいつ使用するかOS

PSA奏効率

M1-CRPCに対する2nd-lineでのARATGroupA：ABI→ENZ GroupB：ENZ→ABIを比較

PSA奏効率はそれぞれ36％、4％
ENZを先行した際に、2剤目のARATは明らかに奏効率が落ちる。
ENZは、ABI使用後に投与を検討する。
Khalaf DJ, et al.: Lancet Oncol.20:1730-9, 2019No.16

M1の去勢感受性前立腺癌（CSPC）に対する全身治療
M1-CSPC

ハイリスク群①グリソンスコアが8以上②骨転移病変が3か所以上③内臓転移あり（リンパ節転移を除く）①～③のうち2つ以上を満たすもの

ハイリスクに該当しない

アパルタミド内臓転移がある

内臓転移がない

ドセタキセル

アビラテロンNo.17

前立腺癌のそれぞれのステージに推奨される薬物治療
M0-CSPC

M1-CSPC

M0-CRPC

M1-CRPC

ADT：
ゴセレリン
リュープロレリンデガレリクス

ADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクス

NSAA：
ビカルタミドフルタミド

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ドセタキセル（DOC）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ダロルタミド（DAR）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
ドセタキセル（DOC）
カバジタキセル
（CBZ）
オラパリブ

•
•
•
•

新規ホルモン剤（ARAT）をどのタイミングでどれを使用するか？
化学療法導入のタイミングは？
BRCAの検査をどのタイミングで行うか？
DOCからCBZへの切り替えのタイミングは？
No.18

NCCNガイドライン ver.2 2022 : M0CRPC
M0の去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する全身治療

M0CRPCに対しては、アパルタミド、ダロルタミド、エンザルタミドがカテゴリー１で推奨されている
No.19

M0-CRPCに対するダロルタミドの有用性（ARAMIS 試験）
M0-CRPCにおいて、プラセボ群とダロルタミド群で比較

M0-CRPCにおいて、プラセボ群と比較し、PFSを優位に延長した。
現在ダロルタミドを使用できるのは
M0CRPCのみ。
副作用が他剤と比較して、少ないこと、エンザルタミドや、アビラテロンと比較すると作用機序が異なり、交叉耐性を起こしにくい可能性からダロルタミドを1stチョイスとする。
No.20

M0の去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する全身治療

M0-CRPC

ダロルタミドM1-CRPC

アビラテロン

ドセタキセルNo.21

前立腺癌のそれぞれのステージに推奨される薬物治療
M0-CSPC

M1-CSPC

M0-CRPC

M1-CRPC

ADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクスADT：
ゴセレリン
リュープロレリン
デガレリクス

NSAA：
ビカルタミドフルタミド

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ドセタキセル（DOC）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
アパルタミド（APA）
ダロルタミド（DAR）

アビラテロン（ABI）
エンザルタミド（ENZ）
ドセタキセル（DOC）
カバジタキセル
（CBZ）
オラパリブ

•
•
•
•

新規ホルモン剤（ARAT）をどのタイミングでどれを使用するか？
化学療法導入のタイミングは？
BRCAの検査をどのタイミングで行うか？
DOCからCBZへの切り替えのタイミングは？
No.22

M1の去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する全身治療
M1-CSPC

M0-CRPC

ダロルタミドドセタキセル

アビラテロン

アパルタミドM1-CRPC

M1-CRPC

M1-CRPC

M1-CRPC

アビラテロン

アビラテロン

アビラテロン
ドセタキセル

ドセタキセル

カバジタキセルカバジタキセルドセタキセル

カバジタキセルエンザルタミド

エンザルタミド

カバジタキセルエンザルタミド

エンザルタミド
No.23

M1-CRPCに対するオラパリブの有用性（PROfound試験）
リムパーザ群（n＝162）

コホートA
非盲検

BRCA1/2、ATMの1つ以上に変異2：1（n＝245）

ARATが無効になった
HRR関連遺伝子変異陽性の
mCRPC 患者
（n=387）

BRCA遺伝子変異陽性（n=160 / 245）

リムパーザ 300mg
1日2回経口投与

ARAT群（n＝83）
層別化因子
タキサン系化学療法薬
投与歴の有無測定可能病変の有無

コホートB

非盲検

BRCA1/2、ATM以外の12遺伝子に変異

2：1（n＝142）

エンザルタミド または
アビラテロン +prednisone

リムパーザ群（n＝94）
リムパーザ 300mg
1日2回経口投与

ARAT群（n＝48）
エンザルタミド または
アビラテロン +prednisone

盲検下での独立中央評価での病勢進行確認後、ARAT群ではリムパーザへのクロスオーバーを許容

副次評価項目

主要評価項目
コホートAにおける画像診断に基づく無増悪生存期間（rPFS）:
盲検下での独立中央評価

 客観的奏効率 （ORR: コホートA）

 rPFS （コホートA+B）

 疼痛増悪までの期間 （TTPP: コホートA）

 全生存期間（OS: コホートA/コホートA+B）

 無作為割付けから二次進行または死亡までの期間（PFS2: コホートA/コホートA+B）
 健康関連QoL（FACT-Pとその下位尺度）など

 PSA奏効率（コホートA/コホートA+B）

 安全性（有害事象、重篤な有害事象、治療薬の投与中止に至った有害事象、その他の重要な有害事象、臨床検査、バイタルサイン、心電図検査） など
1）アストラゼネカ株式会社 承認時評価資料（相同組換え修復関連遺伝子に変異を有する転移性去勢抵抗性前立腺癌患者を対象としたオラパリブの国際共同第Ⅲ相試験, 2019）.
2）de Bono J, et al. N Engl J Med. 2020;382（22）:2091-2102.

No.24

M1の去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する全身治療
M1-CSPC

M0-CRPC

ダロルタミドドセタキセル

アビラテロン

アパルタミドM1-CRPC

M1-CRPC

M1-CRPC

M1-CRPC

BRCA

アビラテロン

アビラテロン

アビラテロン
ドセタキセル

BRCA

BRCA

BRCA

ドセタキセル

カバジタキセルカバジタキセルドセタキセル

カバジタキセルエンザルタミド

エンザルタミド

カバジタキセルエンザルタミド

エンザルタミド
No.25

DOCを何コース継続するか

DOCの副作用である末梢神経障害は、コースを重ねるごとに蓄積される。
DOC療法8コース以上で、G2以上の末梢神経障害を来す可能性がある。
Nakai Y et al.: Chemotherapy. 65: 119-24,2020

11サイクル以上のDOC投与は、OSの延長に寄与しない。
Tanaka M et al.: the Prostate 79(14):1604-1610,2019

DOCは6－8コース終了後、後治療へ移行する。
No.26

M1の去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する全身治療
M1-CSPC

M0-CRPC

ダロルタミドドセタキセル

アビラテロン

アパルタミドM1-CRPC

M1-CRPC

6-8コース

M1-CRPC

M1-CRPC

BRCA

アビラテロン

アビラテロン

アビラテロン
ドセタキセル

BRCA

BRCA
6-8コース

ドセタキセル

カバジタキセルカバジタキセル

6-8コース

カバジタキセルエンザルタミド

BRCA

ドセタキセル
6-8コース

エンザルタミド

エンザルタミド

カバジタキセルエンザルタミド
No.27

Ra-223をどのタイミングで使用するか（ALSYMPCA試験）
内臓転移を伴わないM1-CRPC（2カ所以上の骨転移）において、プラセボ群とRa223群で比較
OS

副作用

内臓転移を伴わないM1CRPCに対し、プラセボ群と比較し、OSの延長を認めた。
副作用として、骨髄抑制がある。
前治療にDOC使用がある群で、有意にG3の血小板減少を認めた。
ARATとの併用が、認められていない。
→M1CRPCで、DOC投与前で、病勢の進行が遅い症例に適応を検討する。
No.28

M1の去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）に対する全身治療
M1-CSPC

M0-CRPC

ダロルタミドドセタキセル

アビラテロン

アパルタミドM1-CRPC

M1-CRPC

6-8コース

M1-CRPC

M1-CRPC

BRCA

アビラテロン
BRCA
Ra223

アビラテロン
BRCA
Ra223

ドセタキセル

カバジタキセルRa223

アビラテロン

ドセタキセル
6-8コース

カバジタキセル

6-8コース

カバジタキセルエンザルタミド

BRCA
Ra223

ドセタキセル
6-8コース

エンザルタミド

エンザルタミド

カバジタキセルエンザルタミド
No.29

手術か放射線治療
で根治を目指すのが一般的
ホルモン治療逐次放射線療法

ダロルタミドアビラテロンor
ドセタキセル（8コース）→カバジタキセル

内臓転移無し：アビラテロン
内臓転移あり：
ドセタキセルアパルタミドNo.30