（第１号様式）
申請年月日
天栄村長

年

月日

様

移住支援金交付申請書兼実績報告書「ふくしま移住支援金給付事業補助金交付要綱」及び「福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領」及び「天栄村移住支援金交付要綱」に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１

申請者欄（※下記欄に記入してください）
フリガナ

性別

氏名
住所

生年月日
年月日

〒

電話番号

携帯電話

メールアドレス

２

移住した日
移住年月日

３

年

月

移住支援金対象内容（※該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯

単身世帯

移住支援金の種類

就業

テレワーク

世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の届出者は含まない）

４→住民となった日を記入してください（届出日ではありません）。

日

人

関係人口

起業

左記のうち、18歳未満の家族の人数（1の届出者は含まない）

人

確認事項（※該当する欄に○を付けてください）

申請日から５年以上継続して、福島県天栄村に居住する意思についてＡ．意思がある

Ｂ．意思がない（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

Ａ．３親等以内の親族に該当しない

Ｂ．３親等以内の親族に該当する（テレワークの場合のみ記載）
福島県天栄村への移住の意思について

Ａ．自己の意思であるＢ．所属先企業等からの命令である（関係人口の場合のみ記載）
移住元に居住していた際の福島県天栄村との関わりついてＡ．関係人口であった

Ｂ．関係人口ではなかった(マッチングサイト登録求人への就業の場合のみ記載）

就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係※上記、各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

（１／３頁）

５

移住元（転入前）の住所（※東京23区又は東京圏での在住履歴を記入）
期間
年～月年

月

年

〒日日

〒日年年日

月月月月～

〒日月～日月年年６月

年～

〒日

年～

住所日

〒日

年月日

東京23区での就労履歴（※東京圏から東京23区への就労者に該当する場合のみ就労履歴を記入）
期間
年～月

年月
月

年月年日

〒日
月月年

〒日

年～日

月
月～

〒月

年年日日

年～〒日

年

～

就労先（勤務先等の住所）日〒日月日※申請には通算５年以上の東京23区への在住又は東京圏から東京23区への在勤期間が必要であり、当該在住期間と通勤期間は合算することができます。
※東京23区へ通学していた後に東京23区内の企業等へ就職した場合には、通学期間も通算できますので記載してください。
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

７

移住後の生活状況（テレワークによる移住者のみ記入）

勤務先
企業等・部署名

勤務部署住所
勤務先へ行く
（出勤する）
頻度
８〒回程度／週・月・年（選択）

行くことはないその他（右に具体的に記入）

移住支援金交付申請額（※申請する金額を記入してください）
金円

うち、子育て加算※該当する場合のみ 1,000,000円×人（２／３頁）

９

申請者の口座情報（※下記欄に記入又は該当するものに○をつけてください。）
銀行
農協

金融機関名

・・信用金庫
信用組合

本・支店名
口座種別

普通・当座

口座番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
１０

添付書類（※下記の書類を添付してください）① 移住支援事業に係る個人情報の取扱い（第１号様式の別紙１）② 移住支援金の交付申請に関する誓約事項（第１号様式の別紙２）③ 【就業の場合】就業先が交付した就業証明書（移住支援金の申請用）（第２号様式の１）④ 【テレワークの場合】就業先が交付した就業証明書（移住支援金の申請用）（第２号様式の２）⑤ 【関係人口の場合】移住元において、移住先市町村の関係人口であったことが確認できる書類⑥ 【起業の場合】起業支援金交付決定通知書⑦ 移住元における在住の証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等）※世帯の場合は、移住元（転入前）において同一世帯であったことが確認できること⑧ 【該当者のみ】移住元における就労・修学の証明書類（※以下の書類）【雇用保険の被保険者として雇用されていた者】⑧－１ 移住元で就業していた企業等の退職証明書等⑧－２ 雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）【法人経営者又は個人事業主であった者】⑧－３ 開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類⑧－４ 個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類【修学していた者】⑧－５ 移住元で修学していた大学等の卒業証明書等※通学していた者については、併せて移住元で就労していたこと等の証明が必要です。

【県・市町村確認欄】※申請者は記入しないこと

管理コード（福島県）
管理コード（天栄村）

窓口での本人確認書類（３／３頁）

（第１号様式の別紙１）

福島県移住支援事業（移住支援金）に係る個人情報の取扱い

天栄村が、移住支援金に係る私の個人情報について、福島県移住支援事業の実施のために、住民基本台帳の閲覧その他の方法により確認すること、及び福島県その他の都道府県において実施する移住支援金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、福島県、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又はこれらの機関の確認に供することに同意します。

年月日

天栄村長 様

申請者住所

署名

（第１号様式の別紙２）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

私は、移住支援金の交付申請に当たり、次のとおり誓約します。

【誓約事項】
１ 福島県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、福島県及び天栄村から求められた場合には、それに応じます。
２ ふくしま移住支援金給付補助金交付要綱、福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領に基づき、次に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれ次に定める金額を返還します。
（１） 虚偽の申請又はその他不正の手段により移住支援金の支給を受けたことが明らかになった場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（２） 移住支援金の申請日から３年に満たない期間において、移住支援金を受給した県内市町村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（３） 就業者にあっては、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（４） 起業支援事業の交付決定を取り消された場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（５） 移住支援金の申請日から３年以上５年以内に移住支援金を受給した市町村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の半額に相当する額

年月日

天栄村長 様
申請者住所
署名

（第２号様式の１）

就業証明書（移住支援金の申請用）（マッチング支援事業・専門人材）
年
天栄村長

月日

様
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名(※１)
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号

〒
〒

（）

－

就業年月日

年月日

応募受付年月日

年月日

雇用形態

週20時間以上の無期雇用契約

勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係

３親等以内の親族に該当しない

マッチングサイト
求人管理番号（※２）※プロフェッショナ
ル人材事業又は先導的人材マッチング事
業を利用している場
合のみ

目的達成後に離職することが前提ではない□ プロフェッショナル人材事業□ 先導的人材マッチング事業（※１） 福島県移住支援事業（移住支援金）に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福島県及び天栄村の求めに応じて、福島県及び天栄村に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。
（※２） 福島県以外の都道府県のマッチングサイトに掲載している法人の場合は、当該マッチングサイトの掲載情報等を証明する資料を添付してください。

※市町村確認欄（申請者等は記入しないでください。）
申請日時点で、就業が継続していることを確認している。

（第２号様式の２）
就業証明書（移住支援金の申請用）（テレワーク）
年
天栄村長

月日

様

所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
（移住前）
勤務者住所
（移住後）
勤務先部署の所在地
勤務先電話番号
移住の意思

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない

テレワーク交付金

勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない（※１）

福島県移住支援事業（移住支援金）に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福島県及び天栄村の求めに応じて、福島県及び天栄村に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。

※市町村確認欄（申請者等は記入しないで下さい。）
移住前から同企業等に所属していることを確認している。
申請日時点で、移住元での業務を引き続きテレワークにより行っていることを確認している。

（第２号様式の３）

就業証明書（移住支援金の申請用）（関係人口）
年
天栄村長

月日

様

所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名(※１)
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号

〒
〒

（）

－

就業年月日

年

雇用形態

週20時間以上の無期雇用契約

月日（※１） 福島県移住支援事業（移住支援金）に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福島県及び天栄村の求めに応じて、福島県及び天栄村に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。

※市町村確認欄（申請者等は記入しないでください。）
申請日時点で、就業が継続していることを確認している。

（第３号様式）

番号

年月日

様
天栄村長
移住支援金交付決定兼確定通知書
福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領の規定に基づき、次のとおり移住支援金の交付を決定し、確定しましたのでお知らせいたします。
移住支援金円（備考）
１ 天栄村は、福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領に基づき、次に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれ次に定める金額を請求します。
（１） 虚偽の申請又はその他不正の手段により移住支援金の支給を受けたことが明らかになった場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（２） 移住支援金の申請日から３年に満たない期間において、移住支援金を受給した県内市町村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（３） 就業者にあっては、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（４） 起業支援事業の交付決定を取り消された場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（５） 移住支援金の申請日から３年以上５年以内に移住支援金を受給した市町村から転出した
場合：支給を受けた移住支援金の半額に相当する額
２ 天栄村は、福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領の規定に基づき、福島県移住支援事業が適切に実施されたかどうか等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。
３ フラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について、・この通知書は、フラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は、フラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金を受領した方に対するフラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。

（第３号様式）

４ 株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について、
・この通知書は、日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は、日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。

管理コード

（第４号様式）

番号

年月日

様
天栄村長
移住支援金交付申請却下通知書
年月日付けで申請のありました移住支援金の交付につきましては、下記の理由により却下します。
記
却下理由※ 却下理由は、ふくしま移住支援金給付事業補助金交付要綱第４条（給付対象者）に定める要件を満たさない場合は当該満たさない要件を、それ以外の場合は具体的な理由を記入するものとする。

（第５号様式）

移住支援金交付決定通知書再交付願

年月日付けで申請した移住支援金交付申請書兼実績報告書に係る交付決定通知書について、下記の理由により、再交付くださるようお願いします。

再交付の理由（※該当する番号に○をつけてください。
）
１． 紛失
２． 破損
３． その他（）年月日

天栄村長 様

申請者住所署名印

（第６号様式）番号

年月日

様
天栄村長
移住支援金交付決定兼確定通知書（再交付）福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領の規定に基づき、次のとおり移住支援金の交付を決定し、確定しましたのでお知らせいたします。
移住支援金円（備考）
１ 天栄村は、福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領に基づき、次に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれ次に定める金額を請求します。
（１） 虚偽の申請又はその他不正の手段により移住支援金の支給を受けたことが明らかになった場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（２） 移住支援金の申請日から３年に満たない期間において、移住支援金を受給した県内市町村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（３） 移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（４） 起業支援事業の交付決定を取り消された場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額（５） 移住支援金の申請日から３年以上５年以内に移住支援金を受給した市町村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の半額に相当する額
２ 天栄村は、福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領の規定に基づき、福島県移住支援事業が適切に実施されたかどうか等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。
３ フラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について、
・この通知書は、フラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は、フラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金を受領した方に対するフラット 35 地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。
４ 株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について、
・この通知書は、日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は、日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。

管理コード