国立病院機構大阪刀根山医療センターにおける院内感染対策のための指針
院内感染対策に関する基本的考え方
国立病院機構大阪刀根山医療センターは、呼吸器疾患・神経筋疾患の診療、教育及び研究の発展に貢献するとともに、安全な医療を提供する責務がある。安全な医療の実現のためには院内感染対策の推進が不可欠であるとの認識のもと、職員の一人ひとりが、また各部署それぞれが院内感染対策の推進に真摯に取り組むと同時に、病院全体が包括的に院内感染対策を行なっていくものとする。このような院内感染対策をとおして、患者本位の安心・安全な全人的医療を提供することのできる環境を整えるように努力し、その活動を基盤として、社会や地域医療にも貢献することが国立病院機構大阪刀根山医療センターの使命である。

院内感染対策に関する組織的な取り組み
国立病院機構大阪刀根山医療センターにおける感染対策は、病院長のもとに感染防止対策室と院内感染対策委員会を設け、実動部隊として感染対策を円滑に運営するために ICT（感染対策チーム）および AST（抗菌薬適正使用支援チーム）を設置している。ICT の活動は、感染症のサーベイランスと感染対策の指導、ASTの活動は抗菌薬の適正な使用の推進、また、リンクドクターや感染リンクナース会と連携し感染対策に継続的に取り組んでゆくものとする。

【院内感染対策組織図】（看護部委員会）

感染防止対策室の設置と目的
感染防止対策室の目的は、
1．感染症治療体系の構築
2．院内感染の防止（患者の安全・安心の確保）
3．医療従事者の健康と安全の確保を体系化して組織的に推進することである。

院内感染対策の対象者
病院の全構成員が対象になる。患者および家族、職員、学生、ボランティア、委託業者（給食、清掃、廃棄物など）に対する対策を行う。

院内感染対策の内容
1. 職員への教育・啓発活動
全職員、全職種を対象とした院内感染対策研修会を年2回開催する。
当院の現状と対策や新しい情報などを提示し、職種に応じて研修会を開催する。
研修医、新採用者看護師については関連部署と連携を取り、教育を実施する。
各部署における院内感染対策に関する勉強会を支援する。
病院ボランティアおよび委託業者に対して院内感染対策研修会を年２回程度開催する。
研修の実施内容（開催もしくは受講日時、出席者、研修項目）について記録する。
2. サーベイランス
1) 耐性菌サーベイランス
耐性菌の発生を把握し、院内感染の予防と早期発見に努め、感染防止対策の改善に努める。また、まとめたレポートは院内感染対策委員会で報告する。
2) 侵襲処置・医療器具関連感染サーベイランス
感染リスクの高い部署において、カテーテル関連尿路感染（CA-UTI）、カテーテル関連血流感染（CR-BSI）、人工呼吸器関連肺炎（VAP）、手術創感染（SSI）などに関するサーベイランスを実施し、感染防止技術の向上に努める。
3. コンサルテーション
1) 感染症治療に関する相談を受け、治療体系を確立する。
2) 感染拡大防止の具体的な対策について相談を受け、指示を与える。
4. 職業感染対策
1) 針刺し・切創防止
針刺し事故報告書よりデータ収集を行い、分析し、当院の現状に即した針刺し・切創防止に努める。
2) 結核
一般病棟での結核の発生があった場合、患者の隔離などについて速やかに対応し、保健所と連携し接触者検診の実施を行い二次発症の早期発見と予防に努める。
3) ワクチンプログラムの推進
医療従事者の抗体検査とワクチン接種の徹底をはかり、実施する。
5. アウトブレイク時の院内体制の確立
アウトブレイク発生時は速やかに原因を究明するための疫学的調査を行い、対策を講じる。
6. マニュアルの編纂
当院の現状に即したマニュアルを整備し、必要に応じて見直しを行う。
7. 院内環境の整備
担当事務との連携を図り、院内の清掃の徹底を図る。
院内での改修工事の際は施設係と連絡を取り合い、可能な限りの感染対策を講じる。
安全でコストを意識した廃棄物処理について担当事務と連携し取り組む。
8. 地域連携
保健所および医師会等と連携し、地域における感染対策および他の医療施設における院内感染対策に協力して推進し、情報発信、研修会等開催する。
地域の医療施設とも連携し、地域の感染予防を推進していく。

院内感染症の定義
病院における入院患者または外来患者が、原疾患とは別に新たに罹患した感染症、または医療従事者が病院内において罹患した感染症。

指針の閲覧について患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

大阪刀根山医療センター院内感染対策チーム構成メンバー

医師

院長が指名する ICD の資格を有する医師看護師

院長が指名する ICN の資格を有する看護師

検査技師

臨床検査技師長が指名する細菌検査室に従事している臨床検査技師

薬剤師

薬剤部長が指名する薬剤師

事務職員

医事課長

栄養士

栄養管理室長が指名する栄養士

理学療法士

理学療法士長が指名する理学療法士

1.院内感染対策チーム（ICT）の役割
1) 院内感染対策委員会の下部組織であり、実践的な感染対策を行う感染対策チームである。
2) 感染防止対策の立案、実行、評価を行う。
3) 定期的なサーベイランス、コンサルテーション、職員教育を行い、院内感染防止に努める。
4) ラウンドの結果は各委員会（院内感染対策委員会、師長会、副師長会等）に報告・提言する。
5) 院内感染事例を検討・分析し、他病棟にも役立つよう公表する。（ICT 通信の発行）
2. 院内感染対策チーム（ICT）の具体的業務内容
1) サーベイランス業務(1)感染症発生・感染経路の把握(2)院内環境の汚染状況や保菌者の把握(3)病院疫学情報の把握
2) コンサルテーション(1)感染防止対策に関するコンサルテーションと指導(2)院内感染防止マニュアルの改訂・ガイドラインの作成(3)感染対策の処置・予防処置の評価・指導(4)全職員への啓発・教育(5)院内各部門との連携・協働
3) 院内感染対策に向けたネットワーク構築(1)感染リンクナースとの連携(2)全国サーベイランスへの参加(3)患者・家族・地域住民への対応(4)研究・学会活動への参加
3. ICT メンバーの個別的な役割
1) 医師(1)感染対策・感染制御の実質的責任者(2)感染対策全般に関するコンサルテーション・指導業務
2) 看護師(1)病院感染発生の監視及び疫学調査(2)感染症患者の確認

(3)保菌者・環境の汚染状況の把握(4)医療処置の監査(5)病院各部門の連絡調整(6)病院感染に関する情報収集・教育・研究
3) 臨床検査技師(1)日常業務（起炎菌検索、薬剤感受性成績）(2)病院疫学情報の提供（MRSA 調査、微生物検査状況、薬剤感受性実施情報）
4) 薬剤師(1)抗菌薬や消毒薬の使用状況の把握、適正使用の指導(2)TDM や消毒薬の抗微生物効果の評価
5) 事務職員(1)事務処理全般(2)院内各部・他施設への連絡業務（コーディネーター）(3)必要経費の算定・経費管理
6) 栄養士(1) 入院患者食の衛生管理にかかわること(2) 食中毒情報の提供、食中毒予防の教育・指導(3) 感染患者の栄養状態に関する検討
7) 理学療法士(1)理学療法中の感染防止技術の実践における情報提供(2)理学療法士に対する感染防止技術の指導・教育

刀根山病院抗菌薬適正使用支援チーム構成メンバー

医師 院長が指名する ICD の資格を有する医師看護師

検査技師

院長が指名する ICN の資格を有する看護師

臨床検査技師長が指名する細菌検査室に従事している臨床検査技師

薬剤師

薬剤部長が指名する薬剤師

1.抗菌薬適正使用支援（ＡＳＴ）の役割
1) 院内感染対策委員会の下部組織であり、実践的な抗菌薬適正使用支援の推進を行う感染対策チームである。
2) 抗菌薬適正使用支援プログラムの立案、実践、評価を行う。
3) 定期的なモニタリング、コンサルテーション、職員教育を行い、抗菌薬適正使用の推進に努める。
4) 介入の結果は各委員会（院内感染対策委員会、師長会、副師長会等）に報告・提言する。
5) 他の医療施設からの抗菌薬適正使用推進に関する相談へ対応する。
2. 抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳT）の具体的業務内容
1) 感染症治療の早期モニタリング(1) 対象患者の設定と患者の状態の把握(2) 対象患者の抗菌薬の種類・用法・容量（ＰＫ-ＰＤ、ＴＤＭ）、治療期間の評価とフィードバック(3) 起因菌特定のための適切な検体の採取と培養検査提出の推進
2) 抗菌薬適正使用の教育・啓発

(1) 抗菌薬の使用状況、耐性菌発生状況等の院内感染対策委員会への報告(2) 抗菌薬適正使用支援マニュアルの作成と見直しと周知(3) アンチバイオグラムの見直しと活用法の周知(4) 最新の情報に関する全職員への啓発・教育
3) 院内で使用可能な抗菌薬の見直し(1) 抗菌薬の使用量や感受性率（アンチバイオグラム）の積極的調査(2) 必要性の低い抗菌薬について使用中止の提案
4) コンサルテーション(1) 院内の職員からの抗菌薬適正使用推進に関する相談への対応(2) 他の医療施設等からの抗菌薬適正使用推進に関する相談への対応
3.ＡＳT メンバーの個別的な役割
1)医師(1) 感染症の診断・治療の責任者(2) 感染症治療に関するコンサルテーションと指導

2)看護師(1) 医療関連感染発生の監視及び疫学調査(2) 感染症患者の確認(3) 病院各部門の連絡調整(4) 医療関連感染に関する情報収集・教育・研究

3)臨床検査技師(1) 日常業務（起炎菌検索、薬剤感受性成績）(2) 病院疫学情報の提供(3) （MRSA 調査、微生物検査状況、薬剤感受性実施情報）

4) 薬剤師(1) 抗菌薬の使用状況の把握、適正使用の指導(2) TDM の抗微生物効果の評価(3) 抗菌薬適正使用に関する教育・啓発(4) 抗菌薬適正使用に関するコンサルテーション