2014年10⽉16⽇ 国⽴感染症研究所危機管理研修会

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
国⽴感染症研究所
感染症疫学センター 主任研究官
実地疫学専⾨家養成コース（FETP）コーディネーター
⼭岸拓也 tack-8@nih.go.jp

実地疫学調査の⽬的
1. 集団発⽣の原因究明
2. 集団発⽣のコントロール
3. 将来の集団発⽣の予防

アウトブレイク調査・対応はなぜ必要か︖
18

実際の患者発⽣対応が奏功した場合の患者発⽣

16
14

症 12
例 10数

8
642

病気にならなくて良い⼈が病気にならずに済むかもしれない

6⽉30⽇

6⽉28⽇

6⽉26⽇

6⽉24⽇

6⽉22⽇

6⽉20⽇

6⽉18⽇

6⽉16⽇

6⽉14⽇

6⽉12⽇

6⽉10⽇

6⽉8⽇

6⽉6⽇

6⽉4⽇

6⽉2⽇

5⽉31⽇

5⽉29⽇

0発症⽇

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）

感染症集団発⽣
特定の地域、グループ、期間に通常の症例数を⼤きく越える数の症例が発⽣すること
平素からのサーベイランスが重要
診断に誤りはない︖
検査室診断の結果は︖
臨床症状は︖
過去の症例発⽣状況（ベースライン）と⽐較すると︖

40

3530

ベースライン
20

15

2001/2/4
2001/2/3
2001/2/2
2001/2/1
2001/1/31
2001/1/30

⽇付

2001/1/29
2001/1/28
2001/1/27
2001/1/26
2001/1/25
2001/1/24
2001/1/23
2001/1/22
2001/1/21
2001/1/20
0

通常の症例数を⼤きく超える数の症例の発⽣がある
25

患者数☆★市内における○●症新規発⽣数（サーベイランス）
5045105

本当に集団発⽣︖
1. 受診率の増加
マスコミ報道の影響

2. 医師の態度や検査法の変化
医師の関⼼や熱意の変化
感度の⾼い検査法や簡易な検査法

3. 対象⼈⼝の増加

指定届出機関（定点）の変化

4. 単純なミス
診断や検査の誤り、データ⼊⼒の誤り

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）“症例定義”の作成• 症例定義の⽬的
調査の対象/範囲を定める• 症例定義に含める3要素

時・・・・・・・H18年7⽉1⽇から10⽉31⽇の期間に、場所 ・・・・・・・○○病院に⼊院している患者で、⼈・・・・・・・発熱（38℃以上）・⻩疸・腎機能障害（症状、属性）の症状があった者

症例の情報収集と探索
A. 患者の探索
医療機関に対して患者報告を呼びかける（医師会などを通じて実施することもある）

B. 症例についての情報収集
1. 質問票• 基本情報（性・年齢・住所・職業など）• 喫⾷状況、曝露情報（動物への接触など）• 特殊なイベントへの参加、海外渡航歴など
2. 担当医への聞き取りとカルテの閲覧• 臨床情報（詳細な症状、臨床経過、検査情報など）

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）現場および関係施設における聞き取りと観察調査
1.観察と聞き取り• 症例の居住地域での現場観察（農地、畜舎、⼭、川）• 症例及び家族からの聞き取り（曝露⾏動、特殊なイベントがないか）

2.関連する動物からの検体の採取と検査情報の収集• 野⽣動物・家畜・ペットなどからの検体採取

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）ラインリスティング性
症例定義
消化器Lab
名前 男性；1 年齢 部屋番号 該当；1症状の 発症日 発熱
Test
女性；2非該当；2
有無

腹痛嘔吐

下痢

血便 入院日 転帰

27822611110/16

2221210/1710月22日退院

12335311110/18

1221110/20

10月25日退院

18837122222222152271

22222222274321

11222222

無症状
持続症例群の特徴を図式化
症例群

時

⼈
場所

201816141210864201000
800
600
400
200

12345678

90100-4

流⾏曲線

地図
場所別の発症率'15-44Age Group

'64+

年齢、性別
症状

-時間- 流⾏曲線
（エピカーブ）

横軸は発症⽇時
縦軸は新規患者発⽣数
潜伏期間の検討
⼆次感染例の検討

10501

感染源が持続579 11 13 15 17 19

⼆次感染、複数回の曝露

2000191613107419517515101310115112015139157

205

253

単⼀曝露

-場所-下痢症患者
A上⽔道
B上⽔道

発症率（％）-⼈- 性・年齢・⾏動等で分類
1009080706050403020100

懇親会での喫⾷に関連性有りそう

懇親会⾮参加者（N=150）

懇親会参加者（N=50)

年齢分布

⾏動分類

5% 3%1%

若年者に関連する因⼦︖

20%

15%

Age groups<1
1-45-1415-24
25-44
45-64

17%
39%

65+

症例群の特徴を把握するうえでのポイント
・ 時、場所、⼈の要素について検討
・ 症例群の共通点に着⽬する
・ 率、あるいは⽐で⽐較→グループ間で「かたより」あるいは「ばらつき」に注⽬することが解明への⽷⼝

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）

仮説の設定・記述疫学のまとめ
・観察調査
・環境検査結果
・過去の事例などからの既知情報
感染源・感染経路・リスクファクターは︖
例 「平成18年7⽉1⽇から10⽉31⽇までの期間に、○●市内で発⽣した発熱患者の集積は、ふれあい動物イベントへの参加によって起こった」

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）解析疫学〜仮説を検証する〜• 後ろ向きコホート研究– 曝露群と⾮曝露群の発症率を⽐較検討する– 相対危険度• 症例対照研究– 症例群と対照群における、曝露群/⾮曝露群を⽐較検討する– オッズ⽐関連の強さを定量化する後ろ向きコホート研究のデザイン
対象集団
曝露群

発症した⼈ ・
曝露群全員

⾮曝露群

発症した⼈ ・
⾮曝露群全員過去

現在

後ろ向きコホート研究
発症率の算出が可能

100%

曝露群

⾮曝露群

70% 有症者の0%3%有症者のコホート研究の場合

相対危険度 Relative Risk

曝露有
無有
ac

疾患

無bd

計
a+bc+d

曝露有の発症率

相対危険度RR ＝（リスク⽐）

曝露有りで発症曝露有り

a=a+b

曝露無の発症率

曝露無しで発症 = c
曝露無し
c+d

コホート研究の場合

相対危険度 Relative Risk
疾病有り無し食べた112
48 160曝露 食べなかった
5155 160
117
203 320112/160 =22.45/160「⾷べた群は⾷べなかった群に⽐較して22.4倍疾患になりやすいようだ」

症例対照研究のデザイン
危険因⼦への曝露

疾患の有無

曝露を受けた⼈
曝露をうけていない⼈

患者（症例）
⽐較

曝露を受けた⼈
曝露をうけていない⼈

過去

対照には⺟集団の中から⾮罹患患者を選別する

健康⼈（対照）

現在

100⼈

症例対照研究症例群
対照群
曝露のあった⼈
曝露のあった⼈

曝露のなかった⼈
曝露のなかった⼈

100⼈
〜400⼈

症例対照研究の場合
オッズ⽐
曝露計あり
無症例

対照

aca+cbdb+d• 症例における曝露ありと曝露無のオッズ＝ a／ｃ• 対照における曝露ありと曝露無のオッズ＝b／d• オッズ⽐＝症例のオッズ／対照のオッズ＝（a／ｃ）／（b／d） ＝ ａｄ／ｂｃ

統計学的有意差（例）※ 後ろ向きコホート研究、症例対照研究の場合• 95％信頼区間 ︓ ⽐や差の区間推定１を含まなかったら有意差あり１を含んでいたら有意差なし• Ｐ値 ︓ 2群の⽐や差の検定結果
0.05未満だったら有意差あり0.05以上だったら有意差なし

後ろ向きコホート研究と症例対照研究
後ろ向きコホート研究

症例対照研究比較検討の起点

曝露の有無

疾病の有無

リスクの指標

相対危険度

オッズ比

罹患率算出可

算出不可

曝露の頻度

稀な曝露では効果的稀な曝露では不適疾病の頻度稀な疾病では不適

稀な疾病では効果的

適した状況例）比較的小さな集団で起きた例）市中での感染症事例で、全ての曝露・疾病の情の集団発生など報が入手可能である場合

解析結果の解釈について• 真の関連• 偽の関連– 偶然– バイアス
– 交絡

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）

調査体制︓多⽅⾯の連携が肝要
環境

治療

疫学

協⼒・協調
教育・広報
メディア

検査⾏政部局対策

感染症アウトブレイク調査の基本ステップ
１．集団発⽣の確認
２．“症例定義”の作成，積極的な症例の探索
３．現場および関連施設などの観察調査
４．症例群の特徴を把握 ︓時・場所・⼈

記述疫学

ラインリスティング→図式化
５．感染源/感染経路やリスクファクターに関する仮説の設定
６．仮説の検証

解析疫学

７．感染拡⼤の防⽌策の実践、今後の予防策の提案
８．報告書作成（※必要な感染対策は適時に⾏なう）