様式第１号（第５条関係）

令和６年 ５月 １日➊ （提出する日を記入。郵送の場合は空白)
まんのう町長栗田隆義

様

まんのう町住宅用太陽光発電システム等設置費補助金交付申請書
令和６年度まんのう町住宅用太陽光発電システム等設置費補助金の交付を受けたいので、まんのう町住宅用太陽光発電システム等設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
１

申請者

➋

〒住所

７ ６ ０ - ０ ０ １ ７香川県高松市番町○−○△△コーポＡ棟

１０１号室
申請者印

氏

名

略字、俗字は不可。
住民票の表記と一致。

法人の場合は法人名並びに代表者の役職及び氏名※ 楷書ではっきりとご記入ください。

電話番号０８７− ＊＊＊ − ＊＊＊＊

香川

髙太郎

緊急連絡先

０８０−＊＊＊＊−＊＊＊＊※緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡が取れる電話番号を記入してください。

➌ ○仮住まい等で上記と異なる住所への交付決定通知書の送付を希望する場合は下記に記入。
〒−２➍

申請対象 （複数選択可）✓□太陽光発電システム✓□蓄電システム（新設の太陽光発電システムに併設）□蓄電システム（既設の太陽光発電システムに付設）➎３合計補助金申請額 (千円未満切捨て)

２ ０ ０,000円

１ ０ ０,000円

１ ０ ０,000円

【内訳】

➏

太陽光発電システム補助金申請額 (千円未満切捨て)➐

蓄電システム補助金申請額 (千円未満切捨て)

太陽電池の公称最大出力×5 万円。ただし、上限は 10 万円。
増設の場合には、既に交付を受けた補助金の額と合わせて 10 万円まで

設備費（ﾊﾟｯｹｰｼﾞ型番一式）の購入費用）から消費税及び地方消費税に相当する額を除いた額の 3 分の 1。ただし、上限は 10 万円
増設の場合には、既に交付を受けた補助金の額と合わせて 10 万円まで

交付申請書の記入例･･･➊

６年度 様式第１
必須項目･･･

該当者のみ記入する項目

提出する日を記入してください。原則として、和暦で記入して下さい。
郵送の場合は空白で提出し、書類を受け取った後に記入します。

➋
申請者の住所、氏名、電話番号、緊急連絡先を記入し、申請者印を押印してください。
「住所」：個人の場合は住民票に記載された住所を記入してください。
※「丁目」「番地」「番」「号」などは、「−」と記しても可とします。
※マンション名およびビル名は部屋番号まで正しく記入してください。
「氏名」：個人の場合は、住民票の表記どおりに記載してください。
※略字、俗字は不可：「沢」と「澤」、「高」と「髙」など正確にご記入ください。
申請者と補助対象システム購入者(契約者)と電灯契約者（電力受給契約者）は同じであること。
「申請者印」：印鑑は、認印（ただしスタンプ（シャチハタ等）印は不可）で構いません。
※補助事業完了後に提出いただく実績報告書や請求書も同じ印を捺印していただく必要があります。
「電話番号」：申請者の電話番号を記入してください。（固定電話がない場合は、携帯電話の番号でも可）「緊急連絡先」：申請者の携帯電話等、日中に申請者と連絡が取れる電話番号を記入してください。
※本人申請の場合、この電話番号又は緊急連絡先に手続に関する連絡を行います。

➌

リフォームや新築（建替えも含む）中のため、「１ 申請者」の住所欄に記入した住所とは別の場所で仮住まいをしている方はこちらに記入してください。
この場合、記入された送付先住所に「補助金交付決定通知書」をお送りします。

➍

該当する項目にチェックを入れてください。
○太陽光発電システムのみを設置…一番上の欄にチェック○蓄電システムのみを設置…一番下の欄にチェック○両方のシステムを設置…一番上と真ん中の欄にチェック➎

下記の「内訳」の合計金額を記入して下さい。

➏

別紙「太陽光発電システム概要書」の「１ 太陽電池の公称最大出力」に記載した出力（ｋW）に５万円を乗じた金額（千円未満切捨て）を記入してください。ただし、補助金額の上限は１０万円ですので、２ｋW 以上設置する場合は、「1００，０００円」と記入してください。

➐

別紙「蓄電システム概要書」の「２ 補助対象経費」の「① 設備費」に記載した金額の１/３（千円未満切捨て）を記入してください。ただし、補助金額の上限は１０万円ですので、設備費が３０万円以上の蓄電システムを設置する場合は、「１００，０００円」と記入してください。

➊ ４ 手続代行者に手続の代行を依頼する場合
手続代行者 （この欄は手続代行者において記入すること。活字・ゴム印によるものも可とする。）
会社名/支店・営業所名△△△設備株式会社職名代表取締役社長

氏

名○○実 務担 当 者 氏 名 讃岐次郎

代

表者

○○
電話番号

備

０９０ − **** −****

考(注１) 手続代行者は、対象システムの販売・施工等を行う者であること。また、株式会社、有限会社などは省略せず記入すること。
(注２) 実務担当者は補助金手続に関する問合せ等に対応できる者とすること。

➋ ５ 重要事項確認
チェック12345678

補助 対象 シ ステ ムの 設 置等を予定す る建 物等 に 申請者以外の 所有者はあ りません。又は、他に所有者がある場合は、申請者の設置について承諾を受けています。
補助対象システムの設置等に係る工事は未着工で、交付決定日より前に工事着手（建売の場合は建物引渡し）を行いません。また、新たに太陽光発電システムの設置等を行う場合においては、交付決定日より前に電力受給の開始を行いません。

✓✓

交付決定通知書は、申請者あてに送付されることを理解しました。

✓

３月３１日までに実績報告書を提出できない場合には、補助金の交付を受けられないことを理解しました。
申請者は、暴力団、暴力団員又は暴力団もしくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者に該当しません。
補助対象システムの設置場所（受給地点）は住居(店舗等との兼用を含む)です。既設の太陽光発電システムに蓄電システムを設置する場合、電力受給契約書に記載の受給地点と住民票又は登記簿謄本に記載の住所は同じ場所です。
概要書に記入した補助対象システム設置予定場所と提出した契約書等に記載されたシステム設置場所は同じ場所です。また、システム設置場所に関する記載のない契約書等は、契約者の住所として記載してある場所にシステムの設置等を行います。
手続代行者の欄に記載のある者がこの補助金の手続の代行を行います。
手続代行者の欄に記載がない場合は、申請者本人が手続を行います。

✓✓✓✓✓※必ず申請者本人が内容を確認した上で、全ての欄にチェックを入れてください。

上記内容について相違ありません。
なお、相違があった場合は、補助金の交付決定の取消しを受けること、又は補助金を返還することについて、異議を申し立てません。
手続代行者名会社名/支店・営業所名

代表者印

申請者氏名

印

△△△設備株式会社

職名

代表取締役社長

氏名

○○ ○○

香川

髙太郎

代表者
※丸印を押印※代表者印が存在しない場合、会社印＋代表者の個人印で代用可※申請者印と同じ印であること※本人申請の場合も記入押印が必要

交付申請書の記入例･･･

６年度 様式第１
必須項目･･･

該当者のみ記入する項目❶ 手続代行者が事務手続きを代行する場合のみ、この欄に記入してください。
「会社名/支店・営業所名」： 手続代行を行う支店、営業所名等の会社名を記入。
・会社名は、「株式会社」「有限会社」なども記入してください。
・会社名と支店、営業所名などは１文字分空けてください。
「代表者 職名・氏名」： 手続代行を行う支店・営業所等の代表者の役職と氏名を記入。
「実務担当者氏名」： 補助金交付申請手続に関する問合せ等に対応できる方の氏名を記入してください。

・実務担当者は当補助金の申請手続きについて対応窓口になっていただく方です。
※手続に関する町からの連絡等は、原則として実務担当者あてに行います。
「電話番号」： 連絡が取れる電話番号を記入してください。

➋ 重要事項確認欄の内容を必ず確認し、全ての欄にチェックを入れた上で、この欄に記入・押印してください。
「手続代行者名」： 実務担当者名ではなく、会社名／支店・営業所等名と代表者の職名・氏名を記入してください。
・「４ 手続代行者に手続の代行を依頼する場合」と同じであること。
※ 本社と支社等の違いは可とする。（当欄の会社名が本社であること。）
・代表者印に刻印されている会社名／支店・営業所等名と同じであること。
「代表者印」： 会社名の分かる印を押印してください。
・会社名の分かる丸印（角印でも可）、個人事業主の場合は屋号印を押印してください。
・屋号印がない個人事業主は個人印を押印してください。
・代表社印が存在しない場合は、会社印に代表者の個人印を併せて押すことで代用可能です。
「申請者氏名」： 申請者の氏名を記入してください。
※本人申請の場合でも記入が必要です。
「印」： 「１ 申請者」欄に押印したものと同じ印を押印してください。
※本人申請の場合でも押印が必要です。

(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

太陽光発電システム概要書➊ １ 太陽電池の公称最大出力

４2kW を超える場合でも実際に設置する出力を記入➋ ２ 補助対象システム等の設備容量
太陽電池公称最大出力(A)
申請分➌

． １２

小数点 2 桁未満は切捨てｋＷﾊﾟﾜｰｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅ定格出力(B)(A)と(B)の小さい方の値①

２．２５０ kW

２．０ kW

２．０００ kW②１．８７５ kW

２．０ kW

１．８７５ kW

③kW

kWkW

小数点 3 桁以下も記入

既設分

④⑤kW

合計

４．１２５ kWkW

電力受給契約のkW「受給契約電力」
欄と一致 kWkW
小数点 3 桁以下も記入

４．０ kW

３．８７５kWkW(①〜⑤)(10KW 未満であること)※パワーコンディショナごとに行を分けて記入してください（ﾊﾟﾜｺﾝの台数と行数は同じです）。
※実績報告時の出力対比表及び電力受給契約の「受給契約電力」欄と一致させるため、小数点３桁以下も記入してください。

➍ 既設分の太陽光発電システムは町補助金の交付を受けている❺

３金額①

太陽電池モジュール（架台含む）

②円

付属機器

４８０，０００円③

設置工事に係る経費、その他経費

３４０，０００円④小計（税抜き）

２，３２０，０００円①＋②＋③２３２，０００円④×消費税率２，５５２，０００円

④＋⑤⑤

消費税

⑥

合計（税込み）(添付書類の契約書等の額の範囲内であること)※蓄電システムに係る経費は、補助対象経費に含めません。

補助対象システム設置予定場所（電力受給契約予定住所）
建築区分

✓新築
□

□既築

□建売

□申請者住所と同じ➐

備考

１，５００，０００(補助金申請額を超える額であること)➏

いいえ

補助対象経費内訳
補助対象項目４

はい設置予定住所(受給地点の住所)✓その他（下記に記載）□〒７６６−００２２
まんのう町吉野下×××※申請者住所と同一の場合は記入不要。

(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

交付申請書の記入例･･･

６年度 様式第１
必須項目･･･

該当者のみ記入する項目➊ 「２ 補助対象システム等の設備容量」の「太陽電池公称最大出力(A)」の①〜③の合計（小数点 2 桁未満切捨て）を記入してください。
２ｋW を超えている場合であっても、町の補助金額の上限にかかわらず、実際に設置する出力を記入してください。

➋ 太陽電池公称最大出力及びパワーコンディショナ定格出力をパワーコンディショナごとに行を分けて記入してください（パワコンの台数と行数は同じになります）。
また、実績報告時の出力対比表及び電力受給契約の「受給契約電力」欄と一致させるため、小数点３桁以下も記入してください。
なお、既設分がある場合は、既設分も含めた合計を合計欄に記入してください。
※ 「太陽電池公称最大出力(A)」の①〜③の合計の小数点 2 桁未満を切捨てた値が「３ 太陽電池の公称最大出力」と一致すること。
※ 「(A)と(B)の小さい方の値」の合計欄は、電力受給契約の「受給契約電力」欄と一致すること。

➌ 今回の申請が増設の場合は、既設分について、太陽電池公称最大出力及びパワーコンディショナ定格出力をパワーコンディショナごとに行を分けて記入してください（パワコンの台数と行数は同じになります）。

➍ 今回の申請が増設の場合は、既設分について、町補助金の交付を受けているか否かをチェック欄に必ず記入してください。

❺ 補助対象経費の内訳を記入してください。添付書類の契約書等の契約額と同額である必要があります。
①太陽電池モジュール及び架台の金額（税抜き）を記入します。
②パワーコンディショナ、接続箱、直流側開閉器、交流側開閉等の金額（税抜き）を記入します。
③設置工事に係る費用全体（経費、管理費、ケーブル類、連系立会い費等、電気工事、安全対策費等）及びその他の経費（HEMS、モニター及びシステム保証料等）の金額（税抜き）を記入します。
④①〜③の合計金額（税抜き）を記入します。
⑤④の値に消費税額を乗じて算出した金額を記入します。
⑥④と⑤の合計金額（税込み）を記入します。
※値引き等をしている場合は、値引き後の契約額が④又は⑥になるよう記入してください。
■蓄電システムとのセット料金になっている場合
セット料金をそれぞれの補助対象経費の中でどのように配分するかについての規定はありませんが、必ずそれぞれのシステムの税抜き又は税込みの合計額が契約額と同額になるように配分してください。
■実績報告時の注意点
・領収書が複数にわたる場合は、その写しをそれぞれ添付し、それらの領収書の合算金額は、「補助対象経費内訳の合計額」の金額であることが必要です。
・振込による入金、ローン又は立替払の場合も、必ず領収書を提出してください。
（振込通知書等では受付できません）➏ 該当する「建築区分」の□にチェックしてください。
「申請者住所と同じ」又は「その他」のいずれかの□にチェックしてください。

➐ 「その他」を選択した場合には、対象システムの設置を予定する住所を記入してください。
対象システムはまんのう町内に設置されることが必要です。

蓄電システム概要書
１

対象システム

メーカー名○○株式会社

パッケージ型番○○-○○○○○

蓄電容量

２５．０kWh

補助対象経費内訳
補助対象項目金額①

設備費（ﾊﾟｯｹｰｼﾞ型番一式）②

設置工事に係る経費、その他経費③

小計（税抜き）④

消費税⑤合計（税込み）➋ (補助金申請額を超える額であること)(添付書類の契約書等の額の範囲内であること)

備考
設備費の 1/3 が補助金額（上限 10 万円）

１，２５０，０００円

２５０，０００円

１，５００，０００円①＋②

１５０，０００円③×消費税率

１，６５０，０００円③＋④※太陽光発電システムに係る経費は、補助対象経費に含めません。

➌ 補助対象システム設置予定場所
ただし、「太陽光発電システム概要書」の４で記載している場合は記入不要。
〒
設置予定住所−
まんのう町※申請者住所と同一の場合は記入不要。

(注)この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。

交付申請書の記入例･･･

６年度 様式第１
必須項目･･･

該当者のみ記入する項目➊ 対象となる蓄電システムのメーカー名、パッケージ型番、蓄電容量を記入してください。
国による「ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ZEH）支援事業」の対象機器として登録されていることが必要です。

➋ 補助対象経費の内訳を記入してください。添付書類の契約書等の契約額と同額である必要があります。
①蓄電システムのﾊﾟｯｹｰｼﾞ型番一式の金額（税抜き）を記入します。
※この金額の１/3 が補助金額になります。
※この部分の金額は契約書又は見積書等に明記されている必要があります。
②設置工事に係る費用全体（経費、管理費、ケーブル類、電気工事、安全対策費等）及びその他の経費（ﾊﾟｯｹｰｼﾞ型番一式以外の付属機器、保証料等）の金額を（税抜き）記入します。
③①、②の合計金額（税抜き）を記入します。
④③の値に消費税額を乗じて算出した金額を記入します。
⑤③と④の合計金額（税込み）を記入します。
※値引き等をしている場合は、値引き後の契約額が③又は⑤になるよう記入してください。
■太陽光発電システムとのセット料金になっている場合
セット料金をそれぞれの補助対象経費の中でどのように配分するかについての規定はありませんが、必ずそれぞれのシステムの税抜き又は税込みの合計額が契約額と同額になるように配分してください。
ただし、①の金額については契約書又は見積書等に明記されている必要があります。
■実績報告時の注意点
・領収書が複数にわたる場合は、その写しをそれぞれ添付し、それらの領収書の合算金額は、「補助対象経費内訳の合計額」の金額であることが必要です。
・振込による入金、ローン又は立替払の場合も、必ず領収書を提出してください。

➌ 「太陽光発電システム概要書」の４で記載されている場合は記入不用。申請者住所と同一の場合は記入不要。
対象システムはまんのう町内に設置されることが必要です。

【注意】 書類の訂正の方法について
 補助金申請書において、記入したものを訂正する場合には、訂正箇所に二重線を引き、申請書に使用した申請者の印鑑と同じ印鑑で訂正印を押してください。
 修正液や砂消しゴム等を使用したもの、書きなぞりによるものは認めませんので、その場合には書類の再作成をしていただくことになります。
 消すことができるインクのペンで記入した書類は受理できません。 必ず、消えないインクの黒ボールペン等で記入してください。（※ペンに「証書類・宛名書きには使用できません」等と注意書きが記載されています。）■提出いただいた書類（申請書、添付書類等）は、返却いたしません。
■提出いただいた書類に不備があった場合、差替え書類を新たに再提出していただく必要がありますので、提出に当たっては記載内容をよくご確認ください。