臨床核医学

総説

I-BMIPP心筋シンチの臨床活用とその読影法

123百瀬満１）２） MOMOSE Mitsuru
ので参考にされたい。

《はじめに》
123

心筋細胞障害を伴う心筋症やサルコイドーシス，I-BMIPP（β-methyl-p-iodophenyl-pentadecanoicacid，以下 BMIPP）
心筋シンチが実地医療現場に心筋炎などでも BMIPP 集積異常が指摘されてい登場して早25年が経過した。筆者はこの心筋トる。以下に疾患別の BMIPP の診断と意義についレーサの登場から心臓核医学分野に携わり，様々て解説する。

な臨床例を経験してきた。しかし，医療の現場ではこのトレーサを十分活用しているとは言えない。

《BMIPP による虚血性心疾患の鑑別診断》

本総説では BMIPP をどのように臨床の場で利用

１．急性冠症候群（ACS:acute coronary syndrome）

し，読影・診断していくかを解説したい。

ACS は不安定狭心症や急性心筋梗塞といった高度の心筋虚血を起こす病態である。１回の発作であっても虚血の程度が高度であるため心筋細胞内《心筋内トレーサ分布が示す正常と病理》

BMIPP は側鎖脂肪酸に I-123を標識した薬剤で，の脂肪酸の取り込みは低下する。急性期に血行再心筋内で脂肪酸と同様の機序で心筋内に取り込ま建術が行われれば血流は改善するが脂肪酸の取りれ，その後一部はα酸化やβ酸化などの影響を受込みが遅延するために血流代謝乖離が起こる４, ５）。

けるが，主にトリグリセライドプール（TG pool）

虚血が軽度であれば2週間程度で集積が改善するに貯留する１）。心筋細胞は高度あるいは長期の虚ことがあるが梗塞に至れば集積異常は持続する。

血に陥ると脂肪酸の心筋への貯留が減少し，その梗塞心筋の血流代謝乖離は血行再建後６－12ヶ月

取り込み異常は血流異常より早期に且つ高度に起程度でほぼ消失すると言われており６），梗塞部はこる２）。強い虚血のエピソードが起こると，最低非乖離欠損として残存する。
虚血と乖離の程度，病でも１－２週間は脂肪酸取り込み障害が残るため，態との関連について図２に示した。
また，
急性心筋BMIPP により過去の虚血エピソードを観ること

梗塞では急性期の乖離の大きさと血行再建後の壁３）ができる（memory imaging） 。BMIPP の取り込運動改善の程度が正相関すると報告されている５）。

み低下は虚血関連では心筋梗塞，冠攣縮，労作性ACS で診断が最も難しいのが，冠動脈造影で狭心症で認められるが集積異常は虚血重症度と相有意狭窄が見いだせない場合である。しかし心電関すると考えて良い。図１に虚血発作（無症候を含む）と BMIPP 集積異常の関係について図示した

図１

図２

虚血心で BMIPP が集積異常を呈する病態

１）東京女子医科大学
TEL：03-3353-8111

画像診断学・核医学講座
FAX：03-5269-7531〒162-8666

ACS 各虚血重症度における心筋血流画像と BMIPP
集積の関係

新宿区河田町8-1

E-mail：momose.mitsuru@twmu.ac.jp

Dept.of Diagnostic Imaging and Nuclear Medicine, Tokyo Women's Medical University
２）百瀬医院

内科・循環器内科
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2018 Vol. 51 No.4

図３ ACS の一例
心尖前側壁に限局した BMIPP の欠損像があり，TL と明らかな乖離を認める。

図４

冠攣縮性狭心症の一例

図変化や左室収縮不全が残るほどの高度な虚血の①）。つまり VSA における BMIPP の集積異常はエピソードがあればたいてい BMIPP で集積低下

その発作の重症度を反映した画像と判断してよいが認められる。図３は心電図変化（陰性 T）を伴うであろう。
図４にホルター心電図でST上昇を伴っ胸部症状があり，ACS が強く疑われ緊急冠動脈た胸痛発作が確認された症例を提示した。VSA造影を行ったが有意狭窄を見いだせなかった。の BMIPP 集積異常は軽微な症例が多い。血流シCK は1280（MB162）まで上昇し，急性心筋梗塞とンチと併せて診断されたい。

診断された。慢性期にアセチルコリン冠注による

３．たこつぼ心筋症

冠 攣 縮 誘 発 試 験 を 行 っ た が 陰 性 で あ っ た。

本疾患は心筋虚血ではないが，突然の胸痛で発BMIPP と TL2核種同時シンチを行ったところ，症，心電図で冠性 T が出現することからしばしば心尖前側壁に欠損像を認め，血流代謝乖離を認め

ACS との鑑別を要する。原因不明だが高度のスた。造影所見を見返してみると #12が完全閉塞しトレスにさらされることで発症することが多く，ておりシンチの欠損像に一致した。末梢病変ではカテコラミン心筋症とも言われる。一般に左室心造影でも見落とされることがあり，BMIPP シン尖部を中心とする広範な一過性無収縮が起こるが，チは ACS の確定診断として有効である。一過性

心筋逸脱酵素 CK は500 U/L を越えることはまれの冠血栓閉塞による ACS も少なくなく，造影でで，最終的に心筋障害を残さない。BMIPP は病は証拠がつかめなくても BMIPP では責任病変に

初 期 に 高 度 な 欠 損 を 認 め，壁 運 動 の 改 善 は沿った欠損像が認められれば確定診断として良い

BMIPP の改善とほぼ並行して認められる８）。2週であろう。

間以内では大きな血流代謝乖離を示すのが特徴で

２．冠攣縮性狭心症（VSA, vasospastic angina）ある。図５に症例を提示した。７日目のスキャン

BMIPPのVSA検出感度は60-70％とされ，他の非では BMIPP は広範に欠損像があり，血流シンチ

７）

侵襲的診断法と比較しても診断能はかなり高い 。と大きな乖離があるが，46日目には血流は正常化，

ちなみに運動負荷心筋シンチは VSA 検出感度がBMIPP は軽度異常が残るが大きく改善している。

20％程度で低い。なぜなら VSA は冠血管の有意

本症の前壁心筋梗塞との鑑別はその欠損範囲にあ狭窄はなく，発作時のみ攣縮が起こる。そのためる。極座標上の欠損パターンを図６に示した。た運動誘発性の発作であれば通常の負荷シンチで虚こつぼは心尖部を中心とした同心円上の欠損を呈

血 を 検 出 で き る が そ の 頻 度 は 低 い。VSAでするのに対して，前壁梗塞では心尖部に対して非BMIPP 集積が低下する機序として繰り返す虚血対称性である。また，その後の経過で血流欠損が発作が原因とされている。胸痛発作の頻度は少な遷延する場合には梗塞を第一に考える。

くても，実は発作期には無症候の発作を繰り返していることが多い。この虚血エピソードの積算が《虚血心を疑う BMIPP シンチ読影の注意点》

BMIPP の集積低下として反映されている（図１─ 57 ─

BMIPP の集積異常は図１で示したように過去臨床核医学性が高い９）。血流画像のみでは鑑別が難しい例が多い。本検査による鑑別能はミスマッチスコアが３以上（17領域に分けてスコア化した合計の両トレーサの差）を虚血と判定すると，その感度，特異度は70％，80％であった（未発表データ）。ちな
みに DCM 様の左室不全を示す高血圧性心不全（HHD）
は局所の欠損が乏しく，血流代謝乖離もない。但し DCM の中でも後側壁を中心に欠損が見られ，軽度の乖離を伴う場合，慢性心筋炎後心筋症が強く疑われる。慢性心筋炎の診断は核医学
図５ たこつぼ心筋症の一例
A. 発症７日目のTL,BMIPP２核種シンチ;  B.発症46日目.

検査のみでは難しく，gadolinium 造影心臓 MRI検査で鑑別することが望ましい 10）。図７に ICMと DCM の一例を提示した。
２．心臓サルコイドーシス

本症は慢性肉芽腫性炎症により局所の心筋障害を来す疾患で，しばしば房室ブロックの原因とな
図６

る前壁中隔基部～中隔が好発部位として上げられ極座標表示上のたこつぼ心筋症と前壁梗塞の欠損パターンの違いるが，他の様々な領域にも障害が起こりうる。の様々な虚血エピソードが影響するため，病歴やBMIPP は病初期には異常を示さないが，病期の現症を知った上で読影することが望ましい。例え進行とともに血流より広範に欠損像を呈する。心ば心筋梗塞ではどこの領域なのか，発症が３ヶ月前なのか１年前なのか，血行再建が成功しているのかどうか，など情報がないと現在の所見が過去の虚血に影響されているかどうかを判定できない。
読 影 に は 血 流 シ ン チ と の 比 較 が 必 要 で あ る。
SPECT で は ど う し て も 減 弱 の 影 響 な ど ア ー チ
フ ァ ク ト が 少 な く な い。下 後 壁 に つ い て はBMIPP がエネルギーの高い123I を用いていることから201Tl（TL）
より集積が低ければ異常，TL の方が低ければ減弱と判定できる。女性では前壁の減弱があり，同様に２核種による判断が可能である。
《BMIPP による慢性心不全の鑑別診断》

心不全の治療にはその原因となる心疾患の同定

図７ 慢性心不全の BMPP による鑑別
A（ICM）
は心尖部と下壁に BMIPP で欠損像があり，同領域に一致した冠動脈狭窄病変を認めた。B（DCM）
は左脚ブロックがあるためか中隔を中心とした欠損像があるが，血流代謝乖離は認めず。

が必要である。特に無症候性心筋梗塞や虚血性心筋症などは血行再建術によりその後の心イベント抑制が期待出来る。また，近年注目されている心サルコイドーシスも初期診断が難しい。これらの鑑別に BMIPP が有用である。
以下に鑑別点を中心に解説する。
１．虚血性心筋症（ICM）と拡張型心筋症（DCM）

負荷血流シンチも鑑別に有用であるが，高度な心 不 全 を 伴 う 場 合 は 負 荷 検 査 が 困 難 で あ る。
BMIPP,Tl の２核種同時収集を行い，両トレーサのミスマッチスコアが大きい場合は ICM の可能─ 58 ─

図８

心サルコイドーシスの画像所見2018 Vol. 51 No.4
サルコイドーシスが臨床上疑われた症例の検討でinfarction using BMIPP and sestamibi

は，ミスマッチスコアは BMIPP,Tl 単核種のスコ

scintigraphy. J Nucl Med 1996;37: 718-22.

アに比べて診断能が高く，４以上を陽性とした場

５）Nakata‌T, Hashimoto A, Kobayashi H, et al.

合，感度74％，特異度80％であった11）。図８に典Outcome significance of thallium-201 and iodine-型 例 を 示 し た。CMR（ 心 臓 MRI ）で 心 外 膜 側 の123-BMIPP perfusion-metabolism mismatch inLGE（ガドリニウム遅延造影像）を認め，BMIPP

preinfarction angina. J Nucl Med 1998;39:の欠損や FDG-PET の集積領域と一致していれば1492-9.
６）Fukuoka‌R, Horita Y, Namura M, et al. Serial

確実である。

changes in glucose-loaded 18F-fluoro-2-３．その他の心筋疾患

心アミロイドーシスでは一般に局在性の強い病

deoxyglucose positron emission tomography,

変はないため，BMIPP 集積は均一で血流代謝乖

99mTc-tetrofosmin and 123I-beta-methyl-p-離もない。拡張相肥大型心筋症は血流代謝ミス

iodophenyl-penta-decanoic acid myocardial

マッチがあり ，心サルコイドーシスと鑑別が難

single-photon emission computed tomography

しいことがある。同疾患は FDG-PET でも集積を

images in patients with anterior acute示すことがあり，鑑別には診断ガイドラインを考

myocardial infarction. Circ J 2013;77:137-45.

慮することが望ましい。以前 Churg-Strauss と言７）Kawai‌Y, Morita K, Nozaki Y, et al. Diagnostic

われた好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の心病変12）value of 123I-betamethyl-p-iodophenyl-や不整脈源性右室心筋症の左室浸潤例も血流代謝

pentadecanoic acid (BMIPP) single photon

乖離を認めることがある。こちらも鑑別には臨床

emission computed tomography (SPECT) in

所見や他の形態診断との対比が重要である。

patients with chest pain. Comparison with rest-９）

stress 99mTc-tetrofosmin SPECT and coronaryangiography. Circ J 2004;68:547-52.

《おわりに》BMIPP シンチは虚血や心不全の原因が不明な

８）Matsuo‌S, Nakajima K, Kinuya S, et al.

場合の鑑別のための切り札となりうる。しかし，Diagnostic utility of 123I-BMIPP imaging in

診断の際は臨床情報を必ず考慮し，必要に応じてpatients with Takotsubo cardiomyopathy. J

さらなる検査で確定診断を下すことをお薦めする。

Cardiol 2014; 64:49-56.
９）Ishida‌Y, Yasumura Y, Nagaya N, et al.

《参考文献》

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11）‌Momose M, Fukushima K, Kondo C, et al.

Evaluation of myocardial perfusion and fatty

Diagnosis and Detection of Myocardialacid uptake using a single injection of iodine-

Injury in Active Cardiac Sarcoidosis--123-BMIPP in patients with acute coronary

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12）‌Shikama N, Nakagawa T, Takiguchi Y, et al.

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acid metabolism in a patient with Churg-４）Franken‌PR, Dendale P, De Geeter F, et al.
Prediction of functional outcome after myocardial─ 59 ─

Strauss syndrome associated with eosinophilic
heart disease. Circ J 2004;68:595-8.