J Cardiol 2007 Jul; 50（1）: 83 – 88

Torsades de Pointes と QT 延長を合併したたこつぼ型心筋症の 1 例

Takotsubo Cardiomyopathy Associated With Torsades de Pointes andLong QT Interval: A Case Report岡田拓也

Takuya宮田秀一

Shuichi MIYATA, MD橋本浩一

Koichi HASHIMOTO, MD

真家健一

望月

OKADA, MD

Ken-ichi MAIE, MD＊Seibu MOCHIZUKI, MD, FJCC＊正武

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 77-year-old man was admitted to our hospital for pneumonia. On admission, electrocardiography
showed ST segmental elevation and echocardiography showed abnormal movement of the left ventricularwalls. Emergent coronary angiography was not performed because of his high C-reactive protein values
and negative troponin T value. On the 3rd day, electrocardiography showed torsades de pointes and long
QT interval, then intravenous lidocaine（1,000 mg/day）was started. Left ventriculography demonstrated
takotsubo cardiomyopathy on the 9th day. Torsades de pointes disappeared with intravenous lidocaine
therapy, and he was discharged on the 27th day. Takotsubo cardiomyopathy has a relatively good prognosis, and rarely causes sudden death and congestive heart failure. Ventricular tachycardia and fibrillation
complicate this disease in 9% of patients. To prevent fatal arrhythmia, appropriate therapy against torsades
de pointes should be considered.
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Key Words■ Cardiomyopathies, other（takotsubo）■ Ventricular tachycardia（torsades de pointes）■ QT interval

はじめにたこつぼ型心筋症は 1990 年に佐藤ら 1）が報告して以来多くの報告がされているが，その成因については依然として不明の点も多く，現在では成因にかかわらず，左室がつぼ型の形態を示す比較的予後の良好な疾患群としてとらえられている．

症症例例

77 歳，男性

既往歴 : くも膜下出血，下垂体腫瘍の手術歴，前立腺肥大症．
2 日前から食欲低下，嘔吐が出現し，前日より発熱，呼吸困難感が出現したため当院に救急受診した．来院

今回我々は肺炎で入院し，その後，たこつぼ型心筋時 の 意 識 レ ベ ル は Japan Coma Scale で I-3， 血 圧症 の 診 断 に 至 り ， 経 過 中 に QT 延 長 ， torsades de154/85 mmHg，心拍数 50/min ・不整，体温 39.6 ℃，pointes を合併した症例を経験したので報告する．

1 l/min の酸素投与下で血中酸素飽和度 97%，身体所見により右下肺に湿性ラ音を聴取した．同日の胸部 X 線
写真所見を Fig. 1 に示す．

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厚木市立病院 循環器科 : 〒 243−8588 神奈川県厚木市水引 1−16−36 ; ＊東京慈恵会医科大学 循環器科，東京Department of Cardiology, Atsugi Municipal Hospital, Kanagawa ; ＊ Department of Cardiology, Tokyo Jikeikai University School ofMedicine, Tokyo
Address for correspondence : OKADA T, MD, Department of Cardiology, Atsugi Municipal Hospital, Mizuhiki 1−16−36, Atsugi,Kanagawa ; E-mail : okada.tky@city.atsugi.kanagawa.jp
Manuscript received August 18, 2006 ; revised March 23, 2007 ; accepted April 4, 2007

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岡田・宮田・橋本 ほか

138 mEq/ml，K 3.7 mEq/ml，Cl 105 mEq/ml，グルコー
ス 126 mg/dl，C 反応性蛋白 13.0 mg/dl，トロポニン T
定性検査は陰性，肺炎の診断で入院した．
入院時の心電図所見 : Fig. 2 に示すようにⅤ1−Ⅴ5 でST 上昇が認められた．
クレアチンキナーゼの上昇はなく，トロポニン T が陰性のため経過観察とした．3 時間後トロポニン T を再検したところ，陰性のため肺炎治療をアンピシリンナトリウムとスルバクタムナトリウムの合剤により開始した．
翌日，心エコー図を施行したところ，たこつぼ型心筋症が疑われたものの，入院当初のクレアチンキナーゼの上昇は認められなかったため，肺炎治療を優先しFig. 1 Chest radiograph on admission showing consolidation area in the right lower lung field
Cardiothoracic ratio ＝ 47.3%.て待機的に心臓カテーテル検査を施行することとした．
第 3 病日，モニター心電図上で torsades de pointes を確認し（Fig. 3），12 誘導でも著明な QT 延長を示した
ため（Fig. 4）
，同日よりリドカイン（1,000 mg/day）の持血 液 検 査 所 見 : 白 血 球 数 1 7 , 3 0 0 / μl ， 赤 血 球 数続点滴投与を開始した．心室遅延電位を測定したとこ

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ろ陽性だった（Fig. 5）が，その後は torsades de pointes

4は出現せずに経過した．

3.76 × 10 /μl，ヘモグロビン 12.2 g/dl，血小板数16.7 × 10 /μl，総蛋白 4.7 g/dl，AST 36 IU/l，ALT
44 IU/l，LDH 199 IU/l，γ-GTP 28 IU/l，ALP 155 IU/l，

その後，123I-metaiodobenzylguanidine（MIBG），123I-

CK 62 IU/l， BUN 10 mg/dl， Cr 0.77 mg/dl， Na

beta-methyl-p-iodophenyl-pentadecanoic acid（BMIPP），Fig. 2 Electrocardiogram on admission
Sinus rhythm with ST segment elevation in the Ⅴ1−Ⅴ5 leads, and premature atrial contractions.

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Fig. 3 Monitoring electrocardiogram showing torsades de pointes

Fig. 4 Electrocardiogram on the 3rd day showing long QT interval

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Tl による心筋シンチグラフィーを行ったところ，心尖部を中心に取り込みの低下が認められ，その程度は3 日の差はあるものの 123I-MIBG が最も広範で，それぞれの核種でミスマッチが認められた（Fig. 6）．第 9
病日，心臓カテーテル検査を施行した．冠動脈硬化性変化は認められたものの，有意な挟窄所見はなく，アセチルコリン負荷による冠攣縮誘発試験も陰性であった（Fig. 7）．たこつぼ型の左室壁運動異常（Fig. 8）が認められたため，たこつぼ型心筋症と診断した．
その後，心室遅延電位は陽性であったが，torsadesde pointes は出現せず，心電図上の QTc も短縮（Fig. 9）し，経過良好のため第 27 病日に独歩退院となった．

考Fig. 5 Late potential recording showing positive finding察

肺炎で緊急入院となった患者がたこつぼ型心筋症を併発し，QT 延長，torsades de pointes を合併した症例を経験した．
たこつぼ型心筋症の成因は依然不明な点が多いが，ストレスが契機となって発症するケースが多く認められるとされている．今回は肺炎という重症感染症が契J Cardiol 2007 Jul; 50（1）: 83 – 88

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BACFig. 6 Cardioscintigraphs in the vertical long axis
A : 123I-metaiodobenzylguanidine（MIBG）.
B : 123I-beta-methyl-p-iodophenyl-pentadecanoic acid（BMIPP）.
C : 201Tl.
All scintigraphs show mismatch between 123I-MIBG,
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I-BMIPP and 201Tl.

Fig. 7 Coronary angiograms
Left : Left coronary artery. Right : Right coronary artery.
Coronary calcification is present but no stenotic lesions.

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Fig. 8 Left ventriculograms
Left : Diastolic left ventriculogram. Right : Systolic left ventriculogram.
Ballooning akinesis of the apex is visible.

Fig. 9 Electrocardiogram on discharge
The QT interval is shortened.

機となって発症したと考えられた．

ことと，重症感染症のためであった．

たこつぼ型心筋症は急性心筋梗塞と症状，心電図所

たこつぼ型心筋症は比較的予後が良好な疾患群とし見が類似するため鑑別が必要となり，緊急心臓カテーて知られているが，Tsuchihashi ら 2）によると急性期のテル検査を必要とする症例が多く，今回も前胸部誘導院内死亡，心不全，突然死をきたす症例もあり，心室において ST 上昇が認められた．さらに R 波の減高は頻拍，心室細動は 9% にみられたとの報告もある．

広範の心筋障害と考えられるが，経時的に改善した．

Torsades de pointes は心室頻拍，心室細動とは別の急性期に心臓カテーテル検査を行わなかった理由は，疾患単位として取り扱うことが多く 3），QT 延長が改来院時，来院後 3 時間後のトロポニン T が陰性である

善されるか，もしくは心室期外収縮が消失すれば tor-J Cardiol 2007 Jul; 50（1）: 83 – 88

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sades de pointes は消失するが，適切な処置を怠ると心4）心筋シンチグラフィーについては，左室の壁運動異室細動に移行して突然死の原因となる ．今回の tor-常と同様に心尖部を中心に欠損が認められ，その程度

sades de pointes は自然停止し，今回はリドカインを選は 123I-MIBG が最も広範だった．123I-BMIPP，201Tl でも択したが，その理由として，たこつぼ型心筋症とはい欠損が認められたため虚血による心筋障害も考えられ

え壁運動異常による低左心機能が併存したためβブたが，冠動脈造影，アセチルコリン負荷を行っても陰ロッカーの使用を控えたことにある．Mg の静注も効性のため虚血による障害は否定した．

果があるが，今回の場合，torsade de pointes が自然停

心室遅延電位はリエントリー回路の形成に必要な心止しており，頻発もしていなかったことから，使用せ室伝道遅延が反映されるものなので，リエントリー性ずにリドカインの持続静注となった．今回，リドカイの心室頻拍の予知には有用であるが，torsades deンの投与によって再発せずに経過したが，たこつぼ型

pointes の予知するための検査としてはコンセンサス心筋症で QTc が著明に延長した場合，torsades deが得られていない．本例でも心室遅延電位が陽性にもpointes を考慮に入れた管理は必要と考えられる．

かかわらず，torsades de pontes の発現はなかった．

QT 延長をきたす原因として抗菌薬の副作用も考えたこつぼ型心筋症に QT 延長，torsades de pointes がられたが，今回，投与した抗菌薬はアンピシリンナト合併した症例を経験したが，torsades de pointes は自然リウムとスルバクタムナトリウムの合剤とイミペネム停止し，リドカイン投与後も torsades de pointes は発現とシラスタチンナトリウムの合剤で，いずれも QT 延せず，良好な経過を得ることができた．

長をきたす薬剤としては報告がない．

要約

症例は 77 歳，男性．当初，肺炎で入院となった．入院当初から心電図に異常が認められており，心エコー図上で左室壁運動異常は認められたが，C 反応性蛋白が高値であり，トロポニン T が陰性のため，心臓カテーテル検査は待機的に行うこととなった．第 3 病日に torsades de pointes を確認し，非発作時の心電図で QT 延長を認めたため，リドカイン（1,000 mg/day）の持続点滴を開始した．第 9病日に心臓カテーテル検査を施行し，たこつぼ型心筋症と診断した．リドカイン投与後は torsadesde pointes は出現せず経過し，第 27 病日に軽快退院となった．たこつぼ型心筋症は比較的予後が良好な疾患群として知られているが，まれに突然死や心不全をきたすこともある．心室頻拍，心室細動は 9% に合併するとの報告もあり，致死的な不整脈に移行させないために torsades de pointes に対し適切な対応をとるべきものと考えられる．

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文献1）佐藤 光，立石博信，内田俊明，土手慶吾，石原正治 : 多枝 spasm により特異な左心室造影像「ツボ型」を示した stunned myocardium. in 臨床からみた心筋細胞障害 : 虚血から心不全まで（児玉和久，土師一夫，堀正二 編）．科学評編社，東京，1990 ; pp 56−64
2）Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Ohmura N, KimuraK, Owa M, Yoshiyama M, Miyazaki S, Haze K, Ogawa H,Honda T, Hase M, Kai R, Morii I ; Angina PectorisMyocardial Infarction Investigations in Japn : Transient left
ventricular apical ballooning without coronary artery steno-sis : A novel heart syndrome mimicking acute myocardial
infarction : Angina Pectoris-Myocardial Infarction
Investigations in Japn. J Am Coll Cardiol 2001 ; 38 : 11−183）Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C : The long QT syndrome. in Cardiac Electrophysiology : From Cell toBedside（ed by Zipes DP, Jalife J）, 3rd Ed, WB Saunders,Philadelphia, 2000 ; pp 597−6154）Schwarts PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS :Diagnostic criteria for the long QT syndrome : An update.
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