ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者用）
くまがや農業協同組合（保証委託先）埼玉県農業信用基金協会 御中
協同住宅ローン株式会社 御中
農協保証センター 御中

御中＜住宅・小口共通＞□事前審査申込書□借入申込書兼債務保証委託申込書
お申込日

令和年月日

（お申込人）
１．私は、事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者または担保提供者予定者として申し込みます。
（連帯債務予定者）
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、申込人の事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅
ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人が事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。

ローン
種 類印

お申込人名

借入金額万円

借入期間年ケ月※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

①

1. 連帯保証人

1.担保提供あり
2.担保提供なし

お フリガナ名前

収入合算

連帯債務予定者のみ押印-別）

業
種-----

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

詳しい職
種の内容

設立年月(和暦)年月

税込年収万円入社(事業開始)年月(和暦)

年

月

従業員数

人

資本金

定年退職
予
定歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載くださ万円

検印（2023/02）

2.収入合算なし-

生年月日(和暦)年月日（満歳）
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居
職業区
1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員分

お フリガナ
勤め先

電話番号（

1. 収入合算あり

メールアドレス

1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

フリガナ
ごお職と 〒
業ころ

3. 担保提供者

電 (自宅)
1. 男話(携帯)番
2. 女号 (勤務先)

性

組合員
資格

フリガナ

おと 〒
ころ

1.親子承継2.その他

2. 連帯債務者

担
当者
印（貸３－Ｃ７）

様式Ａ－１－３－３※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

②

1. 連帯保証人

1.担保提供あり
2.担保提供なし

お フリガナ
名前

収入合算

連帯債務予定者のみ押印-別）

2.収入合算なし-----

生年月日(和暦)年月日（満歳）
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居
職業区
1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員分

お フリガナ
勤め先

電話番号（

1. 収入合算あり

メールアドレス

1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

フリガナ
ごおと職 〒
業ころ

3. 担保提供者

電 (自宅)
1. 男
話
(携帯)
番
2. 女
号 (勤務先)

性

組合員
資格

フリガナ

おと 〒
ころ

1.親子承継2.その他

2. 連帯債務者

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

業
種-

詳しい職
種の内容

設立年月(和暦)年月

税込年収万円入社(事業開始)年月(和暦)

年

月

従業員数人

定年退職
予定

歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載くださ万円

資本金※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

③

1. 連帯保証人

1.担保提供あり
2.担保提供なし

お フリガナ名
前

収入合算

連帯債務予定者のみ押印-）-----

生年月日(和暦)年月日（満歳）
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居
職業区
1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員
分業
種-

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

詳しい職
種の内容

設立年月(和暦)年月

税込年収万円入社(事業開始)年月(和暦)

年

月

従業員数人

（2023/02）

2.収入合算なし

メールアドレス

お フリガナ
勤め先

電話番号（1. 収入合算あり

1. 男別

1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

フリガナ
ごお職と 〒業ころ

3. 担保提供者

電 (自宅)
話(携帯)番
2. 女号 (勤務先)

性

組合員
資格

フリガナ

おと 〒
ころ

1.親子承継2.その他

2. 連帯債務者

資本金

定年退職
予定

歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載くださ万円（貸３－Ｃ７）

JA住宅ローン申込書ご記入要●申込書は必ず本人がご記入ください。
●記入内容を訂正された場合は、訂正箇所に訂正印を押印してください。
●申込書の写しをお渡しいたしますので、大切に保管してください。
●ご記入いただいた内容が事実と異なる場合、お申込をお断りさせていただく場合があります。
●ご提出いただいた申込書類は審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
●審査の結果お断りする場合、理由の説明はいたしかねますのでご了承ください。
●ご不明な点は、お気軽にＪＡ窓口または渉外担当者にお問い合わせください。

いずれかに✓点をご記入ください。

＜住宅・小口共通＞

ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者用）

申込書はＡ４サイズに分かれております。

〇〇〇農業協同組合（保証委託先）埼玉県農業信用基金協会 御中
協同住宅ローン株式会社 御中
農協保証センター 御中御中

□事前審査申込書□借入申込書兼債務保証委託申込書
お申込日

令和△△年△△月△△日（お申込人）
１．私は、事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者または担保提供者予定者として申し込みます。
（連帯債務予定者）
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、申込人の事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人が事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。

ローン
種 類

住宅ローン

お申込人名

ＪＡ太郎印

借入金額

△△年 ケ月2,400万円 借入期間

「個人情報の収 ※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。
1.担保提供あり
1.親子承継2. 連帯債務者
3. 担保提供者① レ 1. 連帯保証人
1 2.担保提供なし
集・保有・利用・
2.その他
提供に関する同
1. 収入合算あり 2.収入合算なし
収入合算
ジェイエイ ハナコ1
お フリガナ
連帯債務予定者のみ
名
意書」は、別紙
電 (自宅)△△△-△△△-△△△△
押印
性
1. 男
ＪＡ 花子
前
話の（連帯保証人・(携帯)△△△ - △△△△-△△△△
2番
別
2. 女
組合員
フリガナ
連帯債務者・担△△ケン△△シ△△チョ号 (勤務先)2
お資格保提供者用）に、メールアドレスと 〒△△△ - △△△△
1. 正組合員
こご本人がご記入
生年月日(和暦) 平成△△ 年△△月△△日（満△△歳）
2. 准組合員ろ△△県△△市△△町△-△△3. 組合員外
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹ください。
ご関係 1
9. その他（右にご記入ください）
おフリガナ（カ）ジェイエイショクヒン
勤
お申込人と同・別居
2.別居
1 1.同居1.連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。
2.連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。

め先（株）ＪＡ食品

職業区分

フリガナ
△△ケン△△シ△△チョウ
ごお職 と 〒△△△ -△△△△
電話番号（△△△）△△△-△△△△
業ころ△△県△△市△△町△-△△-

昭和△△年△△月 税込年収△△△万円

入社(事業開始)年月(和暦) 平成△△年△△ 月 従業員数

設立年月(和暦)△△人

1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
1 4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員
1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
種 1 9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他
詳しい職
定年退職
△△歳
△△△の製造種の内容
予定

1. １千万円未満

資本金

2. １千万円以上

3. ５千万円以上

7. 自営業・その他（右にご記載くださ万円

2 4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員

出向者・派遣職員の方は所属会社をご記入ください。

検印（2023/02）

担当者印（貸３－Ｃ７）