「特別養護老人ホーム

リバーサイド笠松園」重要事項説明書（岐阜県指定事業所番号

２１７０６００５９３号）

当施設はご利用者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供します 。
施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを ご案内いたします。
当施設のご利用は、原則として要介護認定の結果「要介護３」･「要介護４」･「要介護５」の認定をされた方が対象となります。 要介護認定をまだ受けていない方でも入居は可能です。

目次
１．施設経営法人 ......................................................... 2２．ご利用施設 ........................................................... 2
３．居室の概要 ........................................................... 2
４．職員の配置状況 ....................................................... 3
５．提供するサービスと利用料金 ............................................ 4６．施設を退居いただく場合 ............................................... 13
７．身元引受人等について ................................................ 15
８．苦情の受付について .................................................. 16〈重要事項説明書付属文書〉 .............................................. 181

１． 施設経営法人
(1) 法

人

名

社会福祉法人

羽島郡福寿会(2) 法人所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代６２１番地の１(3) 電 話 番 号

０５８－３８８－５２２２(4) 代表名氏名

理事長(5) 設立年月日

平成

岩井

弘栄

５年１２月１０日

２．ご利用施設(1) 施設の種類
指定介護老人福祉施設(2) 施設の目的
介護保険法令に従い、ご利用者が、その有する能力に応じ可能な限り 自律した日
常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者に、日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護老人福祉施設サービスを提供します。
この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます 。

(3) 施 設 の 名 称

特別養護老人ホーム

リバーサイド笠松園(4) 施設の所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代６２１番地の１(5) 電 話 番 号

０５８－３８８－５２２２(6) 施 設 長 氏 名

三輪浩子(7) 当施設の運営方針
・ご利用者の人格と尊厳をお守りし、一日一日がその人にあった流れのなかで過ごすことができるような介護サービスに努めます。
・ご利用者の状態像を把握して適切なケアプランを立て、ユニットケアによる個別ケアの実現を目指します。
・施設の機能を地域に開放するとともに、地域福祉に関する資源の開発、創造や情報の収集、提供に務めます。
・ボランティア活動団体や地域の人々と交流し、共に利活用できる施設づくりを目指します。
・ご利用者が誰でも一定水準のサービスが得られるよう、介護知識、技術の研修等職員資質の向上に努めます。

(8) 開 設 年 月 日

平成１６年７月１５日(9) 利 用 定 員

８０人

３．居室の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。

2

居室・設備の種類

室数

個室（1 人部屋）

70 室

2 人部屋

5室

合

75 室

計

備考

食堂・談話室

10 室

機能訓練室

1 室 [主な設置機器]

平行棒、歩行器、牽引器、エクステンションマット
浴室

3 室 普通浴・寝台浴・車椅子浴

医務室

2 室 医科 1・歯科 1※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。

<居室の変更>(1)ご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
(2)感染症対策等により、他の居室や他ユニットの居室に変更する場合があります。

上記に該当する場合は、ご家族との協議の上実施するものといたします。

４．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

〈主な職員の配置状況〉 ※職員配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

１．施設長（管理者）

指定基準

1人

1人

２．介護職員41.5 人27 人

３．生活相談員

1.4 人

1人

４．看護職員4.7 人

3人

５．機能訓練指導員（看護職員が兼務）

1人

1人

６．介護支援専門員

1人

1人

７．医師（嘱託）

0.1 人

必要数

８．栄養士

1.6 人

1人

※1 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設に おける常
勤職員の所定勤務時間数で除した数※2 指定基準：利用定員８０名(満床時)に対しての必要配置人数〈主な職種の勤務体制〉
職種
１．医師（嘱託）

勤務体制
火曜日（隔週）

9： 00～ 11： 00

水曜日（隔週）

9： 00～ 11： 00

金曜日（毎週）

9： 00～ 11： 00

3２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員

３．看護職員早番：

7： 30～ 16： 30

5名

日

勤：

8： 00～ 17： 00

5名

遅

番：

11： 30～ 20： 30

5名

遅々番：

13： 00～ 22： 00

5名

夜

22： 00～ 翌 朝 8： 00

勤：

5名

標準的な時間帯における最低配置人員
日

勤：

8： 00～ 17： 00

3名

５．提供するサービスと利用料金
当施設が提供するサービスについては、次の２つの場合があります。
（1）利用料金が介護保険から給付される場合（2）利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合(1)介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）

以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常９割(～７割)が介護保険から給付されます。

〈サービスの概要〉①食事

・当施設では、管理 栄 養士等の立てる献立 に より、栄養並びにご 利 用者の体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご利用者の自立支 援 のため離床して リビ ン グ にて食事をとって い ただくことを原則としています。
（食事時間）

②入

朝

食：

７：４５～

９：４５

昼

食：１２：００～１４：００

夕

食：１７：３０～１９：３０

浴・入浴又は清拭を週２回行います
・寝たきりでも特殊浴槽を使用して入浴することができます。
③排

泄・排泄の自立を促す た め、ご利用者の身体 能 力を最大限活用 して 援 助を行
います。
④機能訓練
・機能訓練指導員に よ り、ご利用者の心身 等 の状況に応じて、日 常 生活を送るのに必要な機能 の 回復又はその 減衰を 防 止するための訓練を 実 施しま
す。
⑤健康管理

4

・医師や看護職員が、健康管理を行います 。
⑥その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します 。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します 。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

〈サービスの利用料金〉（契約書第７条参照）

下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用の自己負担額と居室・食事に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。

＜基本施設サービス費(ユニット型個室)＞
ご利用者の

単位

１日当たりの負担金

要介護度１割負担の方

２割負担の方

３割負担の方

要介護１670単位/日

670円

1,340円

2,010円

要介護２740単位/日

740円

1,480円

2,220円

要介護３815単位/日

815円

1,630円

2,445円

要介護４886単位/日

886円

1,772円

2,658円

要介護５955単位/日

955円

1,910円2,865円

ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く
金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した｢サービス提供証明書｣を交付します。
介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します

また上記基本施設サービス費のほかに、下記加算が発生した場合は自己負担額に追加されます。
１日当たりの利用料金
加算名

単位数

利用料金
( ×１０.00円 )

１割

自己負担額
２割

３割

46単位/日

460円

46円

92円

138円

(Ⅰ)

4単位/日

40円

4円

8円

12円

(Ⅱ)

8単位/日

80円

8円

16円

24円

21単位/日

210円

21円

42円

63円

(Ⅰ)

100単位/月

1,000円

100円

200円

300円

(Ⅱ)

200単位/月

2,000円

200円

400円

600円

(Ⅰ)

12単位/日

120円

12円

24円

36円

(Ⅱ)

20単位/月

200円

20円

40円

60円

(Ⅲ )

20単位/月

200円

20円

40円

60円

(Ⅰ)

30単位/月

300円

30円

60円

90円

(Ⅱ)

60単位/月

600円

60円

120円

180円

日常生活継続支援加算
看護体制加算夜勤職員配置加算
生活機能向上連携加算

個別機能訓練加算

ADL維 持 等 加 算

5若年性認知症入所者受入加算

120単位/日

1,200円

120円

240円

360円

常勤医師配置加算

25単位/日

250円

25円

50円

75円

精神科医療養指導加算

5単位/日

50円

5円

10円

15円

(Ⅰ)

26単位/日

260円

26円

52円

78円

(Ⅱ)

41単位/日

410円

41円

82円

123円

外泊時費用加算246円/日2,460円

246円

492円

738円

外泊時在宅サービス利用費用

560円/日5,600円

560円

1,120円

1,680円

初期加算

30単位/日

300円

30円

60円

90 円

再入所時栄養連携加算

200単位/回

2,000円

200円

400円

600円

退所時栄養情報連携加算

70単位/回

700円

70円

140円

210円

退所前訪問相談援助加算

460単位/日4,600円

460円

920円

1,380円退所後訪問相談援助加算

460単位/日4,600円

460円

920円

1,380円

退所時相談援助加算

400単位/日

4,000円

400円

800円

1,200円

退所前連携加算

500単位/日

5,000円

500円

1,000円

1,500円退所時情報提供加算

250単位/回

2,500円

250円

500円

750円

栄養マネジメント強化加算

11単位/日

110円

11円

22円

33円

経口移行加算28単位/日

280円

28円

56円

84円

(Ⅰ)

400単位/月

4,000円

400円

800円

1,200円(Ⅱ)

100単位/月

1,000円

100円

200円

300円

(Ⅰ)

90単位/月

900円

90円

180円

270円

(Ⅱ)

110単位/月

1,100円

110円

220円

330円

6単位/回

60円

6円

12円

18円

325 単位/回

3,250円

325円

650円

935円

早朝・夜 間650単位/日

6,500円

650円

1,300円

1,950円深夜

1,300単位/日

13,000円

1,300円

2,600円

3,900円

72単位/日

720円

72円

144円

216円

144単位/日

1,440円

144円

288円

432円

780単位/日7,800円

780円

1,560円

2,340円

1,280単位/日

12,800円

1,280円

2,560円

3,840円

在宅復帰支援機能加算

10単位/日

100円

10円

20円

30円

在宅・入所相互利用加算

40単位/日

400円

40円

80円

120円

(Ⅰ)

3単位/日

30円

3円

6円

9円

(Ⅱ)

4単位/日

40円

4円

8円

12円

200単位/日

2,000円

200円

400円

600円

障害者生活支援体制加算

経口維持加算口腔衛生管理加算
療養食加算

配置医師緊急時対応加算

死亡日以前
31日 以 上 45日 以 下
死亡日以前

看取り介護加算

４ 日 以 上 30日 以 下
死亡日
前日及び前々日
死亡日

認知症専門ケア加算

認知症行動･心理症状緊急対応加算

6褥瘡マネジメント加算

排せつ支援加算

(Ⅰ)

3単位/月

30円

3円

6円

9円

(Ⅱ)

13単位/月

130円

13円

26円

39円

(Ⅰ)

10単位/月

100円

10円

20円

30円

(Ⅱ)

15単位/月

150円

15円

30円

45円

(Ⅲ )

20単位/月

200円

20円

40円

60円

280単位/月

2,800円

280円

560円

840円

(Ⅰ)

40単位/月

400円

40円

80円

120円

(Ⅱ)

50単位/月

500円

50円

100円

150円

594単位/月

5,940円

594円

1,188円

1,782円(１)100単位/月

1,000円

100円

200円

300円

(２)

5単位/月

50円

5円

10円

15円

(Ⅰ)

10単位/月

100円

10円

20円

30円

(Ⅱ)

5単位/月

50円

5円

10円

15円

240単位/日

2,400円

240円

480円

720円

(Ⅰ)

150単位/月

1,500円

150円

300円

450円

(Ⅱ)

120単位/月

1,200円

120円

240円

360円

20単位/日

200円

20円

40円

60円

(Ⅰ)

100単位/月

1,000円

100円

200円

300円

(Ⅱ)

10単位/月

100円

10円

20円

30円

(Ⅰ)

22単位/日

220円

22円

44円

66円

(Ⅱ)

18単位/日

180円

18円

36円

54円

(Ⅲ)

6単位/日

60円

6円

12円

18円

自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
特別通院送迎加算
協力医療機関連携加算

高齢者施設等感染対策向上加算

新興感染症等施設療養費
認知症チームケア推進加算

安全対策体制加算(初日のみ)
生産性向上推進体制加算

サービス提供体制強化加算

介護職員処遇改善加算

(Ⅰ)

14.0％

(Ⅱ)

13.6％

(Ⅲ)

11.3％

(Ⅳ)

9.0％

①日常生活継続支援加算
認知症高齢者等が一定割合以上入所して且つ介護福祉士資格を有する職員
を一定の割合配置②看護体制加算
ア．看護体制加算（Ⅰ） 常勤の看護師の配置
イ．看護体制加算（Ⅱ） 基準を上回る看護職員の配置③夜間職員配置加算
夜勤を行う職員配置基準を超えて職員配置④生活機能向上連携加算
自立支援・重度化防止に資する介護を推進するため、外部のリハビリ専門職

7

と連携し、訓練を実施した場合⑤個別機能訓練加算
機能訓練指導員により個別機能訓練計画を実施した場合⑥ADL 維持等加算
利用者の日常生活動作（ADL）をバーセルインデックスという指標を用いて、６ヶ月ごとの状態変化がみられた場合⑦若年性認知症入所者受入加算
若年性認知症患者の特性やニーズに対応したサービス提供を行った場合⑧常勤医師配置加算
常勤専従の医師を１名以上配置している場合⑨精神科医療養指導加算
認知症を有する高齢者が３分の１以上を占めていて、精神科医師の定期的な療養指導が月２回以上行われた場合⑩障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
入所者のうち障がいをお持ちの方が 50％以上で、障害者生活支援専門員を１名以上配置していた場合⑪障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
入所者のうち障がいをお持ちの方が 50％以上で、障害者生活支援専門員を２名以上配置していた場合⑫外泊時費用

※1 月につき６日を限度に算定⑬外泊時在宅サービス利用費用
病院等に入院した場合、及び外泊を行った場合。また居宅に外泊した場合において、施設が提供する在宅サービスを利用した場合⑭初期加算
入所に伴い様々な支援が必要なことから入所後 30 日に限り加算⑮再入所時栄養連携加算
施設入所後 、医療 機関 に入院後経 管栄養 等に より入所時 と大き く異 なる栄
養管理が必要と なった 場合において、 入院医 療機関の管理栄 養士と 連携し再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合⑯退所時栄養情報連携加算
管理栄養士が退所先の医療機関等に対して栄養管理に関する情報を提供⑰退所前訪問相談援助加算
入所者が退所し在宅生活等を行う際、援助・調整等を行った場合⑱退所時後訪問相談援助加算
入所者の退所後 30 日以内に当該入所者の居宅を訪問し、当該入所者及びその家族等に対して相談援助を行った場合⑲退所時相談援助加算
入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅にて居宅系サービスを利用する場合において、相談援助等を行った場合⑳退所前連携加算

8入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅において、居宅系サービ
スを利用する場合において、退所に先立って情報提供を行い、居宅系サービスの調整を行った場合㉑退所時情報提供加算
医療機関へ退所する際に心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合㉒栄養マネジメント強化加算
管理栄養士を配置し、栄養ケア計画を作成、実施及び評価を行った場合㉓経口移行加算
経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合㉔経口維持加算
誤嚥が認められる方に対し、経口維持計画を作成及び特別な管理を行う場合㉕口腔衛生管理加算
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士等が、入所者に対し、口腔ケアを行った場合㉖療養食加算利用者の病状等に応じて、適切な栄養量及び内容の療養食の提供が行われた
場合㉗配置医師緊急時対応加算
配置医師が緊急時に当施設を訪問して、入所者に対して診療等の対応を行った場合㉘看取り介護加算
医師が終末期であると判断した入所者について、看取り介護を行った場合㉙在宅復帰支援機能加算
在宅復帰支援を積極的に行い、一定割合以上の在宅復帰を実現した場合㉚在宅・入所相互利用加算
入所期間終了に当たって、在宅での生活継続の支援に取り組んだ場合㉛認知症専門ケア加算
認知症ケアに関する専門研修を修了した者が介護サービスを実施した場合㉜認知症行動・心理症状緊急対応加算
医師が、認知症等のため、在宅での生活が困難であり、緊急に入所することが適当であると判断した者を受け入れた場合㉝褥瘡マネジメント加算
褥瘡発生を予防するため、褥瘡の発生と関連の強い項目について、定期的な評価を実施し、計画的に管理を行った場合㉞排せつ支援加算
排泄障害のため、排泄介助を要する入所者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合㉟自立支援促進加算
医師等と連携し、利用者の自立を促す取組を推進した場合㊱科学的介護推進体制加算

9さまざまなケアにより記録している利用者の状態像に関する情報について、
厚生労働省が指定するデータベースに情報提供をし、得られるフィードバッ
クをもとに、PDCA によりケアの質を高めていく取組を行った 場合㊲特別通院送迎加算
透析を要する入所者を１月に１２回以上通院のために送迎を行った場合㊳協力医療機関連携加算
協力医療機関との実効性のある連携体制を構築するための対応を行った場合㊴高齢者施設等感染対策向上加算
協力医療機関等との間で感染症の発生時等の対応を行う体制を確保した場合㊵新興感染症等施設療養費
厚生労働省が定める感染症に感染した場合に適切な感染対策を行った上で介護サービスを行った場合㊶認知症チームケア推進加算
認知症の行動・心理症状の発言を未然に防ぐため、あるいは出現時に早期に対応するために平時から取り組みを行った場合㊷安全対策体制加算
担当者が安全対策に係る外部の研修を受講し、組織的に安全対策を実施する体制を備えている場合㊸生産性向上推進体制加算
介護現場における生産性の向上のために見守り機器等のテクノロジーを導入しているなどの場合㊹サービス提供体制強化加算
介護福祉士の資格者等経験豊富な職員を一定の割合配置※サービス提供体制強化加算（Ⅰ･Ⅱ･Ⅲ）又は日常生活継続支援加算のいずれかのみ算定可㊺介護職員処遇改善加算
介護サービスに従事する介護職員等の賃金改善に充てる事が目的

10

<居住費(滞在費)・食費の負担軽減(負担限度額認定)>
世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税世帯非課税者）や生活保護を受けられておられる方の場合は、市町村へ申請をすることにより、「介護保険負担限度額認定証」が交付され、居住費(滞在費)・食費の負担が軽減される場合があります。
なお、居住費と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
（日額）
区分

対象者

居住費

食費

第１段階

880円

300円

第２段階

880円

390円

第３段階①

1,370円

650円

第３段階②

1,370円

1,360円

第４段階

2,500円

1,750円

利用者負担

生活保護受給のかた
世帯全員が市町村民税非課税の老年福祉年金受給の方
市町村民税非課税かつ本人年金収入等80万円以下の方
市町村民税非課税かつ本人年金収入等80万円超120万円以下の方

市町村民税非課税かつ本人年金収入120万円超の方世帯に課税の方がいるか、本人が市町村民税課税(2)介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条関係）
以下のサービスは、ご利用料金の全額がご契約者の負担となります。
（サービスの概要とご利用料金）①特別な食事
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
②貴重品の管理ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○管理する金銭の形態
施設の指定する金融機関に預けている預金○お預かりするもの
上記預金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者
施設長○出納方法：手続きの概要は以下のとおりです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届け出を 保管

11

管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は入出金の都度、入出金記録を作成し、その写しをご利用者へ交付します。
○ご利用料金

管理料

１か月あたり

入出金事務代行手数料

１回あたり2,000 円
100 円

③レクリエーション、クラブ活動
ご利用者の希 望により レクリエーシ ョンやク ラブ活動に参 加してい ただくことができます。
○ご利用料金

材料代等の実費をご負担いただきます。

④日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の 購入代金 等利用者の日 常生活に 要する費用で ご契約者 に負担いただくことが適 当 であるものにかかる 費 用の実費をご負担い た だきま
す。ただし、おむつ 代 は介護保険給付対象 と なっていますのでご 負 担の必要はありません。
⑤理・美容
理美容師による理容サービスをご利用いただけます。
○ご利用料金

１回あたり 2,000 円⑥インフルエンザ予防対策
利用者及びご家族の意向を確認し、インフルエンザ予防接種を行います。
○ご利用料金実

費⑦喫茶代
施設１階の喫茶コーナーをご利用いただけます。
利用料金：１杯あたり150 円⑧契約書第２２条に定める所定の料金
ご利用者が契 約終了後 も居室を明け 渡さない 場合等に、本 来の契約 終了
日から現実に居室が 明 け渡された日までの 期 間に係る料金 （１日 当 たりご
利用料金の５０％）※経済状況の 著しい変 化その他やむ を得ない 事由がある場 合、相当 な額に変更することがあ り ます 。その場合事前 に 変更の内容と変更す る 事由について、変更を行う２ケ月前までにご説明します。
⑨複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧でき
すが、複写物を必要とする場合には費用をご負担いただきます。
利用料金：１枚あたり

10 円

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(3)ご利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、１ケ月ごとに計算し、ご請求しますので、ご指定の口座より自動引き落としさせていただきます。自動引き落としのために申込書を作成させていただきます。なお、自動引き落としの手数料は当施設が負担します。（１ケ月に満たない期間のサービスに対するご利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）(4) 利用中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により下記協力医療機関において診療・入院治療を受けることができます。（但し下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診察・入院治療を義務づけるものでもありません。)①協力医療機関
医療機関の名称

松波総合病院

所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代185－1

診療科

内科、外科、整形外科、脳神経外科、小児科、産婦人科、眼科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、皮膚科②協力歯科医療機関
医療機関の名称

立松歯科医院

所在地

岐阜県羽島郡笠松町門間129-2

６．施設を退所いただく場合当施設との契約では、契約が終了する期日は特に定めていません が、以下のような事由があった場合には、当施設との契約は終了し、ご利用者に退居していただくことになります。
①要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場
合②事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ご利用者から退居の申し出があった場合⑥事業者から退居の申し出を行った場合

13

(1) ご利用者からの退居の申し出（ 契約書第 17 条、参照）

契約の有効期間であっても、ご利用者から当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに退居届出書をご提出下さい。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、当施設を退居することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②当施設の運営規程の変更に同意できない場合③ご利用者が入院された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護老人福祉施設サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者 の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合(2) 事業者からの申し出により退居していただく場合（契約書第 19 条参照）
以 下の事 項 に該当す る場合に は 、 当施設 から退居 い ただく場 合があり ま す。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご利用者によるサービス利用料金の支払いが６ケ月以上遅延 し､ 相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは、他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた
場合④ご利用者が連続して3ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合（契約書第21条参照）⑤ご利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
当施設をご利用中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、短期入院の場合1 ヶ月につき 6 日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は
13 泊 ） の 短 期 入 院 の 場 合 は 、 退 院 後 再 び 施 設 に 入 居 す る こ と が で き ます。但し、入院期間中であっても、外泊時費用及び居住費をご負担いただきます。
②上記を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、3 ヶ月以内に退院され14た場合には、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。なお、短期入院の期間内は、
上記利用料金をご負担いただきます。
③3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合
3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、退居措置をする場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

(3) 円滑な退居のための援助（契約書第 20 条参照）

ご利用者が当施設を退居する場合には、ご利用者の希望により事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な 退居のために必要な以下の援助をご利用者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

７．身元引受人等について(1)当施設では、契約締結にあたり身元引受人の設定をお願いしています。
(2)身元引受人は、本重要事項説明書及び契約書における「代理人」とし、「代理人」とは、ご家族又は縁故者もしくは成年後見人等とします。
(3)身元引受人の職務は、次の通りとします。
イ）利用契約が終了 した 後、当施設に残 されたご 利用者の所持品（残置物）を ご
利用者自身が引き取れない場合のお受け取り及び当該引渡しにかかる費用のご負 担ロ）民法 458 条の２に定める連帯保証人(4)前号のロにおける連帯保証人は、次の性質を有するものとします。
イ）連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
ロ）前項の連帯保証人の負担は、極度額 100 万円を限度とします。
ハ）連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
ニ）連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

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８．苦情の受付について(1) 当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。
○

苦情解決責任者

三輪

浩子（施設長）○

苦情受付担当者

加藤大介（特別養護老人ホーム

苦情受付副担当者

高橋和哉（短期入所生活介護事業所

苦情受付副担当者

西川守（デイサービスセンター

苦情受付副担当者

纐纈

ゆかり（居宅支援事業所☆

☆

窓口受付時間

毎週月曜日～金曜日

生活相談員）
生活相談員）
生活相談員）

介護支援専門員）

8：30～17：30

電話番号０５８－３８８－５２２２

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８８－５２２５

苦情面接、電話、書面などにより苦情受付担当者又は苦情受付副担当者が随時受 け
付けます。

☆

また、苦情受付ボックスとしてリバーサイド笠松園の喫茶コーナー に｢ご意見箱｣を設置しております。

○

第三者委員

箕浦

土岐

小川

小島

☆

久子

安代

眞理子

祥司

連絡先

笠松町新町７番地

電

０５８－３８７－２２２４

話

連絡先

岐南町伏屋４丁目１９４番地

電話

０５８－２４５－３８３５（憶念寺）

連絡先

岐阜市柳津町上佐波３丁目１５２番地

電

０５８－２７９－０２６０（等光寺）

話

連絡先

各務原市川島松倉町１２４１番地

電

０５８６－８９－５３８７

話

第三者委員は、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するために設置しています。

☆

第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。

☆

第三者委員の制度については、別途お知らせします『｢苦情申出窓口｣の設置について』をご覧ください。

16

(2) その他苦情受付機関
所 在 地

各務原市那加桜町 1 丁目 69 番地

受付時間

8：30～17：15

電話番号０５８－３８３－２０６７

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８３－６３６５

所 在 地

岐南町八剣 7－107

受付時間

8：30～17：15

電話番号０５８－２４７－１３４１

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－２４７－９９０４

所 在 地

笠松町長池 408－1

受付時間

8：30～17：15

電話番号０５８－３８８－７１７１

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８８－５９５５

所 在 地

岐阜市司町 40 番地 1

受付時間

8：45～17：30

電話番号０５８－２６５－２０９３

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－２６７－６０１５

所 在 地

岐阜市下奈良 2－2－1

岐阜県国民健康保険団体連合会

受付時間

9：00～17：00

介護保険課苦情対応係

電話番号

０５８－２７５－９８２６

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－２７５－７６３５

所 在 地

岐阜市下奈良 2－2－1

岐阜県運営適正化委員会

受付時間

9：00～17：00

社会福祉法人岐阜県社会福祉協議会内

電話番号

０５８－２７８－５１３６

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－２７８－５１３７

各務原市

岐南町

笠松町

岐阜市

介護保険課

保険年金課

健康介護課

介護保険課

(3) 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者等の意見を把握する取り組み
第三者による評価の実施状況

意見箱の設置

常設

結果の開示状況あり
なし

Ｒ６．８．１作成

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〈重要事項説明書付属文書〉
１．施設の概要(1) 建物の構造

鉄骨鉄筋コンクリート造(2) 建物の延べ床面積

5,557.1645 ㎡

４階建て(3) 併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
〔短期入所生活介護〕
平成 16 年7 月 15 日指定 岐阜県 2170600593 号 定員 16 名

〔通所介護〕
平成 16 年7 月 15 日指定 岐阜県 2170600585 号 定員 35 名

〔居宅介護支援事業〕
平成 16 年7 月 15 日指定 岐阜県 2170600577 号

２．職員の配置状況<配置職員の職種>○ 介護職員
ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
○ 生活相談員
ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜、生活支援を行います。
○ 看護職員
主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
○ 介護支援専門員
ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します 。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
○ 医 師
ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。

18

３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、ご利用後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。
（契約書第 2 条参照）

①当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）が施設サービス計画の原
案作成やそのために必要な調査等の業務を行います。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご利用者及びそのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、６ケ月に１回、もしくはご利用者及びそのご家族等の要請に応じ、変更の必要があるかどうかを確認して、変更の必要のある場合には、ご利用者及びそのご家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 9 条参照）

当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守 ります。
①ご利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご利用者から聴取、確認します。
③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご利用者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います 。
④ご利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前 までに要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います 。
またその他申請等ご利用者のご希望により代行援助を行います 。
⑤ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者またご利用者の求めに応じて閲覧できる ようにいたします。

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⑥ご利用に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません 。ただしご利用者または他のご利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑦事業者及びサービス従事者または職員は、サービスを提供するにあたって、知り得たご利用者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第 三者に漏えいしません（守秘義務）ただし、ご利用者に緊急な医療上又はサービス担当
者会議等において必要性がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供する事があります。またご利用者の円滑な退居のための援助を行う場
合にも、ご利用者に関する情報を提供する事があります。

５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設をご利用されているご利用者の共同生活 の場としての快適性・安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
(1) 持ち込みの制限
ご利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません 。ただし、事前にご相談いただいた物品等で、管理者が認めた場合は、この限りではありません。
衣類、日用品、冷蔵庫、テレビ等
(2) 面

会

面会時間

８：００～２０：００

来訪される場合、おもち等のどに詰まりやすい食べ物 やなまものの持ち込みはご遠慮ください。
感染症等の理由により、面会についてはテレビ会議システムを用いることにより代える場合や、実施を制限する場合があります。
(3) 外出・外泊（契約書第 25 条参照）

外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい 。
感染症等の理由により、実施を制限する場合があります。
(4) 食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合に５.（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます 。
(5) 施設・整備の使用上の注意（契約書第１１条、第１２条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途にしたがって利用して下さい 。
○故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることができる

20

ものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他のご利用者に対し、ハラスメントその他迷惑行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません 。
(6) 喫

煙

施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
６．損害賠償について（契約書第 13 条参照）

当施設において施設の責任によりご利用者に生じた損害については、 事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします 。ただし、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められ、かつご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

７．事故発生時の対応○施設は、ご利用者に対する指定介護福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
○施設は、事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。

Ｒ６．８．１作成

21

令和

年

月

日

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明をいたしました。

指定介護老人福祉施設

説明者氏名

特別養護老人ホーム

生活相談員

署名：

22

リバーサイド笠松園

印

23