分担研究課題：

中国・四国地方のブロック拠点病院と拠点病院の連携に関する研究
分担研究者：高田 昇 (広島大学医学部附属病院輸血部)
研究協力者：藤井輝久(同 輸血部)、勝谷慎也・加藤恭博(エイズ予防財団リサーチレジデ

者・エイズ患者累計は60人、人口10万人あたり0.50人であり、日本全体のわずか1.69%を占ント)、木村昭郎(広島大学原医研血液内科)、上田一博(同 医学部小児科)、井内康輝(同めるに過ぎない。正確な発表データはない
が、把握されているHIV感染者の9割以上が、医学部第二病理)、桑原正雄(県立広島病院総合診療科)、平岡 毅(同 健康推進センター

輸入血液製剤による感染と思われる。すなわ
ち広い地域で、少数の医療機関が少数の患者)、下村壮司(社会保険広島市民病院内科)、塚本弥生(同 総合相談室)、石倉浩人(島根医科を診療しているということが特徴である。多くの拠点病院ではHIV感染症の診療経験がな

大学輸血部)、内田立身(高松赤十字病院内科)、川谷俊夫(鳥取大学医学部第二内科)、高田い。これまでのHIV感染症の医療経験は、主に血友病の診療施設を中心に蓄積されており、清式(愛媛大学医学部第一内科)、武内世生(高知医科大学第三内科)、古川 漸(山口大学医学部小児科)、山田科)

政策医療として展開されている拠点病院の枠組みとは必ずしも重なっていない。従って、治(川崎医科大学血液内ブロック拠点病院は血友病診療施設と拠点病院の両者を見据えて活動する必要がある。

●目的
一般目標 ：中国四国地方におけるHIV感染症

1-2.ブロック拠点病院の機能
ブロック拠点病院の機能を、私たちは次の5点に整理している。すなわち、①ブロック拠の医療体制を確立することにより、HIV感染者の健康状態を保持し、生活の質をたかめること。

点病院での包括的(医学、心理、社会)ケアの提供。②ブロック内HIV感染症診療の支援、③

行動目標：
y

ケア提供者のための教育と研修、④情報提供、⑤基礎/臨床研究である。

HIV感染症医療を担当する医療機関・担当医師そして関係者を把握すること

yy

地域のHIV感染者の実態とケアのレベルを

1-3.ブロック拠点病院の構成と対応把握すること

1997年4月から、広島大学医学部附属病院、県立広島病院、社会保険広島市民病院の3病院

医学・心理・社会的なケア提供者の連絡体制を作ること

yがブロック拠点病院として指定された。私たちは 中四国エイズセンター と自称し、広ケア提供者はケアに必要な情報と技術を学び具体的に実施できること

y

大病院の輸血部に事務局を置いている。1997
年度に3病院では合計25名のHIV感染症診療をケア提供者はHIV感染者の状態を把握し生活の質を評価できることy行った。3病院とも医学管理としては全科対応であり、心理・社会的な援助活動も行われてHIV感染者は自分にとって必要な情報を得ることができることいる。毎月第一木曜日に3病院の担当者が月例ミーティングとして集まり、文献紹介、症例●方法・結果・考察(1) ブロック拠点病院としての医療体制及び検査体制等の確立に向けて検討、情報交換、行動計画の検討などを行っている。

1-1.HIV感染症に関する中国四国地方の特徴

1-4.HIV感染症に関連した検査体制
関連する検査としては、①HIV抗体、②リンパ球サブセット、③HIV RNAなどの測定が行わ

中国四国地方の輸入血液製剤を除くHIV感染<1>

れ、広大では全て院内で実施し、他の病院では院内で実施できないものは外部委託で行わ(2) 地域拠点病院に対する連携、指導、教育に関してれている。HIVサブタイプ同定や薬剤耐性遺伝子の検索は他施設との共同研究として実施さ

2-1. 関係者リスト作りとニュースレターの発行れている。さらに広大では、CD4細胞数の直接測定法、末梢血単核細胞内のproviral DNAおブロック内のHIV感染者の実態は把握されていない。現在のところは、ケア提供者の実態

よびmRNAの定量が試みられている。カリニ原虫の直接証明法の習得が行われたが、同時にから把握する他はない。このため診療機関やケア提供者の名簿作りから開始することになPCR法も平行して実施している。

った。すなわち拠点病院・受療協力医療機関と担当医師名簿、1996年度までの厚生省研究1-5.HIV感染症患者・家族への心理的支援
患者や家族への心理的支援は、医療機関内班(山田班)の班員・班友名簿、さらに凝固因子製剤の納入機関名簿などである。さらに行の様々な職種でチームを作って行われることが望ましい。しかし現状では心理専門職は国政、日赤血液センター、エイズNGOも名簿に加え、総計400件を越えた。これらを対象に「中家資格でなく、保健・医療の中での位置づけが確立していない。特に国立の施設での定員

四国エイズセンター・ニュースレター」(600部印刷)を2回発行し、ブロック拠点病院の自化は実現しないままである。
広大病院では1989年3月以来、エイズ予防財

己紹介と情報サービス提供を開始した。この間に、患者の直接紹介は3件、電話・電子メー団との委託事業によって心理専門家による相談事業が開始された。その後、広島市の委託ルなどによる治療相談4件があった。

事業で広島市内の病院へ、広島県の委託によって広島県内の病院へカウンセラー派遣事業

2-2. 各県の個別活動状況
各種の事業としては中国四国地方全域をカが拡大されてきた。しかしながら中国四国地方で同様の事業は展開されていない。このたバーするものと、個別の県内で実施するものがある。各県についてはそれぞれ研究協力者

め1997年度より、ブロックのエイズ対策事業として、広島県と広島県臨床心理士会が契約を依頼して実施した。件数のみを列挙する。
1997年度に分担研究者と研究協力者が主催、を結び、依頼に応じてブロック内のどの地域にも心理専門家が派遣されることになった。

あるいは講師として関わった講演会・研修会
は、広島13、愛媛4、山口3、鳥取3、岡山2、

当面は同事業の利用を推進するが、ゆくゆくは各県独自の事業として実施されることが望

島根2、高知2、香川1件であった。症例検討会の実施と派遣研修は、広島16、鳥取2、徳島

ましい。

2、岡山1、高知1件であった。数を把握できる
広島県については、各種エイズ関連の会議出1-6.HIV感染症患者・家族への社会経済的支援
HIV感染症は慢性疾患であるため、疾患を抱席は30件、学会発表は5件であった。

えたまま社会生活を続けなければならない。
ことに医療の進歩につれて医療費補助の経済

2-3. インターネットのホームページ
広島県の受託研究事業として、インターネ的なニーズが高まってきた。ブロック拠点病院の機能として、研修を受けた2名の医療ソーットのホームページ(URL:http://www.aids‑chushi.or.jp/)を開設した

シャルワーカー(MSW)が支援活動を行っている。1998年度からHIV感染症による免疫機能障(一部ページを後に添付)。「中四国エイズセンター・ニュースレター」の内容も、すべて害が、身体障害の認定を受けることが決まったので、ブロック内の拠点病院におけるMSWのHTML(Hypertext manipulating language)化して転載した。2ヶ月間のアクセス数は1000件を実態調査と合わせ、研修・情報交換を兼ねた会議を開催した。（後述）

越えた。

<2>

2-4. エイズケア提供者のための教育研修事業
ブロック拠点病院での教育研修事業を1997

合 計 19 名 で あ っ た 。 医 師 に よ る 医 療 講 演「AIDS治療の現在」、心理カウンセラーによ

年度に立ち上げることができなかった。教育には教育目標と、目標に添ったカリキュラム

る講演「和解以後の施策展開とカウンセリン
グ体制の整備について」、ゲスト参加の感染と教材の作成準備が必要である。特に実際の症例(病歴、検査データ、画像検査、組織標本者サポートグループの代表者による講演「PWAの理解のために」に続き、ニューヨークでMSWなど)を集積し、教材化する必要があり、病理学教室の協力を得て準備を開始した。教材はとしてエイズ患者に関わった神谷昌枝氏(現・東京都派遣カウンセラー)の特別講演「アメリ電子化した後に、編集・HTML化してCD‑ROMの形で次年度以降に提供する予定である。一カ AIDS医療でのソーシャルワーカーの関わり」が行われた。

方、受講者のニーズも把握する必要があり、アンケート調査を実施した。これらの資料に

中四国エイズセンターからは身体障害者福祉法、年金法の改正に伴う援助活動の概要説基づき、1998年度には教育研修事業を開始する予定である。

明と協力依頼が行われた。情報交換として各病院の取り組みの実態や、チームへのMSWの関(3) その他与の有無、内容の概略が話された。今後引き続き研修会や事例検討などの経験交流の必要

１．エイズ拠点病院におけるソーシャルワーカーの支援活動性が確認された。東京を除いてブロック内だ
けでMSWが会議を開いたことは初めてのことでHIV感染者/エイズ患者の社会・経済的な問題に対し、広島のMSWが支援を開始したのははないかと思われる。

1996年11月であった。広大病院にはMSWが配置されていないため、エイズ予防財団の研修を

２．アンケート：「エイズ拠点病院に勤務する医師のHIV感染症/エイズに関する知識・意識そしてニ受けた経験を持つ広島市民病院総合相談室のMSWが対応した。患者会に関与していた県立広ーズ調査」■ 目的

島病院のMSWも加わり、1997年に3病院がブロック拠点病院になるにともない正規の業務と中国四国地方のエイズ拠点病院に勤務する全医師の、HIV感染症/エイズに関する知識・なった。
1998年4月1日から身体障害者手帳交付が開態度・行動、そして教育研修形式の希望を把握し、今後の基礎資料を得ることである。

始されることに伴い、今後HIV医療における福祉援助者参加の必要性はさらに高まるものと■ 方法
エイズ拠点病院数は9県58病院で、勤務する思われる。このため中四国の拠点病院のMSW配置状況調査と、連携のための研修会議を開催

医師数はおよそ6700名であった。1998年1月10日、病院長あてに医師数だけの質問紙(巻末にした。拠点病院の全数調査で、MSWが配置されているのは18病院で、山口と徳島両県では拠添付)を送付し、2月28日までに郵送で回答を求めた。

点病院にMSWが配置されていなかった。調査に回答を寄せたのは17人であった。このうちHIV質問項目は、[1]はHIV感染症に関する情報源(複数回答)、[2]は知識を問う18項目、[3]

感染者に関わった経験を持つものは5人、経験はないが関心があると答えたものは12人中8人

は意識を問う3項目、[4]は経験と行動を問う7項目、[5]は希望するエイズ教育研修の形態、であった。MSWを持たない拠点病院から依頼があれば協力できると答えたものは12人であっ[6]は自由記載、[7]は回答者の属性、などである。

た。
1998年１月24〜25日に広島で13病院のMSWが■ 結果（巻末に一次、二次集計表を添付）集まり会議を開いた。参加者は広島4名(3拠点病院)鳥取1名、島根3名、岡山4名、香川1名、[0] 回答者の構成とHIV診療参加経験
電話で確認した58病院に勤務する医師(非常高知1名のMSW14名と、講師4名、主催者1名、<3>勤を含む)数は6636名、総回答数は2880名(回収率43.4%)であった。回答者の性別は、男：者を発見したら報告義務があることを42.1%しか知らなかった【表Q2‑17】。これは「報告率女が2531:334で、年齢分布は20代14.7%、30代41.0%、40代28.6%、50代10.7%、60代以上3.8%は高い」とみるエイズ動向委員会の見解に疑問を生じさせるものであった。

であった。臨床科としては内科771名、外科401名、整形外科199名、小児科196名、産婦人[3] 医師のケアにあたる気持ち

科161名、耳鼻咽喉科113名、皮膚科113名の順であった【表1〜2】。

医師の態度を問う問題では、性行為感染に対する嫌悪感が3%と少なく【表Q3‑1】、自分この中で、[4]‑1の質問項目からなんらかのHIV診療参加経験が「ある」と答えたもの(全の専門分野内では49.5%が対応可能と答えた【表Q3‑2】。一方、色々なニュアンスがある

体の経験率は25.7%）は、歯科・口腔外科、皮膚科、耳鼻咽喉科、小児科、眼科の順で高かにせよ、ケアにあたって「恐い」と答えたものが37.3%あり、感染経路を問わずHIV感染者った【表Q4‑1】。一方、経験率が低いのは泌
尿器科、精神科、脳神経外科、外科、産婦人に対しては消極的な気持ちが働いていることがうかがえた【表Q3‑3】。

科、放射線科、麻酔科などであった。眼科が比較的経験率が高い。CMV網膜炎が多発してい[4] 医師の行動るのか、熱心な教育が行われているのか理由はわからない。

何らかの診療経験があるものは25.7%あった【表Q4‑1】。HIV検査を勧められると答えたも[1] 医師のHIV感染症に関する情報源のは65.8%ある【表Q4‑2】が、陽性の結果を自信をもって告知できると答えたものは34.0%と医師のHIV感染症に関する情報源【表Q1】では、専門雑誌や書籍と答えたものが56.5%、院落差が見られた【表Q4‑3】。HIV感染症の臨床は陽性者への告知から始まるので、医師の行内研修26.9%、院外研修19.8%であった。大学時代に習ったものは17.1%で20代で高く、イン動として大きな課題である。拠点病院でありながら、自分の病院の抗HIV薬の配備状況がわターネットの利用は4.7%に過ぎなかった。

からないものが61.5%あった【表Q4‑5】。曝露事故対策の周知率も40.7%しかなく【表Q4‑6[2] 医師のHIV感染症に関する知識
2-1. 知識問題全般】、カウンセラーやケースワーカーの援助については、「できない」、「わからない」が知識問題はHIV感染症の臨床をする上で知っておくことが望ましい知識を選んだ。個別に82.9%もあり、拠点病院の要件として今後の整備のポイントになると思われる。

は 1990 年 ま で に 知 ら れ て い た 知 識(Q3,4,5,9,16)、1995年以後に知られた新しい[5] 医師のエイズ研修の希望【表Q5‑1〜Q5‑5】に希望する教育研修の形知識(Q1,2,6,7,8,10,11,12,13)などがあり、一般的に昔からの知識は「知っていた率」が式を示した。一般に、講演会など消極的参加を希望し、拠点病院に出向く形式は希望しな高く、最近の知識は低い傾向がある【表Q2‑1〜Q2‑18】。1問1点とした18問全体の合計点数

い。HIV感染症を身近なものと感じにくい環境であるためと思われる。の平均は7.73±3.62点であった。
[6] HIV感染症のケアを行う上で足りないもの
2-2. 特に注目された知識問題
母子感染や針刺し事故の感染率を抗HIV薬で1144人が何らかの自由記載を記入した。この中で11の 単語 をKey wordとして重複集低下させることができることはあまり知られていない【表Q2‑11,2‑12】。針刺し事故の労計した【表6】。情報、教育など認知領域のものは643件、意識が237件、経験やマニュアル災適用を知っていたものは60.3%と少なかった【表Q2‑18】。さらに血液製剤によらない感染が299件であった。設備や予算の面を記したものは202件で歯科・口腔外科で高かった。心理<4>カウンセラーやMSW、看護のマンパワーを記したものが、202件であった。

私たちが分類したブロック拠点病院の5つの機能を、今後も推進する必要がある。

[7] 質問項目間の二次元集計●その他、添付資料

回答者の年代と各質問項目との二次元集計をみた【表ⅡQ1〜】。知識問題では一般に年１．中四国エイズセンター・ニュースレター Vol.
1, No.1
２．中四国エイズセンター・ニュースレター Vol.
1, No.2
３．アンケートの質問票と一次二次集計表
４．中四国エイズセンターのホームページ(サンプル画面)

齢が進むにつれ「知っていた」率が高かった。知識を問う[2]の中から「知っていた」率が高いQ1,4,5,16,17,18を除いた12問の合計を、仮に「知識スコア」として算出し、態度を問う[3]、行動を問う[4]の各質問との間の関係をみた【表ⅡQ3〜】。
これらから、専門書で学び、経験があり、知識が高いものは、恐くないと思い、自信を持って告知できる傾向が明らかになった。
■ 考察
医師の医療行動は、知識すなわちKnowledg
e、意識または態度すなわちAttitude、そして行動すなわちPracticeの3つの要素が結合される必要がある。HIV診療レベルの地域格差が指摘されているが、その実態は明らかではなかった。従来の調査は医療機関の代表者、あるいは一番詳しい者が回答するものがほとんどで、現場で診療にあたる個々の医師を対象としていなかった。このため実状とは乖離していた可能性がある。今回の調査の結果、エイズ拠点病院であっても現場で診療にあたる医師のレベルは決して高いものとは言えなかった。ここに私たちの出発点があるという現状を認めて教育研修活動を進める必要がある。
調査の結果は、HIV感染症についても正しい知識が意識を支え、望ましい医療行動に結びつき、それを総合したものが臨床経験になって生かされるということが確認できる。なお
自由記載欄には実に正直な心情が記されていた。お礼を申し上げたい。最大の課題は医療従事者のrisk reductionの問題である。これだけに絞って、知識、態度、行動調査を行う必要があるだろう。また私たちのホームページに代表的な意見を紹介したり、質問への回答を転載したいと考えている。

●結論<5>