びまん性肺疾患に対するクライオバイオプシー

日本赤十字社医療センター呼吸器内科部長

出雲（聞き手雄大池脇克則）

びまん性肺疾患に対するクライオバイオプシーについてご教示ください。

＜神奈川県開業医＞

池脇 今回の質問はクライオバイオ
プシー、組織を凍結して生検するということですが、日本でこれが導入されうなものであれば、治療のために手術をしますが、診断のためだけでそれほどの大きな侵襲を加えることに、みんたのが2017年ですから、つい最近ですね。そのあたりの背景を教えてください。

な疑問を抱えつつ、それしかなかったから行ってきたのです。
通常、気管支鏡下の生検、TBLBと出雲 クライオバイオプシーとは、気管支鏡を用いて行う生検の新しい技術です。先生がおっしゃったように、海外から導入されました。海外でも、日本でも、特にびまん性肺疾患、間質いわれるものを行っていましたが、それだとどうしても取れる検体の大きさが２〜３㎜大ぐらいで、非常に小さな組織しか取れず、それではびまん性肺疾患の病理学的な診断が困難でした。

性肺炎の診断は、外科的肺生検といって、手術によって組織を採取して診断それを解決するために先端が凍結して組織を引きちぎってくるというクライすることが多く行われていました。しかし、どうしても診断のためだけに肺の切除を行うのは患者さんにとっても非常に負担が大きいですし、数％の割合ですが、急性増悪といって、その生オバイオプシーがドイツ、フランス、欧米諸国で開発されたのです。これだと１個が約10㎜大ぐらいの検体が取れるようになったのです。それによって診断の精度が上がるという報告があり、検をしたことで亡くなってしまうという方もいたのです。通常、肺がんのよわが国でも導入されました。
池脇 TBLBで数㎜であれば、鉗子

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手技別の採取組織サイズの比較

10㎜大

クライオバイオプシー検体を大きくしてたくさん取ろうと単純に考えるのですが、凍結のメリットとしては、凍結したところがごっそり引きちぎられてくるという感じなのでしょうか。
出雲 おっしゃるとおり、例えばTBLBといわれる先ほどの１〜２㎜程３㎜大通常サイズの鉗子生検検体

X線透視下でのクライオバイオプシー

クライオプローブ先端度の小さな組織では、10個集めたら10㎜大になるのかというと、がんというのは、がんの細胞がある。組織がある。
そして、遺伝子解析は、寄せ集めてもできるのですが、どうしてもびまん性肺疾患といわれる、いわゆる間質性肺てしまいます。
炎が含まれるものは、一つの細葉とか先生がおっしゃったように、クライ小葉といわれる、ある程度の組織像がオバイオプシー、凍結させて引きちぎ１個で見られないと判断がつきにくいのが実際です。ですので、小さいものってくるというアイデアは、例えばアイスクリームなどを買ったときに入っが10個あっても、例えば血管の形、小葉間隔壁といわれる小葉の形がつぶれているドライアイスを素手でさわると、ぐちゅっとくっついて皮膚がはがれる

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といったものから来ているといわれています。組織を引きちぎるというのは非常に乱暴な感じがするのですが、実ています。やはり組織の診断プラス画像、特にCT、HRCTといわれるハイリゾリューションCTによる診断、そは鉗子で挟むと、挫滅といってクラッシュします。引きちぎってくるということは、実は挟んでいないので、非常して臨床医の身体所見や血液検査、患者さんの具合などを総合的に評価する
MDD診断によって評価されるとされにきれいな組織が取れる。つまり、挫滅していないので、病理学的な顕微鏡の評価がしやすいことにもつながるといわれています。
池脇 いわゆる冷凍のマイナス20度ています。ですが、大きくなればなるほど検体によって放射線画像以上のものが顕微鏡で情報として得られる。そうしますと、診断によって治療法の選択ができるようになるといわれていまあるいは液体窒素のマイナス80度、さすがに液体窒素レベルになると、これす。
池脇は準備がたいへんですが、マイナス45度というのは、そのあたりを考えているのでしょうか。
出雲 そうですね。そのあたりがちょうどいいぐあいに組織が取れるとい対してのプレドニゾロンですが、最近は線維化に対しての抗線維治療というのでしょうか、全く違う治療のオプションが出てきたので、こういう診断の意義は以前よりもあるのですね。

うことだと思います。
池脇 今までは外科で生検をしなければいけなかったのが、患者さんにと出雲 先生がおっしゃるように、例
えば病理の診断、画像の診断がどのような診断であっても、ステロイド剤しっては手術を回避できるという意味ではすごくありがたいわけですが、実際のところ、診断の有効性、TBLBよりはいいでしょうけれども、外科の組織か使えないのであれば、患者さんにとっての大きな利益はないわけですが、例えば組織を取って、画像と合わせ、組織上、炎症細胞浸潤が多いとか、リとほぼ同じ結果が得られると見ていいのでしょうか。
出雲 そこは非常に難しいところでもあります。といいますのも、やはりンパ球が多いということになると、抗炎症薬、つまりステロイド剤や免疫抑制剤などを使用することになりますし、線維芽細胞が多いということであれば間質性肺炎というと、炎症に外科の組織ほどの大きさは取れないの抗線維化薬を使用するというように、です。びまん性肺疾患、間質性肺炎を、 治療選択につながるということが非常組織だけで診断するのは、外科生検もに大きいと思います。
そうなのですが、非常に難しいとされ
池脇 確認ですが、以前よりも強力
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な診断のツールが使えるようになったにしても、先生方は生検一本に頼るのではなくて、画像や臨床的な状況、あのクライオバイオプシーが使われていると聞いています。これはどうなっているのでしょうか。

るいは血液中のバイオマーカーにより、出雲 現在、肺がんの診療は多くの総合的に診断されるのですね。
固形がんの診療をリードするようにな
出雲 そうですね。まさに今、新型っています。特にEGFR、ALK、ROS１、PD-L１など、様々なマーカー、遺コロナウイルス感染症が蔓延していま
伝子のマーカーや免疫チェックポイン
すが、そちらでもPCR検査だけではどト阻害薬を使用するときの指標となるうしても偽陰性というものが生じ、入院して問題が生じるのです。そういう場合は、画像、そして患者さんの特徴的な所見があるのかどうかを総合的に判断していると思います。まさに医学は一つのモダリティだけで診断できることがそんなに多くないと思います。
やはり全体での診断、みんなでの診断が非常に大事だと思います。
池脇 以前よりも大きな塊を持ってくるということは、逆にいうと、合併症といいますか、気胸や出血のリスクはどうなのでしょうか。
出雲 それはやはりTBLBといわれる通常の経気管支肺生検よりも多くなっています。特にびまん性肺疾患、間質性肺炎に対しては、出血が問題となります。ですので、私たちの施設を含めて多くの国内外の施設では、止血用のバルーンカテーテルを気管支の中に挿入し、クライオバイオプシーを行っものを解析するには、現在もまだ組織が必要になっています。そして、それらの多くのものを次世代シーケンサーで解析するときには、より多い量の組織が必要ですので、私たちの肺がんの診断にはほとんどクライオバイオプシーを用いています。
池脇 遺伝子解析するのに十分な検体量を得るのが、従来のものだとなかなか難しかったのですね。
出雲 そうですね。最近、治療法がどんどん進歩しています。それに対応するための組織量を取らないと結局治療選択ができなくなってしまうことは、患者さんにとっても不利益につながるということで、やはり大きな組織を取ることに現在はなっていると思います。
池脇 遺伝子によってのいろいろな薬の選択は、肺がん治療の中の大きな部分を占めているのでしょうか。
出雲 そうですね。日本においてはて組織を採取した１秒後といいますか、特に腺がんが多いですが、腺がんはそ瞬間にバルーンを膨らませて、出血しういう遺伝子変異を持っている方が多ないように対処しています。
池脇 最後に、肺がんに対してもこいといわれています。ですので、特に16（592）

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腺がんが疑われるような画像所見、患者さんでは必ず次世代シーケンサーを用いた遺伝子解析が、現在は必須だとがいま一つというときに、治療経過の中でもう一度クライオバイオプシーを行って、最初に取った組織と比較する思います。
池脇 クライオバイオプシーのメリットというのは、比較的外科のバイオことができるのはもちろんメリットとしてあります。先ほどの遺伝子もそうですが、どんどん治療によって変わっプシーに比べたら侵襲が少ないので、必要であれば何回か繰り返せるということですね。
出雲 そうですね。おっしゃるとおり、例えば間質性肺炎の治療中に、反てくる場合もあるので、それをもう一度見るという意味でも繰り返し行うことができる。つまり、気管支鏡が繰り返し行うことができるのと、道具が変わっただけといえばそういうことです。

応性が悪い、つまり薬剤に対する反応

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池脇ありがとうございました。

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