J Cardiol 2000 ; 36: 17 – 27

冠攣縮性狭心症における冠血流予
備能の検討
安 斉
西条

Evaluation of Coronary Flow
Reserve in Patients With Vasospas-tic
Angina均＊ 1

Hitoshi

公勝

Tomokatsu

中島林太郎

ANZAI, MD＊ 1
SAIJO, MD

Rintaro

NAKAJIMA, MD

手塚

尚紀＊ 2

Naoki

TEZUKA, MD＊ 2

高木

拓郎＊ 2

TakuroTAKAGI, MD＊ 2

角田

太郎＊ 2

Taro

TSUNODA, MD＊ 2

小林延行

Nobuyuki

KOBAYASHI, MD

中 村

＊3

茂

Shigeru

NAKAMURA, MD＊ 3

山 口

徹＊ 2

Tetsu

YAMAGUCHI, MD, FJCC＊ 2

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. The presence of microvascluar impairment was evaluated in 154 patients with vasospastic
angina identified by the acetylcholine provocation test.
Methods. Coronary flow reserve was evaluated with a Doppler flow guidewire in 128 vessels of 72
patients with chest pain, but no significant coronary stenosis（less than 50% stenosis）
and no clinical factorsthat affect coronary flow reserve. Coronary flow reserve was obtained from the ratio of adenosine triphosphate-induced maximum/baseline averaged peak velocity. These vessels were classified into 2 categories
according to whether acetylcholine-induced vasospasm was positive or negative. Vasospasm positive wasdefined as more than 90% stenosis provoked with chest pain and/or ischemic ST change. Positive vessels
were subdivided according to focal or diffuse vasospasm. These vessels were also classified into 2 othercategories according to whether vasospasm in the distal artery was positive or negative.
Results. Coronary flow reserve was significantly lower in vessels with vasospasm than in vessels without vasospasm in patients without vasospasm（2.9 ± 0.8 vs 3.6 ± 1.0, p ＝ 0.0005）. Coronary flow reserve
was significantly lower in vessels without vasospasm in patients with vasospasm than in vessels without
vasospasm in patients without vasospasm（3.0 ± 0.8 vs 3.6 ± 1.0, p ＝ 0.03）. There was no significant difference in coronary flow reserve between vessels with vasospasm and vessels without vasospasm inpatients with vasospasm（2.9 ± 0.8 vs 3.0 ± 0.8, p ＝ 0.8）. There was no significant difference in coronary
flow reserve between focal and diffuse vasospasm（3.2 ± 0.8 vs 2.9 ± 0.8, p ＝ 0.3）. Coronary flow reserve
was significantly lower in vessels with vasospasm in the distal artery than in vessels without vasospasm inthe distal artery（2.8 ± 0.8 vs 3.4 ± 1.0, p ＝ 0.004）.
Conclusions. Patients with vasospastic angina have microvascular impairment in both vessels withvasospasm, and vessels without vasospasm. Microvascular impairment is prominent in vessels withvasospasm in the distal artery.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2000 ; 36（1）: 17−27

Key Words■ Angina pectoris■ Coronary vasospasm■ Acetylcholine■ Coronary circulation（coronary flow reserve）

──────────────────────────────────────────────
1＊2
富士重工業健康保険組合総合太田病院 循環器内科 : 〒 373−8585 群馬県太田市八幡町 29−5 ; ＊（現）東邦大学医学部附属＊3
大橋病院 第三内科 : 〒 153−8515 東京都目黒区大橋 2−17−6 ; 京都桂病院 心臓血管センター，京都
1＊2
The Third Department of Internal Medicine, Toho Unversity
Department of Cardiology, General Ohta Hospital, Gunma; ＊（present）
School of Medicine, Ohashi Hospital, Tokyo ; ＊ 3Cardiovascular Center, Kyoto-Katsura Hospital, Kyoto
Address for reprints: ANZAI H, MD, The Third Department of Internal Medicine, Toho University School of Medicine, Ohashi
Hospital, Ohashi 2−17−6, Meguro-ku, Tokyo 153−8515
Manuscript received August 13, 1999 ; revised March 9, 2000 ; accepted March 10, 2000

17

18

安斉・西条・中島 ほか

定は 154 症例に施行されたが，このうち高血圧症例，

は じ め に高コレステロール血症例，糖尿病症例，左室造影上に冠攣縮性狭心症は我が国の狭心症患者に多く認めらおける壁運動異常症例，心筋症が疑われる症例など，れるが，その予後は比較的良好で，Ca 拮抗薬の内服

冠血流予備能に影響を与えると思われる基礎疾患を持により狭心症の自覚症状は軽減，消失することがほと

つ症例は検討より除外され，72 症例，128 枝が最終的

んどである

1−3）

．しかし，一方で急性心筋梗塞や致死性不整脈，突然死などを引き起こすことも知られてい4,5）な本研究の対象となった．
高血圧症とは，すでに高血圧と診断され薬物療法をる ．冠攣縮発生の正確な機序は不明であるが，冠動受けているか，あるいは入院中の安静時血圧が収縮期

脈の内皮機能障害に基づく一酸化窒素（nitric oxide :160 mmHg 以上または拡張期 95 mmHg 以上の場合と定NO）の産生放出障害と冠動脈中膜平滑筋の収縮反応性義した．高コレステロール血症とは，すでに高コレスの亢進の両面から説明されることが多い．しかし，冠テロール血症と診断され薬物療法を受けているか，あ攣縮発生には NO の産生放出障害が必須であるというるいは入院時検査により全コレステロ ール値が説から6），冠攣縮性狭心症の NO 産生は温存されてお240 mg/dl 以上の場合と定義した．糖尿病とは，すでり，中膜平滑筋の過剰収縮がより重要な役割を果たしに糖尿病と診断され治療を受けているか，あるいは入7）ているという相反する説 も存在し，結論には至って院時検査によりヘモグロビン A1c が 5.9% 以上の場合と

いない．

定義した．

一方，冠攣縮性狭心症においては，アセチルコリン

なお，冠攣縮誘発試験とドップラーフローワイヤー

を冠動脈内に直接注入することにより全身の血行動態の施行に先立ち，全患者に対して検査の意義と必要性

8−10）

および危険性を説明し，承諾を得た後に検査を施行しを変動させることなく高率に冠攣縮を誘発できる．

アセチルコリンは血管内皮が正常であれば，ムスカリン受容体刺激により内皮由来の弛緩因子である NO が産生され血管を拡張させる．このことは，冠攣縮を生

た．

方

法

じる冠動脈に何らかの内皮障害あるいは機能異常が存

1．冠動脈造影検査とアセチルコリン冠攣縮誘発法在することを示唆しているともいえる．一方，この内冠動脈造影検査は抗狭心症薬の投与を最低 24 時間

皮障害は表在の太い冠動脈のみでなく，抵抗血管であ

中止した後に行った．全症例が右大腿動脈アプローチ

11−13）る冠細動脈にも認められると報告されており，冠による 6F カテーテルを使用した Judkins 法により施行

攣縮性狭心症の冠細動脈にも血管内皮機能障害に基づされ，左右の冠動脈造影を施行後，視覚的に冠動脈にく微小循環障害が存在する可能性が推察される．

50% 以上の狭窄病変を認めなかった場合，右大腿静脈

今回我々は，ドップラーフローワイヤーを用いた冠血流予備能を測定し，冠攣縮性狭心症例に冠微小循環より右室内に 6F のペーシングカテーテルを留置した
後，アセチルコリン冠攣縮誘発法を施行した．

障害が存在するか否かを検討するとともに，冠攣縮形

アセチルコリンは約 20 秒間かけて冠動脈内にゆっ態や発生部位により微小循環障害の程度に差異がある

くり注入され，注入開始 1 分後あるいは典型的胸痛やか否かについても併せて検討を行った．

明らかな心電図上の ST 変化が出現した時点で冠動脈対象造影を行い冠攣縮の状態を評価した．アセチルコリン
注入量は，左冠動脈に対しては 20，50，100μg，右冠

1996 年 6 月− 1998 年 7 月に当施設において，安静な動脈に対しては 20，50μg と段階的に増量した．冠動

いしは労作性狭心症様症状，心電図異常，心臓核医学

脈本幹に造影遅延を伴う 99% 以上の狭窄が出現した

検査異常などの理由により，臨床的に狭心症が疑われ場合や 90% の狭窄でも胸痛の自覚症状が強く遷延す

冠動脈造影を施行したが，器質的な有意狭窄病変を認る場合は，それ以上の増量は行わなかった．

めなかった連続 188 症例に対し，アセチルコリン冠動誘発試験終了後，硝酸イソソルビド 1.25−2.5 mg を脈内注入による冠攣縮誘発試験を施行した．ドップ

冠動脈内に注入し冠攣縮を解除した後，再び多方向よラーフローワイヤー（Cardiometric 製）による冠血流測り造影を行い器質的病変の有無，程度を再評価した．
J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

冠攣縮性狭心症の冠血流予備能19Fig. 1 Angiograms showing demonstrable cases of diffuse vasospasm（arrows）
in the left anterior
descending artery（left）
and right coronary artery（right）

つぎに，造影用 6F カテーテルを介してドップラーフ

た．また，陰性例の中で近位から中間部に 50% 以下

ローワイヤーを選択的に冠動脈内に進め，良好な安定の狭窄，ないしは遠位部に 75% 以下の狭窄しか誘発

した冠血流が測定できる位置を探索し留置した．安静されなかった場合を，とくに強陰性と定義した．

時平均最大血流速（baseline average peak velocity :baseAPV）を測定後，左冠動脈には 50μg，右冠動脈には30μg のアデノシン三リン酸を急速に冠動脈内に注入し平均最大血流速（ maxAPV）を測定した．冠血流予備2）冠攣縮の形態による分類
び漫型（Fig. 1）: 冠動脈がほぼ全体にわたり収縮傾向を示した場合．
局所型（Fig. 2）: 冠動脈の一部が限局して収縮し，能は maxAPV を baseAPV で除した値とした．冠血流速測

その近傍の血管収縮は比較的軽度であった場合．

定終了後，ドップラーフローワイヤーを冠動脈内から

3）冠動脈遠位部の冠攣縮の程度による分類

抜去し再度造影を行い，冠動脈に変化がないことを確

冠動脈遠位部（左前下行枝 : 分節 8，左回旋枝 : 分節

認し検査を終了した．

14，15，右冠動脈 : 分節 4 後下行枝，4 房室結節動脈）の冠攣縮の程度にのみ着目し，以下の 2 種類に分類し

2．冠動脈造影上における冠攣縮の定義
1）冠攣縮の程度による分類
冠攣縮陽性 : 冠動脈本幹の近位から中間部（左前下
行枝 : 分節 6，7，左回旋枝 : 分節 11−13，右冠動脈 :分節 1−3）に 90% 以上の狭窄，ないしは遠位部（左前た．
末梢陽性（Fig. 3）: 冠動脈遠位部に 99% 以上の狭窄が誘発された場合．
末梢陰性（Fig. 4）: 冠動脈遠位部に 75% 以下の狭窄
しか誘発されなかった場合．

下行枝 : 分節 8，左回旋枝 : 分節 14，15，右冠動脈 :分節 4 後下行枝，4 房室結節動脈）に造影遅延を伴う

3．統計処理99% 以上の狭窄が誘発された場合を陽性と定義した．

計測値はすべて平均±標準偏差で記載した．連続変また，陽性例の中で近位から中間部に造影遅延を伴う数の 2 群間の比較には Student の unpaired t 検定を，多99% 以上の狭窄が誘発された場合を，とくに強陽性と群間の比較には一元配置分散分析法を，多重比較には定義した．

Fisher の PLSD 法を使用した．また，比率の比較には

冠攣縮陰性 : 冠動脈本幹の近位から中間部に 90% 未
満の狭窄，ないしは遠位部に造影遅延を伴わない 99%
以下の狭窄しか誘発されなかった場合を陰性と定義し
J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

χ2 検定を使用した．p ＜ 0.05 を有意差の判定とした．

20

安斉・西条・中島 ほか

Fig. 2 Angiograms showing demonstrable cases of focal vasospasm（arrows）
in the left anterior
descending artery（left）
and right coronary artery（right）

Fig. 3 Angiograms showing demonstrable cases of vessels with vasospasm in the distal artery（arrows）
in the left anterior descending artery（left）
and right coronary artery（right）

結果

板薬を検査前に内服している頻度が有意に高かった．

1．患者背景2．冠攣縮誘発施行枝の背景

Table 1 に示すように，冠攣縮陽性症例は 38 例，陰冠攣縮陽性 38 症例のうち，冠攣縮陽性枝のみに性症例は 34 例であった．陽性症例の年齢が有意に高ドップラーフローワイヤーを施行したのは 26 症例，

かったが，性比，全コレステロール値，ヘモグロビン

陽性枝に加え陰性枝にも施行したのは 12 症例であっA1c 値，現喫煙の有無に関しては有意差は認められなた．また，冠攣縮陰性 34 症例のうち，複数の冠動脈かった．また，冠攣縮陽性症例群は亜硝酸薬と抗血小枝にドップラーフローワイヤーを施行したのは 16 症
J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

冠攣縮性狭心症の冠血流予備能

21Fig. 4 Angiograms showing demonstrable cases of vessels without vasospasm in the distal artery（arrows）
in the left anterior descending artery（left）
and right coronary artery（right）

Table 1 Clinical characteristics

Male

Patients with vasospasm（n＝38）

Patients without vasospasm（n＝34）

p value28（74）

21（62）NS

Age（yr）

63±11

51±11

＜0.0001

Total cholesterol（mg/dl）

187±29197±28NS

HbA1c（%）

5.2±0.1

5.2±0.1

NS

Current smoker

11
（29）

7（21）

NS

Calcium blocker

17
（45）

9（26）

0.09

Nitrate

17
（45）

5（15）

0.005

ACE inhibitor

（
7 18）

1（3）

0.06

β-blocker

0

0

NS

Antiplatelet

19
（50）

7（21）

0.007

Pre medication

Continuous values are mean±SD.（ ）: %.
ACE＝angiotensin converting enzyme.

例であった．よって，今回検討対象となった冠動脈枝注入したアセチルコリン量は冠攣縮陰性枝群に有意に128 枝は，冠攣縮陽性枝 53 枝，冠攣縮陽性症例の陰性多かった．

枝 17 枝，冠攣縮陰性症例の陰性枝 58 枝となった．
Table 2 に示すように，冠攣縮陽性枝と陰性枝の間3．冠攣縮陽性症例と陰性症例における比較で左前下行枝，左回旋枝，右冠動脈の比率に有意差は

冠攣縮陽性枝 53 枝と冠攣縮陰性症例における陰性

認められなかった．攣縮の形態としてはび漫型が 45

枝 58 枝の冠血流速測定結果を比較すると，baseAPV と枝とほとんどを占め，局所型はわずかに 8 枝に認めらmaxれるのみであった．末梢陽性枝は冠攣縮陽性枝の 29が，冠血流予備能は有意に陽性枝群のほうが低値で枝（55%）に認められたが，陰性枝にはわずかに 2 枝あった（2.9 ± 0.8 vs 3.6 ± 1.0, p ＝ 0.0005 ; Fig. 5）．一

（3%）に認められるのみであった．また，冠動脈内に方，冠攣縮陽性症例における陰性枝 17 枝と冠攣縮陰

J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

APV の値には両群間で有意差は認められなかった

22

安斉・西条・中島 ほか

Table 2 Vessel characteristics
Vessels with vasospasm（n＝53）

Vessels without vasospasm（n＝75）

p value

Left anterior descending artery

31

37

NS

Left circumflex artery

10

15

Right coronary artery

12

23

8

−

−
−

Vessel distribution

Form of spasm
Focal

45

−

Distal spasm

29（55%）

2（3%）−

Acetylcholine dose（μg, mean±SD）

59±32

79±28

0.0007

DiffuseFig. 5 Comparison of coronary flow dynamics between vessels with and without
vasospasm in patients without
vasospasm
APV ＝ average peak velocity ; CFR ＝
coronary flow reserve.

性症例における陰性枝 58 枝の冠血流速測定結果を比性枝を除く陽性枝 36 枝，強陰性枝 55 枝，強陰性枝を較すると，同じ冠攣縮陰性枝であっても， baseAPV と除く陰性枝 20 枝の 4 群間での冠血流測定結果を比較

APV の値には両群間で有意差は認められなかった

すると， baseAPV と maxAPV の値には 4 群間で有意差はが，冠血流予備能は有意に陽性症例の陰性枝群のほう認められなかった．しかし，強陽性枝群の冠血流予備が低値であった（3.0 ± 0.8 vs 3.6 ± 1.0, p ＝ 0.03 ; Fig.

能は陰性枝群および強陰性枝群と比較して有意に低値6）．

であった（2.6 ± 0.9 vs 3.3 ± 0.8, p ＝ 0.01 ; 2.6 ± 0.9 vsmax

3.5 ± 1.1, p ＝ 0.0009）．
4．冠攣縮陽性症例内における比較
Fig. 7 に示したように，冠攣縮陽性枝 53 枝と冠攣縮

6．冠攣縮形態における比較陽性症例の陰性枝 17 枝の冠血流速測定結果を比較す

Fig. 9 に示したように，び漫型陽性枝 45 枝と局所型

ると， baseAPV， maxAPV，冠血流予備能の値に両群間陽性枝 8 枝の冠血流測定結果を比較すると，baseAPV，で有意差は認められなかった（2.9 ± 0.8 vs 3.0 ± 0.8,

max

p ＝ 0.8）．

られなかった（3.2 ± 0.8 vs 2.9 ± 0.8，p ＝ 0.3）．

APV，冠血流予備能の値に両群間で有意差は認め

5．冠攣縮の程度における比較

7．冠動脈遠位部の攣縮の程度における分類

Fig. 8 に示したように，冠攣縮強陽性枝 17 枝，強陽Fig. 10 に示したように，末梢陽性枝 31 枝と末梢陰J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

冠攣縮性狭心症の冠血流予備能23Fig. 6 Comparison of coronary flow dynamics between vessels without vasospasm in patients with and without
vasospasm
Abbreviations as in Fig. 5.

Fig. 7 Comparison of coronary flow
dynamics between vessels with andwithout vasospasm in patients withvasospasm
Abbreviations as in Fig. 5.

Fig. 8 Comparison of coronary flow dynamics between 4 subgroups according to grade of spasm
Abbreviations as in Fig. 5.

J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

24

安斉・西条・中島 ほか

Fig. 9 Comparison of coronary flow dynamics between vessels of focal vasospasm and vessels of diffuse vasospasm
Abbreviations as in Fig. 5.

Fig. 10 Comparison of coronary flow
dynamics between vessels with andwithout vasospasm in the distal
arteryAbbreviations as in Fig. 5.

性枝 63 枝の冠血流速測定結果を比較すると，baseAPVを生じない冠動脈枝と比較して，軽度ながら冠微小循

と maxAPV の値に両群間で有意差は認められなかった環障害が存在している可能性があると考えられた．しが，冠血流予備能は末梢陽性枝のほうが有意に低値でかし，冠攣縮陽性症例内における陽性枝と陰性枝とのあった（2.8 ± 0.8 vs 3.4 ± 1.0, p ＝ 0.004）．

比較では，両者の冠血流予備能は同等であり，さらになお，冠血流予備能を比較検討した上記のすべての同じ陰性枝であっても冠攣縮陽性症例の陰性枝と冠攣群において，アデノシン三リン酸冠動脈内注入時の血縮陰性症例の陰性枝の比較では，冠攣縮陽性症例の陰圧と脈拍数に有意差は認められなかった．

性枝の冠血流予備能が有意に低値であることが判明し考案

1．冠攣縮性狭心症に微小循環障害は存在するかた．これらの結果から，冠微小循環障害は冠攣縮陽性枝に限局した障害ではなく，冠攣縮陽性症例の冠動脈
全枝に及んでいる可能性が推察された．

今回の結果では，冠攣縮陽性枝と冠攣縮陰性症例の以上の結果は，冠攣縮の病態を考察するうえで大変

陰性枝の比較において，陽性枝の冠血流予備能が有意興味深い．Yamagishi ら14）は，冠動脈造影上は正常とに低値であった．また，冠攣縮の強さの程度を 4 段階判定された冠攣縮部位に一致して，血管内エコー法のに分類して比較した検討では，強陽性枝の冠血流予備観察により軽度の動脈硬化を認めたとし，動脈硬化の能が陰性枝や強陰性枝に比べて有意に低値であった．

初期病変と冠攣縮との関連を指摘している．同様に，以上の結果から，冠攣縮を生じる冠動脈枝は冠攣縮冠攣縮性狭心症の剖検例における冠攣縮部位の組織学
J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

冠攣縮性狭心症の冠血流予備能的検討により全周性の内膜肥厚を認めたという報告も15）ある ．このような報告から考えると，冠攣縮という25とは皆無であり，冠攣縮形態を明確に局所型とび漫型に分類できずに困難を感じる症例も少なくない．

反応は冠動脈の比較的局在した病理学的異常所見に基興味深いことに，冠動脈遠位部に強い冠攣縮が生じづいた変化とも解釈できる．しかしながら，すべてのた末梢陽性群と遠位部に冠攣縮の乏しかった末梢陰性

動脈硬化部位に冠攣縮が生じるわけではなく，また血群に分類し比較してみると，末梢陽性群において有意管内エコー法により観察される潜在的動脈硬化プラーに冠血流予備能が低値であった．このことから，冠動クの程度とアセチルコリンに反応する冠動脈の狭小化

脈末梢に強い冠攣縮が誘発される群において冠微小循の程度には関係がなく，むしろ冠危険因子の有無が関環障害を有している可能性が高いのではないかと推察

16）

与するという報告もあり ，冠攣縮と潜在性動脈硬化

された．

との関連には疑問が残る．一方，冠攣縮誘発試験を間隔を開けて再施行し冠攣縮の再現性をみた報告では，

3．本研究の限界

時間経過とともに冠攣縮部位が変動するという報告が本研究の限界として以下のことが考えられる．

散見される17,18）．また Yasue ら19,20）は，冠攣縮性狭心症

第 1 に，対象が純粋な冠攣縮性狭心症のみでなく，患者の 21.2% において血管内皮型 NO 合成酵素遺伝子

heterogeneous な集団であった可能性が考えられる．当に点変異を認めたとし，冠攣縮性狭心症に遺伝的因子

院では，虚血性心疾患が疑われ冠動脈造影が施行されが存在する可能性を示唆した．このような事実は冠攣たものの，有意な器質的狭窄病変が認められなかった縮を引き起こす障害が冠攣縮を生じる冠動脈枝に局在場合には，積極的に冠攣縮誘発試験を施行している．

しているのではなく，その冠攣縮性狭心症患者の冠動

この際，臨床的に狭心症様症状を自覚している症例を脈全体にわたり存在していると考えることの根拠にな対象としているが，極めて非典型的な臨床症状の，いると思われた．

わゆる胸痛症候群例や微小血管性狭心症などの症例を含んでいた可能性は否定できない．
第 2 に，本研究の対象には冠微小循環に影響を及ぼ

2．局所型とび漫型に差異は存在するか
Akasaka ら21）はエルゴノビン静注法により誘発されすと考えられる因子を持つ症例はできる限り除外する

た冠攣縮性狭心症の冠攣縮形態を局所型とび漫型に分ように努めたが，耐糖能障害例や軽度の高血圧症例あ類し，両群と対照群の冠血流予備能をドップラーフ

るいは左室肥大例などを含めて，完全には除外できてローワイヤーにより測定し比較したところ，び漫型群はいない．

の冠血流予備能が 1.9 ± 0.4 と他の 2 群（局所型群 3.5 ±

第 3 に，冠動脈血流に影響する薬は検査前の 24 時

0.7，対照群 3.1 ± 0.4）に比較して有意に低値であり，間服用中止としたが，内服薬の影響が完全に消失してその原因としてび漫型群に冠微小循環障害が存在していなかった可能性が考えられる．
第 4 に，冠攣縮陽性症例は陰性症例と比較して有意いると考察している．
本研究においても同様な検討を行ったが，冠攣縮形に高齢であったことが挙げられる．血管内皮機能障害

態による冠血流予備能の差異は認められなかった．しや動脈硬化は高齢であればあるほど進行していると一かし，局所型を示した冠動脈枝がわずかに 8 枝のみで般には考えられるため23,24），このことが冠血流予備能

ほとんどがび漫型であったため，統計学的な有意差にに影響した可能性は否定できない．しかし，今回の対至らなかった可能性もある．また，アセチルコリンは象例においては年齢と冠流血流予備能との間に正の相

エルゴノビンやセロトニンと比較して冠動脈末梢に冠関関係は認められなかった．

22）

攣縮が誘発される頻度が多いという報告もあり ，冠

第 5 に，今研究で冠血流予備能の測定に使用したア

攣縮の誘発に使用した薬物の相違による可能性もあ

デノシン三リン酸は内皮非依存型の血管拡張薬である

る．しかしながら，び漫型にしても冠動脈枝全体にわため，今回の冠血流予備能低下の原因が冠微小循環のたって均一に同様な程度に冠攣縮が生じることはな

内皮機能障害に起因するものとは結論できないことがく，局所型にしても局所的に強い冠攣縮を生じた部位挙げられる．アセチルコリンが内皮依存型の血管拡張の前後にまったく冠攣縮反応が認められないというこ

薬であることは知られているが，心外膜側の冠動脈にJ Cardiol 2000; 36: 17 – 27

26

安斉・西条・中島 ほか

攣縮が誘発されると，当然ながら冠血流予備能は冠微

おり，冠微小循環障害の存在が示唆された．そして，小循環の拡張反応を反映しているとはいえないため，

この冠微小循環障害は冠攣縮陽性枝に限局した障害と冠微小循環の内皮機能障害の関与に関しては不明といいうよりは，冠攣縮陽性症例の冠動脈全枝に及んでいわざるをえない．

る可能性が示唆された．

最後に，冠攣縮陽性枝の冠血流予備能が陰性枝と比

また，局所型とび漫型の冠攣縮形態の比較では両群較して低値ではあったが，その値は 2.5 以上であり，間の冠血流予備能に有意差は認められなかったが，冠この値は絶対値としては有意な低下とはいえず

25），陰性群）し比較してみたところ，末梢陽性群の冠血流

臨床的な意義付けに関しては不明である．

結動脈遠位部の冠攣縮の程度で分類（末梢陽性群と末梢予備能は末梢陰性群と比較して低値であり，冠動脈遠語位部に強く冠攣縮が出現する冠動脈枝では冠微小循環

アセチルコリンにより誘発される冠攣縮陽性症例の障害を有する可能性があると思われた．

冠血流予備能は，冠攣縮陰性症例と比較して低下して要目

約

的 : 冠攣縮性狭心症に微小循環障害が存在するか否か，また冠攣縮形態や発生部位により微小循環障害の程度に差異があるか否かを，アセチルコリン冠攣縮誘発法により明らかにすることである．
方法: 狭心症があり，冠動脈造影上有意な狭窄病変を認めず（50% 以下），アセチルコリン冠攣縮誘発法を行いドップラーフローワイヤーにて冠血流予備能を測定しえた 154 例の中から，冠血流予備能に影響を与える基礎疾患を持つ症例を除外した 72 症例，128 枝を対象とした．冠血流予備はアデノシン三リン酸負荷後の平均最大血流速を安静時の値で除して求めた．冠動脈本幹近位から中間部に 90% 以上の狭窄，あるいは遠位部に造影遅延を伴う 99% 以上の狭窄が誘発された場合を冠攣縮陽性，それ以外は冠攣縮陰性と定義した．冠攣縮形態は，冠動脈の一部が限局して収縮した場
合を局所型，冠動脈が全体にわたり収縮傾向を示した場合をび漫型と定義した．さらに冠動脈遠位部の冠攣縮の程度に着目し，冠動脈遠位部に 99% 以上の狭窄が誘発された場合を末梢陽性，冠動
脈遠位部に 75% 以下の狭窄しか誘発されなかった場合を末梢陰性と定義した．
結果 : 冠攣縮陽性枝の冠血流予備能は冠攣縮陰性例の陰性枝に比べて有意に低値であ った（2.9 ± 0.8 vs 3.6 ± 1.0, p ＝ 0.0005）．冠攣縮陽性例の陰性枝の冠血流予備能は冠攣縮陰性例の陰性枝に比べて有意に低値であった（3.0 ± 0.8 vs 3.6 ± 1.0, p ＝ 0.03）．冠攣縮陽性例の陽性枝と陰性枝の冠
血流予備能に有意差は認められなかった（2.9 ± 0.8 vs 3.0 ± 0.8, p ＝ 0.8）．局所型とび漫型の冠血流予備能に有意差は認められなかった（3.2 ± 0.8 vs 2.9 ± 0.8, p ＝ 0.3）．末梢陽性枝の冠血流予備能は末梢陰性枝に比べて有意に低値であった（2.8 ± 0.8 vs 3.4 ± 1.0, p ＝ 0.004）．
結論 : アセチルコリン冠攣縮誘発法で診断された冠攣縮陽性例は，陰性例に比べて微小循環障害が存在し，この微小循環障害は冠攣縮陽性枝に限局した障害ではなく，冠攣縮陽性例の冠動脈全枝に及んでいる可能性がある．また，局所型とび漫型の比較では冠血流予備能に有意差は認められなかったが，冠動脈遠位部に冠攣縮が強く出現する末梢陽性群では末梢陰性群に比べて微小循環障害が存在している可能性がある．

J Cardiol 2000; 36（1）: 17−27

J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

冠攣縮性狭心症の冠血流予備能文献1）Egashira K, Kikuchi Y, Sagara T, Sugihara M, Nakamura
M : Long-term prognosis of vasospastic angina without significant atherosclerotic coronary artery disease. Jpn Heart J
1987 ; 28: 841−849
2）Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M,
Kubota J, Omote S, Takaoka K, Okumura K : Long-term
prognosis for patients with variant angina and influential
factors. Circulation 1988 ; 78 : 1−93）Nakamura M, Takeshita A, Nose Y : Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmia, andsudden death in patients with vasospastic angina.
Circulation 1987 ; 75 : 1110−11164）Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, Chalvidan T, Bonnefoy
E, Kirkorian G, Isaaz K, Denis B, Touboul P : Arrhythmic
cardiac arrest due to isolated coronary artery spasm : Longterm outcome of seven resuscitated patients. J Am Coll
Cardiol 1998 ; 31 : 57−615）Myerburg RJ, Kessler KM, Mallon SM, Cox MM,
deMarchena E, Interian A Jr, Castellanos A : Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary-artery spasm. N Engl J Med
1992 ; 326 : 1451−14556）Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogawa H, Fujimoto
K, Nakao K, Yoshimura M, Motoyama T, Inobe Y,
Kawano H : Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic angina. Circulation
1996 ; 94 : 266−271
7）Egashira K, Katsuda Y, Mohri M, Kuga T, Tagawa T,
Shimokawa H, Takeshita A : Basal release of endotheliumderived nitric oxide at site of spasm in patients with variant
angina. J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 : 1444−1449
8）Yasue H, Hori Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda
R, Kugiyama K, Obata K, Morikami Y, Kimura T :Induction of coronary artery spasm by acetylcholine inpatients with variant angina : Possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary
artery spasm. Circulation 1986 ; 74 : 955−963
9）Okumura K, Yasue H, Horio Y, Takaoka K, Matsuyama K,
Kugiyama K, Fujii H, Morikami Y : Multivessel coronary
spasm in patients with variant angina : A study with intracoronary injection of acetylcholine. Circulation 1988 ; 77 :535−54210）Okumura K, Yasue H, Matsuyama K, Goto K, Miyagi H,
Ogawa H : Sensitivity and specificity of intracoronary
injection of acetylcholine for the induction of coronary
artery spasm. J Am Coll Cardiol 1988 ; 12: 883−88811）Egashira K, Inou T, Hirooka Y, Yamada A, Maruoka Y,
Kai H, Sugimachi M, Suzuki S, Takeshita A : Impaired
coronary blood flow response to acetylcholine in patientswith coronary risk factors and proximal atherosclerotic
lesions. J Clin Invest 1993 ; 91 : 29−37
12）Zeiher AM, Drexler H, Wollschläger H, Just H :Endothelial dysfunction of the coronary microvasculature isassociated with impaired coronary blood flow regulation inpatients with early atherosclerosis. Circulation 1991 ; 84 :1984−1992
13）Sellke FW, Armstrong ML, Harrison DG : Endothelium-

J Cardiol 2000; 36: 17 – 27

27

dependent vascular relaxation is abnormal in the coronary
microcirculation of atherosclerotic primates. Circulation
1990 ; 81 : 1586−1593
14）Yamagishi M, Miyatake K, Tamai J, Nakatani S, Koyama
J, Nissen SE : Intravascular ultrasound detection of atherosclerosis at the site of focal vasospasm in angiographicallynormal or minimally narrowed coronary segments. J Am
Coll Cardiol 1994 ; 23 : 352−357
15）Rizzon P, Rossi L, Calabrese P, Franchini G, DiBiase M :Angiographic and pathologic correlations in Prinzmetal
variants angina. Angiology 1978 ; 29 : 486−490
16）Nishimura RA, Lerman A, Chesebro JH, Ilstrup DM,
Hodge DO, Higano ST, Holmes DR Jr, Tajik AJ :Epicardial vasomotor responses to acetylcholine are notpredicted by coronary atherosclerosis as assessed by intracoronary ultrasound. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26 : 41−49
17）Ozaki Y, Keane D, Serruys PW : Fluctuation of spastic
location in patients with vasospastic angina : A quantitative
angiographic study. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26 : 1606−
161418）Whittle JL, Feldman RL, Pepine CL, Curry RC, Conti CR :Variability of electrocardiographic responses to repeatedergonovine provocation in variant angina patients withcoronary artery spasm. Am Heart J 1982 ; 103 : 161−167
19）Yasue M, Yoshimura M, Sugiyama S, Sumida H, Okumura
K, Ogawa H, Kugiyama K, Ogawa Y, Nakao K :Association of a point mutation of the endothelial cell nitricoxide synthase（ eNOS）gene with coronary spasm.
Circulation 1995 ; 92（Suppl Ⅰ）: Ⅰ-363（abstr）
20）Yoshimura M, Yasue H, Nakayama M, Shimasaki Y,
Sumida H, Sugiyama S, Kugiyama K, Ogawa H, Ogawa Y,
Saito Y, Miyamoto Y, Nakao K : A missense Glu 298 Asp
variant in the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm in the Japanese. Hum Genet
1998 ; 103 : 65−69
21）Akasaka T, Yoshida K, Hozumi T, Takagi T, Kawamoto T,
Kaji S, Morioka S, Yoshikawa J : Comparison of coronary
flow reserve between focal and diffuse vasoconstriction
induced by ergonovine in patients with vasospastic angina.
Am J Cardiol 1997 ; 80 : 705−710
22）Kanazawa K, Suematsu M, Kuroda R, Ohashi Y,
Kawashima S, Yokoyama M : Disparity in the spastic sites
between serotonin- and acetylcholine-provoked coronary
artery spasm. Circulation 1993 ; 88（ Suppl Ⅰ）: Ⅰ-589（abstr）
23）Egashira K, Inou T, Hirooka Y, Kai H, Sugimachi M,
Suzuki S, Kuga T, Urabe Y, Takeshita A : Effects of age on
endothelium-dependent vasodilation of resistance coronary
artery by acetylcholine in humans. Circulation 1993 ; 88 :77−8124）Yasue H, Matsuyama K, Matsuyama K, Okumura K,
Morikami Y, Ogawa H : Responses of angiographicallynormal human coronary arteries to intracoronary injectionof acetylcholine by age and segment : Possible role of earlycoronary atherosclerosis. Circulation 1990 ; 81 : 482−49025）Kern MJ, Aguirre FV, Bach RG, Caracciolo EA, Donohue
TJ : Translesional pressure-flow velocity assessment inpatients : Part 1. Cathet Cardiovasc Diagn 1994 ; 31 : 49−
60