ISSN 2423-9046

大阪府立大学看護学雑誌
第24巻 第1号

2018年

研究報告
病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識と行動 ………………………………………… 1
喜田雅彦・佐藤淑子・高見沢恵美子・堀井理司
承認行為につながる看護師長の目配り・気配りの行動特性の明確化
保健師のコーディネーションの概念分析…………………………………… 11
橋口智子・志田京子・撫養真紀子…………………………………………………………………… 21
岡野明美・上野昌江・大川聡子

終末期がん患者とその家族が在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容の評価……………………… 31－最期を病院で看取った遺族のインタビューから－
岡本双美子・河野政子・宮﨑さゆり・石川奈名・上原美智代・大坪よし子・梅田信一郎
患者の希望を引き出す精神科看護師の援助実践の構造と影響要因……………………………………… 39
川田陽子・田嶋長子

在宅看護学実習における学生のルーブリック自己評価表を用いた学習活動の効果 …………………… 49
深山華織・岡本双美子・中村裕美子・松下由美子
NICUから在宅に移行する家族に対する看護に必要な知識と技術 ………………………………………… 57
中山美由紀・井上敦子・清水なつ美
大阪府内の中小規模病院における退院調整の現状と看護師の教育ニーズ ……………………………… 67
志田京子・長畑多代・田嶋長子・堀井理司・北村愛子・澤井 元
若年層母親の子育て実態と支援ニーズの特徴 ……………………………………………………………… 77－24歳以下で第1子を出産した母親に焦点を当てて－
大川聡子・安本理抄・根来佐由美・上野昌江・竹田諒太・伊計真季・西本夕紀・池田和功
資料大阪府下の中小規模病院における退院調整看護師の困難と教育ニーズ ………………………………… 85
長畑多代・志田京子・北村愛子・田嶋長子・堀井理司・澤井 元・中村裕美子
地域包括ケアに向けた専門看護師ネットワークシステム構築のための基礎的調査 …………………… 91
籏持知恵子・藪下八重・中山美由紀・田中京子・中村裕美子
学士課程における看護実践能力に対する学生の到達状況の認識 ………………………………………… 99
細田泰子・長畑多代・田中京子・渡邊香織・紙野雪香
藪下八重・大川聡子・北村愛子・岡本双美子・中村裕美子
心不全患者のエンド・オブ・ライフにおける意思決定支援－米国Hospice Hawaiiの視察研修を通して考える－……………………………………………… 111

回復期にある人工膝関節全置換術術後患者の疼痛の実態………………………………………………… 119
山口舞子・杉本吉恵・中岡亜希子

南村二美代・籏持知恵子

大学院教育におけるセルフヘルプ・グループ支援とその評価 …………………………………………… 127
藪下八重・南村二美代・籏持知恵子・中村雅美

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Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識と行動
Nurses’ Perception and Behavior Regarding Infection
Control in Pre-hospital Emergency Medical Care
喜田雅彦 １ ）・佐藤淑子 ２ ）・高見沢恵美子 ３ ）・堀井理司 ２ ）Masahiko Kita，Yoshiko Sato，Emiko Takamizawa，Satoshi Horii

キーワード：
Keywords: pre-hospital emergency medical care, infection control, perception, behavior

Abstract
We conducted semi-structured interviews with 10 nurses who are involved in prehospital emergency medical care at hospitals to clarify the perception and behavior
concerning the infection control.

For the perceptions, the interviews revealed that "infection control measures should be
followed rigorously," "awareness of infection control is low," "pre-hospital measures against
infection are identical to in-hospital measures," "correctly practicing infection control measures
is difficult," "lack of protocols for infection control," and others. For the behaviors, theinterviews revealed that ”hand hygiene,”"wearing personal protective equipment ," "strict
enforcement of disinfection for each procedure," "correct disposal of health-care waste andcontaminated linens," "following measures to prevent needlesticks and sharps injuries andprocedures after exposure to bodily fluids," and others.

Our results suggest that reinforced education and formulation of infection control
criteria overall   for infection control in prehospital emergency care are essential forincreasing awareness and encouraging nursing practices that promote safe infection
control measures.

抄録

病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識と行動を明らかにすることを目的とし，病院前救急診療に携わる看護師10名に半構造的面接調査を実施した．
病院前救急診療に携わる看護師の感染対策の認識として，【感染対策は遵守すべき】【感染対策の意識が低い】【プレホスピタルの感染対策は病院内と同じ】【感染対策を実施することは難しい】【感染対策の決まりがない】などが抽出され，行動としては【手指衛生】【個人防護具の装着】【処
置に伴う消毒の励行】【医療廃棄物・汚染リネンの処理】【針刺し・切創防止，体液曝露後の対処】などが抽出された．
病院前救急診療において，感染対策への認識を高め，感染対策に留意した看護実践を行うためには，病院前救急診療の特徴に応じた感染管理教育の充実を図り，病院前救急診療における感染対策全般に関する一定の基準の策定が課題であることが示唆された．

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立中河内救命救急センター
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科
３ ）関西国際大学大学院看護学研究科

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Ⅰ．緒言

Ⅱ．研究目的近年，ドクターヘリやドクターカーでの活動といった病院前救急診療の体制の整備が進んできており，それらの活動には看護師が同乗するケースも多く，救急現場で診療の介助や看護行為を行う機会も増えてきているのが現状である（小濱，2010）．いまや看護師にとって救急医療実践の場
は病院だけではなく，患者が発生している事故や事件の場といった病院外へと拡がってきている．
これまで，救急領域に関する感染対策上の問題として，患者の重症度や緊急性の高さによっては処置優先となり，適切な感染対策が行われにくい
現状があり（藤田，2005），血液および体液曝露の危険性が高く，救急搬送される患者は，ほとん
どその病態が不明で確定診断されているわけでもなく，感染症の有無について情報があるわけではない（山勢，2004）といったことが指摘されている．
病院前救急診療は救急領域の一部であり，必要とされる感染対策は，基本的に病院内と異なるものではない．しかし，病院前救急診療は限られたマンパワーや医療資器材という環境下で医療や看護を実践する必要があり，十分な感染対策実践は
容易ではないことが推測される．
我が国の救急隊員を対象とした病院前救急診療における感染対策に関する先行研究では，病院前における救急隊員の標準予防策は十分に認識されておらず，感染防止対策も不十分であるといわれている（佐宗ら，2003；安田ら，2001）．海外における感染対策に関する指針では，救急隊員が適切に感染予防行動をとれなければ，関わる医療従
事者自身が感染源に曝露される危険性は増え，医療従事者自身が感染の媒介にもなり，それが患者への感染とつながる可能性があることが指摘されている（APIC，2013）．
病院前救急診療において，処置時の診療材料や薬剤管理を行う看護師は感染管理上の重要な役割を担っている．感染対策を確実に実践するためには，感染対策の必要性を十分に認識し行動する必要があるが，病院前救急診療活動における看護師を対象にした感染対策に関する調査や報告は見当たらず，病院前救急診療における感染対策に関する認識と行動は明らかにされていない．
病院前診療に携わる看護師の感染予防に関する認識と行動を明らかにすることで，病院前救急診療における感染予防を目的とした看護実践上の課
題を検討することできると考える．

病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識と行動を明らかにする．

Ⅲ．用語の定義
１ ．病院前救急診療：救急領域において医師・看護師が救急車・ドクターカー・ドクターヘリ
で患者発生現場及び事件・事故・災害現場に出動し，初期診療実施から病院への搬送までの診療活動を行うもの．
２ ．感染対策：標準予防策や感染経路別予防策，実施される医療行為に応じた必要な無菌的操作，使用する医療器材の管理，医療廃棄物の管理に加え，車内や機内の環境整備などの感染を予防する方策．
３ ．認識：看護師の知識や経験に基づく考えや理解している内容．
４ ．行動：看護師自身の認識に基づく実際の行為．

Ⅳ．研究方法
１ ．研究協力施設と研究協力者の選定
近畿圏内で，ドクターヘリまたはドクターカーを保有し，病院前救急診療を行っている 3 次救急
病院の管理者に対し，研究協力を依頼し，研究の同意が得られた施設を研究協力施設とした．病院
前救急診療活動に従事している看護師の選定は研究協力施設の管理者に紹介してもらい，研究協力に同意が得られた看護師を研究協力者とした．
２ ．調査機関
平成26年 8 月21日から10月19日
３ ．データ収集方法
データ収集方法は，［インタビューガイド］を用いた半構造的面接とした．調査内容は，病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識と行動を把握するために，①病院前救急診療において必要な感染対策として普段行っていること，②「病院前救急診療」］という理由で特別に感染対策上，工夫して実践していること，③感染対策
上，必要であると認識していても，その行動がとれなかったというような体験，④病院前救急診療での感染対策について，必要だと思う内容，⑤病院前救急診療における感染対策上の課題について回答を求めた．また，基本属性として，看護師経

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験年数，病院前救急診療の経験年数，感染に関する院外研修会参加の有無，院内外の感染対策に関する役割経験の有無に関する情報を得た．
４ ．分析方法
インタビュー内容のデータ化と分析は，次の手順で行った．（ 1 ）逐語録を作成し，（ 2 ）逐語録
から病院前救急診療における感染対策についての認識あるいは行動を含んでいると思われた内容を抽出し，意味や内容が一つのまとまりとなるよう単位化し，それを一つのコードとした．コード化した内容で，意味内容に不明な点がある箇所については，研究協力者に再度確認を行い，コードを見直した．（ 3 ）コード化した内容の類似性や相違性を吟味しながら分類し，サブカテゴリーとしてまとめた．（ 4 ）類似性をもとにサブカテゴリーを集約しカテゴリー化した．
（ 5 ）研究者間で繰り返し討議した上で，コード，サブカテゴリー，
カテゴリーの精錬を行った．
５ ．倫理的配慮
大阪府立大学看護学部倫理委員会の承認を受
け，研究協力者には，研究概要と研究参加の中断・ 拒否の自由，個人情報の保護と匿名性の保障，面接中のプライバシーの保護，面接内容の保護，データ管理方法について文書と口頭で説明し，同意書の署名を持って研究協力の承諾とした．

Ⅴ．結果
１ ．研究協力者の概要
研究協力者は病院前救急診療を行っている（ドクターヘリもしくはドクターカー活動を行っている）近畿圏内の 5 病院に勤務する常勤看護師10名であった．
研究協力者の概要については表 1 に示した．
表1

研究協力者の概要

平均経験年数
病院前救急診療の平均年数
感染対策に関る院外研修参加
院内外の感染対策に関する役割経験の有無

10.1±3.4
3.04±1.8
有 4人
無 6人
有 4人
無 6人

２ ．病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識（表 2 ）病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識から，計138コードが抽出され，コードから，同一表現，意味内容が類似するものを集約した結果，60のサブカテゴリーとなった．サブカ
テゴリーから，意味内容の類似性に従って集約した結果，【感染対策は遵守すべき】【感染対策の意
識が低い】【感染源曝露や針刺しは危険】【プレホ
スピタルの感染対策は病院内と同じ】【感染対策を実施することは難しい】【情報伝達や連携は重要】【感染対策の決まりがない】の 7 カテゴリーが抽出された．
以下，病院前救急診療における看護師の感染対策に関する認識について，得られたカテゴリーの内容について説明する．
【 】
はカテゴリー，［ ］
はサブカテゴリー，＜ ＞はコードとした．サブカテゴリーで多く表現されている「プレホスピタ
ル」は研究協力者が「病院前救急診療」について語る際に用いた表現をそのまま使用したものである．
【感染対策は遵守すべき】は，［処置が多くなるにつれて手指衛生を適切にしなければいけない］［できる限り清潔操作ができるように気をつけている］［手指衛生のためのアルコール製剤を現場に持っていけばいい］［汚れた手袋のまま活動することは周囲に汚染を広げることになる］［ゴーグルはつけなければいけない］の 5 のサブカテゴ
リーを含んでおり，手指衛生や清潔操作，ゴーグ
ルの装着に関しての感染対策の認識が示されていた．
【感染対策の意識が低い】は，［プレホスピタルで手指衛生を行うことを十分に考えていない］［外傷でない症例は手袋とマスクをつければいい］［ゴーグル装着が必要だがその習慣がない］［ゴーグル装着に関する意識が低い］［ゴーグル装着をしようと思えばできる］［体液に曝露しても洗えばいいと思う］の 6 のサブカテゴリーを含んでおり，手指衛生やゴーグル装着，体液曝露についての認識の低さが示されていた．
【感染源曝露や針刺しは危険】は，［感染対策より自分たちの安全を優先する］［気づかずに体液の曝露を受けていることがある］［体液の曝露には普段から気をつけている］［プレホスピタルに出動するスタッフが増えると感染源に曝露する
機会が増える］［プレホスピタルではどんな感染症に遭遇するかわからない］［処置に使用したメスは危ない］［ドクターヘリでは感染性廃棄物のごみ箱のふたを閉めないと危険である］［プレホ
スピタルの活動では足元の感染対策が不十分に思う］［看護師が中心になって針刺し防止をする必

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表2

病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識

カテゴリー

感染対策は遵守すべき

感染対策の意識が低い

感染源曝露や針刺しは危険

プレホスピタルの感染対策は病院内と同じ感染対策を実施することは難しい

情報伝達や連携は重要

感染対策の決まりがない

サブカテゴリー
処置が多くなるにつれて手指衛生を適切にしなければいけない
できる限り清潔操作ができるように気をつけている
手指衛生のためのアルコール製剤を現場に持っていけばいい
汚れた手袋のまま活動することは周囲に汚染を広げることになるゴーグルはつけなければいけない
プレホスピタルで手指衛生を行うことを十分に考えていない
外傷でない症例は手袋とマスクをつければいい
ゴーグル装着が必要だがその習慣がない
ゴーグル装着に関する意識が低い
ゴーグル装着をしようと思えばできる
体液に曝露しても洗えばいいと思う
感染対策より自分たちの安全を優先する
気づかずに体液の曝露を受けていることがある
体液の曝露には普段から気をつけている
プレホスピタルに出動するスタッフが増えると感染源に曝露する機会が増える
プレホスピタルではどんな感染症に遭遇するかわからない処置に使用したメスは危ない
ドクターヘリでは感染性廃棄物のごみ箱のふたを閉めないと危険である
プレホスピタルの活動では足元の感染対策が不十分に思う
看護師が中心になって針刺し防止をする必要がある
ジャンパーを着て活動することは安全上・感染対策上良くない
既往歴に結核が疑われる場合はN95マスクを装着すると思う
プレホスピタルで対応した症例が後で結核とわかることがある
色々なところを汚れた手で触りたくない
プレホスピタルではアイソレーションガウンの着用が必要である
プレホスピタルの個人防護具は耐水性で長袖の必要がある
マスクと手袋の装着は最低限当たり前のことである
マスクと手袋を装着するのは院内と一緒の感覚
プレホスピタルの感染対策の基本は標準予防策である
プレホスピタルの感染対策に特別なことはなく病院内と一緒である
血液媒介感染症には普段と同じ対応をする
プレホスピタルで留置した点滴ルートの管理は病院内と一緒だと思う
手元にアルコール製剤がないので手指衛生ができない
プレホスピタルでアルコール製剤を用いた手指衛生が浸透することは難しい
プレホスピタルで標準予防策を実践することは難しい
プレホスピタルで標準予防策を実践することは課題である
ゴーグル装着はできるが活動の邪魔になる
プレホスピタルでは清潔操作があいまいになっている場面がある
人手が増えれば清潔操作を守れる場面は増えると思う
プレホスピタルで清潔野を保つことは難しい
緊急度と重症度が高くなると感染対策ができなくなる
プレホスピタルの感染対策はスペースや人員が違うので院内と同じようにはできない
プレホスピタルでは感染対策に対する優先度が低くなる
処置が重なると手袋を装着・交換する余裕がない
十分な消毒よりも処置を行うことが優先される
プレホスピタルで入れた挿入物の汚染状況を搬入時に申し送ることまで考えていない
どのような感染対策をとるかスタッフ間での情報共有は大事である
感染対策行動をとるための情報の伝達や共有は看護師の役割の一つである
プレホスピタル活動の経験豊富な医師は必要な個人防護具の装着に関する指示ができる
スタッフ間で感染対策についてカンファレンスをしたほうがいい
プレホスピタルの個人防護具の装着は人それぞれで個人にゆだねられている
プレホスピタルの感染対策は人によって認識が異なる
プレホスピタルでの個人防護具の装着に関する決まりやルールはない
プレホスピタルの感染対策に関するマニュアルはない
プレホスピタルの感染対策には最低限の基準が必要である
ドクターカーの環境整備方法に決まりはない
感染対策を行う個人のアセスメント能力が重要である
汚染への気づきは個人差があり環境整備の方法は異なる
あいまいで疑問に思う点がある
プレホスピタルの感染対策に関する特殊性は明確でない

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要がある］［ジャンパーを着て活動することは安全上・感染対策上良くない］［既往歴に結核が疑われる場合はN95マスクを装着すると思う］［プ
レホスピタルで対応した症例が後で結核とわかることがある］［色々なところを汚れた手で触りたくない］［プレホスピタルではアイソレーション
ガウンの着用が必要である］［プレホスピタルの
個人防護具は耐水性で長袖の必要がある］の15のサブカテゴリーから構成され，＜本来であれば長袖も着て，皮膚の露出は最小限にしなければいけない＞といったコードも含まれており，病院前救急における感染源曝露や針刺しの危険性について示されていた．
【プレホスピタルの感染対策は病院内と同じ】
は［マスクと手袋の装着は最低限当たり前のことである］［マスクと手袋を装着するのは院内と一緒の感覚］［プレホスピタルの感染対策の基本は標準予防策である］［プレホスピタルの感染対策に特別なことはなく病院内と一緒である］［血液媒介感染症には普段と同じ対応をする］［プレホスピタルで留置した点滴ルートの管理は病院内と一緒だと思う］の 6 のサブカテゴリーを含んでおり，感染対策はプレホスピタルと病院内と同様にする認識が示されていた．
【感染対策を実施することは難しい】は，［手元にアルコール製剤がないので手指衛生ができない］［プレホスピタルでアルコール製剤を用いた
手指衛生が浸透することは難しい］［プレホスピ
タルで標準予防策を実践することは難しい］［プ
レホスピタルで標準予防策を実践することは課題である］［ゴーグル装着はできるが活動の邪魔になる］［プレホスピタルでは清潔操作があいまいになっている場面がある］［人手が増えれば清潔操作を守れる場面は増えると思う］［プレホスピ
タルで清潔野を保つことは難しい］［緊急度と重症度が高くなると感染対策ができなくなる］［プ
レホスピタルの感染対策はスペースや人員が違うので院内と同じようにはできない］［プレホスピ
タルでは感染対策に対する優先度が低くなる］［処置が重なると手袋を装着・交換する余裕がない］［十分な消毒よりも処置を行うことが優先される］の13のサブカテゴリーから構成され，病院前救急
診療での感染対策の難しさについて示されていた．また，［緊急度と重症度が高くなると感染対策ができなくなる］は，＜緊迫度と重症度があると，感染対策を考える余裕がなくなってしまっているかもしれない＞＜アイソレーションガウンを着るより，急いでいく方が優先され，そこまで気が回らない＞といった 2 つのコードを含んでおり，感染対策の難しさの理由として，病院前救急診療の緊迫度や重症度があることを示していた．
【情報伝達や連携は重要】は，［プレホスピタルで入れた挿入物の汚染状況を搬入時に申し送ることまで考えていない］［どのような感染対策をとるかスタッフ間での情報共有は大事である］［感染対策行動をとるための情報の伝達や共有は看護師の役割の一つである］［プレホスピタル活動の経験豊富な医師は必要な個人防護具の装着に関する指示ができる］［スタッフ間で感染対策についてカンファレンスをしたほうがいい］の 5 つのサブカテゴリーから構成され，感染対策を行う上での医療スタッフ情報共有の重要性について示しており，その伝達や共有を看護師が担う必要性を示していた．
【感染対策の決まりがない】は［プレホスピタ
ルの個人防護具の装着は人それぞれで個人にゆだ
ねられている］［プレホスピタルの感染対策は人によって認識が異なる］［プレホスピタルでの個
人防護具の装着に関する決まりやルールはない］［プレホスピタルの感染対策に関するマニュアルはない］［プレホスピタルの感染対策には最低限の基準が必要である］［ドクターカーの環境整備
方法に決まりはない］［感染対策を行う個人のアセスメント能力が重要である］［汚染への気づき
は個人差があり環境整備の方法は異なる］［あいまいで疑問に思う点がある］［プレホスピタルの感染対策に関する特殊性は明確でない］の10のサ
ブカテゴリーから構成され，病院前救急診療では感染対策上のマニュアルがなく，個人差があることについての認識が示されていた．
３ ．病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する行動（表 3 ）病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する行動から，計137コードが抽出され，コードから，同一表現，意味内容が類似するものを集約した結果，48のサブカテゴリーとなった．さらにサブカテゴリーから，意味内容の類似性に従って集約した結果，【手指衛生】【個人防護具の装着】【処置に伴う消毒の励行】【医療廃棄物・汚染リネ
ンの処理】【針刺し・切創防止，体液曝露後の対処】【空気感染の予防策】【ドクターカーとドクターヘリの環境整備・物品点検】の 7 カテゴリーが抽出された．
【手指衛生】は，［ドクターカー車内ではアルコールで手指衛生をしている］［プレホスピタル6の活動から戻ったら流水とせっけんで手を洗う］［手指衛生ができず手袋を換えることしかしていない］の 3 つのサブカテゴリーから構成され，
＜プレホスピタルでの手指衛生は手袋を変えるのが限度＞＜救急車に載ってすぐだと手袋脱ぎかえるくらいしかしていない＞といったコードが含まれていた．アルコール製剤が配備されたドクター
カー車内では，手指衛生ができているが，病院前救急診療では，手袋を換えることしかできていない面が示されていた．
【個人防護具の装着】は［すぐに対応できるよ
うに手袋を重ねてつけている］［基本的に感染対策として手袋とマスクは装着する］［手袋を多めに持って活動する］［出来るだけ手袋を交換するようにしている］［医療資器材用バッグを素手で触らない］［ルールに従ってガウンの着用は必ずして活動している］［輸液準備の前に自身の感染防御のためにアイソレーションガウンを着る］［必要時にはゴーグルをつける］［汚染がひどいと予測されるときにはアイソレーションガウンやシューズカバーをつける］［スタッフ間で情報共有をして必要な個人防護具の装着をする］の10のサブカテゴリーから構成され，手袋の装着やガウンの着用，ゴーグルの装着などの個人防護具装着に関する感染対策行動が示されていた．［すぐに対応できるように手袋を重ねてつけている］のサ
ブカテゴリーは＜手袋履き替えたり，エプロン着
替えたりする余裕がないって思っているので，手袋は何重かにするようにしている＞＜手袋を交換するより，重ねづけをしといて，とりあえず脱ぐだけの方が早いので， 2 ， 3 枚手袋を重ねづけしている＞＜手袋 1 枚だと薄すぎて，すぐ破れるので手袋を 2 重にしている＞といった10のコードを含み，手袋の重ねづけが感染対策行動の 1 つであることを示していた．また，［必要時にはゴーグルをつける］のサブカテゴリーは，＜顔面外傷とか，吐物があるような患者対応時にはゴーグルはつけるようにしている＞＜出血が多い患者対応時
は，余裕があればゴーグルなどを装備している＞などの 3 コードを含んでおり，ゴーグル装着が必要時の感染対策行動であることを示している．
【処置に伴う消毒の励行】は，［末梢静脈カテー
テル挿入時の消毒はしている］［消毒薬も全て入っている処置用キットを使用している］［患者への挿入物の刺入部が消毒不十分であればその旨を申し送る］の 3 つのサブカテゴリーから構成され，病院前救急診療における処置に伴う消毒の実際を示していた．

【医療廃棄物・汚染リネンの処理】は，［処理コ
ストを考えてドクターカー内で医療廃棄物を分別している］［プレホスピタルで出た医療廃棄物
は自分たちで持ち帰る］［血液汚染のあるリネンは決められた方法で処理している］［プレホスピタルで使用後の手袋や医療廃棄物をとりあえずポケットに入れている］［プレホスピタルではごみは １ つのビニール袋にまとめて入れている］という 5 つのサブカテゴリーによって構成されていた． 5 つのうちの［プレホスピタルで使用後の手袋や医療廃棄物をとりあえずポケットに入れている］［プレホスピタルではごみは １ つのビニール袋にまとめて入れている］の 2 つのサブカテゴ
リーで示された行動は感染対策上，望ましくない行動であった．
【針刺し・切創防止，体液曝露後の対処】は，［プレホスピタルでは必ず針刺し防止機構付きの留置針を使っている］［針は使用後すぐに携帯している針捨てボックスに廃棄している］［鋭利な
感染性廃棄物のごみ箱は専用のボックスに入れている］［針を捨てる際に救急隊の針捨てボックスを借りることもある］［車内での針刺し防止のためにルート確保時には救急隊や運転手とコミュニ
ケーションをとるようにしている］［針捨てボッ
クスに入らない鋭利な感染性廃棄物は膿盆にまとめている］［ルート確保時の物品を入れている金属製の容器を使用後の針捨て容器として使っている］［体液曝露後は汚染部を清拭してナースユニ
フォームを着替える］［血液曝露後は汚染部を清
拭する］［安全の観点から，ジャンパーと安全靴を履いて活動している］の10のサブカテゴリーから構成された．
［車内での針刺し防止のためにルート確保時には救急隊や運転手とコミュニケー
ションをとるようにしている］というサブカテゴ
リーは，針刺し・切創防止，体液曝露後の対処のために針の管理についての具体的行動を示していた．＜救急車内で，先生が針を触っているときは事前に救急隊の人にも，動かないように声をかけたりしている＞＜車内と処置の状況と道路状況に関して運転手とコミュニケーションをとり，安全にルートをとれるように調整している＞といった
2 つのコードを含んでおり，処置時には救急隊や運転手ともコミュニケーションをとり，車内の揺れなどに伴う針刺しを防止するための行動が示されていた．
【空気感染の予防策】は，［ドクターカーまたは
ドクターヘリ内にN95マスクを配備して結核が疑われる患者に備える］［空気感染が疑われる患者

7はドクターヘリで搬送しない］［結核が疑われる患者にサージカルマスクを装着してもらい搬入経路を考慮する］の 3 つのサブカテゴリーから構成
され，病院前救急診療における空気感染対策の具
体的行動について示されていた．
【ドクターカーとドクターヘリの環境整備・物
品点検】は，［ドクターカー内の機器はアルコー
ルを用いて清拭・消毒する］［汚染があるときには拭き取り清掃をする］［院内と同じ方法で環境整備を行う］［定期的に点検表に沿った点検と滅菌有効期限を確認する］の 4 つのサブカテゴリー

表3から構成された．ドクターカー内やドクターヘリの実際の環境整備に関する行動が示されていた．

Ⅵ．考察
１ ．病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識【プレホスピタルの感染対策は病院内と同じ】【感染対策を遵守すべき】といったカテゴリーが示すように，病院前救急においても感染対策は病院と同様に行われるべきと考えられている一方

病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する行動

カテゴリー
手指衛生

個人防護具の装着処置に伴う消毒の励行

医療廃棄物・汚染リネンの処理

針刺し・切創防止，体液曝露後の対処

空気感染の予防策

ドクターカーとドクターヘリの環境整備・物品点検

サブカテゴリードクターカー車内ではアルコールで手指衛生をしている
プレホスピタルの活動から戻ったら流水とせっけんで手を洗う
手指衛生ができず手袋を換えることしかしていない
すぐに対応できるように手袋を重ねてつけている
基本的に感染対策として手袋とマスクは装着する
手袋を多めに持って活動する
出来るだけ手袋を交換するようにしている
医療資器材用バッグを素手で触らない
ルールに従ってガウンの着用は必ずして活動している
輸液準備の前に自身の感染防御のためにアイソレーションガウンを着る
必要時にはゴーグルをつける
汚染がひどいと予測されるときにはアイソレーションガウンやシューズカバーをつける
スタッフ間で情報共有をして必要な個人防護具の装着をする
末梢静脈カテーテル挿入時の消毒はしている消毒薬も全て入っている処置用キットを使用している患者への挿入物の刺入部が消毒不十分であればその旨を申し送る
処理コストを考えてドクターカー内で医療廃棄物を分別している
プレホスピタルで出た医療廃棄物は自分たちで持ち帰る
血液汚染のあるリネンは決められた方法で処理している
プレホスピタルで使用後の手袋や医療廃棄物をとりあえずポケットに入れている
プレホスピタルではごみは １ つのビニール袋にまとめて入れている
プレホスピタルでは必ず針刺し防止機構付きの留置針を使っている
針は使用後すぐに携帯している針捨てボックスに廃棄している
鋭利な感染性廃棄物のごみ箱は専用のボックスに入れている針を捨てる際に救急隊の針捨てボックスを借りることもある
車内での針刺し防止のためにルート確保時には救急隊や運転手とコミュニケーショ
ンをとるようにしている
針捨てボックスに入らない鋭利な感染性廃棄物は膿盆にまとめている
ルート確保時の物品を入れている金属製の容器を使用後の針捨て容器として使っている
体液曝露後は汚染部を清拭してナースユニフォームを着替える
血液曝露後は汚染部を清拭する
安全の観点から，ジャンパーと安全靴を履いて活動している
ドクターカーまたはドクターヘリ内にN95マスクを配備して結核が疑われる患者に備える
空気感染が疑われる患者はドクターヘリで搬送しない
結核が疑われる患者にサージカルマスクを装着してもらい搬入経路を考慮する
ドクターカー内の機器はアルコールを用いて清拭・消毒する汚染があるときには拭き取り清掃をする
院内と同じ方法で環境整備を行う
定期的に点検表に沿った点検と滅菌有効期限を確認する

8で，【感染対策の意識が低い】のカテゴリーも抽出されており，病院前救急診療における感染対策の認識は病院内と統一されていないと考えられる．
Pittet（2000）は，病院内の手指衛生非遵守のリスクファクターとして，忙しすぎる，時間がな
い，患者のニーズが優先されるといった項目をあげている．手指衛生の認識に関して，［プレホス
ピタルでアルコール製剤を用いた手指衛生が浸透することは難しい］［処置が重なると手袋を装着・交換する余裕がない］といったサブカテゴリーが抽出されていた．また，［標準予防策を実践する
ことが難しい］といったサブカテゴリーが示しているように，【感染対策を実施することは難しい】のは，病院前救急という場面の特徴である忙しさ
や緊急度が感染対策実施困難の要因となっていることが考えられる．病院前救急診療の場面の特徴に応じた環境調整を図ることが課題であると考えられる．
体液や血液曝露から自身の身を守るための個
人防護具（personal protective equipment：以下PPE）は，医療者自身が感染源にならないことや
感染経路遮断のためにも重要であり，本研究においても【感染源曝露や針刺しは危険】というカテゴリーが抽出され，個人防護具の必要性について認識されていた．いくつかのサブカテゴリーでは，
ゴーグルに装着に関して，［ゴーグル装着は必要］と認識されている一方で，ゴーグル装着への意識が低いことを示すサブカテゴリーも抽出されていた．標準予防策の観点では，ゴーグル装着は眼の曝露を受けそうな必要時に装着することが勧告されている（CDC，2007）．外傷症例に対応することも多い病院前救急診療では，眼の曝露の機会も増えることが推測できるため，ゴーグル装着の意
識を高める必要がある．また，いくつかのサブカ
テゴリーでは感染源曝露に対しても異なる認識が認められた．病院前における体液・血液曝露リス
クの高さについては，国内外の救急隊員を対象とした実態調査で言及されており（矢野，2001；
Mazen，et al．，2010），曝露予防のためのPPE装着の意識を高めることが病院前救急診療における感染対策上の課題であると考えられた．
小濱（2010）の全国救命救急センターにおけるドクターヘリ，ドクターカーの運用に関する実態調査によると，ドクターカー運用のある73施設のうち半数以上がドクターカーやドクターヘリ出動
時の看護師人員は 1 名であると報告している．つまり，多くの看護師は病院前救急診療における看護業務を 1 人で担わなければならない現状にあり，それが感染対策行動を困難にしている要因と考えることができる．緊急度や重症度の高い忙しい場面では，事前に必要な感染対策を行うための情報共有も重要な看護師の役割であり，病院前
救急診療で感染対策に留意した活動を行うためには，【情報伝達や連携は重要】という認識をもち，他職種間で十分なコミュニケーションをとりながら連携を図る能力が看護師に求められる．
病院前救急診療には【感染対策の決まりがない】というカテゴリーを構成しているサブカテゴ
リーには［プレホスピタルの個人防護具の装着は人それぞれで個人にゆだねられている］や［ドクターカーの環境整備方法に決まりはない］，［汚染への気づきは個人差があり環境整備の方法は異なる］といった認識が抽出されており，PPE装着から，環境整備まで，感染対策が個々に因ると認識されていた．
救急隊員向けの感染対策の指針では，患者の搬送時におけるPPE装着必要性や体液曝露防止のために必要なPPEの使用について勧告されているが（APIC，2013），病院前救急診療における感染対策について明示されたものはない．したがって，病院前救急診療において統一した感染対策を実践するためには，病院前救急診療での感染対策に関する一定の基準が必要であると考えられる．
２ ．病院前診療に携わる看護師の感染対策に関する行動
病院前救急に携わる看護師の感染対策に関する行動として，【手指衛生】のカテゴリーが抽出されているが，［手指衛生ができず手袋を換えることしかしていない］というサブカテゴリーが抽出されているように，病院前救急診療では手指衛生
行動は確実に行えていないと考えられる．
［すぐに対応できるように手袋を重ねづけている］ことは，病院前救急診療の場で，汚染された手袋を迅速に交換し，対応できるようにするための看護師の工夫の 1 つであると解釈できるが，感染対策上
は，手袋を脱いだ後にも手指衛生が必要（WHO：2009）であり，手袋の重ねづけをして，活動中に手袋が汚れたら脱ぐだけでは，手指衛生は不十分である．
また【個人防護具の装着】に関する行動では，病院と同様に手袋やマスクの装着を行うことについて示されたが，ジャンパーや安全靴なども必要
な個人物品であるとされ，個人防護具の目的には，感染対策に医療者自身の安全という要素が強9く付加されていると考えられる．病院前救急診療における医療行為は，交通事故や災害などの救急現場やドクターヘリやドクターカー車内での搬送中に行われることもあり，常に針刺し・切創の危険を伴うという特徴がある．国内外に関わらず，救急隊員の血液・体液曝露による職業感染の実態についての報告もあり（矢野ら，2001 ．
Mazen,et,al., 2010），医療者自身の安全を重視した装備は重要な感染対策行動の 1 つであり，安全の観点からもヘルメットや安全靴，厚手で防水性のあるジャンパーや革手袋などの装備品を状況に応じて必要なPPEとして選択する必要がある．本
研究の研究協力施設 5 施設においても，病院前でのPPEに関しては施設毎に異なっており，病院前
救急診療におけるPPEの標準化はされておらず，
PPEの標準化に関しては検討されるべきであると考えられる．
病院前救急診療の現場では，病院外という衛生環境が不十分な場所で侵襲的処置が行われることが多い．そのために，［消毒薬も全て入っている処置用キットを使用している］［患者への挿入物の刺入部が消毒不十分であればその旨を申し送る］といった行動で，【処置に伴う消毒の励行】に取り組んでいるといえる．病院前救急診療において，処置に伴う感染のリスクに留意した感染対策行動をとるためには，処置時の消毒方法や挿入した末梢静脈カテーテルの管理方法についての検討することが必要である．
［プレホスピタルではごみは 1 つのビニール袋にまとめて入れている］のは，【医療廃棄物・汚染リネンの処理】を病院前救急診療で迅速に行うため手段であると考えることができるが，必要な分別を行わず，時に医療廃棄物をポケットに入れているような行動も示されており，医療廃棄物の処理に関しては感染対策上，不十分であった．
【針刺し・切創防止，体液曝露後の対処】をするために［プレホスピタルでは必ず針刺し防止機構付きの留置針を使っている］［鋭利な感染性廃棄物のゴミ箱は専用のボックスに入れている］といった行動をとり，針刺し防止のために必要な感染対策
行動が示されていた．搬送中の末梢静脈路確保時には，処置内容を運転手に伝達し，車内の揺れによる針刺しの危険を最小にするための工夫を示す
行動も示されていた．また，結核が疑われる患者に備えて，搬入経路の考慮やドクターヘリでの搬送断念といった【空気感染の予防策】も感染対策
行動のカテゴリーとして抽出された．
病院前救急診療における看護師の感染対策として，手指衛生や個人防護具の装着，医療廃棄物の管理や環境整備までの感染対策行動が示されていたが，その実践は難しく感染対策の認識が低いことが明らかになった．病院前救急診療における感染対策行動の破綻は，患者と医療者の双方の感染リスクに関わるため，感染防止を目的とした感染対策行動は，個人差なく適切に行われる必要があ
る．感染対策行動を遵守するためには，感染対策マニュアルや手順書といった一定レベルの基準を検討することが重要であり（内山：2006），病院
前救急診療の特徴に応じた感染対策実践のためには看護師の教育も重要となる．感染管理教育を効果的に行うためには，設備・個人防護具の充足等の環境を整備することが必要であるといわれており（森：2010），そうした取り組みには感染制御
チームの介入が必要となる．病院前救急診療のための感染対策マニュアルの整備や設備・器具の整備により，病院前救急診療に従事する看護師が適
切な感染対策がとれるよう支援していくことが課題であると考えられる．

Ⅷ．本研究の限界と今後の課題
本研究は，データ収集に際して，研究著者自身
がデータ収集の用具となっており，面接方法によって得られたデータに偏りが生じる可能性がある．さらに，研究協力者は病院前救急診療における感染対策に関する行動を振り返って語っている
ため，十分な認識と行動が明らかになっていない
可能性がある．またデータ分析においては，調査者のデータ解釈に偏りが生じる可能性があるた
め，研究者間で繰り返し協議することで，偏りを最小限に抑えるよう努めた．
今後の課題としては，本研究での知見をもとに，全国の病院前救急診療を行っているすべての病院を対象とした実態調査を行い，病院前救急診療における感染対策の実状を明らかにする必要があると考える．

Ⅶ．結論
本研究により，病院前救急診療に携わる看護師の感染対策に関する認識として，【感染対策は遵
守すべき】【感染対策の意識が低い】【感染源曝露や針刺しは危険】【プレホスピタルの感染対策は病院内と同じ】【感染対策を実施することは難しい】【情報伝達や連携は重要】【感染対策の決まりがない】が明らかになり，行動としては【手指衛10生】【個人防護具の装着】【処置に伴う消毒の励行】【医療廃棄物・汚染リネンの処理】【針刺し・切創防止，体液曝露後の対処】【空気感染の予防策】【ドクターカーとドクターヘリの環境整備・物品点検】が明らかになった．
病院前救急診療において，感染対策への認識を高め，感染対策に留意した看護実践を行うためには，病院前救急診療の特徴に応じた感染管理教育の充実を図り，病院前救急診療における感染対策全般に関する一定の基準の策定が課題であることが示唆された．

謝辞
本研究を行うにあたり，快くご協力頂き貴重な情報を提供してくださった研究協力者の皆様，ならびに対象施設の施設長，看護管理者，看護ス
タッフの皆様に感謝いたします．尚，本研究は大阪府立大学大学院看護学研究科博士前期 課程における課題研究論文の一部を改変したものです．

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11

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

承認行為につながる看護師長の目配り・気配りの行動特性の明確化
Clarification of the Behavioral Characteristics in
Terms of Nurse Managers’ Consideration Affected to
Recognition of Their Subordinates
橋口智子 1 ）・志田京子 2 ）・撫養真紀子 3 ）Tomoko Hashiguchi，Kyoko Shida，Makiko Muya

キーワード：看護師長，承認行為，目配り・気配り
Keywords: Nurse Manager, Recognition, Consideration

Abstract
The purpose of this study was to clarify the behavioral characteristics of how nurse
managers’ consideration affected to recognition of their subordinates are to be practiced byobserving, judging people or environment. Semi-structured interviews were conducted for
14 nurse managers with experiences of 5 years or more and analyzed qualitatively andinductively. As a result, as the behavioral characteristics of nurse managers’ consideration
affected to recognition, there were derived the following 11 categories: [Understandingof subordinates], [Health management of subordinates], [Supporting toward motivationof subordinates], [Identification and adjustment of human relationships of subordinates],[Adjustment for smooth execution of daily work], [Supporting subordinates who are
given challenges], [Supporting toward continued duties of rookie nurses], [Fostering ofyounger managers], [Creating a workplace atmosphere], [Creating a workplace climate that
acknowledges work-life balance], and [Presentation of view on nursing and resolution as anurse manager]. The nurse managers attempted consideration affected to recognition of theirsubordinates to individuals and groups by target, and achieved the goal of section while
disclosing their views on nursing.

抄録

本研究は，看護師長の部下に対する承認行為につながる目配り・気配りとは，どのように人や環境を観察，判断し実践することをいうのか，その行動特性を明らかにすることを目的とする．
看護師長経験 5 年以上を有する14名を対象に半構成的面接を実施し質的帰納的に分析した．その結果，看護師長の目配り・気配りの行動特性として【部下の理解】【部下の健康管理】【部下のモチベーションへの支援】【部下の人間関係の見極めと調整】【日常業務の円滑な遂行のための調整】【課題を与えられた部下への支援】【新人看護師の職務継続への支援】【後進の管理者の育成】【職場の雰囲気づくり】【ワークライフバランスを認め合う職場風土づくり】【師長としての看護観と覚悟の提示】の11カテゴリーが導き出された．看護師長は部下への承認行為のための目配り・気配りを対象別に個人および集団に対して試み，自身の看護観を開示しながら目標達成につなげていた．
受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）奈良県立医科大学 医師派遣センター２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科看護管理学分野
３ ）兵庫県立大学看護学部

12

Ⅰ．はじめに
少子高齢化の進行による国民の医療ニーズの増大や，医療の高度化・複雑化を背景に医療・介護の提供体制の改革が進められている．急性期医療を担う施設では，限られた医療資源を効果的・効率的に活用するために，看護職がより高度で，幅広い領域で役割を果たすことが求められている．
そのためには看護職の人材確保や勤務環境の整備が必要であり，看護部門の人事労務管理に関して
マネジメントができる知識が求められている．さらに， 7 対 1 看護体制を維持するための人員確保
は多様な人材の獲得につながり，看護管理を非常に複雑で高度なものにしている現状がある．
臨床における看護管理者は，最良の看護を患者や家族に提供するために，計画し，組織化し，支持し，調整し，統制を行う者である（日本看護協会，2006）．そして，背景，価値観，信条，考え方，感じ方などが異なる複数の人間が，協力して仕事の成果を上げることができるように仕向けなければならない管理者にとって，対人的能力はきわめて重要視される能力である（中西，2008）．
このような中で看護管理の最前線に立つ看護師長
は，多くの課題や悩みを抱え，看護管理者として必要な役割は理解しているが，看護職員や他職種との人間関係への関与の難しさ（谷ら，2009）
や，部下や上司と向き合えず，現場を動かすことの困難さ（勝，2009）を感じている．また，青戸ら（2005）はスタッフ側から見た研究で，スタッフが考える最も良い看護師長像として松下（2001）のコンピテンシーリストにある“対人関係における気配り”をあげている．井上ら（2013）は，尾崎（2003）の35項目の承認行為を看護師長が意識的に実践し，その前後で看護師長・スタッフの両者に評価を実施している.その結果，“個々のスタッフへの目配りと支援”の因子の得点がスタッ
フ・師長とも有意（p＜0.05）に上昇しており，看護師長の意識的な目配り・気配りはスタッフへの教育的効果があり，承認されていると感じることに有効であると述べている．押領司（2005）も，尾崎（2003）の示す35項目の承認恋行為の中で“患者ケアや病棟管理についてスタッフと話し合うこと”，“専門職者としてのスタッフ個々の目標について話し合い支持すること”をスタッフへの目配りに相当する内容としてあげている．看護師長が日常的に看護師の相談に応じ，看護について一緒に考えることを看護師が希望していると述べており，相談のし易さや一緒に考える機会を調整する

ことは，看護師長の気配りとして実践できることであり，部下は目配り・気配りの一連の行動を看護師長に求めていると考えられる．
看護実践の現場で新たな取り組み，日々の忙しい業務の中での緊急入院，成長に伸び悩む看護師の対応などを部下にスムーズに受け入れてもらう
ためには，看護師長の対人的能力が重要となる．
この対人的能力として，手島（2013）は，看護師
長が，職員を動機づけ，奮起させ，承認するために，職員に暖かい眼差しや言葉をかけ，理解していることを相手に知らせ，感謝の言葉を伝えていくことは看護管理者の重要な仕事であると述べている．このような「暖かい眼差し」
，
「言葉」
，
「理
解」
，
「感謝」を総じて表現する言葉として，目配
りや気配りがある．すなわち，看護管理者が実践する優れた目配りや気配りは，部下を取り巻く環
境，行動や言動に注意を向け，それらに理解を示
す行動といえ，部下の組織目標達成への行動に影響を及ぼす．
金井（2013）は，リーダーの配慮が，フォロ
ワーのよりよい働き方や生き方の探究やその意味付けにつながり，さらにそれが長い目で見た高次のパフォーマンス（創造性やイノベーションを実現する粘り強さ）に貢献する可能性を述べている．
配慮という行動は単に職務満足を高めるだけでな
く，承認行為として組織の成果達成にも影響を与えると考えられる．
看護師長の対人関係における目配りや気配り
は，承認行為の一部であると捉えられ職員の職務満足に影響を与える（尾崎，2003）．
承認行為とは，部下に対して管理者が実施する①行動に対する肯定的称賛，②行動に対するフィードバック，③部
下個人に対する称賛が挙げられ，承認行為のもたらす組織への影響として職員の職務満足や離職率の低下が挙げられている（Blegan，1992）．しかし，組織の成果を意識した優れた目配りや気配り
は，どのように人や環境を観察し，判断し，実践されているのかは明らかにされていない．
良い成果を達成している看護師長が行う目配り・気配りの行動特性を明らかにすることは，看護師長が円滑で効果的な部署管理をするために，また，新任や部署運営に困難を感じている看護師
長にとっては，目配り・気配りという視点から看護管理のあり方を考えるための一助となり得る．

Ⅱ．研究目的看護師長が部下に対する承認行為につながると

13

考え実践している目配り・気配りの行動特性を明らかにすることである．

Ⅲ．用語の定義
目配り・気配り：部下に積極的な関心を持ち，必要なところに落ちなく目を行き届かせ，気になる点について声をかけたり，配慮や調整をしたりする一連の行動．
承認行為：成果を導くために部下の行動を称賛する，部下の行動に対してフィードバックする，又は部下個人に対する見解を述べること．
行動特性：その人の役割上で意味をもつ行いや反応の様式．

Ⅳ．研究方法
1 ．研究デザイン
半構成的面接法による質的記述的研究である．
2 ．研究対象
近畿圏内の400床以上の一般病院に研究協力を依頼し，各施設の看護部長より推薦された看護師
長経験 5 年以上で，看護部長が部下に対する目配り・気配りができているとした看護師長のうち，研究協力に対し同意の得られた者とした．
3 ．データ収集方法と調査期間
研究協力の意思が確認された研究対象へ，半構成的面接を実施した．面接は， 1 回，30～40分で，対象者が設定した日時に所属施設の個室で行った．面接内容は，事前に承諾を得た上でICレコー
ダーに録音した．調査期間：2014年12月～2015年
7 月である．
4 ．分析方法
面接データから逐語録を作成し熟読し，目配り・気配りに関する具体的行動内容について述べているデータを読み込み，意味内容の類似性について比較することによって分類した．そして，複数のコードが集まったものに名前をつけることで概念の抽象度を上げていった．それらをサブカテゴリーとし，さらにサブカテゴリーをまとめたものをカテゴリー化した．分析過程において，看護管理と質的研究の経験のある複数の研究者の助言を受けて行った．
分析結果の信頼性確保のため，対象者へメン
バーチェッキングを実施した．

5 ．面接内容
1 ）看護師経験年数，看護師長経験年数，看護師長としての管理部署数．
2 ）目 配り・気配りを意識的に実施し，上手くいったと感じた場面．
3 ）組織目標を達成する上で，どのような点に目配り・気配りしているのか．
4 ）部下に対して目配り・気配りするために必要と考える情報や秘訣はどのようなものか．
6 ．倫理的配慮
対象者には，研究目的，方法，匿名性やプラ
イバシー保護，任意性，不利益を受けない権利，
データ管理の厳守などを口頭と文書で説明し，署名で同意を得た．また，負担感を感じた場合には途中中断できることを説明した．
本研究は，大阪府立大学大学院看護学研究科研
究倫理審査委員会の承諾（承認番号26 ‐ 47）を得て実施した.

Ⅴ．結果
1 ．研究対象者の属性
対象施設は 3 施設で，対象者は14名であった．
全員女性で，看護師経験年数は24～35年（平均年数30年），看護師長経験年数は 5 ～11年（平均年
数 8 年），看護師長として管理した部署数は 2 ～5 部署（平均部署数 3 ）であった．
2 ．分析結果
看護師長の目配り・気配りの行動特性として11
カテゴリー，44サブカテゴリーが抽出された．11
カテゴリーは，【部下の理解】【部下の健康管理】【部下のモチベーションへの支援】【部下の人間関係の見極めと調整】【日常業務の円滑な遂行のための調整】【課題を与えられた部下への支援】【新人看護師の職務継続への支援】【後進の管理者の育成】【職場の雰囲気づくり】【ワークライフバラ
ンスを認め合う職場風土づくり】【師長としての看護観と覚悟の提示】であった．以下，【 】はカテゴリー，＜ ＞はサブカテゴリー，「 」は対象者の語りを示す．
1）【部下の理解】このカテゴリーは，看護師長が，目標達成に向けて部署全体を理解し運営するために，部下の性
格特性や背景，看護能力を把握しようとする行動を示し，＜部下全員の個々の特性を見極める＞

14＜支援を必要とする部下を見極める＞＜看護能力を把握するために実際の看護実践を見る＞＜患者の状態を把握することによって個々の看護能力を評価する＞で構成されていた．＜支援を必要とす
る部下を見極める＞では，「気になる子はちょっと行動を見ていたり，その子の言っていることを横で聞いていたりする」というように，看護師長
はあらゆる場面に目を配り，部下の表情や言動，行動を観察していることを示した．

表1
カテゴリー
部下の理解

部下の健康管理部下のモチベーションへの支援

部下の人間関係の見極めと調整

日常業務の円滑な遂行のための調整

課題を与えられた部下への支援

新人看護師の職務継続への支援

後進の管理者の育成

職場の雰囲気づくり

ワークライフバランスを認め合う
職場風土づくり師長としての看護観と覚悟の提示

2）【部下の健康管理】
このカテゴリーは，交代制勤務による身体的負担を少しでも軽減しようとする看護師長の行動を示した．＜健康管理の必要性を伝える＞では，勤務配慮の必要性の確認や自己管理の必要性を伝える行動をとっており，＜公私の区別をつけ休息を確保する＞では，休みや夜勤明けの部下，若い部
下が気兼ねなく休息を確保するために働きかける行動を示した．

承認行為につながる看護師長の目配り・気配りの行動特性
サブカテゴリー
部下全員の個々の特性を見極める
支援を必要とする部下を見極める
看護能力を把握するために実際の看護実践を見る
患者の状態を把握することによって，個々の看護能力を評価する
健康管理の必要性を伝える
公私の区別をつけ休息を確保する
部下に対する期待を伝える
上手くいったことを褒める
具体的な問題解決方法を示す
自ら気づいて行ってくれたことに謝意を示す
キャリアアップの支援を行う
部下の主体的な取り組みを支援する
スタッフ間の人間関係を見極める
人間関係において部下の思いを受け止めた上で，異なる視点への変換を促す
特定の部下の思いを捉えるためにタイミングや場を見計らって声をかける
予期しない現場責任者の不在状態が起こった時に部下を支援する
対応の難しい患者と部下のやり取りを見守り，必要時介入する事故やクレームにつながらないように指導する患者周辺を観察することが看護する上で大切であることを伝える
資格上，業務内容を把握できないときは，職員指導の権限を該当する部下に委譲する役割を任せる際に部下へ方向づけを行う
役割を任せた部下の負担感について見守り相談を受ける役割を任せた部下，それを支援した部下の良い変化をフィードバックする
目標に対する進捗状況を確認する
新人看護師の成長度を把握する
新人看護師の状況に合わせた教育体制や方向性をチーム構成員と検討する
新人看護師が孤独を感じないように調整する
他の部下に新人看護師ができたことを披露する
男性の新人看護師が相談しやすいように同性の先輩看護師に留意してかかわるよう依頼する
職場適応に困難を抱えている新人看護師に自分の気持ちを表出するように促す
職場適応に困難を抱えている新人看護師に，困難への対処法を提案する
目標達成に向けて副師長・主任の参画を促す
管理者としての役割を任せる
管理者としてできていることをフィードバックする
職場の雰囲気を捉える
話しやすさを醸し出す
ユーモアを取り入れる
互いを認め合う雰囲気づくり
公平さを心がけた部下への声のかけ方を工夫する
育児中の部下の働き方を一緒に考える
育児中以外の部下が不公平感を感じないように工夫点を伝える
育児中の部下に育児と仕事の両立ができる職場風土醸成と継続への期待を伝える
師長のビジョンを示す
解決すべき課題に対する師長の責任範囲を示す

153 ）【部下のモチベーションへの支援】
このカテゴリーは，看護師長が様々な特性を持
つ部下を気にかけ，関わり方を工夫して部下のモチベーションを支えようとする行動を示しており，＜部下に対する期待を伝える＞＜上手くいったことを褒める＞＜具体的な問題解決方法を示す＞
＜自ら気づいて行ってくれたことに謝意を示す＞＜キャリアアップの支援を行う＞＜部下の主体的な取り組みを支援する＞で構成されていた．部下のポジティブな行動に対する関わりだけでなく，＜具体的な問題解決方法を示す＞のように「部下と一緒に分からないことを調べる」ことで，現状のモチベーションを維持させる行動を示した．
4 ）【部下の人間関係の見極めと調整】
このカテゴリーは，人間関係で様々な思いを持
つ部下の感情をコントロールできるように看護師長の調整的な関わりを示しており，＜スタッフ間の関係を見極める＞＜人間関係において部下の思いを受け止めた上で，異なる視点への変換を促す＞
＜特定の部下の思いを捉えるためにタイミングや場を見計らって声をかける＞で構成されていた．
役割遂行上，対応の難しいメンバーと活動することもあり，難しい部下に関わる側の部下に対して＜人間関係において部下の思いを受け止めた上で，異なる視点への変換を促す＞行動を示した．
5 ）【日常業務の円滑な遂行のための調整】
このカテゴリーは，看護師長が日常的に起こってくる困難な状況に対応することで業務の円滑な遂行を支援する行動を示しており，＜予期しない現場責任者の不在状態の時に責任者の役割を引き受ける＞＜対応の難しい患者と部下のやり取りを見守り，必要時介入する＞＜事故やクレームにつながらないように指導する＞＜患者周辺を観察することが看護する上で大切であることを伝える＞＜資格上，業務内容を把握できないときは，その権限を該当する部下に委譲する＞で構成されていた．助産師と協働する部署において師長が看護師の場合に，＜資格上，業務内容を把握できないときは，その権限を該当する部下に委譲する＞行動をとっていた．
6 ）【課題を与えられた部下への支援】
このカテゴリーは，部下を理解し，看護能力を評価したうえで，部署の年間計画を成果につなげることに役割発揮してくれる部下への支援を示しており，＜役割を任せる際に部下へ方向づけを行う＞＜役割を任せた部下の負担感について見守り相談を受ける＞＜役割を任せた部下，それを支援した部下の良い変化をフィードバックする＞＜目標に対する進捗状況を確認する＞で構成されていた．＜役割を任せる際に部下へ方向づけを行う＞
では，目標を見失わないように部下と一緒に考えたり，声をかけたりしていた．役割を任せた部下の負担感について見守り相談を受ける＞では，部
下を見守り，困難を感じている部下の相談に応えようとする行動を示した．
7）【新人看護師の職務継続への支援】
このカテゴリーは，部署全体で新人看護師を育成するために指導方法や成長度，先輩看護師の反応などを見ながら，新人看護師が職務継続できるように支援する行動を示しており，＜新人看護師の成長度を把握する＞＜新人看護師の状況に合わせた教育体制や方向性をチーム構成員と検討する＞＜新人看護師が孤独を感じないよう調整する＞＜他の部下に新人看護師ができたことを披露する＞＜男性新人看護師が相談しやすいように同性の先輩看護師に意識的にかかわるように依頼する＞＜職場適応に困難を抱えている新人看護師に自分の気持
ちを表出するように促す＞＜職場適応に困難を抱えている新人に困難への対処法を提案する＞で構成されていた．
8）【後進の管理者の育成】
このカテゴリーは，看護師長が後進の管理者と情報交換を積極的に，意図的に行いながら後進の管理者を育成しようとする行動を示し，＜目標達成に向けて副師長・主任の参画を促す＞＜管理者としての役割を任せる＞＜管理者としてできていることをフィードバックする＞で構成されていた．＜管理者としてできていることをフィードバックする＞では，「役割を任せた限りは，結果の良否にかかわらず，努力したことを労う」というように，後進の管理者が役割を任せられることで管理者としての責任を持てるように働きかける行動を示した．
9）【職場の雰囲気づくり】
このカテゴリーは，部署の雰囲気を良くし，協働しやすい環境づくりのための行動を示し，＜職
場の雰囲気を捉える＞＜話しやすさを醸し出す＞＜ユーモアを取り入れる＞＜互いを認め合う雰囲
気づくり＞＜公平さを心がけた部下への声のかけ方を工夫する＞で構成されていた．＜公平さを心16がけた部下への声のかけ方を工夫する＞は，「えこひいきにならないように，全員と話す機会を定期的に作る」ことを実践していた．＜話しやすさを醸し出す＞は，部下が相談しやすいように「日頃から何でも言えるような雰囲気を作るために声をかける」ことを行っていた．＜ユーモアを取り入れる＞では，看護師長自らが場を和まそうとする行動を示した．
10）
【ワークライフバランスを認め合う職場風土
づくり】
このカテゴリーは，多様な働き方をする部下が増加する中で，互いの状況を認め，助け合える職
場風土を目指す看護師長の行動を示しており，＜
育児中の部下の働き方を一緒に考える＞＜育児中以外の部下が不公平を感じないように工夫点を部
下全員に伝える＞＜育児中の部下に育児と仕事の両立ができる職場風土醸成と継続への期待を伝える＞で構成されていた．
＜育児中の部下の働き方を一緒に考える＞では，看護師長はその部下の状況を把握し，働き方を調整していた．＜育児中以外の部下が不公平を感じないように工夫点を部下全員に伝える＞では，「年間の年休取得日数を公平にするように調整していることを皆に伝え，公開する」ことで育児をする部下が，急な休みを気兼ねなくとれるよ
う工夫していた．
11）【師長としての看護観と覚悟を示す】
このカテゴリーは，直接部下の承認行為に結びついているわけではないが，部下の承認や，それを促進する環境づくりのための師長自らの考えや姿勢を示し，＜師長のビジョンを示す＞＜解決すべき課題に対する師長の責任範囲を示す＞で構成されていた．

Ⅵ．考察
1 ．承認行為につながる看護師長の目配り・気配りの行動特性の全体像
分析の結果，抽出された11カテゴリーの内容から，部下個人に対する目配り・気配りの行動特性
として【部下の理解】【部下の健康管理】【部下のモチベーションへの支援】【部下の人間関係の見極めと調整】【日常業務の円滑な遂行のための調整】【課題を与えられた部下への支援】【新人看護師の職務継続への支援】【後進の管理者の育成】が示され，集団に対する目配り・気配りの行動として【職場の雰囲気づくり】【ワークライフバラ
ンスを認め合う職場風土づくり】が示された．看護師長の姿勢を示す行動の内容としては【師長としての看護観と覚悟の提示】が示された．
部下個人に対する目配り・気配りの行動は，部
下個人の特性を知ったうえで役割発揮や成長に目を向け，支援するために目配り・気配りする行動
であると考えられた．
【部下の理解】は，個人の特性や仕事に対する姿勢，看護実践などの部下のあらゆる面を捉えようとする目配り・気配りのための基盤と考えられた．
【部下の健康管理】【部下のモチベーションへの支援】【部下の人間関係の見極めと調整】【日常業務の円滑な遂行のための調整】は，部下の健康状態やモチベーション，人間関係，日常業務における課題を観察し調整の必要性を見極めるための目配り・気配りをするにあたり留意すべき観点であると考えられた．
【課題を与えられた部下への支援】【新人看護師の職務継続への支援】【後進の管理者の育成】は，部下それぞれが持つ立場や役割に着目して目配り・気配りする対象と捉えていると考えられた．
2 ．部下個人に対する目配り・気配りの行動特性
1 ）目配り・気配りの基盤
太田（2011）は，“看護師は職業社会的にプロ
フェッショナル（専門職）であり，高い倫理的な規範を守らなければならず，仕事内容も高度に専門的である．したがって，それをチェックし評価できるのは，患者よりむしろ専門家である同僚や上司である．その評価が組織のなかでの地位や威信，所属する部署での評価を決める”と述べている．部下に対する承認につなげるために，部下の情報を多角的にとらえ正当に評価するという意味
で，【部下の理解】の行動をとっていると考えられた．鈴木（2009）が承認のスキルとして述べている対象に現れる日々の違いや変化，成長，成果を上司がいち早く気づき伝えることを実践していると言える．この行動により対象には達成感とともに次に起こす行動を促すエネルギーが備わる（鈴木，2009）ことから，部下を理解することは，
日々の活動の原動力となる承認の基盤であると言える．また，増子ら（2012）は承認行為の具体的行動として，相手の表情や態度の観察，スタッフ
に対し興味・関心をよせるなどで構成された“関心を寄せる”を抽出している．
“関心を寄せる”は，承認行為を行う上で必要不可欠であり，承認行為を行う上で根底となるものと位置付けている．本
研究でも，看護師長は【部下の理解】として＜部17

下全員の個々の特性を見極める＞＜支援を必要とする部下を見極める＞などを行っており，増子ら（2012）の研究結果と類似していた．したがって，【部下の理解】は目配り・気配りの基盤であるといえる．
2 ）目配り・気配りの観点看護師長が【部下の健康管理】をする上で配慮していることは部下が夜勤のある交代制勤務をしているということである．【部下の健康管理】について井部（2011）は，看護師長は病気のサインになることを本人が訴える前に気づいてあげられる，声をかけて様子をうかがう姿勢が必要と述べている．本研究で看護師長が全体を見渡しながら部下に対して＜健康管理の必要性を伝える＞行動は，井部（2011）の言う看護師長として必要な姿
勢に該当すると考えられた．また，誰もが十分な
休息をとれるように看護師長が＜公私の区別をつけ休息を確保する＞環境づくりに取り組んでおり，看護職の離職の主な理由である夜勤と時間外勤務を含む長時間労働（日本看護協会，2011）の問題に着眼した行動と捉えられる．
井部（2011）は，看護師長が実践するコミュニ
ケーションについて，サービスマネジメントの視点から，あらゆる段階・方面でのコミュニケー
ションに関心を持つことが必要であり，多面的かつ，良好な人間関係を基盤として，患者満足を高めるサービスが提供されると述べている．看護師長が実践している【部下の人間関係の見極めと調整】では，部下の日々の動きに関心を持ち＜ス
タッフ間の人間関係を見極める＞ことを行っていた．そして，関係性が難しくなっている部下に対して＜人間関係において部下の思いを受け止めた
上で，異なる視点への変換を促す＞行動や，悩みを持つ部下や影響力のある部下など＜特定の部下の思いを捉えるためにタイミングや場を見計らって声をかける＞行動は，部下の様々な状況に目を配り，良好な人間関係を作るための調整と考えられた．これらは，井部（2011）が言うサービスマ
ネジメントの視点を看護師長が活用した行動といえ，目配り・気配りの観点であると考えられる．
【 日 常 業 務 の 円 滑 な 遂 行 の た め の 調 整 】 で，＜対応の難しい患者と部下のやり取りを見守り，
必要時介入する＞は，そのやり取りの終息が困難であると見極めたときには，患者への負担を考え看護師長が応対を交代していた．また，＜事故やクレームにつながらないように指導する＞では，「集中力が不足する部下の行動が事故やクレームにつながらないように支援する」など，看護師長が積極的にかかわる姿勢を見せており，対象者との信頼関係を構築し，安心できる医療サービスを提供することは看護管理者の大切な役割である（井部，2011）という主張と合致していいた．
尾崎（2003）が示した35項目の承認行為では，“忙しいと思うときその業務を手伝う”がある．
本研究での語りの中でも業務を手伝うという内容は認められたが，その目的は＜対応の難しい患者と部下のやり取りを見守り，必要時介入する＞といった部下の情報を得ることや患者についての情報を得て業務を調整することであった．時代の変化とともに看護師長の役割として，業務を手伝う
ことよりも業務を調整することが重視されてきていることが推察された．その要因として，以前は看護管理者が個々人を管理するマンツーマン方式であったが，近年の看護管理では，組織間の連携を深め，「連結ピン」と呼ばれる看護管理者
を介して上位組織にも下位組織にもつながり，個人対個人だけでなく，集団と集団とが連携・調整
しあうことの重要性が指摘されている（井部ら，2012）．この連結ピンに相当するのが看護管理者
であり，【日常業務の円滑な遂行のための調整】において看護師長は，様々な集団とコミュニケー
ションを取り，つながり合いながら集団の業務を調整しており，その結果，管理者の調整機能の重要性が増してきているためと考えられる．
看護管理者がスタッフのやる気（モチベーショ
ン）をいかに引き出すかは重要なことである（井部，2011）．
【部下のモチベーションへの支援】では，＜部下に対する期待を伝える＞や，＜上手くいったことを褒める＞ことの中で「終業時に多忙さへの労い，良いケアや良い関わりができたことなど一言声をかける」といった承認行為が行われていた．部下の現状のモチベーションを維持し，支援を継続することで更にモチベーション向上につなげるための観点と考えられた．
以上のことから，【部下の健康管理】【部下の人間関係の見極めと調整】【日常業務の円滑な進遂行のための調整】【部下のモチベーションへの支援】は，看護師長が目標に向かって円滑に部署運営する際に，部下個人を観察し，必要時には本人，他の部下との調整をする形でフィードバック
がなされており，目配り・気配りの観点であると考えられた．
3 ）目配り・気配りの対象
目標管理を導入している病院が増え，
【課題を与

18

えられた部下の支援】は，成果につなげるための看護師長の重要な役割と考えられる．看護師長がこの役割を発揮するための行動としての＜役割を任せる際に部下へ方向づけを行う＞や＜役割を任せた部下の負担感について見守り相談を受ける＞
は，部下を動機づけ，奮起させ，承認するための，暖かい眼差しや言葉がけ，理解していることを部下に知らせる（手島，2013）行動と考えられた．
【新人看護師の職務継続への支援】では，＜新人看護師の成長度を把握する＞＜新人看護師が孤独を感じないよう声をかける＞ことで，部署の一員として受け入れられていくように看護師長が新人看護師の動きにきめ細やかに目を配り，さまざ
まに気配りする支援であり，新人看護師への期待を込めて能力を引き上げるためのものと考えられた．これは菊池（2012）の述べている，看護師長
が新卒看護師の仕事ぶりや心身の変化を見逃さないように気を配っていたからこそ様子の変化に気づける行動と類似していた．また，＜新人看護師が孤独を感じないよう声をかける＞ことは，新人
看護師の存在に気づいていると伝えること（存在承認）につながっている．入職する新人看護師の背景は多様化し，複雑になっている．指導担当者の負担も考えると看護師長の新人看護師の職務継続への支援は重要であると言える．
【後進の管理者の育成】では，＜管理者としてできていることをフィードバックする＞行動をとっており，大串（2007）の次代のリーダーとしての総合的知識や判断力などは，実際の権限を与えられて，同時に責任を負ってこそ身に付く能力であるという主張と類似していた．看護師長は，権限を付与し，経験を積ませるチャンスを見つけ，実践させ，できていることを認め，後進の管理者の育成に努めていた．
新人看護師に対する承認行為は職場定着を目指すものであり，課題を持つ部下に対する承認行為
は課題達成を目的としたもの，後進の管理者の承認行為はエンパワーメントを目的としたものであり，それぞれ承認の目的が異なっていた．鈴木（2009）の示す承認行為の ３ つの類型によれば，
新人看護師に対する承認行為は，相手の存在に気づいていることを伝えることを意味する存在承認
で，部下及び後進の管理者に対しては成果を伝える，ほめることを意味する成果承認と成長点を的確に伝える成長承認であったといえる．看護師長
は，部下がどのような状況にある対象かを見極め，どのような承認をすることが成果につながるかを考えた上で，目配り・気配の行動をとっていると考えられた．
3 ．集団としての職場環境に関わる目配り・気配りの行動特性【ワークライフバランスを認め合う職場風土づくり】では，社会的な課題となっている育児をしながら働く部下に関する内容が多かった．中川ら（2012）は，育児中の看護師が，仕事をするうえ
で支えになっているものとして，急な休みにも対応してくれ励ましてくれる職場・上司・同僚の理解と，職場で役立てたと思えたことと報告している．本研究の＜育児中以外の部下が不公平を感じないように工夫点を伝える＞で，看護師長は部下間の関係性が保てるような調整を行っており，中川ら（2012）の結果と類似していた．看護師長が
職場内の調和を図ろうと育児をする部下，そうでない部下の両者に配慮する行動は，中川ら（2012）の育児中の看護師の仕事をする上での支えとなるものが感じられる職場環境の調整を図ろうとする行動と考えられた．
【職場の雰囲気づくり】での＜公平さを心がけた部下への声のかけ方を工夫する＞は，公平に接する態度や尊重する姿勢が看護師長に求められ，その姿勢が部下の意欲ややりがいにつながる（青戸，2005）と合致していた．看護師長は自ら積極的に＜話しやすさを醸し出す＞や＜ユーモアを取り入れる＞工夫をすることで，職場内が＜互いに認め合う雰囲気づくり＞に向かうようにしていた．伊丹（2005）は，人々が参加し，意識・無意識のうちに相互に観察し，コミュニケーションを行い，相互に理解し，相互に働きかけ合い，相互に心理的刺激をする状況の枠組みとして『場』という概念を示している．職場はまさに『場』の概念でとらえられる．伊丹（2005）の『場』では，共有された共通理解をもって行われた決定は，互いに整合性のとれたものになる可能性が高く，協働的な組織行動につながるとしている．看護師長
が職場の雰囲気づくりを積極的に行うことは，成果につなげるための『場』づくりであると考える．
看護師長が，部署運営する上で，個人の力だけでは組織目標達成には限界があるため，集団の力が必要となってきている．野中（2007）は，成員が集団に同一性（成員の対象に対する一体感）を認めたときに，集団の目標は同一化し，目標の達成に向かって強く動機づけられると同時に，成員相互に強い自発的な自己統制が働くとしている．
看護師長が＜公平さを心がけた部下への声のかけ19

方を工夫する＞は，部署の構成員としての違和感を自覚させることなく，部署の人間関係に歪みが出ないように調整しようとしている行動であり，野中（2007）のいう成員が集団に同一性（成員の対象に対する一体感）を認めることに働きかけている行動であると考えられた，病院組織の目標達成のために，看護職はより成果を出せる集団としての機能向上が求められている．看護師長は部下が承認されているという感覚をもてるように職場環境に目を配り，組織風土づくりの重要な要素として承認を位置づけて戦略的に部署運営に努めていることが示唆された．
4 ．看護師長としての看護観と覚悟を語ることの意味
組織のビジョンについて金井（2012）は，思いを言語化できることは，変革や運動のリーダー
シップを執るうえで重要なことと述べている．
【看
護師長としての覚悟の提示】では，＜師長のビジョンを示す＞で「師長の伝えたいことを，適切な人に伝えてもらえるよう依頼する」というように，伝え方のメリット，デメリット，伝わり方の効果を考慮しながら金井（2012）のいう思いの言語化を行っていた．また，＜解決すべき課題に対する師長の責任範囲を示す＞で看護師長は，クレーム対応で自身が長であることの責任範囲を部下に伝えており，この 2 つは部下へ目配り・気配りしたうえで，タイミングを計って実施されていた．看護師長がビジョンや責任範囲を言語化して示し，部下や集団の課題に応じて承認行為とともに活用することは目標達成への方向づけを強化す
る働きがあると考えられる．
5 ．個人と集団の両方に対する目配り・気配りを行うことの相乗効果
個人と集団それぞれが，看護管理の対象である．個に対しての目配り・気配りは部下個人の承認行為につながっており，結果として部下のモチベーションを向上させる．集団に対しての目配り・気配りは，組織集団を『場』（伊丹，2005）に変える関わりであり，組織として学び，創造する情報や知識の蓄積ができ，組織の競争能力や実行能力の源泉となる（伊丹，2005）ことで，成果につなげられる，高い専門性と多様性を生かす魅力ある看護組織を創生する可能性が示唆された．
6 ．研究の限界と今後の課題
本研究の研究対象者は400床以上の 3 施設の看護師長14名に限られており，規模の異なる施設では人員構成も変わるため，看護師長の目配り・気配りの行動特性の全てを表しているとは言えな
い．また，時代の変化に伴う病院機能の変化から看護職に期待される役割の変化が予想されることから，看護師長の目配り・気配りの行動特性もその影響を受け，変化する可能性が考えられる.
今後は，施設の規模や機能を変えてデータ蓄積
し，看護師長の目配り・気配りの行動特性をさらに分析，検討していく必要がある．

Ⅶ．結論
看護師長の目配り・気配りの行動特性は，個人に対するものと集団に対するものに分けられた．
個人に対するものは，さらに目配り・気配りする基盤として【部下の理解】，観点として【部下の健康管理】【部下のモチベーション支援】【部下の人間関係の見極め】【日常業務の円滑な遂行のための調整】，対象として【課題を与えられた部下への支援】【新人看護師の職務継続への支援】【後進の管理者の育成】が示された．
新人看護師へは退職せずに職務継続できるように存在承認につながる目配り・気配りが，部下や後進の管理者には目標に対する成果が求められており成果承認や成長承認につながる目配り・気配りが必要であることが明らかとなった．
個人と集団に目配り・気配りすることは，個人のモチベーションの向上だけでなく，専門性の高
い多様性を生かす看護組織を創生する可能性をもつことが示唆された．

謝辞
本研究をまとめるにあたりご協力いただきました看護管理者の皆様に深く感謝申し上げます．

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21

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

保健師のコーディネーションの概念分析
Concept Analysis of Coordination by
Public Health Nurses
岡野明美 1 ）・上野昌江 2 ）・大川聡子 ２ ）Akemi Okano，Masae Ueno，Satoko Okawa

キーワード：コーディネーション，保健師，概念分析
Keywords: coordination，public health nurses，concept analysis

Abstract
The purpose of this study was to clarify the concept of coordination by public health nurses
and contribute to studies of coordination and practice among public health nurses in order tobuild an inclusive care system.
This study was based on the framework of concept analysis developed by Walker and
Avant.
Consequently, coordination by public health nurses can be defined by six attributes:
identifying the needs of the target person and the environment in which the target person
lives，finding a supportive cooperator and resources for the target person, mediating  between
the target person and related agencies, connecting services and support, sharing information
regarding the target person and building a support system for target person, and building a
support system in the area based on support systems for target people.
Antecedents of coordination by public health nurses ：declines in nursing power due toincrease in the number of seniors living alone or as a pair, involvement of many systems
and individuals, people and situations for which independent solutions are difficult, andconsultations with or reports from patients or their families, local residents, and relatedorganizations.
Coordination by public health nurses results in improvement of the target person’s qualityof life with respect to independence and decision-making, and, development of area-wide caremechanisms which can certainly benefit the area in which I lived for a long time．

抄

録

本研究の目的は，保健師のコーディネーションの概念を明らかにし，地域包括ケアシステム構
築における保健師の役割を検討することである．
Walker & Avantの概念分析の手法に基づき行った．結果，保健師のコーディネーションの属性は①対象と対象が暮らす地域のニーズを把握する，②支援協力者・資源を発掘する，③つなぐための調整を図る，④サービスやサポートにつなぐ，⑤関係者間で情報を共有し支援体制をつくる，⑥個別の支援体制形成から地域づくりに発展させる，が抽出された．先行要件には，①単独や高齢者夫婦世帯の増加による介護力の低下，②複数の制度や関係者の存在，③自己解決が困難な事例や場面，④当事者・地域住民・関係機関からの相談や通報が，帰結には，①自立と意志決定の尊重に根ざしたQOLの向上，②住み慣れた地域で安心して過ごせる地域の仕組みの構築，が明確となった．

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科博士後期課程
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科

22

Ⅰ．はじめに我が国の高齢社会は世界に例をみない速度で進行し，平成28（2016）年10月 1 日現在の高齢化率は27.3％である．団塊の世代が75歳になる平成37（2025）年には30.0%になることが予測されている．
さらに2020（平成32）年には65歳以上の高齢者のうち75歳以上が過半数を超え，その傾向はしばら
く続く見込みである（内閣府，2017）．このような高齢社会を支える新たな社会システムとして地域包括ケアシステムの構築が進められている．
その目的は，人々が可能な限り住み慣れた地域
で，自分らしい暮らしを人生の最期まで続けられる体制づくりとされ，その構築は市町村単位で，
PDCAサイクル：ニーズ・社会資源の把握や発掘，地域の関係者による地域課題の検討，対応策の決定・実行のプロセス，で進める（厚生労働省，
2017）．このPDCAサイクルを円滑に展開し，システムを構築していくには関係者をコーディネー
トしていくことが求められている（田中，2015）．
地域看護領域においてコーディネーションの必要性が取り上げられたのは1990年頃で，その背景には人口の急速な高齢化や家庭内介護力の低下，在宅ケアの制度やサービスの提供システムの大きな変化があげられる（高崎，1994）．保健師にとってコーディネーションは，地域看護活動を展開するための中心的機能（福島ら，2007）であり，保健師に求められる地域社会開発の資質・スキルである（中西，2003）．しかし、介護保険法（2000年）
施行後，高齢者支援の担い手は大きく変わった．
要介護認定高齢者のケアマネジメントは介護支援専門員が担い，これまで保健・福祉分野で担っていた高齢者に関する多くの事業は地域包括支援センターに移行（2008年）し，高齢者の相談の全てがこの機関で行われることになった．これらの流れを受けて保健師全体が高齢者の健康課題と関わる機会が減少する一方で，高齢支援部門や地域包括支援センターに配置された保健師に高齢者支援が集中することになった．これらの時代背景の中における保健師のコーディネーション とは一体
何か，ケアマネジメントをはじめとする他職種の行う活動との相違点を明確にする必要性がある．
ケアマネジメントの定義は多く示されている（白澤，1993）（石井，1996）（平野，1997）（岡本，1999）（厚生労働省，2016）が，その共通点は管理の意味合いを持つことや必要とする人に社会資源を結びつけることを前提とした個別支援であった．一方，地域包括ケアシステム構築に期待される保健師の役割には，関係者をつなぎ合わせ，連携しながら共通の目標に向かって住民の主体的な活動へと展開すること（高橋，2014）（清田，2014）や，地域における保健師の活動指針（2013
年 4 月）では，健康問題を有する住民が，その地域で生活を継続できるよう，保健，医療，福祉，
介護等の各種サービスの総合的な調整（コーディネーション）を行い，また，不足しているサービスの開発を行うなど，地域のケアシステムの構築に努める，と明言されているものの保健師の行うコーディネーションについて統一した定義は見当たらない．1990年以降地域で活動する専門職が増えていく中，保健師のコーディネーションとは何かを明確にしなければ，多職種共存における保健師の役割が導き出せない．そこで「保健師のコー
ディネーション」を概念に選択し、その概念構造を明らかにすること．そして，地域包括ケアシス
テムにおける保健師の役割を検討することを目的に概念分析を行う．その意義は、保健師のコー
ディネーションの属性が明らかになることで保健師の行うコーディネーション実践内容を共有することができる．それは保健師自身にコーディネー
ションに対する意識と役割責任を明確にする．そのことが，ケアマネジメントをはじめとする他職
種の行う活動との相違の自覚につながり，地域包括ケアシステム構築に期待される保健師の役割が果たせることに貢献できると考える．

Ⅱ．研究方法
１ ．中心概念
保健師のコーディネーション
2 ．分析方法
保健師のコーディネーションの概念構造を明らかにするために，概念の構造と機能を調べることを概念分析の目的（Walker, et al, 2013）とする，
Walker & Avantによる方法を用いて概念分析を行 っ た．Walker & Avantは，Wilson Methodを
看護の領域に応用することで発展したモデルである．看護の領域では多く用いられ，理論の要素とアプローチの組合せから理論構築の方策を示す（上村ら，2005）．その手法は，①概念を選択，②分析の目的あるいは目標を決定，③可能な限り，概念のあらゆる使用について洗い出す，④定義的属性を決定する，⑤モデルとなる事例をつくる，⑥境界，相反等事例をつくる，⑦先行要件と結果を洗い出す，⑧経験的指標を定義する，からな23

る．今回，以下の手順で概念分析を行った． 1 ）コーディネーションの概念の用法を確認し，定義づける属性を示す．2 ）保健師のコーディネーショ
ンについて定義づける属性を示し，操作的定義を行う． 3 ）保健師のコーディネーションのモデル
事例，相反事例を作成する．4 ）保健師のコーディ
ネーションの先行要件，帰結を示す．
３ ．データ収集方法
デ ー タ ベ ー ス は「 医 学 中 央 雑 誌 」「CiNii」「CINAHL」を用いた．検索期間は，地域保健法が公布・施行され，その基本指針に中に記載された1994年以降から2016年の文献とした．キーワー
ドは，「コーディネーション」「coordination」「調整」を用いた．抽出された国内文献362文献，海外文献94文献からタイトル，要約を参照し，保健師のコーディネーションに関連すると考えられる
記述のある文献を選択した．同時に関連する図書も分析対象とした．最終的に29文献と書籍 6 冊を分析対象とした．

Ⅲ．結果
１ ．コーディネーションの概念の用法
１ ）コーディネーションの一般的な捉え方
英単語の「coordination」には，同等，対等（協調）関係，調和，（作用などの）調整・一致，（筋
肉運動の）協同・整合，（化学）配位等の意味をもつ（ジーニアス英和大辞典，2014）．日本語の「調整」には，①調子の悪いものに手を加えてととのえること，②ある基準に合わせてととのえること．過不足なくすること，③つり合いのとれた状態にすること等の意味をもつ（広辞苑，2008）．
２ ）文献で使用されるコーディネーションの定義の内容
コーディネーションに関する先行文献には，移植，運動などがあったが，定義が示されていた文献の活動領域は，教育，障がい者福祉，病院看
護，地域看護であった．
（ １ ）教育領域におけるコーディネーション
教育領域において，コーディネーションの必要性が取り上げられた背景には，不登校やいじめな
どの問題の増加に伴い，学級担任一人が児童生徒に対応するのではなく，複数の援助者が協力する体制をとる必要性の高まりであった．心理教育的援助サービスのコーディネーションの定義を瀬戸ら（2002），鈴木薫ら（2013）は，「学校内外の援助資源の調整をしながらチーム形成し，援助チー
ムおよびシステムレベルで援助活動を促進するプ
ロセス」とし，コーディネーション行動には個人支援レベルとシステムレベルの 2 つのレベルがあると報告している．養護教諭のコーディネー
ション機能に関する文献では，瀬戸ら（2002）の定義の他に，「ケアの調整・統合をし，ニーズを組織的に解決するようにすることである」（津島，2007），「異なる分野・業種の間をとりもって，それぞれの関係者だけではやりにくい調整の仕事を取捨選択してバランスよく行うこと」（岡本ら，2008）としている．
以上から教育領域におけるコーディネーション
は，課題の解決を目的に，学校内外の援助資源の調整をしながらチーム形成し，援助チームおよびシステムレベルで援助活動を促進するプロセス
で，個人支援とシステムの 2 つのレベルがあると解される．
（ ２ ）障がい者福祉におけるコーディネーション
松山ら（2006）は，自立生活支援センターでのサービス利用におけるコーディネーションとして，コーディネーション・サービスを「狭義の介護サービスをより円滑に運営するため，コーディ
ネーターが利用者と介護者の双方に実施する援助である」と定義している．コーディネーションを行う上でトラブルになる要因は利用者に介護者を選ぶ機会を与えなかった場合とし，利用者の思いを尊重したサービス提供の重要さを報告している．
（ ３ ）看護領域におけるコーディネーション①臨床看護におけるコーディネーションの用法 医療チームでの看護師の調整役割を「多様なニーズに対し，患者が回復の最適ルートに乗っているかを確認し，職種間の調整を図り，修正する役割」（林ら，2012）とし，疾病回復を目的に他職種間の間をとりもち不具合を修正していた．
②在宅看護におけるコーディネーションの用法
 在宅介護において看護職が行うコーディ
ネーションについて，二宮（2006）は「高齢者の生活の質の向上にむけて専門職や家族，サービス等の社会資源の調整を図ること」とし，訪問看護師のケア・コーディネーション
能力（佐々木ら，1996）を「看護上の問題を発見し，必要時在宅療養者，家族，主治医，

24

在宅ケアチーム員と連絡調整を図ったり，在宅サービスの導入を図るために必要な能力」と定義している．生活の質の向上を目的に，関係者と連絡調整を図ることと解される．
③保健師活動におけるコーディネーションの用法
 産業保健分野で「対象者本人および対象を取り巻く職場内外の関係者の考えや思いを聞いたうえで，それぞれの意思疎通や情報共有を促進しておのおのの役割を調整し，本人および関係者に必要な支援を提供すること．これは，情報収集，アセスメント，働きかけという 3 つの支援要素を含む」（岡久，2015）としている．行政保健分野では「個別援助としてのケースマネージメントの活動を中心として，集団的なアプローチや地区活動などの地域ケアを総合的に調整する活動である」（高崎，1994），「住民が自らの健康問題を主体的に解決できるようにすることを目的とし，個々の住民に最適なサービスの種類・程度を判断し，様ざまな提供主体によるサービスを調整し，適切な時期に総合的に提供されるよ
うにすること」（平野，1997），「対象のニーズにそって必要な機関へ連絡調整を図り，必要な資源を用いて問題解決や改善を図るまとめ役としての機能を果たすこと．そしてよりよくケアが受けられるための調整を行うとともに，各関係機関やグループと連携して，ケ
アシステムの形成や発展に寄与する」（織井ら，1995），「地域にある社会資源を有機的に結び付け有効活用するための調整・連携・統合活動であり，地域看護活動を展開するための中心的機能でもある」（福島ら，2007）と定義している．
以上から地域看護領域におけるコーディネー
ションは，対象者や社会資源のニーズを掘り起こ
し，対象者の課題を関係者間で共有し，社会資源の調整・統合を行う．保健師活動の支援過程には地域住民や専門機関など関係者を巻き込み，地域に必要な受け皿をつくっていく地域ケアの総合調整であると解される．
３ ）コーディネーションの定義の共通性
コーディネーションの一般的な意味と文献上の定義内容から，共通するコーディネーションの定義属性として，以下の 3 つが導き出された．
①異なる分野・業種間をとりもつ②様ざまな提供主体によるサービスを調整③個別とシステムの 2 つのレベルがある

２ ．保健師のコーディネーションの属性
保健師のコーディネーションの定義および内容が記載されている文献から保健師のコーディネー
ションの属性を抽出したところ以下の 6 つが見出された．
１ ）対象と対象が暮らす地域のニーズを把握する
保健婦注 １ のケース援助における調整的役割は，ケースの情報を把握し，ニーズを掘り起こすことである（高崎，1994），コーディネーションの基本が利用者のニーズのアセスメントであり，利用者自身の現状理解と欲求把握のためのアセスメン
トである（岡久，2015），対象について情報収集
し，ニーズを分析したうえで相談や助言を行い，対象が必要としている支援を導く（岡久，2015）など，対象のニーズを把握するとは，情報収集か
らニーズを把握しアセスメントを行い必要な支援を導くことで，コーディネーションの基本部分である．
また，復職に対する職場の受け入れ態勢を把握していた（岡久，2015），事例を通じて保健婦は世間体があり家で看ざるを得ないとか，福祉にお世話になるのは恥など社会通念を感じ取った（織井ら，1995），個別ケアニーズが複数の事例で存在する共通ニーズとして把握している（立花，2005）など，対象が暮らす地域のニーズについても把握していた．
２ ）支援協力者・資源を発掘する
家族，近隣縁者，地域ボランティアの掘り起こ
しなどの調整能力は大きい（望月，1991），本人を取り巻く支援者として本人の支えとなる上司，
家族，相談機関の存在など職場内でがんに罹患したことを伝える対象について情報収集していた（岡久，2015），など新たに発掘する場合や既にいる人物が支援協力者になり得るのかを確かめていた．
また，保健婦が調整機能を発揮してゆく必要性
として，地域の顕在的，潜在的な社会資源を掘り起こす（望月，1991）．その地域のニーズにふさ
わしい受け皿を作っていくためには地域を正確にとらえ，地域を動かすカギとなる人物の発掘が不可欠である（織井ら，1995）など社会資源についても発掘していた．
３ ）つなぐための調整を図る
対象のニーズにそって必要な機関への連絡調整を図る（望月，1991）（織井ら，1995）
，ケースの

25

ニーズを正確に把握し，ケースの仲介者，代弁者となりサービス提供者との間の調整を行う（望月，
1991）などが示された．
４ ）サービスやサポートにつなぐ
患者・家族がサービスを選べるよう情報提供する（楢橋ら，2015）など当事者に情報提供することでサービスを選択し，個々の住民に最適なサービスの種類・程度を判断し，様ざまな提供主体によるサービスを調整し，適切な時期に総合的に提供されるようにする（平野，1997），チームケアにより効果・効率的なサービスの統合をはかる（古谷ら，1999）などであった．また，フォーマ
ルサービスに加え，近隣の家族・親族・地域社会全体を巻き込んだインフォーマルサポート，これらの両者間の調整が必要である（望月，1991）などが示された．
５ ）関係者間で情報を共有し支援体制をつくる
保健問題とは関係が薄いあるいはないと思われている部局にも声をかける（平野，1994），情報・支援経過の共有の場を設ける（平野，1997），
関係者間の意思疎通を図り，個別支援における連携・協力体制構築する（岡久，2015）．また，調整者と情報交換できる関係を築く，調整者が不得意な部分を捉え調整者の動きを補う（楢橋ら，2015），関係者の動きの溝を埋める（楢橋ら，2015）など調整者の支援や支援の隙間を埋めるこ
とも含む．

表1
属性

地域課題を共有するためには，上司や人事の協力を引き出す，上司・人事が主体となって本人を支援できるよう支援体制を強化する（岡久，2015）など支援する力を引き出す準備段階を経て，複数の事例の素朴なニーズを保健婦がアセスメン
トし，老いの問題と絡めながら地域に投げかける（織井ら，1995），地域ケアニーズを関係者等と共有する（立花，2005），個々のケースに共通する課題を地域の関係者が共通して認識し解決策を検討する（平野，1997）などが示された．
６ ）地域づくりに発展させる
地域住民が在宅医療への理解を示し，在宅療養を選択できるよう啓発方法を探る（尾形ら，2013）など地域住民への啓発活動，地域の顕在的，潜在的な社会資源を掘り起こし，動員し，ケースのニーズにふさわしい社会資源の受け皿を地域の中に作っていく必要がある（望月，1991）．また，資源の創出には地域住民を巻き込みそれらを生かしてその地域のニーズにふさわしい受け皿を作る（織井ら，1995）ことが必要である．そして，個別援助活動を中心として，集団的なアプローチや地区活動などの地域ケアを総合的に調整する活動（高崎，1994），個別的なサービスの調整と地域のケアシステム形成とが一体的に展開（平野，
1997），個のコーディネーションから保健・医療・福祉を巻き込んだ地域のコーディネーション
へと広げる（織井ら，1995）などが示された．

保健師のコーディネーションの属性

対象と対象が暮らす地域のニーズを把握する

文献内容
ケア・コーディネーションの基本が利用者のニーズのアセスメントであり，利用者自身の現状理解と欲求把握のためのアセスメントである
本人および支援者の全体像とニーズをつかむための情報収集を行う
本人の就業継続を支える支援者・制度について情報収集していた
休業および職場復帰に向けて必要となる支援体制をアセスメントしていた
保健婦のケース援助における調整的役割は，ケースの情報を把握し，ニーズを掘り起こすことである
患者・家族の話を傾聴することでニーズを顕在化
家庭訪問や健康相談，関係機関連絡を通じて個別ケアニーズを把握する
対象のニーズ把握は，ケースが必要としているかを専門的にアセスメントし，どのようなサービスが必要かをアセスメントする本人が戻ることになる就業環境について日ごろの保健師活動を通じて情報を得ていた復職に対する職場の受け入れ態勢を把握していた対象者の地域ケアコーディネーションの基本技術として「いろいろなところに出かけ情報収集する」
がある
個別ケアニーズが複数の事例で存在する共通ニーズとして把握している
個別・共通ケアニーズを現状の地域ケアシステムを関連させてアセスメントする事例を通じて保健婦は世間体があり家で看ざるを得ないとか，福祉にお世話になるのは恥などの社会通念を感じ取った地域内の社会資源の力量を把握する

文献著者（年）

岡久（2015）

高崎（1994）
楢橋ら（2015）
立花（2005）
望月（1991）
岡久（2015）
岡久（2015）

立花（2005）

織井ら（1995）
尾形ら（2013）

26
支援協力者・資源を発掘する

家族，近隣縁者，
地域ボランティアの掘り起こしなどの調整能力は大きい

望月（1991）
高崎（1994）

つなぐための調整を図る
サービスやサポートにつなぐ関係者間で情報を共有し支援体制をつくる
地域づくりに発展させる

本人を取り巻く支援者として本人の支えとなる上司，家族、相談機関の存在など職場内でがんに罹患
岡久（2015）したことを伝える対象について情報収集していた
その地域のニーズにふさわしい受け皿を作っていくためには地域を正確にとらえ，地域を動かすカギとなる人物の発掘が不可欠である
織井ら（1995）
地域の潜在的社会資源を掘り起こす
保健婦が調整機能を発揮してゆく必要性として，地域の顕在的，潜在的な社会資源を掘り起こす
望月（1991）
望月（1991）
対象のニーズにそって必要な機関への連絡調整を図る
織井ら（1995）
ケースのニーズを正確に把握し，ケースの仲介者，代弁者となりサービス提供者との間の調整を行う 望月（1991）
高崎（1994）
行政内外を含む保健・医療・福祉の調整
織井ら（1995）
上司や人事，産業医，主治医などの関係者に対して調整を行っている
岡久（2015）
必要なタイミングで適切な関係機関・関係者と患者・家族とをつなげていた
楢橋ら（2015）
高崎（1994）
保健婦の調整的役割に保健福祉制度やその他のサービス情報の提供がある
岡本（1994）
楢橋ら（2015）
個々の住民に最適なサービスの種類・程度を判断し，様ざまな提供主体によるサービスを調整し，平野（1994,1997）
適切な時期に総合的に提供されるようにする
地域にある社会資源を有機的に結び付け有効活用するための調整・連携・統合活動
福島ら（2007）
古谷ら（1999）
チームケアにより効果・効率的なサービスの統合をはかる
福島ら（2007）
関係者おのおのの役割を踏まえた支援体制の構築を行っていた
岡久（2015）
必要な資源を用いて問題解決や改善を図るまとめ役
望月（1991）
石井（1996）
現在行われている支援が過不足なく行われるようにする
楢橋ら（2015）
フォーマルサービスに加え，近隣の家族・親族・地域社会全体を巻き込んだインフォーマルサポート，
望月（1991）
これらの両者間の調整が必要である
フォーマル・インフォーマルに関わらず多種多様の社会資源を有機的に結び合わせる
福島ら（2007）
支援者となりえる人々を引き込む必要性を検討していた
岡久（2015）
高崎（1994）
近隣，ボランティアの援助を図る
織井ら（1995）
保健問題とは関係が薄いあるいはないと思われている部局にも声をかける
平野（1994,1997）
状態を総合的にアセスメントし，共有する
平野（1997）
情報・支援経過の共有の場を設ける
関係者間の意見をすり合わせ、会議の設定，
関係者が疾病を理解して支援に参加できるようにする
調整者の存在を把握し，情報交換できる関係を築いていた楢橋ら（2015）
調整者が不得意な部分を捉え調整者の動きを補う
関係者の動きの溝を埋める
それぞれの意思疎通や情報共有を促進する
岡久（2015）
ケースに関わる様々な人から情報を収集し，必要な情報は逆に関わる人に提供して活動に生かせるよ
織井ら（1995）
う配慮している関係者間の意思疎通を図り，個別支援における連携・協力体制構築する
岡久（2015）
本人や家族とサービスを提供する者（住民や関係者）が十分連携を図る
平野（1997）
どのような資源
（人，
物，
金，
制度など）
が活用できるかをケースカンファレンスやサービス調整チーム
望月（1991）
で組織的に解決する
上司や人事の協力を引き出す
岡久（2015）
上司・人事が主体となって本人を支援できるよう支援体制を強化する
織井ら（1995）
地域ケアニーズを関係者等と共有する立花（2005）
織井ら（1995）
複数の事例の素朴なニーズを保健婦がアセスメントし，老いの問題と絡めながら地域に投げかけた藤田（1997）
個々のケースに共通する課題を地域の関係者が共通して認識し解決策を検討する
平野（1997）
把握した地域の現状から在宅医療推進のために会議で達成するべき目標を設定する
尾形ら（2013）
地域住民が在宅医療への理解を示し，在宅療養を選択できるよう啓発方法を探る
尾形ら（2013）
望月（1991）
地域住民を巻き込みそれらを生かしてその地域のニーズにふさわしい受け皿を作る
織井ら（1995）
石井（1996）
不足している地域の資源を整備や資源の開発
平野（1997）
岡本（1994）
個別レベルと地域レベルの2段階で構成される
石井（1996）
中西ら（2003）
個人に対して，集団に対して，
そして地域全体に対して活動を組み立てる
福島ら（2007）
個別援助活動を中心として，集団的なアプローチや地区活動などの地域ケアを総合的に調整する活動
高崎（1994）
織井ら（1995）
個別的なサービスの調整と地域のケアシステム形成とが一体的に展開
平野（1997）
行政サービスの制度化や地域の住民・地区組織・サービス提供機関・その他社会的環境をつなぎ 整え，地域ケ
立花（2005）
アシステムを形成し発展させていく機能

27

３ ．保健師のコーディネーションの操作的定義
保健師のコーディネーションの操作的定義を「個別の支援体制を形成するとともに地域づくりに発展させる連続した活動である．それは，対象や対象のいる環境のニーズや支援協力者を掘り起
こし，つなぐための調整を行い，サービスやサ
ポートにつなぐ．そして，関係者間で情報を共有
し，個並びに地域の支援体制をつくるプロセス」とした．
４ ．コーディネーションのモデル事例・相反事例
１ ）コーディネーションのモデル事例
Y氏84歳男性は 1 人暮らしで，タクシーを呼び
しばらく走行した後に「お金がない，ここはどこだ」と不穏になった．通報を受けた地域包括支援センターは保健師が家庭訪問を行い，Y氏の身体状態やなぜタクシーに乗ったのか，どこに行こうとしていたのかについて，Y氏の言動や室内の様子から把握しようとした．Y氏は九州の生まれ故郷に帰ろうとしていたことは理解できたが言動だ
けでは十分な情報が得られず，また辻褄の合わない会話から認知症が疑われたため，市の高齢課に相談に行った．すると住民から度々苦情があることが分かった．Y氏の暮らすB地区は公営住宅が多く住民の出入りが激しいため住民間の交流は希薄化している．また古くから住んでいる住民層の高齢化が進み高齢者夫婦世帯や単身高齢者世帯が増えていることから，地区組織を担え得る住民が限られていた．保健師は家庭訪問を続けてY氏と顔なじみになった．Y氏には身寄りが見当たらな
いため支援協力を得るために民生委員宅に訪問し状況を説明し，情報共有と見守り協力を依頼した．また，情報共有のため，市の高齢課と民生委員に声をかけてケース会議を行い，介護保険サービスの利用や権利擁護の必要性を話し合った．
Y氏と打ち解けたところで困り事を伺ったとこ
ろ，「買い物が困る」との発言を介護保険制度につなげるタイミングととらえた． Y氏の状態にあった居宅介護支援事業所をあたり介護支援専門員につなげ，次に社会福祉協議会に権利擁護利用対象になるか問い合わせて担当者につないだ．新
たな支援者が加わるごとにケース会議を開いて経過と課題を共有した．ある年度末，自治会長から高齢者の自治会費未納が多くその対応について相談があった．未納者の中にY氏も含まれていた．
単身認知症高齢者の未納者が他にもいることや今後トラブルのもとになることを予測して地域ケア会議を開くことを提案し，集金方法を検討するとともに今後も未納者検討会の定例化を提案し，A市B地区での地域ケア会議が定例化することとなった．
この事例は個別の支援体制を関係者を巻き込んで形成し，それを地域で起こっている課題とつなげて地域住民と一緒に取り組み，地域づくりに展開していく状況が記された，保健師のコーディ
ネーションの 6 つの属性を含むモデル事例である．
２ ）コーディネーションの相反事例
K氏84歳 女 性 は，89歳 の 夫 と 2 人 暮 ら し で ある．民生委員からK氏の行動に関する苦情が頻繁にあるのでどのしたらよいのか困っているという相談があった．保健師が家庭訪問したところ明ら
かな認知症状態で悪臭もあり，支援が必要である
ことがわかった．夫はK氏に無関心で介護保険の利用に対しても懐疑的な態度であった．保健師は何とか夫の態度が協力的にならないかと夫に対する訪問を継続したが夫の態度が変わらないためし
ばらく家庭訪問をせずに様子をみることにした．
数か月後，家庭訪問するとK氏は肺炎で入院し，遠方に住む息子が施設に入所することを決めた．
この例は保健師のコーディネーションの属性のいずれも含まれておらず，コーディネーションされていない状況が記された事例である．
６ ．先行要件と帰結
１ ）先行要件
先行要件には以下の ４ 点があげられた．
（ １ ）単独や高齢者夫婦世帯の増加による介護力の低下
高齢者のいる世帯構造は，単独世帯25.3％，夫婦のみの世帯30.7％で，両者を合わせると過半数を超える（内閣府，2017）．これらの意味することは，同一世帯のみでの発見の遅れ及び課解決が困難になっていること，関係する家族を把握し協力を得る働きかけや近隣住民の協力，そして地域全体での理解や仕組みづくりが必要となることである．
（ ２ ）複数の制度や関係者の存在
コーディネーションの必要性は，サービスを提供する施設や機関の多元化（高崎1994），サービスの選択や利用の手続きが複雑になり，複数の制度のもと，関係機関・関係者が支援を行うこととなった（楢橋，2015）など，高齢化に伴う社会体制の変化から複数の制度や関係者が存在するよう

28

結を抽出した．抽出された帰結は以下の ２ 点である．

になったことによる．また， 2 者間ではコンサル
テーションになることから，コーディネーションには 3 者以上の関係者の存在が必要となる．

（ １ ）自立と意志決定の尊重に根ざしたQOLの向上
コーディネーションの目的として，自立した生活によるQOLの向上（平野，1997），健康問題とそれに伴う生活問題（ニーズ）の解決・改善・現状維持，（古谷ら，1999），自立度とQOLの向上を図りながら暮らせる（藤田，1997），QOLの実現（古谷ら，1999）（高崎，1994），意思決定の尊重（平野，1997）（高崎，1994），コーディネーショ
ンの促進は患者中心のケアの質となる（Havens，
et al., 2010）があげられている．以上からコーディ
ネーションの目的には，QOLの向上であり，その実現には自立と意志決定が尊重される．

（ ３ ）自己解決が困難な事例や場面
相談事例すべてにコーディネーションが必要というわけではない．情報提供や助言で当事者が解決できる場合にコーディネーションする必要性がない．「時間の束縛や不確実さ，相互依存のハイレベル課題によって特徴づけられた場所でもたらされるケアの改善として特に重要であると期待される」「脆弱な人々の身体，認識，情緒的状態についての不確定さが存在し，この場において予測できない変わりやすいものである．」（Cramm，
et al.，2014）とされ，状況の不透明さがあり，解決時間にも余裕がない，キーパーソンの不在など環境に恵まれていない状態においてコーディ
ネーションが必要とされる．

（ ２ ）住み慣れた地域で安心して過ごせる地域の仕組みの構築コーディネーションの目的として，システム化（望月，1991），地域の関係者のつながりを作り出し神経難病患者が在宅療養できる地域づくりにつながる（楢橋ら，2015），がん罹患者に対する職場での支援体制の整備，がん罹患者に対する支援などによって就業と治療の両立を図る（岡久，2015），生活の継続性（高崎，1994）など，住み慣れた地域で安心して過ごせる地域の仕組みを構築することがあげられる．

（ ４ ）当 事者・地域住民・関係機関からの相談や通報
当事者・地域住民・関係機関などから相談が入らない限り住民情報は入ってこない．あるいは，相談が入るように働きかけることも必要である．
従って，相談が入ることがコーディネーションに先立って必要である．
２ ）帰結
保健師のコーディネーションの成果として，明確に述べている文献は見当たらなかった．しかしながら，保健師のコーディネーション文献，地域
包括ケアシステムに関する文献から予測される帰

先行要件
●
●
●
●

７ ．保健師のコーディネーションの概念構造
保健師のコーディネーションの概念構造として，属性，先行要件，帰結を図式化した（図 1 ）．

属性

 独や高齢者夫婦世帯の単増加による介護力の低下
複 数の制度や関係者の存在自 己解決が困難な事例や場面
当 事 者・ 地 域 住 民・ 関 係
機関からの相談や通報

●
●
●
●
●
●
図１

 象と対象が暮らす地域
対のニーズを把握する
支 援 協 力 者・ 資 源 を 発 掘する
つなぐための調整を図る
サ ービスやサポートにつなぐ関 係者間で情報を共有し支援体制をつくる
地域づくりに発展させる

保健師のコーディネーションの概念構造

帰結● 自 立と意志決定の尊重に根ざしたQOLの向上● 住 み慣れた地域で安心して過ごせる地域の仕組み
の構築

29

Ⅳ．考察
本研究は地域を基盤に活動する多職種が混在する中で，保健師のコーディネーションとは何か，その構造を明らかにすることで保健師の行うコーディネーションの役割を検討することを目的に行った．保健師のコーディネーションの特有さは，個別事例の支援体制を形成し，複数の共通した事例のニーズを地域課題につなげて，地域づくりに発展させることにあった．介護保険法によるケアマネジメントが，社会資源を結びつけることを前提とした個別支援であったように，必要とする高齢者に社会資源をつなげることは同じである
が，対象が暮らす地域のニーズを把握することや支援協力者を発掘して地域づくりを発展させるところは異なっていた．このような個別支援課題を
地域課題につなげる保健師の活動は，日常業務での個別的な対応から個人の健康・生活問題を捉え，それが個別の支援で終わらせてよいかを洞察し，問題の本質を捉え地域課題と設定する．そこ
で地域の住民や関係者とのつながり，ネットワー
クを築いて協働し，「地域関係者の組織的努力で問題を解決する」という公衆衛生の定義を具現化する活動（平野，2015）であった．また，古谷ら（1999）は保健師のコーディネーションについて「公的な責任のもと行われてきたさまざまな地
域保健医療福祉活動を背景とし，社会資源利用の調整機能のみでなく，社会資源の改善，開発シス
テムの形成までも目指しているという諸外国には見られない広範囲で特別な意味を含んでいる」と述べているように，保健師のコーディネーション
は地域社会開発のスキル（中西，2003）である．
従って保健師の行うコーディネーションは，地域
包括ケアシステム構築においてもこれまでと変わるものではない．しかし役割を考えた時に介護保険制度施行前のように地域で活動する専門職が多様でなかった時とは異なる．地域包括ケアとは，住み慣れた地域で，わが家で，高齢者が安心して生活出来るよう，行政や専門職，住民が目的を共有し，ネットワークをつくり，連携・協働しながらケアが提供できる（田中，2015）ことを言う．連携・協働とコーディネーションの関係について，吉池ら（2009）は，構成員相互の関係性の密度から，第一段階が「linkage＝連結」，第二段
階「coordination＝調整」，第三段階「cooperation＝連携」，第四段階「coolaboration＝協働」と紹介している．保健師の役割は，地域包括ケアシス
テムを構築するために必要な関係者をつなぎ合わ

せ，連携・協働できるように調整していくこと，また共有する目的について，高齢者と高齢者の暮らす地域のニーズを把握したうえで何を共有すべ
きかを明らかにすることである．そのために保健師は，介護支援専門員や訪問看護師とのパイプをもって要援護高齢者のニーズを把握するとともに，社会資源につながっていない高齢者のニーズを把握するために地区組織とつながり，高齢者全体のニーズから共通する課題を明らかにして地域
課題につなげる．そして個別事例から発生する共通課題が解決されるよう地域住民や関係機関をつ
なぎああわせて地域づくりに発展させることが求められる．地域包括ケアシステムの構築における保健師のコーディネーションの役割は，その地域のケアシステム構築に必要な関係者をつなぎあわせること，関係者間で共有する目的を明らかにするために高齢者のニーズを把握すること，そしてそのニーズを地域課題として地域づくりに展開されるようつなげていくことである．

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注釈 1 ：保健婦の名称について
2001年保健師助産師看護師法改正により「保健婦」
から「保健師」に名称が変更された．これにより2002年前後の文献では文献で使う用語が異なるため，
文献で表記された通りの用語を用いている．

31

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

終末期がん患者とその家族が在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容の評価－最期を病院で看取った遺族のインタビューから－
Evaluation of Support Contents by Visiting Nurses for
Terminal Cancer Patients and their Families at Home
－From Interviews with Bereaved Families Care for
Dying Patients at Hospital－
岡本双美子 1 ）・河野政子 2 ）・宮㟢さゆり 3 ）・石川奈名 4 ）・
上原美智代 5 ）・大坪よし子 6 ）・梅田信一郎 7 ）Fumiko Okamoto，Masako Kono，Sayuri Miyazaki，Nana Ishikawa，Michiko Uehara，Yoshiko Ohtsubo，Shinitirou Umeda

キーワード：在宅療養，終末期がん患者，家族，支援内容，評価
Keywords: home care, terminal cancer patient, family, support contents, evaluation

Abstract
The purpose of this study was to identify the evaluation of support contents by visiting
nurses for terminal cancer patients and their families at home. The subjects were bereaved
families for dying patients at hospital. Data were collected via semi-structured interviews,
which were then analyzed using qualitative and inductive methods.
The subjects included 10 bereaved families（three wives, one husband, five daughters, one
daughter-in-law）. The subjects’age ranged 35 to 76 years. Five categories were identified tojudge the evaluation and contents of support by visiting nurses for terminal cancer patientsand their families at home for:“I was relieved at support of a team at home for 24 hours”,“Periodic visit care and service coordination for patients and their families was good”,“Expert
advice on family-care at home was helped”,“I could have the alternative other than homecare”and“Preventive care was inadequate”.
The findings from our study suggest that can discuss in a short period of time that terminal
cancer patients and their families about the patient's wishes and feelings or support important.

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科
2 ）地域包括ケアコンサルティングあるす3 ）大阪労災病院，
4 ）ベルランド総合病院
5 ）ロイヤル訪問看護ステーション
6 ）大坪医院，
7 ）梅田クリニック

32

要

旨

本研究の目的は，在宅で終末期を過ごし，最期を病院で迎えたがん患者とその家族が訪問看護師から受けた支援内容の評価を明らかにすることである．
研究方法は，質的記述的研究法とし，半構成的質問紙による面接調査とした．研究協力者は，在宅で終末期を過ごし，最期を病院で迎えたがん患者の家族10名であった．
在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容とその評価として【在宅の専門家による24時間体制で安心だった】と【定期的な訪問とサービスの調整が良かった】，【専門家のアドバイスが助かった】，【在宅看取り以外の選択肢をもつことができた】，そして，【先を見越した声掛けが不十分であった】の 5 カテゴリーであった．
訪問看護師の支援内容は意思決定支援にまで至らず情報提供に留まっており，在宅療養早期から本当の患者の希望や気持ちについて患者と家族で確認したり話し合うことができるよう支援していくことが重要であることが示唆された．

Ⅰ．はじめにわが国は，諸外国に例をみないスピードで高齢化が進んでおり，団塊の世代が75歳以上となる
2025年以降は，医療や介護の需要がさらに増加することが見込まれている．そのため，厚生労働省
は（2015），可能な限り住み慣れた地域で，自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう，地域包括ケアシステムの構築を推進している．特に近年では，中重度の要介護者や看取り期における対応のさらなる強化を進めている．
また，わが国の死亡原因の 1 位であるがんに対しても，がん対策推進基本計画（厚生労働省,
2007）が策定され，「住み慣れた家庭や地域での療養も選択できるよう，在宅医療と介護を適切に提供していく体制を整備していく必要がある」と明示されている．しかしながら，がん患者の死亡
場所は病院が89.2％を占め，自宅はわずか7.3％に過ぎず（厚生労働省, 2009），最期を迎えたい場所として54.6％が自宅を希望している（厚生労働省,
2012）が，実際に在宅で看取られるがん患者は限られている．先行研究では，往診医の存在（田宮ら, 1990）や居宅介護支援事業所の量的な充実（泉田, 2010），医師の在宅看取りに対する積極的な姿勢（杉本ら, 2003）が自宅死亡割合を高める要因であるとされている．加えて，訪問看護師が最期を迎える場所についての意向を明確に把握している場合には，実際の死亡場所が意向通りになる
割合が高いこと（佐々木ら，2008）が報告されており，住み慣れた地域で，自分らしい暮らしを人
生の最期まで続けることができるためには，在宅医療と介護の体制整備として量的な充実だけではなく，質的な充実も重要であると言える．特に終末期がん患者は，計画的な退院ではなく急な退院が多いこと（福井，2012）や死亡までの在宅サー

ビスの利用期間が短いこと（若林ら，2011）により，支援上の困難（奥村，2013）を感じている医療者も少なくない．そのため，支援の充実は急務であると考える．
一方，これらの報告は，すべて医療者側からのものであり，当事者である終末期がん患者とその家族を対象とした研究はまだ少ない（古瀬ら,
2014）．在宅で終末期がん患者を看取った家族を対象とした訪問看護師の支援内容とその評価（岡本ら，2015）では，意思決定支援が力になったことや後悔のない看取りへの支援に救われたことが明らかになっている．また，患者の苦痛が強くなると家族は不安で自宅で看ることについて気持ちが揺らいでいたが，全員が在宅で看取ることができ，在宅療養と看取りに満足していた．しかしながら，この研究対象は在宅で看取った家族に限定されており，自宅死が看取りの満足の要因とは言えない．一度は在宅で療養していたが病院で亡くなったがん患者とその家族は支援内容や家族の評価に違いがあるのか，入院を決めた時期や理由を明らかにする必要があると考えた．
そこで，本研究の目的は，在宅療養移行により在宅で終末期を過ごしていたが，看取り目的で最期を病院で迎えたがん患者の家族を対象に，在宅療養中に訪問看護師から受けた支援内容の評価を明らかにすることとした．これらのことが明らかになることで，在宅療養中の支援内容を見直すことができ，さらには，看取りに満足することができるよう在宅療養時のケアの質の向上に繋がると考える．

Ⅱ．用語の定義
支援とは，在宅療養中の終末期がん患者とその家族に訪問看護師が実施した働きかけのこととす33

る．
評価とは，訪問看護師から受けた支援について，家族がその意義・価値を判断して決めることとする．
家族とは，絆を有し，情緒的な親密さによってお互いに結びついた，主にがん患者を介護した者とする．

Ⅱ．研究目的
本研究目的は，終末期を在宅で過ごし最期を病院で迎えた終末期がん患者とその家族が，在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容の評価を明らかにすることである．

Ⅲ．研究方法
１ ．研究デザイン
半構成的面接法による質的記述的研究である．
２ ．研究協力者
研究協力者は，在宅で在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションを利用しながら終末期を過ごし，最期を病院で迎えた終末期がん患者の家族とし，以下の条件に合う家族を対象とした．①終末期がん患者の看取り後 3 か月以上経過し 2 年以内の家族，②心身ともに落ち着いた家族，③研究の趣旨について理解し研究参加の同意が得られた家
族．
３ ．データ収集方法と調査期間
データ収集は，個人特性と半構成的質問から収集した．
個人特性の内容：研究協力者の個人特性として，年齢と性別，続柄，家族構成など，患者の個人特性として，年齢と性別，病名，在宅療養期
間，最期の病院入院期間などとした．
半構成的質問の内容：①在宅療養中に訪問看護師から受けた支援内容の評価，②病院で看取ることを決定した時期とその理由，③看取りの満足度について，とした．内容は，研究協力者の同意を得た上でICレコーダーに録音した．
調査期間は，2015年12月～2016年 5 月とした．
４ ．データ分析方法
分析方法は，質的記述的に分析を行った．得られたデータの分析は，研究協力者毎に作成した逐語録から，在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容の評価について書かれている部分を抽出
し，文脈に留意しながらコード化した．意味内容の類似したコードを集めて分類し，その分類内容を表現している名称を付けてサブカテゴリー化，
カテゴリー化した．分析にあたっては，緩和ケア
あるいは在宅緩和ケアに携わった経験が 5 年以上ある看護師複数名により行った．
５ ．倫理的配慮
研究協力者に，文書と口頭にて以下のことを説明した．研究協力は自由意思によるものであること，収集したデータおよび結果について，匿名性を保障し，個人が特定できないように統計的に処理すること，研究結果の公表において，個人名の公表は一切なくプライバシーの保護に厳守することを説明した．本研究に同意し同意書に署名したものを研究対象とした．なお，本研究は大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認を得て実施した．

Ⅳ．結果
１ ．研究協力者および患者の概要
研究協力者は，10名で，男性 1 名，女性 9 名であった．年齢は35～76歳，患者との続柄は，娘が5 名，配偶者が 4 名，嫁が 1 名であった．患者の年齢は61～89歳であり，在宅療養期間は 6 日～
180日（ 1 名を除いた 9 名が60日以内），最期の入院期間は 6 日～31日の間であった（表 1 ）．
病院で看取ることを決定した時期とその理由
は，「排泄の世話が大変になって入院した」や「家族に迷惑をかけたくないので入院した」など，患者の身体症状の悪化や介護負担により入院していた．また，看取りの満足度については，満足であったと答えた 3 名以外は患者に認知症・せん妄などがある場合や「ホスピスがたまたま空いたので入院した」など，患者の希望や気持ちについて
患者と家族で確認したり話し合わずに入院となっていた．
２ ．在宅療養における支援内容の評価
在宅療養における支援内容の評価として抽出されたコードは72コード，サブカテゴリーは10サブカテゴリー，カテゴリーは【在宅の専門家による24時間体制で安心だった】と【定期的な訪問とサービスの調整が良かった】，【専門家のアドバイスが助かった】，【在宅看取り以外の選択肢をもつこと
ができた】
，そして，
【先を見越した声掛けが不十34『訪問看護師は家の中に入るので，コミュニケー
ションが深いし，見ていても（患者が）楽しそうだった』や『最期の方は介護ベッドを置いてもらい，訪問看護師からマッサージとかいろいろ連絡
して紹介してもらった』など，訪問時のケアや介護環境のマネジメントが肯定的に評価されていた．
【専門家のアドバイスが助かった】では，＜専門家による日常生活の援助を受け勉強になった＞と＜専門的なアドバイスを受けることができた＞，そして＜患者が好きなことをして過ごせるようアドバイスをしてくれたことが良かった＞の 3
サブカテゴリーで構成された．
『訪問看護師はケ
ア方法も教えてくれたので勉強になった』や『往診医から無理に食べなくてもいいとアドバイスを受けた』，『往診の先生に死んでもいいから，やりたいことをさせてあげた方がいいと言われたこと
が意識改革となった』など，日々変化する終末期
がん患者への介護に，戸惑う家族への支援に対する肯定的な評価が示された．
【在宅看取り以外の選択肢をもつことができた】分であった】の 5 カテゴリーであった（表 2 ）．
各カテゴリーの内容を以下に述べる．なお，カテゴリーを【 】，サブカテゴリーを＜ ＞，コー
ドを『 』，で示す．
【在宅の専門家による24時間体制で安心だった】は，＜在宅の専門家が訪問してくれることで安心だった＞と＜24時間体制の在宅医療サービスに安心感が得られた＞の 2 サブカテゴリーが抽出された．『訪問の看護師が身体の状態を看てくれるのが安心だった』や『往診の先生が来てくれるのを待っていた』，『様子がおかしい時はすぐに電話すると対応してもらえたので患者も満足していた』など，病院とは異なり，24時間傍に専門家がいな
い在宅においても，24時間で対応してくれるのを知り，安心して過ごしていたことが明らかになった．
【定期的な訪問とサービスの調整が良かった 】 は， ＜ 在 宅 で 定 期 的 に 訪 問 し て く れ て 自宅での生活に満足してした＞と＜サービス追加
や在宅介護環境の調整が助かった＞の 2 サブカ
テゴリーで構成された．代表的なコードには，

表1

研究協力者の基本属性

研究協力者
年齢

性別

続柄

患者
家族構成

年齢

性別

病名

在宅
療養期間

最期の
入院期間

Ａ

55

女

嫁

２人暮らし：夫

82

男

肝がん，肺転移，認知症

44日

２日

Ｂ

38

女

娘

４人暮らし：夫と子ども２人

66

男

すい臓がん

60日

21日

Ｃ

63

女

配偶者

１人暮らし

63

男

虫垂がん，腹膜播種，胃がん

30日

30日

Ｄ

60

女

配偶者

１人暮らし

62

男

大腸がん

21日

11日

E

71

男

配偶者

２人暮らし：娘

61

女

胃がん

F

76

女

配偶者

１人暮らし

86

男

肝臓がん

腸間膜転移

７日

31日

60日

14日

G

35

女

娘

５人暮らし：夫と子ども３人

65

男

肺がん肉腫

14日

30日

H

40

女

娘

２人暮らし：父

67

女

大腸がん

肝・肺転移

40日

23日

I

48

女

娘

１人暮らし

81

男

胃がん

甲状腺がん原発

180日

14日

J

60

女

娘

３人暮らし：父と夫

89

女

口腔上皮がん

６日

６日

表 2
カテゴリー
在宅の専門家による24時間体制で安心だった
定期的な訪問とサービスの調整が良かった

在宅療養における支援内容の評価
サブカテゴリー
在宅の専門家が訪問してくれることで安心だった
24時間体制の在宅医療サービスに安心感が得られた在宅で定期的に訪問してくれて自宅での生活に満足していた
サービス追加や在宅介護環境の調整が助かった
専門家による日常生活の援助を受け勉強になった専門家のアドバイスが助かった

専門的なアドバイスを受けることができた
患者が好きなことをして過ごせるようアドバイスをしてくれたことが良かった

在宅看取り以外の選択肢をもつことができた
先を見越した声掛けが不十分であった

緩和ケア病棟と連携してくれたので選択肢をもつことができた
予後告知や介護についての話ができればよかった
連絡や相談をしていいのかわからなかった35

は，＜緩和ケア病棟と連携してくれたので選択肢をもつことができた＞の 1 サブカテゴリーが抽出された．『往診医から緩和ケア外来を紹介してもらった』や『訪問看護師から，ホスピスについて，
いろいろと話を聞いていた』など，無理に在宅看取りを進めるのではなく，在宅看取り以外の方法についての情報の提供が選択肢を増やしていた．
【先を見越した声掛けが不十分であった】では，＜予後告知や介護についての話ができればよかった＞と＜連絡や相談をしていいのかわからなかった＞の 2 サブカテゴリーが抽出された．『患者本
人が動けるもっと早い段階で予後を知っていたら，伝えたいことややりたいことをできたのかもしれない』や『緊急連絡先が書いてあるが，どれくらいになったら連絡していいのかわかりにくい』など，説明不足などによる家族の精神的な負担が示された．

Ⅴ．考察
１ ．在宅療養における支援内容の評価
最期を病院で看取った家族のインタビューから明らかになった終末期がん患者とその家族への在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容の評価のうち，【在宅の専門家による24時間体制で安心だった】と【定期的な訪問とサービスの調整が良かった】，【専門家のアドバイスが助かった】は，在宅で終末期がん患者を看取った家族を対象とした先行研究（岡本ら, 2015）の結果と一致していた．一方，【在宅看取り以外の選択肢をもつことができた】と【先を見越した声掛けが不十分であった】はみられなかった．
【在宅看取り以外の選択肢をもつことができた】は，先行研究（岡本ら, 2015）の「在宅看取りへの意思決定支援が力になった」や「後悔のない看取りへの支援に救われた」とは異なり，意思決定支援にまで至っておらず，情報提供に留まっていたと言える．また，本研究の協力者は，療養場所について，「ホスピスがたまたま空いたので入院した」や「家族に迷惑をかけたくないので入院した」など，患者の希望や気持ちについて患者と家族で確認したり話し合わずに入院を選択しており，看取りについて満足であった者が少なかった．それに対し，在宅で亡くなった終末期がん患者の家族の多くは，患者の希望に合わせて在宅看取りを決意し，在宅療養と看取りに満足していた（岡本ら, 2015）．先行研究では，療養場所や看取りについて充分に納得のいく主体的な選択ができ，患者との絆の深まりに配慮し，最期まで安らかでいられるような支援は，死別後の生活の支えになる（佐野ら，2014）ことや，家族にとって看取りの場所の選択において，本人の意思を尊重す
ることが満足度に影響を与える重要な要因である（城内ら, 2008）ことが報告されている．これらのことから，患者と家族が納得し主体的に選択できるような意思決定支援を行うことは，在宅療養と看取りの満足に影響するひとつの要因であることが考えられた．以上のことから，患者と家族が納得のいく主体的な選択ができるよう情報提供だけ
ではなく，意思決定のプロセスを支援していくことが重要であると考える．
【先を見越した声掛けが不十分であった】では，予後告知や相談などについての家族の精神的な負担について示されたが，先行研究（岡本ら, 2015）
では，精神的な負担だけではなく身体的な負担についても明らかになっていた．
本研究の協力者は，患者の身体症状の悪化や介護負担により入院を決断しており，患者の最期の入院期間は 2 週間以内の者が半数を占め，残りの半数においても長くても 1 か月以内と短かった．これは，終末期がん患者の身体機能が低下する時期（恒藤, 1999）と一致していた．このことから，身体機能の低下に伴い在宅療養が難しくなり，その時点で入院を決断していたことが考えられ，入院により身体的負担は軽減されたことが考えられた．また，終末期がん患者は，非がん患者に比べて，計画的な退院が少なく急な退院が多いこと（福井, 2012）や死亡するまでの在宅でのサービス利用期間が短い（若林ら, 2011）ことが明らかになっている．このことは，急激な身体機能の低下により在宅療養や看取りに対して心の準備が整わないままの退院であることや，生活が安定する前に入院や亡くなることが考えられる．そのため，信頼関係を構築する
時間がなく予後告知や相談などの精神的なケアとしての先を見越した声掛けが不十分となったと考える．以上のことから，終末期がん患者は身体機能が比較的最期まで保たれるが，最期の 2 週間ごろになると急激な変化を辿る（恒藤, 1999）という特徴を理解し，先を見越したケアが重要であると考える．
しかしながら，介護の希望として自分に介護が必要になった場合「家族に依存せずに生活できる
ような介護サービスがあれば自宅で介護を受けた
い」と思う者が最も多く，反対に，家族に介護が必要になった場合は「自宅で家族の介護と外部の介護サービスを組み合わせて介護を受けさせた

36い」が一番多い（厚生労働省, 2010）ことが明らかになっている．本研究結果からも，自分の希望
よりも家族に迷惑かけたくない思いが強く，家族を思いやるがゆえに患者は本音が言えていないことが考えられる．同様に，家族も本当は患者を自宅で介護したい思いがあるが，患者の意思を尊重して本音が言えないことが考えられる。そのため，患者と家族の希望が異なり，お互いを思いやるがゆえに患者と家族の本当の意思を把握し支援することは容易ではないと言える．加えて，がん患者の家族は，在宅療養や在宅看取りへの意思があっても終末期の在宅療養移行における決断をした後に，周囲から提供される情報が患者にベストな療養を提供するための助力となる情報量の多さとインパクトに圧倒され翻弄されるなどの“ゆれ”を感じている（櫻井ら, 2013）ことが報告されている．本研究の協力者においても，一度在宅療養移行を決断したが，最終的には病院で看取ることとなり，“ゆれ”を感じていたと考えられる．また，在宅で亡くなった終末期がん患者の家族においても，患者の苦痛が強くなると家族は不安で自宅で看ることについて気持ちが揺らいでいた（岡本ら,2015）ことが明らかになっている．終末期を過ごしたい場所の調査（厚生労働省, 2014）では，終末期がんで症状が見られない場合は71.1％が自宅で過ごしたいと希望しているが，食事や呼吸が不自由となった場合は37.4％に減少することが報告されており，状況の変化により“ゆれ”ていることがわかる．以上のことから，状況により患者と家族の気持ちが揺れることを理解し，本当の患者の希望や気持ちについて患者と家族で確認したり話し合うことができるよう支援していくことが重要であると考える．
２ ．本研究の限界と課題
本研究の協力者は，一部の地域の家族であり，在宅で終末期を過ごした後に病院で最期を看取った家族であった．そのため，患者本人の評価は直接得ることができておらず，本研究結果は偏りが生じている可能性が考えられる．

Ⅵ．結語
終末期を在宅で過ごし，最期を病院で迎えた終末期がん患者とその家族が在宅療養時に訪問看護師から受けた支援内容の評価として抽出されたカテゴリーは【在宅の専門家による24時間体制で安心だった】と【定期的な訪問とサービスの調整が良かった】，【専門家のアドバイスが助かった】，【在宅看取り以外の選択肢をもつことができた】，
そして，【先を見越した声掛けが不十分であった】の 5 カテゴリーであった．
また，意思決定支援にまで至らず情報提供に留まっていたことが明らかになった．そのため，終末期がん患者が最期の 2 週間で急激な身体機能の低下をきたすという特徴を理解し，早期から本当の患者の希望や気持ちについて患者と家族で確認したり話し合うことができるよう支援していくこと重要であることが示された．

謝辞
本研究にあたり，ご多忙のなか，ご協力いただ
きました医療機関や在宅療養支援診療所，訪問看
護ステーションの皆さま方，また貴重な体験を語ってくださいましたご遺族の皆様に深く感謝し，御礼を申し上げます．
また，本研究は，平成26年度大阪ガスグループ
福祉財団「研究・調査助成」を受けて行った研究の一部です．

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39

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

患者の希望を引き出す精神科看護師の援助実践の構造と影響要因
The Structure of Assistance Practices of Psychiatric
Nurses that Inspire Hope in Patients andTheir Influencing Factors
川田陽子 １ ）・田嶋長子 ２ ）Yoko Kawata，Nagako Tajima

キーワード：希望，リカバリー，精神科看護
Keywords: Hope, Recovery, Psychiatric Nursing

Abstract[Objective] With respect to the assistance practices of psychiatric nurses that inspire hopein patients, we clarified the structure and examine the influencing factors for the assistancepractices. [Methods] We conducted an anonymous self-administered questionnaire survey
with nurses and assistant nurses working in six psychiatric hospitals in A Prefecture. The
questionnaire consisted of 29 items regarding the assistance practices that inspire hope inpatients. Factor analysis was performed to study the composing elements of the assistancepractices and logistic regression analysis was performed to study the influencing factors.
The statistical significance level was set at 5 %. [Results] The results of the analysis of 834
participants showed that assistance practices that extract hope from patients comprised
27 assistance practices that fall under the four factors of“accepting them as they are andbecoming involved,”“helping them develop a way to become empowered,”“helping themin a way that allows them to use their experience,”and“supporting them in accepting theirdisorders.”Further, it became clear that qualifications, day-to-day involvement with mentallydisabled patients, the current hospital ward one belongs to, the level of aspiration of the nurse
himself/herself, and job position and experience in the psychiatric department affected theseassistance practices.

抄録【目的】精神科看護者の患者の希望を引き出す援助実践について，その構造を明らかにし，影響要因について検討することである．【方法】A県 6 精神科病院に勤務する看護師・准看護師を対象に, 患者の希望を引き出す援助実践を問う29項目の無記名自記式質問紙調査を実施した．援助実践の実態構造の検討には因子分析を行い，影響要因についてロジスティック回帰分析を行って検討した．統計学的有意水準は 5 ％とした．
【結果】対象者834名について分析を行った結果,患者の希望を引き出す援助実践は「ありのままを受け入れてかかわる」「力を伸ばす道がつくよう助ける」「経験を生かせるよう助ける」「障がいを引き受けることを支える」の 4 因子27の援助実践からなることが明らかになった．またそれらの援助実践には，資格,日ごろから精神障がい者との関わり，現在の所属病棟，看護師自身の希望の高さ，職位，精神科経験が影響することが明らかとなった．
受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立大学看護学研究科
２ ）大阪府立大学

40

Ⅰ．緒言
厚生労働省が平成26年 7 月取りまとめた「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」によると，「精神障害者の地域移行」については未だ課題が多く，さらなる促進のためには，長期入院精神障害者の「地域移行及び精神医療の将来像」「長期入院精神障害者本人に対する支援」「病院の構造改革」の三本柱における具体的な方策の展開が必要であるとしている．
このうち「長期入院精神障害者本人に対する支援」は，「退院に向けた意欲の喚起」「本人の意向に沿った移行支援」「地域生活の支援」の ３ つ具体的方策の方向性からなっており，中でも「退院に向けた意欲の喚起」については「外部の支援者
等との関わりの確保」とともに，「病院スタッフ
からの働きかけの促進」を挙げており，医師・看護師に対しても地域移行支援の重要性を理解できるような研修を検討することとしている（厚生労働省2015）．これらのことから,今後精神科病院に勤務する看護師には今まで以上に長期入院患者の「退院に向けた意欲の喚起」をするような実践が求められているといえる．菊池ら（2015）は，退院支援の看護に言及していた27の文献を研究対象として，患者の退院意欲を引き出す看護援助内容を抽出し，質的統合を試みている．この中で菊池らは，精神科看護師がどのように患者の退院意欲を引き出し，それについて看護師自身がそれをどれだけ理解しているのかまでは明らかにされていないと指摘し，今後の退院支援において，より具体的な看護技術としての退院意欲を引き出すプロ
セスを明らかにする必要があるとしている．すでに欧米諸国の精神保健政策やサービスの中心概念となっているリカバリー概念は，「希望」・「エンパワーメント」
・「自己責任」
・「結びつき」
・「学び」
・「権利擁護」など様々な構成要素が存在するといわれている．とりわけ「希望」は必須の要素であるといわれており（野中,2004），リカバリー志向の援助における中心的課題は，精神障がいを持つ
対象者の希望や将来の夢を実現するためにいかに支援するかということにある（Geoff、2010）とされる．これらのことから，長期入院患者の「退院意欲の喚起」にも，退院先の地域で生活をしていくことに希望が持てるような援助がなされなければならず，どのようにすれば患者の希望を喚起できるかという援助実践の内容が明らかにされる必要があると考えられる．しかし，日本の精神科看
護領域においては，対象者の希望を引き出すような援助がどのように行われているのかということについてはまだ明らかにされていない．
Russinova（1999）は，精神科看護の研究者ではないが，リカバリーを推進する本質的な要因である「希望」を援助関係論の中に位置付けるべく，リカバリープロセスにおける「希望」の臨床的重要性を示した．その上で，対象者の「希望」を喚起する実践家の役割について質的方法を用いて概念モデルの構築を行った．この概念モデルには，【希望を引き出す関わり（Types of HopeInspiring Strategies）】29項目として，精神障がいをもつ当事者によるものを中心にした広範な先行研究から抽出された，リカバリー志向に基づく対象者のリハビリテーションに必要な援助実践項
目が提示されている．この援助実践項目は，どのような臨床場面においても必要となる個々の援助者の実践能力に焦点が当てられているところに特徴を持つ．そこで今回，【希望を引き出す関わり（Types of Hope-Inspiring Strategies）】29項目を翻訳し，これらの関わりが，我が国の精神科看護
臨床でどのように実践されているか構造を明らかにし，さらに実践への影響要因について検討することとした．

Ⅱ．目的
本研究の目的は，精神科看護者の患者の希望を引き出す援助実践について，その構造を明らかにし，影響要因について検討することである．

Ⅲ．用語の操作的定義
希望
Russinova（1999）は，希望の定義を検討する
中で，希望は「未来に向けたゴール達成の期待であり将来可能になるという感覚につながる行動思
考的な動機付けの力」であり「ゴールに出会うことのできる総合的な認知」であるととらえたうえ
で，「希望のもっとも重要な特徴の一つはその内面的自己的な本質である．希望の本質や発現について研究をする著者のほとんどは，希望が関係性のプロセスであるということを実証している．希望は関係性の文脈の中において人間関係の中で起こってくるものである．そして，それは送り手と受け手双方の経験として共有される。
」と述べている．これらを踏まえて本研究では，希望を「将来に目標が達成されるという期待と，行動を動機づける力の総合的な認知であり，その本質や発現

41

が対人関係のプロセスにあるもの」と定義する．

Ⅳ．方法
１ ．対象者
精神科病院に勤務する看護師・准看護師
２ ．調査方法
便宜的抽出法によって抽出したA県下 6 病院の看護部長に研究の趣旨，倫理的配慮を口頭及び書面で説明し，承諾の得られた施設において，看護部長を通して看護師に質問紙を配布した．
３ ．調査内容
１ ）対象者の属性
性別，年齢．精神科看護経験年数，資格，職位，
看護に関する最終学歴，所属部署，精神障がい者との業務以外での関わりの有無を聞いた．
２ ）精神科看護師の患者の希望を引き出す援助実
践について問う項目【 希 望 を 引 き 出 す 関 わ り（Types of HopeInspiring Strategies）】（Russinova，1999）を基に，希望を引き出す援助実践を問う，択一回答形式の29項目を作成した．英語文献に精通した精神看護
領域の専門家の指導のもと翻訳し，日本語に堪能なネイティブスピーカーによる逆翻訳を経て検討の上日本語の項目群を構成した．回答形式は「いつもしている」「しばしばしている」「たまにしている」「ほとんどしていない」「まったくしていない」の 5 件法とし，各回答を「まったくしていない」1 点～「いつもしている」5 点に得点化した．
３ ）日本版ホープ尺度
加藤（2005）がSnyderによるhope scaleを翻訳したもので，「計画」 4 項目，「意思」 4 項目の合
計 8 項目からなる「希望」の個人差を測定する尺度である． 回答形式は「よくあてはまる」「あてはまる」「あてはまらない」「まったくあてはまらない」の 4 件法であり,「まったくあてはまらない」 1 点～「よくあてはまる」 4 点で得点化される．信頼性・妥当性が確保できており，加藤より使用許諾を得た．
４ ．分析方法
各項目の記述統計量を算出した．援助実践の実態を明らかにするため，探索的因子分析の後，確認的因子分析を実施した．信頼性の確認のため，各下位因子と項目全体のCronbachのα係数を求めて内的整合性を検討した．次に背景変数を説明
変数，因子得点を従属変数としてロジスティック
回帰分析を行い，希望を引き出す援助実践に影響を与える要因について検討した．分析には，IBM
SPSS Statistics23，およびAMOSver.23を用いた．
有意水準は 5 ％とした．

Ⅴ．倫理的配慮
大阪府立大学看護学研究倫理委員会の審査を受け承認を得ておこなった．病院の看護部長および施設長には文書を用いて，直接口頭で研究についての説明を行い，研究協力を求めた．対象者への研究協力依頼には，研究参加は自由意志に基づくものであること，回答を途中でやめてもよいこと，研究に協力いただけない場合においても評価等に何ら不利益が生じることがないこと，質問紙の投函を持って同意とみなすことを明記した．加
えて研究対象者へのプライバシーの保護のために，対象者への研究協力依頼には，アンケートは無記名式で，得られたデータは統計的に処理し，研究目的のみに使用すること，得られた情報は分析後に研究者が責任をもって処分することを明記した．また研究としてまとめ，研究協力施設に報告を行うとともに，学会発表および論文投稿を行
うこと，質問の問い合わせ先を明記した．回答後には回答者が質問紙をそれぞれ封筒に入れてのり
づけし，目立たないところへ設置した封のできる回収用ホルダーにて回収した．

Ⅵ．結果
6 病 院 の 看 護 師・ 准 看 護 師1,388名 に 配 布 し，回収数は1,034名（回収率74％）であった．この
うち欠損値のない834名（有効回答率81％）について分析を行った．
１ ）分析対象者の背景
性別は，男性307名（37%），女性527名（63%）
で あ っ た． 年 齢 階 層 は，20歳 代 前 半 以 下51名
（ 6 %），20歳 代 後 半141名（17%），30歳 代 前 半172名（21%），30歳代後半149名（18%），40歳代
前 半105名（13%），40歳 代 後 半77名（ 9 ％），50
歳代前半61名（ 7 %），50歳代後半以上78名（ 9 %）であった．看護資格は,看護師670名（80%），准看護師164名（19%）であった．職位は一般看護師681名（82 %），看護主任・副主任92名（11%），42

看護師長・看護副師長50名（ 6 %），その他11名（ 1 %）であった．看護についての最終学歴は，
専 門 学 校753名（90%）， 短 期 大 学35名（ 4 %），大学27名（ 3 %），大学院 3 名（0.4%），その他16名（ 2 %）であった．また，業務以外での精神障がい者との関わりの有無については，関わりがあるという回答は53名（ 6 ％），なしまたは無回答
は779名（93％）であった．精神科看護経験年数の平均は9.99（SD±8.57）年であった．
２ ）患者の希望を引き出す援助実践の構造
患者の希望を引き出す援助実践を問う29の各項目について平均値と標準偏差を算出，天井効果がみられた １ 項目を分析から除外した．
続いて28項目について，因子負荷量0.4以上を目安として，主因子法・Promax回転による因子分析を行った．その結果, 4 因子が抽出され累積寄与率は59％であった．なお，KMOの標本妥当性の測度は0.95であり，Bartlettの球面性検定では有意差が認められ（χ ２ ＝11941.31,df＝351,ｐ＜0.00 ），モデル妥当性が確認された．
探索的因子分析の結果，最終的に 4 因子構造27
項目のモデルが得られた．第 1 因子は「その人の挑戦や失敗を許容する」「その人の可能性と強みを信じて関わる」「ありのままを受け入れて関わる」等 8 項目からなっていることから,『ありのままにその人を受けいれる』と命名した．第 2
因子は「よい影響を与えられる人（たとえば、よ
表１

り回復が進んだ人）と関われるようその人を助ける」「薬物療法を通じて疾病管理するようその人を助ける」「よりよいコーピング能力を身につけるようその人を助ける」等 8 項目からなっていることから『力を伸ばす道が付くよう助ける』と命名した．第 3 因子は「失敗を認め，そこから学ぶ
ようにその人を助ける」「これまで達成できたことやよかった経験を思い出せるようにその人を助ける」「その人の出来事や自身についての悲観的な見方を変えるようなテクニックを用いる」等の7 項目からなっていることから『経験を活かせる
よう助ける』と命名した．第 4 因子は「心の病のために経験した喪失感を，その人が悲しむよう助ける」等「精神障がいを持つ当事者として，その人たちの病気についての教育をする」の 4 項目からなっていることから，『障がいを引き受けることを支える』と命名した．
次に，因子構造の確認のために共分散構造分析を行った．探索的因子分析の結果，因子間相関がやや高いため， 4 つの因子に影響する潜在変数として高次因子が存在している可能性があった．そこで， 1 次因子を 4 下位因子，≪希望を引き出す
援助実践≫を 2 次因子とする 2 次因子モデルを構築し，適合度を検討した．その結果，適合度指標
はGFI 0.880，CFI 0.901，RMSEA 0.066，（χ2 ＝1481.5，df=315，p<0.00）を示し，モデルとしてある程度受容できる適合度を示した．潜在変数から観測変数へのパス係数は，0.45～0.78であった．

対象者の属性
n=834

項目
性別
年齢階層

資格
職位

最終学歴

区分
男性
女性
20歳代前半以下
20歳代後半
30歳代前半30歳代後半
40歳代前半40歳代後半
50歳代前半50歳代後半以上
看護師
准看護師
一般看護師
看護主任・副主任
看護師長・看護副師長
その他
専門学校
短期大学
大学
大学院
その他

人数 （％）
307
37
527
63
51
6
141
17
172
21
149
18
105
13
77
9
61
7
78
9
670
80
164
20
681
82
92
11
50
6
11
1
753
90
35
4
27
3
3
0.4
16
2

項目
区分
あり
業務外での
関わり
なし・無回答所属病棟
精神科救急病棟（複数回答含） 精神科急性期病棟
精神科慢性期病棟
精神科療養病棟
ストレス
身体合併症病棟
老人精神科病棟
認知症治療病棟
精神科外来
精神科デイケア
精神科訪問看護その他
精神科経験年数

人数 （％）
53
6
779
93
127
150
259
217
18
52
53
58
35
23
36
53
平均9.99年（SD±8.57）

43
表２

希望を引き出す援助実践項目の因子分析
パターン行列因子

その人の経験を共感的に傾聴するありのままにその人を受けいれる
その人の挑戦や失敗を許容する
その人の健康に対して本当に心配していることを伝える
信憑（ぴょう）性に関わらずその人の経験を信じて関わる
その人の不足した部分やうまく機能できなくなったことも，回復のプロセスとして受け入れる
その人の未来の不確かさを許容する
その人の可能性と強みを信じて関わる個々に応じた住まいを見つけるためのサポートが受けられるよう援助する
具体的なゴールを設定し達成するようにその人を助ける
自助グループへつながるようその人を助ける
教育プログラムで手ごたえをえられるようその人を助ける家族がその人をサポートできるよう手助けする
よい影響を与えられる人（たとえば，より回復が進んだ人）と関われるようその人を助ける
薬物療法を通じて疾病管理するようその人を助ける
よりよいコーピング能力を身につけるようその人を助ける
失敗を認め，そこから学ぶようにその人を助ける
これまで達成できたことやよかった経験を思い出せるようにその人を助ける
自らの限界を受け入れるようにその人を助ける
個人的な人生の意味や目的を見つけるようその人を助ける
その人が危機状況にあるときに，役立つものや人を使えるようにしておく
その人の出来事や自身についての悲観的な見方を変えるようなテクニックを用いる
心の病に関連した苦しみを，その人が理解するよう助ける
心の病のために経験した喪失感を，その人が悲しむよう助ける
霊的（スピリチュアル）な信念を支える
精神障がいを持つ当事者として，仕事を見つけたり続けられるようサポートする
精神障がいを持つ当事者として，その人たちの病気についての教育をする
信頼係数（Cronbach’sα）
因子抽出法：主因子法
回転法：Kaiserの正規化を伴うプロマックス法
因子相関行列
因子
1
2
3
4

図１

希望を引き出す援助実践の構造

1
0.79
0.77
0.76
0.71
0.70
0.66
0.60
0.44
-0.08
0.06
-0.04
-0.05
0.00
-0.04
0.23
0.01
-0.06
0.05
-0.06
0.02
0.05
0.01
0.10
-0.07
0.06
-0.01
0.02
0.89

2
0.02
-0.03
-0.02
0.04
-0.10
0.04
-0.03
0.10
0.71
0.71
0.69
0.69
0.61
0.59
0.58
0.53
-0.07
-0.01
-0.02
0.09
0.11
0.31
-0.04
-0.08
0.07
0.36
0.29
0.87

3
0.01
0.00
-0.01
0.02
-0.13
0.04
-0.04
0.30
-0.08
0.11
-0.09
-0.06
0.07
0.04
-0.03
0.34
0.92
0.86
0.71
0.54
0.52
0.44
0.42
0.25
-0.07
-0.09
0.04
0.90

4
-0.08
-0.16
0.06
-0.08
0.29
0.09
0.22
-0.09
0.14
-0.09
0.14
0.11
0.03
0.14
-0.22
-0.08
-0.01
-0.13
0.16
0.19
0.10
0.01
0.37
0.66
0.51
0.50
0.41
0.75

1.00
—
—
—
—

2.00
0.50
—
—
—

3.00
0.58
0.72
—
—

4.00
0.36
0.59
0.59
—

44

３ ）信頼性の検討
各因子のCronbachのα係数は，第 1 因子（ 8項目）がα＝0.89，第 2 因子（ 8 項目）がα＝0.87，
第 3 因子（ 7 項目）がα＝0.90，第 4 因子（ 4 項目）
がα＝0.75，27項目全体ではα＝0.94であった．
表３

ホープ尺度

ありのままを受け入れてかかわる
0.41**

４ ）希望を引き出す援助実践への影響要因
患者の希望を引き出す援助実践の下位因子について，背景因子と下位因子の尺度得点の関連について検討した．下位因子については各因子の平均点を用いた．ホープ尺度と各因子との相関を見た

希望を引き出す看護実践の各因子とホープ尺度との相関
力を伸ばす道がつくよう助ける
0.38**

表４

経験を生かせるよう助ける
0.47**

ロジスティック回帰分析の結果障がいを引き受けることを支える
0.42**** ｐ<0.01

45

ところ，第 1 因子0.41，第 2 因子0.38，第 3 因子
0.47，第 4 因子0.42とすべての因子と相関がみられた（p<0.01）．
次にホープ尺度，性別，年齢階層，資格，職位，所属部署，業務以外での精神障がい者との関わりの有無，精神科経験年数を説明変数に，各下位因子を従属変数としてロジスティック回帰分析を行った．各下位因子とホープ尺度については中央値を用いて高得点と低得点の 2 群に分けて 2 値化した．年齢階層・職位・精神科経験年数についてはあらかじめノンパラメトリックテストで検討し，有意差のあった群とそれ以外で 2 群に分けた．分析方法は，ステップワイズ法（変数減少法・尤度比）を用いた．モデルの適合度についてはHosmerとLemeshowの検定を用いて検討した．その結果，第 1 因子「ありのままを受け入れて関わる」については，ホープ尺度得点群（高得点；OR 3.40），資格（看護師；OR 1.48），業務以外での精神障がい者との関わり（あり；OR2.14）について，第 2 因子「力を伸ばす道が付くよう助ける」については，ホープ尺度得点群（高得点；
OR 2.30），資格（看護師；OR1.62），職位（管理職；OR 1.52），精神科経験（20年以上；OR 1.74），
第 3 因子「経験を活かせるよう助ける」について
は，ホープ尺度得点（高得点；OR 3.72），職位（管理職；OR 1.80）について，第 4 因子「障害を引き受けることを支える」については，ホープ尺度
得点（高得点；OR 2.67），訪問看護所属の有無（所属あり；OR 5.28 ）について，それぞれ背景因子
が各因子の高得点群に有意に影響を与えるモデル
となった．

Ⅶ．考察
１ ）患者の希望を引き出す援助実践の構造について
確認的因子分析の結果，精神科看護師による患者の希望を引き出す援助実践は『ありのままを受け入れてかかわる』『力を伸ばす道がつくよう助ける』『経験を生かせるよう助ける』『障がいを引き受けることを支える』の 4 因子構造であり,さらにその 4 因子は27の援助実践から構成されることが明らかになった．Russinova（1999）の示した【希望を引き出す関わり（Types of HopeInspiring Strategies）】は，[リカバリーにおける希望を引き出す対人関係資源の活用戦略][リカバリーにおける希望を引き出す外的資源の活用][リカバリーにおける希望を引き出す内的資源の流用
戦略]の 3 つのカテゴリーで構成されており，対人関係資源，内的資源，外的資源をそれぞれ有効
利用することで希望を引き出すことができる戦略であるとされている．以下，今回明らかになった
看護実践の構造と比較しながら考察する．
第 1 因子『ありのままを受け入れてかかわる』には，Russinova（1999）による 3 つのカテゴリーのうちの[リカバリーにおける希望を引き出す対
人関係資源の活用戦略]10項目のうち 8 項目が含まれていることから，このカテゴリーとほぼ一致していると考えられる．Russinova（1999）はこのカテゴリーについて「希望を引き出す戦略の第一のタイプは，援助関係の癒しの潜在能力を反映している．このグループに含まれる希望を引き出す最も強力な戦略の一つは，たとえ危機や一時的な悪化にあっても，その個人に対する強い信念を持ち続けることを通じて，その人の潜在能力と強みを促進する実践家の能力である．
」と述べている．長期にわたって精神疾患を抱え，長期入院となった患者の中に希望の素地を作ることは簡単ではない．田嶋（2009）は，長期入院患者への退院を支援する看護実践の第一段階は「患者の退院への意向をはぐくむ」ことであるとし「長期入院患者に対する退院支援希望の芽を再度芽吹かせるよ
うな働きかけとしての【自尊心を高める】関わりを基盤としながら患者の目を地域に向ける働きかけがあって初めて退院へのニードが掘り起こされる」としている．このように、この因子は「ありのままを受け入れて関わる」「その人の可能性と強みを信じて関わる」等患者の退院後における地域生活に向けて希望を芽吹かせる基盤となる援助から構成されており，看護実践構造のベースとなる因子であると考えられる．
第 2 因子『力を伸ばす道がつくように助ける』にはRussinova（1999）のカテゴリー[リカバリー
における希望を引き出す外的資源の活用] 9 項目のうちの 6 項目が含まれている．このカテゴリー
は「リカバリーのプロセスに肯定的なインパク
トを与えられる多様な外的資源を認識し使うことのできる個人の能力を促進する」（Russinova，
1999）方略であるとされる．菊池ら（2015）は，患者の退院意欲を喚起する働きかけを考察する中で，「社会資源の活用についての他職種連携」という支援を抽出し，看護師が社会資源と患者との繋ぎ役・調整役をすることが重要な役割であるとしている．「具体的なゴールを設定し達成するよ
うにその人を助ける」「よりよいコーピング能力を身につけるようその人を助ける」等，患者が自分のペース・リズムで力をつけていくことにつな46

がる機会を用意し，「自助グループへつながるよ
うその人を助ける」，「家族がその人をサポートできるよう手助けする」等家族も含めた社会資源を使ってリカバリーできるように道をつけることで，患者は次第に「やれる」という自信をつけていけるようになる．つまりこの因子は，こういっ
た，患者の潜在的な力を伸ばすとされる回復の方
法や方向性の道すじを提示し，そこに沿って進んでいけるように，対象をとりまく外的環境を調整する援助実践にあたると考えられる．
第 3 因子『経験を生かせるよう助ける』には，
Russinova（1999）のカテゴリー[リカバリーにおける希望を引き出す内的資源の流用戦略] 9
項目のうち 6 項目が含まれている．このカテゴ
リーは「その人の強みの中にある対処技能，自己効力，信頼感の増大に焦点があてられている」（Russinova，1999）方略であるとされる．葛谷（2011）は精神科長期入院患者の退院支援に関する重要なケアのうちの一つに「患者の可能性を信じ自己効力感を高める」援助を挙げている．過去の経験を自虐的にとらえ退院に対する希望を持ちえない患者に対し，「失敗を認め，そこから学ぶ
ようにその人を助ける」ことや「これまで達成できたことやよかった経験を思い出せるようにその人を助ける」ことで，患者は傷ついた出来事をマ
イナスのままにするのではなく，強み―ストレングス―を引き出すことができる．また「その人の出来事や自身についての悲観的な見方を変えるよ
うなテクニックを用いる」ことでプラスの方向へ
パラダイムシフトできるようにもなる．さらに，どんな危機的状況であっても「その人が危機状況にあるときに、役立つものや人を使えるようにしておく」ことで，患者は次第にそれをただ悲観するだけではなく，リカバリーへのチャンスであるととらえ，次の危機にそなえる力を高めるようになる．つまりこの因子は，患者それぞれが持つ経験の中にある「強み」を信じ，それらに焦点を当てエンパワーメントしていこうとする援助にあたると考えられる．
第 4 因子『障がいを引き受けることを支える』
は，Russinova（1999）のモデルにはなく，本研究で確認された因子である．これは，モデルの理論的背景となっているリカバリーモデルそのものがアメリカの当事者運動から生まれたことを踏まえると，運動そのものがまだまだ一般的ではない
我が国とは実践構造が異なるためだと考えられる．「心の病のために経験した喪失感を，その人が悲しむよう助ける」ことで障がいを背負うことになった喪失感や悲嘆を自身のものとして体験す
ることを支え，「霊的（スピリチュアル）な信念を支える」ことで，その人の内面深くにかかわる
繊細な関わりを持ちながらも「精神障がいを持つ当事者として，仕事を見つけたり続けられるようサポートする」ことや「精神障がいを持つ当事者として，その人たちの病気についての教育をする」ことでいったん障がいを持つことを受け入れたのちに，当事者として胸を張って生きていける
よう後押しをする．このように「障がい」という，
否が応でも引き受けざるを得ない運命に対する複雑な思いを支え励ますことで，患者は希望を見失わずにリカバリーのプロセスを進んで行くことができる．まだまだ障害者全般に対する偏見が根強
く，精神障がい者に対する知識の普及が遅れている我が国においては，患者の『ありのままを受け入れてかかわる』ことを基盤に，『力を伸ばす道がつくように助ける』ことや『経験を生かせるよ
う助ける』
ことで生きていく力を伸ばすとともに，『障がいを引き受けることを支える』ことが特に必要であることが明らかになったといえる．
２ ）希望を引き出す援助実践への影響要因の検討
について希望を引き出す援助実践の 4 つの因子と背景変数への影響について検討した結果，因子ごとに影響要因に違いが見られた．
ロジスティック回帰分析によって得られたモデ
ルから，第 1 因子『ありのままを受け入れて関わる』
については，希望をより高く持っていること，看護師であること，日ごろから精神障がい者との関わっていることが影響していた．今回，精神科の臨床現場を反映して，准看護師に対しても調査を行ったが，第 1 因子と第 2 因子で，看護師のほうがこれらの援助をより行っていることがわかった．特に『ありのままを受け入れて関わる』ことは疾患だけではなく，対象者の心理社会的背景も含めた包括的な理解なしには難しいと考えられ，一定水準の基礎教育を受けた人材の必要性が示されたと言える．また，日ごろから精神障がい者と関わっていることがオッズ比2.14と，強く影響していた．仕事以外でかかわることは，同じ地域住民として同等の立ち位置での関係を取れるということである．患者をひとりの人として認める能力が必要であるといえる．
第 2 因子『力を伸ばす道が付くよう助ける』には，希望をより高く持っていること，看護師であること，管理職であること，精神科経験20年以上

47あることが影響していた．高橋ら（2006）は，長期入院患者の退院支援に向けた看護実践において，管理職とスタッフでは実践内容が異なっており，管理職における実践ではスタッフへのサポー
トとチームへの積極的な連携や働きかけに特徴があることを明らかにしている．また香川ら（2013）
は熟練看護師の退院支援に関する看護実践のプロ
セスを明らかにする中で，熟練看護師の介入の特徴として患者が退院の希望がもてるために，退院後の生活イメージが具体的に描けるような情報提供や，地域で生活している他患者との交流の機会をつくり，意欲を高める働きかけを行っていたことを明らかにしている．長期入院患者の衰えているであろう生活するための力をのばすためには，
粘り強い関わりが必要であり，それには看護師自身の臨床における経験値の高さが強く影響すると考えられる．
第 3 因子『経験を活かせるよう助ける』には，希望をより高く持っていること，管理職であるが影響していた．『経験を活かせるよう助ける』ことで希望を引き出しエンパワーメントしていくた
めは，看護師自身が希望を持っていることが前提でありそれが示されたと言える．
第 4 因子『障がいを引き受けることを支える』
については，訪問看護を行っていることと，希望を高く持っていることが影響していた．特に訪問看護に所属していることはオッズ比5.28と高くなっている．病院の中から出て地域生活を送る中
では障がいがあることと向きあわざるを得ないことが生じやすいため，訪問看護師たちがこのような援助実践を行っていることが示されたといえる．福原ら（2013）は，精神科訪問看護師が長期入院患者を支援する際の課題として「倫理的配慮に基づいた訪問看護実践の難しさ」「利用者周囲との関係調整の役割」「地域で生活する精神科長期入院患者に対する固定観念」を挙げている．これらのことからも，訪問看護師は地域で当事者が障がいを引き受けることに日々葛藤している姿を目の当たりにし，表面的でなく対象の心の奥深くまで関心を寄せることをニーズととらえていることが示唆された．
これら 4 因子のうちすべての因子に強く影響していたのは「ホープ尺度得点」の高得点群であった．今回，支援する看護師自身の希望を持つ力が患者の希望を引き出す援助実践へ少なからず影響があるのではないかという仮説のもとに本尺度を調査内容に含めたが，検討結果より仮説が支持される可能性が示唆された．Kylmä（2006）によると，精神疾患の予後は，この疾患の持つ独特の過程や疾患と対象との関係性に左右され，それはその患者の感情，認知行動をも巻き込むものであり，「希望のない状態（hopeless）」は統合失調症の慢性化の大きな要因となるとしている．さらに，
それは患者のみならず，たとえば看護師などの援助者をも含む重要他者をも巻き込んで展開するという点において，「希望」の促進は，重篤な精神疾患を体験した患者およびそれを支える看護師双方ともに極めて重要であるととらえられているとする（Kylmä et al.,2006）．Liam（2009）によると，精神科看護のリーダーは，看護基礎教育や卒後教育の中で「希望」をどのように焦点化してくべきか，ケアのゴールや目的として対象者の「希望」のレベル増進にどのくらい取り組んでいるか，援助者自身の「希望」のレベルを維持するためにどのような注意を払っているかということを自問することで「希望」の新たな知見が得られるのではないかと述べている．このようなことからも，本研究で明らかになった精神科看護師の患者の希望を引き出す援助実践を高めるような関わりを促進するためには，看護師自身が援助実践を行う中で自分の中の「希望」を保ち続け，影響している可能性のある要因を高めていくような，きめ細やかな教育支援の重要性が示唆されたといえる．

Ⅷ．結論
患者の希望を引き出す援助実践は『ありのままを受け入れてかかわる』『力を伸ばす道がつくよ
うに助ける』『経験を生かせるよう助ける』『障がいを引き受けることを支える』の 4 つの因子から構成されていることが明らかになった．またそれらの実践については，資格，日ごろから精神障がい者との関わり，現在の所属病棟，看護師自身の希望の高さ，職位，精神科経験が影響することが明らかとなった．関わりをさらに促進するためには，対象者の背景に応じたきめ細やかな教育支援の重要性が示唆された．

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49

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

在宅看護学実習における学生のルーブリック
自己評価表を用いた学習活動の効果
Effects of Student Learning Activities Using a
Rubric Self-assessment Grid during
Home Care Nursing Practicum
深山華織 1 ）・岡本双美子 1 ）・中村裕美子 1 ）・松下由美子 1 ）Kaori Fukayama，Fumiko Okamoto，Yumiko Matsushita，Yumiko Nakamura

キーワード：在宅看護学実習，ルーブリック自己評価表，学習活動
Keywords: home care nursing practicum, a rubric self-assessment grid, learning activities

Abstract[Aim] This study was undertaken to clarify the effects of students’ learning activities using arubric self-assessment grid（hereinafter,“self-assessment grid”）during home care nursing
practicum.
[Methods] This study examined third-year and fourth-year students taking a home carenursing practicum. As an intervention, students were asked to make an entry in an interim
assessment and a final assessment during practicum. We conducted self-administeredquestionnaire surveys before the start and at the end of the practicum period to collectdata. The survey contents included（1）basic attributes,（2）self-education ability,（3）selfassessment for learning activities,（4）a question sheet related to usefulness of the selfassessment grid, and（5）frequency of use of the self-assessment grid.
[Results] Data of 58 students who gave valid responses were analyzed. Students for whom
frequency of use of the self-assessment grid was high gave a high score for the subscale“activities of aiming for the attainment of goals in the practicum, using what they haveexperienced and learned”after the practicum（P<0.05）.In addition, students whose frequency
of use of the self-assessment grid was high had become able to“communicate with groupmembers”easily in the survey of the usefulness of the self-assessment grid. Results showthat students increased learning activities through practicum and that students who engaged
independently in learning activities had a high frequency of use of the self-assessment grid.
[Discussion] Using a rubric self-assessment grid, students were able not only to learn alone
but also were able to have an attitude of learning with group members. We infer that thiscapability enhanced students’ learning activities.

抄

録

目的：在宅看護学実習において，学生のルーブリック自己評価表（以下，自己評価表）を用いた学習活動の効果を明らかにすることとした．
方法：在宅看護学実習の履修学生を対象とした．介入内容として，実習中，学生は自己評価表を用いて中間評価と最終評価を記載した．データ収集方法は，実習開始前と実習終了時に自記式質問紙調査を行った．調査内容は，基本属性，自己教育力，学習活動自己評価，自己評価表有用性，
使用頻度とした．
受付日：2017年 9 月22日
１ ）大阪府立大学大学院

受理日：2017年12月19日
看護学研究科

50

結果：実習前後で調査票を提出し，有効回答の得られた58人を分析対象とした．自己評価表の使用頻度が多い学生は，「経験した事や学んだことを活かしながら，実習目標の達成を目ざす行動」「グループメンバーとのコミュニケーション」をとり，主体的に学習活動に取り組んでいた．
考察：学生は，自己評価表を活用することで，ひとりで学習するだけでなく，グループメンバー
とともに学ぶ姿勢を持つことができ，学習活動が高まった．

Ⅰ．はじめに看護の基礎教育課程では，2009年の新カリキュ
ラムにおいて，在宅看護学は統合分野に位置づけられた．その中で，在宅看護学実習は，学生が基礎分野から専門分野Ⅱまでに学習した内容を卒後の臨床実践で活用できるよう，一般病床あるいは在宅医療等の現場における臨床の実務に近い環境の中で，看護を提供する方法を学ぶ内容として挙げられている（看護基礎教育の充実に関する検討会報告書，2007）．在宅看護学分野における対象
者は，さまざまな疾患に罹患し，幅広い発達段階にあり，生活環境も個々に異なっている．学生
は，在宅看護学実習の短期間で，多様な背景をもつ対象者を看護していく過程のなかで，統合した
アセスメント力が必要となる．これらから，在宅看護学実習において，学生が基礎的な知識や技術を踏まえ，他職種と協働しながら療養者とその家族に応じた看護を実践する高度な力を身につけることが求められている．
看護の基礎教育課程では，基礎看護学実習（岡山ら，2014）や老年看護学実習（木下ら，2013）などでルーブリック自己評価表の作成の報告がされている．ルーブリックは，数値的な尺度とそれぞれの尺度に見られる認識や行為の特徴を示す形
式で作成され，学習者に提示することで，学習の方向性を段階的に理解できるため，自己学習能力の向上も期待できる（木下ら，2014）．また，ルーブリックは，学習者が自らの学習活動と達成状況を自己評価しながら，学習を深め，広げる評価方法である（糸賀，2010）．そのため，学生がルーブリック自己評価表を活用することで，在宅看護学実習における目標を到達できるよう主体的に実習での看護の実際をリフレクションしながら，自己の課題を見出し，自己学習を促すことができると考える．そして，このような学生の自立・自律した学習活動が継続されることで，看護実践力が高められることが期待できると考える．
そこで，我々は，在宅看護学実習におけるルー
ブリック自己評価表の作成に取り組んだ．今回，在宅看護学実習において，学生がルーブリック自己評価表を活用することによって，学習活動にどのような効果があるのかを明らかにし，学生の実
習における学習活動を促すための効果的な評価方
法について検討していく．

Ⅱ．研究目的
在宅看護学実習における学生のルーブリック自己評価表を用いた学習活動の効果を明らかにす
る．

Ⅲ．用語の定義
学習活動：在宅看護学実習の期間中に学生が行った自己学習Ⅳ．研究方法
１ ．研究デザイン
単一集団への準実験研究
２ ．研究期間2015年10月～2016年 7 月
３ ．対象者
A大学の在宅看護学実習を履修する 3 ～ 4 年次
生131人のうち，本研究の協力への同意が得られた者．
４ ．ルーブリック自己評価の作成過程
ルーブリック自己評価表の作成にあたり，最初にA大学内の教員を対象にしたセミナーでルーブ
リック評価表の目的や使い方，作成方法について理解を深めた．次に，在宅看護学実習を担当する
教員 4 人で，在宅看護学実習で掲げている到達目
標の見直しや，評価基準についてディスカッションを重ねた．最後に，作成したルーブリック自己評価の基準の妥当性や表現の分かりやすさについて，在宅看護学実習を終えた 4 年次生 5 人に確認を行い，完成させた．
５ ．介入内容（図 1 ）
１ ）在宅看護学実習を履修する 3 ～ 4 年次生の 6

51

グループに対して，グループごとの実習オリ
エンテーションの際に，研究協力の依頼とルーブリック自己評価表を配布した．ルーブ
リック自己評価表の評価基準や使い方について説明を行った．
 ルーブリック自己評価は，在宅看護学実習の実習目標 4 項目に対する具体的到達目標
毎に，評価段階「A：十分達成」「B：達成」「C：あと少し努力が必要」「D：努力が必要」
を設け，それらの段階で到達すべき評価基準を具体的に示した．一例として，具体的到達目標「在宅療養者の疾病と障がいおよび，生活状況を説明できる」に対する評価基準は，「A：今後の予測を含めて，各々を関連付けられる」「B：過去から現在までの経過を踏まえて，各々を関連付けられる」「C：現在の状況について理解できているが、関連について曖昧な点がある」「D：各々について説明できない」である．
２ ）学生には 2 週間の実習期間中にルーブリック
自己評価表を活用して実習目標への到達度を確認しながら，中間評価（実習開始後 1 週間）と最終評価（実習終了時）を記入するように説明した．教員は，学生が記載した自己評価をもとに一緒に到達度を確認し，より学生が到達度を上げられるよう助言した．
３ ）実習前の調査票は，実習オリエンテーションの際に配布した．実習後の調査票は，実習終了前の学内実習日に配布した．学生には，調査票の記入と回収箱への投函は，実習前と実習終了後に行うよう依頼をした．

研究協力依頼／自己評価表の説明
調査票の配布
調査票の記入・投函
自己評価の記入

６ ．データ収集方法および調査内容
研究対象者には，実習前と実習後の 2 回にわたり無記名によるID管理した自記式質問紙調査を行った（図 2 ）．実習前後それぞれの調査票を別の封筒に入れ，二対でセットをした．実習前用の調査票を配布する際に，実習後用の封筒に誰に配布したのかが分かるように付箋紙に名前を記入したものを貼った．実習終了直前に封筒に貼った付箋紙を剥がし，該当の学生に配布した．
調査内容は，実習前には，①基本属性 3 項目
（学年，編入生であるかないか，性別），②自己教育力，③学習活動自己評価とした．実習後には，①ルーブリック自己評価表の使用頻度，②学習活
動自己評価，③ルーブリック自己評価表の有用性
および自由記述とした．調査票の回収は，糊付けされた封筒に入れ，大学内事務所に設置した鍵付きの回収箱へ投函とした．
１ ）測定用具（ 1 ）自己教育力
学生の自己教育力は，西村ら（1995）が作成した自己教育力測定尺度を用いて測定した．この尺
度は，「成長・発展への志向」「学習の技能の基盤」「自信・プライド・安定性」の 4 側面40項目を質問項目としたものである．
「はい（ 2 点）」，「いいえ（ 1 点）」の 2 件法で回答し，逆転項目についてはその逆で得点化し，総得点を算出する．総得
点範囲は，40～80点で，高得点者ほど自己教育力が高いことを示す．看護系大学生を対象とした調査（堀ら，2007）において尺度の信頼性（クロンバックα=0.86）
・妥当性は確認されている．

○
○
○

○
○
○
最終評価

○
中間評価

実習1週目
実習前 オリエンテーション

実習2週目

研究の流れ
図1

研究の流れ
実習前
○
○
○

基本属性
自己教育力測定尺度
学習活動自己評価尺度
ルーブリック自己評価表有用性調査
図2

調査内容

実習後

○
○

実習後

52

（ 2 ）学習活動自己評価
学生の学習活動自己評価は，中山ら（2008）が開発した「学習活動自己評価尺度－看護学実習用－」を用いて測定した．「学習活動自己評価尺度－看護学実習用－」は，看護学実習に取り組む学
生の行動を表す 7 概念を下位尺度とし，これをもとに実習目標達成に向かう学習活動として重要かつ多様な学生の行動を問う35項目で作成されている．各質問項目を 5 件法により尺度化され，「非常にあてはまる（ 5 点）」「かなり当てはまる（ 4点）」「わりに当てはまる（ 3 点）」「やや当てはまる（ 2 点）」「あまり当てはまらない（ 1 点）」の総得点を算出する．総得点範囲は，35～175点で，得点が高いほど，実習目標達成に向けて効果的に学習活動を行っていることを示す．尺度の信頼性（クロンバックα=0.93）・妥当性は確認されている．
（ 3 ）ルーブリック自己評価表有用性
学生がルーブリック自己評価表を活用することによる有用性について，自己作成の質問調査票を作成した．質問項目は，Stevensら（2014）が述べているルーブリックを使用する効果として「タイミングの良いフィードバック」「学生による詳細なフィードバックの活用」「批評的思考力のト
レーニング」「他者とのコミュニケーションの活性化」「教員の教育技法の向上」「平等な学習環境作り」の 6 つを基に作成した．質問項目は， 9 項
目で構成し，ルーブリック自己評価表を使用して，「学習を進めやすくなったか」「自己の実習目
標の到達状況を把握することができたか」「教員の指導された内容が理解しやすくなったか」「教員に指導を求めやすくなったか」「グループメン
バーとのコミュニケーションがとりやすくなったか」「指導者とのコミュニケーションがとりやす
くなったか」「自己評価がやりやすかったか」「評価の公平性が保たれると思うか」「評価基準は妥当だと思うか」とした．各質問項目を「非常に思う」「まあまあ思う」「あまり思わない」「まったく思わない」の 4 件法で回答を得た．さらに，ルーブリック自己評価表を活用する上での改善点や要望などを自由記述で回答を得た．
６ ．分析方法
統 計 分 析 に は， 統 計 ソ フ トSPSS ver.22 forWindowsを使用し，有意水準は 5 %とした．
１ ）調 査 項 目 に つ い て 基 本 属 性 統 計 を 行 い，Kolmogorov-Smironov testとShaprio-Wilk

testにて正規性の検定を行った．
２ ）学年次の違いとルーブリック自己評価表の使用頻度に差があるかを検証するために，χ 2
検定を行った。
３ ）学生の自己教育力と学習活動自己評価について算出し，Pearsonの相関関係を検証した．
４ ）学生の学習活動自己評価の実習前後比較を行うために，正規分布に従うことを確認後、対応のある t 検定を行った．
５ ）ルーブリック評価表の使用頻度と学生の学習
活動自己評価との関連を検証するために，正規分布に従うことを確認後、対応のないt検定を行った．
６ ）ルーブリック評価表の使用頻度と有用性評価との関連を検証するために，正規分布に従う
ことを確認後、対応のないt検定を行った。
７ ）自由記述からルーブリック自己評価の活用における学生から得られた意見を，良かった点と悪かった点に分類した．

Ⅴ．倫理的配慮
研究協力依頼において，学生に対し，研究の目的，方法，研究参加の自由，拒否する権利，不利益の回避，個人情報の保護，倫理的配慮について
口頭と文書で説明し，無記名自記式調査票への回答を求めた．学生には本研究への協力を拒否または中断した場合にでも，実習評価になんら不利益が被らないことを説明した．研究への協力について，調査票の回収箱への投函をもって同意とし
た．回収した調査票やデータは，本研究の目的のみに使用し，データに関する記録物は，研究のすべての過程が終了した時点で処分する．分析においても，個人が特定されないようID番号で管理し，統計的処理を行った．
なお，本研究は所属機関の研究倫理委員会の承認を受けて実施した．

Ⅵ．結果
実習前後ともに調査票が提出された学生59人（回収率45.0%）のうち、有効回答の得られた58人を分析対象とした。
１ ．対象学生の特徴
対象学生のうち， 3 年次生は30人（51.7%），4
年次生は28人（48.3%）で，女性が55人（94.8%）であった．編入生は 6 人（10.3%）であった（表 1 ）．

53

実習期間中の学生のルーブリック自己評価の使用頻度について，中間評価と最終評価の 2 回の学生を「標準使用群」， 2 ～ 3 日に 1 回の学生を「高頻度使用群」とする．「標準使用群」が46人（79.3%）で，「高頻度使用群」 2 ～ 3 日に 1 回が12人（20.7%）であった．学年次の違いによるルーブリック自己評価表の使用頻度に差は見られなかった．
学生の自己教育力の下位尺度の平均得点±SDについて，「成長・発展への志向」は17.5±2.2，「学習の技能の基盤」は16.4±1.4，「学習の技能の基盤」は16.4±2.0，「自信・プライド・安定性」
は13.9±1.8であり，「自信・プライド・安定性」であった．総得点は63.8±4.5であった（表 2 ）．
学生のルーブリック自己評価の使用頻度と自己教育力得点との関連は見られなかった．

表1
項目
学年

3年次生
4年次生
女性

性別
編入生
n.s：not significant

対象学生の基本属性

全体
30人（51.7%）
28人（48.3%）
55人（94.8%）
6人（10.3%）a）χ2検定表2

２ ．学生による実習前後の学習活動自己評価
学生による実習前後の学習活動自己評価の比較において，総得点が実習前139.9±19.6，実習後
147.2±20.8で有意に高かった（P<0.001）．また，
下位尺度「学習の機会をうかがい，それをつかもうとする行動（実習前20.5±2.8，実習後21.4±3.2，
P<0.05）「他の人の技術や態度から模範を見出し，」取り入れようとする行動（実習前18.1±4.4，実習後20.9±4.0，P<0.001）」「未熟さを自覚して，必要な時に助けを求める行動（実習前19.3±4.1，実習後20.7±4.0，P<0.05）」「さまざまな立場の人々と関係を作り，それを維持する行動（実習前20.3±3.2， 実 習 後21.7±3.3，P<0.001）」が実習後で有意に高かった（表 3 ）。
また，学生の学習活動自己評価と自己教育力とのPearsonの相関係数は0.39であり，弱い正の相関がみられた（P<0.001）
．

標準使用群
n＝46
21人（45.7%）
25人（54.3%）
44人（95.7%）
5人（10.9%）

高頻度使用群n=12
9人（75.0%）
3人（25.0%）
11人（91.6%）
1人（ 8.3%）（N=58）
P値
n.s a）－－

学生の自己教育力得点（N=58）

下位尺度（ 4 側面）

全体
平均±SD

成長・発展への志向
17.5±2.2
学習の技能の基盤
16.4±1.4
学習の技能の基盤
16.4±2.0
自信・プライド・安定性
13.9±1.8
総得点
63.8±4.5
n.s：not significant a）対応のないt検定

表3

標準使用群
n＝46
平均±SD
17.6±2.4
16.5±1.4
16.5±2.2
14.0±2.0
64.0±4.9

高頻度使用群
n=12
平均±SD
17.2±1.5
16.3±1.5
16.1±1.0
13.6±1.2
63.1±2.8

P値 a）
n.s
n.s
n.s
n.s
n.s

実習前後の学生による学習活動自己評価

下位尺度（ 7 概念）
経験した事や学んだことを活かしながら，実習目標の達成を目ざす行動
クライエントの持つ問題を解決するために熱心に取り組む行動
学習の機会をうかがい，それをつかもうとする行動
他の人の技術や態度から模範を見出し，取り入れようとする行動
状況に応じて学習する立場と援助する立場を切り替える行動
未熟さを自覚して，必要な時に助けを求める行動
さまざまな立場の人々と関係を作り，それを維持する行動
総得点*P<0.05，***P<0.001 a）対応のあるt検定

実習前
平均±SD
20.0±3.5
20.5±3.3
20.5±2.818.1±4.4
20.9±3.2
19.3±4.1
20.3±3.2
139.9±19.6

実習後
平均±SD
20.0±3.3
21.4±3.3
21.4±3.2
20.9±4.0
21.6±3.920.7±4.0
21.7±3.3
147.2±20.8（N=58）
P値 a）
1.00
0.06
0.04*
0.00***
0.14
0.01*
0.00***
0.00***

54

３ ．ルーブリック自己評価表の使用頻度と学習活
動自己評価との関連
ルーブリック自己評価表「標準使用群」の学習
活動自己評価において，総得点が実習前137.0±
20.0，実習後144.9±22.3であった．ルーブリック
自己評価表「高頻度使用群」の総得点は，実習
前151.1±14.0，実習後156.2±9.7であった．また，実習後の「標準使用群」と「高頻度使用群」によって，学習活動自己評価の総得点に有意な差がみられ，「高頻度使用群」は学習活動自己評価が高い
傾向がみられた（表 4 ）．
また，「高頻度使用群」は，「標準使用群」より，
下位尺度「経験した事や学んだことを活かしながら，実習目標の達成を目ざす行動」得点が高かった（P<0.05）（表 5 ）．
表4

４ ．ルーブリック自己評価表の活用における有用性評価
ルーブリック自己評価表の使用頻度が多い学
生「高頻度使用群」は，「標準使用群」より，評
価表有用性評価の「グループメンバーとのコミュ
ニケーション」が有意にとりやすくなっていた（P<0.05）（表 6 ）．
ルーブリック自己評価の活用における学生から得られた意見を，良かった点と悪かった点に分類した（表 7 ）．良かった点として，学生自身が実
習目標に対する到達度が把握しやすく，課題が明確になったことやカンファレンスの議題への活用ができたなどであった．悪かった点として，評価項目の表現が分かりにくいことや自己評価の活用方法が分かりにくいなどであった．

ルーブリック自己評価表の使用頻度による実習前後の学習活動総得点との関連（N=58）

実習前
総得点
実習後
総得点
*P<0.05
表5

標準使用群（n=46）
平均±SD

高頻度使用群（n=12）
平均±SD

P値 a）

137.0±20.0

151.1±14.0

0.07

144.9±22.3

156.2±9.70.02*a）対応のない t 検定

ルーブリック自己評価表の使用頻度による実習後の学習活動自己評価の比較（N=58）
下位尺度（ 7 概念）

経験した事や学んだことを活かしながら，実習目標の達成を目ざす行動
クライエントの持つ問題を解決するために熱心に取り組む行動
学習の機会をうかがい，それをつかもうとする行動
他の人の技術や態度から模範を見出し，取り入れようとする行動
状況に応じて学習する立場と援助する立場を切り替える行動
未熟さを自覚して，必要な時に助けを求める行動
さまざまな立場の人々と関係を作り，それを維持する行動
総合得点*P<0.05 a）対応のない t 検定
表6

標準使用群
（n=46）
平均±SD
19.5±3.4
21.1±3.6
21.1±3.4
20.5±4.2
21.4±4.1
20.1±4.1
21.4±3.6
144.9±22.3

高頻度使用群（n=12）
平均±SD
21.6±2.1
22.3±1.722.3±2.2
22.4±2.3
22.5±2.422.8±2.3
22.6±1.9
156.2±9.6

P値 a）
0.04*
0.20
0.27
0.14
0.43
0.06
0.35
0.08

ルーブリック自己評価表の使用頻度と有用性評価との関連（N=58）

項目
学習を進めやすくなったか
自己の実習目標の到達状況を把握することができたか
教員の指導された内容が理解しやすくなったか
教員に指導を求めやすくなったか
グループメンバーとのコミュニケーションがとりやすくなったか
指導者とのコミュニケーションがとりやすくなったか
自己評価がやりやすかったか
評価の公平性が保たれると思うか
評価基準は妥当だと思うか*P<0.05 a）対応のない t 検定

標準使用群
（n=46）
平均±SD
2.9±0.5
3.1±0.4
3.0±0.5
2.9±0.5
2.9±0.5
2.9±0.4
3.1±0.6
3.0±0.6
3.1±0.4

高頻度使用群（n=12）
平均±SD
3.2±0.4
3.3±0.5
3.1±0.5
2.9±0.7
3.2±0.4
3.1±0.3
3.3±0.7
3.1±0.5
3.2±0.4

P値 a）
0.87
0.56
0.62
0.88
0.04*
0.15
0.32
0.68
0.71

55
表7

ルーブリック自己評価表の活用における学生の意見

良かった点

悪かった点

・細 かく評価基準が設定されており，
今の自分の達成状況をより具体的に知ることができた・評価項目の表現が漠然としているので，もう少し具体的な文言が欲しい・次に自分が何をめざさないといけな
いのかを分かることができた・現 在の自分の目標達成度を踏まえて，グループでカンファレンスを開き，意見や考えを通して学びを共有
し深めることにつながった・カンファレンスの議題として利用できた・評価基準について，一部でも要件を満たしていたら良いと考える人と，全て要件を満たしていないといけな
いと考える人がおり，公平性を保つには難しく感じた・具体的に実習のどのような場面で活用すれば良いのかタイミングがよくわからなかった・既存の評価表と特に変わらなかった・カ ンファレンスで，皆がCやDを付けているものをより良くするにはど
うしたら良いかということを話し合うのに使えたⅦ．考察
１ ．ルーブリック自己評価における学生の学習活動への効果
本研究において，主体的に学習活動に取り組む
学生はルーブリック自己評価表の使用頻度が高いことが明らかになった．ルーブリック自己評
価表の使用頻度が高い学生は，「経験した事や学んだことを活かしながら，実習目標の達成を目ざす行動」が有意に高くなっていた．つまり，糸賀（2010）が述べられているように，学生はルーブ
リック自己評価表を多く活用することで，実習中における看護の実際をリフレクションしながら，自己の課題を見出し，より実習目標の達成を目ざしている．そして，ルーブリック評価表の使用頻度が高い学生は，「グループメンバーとのコミュ
ニケーションがとりやすくなった」と感じており，
自由記述からも自分の実習目標への到達度を踏まえて，カンファレンスの議題として挙げ，意見を共有できたことが分かった．古城ら（2013）は，実習中にルーブリック自己評価表を活用してカン
ファレンスを開き，学生同士で学びを共有する中で，各自の課題を明確にでき，解決策のヒントを得られることを報告している．これらから，学生がルーブリック自己評価表を活用しながら，自分の実習目標の到達度が困難な場合，グループメン
バーに助けを求め，理解を深められるツールとして活用していたと考える．
しかし一方で，本研究の学生の学習活動自己評
価は，実習前に比べて，実習後に有意に上がっており，学生は実習全体を通して主体的な学習活動が高まっている．これは，学生の学習活動への効

果は，ルーブリック自己評価の活用だけではな
く，学生が実習中に療養者や家族，訪問看護師らとの関わりや体験によって高まる可能性がある．
今後は，ルーブリック自己評価を活用する調査対
象者数を増やして検討を深めていく必要がある．
また，自己教育力と看護学実習における学習活動との間に相関があることが報告され（三木，2013），自己教育力の高い学生は，主体的な学習活動ができる可能性がある．
しかし，本研究では，
自己教育力と学習活動自己評価の相関は低く，使用頻度との関連はなかった．竹中ら（2014）は，
ルーブリックによる評価基準を提示したことで，学生にとって実習の学びを振り返る行動を促し，自己評価の重要性に気づくきっかけになっていたことを報告している．本研究での成果は，自己教育力にかかわらず，ルーブリック自己評価表が主
体的な学習活動を促すことができるきっかけになったことが考えられる．
また，山里ら（2013）は，対人関係を円滑にはこぶために役立つ社会人スキルと学習活動との間にも関連があると述べている．在宅看護学実習では，さまざまな生活環境で暮らしている療養者とその家族の家庭に訪問看護師と同行して多くのケースを訪問する．これらのケースにおいて療養者らと関係性を構築し，訪問看護師らとの関わりの中で，学生の主体的な学習活動をより高めたと考えられる．
以上から，主体的な学習活動ができる自己教育
力の高い学生だけではなく，在宅看護学実習中の経験を通して，ルーブリック自己評価表を活用する機会を増やすことにつながっていることが示唆される．そして，学生は，ルーブリック自己評価56

表を活用することで，自己で目標の到達度の把握
し，課題を明らかにし，ひとりで学習するだけでなく，グループメンバーとともに学ぶ姿勢を持
ち，より実習目標の到達に向け行動できたと考える．その結果，学生の主体的な学習活動が高まったと考えられる．
２ ．ルーブリック自己評価表の活用における課題
ルーブリック自己評価表の活用方法についての課題として，実習オリエンテーションの際にルーブリック自己表現の目的と具体的な使用方法について説明を行う．本研究において，ルーブリック
自己評価表の使用頻度が高い学生が主体的な学習
活動が高まっていたことから実習期間中に学生と教員で目標への到達度を確認していく．そして，実習目標への到達が困難である場合は，カンファ
レンスの議題に挙げるよう促すなど，より学生が主体的な学習活動ができるよう意図的な指導が必要であると考える．
また，ルーブリック自己評価表の活用における学生の意見として，評価基準の表現や活用の提示
方法について課題がみられた．本研究の成果や教員自身のルーブリック自己評価の活用における意見を出し，修正版ルーブリック自己評価を作成した．今後は，修正版ルーブリック自己評価を活用
し，より学生の主体的な学習活動を促せるようにしていく．
３ ．本研究の限界
本研究は，A大学の学生58人における調査報告であり，得られた学生の学習活動への効果については一般化できない．今後は，ルーブリック自己評価を活用する調査対象者数を増やして検討を深
めていく．

Ⅷ．結論
本研究では，在宅看護学実習における学生のルーブリック自己評価表を用いた学習活動の効果を明らかにすることを目的とした．学生は，実習を通して学習活動が高まり，主体的に学習活動に取り組む学生は自己評価表の使用頻度が高いことが明らかになった．学生は，ルーブリック自己評
価表を活用することで，ひとりで学習するだけでなく，グループメンバーとともに学ぶ姿勢を持つことができた．その結果，学生の学習活動が高まった．

謝辞
本研究にご協力くださいました学生の皆様に深く感謝いたします．

文献
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章（2014）：大学教員のためのルーブリック評価入門，
玉川大学出版部，東京．
堀文子，牧野典子，山田聡子ら（2007）：生命健康科学部
学生の自己教育力－第一報 入学時における自己教育力の実態－，中部大学生命健康科学部研究所紀要，
3 ， 3 -19．
糸賀暢子（2010）：学生の看護実践能力が向上する実習評
価へ，看護教育，51（12），1040-1047．
木下香織，古城幸子（2014）：老年看護学実習における学
内演習方法の教育効果，新見公立大学紀要，35，2326．
古城幸子，木下香織（2013）：老年看護学実習の教育評価にルーブリック評価表を導入して，新見公立大学紀要，34，15-20．
厚生労働省（2007）：看護基礎教育の充実に関する検討会報告書，http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/04/
dl/s0420-13.pdf（平成29年12月26日）
三木隆子（2013）：社会人学生の看護学実習における学
習活動―社会的スキル・自己教育力との関連―，インターナショナルNursing Care Research，12（ 1 ），105-114．
中山登志子，舟島なをみ，山下暢子（2008）：看護学生のための学習活動自己評価尺度看護学実習用の開発，
日本看護学教育学会誌，18（ 1 ）， 1 -10．
西村千代子，奥野茂代，小林洋子ら（1995）：看護婦の自己教育力－自己教育力，日本赤十字社幹部看護婦研
修所紀要，11，22-39．
岡山加奈，萩あや子，高林範子ら（2014）：既存の基礎看
護学実習評価表の課題とルーブリックを用いた評価表の提案，岡山県立大学保健福祉学部紀要，21（ 1 ），9 -16．
竹中泉，岸さゆり，山本十三代ら（2014）：臨地実習評価にルーブリックを導入してみて，看護教育，55（ 3 ），228-232．
山里久美，堀薫夫（2014）：成人教育の視点からみた，看護学生の社会的スキルと看護実践能力を育む教育の可能性，大阪教育大学紀要，63（ 1 ），181-192．

57

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

NICUから在宅に移行する家族に対する看護に必要な知識と技術
Required Knowledge and Skills of Nurse for Families
Whose Infants Are Transitioning from
NICUs to Home
中山美由紀 1 ）・井上敦子 2 ）・清水なつ美 3 ）Miyuki Nakayama，Atsuko Inoue，Natsumi Shimizu

キーワード：NICU，看護師，退院支援，知識と技術
Keywords: NICU, nurse, transitional care, knowledge and skill

Abstract
The purpose of this study was to clarify the required knowledge and skills of nurses forfamilies whose infants are transitioning from NICUs to their homes. The subjects were 21
nurses who had practical nursing experience for families whose infants were transitioning
from NICUs to homes. We conducted focus group interviews with these nurses about therequired knowledge and skills of nurses. The mean years of work experience as a clinicalnurse were 13.8．
The transitional nursing practices were divided into six categories:“discharge
guidance regarding suitable condition of families and their infants,”“practice simulating homeenvironment before discharge,”“collaborating with many types of medical experts in thehospital.”and so on. The knowledge and skill required for nursing practice were divided into
eleven categories:“breastfeeding management and promotion,”“practicing childcare suitable
for the characteristics and development of their infants,”“reflection on nursing practice”andso on.
As a feature of this result, knowledge and skills as the foundation of transitional care,knowledge and skills to improve nursing practice were derived. Using such broad knowledge
and skills, it is necessary to evolve the education for NICU nurses in the future.

抄

録

NICU看護師が退院支援を行うために必要な知識と技術を明らかにすることを目的に21名のNICU看護師対象にフォーカス・グループ・インタビューを実施した．研究参加者の看護師経験は平均13.8年であった．NICU看護師が実践している退院支援の具体的な内容は，【子どもや家族の状況にあわせた指導を行う】【退院前に在宅を想定した練習をする】【院
内における他科・他職種との連携】等の 6 カテゴリであった．NICU看護師が退院支援を行うために必要な知識と技術は，【母乳育児支援】【子どもの発達や個別性に合わせた看護】【在宅療養を想定したアセスメントと育児指導】【自己の看護の振り返り】等の11カテゴリであった．本研究結果の特徴として，退院支援の基盤となる知識と技術と看護実践を向上
受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科
2 ）生長会ベルランド病院
3 ）JCHO 大阪病院

58

させる知識と技術が導き出された．これらの結果を踏まえて今後必要とされる退院支援に活用していくことが必要である．

Ⅰ．緒言

Ⅱ．目的

周産期医療の進歩により超早産児や重症患児の生存が可能になり、新生児集中治療室（以下，NICU）に長期入院児が増加した．そのため長期入院児を減らそうとする試みが全国的に取り組まれ，都道府県や市町村における新生児医療・療育コーディネーターの配置などの小児在宅医療推進事業（梶原，2008）や新生児特定集中治療退院調整加算などの診療報酬の改定が行われた（厚生労働省保険局医療課，2014）．これらによって医療的ケアを必要としながら退院する子どもが急激に増加したことが報告（前田，2015）されている．
入院が長期化する理由は病状不安定であることが最も多いが，在宅で介護する家族の不安や負担から在宅に移行することができない理由により入院が長期化している問題も多い（田村ら，2010：大阪府医師会，2009）．
NICUでの在宅移行に関する家族への看護実践
では，入院早期から子どもとの愛着形成を目標としたケアや医療的ケアが必要となることに対して，主たる介護者への育児指導，医療的ケアの技術指導，緊急時の対応などの退院指導が行われている（木下，2001，久保ら，2016）．しかし，NICU看護師は急性期の看護が中心で，子どもが退院後に過ごす在宅生活のイメージがない状
態で家族への在宅療養生活の指導している現状やその結果から家族や訪問看護師とのコミュニケー
ションギャップが生じていることが報告されている（田村ら，2010）．また，NICU退院支援体制検討会（東京都福祉保健局，2010）でもNICUス
タッフに対する在宅移行支援に必要な知識を学ぶ
研修会の必要性が指摘され，看護師対象の研修会もいくつか実施され始めたがまだ試行段階である．NICU看護師が在宅移行支援に必要な知識を持ち，早期から家族への支援を実施することは，
NICUに入院している子どもをもつ家族にとって，子どもとの愛着を形成するとともに在宅での生活をイメージすることができ，子どもの最適な療育環境である在宅へ移行することができると考える．

本研究は，NICUから在宅に移行する家族に対する看護に必要な知識と技術を検討するために，
NICU看護師が実践している退院支援の具体的な内容とその実践のために必要と認識している知識と技術を明らかにすることを目的とする．

Ⅲ．用語の定義
退院支援：在宅生活に必要な医療的ケアに関する指導と在宅生活に移行する過程における家族への支援

Ⅳ．研究方法
１ ．研究参加者
近畿圏にあるNICUにおける家族への看護に関する研究会の会員で，退院支援に関する看護実践の経験があるNICU看護師のうち，研究参加の同意が得られた21名．
２ ．調査期間
平成24年12月から平成25年 1 月
３ ．調査手順研究会を通じて，研究対象の条件に適合する看護師に対して，書面にて研究の趣旨・方法を説明
し，研究協力に同意した場合に同意書への署名を得た．研究協力に同意した者を研究参加者とし，参加者の希望日時と経験年数の分布（ 5 年ごと）
から，できるだけグループ内にすべての経験年数が分布されるように配慮し， 5 ～ 6 人を 1 グルー
プとし，フォーカス・グループ・インタビューを実施した．インタビューの開始前に基本情報（看護師経験年数，NICU経験年数，研修会等の参加経験など）を自記式質問紙にて収集した．その後，研究者らが作成したインタビューガイドに沿って １ 時間程度のインタビューを行った．イン
タビュー内容は，①退院支援の具体的な内容②
NICU看護師が退院支援を行うために必要な知識と技術であった．

59

４ ．分析方法
フォーカス・グループ・インタビューで得られた録音データは逐語録にした．その中からNICU
看護師が実施している退院支援の具体的内容と退院支援を行うために必要な知識と技術に関連する箇所を抽出した．抽出したデータの意味内容を読み取り， １ つの意味内容が含まれる単位データを作成し，それらから類似するデータを集めてサブカテゴリを形成し，抽象度を上げてカテゴリを作成した．データは，文脈における意味，発言の意
図に細心の注意を払い分析・解釈を行った．
また，複数の研究者が分析を行い妥当性を高めた．

Ⅴ．倫理的配慮
本研究は，大阪府立大学看護学研究倫理委員会の承認を得て実施した（申請番号24-55）．研究参加者に対して，研究の目的と方法，研究参加は自由意思に基づくものとし，プライバシーの配慮と個人が特定されないこと，いかなる場合でも研究参加者は不利益を被らないこと，結果公表について説明し，研究参加およびインタビューの録音に関して同意を得た．また，面接日時は，対象者の日常生活や看護実践に支障がないように配慮した．さらにフォーカス・グループ・インタビュー
実施の際は，プライバシーの保護できる環境を確保し，開始前に話したくない内容は無理に話さな
くて良いこと，参加者の情報は口外しないことを

説明した．

Ⅵ．結果
１ ．研究参加者の概要
研究参加者21名のうち 4 名が新生児集中ケア
認定看護師であった．看護師経験は平均13.8年，
NICU・GCUでの経験は平均11.7年であった．退院支援に関する研修会や勉強会への参加者は13名であった．フォーカス・グループ・インタビュー
は 4 グループで実施し，所要時間は平均54.6分であった．
２ ．分析結果
カテゴリを【 】，サブカテゴリを〈 〉，サブカテゴリの意味を示す最も代表的な語りを「 」と斜体文字で示し，語りの意味を補う説明は（ ）で示す．
１ ）NICU看護師が実践している退院支援の具体的な内容
NICU看護師が実践している退院支援の具体的な内容として，219のデータが抽出され， 6 カテゴリに分類された．カテゴリは【既存の資料を用いて育児指導を行う】【子どもや家族の状況にあわせた指導を行う】【退院前に在宅を想定した練習をする】【院内において他科・他職種と連携す
る】【地域と連携する】【愛着形成の支援を行う】
であった（表 １ ）．

表1 ＮＩＣＵ看護師が実践している退院支援の具体的な内容
カテゴリ
既存の資料を用いて育児指導を行う
子どもや家族の状況にあわせた指導を行う

退院前に在宅を想定した練習をする院内において他科・他職種と連携する

地域と連携する
愛着形成の支援を行う

サブカテゴリ・既存のパンフレットやプリントを用いての育児に関する指導をする
・子どもに必要なケアを指導する
・家族の特徴に合わせた指導
・家族や子どもの状況に合わせた計画に基づいた指導
・退院までの計画を家族が意識できるように指導する・子どもの生活を理解できるように促す
・母親の判断力を養う指導をする
・父親や祖父母に育児指導を行う
・家族の情報収集をする
・母児同室をする
・退院前に外泊を行い育児練習をする
・退院後の支援について説明する
・自律授乳の指導を行う
・退院が可能かどうか評価する・小児科と連携体制を作る
・産科との連携
・指導体制の統一を図る
・院内における他職種との連携
・退院支援における院内のシステムに沿った支援
・退院前に地域の保健師とつなぐ・地域との連携・虐待予防に関する支援を行う
・愛着形成の評価を行う
・早期からの愛着形成の支援を行う

60【既存の資料を用いて育児指導を行う】のサブ
カテゴリは，〈既存のパンフレットやプリントを用いての育児に関する指導をする〉であった．
「一
般的な方法としては、退院のしおりというのがありますので、それに沿って室内の温度とか、受け持ち（看護師）が補足しながら説明して、そのしおりをお渡しして、後日また分からないことがな
いか確認する」 のように一般的な育児指導を既存のパンフレットを用いて実施していた．
【子どもや家族の状況にあわせた指導を行う】
は，〈子どもに必要なケアを指導する〉〈家族の特徴に合わせた指導をする〉〈家族や子どもの状況に合わせた計画に基づいた指導をする〉〈退院までの計画を家族が意識できるように指導する〉〈子
どもの生活を理解できるように促す〉〈母親の判断力を養う指導をする〉〈家族の情報収集をする〉〈父親や祖父母に育児指導を行う〉の 8 サブカテ
ゴリから構成された．
「処置とかも、その子が必要だから、必要になると思うから、こういうときにやってあげてねとかというのは、結構何回かやってる」 のように〈子どもに必要なケアを指導する〉を実施していた．
「個別性を判断する。
（中略）
あとはもともと基本、本当に家族背景、で、上の子がいるかいないかにもよって全然違ってくる」
や「個々になるんですけど、退院パンフレットの冊子とかも作って、その中に環境とか入院してた
ときの赤ちゃんの様子、おしっことか、飲んでる回数とかを書いたのをまとめたちょっとした冊子を作ってお渡しした」 など〈家族の特徴に合わせた指導をする〉や〈家族や子どもの状況に合わせた計画に基づいた指導をする〉を実施していた．
さらに，「入院してきたときに、赤ちゃんの入院生活という表がありまして、入院から退院までを一覧の表にしているんです。それを常にベッドサ
イドに置いていて、入院は今、こんな状態で、こういうふうに変わっていって、最後お家に帰れますというのを常に見れるようになっているので、時期、時期、時期でご家族に必ずお話をしていく
ようにはしています。」 というように〈退院までの計画を家族が意識できるように指導する〉をしていた．在宅で子どもとともに過ごすために，〈子どもの生活を理解できるように促す〉をして，「家
で実際、自分（母親）がどうやって判断するのかというのを考えてもらう」 のように〈母親の判断力を養う指導をする〉ことを実施していた．また，〈家族の情報収集をする〉ことで家族内の育児支援者を確認し，〈父親や祖父母に育児指導を行う〉
ことを実施していた．

【退院前に在宅を想定した練習をする】は，〈母児同室をする〉〈退院前に外泊を行い，育児練習をする〉〈自律授乳の指導を行う〉〈退院後の支援について説明する〉〈退院の判断をする〉の 5 サ
ブカテゴリで構成された．退院前に育児を練習する機会として，「不安が残るお母さんとかがいれば、先生（主治医）と相談して、母児同室を進めてもらって（中略）、状態を見て帰ってもらうという方法を取ってたりとかします。」のように〈母児同室をする〉〈退院前に外泊を行い，育児練習をする〉ことで，〈自律授乳の指導〉も実施していた．さらに家族に〈退院後の支援について説明する〉ことで，子どもが在宅生活可能であるかという〈退院可能かどうか評価する〉ことをしていた．
【院内において他科・他職種と連携する】は，〈小児科と連携体制を作る〉〈産科と連携する〉〈院
内における他職種と連携する〉〈退院支援における院内のシステムに沿った支援を行う〉〈指導体
制の統一を図る〉の 5 サブカテゴリで構成された．
小児科・産科・他職種との連携として，〈小児科と連携体制を作る〉〈産科と連携する〉〈院内における他職種と連携する〉を，「在宅の医療的なケ
アをする場合とかは、一応もう院内でいろんなマニュアルが結構出来上がっていて、（中略）そういう手続きをなるべく早く始められるようにシス
テムに沿ってやっている」 というように〈退院支援における院内のシステムに沿った支援〉を実施
していた．
【地域と連携する】は，〈退院前に地域の保健師とつなぐ〉〈退院後も地域と連携する〉の 2 サブ
カテゴリで構成された．地域の医療職と連携して，「医療的なことが関わるところは、退院支援の係が別に院内にあるので、もう早期からそこにかけて、いろんな地域の保健師さん等のかかわりとか、あとは在宅看護の人につないでいく」 のよ
うに〈退院前に地域の保健師とつなぐ〉ことを実施していた．
【愛着形成の支援を行う】は，〈早期からの愛着形成の支援を行う〉〈虐待予防に関する支援を行う〉〈愛着形成の評価を行う〉の 3 サブカテゴリから構成された．
「早期のタッチングも、やっぱりそれは後々退院指導に、やっぱり触れているのと触れてないのでは、やっぱり赤ちゃんの怖さだ
とか、何て言うかな、思いだとか全然違ってくる。それだけでも全然退院指導にかかわってくると思うので、そういうところも大切にしていかな
きゃいけない」 と〈早期からの愛着形成の支援を

61行い〉，退院時に家族と子どもの〈愛着形成の評価を行う〉ことを実施して，〈虐待予防に関する支援〉を行っていた．
２ ）NICU看護師が退院支援を行うために必要な知識と技術
NICU看護師が退院支援を行うために必要な知識と技術は，111のデータが抽出され，11カテゴ
リに分類された．カテゴリは【母乳育児支援】【社
会資源や制度の理解】【子どもの発達や個別性に合わせた看護】【NICU独自の育児指導】【在宅療養を想定したアセスメントと育児指導】【子どもの経過を見通して早期から看護実践する力】【親が精神疾患の場合の退院支援】【自己の看護の振り返り】【家族看護の理解】【NICUに入院するリ
スクを理解する】【情報収集力とコミュニケーショ
ン技術】であった（表 2 ）．
【母乳育児支援】は，〈母乳継続の指導に関する知識〉の 1 サブカテゴリで構成され，「帰ってから何が一番お母さんから不安とかといったら，
やっぱりおっぱいのことが結構多かったりとか」「母乳に関しては，すごい苦手意識を持っている」などという語りから，NICU看護師は助産師でないものが多く，母乳に関する苦手意識から，知識の必要性を述べていた．
【社会資源や制度の理解】は，〈在宅での制度・コスト，福祉装具の知識〉〈地域で活用できる資源〉〈ピアの紹介〉の 3 サブカテゴリから構成さ

表2
母乳育児支援社会資源や制度の理解

カテゴリ

子どもの発達や個別性に合わせた看護

NICU独自の育児指導
在宅療養を想定したアセスメントと育児指導

子どもの経過を見通して，早期から退院を意識して看護実践する力
親が精神疾患の場合の退院支援
自己の看護の振り返り
家族看護の理解
NICUに入院するリスクの理解
情報収集力とコミュニケーション技術

れ，「社会資源のこととかも，やっぱり分からな
かったりすると，コミュニケーションがなかなかというような感じ」 という〈在宅での制度・コス
ト，福祉装具の知識〉や「地域がどういうふうに動いているかというのも情報が分かってない．保健師さんがいつ訪問に行ってくれるんだというのも，市町村によってはちがうのか，そういう仕組
みというのをわからない」 というように〈地域で活用できる資源〉や〈ピアの紹介〉のように地域でどのような支援体制があるかなどの知識不足を語っていた．
【子どもの発達や個別性に合わせた看護】は，〈子どもの欲求の理解や対処法〉〈個別性をアセス
メントする力〉〈乳児期の子どもの成長発達の理解や発達に合わせた関わり方〉の 3 サブカテゴリで構成された．
「今，何をしてあげたらいいのかというのを，ちょっとぱっと見れると言うか，赤ちゃんをちゃんと見てあげることができる人もいれば，で，起きてるからおしゃぶりさせて，くる
んで寝かすみたいな人もいるし，だから，そこら
辺は人によって対処が違う」 のように〈子どもの欲求の理解や対処法〉や「個別性とかが見れるよ
うになるとかは．難しいですけれどね」 という語りから〈個別性をアセスメントする力〉が必要であると認識していた．また，「赤ちゃんとのかか
わりが，どうしてあげていいのか分からないというのを，スタッフの中でも分からない人は分からないみたいな．そういうの，やっぱり発達に応じ退院支援に必要な知識と技術
サブカテゴリ・母乳継続の指導に関する知識・地域で活用できる資源
・在宅での制度、コスト、福祉装具の知識
・ピアの紹介・子どもの欲求の理解や対処法
・個別性をアセスメントする力
・乳児期の子どもの成長発達の理解や発達に合わせた関わり方
・一般的な育児とNICU特有の育児の知識
・双子の育児指導・在宅療養を想定したアセスメントと育児指導
・退院後の生活の実際の理解
・在宅での資源の活用や工夫
・早期からの退院へのアプローチ
・経過の見通しが立てられる力
・精神疾患のある母親への支援に関する知識・自己の退院支援の評価をする
・家族の思いを理解する
・家族の状況に合わせた看護の知識と技術
・NICUに入院する子どもの家族の特徴を理解する
・情報収集する力
・母親とのコミュニケーション技術
・他職種とのコミュニケーション技術

62てしてあげていけば，ちょっと発達が進むのではないか」 のように〈乳児期の子どもの成長発達の理解や発達に合わせた関わり方〉が必要な知識であると述べていた．
【NICU独自の育児指導】は，〈一般的な育児とNICU特有の育児の知識〉〈双子の育児指導〉の
2 カテゴリで構成され，「一般的な育児知識プラス，じゃ，Ｎ（NICU）でどういうことがいるのかというのを，プラスアルファしていく必要があるのかなと」，「すごい困ってたのが，双子ちゃんの退院指導」 のようにNICUには若い看護師が多いため，育児経験が少ないことが多い．そのため〈一般的な育児とNICU特有の育児の知識〉と
NICUには多胎児が多いことから〈双子の育児指導〉関する知識が必要であることを述べていた．
【在宅療養を想定したアセスメントと育児指導】
は，〈在宅療養を想定したアセスメントと育児指導〉〈退院後の生活の実際の理解〉〈在宅での資源の活用や工夫〉の 3 サブカテゴリから構成された．
「何か家に帰ったら，こういうのんが必要やねっ
ていう．だから，今ここで，お母さんたちのお話
とか，練習しといてもらわんと，家に帰ってから困るよっていうふうに（看護師が）考えられるよ
うになるまでに，何年も要する」 のように〈在宅療養を想定したアセスメントと育児指導〉ができるために「実際にやっぱり地域の赤ちゃんとその家族の方がどうやって過ごしているかというのを，何ですかね，実習とかじゃないですけど，行って理想と現実をちょっと知って，どこで間を取るかというのを，やっぱり具体的に家族の方に提案してあげることが，やっぱり必要かなと思います．」 として，在宅実習を行い理解することが必要であると述べていた．また，在宅療養生活を想定し，〈在宅での資源の活用や工夫〉を具体的に指導できる力が必要であることも述べていた．
【子どもの経過を見通して，早期から退院を意識して看護実践する力】は，〈経過の見通しが立てられる力〉〈早期からの退院へのアプローチ〉の 2 サブカテゴリから構成された．
「生まれたときから，どんな見通しでこの子が家に帰っていく
んかとかいう見通しが立てれるかどうかというのが，すごい大事」 という〈経過の見通しが立てられる力〉や「経過の見通しについて，早期から家族と話をすることが大事」 のように〈早期からの退院へのアプローチ〉ができるための知識が必要であることを認識していた．
【親が精神疾患の場合の退院支援】は，〈精神疾患のある母親への支援に関する知識〉のサブカテゴリのみで構成され，「お母さんの精神疾患の場
合は，本当にもう最近どうしていいか分からない
ような事例がもうむっちゃあって」 などのように困難感を述べていたことから，精神疾患のある母親への支援の方法についての知識の必要性が認識されていた．
【自己の看護の振り返り】は，〈自己の退院支援の評価をする〉のサブカテゴリで構成され，「やっぱり自分が経験した中で，一番やはり多いと言うか，一番それが身になるかな．あ，こんなところ，
やらなあかんかったんや．私，昨日やってなかったのに」 というふうに気付いていくことや「退院してからの評価やと思うから，それは（外来受診時に）聞きに行っといでみたいな感じ」 などのよ
うに日々の実践や退院後の自身の看護の振り返りを実施することの必要性を述べていた．
【家族看護の理解】
は，〈家族の思いを理解する〉〈家族の状況に合わせた看護の知識と技術〉の 2
サブカテゴリで構成された．
「いろんなことは整備できても，基準，手順とかチェックリストとかはできても，本当にお母さんたちの気持ちが付いていってるのかどうかというところって，やっぱりすごい難しい．」 というような〈家族の思いを理解する〉難しさや，「家族看護の勉強会も少な
いし，いろんな，その家族の状況に合わせて工夫したりとかという柔軟な部分がない」のように〈家族の状況に合わせた看護の知識と技術〉が少ないことを指摘していた．
【NICUに入院するリスクの理解】は，〈NICUに入院する子どもの家族の特徴を理解する〉のサ
ブカテゴリで構成され，母子分離が余儀なくされるNICUでは，「虐待が多い」 ことが述べられ，そのリスクを理解する必要性が認識されていた．
【情報収集力とコミュニケーション技術】は，〈情報収集する力〉〈母親とのコミュニケーショ
ン技術〉〈他職種とのコミュニケーション技術〉の 3 サブカテゴリから構成された．
「両親だけにフォーカスしがちですけれども，やはり育児支援者が，どの程度支援してくれるのかとか，そういう情報を拾うという技術がすごく大事」，「お母さんから情報を引き出すんであれば，うまくコミュ
ニケーション取らなければ，イエス，はい，いいえで終わってしまったら，全然情報が取れなかったりとかする」のように〈情報収集する力〉や〈母親とのコミュニケーション技術〉が必要であることが述べられていた．
また，「ソーシャルワーカー
さんとか，保健師とか，訪問看護ステーションとか，そういう人とのうまくコミュニケーション取63

れなければ，うまく円滑に進めないと思うので，そこら辺をつなげれるように，時間の中でも介入していく必要がある」のように〈他職種とのコミュ
ニケーション技術〉の必要性を認識していた．

Ⅶ．考察
NICU看護師が退院支援に行うにあたり必要である認識している知識や技術は，退院支援の基盤として必要である知識と技術として【母乳育児支援】【子どもの発達や個別性に合わせた看護】【NICU独自の育児指導】【子どもの経過を見通して、早期から退院を意識して看護実践する力】【親が精神疾患の場合の退院支援】【NICUに入院するリスクの理解】の 6 カテゴリと，在宅移行時期に焦点を当てた知識と技術として【社会資源や制度の理解】【在宅療養を想定したアセスメントと育児指導】の 2 カテゴリと，看護実践を向上させる知識と技術をとして【家族看護の理解】【情報収集力とコミュニケーション技術】【自己の看護の振り返り】の 3 カテゴリに分類することができた．これらと看護師が実践している退院支援の具体的内容から，NICU看護師に求められる退院支援を実践するために必要な知識と技術について考察する．
１ ．退院支援の基盤として必要な知識と技術
NICUは救命の場であると同時に両親が誕生した子どもを受け入れ，新たに親子関係を形成していく場である．しかし，NICUに入院した子どもをもつ親は，出生直後からわが子と十分に接触することはなくNICUへ入院となるため，親子分離状態となる．さらに母親は，孤独感と満足に産んでやれなかった罪悪感で苦しみ，父親も母子に対して役立つことができない自分を責めるという感情を抱くと報告されている（Klaus etal., 1982, Sammons et al., 1985）．また，NICUに入院する子どもは，その未熟性や状態により活
動性．反応性が低く，愛着行動を表出しにくい（八巻，2008）．このように子ども側の要因も含めて，NICU退院後にわが子をどう育てよいかわからずに苦しむ親や親子関係に困難を抱えてしまうケースが存在することが指摘されている（長濱，2006）．愛着形成が難しくなるといった【NICUに入院するリスクの理解】ための知識を持ち，【愛
着形成の支援を行う】ことが必要である．
愛着形成をはぐぐむための看護実践として【母乳育児支援】は，搾乳や授乳は母親として実感できるものであり，情緒的支援となる（江南ら，2008）．また，愛着形成支援として，家族に子どもの理解を促すことが必要である．
〈子どもの欲求の理解や対処法〉〈個別性をアセスメントする力〉により，NICU看護師が子どもの特徴を読み取り，その子どもの個性を家族に伝えていくこと
により，家族はわが子に関心を寄せることができる．さらに〈乳児期の子どもの成長発達の理解や発達に合わせた関わり方〉を示すことで，家族は子どもとの関わり方を知り子どもの変化を読み取り，愛着形成がされていくのだろう．これらの実践ができることは退院支援のみならずNICUでの重要な看護技術である．
今回の研究参加者は自己の所属施設において、臨床経験の少ない看護師が多いことを述べていた.NICUの子どもの発達は特殊であり，一般的な子どもの発達の実際の理解も乏しいことにより，アセスメントすることが難しいことが考えられる．そのために〈一般的な育児とNICU特有の育児の知識〉を理解することにより効果的な【NICU
独自の育児指導】が実施できるだろう．
退院支援を担う周産期支援コーディネーターが関わった支援理由として，母親側の要因として育
児不安，育児能力不足，精神疾患が挙げられている（杉山ら，2014）．これらの課題に対応できるように【親が精神疾患の場合の退院支援】のための知識が必要である．
出産早期から退院後の育児を見据えた看護支援の提供が重要であることを久保ら（2016）は述べている．早期から退院支援に取り組むために【母乳育児支援】【子どもの発達や個別性に合わせた
看護】【NICU独自の育児指導】【子どもの経過を見通して，早期から退院を意識して看護実践する力】【親が精神疾患の場合の退院支援】【NICUに入院するリスクの理解】といった退院支援の基盤となる知識と技術をNICU看護師が習得すること
により，その後に実施される退院支援が有効になると考えられる．
２ ．在宅移行時期に焦点を当てた知識と技術
在宅移行に向けて，NICU看護師は，【子どもや家族の状況にあわせた指導を行う】ことをしていた．家族の特徴を理解するために〈家族の情報収集をする〉ことで，家族が在宅でどのように生活が送れるかアセスメントすることができる．そして，その家族の特徴から〈子どもに必要なケ
アを指導する〉〈子どもの生活を理解できるように促す〉〈母親の判断力を養う指導をする〉よう

64にしていた．さらに，【退院前に在宅を想定した練習をする】ことで在宅生活が具体化できるよ
うに家族に指導していた．これらの実践は，池田（2015）が調査した退院支援の実際である「在宅生活の継続に必要な看護師の関わり」「退院時期を見極めた看護師の関わり」と類似した内容であった．これらの実践ができるために【在宅療養を想定したアセスメントと育児指導】の知識と技術が必要である．在宅では，退院後の家庭状況を踏まえた入院中からの看護が必要である（中山，2012）ため，〈退院後の生活の実際の理解〉や〈在宅での資源の活用や工夫〉を知ることにより，家族とともに退院前に自宅の様子を踏まえたシミュ
レーションができる．また，NICUの長期入院の課題から，医療的ケアを必要としながら退院する
子どもが急激に増加している（池田，2015）．このように退院後に社会資源の活用をする子どもが増加していることから，具体的な【社会資源や制度の理解】をNICU看護師がもつことにより，家族の個別性を重視した退院支援ができると考える．
３ ．退院支援のための看護実践を向上させる知識と技術
NICUにおいて，退院支援を充実させる大切な要素として井出（2013）は，家族を理解する能力，
家族と関わる能力，他職種と協働する能力，シス
テムの運用の理解等と述べている．本研究結果の必要な知識である【家族看護の理解】と〈他職種とのコミュニケーション技術〉と一致している．
NICUでは，家族が子どもの養育者として尊重され，その役割を果たせるように関わることが求められる（井出，2013）．この時期の家族の発達
課題は，父親・母親の役割獲得であり，家族が育児機能を獲得できるように（鈴木ら，（2012）），
支援することが重要である．また，家族を理解するために家族とのコミュニケーション技術や得た情報を分析する力が必要であり，【家族看護の理解】をすることが重要である．
退院支援を充実させるために，NICU看護師は【院内において他科・他職種と連携する】【地域と連携する】を実施していた．連携を充実させるために必要な技術として〈他職種とのコミュニケー
ション技術〉とNICU看護師は認識していた．退院に向けて，地域連携をスムーズに行えるように，多職種が関連部署と活動しながら，連絡調整もしている．多くの専門職がケアシステムに関わることから，システムの運用ができる力が必要である．調整の多くは退院調整部署に所属する退院調整看護師やMSW（医療ソーシャルワーカー）が担うことが多いが，NICU看護師も様々な場面やタイムリーに他職種と調整することが必要となる．それぞれの施設によって構築されているシステムを運用するためのコミュニケーション技術が重要であると考える．
【自己の看護の振り返り】であるが，NICU看護
師は〈自己の退院支援の評価をする〉ことを退院支援を実施するための必要な知識と技術と認識していた．実践した看護を振り返ることは，「その状況でいかに異なる対処ができたであろうか，そして他のどんな知識が役立っただろうか」ということが探求でき，状況に適した解決ができる（田村ら，2008）．退院支援の質向上のために，経験した看護を分析，解釈してそこから看護実践の意
味や価値を導き，法則などを得ていくことで様々な看護実践を行うことが可能になるだろう．
４ ．看護への示唆
NICU看護師に求められる退院支援を実践するために必要な知識と技術を2017年度に日本看護協会が主催した「小児在宅移行支援 指導者育成研修」の内容と比較すると，研修会では在宅移行に焦点をあてた知識と技術が中心をあり，それに付随してNICUの子どもの特徴と発達支援，家族の思いの理解や意思決定支援などであった（日本看護協会，2017）．これらは本調査結果で示す知識と技術にはこれらすべてが含まれていた．本調査
結果の特徴として，退院支援の基盤となる知識と技術と退院支援のための看護実践を向上させる知識と技術が抽出されたことがあげられる．本研究結果を参考にしながら，NICU看護師に対して，早期から在宅生活をイメージした家族への看護が実践できる教育を検討していくことが今後必要となる．
これらの知識と技術を活用することにより，
NICUに入院している子どもが早期に退院が可能になることにつながると考える．

Ⅷ．研究の限界と今後の課題
本研究はNICU看護師の退院支援において必要な知識と技術について調査を実施した．対象数が少なく施設も限られるために，その施設の背景が研究結果に偏りをもたしいる可能性は否定できな
い．今後は，施設の特徴も加味し，対象数も増やし，退院支援に必要な知識と技術を検討することが必要である．

65

Ⅸ．結論
１ ．NICU看護師が実践している退院支援の具体的な内容は，【既存の資料を用いて育児指導を行う】【子どもや家族の状況にあわせた指導を行う】【退院前に在宅を想定した練習をする】【院内において他科・他職種と連携する】【地域と連携する】【愛着形成の支援を行う】の 6 カテゴリであった．
２ ．NICU看護師が退院支援を行うために必要な知識と技術は，【母乳育児支援】【社会資源や制度の理解】【子どもの発達や個別性に合わせた看護】【NICU独自の育児指導】【在宅療養を想定したアセスメントと育児指導】【子どもの経過を見通して，早期から退院を意識して看護実践する力】【親が精神疾患の場合の退院支援】【自己の看護の振り返り】【家族
看護の理解】【NICUに入院するリスクの理
解】【情報収集力とコミュニケーション技術】の11カテゴリであった．これらは，退院支援の基盤として必要である知識と技術，在宅移行時期に焦点を当てた知識と技術，看護実践を向上させる知識と技術に分類することができた．
３ ．本調査結果の特徴として，退院支援の基盤となる知識と技術と退院支援のための看護実践を向上させる知識と技術が抽出されたことがあげられる．これらの結果を踏まえて今後必要とされる退院支援が実施できるように
NICU看護師に対する教育に活用していくことが必要である．

謝辞
本研究にご理解をいただき，ご協力いただきましたNICU看護師の皆様に深く感謝申し上げます．

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67

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

大阪府内の中小規模病院における退院調整の現状と看護師の教育ニーズ
Actual Condition of Discharge Coordination and
Educational Needs for Nurses in Small and Medium-Sized
Hospitals in Osaka Prefecture
志田京子・長畑多代・田嶋長子・堀井理司・北村愛子・澤井

元

Kyoko Shida，Tayo Nagahata，Nagako Tajima，Satoshi Horii，Aiko Kitamura，Hajime Sawai

キーワード：トランジショナルケア，退院調整，中小規模病院，教育プログラム
Keywords: transitional care, discharge coordination, small and medium-sized hospital, education program

Abstract
The aim of this study was to explicit the discharge coordination system and the educational
needs of nurses who assigned to patient discharge coordination in less than 300 beds
hospitals. The sample was 403 nurse administrators of those hospitals in Osaka prefecture.
The questionnaire was developed by researchers, asking the hospital characteristics, andthe learning need to nurses who work as a discharge coordinator or assigned nurses in units
and distributed to nurse administrators individually by mail. Descriptive and inferential
statistics and text mining analysis were conducted. The response rate was 18.6%（n=75）. As
the results, there were 40 respondents have already established responsive department fordischarge coordination, moreover, there were 22 hospitals full-time nurses positioned in thedepartment. As the education needs for nurses, it were mainly depicted（ 1 ）basic knowledgeof social security system, such as care insurance and welfare coverage,（ 2 ）corporationand collaboration skill with multi-disciplinary professionals,（ 3 ）opportunities of informationexchange with peers. Those categories were connected closely through the contexts. It will
be expected to consider the characteristics of hospitals and nurses, provide the learning
opportunities with peers who take similar responsibilities, and share the experience of theknowledge and skills for difficult cases.

抄録

大阪府にある300床未満の医療施設の退院調整の現状と看護師への教育ニーズを明らかにするため，平成28年11月に府内全域の403施設の看護部門管理者を対象に郵送法による質問紙調査を実施した．回収率は18.6％であった．有効回答75施設のうち，退院調整部門が設置されていると回答したのは40施設であり，22施設に専従の看護師が配置されていた．退院調整部門の設置状況と関連があった施設属性は，病院機能，平均在院日数，地域包括ケア病床の有無であった．退院
調整に関わる看護師への主な教育ニーズは知識基盤としての【社会保障制度】，スキルや技法としての【多職種との協働支援方法】，【連携】，学習機会の提供方法としての【他施設との交流】であった．中小規模病院における退院調整への組織的取り組み状況は施設ごとに差があり，従事する看護師の背景も様々であるが，教育内容へのニーズには共通性が高いことが示唆された．

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
大阪府立大学大学院看護学研究科

68

Ⅰ．はじめに
地域包括ケアシステムの推進が国の重要な指針であることが示され，2014年に医療介護福祉総合確保推進法が施行され，その方針に沿って2016年の診療報酬改定では退院支援加算の算定が拡大された．新設の退院支援加算では病棟での退院支援
業務専従職員の設置と，期限（入院後 3 日以内）を定めたスクリーニングや病棟での多職種を交えたカンファレンスの実施等が要件としてあげられている．
300床未満の病院，いわゆる中小規模病院は，
地域密着型・地域立脚型のプライマリケアと入院医療を提供するという特徴をもち，外来，入院，在宅医療を担う医療施設がほとんどである．したがって，中小規模病院において地域連携機能の強化は重要課題であり，その強化のためには看護師の医療重視から生活重視へのパラダイムシフトは欠かせないものとなっている．
看護系の職能団体や大学等の教育機関が主催する看護師を対象とした退院調整や退院支援に関する研修は全国各地で実施され，その数は増加傾向にある．しかし，中小規模病院では職員数が少な
く，研修に参加をさせたくても代替勤務ができる
職員がいないため，学習の機会を得ることが困難な状況にある（早川他，2005）．そうしたアクセスの問題もさることながら，中小規模病院の特徴
や学習ニーズを踏まえた教育研修でなければ受講者の満足や学習効果を上げることは難しい．したがって，退院調整の実態とニーズに合わせた教育
研修の特徴を明らかにする必要があろう．
2011年に日本訪問看護振興財団によって実施された全国調査「退院調整看護師に関する実態調査」によれば，退院調整部門を有する300床未
満の病院は67.8％（n=491）であった．しかし，2011年の300床未満の病床届け出をしている病院
数は7079であることから（厚生労働省，医療施設
調査），この数値が母集団を代表しているとはい
いがたく，中小規模病院の退院調整部門や退院調整看護師の就業の実態を把握することは未だ困難な状況にある．
2016年の近畿厚生局報告によれば，大阪府では全病院施設の73％が300床未満であるが，現況においてそれらの病院の退院調整部門の設置状況
や，退院調整を担う看護師の教育に対してどのよ
うなニーズがあるのかは明らかにされていない．
大阪府立大学大学院看護学研究科で平成28年からスタートした「地域の知カラをつなぐNs-Coプ

ロジェクト」では，大阪府の地域包括ケアシステ
ムを支える人材育成を目指している．中小規模病院の退院調整機能強化を担う看護人材育成の必要性に着目し，その教育プログラムの開発をめざし，本研究に着手した．

Ⅱ．目的および意義
本研究の目的は大阪府における中小規模病院の退院調整の現状と看護師への教育ニーズを明らかにすることである．本研究は大阪府内にある中小規模病院の退院調整の概要が把握できるとともに，中小規模病院の特徴を踏まえた教育プログラ
ムを検討することに寄与する．

Ⅲ．研究方法
1 ．研究対象者
近畿厚生局のホームページより抽出した大阪府
内にある300床未満の病院403病院の看護部門管理者（平成28年11月 5 日閲覧）
2 ．データ収集方法
病院属性として，二次医療圏，設置主体，病床規模，病床機能，看護職員数，年間退院患者数，
病床稼働率，平均在院日数，看護単位についての項目を訊ね，退院調整部門の有無および設置予定の有無，退院調整部門の配置職員と職種，退院調整部門の看護師に必要な研修について自由記載で問う質問紙を作成した．403病院の看護部門管理者へ郵送し，記載後返送を求めた．調査期間は平成28年11月から12月であった．
3 ．データ分析方法
数量データに関しての分析には統計ソフト
SPSS ver.22 for Windows およびテキストデータに関しての分析はIBM®SPSS Text Analysis for
Surveys version4.01を用いた．有意水準は 5 ％とした．テキストマイニングは自然に書かれたテキストデータの中から分析者にとって意味のある語彙に着目し，出現頻度，品詞，類義語，係り受け関係によって抽出された情報をもとにカテゴリを作り解析する方法である（内田他，2012）．本研
究では「教育ニーズ」を表現する語彙を抽出し分析を実施した．
4 ．倫理的配慮
大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員

69

会の承認を受け実施した（審査番号28-51）．対象
病院の看護部門責任者に研究の趣旨，目的，方法，
研究参加への自由意思の尊重，匿名性を説明する
依頼文とともに調査票を郵送した．調査票の返送をもって同意とみなした．研究データは研究者が厳重に保管し，対象者が特定されないような形でデータを処理し，匿名性を厳重に保持した．

Ⅳ．結果

1 ．回答施設の属性
二次医療圏別の病床規模，病床機能，設置主体の内訳および回収率は表 １ の通りであった．二次
医療圏により9.7％から32.3％と回収率にばらつきがみられた．病床規模，病床機能による回収率にはそれほど大きなばらつきはみられなかった．病床規模別の病床稼働率，平均在院日数，看護配置
別の内訳は表 2 の通りであった．看護配置は10対1 加算を取得する病院が75施設中36施設と最も多かった．

回収数は75施設であり，回収率は18.6％であっ
た．
表１
豊能
病床規模
20～49床50～99床100～199床
200～299床
病床機能
一般
療養
精神
混合
未記入
回収数
施設総数
回収率

2
4
3
1
5
3
2
10
31
32.3%

二次医療圏別の回答施設属性および回収率

三島

北河内

中河内

南河内

堺市

泉州

1
2

2
5
1

1
4
4

3
3
1

3
2
2
1

1
2
4
1

3
1
1
3

3
2
1
3

3

4
1

4

3

8
46
17.4%

9
28
32.1%

7
30
23.3%

8
29
27.6%

2

1
3
31
9.7%

表２

病床稼働率
90％以上
80％以上
70％以上
60％以上
50％以上
49％以下
（空白）
平均在院日数
10日以内
11～15日16～20日21～25日26～30日31～35日
36日以上
（空白）
看護配置
7対１
10対 1
１3対 1
15対 1
その他
（空白）

（N=75）

2
1
4
1
8
57
14.0%

病床規模別の回答施設の属性

回収数
大阪市
回収率
（施設総数）
410
5
3

10（45）
24（145）27（149）14（59）

22.2%
16.6%
18.1%
23.7%

13
5

33（179）14（70）
3（18）
23（136）

18.4%
20.0%
16.7%
16.9%

4
22
151
14.6%

（N=75）

20～49床50～99床100～199床

200～299床

総計

1
3
1
2

10
5
3

6
3
4
4
1
1
8

2
5
3
2

19
16
11
8
3
3
15

1
4
8
2

1
5
3
1

1
2
9

1
1
2

6
14
19
4
4
2
11
15

2
16
1

5
4
2
1
1
1

9
36
7
7
2
14

1
2

2
1
3

3
1
4

1
4
4
1
4

1
1

7
3

1
5

1
11
4
3
1
4

3
1

8

75
403

2

18.6%

70

た．病院機能別では，療養病床施設においては33.3％，一般病床施設においては63.6％が設置されており，χ二乗検定により有意差がみられた．
病院特性別の退院調整部門の設置状況は表 4 の通りである．χ二乗検定により平均在院日数が15日以内と16日以上，地域包括ケア病床の有無にそれぞれ有意差がみられた．それ以外の特性では有意差はみられなかった．

2 ．分析結果
1 ）中小規模病院の退院調整の現状（ 1 ）退院調整部門の設置状況
二次医療圏別，病院機能別，病院規模別の退院調整部門の設置状況は表 3 の通りである．病床規
模別では，100～199床の施設において回答施設の60.0％が「設置している」と回答しており最も高く，20～49床の施設において33.3％と最も低かっ
表３

二次医療圏別・病床機能別の退院調整部門の設置状況（N=75）

二次医療圏別
豊能
三島
北河内
中河内
南河内
堺市
泉州
大阪市
病院機能別
一般
＊
療養
＊
精神
混合
病院規模別
20～49床50～99床100～199床
200～299床

今後設置
予定あり

あり

なし

5
2
3
6
4
4
4
12

5
1
5
3
3
4
4
10

2

21
5
1
13

12
10
2
11

2
3

3
13
15
9

6
11
10
5

1

1
2
1
1

2

2

＊：p＜.05
表４

平均在院日数別
10日以内
15日以内
20日以内
25日以内
30日以内
35日以内
36日以上
（空白）
リハ病床
なし
あり
緩和ケア病床なし
あり
地域包括ケア病床
なし
＊
あり
ICU
なし
あり
HCU
なし
あり
＊：p＜.05

病院の特性別退院調整部門の設置状況比較＊

空白（N=75）

あり

なし

計

2
12
11
3
1
1
3
7

4
2
8
1
3
1
8
8

29
11

28
7

0
0

57
18

39
1

34
1

0
0

73
2

30
10

30
5

0
0

60
15

39
1

33
1

0
0

72
3

38
2

35
0

0
0

72
3

6
14
19
4
4
2
11
13

71

（ 2 ）病院機能別退院調整部門の職員構成と責任者の職種
退院調整部門が「ある」と答えた40施設の職員構成の内訳は表 5 の通りである．うち看護師が「いない」と答えた施設が 6 施設あり，MSW（医療ソーシャルワーカー）が「いない」と答えた施設は 2 施設であった．また，MSWを最多で 6 名を設置している施設が 2 施設あった一方，看護師

表５

医師

看護師

MSW

事務職

その他

退院調整部門の職員総数

責任者
MSW
看護師
医師
社会福祉士
PSW
その他
事務職
空白

病院機能別退院調整部門の職員構成

人数（名）
0
1
2
6
記載なし
0
1
2
3
4
記載なし
0
1
2
3
4
5
6
記載なし
0
1
2
3
4
記載なし
0
1
2
3
記載なし
1
2
3
4
5
6人以上

表６
一般
5
7
2
3
2
1
1

の設置は最多で 4 名であった．退院調整部門の職員総数が 6 名以上と回答した施設が16施設であった．この16施設をみてみると，一般病床施設が 8施設を占め，病床規模は50～99床，100～199床，200～299床とそれぞれ6, 5, 5 施設であった．設置
主体は医療法人が12施設を占めた．
退院調整部門の責任者は表 6 の通りである．
MSWと看護師がほぼ同数で多く，次いで医師，

一般
9
2
1

療養
5

（n=40）

精神

混合
5
4
1

1

9
2
8
3
5
1
2

2
3

3
3
4
3

1

2
1

1

8
5
1
2
1
1
3
5
4
5

5
5
1
1

2
1
1
1

1

1
2

1

4
5
1

1
1
2

7
7
2
1

3
6

1

2

11
1
5
4
2
1
8

1
1
5

1

2
3
2
2
4

2
3

1

病院機能別退院調整部門の責任者
療養
2
2
1

精神

1

施設総計
19
6
2
1
12
5
14
9
6
3
3
1
13
12
3
4
2
2
3
11
11
5
1
1
11
16
2
4
1
17
1
7
7
6
3
16

混合
5
2
3
1
1

（n=40）
（空白）

1

総計
12
11
6
5
3
1
1
1

72

社会福祉士，精神保健福祉士（Psychiatric Social
Worker，PSW）の順となっていた．
（ 3 ）退院調整部門の看護師の背景
退院調整部門に勤務する看護師の平均勤務年
数，平均退院調整業務経験年数，資格の有無，専従の有無は表 ７ の通りであった．経験年数は 0 年～40年，退院調業務経験年数は 0 年～10年であった．複数の看護師が配置されている施設が15施設あり，最も多い施設で 4 名であった．退院調整部
門で働く看護師64名のうち， 7 名が認定看護管理者の資格を有し， 8 名が介護支援専門員の資格を有していた．専従者は22名であった．
（ 4 ）退院調整部門のない施設で退院調整を実施している職種
退院調整部門をもたない施設で退院調整を実施している職種については表 8 の通りである．退院調整部門をもたない施設35施設のうち，13施設が病棟看護師とMSWの連携で退院調整を実施しており，全体の半数以上の施設で病棟看護師が関わっていた．
2 ）退院調整を担う看護師への教育ニーズ（ 1 ）退院調整に関する看護師への研修への必要性に対する認識と受講の実施状況

表７（ 2 ）退院調整・退院支援に関する教育ニーズ
退院調整・退院支援に関する教育としてどのような内容や方法を希望するかに関する自由記載についてテキストマイニング手法を用いてカテゴ
リー化を試みた結果，図 1 のようなカテゴリーが抽出された．それらの関連性を図式化したものが
図 2 である．最も頻出し，関連性の深かったニー
ズとしては，知識基盤としての【社会保障制度】，
スキルや技法としての【多職種との協働支援方
法】
，
【連携】
，学習機会の提供方法としての【他施設との交流】であった．
  

退院調整部門に勤務する看護師の背景（n=64）

平均経験年数
平均退院調整業務経験年数
資格
認定看護管理者
専門看護師
認定看護師
介護支援専門員
その他
専従の有無

表８

退院調整に関する看護師への教育研修受講状況とその必要性に関しては表 9 の通りである．療養病床および混合病床機能をもつ施設ではほぼ半数が「受講させていない」と回答していた．一方，
一般病床機能をもつ施設では「受講させていない」の回答は 4 割程度であった．研修を「必要」と回答したのは一般病床機能をもつ施設では 8 割，療養病床機能をもつ施設では 6 割弱であった．病院
規模別では，200〜299床群とそれ以下の病床群では，「受講させていない」という回答に有意差がみられたが，研修の必要性認識に関して有意差はみられなかった．看護師を研修に定期的に受講させている施設は15施設であった．

25.0年（±9.59）
2.8年（±2.45）
7
1
8
7
22
42

専従
専従でない

退院調整部門がない施設で退院調整を実施する職種

病棟看護師＋MSW
医師
MSWまたはPSW
病棟看護師＋事務職
病棟看護師+PSW
事務職
病棟看護師
病棟看護師+退院調整専任看護師
外来看護師
その他

一般
7
3

療養
1
1
1

1
1

1

1
1

2
4

精神
1
1
1

（n=40）

混合
5
3
1
1

1
1

3

合計
13
5
4
2
2
2
1
1
1
9

73
表９

退院調整に関する看護師への教育研修受講状況とその必要性

定期的に
受講

任命前に
受講

一般

8

12

療養

1

5

精神

2

混合

2

7

20～49床2

150～99床5

10100～199床2

7200～299床

4

6

病院機能別

病院規模別

受講させて
いない
13
（39.4%）
7（50.0%）
1（33.3%）
12（52.2%）

（研修は）
（空白）
必要
27
（81.8％）
9（64.3％）
2（66.7％）
16（69.6％）

12

5
2（50.0%） ＊8＊1（33.3%）
162（59.2%）
4（28.6%）

不必要（N=75）

場合による

その他 （空白）

5

1

3

3

1

7
（70．0％）
17（70.8％）
18（66.7％）
12（85.7％）

4

4

2

1

5

2

5

4

1

1

＊：p＜.05

図１

退院調整・退院支援に関する教育ニーズ（複数回答含む）回答総数：96

回答数
社会保障制度
他施設との交流
連携（地域・院内・職種間）
他職種
地域包括ケアシステム
マネジメント能力
コミュニケーションスキル
事例検討
診療報酬制度カンファレンスの進め方
認知症
退院調整を看護師が行う意義
接遇
家族看護
意思決定支援アセスメント
0

図２

5

10

教育ニーズの関連

15

20

25

74

Ⅴ．考察
1 ．中小規模病院における退院調整の現状
1 ）退院支援部門の設置状況
回答者のほぼ半数の施設の看護管理者が退院調
整部門は「ある」と回答していた．病床規模，病床機能別の回収率にそれほどばらつきはないが，二次医療圏別で回収率にばらつきがあったことをふまえると，バイアスがかかった数字であることは否めない．このような郵送法による質問紙調査の場合，回収率は30％前後しか望めないこと，調査内容に関心がもてないときは協力を差し控える傾向があることが指摘されている（林，2006，p.13）．そうした点を考慮すれば，おそらく現実の退院調整部門の設置状況は本研究データで示す
数値よりも低いことが推測される．2011年に実施された日本訪問看護財団の全国調査では，中小規
模病院の回収率は 7 ％であり，その時点での退院調整部門の設置状況は67％であったことからも上記のことが裏付けられよう．
また，一般病床を有する施設と比較し，療養病床のみを有する施設では設置状況が低いことがわ
かった．この結果から，療養病床を有する施設では，平均在院日数が一般病床を有する施設に比べて長いことより，病棟単位で退院調整・退院支援を進めることが可能であることも考えられるが，退院調整・退院支援の組織的取り組みが途上であることも推測される．退院調整・退院支援は施設から在宅，あるいは他施設への移行に関わるケアである．Naylor（2011）は，トランジショナルケ
アを「ケアの段階が移行する際に，多くの職種が関わって健康を損なうリスクを最小限にすること，危機的な状況を回避することを目指した計画
的，継続的なヘルスケアである」と定義している．
退院調整・退院支援もこれにあたるので，療養病床を有する施設においても同様に推進していく必要がある．療養病床を有する施設の退院調整・退院支援の現状把握は今後の研究課題となるであろう．
病院特性からみた退院調整部門の設置状況では，平均在院日数が「15日以内」と「15日越え」の二群間比較では，15日以内群が有意に「あり」と回答していたこと，地域包括ケア病床の「あり」
群が「なし」群と比べて有意に退院調整部門を「あり」と回答していたことより，医療制度の変革に敏感に反応して地域の中での自病院のあるべき姿を方向付けし，組織的な取り組みを複合的に実践している施設ほど退院調整部門の設置が進んでいる状況がうかがえた．中小規模病院は地域住民の医療インフラとして不可欠であり，地域包括ケアの充実に向けてその機能を果たすためには，医療サービスと介護サービスの連携をいかにスムーズに行うかが肝要で，その連携強化に責任をもつ部
署の重要性は将来ますます高くなってくるであろうと予測される．今回の調査において，まだ半数近くが退院調整部門未設置であるという結果から，取り組みの途上にある施設においても導入を検討していかなくてはならない課題であり，施設
規模や機能に合わせた退院調整に従事する看護師の育成の需要は高まるであろう．
2 ）退院調整部門の職員構成と責任者の職種
退院調整部門が「ある」と答えた40施設のうち，6 人以上の職員配置をしていると回答した施設は16施設あった．これら施設の特徴をみると，民間の一般病床施設である，看護師の研修参加に積極的であることが挙げられるが，必ずしも病床規模が大きい病院が潤沢な職員配置をしているわけではないということがわかった．こうした点からも中小規模病院にはその規模によらず，退院調整に対しての取り組みに施設差があることがうかがえ
た．退院調整はチームアプローチが要であるという組織の方針が，多職種による人員配置として具現化されている施設が 4 割を占めていることが明らかになった．責任者はMSWであると回答した
施設は16施設中 7 施設と多く（看護師と回答したのは 3 施設）中小規模病院においての退院調整・退院支援はMSWが中心となって実施されている状況が推察される．
3 ）退院調整部門が設置されていない施設での退院調整担当職種
退院調整部門が設置されていない施設においては，病棟看護師とMSWが協力して実施していると回答した施設が一番多かったが，療養病床を持つ施設では「その他」と回答した施設が多く，退院調整に関わる課題は病院機能によって差異があることが示唆された．中でも療養病床を持つ施設
においては，専門職による退院調整が実施されていない可能性があり，実態を把握していく必要がある．
4 ）退院調整部門に従事する看護師の背景
退院調整部門がある施設40施設に勤務する看護師64名は平均25年の看護師経験年数を有し，退院調整業務には平均2.8年の経験年数を有してい75

た．このことより，在宅看護学や公衆衛生看護学
といった地域や生活を基盤とした看護教育が十分とはいえない時期に看護の基礎教育を修了しており，業務経験も浅いため退院調整には経験知が十分とはいえない者たちであることが推測される．
認定看護管理者や介護支援専門員の資格を持つ者もいるが半数には及ばず，教育背景にもばらつきがあることがうかがえた．
5 ）退院調整における看護師の役割
退院調整部門の有り無しに関わらず，看護師は退院調整・退院支援に関わる役割をもつことがわかった．宇都宮ら（2014，p172-173）は，退院調整に関わる看護師の重要な院外連携の役割として，①訪問看護師との看護連携，②診療医や訪問看護
ステーションの探索，③介護保険導入のためケア
マネージャーとの連携がある，と述べている．特に①の看護連携は，直接ケアに携わる看護職者同士の綿密な情報交換がなされることで，継続ケアのアウトカムに関わる重要な意味をもつ．医療施設に従事する看護師は自施設に入院している患者のゴールを「退院」に置くのではなく，「その後の生活」に着目したケア計画を立案することを心がけねばならないし，看護管理者は生活重視という方針のもとに組織変革を進めていく必要があるとともに，多職種と協働して退院調整を実施できるよう，話し合いの場を積極的に設ける必要がある．
2 ．退院調整・退院支援に従事する看護師への教
育ニーズ1 ）研修の受講状況と必要性
退院調整に関する看護師への教育研修受講に関しては，「受講させていない」と回答した施設は
一般病床群で 4 割，療養病床群で 5 割であった．
一般病床施設は診療報酬改定によって入院期間の適正化や在宅復帰率の数値目標化を余儀なくされ，それに伴い退院調整・退院支援は最重要課題と位置づけられていると思われ，対策が進んでいると推測できる．一方，病床規模別では，200～
299床群はそれ以下の病床群と比較し「受講させていない」と回答した者が有意に低かった．必要性の認識はすべての病床規模群において高く認められた．200～299床群はそれ以下の病床群と比べ，看護師の就業者数が多いため，スケールメリットを生かして研修への参加がしやすいと推測できる．今回の結果は，病床規模の大きさは研修の必要性認識にはそれほど差がないにもかかわらず，

研修受講実績と関連があったことは，早川（2005）が実施した看護管理者養成課程への研修参加の調査と同様な傾向を示していた．
2 ）退院調整・退院支援に関する看護師への教育ニーズ
研修内容については，最も「必要」と答えた者が多かったのは①社会保障制度に関する知識であり，次いで②他施設との交流，連携（地域・院内・職種間）であり，テキストマイニング分析の結果，これらは同じ文脈の中で語られていたことがわかった．MSWや介護支援専門員らとの協働のためには，臨床看護師として今までそれほど必要とされていなかった介護保険等を含めた社会保障制度に関する知識が不可欠であると考えていることがうかがえた．自らの経験知に頼るだけでな
く，他施設での同様な取り組みを実施している者
たちと課題を共有しあい，情報交換，課題解決の場を求めていることもニーズ調査の結果から見て取れた．
今後中小規模病院の退院調整に焦点をおいた教
育プログラムを策定していくにあたり，病床規模や病床機能，退院調整部門の設置状況，看護師の職位，配置場所や経験年数を考慮しつつ，基本的知識に関する理解に関する内容，状況対応に関する内容，演習を通じてのネットワーク構築の機会の提供といった受講者のニーズを尊重していくことが課題である．

Ⅵ．結論
大阪府内の300床未満の中小規模病院の看護部
門責任者を対象に退院調整の現状と教育ニーズを把握するために質問紙調査を行なったところ，
403施設のうち18.6％（75施設）の回収率が得られ，以下のことがわかった．
1 ．院調整部門は40施設で設置されており，専従の看護師を配置しているのは22施設であった．
2 ．退院設置部門の有無に関連のある施設属性は，病院機能，平均在院日数，地域包括ケア病床の有無であった．
3 ．退院調整に関わる看護師の教育研修の機会獲得に関連のある施設属性は，病院規模であった．
4 ．退院調整に関わる看護師への主な教育ニーズ
は知識基盤としての【社会保障制度】，スキ
ルや技法としての【多職種との協働支援方

76法】，【連携】，学習機会の提供方法としての【他施設との交流】であった．

文献
早川ひと美，上泉和子，鄭佳紅他（2005）看護管理者教
育ファーストレベル教育の評価・修了者の動向から．
青森県立保健大学雑誌， 6（ 1 ），103-105．
厚生労働省 平成23年（2011）医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
iryosd/11/dl/gaikyo.pdf（平成29年 8 月27日閲覧）
内田治，川嶋敦子，磯崎幸子（2012）SPSSによるテキス
トマイニング入門，オーム社，東京．
林英夫（2006）郵送調査法（増補版）．関西大学出版部，
大阪．
日本訪問看護振興財団（2011）退院調整看護師に関する実態調査報告書，社団法人日本看護協会委託事業
http://www.jvnf.or.jp/taiin.pdf（平成29年 8 月27日閲覧）
N a y l o r , D . , M . , A i k e n , H . L . , e t . a l . （ 2 0 1 1 ）． T h eimportance of Transitional Care in achieving healthreform. Health Affairs, 30（ 4 ），46-754．
宇都宮宏子，山田雅子，長江弘子（2012）退院支援・退院調整ステップアップQ＆A，日本看護協会出版会，
東京．

77

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

研究報告

若年層母親の子育て実態と支援ニーズの特徴－24歳以下で第1子を出産した母親に焦点を当てて－Characteristics of Young Mothers and their Needs
for Support during Childrearing Period.
－Focusing on Mothers Having their First Child under Age 24－
大川聡子 １ ）・安本理抄 １ ）・根来佐由美 １ ）・上野昌江 １ ）・
竹田諒太 ２ ）・伊計真季 ３ ）・西本夕紀 ４ ） ５ ）・池田和功 ６ ）Satoko Okawa，Risa Yasumoto，Sayumi Negoro，Masae Ueno，
Ryouta Takeda，Maki Ikei，Yuki Nishimoto，Kazunori Ikeda

キーワード：若年母親，24歳以下，子育て支援，子育て支援ニーズ
Keywords: younger mother, support needs for child-rearing, first childbirth, age specific approach

Abstract
Purpose: This study identified the characteristics of young mothers and their needs forsupport during childrearing period.
Methods: We surveyed 547 mothers with infants who have got health checkup of an infant inCity A. We divided the survey results into two groups as mothers under 24 and over age 25
at the time of first childbirth, Data were analyzed using chi-square test and fisher’s exact test.
Significance level was 5 % for this study．
Results: We received 443 surveys; the response rate was 81.0%. The number was valid
responses was 374 surveys; valid response rate was 68.4%. In the group of mothers under age
24 at the time of first childbirth, significantly fewer responses as“Asking for help to partner
for help or cooperation in troubled”and significantly more responses as“Never used theservice of child-rearing”when compared to the group with mothers over age 25. The mostpopular child-rearing services that the mothers under 24 desired to use were“Support for
financial assistance”and“Support for work/qualification acquisition”.  
Conclusions: For mothers under age 24 at the time of first childbirth, it will be important toprovide information for all aspects of life such as qualified social-welfare benefit plans andemployment or qualification acquisition, in addition to information of child-rearing services.

抄録【目的】本研究は，24歳以下の若年層にある母親の子育て支援ニーズに焦点を当て，若年層母親の特徴を踏まえた支援方法について考察する．
【方法】A市の乳幼児健診対象者の母親547名を対象に質問紙調査を実施し，母親の年齢を24歳以
受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
1 ）大阪府立大学大学院看護学研究科
2 ）元大阪府立大学看護学研究科
3 ）堺市東保健センター4 ）堺市健康部健康医療推進課5 ）大阪府立大学大学院看護学研究科博士後期課程
6 ）和歌山県橋本保健所

78

下・25歳以上の 2 区分に分けχ 2 検定またはFisherの正確確率検定を行なった．
【結果】回収数は443名（81.0%），有効回答数は374名（68.4%）であった．母の年齢が24歳以下である群は，「配偶者」に「困った時に協力をお願いできる」と答えた割合が有意に低く，「子育てサービスを利用したことがない」と答えた人が有意に高かった．利用したい子育て支援サービス
で最も多かったのは，「経済的支援」，「就職・資格取得支援」であった．
【結論】24歳以下で出産した母親に対しては，子育てサービスの周知と合わせて，受けられる給付制度の周知や就職・資格取得に関する支援など，生活全般を見据えた情報提供を行っていくことが重要である．

Ⅰ．はじめに2016年の出生数は976,978人と100万人を割り込
み，1899年に人口動態統計が開始されて以来過去最低となった．出産数減少の背景として，晩婚化
やそれに伴う出産年齢の高齢化が指摘されており（厚生労働省, 2015），第 1 子出産年齢は，1950年
は24.4歳であったが，2015年は30.7歳（人口動態調査）と上昇の一途をたどっている．第 1 子出産
年齢が上昇する中，2016年の10代女性の出生数は11,929人，全出生数に占める割合は1.3%，24歳以下の女性の出生数は93,264人，全出生数に占める割合は9.6%となっている（人口動態統計）．
10代の妊娠は妊娠の受容が困難（厚生労働省,
2009）であり，大部分は予定外の希望しない妊娠（片桐, 2001）であるとされている．また，離婚率が全年齢平均5.1‰であるのと比較して，19
歳以下が81.8‰，20～24歳で離婚率が51.2‰と高く（国立社会保障・人口問題研究所, 2017），非嫡出子の割合が，全年齢平均3.8%と比較して19歳
以下13.0%，20～24歳5.1%である（人口動態調査,2015）ことから，婚姻関係が不安定であることが推測される．24歳以下の母親は世帯年収が200万円以下の世帯が18.2%（全年齢平均6.1%）と極めて高い（Michikawa,et al., 2015）ことも指摘されており，経済的不安定さも抱えている．
他方，「自分の母親と毎日話している」のは，妻の年齢「24歳以下」が他の年代と比べて最も多い（国立社会保障・人口問題研究所, 2008）こと，
父母との同居率は高くないが，夫父母との同居率
が20代前半，30代前半の母親と比較して高いこと（国立社会保障・人口問題研究所, 同）から，両親や義理の両親から支援が受けやすい状況にあることが考えられる．また，明治安田生活福祉研究所（2013）が行った「第 7 回結婚・出産に関する調査」において，子どものいる既婚者に対し「第 1子が実際に生まれた時の年齢」と「第 1 子を産むのに望ましいと思う年齢の関係」を質問したとこ
ろ，20代前半に第 1 子を出産した母親は「理想の出産年齢が実際の出産年齢だった」と回答した者の割合が22.0%と，他の世代の母親と比較して最も高く，理想の年齢で子どもを産んだと認識している人が多い年齢層でもあった．
このように，若年層の母親の子育て状況についてはいくつかの報告がなされているが，子育て支
援事業の利用やニーズに関しては，子どもの年齢や初産・経産および母親の就労・未就労で分類し比較したものが多く，年齢も20代・30代で区分されるため，若年層の母親の特徴は把握されにく
い．このことから，本研究では第 1 子を24歳以下で出産した母親に着目し，若年層の母親の特徴や子育て支援に関するニーズを明らかにし，その特徴を踏まえた支援方法について考察する．

Ⅱ．研究方法
1 ．対象者及び調査方法
2016年 1 ～ 3 月にA市の 4 か月児健診， 1 歳 6か月児健診を受診した乳幼児の母親547名を対象に，自記式質問紙調査を行なった．対象者への研究協力の依頼文書と調査票は，A市が実施する 4
か月児健診および 1 歳 6 か月児健診問診票とともに同封し，対象者に各健診の当日に調査票を持参してもらい，設置した回収箱により回収した．
2 ．調査項目
基本属性（父母の年齢，きょうだいの有無・人
数），育児や生活で不安に感じる内容，困ったときに協力を依頼できる人や機関，自身の両親との関係，子どもとの関係の認識，これまで利用した
子育てサービス，今後必要だと思う子育てサービス，自由記載とした．
3 ．分析方法
単純集計及びSPSS ver24を使用し，育児や生活で不安に感じる内容，困ったときに協力を依頼できる人や機関，子どもとの関係の認識，これまで利用した子育てサービス，今後必要だと思う子

79

育てサービスについて，24歳以下，25歳以上に分けχ 2 検定またはFisherの正確確率検定を行なった．有意水準は 5 %未満とした．
４ ．倫理的配慮
対象者へは，研究目的や権利擁護を文章で説明した．質問票の回収をもって調査への同意が得られたものとした．質問紙の回収及び配布はA市に依頼し，研究者が個人情報を取り扱うことはな
かった．本研究は，大阪府立大学大学院看護学研
究科研究倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号25-67）

Ⅲ．結果
アンケート回答者数443名のうち，「母親の年齢」，「現在の育児や生活について不安に感じること」，「困った時に協力をお願いできる人や機関」，「子どもとの関係の満足度」，「今までに利用したことのある子育てサービス」，「現在必要だと思う
子育て支援」のすべての項目に回答している者374名を有効回答とし分析を行った．
1 ．分析対象者の基本属性
母 親 の第 1 子 出 産 年 齢 は10代 が 5 名（1.3 ％），20代が166名（44.4％），30代が196名（52.4％），40
代以上が 7 名（1.9％）であった．平均出産年齢は30.1±4.9歳で，範囲は18歳～42歳であった．対象者のうち24歳以下の若年層の母親は48名（12.8%），
25歳以上の母親は326名（87.2%）であった．
2 ．対象者全体の回答の特徴
1 ）育児や生活で不安に感じる内容
育児や生活で不安に感じる内容（複数回答）
で最も多かったのが，「経済面について」124名（33.2%），次いで「育児について」108名（28.9%），「仕事について」85名（22.7%），「住宅について」43名（11.5%）であった．
2 ）困った時に協力をお願いできる人や機関困ったときに協力をお願いできる人や機関（複数回答）で最も多かったのが「配偶者」320名（85.6%），次いで「父母」305名（81.6%），「配偶者の親やきょうだい」136名（36.4%），友人127名（34.0%）であった．
3 ）子どもとの関係の認識
子どもとの関係に満足しているかについて，「満足している」が279名（74.6%）と最も高く，次いで「やや満足している」88名（23.5%），「あまり満足していない」 7 名（1.9%）であり，「満足していない」と答えた人はいなかった．
4 ）これまでに利用したことのある子育てサービス
これまでに利用したことのある子育てサービス（複数回答）で，最も多かったのが保健師・助産師の訪問247名（66.0%）．次いで赤ちゃん広場151
名（40.4%），保育所（園）の園庭開放109名（29.1%）
であった．
5 ）現在必要だと思う子育て支援
現在必要だと思う子育て支援（複数回答）で，最も多かったのが「親のリフレッシュの機会」
131名（35.0%），次いで「日中 1 ～ 3 時間子どもを預ける場」115名（30.7%），経済的支援111名（29.7%）であった（表 1 ）．
表1

現在必要だと思う子育て支援

現在必要だと思う子育て支援
親のリフレッシュの機会
日中 1 ～ 3 時間子どもを預ける場
経済的支援
同年代の親同士の交流の場
就職・資格取得支援
育児相談できる場
年齢問わず親同士交流できる場
日中 4 時間以上子どもを預ける場
父親の育児参加の啓発
病児・病後児保育
夕方・夜間に子どもを預ける場
特になし注）数字は人数，（ ）内は%を表す

n=374
131
115
111
108
83
79
75
69
63
62
40
42

（35.0）（30.7）（29.7）（28.9）（22.2）（21.1）（20.1）（18.4）（16.8）（16.6）（10.7）（11.2）

３ ．母の第 1 子出産年齢24歳以下，25歳以上の比較1 ）育児や生活で不安に感じる内容
24歳以下の母親48名と25歳以上の母親326名の育児や生活で不安に感じる内容を比較した結果，2 群間で有意な差は認められなかったが，「育児について」，「病気について」，「夫婦・家族関係」
で有意傾向は認められた．24歳以下の母親は，25歳以上の母親に比べて「育児について」不安を感じている者の割合が低かった（p<0.10）．同様に，「病気について」不安を感じている者の割合が低かった（p<0.10），一方で，24歳以下の母親は25歳以上の母親に比べて「夫婦・家族関係」で不安を感じている者の割合が高かった（p<0.10）．24
歳以下の母親で，育児や生活で不安に感じる内容
で最も多かったのは「経済面について」
，
「育児に

80

ついて」，「仕事について」，「住宅について」，「夫婦・家族関係について」であった（表 2 ）．
2 ）困った時に協力をお願いできる人や機関
24歳以下の母親と25歳以上の母親で困った時に協力をお願いできる人や機関を比較した結果，24
歳以下の母親は「配偶者」に協力をお願いできる

表2

経済面について育児について仕事について住宅について病気について協力者がいない
子どもとの関係
夫婦・家族関係
親自身の進学など学校について
特になし† p<0.10
注）数字は人数，（

配偶者
父母
配偶者の親やきょうだい

自分のきょうだい
保育園・幼稚園
近所の人
医療機関
保健センター
誰もいない

母の年齢別にみた，育児や生活で不安に感じる内容

はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ

24歳以下
n=48
20（41.7）
28（58.3）8（16.7）40（83.3）8（16.7）40（83.3）
6（12.5）42（87.5）1（ 2.1）47（97.9）3（ 6.3）45（93.8）2（ 4.2）46（95.8）5（10.4）43（89.6）1（ 2.1）47（97.9）21（43.8）
27（56.3）

25歳以上
n=326
103 （31.6）
223 （68.4）
97 （29.8）
229 （70.2）
75 （23.0）
251 （77.0）
35 （10.7）291 （89.3）
28 （ 8.6）
298 （91.4）
20 （ 6.1）
306 （93.9）
18 （ 5.5）308 （94.5）
15 （ 4.6）
311 （95.4）
2 （ 0.6）324 （99.4）
111 （34.0）
215 （66.0）

n=374
P値
0.166
0.060 †
0.324
0.715
0.089
0.587
0.514
0.098 †
0.339
0.189

）内は%を表す
表3

友人と答えた割合が有意に低かった（p<0.001）．また，24歳以下の母親は「自分のきょうだい」と答えた
割合が25歳以上の母親と比較して有意に高かった（p<0.01）．24歳以下の母親において，困ったときに協力をお願いできる機関で最も多かったのは
「父母」
，
「配偶者」
，
「自分のきょうだい」，「配偶者の親やきょうだい」，であった（表 3 ）．

母の年齢別にみた，困ったときに協力をお願いできる人や機関

はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ

** p<0.01  *** p<0.001
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

24歳以下
n=48
31（ 64.6）17（ 35.4）38（ 79.2）
10（ 20.8）
19（ 39.6）29（ 60.4）
14（ 29.2）34（ 70.8）25（ 52.1）23（ 47.9）9 （ 18.8）
39（ 81.3）
4 （ 8.3）
44（ 91.7）
1 （ 2.1）
47（ 97.9）0 （ 0.0）48（100.0）
1 （ 2.1）
47（ 97.9）

25歳以上
n=326
289 （88.7）
37 （11.3）
267 （81.9）
59 （18.1）
117 （35.9）
209 （64.1）
113 （34.7）
213 （65.3）
94 （28.8）232 （71.2）
56 （17.2）
270 （82.8）
26 （ 8.0）
300 （92.0）
22 （ 6.7）
304 （93.3）
16 （ 4.9）
310 （95.1）
2 （ 0.6）324 （99.4）

n=374
P値
<0.001 ***
0.648
0.619
0.453
0.001 **
0.788
0.555
0.177
0.106
0.339

81

3 ）子どもとの関係の満足度
24歳以下の母親と25歳以上の母親で子どもとの関係の満足度を比較した結果，24歳以下の者は全員が「満足している」，「やや満足している」と回答し，「あまり満足していない」「満足していない」と回答した者はいなかった（表 4 ）．
4 ）これまでに利用したことのある子育てサービス
24歳以下の母親と25歳以上の母親でこれまでに利用したことのある子育てサービスを比較した結果，24歳以下の母親は，25歳以上の母親に比べて，「保健師・助産師の訪問」（p<0.05），「赤ちゃん広場」（p<0.01）と答えた者の割合が有意に低かった．加えて，24歳以下の母親は，25歳以上の母親に比べて「子育てサービスを利用したことがない」と答えた者の割合が有意に高かった
表4

24歳以下
n=48
48（100.0）
0 （ 0.0）

n=374
25歳以上
n=326
319 （97.9）
7 （ 2.1）

母の年齢別にみた，これまでに利用したことのある子育てサービス

はい
いいえ
はい
赤ちゃん広場いいえ
はい
保育所（園）の園庭解放
いいえ
はい
育児サークル
いいえ
はい
保育所入所
いいえ
はい
公園ひろば
いいえ
はい
まちかど子育てサポートルーム
いいえ
はい
保育所（園）の一時保育
いいえはいファミリーサポートいいえ
はい育児ヘルパーいいえ
はい
病児・病後児保育
いいえ
はい子育てサービスを利用したことはない
いいえ* p<0.05  ** p<0.01
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

保健師・助産師の訪問

5 ）現在必要だと思う子育て支援
24歳以下の母親と25歳以上の母親で現在必要だと思う子育て支援を比較した結果，24歳以下の母親は，25歳以上の母親と比べて，「親のリフ
レッシュの機会」（p<0.05），「日中 1 ～ 3 時間子どもを預ける場」（p<0.05），「病児・病後児保育」（p<0.05）と答えた者の割合が有意に低かった．
加えて，24歳以下の母親は，25歳以上の母親に比べて，「日中 4 時間以上子どもを預ける場」と答えた者の割合が高く，有意傾向が認められた（p<0.10）24歳以下の回答で最も多かったのが「経済的母の年齢別にみた，子どもとの関係の満足度

満足している/やや満足している
あまり満足していない/満足していない
注）数字は人数，（ ）内は%を表す

表5（p<0.01）．24歳以下の母親は，「保育所入所」「公園ひろば」を除く子育てサービスの利用率が，25歳以上の母親と比較して低かった（表 5 ）．

24歳以下
n=48
24（ 50.0）24（ 50.0）11（ 22.9）37（ 77.1）
11（ 22.9）37（ 77.1）
5 （ 10.4）
43（ 89.6）
9 （ 18.8）
39（ 81.3）
7 （ 14.6）41（ 85.4）
5 （ 10.4）
43（ 89.6）
3 （ 6.3）45（ 93.8）0 （ 0.0）48（100.0）
0 （ 0.0）48（100.0）0（ 0.0）48（100.0）13（ 27.1）35（ 72.9）

25歳以上
n=326
223 （68.4）
103 （31.6）
140 （42.9）
186 （57.1）
98 （30.1）
228 （69.9）
71 （21.8）
255 （78.2）
61 （18.7）
265 （81.3）
44 （13.5）
282 （86.5）
37 （11.3）
289 （88.7）
29 （ 8.9）297 （91.1）
6 （ 1.8）320 （98.2）
2 （ 0.6）324 （99.4）
2 （ 0.6）324 （99.4）
36 （11.0）
290 （89.0）

P値
0.379

n=374
P値
0.012 *
0.008 **
0.309
0.068
0.995
0.838
0.848
0.389
0.436
0.759
0.759
0.002 **

82

支 援 」29.2%， 次 い で「 就 職・ 資 格 取 得 支 援 」
29.2%，「同年代の親同士の交流の場」27.1%，「日中 4 時間以上子どもを預ける場」27.1%であり，「親のリフレッシュの機会」と回答した者は18.8%であった（表 6 ）．
6 ）自由記載の内容分析
24歳以下の母親48名のうち，自由記載欄に回答があったのは15名であった．記載された内容のう
ち類似したものを集め，カテゴリーを抽出した．
抽出したカテゴリーの内容は，〈経済的に不安で働きたいが，子どもを預けるところがない〉が 6件と最も多く，〈複数の子どもを育児する上での葛藤〉 3 件，〈育児を楽しんでいる〉 3 件，その他〈家族の看病との両立が難しい〉，〈子どものふるまいが心配〉，〈子育て支援サービスの情報がわ
かりにくい〉が抽出された．

Ⅳ．考察
１ ．若年層母親の子育て支援ニーズ
本調査において，24歳以下の母親は配偶者に「協力をお願いできる」と答えた人が有意に少な

表6親のリフレッシュの機会
日中1～3時間子どもを預ける場
経済的支援
同年代の親同士の交流の場
就職・資格取得支援
育児相談できる場
年齢問わず親同士交流できる場
日中4時間以上子どもを預ける場
父親の育児参加の啓発
病児・病後児保育
夕方・夜間に子どもを預ける場
特になし* p<0.05
注）数字は人数，（

く，経済面について「不安である」と感じている
人が25歳以上の母親と比較して多かった．先行研
究で挙げられた世帯年収の低さや，配偶関係の不安定さが起因していると考えられる．こうした状況を踏まえ，24歳以下の母親は，「経済的支援」
や，「就職・資格取得支援」，「日中 4 時間以上子どもを預ける場」など，子どもを預け，働くための環境を整えるといった生活に直結した支援を求めていた．このことから，24歳以下で出産した母親に対しては子育て支援事業の周知と合わせて，子育て世代臨時給付金などの給付制度の周知徹底
や，マザーズハローワークなどの地域の就労支援機関が行う就職・資格取得に関する支援など，経済状況を含めた生活全般に関する情報提供を行っていくことが重要である．
また24歳以下の母親は両親やきょうだいなど自身の原家族のサポートを受けていることから，生まれ育った場所とそれほど離れていない地域で子育てをしていると推察される．こうした状況を踏
まえ，特に24歳以下の母親の子育て状況を把握する際には，きょうだいの支援状況も把握すること
で，インフォーマルな支援状況をより正確に把握することができると考えられる．

母の年齢別にみた，現在必要だと思う子育て支援

はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ

）内は%を表す

24歳以下
n=48
9 （18.8）
39 （81.3）
8 （16.7）
40 （83.3）
14 （29.2）
34 （70.8）
13 （27.1）
35 （72.9）
14 （29.2）
34 （70.8）
5 （10.4）
43 （89.6）
8 （16.7）
40 （83.3）
13 （27.1）
35 （72.9）
6 （12.5）
42 （87.5）
3 （ 6.3）
45 （93.8）
5 （10.4）
43 （89.6）
8 （16.7）
40 （83.3）

25歳以上
n=326
122 （37.4）
204 （62.6）
107 （32.8）
219 （67.2）
97 （29.8）
229 （70.2）
95 （29.1）
231 （70.9）
69 （21.2）
257 （78.8）
74 （22.7）
252 （77.3）
67 （20.6）
259 （79.4）
56 （17.2）
270 （82.8）
57 （17.5）
269 （82.5）
59 （18.1）
267 （81.9）
35 （10.7）291 （89.3）
34 （10.4）292 （89.6）

n=374
P値
0.011 *
0.024 *
0.934
0.769
0.213
0.052
0.530
0.099
0.389
0.039 *
0.947
0.201

83

24歳以下の母親のニーズとしては，他にも「同年代の親同士の交流の場」13名（27.1%）が挙げられた．上條（2015）は，20歳前後の若年母親は「ほかの参加者との年齢の違いを感じてか，個別に促しても集団教育の場の参加に至らない」こと
や「『同世代と交流したい』との声をたびたび耳にする」ことから，若年母親対象のグループを立ち上げ，同世代同士の交流を支援している．本研
究においても，若年層の母親は全体の12.8%と少数であったことから，全数データからは若年層の母親のニーズは読み取りにくい状況にあった．人
数としては少規模の集団であっても，個別支援を通して固有のニーズを持つ人々に着目し，母親が抱える背景を踏まえた支援を行っていくことが重要である．
２ ．若年層の母親が子育て支援サービスを利用しやすい環境とは24歳以下の母親は，「子育てサービスを利用したことがない」と答えた人が，25歳以上の母親と比較して有意に低かった．この理由として，①利用したい子育てサービスがないこと，②子育てサービスの情報が周知されていないことの 2 点が考えられる．①「利用したい子育てサービスがない」ことについて，24歳以下の母親の方がより多く利用しているのは「保育所入所」および「公園ひろば」であった．保育所入所率が高いのは，母親の就労希望が高いことが影響していると考えられる．「公園ひろば」は，A市内の公園数か所で毎月開催される，手作りおもちゃでの遊びや体操などを通じて保護者が交流する事業である．若年層の母親は保健センターに出向くより，身近な地域で行われる事業の方が参加しやすいと考えられる．このため，若年層の母親を対象とする事業を開催するにあたっては，対象者からのアクセスの良さに配慮することが重要であることが示唆された．
②「子育てサービスの情報が周知されていない」
ことについては，自由記載にも「子育て支援サー
ビスの情報がわかりにくい」といった内容の記載がみられた．日本保育協会（2010）が行った子育て支援センター職員への調査でも，利用状況が少ない理由として「PR不足」が最も多く挙げられている．子育て支援に関する情報提供を行う上での工夫として，川崎市と掛川市は子育て支援に関する問い合わせにAI（人工知能）を用いた実証実験を行っている．内容は，問い合わせに対しベテラン職員のノウハウを継承し，分野を横断した情報提供を24時間スマートフォンを通じて対応することで，市民の利便性を高めるというものである（川崎市総務企画局, 2017）．子どもの発達などの込み入った相談に対しては適さないと考えられるが，スマートフォンの操作になじみがあり，仕事をしていることで平日に公的機関を訪れることが難しい若年層の母親には，こうした周知方法も有効であろう．一方で，子どもの成長や母親のライフサイクルの変化に応じて必要となると考えられる情報を，先を見越して提供できるように，産婦人科や小児科など妊産婦や子どもを持つ母親が来所することが多い施設と連携した周知を展開していくことも重要であると考えられる．

本研究の限界と課題
本研究はA市一自治体のみを対象とした調査であり，A市の地域特性に大きく影響されるため，一般化は困難である．また，24歳以下で第 1 子を出産した母親が48名であったことから，母親の年齢別での詳細な比較を行う上での限界があった．
しかし，本研究の内容から配偶者間のサポートの乏しさ，子育てサービスの利用率の低さ等，若年層母親が育児に困難な状況に陥りやすい背景を明らかにすることができたと考える．今後も調査を継続し，若年層母親の固有のニーズを明らかにしていく必要がある．

結語「理想通り」第 1 子を20代前半で出産した母親たちにも，子育てに不安はつきものである．若年層の母親たちのニーズを踏まえ，「子どもとの関係に満足している」状況を維持できるような環境を整え，子育て不安を緩和していくことが，少子化に歯止めをかける一助となるだろう．

謝辞
お忙しい中本調査にご協力いただき，子育て支援事業に関して貴重なご意見をいただきましたA
市の皆様に深く感謝いたします．また，調査票の配布・回収にご協力いただきましたA市保健セン
ターの皆様，データ入力をサポートしていただいた永吉紀子様，看護学研究科院生の皆様に感謝いたします．
なお，本研究は2013～2015年度産学官連携人材育成等事業の助成を受けて実施したものの一部で

84

ある．

引用文献
上條友美（2015）: 佐倉市における10代で妊娠・出産した
母親の集い「happy mama style」, 月刊地域保健, 46（9），p32-37.
川崎市総務企画局ICT推進課（2017）:「AI（人工知能）を活用した問合せ支援サービス実証実験」実施結果
報告書，入手2017年 9 月24日
http://www.city.kawasaki.jp/170/cmsfiles/
contents/0000086/86637/AI0306.pdf
厚生労働省（2015）: 平成27年度版厚生労働白書－人口減
少社会を考える－，日経印刷株式会社.
国立社会保障・人口問題研究所（2008）: 2008年社会保障・人口問題基本調査，第 4 回全国家庭動向調査
結果の概要，入手2017年 9 月24日
http://www.ipss.go.jp/ps-katei/j/NSFJ 4 /NSFJ 4 _gaiyo.pdf
国立社会保障・人口問題研究所（2017）: 人口統計資料集
2017年版，入手2017年 9 月24日
http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/Popular/
Popular2017.asp?chap= 0
明治安田生活福祉研究所（2013）: 第 7 回結婚・出産に関する調査, 入手2017年 9 月24日
http://www.myilw.co.jp/research/report/pdf/
myilw_report_2013_02.pdf,
Michikawa T, Nitta H, Nakayama S. F.et al.,（2015）:
The Japan Environment and Children’s Study（JECS）: A Preliminary Report on Selected
Cgaracteristics of Approximately 10000 Pregnant
women Recruited During the First Year of theStudy, Journal of Epidemiology, 25（ 6 ）,pp452-458.
社団法人日本保育協会（2010）: みんなでつながる子育て
支援 ─地域における子育て支援に関する調査研究報
告書─, 入手2017年 9 月24日
http://www.nippo.or.jp/research/
pdfs/2010_04/2010_04.pdf

85

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

資料

大阪府下の中小規模病院における退院調整看護師の困難と教育ニーズ
Difficulties and Education Needs of the Discharge
Planning Nurses in Small and Medium-Sized
Hospitals in Osaka Prefecture
長畑多代・志田京子・北村愛子・田嶋長子・堀井理司・澤井

元・中村裕美子

Tayo Nagahata，Kyoko Shida，Aiko Kitamura，Nagako Tajima,
Satoshi Horii，Hajime Sawai，Yumiko Nakamura

キーワード：退院調整看護師，中小規模病院，困難，教育ニーズ
Keywords: discharge planning nurse, small and medium-sized hospital, difficulties, education needs

抄録

本研究の目的は，小規模病院の退院支援・退院調整における看護師の困難と教育ニーズを具体的に明らかにすることである．中小規模病院で退院調整看護師12名を研究参加者とした構造化面
接調査を行った．その結果，退院支援・退院調整の困難として＜患者・家族の要望に応えられない＞＜ニーズに合った移行先が見つからない＞＜意思決定支援が難しい＞＜物理的に対応しきれない＞＜患者と家族で思いが異なり調整が難しい＞＜在宅サービス導入に制約がある＞＜在宅に帰れないケースの調整に苦慮する＞の 7 つのカテゴリーが見いだされた．連携に関する困難では＜退院調整部署内の連携＞＜病棟看護師との連携＞＜医師との連携＞という院内での連携と，
＜在宅サービス機関との連携＞という院外での連携の 4 カテゴリーが示された．教育ニーズでは，役割や連携，必要な知識や情報，技術等の教育内容や，演習及び事例検討等の教育方法に関する内容が示された．

Ⅰ．はじめに急速な高齢化を背景として，住み慣れた地域で「ときどき入院，ほぼ在宅」を実現させる地域包括ケアシステムの推進が求められている．患者が安心・納得して早期に退院し，住み慣れた地域で療養生活を継続できるよう支援するため，2016年の診療報酬改定では従来の退院調整加算をさらに進化させ，施設基準の厳格化を図るとともに退院支援体制を評価する退院支援加算が新設された．
これは医療機関における退院支援の積極的な取組
みや医療機関間の連携等を推進する組織体制の構

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
1 ）大阪府立大学大学院看護学研究科

築を評価するものであり（厚生労働省，2016），
退院支援の専従者を病棟に配置し，他職種カンファレンスの実施や地域の在宅医療機関や介護施設等との密接な連携体制の構築を目指している．
今後も在院日数の短縮化が図られるなか，医療依存度の高い状態での退院が増えることも予測され，安心して退院後の療養生活に移行できるよう支援する退院調整部署の重要性はますます高まると考えられる．
全国の医療機関のうち300床未満の中小規模病院は82%を占め（厚生労働省，2015），地域連携を推進しながら質の高い医療提供体制を構築す86

る地域医療の中核を担う存在となっている．また，退院調整部署の看護師の業務は診療病床規模によって内容に相違があり，病床規模が小さい病院では退院後の療養指導や家族への介護技術指導といった患者や家族への直接的な指導・支援の実施率が高く，退院支援・退院調整と他の業務との兼任の割合が高くなる傾向が報告されている（財団法人日本訪問看護振興財団，2011）．そのため，中小規模病院の実情に合わせた退院支援・退院調
整のあり方を検討する必要があり，独自のニーズに基づいた支援体制の構築が求められている．
大阪府立大学大学院看護学研究科では，2016年
度より大阪府立大学キープロジェクト「地域包括ケアシステムを支える人材育成とネットワーク形成によるシナジーモデルの構築（通称NS-Coプロジェクト）」に取り組んでおり，地域包括ケアを支える人材育成の一環として，中小規模病院の退院支援・退院調整を担う看護師に向けた教育プロ
グラムの開発を目指している．そこで今回，中小規模病院に特化した教育プログラムの内容及び方法を検討するため，退院支援・退院調整における看護師の困難と教育ニーズを具体的に明らかにすることを目的とし，調査を行うこととした．

Ⅱ．方法
１ ．研究参加者
大阪府下にある299床以下の中小規模病院で，退院調整部署等において退院支援・退院調整業務を専従または専任で行っている看護師を研究参加者とした．研究参加者の募集は，2016年11月～12月に実施した中小規模病院の退院調整機能に関する実態調査において，個別面接調査への協力が可能であると回答した病院に依頼し，同意が得られた 7 名を研究参加者とした．さらに，便宜的に抽出した病院にも協力を依頼し，同意が得られた 5名を加え，合計12名を研究参加者とした．
２ ．調査方法
インタビューガイドを用いた半構造化面接調査
を 1 人 1 回行った．面接調査では研究参加者の属性や所属施設の退院調整部署の概要を聞いた後，①退院支援が必要な患者の把握②生活の場に帰るためのチームアプローチ③地域・社会資源との連携・調整という退院支援・退院調整の 3 段階のプロセス（宇都宮，2011）に沿って実際の活動状況を話してもらった．さらに退院支援・退院調整を行う上での困難や課題，退院支援・退院調整の連携に関する困難や課題，必要と思う教育内容や教育方法等の教育ニーズを聞いた．データ収集は2017年 1 月～ 5 月に実施した．
３ ．分析方法
面接時に許可を得て録音し，作成した逐語録をデータとして質的帰納的に分析した．データのな
かで退院支援・退院調整における困難について語られている部分は，退院支援・退院調整を行う上での困難と，退院支援・退院調整の連携に関する困難について，それぞれ類似性に基づいてカテゴリー化した．また，教育ニーズが語られている部
分では，必要と思う教育内容および教育方法として分類，整理した．
４ ．倫理的配慮
本調査は大阪府立大学大学院看護学研究科研究
倫理委員会の承認（28-60）を得て行った．研究参加者には研究目的と調査方法について書面および口頭で説明し，書面による同意を得た．研究参加は自由意思に基づくものであり，参加しない場
合の不利益は生じないこと，同意書を交わした後でも参加を取りやめることができ，面接調査において答えたくない質問には答えなくてもよいこと，プライバシ―保護を厳守し，個人及び施設を特定できないように配慮すること，得られたデータは研究目的以外に使用しないことを説明し，遵
守した．

Ⅲ．結果
1 ．研究参加者および所属施設の概要
研究参加者12名は全員女性で，看護師経験年数は13～35年（平均26.5年）であり，退院支援の経験年数は 1 カ月～10年（平均2.5年）と非常に幅が大きかった．退院支援部署での立場は主任以上の役職者が10名と大半であり，スタッフが 2 名であった．所属施設の病床数は23床～299床で，99
床以下が 5 施設，100～299床が 7 施設であった．
病床区分では一般病床のみの施設が 9 施設，療養病床のみが 1 施設であり， 2 施設は一般と療養双方の病床を有していた．特別入院料を有する施設
は 8 施設あり，回復期リハビリテーション病棟を有するのは 6 施設，地域包括ケア病棟を有するのは 4 施設で， 1 施設は緩和ケア病棟を有していた．退院支援部署の職員構成は，看護師 1 名の配置が 9 施設と一番多く， 1 施設は看護師 1 名のみで構成しており，複数配置されているのは 2 施設

87のみであった．医療ソーシャルワーカー（Medical
Social Worker，以下MSW）が複数配置されているのは 5 施設あり， 1 名の配置は 4 施設，配置なしが 1 施設であった．事務職員は 6 施設で配置されており，そのうち 4 施設は 1 名の配置であった（表 1 ）．
２ ．退院支援・退院調整の困難
看護師自身が退院支援・退院調整を行う上での困難，退院支援・退院調整の連携に関する困難を分析したカテゴリーを＜ ＞で示す．
1 ）退院支援・退院調整を行う上での困難
退院支援・退院調整を行う上で，看護師自身の実践上の困難として＜患者・家族の要望に応えられない＞＜ニーズに合った移行先が見つからない＞＜意思決定支援が難しい＞＜物理的に対応しきれない＞＜患者と家族で思いが異なり調整が難し
い＞＜在宅サービス導入に制約がある＞＜在宅に帰れないケースの調整に苦慮する＞の 7 つのカテゴリーが見いだされた（表 2 ）．
＜患者・家族の要望に応えられない＞は，急性期の短い在院日数の中では患者や家族が思い描く状態まで回復することは難しいため，納得が得られないまま退院支援を行わなければならないというものであった．＜ニーズに合った移行先が見つからない＞は，経済的な問題を抱える高齢者と家表１族のニーズに合う退院後の移行先を見つけることが難しいというものであった．＜意思決定支援が難しい＞は，患者本人の意思や希望を引き出すことができておらず，家族の意向が優先されがちになってしまうという意思決定支援の難しさを示していた．＜物理的に対応しきれない＞は，退院支援を必要としている対象が多いことや，他の業務も抱えていることから，十分な対応ができないという忸怩たる思いであった．＜患者と家族の思いが異なり調整が難しい＞は，患者は家に戻りたい
が家族は受け入れられない等，両者の思惑が異なることで支援の方向性が定まらないことに対する困難であった．＜在宅サービス導入に制約がある＞は，独居や老老介護など家族の協力が得られないことや経済的な理由のためサービス導入が制限されること，対象の状況にあったサービスが見つからないため必要なサービスの導入が制約されてしまうという困難であった．＜在宅に帰れないケースの調整に苦慮する＞は，認知症や医療度の高い患者等，受け入れが難しいケースの受け入れ先を探すことに苦慮しているというものであった．
2 ）退院支援・退院調整の連携に関する困難
退院支援の連携に関する困難では＜退院調整部
署内の連携＞＜病棟看護師との連携＞＜医師との連携＞という院内での連携と，＜在宅サービス機

研究参加者及び所属施設の概要

研究参加者の属性
Ns
経験年数

退院支援
経験年数

所属施設の概要
退院調整部署
での立場

病床区分/
特定入院料

病床数

退院調整部署の
職員構成

A

27年

9 ヶ月

主任

23

一般/

Ns 1 名

B

35年

1年

室長

192

一般，療養/回リハ，包括Ns 1 名，MSW 1 名事務 1 名

C

35年

1年

看護課長

230

一般/

Ns 1 名，MSW 7 名事務 1 名

D

13年

4 ヶ月

スタッフ

100

一般/回リハNs 1 名，MSW 5 名

E

29年

4年

看護師長

280

一般，療養/回リハ

Ns 1 名，MSW 5 名

F

24年

５年

主任

30

一般/包括

Ns 1 名，MSW 1 名PT 1 名

G

28年

5年

師長

70

一般/回リハ

来月設置予定

H

26年

6 ヶ月

師長

189

一般/

Ns 1 名，MSW 2 名事務 6 名

I

32年

2年

主任

98

一般/

Ns 4 名，MSW 1 名

J

17年

1 ヶ月

主任

299

一般/回リハNs 3 名，MSW 4 名事務 1 名

K

17年

8 ヶ月

スタッフ

199

一般/包括，緩和，回リハ

Ns 1 名，MSW 1 名事務 3 名

L

35年

10年

師長

99

療養/包括

Ns 1 名，事務 1 名＊病床区分：＜一般＞一般病床 ＜療養＞療養病床＊特定入院料：＜回リハ＞回復期リハビリテーション病棟 ＜包括＞地域包括ケア病棟＜緩和＞緩和ケア病棟＊退院調整部署の構成：＜Ns＞看護師 ＜MSW＞医療ソーシャルワーカー＜PT＞理学療法士

88
表２

退院支援・退院調整を行う上での困難

カテゴリー
患者・家族の要望に応えられないコードØ
急性期病院の短い在院日数のなかでは，患者や家族の求める治療のずれを埋められず，退院を納得してもらえないØ
入院前の状態に戻って家に帰りたいという思いに応えられないØ
金銭的な問題などで退院先が決まらない

ニーズに合った移行先が見つからないØ
対象に合った受け入れ先がなかなか見つからないØ
経済的な問題を抱える家族の希望に沿った施設を見つけるのが難しいØ
患者の思いを聴くタイミングを見極めることがなかなかできない

意思決定支援が難しいØ
患 者がどうしたいのかを聞くことが難しく，どうしても家族の思惑に沿った形となってしまうØ
認知症や精神疾患を有する患者の考え，思いを引き出すことが難しいØ
多くの入退院があるため対応しきれない

物理的に対応しきれないØ
外来や訪問診療にも携わっているため，情報収集や調整などやるべきことがやれていないØ
患者は帰りたいが家族が受け入れられない場合の調整がとても難しい

患者と家族で思いが異なり調整が難しいØ
独居や老老介護などの場合，家族の協力が得られず相談が進まないØ
入院前の状態に戻らないと在宅に戻ることを家族に受け入れてもらえないØ
生活保護受給者が多く，独居，キーパーソンがいないなどサービスを導入するのに制約がある

在宅サービス導入に制約があるØ
経済的な理由からサービス導入が必要なケースでも断られてしまうØ
フィットするサービスがなかなか見つからないØ
在宅サービスが対象の状況と合わないことがある
Ø
在宅看取りをしてくれる地域の医師があまりいないØ
対応が難しい認知症の場合，受け入れてくれる施設がなかなか見つからない

在宅に帰れないケースの調整に苦慮するØ
一般病棟での対応が難しいため精神科病院への転院を検討したが， 後見人の了解が得られない関との連携＞という院外での連携の 4 カテゴリーが示された（表 3 ）．
＜退院調整部署内の連携＞では，MSW等の他職種との連携が十分でないために，看護職が調整に入った方がよいと思われるケースに十分な関わりができていないことが挙げられた．＜病棟看護師との連携＞では，病棟看護師が退院支援に協力的でない，退院支援への意識づけが弱い等，病棟
看護師への不満や要望が多く挙げられていた．＜
医師との連携＞では，退院時期に対する考え方の違いがあるのに意見交換が十分なされていないことが示された．＜在宅サービス機関との連携＞では，ケアマネジャーや訪問看護師との連携や多様な施設との連携など，施設外の機関及び専門職と連携する上での困難が示されていた．
3 ．退院調整看護師の教育ニーズ
退院調整看護師の教育ニーズについて，必要と思う教育内容および教育方法として整理，整理した内容を「 」で示す．
必要と思う教育内容には「退院調整・退院支援とは」という基本的なものから，「看護師が行う
退院調整とは」「MSWとの連携のあり方」という役割や連携に関する内容，「困難事例への対応
方法」「独居高齢者への退院支援方法」という個別の対応方法に関する内容，「退院調整に必要な社会制度・社会資源」「在宅サービスの調整」という退院支援に必要な知識や情報に関する内容，「コミュニケーション能力の向上」「生活者としての患者をとらえる方法」という退院支援に必要な技術に関する内容があった．さらに「スタッフへの教育」「自施設独自の退院支援チャートの作成」「退院後の生活がシミュレーションできること」
等があった．
教育の方法では，「他施設の退院支援看護師と交流し情報交換する」「先進的に取り組んでいる施設を見学する」というように，自施設以外に目を向け積極的に交流を求めるものや，「講義だけでなく演習形態で学ぶ」「退院支援の実践事例を具体的に紹介してもらう」「事例検討を行う」というように，一方的な講義ではない双方向での情報共有についても示されていた．

89
表３

退院支援・退院調整の連携に関する困難

カテゴリー

コード
Ø
回復期リハビリテーション病院のためセラピストとMSWが中心で，医療度の高いケースや訪問Nsとの連絡にもNsが入れていない

退院調整部門内の連携

Ø病棟Nsがあまり協力的でなく丸投げしてくる感じがあるØ
退院支援ができるNsを各病棟から出しているが，役割の意識づけがまだ弱く，うまく連携できていないØ
病棟Nsが患者の退院後の生活をイメージしながら指導していたが，今はやれなくなっている
病棟Nsとの連携

Ø病棟Nsが患者に深く関われず，退院支援の役割を模索している
Ø
病棟で解決してほしいことまで相談される
Ø
意思決定までは病棟でしてほしいと思うが，その力がないØ
欲しい情報を記載してくれないので，病棟に訪問して聞いているØ
病棟Nsと家族との関係形成，コミュニケーション力にばらつきがあり，十分に対応できていないØ
退院時期に関して医師と看護職側との考え方の違いがあり，双方の意見交換が十分できていない医師との連携Ø
医療保険制度がわかっておらず，家族に間違った情報を伝えることが多く，修正す
るのが大変
在宅サービス機関との連携

Ø
訪問Nsと支援の方向性の共有ができず，病棟Nsと訪問Nsとの間を取り持たないといけないØ
特養は空きがなくなかなか入れず，医療処置によって受け入れられない施設もある
Ø
施設によって受け入れ方針などが異なるため，一律に検討できない＊＜Ns＞看護師＜MSW＞医療ソーシャルワーカー

表４

退院調整看護師の教育ニーズ

必要と思う教育内容

教育方法²
退院支援・退院調整とは²
他施設の退院支援Nsと交流し情報交換する²
Nsが行う退院調整とは²
先進的に退院支援に取り組んでいる施設を見学する²
MSWとの連携のあり方²
講義だけでなく演習形態で学ぶ²
困 難事例（認知症，精神疾患，家族が問題を抱えている等） ²
退院支援の実践事例を具体的に紹介してもらうへの対応方法²
事例検討を行う²
独居高齢者への退院支援方法²
退院調整に必要な社会制度・社会資源²
在宅サービスの調整²
コミュニケーション能力の向上²
生活者としての患者をとらえる方法²
スタッフへの教育方法²
自施設独自の退院支援チャートの作成²
退院後の生活についての具体的なシミュレーション＊＜Ns＞看護師＜MSW＞医療ソーシャルワーカー

Ⅳ．考察
１ ．中小規模病院における退院調整看護師の困難
宇都宮ら（2011）は，「退院支援」と「退院調整」を明確に分け，「退院支援」は患者が自分の病気や障害を理解し，退院後も継続が必要な医療や看護を受けながらどこで療養するか，どのような生活を送るかを自己決定するための支援であり，「退院調整」とは患者の自己決定を実現するために，患者・家族の意向を踏まえて環境・ヒト・モノを社会保障制度や社会資源につなぐなどのマネジメントの過程と位置づけている（宇都宮90ら，2011）．つまり「退院支援」は病棟看護師が中心となって担い，退院調整部署に所属している
退院調整看護師は，病棟との密接な連携のもと「退院調整」を行う退院支援・退院調整のシステ
ムを構築することが重要であると考える．今回の面接調査では，退院支援・退院調整における具体的な困難として，退院調整看護師自身の実践力に関わる退院支援・退院調整を行う上での困難と，退院支援・退院調整に必要不可欠な連携に関する困難の二つを明らかにした．退院支援・退院調整を行う上での困難として，主に個別支援に関する内容が挙げられていることから，中小規模病院の退院調整部署に所属する看護師は，退院調整だけ
でなく退院支援に関わる機会も多く，その実践に困難を抱えていることが示された．＜患者・家族の要望に応えられない＞＜患者と家族で思いが異なり調整が難しい＞＜ニーズに合った移行先が見つからない＞といったこれらの困難は，退院調整
看護師の個別支援における職務行動遂行能力評価
尺度（戸村ら，2013）の構成概念である退院後のケアバランスの見積力，患者・家族との合意形成
力，退院後のケアバランスの調整力，療養場所の移行準備力が含まれていると思われ，能力開発に向けた教育内容として取り入れる必要があると考えられた．
連携に関する困難では「病棟看護師が協力的でなく丸投げしてくる」「退院時期に関して医師と考え方の違いがあり，双方の意見交換が十分出来ていない」等，病棟看護師やMSW，医師といった自施設で連携するべき相手への不満，ネガティ
ブな認識が多く語られていた．そのため，その背景や理由を深く掘り下げ，連携を深めるために看護師がどう行動するべきか焦点化する必要があると考えられた．
２ ．中小規模病院の退院支援・退院調整機能向上に向けた支援必要と思う教育内容として，退院支援・退院調整の役割や連携，退院支援に必要な知識・技術，
退院調整に必要な社会制度や社会資源に関する知識や情報等の基本的知識に関する内容が多く挙げられていた．さらに多様な問題を抱える困難な事例に対する退院支援の実際や，認知症への対応や独居高齢者への退院調整方法等のいわゆる困難事
例への具体的対応方法なども挙げられ，退院支
援・退院調整に対する具体的なイメージや自分なりの方法論が獲得できていない退院調整看護師が多いことも示された．今回の研究参加者は，看護師としての経験年数は長いものの，退院調整看護師としての経験年数 1 年以下の者が半数以上を占めており，実践経験が少ないことから個別支援について学びたいニーズにつながっているものと思われた．さらに生活者として患者をとらえる方法のように，退院調整看護師自身が患者を医療モデルの「患者」としてではなく，「生活者」としてとらえるパラダイムの変換の必要性を感じているが，具体的にどう考えたらよいかを学びたいとい
うニーズがあることも示された．
また，教育方法として他施設との交流や情報交換，モデルとなる施設の見学等，講義よりも実践的かつ具体的な演習や退院調整看護師同士の交流を希望していた．中小規模病院の一般的な特徴として，看護職員の確保困難から慢性的な人員不足があり，看護職員の年齢や職歴など背景が多様である（青山ら，2005）ことから，所属する病院の特徴も踏まえつつ，多様な対象のニーズに合わ
せ，基本的な知識を学ぶことを通して退院支援・
退院調整の基盤を固めると共に，他施設との情報交換や事例検討を通して自施設及び自身の課題解
決のヒントを得ることができるよう，実践的な演習を取り入れた教育プログラムの構築が必要と考えた．

文献
青山ヒフミ，森迫京子，米谷光代ら（2005）：中小規模病院で勤務する看護師の継続教育に関するニーズ，大阪府立看護大学看護学部紀要，11（ 1 ）， 1 - 5 ．
厚生労働省（2015）：平成27年医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況,（入手2017/ 9 /19）
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
iryosd/15/
厚生労働省（2016）：平成28年度診療報酬改定の基本方針，（入手2017/ 9 /19
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_
Shakaihoshoutantou/0000106247.pdf
戸村ひかり，永田智子，村島幸代ら（2013）：退院支援看
護師の個別支援における職務行動遂行能力評価尺度の開発，日本看護科学会誌，33（ 3 ）， 3 -13．
宇都宮宏子，三輪恭子（編集）（2011）：これからの退院
支援・退院調整―ジェネラリストナースがつなぐ外来・病棟・地域―，日本看護協会出版会，東京
財団法人日本訪問看護振興財団（2011）：退院調整看護師に関する実態調査報告書，（入手2017/ 9 /19）
http://www.jvnf.or.jp/taiin.pdf

91

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

資料

地域包括ケアに向けた専門看護師ネッ
トワークシステム構築のための基礎的調査
Networking System of Certified Nurse Specialists
within Community-based Integrate Care Systems:
A Basic Survey
籏持知恵子 １ ）・藪下八重 １ ）・中山美由紀 １ ）・田中京子 １ ）・中村裕美子 １ ）Chieko Hatamochi，Yae Yabushita，Miyuki Nakayama，Kyoko Tanaka，Yumiko Nakamura

キーワード：ネットワークシステム，専門看護師，地域包括ケアシステム
Keywords: Networking System, Certified Nurse Specialists, Community-based Integrate Care Systems

抄録

本調査の目的は地域包括ケアシステムのケアに携わる看護職のケアの向上に向けての専門看護師のネットワークシステム構築に関するニーズや意見，提供できる情報や支援などを明らかにすることである．
対象は大阪府立大学大学院看護学研究科を修了した専門看護師152名に，無記名の背景，ネッ
トワークシステム構築の必要性，提供できる情報，ネットワークシステム構築への意見など22項目の自記式調査票を郵送し，回答を得た．本研究は本学大学院看護学研究科の倫理委員会の承認を得て行った．
77名，11領域のCNSから回答を得た．75名（97.4%）がネットワークのシステムの必要性を感じており，その準備として構成メンバー間の顔の見える関係づくり，看護管理者への理解を深める必要性，セキュリティやネットワークシステムの内容に関する意見などの回答を得た．今後，CNS活動施設管理者のシステム構築への意見を聴取する必要性が示唆された．

Ⅰ．はじめにわが国は急速な高齢化により，2025年には75才
以上の高齢者が2100万人を超えることが予測される（国立社会保障・人口問題研究所, 2013）．その対策として，住まい・医療・介護が生活の場で適切に提供される地域包括ケアシステム実現に向けての体制整備が急務となっている（厚生労働省
社会保障審議会, 2013）．その推進において，コー
ディネート機能を担い，全体のマネジメントが行える人材として，看護師の貢献が求められてい

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科

る（筒井, 2015）．また地域においてがんや慢性疾患などを持ち，多様な健康問題を抱える人のケアに関わる人的リソースとして，専門看護師（Certified Nurse Specialist; 以下CNS）や認定看護師など高度な看護実践能力を持つ看護師への期待も大きい（宇野, 2015；高瀬, 2013）.
CNSは卓越した専門知識や技術を持ち，調整やコンサルテーション機能を有する人材であり，
現在, 13分野が特定されている．CNSの地域における活動として，看護専門外来を継続看護の拠点として，訪問看護ステーションとの連携システム

92を構築していることや（竹川, 2013），訪問看護ス
テーションにおけるコンサルテーションの実践などが報告されている（高橋他, 2013）．地域における看護の質の向上のためには，CNSなど高度な技術を持つ看護師が施設や分野を超えて互いに交流し，補完し合いながら活用される必要があり（山田, 2015），そのシステムづくりが課題となっている（蓮井, 2014）．現在,都道府県看護協会では，地域ケアの充実に向け，高度実践看護師のネットワークづくりのための交流会開催や，人材派遣システムを開始しているところも出てきている（兵庫県看護協会, 2017；岩花, 2017）．CNS自身も地域活動への参画や院外へのケア提供システ
ムのための連携づくりなど病院組織を超えた活動を展望している．しかし一方でCNSとしての能力不足や能力開発のためのアドバイザーの不在などの困難な状況を抱えていることが報告されている（馬場, 2013）．またCNSは大学院など教育課程に対し，活動のスーパーバイズやピアサポートの場の提供，そのための修了生のネットワークづくりなどを要望していることが報告されている（臼井,2011）．したがって，教育機関である大学によるCNS間の交流や情報交換の仕組みとしてのネッ
トワークシステムの構築を図り，CNSのピアサ
ポートや能力開発が可能となれば，地域において多様な健康問題を抱える対象への支援に際して，領域や施設を超えた連携を促進することができると考える．大学による管理・運営に関わるICTなどを活用したCNSネットワークの構築は，地域包括ケアのリソースとしてのCNSの能力や活用可能性を向上させることにつながり，将来的には地域の病院，訪問看護ステーションなどの施設の看護師の人的リソースのためのシステムへと発展させることも期待できる．
現在，CNSのネットワークとしては，特定分野の大学院修了生のためのネットワークや地域を限定したCNS主催のネットワークが確認されている（アウトラル, 北海道専門看護師の会）．本
学は2009年より11分野のCNS養成を行っており，
152名のCNSを輩出している（2016年12月現在）．
13分野中10分野以上の教育を行っている教育機関
は全国においては本学のみであり（2017年 4 月現在，日本看護系大学協議会），分野を超えたCNS
ネットワークシステムの構築が行える数少ない教育機関として，発展性のあるユニークなネット
ワーク構築が期待できる．そこで，多くの分野で活動している本学修了者のCNSに対し，CNS
ネットワークに関わる情報ニーズと提供できる情報，ネットワークシステム構築への期待などに関する実態を明らかにし，今後のCNSネットワー
クシステム構築の示唆を得ることとした．

Ⅱ．目的
大阪府立大学大学院看護学研究科を修了した
CNSの活動の現状と地域包括ケアの実践に関す
る 情 報 ニ ー ズ， 提 供 で き る 情 報，CNSネ ッ ト
ワークシステム構築に関する意見を明らかにし，
今後のネットワークシステム構築のための基礎的資料とする．

Ⅲ．用語の操作的定義
情報ニーズ：看護上の問題解決のために判断を下したり行動を起こしたりするために必要な媒体を介しての知識や技術に関する必要性，要求．
CNSネットワークシステム：大阪府立大学看護学研究科が構築する修了生であるCNSが交流
し，CNSとしての役割を遂行するためにICT等を活用し，情報共有や情報交換，相談できる仕組みであり，供給される情報の内容や情報提供方法およびその活用や運用などが系統的，組織的に行われる．

Ⅴ．研究方法
１ ．研究デザイン
質問紙調査法による実態調査研究
２ ．対象者
大阪府立大学大学院看護学研究科（旧大阪府立看護大学を含む）を修了し，日本看護協会に登録をしている専門看護師152名．
３ ．データ収集期間
平成28年11月～平成28年12月
４ ．データ収集方法
無記名自記式質問紙（調査回答時間15分程度）を用いた郵送による調査を実施した．大学HPの専門看護師免許取得者名簿の勤務施設の施設長または看護管理者に対し，文書を用いて研究の趣旨を説明し，研究の協力を得る．対象者への協力依頼文書，調査票は看護管理者へ配布を依頼し，調査票の返送をもって同意が得られたものとした．

93

５ ．調査内容と方法
以下の内容に関して，選択肢と自由記述方式にて解答する自作の自記式調査票を用いた．
1 ）対 象者の背景：①属性（性別），②現在の就業状況（看護師・専門看護師経験年数，専門分野，所属施設の種類，現在の職位と経験年
数，現在の実践場所，雇用形態），③CNSとしての実践状況（就業状況，活動日時），④
協働出来るCNSの有無
2 ）CNSネットワーク：①CNS間のネットワークの必要性の有無 ②CNSネットワークが必要な理由，③他のCNSからCNSネットワー
クを使って支援を受けたい事項（医療や施設に関する情報,コンサルテーション,その他）（※CNSネットワークとは看護ケアを実践す
る上で情報や支援を得るための公式的供給網とした）．④今後，CNSネットワークを使って他のCNSから相談を受ける方法 ⑤CNS
ネットワークシステムで応じることが可能な相談内容 ⑥CNS活用ネットワークシステム
構築に関する意見

現 在 の 所 属 施 設（ 活 動 拠 点 ） は， 病 院65名
（84.4%）が最も多く，次に訪問看護ステーション
4 名（5.2%），介護保険施設等 4 名（5.5%）であっ
た．病院の規模では，病床数400～500床の施設が最も多かった．
現在の職位は看護管理者が38名（49.4%），ス
タ ッ フ が33名（42.9%） で っ た.正 規 雇 用 は73名
（94.8%）であった．専門看護師の専門分野は図 1に示す．がん看護，急性・重症患者看護，慢性疾
患看護の順に多く，11分野の専門看護師から回答が得られた（図 １ ）．

６ ．分析方法
調査票各項目の量的データは割合を算出し，自由記述内容はコード化し，意味内容別にカテゴリー化した．その結果に基づきCNSネットワーク
構築の可能性，方法，課題について検討した．

2 ．CNSネットワークの必要性について
CNSネットワークの必要性について，「感じたことがある」は75名（97.4%），「ない」 1 名（9.7%），
無回答 1 名（9.7%）であった．CNSネットワークを活用して支援を受けたい内容は，コンサルテー
ション63名（82.9%），医療や施設に関する情報36
名（47.4%），その他 3 名（3, 9 %）であった（表 2 ）．
支援が必要なコンサルテーションの具体的事項は，直接ケアが38名（50.0%）と最も多く，倫理調整27
名（35.5%），治療19名（25.0%）と続いた（表 2 ）．
CNSネットワークの必要性を感じた理由は，【ピアサポート】，【患者・家族へのケア向上】，【CNS自身のスキルアップ】，【協働・CNSの役割
発展】の 4 つのカテゴリーと17のサブカテゴリーに分類された（表 ３ ）．

７ ．倫理的配慮
大阪府立大学大学院看護学研究科倫理委員会（28-52）および必要時，CNSが所属する施設の倫理委員会の承認を得て実施した．対象者に研究参加の承諾を得る際には，研究目的，方法，自由意思による参加，参加の拒否や中断の保障，研究不参加の場合に不利益は被らないこと，プライバ
シーの保持に努めること等を説明し，遵守した．

3 ．他施設看護師・CNSからの相談について
自施設以外の看護管理者やCNS，看護師の相談を受ける方法については，メールは57名（74%）
が，自施設内での面接は48名（62.3%）,電話は47名（61%），自施設以外の面接は38名（50.6）が可能であると返答した．その他に可能な相談方法としては，LINEやSkypeなどインターネットを用いた方法などの回答があった（図 2 ）．

Ⅵ．結果
本研究は，大阪府立大学大学院看護学研究科を修了し，日本看護協会に登録しているCNS152名を対象に実施した．回収数78名（51.3%），有効回
答数77名（50.7％）であった．
１ ．対象者の背景
対象者の背景は表 1 に示す．女性71名（92.2%），
男性 6 名（7.8%），平均臨床経験年数は18.6±5.4
年，平均CNS経験年数は6.2±3.1年であった．

４ ．CNSが提供できる情報および支援11分野のCNSネットワークシステムに参加する場合に応じることが可能な相談内容は表 4 に示す．
各領域で提供できる情報及び支援内容はがん，
急性重症患者，慢性，精神，感染看護の領域ではそれぞれ対象者患者の症状緩和へのケアや治療に伴うケア，小児や母性ではがんやそれぞれのライ
フステージにおける問題への対応，地域や在宅では療養の場の特性を踏まえた移行時のケアなどが特徴的であった．研究支援は11分野中 5 分野で提供できる内容としてあげられていた．

94
表１

対象者の背景と活動状況

n=77

22

項目
人数 （％）
女性
71
92.2
性別
男性
6
7.8
5年以上10年未満
5
6.5
10年以上15年未満
20
26
臨床経験年数 15年以上20年未満
27
35.1
20年以上
24
31.2
無回答
1
1.3
5年未満
38
49.3
CNS経験年数 5年以上10年未満
32
41.6
10年以上15年未満
7
9.1
病院
65
84.4
訪問看護ST4
5.2
介護保険施設等45.2
所属施設
ｸﾘﾆｯｸ・診療所
1
1.3
行政機関
1
1.3
地域包括支援センター
1
1.3
未回答
1
1.3
看護管理者
38
49.4
現在の職位
スタッフ
33
42.9
その他
6
7.8
正規雇用
73
94.8
雇用形態
非正規雇用
4
5.2
専従
28
36.4
非専従
39
50.6
CNSとしてのその他（スタッフのみの活動
現在の活動状況911.7
管理者業務中心他）
未回答
3
3.9

表2

15
12
5
5
5
4
4
2
2
1

図 １ 専門看護師としての専門領域

CNSネットワークを活用して支援を受けたい内容

内容
コンサルテーション（具体的事項）   直接ケア
倫理
治療
研究
調整
教育
医療や施設に関する情報
その他

回答数
63
38
27
19
19
18
16
36
3

n=76
（％）
（82.9）（60.3）（42.9）（30.2）（30.2）（28.6）（25.4）（47.4）（3.9）

複数回答あり表3

CNSネットワークの必要性を感じた理由

カテゴリー

n=66

サブカテゴリー
助言・スーパービジョンがほしい相談できる人・ツールがほしい
ピアサポートピアサポートが必要
CNS間の交流の機会が少ない
他施設の現状を知る方法がない
困難事例を相談したい
他分野の知識・CNSの意見がほしい
患者・家族へのケア向上 ケア情報の共有・伝達が必要
患者の多くの問題に対応するため
介入評価のためのデータ統合の必要性
スキルアップしたい
スキルアップに関して相談・情報交換したい
CNS自身のスキルアップ
他CNS活動内容・方法を知りたい
看護師のメンタルフォローについて知りたい
質の高いケア実践のための協働
協働・CNSの役割発展
協働による研究・プログラム開発の可能性
他分野からの情報支援の可能性

n=77

95

相談内容

がん看護
n=18

急性重症看護
n=14

慢性看護
n=11

小児看護
n=5

母性看護
n=5
地域看護
n=3
精神看護
n=3
在宅看護
n=3
感染症
n=2
家族看護
n=1
老人看護
n=1

図2

他施設CNS・看護師から相談を受ける方法

表4

CNSネットワークシステムで応じることができる相談内容

n=77
n=66

教育（６）
症状マネジメント（５）コンサルテーション（４）
緩和ケア（４）
事例検討（４）
研究（３）
倫理的問題（３）
ケアの実践（２）連携（２）その他（４）
ケアの実践（12）
倫理調整（4）
コンサルテーション（3）組織での活動（3）
教育（2）
研究（1）
その他（1）
ケアの実践（14）
意思決定支援（４）コンサルテーション（３）
教育（３）
研究（３）
ケアの実践（５）
家族支援（４）
教育（２）
倫理調整（１）
ケアの実践（８）
教育（１）
研究（１）
その他（１）
ケアの実践（２）
その他（１）
コンサルテーション（２）
研究（１）
すべて（２）
退院調整（２）
コンサルテーション（１）ケアの実践（３）
教育（１）
感染対策（１）
家族への支援連携

具体的内容例
院内教育システムの整備，新人CNS教育など
リンパ浮腫ケア，疼痛マネジメントなど
看護師，他職種，患者家族からの相談
緩和ケア外来での実践
困難事例についての検討
共同研究の実施
意思決定支援など倫理的問題への対応
療養支援，造血移植に関する具体的ケア
地域や在宅での医療との連携医療提供体制の情報提供，組織横断的な活動など
呼吸・循環器ケア，臓器移植，救急・集中治療など
代理意思決定支援，終末期の倫理調整
倫理コンサルテーション，終末期の倫理調整，
チーム医療整備，ケアシステムの構築，組織での役割構築
新人CNSの活動支援，教育
初歩的な研究の支援
専門領域外でも可糖尿病，透析，呼吸器，神経難病，嚥下・口腔ケアなど
PEG，終末期，透析，ALSの意思決定支援
生活調整が困難な事例，CNS受験や活動相談など
学習会の開催・運営，研修講師，看護師への教育
共同研究の相談，看護研究のサポート，臨床での研究
小児がん，子どもへの説明について，小児看護全般
育児支援，親子関係，虐待，病気の親をもつ子どものケア
小児看護師の教育体制，CNSの活動全般
倫理的問題への対応
ハイリスク周産期ケア，グリーフケア，不妊・がん妊孕など
スタッフ教育についての相談
看護研究の進め方
1年目なので相談に応じられる内容はない
神経難病，神経難病の在宅療養，退院支援
何でも可能
精神疾患，発達障害・人格障害のコンサルテーション
精神科をフィールドとする研究への協力
CNS活動，組織での対人関係，セルフコントロールなど
病院施設から在宅への移行調整，外来での療養支援
在宅看護の視点
HIV，結核，感染症患者，セクシャリティについて
性教育
感染対策
家族形成期，こどもの成人移行期の支援
NICUから小児病棟への連携

ケアの実践

高齢者看護に関すること
（

）内人数

複数回答

96

５ ．CNSネットワークシステム構築に関する意見
CNSネットワークシステム構築についての意
見については【ネットワークシステム構築に際しての準備】【希望するシステムの範囲や仕様】，【ネットワークシステムの活用】，【システム管理
運営上の課題】，【システム参加が困難と思われる
理由】，【その他】に分類された（表 5 ）．【ネットワークシステムを構築する前に必要なこと】とし

表５て，看護管理者への理解を深めることや参加者同士の交流の場や顔の見える関係づくりも重要であることが示された．
【希望するシステムの範囲や仕様】としては，都道府県，地域の訪問看護ス
テーション，診療所，修了生，大学教員（研究室）とのネットワークなど様々な部署や地域との交流を期待していることが示された．
【ネットワーク
システムの活用】では相談を受け，互いの問題を

CNSネットワークシステムについての意見

項目

n=59

具体的内容
基盤に関係づくりがあること（顔の見える関係づくり）

ネットワークシステム
構築に際しての準備

交流の場や相談システムがほしい
看護管理者の理解を深める
ネットワークを拡大する努力
まずは知っている人へ相談をする
他領域・他施設のCNSと連携できるネットワークシステム
他職種とのネットワークシステム
専門性を生かしたネットワークシステム
訪問看護ステーションや診療所NsとCNSとのネットワークシステム

希望するシステムの範囲や仕様

都道府県ごとのCNSによる検討会
本学の修了生の期を越えたシステム
大学との連携できるシステム（アカデミック視点等取り入れられる）
自由に会員になり，クローズドな場で助言や情報共有ができること
タイムリーな情報提供・相談・回答システム
相談するプロセスが大事にできるシステム
相談に活用したい（問題・悩みへの助言）
問題・悩みへの助言がほしい
互いの力を活用したい各々ができることを提示することで活用しあえる活動の場を広げたい

ネットワークシステムの活用

実践・教育・研究の幅を広げる
CNSの質の高さを広報したい
CNS不在の施設へのアピールができる
モチベーションが高まる
CNS自身の質の担保をし地域のリソースとして役割を拡大していく必要がある
地域に出ての活動，地域におけるネットワークづくり
ネットワークが地域において顔のみえる関係性を作るきっかけとなる
大学院同期生とのつながりを期を超えて広げたい
運営や維持のための事務局の設営

システム管理運営上の課題

CNS協議会との連携
事例の情報を保護すること
メール処理に追われるので連絡制限が必要
参加者責務の明文化

システム参加が困難と思われる理由
その他

所属施設の勤務に関する手続き上の問題で難しいシステム構築への活動が時間的・技術的・能力的に困難である役割が増えることに不安や気がかりがある
同分野のCNSネットワークはすでにできている点もある（CNS協議会などを通して）
概要や目的をさらに明確に知りたい97

解決するという期待のみでなく，活動の場を広げること，地域での活動のネットワークづくりなどへ発展させるきっかけとして活用したいと考えていることが示された．【システム管理運営上の課
題】として，セキュリティの問題を整備すること等が示された．【システム参加が困難と思われる
理由】には所属施設の勤務の手続き上の問題，自己の能力的な限界，役割が増えることへの懸念なども示されていた．【その他】として「CNS協議会などを通してCNSネットワークはすでにできている点もある」という回答もあった．

Ⅶ．考察
1 ．ＣＮＳネットワークシステム構築への期待
本調査の結果，75名（97.4%）のCNSがネット
ワークの必要性を感じており,特に他のCNSに対して，直接ケア（50.0%）や倫理調整（35.5%）に関する支援を求めていることが明らかになった．
CNSネットワークの必要性を感じた理由（表 3 ）の【患者・家族のケア向上】，【協働・CNSの役割
発展】の内容には，「他分野の知識・CNSの意見がほしい」や「他分野の活動内容や方法を知りたい」という記述があり，他分野のCNSとのネット
ワークの必要性を感じていることが明らかになった．その理由として,疾患の慢性化，重複疾患の増加や患者の高齢化により，対象の健康問題は複雑となり（山田, 2015），特定の看護分野の知識や技術のみでは対応困難な場合が増加していることが推測された．またCNSネットワークシステ
ムに関する意見で示されたように同分野のCNSのネットワークは，ある程度確立されてきているが，CNSの分野や地域による登録者数に差が大
きく（日本看護協会,2016），本学のような多分野のCNSのネットワークを構築し，活用することの必要性が示唆できたと考える．
また，CNSネットワークシステムへの意見の【ネットワークシステムの活用】に関する内容には，「お互いの力を活用したい」「自身の質を担保し，地域のリソースとして役割拡大につなげたい」「地域におけるネットワークづくりとして活用したい」などがあり，CNSとして所属施設にとどまらず，地域のリソースとして機能し，活動の場や役割拡大を図っていくために活用できるネッ
トワークを期待していることが明らかになった．
CNSを含むAPN（Advanced Practice Nurse）が多職種チームによるトラジショナルケアに参画することで，患者の入院期間の短縮や地域で生活する期間の延長につながることや高齢者や心不全患者の再入院率の減少や患者の満足度の向上させる
ことが国内外で報告されている（宇佐美, 2015；
William G. 2010；Daley, M, 2010）．CNSが地域のリソースとして十分機能できれば，医療経済上の効果や患者満足度を向上させる一助となる可能性もある．地域におけるCNSの活動の場や役割拡大を促進するための情報発信や情報交換の場として活用できるネットワークシステムを構築する必要があると考えられた．
さらに少数ではあったが【希望するシステム範
囲や仕様】として「アカデミックな視点を取り入れられる大学と連携できるシステム」という意見もあり，大学とつながり，実践能力や研究能力の向上を図ることへの期待があることも明らかになった．CNSは大学などの教育機関に対し，ピアサポートの場の提供，修了生のネットワーづくりなどを求めていることが先行研究でも明らかになっており（臼井, 2011），教育機関としてのネッ
トワーク構築は修了生への支援ツールの一助としても期待できると考えられた．
２ ．今後のネットシステム構築上の課題
今回のCNSネットワークシステム構築についての意見においては,【ネットワーク構築に際しての準備】として，参加者同士の関係づくりのための交流や看護管理者の理解を深めることが重要となることが述べられていた．ネットワークシ
ステムへの参加者のWeb上のみでない，顔の見える関係を形成することも重要であることが示唆された．またネットワークシステムへの参加や利用については所属施設の勤務形態に関わる手続き
や看護管理者のCNS活動への期待や理解が影響すると考えられる．CNSの活動は管理者の理解により左右されることが報告されており（馬場,2013），看護管理者へのネットワークシステムに関する期待や意見，要望なども調査し，その課題を明らかにする必要がある．
CNSは各専門分野独自の特徴的な知識や技術を提供できること（表 4 ），ネットワークを活用
し，直接ケアや倫理調整の支援を受けたい要望があることが示された（表 2 ）。
【システム管理運営
上の課題】
として「事例の情報保護」の回答があり，有益で活発な交流，情報交換のためには,迅速にタイムリーに相談できるシステムのみでなく，対象者に関わる情報管理，セキュリティ管理にも十分対応できるシステムを構築する必要があることが示唆された．

98

CNS間の相談方法においては，メールや面接，電話など様々な方法が可能であることが示されたが，CNSネットワークの必要性として，患者・家族の困難事例への相談やスキルアップのための相談や情報交換がしたいと回答しており，ネット
ワーク活用の目的に応じて，個人情報保護も考慮しながらWeb上も含めて様々な効果的な交流方法を検討する必要があることが示唆された。

引用・参考文献
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http://blog.goo.ne.jp/astral-kwu 2017,11.19閲覧
Daley, CM（2010）：Hybrid Transitional Care Program,
Critical Pathways in Cardiology, 9（ 4 ）231-234.
兵庫県看護協会：CNS/CN/看護管理者ネットワーク,
https://www.hna.or.jp/member/m_education/
certified_nursing_administrator/ utilization_of_
nursing_administrator/ 2017,11.19閲覧
岩花あけみ：専門看護師，認定看護師地域ネットワークづ
くり定例会の開催と講師派遣，CB news マネジメント
https://www.cbnews.jp/news/entry/46839
2017,11.19閲覧
北 海 道 専 門 看 護 師 の 会, http://cnshokkaido.web.fc2.
com/2017.11.19閲覧
国立社会保障・人口問題研究所（2013）：日本の地域別
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2017.9.1閲覧,
厚生労働省社会保障審議会（2013）：地域包括ケアシステ
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http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_
Shakaihoshoutantou/0000018729.pdf,2017.9.1閲覧
高度実践看護師教育課程一覧;日本看護系大学協議会
http://www.janpu.or.jp/download/pdf/koudo_list.
pdf,2018.1.7閲覧
日本看護協会：データでみる専門看護師数都道府県別登録者数
http://nintei.nurse.or.jp/nursing/wp-content/
uploads/2016/12/CNS_map-201512pdf 2017.11.18閲
覧
高瀬義昌：専門看護師・認定看護師は積極的に仕掛けてほしい，コミュニティケア，17（ 7 ），12-14, 2013.
高橋洋子，山路聡子，山田京子：専門看護師・認定看護師がステーション・地域で果たす役割，Community
Care, 15（ 6 ），12-17, 2013.
竹川幸恵：「呼吸器看護外来」開設で病院と在宅を結ぶ看護にも貢献，看護，65（14），89-92, 2013.
筒井孝子：地域包括ケアシステムにおける看護マネジメ
ントとは，看護管理，25（ 8 ），688-693, 2015．
宇佐美しおり，峰博子,吉田智美他（2015）：在宅以降支援（Transitional Care）における専門看護師の活動実地と評価，看護，67（ 7 ）,78-90.
蓮井貴子（2014）：三重県における「専門性の高い看護師」の地域連携の実態，Community Care, 16（12）,28-31.
臼井いづみ，仲村伸枝，松田尚子他（2011）：専門看護師・専門看護師教育課程修了者および看護管理者の専門看護師教育課程へのニーズ，千葉看護学会誌，
17（ 1 ）
, 35-42.  

宇野さつき，新国雅史，山田雅子：診療所で地域全体のリソースとして看護力のボトムアップを図る，看護管理，22（ 6 ）,445-451, 2012.
山田佐登美：地域包括ケアシステムにおいて看護職に期待される能力とその育成，日本循環器看護学会誌, 11（ 1 ）, 9 -11, 2015．
Williams G, Akroyd K, Burke L.（2010）: Evaluation of
the transitional care model in chronic heart failure
disease, British Journal of Nursing, 19（22）, 14021407.

99

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

資料

学士課程における看護実践能力に対する学生の到達状況の認識
Students’ Recognition of Achievement Regarding
Nursing Competence in a Baccalaureate Program
細田泰子 1 ）・長畑多代 1 ）・田中京子 1 ）・渡邊香織 1 ）・紙野雪香 1 ）・
藪下八重 1 ）・大川聡子 1 ）・北村愛子 1 ）・岡本双美子 1 ）・中村裕美 1 ）Yasuko Hosoda，Tayo Nagahata，Kyoko Tanaka，Kaori Watanabe，Yukika Kamino，
Yae Yabushita，Satoko Okawa，Aiko Kitamura，Fumiko Okamoto，Yumiko Nakamura

キーワード：看護実践能力，到達状況，看護大学生
Keywords: nursing competence, achievement, nursing student

Ⅰ. はじめに
平成 4 年の「看護師等の人材確保の促進に関する法律」の施行等を端緒に，看護系大学は急増し，
平成29年度には255大学（265課程）となった．近年の看護師国家試験における合格者のうち看護系大学卒の者が占める割合は 3 割を超えるに至っている（大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会, 2017）．大学の増加は，質の高い看護系人材の供給に貢献してきたが，近年の高齢化社会の到来や医療の高度化，実習における侵襲を伴う看護行為の制約等，社会や保健医療を取り巻く環境の変化と学生の多様化に伴い，臨地実習の在り方の見直しや教育内容の工夫の必要性等の課題が指摘されている（大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会, 2011）．
平成23年に「大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会最終報告」（2011）が出され，学士課程における看護系人材養成は，専門職として能力開発に努め，長い職業生活においてもあらゆる場で，あらゆる健康レベルの利用者のニーズに対応し，保健，医療，福祉等に貢献していくこ

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科とのできる応用力のある国際性豊かな人材養成を目指すことが示された．大学における看護学教育の質保証として，学士課程教育のコアとなる 5 つの能力群（Ⅰ群：ヒューマンケアの基本に関する実践能力，Ⅱ群：根拠に基づき計画的に実践する能力，Ⅲ群：特定の健康課題に対する実践能力，Ⅳ群：ケア環境とチーム体制整備に関する実践能力，Ⅴ群：専門職者として研鑽し続ける基本能力）における20の看護実践能力と卒業時到達目
標が提示された（大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会, 2011）．この報告書を踏まえ，文部科学省は平成29年に看護学教育モデル・
コア・カリキュラムを提示した．看護学教育モデ
ル・コア・カリキュラムは，学生が看護学学士課
程卒業時までに身に付けておくべき必須の看護実
践能力について，その修得のために必要な具体的な学修目標を，看護系大学関係者をはじめ広く国民に対して提示することを目的として策定したもの（大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会, 2017）である．
大学における看護学教育においては，学生の看護実践能力を高めることは重要な課題となってい100

る．A看護系大学ではカリキュラムの検討に着手
し，その一環として，日本看護系大学協議会が文部科学省の大学における医療人養成推進等委託事
業として作成した「学士課程版看護実践能力と到達目標」の評価票（一般社団法人 日本看護系大学協議会, 2012）を調査に活用し，学生の看護実
践能力の実態把握を行うことになった．そこで今回，カリキュラムの検討に向けた参考資料にするため，学士課程における看護実践能力に対する学
生の到達状況の認識を明らかにしたいと考えた．

Ⅱ．方法
1 ．対象者
A看護系大学の 4 年次生を対象とした．
2 ．調査方法「学士課程版看護実践能力と到達目標」の評価
票（ 5 つの能力群における20の看護実践能力の学
習成果ごとに，現時点の到達状況を 5 段階で回答する），基本属性からなる自記式質問紙調査を行った．質問紙を対象者に配布し，学内に設置した回収箱への投入を依頼した．調査は2017年 7 月～ 8 月に実施した．
3 ．分析方法
分析にはIBM SPSS Statistics 23を用いて記述統計を算出した．
4 ．倫理的配慮
本調査は，大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認を得て実施した（申請番号29-25）．対象者には，調査の目的，協力の自由意
思，調査結果の公表，プライバシーの保護等を文書と口頭で説明した．質問紙への回答は無記名とし，回収用封筒に質問紙を封入し，回収箱を用いて回収した．回収箱への質問紙の投入によって同意が得られたものとした．なお，「学士課程版看
護実践能力と到達目標」の評価票は，日本看護系大学協議会と文部科学省の承認を得て使用した．

Ⅲ．結果
1 ．回答者の背景
質問紙は127名の対象者に配布し，33名（回収率26.0%）から回収し，有効回答は31名（有効回
答率24.4%）であった．回答者の性別は男性 3 名（9.7%），女性28名（90.3%），平均年齢±SDは22.2±2.1歳であった．回答者のうち，看護師以外の資格科目の履修者は10名（32.3%）で，保健師科
目 6 名（19.4%），助産師科目 3 名（9.7%），養護教諭一種免許状取得のための科目 1 名（3.2%）であった．
2 ．学士課程版看護実践能力と到達目標に対する学生の到達状況の認識
1 ） Ⅰ群：ヒューマンケアの基本に関する実践能力（図 1 ）
【 1 ）看護の対象となる人々の尊厳と権利を擁護する能力】では，殆どの項目において「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上で，なかでも［⑪守秘義務について理解し，遵守できる］は「よくできる」と回答した者が87.1%を占めていた．
【 2 ）実施する看護について説明し同意を得る能力】では，すべての項目に
おいて「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．
【 3 ）援助関係を形成する能力】では，［⑨集団の構造と機能，
グループダイナミックスについて説明できる］と［⑩グループを形成する方法とそれを支援する方法について説明できる］は「あまりできない」と回答した者が30%以上であった．
2）
 Ⅱ群：根拠に基づき看護を計画的に実践する能力（図 2 - 1 ，図 2 - 2 ）【 4 ）根拠に基づいた看護を提供する能力】では，［⑤健康現象を説明するために基本的な疫学や保健統計を活用できる］と［⑥主要な看護理論について説明できる］は「あまりできない」また
は「できない」と回答した者が30%以上であった．
【 5 ）計画的に看護を実践する能力】では，［①看護の現象を批判的思考，論理的思考を活用して捉え説明できる］は「あまりできない」と回答した者が30%以上であったが，この項目以外は「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．
【 6 ）健康レベルを成長発達に応じて査定（Assessment）する能力】では，［⑩人的・物理的環境が健康に及ぼす影響について説明できる］は「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であったが， 5 項目において「あまりできない」または「できない」と回答した者が30%以上であった．
【7）
個人と家族の生活を査定する能力】では，すべての項目において「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．
【8）
地域の特性と健康課題を査定する能力】
では，
［③

101

図 1 「Ⅰ群：ヒューマンケアの基本に関する実践能力」に対する到達状況の認識

102

図 2 - 1 「Ⅱ群：根拠に基づき看護を計画的に実践する能力」に対する到達状況の認識

103

図 2 - 2 「Ⅱ群：根拠に基づき看護を計画的に実践する能力」に対する到達状況の認識

104

地域の保健医療福祉制度，地域の健康に関する情報，指標の動向を理解し，地域の健康課題を導く
方法について説明できる］と［⑥職場の特性や健康課題を把握する方法について説明できる］は「あまりできない」と回答した者が30%以上であった．
【 9 ）看護援助技術を適切に実施する能力】では，15項目において「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．［⑤
救命救急処置の基本技術を理解し，指導のもとで実施できる］は「あまりできない」または「できない」と回答した者が30%以上であった．
3）
 Ⅲ 群：特定の健康課題に対応する実践能力（図 3 - 1 ，図 3 - 2 ）【10）健康の保持増進と疾病を予防する能力】と【11）急激な健康破綻と回復過程にある人々を援助する能力】では，「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上を示したのはそれぞれ 4 項目と 5 項目で，「あまりできな
い」または「できない」と回答した者が30%以上を示したのは両方とも 7 項目であった．【12）慢性疾患及び慢性的な健康課題を有する人々を援助する能力】では， 9 項目において「よくできる」
または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．【13）終末期にある人々を援助する能力】では，［⑦最期までその人らしさを支援す
ることの必要性について説明できる］と［⑧死にゆく人の意思を支え，その人らしくあることを援助する方法について説明できる］は「よくできる」
または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であったが， 5 項目において「あまりできない」
または「できない」と回答した者が30%以上であった．
4 ） Ⅳ群：ケア環境とチーム体制整備に関する実践能力（図 4 - 1 ，図 4 - 2 ）【14）保健医療福祉における看護活動と看護ケ
アの質を改善する能力】では，［⑤看護の質を評価する必要性とその方法について理解できる］は「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であったが，この項目以外は「あまりできない」または「できない」と回答した者が30%以上であった．特に，［④保健医療福祉の中での情報管理システムについて理解できる］は「あまりできない」と回答した者が51.6%を占めていた．【15）地域ケアの構築と看護機能の充実を図る能力】では， 7 項目において「あまりできない」または「できない」と回答した者が30%以上であった．
【16）安全なケア環境を提供する能力】では，すべての項目において「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．
【17）保健医療福祉における協働と連携をする能力】では，殆どの項目において「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上で，なかでも［⑩チームの一員として，報告・連絡・相談の必要性を理解し，指導の下で実施できる］は「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が100%であった．
【18）社会の動向を踏まえて看護を創造する
ための基礎となる能力】では，［⑥看護職の発展の方向性について自分なりの意見を持つことができる］は「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であったが， 4 項目において「あまりできない」または「できない」と回答した者が30%以上であった．
5 ） Ⅴ群：専門職者として研鑽し続ける基本能力（図 5 ）【19）生涯にわたり継続して専門的能力を向上させる能力】では，すべての項目において「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であった．
【20）看護専門職としての価値と専門性を発展させる能力】では，［④看護の専門性や価値について，自分なりの意見を持つことができる］と［⑤さらに発展が求められる看護の専門性について，自分なりの意見を持つことができる］は「よくできる」または「まあまあできる」と回答した者が80%以上であったが，［①
科学の発展や社会の動向から影響を受けて，看護学が発展してきたことについて説明できる］
は「あ
まりできない」と回答した者が30%以上であった．

Ⅳ．考察「学士課程版看護実践能力と到達目標」の評価票を用いた本調査により，学生が 5 つの能力群における20の看護実践能力に対する到達状況をどのように認識しているのかを大まかに把握することができた．本調査における学生の回答傾向は，看
護系大学協議会が会員校を対象に行った調査結果（一般社団法人 日本看護系大学協議会, 2012）と類似の回答傾向が見られた．また，看護業務の複雑・多様化，患者への倫理的配慮から学生の看護技術の実習の機会が限定される傾向にあることなどから（赤松ら, 2008），「あまりできない」
または「できない」と回答した者が30%以上で

105

図 3 - 1 「Ⅲ群：特定の健康課題に対応する実践能力」に対する到達状況の認識

106

図 3 - 2 「Ⅲ群：特定の健康課題に対応する実践能力」に対する到達状況の認識あった項目のなかには経験が不足しているものが含まれていたと考えられる．
看護系大学協議会の調査結果（一般社団法人
日本看護系大学協議会, 2012）と比較したとこ
ろ，本調査の回答者の方が「よくできる」または「まあまあできる」と回答した割合が15%以上
高い項目は，【 3 ）援助関係を形成する能力】の［⑥援助的関係におけるケアリングの考え方について説明できる］，【 4 ）根拠に基づいた看護を提供する能力】の［⑤健康現象を説明するために基本的な疫学や保健統計を活用できる］，【 6 ）健康レベルを成長発達に応じて査定（Assessment）する能力】の［④主要な疾病の症状，病因，病態，治療，予後について説明できる］と［⑦精107

図 4 - 1 「Ⅳ群：ケア環境とチーム体制整備に関する実践能力」に対する到達状況の認識

神の機能・認知・感情査定の方法について説明できる］，【10）健康の保持増進と疾病を予防する能力】の［⑪地域の次世代の健康づくりへの取り組みについて説明できる］，【12）慢性疾患
及び慢性的な健康課題を有する人々を援助する能力】の［⑦慢性的な健康課題を有する患者の全身状態を査定する方法について説明できる］，【18）社会の動向を踏まえて看護を創造するための基礎となる能力】の［②保健医療福祉制度，保健医療福祉政策の歴史などから，看護の現状と動向を説明できる］，【19）生涯にわたり継続して専門的能力を向上させる能力】の［③看護の課題を解決するために，情報リテラシー（情報活用力）
を活用することができる］であった．このような

108

図 4 - 2 「Ⅳ群：ケア環境とチーム体制整備に関する実践能力」に対する到達状況の認識

傾向は，A看護系大学の大学院における教育研究
能力や高度に専門的な実践能力を育成する取り組
みが学士課程の教育にも反映されていることが考えられる．
一方，本調査の回答者の方が「あまりできない」
または「できない」と回答した割合が15%以上高い項目は，【 3 ）援助関係を形成する能力】の［⑨集団の構造と機能，グループダイナミックスについて説明できる］，【15）地域ケアの構築と看護機
能の充実を図る能力】の［⑨被災者及び被災集団への災害看護活動の在り方について理解できる］，【18）社会の動向を踏まえて看護を創造するための基礎となる能力】の［④保健師助産師看護師法，医療法及び関連する法律と看護実践との関連について説明できる］であった．これらの項目の状況
は，現在のカリキュラムにおける選択科目の履修状況や教育内容や方法の重点を置く比重の偏りなどが影響している可能性がある．
今回の調査は，回収率が26%であり，看護系大学協議会の学生を対象とした調査の回収率50%（一般社団法人 日本看護系大学協議会, 2012）と比較して低く，看護実践能力に関心がある学生が回答した可能性がある．しかし，本調査の多くの項目において看護系大学協議会の調査結果とほぼ同等の分布がみられたことから，本調査結果は有意義な情報を提供するものと考えられる．本調査の結果を考慮し，カリキュラムの改訂への取り組
みにつなげることが肝要であると考える．

謝辞
本調査にご協力いただいた学生並びに大学関係者に心より感謝申し上げます．

文献
赤松公子，山内栄子，後藤淳，他（2008）：看護実践能力育成に関する基礎教育の検討―卒業生の自己評価と109

図 5 「Ⅴ群：専門職者として研鑽し続ける基本能力」に対する到達状況の認識

職場における客観評価の比較―．大学教育実践ジャー
ナル， 6 ，19-25．
大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会（2011）：大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会最終報告，2017-09-18，http://www.mext.
go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/40/toushin/__icsFiles/afieldfile/2011/03/11/1302921_ 1 _1.pdf
大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会（2017）：看護学教育モデル・コア・カリキュラム～「学士課程においてコアとなる看護実践能力」の修得を目指した学修目標～，2017-11- 7 ，http://www.
mext.go.jp/component/a_menu/education/detail/__
icsFiles/afieldfile/2017/10/31/1217788_3.pdf
一般社団法人 日本看護系大学協議会（2012）：平成23
年度 文部科学省 大学における医療人養成推進等委
託事業 大学卒業時到達度の評価手法開発のための調 査 研 究 報 告 書，2017-09-18，http://www.janpu.
or.jp/wp/wp-content/uploads/2011/12/H23MEXTAchievementDegree.pdf

111

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

資料

心不全患者のエンド・オブ・ライフにおける意思決定支援－米国Hospice Hawaiiの視察研修を通して考える－
Decision Making Support for Patientswith Heart Failure at the End-of-Life
As Considered through an Observation-cum-Studyof Hospice Hawaii in USA
南村二美代 １ ）・籏持知恵子 １ ）Fumiyo Minamimura，Chieko Hatamochi

キーワード：エンド・オブ・ライフケア，心不全患者，意思決定支援，視察研修
Keywords: end of life care, patients with heart failure, decision making support, observation-cum-study

Ⅰ．はじめにわが国の年間死亡者数は2030年には160万人に上ると推計され，その多くは高齢者である．高齢者の死因は，心疾患などの非がん疾患が多い．医療の進歩に伴い，延命が可能になり，過剰な医療への批判などとともに高齢者医療を見直す機運も高まってきている．高齢化で急増する心不全の診
療体制について，終末期の入院治療を見直し，患者の意思決定支援や緩和ケアを中心とする指針が発表され（日本老年医学会，2012），さらに，国は高齢者の療養や看取りの場を「病院から 在宅へ」シフトする方針を推進し，日常生活の療養支
援に加えて終末期を見据えた支援がより一層必要とされるようになってきている．
非がん疾患患者ではその予後予測や治療中止等の判断が難しく，高齢者では認知症などの合併により，患者本人による意思決定が困難であると言われている（宮下ら，2012；田中，2013）．また，非がん疾患患者への緩和ケアは施設，スタッフの状況，診療報酬も十分ではない．日本のホスピスが主にがん患者に緩和ケアを提供する病院収容型

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
1 ）大阪府立大学地域保健学域看護学類

施設として発展しつつあるのに対し，非がん疾患患者に対しても緩和ケアを提供する在宅医療・介護組織としての米国のホスピスケアの形態は，在宅見取り率向上を目指すわが国のエンド・オブ・
ライフケア（end of life care，以後EOLCと略す）を考えるうえで，非常に参考になると考えられ
る．
2015年，筆者らは，米国のミシガン州ウォッ
シュトナウ郡に位置する独立型のホスピス施設，Arbor Hospice（アーバーホスピス）を視察し，本邦における非がん疾患患者のEOLC，意思決定支援について検討した（籏持ら，2016）．
その結果，日米における公的医療保険制度の差異が在宅ホス
ピスケアの発展や利用に大きく影響していることを強く感じた．アーバーホスピスでは，患者・家族を中心として医師，スピリチュアルカウンセ
ラー，ソーシャルワーカー（Social Workers，以後SWと略す），看護師，各種セラピスト，ボラ
ンティアなどによる多職者によるチーム医療が機能しており，看護師は他職種のケアを調整する
ケースマネージャーとして，そして患者・家族に症状マネジメントやケア方法の教育や地域住民に

112

ホスピスケアに関する啓発活動を行う教育者として機能していた．さらに，患者と家族はadvancedirective（事前指示）について説明され，定期的な意思確認がシステム化されていた．
2017年，筆者の南村は米国ハワイ州のHospice
Hawaii（ホスピスハワイ）への研修の機会を得た．米国では，患者本人の自律性，Autonomy（自己決定権）を重要視する．一方，わが国では患者本人だけでなく，家族や患者を取り巻く社会も，患者の治療の決定に関与することが多い（萬ら，2009；厚生労働省，2014a）．生死のあり方についての個人の価値観は国や文化の違いによって影響を受けており，日本人は家族の価値観や意思を大切にし，個人を前提とした西洋の考え方とは大きく異なる．欧米のように患者本人に意思確認することが前提の医療と比較すると，日本では患者よ
りも家族の意向を重視する実態がある（終末期懇談会，2006）．日系人や日本人が多く住み，米国の本土よりも日本の文化とつながりが多いハワイ
州のホスピスを視察することで，わが国の非がん疾患患者，特に心不全患者のエンド・オブ・ライフ（end of life，以後EOLと略す）における意思決定支援について考察したいと考えた．

Ⅱ．視察・研修目的
米国ハワイ州のホスピスケアの現状とホスピス
ハワイで行われているホスピスケアの実際を知り，日本における非がん疾患患者，特に心不全患者のEOLにおける意思決定支援について考察す
る．

Ⅲ．用語の定義
エン ド・オブ・ライフケア（EOLC）：広くすべての死にゆく患者のケア（日本看護科学学会，
2015）として用いる．
循環器疾患の終末期（end of life）：循環器疾患の末期状態であり，妥当な医療の継続にもかかわらず，死が，間近に迫っている状態を指す（2008-2009年度合同研究班，2010）．

Ⅳ．視察・研修日程と内容
１ ．研修 １ 日目（終日）・ホスピスハワイの施設オリエンテーションと米国におけるホスピスケアの概要についての講義

・ホ スピスハワイ担当看護師による訪問ケアへの同行，ナースマネージャーへのインタビュー
２ ．研修 ２ 日目（半日）・学 際的多職者（Interdisciplinary group，以後IDGと略す）カンファレンスの見学
３ ．研修 ３ 日目（終日）・ホスピスケアに関するディスカッション・ホ ス ピ ス ハ ワ イ の 短 期 入 所 施 設，Kailua
home（カイルアホーム）施設見学

Ⅴ．米国（ハワイ州）の EOLC
１ ．心不全患者のホスピスケア
日米で公的健康保険制度は大きく異なる．日本
は国民皆保険制度を導入しているが，米国では基本的に65歳以上の高齢者と特定の重度障害者を対象としたMedicare（メディケア）と，低所得者を対象にしたMedicaid（メディケイド）の 2 制
度のみである．メディケアによるホスピスケアの給付の条件は，余命 6 ヵ月以内という医師の診断が必要で，がんだけでなく，心臓病，肺疾患，肝臓病，アルツハイマー病等などの非がん疾患も対象疾患である．ホスピスケア開始後，定期的に再認定を受ける必要がある．ホスピスケアを止めて通常のケアに戻ることやその後再びホスピスケアに戻ることも可能である．
死に至るまでの経過は，がんの場合は比較的長い間機能が保たれ，最後の 2 ヵ月くらいで急速に低下する．心不全の場合，急性増悪のエピソードを何度か繰り返しながら機能が低下していく．また，不整脈死などの突然死ということもありう
る．病みの軌跡（Trajectory Line）を図 1 に示
す．がんの場合は比較的余命の診断がつけやすいが，非がん疾患の場合，特に心不全の場合は正確に余命の診断をすることが難しい．このことが，メディケアによるホスピスケアの給付の条件である「余命 6 ヵ月以内という医師の診断が必要」という，ホスピスケア開始への障壁となっている．
また，この心疾患の軌跡の不確かさが，心不全患者のEOLにおける意思決定支援のタイミングを難しくしているとKenneth Zeri氏やホスピスハワ
イのナースマネージャーも話されていた．
ハワイ在住日本人医師は，心不全患者にホスピスをすすめるタイミングについて「何度も増悪 を 繰 り 返 し， 治 療 は す る け れ ど 症 状 が よ く

113

なったと感じなくなってきたとき，あるいは患者が積極的な延命治療に疲れや違和感を覚えたときに，選択肢の一つとして，ホスピスをすすめる」とのことであった．ホスピスハワイの心疾患患者用のリーフレットに「いつ，心臓疾患患者はホスピスの適応となるか？」具体的に医学的な記載がある．その「適応」について表 1 に示す．
２ ．ホスピスハワイにおけるIDGによるケア
１ ）ホスピスハワイの理念と概要
ホスピスハワイは1979年にハワイ州で在宅や施設を訪問し，EOLCを実践する事業所として設立，1995年に一時的入所施設であるカイルアホー
ム を 開 設 し た． そ の 基 本 理 念 は「Bring hope,
Reduce fears and impact lives」（希望をもたらし，
恐怖を軽減し，生命を輝かせる）で，その理念のもとにホスピスケアが行われている．ホスピスハ
ワイでは，患者と家族の人生の終焉を迎えるプロ
セスに応じてホスピスケアを①コンサルテーショ
ン，②導入期のケア，③終末期にスムーズに移行するためのケア，④穏やかな死を迎えるためのケ
ア，⑤亡くなった後のケアの 5 段階に分類している．ホスピスハワイの組織は，Chief Professional
Officerの Kenneth Zeri氏の下，医療部門，戦略部門，ケア部門，カウンセリング部門，財政部
門，人材部門，情報管理担当等からなり，看護師
は医療部門とケア部門に所属している．医療部門
はNurse Practitioners（以後NPと略す）が中心となって機能しており，NPは死亡診断書の作成とホスピスケアの再認定以外のほとんどの権限を持ち，医療的処置，処方の指示を行っている．ケ
ア部門ではクライアントの直接的なケアや訪問

身体活動・ADL・体調等

がん・腎不全
心不全

心不全治療

急性期治療

死亡

時間経過

図1

Trajectory Line

表 １ 「いつ，心臓疾患患者はホスピスの適応となるか？」・予後6ヵ月，あるいはほとんど回復が見込めない，エンドステージにいる，どのような心疾患患者も，ホスピスの適応になりえる．もし，患者が以下のような因子に一つでもあてはまったなら，ホスピスアセスメントを開始することが適切かもしれない．
・代償障害のために入院を繰り返している（複数回の入院）
・酸素依存・左室駆出率（EF）＜20％
・NYHA クラスⅣ・最適治療を受けているにもかかわらず，うまくいかない・最少労作もしくは安静時の呼吸困難によるADLの低下
・標準的治療を受けているにもかかわらず症状がある
・患者が冠動脈バイパス手術のような侵襲的技法の適応ではない，あるいは拒否をしている．
・心停止の既往のような共存症因子または75歳より高齢
・臨床学的な低下を立証している検査・過去6ヵ月にわたる臨床低下の記録
注意：上記にあげた因子は一般的な医学ガイドラインであり，厳格な基準を意図するものではない．患者をホスピスで受け入れるかどうかの決定は臨床医学的ガイドラインと個々の患者独特のニードに基づく．
Hospice Hawaii リーフレット，“Who Benefits?”－cardiac disease編－より（筆者翻訳）

114

をRegistered Nurses（以後RNと略す）が中心となって，他職種と協力体制をとっている．IDGカ
ンファレンスは，医師，NP，RN，SW，臨床心理士，チャプレン，ボランティアなどによって構成される．IDGカンファレンスの内容は，newadmission（新規患者）について，ホスピスケアの認定の見直し（discharge／recertification，認
定取り消し／再認定），患者の治療・ケア・サー
ビスについての変更やプランについて，死亡患者（death）についてなどであり，15日毎に開催されている．筆者が2015年に視察研修を行ったアーバーホスピスにおける多職者（Interdisciplinary
Team；IDT）Meetingと同様に，ホスピスハワ
イにおいても多職者からなるチームとしてIDGカ
ンファレンスがあり，それぞれの専門職が互いの専門性を活かし分担するケア体制とチームカン
ファレンスによる情報の共有と意見交換をする場が確立されていた．
２ ）ホスピスハワイにおける看護ケアの実際
筆者の南村はホスピスハワイで 3 件のRNとの同行訪問をした． 1 件目は心不全患者の訪問で，
RNはバイタルサイン，体重測定などの身体的計
測と食欲不振に関する問題について，家族も交えてやりとりをしていた． 2 件目はクライアントの意向で，詳細は見学できなかった． 3 件目はアルツハイマー病の患者宅（夫婦共に日系人）で，年老いた夫が妻を介護しており，痛みに対する薬の変更の提案とその教育的な関わりをしていた．いずれの場合も的確で素早いアセスメントを行い，巧みにコミュニケーションスキルを用いてクライ
アントに対応していた．アーバーホスピスの看護師が「ホスピスケアではアセスメント技術が求められる」と言っていたように，ホスピスハワイのRNもアセスメントを重要視しているのがわかった．
ナースマネージャーはIDGの中での看護師の役 割 を，90 ％ がeducation（ 教 育 ） で，10% は
coordination（調整）であると話されていた．ホ
スピスハワイでも，アーバーホスピスと同様に，看護職はcaregiverではなく，教育者，調整者としての役割が大きいと感じられた．Kenneth Zeri
氏は，ホスピスナースが最初になすべきこととして，①eligibility（適応）②goals（目標）③plansof care（ケアプラン）であると話された．ナー
スマネージャーは，ナースにしかできないケアとして，医師と共にケアプランを立てたり，薬を投与したりすることも挙げていた．

３ ）ホ スピスハワイにおける心不全患者のEOLにおける意思決定支援①EOLC，意思決定支援に関して，看護職として大切にしていること ～コミュニケーションに
よって患者の思いを聴きとる～
ホスピスハワイのナースマネージャーは患者のEOLC，意思決定支援に関して，看護職として心がけていること，配慮していることとして，「患者および家族ときちんと話し合うこと．コミュ
ニケーション．一番にクライアントの気持ちを聴きとれることが大事である．終末期医療の事
前指示書（Physicians Order for Life-Sustaining
Treatment：以後POLSTと略す）もいいきっかけになる．家族が本当に理解して意思決定できる
ように教育していくこと．クライアントが選択した意思決定に応じて必要なことを教育している．
米国人と日本人（日系人）という違いはあまりな
い．一番はクライアント自身と家族の違いよることが大きい．最初の訪問時に，文化的・宗教的なこと，その人や家族が大切にしていることを伺うことにしている」と話された．Kenneth Zeri氏も，「患者のhope を聞くこと」「goal for careを決定する際には，患者とともに，グループとして意思決定をすることが大切である」と話された．
②POLSTについて
米国では，自分が急に意識がない状態になったときにしてほしい医学的処置を記載できる
advance directiveという所定の書類があり，これは法律上効力がある．アーバーホスピス，ホスピ
スハワイ共に，advance directiveについては同様
な取り扱いで，ホスピス入所前に記載することにはなっているが，記載しなくてもホスピスケアは可能であり，（ケースにもよるが）原則として訪問時には常に確認することになっている．ホスピ
スハワイではadvance directive とは別にPOLSTも使用されていた．advance directiveの書類は自己によって保管されるものであるが，急変時，この書類の存在や所在が不明のことも多く，本人の希望通りの治療を受けることができないという問題もあった．そこで，終末期医療の指示書として
POLSTが登場することになった．POLSTは人生の終わりをかなり明確に意識する段階まできた患者が，自分の希望に沿うよう治療の内容を事前に決めておき，その実現を担保することがその目的
で あ る．POLSTは 一 般 的 に はPhysicians Orderfor Life-Sustaining Treatment の略であるが，ホ
スピスハワイとKoku Mau緩和ケア機関の独自

115の書類にはProvider Orders for Life- Sustaining
Treatmentの略として記載されている．その書類には，①心肺停止時に心肺蘇生術を実施してほし
いかほしくないか，②脈拍があり呼吸している場
合の医療的介入に関して，緩和処置のみ施行，限定された医学的介入（薬物投与，抗生剤の使用など）を受ける，すべての医学的治療を受ける（病院に搬送する，集中治療室での治療を含むかな
ど），③経管栄養を希望するか，④誰と相談して作成したかなどについてのチェック項目があり，
緊急連絡先を記載するようになっていて，医学的コンディションのサマリーとともに医師あるいはハワイ州の免許をもったNPによる署名がされるようになっている．この指示書はハワイ州法により，効力を持っている．一度出した指示書であっても，患者の意思でいつでも変えることができる．
③心 不全患者のEOLにおける意思決定支援に際しての看護介入アプローチ
Kenneth Zeri氏は，心不全患者のEOLにおける意思決定支援に際しての看護介入方法について，「 ホ ス ピ ス で はAppreciative Inquiry（ ア プ
リシエイティブ・インクワイアリー，以後AIと略す）というアプローチ方法が大事になる」と話されていた．AIは，米国Case Western Reserve
UniversityのDavid L.Cooperrider教授らにより，1987年に提唱された，価値をもたらす強みに注目し，それを拡大させ，強化するポジティブ・アプ
ローチである．問題を分析し，その原因を探求し，それに対する問題解決的なアプローチ法とは異なり，強みや可能性などのポジティブな面に注目するアプローチ法である（D. L. Cooperrider,etal.）．ホスピスケアでは，多くの場合，問題の原因や誘因を除去することはできない．Problemsolving approachでは対処できないことが多く，そのためにAIアプローチが有効なことが多いのではないかと感じた．

Ⅵ．考察
前述したように，心不全の軌跡の不確かさから，終末期の状態を患者に説明し，治療に関する意思確認やホスピスケアという選択肢をいつ提案するかは難しい．このタイミングの難しさが心不全患者のEOLCへの障害となっている．本邦においても，藤田（2015）は，「今，生命のどこにいて，どこに向かうのかという軌跡を判断できず，その人が最期をどこで，どのように過ごしたいかを問
いかけ，
『決める』
，
『実現する』チャンスを失わ
せている」
という．
ハワイ在住の日本人医師やアー
バーホスピスのO’ Neil医師や訪問看護師も，治療法が変わるとき，治療しても，症状がよくなったと感じなくなってきたとき，患者が積極的な延命治療に疲れや違和感を覚えたとき，あるいは主なライフイベント時などが話すタイミングであるという（Allen，etal．
，2012）．
心不全患者のEOLにおいて，治療や病状の経過をイメージし，治療による利益と有害性を患者や家族が理解することは困難であり，その支援として，医療従事者の丁寧な説明や情報提供が重要である．意思決定支援はEOLCにおける，最初の重要なケアとして位置付けられる．
最期をどこで，どのように過ごしたいかを問い
かけ，
「決める」
，
「実現する」チャンスを患者に失わせないためには，患者が意思判断能力のある時期に，自己決定の機会を意識的にもつことが，本人の自覚を促し，支援者にとって本人の意向を知る機会になり，それがEOLCの方向性を見出す
ことにつながる．そのタイミングが難しい心不全患者の場合，なるべく早い時期に意思決定支援を行う必要があると考える．
自宅以外の医療機関で迎える「死」が一般化したわが国において（高齢者介護研究会報告書，
2015），人の死や死にゆく過程とゆっくり向き合
う経験が減り，それに伴って，自分の人生の終末期や最期の迎え方について考え，家族や身近な人と話し合うという機会も減少した．一方で，終末期医療において，医療行為に関する判断や意思が相違する患者と家族への対応などに関して，医療現場では葛藤や悩みを抱えている（厚生労働省，2014b）．亡くなる間際ではなく，なるべく早い時期あるいは健康なうちに，その患者や家族が終末期の過ごし方や最期の迎え方などについて話し合いができていれば，意思疎通が不十分なま
ま最期を迎えてしまうというようなことが避けられる．死を十分に認識しないときに，死について考えてもらう機会を作るのは難しいが，例えば外来初診時の問診や病院入院時など，折々の機会に，どのような健康段階の患者であっても，終末期の意向を問うようなシステムづくりやadvancedirective，POLSTなどの普及は，死について語
り合うきっかけとなり，人間らしい最期を迎える
ための意思表示の手段となる（萬ら，2009）．そうした機会を医療現場から世に発信していく必要があると考える．アーバーホスピスの看護師は

116

EOLに向けて自分の意思を明確に伝えておくことは周囲の人へのgiftとなると話されていた．そうすることで，家族を含め，医療現場の葛藤が少なくなり，家族や医療従事者の心理的ストレスの軽減につながる．しかしながら，わが国の実態
は，人間らしい最期，自分らしい最期を迎えるた
めに，自分がどうしてほしいか，普段から考え，意思表示しておくような家族間におけるコミュニ
ケーション不足があり，事前指示書の作成には国民の半数以上が賛成しているにもかかわらず，実際に作成している者は少なく，その法制化には消極的であるというのが現実である（厚生労働省，
2014a）．治療に関して医師まかせで，Autonomy
が成熟していない日本の文化や風土にあった
advance directive，POLSTのあり方が課題とな
ろう．死にまつわることは考えたくないという思いはあるだろうが，終末期の過ごし方を考えることは最期まで自分らしく生きるということにつながる．
一方で終末期を理由に緩和ケアに偏ることを危惧する声もある．患者によって，身体的・社会的な状況，価値観・人生観・死生観などに多様性がある中で，治療や療養の場の選択において，患者個人の意思を尊重するために，医療従事者は患者および家族と十分にコミュニケーション
をはかり，IDGで個々をサポートしていく必要がある．患者のEOLにおける意思決定支援として患者の気持ちやhopeを聞き取り，患者，そして家族の思いや意向をきちんと確認することが重要である．アーバーホスピスのSWも療養の場やケアの選択の際に鍵を握るのは医療者のコミュ
ニケーションスキルであり，看護職は“goodcommunicator”であることが大事であると話されていた．看護職は，外来受診の当初から終末期に至るまで一様に患者に接することができ，患者の状態をアセスメントし，コミュニケーションの機会をもつことができる存在であり，日々揺れ動
く患者の思いに気づき，細やかに対応することができ，患者の代弁者になれるというのも看護職の強みである．EOLにおける意思決定は，患者・家族を含めたグループで情報を共有し，コミュ
ニケーションを十分にはかったうえで決定する
shared decision making（共有意思決定）である
必要がある．「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」（厚生労働省，2007）にも，終
末期医療およびケアの決定方針は担当医だけでなく医療，ケアチームのなかで慎重な判断を行うこととし，グループでの合意を求めている．意思決

定支援においては結果だけでなく，その選択に至るプロセスも重要である（中山ら，2013；藤田，
2015），そのプロセスも含めて患者・家族・IDGで共有することが大切であると考える．看護職のコミュニケーションスキルの向上も課題となろう．
IDGの中で看護職は，EOLにおける療養の場，
症状マネジメント，治療やケアなどの決定に際して，様々な選択が迫られる中で，揺れ動く患者や家族の思いや意向を，その時々に確認しながら，必要な情報提供や適切な時期に適切な，最善の専門的なケアが受けられるように，coordinatorとして，患者や家族の意思決定をサポートする役割を担う．心不全患者のEOLにおける意思決定支援に関して，患者や家族が本当に理解して意思決定できるように教育し，選択した意思決定に応じて，ケア内容などについても教育していく
educatorとしての役割も大きい．社会全般に向けたEOLに関する教育などにも取り組む必要がある．
ホスピスは，米国の保険事情によって発達してきた医療でもあり，米国のような在宅ホスピスがどこまで日本で機能するかは不確かではある．しかし，日米の文化的・宗教的背景，法律や医療社
会保険システムの差異はあるにせよ，EOLにおける問題の本質は日本人であれ，米国人であれ，程度の差はあっても同じであり，死や終末期への無知と恐怖，コミュニケーションの不足など多くの問題点があり，切り札的な解決の手段は存在しないかもしれないが，それでもその問題と解決に向けた努力をしていく必要があると考える．

謝辞
ホスピスハワイ視察研修は大阪府立大学大学院
看護学研究科NS-Coプロジェクトの支援を受けて行った．研修に際してご尽力いただきました，ホスピスハワイのKenneth Zeri様，森田亜紀様はじめスタッフの皆様，本研修参加および情報共有や討議の機会をくださった大阪府立大学の諸先生方
はじめ大学院生の皆様に深謝いたします．

文献
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Making in Advanced Heart Failure A ScientificStatement From the American Heart Association,
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D. L. Cooperrider &D.Whitney：A Positive Revolution

117
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119

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 24 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

資料

回復期にある人工膝関節全置換術術後患者の疼痛の実態
Pain for Patients in Recovery Phase after Total
Knee Arthroplasty
山口舞子 １ ）・杉本吉恵 １ ）・中岡亜希子 １ ）Yamaguchi Maiko，Sugimoto Yoshie，Nakaoka Akiko

キーワード：人工膝関節全置換術，回復期，疼痛
Keywords: total knee arthroplasty, recovery phase, pain抄

録

本研究は回復期にある人工膝関節全置換術（total knee arthroplasty: 以下TKA）術後患者の疼痛の実態を明らかにし，疼痛緩和に必要な看護ケアを検討することを目的とした．対象者は回復期にあるTKA術後患者13人で，術後 2 週目，術後 ４ 週目，術後10週目の 3 時点で聞き取り調査を行った．疼痛の評価には改変型日本語マギル痛み質問票を用い統計的に分析した．疼痛の対処法や特徴，疼痛に対する思いはカテゴリー化し質的に分析した．結果，調査した 3 時点の疼痛は統計的に有意な軽減が見られず，強度は弱いものの疼痛が退院後も消失していない現状が明らかとなった．患者の多くは疼痛に対し冷罨法を行っていたが，疼痛の特徴から創部痛以外に筋由来の疼痛も生じていることが考えられ，TKA術後回復期においては冷罨法よりも温熱刺激を加える温罨法で疼痛が緩和する可能性が示唆された．

Ⅰ．はじめに
超高齢化社会を迎えた日本において，加齢性疾 患 で あ る 変 形 性 膝 関 節 症（osteoarthritis of
the knee： 以 下 膝OA） の 発 症 頻 度 は 高 く（ 古賀，2008），国内の推定患者数は2530万人に昇ると推定され患者数は増加の一途をたどっている（Yoshimura ら，2009）．
人工膝関節全置換術（total knee arthroplasty:
以 下TKA） は， 膝OAに 伴 う 慢 性 的 な 関 節 痛や，関節の変形のため歩行障害が生じ，日常生
活動作（Activity of daily living：以下ADL）に支障をきたした患者に対し，除痛とADL改善を目的として行われる最終的な外科的治療法である．TKAを 受 け た 患 者 は， 手 術 に よ っ てADL

受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
1 ）大阪府立大学大学院看護学研究科が改善するため，手術前よりQuality of Life（以下QOL） が 向 上 す る こ と（Kagayama，1998；
Moffetら,2004；Ratら,2010）が数多く報告されている．一方でTKAは高齢者のADLやQOLの向上に寄与するが，下肢人工関節手術において最も痛い術式であるとも言われている（池内，2013）．
そしてHofmann ら（2011）はTKA術後15％の症例が術後遷延痛の経過をたどると報告し，強い術後痛の残存は術後の機能回復の遅延や入院期間の長期化につながり，その後の日常生活やQOLに影響を与えるため，できるだけ早期に術後痛を低下，消失させる必要があると述べている．実際にTKA術後患者の生活体験を明らかにした当目ら（2006），堀上ら（2008）においても，TKA術後患者は退院後の生活の中でも，膝関節の疼痛や腫120

脹，熱感といった「不快な症状」や「日常生活の困難さや不自由さ」を常に抱えていると報告されている．
これらのことから，TKA患者は手術を受け創部が治癒し退院した後も残存する疼痛を抱えながら，療養生活を過ごしている現状にあると考えられる．しかし，急性期を脱し回復期にあるTKA
術後患者が経験している疼痛を経時的に調査した研究は少ない．

Ⅱ．研究目的
回復期にあるTKA術後患者の疼痛の実態とその経時的変化を明らかにし，TKA術後回復期の疼痛を緩和する看護ケアを開発するための基礎的資料を得ることを目的とした．

Ⅲ．用語の定義
1 ．回復期
外傷や疾病によって生命や身体機能を脅かされた患者が急性期（危機状態）から脱し，その他の合併症や続発症を予防しながら,社会復帰に向けての日常生活動作の自立をはかっていく時期のことで，本研究では術後 2 週目から術後10週目と定
義した．
2 ．疼痛
TKA術後患者が調査時点から過去24時間で経験した疼痛の状態で，疼痛の強度と疼痛の強度に影響を与える心理的要素を含む．

Ⅳ．研究方法
1 ．研究デザイン
実態調査研究2 ．対象者
膝OAによりTKAを受けた患者で，選定の際に両側同時TKAや再TKA患者は除外した．
3 ．調査方法
１ ）データ収集時期
2011年 8 月から2012年 2 月．
２ ）データ収集方法と内容（ １ ）診療録調査
研究協力の得られた施設の施設長，および対象者に許可を得て，研究協力施設の手続きに従って診療録から，自作の背景調査用紙に対象者の年齢，性別，鎮痛薬の服薬状況について情報収集を行い，転記した．
（ ２ ）聞き取り調査①調査施設と環境：人工関節センターを有するA
総合病院の整形外科病棟で調査を実施した．調査は，対象者に著しい心身の苦痛がないことを確認し，診療や看護，療養生活に支障をきたさない時間帯に，プライバシーが確保できる研究協力施設内の一室で調査を実施した．
②調査時期と方法：調査は創部の治癒が得られる
術後 2 週目，退院直前の術後 4 週目，退院後初回外来の術後10週目に実施した．なお，下記調
査項目のa．は術後 2 週目， ４ 週目，10週目の3 時点で調査を実施したが，b．～d．の項目については，患者の入院時の生活に大きな変化はないと考え，創部治癒の得られた術後 2 週目と，退院という生活や環境の変化を伴った状況
下での実態を把握するため術後10週目にのみ調査を実施した．
 調査中は対象者の了承を得てICレコーダーで録音し，録音の了承が得られない場合はメモをとることについて了承を得て内容を記録した．
③調査項目と内容：
a ．疼 痛の心理的指標：阪本（1992）が作成した改変型日本語マギル痛み質問票（Themodified version to Japanese of McGill
Pain Questionnaire：以下改変型MPQ）を用い，次の三つの下位尺度を調査した．
・疼痛の部位：疼痛部位を対象者より聞き取り，研究者が全身の身体図に疼痛部位を斜線で記入した．
・疼 痛の強度： 0 （痛みがない）～10（耐え難い痛み）cmのvisual analogue scale（以下，疼痛VAS）に対象者が印をつけ， 0からの距離を計測した．
・疼 痛表現言語数および内容：「なんとか我慢できる」，「ジワっとくる」，「ズキンズキンとくる」といった疼痛感覚を表現する34
項目について，研究者が対象者に 1 項目ず
つ当てはまるかどうか聞き取った．
さらに，1 人の対象者ごとに当てはまった表現内容
総数を疼痛表現言語数として算出した．
b ．疼 痛の対処法：「鎮痛薬の服用以外に疼痛を和らげるために何かしているか」につい121て聞き取った．
c ．疼痛の特徴：創部のある膝関節部の疼痛は手術侵襲に伴うものと考えられるため，a．
で創部以外の疼痛部位があると回答した対象者には，「創部以外の部位に感じている
疼痛はどのような痛みか」について聞き取った．また，疼痛の出現に関する特徴を確認するため「疼痛はどのような時に生じやすいか」について聞き取った．
d ．疼 痛に対する思い：「現在の疼痛について
どのように思っているか」等について聞き取った．
３ ）分析方法（ １ ）対象者の属性
対象者の平均年齢を平均値±標準偏差で示し，その他の項目は単純集計を行った．
（ ２ ）改変型ＭＰＱ①疼痛部位，疼痛表現言語内容の各項目の評価
疼痛ありを“ 1 ”，疼痛なしを“ 0 ”の二値変数として集計し，McNemar検定にBonferroniの補正をかけて分析した．
②疼 痛VAS，疼痛表現言語数の変化についてはFriedman検定を行った．
① ② の 統 計 学 的 分 析 に は 統 計 ソ フ トSPSS
ver.21.0を使用し，有意確率はp<0.05を統計学的有意差ありとした．
（ ３ ）疼痛の対処法および疼痛に対する思い
術後 2 週目と術後10週目に患者の語りによって得られたデータは，聞き取り調査終了後速やかに逐語録を作成し，逐語録からカテゴリー化を行った．なお全ての分析過程において，信頼性および妥当性を高めるために質的研究の専門家ならびに整形外科看護に精通した専門家のスーパーバイズ
をうけた．
４ ．倫理的配慮
本研究の実施にあたり大阪府立大学看護学部研究倫理委員会（申請番号23-34）および研究協力
施設における研究倫理委員会の承認を得て実施した．主治医と病棟看護師長に対象者となり得る患者の選定を依頼し，研究者へ紹介をしていただいた．その後，研究者が研究の目的，方法，プライバシーへの配慮，自由意思による調査協力，調査
途中での中断が可能なこと，研究以外の目的でデータを使用しないなどのデータ管理のこと，結果の公表について対象者に説明し文書で同意を得て実施した．

Ⅴ．結果
研究に同意の得られた対象者は14人で， 3 回全ての調査を実施できたのは13人であった．13人の対象者の内訳は女性10人，男性 3 人で，平均年齢は76.1±5.1歳であった．術後 2 週目の時点で鎮痛薬を服薬していた対象者は11人，術後10週目では3 人であった．
1 ．改変型MPQによる疼痛の状況
１ ）疼痛部位と経時的変化
TKA術 後 2 週 目， 4 週 目，10週 目 に お け る疼痛部位別の有訴者数の変化について表 1 に示した．術後 2 週目では，疼痛の訴えは創部を含む 膝 蓋 部 が 8 人（61.5 ％） と 最 も 多 か っ た． 次に多かったのは膝窩部で 5 人（38.5％）であっ
た．術後 4 週目では， 2 週目と同様に膝蓋部が10人（76.9％）と最も多く，次に膝窩で 4 人（30.8％）であった．術後10週目では，これまでと同様に膝蓋部が 9 人（69.2％）と最も多く，次に前下腿部が 4 人（30.8％）であった．すべての部位で有訴者数に有意な変化はなかった．
２ ）疼痛の強度と経時的変化
疼痛VASは術後 2 週目では2.9±2.3cm，術後 4
週目では1.7±1.3cm，術後10週目では1.9±1.5cm
であり 3 時点の経時的変化に有意差はなかった（表 2 ）．
３ ）疼痛表現言語数および内容と経時的変化
各対象者の疼痛表現言語数の平均は，術後 2 週目では7.2±4.0個，術後 4 週目では6.4±2.9個，術後10週目では7.4±4.7個であり， 3 時点の経時的変化に有意差はなかった（表 2 ）．
対象者の感じている疼痛を表現した疼痛表現言
語内容において，術後 2 週目で最も多かった疼痛
表現は「なんとか我慢できる痛み」の 9 人（69.2％）であった．次に多かったのは「腫れているような痛み」，「つっぱるような痛み」でそれぞれ 7人（53.8％）であった．術後 4 週目では，「なんとか我慢できる痛み」が 9 人（69.2％），次に「ジワっとくる痛み」が 8 人（61.5％），「腫れているような痛み」が 6 人（46.2％）の順に多かった．
術後10週目では，「腫れているような痛み」が 9
人（69.2％），次に「つっぱるような痛み」と「なんとか我慢できる痛み」がそれぞれ 8 人（61.5％）

122て，「日にち薬と思う 」，「治ると思って楽観的に考えている 」，「時期が来たら治る 」と＜疼痛を肯定的に受け止める＞というカテゴリーと，「我慢する 」，「仕方ない 」と＜疼痛を我慢する＞というカテゴリーが抽出された．術後10週目になると11
人中 6 人の返答から＜軽快した痛み＞というカテ
ゴリーも抽出されたが，「痛みがすっきり治らない 」，「先生に順調と言われても，その割に痛い 」，「退院しても続く痛みが不安であった 」といった＜退院後も持続する痛み＞というカテゴリーが11
人中 4 人の返答から抽出された（表 5 ， 6 ）．

であった（表 3 ）．
2 ．聞き取り調査による疼痛の状況
１ ）疼痛の対処法
鎮痛薬の服用以外に疼痛に対する対処法を聞き取った結果，氷嚢や氷枕，冷湿布による冷罨法を行い対処している対象者が術後 2 週目，術後10週目ともに最も多かった（表 4 ）．
２ ）聞き取り調査で表現された疼痛の特徴
疼痛の特徴に該当する対象者の語りの部分は「斜体 」で，＜ ＞はカテゴリーを示した．
改 変 型MPQの 疼 痛 部 位 調 査 で， 創 部 で はない大腿部や下腿部に疼痛があると回答した
対 象 者 の う ち， 術 後 2 週 目 で 5 人， 術 後10週目で 2 人の対象者が大腿部や下腿部の疼痛を「 筋 肉 痛 の よ う な 痛 み 」 と 表 現 し た． また， 疼 痛 が 生 じ や す い 時 や 状 況 に つ い て は「 じ っ と し て い た ら 気 に な ら な い が， 動 く と痛 い 」，「リ ハ ビ リ の 時 が 痛 い 」，「歩 き 始 め が痛 い 」 と い っ た ＜ 膝 関 節 の 可 動 に 伴 う 疼 痛 ＞という 1 つのカテゴリーが抽出された．

Ⅵ．考察
１ ．回復期におけるTKA術後疼痛の実態
TKA術後 2 週目， 4 週目，10週目の 3 時点の疼痛強度において統計的に有意な軽減は見られなかった．本研究と同様の疼痛VASを用いてTKA
術後 3 ヶ月の疼痛強度を調査した斎藤ら（2011）の調査では，疼痛VASは2.4±2.7であり，本研究での疼痛VASは術後 2 週目で2.9±2.3であったことから，ほぼ同程度の疼痛強度であったと考えられる．
同 様 に 疼 痛VASを 用 い て 腰 背 部 痛 の 疼 痛 強
度 を 測 定 し た 調 査（ 阪 本 ら，1992） で は5.2±
3.0， 健 康 成 人 女 性 の 月 経 1 日 目 で は7.8±2.2（ 細 野 ら，2009） で あ っ た． 以 上 の こ と か ら，

３ ）疼痛に対する思い
対象者の疼痛に対する思いに該当する語りの部
分は「斜体 」で，＜ ＞はカテゴリーを示した．
術後 2 週目の時点では11人中 5 人の返答におい

表1
通風部位

TKA術後 2 週目， 4 週目，10週目における疼痛部位別有訴者数の比較
術後 2 週目

時期

術後 4 週目

術後10週目

人数

（%）

人数

（%）

人数

（%）

膝蓋部

8

（61.5）

10（76.9）

9（69.2）

膝窩部5（38.5）

4（30.8）

2（15.4）

前大腿部

4（30.8）

3（23.1）

1（ 7.7）

前下腿部

3（23.1）

1（ 7.7）

4（30.8）

足関節

2（15.4）

1（ 7.7）

2（15.4）

後下腿部

2（15.4）

2（15.4）

2（15.4）

後大腿部

2（15.4）

0（ 0.0）

0（ 0.0）

腰部1（ 7.7）

0（ 0.0）

2（15.4）肩部

1（ 7.7）

0（ 0.0）

0（ 0.0）

臀部0（ 0.0）

0（ 0.0）

0（ 0.0）（n=13,複数回答）

表2

術後 2 週目から10週目までの疼痛VAS，疼痛表現言語数の平均値の変化（n=13）
術後2週目

術後4週目

術後10週目p値

疼痛VAS（cm）

2.9±2.3

1.7±1.3

1.9±1.5

0.54

疼痛表現言語数（個）7.2±4.0

6.4±2.9

7.4±4.7

0.16

123
表３

TKA術後 2 ～10週目の患者の疼痛表現言語内容の変化
術後2週目

時期

疼痛表現言語内容

術後4週目

術後10週目

評価的言語
浅部性の明瞭
な痛み

人数

（%）

人数

（%）

人数

（%）

なんとか我慢できる

9（69.2）

9（69.2）

8（61.5）

熱中していると忘れる3（23.1）

6（46.2）

5（38.5）

意識すれば感じる6（46.2）

4（30.8）

3（23.1）

我慢できない

0

（0.0）

0

（0.0）

0

（0.0）

痛いような

6

（46.2）

5（38.5）

5（38.5）

チクチクする4（30.8）

4（30.8）

5（38.5）

ピリピリする5（38.5）

1

（7.7）

2

（15.4）

牽引・麻痺
深部性の鈍痛

感覚的言語

電気が走るような

2（15.4）

0

（0.0）

0

（0.0）

腫れているような

7（53.8）

6（46.2）

9（69.2）

つっぱるような7（53.8）

2（15.4）

8（61.5）

引っ張られるような2（15.4）

2（15.4）

2（15.4）

しびれるような

1

（7.7）

2

（15.4）

5（38.5）

ひきつるような

0

（0.0）

0

（0.0）

1

（7.7）

ジワっとくる4（30.8）

8（61.5）

3（23.1）

鈍い4（30.8）

4（30.8）

1

（7.7）

重いような

3

（23.1）

5（38.5）

6（46.2）

ズキズキうずく3（23.1）

1

（7.7）

4

（30.8）

だるい2（15.4）

2（15.4）

3（23.1）

熱性・拍動性 浸透性圧迫されるような

1

（7.7）

0

（0.0）

1

（7.7）

熱いような

5

（38.5）

3（23.1）

2（15.4）

ズキンズキンとくる

4（30.8）

1

（7.7）

6

（46.2）

ドキドキするような

0

（0.0）

0

（0.0）

0

（0.0）

ヒリヒリするような

0

（0.0）

0

（0.0）

0

（0.0）

ジーンとくる3（23.1）

4（30.8）

1（7.7）

しみ込むような

0

（0.0）

2

（15.4）

0

（0.0）

刺す
感情的言語

キリでつかれるような

1

（7.7）

0

（0.0）

0

（0.0）

キリキリ痛む

0

（0.0）

1

（7.7）

0

（0.0）

刺されるような

0

（0.0）

0

（0.0）

0

（0.0）

針でつつかれるような

0

（0.0）

0

（0.0）

0

（0.0）

不安になる

4

（30.8）

3（23.1）

5（38.5）

絶えず気になる4（30.8）

4（30.8）

4（30.8）

疲れる

1

（7.7）

1

（7.7）

2

（15.4）

イライラする2（15.4）

2（15.4）

2（15.4）

不愉快な

0

（0.0）

1

（7.7）

3

（23.1）（n=13，複数回答）

表4

鎮痛薬の服用以外に対象者が行っている疼痛対処法

通風対処法

術後 2 週目

時期

術後10週目

人数

（%）

人数

（%）

冷罨法（氷枕・冷湿布）11（84.6）

8（61.5）

温罨法0（ 0.0）

1（ 7.7）

マッサージ・摩る1（ 7.7）

3（23.1）

自動関節可動域運動1（ 7.7）

1（ 7.7）

身体を動かす・歩く1（ 7.7）

4（30.8）

気を紛らわせる0（ 0.0）

1（ 7.7）

何もしていない1（ 7.7）

0（ 0.0）（n=13,複数回答）

124
表5

術後 2 週目の疼痛に対する思い

カテゴリー

コード
痛いのは当たり前疼痛を肯定的に受け止める

治ると思って楽観的に考えている時期が来たら治る
痛みは日にち薬
我慢する

疼痛を我慢する

表6

仕方ない

術後10週目の疼痛に対する思い

カテゴリー

コード
痛みがすっきり治らない
痛みがひかない
先生に痛いのが当たり前といわれた

退院後も持続する痛み

先生に順調と言われても、その割に痛い
退院した時より、調子が悪い
退院しても続く痛みが不安
まだ痛い
痛みはない

軽快した痛み痛みは楽になった
ましになっている

TKA術後 2 週目以降の疼痛強度そのものは他の疼痛と比較しても弱いものであることが明らかとなった．
対象者一人当たりの疼痛表現言語数においても疼痛強度と同様に統計的に有意な減少は見られなかった．しかし，腰背部痛がある患者では3.4±1.9個（阪本ら，1992），健康成人女性の月経 1 日目
では6.1±2.4個（細野ら，2009）であったことに対し，本調査の対象者は術後 2 週目では7.2±4.0個，術後 4 週目では6.4±2.9個，術後10週目では
7.4±4.7個であったことから，他の対象者に比べより多くの不快な疼痛感覚を有していたことが明らかとなった．
疼痛部位では，膝蓋部，膝窩，前大腿部に疼痛を訴えた患者が多かった．近藤ら（2010）は膝OAのためTKAを受けた患者の術前後の疼痛部位を調査し，術後の疼痛部位の特徴としては膝関節や膝窩の痛みもあるが，前大腿部に術前にはなかった新たな痛みが発生すると報告しており，本研究の結果でも前大腿部に疼痛がある対象者がいたことから，この部位の疼痛は術後に生じた新たなものと考えられる．前大腿部に疼痛が生じた
要因として，膝OAに伴う廃用性萎縮（高田ら，2002）や，TKAによる膝伸展筋力の低下（Mizner
et al.，2005），膝関節が矯正され下肢アライメン
トが変化することによって全身のバランスが変化している（浦辺，2006）ことがいわれている．このような状況下でリハビリテーションが積極的に行われると，これまで萎縮していた筋肉に急激に負荷がかかるため，筋が疲労し疼痛が生じた（Buvanendran et al. ，2003； 川 喜 多 ら，2001）と考えられる．
先行研究で（当目ら，2006；堀上ら，2008），
TKA術後患者は退院後の生活で膝関節の疼痛や腫脹を感じていると報告されているが，本研究もこれまでの研究と同様に，TKA術後 2 週目から10週目の期間では「腫れているような痛み」や「つっぱるような痛み」を感じている患者が多く，その痛みの強度は「なんとか我慢できる痛み」ではあるが，疼痛強度の結果からもわかるように，
退院後においても術後の疼痛や腫脹が消失していない現状が明らかとなった．さらに，疼痛に対する思いの結果から，退院後に疼痛が持続した患者
は不安を抱えている実態も明らかとなった．看護師はこのような現状を踏まえ，退院後に安心して生活ができるよう疼痛の経過や対処法について入院時から情報提供を行う必要性が示唆された．
２ ．回復期におけるTKA術後疼痛に対する看護
ケアの検討
TKA術後患者の多くは，術後の時期に関わらず創部である膝関節部や膝関節部以外の大腿部や125下腿部に生じた疼痛に対して冷罨法を行っていた．膝関節部の疼痛は関節内痛，外傷による炎症後の変化によって生じる関節周囲繊維組織の疼痛，関節周囲の筋や腱などの関節支持軟部組織の疼痛，関節骨や骨膜に由来する関節疼痛に分けて捉えられる（宗田，2011）．このことから，創部の治癒が得られていない術後 2 週目までの疼痛は手術侵襲に伴う炎症性の疼痛が主と考えられ，炎症症状の沈静化に効果のある冷罨法（横串，2011）は適した疼痛対処法であると言える．しかし，創部の治癒が得られADLの拡大を目的にリハビリテーションが本格化する回復期の疼痛については，「筋肉痛のような痛み」と表現されたよ
うに筋に由来する疼痛が生じていると考えられた．膝関節の可動に関連する筋肉には，膝を伸ばし歩行にも必要な大腿四頭筋や，膝を曲げるはたらきをする大腿二頭筋（藤田，1999）などがある．
宗田（2011）はこれらの筋肉は，活動による筋肉疲労により筋肉の骨への付着部や筋・腱移行部に疼痛が生じやすいと述べており，疼痛部位や疼痛の特徴の結果と矛盾しない．
一般的に筋肉の疼痛に対しては，組織損傷から48時間ないし72時間には寒冷療法が推奨されるが，それを過ぎると温熱療法が薦められている（Chengら，2001）．さらに水野（2011）は，疼痛
部分の筋は不随意的に収縮するために血流が悪くなり，そのため低酸素およびうっ血状態で筋が働くことになり発痛物質や疲労物質が蓄積し，疼痛がさらに増悪すると述べている．このことから，
疼痛を生じる部位は血行を改善することにより治癒しやすい（宗田，2011）と考えられている．さらに，あらかじめ温熱刺激を筋細胞に与えてから運動負荷を行うと筋線維肥大効果が向上すること
や，温熱刺激によって廃用性筋萎縮の発生やその進行を抑えられ（沖田ら，2004）たり，健康成人を対象に運動前に下肢へホットパックを行ってから，運動を実施すると筋疲労耐性が向上した（湯浅ら，2012）と，運動前に意図的に温熱刺激を加えることの有用性が報告されている．
以上のことから回復期にあるTKA術後患者の疼痛は，創部のみならず膝関節に付着する筋肉由来の疼痛も生じている可能性があり，これまで患者が行ってきた冷罨法よりも，運動前に温熱刺激を加えることで疼痛の発生抑制や緩和に効果がある可能性が示唆された．今後は温罨法を用いて，回復期にあるTKA術後患者の疼痛の緩和効果について検証していくことが課題である．

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大阪府立大学看護学雑誌 24巻１号, 2018

資料

大学院教育におけるセルフヘルプ・グループ支援とその評価
Evaluation of the Learning about the Support of
Self-help Group in Graduate Education
藪下八重 1 ）・南村二美代 1 ）・籏持知恵子 1 ）・中村雅美 1 ）Yae Yabushita，Fumiyo Minamimura，Chieko Hatamochi，Masami Nakamura

キーワード：セルフヘルプ・グループ，大学院教育，評価
Keywords: self-help group, graduate education, evaluation of the learning

Ⅰ．序論
看護学における大学院教育として，看護学の学術研究を通じて社会に貢献できる研究者や教育者の養成，学士課程では養成困難な特定領域の高度専門職業人や保健，医療，福祉等に携わる専門職の協働においてマネジメント能力を発揮できる人
材の養成が目指されてきた（文部科学省，2011）．
しかし，1996年以降急激に増加した看護系大学院
は，研究および教育機関としての教育の実質化が課題となっている．
このような大学院教育の状況や慢性疾患の急増，高齢化や医療の高度化のなかで，A大学大学
院看護学研究科慢性看護学分野においては1998年
開学当初より，セルフヘルプ・グループ支援に関する演習科目が教育プログラムのなかに位置づけられてきた．その目的は，慢性疾患患者とその家族への理解を深め看護職としての支援のあり方を学ぶことおよび慢性疾患患者を対象とする看護の研究の糸口をつかむことにある．さらにその後，2000年の慢性疾患看護専門看護師コース開設に伴い，セルフヘルプ・グループ支援の運営に参画し包括的アセスメントや患者教育のあり方を学ぶという目的が加えられた．
セルフヘルプ・グループ支援のフィールドは，
1998年設立の炎症性腸疾患患者・家族の「つばさ受付日：2017年 9 月22日 受理日：2017年12月19日
1 ）大阪府立大学大学院看護学研究科の会」，2004年より報告されている慢性呼吸器疾患患者・家族の「HOTの集い」（2006年から「ホッとの集い」），対象を慢性呼吸不全や慢性心不全，
生活習慣病の患者・家族に拡大した2012年からの「ホッと＆ハートの会」である．
「ホッと＆ハートの会」では，現在さらに健康維持や疾病予防を目的に参加する地域の人々の健康教育の場としての機能も併せ持ち，より積極的な体験学習の機会として大学院生が実際に健康教育を担当している．
これらの活動は大学内で報告されてきたが，患者・家族への参加後アンケートによる評価にとどまり，教育プログラムの当事者である大学院生による評価は明らかにしてこなかった．
そこで今回，
慢性看護学分野におけるセルフヘルプ・グループ支援に関する取り組みを修了生の在学中の学習体
験から評価することを目的に研究を行った．本研
究結果は，今後の大学院教育におけるセルフヘル
プ・グループ支援のあり方やカリキュラムを検討する基礎資料となる．

Ⅱ．研究の目的
本研究は，大学院看護学研究科慢性看護学分野
における「セルフヘルプ・グループ支援」教育プ
ログラムを在学中の学習体験から評価することを目的とする．

128

Ⅲ．用語の定義セルフヘルプ・グループ支援：共通の障がいや病
気，生きていく上での問題を抱えた人同士が自発的に自分の気持ちや体験，情報などを分かち合うために集まり，既存の専門的サービスでは解決できない問題や新たなニーズにそれぞれが対処することを，専門職としての看護職が相補的・側面的に関わり支えること．
本研究においては，主に患者会活動への関わりを指す．
学習体験：大学院教育カリキュラムに位置付けられた（計画的体験学習）科目としての演習等
において，学生自身がセルフヘルプ・グルー
プ支援の場に参加し，患者や家族と交流をもったり患者教育に参画したりする活動を経験すること．また，その活動を通して気づきや自他の理解，関心等，何らかの変容が促されること．
大学院教育：大学院修士課程および博士前期課程
における教育目的・教育目標・カリキュラム
ポリシーに基づく組織的・体系的な教育の取り組み．

Ⅳ．研究方法
1 ．研究デザイン：実態調査研究

4 ．分析方法
基本属性および受講状況（体験した活動内容，
印象に残っていることの有無），学びの状況，現在の実践活動への影響等について記述統計として集計し，基本属性や受講状況と学びの状況等との関連を分析した．正規分布していないデータについてはノンパラメトリック検定（χ 2 検定，Mann-WhitneyのU検定等）を用い統計学的分析を行った．統計解析にはSPSS 24 for Windowsを使用し，有意性の検定には 5 ％水準を用いた．自由記述内容は質的に分析し，「セルフヘルプ・グ
ループ支援」教育プログラムを評価した．印象に残っている内容については記述内容が類似するものをカテゴリー化し，その他の自由記述について
はその内容を抽出し検討した．
5 ．倫理的配慮
本研究は，大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認を得て実施した（申請番号29-32）．研究の目的および方法，倫理的配慮を明記した研究協力依頼書を調査票とともに研究対象者に郵送し，研究参加の意思は調査票への回答と返送により確認した．調査票および返信用封筒は無記名とし強制力を排除した．また，研究参加に所属施設管理者の承諾が必要な場合への配慮として管理者用の研究協力依頼書を同封した．研究協
力依頼書には，自由意思による研究参加，研究への不参加により不利益を被らないこと，プライバシー保護，データ管理方法などを明記し遵守した．本研究結果は専門誌やホームページに発表予定であり，閲覧可能であることも研究協力依頼書にて説明した．

2 ．対象者
A大学大学院看護学研究科博士前期課程（旧A
看護大学大学院修士課程を含む）カリキュラムにおいて，慢性看護学分野のセルフヘルプ・グルー
プ支援に関する演習科目を履修した2001年度から2016年度末までの修了生35人のうち，勤務先ホームページや修了生が所属する慢性看護学研究会の名簿において郵送先が確認できた修了生32人を対象とした．

対象者32名に調査票を郵送し，返送された17名（回収率53.1％）を分析対象とした．

3 ．データ収集方法
本研究の対象者32人に，基本属性および在学中の学習体験（受講状況，学びの状況，現在の実践
活動への影響）を問う自作の自記式調査票を用いて調査を実施した．調査票は10分程度で回答できる内容で無記名式とした．調査票は研究協力依頼書とともに郵送で配付し，返信用封筒にて回収した．調査票への回答と返送を以て本研究参加への同意を得たものとした．調査は2017年 8 月に実施
した．

1 ．参加者の属性
分析対象となった参加者17名の属性を表 1 に示す．参加者の性別は男性 4 名（23.5％），女性
13名（76.5 ％）， 年 齢 は40歳 代11名（64.7 ％），30
歳 代 3 名（17.6 ％），50歳 代 2 名（11.8 ％），60歳
代 1 名（5.9％）であった．大学院前期課程（旧修士課程）修了後の年数は0.5年～13.5年（平均7.13±SD4.10年 ） で， 5 年 未 満 6 名（35.3 ％），5 年 以 上10年 未 満 5 名（29.4 ％），10年 以 上 5 名（29.4％），無回答 1 名（5.9％）であった．大学院

Ⅴ．結果

129

の専攻コースは専門看護師コース14名（82.4％），
修士論文コース（旧修士課程を含む）3 名（17.6％）
で，現勤務場所は病院12名（70.6％），学校・大学 4 名（23.5％），その他（離職中） 1 名（5.9％）
であった．
表1

参加者の属性

項目
性別
年代

修了後年数

専攻コース
勤務場所

職位

2 ．セルフヘルプ・グループ支援に関する演習科
目の受講状況と活動内容
参加者17名が在学中に履修科目として参加した
セルフヘルプ・グループは「ホッとの集い（「HOTの集い」含む）」 8 名（47.1％），「ホッと＆ハートの会」6 名（35.3％），「つばさの会」15名（88.2％）であった（複数回答）．
参加したセルフヘルプ・グループでの活動内容
は，受付や接待などの「当日運営」が最も多く12
名（70.6％），次いで「見学」11名（64.7％），「記録」
8 名（47.1％），健康状態を確認する「身体計測」
7 名（41.2 ％），「 ア ン ケ ー ト 作 成・ 集 計 」 4 名（23.5％）などの順で，「企画」については参加経験がなかった（複数回答）．修了後の年数別では，5 年未満の 6 名全員が「当日運営」に関わり，「企画」
以外の活動にも 1 名から 5 名が参加していた．
受講状況と修了後の年数別にみた活動内容を表 2
に示す．

n＝17
n

%

男

4

23.5

女

13

76.5

30歳代

3

17.6

40歳代

11

64.7

50歳代

2

11.8

60歳代

1

5.9

5年未満

6

35.3

5年以上～10年未満

5

29.4

10年以上

5

29.4

無回答

1

5.9

修士論文コース3

17.6

CNSコース

14

82.4

病院

12

70.6

学校・大学

4

23.5

その他

1

5.9

看護管理者

7

41.2

スタッフ

4

23.5

看護教育者

3

17.6

非常勤

1

5.9

無回答

2

11.8

表2

3 ．セルフヘルプ・グループ支援について印象に残っていること
在学中に関わったセルフヘルプ・グループ支援
で印象に残っていることがあるかの問いに対し「はい」と回答したのは15名（88.2％）で，「いいえ」は 2 名（11.8％）であった．15名の印象に残っている内容は，【運営のあり方】【参加者のニーズ】【参加者の体験の語り】【参加者の反応】【セセルフヘルプ・グループでの活動内容

修了後年数
フィールド

5年未満

5年以上

n=17
不明

HOTの集いホッと＆ハートの会（ホッとの集い）
つばさの会
つばさの会
n=6

n=10

合計
n=1

n（％）

活動内容
見学

3

7

1

11（64.7）

講義担当

2

―

―

2（11.8）

企画

―

―

―

0（0.0）

当日運営（受付・接待など）

6

6

―

12（70.6）

相談への対応1――

1（5.9）

身体計測（健康状態の確認）

5

2

―

7（41.2）

記録

4

4

―

8（47.1）

広報（ポスター作成・案内状作成・配布など）

3

―

―

3（17.6）

名簿管理

1

―

―

1（5.9）

アンケート作成・集計

3

1

―

4（23.5）

その他

―

1

―

1（5.9）

＊複数回答

130

それぞれの『在宅での工夫』を知り『臨床の場と異なる参加者』や『参加者らの発言・和らぐ表情』などの変化が印象として残っていた．その反応を通して，『参加者の支え合う力』があり，セルフ
ヘルプ・グループが『「楽しみの場」であること』，『家族にとっての支え』となっていることを知り【セルフヘルプ・グループの意義】として印象に残っていた．

ルフヘルプ・グループの意義】の 5 カテゴリーに分類された（表 3 ）．サブカテゴリーを『』で示し，抽出した印象に残っている内容を以下に述べる．
【運営のあり方】では，『患者自身が中心の運営』がされ，看護職はサポート側である必要性に気づいていた．新聞の切り抜きを持参するなどの『参加者の主体的参加』を知るとともに，高齢の参加者に『年齢による主体的参加の困難さ』も感じていた．また，患者・家族とともに参加した料理教
室や体操などの『企画内容』も印象に残っていた．【参加者のニーズ】として，「つばさの会」でのトイレマップなどの『情報ニーズ』，“こういう研究をしてほしい”という『大学（教員）への期
待』も印象に残っていた．【参加者の体験の語り】
では，病と向き合い生きていくための工夫や苦悩など『患者の病いの体験』を聞いた体験が学びとともに印象に残っていた．【参加者の反応】では，
表34 ．セルフヘルプ・グループ支援に関わったことでの学びの状況
セルフヘルプ・グループ支援に関わったことでの学びの状況を「大いにそう思う」から「全くそう思わない」の 4 段階評定で回答を求めた．
「大
いにそう思う」もしくは「ある程度そう思う」への回答が多かった順に結果を示す（図 1 ）．

セルフヘルプ・グループ支援で印象に残っていること

カテゴリー

サブカテゴリー

内容

運営のあり方

患者中心の運営

患者自身が中心に運営・看護職はサポート側

年齢による主体的参加の困難さ

患者が主体的に活動することの難しさ（年齢）

参加者の主体的参加

新聞の切り抜き提示

企画内容

料理教室・体操等のイベント

情報ニーズ

トイレマップ大学への期待大学（教員）への期待する研究テーマの提示

患者の病いの体験

患者の病いの体験を聞かせて頂いたこと

参加者のニーズ
参加者の体験の語り

病気と共に生きていくための苦悩や工夫を聞いたこと
病いとの向き合い方，折り合いの付け方を聞いて学んだこと
生活上の困難さ，思い，工夫、体験参加者の反応セルフヘルプ・グループの意義

参加者らの発言・和らぐ表情

一人の体験談に参加者が次々と発言し表情が和らいだこと臨床の場と異なる参加者

臨床・研究の場と異なる参加者の様子・発言・反応を知ったこと

在宅での工夫

在宅で患者がそれぞれ工夫していること

参加者の支え合う力

在宅での工夫が他の患者にも活用できたこと
互いに情報交換し支え合っていること「楽しみの場」であること

患者会を毎回楽しみにしていること

家族にとっての支え

家族にとっても会に参加することが支えになっていること

大いに
そう思う

ある程度
そう思う

あまりそう
思わない

N ＝ 162

研究の糸口がつかめた
0%

学びの状況

1

6

9

患者が地域社会で支援を得るための調整能力を養えた 0

2

3

11

患者教育プログラムを運営する能力を養えた 0

1

2

12

1

社会資源を活用したサポートネットワーク作りのあり方を学べた

0

8

8

慢性病患者や家族への理解が深まった

図1

全くそう
思わない

5

6
50%

3
100%

131

1 ）「慢性病患者や家族への理解が深まった」「大いにそう思う」「ある程度そう思う」がともに 8 名（47.1％）で，無回答 1 名を除き全員が学びを得ていた．理解が深まった理由は，患者や家族同士の会話の中で“対医療者との会話にはない
ものがたくさん見えてきた”，“本音を知ることができた”，“困難さだけでなく希望も知ることができた”などであった．また，“様々な媒体から得ている情報の根拠が不十分であり，支援の必要性を再認識できた”という理由もあった．
2 ）
「社会資源を活用したサポートネットワーク
作りのあり方を学べた」
12名（70.6％）が「ある程度そう思う」と回答
し，患者を含む参加者から“ネットワークづくりの困難さや工夫を聞くことができた”，“患者会を通じてネットワークを作っていることがわかった”，“ニーズとサポート方法を考える機会になった”などがその理由であった．
3 ）
「患者教育プログラムを運営する能力を養えた」
11名（64.7％）が「ある程度そう思う」と回答し，“具体的運営方法を見ることができた”，“どの立場で参加するのか，どこまで介入するのかの見極
めの重要性を理解した”などが理由として述べら
れていた．
4 ）
「患者が地域社会で支援を得るための調整能力を養えた」「ある程度そう思う」 9 名（52.9％），「あまりそう思わない」6 名（35.3％）「全くそう思わない」
1 名（5.9％）であった．「そう思わない」理由は，“セルフへルプ・グループと大学との関係，大学
院生の立ち位置がわからないままで間接的な役割に終わった”などであった．
5 ）
「研究の糸口をつかめた」「大いにそう思う」「ある程度そう思う」と「あまりそう思わない」「全くそう思わない」ともに
8 名（47.1％）で，それぞれの理由は“患者の思いや経験を踏まえることが必要”，“本心や実態は体験の語りの中にあると感じた”，“研究的視点で考えるまでに及ばなかった”などであった．
6 ）その他の学び自由記述として，“ピアサポートの役割を実感した”や“患者理解における自分自身の気づきに繋がった”，“サポートの仕方の難しさを学んだ”，“セルフヘルプ・グループを運営し継続していく
大変さを知った”などの学びが提示された．
5 ．セルフヘルプ・グループ支援に関わった経験の実践活動への活用
在学中にセルフヘルプ・グループ支援に関わった経験がその後の実践活動に活かされていると感じている者は14名（82.1％）で，活かされていないと回答したのは 2 名（11.8％）， 1 名（5.9％）
が無回答であった．
どのような分野で活かすことができたと感じているかについては13名が回答し，臨床分野11名，研究分野 5 名，その他 3 名（セルフヘルプ・
グループの立ち上げ 1 名，運営 1 名，学部教育 1名）であった（複数回答）．その内容は，患者の日常生活への関心をもつことや語りを導く工夫，患者の思いや言葉などを他の患者の支援に活かすなどで，患者・家族と対話時の抵抗感が少なくなったという記載もあった．
6 ．現在のセルフヘルプ・グループ支援の状況
参加者17名のうち，現在も継続的に関わって
い る セ ル フ ヘ ル プ・ グ ル ー プ が あ る 者 は 8 名（47.1％）で，ない者は 8 名（47.1％），無回答が1 名（5.9％）であった． 8 名が関わっているセルフヘルプ・グループの対象疾患は，糖尿病（ 3名），呼吸器疾患（ 2 名），がん（ 1 名），循環器疾患（ 2 名）であった．
現在， 8 名が継続的に関わっているセルフヘ
ルプ・グループの構成メンバーは，「患者」 8 名（100 ％），「 家 族 」 7 名（87.5 ％），「医師」 8 名（100％），「看護師」 8 名（100％），「MSW」 8 名
（100％），「その他」 5 名（62.5％）であった．「その他」は，管理栄養士，薬剤師，検査技師，理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などであった．
参加者の役割は「世話人（協力者）」（ 7 名），「一般参加者」（ 1 名）で， 1 名は「主催者（発起人含む）」と「世話人（協力者）」であった．
7 ．大学院教育におけるセルフヘルプ・グループ支援に関する取り組みへの要望
教育プログラムへの要望や意見を自由記載で求めたところ 9 名が回答した．
現状や意見として，在学中のセルフヘルプ・グ
ループへの参加は“貴重な機会で，その経験は現在の臨床での支援に大きく影響している”という実感や“体調不良や高齢化により患者主体での存

132

続は困難になりつつある”などの悩みが述べられ，「セルフヘルプ・グループ支援」の効果を示していくことが提案された．
また，“当日運営だけでなく企画などの準備段
階から関われたら学びが深くなる”“自己の専門分野のセルフヘルプ・グループの見学が単回でもできればよい”“専門分野のグループに複数回参加すればダイナミクスやニーズが見えてきてサポートが考えられる”などプログラム内容への複数の要望があった．さらに，“そのセルフヘルプ・グループが設立した経緯や大学院生がどのような立ち位置で参加するのか説明があれば科目目標に向かって学んでいける”など今後の改善策も提示
された.
8. 基本属性および受講状況，体験した活動内容，
印象と学びの状況の関連
1 ）基本属性および受講状況と学びの状況の関連
基本属性（性別・専攻コース）および受講状況（各セルフヘルプ・グループの参加の有無）と学
びの状況について，それぞれMann-WhitneyのU検定を行った結果，有意な差はみられなかった．
2 ）体験した活動内容と学びの状況の関連
それぞれの活動内容への参加の有無の群間で，学びの状況の得点を比較した結果，有意な差はみられなかった（Mann-WhitneyのU検定）．
3 ）
「印象に残ったかどうか」と学びの状況の関連
セルフヘルプ・グループ支援について印象に残っていることがあるかの問いに対し，「はい」と回答したものと「いいえ」と回答したものの群間で，学びの状況の得点を比較した結果，有意な差はみられなかった（Mann-WhitneyのU検定）．
4 ）参加したセルフヘルプ・グループでの活動内
容と学びの状況との関連
学びの状況について「大いにそう思う」「ある程度そう思う」を「思う」群，「あまりそう思わない」「全くそう思わない」を「思わない」群の2 群に分け，活動内容それぞれへの参加の有無を
クロス集計し，χ2検定を行った結果，学びの状
況について「思う」「思わない」の群間での有意差はみられなかった．

Ⅵ．考察
1．
「セルフヘルプ・グループ支援」教育プログ
ラムの学習体験と評価
本研究に参加した修了生が「印象に残っていること」として述べた内容は，看護者や教育者である修了生にとって基本となる対象理解であり態度であった．
また，学びの状況について，回答した全員が「慢性病患者や家族への理解が深まった」としていたことからも本プログラムは有効であるといえる．
さらに，「印象に残っていること」の内容については，「セルフヘルプ・グループ」の援助特性
や機能・構造の観点において谷本（2004），大木ら（2010）が示す参加者主体の必要性，相互理解
や自己開示の機会となること，ヘルパー・セラ
ピー原則（人は援助することで最も援助を受けるということ），経験的知識の重要性，グループダ
イナミクスやモデリングの存在，情緒的サポー
ト，専門職の「問題化」に対する「常態化」の考え方などが網羅されていたと考える．セルフヘル
プ・グループは潜在的に専門家に貢献し
（大木ら，
2010）
，協働を推進することは専門職自身の実践を豊かにするという大きな利益をもたらす（岩間，
2000）とされるように，患者や家族の反応や語りにより参加した大学院生の感受性が増大していたことからも，「セルフヘルプ・グループ支援」教育プログラムは意義がある．
岩間（2000）は，教育福祉教育の専門職養成課
程の教育プログラムにセルフヘルプ・グループについての知識を盛り込むべきであると述べており，看護職にとっても重要な提言である．フィールドでの演習として体験的に学習することの効果が本研究の結果から示唆される．
急性期医療が重視される現在において，高齢化とともに増加する慢性疾患患者への対応として地域包括ケアが推進されていることから，包括的サービスを提供するセルフヘルプ・グループ支援は重要な位置づけにある．看護系大学院における人材養成の観点からも本教育プログラムの取り組みは重要であると考える．
2 ．本研究の限界
本研究は 1 大学院 1 分野の教育プログラムに限定された実態調査であり，また対象期間が長期にわたるためフィールドや参加者の体験内容も変化しており，その結果の一般化には限界がある．ま133

た、本研究の結果は修了後年数の幅が13年にわたる修了生の回想に基づくことから、参加者の記憶とその回答や表現には限界があることも否めない．しかしながら、その中で印象に残っていることが想起され実践活動に活かされていることが記述されていたことは、セルフヘルプ・グループ支援に関する教育プログラムに体験学習を組み入れることの有用性を示唆していると考える．今後さらにその方法を検討していく必要がある．

Ⅶ．結論
本研究は，大学院教育における「セルフヘル
プ・グループ支援」に関わる教育プログラムを修了生の在学中の学習体験から評価することを目的に，無記名の自記式質問紙調査を郵送法で実施
し，2016年度末までの修了生35名のうち回答が得られた17名を対象に分析をおこなった．
基本属性や受講状況（体験した活動内容，印象に残ったことの有無）と学びの状況等との関連について統計学的に有意な差はみられなかったが，自由記述内容の分析から，参加者は「セルフヘル
プ・グループ支援」に関わったことで慢性病患者や家族への理解が深まるとともに，セルフヘル
プ・グループ運営のあり方や患者・家族の反応，体験の語りなどが印象として残り，その経験が修了後の実践に生かされていると感じていることが明らかになった．
今後の課題として，本教育プログラムの意義を明確に示すことや参加形態の検討の必要性が示唆された．

謝辞
本調査にご協力いただきました修了生の皆様に深く感謝いたします．

文献
文 部 科 学 省（2011）： 大 学 に お け る 看 護 系 人 材 養 成 の
在 り 方 に 関 す る 検 討 会 最 終 報 告，http://www.
mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/40/
toushin/1302921.htm
谷本千恵（2004）：セルフヘルプ・グループ（SHG）の概念と援助効果に関する文献検討―看護職はSHGとどう関わるか―，石川看護雑誌， 1 ，57-64．
大木修一，谷本千恵（2010）：コミュニティにおけるセル
フヘルプグループを基盤としたサポートネットワー
クシステム研究の今日的課題と展望，石川看護雑誌，
7 ，1-12．
岩間文雄（2000）：セルフヘルプ・グループと専門職の協働のために，関西福祉大学研究紀要， 2 ，141-154．
池田由紀，土居洋子（2006）：在宅酸素療法患者へのピア・サポートによる体験学習支援―有効な情報の伝達―，
大阪府立大学看護学研究科 療養学習支援センター
年報，第 1 巻・第 2 巻，3- 7 ．

看護学類紀要委員会
委員長

渡邊

香織

副委員長

田嶋

長子

委

紙野

雪香

員

井上

奈々

大阪府立大学看護学雑誌
2018年 3 月30日
編集
発行

印刷

第24巻

第1号

発行

看
護
学
類
紀
要
委
員
会
大 阪 府 立 大 学 看 護 学 類〒583-8555 大阪府羽曳野市はびきの3丁目7番30号
ＴＥＬ（ 0 7 2 ） 9 5 0 − 2 1 1 1 （代）ＦＡＸ（ 0 7 2 ） 9 5 0 − 2 1 3 1株式会社 春日〒542-0064 大阪市中央区上汐2−2−22
ＴＥＬ（ 0 6 ） 6 7 6 7 − 0 8 9 9

OSAKA PREFECTURE UNIVERSITYJOURNAL OF NURSING
Vol. 24, No.1

2018

Reports
Nurses’ Perception and Behavior Regarding Infection Control in Pre-hospital Emergency Medical Care ………………
M. Kita，Y. Sato，E. Takamizawa，S. Horii

1

Clariﬁcation of the Behavioral Characteristics in Terms of Nurse Managers’ ConsiderationAﬀected to Recognition of Their Subordinates …………………………………………………………………………………
T. Hashiguchi，K. Shida，M. Muya

11

Concept Analysis of Coordination by Public Health Nurses ……………………………………………………………………
A. Okano，M. Ueno，S. Okawa

21

Evaluation of Support Contents by Visiting Nurses for Terminal Cancer Patients and their Families at Home……………………………………
－From Interviews with Bereaved Families Care for Dying Patients at Hospital－
F. Okamoto，M. Kono，S. Miyazaki，N. Ishikawa，M. Uehara，Y. Ohtsubo，S. Umeda

31

The Structure of Assistance Practices of Psychiatric Nurses that Inspire Hope in Patients andTheir Inﬂuencing Factors ……………………………………………………………………………………………………………
Y. Kawata，N. Tajima

39

Eﬀects of Student Learning Activities Using a Rubric Self-assessment Grid during
Home Care Nursing Practicum ………………………………………………………………………………………………………
K. Fukayama，F. Okamoto，Y. Matsushita，Y. Nakamura

49

Required Knowledge and Skills of Nurse for Families Whose Infants Are
Transitioning from NICUs to Home ………………………………………………………………………………………………
M. Nakayama，A. Inoue，N. Shimizu

57

Actual Condition of Discharge Coordination and Educational Needs for Nurses in
Small and Medium-Sized Hospitals in Osaka Prefecture ………………………………………………………………………
K. Shida，T. Nagahata，N. Tajima，S. Horii，A. Kitamura，H. Sawai

67

Characteristics of Young Mothers and their Needs for Support during Childrearing Period.
－Focusing on Mothers Having their First Child under Age 24－ ……………………………………………………………
S. Okawa，R. Yasumoto，S. Negoro，M. Ueno，R. Takeda，M. Ikei，Y. Nishimoto，K. Ikeda

77

Materials
Diﬃculties and Education Needs of the Discharge Planning Nurses in
Small and Medium-Sized Hospitals in Osaka Prefecture ………………………………………………………………………
T. Nagahata，K. Shida，A. Kitamura，N. Tajima，S. Horii，H. Sawai，Y. Nakamura

85

Networking System of Certiﬁed Nurse Specialists within Community-based Integrate Care Systems: A Basic Survey …
C. Hatamochi，Y. Yabushita，M. Nakayama，K. Tanaka，Y. Nakamura

91

Students’ Recognition of Achievement Regarding Nursing Competence in a Baccalaureate Program …………………
Y. Hosoda，T.o Nagahata，K. Tanaka，K. Watanabe，Y. Kamino，
Y. Yabushita，S. Okawa，A. Kitamura，F. Okamoto，Y. Nakamura

99

Decision Making Support for Patients with Heart Failure at the End-of-Life As Considered through an
Observation-cum-Study of Hospice Hawaii in USA ……………………………………………………………………………… 111
F. Minamimura，C. Hatamochi
Pain for Patients in Recovery Phase after Total Knee Arthroplasty ………………………………………………………… 119
Y. Maiko，S. Yoshie，N. Akiko
Evaluation of the Learning about the Support of Self-help Group in Graduate Education
Y. Yabushita1，F. Minamimura1，C. Hatamochi1，M. Nakamura

Published by……………………………… 127

SCHOOL OF NURSING, OSAKA PREFECTURE UNIVERSITY
3-7-30 HABIKINOHABIKINOSHI, OSAKA, JAPAN