当院ＮＳＴ活動について～他職種の視点から～
管理栄養士 中司 佳代
薬 剤 師
岡崎 和子
看 護 師
宮文恵

当院NSTの沿革• 2004（H16)4月:NST委員会 活動開始
• 2004（H16)8月：日本静脈経腸栄養学会よりNST稼働施設認定• 2005（H17）2月：日本静脈経腸栄養学会より
NST実地修練認定教育施設認定（広島県では3番目）• 2010（H22）6月：NST専門療法士研修会開催• 2011（H23)5月：栄養サポートチーム加算開始

活動内容①回診・カンファレンス（週2回）②委員会（月2回）③定期研修会～勉強会・症例検討会～（月1回）④ＮＳＴ専門療法士研修会（年１コース）⑤ＮＳＴ通信（月1回発行）

メンバー構成

２０１２年度 ＮＳＴ委員委員会発足当初からの職種

栄養サポートチーム加算
診療報酬改訂で「栄養サポートチーム（ＮＳＴ）加算」が新設されました。
週１回の回診について200点加算できます。
【施設基準】
専任の①~④により構成される栄養管理に係るチームが設置されている。また、以下のうちいずれか１名は専従であること。
所定の研修とは？
『栄養管理に係る所定の研修を修了した』①常勤医師 ②常勤看護師 ③常勤薬剤師 ④常勤管理栄養士
上記のほか、歯科医師、歯科衛生士、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が配置されていることが望ましい。
※当院では、管理栄養士が専従を務めます。
【対象患者】「栄養管理実施加算」を算定している患者であり、栄養障害を有すると特定された者【算定要件】①栄養カンファレンスと回診の開催（週１回程度）②栄養治療実施計画の策定とそれに基づくチーム診療③１日当たりの算定患者数は、１チームにつき概ね30人以内とすること

介入から回診までの流れ
介入①
栄養管理計画書SGA評価C以下（Alb値3.0g/dl以下）

介入②
ICU・HCU患者
病棟・他チームからの依頼
回診ごとに評価を繰り返す

栄養治療実施計画書 作成
カンファレンス (週２回)
NST回診 (週２回)
栄養治療実施報告書 作成転院時はNSTサマリー 作成

ＴＮＴ・ＮＳＴ専門療法士
研修修了者
・医師・管理栄養士（専従）・看護師（専任）・薬剤師（専任）・理学療法士・言語聴覚士ＮＳＴ専門療法士研修会

研修会風景

講義
２４時間
臨床実習 １６時間
合計
４０時間

胃瘻造設術

専任スタッフの確保！
臨床実習

症例検討

２０１２年度修了者

院外からも参加！

ＮＳＴ通信回診件数の推移（人）

２０１０年度
77.9件/月

２０１2年度
110.8件/月

２０１1年度113.7件/月
101112

診療科別回診件数の推移（人）

ＮＳＴサポート加算施設の出現割合（降順）（219施設）＊出現割合：NSTサポート加算算定患者数／総退院患者数＊出現割合：NSTサポート加算算定患者数／総退院患者数

（％）
45.0

平均3.4％±5.5

40.0
35.0
30.0
25.0
20.0

自院 4.7％
４７番目

15.0
10.0

当院4.7％

5.0
0.0050100150200 番目

平成23年度ＮＳＴサポート加算施設の出現割合（降順）（88施設）
（％）
35.0

＊出現割合：NSTサポート加算算定患者数／総退院患者数

平均3.3％

30.0
25.0
20.0
15.0

自院 4.7％
14番目

10.0

当院4.7％

5.0
0.00

10203040

50

60

70

80 番目

平成23年度ＮＳＴにおける管理栄養士の役割

管理栄養士の役割• 栄養ケアマネージメントとは？
• 経口摂取不良時の工夫• 嚥下障害時の食事の工夫• 経腸栄養剤の選択と指導

栄養ケアマネージメント
医師による入院診療計画書(栄養管理方針)

看護師による栄養管理計画書(栄養スクリーニング)【必要栄養量算出】①性別・年齢・身長・体重からＨａｒｒｉｓ-Ｂｅｎｅｄｉｃｔの式より基礎エネルギー量を算出②活動係数・障害係数を乗じて必要エネルギー量を算出【総摂取量算出】
摂取栄養量を確認

管理栄養士による栄養管理計画書(栄養アセスメント)

評価モニタリング【栄養ケアプラン】
食事や栄養補助食品の選択
栄養ルートを含めた経腸栄養剤の選択

栄養ケアプラン実施

食種変更せずに食事にプラス

量・形態を調整栄養補助食品パス運用方法

栄養補助食品パス
１パック
125ｍｌ
エネルギー 200ｋｃａｌ、蛋白質 7～8ｇ
ヨーグルト・バナナ・コーヒー味
１パック125ml
エネルギー 200ｋｃａｌ、蛋白質 8ｇ
ピーチ・グレープ・フルーツミックス・青うめ・青りんご・オレンジ味

１個 70ｇエネルギー 80ｋｃａｌ、蛋白質 6～7ｇ
グレープ・メロン・イチゴ味
１個 90ｇエネルギー 160ｋｃａｌ、蛋白質 0ｇ
はちみつレモン・ゆず・あんず・梅・ストロベリー・ヨーグルト・ラフランス・グレープ味

１個 66ｇエネルギー 150ｋｃａｌ、蛋白質 3ｇ
スイートポテト・あずき・とうふ・チョコ味医師・ＳＴによる嚥下機能評価嚥下食Ⅰ

嚥下食Ⅱ
ミキサームース嚥下食Ⅲ
ミキサーペースト嚥下食Ⅳきざみ嚥下食嚥下ゼリー中心

ミキサーしたものをゲル化剤でムース状にしたもの

ミキサーしたものをとろみ剤でペースト状にしたもの

刻んだものにとろみ剤でとろみをつけたもの

経腸栄養剤の種類と特徴

半固形化栄養剤
液体栄養剤の粘度を調整したものです。

①栄養剤の逆流 合併症予防②下痢継続③注入時間を短時間に! 褥瘡予防

水分調整が必要です!

経鼻胃管自然滴下も可能です!
加圧バックにて注入中！

経鼻経管チューブ10Ｆｒ以上ならO.K.

経口補水療法①
輸液と同等の水分・電解質補給効果のある『経口補水液』を手術前に飲んでもらう術前体液管理方法です。

術前絶食に関するガイドライン 【麻酔科学会】
各 国

日 本 【２０１２年７月】
飲料は２時間固形物は明記せず※除外 救急/消化管狭窄疾患

飲料は２～3時間
固形物は6～8時間前までの摂取が可能※除外 救急、消化器疾患・胃腸疾患〇手術前の点滴が不要〇輸液関連のインシデントが減少〇患者評判が良い〇看護師の労力が軽減

経口補水療法②ＯＳ－１（大塚製薬）
製品の特徴

アクアサポート（明治）アルジネードウォーター（ネスレニュートリション）

ＫＮ3号と同等組成

クエン酸配合アルギニン2500mg配合

500ml

500ml

125ml

ｴﾈﾙｷﾞｰ kcal

5045100

蛋白質 ｇ

002.5

糖質 g

7.511.5

22.5

Na mg

575575-

食塩相当量 g1.461.46-

浸透圧 mOsm/l

270252-容量

アルジネードウォーターは、炭水化物濃度が18.5%、浸透圧が545と高く、また安全性のエビデンスがないと経口補水液ではないと考える方もいます。

免疫栄養療法①
術前には手術に耐えうる免疫機能を上げ、術後できる限り免疫機能を低下させずに、合併症や感染症を予防していくための栄養療法です。

免疫増強経腸栄養剤
（ＩＥＤ）

アルギニン
グルタミン
N-3系脂肪酸
核酸

重症敗血症・敗血症ショックではIEDが死亡率を高める
ことが報告

ESPENやカナダのガイドランにおいてアルギニンを含むIEDの使用は推奨しないことが明記

免疫調整経腸栄養剤（ＩＭＤ）

アルギニンの配合比を落とし、抗酸化物質を強化したIMDが開発

免疫栄養療法②
免疫増強経腸栄養剤
（ＩＥＤ）

エネルギー
容量
製品の特徴

免疫調整経腸栄養剤
（ＩＭＤ）

インパクト
（味の素）

メイン（明治）

オキシーパー（アボット）

253kcal
250ml

200kcal
200ml

375kcal250ml

抗炎症作用を示すホエイペ
プチド、EPAを含有
主糖質パラチノース使用
MCT添加
L-ｶﾙﾆﾁﾝ30mg/P
抗酸化ﾋﾞﾀﾐﾝ
微量元素(Zn Se Cr)

抗炎症性作用を示す
EPA1300mg/P
γ-ﾘﾉﾚﾝ酸1100mg/P含有
MCT添加
L-ｶﾙﾆﾁﾝ30mg/P
抗酸化ﾋﾞﾀﾐﾝを強化

Ｌ-ｱﾙｷﾞﾆﾝ強化（3.2g/P）
EPA5.0g/P
n-3系脂肪酸0.5g/P

ＮＳＴにおける薬剤師の役割

NSTにおける薬剤師の役割• 経腸栄養剤の選択と指導• 嚥下障害時の薬剤服用の工夫• 適切な栄養輸液の提案

経腸栄養剤の選択と指導

経腸栄養剤

製品名エレンタール
配合内用剤

ラコールＮＦ
配合経腸用液エンシュア・
リキッド

エンシュア・Ｈ濃度（kcal/ml）

1kcal/ml

1kcal/ml

1kcal/ml

1.5kcal/ml

蛋白質（%）

1618

1414

脂質（%）

22031.5

31.5

糖質（%）

82

62

54.5

54.5

食塩相当量（ｇ）

1包あたり
0.7g

200mlあたり0.38g含有

250mlあたり0.51g

250mlあたり0.76g

ラコールＮＦ経腸用液 1200kcal投与した場合、食塩相当量は2.28g
１日に必要な食塩は4～6g程度⇒ 塩化ナトリウム3gを処方提案
塩化ナトリウム注入時の留意点
薬及び栄養剤とは別々に注入する（塩析を防ぐ）

経腸栄養剤の指導
主な指導内容• 経口経腸栄養剤の特徴• 服用方法• 飲みやすくする工夫（フレーバー、ゼリー）• 調製後の保管方法
エレンタールを飲みやすくする工夫① ヨーグルト味と他のフレーバーを混合ヨーグルト味 1包 + 青リンゴ味 1包
ヨーグルト味 1包 + オレンジ味 1包
ヨーグルト味 1包 + マンゴー味 1包 等

② フレーバー1包と局方品クエン酸を混合

パンフレットの一例

嚥下障害時の薬剤服用の工夫嚥下障害時の薬剤服用の工夫①経口摂取時の服薬の工夫

言語聴覚士や看護師と連携

・ 剤形の選択 ⇒小さい錠剤，口腔内崩壊錠
投与回数の少ない薬剤、貼付剤等
・ トロミ水，ゼリー，プリン等に混ぜる
・ 食事中にお粥等に混ぜて食べる
・ 錠剤を簡易懸濁法で崩壊・懸濁したのち、とろみをつけて服用する⇒ 錠剤の味，匂い，刺激に注意する
・ 薬の残留を防止する⇒咽頭・食道に薬が残留すると粘膜損傷・潰瘍が発生。
服用後にトロミ水を飲む②経管投薬時の工夫• 簡易懸濁法の導入

経口摂取時の服薬の注意点
服薬指導中
プラザキサ®カプセルが飲みにくい場合は、カプセルを外して服用してもいいですか？
家族
プラザキサ®カプセルはお茶ゼリーに混ぜて服用しています。
カプセルが服用しにくい場合は医師・薬剤師に相談してください。
薬剤師

入院中の食事内容

入院中の服薬方法• 薬はお茶ゼリーに混ぜて服用• プラザキサ®カプセル
脱カプセルした場合→Ｃmaxが1.7倍上昇
経口溶液とした場合→Ｃmaxが1.6倍上昇

嚥下食Ⅲ
ミキサーペースト食

お茶ゼリー

簡易懸濁法
投与時に錠剤やカプセル剤を粉砕せずに、そのまま約55℃の温湯にいれて、5～10分間放置後、薬を崩壊・懸濁させる● チューブ閉塞を防ぐ●

処方変更前
酸化マグネシウム

投与量のロスを防ぐ

処方変更後
1g
1日3回

分散性が悪く，チューブが閉塞

マグミット錠®330mg

3錠
1日3回

簡易懸濁法にてチューブ閉塞を回避経管投与不適な薬剤
薬品名

不適な理由

（例）アダラートＣＲ（Ca拮抗薬）

徐放性製剤

イメージ図

変更後の薬品名
同効薬ノルバスクＯＤ錠

徐放性部

速効性部

口腔内崩壊錠（例）パリエット錠、オメプトロール錠等（胃酸分泌抑制薬）
腸溶性（成分が胃酸に弱い）

同効薬タケプロンＯＤ錠

口腔内崩壊錠〔簡〕とは簡易懸濁法の略語です
ＲＰ1〔簡〕タケプロンＯＤ15mg

１錠〔簡〕25μgチラージンＳ錠

1錠〔簡〕1μgアルファロールカプセル

1Ｃ

1日1回 朝食後
ＲＰ216mgカルブロック
1日1回朝食後粉砕

1錠

10分以内に溶解しない３錠

漢方薬も簡易懸濁可能

ＲＰ3〔簡〕ガスモチン5mg

ツムラ43 六君子湯エキス顆粒 ３包
1日3回 毎食後

適切な栄養輸液の提案

アミノ酸加総合電解質液
糖質とアミノ酸を同時に投与可能な維持電解質液
ビーフリード輸液500ｍｌ
エネルギー：210ｋｃａｌ
アミノ酸：15ｇ
末梢静脈から積極的にエネルギーを補給することを目的にしておりPPNの基本液として使用される。
またTPNの導入・離脱期にも使用できる。

脂肪乳剤
20%ｲﾝﾄﾗﾘﾎﾟｽ100ｍｌ：200kcal★脂質投与の目的①高エネルギー源（１ｇ＝９ｋｃａｌ）
全投与熱量の 20～30%、最大2g/kg/dayまで投与可②必須脂肪酸補給（細胞膜の構成成分、プロスタグランディンの基質）
必須脂肪酸欠乏症(皮膚症状、神経障害、肝障害など）の防止⇒20%脂肪乳剤100mlを週3回投与または0.3～0.5g/kg/day連日投与★脂肪乳剤の投与メリット

糖質大量投与時（輸液）の副作用低減 → 高血糖、脂肪肝脂肪乳剤の投与速度

脂肪乳剤は代謝されて利用されるため投与速度が重要

投与速度：0.1ｇ/kg/時間（添付文書 0.3g／kg／hr以下）

一緒に払い出す栄養剤の価格試算
体重40㎏ 必要熱量1200kcalと設定した場合

ＴＰＮ例

ＥＮ例

処方例

ﾌﾙｶﾘｯｸ3号1103ml
ﾒﾄﾞﾚﾆｯｸ 1A
20%ｲﾝﾄﾗﾘﾎﾟｽ100ml

Ｅ7-Ⅱ400ml×3本

熱量（kcal）

1360kcal

1200kcal

水分量（ml）

1203ml1011ml蛋白質（g）

40g

60g

脂質（g）

20g

24g

糖質（g）

252g

184g

重篤な合併症

起こりやすいカテーテル敗血症

比較的少ない年度別ＴＰＮの購入金額予測値

NSTにおける看護師の役割
尾道市立市民病院
院内NST専門療法士
ICU看護師 宮 文恵

本日の内容 NSTとは NSTにおける看護師の役割(実際の業務)
 ICUでの院内NST専門療法士の活動
 今後のNST活動での抱負

NSTとは
 NSTとは、Nutrition

Support Team(栄養サポートチーム) の頭文字をとった略称です。
 医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・理学療法士
・言語聴覚士など、医療に携わる様々なスタッフが、職種間の垣根を越えて、それぞれの専門的な知識・技術を活かしながら共同で患者様の栄養状態をチェックし、きめ細かいケアを行うチームのことです。

NST委員

栄養サポートチーム(NST)
医師
歯科
看護師

臨床検査技師

患者
理学療法士

管理栄養士

薬剤師

言語聴覚士

NSTにおける看護師の役割
 栄養スクリーニングして栄養管理シート作成
 栄養アセスメントを行いNST介入を依頼
 患者の栄養ケアのモニタリング
 経腸栄養の管理 摂食嚥下機能療法の実施
 口腔ケアの実施

モニタリング：身長・体重は週1回測定
 目的：身体を計測することにより、体内の構成成分を知り栄養状態を把握する。
 体重測定は患者の栄養障害を把握するスクリーニング的な意味が強い。
 ICUでは重症患者での水分管理に体重測定が有用である。

体重測定風景栄養管理シートの作成【栄養管理計画書】【褥瘡対策計画書】

・・Alb値3.0g/dl未満
・褥瘡発生患者・病棟からの依頼
・ＩＣＵ入院患者※ＳＧＡ判定Ｃ以下の方はＮＳＴ介入となります。
※Ｂ判定以上の方でも栄養療法(経口摂取量低下・経管栄養) についてNST介入依頼可能です。

ベッドサイドでのモニタリング
ベッドサイドケアを通じて身体状況や日常生活行動の変化を日々察知する。
患者に合わせて摂取しやすい体位を取る
患者の表情（目力など）や言葉を聞く嚥下状態を観察する

経腸栄養の管理
初めて
経腸栄養を開始する時

手術後の経腸栄養開始時

合併症出現時腸瘻

腸管機能低下や合併症の出現時に経腸栄養ポンプを使用した方が患者さんにとって安全で優しい医療の提供になります。

経腸栄養管理：滴下スピード【注入スケジュール】

1日目
2日目
3日目
4日目
5日目
6日目
7日目
8日目

腸管機能正常時ml/h 低下時ml/h
50
2010025150
502005020075
200100200125200150【通常】
・経鼻胃管・胃瘻の場合
200～300ml/h
・腸瘻の場合100ml/h以下が適切です!
☆開始時・下痢・嘔吐の場合
左表を参考に!
困った時はNSTに!

※腸管機能低下とは腸管が2週間以上機能していない場合

摂食・嚥下機能療法 嚥下機能評価

・反復唾液飲みテスト（RSST)
・改訂水飲みテスト(MWST)・嚥下造影検査（ＶＦ）

 嚥下体操・頬、口唇、舌、頸部の運動・構音訓練 口腔ケア・口腔清拭・ブラッシング・舌ケア
・口腔粘膜の保湿食事前の嚥下体操
１．深呼吸（3～5回）
ゆったりと深く腰掛け、背筋を伸ばす。
鼻から息を吸い込んで口からゆっくり吐く。
吸う時はお腹が膨らむようにし、吐く時はお腹がへこむようにする。

４．頬の体操（3～5回）
頬を膨らませる → 反対に頬を吸い込んで引く。

５．舌の体操（それぞれ３～５回）
２．首の体操（それぞれ3～5回）①舌を前へ出す → 引っ込める。
②舌で左右の口角に触る。

①ゆっくりと耳を肩に付けるように左右に倒す。
②後ろを振り返るように、ゆっくりと左右に回す。
③ぐるっと一周、大きく左右に回す。

６．発声練習３．口の体操（それぞれ3～5回）①大きく開ける → 唇に力を入れてしっかり閉る。
②口を「う」の形（突出） → 「い」の形（横引き）に動かす。

①パッパッパッパッパッ…と繰り返す。
②タッタッタッタッタッ…と繰り返す。
③カッカッカッカッカッ…と繰り返す。
④ラッラッラッラッラッ…と繰り返す。
⑤パタカラ、パタカラ…と繰り返す。

７．深呼吸（３～５回）

1．と同じようにゆっくりと呼吸を行う。

口腔清拭とブラッシングA)B)A)スポンジブラシを使用した口腔清拭C)B)粘膜ブラシ・スポンジブラシ
で粘膜(口蓋など)を清拭C)歯ブラシを使用して歯磨き(歯牙のある場合)

舌ケア

舌体の２/３奥舌から舌尖に向かって数回やさしく擦り取る※口腔内には、数百種類以上、数億個以上の細菌が棲息しており、人間の体の中でもっとも多くの細菌が棲息してると言われてます!

口腔粘膜の保湿リフレケアＨ（70ｇ）
用法：口唇・口蓋・頬粘膜・舌などの口腔粘膜全体に薄く塗布する※口腔乾燥が強度の場合、使用頻度を2～4時間おきに使用することが望ましい口腔アセスメントシート

ICU栄養スクリーニングシート
目標：患者の栄養状態の向上・維持 スタッフが患者の栄養状態や摂取状況を把握できる。
 急性期看護においても、患者に応じた食形・栄養ルートを考え、無駄な絶食期間を作らないために、一口でも食べていただけるように努力しています。
 勉強会も行っています！
ICUでのNST介入症例①(腸瘻・気管切開・人工呼吸器装着,93歳)
立てたで～

よいしょ

ICUでのNST介入症例②(呼吸不全、腎不全、気管切開、人工呼吸器装着、経管栄養)

おいしい今後のNST活動での抱負
 NST活動の質的向上(病態栄養を考えて） 栄養面での治療計画を提案
 職員全体へNST活動の浸透・アピール
 NST活動を地域へ広げる

ご清聴ありがとうございました