第３２回 全日本実業団ベンチプレス（ﾉｰｷﾞｱ）選手権大会
開 催 要 項
［ 主催・主管 ］：全日本実業団パワ－リフティング連盟・パワーリフティング全日本教職員ネットワーク［ 公認 ］：公益社団法人 日本パワ－リフティング協会［ 後援・協力 ］：公益社団法人 日本パワ－リフティング協会
埼玉県パワ－リフティング協会・栃木県パワーリフティング協会・
東京県パワーリフティング協会・千葉都パワーリフティング協会・
日産自動車・神戸製鋼所真岡製造所・日本製鉄（株）東日本製鉄所・NEC 他

１．日時・会場〔日時〕

２０２３年 ４月

３０日（日）

受付８：４０、 検量８：５５～、 競技開始１０：３０～（詳細は締切後、JPA HP に掲載）
〔会場〕

サイデン化学アリーナ（さいたま市記念総合体育館）多目的室
所在地 〒338-0835 埼玉県さいたま市桜区道場 4-3-1
TEL ： 048-851-5050
ホームページ URL
http://sai-kinen-spomachi.jp/

新型コロナウイルス感染症対策として、JPA の大会運用ガイドライン（以下が、主な対策内容）に則って大会を実施します。★必ず一読ください★
※今後の感染者数の推移（医療のひっ迫状況）により、大会が中止となる可能性があります。
セコンド(1 名)、応援者の参加について、新型コロナ感染状況に応じて無観客とする場合があります。
状況に伴い、対応方法の変更がある時は、実業団 H.P.にて追加内容等の記載をします。
実業団 H.P.
https://jitsugyoudanpower.wixsite.com/my-site

・入場者のアルコール消毒、体温測定、入場者リスト作成
・体温 37.5℃以上の方、体調が悪い方、咳が出る方、マスク未着用の方の入場制限
・開会式、閉会（表彰）式の省略（試技終了後、速やかに退場いただきます）
・会場の扉の開放（換気）・入場者のマスク着用（各自で持参願います。配布はしません。
）※マスクは、口と鼻を完全に覆い、周囲は肌に密着するものであること※選手は、試技中以外は着用のこと

・タンマグ（滑り止め）の用意はしません。
（必要な方は、各自で準備ください。
）
・審判員、陪審員、補助員のマスク、手袋、フェイスシールドの着用※フェイスシールドは、主審と補助員のみ

２．参加資格・競技内容〔参加資格〕①勤務先が日本国内にある勤労者であり、勤務先名を所属として参加できる者
尚、ＪＰＡ選手登録上の所属先は問わない②個人戦参加：２０２３年度ＪＰＡ（都道府県協会）登録済みで「選手ＩＤ」を有する者③団体戦参加：２名以上参加でかつ団体戦参加費を納めた団体（同一所属で構成したチーム）④全日本実業団パワーリフティング連盟が定める標準記録に達する者（別表参照）⑤ドーピング防止講習会を受講した選手 ※申込期限までに未受講の方は申込みできません。
〔 規 則 〕
公益社団法人 日本パワ－リフティング協会（JPA） 競技規則
〈 特 記 〉
ＪＰＡが定めるリフティングス－ツ（ツリパン）を着用のこと ※スパッツは不可〔 カテゴリ 〕 ①男子・女子の一般の部②男子・女子のマスタ－ズの部
ＭⅠ（40 歳～）、ＭⅡ（50 歳～）、ＭⅢ（60 歳～）、ＭⅣ（７０歳～）、ＭⅤ（80 歳～）〈 階 級 〉男子：59 66 74 83 93 105 120 120 超級
女子：47 52 57 63 69 76 84 84 超級〔 団体戦 〕
同一所属の選手で構成し、１チ－ム２名以上８名までの男女（補欠２名含む）※団体選手 6 名（2 名以上）＋補欠選手 2 名
選手変更は、補欠登録者からのみ可能（大会当日選手受付終了時、締め切り）
団体戦参加費を納めることが参加の条件になります。

〈得点方法〉

団体戦登録者を対象として階級ごとに個人成績の順位付けを行い、１位８点、２位６点、3 位 5 点、４位 4 点、5 位 3 点、６位２点、以下１点とする
なお、失格またはオ－プン参加となった選手は得点に含まれない〔 表 彰 〕
個人戦：カテゴリー・階級ごとに１位～３位（賞状・メダル（楯））・以下賞状
最優秀選手賞（１名）
・優秀選手賞（２名）の授与
団体戦：１位～全参加団体（１位～３位、賞状・トロフィー、以下賞状のみ）〔ド－ピング〕 全選手の中からランダムに数名の薬物検査を実施する

３．登録費・参加費・申込み方法 ※2023 年度から実業団連盟への登録制度は廃止しました。
〔大会参加費〕

団体戦参加費 １チーム ５,０００円（2 名以上 8 名まで（補欠 2 名含む））
個人戦参加費 １名 １０,０００円〔 選手登録 〕 事前にＪＰＡ（都道府県協会）へ登録申請して「選手ＩＤ」を取得のこと★JPA HP から都道府県協会を通して選手登録をお願いします。

JPA HP ：https://www.jpa-powerlifting.or.jp/contact.php#a01〔申込先〕〔提出書類〕

・申込先
・参加費〔締め切り〕

所定の申込用紙に必要事項を記入し、下記へ郵送及び、振り込みのこと※登録された個人情報は、代表者（参加者）への連絡および成績集計目的以外で使用致しません。なお、集計された成績表については、ＪＰＡホームページ、実業団連盟ホームページ上で発表されます事、ご了承願います。
・第３２回 全日本実業団ベンチプレス(ﾉｰｷﾞｱ)選手権大会参加申込書 兼 記録票
・アンチ・ドーピングに関する誓約書及び摂取医薬品・サプリメント申告書
・ドーピング防止講習会受講証明書の控え（コピー）※申込締切日までに受講済みであること、また、有効期限が大会当日まであること
・健康記録シート（1 週間前から記載すること、当日持参して受付に提出）・問診票（大会当日記入の上、受付に提出）

埼玉県本庄市五十子２－１０－２３
寺田 茂弘 宛
全日本実業団パワ－リフティング連盟口座＊ゆうちょ銀行口座： 普通 〇三八（ゼロサンハチ）店 ９４７３９４６〒367-0027

２０２３年 3 月 ３１日（金）必着

４．問合せ
全日本実業団パワ－リフティング連盟 事務局
杉 本 好 二℡ 090-8051-1676
寺 田 茂 弘℡ 090-5505-1513※メールは、杉本／寺田の両宛先に送信願います。
e-mail：kojis622@outlook.jp
e-mail：s-terada1969@cf7.so-net.ne.jp

５．諸注意
・申込みは必ず勤務先名を所属として下さい。＊練習先のジム名や体育館名等では受付けません。
・電話での申込み及び締切日までに費用振込みのないもの、ドーピング講習会未受講の方は受付けません。
・申込締切日を過ぎてからの階級変更はオ－プン参加となります。
・申込締切日を過ぎてからの参加取消しの場合は参加費の返却は致しません。
・本大会への選手、役員としての参加に際して、開催期間中に発生した事故やトラブルなど、諸々の事案に関しては、参加者本人自らの責任において解決するものとし、大会主催者及び主管協会は一切の責任を負いません。
・感染症対策のため、体調が悪い方、咳が出る方などの入場を制限する（退場いただく）場合があります。
・やむを得ない事情（災害、感染症による自粛など）で大会中止となった場合、登録費、参加費の全額を返金できない場合があります。
・会場や競技中の写真、映像を主管協会が作成する各種の PR 用媒体で利用する場合があることを予めご了承下さい。

６．標準記録
２０２３年度全日本実業団ベンチプレス(ﾉｰｷﾞｱ)選手権大会の標準記録は以下とし、有効期限を２０２２年１月１日～大会申込締切日までのＪＰＡ都道府県協会主催、主管の選手権大会(ﾉｰｷﾞｱ)の記録とする。（昨年度の実業団ベンチ大会の記録は有効とする。
）
ただし、男子ＭⅣ、Ⅴ 及び 女子（一般を除く）については、標準記録は設定しませんが、対象期間に地方大会などに出場していることが必要です。
※標準記録を満たさない選手は、実業団連盟の推薦がある場合には、出場できるものとする。
なお、推薦で出場した選手は、団体戦へのエントリーはできません。

また、日本記録を更新しても日本記録として認めません。
（実業団記録も同様）
ただし、公式大会（地方大会など）に有効期限内に最低１回は出場（必須条件）していること。
公式大会に１度も出場したことのない選手については推薦できません。

男子

一般

５９ ㎏級
６６
〃
７４
〃
８３
〃
９３
〃
１０５ 〃
１２０ 〃
１２０超〃

７５
８５
９５
１０５
１１５
１２２．５
１３０１３５

マスターズ
ⅠⅡ

７５８５９５１０２．５
１１０
１１７．５
１２５
１３０

７０
８０
９０
９７．５
１０２．５
１１０
１１５
１２０

Ⅲ
６５
７２．５
８０
８５
９０
９５
１００
１０５

女子

一般

４７ ㎏級
５２ 〃
５７ 〃
６３ 〃
６９ 〃
７６ 〃
８４ 〃
８４超〃

３７．５
４２．５
４７．５
５２．５
５７．５
６２．５
６７．５
７２．５

７．日本記録、実業団記録についての注意事項
・2.5kgの倍数でない端数の日本記録に挑戦する際は、挑戦するカテゴリーにエントリーしている場合のみ新記録として認める。（＜例＞マスターズの日本新記録（端数の場合）に挑戦する際は、当該カテゴリーにエントリーされていること。）なお、2.5kgの倍数の日本記録に挑戦する際は、上記の限りではない。
・実業団記録については、日本記録と同様、500g 単位での記録更新が可能です。

以上第３２回 全日本実業団ベンチプレス（ﾉｰｷﾞｱ）選手権大会
会 場 案 内 および 宿 泊 案 内
１．会場案内図会 場 サイデン化学アリーナ（さいたま市記念総合体育館）多目的室
所在地 〒338-0835 埼玉県さいたま市桜区道場 4-3-1 ℡：０４８－８５１－５０５０
交 通 ●JR 京浜東北線「浦和」駅下車 ②乗場から「桜区役所・大久保浄水場」行き乗車
または、③乗場から「桜区役所」行き乗車 桜区役所下車 徒歩 1 分(｢大久保浄水場行き」は桜区役所に停車しない場合あり。その際は「十石田」で下車)●JR 埼京線「中浦和」駅下車 「中浦和」駅西口 国際興業バス乗場「桜区役所」行き乗車、桜区役所下車 徒歩 1 分●JR 武蔵野線「西浦和」駅下車 「西浦和」駅
コミュニティバス乗場から「市民医療センター」行き乗車、桜区役所下車 徒歩１分

会場
最寄駅

拡大図

埼玉大学

至中浦和駅

会場

２．宿泊案内
ホテル名：プラザホテル浦和
所在地：埼玉県さいたま市南区鹿手袋１－１－１
ＴＥＬ：０４８－８６３－５１１１
ＦＡＸ：０４８－８６２－２５７５＊宿泊は必ず予約が必要ですので、各自で予約、申込みをして下さい。
＊ホームページ URL
http://www.plazahotel-urawa.com/
ＪＲ埼京線「中浦和駅」隣
首都高速埼玉大宮線⇒浦和南インタ-より約５分
JR 埼京線・中浦和駅 隣（駅から見えます）
JR 京浜東北線⇒浦和駅西口より車で５分＊東京駅から京浜東北線、赤羽駅で埼京線大宮方面に乗り換え、中浦和駅下車。

以上各位
2 0 2 ３年
１
月吉日
全日本実業団パワ－リフティング連盟
理 事 長
杉 本
好 二
事務局長
寺 田茂 弘
＊公印省略

第３２回 全日本実業団ベンチプレス（ﾉｰｷﾞｱ）選手権大会
競技役員参加 ご協力のお願い
拝啓 時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素より当連盟の運営に対し、格別のご協力、ご支援を賜り心より厚く御礼申し上げます。
さて、誠に恐縮ではありますが表記大会の開催にあたり、審判員ならびに補助員等、役員参加のご協力をお願い申し上げます。大会の詳細につきましては、大会開催要項のご確認をお願い致します。
つきましては、下記役員協力届出書に該当事項をご記入頂きまして、事務局宛ご返送をお願い致します。何卒、皆様のご協力を賜りますようお願い申し上げます。
尚、当日の昼食につきましては連盟でご用意させていただきます。
敬具

＜問合先＞
全日本実業団パワ－リフティング連盟
杉本 好二 ℡ 090-8051-1676 e-mail：kojis622@outlook.jp
寺田 茂弘 ℡ 090-5505-1513 e-mail：s-terada1969@cf7.so-net.ne.jp＜申込先＞〒367-0027 埼玉県本庄市五十子 2-10-23
寺 田 茂 弘 宛
（全日本実業団パワ－リフティング連盟 事務局）
下表に必要事項をご記入の上、２０２３年 ３月３１日（金）までにご返送をお願いいたします。

所 属 名：
代表者名：

役員協力届出書
氏名

希望競技役員（○・希望を書いて下さい）
・審判（級）

・補助員

・放送・進行・他（）

・審判（級）

・補助員

・放送・進行・他（）

・審判（級）

・補助員

・放送・進行・他（）

・審判（級）

・補助員

・放送・進行・他（）

・審判（級）

・補助員

・放送・進行・他（）

・審判（級）

・補助員

・放送・進行・他（）

以上

各 位
２０ ２ ３ 年 １ 月 吉 日
全日本実業団パワ－リフティング連盟会
長
甘 利
明
理 事 長
杉 本
好 二
＊公印省略

第３２回 全日本実業団ベンチプレス（ﾉｰｷﾞｱ）選手権大会
大会パンフレットへの広告ご協賛のお願い
拝啓 時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素は当連盟の諸活動に対し、格別のご高配、ご援助を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、来る４月３０日（日）サイデン化学アリーナ（さいたま市記念総合体育館）多目的室におきまして、表記大会を道府県協会及び、各団体のご協力を賜りながら、開催する運びとなりました。

本大会は、全国の勤労者パワ－リフタ－の祭典として、また、健康と体力づくりの促進に大きな役割を担っておりますので、実行役員一同、全国各地から遥々参加する選手達を迎えるにあたり、精一杯の準備･運営を行う所存であります。
つきましては、本大会の主旨をご賢察いただき、大会が盛大に開催できますよう、広告／ご協賛を賜りた
く、宜しくお願い申し上げます。
尚、詳細は下記の通りでございます。

敬具記

１．掲載タイプ
Ⅰタイプ：３０,０００円
Ⅱタイプ：２０,０００円
Ⅲタイプ：１０,０００円
Ⅳタイプ： ５,０００円

１頁（Ａ４版）160 ㎜×260 ㎜
１／２頁
160 ㎜×130 ㎜
１／３頁
160 ㎜× 85 ㎜
１／６頁
160 ㎜× 40 ㎜

２．申込先（原稿郵送先）
申込用紙に必要事項を記入し、下記へ郵送及び振込みをお願いします。

・申込書：〒367-0027 埼玉県本庄市 2-10-23
寺田 茂弘 宛・広告協賛費振込先：全日本実業団パワ－リフティング連盟 ゆうちょ銀行口座
普通 〇三八（ゼロサンハチ）店 ９４７３９４６
３．問合せ先全日本実業団パワ－リフティング連盟 事務局
杉本 好二
寺田 茂弘

＜℡ 090-8051-1676 e-mail：kojis622@outlook.jp℡ 090-5505-1513 e-mail：s-terada1969@cf7.so-net.ne.jp

締め切り ＞ ２０２３年 ３月 ３１日（金）必着

第３２回 全日本実業団ベンチプレス（ﾉｰｷﾞｱ）選手権大会 広告協賛申込書
全日本実業団パワ－リフティング連盟 宛
全日本実業団パワ－リフティング連盟の表記大会に広告協賛を申し込みいたします。
申込者：
住所：

申し込みタイプ（領収書宛名

Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ）金額円
様・必要なし健 康 対 策 に つ い て
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
スポーツ医科学委員会

参加申込みに際しては、下記の健康チェックリストにより、各自で事前に健康チェックをして下さい。
当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、自己の責任において必要な対応を行って下さい。
大会に参加する場合、健康管理には万全を期して、自己責任で参加申込みをしていただきますようお願いします。

第３２回全日本実業団ベンチプレス選手権大会
第６回全日本教職員ベンチプレス選手権大会
参加申込み時 事前健康チェック

Ａ 下記の項目（１～４）のうち、１つでも当てはまる項目があれば、大会参加の可否について、かかりつけ医によく相談してください。かかりつけ医のもと、健康診断や心臓検診を受けて下さい。
□１．心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている、もしくは治療中である。
□２．突然、気を失ったこと（失神発作）がある。
□３．血縁者に、いわゆる“心臓マヒ”で突然亡くなった方がある。
（突然死）□４．最近１年以上、健康診断を受けていない。

Ｂ 下記の項目（５～８）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。あてはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、大会参加前までに状態を安定させて下さい。
□５．血圧が高い。（高血圧）□６．血糖値が高い。
（糖尿病）□７．コレステロールや中性脂肪が高い。（高脂血症）□８．たばこを吸っている。
（喫煙）※かかりつけ医とは、皆さんの健康や体調を管理してくださっている身近なドクターです。
※かかりつけ医をきちんと決めて、各種の検査や大会参加などについて相談しましょう。
以上ドーピング防止に関する大切なお知らせと注意点
令和３年２月（公社）日本パワーリフティング協会アンチ・ドーピング委員会委
員長 鈴木 光平成２７年度に続き、平成３０年度において又しても男子選手のドーピング陽性事例が発生し、誠に残念なことに、大会の成績抹消、４年間の資格停止等の厳しい処分が決定しました。
現在、ＪＯＣ、（公財）日本スポーツ協会、ＪＡＤＡ等の関係諸団体は、２０２０東京オリンピックに向け、「ＰＬＡＹ ＴＲＵＥ」のスローガンの下で、アンチ・ドーピング活動を鋭意推進している中での事案発生であったため、ＪＰＡは大変に厳しい状況に置かれております。
ＪＰＡは、発足以来、アンチ・ドーピングの啓発・推進に努めてきましたが、新たに、アンチ・ドーピング規則違反者を出したことは極めて重大事と認識し、改めて、再発防止に真剣に取り組んで参ります。
アンチ・ドーピング規則違反は、選手本人のみならず、周囲の選手やＪＰＡの名誉を大きく傷つけ、社会的な信頼を失うことになります。今後、選手一人一人においても、ドーピングは犯罪であるとの認識を持ち、確信的ドーピングの廃絶はもちろんのこと、「市販薬、医療用医薬品にドーピング禁止物質が含まれていることは稀ではない」と心得て、不注意によるうっかりドーピングも絶無にする心構えが必要です。
ついては、アンチ・ドーピング規則違反の根絶に向けて、以下の４点を徹底していただくようお願い致します。
１．サプリメントの注意点
サプリメントには表示されていない禁止物質が混入されている可能性があります。禁止物質が混入されていないことを自主的に検査されているメーカーのサプリメントへの変更を推奨します。
２．医療用医薬品(処方薬)の注意点
医師の処方薬であっても禁止物質があります。受診時に「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」の最新版を提示し、医師とよく話し合いの上、処方薬を決定してもらって下さい。合理的な医学的根拠がある場合、ＴＵＥを申請し、承認されることにより禁止物質であっても使用可能となります。ＴＵＥが認められるのは、医師からの処方薬（漢方薬は除きます）のみですので、該当する方は医師と相談して、ＴＵＥの申請を検討して下さい。
３．薬局、ドラッグストアでの市販薬購入時の注意点
薬局には薬剤師、スポーツファーマシストが在籍しているので、相談をしながら購入をして下さい。ドラッグストア、薬店には薬剤師が不在の場合がありますので、「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」を持参し、使用可能な医薬品や商品名を間違えないように、番線の注意を払って購入して下さい。
下記の成分は市販薬に含まれる禁止物質で引っかかり易い一例ですが、市販薬の禁止物質はこれだけではありません。
・かぜ薬、咳止め：メチルエフェドリン、プソイドエフェドリン、麻黄（全て競技会の時には使用禁止）
・胃腸薬：ストリキニーネ、ホミカ（全て競技会の時には使用禁止）
・育毛薬：メチルテストステロン、プロピオン酸テストステロン（常時、全て使用禁止）
・生薬、漢方薬：海狗腎、麝香、鹿茸（常時、全て使用禁止）※生薬や漢方薬は、明らかな禁止物質が含まれていない場合でも、意図しない成分が混入している可能性があるため、他の治療薬を検討された方が良いでしょう。
４．使用する医薬品の検索、問い合わせについて「薬剤師のためのアンチ・ドーピングガイドブック」の掲載場所は、日本薬剤師会のＵＲＬは、「https://www.nichiyaku.or.jp/activities/anti-doping/about.html」。
「Global DRO」(https://www.globaldro.com/JP/search)
どちらも検索する手段としては有効ですが、万能ではありません。不明な点がある場合は必ず、都道府県の薬剤師会、スポーツファーマシスト又はＪＰＡホームページの「問い合わせフォーム」にお問い合わせ下さい。

摂取医薬品・サプリメント申告書（公社）日本パワーリフティング協会 御中
全日本実業団パワーリフティング連盟 御中パワーリフティング全日本教職員ネットワーク 御中
この度、２０２３年４月に開催される第３２回全日本実業団ベンチプレス選手権大会／第６回全日本教職員ベンチプレス選手権大会に出場するに際して、以下の医薬品及びサプリメントの摂取について申告致します。
２０２３年月日

署名（自署）㊞※日頃摂取している医薬品、サプリメント及び大会日より１か月以内に摂取予定の医薬品、サプリメン
トは次の通りです。何も無い場合は、「なし」とご記入下さい。
製品名

メーカー又は販売元

摂取（予定）時期※正直に申告して下さい。摂取医薬品・サプリメントが３製品を超える場合は、別紙１に記載して下さい。
住 所

〒

氏 名
所 属

ふりがな：
□団体（名称：）□個人

E-mail
連絡先

電話番号

固定：

携帯：

ＦＡＸ
アンチ・ドーピング□有（有効期限：講習会の受講証明書年月）□無 ※大会出場できません。

・署名（自署）は必ず手書きして下さい。
・アンチ・ドーピング規則違反がご心配の方は、スポーツ医科学委員がご相談を受けます。お気軽にご連絡下さい。尚、E-mail、ＳＭＳ、ＦＡＸ、手紙等で回答や返事を差し上げますので、医薬品、サプリメントを含めて、連絡先を漏れなくご記入下さい。
・入手した個人情報は、ドーピング防止対応と本大会の運営に関わること以外に使用しません。

別紙１：摂取医薬品・サプリメント申告書
製品名

メーカー又は販売元

摂取予定時期

２０２３年
自月日

署

公益社団法人日本パワーリフティング協会 御中第３２回全日本実業団／第６回全日本教職員ベンチプレス選手権大会 健康記録シート
出場する大会

実業団

日付

教職員

住居地

体温

体調

４月２３日（日）

℃

□良好

□症状あり

４月２４日（月）

℃

□良好

□症状あり

４月２５日（火）

℃

□良好

□症状あり

４月２６日（水）

℃

□良好

□症状あり

４月２７日（木）

℃

□良好

□症状あり

４月２８日（金）

℃

□良好

□症状あり

４月２９日（土）

℃

□良好

□症状あり

氏 名

主な行動記録（居住地を中心にわかるように記載してください）※大会１週間前から体温、体調、行動記録を記載し持参してください。当日、問診票と合わせて受付に提出してください。
※風邪症状があれば、□症状ありにチェックしてください。症状がある場合は来場せず、お近くの医療機関に電話で相談してください。

記載例
出場する大会

実業団

第３２回全日本実業団／第６回全日本教職員ベンチプレス選手権大会 健康記録シート

教職員

住居地日付

体温体調

４月２３日（日）３６．５ ℃☑良好□症状あり

４月２４日（月）３６．４ ℃☑良好□症状あり

４月２５日（火）３６．７ ℃☑良好□症状あり

４月２６日（水）３６．２ ℃☑良好□症状あり

４月２７日（木）３６．６ ℃☑良好□症状あり

４月２８日（金）３６．２ ℃☑良好□症状あり

４月２９日（土）３６．８ ℃☑良好□症状あり○○県○○市氏 名〇◇ ▽〇△

主な行動記録（居住地を中心にわかるように記載してください）
在宅
家族と自宅で会食
在宅、近所のスーパーへ買い物○○トレーニングジムでトレーニング
勤務、自家用車にて出勤
勤務、○○県○○市に出張、新幹線および在来線で移動
取引先で打合せ、○○食堂で昼食
在宅勤務○○市○○病院で診察、バスで移動
有給休暇○○県○○市の○○整体店に自家用車で移動、施術
午前在宅、昼食後、埼玉県へ移動、電車、バスを使用○○ホテルに宿泊、ホテル内の施設で夕食※大会１間前から体温、体調、行動記録を記載し持参してください。当日、問診票と合わせて受付に提出してください。
※風邪症状があれば、□症状ありにチェックしてください。症状がある場合は来場せず、お近くの医療機関に電話で相談してください。