臨床心音図第５巻第１号（論文Ｓ２２）

溶出性心膜炎に対する早期心膜切除の有モ効性

Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｅａｒｌｙ
ｐｅｒｉｃ２１ｒｄｉｅｄｏｍｙｔｏｐ（？１｀ｉｃａｒ­
ｄｉａｌｅ汀ｕｓｉｏｎ

上 山ぅかり￣
１
岩武史

Ｔａｋｅｓｈｉ

ＵＥＹＡＭＡ正昭

ＭａｓａａｋｉＴＥＲＡＮＡＫＡ喬

Ｔａｋａｓｈｉ

ｎｖＡ

Ｓｕｍｍａｒｙ
Ｗｅｏｐｅｒａｔｅｄ１２ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｐｅｌ­ｉｃａｒｄｉａｌ（？ｆｆｕｓｉｏｎ．Ｓｉｍｐｌｅｐ（？１４１ｃａｒｄｉａｌｄｒａｉｎａｇｅｗａｓｄｏｎｅｉｎｎ
ｃａｓｅｓ．Ｂｕｔｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓｎｏｔｓｏｇｏｏｄ；ｉｎｄｃａｓｅｓｅｆｆｕｓｉｏｎｃｏｎｔｉｎｕｅｄｕｎｔｉｌ
ｔｈｅｉｒｄｅａｔｈ，ｉｎ２ｃａｓｅｓ（汀ｆｕｓｉｏｎｌ­（？（２ｕｒｒｅｄａｆｔｅｒｒｅｍｏｖｅｄｄｒａｉｎａｇｅ，ｉｎ２ｃａｓｅｓｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎｆｏＨｏｗｅｄ．
Ａｎｄｏｎｌｙｏｎｅｃａｓｅｃｕｒｅｄｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ．Ｓｏｗｅｐ（？ｒｆｏｒｍｅｄｅａｒｌｙｐｃ？１­ｉｃａｒｃｌｉｅｄｏｍｙｉｎ２ｃａｓｅｓ．Ｔｈｏｓｅｒｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｖｅｒｙ５ｓａｔｉｓｆａｄｏｒｙ・Ａｎｄｗｅｃｏｎｃｌｕｄｅｄ，ｅｖｅｎ汀ｔｈｅｃａｕｓｅｏｆｐ（う１­ｉｃａｒｄｉａ１（？ｆｆｕｓｉｏｎｗａｓｍａｌｉｇｎａｎｔ，ｅａｒｌｙｐｃ？ｌ­ｉｃａｒｄｉ­
ｅｄｏｍｙｓｈｏｕｌｄｂｅｅｆｆｅｄｉｖｅｔｏｐｌ­ｅｖｅｎｔｌ・（？（２ｕｒｒｅｎｃｅ，ｔａｍｐｏｎａｄｅ，２１（ｌｈｅｓｉｏｎａｎｄｃｏｎｓｔｒｉｄｉｏｎ．

はじめにである．今川これ毎回ミ１．し｜生心膜に対して行った治

心膜炎に対する外科治療の試ヽ；な，は１７世紀よりす療法を検討し，本リｊ万里の加療に関する我々の意見で に 検 討 さ れて お り ， １ ８ ４ １ 年 Ｈ ｅ ｇ ｅ ｒ は 心 膜 穿 刺を述べる．に成功している．心ＪＩダｌ固除術も１９世紀末のｗｅｉＨ，Ｄｃ・ｌｏｒｍｅの提案，１９１３年のＲｅｈｎ，Ｓａｕ（・Ｉʼｂｒｕｃｈら

対の成功以来，種々の改良を爪ンｔ乱収縮性心膜炎の我々の経験した惨出性心膜炎の患者の基礎疾患治療法としての地にが確立され，広く施行されては特発性心筋症３，尿毒症２，心筋七こと回忌肺カいる．

ル チノ イ ド １ ， 悪 性 胸 腺 腫 再 発 １ ， 心 筋 挫 傷 １ ，象

しかし，最近，種々の難治な基礎疾心を持ち内ＳＬＥ１，ＰＤＡ１，原因不明１と多くに汎ってい科療法に抵抗する急性心膜炎や惨出４とし已ヽ膜炎，急る（Ｔａｂｌｅ１）．これらの殆んどは他医で薬物療法，速に収４７１Ｍ性心膜炎に移行する亜，ｌｊ？ｊｌ生心膜炎などが穿 刺 を 繰 返 し た が 効 果 が な く 心 タ ソ ポ ナ ー デ， 心増加し，外科治療の対照となる機会が多くなっ

不 全 ， と き に は シ ョ ッ ク 状 態 で 来 科 して い る ． １ １た．１）

例において入院後，短時日で何らかの心膜腔ドレ我々も現在まで２４例６ｚ）心膜炎患者に外科療法をナージを行った．施行した手術は前胸壁へのドレ行っているが，半数の１２例は種々の型式の惨出性

ナージ９，左Ｊｊ４ｊ腔内へ口ｚ：）心膜切問また４ｊｌ切除によ心膜炎であり，全例，最近３年問に経験したもの

るドレナージ３，心膜の広範阻切除２であり，１

金沢大学医学部第一外科

ＴｈｅＦｉｒｓｔｄｅｐａｒｌｍｅｎｔｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，Ｋａｎａｚａｗａｕｎｉｖｅｒ

金沢市宝町１３­１（〒９２０）

ｓｉｔｙ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｔａｋａｒａ．ｍａｃｈｉ１３­１，Ｋａｎａｚａｗａ，９２０­

２ ７ ­上山，寺中，岩Ｔａｂｌｅ１．Ｃａｕｓｅａｎｄｐｒｏｇｒｏｓｉｓｏｎｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ

行い５００ｍｌの漿液性排液を認め，これにより脈ｅｆｒｕｓｉｏｎ

拍数の減少，血圧の上昇，脈圧の増大がえられた．

原疾

症例数

患

特発性心筋症
尿 毒 症

３

肺 カ ル チノ イ ド

死亡数

しかし，この効果が一時的なため，８日後に局麻下で剱状突起下部より心膜切開３）を行い心膜院内

２にドレーソを挿入し持続吸引を行った．ドレーソ

心 筋 硬 寒１
１より１日１００〜３０ｍ１の排液が続き，肝は１横指悪性胸腺腫
心 筋 挫 陽１に縮小し，小康をえた．検査により，左主気管支

１Ｓ

ＬＥ

１ＰＤＡ

１

明１

不１２の カ ル チノイ ド と 診 断 し ， １ ヵ 月 後 に 左 肺 全 摘 術を行った．肺全摘後，心ヽ膜を大きく縦切開し，心膜内液が左胸腔へ誘導されるようにした．その後，２ヵ月に汎り数回の胸腔穿刺による排液が必要で６あったが，３ヵ月後には液貯溜は認めなくなった

Ｔａｂｌｅ２．Ｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｆｏｒｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｅｆｕｓｉｏｎ

手術法

ｊｆｉ三胸腔へのドレナージ
ｉｉｉｆ胸壁へのドレナージ
心 膜 切 除 術

（１７１ｇｕｒｅ１）．心電図ではｊ；釧生期よｔ）慢性期への移施行回数行がみられる（：Ｆｉｇｕｒｅ２）．心音しし排液前後でＩ

３

音の強度の変化，ＩＩ音の分裂の消失などが見られ９た（：１７１ｇＬｌｒｅ３）．

２｛ｉ心膜腔ドレナージが効果なかった症例Ｌ□
口｜

症例２．５９才，男子，心筋便塞後状態．；人院約１年前にショック状態となり２日ｆ司意識例において前胸壁ドレナージ後に左胸腔内ドレナー ジ， 他 の １ 他 に お い て 前 胸 壁 ド レ ナ ー ジ 後 心 膜不明となり，１４４Ｊ病院へ入院｜＿．心筋硬塞と云われ加切除と２１ＤＩの手術カ１行われた（Ｔａｂｌｅ２）．

療を受けか．その後，浮腫，呼吸困難，心悸九進

これら症例の内，代表的な４例を１ス下に述べ治を繰返し，利尿剤，強心剤の投与を受けていたが，療法を検討する．

症状は漸次悪化し，他医に変り心膜炎の診断で穿刺を６ヵ月に汎り繰返し行い，血性の惨出液を排症例

除 して い た ． 心 タ ソ ポ ナ ー デ の 強 い と き ｌ こ は 静 脈心膜腔ドレナージが有効であった症例

圧は４００ｍｍＨ２０以上になり肝も３横指に腫大し症 例 １ ． ３ ０ 才 ， 女 子 ， 肺 カ ル チノ イ ド ．

た．穿刺は１ヵ月に１回程必要であり１回３００〜

入院２ヵ月前より腹部膨隆が生じ，微熱を認め７００ｍ１が吸引されていた．全身状態に改善がなていた．２週間前に咳楸が強くなり，呼吸田作をいためと，数回の穿刺のためか排液が困難となっ感じるようになり，熱も３９．０ Ｃとなり，呼吸困たため，当科へ転科した．右心カテーテル検査で難 が 川 強 し ， チ アノ ー ゼ ， 顔 面 浮 腫 Ｚ ・ ； 現 わ れ ， 起 坐肺動脈圧４０ｍｎｌＨｇ右房圧３５０ｍｍＨ２０であった．

呼 吸 と な っ た た め ， 緊 急 入 院 して 来 た ． 入 院 時 ， 肝心膜切開によるドレナージで血圧の上昇，尿量のは５横指触知した．胸部写真で左肺が全く無気肺

川加，肝腫大の縮小がみられたが，前胸部痛は持となっていたため，直ちに胸腔ヘドレナージを行続した．挿入２週目に本人がＤｒａｉｎを抜去し，い１３００ｍ１の膿性排液を認めた．これにより血圧再挿入を拒否したので経過をみていたが，１週後が６０ｍｎｌＨｇ以下であったのが１６０〜５４と上昇し，に再貯溜を来し，再び起坐呼吸になり，胸水も貯肝も３横指に縮小した．しかし，胸腔よりの排液溜したため，同じ創より再挿入を試みたが，すでの み で は 症 状 は 改 善 せ ず， 呼 吸 困 雌 が 持 続 し 心 膜に線維性癒着が強くこれを剥離して挿入したが下腔内液貯行７がｙミ徊っれたため，入院３日目に穿刺を壁・後壁の癒着強く余り有効でなかった．この後，­２８­

岸出４心心膜炎に対する早ｊｔル已ヽ膜切除の有効性

ｊ寸

Ｆｉｇｕｒｅｌ．Ｃａｓｅｌ．Ｃｈｅｓｔｒｏｅｎｔｇｅｎｏｇｒａｍ
Ｌｅｆｔａｂｏｖｅ；ａｄｍｉｓｓｉｏｎ，ｒｉｇｈｔａｂｏｖｅ；ａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｉｃｃｅｎｔｅｓｉｓ，ｌｅｆｔｂｅｌｏｗ；ｄｉｌａｔａｔｉｏｎ
ｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｓｐａｃｅ，ｒｉｇｈｔｂｅｌｏｗ；ｃＨｓｃｈａｒｇｅ．

ｎｇｕｒｅ２．Ｃａｓｅｌ

Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ­２ ９ ­

上山，寺中，岩Ｆｉｇｕｒｅ３．Ｃａｓｅｌ．Ｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ

対岫川川言言川川俳川（ＩＶｌｔ．ｉｒｌｔｅｒｃｏｓｔ．Ｓ）・呼吸困難，全身浮腫を認め，これを寛解するため肝の縮小，尿量の川加などが認められた（Ｔａｂｌｅに心膜切除を計画したが，死亡した（ＦｉＳｌｕｒｅ４）．

３）．

計倹により冠動脈左回施枝の強度の狭窄による後しかし，予後をみると死亡まで抜去不能たった

壁の硬塞かおり，心筋の非薄化がみられた．心膜例が５例，抜去後，再貯溜２例とドレナージのみは厚く肥厚し殆んど全面にわたり強固に心臓と癒で治ゆしたものは心筋挫傷に）例のみである．この

着しており，収縮性心膜炎の状態であった（Ｆｉ­

成績より我々は再発を繰返す竃浜性心膜炎に対し

ｇｕｒｅ５）．心電図でも再挿入後もＳＴの上昇は改ては一般状態が改善しえたならば，たとえ基礎疾善されなかった（：Ｆｉｇｕｒｅ６）．

患が悪性であって乱積極的に広範囲な心匠切除

以上の２例でみるごとく，心膜腔ドレナージはを行うのが症状の好転または病状の進行停止に有タソポナーデの状態の時には非常に有効であるが，効でないかと考えた．

長期的にみると未だ問題がある．我々が施行した！ｉ，Ｃ！ｊヽ膜切除を施行した症例

心膜ドレナージの成績をみると，排液による効果

症例３．３４才，女子．特？ｒｉ ・吐心筋症．

は程度の差はあるが全例に認められ，とくに静脈入院約６ヵ月前に突然，起坐呼吸となり，咳楸圧の下降と収縮期圧の上昇と拡張期圧の下降，こ強く，運動時心悸完進を認め，心の異常な拡大をれによる脈圧の増大が全例にみられている．その指摘され当院内科へ．入院した．入院時，腹部膨満，他，胸部写真上の中刻陰影の縮小，心電図の改善，

咳昿ズ乏屋，呼ｔ吸困難あり，利尿剤，強心斉収）投­３０­

前亙出性心膜炎に対する早期心膜切除の有効性：●巳Ｒｌｉ罰以！｜ＩＥ■１匪羅１１１圖｜闇｜Ｉｅʼ ｃｌ，］｜ｒｒｅＴト・・
ʼ ｉｉｉｌｓｉｌｒ１１１ｎｌｉｌＦ１７！‖１１１１祠｜岬同１１７１顎｜７１７１り１ｒｌｌｌｌｌｌや｜顎阿り７７１澗辱ｉ吋­，

Ｆｉｇｕｒｅ５．Ｃａｓｅ２．Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ­

３ １ ­上山，｀寺巾，岩Ｆｉｇｕｒｅ６．Ｌｅｆｔｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｏｆａｕｔｏｐｓｙｈｅａｒｔ→Ｓｔｅｎｏｓｉｓｗａｓｆｏｕｎｄ（ａｒｒｏｗ）

Ｔａｂｌｅ３．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｒａｉｎａｇｅ術

２１７血圧Ｏト均）

１１５／８７．４

心陰影の縮小の投与によく反応し，家事の従事が可能となって術 後前静脈圧（平均）

在まで約３ｊｒｌ祁」通｜完しているが，利以剤，強心剤
トる（Ｆｉｇｕｒｅ７，８）．

１２７ｍｍＨ２０

九回例４．３９才，男子．原囚不詳（非特異性心１２５，５／７６．２ｍｍＨｇ膜炎）

１０／
１１

心電図変化
Ｔ波の上昇

７／１１

ＱＲＳ波の増高肝仙大縮小

５川

３ヵ月前より，散熱，全身倦怠を認めており，
咳 ！ 軟 を 伴 い 一 進 一 退 して い た ． 約 １ ヵ 月 前 よ り ，５川迎動時の心悸九進，呼ｇ副圭｜難が加わり，前胸部痛七認めた．心拡大を指摘され加療された；りＩＪ川畑）

与も効なく，心膜切開によるドレナージを行い，改善はなかった．入院後も強心剤，利尿剤の投与

約１ヵ月間の吸引の後分泌量が減少したため，ドを行ったが効果なくや已ヽ膜腔穿刺を５〜７日間隔レーソを抜去した．約２ヵ月後に心拡大とともにて行い，１１‥｜に３００〜７００ｍ１を吸引しえたが，症前記と同様な症状を再発したため，心膜切除の適状の改善が数目しか継続しないため入院２ヵ月後応と考え施行した．本例で，４ヵ月α斗削脳をおきに両筒刷莫神経前方の心膜を！刀除した．切除後１割 ・ ｙ ｌ の 右 心 カ テ ー テル を 施 行 し ， こ の 間 に 肺 動 脈

剛引こは約３００ｍｌの排液があったが３Ｆ于旧には圧 は ５ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ よ り ８ ５ ｍ ｍ Ｈ ｇ と 急 速 に 上 昇 して全く消失したため，胸腔ドレーソを４日目に抜去おり，心筋症の急速な悪化が示唆されたが一般状した．その後も惨出液の貯㈲は認めず順調に回復

態に注意しつつ無事手術を施行しえた．心膜切除し術後３０剛」に，；尺院した．退院後も１ヵ年に汎りにより脈圧の増大，肝の縮小をみた．術後２８日目

経過をみてトるが，何ら加療しないが健常でありに全身状態も良好となったため退院し，以後，現農業ｌこ禎１事している（Ｆｉｇｕｒｅ９，１０）．

­３ ２ ­

Ｆｉｇｕｒｅ７．Ｃａｓｅ３．Ｃｈｅｓｔｒｏｅｎｔｇｅ，ｎｏｇｒａｍ
Ｌｅｆｔａｂｏｖｅ；ａｄｍｉｓｓｉｏｎ，ｒ汝ｈｔａｂｏｖｅ；ａｆｔｅｒｄｒａｉｎａｇｅ，ｌｅｆｔｂｅｌｏｗ；
ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｅｆｆｕｓｉｏｎ，ｒｉｇｈｔｂｅｌｏｗ；
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惨出性心膜炎に対する早期心膜切除の有効性
考案

り状態の改善を計った上で出来るだけ早期に心膜惨 Ｅ Ｉ ニ １ 性 心 膜 炎 に 対 す る 治 療 法 は 未 だ 一 定 して い切 除 を 行 う の が 良 い と 考 えて い る ． ま た ， 急 速 にないが，最近，結核によ；こ）心膜炎が減少し，これ液の）１７与貯溜を繰返す第４例のようなさいは，全身に反して難治な基礎疾患を持つ症例がその経過中状態が許せば一期的に心膜切除を施行した方が治に急速にあるいは緩荷ミに心ル；Ｘ腔内に液貯留を来す療川川が短縮しうるであろう．

ことＺ戸哲々みられ，これは薬物療法や穿刺に抵抗し巾ｉ次心クソポナーデを招来し，一般状態の悪化結に拍車をかげる結果となり，外科治療が必要となる機会が多くなりつつある．２）
我 々 は こ れ ら 惨 出 液 に よ り 心 ク ソ ポ ナ ー デ， 心語

基ｆｌＪ？リ欠，ＱＵ万重とくであっても惨出７ｆ４と貯溜を繰返す 心 膜 炎 に 対 して は 田 来 る だ け 早 期 に 心 膜 切 除 を
行 う こ と が， 心 膜 炎 の 再 発 防 止 ， 心 タ ソ ポ ナ ー デ

不 全 ま た は シ ョ ッ ク と な っ た 患 者 に 対 し 言 三 タル ク 言 言の予防，惨出液の消失，収縮性心膜炎への移行をとしてＣａｓｓｅｌらの方法に従い，３）局麻下で俯状突防ぐのに有効な手段であり，十分延命効果を期待

起下部より心膜腔内にドレナージを行って来たが，しうる．

予後は期待した程良好でなく，効果は一｜町的に過ぎなかった．これら症例の経過をみると全身状態が極度に悪いため，ドレナージによる循環動態の文

ＷＣ：Ｐ（２１­ｉｃａｒｄｉｅｄｏｍｙｉｎｎｏｎ­ｔｕ１）ｅｒｃｕｌｏｕｓｐｅｒｉ­

改善が十分でなく，急速に悪化してゆく症例もあｃ２１ｒｄｉｔｉｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ５８：５１７，

るが，一方では一時的に小旗をうる場合もあり，
こ の さ い ド レ ーン を 抜 去 す る と 再 貯 溜 を 生 じ た り

献１）ＭｕｌｌｅｎＤＣ，ＤｉｌｌｏｎＭＬ，ＹｏｕｎｇＷＧ，Ｓｅａｌｙ

１９６９２）ＷｙｃｈｕｌｉｓＡＲ，ＣｏｎｎｏｌｌｙＤＣ，ＭＣＧｏｏｎＤＣ：
Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉｔｉｓ．ＪＴｈｏｒａｃ

癒着の進行により収４７１晋性心膜炎に移行するものもＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ６２：６０８，１９７１あり，必ずしも予後は良くない．とくに，血性の３）Ｃａｓｓｅ１Ｐ，ＣｕｌｌｕｍＰ：Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

惨出液が排泄されるさいは，これにより貧血，出ｃａｒｄｉａｃｔａｍｐｏｎａｄｅ，ｄｒａｉｎａｇｅｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｅｆｆｕ­

血傾向も生ずる．また，このさい急速な収４７出生心膜炎への移行も報告されており４），持続的な排液

ｓｉｏｎｓ．ＢｒｉｔＪＳｕｒｇ５４：６２０，１９６７４）ＫｏｏｐａｔＲ，ＺｅｒｅｆｏｓＮＳ，ＬａｖｅｎｄｅｒＡＲ，Ｐｉｆａｒｒ６Ｒ：ＣａｒｄｉａｃｔａｍｐＤｎａｄｅｉｎｕｒｅｍｉｃｐｅｒｉｃａｒｄｉｔｉｓ．

は却って生体に不利であり避けるべきだと思われＳＬＩｒｇｉｃｌｌａｐｐｒｃ）Ξ１ｃｈａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＡｍｅｒＪ
Ｃａｒｄｉｏ１３２：８４６，１９７３

る．Ｄａｓらのごとく積極的に緊ｊｌズ？，凡Ｌヽ膜切除を行った報告５）もあるが一般に基礎疾患が重とくであり，

５）ＤａｓＰＢ，Ｇ叩ｔａＲＰ，Ｓｕｋｕｍａｒⓣ，ＣｈｅｒｉａｎＧ，
Ｓｔａ❹ｅｙＪ：Ｐｅｒｉ（ごａｒ［１ｉｅｃｔｏｍｙ；ｌｉ］ｄｉｃａｔｉｏｎａｎｄ

来院時の患者の状態が極端に不良なことが多いた

ｒｅｓｕｌｔｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ６６：５８，１９７３め，我々の第３例のごと・く・Ｃｊヽ膜腔ドレナージによ

３ ５ ­