2013 Vol. 46 No.3

リレー講座

診療に役立つ核医学の基本−専門医試験も見すえ−「腫瘍シンチグラフィ（PET を除く）」
戸川貴史

TOGAWA Takashi

繰り返し出題されてきた。

《はじめに》
腫瘍シンチグラフィを用いた腫瘍診断には特定の放射性医薬品の集積を介して腫瘍の性状（良性，１）集積機序悪性，組織型）や活動性の有無をある程度推定す問題1

ることができることに大きな特徴がある。現在，の利用法について誤っているのはどれか。
（第腫瘍診断では18F-FDG を用いた PETCT 検査が主5回総論第10問）

流となっているが，PET を保有していない施設

a．18 F-FDG は細胞内に取り込まれるとヘキソ

67

201

次に示す放射性医薬品の集積機序とそTl-chloride などによるキナーゼで代謝され，グルコース -6- フォス

シンチグラフィによって腫瘍の評価を行わざるをファターゼ活性の低い細胞内に蓄積する。

得ない。本稿では，これまで出題されてきた専門

悪性腫瘍の診断に用いられる。

では従来の Ga-citrate,医試験の傾向から腫瘍シンチグラフィにおいて重b．201 Tl は血液内で Tl イオンとして K イオ

要と思われる項目について過去問を中心に解説すンと同様の挙動をとり，Na-K ポンプによる。

り細胞内に取り込まれる。心筋血流の評価に用いられる。
123

c． I はヨウ化ナトリウムの形で投与されると，《腫瘍シンチグラフィ》
Ga-citrate,非放射性ヨードと生物学的に同じ挙動をと

Tl-chloride, および 99mTc-MIBI が主に用いられり，甲状腺に取り込まれる。甲状腺機能のSPECT 製 剤 で は，こ れ ま で に2016767

評価に用いられる。てきた。 Ga-citrate はほとんどの悪性腫瘍に対

d．99mTc- テクネガスは肺血流にのって毛細血し保険適応があり特に悪性リンパ腫，頭頸部腫瘍，管床に微小塞栓を生じさせ，血流に比例し肺癌，子宮癌，悪性黒色種などに有用である。これに対し，201Tl-chloride は脳腫瘍，甲状腺癌，肺て分布する。肺塞栓症の診断に用いられる。

癌，骨・軟部腫瘍に保険適応があり治療前後の腫99me．

Tc-DTPA は静注されると血液中から糸球体ろ過によって速やかに尿中に排泄され瘍の活動性の評価に用いられる。

る。糸球体ろ過率の測定に用いられる。

特定の腫瘍の描画を目的としては，分化型甲状正解：d腺癌術後の転移巣検出，副腎髄質腫瘍の病期診断にそれぞれ，Na131

I,

131

甲状腺腫瘍には，心筋血流製剤である

99m

Tc-MIBIが用いられる。腫瘍シンチグラフィにおいては，これらの薬剤の１）
集積機序
布

３）
適応疾患

微小塞栓で肺梗塞の診断に用いられるのは

I-MIBG が用いられる。副２）
正常像と体内分99m

Tc-MAA である。18 F-FDG ，201 Tl，123 I の集積機序に関する問題であり 201 Tl は K と同様に代謝されることはかなり高頻度に出題されている。
201４）投与から撮像までの時間５）投与量を把握することが特に重要である。こTl の正常像および病巣における残留の程度などに関し次の出題がある。

れまでの過去問においてもこれらの基礎的事項が千葉県がんセンター核医学診療部〒260-8717

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Division of Nuclear Medicine, Chiba Cancer Center─ 37 ─

臨床核医学左上腕部腫瘤切除後局所再発が疑われが集積機序は 201 Tl とは異なり受動拡散によりミる症例のシンチグラムの胸部正面像を示す。正しトコンドリア内に集積すると考えられる。腫瘍にいのはどれか。
（第５回腫瘍各論も集積するが，がん細胞表面の P 糖タンパクが発

問題2

第４問）

（１）
甲状腺に集積がみられ慢性甲状腺炎が考えら現している腫瘍では集積が低下すると言われる。
P 糖タンパクは抗がん剤の薬剤耐性に関与するタれる。
（２）
このシンチグラム製剤は P 糖蛋白質の発現ンパクで，P 糖タンパクが発現していると一旦細胞内に入った抗がん剤が P 糖タンパクを介して細との関与が考えられている。
（３）
撮像には低エネルギー用コリメータを用い胞外に汲み出され薬剤耐性がおこると考えられている。99mTc-MIBI は心筋，腎，腸に生理的集積る。
（４）
悪性病巣では経時的に観察すると腫瘍部からの洗い出しが遅い傾向がある。

があり全身画像は 201 Tl と類似しているが，胆道系から排泄されること，骨髄に生理的集積が見ら（５）
良性腫瘍である巨細胞腫は一般に集積が弱い。

れる事が 201 Tl との大きな相違点である。201 Tl と

a.
（１）
（２）
,b.
（１）
（５）
,c.
（２）
（３）
,

99md.
（３）
（４）
,e.
（４）
（５）
,る問題は過去に繰り返し出題されている。

Tc-MIBI の集積機序と P 糖タンパク発現に関す問題3次の腫瘍イメージング製剤で関連のないものはどれか。
（第３回各論第７問）
a．201TlCl ― Ca チャンネル
b．111In-octreotide ― ソマトスタチン受容体
c．99mTc-MIBI ― p 糖蛋白質
d．67Ga-citrate ― トランスフェリン
e．18F-FDG ― グルコーストランスポータ
正解：a111In-octreotide はソマトスタチン受容体が陽性の腫瘍の描出に用いられる。67 Ga-citrate の集積
正解：d201201

Tl の正常像，集積機序に関する設問である。

Tl は唾液腺，甲状腺，心筋，肝臓，腎臓，腸+機序は正確には不明であるが鉄と類似する挙動が見られトランスフェリンリセプタを介して集積するとも言われている。

+管など Na -K ATPase 活性の高い臓器に生理的に集積する。腫瘍への集積も Na+-K+ ATPase 活

問題4性を反映すると考えられている。したがって甲状ワードで，誤っているものを選べ。
（第６回総腺への集積は正常でも認められ，慢性甲状腺炎で論第８問）

次の放射性医薬品集積に関わるキーは な い。主 な ガ ン マ 線 の エ ネ ル ギ ー ピ ー ク は

99m（１）
Tc-MDP ― Na+-K+ ATPase

70KeV であり，低エネルギーコリメータを装着

67（２）
Ga-citrate ― トランスフェリンし撮像する。また悪性病巣では 201 Tl 集積は病巣

99m（３）Tc-MIBI ― P- 糖タンパクに残留する傾向があり早期像（投与15分後〜）
後期

18（４）F-FDG ― ブドウ糖代謝像（投与２〜３時間後）における病巣の

201

Tl 集積

201
（５）
TlCl ― 拡散・受動輸送を比較すると悪性病巣では相対的に集積が後期像

a.
（１）
（２）
,b.
（１）
（５）
,c.
（２）
（３）
,で増強または残留することがしばしば見られる。

d.
（３）
（４）
,e.
（４）
（５）
,巨細胞腫は良性でありが，201

正解：bTl は良く集積する。

筋肉への生理的集積が運動負荷により亢進するため，大腿・下腿腫瘍の評価の際には，30分ぐらい問題5前から安静を保った後に 201 Tl を投与することがか。
（第６回総論第38問）

望ましい。

（１）
Na131I ― 甲状腺ホルモン99m

Tc-MIBI は

201

Tl 同様，心筋血流製剤である

─ 38 ─

次の組み合わせで誤っているのはどれ

131（２）
I-MIBG― ノルエピネフリン

2013 Vol. 46 No.3
131（３）
I-adosterol ― コレステロール
201（４） TlCl ― ミトコンドリア
99m+

InCl3 を投与して48時間目に得られた正常全身シンチグラフィとして正しい図を+選 べ。他 図 は そ れ ぞ れ Na 1 3 1 I, 1 2 3 I-MIBG,（５） Tc-MIBI ― Na -K ATPase
a.
（１）
（２）
,b.
（１）
（５）
,c.
（２）
（３）
,99m

d.
（３）
（４）
,
e.
（４）
（５）
,

別の症例 ) の全身スキャンであるが , 正常像と正解：e131111

問題8Tc-MDP, 67 Ga-citrate( 順不同 , それぞれは限らない。
（第４回腫瘍各論第19問）

I-adosterol は副腎皮質イメージング製剤であり，正式にはヨウ化メチルノルコレステロール（ 131 I）注射液と呼ばれる。131 I-MIBG はノルアドレ
ナリン (NA) の生理的アナログであり，NA の再摂取機構を介してカテコールアミン産生腫瘍に取り込まれる。
問題6

次の腫瘍イメージング製剤で関連のな

いものはどれか。
（第６回各論第17問）
a．18F-FDG ― ヘキソキナーゼ
b．131I-MIBG ― P- 糖タンパク質c．201TlCl ― Na+-K+ ATPase
d．67Ga-citrate ― トランスフェリン
e．111 In- オクトレオチド ― ソマトスタチンレaセプター
正解：b２）
正常像と体内分布問題72歳の男児。血液検査で貧血 , LDH,CRP の上昇 , 超音波で右腎を圧排する腹部腫瘍を認めた。病変検索としてシンチグラフィが施行された。投与 24 時間後の腹部前後面像を示す。使用されたシンチグラム製剤として正しいのはどれか。
（第５回各論第15問）
a．123I-BMIPP
b．123I-MIBG

bc．99mTc-MIBI
d．99mTc-MDP
e．18F-FDG
正解：b

小児で右腎を圧排する腫瘍であることから副腎由来の腫瘍と考えられる。神経芽細胞腫の骨髄転移と考えられる。99mTc-MDP ならば左正常腎が描出されるので99mTc-MDPではないことが分かる。

─ 39 ─c臨床核医学投与６時間投与24時間

正解：bd

甲状腺床，胃，膀胱が描出され６時間よりも24時間像でカウントが低下していることから，核種は131I ではなく123I であることが分かる。
67Ga-citrate は腫瘍診断に最も多く使用されてきた核種であるが意外に出題されていない。正常の集積部位としては，涙腺，唾液腺，縦隔肺門リンパ節，肝臓，骨などがあげられる。サルコイドー
シスで涙腺また縦隔リンパ節への 67 Ga-citrate が集積亢進する際の画像をその形態的特徴からそれぞれパンダサイン，λ（ラムダ）サインと呼んでいる。また，67 Ga-citrate は肝臓から腸管に排泄されるため腹部病巣の評価の際には腸管の生理的集積が読影の妨げになる。したがって，前処置として検査前日に下剤を投与することが望ましい。

e

正解：da は Na131I，b は99mTc-MDP のスーパースキャン，cは12367Ga-citrate，e は 心 筋 が 見 え て い る の でI-MIBG である。これらの正常像は重要である。

問題1067Ga-citrate の正常集積と考えられるものはどれか。
（第６回総論第29問）
（１）
唾液腺
（２）
肝臓

同じような問題をもう一題みてみよう。

（３）
心筋
次のシンチグラムに用いた放射性医薬（４）膀胱

品と考えられるのはどれか。
（第３回各論第12（５）
涙腺

問題9問）

a.
（１）
（２）
,
（３）
,b.
（１）
（２）
,（５）
,

a．123I-MIBG

c.
（１）
（４）
,（５）
,d.
（２）
（３）
,
（４）
,

b．Na123I

e.
（３）
（４）
,（５）
,

c．131I-adosterol

正解：b67d． Ga-citrate
e．18F-FDG

３）適応疾患評価の対象となる疾患に対してどの核種を用い適切に検査を行うか基本的な事項が繰り返し出題されている。

─ 40 ─

2013 Vol. 46 No.3
問題11

乳癌の診断に用いられない放射性医薬

a.
（１）
（２）
,b.
（１）
（５）
,c.
（２）
（３）
,

品はどれか。
（第１回総論第27問）

d.
（３）
（４）
,
e.
（４）
（５）
,

18

（１） F-FDG

正解：a99m（２）Tc-pertechnetate99m

TcO4- は唾液腺に生理的に集積する。腫瘍が（３）
Na123I欠損像として描出される場合と逆に集積亢進する

99m（４）
Tc-MIBI場合があるが後者は，ワルチン腫瘍である。この

18

核種は唾液腺シンチ以外にも異所性胃粘膜症，

a.
（１）
（２）
,
b.
（１）
（５）
,
c.
（２）
（３）
,

シェーグレン症候群の涙腺機能の評価にも用いら

d.
（３）
（４）,
e.
（４）（５）,れる。

（５） F-fluoroestradiol

正解：c99mTc-pertechnetate が腫瘍で集積するのは脳腫

問題15疾患と放射性医薬品の組み合わせで正瘍のみであり乳癌には集積しない。99mTc-MIBI

しくないものはどれか。
（第２回総論第26問）

は乳癌にも集積する。

a．肺小細胞癌 ― 18F-FDG
b．悪性リンパ腫 ― 67Ga-citrate

問題12c．褐色細胞腫 ― 123I-MIBI

以下の甲状腺悪性腫瘍とその腫瘍に親和性を示す放射性薬剤の組み合わせのうち ,d．分化型甲状腺癌 ― 201TlCl

誤っているのはどれか。
（第１回総論第28問）

e．悪性黒色腫 ― 123I-IMP

a．甲状腺ろ胞状腺癌 ― 99mTc-MIBI

正解：cb．甲状腺未分化癌 ― 67Ga- クエン酸ガリウム

褐 色 細 胞 腫 の 診 断 に は 1 2 3 I-MIBG を 用 い る。

c．甲状腺悪性リンパ腫 ― 18F-FDG
d．甲状腺髄様癌 ―

123

131

I-IMP は脳血流のイメージングに用いられる製剤であるが，悪性黒色種にも集積する。

I-MIBG

e．甲状腺乳頭状腺癌 ― 123I- ヨウ化ナトリウム
正解：e99m

Tc-MIBI は正常甲状腺に集積し，ろ胞状腺
123癌にも集積する。

I- ヨウ化ナトリウムも正常甲状腺に集積するが，乳頭状腺癌では通常欠損像を呈するので（ｅ）
は誤りである。

131

I-MIBG は甲状問題16201

TlCl scintigraphy が有用でないのはどれか。
（第２回各論第４問）
a．Brain tumor
b．Thyroid cancer
c．Lung cancer
d．Hepatocellular carcinoma

腺髄様癌に集積する。

e．Osteosarcoma
問題13

正解：d

疾患と放射性医薬品の組み合わせで誤っているのはどれか。
（第５回各論第３問）

201

厳密には肝臓がんにも TlClは集積すると考え

a．神経芽細胞腫 ― 131I-adosterol

られるが，201TlCl の有効な悪性腫瘍は一般に脳腫

b．骨・軟部組織腫瘍 ― 201Tl-chloride

瘍，頭頸部腫瘍，肺がん，骨軟部腫瘍であり，消c．子宮癌 ― 18F-FDG

去法では d を選択せざるを得ない。

d．悪性リンパ腫 ―67

e．副甲状腺腫瘍 ―99m

Ga-citrate
問題17

Tc-MIBI
正解：a

疾患と放射性医薬品の組み合わせで正しくないものはどれか。
（第４回総論第26問）
a．食道癌 ― 18F-FDG

問題14

耳下腺腫瘍の診断に用いられる薬剤はb．悪性黒色腫 ― 67Ga-citrate
c．Cushing 症候群 ― 131I-MIBG

どれか。
（第２回総論第25問）
67（１） Ga-citrated．上咽頭癌 ― 201Tl-chloride99m（２）TcO4-e．副甲状腺腫瘍 ― 99mTc-MIBI

111

正解：c（３） InCl3
123

Cushing 症候群の診断には（４）Na I
201
（５）TlClいる。

─ 41 ─131I ‒ adosterol を用

臨床核医学問題18

疾患名とそれを診断するのに用いられ

a.
（１）
（２）
,
b.
（１）
（５）
,c.
（２）
（３）
,

る放射性医薬品の組み合わせで正しいのはどれ

d.
（３）
（４）
,e.
（４）
（５）,か。1 つ選べ。
（第７回各論第２問）

正解：da．Warthin 腫瘍 ― 99mTc-MDP

11b．褐色細胞腫 ― 99mTc-MIBI
c．副甲状腺腺腫 ―99m

d．甲状腺乳頭癌 ―67

C-methionine, 18 F-FDG は185-370MBq, 99mTc-

MIBI は 3 7 0 - 7 4 0 MBq, 2 0 1 TlCl, 6 7 Ga-citrate は 7 4 111MBq 投与する。

Tc-MAG3Ga-citratee．肝海綿状血管腫 ― 99mTc-HSA

以上，腫瘍シンチグラフィの基礎的事項に関し，正解：e

過去の出題問題を中心に解説した。重要な事項は

Tc-HAS は血管内に留まる製剤であるため血繰り返し出題されているので，これらを正しく理流や blood pool を評価する際に用いる。通常のシ解していれば問題を解くのは容易いと思われる。

ンチグラムのみでは病巣と正常肝とのコントラス

最後に 201 TlCl 67 Ga-citrate など総合的な知識をト分解能が不良であるため診断には SPECT が必問われる問題を解説し腫瘍シンチグラフィ（除く要と考えられる。

PET）の稿を閉じたい。

４）
撮像開始時間および投与量問題2199m

問題19

しいのはどれか。
（第５回総論

甲状腺シンチグラフィについて正しいのはどれか。
（第５回各論第３問）

次の検査の一般的な撮像開始時間で正（１）
甲状腺の良性腫瘍には201TlCl は集積しない。

第29問）

131

（１） I-MIBG シンチグラフィ: 薬剤投与 7 日後

（２）
亜急性甲状腺炎では , 甲状腺への放射性131

ヨードの取り込みが亢進する。

（２） I-adosterol シンチグラフィ: 薬剤投与 2 日後
201
（３）
Tl-chloride シンチグラフィ: 薬剤投与 15123（３）
I-NaI では甲状腺癌は通常欠損像として分後描出される。

67（４）Ga-citrate シンチグラフィ: 薬剤投与 3 日後

123
（４）I-NaI では Plummer 病の病変部は陽性像

111（５）In-octreotide シンチグラフィ: 薬剤投与 15として描出される。
67（５）Ga-citrate は分化型腺癌によく集積する。

分後
a.
（１）
（２）
,b.
（１）
（５）
,c.
（２）
（３）
,a.
（１）（２）,b.
（１）（５）
,c.
（２）
（３）
,

d.
（３）
（４）
,
e.
（４）
（５）
,

d.
（３）
（４）
,
e.
（４）
（５）
,
正解：d

131

I-MIBG は投与１〜４日後，

131

正解：d
201

I-adosterol はTlCl は髄膜種，甲状腺腺腫，巨細胞腫など良投与７日後，111In-octreotide は投与２〜３日後で性腫瘍にも集積する。亜急性甲状腺炎では , 甲状撮像する。201Tl-chloride は投与直後から15分で撮腺への放射性ヨードの取り込みは減少する。67Ga-像を開始し（早期像），２時間または３時間後に後

citrate は低分化・未分化な腫瘍に良く集積し，67期像を撮像する。 Ga-citrate は投与48時間か72

肺胞上皮がん，甲状腺乳頭がんなど分化度の高い時間後から撮像する。

腺癌には集積しない。

問題20《おわりに》次の放射性医薬品を用いて腫瘍シンチグラフィを行う場合 , 標準的な投与量として正腫瘍診断は FDG PET が主流となっており，腫しい組み合わせはどれか。
（第３回総論第10瘍シンチグラフィが行われる頻度は以前に比べれ問）ば確実に少なくなっている。しかし，201 TlCl，

11（１）C-methionine ―74 MBq

6718（２） F-FDG ―74 MBq

Ga-citrate を用いた腫瘍シンチグラフィはその分解能は PET に劣るものの検査によって得られ

67（３）Ga-citrate ―74 MBq

る機能的な情報は FDG PET と変わらないと考え

201（４）
TlCl ―74 MBqられる。特に SPECT を用い病巣を断層像で評価

99m（５）
Tc-MIBI ―74 MBqすることによって，性状診断に関しては PET とほぼ同等の情報が得られる。甲状腺腫瘍，副腎腫─ 42 ─

2013 Vol. 46 No.3
瘍，ここではとりあげなかったが乳癌・悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節シンチグラフィなどについても，PET のみでは評価が困難な疾患や病態があり，腫瘍シンチグラフィを適切に用いることが重要と考えられる。

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DOC1215724

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