J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 39 – 46

経胸壁ドップラー心エコー図で冠血流波形が No Reflow パターンを示し左室壁運動異常の改善が遷延したたこつぼ型心筋障害の 1 例

Takotsubo Cardiomyopathy Manifesting as No Reflow Pattern inCoronary Flow by Transthoracic
Doppler Echocardiography and
Prolonged Recovery of Regional
Left Ventricular Wall Motion
Abnormality: A Case Report

池田悦子

Etsuko IKEDA, MD

前川清明

Kiyoaki

MAEKAWA, MD

川本健治

Kenji

KAWAMOTO,MD

福家聡一郎

Soichiro FUKE, MD

高垣健二

Kenji

佐藤哲也

Tetsuya

飛 岡徹

TAKAGAKI, MD
SATO, MD

Toru HIOKA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────A 80-year-old woman was admitted to our hospital because of chest pain. Electrocardiography revealed
ST segment elevation in the Ⅰ, aⅤL, and Ⅴ1−Ⅴ5 leads. Echocardiography revealed left ventricular apicalaneurysmal change with ejection fraction of 31%. Coronary angiography showed no abnormalities.
Creatine kinase was not elevated in her clinical course. The diagnosis was takotsubo cardiomyopathy.
Transthoracic Doppler echocardiography was performed on the 2nd hospital day. Coronary flow velocity
pattern in the left anterior descending artery revealed shortened diastolic deceleration time（108 msec）
andsystolic retrograde flow. Asynergy of the left ventricle gradually improved, but still persisted slightly at 6
months after discharge. Most patients with takotsubo cardiomyopathy have normal coronary flow velocity
pattern in the acute phase. In this case, no reflow pattern of coronary flow was observed during prolonged
recovery from left ventricular regional wall motion abnormality.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2006 Jan ; 47（1）: 39−46

Key Words
Cardiomyopathies, other takotsubo
Coronary microcirculation no flow

Doppler ultrasound

たこつぼ型心筋障害急性期の冠血流波形についてははじめに少数例の検討があるのみで，冠血流予備能の低下が認

たこつぼ型心筋障害は胸痛などの急性冠症候群に類められるものの，冠血流波形そのものは大部分が正常似の症状で発症し，左室心尖部のバルーン状の拡張と波形であるとされている3−6）．今回，我々は，たこつ無収縮を呈する疾患である．通常，壁運動異常は一過ぼ型心筋障害で経胸壁ドップラー心エコー図法を用い1−3）性で，数週間から 1 ヵ月以内で正常化する．て左前下行枝の冠動脈血流を観察したところ，no──────────────────────────────────────────────
総合病院岡山赤十字病院 循環器科 : 〒 700−8607 岡山県岡山市青江 2−1−1
Cardiovascular Medicine, Okayama Redcross General Hospital, Okayama
Address for correspondence : MAEKAWA K, MD, Cardiovascular Medicine, Okayama Redcross General Hospital, Aoe 2−1−1,Okayama, Okayama 700−8607
Manuscript received June 22, 2005 ; revised August 30, 2005 ; accepted August 31, 2005

39

40

池田・前川・川本 ほか

Table 1

reflow パターンを示した症例を経験した．本症例は肺うっ血を合併し，壁運動異常が遷延化するなど，通常Urineと異なった臨床経過を示したので報告する．

症症

例

主訴 : 胸部絞扼感．

例80 歳，女性，無職

Laboratory data on admission

（−）

AIP

231 IU/l

Glucose

（−）

T-Bil

1.1 mg/dl

Occult blood

（−）

T-cho

159 mg/dl

Urobilinogen

（−）

TP

6.0 g/dl

BS153 mg/dl

Complete blood count

既往歴 : 高血圧（60 歳頃より）を指摘されているが，非薬物療法で加療中．
冠危険因子 : 喫煙（−），糖尿病（−），高脂血症

268 IU/l

LDHProtein

RBC

323×104 /mm3

CK107 IU/l

Hb

11.0 g/dl

CK-MB

12 IU/l

Ht

32.9%

CRP

6.9 mg/dl

WBC

9,100 /mm3 Coagulation test

Neutro77.7%

PT

Eosino0.4%

APTT

47.6 sec

家族歴 : 特記事項なし．

Mono

3.8%

Fibrinogen

384 mg/dl

現病歴 : 2004 年年 7 月 13 日朝 5 時頃より胸のつらさ

Baso

0.5%

TnTを自覚した．同日 10 時頃，近医を受診し，心電図で

Lymph

17.6%

Serum catecholamine（−）．

ST 上昇，トロポニン T 陽性が指摘され，急性心筋梗

Platelet

16×104 /mm3

Blood chemistry塞の疑いで当院に緊急入院となった．誘因となりうるNa

明らかな精神的ストレスは認められていない．

14.9 sec（＋）

Adrenaline

50 pg/ml

Noradrenaline 522 pg/ml
140 mEq/l

13 pg/ml

Dopamine

K3.6 mEq/l

入院時身体所見 : 身長 144 cm，体重 35 kg，体温Cl

108 mEq/l

Adrenaline

38.0 °
C，血圧 110/68 mmHg，脈拍 96/min，整．頸静脈

BUN

12.5 mg/dl

Noradrenaline 106.8μg/day

Cr0.54 mg/dl

GOT24 IU/l

GPT15 IU/l

怒張なし．肺野は両側でラ音を聴取した．心雑音なし．
腹部異常なし．下腿浮腫なし．

Urine catecholamine
6.6μg/day
229.5μg/day

Dopamine

1,220 pg/ml

BNP

入院時検査成績（Table 1）: GOT 24 IU/l，GPT 15 IU/l，ABCDEAⅠV1ⅡV2ⅢV3BCDEaVR
V4aVL
V5aVF
V6Fig. 1 Serial electrocardiograms demonstrating changes in the ST segment and T wave
A : on admission, B : after 1 week, C : after 2 weeks, D : after 4 weeks, E : after 8 weeks.

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たこつぼ型心筋障害と No Reflow パターン

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LDH 268 IU/l，CK 107 IU/l，CK-MB 12 IU/l と心筋逸脱

入院時胸部 X 線写真所見（Fig. 2）: 臥位で撮影して酵素の上昇は認められなかった．トロポニン T は陽性

いるが，心胸郭比は 62% と拡大し，肺うっ血が認めだった．

られた．

入院時心電図所見（Fig. 1）: Ⅰ，aⅤL，Ⅴ1−Ⅴ5 誘導で入院時心エコー図所見（Figs. 3−5）: 経胸壁ドップ

ST 上昇と R 波の増高不良が認められた．Reciprocal

ラー心エコー図法（SEQUOIA C256，Siemens Medical :change はみられなかった．

transducer Acuson 7V3c）で観察すると，心尖部はバルーン状に拡張し無収縮だった．心基部は過収縮で，modified Simpson 法で計測した左室駆出率は 31% であった．左前下行枝末梢の冠血流波形では，拡張期減速時間（diastolic deceleration time : DDT）は 108 msec と著明に短縮し，収縮期逆行性血流（systolic retrogradeflow : SRF）が認められた（Fig. 4）．平均拡張期血流速度（mean diastolic flow velocity : MDFV）は 25 cm/sec，最大拡張期血流速度（peak diastolic flow velocity : PDFV）
は 49 cm/sec と増加していた．アデノシン三リン酸（150μg/kg/min）の持続静注により求めた冠血流予備能は 1.0 と低下していた．
緊急冠動脈造影所見（Fig. 6）: 広範囲前壁心筋梗塞の鑑別のため，入院当日に緊急冠動脈造影を施行した．
冠動脈は左右とも正常であった．左前下行枝の支配領域は比較的小さく，心エコー図上の壁運動異常の範囲を左前下行枝の血流障害で説明するのは困難だった．
左室造影は施行しなかった．

Fig. 2 Chest radiograph on admission（supine position）
revealing cardiomegaly and mild congestion

入院経過 : 高齢女性に発症したたこつぼ型心筋障害として経過をみた．入院時に認められた肺うっ血は利Cardiothoracic ratio is 62%.

Fig. 3 Echocardiographic findings on admission
Apical four-chamber view at enddiastole（left）and endsystole（right）.

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池田・前川・川本 ほか

Fig. 4 Serial coronary flow velocity pattern by transthoracic Doppler echocardiography
MDFV ＝ mean diastolic flow velocity ; DDT ＝ diastolic deceleration time.

尿薬投与で第 3 病日には改善した．CK のピークは入SRF がまだ認められた（Fig. 4）．8 週間後の MDFV は院時の 107 IU/l で，経過中，心筋逸脱酵素の上昇は認

20 cm/sec，PDFV は 27 cm/sec，DDT は 1,825 msec と，められなった．その後の臨床経過は良好だった．7 月

DDT は正常化し，SRF も不明瞭となっていた（Fig. 4）．

29 日に施行した 2 回目の冠動脈造影は正常で，左右冠また，僧帽弁流入血は入院時より軽度拡張機能障害が動脈にアセチルコリンとエルゴノビンの両方の負荷を認められており，2 ヵ月後も残存しているが，減速時行ったが，冠攣縮は誘発されなかった．

間は徐々に改善傾向が認められた（Fig. 8）．

心電図経過（Fig. 1）: 1 週間後に胸部誘導で terminal
T の陰転化が認められた．2 週間後には陰性 T 波が出現し，この陰性 T 波は 8 週間後にも残存していた．

考察

本症例は，1）心エコー図上で心尖部を中心とした心エコー図の経過（Figs. 4, 5, 7, 8，Table 2）: 心尖部バルーン状の拡張と無収縮が認められたこと，2）冠のバルーン状の無収縮は 2 週間後には周辺部から改善

動脈造影検査で有意狭窄が認められなかったこと，3）傾向が認められた．8 週間後にはさらに改善したが，左冠動脈前下行枝の灌流領域が小さく，壁運動異常の心室中隔側に一部残存していた．6 ヵ月後の 2005 年 1

範囲が冠動脈 1 枝だけでは説明がつかないこと，4）

月の心エコー図では，心室中隔に軽度の壁運動低下が経過中心筋逸脱酵素の上昇が認められなかったことか残存しているが，壁運動異常の範囲は著明に縮小してらたこつぼ型心筋障害と診断した．

いた．左室駆出率は 57% と収縮能は保たれていた．2

急性冠症候群との鑑別が必要であるが，上記冠動脈週間後の冠血流波形は MDFV が 16 cm/sec，PDFV が所見から否定的である．多枝冠動脈攣縮も慢性期の攣

31 cm/sec，DDT が 260 msec（Fig. 4）で，冠血流予備能縮誘発試験から考えにくい．また，本症例では心筋生は 2.3 と改善していた（Fig. 5）．4 週間後では MDFV が検は施行されてなく，急性心筋炎は完全に否定できな

17 cm/sec，PDFV が 31 cm/sec，DDT が 373 msec で，いものの，臨床経過からたこつぼ型心筋症と考えた．
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たこつぼ型心筋障害と No Reflow パターンOn admission

CFVR 1.0

After 2 weeks

Baseline

Hyperemia

CFVR 2.3

Baseline

Hyperemia

Fig. 5 Coronary flow velocity reserve on admission（upper）and after 2 weeks（lower）
CFVR ＝ coronary flow velocity reserve.

ABCFig. 6 Emergency coronary angiograms
No significant stenosis was detected in the right coronary artery, or left coronary artery.
A : Right coronary artery, left anterior oblique view 50 °.
B : Left coronary artery, right anterior oblique view 30 °.
C : Left coronary artery, left anterior oblique view 50 °.

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池田・前川・川本 ほか

Fig. 7 Serial echocardiograms
Left column : Apical four-chamber view at enddiastole（upper）and endsystole（lower）2 weeks after admission.
Right column : Apical four-chamber view at enddiastole（upper）and endsystole（lower）after 6 months.

本症例での関心は，第 2 病日に観察した冠血流波形が DDT の短縮と SRF，いわゆる no reflow パターンが低下していたが，安静時の平均最大血流速度は 21 ±9 cm/sec と正常範囲であったと述べている．

認められたことである．たこつぼ型心筋障害急性期の

今回我々は，冠血流速度予備能（coronary flow veloc-

冠血流波形については，少数例の検討があるのみであ

ity reserve : CFVR）を経胸壁ドップラー心エコー図法

3−7）．Yanagi ら は，たこつぼ型心筋症 3 例に急性期により計測した．Hozumi ら7）によると，経胸壁ドップにドップラーガイドワイヤーを用いて評価を行い，冠ラー心エコー図法による CFVR は，ドップラーガイド血流予備能の低下が認められたが，冠血流波形そのもワイヤーによる CFVR と良い相関を示しているといわ

6）のは全例正常波形を示したと報告している．Kume られている．しかし，経胸壁ドップラー心エコー図法のも 9 例のたこつぼ型心筋症でド ップラ ーガイドワイ

問題点として収縮期 flow が十分検出できないことがヤーで検討し，急性期の冠血流予備能は 1.7 ± 0.4 と挙げられる．

る5）

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たこつぼ型心筋障害と No Reflow パターン

45Fig. 8 Serial echocardiograms showing transmitral flow pattern and deceleration time
E/A ＝ early diastolic filling/left ventricular filling at atrial systole ; DcT ＝ deceleration time.

Table 2

Serial echocardiographic findings

ターンは，good reflow パターンに比べて微小循環障害

AfterOn
After
Afteradmission 2 weeks 4 weeks 8 weeks
Coronary flow velocityの程度が強く，慢性期に壁運動が改善しない8,9）．Noreflow 現象時に，このような冠血流波形が形成される機序は，び慢性の冠微小循環障害により心筋内血液MDFV（cm/sec）

26161720

PDFV（cm/sec）

49313226

DDT（msec）

108

260

373

1,825

E（m/sec）

0.72

0.7

0.65

0.58

縮すると説明されている．また，心筋内にプールされA（m/sec）

1.06

0.8

0.83

0.84

た血流は微小循環障害のため冠静脈系に迅速に駆出でDcT（m/sec）

125

228

210221

プールが減少しているところに，拡張期に血液が流入し，急速に心筋内血液プールが充満されるため，血管内圧が急激に上昇し，拡張期血流が減速し DDT が短

Transmitral flow

PDFV＝peak diastolic flow velocity. Other abbreviations as inFigs. 4, 8.

きず，その一部が冠動脈に逆流し SRF が形成される9,10）．本症例の冠血流波形は急性心筋梗塞の no reflow
現象時に認められる波形に類似しており，末梢の微小循環障害の程度の強さを反映していると推測された．

以上のようにたこつぼ型心筋障害では，冠血流波形

一般に，たこつぼ型心筋障害は予後は良好で，特徴そのものは正常パターンを取ることが多く，急性心筋的な壁運動異常は数週間から 1 ヵ月間で改善するが，梗塞再灌流時の no reflow 現象時に認められる DDT のまれに肺水腫，心原性ショックなどを呈する予後の悪短縮や SRF の出現といった微小循環障害を示唆する

い一群が存在する1）．本症例は，肺うっ血で発症し，報告は少ない．

7 ヵ月経過後も壁運動異常の回復が遷延し完全に改善

急性心筋梗塞再灌流後の冠血流波形は慢性期の壁運しなかった．これらの所見は本症例の末梢微小循環障動回復の程度を反映するとされている．すなわち，害の程度が強かったことを示していると考えられた．

DDT が 600 msec 以下で SRF が認められる no reflow パ

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池田・前川・川本 ほか

要約

症例は 80 歳，女性．主訴は胸部圧迫感．現病歴は胸部圧迫感で，当院緊急入院となった．心電図上でⅠ，aⅤL，Ⅴ1−Ⅴ5 誘導で ST が上昇し，心エコー図法では左室心尖部がバルーン状に拡大し無収縮となっていた．冠動脈造影は正常で，左室無収縮の範囲は冠動脈の支配領域では説明困難だった．経過中血清クレアチンキナーゼの上昇は認められず，たこつぼ型心筋障害と診断した．第2 病日に経胸壁ドップラー心エコー図法で左前下行枝の冠血流波形を測定したところ，拡張期減速時間は 108 msec と著明に短縮し，収縮期逆行性血流が認められた．この所見は 4 週間後も持続していた．左室壁運動異常はその周辺部から改善したが，6 ヵ月後も軽度残存した．一般にたこつぼ型
心筋障害急性期の冠血流波形は正常と報告されている．本症例では冠血流波形が no reflow パターンを示し，壁運動異常が遷延化する特異な臨床経過を示した．

J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 39−46

文献1）Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura
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