症例報告

高齢の肺動脈弁狭窄症による重症心不全患者に対して経皮的肺動脈弁裂開術が著効した1例
Percutaneous Transluminal Pulmonary Valvuloplasty was Effective for Elderly Patient Suffered from
Heart Failure Caused by Pulmonary Stenosis: a Case Report
石原 卓 1,*

柳瀬 治 2 大渕 信久 2 伊藤 鹿島 2 磯部 光章 1

Takashi ISHIHARA, MD1,*, Osamu YANASE, MD 2, Nobuhisa OBUCHI, MD 2, Kashima ITOU, MD 2, Mitsuaki ISOBE, MD 1
1

要東京医科歯科大学循環器内科，2 都立大塚病院内科

約71歳女性．1979 年に肺動脈弁狭窄症を指摘され，手術を勧められたが拒否．2002年末頃から起座呼吸，翌年には顔面浮腫が出現し，同年 3月呼吸苦および前胸部痛が出現したため当院救急外来を受診．うっ血性心不全の診断で入院となった．
心エコー図ドプラ上，著明な右室肥大，右室拡大，高度肺動脈弁狭窄および三尖弁逆流を認めた．人工呼吸器管理およびカテコラミン，利尿薬の投与により心不全は改善．抜管後，経皮的肺動脈弁裂開術を施行した．施行後，肺動脈−右心室圧較差は70 mmHgから10 mmHg に改善．利尿薬，ジギタリスの投与のみで心不全のコントロールが可能となった．重症心不全を呈した高齢者の肺動脈弁狭窄症に対し，経皮的肺動脈弁裂開術が著効した1例を経験した．高齢者の肺動脈弁裂開術施行例の報告は文献上散見されるのみだが，同術は低侵襲であり，高齢者の肺動脈弁狭窄症患者に対しても有効な治療法であると考えられた．
<Keywords> Valvular disease (Pulmonary stenosis)
Heart failure, Elderly
Valvuloplasty (Percutaneous transluminal pulmonary valvuloplasty)

はじめに

J Cardiol Jpn Ed 2008; 1: 155 – 158

既往歴：胆石，子宮筋腫．

近年，カテーテルによる肺動脈弁狭窄症に対する治療は家族歴：特記事項なし．

小児科領域では広く行われており，治療成績もよく，肺動脈

生活歴：喫煙はなく，機会飲酒のみ．

弁狭窄症に対する治療法の一つの選択肢として確立したも

現病歴：1979 年，心臓カテーテル検査にて肺動脈弁狭窄1）のとなっている ．しかし，成人では肺動脈弁狭窄症の症例症を指摘され外科的治療を勧められたが拒否した．その後数が多くないことが原因と考えられるが，高齢者に対する経定期的な通院はしていなかった．2002 年12月上旬より起座

皮的肺動脈弁裂開術の有用性に関しての報告はきわめて少呼吸が出現し，さらに 2003 年1月より顔面浮腫が出現した．

ない．

同年 3月4日急激に呼吸状態が悪化したため当院救急外来

今回我々は，経皮的肺動脈弁裂開術が奏効した重症心不全を伴う高齢の肺動脈弁狭窄症患者を経験したので報告する．

症に搬送された．
身体所見：血圧 142/70 mmHg，脈拍 89/分，不整．胸部聴診では，Levine ⅠⅤ/ⅤⅠの収縮期駆出性雑音を第二肋間胸骨左縁にて聴取した．肺野では全肺野で湿性ラ音を聴例取した．腹部では右季肋下に拍動性の肝を3 横指触知した．

症例

主訴：呼吸苦．

71 歳女性．

顔面，両側下腿に高度の浮腫を認めた．
血液検査所見：WBC 14,800/μl，RBC 439×104/μl，Hb13.1 g/dl，Ht 40.8%，Plt 20.6×104/μl，GOT 36 IU/ℓ，GPT* 東京医科歯科大学循環器内科

110-0008 東京都台東区池之端 2-1-35-2805
E-mail: tack-i@pop01.odn.ne.jp
2007年 4月6日，2007年12月18日改訂，2007年12月18日受理

19 IU/ℓ，LDH 295 IU/ℓ，BS 325 mg/dl．
動脈 血液ガス：O2 6 L /minマスク 投 与 下 PH 7.072，
PCO2 70.5 mmHg，PO2 61.1 mmHg，HCO3 - 20.1 mmol/ℓ，Vol. 1 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed155

Fig. 1 Electrocardiogram on admission.

BE -10.9 mmol/ℓ．
血液検査所見では白血球の増多，高血糖を認めるほかは特記すべき異常を認めず，動脈血液ガスでは低酸素血症，高炭酸ガス血症および呼吸性アシドーシスを認めた．

Fig. 2 Chest radiograph on admission.

心電図では，心房細動，心室性期外 収 縮，右室負荷，不完全右脚ブロックを認めた（Fig. 1）．
胸部レントゲンでは心胸郭比は 63%で，左第二弓，左第三弓，左第四弓および右第一弓の突出を認め，中等量の右胸水を認めた（Fig. 2）．断層心エコー図では，右室壁は約1 cmと肥厚し，短軸像では右室の拡大と心室中隔の扁平化を認めた．肺動脈弁は二尖弁でドーミングを呈し，肺動脈弁の弁輪径は 1.73 cmと推測された．
ドプラ法では右室 - 肺動脈最大圧格差は 97 mmHg，平均圧格差は 70 mmHgであった．左室の収縮はほぼ正常に保たれていた．

abFig. 3 Right ventriculography before PTPV.
a : LAO, b : lateral.

以上より高度肺動脈弁狭窄による右心不全と診断した．

入院後の経過右心カテーテル所見は，右室収縮期圧 111 mmHg，右室拡張終期圧 7 mmHg，肺動脈収縮期圧45 mmHg，拡張期

救急外来にて気管内挿管を行い人工呼吸器を開始した．

圧 13 mmHgであった．術前の右室造影（Fig. 3）では，ドー心不全の治療として利尿薬およびジギタリスの静注，ならびミングを伴う肺動脈弁狭窄，肺動脈の狭窄後拡張を認めた．にカテコラミンの持続点滴静注を行った．心不全は徐々に改また，収縮期に右室から肺動脈に向かうジェット血流を認め善し，第 6 病日に人工呼吸器より離脱した．本人，家族ともた．に開心術は希望せず，経皮的肺動脈弁裂開術を希望したた

経皮的肺動脈弁裂開術は以下の如く行った．まず，6Fr

め，インフォームド・コンセントを得た後第 13 病日に経皮的JR4.0 の冠動脈 造影用カテーテルを肺動脈に挿入した後，肺動脈弁裂開術を施行した．

これを通してガイドワイヤーを左 肺動脈 末 梢に留置した．

156 J Cardiol Jpn Ed Vol. 1 No. 3 2008

高齢者の肺動脈弁狭窄症に対する経皮的肺動脈弁形成術

abcFig. 4 Percutaneous Transluminal Pulmonary Valvuloplasty(PTPV).
Fig. 6 Chest radiograph after PTPV.

abFig. 5 Right ventriculography after PTPV.
a : LAO, b : lateral.

JR4 カテーテルを最大バルーン拡張径 20 mmの肺動脈弁用イノウエ・バルーンカテーテルに交換し，肺動脈弁を2 回拡a張した（Fig. 4）．この結果，肺動脈 - 右心室平均圧較差はFig. 7 Electrocardiogram after PTPV.

b70 mmHg から10 mmHgに改善した．術後の右室造影（Fig.
5）では，術前に認められた肺動脈弁を通過するジェット血流は消失していた．

失する等，右室負荷所見の改善を認めた（Fig. 7）．

退院時の胸部レントゲン写真では，右胸水はほぼ消失し，その後外来にて経過観察中であるが，利尿薬およびジギ心胸郭比は 53％に改善した（Fig. 6）．心電図所見では，電タリスの投与のみで心不全は NYHA class IIにコントロール気軸が +170°から+110°に改善し，V5，V6 の陰性 T 波が消されている．

Vol. 1 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed157

考察

心不全のコントロールを最低限の内服だけで可能としてい重症心不全を呈した高齢者の肺動脈弁狭窄症に対し，経る．ただし，漏斗部狭窄を合併した高齢者において，漏斗皮的肺動脈弁裂開術が著効した1例を経験した．肺動脈弁部狭窄が術後に増強したという報告 4）があり，このような症裂開術は小児の先天性の肺動脈弁狭窄症に対しては，成績例ではその適応に関して術前に十分検討する必要がある．

もよく第一選択の治療法として確立しており，また，成人の肺動脈弁狭窄症患者への適応も拡大され，多数の症例が報告されている．しかし，高齢者の肺動脈弁裂開術施行例の報告は文献上散見されるのみである．石灰化による肺動脈弁狭窄症の患者であるが，国外での最高齢は 84 歳である 2）．
国内で妊婦に対しての本法施行例の報告 3）があり，術後経過は良い．経皮的肺動脈弁裂開術は、開胸による外科手術と比較して侵襲が小さく，外科手術の適応とはならない患者の一部にも施行可能である可能性がある。上記の報告および本症例の術後経過から肺動脈弁裂開術は高齢者，あるいは何らかの理由により外科手術の侵襲に耐えられないと判断された症例に対しては治療法の第一選択として検討されるべきであると考える．とくに本症例では，非常に少ない侵襲で，心不全の原因を取り除くことができ，その後の慢性

158 J Cardiol Jpn Ed Vol. 1 No. 3 2008

文献1） Lee ML, Wang JK. Percutaneous transluminal pulmonary
valvuloplasty for severe to critical valvular pulmonary stenosis in neonates and infants. Acta Paediatr Taiwan. 2004;
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3） 木澤敏毅 , 阿部なお美 , 畠山欣也 , 布施茂登 , 富田英 . 妊娠
22 週に経皮的肺動脈弁形成術を施行した1 例 . 心臓 2002;
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