2020 年度 愛知淑徳大学 免許状更新講習受講申込書〔受講者本人記入欄〕
生
年月日

申込
印

ふりがな

氏 名
（〒－都道
府県

昭和・平成年月日（顔写真））

縦 36～40
横 24～30
mm

市区町村

連絡先
※日中、ご連絡する場合に必ずお返事をいただける番号をお知らせください。

(☎/📱📱)－－（E-mail）

＠（勤務校(園)）

受講対象者の区分①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学校・高等学校・中等 （職名）※該当職を○で囲んでください。
教育学校・特別支援学校・幼校長(園長)
副校長(副園長)
教頭
主幹教諭
指導教諭
教諭
助教諭
講師
保連携型認定こども園に勤務
養護教諭
養護助教諭
栄養教諭
している教育職員・教育の職
主幹保育教諭
指導保育教諭保育教諭
助保育教諭にある者
実習助手
寄宿舎指導員
学校栄養職員
養護職員②教員採用内定者／教員として （任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）任命又は雇用される(見込みのある)者※①～⑤の中から該当する区分に記入してください。 ③教員勤務経験者（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先）④認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置す （勤務先）
る認可外保育施設に勤務する保育士

（勤務先）

⑤その他

（職名）

○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は｢所持する免許状の欄の書き方について｣を参照ください。
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日※

昭和・平成年月日 令和年月日

昭和・平成年月日 令和年

月日

昭和・平成年月日 令和年月日※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、「その他免・自家用車等」に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。

修了確認期限（旧免許状所持者）※既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入

有効期間の満了の年月日（新免許状所持者）※複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入

令和年月日

令和年月日

○ 受講したい講習の希望欄に○を記入してください。
希望講習の名称[対象]領教育の最新事情[小学校・中学校・高等学校・特別支援学校教諭]

学習指導要領改訂の動向と学校における危機管理[小学校・中学校・高等学校・特別支援学校教諭]

域(時間数)

開 設 日

必修領域講習（６時間）

８月２２日(土)

選択必修領域講習（６時間）

８月１８日(火)選択領域講習（１８時間）

８月１９日(水)～８月２１日(金)国語科教育の最新事情と魅力ある授業作り[中学校・高等学校（国語）教諭]「生きる力」を育む英語教育―授業に言語活動をどのように取り込むか― [中学校・高等学校（英語）教諭]

小学校・特別支援学校の教諭対象「選択領域」講座
受講希望講習合計時間数

合計時間〇 障がい等を有している方で、希望する配慮・支援内容について、必ず事前に電話相談したうえで、記入してください。
障がい等の種類・程度・症状等
希望する配慮・支援内容※〔証明者記入様式〕に校長等により受講対象者であることの証明を受け、本申込書に添付してください。

〔証明者記入様式〕※ 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は「受講対象者の証明方法について」を参照ください。（証明書類の添付でも可）

（受講者）
生
年月日

ふりがな

氏 名

昭和・平成年月日

上記記載の受講者が受講対象者として該当している区分に｢○｣を付けてください。
受講対象者の区分

該当
区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）
現在、校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職

教育職員・員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）

教育の職に指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）

ある者

国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）
その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）
教員採用内教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

定者・認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

教員採用内定者に準ずる者

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

上記記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。
令和年月日（機関名・役職名）

証 明 者 名（氏名）印

〔その他免・自家用車等〕申込書に記載した免許状以外に所持する免許状がある場合、講習中自家用車での通学を希望する場合に該当する方は、この用紙も提出してください。
〇 所持する免許状が申込書に記載した以外にある場合、それらの免許状について記入してください。
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日

昭和・平成年

月日 令和年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年

月日 令和年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和年月日

昭和・平成年月日 令和年月日○ 自家用車での通学希望がある場合のみ記入のうえ、提出してください。
自家用車通学希望希望者は、下欄に〇を記入

メーカー・車種(記入例)
トヨタ シエンタ色(記入例)

シルバー

ナンバー(記入例)
名古屋 ７８１ な １１５１

提出不要
参考資料

○所持する免許状の欄の書き方について〔受講者本人確認用〕
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

幼稚園教諭（普通）専修・一種・二種免許状

授与年月日

有効期間の満了の日

昭和・平成

年月日 令和年月日

昭和・平成年

月日 令和

年月日

昭和・平成年

月日 令和

年

月日

昭和・平成年

月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年

月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和

年月日

昭和・平成年月日 令和年月日令和年月日（特別のみ）
小学校教諭（普通・特別）

国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作

専修・一種・二種免許状、家庭、体育、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）
国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育

中学校教諭（普通・特別）、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業実習

専修・一種・二種免許状、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教
国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実
習、工業、工業実習、商業、商業実習、水産、水高等学校教諭（普通・特別） 産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業専修・一種免許状

指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教（一種のみ）
柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務

特別支援学校教諭（普通）視覚障がい者、聴覚障がい者、知的障がい者、肢専修・一種・二種免許状

体不自由者、病弱者

特別支援学校自立教科教諭（普通・特別）
一種・二種免許状
特別支援学校自立活動教諭（普通・特別）
一種免許状

理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）
視覚障がい教育、聴覚障がい教育、肢体不自由教
育、言語障がい教育

養護教諭（普通）
専修・一種・二種免許状
栄養教諭（普通）
専修・一種・二種免許状

平成年月日○旧免許状と新免許状の見分け方＜旧免許状＞
平成２１年３月３１日まで（教員免許更新制が導入される前まで）に授与された教員免許状のこと。有効期限として、生年月日等によって「最初の修了確認期限」が割り振られています。
ただし、既に修了確認、延期又は免除等の手続きを行ったことがある場合、その際に発行された「更新講習修了確認証明書」等に記載された「次の修了確認期限」が現在の修了確認期限となります。
＜新免許状＞
平成２１年４月１日以降（教員免許更新制の導入後）に初めて授与された教員免許状のこと。有効期限として、教員免許状自体に「有効期間の満了の日」が記載されています。
「有効期間の満了の日」が異なる複数の新免許状を所持する場合、すべての免許状の有効期間は、最も遅い「有効期間の満了の日」に自動的に統一されます。
※もともと旧免許状を所持している場合は、平成２１年４月１日以降に新しく教員免許状を授与された場合でも、その教員免許状は新免許状ではなく、旧免許状として授与されます。旧免許状と新免許状を両方持つ、ということはありません。
※免許状更新講習は、旧免許状所持者の修了確認期限又は新免許状の有効期間の満了の日（複数の新免許状を所持する場合は最も遅い日に統一された日）の２年２ヶ月前から受講を開始することができます。それより前に受講することはできませんので、お間違えのないよう十分御確認ください。

提出不要
参考資料

○受講対象者の証明方法について〔証明者記入様式の証明者〕
受講対象者の区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）
現在、教育職員・教育の職にある者

校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）

証明の方法（※注）
公立学校

国立学校

私立学校

校長による証明※校長本人の場合は教育委員会校長による証明※校長本人の場合は法人の長校長による証明※校長本人の場合は法人の長共同調理場に勤務す場長による証明る学校栄養職員※場長本人の場合は教育委員会

指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）

任命権者による証明

国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）

任命権者又は雇用者による証明

その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）

その者の任命権者・雇用者による証明

教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

任用又は雇用予定の者による証明

教員採用内

教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

任用又は雇用していた者による証明

定者・認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

当該施設の長による証明

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

当該施設の設置者による証明

教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

任用又は雇用する可能性がある者による証明

教員採用内定者に準ずる者（※注）証明者については例示であり、受講申し込みを行う者の任命権者が定めた者による証明であれば差し支えない。（例えば、現職の公立学校教諭の証明者が校長ではなく教育委員会の教育事務所長であった場合など。）