Ｊｏｕｒｎａｌｏｆｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ６：５９３­６０２，１９７６

収 縮 中 期 ク リ ッ ク ・ 収 縮 後 期

Ｐｒｏｄｌｊｃｔｉｏｎｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆ

雑 音 症 候 群 に お け る 収 縮 期

ｍｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｉｎｍ沁ｓｙｓ­

ク リ ッ ク の 発 生 機 序 に 関 すｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋ­１ａｔｅｌＥＥ；３戸ｓＥ；ｔｏｌｉｃ

る 一 考 察ｍｕｒｍｕｒｓｙｎｄｒｏｌＴｌｅ
寺沢良夫
田中元直
仁田桂子＊
柏木誠＊
目黒泰一郎＊
引地久春＊
渡辺恵＊
武田久尚＊

Ｙｏｓｈｉｏｉｘ／ｌｏｔｏｎａｏ
Ｋｅｉｋｏｙｌａｋｏｔｏ

ＴＥＲＡＳＡＸＶＡＴＡＮＡＫＡＮＩＴＴＡ＊ＫＡＳＨＩＸＶＡＧＩ＊

Ｔａｉｉｃｈｉｒｏ

ＩＮ／ＩＥＧＵＲＯ＊

Ｈｉｓａｈａｒｕ

ＨＩＫＩＣＨＩ＊

ＳａｔｏｒｕＨｉｓａｎａｏＸＶＡＴＡＮＡＢＥ＊
ＴＡＫＥＤＡ＊

Ｓｕｎｌｎｌａｒｙｌｎｏｒｄｅｒｔｏｅ゛ｍｉｌｌｅｔｈｅＰｒｏｄｕｄｏｎｍｅｃｈａ❹ｓｍｏｆｔｈｅｍｉ­！５ｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｉｎｃａｓｅｓｏｆｍ這­ｌｓｙｓｔｏｌｉｃ
ｃｌｉｃｋｗｉｔｈｌａｔｅｓ；ｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒ，ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉＰｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｃｌｉｃｋａｎｄｔｈｅｍｏｔｉｏｌｌｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌａＰＰａｒａｔｕｓ
ｗａｓｓｔｕｄｉｅｄｂｙｎｌｅａｎｓｏｆｕｌｔｒａｓｏｎｏʻｃ２１「（ｌｉｏｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｄｔｈｅｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｒｅｃｏｒｄｉｎｇｏｆｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏ­
ｇｒａｎｌｓａｎｄｕｌｔｒａｓｏｎｏ­ｃａｒｄｉ（唱ｒａｒｌｌｓ（ＵＣＧ）．ｌｔｗａｓｆｏｕｎｄｔｈａｔｔｈｅｓ；ｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｅｘａｃｔｃ（）ｉｎｃｉ­
ｄｅｎｃｅ゛ʼｉｔｈｔｈｅｔｉｍｅａｔｗｈｉｃｈｔｈｅｈｕ Ｐｏｆｔｈｅｅｃｈｏｏｆｔｈｅｕｌｌｕｓｕａｌｅａｒｌｙｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｔ（？ｒｉｏｒｍｏｔｉｏｎ（ｅａｒｌｙＳＡＩＮＩ）ｔ（）ｏｋｉｔｓｂ２１ｃｋｌｌｌｏｓｔＰｏｓｉｔｉｏｎ．Ｔｈ祐ｃｏｉｎｃｉｄｅｌｌｃｅ゛ａｓｆｏｕｎｄ゛ｈｅｌｌｔｈｅｃｌｉｃｋｗａｓｓｈｉｆｔｅｄｅｉｔｈｅｒｂｙＰｏｓｔｕｒａｌｃｈａｎｇｅｓｏｒｉｎｈａｌａｔｉｏｎｏｆａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ．
ＴｈｅＰＩ­ｅｓｅｎｔｕｌｔｒａｓｏｎｏ­ｃａｒｄｉｏｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃｓｔｕｄｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈａｔｔｈｅｅｃｈｏｓｏｕｒｃｅｏｆｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＭ
ｃｏｕｌｄｂｅ２１ｔｔｌʻｉｂｌｌｔｅｄｔｏｔｈｅｓ；ｙｓｔｏｌｉｃＰｒｏｔｓｓｉｏｌｌｏｆｔｈｅｓ；ｈ（２ｋｅｌｌｅｄａｎｄｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅｉｎｔｏｔｈｅ
ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｕｔｎｏｗｔｒａｃｔ．
Ｔｈｅａｎｔｅｌｒｉｏｒｌｅａｎｅｔｍｏ゛ｅｄｓｌｌｄｄｅｎｌｙｔｏｔｈｅＰｏｓｉｔｉｏｎｏｆｍａｘｉｍａ１Ｐｒｏｈｌｐｓｅ゛ｈｅｌｌｔｈｅｓ；ｈ（ごｋｅｎｅｄｃｈｏｒｄａｅ
ｔｅｎｄｉｎｅａｅｗｅｒｅｓ；ｔｌ­ｅｔｃｈｅｄｔａｕｔｉｎｍｉｄ­ｓ；）巧５ｔｏｌｅ．ｌｎｏｔｈｅｒｗｏｒｄｓ，ｔｈｅｍ旧­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｏ（ご（こｕｒｒｅｄｗｈｅｎｔｈｅ
２１ｒｌｔｅｒｉｏｌ­１ｅａｎｅｔＰＩ­ｏｌａｐｓｅｄａｎｄｔｈｅｔｅｎｓｉｏｎ（，ｘｅｒｔｅｄｏｎｔｈｅｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅｗａｓａｔｉｔｓｍａｘｉｍｕｍ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓｍ旧ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｎｄｌａｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｎｌｕｒｐｒｏｌａｐｓｅｄａｎｔｅｒｉｏｒｍｉｔｒａｌｌｅａｎｅｔ
ｅａｒｌｙＳＡｉｘ／Ｉ
ｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ

一一

東北大学抗酸菌病研究所内科・
仙台市広瀬町４­１２（〒９８０）＊仙台厚生病院内科

ＴｈｅＲｅｓｅａｒｃｈｌｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＴｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，Ｌｅｐｒｏｓｙａｎｄ

仙台市広瀬町４­１２（〒９８０）＊ＳｅｎｄａｉＫｏｓｅｉＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｉｒｏｓｅｍａｃｈｉ４­１２，Ｓｅｎｄａｉ，Ｃａｎｃｅｒ，Ｔｏｈｏｋｕｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｉｒｏｓｅｍａｃｈｉ４­１２，Ｓｅｎｄａｉ，
９８０

９８０­

５９３

一

寺沢，田中，仁田，柏木，目黒，引地，渡辺，武田

臓断層法（ＵＣＴ法），ＵＣＧ法および心音図と緒と の 同 時 記 録 を 用 いて ， 僧 帽 弁 と 腱 索 の 形 態 お よ言

収 縮 中 期 ク リ ッ ク お よ び 収 縮 後 期 雑 音 （ ｍ ｉ ｄ ­ｓ；５ｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｎｄｌａｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒ“１ｕりにおけるび動態とクリックとの関連を検討し，クリックの発生機序に関して考察を行った．

ク リ ッ ク の 成 因 は ， 従 来 ， Ｃ ｊ ヽ 外 性 と さ れて き た が， １ ）

症例と方法

１１（ｊｄ（１９６１）が腱索に成因ありとするｃｈｏｌ・ｄａｌｓｎａＰ
説 を 報 告 して 以 来 ， ２ ） 剖 検 ， ３ ） ４ ） 手 術 所 見 ， ５ ） 心 血 管症例は典型的な収縮中期クリックと収縮後期雑造影６）〜８）モデル実験，９）ＵＣＣ法１０）〜１９）等により音を呈した３５歳の男子で，２０歳の時に心雑音をｒ）ｒ（）１ａＰｓｅｄｎ！ｉｔｒａｌｖａｌｖｅを伴う僧帽弁閉鎖不全症と指摘されて以来，無症状であり，普通に勤務して関係づけられ，Ｂａｒｌｏｗ（１９６８）の（：ｈｏｒｄａｌｏｒｉがｎいる患者である．心電図は軽度の左室肥大の他異説，３）Ｄｏｃｋ（１９７３）の前尖弛緩後に生じるｓｕ（ｌｄｅｎ

常なく，胸部レントゲン写真は正常心陰影を示し

ｌａｔｅｒ２１１ｓｔｒｅｔｃｈｏｆｔｈｅ２１１１ｔｅｒｉｏｒｃｕｓｐ説９）等が報告ている．心音図はＵＣＧと同時に記録し，臥位，さ れ ， ｍ ｉ ｔ ｒ ａ ｌ ａ Ｐ Ｐ ａ ｒ ａ ｔ ｕ ｓ にそ の 成 因 が 求 め ら れて座位，立位の体位変換，と臥位で亜硝酸アミルをい る が ， そ の 詳 細 な 発 生 機 序 に 関 し て は い ま だ 明

吸入させ，収縮期クリックを移動させ，２ｏ）〜２２）このらかにされていない．

ク リ ッ ク と 常 に 一 致 して 変 位 す る Ｕ Ｃ Ｇ 上 の ｅ ｃ ｈ ｏ

今回，著者らは１１１ｋ１­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｎ（１ｈｔｅｓｙｓ­を求めた．

ｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒを有する１症例について超音波心さらにＵＣＴを用いて，クリックと一致する

Ｆｉｇｕｒｅｌ．Ｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ．
ＴｈｅｒｅｉｓｕｓｕａＵｙｏｎｅｃｌｉｃｋｂｕｔｏｃｃａｓｉｏｎａｎｙｔｈｅｒｅａｒｅｔｗｏｃｌｉｃｋｓ．Ｘｖｈｅｎｔｈｅｒｅ
ａｒｅｔｗｏｃｌｉｃｋｓ，ｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｔｙｏｆｔｈｅｓｅｃｏｎｄｃｌｉｃｋｅｘｃｅｅｄｓｔｈａｔｏｆｔｈｅｎｒｓｔｏｎｃ­ ５ ９ ４ ­

収縮中期クリックの発生機序

Ｆｉｇｕｒｅ２．ＳｉｌｎｕｌｔａｎｅｏｕｓｒｅｃｏｒｄｉｎｇｏｆＵＣＧａｎｄｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｌｎ．
Ｔｈｅｒｅｉｓａｎｕｎｕｓｕａｌｅａｒｌｙｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｔごｉ（）ｒｍｏｔｉｏｎ（ｅａｒｌｙＳＡＩＶＩ）ｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌａｐｐａｒａｔｕｓｏｎｔｈｅＵＣＧ．Ｔｈｅ
ｔｉｍｅａｔｗｈｉｃｈｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＩＶｌｃｏｍｅｓｔｏｉｔｓｂａｃｋｍｏｓｔｐｏｓｉｔｉｏｎｃｏｉｎｃｉｄｅｓｗｉｔｈｔｈｅｍｉｄ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋ．

ＵＣＧ上のｅｃｈｏｓｏ１Ｊｒｃｅを確認し，その形態的動クリックについて検討した．
２．収縮中期クリックとＵＣＧとの関係態的異常について検討を加えた．なおこの症例は左室造影を行い，僧帽弁後尖にＩ）１ʼｏｌａＰｓｅが認めクリックとその音源との関連をみるためにＵＣＧと心音とを同時記録したのがＦｉｇｕｒｅ２である．

られている．

この図に示すごとく，収縮中期クリックは腱索ま結／１：ｌは倍旧弁前尖と考えられるＵＣＧ上の特異的な果

１・聴診および心音図所見

収縮期前半の前方運動（ｅａｒｌｙｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｔｅｒｉｏｒ

収縮中期クリックと収縮後期雑音は左第４肋問

ｍｏｔｉｏｎバａｒｌｙＳＡＭ）が最大後退する時期（すなまたは心尖部で明瞭に聴取され，クリックは通常

わちｍｉ（１１；ｙｓｔｏｌｉｃｂｕｃｋｌｉｎｇの開始時，これは本症

１ コ で あ っ た が， ２ コ 聴 か れ る こ と も あ っ た

例では最大ｂｕｃｋｌｉｎ９時）と一致していた．Ｆｉｇ­（Ｆｉｇｕｒｅ１）．クリックが２コのときには後方クリ

ｕｒｅ３は体位変換させ，クリックの位置を変移さックが強く，心雑音は前方クリックにつづいて出せたものである．座位では心拍によりクリックは現し，後方クリックから大きくなってプラトー型

臥位のより前または後に動くが，立位では前方変を呈している．今回は常に聴取される大きい後方位し，心雑音はほぼ全収縮期にわたるようになっ

一 一 ５ ９ ５ ­寺沢，田中，仁田，柏木，目黒，引地，渡辺，武田Ｆｉｇｕｒｅ３．ＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｍＭ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｎｄｌｈｅｅａｒｌｙＳＡＭｏｎｔｈｅＵＣＧｉｎｐｏｓｔｕｒａｌｃｈａｎｇｅｓ．
ＴｈｅｌｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｌｗａｙｓｃｏｉｎｃｉｄｅｓｗｉｔｈｔｈｅｔｉｍｅａｔｗｈｉｃｈｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＮｌｔａｋｅｓｉｔｓｂａｃｋｍｏｓｔｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎ
ｓｐｉｔｅｏｆａｓｈｉｆｔｉｎｔｈｅｔｉｍｅｏｆｔｈｅａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｔｈｅｃｌｉｃｋｄｕｅｔｏｃｈａｎｇｉｎｇｔｈｅｐｏｓｔｕｒｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ．

Ｆｉｇｕｒｅ４．Ｒｅｌａｌｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｎｌｉｄ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｎｄｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＩＶｌｏｎｔｈｅＵＣＧａｆｔｅｒ
ｉｎｈａｌａｔｉｏｎｏｆａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ．
ＴｈｅｃｌｉｃｋｉｓｃｏｉｎｃｉｄｅｎｔｗｉｔｈｔｈｅｔｉｍｅａｔｗｈｉｃｈｔｈｅｅａｒｌｙＳＡｉｘ／ｌｔａｋｅｓｉｔｓｂａｃｋｍｏｓｔｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｓｐｉｔｅｏｆａ
ｓｈｉｆｔｉｎｔｈｅｔｉｎｌｉｎｇｏｆｔｈｅｃｌｉｃｋａｆｔｅｒｉｎｈａｌａｔｉｏｎｏｆａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ．

­ ５ ９ ６ ­

収縮中期クリックの発生機序

：

：

ｎ

Ｆｉｇｕｒｅ５．ＴｈｅｅｃｈｏｓｏｕｒｃｅｏｆｔｈｅｅａｒｌｙＳＡ５／１。
ＴｈｅＵＣＴａｎｄＵＣＧｏｆｔｈｅｓａｍｅｍ昭ｎｍｃａｔｉｏｎｓａｒｅｃｏｎｌｐａｒｅｄｉｎｏｒｄｅｒｔｏｃｏｎｆｉｒｍｔｈｅｅｃｈｏｓｏｕｒｃｅｏｆｔｈｅ
ｅａｒｌｙＳＡＭｏｎｔｈｅＵＣＧ．ＴｈｅｅａｒｌｙＳＡＭａｓｓｈｏｘｖｎｉｎＵＣＧ­２ｉｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｓ；１２１ｃｋｅｎｅｄｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅ
ｔｅｎｄｉｎｅａｅ．ＴｈｅｅｃｈｏｅｓｂｅｈｉｎｄｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＭｅｍａｎａｔｅｆｒｏｍｔｈｅ（２ｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅａｎｄｆｒｏｍｔｈｅｒｌｎｔｅｒｉｏｒ
ｍａｒａｌｌｅａｎｅｔ．Ｔｈｅｐｒｏｌａｐｓｅｏｆｔｈｅａｎｔ（？ｒｉｏｒｍｋｒａｌｌｅａｎｅｔｉｓｓｈｏｘｖｎａｓａｒｎｉ（Ｌｓ；ｙｓｔｏｌｉｃｂｕｃｋｌｉｎｇｏｎｔｈｅＵＣＧ．
Ｔｈｅｍｉｄ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｕｃｋｌｉｎｇｏｆｔｈｅｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅｔｏａｍｉｎｏｒｄｅｇｒｅｅｄｏｅｓｎｏｔｓｕｇｇｅｓｔａｐｒｏｌａｐｓｅ．
→：ｐｒｏｌａｐｓｉｎｇａｎｔｅｒｉｏｒｍｉｔａＨｅａｎｅｔ．‡：ｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ．てきた．しかしクリックは，常にｅａｒｌｙＳＡＭのが収縮中期に弛緩し，左室拍出路に突出し，心室最大後退時期と一致していた．亜硝酸アミル吸入中隔方向に接近したものと確認できる．これは丁ではクリックは５ｓｅｃで前へ，６０ｓｅｃで逆に後方度拍出路へ腱索がｐｒｏｌ叩ｓｅしたような形態を呈に変位するも常にクリックとｅａｒｌｙＳＡＭの最大して い る ， さ ら に ｅ ａ ｒ ｌ ｙ Ｓ Ａ Ｍ の 後 方 に み ら れ る

後 退 時 期 は 一 致 して い る （ Ｆ ｉ ｇ ｕ ｒ ｅ ４ ） ． ま た ６ ０

数 本 の ｅ ｃ ｈ ｏ は 腱 索 と 前 尖 を 示 して い る の が 識 別

ｓｅｃでは心雑音も全収縮期雑音と長くなり，クリされる．
４．腱索および僧帽弁の形態と動態

ックも収縮期前半に多発しているように判定されるが，最も大きな目的とするクリックは後方変位

腱索：収縮の進行にっれ腱索は次第に左室拍出していた．

路 へ 写 ら 出 し ， 心 室 中 隔 に 接 近 して ， 中 期 に 最 ブ ぶ こ

３．Ｅａｒｌｙｓｙｓｔｏｌｉｃ飢ｔｅｒｉｏｒｍｏｔｉｏｎのｅｃｈｏ弛緩し１突出した（Ｆｉｇｕｒｅ６）．また腱索が最大に突

ＳＯｕｒＣｅ出する時にはすでに前尖はＰｒｏｌａＰｓｅし始めてい収縮中期クリックは，このｅａｒｌｙＳＡＭの最大る．腱索が左室拍出路へ最大に突出した直後には後退時期によく一致することが明らかになったが，急に前尖が最大にＩ）ＩʼｏｌａＰｓｅし，同時に腱索は伸このｅｃｈｏｓｏｕｒｃｅを確認するため，超音波心臓断展した状態となってきた（Ｆｉｇｕｒｅ７の３）．

層法（ＵＣＴ法）を用いて追求したのがＦｉｇｕｒｅ

僧帽弁前尖：収縮の比較的早期から前尖は左房５である．すなわち，ｅａｒｌｙＳＡＭは延長した腱索­側へ膨隆し始め（Ｆｉｇｕｒｅ７の２），中期で急に最５９７­寺沢，田中，に田，柏木，目黒，引地，波辺，武田ｊ喩ｎｌ吐。

。

㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜｜｜｜｜｜｜｜｜｜Ｘｉｊ。
１ｍ、ｏｊＩｉｏｉ
１１１ｔ１１１ｏｌｌｉ
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｜ぼＦＦＩＦʼ Ｓｌｉｉｗｒ６＝ｉ；ｉｉｌｒ嗣ｍ闘Ｓ１１Ｓｌｌ！１１１１１閉Ｓ・ｋ一一７１１１１町

大にｐ❹ａｐｓｅした（Ｆｉｇｕｒｅ７の３）．また健常た．一方後尖には１）ＩʻｏｌａＰｓｅは認められなかった．

側では収縮の進行にっれ僧帽弁と弁輪は心尖部方５・本丿ｉʻＩで例におけるＵＣＧ上の特徴

向に下向するが／３）本症例では前尖は左房側へ

本 症 例 に お け る 特 徴 的 な Ｕ Ｃ Ｇ 所 見 は ， 延 長 ・Ｉ）Ｉʻ（）ｌａｓＰｅするために上昇し，後尖は正常のごとく弛緩した腱索とＩ）１ʼ（）１１１ｐｓｅｄｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅの２つ下向するので，前後尖との接合不全は大きくなっの 特 徴 を 有 す る こ と に な る ．

ー ５９８­

収縮中期クリックの発生機序

４．
含１卜・­ｔＳｌａｙ
りｊ、
ゝ眉ｎｓ孵闇闇胴贋｜弱暦！ｌ咀躍罪｜司｜犀­ｉ鼎町１ ｉｌＭ聊｜｜悶ｒｉｌ７閃｜｜｜祠り‖７１１１郷１７Ｆ７１１‖７ＭＩ祠７１，１叩り１１１１ｒ１１９１ｒｌ而１叩［｜１１１１ＦＩＩ
司｜隨ｌ，
゛１１ＦＩＩ罪？ｌｌ叩１７１１１而１劈・ｌｉ‖７ｌｎ閃卵９ｍｌｉｒ­れる．このｅａｒｌｙＳＡＭの最大振幅は３ｃｍ，後退①収縮前半の異常膨隆（ｅａｒｌｙｌ；ｙｓｔｏｌｉｃｒｌｎｔｅｒｉｏｒｍｏｔｉｏｎ，ｅａｒｌｙＳＡＭ）（Ｆｉｇｕｒｅ８の２，３，４，５）

速度は３５０ｍｍ／ｓｅｃと大きく，健常僧帽弁前尖とこのｅａｒｌｙＳＡｊＮ／トは収縮初期において，基部程同程度の運動を示した．

小さく，持続時問も短かく，前尖と不連続に急に②ｅａｒｌｙＳＡＭ内部の多重ｅｃｈｏ：弛緩した腱索出現した（Ｆｉｇｕｒｅ８の２）．心尖部：方向にビームと前尖を示している（Ｆｉｇｕｒｅ５の２，Ｆｉｇｕｌʻｅ８のが向うにっれ，高く，幅広く前尖の閉鎖運動の途

３，４）．

中から連続して得られ，よ川又縮初期から出現す③収縮後半の軽度な前尖膨隆または２本のｅｃｈｏ

るようになる（Ｆｉｇｕｒｅ８の３，４，５）．これは腱索（Ｆｉｇｕｒｅ５の１，Ｆｉｇｕｒｅ８の１）．

突出部が心尖部寄り程心室中隔に接近し，基部で延 長 し た 腱 索 と 前 尖 が ビー ム に と ら え ら れ る たは 突 出 部 の 頭 部 に ビー ム が 入 射 す る た め と 識 別 さ­めに得られるｅｃｈｏであることがよくわかる．
５９９­

寺沢，田中，仁田，柏木，目黒，引地，渡辺，武田

１Ｆｉｇｕｒｅ８．ＵＣＧｎｎｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅｐｒｏｌａｐｓｅｄａｎｔｅｒｉｏｒｎｌｉｔｒａｌｌｅａｎｅｔｗｉｔｈ
ｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ。
Ｔｈｅｐｒｏｌａｐｓｅｏｆｔｈｅｌｍｔｅｒｉｏｒｍｉｔｎ１１１ｅａｎｅｔｉｓｓｈｏｗｎａｓａｍｉｄ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｕｃｋｌｉｎｇｏｎｔｈｅＵＣＧ­３、４．Ｔｈｅｍ咄­ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｕｃｋｌｉｎｇｏｆｔｈｅｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅｔｏａ
ｍｉｎｏｒｄｅｇｒｅｅｄｏｅｓｎｏｔｓｕｇｅｓｓｔａｐｒｏｌａｐｓｅ（ＵＣＧ一斗）。
Ｔｈｅａｂｒｕｐｔａｐｐ（！ａｒａｎｃｅｏｆｔｈｅｓｎｌｊｌｅａｒｌｙＳＡＭｉｓｄｕｅｔｏｔｈｅｐｒｏｔｒｕｄｉｎｇｔｉｐｏｆ
ｔｈｅｃｈｏｒｄａｅａｇａｉｎｓｔｗｈｉｃｈｔｈｅｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｂｅａｎｌｈｉｔｓ（ＵＣＧ­２）。
ＪＶｌｕｌｔｉｐｌｅｅｃｈｏｅｓｗｉｔｈｉｎｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＭａｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄｂｅｃａｕｓｅｔｈｅｂｅａｎｌｈｉｔｓ
ａｇａｉｎｓｔｔｈｅｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ❹ｍｏｓｔａｒｉｇｈｔａｎｇｌｅ．Ｔｈｅａｍｐｌｉｔｕｄｅ
ａｎｄｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＭｉｓｌａｒｇｅｒａｎｄ（２ａｒｌｉｅｒｉｎｔｈｅａｐｅｘ
ｔｈａｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｈｅｈｅａｒｔ．Ｔｈｅｓｍａｌｌｈｕｎｌｐｏｒｔｈｅｔｗｏｅｃｈｏｅｓｉｎｌａｔｃｓｙｓｔｏｌｅｉｓ
ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｔｉｐｏｆｔｈｅｐｒｏｔｒｕｄｉｎｇｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅｏｒｔｈｅｐｒｏｔｒｕｄｉｎｇｃｈｏｒｄａｌ
ｔｉｐａｎｄｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｎｌｉｔｒ１１１１ｅａｎｅｔ（ＵＣＧ­１）．Ａｎａｎｌｐｌｉｔｕｄｅｏｆａｓｍｕｃｈａｓ３ｃｍ
ｏｆｔｈｅｅａｒｌｙＳＡＭａｎｄａｎｌｌｌｘｉｍａｌｄｏ、、・ｎｗａｒｄｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆ３５０ｍｍ／ｓｅｃｏｆｔｈｅｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅａｒｅａｌｍｏｓｔｔｈｅｓａｍｅａｓｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｍｉｔｒａｌｌｅａｎｅｔｉｎｎｏｒｍａｌｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ．
↑：ａｎｔｅｒｉｏｒｍｉｔｒａｌｌｅａｎｅｔｐｒｏｌａｐｓｅ、‡：ｅｌｏｎｇａｔｅｄｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ．

ｉｉ）Ｒｒｏｈｌｐｓｅした前尖（Ｆｉｇｕｒｅ８の３，４，Ｆｉｇｕｒｅ５の２），腱索の盆状降
一下は小さく，前尖は大きい．また前尖は腱索が①収縮中期以後の盆状降下（いわゆるｍｉｄｓｙｓ­
ｔｏｌｉｃｂｕｃｋｌｉｎｇ）：これは１〜２本みられるが，上はｅａｒｌｙＳＡＭ最大振幅時にすでに１）１ʻｏｌａＰｓｅし始め伸展した腱索，下はｐｒ（）ｌａＰｓｅした前尖を示していた．

­６００­

収縮中期クリックの発生機序
従来ｊＣｊヽ夕１ヽ性１）とされてきたクリックはＲｅｉｄ（１９考察（５Ｄ２）が心音図所見からｃｈｏｒｄａｌｓｎａＰ説（延長し収縮中期クリックと収縮後期雑音を呈する僧帽た腱索からいかなる機序でも生じる音）を報告し，弁閉鎖不全症は，収縮期ＩＪニ僧帽弁の異常膨隆を生Ｂａｒｌｏｗ（１９６８）３）らが多くの症例と剖検例からじ，腱索異常に基づくことが多いと報告されていｃｈｏｒｄａｌｏｒｉｇｉｎ説の可能性をさらに指摘した．こる ｊ ） ６ ） こ の 際 の 心 雑 音 が， 両 弁 尖 の 接 合 不 全 の 程れに対してＤｏｃｋ（１９７３）９）は後尖がＰｒｏｌａＰｓｅする度によって生じることはすでに本学会で報告しことにより，前尖が弛緩し，その後ｓｕｄｄｅｎｌａｔｅ­た．２４）クリックの成因については，（；ｈｏｒｄ２１１ｏｒｉｇｉｎ

１２
ʻ １１ｓｔｌｅ
ʻ ｃｈｏｆｔｈｅｌｌｒｌｔｅｒｉｏｒｃｕｓＰによってクリック

説２）：３）ｎｌｉｔｒａｌｖｌｌｌｖｕｌａｒｏｒｉｎｇｉｎ説９）に別れているが，が 発 生 す る こ とを モ デル 実 験 を 加 えて 説 明 して い

その詳細な発生機序はなお不明である．１７）２２）著者

る．この際Ｄｏｃｋは収縮中期に腱索が弛緩するこらは，わずか１症例であるが腱索僧旧弁の形態とと は あ り え ず， 従 っ て 腱 索 は ク リ ッ ク を 発 生 し な

動態を詳しく検討し，クリックの成因について考いとしてＲｅｉｄのｃｈｏｒｄａｌｓｎａｐ説を否定してい察した．

る．しかるに本症例の如く収縮期における腱索のクリックの成因について：

弛緩が証明され，かつ，Ｄｏｃｋは後尖のＩ）ｌｙ（）１ａｐｓｅ

収縮中期クリックと収縮後期雑音を呈する症例を前提としているが，むしろ前尖に１）１ʻｏｌａＰｓｅがは腱索延長が多いとされているが，３）今回検討し多いとする著者らの報告もあって，１８）Ｄｏｃｋのた症例も延長した腱索を有することがＵＣＴで認

Ｒｅｉｄに対する反論は根拠が弱くなってくる．まめられた．腱索異常もＵＣＴで識別できることがた亜硝酸アミル負荷後６０ｓｅｃではｅａｒｌｙＳＡＭの示されたが，手術適応ではないので，手術での確最大後退時と一致する最大クリックの前にクリッ認はなされていない．この延長した腱索が収縮クが多発しているように観察される（Ｆｉｇｕｒｅ４）．

期に特異的な前方運動をし（ｅａｒｌｙｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｔｅ­

これは延長した腱索が心室中隔と衝突したためか

ｒｉｏｒｍｏｔｉｏｎ，ｅａｒｌｙＳＡＭ），これの急速最大後退時または弛緩はしていても大きな力が加わっていて期とクリックは一致していた．さらに腱索とクリ腱 索 自 身 が 緊 張 して ク リ ッ ク を 生 じ て い る の か ，ックのこの関連は，体位変換，亜硝酸アミル負荷

今後さらに検討を加えたい．さらに本症例の左室によって，クリックの発生時期を変移させても常造影所見では，文献的判読では後尖の１）ｒ（）１ａＰｓｅに一致すること，およびｅａｒｌｙＳＡＭの最大振幅を呈し６）｀８），ＵＣＴでは前尖の１）１ʼｏｌａＰｓｅであり相違が３ｃｍ，最大後退速度が３５０ｍｍ／ｓｅｃもあって，する．しかるにＵＣＴ上の前尖Ｉ）１ʼ（）１ａＰｓｅ部分，正常の僧帽弁前尖と同程度に可動することから，およびそれに連続した前尖部分からは典型的な前延長した腱索がクリックの発生に大きく関与して尖ＵＣＧＰａｔｔｅｒｎが得られることにより，この症いることが推定される．さらに僧帽弁前尖が最大

例ではやはり前尖にＩ）１ʼ（）ｌａＰｓｅを呈していると考にｉ）Ｉʻ（）１ａＰｓｅする時期と弛緩した腱索の最大伸展えられる．また従来後尖のｒ）ｒｏｌａｐｓｅと判定されて時（ｅａｒｌｙＳＡＭの最大後退時期）が一致し，この来た左室造影所見は，前尖が左房へＰｒｏｌａＰｓｅした時期とクリックは一致していた．これらの事実かものと考えられないこともない．（：？ｉｅａｎｇ；ｉｏｃａｒ­

ら，延長した腱索は収縮期に左室から血液が急速（ｈｇｒａＰｈｙによるＰＩʻｏｌａｐｓｅの前後尖の部位診断に拍出される際，左室拍出路方向に弛緩すると共については，再検討を要すると考えられる．に前尖は脚ʼｏｌａＰｓｅし始め，最大にＩ）１゛（）ｌａＰｓｅする
際 ， 弛 緩 し た 腱 索 も Ｐ Ｉ ʼ ｏ ｌ ａ Ｐ ｓ ｅ 部 分 に 引 張 ら れて

文左房方向に伸展し，この時に前尖と腱索に急激に献１）ＧａｌｌａｖａｒｄｉｎＬ：Ｐｓｅｕｄｏ­ｄ６ｄｏｕｂｌｅｎ！ｅｎｔｄｕｄｅｕｘｉ­
６ｎｌｅｂｒｕｉｔｄｕｃｏｅｕｒｓｉｍｕｌｔａｎｔｌｅｄ６ｄｏｕｂｌｅｍｅｎｔ

張力が生じ，クリックを発生すると考えられる．
­６０１­

寺沢，田中，仁田，柏木，目黒，引地，渡辺，武田

ｔｏ２２­ｙｅａｒｆｏＵ（）ｗ­ｕｐ．ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ３６：５２５，１９７４

ｍｊｔｒａ】ｐａｒｂｒｕｉｔｅ２ｃａａｃａｒｄｉａｑｕｅｔ６昆ｓｙｓｔｏ】ｉｑｕｃｓｕｒａ­

１５）ＤｅＭａｒｉａＡ，ＫｉｎｇＪ，ＢｏｇｒｅｎＨＧ，ＬｉｅｓＪＥ，ＩＶｌａｓｏｎ

ｇｏｕｔ６．ＬｙｏｎＮｌｅｄ１２１：４０９，１９１３

ＤＴ：Ｔｈｅｖ£１ｒｉａｂｌｅ叩ｅｃ廿ｕｍｏｆｅｃｈｏｃａｒ（ｊｏｇｒａｐｈｉｃ２）ＲｅｉｄＪＵＯ：ＩＶｌｉｄ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｓ．ＳｏｕｔｈＡｆｒＭｅｄＪ

ｎｌａｌｌｉｆ７ｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒ０１ａｐｓｅ

３５：３５３，１９６１

ｓｙｎｄｒｏｎｌｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ５０：３３，１９７４

３）ＢａｒｌｏｗＪＢ，ＢｏｓｎｌａｎＣＫ，ＰｏｃｏｃｋへＶＡ，ｉＮ／ｌａｒｃｈａｎｄ１６）ＷｅｉｓｓＡＮ，ＭｉｍｂｓＪＷ，ＬｕｄｂｒｏｏｋＰＡ，ＳｏｂｅｌＢＥ：

Ｐ：Ｌａｔｅｓ；ｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｓａｎｄｎｏｎ­ｅｊｅｃｔｉｏｎ（ｍｉｄ­Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｎ！ｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏ­ｌａｔｅ）・；ｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｓ．ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ３０：２０３，１９６８４）ＩＸｌａｒｃｈａｎｄＰ，ＢａｒｌｏｗＪＢ，ＰｌｅｓｓｉｓＬＡ，Ｘべ１ｂｓｔｅｒｌ：ｌａｐｓｅ．Ｅｘｃｌｕｓｉｏｎｏｆｆａｌｓｅｐｏｓｉｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ

Ｎｌｉｔｒａｌｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｒｕｐｔｕｒｅｏｆｎｏｍｌａｌｃｈｏｒ­

ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｉｎｈｅｒｉｔａｎｃｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ５２：
１０９１，１９７５

ｄａｅｔ（・ｎ（ｌｉｎｅａｅ．ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ２８：７４６，１９６６

１７）坂本二哉，一安弘文，林輝美，松久茂久雄：クリ５）ＧｏｏｄｍａｎＤ，ＫｉｍｂｉｒｉｓＤ，ＬｉｎｈａｒｔＪＷ：Ｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅｒｕｐｔｕｒｅｃｏｎｌｒ）ｌｉｃａｔｉｎｇｔｈｅｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋ­ック症候群の心電図，心機図，心エコー図による観

ｌａｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｎｌｕｒｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＡｎｌｅｒＪＣａｒｄｉｏｌ

察．臨床心音図４：ｊ；０７，１９７４１８）田巾元直，香坂茂美，今野淳，寺沢良夫，柏木誠，：３３：（Ｓ８１，１９７４
６）ＣｒｉｌｅｙＪＭ，Ｉ．・（２ｗｉｓＫＢ，ＨｕｍｐｈｒｉｅｓＪ０，ＲｏｓｓＲＳ：

仁円桂子，引地久春，渡辺恵，目黒泰一郎，武田久Ｐｒｏｈｌｐｓｅｏｆｔｈｅｎｌｉｔｒａｌｖａｌｖｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｃｉｎｅ­尚，海老名敏ｌｙＪ月：イ曽帽弁ｌ：）ｌｒ（）ｌａｐｓｅの弁動態（超音波ａｎｇｉｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃＲｎｄｉｎｇｓ．ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ２８：

心臓断別法第３０報）．第２７回日超医論文集ｐ２２７，１９７５

４８８，１９６６７）Ｊ（２ｒｅｓａｔｙＲｌｘ／１：Ｔｈｅｓｙｎｄｒｏｍｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｎｌｉｄ­

１９）田中久米夫，吉川純一，大脇嶺，加藤洋，奥町

５；ｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋａｎｄ／ｏｒｌａｔｅ町ｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｎｌｕｒ．Ｃｈｅｓｔ冨久丸，高木義博，石原享介，黒田昭，内平文章：
ＥｃｈｏｃａｄｉｏｇｒａｐｈｙによるＩ）ｒ（３１ａｐｓｅｄｎｌｉｔｒａｌｖａｌｖｅ

５９：６４３，１９７１８）Ｓ；ｔｅｉｎｆｅｌｄＬ，ｒ）柚ｒｉｃｈｌ，ｌｌ（２ｒ）ｐａｐｏｒｔＨ，Ｂａｒｏｎｘｌ：

診断のｍｊ題点．第２７回目超医論文集ｐ２２５，１９７５２０）ＦｏｎｔａｎａＭＥ，ＰｅｎｃｅＨＬ，ＬｅｉｇｈｔｏｎＲＦ，へｖｏｏｌｅｙ

Ｌａｔｅ１５ｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｎｌｕｒｏｆｒｈｅｕｍａｔｉｃｍｉｔｒａｌｉｎｓｕｍ­

ＣＦ：Ｔｈｅｖａｒｙｉｎｇ（２１１ｎｉｃａｌｓｐｅｃｔｒｕｎｌｏｆｔｈｅｓ；ｙ５；ｔｏＨｃ

ｃｉｅｎｃｙ．ＡｎｌｅｒＪＣ・１１ʼｄｉｏ１３！５：３９７，１９７５９）Ｄｏｃｋｘｖ：Ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎｍｏｄｅｏｆｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋｓｄｕｅ

ｃｌｉｃｋ­ｌａｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｎｌｕｒｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ａｐｏｓｔｕｒａｌ

ｔｏｎｌｉｔｒａ】ｃｕｓｐｐｒｏｌａｐｓｅ．ＡｒｃｈｌｎｔｅｒｎＩＸ／ｌｅｄ１３２：

ａｕｓｃｔｌｌｔａｔｏｒｙｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４１：８０７，
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１１８，１９７３
１０）ＤｉｌｌｏｎＪＣ，ＨａｉｎｅＣＬ，ＣｈａｎｇＳ，ＦｅｉｇｅｎｂａｕｎｌＨ：２１）ＥｐｓｔａｉｎＥＪ，ＣｏｕｌｓｈｅｄＮ：Ｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｎｌａｎｄ

Ｕｓｅｏｆｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｏｌａｐｓｅｄ

ａｐｅｘｃａｒｄｉｏｇｒａｎｌｉｎｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋ­ｌａｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｓｙｎｄｒｏｎｌｅ．ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ３５：２６０，１９７３

ｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４３：５０３，１９７１

２２）小松行雄，阿部光樹に佐藤禎二，堀江俊伸，渋谷

１１）ＢｕｒｇｅｓｓＪ，ＣｌａｒｋＲ，Ｋａｒｌʻ１ｉｇａｋｉＭ，ＣｏｈｎＫ：Ｅｃｈｏ­
ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｎｎｄｉｎｇｓｉｎｄｉｆｒｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｍｉｔｒａｌ

実 ． 広 沢 弘 七 郎 ： 収 縮 中 期 ク リ ッ ク， 収 縮 後 期 雑 音

ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４８：９７，１９７３
１２）Ｓｐｅｎｃｅｒｘｖ，Ｂｅｈａｒｖ，０ｒｇａｉｎＥ：Ａｐｅｘｃａｒｄｉｏｇｒａｍを示した症例の心音図，心尖拍動図，頚ＩｌｆＪＪ脈波にっいて．臨床心音図３：２Ｓ）９，１９７３

ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｏｌａｐｓｉｎｇｎｌｉｔｒａｌｖａｌｖｅ．ＡｎｌｅｒＪ

２３）寺沢良夫：超音波反射法による僧帽弁運動の解析に

Ｃａｒｄｉｏ１３２：２７６，１９７３１３）ＰｏｐｐＲＬ，ＢｒｏｗｎＯＲ，ＳｉｌｖｅｒｍａｎＪＦ，ＨａｒｒｉｓｏｎＤ：関する研究．東北大学抗酸菌病研究雑誌２３：７３，
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Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｉｎｔｈｅｍｉｔｒａｌ

２４）田中元直，香坂茂美，寺沢良夫，柏木誠，引地久ｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４９：４２８，１９７４

春 ， 目 黒 泰 一 郎 ， 武 田 久 尚 ， 渡 辺 恵 ： 収 縮 後 期 雑１４）ＡＩ】ｅｎＨ，ＨａｒｒｉｓＡ，ＬｅａｔｈａｍＡ：Ｓｉｇｎｉｎｃａｎｃｅａｎｄ

音を呈した僧帽弁閉鎖不全症における僧帽弁動態と心 雑 音 に つ いて ． 臨 床 心 音 図 ５ ： （ ５ ７ ９ ， １ ９ ７ ５

ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆａｎｉｓｏｌａｔｅｄ］ａｔｅｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒ：Ａ９­­６０２­