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291（ 1 ）《座談会》
肺炎を中心とした呼吸器感染症
診療ガイドラインの今後の展望―より質の高い診療ガイドライン作成を目指して―長谷川好規（司会）名古屋大学大学院医学系研究科呼吸器内科学

河野教授

茂

長崎大学病院病院長

朝野和典
大阪大学医学部附属病院感染制御部教授

吉田雅博
国際医療福祉大学臨床医学研究センター教授

公益財団法人日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部（Minds）部長

2011 年 8 月，日本呼吸器学会より「医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン」が発行された。市中肺炎（CAP）および院内肺炎（HAP）ガイドラ
インは，既に 2007 年と 2008 年に改訂版も発行されているが，CAP と HAP の中間的な存在となる介護施設などで発症する肺炎を対象として，我が国独自の保険形態にマッチしたガイドラインとして NHCAP ガイドラインが策定された。
この策定により，本邦での肺炎の定義を見直すことで，ガイドラインが目指す「診療の質の向上を図り，国民の健康を増進すること」へ，さらに近づいたものと考えられる。一方，ガイドラインは近年，エビデンスはもとより，その検索方法や，対象および利用者の明確化など様々な点から「質の高さ」が求められている。そこで本座談会では，肺炎を中心とした「呼吸器感染症診療ガイドライン」がさらに広く有効利用されるために，日本呼吸器学会ガイドライン施行管理委員会の前委員長である名古屋大学 長谷川先生，日本呼吸器学会にて作成

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した各種感染症診療ガイドラインの作成委員長である長崎大学 河野先生，同作成委員である大阪大学 朝野先生，日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部

Minds 医療情報サービスガイドライン主幹担当者である国際医療福祉大学 吉田先生より，現状のガイドラインにおける課題および将来展望等について討議いただいた。

■ 米国とは異なる日本 学会としては，ガイドライン作成のための手順をの医療制度を背景に， 明確化し，整備してきたわけですが，そのような
肺 炎 概 念 の 統 一 を 目 状況の中，NHCAP ガイドラインが新たに策定さ指 し た NHCAP ガ イ れました。まずは，この NHCAP ガイドラインに着目し，ガイドライン作成の経緯について，実際ドラインに手腕を振るわれた朝野先生よりお話を伺いたい長谷川好規 博士

【長谷川（司会）】私は 2012と思います。

年 4 月までの 4 年間，日本呼吸器学会ガイドライ【朝野】従来肺炎は，大きく分けて CAP と HAPン施行管理委員会の委員長を務めてまいりましたの 2 種類に分類され，それぞれ治療戦略が立てらが，この間にガイドラインの与える影響はますまれてきました。しかし，米国において CAP の中にす大きくなり，“ 社会的 ” な指針となってきまし 「死亡率や薬剤耐性菌の頻度が高い群」の存在がた。そのため，昨今ではガイドラインの質をいか指摘され，2005 年に米国胸部疾患学会と米国感染に担保するかが大きな課題となってきています。 症学会の合同委員会（ATS/IDSA）によって「医図 1. 肺炎の分類の世界標準への再編成

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療 ケ ア 関 連 肺 炎（HCAP: Healthcare-Associated

したが，改訂によりそれぞれPneumonia）」という概念が新たに提唱されましのガイドラインに含まれてい1）た 。これを受けて，日本でも CAP と HAP の間にたヘテロな患者群が対象から存在する肺炎について検討を始めたのですが，そ除かれ，ガイドラインが一層もそも日本では社会的入院や療養型病床などの使いやすいものになるでしょ

ベッド数および入院患者が多いことなど医療背景う。
朝野和典 博士が根本から異なるため，米国とは CAP と HAP に含まれる患者群が異なっている点が問題となりました。そこで，日本における肺炎の分類を世界的293（ 3 ）■ NHCAP ガイドラインは，医療倫理や生命倫理の観点が組み込まれたな概念に揃えるのか，それとも日本独自の実態に合わせるのかについて，河野先生を中心とするガ【朝野】NHCAP ガイドラインを策定する上で，イドライン委員会などで様々な議論を行いましもう一つ課題となったのが，対象の多くを占めるた。結果として，まずは概念の統一を目指し，そ高齢者の予後についてです（表 1）。肺炎によってこから実臨床との整合性を図っていくこととなり死亡するのは，ほとんどが高齢者ですが（図 3），ました。例えば，従来は CAP に分類されてきた在その原因の一つとして「不適切な抗菌薬治療」が宅介護患者や，HAP の療養型病床患者に発症する挙げられています 2）。このため，ガイドラインの肺炎を NHCAP に含めることで，いわば肺炎分類目的である肺炎の予後改善のために，リスクの高の世界標準への再編成が行われたものと考えます

い集団を NHCAP として抽出し，「初期から広域（図 1）。このように現状の CAP および HAP の一抗菌薬を投与し，短期で投与を終了するなど，適部を NHCAP として定義したため（図 2），CAP と正な抗菌薬治療を行う」ことの重要性を含んでい

HAP のガイドラインを改訂する必要も出てきまます。この考えは当然ながら多くのエビデンスを

図 2. JRSNHCAP ガイドラインの根本概念

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基に作り上げられていますが，はたして「高齢者す。具体的には，NHCAP ガイドラインでは従来の診療をエビデンスのみに基づき方向づけて良いの重症度では無く，それを含む「治療区分」を設のか」という点が議論の対象となりました。この定しましたが（図 4），治療区分の決定について，ため，従来の CAP および HAP ガイドラインではSummary に「患者家族や関係者とよく話し合って触れられていない医療倫理や生命倫理の観点を， 治療目的の共有を図る」と記載しています。すな

NHCAP ガイドラインでは初めて組み込んでいまわち現場の主観的な判断を重要視し，エビデンス

表 1.

図 3. 人口 10 万人対肺炎死亡率（平成 19 年度）

日本呼吸器学会：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン，2011, p. 1

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65—5295（ 5 ）図 4. 治療区分アルゴリズム

日本呼吸器学会：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン，2011, p. 9

図 5. 抗菌薬選択の実際

日本呼吸器学会：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン，2011, p. 23

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を超えた形で，患者本人やきながら，わが国独自の考え方を生かすという方家族，介護者の意思を尊重法でガイドライン作成は進んできました。 また，しつつ治療内容を決定する

このように作成されたガイドラインを全国レベル

方 針 を 示 し た こ と が， で速やかに検証することにより，呼吸器学会でもNHCAP ガイドラインの大き感染症に対する関心がより一層高まり，それと同な特徴となっています。治時に日本独自のエビデンスが数多く蓄積されるこ療区分が決定された後の治ととなりました。この点は，松島先生も誇りにさ療内容については，エビデンスを基にシステマれていました。CAP および HAP のガイドライン

ティックに決定されますが（図 5），一方で患者本は，このように作られたエビデンスを基に改訂さ人，あるいは患者の家族が治療を希望しない場合れ，「原因微生物の推定」と「重症度」の両輪からには，区分に該当する治療を行わないといった自非常に論理的に構築されたガイドラインであると由意思に基づいた決定をするなど，治療を実施し考えます。一方，先ほど朝野先生が解説されたよないといった判断をするケースも認められるもの

うに，NHCAP ガイドラインでは，日本独自の介と考えられます。

護医療の実態や，高齢者患者群の多様性から初診

河野茂 博士時の重症度判定が困難な部分もあり，治療区分と■ 最初の呼吸器感染症診療ガイドライ
ンは，“ 教育 ” を強く意識して策定された【長谷川】近年，呼吸器感染症そのものに対する考え方が変化し，その中でガイドラインのあり倫理的な概念の導入に至りました。

■ 医療情報サービス（Minds）におけるガイドライン評価のポイント〜作成方法が中立的且つ公平であるかどうか〜

方も大きく変わってきている印象を強く受けますが，これまでのガイドラインの歴史を切り開いて【長谷川】呼吸器感染症ガイドラインの歴史，こられた河野先生はどのようにお考えですか。

また作成時の信念といった部分を河野先生より解【河野】川崎医科大学名誉教授の松島敏春先生

説いただきましたが，大変興味深かったのは，最が中心となり，2000 年に市中肺炎，2002 年に院内初のガイドライン策定時に教育を重要視されて，肺炎，2003 年に慢性気道感染症のガイドラインがその後臨床現場からのフィードバックや，世界と策定されました。松島先生はガイドライン作成にの整合性，新たなエビデンスの組み込み方，日本あたり，教育面を非常に重視されていました。例

独自の医療制度や倫理面など，様々な要素を考慮

えば市中肺炎ガイドラインの作成においては，当しつつガイドラインが進化している点です。これ

時欧米では鑑別不能と考えられていた細菌性肺炎

らガイドライン全体の在り方について，日本医療と非定型肺炎を，日本では区別して考えることを機能評価機構において，各種ガイドラインの評価ご提案されました。このように教育に対する思いや普及活動に携わっておられる吉田先生よりお話はその後のガイドライン作成・改訂時にも踏襲さを伺いたいと思います。

れてきました。

【吉田】本日私は，医療情報サービス “Minds”

ここ 10 年の経過を見ますと，ガイドライン作の一員としての立場から，話をしていきたいと考成においてはグローバルスタンダードを念頭に置えます。Minds とは，質の高い医療の実現を目指Oct. 2012

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297（ 7 ）図 6. 医療情報サービス “Minds”（マインズ）の概要

公益財団法人

日本医療機能評価機構：http://minds.jcqhc.or.jp./n/top.php より引用

して，患者と医療者の双方を支援するために，診れております。今後さらに優れたガイドラインを療ガイドラインと関連情報を提供する厚生労働省作成していただくために，作成グループが希望すの委託事業です（図 6）。具体的には，日本で作成， れば自身のガイドラインの評価結果は作成グルー
公開されているすべての診療ガイドラインを対象

プである先生方へ，フィードバックされる運びととして，可能な限り広く情報を収集しガイドライなっています。

※

ンを評価する指標となる「AGREE II （表 2）」な

ガイドラインの評価というのは，実は先生方がどのシステムを用いて，ガイドラインを評価する

最もエネルギーを注がれた “ 具体的な診療内容 ”

体制を構築し，ガイドラインの質の向上のためのについては，あまり踏み込んでいません。評価のフィードバックとともにより良い診療に役立つよ

ポイントは，作成方法が理にかなっているか，すう情報提供を行うことを目的としています。もちなわち，質が高く，中立的で，公平な内容かどう

ろん NHCAP ガイドラインに関しても評価が行わかが重要となっています。

※：AGREE（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation）II とは，ガイドラインに関する国際的な研究組織である“AGREE 共同計画 ” によって作成され，診療ガイドライン作成に用いられるエビデンスの質と推奨の質を様々な点から評価するチェックリストである。その本来の目的は，評価や順位付けではなく，診療ガイドラインを作成するためのポイン
トを示し，より質の高い臨床で役立つガイドラインを作成していただくことにある。2001 年に AGREE が発表され，2010年にその改訂版である AGREE II が発表された。

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表 2.

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AGREE II の評価項目

BROUWERS, M. et al.: Can. Med. Assoc. J. 182: E839〜842, 2010

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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS■ ガイドライン中に患者の意思の尊重をどこまで記載すべきか【吉田】今回，NHCAP ガイドライン策定の経緯

65—5299（ 9 ）意思表示が未だ一般的ではありませんが，一方で英国においては半数以上の HCAP 患者が集中治療を受けないと既にを伺って「患者の意思を反映する」ことについて， 意思表示をしているとされま非常に活発な議論がなされた上でこのガイドライす。仮に日本でも，将来的に同ンが完成した点に感動しています。ただし，議論様の意思表示が事前になされについて記載があることが，ガイドラインを評価ることになれば，ガイドラインへの記載も容易なする上で重要なポイントとされていますが，実際のですが。のディスカッションに比べ記載された内容が若干【吉田】この点については是非とも NHCAP ガ少ない印象があります。

イドラインに記載していただければと考えます。

【長谷川】おそらく作成委員の先生方も，倫理

すなわち，「患者の希望に関する日本の現況につ的な側面が強い患者の希望について，ガイドライいて情報収集を行ったが，日本では DNR などのンにどこまでディスカッション内容を記載すべき地盤が確立されていないため，情報を十分蓄積すか躊躇された部分もあろうかと思います。

ることは困難であり，この点は将来的な課題であ【河野】例えば，「治療方針は “ 自立尊重 ” の観る。」として記載するべきではないでしょうか。ガ

点から，患者およびその家族と個人の生活歴，家イドラインの評価は記載されている情報のみで行族歴を最もよく理解している主治医が患者およびわれます。様々な情報収集の努力や議論の集積がその家族の意思を尊重し，判断する」とガイドラ存在したにもかかわらず，そのことについて触れインに記載されていますが，この記載では不十分られていないのは，非常に惜しいことだと感じまなのでしょうか。

す。

【吉田】ここは AGREE II における項目 5 として【朝野】今回治療区分を採用した背景に，例え評価される部分ですが，推奨される書き方としばエビデンスに基づいた重症度を指標にして入院て，患者や家族からどのような方法で意見や情報が必要と判定される状態でも，在宅診療を希望さの収集を試みたか，また収集した内容をいかにガれる患者さんであれば，それを尊重すべきというイドラインの中に反映したかということについて意図が含まれていますが，具体的にそこまで記載の記載が必要です。NHCAP ガイドラインは，患していません。

者の好みや価値観について十分に考慮された上で【吉田】AGREE II では，項目 16 に「患者の状態作成されていますので一定の評価は得られますに応じて，可能な他の選択肢が明確に示されていが，意見収集の具体的な方法や患者が，ある治療る。」とありますが，「治療を受けない」という選を希望した場合の具体的な対応などの記載があれ択肢についても記載したガイドラインが望ましい

ば評価はより高くなります。さらに患者がエビデとされます。

ンスに乏しい治療を希望する際には，「十分なイ【河野】本来ならば治療の差し控えについてもンフォームド・コンセントを得るように努力すべ記載したかったのですが，今回は倫理的な面を入き」との旨も記載された方が良いとされます。

れるに留め，そこまで踏み込めなかったというの【朝野】日本では，例えば DNR（Do Not Resus-が実状です。

citate）といった蘇生や集中治療を行わないという【吉田】確かに今の日本では，治療を行わない

吉田雅博 博士

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選択肢が記載されているガイドラインは極めて稀

トなど外部からの意見に関する記載も重要となりです。また，患者の意向を反映するといった記載ます。一方，NHCAP ガイドラインでは，将来計も，やはり稀です。本来，EBM は「エビデンス」・画として基本的に 5 年間隔で日本呼吸器学会が学「患者の意向」・「医療者の専門性」の 3 つより構成

会員の意見や国際的なガイドラインなどを基に改されているものなので，これらを常に意識しなけ

訂すると，大変具体的に記載されていますので，ればならないのですが，しばしばエビデンスのみこの部分は高評価になると思われます。

が強調されてしまい，エビデンスに基づいていな【長谷川】日本のガイドラインの場合，専門家い内容は記載すべきではないと誤解されているのが客観的な立場で十分注意して作成していますのではないかと考えています。

で，内容的な問題は少ないと考えますが，それを読む立場から，実際に客観的に作成されているか■ ガイドラインが客観的に作成されているか，“ 読み取れる形式をつくる ”
ことが重要【長谷川】ガイドラインの作成にあたってはエビデンスに基づいて客観的に，という思いが強す“ 読み取れる形式をつくる ” ことが，重要ということですね。

■ ガイドラインは，ひとたび発行されれば，訴訟における資料として用いられる可能性を含むぎる傾向は確かにあるかもしれません。例えばエビデンスの収集や選択方法についてご指摘はあり【吉田】その他の点としては，近年，資金源や利ますか。

益 相 反 が 重 要 な 課 題 に な り つ つ あ り ま す が，

【吉田】エビデンスについては，網羅的・系統NHCAP ガイドライン作成に当たっては呼吸器学的で偏りがなく中立的に論文を探して採択したか会が全額制作費を負担したのでしょうか。という点が重要となります。AGREE II では項目 7【長谷川】その通りです。他団体から資金を受と 8 になりますが，論文の検索について，どのよけ取っておりません。資金源について記載していうなデータベースを用いて，検索期間はいつからません。

いつまでで，どのようなキーワードで検索した【吉田】その場合は，日本呼吸器学会が制作費か，ということについての記載が求められます。 を全額負担した点と，どこからもサポートを受け論文の採択についても，システマティック・レていないという 2 点の具体的な記載が必要と考えビューなどエビデンスレベルの高い順番に採択します。一方，海外では一般的ですが，例えば製薬たという記載があることが望ましいです。採択す企業などからの資金提供により制作されたガイドべき論文がなかった場合には，その旨記載するこラインであっても，それは決して望まれないものとも必要です。また，エビデンスから導かれるこではなく，産学連携の一環として協力の上作成さとが多い推奨度については，決してエビデンスレれたと考えるべきです。しかし，読む方がそれをベルが推奨度に直結するものではないと強調した判断できる明確な記載をガイドラインに盛り込む

いと思います。日本の現状，エビデンスの有無， ことが強く求められます。
保険適用問題や患者意見など様々な要素について【河野】ガイドラインを策定する際に，読者対「すべてを勘案して推奨度を決定した」との記載

象 の 設 定 に つ い て 議 論 に な り ま す が，例 え ばが望まれます。また，公聴会やパブリックコメン

NHCAP ガイドラインでは，専門医よりむしろ一Oct. 2012

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65—5301（ 11 ）般医師を対象としており，介護老人保健施設の医の希望が自分の能力を超えていれば，より専門性師は除くべきかといった部分が判断に悩む点での高い施設に紹介することが求められます。一す。

方，日々多様な患者を診療する開業医に対して【吉田】通常，河野先生のお考えの通り，ガイドは，そこまでガイドラインの内容を把握する必要

ラインは専門医以外のプライマリーケアなどの医はないのではないかという意見も聞かれます。施師に向けて作成される場合が多く，実際のニーズ設によって，時代によって，医師の診療する立場も高いと推察されます。もちろん，専門医向けのによって，ガイドラインの位置づけは変化するとガイドラインも作成可能ですが，いずれにしろ対考えるべきでしょう。しかしながらその存在は大象を明確に設定する点が極めて重要となります。

きいため，例えば 2011 年にこの NHCAP ガイドラ【河野】対象の設定と無関係ではないと思われインが発行された以上，介護施設で MRSA が分離ますが，各種疾患のガイドラインが盛んに作成さされたらバンコマイシン（VCM）などの抗 MRSAれ始めた当初，ガイドラインが裁判の資料として薬を使用するとか，緑膿菌が関与していれば，抗用いられることに対しての危惧がありました。ガ

緑膿菌活性を有する例えばメロペネム（MEPM）

イドライン通りの治療を行わなかった際に，訴えのような推奨された薬剤を用いるとか，基本的にられてしまうリスクに関して，最近の動向はいかNHCAP ガイドラインの推奨診療を考慮した上でがでしょうか。

治療を実施しないと不利な状況に陥る可能性が生【吉田】ガイドラインが発行されている以上， じるということです。それは，このガイドライン
裁判の資料として提出されることは覚悟しなけれの責任でもありますし，併せて担当医の勉強を推ばならないと考えられます。多くのガイドラインし進める教育的な部分も求められることとなりまに「裁判で用いられることは本意ではない」と記す。

載されていますが，その記載はあまり効力をもたないようです。ただし現在は，法曹界関係者もガイドラインを相当勉強されており，診療ガイドラ■高齢者における肺炎死亡の背景に，PEG 造設の存在もインの内容に則っていないから訴えるというケースは稀だとされています。現状では裁判において【長谷川】ガイドラインは，必然的に社会的なガイドラインは重要な資料ではあるものの，実際要素を伴ってきたと考える必要があります。現在の判例では，インフォームド・コンセントなど主では，患者本人や家族が治療決定する際の一つの治医と患者とのやり取りが重要視されています。

支援ツールとしての役割も担い始めているようで【長谷川】EBM では，エビデンスと医師の臨床すが，朝野先生が悩んでおられた点もその辺りに的技能を踏まえた上で，患者さんの価値を統合しあるのではないでしょうか。て診療するというのが，最も重要な根幹であり，【朝野】患者さんの意思の問題，そして肺炎でガイドラインもそのような理念の産物ではないで死ぬとはどういうことかについて，ガイドラインしょうか。それゆえ，ガイドラインが訴訟時の主に採択されたエビデンスから少し乖離する可能性たる根拠になることはないだろうと，私は考えてもありますが，もう一度見直してみる必要があるいるのですが。と思います。現在，日本の人口は約 1 億 3,000 万人【吉田】専門医の場合，ガイドラインの内容をで，高齢化の進行により，肺炎の死亡率は増加傾

十分理解して患者に治療内容を説明し，仮に患者向にあり，2011 年に脳血管障害を抜いて第 3 位に

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なりました（表 3）。そして，年間 12 万人の方が肺に含めていますので，果たして PEG 造設患者に広炎で亡くなっているわけですが，実はその背景に域抗菌薬を投与しても良いのかという問題も，エは「胃瘻（PEG）造設患者」が，非常に多く含まビデンスではなく，倫理，あるいは医療のあり方れています。我々の試算では，年間 6 万人，すなとしての課題かと感じます。今回，我々は米国のわち肺炎死亡者の約半数は PEG 造設患者と推察

HCAP ガイドラインと概念をある程度統一する目されます（図 7）。欧米の学会において PEG 造設は的も含めて NHCAP ガイドラインを作成しました

決して推奨されておらず，例えば高度の痴呆や意が，それらを側面から見ると，実は QOL や生命倫

識状態の非常に悪い脳血管障害の方への PEG 造理の観点が全く異なる点が浮かび上がります（図設は望ましくないとされていますが，日本ではむ8）。今後は，日本においても，ガイドライン上でしろ認知症の高齢者に対する PEG 造設が多いと 「治療を差し控える」という選択肢も，社会医学的言われています 3）。

なアプローチを含めて，記載すべきではないでNHCAP ガイドラインでは介護施設患者を対象しょうか。
「治療を差し控える」というのは，安楽【河野】表 3. 日本の高齢者肺炎の現状死にまでつながりますので，高齢化社会の中で，肺炎という領域でどこまで議論すべきかは，難しい課題と思われます。ただ，今回の NHCAP ガイドラインにおいて，生命倫理の観点を組み込んだことは，大きな第一歩になったものと捉えています。
【吉田】次回のガイドライン改訂時に，仮に「治療の差し控え」という選択肢が入る場合，言葉が一人歩きする可能性がありますので，「十分な検討を要する」といった表現などを加え，かつ「推図 7.

胃瘻（PEG）に関する疫学データの検証

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65—5303（ 13 ）図 8. NHCAP と HCAP（社会学的な視点）奨度は設定できない」と明記する必要があろうかのない透析患者の肺炎に対して，抗 MRSA 薬を用と思います。

いるケースが考えられます。本人の意思が確認で【長谷川】ガイドラインの位置づけについては， きない以上，家族の判断を最優先とすべきです「治療を行う」と意思決定がなされた場合に適用が，今後も，その場，その場での十分な検討が必するツールと考え，その前提としての「治療を行要と考えます。

うか，行わないか」については，医学的アプロー【長谷川】最後に，肺炎に関するガイドライン

チのみならず社会的な判断を必要とするのではなのみならず，種々のガイドラインにおいて薬剤選いでしょうか。

択について記載する際に難点があると思いますが，ガイドラインを作成する上での留意点はござ■ ガイドラインにおける抗菌薬の選択と，実臨床における狭間を埋めていくためにいますか。
【河野】例えばほとんどのガイドラインに推奨薬として記載されている MEPM を例にとると，もともとこの抗菌薬は，抗菌活性が強く，重症患【朝野】PEG も含め，今回の NHCAP ガイドラ者を中心として幅広く用いられます。一方，CAP

インにおいて最も議論の対象となるのは，抗菌薬と HAP のガイドラインでは，重症度によって薬の使用に関してかと推察されます。患者予後因子剤の使い分けを解説していますが，実臨床におけに関するエビデンスでは，抗菌薬の使用は正しいるガイドラインの参考度を検証してみると，ガイ選択です。しかし，耐性の問題も含めて，やはりドライン通りの薬剤選択は，さほど遵守されていどこまで使用すべきかは大きな課題と考えます。

ないのが現状です。その理由として，臨床医は中【吉田】例えば家族の強い希望によって，意識等症の肺炎であっても，どうしても抗菌活性が確

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実に保証される，MEPM 等の薬剤が選択されるのガイドラインの作成と評価をたどることで，倫理です。そうすると，ガイドラインの遵守率は下がや医療の有り方など，様々な課題が抽出され，今ります。臨床現場で効果が確実な治療薬を選択し後のより良いガイドライン作成に繋がる一助とたい気持ちを全く理解できないわけではないだけなったのではないでしょうか。先生方，ありがとに，非常に難しい点です。

うございました。

【吉田】ガイドラインの目的の一つに教育があるというお話がありましたが，まさにそれに尽き文献ると感じます。ガイドラインの着実な啓発活動

1）ATS/IDSA: Am. J. Respir. Crit. Care Med.
171（4）: 388〜416, 2005
2）SHINDO, Y., et al.: Chest 135（3）: 633〜640,20093）仲口路子：Core Ethics 8: 291〜303, 2012

が，抗菌薬の適性使用，すなわちガイドラインの理解に繋がると思います。
【長谷川】本日は先生方にお集まりいただきまして，大変素晴らしい討議となりました。今回，2012 年 5 月 12 日 ヒルトン大阪にて開催（左より朝野先生，長谷川先生，河野先生，吉田先生）