船橋市様式 (令和5年4月改定)

就労証明書（ 育児休業証明書／復職証明書 ）船橋市長※両面１枚で印刷できない場合、ページ設定の拡大/縮小設定を72%にしてください。

あて

年【留意事項】

証明日

・この証明書は、事業者が裏面「記入要領」を確認のうえ記入すること。
・自営業を除き、部署・役職にかかわらず、就労者自身が記入した場合は無効とする。
・派遣社員の証明書は、派遣元の事業者が記入すること。

事業所（事業者）名

月日㊞

代表者 氏名・記入日時点で未定の項目は、予定の内容を記入すること。
・消せるボールペン等、書き換え可能な筆記具で記入しないこと。
・日付は、和暦でも西暦でも可とする。

記入者の部署名又は役職名の記入があれば、押印省略可

所在地
電話番号
記入者
部署名・役職名・押印を省略する場合は、記入者の氏名と、部署名または役職名を記入すること。
※ 訂正する場合は、訂正部分に二重線を引き、訂正印(証明者印)を押印すること。
※ その他、裏面「記入要領」を参照のこと。
・この証明書は、「育児休業証明書」または「復職証明書」として利用できる。

記入者 氏名・押印の有無にかかわらず、証明書を偽造や変造した場合は、有印私文書偽造罪・変造罪または電磁的記録不正作出罪が成立し得る。

記入者 連絡先・この証明書の内容について、市より事業者に問い合わせることがある。

下記内容について、上記 【留意事項】 を踏まえ、事業者として事実であることを証明します。
No.

項

目

記 入 欄

勤務先事業者に関する事項
1

業 種

選択１（）

※ 保育士、幼稚園教諭の資格を有し就労の場合にチェック

保育士

幼稚園教諭就労者に関する事項
ふりがな

2
3

就労者氏名
就労者住所

就労状態等に関する事項
4

雇用(予定)期間

5

勤務先事業所名

6

勤務先住所

7

勤務先電話番号

8

雇用の形態※ 無期雇用の場合も雇用開始日の記入は必須

無期雇用（契約更新の有無）

有期雇用年

選択２（週時間～時分

労働契約上の時間
No.9-1欄 ・ 9-2欄はいずれかを記入

土曜時分～時分

日曜時分～時分

労働契約上の週と月の日数

選択３

時間

1週間日

左記のうち分日月

月

12

産前・産後休業の取得

年

月

左記のうち

実働
左記のうち

実働

水

15

復職年月日

18

備 考

左記のうち時間分

左記のうち分

休憩

シフト表を添付木

金

土日の取得日を含める※支給額には、賞与や各種手当円 ／月

月年

祝日※就労日数には、年次有給休暇月を含め、実際に支給した月に、月円 ／月円 ／月円 ／月

分割せずに各種控除前の金額を記入（実績なしの場合は0日・0円)

年

月日

～

年月日

年月日

～

年

月日

延長可能時期年月日※ 就労者の児童が保育所等を利用できる場合に、裏面14「市が定める復職日」までに育休期間を短縮できるかで判断

年分分

休憩

日 ／月

月日～

年

月日時分

※ No.９-１・９-２欄には、育児短時間でない労働契約上の就労時間を記入

育児短時間勤務の取得
単身赴任の期間分

日 ／月

選択517時間分

休憩

日 ／月

短縮できない時

左記のうち

日 ／月
選択４短縮できる分

年（予定期間）

育児休業の短縮

時間※シフト勤務で変則就労の場合は、直近１か月分の分

月年育児休業の取得

1416

実働

円 ／月

選択４

13

更新予定なし

分

日 ／月

円 ／月

（直近６か月）

左記のうち

火

年

日 ／月

就労・支給実績時間時間

休憩

及び １か月

週休憩

分

年11

左記のうち分

時10日）

平日

就労日数

月

※ 勤務先住所が未定の場合は、備考欄に勤務候補地を記入

就労時間（固定就労の場合）

就労時間（変則就労の場合）

年更新予定（見込み）（実働時間 ＋ 休憩時間）

9-2～日※ 有期雇用の場合、次のいずれかをチェック

１週間の合計時間

9-1月～

年月日

～年

年月月日

日

「選択１」～「選択５」欄は、所定の選択肢 (プルダウンリスト・裏面参照) より該当するものを選択すること
保護者記入欄
児童名
児童名
上記児童と就労者との続柄
通勤時間（片道）※保育施設への送迎時間を含まない※「施設名」には、利用（申込）中の認可・認可外の保育施設、幼稚園、学童保育を記入

生年月日
生年月日

父

年月日

施設名

利用中申込中（第一希望）

年月日

施設名

利用中

申込中（第一希望）

時間）

その他 → (母分

主な通勤手段※複数選択可

電車・バス

自転車

車・バイク

徒歩

その他 … （）船橋市様式 (令和5年4月改定)［ 就労証明書 記入要領 ］
就労証明書への押印について(1) 証明書の記入者欄に、企業担当者の氏名と、部署名(人事課等)や役職名(所長・店長・事務担当等)の記入があれば、押印がなくても有効な証明書とします。
・ 企業担当者には、所長、店長や職長等の上司のほか、事務担当者や人事担当者が該当（以下同じ。）します。
・ 証明書の内容について、事実と相違がないか、市より企業担当者に確認する場合があります。
(2) 証明書に使用する印鑑について、電子署名や電子印鑑も有効です。
・ 証明書に押印する印鑑は、原則、社印や代表者印とします。ただし、企業担当者の氏名・部署名または役職名の記入があれば個人印でも有効とします。
(3) 押印がなく、企業担当者の部署名・役職名がともに未記入の場合でも、就労者の社員証や直近の給与明細等の写しの添付があれば有効な証明書とします。
・ 上記の添付書類について、社員番号等の情報は判別できないように黒塗りする等してください。
１．業種
就労者(就労・復帰予定者を含む。)が従事する業種として該当するものを所定の選択肢【選択１】から選択すること。該当する業種がない場合は、「その他」を選択し、右欄に業種を記入すること。なお、保育士や幼稚園教諭の資格を有し、保育施設や幼稚園で勤務する場合は、業種で「医療,福祉」を選択し、有する資格をチェックすること。
【選択１】 ：農業,林業／漁業／鉱業,採石業,砂利採取業／建設業／製造業／電気・ガス・熱供給・水道業／情報通信業／運輸業,郵便業／卸売業,小売業／金融業,保険業／不動産業,物品賃貸業／学術研究,専門・技術サービス業／宿泊業,飲食サービス業／生活関連サービス業,娯楽業／教育,学習支援業／医療,福祉／複合サービス事業／公務／その他

２．就労者氏名、
３．就労者住所
２．就労者氏名、
３．就労者住所就労者の氏名と、現に居住する住所地を記入すること。
４．雇用（予定）期間就労者との雇用契約について、「無期雇用」・「有期雇用」のいずれかをチェックすること。無期雇用の場合は雇用開始(予定)日のみを記入し、有期雇用の場合は雇用開始日(契約更新日ではなく初回の雇用開始日)と雇用終了日をともに記入し、契約更新予定をチェックすること。なお、更新未定の場合は「更新予定(見込み)」をチェックすること。
５．勤務先事業所名、 ６．勤務先住所、 ７．勤務先電話番号
就労者が通常勤務している事業所の名称、住所、電話番号を記入すること。
８．雇用の形態
所定の選択肢 【選択２】から該当するものを選択すること。内職や自営の手伝いは、「自営業」を選択し右欄に「内職」または「自営業の手伝い」と記入すること。
【選択２】 ：自営業／正社員／パート・アルバイト／非常勤・臨時職員／派遣社員／契約社員／会計年度任用職員／その他

自営業の場合は、その証明書類として、直近の確定申告書、税務署に提出の個人事業の開業・廃止等届出書、業務受託契約書、売上・報酬の記録（通帳等）、事業所の賃貸借契約書等の写しを添付すること。
９-1．就労時間（固定就労の場合） ※9-1欄、9-2欄はいずれかを記入
日々の就労時間が労働契約で定められている就労者について、１週間あたりの就労時間（実働と休憩時間の合計。残業時間は含めない。）と休憩時間を記入すること。
さらに、平日、土曜、日曜ごとに、労働契約上の休憩時間を含めた１日あたりの就労時間、実働時間、休憩時間を記入すること。
９-2．就労時間（変則就労の場合） ※9-1欄、9-2欄はいずれかを記入
日々の就労時間が労働契約で定められていない就労者について、単位期間として該当するものを所定の選択肢 【選択３】から選択し、選択した単位期間あたりの就労時間（実働と休憩時間の合計。残業時間は含めない。）と休憩時間を記入すること。また、シフト勤務の場合は、直近１か月のシフト表を添付すること。
【選択３】 ：年間／月間／週間

10．就労日数
労働契約上の１週間あたり・１か月あたりの就労日数（変則就労のため記入困難な場合は平均した日数）の両方に記入し、通常就労する曜日をチェックすること。
11．就労・支給実績
直近６か月の１か月あたりの就労日数(年次有給休暇の取得日を含む。)と給与支給額(交通費・賞与を含む。)を記入すること。
なお、直近６か月が、就労開始前や、産前・産後休業、育児休業（法令上の休業に限らない。以下同じ。）の期間に該当し、実績がない場合は、０日や０円と記入すること。
12．産前・産後休業の取得、 13．育児休業の取得
産前・産後休業や育児休業の取得状況として該当するものを所定の選択肢 【選択４】から選択し、取得（予定）期間を記入すること。
なお、保育所等が利用できない場合に育児休業を延長できる場合は、最大延長できる日付を延長可能時期欄に記入すること。
【選択４】 ：取得予定／取得中／期間終了

14．育児休業の短縮
育児休業の取得者について、保育所等の利用が可能となった場合に、下記の「市が定める復職日」までに育児休業予定期間を短縮できるかでチェックすること。
なお、「市が定める復職日」までに復職できることが事前に確認できない場合、保育所等の利用選考の対象外となる。
「市が定める復職日」 ： 利用承諾日の翌月15日（例） 4月1日からの利用承諾の場合 ⇒ 復職日は 5月15日まで

15．復職年月日
産前・産後休業や育児休業中の者について、証明日時点の復職(予定)日を記入すること。なお、復職証明書として証明する場合は、復職日以降に記入すること。
16．育児短時間勤務の取得
育児短時間勤務制度を利用できる就労者について、該当するものを所定の選択肢 【選択５】から選択し、育児短時間勤務の利用期間と休憩時間を含めた１日あたりの就労時間(未定の場合は予定の利用期間・就労時間)を記入すること。
【選択５】 ：利用予定／利用中

17．単身赴任の期間
単身赴任手当を支給している等、単身赴任中(予定を含む。)の就労者については、その期間を記入すること。
18．備考
上記項目のほか、特記すべき事項を記入すること。なお、勤務先未定の場合は「勤務候補地」、夜勤や仮眠時間がある場合は「その内容」を必ず記入すること。
※ 本証明書の有効期間は、証明日から原則１年間とする。

［本証明書の問合せ先］

船橋市役所 保育入園課 （電話：047-436-2330）