がん化学（放射線）療法レジメン申請書・記載不備がある場合は審査対象になりません。＊は記入不要です。
受付番号

*

診療科名

がん腫（コード）*

診療科長名

レジメン登録ナンバー

*

申請医師名

登録申請日

*

審査区分（下記をチェックしてください）

登録確認日

*

通常審査を希望

□

登録削除日

*

迅速審査を希望

■

申請期日

がん種

B 細胞リンパ腫2010 年 12 月 27 日

レジメン名Rituximab+
Bendamusutin

実施区分

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（e 療法）□ その他注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

記入例）(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

様式１の記載例に準じて記入してください。
投与スケジュール
薬剤名

投与量Day1 Day2 Day3 Day4 Day5 Day6 Day7 Day8 Day9 Day10 Day11 Day12

リツキシマブ375mg/㎡●

ベンダムスチン90mg/㎡●

１コース期間●28 日

目標コース数■ 有り□ なし(a) １日のスケジュール （投与時間も記入してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）(b) Day1

Day2

生食 100ml

アロキシ 0.75mg

リツキシマブ375mg/㎡

ベンダムスチン90mg/㎡

キープ

bolus iv

生食500ml

注射用水80～120ml

生食250ml

生食250-X ml

DIV25-400ml/h

DIV

1 時間

生食 100mlベンダムスチン

90mg/㎡

キープ

注射用水80～120ml

生食

250-X ml

DIV

1 時間

様式３（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

再発・難治性の低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫
もしくはマントル細胞リンパ腫
以下を基準とする（但し、疾患による臓器障害の場合は除く）。
血清ビリルビン ＜2.0mg/dl
血清クレアチニン＜2.0mg/dl

開始基準① 好中球 1000/μl 以上② 血小板 7.5 万/μl 以上 を目安とする。

投与量
変更基準

治療中以下の毒性が生じた場合生じた場合は、減量を行う③ 好中球 500/μl 未満④ 血小板 2.5 万/μl 未満⑤ Grade 3 以上の非血液学毒性90mg/の場合は 60mg/に60mg/の場合は投与中止

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。チェックボックスに記入ください。
①

標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療である② 臨床試験の場合は IRB にて承認をうけていること

はい■ いいえ □はい□ いいえ □①の場合 エビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。重要文献も添付してください。
レベルが III～V の場合は、申請の理由を記載してください。
LevelⅠⅡ内容
Phase III のランダム化比較試験の結果、優越得性もしくは非劣性を示したもの
Phase II の prospective study の結果により、標準治療になりうることが学会などで広くコンセンサスを得ているもの

チェック欄
□■

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見

□申請理由

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） R-Benda 療法
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

B 細胞リンパ腫※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

1002□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）■メイン □側管■点滴 □静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注2）

□その他（

□その他（

生食
アロキシ
リツキサン

0.75375

生食
Rp4

投与経路

□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（トレアキシン90□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg

注射用水

80

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

160

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（））））））

３０分
時間

ルート確保）
bolus）

1mg/ml に調整）□メイン ■側管■点滴 □静注□その他（□その他（）

その他コメント）

1V 100mg あたり注1 時間

射用水 40ml で溶解。
生食で希釈し 250mlに調整Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） R-Benda 療法
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

B 細胞リンパ腫

診療科名

血液内科

記入者名池邉太一

※ は記入不要です。

Day 2
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管■点滴 □静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（）））

90□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg□その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

注射用水80□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（1602）

生食□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（３０分時間

ルート確保）

トレアキシン）

その他コメント）

1V 100mg あたり注1 時間

射用水 40ml で溶解。
生食で希釈し 250mlに調整