Ver.3.0

受付番号票貼付欄

合併による株式会社設立登記申請書
フリガナ

1.

商号

1.

本店

1.

登記の事由

1.

許可書（又は認可書）到達年月日

1.

登記すべき事項

1.

課税標準金額金円

1.

登録免許税金円

1.

添付書類

令和年

月

日新設合併の手続終了
令和年

月

合併契約書

日

１通

定款
設立時代表取締役の選定に関する書面

通
１通

就任承諾書

通

本人確認証明書

通

資本金の額の計上に関する証明書

通

登録免許税法施行規則第１２条第３項の規定に関する証明書

通消滅会社の登記事項証明書

１通

合併に関する株主総会議事録通

株主の氏名又は名称、住所及び議決権数等を証する書面（株主リスト）
通公告及び催告をしたことを証する書面

通

異議を述べた債権者に対し弁済若しくは担保を供し若しくは信託したこVer.3.0と又は合併をしてもその者を害するおそれがないことを証する書面
通
株券提供公告をしたことを証する書面

１通

新株予約権証券提供公告をしたことを証する書面

１通

認可書（又は許可書、認証がある謄本）

１通

委任状

１通

上記のとおり、登記の申請をします。
令和年月日

申請人

代表取締役

連絡先の電話番号

法務局

支局

出張所

御中

Ver.3.0

収入印紙貼付台紙

収入印

紙Ver.3.0

合併契約書（ 一 例 で す 。 会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）

合併

契

約書

○ ○ 商 店 株 式 会 社 （ 以 下 「 甲 」 と い う 。） と ○ ○ 株 式 会 社 （ 以 下「 乙 」 と い う 。） は 、 合 併 し 、 ○ ○ 商 事 株 式 会 社 （ 以 下 「 新 会 社 」と い う 。） を 設 立 す る に つ き 、 甲 乙 両 会 社 間 に 次 の 契 約 を 締 結 す る 。
第１条

甲と乙は、合併して新会社を設立し、甲乙両会社は解散するものとする。
２

本合併に係る新設合併消滅会社の商号及び住所は、以下のとおりである。
（１）商号
住所
（２）商号
住所

第２条

○○商店株式会社○県○市○町○番○号○○株式会社○県○市○町○番○号

新会社の目的、商号、本店の所在地及び発行可能株式総数

は次のとおりとする。
（１）目的
１○○の製造販売

２

○○の売買

３

前各号に附帯する一切の事業（２）商号○○商事株式会社（３）本店所在地○県○市○町○番○号（４）発行可能株式総数
○○○株
第３条

第２条に掲げた事項以外に定款に定める事項は、別紙定款記載のとおりとする。
第４条

設立時取締役は次の者とする。

（１）○○○○（２）○○○○（３）○○○○
第５条

設立時監査役は次の者とする。

○○○○

第６条

新会社は、普通株式○○株を発行するものとし、本合併の効 力 発 生 日 （ 以 下 「 効 力 発 生 日 」 と い う 。） 前 日 最 終 の 甲 の 株 主 名簿に記載された各株主に対して、その所有する甲の普通株式に代Ver.3.0

えて、当該普通株式○株につき甲の普通株式○株の割合をもって割当交付し、また、効力発生日前日最終の乙の株主名簿に記載された各株主に対して、その所有する乙の普通株式に代えて、当該普通株式○株につき乙の普通株式○株の割合をもって割当交付する。
２

新会社の資本金及び準備金は次のとおりとする。

（１）資本金金○○万円（２）資本準備金
第７条

０円

甲及び乙は、本契約締結後、効力発生日前日に至るまで、善良なる管理者の注意をもって各業務を遂行し、かつ、一切の財産の管理を行う。
第８条

新会社は、効力発生日において、甲及び乙の従業員を新会社の従業員として雇用し、その勤続年数を通算するものとする。
第９条

甲と乙は、本合併契約書につき承認を得るため、令和○年○月○日までに、それぞれ株主総会の承認を得るものとする。
第１０条

この契約締結の日から効力発生日までの間において、天災地変その他の理由により、甲若しくは乙の資産状態又は経営状態に重大な変更が生じた場合又は隠れたる重大な瑕疵が発見された場合には、甲及び乙が協議のうえ、本契約を変更し又は解除することができる。
第１１条

本契約に規定のない事項について又は本契約書の解釈に疑義が生じた事項については、甲及び乙が誠意をもって協議のうえ解決する。
第１２条

本契約は関係官庁の認可がない場合又は甲乙各々の株主総会の承認を得ることができないときはその効力を失うものとする。
本契約の締結を証するため本書２通を作成し、甲乙各１通を保有する。
令和○年○月○日○県○市○町○番○号（甲）○○商店株式会社代表取締役社長○○○○○県○市○町○番○号（乙）○○株式会社代表取締役社長○○○○

Ver.3.0

定款の記載例（ 会 社 に よ っ て は 、不 要 な 事 項 が あ り ま す の で 、会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）○○商事株式会社定款
第１章

総則

（商号）
第１条

当会社は、○○商事株式会社と称する。

（注）商号及び本店が同一の会社が既に存在する場合には合併による設立の登記をすることができませんので、定款の認証を受ける前に、本店を管轄する登記所でそのような会社の有無を必ず確認してください。
調査は、無料でできます。詳しくは、法務局ホームページ「商業・法人登記の申請書 様 式 」 (https://houmukyoku.moj.go.jp /homu /COMMERCE_11-1.html) 中 の関連リンク「同一商号・同一本店の調査を行う方法について」を御覧ください。

（目的）
第２条

当会社は、次の事業を営むことを目的とする。

１○○の製造販売

２

○○の売買

３

前各号に附帯する一切の事業（本店の所在地）
第３条

当会社は、本店を○県○市に置く。

（公告の方法）第４条

当会社の公告は、官報に掲載してする。

第２章

株式

（発行可能株式総数）
第５条

当会社の発行する株式の総数は、○○○株とする。

（株券の不発行）第６条

当会社の発行する株式については、株券を発行しない。

（株式の譲渡制限）
第７条

当会社の株式を譲渡するには、取締役会の承認を受けなければならない。
（株主名簿記載事項の記載又は記録の請求）第８条

当会社の株式取得者が株主名簿記載事項を株主名簿に記載又は記録することを請求するには、株式取得者とその取得した株式の株主として株主名簿に記載され、若しくは記録された者又はその相続人その他の一般承継人が当会社所定の書式による請求書に署名又は記名押印し、共同して請求しなければならない。
２

前項の規定にかかわらず、利害関係人の利益を害するおそれがないものとして法務省令に定める場合には、株式取得者が単独で株主名簿記載

Ver.3.0事項を株主名簿に記載又は記録することができる。
（質権の登録及び信託財産の表示）
第９条

当会社の株式につき質権の登録又は信託財産の表示を請求するには、当会社所定の書式による請求書に記名押印しなければならない。その登録又は表示の抹消についても、同様とする。
（手数料）
第１０条

前２条に定める請求をする場合には、当会社所定の手数料を支払わなければならない。
（基準日）
第１１条

当会社は、毎事業年度末日の最終株主名簿に記載された議決権を 有 す る 株 主 （ 以 下 、「 基 準 日 株 主 」 と い う 。） を も っ て 、 そ の 事 業 年 度
に関する定時株主総会において権利行使すべき株主とする。ただし、当該基準日株主の権利を害しない場合には、当会社は、基準日後に、募集株式の発行、合併、株式交換又は吸収分割等により株式を取得した者の全部又は一部を、当該定時株主総会において権利を行使することができる株主と定めることができる。
２

前項のほか、株主又は質権者として権利を行使すべき者を確定するため必要があるときは、取締役会の決議により、臨時に基準日を定めることができる。ただし、この場合には、その日を２週間前までに公告するものとする。

（株主の住所等の届出）
第１２条

当会社の株主及び登録された質権者又はその法定代理人若しくは代表者は、当会社所定の書式により、その氏名、住所及び印鑑を当会社に届け出なければならない。届出事項に変更が生じた場合における、その事項についても同様とする。
（募集株式の発行）
第１３条

募集株式の発行に必要な事項の決定は株主総会の特別決議によってする。
２

前項の規定にかかわらず、株主総会の決議によって、募集株式の数の上限及び払込金額の下限を定めて募集事項の決定を取締役会に委任することができる。

３

株主に株式の割当てを受ける権利を与える場合には、募集事項及び会社法第２０２条第１項各号に掲げる事項は、取締役会の決議により定める。
第３章

株主総会

（招集）
第１４条

当会社の定時株主総会は、事業年度末日の翌日から３か月以内に招集し、臨時総会は、その必要がある場合に随時これを招集する。

Ver.3.0

２

株主総会を招集するには、会日より１週間前までに、株主に対して招集通知を発するものとする。

（議長）
第１５条

株主総会の議長は、社長がこれにあたる。社長に事故があるときは、あらかじめ社長の定めた順序により他の取締役がこれに代わる。
（決議）
第１６条

株主総会の決議は、法令又は定款に別段の定めがある場合のほか、出席した議決権のある株主の議決権の過半数をもって決する。
２

会社法第３０９条第２項に定める決議は、議決権を行使することができる株主の議決権の３分の１以上を有する株主が出席し、出席した当該株主の議決権の３分の２以上に当たる多数をもって行う。

（議決権の代理行使）
第１７条

株主又はその法定代理人は、当会社の議決権を有する株主又は親族を代理人として、議決権を行使することができる。ただし、この場合には、総会ごとに代理権を証する書面を提出しなければならない。
第４章

取締役、監査役、代表取締役及び取締役会（取締役会の設置）
第１８条

当会社に取締役会を設置する。

（監査役の設置）第１９条

当会社に監査役を置く。

（取締役及び監査役の員数）
第２０条

当会社の取締役は１０名以内、監査役は２名以内とする。

（取締役及び監査役の選任）
第２１条

当会社の取締役及び監査役は、株主総会において議決権を行使することができる株主の議決権の数の３分の１以上の議決権を有する株主が出席し、その議決権の過半数の決議によって選任する。
２

取締役の選任については、累積投票によらないものとする。

（取締役及び監査役の任期）
第２２条

取締役の任期はその選任後２年以内、監査役の任期はその選任後４年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関する定時総会の終結の時までとする。
２

補欠又は増員により選任された取締役は、他の取締役の任期の残存期間と同一とする。

３

任期の満了前に退任した監査役の補欠として選任された監査役の任期は、退任した監査役の任期が満了すべき時までとする。

（取締役会の招集）
第２３条

取締役会は、社長がこれを招集するものとし、その通知は、各取締役に対して会日の３日前に発するものとする。ただし、緊急の必要Ver.3.0があるときは、この期間を短縮することができる。
（代表取締役及び役付取締役）
第２４条

当会社は、社長１名を、必要に応じて専務取締役及び常務取締役各若干名を置き、取締役会の決議により、取締役の中から選定する。
２

社長は、当会社を代表する。

３

社長のほか、取締役会の決議により、当会社を代表する取締役を定めることができる。

（業務執行）
第２５条

社 長 は 、当 会 社 の 業 務 を 統 轄 し 、専 務 取 締 役 又 は 常 務 取 締 役 は 、社長を補佐してその業務を分掌する。
２

社長に事故があるときは、あらかじめ取締役会の定める順序に従い、他の取締役が社長の職務を代行する。

（監査の範囲）第２６条

監査役の監査の範囲は、会計に関するものに限定する。

（報酬及び退職慰労金）
第２７条

取締役及び監査役の報酬及び退職慰労金はそれぞれ株主総会の決議をもって定める。
第５章

計算（事業年度）
第２８条

当会社の事業年度は年１期とし、毎年４月１日から翌年３月３１日までとする。
（剰余金の配当）第２９条

剰余金は、毎事業年度末日現在における株主名簿に記載された株主又は質権者に配当する。
（中間配当）
第３０条

当会社は、取締役会の決議により、毎年９月３０日現在の株主

名 簿 に 記 載 さ れ た 株 主 又 は 質 権 者 に 対 し 、中 間 配 当 を す る こ と が で き る 。
（剰余金の配当等の除斥期間）第３１条

当会社が、株主に対し、剰余金の支払いの提供をしてから満３年を経過したときは、当会社はその支払いの義務を免れるものとする。
第６章

附則（最初の事業年度）
第３２条

当会社の第１期の事業年度は、当会社成立の日から令和○年３月３１日までとする。
○県○市○町○番○号○○商店株式会社と○県○市○町○番○号○○株式会社とを合併して本会社を設立するにつき、この定款を作成する。
令和○○年○○月○○日

Ver.3.0○県○市○町○番○号○○商店株式会社代表取締役社長○○○○㊞○県○市○町○番○号○○株式会社代表取締役社長○○○○㊞（※）これは、当会社の定款である。
○県○市○町○丁目○番○号
株式会社
取締役○○商事○○○○（※）登記申請書に定款を添付するには、上記のように、定款の末尾に会社の定款である旨、本店及び商号並びに代表取締役の資格及び氏名を記載してください。

Ver.3.0

設立時代表取締役を選定したことを証する書面（ 一 例 で す 。 会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）

設立時代表取締役選定決議書
令和○年○月○日○○商事株式会社設立事務所において設立時取締役全員 出 席 し （ 又 は 過 半 数 の 設 立 時 取 締 役 出 席 し ）、 そ の 全 員 一 致 の 決 議 に よ り
次のように設立時代表取締役を選定した。なお、被選定者は即時その就任を承諾した。
設立時代表取締役○○○○（住所○県○市○町○番○号）

上記設立時代表取締役の選定を証するため、設立時取締役の全員（又は出席した取締役）は、次のとおり記名押印する。
令和○年○月○日○○商事株式会社
出席設立時取締役○○○○

㊞

同○○○○

㊞

同○○○○

㊞

（注）代表取締役が席上で就任を承諾し、その旨の記載がある決議書は、就任承諾書に代わるものとして取り扱うことができ、別途、就任承諾書を申請書に添付する必要はありません。
こ の 場 合 に は 、 申 請 書 に は 、「 就 任 承 諾 書 は 、 設 立 時 代 表 取 締 役 選 定 決 議 書の 記 載 を 援 用 す る 。」 と 記 載 し て く だ さ い 。

Ver.3.0

就任承諾書の例
就任承諾書
私は、令和○年○月○日、貴社の取締役に選任されたので、その就任を承諾します。
令和○年○月○日○県○市○町○丁目○番○号○○○○商事株式会社
（注）１

○○

㊞

御中

設立時代表取締役、設立時監査役についても同様に作成します。

２

住民票記載事項証明書等の本人確認証明書をそれぞれ添付することが必要です。

Ver.3.0

登録免許税法施行規則第１２条第３項の規定に関する証明書（ 一 例 で す 。 会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）

登録免許税法施行規則第１２条第３項の規定に関する証明書
１

消滅会社○○商店株式会社に係る登録免許税法施行規則第１２条第３項 に 掲 げ る 額 は 、 次 の と お り で あ る （ 注 ）。
①

新設合併により消滅する会社の当該消滅の直前における資産の額（登録免許税法施行規則第１２条第３項第１号）
金○○円②

新設合併により消滅する会社の当該消滅の直前における負債の額（登録免許税法施行規則第１２条第３項第１号）
金○○円③

新設合併により設立する株式会社又は合同会社が当該新設合併に際して当該新設合併により消滅する各会社の株主又は社員に対して交付する財産（当該新設合併により設立する株式会社の株式及び合同会
社 の 持 分 を 除 く 。） の 価 額 （ 登 録 免 許 税 法 施 行 規 則 第 １ ２ 条 第 ３ 項 第２号）
金○○円
２

消滅会社○○株式会社に係る登録免許税法施行規則第１２条第３項に掲げる額は、次のとおりである。
①

新設合併により消滅する会社の当該消滅の直前における資産の額（登録免許税法施行規則第１２条第３項第１号）
金○○円②

新設合併により消滅する会社の当該消滅の直前における負債の額（登録免許税法施行規則第１２条第３項第１号）
金○○円③

新設合併により設立する株式会社又は合同会社が当該新設合併に際して当該新設合併により消滅する各会社の株主又は社員に対して交付する財産（当該新設合併により設立する株式会社の株式及び合同会
社 の 持 分 を 除 く 。） の 価 額 （ 登 録 免 許 税 法 施 行 規 則 第 １ ２ 条 第 ３ 項 第２号）
金○○円
上記の額に相違ないことを証明する。
令和○年○月○日

Ver.3.0○県○市○町○丁目○番○号○○商事株式会社
代表取締役
（注）

○○○○

新設合併により消滅する各会社ごとに、①から③までの額を記載するものとする。ただし、証明書はまとめて１通として差し支えない。

Ver.3.0

株主総会議事録（ 一 例 で す 。 会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）

臨時株主総会議事録（注）消滅会社の合併契約の承認に関する総会議事録です。

令和○年○月○日午前○時○分より、当会社の本店において臨時株主総会を開催した。
株主の総数

○○名

発行済株式の総数（自己株式の数○○○○株○○○○株）（注）自己株式がある場合に記載します。自己株式とは、株式会社が保有する自己の株式をいいます。

議決権を行使できる株主の数○○名

議決権を行使することができる株主の議決権の数
出席株主数（委任状による者を含む）
出席株主の議決権の数
出席取締役

○○○○個
○○名
○○○○個○○○○（議長兼議事録作成者）
○○○○
○○○○

以上のとおり株主の出席があったので、定款の定めにより代表取締役社長○○○○は議長席につき、本臨時総会は適法に成立したので、開会する旨を宣し、直ちに議事に入った。
第１号議案

合併契約書承認の件

議長は、当会社と○○株式会社とを合併して新たに○○商事株式会社を設立するため、令和○年○月○日付をもって作成した合併契約書につき、詳細に説明を加えた後、その承認を求めたところ、満場一致をもってこれを承認可決した。
議長は以上をもって本日の議事を終了した旨を述べ、午前○時○分閉会した。
以上の決議を明確にするため、この議事録をつくり、議長、出席取締役がこれに記名する。
令和○年○月○日○○商店株式会社臨時株主総会
代表取締役

○○○○

取締役

○○○○

取締役

○○○○

Ver.3.0
株主の氏名又は名称、住所及び議決権数等を証する書面（株主リスト）一例です。会社の実情に合わせて作成してください。詳しくは、法務局ホームページ「商業・ 法 人 登 記 の 申 請 書 様 式 」 (https://houmukyoku.moj.go.jp /homu /COMMERCE_11-1.

html) 中 の 関 連 リ ン ク 「 添 付 書 面 と し て 株 主 リ ス ト が 必 要 に な る 場 合 に つ い て 」 を 御 覧 く だ さい。

証明書

次 の 対 象 に 関 す る 商 業 登 記 規 則 61 条 ２ 項 又 は ３ 項 の 株 主 は 次 の と お り で あ る こ と を証明する。
株主総会等又は株主総会※１対総株主の同意等の別

象

上記の年月日

令和○年○月○日※２

上記のうち議案全議案

※３

氏名又は名

住所

称 ※４・５

株 式 数（ 株 ） 議 決 権 数

議決権数の割合 ※７

※６

1 Ａ田

Ｂ男

○県○市○町○番○号

303030.0%

2 Ｃ田

Ｄ女

○県○市○町○番○号

252525.0%

3 Ｅ田

Ｆ男

○県○市○町○番○号

202020.0%

Ver.3.0
合計
令和○年○月○日

総議決権数7575.0%

100 ※ ８○○商事株式会社代表取締役※１○○○○※９

株主総会、種類株主総会、株主全員の同意、種類株主全員の同意のいずれかを記載してください。
種類株主総会等の場合は、対象となる種類株式も記載してください。

※２

株主総会等の年月日を記載してください。

※３

全議案又は対象となる議案を記載してください。総株主等の同意を要する場合は、記載不要です。

※４

自己株式等の議決権を有しない株式は記載しません。ただし、議決権を有していれば、株主総会に出席しなかった株主や議決権を行使しなかった株主も記載してください。

※５

株主の氏名等は、総議決権数に対する各株主の議決権数の割合が高い順に記載します。
記載を要する株主の数は、①議決権の割合の合計が、３分の２に達するまで②１０位に達するまでのいずれか少ない人数の株主を記載してください。
なお、同順位の株主が複数いることなどにより②の株主が１０名以上いる場合は、その株主全てを任意の形式の別紙を作成して記載してください（例：同順位１位の方が２０名いる場合は２０名全員を記載します。次の方は２１位ですので、当該記載で１ ０ 位 に 達 し た こ と と な り ま す 。）。
※６

種類株式発行会社については、種類株式の種類及び種類ごとの数も記載してください。種類株式の名称は、登記された名称を記載してください。

※７

株主全員の同意・種類株主全員の同意の場合には、議決権数の割合の欄の記載は不要です。

※８

総議決権数にも、自己株式等の議決権を有しない株式は加算しないでください。

※９

証明書は、登記申請人名義で作成してください（ただし、組織再編の登記の場合には 、 例 外 も あ り ま す 。 詳 し く は 法 務 省 ホ ー ム ペ ー ジ を ご 覧 く だ さ い 。）。

Ver.3.0

公告及び催告をしたことを証する書面（ 一 例 で す 。 会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）合併公告
甲及び乙は、合併して○○商事株式会社（住所○県○市○町○番○号）を設立することにより、解散することにいたしました。
両社の株主総会の承認決議は令和○年○月○日に終了（又は予定）しております。
この合併に対し異議のある債権者は、本公告掲載の翌日から１箇月以内にお申し出下さい。
なお、最終貸借対照表の開示状況は次のとおりです。
（甲）掲載紙

官報

掲載の日付

掲載頁
（乙）掲載紙

○○頁
○○新聞

掲載の日付

掲載頁

令和○年○月○日

令和○年○月○日○○頁

令和○年○月○日○県○市○町○番○号（甲）○○商店株式会社
代表取締役

○○○○

○県○市○町○番○号（乙）○○株式会社
代表取締役○○○○（注）上記内容が掲載された官報、日刊新聞紙等を添付する必要があります。

Ver.3.0

催告書（注）知れたる債権者に対して合併に関する催告をする場合です。

拝啓

時下益々御清栄の段慶賀申し上げます。さて、当会社は、令和○年○月○日開催の株主総会において、○県○市○町○番○号○○株式会社と合併し、○○商事株式会社を設立することを決議しましたから、上記に対し御異議がございましたら、令和○年○月○日までにその旨をお申出下されたく、以上会社法の規定により催告します。
なお、最終貸借対照表の開示状況は次のとおりです。
○○商店株式会社
掲載紙

官報

掲載の日付
掲載頁

令和○年○月○日○○頁○○株式会社
掲載紙

○○新聞

掲載の日付
掲載頁

令和○年○月○日○○頁
敬具

おって、御異議のない節は、御手数ながら別紙承諾書に御捺印の上御返送下されたく存じます。
令和○年○月○日○県○市○町○番○号○○商店株式会社代表取締役社長○○○○○県○市○町○番○号○○○○

殿（注）登記申請書には、上記催告書の控えを添付し、その末尾に「上記のとおり債権者へ催告しました。○○商店株式会社代表取締役○○○○」と記載します。
なお、債権者が多数であって、上記催告書が同文であるときは、上記の催告書の控えの１通に、債権者名簿を合わせてとじて、その末尾に上記と同様の記載すれば足ります。

Ver.3.0

異議を述べた債権者に対し弁済若しくは担保を供し若しくは信託したこと又は合併をしてもその者を害するおそれがないことを証する書面（ 一 例 で す 。 会 社 の 実 情 に 合 わ せ て 作 成 し て く だ さ い 。）

合併異議申述書の例
合併異議申述書
拝復、貴社におかれては、去る○月○日の株主総会の決議に基づき、○○株式会社と合併し、○○商事株式会社を設立せられる趣にて、過日異議申出の御催告を受けましたが、私は、上記合併について異議がありますので、会社法第８１０条の規定により上記異議を申し述べます。
令和○年○月○日○県○市○町○番○号
債権者

○○○○

○○商店株式会社

弁済金受領証書の例
弁済金受領証書
一金○円也

ただし、○○の売掛代金

貴社と○○株式会社の合併につき○月○日異議あることを申し出ましたところ、本日上記金額の弁済を受け、正に受領しました。
令和○年○月○日○県○市○町○番○号○○○○商店株式会社代表取締役社長

○○○○

殿

○○

Ver.3.0

証明書（注）合併に異議を述べた債権者について合併をしてもその者を害するおそれのないことを証する書面です。

令和○年○月○日開催の臨時株主総会の承認決議に基づく○○株式
会社との合併についての公告又は通知に対して異議を述べた○○については、次のとおりその債権の弁済期における弁済が確実であり、合併をしてもその者を害するおそれがないことを証明する。
記○○が有する債権
債権額

金○円

弁済期

令和○年○月○日

担保の有無

有（又は無）

合併当事会社の資産状況

別紙貸借対照表のとおり

その他営業実績等

別紙営業報告書のとおり

附属書類
登記事項証明書

○通

貸借対照表

２通

営業報告書

２通

令和○年○月○日○県○市○町○番○号○○商店株式会社
代表取締役

○○○○

㊞

（注）合併に異議を述べた債権者がいる場合において、合併をしてもその者を害するおそれのないときに添付する必要があります。

Ver.3.0

株券提供公告をしたことを証する書面
合併につき株券提供公告
当社と○○商店株式会社は合併して○○商事株式会社（住所○県○市○町○番○号）を設立することにより解散することにいたしましたので、当社の株券（新株予約権証券、新株予約権付社債券を含む）を所有する方は、効力発生日までに当社にご提出ください。
令和○年○月○日○県○市○町○番○号○○株式会社
代表取締役○○○○（注）上記内容が掲載された官報、日刊新聞紙等を添付する必要があります。

Ver.3.0

委任状の例
委

任状
○県○市○町○丁目○番○号○○○○

私は、上記の者を代理人に定め、下記の権限を委任する。
１○○商店株式会社と○○株式会社とを合併して、○○商事株式会
社を設立する手続を令和○年○月○日終了したので、本店所在地においてその設立の登記を申請する一切の件

１

原本還付の請求及び受領の件（注１）
令和○年○月○日○県○市○町○丁目○番○号○○商事株式会社
代表取締役
（注）１
２

○○○○ ㊞ （注２）

原本還付を請求する場合に記載します。
代表取締役が登記所に提出している印鑑を押してください。