3Vol.

Mar 2015

3M Patient Warming
日本麻酔科学会
パシフィコ横浜

第 61 回学術集会 共催セミナーL05

2014 年 5 月 15 日（木）12：30～13：30

体温管理でたどりつく
アウトカム

〈座長〉

尾崎 眞先生

東京女子医科大学病院
麻酔科 主任教授

講演 1

これまでの体温管理〈演者〉

森岡 宣伊先生

Conventional Body Temperature Management

東京女子医科大学病院
麻酔科 講師◦全身麻酔下における低体温は、再分布性低体温、ヒートロス、血管収縮による体温の下げ止まりの 3 つで構成されている◦術中低体温による主な合併症には、周術期心臓合併症、出血、創部感染がある◦周術期の加温で効果が高いのは温風の対流による加温方法である

第 1 相 再分布性低体温熱が末梢に分散される。これによって術中低体温の原因と合併症のリスク37℃程度でも末梢は 31 〜 35℃と、低術中低体温の原因には、①再分布性低くなっている。熱は血液によって運ば麻酔後には、②放射、③蒸散、④伝導、体温（redistribution hypothermia）、②れており、麻酔下では血管が拡張して⑤対流によって熱量が逃げていく。同

手術室への入室時、患者の核心温は核心温の低下が起こる（図 2 ）。
第 2 相 ヒートロスによる体温低下

放射（radiation）、③蒸散（evaporation）、④伝導（conduction）、⑤対流（convection）

図1

術中体温の推移がある。
全身麻酔下での手術時には、最初に分布性低体温である。さらに麻酔導入の約 1 時間後、熱の再分布と喪失の差によって体温が下がるヒートロスが起こる。ある程度体温低下が進むと血管収縮が起こり、核心温がプラトーになる。この 3 つによって術中の低体温は構成されている（図 1 ）。

0
体温変化︵℃︶

急激な体温低下が起こる。これが①再第 1 相：熱の再分布による核心温の急激な低下（再分布性低体温）-1

第 2 相：体表から外部への熱放散による体温の低下-2-3-4-101234
経過時間（時間）

56

第3 相：体温調節が出現して体温低下が抑制される
Sessler DL : Perioperative Heat Balance. Anesthesiology, 92(2), 2000.

図2

熱喪失（再分布性低体温）のメカニズム

皮膚28〜32℃

皮膚32〜34℃
核心温
37℃

再分布

末梢31〜35℃

末梢33〜35℃

血管収縮

図3

再分布が起こることで核心温が低下する

核心温36℃

麻酔導入

血管拡張

全身麻酔中の熱変動
放射 −10〜−50kcal/ 時

対流−10kcal/ 時

蒸発−12〜−16kcal/ 時

伝導−8〜−17kcal/ 時

図4

積極的加温・保温の効果（chage in mean body temperature）

平均体幹温の変化（℃）
4

ブランケット 3 枚

強制温風式加温（forced-air）

循環式加温（circulating water）
ブランケット 1 枚
挿管チューブからの加温・加湿（airway heating and humidification）

202468（時）Sessler, DI., Current concepts: mild perioperative hypothermia. N Eng J Med , 336: 1730-1737, 1997 より一部改変.

時に熱量の産生も行われているが、麻が起こるため、体温は 36 〜 37℃にないるため、平均体幹温（MBT：mean

酔下においては、代謝性の熱産生が一るよう、緻密に制御されている。しかし、body temperature）は下がり続けるが、気に低下するため、導入後 1 時間ほど麻酔下では末梢血管の収縮反応が起こ血管収縮によって核心温の下げ止まりがで熱量の出納はマイナスとなり、皮膚りにくく、麻酔薬による影響によって起こり、体温は低い状態で維持し続ける。

からのヒートロスが進む（図 3 ）。

閾値が広がるため、核心温が 34℃付近

しかし、術中低体温の状態が続くと、第 3 相 血管収縮による体温の下げ止まりになってはじめて血管収縮が起こる。

周術期心臓合併症、出血、創部感染の増通常、核心温が低下すると血管収縮ヒートロスによる熱の喪失は継続して加といった合併症が起こりやすくなる。
MBT＝ 0.64 ×Tcore＋ 0.36 ×MSTMST＝ 0.3（前胸温+前腕温）+0.2（大腿温+下腿温）図5

術中体温管理の前向き観察研究〈対象〉消化器外科手術（腹腔鏡含む）〈観察項目〉◦体温（膀胱温、もしくは鼓膜温）入室から退室まで◦患者背景（年齢、性別、BMI、手術時間、麻酔◦室温◦積極的加温実施の有無◦回復室入室時の体温（今回は提示なし）◦術中生体情報◦PI（perfusion index by MASIMO）

時間、出血など）〈結果〉
導入 60 分後

最低体温

平均室温

1 時間後の体温変化

PI

正常体温（n=50） 36.79 ± 0.39

導入時

36.91 ± 0.55

36.32 ± 0.27

24.68 ± 1.67

-0.14 ± 0.55

4.32 ± 2.04

低体温（n=40）

36.30 ± 0.54

35.62 ± 0.29

24.25 ± 2.23

-0.04 ± 0.54

3.59 ± 1.59

36.29 ± 0.39

※膀胱温と鼓膜温の比較
最低体温

術後

膀胱温

鼓膜温

膀胱温

鼓膜温

正常体温（n=50）

36.30 ± 0.27

36.55 ± 0.39

37.02 ± 0.54

37.39 ± 0.45

低体温（n=40）

35.62 ± 0.29

35.88 ± 0.47

36.47 ± 0.58

36.96 ± 0.56

①周術期心臓合併症
術中に体温を 36℃以上に保持した群に比べ、体温管理を行わず低体温となった群の周術期の心臓合併症は約 2.5 倍はいくつかの方法がある。

タリングを行っている。手術室温は入①温風の対流による加温（convective warming）

室時 28℃以上、麻酔導入後は 20 〜 24

最も典型的なものとして、3MTM ベア℃に保ち、輸液は保温、輸血は加温している。アミノ酸の使用は担当麻酔科の判断のもと行っている。にのぼるという報告がある 。さらにーハガー

2001 年には、術中に 36℃を維持していトシリーズに代表される温風式加温装

27 か月間の手術実績（心臓血管外科手

なければ、（1）
人工心肺離脱後から術後置を使用する方法がある。そのほかに術、局所麻酔の手術を除く）の 52%が術までトロポニン値が高い値を示す、（2）は室温を上げる方法も効果的である。

中低体温 36℃以下で、なかでも腹部、心係数が低くなる、（3）
体血管抵抗が高②接触による熱伝導での加温（conductive warming）

胸部手術では約6割が36℃以下であった。

1）

い、といった影響があることも追加報
告されている 。

TMアンダーボディブランケッ

代表例は循環式マットレスを使用す

2）②出血
低体温による出血の合併症に対しては、多くの文献がある。過去の論文のラブル抽出できないなど、複数の問題点③術前加温（pre-warming）

があげられたため、現在、腹腔鏡手術を術前に加温する方法。講演 2 で詳しく解説する。

保った場合には、出血を約 22%減少さ④輸液加温（fluid warming）③創部感染
低体温群では創部感染が約 3 倍にのぼることが報告されている。

3 ）4 ）

このほかの合併症には、薬物代謝の遅延や術後回復の延長、寒気による不快感やシバリングなどがある。そのため、合併症予防には、周術期の積極的な加温、保温が重要となる。

術中低体温を防ぐ効果的な加温方法
周術期の積極的な加温、保温方法にの体温の正確性が下がる、モニターのトる方法である。

メタ解析によれば、体温を 36℃以上にせることができる。

本研究では、膀胱温では開腹手術時含む消化器外科手術患者を対象に、前向き観察研究を実施している（図 5 ）。
途中経過の集計では、術中 36℃以下輸液の加温は 38℃に維持できてはじめになった症例が 40%以上にのぼるが、て体温がマイナスにならない程度であり、麻酔導入時は加温の有無にかかわらず38℃以下の加温では体温は低下する。ま低体温の患者数は少なく、60 分後も体た、輸液投与量が増えるほど体温は低下温にほとんど変化はなかった。また、しやすくなる。

膀胱温と鼓膜温との差もほとんどみら⑤術中のアミノ酸投与、フルクトース投与（chemical warmimg）れなかった。
術中の加温を継続すると、手術終了などが効果的であるとされている。

時にはほとんどのケースで 36℃以上になかでも最も効果が高いのは温風の対復温はするが、入室時の末梢温を高め流を使った加温方法である（図 4 ）。ておくことは、より術中低体温になる当院では、全例に積極的な加温（主に状況を少なくできると思われる。周術温風の対流による加温）を実施し、膀胱期においては、特に術前加温・保温はポ温（不可能な場合は咽頭温）によるモニイントとなるといえる。

講演 2

これからの体温管理〈演者〉

谷口 由枝先生

Improved body temperature management

東京慈恵会医科大学附属病院
麻酔科 講師◦導入前 10 分の加温でも術前加温の効果は得られる◦術前加温は術後シバリング発生の低下や、術中の体温低下予防に効果があると考えられる◦長時間の手術でも術前加温の効果は期待できるが、今後の検討が必要である

者を、①加温なし群、②術前 30 分の強過去の論文から術前加温の効果を検証

制温風式加温装置（G社）による加温群、術前加温（pre-warming）の最大の効

Model110 とModel750 による加温群

果は、麻酔導入後の核心温の末梢へのに分けた。麻酔はTCIで、輸液も 42℃移動割合を抑えることにある。そのたで加温投与した。術中は 3M

めには、事前にリラックスした状態をハガーつくり末梢血管を拡張して熱の均等分

Model545 で 43℃に加温。食道温、4布をはかっておくことが重要となる。

点の皮膚温から算出される平均皮膚温30 分間、3MTM ベアーハガー TM ブラ術前加温の効果については、いくつ（MST：mean skin temperature）とンケット Model110 で 38℃に加温し、かの論文が発表されている。最もよく平 均 体 幹 温（ M B T ： m e a n b o d y

術中は 3MTM ベアーハガー TM アンダー

取り上げられているのが 1993 年に発表

temperature）を検討した。

ボディブランケット Model545（以下、③ 3MTMベアーハガー

TMTMブランケットTMベアー

アンダーボディブランケット術前加温は体温上昇に加えて痛みやシバリング発生の減少にも寄与
当院では、術前加温の効果について長時間の腹腔鏡下手術患者を対象にした研究を実施した（図 6 ）。
①術前加温（pre-warming）
群

された論文（Anesthesiology, Ⅴ 7 9 ,この結果、②③ともに①と比較してModel545 ）と３Ｍ TM ベアーハガー TM

No2, Aug 1993 ）である。これは、ボラ術中の体温を高く保つことができ、30

ペーシェントウォーミング Model750

ンティア 6 名を①加温しない群、②麻酔分の術前加温でも有効であることがわ（以下、Model750 ）で 38 〜 43℃に加温。

導入前の 120 分間加温する群（強制温風かった。

②積極的加温（active-warming）
群式加温装置で 38℃）に分けて麻酔導入後術前加温時間について、より短時間でModel545 とModel750 で 43℃に加60 分までの鼓膜温の変化と循環動態のの効果を検討する研究が行われている。

温した手術台で麻酔導入を行い、43℃変化を評価したもので、術前加温の効で加温を継続する。

以降、さまざまな方法で術前加温の術前加温なし群と術前加温10 、20 、30 分の 4 群に分けて検討し、シバリングの発生率等を比較 7 ）効果についての研究が行われている。

全身麻酔による予定手術（手術時間 30る直前にModel545 とModel750 で 43果に注目が集まるきっかけとなった。

最近の主なものを紹介する。

〜 90 分）の患者 200 名を対象に、①加60 分の術前加温を行った群とそうでない群の 2 群間の比較 5 ）温なし、②術前加温 10 分、③術前加温20 分、④術前加温 30 分の群に分け、観60 名の脊椎手術を受ける患者を、①加 温 し た 群（ 3 MTMBair Paws

TM

察項目は核心温と肉眼的シバリングとした。

③従来の加温（conventional）群
麻酔導入後、核心温が 36℃以下にな℃に加温を開始する。
急速な体温低下を防ぐため、術中輸液は全例 42℃の加温を実施した。
症例数は少ないものの、今回の比較検討では、導入 1 時間後には、従来のPatient Adjustable Warming System

術前加温なし群は、いずれの術前加加温群の核心温が 36.1 ± 0.3℃まで低で 38℃、60 分加温）と②加温なし群とで温群と比べても、術中および術後回復下した。MBTも同様で、術前加温群が比較したもので、①加温した群のほうが室での積極的加温時間が有意に長く、36.2 ± 0.4℃であるのに対し、従来の加導入後の核心温低下が少ないことが示さ

回復室でのシバリング発生率も高い結温群は 35.3 ± 0.6℃まで下がっていた。

れた。

果となった。論文では、10 〜 20 分と短3 群ともに術中は加温を行うが、抜管時30 分の加温を 2 種類の方法で行い、加温なし群との 3 群間で比較 6 ）時間であっても、術前加温の効果は得には従来の加温群の核心温、MBTは有られ、シバリング発生率の低下にも寄意に低いことが明らかとなった。また、腹腔鏡下結腸切除術予定の 27 名の患与すると結論づけている。

VASスケールによる痛みの評価、術後

図6

長時間の腹腔鏡下手術患者に対する術前加温の効果〈方法〉
泌尿器科における腹腔鏡下前立腺全摘術を受ける患者 30 名を無作為に 3 群に分ける①術前加温群：温風式加温装置による麻酔導入前 30 分加温②積極的加温群：麻酔導入と同時に温風式加温装置による加温を開始③従来の加温群：麻酔導入後核心温が 36℃以下になった時点で温風式加温装置による加温を開始
麻酔方法：全身麻酔（プロポフォール、フェンタニル、ロクロニウム→AOS〈空気＋酸素＋セボフルラン〉+レミフェンタニル、フェンタニル）術後鎮痛：モルヒネによる経静脈的自己調節鎮痛法（iv-PCA）
測定項目：核心温（鼓膜温）、皮膚温（5 か所）
観察項目：回復室での肉眼的シバリングの有無、VASスケールによる痛みの評価（0-10）、術後悪心嘔吐（PONV）の有無①術前加温群
3MTMベアーハガーTMアンダーボディブランケット Model545 を3MTMベアーハガーTMペーシェントウォーミング Model750 で38～43℃に加温

3MTMベアーハガーTMブランケット Model110 を
3MTMベアーハガーTMペイシェントウォーミング Model5050 で38℃、30 分加熱②積極的加温群

3MTMベアーハガーTMアンダーボディブランケット Model545 を3MTMベアーハガーTMペーシェントウォーミング Model750 で 43℃に加温③従来の加温群
麻酔導入

3MTMベアーハガーTMアンダーボディブランケット Model545 を3MTMベアーハガーTMペーシェントウォーミング Model750 で43℃に加温

核心温36℃以下※術中輸液は全例 42℃に加温

〈結果〉
●患者背景

●術中因子
術前加温群 積極的加温群 従来の加温群（n=9）（n=10）（n=9）

術前加温群 積極的加温群 従来の加温群（n=9）（n=10）
（n=9）

p値

年齢（年）

65 ± 563 ± 663 ± 50.48

体重（kg）

67 ± 971 ± 565 ± 140.41

手術時間（分）316 ± 32292 ± 61318 ± 340.64

出血量（mL/時） 122 ± 16

155 ± 109124 ± 92

0.81

入室時核心温（℃） 37.0 ± 0.2

36.7 ± 0.4

36.8 ± 0.30.08

導入後 1 時間核心温（℃） 36.8 ± 0.3

36.5 ± 0.4

36.1 ± 0.3

0.0008導入後1時間MBT（℃） 36.2 ± 0.4

35.7 ± 0.5

35.3 ± 0.60.002

抜管時核心温（℃） 37.6 ± 0.4

37.7 ± 0.2

36.9 ± 0.50.01

抜管時MBT（℃）

36.7 ± 0.4

35.9 ± 0.80.01

mean±SD

術前加温群
（n=9）

積極的加温群 従来の加温群（n=10）（n=9）

p値

VASスケール

0.5 ± 0.5

1.4 ± 0.5

3.7 ± 1.80.006

術後悪心嘔吐（PONV）

1/9（17）

1/10（14）

5/9（46）0.02

シバリング（%）

0/9（0）

1/10（10）

2/9（22）0.03

mean±SD
VASスケール：0〜10●核心温の変化37.2 （℃）

術前加温群
積極的加温群
従来の加温群36.836.40536.8 ± 0.4

mean±SD●評価項目結果

36.0p値

1015202530354045505560（分）悪 心 嘔 吐（ P O N V：p o s t o p e r a t i v e

その後体温は低下するが、36℃前後で困難であるとも言える。しかし、今回

nausea and vomiting）、肉眼的なシバ保たれ、手術終了とともに再び上昇すの研究から、術前加温は術後シバリンリングの評価においても、従来の加温る。一方、従来の加温群は 36℃付近まグ発生の低下や、術中の体温低下予防群では低い結果となった。

では加温なしに手術が継続されるため、に効果があるとみられ、短時間手術で下げ幅が大きくなる。

あれば、麻酔導入前 10 分間の加温でも核心温の変化では、術前加温群は麻日本においては、術前からのスーツ、その効果は期待できる。また、加温時ガウンタイプの加温装置の使用は、待間については今後検討の余地があるが、積極的加温群は、麻酔導入時から加機場所の確保、費用面からもすぐにど長時間の手術でも術前加温の効果は期温が開始されるため、血管拡張が起この施設でも導入できるとは限らない。

待できそうである。

り、10 分後には体温上昇がみられる。

また、術中に皮膚温も測定するのは、酔導入後も低下率が低く、加温によって体温の上昇がみられる。

座長からTarget Normothermiaプロトコル使用について
術中の低体温は、対策をきちんととっていても起こるものである。術前加温によって体温の低下を防ぐことはできるが、どの程度行えばよいのかについては、今後の課題である。
よいアウトカムを得るためには、手術室での体温管理の実際、術中 36℃以下になる患者がどの程度いるのかなど、現状を把握することが重要である。そのためのプロトコルとして、Target Normothermiaのプロトコルを参考にするのがよい。体温計や測定部位、記録方法などを記録し、経過をみるなど、低体温率の現状を把握することで次の対策が立てられるのではないかと考える。麻酔終了時には、36℃以上に管理されていても、術中 36℃以下になった患者では、輸血量の増加や入院期間延長が観察された報告もある 8 ）。

1 ）Frank SM, et al: Perioperative main- tenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. JAMA, 277:1127-1134, 1997.
2 ）Nesher N, et al : Novel thermoregulation system for enhancing cardiac function and hemodynamics during cor- onary artery bypass graft. Ann
Thorac Surg, 72 : S1069-1076, 2001.
3 ）Kurz A, et al : Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med, 334 : 12091215, 1996.
4 ）Melling A, et al : Effects of preoperative warm- ing on the incidence of wound infection after clean surgery: a random- ized controlled trial. Lancet,358 : 876-880, 2001.
5 ）Andrzejowski J, et al : Effect of prewarming on post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia inpatients undergoing general anesthesia. British Journal of Anesthesia, 101 (5) : 627-631, 2008.
6 ）De Witte JL, et al : Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia. Anesth Analg, 110 : 829-833, 2010.
7 ）Horn, et al : The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia, 67 : 612-617, 2012.
8 ）Zhuo Sun, et al : Intraoperative Core Temperature Patterns, Transfusion Requirement, and Hospital Duration in Patients Warmed with Forced Air.
Anesthesiology, 122 : 276-285, 2015.

販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング ブランケット
認証番号：223ADBZX00108000
販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング モデル 775
認証番号：224ADBZX00145000

2015年10月発行

2015
HPM-640-B(101501)IT 653757N