Vol. 11
Perioperative Care

Voice
心臓血管外科手術のさらなる発展のために麻酔科医と外科医が共に目指すもの

Gibbon が人工心肺を用いて体外循環に成功した 1954 年から 65 年、この間に

日本心臓血管麻酔学会第 24 回学術大会
ランチョンセミナー 11（共催：スリーエム ジャパン株式会社）
9 月 22 日（日）12：00 〜 13：00
国立京都国際会館

心臓血管外科手術はさらに発展してきました。心臓血管外科が発展するためには、① ニーズ（より確実で低リスクな治療法、低侵襲化）に対応する、② 効率化（患者にとってもスタッフにとっても効率のよい組織づくり）をはかることが重要と考えます。

私自身が現在までに行ってきたまたは行っていることは、① より確実で低リスクな治療法：冠動脈瘤に対する本幹置換法、大動脈弁形成を確実にするための形成用リング開発② 低侵襲化：MICS 弁形成術、ロボット支援下弁形成術・冠動脈バイパス術〈座長〉

山蔭道明 先生
札幌医科大学医学部
麻酔科学講座 教授③ 効率化：ハートアライアンス構想の 3 点です。

より確実で低リスクな治療法❶ 冠動脈瘤に対する本幹置換法

冠動静脈瘻の治療に求められる要件は、① 瘻孔の閉鎖によるシャント血流の遮断、② 拡張した冠動脈の破裂もしくは血栓の飛散による心筋梗塞の予防の 2 点ですが、過去の治療法ではこの要件を満たすことができないので、より確実で低リスクな治療法である本幹置換法を行っています。本幹置換法メリットとして、① 冠動脈分枝縫合時の閉塞リスク低減、② 遠隔期の瘤の破裂もしくは血栓化のリスク低減、③ 心筋梗塞のリスク低減があげられます。

（図 1.）は 71 歳の女性で、3 年前に息切れを主訴に当院を受診（既往歴は特記事項なし）、利尿薬では症状改善に限界があることから本幹置換法手術となりました。術後 2 〜 3 年の CT をみると内胸動脈が太くなっていることがわかります。
この方以外にも 10 例の症例で本幹置換法手術を行いましたが、すべての症例が同様に回復しています。
❷ 大動脈弁形成リング

大動脈弁は弁輪（土台）とバルサルバ洞（壁面）というシンプルな構造で支えられているので、形成術は弁尖サイズによる適正な弁輪径に仕上げればよいという〈演者〉

阿部恒平 先生
聖路加国際病院
心血管センター
心臓血管外科 医長

図 1.（本幹置換法手術の症例）

9 症例の段階でデータをとってみました（図 3.）。術後 CTで弁輪径を測定してみると、使用したリングのサイズと1mm 以内の誤差で留まっていました。AR 経過も良好で、圧較差の変化も高くありませんでした。

図 2.（大動脈弁形成リングを用いた人工血管の組み立て）

図 3.（大動脈弁形成リングによる手術成績）

特徴をもっています。倉敷中央病院の小宮先生がつくられた弁尖サイズと弁輪径の対応表 1）を用いれば、弁尖にとって至適な弁輪径をもとめることができます。

弁輪を固定する internal fixation 法（内固定法）の利点として、① 大動脈周囲の剥離を必要としない（剥離に伴う損傷リスクがなく大動脈弁置換術の運針で固定が可能）、②弁輪を水平に固定できる（弁のゆがみを生じない）があげられます。内固定する製品化されたフレキシブルリングが存在しないことが問題点ですが、聖路加国際病院の川副先生が 考 案 さ れ た subvalvular circular annuloplasty 法 2）で あれば弁輪をきれいに固定することができます。この術式の成績は非常によいのですが、問題点として、① リングに使用するePTFE素材が伸縮する、② マットレス縫合糸を結紮する際に縫縮する、③弁輪サイズを確定できないがあります。

そこで、一定の形で固定するために考案されたのが大動脈弁形成リングです。このリングは、人工血管逢着時のマットレス縫合による逢縮効果を予防するために用います。また、ゴアテックス人工血管は外被膜を有しているので耐拡張性があります。ゴアテックス人工血管を組み立てる際は内側のリングを 1 本の糸で固定し、弁輪糸を結紮後に固定糸を 1 か所で切断することによりリングをはずすことができます。60°ごとに糸がかかっているので、弁輪糸をかける際のマーカーにもなります（図 2.）。

低侵襲化：MICS 弁形成術

低侵襲心臓僧帽弁手術として MICS-MVP と Robot-MVP がず、術中・術後では低体温発生率が20％に対し7％に抑えられていました。感染症発生率も温風加温器群のほうが有意に低減していました（表1.）。術中体温の変化をみると、温風加ありますが、① 横隔神経麻痺、② 脱血不良、③ 送血肢の阻血、温器では人工心肺離脱後に生じるアフタードロップを抑制し解除後の心室細動、⑦ 心筋保護ルートの抜去部出血、⑧ 再ます。

④ 大動脈遮断鉗子による不具合、⑤ 心筋保護不全、⑥ 遮断

膨脹性肺水腫、⑨ 術後疼痛対策、⑩ 適切な体温管理に注意する必要があります。このなかの 4 項目について解説します。
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送血肢の阻血下肢阻血を予防するために、混合血酸素飽和度の術中モニタリングが必須となります。
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心筋保護不全ており（図4.）、これによって感染症を予防していると思われ
なお、温度管理は正確な深部温測定が重要となりますが、頭部や頸部など測定部位については今後の検討が必要となります。

表 1.（温水マットと温風加温器の比較：術前・術中・術後の因子）

MICS では逆行性心筋保護を挿入しにくいため順行性に頼ることになります。また、確実な心筋保護を行うために、心筋保護ルートの圧を測定し、注入時の圧上昇を確認するとともに経食道エコーで AR が許容範囲内であることを確認します。つまり、従来は大動脈の張り具合や心臓の温度を手で確認していましたが経食道エコーやモニターに頼ることになるので、麻酔科医との連携がさらに重要となります。
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再膨脹性肺水腫

再膨脹性肺水腫を合併すると、長期挿管管理となってしまい、重症例では補助循環が必要になるケースもあります。
予防法として、① 遮断時間をなるべく短くする、② 肺の虚脱時間を短くする（こまめな換気と虚脱が有効）、③ 低体温にして肺の虚血を低減することがあげられます。
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適切な体温管理

低体温の悪影響として、① 麻酔からの覚醒遅延、② 体温調節性シバリング、③ 止血機能の抑制、④ 心合併症の増加、⑤ 手術部位感染の増加、⑥ 創傷治癒の遅延、⑦ 入院期間の延長があげられます。当院では３Ｍ™ ベアーハガー™ ペーシェントウォーミングシステムを使用しています。

人工心肺を使用した手術において、温水マットと温風加温器（３Ｍ™ ベアーハガー™ ペーシェントウォーミングシステム）の術中体温コントロールと合併症の関係を後方視的に調査しました。対象は各連続 100 例で、検討項目は① 術前因子（年齢、BSA、性別、心機能、糖尿病の有無）、② 術中因子（低体温〈36℃未満〉の有無、手術時間、出血量、輸血の有無）、③ 術後因子（術後 3 か月以内の表在性感染症、深部感染症）です。

術前因子は温水マット群よりも温風加温器群のほうが高齢で心機能も悪く糖尿病も多いという不利な状況にもかかわら

図 4.（温水マットと温風加温器の比較：術中体温の変化）

（図 5.）はワークシェアリングのシェーマです。ハートア

効率化：ハートアライアンス構想

2016 年の 1 施設あたりの心臓外科手術数をみると、日本の約 117 件に対し、米国は約 278 件、ドイツは約 1,322 件です。これは施設の集約化の違いによるものです。

症例規模が小さいほど働く医師の数は少なくなり夜間業務の負担が増えてしまううえ、症例数が多いほど患者の死

ライアンスの 3 病院では限界があるので、夜間緊急困難施設に勤務する心臓血管外科医に緊急対応をお願いし、近隣救急病院からの患者搬送に対応します。
図 5.（心臓血管外科医のワークシェアリング）

亡率が下がるという研究もみられます。施設集約化のメリットとして、① 多くの症例を経験でき、よいトレーニングが受けられる、② 医療の質を保つことができる、③ 労働環境を整えることができる、があげられます。ただ、わが国では施設集約化対策を講じても施設数が減少しないという現実もあります。

施設集約化が困難でも、施設内で働き方改革を実現することができます。たとえば、聖路加国際病院の ICU では専門看護師が対応し、緊急時は循環器内科医が初療対応して医療業務効率化のためのシステム構築とコンテンツ制作います。また、東京ベイ・浦安市川医療センターでは診療として、ドレープと説明同意書の共有化を行っています。

手術に集中しています。

での手技時のエラーを低減させることができます。また、看護師（NP）や ICU ドクターが対応し、心臓血管外科医はただ、1 施設での働き方改革には限界があるので、病院の垣根を越えた働き方改革を実現するためにハートアライアン
ス構想を検討しています。ハートアライアンスとは、チームで心臓血管外科の医療現場を変えることで、虎の門病院、聖路加国際病院、東京ベイ・浦安市川医療センターがアライアンスを組んでいます。理念は、「患者、医療スタッフ、病院、社会のために医療現場からイノベーションを起こす」です。
ハートアライアンスの事業は、① 心臓血管外科医やその他医療スタッフのワークシェアリング（オンコールの共有や手術業務の相互補完など）② 医療業務効率化のためのシステム構築とコンテンツ制作③ 修練医や診療看護師の共同採用、教育プログラムの策定・実行④ 各病院の特徴を活かした症例集約や分担教育⑤ 満床等で緊急受入れ不可時にアライアンス内の病院に搬送の 5 点です。

３Ｍ、Bair Hugger、ベアーハガーは、３Ｍ社のドレープの共有化により、コスト低減と同時に自施設以外説明同意書を共有化することで、① 単独施設で作成するより低コストで高品質な資料が作成できる、② 共通の資料を使用することで非常勤医師が手術説明をする際に有用、③医師の説明時間短縮、というメリットが生じます。
心臓血管外科の働き方改革として、① 心臓血管外科医が育つためには、質の高い医療を提供している病院で良好なトレーニングを受けることが大切である② ハートアライアンス構想により、施設を集約化することなくワーキングシェアにより労働環境を整え、質の高い、均質な医療を提供できる可能性があると考えます。

文献

1）Komiya T, et al: Eur J Cardiothorac Surg, 56(3): 497-502, 2019.
2）Izumoto H, Kawazoe K, et al: J Heart Valve Dis, 11(3): 383-385, 2002.

です。

2020年2月発行

カスタマーコールセンター

医

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