ISSN 2423-9046

大阪府立大学看護学雑誌
第25巻 第1号

原著
新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ行動


2019年

…………………………………………………… 1
卯川久美・細田泰子

看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長への ………… 11
相談内容とその支援方法
酒井美恵・志田京子・撫養真紀子
米国と日本における看護大学生の実習経験の相違 ………………………………………………………… 21
細田泰子・根岸まゆみ・Paula Gubrud-Howe
研究報告
教育指導者が行う新人看護師と看護学生への学習支援の共通性と差異 ………………………………… 33
長野弥生・細田泰子・片山由加里・土肥美子・北島洋子・根岸まゆみ
ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組み ……… 43

林田裕美・田中京子
在宅移行支援推進に必要な NICU 看護管理者の能力 ……………………………………………………… 55
中山美由紀・井上敦子
心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレスと対処 ………………………………………………… 65永野晶子・中山美由紀
認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度項目の選定 …… 77～表面妥当性と内容妥当性の検討～

岡野明美・上野昌江・大川聡子
総説
精神一般病棟に統合失調症で入院する患者の家族看護プロトコールの作成
………………………… 87
冨川順子・柱谷久美子・浮舟裕介・五十里淳・田嶋長子

資料
訪問看護研修会の評価……………………………………………………………………………………… 97～訪問看護実践への活用～
岡本双美子・江口恭子・杉本吉恵・楢木野裕美・中村裕美子
慢性病者に対する生活習慣の改善に向けた取り組みとエンド・オブ・ライフケアに関する ………… 107
日本とタイ王国の比較…107
小林久希・佐々木悠・浅井克仁・上村里沙
国際学会体験プログラムの参加を通して学んだタイのヘルスプロモーションに関する一考察 …………… 115佐藤睦子・眞壁美香

国際的な取り組みを行うタイ王国の看護教育についてのフィールドスタディ …………………………………… 123勝山 愛・長野弥生・赤崎芙美・松本赳史

1

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

原著

新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ行動
Proactive Behaviors in Organizational Socializationof New Graduate Nurses
卯川久美 1 ）・細田泰子 2 ）Hisami Ukawa，Yasuko Hosoda

キーワード：新人看護師 , 組織社会化 , プロアクティブ行動
Keywords: new graduate nurse, organizational socialization, proactive behavior

Abstract
The purpose of this study was to clarify the proactive behaviors exhibited by new graduate
nurses during organizational socialization. Data were gathered through semi-structured
interviews with 15 new graduate nurses working at 4 different hospital facilities in the
Kinki area with more than 200 beds. This data were subsequently analyzed qualitatively
and inductively. As a result, the following 4 major categories were extracted to describe
proactive behaviors appearing during new graduate nurses’organizational socialization:“information-seeking behaviors,”“relationship -building behaviors,”“positive attitude-forming
behaviors,”and“proficiency- promotion behaviors.”The results of this study suggest that new
graduate nurses completed their workplace adaptations while engaging in these proactive
behaviors during the process of organizational socialization. In light of the significance of the
new graduate nurses themselves being conscious of these proactive behaviors and engaging inthem intentionally, the incorporation of proactive behavior acquisition-promoting content intotraining programs is believed to be essential.

要旨

本研究では，新人看護師が組織社会化のなかで発揮するプロアクティブ行動を明らかにすることを目的とした．近畿圏内にある病床数200床以上の 4 施設に勤務する新人看護師15名を対象に，半構成的面接にてデータを収集し，質的帰納的に分析した．その結果，新人看護師の組織社会化
におけるプロアクティブ行動として，【情報探索行動】【関係確立行動】【肯定的態度形成行動】【習熟促進行動】の 4 つの大カテゴリーが抽出された．新人看護師は組織社会化のなかでこれらのプ
ロアクティブ行動をとりながら職場適応を果たしていることが示唆された．新人看護師自身がこれらのプロアクティブ行動を意識し，意図的に行っていくことが重要である．また，新人看護師を対象にした臨床研修のなかに，今回抽出されたプロアクティブ行動が習得できるような研修内
容を取り入れていく必要があるのではないかと考える．

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）社会医療法人生長会 府中病院
２ ）大阪府立大学大学院 看護学研究科

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Ⅰ．序論
2010年 4 月に新人看護職員研修が努力義務化されてから新人看護師の離職率は微減傾向にはある
ものの，医療の高度化や在院日数の短縮化，医療安全に対する意識の高まりなど国民のニーズの変化を背景に，臨床現場で必要とされる臨床実践能
力と看護基礎教育で修得する看護実践能力との間には乖離が生じ，その乖離が新人看護師の離職の一因であると指摘されている（厚生労働省，
2014）．
職場において「学習」の概念が導入され始めたのは，1970年代であり，1980年代末から90年代にかけて組織および組織に勤務する個人が学習し，変化を遂げなければならないという認識が急速に広まった（中原，2012）．より良い学習が成立するためには，学習への学習者の積極的な参加という内的条件が重要であり学習形態だけで保証されるわけではない（岩内，本吉，明石，2010）．したがって，臨床現場で必要とされる臨床実践能力と看護基礎教育で修得する看護実践能力との間の乖離を埋めて新人看護師の離職を防止し，職場適応を図るためには，組織がより良い学習形態を整備することが重要ではあるが，組織からの支援とともに，学習者である新人看護師自身が必要な知識や技術を習得しようとする主体的な行動が必要である．
新しく組織に参入した個人が「組織成員としての役割を果たすのに必要な社会的知識・技術を学習するプロセス」（Van Maanen & Schein，
1979）のことを組織社会化という．1990年代初頭以降，かつては組織に社会化されるだけの存在としてとらえられていた個人を，単に社会化される存在ではなく，積極的に自身の適応を促す
主体としてとらえ直す取り組みが組織社会化研究のなかから注目されはじめ，その一連の取り組み
はプロアクティブ行動（Proactive behavior）研究と呼ばれている（小川，尾形，2011）．プロアクティブ行動は経営学で研究されており，組織内の役割を引き受けるのに必要な社会的知識や技術を獲得しようとする個人の主体的な行動全般（小川，2012）である．また，組織社会化のなかで発揮されるプロアクティブ行動は社会化学習に影響し，組織社会化の帰結である職場適応に至ることが明らかになっている（Ashforth, Sluss, & Saks,
2007）．
Ashford & Black（1996）は，新入者を対象に個人がとるプロアクティブ行動を測定する尺度を開発し，情報探索行動，フィードバック探索行動，
一般的社会化，ネットワーク構築，上司との関係構築，職務転換交渉，肯定的認知枠組みの 7 つに整理した．新人看護師は新たな組織に参入し，さまざまな課題を克服していく必要があるとともに，社会人としての姿勢も同時に身に着けていかなければならず，リアリティショック（Kramer，
1974）をうまく乗り越えて適応していくことが求められる．そのためには，組織からの支援とともに，新人看護師自身がプロアクティブ行動をとることが必要である．しかし，新人看護師が組織社会化のなかで発揮するプロアクティブ行動を明らかにした研究はない．
新人看護師が組織社会化のなかで発揮するプロ
アクティブ行動を明らかにすることは，新人看護師が適応に向けてどのような主体的・能動的行動をとっているのかを解明することになり，新人看護師の適応を支援する組織において新人看護師の適応に向けた行動支援の基礎資料になると考える．また，基礎教育においても，臨床現場に適応するために必要な行動の情報を提供することで，入職後の円滑な組織社会化に役立つのではないかと考える．そこで，新人看護師が組織社会化のなかで発揮するプロアクティブ行動を明らかにすることとした．

Ⅱ．目的
新人看護師が組織社会化のなかで発揮するプロ
アクティブ行動を明らかにする．

Ⅲ．用語の操作的定義
本研究における概念は，次のように定義した．
１ ．新人看護師：新人看護職員研修ガイドライン（厚生労働省，2014）を参考に，免許取得後に初めて就労する看護職員で，就職後 １ 年以内のもの．
２ ．組織社会化：組織の成員が，組織成員としての役割を果たすのに必要な社会的知識・技術を学習するプロセス（Van Maanen & Schein，
1979）．
３ ．プロアクティブ行動：順向的に未知の情報を求め，主体的に他者との関係を構築し，自己の認知をコントロールして適応のための行動選択をすること．

3

Ⅳ．方法

Ⅴ．倫理的配慮

１ ． 研究対象者
近畿圏内にある病床数200床以上の 4 か所の医療施設を便宜的に抽出し，以下の 2 つの選定基準で選定された新人看護師とした．
・就職後一部署（病棟，外来，手術室含む）にと
どまっていること
・社会人経験者でないもの
社会人経験があるものは，ある施設において組織社会化を済ませ，仕事に熟達した個人が，新たな組織に再参入する過程において生じる学習・変化を扱う概念（中原，2012）である組織再社会化にあたるとして除外した．
プロアクティブ行動研究においては，入職後 2～ 3 か月， 6 か月，12か月にデータ収集を行っている研究が多いが（Ashford & Black，1996），新人看護師のリアリティショックは入職後 ３ か月か
ら 4 か月は問題が生じやすい時期であり（片山，1998）， 6 か月ごろから回復期に向かう（水田，2004）といわれているためデータ収集時期は入職
後 6 か月以降とした．

本研究は大阪府立大学看護学研究科研究倫理委
員会の承認を得て実施した（申請番号 27-29）．

２ ． データ収集方法
2015年10月～2016年 1 月に半構成的面接を実施
した．対象者の研究参加の意思については，研究協力の意向に関する返信用ハガキの返送を以て確認した．
面接の実施日時は，勤務や日常生活に支障をきたさないよう，対象者と話し合い，対象者の希望を最優先して決定した．面接時間は約40分程度
で，プライバシーが保持できる対象者の施設内で行った．面接内容は，現在の組織に入り，適応するために自分の方から主体的にとった行動全般について尋ねた．面接内容は，同意を得た後に，
IC レコーダーにて録音した．
３ ．分析方法
質的帰納的に分析を行った．面接で得られたデータを逐語録におこした後，逐語録を熟読し，新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ
行動を抽出し，コード化した．コードの類似性に基づき，サブカテゴリー，カテゴリー，大カテゴ
リーと抽象度を高めた．分析過程では専門領域の研究者から助言を受け，信用性の確保に努めた．

研究の依頼については，新人看護師が所属する看護管理者もしくは研究担当者に研究の趣旨や目的を文書にて説明し，同意を得た後に実施した．

研究対象者には，研究参加の自由意思，中断の自由，不参加による不利益がないこと，研究目的以外にデータを使用しないことを説明した．さらに，学会発表や論文投稿を行う場合であっても，匿名性を厳守することを約束した．これらの内容を文書ならびに口頭にて説明し，同意書に署名を
得た．

Ⅵ．結果
１ ．対象者の背景
近畿圏内の 4 施設に勤務する新人看護師15名を対象とした．性別は女性が14名，男性が 1 名であった．平均年齢は22.3歳であった．14名が病棟勤務であり， 1 名が手術室勤務であった．看護基
礎教育は 5 名が大学で，10名が専門学校であった．面接時間は34分から54分50秒であった（表 1 ）
．
表１
年齢
23
22
22
24
22
22
23
22
22
23
21
23
22
22
22

性別
女性
女性
女性
女性
男性
女性
女性
女性
女性
女性
女性
女性
女性
女性
女性

対象者の背景看護基礎教育
大学
大学
大学
大学
専門学校
専門学校
専門学校
専門学校
専門学校
専門学校
専門学校
大学
専門学校
専門学校
専門学校

部署
病棟
病棟
病棟
病棟
病棟
病棟
病棟
手術室
病棟
病棟
病棟
病棟
病棟
病棟
病棟

２ ．新人看護師の組織社会化におけるプロアクティ
ブ行動
質的帰納的分析の結果，271コードから68のサブカテゴリー，11のカテゴリーから【情報探索行
動】【関係確立行動】【肯定的態度形成行動】【習熟促進行動】の 4 つの大カテゴリーが抽出された（表 2 ）．以下，大カテゴリーは【 】，カテゴリーは《 》，サブカテゴリーは〈 〉，インタビュイー
の語りは「 」 で表記する．

4
表２
大カテゴリー

新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ行動

カテゴリー

先輩看護師から情報を得ようとする行動

情 報 探 索 行 動

同期看護師から情報を得ようとする行動

自分で情報を得ようとする行動

関係確立行動先輩看護師との人間関係を確立する行動

肯定的態度形成行動

感情を整える行動

社会的スキルを活用する行動

前向きな姿勢を保つための行動

目標設定行動業務を円滑にするための行動
習熟促進行動

看護技術の習熟を促進するための行動

指導を円滑に受けるための行動

サブカテゴリー
経験年数の近い先輩看護師に情報を求める
プリセプターに情報を求める
わからないことを先輩看護師に聞いて解決する
自分が行った行為について先輩看護師にフィードバックを求める
インシデントをプリセプターと共に振り返る
自己学習した内容が臨床で適応可能かどうかを先輩看護師に聞く
業務上で不安なことがあれば先輩看護師に聞く
業務上、不明瞭なことは自分で実施する前に先輩看護師に確認する
先輩看護師に学習方法を聞く
自分の業務上の到達状況を先輩看護師に聞く
自分が知らない情報を持っている同期看護師から必要な情報を得る
同期看護師同士で、必要な情報を共有し合う
同期看護師同士で情報共有をするツールをつくる
同期看護師とは積極的にコミュニケーションをとる
イメージトレーニングによって看護技術の習得を図る
インターネットで学習をする
本を用いて学習する
リアルタイムで必要な知識をインターネットで得る
自分に必要なマニュアルは個人用としてもっておく
個人用のマニュアルに必要な情報を追記する
マニュアルを活用する
自分に合う本を探す
根拠を理解するために学習する
職場から出される学習上の指針に沿って自己学習をする
教えてもらったことはメモをとる
わからないことは必ず調べる
先輩看護師の行動を真似る
先輩看護師の行動を積極的に観察して学ぶ
患者をケアする前に必要な情報を得ておく
学習すべき内容を自己にて見出していく
インシデントを自分の中で振り返る
うまくいかなかった事柄について、自分のなかで振り返る
患者の全体像が理解できるようにしていく
先輩看護師には意図的に挨拶をする
先輩看護師との関係を確立するために相手に気に入られるような行動をとる
先輩看護師に指示されたことは必ず行う
先輩看護師に対して自分の方からコミュニケーションをとる
職場では自然な接し方をする
職場では礼節を保つ
職場での人的ネットワークを広げていく
自分の職場の組織文化を理解する
職場では感情をコントロールする
友人に自分の辛い気持ちを表出する
同期看護師同士で悩みを共感し合う
自己でできることには前向きに取り組む
先輩看護師の厳しい指導を前向きにとらえる
同期看護師同士を比較せず、自分のペースを維持する
物事を感情的にとらえないようにする
苦手なことを克服するように努力する
学習推進のための工夫をする
自分なりの目標を設定する
２年目の看護師の姿を見て１年後の自分の目標を設定する
申し送り時の工夫をする
処置抜けをなくすために自分なりのやり方を見出す
管理職である上司に対して連絡、報告、相談を意識して行う
先輩看護師によって業務の方法に相違がある場合は、自分で解決策を見出す
事前にわかっている業務の予習をする
未経験の看護技術が経験できるように周囲に働きかける
未経験の看護技術に対する準備性を高める
習熟していない看護技術が何回も経験できるように周囲に働きかける
自分自身の看護技術の習得状況を俯瞰的に見る
予測可能なことは言われる前に行動する
自己学習をしてから先輩看護師に指導を求める
先輩看護師には焦点を絞って指導を求める
情報が得やすい先輩看護師を選んで指導を求める
先輩看護師に自分の考えを伝えてから指導を求める
指導してほしい内容によって指導者を選択する
先輩看護師には、自分の考えを明確に表示する

5１ ）大カテゴリー【情報探索行動】【情報探索行動】は，新人看護師が新規参入した組織に適応するために，未知の情報を積極的に得ようとする行動であり，《先輩から情報を得ようとする行動》《同期看護師から情報を得ようとする行動》《自分で情報を得ようとする行動》のカテゴリーで構成された．
新人看護師が情報を得る対象としていたのは，先輩看護師と同期看護師であった．《先輩から情報を得ようとする行動》としては，〈わからないことを先輩看護師に聞いて解決する〉ことや「ノートを見ながら，（処置の）流れの確認と，必要な物品を集めるところから始まるので，それをみながらやると遅くもなったりもするので，流れがわ
かってたら，物品も必要なものもスムーズにでてきたり，頭に入れてたりするので，当日に先輩に確認，早めに準備とかして，これで大丈夫ですかってもっていって，確認とかしてもらうって感じですかね」 など〈業務上で不安なことがあれば先輩看護師に聞く〉というように自分にない知識・技術を得るための情報源にしていた．また，「2年目の先輩とかに， 1 年目のこの時期，どういう風にしてましたか，とかやっぱり先輩に聞くっていう情報収集の仕方が一番多いかなって思います」というように，〈経験年数の近い先輩に情報を求める〉や「プリセプターの先輩が結構面倒みてくれる方だったので，わからないことは何でも尋ねられる存在だったので，もう本当にささいなことでも聞かせて頂きながら，慣れていったって感じですかね」 など普段から接する機会が多く，制度上の指導者であり，聞きやすい〈プリセプターに情報を求める〉ことをしていた．そして，〈自分が行った行為について先輩看護師にフィードバッ
クを求める〉〈自分の業務上の到達状況を先輩看護師に聞く〉など自己の状況を客観的に評価するために情報を得ようとしていた．
《同期看護師から情報を得ようとする行動》としては「自分からもしゃべりかけたりとか，今日こんなんやってんとか， 1 年目で共有しといた方がいいこととかも自分から発信したりとかして，仲よくというか，みんなで一緒に頑張ることができるようにしようと思って」 というように自分の方から積極的にコミュニケーションをとり，関係を確立しながら業務についての情報を共有するために〈同期看護師とは積極的にコミュニケーショ
ンをとる〉ことや，「 8 人新人がいるので，同期と情報共有しあって，今日こんなことしたとか，
これはこういうことで明らかになったとか，それはずっと共有して，情報は得ていました」 というように経験した看護技術を〈同期看護師同士で，必要な情報を共有し合う〉などのピアサポートを行っていた．
新人看護師が自ら必要とする情報を，自分自身で積極的に得ようとする《自分で情報を得ようとする行動》の情報源としてはインターネット，本，マニュアルがあった．また，〈自分に必要なマニュ
アルは個人用としてもっておく〉〈個人用のマニュ
アルに必要な情報を追記する〉など新人看護師は様々な工夫をしていた．
〈先輩看護師の行動を積極的に観察して学ぶ〉の具体的な行動として「先輩の看護師さんが受け持ち多数の患者さんにかかわるのに，どういう対応でどういう時間管理で，どういう風にやっているのかをまず見て，習わしてもらって」 など，組織や集団のなかで個人に割り当てられた役割を獲得し，遂行する役割的課題を解決するために，先輩看護師から直接指導を受けるだけではなく，間接的な情報探索行動もとっていた．
２ ）大カテゴリー【関係確立行動】【関係確立行動】は新人看護師が新規参入した組織に適応するために，周囲との人間関係を積極的に築こうとする行動であり，《先輩看護師との人間関係を確立する行動》《社会的スキルを活用する行動》のカテゴリーで構成された．
《先輩看護師との人間関係を確立する行動》としては，新人看護師は自ら先輩看護師に対して関係を確立しようと働きかけており，「あいさつはするように心がけていました．（中略）先輩たちも忙しかったら，返してくれない時もあるんです
けど，『おはようございます』と『お疲れ様でした』と，何かしてもらったら『ありがとうございます』とか」〈先輩看護師には意図的に挨拶をする〉
といったように，自分の方から積極的に挨拶やコ
ミュニケーションをとろうとしていた．
また，〈先輩看護師に指示されたことは必ず行う〉行動としては，「先輩からまたそう言うのもあるから調べておいてって言ってもらって，自分で調べて，後日先輩に，『自分で調べてこうこう
こうやったんですけど』って言って，あってるあってるって言ってもらって，また，追記するって」など，自ら双方向性のあるコミュニケーションを
とろうとする行動があった．
《社会的スキルを活用する行動》としては，新人看護師は学生から社会人となり，今までとは違う対人関係をもつための社会的スキルを身に着け6る必要があり，新人看護師は自分なりに〈職場では自然な接し方をする〉，「自分が納得いかないことがあったら，その納得いっていない顔を出してしまうので，そういうのはやっぱり，場の空気も悪くなるし，（中略）気を付けていましたね」 という〈職場では感情をコントロール〉し，〈職場では礼節を保つ〉などの行動をとることで，職場での人間関係を確立しようとしていた．それとともに，意図的に〈職場の人的ネットワークを広げていく〉ことや「先輩の，そのたわいもない話を一緒にしたりとか，仕事中…休憩の間とかにも，先輩といっぱいお話させてもらって，その病棟の特色とか，そういうのをちょっと聞いたり」 などの〈自分の職場の組織文化を理解する〉ための行動をとっていた．
３ ）大カテゴリー【肯定的態度形成行動】【肯定的態度形成行動】は新人看護師が新規参入した組織に適応するために，経験している事柄に対して建設的な態度をとろうとする行動で，《感情を整える行動》《前向きな姿勢をもつための行動》《目標設定行動》のカテゴリーで構成された．
《感情を整える行動》として，新人看護師は自分の気持ちを身近な他者に表出し，共感を得て気持ちの安定を図ろうと〈友人に自分の辛い気持ちを表出する〉ことや「同期が一番その病棟の環境とか，今の状況をよく分かってくれるので，同期に話を聞いてもらって，あれもしんどいけど…一緒に頑張ろうみたいな感じで…もうそこは，同期で励まして…」 という〈同期看護師同士で悩みを共感し合う〉といった行動をとっていた．
また，《前向きな姿勢をもつための行動》として，
新人看護師は自分の経験を，積極的・発展的にとらえようと〈先輩看護師の厳しい指導を前向きにとらえる〉〈同期看護師同士を比較せず，自分のペースを維持する〉，「考えないといけないことは考えるようにして，今考えても仕方ないって自分で思ったことは，考えるのをやめようと思って，もうきっぱり気にしないようにするようにしたら，そんなに．楽観的なとこがあって．自分のなかで気にすることと気にしないことは分けるようにしています．ここは気にしない，ここは気にした方がいいっていうようにしています」 というように〈物事を感情的にとらえないようにする〉ための対処行動をとっていた．そして，〈自己でできることは前向きに取り組む〉〈苦手なことを克服するように努力する〉，「自分がどう考えて，こういう対応をしたかとか，自分なりの根拠をもって報告して，するとちゃんと返してくださるので，そこで解決したあとに，自分で帰って調べたりとかはしましたけど」 というように前向きに〈学習推進のための工夫をする〉行動をとっていた．
《目標設定行動》として，新人看護師は自分の目指す方向を明らかにし，進んでいこうと，「自分が 1 年後に，今の先輩の， 2 年目の先輩のレベ
ルまでいけるようにっていう感じで，この時期の先輩達がしていることっていうのを覚えておこうと思って見てます．今の自分と比べるとかっていうよりは， 1 年後の自分がそこにいけてるかっていうのを思う時に，今の先輩の姿を覚えている方が自覚できるかなって思って」 といったような最も身近な先輩である〈 2 年目看護師の姿を見て 1
年後の自分の目標を設定する〉ことと〈自分なりの目標を設定する〉ことをしていた．
４ ）大カテゴリー【習熟促進行動】
新人看護師が新規参入した組織に適応するために，その場で必要とされる役割的課題，技能的課
題がより円滑に達成できるようにしようとする行
動であり，《業務を円滑にするための行動》《看護技術の習熟を促進するための行動》《指導を円滑に受けるための行動》のカテゴリーで構成された．
《業務を円滑にするための行動》として，新人
看護師は，個人に割り当てられた業務をより円滑に行えるようにしようと，〈申し送り時の工夫をする〉ことや〈処置抜けをなくすために自分なりのやり方を見出す〉〈管理職である上司に対して連絡・報告・相談を意識して行う〉〈先輩看護師によって業務の方法に相違がある場合は，自分で解決策を見出す〉，「処置とかあるんやったら，見させてもらったりとか，自分のみたいやつとかあるんやったら，事前に勉強してきて，見させて下さいってみたいな感じでお願いして見ていくような感じでした」 など〈事前にわかっている業務の予習をする〉ことをしていた．
また，《看護技術の習熟を促進するための行動》として，新人看護師は部署で必要とされる看護技
術をより習熟するようにしようと，「大体 5 月，
6 月とかになってきたら，どういう人に手技があってっていうのがわかってくるので，朝とかに先輩に今日こういうのこれやりたいです，とかを伝えてたりとか，一人立ちは早くした方がいいとは思ってたので，みんな結構積極的に『今日はこれをします』とか『あれをします』とかいう風には言ってました」 というように積極的に〈未経験の看護技術が経験できるように周囲に働きかける〉こと

7をしていた．
それと同時に，〈未経験の看護技術に対する準備性を高める〉〈習熟していない看護技術が何回も経験できるように周囲に働きかける〉〈自分自身の看護技術の習熟状況を俯瞰的に見る〉など，
少しでも早く看護技術を習熟しようとさまざまな工夫をしていた．
また，新人看護師がより一層の適応を図るために，《指導を円滑に受けるための行動》をとっており，「先を読むようにはしていますけど， 1 回
見学したらその次する時は，先輩に言われる前に，あれ準備してとか，これ準備してとか，あれ言わなあかんなとか，次これをするなとか， 1 日の流れのなかで次はこれをした方がいいなとか考えながら，（中略）一定の流れで検査とかするのに関しては先輩より先にやろうかなっていうのはありますけど」 など〈予測可能なことは言われる前に行動する〉ことをしていた．そして，少しでも先輩看護師からの指導を円滑に受けることができる
ように〈自己学習をしてから先輩看護師に指導を求める〉ことや〈先輩看護師には焦点を絞って指導を求める〉こと，その他にも〈情報が得やすい
先輩看護師を選んで指導を求める〉〈先輩看護師に自分の考えを伝えてから指導を求める〉〈指導してほしい内容によって指導者を選択する〉〈先輩看護師には，自分の考えを明確に表示する〉な
どの工夫により，新人看護師と先輩看護師の双方
向のコミュニケーションを活発にして，先輩のもっている知識・技術を得ようと努力している姿勢が明らかになった．

Ⅶ．考察
新人看護師の組織社会化におけるプロアクティ
ブ行動は，【情報探索行動】【関係確立行動】【肯
定的態度形成行動】【習熟促進行動】の 4 つの行動であった．
Ashford & Black（1996）は，新規参入者が，情報探索行動，フィードバック探索，一般的社会化，ネットワーク構築，上司との関係構築，職務転換交渉，肯定的認知枠組みの 7 つのプロアクティブ行動をとっていることを明らかにした．これらのプロアクティブ行動と本研究で明らかになった新人看護師のプロアクティブ行動における【情報探索行動】【関係確立行動】【肯定的態度形
成行動】は一致している．しかしながら，【情報探索行動】は，Ashford & Black（1996）が組織の体制や方針，力関係など広い視野で捉えているのに対し，新人看護師の場合は，そのほとんどが部署で求められる専門的知識や技術に関するものであり，新人看護師の配属された部署に適応するための行動を示していた．
【情報探索行動】のソースとしては《先輩看護師から情報を得ようとする行動》《同期看護師から情報を得ようとする行動》が抽出されたが，新人看護師は先輩看護師を重要な情報源としており，情報探索スタイルは直接質問，観察，フィー
ドバックなどさまざまな手段を用いていることが明らかになった．Ostroff & Kozlowski（1992）は，大卒後に入社した新規参入者を対象に行った縦断的研究で，技術に関する情報，役割期待，フィー
ドバックに関する情報については上司から多くの情報を得ており，社会的情報に関しては上司よりも同僚から多くの情報を得ているなど，新人の情報探索行動におけるソースの使い分けがあったことを明らかにしている．本研究では，新人看護師の【情報探索行動】の内容は〈業務上，不明瞭なことは自分で実施する前に先輩看護師に確認する〉〈自分の業務上の到達状況を先輩看護師に聞く〉〈先輩看護師の行動を積極的に観察して学ぶ〉〈同期生同士で必要な情報を共有し合う〉な
どいずれも看護業務や専門的な技術や知識における情報探索で，【習熟促進行動】と強く関連していた．したがって，部署で求められる知識・技術を早く習得することが，配属された部署に適応することに繋がっていると考えられるため，新人看
護師は，《先輩看護師から情報を得ようとする行
動》《同期看護師から情報を得ようとする行動》《自分で情報を得ようとする行動》というプロア
クティブ行動をとっているのではないかと考える．
また，Louis（1980）は新しい組織に入った新規参入者が，今までの経験と新しい経験を対比し，驚きを発生させてそれを意味づけることによって行動選択や期待や視点を更新するという意味形成
アプローチを提唱した．新人の意味形成のリソースとなるのは，「先行経験」（中原，2012）や，職場の上司・先輩・同僚などとの社会関係による意
味形成支援である（大庭，藤原，2008）．新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ行動として，【情報探索行動】が生成され，そのソースとして先輩看護師，同期看護師が生成されたことで，新人看護師は，新しい環境において，基礎教育で学んだ内容をもとに，新たに臨床で経験したことを通して先輩・同期看護師から意味づけのための情報を得て経験を解釈し，意味形成をしているのではないかと考える．

8【関係確立行動】では，新人看護師は《社会的スキルを活用する行動》や《先輩看護師との人間関係を確立する行動》により，配属された部署に適応しようとしていることが明らかになった．また，《社会的スキルを活用する行動》のサブカテゴリーとして〈自分の職場の組織文化を理解する〉〈職場での人的ネットワークを広げていく〉が抽出されたことから，新人看護師は意識して配属された部署の特徴を理解しようとしていることや，人的なネットワークを構築することの必要性を理解していることが明らかになった．尾形（2016）は，プロアクティブ行動が組織適応に及ぼす影響について，ネットワーク構築 / 活用行動が仕事社
会化，会社社会化に有意な正の影響を及ぼすことを明らかにしている．したがって，意図的に先輩看護師との関係を構築することや，人的ネットワー
クを構築することが組織社会化を促進していくことに繋がると考える．
【肯定的態度形成行動】では，《前向きな姿勢をもつための行動》《目標設定行動》だけではなく，《感情を整える行動》が抽出された．Ashford &Black（1996）の肯定的認知枠組みでは，「物事の明るい面を見ようとすること」や「置かれている
状況を問題ではなくやりがいとしてとらえる」な
ど，ポジティブシンキングの要素が強いが，新人
看護師は〈友人に自分の辛い気持ちを表出する〉〈同期看護師同士で悩みを共感し合う〉など，情緒的ストレスコーピングを用いて，ストレスをうまく対処するなどの《感情を整える行動》をとり入れて【肯定的態度形成行動】をとっていると考える．
【習熟促進行動】は今回新たに抽出されたプロ
アクティブ行動であった．水田（2004）の新卒看護師のリアリティショック回復のための解決課題として，「基本的看護業務遂行能力の獲得」「職場の人間関係の調整」「さまざまなケアへの対応能力の発達」「勤務形態への適応」「仕事と自己の価値観の調和」があることを明らかにした．これは，新人看護師が未知の事柄に対する【情報探索行動】をとりながら，周囲の人々と関係を築き，状況を肯定的にとらえる努力をしながら，その場で必要とされる役割的課題や技能的課題が円滑に行えるように看護技術や業務の【習熟促進行動】をとるというプロアクティブ行動を表しているといえる．
新人看護師は組織社会化において，積極的にスキルを獲得し，能動的に業務を円滑に行えるように働きかけている．そのために情報の得やすい〈 2年目の看護師の姿を見て 1 年後の自分の目標を設定する〉など，経験年数の近い先輩を目標に設定
し，取り組んでいることが明らかになった．したがって，新人看護師の組織社会化においては看護技術を習得する【習熟促進行動】が重要なプロア
クティブ行動であると考える．
今回明らかになった新人看護師の組織社会化における 4 つのプロアクティブ行動を，今後の看護基礎教育および臨床での継続教育において活用していくことが必要である．看護基礎教育においては，職場適応に向けた ４ つのプロアクティブ行動を具体的に育成していくことが重要である．また，看護継続教育においても，新人の臨床研修の内容にプロアクティブ行動を研修内容として組み入れていく必要があると考える．また，新人看護師がいつでも利用できるさまざまな看護技術のトレー
ニングルームを整備するなど，新人看護師がプロ
アクティビティを十分に発揮し，主体的に学習できる環境を整備していくことが重要である．

Ⅷ．研究の限界と今後の課題
本研究は，近畿圏にある一般病床数200床以上の 4 か所の病院を便宜的に抽出し選出された15名を対象にしていることによりデータに偏りがある
可能性がある．また，信憑性を高めるために分析
過程は看護学の研究者からスーパーバイズを受けながら行ったが，より信憑性を高めるため，メン
バーチェッキングやピア・デブリーフィングなども行っていく必要がある．

Ⅸ．結論
本研究では，新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ行動として以下が明らかになった．
１ ．新人看護師の組織社会化におけるプロアクティブ行動として，【情報探索行動】【関係確
立行動】【肯定的態度形成行動】【習熟促進行動】の 4 つの大カテゴリーが抽出された．
2．
【習熟促進行動】は，一般的なプロアクティ
ブ行動にはなく，新人看護師に特有なプロア
クティブ行動であった．

謝辞
本研究にご協力頂きました医療機関の新人看護師の皆様，看護部の方々に深く感謝いたします．

9

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10

11

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

原著

看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長への相談内容とその支援方法Contents of Consultation and the Supporting Methods
Demonstrated by Deputy Directors of Nursing for
the Growth of Head Nurses Aiming to ProblemSolving to Management Affairs
酒井美恵 1 )・志田京子 ２ ）・撫養真紀子 ３ ）Mie Sakai，Kyoko Shida，Makiko Muya

キーワード：副看護部長，看護師長の成長，看護管理業務上の問題
Keywords: deputy director of nursing, the growth of head nurses, problem to management
affairs

Abstract
The purpose of this study was to clarify the contents of consultation and the methods
demonstrated by deputy director of nursing for the growth of head nurses in terms ofproblem-solving to management affairs.
As a result of qualitative and inductive analysis, 14 subjects, 3 category,【ward activity】【nursing department organization activity】【interprofessional activity】were extracted as
the contents of consultation demonstrated by deputy director of nursing for the growth ofhead nurses, and 13 categories:【be prepared for problems and consultations】【organize
information】【exercise adjusting ability】【utilize operational organization in nursing
departments】【utilize resources in nursing departments】【take actions as a leader】【understandthe feelings of head nurses】【tackle problem solving together】【wait and see】【encourage
head nurses to tackle problem solving subjectively】【leave the job to them】【communicate
approval】【acknowledge the change of head nurses'actions】were extracted as the support
methods. It was suggested that deputy director of nursing demonstrated support considering
the head nurses'readiness levels.

要旨
本研究は，看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長
への相談内容とその支援方法について明らかにすることを目的とした．参加者14名を質的記述的分析した結果，看護師長の成長につながったと考える副看護部長への相談内容は【病棟内活動】【看護部組織活動】【他職種間活動】の 3 カテゴリー，支援方法として【問題や相談の発生に備える】【情報を整理する】【調整力を発揮する】【看護部内の運営組織を活用する】【看護部内のリソースを活用する】【副看護部長が主体となって行動を起こす】【看護師長の心情を理解する】【共に問題解決に取り組む】【成り行きを見守る】【看護師長が主体的に問題解決に取り組むよう促す】【仕事を任せる】【承認を伝える】【看護師長の行動変化を捉える】の13カテゴリーが抽出された．
副看護部長は , 看護師長のレディネスのレベルを考慮した支援を実施していることが示唆された．

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）近畿大学医学部奈良病院
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科看護管理分野
３ ）兵庫県立看護大学 看護学部

12

Ⅰ．研究の背景
一般病床を有する病院は，急性期疾患または重症患者への治療を行う高度専門医療機関として機能しており（茂野，2012），在院日数の短縮に伴う業務の煩雑さ，緊急入院の増加，医療安全管理への対応といった経営管理上の課題がある（中澤，2002；井部ら，2017；福田，2017）．第一線
で看護サービスの管理を行う看護師長は，安全で良質な医療の提供，チーム医療の推進，病床運営，働きやすい職場づくりといった看護管理業務を担いその役割はますます拡大している（吉川ら，2008）．
看護師長が直面した看護管理上の問題（吉川ら，2008；東堤ら，2012；森山ら，2012；水野，2013；倉岡，2015）に対し，上司からの惜しみない支援や承認，支持により困難を乗り越え，その結果，意欲の高まり，自信の復活から新しい職務への挑戦へと自らの成長を実感している．しかし、
その一方，看護管理上の悩みとして，相談窓口が見つからない，上司が迅速に対応してくれない（吉川ら，2012），スタッフの人材育成をする中で悩みを相談する場がない（井上ら，2015）とも報告しており，日本では，看護協会等の職能団体による教育システムに依存（山本他，2013）していた
り，各施設に任されている現状がある。
松尾（2013）は管理職の成長を，課題達成のための知識・技術・行動の総合体を獲得することと捉え，その促進の重要性を指摘している．中間管理者として看護単位の管理責任を担う看護師
長は、組織集団を意欲づけ患者に望ましい成果を挙げることが責務であることから（井部ら，2017），看護師長の成長が求められる．
看護師長の上司として看護部長、副看護部長が存在する。看護部長は，看護職員の仕事を支えるシステムを作る責任・役割・課業の権限（井部ら，2017）があり副看護部長はその補佐役としての役割を果たす．中根（2013）は，看護管理者のキャリア発達におけるメンターとして上司が ７ 割を占めていることを報告し，倉岡（2015）は，優れた看護師長を対象に看護師長の成長に影響を与えた
上司の支援の中で、上司のほとんどが看護部長と副看護部長であったと報告している．近年、上司である看護部長が看護職副院長として登用され（日看協，2016），看護管理のみならず病院の経営
管理運営や組織改革に取り組む大きな責任（兼平，2018）が課せられている．日本看護協会 (2012) の｢病院勤務の看護職の賃金に関する調査報告書｣

より，一般病床施設の53.0％に副看護部長が介在すると考えられる．看護部長の代行者である副看護部長が何らかの形で看護師長の支援に取り組んでいるのではないかと推測するが副看護部長を対象にした先行研究が十分になく，看護師長の成長につながる副看護部長が行う看護師長への具体的な支援に関する研究は見当たらない．
本研究において，看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長への相談内容とその支援方法について明ら
かにすることにより，看護師長育成の示唆を得ることができ，組織の医療・看護サービスの向上に寄与すると考える．

Ⅱ．目的
看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長への相談内
容とその支援方法について明らかにすること．

Ⅲ．用語の定義
1 ．看護管理業務上の問題とは，看護師長が安全で良質な医療の提供，チーム医療の推進，病床運営，働きやすい職場づくり等行う上で副看護部長が相談を受けた業務上の問題とする．
2 ．副看護部長とは，組織図上スタッフ機能に置
かれ看護部長の補佐を行う看護管理者とする．
3 ．成長とは，松尾（2013）の定義のもとに，看護師長が看護管理業務上の問題解決に取り組む中で，意欲的に知識・技術・行動を獲得す
ることとする．

Ⅳ．研究方法
1 ．研究デザイン
半構成的面接法による質的記述的研究である．
2 ．研究参加者
関西圏内の病床数300床以上の一般病床を有し便宜的抽出した 8 施設で，組織図上スタッフ機能に置かれ，看護師長を支援する立場で 3 年以上従事している副看護部長15名を対象とした．なお，看護管理者が就任後約 3 年から 5 年で自己能力評
価の高い領域に移行する（塚越，2001）ことから対象を 3 年以上とした．選定は，看護部長より該13

当する副看護部長に研究協力依頼書の手渡しを依頼し、研究協力意思のある副看護部長より研究者に連絡を受けることとした．研究参加の意思を示した副看護部長に研究者から連絡し口頭と書面にて研究参加の同意を得た．
3 ．データ収集方法と調査期間
方法は，研究者が作成したインタビューガイド
に基づき，半構造化面接法を用い実施した．面接
調査実施前に，本研究における成長の定義などについて十分説明した．調査期間は2015年12月～
2016年 7 月である．
4 ．面接内容
1 ）年齢，看護経験年数，専門学歴，副看護部長
経験年数，現在担当する主な業務，認定看護
管理者教育課程受講の有無
2 ）看護師長から相談を受けた際に行った支援が，看護師長の成長につながった事例
3 ）その支援の内容と，支援の方法（知識の提供，技術の伝授を含める）
4 ）その際には，何をどのように判断し，その支援を行おうと思ったのか
5 ）その際において成長したと判断した看護師長の言動
5 ．分析方法
インタビュー内容を逐語録とし，看護師長の成長につながったと考える副看護部長への相談内容とその支援方法に着目しデータを抽出した．抽出
したデータの意味を要約した上でコード化し，意味内容を忠実に比較検討しながらサブカテゴリー，
カテゴリーへと抽象度を上げた．信用性の確保
は，データ分析の結果を研究参加者に提示しメン
バーチェッキングを行った．研究の全過程を通じて複数の看護管理学分野の研究者よりスーパーバ
イズを受けた．
６ ．倫理的配慮
研究参加者へ研究目的，方法，任意性，匿名
表１
カテゴリー

性，個人情報の保護，データの管理の厳守，研究参加に対する自由意思の尊重，途中辞退の自由，
拒否しても不利益が及ばないこと，結果の公表等
を口頭及び書面で同意を得た．面接調査は，業務に支障のない時間にプライバシーが守られる個室で行った．面接内容は研究参加者に許可を得たう
えで IC レコーダーに録音した．
本研究は，大阪府立大学大学院看護学研究科研
究倫理審査委員会に承認を得て実施した（承認番
号：27－48）．

Ⅴ．結果
１ ．研究参加者の属性
研究参加者となった副看護部長15名のうち 1 名
は，インタビューの内容において，看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長への相談内容とその支援方法が語られていなかったために除外とし，分析対
象者は14名とした．年齢は42歳～59歳（平均年齢52.6歳）， 1 名は男性で13名は女性，看護師経験
年数は19年～38年（平均30.6年），専門学歴は看護短期大学が 1 名，助産養成学校 1 名，看護専門学校11名であった．副看護部長経験年数は 3 年～
10年（平均5.6年），現在担当する主な役割は教育，人事，業務，経営等であり，認定看護管理者資格を有する者は 6 名であった．病床規模は，400床
以上～1000床未満であった．
２ ．分析結果
看護師長の成長につながったと考える副看護部
長の相談内容とその支援方法を以下に示す．相談
内容として 3 カテゴリーと15のサブカテゴリー，
支援方法は13カテゴリー，43のサブカテゴリーが抽出された． また，支援方法について抽出された13カテゴリーは，さらに大カテゴリーとして ７
カテゴリーと 6 カテゴリーの 2 つに大別された（表 1 ，表 2 ）．≪≫は大カテゴリー，
【 】はカ
テゴリー，
〈 〉はサブカテゴリー，「 」はコードで示す．

看護師長の成長につながったと考える副看護部長が行う相談内容
サブカテゴリー病棟内活動

人材育成/勤務表/人員計算/退職/ハラスメント/物品管理/残業/人員確保

看護部組織活動

委員会の運営/新たなしくみの導入/看護体制の変換

他職種間活動部署編成/薬剤部との薬剤管理/派遣看護助手への対応/医師とのコミュニケーション

14
表2
大カテゴリー
副看護部長自らが取り組む行動

看護師長の主体的な行動を支援する副看護部長の行動看護師長の成長につながる副看護部長が行う支援の方法

カテゴリー

サブカテゴリー

問題や相談の発生に備える

問題につながるような状況を注意して気を配る / 看護師長の特性 , 能力を理解する

情報を整理する問題の明確化にむけた整理 / 問題解決に向けての整理調整力を発揮する場をもつ / 多方面への情報の共有 / 方向づけする / 相互関係を活用し , 問題
解決の結果を確認する

看護部内の運営組織を活用する

関連する委員会を活用する / 看護師長会を活用する

看護部内のリソースを活用する

相談対応者を変える / 関連部署の同意を得る

副看護部長が主体となって行動を起こす

トップマネージャーの権限に基づいて仕事を引き取る / 他職種連携を図るために仕事を引き取る / 看護部内の連携作りのために仕事を引き取る /看護単位を管理する看護師長だけでは対処しきれない仕事を引き取る

看護師長の心情を理解する思いを受け止める / 労をねぎらう / 思いを察する / 相手の立場を理解する．

共に問題解決に取り組む

共同で作業する / 副看護部長の経験を伝授する

成り行きを見守る

成り行きを見守る

看護師長が主体的に問題解決に取り組むよう促す

物の見方 , 考え方を指南する / 問題解決の示唆を与える / 看護部長から受けた助言を自分の言葉に変えて看護師長に伝える / 看護師長が与えられた課題を達成するようやりとりする / 問題解決プロセスを誘導する / 意向を尊重する / 看護師長の判断基準を確認する / 仕事を後押しする / 課題経験の機会を与える仕事を任せる

看護師長の能力を見極め，役割を任せていく / 看護師長 , 副看護師長や主任との連携を促す

承認を伝える

看護師長の部下の成長を認める / 他職種による承認を伝える

看護師長の行動変化を捉える

報告 , 連絡 , 相談内容の変化 / 感情表現の変化 / スタッフと共に取り組んでいる / コミュニケーション力の向上 / 前向きな行動／思考プロセスの変化/ スタッフを大事にする発言

1 ）看護師長からの相談内容（ １ ）【病棟内活動】
このカテゴリーは，スタッフ管理や物の管理に関した相談内容を示し，〈人材育成〉〈勤務表〉〈人員計算〉〈退職〉〈ハラスメント〉〈物品管理〉〈残業〉〈人員確保〉で構成された．〈人材育成〉は「安全を守っていくためにどのようにスタッフの育成をしていいか」，〈勤務表〉は「 2 年目の看護師長から勤務表が組めない」，〈人員計算〉は「 7 対 1 の人員計算，
夜勤時間の計算の仕方がわからない」といったコードで構成された．〈退職〉は「新人が辞めたい」，〈ハ
ラスメント〉は「ハラスメントに対してどう対応していいか分からない」，〈物品管理〉は「補助具の点
検，整備ができていない」といったコードで構成された．〈残業〉は「業務改善をしていても残業が一向に減らない」，〈人員確保〉は「ベテラン看護師長
より忙しくて人がほしい」といったコードで構成された．
（ ２ ）【看護部組織活動】
このカテゴリーは，看護部の組織的活動に関した相談内容を示し，〈委員会の運営〉〈新たなしくみの導入〉〈看護体制の変換〉で構成された．〈委員会の運営〉は「委員会での役割をどのように果たせばいいのか」といったコードで構成された．〈新たなしくみの導入〉は「師長自ら作成しうまく活用できた
キャリアシートを一人で活用していていいのか」，〈看
護体制の変換〉は「看護体制を変えるために担当を任された看護師長から，今後どのように動けばいいのか」といったコードで構成された．
（３）【他職種間活動】
このカテゴリーは，他職種との調整に関した相談内容を示し，〈部署編成〉〈薬剤部との薬剤管理〉〈派
遣看護助手への対応〉〈医師とのコミュニケーション〉
で構成された．
〈部署編成〉は「増床運用について」，〈薬剤部との薬剤管理〉は「ハイリスクの薬剤管理」，〈派遣看護助手への対応〉は「派遣会社の補助員対応に困っている」，〈医師とのコミュニケーション〉
は「部署の担当医師，チーム作りが難しい」といったコードで構成された．
2 ）副看護部長の支援方法（１）【問題や相談の発生に備える】
このカテゴリーは，日常的に起こりうる問題や相談に対して対応できるよう準備をしている支援方法
を示し，〈問題につながるような状況を注意して気を配る〉〈看護師長の特性，能力を理解する〉で構成された．
〈問題につながるような状況を注意して気を配る〉は ｢人員配置を見て安全な病棟管理がで

15

きるかどうか注意を払う」，〈看護師長の特性，能力を理解する〉は「看護経験知を把握している」
といったコードで構成された．
（ ２ ）【情報を整理する】
このカテゴリーは，相談を受けた後，問題となる原因分析，解決に向けた整理を行おうとする支援方法を示し，〈問題の明確化にむけた整理〉〈問
題解決に向けての整理〉で構成されていた．
〈問
題の明確化にむけた整理〉は ｢相談を受けた際に疑問に感じたことを確認する」，〈問題解決に向けての整理〉は「提示されたデータに偏りがあることを確認する」といったコードで構成された．
（ 3 ）【調整力を発揮する】
このカテゴリーは，折り合いをつける技能を発揮した副看護部長の支援方法を示し，〈場をもつ〉〈方向づけする〉〈多方面への情報共有〉〈相互関係を活用し，問題解決の結果を確認する〉で構成されていた．〈場をもつ〉は「相談にきた看護師
長たちと意見交換会の場を設ける」，〈方向づけす
る〉は「委員会のオブザーバーとして進むべき方向を定める」，〈多方面への情報の共有〉は「診療科，病棟に任せておく次元ではないと判断し，病棟の現状を副院長に伝える」，〈相互関係を活用し問題解決の結果を確認する〉は「病棟ラウンドで主任，副看護師長から得た問題情報をどう解決したのか看護師長に確認する」といったコードで構成された．
（ ４ ）【看護部内の運営組織を活用する】
このカテゴリーは，看護部内の委員会や会議を活用するという支援方法を示し，〈関連する委
員会を活用する〉〈看護師長会を活用する〉で構成されていた．〈関連する委員会を活用する〉は「キャリアシートの導入準備として，委員会を巻き込む」，〈看護師長会を活用する〉は「看護師長の意見によって始まった活動の評価を公表する」
といったコードで構成された．
（ 5 ）【看護部内のリソースを活用する】
このカテゴリーは，看護部にある資源を有効に活用し，応援機能を発揮しようとする支援方法を示し，〈相談対応者を変える〉〈関連部署の同意を得る〉で構成されていた．〈相談対応者を変える〉
は「看護師長の特性を知っている他の副看護部長
からの指導を試みる」，〈関連部署の同意を得る〉
は「応援の業務範囲をグループ内で決める」といったコードで構成された．
（6）【副看護部長が主体となって行動を起こす】
このカテゴリーは，副看護部長が問題解決の一端を担い，権限と責任のもと，率先して行動する
支援方法を示し，〈トップマネージャーの権限に基づいて仕事を引き取る〉〈他職種連携を図るた
めに仕事を引き取る〉〈看護部内の連携作りのために仕事を引き取る〉〈看護単位を管理する看護師長だけでは対処しきれない仕事を引き取る〉で構成されていた．
〈トップマネージャーの権限に基づいて仕事を引き取る〉は ｢診療科の組み合わせについて院長と交渉する」，〈他職種連携を図るために仕事を引き取る〉は ｢医師との面談で看護師長の考えを代弁し，協力を依頼する」，〈看護部
内の連携作りのために仕事を引き取る〉は ｢同じフロアー間や全病棟間の応援体制を作る｣，〈看護単位を管理する看護師長だけでは対処しきれない
仕事を引き取る〉は「医師との関係性がよくないことを把握し，運用整理を行う際，副看護部長が介入する」といったコードで構成された．
（7）【看護師長の心情を理解する】
このカテゴリーは，日々試行錯誤しながら，現場を管理する看護師長への気遣いをする支援方法を示し，〈思いを受け止める〉〈労をねぎらう〉〈思
いを察する〉〈相手の立場を理解する〉で構成されていた．
〈思いを受け止める〉は「初めての委員会を担当する看護師長の不安に共感する」，〈労をねぎらう〉は「病棟に赴き，管理者全般にねぎらいの言葉をかける」，〈思いを察する〉は「増床準備に取りかかれない看護師長の思いを察する」，〈相手の立場を理解する〉は「相手のペースを尊重しながら増床運用について確認する」といったコードで構成された．
（8）【共に問題解決に取り組む】
このカテゴリーは，看護師長と共に一緒に思考したり一緒に取り組もうとする支援方法を示し，〈共同で作業する〉〈副看護部長の経験を伝授する〉
で構成されていた．
〈共同で作業する」は「状況を聞きながら勤務者の組み合わせを一緒に確認する」，〈副看護部長の経験を伝授する〉は「効果的な学習方法を伝授する」といったコードで構成された．
（9）【成り行きを見守る】
このカテゴリーは，副看護部長自らは行動をおこさず事の成り行きを見守る支援方法を示し，〈成

16

り行きを見守る〉で構成されていた．〈成り行きを見守る〉は「看護師長の特性を把握し，看護師長の取り組みが承認されるところまで見守る」といったコードで構成された．
（10）
【看護師長が主体的に問題解決に取り組むよ
う促す】
このカテゴリーは，看護師長が問題解決に取り組む上で，自らが意思決定し解決していく過程を支援しようとする支援方法を示し，〈物の見方，
考え方を指南する〉〈問題解決の示唆を与える〉〈看護部長から受けた助言を自分の言葉に変えて看護師長に伝える〉〈看護師長が与えられた課題を達成するようやりとりする〉〈問題解決プロセスを誘導する〉〈意向を尊重する〉〈看護師長の判断基準を確認する〉〈仕事を後押しする〉〈課題経験の機会を与える〉で構成されていた．〈物の見方，
考え方を指南する〉は ｢人員不足の相談を受ける
度に， ７ 対 １ を基準にした看護師必要数を質問する」，〈問題解決の示唆を与える〉は「医師の特徴を踏まえ，伝え方や場面，場を工夫し，患者の退院を促すことができるのではないかと提案する」，〈看護部長から受けた助言を自分の言葉に変えて看護師長に伝える〉は「看護部長から受けた助言を看護師長への指導で活用する」といったコードで構成された．〈看護師長が与えられた課題を達成するようやりとりする〉は「アドバイスしたことに対して看護師長とやり取りをする」，〈問題解決プロセスを誘導する〉は「看護師長，主任が主体的に，問題点，対策を考えていくよう導く」，〈意
向を尊重する〉は「看護師長の考えをいろいろ聞きながら行動する」といったコードで構成された．
〈看護師長の判断基準を確認する〉は「シフト表の看護師長の判断基準を確認する」，〈仕事を後押しする〉は「看護師長がやるべきと判断したことで相談があれば後押しをする」，〈課題経験の機会を与える〉は「運営経験をさせて成功体験に導く
ようかかわる」といったコードで構成された．
（11）【仕事を任せる】
このカテゴリーは，看護師長の役割付与の機会を活用して，部下の参加を促し自主的な判断を促す支援方法を示し，〈看護師長の能力を見極め，役割を任せていく〉〈看護師長，副看護師長や主任との連携を促す〉で構成されていた．〈看護師長の能力を見極め，役割を任せていく〉は ｢現場に近い仕事を選択し，最初は負担感を考慮し徐々に役割を任せる」，〈看護師長，副看護師長や主任との関係づくりを促す〉は「病棟全体の把握をし主任にも相談しながらことをすすめるよう助言する」といったコードで構成された．
（12）【承認を伝える】
このカテゴリーは，行動変化や成果に気づき客観的な情報に基づいて事実を伝える支援方法を示し，〈看護師長の部下の成長を認める〉〈他職種による承認を伝える〉で構成された．
〈看護師長の部下の成長を認める〉は ｢当直のラウンド時，担当部署のリーダー能力が向上していることを看護師長に伝える」，〈他職種による承認を伝える〉は｢医師から認められる｣ といったコードで構成された．
（13）【看護師長の行動変化を捉える】
このカテゴリーは，看護師長が成長したと副看護部長が捉えた行動変化を示し，〈報告，連絡，相談内容の変化〉〈感情表現の変化〉〈スタッフと共に取り組んでいる〉〈コミュニケーション力の向上〉〈前向きな行動〉〈思考プロセスの変化〉〈ス
タッフを大事にする発言〉で構成されていた．
〈報告，連絡，相談内容の変化〉は「対策も含めた相談にくるようになった」，〈感情表現の変化〉は「後ろ向きな発言がなくなり，表情が明るくなったことを確認している」，〈スタッフと共に取り組んでいる〉は「限られた人材でスタッフを巻き込みながら体制を変更し，病棟管理を行っている」といったコードで構成された．
〈コミュニケーション力の向上〉は「隣接する看護師長に相談しながら，医師にしっかり話ができるようになっている」，〈前向きな行動〉は「リーダーシップを発揮し， 2 ヶ月後ハイケアユニットの算定が100％になった」，〈思考プロセスの整理〉は「看護師長が副看護部
長と同じように思考できるようになってきたことを評価する」，〈スタッフを大事にする発言〉は「ス
タッフの行動を承認した発言が聞かれるようなったことを評価している」といったコードで構成された．
（14）≪副看護部長自らが取り組む行動≫支援の方法について抽出された13カテゴリーのうちの ７ カテゴリーである【問題や相談の発生に備える】【情報を整理する】【調整力を発揮する】【看護部内の運営組織を活用する】【看護部内のリソースを活用する】【副看護部長が主体となって行動を起こす】【看護師長の心情を理解する】は，副看護部長が前面に行動し，課題に自らも取り組

17

もうとする支援方法を示す．
（15）≪看護師長の主体的な行動を支援する副看護部長の行動≫支援方法について抽出された13カテゴリーのうちの 6 カテゴリーである【共に問題解決に取り組む】【成り行きを見守る】【看護師長が主体的に問題解決に取り組むよう促
す】【仕事を任せる】【承認を伝える】【看護師長の行動変化を捉える】は，看護師長の主導を尊重しながら課題解決に取り組もうとする支援方法を
示す．

Ⅵ．考察
1 ．看護師長の成長につながったと考える副看護部長の相談内容の特徴
相談内容は，【病棟内活動】，【看護部組織活動】，【他職種間活動】と多岐にわたっていた．
【病棟内活動】に関することは人材育成から物品運用まで含まれており，看護組織の管理に関する問題
に関する既存研究である久米ら（2011），井上ら（2015）の報告と類似していた．【看護部組織活動】に関することは，看護師長の役割として看護部組織の会議，運営委員会への参画や看護提供シ
ステムの評価（平田ら，2013）があり，看護部全体で取り組む内容として副看護部長が相談を受けていたと考える．【他職種間活動】に関すること
は，看護部組織を超えて，病院内にある機能を活用し，調整を図る必要があることから看護師長だ
けでは問題解決できないことであった．看護管理者は病院経営に積極的に関与することも求められ（長谷川，2013），円滑な病棟運営を実践するために医師の協力や他職種との協働作業は必要不可欠であり．副看護部長の介入を必要とする相談内容であったと考える．
2 ．看護師長の成長につながったと考える副看護部長が行う支援方法の特徴
1 ）副看護部長が自ら取り組む行動と看護師長の主体的な行動を支援する副看護部長の行動支援の方法について抽出された13カテゴリーは，≪副看護部長自らが取り組む行動≫ ≪看護師長の主体的な行動を支援する副看護部長の行動≫の2 つに大別された．
副看護部長は，常日頃から【問題や相談の発生に備える】の行動を示している．危機を事前に予知することや常に状況の変化を把握し危機を回避することは先を見越したマネジメントであると述べている者もいる（中川，2009；大串，2015）．
〈問題につながるような状況を注意して気を配る〉
ことは事前に察知し起こりうる事象に対して予測を基に介入を行う準備状況を維持しているといえる．また，〈看護師長の特性，能力を理解する〉
ことは個人のレディネスのレベルによっても支援のスタイルが違う（Hersey，et al.，1996）ため，副看護部長は常日頃から看護師長の言動や発言を観察し個々の強みや弱みを把握し相談を受けた際の自らの支援方法を決定する糸口としていた．
【情報を整理する】は，｢相談を受けた際に疑問に感じたことを確認する｣ ことや ｢提示されたデー
タ整理に偏りがあることを確認する｣ ことから，相談を受ける中で問題解決を行うための副看護部
長自らが現状を把握，分析，取り組むべき内容を思考していると考える．
【調整力を発揮する】【看護部内の運営組織を活用する】【看護部内のリソースを活用する】は，取り組むべき問題に対して，〈場をもつ〉〈方向づけする〉ことや〈関連する委員会を活用する〉〈関連部署の同意を得る〉といった看護部組織内にある機能を有効に活用していることを示す． 場のマネジメントは，場の生成と生成した場を生き生きと動かしていくためのかじ取りのマネジメント
がポイントになり（大野，2013），印南（1997）
は集団での意思決定は視点やものの見方が一人よ
りも多様化・多角化することと決定の実行可能性が高まると述べている．看護師長との意見交換の機会を通じて相互理解を深め，〈方向づけ〉を行う機会と捉えているといえる．また，〈関連する委員会を活用する〉ことや，〈関連部署の同意を得ること〉で他者や集団を巻き込み，副看護部長
が積極的に効果的な問題解決の促進を実施していたと考える．
【副看護部長が主体となって行動を起こす】は，〈トップマネージャーの権限に基づいて仕事を引き取り〉上層部へ，〈他職種連携を図るために仕事を引き取り〉横断的につなげ，〈看護部内の連携作りのために仕事を引き取ること〉で看護部
内へ行動を起こしていた．江幡（2010) は，看護部の組織改革の際に関連する医師や他職種へ影響力を行使する必要があり，副看護部長の力が発揮される場面としては当然のことであると述べており，副看護部長は補佐の役割として幅広い．【看護師長の心情を理解する】は，問題解決の実施状
況の中で〈相手の立場を理解する〉ことにより看護師長の努力や頑張りを認めていた．仕事に最も影響する上司の行動として人間として尊重するこ18と（Teresa. M，et al.，2008）であり，常日頃から看護師長の理解を深め関係性を維持していると考える．
【共に問題解決に取り組む】【看護師長が主体的に問題解決に取り組むよう促す】は，看護師長の考えを尊重しながらも円滑に問題解決に取り組む
ことができるよう，指示や提案をしながら多面的な支援を提供するよう行動していると考える．
Craton（1996）は，自己決定性を高めることは
学習者一人でできる独学ではなく，他者とかかわ
りあうプロセスであると述べている．看護師長への問いかけや共に実践を行い，段階的なアプロー
チを行い看護師長の行動変化に関わっていると考える．【成り行きを見守る】は，積極的な行動はあえてせずに動向を俯瞰している行動を示し，鷲田（2006）は教育やケアは相手がいつの日か自らの足で立つ，立て直すのを待つことが大きな意味をなすと述べており，時間と労力を必要とすると考えるが看護師長の成長を促す支援であると考える．【仕事を任せる】は，その特徴として自律性を促し支援することにある（グロービス・マネジ
メント・インスティチュート，2004）．すなわち，プロセスを通じて看護師長の能力を見極めて，判断しながら業務を任せていくよう行動していると考える．【承認を伝える】は，看護師長をよく観察し看護師長の管理行動の成果や変化を具体的に本人に伝えることにより自己効力感や達成感につながることを期待するものと考える．太田（2008）
は，人は他者から承認されることで自分を確認するものであると述べており，看護師長の自信につなげるための支援を行っていた．【看護師長の行動変化を捉える】は，問題解決を自ら実施した上での〈報告，連絡，相談内容の変化〉や，他のメンバーと共に部署運営を図っている中での〈コミュニケーション力の向上〉や〈スタッフを大事にする発言〉行動を副看護部長が把握し，看護師長の成長を見極めていることが明らかになった．
2 ）看護師長の成長に合わせた状況対応リーダー
シップモデルの活用
問題解決への支援として，普段から副看護部長
は【問題や相談の発生に備える】ように努めていた．看護師長から相談を受け，【情報を整理する】【調整力を発揮する】【看護部内の運営組織を活用する】【看護部内のリソースを活用する】といった原因分析，調整を行い，【共に問題解決に取り組む】【看護師長が主体的に問題解決に取り組む
ように促す】【成り行きを見守る】【仕事を任せる】といった看護師長への支援を行っていたのではな
いかと考えられた．また，【看護師長の行動変化を捉える】ことで師長の成長度を判断し、副部長
はその支援方法をよりエンパワメントした方法
へと修正し、【承認を伝える】ことでその成長をフィードバックしていたと考えた。これらの支援行動に着目すると，副看護部長が日々の日常的状
況の中でかかわりから主体性を育む状況対応リー
ダーシップモデルに関連づいているのではないかと考えた．
Hersey，et al.（1996）は，状況対応リーダーシップモデルについて，課題を達成させるために協労的行動と指示的行動の 2 軸のマトリックスによって ４ つのリーダーシップスタイルを示し，部下のレディネスのレベルの増減，向上の段階の高低に合わせた働きかけを明らかにしている．具体的に指示し事細かに監督する教示的スタイルは，〈共同で作業する〉の「状況を聞きながら勤務者の組
み合わせを一緒に確認する」，〈物の見方，考え方を指南する〉の ｢人員不足の相談を受ける度に 7
対 1 を基準にした看護師必要数を質問する｣，〈課
題経験の機会を与える〉の「運営経験をさせて成功体験に導くようかかわる」より説明でき，一歩ずつ教え助けるといったリーダー行動であるといえる．
対話や質問の機会を与えたりリーダーの考えを説明し疑問に答える説得的スタイルは，〈問題解
決の示唆を与える〉の「医師の特徴を踏まえ，伝え方や場面，場を工夫し，患者の退院を促すことができるのではないかと提案する」，〈問題解決プ
ロセスを誘導する〉の「看護師長，主任が主体的に，問題点，対策を考えていくよう導く」，〈看護師長の判断基準を確認する〉の「シフト表の看護師長の判断基準を確認する」，〈看護師長が与えられた課題を達成するようやり取りをする〉の「アドバイスしたことに対して看護師長とやり取りをする」より説明できる．引き続き指示を与えきめ
細かな確認は行うが，課題の理解度を確認したり
看護師長の考えを引き出すよう促しながら事を進めていくリーダー行動であるといえる．
考えを合わせて決められるよう促す参加的スタ
イルは，〈意向を尊重する〉の「看護師長の考えをいろいろ聞きながら行動する」，〈仕事を後押しする〉は「看護師長がやるべきと判断したことで相談があれば後押しをする」からいえる．自発的な改善の努力を奨励することが管理職や従業員の態度と行動を生み出す基盤となるという浅井（2013）の論説でも説明でき，副看護部長は看護19

師長の意思決定を尊重し課題に取り組むよう支援していたといえる．
〈看護師長の能力を見極め役割を任せていく〉の ｢現場に近い仕事を選択し，最初は負担感を考慮し徐々に役割を任せる」ことは，看護師長自身
で問題解決ができると副看護部長は評価し，仕事遂行の責任を委ねる委任的スタイルをとっていると考える．本研究では，副看護部長は看護師長のレディネスのレベルを見極め，【看護師長の行動変化を捉える】ことで看護師長主導での問題解決に向けた支援を行っていたことが示唆された．
3 ．看護師長への支援における副看護部長の組織
内での役割
副看護部長が看護師長の自主的な相談をうけ，看護師長と共に問題解決プロセスを展開，看護師長の役割取得やキャリア発達過程において支援を行っていた．今日のように先の見通しが定かでな
い変化の時代には常に改革，革新の提案が大切であり，高度で複雑な問題解決業務も多く，それだ
けに適切な補佐の役割が強く要望される（斎藤，2001）．また，副看護部長が〈看護部長から受けた助言を自分の言葉に変えて看護師長に伝える〉
ことから，看護部長に情報を提供し，組織として行動につなげていることも明らかになった．江幡（2010）は，看護部長がビジョンを打ち出し組
織が抱える課題を達成するのは一人では不可能であり，部下の力で生かしてもらって初めて達成可能となると述べ，Clark（2004）は，副看護部長
は組織として個人の可能性を引き出し，組織の効率性の追求にバランスをおくと述べている．よって，副看護部長は，看護サービスが直接提供される現場を管理する看護師長からの【病棟内活動】【看護部組織活動】に関する相談・助言の役割を担い，看護部のビジョンと組織戦略を策定する立場として非常に重要である．さらには，副看護部
長は部下以外に医師や他職種，目標達成に影響力のある人を見極め，協力体制を構築する対人影響力が求められる（江幡，2010）．今回，｢診療科の組み合わせについて院長と交渉する」ことや ｢医師との面談で看護師長の考えを代弁し，協力を依頼する」等【他職種間活動】としてアプローチをし，リッカートが提唱する人と人，人と組織，組織と組織を有効に結びつけ，トップとフォロワーをつなぐ連結ピンの機能を果たしているといえる．

Ⅶ．研究の限界と今後の課題
研究参加者が300床以上の一般病棟の施設でかつスタッフ機能に置かれた副看護部長に限定して
おり，施設の規模によって副看護部長の位置づけや役割が変化することが考えられ，副看護部長が行う看護師長への支援内容の全てを示せているとはいえない．また，医療環境や病院機能のあり方も刻々と変化している中で，今後，相談内容とその支援方法が変化する可能性がある．今後の課題
として，施設規模や組織機能を変えてデータを蓄積し，看護師長への支援についてさらに検討していく必要がある．

Ⅷ．結論
本研究は，看護管理業務上の問題解決に関して看護師長の成長につながったと考える副看護部長
への相談内容とその支援方法について明らかにすることを目的にした結果，看護師長の成長につながったと考える副看護部長の相談内容は 3 カテゴ
リー，その支援方法は13カテゴリーが導き出された．さらに看護師長を支援する副看護部長の行動の特徴として，≪副看護部長自らが取り組む行動≫と≪看護師長の主体的な行動を支援する副看護部長の行動≫に大別され，問題解決への支援として，副看護部長は看護師長の主体性を育むようか
かわり，看護師長の行動変化を捉えて支援の行動を変化させ，看護師長を承認していたのではないかと考えられた．さらに副看護部長は，看護師長のレディネスのレベルに合わせて状況対応リーダー
シップを発揮していることが示唆された．

謝辞
本研究にご協力いただきました看護部長，副看護部長の皆様に深く感謝申し上げます．なお，本研究は，平成28年度大阪府立大学大学院看護学研
究科博士前期課程に提出した修士論文の一部を加筆・修正したものである．

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21

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

原著

Differences in Clinical Practicum Experience
between United States and Japanese Baccalaureate
Nursing Students
米国と日本における看護大学生の実習経験の相違
細田泰子 １ ）・根岸まゆみ ２ ）・Paula Gubrud-Howe ３ ）Yasuko Hosoda, Mayumi Negishi, Paula Gubrud-Howe

キーワード：実習経験，看護学生，米国，日本
Keywords: clinical practicum experience, nursing student, United States, Japan

Abstract
This study aimed to clarify differences in clinical practicum experience between UnitedStates （U.S.） and Japanese baccalaureate nursing students. A questionnaire survey was
conducted with senior nursing students in the U.S. and Japan; 110 U.S. and 123 Japanese
students completed the survey. The data were analyzed to compare nursing skills, educational
infrastructure, and links with other professions during the practicum between U.S. and Japanese
students. There was a significant difference between the two groups in the proportions of
the nursing skills undertaken. Regarding the educational infrastructure, the U.S. students had
significantly higher “Individual guidance” scores than the Japanese students. The U.S. students
were significantly more likely than the Japanese students to have the opportunity to collaborate
with other healthcare professionals. Sixty-seven U.S. and 44 Japanese students responded tothe open-ended questionnaire on clinical learning environments. The responses were imported
into two datasets according to students' nationality and analyzed using Text Analytics. The
respective relationships among the concepts based on the “clinical learning environment”
concept of the U.S. and Japanese students were related to the common terms of “nurse,”“patient,” and “unit.” The interactions between the students and other personnel were exploredusing the category web graph. The “student” category was more likely to have the largest
numbers of documents in common with the “nurse,” “staff,” and “patient” categories for the U.S.
students and with the “preceptor” category for the Japanese students. The results revealed
the differences in clinical practicum experiences between U.S. and Japanese students. These
differences may be influenced by differences in the respective clinical instructional systems.

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ） 大阪府立大学大学院看護学研究科
２ ） 静岡県立大学看護学部看護学科３ ）Oregon Health & Science University School of Nursing

22

抄

録

本研究は米国と日本の看護大学生の実習経験の違いを明かにすることを目的とした．質問紙調
査を 4 年次生に行い，米国学生110名と日本学生123名から有効回答を得た．看護技術の実施では米国と日本の学生間で有意差が認められた．また，米国学生は日本学生より教育インフラストラ
クチャーの「個別指導」が有意に高く，他のヘルスケア専門職との連携の機会をもつ者が有意に多かった．臨床学習環境に関する自由記述に回答した米国学生67名と日本学生44名のデータを
Text Analytics を用いて分析した結果，「臨床学習環境」との関係には「看護師」
「患者」
「病棟」
が共通し，
「学生」と他者との相互関係において米国学生は「看護師」「スタッフ」「患者」との間，
日本学生は「実習指導者」との間に多くの共通ドキュメントが認められた．以上より，米国と日本の学生間の実習経験の違いが示され，臨床教育システムの相違による影響を受けていると考える．

Introduction
Japan has seen a sharp increase in thenumber of nursing programs in universities,
and this presents a key challenge regarding themaintenance and improvement of the standardsof nursing education in the country. Thus, themodel core curriculum for nursing education
was formulated to improve nursing education
in baccalaureate programs and to contributeto ensuring the quality of health care for thebroader society （Ministry of Education, Culture,
Sports, Science and Technology, 2017）. An
essential component of nursing curriculum isthe clinical practicum. The clinical practicum
provides nursing students an opportunity toenrich their experience by integrating practicewith their existing knowledge and skills.
Bevis et al. （2000） indicated three sources
causing the emergent need of a paradigm
shift in the development of nursing curriculain the American context. Those sourceswere “the indication for greater accessibilityof baccalaureate programs,” “the naturaldevelopment of nursing as a human scienceand its need for congruence among its parts,
philosophy, theory, practice, and education,”and “the social needs of the current age ofhealth problems and modern technology”（Bevis et al, 2000, p. 15）. The background of
nursing education in Japan are similar to thecircumstances identified in the United States（U.S.）. Improving the quality of clinical education
is a challenge for worldwide, and Japan is no
exception. The Ministry of Education, Culture,
Sports, Science and Technology （2011） pointed

out needs of critically reviewing existing
clinical practicum approaches and evolving
education contents in the light of changing theenvironment surrounding society and healthcare
and increasing students' diversity.   
Clinical practicum experiences are essential
to foster students' clinical nursing competence.
Gubrud-Howe et al. （2008） identifies various
categories of experiences, such as “focused
direct client care experience,” “conceptbased experience,” “case-based experience,”“intervention skill-based experience,” and“integrative experience” （Gubrud-Howeet al., 2008）. According to Dewey （1938）,“an experience is always what it is becauseof a transaction taking place between an
individual and what, at the time, constitutes his
environment” （p. 43）. He further states thatthe principles of “continuity” and “interaction”
exist in an experience （Dewey, 1938）. Suchexperiential learning is also an importantelement in skill acquisition; learners gain skills
by participating in a practical community（Suzuki et al., 2014）. With respect to nursing
practice, Benner （2001） explains that nurses
need to gain “experience” to develop clinicalknowledge when events occur in a real clinicalsituation that refine, generate, or contradict
their foreknowledge formed by theory,
principles, and past experiences. Considering
the nature of clinical situations, the clinicalpracticum experience can be comprehensively
understood as the events, knowledge, and skills
students obtain through interactions in and with
their environment.
As healthcare becomes increasingly advanced

23

and complex, it is important for students toexercise nursing skills safely during theirclinical practicums. The outcomes of students'
clinical practicums have been found tovary widely depending on how educational
infrastructure is organized （Hosoda, 2007）.
Barker （2002） argues that the education andlearning process constitutes an educational
infrastructure involving the utilization of
resources and states that its fundamental
categories are human resources, communication
facilities, and pedagogic materials. It has been
said that the clinical learning environmentis “a holistic notion involving every aspectof a clinical setting involving the students
themselves” （Oliver et al., 1994, p. 91） for overthe past decades. It is further suggested thata supportive clinical learning environment canbe created only when educators and service
providers cooperate; it is also essential thatstudents adopt a positive attitude toward theirown learning to fully utilize the helpful learning
opportunities offered by the practicum （Chuan
et al., 2012）. It is important to engage actively
in a clinical learning environment, rather thanpassively as a third party.
Recently, the introduction of theories andeducation methods in nursing practice has been
advancing from the U.S. in Japan （Hosoda, 2017;
Abe, 2016）. As a prerequisite to the appropriate
implementation of such measures, it is essential
to investigate the differences between theclinical practicum experiences of U.S. andJapanese students. However, this has thus far
been limited to experiential investigation, suchas through study abroad or observation, and has
not provided much clarification of any emergent
issues. Accordingly, this study compares theclinical practicum experiences of U.S. andJapanese baccalaureate nursing students with
an emphasis on nursing skills undertaken,
educational infrastructure, collaboration withother health professionals, and clinical learning
environments. It is thought that revealing
discrepancies among these factors will
deepen understanding in the event of futurecollaboration between Japan and the U.S. inclinical education and lead to consideration of

new pedagogical approaches.

Aim
This study aimed to elucidate differences inclinical practicum experience between U.S. andJapanese baccalaureate nursing students.

Definition of terms
The term “clinical practicum experience”
used in this study was defined as events,
knowledge, and skills that students derived
from interaction with their environment innursing practice.

Methods
Research design
This study used a descriptive comparison
design.
Participants and data collection
The participants were a total of 313 senior
undergraduate nursing students recruited froma university in the U.S. and a university inJapan; 138 were from the U.S. university, and
175 were from the Japanese university. Bothuniversities are public schools and meet theaccreditation standard for nursing programs ineach country.
The survey was a self-administeredquestionnaire covering the following
components: characteristics including age andgender, unit and period of the participant's
last clinical practicum in a health care facility,
19 nursing skills commonly seen in textbooks,
educational infrastructure on a 5 -point Likert
scale, links with other professions during thelast clinical practicum, and an open-ended
question on clinical learning environments
conducive to improving one's competence.
A survey questionnaire was distributed to
all the students. A collection box was set up
for participants to return their completed
questionnaires anonymously in preaddressedenvelopes. Data were collected from December
2010 to January 2011 and from November 2011.

24

Data analysis
The data were analyzed using IBM
SPSS Statistics for descriptive statistics ofparticipants' characteristics among U.S. andJapanese students. Chi-square or Fisher's
exact test was used to assess whether thetwo groups differed in terms of nursing skills.
Mann-Whitney U tests were used to identify
differences between the two groups' item scoreson the educational infrastructure. Chi-square
test was used to compare the groups in theircollaboration with other health professionals. An
acceptable significance level was set at p <0.05.
IBM SPSS Modeler Premium was used toanalyze links between the open-ended question
data in either English or Japanese. The
responses were imported into two different
datasets according to students' nationality andanalyzed using the Text Analytics application.
This software is used to uncover relationships
between chosen linguistic items. Concepts
were extracted from the two datasets. In
the extraction process, terms were groupedsynonymously. For example, the terms“instructor（s）,” “teacher（s）,” and “faculty”
were considered as one concept: “instructor.”
The terms included both singular and plural.
The process was supplemented by reviewing
concepts in the texts. The data were categorizedfocusing on person-related concepts using
linguistic techniques. The interactions between
the students and other personnel were explored
for the two datasets using the category web

graph function.
In terms of using both English and Japanesein conducting this study, the researchers,
including one who was bilingual, often gathered
and carefully discussed terms to address
credibility.
Ethical considerations
Ethics approval was granted by theinstitutional review boards of the two
universities to which the participants belonged
in the U.S. （IRB #: IRB00007809） and Japan（Application #: 22-51）. Potential participants
were given a written explanation of the
purpose and methodology of the research andwere guaranteed anonymity. Participation
was voluntary, and the students signified
their consent by completing and returning
the questionnaire. The researcher provided acontact address and assured the participantsthat all inquiries would be answered.
Participants' confidentiality was protected bydeidentifying the data, restricting access to
identifiable information, and securely storingdata.

Results
One hundred ten U.S. （response rate 79.7%）
and 123 Japanese students （response rate
70.3%） completed the survey. The demographic
characteristics of the participants are shown in
Table 1. The gender ratio of the U.S. students

Table 1. Demographics and characteristics of participants
Variables

Gender, n（％）
Men
Women
Age
Mean（SD）
Unit type of clinical placement, n（％）
Medical unit
Surgical unit
Mixed unit
Pediatric unit
Mother/baby unit
Other unit
Period of the clinical setting（days）
Mean（SD）

U.S. students

Japanese students（n=110）（n=123）22 （20.0）
88 （80.0）

5 （4.1）118 （95.9）

29.9 （7.8）

22.6 （2.6）

28 （25.5）
8 （7.3）37 （33.6）
7 （6.4）1 （0.9）29 （26.4）

61 （49.6）
11 （8.9）
10 （8.1）
20 （16.3）
16 （13.0）
5 （4.1）

23.2 （18.3）

18.5 （7.3）

25

was 80.0% women to 20.0% men, and that of
the Japanese students was 95.9% to 4.1%. The
mean ages of the participants at the time of thesurvey were 29.9 in the U.S. and 22.6 in Japan.
Participants in both countries did their lastclinical placement in various settings. Periods ofthe last clinical practicum were 23.2 days for U.S.
students and 18.5 days for Japanese students.
Comparisons of the Students' Experience
regarding Clinical Practicum in the U.S. andJapan
Comparisons of the students' experience
focused on their nursing skills undertaken,
educational infrastructure, and collaboration
with other health professionals in their lastclinical practicum.
For nursing skills, the proportion of “Physicalassessment” （94.4%） students undertook was
the highest in the U.S. whereas the proportionof “Vital signs” （100%） was the highest inJapan. There was a significant difference inthe proportion of the nursing skills undertaken
between U.S. and Japanese students, as shownin Figure 1. The U.S. students were significantly
more likely than the Japanese students toundertake the following 15 nursing skills:“Physical assessment” （p <0.001）, “Changing
position” （p <0.001）, “Movement/transfer ofpatients” （p <0.001）, “Help with nutrition/meals”（except for tube feeding） （p <0.001）, “Tubefeeding” （p <0.001）, “Help with elimination”（except for urethral catheterization/enema）（p <0.001）, “Urethral catheterization/enema”（p <0.001）, “Wound care” （p <0.001）, “Preventionof infection” （p <0.001）, “Help with hygiene”（p <0.01）, “Drug therapy” （except for injectionsa n d i n h a l a t i o n ） （p < 0 . 0 0 1 ） , “ I n j e c t i o n s ”（p <0.001）, “Inhalation” （p <0.001）, “Oxygentherapy” （p <0.001）, and “Aspiration” （p <0.01）.
The Japanese students were significantly more
likely than the U.S. students to undertakethe following two nursing skills: “Vital signs”（p <0.01） and “Compresses” （p <0.05）. There
was no significant difference between the U.S.
and Japanese students in terms of “Maintenanceof patient environment” and “Emergency
resuscitation.” These results suggest that thenursing skills students undertook during thepracticum differed significantly between the twogroups.
As shown in Table 2, with regard to the

Figure 1. Comparison of nursing skills students undertook during the practicum
χ2 or Fisher's exact test *p <0.05 **p <0.01 ***p <0.001

26

educational infrastructure, “Availability of books
and documents” had the highest mean scorefor both U.S. and Japanese students. The score
for “Individual guidance” differed significantly
between the two groups （p <0.001）. The U.S.
students had significantly higher scores for“Individual guidance” than did the Japanese
students. No significant difference between
the scores of the two groups was observed
for “Availability of books and documents,”“Staff allocation in the clinical setting,” and“Collaboration between the institution and theuniversity.”
The demographics of collaboration withother health professionals are shown in Table
3. The U.S. students were significantly more
likely than the Japanese students to have theopportunity to collaborate with other healthcare
professionals （p <0.001）. For the relevant
healthcare professionals, “Doctor” was reported
as having the highest proportion by both the U.S.

and Japanese students.
A Text Mining Analysis of a Clinical Learning
Environment for U.S. and Japanese Students
Sixty-seven U.S. and 44 Japanese students
responded to an open-ended question on clinicallearning environments.
Concept maps based on the selected concept
of “clinical learning environment” showed
respective relationships with other concepts
for the U.S. and Japanese students. For the U.S.
students, the “clinical learning environment”
concept was linked with 14 concepts: “nurse,”“staff,” “instructor,” “patient,” “hospital,”“unit,” “nursing,” “nursing care,” “nursing
skills,” “good,” “helpful,” “excellent,” “better,”and “knowledgeable.” The strongest degree ofrelatedness was between the “clinical learning
environment” and “excellent” concepts （Figure2 ）. For the Japanese students, the “clinicallearning environment” concept was linked with

Table 2. Comparison of educational infrastructure

Table 3. Demographics of collaboration with other healthcare professionals

27

11 concepts: “nurse,” “student,” “preceptor,”“patient,” “unit,” “practicum,” “teaching,”“together,” “being in charge,” “be,” and “beable to.” The strongest degree of relatedness
was between the “clinical learning environment”
and “being in charge” concepts and between“clinical learning environment” and “teaching”（Figure 3 ）. These results show the similarities
and differences in the respective relationships
among the concepts based on the selectedconcept of “clinical learning environment” in
the U.S. and Japanese students. The similarities
between the two groups are related to theconcepts of “nurse,” “patient,” and “unit.”
The category web graph based on theselected category, “student,” showed that the
documents of text data overlapped with theother categories, “preceptor,” “nurse,” “staff,”“instructor,” and “patient,” for the two groups（Figure 4 ）. For the U.S. students, the “student”
category was more likely to have the largest
numbers of documents in common with thecategories of “nurse,” “staff,” and “patient.” For
the Japanese students, the largest number ofshared documents was between the categoriesof “student” and “preceptor.”

Figure 2. A concept map showing the linkage of the clinical learning environment
for the U.S. students

Figure 3. A concept map showing the linkage of the clinical learning environment
for the Japanese students

28

Figure 4. A category web showing the relationship of the concepts in personnel for the U.S. and Japanese students

Discussion
This study, involved a comparison of theclinical practicum experiences of undergraduate
nursing students in the U.S. and Japan,
focusing on their perceptions of nursing
skills undertaken, educational infrastructure,collaboration with other health professionals,
and clinical learning environments. First, there
was a difference in the male to female ratiosof participants in the U.S. and Japan, withmen accounting for 2  of every 10 students
in the U.S. In addition, compared to Japanese
students, whose mean age presumably is thatof students continuing their education soonafter graduating from high school, the mean
age of U.S. students was around 30 years. The
percentages of students' ages at 4 - and 2 -yearcolleges in the U.S. in 2015 were 6.2% for those
aged below 18 years, 25.5% for those aged 1819 years, 23.7% for those aged 20-21 years, 15.7%
for those aged 22-24 years, 10.8% for those aged
25-29 years, and 18.0% for those aged 30 years
and older or of unknown age （National Center
for Education Statistics, 2016）. This suggeststhat in nursing departments as well, a certain
percentage of matriculates are not fresh highschool graduates. The units in which students
had their last clinical practicum varied in bothcountries, but in the U.S., the largest number ofstudents, about 3  in every 10, had practicum
at mixed units, while about half of Japanese
students were at medical units. Furthermore,
despite the mean duration of practicum for
the U.S. students being about 5 days longer
than that of Japanese students, based on thestandard deviation value, it seems that there
was variation in the practicum duration. These
differences in practicum periods and units
may have affected the students' experience
regarding clinical practicum in both countries.
The results indicated that the percentage of
the U.S. students who performed 15 nursing
skills during their last clinical practicum washigher than that of the Japanese students andthat many had opportunities to perform thenursing skills involved in examination andtreatment. For Japanese students, on the other
hand, the scope of skills and opportunities
for providing them at practicum is limited.
This may reflect the reason why it is difficult
to learn invasive skills from basic nursing
education （Japanese Nursing Association,2003）. Nevertheless, all the Japanese student
participants took “Vital signs,” and this was
the skill with the second-highest rate ofperformance among the U.S. students as well,after “Physical assessment.” Benner （2001）,
referring to nursing students whose proficiency
in nursing practice is at the “novice” level,

29

states that when placed in a clinical setting,they use objective, measurable indicators ofpatient condition to understand the situation. In
other words, both U.S. and Japanese students
have the opportunity to experience nursing
skills characteristic of the novice level.
With regards to the educational
infrastructure, “availability of books anddocuments” had the highest mean value forstudents in both countries, showing that these
media are recognized as a useful artifact by
students. Artifact is a concept that suggests
a “thing,” but it includes not just things witha physical existence like tools, but also things
like systems or language systems that do nothave a physical existence （Harada, 1997）.
This shows that for students, books anddocuments are tools useful in clinical learning.
Moreover, a significant difference that was seen
between the U.S. and Japanese students wasin “Individual guidance.” In U.S. practicums,
there is a clinical instructor attached to thestudent group who works exclusively in clinicalinstruction and is responsible for enabling
students to have valuable experiences in an
actual nursing setting （Hosoda, 2013）. In
Japanese practicums, according to the Basic
Survey on Nursing Education 2006 （JapaneseNursing Association, 2007）, 3  in every 10
schools answered that the number of full-time
instructors who worked exclusively in clinicalinstruction was “ 0 ” in all fields, indicating asituation in which instructors are supervising
practicum in addition to engaging in othereducational activities. These kinds of educational
system differences, enabling U.S. students tohave instruction at the practicum site that
corresponds to their individual learning needs,
may be connected to why they perceived
themselves as having more individual guidance
than Japanese students did. In addition, theresults indicated that the U.S. students havemore opportunities than the Japanese students
for collaboration with other health professionals.
In recent years, interprofessional education
has been addressed at several universities inJapan as well, although instructional content,
learning format, and evaluation methods arestill undergoing development （Abe et al., 2015）.
It is considered that this fact is reflected in the
results of this study. Regarding “Availability ofbooks and documents,” “Staff allocation in theclinical setting,” and “Collaboration between
the institution and the university,” there wasno significant differences between the students
in both countries. This may indicate that thesesimilarities are common as the university
educational infrastructure.
Analysis of the concept of “clinical learning
environment” using text mining, it was
found that the concepts connected to thisconcept that were shared by both U.S. andJapanese students were “nurse,” “patient,”
and “unit.” From relationships among theseconcepts, it was surmised that regardless ofthe differences between countries, any placein the context of a unit where one cares forpatients while interacting with nurses can beviewed as a clinical learning environment. In
the partnership model of clinical education,
students pair up with a proficient nurse at thebedside, suggesting the importance of offering
even more individualized attention to students（Lovecchio et al., 2015）. For the U.S. students,
the concept most strongly connected to “clinicallearning environment” was “excellent,” andseveral other positive adjectives were also
included in their responses. For the Japanese
students, the connection between “clinicallearning environment” and “being in charge”
or “teaching” was shown to be strong. The
way Japanese students show their combinationof these concepts may indicate the traditional
approach such as being charge of a limited
number of patients and performing a total careof patients with guidance is taken in clinicalsettings （Nielsen, 2009）. She pointed to conceptbased learning activities as a learning strategy
that has an influence on the development ofstudents' clinical judgment. Together with therecent changes being made to clinical settings,
incorporating this kind of new methodology
into clinical practicums may promote students'
awareness of the clinical learning environment.
Furthermore, regarding the U.S. students'
interactions with other personnel, the categories

30“patient,” “staff,” “nurse,” “instructor,” and“preceptor” are radially connected from thecategory “student.” For the Japanese students,on the other hand, the category “student” isconnected strongly to “preceptor,” and thisrelationship forms the foundation of 3 separate
triangular relationships with “patient,” “staff,”and “nurse.” This suggests that for Japanese
students, the preceptor is always the link thatis central to their interpersonal interactions,whereas for U.S. students, they themselves
are central in shaping their relationships withothers. The relationships between the students
and other personnel may be influenced by thedifference in the respective clinical instructional
system. The key to facilitating the design of
optimum clinical learning environment may
be obtained by visualizing the perspectives ofstudents of different countries in increasingly
global practice settings.
This study involved an examination of thedifferences between the clinical practicum
experiences of U.S. and Japanese undergraduate
nursing students, by looking at their perceptionof nursing skills undertaken, educational
infrastructure, collaboration with other healthprofessionals, and clinical learning environments.
Clinical practicum experiences are rooted in
students' interactions with their environment,
and the differences between students'
experiences as the basis of how the need for
educational cooperation and the transfer oftheories and approaches between both countries
are addressed can be used.
Study Limitations
This study was based on a survey of only one
U.S. and one Japanese university; consideringthat there is variation in the clinical education
systems and social conditions within eachcountry, the possibility that these differences
may also affect clinical practicum experience
is undeniable. Moreover, students' attitude
toward their learning may have influenced theirutilization of learning opportunities provided intheir practicum, a factor not examined in thisstudy. Therefore, caution must be exercised ingeneralizing these results. Furthermore, thisstudy was a questionnaire survey of students'
clinical practicum experiences and was notinvestigated on-site empirically. Students'
perceptions do not always coincide with reality;
some deviations are to be expected. Futurestudies may broaden the pool of subjects andseek to verify students' clinical practicum
experiences more empirically.

Conclusion
This study involved a survey of seniornursing students at universities in the U.S.
and Japan in order to elucidate the differences
between the clinical practicum experiences. The
results showed a significant difference in thenursing skills undertaken by U.S. and Japanese
students. Furthermore, the U.S. students hada significantly higher score than the Japanese
students for the “Individual guidance”
aspect of educational infrastructure, and asignificantly higher number had opportunities
for collaborating with other healthcare
professionals. When text analytics were used
to analyze the students' responses towards
open-ended questions, “nurse,” “patient,” and“unit” were common concepts with “clinicallearning environment” among both U.S. andJapanese students. With regard to interactions
between the students and other personnel, theU.S. students had many common documentswith the categories “nurse,” “staff,” and“patient,” whereas the Japanese students had
many common documents with the category“preceptor.”

Acknowledgements
We would like to acknowledge all students
who participated in this study and ourcolleagues for their support. This work was
supported by JSPS KAKENHI Grand Number
JP23593170 and Osaka Prefecture University
Overseas Research Program.

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32

33

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

研究報告

教育指導者が行う新人看護師と看護学生への学習支援の共通性と差異
The Components of Commonalities and Differencesin Learning Support for Novice Nurses and Nursing
Students Conducted by Educational Instructors
長野弥生 1 ）・細田泰子 2 ）・片山由加里 3 ）・土肥美子 4 ）・
北島洋子 5 )・根岸まゆみ 6 )Yayoi Nagano，Yasuko Hosoda，Yukari Katayama，Yoshiko Doi，
Yoko Kitajima，Mayumi Negishi

キーワード：新人看護師，看護学生，教育指導者，学習支援
Keywords: novice nurse, nursing student, educational instructor, learning support

Abstract
The purpose of this study was to elucidate the components of commonalities and differencies
in learning support for novice nurses and nursing students conducted by educational
instructors. We conducted an anonymous self-administered questionnaire survey by mailing it
to 1,153 educational instructors（nurses who educate for novice nurses and nursing students）
of 101 hospitals with 200 or more beds. Through an exploratory factor analysis of the datafrom educational instructors of novice nurses, 3  factors solutions were extracted:“Practicesupport”,“Thinking support”, and“Mental support”. Concerning these factor structures, inthe confirmatory factor analysis of the data from educational instructors of novice nurses andnursing students the goodness-of-fit-indicators showed acceptable levels and internal consistency
was confirmed. Additionally, t-test for assessing learning support for novice nurses and nursing
students revealed that novice nurses were higher than nursing students for all three factors.

要旨

本研究は，教育指導者が行う新人と学生への学習支援について構成要素の共通性と差異を明らかにすることを目的とした．全国の200床以上の101施設の教育指導者（各部署で新人や学生の教育指導を行う看護職者）1,153名を対象に郵送法による無記名自記式質問紙調査を実施した．
学習支援に共通する構成要素の検討では，新人指導経験者のデータより探索的因子分析を実施し，＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞の 3 因子15項目が抽出された．さらに，これらの因子構造を確認するために，新人指導経験者および学生指導経験者のデータでの確認的因子分析を行った結果，適合度指標は許容水準を示し，内的整合性が確認された．また，新人と学生への学習支援の差異を確認するために行った t 検定では， 3 因子ともに学生に比べて新人への学習支援の方が高かった．
受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科 博士後期課程
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科
３ ）同志社女子大学看護学部４ ）大阪医科大学看護学部
５ ）奈良学園大学保健医療学部
６ ）静岡県立大学看護学部

34

Ⅰ．緒言
2010年に新人看護師研修は努力義務化となり，2014年には「新人看護職員研修ガイドライン（改定版）」が作成され，新人看護師（以下，新人）の看護実践能力の向上が求められている．また，看護学生（以下，学生）においては，2011年の「大学における看護系人材育成の在り方に関する検討会」の最終報告書にて，学生に必要とされる看護実践能力と卒業時到達目標が明確にされた．2017
年には看護学教育の水準を維持向上させることを目的に，看護学教育モデル・コア・カリキュラムが策定され（文部科学省，2017），看護基礎教育課程
における教育の質の向上が求められている．このような背景から，新人や学生への教育を充実させ，両者への学習支援について検討していく必要がある．
学生や新人を指導する教育指導者は，熟達者として良いロールモデルである必要がある（文部科学省，2014；厚生労働省，2014）．近年の学
習理論における指導方法では，学習者がその場に参加することから熟達者を観察し，携わり，発明
または発見する機会を与えることが重要とされ（Colins，2006），教育指導者の役割が重視されている．そのため，役割を果たせるように，学生を担当する教育指導者には実習指導者講習会への参加が推奨されていたり，新人を担当する教育指導者には各医療施設で研修が設けられたりしており，教育指導者が学生や新人の学習を支援できるような体制が構築されている．
これまで，臨床における学生への学習支援では，支援内容（栗谷ら，2016），指導上の困難（細田ら，2004），役割モデルの認識と指導行動の関連（渡部ら，2013）などについて報告され，新人への学習支援では，困難に感じていることや役割（馬場ら，2016）について検討されてきた．従来は学生と新人を別にした支援方法が多く検討されてきたが，学生から新人への移行を踏まえ，両者への学習支援について検討する必要がある．この移行期に適切な支援を受けなかった場合に不満を感じることからも，両者への適切な支援が必要である（Kumaran & Carney，2014）．近年では学生や新人について，臨床現場が求める能力と基礎教育課
程における実際の能力に乖離が生じている（厚生労働省，2014）と言われ，乖離を埋めるための支援が必要とされている．このことからも，両者への学習支援の構成要素の共通性を見出し，差異を把握することで，移行期にある学生と新人への適切な学習支援を検討することができ，乖離を埋めるための方略を検討する資料になると考えた．

Ⅱ．目的
教育指導者が行う新人と学生への学習支援について構成要素の共通性と差異を明らかにする．

Ⅲ．用語の定義
本研究では，教育指導者を「医療施設の各部署
で学生や新人の教育指導を行う看護職」とする．

Ⅳ．研究方法
１ ．対象者
全国の一般病床数200床以上の医療施設から無作為抽出し，看護管理責任者に調査への協力を文書で依頼した．各施設で新人や学生の教育指導を行う看護職者 5 〜20名程度を選定してもらい，協力が得られた101施設の教育指導者1,153名を対象とした．
２ ．調査方法
無記名自記式質問紙調査を実施した．調査への協力が得られた施設に，対象者に質問紙を配布することを依頼した．回収は対象者が質問紙への回
答後，対象者自身で投函する郵送法を用いた．
３ ．調査内容
1 ）学習支援
文献（和住ら，2012；文部科学省，2014）をもとに，学習支援に関する25項目を抽出し，新人と学生それぞれへの指導経験の有無について回答を求めた．各項目の内容的妥当性は 5 名の看護教育学および看護管理学の研究者で検討し，項目の削除および修正を行った．
「ある」と回答した場合には，文献をもとに作成した学習支援に関する25
項目について，新人と学生に区分し，「1. 全く当てはまらない」「2. あまり当てはまらない」「3. ど
ちらとも言えない」「4. やや当てはまる」「5. とても当てはまる」の 5 段階で回答を求めた．得点が高いほど学習支援をしていると評価する．
2 ）基本属性
性別，年齢，看護師経験年数，教育指導者経験年数，所属病棟について回答を求めた．
４ ．分析方法
分析には統計ソフト IBM SPSS Statistics Ver.

35

22および Amos Ver.22を使用し，有意水準は 5 %とした．新人と学生への学習支援の共通性を見出すために，まずは新人指導経験者のデータを用いて探索的因子分析により因子を抽出し，確認的因子分析で適合度を確認後，得られた結果をモデルとして学生指導経験者のデータを用いて確認的因子分析を行った．
1 ）探索的因子分析
学習支援の項目分析は，記述統計量を算出した．新人指導経験者のデータを用いて探索的因子分析を実施した．項目が因子分析に適しているか，Kaise-Meyer-Olkin の標本妥当性の測度および Bartlet の球面性検定より判断した．因子抽出の方法は最尤法，プロマックス回転とした．因子
負荷量は .4を基準として分析を行った．
2 ）確認的因子分析
探索的因子分析で抽出された因子を潜在変数として 2 次因子分析モデルを作成し，新人指導経験者および学生指導経験者のデータを用いて確認的
因子分析を行った．モデルの適合度指標には，
GFI（Goodness-of-Fit Index），AGFI（Adjust
Goodness-of Fit Index），CFI（Comparative Fit
index），RMSEA（Root Mean Square Error of
Approximation）を用いた．
3 ）内的整合性
内的整合性の確認では Cronbach's α係数を算出した．
4 ）各因子に含まれる合計得点の比較抽出された因子別に合計得点，平均値，標準偏差を算出し，約95% が平均値± 2 SD 以内にあることを確認し，新人指導と学生指導の両方を経験している教育指導者のデータを用いて対応のある
t 検定により新人への学習支援および学生への学
習支援について比較検討を行った．
５ ．倫理的配慮
本研究は，大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認を得て実施した（申請番号：
29-38）．対象者には，研究の目的，方法，研究への協力は自由意思であること，データは研究以外の目的に使用しないこと，個人情報の保護，デー
タの取り扱いおよび研究結果の公表等について文書にて説明した．回答は無記名とし，個別投函による調査票の返送をもって研究参加への同意を得たこととした．

Ⅴ．結果
1 ）質問紙の配布・回収状況
質問紙は，教育指導者1,153名に配布し，664名（回収率57.6%）から回答を得られ，有効回答数は621名（有効回答率53.9%）であった．そのうち，
新人指導経験者は612名，学生指導経験者は550
名，新人と学生両方の指導経験者は541名であった．
2 ）対象者の基本属性
対象者の性別は，女性574名（92.4%），男性47
名（7.6%）年齢は，20歳代が47名（7.6%），30歳代が212名（34.1%），40歳 代 が267名（43.0%），50歳
代が93名（15.0%），無回答が 2 名（0.3%）であっ
た．看護職としての平均経験年数は18.0± SD7.8
年，新人への平均指導経験年数は6.8±SD6.3年，学生への平均指導経験年数は6.4±SD6.4年であった．就業場所は，成人（内科系）病棟が115名（18.
5 %），成人（外科系）病棟が115名（18.5%），成人（混合）病棟が115名（18.5%），小児科病棟（成人との混合含む）が52名（8.4%），産科病棟（他科との混合含む）が36名（5.8%），集中治療室系が32名（5.2%），地域包括ケア病棟が21名（3.4%），外来が20名（3.2%），手術室が19名（3.1%），精神科病棟が17名（2.7%），回復期リハビリ病棟が15名（2.4%），
重症心身障害児（者）病棟が12名（1.9%），神経難病系病棟が10名（1.6%），その他が42名（6.8%）であった（表 1 ）．
表１

対象者の基本属性

項目
性別
男性
女性
年齢
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
無回答
就業部署
成人（内科系）病棟
成人（外科系）病棟
成人（混合）病棟
小児科病棟（成人との混合含む）
産科病棟（他科との混合含む）
集中治療室系
地域包括ケア病棟
外来
手術室
精神科病棟
回復期リハビリ病棟
重症心身障害児（者）病棟
神経難病系病棟
その他
平均看護師経験年数（Mean±SD）
新人への平均教育指導者経験年数（Mean±SD）
学生への平均教育指導者経験年数（Mean±SD）

n

（％）

47
574

7.6
92.4

47
212
267
93
2

7.6
34.1
43.0
15.0
0.3

115
18.5
115
18.5
115
18.5
52
8.4
36
5.8
32
5.2
3.4
21
20
3.2
19
3,1
17
2.7
15
2.4
12
1.9
10
1.6
42
6.8
18.0±7.8
6.8±6.3
6.4±6.4

363 ）新人への学習支援の構成要素の抽出（ 1 ）項目分析
天井効果・フロア効果を示す学習支援の項目は認められなかった．尖度・歪度が± 1 以上を示す
1 項目は削除した．
（ 2 ）新人への学習支援の探索的因子分析
新人指導経験者のデータを用いて探索的因子分析を行った．因子数の決定では，スクリー基準
を用い，因子数を 3 因子とした．Kaiser-MeyerOlkin の標本妥当性の測度は .943を示し，Bartlettの球面性検定では有意差を認めた（P<.001）．因子負荷量が .4未満を示した項目および複数の因子
で .4以上を示した 9 項目を削除し，15項目からなる 3 因子が抽出された（表 2 ）．
第 1 因子は「学習者が看護の役割を理解できるように支援している」，「学習者の知識を看護実践に結びつけられるように関わっている」，「学習者が倫理的行動をとれるように支援している」，「学習者がチーム医療を理解できるように支援してい

表２

る」
，
「学習者が優先順位を考えて行動できるように支援している」，「学習者の教育に関心をもって関わっている」，「学習者が安全安楽な看護技術を実践できるように支援している」の 7 項目から構成され，実践的な支援をしている内容であることから＜実践支援＞と命名した．第 2 因子は「学習者が問題解決に取り組めるように支援している」，「学習者の臨床判断を促す支援をしている」，「学
習者の学習状況をスタッフが理解できるように関わっている」，「学習者が現象を解釈できるように支援している」の 4 項目から構成され，学習者の思考を支援している内容であることから＜思考支援＞と命名した．第 3 因子は「学習者が声をかけやすいような雰囲気作りをしている」，「学習者への指導の際，感情をコントロールして関わっている」，「学習者の考えや行動を承認するように関わっている」，「学習者の精神面へのサポートができるように関わっている」の 4 項目から構成され，学習者の精神的な支援をしている内容であることから＜精神支援＞と命名した．

新人への学習支援の探索的因子分析の結果
因子負荷量

n=612

第１因子

第２因子

第３因子

学習者が看護の役割を理解できるように支援している

.866

-.017

.006

学習者の知識を看護実践に結びつけられるように関わっている

.855

.018

-.050

１．実践支援（α＝．
898）

学習者が倫理的行動を取れるように支援している

.778

-.036

-.022

学習者がチーム医療を理解できるように支援している

.735

-.009

.042
-.016

学習者が優先順位を考えて行動できるように支援している

.658

.133

学習者の教育に関心をもって関わっている

.475

.104

.160

学習者が安全安楽な看護技術を実践できるように支援している

.471

.165

.108

２．思考支援（α＝．
792）
学習者が問題解決に取り組めるように支援している

.008

.858

-.036

学習者の臨床判断を促す支援をしている

.066

.737

-.114

学習者の学習状況をスタッフが理解できるように関わっている

-.018

.578

.066

学習者が現象を解釈できるように支援している

.236

.477

.004

-.090

-.065

.942

３．精神支援（α＝．
813）
学習者が声をかけやすいような雰囲気作りをしている
学習者への指導の際, 感情をコントロールして関わっている

.075

-.093

.679

学習者の考えや行動を承認するように関わっている

.125

.05

.639

学習者の精神面へのサポートができるように関わっている

-.009

.353

.455

固有値

7.267

1.367

.987

第１因子

1.00

第２因子

.755

1.00

第３因子

.620

.577

15項目全体（α＝.948）
因子間相関行列

因子抽出法：最尤法、回転法：プロマックス回転

1.00

37

4 ）新人と学生への学習支援の構成要素の確認
新人指導経験者のデータを用いて，探索的因子分析で抽出された＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞の 3 因子を潜在変数とし， 2次因子を《学習支援》とするモデルで確認的因

.68

d1

実践支援

.85

e2

学習者の教育に関心をもって関わっているe3

学習者がチーム医療を理解できるように支援している

e4

学習者が看護の役割を理解できるように支援している

e5

学習者の知識を看護実践に結びつけられるように関わっているe6

学習者が倫理的行動をとれるように支援している

e7

学習者が優先順位を考えて行動できるように支援している

e8

学習者の学習状況をスタッフが理解できるように関わっているe10

学習者が問題解決に取り組めるように支援している

e11

学習者の臨床判断を促す支援をしている

e12

学習者が現象を解釈できるように支援している

e13

学習者の精神面へのサポートができるように関わっている

e17

学習者への指導の際，感情をコントロールして関わっているe18

学習者が声をかけやすいような雰囲気作りをしている

e19

学習者の考えや行動を承認するように関わっている

e20

.83
.73

.76

.94

d2

学習支援

学習者が安全安楽な看護技術を実践できるように支援している

.67
.75

.60
.82

.86

子分析を行った結果，適合度指標は GFI=.945，
AGFI=.925，CFI=.962，RMSEA=.058を示した（図1）．同じモデルを学生指導経験者のデータに用いた結果，適合度指標は GFI=.919，AGFI=.889，
CFI=.933，RMSEA=.072であった（図 2 ）．

思考支援

.71
.69

.74

d3
.70

精神支援

.66
.77

.78

n=612 数値は標準化推定値
モデル適合度：GFI=.945，AGFI=.925，CFI=.962，RMSEA=.058
図1

新人への学習支援の確認的因子分析の結果

38

.61

d1

実践支援

.80

学習者の教育に関心をもって関わっているe3

学習者がチーム医療を理解できるように支援している

e4

学習者が看護の役割を理解できるように支援している

e5

学習者の知識を看護実践に結びつけられるように関わっているe6

学習者が倫理的行動をとれるように支援している

e7

学習者が優先順位を考えて行動できるように支援している

e8

学習者の学習状況をスタッフが理解できるように関わっているe10

学習者が問題解決に取り組めるように支援している

e11

学習者の臨床判断を促す支援をしている

e12

学習者が現象を解釈できるように支援している

e13

学習者の精神面へのサポートができるように関わっている

e17

学習者への指導の際，感情をコントロールして関わっているe18

学習者が声をかけやすいような雰囲気作りをしている

e19

学習者の考えや行動を承認するように関わっている

e20

.80
.69

.65

.96

d2

学習支援

e2

.67
.69

.54
.77

.91

学習者が安全安楽な看護技術を実践できるように支援している

思考支援

.62
.73

.79

d3
.65

精神支援

.67
.77

.80

n=550 数値は標準化推定値
モデル適合度：GFI=.919，AGFI=.889，CFI=.933，RMSEA=.072
図２

学生への学習支援の確認的因子分析の結果

395 ）信頼性の検討
各 因 子 の Cronbach's α 係 数 は， 新 人 へ の 学
習 支 援 で は 第 1 因 子 が α =.898， 第 2 因 子 が α=.792，第 3 因子がα =.813，全体では.921であった．
学生への学習支援では第 1 因子がα =.867，第2 因子がα =.757，第 3 因子がα =.798，全体では
α =.889であった．
6 ）新人および学生への学習支援の各因子の得点
比較
新人への学習支援の平均値±標準偏差は，＜実践支援＞は30.8±3.5，＜思考支援＞は17.1±2.1，＜精神支援＞は17.4±2.2，全体では65.3±6.7であった．学生への学習支援では，＜実践支援＞は28.9±4.0，＜思考支援＞は15.6±2.4，＜精神支援＞は16.7±2.4，全体では61.2±7.8であった．また，新人および学生それぞれの＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞について対応のある t 検定を実施したところ，各 3 因子いずれも学生よりも新人の方が高かった（P <.001）．（表 3 ）表３新人および学生への学習支援の各因子の得点比較

新人
学生
平均±標準偏差 平均±標準偏差＜実践支援＞
30.8±3.528.9±4.0＜思考支援＞
17.1±2.1
15.6±2.4＜精神支援＞
17.4±2.2
16.7±2.4全体65.3±6.761.2±7.8
対応のある t 検定

（n＝541）

P値
P ＜ ．001
P ＜ ．001
P ＜ ．001
P ＜ ．001

Ⅵ．考察
本調査の目的は，教育指導者が行う新人と学生への学習支援について構成要素の共通性と差異を明らかにすることであった．以下に，共通性と差異についてそれぞれ考察する．
１ ．教育指導者が行う新人と学生への学習支援の共通性
教育指導者が行う新人への学習支援について探索的因子分析を行った結果，＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞の 3 因子15項目が抽出された．これらの因子は，看護基礎教育課程にも必要とされるものであり（文部科学省，2014），学
生への学習支援にも適用可能と考えられたため，探索的因子分析で見出された 3 因子を潜在変数として 2 次因子分析モデルを作成し，新人指導経
験者および学生指導経験者のデータを用いて確認的因子分析を行った．モデルの適合度指標のGFI，AGFI，CFI は， 1 に近いほど適合が良いと判断され，RMSEA は .8以下であれば良好と判断される（対馬，2016）．これらの基準より，本モデルの適合度指標は許容水準にあり，各因子のCronbach’s α係数は，新人および学生ともに許容水準を満たす (DeVellis，2017) ことから，内的整合性が確認された．
＜実践支援＞は，新人や学生が臨床での実践的な学びを支援するような項目であった．実践力を育成するためには，実践と思考を連動させながら学ぶことができるようにする必要がある（厚生労働省，2011）．
「学習者の知識を看護実践に結びつけられるように関わっている」，「学習者が倫理的行動をとれるように支援している」，「学習者が優先順位を考えて行動できるように支援している」，「学習者が安全安楽な看護技術を実践できるように支援している」ことは，特に実際に患者を担当することで学びを深められる項目であると考えられ，実践しながら既習の知識をもとに指導していると考えられる．さらに，看護師の役割を教育す
るには経験から得た実践知を教える必要があることからも（Benner，1996／2015），教育指導者は，知識と実践を統合させながら看護の役割を教育していると推察される．これらの支援をするには，「学習者の教育に関心をもって関わっている」ことが重要であり，教育に関心を持っていることが＜実践支援＞につながっていると考えられる．
＜思考支援＞は，新人や学生が思考し患者理解を深めるための学習を支援する内容であった．「学習者が問題解決に取り組めるように支援している」，「学習者の臨床判断を促す支援をしている」，「学習者が現象を解釈できるように支援している」
ことは，新人や学生が目の前で起こっている出来事を理解し，臨床的な思考ができるように支援していると考えられる．Tanner（2006）は初心者
が看護師のように考えることができるよう，臨床判断モデルを構築し，シミュレーションで活用することで，臨床判断の育成に取り組んでおり，新人と学生にも臨床判断能力は必要とされている．
また，「学習者の学習状況をスタッフが理解できるように関わっている」ことは，スタッフの思考を支援している項目である．学習者の学習状況をスタッフが理解することで，一人で教育するのではなく，スタッフ全員で教育することを可能にしていると推察される．
＜精神支援＞は，新人や学生が萎縮せずに学習できるよう支援する内容であった．新人の離職理
由には，看護実践力の不足や精神的落ち込みがあることから（片桐ら，2016），「学習者の精神面へ40のサポートができるように関わっている」ことで精神的落ち込みへの支援をしている．また，学生への非効果的な関わりの一つには，学生を萎縮させる関わりや不誠実な態度などがある（山田ら，2011）．新人や学生に「学習者が声をかけやすい
ような雰囲気作りをしている」，「学習者への指導の際，感情をコントロールして関わっている」，「学
習者の考えや行動を承認するように関わっている」
ことで新人や学生が好感を持てる教育的な関わりを心がけていると考えられる．
２ ．教育指導者が行う新人と学生への学習支援の差異
新人および学生それぞれの＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞を比較したところ， 3 因子すべてにおいて有意差が見られた．新人への学
習支援と学生への学習支援で有意な差があったことは，教育指導者は新人と学生のそれぞれが学習できるレベルを判断し，学習環境や学習状況に応じた支援をしているとも考えられる．教育指導者
は，新人や学生の学習を支援するために，学習者への動機づけや，学習ニーズの把握，学習者の特徴に関して学習ニーズを持っている（土肥ら，2015）ことからも，学習者の特徴や状況を理解したうえで，それぞれに応じた支援をしていると考える．
正統的周辺参加論では，新参者は実践共同体の周辺から参加し，徐々に中心に向かっていくとされ て い る（Lave，et al．，1991／1993）． 中 心 に向かうほど求められることは多くなることが予想され，学生から新人への移行期にあることからも新人に求められることは高まっていると推察される．最近では患者の病態の複雑化や入院期間の短縮などから，新人を手厚く指導せざるを得ない状
況にもあると考える．新人指導に携わる看護師の9 割以上が新人教育に責任を感じており，責任の重さを感じるほど役割遂行も高くなることからも（中澤ら，2018），新人教育指導者は熱心に新人を指導していると言える．
学生においては在院日数の短縮化や短期間の臨地実習により，学生が十分に学習することが難し
い現状がある（厚生労働省，2011）．今後は，学生の特徴や状況を理解しながら，教育指導者および教員，または実習施設と大学がさらに連携し，短期間であっても十分に学習できる環境を確保
し，学習を支援していくことが必要である．

Ⅶ．研究の限界と今後の課題
本研究は，確認的因子分析の結果にもとづき，新人への学習支援の構成要素を学生に適用しているため，今後は学生への学習支援の妥当性をさらに検討する必要がある．因子分析では，因子負荷量の基準から脱落した項目について，学習支援との関連を検討し，新人および学生への学習支援について探求する必要がある．

Ⅷ．結論
１ ．新人および学生への共通の学習支援の構成要
素は，＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞の 3 因子15項目が抽出され，信頼性は許容水準であった．
２ ．教育指導者が行う新人と学生への学習支援の差異は，＜実践支援＞，＜思考支援＞，＜精神支援＞の 3 因子すべてにおいて有意差が認められ，新人への学習支援の方が高かった．

謝辞
本調査に快くご協力くださいました教育指導者の皆様，病院関係者の皆様に深く御礼申し上げます．本研究は JSPS 科研費 JP20592505の助成を受けたものです．

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42

43

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

研究報告

ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組み
Difficulties and Coping Strategies of Breast Cancer
Patients Undergoing Hormonal Therapy
林田裕美 1 ） ・田中京子 1 ）Yumi Hayashida，Kyoko Tanaka

キーワード：ホルモン療法，乳がん患者，困難，取り組み
Keywords: hormonal therapy, Breast cancer patient, difficulty, coping strategy

Abstract【Objective】Breast cancer patients undergoing hormonal therapy（hereinafter,“patients”）
confront menopausal symptoms and difficulties in interpersonal relationships. Therefore, it isnecessary to provide patients with support for physical and psychosocial self-control. The aimof this study was to clarify patients’difficulties and coping strategies. Then, by comparing
the differences in the difficulties and coping strategies of pre-menopausal and post-menopausal
patients, we sought to obtain suggestions for developing a nursing program to support selfcontrol in patients.
【Methods】Semi-structured interviews were conducted with eight pre-menopausal and fivepost-menopausal patients. A qualitative analysis was carried out on each group.
【Results】Difficulties faced by patients were divided into 14 categories for pre-menopausal
patients and 10 categories for post-menopausal patients. Coping with these difficulties consistedof nine categories for pre-menopausal patients and 15 categories for post-menopausal patients.
Especially, the difficulties of pre-menopausal patients included“discomfort due to menopausal
symptoms”,“difficulty in communicating with other”,“difficulty in keeping positive
attitude”,“difficulty in fulfilling my role”. The coping strategies of post-menopausal patients
included to“tell others about my request”,“feel that other empathize”,“utilize medical
institutions”,“practice effective treatment”, but they were not reported in pre-menopausal
patients.
【Discussion】Post-menopausal patients had various coping strategies, followed effective
treatments and made use of others and medical institutions. On the other hand, premenopausal patients experienced severe menopausal symptoms and strong stress, resulting
in trouble in their daily lives. It was difficult for pre-menopausal patients to keep positive
and they had concerns and anxiety about recurrence and metastasis. Furthermore, they had
difficulties in interpersonal relationships and were in a state of not knowing how to live in theirown way. Therefore, it seems necessary for pre-menopausal patients to control menopausal
symptoms, manage the emotional aspects of stress, and acquire the ability to share theirthoughts in interpersonal relationships.

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科

44

抄

録

ホルモン療法を受ける閉経前・後の乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組みを明らかにし，比較検討することを目的に，20歳以上のホルモン療法中の閉経前患者 8 名，閉経後患者 5 名に半構造化面接を実施し，質的分析を行い比較した．困難は閉経前患者で14，閉経後患者で10に分類され，困難への取り組みは閉経前患者で 9 ，閉経後患者で15に分類された．比較において，閉経前患者は強い更年期症状があり生活に支障をきたし，気持ちを積極的に持ち続けることが難
しく，対人関係での困難を抱えていた．困難への取り組みは，閉経後患者の方が多彩で効果的な養生法を実践し，他者や医療機関などを活用していた．再発や転移への不安は，双方にみられた．
従って，閉経前患者への看護介入を優先し，更年期症状をコントロールするとともに情緒面でもストレスマネジメントを行いながら，対人関係において自分から思いを伝える方法論を身につける介入が必要と考えられた．

Ⅰ．はじめにホルモン受容体陽性の乳がん患者は，初期治療として再発予防目的で 5 ～10年に及ぶ術後補助ホルモン療法（以下，ホルモン療法）の適応となりうる．ホルモン療法は，エストロゲンの産生阻害や働きを抑制する薬剤を投与し，がん細胞の発育を阻止しようとする治療法である．そのため，ホルモン療法を受ける乳がん患者は，エストロゲン欠乏状態となり，更年期症状を経験する．更年期症状には，ホットフラッシュなどの血管運動神経症状，関節痛や骨粗鬆症などの筋骨格系症状，抑うつや無力感などの気分の障害，生殖器の障害やシミ・シワや体重増加などの外観上の変化を伴うという多様な症状がある．
ホルモン療法による更年期症状の出現率は約50％～90％（城丸，2005；村上ら，2009；黒田ら，2010；山本ら，2013）にのぼり，ホルモン療法を受けている乳がん患者は更年期症状も強い（神里，2002）．また，ホルモン療法中の更年期症状は身体的苦痛として長期継続する（成松，2012；山本ら，2013）ことが明らかにされている．さらに，重度な更年期症状があるホルモン療法中の乳がん患者は，不安やストレスがあると感じていること（山本ら，2013）が報告されていることから，長期におよぶ治療が身体的側面への影響を与えるだ
けでなく，心理社会的側面にも影響しているといえる．これらの影響はホルモン療法を受けながら生活する乳がん患者にとって，多側面での困難となりうる．
一方，これらの困難に対して，乳がん患者は自ら乗り越えようと何らかの取り組みを行っていると考えられる．Glasser（2000）は，人は自身の願望との間にギャップを感じる時，それを埋めるために行動すると述べており，乳がん患者も自身が持つ願望をかなえるために行動を起こしていると考えられる．しかし，ホルモン療法の更年期症状に対して，重症度に応じた効果的な対処ができていない（神里ら，2002）ことが報告されている．
ホルモン療法を受けることで生じる様々な側面での困難を乗り越えることができなければ，自己実現といったより高次のニードを満たすことができず，自身が望む自分らしい生き方を実現することが難しくなると考えられる．
現在，ホルモン療法を受ける乳がん患者の体験や抱える困難と取り組みについての研究は，若年性乳がん患者の思い（軽部ら，2012），閉経後乳がん患者の体験世界（森川ら，2013）があり，ホルモン療法を受ける乳がん患者が抱える困難と対処については，飯岡（2009）の対象者を50歳未満の乳がん患者に限定した調査がある．これらの研究では，対象者が閉経前後のどちらかに限局し，閉経前後の相違を検討し報告したものはない．ホルモン療法は治療開始時の閉経状態で治療内容が異なるが，閉経前後において抱える困難と取り組
みの相違を検討することは，優先的に看護介入を行う対象や介入内容を考案する際の基礎資料として意義があると考えた．そこで，本研究では，ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後乳がん患者の双方が生活する上で抱える困難と困難への取り組みを明らかにし，その比較を行うことを目的とした．それにより，ホルモン療法を継続しながらも更年期症状やそれらによる心理社会的な困難を克服し，自分らしい生き方を実現できることに向けた実践的な看護介入の示唆を得たいと考えた．

Ⅱ．研究目的1 ）ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後乳がん患者が生活する上で抱える困難と困難への取り組みを明らかにする．
2 ）ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後乳45

がん患者が生活する上で抱える困難と困難への取り組みを比較し相違を明らかにする．

Ⅲ．用語の定義
困難とは，「ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で直面する難しさ，辛さ，悩み」とする．
取り組みとは，「ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で直面する困難に対して行う認
知的・行動的努力」とする．

Ⅳ．研究方法
1 ．研究対象者
近畿圏内のがん診療連携拠点病院 1 施設に通院する閉経前または閉経後のホルモン療法を単独で受けている20歳以上の乳がん患者で，がんの診断・
病状について医師から説明を受け，著しい心身の苦痛がなく，日本語でのコミュニケーションが可能な者とした．
2 ．データ収集方法
1 ）記録調査法および聞き取り調査法
対象者の背景を明らかにするために，背景調査
用紙を用いて，年齢，病期，治療の経過は対象者の許可を得て診療録から，仕事や同居者の有無は対象者本人から情報収集した．また，更年期症状の程度を把握するために，小山ら（1992）の開発した簡易更年期指数（Simplified Menopausal
Index：以下，SMI）を用いた．SMI は10項目からなる尺度であり，項目によって配点の重みづけがされており，信頼性，妥当性は検証されている．
2 ）半構造化面接法
ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組みについて明らかにするための半構造化質問紙を作成し，それを用いて面接を行った．面接は対象者の許可を得て外来診療の待ち時間や終了後に，プライバシーの保てる場所
で，一人40分程度， 1 回ずつ実施した．質問内容
は，ホルモン療法を受けながら生活する上で直面する難しさ，辛さ，悩みとそれらに対して行った

認知的・行動的努力とした．面接内容は対象者から許可得て IC レコーダーに録音した．
3 ．データ収集期間：平成22年 2 月～ 4 月
4 ．分析方法
面接調査で得られた会話内容を逐語録とし，ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組みについて語っている部分をデータとして抽出し，意味内容を損なわないように簡潔な一文にしてコードとした．次に，コードの類似性に従ってサブカテゴリーに分類し，さらに，サブカテゴリーの類似性に従ってカテゴリーに分類した．分析のすべての過程で，質的分析の経験のある研究者間で検討を行いながら進めた．双方の困難と取り組みそれぞれの相違を検討した．
5 ．倫理的配慮
対象者に文書と口頭で，研究の主旨，目的，方法について説明し，同意書への署名を得た．本研究への参加は対象者の自由意思であり，研究への参加を拒否，あるいは研究途中で中断しても，不利益を被ることはないことを説明した．また，収集されたデータは厳重に管理し，個人が特定されることはないように匿名化し，研究終了後はデータの復元が不可能な状態で廃棄あるいは消去することを説明した．本研究は，大阪府立大学看護学
部研究倫理委員会において承認を得て実施した．

Ⅴ．結果
1 ．対象者の概要（表 1 ）対象者は閉経前患者 8 名，閉経後患者 5 名の合計13名の女性であった．
閉経前患者の概要は，平均年齢44.8歳（範囲：
38歳～53歳）で，すべてが LHRH アゴニスト製剤と抗エストロゲン薬による治療を受け，平均
SMI は，51（範囲：10～73）であった．閉経後患者の概要は，平均年齢61歳（範囲：52～66歳）
ですべてがアロマターゼ阻害薬による治療を受け，平均 SMI は40（範囲：14～70）であった．

46
表１ 対象者の概要
閉経前患者（n＝8）
平均（SD）
範囲
44.8（±6.41）
38〜53
18.8（±10.82）
3〜36
51.28（±26.08）
10〜73
（人）

年齢（歳）
ホルモン療法期間（月）SMI 合計（点）
病期

０期
Ⅰ期
Ⅱ期

ホルモン療法の内容*
TAM+LHRHアゴニスト
AI
術式
乳房切除術
乳房温存術
補助薬物療法（ホルモン薬以外）ありなし
術後放射線療法
あり
なし
仕事
あり
なし
同居者
あり
なし

*TAM：タモキシフェン（抗エストロゲン薬）

閉経後患者（n＝5）
平均（SD）
範囲
61（±5.66）
52〜66
35.4（±20.16）
11〜58
39.8（±28.43）
14〜70
（人）

0
4
4

1
2
2

8
0

0
5

1
7

1
4

1
7

2
3

7
1

4
1

5
3

1
4

8
0

5
0

LHRHアゴニスト：LH-RHアゴニスト製剤（性腺刺激ホルモン放出ホルモンアゴニスト製剤）
AI：アロマターゼ阻害薬

2 ．ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難（表 2 ）以下，困難のカテゴリーを［ ］，ローデータ
を「 」で示す．
1 ）閉経前患者が抱える困難
閉経前患者が生活する上で抱える困難は，14カテゴリーに分類された．
［副作用症状が生活スタイルやパターンに差し支える］［副作用症状への不快感がある］［副作用症状に対処することが難しい］は，ホルモン療法
によって出現した副作用症状による身体や生活への影響や出現した副作用症状への対処方法がわからず対応できないことを示した困難であり，対象者は，「体使うようなことしたら，今までにないだるさが次の日にきたりとか，（中略）ちょっと
こうだるーい感じになって」「最近すごいちょっとしたことでも，あんなこといってよかったんかなとか，失敗したかなとかいうのをすごい考えるようになって，（中略）カーッてなったりとかも，
ちょっと感情が，ちょっとどうしていいかわからない時が，コントロールしにくい時がありますね」などと述べていた．

［他者とのコミュニケーションがとりづらい］［他者からの理解や気遣いを得ることが難しい］は，自身の状況を上手く伝えることができず，他者との間にすれ違いがあることを示した困難で，対象者は，「（病気のことを）あんまり言うと，あんまりいい話じゃないじゃないですか．うっとうしがられるのもいややし」「あんまり周りにはもう，言っても多分わかってもらえないんじゃないかなあって」などと述べていた．
［気持ちを積極的に持ち続けることが難しい］［余裕を持って役割を果たすことが難しい］［子どもへの申し訳なさを感じる］は，物事に対する意欲を継続することや社会的役割の遂行における影響を示した困難であった．対象者は，「ちょっとこれやりたいと思っても，もうしんどくなったらあ
かんからやめとこって」「前向きな意欲がなくなっ
てきてるかもしれませんね．なんか，毎日生きているだけで精一杯」などと述べていた．
［効果が明白でない治療を継続すべきか迷う］［治
療を継続するために経済的負担が伴う］は，ホルモン療法の効果に懐疑的になることや，経済的負担が大きいことを示した困難であった．対象者は，

47
表２ ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難のカテゴリー
閉経前患者（n=8）
サブカテゴリー・治療により疲れやすくなった
副作用症状が生活・上肢のしびれで動作や姿勢にさし障るスタイルやパターン・睡眠薬がないと眠れないに差し支える・腕の筋肉が痛くて中途覚醒してしまう
副作用症状への不 ・ホットフラッシュによる発汗が不快である
快感がある
・ホットフラッシュの対処方法を知らない・副作用による辛さを我慢するしかない
副作用症状に対処 ・感情をどうコントロールしてよいかわからないすることが難しい ・体重を減らすことが難しい
カテゴリー

閉経後患者（n=5）
サブカテゴリー・疲れやすさがある
・無理をすると症状が悪くなる
副作用症状をコント ・手足や腰の痛みが繰り返し起こる
ロールすることが難 ・手足の冷えが回復しにくい
しい・自分で怒りやいらいらを止められない
カテゴリー

副作用の予防や症 ・出ている症状が副作用なのか分からない状の判断に困る・骨粗鬆症予防の方法がわからない
治 療 や症 状コント ・工夫しても治療をきちんと続けられない
ロールに専 心する ・副作用に対する治療を続けることが億劫であるのが難しい
・他者に自分の病状を話すことを躊躇する
・他者にきちんと伝えられない
他 者とのコミュニ・目眩がしょっちゅうおこることで話がしにくい 他 者と病状についケーションがとりづて話しづらい（コミュニケーションがとりづらい）らい・自分の状態を話すとうっとうしいと思われる・健常者には患者の気持ちを分かってもらえな・しんどくても普通の人として見られるい・自分のしんどさを信じてもらえない
他者からの理解や他者からの理解や・夫との間に距離を感じる
・自分の身体状況について他者から気にかけて
気 遣いを得ること
気 遣いを得ること
もらえない
が難しい
が難しい
・副作用がどんなものか他者にはわかってもらえないと思う・最低限のことを行うだけで楽しむことができない
・前向きな意欲を持てない
気持ちを積極的に・自分の力で以前の自分に戻ることが難しい
持ち続けることが難・やりたいことがあっても始められない
しい・自分から何か始める気力がもてない
・膣の乾いた感じがあり以前より性交に積極的ではなくなる
余裕を持って役 割 ・今やるべきことをするだけで精一杯であるを果 たすことが 難 ・やるべきことをやり遂げることに負担を感じる
しい・子どもに余計な心配をかけてしまうことを気にする
子どもへの申し訳な ・病気の自分のために子どもにかわいそうなことはさせられないと思う
さを感じる
・自分の状況を見ることで子どもの気持ちがおかしくなってしまうことを心配する・治療で（肌）老化を早めなければならないの
・体重増加によって体型が変化することを気には悔しいする
・女性らしい体付きを失い哀れに思う
・ほうれい線やしわが気になり老け顔になった
若々しさや女性らし女 性としての 存 在 と思うさを失うことを悲し
価値が脅かされる ・男性化している上に体格がよくなっておじさん
む化していると思う
・がんや治療中によって子どもは諦めざるを得ない
・自分だけががんであることを実感してつらい・自分と同じような患者を探し出せない・他者と疾患や症状について話すことで気持ち
がん患者としての生 ・自分は一人前のがん患者でもなく普通でもながんであることを実がつらくなる
き方を見い出すこと い状態なので話が合う人はいない
感しづらい・どのような心持ちで生きていけばよいかわかが難しい
らない・再発するのではないかという不安がある
・体調が悪くなると再発を心配する
・再発することが怖い
・再発した時の状況を考えると不安がある
・再発の検査結果に心配や不安がある
・治療を続けていても状況が変化する（再発し将来の再発・予後・治療終了後の再発や移転に不安がある
将来の再発への不 てくる）ことは心配であるに不安や心配を抱・症状があると再発や転移を心配する
・再発することが嫌だと思う
安や心配を抱くく・ホルモン剤を飲まないことで再発を心配する・症状と乳がんを結びつけて考えてしまう・余命について不確かさを抱く・骨粗鬆症になるのが怖い
・他のがんになることを心配する・骨粗鬆症治療による影響を心配する
・閉経状態が続くことを心配する
身体への将来的な ・治療により強制的に閉経させることの影響を 身体への将来的な影響を心配する
心配する
影響を心配する・風邪などにかかると人以上に悪くなるのではという怖さがある
効果が明白でない ・治療効果がはっきりしない中で治療を続けて 効果が明白でない ・効果が明白でない治療を続けることに迷う
治 療を続けること
治療を継続すべき いいのかわからない
に迷う
か迷う
（仕
治療を継 続するた ・治療費が仕事をしなければならない枷となる
めに経済的負担が 事を続けざるを得ない）
・治療を続ける上で金銭的な負担がある伴う

48「この治療って，今すぐ効いて目に見えてわかる
わけじゃないじゃないですか．（中略）そういう
あやふやなとこですよね，治るか治らないかわからない，（中略）次出てくるか，出てこないかっ
ていうところで，このまま治療してていいんかなって思う時はあります．どうしていいかわからへん
なと」などと述べていた．
［身体への将来的な影響を心配する］［将来の再発への不安や心配を抱く］は，ホルモン療法によって併発する疾患やがんそのものの進行によっておこることに対する心理的な困難であった．対象者
は，「ホルモン剤飲んだら子宮がんとかちょっと（罹患頻度が）高くなるって言うから，（中略）（検診に）行かんとあかんなと思ってはいるんです」「もし再発したらとか，ちょっと痛いとこがあったら再発かなとか，そんな変な心配しちゃうんですよね」などと述べていた．
［女性としての存在価値が脅かされる］［がん患者としての生き方を見出すことが難しい］は，女性性などの自己価値，アイデンティティが揺るがされることによる困難であった．対象者は，「やっぱりおっさん化してきているのかなって」「どんなふうに体調管理してたとかね，そういうのも一度聞いてみたいしね，気の持ち方とかね，おんなじぐらいの年齢でおんなじ様な治療を受けているような人が，必ずいるはずやのに」などと述べていた．
2 ）閉経後患者が抱える困難
閉経後患者が生活する上で抱える困難は，10カテゴリーに分類された．
［副作用症状をコントロールすることが難しい］［副作用の予防や症状の判断に困る］は，ホルモン療法による副作用症状自体が調整できず，予防
方法や副作用かどうかの見極めについての困難であった．対象者は，「その病気のせいなのか，年のせいなのか，なんかそこらへんはわからないけ
れども，一回冷えるとなかなか温まらないなあっていう」などと述べていた．
［治療や症状コントロールに専心するのが難し
い］は，ホルモン療法や副作用症状の調整へのア
ドヒアランスを持ち続けることの困難であった．
対象者は，「なかなか飲み続けるって事は大変な
事なんやなあっていうのはね」などと述べていた．
［他者と病状について話しづらい］は，他者への配慮から自分の病状を話せない困難であった．
対象者は「言ったらみんな気使うから，あもう，
言うのは余計にいやだとか思ってた」などと述べていた．
［若々しさや女性らしさを失うことを悲しむ］［がんであることを実感しつらい］は，ホルモン療法によってボディイメージやアイデンティティなどの自己概念が脅かされる困難であった．対象者は，「なんぼわかっててもらってても，やっぱり同じ病気持ってる人のほうが，（中略）気持ちがわかってもらえるし」「普通の何にも知らない
お友達と話してたら，（中略）自分だけがこんなでみんな元気なのにとか，（中略）そういうのがちょっとつらかったですね」などと述べていた．
その他，［他者から気遣いや理解を得ることが難しい］［身体への将来的な影響を心配する］［効
果が明白でない治療を続けることに迷う］［将来の再発・予後に不安や心配を抱く］という閉経前患者と類似したカテゴリーが抽出された．
3 ）閉経前および閉経後患者の困難の相違
前述の類似する閉経前および閉経後患者の抱える困難のカテゴリー以外には，閉経前患者の［副作用症状への対処が難しい］，閉経後患者の［副作用症状をコントロールすることが難しい］が抽出された．閉経前患者は対処方法がわからずに困難を抱えていたが，閉経後患者は出現している症状の調整に困難を抱えていた．
その他，閉経前患者のみに抽出されたカテゴ
リーは，［副作用症状が生活スタイルやパターンに差し支える］［副作用症状への不快感がある］［気持ちを積極的に持ち続けることが難しい］［余裕を持って役割を果たすことが難しい］［子供への申し訳なさを感じる］［がん患者としての生き方を見出すことが難しい］［治療を継続するために経済的負担が伴う］であった．また，閉経後患者のみに抽出されたカテゴリーは，［副作用の予防や症状の判断に困る］［治療者症状コントロー
ルに専心することが難しい］［がんであることを実感しつらい］であった．
3 ．ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難への取り組み（表 3 ）以下，困難への取り組みのカテゴリーを＜ ＞，
ローデータを「 」で示す．
1 ）閉経前患者の抱える困難への取り組み
閉経前患者が生活する上で抱える困難への取り組みは， 9 カテゴリーに分類された．
＜他者を活用する＞は，対象者の持っている人
的資源に支援を求める取り組みである．＜よりよく生活するための算段をする＞＜効果的と思うこ

49
表３ ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難への取り組みのカテゴリー
カテゴリー

他者を活用する

閉経前患者（n=8）
サブカテゴリーカテゴリー
・医師に薬を処方してもらう
自ら要望を伝える・医師に状況を尋ねる
・医師からの説明を受ける
・自分に苦にならない程度まで夫に家事を手伝っ 他者を活用するてもらう

よりよく生活するた ・寝られる体勢を整える
めの算段をする・条件を決めて仕事を探す
・運動をする
効果的と思うことを ・食事量や方法を工夫する
意識的に実践する ・感染予防行動を気をつけて行う
・意識して顔のマッサージをする

頑張りすぎない

・必要以外はあまり何もしない・薬に頼る時期があってもよいと思う
・あえて辛さを伝えなくてもよいと思う
・何を言われてもいいと思って断る

閉経後患者（n=5）
サブカテゴリー・自分の要望を伝える・医師に検査を依頼する・医師から保証を得る
・夫に愚痴を言う
・がんの友人と話して慰めあう
・症状を緩和する治療を受ける
医療機関を活用する・安心のために検査を受ける
・神様に頼る
神をよりどころにする・神に守られていると思う
・カルシウムの多い食品やサプリメントを気をつけて摂取する
効果的な養生法を ・運動を始める
・運動や保温で血液循環を良くする
実践する
・薬を確実に手元におく・医師の処方より自分がよいと思う食品を摂取
自分 の考えの及ぶ する
範囲での養生法を・自分で得た情報をもとに体調に悪いと考える
選択する
食品の摂取を控える
・無理せず過ごす・あえて話さない
頑張りすぎない・夫婦で互いに尊重しあう
決まりごとにこだわ ・飲酒は自分へのご褒美と考える
りすぎない
・時間をずらして内服する
一時避難的な対応 ・検査前のアルコール摂取は控えるをする
・病気は治ってきていると思う状 況の改善に目を・生活の質を豊かにしてバランスよく生活できて向ける
いるととらえる周囲の理解や気遣 ・夫が受け止めてくれているいを感じ取る・家族や友人が自分に理解を示してくれる

・定期的に産婦人科検診を受ける
・事前に子どもを驚かせないように話しておく
今の状 況は悪くな ・気を遣われすぎるよりよいと考える
いと捉える
・副作用出現を薬効と結びつけて考える
将来に明るい見 通 ・現状から再発は起こらないと考える
しを持つ
・将来のことは未知なことと考える
・理由づけをして自分を納得させる
理由づけして現 状 ・今の最善の治療だと思うを受け入れる
・仕事をせざるを得ない
先を見越して備える

・この治療しかないので頑張ってみようと思う
・他の患者から刺激を受けて頑張ろうと思う
気持ちを切り替えて ・今の辛さを無にしないと考える
頑張ろうと試みるとを意識的に実践する＞＜頑張りすぎない＞＜先を見越して備える＞は，困難の克服のために生活の調整，症状改善や悪化予防の試みのための具体的行動のカテゴリーである．対象者は，「パートとかでそういったシフトを組む，そういう風にしてもらえるところがあったらなあって，やっぱり働かないとね」「ご飯の量減らしたりとか，間食なくしたりとか」「今はもう，薬の力を借りてで状 況は良いと自分 ・自分は大丈夫（再発しない）と言い聞かせるに言い聞かせる・自分の病気は治ったと思いこむ
将来に明るい見 通 ・今の状態なら再発の心配はいらないと思う
しを持つ
・考えても仕方ない
理由づけして現 状 ・最善を尽くしても再発するのは運命だと思うを受け入れる・標準的な最善の治療であると信じる・理由をつけて現状を納得する
・今できることをしようと思う
・再発を抑えるためにやれることはやろうと思う
気持ちを切り替えて ・余計な心配をしない
頑張ろうと試みる ・くよくよ悩まない
・病気をしたことをマイナスばかりに考えない
・夢中になれることをするもちょっと楽になりたいっていうのがあるので，
それはもう，そんな時期があってもいいかなって思って」「（検診に）行っとくほうが安心でしょうね」などと述べていた．
＜今の状況は悪くないと捉える＞＜将来に明るい見通しを持つ＞＜理由づけして現状を受け入れる＞＜気持ちを切り替えて頑張ろうと試みる＞
は，困難を克服しようと考え方や気持ちといった50

認知を前向きな方向へ変更していく取り組みのカテゴリーである．対象者は，「変に座っとけって言われるよりはまあいいかと思って」「今の状況で続くのであれば，まあこれくらいは大丈夫かなって思いますね」「子ども作りたいっていうのは思
わない，思わないっていうたら嘘になるけど，でももう無理だろうなあっていうあきらめ」などと述べていた．
2 ）閉経後患者が抱える困難への取り組み
閉経後患者が生活する上で抱える困難への取り
組みは，15カテゴリーに分類された．
＜自ら要望を伝える＞＜他者を活用する＞＜医療機関を活用する＞＜神をよりどころにする＞は，自身の困難を乗り越えるために持っている資源を活用し，人を超越した存在をよりどころにすることを示したカテゴリーである．＜他者を活用する＞以外は，閉経後患者のみに抽出された．対象者
は，「ときどき足が痛いから骨シンチしてくださいとかいうて」「いまも少し温熱療法，電気ちょっとあてて，牽引をして，マッサージをしてもらっている」「いつもいつも，お願いします，再発だ
けはないようにって，ずっと拝みます」などと述べていた．
＜効果的な養生法を実践する＞＜自分の考えの及ぶ範囲での養生法を選択する＞＜決まりごとにこだわりすぎない＞＜頑張りすぎない＞＜一時避難的な対応をする＞は，自身に生じているホルモン療法の副作用症状に対する取り組みで，知識や経験を活用し，物事に柔軟に対応していこうとする取り組みのカテゴリーである．対象者は，「食べ物もカルシウムのあるの，すごく気をつけて摂ってます」「もう無理をしないということに，（中略）
いろんなことであわてたり急いだりということもしないわね，どちらかといえばこうスローな生活をしてるというか」「（薬を飲み）忘れても時間ずれても少しずつずらして平常に戻したりって，薬局の人がいわれたんでね，そういうふうにしてるよ，だから（薬を飲む時間は）昼のときもあるし，
夕方のときもあるし」などと述べていた．
＜周囲の理解や気遣いを感じ取る＞＜状況の改
善に目を向ける＞＜将来に明るい見通しを持つ＞＜理由づけして現状を受け入れる＞＜状況は良いと自分に言い聞かせる＞＜気持ちを切り替えて頑張ろうと試みる＞は周囲の状況に目を向けて捉えなおすなどの認知を変えていく取り組みのカテゴ
リーである．対象者は，「私は幸せやなって思いますね．回りも友達も恵まれてる」「病気してる

んだけど，遠くのほうに病気がこうあって，そういう感覚やね」などと述べていた．
＜他者を活用する＞＜頑張りすぎない＞＜将来に明るい見通しを持つ＞＜理由づけして現状を受け入れる＞＜状況は良いと自分に言い聞かせる＞＜気持ちを切り替えて頑張ろうと試みる＞は，閉経前患者においても抽出されたカテゴリーである．
3 ）閉経前および閉経後患者の困難への取り組みの相違
閉経前および閉経後患者の抱える困難への取り組みの類似するカテゴリーにおいて，閉経前患者の＜効果的と思うことを意識的に実践する＞，閉経後患者の＜効果的な養生法を実践する＞が抽出された．閉経前患者は確信のない対処方法を実施しており，閉経後患者は以前効果のあった対処法を実施していた．
その他，閉経前患者のみに見られた取り組みは，＜よりよく生活するための算段をする＞＜先を見越して備える＞＜今の状況は悪くないと捉える＞であった．また，閉経後患者のみにみられた取り組みは，＜自ら要望を伝える＞＜医療機関を活用する＞＜神をよりどころにする＞＜決まりごとにこだわりすぎない＞＜自分の考えの及ぶ範囲での養生法を選択する＞＜一時避難的な対応をする＞＜状況の改善に目を向ける＞＜状況は良いと自分に言い聞かせる＞＜周囲の理解や気遣いを感じ取る＞で，独自の取り組みを行っていた．

Ⅵ．考察
閉経前および閉経後患者の双方に，ホルモン療法による更年期症状への対処や症状コントロール
についての困難が抽出された．また，飯岡（2009）も報告しているように，閉経前患者では更年期症状による不快感や生活への影響がみられた．平均
SMI は，閉経前患者が51で閉経患者の40と比較して高値で，医師の診療や治療を推奨される水準にあり，ホットフラシュといった自律神経系が関与する症状も含まれることから，自身でコントロー
ルすることは難しく，不快感となり生活に支障をきたしたのではないかと考えられる．また，城丸（2005）によると，ホルモン療法による更年期症
状は，閉経前乳がん患者において症状が出現しやすいとされ，神里（2002）も，乳がん患者の更年期症状の重症度には年齢が50歳以下であることが影響していたと報告していることから，閉経前患者に不快感が強く出現したと考えられる．そのよ51

うな状況において，閉経前患者は＜効果的と思うことを意識的に実践する＞，閉経後患者は＜効果的な養生法を実践する＞という取り組みを行っており，症状軽減を図っていた．閉経後患者は自然な閉経を経験し，その過程で効果的だった養生法を得て実践していたが，閉経前患者は対処方法を模索していたと考えられる．先行研究において，閉経前患者は「軌道修正しつつ対処する」という取り組みを行っていることが報告されており（飯岡，2009），本研究においても閉経前患者は模索しながら軌道修正していたと考えられる．閉経前患者は，同時期の一般成人女性がそうであるように更年期に関する正確な情報を持っておらず（吉留ら，2003），初めて体験することに戸惑い対応することが難しかったと考えられる．これらの困難は，［気持ちを積極的に持ち続けることが難しい］［余裕を持って役割を果たすことが難しい］という困難につながると考えられる．城丸（2005）
は，ホルモン療法中の若い乳がん患者は以前楽し
んでいたことも楽しめない傾向があると述べている．また，喜多下ら（2010）は，身体症状が活動を妨げ，活動量が過重であることや自己の期待にそう活動ができないことは，成熟期乳がん患者が役割を担う上での困難であったと述べており，身体的困難を克服することは自身の望む自分らしい生活を実現する上で重要であると考える．したがって，主に閉経前患者に対して，ホルモン療法
による更年期症状を効果的に軽減できるような対処方法や生活の仕方について，個々の生活状況に応じて情報提供していくことが必要である．
次に，閉経前患者および閉経後患者の双方から，治療の継続や継続による他疾患の発症，乳がんの再発・転移に関する心理的側面の困難が抽出された．治療継続への葛藤は先行研究でも報告されている（飯岡，2009）．術後補助療法としてのホルモン療法は，将来起こるかどうかもわからない再発を予防するために行われ，腫瘍縮小などの明確な指標がなく，再発を完全な抑制は難しいという治療効果についての曖昧さがある．また，使用される抗エストロゲン薬は子宮内膜がんの発症
頻度をわずかであるが高めることが知られており，効果的な治療法としての肯定的な意味づけができなかったのではないかと考えられる．Neugut（2012）は，治療効果に対する否定的な考えが治療の開始に影響し，高平ら（2013）は，ホルモン療法中の乳がん患者の治療継続のプロセスにおいて，治療を続けることにプラスの意味づけをする
ことで治療継続に向けた強い意思を抱くことを報告している．このことから，治療の肯定的な意味
づけは治療継続に影響を与えると考える．また，再発・転移，予後に対する不安や心配は，疾患の特徴上，起こりうる．赤嶺ら（2001）は，術後長期間にわたり診療を受けている乳がん患者の不安内容を調査し，再発についての不安が87.7％だったことを報告し，阿部ら（2012）も，退院後の乳がん患者は病気の再発に最も不安を抱いていることを明らかにしている．そのような中で，本研究の対象者は，医療者や医療機関を活用する取り組みを行い，今を肯定的に捉えるような認知を変える取り組みもしていた．しかし，ホルモン療法は外来での治療であり，患者は医療者との接点が少なく，正確な情報が得にくい状況にある．現代は情報社会であり，簡単に欲しい情報を手に入れることはできるものの，氾濫する情報の中から的確な情報を取捨選択していくことができなければ，不安や心配を増強させると考えられる．さらに，
不安や心配は，交感神経を興奮させるため，更年期症状を増強させる恐れがある．したがって，ホルモン療法に対して肯定的な意味づけができるよう，治療に関する正確な情報を提供し理解を促す
こと，身体的・心理的苦痛を軽減するために，ス
トレスマネジメントやリラクセーションを促すことが必要である．
さらに，閉経前患者および閉経後患者の双方から，他者に伝えることに関する困難や［他者からの理解や気遣いを得ることが難しい］が抽出された．双方とも，自身の状況を表現することで自身が受ける評価や他者に与える影響に不安を抱え，自己表現ができていなかった．相川ら（1996）によると，対人場面で個人が体験する不安感は，社会的スキルの欠如と他者からのネガティブな評価を避けようとする動機づけによって高められると説明されている．そのため，自己表現に困難を抱えていたと考えられる．また，社会的スキルの未熟さや他者の評価を気にして自身の辛さを表現しないことは，［他者からの理解や気遣いを得ることが難しい］という困難を生みだすと考えられる．このような他者から見放された感情は，飯岡（2009）も報告していた孤独感としてとらえることができる．孤独感は，対人関係が当人の望むレベルよりも不足していると認知されることから生じる感情状態で，主観的であり不快感や苦痛を伴う体験である（相川ら，1996）．また，相川ら（1996）は，孤独感を感じる人は，他者との関係を開始・維持するのに必要な社会的スキルを十分に学んでいないか，社会的スキルを実行する能力

52

や機会が一時的に損なわれた人であると述べており，本研究の対象者もそのような状況にあったと考えられる．閉経前患者では［気持ちを積極的に持ち続けることが難しい］［余裕を持って役割を果たすことが難しい］という困難がみられたこと
から，機会を損なっていたことが考えられる．このような中で，閉経前患者は，＜先を見越して備える＞＜頑張りすぎない＞＜今の状況は悪くないと捉える＞という取り組みを行い，閉経後患者は，＜自ら要望を伝える＞＜周囲の理解や気遣いを感じ取る＞などの取り組みを行っていた．閉経前患者がすぐには現状の問題解決につながらない取り組みを行っていたのに対し，閉経後患者の周囲に目を向ける取り組みは，直接的に，あるいは状況の変化に敏感に反応して他者からのサポートを得ることにつながる．対人的な周囲の状況をいかに汲み取るかも社会的スキルの要素である（相川ら，1996）．閉経後患者にはそのような社会的スキルを習得していたが，閉経前患者は，未熟であったと考えられる．城丸ら（2005）は，若いほど家族を含む他者とのかかわりといった周囲との関係性の問題を抱えると述べていることからも，閉経前患者は状況を改善できないまま困難を抱え続けることが考えられる．したがって，主に，閉経前患者に対して，対人関係において上手に自己表現し必要なサポートを得ていくことができるよう，社会的スキルを習得するためのトレーニングを行い，日常生活の中で実施し，スキル向上を支援していくことが必要である．
以上から，ホルモン療法を受ける乳がん患者の中でも閉経前患者に対して，身体的・心理社会的側面の困難を乗り越えていくために看護介入を行うことが必要であると考える．また，治療の場が外来や在宅であることから，看護者は，患者自身が困難を乗り越えていく方略を身に付けて自己コ
ントロールでき，患者自身の望む自分らしい生き方を実現できるよう援助することが必要であると
考える．

Ⅶ．結論
本研究によって，以下の結論を得た．
1 ．ホルモン療法を受ける閉経前患者が生活する上で抱える困難は，［副作用症状が生活スタ
イルやパターンに差し支える］［副作用症状
への不快感がある］［副作用症状に対処することが難しい］［他者とのコミュニケーショ
ンがとりづらい］［他者からの理解や気遣いを得ることが難しい］［気持ちを積極的に持ち続けることが難しい］［余裕を持って役割を果たすことが難しい］などの14カテゴリー，
閉経後患者では［副作用症状をコントロール
することが難しい］［副作用の予防や症状の判断に困る］［治療や症状コントロールに専心するのが難しい］などの10カテゴリーに分類された．また，閉経前患者の抱える困難への取り組みは，＜他者を活用する＞ ＜より
よく生活するための算段をする＞ ＜効果的と思うことを意識的に実践する＞ ＜頑張りすぎない＞ ＜先を見越して備える＞などの
9 カテゴリー，閉経後患者では，＜効果的な養生法を実践する＞ ＜自分の考えの及ぶ範囲での養生法を選択する＞ ＜周囲の理解や気遣いを感じ取る＞などの15カテゴリーに分類された．
2 ．ホルモン療法を受ける閉経前および閉経後患者が生活する上で抱える困難と困難への取り組みの比較において，類似するものもみられたが，相違も見られた．
3 ．ホルモン療法を受ける乳がん患者への看護介
入の示唆として，閉経前乳がん患者に重点を置き，ホルモン療法を受ける乳がん患者が抱える身体的・心理社会的側面の困難を乗り越えられるよう自己コントロールしていく方略を身に付けていくための看護介入が必要である．

Ⅷ．研究の限界と今後の課題
本研究は，研究対象者が少なく，ホルモン療法に影響を受けない同年代の対象者が抱える困難と取り組みとの比較をしていないため，十分にホルモン療法を受ける乳がん患者の体験を明らかにできていない可能性がある．しかし，閉経前後の乳がん患者双方の体験を比較することで，必要な看
護の示唆を得ることができたと考える．今後は得られた看護の示唆と既存文献などから，更年期症状をコントロールするとともに情緒面でもストレスマネジメントを行いながら，対人関係において自分から思いを伝える方法論を身につける看護プ
ログラムを構築していく必要がある．

謝辞
本研究において，ご協力賜りました患者の皆様，
研究施設の皆様方に深く感謝申し上げます．

53

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54

55

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

研究報告

在宅移行支援推進に必要な NICU 看護管理者の能力
Abilities of NICU Managers for Facilitating Early
Transition from NICU to Home
中山美由紀 1 ） ・井上敦子 2 ）Miyuki Nakayama, Atsuko Inoue

キーワード：NICU，管理者，在宅移行支援
Keywords: NICU, nurse manager, transitional care

Abstract
We interviewed 6 neonatal intensive care unit（NICU）nurse managers to investigate
the abilities they consider necessary to promote organizational support for transition into
visiting nursing care. The organizational issues identified by NICU nurse managers as
impeding support for transition into visiting nursing care fell into eight categories, including[Inadequacy of the systems linking hospitals with local communities], [Ambiguous roles related
to transition into visiting nursing care and inadequate staff allocation in the hospital], and[Difference of staff's values on transition to home]. The abilities required to promote support
within the NICU for transition into visiting nursing care fell into five categories: [Understanding
other professions and interdepartmental coordination skills], [Knowledge of medical fee
and awareness of cost], [Ability to create the right environment from the standpoint of
human resource development], [Proactive attitude to improving practical competency], and[Communication and negotiating skills]. The [Ability to create the right environment from thestandpoint of human resource development] was newly identified in this study. These resultsmust be used to encourage the organization as a whole to support for transition into visiting
nursing care.

抄

録

NICU 看護管理者が組織として在宅移行支援を推進するために必要な能力を検討することを目的に NICU 看護管理者 6 名に対してインタビューを実施した．NICU 看護管理者が認識している
在宅移行支援を組織として推進していくために障壁になっている課題は，【病院と地域をつなぐシステムが不十分】【院内の在宅移行の役割の不明確化と不十分な人員配置】【在宅移行に対するスタッフの価値観の相違】などの 8 カテゴリであった．NICU において在宅移行支援を推進ための能力は，【他職種理解と他部門との調整技術】【診療報酬の知識を持ち，コストの意識を持つ】【人材育成の観点をもって環境を整える】【実践能力の向上に向けて取り組む姿勢】【コミュニケーションと交渉技術】の 5 カテゴリであった．本研究の特徴として，【人材育成の観点をもって環境を整える】が挙げられる．在宅移行支援が組織全体として推進されるようにこれらの結果を活用していくことが必要である．

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科
２ ）生長会ベルランド病院

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Ⅰ．緒言

Ⅱ．目的

近年，わが国の出生率は減少傾向であるが，低出生体重児の出生割合は，平成19年に9.6％とな
り，平成29年は9.4％（厚生労働省：平成29年人
口動態統計）と約十年間は横ばい状態であり高値を維持している．周産期医療の著しい進歩により，超早産児や重症患児の生存が可能になり，新生児集中治療室（以下，NICU とする）に長期入院管理が必要な子どもが増加している（山崎ら，2016）．また，病床の運営が困難となり，産科によるハイリスク妊婦の搬送受け入れが困難となったことから地域救急周産期医療の崩壊が指摘された．これらに対して，都道府県や市町村における新生児医療・療育コーディネーターの配置（東京都福祉保健局，2012）などの小児在宅医療推進事
業（大阪府，2015）や集中治療室退院調整加算な
どの診療報酬の改定（厚生労働省保険局医療課，
2016）から NICU から在宅移行支援の状況は少しずつ整い始めているといえる．
重症心身障害児地域ケアシステム検討報告書（2013）によると早期に NICU から在宅に移行する子どもが増加していることが報告されているが，このうち在宅において高度医療の需要が増加しているのが現状である．入院が長期化する理由は病状不安定であることが最も多いが，在宅で高度医療を実施する家族の不安や負担から在宅に移行することができないという理由も次いで多いと報告されている．また，在宅移行が進まない要因の一つとして，子どもの病状や家族の状況から在宅移行ができないという NICU スタッフの思い込みな
どの意識があることも報告されている（田村 ,2010：
前田ら，2008）．これらの課題を解決するために，スタッフに対して在宅移行への意識づけを行い，在宅移行支援を推進するリーダーとなる役割を担うものが必要であると考える．NICU における在宅移行を実現するために，組織における在宅移行支援を推進するリーダーが必要であるといえる．
そこで，本研究は，NICU 組織の中で在宅移行支援を推進するリーダーとなる人材に必要な能力を明らかにする．その研究成果を活用することにより，在宅移行推進における看護実践のリーダーを養成するプログラムの内容を検討することができる．これらから在宅で高度医療の需要の高い子
どもと家族に対しても NICU の組織全体が取り組
み，質の高い看護実践が可能となり，小児在宅療育が推進されると考える．

本研究は，NICU 看護管理者が認識している在宅移行支援を推進するために障壁になっている課
題と組織として在宅移行を推進するために求められる能力を明らかにし，NICU において在宅移行支援を推進するリーダーとなる人材としての看護管理者に必要な能力を検討することを目的とする．

Ⅲ．用語の定義
在宅移行支援：在宅生活に必要な医療的ケアに関する指導と在宅生活に移行する過程における家族への支援

Ⅳ．研究方法
１ ．研究参加者
近畿圏内にある NICU において， 3 年以上の管理者（師長又は主任）として勤務経験があり，新生児看護に精通していると考えられる新生児集中ケア認定看護師の資格を有している看護師を対象とした．
２ ．調査期間
平成28年 1 月～平成28年 3 月
３ ．調査手順
日本看護協会に登録している近畿圏の新生児集中ケア認定看護師が所属する施設の看護部長に対して，郵送にて研究協力の依頼と対象となる管理者であり，新生児集中ケア認定看護師に研究参加
依頼書と研究参加の同意に関する書類の配布を依頼した．新生児集中ケア認定看護師から，郵送にて研究参加の同意の意思と面接の希望日時の連絡をもらい，希望の日時に研究参加者が希望するプ
ライバシーが保たれる場所にて，研究参加に関する説明を実施し，承諾を得てから面接を実施した．
４ ．調査内容
研究参加者の個人特性と NICU における在宅移行支援の課題と在宅移行を推進するために求められる能力に関するインタビューである．インタ
ビューガイドの内容は，①対象者の基本情報（看護師経験年数，NICU 経験年数，新生児集中ケア
認定看護師経験年数，管理者としての経験年数）②在宅移行支援を組織として推進するために障壁となっている課題③在宅移行支援を組織として推57

進するために求められる能力，であった．

Ⅴ．結果

５ ．データ分析
面接内容はすべて録音し逐語録を作成した．
NICU 看護管理者が認識している組織としての在宅移行支援に関する課題と在宅移行支援を組織として推進するために求められる能力に関連する文
節または一文を単位として抽出しコード化した．
それらのコードから類似するコードを集めてサブカテゴリを形成し，抽象度を上げてカテゴリを作成した．分析にあたっては，共同研究者で行うとともにメンバーチェッキングも行い，厳密性を高めた．

Ⅳ．倫理的配慮
本研究は，大阪府立大学看護学研究倫理委員会の承認を得て実施した（申請番号27-60）．研究参加者に対して，研究の目的と方法，研究参加は自由意思に基づくものとし，途中で辞退することも可能であること，プライバシーの配慮と個人が特定されないこと，いかなる場合でも研究参加者は不利益を被らないこと，結果公表，について説明
し，研究参加およびインタビューの録音に関して同意を得た．また，面接場所は．研究参加者が希望する場所で行い，日時は，対象者の日常生活や看護実践に支障がないように配慮した．

表１

１ ．研究参加者の概要
研究参加者は 6 名で，NICU 看護師経験は平均
18.3年，管理者としての経験は平均6.8年，師長 2名，主任 4 名であった．所属は総合周産期母子医療センター 2 名，地域周産期母子医療センター 4名であった．インタビューの所要時間は平均54.6分であった．
２ ．分析結果
カテゴリを【 】，サブカテゴリを〈 〉，サブカ
テゴリの意味を示す最も代表的な語りを「 」と斜体文字で示し，語りの意味を補う説明は（ ）で示す．
１ ）NICU 看護管理者が認識している在宅移行支
援の課題
NICU 看護管理者が認識している在宅移行支援を組織として推進するために障壁となっている課題
は，57のデータが抽出され 8 カテゴリに分類された．カテゴリは【小児科との連携不足】【病院と地域をつなぐシステムが不十分】【院内の在宅移行の役割の不明確化と不十分な人員配置】【地域で在宅療養を支援する体制の不備】【在宅移行に対するスタッフの価値観の相違】【多職種間でのケアに対する意識のずれ】【家族ケアの困難さ】【NICU の看護体制の現状】であった（表 １ ）．

NICU 看護管理者が認識している在宅移行支援の課題

カテゴリ
小児科との連携不足

サブカテゴリ・小児科への移行の基準がない
・小児病棟で看るシステムが充分でない・小児との連携ができていない

病棟と地域をつなぐシステムが不十分

・病棟看護師や外来看護師が訪問に行くシステムがない
・小児レスパイトのシステムがない
・医療ケアの手技の統一は地域全体での課題

院内の在宅移行の役割の不明確化と不十分な人員配置

・在宅移行における職種の役割が明らかでない
・他部門と連携できる人材不足
・MSW の受け持ちが多すぎる・退院支援に特化しているスタッフが配置されていない地域で在宅療養を支援する体制の不備

・訪問看護ステーションの24時間体制が少ない
・小児のデイケアが充分に推進されていない

在宅移行に対するスタッフの価値観の相違

・家族の状況から医療者が在宅移行を不可能であるという思いこみ
・NICU の児を看られないという思いこみ・看護師の看護の興味は救命で、在宅移行にあまり興味がない
・看護師は NICU から小児科へつながっていることの意識が少ない
・訪問看護師の小児を対象とする抵抗感

多職種間でのケアに対する意識のずれ

・小児科との看護の提供や意識の違いがあること
・MSW と保健師の意識の違いがあること

家族ケアの困難さ

・入院期間の短縮化に沿った家族へのケアの提供
・家族背景が複雑

NICU の看護体制の現状

・新人看護師が家族支援をする難しさ
・重複した在宅移行のパンフレット作成の作業

58【小児科との連携不足】は，〈小児科への移行の基準がない〉〈小児病棟で看るシステムが充分でない〉〈小児との連携ができていない〉の 3 サブ
カテゴリから構成された．「小児科病棟はいつになったら行くのか，とかそういう基準がやっぱりはっきりしていないですね」といった〈小児科への移行の基準がない〉や「小児科でできれば看て欲しいんですけど，そこは今成り立ってないです
ね．」といった小児科との連携のためのシステムが十分でないことが課題である述べられた．
【病院と地域をつなぐシステムが不十分】は，〈病棟看護師や外来看護師が訪問に行くシステムがない〉〈小児レスパイトのシステムがない〉〈医療ケアの手技の統一は地域全体での課題〉の 3 サブカ
テゴリで構成された．〈病棟看護師や外来看護師
が訪問に行くシステムがない〉では，「なんで訪看（訪問看護師）って訪看じゃないとあかんのって言うのが私にはあるんですよ．すごく変な話ですけど，訪看部門って訪看専従じゃないとあかん ?
病棟や外来の看護師も訪問できるし・・」 と述べられ，「手技が統一できるように，保健師さんとか訪問看護師さんがどうかっていうのも変わってくるとは思うんですけど」 のように〈医療ケアの手技の統一は地域全体での課題〉といった病院と地域をつなぐシステムが十分でないことが述べられていた．
【院内の在宅移行の役割の不明確化と不十分な人員配置】は，〈在宅移行における職種の役割が明らかでない〉〈他部門との連携できる人材不足〉〈MSW の受け持ちが多すぎる〉〈退院支援に特化しているスタッフが配置されていない〉の 4 サブ
カテゴリで構成された．
「自分の院内で移行する
場合はね，例えば MSW さんが何するのか，リハ
ビリが何するのか，明確でない」 といった〈在宅移行における職種の役割が明らかでない〉ことや「他部門との調整っていうのをどうしても担う子
がやっぱり必要なんじゃないかなとは思ってます．
それが他部門との調整ってなってくるとだいたい師長とか役職者の関わりになってくる（中略）ので，そこをスタッフにさせていかなあかんねんやろなとは思ってます．」 の〈他部門との連携できる人材不足〉など院内における在宅移行の関係する職種の役割の不明確さと在宅移行を担う人材の必要性を語られていた．
【在宅移行に対するスタッフの価値観の相違】
は，〈家族の状況から医療者が在宅移行を不可能であるという思いこみ〉〈NICU の児は看られないという思いこみ〉〈看護師の看護の興味は救命で，在宅移行にあまり興味がない〉〈看護師はNICU から小児科へつながっていることの意識が少ない〉〈訪問看護師の小児を対象とする抵抗感〉の 5 サブカテゴリで構成された．
「うちの医師たちは，（中略）世間が在宅移行支援に向かってても，
こんな子ら帰れないでしょみたいな感じの所がす
ごくあって．」 のように〈家族の状況から医療者が在宅移行を不可能であるという思いこみ〉や「この児は NICU の児なん ? みたいな．そこがすごく組織的には歯がゆいとこですね．看れないって言ってくるんで．看れないって言っててどうすんの ? って」 という意識から〈NICU の児は看られないという思いこみ〉の課題がある．また，「ス
タッフとの面接で目標が，救命しか出てこない．」
といった〈看護師の看護の興味は救命で，在宅移行にあまり興味がない〉や〈看護師は NICU から小児科へつながっていることの意識が少ない〉という NICU スタッフの意識や「在宅に行く場合に小児もそうなんですけど，見たことがないので，チューブの挿入さえやったことがないと．（中略）子どもを対象にすると（中略），その「いやっ」
ていう事に抵抗する反応がある児だと，やっぱり
どう対処したらいいか分かれへんっていうのがあるみたいで．」 といった〈訪問看護師の小児を対象とする抵抗感〉が課題であると述べられた．
【多職種間でのケアに対する意識のずれ】は，〈小児科との看護の提供や意識の違いがあること〉〈MSW と保健師の意識の違いがあること〉の 2
サブカテゴリで構成された．
〈小児科との看護の提供や意識の違いがあること〉では，「小児科での情報の取り方とか，提供の仕方にちょっと問題というか，意識の違いがあって」 や「ソーシャル
ワーカーさんと保健師さんとのなんかズレというか思いの違いがあって，なかなか言っても伝わらないということはよく聞くんです．」 などのように多職種間でのケアの提供や意識の違いがあることを述べていた．
【家族ケアの困難さ】は，〈入院期間の短縮化に沿った家族へのケアの提供〉〈家族背景が複雑〉の 2 サブカテゴリで構成された．
「もともと（入院が）短いんです，だから回転はすごくいいので．だから短時間でどれだけお母さんにサポートして退院させるかっていうのが今すごく大変です．」 という〈入院期間の短縮化に沿った家族へのケアの提供〉や「お母さんの受け入れ，シングルマザーがやっぱり多いので，やっぱり土地柄ね，あとおうちがないとかっていう人もいたりとか．」 のような〈家族背景が複雑〉な

59

対象者の対する看護の困難さを述べていた．
【NICU の看護体制の現状】は，〈新人看護師が家族支援をする難しさ〉〈重複した在宅移行のパンフレット作成の作業〉の 2 サブカテゴリで構成
され，「 １ 年生がそういう（退院支援）担当することが多くて，急性期は先輩が持つんですよね．」
や「吸引の指導だったりすると １ 人 １ 人が同じパンフレットを同じように作ってるんですね，プラ
イマリーに任せているために重複したパンフレッ
トが多くなるんです．」 というような NICU での看護体制に課題があることを述べていた．
【地域で在宅療養を支援する体制の不備】は，〈訪
問看護ステーションの24時間体制が少ない〉〈小児のディケアが充分に推進されていない〉の 2 サ
ブカテゴリで構成された．
「（訪問看護）ステーションの併設があるが24時間対応でない」 等の在宅療養するための体制の不備に関して指摘していた．
２ ）在宅移行支援を組織として推進するために求められる能力NICU において在宅移行支援を推進していくた
めに求められる能力は，112のデータが抽出され，

表２

在宅移行支援を組織として推進するために求められる能力

カテゴリ

他職種理解と他部門との調整技術

診療報酬の知識を持ち、コストの意識を持つ人材育成の観点をもって環境を整える

実践能力の向上に取り組む姿勢

コミュニケーションと交渉技術

5 カテゴリに分類された．カテゴリは，【他職種
理解と他部門との調整技術】【診療報酬の知識を持ち，コストの意識を持つ】【人材育成の観点をもって環境を整える】【実践能力の向上に取り組む姿勢】【コミュニケーションと交渉技術】であった．
【他職種理解と他部門との調整技術】は，〈他部門との連携作り〉〈他職種理解〉〈他部門との調整
技術〉〈多職種協働〉〈地域医療者の役割理解〉〈地
域包括の知識〉の 6 サブカテゴリで構成された．
「顔の見える関係をつくらないと，だから出来る
限りそれの主となる人たちに，どれほど権限を与えられて，どれほど自由にその中でできるか，っていうことの方に管理は尽力すべきかなと思うんですよ．」 や「訪問看護と一緒に．退院の支援部と一緒に訪問に行っているので」 のように〈他部門との連携作り〉を行い，〈他職種理解〉ために「どこでソーシャルワーカーさんがどのタイミングで地域に流してるとか，っていうのを知らないといけないんだなって．」 と認識し，〈他部門との調整技術〉としては「産科病棟とは調整役として，組織と組織になると考え方が違うので色んなトラブ
ルがあるんですね．あの人はこう言うた，この人

サブカテゴリ・他部門との連携作り
・他職種理解・他職種との調整技術
・多職種協働
・地域医療者の役割理解
・地域包括の知識・診療報酬の知識を持つ・コストを意識を持つ・在宅で使用する衛材に関する性能やコストなどの知識
・スタッフの能力から役割発揮できるポジションに配置する・スタッフへの権限委譲
・スタッフと協働する・スタッフのモチベーションを高める指導・スタッフが成長できる環境を整える
・スタッフの実践を支援する・スタッフと実践している看護と在宅移行への貢献について共有する・組織の成長の観点をもつ
・組織計画を立てる
・フィジカルアセスメント力
・移行支援のアセスメント力
・予測する力・困難事例への対応
・研究活用
・うまくいかない要因を探求する
・家族看護知識と技術
・在宅生活の実践を知る・学習する姿勢
・最新の知識を取り組む姿勢
交渉する力
アピール力
コミュニケーション能力

60

がこう言うたとかね，その辺の調整もしながら体制整えたりしている」 といった能力が必要であると述べていた．さらに，「地域でどういう人達がいてどういう風なことを活用すれば患者さんが退院支援をスムーズにできるかとか，やっぱりその知識がないとやっぱりなかなか難しいなっていうのがある」 と認識しており地域の保健医療職者の役割を認識し活用することの必要性が述べられていた．
【診療報酬の知識を持ち，コストの意識を持つ】
は〈診療報酬の知識を持つ〉〈コストの意識を持つ〉〈在宅で使用する衛材に関する性能やコストなどの知識〉の 3 サブカテゴリで構成され，「コスト
意識が看護師にはないので，だからなんたら加算，
かんたら加算っていうの全然知らないので，なので在宅に移行するものでも，こんだけ要りますって（中略）そういう意識がものすごく弱いので，そういう講習はしてる．」 とスタッフに教育できるようにコストの意識を持つためにも診療報酬の知識が必要であると述べていた．
【人材育成の観点をもって環境を整える】は，〈ス
タッフの能力から役割発揮できるポジションに配置する〉〈スタッフへの権限委譲〉〈スタッフと協働する〉〈スタッフのモチベーションを高める指導〉〈スタッフが成長できる環境を整える〉〈スタッ
フの実践を支援する〉〈スタッフと実践している
看護と在宅移行への貢献について共有する〉〈組織の成長の観点をもつ〉〈組織計画を立てる〉の
9 サブカテゴリで構成された．
「（スタッフの）性
格とかリーダーシップの取り方．あんまりにも無頓着で，そこのやり方にどっぷりはまってしまう
子を行かせてしまっても意味がないので，それは人選しています．」 のようにスタッフの能力が発揮できるように適材適所に配置し，〈スタッフのモチベーションを高める指導〉や〈スタッフが成長できる環境を整える〉ことをしていた．〈スタッフの実践を支援する〉し，「院内の組織的な動き
とか、 １ 人 １ 人どんな役割してるのか、どういう体制でやってるのかとか。」 を把握し〈組織計画を立て〉，〈組織の成長の観点をもつ〉能力が必要であることを認識していた．
【実践能力向上に取り組む姿勢】は，〈フィジカルアセスメント力〉〈移行支援のアセスメント力〉〈予測する力〉〈困難事例への対応〉〈研究活用〉〈う
まくいかない要因を探求する〉〈家族看護知識と技術〉〈在宅生活の実際を知る〉〈学習する姿勢〉〈最新の知識を取り組む姿勢〉の10サブカテゴリであった．在宅移行においての看護実践力として，〈フィジカルアセスメント力〉〈移行支援のアセス
メント力〉〈予測する力〉を認識していた．
「在宅の移行が難しいって思ってる人（家族）に対しても，じゃあどうやったら在宅にちょっとでも向けていけるかっていうように（家族と）一緒に考えれる思考が大事．」 のように家族の在宅移行に関する意思決定を支援するためにも〈家族看護知識と技術〉が重要であると認識していた．また，より良い看護を探求するために，「在宅の看護研究をしたんです．聞き取り調査という形で．その中でお母さん達が在宅に行って実際に病院と自宅で困ったこととかが課題として挙がってきたりとかした」． のように〈研究活用〉をしたり，〈うまくいかない要因を探求する〉姿勢を述べていた．さらに，ロールモデルとして，自ら〈学習する姿勢〉〈最新の知識を取り組み姿勢〉をスタッフに示していくことの重要性を認識していた．
【コミュニケーションと交渉技術】は，〈交渉する力〉〈アピール力〉〈コミュニケーション能力〉の 3 サブカテゴリであった．
〈交渉する力〉は「主治医ともそうですし，対外的に地域の方に対してとか，ソーシャルワーカーさんとかも含めてになるんですけど．どういう方向性で行くのかっていうところを他職種と交渉していかないと・・」 と他科への〈アピール力〉，そのための〈コミュニケー
ション力〉が必要な能力であると認識していた．

Ⅵ．考察
NICU 看護管理者が認識している組織として在宅移行支援を推進するために求められる能力は，【他職種理解と他部門との調整技術】【診療報酬の知識を持ち，コストの意識を持つ】【人材育成の観点をもって環境を整える】【実践能力の向上に取り組む姿勢】【コミュニケーションと交渉技術】の 5 カテゴリであった．在宅移行支援において組織として推進していくために障壁となっている課
題から在宅移行支援を推進するために必要な能力について考察する．
１．
【他職種理解と他部門との調整技術】
在宅移行支援において，NICU 看護管理者は【小児科との連携不足】【院内の在宅移行に役割の不明確化と不十分な人員配置】【多職種間でのケアに対する意識のずれ】のように院内における連携や多職種によるケアの提供の違いなどの課題を指摘していた．宇都宮（2014）は，院内と地域の関係機関が一つのチームとなって安全で安心した療養生活が継続できるように支援していくことの重61

要性を述べている．NICU においても在宅移行支援を充実させるために院内，院外の多職種がチームとなり取り組むことが必要である．チームアプ
ローチの質を向上させるためには，互いに他の職種を尊重し，明確な目標に向かってそれぞれの見地から評価を行い，専門技術を効率よく提供することが重要である（チーム医療推進会議，
2011）．つまり他職種の専門性の理解することにより，チーム医療は推進される．〈在宅移行における職種の役割が明らかでない〉という課題に対して，多職種とのカンファレンスを充実させることが必要である．カンファレンスは単なる情報交換の場ではなく議論・調整の場であることを認識することにより，各職種の役割が明確化させることができる．カンファレンスにおいて必要な技術として，他部門との調整技術がある．調整を行う
ために必要な能力として，関係者の役割，機能と責任を理解する能力，アウトカムを見出し，目標を共有する能力，関係者のコミットメントを高める能力等がある（藤野，2010）．特に関係者のコ
ミットメントを高める能力では，関係者の主体的参加を導く力が重要となる．退院支援を充実させるためには多職種（他職種）をどのように巻き込むかが鍵となると考える．NICU において退院支援を充実させる大切な要素として井出（2013）は，他職種と協働する能力と述べている．本研究においても同様に【他職種理解と他部門との調整技術】
が在宅移行を推進させる能力であると導き出されたといえる．
２．
【診療報酬の知識を持ち，コストの意識を持つ】
最近，地域完結型医療に向けて，診療報酬制度は大きく変化している．小児分野においても同様である． 1 施設の全看護職員を対象に行った看護師の診療報酬の知識に関する調査（吉井ら，2014）によると，「十分に知識がある」と答えた
ものはわずか1.3％であった．「あまりよくわからない」，「全くわからない」が 8 割を占めていた．
特に「退院調整加算としての退院支援計画に基づき退院した場合」の点数を知っているものは，
18.1％であった．一般病棟看護師の診療報酬の理解が十分でないことがうかがえる．看護師個人のコスト意識は高いが，日々の業務が病院経営にかかわっているという意識は低く，意識と行動にずれが生じていることを蓑（2013）は指摘している．
在宅移行を推進するためには，〈診療報酬の知識〉をもち，スタッフに対して教育ができることが必要である．これらの知識は，〈スタッフと実践している看護と在宅移行への貢献について共有する〉
ことができる．つまりスタッフの看護実践が患児や家族ばかりでなく病院にも貢献できているという視点をスタッフと共有することができ，スタッ
フの動機付けにもつながことが考えられる．さらに，在宅においてかかる医療費は家族が負担になることから〈在宅で使用する衛材に関する性能やコストなどの知識〉を持ち，家族への支援をする
ことが在宅移行を推進していくために必要である．
３．
【人材育成の観点をもって環境を整える】
NICU は集中看護ユニットであり，生命予後を改善する救命を重要視した医療的ケアの観点が中心である（荒木ら ,2017）が，新生児医療の進歩により，未熟性の強い早産児は長期入院となるものの退院例は増加し，医療的ケアを行いながら在宅療養への移行例も増加している．NICU 看護師
は急性期の集中看護だけではなく，家族形成のための早期介入から退院支援まで患児のみならず家族への多様な看護実践を行っている．課題として挙げられている〈看護師の看護の興味は救命で，在宅移行にあまり興味がない〉というように，個々の看護師により興味は異なる．これらを考慮し，〈スタッフの能力から役割発揮できるポジションに配置する〉や〈スタッフのモチベーションを高める指導をする〉，つまり，看護管理者はス
タッフへの動機付け，活躍や能力発揮できる場と機会を提供し支援する（池部，2018）ことが必要
であり，このことはより質の高い看護サービスを患者に提供できる人材を育てることにつながる．
これらは看護管理の目的の一つであり（粟屋，1999），管理者として求められる能力である．
在宅移行支援における院内の体制の課題として，【NICU の看護体制の現状】が挙げられている．NICU 看護の特徴から急性期は中堅看護師以
上で，新人看護師に退院支援を担当させていることが多いが，〈新人看護師が家族支援をする難しさ〉がある．NICU に入院する子どもの家族は，思い描いていた赤ちゃん像や家族像を失う体験となり，健康に産めなかった自責の念や何もしてあげられなかったという無力感に苦しむことが多い（品川，2014）．このような家族に対して治療や生活について意思決定を迫らなければならない．新人看護師には負担が多いことが推測される．新人
看護師は，プリセプター支援を通した間接的な関
わりではなく，看護管理者から支援を受けているという認識が持てるような直接的な関りを求めている（池部，2018）．直接的に〈スタッフの実践

62を支援する〉ことが重要であると考える．人材育成という観点をもち，スタッフが働きやすい環境を整えていく力が必要である．
４ ．【実践能力の向上に取り組む姿勢】
NICU 看護師が退院支援を行うために必要な知
識と技術として，【在宅療養を想定したアセスメ
ントと育児指導】【子どもの経過を見通して，早期から退院を意識して看護実践する力】【家族看護の理解】が報告されている（中山，2018）．在宅移行における実践能力として，本研究結果の〈フィジカルアセスメント力〉〈移行支援のアセス
メント力〉〈予測する力〉〈家族看護知識と技術〉
は同様の結果であるといえる．
NICU において，在宅移行が進まない要因の一つとして，NICU スタッフの在宅移行に対する意識であることが報告されている（田村 ,2010）．本
研究結果の〈家族の状況から医療者が在宅移行を不可能であるという思いこみ〉である【在宅移行に対するスタッフの価値観の相違】により，ケアは影響される．ここで，看護管理者が〈移行支援のアセスメント力〉〈予測する力〉〈家族看護知識と技術〉の実践能力を発揮することで在宅移行がスムーズに経過する姿をスタッフが見ることにより，スタッフ自身の価値も変化することが考えられる．
在宅移行を推進していくためには，意欲的に学習や職務に取り組む姿勢をみせる存在が与える影響は大きい（門屋，2009）ことから，〈困難事例への対応〉〈研究活用〉〈うまくいかない要因を探求する〉〈学習する姿勢〉〈最新の知識を取り組み姿勢〉を示すことは，スタッフへ良い影響を及ぼすものとなる．管理者は，ロールモデルとなる役
割遂行が求められている．ロールモデルとは，人間が何らかの社会的役割を果たすために見習い
たいと知覚する行動や態度を示す人物（村上，2006）であり，ロールモデル行動の質向上が，看護師全体の専門職者としての態度や行動の修得を促進する（舟島，2005）．在宅移行支援において，高度な看護実践を行う取り組みは，看護師全体の看護の質向上につながる．
５ ．【コミュニケーションと交渉技術】
退院に向けて，地域連携をスムーズに行えるよ
うに，多職種が関連部署と活動しながら，連絡調整もしている．多くの専門職がケアシステムに関わることから，システムの運用ができる力が必要である（中山，2018）．院内・院外におけるシステムについて管理者は，【病院と地域をつなぐシステムが不十分】【地域で在宅療養を支援す
る体制の不備】と指摘している．これらの課題解決に向けて，システムの改善などをアピールし，交渉していくことが必要である．交渉とは，相手と折り合いがついていないことについて，話し合
いを通じて，解決の道を見つけ出す作業（北浦，2015）である．チーム医療においての交渉力には，他職種と看護師の交渉，患者，家族と医師の思いを理解し交渉，他者を行動に移させる交渉などが報告されている（林ら，2012）．特に在宅移行に
おいては多職種との協働場面での交渉力の発揮が必要である．また，そのためにも正確に伝達する力としてのコミュニケーション力も重要である．
６ ．看護への示唆
2017年度より日本看護協会が「小児在宅移行支
援 指導者育成研修」を開始した（日本看護協会，
2017）．研修会の目標は，教育プログラムを導入
し，活用できる人材を育成することである．本研
究も同様に在宅移行を推進するためのリーダーとなる人材育成に向け，求められる能力を明らかにしたものである．看護協会の研修内容と本研究結果との違いは，【人材育成の観点をもって環境を整える】という視点であった．NICU においては，
在宅移行支援が着目されているが，NICU 看護の特徴から，〈スタッフの能力から役割発揮できる
ポジションに配置する〉や〈スタッフのモチベー
ションを高める指導をする〉のような管理的な要素も重要である．これら含めて，今後リーダーとなる人材を育成できるような教育内容を検討していくことが必要である．

Ⅶ．研究の限界と今後の課題
本研究は NICU における看護管理者が認識している在宅移行を組織として推進するために求められる能力について調査を実施した．対象数が少な
く施設も限られるために，その施設の背景が研究結果に偏りをもたらしている可能性は否定できな
い．今後は，施設の特徴も加味し，対象数も増やし，検討していくことが必要である．

Ⅷ．結論
１ ．NICU 看護管理者が認識している在宅移行支援を組織として推進していくために障壁になっている課題は，【小児科との連携不足】

63【病院と地域をつなぐシステムが不十分】【院内の在宅移行の役割の不明確化と不十分な人員配置】【地域で在宅療養を支援する体制の不備】【在宅移行に対するスタッフの価値観の相違】【多職種間でのケアに対する意識のずれ】【家族ケアの困難さ】【NICU の看護体
制の現状】の 8 カテゴリであった．
２ ．NICU において在宅移行支援を推進していくために求められる能力は，【他職種理解と他部門との調整技術】【診療報酬の知識を持ち，コストの意識を持つ】【人材育成の観点をもって環境を整える】【実践能力の向上に取り組む姿勢】【コミュニケーションと交渉技術】の 5 カテゴリであった．本研究の特徴として，【人材育成の観点をもって環境を整える】が挙げられる．これらの結果を踏まえて，在宅移行支援が組織全体として推進されるような教育プログラムを検討していくことが必要である．

謝辞
本研究にご理解をいただき，ご協力いただきま
した NICU 看護管理者の皆様に深く感謝申し上げます．なお，本研究は，平成27～30年度 JSPS 科
研費（基盤研究 B 15H05087）の助成を受けて実施したものである．

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64

65

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

研究報告

心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレスと対処
Stress and Coping of Families with Elderly Patients
Undergoing Cardiac Surgery
永野晶子 1 ）・中山美由紀 2 ）Shoko Nagano，Miyuki Nakayama

キーワード：高齢患者の家族，ストレス，対処，心臓外科手術
Keywords: families with elderly patient, stress, coping, cardiac surgery.

Abstract
This study attempts to identify how individuals experience and cope with stress when anelderly family member undergoes heart surgery, to find suggestions on how to make family
assistance more effective. Six such individuals were administered a semi-structured interview,and their responses investigated using qualitative descriptive analysis.
Family stressors were classified into seven categories, including the heavy burden of
deciding to allow life-threatening surgery and troubles with lifestyle disruption due to thesickness and hospitalization of the elderly family member. Family coping strategies wereclassified into 11 categories, including preparing for surgery as a family, proactively thinking
about how to manage the patient's care post-discharge, and the patient and spouse taking care
to not burden their children.
Our findings reveal that the stress that individuals feel when an elderly family member
undergoes surgery is a product of lifestyle changes associated with their hospitalization andcare.  Families tend to approach such changes primarily within the spousal subsystem , which
may not allow them to sufficiently cope. Our findings demonstrate the need for assistance toteach coping strategies to individuals that take advantage of the‘internal’resources within
the family unit."要旨

本研究は，心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレスと対処を明らかにし，家族支援の示唆を得ることを目的とした．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族 ６ 名に対して半構成的面接を実施し，質的記述的分析を行った．
家族のストレスは，【命に係わる手術の決断に負担がある】，【患者の病気や入院による家族の生活パターンに苦心する】などの 7 カテゴリで構成された．家族の対処は，【家族で手術に向けて準備をする】，【家族で退院後の生活管理に取り組もうと考える】，【患者夫婦は子ども達に負担をかけないように気遣う】等の11カテゴリで構成された．
高齢患者の家族は，患者の手術に伴って生活パターンが変化することにストレスを感じていることが明らかとなった．生活パターンの変化に対して，家族は夫婦サブシステム中心での対処を行っており，十分に対処できない可能性がある．家族の内部資源を活用した対処を高める支援が必要であることが示された．

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）独立行政法人労働者健康安全機構 大阪労災病院
２ ）大阪府立大学

66

Ⅰ．緒言
近年，わが国の心臓外科は，年間 6 万件の手術が行われている（宮地，2015）．冠動脈バイパス術の症例は，70歳以上は2000年で39.3％であったが，2017年では51.6％，80歳以上は12.7％の割合
で，高齢者の手術件数は年々増加している（日本
冠動脈外科学会，2017）．心臓外科手術は，患者・家族にとって生命に直結する出来事である．特に，高齢患者は，術後の機能回復に時間を要し，在院日数の短縮化により退院を迫られる事態（吉岡，2014）となる．患者が心臓外科手術を受けることで，高齢患者の家族は手術決定から退院までの時期に多くの課題を抱え，それらに対応することが必要となる．
心臓外科手術を受ける患者の家族の体験についての先行研究（大場ら，2004 ; 青山ら，2004 ; 藤本ら，2009）では，手術を決断する際や術後の集中治療室の環境と患者の様子を目の前にした時，家族は衝撃を受け，医療者から情報を入手する，医療者に委ねる，という行動をしていることが明らかになっている．このように患者が心臓外科手術を受けることで，家族は多くのストレスがあり，対処していると言える．しかし，これらの研究は，高齢患者の家族に限定したものではない．高齢患者は，情報を入手する手段が限られることや察するという文化的背景により家族内の会話が不足しやすい
ことから，高齢患者の家族が状況を認知することが難しいと考える． 加えて，今日の家族形態の変化により，家族の機能を担える成員が量的にも質的にも限られ（村松，2007），高齢患者の家族はストレス対処が難しく，対処への支援が必要である．
そこで，本研究では，心臓外科手術を受けた高齢患者の家族が，手術に伴うストレスを認知し対処すると考えられる時期である手術決定から退院決定までの高齢患者の家族のストレスと対処を明らかにし，対処行動を強化するための看護の示唆を得ることを目的とする．

Ⅱ．用語の操作的定義
１ ．家族：絆を共有し，情緒的な親密さによって互いに結びついた，しかも，家族であると自覚している， 2 人以上の成員（Friedman,1986）とする．
２ ．ス トレス：人的資源に負荷を負わせたり個
人の資源を超えたり，また個人の安寧を危険にさらしたりするものとして，個人が評価する人間と環境の間に生じるものである（Lazarus, R. S. et al, 1984）．本研究では，心臓外科手術に伴って，大変だったと家族が認知したものとそれらに伴う反応とする．
３ ．対処：人的資源に負荷を負わせたり個人の資源を超えると評価された外的ないし内的要請を処理するために行う認知的行動努力である（Lazarus, R. S. et al, 1984）．本研究では，心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレスに対して，外的ないし内的要請を処理するためにとった思考や行動とする．

Ⅲ．研究方法１ ． 研究対象者の選定
研究対象者は，以下の条件を満たすものとした． 1 ）初めて心臓外科手術を受けた65歳以上の高齢患者の家族， 2 ）在宅への退院が決定している高齢患者の家族， 3 ）高齢患者の周術期の過程に関与し，疾病管理や日常生活の世話に携わる家族， 4 ）言語的コミュニケーションが可能で手術
決定から退院決定までの家族のストレスと対処を語ることができる精神的に安定した家族とした．
ただし，緊急の心臓外科手術を受ける患者の家族は除外した．
便宜的に抽出した心臓外科手術を施行している病院のうち，同意を得られた施設の心臓外科病棟の看護師長の協力を得て，術後に集中治療室から一般病棟に転棟後に退院の目処がついた患者の家族の選定を依頼した．
２ ．調査方法
調査期間は，平成28年 8 月～10月であった．患者が入院する施設内の個室で，半構成的面接を行った．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレスと対処について，心臓外科手術が決定してから退院が決定するまでの時期に，家族が大変だと思ったもの，それに対してどのように考えたか，どのような行動をしたか，について聴取した．
調査内容は，研究参加者の承諾を得て IC レコー
ダーに録音した．
３ ．分析方法
研究デザインは，質的記述的研究である．面接から得られたデータより逐語録を作成し，精読した．事例ごとに，心臓外科手術を受けた高齢患者

67の家族のストレスと対処について語られている部分を抽出し，文脈に沿って家族の語った内容から意味を損なわないようにコード化した．次に，類似するコードを集めサブカテゴリとし，さらに抽象度を上げ，カテゴリ化を行った．分析にあたっては，家族看護学を専門とする複数の研究者と各段階での確認を繰り返し，真実性と妥当性の確保に努めた．

2 ．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレス（表 2 ）心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレスは，121コード，26サブカテゴリ， 7 カテゴリとなった．その結果より，家族のストレスは，『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』と『家族機能や生活に関するストレス』の大カテゴリが生成された．
カテゴリを【 】，サブカテゴリを [ ] で表記した．また，研究参加者の語りを「 」で挿入し，分かりにくい点は筆者が（ ）で補った．カテゴ
リ・サブカテゴリ・コードについて，特定の家族員を示す内容には，その家族の続柄を含めた．研
究参加者の語りの末尾にはケース番号を示した．

４ ．倫理的配慮
本研究は，筆者が所属する教育機関研究倫理委
員会と研究協力施設の倫理委員会の承認を得て実施した．研究協力施設の管理者，研究協力者，研究参加者それぞれに，研究の目的と方法，匿名性の保護，参加および同意撤回の自由と不利益の回避，データの取り扱い，結果の公表などについて
文書と口頭で説明し同意を得た．面接は，患者が入院する施設内のプライバシーが保持できる場所
で，患者の入院期間中に実施した．

1 ） 心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』（ 1 ）
【患者の病状や手術を受けることで命の危険があり恐怖に感じる】
このカテゴリは，家族が患者の病状が進行していることや手術適応になったことで，患者の生命の危機を感じ恐怖を抱いていることを示している．
「もう，（大動脈瘤が）破裂するのをひやひやして，怖いからね．ほんで，私もね，破裂，いつ破裂するかわからんって言われたら．…破裂したら，即死．…」（ケース D） などの語りから抽出
された．

Ⅳ．結果
１ ．研究参加者（表 1 ）心臓外科手術を施行している病院 1 施設の協力を得て，心臓外科手術を受けた高齢患者の家族 6名に面接を実施した．研究参加者は，年齢40歳代～80歳代で，夫 1 名，妻 4 名，近隣に住む娘 1 名であった．患者は，年齢60歳代～80歳代で，手術対象となった疾患名は，大動脈弁閉鎖不全症 2名，冠動脈疾患 2 名，胸部大動脈瘤 １ 名，上行大動脈瘤・大動脈弁鎖不全症 1 名であった．面接
は，患者の入院期間中に実施し，所要時間は平均36分20秒（±10分56秒）であった．

表１（2）【術後の患者の回復を心配する】
家族は，手術説明から患者の退院が決まる頃に，高齢患者の病状や回復状況を心配するということ示しており，「…年齢的なことで，（患者が）年いっているから，術後の合併症の割合が 3 割っ

研究参加者の概要

研究参加者の情報
家族構成

同居/別居

A

夫婦

B

患者情報

年齢

続柄

病状説明の
同席

年齢

手術対象となった疾患名

入院期間

同居

80歳代

夫

同席

70歳代

大動脈弁閉鎖不全症

約40日間

夫婦

同居

60歳代

妻

同席

60歳代

冠動脈疾患

約30日間

C

夫婦・次女

同居

60歳代

妻

同席

60歳代

大動脈弁閉鎖不全症

約30日間

D

夫婦

同居

80歳代

妻

同席

80歳代

弓部大動脈瘤

約50日間

E

夫婦・長男

別居
（近隣在住）

40歳代

長女

同席

70歳代

上行胸部大動脈瘤
大動脈弁閉鎖不全症

約40日間

F

夫婦・次男

同居

50歳代

妻

同席

60歳代

冠動脈疾患

約20日間

68
表２

大カテゴリ

心 臓 外 科 手 術・ 患者の病状に関する
ストレス

家族機能や生活に関するストレス心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレス

カテゴリ

サブカテゴリ患者の病状や手術を受けることで命の危険があり恐怖に感じる

患者が心血管疾患で急逝する可能性があり恐怖に感じる
手術時にも患者の命の危険があり怖いと思う
妻は患者の疾患が悪化し手術適応となり気に病む
妻は手術を待つ間に患者の心機能が悪化することを恐れる
長時間の手術を待ち不安が募る

術後の患者の回復を心配する

手術の合併症についての情報を知り患者の回復を心配する
集中治療室での患者の姿を見て不安に思う
術後、患者の病状を見聞きして回復を心配する
患者が入院前と同じように回復していないことを心配する

命に係わる手術の決断に負担がある

手術に関する知識がなく説明が難しいと感じ手術の決断に困る
難しい手術と聞き決断に困る
夫は手術を決断するには時間の猶予がないと感じて負担に思う

患者の病気や入院による家族の生活パターンの変化に苦心する手術までの間の外出が制約され困る
手術日の決定が遅く家族イベントが調整できない
患者が入院生活になじめるか心配する
退院後に患者が今まで通りの生活ができるのか心配する
患者が退院後の栄養管理ができないと予測し負担に思う
妻は患者が退院後の生活管理ができないと予測し負担に思う

家族内の関係性を変えることができず困る

夫は今までの家族内の関係性から家族に協力を得られず困る

家族内の役割遂行や役割の変化を負担に感じる

夫は患者(妻)を支えることができず辛い
夫は患者(妻)の代わりに役割をすることが大変に思う
妻は新たに役割が増えたり継続することが大変に思う
妻は今までの役割ができないことが気になる
夫・妻は役割を遂行できるか自分自身の体調に不安を感じる

医療費に関して負担を感じる

妻・娘は医療費の額を心配する
娘は医療費助成手続きが難しく大変に思うて言われて． 3 人に 1 人って結構高い確率で，どうなるんかなって思いました．」（ケース E） などの語りから抽出された．
（ 3 ）【命に係わる手術の決断に負担がある】
家族は，手術の決断の際に家族は手術に関する知識がないこと，医療者からの説明が難しく感じることで，高齢患者のリスクのある手術に関して決断することを負担に感じている．さらに，命に係わる手術に関して，家族で検討する時間がないと感じ負担となっていることを示している．代表
的な語りは，「わしが（手術説明を）聞いてもあんまりよくわからんし．…考える余裕もなかった．外来で先生が（手術は）早い方がいいって言うし．」（ケース A）であった．
2 ） 心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の『家族機能や生活に関するストレス』（ 1 ）
【患者の病気や入院による家族の生活パター
ンの変化に苦心する】
家族は，患者の病気体験により家族の生活にも影響を受け，生活パターンを変化させることや，変化に対応することを難しく感じていることを示している．代表的な語りは「やっぱり，（飲酒は）ほどほどよねぇ．今まで（患者は）よく食べて，よく飲んでいたから，それも（管理ができるのか）
心配．
」（ケース C） であった．
（ 2 ）
【家族内の関係性を変えることができずに困る】
このカテゴリは，夫が手術に関して他の家族員に協力を得るために，家族との関係性を変えようと考えるが，うまく変えられずに困るということを示している．
「（息子は）忙しい言うてね．…忙しいかなんか知らんけど． 5 分や 6 分の時間は電話 1 本くらいのかけてくる時間はあるやろって言
うんやけど．それがね，家行ってもおらんし…なんぼ親見放してる息子でもやね．やっぱり，ねぇ．
こんな大事なときは…．（息子の協力を得ようとして）電話でもメールでも連絡はとるんやけども，
ひとっつも返事をよこさない，何をしてるんか．」（ケース A） などの語りから抽出された．

69（ 3 ）
【家族内の役割遂行や役割の変化を負担に感じる】
これは，家族は患者が入院することで役割を認知し，役割遂行や役割の変化を負担に感じている
ことを示している .「 おばあちゃん（研究参加者の母親）がね，帰ってきてもう 6 ヶ月おるからね，
老人ホームに．○月に（自宅に）帰ってくるからね、だから，（患者の退院時期と重なるため）大丈夫かなって，それも心配なんです．」（ケース C）などの語りがみられた．
（ 4 ）【医療費に関して負担を感じる】
このカテゴリは，妻・娘が心臓外科手術の費用を心配していること，複雑な医療費助成の手続きを負担に感じていることを示している．語りは「まずはお金のこと，経済的なことを何より心配しました．…手術の費用とか高いのだろうっていうことはなんとなく分かっていたけど，医療費のこととかどうしたらいいのかわからなくて大変でした．
…家族の中で誰も入院した経験とかなかったから，ほんま無知というか，何も知らなかったんです．」（ケース E） などであった．
３ ．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の対処（表 3 ）
心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の対処
は，284コード，51サブカテゴリ，11カテゴリとなった．
1 ）
【家族員が現状や手術に関して前向きに捉えようとする】
家族員は，患者の病状が進行し手術が必要となった出来事を，意味づけすること，信頼できる
友人に気持ちを表出することで，前向きにとらえようとしている．
「今まで，管理ができていなかったから，だから，もう仕方ないなって．…バイパ
スしたら，全部治ると思ってたんですよ．もう，今までと違う生活ができるって思って．だから、その方がいいかなって思って．」（ケース B） などの語りがみられた．
2 ）【術後の患者の状況を確認し安心を得る】
家族は，高齢者である患者の回復状況や患者が入院環境になじむことができているかを確認するという対処をしていた．
「まぁね，大変やったけ
ど，毎日来てると．最初は日に日にあちこち管だらけの管が抜けたりするのを，見るとやっぱりう
れしいですから」（ケース A） などの語りから抽
出された．

3 ）
【家族内でのコミュニケーションをとり手術を決断する】
家族は，手術の決断の際に，家族内でのコミュ
ニケーションをとり，家族で手術の決断をしており，「息子らも賛成してくれたからね．もう，破裂してもう命を落とすより，まぁやれるだけのことはやろうかって言って…」（ケース D） などの語りから抽出された．
4）【家族で手術に向けて準備をする】
手術を決断した頃から手術当日までの期間に，家族で手術に向けて準備をしていることを示し，「（子どもには）ただ，手術は何があるか分からな
いから，（手術当日には）必ずちゃんとすぐ来れるようにしといてねっていう話はしました．
」（ケース F） などの語りから抽出された．
5 ）
【手術当日の不安や怖さを軽減するように努
める】
手術当日，家族員が手術を待つことを受け入れ，自分の経験を活かして怖さを軽減していた．
また，手術出棟する際に患者と家族が励ましあう，
手術の間は家族で過ごす時間を持つという対処をしている．
「手術当日ね，本当にどうなるか心配
でね，待っている間，どうしようもないけどね．
ほんと，人生で一番長く感じてね．娘がね，一緒に待っててくれたからね，そういうのもすごく助
かりました」（ケースB）などの語りから抽出された．
6）【医療者からの支援を活用する】
このカテゴリは，患者の病状や手術に関する状
況は家族の力だけでは対応できないことから，専門家である医療者からの支援を得ることを示している．
「（手術をすると決めたら）色々何考えてもそうなったら，何考えてもどうしようもない．（患者の命は）先生に任さなしゃあない」（ケース A）などの語りがあった．
7）【家族の生活の影響を考慮して面会を調整する】
家族は，できるだけ普段通りの生活を維持できるように，家族内で面会の調整をしており，「（病院への面会は）娘か，娘の婿か．娘婿，二人とも自営なので．時間，うまいこといけるように，誰かが，（車に）乗せてきてくれるんで，助かってます．そうでなかったら，バス，電車，バスで．
乗り換えやから，ちょっと毎日はね．大変やと思うんです．」（ケース B） などの語りがみられた．
8）【家族内での役割を考え遂行する】

70
表３

カテゴリ

心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の対処

サブカテゴリ

家族員が現状や手術に関して前向きに捉えようとする

夫・妻は手術をすれば患者の命が助かると考える
妻は手術のよい結果を期待する
妻は患者の病気の捉え方を受け入れる
妻は患者の手術を受け入れる
子どもは患者の病気や手術をよい方に捉える
妻は心配な気持ちを友人に表出する

術後の患者の状況を確認し安心を得る

患者の術後の経過はよいと解釈する
夫・妻は面会に来て患者の回復を確認し安心する
妻は患者が（入院）環境に馴染むことができているか確認する

家族内でのコミュニケーションをとり手術を決断する

家族員が手術に関して情報収集する夫婦で手術に関する情報共有し、意見を言い合う
妻は手術に関しての心配事を子どもに話す
患者夫婦は手術決断に迷い子どもに相談する
子どもが患者夫婦に手術の利点を伝える
手術の決断に関しては他の家族員に委ねる
患者が手術の決断をし家族が支援する家族で手術に向けて準備をする

手術までの間の状況を別な視点で考える手術までの間、患者の急変時に対応できるように備える
患者夫婦は手術までの間体調管理に努める
妻は子どもに手術当日の体制を整えるように依頼する
妻は再手術の場合に備える

手術当日の不安や怖さを軽減するように努める

手術を待つことを受け入れる
患者の手術出棟前に家族で励まし合う
子どもが患者夫婦を気遣い手術を待つ間家族で過ごす時間を持つ
手術を待つ間気分転換をする
妻は自分の経験を活かして怖さを軽減する

医療者からの支援を活用する

患者夫婦は手術までの困りごとを医師に相談する
命に係わる手術や術後の患者の管理は医療者に任せる
妻は術後の患者の状況について医療者から情報を得る

家族の生活への影響を考慮し面会を調整する

家族で術後の面会について話し計画する
妻の面会の負担を減らすように家族で協力する
子どもや孫は仕事や家族の状況に合わせて面会に行く

家族内での役割を考え遂行する

夫・妻は毎日面会に行けるように体調を維持する
夫は患者に対してできることを考え毎日面会に行く
夫は家事をしようと決意する
家族が自分の役割を考え遂行する
退院後の患者の体調を気遣い世話をするのが夫・妻の役割と考える

家族で退院後の生活管理に取り組もうと考える

妻は夫婦で食事管理に取り組もうと考える
妻は栄養指導の内容を実行しようと考える
妻は患者の生活管理に気を配り取り組もうと考える子どもたちが患者の生活管理を見守る

家族の外部資源を活用したり調整する

親族に気遣い手術のことは家族で対応する
近所や親戚からの干渉を避ける
会社関係者との面会を調整する
手術日に合わせて休みが取れるように職場と調整する
妻は患者の仕事の調整をする
医療費助成の申請をして経済的負担を減らす
社会資源を活用し退院後の生活の負担を軽減する

妻は手術当日子どもたちに頼らず一人で待機しようとする
患 者 夫 婦 は 子 ど も 達 に 負 担 を
患者夫婦は患者の手術に関して子どもたちに心配をかけないように気遣う
かけないように気遣う患者夫婦は子どもたちに迷惑かけないように退院後の生活を送ろうと考える71

家族は，患者の病気体験により家族が自分の役割を認知し遂行するという対処をしている．
「（患者の世話をするという役割について）私らの年代はそう言うふうな，教育うけているからかな．今の若い人やったらほっとくと思いますよ．…私らの時代はそうと違うもんね．…仕方ないけどね，
うん．ま，することしとかなアカンなって．」（ケース D） などの語りがあった．
9 ）
【家族で退院後の生活管理に取り組もうと考える】
このカテゴリは，患者夫婦を中心に患者の生活管理に取り組もうという対処を示している．
「命，
助けてもらってって感じで．せっかく助けてもらったんで，（生活管理で）気をつけられるとこは，
気を付けていかんと．本人ともね，これからはね，
少しは気を付けていくって言うてるんです．もともとね，（患者は）気が小さいというか，怖がり
なんは怖がりなんで，これからは（患者が生活管理を）やっていくんちがうかなって思ってるんです．そういうのも，まぁ管理というか，見届けよ
うって思ってます．」（ケース B） などの語りから抽出された．
10）
【家族の外部資源を活用したり調整する】
家族が生活を維持するために家族外資源を活用する，調整する，ということを示し，「職場もな
かなか有休がとれないんですよ．…今回は，あの，手術があるのでね，ちょっと ２ 日くらい余分にとりましたけど，あとは勤務調整さしてもらって．」（ケース F） などの語りがあった．
11）
【患者夫婦は子ども達に負担をかけないように気遣う】
このカテゴリは，周術期の過程や生活において，患者夫婦が子どもの家族や生活を気遣い，夫婦二人で対処しようとしていることを示している．
「（退院後の生活について子どもの協力を得ることについて）いや，娘は，遠いとこやし．息子の方は，お嫁さんはやっぱし，あの，気ぃ遣うしね．…本当に大変なときでないと言わんとこと思っているから，自分でできるだけは，私がね，せんといかんなって思って。
」（ケースD）などの語りがあった．

Ⅴ．考察
1 ．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族のストレス
1）
 心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』
厚生労働省の死因順位によると，心疾患は 3
大死因 の一つであり，大動脈疾患においても死亡率は上昇している（2017）．また，心血管疾患
は突然死の原因となりうる疾患である（三原ら ,2009）．これらのことから心血管疾患の悪化は，家族にとって患者の死を連想させるものであると考える．さらに，心臓外科手術を受けた患者家
族の体験に関する研究（藤本ら，2009；大場ら ,2004）において，家族は患者の状態や手術の説明から，死ぬかもしれない最悪の事態への不安，これまで予期しえなかったことへの不安や恐怖に揺れ動く（藤本ら，2009）という体験をしていた．
これらは，本研究の【患者の病状や手術を受ける
ことで命の危険があり恐怖に感じる】というストレスと類似していると考える．藤本ら（2009），
大場ら（2004）の研究結果は，高齢患者の家族に限定したものではないことから，心臓外科手術を受ける家族のストレスとして共通することであると考える．
手術に伴う合併症が高齢患者の術後の回復に影響する（吉川ら，2011）と言われている．本研究の【術後の患者の回復を心配する】というストレスは，心臓外科手術が侵襲の高いこと，高齢者の術後回復が遅延しやすいことを心配する高齢患者の家族のストレスの特徴を示すものと考える．
心臓外科手術を受けた高齢患者の家族は，手術を決断する際に【命に係わる手術の決断に負担がある】というストレスがあり，徹底的な情報収集と分析する時間がないと判断した場合には，意思決定者はきわめて高いレベルの心理的ストレスを示す（Lazarus, R. S. et al, 1984）とされている．
本研究においても [ 手術の決断をするには時間の猶予がないと感じて負担に思う ] のように，命の危険を伴う高齢患者の心臓外科手術を決断するには十分に考える時間がないと評価し，家族にとって負担となっていることが明らかとなった．加えて，心臓手術を受ける高齢者の意思決定に関する研究では，高齢者が情報獲得を困難に感じていることを示す内容もみられている（小林ら , 2012）
ことから，高齢患者の家族は，分析するための情報も得られにくいことにより負担を感じる要因となったと推測される．

722 ）心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の『家族機能や生活に関するストレス』
集団としての家族は，それぞれが置かれた状況に適応した生活パターンを築き上げ安定性をはかり，家族機能を維持している．家族を取り巻く環
境の変化や家族内部の状況の変化は，家族の生活パターンも再組織化を余儀なくされ，家族にとって集団の安定を脅かす危機状態を意味する（片岡，2009）．したがって，家族員が病気になったこと
で，家族は患者が手術を受けるまでの生活や入院環境への適応や退院後の生活において【患者の病
気や入院による家族の生活パターンの変化に苦心する】というストレスがあると考える．
高齢患者の家族は，独立した子どもとの関係性を築くという発達課題（望月，1980）や，日本の高齢期の夫婦は夫が現役時代の役割を定年退職後もそのまま維持する（長津，2014）傾向にあることから，今まで夫婦間での役割を維持しながら，成人した子どもと距離をとってきている．しかし，患者が心臓外科手術を受けることで，疎遠となっている子どもに協力を得ようとし，子どもとの距離を縮めようと試みるが，家族内の関係性を変えることができないと感じ，【家族内の関係性を変えることができず困る】というストレスとなっている．さらに，患者の病気体験により夫が今まで行ったことのなかった家事役割を新たに担うことや退院後に妻が患者と他の家族員の介護を担うことを負担に感じたり，今まで担ってきた役割を遂行することが難しくなるなど【家族内の役割遂行や役割変化を負担に感じる】のストレスがある．
家族の病気体験による家族内の変化は，家族にとっては重大なストレスであると考える．
心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の『家族機能や生活に関するストレス』は，患者の病気や入院により，家族の生活や家族内の関係性，役割などの家族機能に変化が現れており，その変化に負担を感じていることを示している．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族は，家族員である患者
が心血管疾患で手術適応となり，家族の生活パ
ターンや家族内の関係性や役割の変化に対応しなければならず，家族システムの安定性を欠いている状態であると言え，家族の一員の変化は必ず家族全体の変化となって現れるもの（鈴木，2012a）というシステムの変化を示していると考える．特に高齢患者は，環境の変化への適応性が低下することから，患者の病気体験による家族の生活の変化や家族内の変化を負担に感じやすいのではないかと推測する．

２ ．心臓外科手術を受けた高齢患者の家族の対処
本研究の結果より，心臓外科手術を受けた高齢患者の家族は，周術期過程や家族の生活面において様々な対処を行っていることが明らかとなった．
その関連性については明らかではなく，ストレスの結果の大カテゴリ毎に考察する．その対処は，『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』に対応する対処と『家族機能や生活に関するスト
レス』に対応する家族の対処， 2 つのストレスに対応する【患者夫婦は子どもたちに負担をかけないように気遣う】という家族の対処に分類される
と考える．
1 ）
『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』に対応する家族の対処『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』に対応する家族の対処は，【家族員が現状や手術に関して前向きに捉えようとする】，【術後の患者の状況を確認し安心を得る】，【家族内でコミュニケーションをとり手術を決断する】，【家族で手術に向けて準備をする】，【手術当日の不安や怖さを軽減するように努める】，【医療者からの支援を活用する】という対処を行っていると考えられた．
家族がストレス状況におかれた場合，家族にとっての負担の程度を認知しながら家族の有している資源を活用して，ストレスを軽減したり乗り越えようとする（中野，1994）．家族の資源は，個人の資源，家族システムの内部資源，社会的支援（岡堂，1993）である．本研究において，家族員の個人の資源による対処は，【家族員が現状や手術に関して前向きに捉えようとする】，【術後の患者の状況を確認し安心を得る】，家族の内部資源による対処は，【家族内でコミュニケーションをとり手術を決断する】，【家族で手術に向けて準備する】，【手術当日の不安や怖さを軽減するように努める】，社会支援を活用する対処として，【医療者からの支援を活用する】があった．高齢患者の家族は，家族システムの内部資源を活用することで，『心臓外科手術・患者の病状に関するスト
レス』に対処できていたと考えられることから，
家族システム内部資源を活用した対処を中心に考察を述べることとする．
家族システムの内部資源は，家族成員が他の成員に対して抱く情緒的結合と自律性の程度，すな
わち家族凝集性と，状況に応じて役割構造や勢力構造を変化させることができる能力，すなわち家族適応力によって示される（望月，1998）．
【家族内でコミュニケーションをとり手術を決断する】という対処は，［家族員が手術に関して情報収集

73をする］という個人的資源の対処，［夫婦で手術に関する情報を共有し意見を言い合う］という夫婦サブシステムでの対処を行っていた．［患者夫
婦は手術決断に迷い子どもに相談する］，［子どもが患者夫婦に手術の利点を伝える］のように，成人した子どもを含めた家族システム内で手術決断
に関してコミュニケーションをとり，家族システ
ムの内部資源での対処を行っていた．これは，一般に家族成員が個人の知識，技術で解決できないと認知したときに，他の家族員への働きかけが行
われ（本村ら，1990），家族内での対処に広がっていた．つまり，家族内でコミュニケーションをとり，合意形成する様相を示していると考える．
家族内のコミュニケーションは，家族の情緒的きずなである凝集性と家族内のルールや役割関係の柔軟性を示す適応性を促進させる働きをもつとされる（Olson, 2000）．高齢患者の家族は，子どもとのコミュニケーションをとることにより，子ども家族との距離を縮め，家族としてまとまり，家族内での対処を促進させていると考える．
【家族で手術に向けて準備をする】，【手術当日の不安や怖さを軽減するように努める】という対処も同様に，夫婦サブシステムから家族内システムでの対処に広がり，家族全体での対処を行っていた．このことは，患者が心臓外科手術を受けるということを患者の命に係わる重大な出来事として，家族全体で処理しようとして，家族でまとまりストレスを軽減させようという統合的対処（野嶋ら，1992）を行っていると考える．
本研究において，高齢患者の家族は，『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』に対して
家族全体で対処していた．心臓外科手術が患者の生命に関わる出来事であることや子どもらを含めた家族員がストレスを認知していたことにより，家族全体での対処につながったのではないかと推測する．これは，高齢患者の夫婦が，子ども家族との距離を保つというように，これまで明瞭であった患者夫婦サブシステムと子どもサブシステムの間の境界を柔軟にし，家族システムの構造を変化させて対処していることを示していると考えられる．
2 ）
『家族機能や生活に関するストレス』に対応する家族の対処『家族機能や生活に関するストレス』に対応する家族の対処は，【家族の生活への影響を考慮し面会を調整する】，【家族内での役割を考え遂行する】，【家族で退院後の生活管理に取り組もうと考える】，【家族の外部資源を活用したり調整する】

で構成されると考えられた．
高齢患者の家族は，高齢患者の病気体験に伴う家族の生活パターンの変化をストレスと捉え，今まで通りの生活を維持するという対処をしていると考えられた．家族内で面会の調整し，家族員誰か一人に負担がかからないようにしたり，[ 子どもや孫は仕事や家庭の状況に合わせて面会に行く ]ことで【家族の生活への影響を考慮し面会を調整する】という対処を行っていた．これは，家族で話し合って計画し協力することで家族の統合性を高め，できるだけ今まで通りの生活を維持しようというノーマリゼーション対処（野嶋ら，1992）
を行っており，家族内外の変化に対して家族シス
テムの安定を取り戻そうとする対処の一つである．特に，高齢者は，環境への変化への適応力が低下していることや今までの豊富な生活経験から培ってきた生活スタイルがあることから，今まで通りの生活を維持しようとする対処をしていると考えられる．
患者の配偶者は，面会に行き患者をサポートすることを役割と認識し，配偶者自身の体調を維持しようとしていた．また，家族は，患者が行っていた役割を代わりに行うこと，退院後も患者の体調を気遣い世話をすることが役割と認識していた．対処の特徴は，患者夫婦間での役割遂行を主体とした中で，子どもができることを行うというものであった．家族の役割関係の変化は家族内の適応性を示す（Olson, 2000）ものであることから，家族は，患者の病気体験による生活の変化に適応するために，【家族内での役割を考え遂行する】という対処をしていると考える．
【家族で退院後の生活管理に取り組もうと考える】という対処は，高齢者夫婦が，夫婦での生活を主体にして，術前の役割関係を維持しながら退院後の生活管理をしようとしていることを示していると考える．家族システム内の情緒的支援は多様な関係性から生まれるが，直接・頻繁・長時間の接触が必要な手段的支援では，とくに日本の高齢者の場合，配偶者によるサポートが圧倒的に突出している（岩淵，2009a）と言われている．本
研究の『生活や家族機能に関するストレス』に対応する対処において，夫婦サブシステムによる対処が多くみられたことは，日本の高齢者家族の対処の特徴を示すものではないかと考える．手術に関しての対処においては，家族の距離を縮め家族システム内で対処していたものが，退院後の生活においては，術前の距離に戻り，夫婦サブシステ
ムでの対処を中心に行っていると考えられる．

74『家族機能や生活に関するストレス』に対して，【患者夫婦は子どもたちに負担をかけないように気遣う】という対処は，成人した子どもとの関係
性や高齢者家族の生活を維持するための対処であり，個々の核家族が自立することを求める核家
族規範（岩淵，2009b）に則ったものである．核
家族規範は，親の「子ども家族に迷惑をかけない」という意識と配偶者役割を強化する（岩淵，2009b）と言われ，まず従来の家族システムの構造を維持する状態で出来事に対処していこうとする（本村ら，1990）ことを示していると考える．
以上のように，心臓外科手術を受ける高齢患者の家族は，家族機能や生活に関して，患者夫婦サブシステムを中心に役割を調整したり，家族シス
テム内部資源を活用して対処が行われていると考えられた．夫婦サブシステム中心の【患者夫婦は子どもたちに負担をかけないように気遣う】という対処は，患者夫婦と子どもの境界が強固となり，『家族機能や生活に関するストレス』に十分に対処できないことが危惧される．
3 ．看護の示唆
高齢患者の家族は，子どもを気遣い患者夫婦だけで対処しようとする特徴があり，これにより，患者夫婦だけでの対処が難しい場合にも，患者夫婦から子どもへ働きかけが行われない可能性があると考えられた．さらに高齢者夫婦での生活のス
トレスは，子どもには認知されにくく，手術過程が終われば，今まで通り夫婦での生活が維持できると子どもが評価し，家族システムの内部資源での対処が行われず，患者夫婦は子どもから支援を得られない可能性もある．看護師は，ストレスに対して家族員それぞれがどのように認知しているのか，どのような資源があり，どのように活用できているのかアセスメントする必要がある（宮田 ,2005）．子どもが患者夫婦の生活についてストレスと認知されていない場合は，患者夫婦から子どもへ支援を依頼できるように働きかけること，看護者が間に入りコミュニケーションを促すことで，
家族システムの内部資源の活用した対処を促進す
るような支援となる．さらに，家族の対処能力を高める支援として，家族成員間のねぎらいや励まし合いなどの情緒的サポートや役割の分担，協力といった手段的サポートが極めて重要である（鈴木，2012b）．看護者は家族内の関係性に働きかけ，家族システムの内部資源を活用した対処行動が強化できるように支援する必要がある．
医療者は，『家族機能や生活に関するストレス』に着目し，家族とともに対処方法を考える必要がある．家族が今まで培ってきた多くの対処方略を振り返り，家族で生活管理に取りくむことで，高齢患者の疾患の再発予防や心機能悪化による心不全予防につながるだけでなく，家族の健康にも寄与すると考える．
４ ．本研究の課題と限界
本研究の参加者は， 1 施設の心臓外科手術を受ける高齢患者の家族 6 名と少数であること，家族の続柄や性別が異なることから，心臓外科手術を受ける高齢患者の家族のストレスと対処のすべてが明らかになったとはいえない．今後，データの蓄積が必要である．

Ⅵ．結論
心臓外科手術を受けた高齢患者の家族は，『心臓外科手術・患者の状況に関するストレス』と『家族機能や生活に関するストレス』があった．医療者は，患者の病気や入院により，家族の生活や家族機能の変化を負担に感じていることを示す『家族機能や生活に関するストレス』にも着目し，家族の対処を支援する看護介入が必要である．患者
夫婦から子どもへ支援を依頼できるように働きかけること，看護者が間に入りコミュニケーションを促すことで，家族システムの内部資源を活用した対処を促進するような支援となる．

謝辞
本研究のデータ収集にあたり，ご協力いただいた研究参加者の皆様，研究協力施設のスタッフの皆様に心より感謝申し上げます．研究の執筆にあたり，ご指導とご教示を賜りました籏持知恵子先生，岡本双美子先生に深く感謝申し上げます文献
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76

77

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

研究報告

認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度項目の選定～表面妥当性と内容妥当性の検討～
Item Selection for the Coordination Practices Scale forElderly People with Dementia by Public Health Nurses
in Community Support Centers～ Examination of the Face and Content Validity ～岡野明美 1 ）・上野昌江 2 ）・大川聡子 2 ）Akemi Okano，Masae Ueno，Satoko Okawa

キーワード：認知症高齢者，地域包括支援センター保健師，コーディネーション実践尺度，表面妥当性と内容妥当性
Keywords: e lderly people with dementia ，public health nurses in community support centers，
coordination practices scale ,face and content validity

Abstract
This purpose of this study was to select items to examine the face and content validity of
the Coordination Practices Scale for elderly people with dementia. The scale was designed
based on existing literature and interviews with public health nurses in community support
centers. The scale was examined using self-administered questionnaires by public healthnurses and nursing researchers familiar with elderly people with dementia ,   public healthnurses in community support centers and their coordination practices. Results indicated thatclarity of expression was improved in 36 items. One item was added. To refine the scale, twoitems were changed, and 21 items were integrated. Four items with an Item Content validity
Index；I-CVI of less than 0.78 were removed. Finally, the scale had 57 items.

要旨

本研究の目的は、認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーショ
ン実践尺度原案の表面妥当性と内容妥当性を検討し、尺度原案修正案を選定することである。文献検討と地域包括支援センター保健師の面接調査により作成した尺度原案について、認知症高齢者，地域包括支援センター保健師の活動，コーディネーションに精通している
実務者および教育・研究者を対象に無記名自記式質問紙調査を行った．表面妥当性・内容
妥当性の検討結果，表現の明確性について81項目中36項目表現を修正し，項目の移動を 2
項目行った．内容の重複する21項目を統合し， 1 項目追加したことから項目数は81項目か

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科博士後期課程
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科

78

ら61項目となった．さらに内容妥当性指数（I-CVI）が0.78未満の 4 項目を削除した．最終的に57項目の選定により，認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディ
ネーション実践尺度の質問項目の表面妥当性と内容妥当性の確保ができた．
．

Ⅰ．諸言
我が国の高齢化率は2016年現在27.3％で，団塊の世代が75歳になる2025年には30.0% になることが予測されている（内閣府，2017）．人口の高齢化とともに有病率が高まる疾患が認知症であり（粟田ら，2014），65歳以上の認知症有病率は，2012
年の15.0％から2025年には20％になる見込みである（内閣府，2017）．このような人口推移に対す
る認知症対策は，地域包括ケアシステム構築の中に位置付けられた高齢社会全体を支える取り組み
であり，具体的には認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）（厚生労働省，2017）によって進められている．新オレンジプランの目的は，認知症高齢者等にやさしい地域づくりを推進していくため，認知症の人が住み慣れた地域のよい環境
で，自分らしく暮らし続けるために必要としていることに的確に応えていくこととされ，認知症が高齢者の対応をしつつ，認知症高齢者等にやさしい地域づくりをも構築していくところにある．
地域で暮らす認知症高齢者の現状は，症状の進行とともに生活支援が必要になるが，①介護や医療サービスの利用困難に陥りやすい，②認知症の行動心理症状や火災の危惧等から地域住民に入所を迫られる，③家族・親族や第三者からの虐待が疑われる（沖田，2010）など，認知症高齢者一人では医療や介護保険制度、成年後見制度などの制
度利用につながりにくく，制度を使用することや地域で安心して住み続けるなどの権利が脅かされやすい状況にある．また認知症高齢者は，本来ある潜在力とそれを表出する力のつながりが悪くなるという疾患の特徴からその言動が他者に誤解されやすく，生活トラブルが生じやすい．これらの背景には，意思表出をしなければ利用することができない医療や介護の制度利用上のしくみ，介護保険サービスを利用するまでの手続きや契約などの複雑さ，周辺の人々の認知症理解の浸透の不十分さがあると考えられる．これらから，認知症高齢者のニーズを適正にアセスメントし，必要な社
会資源につなげる支援と，認知症高齢者の周辺の人々が認知症を正しく理解し，主体的に認知症高齢者と関わりをもつ地域づくりが求められる．これらを可能にする方法の １ つにコーディネーショ

ンがあると考える．
保健師のコーディネーションは，地域看護活動を展開するための中心的機能（福島，2007）であり，地域社会開発スキルである（中西，2003）．
そのプロセスは，①対象のニーズ把握，②アセス
メント，③実施，④評価（平野，1997：高崎，
1994）とされ，個々の住民への個別的なサービスの調整を行うとともに，地域ケアシステム形成と一体的に展開される複合的なものである（平野，1997）．このように，保健師のコーディネーショ
ンは，個別支援から地域ケアまでを含むことが示されている（織井，1995：古谷，1999）が統一された定義はなく，尺度開発もされていない．保健師のコーディネーションに関する先行文献には，寝たきり状態の高齢者（織井ら，1995），神
経難病患者（楢橋ら，2015），がん患者（岡久ら，2015）に関するものはあるが，認知症高齢者や地域包括保健師のコーディネーションに関する先行研究は極めて少なく，認知症高齢者に対する地域
包括保健師のコーディネーションが明らかになっているとは言えない．
介護保険法（2000年）施行後，高齢者支援の担い手は大きく変わった．現在の認知症高齢者等高齢者全般の支援主機関は，地域包括支援センター（以下，地域包括）で，その設置主体は市町村である．地域包括支援センターの業務は年々委託傾向にあり，現在では設置数の 7 割以上が社会福祉法人などに委託されている（三菱総研，2015）．
地域包括の役割の柱は，つなぐこと，調整することであり，地域づくりに関しては民生委員との連携に始まり，住民を巻き込んで展開するという道筋はかなり明確になってきた（北村ら，2014）．しかし，認知症高齢者支援に対しては，認知症の基礎的な理解や地域資源に関する理解は
個別的な相談支援に留まっており，民生委員や自治会との連携，ケアマネジャーとの協力，医療機関の受診支援，介護保険施設との連携など，関係機関のコーディネートが十分できているとは言い難い（水上ら，2015）との指摘がある．今後認知症高齢者の増加が見込まれる中，認知症高齢者が安心して地域で暮らし続けられるようコーディ
ネート機能を高めることが求められる．
地域包括保健師の現状は，保健師経験の長い地

79

ものの統一された定義がなかったため，保健師の域包括保健師は業務において成果を上げ（日本看コーディネーションを中心概念として概念分析を護協会，2014），連携能力に関する調査では，年行った．属性として，「対象と対象の暮らす地域
齢が高い，常勤勤務，在宅介護支援センター勤務のニーズを把握する」「支援協力者・資源を発掘経験ある保健師の評価得点が有意に高かった（筒する」「つなぐための調整を図る」「サービスやサ井ら，2009）との報告がある．その一方で， 7 割
ポートにつなぐ」「関係者間で情報を共有し支援
以上（三菱総研，2015）の委託先では，保健師経体制をつくる」「地域づくりに発展させる」が抽
験10年未満の保健師が 5 割以上（日本看護協会，出された（岡野ら，2018）．
2014）で 1 人配置（三菱総研，2015）が多い．また離職率の高さ（三菱総研，2015）
先行要件
属性
帰結
や職務満足度（櫻井ら，2010）など• 単独・高齢者夫婦世帯の• 対 象 と 対 象 が 暮 ら す 地 域 の• 自立と意志決定のから，保健師経験が短く在宅介護支
ニーズを把握する尊重に根ざした高増加による介護力の低下• 複数の制度や関係者の存• 支援協力者・資源を発掘する
齢者の生活の質の援センターや行政経験がない保健師
在• つなぐための調整を図る
向上• 自己解決が困難な事例や ⇨• サービスやサポートをつなぐ ⇨ • 住み慣れた地域ではどのように保健師活動を展開して場面• 関係者間で情報を共有し支援
安心して過ごせる• 地域住民や関係機関から体制をつくる
地域ケアシステムいけばよいのか苦慮していることもの相談・通報• 地域づくりに発展させるの構築推測される．経験量の違いによる活動の質に対する方策が必要である
図 1 ．保健師のコーディネーションの概念構造
が，研修の保証もない（日本看護協会，2014）状況がある．
そこで，認知症高齢者に対するコーディネー
次に，認知症高齢者に対する地域包括保健師のション実践尺度を開発することで，認知症高齢者
コーディネーション実践の実態を把握するために，に対するコーディネーション実践項目を示し， 1
2016年 2 月～2017年 3 月に半構成的面接を行っ
人配置が多い地域包括保健師が実践項目を振り返た．研究協力者には，インタビューに先立ち研究
る自己評価資料となる．また他の保健師と共有すの目的，方法，研究協力は自由意思に基づくもの
ることで，認知症高齢者に対する地域包括保健師で協力を断った場合にも何ら不利益を被ることはのコーディネーション実践とはどのようなものかないこと，個人情報の保護，データの処理方法なについて考える機会となる．認知症高齢者に対すどを研究協力者に口頭と書面で説明し，書面で同るコーディネーション実践内容が可視化され，自意を得た．研究協力の同意のあった地域包括保健
己評価によって数値化されることで，コーディ
師10名に，用語の定義として，「認知症高齢者」
ネーションの不十分な実践項目が明確となり，学を認知症状が出現しているが認知症の確定診断が習や研修への参加や教育プログラムの発展につな
ついていない65歳以上の者，「保健師のコーディ
がる．これらの結果，認知症高齢者が地域で安心
ネーション」を受けた相談に対して，他機関，他
して生活できることへの貢献につながると考える．
職種，地域住民に対して働きかけ，事例の課題を
本研究の目的は，認知症高齢者に対する地域包解決するための支援体制を形成するとともに地域
括支援センター保健師のコーディネーション実践
づくりに発展させることであることを示した．そ尺度を作成する上で重要である尺度項目の選定にして，認知症状がある高齢者で個別支援の形成か関して，認知症高齢者に対する地域包括支援セン
ら地域づくりのきっかけとなった事例を 1 事例想ター保健師のコーディネーション実践尺度原案（以起していただき，保健師のコーディネーションプ
下，尺度原案）の作成過程並びに表面妥当性・内ロセス（平野，1997：高崎，1994）を参照にそれ
容妥当性を検討することである．
らの具体が引き出せるよう①つないだ関係機関や専門職とそのつなぎ方の具体，②コーディネーショ
ンを実施していくうえでの困難や工夫，③ コー
Ⅱ．尺度原案の作成過程
ディネーションの結果を語ってもらった．なおイ
ンタビュー調査は，研究者が所属する大学の倫理
本尺度原案を作成するにあたり，「認知症」「保審査委員会の承認を得て実施した（承認番号26－
健師」「コーディネーション」をキーワードに文57）．研究協力者の属性は，「性別」は男性 2 名，
献検索を行ったところ有効な文献を見つけること
女性 8 名，「所属する地域包括の運営形態」は直ができなかった．そこで「保健師」「コーディネー
営 2 名，委託 8 名，
「地域包括経験年数」は 3 年ション」をキーワードに文献検索を行った．その未満 3 名， 3 ～ 5 年未満 2 名， 5 ～ 9 年未満 5
結果，保健師のコーディネーションの定義はある

80

名，「保健師経験年数」は 3 年未満 2 名， 5 ～10
年未満 4 名，10年以上 4 名であった．半構成的面
接から得られたデータをカテゴリ化したところ，
17カテゴリ，84サブカテゴリが抽出された．
尺度原案への活用に向けて文献検討結果とイン
タビュー調査結果を検討したところ，保健師のコーディネーションの文献のうち高齢者を対象にした文献は 2 件，高齢者の認知症に関する文献は見つけられなかったこと，インタビュー調査から抽出されたサブカテゴリが認知症の特徴を捉えた内容であったことから，インタビュー調査から抽出されたサブカテゴリを尺度原案とすることが適切であると考えた．そこで，概念分析における概念定義の属性とインタビュー調査結果のカテゴリの整合性を検討した．インタビュー調査結果のカ
テゴリを【 】，サブカテゴリ〈 〉，概念分析属性
を「 」として説明する．
【認知症状の対応に切羽詰まった人々や関係機
関から相談を受ける】は，先行要件である「自己解決が困難な事例や場面の存在」「地域住民や関係機関からの相談・通報」に該当することから，
尺度項目からは除外することが適切と考えた．
【本人と顔なじみになる】は属性にはないカテゴリであったが，〈繰り返し会うことで顔をわかってもらう〉〈本人のペースに合わせ話を引き出す〉〈慣れてきたところで困りごとを尋ねる〉など，
認知症高齢者のコーディネーションを行ううえで必要なプロセスであり，堀内（2016）は，認知症の人は，顔や名前をしっかり覚えたり思い出すことは困難だが，一緒に過ごした感じはどこかにしみ込み「そばにいてくれると安心できる人」などと意味づけしてくれるような関係につながると述べていることからも，必要な項目であると考えた
ため取り入れた．
【話の内容や行動から認知症の症状を推察する】【本人の行動が示す意味を理解しようとする】【認知症状があってもできている生活行為と困難な行為を理解する】【身体疾患の治療中断を推察する】【本人の生活に必要な支援を判断する】は，属性「対象と対象の暮らす地域のニーズを把握する」に該当した．岡久（2015）は，利用者のニーズのアセスメントがコーディネーションの基本であると述べ，望月（1991）は，対象のニーズ把握はケースが必要としているかを専門的にアセスメントし，どのようなサービスが必要かをアセスメントすると述べている．また【相談内容から認知症の共通課題を見出す】【認知症に関する地域全体の状況を掴む】も属性「対象と対象の暮らす地域のニーズを把握する」に該当した．立花（2005）は，複数の個別ケアニーズが事例で存在するニーズを共通ニーズとして把握し，個別・共通ケアニーズを
現状の地域ケアシステムを関連させてアセスメン
トすると述べている．対象者と対象者の共通ニーズの両方を捉えることの必要性を示している．
【家族ができる世話としんどさを理解して支援する】は，概念分析の属性にはなかったが，安武（2011）は，認知症高齢者の家族は，認知症状の発見者であり，同時に介護の当事者でもある．認知症や介護を受け止められるまでには，社会的な孤立感や思い通りにならない介護に困惑するなどの様々な体験をすると述べる．インタビュー調査
から抽出された〈介護負担感の高い状態を理解す
る〉〈家族自身の生きづらさにも気を配る〉〈家族も利用できる資源を紹介し連絡する〉などは，認知症高齢者のコーディネーションを実践するうえ
で必要な項目であると考えた．
【本人のつながりから支援協力者を見つける】
は，「支援協力者・資源を発掘する」に該当した．
望月（1991）は，家族，近隣縁者，地域ボランティ
アの掘り起こしなどの調整能力は大きいと述べ，織井ら（1995）は，その地域のニーズにふさわし
い受け皿を作っていくためには地域を正確にとらえ，地域を動かすカギとなる人物の発掘が不可欠であるとインフォーマル支援者を見つけることの必要性を示している．
【必要なサービスにつながるよう念入りに段取りする】は「つなぐための調整を図る」に該当した．織井ら（1995）や望月（1991）は，対象のニーズにそって必要な機関への連絡調整を図る，楢橋ら（2015）は，必要なタイミングで適切な関係機
関・関係者と患者・家族とをつなげていたなどつなげるために行う事前の活動があることを示している．
【代弁者となって生活に必要なサービスを確保する】は，「サービスやサポートにつなぐ」に該当した．平野（1994）は，保健・福祉を統合したサービスを提供する具体的な機能，石井 (1996) は，サービス資源を個人の選択と自己決定を尊重しつつ，偏ることなく適切に分配すると述べ，総合的につなぐことを示している．
【本人の認知状態や生活実態を共通認識した支援チームをつくる】は，「関係者間で情報を共有
し支援体制をつくる」に該当した．楢橋ら（2015）
は，関係者間の意見をすり合わせ，会議の設定，関係者が疾病を理解して支援に参加できるようにする，織井ら（1995）は，保健婦はケースに関わ

81
カテゴリ

サブカテゴリ

概念分析

先 ・高齢社会化による介護保険費用の増大
切羽詰まった家族から相談を受ける
認知症症状の対応に切羽詰まった
行 ・単独・高齢者夫婦世帯の増加による介護力の低下
・複数の制度や関係者の存在
これまでとは異なる本人の様子が気になる近隣者から相談を受ける
要 ・自己解決が困難な事例や場面の存在
人々や関係機関から相談を受ける
介護保険や認知症状の対応の依頼を関係機関から受ける
件 ・地域住民や関係機関からの相談・通報会うために訪問を繰り返す
こまめに会って時間を共有する
繰り返し会うことで顔をわかってもらう
該当なし
本人と顔なじみになる
本人のペースに合わせ話を引き出す
慣れてきたところで困りごとを尋ねる
受け入れやすい方法で家の中に入れてもらう話の内容や物忘れ等から記憶の低下状態を推察する
話の内容や行動から認知症の症状を 主張して引かない言動からBPSDを推察する
推察する
興奮状態や外出時の様子を目の当たりにしてBPSDの実態を把握する
周囲の人が心配となる本人の言動を聴取する
迷子になった本人の辿り着きたかった行き先を生活背景から推察する
興奮状態を引き起こす生活要因を推察する
本人の行動が示す意味を理解しようと BPSDを引き起こす生活リズムの乱れを確かめる
する
やる気がないのではなく、できなくなっていることを理解する
拒否的態度の背景にある本人の思いを推察する
認知症症状があってもできている生活行為を確かめる
対象と対象が暮らす地域のニーズを認知症症状があってもできている生活 電化製品の使用状況から生活行為の実態を推察する
身なりや室内環境から寒暖の調整力の低下を推察する
把握する
行為と困難な行為を理解する
部屋の散らかり具合から整理整頓が困難になっている実態を把握する請求書類から支払いが困難になっていることを推察する
処方薬などから現病歴を把握する
身体疾患の治療中断を推察する
認知機能の低下から治療が中断されている状態を把握する
バイタルサインや観察から健康状態を推察する
本人のしんどさから認知症の医療支援の必要性を判断する
体調不良の状態から既往疾患の治療再開の必要性を推察する
本人の生活に必要な支援を判断する 生活行為の状態から衣食住を整える必要性を判断する
支払いの滞納状態から金銭管理の必要性を認識する
ライフライン確保の必要性を判断する
安全性確保の必要性を判断する
家族ができる世話とできないことを理解する
介護負担感の高い状態を理解する
家族ができる世話としんどさを理解し該当なし
介護を抱え込まないよう家族を支えるて支援する
家族自身の生きづらさにも気を配る
家族も利用できる資源を紹介し連絡する
本人と家族のつながりを掴む
支援協力者・資源を発掘する
本人のつながりから支援協力者を
本人と家族のつながりから支援協力者を見つける
見つける
民生委員に相談し支援協力を得る
本人とつながりのある近隣者から支援協力者を見つける
認知症治療に関する医師や医療機関の特徴を把握しておく
日頃からケアマネジャーと交流を持って特徴を掴んでおく必要なサービスにつながるよう念入り 抵抗なく受診できる理由を考えて受診勧奨する
属性 つなぐための調整を図る
安心できる方法で介護保険サービスの利用を勧めるに本人の状態にあった医療機関情報を提供する
段取りする
金銭管理の制度が利用できるよう情報を丁寧に説明する
前もって医療機関に相談し受診の受け入れをよくする
主治医意見書を書いてもらえる医療機関を見つけて受診につなぐ
診察までに認知症症状や家族の困りごとを医師に伝える受診同行して放置していた疾患の治療再開につなげる
確実に内服できる方法を調整する代弁者となって生活に必要なサービス 本人の状態にあわせてケアマネジメントできる居宅介護支援事業所を選定しつサービスやサポートをつなぐ
未払い理由を説明し発生した不利益の対応を市区町村に求めるを未払いによる不利益が起らないよう金銭管理の支援機関につなぐ
確保する
本人の状態にあわせた対応協力を関係機関に依頼する
受診につなげない場合は訪問の医療サービスを調整する
介護サービス拒否者を根気よく見守り導入の適時を捉える
事例の支援に必要な関係者が参加できるよう調整する
本人の認知状態や生活実態を共通認 本人の認知状態や生活実態を共有する関係者間で情報を共有し支援体制
識をつくる
認知状態や生活実態を踏まえた支援体制をつくる
今後、チームとして支援していく意識をつくる
した支援チームをつくる
必要時協力できるようケアマネジャーとの関係を保つ
相談の共通性から本人が使える社会資源の不足を見出す
相談内容から認知症の共通課題を見出す
相談の共通性から介護を共有できる場の不足に気づく
認知症症状に応じた連携会議がないことに気づく
対象と対象が暮らす地域のニーズを地区組織とつながりを持って未把握な認知症高齢者の情報を掴む
把握する
認知症に関する地域全体の状況を掴 解決に至らない状況を不安に思う地域住民の心情を感じとる
認知症高齢者が暮らす地域の特徴を理解する
む
認知症に関係する既存の社会資源情報を掴む
市の認知症施策を理解する
地域での見守りについて地域住民と折り合いをつける
関係者間で情報を共有し支援体制
認知症の共通課題を地域住民と共有 認知症の共通課題について地区組織と連携できる関係をつくるをつくる
する
認知症の共通課題を地区組織や関係機関に投げかける認知症を題材にした取り組みを地区組織と行う
認知症サポーター養成講座を行い見守りの目を増やす
地域づくりに発展させる
支援協力者・資源を発掘する
認知症の共通課題にむけて社会資源 地域の核となる住民を見つける
認知症当事者の居場所を作る
地域づくりに発展させるを創出する
介護を共有できる場を立ち上げる
住民が認知症支援者として活躍できる場を設ける
本人の暮らしぶりを確認する
家族のしんどさの軽減具合を確かめる
個人の安定と地域における認知症理地域住民や関係機関と顔の見える関係が出来ていることを確かめる
該当なし
解の深まりを確かめる
事例や認知症サポート養成講座の積み重ねから支援協力者が増えている
ことを確かめる

表 1 ．質的研究のカテゴリ，サブカテゴリと概念分析の先行要件，属性の照合

82

る様々な人から情報を収集し，必要な情報は逆に関わる人に提供して活動に生かせるよう配慮していると対象者について関係者の共通理解を図ることの必要性を示している．【認知症の共通課題を
地域住民と共有する】【認知症の共通課題にむけて社会資源を創出する】は，「地域づくりに発展させる」に該当した．織井ら（1995）は，関わっている人みんなが地域の問題を同じレベルで共有化できる場づくりと述べ，認知症の共通課題を地域住民と共有することが地域づくりにつながることを示した．
【個人の安定と地域における認知症理解の深まりを確かめる】は属性にはなかったが，行ったコー
ディネーションの評価を行うことは，保健師のコー
ディネーションプロセスに位置付けられているため，尺度項目として含めることが適切であると考えた．以上から， 9 下位概念，81項目を尺度原案とした．

Ⅲ．尺 度原案の表面妥当性と内容妥当性の検討
1 ．研究協力者
認知症高齢者，地域包括支援センター保健師活動，コーディネーションに精通している実務者と教育・研究者11名とした．

2 ．調査方法
郵送法による無記名自記式質問紙調査を行った．口頭で研究の趣旨を説明し，協力の意向確認をし，承諾のあった研究協力者に研究依頼書，無記名自記式質問紙調査票，返信用封筒を同封して郵送し，回収方法は無記名自記式質問紙調査票に記入後，返信用封筒に入れて返信してもらった．
研究期間は2017年11月～12月であった．
3 ．調査内容・分析方法
調査内容は，尺度原案81項目について表現の明確性，質問項目の内容の妥当性，順序性，整合性，不足内容についての意見，研究協力者の属性として，実務経験年数，教育・研究経験年数とした．
記載のあった内容を概念・下位概念操作的定義と照らし合わせ，質問項目の表現の修正，統合などを行った．
表面妥当性・内容妥当性の検討で精錬した質
問 項 目 に つ い て， 内 容 妥 当 性 指 数（item-level
content validity index； I-CVI）を用いて評価した．各構成概念の定義と項目の関連の程度を 4 段
階評定（ 1 ＝全く関連がない， 2 ＝やや関連がある， 3 ＝ある程度関連がある， 4 ＝かなり関連がある；Polit.F.D, et al，2007）を用い，項目ごとに 3 あるいは 4 にチェックのあった比率を算出し，得点0.78未満を削除基準とした．

認知症高齢者に対する地域包括 個別の支援体制を形成するとともに地域づくりに発展させる活動であり、対象や概支援センター保健師のコーディ
対象の暮らす地域のニーズや支援協力者を掘り起し、つなぐための調整を行念
ネーション
い、サービスやサポートにつなぎ、関係者間で情報を共有し、個別並びに地域相談を受けた後保健師が最初にとる行動で繰り返し会うことで保健師の顔をかⅠ．本人と顔なじみになる
わってもらい、本人のペースに合わせて接近していく活動
Ⅱ．対象と対象が暮らす地域の 情報収集し、アセスメントしたうえで、必要な支援を導くというコーディネーション
ニーズを把握するの基本部分である。また、同時に、対象が暮らす地域の社会通念や事例の共認知症高齢者に必要な支援を判断する一方で、同時に家族の状態にも気を配
Ⅲ．家族ができる世話としんどさり、家族を支援することで、家族ができる世話とできないことを理解し、介護負担を理解して支援する感の支援や家族に生きづらさにも気を配り必要な資源につなげていく活動
本人の支えとなる身近な支援者を見つける、あるいは支援協力者になり得るの
Ⅳ．支援協力者・資源を発掘する かを確認することである。同時に、対象が暮らす地域に必要な受け皿をつくために地域の顕在的、潜在的な社会資源の掘り起こしを行う
下関係機関に連絡をとり、対象のニーズを伝え、社会資源が利用できるようにす
Ⅴ．つなぐための調整を図る
位
る
サービスにつなぐとは、当事者の主体性に基づいた適正なフォーマルサービス概念 Ⅵ．サービスやサポートをつなぐ が提供されるようにすることであり、サポートにつなぐとは、近隣の家族・親族・地域社会全体を巻き込んだインフォーマル資源を活用することである。フォーマ
ル、インフォーマル両者のサービスにつなぐことと両者間の調整を図る
事例のことをよく知る関係者が参加できるよう招集し、情報を共有して、連携関Ⅶ．関係者間で情報を共有し係をつくることである。それには、調整者の支援や支援の隙間を埋めることも含
支援体制をつくる
む。また、地域課題を共有するためには、支援する力を引き出す、課題の投げかけ、共有など段階的に地域住民に対して地域課題について働きかけていく
個別事例の共通課題を地域支援につなげ、住民や関係機関を巻き込んで未整
Ⅷ．地域づくりに発展させる
備な地域の資源や仕組みをつくる活動展開をしていく
Ⅸ．個人の安定と地域における コーディネーションを行った結果、認知症高齢者とその家族、地域がどうなった
認知症理解の深まりを確かめ のかを確認する
表 2認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度原案の概念と操作的定義
認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度原案の概念と操作的定義
表2

83

3 ．倫理的配慮
研究協力者には，研究の目的，調査の概要，研究参加の任意性，匿名性の保持などを明記した依頼文書を添付し，調査票の研究協力同意欄へのチェックの記入をもって同意が得られたとした．
なお，大阪府立大学看護学研究倫理委員会にて承認を得て行った（承認番号：29 ‐ 41）．
4 ．結果
1 ）研究協力者の背景
表面妥当性・内容妥当性の検討に対する研究協
力者数は11名であった．11名全員に認知症高齢者への支援経験があった．認知症高齢者，地域包括支援センター保健師活動，コーディネーションに精通している実務者は 7 名，教育・研究者は 4 名であった．実務者の所属と職種は，地域包括支援センター保健師 3 名，市町村保健センター保健師
2 名，福祉施設管理者 2 名であった．教育・研究者は全て看護系の教育機関に所属していた．研究
協力者のうち，地域包括保健師としての実務経験のある者は 5 名で，その経験年数は， 5 年未満が2 名，10年以上が 3 名であった．また，保健師としての実務経験者は 8 名で，その経験年数 5 年未満が 1 名，10年～20年未満が 5 名，20年以上が 2名であった．教育・研究者 4 名の経験年数は， 5
年未満が 2 名，10～20年未満が 2 名であった．
コーディネーションを実践役割の一つに位置付けた活動を実践している専門看護師は 4 名いた．
内容妥当性指数（I-CVI）に対する研究協力者
は，上述の研究協力者の内，所属が福祉施設の 2
名と教育・研究者 1 名を除く 8 名であった．
2 ）表面妥当性・内容妥当性の検討
表現の修正が必要であった項目は，尺度原案81
項目中36項目あった．表現の明確性に関する修正
内容は，あいまいな表現に関するもの，表現不足に関するもの，限定的な表現になっているものであった．下位概念を「」，内容を〈〉，研究協力者
コメントを〔〕で示して説明する．
あいまいな表現に関するものは，「本人と顔なじみになる」の〈受け入れやすい方法〉を〈安心する方法〉へ，「対象と対象が暮らす地域のニーズを把握する」の〈本人のしんどさ〉を〈生活に影響を及ぼしている状態〉へ，〈解決に至らない
認知症高齢者の状況を不安に思う地域住民の心情を感じとる〉を〈活動を通して認知症に対するその地域の社会通念を把握する〉へ，「個人の安定と地域における認知症理解の深まりを確かめる」の〈家族のしんどさの軽減具合を確かめる〉を〈介護負担の軽減具合を確かめる〉へ，「関係者間で情報を共有し支援体制をつくる」の〈地域住民と折り合いをつける〉を〈地域で見守ってもらえる
よう住民と話し合う〉へなどを修正した．
表現不足に関するものは，「サービスやサポートにつなぐ」の〈未払い理由を説明し発生した不利益の対応を関係機関に求める〉を〈公共料金や税金が滞納状態となった理由を説明し発生した不利益の対応を市区町村に相談する〉へ，〈ライフライン確保〉を〈税金の滞納状況や生活状況など
からライフラインの確保〉へ，「家族ができる世話としんどさを理解して支援する」の〈家族ができる世話とできないこと〉を〈家族のしている介護とできないこと〉へ，「関係者間で情報を共有
し支援体制をつくる」の〈必要な関係者が参加できるよう〉を〈必要な関係者がケース会議に参加できるよう〉へなどを修正した．
限定的な表現になっているものは，「対象と対象の暮らす地域のニーズを把握する」の〈電化製品の使用状況〉を〈室内の状態や日常生活用品の使用状況〉へ，「地域づくりに発展させる」の〈認知症サポーター養成講座を行い〉を〈認知症について住民に啓発活動を行い〉へ，〈認知症治療に関する医師や医療機関の特徴〉を〈認知症高齢者に関係する社会資源の特徴〉へ，「本人のつながりから支援協力者を見つける」の〈家族のつながり〉を〈つながっている人やサービス〉へなどを修正した．
内容の妥当性に関する意見について，「本人と顔なじみになる」の〈認知症高齢者と慣れてきた
ところで困りごとを尋ねる〉は，〔慣れてきたところに限らず初回からでも把握を始める〕や〔「慣れきた」との判断の個別性が大きいのではないか〕との意見があった．
「対象と対象が暮らす地域のニーズを把握する」の〈主張して引かない言動から BPSD を推察する〉は，〔主張してひかない言動というのは本人のかなえたい願いである場合も多く BPSD にすぐに結び付ける質問ではない方がよい〕や〔BPSD との直接的な関係とは言えない〕などの意見があった．追加項目は 1 項目あった．
「サービスやサポートにつなぐ」に〈認知症高齢者を認知症カフェや集いの場など介護保険サービ
ス外の居場所につなげる〉を追加した．
内容の精錬を行った結果，統合された項目は21
項目，項目の移動は 2 項目あった．
〈認知症に関係する既存の社会資源情報を掴む〉を「対象と対象の暮らす環境のニーズを掘り起こす」から「支84

援協力者・資源を発掘する」に，〈認知症高齢者の暮らす地域の民生委員に相談し支援協力を得る〉を〈認知症高齢者のつながりから地域の支援者に相談し協力を得る〉に表現を修正し，「支援協力者・資源を発掘する」から「サービスやサポートにつなぐ」に移動した．
以上から，尺度原案81項目は，61項目となった．
2 ）内容妥当性指数（I-CVI）の検討
内容妥当性指数（I-CVI）を算出し，I-CVI 得
点0.78未満であった項目は 4 項目あった．「本人と顔なじみになる」の〈認知症高齢者と慣れてきたところで困りごとを尋ねる〉（I-CVI ＝0.73），〈認知症高齢者が受け入れやすい方法で家の中に入れてもらう〉（I-CVI ＝0.75），「対象と対象の暮らす環境のニーズを把握する」の〈主張して引かない言動から BPSD を推察する〉（I-CVI ＝0.70 ），〈地
区組織とつながりを持って未把握な認知症高齢者の情報を掴む〉（I-CVI ＝0.75）の 4 項目を除外した．
以上から，尺度原案の項目数は61項目から57項目になった．57項目を表 3 に示す．

表 3 ．認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度原案

85

Ⅳ考察
尺度原案81項目に対して表面妥当性と内容妥当性の検討を行った．表面妥当性の検討から表現の修正が必要であった項目は36項目あった．修正内
容は，あいまいな表現に関するもの，表現不足に関するもの，限定的な表現になっている項目であった．これらの指摘を受けた理由は，アイテムプー
ルをインタビュー調査のサブカテゴリを用いたことから，インタビュー内容に影響を受けすぎたことやサブカテゴリの抽象度にばらつきがあったことが考えられた．表現を修正したことで内容の重複する項目が顕在化し，21項目統合することになった．また，適正な下位概念の場所への移動の発見や不足していた内容を項目に追加することができた．次に，削除項目となった〈慣れてきたところで困りごとを尋ねる〉や〈主張して引かない言動から BPSD を推察する〉は，認知症高齢者の個別性が大きいことから捉え方によって問いたい
意味が変わる項目であることから I-CVI 値が低くなったと考える．〈認知症高齢者が安心する方法
で家の中に入れてもらう〉や〈地区組織とつながって未把握認知症高齢者の情報を掴む〉は，他の項目にその内容が含まれていることから，I-CVI 値が低くなったと考える．
保健師のコーディネーションは，古谷ら（1999）
が述べる「公的な責任のもと行われてきた様々な
地域保健医療福祉活動を背景とし，社会資源利用の調整機能のみだけでなく，社会資源の改善，開発システムの形成までも目指している諸外国には見られない広範囲で特別な意味を含んでいる」や，織井ら（1995）が述べる「対象のニーズに沿って必要な機関へ連絡調整を図り，必要な資源を関係機関やグループと連携してケアシステムの形成や発展に寄与する」のように，個別事例の調整から地域づくりに発展させることを意味する．本研究における質問項目においても，対象と対象の暮らす地域のニーズを把握する，サービスやサポートにつなぐ，地域づくりに発展させる，などのように保健師の概念分析（岡野ら，2018）の属性を含
み，個別事例の調整から地域づくりに発展させる
項目で構成されていることから，保健師のコーディ
ネーションの要素に基づいた内容であると考えられる．またインタビュー調査から「本人と顔なじみになる」「家族ができる世話としんどさを理解して支援する」「個人の安定と地域における認知症理解の深まりを確かめる」の 3 つの下位概念が追加された．これらの内容は，必要な支援を導く

ための認知症高齢者とのかかわり方や家族介護力の判断，実践したコーディネーションの評価に関するものであった．従って，本研究において明らかになった質問項目は，認知症高齢者に対して地域包括保健師が実践するコーディネーション実践
内容を示しているものと考える．
また認知症施策の原点は誤解や偏見の解消にあり，現在も取り組みが継続されていることから，認知症と人権擁護は継続的な重要課題である．疾患の特徴として介護や医療サービスの利用困難に陥りやすい，行動心理症状や火災の危惧等から地域住民に入所を迫られる場合がある（沖田，2010）や，認知症の人自身に自身の状態に対する生活への影響に関する自覚が弱く，サービス導入の必要性を感じていないことが多くみられる（杉原，2016）など，認知症高齢者を対象にコーディ
ネーションを行うにあたって，医療面，生活行為面，金銭管理面，他者との関係性など多方面から必要な支援を導き出すとともに，導き出した支援が認知症高齢者のニーズに本当に合っているのか
慎重に吟味するなど認知症高齢者の人権を大事にした行動が必要になる．本研究での質問項目は，相談者の言葉だけで判断せず〈会うために訪問を繰り返す〉や認知症高齢者の行動を問題行動だと決めつけず〈認知症高齢者の言動や態度の意味を推察する〉，認知症高齢者のことをよく知る関係者の意見を聞くために〈認知症高齢者の支援に必要な関係者がケース会議に参加できるよう調整する〉，支援する関係者全員が認知症高齢者の実態を正しく理解するために〈認知症高齢者の認知状態や生活実態を共有する〉，近隣者から排除されないように〈認知症高齢者を地域で見守ってもらえるよう住民と話し合う〉など質問項目の内容
は認知症高齢者のニーズや尊厳を大切に考えた実践であり，コーディネーション実践の前提に認知症高齢者の人権擁護の価値観があるものと考えら
れ，直接人権擁護を問う質問項目はないが，質問
項目の中に認知症高齢者の人権を擁護することが含まれているものと考える．
以上から，尺度原案を修正した57項目は，認知症高齢者に対する地域包括保健師のコーディネー
ションの要素を含んだ質問項目であると考えられる．質問紙全体の項目数は70項目までが適当（小塩ら，2014）であることから尺度の項目数は適正とみなした．

86

Ⅴ．結論
認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度開発における項目の選定を行ったところ以下のことが明らかになった．
1 ．表面妥当性・内容妥当性の検討により，表現の明確性について81項目中36項目表現を修正し，項目の移動を 2 項目行った．内容の重複する21項目を統合し，追加項目 1 項目したことから項目数は81項目から61項目となった．
2 ．内容妥当性指数の検討により，基準に満たなかった 4 項目が削除された．
3 ．最終的に57項目に選定したことで，認知症高齢者に対する地域包括支援センター保健師のコーディネーション実践尺度の項目の表面妥
当性と内容妥当性の確保がされた．

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87

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

総説

精神一般病棟に統合失調症で入院する患者の家族看護
プロトコールの作成
A Nursing Protocol for Families of Inpatients with
Schizophrenia in Japan
冨川順子 １ ） ・柱谷久美子 １ ） ・浮舟裕介 １ ） ・五十里淳 ２ ） ・田嶋長子 １ ）Junko Tomikawa,  Kumiko Hashiratani, Yusuke Ukihune, Jun Ikari, Nagako Tajima

キーワード：家族看護，統合失調症，精神科病棟
Keywords: family nursing, schzophrenia, psychiatric ward

抄録［目的］精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助について文献検討から明らかにし，精神一般病棟で使用する家族看護プロトコールを作成する．
［方法］医学中央雑誌 Web で検索語を「家族」「支援」「統合失調症」とし，在院日数 １ 年未満の患者の家族への看護援助についての研究結果が記載されている文献から看護援助を抽出し，質的に分析してまとめた．
［結果］精神科病棟で看護師は【責任を持って家族援助を行うことを示す】ことで作った家族との信頼関係を基盤に【家族の不安に応える】ことで家族のニーズを捉え，【家族の疲労を癒やす】【家族に十分な説明を行う】【患者と家族に合った心理教育を行う】【患者と家族の関係を調整する】【患者と家族の退院後の過ごし方を調整する】【多職種チームによる家族支援を援助する】ことを行っていた．この結果をもとに，精神一般病棟に統合失調症で入院する患者の家族看護プロトコールを作成した．

Ⅰ．はじめに統合失調症を持つ患者の家族は，患者の健康を意識して日頃から患者に働きかけ，患者を支えるために知識を習得しようと努力し，病状悪化時には危機状態にある患者をケアしており（鎌田ら，2018），患者の健康と病気のコントロールを支え，障がいからのリハビリテーションを進める役割を担っていると報告されている．一方，家族は，患者を支えながらも後悔とさまざまな悩み・不安を抱えており（石川ら，2003），（八重ら，2017），
看護師とゆっくり話すなど家族自身も看護援助を

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学 大学院看護学研究科
２ ）藍野花園病院 看護部

必要としていることが報告されている．
（八重ら，
2017）患者の地域生活を促進する上でも，家族自身の持つ悩みや不安を支えるためにも，精神疾患のある患者の家族への看護援助は重要である．
精神科病棟において看護師が家族に行っている看護として，家族から話を聴き，患者と家族の調整を行おうとし，安心してもらおうと情報提供を行っているが，家族との縮まらない距離感を感じて，できる範囲の支援にとどまっていることが報告されているものの（松島ら，2013），精神科病棟における患者の家族を対象にした看護援助の研究は少なく，精神科病棟において看護師が家族に88

行う適切な援助はまだ明らかになっていないと考えられる．
精神科病棟において看護師が家族に行う看護が明らかになれば，看護師が家族看護を意識的に行い家族のニーズに応えることに役立てることができるだろう．以上から，精神科病棟において看護師が家族に行う適切な看護援助について明らかにしたいと考えた．そのために，本論文ではまず，精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助について文献から明らかにして，これらの看護援助をもとに，精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族看護プロトコールを作成することを目指した．
精神科病棟における入院患者の平均在院日数は2015年の厚生労働省調査で274.7日（厚生労働省，
2016）と年々減少傾向であり，精神病棟では在院
日数 1 年未満の患者数の増加が考えられることか
ら，今回は在院日数 1 年未満の患者の入院が多い，精神一般病棟に統合失調症で入院する患者の家族を対象にした．
なお，本研究は2018年度大阪府立大学地域保健学域看護学研究科病院連携推進部会の活動の一つとして，平成30年度看護学研究科実習施設等との共同研究補助金の支援を受けて実施した。

Ⅱ．本論文の目的
１ ．精神科病棟に統合失調症で入院する在院日数
１ 年未満の患者の家族への看護援助について
文献検討から明らかにする．
２ ．精神一般病棟において，統合失調症で入院する患者の家族への看護援助を行う際に使用する，家族看護アセスメントツールについて検討する．
３ ．精神一般病棟において，統合失調症で入院する患者の家族への看護援助である家族看護プ
ロトコールを作成する．

Ⅲ．本論文で使用する用語の説明
１ ．精神一般病棟
診療報酬上，精神病棟入院基本料を算定する病棟である．入院基本料の算定には患者の重症度も関係するが，看護師の配置基準でみると平均在院日数40日以内で10： 1 ，80日以内で13： 1 ，それ以上の平均在院日数の場合は15： 1 から20： 1 ま
での基準であり，出来高による入院料を算定する病棟である．（社会保険研究所，2018）

医学中央雑誌検索（2018.9月）では，精神一般
病棟という用語と，精神科一般病棟という用語のどちらも使用されているが，今回は家族看護プロ
トコール実施予定の病棟に合わせて，名称は精神一般病棟とした．
２ ．家族看護アセスメントツールと家族看護プロ
トコール
家族看護とは，「『家族』を対象とした看護援助
であり，その目指すものは『家族の健康的な生活への援助』『家族の健全な発達への援助』『健康上の問題を抱えた場合の援助』（星，2016）であるという定義を踏まえて，以下のとおりとした．
１ ）家族看護アセスメントツール
精神一般病棟において，家族が必要とする看護
援助のアセスメントを行うために，看護師が患者と家族について情報収集を行う際に用いる情報収
集用紙のことである．
２ ）家族看護プロトコール
家族の健康的な生活への援助，家族の健全な発達への援助，健康上の問題を抱えた場合の援助を目指して，精神一般病棟で看護師が，患者の家族に行う看護援助であり，入院から退院まで患者の家族に実施する順に書かれたものである．

Ⅲ．本論文における倫理的配慮
使用した文献の明記を行い，個人の特定につながる情報の記載はせず，匿名化されていることを確認して使用した．

Ⅳ．精 神一般病棟で使用する家族看護ア
セスメントツールの検討
医学中央雑誌 Web 検索で「精神」「家族」「アセスメント」，検索フィールドをタイトル＋抄録
として会議録を除くと307件（2018年 9 月）であるが，このうち精神科病棟において患者の家族に看護援助を行う際のアセスメントについて明らかにしたと考えられる研究は見当たらなかった．しかし，精神科急性期治療病棟に勤務する看護師からみた患者家族の状況と，看護師が気になる家族の要素を明らかにして，そこから家族のアセスメ
ントツールを考察として提案していた研究が １ 件（甘佐ら，2006），カルガリー家族看護モデルを用いた事例研究（前川，2014），渡辺式家族アセス

89

メントモデルを用いた事例研究（納富ら，,2012.）がみられた．
甘佐ら（2006）は， 1 ）患者・家族の発達段階として，患者の年齢 , 家族の年齢，家族構成 , 家族の社会的環境についてのアセスメントを行い， 2 ）家族機能として，患者と家族の関係 , 家族以外の家族関係，家族のコミュニケーションの家族凝集
性 , 家族の病気に対する思い，治療への参加状況 ,医療に対する閉鎖性，対処機制の強さの家族柔軟性についてのアセスメントを行い， 3 ）家族内の力のバランスについて , 特定の家族への負担と，特定の家族の不満，家族内のキーパーソンについてのアセスメントを行い， 4 ）入院前のエピソー
ドについて，家族の体験内容 , 精神的な疲労 , 身体的な疲労の 3 側面から家族のアセスメントを行うものを提案している．これらのアセスメント項目
は，前述の事例研究の報告における家族のアセス
メントの視点を含むこと，統合失調症のある患者の家族が持つ特徴も捉えられると考えたことから，

図１

精神一般病棟において使用できると考えた．
後述の精神科病棟で看護師が家族に行っていた看護援助では【家族の不安に応える】ことで看護師は家族のニーズを捉えていたことから，甘佐ら（2006）のアセスメント項目に，家族の不安や疑問に思うことを直接記入する項目を加えて，精神一般病棟における家族看護アセスメントツール（図1 ）とした．

Ⅴ．精 神一般病棟における家族看護プロ
トコールの作成
１ ．家族看護プロトコールの作成方法
医学中央雑誌 Web で，検索語を「家族」「支援」「統合失調症」とし，検索フィールドをタイトル＋抄録として会議録を除くと407件（2018年 6 月）
であり，これらの文献の抄録から，統合失調症の入院患者の家族への看護援助についての研究結果が記載されていると考えられるものを抽出した．

精神一般病棟における家族看護アセスメントツール＊甘佐ら（2006）の項目をベースに使用

90

なお，家族看護を研究目的にした研究は 4 件のみであったことから，患者への看護を研究目的にしたもので一部家族看護の記載があるものも対象と
表１

した．精神科病棟における家族への看護援助について結果で示されていた研究 8 文献を表 1 に示す．
次に，2004年以降で在院日数 1 年未満の統合失精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助（事例研究以外）

91

調症患者の家族への看護援助について記述していた事例研究11文献を表 2 に示す．2004年の厚生労働省の「入院医療中心から地域生活中心へ」という精神保健医療の改革ビジョン（厚生労働省，
2004）以降，患者の退院支援が進み，家族看護も変化したのではないかと考えたことから，事例研

表2究については2004年以降の研究を対象にした．表
1 と表 2 で使用したすべての文献は表 3 で示す．
これらの文献から統合失調症で入院する患者の家族への看護援助についての記述を抽出し，それらの看護援助について同じ援助と考えられるもの
をまとめ，カテゴリー化したものが表 4 である．

精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助（事例研究）

92

家族への看護援助を構成するカテゴリーとその看護援助について，看護師が家族に実施した時期に従って記載し，精神一般病棟に勤務する看護師を含む研究者らで検討しながら，家族と看護師が

表3

一緒に看護援助の進行を確認できるよう一覧にしたものを作成し，精神一般病棟における家族看護プロトコールとした．
（図 2 ）

表１・表２「精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助」にて使用した文献一覧

93
表4

精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助

94

図２

精神一般病棟における家族看護プロトコール

95

２ ．精神科病棟に統合失調症で入院する患者の家
族への看護援助（表 4 ）
精神科病棟において入院期間が １ 年未満である患者の家族への看護援助は 8 つの大カテゴリーで表された．看護師は【責任を持って家族への看護援助を行うことを示す】ことで家族と信頼関係を作り，それを基盤に【家族の不安に応える】ことで家族のニーズを捉えて，【家族の疲労を癒やす】
ことを行いながら，対象の家族のニーズに合わせて【家族に十分な説明を行う】【患者と家族に合った心理教育を行う】【患者と家族の関係を調整する】【患者と家族の退院後の過ごし方を調整する】【多職種チームによる家族支援を援助する】という看護援助を行っていた．なお，一文献ですべてのカテゴリーについて記述したものはなかった．
【家族の不安に応える】ことは，ほぼすべての文献に記載されていた．看護師は < まず家族の不安と思いを聴く＞＜退院に関連する家族の思いを聴く > ことで，家族のニーズをアセスメントして，< 家族の不安と疑問に応える＞ことを行い，【家族の疲労を癒やす】援助も行っていた．また，ここで捉えたニーズから個々の家族に合わせて【家族に十分な説明を行う】【患者と家族に合った心
理教育を行う】【患者と家族の関係を調整する】【患者と家族の退院後の過ごし方を調整する】【多職
種チームによる家族支援を援助する】援助を行っていた．
【患者と家族に合った心理教育を行う】は，家族に焦点を当てて，家族が自分たちの実際にあった知識と対処方法を考える心理教育であり，家族の健康を保つための援助も含んでいた．
【患者と家族の関係を調整する】は，患者と家族がお互いの考えを知り，同じ方向を共有するための援助であるが，【患者と家族の退院後の過ごし方を調整する】は，退院後の地域生活における患者と家族の具体的なつきあい方を調整するもの
であった．

Ⅵ．考察
ここでは家族看護プロトコールの特徴について述べる．
入院期間が 3 ケ月以内の対象が多いと考えられる精神科救急病棟あるいは精神科急性期治療病棟に統合失調症で入院する患者の家族への看護援助
では，家族との意識的な関係作り，家族の協力を引き出す工夫として家族への情報提供，家族の不安を配慮した情報提供，入院中の他職種間との連携・調整をしていると報告されているが（池邉ら，2003），本論文における家族看護プロトコールではこれらの看護援助に加えて【患者と家族に合った心理教育を行う】【患者と家族の関係を調整す
る】【患者と家族の退院後の過ごし方を調整する】という看護援助を意図的に行うことが含まれている．
入院期間が １ 年を超える患者の家族への看護援
助では，家族の不安を軽減して患者と家族の関係を改善する看護援助の報告があり（田嶋ら，2009），本論文における【患者と家族の関係を調整する】と同じ看護援助と考えられる．さらに家族看護プロトコールでは，【患者と家族に合った心理教育を行う】【患者と家族の退院後の過ごし方を調整する】【多職種チームによる家族支援を援助する】という援助を加えており，【患者と家族の関係を調整する】ことだけではなく，多職種チームで支援する体制を整えながら，退院後の患者と家族の過ごし方を調整する家族援助も重要としている．
家族看護プロトコールは，統合失調症で入院する患者の家族に対して，これまでの救急・急性期の対象への看護援助と，長期入院の対象への看護
援助の両方を含む．精神科病棟において看護師がこれまで家族に提供してきた看護援助の全体を順序立てて家族に提供することが本プロトコールの特徴と考えている．
今後，本論文で提案した家族看護プロトコール
を，精神一般病棟に統合失調症で入院する患者の家族に実施することを通して，看護師が実施可能
な看護援助と家族のニーズに合わせたものに修正
していくことが必要である．

Ⅶ．文献
甘佐京子，比嘉勇人，牧野耕次他 ︵2006）：急性期における統合失調症患者家族アセスメントツールの考案，
人間看護学研究，4,23︲24.
星直子，小島操子監修 ︵2016）：家族看護学 第2版，6︲8,
中央法規，東京．
石川かおり , 岩崎弥生 , 清水邦子 ︵2003）：家族のケア提供
上の困難と対処の実態 , 精神科看護 ,30︵ ５）,53︲57.
鎌田由美子，高橋ゆかり，小西美里 ︵2018）：統合失調症
患者の家族が行っているケアの実際，日本看護学会
理論文集，第48回，15︲18.
厚生労働省（2004）：平成16年度 精神保健医療福祉の改革ビジョン（概要），2018/9/1,http://www.mhlw.
go.jp/topics/2004/09/dl/tp0902-la.pdf．
厚生労働省（2016）: 平成27年 ︵2015） 医療施設 ︵ 動態 ） 調
査 ･ 病院報告の概況，2018/9/1, https://www.mhlw.
go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/15/dl/gaikyo.pdf，
21.

96
前川みさ子（2014）：未治療統合失調症の患者家族に対する看護介入 カルガリー家族看護モデルをもちいた評価と検討，日本精神科看護学術集会，第39回，224︲225.
松島亜希子 , 舞弓京子 , 永田真理子（2013）：精神科急性期
治療病棟看護師による家族支援のプロセス，医学と生物学 ,157︵6︲1）,844︲851.
納富美貴，吉田純子（2012）：統合失調症を支える家族へのかかわり 渡辺式家族アセスメントモデルによる分析を通して，日本精神科看護学術集会誌，第37回 ,
400︲401.
社会保険研究所（2018）: 速報 診療報酬の施設基準，
102︲103,社会保険研究所，東京．
田嶋長子，島田あずみ，佐伯恵子 ︵2009）: 精神科長期入院患者の退院を支援する看護実践の構造，日本精神保健看護学会誌，18︵1）,50︲60.
八重愛，佐々木雄一，地主修（2017）: 精神科急性期治療
病棟における家族支援 インタビュー調査から見えた家族の思い，日本精神科看護学術集会誌 , 第42回，34︲35.

97

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019資料

訪問看護研修会の評価～訪問看護実践への活用～
Evaluation of Visiting Nursing Workshop―Utilization for Visiting Nursing Practice―
岡本双美子 1 ) ・ 江口恭子 2 ) ・ 杉本吉恵 1 ) ・ 楢木野裕美 1 ) ・ 中村裕美子 1 )Fumiko Okamoto，Kyoko Eguchi，Yoshie Sugimoto，
Hiromi Naragino，Yumiko Nakamura

キーワード：訪問看護，研修会，評価，実践，活用
Keywords: Visiting Nursing，Workshop，Evaluation，Practice，Utilization

Ⅰ．研究背景わが国は世界に類を見ない速さで高齢化が進んでおり，持続可能な医療・介護の政策として，可能な限り住み慣れた地域で，自分らしい暮らしを最期まで続けることができるよう地域包括ケアシ
ステムの構築が推進されている．それに伴い，近年，訪問看護の利用者数は急増し，団塊の世代が後期高齢者となる2025年にはさらに増大することが見込まれている．加えて，高齢者だけではなく医療依存度の高いがん末期や難病，小児の利用者が増え，さらには一人暮らし高齢者や老々介護，認知症の介護など訪問看護のニーズは重度化や多様化，複雑化（伊藤，2014）してきており，これらのニーズに応えることができる訪問看護師の確保は急務である．
しかしながら，訪問看護師の離職率は15.0％（日本看護協会，2008）と病院看護師の11.0％（日本看護協会，2011）に比べると高く，その理由の一
つに「一人の訪問で責任が重い」や「オンコール
や休日の待機がある」（三菱 UFJ リサーチ＆コン

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科
２ ）秀明大学看護学部

サルティング，2013）などが挙げられている．また，訪問看護師の平均勤務年数は4.0年（木下ら，2009）と短いことからも，離職防止に向けた取り組みが求められている．先行研究結果では，訪問看護師の在職年数と職場内教育プログラムの有無
や教育実施者が認定看護師か否かが関連していること（木下ら，2009）や職務満足には家事支援者の存在や業務負担量，研修体制が重要であること（冨岡ら，2007），さらに，職務継続意向にはよい
看護ができている実感と自信，成長の機会などが関連していること（御厩，2015）が報告されており，教育・研修の充実は重要であると言える．
こ の よ う な 社 会 情 勢 を 鑑 み て「 訪 問 看 護 ア
クションプラン2025」（全国訪問看護事業協会 ,2015）が策定され， 4 つの大項目の 1 つに“訪問看護の質の向上”が位置づけられており，「健康の維持・回復，生活や穏やかな人生の最終段階を支える視点を持つ専門家の育成」などが挙げられている．A 県においても，専門家の育成として，訪問看護に関する研修を階層別に実施している．
訪問看護の質向上に向け，専門性の高い知識・技98

術を習得するニーズに応えるために、A 大学は勤務年数が 3 ～ 5 年程度の中堅訪問看護従事者を対象とした訪問看護専門研修を2016年度より担当している．初年度の研修会では，88.6～100％の受講者が理解でき，81.1～100％の受講者が満足できたと回答し，研修会直後の認識について概ね好評であったが，研修会の内容を実際の訪問看護実
践にどのように活かそうとしているかは不明であった．そこで，訪問看護研修会の評価のために，訪問看護研修会で学んだ内容を，日々の訪問看護実
践にどのように活用しようとしているかを明らかにする必要があると考えた．

Ⅱ．目的
訪問看護研修会の評価のために，訪問看護研修会の受講者が，研修内容を日々の訪問看護実践にどのように活用しようとしているかを明らかにすることを目的とした．

Ⅲ．研究方法１ ．対象
A 県内の訪問看護ステーション全数に研修会の案内を郵送で配布し，そのうち163施設（17％）
から受講者があり，中堅訪問看護研修会（以下，

表１

中堅研修）A 日程では延べ237名，B 日程では328
名，新任訪問看護師教育担当者研修（以下，教育担当者研修）では延べ53名とした．
１ ）訪問看護研修会内容・方法（ １ ）中堅訪問看護研修（A日程・B日程）
専門性の高い看護サービスの提供とともに，地域包括ケアシステムにおいて多機能的な役割を果たすために必要な専門分野の理解を深め，訪問看護の実践能力向上を図ることを目的とした．
開催期間は，2017年 6 月～2018年 1 月（前半をA 日程，後半を B 日程），開催回数は16回（ １ 回
13時～16時30分），定員は40名，各回のテーマは
表 1 に示す．講師は専門看護師や大学教員などが担当した .
（ ２ ）新任訪問看護師教育担当者研修
医療施設等での看護経験を有する者が大半である新任訪問看護職員の特徴を踏まえ，教育理論を基盤とした知識，技術の習得を通じて，指導力向上を図ることを目的とした．
開催期間は，2017年 7 月29日（土）と 9 月 9 日（土），開催回数は 2 日間（ 9 時30分～16時30分），
定員は40名，テーマは表 2 に示す．講師は大学教員や看護管理者が担当した .  

中堅訪問看護研修会のテーマと受講者数

A日程 テーマ

B日程 テーマ

1

地域包括ケアと訪問看護師の役割

1

在宅で死を迎えるがん療養者と家族のケア

2

認知症を有する在宅療養者の健康管理とケア

2

在宅における臨床判断の実際

3

呼吸器疾患を有する在宅療養者の疾患管理とケア

3

在宅における補完代替療法

4

摂食嚥下障害を有する在宅療養者へのケア

4

糖尿病を有する在宅療養者の疾患管理とケア

5

在宅における臨床判断の基礎5褥瘡・浮腫等の皮膚の病態を有する在宅療養者の管理とケア

6

在宅でがんの専門的な治療を継続する療養者と家族のケア

6

精神疾患を有する在宅療養者の健康管理とケア

7

在宅で神経難病の治療を継続する療養者と家族のケア

7

在宅で死を迎える非がん病態を有する療養者と家族のケア

8

在宅で療養する小児と家族へのケア

8

フィジカルアセスメントと急変時の対応

表2
日程
１ 回目
（コーチング）

２ 回目（教育評価）

新任訪問看護師教育担当者研修のテーマ・内容と受講者数

テーマ・内容１．アイスブレーキングⅠ『教育担当者としての自分の課題』①自己紹介 ②思いの共有 ③課題・目標の設定
２．教育理論
成人学習理論３．教育指導のためのスキル・コーチング技法
・リフレクション方法
・コンサルテーション方法
４．アイスブレーキングⅡ『新人訪問看護師の特徴』
５．教育プログラムと教育評価
６．教育担当者の今後の課題『育てるための自分のものさしをもつ』

99

２ ．調査方法
１ ）データ収集方法
無記名自記式質問紙調査法とし，配布は研修会の受付終了後，会場内で研修会の受講前に行い，回収は研修会の会場内に設置した回収箱に投函するよう依頼した．
記入にかかる所要時間は 5 ～10分程度である．
２ ）調査内容
基本属性として，年代や性別，臨床看護と訪問看護の経験年数や勤務形態，受講動機などとし，研修会の内容の理解度や難易度，実践への役立ち度，満足度について（ 4 ～ 5 段階のリッカート方式），実践に活用できる研修内容，研修内容の実践への活かし方（自由記述），実現可能性（実際の数字を％で記入）とした．
３ ）データ分析方法
データは，統計解析ソフトIBM SPSS Statistics
ver. 23を使用し，記述統計を行った．また，日頃の訪問看護実践への活用に関する自由記述については内容分析を行った．分析では、訪問看護研修会の受講者が今回の研修内容を日頃の実践にどう活かすかについて，記載されている部分を特定し抽出した．意味内容の類似したものを集めて分類し，その共通性を見出し名称をつけてサブカテゴ

リ化，カテゴリ化を行った．
３ ．倫理的配慮
本研究の参加は自由意思に基づくものであり，研究協力を断った場合・途中で中断を申し出た場
合・回答を拒否した場合であっても，不利益が生じないことを文書にて説明した．
また，得られたデータは，研究協力者の秘密保持の厳守と匿名性を守り，個人が特定できるような内容が公になることはないこと，研究目的以外では使用せず，研究結果公表時のプライバシー保護を厳守すること等を明記した．
なお，本研究は所属大学研究倫理委員会による承認を得て実施した．
４ ．研究期間
2017年 6 月24日～2018年 1 月末であった．

Ⅳ．結果
１ ．受講者の特徴
各研修会のアンケートの回収率は，85.0％～
98.4％であった．受講者の年齢は40歳代が多かった（図 1 ）
．受講者の訪問看護師経験は平均 4 ～7 年であるが，それ以前に長年の看護の臨床経験を有するものがほとんどであった（表 3 ）．

図１ 受講者の年齢層

100
表３ 受講者の特徴
n
A日程

地域包括
認知症
呼吸器
摂食嚥下
臨床判断
がん
神経難病
小児
B日程
終末期がん
臨床判断
補完代替
糖尿病
褥瘡・浮腫
精神
非がん
フィジカル
教育担当者コーチング
教育評価

11
30
31
31
33
28
35
17
39
44
30
34
60
36
31
41
27
25

看護経験

訪問看護経験

勤務形態

平均

範囲

平均

範囲

非常勤

21.0±8.7
18.9±9.0
16.6±7.1
17.1±8.6
14.2±7.2
18.3±8.3
18.2±9.0
17.4±7.419.1±7.717.8±8.5
19.9±8.2
20.6±9.1
17.9±7.1
18.7±7.622.2±8.3
10.6±6.6
21.2±4.8
20.2±5.4

9～38
4～40
4～30
3～40
1～30
6～40
5～44
5～29
4～40
4～35
4～37
1～38
4～30
1～39
4～39
1～27
5～28
5～30

4.8±4.0
7.7±10.0
5.0±4.1
5.1±3.8
4.8±4.4
6.4±5.0
5.4±3.7
6.6±4.5
6.6±5.2
4.7±4.2
7.2±5.5
5.9±4.3
5.1±3.9
5.7±3.9
7.3±5.3
5.3±5.5
9.1±6.5
9.7±6.8

1～16
0～15
0～17
1～16
1～20
1～20
0～18
2～17
1～19
1～20
1～18
～15
1～18
0～15
1～19
0～22
1～20
2～22

2
7
9
5
9
5
8
4
4
9
8
6
15
8
9
5
2
1

２ ．研修会の理解度と難易度，役立ち度，満足度
研究内容に対する評価では，研修内容の理解（図2 ）について，中堅研修では『地域包括ケアと訪問看護師の役割』（以下，地域包括）では「理解できた」が36.4％であったが，それ以外では50.0～100％と多く，特に小児，非がん，認知症，補完代替，臨床判断での内容に関して理解度が高かった．教育担当者研修では 2 日間ともに「理

図2

受講動機
テーマ
管理者
の関心
の勧め
9
2
27
3
28
1
27
3
30
2
26
1
32
3
13
3
37
2
40
4
28
2
29
3
56
5
26
3
29
2
29
13
15
12
13
13

受講者数／
アンケート
回収率
12／91.7
32／93.8
35／88.6
32／96.9
37／89.2
31／90.3
38／92.1
20／85.040／97.5
46／95.7
32／93.8
35／97.1
61／98.4
38／94.7
35／88.6
41／97.6
28／96.4
27／92.6

解できた」が44.4～44.0％「少し理解できた」が48.1～48.1％であった．研修内容の難易度（図 3 ）については，中堅研修のほとんどでは「ちょうど良い」が多く，教育担当者研修（コーチングと教育評価）では「少し高い」が最も多かった．また，実践に役立つか（図 4 ）については，中堅研修と教育担当者研修の両方で「役に立つ」「少し役に立つ」が多かった．特に，精神，認知症，臨床判

研修内容の理解度

101

図３ 研修内容の難易度

図４ 研修内容の実践への役立ち度

102

図５ 研修内容の満足度

断，摂食嚥下で役立ち度が高かった．さらに，満足度（図 5 ）では，「満足できた」「ほぼ満足」が多かった．特に，精神，小児，認知症で満足度が高かった．
以上のことから，研修の目的（目標）は概ね達成できたと考える．
３ ．日頃の実践に向けた活用と実現可能性
今回の中堅研修内容の日頃の実践に向けた活用
では，【研修内容に関連した看護技術】と【在宅看護に重要な看護技術】，【知識の共有と連携】，そして【内省と意欲向上】の 4 つのカテゴリ，29
サブカテゴリが抽出された（表 ４ ）．
また，教育担当者研修内容の活用では，【研修
内容に関連した指導技術】と【内省と意欲向上】の 2 つのカテゴリ， 5 サブカテゴリが抽出された（表 ５ ）．
以下，カテゴリは【 】，サブカテゴリは＜ ＞
で示す．
また，実現可能性は，理論的な内容であった『地域包括』を除き，未記入を除くと，71～100％の回答が多かった。また，未記入の割合は22.8～
50.0% を占めていた．（図 6 ）．

表４ 実践に活用できる研修内容とその活かし方（中堅訪問看護研修会）
カテゴリ

サブカテゴリ嚥下訓練
呼吸リハビリテーションや文字盤の使用
終末期ケア
研修内容に関連した
リンパマッサージ
看護技術
認知症ケア
褥瘡管理
緊急時の対応信頼関係の構築
コミュニケーション技術
情報収集と観察
日々のアセスメント
在宅看護に重要な看 リスクマネジメントの視点
意思決定支援護技術
精神的支援
安心できる療養生活への支援
想いに寄り添うケア
その人らしさを支えるケア
訪問看護師・セラピスト間での知識の共有
チームとして実施への活用
療養者への指導やアドバイス
家族へのケア
知識の共有と連携
介護職・家族への知識の提供
医師との連携他職種・他機関との連携
ケアの見直しさらなる学習の蓄積
内省と意欲向上
モチベーションの向上
職場作りへの参画
サービスの強みや拡大

103
表５

実践に活用できる研修内容とその活かし方（新任訪問看護師教育担当者研修会

カテゴリ
サブカテゴリ
研修内容に関連した コーチングの実施
指導技術
ものさし・ラダー作り
指導方法の見直し
内省と意欲向上さらなる学習の蓄積
職場作りへの参画

１ ）中堅訪問看護研修（A 日程・B 日程）【研修内容に関連した看護技術】は，＜嚥下訓練＞と＜呼吸リハビリテーションや文字盤の使用＞，＜終末期ケア＞，＜リンパマッサージ＞，＜
認知症ケア＞，＜褥瘡管理＞，そして，＜緊急時の対応＞の 7 サブカテゴリが抽出された．これら
は中堅研修 A・B 日程の内容が反映されたものであった．
【在宅看護に重要な看護技術】では，＜信頼関係の構築＞や＜コミュニケーション技術＞，＜情報収集と観察＞，＜日々のアセスメント＞，＜リ
スクマネジメントの視点＞，＜意思決定支援＞，＜精神的支援＞，＜安心できる療養生活への支援＞，＜想いに寄り添うケア＞，そして，＜その人
らしさを支えるケア＞の10サブカテゴリで構成された．これらは病院とは異なり，療養者の生活の中での看護のため，患者主体のケアが求められる環境で，特に在宅看護に重要であると思われる内容であった．
【知識の共有と連携】は，＜訪問看護師・セラ
ピスト間での知識の共有＞や＜チームとして実施
への活用＞，＜療養者への指導やアドバイス＞，＜家族へのケア＞，＜介護職・家族への知識の提供＞，＜医師との連携＞，そして＜他職種・他機関との連携＞の 7 サブカテゴリが抽出された．
そして【内省と意欲向上】では，＜ケアの見直し＞や＜さらなる学習の蓄積＞，＜モチベーショ
ンの向上＞，＜職場作りへの参画＞，そして＜サービスの強みや拡大＞の 5 つのサブカテゴリで構成された．
２ ）新任訪問看護師教育担当者研修【研修内容に関連した指導技術】では，＜コー
チングの実施＞と＜ものさし・ラダー作り＞の 2
サブカテゴリが抽出された．これらは教育担当者
研修の内容が反映されたものであった．
【内省と意欲向上】は＜指導方法の見直し＞や＜さらなる学習の蓄積＞，そして＜職場作りへの参画＞の 3 つのサブカテゴリで構成された．

図６ 実現可能性

104

Ⅴ．考察
訪問看護研修会の理解度，役立ち度，満足度では，小児，精神，認知症，臨床判断など訪問看護
事例に基づいた講義，看護技術的な内容，受講者同士での意見交換の時間を設けたものなどでこれらが高い傾向にあった。
訪問看護研修会の受講者は，今回の研修内容
を【研修内容に関連した看護技術】や【研修内容に関連した指導技術】，【在宅看護に重要な看護技術】，【知識の共有と連携】，そして【内省と意欲
向上】へ活かそうと考えていることが明らかになった．
今回の研修を受け，日頃の看護実践に【研修内
容に関連した看護技術】を活かそうとしていることや，研修内容の評価において内容を理解し実践に役立つと満足しているとの回答が得られていることから，専門分野の理解につながったと考えられる．また，実現可能性も高いことから，知識の習得だけでなく，訪問看護の実践能力や指導力の向上も期待できると言える．これらの結果から，
本研修会の目的は達成できたと考えられる．一方
で，実現可能性に未記入者の割合も多く、理解できた内容とそれを実現することの間には乖離があることもうかがえる．研修会の方法として講義を中心に行っているが，さらに演習や討議などを積極的に組み込み実現にむけての方略を検討できる
ような工夫も必要になる．今後は，ますます侵襲的治療後の多様な治療を退院後も必要とする人々
や，身体状態や家族の状況，価値観が異なる人々
が在宅療養を継続していくことが予測される．し
たがって，在宅療養における多様なニーズに応える訪問看護は，高度な実践力が求められるため，今後も研修会を継続し多様なニーズに応えていけるよう，最新の知識やエビデンスを基にした研修を取り入れるなど，さらなる充実を図っていく必
要があると考える．
特に，訪問看護では病院とは異なり，24時間常に医療者が傍にいるわけではなく，安心して暮らしていけるよう支える役割が求められている（吉田 ,2015）．また，その人の疾患だけでなく，家族や生活環境，金銭面，価値観，宗教観，どれも一致することはなく， 1 人ひとりにそれぞれ合ったか
かわり方が必要（福田 , 2014）となる．これらは，本研修の【在宅看護に重要な看護技術】の＜安心できる療養生活への支援＞や＜想いに寄り添うケ
ア＞，そして，＜その人らしさを支えるケア＞と一致しており，今後も，在宅に焦点を当てた内容への充実を図っていくことが重要であると言える．
【知識の共有と連携】では，今回の研修を施設内での伝達講習や，他職種との連携に活かそうと考えていた．訪問看護師のニーズの一つである「統一したケアの提供」（門田ら，2013）を実現するためには，看護師間のみならず，他職種と知識を共有し連携しなければ，医療的ニーズに加えて生活面のニーズなども併せ持つ療養者のQOL を高めることはできない．また，訪問看護師は療養者やその家族，他の専門職者との相互作用を通して力量形成されることが報告されている（Williamson, 2007）．このことからも，受講者のみの知識や技術に留めることなく，施設内や他職種との連携に活かすことによる波及効果があることが考えられた．
さらに，【内省と意欲向上】は，訪問看護師を対象とした継続教育プログラムの評価の「食事療法の知識不足を感じ，学ぶ意欲がわいた」（内海ら ,
2016）と一致していた．先行研究と同様に本研修においても，実技や演習・グループワークを取り入れており，他の施設の訪問看護師と情報共有することを重視しており，このことの効果であると言える．
教育担当者研修では，教育担当者は現場において一朝一夕には生まれないことや，教育担当者の対象となる新任看護師の臨床経験の背景は様々であり教育のポイントを定められない難しさから，教育担当者研修の必要性（内田，2015）が指摘されている．そのような状況の中，今回の結果で，研修内容を教育担当者自身のものさしではなく，新任看護師一人ひとりに合った＜ものさし・ラダー
作り＞や＜コーチングの実施＞に活かそうとしていることは，教育に関する知識や技術の習得，さらには指導力向上につながることが考えられ，本研修会の目的は達成できたと考えられる．
しかしながら，今回の研修会は，A 県内の17％の施設からの受講申し込みにとどまっていた．訪問看護では勤務時間内に研修会に参加することは難しく，自分の時間の中で研修を受けていることが多い．そこで，教育ステーションを設置し，所属地域での研修会を開催することで研修参加を増やす試みも実施されているが（訪問看護ステーショ
ン協会，2017），教育ステーション自身の負担も強く，課題は多い．今後は，さらに参加施設を増やしていくことが課題であると考える．

105

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106

107

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

資料

慢性病者に対する生活習慣の改善に向けた取り組みとエンド・オブ・ライフケアに関する日本とタイ王国の比較
A Comparison between Japan and The Kingdom ofThailand in an Effort Toward Modifying Life Style
Habits and End-of-Life Care among People with
Chronic Illness
小林久希 1 )・佐々木悠 2 )・浅井克仁 2 )・上村里沙 2 )Kuki Kobayashi，Haruka Sasaki，Katsuhito Asai，Risa Uemura

Ⅰ．はじめに日本は，急速に高齢化が進み多死社会を迎えており，慢性疾患においては今後高齢者人口の増加とともに罹患者数も増加すると予想される（国立社会保障・人口問題研究所，2018；厚生労働統計
協会，2018）．慢性期にある人は，長い経過の中でいかに療養法を自分の生活に組み込んで調和させ，自分らしい生活や人生を維持・充実させるかが重要な課題であることから（鈴木ら，2016），
がん，心疾患，糖尿病などを含む慢性疾患を持つ
人々は，生涯にわたる治療の継続とセルフマネジ
メントが必要である．
また高齢の慢性疾患患者の増加に加え，複数の疾患が重複していることによる治療の複雑化及び長期化を支えることが課題となっており，従来の「緩和ケア」や終末期に特化した「ターミナルケア」を内包した「エンド・オブ・ライフケア（以下、EOL ケア）」という概念が生まれ，誰もが安心して人生の終焉を迎えるため，地域における患者とその家族の生活に合わせた終末期ケア体制を確立する必要がある（長江，2014）．そのため，慢性疾患患者へのセルフマネジメント獲得への支援，
ならびに EOL ケアのあり方について様々な視点で考えていくことが重要である．

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）前大阪府立大学大学院看護学研究科博士前期課程
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科博士前期課程

EOL ケ ア の あ り 方 を 考 え る 手 掛 か り の 一 つとして，他国の状況との比較がある．著者は，International Nursing Research Conference 2017
への参加のためにタイ王国を訪れる機会を得た．
その時期は10月に崩御したラーマ 9 世（通称プミポン国王）の国葬直前で，国内外からの学会参加
者は黒やモノトーンを基調とした服装での参加が求められた．さらに開会の式典では，崩御された
ラーマ 9 世を偲ぶ言葉も述べられていた．また，街を歩いていると，白と黒のリボンがかけられた
ラーマ 9 世の白黒の写真が掲げられているのを頻繁に目にすることができた（写真 1 ）．このように，国民全体が喪に服す姿勢は日本では見られない光景であると感じ，タイ国民の国王に対する敬愛の念や故人を偲ぶ心を肌で感じる貴重な体験となった．
今回，International Nursing Research Conference
2017への参加を通して，セルフマネジメントとEOL ケアの観点から，タイ王国の慢性病者を取り巻く保健医療の現状について理解を深め，さらにタイ王国と日本の両国における生活習慣病や医療制度へ影響を及ぼしている文化について比較することで，今後の看護ケアについて，示唆を得たので報告する．

108

写真１

街中に掲げられるラーマ9世の遺影

Ⅱ．タ イ王国での疾病構造と医療制度の現状
国連の推計では，タイ王国の合計特殊出生率は2005年から2010年までで1.87，60歳以上の高齢者
人口割合は2005年で10.5％，2016年時点での平均余命は74.9歳となっている．これらの統計値は，1970年代の日本とほぼ同水準である（1970年の高齢者人口割合 7 ％強，男性平均余命67.74歳，女性平均余命72.92歳、厚生労働省，2016）．また，
タイ王国では，2020年には人口の15.3％が60歳以上の高齢者と予測しており，今後は日本と同程度，
あるいはそれ以上の速さで高齢化が進むと予想されている（厚生労働省，2016）．このように急速な高齢化が進むタイ王国では，循環器疾患，悪性新生物，その他の慢性疾患が死因の 6 割以上を占めていた（厚生労働省，2016）．
そのような背景から2002年より，国民医療保障制度が施行された（WHO, 2014）．これ以前では，1980年に施行された公務員医療給付制度と，1991
年に施行された傷病等給付制度のみで，加入者はタイ国民全人口の約24％のみの公務員や民間被用者を対象としており，人口の多くを占める農民や自営業者は加入できていなかった．しかし，2002
年に施行された国民医療保障制度により，多くの農民や自営業者が加入できることとなり，タイ国
民全人口の約75％の加入が達成された．この制度によって，受診医療機関の制限はあるが，本人負担も30バーツで，さらに低所得者は無料で医療サービスを受けられるようになった．また疾病予防のための活動も給付対象となっており，国民医療保障事務局から配分される予算の範囲内で，各医療機関は独自の活動を地方公共団体とともに実施しており，医療費の削減にもつながっている（厚生労働省，2016）．
タイ王国の医療機関は，そのほとんどが国立病院であり，私立病院は富裕層や外国人が利用している．医療提供体制として，民間病院で自由診療を受ける都市部の富裕層と，国民医療保障制度の下で公立病院を受診する地方の地域住民では，受けられる医療サービスが極端に違うことが指摘されており，地方の医療サービスの向上が今後の課題として挙がっている（厚生労働省，2016）．
タイ王国では年金制度に関して，公務員や軍人の年金制度，社会保障法に基づく民間被用者を対象とする社会保険制度の老齢給付，企業ごとに雇用者と被用者との合意により任意に設立される企業年金などがある．しかし，農民，自営業者，無業者をカバーした公的年金制度がないことから，代替方策として，公務員であった者を除く60歳以上の高齢者全てを支給対象とし，年齢に応じて月額を支給する老齢福祉手当が実施されている．

Ⅲ．学会内容１ ．TNMC ＆ WANS International Nursing
Research Conference 2017について
この学会は、国際的な看護研究の発表の場であり，”Culture, Co-creation and Collaboration for
Global Health”というテーマのもとに，世界中の看護職による活発な意見交換が行われていた．
2 ．がん看護に関する発表
タイ王国では仏教徒が 9 割を占めており，がん看護に関する発表では，仏教徒のがん患者に対し，看護師が行っているスピリチュアルケアについて実態調査がされていた．Good Death のために，スピリチュアルケアが重要であるが，そのケ
アは，看護師の主観や経験をもとに行われている
ため，実際にどのようなケアが行われているのか明らかにされておらず，実態調査を行ったとのことであった（Raweewan Pilaikiat, Faculty of
Nursing, Naresuan University, Spiritual Care for
Dying People Among Thai Buddhist Nurses: An
Ethnographic Study, 抄録番号077）．タイ王国でも，日本と同様にがんに伴う痛みなどの症状コントロールや，ベッドサイドに付き添ったり，家族のケアを行うなど，患者・家族に寄り添うことや，患者の信仰している宗教的なニーズも取り入れることなどが行われていた．具体的には，ベッドサ
イドに僧侶を呼んだり，「仏の教え」を枕元に貼っ109

たり，「仏の教え」が録音されたものを流す，仏像を飾る，などの発表があり，一言で仏教といっても，宗教に対する考え方や信仰，日本との慣習の違いが現れていた．しかし，呼吸法や瞑想を行うと答えていた看護師もおり，日本と共通しているケアもあった．今後，発表された研究をもとに，将来，ガイドラインや看護モデルの開発を進めて
いきたい，と述べられていた．
他の発表では，在宅で過ごしている終末期がん患者の家族の経験について発表されていた（Wipa Wiseso, Faculty of Nursing, Chiang Mai
University, Caring for Terminally Ill Persons
with Cancer Experiences of Thai Buddhist
Family Caregivers, 抄録番号421）．タイ王国でもがんの罹患率，死亡率が上昇していることに加え，在宅で終末期を過ごすがん患者も増加しており，在宅で家族に囲まれて最期を迎えたいと考えているがん患者が多く，患者や家族へのインタビューの結果，下痢や吐き気などの治療の副作用症状の苦痛を訴える患者や，別のケースでは，（具体的な苦痛についての発表はなかったが）苦痛により，死んで苦痛から逃れたい，と訴えている患者もいた．また，生活する為に，家族の介助が必要となったことを苦痛だと話す患者や，苦しむ患者に付き添っている家族の苦しみなども発表されていた．ここでも，QOL や Good Death，スピリチュ
アルケアの重要性が発表されていた．このような患者・家族に対して，信頼関係の構築の重要性や，意思決定支援，目標や見通しを医療者と患者・家族で共有することが必要であると発表されており，
この中で，やはり仏教的な慣習にも配慮しながら身体面，感情面，精神面，霊的な面を統合して理解し，ケアを提供する必要があると述べられていた．
ポスター発表の会場では，タイ王国の研究者が日本人の研究者と互いの研究についてディスカッ
ションしている姿も見られた．
３ ．生活習慣病看護に関する発表
生活習慣病の中でも，高血圧に焦点を当てた
発 表 が 多 か っ た． 中 で も 私 た ち が 注 目 し た のは，高血圧患者のセルフエフィカシーの変化に
関 す る 研 究 報 告 で あ る（Yupaporn Nakkling,
Effects of a Self–Efficacy Enhancement Programon Health Behaviors Among Older Adults with
Uncontrolled Hypertension, 抄録番号 565）
．タイ
王国では高血圧患者が増加している傾向にあり，
そのマネジメントの必要性から，健康教育に関連した介入を行った結果，セルフエフィカシーは向上し，血圧も低下したという報告であった．市販されている500ml の緑茶の砂糖含有量はティース
プーン12杯分であり，介入の中で住民にこのことを知らせ，摂取量を控えるようにしているとのことであった（写真 2 ）．

写真2 タイのお茶に含まれる砂糖含有量（ANNGLE 角度を変えてタイからアジアを覗く より引用）

上記の報告では，血圧低下が有意であったが，セルフエフィカシーの測定方法については発表に含まれていなかったため，測定方法の確認が必要である．また市販されている飲料に含まれている
砂糖の量の多さについては興味深い点であった．
日本では塩分摂取の過多により血圧が上昇する病態が主流であると考えていたため，ライフスタイ
ルによる病態の違いと，その違いのために介入の焦点が異なることが分かった．
４ ．EOL ケアに関する発表
タイ王国では高齢化が進んでいることもあり，地域で自立した生活を送る高齢者に焦点を当て，どのような特徴があるのかを調査したものが
あ っ た（Teeranut Harnirattisai, Department of
adult nursing and the aged, Faculty of nursing,Thammasat University, The Perception of Thai
Older Adults of Independent Living, 抄 録 番 号
501）．特定の地域での調査であったが，その特徴には，職を持ち，金銭的に裕福であること，また，地域活動に参加し，生活の中でリラックスできる
時間を持っていることなどが挙げられていた．この結果を介護者に情報共有し，地域で暮らす独居の高齢者の特徴を理解し，尊厳を持って暮らせるようにする必要があること，今後，増えることが予測される高齢者を支えていくための仕組み作りにも生かせるのではないかと述べられていた．

110

写真3

学会参加の様子（許可を得て掲載）

Ⅳ．考察
今日の日本では，予防や積極的な治療だけでな
く，がんや非がん患者に対する EOL ケアにも関心が寄せられているが，タイ王国では，疾病予防に焦点があてられているようであり，タイ王国の研究者による発表テーマの多くが予防やセルフマ
ネジメントに関するものであった．特に，前述した保険制度の関係で，タイ王国では医療格差が日本に比べて大きく十分な治療がすべての国民に担保されているとは言い難い現状であると考える．
今後，タイ王国での医療保険制度の整備がなされ，全ての国民に対する医療水準が保たれるようになれば，さらに高齢化が進み，病を持ちながら生活する人々が増加し，生活の質や EOL ケアへの関心がさらに高まっていくことが予想される．
１ ．タイ王国における高血圧対策について

タイ王国の保健省は生活習慣病対策に注目しており，特に高血圧，糖尿病は治療費が高いため，特別に政府予算が配賦されている（経済産業省 ,2016）．著者は，これまで高血圧の対策は，塩分（ナトリウム）制限が中心であると考えていたが，タイ王国の研究者の発表においては，砂糖摂取の制限が介入として行われていたことに疑問を持った．高血圧に関する先行研究では，高血圧と糖類との関連が指摘されており，糖類の中の特にフルクトースが高血圧を引き起こすことが明らかになっている（DiNicolantonio et al, 2014）（図 1 ）．
糖類の過剰摂取は高血圧以外にも肥満や糖 尿 病， 心 血 管 疾 患（Johnson, 2009 ; Yang,2014）などの生活習慣病のリスクを上昇させる（DiNicolantonio et al, 2014）ことが明らかになっており，生活習慣病の予防として糖類の制限が重要となっている．WHO のガイドライン（2015）によると，糖類の摂取量は全摂取エネルギーの10% 以下とすることが強く推奨されており，さらに 5 % 以下（小さじ 6 杯程度）にすることがより利点があるとしている．Thailand BusinessNews（2015年11月 5 日掲載分）によると，タイの人々は 1 日あたり小さじ26杯分に相当する約104 g の砂糖を摂取しており，推奨量の約 3 倍を摂取していることになる．またタイ王国の2009年のデータによると，女性の41％，男性の28％，子どもの10% が肥満となっており，肥満は糖尿病，心血管疾患，いくつかの癌のリスク因子となっている（Yot Teerawattananon, 2017）．そのためタイ王国においては，生活習慣病の予防のため糖類の制限が非常に重要な課題となっている現状であることが分かった．それに対して，タイ王国での

図1 砂糖に起因する高血圧の病態
J J DiNicolantonio et al, 2014より筆者訳にて改変，
引用

111

砂糖摂取量の制限のための策として，2017年の 9月より砂糖税の導入が開始されている．
このように，生活習慣病が重要な課題であることは，日本とタイ王国において同様でも，国民の生活習慣の違いにより病態とその対策が異なる点
が学びとなった．糖類の摂取を制限する方策が練られている一方，塩分摂取量を比較すると，日本
人は10.2g，タイ王国では60〜81歳の成人は8.8g/
日というデータがあり，確かに高血圧への塩分摂取のインパクトは日本に比べると小さいと考えられる．しかし，タイ王国での食事はほとんどが外食でカバーされていること，レストランの各テー
ブルには塩や魚醤などの調味料が置かれており自由に足すことができる状況となっている．加えて，日本のたどってきた経済成長や疾病構造の変化と同様の過程をとっていることから，食事の欧米化が今後は進んでくる可能性があり，単に糖類だけが問題ではなく食塩摂取量も健康状態へ影響を及ぼすことも想定される．同時に，日本においても高血圧対策としての糖質摂取量の制限という視点を取り入れる必要性があると考えた．今回の学会参加により，人々の暮らす地域や文化により，健康への影響や医療の質ばかりでなくその提供体制も大きく異なることを実感し，まずは，日本での自己の興味とする分野での課題に取り組んでいきたいと思うと同時に，諸外国での取り組みについてもレビューを行い比較検討することで，さらに専門性を深めていくことの重要性を学ぶことができた．
２ ．タイ王国のがん医療について
WHO によると，がんは世界的に 2 番目に多い
死亡原因であり，2012年には1410万人が死亡しており，2030年には2160万人に増加する見込みである（WHO, 2017）．その背景には、低所得国および中所得国におけるがん患者の罹患数の急増があげられる．中所得国であるタイ王国（経済産業省 ,2015）においても，がんの罹患者数は増加傾向にあり，死亡原因の 2 位はがんになっている．
他国と比較して，タイ王国では特に肝臓がんの罹患率が高い．肝臓がんの罹患率が高い原因として，B 型肝炎の感染率の高さが考えられている．
また，タイ王国では特定の地域で，淡水魚を加熱せずに食べる習慣があり，摂取した生魚から肝吸虫に感染することが指摘され，それが胆管がんの発症の原因となっている（Lim, 2011）．そのため，
タイ王国のがんセンターの取り組みとして，子どものころから魚は加熱して食べるように教育を行ったり，B 型肝炎の定期予防接種を行うなど，対策が講じられている．その結果，地方によっては，肝臓がんの罹患率の低下がみられているところもある（Kamsa-ard S et al, 2011）．しかし，
タイ政府は，前述のようにがん予防よりも高血圧や糖尿病予防・治療に力を入れており，がん予防には，保健省からの予算は配賦されていない状況
である（経済産業省，2016）．肝臓がん以外にも，肺がん，乳がんの罹患数も多く，高齢化が進んでいることからも，罹患者数は増加することが予測されるため，がん予防のための教育や検診の普及，更なる緩和ケアの推進などが必要と考えられる．
３ ．タイ王国の EOL ケアについて
タイ王国でのホスピス，緩和ケアの提供体制の現状としては，寺院などの宗教施設によるものだ
けでなく，緩和ケアクリニックや在宅ケアにおいても提供されており，私立の病院では緩和ケア病棟が開設されているところもある．しかし，そのサービスを受けられるのは，富裕層に限られている（廣岡，2008）．前述したように，タイ王国では医療体制自体，貧困層には十分ではない部分があり，緩和ケアというよりも，病気に対する治療や予防の方に関心がもたれているのではないかと考えられる．国の予算が生活習慣病の予防や治療に配賦されていることからも，このことがうかがえる．
タイ王国では，日本と異なり，性別での家族内での役割の違いはあまりなく，一世帯の家族成員が多く，兄弟や姉妹などと協力し，家族みんなで高齢者のケアをする習慣がある．また，タイ王国
での世帯構成は，親と子どものほかに，おじ，おば，その他の親族やその他の同居人がいる「傍系拡大家族」という家族構成が 3 割以上を占めており（舩橋，2007）， 2 世代世帯の多い日本や欧米とは異なる点である．タイ王国での現在の医療制
度では十分な緩和ケアを受けられるのは富裕層に限られており，在宅で過ごす患者に対しては家族が大きな役割を担っていると考えられる．樋口（2005）は，タイでの保健施策の取り組みを例に挙げ，東南アジアの各国には，生涯を通して生活
習慣病やさまざまな障害のリスクを最小限にする
ライフスタイルの確立のために高齢者の自己効力を高めるとともに，健康的な地域社会の確立をコンセプトにしたヘルスプロモーションの理論を活用することが有効であり，家族が高齢者の世話をするというような，地域が長年営んできた文化・
歴史・習慣の尊重を盛り込んだ運用の必要性を述112べている．しかし，都市部では核家族化が徐々に進んできており，現在のような，家族や地域で高齢者の介護をするという慣習は失われていく可能性も考えられる．タイ王国では高齢化も進んできているため，更に慢性病の罹患率が上昇し，緩和ケアを必要とする患者も増加することが予測される．将来的に，さらに，核家族化が進むことにより，病院で死を迎える患者も増加すると考えられるが，現在のタイの医療制度の現状においては，施設や地域により受けられる医療やケアに格差があり，緩和医療，緩和ケアについてもそれは同様であると推察できる．日本においても，がん，非がんに関わらず緩和ケアに関しては，未だ地域や施設による格差が課題となっており，タイ王国との共通点であるといえる．
また，タイ王国では仏教徒が 9 割以上を占めており，死生観など，日本人と共通している部分もあるのではないかと考えられたが，仏教といってもタイ王国と日本では大きく異なる点もあるとわかった．タイ王国で広く信仰されている上座位仏
教は，お墓を作らず，仏壇もいらないのが一般的で，死ぬとその魂は別世界に飛んでいき，輪廻転
生のサイクルを繰り返すとされており，死とは現世から来世への移行で，本のページを次に送るよ
うに考えられている（早川ら，2007）．これに対し，日本では，人間が死ぬとその魂は仏壇の位牌の中や墓場に納まり眠っていると考えることが多く，今を精一杯生きて自分の人生に満足できれば死を受け入れられるという考え方があり，死は未知であり，イメージとして「怖い・恐怖」で，自分の死は遠い存在でもあることが多い（早川ら，2007）．タイ王国でも日本でも，「魂」という存在は信じていても，死後の肉体への扱いは大きく異なっている．学会発表でもあったように，Good
Death や QOL についての考えや，どのようなケアを提供する必要があるか，研究結果などを共有することで，互いの国の看護に活かせるのではな
いかと考える．また，タイ王国の人々の信仰に焦点を当てたスピリチュアルケアや緩和ケアの発表が散見されており，タイ王国と日本の宗教観，文化の違いを知識として知ったうえで，研究結果に示されていることを理解する必要がある．
日本では，現在，地域で生活する慢性病患者も増えてきており，地域で患者を支えるというタイ
王国の文化に根差した看護について学ぶことは，
地域で暮らす慢性病患者のケアの質向上に寄与されるだろう．今回の学会で，タイ王国での慢性病患者も，身体的苦痛，心理社会的苦痛，霊的苦痛に苦しんでいることが報告されており，これは日本との共通点でもあり，その緩和のための方略については，互いに探求していく必要がある．

Ⅴ．結論
国際学会で得たタイ王国の医療や看護の現状に加え，人口動態，疾病構造，医療制度に関する考察により，日本における保健医療福祉の変化と似た様相を示していることが分かった．日本の医療制度は，国民皆保険制度のもと患者が医療機関を自由に選ぶことができ，医療機関が医療行為に応じた診療報酬制度点数制を中心としている点が特徴である．しかし，近年では少子高齢化による影響を強く受け，支え手である現役世代が減少している（国立社会保障・人口問題研究所 , 2018）．
タイ王国でも同様に，少子高齢化，生活習慣病やがんによる慢性病患者の増加が国の財政を圧迫することが予想されるなか，より多くの国民が医療を受けることができるよう医療制度が発展している．そのため高齢者への介護保険制度導入の検討，生活習慣の予防やがん検診の導入など，日本が勢力的に取り組んできたことはタイの医療制度の整備に参考となり得ると考える．今後のタイ王
国の保健医療福祉施策の整備が期待されるところであるが，日本の高齢化と慢性病に対する医療や看護の経験をもとに，同じアジア圏の民族として情報共有と両国の発展を支え合えるような国際的視野とコミュニケーション能力を養っていきたい
と考える．

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114

115

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

資料

国際学会体験プログラムの参加を通して学んだ
タイのヘルスプロモーションに関する一考察
A Study on Health Promotion in Thailand throughParticipation of the International Conference
Experience Program
佐藤睦子 1 ）・眞壁美香 １ ）Mutsuko Sato，Mika Makabe

１．はじめにタイと日本は600年にわたる交流の歴史を持ち，伝統的に友好関係を維持している国である．近年
は両国の皇室・王室間の親密な関係を基礎に，政治，経済，文化等において緊密な関係を構築し，産業や人的交流はきわめて活発となっている．外務省によると，70,337人（2016年10月時点）の邦人が長期滞在，永住し，その数は年々増加している．
看護職にとってタイは「プライマリヘルスケ
ア」「ヘルスプロモーション」の国として馴染みが深い国である．1978年に世界保健機関（以下，WHO）がアルマ・アタ宣言を行い，発展途上国の健康問題対策としてプライマリヘルスケアを提唱した．その後，タイではプライマリヘルスセン
ターを中心とした全国組織の元で，乳児死亡率や平均寿命の指標の改善等，プライマリケアを実践
し，効果を得た国として知られている（元村，1999)．また，2005年にタイで開催された WHOのヘルスプロモーション会議ではバンコク憲章が採択され，ヘルスプロモーションを ｢人々が自らの健康とその決定要因をコントロールし，改善することができるようにするプロセス｣ と再定義された．この地で従来の感染症対策から多様な健康への影響要因をもつ生活習慣病対策として，健康の保持・増進を目的とする健康教育と，健康支援
環境の強化を求める方向に大きく舵がとられたの
受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月20日
１ ）大阪府立大学看護学研究科博士後期課程である．看護師へのヘルスプロモーション活動での期待は大きく（Khanitta ら，2007），ヘルスプ
ロモーション発祥の地で最新の看護を学ぶことは貴重な機会であると考える．
筆者らは，平成29年度大阪府立大学大学院看護学研究科主催「看護の国際学会体験プログラム」に よ り，The Thailand Nursing and Midwifery
Council and the World Academy of Nursing
Science International Nursing Conference2017（以下，TNMC ＆ WANSとする）に参加し，国際学会で最新の看護の動向を学んだ．さらにマヒドン大学訪問での現地教員及び大学院生との交流
等，事前・事後学習を通じ，タイにおけるヘルス
プロモーション活動とその人材を担う看護職について学ぶ機会を得たため，その内容について報告
する．

２．研修目的1 ）国際学会の参加を通じて最新の国際的な看護の動向を学ぶ．
2 ）タイの代表的な看護教育機関を視察することにより，タイの看護教育について知見を得る．

116

３．方法
1 ）プログラム参加前後におけるタイの概要及び保健医療制度に関する文献等の情報収集
2 ）TNMC ＆ WANS（Thailand Nursing andMidwifery Council ＆ World Academy of
Nursing Science）でのシンポジウム，口頭発表，ポスター発表等の聴講等
3 ）マヒドン大学ラマティボディ校訪問による施設見学と現地教員からの大学概要の説明並びに両大学の教員 , 大学院生によるディスカッション
以上により収集した情報をまとめ，検討を行った．

４．結果
1 ）文献検討（ 1 ）タイの概要について
タイは，面積51万4,000平方キロメートル（日本の約1.4倍）で国民の多くはタイ族であり，国民の95％が仏教徒である．人口約6,572万人のうち48％が都市部に在住し，うち852万人がバンコクに居住する等人口の一極集中化が進んでいる（外務省，2017，日本貿易機構，2016）．
タイの保健衛生統計（WHO, 2012）によると ,合計特殊出生率は 1.4, 15歳以下人口割合は18％ ,高齢化率は15% と日本と同様に少子化が進んでいる．平均寿命は75歳，健康寿命は66歳であり，今後の高齢化に対する対応も政策課題となっている．また，HIV/AIDS 死亡率が日本の 0 人に対し31人（人口10万対）であり，性感染症対策が主要な課題である．さらに，妊産婦死亡率は出生10万人中26人， 5 歳以下の死亡率（出生千対）は13人と日本と比較して依然高数値である .（表 1 ）途上国の健康課題である感染症の時代は過ぎ，近代化と経済発展に伴うライフスタイルの変化に起因する生活習慣病が主要な健康課題となっており，
2012年の主要死因は，第一位が虚血性心疾患68.8
千人（13.7％），第二位が脳卒中51.8千人（10.3％）である．心血管疾患や糖尿病の増加が見られ , リ
スクファクターとしては , 男性の喫煙が48％（WHO
加盟の他の地域平均は34％），20歳以上の女性の肥満が11.8％（WHO 加盟の他の地域平均は3.7％）となっている．

表１

タイと日本の基本データの比較（2013年WHO統計資料より作成）
項

目

人口
（万人）

タイ

日本

6,701

12,714

合計特殊出生率

1.4

1.4

15歳以下人口割合（％）

1813

65歳以上人口割合（％）

1532

都市人口割合(％)

48

93

平均寿命

75

84

健康寿命

66

75

乳幼児死亡率（出生千対）133

妊産婦死亡率26

6HIV/AIDS死亡率（人口10万対）

86.2

0

（ 2 ）タイの保健医療① 保険医療制度
タイは，日本と同様に国民皆保険制度が実施されている．2002年の国民健康保険法制定により ,「 公 務 員 医 療 給 付 制 度（Civil Servant Medical
Benefits Scheme：以下，CSMBS とする．
）」
「被用者社会保障制度（Social Security Scheme：以下，SSS とする．
）」
「30バーツ医療保障制度」によって国民は無料で医療機関に受診できる．独立行政法人国際協力機構（2002）によるとCSMBSは,公務員が加入し保険料の負担がない税金による制度であり，福利厚生制度として機能してきた意味合いが強い．SSS は，大企業勤務の従業員が対象であり，保険料拠出による社会保険方式として医療だけでなく，年金や出産給付，障害年金等の広範囲の社会保障分野を網羅している．
「30バーツ
医療保障制度」は，それ以外の無保険者であった国民のために創設された保険制度であり，発足当時に初診時30バーツの手数料を徴収していたことがその名の由来であるが，2006年に手数料は廃止されている．
② 保健制度に関する体制
タイの行政区分は，バンコク特別行政区とパタヤ市を除き，県（Province），郡（District），タ
ンボン（Tambon），村（Village）で構成されている．医療機関は，機能別に分類され，高度先進機能を担う広域・総合病院（Regional/General
Hospital）が県レベルに，地域の中核病院として，郡レベルには地域病院（Community Hospital），
身近な医療として一次医療を担う町レベルのタン
ボ ン に は，Health Promoting Hospital（ 以 下，
HPH） が 各 町 に １ か ら ２ つ 設 置 さ れ て い る．
HPH は，2011年までコミュニティヘルスセンターと呼ばれていた施設であり，複数の看護師と歯科

117

衛生士，マッサージ療法士，事務員が配置されている．ここでは，妊婦健診，各種予防接種 , 感冒や軽度外傷等の治療を行う一次医療や，健康増進 ,予防活動を行う．国民は決められた一次医療機関に受診し，必要に応じて高次の医療機関に紹介され受診するシステムになっているが，HPH に医師は常駐していない .（永田，2013）．
③ 看護師に関する制度について
タイの看護教育は全て 4 年制大学で実施されており，看護師免許取得後，多くは公的医療機関に勤務するため，他の職業よりも看護師の地位は比較的安定している（織田，2010）．保健師免許はなく，大学の看護師養成課程にて地域活動を視野に入れた教育がなされている . 地域では看護師やナース・プラクショナーが予防から軽度の医療行
為を含む健康管理業務を行っている．地域で働くには，看護師資格取得後 ,「ナース ･ プラクティ
ショナー」の資格取得コースを ４ か月受講することが推奨されており，基礎理論や地域病院等における実践を中心とした訓練が行われている（小林，2008）．コミュニティナースの役割は ,「地域のニー
ズ・課題の特定」と「サービスの提供」に分けられ ,「地域のニーズ・課題の特定」とは，a 地域ニー
ズ・課題整理のための調査実施・解析，b 調査結果データの管理・運営，c 調査結果の報告・開示・実践への提言があり，対象者は患者本人に加え ,その関係者も含んでいる .「サービスの提供」とは，
a ヘルスサービス（訪問看護・施設看護），b ヘ
ルスプロモーション，c 疾患調査と感染症予防対策の提案，d コミュニティエンパワーメント，e
コミュニティネットワークとの協働，f サービス
機関のサポート・機関同士の連携支援等（永田，2013）である .
2 ）学会参加における情報収集
本学会の目的は，（ 1 ）世界規模の健康問題に関連した看護研究，実践，管理，教育の進歩をすること．（ 2 ）国際保健における看護研究における国際協力，ネットワーキング及びパートナーシッ
プの育成と継続に貢献すること．（ 3 ）多様な学
術的及び臨床的な環境の学術研究者の経験や研究成果を共有すること .（ 4 ）講師，看護師，学生のグローバルヘルスに関連した看護の問題と動向を議論するためのフォーラムを提供すること，であった .
学会での研究発表の内容では，ASEAN Post2015 Health Development Agenda 等の各種報告や研究発表によって，タイの健康指標の状況や死亡原因がかつての感染症から日本と同様の癌，心疾患，脳血管疾患，糖尿病等の生活習慣病に起因した疾患に移行していることが示された．その背景として，肥満率や高血圧罹患率，喫煙率の高さ，糖分を多く摂取する生活習慣等が挙げられており，それらに対する予防，看護介入等の報告がおこなわれていた . さらに，日本と同様に少子高齢化が進展しており，仏教徒の多い国民性や信仰心の厚さ等の文化的背景を踏まえた終末期ケアや緩和ケアの取り組み報告，看護介入等の報告がみられた．他にも，大学院生向けのセッションや研究法等のフォーラムでは，看護職が研究に取り組
み，政策に関与することで国民の健康に寄与していく必要性が発表されていた .
基調講演のテーマは「グローバルヘルス：国連
ミレニアム開発目標（以下，MDGs とする）から
持続可能な開発目標（以下，SDGs とする）への教訓」であった．MDGs とは2000年に国連ミレニ
アムサミットで採択された国際社会共通の開発目標であり，極度の貧困と飢餓の撲滅等2015年までに達成すべき 8 つの目標を掲げていた．開発途上国を対象としていた MDGs に対し，後継となった SDGs ではすべての国々が対象とされ，17の目
標が掲げられた．このうち第 3 の目標では「すべての人に健康と福祉を」が掲げられ，妊産婦や新生児および 5 歳未満の子どもの死亡率減少，エイズや結核・マラリア等の感染症を鎮圧すること，
非感染性疾患による早期死亡の減少，ユニバーサ
ル・ヘルス・カバレッジ等がターゲットとして挙げられている．すべての人の健康的な生活と幸福を確保するための目標を広げ , すべての年齢層において MDGs で達成できなかった事業に取り組むものである．タイでは MDGs をいち早く達成をしたと評価を受けたが，農村部と都市部での医療機関への受診率，所得格差の問題や衛生状態に関する課題等が残っているということであった．
また，ポスター発表のフロアでは Khon Koen
University の「Primary Health Care Partnershipwith Community」の取り組みが興味深かった．
専門職の関与は看護師と歯科衛生士のみである
が，プライマリヘルスケアの理念である「自助と自決」の精神に則り，専門職とサービスの受託側である住民との主体的に参画された健康的なまちづくりの実践報告であった．キーワードは，「地域の人とのコミュニケーションを維持すること」「partnership と ownership」である．住民自身が具体的かつ持続可能な方法で継続，発展させている例として，タイ（バンコク）の法定最低賃金

118

300バーツ／日（日本貿易振興機構，2016）から考えて負担のない金額である 1 か月 2 バーツ（約6 円）の会費を負担し，ヘルスプロモーション病院を設立，地域に必要な救急，健康づくりのシス
テムを整備し，看護師奨学金制度の創設等を行い，次世代が村に戻り，また地域の人材となるシ
ステムをつくる等の大きな成果をあげていると報告していた．
3 ）受動喫煙対策の実際
学会では，タイの健康リスクとして喫煙率の高さが指摘されており，Healthy nurse というキャラクターが会場でタバコ対策の PR をしていた．
また，SDGs の目標 3 においてもすべての国において WHO の「タバコの規制に関する世界保健機
関 枠 組 条 約（WHO Framework Convention on
Tobacco Control：以下，FCTC）とする」の強化が挙げられている．日本では，喫煙率は減少しているものの受動喫煙対策の遅れが国際的に指摘されている．一方で，タイは受動喫煙対策等のタバコ対策を推進している国として知られている .
日本の喫煙に対する法的整備は，1900年の未成
年者喫煙防止法，2003年の健康増進法による受動喫煙対策があげられる．さらに，2004年に FCTCに批准し，受動喫煙対策や公共の場での全面禁煙を進めようとしており，神奈川県や北海道千歳市等，各自治体レベルでの受動喫煙対策の条例化が進んでいる．
タイは日本と同じ FCTC 批准国である．ホテ
ル，大学，ショッピングセンター，飲食店等の公共の場所では完全禁煙であった．実際に滞在中，そのような場でタバコの臭いを感じることはな
く，タバコの吸い殻や喫煙者の姿を目にすることがなかった．タイのヘルスプロモーションに関する計画大綱において，タバコ対策は15の重点課題のうち 7 番目に位置づけられており，その取り組
みの歴史は，1986年から1996年に行われた「禁煙キャンペーンプロジェクト」がきっかけであった（Khanitta ら，2007）とされている . 受動喫煙防止と非喫煙者の健康保護を目的とした非喫煙者健康保護法が1992年に制定され，公共の場での喫煙の規制が開始し，歩きタバコやポイ捨て等には罰金が課される等，罰則が強化された．また，喫煙による健康被害の拡大防止を目的にタバコ製品の販売規制を定めるタバコ製品管理法が整備されている .（中央労働災害防止協会，2008）この法律の制定により，タバコ広告と自動販売機による販売の禁止，タバコ製品の成分表示等が課せられている．さらに，FCTC では，喫煙と受動喫煙の害に関する健康警告として，タバコのパッケージにビジュアルで理解できる図柄・絵・写真・デザイン
を用いることを積極的に推奨しており，すでにカナダ，オーストラリア，アフリカ，シンガポール，ＥＵ等で義務付けられている（戸次ら，2015）．
これによって，タイにおいても，テレビ，ラジオ，
新聞等のメディアを通じたタバコ広告が全面的に禁止されるとともに，タバコのパッケージにショッ
キングな写真と警告文が掲載されることとなったとのことである（図 １ ）．現地でタバコの購入を体験したところ，コンビニエンスストアではカウンター越しに蓋のある棚から客の注文に応じ店員がタバコを取り出すという方法で，人々が簡単にタバコを目にしたり購入できないようなしくみになっていた．しかし，このような対策が行われている中でも，タイの喫煙率は日本よりも依然として高い状況にある．

タイのタバコのパッケージ（図 １ ）

1194 ）Mahidol University Ramathibodi School of
Nursing 訪問（ 1 ）大学の概要
訪問した大学は，1969年にマヒドン大学医学部
病院の 1 部門として，ロックフェラー財団からの支援で設立された歴史ある名門大学である. 設立目
的は国際レベルのリーダーとなる看護師の養成であり，看護教育と看護研究と学術的な活動のバラ
ンスよい看護師を育成すること，質の高い学問の提供が人間にとって最大の利益をもたらすという理念に基づき，運営がなされている．学には，学部と大学院（修士，博士課程）が設置されている. 学
部教育では， 1 ， 2 年生で基本的な科目の履修を行い， 3 ， 4 年で看護実践と看護理論を重点的に履修する . 看護倫理や管理の概念を伴う生涯学習に焦点を当てており，そのための教育方法として，「問題解決技法」「事例検討」「医療機関や地域を想定したシミュレーション学習」等の実践的学習を重視しているとのことだった．そのため，学内の「training room」には，医療施設さながらの医療機器が設置されていた．ロールプレイ用の部屋
は，マジックミラーがつき，クリティカルな状況を再現できるモデル人形を用いて，ロールプレイを行う部屋，教員が確認する部屋，他の学生が待機する部屋となっており，ロールプレイ終了後，学生間でディスカッションがなされるとのことだった．タイでは，縫合等の医療行為が看護師でも実施可能であることをふまえ，吸引，採血，静脈注射，分娩，縫合等の学習も重視されていた .
大学院教育は，小児看護，成人看護，地域看護，精神看護，助産のコースが設置され，タイのプログラム以外に国際基準の教育を行うインターナショナルプログラムがあり，近隣諸国の学生を受け入れていた .
（ 2 ）卒業生および教員との情報交換
昨年度大阪府立大学大学院の交換留学生として来日し，今年より Ramathibodi Hospital のコミュ
ニティナースとして勤務する看護師から，地域看護活動について話を聞くことができた . 彼女が所属している部署は 4 人のコミュニティナースで 8地区を担当しており， 1 地区には約1,000人の住民がいる．単純に計算するとコミュニティナース
一人あたりの受け持ち住民数は約2,000人であり，日本の都市部における保健師の受け持ち住民数と比較すると，かなり手厚く配置されている．対象者は，乳幼児から高齢者まで全ての個人と家族であり，訪問看護等の医療ケアから予防や健康増進

等のヘルスプロモーション活動も行っているとのことだった．日本の地域における母子保健活動の中核ともいえる乳幼児健診等のタイにおける実施
方法について質問したが，日本の各自治体が実施する集団乳幼児健診のような内容ではなく，すべて病院にて個別に実施されるとの事であった．また，保健活動の予算は基本的に税金や保険料等で賄われ，住民の自己負担はないとのことだった .
マヒドン大学の教育プログラムを説明してくださった教員の話では，大学院の地域看護課程修了
後は，政府や行政機関等で働くことも可能だが，求人が多くないため，病院の地域部門でコミュニ
ティナースとして勤務することが多いということだった．また，日本の保健師のように公衆衛生看護に関する独立した国家資格の必要性について
は，現在は資格よりもコミュニティナースの活動の充実，発展，研究が重要であると述べていた .

５．考察
１ ）タイのヘルスプロモーション活動について
ASEAN Post-2015 Health Development
Agenda 等の各種報告や研究発表によって，現在のタイの高齢化問題や主要な健康課題が日本等の先進国と同様に生活習慣病関連に移行していることや健康リスクとしての喫煙や糖分の過剰摂取等の課題があることを学んだ．健康には，遺伝子や生活習慣等の影響だけではなく，個人の収入や人とのつながり等，複数の社会的決定要因が影響しているという考えが普及してきている．イの健康状態に関する報告と共に農村部と都市部での医療，所得格差や衛生状態に関する課題等を学び，改めて学会会場の周囲や町の状況を見てみると，都市や人々の生活ぶりの目覚ましい発展が感じられる一方で，発展から取り残されたような地域も見受けられ，その地域に住む経済下層の人々と都市部の格差の存在と貧困が関連する問題が感じられた．その対策としては，SDGs でも掲げられているとおり，人々の環境を整備し，健康の社会的決定要因に対する予防施策を行っていくことが重要であると考える．さらにタイにおける経済発展や農村から都市部への人口流入等の人々の生活環
境の変化の影には，個人の職業や収入，教育背景等からくる格差の問題だけでなく，加入している保険による格差が問題である（元村，1999）と指摘がある . タイは，日本と同様に国民皆保険制度が実施されているが，加入している保険の種類に
より内容は異なる．経済的に恵まれていると考え120

られる公務員や大企業に勤務する人達にメリットが多いということは，国の制度として格差を助長していると考えられ，改めて皆保険制度のあり方について考えさせられた．
さらに，Primary Health Care Partnership with
community の報告から，住民がその地域の医療体制整備に大きく関与している事例を学んだ．住民
自身が専門職とのコミュニケーションにより自身の課題としてその事業の必要性を認識し，自分事として可能な範囲で活動を行うと共に周囲との関係性を構築しながら地域づくりに寄与していく日
本の保健推進員の活動（松井，2018）と共通性がある．しかし，日本の地域づくり活動では，まだ行政主体や専門職主導のところが多いとの意見もある．今後，日本が推進している地域包括ケアシ
ステムの構築にあたり，各地域の実情に応じたシ
ステムとそれを支える自助，互助，共助，公助のバランスを図る事例として参考になると考える．
また，この地域の健康指標については把握することはできなかったが，社会的決定要因の １ つとして人と人とのつながりの豊かさが健康に寄与する可能性が指摘されている（相田ら，2014）．このような健康の社会的決定要因である人と人とのつながりを活かし，地域住民が自ら地域社会の健康づくりに共に取り組めるような体制を構築していくことが，健康寿命の延伸等の健康づくりにつながると考える．
さらに，タイは FCTC 批准国として，タバコのパッケージや受動喫煙対策等の積極的な対策を行うなど優れた受動喫煙対策を実施しているが，依然として喫煙率は高く，個人の喫煙率の低下というアウトカムには至っていない実情がある．喫煙は，低所得ほど喫煙率が高いなど多くの社会的な要因が関係している（厚生労働省，2014）と言われており，取り組みの難しさを実感した．W.
Green（1991）はヘルスプロモーションを「健康的な行動や生活習慣が実践できるように教育的か
つ環境的なサポートを組み合わせることである」と定義している．タイではこのような環境的サ
ポートは整備されてきているが，教育面での取り
組み等は把握できていない．禁煙対策が進んでいくために個人の行動変容にどのような取り組みが効果的であるかという観点から，今後のタイの動向に注視するとともに，禁煙支援や子どもへの教育等についても併せて着目する必要がある．
健康課題や健康格差についてはタイだけの問題ではなく，2013年から開始している健康日本21（第二次）においても，健康寿命の延伸と合わせて健康格差の縮小が盛り込まれている等，世界的な課題である．さらに SDGs ではすべての国々を対象とした開発目標であることから，グローバルヘル
スの課題として自国のことのみでなく，広い視点
で健康に関する動向や看護問題を把握していく必要性がある．
2 ）タイのコミュニティナースと日本と保健師の役割
タイでは，看護の基礎教育において地域看護の理念も含めて教育されており，日本のような看護職の一専門分野として保健師という独立した国家資格はない．しかし，看護の基礎教育において地域看護を学び，保健師という職名はなくとも，
学会で学んだ Primary Health Care Partnershipwith Community における住民主体の健康的なまちづくり事例のようなヘルスプロモーション活動
をコミュニティナースが地域で展開している．一方，日本では保健師が看護の一専門分野として独立した国家資格となっており，地域，産業，学校の場でヘルスプロモーション活動を展開している．
このような専門的な国家資格制度をもつ国は，世界に 3 カ国（アイルランド・英国・南アフリカ）と少数であり（日本看護協会，2008年），さらに
日本では2018年に10校が保健師教育を大学院に移行する等，より高度で専門性を高めるような流れにある . また，日本では，就業保健師の約73.5％が行政に勤務し（厚生労働省，2017），対人保健サービスに従事するだけでなく，政策に関わる保健師も少なくない．
ラマティボディ校の地域看護分野の教員によると，タイでは医療機関においてコミュニティナー
スとして働くことが多く，資格の有無よりも保健師としての活動の充実，発展，研究が重要である，という意見もあった．ヘルスプロモーションは，
健康だけでなく多岐にわたる分野が関わる公共性の高い仕事であり，星（2014）らは WHO のヘル
スプロモーション憲章で述べられている「すべての政策を健康の視点から見直そうとする」視点と行政に勤務する保健師への期待を述べている．公衆衛生看護の専門職として国家資格をもつ保健師
が，対人保健サービスを充実していくことはもちろんであるが，政策に直接かかわる業務に従事
し，健康の視点から衛生行政に関わることが可能であることは，日本の保健師の強みである．我が国における保健師が国家資格制度のもつ意味を自覚し，より専門性を高め，活動や研究を積み重ねていくことが必要であると考える .

121

６．おわりに短時間の訪問ではあったが，このプログラムの参加を通じて学会参加や現地の学生や教員との交流を行い，タイが経済発展を成し遂げる一方で，健康課題に対する保健医療政策の整備や看護研
究，実践，管理，教育に関する取り組みを推進し，国としての成長を目指していること，そこに関わる看護実践者や研究者のパワーとハングリーさを感じることができた．このように，最新の看護を学ぶだけでなく，他国の看護活動や生活に関する見聞を広め，自国や自身の看護について考える大きな機会となった．そのため，今後も協定校であるマヒドン大学との交流等を通して，多くの学生がこのような体験を通じて学びを得る貴重な機会となってほしいと実感した .

謝辞
今回の「看護の国際学会体験プログラム」により，TNMC ＆ WANS International Nursing
Conference 2017に参加，マヒドン大学訪問の機会を与えてくださった先生方，現地の先生方，学生の皆様に心より感謝いたします．

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122

123

Journal of Nursing, Osaka pref. Univ. Vol. 25 No. 1
大阪府立大学看護学雑誌 25巻１号, 2019

資料

国際的な取り組みを行うタイ王国の看護教育についてのフィールドスタディ
Field Study on Globalization of Nursing Educationin Thailand
勝山愛 1 )・長野弥生 1 )・赤崎芙美 2 )・松本赳史 2 )Ai Katsuyama，Yayoi Nagano，Fumi Akasaki，Takeshi Matsumoto

キーワード：看護教育学，フィールドスタディ，タイ王国
Keywords: nursing education, field study, Kingdom of Thailand

Ⅰ．はじめに日本の外国人登録者数や訪日外客数は平成28年度に過去最高となっており（法務省，2017；日本
政府観光局，2017），日本において外国人に対して医療を提供する機会が増えている．国内医療機
関による外国人患者受入は，国内での発症数が少ない症例の増加に伴う医療技術の向上や高度な医療技術の提供に対して保険診療以外での収入の獲得につながるため，結果として，医療機関では施設設備やサービスのさらなる充実が図られ，国内の患者に提供される医療サービスの質の向上にも寄与するとされている（経済産業省，2016）．そのため我が国では，医療の国際化に向けた積極的な取り組みを推進しており，外国人患者へ医療を提供することは，今後より身近なものになっていく．看護学分野においても，平成20年の保健師助
産師看護師学校養成所指定規則の改正により，国際看護のカリキュラムが看護の統合と実践の一つに位置付けられ（厚生労働省，2007），医療の国際展開に対応できるような国際性豊かな看護師が求められている．
筆者らは，大学の国際交流支援を受け，タイ王国（以下，タイとする）のタイ王立マヒドン大学
ラマティボディ校医学部看護学科（Ramathibodi

受付日：2018年 9 月26日 受理日：2018年12月26日
１ ）大阪府立大学大学院看護学研究科 博士後期課程
２ ）大阪府立大学大学院看護学研究科 博士前期課程

School of Nursing, Faculty of Medicine
Ramathibodi Hospital, Mahidol University；以下マヒドン大学ラマティボディ校とする）の視
察 と 国 際 看 護 研 究 学 会（International Nursing
Research Conference；以下 INRC とする）へ参加の機会を得た．タイは，周辺国から多くの外国人が滞在する東南アジア諸国連合（Associationof South-East Asian Nations；以下，ASEAN とする）主要国であり，医療・看護の国際化が進んでいる．そこで，大学視察や国際学会参加からタイの国際性を育む看護教育に焦点を当てて概説
し，我が国における国際性豊かな看護系人材の育成に向けた看護教育について検討する．これらは，
日本において国際性豊かな看護系人材を育成するための参考資料になる．

Ⅱ．タイにおける看護の概説
1 ．看護の歴史と王室
タイにおける最初の看護師規則は，Sauwapa
Pongsri 女王の要請のもと1896年に定められ，同年，最初の看護学校（現在のマヒドン大学看護学部）が創設された．その後，ラマ 6 世在位中の1923年に医療従事者の職務・資格などを規定す
る 医 療 免 許 法（Medical license act）
，1936年 に

124

ラマ 8 世の命を受けて医療法（Healing art act）
が，それぞれ制定された．1968年には医療評議会が創立し，1985年に看護師助産師法（Professional
Nursing and Midwifery Act）が制定され，看護師
助産師評議会（Thailand Nursing and Midwifery
Council；以下，TNMCとする）が創立された（兵頭，2009）．このようにタイでは，医学や看護学の発展に王室の人々が大きく寄与しており，1978年以降から全ての看護基礎教育課程が大学になるな
ど，早くから看護教育の質の向上を図ってきた．
今回視察したマヒドン大学は，「タイの現代医学と公衆衛生の父」と呼ばれている Mahidol 親王が名称の由来となっている．また，その王妃である
Sinagarindra 王太后は「タイ看護界の母」として敬われている．両人とも米国の大学で得た知見をもとにタイの医療の発展に尽力しており，タイには国際社会から学び，還元していくという考え方が根付いている．
2 ．TNMC と看護師免許
看護系大学の設置や看護師養成教育のカリキュ
ラ ム， 看 護 師 助 産 師 の 免 許 取 得 や 更 新 制 度 は
TNMC のガイドラインに基づいており，TNMCから認可された看護系大学を卒業することが国家試験の受験資格となるなど，TNMC は看護の質の保証に責任を持っている（束田ら，2015）．
国家試験は，年に 3 回実施され，TNMC の認可を受けている86施設（2017年現在）から毎年 1万人以上の看護師が誕生している．タイでは全ての学生が看護師と保健師，助産師の内容を学び，
資格は看護師に一本化されている．そのため，受験科目は（ 1 ）成人看護学（ 2 ）老年看護学（ 3 ）小児看護学（ 4 ）精神看護学（ 5 ）地域看護学（ 6 ）母性看護学（ 7 ）法律と倫理（ 8 ）助産学の 8 科目となっている．科目ごとに合否の判定があるため， 3 年間は不合格の科目のみ再テストが可能である．2002年からは，看護の質の保証のため免許更新制度を導入しており， 5 年に 1 回の更新が必要とされる．

Ⅲ．タイにおける国際性を育てるための教育の実際
1 ．視察大学の紹介
マヒドン大学ラマティボディ校は，マヒドン大学医学部のラマティボディ病院の 1 部門として，米国にあるロックフェラー財団の支援によって1965年 7 月27日に創立された（図 1 ）．教育，研究，サービスを通して，人びとの健康の発展のために貢献している．国際レベルで看護系大学を先導する存在となることを理念としており，タイ語プログラムとインターナショナルプログラムの2 つのプログラムがある．タイ語プログラムには，学士課程，修士課程，専門看護師養成課程があり，インターナショナルプログラムには，修士課程，博士課程がある（図 2 ）．各課程の学生数
は，学士課程の学生数は250名 / 学年であり，修士課程の学生は計70名 / 学年（内タイ語プログラ
ムの学生数60名 / 学年，インターナショナルプロ
グラムの学生数10名 / 学年），博士課程の学生数
は15-20名 / 学年である．マヒドン大学ラマティボ
ディ校には，メインキャンパスのパヤータイキャ
ンパス（写真 1 ）とサラヤキャンパスがある．主に学士課程の 1 ・ 2 年生は，サラヤキャンパスを使用し，学士課程の 3 ・ 4 年生と修士課程および博士課程の学生は，パヤータイキャンパスを使用しており，隣接するラマティボディ病院で臨地実習を行っている．
修士課程の入学要件は，看護学学士が必要であることであること，学士課程卒業後に臨床経験 が 1 年 以 上 あ る こ と，TOEFL© で500点 以 上（TOEFL iBT© 61点以上）または IELTS™ 6 点
以上であることであり，臨床経験や総合的な高い英語力が求められていることが特徴である．
Mahidol University

Faculty of Nursing(Siriraj Hospital)

Faculty of Medicine
Ramathibodi Hospital

School ofMedicineCommunication
disorder

図１

School of Nursing

Paramedic

ラマティボディ校の組織図

Programs

Thai Programs

Bachelor’s
DegreeMaster’s
Degree

図２International Programs

Specialty
Certificates

Master’s Degree

Doctor’s Degree

ラマティボディ校のプログラム

125ス」という英語で行われる授業科目があるが，シミュレーション教育もタイ語と英語の両方で行われており，外国人患者への対応を視野に入れたカ
リキュラムとなっている．また，国際交流の際にシミュレーション教育の紹介がされ，海外の学生と患者対応について意見交換する機会が多く，学生の異文化理解につながっている．

写真１

ラマティボディ校パヤータイキャンパス

2 ．シミュレーション教育
シミュレーション教育は，学士課程の 2 年次から開始され，成人看護学領域だけでなく，小児看護学領域や母性看護学領域等，各領域の授業の中で実施されており，それぞれブースが設けられていた（写真 2 ）．学生は，シミュレーションのシナリオに基づいて看護を実践し，教員はコント
ロール室にて，学生の様子を観察し，必要に応じて患者の状態を変化させる．シミュレーション後は，見学していた学生を含め，教員とデブリーフィングを行う．学生は臨地実習が始まる前にシミュレーション施設を活用し，臨地実習に備える．学生が臨地実習を行うラマティボディ病院には，
ASEAN 諸国の患者が多数入院しており，外国人を対象に看護実践をしている場面を見る機会が多くある．マヒドン大学ラマティボディ校には，学士課程の授業科目の一つに「グローバル・ヘル

写真２ シミュレーション教育の風景

3 ．国際交流マヒドン大学ラマティボディ校は，修士，博士課程にインターナショナルプログラムがあるように，国際交流が非常に盛んである．学生たちは，
日本，カナダ，デンマーク，スウェーデン，台湾
および近隣諸国の大学との交換留学に積極的に参加し，海外から多くの知識，技術の学びを得ている．交換留学の学生数は，学士課程で40名 / 年，
修士課程で 3 名 / 年の実績がある．本校では，マヒドン大学ラマティボディ校と提携し， 2 〜 4 名の大学院生が毎年 2 週間交換留学をしている．彼
らはお互いの国を行き来し，大学院生同士で交流を深めることで，外国の医療および看護に加え，歴史や文化についても学んでいる．

Ⅳ．研究発表にみる国際性を育てる教育
今回参加した INRC は，TNMC と世界看護科学
学 会（World Academy of Nursing Science； 以
下 WANS とする）が世界の健康成果を改善するための看護研究ネットワークを提供するために，「国際保健のための文化，共創，協力」をテーマに合同で開催した国際学会である．研究発表されていた中から，Humanized Care と Transcultural
Nursing という 2 つの概念について説明する．どちらの概念も，文化的側面を重要視しており，国
際性豊かな看護師の育成を検討する場合，文化の違いに注目する視点を育むことが鍵になるといえる．
1 ．Humanized Care
Humanized Care は対象を全人的に捉えたケアを表した概念である．自己変容につながる患者へのケアやコミュニケーションのプロセスを伴うもの（Umenai et al., 2001）と言われており，患者へのケアやコミュニケーションを通して全人的に患者を捉える看護実践へと変容していく過程も含んでいる．
タ イ の BCNR（Boromarajonani College ofNursing, Ratchaburi）では，Humanized learning

126

をカリキュラムに取り入れており，インタビューからこのカリキュラムによる学生の変容と，変容に影響を与えた教員の関わりを明らかにすることを目的に研究が行われていた（Jiriya et al., 2017）．学生は，文脈の中で患者を理解したうえで個人のニーズや問題に対応したケアを提供していた．教員は学生に対し，自分の知識や感情に向き合えるような質問をしており，この関わりが学生の患者理解を促していた．
Plernta ら（2018）は，学生が患者理解のために，
コミュニケーションを通してニーズの把握に努め，患者の生活状況や仕事，社会的背景など社会的側面にも目を向けていたことや，これらの過程で得た情報と培った知識を患者の現状と照らし合わせながら患者に具体的な解決策を提案するなど，適切なケアを提供していたことなどから，Humanized という概念には，患者の健康とニーズの理解，社会と結びつけた健康問題の理解，知識の実践での活用の 3 つの要素があることを明らかにしている．
また，タイで出会った看護師は，自分たちの宗教やそれに伴う生活習慣の特徴について自ら詳細に語り，外国人患者を全人的に捉えるためには文化を知ることが重要であることを教えてくれた．タイで外国人患者を積極的に受け入れている病院では，外国人患者との文化的困難を経験していることが明らかにされており（望月ら，2016），全人的に患者を捉える Humanized Care を実践できる看護師の育成においても外国人患者への対応を想定し，文化的な側面を重要視している．
2 ．Transcultural Nursing
Transcultural Nursing とは，Leininger が文化的背景を踏まえた対象理解や看護の重要性について提唱した概念である．Leininger（1992/1995）は，国境を問わず世界のあらゆる文化にまたがってという意味で，国際的（international）ではなく，文化を超えた（transcultural）という言葉を意識的に使っており，日本では「異文化看護」と和訳を付し使用されている（日本看護科学学会，2017；大野，
2007；辻村ら，2014）．
バンコク・パタヤ病院は，看護師を対象に異文化間能力向上プログラム（Transcultural Nursing
Competency Promoting Programcultural； 以 下
TNCPP）を実施しており，プログラムに参加した
看護師と参加していない看護師の異文化間能力を比較し，TNCPP の有効性を検討することを目的に研究が行われていた（Rujita et al., 2017）．TNCPP
は，Camoinha-Bacote（2002）の概念モデル“The
Cultural Competent Model of Care”を参考に 3 段

階で構成されていた．第 1 段階では，異文化看護の講義を受け，基礎知識を獲得する．講義内容は，異文化看護の概念と実践への適用，コンピテンシー，
コミュニケーション，コンサルテーション，倫理や法律などである．第 2 段階では，文化への意識を高めるために関連病院と合同でグループワークでの事
例検討や外国人患者へのガイドブックを作成するという課題に取り組む．第 3 段階は，技能の獲得や異文化間能力を高めたいという意欲を高めるため，現場での実践を通して自己課題を明らかにすることである．看護師の異文化間能力は，Camoinha-Bacote（2002） の 概 念 モ デ ル“The Cultural Competent
Model of Care”を参考に作成された質問紙にて 3
段階で測定されていた．測定項目は，文化に対する認識，知識，技能，意欲，欲求である．自己評価，管理者評価，同僚評価の全てにおいて，プログラムに参加した看護師のプログラム後の得点が有意に上昇しており，TNCPP の有用性を明らかにしている．
この研究報告から改めて異文化間能力について調
べると，異文化間能力は，Cultural Competence として Leininger が提唱した概念であり，「クライアン
トの持つ文化に敏感で，合致したケアを提供する能力」であると定義されている（Leininger，1999）
ことがわかった．Camoinha-Bacote（2002）は，異文化間能力は，多くの文化的な出会いを求めて経験することから始まり，連続的な文化的遭遇を通じてのみ文化的知覚，文化的知識，文化的技能，文化的欲求を獲得できると述べている．これらを踏まえて
TNCPP を見ると，プログラムの 7 割が実践を通した学習で構成されており，異文化に触れる経験に重点を置いたことがプログラムの有用性につながっていたと考える．

Ⅴ．日本における国際性豊かな看護人材の育成のための課題
1 ．国際交流マヒドン大学ラマティボディ校の学生は，半数以上の学生が留学を経験しており，学生の国際交流への関心が高いことを感じた．日本においても平成23年度大学における看護系人材育成の在り方に関する検討会最終報告に「長い職業生活においてあらゆる場，あらゆる利用者のニーズに対応できる応用力のある国際性豊かな看護系人材の育成を目指す」と明記され，教育機関において看護師の国際的な視野の育成に向けた取り組みが行われている．本学は国際性を重んじた基本理念を持つ総合大学であり，様々な留学プログラムや奨励金制度など，国際交流の支127

援体制が整っている．しかし留学を経験している
学生は少数であり，今後学生の関心を高め，国際的な視点を持った看護師の育成につなげていく必
要がある．
学生の関心を高めるためには，先進国の看護からこれからの医療を考える上での知見を得ること
や，発展途上国の看護から環境整備の重要性に改めて気づく機会とするなど，世界の看護を知ることは自分の看護観，看護実践を豊かなものにするということを実感してもらうことが必要である．
そして，国際交流を活発にしていく上で語学力の向上も重要である．マヒドン大学ラマティボ
ディ校では，学士課程から一部の授業が英語で実施されていることもあり，多くの学生は英語が堪能である．また修士の学生は「英語ができないことで，自分の研究を世界へ発信できないなんてもったいない」と語っており，海外への関心の高さが
語学力の向上につながっていた．これらを参考に，
日本においては，海外から招聘された講師が行う講演会に参加すること，英語で授業や研究のプレ
ゼンテーションを行うこと，英語の教科書を使用することなど，英語を使って学ぶ機会を増やしていくことが有用であると考える．また海外留学や研修に参加した学生は，そこでの学びを発信していくことも大事な役割である．修士・博士課程の学生は，国際性豊かな看護師のモデルとなれるよう海外留学や研修の参加に加え，国際学会での発表，海外への論文投稿などに取り組んでいく必要がある．
2 ．異文化への理解
外国人患者の対応には文化的困難が伴うため，タイでは，異文化看護に力を注いでいた．
Humanized Care は，患者を包括的に捉え，ニーズを満たすために看護師にできることは何かを患者とともに考え，支援できる能力が重要視されており，その際に，文化的側面に注目し，患者理解に努めていた．患者を全人的に捉えるということは日本の看護においても同じだが，相手の文化的側面に注目していくことが国際性豊かな看護師を育成するために必要になってくるため，看護の国際化が進むことで課題になるのが異文化への理解であることを再認識することができた．
文化的な側面を踏まえて看護実践ができる異文化間能力を育むためには，異文化看護における知識や技能，態度に加え，異文化背景を持つ患者の看護に携わる意欲が必要とされている（Camoinha-Bacote, 2002）．筆者らは，タイで宗教的な食事制限があることや外食が多いという文化に触れた。それらの経験は，外国人患者の対応をする際には，宗教について把握し，禁止食材や食習慣を踏まえて退院指導を工夫する必要があるなど，文化に配慮したケアを具体的に考える機会となった．そのため，海外旅行や国内での異文化交流という異文化に触れるどんな経験においても文化を尊重した看護実践につなげるという視点を持つことで，異文化間能力の高まりにつながると考える．
また，海外に渡航しなくても，マヒドン大学ラマティボディ校においても行われていたシミュレー
ション教育において外国人患者を設定することが有用な方法の一つとしてあげられる．シミュレー
ション教育では，臨床で起こりうるシチュエーショ
ンで知識を最大限用いて実践し，教員がファシリテーターとなりデブリーフィングすることで学習効果があるとされており，文化的側面について学
生とやりとりすることで，異文化への関心や理解が深まる効果が期待できる．
さらに，Leininger（1992/1995）は文化を「集団が習得し，共有し，伝達してきた価値観・信念・
規範・生活様式，これを指針としてこの集団の思考・意思決定・行動などが一定のパターンに沿って行われる」と定義している．つまり，同じ国籍でも生まれ育った環境によって，文化は違い，持っている価値観は多様であるといえる．そのため，異文化看護は外国人と関わるときだけでなく，日々の看護に適応されるべき考え方である．看護師の文化への関心を高めるために臨床現場において，院内研修や病棟カンファレンスなど，看護のあらゆる場面で患者の文化的背景について検討を重ねていくことが求められる．

謝辞

今回，視察・交流に際しご配慮いただいたマヒ
ドン大学ラマティボディ校関係者の皆様，研修の機会を与えて下さった大阪府立大学大学院看護学
研究科グローバル推進部会関係者の皆様に深く感謝致します．

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看護学類紀要委員会
委員長

渡邊

香織

副委員長

田嶋

長子

委

益

員

加代子

南村

二美代

大阪府立大学看護学雑誌
2019年 3 月30日
編集
発行

印刷

第25巻

第1号

発行

看
護
学
類
紀
要
委
員
会
大 阪 府 立 大 学 看 護 学 類〒583-8555 大阪府羽曳野市はびきの3丁目7番30号
ＴＥＬ（ 0 7 2 ） 9 5 0 − 2 1 1 1 （代）ＦＡＸ（ 0 7 2 ） 9 5 0 − 2 1 3 1株式会社 春日〒542-0064 大阪市中央区上汐2−2−22
ＴＥＬ（ 0 6 ） 6 7 6 7 − 0 8 9 9

OSAKA PREFECTURE UNIVERSITYJOURNAL OF NURSING
Vol. 25, No.1
Original
Proactive Behaviors in Organizational Socialization of New Graduate Nurses
Hisami Ukawa，Yasuko Hosoda

2019………………………

1

Contents of Consultation and the Supporting Methods Demonstrated by Deputy Directors of Nursing
for the Growth of Head Nurses Aiming to Problem-Solving to Management Affairs
……………
Mie Sakai，Kyoko Shida，Makiko Muya

11

Differences in Clinical Practicum Experience between United States and Japanese
Baccalaureate Nursing Students ……………………………………………………………………………
Yasuko Hosoda, Mayumi Negishi, Paula Gubrud-Howe21

Reports
The Components of Commonalities and Differences in Learning Support for Novice Nurses
and Nursing Students Conducted by Educational Instructors………………………………………
Yayoi Nagano，Yasuko Hosoda，Yukari Katayama，Yoshiko Doi，
Yoko Kitajima，Mayumi Negishi

33

Difficulties and Coping Strategies of Breast Cancer Patients Undergoing Hormonal Therapy ……
Yumi Hayashida，Kyoko Tanaka

43

Abilities of NICU Managers for Facilitating Early Transition from NICU to Home
Miyuki Nakayama, Atsuko Inoue………………

55

Stress and Coping of Families with Elderly Patients Undergoing Cardiac Surgery…………………
Shoko Nagano，Miyuki Nakayama

65

Item Selection for the Coordination Practices Scale for Elderly People with Dementia by Public Health
Nurses in Community Support Centers ～ Examination of the Face and Content Validity ～ ……
Akemi Okano，Masae Ueno，Satoko Okawa

77

Review
A Nursing Protocol for Families of Inpatients with Schizophrenia in Japan………………………
Junko Tomikawa, Kumiko Hashiratani, Yusuke Ukihune, Jun Ikari, Nagako Tajima

87

Materials
Evaluation of Visiting Nursing Workshop―Utilization for Visiting Nursing Practice― ……………………………………………………………
Fumiko Okamoto，Kyoko Eguchi，Yoshie Sugimoto，Hiromi Naragino，Yumiko Nakamura

97

A Comparison between Japan and The Kingdom of Thailand in an Effort Toward Modifying
Life Style Habits and End-of-Life Care among People with Chronic Illness …………………………
Kuki Kobayashi，Haruka Sasaki，Katsuhito Asai，Risa Uemura

107

A Study on Health Promotion in Thailand through Participation of the International
Conference Experience Program ……………………………………………………………………………
Mutsuko Sato，Mika Makabe

115

Field Study on Globalization of Nursing Education in Thailand ………………………………………
Ai Katsuyama，Yayoi Nagano，Fumi Akasaki，Takeshi Matsumoto

123

SCHOOL OF NURSING, OSAKA PREFECTURE UNIVERSITY
3-7-30 HABIKINOHABIKINOSHI, OSAKA, JAPAN