至誠特別養護老人ホーム入所申込みにあたって時下、益々ご清祥のこととお喜び申し上げます。
この度、お問い合わせのございました至誠特別養護老人ホームへの入所につきまして「入所申込書」「入所申込み調査書」に必要事項をご記入の上、ご返送くださいますようお願い申し上げます。
また、たいへんお手数だとは存じますが、「入所申込みに伴う意見書」につきましては、担当のケアマネージャーさん、あるいは入院、入所先の相談員さん等に、ご記入して頂き、３枚組で担当までご返送下さるようお願い申しあげます。
さて、以上のお願いをさせていただくのは、ホームに入所申込みをされている方々の状況について把握しておきたいとの考えからです。入所して頂くお部
屋やフロアーは、入所する方の性別、心身の状況について一定の制約があります。このため、その方にふさわしいお部屋に入っていただくため、ご提出下さった資料を参考にさせて頂きたいと考えたからです。記入にあたり、医療状況等につきましては、記入して下さる方の分かる範囲で結構です。当ホーム宛の物でなくとも、参考になるようなものがございましたら写し等添付していただ
けると幸いです。
また、お伺いしている情報につきましては、第三者に漏れる事のない様に厳守致します。申し込みや記入につきまして、確認したい事がございましたら遠慮なく下記までお問い合わせ下さい。
今後の皆様方の益々のご健康を祈念致します。

返送・問い合わせ先〒１９０－００２２
立川市錦町６－２８－１５
至誠特別養護老人ホーム
生活支援室 担当 吉住・小澤・小野(TEL）代表０４２－５２７－００３１（TEL）直通０４２－５２７－００３２(FAX)
０４２－５２７－００６１

〒

ふりがな
申込書、ご記入の方の氏名と住所、電話 〒番号
ふりがな

住所

入所申込者ご本人のお名前

別女

生 年 月 日明治
大正 昭和月日
電話

電話

該当する番号に○印を至誠特別養護老人ホーム入所申込書

性男年

配偶者、 子供(入所申込者ご本人
その他(との関係
同居、 別居施設長
氏名

鈴木篤殿印))

満年齢))

氏名
介護保険被保
この申込書の問い
険者番号
合わせ先
電話
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要介護度
１．ひとり暮らし ２．ご夫婦のみ(相手の年齢歳)
同居の方について
３．ご夫婦以外に同居者がいる
介護する方は、 １．いる
２．いない
主に介護している方につい主に介護している方 １．健康 ２．病弱 ３．病気で治療中 ４．障害があるて主に介護している方 １．働いている ２．働いていない
介護を手伝う方は、 １．いる ２．いない
介護を手伝う方について手伝う方がいる場合、その方は、 １．親族 ２．近所の方 ３．その他()
今のお住まいは、 １．自宅 ２．自宅以外お住まいにつ
自宅以外にお住まいの方は、戻る自宅が １．ある ２．ないいて
１．立ち退きを求められている ２．家屋の老朽化か著しい介護する上で
１．エレベーターのない集合住宅の２階以上に住んでいるの住宅の問題
２．自分の部屋がない ３．自分の部屋と別の階にトイレや風呂があるについて
食事… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 排泄… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助
歩行… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 認知症の周辺症状… １．あり ２．なし
１．徘徊 ２．暴力行為 ３．不潔行為 ４．異食 ５．大声や奇声
その他あてはまるもの
6. その他の行為(具体的に)
７．医療器具を使っている(具体的に)
８．病気がある(病名)【入所申込みにあたり、ご意見を】現在、受けている介護や治療の様子について
現在、いらっしゃる所は、 １．病院 ２．老人保健施設 ３．介護療養型医療施設
ご自宅以外で
４．養護老人ホーム ５．軽費老人ホーム ６．ケアハウスの介護や治療
７．有料老人ホーム ８．グループホーム ９．その他((居宅の方は施設の名称と所在地未記入)
電話
入院･入所開始日
ケアプランは、 １．作っている ２．作っていない
相談できる介護支援専門員(ケアマネージャー)は、 １．いる ２．いない
ケアプランについて介護支援専門員の氏名
事業所名と電話番号
在宅サービスは、 １．使っている ２．使っていない
今後の利用は、 １．今のままでよい ２．もっと増やしたい
サービスや使い方を改善したい(具合的に在宅サービスについて日

私は、貴施設の入所に関する方法や手続きについて説明を受けました。この申込書にある内容を保険者(市役所)、地域包括支援センター、指定するケアマネージャーに提供することを同意します。

月

至誠特別養護老人ホーム
年

記入例

病院や施設に一時的に入院、入所されている方は、ご自宅に戻られた場合を想定して記入ください

介護保険を利用したヘルパーは含みません

家で介護されている人は １ 、 病院、施設にいる方は ２ 、を選択して下さい（軽費老人ホーム、 ケアハウス、有料老人ホーム等で住所を移されて施設入所されている場合は１となります。）

介護上支障がある状態等選択肢以外にもあれば空欄に記入してくださいインスリン注射・酸素・経管栄養・吸引等具体的な対応があれば記入ください

申込書を記入した方の署名、捺印をお願いします。

至誠特別養護老人ホーム入所申込書該当する番号に○印をふりがな
申込書、ご記入の方の氏名と住所、電 〒話番号

配偶者、 子供(入所申込者ご本人
その他(との関係
同居、 別居電話

ふりがな

性

入所申込者ご本人のお名前

男

別女

〒

住所
介護保険被保険者番号

この申込書の問い
合わせ先

生 年 月 日明治 大正 昭和年月日
電話)
)

満年齢

氏名
電話
要介護５

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
１．ひとり暮らし ２．ご夫婦のみ(相手の年齢歳)
同居の方について
３．ご夫婦以外に同居者がいる
介護する方は、 １．いる
２．いない
主に介護している方に主に介護している方 １．健康 ２．病弱 ３．病気で治療中 ４．障害がある
ついて主に介護している方 １．働いている ２．働いていない介護を手伝う方は、 １．いる ２．いない介護を手伝う方について手伝う方がいる場合、その方は、 １．親族 ２．近所の方 ３．その他()
今のお住まいは、 １．自宅 ２．自宅以外お住まいに自宅以外にお住まいの方は、戻る自宅が １．ある ２．ないついて
１．立ち退きを求められている ２．家屋の老朽化か著しい介護する上で
１．エレベーターのない集合住宅の２階以上に住んでいるの住宅の問題
２．自分の部屋がない ３．自分の部屋と別の階にトイレや風呂があるについて
食事… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 排泄… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助
歩行… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 認知症の周辺症状… １．あり ２．なし
１．徘徊 ２．暴力行為 ３．不潔行為 ４．異食 ５．大声や奇声
その他あてはまるもの
6. その他の行為(具体的に)
７．医療器具を使っている(具体的に)
８．病気がある(病名)【入所申込みにあたり、ご意見を】
要介護度

現在、受けている介護や治療の様子について現在、いらっしゃる所は、 １．病院 ２．老人保健施設 ３．介護療養型医療施設
ご自宅以外
４．養護老人ホーム ５．軽費老人ホーム ６．ケアハウスでの介護や７．有料老人ホーム ８．グループホーム ９．その他(治療(居宅の施設の名称と所在地方は未記入)
電話
入院･入所開始日
ケアプランは、 １．作っている ２．作っていない
相談できる介護支援専門員(ケアマネージャー)は、 １．いる ２．いない
ケアプランについて介護支援専門員の氏名
事業所名と電話番号
在宅サービスは、 １．使っている ２．使っていない在宅サービ
今後の利用は、 １．今のままでよい ２．もっと増やしたいスについてサービスや使い方を改善したい(具合的に私は、貴施設の入所に関する方法や手続きについて説明を受けました。この申込書にある内容を保険者(市役所)、地域包括支援センター、指定するケアマネージャーに提供することを同意します。
至誠特別養護老人ホーム
年月

施設長日

氏名鈴木 篤殿印)

)

受付日

年

月日

至誠特別養護老人ホーム入所申し込み調査票
介護保険証
介護度

保険者

認定日

有効期限

市区
町村

年

月日

年月日

身障手帳の有無
障害名
種

級

年金等
年金の種類

年額（概算）

医療保険等
後期高齢

国保 （ 本人・家族 ）社保 （ 本人・家族 ）生保入所希望理由家族等連絡先
連絡
順位

氏名

続柄

住所

受付者

電話

連絡のとりやすい

携帯

時間帯・連絡先印

至誠特別養護老人ホーム入所申込みに伴う意見書
ふりがな

介護保険被保険者番号

入居申込者の氏名と住所、電話番
号

生年月日
〒

明治

大正年
電話

月

昭和
日

％(支給限度額に対する利用割合)

在宅サービスの利用率

利 用 し て い る サ ー ビ ス
サービス名

利用回数などケアプランについてサービスに対するご本人またはご家族の希望など

１．身体の状況について(麻痺や萎縮など、介護を要する身体状況)

身長ｃｍ

体重ｋｇ２．認知症等について(介護や見守りを要する認知症の症状)
ご本人の状況

３．疾患等について(特に注意を要するものや医療器具の使用など介護や看護を要する疾患)

ご本人の嗜好や性格など介護をする上で把握しておくべきこと

その他留意
すべきこと

記入者氏名
事業所区分
事業所名

職種
１．居宅介護支援事業者

２．地域包括支援センター
電話番号

1.介護支援専門員 ２．その他(

３．その他())