がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2008.9.30

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

大腸癌

レジメン名

大腸癌

実施区分

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（FOLFIRI）□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例□ Ⅱ/Ⅲ□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day1
薬剤名

投与量

2345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

イリノテカン

150mg/m2●●

ロイコボリン

200mg/m2●●

5-FU(bolus)

400mg/m2●●

5-FU(infusion) 2400mg/m2●●

１コース期間14 日

目標コース数□有 （コース）■無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

1 日目2 日目
46 時間

ロイコボリン

200mg/m2
2 時間
制吐剤

5-FU

5-FU 急 速 点 滴
400 mg/m2

イリノテカン

150mg/m2
90 分

2400 mg/ m2
ポンプ

ion

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

治癒切除不能または再発大腸癌である。
組織学的に腺癌または粘液癌または印環細胞癌であることが確認されている。

二次治療
除外基準

重篤な合併症（腸管麻痺、腸閉塞、間質性肺炎、肺線維症、コントロール困難な糖尿病、心疾患、腎不全、肝不全など）を有する症例。コントロール不良な高血圧を有する。

開始基準①②③④⑤次コース①②③④⑤⑥⑦開始基準

休薬基準
投与量変更基準

中止基準

白血球数：3,000/mm3 以上～12,000/mm3 未満
血小板数：10×104/mm3 以上
総ビリルビン：1.5mg/dl 以下
AST・ALT：100 IU/l 以下
血清 Cr：1.５mg/dl 以下
好中球数：1,500/mm3以上
血小板数：75,000/mm3以上
総ビリルビン：1.5mg/dl以下
AST・ALT：200 IU/l未満
悪心、嘔吐、食欲不振、下痢：Grade 1以下
感染を疑わせる38℃以上の発熱がない
薬物有害反応と思われる非血液毒性（悪心、嘔吐、食欲不振、下痢を除く）がGrade2以下

次コース開始基準に従う
レベル

イリノテカン

Bolus 5-FU

2

2

2400mg/m2

400mg/mInfusional 5-FU

初回投与量（全量）150mg/m

レベル -1

120mg/m2

300mg/m2

2000mg/m2

レベル -2

100mg/m2

200mg/m2

1600mg/m2

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験■

Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄
ＮＣＣＮの標準治療

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） 大腸癌 FOLFIRI

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

切除不能・再発大腸癌※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp3

Rp4

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位カイトリル3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

20□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（

生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

レボホリナート200□mg □mL■mg/m2 □mg/kg

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（□mg □mL

Rp5

投与経路

□mg/m2□その他（□mg/kg □その他（投与方法■点滴 □静注）□その他（）□その他（）□その他（）□その他（時間30 分）■点滴 □静注）時間分■点滴 □静注）２時間））

イリノテカン150□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管生食

250□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（90 分■点滴 □静注）

□その他（その他コメント

３０分■点滴 □静注） □メイン ■側管） □その他（点滴時間）

keepRp6

Rp7□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

5-FU400□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管生食

30□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

5-FU

2400

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管生食

150□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■点滴 □静注）□その他（全開点滴）□点滴 □静注）■その他インフューザーポンプ

46 時間

バクスターＬＶ５