〔 様 式 1 号 〕

Ano

Mês

年申請日

Dia月日

令和 6 年度 学童保育利用申請書（novos alunos 新規・継続 continuação）
Inscrição para atendimento ao período pós escolar-2024
社会福祉法人
越前市社会福協議会 会長(殿)学童保育を利用したいので申請します。Requisito o atendimento para o gakudou.
〒

住所 Endereço-ふりがな(katakana)

申 請 者

氏名 NomeResponsáv

電話番号 Tel.

elrequerente

例 Ex.）090-1234-5678（父の携帯など ex.tel do pai）連絡のとれる電話番号と連絡先

緊急連絡先
Tel p/recados em
ordem deprioridade

Anotar o telefone conforme a prioridade e de quem é o número.
1○（）

2○（）

3○（）

ふりがな(katakana)

氏名 Nome児童aluno

生年月日 Data de nascimento

年Ano

学 校 名 Nome da escolaMês

Shogakko（新）月 Dia

日生 （(ano) 年才）組 turma

卒 園 名 Creche que frequentou
利用希望期間Período que
desejarequentar

Ano

MÊS

DiaAno

Mês

Dia

年

月日 ～年

月

日・長期休暇（春・夏・冬）férias（primavera・verão・inverno）＊希望される利用区分にすべて○をつけてください Circular o atendimento pretendido
月～金を利用される方（7,000 円/mês ）de segunda à sexta-feiraPor dia

延長利用

月 利 用Extensão

Mensal

月～土を利用される方
de 2ª à sábado（8,500 円/ mês）(18:00 ～18:30)

do horário(18:00 ～19:00)

一時利用

AssistênciaClassificaçãotemporária

do＊月 10 日(月～atendimento金)以内の利用利用区分

平日(下校時から 18:00 まで)
利用(月・火・水・木・金・不定期)
de segunda à sexta-feiraPor dia（450 円/ vez）
長期休暇・振替休校日
Férias ou feriado(600 円/ vez）
土曜日を利用される方
Sábado, 1 vez

até 10 vezes

月～金
月～土

Agostode 2ª à sábado

(somenteverão)(12,000 円/mês)月～金のいずれかを利用される方

de＊月 10 日以内（600 円/vez）

一時MensalPor dia月

一時MensalPor dia( 7:30 ～ 8:00)

一時 Por diado(18:00 ～18:30)

一時 Por dia

horário(18:00 ～19:00)

一時 Por dia

月( 7:30 ～ 8:00)

Mensal

延長利用
Extensão

一時

do horário(18:00 ～18:30)

Por
Atendimento de 2ª à 6 ªfeiradia(até 10 vezes)

月

Extensãode segunda à sexta-feira

8 月利用

férias

延長利用（600 円/ vez）

(10,500 円/ mês)一時(7:30 ～ 8:00)(18:00 ～19:00)

月

一時MensalPor dia月

一時MensalPor dia月

一時MensalPor dia裏 面

家族状況 ＊利用する児童を除く家族の状況を記入ください。Relação familiar da criança.
（Favor preencher o nome dos irmãos também） (兄弟姉妹の名前も書いてください)
Preencher os familiares da criança e o motivo do requerimento.
氏名Nome

続柄Parente

生年月日 Nasc.

勤務先☎Trabalho/ Tel

就労時間
Horário de trabalho

父 pai

時

～時

母 mãe時～時

祖父 avô

時～時

祖母 avó

時

～

時

時

～時

時

～

時

時

～

時

週休日
Folga

学童保育を必要とする理由 Motivo【 父母以外でお迎えに来られる方を記入ください 】 Caso outra pessoa for buscar a criança além do pai e da mãe,preencher a relação de parentesco com a criança e o nome da (s) pessoa (s).

(Parentesco) Nome（(続柄)氏名Tel.

）(Parentesco) Nome（(続柄)氏名Tel.

）【同校区内に別居の祖父母がいる場合】Preencher caso os avós residam no mesmo distrito da escola＊Favor preencher o nome, endereço e número do telefone 住所及び連絡がとれる電話番号をお書きください
祖父 avô

Echizen-shi

Tel.

祖母 avó

Echizen-shi

Tel.

【学童保育を必要とする理由】Motivo pelo qual necessita do serviço de atendimento ao escolar ( gakudou)
保護者の状況 Situação do responsável pela criança
１２３（１）常勤 trabalho（２）パート、臨時 など trabalho parcial, temporário e outros（１）自宅で常時家事以外の仕事に従事 realiza trabalho em casa (exclue-se trabalho doméstico)（２）自宅で内職等に従事 realiza trabalho interno em casa (naishoku)
Condição de 産前 pré ・産後 pós-parto（１）入院中（または入院予定）internação hospitalar (ou com planos de internação)４（２）常時病臥中 apresenta-se acamado (constante permanência no leito)（３）自宅で精神疾患、感染症等で療養中 recebendo tratamento em casa devido a doença física-psicológica
（４）身体に障害がある possui deficiência física

５６７８（１） 入院の付き添い、看護・介護等 acompanhando e cuidando de familiar hospitalizado（２）自宅で常時看護・介護 等 necessita de cuidados domiciliares de saúde
災害等で自宅が損傷、その他災害復旧のために保護者が保育できない場合 em atividade derestauração residencial por motivos de incêndio, terremotos e outras calamidades
保護者が就学、就労等の準備のため保育できない場合 realizando preparativos para o ingresso da criança ao primário

ou preparativos para entrevista de trabalho
ひとり親世帯 または 両親が不在世帯 ausência de um dos pais ou de ambos[児童館記入]
選考基準

調整指数

計

可・否

学年 série

年

名前 nome1.平熱は何度ですか? Qual a temperatura normal度

２.疾病・病歴の有無 Tem alguma enfermidade?

sim 有・無 não

病名 nome da doença()

３．普段飲んでいる薬の有無 toma remédio normalmente?

sim 有・無 não

薬名 nome do remédio()

４．アレルギーの有無 Tem alergia?

sim 有・無 nãoアレルギー名 nome da alergia()

５.障害の有無 É portador de necessidade especial?

sim 有・無 não

障害名 Qual a necessidade（）

６．支援学級に在籍(予定も含む)
sim 有・無 não

Inscrito em uma classe especial para crianças com deficiência（Programado para inscrição）

７.児童クラブで生活するうえで、健康面で配慮の必要はありますか

sim 有・無 não

Tem necessidades especiais no cotidiano do jidou center有と答えた方 具体的にご記入ください
No caso de sim espeificar a necessidade
８.緊急時に連れていく病院の指定はありますかsim 有・無 não

Tem preferência por algum hospital para levar em caso de emergência?
＊指定がない場合は近くの病院に連れていきます

Para quem respondeu「sim」especifique o nome do hospital (Caso não tenha preferência, estaremos
levando no hospital estabelecido mais próximo )病院名 nome do hospital()

９．塾・スポーツ教室 等（曜日、時間等も記入）
Faz aula particular, esporte, etc( dia da semanahorário)１０.児童センターのお便りや広報誌、新聞紙等などに顔写真を載せてもいいですか.Permite a foto da criança nos informativos do Jidou

sim はい・いいえ nãocenter? Você pode publicar fotos em jornais, etc？

１１．ソーシャルネットワークでの開示をしてもいいですか
Autoriza a divulgação nas redes sociais

sim はい・いいえ não

１２.お友達関係や児童センターで生活するうえで心配なことがあればご記入ください例）和式トイレが心配 地区外から来るのでお友達が出来るか心配

欠席の連絡はどうする？

等Caso tenha preocupação sobre o cotidiano no Jidou center escrever por favor.

Por ex. usar o banheiro no modelo oriental, preocupações sobre a vinda até o jidou center, no caso derecados e etc.

裏 面
自宅周辺の地図 Desenhe o mapa de onde mora