医師国保だより
令和 6 年度版

埼玉県医師国民健康保険組合〒330‑0062 さいたま市浦和区仲町3 5 1
TEL 048‑824‑2631 FAX 048‑825‑2610
http://saitama‑ishikokuho.or.jp/

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令和６年度版「医師国保だより」の発刊にあたり、一言ご挨拶を申し上げます。常日頃、当組合の諸事業運営にご協力を賜り厚くお礼を申し上げます。また、昨年５月には、新型コロナウイルス感染症が５類になりまし
たが、先生方をはじめ、医療従事者の皆様におかれましては、引き続きの対応にご尽力いただき、感謝申し上げます。

埼玉県医師国民健康保険組合
理事長
金 井 忠 男医師国民健康保険組合は、強い連帯意識と相互扶助共済の精神に基づき運営され、地域住民の生命と健康を守る医師をはじめとする医療従事者が、医師国民健康保険があることによって、安心して地域医療に貢献する事が出来るものです。
また、組合員である先生方のご協力により、保険料の適切な引き上げとその完全収納、自家診療の請求自粛、保健事業の推進など、保険者として健全な運営に努めています。
さて、令和６年度は、保険料を改定させていただくことになりました。単年度赤字の解消や後期高齢者支援金賦
課額の保険料収入と拠出金の乖離を是正することを目標として、今回の改定額といたしました。また、保険料に関連したところでは、今年１月から産前産後期間の保険料軽減措置として、申請により産前産後期間の保険料が免除となります。詳しくは、14 頁をご覧ください。
また、保健事業では、40 歳未満の事業者健診データ提供協力を設けさせていただきました。これは、国の施策に基づくものですが、健診補助として取り扱うことが難しくなったため、40 歳以上の仕組みと同様に、各種健診から切り離し、別途、40 歳未満の事業者健診データ提供として設ける運びとなりました。ご理解賜りますよう、
お願いいたします。
次に、令和６年度は、保険証が廃止となります。令和６年 12 月２日以降、当組合を含む全ての医療保険者で保険証の発行ができなくなります。ただし、すでに交付済みの保険証は、廃止後、最大１年間は利用できるものです。
また、「現行の保険証」、「マイナ保険証」の利用に加え、マイナ保険証を保有する方には「資格情報のお知らせ」
や、マイナ保険証を保有しない方には「資格確認書」が交付される予定です。被保険者はもちろんのこと、医療機関での混乱も推測されます。
当組合としましては、皆様が不安なくご利用いただけるように、丁寧な周知、広報に努めてまいります。
次に、国保組合全体の問題ですが、昨年度も申し上げました「被保険者数の減少」は、保険者存続に関係する大きな課題となっています。団塊の世代の後期高齢者制度への移行や少子化など人口動態・人口構成の影響に加え、昨今の社会保険の適用拡大が大きく影響しています。この社会保険の適用拡大では、今後、勤労者皆保険政策による被用者保険の一層の適用拡大が見込まれます。ダブルワークなどにより、他の業種などで、社会保険に加入することになる可能性もありますので、ご留意いただければと思います。
全国 47 都道府県にある医師国保組合では、被保険者数の少ない組合もあり、上部団体である全国医師国民健康保険組合連合会では、統合・合併のシミュレーションなど、組合存続のため検討を推進しているところです。
このように問題、課題が山積していますが、当組合といたしましては、組合員をはじめ被保険者の皆様の健康を守ることが、地域医療を支え、国民の健康を守るために重要であることを強く認識し、保健の向上と充実に寄与してまいりたいと存じます。
先生方におかれましては、まずは、当組合の健診事業を活用し、ご自身、ご家族、従業員の健康管理に努めていただければ幸いです。当組合への手続等がご面倒な場合でも、年に一度の健康診断だけは、必ず受検いただき、生活習慣の見直しを図られますことを、切にお願いいたします。
種々、厳しい現状や社会の変化を踏まえまして、役職員一同、知恵を出し合い、より一層の効率的な組合運営に努力してまいります。
先生方のご理解ご協力をよろしくお願いいたします。

トピックス【重要】令和６年度改定等事項について●保険料を改定しました。
詳細は、P14 をご参照ください。

●産前産後期間の保険料軽減措置について
令和 6 年 1 月から、産前産後期間の保険料が申請により免除になりました。
詳細は、P14 をご参照ください。

● 40 歳未満の健診補助等について
令和 6 年度から、40 歳未満の事業者健診データ提供協力を実施します。
詳細は、P31 をご参照ください。

●保険証の更新について
現在ご利用の被保険者証（保険証）の有効期限は、令和 6 年 9 月 30 日です。
新しい保険証は、令和 6 年 9 月第 3 週頃の発送を予定しています。
保険証の廃止については、P12 をご参照ください。

●令和 6 年 10 月より社会保険加入対象者の適用範囲が拡大されます。
詳細は、P4 をご参照ください。

●資格喪失後の保険証の利用について
医師国保の資格を喪失した場合、資格喪失年月日（退職日等の翌日や社会保険加入日）以降は医師国保の保険証で医療機関等にかかることはできません。資格喪失後に医療機関等に掛かる際は、医師国保の資格を喪失している旨を必ずお申し出ください。組合員（医師）は、准組合員の退職時等には保険証を回収し、14 日以
内に資格喪失届と共に医師国保へお届けください。

●健康保険資格の適用をご確認ください。
◦既に当組合の被保険者であっても、就職や別法人（有限・株式会社やＭＳ法人など）の役員等に就任して社会保険等の適用になった場合には、その時点で医師国保の資格喪失となります。
◦マイナンバー制度の開始に伴い、社会保険（労働保険含む）の届出漏れ防止等の促進が強化されると予想されますので、各事業所におかれましては、当組合加入の被保険者について、今一度、健康保険資格の適用をご確認ください。

●平成 28 年 4 月から医師は組合員登録となりました。
効率的な運営の確保と公平性の観点から、医師の方は組合員登録していただくものです。（「医師は組合員とする」を原則とし、特例として「医業に従事することが出来ない疾病・障害のある者」及び「学生」の場合に限り、組合員登録除外申請を承認）
なお、組合員登録にあたり、埼玉県医師会の会員であることが必須要件となっていますのでご留意ください。

目次

療養費の支給 ������������������� 17

医師国民健康保険組合（医師国保）について �� 2

出産育児一時金 ������������������ 18

医師国保のしくみ ����������������� 2

傷病手当金 �������������������� 20

医療保険制度の種類 ���������������� 2

葬祭費 ���������������������� 21

加入・喪失等の届け出について �������� 3

移送費 ���������������������� 21

医師国保に加入するとき �������������� 3

訪問看護療養費 ������������������ 21

健康保険適用除外承認申請書の手続きが必要なとき �� 5

交通事故などにあったとき ������������� 21

医師国保へは世帯単位で加入します ��������� 7

給付制限 ��������������������� 22

修学で転出する場合 ���������������� 7

自家診療について ����������������� 22

資格の適正（適用の適正化）について �������� 7

高額療養費 �������������������� 23

事業所の移転などがあったとき ����������� 8

厚生労働大臣が指定する特定疾病 ���������� 24

医師国保の資格を喪失するとき ����������� 8

限度額適用認定証 ����������������� 25

代理人 ( 社労士等 ) 等、組合員以外からの届出・申請について� ９

高額介護合算療養費 ���������������� 26

マイナンバーについて ������������ 10 保健事業について �������������� 27
マイナンバーの利用目的 �������������� 10
新規加入者のマイナンバー提出 ����������� 10
その他の届出・申請 ���������������� 10
マイナンバー提出時の本人確認書類 ��������� 11
従業員等のマイナンバー取得にあたっての留意事項 �� 11
マイナンバーカードの保険証利用 ���������� 11（40 歳～ 74 歳）

特定健診 ��������������������� 27
各種健診補助（旧人間ドック補助）���������� 28
事業者健診データの提供協力 ������������ 28
特定保健指導 ������������������� 29
脳ドック補助 ������������������� 30（18 歳～ 39 歳）

保険証について ��������������� 12

健診補助 ��������������������� 31

保険証の交付 ������������������� 12

40 歳未満の事業者健診データの提供協力 ������ 31

保険証の取り扱い ����������������� 12

コバトン ALKOO マイレージ������������ 32

保険証の更新 ������������������� 12 医療費の適正化について ����������� 33
保険証の廃止 ������������������� 12

医療費通知 �������������������� 33

高齢受給者証について ������������ 13

柔道整復師（整骨院・接骨院）のかかり方 ������ 34

高齢受給者証の交付に伴う所得の確認 �������� 13 医師国保Ｑ＆Ａ ��������������� 35
70 歳以上の人の医療費の自己負担割合 ������� 13 後期高齢者医療制度 ������������� 40
高齢受給者証の更新 ���������������� 14

後期高齢者医療制度に関する当組合の対応について �� 40

保険料について ��������������� 14

後期高齢者医療制度に関するＱ＆Ａ ��������� 41

保険料の内訳 ������������������� 14 埼玉県医師国民健康保険組合個人情報保護方針 � 42
75 歳以上の名目上の組合員の保険料 �������� 14 国民健康保険組合の通常業務で想定される個人情報の主な利用目的 � 43
産前産後期間の保険料軽減措置 ����������� 14 組合の申請書・届出手続便覧 ��������� 44
保険料の納付方法 ����������������� 15 各種様式記入例 ��������������� 46
保険料の納期限 ������������������ 15 組合の機構と運営 �������������� 56
保険料を滞納した場合 ��������������� 15 組合宛名ラベル ��������������� 57
保険料の納付や還付 ���������������� 15
保険料決定通知書について ������������� 16
保険料納入証明書について ������������� 16

給付について ���������������� 16
病気やけがで受診したとき ������������� 161

医師国民健康保険組合（医師国保）について
埼玉県医師国民健康保険組合（医師国保）は、国民健康保険法に基づいて、医療従事者である組合員及び組合員の世帯に属する被保険者の国民健康保険を行うことを目的として、昭和 33 年 4 月に設立認可された公法人です。
当組合は、保険者であるとともに被保険者が医療従事者であり、また一方では医療を受ける側となる三様の立場を持つ特異な国保組合です。医療・福祉の事業に従事する組合員及びその家族の医療保障と福利厚生を担っています。

医師国保のしくみ保険証等の交付

組合員及び
被保険者

保険料の納付

医療費の支払い
医療費の請求

国
県

指導・監督
国保連合会を通じて医療費の支払い請求書の審査及び
医療費の請求と連絡

保険証等の提示
一部負担金の支払い

診療
医療機関等
（保険医）

補助金の交付医師国保組合（保険者）

国民健康保険団体連合会

医療保険制度の種類
協会けんぽ

主に中小企業の被用者

健康保険組合主に大企業の被用者

船員保険

船員

国家公務員共済国家公務員

地方公務員共済

地方公務員

私立学校教職員共済

私立学校の教職員等

市町村国民健康保険

他の健康保険の加入者以外（自営業者等）

健康保険

被用者保険
（職域保険）

船員保険

共済保険
医療保険

地域保険

後期高齢者医療保険2

国民健康保険75 歳以上及び65 歳〜 74 歳で一定の障害の状態にある人

国民健康保険組合

同種・同業者（医師、歯科医師、薬剤師等）

加入・喪失等の届け出について
医師国保への加入・喪失は、原則として組合員（事業主）が届出をする必要があります。

医師国保に加入するとき組合員の新規加入、従業員の雇入れ、家族の追加加入等の場合は下記に従い手続きをおとりください。

●組合員（医師）< 加入要件 >①埼玉県医師会会員で埼玉県の区域の医療機関及び福祉施設の開設者・管理者並びに勤務する方②埼玉県、東京都（島しょを除く）、千葉県、茨城県、栃木県、群馬県、山梨県及び神奈川県に住所地のある方③ 74 歳以下の方

福島県
新潟県

※新規加入時に既に法人事業所を開設している医師は加入できません。
※埼玉県外の分院（管理者・従業員）は加入できません。

栃木県
群馬県

< 加入時の提出書類 >埼玉県②世帯全員の住民票原本（発行日から 3 か月以内で続柄が記載のもの）

東京都
山梨県

③上記②の住民票に記載されている全員分の現在加入している保険証のコピー④健康保険適用除外承認申請書（法人事業所等で常勤の場合）⑤非常勤職員確認書（非常勤の場合）

茨城県

長野県

①国保被保険者加入申込書（様式第 1 号）

※詳細はＰ 5.6 参照

神奈川県

千葉県

静岡県

※詳細はＰ 4 参照

⑥預金口座振替依頼書（様式第 9 号）
⑦本人確認（番号確認、身元確認）書類のコピー※詳細はＰ 11 参照

事業所所在地の範囲
住所地の範囲

医療法人の組合員の方へ
将来、医療法人を継承する医師が勤務される場合は、ぜひ医師国保にご加入ください。
入職時に社会保険に加入すると、医師国保に加入いただけない場合があります。

●准組合員（医師を除く従業員）< 加入要件 >①組合員が開設及び管理する埼玉県の区域の事業所に勤務する方②埼玉県、東京都（島しょを除く）、千葉県、茨城県、栃木県、群馬県、山梨県及び神奈川県に住所地のある方③ 74 歳以下の方※埼玉県外の分院に勤務する従業員は加入できません。
< 加入時の提出書類 >①国保被保険者加入申込書（様式第 1 号）
②世帯全員の住民票原本（発行日から 3 か月以内で続柄が記載のもの）③上記②の住民票に記載されている全員分の現在加入している保険証のコピー④健康保険適用除外承認申請書（法人事業所等で常勤の場合）⑤非常勤職員確認書（非常勤の場合）

※詳細はＰ 5.6 参照

※詳細はＰ 4 参照

⑥番号確認書類のコピー※詳細はＰ 11 参照※医師国保では、規約により自家診療による給付を行わない扱いとなっております。
詳細は P22 をご参照ください。

3

●家族（医師を除く家族）< 加入要件 >①組合員と住民票が同一で社会保険等に加入していない方（収入は問いません）②准組合員と住民票が同一で社会保険等に加入していない方（収入は問いません）③修学のため親の住民票から転出している子④ 74 歳以下の方< 加入時の提出書類 >①国保被保険者加入申込書（様式第 1 号）
②世帯全員の住民票原本（発行日から 3 か月以内で続柄が記載のもの）③上記②の住民票に記載されている全員分の現在加入している保険証のコピー④番号確認書類のコピー※詳細はＰ 11 参照●加入に関する注意点
・公的医療保険の空白期間があるまま（無保険状態）での当組合への加入は認められません。（国民皆保険制度）
・個人事業所に組合員、准組合員が加入するときは、国民健康保険法により、世帯単位での加入が義務付けられていますので、同一世帯で家族の方が市町村国保に加入している場合は、全員で当組合に加入していただくか、全員で市町村国保に残るかのどちらかになります。（社会保険、共済組合等、他の国民健康保険組合等に加入している方を除く）また、個人事業所（任意加入・強制適用）及び法人事業所の常勤職員については、市町村国保に残ることが出来ませんので、全員で医師国保に加入するか、または本人だけ社会保険への加入手続きを取ってください。
・加入に際しては、必要な書類全てを提出してください。ひとつでも提出漏れがありますと手続きが遅れますのでご注意ください。
・新規加入時（開業時など）にすでに常勤職員が５名以上いる事業所は社会保険強制適用となるため、個人事業主である医師の世帯と非常勤職員の世帯以外は医師国保に入ることができません。

●常勤・非常勤
区

分
常

勤

非常勤

説

明

常勤としての雇用契約以外にも、下記の労働日数と労働時間が、両方該当する場合
・ 1 週の所定労働時間が常勤職員（フルタイム）の 4 分の 3 以上
・ 1 ヶ月の所定労働日数が常勤職員（フルタイム）の 4 分の 3 以上
次のいずれかに該当する場合
・ 1 週の所定労働時間が常勤職員（フルタイム）の 4 分の 3 未満
・ 1 ヶ月の所定労働日数が常勤職員（フルタイム）の 4 分の 3 未満

注）令和 6 年 10 月より社会保険加入対象者の適用範囲が拡大します。
該当する方は、常勤職員と同様に、当組合に加入して健康保険適用除外承認を受けるか、社会保険（協会けんぽ等）に加入する必要があります。
◦令和４年 10 月以降・・・従業員数が １０１ 人を超える事業所に勤務する短時間労働者（※）
・令和６年 10 月以降・・・従業員数が 5１ 人を超える事業所に勤務する短時間労働者（※）※以下のすべてに該当する方①

週の所定労働時間が 20 時間以上 30 時間未満であること②

月額賃金が ８.８ 万円以上であること③

２か月を超える雇用の見込みがあること④

学生でないこと（夜間学生・休学中を除く）のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

4●事業所形態等
当組合では被保険者資格の適正化の観点から次の事業所形態の適切な把握を図っています。事業所形態、勤務形
態（常勤・非常勤）により加入申込書一式（加入申込書、住民票原本、保険証のコピー、本人確認書類のコピー（番号確認・身元確認））以外の届け出書類が異なりますのでご注意ください。
事業所形態
個人事業所

加入種別

加入形態

加入申込書一式以外の届け出書類

新規組合員（院長）※ 1

常勤職員が 4 名以下で 組合員（勤務医）※ 1
社会保険の任意加入を准組合員（常勤・非常勤）
していない事業所

組合員（常勤勤務医）※ 1
個人事業所（任意加入事業所） 准組合員（常勤）医師国保と国民年金－

医師国保と厚生年金※ 2

健康保険適用除外承認申請書

常勤職員が 4 名以下で組合員（非常勤勤務医）※ 1
社会保険の任意加入をしている事業所
准組合員（非常勤）

医師国保と国民年金

非常勤職員確認書

3 組合員（常勤勤務医）※ 1
個人事業所 ※
※4
（強制適用事業所） 准組合員（常勤）医師国保と厚生年金※ 2

健康保険適用除外承認申請書

医師国保と国民年金

非常勤職員確認書

医師国保と厚生年金※ 2

健康保険適用除外承認申請書

医師国保と国民年金

非常勤職員確認書

常勤職員が 5 名以上い組合員（非常勤勤務医）※ 1
る、若しくはいた社会保
険の強制適用事業所
准組合員（非常勤）組合員（常勤勤務医）※ 1

法人事業所
法人化した事業所

准組合員（常勤）
組合員（非常勤勤務医）※ 1
准組合員（非常勤）注）個人事業所の組合員（事業主＝院長）は、厚生年金の加入はできません。
※ 1 組合員として加入の場合は、預金口座振替依頼書（様式第 9 号） が必須となります。
※ 2 年金が厚生年金の場合、健康保険は、協会けんぽの選択肢もあります。
※ 3 一度強制適用事業所になると、常勤職員が 4 名以下になっても、強制適用事業所のままです。
ただし、年金事務所に取り下げ申請することにより、強制適用事業所の解除が可能となります。
※ 4 事業所の新規加入時（開業時など）にすでに常勤職員が５名以上いる場合、既存の常勤職員は社会保険強制適用となり、健康保険適用除外を受けることができないため、社会保険（協会けんぽ等）にご加入ください。

健康保険適用除外承認申請書の手続きが必要なとき●医療法人化して法人事業所になったとき
法人事業所として運営開始すると、社会保険（健康保険と厚生年金）に加入することが義務付けられます。しかし、事業主が法人化する前から当組合の組合員であれば法人化の際に「健康保険被保険者適用除外承認申請」をして年金事務所に承認されれば、当組合に資格を残すことができます。（医師国保と厚生年金）「健康保険被保険者適用除外承認申請」をされない場合は、年金事務所から「健康保険証」が交付され、当組合を資格喪失する手続きが必要です。一度社会保険に加入すると、医師国保に戻ることはできません。
法人化が決まりましたらお早めに当組合にご連絡ください。
※「健康保険被保険者適用除外承認申請書」の適用除外年月日は法人の運営開始日になります。

●法人事業所・常勤職員が 5 名以上の個人事業所「法人事業所」並びに「常勤職員が 5 名以上の個人事業所（強制適用事業所）」は、社会保険（健康保険と厚生年金）の強制適用となります。
「個人事業所」が、「法人事業所」並びに「常勤職員が 5 名以上の個人事業所」になった場合は、「健康保険被保険者適用除外承認申請」をして年金事務所に承認されれば、当組合に資格を残すことができます。また、「法人事業所」のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

5並びに「常勤職員が 5 名以上の個人事業所」で常勤職員として勤務する場合、健康保険については、「健康保険被保険者適用除外承認申請」をして年金事務所に承認されれば、当組合に加入することができます。
なお、加入時に非常勤扱いであっても、以後に常勤者となった場合は常勤になった時点で「適用除外承認申請」
が必要となります。また、逆に適用除外承認申請を受けていた常勤者が非常勤になった場合は「非常勤職員確認書」と年金事務所からの「資格喪失確認通知書」の提出が必要となります。
（適用除外承認申請の流れ）①「適用除外承認申請書」を提出していただきますと、②組合が加入していることを証明して、申請書を返送しますので、③これを管轄の年金事務所に提出ください。④後日、年金事務所から「健康保険被保険者適用除外承認証」が交付されますので、⑤その写し（コピー）を医師国保に提出（FAX 可）してください。
※「適用除外承認申請書」の適用除外年月日の記入欄は通常、雇用関係が発生した日になります。

③②の書類を提出

保④適用除外承認証が交付される。

管轄の年金事務所

国④のコピーを提出（FAX 可）主（組合員）

師⑤

業

医②適用除外承認申請書に証明印を押印して返送

事①「国保被保険者加入申込書」と「適用除外承認申請書」を提出
⑥保険証を交付します。

医師国保組合 FAX 番号 【048–825–2610】

健康保険適用除外承認申請書は、事実の発生した日から 14 日
以内に、事業主が事業所所在地を所管する年金事務所に申請しなければなりません。
なお、やむを得ない理由により 14 日以内に届け出が出来なかっ
た場合は、「遅延理由書」の添付が必要です。
※年金事務所で適用除外が承認されないと、当組合を資格喪失となり、協会けんぽ等に加入していただくことになりますので、お早めの手続きをお願いします。

●厚生年金の任意加入
常勤職員が 4 名以下の個人事業所であっても、常勤職員の半数以上の同意を得れば【厚生年金の任意加入】が認められています。なお、加入が認められた場合は、常勤職員全員が加入することになります。（事業主（＝院長）
はこの限りではありません。）●健康保険適用除外承認申請書の入手方法◦当組合までお電話か HP の資料請求フォームよりご請求◦日本年金機構 HP より PDF をダウンロード◦当組合 HP より PDF( データ入力フォーム対応）をダウンロード
6医師国保へは世帯単位で加入します
医師国保への加入は、国民健康保険法で世帯単位が義務付けられています。同一世帯に市町村国保との混在は認められません。
【例１】同一世帯内でも、社会保険や、他の国保組【例２】同一世帯内で社会保険等を資格喪失された合への加入は問題ありません。

方は、世帯内で市町村国保との混在が認められていないため、市町村国保には入れません。国保組合に家族として加入する必要があります。
※医師の方は組合員として加入していただきます

世帯主

世帯主

社会保険

組合員

組合員
家族

組合員
薬剤師
国保

社会保険
資格喪失

市町村
国保

組合員
家族

住民票上の世帯組合員
家族

住民票上の世帯【例３】住所が同じでも、生計が分かれているなどの理由で住民票上別世帯であれば、加入する健康保険には関与しません。
世帯主

世帯主

組合員

組合員
家族
住民票上の世帯市町村
国保

住民票上の世帯

修学で転出する場合
子供（独身者）が修学のため住民票から転出した場合は、「国民健康保険法第 116 条届」と「在学証明書」をご提出ください。翌年度以降は、学生証のコピーの提出をもって、資格の確認をさせていただきます。

資格の適正（適用の適正化）について
当組合では、「規約」及び「組合員資格の判定基準」等により３年毎に「組合員資格の確認調査」を実施いたします。
つきましては、当組合の被保険者資格に関しまして、日頃より以下の点にご留意くださいますようお願いいたします。
・組合員は、埼玉県医師会の会員で医業に従事していること
・准組合員は、組合員が開設又は管理する医療機関等の従業員であること
・事業所所在地が埼玉県内であること（所在地が埼玉県外の分院は、加入できません）
・自宅（住民票の）住所地が埼玉県、東京都（島しょを除く）、千葉県、茨城県、栃木県、群馬県、山梨県及び神奈川県であること・社会保険適用事業所（法人事業所・社会保険強制適用事業所）で社会保険適用の者は、年金事務所の健康保険被保険者適用除外承認を受けていること
・世帯に市町村国保に加入している家族がいないこと（いる場合は、当組合にご加入いただきます。）
・「組合員資格の確認調査」では、厚生年金をかけていない准組合員は、雇用関係を証明する書類（雇用保険被保7

険者証、源泉徴収票、タイムカード等）が必要になります。

●閉院後の資格について事業所を閉院された場合は、当組合にご連絡ください。
事業所を閉院された場合でも、埼玉県医師会の会員で医業に従事しているのであれば、当組合の被保険者として資格を残すことは可能です。従事内容の詳細については、当組合にお問い合わせください。

●休業の際の資格について
疾病その他の理由により医業を休業された場合は、当組合にご連絡ください。
復職の見込みや意思確認より、休業が一定期間の場合には、当組合の被保険者として資格を残すことは可能です。
詳細については、当組合にお問い合わせください。

事業所の移転などがあったとき
事業所所在地や事業所名称が変更になったときは、事業所情報変更届により変更手続きをしてください。保険証の表記に変更はありません。
提出書類●事業所情報変更届
※組合員（医師）が複数いる事業所では、組合員ごとに届け出てください。
※所在地変更に医師会の異動を伴うときは、一度資格喪失の上改めて加入する手続きが必要です。

医師国保の資格を喪失するとき
次の場合はすみやかに喪失の手続きをお取りください。

●組合員①埼玉県医師会を退会したとき②医療及び福祉の事業又は業務に従事しなくなったとき③所属地区医師会を変更したとき（改めて加入していただきます）④社会保険等他の保険に加入したとき⑤ 75 歳の誕生日を迎えられたとき（自動的に広域連合に移行しますが、名目上の組合員として残ることができますので、1 カ月位前に手続きについてお知らせします。）⑥死亡したとき●准組合員①退職したとき②社会保険等他の保険に加入したとき③ 75 歳の誕生日を迎えられたとき④死亡したとき届●家族①就職等により他の保険に加入したとき②結婚、海外留学等により組合員及び准組合員と住民票を別にしたとき③ 75 歳の誕生日を迎えられたとき④死亡したときのマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

8

●喪失時の提出書類①国保被保険者資格喪失届（様式第 4 号）
②保険証（カード）※資格喪失の手続きが遅れた事による遡及資格喪失の場合は、その後に加入した保険証のコピーを添付いただけ
れば遡って保険料を還付いたします。最長 2 年まで遡ることが可能です。
※保険証の紛失等で、回収できない場合は国保被保険者資格喪失届の誓約書欄に組合員が記名してください。

●資格喪失後の受診について
当組合の資格を喪失した場合、資格喪失年月日（退職日等の翌日）以降は当組合の保険証で医療機関等にかかることはできません。資格喪失後に医療機関等に掛かる際は、当組合の資格を喪失している旨を必ずお申し出く
ださい。また、当組合の保険証により誤って資格喪失後に受診してしまった場合は、その保険者負担額を当組合にご返金いただくことになります。なお、ご返金いただいた保険者負担額は、当組合資格喪失後に加入された保険者に請求することにより還付を受けることができます。

●資格喪失年月日とは退職した場合は退職日の翌日、死亡した場合は死亡日の翌日となります。退職日や死亡日まで保険証は有効となります。

●資格喪失証明書の入手方法
資格喪失時の届け出様式の資格喪失届の「資格喪失証明書欄」にご記入いただければ、資格喪失証明書を送付いたします。既に資格喪失の届出済みの方は、お電話でのご請求でも交付可能です。

医師国保には任意継続の制度はありません。
医師会退会や退職等により資格喪失した後は、市町村国保等に加入の手続きをしてください。

代理人( 社労士等 )等、組合員以外からの届出・申請について○届出・申請者である（准）組合員からの郵送、持込以外（例えば社労士事務所からの郵送や持込）の場合は、委任欄にご記入の上、代理人の身元確認として顔写真入りの身分証明（個人番号カード、運転免許証、パスポート等）の提示（郵送の場合はコピーの添付）が必要です。

のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

9マイナンバーについて
平成 28 年 1 月からマイナンバー制度 ( 社会保障・税番号制度 ) が開始されました。マイナンバーは、番号法で規定された行政事務において利用されることになっており、公的医療保険も対象となっています。
埼玉県医師国民健康保険組合では、平成 28 年 4 月より番号法に基づき各種手続きにおいてマイナンバーを利用して事務を行っています。

マイナンバーの利用目的
当組合は、被保険者の個人番号を、番号法別表第 1 の第 30 項「国民健康保険法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。
なお、役員及び組合会議員の個人番号は、給与所得、退職所得の源泉徴収作成事務及び報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書作成事務にも利用します。

新規加入者のマイナンバー提出○新規加入者については、加入申込書にマイナンバーを記入の上、番号確認書類のコピーの添付が必要になります。
医師である組合員が加入の場合には、身元確認書類のコピーの添付を併せてお願いします。
○番号確認書類としては、「通知カードのコピー」か「個人番号カードのコピー」をご提出ください。（当組合に加入しない家族の個人番号を取り扱わないよう、世帯全員の住民票を取得の際は、個人番号省略としてください。）
ただし、世帯全員の住民票に記載されている方全員が加入の場合は、「個人番号記載の住民票」をもって番号確
認書類としても差し支えありません。
○番号確認書類の提出がいただけない場合は、Ｊ－ＬＩＳ（地方公共団体情報システム機構）より個人番号情報を収集させていただく場合があります。

その他の届出・申請○資格喪失、住所・氏名変更等の届出及び療養費支給申請、高額療養支給申請、限度額適用認定証等申請等の各種
様式は、個人番号欄がある新様式になりますので、マイナンバーの記入が必要となります。
○ただし、加入時やその他届出等で、既に番号確認書類を提出済みの方は、番号確認書類のコピーの添付は不要です。
○個人番号を記入した各種様式を提出する場合には、個人情報保護の観点から必ず配達記録の残る書留等にてご送付ください。
○給付申請等の振込先に公金受取口座を希望する場合は、事前に「マイナポータル」等から銀行口座の登録が必要です。

10

マイナンバー提出時の本人確認書類○当組合が、マイナンバー記載の届出・申請を受け付ける場合は、正しい番号であることの「番号確認」と、現に手続きを行っている者が番号の正しい持主であることの「身元確認」を行う必要があります。「番号確認」と「身元確認」を併せて「本人確認」となります。
○組合員（医師）の加入は、当組合が本人確認を行うことになりますので、本人確認の書類等（番号確認、身元（実在）確認）のコピーを必ず添付してください。
○加入者の番号確認は当組合が行いますので、必ず番号確認書類のコピーを添付してください。
○組合員以外の身元確認は、組合員の家族・准組合員は組合員が、准組合員の家族は准組合員が行い、身元確認書
類の添付は不要です。
○組合員の加入（医師国保が本人確認実施）
加入者通知カード等

本人確認
を実施

国保組合

○本人確認の書類等
番号確認

本人確認

組合員

本人確認
を実施

国保組合

主な確認書類等

通知カード＋
運転免許証等①個人番号カード（郵送取得の場合は写し）○准組合員の加入（組合員が身元確認、医師国保が番号確認実施）
加入者

身元（実在）確認

正しい番号であるかの 番号の持ち主に相違な確認
いことの確認

通知カード②通知カード

通知カード

③住民票

住民票

④運転免許証⑤パスポート

通知カード

申請書
本人確認 通知カード等
通知カード

番号確認

従業員等のマイナンバー取得にあたっての留意事項○マイナンバーをその内容に含む個人情報は「特定個人情報」とされ、個人情報保護法の適用になりますので、組合員が准組合員等のマイナンバーの取得にあたっては、利用目的を本人に通知及び公表しなければなりません。
○マイナンバーを取得するときは、国民健康保険に関する個人番号関係事務において利用することを明示してください。
○また、特定の事務のために提供を受けたマイナンバーを、他の事務（給与所得の源泉徴収票、支払調書等）に利用することが想定される場合には、あらかじめ複数の利用目的を包括的に明示して取得及び利用してください。

マイナンバーカード（個人番号カード）の保険証利用○マイナンバーカードを保険証として利用できる仕組み（オンライン資格確認）が導入され、令和 3 年 10 月から本格運用開始となりました。オンライン資格確認が導入された医療機関・調剤薬局等の窓口では、マイナンバー
カードを提示することで、加入する健康保険の資格情報を確認できます。
○令和 6 年 10 月に一斉更新する保険証の有効期限までは、従来の保険証も引き続きご利用いただけますので、証は大切に保管してください。
○利用にあたっては、「マイナポータル」等での事前登録が必要です。
11

保険証について
国民健康保険被保険者証（保険証）は、埼玉県医師国民健康保険の加入者 ( 被保険者 )であることを証明するものであり、医療機関等を受診するときに必要となりますので、大切に保管してください。

保険証の交付
保険証は資格取得日以降に交付し、事業所に郵送します。なお、直接お越しいただければその場で交付することも出来ます。

保険証の取り扱い●保険証を受け取ったとき保険証を受け取ったときは、記載事項（住所、氏名、生年月日、性別等）に誤りがないかご確認ください。誤りがあった場合、ただちに当組合にお申し出ください。
●医療機関で受診するとき
医療機関等で受診するときは必ず、保険証（カード）を提示してください。

●住所や氏名が変更になったとき・住所や氏名が変更になったときは、住所氏名変更届により変更手続きをしてください。
提出書類等●住所氏名変更届（様式第３号）●変更後の住民票原本（世帯全員が記載のもの）●保険証のコピー（住民票に記載されている当組合被保険者以外のもの）●保険証●保険証を失くしてしまったとき保険証を失くしてしまったときは、再交付申請書（様式第５号）の提出により再交付いたします。紛失に気づいたら、すみやかに警察にお届けください。
保険証等の再交付には、なりすまし防止の対策として、申請者である（准）組合員の本人確認として、個人番
号カード、運転免許証、パスポート等の顔写真が分かるもののコピーの提出が必要です。また、申請者以外からの郵送、持込の場合（例えば社労士事務所からの郵送や持込）の場合は、委任欄にご記入の上、代理人の身元確認及び申請者と代理人との関係が分かる書類等（契約書等）の提出が必要（代理人が同一世帯の場合は不要）です。

保険証の更新医師国保では隔年の 10 月 1 日に保険証を更新します。新しい保険証は 9 月中に事業所宛てに郵送します。
次回の更新は令和 6 年（2024 年）10 月の予定です。
新しい保険証が届いたら、有効期限切れの保険証を同封の返信用封筒でご返却ください。

保険証の廃止（令和 6 年 12 月 2 日～）※令和 6 年 3 月時点
令和 6 年 12 月 1 日に保険証の新規交付は終了となり、マイナ保険証（※）へ移行することになりますが、令和 6 年 12 月 1 日までに交付の保険証は、有効期限まで引き続きご利用いただけます。そのため、令和 6 年 12
月 2 日以降の「住所氏名変更」、「再交付」及び「加入」による保険証の交付はできなくなり、マイナ保険証を保有する方には「資格情報のお知らせ」を、マイナ保険証を保有しない方には「資格確認書」を交付します。なお、「資
格情報のお知らせ」及び「資格確認書」の交付については、詳細が決まり次第別途お知らせいたします。
※マイナ保険証とは、マイナンバーカードを自身の健康保険証として利用し、保険医療機関において保険資格確認を可能とすることです。
のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

12高齢受給者証について
70 歳から 74 歳の被保険者には、保険証とは別に医療費の自己負担割合を示す「高齢受給者証」を交付します。
高齢受給者証は、70 歳になる誕生日の翌月（誕生日が１日の場合は誕生月）から 75 歳になる前日までの間、使用することになります。医療機関等を受診する際には、保険証と高齢受給者証をあわせて提示してください。

高齢受給者証の交付に伴う所得の確認
当組合では、市区町村の国民健康保険や、社会保険、共済組合等と異なり、保険料の賦課に所得割はありません
ので、被保険者の方々の所得の把握は行なっておりません。従って、高齢受給者証の発行に際しては、所得に応じた一部負担金の割合を判定するため、当組合でマイナンバーを用いた情報連携により所得照会を行います。
但し、何らかの理由で情報連携にて所得情報を取得できない場合は、所得を確認する住民税課税証明書又は非課
税証明書をご提出いただきます。

70 歳以上の人の医療費の自己負担割合
現役並み所得者の場合は３割負担、一般の場合には２割負担になります。
現役並み所得者とは、同一世帯の 70 歳から 74 歳の被保険者のうち、前年の住民税課税標準所得額が 145 万円以上である方が１人でもいる場合、70 歳～ 74 歳の被保険者全員が該当になります。ただし、前年の 70 歳から 74 歳の被保険者の収入額の合計が以下の図の場合、２割負担になります。
※平成 27 年１月以降、新たに 70 歳になる被保険者（誕生日が昭和 20 年１月２日以降の人）のいる世帯で、世帯に属する 70 歳から 74 歳の被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計が 210 万円以下の場合も一般（２割負担）となります。

70 歳～ 74 歳の方の医療費の自己負担割合

１人

※１

２人以上

２割

383 万円以上

３割

52０ 万円未満

２割

52０ 万円以上

３割

（※ 2）

特定同一世帯所属者も含めた収入が 520
万円未満

２割

入

歳）

7４

収

歳～

7０

383 万円未満

入３割

収

１４5 万円以上

２割

医師国保加入者数（

住民税課税標準所得額（※ 1）

１４5 万円未満

住民税課税標準額とは住民税の計算において、収入額から必要経費（公的年金等控除および給与所得控除を含む）、各種所得控除（社会保険料控除、医療費控除など）を差し引いたあとの金額です。ただし、山林所得や、確定申告された特別控除後の分離課税所得（譲渡、株式、先物等）がある場合は、その金額が加算されます。

※２

特定同一世帯所属者とは75 歳に到達する人（一定の障害のある人は 65 歳以上）で、当組合から後期高齢者医療制度に移行し、引き続き同一世帯に属する人（名目上の組合員）です。

13

高齢受給者証の更新「国民健康保険高齢受給者証」は毎年８月に更新します（それ以前に 75 歳の誕生日を迎える方はその前日までが有効期限となります）。前年中の所得及び収入に応じて自己負担を判定し、更新後の高齢受給者証は、７月下旬に事業所宛てに郵送します。
※世帯の状況や所得が変わると、負担割合が変更になる場合があります。

保険料について保険料の内訳
令和６年 4 月分から保険料は下記のとおり定めております。組合員、准組合員、家族の保険料の合算額を組合員の指定口座から一括して引き落としさせていただきます。
※令和５年４月より、未就学児の保険料を月額 1,000 円減額いたしました。
種別

基礎賦課額

後期高齢者
支援金賦課額

介護納付金
賦課額

40-64 歳月額保険料

40-64 歳以外
月額保険料

組合員

3８,100 円

5,100 円

6,000 円

49,200 円

43,200 円

准組合員

10,900 円

5,100 円

6,000 円

22,000 円

16,000 円

家5,900 円

5,100 円

6,000 円

17,000 円

11,000 円

5,900 円

4,100 円––

10,000 円

族

家族（未就学児）●基礎賦課額とは、今までの医療保険料のことです。
●後期高齢者支援金賦課額とは、平成 20 年度から始まりました ｢後期高齢者医療制度｣ を支援するため、０歳から 74 歳の被保険者全員が納付する保険料のことです。
●介護納付金賦課額とは、今まで介護保険料と呼ばれていたもので、40 歳から 64 歳の方は、当組合で徴収することになっています。65 歳以上の方は年金から天引き等により居住地の市区町村に納付することになります。
40 歳になる方

誕生日が１日の方は誕生月の前月分から納付
誕生日が１日以外の方は、誕生月から納付

４月１日に 40 歳になる方
４月２日に 40 歳になる方→→

３月から納付
４月から納付

65 歳になる方

誕生日が１日の方は誕生月の前々月分まで納付
誕生日が１日以外の方は誕生月の前月まで納付

４月１日に 65 歳になる方
４月２日に 65 歳になる方→→２月まで納付
３月まで納付

75 歳以上の名目上の組合員の保険料
75 歳以上の被保険者でない組合員（名目上の組合員）の保険料（特別組合費）は、月額 2,000 円です。
名目上の組合員の方の詳細については、後期高齢者医療制度Ｑ＆Ａをご参照ください。

産前産後期間の保険料軽減措置
令和６年１月より、産前産後期間の軽減措置を導入しました。被保険者が出産した場合、産前産後期間の４か月間（双子等の場合は６か月間）保険料を全額免除します。
※令和５年 11 月１日以降に出産した方が対象となり、令和６年１月以降の産前産後期間に該当する月が免除されます。
�対象期間
３ヶ月前

２ヶ月前

１ヶ月前

１ヶ月後

単胎出産の方出産（予定）月

多胎出産の方出産（予定）月

軽減措置を受けるには産前産後の保険料軽減措置届出書（様式第 39 号）
６か月前から提出できます。出産後の届出も可能です。
のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

14

２ヶ月後

３ヶ月後

 の提出が必要です。出産予定日の保険料の納付方法●保険料は、納付義務者である組合員が、その属する被保険者全員分の保険料を、毎月 23 日（土日祝日の場合は翌営業日）に銀行の口座振替で納付していただきます。
●保険料は毎月１日現在の人数で銀行へ請求を出しますので、２日以降に異動があった場合は翌月の徴収時に調整いたします。
●口座振替指定銀行は、埼玉県医師信用組合、埼玉りそな銀行、りそな銀行、武蔵野銀行、みずほ銀行、三井住友
銀行、三菱 UFJ 銀行、足利銀行、東和銀行、群馬銀行、埼玉県信用金庫です。
●銀行口座を変更したい場合には、当組合にご連絡の上、預金口座振替依頼書（様式第９号）

をご提出ください。

保険料の納期限
保険料の納期限は毎月末です。残高不足による口座振替不能の場合は、月末までに振込により納付いただくことになります。

保険料を滞納した場合保険料を滞納した場合は、督促手数料及び延滞金を加算して納付いただきます。

保険料の納付や還付●当組合は当月分の保険料を当月に納付いただきますが、保険料のデータを決定する月の第一平日以降に手続きした場合は、翌月に調整（相殺）します。
●保険料に日割り計算はなく、月末に資格のある保険者に月額保険料を納付します。したがいまして、例え 31 日に加入しても一月分の保険料をお納めいただきます。また、31 日に資格喪失した場合は、30 日までが有資格となり、月末に資格がないことになりますので、保険料は当組合に納めずに、31 日から加入の次の保険者に納めることになります。
●保険料の納付や還付では、加入日、喪失日の他に手続きした日（システム登録日）が関係します。
●月の第一平日に加入手続きをした場合（4/1 加入、4/1 手続きした場合）➡ 4/23 に 4 月分の保険料を口座振替します。
↓ 4/1 加入手続き↓ 4/23 振替（4 月分）

4月

5月

3月

●月の第二平日以降に加入手続きをした場合（4/1 加入、4/10 手続きした場合）➡ 5/23 に 4 月、5 月分の保険料を口座振替します。
↓ 4/10 加入手続き
3月

↓ 5/1

4月

↓ 5/23 振替（4、5 月分 ）
5月

●月の第一平日に資格喪失手続きをした場合（4/1 喪失、4/1 手続きした場合）➡ 4/23 に保険料を口座振替いたしません。
↓ 4/1 喪失手続き
3月↓ 4/23 振替しない

4月

5月●月の第二平日以降に喪失手続きをした場合（4/1 喪失、4/10 手続きした場合）➡ 一旦、
4/23 に 4 月分の保険料を口座振替しますが、翌月の 5/23 に口座振替の保険料と調整（相殺）します。結果、
4 月分の保険料は、納めていただきません。
↓ 4/10 喪失手続き
3月

4月

↓ 5/1

↓ 5/23 振替時に調整
5月

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保険料決定通知書について◦毎年４月初旬頃に組合員単位で事業所宛に送付します。
◦ 40 歳または 65 歳になる方がいる場合や前月に加入や喪失があった場合には保険料の変更がある為、該当月初めに事業所宛に送付します。

保険料納入証明書について
医師国保に前年一年間に納めていただいた保険料をお知らせするために発行しているもので、毎年１月中旬頃に組合員単位で事業所宛に送付します。医師国保の保険料は、組合員の口座から組合員、准組合員、家族分をまとめて徴収しているためです。確定申告に使うものではありません。

給付について医療機関等にかかったときの医療費をはじめ、さまざまな給付（入院・入院外・歯科・調剤・訪問看護）が受けられます。

病気やけがで受診したとき医療機関の窓口で保険証を提示することにより、下記の負担割合に応じた一部負担金を支払うことで医療を受けることができます。
義務教育就学前

義務教育就学後～ 70 歳未満

２割

３割

70 歳以上 75 歳未満（※）
一般所得者・低所得ⅡⅠ

２割

現役並み所得者３割●入院した時の食事代
入院した時の食事代は、診療や薬にかかる費用とは別に、標準負担額を自己負担していただきます。
食費（１食）
令和 6 年 5 月まで 令和 6 年 6 月から
下記区分以外の人
460 円
490 円
90
日までの入院
210円
230 円
・住民税非課税
・低所得Ⅱ
過去 12 ヶ月以内で 90 日を超える入院
160 円
1８0 円
低所得Ⅰ
100 円
110 円
所得区分

●療養病床に入院した時の食費・居住費
65 歳以上の人が療養病床に入院した時は、食費と居住費として、標準負担額を自己負担していただきます。
所得区分
下記区分以外の人・住民税非課税
・低所得Ⅱ
低所得Ⅰ
※１

食費（1 食）令和 6 年 5 月まで
令和 6 年 6 月から
460 円 （ ※ 1）490 円 （ ※ 1）
210 円

230 円

130 円

140 円

370 円

保険医療機関の施設基準により 420 円（令和 6 年 6 月からは 450 円）の場合もあります。

●所得区分※詳しくは、Ｐ 13 高齢受給者証をご参照ください。
16

居住費（1 日）

療養費の支給次に該当する場合は、一旦全額自己負担していただきますが、申請して審査で認められれば自己負担分を除いた額が後から支給されます。
なお、支払った日の翌日から ₂ 年を経過しますと時効により申請できなくなりますのでご注意ください。

●療養費の支給●保険証を持参できなかった場合
窓口で全額を支払い、後に当組合に支給申請をしてください。
・診療報酬明細書（レセプト）の写し（※傷病名・発病年【必要書類】…療養費支給申請書(様式第15号)
月日が記載されているもの）・領収書●治療用装具（コルセットなど）を装着したとき治療用装具の装着を医師が治療上必要と認め、被保険者がそれを装着した場合、装具の製作業者に代金を全額支払い、後に当組合に支給申請をしてください。
【必要書類】…療養費支給申請書(様式第15号） ・診断書・領収書・靴型装具の場合は当該装具の写真●小児弱視等の治療用眼鏡を作ったとき （対象年齢 ₉歳未満）
小児弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用としての眼鏡及びコンタクトレンズ作成【必要書類】…療養費支給申請書（様式第15号） ・検査結果・診断書・領収書●輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを作成したときスティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症によるコンタクトレンズ作成【必要書類】…療養費支給申請書（様式第15号） ・コンタクトレンズ作成指示書の写し・領収書●海外渡航中に病気やケガで治療したとき国内の保険医療機関で給付される場合を基準として支払われます。ただし、治療を目的に渡航された場合は給付されません。
【必要書類】…療養費支給申請書（様式第15号） ・診療内容明細書（外国語で作成されている場合は日本語・渡航を証明するパスポートのコピー・海外療養の翻訳文） ・領収明細書または領収書の内容について照会することに関する同意書●はり・きゅう、あんまマッサージ等の施術を受けたとき医師が治療上必要であると認めた場合に限り保険給付の対象となります。全額を支払い、暦月毎に当組合に支給申請をしてください。
【必要書類】…療養費支給申請書（様式第15号） ・施術内容証明書・領収書・医師の同意書【その他の添付書類（該当する場合）】…「施術報告書の写し」「往療内訳表」「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」●受領委任●柔道整復師の施術を受けたとき基本的に給付割合による一部負担金を支払えば良い事になっています。ただし、例外的にこの扱いができない施術所があります。その場合は全額を支払い、後に療養費の支給申請をしてください。
※骨折・脱臼については施術前に医師の同意が必要です。

④支払い②審査の依頼、送付③審査結果

国保団体連合会①申請書等送付

医師国保組合被保険者●療養費の申請から支払いまでの流れ※ご申請から支払までに 2 ～ 3 か月かかりますのでご了承ください。
のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

17

出産育児一時金
被保険者（出産時に当組合の資格を有する者）が、出産（妊娠₄カ月（８5日）以上の流産・死産を含む）をされた場合は、出産育児一時金が支給されます。
出産育児一時金の申請には、①直接支払制度を利用して医療機関等が申請、②受取代理制度を利用して医療機関等が申請、③制度利用しないで被保険者が直接申請の₃通りの方法があります。
※産前産後期間の保険料軽減措置についてはＰ14をご参照ください。

●支給額（令和₅年₄月₁日以降の出産）
区

分

組
合
員
（加算金200,000円）
准 組 合 員（加算金100,000円）
家族（加算金50,000円）

支

給

額

6８８,000円（4８８,000円＋200,000円）
5８８,000円（4８８,000円＋100,000円）
53８,000円（4８８,000円＋50,000円）

産科医療補償制度加入医療機関での分娩の場合の支給額
700,000円（4８８,000円＋12,000円＋200,000円）
600,000円（4８８,000円＋12,000円＋100,000円）
550,000円（4８８,000円＋12,000円＋50,000円）※産科医療保障制度とは、医療機関が加入する制度で、加入医療機関で制度対象となる出産をされ、万一、分娩時何らかの理由により重度の脳性まひとなった場合、子供とご家族の経済的負担を補償するものです。（在胎週数22週以降の分娩〈死産含む〉が対象となります。）※令和₄年₁月₁日から令和₅年₃月31日までに出産した方の出産育児一時金は408,000円、産科医療保障制度加入機関での分娩の場合は+12,000円です。

●直接支払制度（直接支払制度を導入している医療機関等のみ利用可能）
出産育児一時金の請求と受け取りを、被保険者等に代わって医療機関等が行う制度です。原則500,000円の範囲
内で出産育児一時金が医療機関等へ直接支給されるため、窓口負担が大幅に軽減されます。
○手続き◦出産予定の医療機関等にて制度利用の合意文書を取り交わしてください。
○支払い◦出産費用が50万円より多かった場合⇒超えた金額を支払う⇒加算金の申請◦出産費用が50万円より少なかった場合⇒差額分と加算金の申請○差額分・加算金の申請手続き◦出産後１～２か月後に、当組合より差額分・加算金の申請のための「出産育児一時金支給申請書」（様式第18・19号）を送付いたします。

※出産育児一時金支給申請書の「分娩介助の医師助産師証明」は不要です。
○差額分・加算金の申請における添付書類◦出産費用の領収・明細書のコピー◦直接支払制度を利用した合意文書のコピー○直接支払制度精算の流れ⑨差額分、加算金の支給請求⑩差額分、加算金の支払

関④費用請求（50万円限度）⑦支払のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

18

⑤費用請求

⑥支払

国 保 連 合 会

機

③精算、出産費用明細書の交付、退院⑧差額分、加算金の支給申請書を送付

医 師 国 保療

②出産

被 保 険 者

医

①保険証の提示、合意文の取り交し●受取代理制度（受取代理制度を導入している医療機関等のみ利用可能）
被保険者等が出産する医療機関等を受取代理人として当組合に事前に申請することで、医療機関等に出産育児一時金が直接支給されるため、窓口負担が大幅に軽減されます。
○手続き◦「出産育児一時金支給申請書」（受取代理用）を出産前に申請下さい。
（受取代理用の用紙が医療機関等にない場合は当組合から送付します。）○支払い◦出産費用が50万円より多かった場合⇒超えた金額を支払う⇒加算金の申請◦出産費用が50万円より少なかった場合⇒差額分と加算金の申請○差額分・加算金の申請手続き◦当組合より差額分・加算金の申請のための「出産育児一時金支給申請書」（様式第1８・19号）

を送付いた

します。
※出産育児一時金支給申請書の「分娩介助の医師助産師証明」は不要です。
○差額分・加算金の申請における添付書類◦出産費用の領収・明細書のコピー※予定した医療機関等以外で出産することになった場合など、受取代理申請を取り下げる場合や新たな医療機関
等において受取代理制度を利用する場合などは、必ず医師国保にご連絡ください。
○受取代理制度精算の流れ

医②「出産育児一時金支給申請書」（受取代理用）を提出⑦差額分、加算金の支給申請書を送付

師

療
④出産

被 保 険 者

医①「出産育児一時金支給申請書」（受取代理用）を作成⑧差額分、加算金の支給請求

国機⑨差額分、加算金の支払③受取代理受付通知書を送付

保関⑤分娩費請求書及び出生証明書のコピーを送付⑥支払●直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合○手続き
退院時に医療機関等の窓口で出産費用を全額支払い、後日、当組合に直接申請して、出産育児一時金・加算金を受け取ります。
○支払い◦出産費用を全額支払い下さい。
○出産育児一時金・加算金の申請手続き◦ご請求いただければ、当組合より出産育児一時金・加算金の申請のための「出産育児一時金支給申請書」（様式第1８・19号）

を送付いたします。※出産育児一時金支給申請書の「分娩介助の医師助産師証明」が必要となります。
○出産育児一時金・加算金の申請における添付書類◦出産費用の領収・明細書のコピー◦直接支払制度を利用しない合意文書のコピーのマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

19

●手術を伴う帝王切開など手術を伴う帝王切開などは保険診療の対象となり、医療費が高額になるため、事前に限度額適用認定証の申請をする事で、窓口で支払う金額が軽減できる場合もございます。詳しくはP25をご参照ください。

●社会保険との違い
医師国保は国民健康保険ですので、社会保険のように「被保険者本人として１年以上加入していた方が、退職後半年以内の出産に対する出産育児一時金の支給」や「産前産後に支給される出産手当金」という制度はありません。
医師国保に加入する前の保険が社会保険の本人として1年以上の資格があり、退職後半年以内に出産された場合は社会保険から給付されます。しかし、社会保険に出産育児一時金を受け取る意思表示をしなかった場合には、医師国保から支給いたします。その際は、社会保険から出産育児一時金を受け取ってない旨を証明する書類（出産育
児一時金不支給証明書等）が必要です。

●時効
出産した日の翌日から起算し、₂年で時効となり、申請する権利が消滅しますのでご注意ください。

傷病手当金 （名目上の組合員は対象になりません。）
傷病手当金については、組合員のみ対象としておりましたが、准組合員にも対象を広げました。組合員は ｢傷病手当金支給申請書」（様式第21号）により、准組合員は「傷病手当金支給申請書（准組合員）」（様式第21号の₂）によりご申請ください。
区

組

准

分

合

組

合

支給資格

支

給

額

員

₃ ヵ月以上被保険者である組合員が療養のため事業または業務に従事することができなくなった日から起算して30日以上となる場合、₁日目から支給されます。（360日限度）

１日あたり 5,000 円

員

同一事業所で１年以上被保険者である准組合員が療養のため連続して入院₇日以上した場
合、₁日目から支給されます。（90日限度）

１日あたり 2,500 円※業務に従事できなくなった月（組合員）または入院した月（准組合員）の翌月の初日から起算し、２年を経過す
ると時効により申請できなくなります。
※家族に対しての傷病手当金制度はありません。

20

葬祭費 （名目上の組合員は対象になりません。）
被保険者が死亡された場合支給されますので、｢葬祭費支給申請書｣（様式第20号）
区
組

分

准

合
組

家

合

支

給

によりご申請ください。

額

員200,000 円

員100,000 円

族

100,000 円※申請者は葬祭を執り行った方です。
※葬祭を執り行った領収書のコピー又は会葬礼状の添付が必要です。
※葬祭を執り行った日の翌日から起算し、２年を経過すると時効により申請できなくなります。

移送費①移送の目的である療養が保険診療として適切であること。②患者が療養の原因である

タクシー

病気・ケガにより移動が困難であること。③緊急その他やむを得ないことという条件のいずれにも該当し、審査で認められれば移送に要した費用が支給されます。
【必要書類】…移送費支給申請書（様式第17号）・領収書※臍帯血、臓器等の移送は、療養費の申請になります。

訪問看護療養費
医師の指示により訪問看護ステーションなどを利用した場合、費用の一部を支払うだけで、残りは当組合が負担します。
保険証を訪問看護ステーションなどに直接提示してください。

交通事故などにあったとき交通事故や喧嘩等の第三者行為によって医療機関を受診されるときは当組合へご連絡ください。
第三者行為とは、保険給付の原因が第三者の不法行為によって生じた場合をいいます。このような場合の対応は次のとおりです。
①相手方の不法行為を損害賠償として受けるか、保険給付として受けるかは被保険者の意思にまかされています。
②保険給付として受ける場合は「第三者行為による被害届」等の書類を当組合にご提出していただきます。
③保険給付はあくまで組合の立替で、後日、組合は自動車保険会社等（自賠責・任意保険）に賠償していただきます。
●国保（保険証）で治療を受ける場合①当組合にご連絡ください。
②保険証を提示し、医療機関を受診してください。
③当組合から第三者行為の関係書類を送付します。
④上記③の関係書類をご提出していただきます。
⑤書類のご提出をいただくことにより当組合から保険会社に対し求償を行います。
のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

21

●第三者行為該当の際の注意点①被保険者の方に費用の全額、又は一部を負担していただく場合があります。
◦当組合へ届出がなかった場合。
◦既に加害者から治療費を受け取っている、又は示談成立後の場合。
◦自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷した場合。
◦闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷した場合等、国民健康保険法第60条及び第61条の規定に反し、給付制限に該当すると判断した場合。
②業務中や通勤途中での負傷の場合は当組合の保険証を使用して治療は受けられません。労災保険からの給付を受けることになりますので、労働基準監督署にてお手続きをお願いいたします。
●調査票の提出にご協力ください
当組合では、医療機関からの請求を受領した際、第三者行為による診療の疑いのある方に対して、調査票を送付させていただいております。保険者の第三者行為の発見や把握に関して注力するよう国や県からの指導をいただいているため、調査票の回答及び提出のご協力をお願いいたします。

給付制限
下記のように、給付を受けられない場合、制限される場合がありますのでご注意ください。
給付を受けられない場合●健康診断、予防接種●美容整形、歯列矯正●正常な妊娠・分娩●経済上の理由による妊娠中絶

給付を制限される場合●仕事上での病気やけが●不法行為や故意による病気やけが●酔っぱらったり喧嘩をしたことによる病気やけが自家診療について当組合では、財政の健全化を目的に、組合員又は組合員の属する療養取扱機関の開設者は自家診療の請求を行わないことを規約・規程により定めています。これにより、医療費を抑えることができ、現状の保険料を維持することができているものです。
皆様のご理解、ご協力をお願いいたします。
〈自家診療となる事例〉①自己の開設する医療機関（同一法人内の別事業所を含む）で、組合員及び組合員の世帯に属する被保険者、准組合員及び准組合員の世帯に属する被保険者が診療を受けたとき。
②自己の所属（勤務先）する医療機関で、組合員及び組合員の世帯に属する被保険者、准組合員及び准組合員の世帯に属する被保険者が診療を受けたとき。
③①または②発行の処方箋による薬剤の支給。

22

高額療養費
同一月内に医療機関に支払った窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた世帯には、該当月から約３ヶ月後に申請書を送付いたします。申請により、その超えた分が高額療養費として支給されます。
自己負担限度額は所得区分により異なり、毎年８月（診療分）に切り替わります。
診療を受けた月の翌月の初日から起算し、２年を経過すると時効により高額療養費の支給を受ける権利が消滅しますのでご注意ください。
●高額療養費の計算基準（歴月ごと）
1日から月末までの受診について計算されます。
月をまたがっての入院で自己負担限度額を超えた場合でも、それぞれの月の支払いが自己負担限度額を超えないときは、高額療養費の支給対象になりません。
（医療機関ごと）
診療報酬明細書は医療機関ごとに計算されます。また、同一の医療機関でも入院・外来・歯科は、別に扱い合算されません。
ただし、同一世帯で同じ月内に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算されます。
（算定対象外）入院時の差額ベッド代、入院時の食事負担額、保険診療外のものなどは、高額療養費の算定の対象とはなりません。医療機関に支払った額のうち対象となるのは、医療費10割分の金額になります。
●70歳未満の人の場合精算時にいったん一部負担金をすべて負担しますが、限度額を超えた分が高額療養費の申請により支給されます。
同一世帯で同じ月内に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算対象になります。

適

※₁

用

区

分

所得要件

世帯での自己負担限度額（月額）ア基礎控除後の所得（※₂）
252,600円＋（医療費－８42,000円）×1％ <140,100円>（※1）
901万円超イ

基礎控除後の所得（※₂）
167,400円＋（医療費－55８,000円）×1％ <93,000円>（※1）
600万円超～ 901万円以下

ウ

基礎控除後の所得（※₂）
210万円超～ 600万円以下

８0,100円＋（医療費－267,000円）×1％ <44,400円>（※1）

エ

基礎控除後の所得（※₂）
210万円以下

57,600円<44,400円>（※1）

オ

住民税非課税35,400円<24,600円>（※1）

直近12か月の間に同一世帯での高額療養費の支給が₄回目以降の場合は、<>内の限度額を超えた分が支給されます。
※₂

基礎控除後の所得とは、同一世帯の医師国保加入者全員の前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額当の合計額から基礎控除（43万円）を控除した額（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない）を指します。
※世帯内に所得未申告の方や所得不明者がいる場合、適用区分は「ア」となります。

23

●70歳～ 74歳の人の場合
70歳以上74歳以下の現役並み所得に該当の人は、外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用します。
70歳以上74歳以下の一般並びに低所得に該当の人は、外来（個人単位）の限度額を適用後に、外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用します。
所

現役並み所得※得区

世帯での自己負担限度額（月額）分

個人単位（外来）

世帯単位（外来 + 入院）

現役並みⅢ
課税所得690万円以上

252,600 円＋（医療費－ ８42,000 円）× 1％ <140,100 円 >（※）

現役並みⅡ
課税所得3８0万円以上～ 690万円未満

167,400 円＋（医療費－ 55８,000 円）× 1％ < 93,000 円 >（※）

現役並みⅠ
課税所得145万円以上～ 3８0万円未満（※₂）

８0,100 円＋（医療費－ 267,000 円）× 1％ < 44,400 円 >（※）
1８,000 円

一

般

低所得者

Ⅱ（※₃）

８,000 円

24,600 円

低所得者

Ⅰ（※₄）

８,000 円

15,000 円（年間 14.4 万円上限）

57,600 円 〈44,400 円〉 （ ※ ）直近12か月の間に同一世帯での高額療養費の支給が₄回目以降の場合は、<>内の限度額を超えた分が支給

されます
※₂

平成27年₁月以降、新たに70歳になる被保険者のいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下の場合も一般となります。
※₃

低所得Ⅱとは、70歳未満も含めた医師国保被保険者全員（後期高齢者の組合員を含む）が住民税非課税の方。

※₄

低所得Ⅰとは、低所得者Ⅱかつ各所得が必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも₀となる場合。

●75歳到達月における自己負担限度額の特例被保険者が75歳に到達する月の高額療養費の自己負担限度額は₁ ／ ₂となります。

厚生労働大臣が指定する特定疾病
₁．先天性血液凝固第₈因子障害または先天性血液凝固第₉因子障害（血友病）
₂．人工透析を実施している慢性腎不全
₃．抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものにかぎる。）
上記にあっては、特定疾病受領証を提示することにより、自己負担限度額が10,000円（上記₂に該当し、70歳未満で所得区分ア・イの方は20,000円）になりますので、特定疾病認定申請書にてご申請ください。
また、自己負担限度額は、医療機関ごとに、入院と外来は別で適用されます。

24

限度額適用認定証
入院や外来において「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示する
ことにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。自己負担限度額は所得区分によって異なるので限度額適用認定申請書にて認定証の交付を当組合にご申請ください。所得区分は毎年８月（診療分）に切り替わります。
マイナ保険証を利用することで、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、加入手続き直後の方など、当組合で所得情報を確認できるまで（概ね加入手続きした月の末日あたり
まで）
は、
正確な区分でない場合がありますので、加入直後に利用される場合は組合までお問い合わせください。
＜70歳未満の方＞証の交付にあたって、限度額適用認定証の適用区分（世帯での自己負担限度額）の判定に同一世帯の当組合加入者の所得の確認が必要なため、当組合においてマイナンバーを用いた情報連携により所得照会を行います。
但し、何らかの理由で情報連携にて所得情報を取得できない場合は、「所得判定に必要な書類」の提出をお願いすることになりますのでご了承ください。
なお、世帯内に所得未申告の方や所得不明者がいる場合は、区分「ア」になります。
※加入手続き直後の方など、当組合で所得情報を確認できるまでは一時的に区分「ア」になります。
所得情報確認後、正しい区分に更新します。
【必要書類】……限度額適用認定申請書
所得区分

ア

イ

ウ

エ

オ

説

明

所得判定に必要な書類

同一世帯の医師国保加入者
すべての基礎控除後の総所
得金額の合計が901万円を <令和₅年₈月～令和₆年₇月該当分>
超える世帯
令和₅年度 市民税県民税所得・課税証明書（令和₄年の所得）
同一世帯の医師国保加入者 <令和₆年₈月～令和₇年₇月該当分>
すべての基礎控除後の総所 令和₆年度 市民税県民税所得・課税証明書（令和₅年の所得）
得金額の合計が600万円超～ 901万円以下の世帯同一世帯の医師国保加入者
すべての基礎控除後の総所
得金額の合計が210万円超 <令和₅年₈月～令和₆年₇月該当分>～ 600万円以下の世帯
令和₅年度 市民税県民税所得・課税証明書（令和₄年の所得）
同一世帯の医師国保加入者 <令和₆年₈月～令和₇年₇月該当分>
すべての基礎控除後の総所 令和₆年度 市民税県民税所得・課税証明書（令和₅年の所得）
得金額の合計が210万円以
下の世帯
住民税非課税世帯<令和₅年₈月～令和₆年₇月該当分>
令和₅年度市民税県民税・非課税証明書<令和₆年₈月～令和₇年₇月該当分>
令和₆年度市民税県民税・非課税証明書のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

25

＜70歳以上かつ下表該当の方＞
70歳以上の方は「現役並みⅡ・Ⅰ」または「低所得Ⅱ・Ⅰ」の方に「限度額適用認定証」を発行致します。
それ以外の該当区分の方は、「高齢受給者証」が「限度額適用認定証」を兼ねている為、発行はございません。
「保険証」と「高齢受給者証」を医療機関に提示することにより、支払が自己負担限度額までとなります。
※市町村民税が非課税（「低所得Ⅱ・Ⅰ」）の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
【必要書類】……限度額適用認定申請書
所得区分

該

現役並み所得者

低所得

当

表記

課税所得3８0万以上～ 690万未満

現役並みⅡ

課税所得145万以上～ 3８0万未満

現役並みⅠ

市区町村民税非課税世帯に属し、低所得Ⅰに該当しない世帯

低所得Ⅱ

市区町村民税非課税世帯に属し、公的年金収入が８0万円以下の世帯

低所得Ⅰ

高額介護合算療養費
毎年₈月～翌年₇月までの₁年間で、世帯ごとに決められた下記の限度額を超えて医療費や介護サービス費の支払いがある場合、自己負担を軽減する制度です。
支給金額は、合算対象となる自己負担限度額の合計額から、合算制度の基準額を差し引いた額になります。
●70歳未満の人の場合
所

得

区

分

基準額

ア

212 万円イ

141 万円

ウ

67 万円

エ

60 万円

オ

34 万円

●70歳～ 74歳の人の場合
適用区分

現役並み所得者

一般
住民税非課税※基準額

課税所得 690 万円以上

212 万円

課税所得 3８0 万円以上
690 万円未満

141 万円

課税所得 145 万円以上
3８0 万円未満※

67 万円

課税所得 145 万円未満

56 万円

低所得Ⅱ

31 万円

低所得Ⅰ

19 万円

平成27年₁月以降、新たに70歳になる被保険者のいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者の基礎控
除後の総所得金額の合計が210万円以下の場合も一般となります。

26

保健事業について【40歳～ 74歳まで対象】（昭和24年₄月₁日～昭和60年₃月31日生まれの方）
40歳～ 74歳までの被保険者の方が補助を受けられる健診等は、年度で次のうちの一つです。
健康の保持増進のために、年に一度は健診を受けましょう。

申請等の重複はできません。

○特定健診

申請等の重複が散見されています。
補助等は、左の健診等でいずれか一
つになりますので、ご注意ください。

○各種健診補助○事業者健診データの提供協力●受診（受検）できる期間と申請できる期間
年月

区分
特定健診（受診券）■受診可能月■申請可能月

受診年度
翌年度
₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ 10 11 12 ₁ ₂ ₃ ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ 10 11 12 ₁ ₂ ₃

事業者健診データ提供協力
各種健診補助（40-74 歳）

特定健診

こんな方におすすめ！
✔基本項目のみで良いという方✔自己負担０円で手軽に受診したい方

近年、多くの人が悩まされている生活習慣病。主に、糖尿病、高血圧症、脂質異常症などの病気がありますが、多くの場合これらは個々に発症するのではなく、内臓脂肪の蓄積により引き起こされることがわかってきました。
メタボリックシンドロームとは、過剰に蓄積された内臓脂肪が体に対していろいろな悪影響を及ぼし、生活習慣病にかかりやすくなった状態のことをいいます。
内臓脂肪は体内の糖や脂質の代謝を妨げ、糖尿病や高血圧症、脂質異常症などのさまざまな生活習慣病を引き起こします。
そうならないためにも、医師国保から送付された「特定健診受診券」をもって、埼玉県医師会集合契約に参加する医療機関（医師国保参照）で必ず特定健診（無料）を受診しましょう。

ご家族・准組合員（従業員）につきまして、所属の医療機関が特定健康診査集合契約参加施設の場合の自家健診は差し支えございません。
（自己健診は認められません）
対象となる健診

特定健診受診券での健診費用

自己負担なし受診期間

₆/₁ ～ 12/31

医療機関

代表保険者と埼玉県医師会との集合契約による医療機関（自家健診も対象です）

受診方法

受診日時を予約の上、受診券、問診票、保険証を持参※₅月₁日以降加入の対象年齢の方は、ご依頼いただいた方のみ特定健診の受診券を発行しております。
●受診券送付の流れ（６月上旬予定）

国保連合会

医 師 国 保事業

所

特定健診対象者

支払い

健診料請求
支払い

医師国保組合データ送付

国保団体連合会

特 定 健 診

予約・受診

実施医療機関

被保険者●特定健診の流れのマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

27

各種健診補助（旧人間ドック補助）

こんな方におすすめ！
✔胃カメラやがん検診などのオプションをつけたい方✔特定健診実施医療機関以外で受診したい方●「各種健診補助」とは、40歳～ 74歳までの被保険者を対象に、「特定健診基本項目」が含まれている健診（人間ドッ
ク等）に対しての補助となります。
・人間ドック

補助対象となる健診

・基本健診等「特定健診基本項目」が含まれている健診（必須）・その他健診等補助額

組合員（医師）及び組合員の配偶者…50,000 円（未満は実費分）／年度１回
その他の被保険者…30,000 円（未満は実費分）／年度１回

提出期限

翌年度 ₈ 月末日必着「各種健診（健診・人間ドック等）補助金支給申請書」（様式第22号） に「受診者名義の領収書（原本）」、「健康診査項目（結果のコピーの添付不可）」 、「問診票」 を添付

申請に必要な書類

健康診査
項目

申請書

問診票

領収書
（原本）

申請書、健康診査項目、問診票の入手方法は、当組合HPからの印刷か当組合にご請求ください。
領収書（原本）は、受診者名、日付、医療機関名、金額、但し書きが明記されているものに限る。
（レシート不可）

注意事項

※領収書
（原本）
が、
事業所宛の場合は、事業者健診とみなし、補助の対象外になります。
「事業者健診データ提供協力」
をご利用ください。
※ご提出いただきました「健康診査項目」、「問診票」は、特定健診のデータとして登録いたします。

事業者健診データの提供協力

こんな方におすすめ！
✔毎年職場で健康診断を受けている方●「事業者健診データ提供」とは、事業者が労働安全衛生法に基づき実施している従業員への健診のデータ提供をもって特定健診のデータとするものです。データ提供協力費を事業者にお支払いいたします。
対象となる健診

労働安全衛生法に基づく事業者健診

対象者

年度内に 40 歳以上 74 歳以下の年齢に達する被保険者であって、「各種健診補助」及び「特定健診」の利用をされていない方

提出期限

年度末（₃月31日）
当組合から事業者宛に、ご案内文書、記入用紙（健康診査項目・問診票）、口座登録票を送付↓「健康診査項目（裏面問診票）」、「口座登録票」を医師国保に送付

注意事項

健康診査
項目

口座
登録票

※CSVやXMLファイルで提出の場合は、組合にご連絡ください。

●事業者健診データ提供協力④支払いのマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

28③特定健診システムへデータ登録

国保団体連合会②健診データの提供

医師国保組合事業者（組合員）①案内文等送付特定保健指導
特定健診（各種健診補助、事業者健診に基づく特定健診データ提供協力を含む）の結果からメタボリックシンド
ロームのリスクがあると判定された場合、当組合から特定保健指導の「利用券」を送付いたします。この状態を放置すると動脈硬化が進行し、心臓病や脳卒中などの深刻な循環器系の病気を招く恐れがあります。
そうならないためにも、当組合から送付された「特定保健指導利用券」をもって、埼玉県医師会集合契約に参加
する医療機関（医師国保ＨＰ参照）で必ず保健指導（無料）を受診して、健康な体を取り戻しましょう。

ご家族・准組合員（従業員）につきまして、所属の医療機関が特定保健指導集合契約参加施設の場合の自家指導は差し支えございません。
（自己指導は認められません）●特定保健指導の対象者
説

腹囲

明

①血糖、②脂質、③血圧④喫煙歴

2 つ以上該当≧ 85cm（男性）≧ 90cm（女性）

1 つ以上該当あり

2 つ以上該当40 ～ 64歳
積極的支援

65歳～ 74歳

動機付け支援なし

3 つ以上該当

上記以外でBMI ≧ 25

対象

あり

積極的支援
動機付け支援なし

1 つ以上該当①血糖……空腹時血糖が100mg/dl以上、HbA1c(NGSP値)が5.6%以上②脂質……中性脂肪が150mg/dl以上、またはHDLコレステロール40mg/dl未満③血圧……収縮期130mmHg以上、または拡張期85mmHg以上※糖尿病、高血圧症または脂質異常症の治療に係る薬剤を服用している者は、指導の対象外となります。
※糖尿病、高血圧症または脂質異常症以外の疾病で医療機関を受療中の者や、糖尿病、高血圧症または脂質異常症であっても服薬を行っていない者については、特定保健指導の対象者として抽出されることとなっています。
※65歳以上の人は「積極的支援」の対象でも「動機付け支援」となります。
費用

自己負担なし受診期間利用券に初回利用期限を記載

医療機関

代表保険者と埼玉県医師会との集合契約による医療機関（自家指導も対象です）

受診方法

受診日時を予約の上、利用券、保険証を持参●利用券送付の流れ（随時）

医

師

国

保

特定保健指導対象者

29

脳ドック補助●受診（受検）できる期間と申請できる期間
区分
脳ドック補助年月■受診可能月■申請可能月

受診年度
翌年度
₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ 10 11 12 ₁ ₂ ₃ ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ 10 11 12 ₁ ₂ ₃●「脳ドック補助」とは、「各種健診補助」、「特定健診」、「事業者健診データ提供」のいずれかを実施した被保険者が補助対象となります。（同時申請可）
補助対象となる健診

脳ドック

補助対象者

「特定健診受診券での受診」「事、
年度内に 40 歳以上 74 歳以下の年齢に達する「各種健診補助」、
業者健診データ提供」のいずれかを実施した被保険者

補助額30,000 円（未満は実費分）／年度１回

提出期限

翌年度末日
「脳ドック補助金支給申請書」（様式第22号-₂）「受診者名義の領収書（原本）」を添付

申請方法

注意事項

申請書

に
領収書
（原本）

領収書（原本）は、受診者名、日付、医療機関名、金額、但し書きが明記されているものに限る。
（レシート不可）※自家（自院）での脳ドックについては、補助いたしません。
※特定健診等の結果が特定健診システムへデータ登録されたことを確認後に支給します。特定健診受診券を利用した場合、受診から₂ ～ ₃か月程度かかります。
※人間ドックやＰＥＴ等の検診オプションで脳ドックを受診し、脳ドック補助を一緒に申請される場合は、必ず領収書に脳ドック分の金額を記載ください。

金額の内訳が記載されている領収書

領収書＋金額の内訳が記載されている明細書

脳ドック分の金額が明記されていない領収書では補助ができません。

のマークは、当組合ホームページで様式をダウンロードすることができます。

30

【18歳～ 39歳まで対象】（昭和60年₄月₁日～平成19年₃月31日生まれの方）●受診（受検）できる期間と申請できる期間
区分

年月

健診補助（18-39 歳）■受診可能月■申請可能月

受診年度
翌年度
₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ 10 11 12 ₁ ₂ ₃ ₄ ₅ ₆ ₇ ₈ ₉ 10 11 12 ₁ ₂ ₃

事業者健診データ提供協力

健診補助●「健診補助」とは、1８歳～ 39歳までの被保険者を対象に、診療を伴わない健診（事業者健診を除く）に対しての補助となります。
補助対象となる健診・人間ドック
・がん検診等補助額

5,000 円（未満は実費分）／年度１回

提出期限

翌年度末日
「各種健診（健診・人間ドック等）補助金支給申請書」（様式第 22 号）
を添付

申請方法

注意事項

申請書

に「領収書（原本）
」

領収書
（原本）

領収書（原本）は、受診者名、日付、医療機関名、金額、但し書きが明記されているものに限る。
（レシート不可）【39歳まで対象】

40歳未満の事業者健診データの提供協力●「40歳未満の事業者健診データの提供協力」とは、39歳までの従業員について、事業者が労働安全衛生法に基づき実施している健診のデータ提供に対して、データ提供協力費を事業者にお支払いいたします。
対象となる健診

労働安全衛生法に基づく事業者健診

対象者

年度内に 39 歳以下の年齢に達する被保険者

データ提供協力費

1,000 円／ 1 件

提出期限

年度末（₃ 月 31 日）※ ₃ 月末までに提出されたデータを集計の上、協力費は ₅ 月下旬に振込予定です。

実施方法「健康診査項目（裏面問診票） 」、「事業者健診データ提供協力費振込口座登録票 」を医師国保に送付※ CSV や XML ファイルを CD、DVD 等で提出の場合は、「口座登録票 」とともに送付
ください。

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コバトンＡＬＫＯＯマイレージ
令和₆年度からこれまでの埼玉県コバトン健康マイレージに代わり、新たに(株)ナビタ
イムジャパンが提供する健康アプリ「ＡＬＫＯＯ（あるこう）」を利用した健康増進事業がスタートします!
アプリをダウンロードして登録したスマートフォンを持って歩くだけで、歩数が自動送信され、自動的にポイントが貯まります！貯まったポイント抽選に参加でき、デジタルギフトを中心とするプレゼントを用意するほか、楽しく歩いていただけるための各種機能も充実します。是非、健康管理にご活用下さい。
※コバトンＡＬＫＯＯマイレージの詳しい仕組みや内容についてはコバトンＡＬＫＯＯマイレージのＨＰを参照してください。

対象者

1８ 歳以上の当組合被保険者（組合員・准組合員・家族・名目上の組合員）※参加にはスマートフォンが必要です。

参加費用

無料（データ通信費等については参加者負担）「ＡＬＫＯＯ（あるこう）」アプリをダウンロードして「コバトン
ＡＬＫＯＯマイレージ」に参加してください。
※アプリのダウンロードは右の QR コードを読み取るか、Googleplay または Appstore のストアから「あるこう」と入力して検索してください。

ＡＬＫＯＯ
参加方法

アプリのダウンロードはこちらから

新規登録の際は「健康保険組合加入者の方」からお願いいたしま
す。既に市町村等で健康マイレージに参加されている方も医師国保で参加することが可能です。

注意事項〇当組合を資格喪失した際は、ご自身でコバトンＡＬＫＯＯマイレージ退会手続きを行ってください。
〇埼玉県外にお住まいの方は、ユーザー情報入力の際、埼玉県内の事業所（勤務先）、または、
埼玉県医師国民健康保険組合の住所（◆）を入力してください。
◆「〒 330-0062 埼玉県さいたま市浦和区仲町 3-5-1 埼玉県医師国保」○コバトンＡＬＫＯＯマイレージ

問い合わせ

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コールセンター☎０５７０－０１５５６６（受付時間：月～金 9:00 ～ 17:00 ＊土日・祝日・年末年始はお休み）〇コバトンＡＬＫＯＯマイレージ公式ポータルサイト
https://kobaton-alkoo.navitime.co.jp/

医療費の適正化について
当組合では、皆様からの保険料を有効に活用するため、医療費の適正化に努めています。適正化対策には医療費通知の発行、疾病予防のための健診事業、診療報酬明細書の内容点検があります。医療費の適正化の目的を被保険者の皆様に再認識いただき、引き続き疾病の早期発見・早期治療及び適切な受診に努めていただきますようお願いします。

医療費通知（医療費のお知らせ）
医療費通知は、被保険者お一人おひとりの医療費を、医療機関ごとに２ヵ月分をまとめてお知らせするものです。
医療費通知の目的は、被保険者である皆様に医療費の額を知っていただき、適正な受診を心掛けていただくことにあります。
「医療費のお知らせ」を受け取ったら内容をご確認ください。身に覚えのない受診がありましたら医師国保までご連絡ください。

「医療費のお知らせ」が確定申告の手続きに使用可能になりました。
平成 29 年度より、領収書の提出の代わりに、医療費控除の明細書の添付が必要となりました。その際、「医療費のお知らせ」を添付することで、明細の記入を省略することが出来ます。
※ただし、「医療費のお知らせ」に記載されていない医療費分は、医療機関からの領収書に基づき作成した「医療費控除の明細書」を確定申告に添付し、それらの領収書を 5 年間保存する必要があります。
「医療費のお知らせ」通知計画
発送月

5月末

7月末

9月末

11月末

1月末

3月末

診療月

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

11-12

※診療のデータが医療機関から審査機関を経て医師国保へ届くまでに 3 ヶ月以上かかります。その為、「医療費のお知らせ」を確定申告にご利用の際は、11 月 12 月診療分につきましては、医療機関からの領収書に基づき作成した「医療費控除の明細書」を添付してください。
※マイナ保険証をお持ちの方は、医療費通知情報を「マイナポータル」から確認することも可能です。事前にマイナポータルで代理人の設定を行うことにより、家族の医療費通知情報をマイナポータル連携で取得することもできます。
（代理人の設定には、医療費控除を申告する方と、家族のマイナンバーカードが必要です。）
詳しくは、マイナポータルをご確認ください。操作方法などは当組合ではご案内できかねますので、ご了承ください。

医療費控除の申請に関することは、最寄りの税務署におたずねください。

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柔道整復師（整骨院・接骨院）のかかり方
整骨院・接骨院等で健康保険が使えるのは、医師や柔道整復師に、骨折、脱臼、打撲及び捻挫等（肉離れ等）と診断又は判断され、施術を受けたときです。骨折及び脱臼については、応急手当てをする場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。
次のような場合は、整骨院・接骨院等で健康保険が使えずに全額自己負担になります。
●日常生活からくる疲労や肩こり・腰痛●脳疾患後遺症等の慢性病や症状の改善のみられない長期の施術●保険医療機関（病院・診療所等）で同じ負傷等の治療中のもの●スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛●労災保険が適用となる仕事中や通勤途上での負傷
柔道整復師にかかるときの注意事項●上記のように外傷性の負傷でない場合や負傷原因が労働災害に該当する場合は、健康保険の対象にならないこともありますので、負傷の原因は正確に伝えましょう。
●療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者（医師国保）へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取り扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。このため、多くの接骨院等の窓口では、病院・診療所等にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。
●「受領委任」の場合は、柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けたときには、柔道整復施術療養費支給申請書の受取代理人欄（住所、氏名、委任年月日）に原則患者の自筆による記入が必要となります。
●施術が長期にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診察を受けましょう。
●領収書は必ずもらい、医療費通知で確認しましょう。
当組合から施術内容をお尋ねすることがあります。
当組合被保険者の皆様に納めていただく大切な保険料を正しく使うために、施術日や施術内容等について電話または文書により照会させていただく場合があります。
柔道整復師にかかられたときは、負傷部位、施術内容、施術年月日の記録や領収書の保管をしていただき、照会がありましたら施術所に問い合わせることなく、ご自身で回答できるよう、ご協力をお願いいたします。

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医師国保Ｑ＆Ａ
資格関係（加入・喪失・変更）【加入】Ｑ１．組合員と准組合員はどうちがうのですか？
Ａ．組合員は、埼玉県医師会会員のことです。准組合員は、組合員に雇用されている医師を除く従業員のことです。
Ｑ２．診療所を開設し県医師会にも入会しました。医師国保に加入したいのですがどうしたらよいですか？
Ａ．
「被保険者加入申込書」に記載の上、世帯全員が記載されている住民票及び現在加入している保険証のコピー（世帯全員分）、組合員となる方の本人確認書類のコピー（家族も加入する場合は家族の番号確認書類）、預金口座振替依頼書を添付してください。
Ｑ３．家族の加入要件を教えてください。
Ａ．収入に関係なく、医師を除く同一世帯の方（住民票で確認）です。ただし、社会保険加入者等を除きます。
Ｑ４．従業員（准組合員）の加入要件を教えてください。
Ａ．組合員に雇用されている医師以外の方で、規約に定める区域内に住所（住民票）のある方です。常勤、非常勤は問いません。
Ｑ５．従業員（准組合員）を雇うことになりました。手続きはどうしたらよいのですか？
Ａ．
「被保険者加入申込書」に記載の上、世帯全員が記載されている住民票及び現在加入している保険証のコピー（世帯全員分）、番号確認書類のコピーを添付してください。
Ｑ６．現在、住んでいる市町村の国保に家族が加入している従業員を本人一人だけ医師国保に加入させることができますか？
Ａ．一人だけの加入はできません。医師国保は市町村国保と同様に世帯単位で加入となります。医師国保に家族の方も一緒に加入するか、そのまま市町村国保に残るかのどちらかになります。ただし、医療法人事業所等の社会保険の適用事業所等に勤務する常勤従業員の方は、市町村国保に残ることができませんので、「医師国保と厚生年金」か「社会保険と厚生年金」をご選択ください。
Ｑ７．雇い入れた従業員が市町村国保に加入している家族と一緒に住んでいますが、２世帯（住民票上別世帯）なので住民票は別になっています。一人だけ医師国保に加入させることができますか？
Ａ．加入できます。市町村国保に加入している家族と一緒に住んでいても、住民票が別世帯になっており、その世帯に市町村国保加入者がいなければ、一人だけで医師国保に加入できます。
Ｑ８．医師である子が同じ世帯に戻ってきました。家族登録はできますか？
Ａ．医師はすべて組合員登録となります。埼玉県医師会に入会の上、組合員として加入手続きしてください。
Ｑ９．現在、別の住所に住んでいる家族を自分の家族として医師国保に加入させることはできますか？
Ａ．加入できません。たとえ税法上の扶養家族となっていても、住民票で同一世帯であることが確認できないと加入できません。

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Ｑ10．妻が専従者として自分の診療所から給与を得ていますが、自分の家族として医師国保に加入することはでき
ますか？
Ａ．加入できます。所得の有無に関係なく、住民票上同一世帯であれば家族として加入できます。
Ｑ11．子供が学生で、住民票を移しているのですが、家族として医師国保に加入することはできますか？
Ａ．加入できます。学生（独身者）については、別の住所であっても同一世帯として加入できます。「国民健康保険法第116条届」に在学証明書を添えて組合に届け出てください。
Ｑ12．組合に加入の手続きをするのを忘れていましたが、遡って加入手続きをすることができますか？
Ａ．できます。以前加入していた健康保険の資格喪失証明書を添付いただければ、その時点に遡って加入手続きをすることができます。
Ｑ13．事業所を医療法人事業所に組織変更した場合の手続きを教えてください。
Ａ．医療法人事業所は社会保険に強制適用になりますが、「健康保険適用除外承認申請書」を年金事務所に提出し、承認を得れば医師国保に残れます。
なお、医療法人事業所になってからも「健康保険適用除外承認申請」をなさらないと、年金事務所から法人事業所として「健康保険者証」が送付され、医師国保を抜けていただくことになりますので、早めに手続きをおとりください。
Ｑ14．個人事業所で５人目の常勤従業員を雇うことになりましたが、医師国保に残ることができますか？
Ａ．５人以上になった場合は通常は社会保険に強制適用になりますが、「健康保険適用除外承認申請書」を年金事務所に提出し、承認を得れば５名以上でも医師国保に残れます。
また、従業員は５名以上であるが、常勤は４名以下である場合については、社会保険の強制適用の対象になりませんので、「非常勤確認書」を組合に提出してください。
Ｑ15．現在、従業員を社会保険に加入させていますが、医師国保に変更することはできますか？
Ａ．変更することはできません。制度上、社会保険が優先されますので社会保険に加入している従業員を医師国保に移すことは、事業所の形態が変わらない限りできません。
Ｑ16．現在、医師国保に家族と共に加入していますが、母が介護保険施設へ入所することになり、住民票もその介護施設へ移すことになりました。この場合、母は医師国保に残ることができますか？
Ａ．お母様が住民票を介護施設に移された場合には、医師国保の資格を喪失し、その介護施設の所在する市町村国保に加入しなければなりません。

【変更】

Ｑ17．結婚して住所、姓が変わりました。どういう届出が必要ですか？
Ａ．
「住所・氏名変更届」に記載のうえ、保険証と世帯全員分の住民票原本、世帯全員分の保険証コピーを添えて提出してください。
Ｑ18．区画整理により住所表記が変わったのですが、手続きが必要ですか？
Ａ．
「住所・氏名変更届」の提出が必要です。自治体から発行された変更証明書、または、新しい住所が記載された世帯全員の住民票、世帯全員分の保険証コピーを添付してください。

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【資格喪失】
Ｑ19．従業員（准組合員）が退職するのですが、どうしたらよいですか？
Ａ．
「国民健康保険資格喪失届」に記載のうえ、保険証を添えて、お早めに提出してください。
Ｑ20．医師国保の資格喪失後、次に入る保険から喪失証明書が必要といわれていますが、どうすればもらえますか？
Ａ．資格喪失届の「資格喪失証明書」欄にご記入ください。資格喪失証明書を送付いたします。

保険料関係【保 険 料】
Ｑ21．毎月の保険料引き落としについて教えてください。
Ａ．保険料は１日に決定し、当月の保険料を当月の23日にご指定の口座から引落とさせていただきます。（23日が土曜日、日曜日、祝日の場合には、金融機関の翌営業日に引き落としとなります。）
Ｑ22．従業員（准組合員）が５月21日に退職します。保険料は給与から天引きしていますが、今月は日割り計算して天引きすれば良いですか？
Ａ．保険料は１ヶ月単位で計算します。おたずねでは21日の退職ですので、資格喪失日は翌日の22日となります。
健康保険は月末に資格のある保険者に保険料（税）を納めることになっています。従って、この場合は給与から天引きする必要はありません。
Ｑ23．介護保険料の納付方法を教えてください。
Ａ．40歳以上65歳未満の方（第２号被保険者）の介護保険料は、加入する保険者が医療保険料と併せて徴収することになっています。従って、医師国保に加入の40歳以上65歳未満の方は医療保険分と併せて納付していただきます。
65歳以上の方（第１号保険者）の介護保険料は、年金から天引き等により市町村に納付することになります。

保険給付関係【高額療養費】
Ｑ24．入院し高額の医療費を支払ったのですが、申請はどのようにすればよいのですか？
Ａ．高額療養費に該当された方は、診療月から約３ヶ月後に組合から申請書を自宅宛送付いたしますので、ご申請ください。
Ｑ25．限度額認定証の交付を受けるにはどうすればよいのですか？
Ａ．限度額認定申請書をご提出下さい。申請書は組合にご請求いただくか、HPからダウンロードしてご利用ください。
Ｑ26．高額療養費の申請に添付する書類について教えてください。
Ａ．申請書に記載された通院・入院等に対応する該当月の領収書のコピーを添付してください。
領収書を紛失したり、確定申告などで提出して手元にないときは、申請書の右下に「領収書を紛失しました」「領収書は確定申告にて提出済み」等を記入してください。この記入がある場合、医療費は支払済みで支払額に相違がないものとみなします。

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【療養費】
Ｑ27．整形外科で治療用の装具（コルセット）を作り、その代金を組合に請求できると聞いたのですが、どのようにすればよいのですか？
Ａ．療養費支給申請書にご記入の上、医師が治療のために必要であると認めた診断書、装具の領収書とともに組合に申請してください。
Ｑ28．急病や旅行中で保険証がなかった時や緊急やむを得ない理由で診療を受けた場合はどのようにすればよいのですか？
Ａ．自費で医療費の全額をお支払いいただき、後に医師国保にご申請いただければ保険者負担分が払い戻されます。
申請には療養費支給申請書、診療報酬明細書（診療明細書ではありません）、領収書等が必要になります。
Ｑ29．子供が弱視で治療用眼鏡を装着しましたが、療養費を請求できますか？
Ａ．保険給付の対象になります。但し、９歳未満の小児で弱視・斜視・先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズに限ります。

【出産育児一時金】
Ｑ30．出産を予定していますが、出産育児一時金の支給条件を教えてください。
Ａ．出産日に被保険者資格を有していることです。妊娠４ヶ月以上（12週以上、85日以上）であれば、生産、死産、流産等は問いません。
なお、医師国保に加入する前の保険が、社会保険の本人として１年以上の資格があり、退職後半年以内に出産された場合は社会保険から給付されます。
しかし、社会保険に出産育児一時金を受け取る意思表示をしなかった場合には、医師国保から支給いたします。
その際は社会保険から出産育児一時金を受け取っていない旨を証明する書類が必要です。
Ｑ31．出産育児一時金の申請について教えてください。
Ａ．申請には、「直接支払制度を利用して医療機関等が申請」、「受取代理制度を利用して医療機関等が申請」、「被保険者が直接申請」の3通りの方法があります。
「直接支払制度」、「受取代理制度」は、その制度を導入している医療機関等でご利用いただけます。制度の導入は1医療機関一つに限り、どちらも導入していない医療機関等もあります。その制度を利用するかは被保険者が選択することになります。
Ｑ32．出産育児一時金の産科医療制度について教えてください。
Ａ．産科医療補償制度とは医療機関等が加入する制度で、加入医療機関で制度対象となる出産をされ、万一、分娩時の何らかの理由により重度の脳性まひとなった場合、子どもとご家族の経済的負担を補償するものです。
※在胎週数22週以降の分娩〈死産含む〉が対象となります。

【葬祭費】
Ｑ33．葬祭費支給申請書の口座名義人は誰の口座を記入したらよいですか？
Ａ．葬祭を行なった方の口座番号を記入してください。葬祭を行なった方であれば、本人との扶養、生計維持、同一世帯等の関係は問いません。

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【傷病手当金】
Ｑ34．傷病手当金の支給要件を教えてください。
Ａ．組合員は、疾病、負傷のため、30日以上業務に従事できなかったとき、准組合員は、連続して入院7日以上した場合に支給されます。ただし、組合員は、当組合加入後3 ヶ月以上経過している必要があり、准組合員は、当組合加入後、同一事業所で1年以上経過している必要があります。
Ｑ35．疾病、負傷のため、業務に従事できず、代診で診療をお願いしていますが、この場合でも申請できますか？
Ａ．組合員本人が疾病、負傷で業務に従事しておられないのなら支給の対象になります。
Ｑ36．傷病手当金の申請方法を教えてください。
Ａ．組合員は、「傷病手当金支給申請書」に必要事項を記載のうえ、組合に申請してください。
申請書の主治医の意見欄に傷病名、業務不能期間、主治医の意見等にもれなく記載してもらい、申請書の裏面には所属医師会の証明が必要になります。
准組合員は、「傷病手当金支給申請書（准組合員）」に必要事項を記載のうえ、組合に申請してください。なお、申請は歴月ごとにご申請ください。

【第三者行為】Ｑ37．交通事故でケガをしました。保険証を使うことができますか？
Ａ．保険証は使用できます。但し、被保険者の過失を除く治療費は、加害者が負担すべきものです。当組合は、加害者に代わって一時治療費を立て替えるだけです。
交通事故の場合、届出をしていただきませんと、加害者に請求できません。保険証を使うときは必ず医師国保にご連絡ください。

【自家診療】
Ｑ38．自分の所属する医療機関で受けた診療は保険請求できませんが、処方箋を持って、院外でお薬だけをもらう
場合は、保険給付の対象になりますか？
Ａ．保険給付の対象になりません。薬局から診療報酬明細書が届きましたら ｢自家診療｣ として返戻します。後日、被保険者が薬局へ支払いに行くことになります。全額実費となりますのでご注意ください。
Ｑ39．家族や従業員の自家診療についてはどうですか？
Ａ．組合員または准組合員が所属する医療機関での診療分については、原則「自家診療」に該当します。

【その他】
Ｑ40．今後マイナンバーカード（個人番号カード）が保険証の代わりとして利用できるようになると聞きました。
保険証（カード）は使えなくなるのですか？
Ａ．令和６年10月に一斉交付する保険証の有効期限までは、従来どおり保険証を使っての受診もできます。令和６年12月２日以降に新規加入、住所氏名変更、再交付申請などの場合、マイナ保険証を保有する方には「資格情報のお知らせ」を、マイナ保険証を保有しない方には「資格確認書」を交付することになります。
なお、マイナンバーカードを保険証として利用するためには事前に利用申込が必要です。利用申込はパソコン
やスマートフォンを通じて「マイナポータル」から行うことができます。
Ｑ41．保険証の廃止後は、資格喪失等の手続きは必要なくなるのですか？
Ａ．今後も資格喪失や加入申込・住所変更等の各種手続きは従来どおり必要です。
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後期高齢者医療制度●制度の概要●高齢化に伴う医療費の増大が見込まれる中で、高齢者と若年世代の負担の明確化等を図る観点から、75歳以上の高齢者等を対象とした後期高齢者医療制度を平成20年４月から施行。
●併せて、65歳～ 74歳の高齢者の偏在による保険者間の負担の不均衡を調整するため、保険者間の財政調整の仕組みを導入。

●後期高齢者医療制度の仕組み●都道府県単位で全ての市区町村が加入する後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」といいます。）が運営の主体になります。
●後期高齢者医療の財源は、公費（国、県、市町村）５割、現役世代（国保、被用者保険）からの支援金４割、高齢者の保険料１割となっています。
●広域連合の区域内に住所を有する75歳以上の人及び65歳から74歳の一定程度の障害がある人となっております。

後期高齢者医療制度に関する当組合の対応について
後期高齢者医療制度では、75歳以上の人は全て広域連合に移行し、医師国保から離脱することになります。その結果、組合員が75歳になりましたら、家族や従業員も資格を喪失し、市町村国保又は社会保険に加入することになります。
しかし、広域連合に移行する組合員本人の希望により、「被保険者でない組合員（名目上の組合員）」として引続き医師国保に残ることができる手続（継続届の提出）をとることにより、75歳未満の家族・従業員は、75歳になるまで医師国保の被保険者として今までどおり給付を受けることができます。
また、被保険者でない組合員（名目上の組合員）は、疾病や負傷等に関わる保険給付（傷病手当等の任意給付を含む。
）や保健事業の享受はできませんが、役員や組合会議員に就任し、組合の運営に関与することができます。
なお、事務費に充当する保険料（特別組合費）として月額2,000円を納入していただくことになります。
75歳になられる組合員については、誕生日の1カ月位前までにお知らせしますので、必要な手続きをとられるようお願いいたします。

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後期高齢者医療制度に関するＱ＆Ａ
Q１ ．
「後期高齢者医療広域連合」とは、どんな機構なのですか？
Ａ．「広域連合」は後期高齢者医療の事務を行うために、都道府県ごとに区域内の全ての市区町村が加入して設立された地方公共団体で、被保険者証の発行や保険料の決定、疾病や負傷等に関する保険給付を行います。75歳以上の方は全員、被保険者として加入することになります。
Ｑ２．医師国保に残れば、「広域連合」の被保険者にならなくていいのですか？
Ａ．いいえ、それはできません。被保険者としては強制的に全員が「広域連合」に移ることになります。
但し、組合員は75歳以上でも希望により「被保険者でない組合員」として、名目上医師国保に残ることができます。
Ｑ３．
「被保険者でない組合員」とは、どんな性格のものですか、医師国保に残った場合、メリットはあるのですか？
Ａ．
「被保険者でない組合員」というのは保険給付も傷病手当等の任意給付も受けられない名目上の組合員です。
保健事業も享受できません。メリットとしては、75歳未満の家族・従業員が今までどおり医師国保の被保険者として給付を受けることができます。
特に、法人化している事業所は、医師国保に残る組合員（名目上の組合員または適用除外承認を受けている組
合員）がいなくなると、その後の加入ができなくなりますので、継続をおすすめします。
Ｑ４．
「被保険者でない組合員」として残りたい場合は、どうすればよいのですか？
Ａ．
「継続届」を提出すれば結構です。75歳未満の家族・従業員は何も手続きしなくて結構です。
ただし、なんらかの形で医業に従事している事が条件で、その証拠書類をご提出いただきます。
Ｑ５．保険料（特別組合費）2,000円を払えば医師国保の給付が自分も受けられるのですか？
Ａ． 保険給付は「広域連合」が行いますので医師国保からは一切ありません。保険料の2,000円は事務費・通信費等に使います。Ｑ３のＡ．を参照してください。
Ｑ６．75歳未満で障害認定を受けていますが、「広域連合」に移行するのですか？
Ａ．希望により、移行が可能です。
65歳以上75歳未満で広域連合から一定の障害があると認定を受けた場合は、認定日から広域連合に加入できます。
Ｑ７．75歳になった日から、「広域連合」に移行するのですか。その場合、何か手続きが必要ですか？
Ａ．はい、移行します。手続き等については、「広域連合」から案内がきますので、それに従ってください。
Ｑ８．今回組合に残るために「継続届」を出した場合、後々撤回することができるのですか？
Ａ．はい、いつでも、先生が希望したときにできます。
Ｑ９．取敢えず「退会届」を出そうと思いますが、後々残留を希望した場合、戻れますか？
Ａ． はい、戻ることができます。その場合は、国保組合にご相談ください。
Ｑ10．広域連合に移行するに当たって、永年在籍者に何等かの配慮があってよいと思いますが、如何でしょうか？
Ａ．広域連合に移行する際、「退会記念品」を贈呈させていただきます。

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埼玉県医師国民健康保険組合個人情報保護方針
埼玉県医師国民健康保険組合（以下「組合」といいます。）は、被保険者個人に関する情報（以下「個人情報」といいます。
）を適切に保護する観点から、以下の取り組みを推進します。
１ 組合は、取得した被保険者の個人情報について、必要かつ適切な安全管理措置を講じることにより、被保険者の個人情報への不正等による情報の漏えい、滅失または毀損等の発生を防止することに努めます。
２ 組合は、被保険者からご提供いただいた個人情報を、被保険者の健康の保持・増進など、被保険者にとって有益と思われる目的のためのみに利用します。また、個人番号については、番号法で定められた利用範囲において特定した利用目的でのみ利用します。
３ 組合は、あらかじめ被保険者の事前の同意を得た場合を除き、被保険者の個人情報を第三者に提供しません。
また、個人番号をその内容に含む個人情報（以下「特定個人情報」という。）については、本人の同意の有無にかかわらず、番号法に定める場合を除き、提供しません。ただし、特定個人情報ではない個人情報について
は、次の各号に該当する場合は、被保険者の事前の同意を得ることなく、被保険者の個人情報を第三者に提供することがあります。
⑴法令の定めに基づく場合⑵人の生命、身体又は財産の保護のために必要であって、被保険者の同意を得ることが困難である場合⑶公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために必要であって、被保険者の同意を得ることが困難である場合⑷国の機関若しくは地方公共団体又は、その委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、被保険者の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障をきたすおそれがある場合
４ 組合は、職員に対して個人情報保護に関する教育啓発活動を実施するほか、個人情報を取り扱う部門ごとに管理責任者を置き、個人情報の適切な管理に努めます。
５ 組合の業務を委託する場合は、個人情報の保護に配慮した契約を締結し、適宜見直しを行い、改善を図ります。
業務委託契約を締結する際には、業務委託の相手としての適格性を十分審査するとともに、契約書の内容についてもより個人情報の保護に配慮したものとします。
６ 被保険者が、個人情報の照会、修正等を希望する場合は、組合担当窓口ご連絡いただければ、合理的な範囲で、すみやかに対応します。
７ 組合は、被保険者の個人情報の取扱いに関係する法令その他の規範を遵守するとともに、本個人情報保護方
針の内容を継続的に見直し、改善に努めます。

42

附

則

１

この方針は、平成２９年４月１９日から施行し、平成２９年４月１日より適用する。

２

個人情報保護方針（平成２８年１月１日施行）は廃止する。

国民健康保険組合の通常業務で想定される個人情報の主な利用目的
１．被保険者等に対する保険給付に必要な利用目的

６．その他【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】

・保険給付（及び付加給付）の実施

・国民健康保険組合の管理運営業務のうち、業務の維【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

持・改善のための基礎資料

・高額療養費（及び一部負担金還元金等）の自動払い【他の事業者等への情報提供を伴う事例】

・海外療養費にかかる翻訳のための外部委託

・第三者求償事務において、国民健康保険団体連合会へ

・第三者行為に係る損保会社等への求償・全国国民健康保険組合協会の高額医療費共同事業の委託、保険会社・医療機関等への相談又は届出等
・埼玉県医師会等関係団体との事業連携等

・医療費助成等に係る調査依頼の回答
７．特定個人情報
２．保険料の徴収等に必要な利用目的

番号法第19 条第 7 号において定められた他の医療【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】

保険者又は行政機関（以下「他機関」 という。）と・被保険者資格の確認の情報連携における利用目的

・保険料の徴収【組合の事務処理執行のため、他機関から情報を受ける場合】

・被保険者証の発行

・傷病手当金、高額療養費等保険給付審査事務にかかる【他の事業者等への情報提供を伴う事例】
・被保険者等資格等のデータ処理の外部委託

給付情報等・高齢受給者証の自己負担割合判定等にかかる住民税情報
・被保険者資格取得事務にかかる他機関における資格情報

３．保健事業に必要な利用目的【他機関の事務執行のため、組合が情報を提供する場合】【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】

・高額療養費、出産、葬祭関連給付等、他機関の給付事

・健康の保持・増進のための健診【他の事業者等への情報提供を伴う事例】
・被保険者等への医療費通知

務にかかる組合における保険給付関連情報
・資格取得、被扶養者認定等、他機関の資格確認事務にかかる組合における被保険者資格関連情報【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】

４．診療報酬の審査・支払に必要な利用目的【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】

・給与所得の源泉徴収、退職所得の源泉徴収作成事務及び報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書作成事務

・診療報酬明細書（レセプト）等の内容点検・審査【審査支払機関への情報提供を伴う事例】
・オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための加入者情報の提供
・オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための再審査請求に係る加入者情報の照会及び提供【他の事業者等への情報提供を伴う事例】
・レセプトデータの内容点検・審査の委託
５．国民健康保険組合の運営の安定化に必要な利用目的【国民健康保険組合の内部での利用に係る事例】
・医療費分析・疾病分析【他の事業者等への情報提供を伴う事例】
・医療費分析及び医療費通知に係るデータ処理等の外部
委託

43

組合の申請書・届出手続便覧◎の申請用紙はホームページからもプリントアウトできます。
区分申請等の事由様式
番号◎１

１．組合へ加入するとき（新規加入・追加加入）

◎９

資格関係

国保加入申込書
住民票原本（世帯全員分で、世帯主との続柄が記載され、３ヶ月以内に発行されたもの）３ 住民票に記載されている世帯員が現在加入している保険証のコピー（全員分）
４ 加入者の個人番号（通知カードか個人番号
カードのコピー）
５ 預金口座振替依頼書（組合員のみ）
６ 本人確認書類（組合員のみ）

１
２

◎４

１ 国保被保険者資格喪失届
２ 保険証
３ （社会保険等加入時）社保等の加入証明書・保険者証コピーなど◎５

１２

被保険者証等再交付申請書
申請者の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、パスポート等の顔写真が分かるもののコピー）◎６１２

法１１６条届在学証明書

６．保険料引落銀行や口座等を変更したとき◎９１

預金口座振替依頼書

７．産前産後期間の保険料軽減措置を受ける
とき

◎39

１
２

産前産後期間の保険料軽減措置届出書
母子手帳のコピー

11１

保険料納入期限延長承認申請書または保険料減額・免除承認申請書

◎15

１
２
３
４

療養費支給申請書
領収書
診療内容のわかる明細書
診断書

17

１
２

移送費支給申請書
領収書

２．住所・氏名が変更になったとき

４．被保険者証を紛失、汚損、破損し再交付を申請するとき
５．修学により親元を離れる時

８．災害により資産の喪失その他により、保険料の納入が困難になったとき

療養費

９．緊急その他、やむを得ない理由で保険による診療がうけられなかったとき
10．制度上、保険扱いとならない柔道や、医師の指示、同意により補装具の装着やマッサージ師の施術等を受けたとき
11．海外旅行中に治療を受けたとき移送費

12．医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送されたとき

13．保険診療の一部負担金が限度額を超えた
高額療養費
とき

44

１
２

◎３

３．資格喪失【社保等加入・組合の区域外へ
転出・医師会退会・退職・世帯離脱・生活保護適用・死亡ほか】保険料提出する書類等

住所・氏名変更届
住民票原本（世帯全員分で、世帯主との続柄が記載され、３ヶ月以内に発行されたもの）３ 住民票に記載されている世帯員が現在加入している保険証のコピー（全員分）
４ 保険証

１

高額療養費支給申請書（該当者には組合から申請書を送付いたします）
２ 領収書コピー

区分申請等の事由限度額適用
14．一部負担金の現物給付を受けるとき
認定証
出産育児

15．出産したとき（妊娠４ヶ月以上の流産、死産を含む）

様式
番号

提出する書類等◎

１

限度額適用認定申請書

◎18
◎19

１

出産育児一時金支給申請書（組合員用）
出産育児一時金支給申請書（准組合員用）

◎20

１
２

葬祭費支給申請書
会葬礼状又は葬儀を行なった領収書のコ
ピー

葬祭費

16．被保険者が死亡したとき

傷病手当

17．被保険者である組合員（加入後３ヶ月以
21 １ 傷病手当金支給申請書上の方）が疾病のため休診したとき傷病手当金支給申請書（准組合員）
被保険者である准組合員（加入後１年以 ◎21-2
上の方）が７日以上入院したとき

特定疾病

18．人工透析が必要な慢性腎不全等、長期高額疾病に該当したとき

24

１

特定疾病認定申請書

26１２

食事療養標準負担額減額認定申請書
非課税証明書28１
２

食事療養標準負担額減額差額支給申請書
領収書

31

１ 自家診療承認申請書（Ｂ）※理事会にて審査し、承認後にレセプトを請求することになります。

33

１
２

第三者行為による被害届
事故証明書他◎22１

各種健診（健診・人間ドック等）補助金
支給申請書
健康診査項目
問診票
領収書（原本）19．入院時食事療養費の額を減額するとき
食事療養

20．入院時食事療養費の額を減額するとき（入院90日を超える場合）

自家診療

21．緊急やむを得ない理由により自院で診療
したとき

第三者行為

22．交通事故など他人の行為が原因で傷病をうけ、かつ保険で給付を受けるとき

各種健診
補助

23．人間ドック等の特定健診の健診基本項目を含む健診を受けたとき（40歳以上の被保険者が対象です。）

脳ドック

24．各種健診補助、特定健診、事業者健診デー◎22-2 １ 脳ドック等補助金支給申請書
タ提供のいずれかを実施し、脳ドックを受２ 領収書（原本）
診したとき

健診補助

25．人間ドックやがん検診等の健診を受けた
とき（18歳～ 39歳の被保険者が対象です。）

事業者健診
26．事業者が労働安全衛生法に基づき実施しデータ提供ている健診データを組合に提供するとき
協力

２
３
４

◎22

◎
◎

１
２

各種健診（健診・人間ドック等）補助金
支給申請書
領収書（原本）１
２

健康診査項目・問診票
口座登録票

資格関係の手続きは、当該事由の発生後14日以内にお届けください!!
届出が遅れたり、もれたりした場合、不利な取扱いとなるケースが生じますので、ご注意ください。

45

46〇雇用開始日〇常勤職員になった日〇社会保険等の資格喪失日〇（国保から移行の場合）任意の日付 など

適用除外

会員種別

A1

B

入会月日

昭・平・令

年

ヤスコ

１

○

○

○ , ○

００００００００（フリガナ）（フリガナ）（自宅住所）〒

○

○

勤務形態

○,

加入希望日

令和

※必ず個人番号確認書類

昭 平 令
女 ○○ ．○ ．
○○

男

同

上

女

男

女

男

を添付してください。

※必ず個人番号確認書類

昭 平 令
． ．

を添付してください。

※必ず個人番号確認書類

昭 平 令
． ．

]

]

委
任
欄

事 業 所 の 形 態○ 年〇 〇 月

〇日

勤

勤

非常勤

常

自営業

非常勤

常

看護師

（

（

名

1.採用

4.その他

3.出生

]

4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

令和 ○○ 年○○ 月○○ 日

市・区・町・組合)

勤

非常勤

常
（

）

国保 太郎

組合員氏名

代理人氏名 ○○社会保険労務士事務所 埼玉 彩子

住所 ○○市○○３丁目○―○○○○市○○１丁目○―○

事務局記入欄

地

タロウ

)

年

1.国保(

（

日)

市・区・町・組合)

月

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)

a.本人 b.家族 c.任意継続(名称

2.社会保険・共済組合等

（

年

月

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)日)

a.本人 b.家族 c.任意継続

当組合は、被保険者の個人番号

TEL ０００－０００－００００
HP

申請を社労士等に外部委託される際は、委任欄に記入の上、代理人の身分証明書コピーを添付してください。

上（フリガナ）（自宅住所）〒

同

上

女

男

を添付してください。

※必ず個人番号確認書類

昭 平 令
． ．

○,

○

]

妻

]

子

]

]
4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

組合員
との続柄

職

種

勤

勤

勤

勤
非常勤

常

非常勤

常

なし

非常勤

常

薬剤師

非常勤

常

医師

勤務形態

委
任
欄

名

令和 ○○ 年 ○○ 月○○ 日

住所

（

（

（

（

）

）

）

）

年

)

日)

(名称

年

月

日)

年

)

日)

(名称

（

年

月

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)日)

a.本人 b.家族 c.任意継続)

市・区・町・組合)月

2.社会保険・共済組合等

1.国保(

（

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)

a.本人 b.家族 c.任意継続(名称

2.社会保険・共済組合等

1.国保( ○○ 市・区・町・組合)（

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)

a.本人 b.家族 c.任意継続)

市・区・町・組合)月

2.社会保険・共済組合等

1.国保( ○○（

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)

a.本人 b.家族 c.任意継続(名称

2.社会保険・共済組合等

1.国保( ○○ 市・区・町・組合)

健康保険の加入状況（従前の健康保険）

当組合は、被保険者の個人番号【個人番号の利用目的について】

4.その他

3.出生

2.社保離脱

1.採用

4.その他

3.出生

2.社保離脱

1.採用

4.その他

3.出生

2.社保離脱

1.採用

4.その他

3.出生

2.社保離脱1.採用

資格取得事由

その他 ）

〇日

国保 太郎

○○市○○１丁目○―○

代理人氏名 ○○社会保険労務士事務所 埼玉 彩子

TEL ０００－０００－００００
HP

申請を社労士等に外部委託される際は、委任欄に記入の上、代理人の身分証明書コピーを添付してください。

TEL ０００－０００－００００ を、番号法別表第 1 の第 30 項
「国民健康保険法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」
において、適用、給付及び徴収業務で利用します。

住所 ○○市○○３丁目○―○○

組合員氏名

本申込を下記代理人に委任します。

様

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6

国保 太郎

さいたま市浦和区仲町○―○―○〒 000-0000

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

個人番号(医師) 氏組合員

診療所所在地

令和 ○○ 年 ○○ 月○○ 日

事 業 所 の 形 態○ 年〇 〇 月

1.個人事業所（ 強制適用 任意加入
2.医療法人

令和

組合員以外で被保険者となる者は医師の資格を保有していないことを確認しましたので、上記のとおり申込みます。

（自宅住所）〒

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)※必ず個人番号確認書類

昭 平 令
○○
女 ○○ ．○ ．

男

4 5 6 7 5 6 7 8 6 7 8 9 を添付してください。

国保 一郎

同
イチロウ

（フリガナ）コクホ※必ず個人番号確認書類

昭 平 令
女 ○○ ．○ ．
○○男

1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 を添付してください。

国保 花子

ハナコ

（自宅住所）〒

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)※必ず個人番号確認書類○○市○○１丁目○―○（フリガナ）コクホ

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)

昭 平 令

生年月日

○

加入希望日

医療機関コード（１１は県番）○ , ○女 ○○ ．○ ．
○○

男

性別

○

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6 を添付してください。

国保 太郎（フリガナ）コクホ

被保険者となる者の氏名

在

○

○○医院
さいたま市浦和区仲町○―○―○

所

１

１

診 療 所 名
又は、勤務先名称

新 規番号加 入 時 は 空 欄

国民健康保険被保険者加入申込書〔個人事業所の種別〕〇強制適用⇒常勤職員５名以上で社会保険の強制適用になっている事業所のこと〇任意加入⇒常勤職員４名以下で社会保険に任意加入をしている事業所のこと 受付印〇その他⇒いずれにも該当しない事業所

医療機関番号（自宅住所）〒 000-0000（令和○年〇〇 月 〇 日)
1.国保( ○○ 市・区・町・組合)

A1
A2
B

○ 年 〇月 〇日

会員種別

入会月日
昭・平・令

組
合
員
記号
被保険者証記号番号○○市医師会

所属地区医師会名（注）組合員新規加入時のみ記入

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)【個人番号の利用目的について】

4.その他

3.出生

新規（組合員）加入時は
適用除外
個人番号
必ず医師会入会年月日を記入

データー処理 被保険者証発行

事務局使用欄

a.本人 b.家族 c.任意継続(名称（医）△△会△△病院 )〇医師会入会日（入会日以降であることが必須要件）〇社会保険等の喪失日〇（国保から移行の場合）任意の日付 など

裏面の「加入申込書の記入方等について」を必ずご一読のうえ、ご記入ください。

様式第１号
様式第１号

記入例（組合員加入時）喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)

TEL ０００－０００－００００ を、番号法別表第 1 の第 30 項
「国民健康保険法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」
において、適用、同様の様式で過去に個人番号を記入したことが給付及び徴収業務で利用しまある場合は、組合員個人番号を省略できます。
す。

住所

本申込を下記代理人に委任します。

様

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6

国保 太郎

）

1.国保(
2.社会保険・共済組合等状態）での加入は認められないため、従前が社会保険の1.国保(
市・区・町・組合)
1.組合員（医師本人）
1.採用
ときは喪失日と加入日に注意してください。
2.社会保険・共済組合等
2.組合員家族 （通常、資格喪失日と加入日は同日となります。）
2.社保離脱(名称)

2.組合員家族

さいたま市浦和区仲町○―○―○〒 000-0000

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

個人番号(医師) 氏組合員

診療所所在地

令和 ○○ 年 ○○ 月○○ 日）

2.社保離脱

1.採用

4.その他

3.出生

2.社保離脱1.採用

2.社会保険・共済組合等
2.社保離脱(名称)
続柄[ ●住民票上同一世帯内に市町村国保に加入している方がいる]
3.出生
a.本人 b.家族 c.任意継続ときは、同時に医師国保に加入となります。
3.准組合員（従業員）
4.その他
常 勤
喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)（国民健康保険のため、収入による制限はありません。）
4.准組合員の家族
（
）
非常勤
（
年
月
日)
●国民皆保険制度により健康保険に空白があるまま（無保険1.組合員（医師本人）

4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

4.准組合員の家族

3.准組合員（従業員）

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

組合員以外で被保険者となる者は医師の資格を保有していないことを確認しましたので、上記のとおり申込みます。

（自宅住所）〒

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)組男クミオ

9 9 9 9 8 8 8 8 7 7 7 7 を添付してください。

健康（自宅住所）〒

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)※必ず個人番号確認書類○○市○○２丁目○―○（フリガナ）ケンコウ

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)昭 平 令女 ○○ ．○ ．
○○男

1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 7 6 を添付してください。

保子（自宅住所）〒 000-0000

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)健康（フリガナ）ケンコウ

所

１

１０１ 番号

国民健康保険被保険者加入申込書〔個人事業所の種別〕〇強制適用⇒常勤職員５名以上で社会保険の強制適用になっている事業所のこと〇任意加入⇒常勤職員４名以下で社会保険に任意加入をしている事業所のこと 受付印〇その他⇒いずれにも該当しない事業所

1.個人事業所○○医院（ 強制適用 任意加入 その他 ）2.医療法人在地
さいたま市浦和区仲町○―○―○
准組合員の職種は必ず記入してください
職 種
健康保険の加入状況
組合員
被保険者となる者の氏名
性別
生年月日
資格取得事由【例】看護師、事務、検査技師など（従前の健康保険）との続柄

診 療 所 名
又は、勤務先名称

医療機関番号組合員記号
被保険者証記号番号

月

A2
組合員（事業主）の記号番号を記入

所属地区医師会名（注）組合員新規加入時のみ記入

日

個人番号

事務局記入欄

データー処理 被保険者証発行

事務局使用欄

裏面の「加入申込書の記入方等について」を必ずご一読のうえ、ご記入ください。

様式第１号
様式第１号

記入例（准組合員（職員）加入時）

記入例（家族加入時）
様式第１号
様式第１号

適用除外

日

個人番号

入会月日
月

A1

会員種別
B

○

生年月日

○

種

なし

勤務形態

職

○,

加入希望日

（

3.出生

○ 年〇 ○ 月
事 業 所 の 形 態

4.その他
）

2.社保離脱1.採用

資格取得事由

など

○日

その他 ）

市・区・町・組合))

市・区・町・組合)
2.社会保険・共済組合等

1.国保(喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)（令和○年〇〇 月 〇 日)a.本人 b.家族 c.任意継続(名称 ××株式会社

2.社会保険・共済組合等

1.国保(

健康保険の加入状況（従前の健康保険）

1.個人事業所（ 強制適用 任意加入
2.医療法人令和

国民健康保険被保険者加入申込書
○

]
勤

常

1.採用

非常勤

2.社保離脱3.准組合員（従業員）

1.組合員（医師本人）

2.社保離脱

1.採用

3.出生
4.その他
（

1.国保(

)

市・区・町・組合)
2.社会保険・共済組合等(名称

a.本人 b.家族 c.任意継続
日))

市・区・町・組合)

月

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)
年
1.国保(

（

(名称

2.社会保険・共済組合等

年

月

日)

a.本人 b.家族 c.任意継続（

喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)【個人番号の利用目的について】）

2.社保離脱

1.採用

（

4.その他

3.出生

1.組合員（医師本人）

常]3.准組合員（従業員）

続柄[
4.准組合員の家族

非常勤

1.組合員（医師本人）
2.組合員家族
常

]
非常勤

続柄[

3.准組合員（従業員）

勤

4.准組合員の家族）

2.組合員家族
勤(名称)
社会保険等を資格喪失（社保離脱）で加入する場合は
続柄[
]
3.出生
a.本人 b.家族 c.任意継続
加入状況を記入してください。
3.准組合員（従業員）
4.その他
常 勤
喪失（予定）年月日(退職日の翌日等)
資格喪失日（退職日の翌日等）＝医師国保加入日とな
4.准組合員の家族
（
）
非常勤
（
年
月
日)
ります。

2.組合員家族

4.准組合員の家族

続柄[

2.組合員家族

1.組合員（医師本人）

組合員
との続柄

○ , ○

を添付してください。

昭 平 令
． ．
※必ず個人番号確認書類を添付してください。

昭 平 令
． ．
※必ず個人番号確認書類を添付してください。

〇社会保険等の資格喪失日〇出生日
受付印〇住民票上同一世帯になった日裏面の「加入申込書の記入方等について」を必ずご一読のうえ、ご記入ください。
データー処理 被保険者証発行

事務局使用欄

事務局記入欄
所属地区医師会名（注）組合員新規加入時のみ記入

年

００００００００

昭・平・令
組合員（事業主）の記号番号を記入
A2

１０１ 番号○

１

１

医療機関番号組合員記号
被保険者証記号番号

地

診 療 所 名
又は、勤務先名称
在○○医院
さいたま市浦和区仲町○―○―○

所

男
昭 平 令
○〇． ○．○○※必ず個人番号確認書類

性別

ユウタ
女

被保険者となる者の氏名

優太

昭 平 令
． ．

9 8 7 6 5 4 3 2 1 9 8 7 を添付してください。

健康（フリガナ）ケンコウ

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)

男
女

男
女

男
女

※必ず個人番号確認書類○○市○○２丁目○―○（自宅住所）〒 000-0000（フリガナ）

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)（自宅住所）〒（フリガナ）

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)（自宅住所）〒（フリガナ）

個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)（自宅住所）〒

日

住所様

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6

国保 太郎

さいたま市浦和区仲町○―○―○〒 000-0000

令和 ○○ 年 ○○ 月○○

診療所所在地

組合員
名

個人番号

(医師) 氏埼玉県医師国民健康保険組合理事長

令和 ○○ 年○○ 月○○ 日

本申込を下記代理人に委任します。

国保 太郎○○市○○１丁目○―○
住所 ○○市○○３丁目○―○○

組合員氏名

共通＞

国保加入申込書添付書類について＜組合員（医師）・准組合員・家族□ 世帯全員の住民票原本（発行日から３ヶ月以内で続柄が記載のもの）※⼀⼈世帯であっても必ず「世帯全員」の住⺠票を取得してください。

□ 同一世帯者全員分の保険証のコピー（医師国保に加入しない方を含む）※国⺠健康保険法第19条に基づき、同⼀世帯内に市町村国保の⽅がいないか確認をしています。

《個人番号カードまたは通知カードのコピー、個人番号入り住民票など》□ 加入希望者の個人番号（マイナンバー）確認書類※住⺠票では、世帯内で医師国保に加⼊しない⽅の個⼈番号はマスキング（塗りつぶし）をお願いします。

＜組合員（医師）のみ＞□ 預金口座振替依頼書（様式第９号）□ 本人確認書類のコピー《個人番号カード、運転免許証、パスポート等》＜組合員（医師）・准組合員＞【個人事業所の事業主及び常勤４名以下で社会保険適用ではない事業所に勤務する方を除く】□ （社会保険適用事業所で常勤勤務の場合）健康保険適用除外承認申請書ている事業所に勤務する場合、提出が必要です。

※法⼈事業所、または、個⼈事業所のうち社会保険の強制適⽤（常勤職員が５名以上）及び厚⽣年⾦に任意加⼊し□ （社会保険適用事業所で非常勤勤務の場合）非常勤職員確認書
該当しない⽅。（国⺠年⾦加⼊者）※⾮常勤…１週の所定労働時間が常勤の４分の３未満⼜は１ヶ⽉の所定労働⽇が常勤の４分の３未満で厚⽣年⾦に＜その他＞□ （社会保険等離脱により加入するとき）資格喪失証明書または退職日がわかるもの

又は 在留カードのコピー□ （外国籍の方）国籍・在留資格・在留期間の満了日等が掲載された住民票

個⼈番号（マイナンバー）について〇正確に個⼈番号を登録するため、新規加⼊者については、加⼊申込書にマイナンバーを記⼊の上、番号確認書類(個⼈番号カード⼜は通知カードのコピー、個⼈番号⼊り住⺠票等)の提出をお願いしています。

〇埼⽟県医師国⺠健康保険組合では、被保険者の個⼈情報を、番号法別表第１の第３０項「国⺠健康保険法における保険給付の⽀給⼜は保険料の徴収に関する事務」において、適⽤、給付及び徴収業務で利⽤します。
申請を社労士等に外部委託される際は、委任欄に記入の上、代理人の身分証明書コピーを添付してください。

〇番号確認書類を提出いただけないときは、Ｊ−ＬＩＳ（地⽅公共団体情報システム機構）
を通して個⼈番号情報を確認させていただくことがあります。
HP

TEL ０００－０００－００００

当組合は、被保険者の個人番号
TEL ０００－０００－００００ を、番号法別表第 1 の第 30 項
「国民健康保険法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」
において、適用、同様の様式で過去に個人番号を記入したことが給付及び徴収業務で利用しまある場合は、組合員個人番号を省略できます。
す。

組合員以外で被保険者となる者は医師の資格を保有していないことを確認しましたので、上記のとおり申込みます。

委
任欄

代理人氏名 ○○社会保険労務士事務所 埼玉 彩子

47

48

〇〇

００

〇〇

ア イウ

理事長

健康

ケンコウ

824

0000

太郎

保子

ヤス コ

０１２３４

300,000

3 0 0 0 0 0

１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４

048

国保

医療法人〇〇会

さいたま市浦和区仲町3 5
埼玉県民健康センター５Ｆ

330 0062〇〇 〇 〇 〇 〇 〇〇 〇 〇 〇 〇 〇年金事務所に提出の際は記入必須項目です。

〇〇

〇〇
ア イウ

医

健康

ケンコウ

824

師

国

0000

組

合

記

入

欄

〇 〇 〇 〇 〇 〇〇 〇 〇 〇 〇 〇・社会保険の適用事業所での雇用開始日
・社会保険の強制適用事業所になった日（常勤が５人になった日）
・法人として運営し始めた日

医師国保組合証明欄

埼玉県医師※必ず 1,2 枚目をセットで提出下さい。

保

保子

ヤス コ

０１２３４

330 0000
埼玉県さいたま市大宮区〇〇町３−２−１048

理事長 国保 太郎

医療法人〇〇会

330 0062

００

さいたま市浦和区仲町3 5
埼玉県民健康センター５Ｆ〇

新規の場合は、年金事務所で番号が振られます。

令和

20（新規の場合は空欄）

40

0000

8

0000

16

000

49

50

者

保子

失

名

組男

資格喪失理由〒2.組合員家族〒

1.医師会退会
2.死亡
続柄[] 3.退職
4.社会保険加入
3.准組合員（従業員） 5.その他☎（）
4.従業員の家族

1.組合員（医師本人）

2.組合員家族

1.医師会退会
2.死亡
続柄[] 3.退職
4.社会保険加入
3.准組合員（従業員） 5.その他☎（）
4.従業員の家族

1.組合員（医師本人）

2.組合員家族

同上

送付先

要 ・ 不要2.自宅（喪失後の連絡先）

1.医療機関

送付先

要 ・ 不要2.自宅（喪失後の連絡先）

1.医療機関

送付先

要 ・ 不要資格喪失証明書2.自宅（喪失後の連絡先）

4.社会保険加入
3.准組合員（従業員） 5.その他☎（）
4.従業員の家族

氏

住

名

様

組合員

国保 太郎

被保険者証の返還が困難なときは、組合員の記名が必要です。
※ 届出者である組合員からの郵送、持込以外（例えば社労士事務所からの郵送や持込）の場合は、委任欄にご記入の上、代理人の身元確認（個人番号カード、運転免許証、パスポート等）の提示（コピーの添付）が必要です。
※ 遡って資格喪失する場合は、新たに加入した保険証のコピーを添付してください。
HP

氏名

年 ○○月 ○○ 日

国保 太郎

住所 ○○市○○１丁目○―○(医師)氏名
住所 ○○市○○３丁目○―○○代理人○○社会保険労務士事務所
氏名 埼玉 彩子
TEL０００－０００－００００

令和 ○

書

欄

任 組合員

約

たします。

当組合は、被保険者の個人番号を、
番号法別表第 1 の第 30 項「国民健康保険法による保険給付の同様の様式で過去に個人番号を記入したことが支給又は保険料の徴収に関するある場合は、組合員個人番号を省略できます。
事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。

【個人番号の利用目的について】

申請を社労士等に外部委託される際は、委任欄に記入の上、本届を下記代理人に委任します。
代理人の身分証明書コピーを
○
○○
○○
令和
年
月
日 添付してください。

委

被保険者証紛失のため返還できませんが、資格喪失後の［被保険者証紛失時］

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

ＴＥＬ ０００－０００－００００

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6

国保 太郎

所 さいたま市浦和区仲町○―○―○

個人番号

（医師）

組合員

令和 ○ 年 ○○月 ○○日

2.自宅（喪失後の連絡先）

1.医療機関※保険証は資格喪失1.組合員（医師本人）日の前日まで使用できます〒。
要 ・ 不要1.医師会退会※社会保険等加入による喪失で、次に加入した保険証が手元にあるときは、
2.組合員家族
2.死亡
送付先
新しい保険証のコピーを添付いただくと手続きがスムーズです。
続柄[] 3.退職

上記のとおり被保険者証を添えてお届けいたします。

(医師)〒000-0000

喪 失 後 の 連 絡 先

1.医師会退会
2.死亡○○市○○２丁目○―○
続柄[] 3.退職
4.社会保険加入
3.准組合員（従業員） 5.その他☎ 000-0000-0000（）
4.従業員の家族

1.組合員（医師本人）

組合員との続柄

年 ４ 月１ 日〇 年 ３ 月３１ 日）《必ず資格喪失者の保険証を返却してください。1.医療機関》

999988887777

健康

123456789876

喪

資格喪失年月日

令和 ○
１０１ ―００００００００ ※退職日の翌日、死亡した日の翌日、（退職日：令和
社会保険加入日等組合員（医師）の記号番号を記入

失国民健康保険被保険者資格 喪包括喪失 届誓 診療については貴組合に負担をかけないことを誓約い

番号

個人

番号

個人

番号

個人

番号

個人

格

健康

資

組
合
員
被保険者証記号番号○○市医師会

所属地区医師会名

記入例〇医師会退会日の翌日〇死亡した日の翌日〇退職日の翌日〇社会保険、共済組合、国保組合等の資格取得日
様式第４号
様式第４号
〇海外転出した日の翌日＜記入・届出の際の注意事項＞〇世帯から転出した日 保険証回収 データ処理
個人番号を記入し、番号確認書類のコピーを添付の上、簡易書留等の追跡可能〇（厚生年金非該当者のみ）国民健康保険へ移行する日な方法で送付ください。ただし、加入時など、既に番号確認書類を提出済みの・・・など
方は、番号確認書類のコピーの添付は不要です。
※月を遡って資格喪失するときは、事実を証明する書類の添付が必要です。

記入例

個人番号

名
＊

＊

＊

＊

＊

保子

＊

健康
＊

ヤスコ

ケンコウ

＊

＊

健康

＊

１００

＊

変更後

１２３４１２３４

フリガナ

保険

保子

〒 111 － 0000
××市○○１丁目○〇―○〇〇マンション〇〇号室
フリガナ
ホケン
ヤスコ

保子

－

本届を下記代理人に委任します。
令和 ○ 年○○ 月○○ 日様

代理人

住所○○市○○１丁目○―○

氏名○○社会保険労務士事務所
埼玉 彩子

TEL０００－０００－００００

申請を社労士等に外部委託される際は、委任欄に記入の上、代理人の身分証明書コピーを添付してください。

で利用します。

同様の様式で過去に個人番号を記入したことがは保険料の徴収に関する事務」にある場合は、組合員個人番号を省略できます。
おいて、適用、給付及び徴収業務

康保険法による保険給付の支給又当組合は、被保険者の個人番号を、准組合員が住所等を変更する場合でも
番号法別表第 1 の第 30 項「国民健組合員（医師）の記名等が必要です。

氏名 国保 太郎
住所 ○○市○○３丁目○―○○組合員

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

ＴＥＬ ０００－０００－００００

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6

国保 太郎

さいたま市浦和区仲町○―○―○【個人番号の利用目的について】【添付書類等】
１、被保険者証（高齢受給者証や限度額適用認定証など組合から交付されている証を含む）
２、変更後の「世帯全員の住民票」原本（３ヶ月以内に発行されたもの）
３、住民票に記載されている世帯員が現在加入している保険証のコピー（当組合被保険者分を除く）※住民票上同一世帯の中に市町村国保の加入者がいる場合、国民健康保険法第 19 条により国保組合に加入していただきます。
４、届出者である組合員からの郵送、持込以外（例えば社労士事務所からの郵送や持込）の場合は、委任欄にご記入の上、代理人
HPの身元確認（個人番号カード、運転免許証、パスポート等）の提示（コピーの添付）が必要です。

欄

任

委

名

所

個人番号

（医師） 氏組合員

住

上記のとおり申込みます。
令和○ 年 ○○ 月 ○○ 日□※世帯内に市町村国保加入中の方がいる場合、国民健康保険法第19条により国保組合に加入していただきま
個人番号＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
す。
フリガナ
フリガナ
□※住所等の変更は世帯単位で行います。医師国保に加入している世帯のうち、一人だけ住所変更をすることは氏名できませんのでご注意ください。（世帯から外れる方は資格喪失等の手続きが必要です。）□ 個人番号＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊変 更 年 月 日
令和
○ 年 ○○ 月 ○○ 日

①組合から交付された保険証等（高齢受給者証、限度額適用認定証などを含む）

フリガナ

＊

フリガナ

○○市○○２丁目○―○－ 0000

変更前

名

記号番号
氏

受付印

□②変更後の「世帯全員の住民票」原本
個人番号＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
フリガナ
フリガナ
③住民票に記載されている世帯員が現在加入している保険証のコピー（当組合被保険者を除く）
□ 氏
名

□添氏
付書類名

□

□ 氏
✔

所

〒 000

変更する世帯の(准)組合員変更箇所に☑
□ 住
✔

データ処理

国民健康保険被保険者住所氏名等変更届

ーの添付は不要です。

ください。ただし、加入時など、既に番号確認書類を提出済みの方は、番号確認書類のコピ

個人番号を記入し、番号確認書類のコピーを添付の上、簡易書留等の追跡可能な方法で送付

様式第３号
様式第３号
＜記入・届出の際の注意事項＞

51

52

行 御中

埼玉県医師国民健康保険組合

銀料 金等 の種類

行

番

号

○年

○月

宅

自

住 所

員 名

番 号

（８）東和銀行座番

号※印鑑レス口座は任意の印鑑を押印（１０）埼玉県信用金庫（１１）三菱ＵＦＪ銀行（５）みずほ銀行

捨印

保太〔 Ｔ Ｅ Ｌ 〕 自宅 ・ 携 帯 ・勤務 先

郎

銀

番

号

銀行

店 番

宅

合

住 所

員 名

（９）群馬銀行番

号（１１）三菱ＵＦＪ銀行（５）みずほ銀行

保太〔 Ｔ Ｅ Ｌ 〕 自宅 ・ 携 帯 ・勤務 先郎（新規加入時は空欄）○○市○○1 丁目○－○〒 0 0 0 0 0 0 0

国

0 0 0 － 0 0 0 0 －0 0 0 0（組合員→医師国保→銀行）[銀行使用欄]

受

付 印

検 印

印鑑照合

受付印

HP

（組合員→医師国保→銀行）[銀行使用欄]

受

付

印

検 印

印鑑照合

受 付印

国
保

捨印

HP

(銀行保管)

1 2 3 4 5 6 7（４）武蔵野銀行

通座（１０）埼玉県信用金庫（３）りそな銀行

１ 普
２ 当

座

※印鑑レス口座は任意の印鑑を押印

国保（数 字のみを右 づめでご記 入くださ い ）口

休業日の場合は翌営業日

2 3日

○日

金融機関お届印

振替日

○月

記

被 保 険 者 証
記 号 番 号

自組（８）東和銀行（２）埼玉りそな銀行

号

一方○印

どちらか

預金種目

郎

保険料

○年

私は、上記の保険料を上記預金口座より口座振替の方法により支払うこととしたいので下記の事項を確認のうえ依頼します。

（７）足利銀行（１）埼玉県医師信用組合（６）三井住友銀行

指定金融機関

太
支店

△△ 国
○○保

保

タロウ

訂正印として金融機関お届け印を押印してください。

行

○○○

国

コクホ

料 金等 の種類

令和

１． 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ
支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規程にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２． 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額
を 含む 。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３． 契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり埼
玉県医師国民健康保険組合から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。

0 0 0 － 0 0 0 0 －0 0 0 0

銀行名
支店名

預金名義

フリガナ

行 御中

埼玉県医師国民健康保険組合

コード
記入内容を訂正するときは

座

口

金

預

収 納 者

銀

記

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8○○市○○1 丁目○－○〒 0 0 0 0 0 0 0

国(銀行保管)

1 2 3 4 5 6 7（数 字のみを右 づめでご記 入くださ い ）口（４）武蔵野銀行

１ 普 通
２ 当 座

一方○印

どちらか

預金種目

国保太郎

（３）りそな銀行（９）群馬銀行（２）埼玉りそな銀行

店

○○

支店

理事長

2 3日
休業日の場合は翌営業日○○○

１． 銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ
支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規程にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２． 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３． 契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり埼
玉県医師国民健康保険組合から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。

被 保 険 者 証
記 号 番 号

合○日

金融機関お届印

振替日

私は、上記の保険料を上記預金口座より口座振替の方法により支払うこととしたいので下記の事項を確認のうえ依頼します。

（７）足利銀行（１）埼玉県医師信用組合

銀

○○○

銀行

医療法人○○会（６）三井住友銀行

指定金融機関

コード

銀行名
支店名

預金名義

保険料

令和

預 金 口 座 振 替 依 頼 書

様式第９号

預 金 口 座 振 替 依 頼 書

フ リ ガ ナ イ）マルマルカイ リジチョウコクホタロウ

組

座

口

金

預

収 納 者

○○○

様式第９号

組合員新規加入 時の記入例

振替口座変更時 の記入例

様式第15号
事務局使用欄

123
号

番

一郎

日

12345678

名

左靭帯損傷

日

様式第15号
事務局使用欄

号

記

花子

日

12341234

本人

2

口

3

座

4

番

支 店
出張所

号

5

6
0

7
0

支店コード

0

師

の

氏

名

日

○○ 年 ○○

わからない場合は
空欄で可

有

日

無

・

月○○

インフルエンザ

令和

令和 ○○年 ○○月 ○○ 日から

病

の
因

不詳

日間

令和 ○○年 ○○月 ○○ 日まで

発
原

急に高熱が出たため受診し、処方された薬を飲んで軽快した

投薬

の
過

養
容

円

病

療
内

療養に要し
た 費 用

00,000傷
経○○○

１．保険証を持参できなかった為（理由 旅行中で保険証を持っていなかった）剤

療 養 の 給 付

２．装具作成の為（装具名
を受けた為

）

３．はり・きゅう又はあんまマッサージの施術
具体的な理由を記入）
を 受 け る こと が で き な

４．海外渡航中の病気やケガの為
５．その他（フリガナ✔
□ 振込口座を指定する

口座名義人

ハナコ

0 0 0 0

金融機関コード

花子

ケンコウ

健康
銀
行
信用金庫
信用組合

預金種別

普通・当座

(准)組合員氏名

2

○○○

1

口

3

座

4

番

支 店

号

5

0

7

0

支店コード

0

㊞（自署の場合は押印省略可）

出張所

6（利用する場合は口座情報の記入不要）（利用する方は口座情報の記入不要） 公金受取口座を利用する場合は、事前にマイナポータル等から口座登録が必要です。
□ 公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）
医療機関等に支払った費用

か っ た 理 由

振
込

○○○

上記名義人への支給を了承します。

（申請者である(准)組合員と口座名義人が異なる場合は署名してください。
）

１、この療養費は、当組合が療養の給付を行なえない場合、又は被保険者が、緊急その他やむを得ない理由で療養取扱機関以外の※領
領収書と共に渡される「診療明細書」とは異なります。
ところで診療をうけた場合に、組合が認定したときだけ、療養の給付に代えて支給されます。
※処方箋を調剤薬局に提出したときは調剤薬局でも同様に申し出て、
２、個人番号を記入し、番号確認書類のコピーを添付の上、簡易書留等の追跡可能な方法で送付ください。ただし、加入時など、「調剤報酬明細書（レセプト）の写し」を入手してください。
既に番号確認書類を提出済みの方は、番号確認書類のコピーの添付は不要です。
※医師国保の資格取得日以降に前の保険証を利用してしまったときは、前の保険者の指示に従って費用を支払ったうえで、保険者から発行されたレセプトのHP
写しを開封せずに、封書ごと添付してください。

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

ＴＥＬ

上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
【個人番号の利用目的について】
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
当組合は、被保険者の個人番号
住 所 ○○市○○町○―○を、番号法別表第 1 の第 30 項「国(准)組合員民健康保険法による」保険給付の氏 名 健康 花子
保険証を持参できずに１０割負担で受診したときは、かかられた医療機支給又は保険料の徴収に関する9 9 9 9 8 8 8 関・薬局等の窓口で必ず「保険組合に療養費の申請をする」旨を申し出て、
8 7 7 7 7
個人番号事務」において、適用、給付及び診療報酬明細書（レセプト）の写し
０００－００００－００００
徴収業務で利用します。
《傷病名・発症年月日・点数の記載があるもの》
様を入手し、添付してください。

先名記入例（立替払い）病月

療 養 期 間年

発病、負傷

第三者行為（交通事故や傷害等）の有無

傷療養費支給申請書
番
号

健康

123

令和
年
月
事務局記入欄被 保 険 者 証￥の 記 号 番 号

支
給
額

無

・

有

被 保 険 者 氏 名

療 養 を 受 け た

日

柄

9 9 9 9 8 8 8 8 7 7 7 7

月○○

続

令和

日間

個人番号（マイナンバー）月

令和 ○○年 ○○月 ○○ 日から年（准）組合員との令和日まで○○ 年 ○○

装具作製指示書に記載のある傷病名記入例（治療用装具等）

病

月

療 養 期 間年

発病、負傷

第三者行為（交通事故や傷害等）の有無

傷療養費支給申請書

令和年月
事務局記入欄

記

￥

号

支
給
額

被 保 険 者 証

国保子

1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0の 記 号 番 号
療 養 を 受 け た
被 保 険 者 氏 名
個人番号（マイナンバー）柄（准）組合員との
続

預金種別

1

○○○

㊞（自署の場合は押印省略可）【個人番号の利用目的について】
当組合は、被保険者の個人番号を、番号法別表第 1 の第 30 項「国薬○○内科クリニック○○市○○1-1-1

コクホ タロウ(准)組合員氏名

0 0 0 0

金融機関コード

普通・当座

銀
行
信用金庫
信用組合

所 ○○市○○１丁目○―○

民健康保険法による」保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。

は診療、薬剤の支給又は手当を受 け た 病 院 、 診 療 所 、 薬 局
その他の者の名称及び所在地

名○○整形外科クリニック○○市○○1-23-45

氏

外出先で転倒した

診療、薬剤の支給又は手当を受 け た 病 院 、 診 療 所 、 薬 局
その他の者の名称及び所在地のの因

痛みは治療により軽減した

○○

師

病
の
過

療養又は調剤に従事した医師歯科医師

剤

発
原
病

又

薬

）

）

装具の装着

00,000

養
容

療養に要し
た 費 用

療
内

傷
経

○○ ○○○

は（理由

１．保険証を持参できなかった為
２．装具作成の為（装具名 ○○装具

装具作製指示書に

３．はり・きゅう又はあんまマッサージの施術
を受けた為
）

円

療養又は調剤に従事した医師歯科医師
又療 養 の 給 付を 受 け る こと が で き な

記載のある装具名
４．海外渡航中の病気やケガの為
５．その他（フリガナ✔
□ 振込口座を指定する
口座名義人

○○○

国保 太郎

装具作製にかかった費用（利用する場合は口座情報の記入不要） 公金受取口座を利用する場合は、事前にマイナポータル等から口座登録が必要です。
□ 公金受取口座を利用する（利用する者は口座情報の記入不要）（領収書と同額）

か っ た 理 由振込先

上記名義人への支給を了承します。

（申請者である(准)組合員と口座名義人が異なる場合は署名してください。
）

住

上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日(准)組合員名様０００－００００－００００

1 2 3 4 2 3 4 5 3 4 5 6

国保 太郎

氏
個人番号
ＴＥＬ

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

HP

１、この療養費は、当組合が療養の給付を行なえない場合、又は被保険者が、緊急その他やむを得ない理由で療養取扱機関以外のところで診療をうけた場合に、組合が認定したときだけ、療養の給付に代えて支給されます。
２、個人番号を記入し、番号確認書類のコピーを添付の上、簡易書留等の追跡可能な方法で送付ください。ただし、加入時など、
既に番号確認書類を提出済みの方は、番号確認書類のコピーの添付は不要です。

53

54

象

名

名

１２３

組男
〇〇年〇〇月〇日〇 〇方（宛名）健康保子（住所）〒111-1111 ××市××町１－１

夫

男・女

年

令和

月

月
日まで

日から

日間

月

月

月

月

日まで

日から

日まで

日から

日間

日間

※

定

ア・イ・ウ・エ・オ
現Ⅱ・現Ⅰ・低Ⅱ・低Ⅰ

判

認定証交付 データ入力

ただし、加入時など、既に番号確認書類を提出済みの方は、番号確認書類のコピーの添付は不要です。

個人番号を記入し、番号確認書類のコピーを添付の上、簡易書留等の追跡可能な方法で送付ください。

事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。

HP

当組合は、被保険者の個人番号を、番号法別表第 1 の第 30 項「国民健康保険法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する

所在地

称

年

令和

名

年

令和

所在地

称

年

令和

名

年

令和

※入院先の医療機関等に直接送付を希望する場合は、あらかじめ
名 称
医療機関に確認の上、住所・号室等を正確に記入してください。
所在地

年

令和

※住民税非課税世帯で入院が長期にわたっている場合は、①～③にご記入の上、入院の事実がわかる証明書(入院証明書・領収書等)を添付してください。

認定証送付希望先（上記住所と異なる場合）

昭和
平成
令和

(准)組合員との続柄

生年月日☎ 〇〇〇（〇〇〇〇）〇〇〇〇

男・女

令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇年〇〇月〇日

申請日

昭和
平成

日中の
連絡先

生年月日

0 0 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1

健康申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等

保子

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0

健康

申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等

１２３４５６７８○○市○○２丁目○－○○

申請日の前１年間の入院期間（日数）入院をした保険医療機関等―〒000-0000

該当・非該当令和 〇年〇〇月

個人番号（マイナンバー）氏

個人番号（マイナンバー）氏

所【個人番号の利用目的について】

③

②

①

者

長期入院

利用開始月

対

限度額適用

(准) 組 合 員

住被保険者証記号番号

下記のとおり申請します。

様

限度額適用
国民健康保険標準負担額減額
認定申請書
限度額適用・標準負担額減額

埼玉県医師国民健康保険組合理事長

記入例

様式第 26 号
￥

因

○○年

番

○月

号

令和○○年○○月

記入例

傷病の発生
年月日

○日

令和

年齢

年

12345678○日～○○日〔○○日間〕○○市○○○○－○

口座名義人

○○○

フリガナ

□
✔ 振込口座を指定する

銀 行
信用金庫
信用組合

0

〒

名

所

ＴＥＬ

氏

住

0

預金種別
普通・当座

○○○

1

2

保子

000-000-0000

健康○○市○○2 丁目○○－○

000－ 0000

0埼玉県医師国民健康保険組合理事長様

准組合員

令和○○年○月○日

0

金融機関コード

ヤスコ

健康 保子

ケンコウ

上記のとおり申請いたします。

先

込

振

称

○○病院

昭和・平成
○○○

所在地

名

日

123

健康 保子

号

不詳

(3)

(2)

(1)

月

月

不詳

○○

日

歳

3

出張所

支 店

4

0

6

0

支店コード

5

口 座 番 号

0

組
合
員
証
明
欄

組合員

令和○○年○月○日

名

所

ＴＥＬ

氏

住

太郎

000-000-0000

国保○○市○○1 丁目○○－○

上記のとおり相違ないことを証明します。

7□ 公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）公金受取口座を利用する場合は、事前にマイナポータル等から口座登録が必要です。

入院した期間入院した病院診療所の名称及び所在地

原

傷 病 名

記

年

傷病手当金支給申請書（准組合員）

令和

HP（注意事項）○連続 7 日以上の入院が支給対象です。
○所属医療機関で 1 年以上資格を有している准組合員が対象です。
○申請書は歴月単位でご提出ください。
○同月内で入院した医療機関を変更した場合は、医療機関ごとに申請書を提出してください。
○准組合員が死亡または署名不能の場合は、傷病手当金を受領する権利のあるものが署名してください。
○太枠の中をすべて記入の上、組合員の証明を受けてください。

欄

入

記

員

合

組

准

名

生年月日

氏

被保険者証

令和○○年○○月分

支給額

様式第 21 号の 2

様式第 22 号

令和

年

月

日

記入例

㊟ 特定健診受診券で受診した(する)方、事業者健診データの提供協力をした(する)方は、この申請書は利用できません。
支給日￥

事務局使用欄支給額

生年月日○○年 ○月○
○○日

2

口

3
支

座

4
店
出張所

－

番

年

齢

○○

号

5 6

0

7

0

支店コード

0

様式第 22 号の 2
事務局使用欄脳ドック補助金を申請するには、年度内にいずれか
令和
年
月
支給日
の方法で特定健診の基本項目を受診する必要があり支給額 ￥ます。不明点がありましたらお問合せください。

地

日

－

記入例

1 2 3 4 5 6 7 8

令和

2

年

3

店

4

口 座

支

出張所

番

0

日）

年齢

7

日

○○

号

6

0

0

支店コード

5

月

月

事業者健診データ提供協力済み

～

預金種別

普通・当座

○○○

1

昭和・平成 ○○年 ○月○○○日

年

特定健診受診券で受診済み

タロウ（受診日 令和

□

コクホ

太郎

生年月日

（受診日 令和○○○年 ○月○○○日）

太郎○○病院健診センター○○市○○３丁目○－○○
在

所

国保

○ ○ ,○ ○ ○○年 ○月○
○○日

令和

ﾌﾘｶﾞﾅ

支払った金額口 座
名義人

金融機関コード

行

0

銀

0

0

0

信用金庫

信用組合

円

受 診 年 月 日

受診した施設名称

国保

受診者の氏名□

各種健診補助により提出済み

振
込
先

○○○

上記のとおり申請します。
○○年 ○月○○○日
令和○
組合員欄には医師である組合員の記名等が住所 ○○市○○1 丁目○－○
組合員（医師） 氏名 国保 太郎
TEL 000-000-0000（注７） 特定健診の結果が特定健診等データ管理システムに登録されたことを確認後に支給します。

記載ください。

HP

シートは不可とします。人間ドック等のオプションで脳ドックを受診する場合は、脳ドック分の金額を（注６） 領収書（原本）は、『受診者名、日付、医療機関名、金額、但し書き』が明記されているものに限り、レ」を必ず添付してください。
（注５） 申請書に、「受診者名義の領収書（原本）（注４） 原則、埼玉県内の医療機関で受診ください。

（注３） 申請は、当該年度内にお願いいたします。

（注２） 太枠の中をもれなくご記入ください。

力」のいずれかの受診（健康診査項目及び問診票の提出）が必須です。
（同時申請可）（注１） この申請の補助を受けるには、当該年度内に「各種健診補助」、「特定健診」、「事業者健診データ提供協

埼玉県医師国民健康保険組合理事長 様

准組合員や家族の氏名では受付出来ません。

必須です。

✔
□

特定健診の受診（健康診査項目の提出）状況 （該当の□に✔を付けてください）

1 2 3

脳ドック補助金支給申請書

平成
今 回 受 診 し た「 が ん 検 診 」に✔し て く だ さ い 。

✔胃がん１（胃内視鏡検査）□□胃がん２（胃部エックス線検査）✔肺がん１（胸部エックス線検査）□□肺がん２（胸部エックス線検査及び喀痰細胞診）（視診、子宮頚部の細胞診及び内診）✔大腸がん（便潜血検査）□□子宮頸がん

－

被保険者証
記号・番号

（診療に伴う保険適用の検診は補助対象となりません。
）

1 2 3 4 5 6 7 8（診療に伴う保険適用の検診は補助対象となりません。
）
－

柄

円

預金種別

1

「視触診及び乳房エックス線検査」）□乳がん（「乳房エックス線検査」もしくは

コクホ タロウ
普通・当座

国保
金融機関コード

行

0

銀

0

0

0

信用金庫
信用組合

2.その他→TEL※申請書類に不備（健診結果の記入もれ等）があった場合の連絡先を指定してください。

1.事業所

○○○

太郎

○ ○ ,○ ○ ○昭和○ ○ ○ 不明時は空欄可○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○1 2 3

各種健診（健診・人間ドック等）補助金支給申請書
被保険者証
記号・番号
特定健診受診券整理番号（特定健診対象者のみ記入）

続
1.組合員（医師）
2.組合員の配偶者
3.准組合員4.家族（2 を除く）○○病院健診センター太郎

受診者の氏名国保
受診した施設名称地○○市○○３丁目○－○○

在

所
令和

ﾌﾘｶﾞﾅ

○年 ○月○○○ 日

受 診 年 月 日

口 座
名義人

支払った金額振込
先○○○健診結果等に関する連絡先

上記の者は当該年度内に特定健診受診券、事業者健診データ提供協力を利用しませんので、補助金の支給を申請します。
令和○○○年 ○月○○○日
組合員欄には医師である組合員の記名等が必須です。
准組合員や家族の氏名では受付出来ません。

住所 ○○市○○1 丁目○－○
組合員（医師） 氏名 国保 太郎
TEL 000-000-0000

埼玉県医師国民健康保険組合理事長 様（注１） 太枠の中をもれなくご記入ください。
（注２） 申請は、受診した当該年度内にお願いいたします。
（最終提出期限：翌年度８月末日必着）（注３） 原則、埼玉県内の医療機関で受診ください。
（40 歳未満の場合、自家健診も補助対象です。
）（注４） 領収書（原本）は、『受診者名、日付、医療機関名、金額、但し書き』が明記されているものに限り、レシートは不可とします。
【40 歳以上】
・申請書に、「受診者名義の領収書（原本）」、「健康診査項目（結果表のコピーは不可）」、「問診票」を必ず添付してください。
・「健康診査項目」、「問診票」は、すべての項目の記入が必須です。
【40 歳未満】（年度内に 40 歳を迎える方を除く）
・申請書に、「領収書（原本）」を必ず添付してください。
HP

55

組合の機構と運営

埼 玉 県 医 師 国 民 健 康 保 険 組 合

監査機関

その他必要のあるとき
年２回開催

事

全般についての監査
組 合 事 業 内 容・ 決 算 等
役員の中から選出
そ の 他 の 業 務 の 執 行
諸規程の制定・改正に関する事項
組合の管理運営に関する事項

事

任期２年（※）

そ の 他 軽 易 な る 事 項

収 入・ 支 出 に 関 す る 事 項

保険給付に関する事項

被保険者資格に関する事項

任期２年

任期２年

理事会決定事項の処理

組合会議員の互選による各所属医師会毎に選出
組合会議員は任期２年（※）

組 合 会 議 決 事 項 の 執 行理

常 務 理 事

長

副 理 事 長事

長
長

※選任２年目に終了する事業年度の決算関係の認定を求める通常組合会の終結まで。

監事
理

そ の 他 重 要 な る 事 項
役員（理事・監事）選任に関する事項

予 算・ 決 算 等 に 関 す る 事 項

議

規 約 制 定・ 改 正 に 関 す る 事 項

副
議

事 務 局

監 査 会

理

（通常月１回）召集する。
必要に応じて

理 事 会

組 合 会

執行機関

その他必要のあるとき
年２回開催

議決機関

組合員・家族・准組合員

組合会議員

被保険者

56

常務理事

点線で切り取ってご使用ください。

〒３３０－００６２〒３３０－００６２

さいたま市浦和区仲町３－５－１

さいたま市浦和区仲町３－５－１

県民健康センター５Ｆ
埼玉県医師国民健康保険組合

県民健康センター５Ｆ
行

埼玉県医師国民健康保険組合〒３３０－００６２〒３３０－００６２

さいたま市浦和区仲町３－５－１

さいたま市浦和区仲町３－５－１

県民健康センター５Ｆ
埼玉県医師国民健康保険組合

県民健康センター５Ｆ
行

埼玉県医師国民健康保険組合〒３３０－００６２〒３３０－００６２

さいたま市浦和区仲町３－５－１

さいたま市浦和区仲町３－５－１

県民健康センター５Ｆ
埼玉県医師国民健康保険組合

行

埼玉県医師国民健康保険組合〒３３０－００６２

さいたま市浦和区仲町３－５－１

さいたま市浦和区仲町３－５－１

県民健康センター５Ｆ
行

埼玉県医師国民健康保険組合〒３３０－００６２

さいたま市浦和区仲町３－５－１

さいたま市浦和区仲町３－５－１

県民健康センター５Ｆ

行

県民健康センター５Ｆ
行

埼玉県医師国民健康保険組合〒３３０－００６２〒３３０－００６２

さいたま市浦和区仲町３－５－１

さいたま市浦和区仲町３－５－１

県民健康センター５Ｆ
埼玉県医師国民健康保険組合

行

県民健康センター５Ｆ〒３３０－００６２

埼玉県医師国民健康保険組合

行

県民健康センター５Ｆ〒３３０－００６２

埼玉県医師国民健康保険組合

行

行

県民健康センター５Ｆ
行

埼玉県医師国民健康保険組合

行57

国保マスコット

健康まもるくん