様式２
誓約書 （YCU 海外留学・研修プログラム）
公立大学法人横浜市立大学
理事長
私は、YCU 海外留学・研修プログラム（以下、プログラムと·学生自らが危機管理・安全管理に努め、プログラム参加に伴う渡いう）申込みにあたり、下記に記載される諸事項を遵守し、同意航期間中、災害、暴動、テロ、事故、疾病、犯罪などによる損害のうえ参加することを誓約します。誓約事項に反した場合、参加について、本学に一切責任を問わないこと。

資格の取り消しや横浜市立大学（以下、本学という）及び後援会·提出書類に記載された学生本人及び保証人の個人情報、ならびにによる補助金・助成金交付の取消し及び返金請求、そのほか本学渡航中の事故情報(以下、個人情報という）について、危機管理による支援の取消しについて異議を申し立てません。

団体（海外留学生安全対策協議会）へ提供すること。

申込みに関する事項·プログラム参加にあたっては、渡航期間だけでなく渡航準備から帰国後の報告まで、学業面生活面ともに学生自らが主体的になって行動、手続きをすること。困難に直面しても自ら解決する姿勢をもち努力すること。
·学生自身が責任をもって、渡航手続き（出願、フライト・ビザ・
保険手配など）をすること。本学から保護者もしくは保証人へ連絡することはありません。ただし、学生の安全にかかわる緊急時など本学が必要と判断した場合は、学生への事前通知なく保護者もしくは保証人へ連絡、報告します。

·「緊急連絡先」を確認し、保証人と本人と大学が一部ずつ保持すること。
≪参考≫
本学では、海外留学・研修プログラムによる渡航先での安全確保について、以下の通り取り組んでいます。
·危機管理セミナーを含む渡航学生に対する複数回の事前オリエ
ンテーション
·渡航先機関との連携(情報収集、現地でのサポート要請)·海外旅行傷害保険への加入徹底·外務省の海外安全ホームページ等、公的ソースに基づく情報収集
外務省海外安全ホームページ·申込締切日までに、本誓約書及び募集要項に指定されている書類を医学教育推進課へ提出すること。
·パスポートは、有効期限がプログラム期間を含んでいるものを準http://www.anzen.mofa.go.jp/index.html·危機管理団体との連携
海外留学生安全対策協議会備すること。

http://www.jcsos.org/purpose.html·申込書類提出後は、本学が正当と認める場合を除き辞退は認められないので、プログラム内容及び条件を十分理解し出願すること。

プログラム参加者の健康状態に関する確認事項·プログラム参加にかかる経費を渡航前に用意する必要性を理解·健康状態に関する以下の申告に虚偽がないこと。

し、また、事前に支払わなければならない費用は、必ず定められ①怪我、病気または感染性疾患についてた期日までに支払うこと。

（以下に該当する場合は、その番号と内容を記載。
）·本学教職員との面談や書類選考、渡航先大学等による選考の上、1.遺伝性疾患プログラム参加可否が決定されること。

ンズ着用

8.喘息

9.摂食障害·本学からの補助金、後援会からの助成金は、予算の範囲で支給さ10.今までに専門家の助けを必要とした精神障害

11.拒食症又れるものであり、予算が不足した場合及び誓約事項を遵守できては過食症いないと判断された場合は、支給されない可能性があること。補（虫刺され、花粉症、動物など）アレルギー助金交付の是非が決定されることをあらかじめ承諾すること。

番号

内容·渡航先（地域）の治安・状況によっては、本学がプログラムの中番号

内容止・延期または帰国勧告を決定する場合があることを理解し、そ番号

内容の場合は本学の指示に従うこと。

②今までに精神科医やカウンセラーに相談したことがあるか？

2.入院歴 3.外科手術

5.失神

6.心臓疾患12.食物アレルギー4.メガネやコンタクトレ

7.糖尿病

13.薬物アレルギー14.その他（いずれかにチェック）
安全管理に関する事項□·危機管理オリエンテーションへ参加すること。

·上記①で該当があった場合、（4.メガネやコンタクトレンズ着用·本学が指定する渡航日程の遵守すること。

以外）あるいは既往症又は現在治療中の傷病（精神疾患を含む）·学生教育研究災害傷害保険（以下「学研災」）に加入すること。

がある場合は、主治医（担当医）からの最新の診断書及び留学に·出発日から帰国日を含む本学が指定する海外旅行傷害保険に加十分耐えうる健康状態であることを証明する書類を提出するこ

ある□

ない

入すること。と。

·渡航先（地域）の事態急変等により、参加学生の安全確保の観点·上記②で該当があった場合、医学教育推進課から保健管理センタから、渡航中止または、帰国指示をした場合には、本学の指示にーへ当該情報を提供することに合意すること。

従うこと。その場合かかった費用は学生が負担すること。ただし、当該かかった費用については補助金・助成金の範囲内で支援を行う。

参加確定後に遵守する事項·プログラムまたは本学で定める居住先が指定されている場合は、·渡航先大学等の選考結果によっては、受入が認められない場合がその居住先に滞在すること。定める居住先が無い場合は、学生自あること。

身にて居住先を確保すること。自己手配する場合は渡航前に安全※本学への申込みあるいは学内選考後は、本学から推薦される学生性を確認し、予約・確保の上、宿泊をすること。

として、渡航先大学等へ応募をします。しかし、それは必ずしも、·渡航期間中、個人での渡航国以外の第三国への出国は、学業等に渡航先大学等への受入許可を確約するものではなく、受入可否は支障がなく、本学及び現地担当者へ行き先、滞在先、連絡先、同渡航先大学等の選考に基づいて決定されます。

行者情報等を告げ、了解が得られた場合のみとすること。

·長期の旅行や海外旅行の際は、手配前に医学教育推進課に相談す·渡航期間終了後は、帰国後翌日から３日以内に、医学教育推進課ること。時期や渡航期間によっては、プログラム参加への手続きへ帰国の旨のメールをすること。の関係で、長期の旅行や海外旅行を控えていただく場合があります。
·参加に必要な諸手続き（渡航先大学等に提出する各種書類の作成、パスポート及びビザの取得、医学教育推進課における必要な手続
き、参加費用の支払い、保険加入等）は、本学及び渡航先大学等の指示に従い行うこと。
·本学が主催する事前研修及びプログラムに係るオリエンテーション等に全て参加すること。
·個人情報について医学教育推進課、所属学部・研究科、指定の海外旅行保険会社、関係省庁及び在外公館が、事故対応、学生及び保証人との連絡等、プログラム運営に必要な範囲で共有、利用することに同意すること。また、医学教育推進課が、プログラム運営に必要な範囲内で個人情報を渡航先大学等の担当者に提供することに同意すること。

プログラム終了後に遵守する事項·指定期日までに、指定の報告書を医学教育推進課へ提出すること。
また、報告書の本文及び添付された集合写真・個人写真などの個人情報をプログラム運営・広報の目的や、安全上の目的のために本学が使用することを了承すること。また、渡航先大学等及び次期プログラム参加希望者、オープンキャンパス来場者等に報告書を配布すること及び閲覧させることに同意すること。
·医学教育推進課主催の本プログラム報告会へ参加すること。
·今回提出した個人情報を利用して、本学が主催するイベント等の案内や各種プログラム説明会への体験者としての出席依頼など、医学教育推進課が連絡をする場合があることを了承すること。
·単位を申請する際は、各学部・研究科の規則に従い、自ら手続きを行うこと。また、渡航先大学等での成績及び担当教員の評価により成績が決定することを了承すること。

プログラム参加中に遵守する事項·プログラムの趣旨を理解し、渡航先大学等で学業等に励むこと。
·本学の学生として、本人の自覚と責任において行動し、本学の威信を傷つけるような行為や本学の学生として不名誉となるような行為をしないこと。
·渡航期間中は、滞在国の法令、渡航先大学等の規則及び本学の諸規則を遵守するとともに、渡航先大学等の教員、スタッフの指示に従い、滞在国の公序良俗に反することがないよう注意すること。
·プログラム期間中、渡航先大学等で発生した学生の不注意による損害（対物・対人）の賠償については、学生本人が全ての責任を負うものとすること。
·プログラム期間中は、医学教育推進課への現地到着報告、月例報

参加取り消し及び強制帰国に関する事項·以下の場合、プログラム参加の取消しあるいは渡航中であっても本学から帰国勧告する場合があることを理解すること。
諸手続きを全うしていないと判断された場合。
本誓約書の記載の事項を遵守できない場合。
本学の学費に未納があることが分かった場合。
その他本学がプログラム参加にふさわしくないと判断した場合。
·上記事項に該当あるいは渡航先の大学などから帰国勧告を受けて、途中で帰国した場合、渡航期間中の身分が「留学」として認められない可能性があること。

告（長期プログラムのみ）等を行うこと。

令和年月日

学部・研究科

学籍番号

学生氏名㊞

保証人は、上記誓約書に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。また、保証人は、学生が本プログラムに参加することに伴う経費を負担することに同意します。
令和年
学生との続柄

月日
保証人氏名（保証人直筆のこと。印影は学生とは別のものを使用してください。
）㊞