介護予防ケアマネジメント A 業務（居宅委託プランの場合）の手順
利用者

サービス提供事業所

居宅介護支援事業所

令和４年７月地域包括支援センター

備考

・市町より総合事業対象者結果（基本チェックリスト写し）を受け取る。
・居宅にプラン作成を委託することを確認。
・利用者宅に同行訪問。
（契約時）※困難な場合は担当者会議同席でも可※新規利用申し込み受付は、市町と包括で行うことができる。
※包括が受付した場合は、基本チェックリスト（原本）を市町に提出する。
※担当包括との委託契約を交わしていないときに、包括と居宅法人間で「指定介護予防支援事業・第１号介護予防支援事業委託契約書」を作成。すでに包括と委託契約を交わしている同一法人が運営する居宅介護支援事業所に委託する場合も再契約が必要。
※契約締結時に、同時にアセスメントを行う場合もある。

（現行相当・サービス A のみ）【市町より】
・介護保険被保険者証・事業対象者の印字

利用
申し込
み・契約締結・契約書と重要事項説明書（3 部）・介護保険被保険者証
・個人情報使用同意書（包括用・居宅用）

・契約書
・重要事項説明書

・介護予防ケアマネジメントにおける契約書・重要事項説明書について説明し、同意を得て、介護保険被保険者証を預かる。
・包括名が印字された介護保険被保険者証

・「介護予防ケアマネジメント依頼届出書」を介護保険被保険者証と共に介護保険課又は市町の担当窓口に提出。被保険者証に担当包括名を印字してもらい、利用者に返却。
・利用者宅訪問し、アセスメント実施。
・利用者基本情報
・基本チェックリスト（申請時のもので省略可）
・介護予防サービス・支援計画書（原案）

アセス
メン
ト

《初めて総合事業対象者になった場合》・利用者に直接連絡を取り、居宅にプラン作成を依頼することを確認。
・契約書・重要事項説明書
・介護保険被保険者証
・個人情報使用同意書（包括用）

・利用者基本情報（写）・基本チェックリスト（写）・アセスメント結果に基づき、支援計画書（原案）作成。
・事業所とサービス調整・担当者会議の日程調整。
・原案作成後、基本情報と共に包括に確認してもらうため提出。※原則、サービス担当者会議の前日までに提出。

・利用者基本情報（原本）・基本チェックリスト（省略可）
・介護予防サービス・支援計画書（原案）・初回のみ基本チェックリストは包括から居宅へ渡す。
・居宅介護支援事業所が作成した介護予防サービ
ス・支援計画書（原案）を確認し、包括名・日付・担当者名を記入。

※担当者会議の開催時期は介護予防支援業務に準ずる。

サービス担当者会議

支援
計画書の作
成・介護予防サービス・支援計画書（写）・利用票（別表）・介護予防サービス・支援計画書（写）・提供票（別表）・介護予防サービス・支援計画書の目標を共通に認識。
必要に応じ修正し、介護予防サービス・支援計画書の最終決定。
・介護予防サービス・支援計画書
・利用票（別表）・提供票（別表）・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（担当者会議記録）

・必要に応じ、担当者会議に参加。
・介護予防サービス・支援計画書（原本）・利用票（別表）・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（担当者会議記録）
介護予防支援（担当者会議記録）

・利用者・家族へ介護予防サービス・支援計画書を交付・説明し、同意書欄には署名をもらう。
（日付も記入）利用票（別表）を交付。
・サービス提供事業所へ介護予防サービス・支援計画書の写し・契約書・重要事項説明書の説明を行い、（署名なしでも可）・提供票（別表）を交付。
同意を得る。
※利用票（別表）の交付は、初回・変更時・目標期間終了時のみ。
・契約書（2 部）
・重要説明事項（2 部）

・契約書・重要事項説明書※利用者基本情報は記載内容に変更がある時は、必ず作成。
※個人情報使用同意書がある場
合は、同意欄の署名の省略可。
※基本チェックリストは更新時・状態変化時・評価時に必ず作成。

※介護予防サービス・支援計画書の作成年月日は原案を作成した日を記載する。
（担当者会議等で原案変更した場合は再作成を行った日を記載）※「支援経過記録」にサービス担当者会議の内容（下記）を記載。
・出席者（所属・職種・氏名）
・開催した目的・検討した項目・内容・今後の方針
・残された課題

利用票（別表）交付を行わない代わりに、週間（月間）予定表等を必要に応じて利用者に交付。
※提供票（別表）の交付は、初回・変更時・目標期間終了時のみ。
提供票（別表）は、短期入所利用時と支給限度額オーバーの場合は必ず全事業所に交付。
《事前アセスメント》
個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）

サー
ビス
提供

個別サービス計画書（内容・頻度等）
・介護予防サービス・支援計画の内容に沿って、個別サービス計画書を作成。
・利用者・家族に対して説明し、利用者の同意を得て、交付。
・加算プログラムを明記し料金やサービス提供日時を説明。

個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）
・事業所に対し、個別サービス計画書の提出を求め、介護予防
サービス・支援計画書と個別サービス計画の連動性や整合性について確認する。
（基準第 30 条第 1 項第 12 号）※個別サービス計画書を受理した時は、受理日を個別サービス計画書に記載する。

サービスの利用・提供
介護予防・生活支援サービス利用状
況報告書

モニタ
リン
グ

・サービス提供事業所は、月に１回はサービスの実施状況を把握し、その結果と毎月の実績を書面（介護予防・生活支援サービス利用状況報告書等）でＣＭへ報告。
（※福祉用具貸与事業所は必要に応じて報告）※「サービス利用状況報告書」の内容を満たしている報告書を事業所で作成している場合は、別様式で報告可。
実績と報告書を別々の書類で作成する場合、報告書はサービ
ス提供月の翌月 15 日までにＣＭへ提出。
・日程変更などがあったときには利用者と他のサービス事業所に連絡し調整。

給付管理・請求評
価

介護予防・生活支援サービス利用状況報告書※利用者、介護予防サービス提供事業所との連絡調整は随時対応し、計画の変更がある場合などは、必要に応じて包括に連絡する。

・毎月、通所への訪問による面接や、電話等の方法により、利用者の状況を把握（３ヶ月に１回は自宅に訪問して面接により状況を把握）して、介護予防支援経過記録に把握した内容と日付を記録。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（毎月）・報告の内容で護予防サービス・支援計画書見直しの必要があればサービス提供事業所と共に検討。
（包括に相談することもできる）
・「介護予防・生活支援サービス利用状況報告書」の包括（居宅）記入欄は、ＣＭの判断で記載し、サービス提供事業所に返却。
（必要時）
・毎月初めに、前月のサービスの利用実績を確認。

・実績を記入した利用票（写）実績を記入した利用票（原本）・国保連に翌月の 10 日までに請求。
・介護給付費請求書・介護給付費明細書

・全員分の利用票を、毎月５日までに包括へ提出。
介護予防支援委託費請求書

・実績を確認し、翌月１０日までに国保連に請求。
・給付管理総括表 ・給付管理票
・介護給付費明細書

介護予防支援委託費請求書
・毎月１５日までに請求書を包括へ提出。
《事後アセスメント》
モニタリングの記録
・個別サービス計画書に記載したサービ・介護予防支援・介護予防ケアマネ
ス提供期間が終了するまでに、少なくと※介護予防支援・介護予防ケアマ
介護予防プランの中間ジメントサービス評価表
３ヶ月毎評価の記録
も 1 回は実施状況の把握（モニタリング）
ネジメントサービス評価表は、評価を行うため・介護予防支援・介護予防ケアマネを実施し、その記録をＣＭへ提出。
・サービス提供事業所が行った評価（モニタリング）の把握。
評価を行った日を記載する。評ジメント経過記録※個別サービス計画のサ・利用者宅を訪問し、最低６カ月に１回（プラン変更時は随時）、
価は、介護予防サービス計画に・基本チェックリスト
モニタリングの記録
ービス提供期間を１年
介護予防サービス・支援計画書の達成状況について評価し、位置付けた期間が終了する月とする場合は、６カ月目
介護予防サービス・支援計画書の見直しを行い、今後の方針に実施する。
で中間のモニタリング ※加算によっては、3 ヶ月毎に評価を実を決定。
・評価表に包括意見を記載し、包括名・担当者名・を実施し、包括へ報告。
施し、その記録を CM に提出。
※プラン変更時・目標期間終了時は必ず評価を実施したうえ
日付を入れて居宅に返却。
※支援が終了する時は、基本チェ
で、次の支援計画書を作成すること。
・必要があれば、計画作成者と今後の方針を検討ックリストの作成を省略する
３ヶ月毎評価の記録する。
ことができる。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評
価表※介護予防サービス・支援計画書における目標の期間は最長 1 年間とする。目標設定
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録
期間を 1 年とする場合は、6 ヶ月目に中間評価を行うものとする。ただし、中間評
・基本チェックリスト
価の結果、プラン修正の必要が認められない場合は、プランの作り直しは不要とする。

鳥栖地区広域市町村圏介護保険課