長船日本語学院様式①

入学

願書

APPLICATION FOR ADMISSION
国籍Nationality
性別
Sex

氏名
Name in Full
男 ・ 女
male／female

写

Photograph

生年月日
Date of birth

40mm×30mm

出生地
Place of birth
本国における住所
Its native country address
電話番号 Telｅｐｈｏｎｅ No
配偶者の有無Married Statue

有 ・ 無Married／Single

旅券 passport
番号
Number
発行日
Date of issue
最終学歴

配偶者氏名
Name of spouse
発行機関
Issue organization
有効期間
Date of ｅｘｐｉｒａｔｉｏｎ

The last school education

学校名
Name of school
学校の種類
The kind of school
所在地Address
電話番号 Telｅｐｈｏｎｅ No専攻
Ｓｐｅｃｉａｌｉｚａｔｉｏｎ
卒業年月
Date of Graduated職業

place ｏｆ employment

勤務先名称
Name of Company所在地Address
電話番号 Telｅｐｈｏｎｅ No
職種
Occupation
経費支弁者 Supporter
氏名Name
住所Home Address
電話番号 Home Telｅｐｈｏｎｅ No
勤務先名称Name of Company
勤務先所在地Company Address
電話番号 Company Telｅｐｈｏｎｅ No
職種
Occupation

真職位
Status就 学 理 由 The Reason why study Japanese ？

※ 日本語翻訳文を添付すること Append Japanese Translation

以上のことは、全て真実であり、私が直筆したものです。
I, Applicant myself,Hereby declare That above the Ｓtatements are all true and correct．And This is my own handwriting．
作成年月日 Date of draw ｕｐ

年 Year

申請人署名 Signature of Applicathion（Substitute）

月 Month日 Day

長船日本語学院様式②履

歴書

PERSONAL RECORDS国籍Nationality

氏名
Name in Full

性別
Sex

男 ・ 女
male／female

生年月日
Date of birth

出生地
Place of birth
本国における住所
Its native country address
配偶者の有無Married Statue
学歴

有 ・ 無
Married／Single

Education Recoad

配偶者氏名Name of spouse

職業
Occupation（初等教育から順次、最終学歴まで総てを記載 All are indicated from elementary school education to the last school education one by one.）

学校名
Name of school

所在地
Address

入学年月
Date of Admission

卒業年月
Date of Graduated

入学年月
Date of Admission

卒業年月
Date of Graduated職種
Occupation

就職‐離職年月
Period of Employment①②③④⑤
日本語学習歴学校名
Name of school

Period of Learning in Japanese Language
所在地
Address①②
職歴

Occupation Career （就職年月日順に記載。It indicates in order of an employment date .）勤務先名称
Name of Company

所在地
Address①②
出入国歴 Past entry into/stay in Japan
最近の出入国歴
入国年月日
Date of Entry

有 Have（The latest entry situation
出国年月日
Period of Stay回 Times）・無 None
在留資格
Status of residence

入国目的
Purpose of Entry

在日親族 Family in Japan
名前
Name

生年月日
Date of birth

続柄
Relationship

国籍
Nationarity

在留資格
Status of residence

職業Occupation

住所Address

家族 Family
名前
Name

生年月日
Date of birth

続柄
Relationship

国籍Nationarity

職業Occupation

住所Address

卒業後の予定 Plan ａｆｔｅｒ Ｇｒａｄｕａｔｉｏｎ
進学希望 Enter ａ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Highｅｒ level ｉｎ Ｊａｐａｎ
進学希望先学校名称
Ｉｎｔｅｎｄｅｄ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ Ｓｃｈｏｏｌ□
希 望 専 攻 科 目
Field ｏｆ Ｓｐｅｃｉａｌｉｚａｔｉｏｎ
帰国（就職）希望 Retuan to Home Country and get Emplyment
就 職 予 定 先 名 称
Name for the place of emplyment□
就 職 予 定 先 住 所
Address for the place of emplyment
業 務 内 容 等
Details of the Job
そ の 他 The other□
犯罪を理由とする処分を受けた事の有無（日本国内外におけるものを含む）
Existence of having received the disposal for reasons of a crime （in ｊａｐａｎ ｏｒ ｏｖｅｒｓｅａｓ）
有
具体的理由Yes
Details日本国入国申請をして、不許可処分を受けた事の有無
Existence of having made the past Japan entrance into a country application, and having received disapproval disposal
有
具体的理由
YesDetails（） ・ No無（） ・ No無その他の事項
Ｔｈｅ Eｘｃｅｐｔｉｏｎａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ

以上のことは、全て真実であり、私が直筆したものです。
I, Applicant myself,Hereby declare That above the Ｓtatements are all true and correct．And This is my own handwriting．
作成年月日 Date of draw ｕｐ

年 Year

申請人署名 Signature of Applicathion（Substitute）

月 Month日 Day

住 所 報 告 書Address report氏
名Full name
出 生 地Birthplace
戸籍住所
Family register address現 住 所
Current address
電話番号Phone number
携帯電話
Cell-phone number

戸籍住所と現住所が異なる理由 The reason for family register address and current address is different
通学先・勤務先が遠隔地で<通学・通勤できないため
In school destination or office is a remote location, it is not possible to school and commuting
届出住所地が簡略で<詳しく記載されていないため
Notification domicile is simplified, and have not been described in detail
行政区の変更、区画整備等により、表示が変更になったため
By administrative district of change and partition maintenance, etc., display has been changed
その他
理 由
OtherThe reason

有無・
Yes No有 無・
Yes No有無・
Yes No有無・
Yes No＊ 住所の記載について。住所は手紙などの配達に必要な番地まで詳しく書いてください。
＊ For a description of the address. Address required for delivery, such as a letter to please write in detail Address.
＊ 出生地の記載について。出生地は、市区町村までの最小行政区まで記載してください。
＊ For a description of the place of birth. Birthplace, please describe to the minimum provinces to municipalities.
＊ 戸籍住所の記載について。戸籍住所は、行政機関に届け出ている住所を記載してください。
＊ For a description of the family register address. The household registration address, please list the address is reported to the government agency.
＊ 現住所の記載について。現住所は、現在居住している住所を書いてください。
＊ For a description of the current address. Current address, please write a address you live currently.

長 船 日 本 語 学 院 様 式③日

本

語能力

証

明書

Certificate of Japanese Language Proficiency

氏

名

国

籍

性別生 年 月 日

男
年・女

月日生

上記の者の日本語能力について、以下の通り証明します。
学習期間

年

月

総授業時間数

日
時間

より

年

月日

まで

週間授業時間数

時間

授業方法

使用教材

日本語能力

レベルランクレベル（日本語能力 1 級程度を 1 とし、以下 2 級＝24 級未満＝5 として評価してください）
優読

解

力表

記

力聴

解

力会

話

力良

可

3 級＝34 級＝4不可（熟達度をチェックしてください。）
備考年月日

日本語教育機関名
住代表者地位・氏名所(印)長 船 日 本 語 学 院 様 式④

国立及び公立の病院
National or Municipal
Hospital only

健 康 診 断 証 明 書
CERTIFICATE OF HEALTH
注 意:健康診断は X 線検査を含め、6 ヶ月以内のものに限る
Note：The Physical examination including (HEST X－RAY EXAMINATION
must have been taken within 6 month of the date of submission)

氏 名
Full Name

生 年 月 日Date of Birth

診 断 事 項身 長Height
視力
Eye Sightcm

左Left（右）Right（X－Rays

エックス線像間 接
mediate-work(No. of photograph)

体 重Weight

正 常異 常Normal Abnormal）

色神Color Sense

ツ ベ ル ク リ ン
反 応 最 終 判 定
The last Tuberculin
Reaction

性 別Sex
Medical Items

胸 囲 Chest
写 真cmMeasurement）色 弱（）色 盲（） Photograph
Incomplete
Color Blindness
Color Blindness
陽 性疑陰性
陰 性
Positive
Doubtful
Negative 主 な 概 往 症 と 罹 患 時 の 年 齢Medical History and年Y
月M 日D
Age of Disease
Date of Examinationkg
正 常（Normal

身体障害Physical Impediment
区分
異常の有無
Indicate with
Items(0)for“Yes”and (X)for“No”
運動（Yes）（No）
Physical Exercise
視覚（Yes）（No）Sight

所見Findings
伝染病疾患Infectious Disease
無保菌
保 菌
Normal Germ Carrier病
名Name of a diseases
年Y

発 病
Fall月M聴覚Hearing
言語Speaking
そ の 他
Other
具 体 的 内 容
Remarks

血液型
Blood type

（Yes）

（No）

（Yes）

（No）

（Yes）

（No）

日D

Date of Examination

Age

肺 結 核
Tuberculosis
気管支喘息
Bronchial Asthma
心 臓 病
Cardiac Diseases
胃 疾 患
Stomach Diseases
リ ウ マ チ
Rheumatic Fever
小 児 マ ヒInfantile Paralysisて ん か ん
Epilepsy
神 経 症
Nervous Diseases
精 神 病
Mental Diseases
そ の 他
Any other Diseases

AgeAgeAgeAgeAgeAgeAgeAge
Age

精神障害
MentalDisorder
入学後にも健康管理上注意するものを記せ
Any disease need to be checked after entrance

私が診断した結果、健康状態はであります。

In my opinion the general state of the applicant’s health is
優Excellent

良Good

可Fair.

不可Poor

上記のとおり相違ないことを証明いたします。
I hereby certify the above statement to be true.
診 断 日Date of Examination
検査施設名および住所
Institution and Address
医師名および署名
Full Name and Signature of doctor

印
Stamp長 船 日 本 語 学 院 様 式⑤

入 学 誓 約 書
A Written Oath for Entrance
長 船 日 本 語 学 院 長 殿To the President of Osafune Japanese School名前

Name in FullFamily

国GivenMiddle

籍 Nationality

私は、長船日本語学院に入学し、日本語の言語、文化を修得すると共に、天理教教義の理解に努め、学生として入学を許可された上は、課程の規約に従い、勉学に励むことを誓います。
又､就学中理由なく欠席するなど出席常ならざるとき、品行に乱れのあるとき、及び学則、細則、日本国法令に違反したときは、退学を命ぜられても異議はありません。
尚、その際授業料等の返還を申し立てることはありません。
I hereby declare that I study Japanese language，culture and make effort to understand thedoctrine of Tenrikyo under the school regulations when I am admitted to Osafune Japanese
Language School．
I shall have no objection to your order to expel me from school，if I become irregular in myattendance， if I become ill－conducted，if I violate your school rules or Japanese law．
And I shall never demand a repayment of school fee then．

申請日 Date of Application

年 Year月 Month日 Day

申請人署名 Signature of Application

上記の者について、入学許可の上は、初期の目標を達成できるよう責任を持って指導することを約束致します。
I promise that I shall guide this applicant with responsibility for attainment of his or her purpose．

申請日 Date of Application
保証人署名捺印 Signature of guarantor’s

年 Year月 Month日 Day

経 費 支 弁 書 LETTER OF PLEDGE
日本国法務大臣

殿To：The Minister of Justice, Japan

学 生 氏 名：Name of student

国籍：Nationality

生年月日：
Date of Birth年月日

YearMonthDate性

別： （ 男Sex・Male /女 ）Female

私は、この度、上記の者が日本へ入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁について誓約いたします。
I am the sponsor for the above named person. I hereby pledge that I shall bear whatever responsibilities to pay thenecessary expenses to cover his/her life and study in Japan as follows.

１．経費支弁の理由および引受経緯（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載）
Reason for Sponsorship (describe concretely details of acceptance of payment for applicant’s expenses and your relation to applicant.)

２．経費支弁額と支弁方法 Amount of expenses the sponsor will bear & Measure of payment
私は、上記の者の日本国滞在について、下記の通り経費を支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で経費支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I swear to pay the expenses as stated below and I will submit such documents establishing my payment as aremittance certificate or a copy of the applicant’s bank book which indicates the remittance at the time of
application for extension of period of stay.

（１）学費 Tuition Fee（２）生 活 費 Living Expenses￥(6 ヵ月分・1 年分 / per six month・per 1year)￥(月 額 / per month)（３）支弁方法 （支弁方法を具体的にお書きください）
Measure of Payment (Explain in detail how the above amount will be paid.)

住所：

Sponsor’s Address

電話：

Telephone No.

経費支弁者：

Name(signiture) of Sponsor

学生との関係 ：Relationship with the student

年月日YearMonthDate㊞Seal