Yushoukai

Me dic al C or p or ation
医 療 法 人社 団 悠 翔 会

A NNUA L REP OR T 2 02 2

はじめ にたとえ病気や障害が治らなくても、たとえ人生の最終段階にあっ現在も順調に量的成長を続けています。

医者の仕事は病気を治すこと、病気を治せなければ患者を幸せに機感です。

ても、人には幸せに生きる力がある。大きな衝撃を受けました。
できない。ずっとそう思ってきました。

しかし、患者を不幸にしてきたのは、「病気が治せないこと」ではの一体感は弱まりました。理想の在宅医療を追及すべく職種・職「よりよく生きる」ではなく「治療を続ける」「死を避ける」「よ

言いたいことが言えない、動きたいように動けない。患者さんの幸

人間は加齢とともに衰弱し、病気になり、いつか必ず死を迎える。

何のためにわたしたちは在宅医療に取り組んでいるのか。この状り長く生かす」ことに駆り立ててきたのではないか。

佐々木 淳

医療法人社団 悠翔会
理事長・診療部長
私が在宅医療に出会ったのは偶然でした。

大学院でC型肝炎ウイルスの研究をしていた私は、生活のために

新宿の在宅医療クリニックで非常勤医師として仕事をすることになりました。初めての訪問診療。院長先生の診療に同行して恐る
恐る患者さんの自宅にお伺いすると、患者さんとご家族が笑顔でこの運命を「不幸」とするのであれば、医者は永遠に患者を幸せにすることなどできないのではないか。

な人生の日々を重ねてきたその場所で、ご家族とともに生活を続けていました。日常の中にささやかな楽しみがあり、心の支えがあり、いきがいがあり、目標がある。そこには「患者」ではなく、わたしたち健常者と同じ、一人の家族として、一人の生活者としての豊かなくらしがありました。

状況でないことは明らかです。

つこと。マニュアルに縛られるのではなく、「患者のニーズが最足で千代田区保健所に診療所の開設届を提出しました。

17年前の５月のことです。在宅総合診療、確実な24時間対応、そして患者の価値観を中心とした医療。この３つを基本理念に掲げ、わたしたちのチャレンジが始まりました。

ができるの？」「そこまでやってもらえるの？」、地域の患者さん

医学的には厳しい状況にある方も少なくありませんでしたが、み況は、患者さんのみならず、わたしたち自身にとっても望ましい

れていきました。そして２カ月後、大学院に退学を申し出て、そののために昼夜問わず日常生活の見守りが必要、神経難病のために入しながら緩和ケアを受けている……。

せよりもチームの都合、固定化された診療スタイルが優先される。

目の前の患者さんに真摯に向き合い、かかわった人を幸せする、

当時、在宅医はまだ少なく、「医者が家に来てくれる」というだ

経管栄養と人工呼吸器を装着している、がんの終末期で酸素を吸位を超えて日々自由闊達に意見をぶつけ合っていたはずなのに、自分自身の医療観が180度転換したのを感じました。これまでの患者さんとの関わりに対する反省とともに、在宅医療の魅力に惹か待ってくれていました。

脳梗塞の後遺症で麻痺があり起き上がることができない、認知症

チームが大きくなるにつれて、当初の理念は希薄化し、創設当初

なく、わたしたち医療者の「病気が治らないことは不幸なこと」という固定観念ではないか。そんな医療者の潜在意識が、患者を

写真：幡野広志

しかし、法人の創設者・運営責任者としていま感じているのは危少なくとも不幸にしない！ ということに責任感とプライドをも優先」という基本的価値観に基づいて、一人ひとりが自分の頭で判断し、主体的に行動できること。 急速に変化しつつある社会
ニーズと個別性の高い患者ニーズ、その両方に柔軟かつ機敏に対応できること。わたしたちが持っていたはずのそんな質的パフォーマンスを取り戻したい。

けで感謝された時代です。わたしたちの在宅医療は「そんなこと最初のクリニックを開設したとき32歳だった私も、今年50歳にやご家族、介護事業者の方々には新鮮な驚きとともに受け入れら経験を重ねてきたことで、個人としても法人としても、患者さんれました。患者数は増加し、遠方からもご紹介をいただくようになりました。

精神科や皮膚科、眼科、歯科・摂食嚥下など、総合診療だけではカバーできない領域を専門チームでカバーしながら診療力を強化するとともに、より地域に密着した診療活動ができるよう、診療圏をより細かく分割、診療拠点も徐々に増えていきました。

結果として診療規模は拡大、クリニックの数も医師数も増加し、なります。

や地域に対して傲慢なところが出てきてはいないか。まずは謙虚さを取り戻すこと、そしてこれまで患者さんたちから教えてもらったことを思い起こしつつ、わたしたちが社会に提供すべき価
値、果たすべき責任、そしてそのためにあるべき自分たちの在り方を改めて言語化し、新しい世代の力も取り入れながら、新しい悠翔会をゼロからつくり直していく覚悟です。

引き続き、厳しくご指導をお願い申し上げます。

IndexYUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE
ANNUAL REPORT 2022
Philosophy

行動規範と事業計画… ……………………………………………………………………………… 4

Structure

診療拠点… ………………………………………………………………………………………………… 6
2023年開設計画………………………………………………………………………………………… 8
2022年新規開設拠点
悠翔会在宅クリニック新宿… ……………………………………………………………… 10
ケアタウン小平クリニック… ……………………………………………………………… 12
ノビシロクリニック藤沢……………………………………………………………………… 14
パナウル診療所……………………………………………………………………………………… 16
悠翔会ホームクリニック知多武豊… …………………………………………………… 18
地域診療拠点
悠翔会在宅クリニック越谷… ……………………………………………………………… 20
悠翔会在宅クリニック春日部……………………………………………………………… 21
悠翔会在宅クリニック川口… ……………………………………………………………… 22
悠翔会くらしケアクリニック練馬… …………………………………………………… 23
悠翔会在宅クリニック葛飾… ……………………………………………………………… 24
悠翔会在宅クリニック北千住……………………………………………………………… 25
悠翔会在宅クリニック新橋… ……………………………………………………………… 26
悠翔会在宅クリニック墨田… ……………………………………………………………… 27
悠翔会在宅クリニック品川… ……………………………………………………………… 28
悠翔会在宅クリニック川崎… ……………………………………………………………… 29
悠翔会在宅クリニック流山… ……………………………………………………………… 30
悠翔会在宅クリニック柏……………………………………………………………………… 31
悠翔会在宅クリニック稲毛… ……………………………………………………………… 32
悠翔会在宅クリニック船橋… ……………………………………………………………… 33
ココロまち診療所… ……………………………………………………………………………… 34
くくるホームケアクリニック南風原…………………………………………………… 35

診療能力… ………………………………………………………………………………………………… 36
診療チーム………………………………………………………………………………………………… 38
夜間・休日の診療体制……………………………………………………………………………… 39

Process

患者数………………………………………………………………………………………………………… 40
医科診療件数… ………………………………………………………………………………………… 41
歯科診療件数… ………………………………………………………………………………………… 42
地域連携… ………………………………………………………………………………………………… 43

Outcome

すべての人に、「安心できる生活」と「納得できる人生」を…………………… 44
急変を防ぐ………………………………………………………………………………………………… 45
入院を減らす… ………………………………………………………………………………………… 46
望む場所で最期まで過ごせる… ……………………………………………………………… 47
自ら選択した人生を、尊厳をもって生き切れるように… …………………… 48
診療外の主な活動実績……………………………………………………………………………… 49

Special

座談会 10 年後の在宅医療のカタチを考える……………………………………… 52
   市橋亮一×紅谷浩之×山口高秀×佐々木淳

Challenge

メディカルインフォマティクス×Okitell365の事業領域… ……………………… 58
対 談 プライマリ・ケアの価値を最大化するために、事業会社ができることを考える… …………………………………………… 60
座談会 これからの在宅医療のカタチを変えてゆくために………………… 62
経済破綻したスリランカへの医薬品支援へのご寄付をありがとうございました… ……………………………………………………………………… 64

P4

Philosophy

hilosophy
行動規範と事業計画

行動規範■ 基本的価値観／行動規範

1■ 基本理念

かかわったすべての人を幸せに■ 存在意義医療 法人社団悠翔会は、地域医療を変革し、
超高齢社会を
心豊かな未来にするために存 在する

わたしたちは、
人を幸せにするための人間集団である

5

わたしたちは、地域医療の理想を体現する

医療を通じて患者・家族、そして協働するパートナーの幸せに貢献する。

これまでよりも高水準の診療と経営の両立を実践し、社会から、「なくそのために、まずは自分自身の健康と、そして愛する人たちとの生活をてはならない存在」と認められる。

大切にする。

2

わたしたちは、何よりも患者のニーズを最優先する全員が高い倫理観を持ち、一人ひとりの患者に真摯に向き合い、患者・

6

わたしたちは、最高のチームである

力を合わせ、個人では解決できない社会の課題に挑み続ける。尊重し合家族・連携パートナーを決して失望させない。

い、助け合い、切磋琢磨し合い、それぞれの責任を確実に果たす。誰も3

7

わたしたちは、与えられる収入を超える価値を社会に約束するがチームに、そして目標達成のために必要不可欠な存在である。

わたしたちは、利益ではなく理想を追求する

わたしたちの成長は、社会の幸せの総量を増やし、医療資源の適正利用

理想の実現には、経営の安定と事業規模が必要である。そして、社会の化を促進し、社会保障制度の持続可能性を高め、超高齢社会を豊かな未ニーズに合理的に応えていけば、必ず利益は生じる。この利益は組織の来にする。

成長と持続可能性、チームメンバーによる幸せの再生産に投資される。

4

8

わたしたちは、医療を目的ではなく手段として使いこなす

既存の医療で患者のＱＯＬが満たせない時は、自ら新しい医療を創り出す。保険適応や収益性に囚われない。

わたしたちは、診療や経営の質のみならず、価値観においても社会の模範である

急速に変化する社会のニーズに柔軟に変化し続ける勇気を持ち、イノベーションの創出とエビデンスの発信で業界をリードする。

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

事業計画

2022年は、医師29名を含め医療専門職が87名増加しました

5

京・江東区に外来を備えた総合クリニックを開設します。ここを悠翔会の城東エリアの中核在宅診療拠点とし、家庭医療・総合診
療・緩和医療・在宅医療の教育研修拠点としても機能させます。横

悠翔会の運営をサポートしてくれているMS法人（株式会社ヒュー浜市、船橋市にも新たな在宅医療専門のクリニックを開設し、全2022年、悠翔会は、基本理念はそのままに運営方針を大きく変

マンライフ・マネジメント／ 2023年2月1日にメディカルインフォ

25クリニック体制となります。また、守谷市では看護小規模多化させました。

マティクス株式会社に改称）からも、悠翔会の各診療拠点のロー機能を中核とした地域複合サービス拠点の開設を進めています

これまでは大都市部の在宅医療に最適化した診療を行ってきましカルメンバー 110人が悠翔会に転籍、職員数が一気に200人近くが、2023年10月には訪問看護が先行してサービスを開始する予たが、離島や人口減少地域への総合診療・プライマリヘルスケア

増加しました。

定です。

の提供を開始しました。大都市部の在宅医療はニーズの絶対量

これに対応し、チームマネジメントの体制も大きく変更、各拠点が大きいですが、近年は新しい在宅医療機関が増加、地域におに事務長を配置、院長のチームマネジメントと経営管理を支援で

法人マネジメントの体制も変更します

ける役割は相対的に小さくなってきています。一方、離島を含きる体制をつくりました。

これまでは21人の院長・５人の診療部門長が相談しながら法人のむ人口減少地域の多くは医師の確保に難渋しています。無医地

運営方針を考え、最終的な決裁は理事長である佐々木が行ってき区は全国に約600、基礎自治体の３分の１は在宅医療を提供する

グローバル化もさらに進めました

在宅療養支援診療所がありません。そしてこれらの地域の多く

インドの２大都市、ムンバイとデリーで4000人の在宅高齢者にと、診療形態も多様化してきていることから、今後は地域別・領は高度な高齢化に直面しています。

24時間体制の医療・ケアを提供してきたCare24のチームがMS法

域別のマネジメント体制に徐々にシフトしていきたいと考えていわたしたち悠翔会は、今後、大都市部の在宅医療ニーズのみな

人の100％子会社として正式に悠翔会グループのメンバーになります。

らず、医療過疎地域における地域医療ニーズにも、積極的に応ました。インドネシア・タイ・ベトナム・シンガポールなどアジア

最終的には３～４名の理事長＋副理事長によるトロイカ体制に。

えていきたいと考えています。個人の犠牲と行政の補助金に依各国でも現地メンバーとともにプロジェクトが動いています。

理念とビジョンが同じであれば、誰が先導しても道に迷うことは存せず、遠隔診療や巡回診療、コメディカルとのタスクシフト・

経済破綻に苦しむスリランカにはクラウドファンディングを通じないと思います。そして未来の組織のリーダーを育てるために、

タスクシェアを活用しながら、地域が必要とする医療・ケアを確て医薬品の無償提供を進めつつ、世界銀行とともに医療提供体制

特に意欲と能力の高い院長たちには責任と権限を積極的に移譲実に届けていける、そんな新しい仕組みづくりにチャレンジし再構築に向けての支援に協力しています。シンガポール政府、韓し、未来の法人経営者としての成長を支援していきます。

ていきます。

国保健省や台湾衛生福利部などアジア各国の公的視察団も受け入ました。ただ、カバーする地域が首都圏を超えて拡大してきたこれました。今後も高齢先進国日本の経験を海外と共有しながら、

わたしたちは自分たちを「人を幸せにするための人間集団」と定古川誠二先生からパナウル診療所を、そして山崎章郎先生からケ

少子高齢化という共通の社会課題解決に向けて世界の仲間たちと義しています。

アタウン小平クリニックを承継させていただいたのもエポックメ

協働していきたいと思います。

目の前の一人ひとりの幸せを真摯に考え続ける、そんな専門職のイキングな出来事でした。地域医療のレジェンドと呼ばれる先生

チームであるためには、その前提としてわたしたち自身が物心両方は、そのカリスマ性ゆえに後継者を確保しにくいという共通点

2023年は新たなチャレンジを計画していますがあるように思います。カリスマが築いてきた文化を、組織・チー悠翔会としては２つ目の離島診療所を沖縄県石垣市に開設しまに集中できる、成長を刺激される職場であることも重要です。提ム・システムとして承継していく。法人としてはそんなお手伝い

す。ここを拠点に人口の少ない有人離島を含む24時間対応の安供する医療の質と量のみならず、それを支えるマネジメントの質もしていきたいと思っています。

心感を届けるためのシステムづくりに取り組みます。また、東の向上にもしっかりと取り組みます。

面で豊かな生活ができていること、そして法人が、やるべき仕事S
6Structuretructure

悠翔会在宅クリニック

多様なニーズに 2 4 時間応え続けられる
在宅医療提供体制を構築する

診療拠点

悠翔会くらしケアクリニック

練馬

地域ごとに
最 適化した医療を春日部

悠翔会在宅クリニック

418
（880）

川口

990
（1 559）,669（1 368）,

ケアタウン

小平クリニック

世界で最も人口密度の高い東京、首都圏全体
では3,600万人という巨大都市圏における急速な高齢化は、人類初めての経験です。人口構造の変化に伴う、急激な医療ニーズの変化。
わたしたち医療法人社団悠翔会は、首都圏を最期まで安心して暮らし続けられる地域にす

53

（73）

悠翔会在宅クリニック

新宿

357

（718）

べく、在宅医療を通じて、このニーズの変化に応えてきました。
現在、首都圏近郊の18 の診療拠点が1,600
万人圏域をカバーし、大都市部を面で支えて

悠翔会在宅クリニック

います。

新橋

また、2021年には初めて首都圏外にも診療259

拠点を開設。新たなチャレンジを始めていま
す。

（696）
ココロまち
診療所

150

（691）

ノビシロクリニック

藤沢

29

（65）

悠翔会在宅クリニック

川崎

525
（910）

悠翔会在宅クリニック

品川

263

（467）

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

悠翔会在宅クリニック

悠翔会在宅クリニック

394

301

越谷

（850）

悠翔会ホームクリニック

知多武豊

流山

（632）

7

悠翔会在宅クリニック

柏

515
（908）

26

（38）

悠翔会在宅クリニック

葛飾

悠翔会在宅クリニック

北千住

447
（912）

325

（676）
悠翔会在宅クリニック

墨田

307

（644）
悠翔会在宅クリニック

悠翔会在宅クリニック

453
（825）

405
（786）

稲毛

船橋

合計

7369
,

（14,668）

くくるホームケアクリニック

南風原

パナウル診療所

258

（640）

225

（330）

総患者数／ 2022年8月末時点。カッコ内は年間延べ患者数

8Structure

202 3 年開設計画

東京都江東区
くらしケアクリニック城東
We c a re you r l i fe
あなたのくらしのかかりつけ診 療所
田中 顕道

だろうと思います。一方で、医療が細分化された時代でもあり、医師や医療機関の選択肢が多い都市部においては特に、かかりつけ医やかかりつけ診療所を持てているという方は少ないのかもしれません。かかりつけ医やかかりつけ診療所に求められる機能は、包括性・協調性・近接性・継続性・責任性で定義されるプライマリケアの原則を満たすケアだと言2023年6月、東京都江東区亀戸に開設する、くらしケアクリ

えます。よりわかりやすい言葉で言い換えると、「① 年齢にニック城東の院長に就任予定の田中と申します。当院は、既よらず、誰でもどんなことでも、いつでも気軽に相談できる、

存の悠翔会在宅クリニック墨田を母体として訪問診療の機能②当院だけで対応が難しい問題はまわりの医療機関と協力しを引き継ぎ、城東エリアの患者さんの在宅療養支援を継続して対応する、③入院する場合も、その間の経過を把握し、場て行います。重篤なご病気をお持ちの患者さんや、生活の中所が変わっても、スムースに療養が継続できるように、質のでさまざまな困りごとを抱えていらっしゃる患者さんも含め高いケアを提供していく」ということが求められています。

て、これまで以上に地域のニーズに応えられる体制づくりを

ところが、日本にはプライマリケアの実践に必要なトレーニ

していきます。その一環として、地域で行われている連携会

ングを積める施設が決して多くありません。当院では、法人

や学習会、医師会、町会の活動にも積極的にかかわり、地域内の教育施設として、プライマリケアを実践し、地域医療にの皆様との連携をより一層高め、顔が見える関係性を築いて貢献できる人材を育成していきます。

いきたいと思います。

くらしケアクリニック城東は、”We care your life”を合言葉

また、当院は外来機能を備え、小児と成人の両方の患者さんに、3つのlife＝生命、生活、人生をケアする診療所です。生に対応します。これまでの訪問診療に特化した体制では、お命＝身体や心が健康であること、生活＝日々のくらしが安心

会いする機会が少なかった患者さんのニーズにも、幅広く対であること、人生＝長い目で見て幸せであること。この3つ応できるようにパワーアップします。また、具合が悪いときの視点を大切に、プライマリケアを誠実に実践し、くらしのだけでなく、健康診断や予防接種など、予防医療についての中での困りごとがいつでも相談できるような、「あなたのくご相談や、育児・介護などのご相談にも対応していきます。

らしのかかりつけ診療所」を目標とします。悠翔会における、地域の皆さんと対話させていただきながら、ニーズに合わせプライマリケアのフラッグシップモデルとなり、地域連携のて対応できる範囲を拡げていきたいと考えています。

中で、皆さんに頼りにされる巨木のような存在になれるよう、

ところで、この文章を読んでくださっている皆さんには、ご精進してまいります。

自身やご家族の健康について相談したいときに、思い浮かぶ
医師や医療機関がありますか？

その医師や医療機関は、どんなことでも気軽に相談に乗ってくれますか？
（すべて2023年内開設予定）

※2

かりつけ医

※1

そんな、か

やかかりつけ診療所がある方は、とても安心※1  厚生労働省「上手な医療のかかり方.jp」.https://kakarikata.mhlw.
go.jp/kakaritsuke/motou.html（参照 2023-03-14）※2  日本プライマリ・ケア連合学会「学会について：プライマリ・ケアとは？
（医療者向け）」.http://www.primary-care.or.jp/paramedic/（参照2023-03-14）

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

千葉県船橋市

神奈川県横浜市

沖縄県石垣市

悠翔会在宅クリニック三咲

悠翔会在宅クリニック横浜とぅもーる診療所

交 通事情による課 題を新規 開設により解 決

患者さん・ご家 族に寄り添った在宅医療を法人のノウハウを生かした
在宅医療の仕組みづくり

稲次 忠介

中村 高浩

髙橋 敬太

悠翔会在宅クリニック船橋 院長

悠翔会在宅クリニック川崎 常勤医師

9南西エリア 事務長

船橋市は縦にも横にも広く、交通事情がかなり悪いことも悠翔会在宅クリニック横浜の院長に就任予定の中村と申しとぅもーる診療所は、2023年5月、悠翔会が沖縄県の石垣あり、訪問エリアが限定的となる特徴があります。また、ます。在宅医療における患者さん・ご家族は、ときに我々

島南部に開設する予定の在宅療養支援診療所です。
「とぅ

人口65万人で高齢化率も上昇しています。地域では、特が想像する以上に、病気や治療、生活、さらには介護等にもーる」は八重山の方言で「海」という意味で、トゥモロー

別養護老人ホームや療養型の病院が、次々と増設予定や稼対する多くの不安や悩み、苦しみや葛藤等を抱えていらっ（明日）を連想させるこの素敵な方言を診療所の名前としま

働開始となっています。それだけ訪問診療のニーズが高い

しゃいます。また、患者さん・ご家族それぞれに多種多様した。現在、八重山諸島では約5万人が生活されています

こともありますが、このエリアから北の小室町付近まではな価値観があり、歴史があり、考え方があります。これら

が、島には在宅療養支援診療所が1つしかなく、沖縄県内

在宅療養支援診療所が少なく、医療依存度の高い患者さんを日々の診療の中で非常に強く感じています。我々在宅医で比較しても在宅医療資源が不足している地域です。わたの我々船橋への依頼が増えてきているのが現状です。市内

療チームは、そのような患者さん・ご家族のお気持ちや価したちは、今まで首都圏や沖縄本島で培ってきたノウハウの依頼の30 〜 35%を占め、場所によっては断らざるを得

値観、考え方を少しでも理解し、寄り添い、サポートできを生かし、離島で生活する人たちが当たり前に在宅医療をないこともあります。移動だけで約60分を要することもるように、日々ベストな診療とは何かを考え取り組んでい受けられる環境づくりをしていきます。また行政と協力し、あり、大きな課題でした。クリニック開設は、船橋北エリます。横浜という新たな地域でも、これまで我々が常に意

八重山諸島に暮らす方たちとオンラインで繋がり、限られアへのスムーズなアクセスと悠翔会への信用と信頼を確実識してきた「患者さん・ご家族の価値観を理解し、共有し、た資源でより多くの人に在宅医療を届けられる仕組みをつにすることを目標としており、皆さんとの対話やご指導の寄り添い、診療に従事する」をモットーに、地域に根付いくっていきたいと考えています。島民の皆さん、地域の関もと、よりよい訪問診療を構築できたらと考えています。

た在宅医療を実践していきたいと考えております。

係各所の皆さん、どうぞよろしくお願いいたします。

10

Structure

2 0 2 2 年 新規 開設 拠点

悠翔会在宅クリニック新宿
東京都新宿区新宿2- 5-12 FORECAST新宿AVENUE 9F

スタッフ：常勤医師3名、非常勤医師1名、看護師4名、理学療法士1名、作業療法士2名、ソーシャルワーカー 1名、医療事務3名、診療アシスタント3名
総患者数：357名、看取り率：68.6％、開業年月：2022年7月1日
院

長：田鎖 志瑞出 身 大 学：弘前大学医学部
専門（学会等）：循環器／日本在宅医療連合学会認定専門医
主 な 経 歴：八戸市立市民病院、国立循環器病センター、NTT東日本関東病院、Beth Israel Deaconess Medical Center,
Harvard Medical School、Rhode Island Hospital,
Alpert Medical School of Brown University

地域と連 携しつつ医療やケアの専門性を生かす
常勤として神経内科専門医２名が勤務していることのメリット
田鎖

（右から）
常勤医（神経内科専門医）

風間 敏男
院長

田鎖 志瑞
常勤医（神経内科専門医）

宗 勇人のではないでしょうか。

通院の苦痛がない在宅医療での活躍の可能性はに対する予防も実施していきたいと考えていま

風間高いですよね。

す。

確かに、私がご紹介いただいて訪問診療を行っている患者さんも、脳梗塞を起こした後

悠翔会在宅クリニック新宿は、悠翔会クの方やパーキンソン病を患っていらっしゃる方、

リニック早稲田と悠翔会在宅クリニック渋谷をてんかんの発作があった方など、神経内科に関統合し、2022年7月に開院しました。新宿区は大わるケースが多い印象です。神経内科の薬は、学病院をはじめとする総合病院が非常に多いエ

一般内科では処方の調整が難しいものも少なくリアです。在宅医療に関しても、「大学病院や総合病院で診断をされた後、専門的な治療を継続しながら在宅で療養している」というケースが多リハビリテーションや口腔ケア、栄養指導にも注力
田鎖風間

加齢に伴って身体の予備能力が低下し、健康障害を起こしやすくなった状態のフレイル

や、筋肉量が減少して筋力や身体能力が低下し当院には、理学療法士や作業療法士も在ている状態のサルコペニアは、介護が必要にな籍しています。通常の在宅医療に加え、運動機る前段階。それらを予防するためにも、口腔ケありません。その点では専門性が発揮できる場面

能障害や高次脳機能障害に対するリハビリテー

アや栄養指導は大事ですね。

が多いのかなと思います。

ションを並行して行えることも患者さんやご家

宗

族の生活の支えになっています。

私は、以前は大学病院で働いていました。

宗田鎖

くみられます。その点でも、神経内科の専門医

訪問診療で初めてわかったのは、ご本人が、抱が常勤として勤務していることのメリットは大きえている病気も必要な薬も理解しているものの、ビリが必要になります。ですから専門のリハビリ

いと感じています。

「ただ通うのだけが大変で…」と、通院を苦に感ができることも、地域の皆様のお役に立てる要が、通院が難しくなって在宅医療の必要性が出

風間 それはどういう理由からでしょうか。

じていらっしゃることが予想以上に多かった、と素のひとつですね。

てきたときに、私たちが地域とスムーズな連携

最近は、薬のコントロールを目的に、神いうことです。そもそも在宅医療では「根治」
よ田鎖がとれることが重要になります。そのためにも、

田鎖

神経内科の疾患は、ほとんどの場合、リハ

地域の多職種とも情報を共有

神経内科にだけ特化しているわけではな

外部との連携もおろそかにはできません。

とくに、地域の病院に通院可能だった患者さん

経内科の専門医を指定してご紹介をいただく

り「対症」
が中心となりますが、たとえばパーキ

く、歯科診療や管理栄養士による栄養指導など

多職種と協力し合ってフラットな関係を構築しケースも増えています。神経内科の専門医が2名

ンソン病の投薬はまさに対症療法で調整していもおこなっています。高齢化が進むなかで、社ておく必要があります。

も常勤している安定感は、当院の強みといえる

くもの。だとしたら、神経内科の専門医としては、会問題にもなっているフレイルやサルコペニア

宗

私も大学病院に勤務していた頃と比較する

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CAREと、圧倒的に多職種との連携が重要だと感じて

風間

そうですね、患者さんたちの病態は似ています。とくに患者さんの情報を知ろうと思うと、いても、お一人ずつ要望は異なります。
「どうい

医師だけでは不十分です。診療内容も、専門のう生活がしたいのか」「どんなふうに生きていき

神経内科の分野だけでなく、もっと幅広い知見

たいのか」に向き合い、できる限り寄り添っていが必要なので、今後はさらに勉強会などにも積きたいと思います。そのためには、専門性を生極的に参加する予定です。

かした診療以外にも、広く目を向けることが自田鎖分の課題だと考えています。

在宅療養が必要な患者さんは、高齢の方も多く、神経内科以外にも循環器や泌尿器の病
気、がんなどさまざまな疾患を抱えていらっしゃ宗11

私はこれまで薬を増やすことを中心に考えていましたが、今の仕事に就いてからは、薬をいます。私たちの今後の取り組みとしても、患減らすことの大切さも感じるようになりました。

者さんやご家族の要望を敏感にキャッチしなが患者さんにとって「暮らし」
や「最期」
のどういう

ら、それに対して真摯に対応していくという原かたちがベストなのかを、今後も勉強していき

点を忘れずに診療したいですね。

たいと思っています。

■ 神経内科■ 歯科診療部

■リハビリ
テーション

■ 在宅栄養部

神経内科専門医

歯科医師

作業療法士

管理栄養士

実際の生活空間を利用したリハビリ

その人らしい生活を
食事面からサポート

宗 勇人

若杉 容子

羽山 史織

林 裕子

専門的な薬剤調整で症状を緩 和

質の向上を図るため
症例検 討会を開 催

脳神経内科領域の疾患には根治療法がな

歯科診療部は今年度から新たに常勤歯科医

訪問リハビリでは、ご本人が実際生活されさまざまな疾患や障害と共に療養生活を送く、治療の主体が対症療法となることが多師が１名増え、歯科医師４ルート、歯科衛ている空間を利用してリハビリを実施してられている中で、食べることが唯一の楽し

くあります。私は在宅医療の経験はまだま

生士単独１ルートで稼働しています。診療います。そのため、今現在困っていることに、みという方は少なくありません。
「栄養指導

だ浅いのですが、在宅医療の主体も対症療エリアが広いため、効率を上げることは容ダイレクトにアプローチできます。調理や＝食事制限」というイメージをお持ちの方も法であり、かつ神経難病の患者さんが多い

易ではないですが、ドライバーの協力を得

入浴、トイレ動作など、日常生活に則したいらっしゃるかもしれませんが、食べられことを痛感しています。特にパーキンソンて少しでも改善できるよう努めています。

動作から、買い物に行くための屋外歩行訓ないと諦めていたものを食べられるように病の患者さんが多くいらっしゃいますが、最近は月に１回、症例検討会をオンライン

練や気分転換のためのアクティビティなど、できるのも栄養士です。安心して食事を楽

L-ドパ製剤を主体に治療反応がよいこと

上で実施しており、さまざまな意見が飛び実施する内容は多岐にわたります。ご本人

しみ、その人らしく生き生きと過ごしていが特徴でもあるため、薬剤調整により少し交う学びの場となっています。訪問歯科のやご家族が必要とされる動作や生活を丁寧けるよう、食事面からサポートしていきま

でも患者さんが生活がしやすくなるよう、質の向上を目指して日々精進いたしますのに聞き取りながら、そこに近づくことがです。食を通して一人でも多くの方を笑顔に症状緩和に努めていきたいと思います。

で、どうぞよろしくお願いいたします。

きるようにアプローチを行っています。

したい、そんな想いで日々活動しています。

12

Structure

2 0 2 2 年 新規 開設 拠点

ケアタウン小平クリニック
東京都小平市御幸町131- 5 1F

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師1名、看護師1名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務兼診療アシスタント1名
総患者数：53名（2022年8月末時点）、看取り率：85.7％、開業年月：2022年6月1日
院

長 ：安池 純士

出 身 大 学 ：筑波大学医学専門学群
専門（学会等）：日本プライマリ・ケア連合学会認定医・指導医、
日本在宅医療連合学会在宅医療認定専門医・指導医、
日本緩和医療学会緩和医療認定医・教育指導者、
日本救急医学会救急科専門医、日本外科学会認定医、
日本医師会認定産業医、認知症サポート医、
厚生労働省臨床研修指導医、東京医科歯科大学医学部臨床教授、
日本在宅医療連合学会評議員／日本内科学会、日本老年病学会
主 な 経 歴 ：東京医科歯科大学医学部附属病院、静岡県立総合病院、
焼津市立総合病院、洛和会音羽病院、
東京都内の在宅医療を行うクリニック等

（右から）
院長

安池 純士
名誉院長

山崎 章郎

患者さんの人 生を最期までチームケアで支えるために継承により持続可能となった
在宅緩和ケア
安池 ケアタウン小平クリニックは、前院長でた24時間対応の診療体制に不安を覚えるほど、自身の体力の低下を自覚したのです。
安池

以前は、山崎先生を含めた3人の常勤医だけで24時間365日対応の在宅緩和ケアをされある山崎章郎先生のクリニックを引き継ぐかたていましたね。病院の緩和ケア病棟で患者さん

ちで2022年6月に開設しました。継承しようとを待つのではなく、在宅での緩和ケアを望む患思われたきっかけは、どのようなことだったの者さんに対して訪問診療をする、というかたちでしょうか。

を確立されました。

山崎

山崎 そうですね。ただ、在宅緩和ケアを必要

私事になりますが、実は2018年に大腸がんを患い、復帰後の2021年9月には、虫垂としている患者さんがいても、私自身が健康面炎の悪化による腹膜炎で緊急入院を余儀なく

で不安を抱えていては、せっかくのケアも維持されました。手術をはじめ、当初の予定よりできません。そこで、悠翔会が主催する「在宅長引いた入院生活を経て、それまで行ってき医療カレッジ」で講師をした際に、理念を共有

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CAREできた佐々木淳先生（悠翔会理事長・診療部長）

ません。患者さんの尊厳を守ることは大前提でに託すことにしたのです。

すが、どのような職種でもお互いに対等であり、

安池 「病気になっても住み慣れた地域で安心尊重し合うのが鉄則です。

ケアで支えること」という山崎先生の理念をその基本に立ち返りなさい」ということも山崎先して暮らせること。そのために最期までチーム

安池 「行き詰ったときには、緩和ケアの定義のまま引き継ぎつつ、効率のよさや持続可能性

生はおっしゃっていますね。

といった今日的観点も加味していくことを目標

山崎にしています。

そうですね。WHO（世界保健機関）によると、緩和ケアの定義は次の通りです。
「緩和

山崎 誰かひとりががんばるのではなく、持続ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直可能な在宅緩和ケアの仕組みづくりが重要で面している患者とその家族のクオリティ・オブ・

す。私がそうだったように、医師だって年をとライフ（QOL：生活の質）を、痛みやその他のるし、病気にもなりますから。

身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早安池だ か ら こ そ、 山 崎 先 生 が い つ も お っ期に見出し的確に評価を行い対応することで、しゃっている多職種のメンバーによるチームケ

苦痛の予防し和らげることを通して向上させる

アが大事なんですね。ケアタウンというひとつアプローチである」。

の組織のなかで、医療・介護チームが隣接し、医師や看護師、ケアマネージャーといった多職種のメンバーが連携して行うチームケアは、山崎先生が礎をおつくりになられたクリニックの

在宅緩和ケアの研修施設としての役割
安池 ところで、ケアタウン小平クリニックでは、在宅緩和ケアの研修にも積極的に取り組ん“文化”でもあります。しっかり継承しつつ、私でいます。

も自分に課せられた役割を果たしていきたいと

山崎 これまでの研修では、地域の病院に勤務

思っています。

情報を共有し、互いを尊重するチーム

療同行などをしていました。病棟だけでは経験

地域での連 携を継 続しつつ、迅 速な対応が 可能にできない、看護ならではの知見が増えると好評

ケアタウン小平クリニックは、「住み慣れた家で、地域で最期まで暮らする医師や看護師のみなさんを受け入れて、診安池 たとえば悠翔会で使用している電子カルでした。

だけでなく、日ごろの定期健診から聞こえてくから1年という時間をかけて、常勤として迎え、

テ「 homis」には、血圧や検査結果といった数字

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安池 将来的には、研修を希望する医師を半年

常勤医師

石巻静代

したい」と願う方々に医療福祉の融合したチームで在宅療養支援を行ってきた前クリニックを承継し、2022年6月より新たに診療を開始しました。ケアタウン小平チームの訪問看護、介護事業所と行ってきた細かなる患者さんのお考えやご家族のご意向などもき

専門性をもったメンバーとして、活躍していた情報共有や連携も変わらず引き継がれ、患者さんの思いや価値観を、チー

ちんと書き込みます。今後の対応も確認事項とだくことも考えています。ほかにも、そういっムで共有しながら診療を行っています。開設後、地域の医療機関よりごして詳細に明記していることもあり、夜間や週た“体温”が感じられるような提案をどんどん打

紹介いただく患者さんのほとんどが、がん終末期の方ですが、クリニッ

末など当直のメンバーに交代しても、トラブル

ち出していきたいですね。

ク内の新たな多職種スタッフの診療支援や電子カルテでの情報共有などが起こることもなく、きめの細やかな対応が可

山崎 「住み慣れた場所で最後まで安心して過により、限られた時間の中で迅速にさまざまな調整を図ることが可能とごすことができる」を保証できるような仕組み

なり、今まで以上に多くの患者さんのニーズに速やかにお応えできるよづくりを目指し、その結果、地域社会の新しいうになったと感じます。同時に、地域内の多くの訪問看護・介護事業所

モデルになることを期待しています。

と連携する機会も増えており、今後も地域の中で求められる役割をさら能になっています。
山崎 チームケアの場合、メンバー全員がいかに同じ目標をもって働くかも大切です。チーム
は、上下関係ではなく水平関係でなければなりに広く果たせるよう努めていきたいと思います。

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Structure

2 0 2 2 年 新規 開設 拠点

ノビシロクリニック藤沢
神奈川県藤沢市亀井野4-5-8 ノビシロハウス亀井野

North棟2A

スタッフ：常勤医師1名、看護師3名、医療事務3名
総患者数：29名（2022年8月末時点）、看取り率：80.0％、開業年月：2022 年7月1日
院

長 ：渡部 寛史

出 身 大 学 ：岡山大学医学部
専門（学会等）：日本緩和医療学会、日本在宅医療連合学会、
日本プライマリ・ケア連合学会
主 な 経 歴 ：多摩総合医療センター、埼玉医科大学国際医療センター、
倉敷中央病院、オレンジホームケアクリニック

開所記念勉強会

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

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医療とケア、 ソーシャルワークの学びの場ともなる、 “多世代 交流 型アパート”
カフェを接点に地域とつながる
渡部

で、藤沢市内の事業所と連携しながら、ひとつのクリニックとして地域のニーズに応えていきた

ノビシロハウスは、1階には高齢者、2階いと思っています。ノビシロハウスの棟内にクリには大学生などの若い世代の人たちが住む多世ニックがあることがプラスに働く場面も多々あり

代交流型アパートです。このノビシロハウスのます。たとえば、患者さんがお亡くなりになられ

棟内に、2022年7月に開院したのがノビシロクリ

た後、ご家族にグリーフケアを行うことがありま

ニック藤沢です。住民が希望すれば、アパートす。その際、「クリニックにお越しください」
といで最期まで過ごすことも可能です。
そもそもなぜ、うお声がけだと、相手は敷居の高さを感じる場

加藤さんはノビシロハウスを建てようとお考えに合もあるかもしれません。その点、「カフェにおなったのでしょうか。

いしいコーヒーでも飲みにいらしてください」と加藤 高齢者のひとり暮らしでは、住居を借りらいう言葉なら受け入れてもらいやすいし、私たちれないケースが多くあります。
「認知症でトラブもお伝えしやすいわけです。こうしてこの場所とルを起こす」「部屋での孤独死」
といったことを不地域との接点をつくれるのはありがたいですね。

安視するオーナーは、貸してくれないのです。こうした現状に対応するため、ノビシロハウスを建てました。2階の住民は、高齢者に対して定期的

新しい医療の在り方とは
加藤

（右から）
株式会社あおいけあ
代表取締役

加藤 忠相

院長

渡部 寛史

ノビシロハウスの住人が集まり、毎月カな声かけをしたり、月に一度、併設のカフェで行

フェで開催しているお茶会には、クリニックの医うお茶会に顔を出したりすることによって家賃が師や訪問看護ステーションの看護師にも参加し半額になります。若者と高齢者が共に暮らすこてもらっています。ここでは、健康の話をするのいます。

く、自分の身体のことを自分で考える人が増えの仕組みは、行政の関心も高く、外国人やヤンではなく、学生さんの恋愛の話や近所のおいしてくるでしょう。相手に寄り添うような在り方

グケアラー、シングルマザーが安心して暮らせ

いお店についてなど、何気ない日常について話し渡部 もちろん、医療を提供する側の人間としては、医師は専門性の高い、正しい知識をもっができる医師がここから生まれればいいなと考る“ノビシロハウス”を作りたいというご相談をいています。お互いに、医療者と患者さんという関て治療に臨むべきです。地域に医師が出ていく

えています。
加藤 訪問診療を行うクリニックは日本ではまだただくほどです。

係で接するのではなく、「近所の〇〇さん」
としてときに、その部分が置き去りになってしまうの

カフェやコインランドリーもある多世代交流型ア

接することで、もし身体の調子で気になることがは少し違う気がするのですが、ただ私は、地域

少なく、専門職だけでは手が足りない状況です。

パートに、訪問看護や訪問診療の事業所が併設あれば、気軽に相談できるような関係性をつくれと関わるときには、社会で中で“医療を提供するされている建物は、おそらく日本でも類を見なます。

人”以外の役割をもつ、という意識で取り組めば

渡部 若い世代には、「医療には興味があるものの、知識がないし医療に従事するハードルの高いでしょう。カフェには焙煎したコーヒーをパッ

今後は、私が非常勤講師を務める慶應義塾大学

いいのではないかと思います。これまでは病院さも感じる」という人たちも大勢います。そういケージするという高齢者の仕事があり、また、居看護医療学部の学生さんや、近所の方にも、おやクリニックの中だけにいた医師や看護師が、う人たちもここに実際に住むことによって、ソー場所ともなることから、医療費の削減にもつなが茶会に参加してもらえればと考えています。学

自分の在り方を変えていくことで、さまざまな

シャルワークや、誰かを気にかけることについてると考えています。

生さんにとっては、こうした会に参加することで、人と触れ合う機会を増やしていく。そのような学ぶことができます。ソーシャルワークを身につけ、さらに少し深いケアや医療の知識ももつこと

渡部

ノビシロハウスでのクリニックの位置づ一人ひとりに生活があり、尊重すべき生き方があ

医療者に、“相談できる相手”として出会うこと

けですが、わたしたちは「ノビシロハウスの住ることを学んだり、病院以外での医療者のあり方によって、これまでのように身体に不調を感じができれば、よい成長の機会となるのではない

民を必ず診る」という縛りがあるわけではないのを考えたりするきっかけになるのではないかと思れば病院に行き、医師に治療を任せるのではな

かと思います。

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Structure

2 0 2 2 年 新規 開設 拠点

パナウル診療所
鹿児島県大島郡与論町大字那間2747-1

スタッフ：常勤医師1名、非常勤医師1名、看護師3名、医療事務4名
総患者数：225名（2022年8月末時点）、看取り率：100.0％、開業年月：2022年7月1日
院

長 ：小林 真介

出 身 大 学 ：東京大学文学部、鹿児島大学医学部
専門（学会等）：一般内科、消化器内科、肝臓内科／日本内科学会総合内科専門医、
日本消化器病学会消化器病専門医、日本医師会認定産業医、
日本ヘリコバクター学会認定医／日本在宅医療連合学会
主 な 経 歴 ：佐野厚生総合病院、柏厚生総合病院、悠翔会在宅クリニック柏

祝福祭
（開院式）

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

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与論島で “チーム在宅医療”の思いがつながる
与論島で30年余、住民の最期に寄り添ってきた
嶺島

前院長の古川先生から現院長の小林先生

川先生の存在はとても大きかったですし、何かに導かれるように来てくださった小林先生には本当に感謝しています。
小林 患者さんのなかにも「古川先生がいなくなにバトンタッチされたいきさつをお話しいただけ

るなら、私たちも沖縄に引っ越そうと思っていまますでしょうか。

した」という方もいらっしゃいます。それほど医師

古川と患者の距離が近いんですね。

鹿児島県の最南端に位置する離島の与論島で30年あまり地域医療に携わってきましたが、古川 ”チーム在宅医療”の力は、首都圏よりむし

自分の年齢や故郷の徳島に帰ることを考え、診ろ医師が不足している離島でこそ発揮できる部分（右から）療所を閉院することを決めました。しかし、住民もあると思います。

の健康と生活を守ることができなくなることには、

嶺島 2022年7月のパナウル診療所の開院に合わ

院長

非常に心を痛めていました。

せ、「つむぎ訪問看護ステーション」と、与論徳洲小林 後継者を探すのは、なかなか大変だったと会病院が経営する「訪問看護ステーションゆんぬ」

うかがっています。

も開設。最後まで住み慣れた自宅で暮らせる基盤

古川 そうですね。医師である私の子どもたちや、は整いつつあります。

与論島出身の医師、かつてパナウル診療所に研修に来たことのある医師などの選択肢も考えたので

小林 真介
前院長

古川 誠二
看護師

嶺島 浩子

0 歳から100 歳超を診療う慣習が守られています。病院で亡くなる場合と

嶺島 その意味では、離島はハンデが多いですよければならない状況になりました。当時、私は与ら悠翔会を通じて、小林先生に後を頼めることにね。物資も限られているし、飛行機が欠航になっ論島に移住したばかりでしたが、その出来事をきっなったときは本当に安心しました。

は異なり、最期まで家族や親しい人たちに囲まれて予定通りにいかないこともありますから。ただ、かけに“チーム与論”のメンバーとして結束が高ま小林りました。ありがたいことに、今は島全体が、私

すが、いずれもうまくいきませんでした。ですか古川 与論島では、自分の家で最期を迎えるとい医学生時代の離島研修でパナウル診療所て”尊厳死”のようなかたちで亡くなっていく高齢

どのような場合であっても、診療所を訪れる患者

を訪れ、10日間ほど古川先生にお世話になったこ

者を診ることは、医師としても人間としても勉強さんには「とにかく安心して帰りたい」という思い

たちパナウル診療所を応援してくれていると感じとがありました。これは私以外の研修医や学生にになりました。

があるということです。

ています。

も言えることだと思いますが、数ある研修のなか小林 実際に島に住み、院長として働いてみてわ

小林 おかげさまで診療所を頼りにしてくださる

患者さんの数は増えています。今は、0歳から100

古川 地域の暮らしと文化を尊重することは、こでもパナウル診療所は特別。医師と患者の関係をかったのは、「本当にいろいろな患者さんが来るん

こで医師をしていくうえで重要ですね。

超え、ひとりの島民として島の言葉を交えながらだな」ということ。
「鼓膜が破れた」「ものもらいを歳超と幅広い患者さんを、在宅医療を続けながら寄り添う古川先生の姿は印象的で、その後の医師切ってほしい」というような、これまでだったら耳外来診療で診ています。

タッフが、悠翔会グループ内の交流プログラムと小林

今後は医師だけでなく、携わる多くのス

人生に大きな影響を与えるような強烈なインパク

鼻咽喉科や眼科で担っていただくこともすべて私が処置しなければなりません。患者さんに対して

嶺島 島内の医療従事者の横のつながりもできま

して全国の診療所でさらに研修を積み、それぞれトを残す診療所でした。

したよね。

のクリニックに学んだことを持ち帰れるようなこ

嶺島 私は古川先生の時代から看護師をしていま「わかりません」とは言えないので、その都度調べ

小林 島内には4人の医師がいて、ワクチン接種とをより盛んに行えれば、スキルアップにつながすが、パナウル診療所は島民の病気やケガに対応する外来診療だけでなく、島で在宅医療を行う唯一の在宅療養支援診療所でした。だからこそ、古ることもあり、やりがいは非常に感じています。

なども持ち回りで請け負っています。ところがコ

古川 総合診療的な考え方が重要です。なんでロナの第7波の頃、そのうちの2人が罹患してしまで実習した医学生や看護学生が、将来与論島で働い、私を含めた残りの2人で島民の健康を守らないてくれることに期待したいですね。

も診られる医師の必要性は高いのです。

るだろうと考えています。また、パナウル診療所

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Structure

2 0 2 2 年 新規 開設 拠点

悠翔会ホームクリニック知多武豊
愛知県知多郡武豊町字道崎4-11 中日ビル第2 1F

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師1名、看護師3名、医療事務1名
総患者数：26名（2022年8月末時点）、看取り率：100.0％、開業年月：2022年 8月1日
院

長 ：熊谷 祐紀

出 身 大 学 ：広島大学医学部
専門（学会等）：総合診療、脳神経外科
主 な 経 歴 ：岡崎市民病院、名古屋大学医学部附属病院、公立陶生病院、
豊田地域医療センター、藤田医科大学ばんたね病院

（右から）
院長

熊谷 祐紀
常勤医

長谷川 誠

知多半島に新しい地域医療を根付かせる取り組み
在宅医療という選択肢がなかった地域

熊谷 そうした背景があるからこそ、在宅医療も地域の人たちには根づいていません。南知多町

熊谷 2022年8月に開院した悠翔会ホームクリの包括支援センターを訪れた時、在宅医療が充ニック知多武豊は、全国平均よりも高齢化率の実していないことに不便を感じていないかと尋ね

高い、愛知県の知多半島全域を訪問エリアとしたことがありました。ところが、返ってきたのはています。知多半島の人口は約60万人。構成比「困っていない」という意外な言葉でした。しかしでいうと、14歳以下の年少人口は約14％、15 ～実は、「困っていない」のではなく、そもそも在宅64歳の生産年齢人口は約60％、65歳以上の老年医療というものが選択肢にないことに気づきまし人口は約25％。推移をみても、年少人口が減少た。つまり、病気になったときの選択肢は、「病院」

している反面、老齢人口が増加しています。とくか「施設」の二択しかなかったのです。

に南知多町と美浜町では30％超で、2025年には

長谷川

在宅医療のニーズはあるはずなのに、50％になるともいわれています。

その環境がない。この状況に、わたしたちがチャ

長谷川 もともと知多半島は愛知県のなかでもレンジする理由とやりがいがあるのです。

北でも医療の提供体制に格差があり、交通の便す。ひとつは、患者さんやご家族の方に「住みがよく、大きな総合病院もいくつかある北部に比慣れた家で暮らす」という在宅医療の選択肢があべ、南部はアクセスも悪く総合病院もありません。

ることを知ってもらい、それを広めていくこと。

比較的、医療が行き届いていない地域です。南熊谷

わたしたちの使命は2つあると思っていま

もちろん、病院だけでなく、訪問看護ステーショ

最期まで、過ごしたい場所で、穏やかに暮らせンも不足しています。

るお手伝いをしたいという思いです。

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

長谷川

そしてもうひとつは、質の高い在宅医

名の患者さんが、私たちの見守るなか、ご自宅療を提供することです。かたちだけの訪問診療で最期をお迎えになりました。これは単施設だけや緩和ケアではなく、病を抱える患者さんやごでなく、多職種の連携があるからこそできること

家族の苦痛をできるだけ和らげ、さまざまな職でもあります。

種のスタッフと協力しながら日常生活に寄り添い続けたいと思っています。

熊谷

具体的な取り組みとしては、MCSという町の福祉課とタッグを組み最期まで自宅で過ごせるよう支援

テーションと薬局、そしてわたしたちで患者さ熊谷

わたしたちには、総合診療医としての矜ともあれば、診療時の対応を依頼されることも持もあります。ゆりかごから墓場まで、継続してあります。薬局からは、処方する薬のご提案や、患者さんを診ていきますし、臓器ごとの病気に着薬を届けたときの反応も返ってきます。

目するよりは、健康問題を横断的に診療したいと

長谷川

んごとにグループをつくり、情報を提供するこ

今後の課題としては、管理する患者さいう気持ちがあります。
「ときどき自宅、ときどんが増えたときに、いかに質を落とさず診療ができ入院」
が叶えられることを、多くの人に知ってきるか、ということがあります。そして、わたしいただきたいのです。

たちの診療内容を地域に啓発していくことです。

長谷川

熊谷

開院して数カ月たちますが、地域の訪家に帰りたいすべての人が在宅療養を選択できる地域へ
私事で恐縮ですが、うちのじいちゃん（実の父親）、91年の人生の最期

オンライン上のツールを活用して、多業種との連携を密にとるようにしています。訪問看護ス

そのために始めたのが、福祉課が主催す

問看護ステーションや遠方の大学病院などからる講演会などに参加して、訪問診療を知ってもも、「そちらのクリニックにお願いできるなら」とらう活動です。地域の人との顔の見える関係づ

いううれしいお声とともに、患者さんをご紹介い

くりも大切にしていきたいですね。

南医療生活協同組合
常務理事

杉浦直美

を病院で迎えました。晩年、南医療生協の組合員として、毎日ボランティ

アに通い、なんと入院中もベッドでシール貼り等を続けることができ、最期まで人様の役に立つ、生きがいをもち続けました。身体は弱っても心は元気。じいちゃんにとって病院に安心のコミュニティがあったといえます。でもそんなじいちゃんが、ボソっと「ホントは家にも帰りたい
んだけどな…（在宅療養の環境がないため仕方ないな）」と呟いた顔が今でも忘れられません。

知多半島の南部は、消滅可能性都市と言われる町もあり、在宅療養支援

診療所がほとんどない地域でした。今、悠翔会さんの診療所が開設され、在宅療養という選択肢が増えたことで、住み慣れた地域で最期まで自分らしく生きる、そんな人がきっとこれから増えますね。

診療所が地域の「生きる」を支えて、わたしたち地域が診療所を支える、
そんなお互いさまの関係が築けたら…。明るい未来に向って前に進もう！

私たちに力を与えてくださる皆さんの活動に、心から感謝し、期待しております。

ただくことが増えてきています。
熊谷 とくに武豊町の福祉課の方との協力関係も良好に築けています。たとえば、「近くに身寄りがなく、病院に行くことを拒否していらっしゃる方がいます。困っている様子なので一度、診に来ていただけませんか？」というお声がけをいただくこともあります。実際、その方のご意向を尊重し、最期までご自宅でお過ごしいただきました。お看取りの後、遠方にお住まいのご遺族の方に託して、ひと段落ついたのですが、福祉課の方からは「未経験の事例でしたが、訪問診療とタッグを組むことでここまでできるんですね」と感謝されました。

多職種との顔の見える関係づくり
長谷川

お看取りの方も増え、現在までに約30

19◀︎スタッフみんながお気に入りのベーグル屋さん

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Structure

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック越谷
埼玉県越谷市南越谷4 -13 - 20 2F

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師1名、看護師3名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務3名、診療アシスタント2名
総患者数：394名、看取り率：74.3％、開業年月：2012 年 2 月16日
院

長 ：岡田 大輔

出 身 大 学 ：日本医科大学大学院
専門（学会等）：総合内科・呼吸器外科／日本外科学会、日本呼吸器外科学会、
日本胸部外科学会、日本呼吸器学会、日本呼吸器内視鏡学会、
日本肺癌学会、日本在宅医療連合学会
主 な 経 歴 ：埼玉県立がんセンター胸部外科医長、
会津中央病院呼吸器科医長

越 谷クリニック本 格始動から10年目を迎えて越谷の地に私が赴任した2013年の冬、地域が海のものとも山のものともつかぬ輩をすぐ受け入れてくれることは皆無に近く、試行錯誤の連続だった気がいたします。地域の多職種間が対応に苦慮していた高齢独居の患者さんとの出会いと、わたしたちの関わりが地域に認められた最初の瞬間。人の噂も75日どころか10年目。現在も、クリニック本格始動当時のスタッフが、自分を入れて4人残っており、クリニッ
クの屋台骨を支えています。初心を忘れず、酸いも甘いも知る同志だからこそできる地域への関わりで、「継続は力なり」をモットーに、“変わらないもの”を大切に精進したいと思います。
（院長・岡田）  

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック春日部
埼玉県春日部市中央1-51-12 ハルキヤビル2F

スタッフ：常勤医師3名、看護師6名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務3名、診療アシスタント3名
総患者数：418名、看取り率：69.3％、開業年月：2020年7月1日
院

長 ：池邉 太一

出 身 大 学 ：大分大学医学部
専門（学会等）：内科、血液内科、感染症内科／日本内科学会総合内科専門医、
日本血液学会専門医・指導医、日本感染症学会感染症専門医
主 な 経 歴 ：大分大学医学部附属病院、大分県立病院、
大分市医師会立アルメイダ病院、虎の門病院

訪 問診 療を補う
看護 師による療養 指導
悠翔会在宅クリニック春日部は、今年、開設から３年目を迎えました。「お互いを尊重すること」「チームワーク」「品質改善」の３つを行動指針に、日々業務に取り組んでいます。訪問診療では、複数の疾患や複雑な病態をもたれた方も多く、安心につながるわかりやすい説明をする意識はもちろんのこと、患者さんと接する時間が限られているため、看護師を中心に電話による療養指導を行っております。また、生活を支えることを忘れず、患者さん・
ご家族の価値観に沿って、医療のみならず元気を提供できるようなクリニッ
クに成長していきたいと思います。
（院
長・池邉）

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22

Structure

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック川口
埼玉県川口市柳崎4-8-33

スタッフ：常勤医師3名、看護師6名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務4名、診療アシスタント3名
総患者数：990名、看取り率：73.0％、開業年月：2011年3月30日
院

長 ：伊野部 容子

出 身 大 学 ：香川医科大学（現：香川大学医学部）
専門（学会等）：総合内科／日本在宅医療連合学会
主 な 経 歴 ：老人保健施設施設長、在宅診療クリニック院長

施 設やスタッフとの良好な関係がヌケやモレのない情 報共 有につながる
伊 野 部（ 院 長 ） 悠 翔 会 在宅クリニック川口は現在、地 域の介との関係がそのままチームづくりに反映されるので、忙しさより要かもしれないと思ったときは手紙を書き、ソーシャルワーカー

護 施設のみなさんを含め、約1000名近くの患者さんに関わらせ楽しさや充実感を強く感じています。

を通して大きな病院を探しますが、近所の皮膚科で対応してもらていただいています。患者さんが多い分、業 務は増えるのでみ

草 野 遥 奈(医 療事 務)

えそうだと思ったら施設にお任せする、というように。

なさんは大変だと思います。一方で、患者数の少ないところと比私の携わっている医事課も、仕事量は多いものの、先方の施設と悠翔会という両方の看護師さんやソー森山

施設側にもメリットを感じていただけている部分が大きい

金子

私は最 近、患者さんやご 家 族のみなさんから「少ない人伊野 部

いずれにしても、私たちの取り組みに対し、喜んでも較すると、むしろ多いほうが、スタッフのみなさんとのやりとり

シャルワーカーさんにフォローしていただけることもあり、業 務が密になる印象があります。

が滞ることなく回せています。

金子 恵（看護師） そうかもしれませんね。患者さんの情報のヌ

森山 潤一（ソーシャルワーカー） もっとも印象に残っているの然的にスタッフのみなさんとの良好な関係を構築していくことが診の調整をする際、ほかのクリニックや医療機関だと『そちらで求められるので、やりとりも密にならざるを得ません。ですが、お願いします』と投げられることが多いのに、悠翔会さんだと『当看てもらえてよかったです。ありがとうございました」とご家族のそれが先生たちのサポートにもつながっていると思っています。

法 人のソーシャルワーカーのほうで調整しますね 』と言ってもら方に言ってもらうたびに、思わずウルッとなります。これからも阿部 智広（診 療アシスタント） 私も診 療アシスタントとしてのえ、とても助かることが多いです」と喜ばれました。

そんなふうに、かかわるすべての人が穏やかな心持ちでいられる

伊野部

ような診療を続けたいですね。

ケやモレがないことが 私たちの仕事では大 切です。すると、必業務ですが、先方の施設の看護師さんや薬剤師さんといった方々

は、介護 施設の方とお話ししたときのことです。「患者さんの受医師としても状 況に応じて対応しています。入院が必と思えることは、わたしたちのやりがいにもつながります。
数でがんばっているよね」とねぎらわれることが増えました。
らえるのはうれしいですよね。私もお看取りのときに、「おうちで

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地 域 診 療拠点

悠翔会くらしケアクリニック練馬
東京都練馬区羽沢1- 22 -11

スタッフ：常勤医師4名、非常勤医師2名、看護師5名、看護助手1名、ソーシャルワーカー 3名、医療事務2名、診療アシスタント3名
総患者数：669名、看取り率：67.4％、開業年月：2018 年 2 月1日
院

長 ：谷口 晶俊

出 身 大 学 ：宮崎大学医学部
専門（学会等）：日本内科学会認定医、日本神経学会専門医
主 な 経 歴 ：宮崎大学第三内科、潤和会記念病院、宮崎東病院

在宅医療の安 定・継 続のための
病床再 開に向けて準 備
練馬クリニックは、患者さんご本人が住み慣れた場所で穏やかに過ごすこと、そして納得したかたちで最期を迎える
こと、そしてそのために急激な状態の変化を防ぐことを重要と考え、患者さんやかかわる人たちとの関係性を大切にしています。現在は新しく参加してくれたスタッフとともに、一時休止の状態となっている病床の再稼働に向けて取り組んでいます。病床の役割については、
高度な医療を提供するというより、在宅医療の安定・継続のためのニーズに応えることだと認識しています。入院という選択肢を備えることで、患者さん
やご家族はもちろん、病診連携の強み
として、さらなる地域貢献に勤しんでいこうと考えております。
（院長・谷口）23

24

Structure

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック葛飾
東京都葛飾区柴又1- 46-9

スタッフ：常勤医師3名、看護師5名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務3名、診療アシスタント2名
総患者数：447名、看取り率：72.1％
開業年月：2009年8月19日（前身となる悠翔会在宅クリニック金町開業）
長 ：松本 真一院

出 身 大 学 ：筑波大学医学専門学群
専門（学会等）：日本プライマリ・ケア連合学会認定
家庭医療専門医・指導医、
日本在宅医療連合学会在宅医療認定専門医
主 な 経 歴 ：東京勤労者医療会東葛病院初期研修修了、
東京民医連家庭医療レジデンシー修了、
地域医療機能推進機構東京城東病院総合診療科

育児しながらでも働きやすい職 場のサポート体制
松本（院長） 悠翔会在宅クリニック葛飾は、現在、育児休業中のまでには、やはり少し時間が必要でした。

幼稚園の年長のときに入職しました。産休や育休、時短勤務といったことは経験せず、フルタイムで働いています。ここ数年はコロナます。働いているみなさんは、どのような感想をおもちでしょうか。

鎌田をとるタイミングや住居スペースの問題もありましたし……。

の影響で子どもが休校になることもありますが、その都度職場の仲

鎌田 彩（ソーシャルワーカー） 私は 2021 年 5 月から産休に入り 7

大西 由起（看護師） 第一子を 2019 年 12 月に、第二子を今年の間とスケジュールの調整をつけてもらえるような、サポート体制が7 月にそれぞれ出産した私は、現在は育休中です。看護師なので基しっかりしているのでありがたいです。

時まで相談員として働いています。妊娠中はつわりがひどく、世の本的には外での業務がメインになります。第一子の育休から復職し中がコロナ禍に入ったこともあり、毎日通勤して働くことが不安になたとき、はじめのうちは在宅勤務の制度がなかったため、子どもの松本ることもありました。おかげさまでみなさんの協力もあって無事に

急な発熱や入院などのたびに有休を使用していました。その頃は「こあくまでもチャネルのひとつです。子育てをしている人もそうでな出産できた今は、16 時以降の新患受付や相談依頼といった業務をのペースでお休みをしていて働き続けられるだろうか？」と自信がもい人も、スタッフ全員がワーク・ライフ・バランスを実現できるの周りにフォローしてもらうこともあり、とても助かっています。

てなくなることもあったのも事実です。その後、在宅勤務の制度がが理想のあり方だと考えています。「限られた時間内に最大限の松本

スタッフ 2 名と、育休明けで時短勤務のスタッフ 2 名が在籍してい月に出産、今年の 5 月に復職して約 5 カ月です。時短勤務で、16コロナ禍が始まったばかりの頃はみなさん大変でしたよね。

とくに在宅勤務中は電話対応の難しさを実感しました。電話

産休や育休といった、子育てにかかわることで働きやすい

職場づくりができているのはもちろんうれしいことですが、それはできてからは、仕事の調整をつけられるようになり、以前より格段

パフォーマンスを発揮するために、協力しやすい体制がある」と私も 6 歳と 3 歳の二人の子どもがいるなかで在宅勤務を経験しましに働きやすくなりました。

いうことを、メンバー全員が共通認識としてもっているのは当院のた。自宅にいてクリニックと同じように仕事に集中できるようになる

関 佳代子（医療事務） 私は、現在小学校 4 年生になる子どもが強みではないでしょうか。

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地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック北千住
東京都足立区千住2-3 吾妻ビル 2F

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師4名、看護師4名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務2名、診療アシスタント2名
総患者数：325名、看取り率：80.2％、開業年月：2012年2月16日
院

長 ：高橋 徹出 身 大 学 ：宮崎大学医学部
専門（学会等）：外科専門医、麻酔科標榜医／日本外科学会、日本緩和医療学会、
日本在宅医療連合学会
主 な 経 歴 ：中通総合病院外科医長、秋田大学地域医療連携学講座助教、
古賀総合病院外科医長、がん研有明病院緩和治療科副医長

自分たち自身の生活の充実からかかわったすべての人を幸せに「かかわったすべての人を幸せに」。わ
たしたちは、そのようなかかわりを提供したい。それにはまず、自分たち自身が幸せでいること、充実した日々を過ごすことが大切だと思っています。
その結果、悠翔会在宅クリニック北千住は、2021年、法人内においてBest
Life-Work-Balance部門でアワードを受賞しました。2012年、足立区千住柳町に開院し、10年間地域と共に成長させていただき、2022年、満を持して千住2丁目へ移転いたしました。
この場所が、かかわるすべての人にとって有意義なスペースになり、より良い在宅医療の提供が生活の一助となるよう努めます。（院長・高橋）

25

26

Structure

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック新橋
東京都港区新橋5 -14 -10 新橋スクエアビル 7F

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師3名、看護師3名、ソーシャルワーカー 1名、医療事務2名、診療アシスタント2名
総患者数：259名、看取り率：60.4％、開業年月：2015年3月3日
院

長 ：齋木 啓子

出 身 大 学 ：島根医科大学
専門（学会等）：日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医、
日本在宅医療連合学会在宅医療認定専門医・指導医
主 な 経 歴 ：独立行政法人国立病院機構姫路医療センター、
CFMD（医療生協家庭医療学レジデンシー・東京）、梶原診療所、
東京ふれあい医療生協ふれあいファミリークリニック

患者さん・ご家 族の困りごとを自分ごととしてとらえ、柔軟に変化
職種によらず、スタッフが皆、患者さん・ご家族の困りごとを自分ごととして捉えて、どうすることが最善なのか真摯に向き合っているところが新橋クリニックの最大の強みです。そんなスタッフに聞いた
〈クリニッ
クの強み〉
を紹介いたします。
⃝職員間での意見交換が活発⃝新しいことに挑戦している⃝迅速で柔軟に患者さんのご希望や思いに沿ったサ
ポートを提供
⃝個性豊かなスタッフがそれぞれ強みを発揮しており、チーム連携を大事にしている⃝港区に留まらず、その近隣の地区にも訪問できるよ
うな体制が整っている
これからも大切なスタッフと協力して、型にはまらずに、地域のニーズに合わせて、柔軟に変化できるクリ
ニックを目指していきたいと思っていますので、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。
（院長・齋木）YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック墨田
東京都墨田区東墨田2-15 -2

スタッフ：常勤医師2名、看護師1名、ソーシャルワーカー 1名、診療アシスタント1名
総患者数：307名、看取り率：63.2％、開業年月：2019年 3月1日
院

長 ：鳥越 桂出 身 大 学 ：鳥取大学医学部、順天堂大学大学院医学研究科
専門（学会等）：内科、麻酔科／総合内科専門医、麻酔科認定医、
日本医師会認定産業医
主 な 経 歴 ：青梅市立総合病院、千葉市立青葉病院、
国立がん研究センター東病院など

チーム内の一つの核として患者に伴走し、支える
当院は、東京都墨田区に位置し、墨田区・台東区・江東区北部・江戸川区平井および小松川を診療エリアとしています。人生というロードを駆け抜けていく患者さんに寄り添って伴走し、支えることが、在宅医療を担う我々の本分です。個々の患者さんで社会的経済的背景も異なるため、最善な療養が何かを問うのは難しいことです。ただ、患者さんの周りには、ご家族をはじめ、訪問看護、訪問介護、デイサービス等の事業所の方々も寄り添っています。我々が患者さんを診る機会は限られますが、周囲の皆さんと連携し協働することで、患者さんを想い、必要に応じて療養方針も再考できます。チーム内の一つの核として、役割を果たしていきたいと思います。
（院長・鳥越）27

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Structure

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック品川
東京都品川区大井4-4-6 クリスタルビル 3F

スタッフ：常勤医師3名、非常勤医師1名、看護師4名、ソーシャルワーカー 1人、医療事務2名、診療アシスタント3名
総患者数：263名、看取り率：63.3％、開業年月：2009年8月31日
院

長 ：西 和男

出 身 大 学 ：北里大学医学部
専門（学会等）：一般内科、リウマチ、膠原病内科／総合内科専門医、リウマチ専門医／日本内科学会、日本リウマチ学会、
日本緩和ケア学会、日本在宅医療学会
主 な 経 歴 ：北里大学病院、静岡市立清水病院、伊勢原協同病院、
川崎市立川崎病院

多分 野の専門性に加え
緩 和医療や褥 瘡処置にも対応
皆さんこんにちは。当クリニックは、常勤医師3名のうち、西が総合内科及びリウマチ、膠原病の専門医、井上淑恵が総合内科、救急の専門医、福嶋直弥が神経内科専門医を取得しています。専門領域だけでなく、終末期医療や緩和医療も得意としており、褥瘡処
置など、対応可能な範囲の幅広い医療を提供しています。クリニックの理念として挙げているのは、「患者さん・ご家族の価値観の理解」「多職種とのチーム医療」の2つです。患者さん・ご家族の気持ちに寄り添い、訪問看護師、ケアマネージャーなどの多職種と連携して、患者さん・ご家族が納得のいく在宅療養ができるよう、
日々がんばっております。
（院長・西）YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック川崎
神奈川県川崎市川崎区貝塚1-15-4 ESTA

スタッフ：常勤医師4名、非常勤医師1名、看護師５名、ソーシャルワーカー 1名、医療事務1名、診療アシスタント4名
総患者数：525名、看取り率：69.3％、開業年月：2013年11月1日
院

長 ：山路 仁出 身 大 学 ：岐阜大学医学部
専門（学会等）：日本形成外科学会専門医、
日本救急医学会専門医／日本在宅医療連合学会
主 な 経 歴 ：東京女子医科大学病院形成外科、
日本医科大学付属病院救命救急センター、
国立病院東京災害医療センター形成外科など

認知症サポート医として認知症患者をクリニックと地域で支える
悠翔会在宅クリニック川崎は2013年に開設されました。開設以来、地域に根ざした在宅診療を目指してまいりました。ご自宅にて療養中の方や通院が困難な方のご自宅や、介護施設などに直接訪問し、病院や地域の介護サービスと連携して、患者さんが、住み慣れた環境で、自分らしく安心して生活ができるよう、24
時間365日体制でわたしたちが支えてまいります。患者さんの人生を尊重し、患者さんのニーズに応えられる医療を行ってまいります。また、川崎市医師会の要請で認知症サポート医となりましたので、地域の認知症の患者さんを、地域とともに支えていきたいと願っています。
（院長・山路）29

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地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック流山
千葉県流山市東深井948

スタッフ：常勤医師1名、看護師2名、ソーシャルワーカー 1名、医療事務1名、診療アシスタント1名
総患者数：301名、看取り率：62.7％、開業年月：2021年5月1日
院

長 ：白石 貴久出 身 大 学 ：日本大学医学部
専門（学会等）：日本内科学会認定総合内科専門医、日本消化器病学会消化器病専門医、
日本医師会認定産業医／日本皮膚科学会
主 な 経 歴 ：星総合病院初期研修医、福島県立医科大学皮膚科学講座後期研修医、佐野厚生総合病院内科後期研修医、佐野厚生総合病院消化器内科、
悠翔会くらしケアクリニック練馬、悠翔会在宅クリニック川口、
悠翔会在宅クリニック柏

介護や社会的問 題、 診 療 報 酬等
多方面に対応できるクリニック
悠翔会在宅クリニック流山は流山市の北東に位置しているクリニックです。患者さんは流山市内を中心に柏市にもおられます。診療エリアは8km圏内に集中しており、訪問先の移動時間が短縮できるよう工夫しています。医師、看護師の他に、地域医療連携担当のソーシャルワーカーや医事スタッフ、診療支援ス
タッフがおり、訪問診療だけでなく、介護のお困りごとの相談や身体以外の社会的問題の相談、診療報酬に関する相談など、多方面に対応可能なクリニックです。今後の方針として、地域医療連携がより活発化するよう、これまで以上に地域の皆様の要望に応え寄り添
い、少しでも安心できる在宅医療の提供を目指していきます。これからもどうぞ悠翔会在宅流山クリニックをよろしくお願いいたします。（院長・白石）YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック柏
千葉県柏市明原4 -10 -12

スタッフ：常勤医師4名、非常勤医師1名、看護師4名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務3名、診療アシスタント2名
総患者数：515名、看取り率：63.4％、開業年月：2015年3月2日
院

長 ：村林 亮出 身 大 学 ：愛媛大学医学部
専門（学会等）：外科専門医／日本外科学会、日本在宅医療学会
主 な 経 歴 ：那覇市立病院外科、新東京病院外科医長などスタッフのチーム力を高め
地域に不可欠な存 在であり続けたい
悠翔会在宅クリニック柏は開設から9年目を迎えています。地域関係者と強い連携を心がけています。患者さんはじめ周辺の方々の思いに寄り添うことを心がけています。これらは当然のこととして、柏では次のような特徴が強くみられます。それぞれのスタッフがお互いを思いやり、日々の仕事にあたっています。当然のことと思われるかもしれませんが、これを優先順位の高い項目として、日頃からみんなが意識しています。クリニックスタッフのチーム力から強い診療力が生まれます。内を強くすることで、外への引力も高まるはずです。一つひとつ丁寧に積み重ね、地域に不可欠な存在であり続けたいと思っています。
（院長・村林）31

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地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック稲毛
千葉県千葉市稲毛区園生町1107-7

スタッフ：常勤医師3名、看護師4名、理学療法士1名、ソーシャルワーカー 1名、医療事務2名、診療アシスタント2名
総患者数：453名、看取り率：65.6％、開業年月：2020年6月1日
院

長 ：佐々木 淳

出 身 大 学 ：筑波大学医学専門学群
専門（学会等）：日本内科学会認定医／日本緩和医療学会、
日本プライマリ・ケア連合学会、
日本在宅医療連合学会評議員、日本災害医学会、
日本在宅救急医学会理事
主 な 経 歴 ：三井記念病院内科・消化器内科、
東京大学医学部附属病院消化器内科「 チームで何ができるのか？」、その中での自分の役割を考える
佐々木（院長） 悠翔会在宅クリニック稲毛は、2020年6月、そのいていらっしゃる姿を見て、医師には言えない本音を聞く機会があ

タントさんに対応してもらえるほうがありがたい場合もあるはずです

前身となる「生活クラブ風の村 園生診療所」から診療を継承し、現ることの大切さを実感しました。看護師さんのひと言で、患者さん

が、メンバーがそれぞれ自主的に動いてくれます。そういう時にチー

在に至ります。粟野さんは継承前から診療所に長年勤務されていまの生活の質が変わることもありますよね。

ムとして働く意義を感じます。

したね。最期まで住み慣れた地域での暮らしをお手伝いするという

粟野

粟野

基本理念は、継承後も変わりませんが、長年、地域医療に携わっメンバー一人ひとりの働き方にも主体性が出てきたと思います。私自身、診療に同行する機会が増えて、患者さんやご家族と直“かかりつけナース”という言葉もよく耳にするようになり、今後はよりきめの細やかなサポートをする看護師の役割が大きくなってこられた看護師という立場での意識の変化はありますか？

接かかわることも多くなったことで行動が変わったと思います。以ていきます。診療補助や診療ルート作成を担ってくれる診療アシス

粟野 葉子（看護師）「チームで何ができるのか？」を常に考えるよ

前だったら「これでいいのかな」と思っても踏みとどまっていたこと

タントさんや、日常的に発生する小さな問題を「じゃあ、カンファレ

うになったことは大きな変化のひとつです。多職種のメンバーが集も、今は目の前の患者さんやご家族のみなさんが「もっとも望むか

ンスを開きましょう」と即時解決に努める事務長の存在も欠かせま

まってチームとして動くようになると、そのなかでの自分の役割をたちはなんなのか」「どんなふうに生きていきたいのか」を最優先でせん。メンバーが、グループ内のいろいろなクリニックに研修に行き、必然的に考えるようになります。

考えて積極的に動くようになりました。もちろん、医師の判断が必戻ってくると、新たに学んだことを実践してくれるので、それも私た佐々木

要な部分以外のところでの話です。

ちの糧になっています。

佐々木

佐々木

確かに、先日も「本当のところ、今後のことはどんなふうにお考えですか？」「だいぶお疲れがたまっていらっしゃるようですが、大丈夫ですか？」といったことを、患者さんのご家族に自然に聞そうですね。患者さんからの相談ひとつをとっても、医師と連絡がつかず指示を待つより、その場で看護師さんや診療アシス

そうして働くメンバー全員の強みを発揮できる組織だからこそ、これからの可能性も広がってくると思います。

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地 域 診 療拠点

悠翔会在宅クリニック船橋
千葉県船橋市本町4 - 40 - 8 セピアビル1F

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師1名、看護師3名、ソーシャルワーカー 2名、医療事務2名、診療アシスタント2名
総患者数：405名、看取り率：63.3％、開業年月：2020年7月1日
院

長 ：稲次 忠介

出 身 大 学 ：東京医科大学
専門（学会等）：脳神経外科認定専門医、日本緩和ケア学会、認知症サポート医
主 な 経 歴 ：東京医科大学付属病院、琉球大学附属病院、静岡県立こども病院、
都立大塚病院、田村クリニック在宅診療部、コーラルクリニック在宅診療部

スタッフのチーム力を高め
地域に不可欠な存 在であり続けたい
人口65万人の都市の市庁舎に近い繁華街に立地
しております。眼科のクリニックが廃院した後で、しっかりとした外壁はレンガ造りの、鉄筋2階建てです。オーナーのこだわりのある建物です。
多少の地震ではピクリともしません。隣と2階にオーナーがお住まいで、とても気にかけてよくしてくださいます。広さは80m×2程度で、現在12名（非常勤医師を含む）体制で、2ルートで運営
しております。道が細く、頻繁に渋滞に巻き込まれるため、思うように診療が進まないこともありますが、地域に100軒以上の訪問クリニックがある中で、悠翔会を選んでいただいている方々に深謝申し上げると共に、大きな責任を感じております。医療者である以前に人であることに重点を置
き、押し売りにならない診療を心がけております。
少し年配ではありますが、皆さんと一緒に悩み考えることのできるチームです。（院長・稲次）

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地 域 診 療拠点

ココロまち診療所
神奈川県藤沢市用田2672

スタッフ：常勤医師2名、看護師2名、管理栄養士1名、アロマセラピスト1名、医療事務5名、診療アシスタント1名
総患者数：150名、看取り率：72.1％、開業年月：2021年5月1日
院

長 ：片岡 侑史出 身 大 学 ：横浜市立大学医学部
専門（学会等）：総合診療／日本プライマリ・ケア連合学会、日本認知症予防学会、
日本在宅医療連合学会／日本内科学会認定医
主 な 経 歴 ：藤沢湘南台病院総合診療科、
藤沢本町ファミリークリニック副院長

現代 人の生きづらさを地域住民とのつながりの中で解 決
現代人はさまざまな種類の生きづらさを抱えています。しかし、その生きづらさについて、西洋医学だけで解決できることは多くありません。生活上のさまざまな困りごとやストレスは、専門職だけでなく地域住民とのつながりがあると、より多くが解決できるかもしれないと考え、当院では多様なつながりが自然とできるよう、いろいろな取り組みを行っています。さらに、そういった取り組みが継続可能であるよ
うに、我々スタッフ一同も楽しむこと、
そして我々以外も主体となれるように周りを巻き込むことなどを意識して取り組んでいます。ご興味のある方は、是非当院に足を運んでみてください。
（院長・片岡）YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地 域 診 療拠点

くくるホームケアクリニック南風原
沖縄県島尻郡南風原町字宮平87※

スタッフ：常勤医師2名、非常勤医師7名、HCA （ホームケアアシスタント）8名※医師と協働し、療養生活をジェネラルに支援するマルチスキルなスタッフ

総患者数：258名、看取り率：86.2％、開業年月：2021年 5 月1日
院

長 ：中村 彰吾

出 身 大 学 ：秋田大学医学部
専門（学会等）：日本麻酔科学会認定麻酔科認定医、日本褥瘡学会在宅褥瘡管理者、
嚥下機能評価研修会履修／日本在宅医療連合学会、
日本摂食嚥下リハビリテーション学会、日本老年精神医学会、
日本緩和医療学会、日本老年学会
主 な 経 歴 ：岩手県立中央病院麻酔科・ペインクリニック、川久保病院内科、
ロクト整形外科クリニック

社会的ニーズの高まる
がん末期・認知症のケアに注力
はじめまして。くくるホームケアクリ
ニック南風原、院長の中村です。当院
は24時間対応の訪問診療を行うクリニックで、沖縄県中部から南部地区を主に活動拠点としています。当院の診療は、ご高齢の患者さんの健康管理、
がん末期の患者さんの疼痛管理を含めたケア、認知症の患者さんの社会調整を含めたトータル的なケアなど多岐に
わたり、ご家庭での看取りも行っております。特にがん末期・認知症の患者さんへのケアは、今後、社会的にもニーズが高まると予想され、当院でも力を入れている分野です。ご本人、ご家族が安心してご自宅で過ごせるよう、今後も務めてまいります。（院長・中村）

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Structure

診療能力
その人の
「生きることの全体」を支える医療を
悠翔会では、患者さんごとに固定された主治医が、患者さん・ご家族との信頼関係に基づ

125人

夜間・休日の当直を担当する医師

37人

医師数・
歯科医師数

常勤 51人
非常勤 74人［ 前年比+ 29人 ］

き、継続的かつ計画的な医療を提供しています。主治医はプライマリ・ケア全般に対応し常勤ますが、主治医の能力を超えるものは、チーム全体が副主治医として主治医の診療を支援

非常勤

します。
医師は自らの診療能力を磨き続けるとともに、法人としてもチーム全体での対応能力を高める努力を続けています。今年は複数の診療拠点の新規開設、既存拠点の機能強化等のため、29名の医師を新規採用し、診療能力を大幅に増強しました。

総合診療（主治医）を担当する医師78人

常勤 47人
非常勤 31人

家庭医療専門医………………………………… 5 人
家庭医療指導医………………………………… 5 人

プライマリ・ケア認定医………………… 6 人
プライマリ・ケア指導医… …………… 5 人

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

専門診療を担当する医師・歯科医師

16人

歯科… ……………………………………………………… 10 人
精神科… …………………………………………………… 3 人
皮膚科・形成外科… ………………………… 3 人

サブスペシャリティにより対応可能な診療科目
脳神経内科／脳神経外科
循環器内科／心臓血管外科
消化器内科／腹部外科
腎臓内科／泌尿器科
呼吸器外科
代謝内分泌内科
リウマチ・アレルギー内科／膠原病科
血液内科／感染症内科
腫瘍内科／緩和ケア内科

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38

Structure

診 療 チーム
合 理的なタスクシェアと専門性の発揮悠翔会では、患者さんにより高密度に、より付加価値の高い診療を提供すべく、医師・歯科医師のみではなく、多様な専門職が連携して診療しています。
また、悠翔会の各診療拠点は、それぞれの地
域でのセイフティネットとしての役割を期待されていることが多く、医療面・社会面で複雑な課題を抱えておられる患者さんのご紹介

看護師

79

医療
ソーシャルワーカー

診療アシスタント［ 前年比+ 17人 ］

26［ 前年比+ 4人 ］

108

歯科衛生士

理学・
作業療法士

管理栄養士

人

人

人

［ 前年比+ 33人 ］

が少なくありません。多職種でチーム力を発揮し、患者さんやご家族の問題解決にしっかりと貢献していきたいと考えています。

8人［ 前年比+ 2人 ］

4人

［ 前年比+ 2人 ］

4人

［ 前年比+ 0人 ］

39

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

んに対する継続的・計画的な医学管理ですが、もう１つ重要なミッションがあります。それは、24時間の緊急対応です。
悠翔会の主たる診療圏である東京都では、救急搬送件数は右肩上がりで伸びています。年代別にここ20年の搬送者数をみてみると、実は増えているのは後期高齢者の救急搬送のみ。そし75歳以上
60-74歳45-59歳
30-44歳
15-29歳
0-14歳

300,000
250,000

14,000150,000

特に1人で通院できない高齢者は、救急車を呼ぶしかありません。休日夜間を含め、途切れなく生活を見守りつづける医療者が必要です。
しかし、この24時間対応を1人の医師が担い続けるのは困難です。困った時に、いつでも確実につながる。電話で問題が解消
できない時は、医師が直接往診する。わたしたち悠翔会は、そ

6,000
3,201
2,000

50,000

0

H13

H15

H17

H19

H21

めました。患者さんにより安心いただける対応体制の構築に向けて、これからも試行錯誤を重ねていきたいと思います。

1

出典：東京消防庁ウェブサイト

出典：東京消防庁ウェブサイト

H25

H27

H29

夜間救急対応の3拠点
当直医待機出動拠点
悠翔会在宅クリニック川口
当直医待機出動拠点
悠翔会在宅クリニック新橋

また、緊急コールをよりスムースかつミスなく受け入れるためカルテの受付をしてから医師につなぐというフローの運営を始

447 32

R1 R2

H23

んな24時間の診療体制をチームで構築しています。

に、休日夜間はコンタクトセンターで一元的にコールを受け、

12,54910,614

100,0000n=127,382

17,35816,241

10,000200,000

軽症の高齢者がなぜ救急要請するのか。それは夜間・休日に相老老世帯、高齢独居世帯で全体の3分の1を占める現代の日本。

18,000256,541人てその約半数が救急受診の必要のない軽症者です。
談できるかかりつけ医がいないからかもしれません。

年齢層別の救急搬送人員（R2）（人）

救急搬送人員

在宅医療の主たる仕事は、定期的な訪問診療による在宅患者さ

350,000

搬送人員

確実な2 4 時間対応と持続可能 性の確保

年代別搬送人員の推移
（人）

0〜
4
5〜 歳
10 9 歳〜
15 14 歳〜2 0 19 歳〜
25 24歳〜
30 29歳〜
35 3 4歳〜
4 0 39歳〜
4 5 4 4歳〜
5 0 49 歳〜
55 5 4歳〜
6 0 59 歳〜
65 6 4歳〜
7 0 69 歳
75 〜 74歳〜
80 79歳〜
85 8 4歳〜
90 89歳〜
95 94歳10 〜 90 〜 9歳10 10
5
4
110〜 10 歳
〜 9歳
114
歳

夜 間・休 日の診療体制増え続ける後期高齢者の救急搬送

当直医待機出動拠点
千葉市中央区（DOCS ）神奈川県藤沢市、沖縄県島尻郡南風原町、鹿児島県大島郡与論町、
愛知県知多郡武豊町のクリニックは、医師による24時間対応を実施

ホスピスカー（2020年より運用を開始）

P
40

Processrocess1 人ひとりの人生に真摯に向き合う／
1 つ一つの診療をていねいに積み重ねる

2021 年

患者数

総患者数
管理患者数

4,934人（居宅2,120人・施設2,814人）

2022 年

総患者数
管理患者数

施設

38.7%

（軽症1,839日、中等症以上1,016日）※延べ支援日数は、診療開始から入院または軽快するまで、当法人がご自宅療養でフォローアップを行った日数です。

診療終了患者数
その他

61.3%

3

訪問看護
ステーション

4 その他

施設

1,284人

死亡

9.2%

転居

18.1%

2,015人

内訳

診療終了
患者転帰

181人
344人

66.7%

入院

ケア
2
マネージャー 778人

2
3

729人

1 病院

診療開始
紹介元
4

2,032 人

内訳

3,023 人
死亡

6.1%
居宅

1

（遠隔診療 730 件、往診 530 件）

2,855日3,316 人居宅

8月末迄 1,260人

延べ支援日数

7,369人

5,227人（居宅2,458人・施設2,769人）

診療開始患者数
在宅コロナ患者数

6,629人

2

1

1 看取り

1,423人

病院・
2
その他

592 人

転居
入院
その他

547人
277人
184人

41

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

東京消防庁・後期高齢者の年間搬送件数の12.1％に相当

医科診療
件数

緊急対応

34,7971

2

積み重ねてきた「患者と主治医の対話」の総和［ 前年比+ 9,606件 ］［ 前年比+ 6,837人 ］

在宅医療には、高齢者救急医療としての側

総診療件数

141,553件

面があります。
わたしたちは年間約3万5000件の緊急コー

件

ルに対応、約1万件の臨時往診を行っています。これは、救急医療システムや救急病院の負担軽減につながっています。また、
この実績が評価され、2020年から都内では初となるホスピスカーの運用が始まりました。これにより医師がより迅速に患者宅に往診に赴くことができるようになりました。現在、救急要請に比べて、遜色のない迅速性を担保できています。

1 緊急往診10,899［ 前年比+ 1,226人 ］

定期訪問

106,756件

2 電話再診件

23,898［ 前年比+ 2,769人 ］

件［ 前年比+ 5,611人 ］

主治医による定期訪問を通じて、継続的・こから先の人生をどのように過ごしていく

計画的な医学管理を行います。

のがよいのか、一緒に考えていきます。

患者さんがよりよい生活・人生を送れるよう、また、予防医学的な支援により、急変や入病気を治療するというよりは、病気や障害と院のリスクを減らし、より安心できる生活

どのように付き合っていくのがよいか、こが送れるようサポートします。

緊急往診までの所要時間

41.1

分

［ 前年53.6 分］

救急要請から
診察までの所要時間
40.6 分（ 2020 年・全国平均）

42

Process

歯科診療件数

リハビリ／栄 養

最期まで「動ける」「食べられる」を守るために

歯科訪問件数理学療法士・作業療法士訪問件数

訪問歯科診療

7,346

件

2,327

件

居宅：2,048 件 施設：279 件

居宅：3,305 件 施設：4,041 件

訪問口腔衛生指導920

件

居宅：414 件 施設：506 件

管理栄養士訪問件数

542

件

居宅：488 件 施設：54 件

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

地域連携
規範的統合に基づく「地域 」という大きなチームへ

病院

108

訪問看護ステーション

836

医療機関

緊急入院の受け入れ：年間2,595 件
在宅患者の新規紹介：年間729件

医療機関

訪問看護の依頼割合：80％
在宅患者の新規紹介：年間181件

43※各書類の発行枚数
訪問看護指示書：26,437枚
特別訪問看護指示書：2,327枚
精神科訪問看護指示書：128枚
訪問リハビリ指示書：261枚

1,362

事業所

居宅介護支援の依頼割合：約90％
在宅患者の新規紹介：年間778件
居宅療養管理指導の算定回数：年間合計101,347回

176

事業所

施設患者の新規紹介：年間1,284件
施設患者の看取り患者数：年間645人
施設看取り率：72.9％

調剤薬局

685

事業所

訪問服薬指導の依頼割合：約65％
年間総処方箋枚数：134,977枚
訪問服薬指導の指示回数（処方箋内記載）：69,370回

在宅療養支援診療所

16

居宅介護支援事業所 および地域包括支援センター
施設系事業所（特定施設、介護付き有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、グループホーム等）

医療機関

診診連携によるバックアップの実績

2013年 5クリニック
596人
2022年 16クリニック 2,048人

診診連携による24時間対応
悠翔会では、2011年より地域の在宅医の先生方に対する休日・夜間の時間外対応のバックアップを行っています。在宅医療機関の多くは、常勤医師が1人の診療所。365日×24時間、休まずに対応し続けるのは物理的に困難です。そしてこの24時間対応が、在宅医療の最大の参入障壁にもなっています。わたしたちは、時間外対応のサポートを通じて、在宅医療に参加してくれる医師を増やし、地域全体の在宅医療力をアップしたいと考えています。

O
44

Outcomeutcome

病気や障害があっても安心できる生活と納得できる人生を取り戻せるすべての人に、「安心できる生活」と「 納得できる人生」を
日本の高齢者が置かれた現状は、かなり厳しいものがありかなければなりません。そして、治らない病気や障害があっます。高齢単独世帯の増加に伴い、世帯の支える力は急速ても、たとえ人生の最終段階が近くても、最後まで安心しに低下しています。救急搬送される高齢者は年々増加し、て生活ができる、納得して生き切れること、そんな支援を多くの方が人生の最終段階で入退院を繰り返しながら、身実現する必要があります。

体機能・認知機能を低下させ（入院関連機能障害）、最期は病院で亡くなっています。６割もの方ができれば最期は自在宅医療がしっかりと機能することで、急変・救急搬送が宅で、と希望しているにも関わらず、日本の在宅死率は2減る、入院が必要な状況が少なくなる、そして最後まで自割に届きません。そしてそのわずかな在宅死の約半数が、宅で生活が継続できるはずです。わたしたちは、よりよい

在宅での看取りではなく、警察による検案死（孤独死）で在宅療養支援を実現するために、自らの診療の質を意識しあるという悲しい現実があります。

続けるとともに、患者さんやご家族と対話を重ね、地域の病院や生活を支える専門職の方々との連携を深めていきた

わたしたちは、支援が必要な人に、確実に支援を届けていいと思います。

これまで

救急搬送を
繰り返す

入退院を繰り返す

病院で亡くなる

在宅医 療

急変を防ぐ

入院を防ぐ

自宅で最期まで生活できる

継続的・計画的な健康管理

迅速な往診と在宅治療⃝潜在的リスクへの事前対応⃝予測される変化への備え⃝早期発見・早期治療⃝入院が必要な状況の予防⃝急変時の迅速な対応⃝在宅での治療継続

多職種連携と ACP⃝変化していく心身の機能に対応⃝家族支援を含めた後方支援⃝納得のできる選択・意思決定の支援
写真：内海裕之YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

急 変を 防ぐ
老衰や治らない病気の進行を止めることはできません。
しかし、病状経過から、今後の体調変化や症状の出現を予測し、それに備えることは可能

緊急対応（総数）の発生数
うち電話再診うち往診

12,7112019 年

夜中に電話をしなければいけない事態を、で18,741件

6,651

18,287

2021年

し、これは在宅医療としての絶対必要条件の一つです。しかし、それよりも大切なのは、

5,983

14,3512020 年です。休日・深夜でも確実に電話がつながり、迅速に往診できることはもちろん重要です21,002件
27,960件

9,673

23,898

2022年

10,899

きるだけ起こさないことだとわたしたちは考34,797件えます。
在宅医療における医学管理とは、継続的・計
画的な健康管理を通じて、急変のリスクを最小限に抑えるとともに、予期されるリスクに十分な備えをしておくこと。よりよい医学管患者一人あたり緊急対応件数

患者一人あたり往診件数※電話再診＋往診／年間平均管理患者数※往診／年間平均管理患者数

理を通じて、急変に怯える患者さんやご家族

6.70 件を1人でも少なくしたい。わたしたちの目指

2.04 件

す在宅医療の１つの方向性です。
なお、毎年減少を続けていた患者一人あたり2.12件

5.90 件

緊急対応件数と往診件数ですが、新型コロナの影響により、2021年からは増加傾向にあ
ります。

45

5.29 件2019 年

5.14 件2020 年

1.69 件

2021年

2022年

2019 年

1.62件

2020 年

2021年

2022年

46

Outcome

入 院を減らす

患者あたり年間平均延べ入院回数
0.53 回患者あたり年間平均延べ入院日数
13.4日

0.50 回

0.49 回

13.1日
12.5日

0.47 回

入院治療は命を守るための最後の砦です。
非常に重要な医療ですが、脆弱な高齢者に

11.7日

とっては、入院治療そのものがリスクでもあります。入院治療の侵襲や入院による環境変化のストレスは、在宅患者の身体機能・認知機能を低下させる危険もあります（入院関連機能障害）。
予防的な医学管理（発症予防／早期発見・早期治療）を通じて、入院が必要な事態を最小限に抑えること、そして入院になったとしても1日も早く退院できるように支援すること。これは在宅医療の主たる使命の１つだと考えます。
在宅医療を選択する患者さんたちは年々重度2019 年

2020 年

2021年の人が増えてきていますが、それでも、住み2022年2019 年

2020 年

2021年

2022年

慣れた自宅で過ごせる時間が長くなるよう、
入院回数、入院期間をできるだけ少なくできるよう、努力していきます。

在宅医療導入前と比較すると、大幅な入院減に？
上記の検討は、あくまで在宅医療導入後の入院回数・入院日数の年次設で穏やかに過ごせる時間を確保できていたということになります。

変化を検討したものです。在宅医療導入前と比較した場合には、おそまた、6,500人の患者が年間30日入院依存を減らしたと仮定すると、

らく相応の入院リスクの軽減ができているものと推測されます。わた

延べ195,000日分の入院を削減したことになります。これは、入院医

したちが在宅療養支援を担当している患者さんは、在宅医療導入前に療費にして約60億円分。医療資源や社会保障費の適正利用化にもつ

1人あたり年間平均延べ41.2日入院されていますが、在宅医療導入後ながっている可能性があります。

は、年間平均13.1日と大幅に減少しています。
導入前よりも加齢も病気も進行し、再入院のリスクが高い状態になっているはずですが、在宅医療が機能することで、入院を大幅に減らせていると考えてもよいかもしれません。これにより、入院関連機能障害から患者さんの身体機能・認知機能を守り、患者さんがご自宅や施

在宅医療導入前

41.2日

在宅医療導入後

13.1日

47

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

望む場 所で
最 期 まで過 ごせる

自宅で最期まで過ごされる方の割合
在宅看取り率
（人）

2000

66.3％

だければわかる通り、施設や集合住宅の看取り率の低さです。
私たちの連携先施設は平均で80％近い看取り率が確保されて（％）

70いますが、一般的には施設看取り率は（施設類型にもよりますが）20 ～ 30％といわれています。
わたしたちは、先進国の中でもとびぬけて多い病院死を少しで1,699も減らすべく、施設での看取り援助、特に医療提供体制が脆弱

60

61.3％

「看取る」とは、自宅で死亡診断をすることで日本の在宅看取り率の低さの要因の１つは、下の図をご覧いた

2,015

70.3％ 70.6％

施設における「人生の最終段階の支援」の重要性

な（訪問診療が限られた条件でなければ利用できない）特別養護老人ホームへの医療支援にも力を入れています。

はありません。
それは、穏やかな生活を最期まで継続した結亡くなられた方の総数

果、自宅で最期を迎えること。地域や施設でうち在宅死の多職種連携、そしてご本人・ご家族が衰弱

1,139

していく身体と上手に向き合えるよう、ご家族や地域・施設の多職種の方々と包括的な支援ができることが重要であると考えます。

1,021

1,423

主要国別の死亡場所
50

病院死

1,194

42.0

アメリカ

43.0

もちろん、患者さんの中には、最期はお世話

フランスになった先生のいる病院で看取られたい、あ日本

るいは、緩和ケア病棟で安心して過ごした

755

人生の途中で高齢者住宅などに住み替えを行

20.0

38.0

25.4

49.1

22.1

57.0

3.7

21.7

9.9

21.4

1.8

25.1

69.9

15.7

5.7

12.3 5.7
9.2 5.2

特別養護老人ホームにおける看取り

626

い、そこで最期まで過ごすことを望む方も増診療中患者数

えています。

757 782（人）

800

だから、わたしたちは必ずしも「自宅」で看看取り患者数
（人）

137

150

634

取ることだけにこだわっていません。

445

大切なのは、それが患者さんやご家族にとっ

93

100

68

400

て、納得のできる選択であること。その選択
ます。

38.2

資料提供：浅川澄一氏

い、そう考える方もいらっしゃいます。また、を尊重できることこそが重要であると考え

施設・集合住宅死

28.9

スウェーデン

イギリス

1000

自宅死

29.1

オランダ

50

0

46

0
2019 年

2020 年

2021年

2022年

0

2019年 2020年 2021年 2022年

0

2019年 2020年 2021年 2022年

48

Outcome自ら選 択した 人 生を、
尊 厳 をもって生き 切 れるように残存機能を活用しながら、自分が選択した生活・人生が、納得で総合満足度（NPSスコア）

A

B C

D

E

F

5点 8.5 %6点 4.0%

10点

38.2%

7点 8.0%
A 4点 0.9%

D 1点 0.4%

B 3点 1.4%

E 0点 0.6%

C 2 点 0.3%

F 無回答 4.4%

8点

9点

21.0%

12.3%

きる形で最期まで継続できること。これは在宅医療を含む高齢者福祉の原則であり、目的でもあります。在宅療養している方々の多くは治らない病気や障害とともに、人生の最終段階を生きています。医学的な模範解答を押し付けるのではなく、本人・家族がその状態をどのように受け止めているのか、真のニーズは何なの

その他
アンケート結果

か、しっかりキャッチしなければなりません。もっとも大切なのは、ご本人の意思です。もちろん、残されるご家族の気持ちも大切です。それ以外の関わる人たちにも、それぞれの支援に対する思いがあります。どうすればみんなが「納得」できるのか。常に非常にそう思う

どちらでもない

まあそう思うあまりそう思わない期に近づけば近づくほど、選択のやり直しは難しくなっていきま緒に考える」姿勢が大切だと思います。そして、不安定な病状においても安心して療養生活が継続できるよう、確実な24時間対応を約束するとともに、経過の見通しの共有と、予測可能な事態への十分な備えをしておくことも重要です。すべての患者さんとご家族の「納得できる人生」「安心できる生活」を支えるために。
わたしたちは、一人ひとりの患者さんに真摯に向き合うとともに、自らの能力や取り組みを客観的に評価し、医療専門職として、そして人として成長するための努力を続けていきたいと思います。

1.1%
0.4%
1.5%
4.6%

2.9%

21.7%

詳しい説明をしてくれますか？
3.2%

28.2%

61.0%

71.9%

無回答

蔑ろにされることがないようにしなければなりません。人生は最添いながら、専門職としてだけでなく、時に1人の人間として「一

0.2%
0.5%
0.7%
2.1%

わからない

のリスクの回避を優先していないか。患者さんとご家族の思いがす。後悔しない選択のために、本人・家族のゆらぐ気持ちに寄りQ2 療養方針を提案し、全くそう思わない

優先順位を意識する必要があります。自分たちの都合、自分たち

あなたの希望・要望を踏まえた

Q1 話しやすい雰囲気だと感じますか？

あなたが心配している

あなたの症状に対して、あなたの家族を交えて、Q3 ことについて、話す時間をQ4 適切に対処してくれていると

Q5 療養方針や人生のあり方を

0.5%
0.9%
2.1%
4.6%

1.0%
0.3%
1.5%
3.4%

4.3%
1.2%
5.1%

十分にとっていますか？
2.8%

31.6%

57.5%

感じますか？

2.8%

29.0%

62.0%

考える時間を作っていますか？
5.6%

11.3%

37.1%

35.4%

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

診療外の
主な
活動実績
（2021年9月～2022年8月）

学 会 発 表・座 長 等
2021年9月

第5回 日 本 在 宅 救 急 医 学 会 学術集会 シンポジウム（演題：COVID-19による在宅医療の変化と問題点）
（web）
／ 佐々
木淳

2021年9月

第34回日本サイコオンコロジー

学会総会 精神症状WG企画「せん妄患者におけるケースワークと多職種連携」／佐々木淳
2021年10月

日本家族看護学会第28回学術集会 渡辺式家族看護研究会「渡辺式」家族看護事例検討会について紹介する交流会を企
画・開催／渡辺美惠子
2021年11月

第49回日本救急医学会総会・学術集会 パネルディスカッション「在宅医療と救命救急センター
（救急医）
との連携」
（演題名：
藤沢市民病院救命救急センターにおける65
歳以上の高齢者救急搬送症例の検討）
／井上
淑恵

原著論文
Yoshie Inoue, et al. :Factors in Avoidable

Emergency Visits for Ambulatory Caresensitive Conditions among Older

Patients Receiving Home Care in

Japan:A Retrospective Study.Internal

Medicine.61(2):177-183,2022.

Yoko Wakasugi, et al. :Factors Affecting

Hospitalization and Death of Older Patients
Who Need Long-Term Care-The Necessity of

the Support for Dysphagia in Home Dental

Care. Geriatrics (Basel).7(2):37, 2022.doi:

10.3390/geriatrics7020037

研究
病院家庭医が同じ部署で働く総合内科医に及ぼす影響は何か？（研究協力者：孫大輔、松島雅人、青木拓也ら）／田中顕道

2021年11月
会（web）

第3回日本在宅医療連合学会大⃝シンポジウム「新型コロナウイルス感染症とHospital at home ～在宅医療のもう1つの形～」（演題：入院病床の緩衝帯としての在宅
医療－「在宅入院」のトライアル）／佐々木淳⃝シンポジウム「診療報酬のこれからを考える～在宅医療の保険診療規則の進むべき方向性～」（演題：公的医療として求められる在宅医療の役割とその評価を考える）／佐々木淳⃝一般演題ポスター発表「ケアの実践」（演題：
在宅医療クリニック内での訪問歯科診療の実
績）
／若杉葉子

⃝一般演題ポスター発表「新型コロナウィル

ス感染症の対応」（演題：新型コロナウイルス
ワクチンの予約方法から垣間見える健康の社
会的決定要因―インターネット予約と電話予

ち診療所の多職種連携事例）／片岡侑史

めの研修会：在宅医療・施設ケア従事者版 ／栄養学会学術集会 シンポジウム「在宅医療2021年7月～ 2022年3月

2022年1月

第11回日本リハビリテーション

ケアのリハビリテーション栄養」(演題名：訪問歯科で行う食支援

患者さんの希望をかな

え笑顔を支えるためにできること)（web口演）／若杉葉子
2022年3月

第27回日本災害医学会総会・学術集会 パネルディスカッション「守る 災害

医療：在宅療養者対応」（演題名：病床ひっ迫時の緩衝帯としての急性期在宅医療＝「在宅入院」）／佐々木淳
2022年6月

第33回日本老年歯科医学会学術大会 シンポジウム「地域包括ケアシステム
構築まであと3年！ 他職種の業務と視点を理佐々木淳

令和3年度厚生労

働省老人保健健康増進等事業「サービス付き
高齢者向け住宅等における適正なケアプラン
作成に向けた調査研究」／佐々木淳
2021年7月～ 2022年3月

令和3年度厚生労働省補助事業「高齢者向け住まいにおける運営形態の多様化に関する実態調査研究」／
佐々木淳

2021年8月～ 2022年3月

令和3年度厚生労

働省老人保健健康増進等事業「特別養護老人ホームにおける医療ニーズに関する調査研究事業」／佐々木淳
2021年4月～

日本在宅ケアアライアンス

2021年4月～

日本在宅ケアアライアンス

解して連携に活かそう」多職種連携で看取っ「データブック開発事業」委員／佐々木淳

2022年6月「大都市圏における在宅医療システムのモデた患者についての症例提示／若杉葉子

第13回日本プライマリ・ケア連合学会学術総会（演題名：その拘縮は痙縮ではないですか？）（口頭）／熊谷祐紀
2022年7月

第27回日本緩和医療学会学術大会 シンポジウム「緩和ケア病棟・在宅緩和ケ

アはコロナ禍にどのように対峙したか」／佐々木淳

2022年7月 第8回日本褥瘡学会・在宅ケア推進協会総会・学術集会 特別講演（演題：患者支援の本質と褥瘡ケア）／佐々木淳

2022年7月 第4回日本在宅医療連合学会大会⃝シンポジウム「医療制度、ここが問題」座長／佐々木淳⃝デジタルポスターディスカッション「在宅の質評価、運営、連携、まちづくり、コロナ
禍」座長／安池純士

行政研究活動等約の比較から―）／松本真一

2020年8月～

然と、ICTとつながり患者を支えるココロま整備事業」本人の意向に沿った意思決定のた⃝Web共催セミナー（演題：人と、地域と、自49

令和3 〜４年度厚生労働省委

託事業「人生の最終段階における医療体制

ル構築事業」委員／佐々木淳
2021年8月～

内閣府規制改革推進会議専門委員（医療・介護・感染症対策ワーキンググ
ループ）
／佐々木淳
2022年2月～

厚生労働省「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキング・グ
ループ」／佐々木淳
2022年7月～

厚生労働省 令和４年度老人保健事業推進等事業 特別養護老人ホームと医療機関の協力体制に関する調査研究事業研究会／佐々木淳寄稿
2021年10月 『新・家庭医療専門医 ポート

フォリオ実例集』（南山堂発行）Ｑ＆Ａ「どのエントリー項目で書けばよいのか迷ってしまう」／齋木啓子

2021年11月 『 治 療 』Vol.103 No.11（ 南 山堂発行）「病院関係者が知っていなくてはい
けないこと─在宅医療の視点から─」／松本50

Outcome真一携）「在宅医療において薬剤師に期待する２

医療企画発行）緊急提言：コロナ危機で露呈し2021 年 10 月

2021年11月 『医療白書2021年度版』（日本
た日本の医療課題ー制度改革・地域医療再編のあるべき姿を問う！「地域におけるプライ
マリケアのあるべき形と在宅医療の新しい使命」／佐々木淳

2021年12月 『日本プライマリ・ケア連合学
会誌』44巻3号 128-131「病院総合医チームの立ち上げと実績について」森川暢、長野広之、松本真一ら 日本プライマリ・ケア連合学会

専門医部会若手医師部門／松本真一

2022年3月 『 医 療 者 の た め の 情 報 発 信 ～SNS時代に伝えたいことを伝えたい人に届けるヒント』（中外医学社発行）「相手の価値フィ
ルターを意識した対話としての情報発信」／
佐々木淳

2022年4月 『日本在宅医療連合学会誌』⃝3巻 suppl.-1号 22-24「首都圏広域医療法

人における新型コロナウイルス感染症の在宅医療」／松本真一、佐々木淳⃝3巻 suppl.-1号 25-28「東京都城東エリア

における新型コロナウイルス感染症の在宅医療の実績」／松本真一、大場真波、高橋徹、
田中顕道、鳥越桂、村林亮、佐々木淳

2022年4月 『jmedmook 79』最 新 知 見 を 現場に活かす！ 誤嚥性肺炎 治療と予防の新常識（日本医事新報社発行）「在宅医療の現場で行う誤嚥性肺炎診療」／佐々木淳

つの役割」（収録）／佐々木淳

Ageing Asia Innovation

2021年9月

みつまたケアマネ会「終末期医2021年10月

第14回 地 域 医 療 フ ォ ー ラ ム

泉正園ケアマネ勉強会「終末2021年11月

第1回医療デザインサミット

期医療」（web）／片岡侑史2021 トークセッション：日本における医療×
デザインの可能性／佐々木淳

2021年11月

一般社団訪日外国人医療支援機構「訪問医療における外国人診療の課題とmedecine）セミナー「ケア移行（5・6年生）／片岡侑史

急性期×慢

2022年5月 台日ケア産業サミット講演「AI/ICTによる在宅医療・介護の質の改善と業務
効率化」
（web）
／佐々木淳
2022年5月

株式会社OUI特別セミナー「眼科遠隔診療における保険点数とSmart Eye
Cameraの活用事例」／片岡侑史
2022年5月

Ageing Asia Innovation Forum

可能性」
（web）
／佐々木淳

（AAIF）「Insights from Super Ageing Japan

第12回研究大会「サービス付き高齢者向け

and Care」／佐々木淳

2021年11月

一般社団法人高齢者住宅協会

住宅のこれまでの10年、これからの10年」パネルディスカッション／佐々木淳

2021年11月 「心不全の地域包括ケアを考える会」主催：大塚製薬株式会社、後援：柏市医師会／小林真介
2021年12月

東京大学大学院人文社会系研

究科 臨床死生学・倫理学研究会「人生における取捨選択」（web）／井上淑恵
2021年12月

港区介護事業所連絡協議会講2021年12月

JAPEP誤嚥性肺炎ハイブリッ

2022年1月

第8回 生 存 科 学 シ ン ポ ジ ウ ム

演会講師／齋木啓子

ドセミナー／松本真一
コロナ禍

医療・ケア現場の語り「在宅医療2022年3月

東京在宅医療塾 第6回「医療機関連携」／佐々木淳「コロナ時代における在宅医療を含めた地域

淳、小林真介修（テーマ：在宅医療における薬剤師との連2021年9月～10月、2022年1月～8月

性期」／松本真一

2021年10月

論町社会福祉協議会、後援：与論町／佐々木
2022年3月

飯塚病院

救急×緩和ケアセミ

ナー「救急医×在宅 不必要な救急搬送を防ぐためにAmbulatory Care-Sensitive Conditi

教育研修

ター腎臓・内分泌・糖尿病内科 第2回NePH／佐々木淳

2021年10月 台湾認知症シンポジウム（web）

2022年3月 よろん在宅フォーラム 主催：与医療の最前線」／佐々木淳

東京ベイ浦安市川医療セン（Nephrology and Primary care/Hospital

療について」（ハイブリッド）／片岡侑史

2021年10月 プライマリ・ケア認定薬剤師研

2022年5月

Forum（AAIF）（web）／佐々木淳の立場から」／佐々木淳

講演

ons」
（web）／井上淑恵

横浜市立大学医学部・地域保健医療学実習受け入れ
2021年10月

横浜市立大学医学部講義「地域に根づいた医療」
（4年生）
（web）
／片岡侑史
2021年10月～ 2022年8月

慶應義塾大学病院初期研修医地域医療研修受け入れ／鳥越桂、田中顕道、西和男

2021年10月～ 2022年3月

藤沢湘南台病院

初期研修医地域医療研修受け入れ／片岡侑史
2021年11月

千葉県立東葛飾高等学校 令

和3年度東葛リベラルアーツ医療系関係講座

Rethinking the way we thing about Ageing「生命への畏敬」／佐々木淳

2022 年 6 月

興・再興感染症」講義「COVID-19感染拡大時

Forbes JAPAN Well-being

SUMMIT「共生を実現する社会モデル～自分らしく輝く人生100年時代のWellbeing ーIn partnership with Suntory Wllness」
（web）
／佐々木淳

2022年6月 「在宅医療について」主催：与論町介護サービス事業者連絡協議会、後援：与
論町健康長寿課／小林真介

2022年6月 「学童期の睡眠について」主催：
与論町立那間小学校、後援：与論町教育委員会／小林真介2022年6月 ACPについての勉強会 主催：地域包括支援センター千住本町／高橋徹

2022年6月

神奈川県社会福祉士会県央支部

令和4年度全体会 基調講演「コロナが教えてくれた大切なこと～『つながり』が地域全体の健康につながる～」／片岡侑史
2022年6月

協栄年金ホームヴィラナチュラ

講演会講師「在宅医療と終末期について」／
白石貴久

2022年7月

日本在宅ケアアライアンス

日

本在宅ケア・サミット2022「生きがいを支える在宅ケア～多職種で考える～」／佐々木淳

2021年12月 鹿児島大学地域医療学分野「新の在宅医医療への対応」（web）／佐々木淳

2021年12月 JMECC（日本内科学会内科救急・ICLS講習会）インストラクター＠佐野厚
生総合病院／小林真介
2022年1月

柏市意思決定支援e-learning教

材作成＠柏市地域医療連携センター／小林真介

2022年1 ～ 慶應義塾大学医学部・総合診療科実習受け入れ（3・5年生）／高橋徹、松本真一、田中顕道
2022年1月

佐久総合病院初期研修医受け入れ／佐々木淳、中野輝基、若杉葉子、鳥越桂、
村山智紀、齋木啓子、田中顕道、村田志乃、
名塚愛

2022年2 ～ 6月

東京医科歯科大学摂食嚥下

リハビリテーション学講座（歯学部6年生）／
若杉葉子

2022年3月

三幸学園東京墨田看護専門学校「これからの日本社会と在宅医療について」／佐々木淳

2022年5 ～ 6月

鶴見大学短期大学・部歯科衛生学科「チーム歯科医療論」／鳥越桂、山YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

51

本佳世、渡辺美惠子、森田千雅子

医療法人社団悠翔会）
での症例報告／白石貴久

ム：Japan Aspiration Pneumonia Education

2022年3月 『南海日日新聞』「『チーム与論』

日本医科学大学校看護学生実習受け入れ／

術教養学科WEB卒業研究展「『生きづらさを

松本真一

2022年4月 『看たまブックス』／片岡侑史

2022年5 ～ 6月

学校法人村上学園専門学校

佐々木淳、伊野部容子、岡田大輔、村林亮、
高橋徹、白石貴久、池邉太一、松本真一
2022年7月

帝京大学医学部公衆衛生学実習

受け入れ／佐々木淳、田鎖志瑞、伊野部容子、

2022年1月

京都芸術大学通信教育課程

芸

感じる人を支える』ココロまち診療所のつながりのデザイン」／片岡侑史

2022年2月 介護の生理学研究会審査員／佐々木淳

西和男、村林亮、鳥越桂、松本真一、谷口晶

2022年7月

パナウル診療所開設祝福祭／小2022年7月～ 8月

2022年8月

日本在宅医療連合学会専門医資俊、田中顕道

東京福祉大学社会福祉実

林真介

習受け入れ／片岡侑史

格取得／田鎖志瑞

南台病院初期研修医地域医療研修受け入れ／

策ワーキンググループ／佐々木淳

2022年8月

東海大学社会福祉実習、藤沢湘片岡侑史

CFMDリーダーシップトレーニングフェロー
シップ運営・講師／齋木啓子

医療生協家庭医療学レジデンシー東京指導医／齋木啓子

国立東京医科歯科大学医学部臨床教授／安池純士

日本医科大学総合医療学非常勤講師／井上淑恵

その他の地域活動・学会 活動など
2021年10月 プライマリ・ケア認定薬剤師研修会講師／齋木啓子

2021年11月 Ageing Asia Innovation Forum（AAIF）審査員／佐々木淳
2021年11月

地域住民との芋煮会／ココロ

2022年1月

日本ユマニチュード学会 第6回

まち診療所

施設認証準備委員会（web）／佐々木淳

2022年1月 令和3年度在宅医療・介護連携支

日本在宅医療連合学会評議員、COVID-19対
日本在宅救急医学会理事／佐々木淳

東京都医師会在宅医療協議会／佐々木淳

公益財団法人フランスベッド・メディカルホー

Program（JAPEP）副プロジェクトリーダー／
日本プライマリ・ケア連合学会代議員／松本真一

川崎市医師会健保委員会／山路仁

川崎市医師会川崎区南支部常会／山路仁

在宅医療連合学会質評価ワーキンググループ
委員／齋木啓子／田鎖志瑞

態とその時に何を心がければいいのか／佐々2021年9月『The Japan Times』Few options
for COVID-19 home care ／佐々木淳

2021年9月『東亜サイエンス』（韓国科学専期』の迎え方」／佐々木淳

2022年8月『内科』130巻2号（南江堂発行）
特集「老年栄養ー高齢者の低栄養,フレイル,

サルコペニア」座談会「在宅要介護高齢者の栄養問題にどのように関わるか」／佐々木淳
2022年8月

NHK「ニュースLIVE! ゆう5時」のあり方に関する委員会委員、高齢者救急特2021年10月 『 朝日新聞』be on Saturday コ

2022年8月 『南日本新聞』「与論島の在宅

日本在宅医療連合学会在宅×救急ワーキング2021年12月 『年をとったら食べなさい』（飛

日本救急医学会 救急医療における終末期医療別委員会委員／井上淑恵

グループ委員／井上淑恵

日本在宅救急医学会評議員／井上淑恵

与論町新型コロナウイルス感染症予防接種担当医／小林真介

大島郡医師会新型コロナウイルスワーキングが増加

日本が与える教訓／佐々木淳

ロナ禍の在宅医療を聞く／佐々木淳
鳥新社発行）／佐々木淳
2021年12月

NHK「おはよう日本」「けさのクローズアップ」（新型コロナウイルス第5波における取り組み）／佐々木淳
2021年

大 王 製 紙 株 式 会 社「 け あ の わ 」

染確認 オミクロン株への対応は」／佐々木淳

みに関する意見交換会」／佐々木淳

日本プライマリ・ケア連合学会2019年度

ンファレンス（木場病院、医療法人社団平郁会、2022年8月「日経Gooday」「『後悔しない最「ニュース７」コロナ自宅療養者 全国で142万

日本プライマリ・ケア連合学会地域包括ケア

2022年1月、2022年6月 エリア（医療連携）カオープン」／小林真介

門誌）コロナ在宅療養中の60歳以下の死亡者「県内の在宅医療を実施されている医師を対象とした在宅利用の課題解決に向けた取り組“壁”を超えるには」／佐々木淳

う パナウル診療所再オープン」／小林真介

報道（web）監修／林裕子

沖縄県在宅医療介護連携意見交換会

2022年7月『Wedge』8月号（ウェッジ発行）

2022年7月 『南海日日新聞』「地域住民らで祝

グループ／小林真介

援事業

念を未来に継いでいくということ」／佐々木淳

2022年7月 『奄美新聞』「パナウル診療所再員／安池純士木淳

新宿区社会福祉協議会成年後見制度推進委員

2022年6月『医学界新聞』第3472号（医学書院発行）
対談「在宅で死ぬということ、その理

日本在宅医療連合学会評議員、専門医試験委会／齋木啓子渡辺式家族看護研究会での症例検討会企画・
新宿区介護認定審査会委員／田鎖志瑞侑史

「普及進まぬリフィル処方箋、立ちはだかる

2021年9月 NHK「あさイチ」自宅療養の実

開催／渡辺美惠子

2022年5月 「Medical Art of JAPAN」／片岡

日本プライマリ・ケア連合学会在宅医療委員

ムケア研究・助成財団選考委員／佐々木淳

福岡100プロジェクト推進会議委員／佐々木淳

で連携拡充へ」／小林真介

墨田区介護認定審査会委員／鳥越桂

委員会、在宅医療委員会／松本真一

GlaxoSmithKline医学教育助成事業／松本真一

誤嚥性肺炎の多職種連携スキルアッププログラ

2022年1月 NHK・日曜討論「過去最多の感
2022年3月 『J-IDEO』3月 号（ 中 外 医 学 社

人超 1人暮らしの患者にリスクも／佐々木淳
医療拠点・パナウル診療所開」／小林真介

2022年8月 『南日本新聞』「かお」欄／小林真介

2022年8月 『Better Care』第96号 夏 号（ 芳林社発行）特集：死とその悲しみ「生きづらさを支え、亡くなった後もつながりを保つ」／
ココロまち診療所
2022 年 8 月

Yahoo! JAPAN CREATORS

Program「ドキュメンタリーで知るSDGs ～DOCS for SDGs」ノビシロハウスの伸び代

発行）特別座談会「これからのCOVID-19診（web）／渡部寛史

佐々木淳

記事監修・執筆／齋木啓子

療、病院と地域の連携をどうすべきか？」／

1年3カ月ぶり再「ママの一歩を支える『ママリ』」（web）医療52

SSpecialpecial

座談会

10年後の在宅医療のカタチを考える
在宅医療の必要性は以前から強調されてきましたが、地方を中心に、在宅医療の不足によって「最期まで暮らせない」という地域が増えています。一方で、１人ひとりが自分らしい生き方を選ぶ時代が到来し、在宅医療に対するニーズも多様化しています。量と質という二律相反するテーマに応えるために、在宅医療は今後、どのような変革を遂げていく必要があるのでしょうか。４人の在宅医療のイノベーターで議論を行いました。

2022年10月24日、医療法人かがやき総合在宅医療クリニック名駅にて収録

市橋 亮一
紅谷 浩之
山口 高秀
佐々木 淳

医療法人かがやき理事長

医療法人社団オレンジ理事長

医療法人おひさま会理事長

医療法人社団悠翔会理事長・診療部長

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

かかりつけ機能を担う相談窓口は医師よりも看護師がベストだ53

在宅医療でも質を担保できる症例はオンライいます。一方で、地域医療について言うと、

け看護師がベストではないでしょうか。

ンに移行すれば、医師1人あたりの生産性はかかりつけ医の議論が進められていますが、

紅谷 確かに相談相手は医師である必要はな

上がるし、地域外の医師の力も活用できます。

優秀な家庭医を量産するのは難しいし、現実

いと思います。実際、当グループのつながる

佐々木 本日は、同世代で、在宅医療を始め医師の少ない地域での医療の継続性を担保す的な方策とは言えません。むしろ、継続的にクリニックは医師が日替わりなので、常にいた時期も近く、さらに多拠点展開している４

るうえで、医師＋多職種＋オンラインの組み

つながり、患者さんのさまざまな悩みを受ける看護師や受付のほうが、患者さんからの信人で、持続可能性も含めた「10年後の在宅合わせは重要だと考えています。最先端のテ止める存在としては看護師のほうがよいと思

頼度は高いのです。

医療のかたち」を考えていきます。まず、地クノロジーは田舎でこそ積極的に使っていくいます。患者さんもざっくばらんに話ができ

通常、困ったときは「まず医師に相談」とな

域医療、プライマリ・ケアの未来から議論しべきだと思います。

るだろうし、インターフェースとしては、家りますが、そこでは看護師や受付と話をするていきましょうか。

山口

庭医的な仕事と訪問看護もできる、かかりつことで安心感を得られるという患者さんが大

市橋 10年後だと高齢者はみんなスマート

私も紅谷先生と同じイメージをもって勢います。医師は診療等でバタバタしているフォンを使いこなしているでしょうね。どうし、多職種によるチームで、かかりつけ機能すれば、オンライン診療で患者さんに安心感を担うスタイルがいいと思います。

をもってもらえるかも課題になりそうです。
紅谷 わたしたちは雪の多い地域なので、雪害も想定して、コロナ以前から一部オンライ
ン診療を行ってきました。実際、やってみると、患者さんのことをよく知る看護師やケア
マネジャー、介護職、家族がそばにいれば、高齢者でもかなりの精度で診療は可能です。
画面に映ると「先生、元気ですか」と気遣ってくれるなど、対面よりもコミュニケーショ
ンがスムーズなこともありましたよ。コロナ禍ではこの経験が活きました。パンデミック■ 医療法人かがやきグループの取り組みを含めた災害を想定して、事前に使えるようにしておくことをお勧めします。

岐阜県初の在宅医療専門クリニックとして総市橋 悠翔会グループで展開しているインド

合在宅クリニックを開業。医師・看護師・音楽の訪問看護・訪問介護を見学した際、経済的療法士・管理栄養士・歯科衛生士などの多職種な面からオンライン診療が中心になっていま

で地 域の在宅医療に取り組む。医療的ケア

したね。日本でも同じような状況になってい児・重症心身障害児の医療型短期入所施設をくのかな。

併設するなど、「地域にないもの」を提供する
ことで地域に貢献することを目指している。日紅谷 わたしたちが事業を展開しているよう

本全国、世界に在宅医療を広めていくために、な田舎だと、開業医が総じて高齢化し、機動力が低下しているので、オンライン診療は非常に有効なツールです。急性疾患でも看護師が現場に行ってオンラインで医師につなげてくれれば、診療の精度は相当上がります。

医療法人かがやき理事長

市橋 亮一（いちはし・りょういち）

1998年名古屋大学医学部卒業。土岐市立総合病院、名古屋大学医学部附属病院、名古屋第ニ赤十字病院血液内科を経て、2009年、岐阜
県羽島郡に総合在宅医療クリニックを開設。20年、医療型短期入所施
設「かがやきキャンプ」、21年、総合在宅クリニック名駅を開設。

教育的医療機関としての機能の拡充にも取り組んでいる。現在、岐阜県岐南町と愛知県名古屋市の２拠点を運営。写真は「かがやきキャンプ」のリハビリテーション用プール。

54

Special

山口 そもそも医師は高い専門性をもつがゆえに、包括的に診ることを苦手としています。
もっと言うと、医療的責任から、専門外は診たくないのです。家庭医がすごいのは「自分の得意なものを提供します」ではなく、「あなたの悩みを何とかするために勉強します」というマインドです。医療職のなかで、こういうマインドをもっているのは看護師ですよ。

■ 医療法人おひさま会グループの取り組み
2006年、神戸市垂水区に開業してから16年目の節目に理念を刷新。医師、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカー、医療事務など多職種で互いに成長していく環境をつくり、在宅医療のプロフェッショナルチームになることを目指している。患者さんの願いと想いを深く理解し、医療の力を直結させる。相談件数を最重要経営指標に置き、あらゆる人が支え合いながら、自分らしく生きていく
世界を目指し、「今日も誰かの人生と。
」
をスローガンに、新理念の「伴走医療」に取り組んでいる。

地域医療・在宅医療の質向上には
人頭払いの診療報酬制度が必要
市橋 かかりつけ医、かかりつけ看護師を介して、専門家につなげることはもちろん重要なことだけど、それだけが地域医療、プライマリ・ケアの今後の方向性ではないでしょ。
先日、オランダに行った際、「コロナで病院に行く必要なんかない。自宅で寝ていればいいのだから」と言われました。
このように「この程度の熱なら、自宅で休養しながら様子をみよう」と地域住民が判断で医療法人おひさま会理事長

山口 高秀（やまぐち・たかひで）

1999年大阪大学医学部卒業。同大学医学部付属病院特殊救急部・第一外科、西宮市立中央病院外科、大阪府立急性期・総合医療センター救急診療科を経て、2006年、神戸市垂水区でやまぐちクリニックを開設。
11年Globis経営大学院経営学修士（MBA）。現在、兵庫県と大阪府で３つの診療所を経営している。

きるようなインテリジェンスを高めるためのかかりつけ診療所という仕組みにしていまアプローチも必要になってくると思います。

す。チームで包括的に地域住民のニーズに応

実際、第１波、第２波でさまざまな情報が錯えているのです。

綜していた時期に、佐々木先生はNHSのイ

日本は、きめ細かなニーズにも応えるためのンフォメディックを日本語に訳してSNSで情制度やサービスがありますが、複雑すぎて本報発信したりしていましたよね。人口減少社

人や家族はもちろん、行政担当者も使い方が会で医師の生産性を高める必要があるなか、わからないということもあります。かかりつ

感染症対策を含めた医療や健康に関する啓発

在宅患者さんの場合、ここからはい専門性を必要とする部分は、専門職をコーけ医として医師が窓口になると、医療以外の活動も重要になってくると思います。これもソーシャルワーク、ケアマネジメント、医学

ディネートするという流れがベストだと思い相談を受けた場合、必要なサービスにはつなかかりつけ医あるいはかかりつけ診療所の重管理、といった明確な切り分けができませんます。

げません。かかりつけ患者の相談を包括的に要な役割じゃないかな。

よね。チームでかかりつけ機能を発揮するにイギリスの場合、住民2000 ～ 3000人に家庭受け止め、迅速に最適なソリューションにつあたっては、患者さんの健康面、社会面、経医（General Practitioner：GP）が1人つきま

なげる窓口としては、ヘルスケアとコミュニ

紅谷 熱が出たぐらいですぐ病院に来なくて済面、家族など生活を支える部分と医学管理

すが、このGPも現在は、医師に加えて看護

ティの両方をゆるやかにみている、かかりつ生会議をしましょうと公民館で高齢者にアドを、看護師がある程度包括的に診て、より高師や管理栄養士、理学療法士などが在籍する

け看護師が適当かもしれませんね。

バイスしたり、患者さんの情報をアップデー

佐々木もいいと保育園の保護者会で話をしたり、人YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE55

トするのもかかりつけチームの重要な仕事でいます。受け入れになろうがなるまいが、とが中心です。書類を作成して24時間対応し数ではなく、緩和ケアが必要、要介護度が高しょうね。医療リテラシーの高い住民が増えにかく何でも相談してもらえるようになる。

て必要であれば入院先を確保して、ケアチー

いなど、重症度に応じて変えるべきでしょう。

れば、医療崩壊は防げます。

まずはより多くの人たちに頼れる相談先としムの一員として伴走し続ける――。月2回も1患者さんに最適な頻度で医学管理し、「急変

ただし、日本の診療報酬制度は出来高制のたて認知され、地域に信頼されることが重要だ

回もやっていることは同じなのに、点数は倍させない」「入院させない」「望む場所で最期

め、予防的にかかわりすぎると患者さんがと考えているからです。診療報酬に関して言ほど違うのはおかしなことです。その結果、まで暮らせる」などの指標を設定し、プロセ

減ってしまうという矛盾が生じてしまいま

うと、地域包括診療料など、人頭払い的な方「月１回訪問でいいけど、2回行こう」と考え

スを問わず、アウトカムで評価するほうが、す。医療機関の経営者としては、病気を予防

向に近づきつつあります。

る医師が出てきてしまうのです。

医療の質は高まると思います。

すると患者さんが減るので困るという発想を佐々木 当院も山口先生と同様に月１回訪問

自宅か施設か、月１回か２回かなど場所や回

わたしたちは、再入院の抑制に力を入れておリセットしなければなりません。

り、在宅医療の評価指標にはこれを採用すべ

佐々木 同感です。そのためには、何度診たきだと考えています。具体的には介入前１年かで報酬が決まる診療報酬のプロセス評価を間にどれくらい入院していたか、わたしたち

見直さなければなりませんね。予防的なアプの介入後、どれだけ入院回数や期間を減らせローチも評価するのなら、かかりつけ機能にたか、患者さんからいただいている在宅医療

対する診療報酬は出来高ではなく人頭払いがのコストを上回る入院医療費を削減できてい妥当でしょう。担当する地域住民が健康だとより高い収益を得られる人頭払い制度にすれば、自ずと予防に向けた活動に力を入れるよ
うになるはずです。
市橋 確かにそうなると、患者さんはもちろ

ん、割り当てられた健康な人たちも対象にした、健康管理や医療のかかり方などに関する勉強会を開催したくなりますね。
山口 在宅医療も同様ですね。当法人の西宮の在宅患者さんは500人ほどですが、1月の診療件数は約600件です。基本的には月１回■ 医療法人社団オレンジグループの取り組み

訪問ですが、がん末期の患者さんも診ているため、診療密度については、患者さんごとに福井県初となる複数医師による24時間365日

かなりメリハリをつけています。

体制の在宅医療専門クリニックを開業。医療スタッフを大勢抱えているため、もう少し稼的ケア児の日中活動拠点や、みんなの保健室

ぐ必要はありますし、月２回訪問するほうが経営的には安定するのですが、本来、訪問回
数は患者さんの状態に応じて決めることでしょう。診療報酬を追うと、必要ないのに何度も訪問するという間違いを生むことになります。こうした事態に陥らないために、私た
ちは、最重要経営指標を新規相談件数としてなども開設。2020年には長野県軽井沢町に

医療法人社団オレンジ理事長

紅谷 浩之（べにや・ひろゆき）

2001年福井医科大学（現・福井大学）医学部卒業。同大学附属病院救急診療部、福井県名田庄村（現・おおい町）、高浜町の診療所を経て、11年、福井県福井市でオレンジホームケアクリニックを開設。12年、医療的ケアが必要な子どもとその家族をサポートするオレンジキッズケアラ
ボ、13年、みんなの保健室、15年、軽井沢に期間限定の滞在スペース「軽井沢キッズケアラボ」を開設。

医療・介護・福祉や文化活動の複合施設「ほっちのロッヂ（写真）」も開設するなど、医療福祉介護の専門職だけでなく、教育、建築、商店街、配送業など、分野を超えて連携し、地域住民のウェルビーイングを高める、まちづく
りに取り組んでいる。

56

Special

市橋

れば、経済的な面から在宅医療の必要性を説明できます。診療報酬に関しては、これ以外

そうなると田舎の診療所の医師は、往診と医学的なマネジメントを看護師や多職種に評価の方法はないと思っています。

に伝える、教師的なファシリテーターとして患者のＱＯＬを評価すべきとの意見もありまの仕事がメインになるのかな。

すが、たとえば、自宅で暮らしたいという患

山口者さんがその願いを実現できたとしましょ

慢性疾患は訪問看護やオンライン診療で代替できるようになれば、急性期の往診機う。その場合、在宅医療だけで実現できたの能をもつ人のことだけを「医師」と呼ぶようかという疑問が残ります。訪問看護や訪問介になるのかもしれませんね。

護ががんばったからかもしれません。看取り

紅谷も同様に介護職や家族の力が大きい。このよ

ただ、田舎の医療体制というと、若い

医師や看護師が「来ない」という前提で議論

うに考えると在宅での看取りは在宅医療の力されますが、勝山市の診療所には複数の看護と言うよりも、チームあるいはチームマネジ

師がＩターンで来てくれました。成長できる

メントの力です。

仕組みと楽しく働ける環境があり、それをきちんとＰＲすれば、賛同する人は集まってきますよ。このことを付記しておきたいと思い

地域住民を巻き込むことで田舎での在宅医療不足は
解決できる
市橋

ます。

今後求められるのは健康に暮らせる地域づくり

今後の在宅医療を考えるのなら、「地域性」にも触れる必要があります。特に人口佐々木が減少している地域の場合、在宅医療が不足しているからといって、経営的な面から、訪問診療や訪問看護の拠点を新たにつくるのは難しいという問題もあります。
紅谷 わたしたちは福井県勝山市でも医療を医療法人社団悠翔会
理事長・診療部長

佐々木 淳（ささき・じゅん）

1998年筑波大学医学専門学群卒業。社会福祉法人三井記念病院、東京大学大学院医学系研究科博士課程を経て、在宅療養支援診療所を開設。08年法人化（医療法人社団悠翔会）、理事長に就任。首都圏ならびに沖縄県、鹿児島県、愛知県に全21クリニックを展開。2021年内閣府・規制改革推進会議・専門委員。

提供していますが、ここはまさに人口減少地

最後にそれぞれが考える10年後の在宅医療のカタチと、それに向けてそれぞれが今何をしようとしているのかについて教えてもらえますか。
市橋

もともと開業時に考えていたことが2つありました。１つは、200年後にも残る事

域で、高齢者の数も減っていて、地域の診療業を行うという200年構想です。もう１つは所もどんどん閉院しています。

地域に足りないものをつくることです。在宅

この地域の在宅医療を充実させるために、医たりすることで、医療の不足を補っています。

に訪問し、必要時はいつでも呼べるという日

医療や小児を始めたのも、子ども食堂や医療師３人が乗り込むといったことはできませこのような仕組みをつくっていくと、最後に本の在宅医療をモデルにしたサブスクリプ

的ケア児・重症心身障害児の医療型短期入所ん。 そこで診療所スペースをサロンや保健残るのは、往診機能になります。実体験としションモデルの訪問事業を展開しています。

施設をつくったのも、この２つの考え方に室、集いの場として活用することで、地域のて、田舎の診療所に求められるのは、地域住

しかし、サブスクの利用者はほとんどいませ

則ってのことです。

セルフケア・インフォーマルケアの力を高め民同士が交流できる居場所やコミュニケーん。看護師が頻繁に訪問し、具合が悪い場合

これからの10年ということですが、未来はたり、地域の薬剤師や訪問看護師、介護スタッションが生まれる仕組みづくりと、往診機能でもオンライン診療で事足りるからです。医

想像以上のスピードで変わっていくため、具フ、保健師、行政スタッフ、民生委員、配送になると考えています。

師が訪問するのは、急性肺炎やがん末期、コ

体的なカタチはわかりません。ただ、変化に業者、お寺や神社、商店の方々などと連携し佐々木 わたしたちはインドで医師が定期的

ロナ往診くらいです。

対応するための人材、経験、知識を蓄積して

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE57

おく必要はあります。そのため、当グループ

んやご家族、それぞれの間にある素敵なもの

いたいという人や、がんばれば助かりそうだ

守るかという課題が持ち上がってきます。こでは現在、人材育成に力を入れていて、岐阜を大切にするというスタンスで、素敵なつな

けどそっとしておいてほしい人など、多様化れについて、悠翔会では現在、新興国でのヘ

県岐南町の医療法人かがやき総合在宅医療ク

がりづくりに力を入れています。こんな調子するニーズへの対応は重要になります。わたルスケアビジネスを展開しています。社会保リニックでは、多職種を対象とした在宅医療ですから、10年後にはもはや医療ではなくしたちとしては、絶対的なニーズが増える在障費だけに依存しないためのトライアルといの教育研修も行っています。現在は年間150なっているかもしれません。

宅機能を強化するとともに、真のニーズをうのが現状ですが、保険診療以外での利益確人くらいの受け入れですが、コロナが落ち着

紅谷 これまで地域住民から医療は警察署やキャッチし、患者さんが納得できる選択を重保も考える必要があります。

消防署のように「街中にある安心の象徴」で、ねていけるよう、チームでかかわっていくこ

手前みそになりますが、この４人に共通して昨年、２拠点目を名古屋市内で開業しまし病気や障害を抱えたときのセーフティネットとが基本になると思います。

いるのは、売上よりも社会の変化についてのた。ここでは名古屋エリアの在宅医療はもちと認識されていたと思います。

10年後を考えた場合、社会保障費の問題も関心が高く、たとえ収入が減っても、ニーズ

ろん、東海３県の在宅医療の教育の拠点とし

ただ、高齢化に伴って病気を抱えながら生活避けて通れません。わたしたちの事業規模はに応えるために具体的なアクションを起こしての機能も担っていきたいと考えています。

する人が増え、さらには1人ひとりが自分ら

年間売上40 ～ 50億円まで大きくなりましたていることです。

山口

当院では、電話相談への対応や連携先

しい治療や生き方を選ぶ時代が到来した今、が、原資は社会保障費です。医療機関経営者とはいえ良心だけでは、社会実装させることとの情報共有、書類作成などの診療以外の仕

医療・介護・福祉はどんな姿で地域に佇むべきとしては、「自分たちは収入を上回る価値をもできません。わたしたちはそれなりの人数

事はメディカルスタッフに集約させるというなのか。これが近年の私の命題であり、その提供できているか」を常に考えながら事業をの患者さんを診ているため、アウトカムなど

仕組みをつくることで、在宅医療の生産性の答えの一つが、医療者と患者さん、地域住民展開する必要があると考えています。

を数字としてまとめられるでしょう。より多向上に成功しました。その結果、どんどん患が垣根なく過ごす地域づくりであり、それを一方で、今後、より少ない診療報酬でより高くの人を巻き込んでいくために、データとし者さんは増えていきましたが、ある段階で頭具現化したのが、2020年に長野県軽井沢市

い価値の提供を求められるのは確実です。そてまとめ、広く提示していくことも重要だと打ちになりました。そのときに、自分たちはで開設した、医療・介護・福祉や文化活動の複

うなると、どのようにしてスタッフの生活を思います。

患者さんの思いを汲み切れていないのではな

合施設「ほっちのロッヂ」です。

いかという疑問をもつようになりました。

この施設内には診療所、訪問看護、病児保育、そこで患者さんの数を追うのではなく、多職介護事業のほか、放課後等デイサービスや台種で多角的に患者さんを診るというスタイル

所、アトリエ、図書室などがあり、患者さんに変更したところ、グループとして患者さん

だけではなく、さまざまな人が来ます。そしを診る力が飛躍的に向上しました。その患者て各々が好きに過ごしながら、交流することさんがどんな人生を歩んできたのか、どういもできます。

う思いでいまここにいるのか、どのような家

わたしたちは往診を含めた在宅医療という機族の背景をもっているのか、どういう物語を能をもっていますが、それを押し売りするのもっているのかを把握し、再入院の防止や在ではなく、居場所づくりやさまざまな相談対宅での看取り以外にも多様な価値を提供でき応などを整備し、しぼみゆく地域を支えるた

るようになったのです。単なる受け皿をつめの取り組みを進めていく方針です。場合にくっても地域の人たちを幸せにすることはで

よっては、地域そのものの看取りも行うこと

きないということを痛感しました。

になるでしょう。地域がなくなるというとき事業を見直すと同時に理念も「伴走医療＝に、「いい街だったね」「ここでいい人生を送

あなたと伴走する医療、地域と伴走する医療」

れたね」と、みんなで振り返るところまで伴に変更。さらに「今日も誰かの人生と。」とい

走したいと思っています。

うスローガンをつくり、自分と同僚、患者さ佐々木 最期まで在宅でがんばってがんと闘

けばもっと増やせるでしょう。

C
58

Challenge

hallenge
メディカルインフォマティクス ×

O ki tell 3 6 5 の事業領域「テクノロジー × リモートBPO」の融合により医療経営に
創造的イノベーションを生み出す

ICTサービス

専門家集団である
在宅医療や訪問看護に携わる皆さ
まが、診療や看護に集中できる環
境を整え、より多くの患者さんと、より丁寧に向き合える時間をつくりたい。
当社メディカルインフォマティク
ス（mics）と、100% 子会社 である
Okitell365は、プライマリ・ケアが提 供可能な本質的な価 値に注目し、社会を新しい視点で捉えた未来を描くデザイン思考で、時代の変化に応じたデジタル技術の活用と、クライアントの成長を加速するためのBPO（ビジネス・プロセス・
アウトソーシング）ノウハウの活用
により、医療経営のオペレーショ
ン変革に伴走し、持続可能な地域
医療づくりに貢献します。

Consultingサービス

BPOサービスYUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

私たちのコアコンピタンス

知見 ／ 経験
顧客の長期視点に立った

Consulting
サービス
在宅医療を
理解したうえでの悠翔会（現在21クリニック、総患者数約7,000名）
を24時間× 365日×15年間支援

59

わたしたちのメンバーには、在宅医療や訪問看護での経営やマネジメント、医療事務などのバックオ
フィスに携わっていた専門家、そして民間企業においてビジネス、クリエイティブ、テクノロジー、コー
ルセンター、コーポレート部門に携わっていた専門クリニックと世の中のソリューションとの懸け橋となり、医療経営に創造的イノベーションを生み出すことで、持続可能な医療経営の基盤を構築

家がいます。

◦クリニック開設支援◦オペレーションの課題抽出・効率化支援◦当社 ICT／ BPO サービスの提供を含めたクリニックの運営設計支援◦経営分析・戦略立案・意思決定支援◦事業承継支援

このような多様なバックグラウンドやノウハウをもつ

プライマリ・ケアのための電子カルテとしてPRM（Patient Relationship Management）の発想を実装し、オペレーションの効率化や多職種間のコラボレーションの実現だけでなく、診療の質につながるDXを推進

ICTサービス◦homis◦homis Nursee◦homis Analysis

勘ではなくDATAに基づく

バックオフィスの人手不足を解消し、事業成長のスピードアップや、安定的な体制構築を支援。
間接部門のアウトソーシング化によりコア事業（診療や看護）への人材集中をサポート

メンバーが集結し、画一的なアプローチではなく、先進的であり、独創的であり、経済的であるアプ
ローチにより、医療経営の効率化を実現します。
また、悠翔会で蓄積した知見、そしてこれからも継続する悠翔会とのパートナーシップを基軸として、日本全国、そして世界に視 野を広げ、ICTとBPOサービスでプライマリ・ケア領域でのリーディン
グカンパニーになることを目指しています。

グローバル事業（海外子会社）

BPOサービス

医療系BPOサービス

高齢化先進国としての日本の知見を広く世界に展開するとともに、公的保険制度がない海外での民間事業者の工夫を学ぶことで、国内・海外を問わ◦コールセンター（オンコール対応／日中の電話対応）◦各種データ入力／印刷・発送代行◦患者満足度調査代行◦診療報酬算定・チェック代行ず世界が直面する高齢化に伴う社会課題解決のソリューションを提供していきます。
インドにおける訪 問 介 護・
訪 問 看 護・在 宅 医 療 支 援
サービスの提供

コーポレート系BPOサービス◦採用・労務管理支援◦経理・財務支援◦総務・情報システム構築支援

インドネシアにおける医療人
材教育コンテンツの提供©2023 MedicalInformatics Co.,Ltd.

60

Challenge

対談

プライマリ
・ケアの 価値を最大化するために、事業会社ができることを考える
医療業界によらず、日本の現状を考えたときに喫緊の課題になるのが「働き手の不足」です。医療業界に携わる事 業会社として、それについてどのように捉え、どう将来を先読みし、どのような施 策を打つべきなのか。
今後のビジョンとともに、そこで求められる人物像についても探っていきます。

兆 円 だった社 会 保 障 給 付 費 が、2040年には予測できる未来に対して打つべき手は何か
宮武

約190兆円に跳ね上ると示されています。当然、

土田

土田 真吾
宮武 晋治

極端な話、医師が得る診療報酬をほか上がった分の財 源を確保しなければなりませする構造にはなりません。1枚のピザを10人でん。ところが、人口の長 期推移のデータで同

分けて食べるより、4人のほうがもっとたくさん予測できる未 来があり、その未 来は確期を比較すると、64歳までのいわゆる“生産年食べられるのと同じです。私たちは、そのもっ齢”とされる人たちの人口は80％に減少すること先 の「 それ なら4人で2枚のピザを食べたい

るかを考えるのが私たちの仕事です。

とがわかっています。つまり、「国としてお金がね。だったら、2枚のピザを買うためにはどう

土田必要になることはわかっているのに、働き手がしたらいい？」を追求したいと考えています。

圧倒的に足りなくなる」ということです。

宮武

データによると、2018年の発 表当時は約121

宮武

医 療 や 福 祉 の 分 野 は、 より 切 実 でその結果が、事業会社の立場で、どのようなサービスを診 療 現 場に届ければ、プラす。ただでさえ医療や福 祉の分野に興味を持

イマリ・ケアの価値を最大化できるのかというって働こうとする若い世 代 が 少ない現 状に加視点につながっていくのだろうと思っています。

え、 たとえば介 護 人材 は2025年まで に32万人、2040年までには69万人がそれぞれ不足す
ると政 府が 公 表しています。すると、当然”人の奪い合い”が起こる将来が予想できます。だとす れ ば、 人 に代 わ って で きる作 業 の 部 分
は ICT（Information and Communication

土田 真吾（つちだ・しんご）

メディカルインフォマティクス株式会社
執行役員のメンバーと分けているのでは、収 入が 伸長

実に来る、のだとしたら、どのような手を打て
具体 的にいうと、政 府が発 表している

メディカルインフォマティクス株式会社
取締役

宮武 晋治

（みやたけ・しんじ）

注目しているのは診療そのものではなく、それ以外の部分
土田

ICTやBPOは、はじめから「これとこれITは外せません。
宮武

つまりITは当社事業のコアになってくる部分ですね。ただ、土田さんも私も医療業 界をやりましょう」と選 んで 着目したわけではあ出身ではなく、現 職も「株式会社」の人間ですTechnology）と い う 情 報 通 信 技 術 やBPO

りません。医師をはじめとする有資格 者 がでので、医療業界に長くいらっしゃる方から「そ（Business Process Outsourcing）などの業きる業務と、資格がなくてもできる業務のうち、れって“患 者 さんファースト”で 考 えて います

務プロセスの設 計も含めた外部 委託といった後者を効率化するなら何が必要かを考えるとITか？」と不信感を抱かれることがありませんか。

アプローチが必 要になるのではないか、と考（情 報 技 術）にいきつきます。在宅医療の行きえるわけです。

届いていない地 域への医療をはじめる場 合も土田

宮武

はい、ICTやBPOの提案時は特に。
おそらく、ICTやBPOと聞くと、ひと昔

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

前のSF映画のイメージで、人がコンピューター

いものの、“課題感”として持っているのは「ICT」に置き換わったり、外部からの侵入者に仕事が「BPO」「海外」「教育」という4つの柱です。

乗っ取られる気がするのかもしれません。です

宮武が、私たちは診療そのものや患者さんとの向き

私たちの考える「BPOにおける受注」とは、単純にそのまま業務を引き継ぐことではな

合い方についての領域を侵すつもりはまったくく、「本質的にビジネスプロセスとしてどうあるなく、それ以外の部分に注目しているだけです。

べきか」を提 案し、その業務を最適化していく

土田

むしろ、診 療 や患者さんへのヒューマということです。ビジネスプロセスの設計がでンタッチが必 要な部分を最 大限に優 先していきれば、どこでITが必 要になるのかが見えてただくために、ICTやBPOを活 用 するというきます。そこを外さないことは重要です。

発想ですよね。より多くの患者さんと、より丁

土田 「今 やっている〇〇という作 業を、その寧に向き合える時間をつくっていただくために、ままウチで やらせてください」ではBPOの本来

ICTやBPOを選択する時代になってくると思いの価値は見い出せません。
「だったら、こうしたます。

ほうがこんなに効率的ですよ」というホワイトペ

宮武

たとえば、コロナ禍の影響でオンライン

ーパーを用意しつつ、適切なところにITを絡め診 療が注目を集めました。このオンライン診 療た提案をして受注するほうが、意味があります。

において議論になるのが「対面診療に比べて収宮武

10％の改善より、10倍の効率化を図る

土田

ICTも同じこと。データを集める、正確

益性が悪い」「診断のための情報が十分に得られない」などです。でも、本来 議 論 すべきはそこではなく、「ITを活用する意味は何か」という61のが、私たちの目指すイノベーションです。
な分析をする、遠 隔 操 作をする、といった人

効率化すべき対象についてだと思うのです。

間より優れた能力を発揮できる業 務は、やは

土田

クリニックを訪れる患者さんに対して何りICTが要になってきます。ただ、今やっていや見通しの正確さのような部分が大事です。そです。まじめだけじゃない。仕事に対して、まじができるかよりも、支援が必要であるにもかかる業 務のバックオフィスをICTに置き換えるだ

れはもともと持っているパーソナリティだけでめに真心を持って取り組めることは重要です。

わらず、届いていない患者さんに対して何がでけではなく、イノベーションを起こしていきた

なく、後から伸ばせるものだと思っています。

きるか。在宅医 療であれば、電 話再診よりもいです。

そのため教育や育成が重要になってくるのです。

土田オンラインのほうが、より安心を効率的に届け宮武られるのではないか。などを考えるほうがITを

海 外については、円安問題など私たちがコントロールできない領域もありますが、そ活用する意味が大きいかもしれませんね。

れでもアンテナは張っていきたいですね。

宮武土田

そうですね。ICTやBPOを活用して、より多くの患者さんと、より丁寧に向き合える時間を

たとえば日本のような保険 制度が 存 在しない国で、 高 齢 者 が 多くいらして、 質の高

まう部分なので気をつけたほうがいいですよね。

自分の仕事に誠実に、プロ意識を持って取り組める人材
土田

宮武

土田さんはよく「一人ひとりが多様 性を持って”面”を取りに行く」とおっしゃっています
が、ここも弊 社の 働き方としては外せません。

弊 社の仕事は自由度が 高い分、さまざ

まずは、一人ひとりが自分の仕事に誠実に、プロ意識を持って取り組むこと。もちろん、意見ちの知見を吸収したり活かしたりすることは重ければなりません。ですから柔軟に対応できが対立することもありますが、そこは大人として要でしょう。日本より先にIT化した仕組みを確ること。そして、自分の人生や世の中に対して折り合いをつけつつ、多様性のある個人として立させた国の事例なども参考にしたいのです。

シラけていないこと。この2点を素養として持ゴールを目指す。すると、おのずと会 社として

宮武

そして人材教育や育成も欠かせません。

ち合わせていることが採用の前提です。

は大きな”面”が取れるようになるはずです。

ICTやBPO、 海 外 のことも含め、 すべ

宮武

土田

い医療を提 供していくことに尽力している人た

ノベーションを生み出すことになると思います。

土田 「伸びしろ」がどれなのかは明確ではな

事ぶりは、本人のやる気のなさがよく見えてし

まな風や波にもまれながら舵取りをしていかなつくる。そうすることが、医療経営に創造的なイ

「ICT」
「BPO」
「海外」
「教育」という
４つの柱

誠 実の真 逆にあるのが「 雑 」。 雑 な仕土田て基 本 的にはその人が 持っている感 性の鋭さ誠実であることも大事。実は、「誠実」という言葉の意味は、「まじめで、真心があること」

そこはプロフェッショナルとして譲れない働き方であり、求める人物像だと思います。

62

Challenge

座談会

これからの在宅医療のカタチを変えてゆくために首都圏最大級の在宅医療を専門とするクリニック「医療法人社団悠翔会」との関わり合いを通じて認識した自社の強みや、そこで得られた知見やノウハウはどのようなことなのか。それをどのようにして今後の地域の在宅医療クリニックの支援や法人向け医療経営コンサルティング業務に生かしていこうと考えているのか。――3名のシニアマネージャーに語ってもらいました。

江口 勇人
荒木 理
横田 泰洋
モデレーター

宮武 晋治

は大きなメリットです。コミュケーションツール
として活用できる点も評価されています。たとえば、患者さんのご自宅でご家族が書いたノートを見返さないと本人の様子がわからないというよ
りは、環境を選ぶことなく多職種の人が「homis」
で本人の状態を把握できるのも便利。在宅医療は、患者さんの目指すところが「治療する→退院する」という単一のゴールではないだけに、コミュ
ニケーションの誤差が生じがちですが、「homis」
はそのリスクも軽減できます。

メディカルインフォマティクス株式会社
デジタル事業グループ シニアマネージャー
メディカルインフォマティクス株式会社
BPO 事業グループ シニアマネージャー
メディカルインフォマティクス株式会社
地域連携事業グループ シニアマネージャー

メディカルインフォマティクス株式会社
執行役員

希望をもって働ける
仕事の「質」
と「量」
荒木

荒木 理

（あらき・おさむ）

電子カルテだけでなくBPOやITを活用す

的に人材の採用や育成のマネジメントコストが上ることは、クリニックの成長の鍵になりますよね。

がる……という悪循環を招く結果になっていまし

前職のクリニックでも「いかに医師が診療に集中た。

できる環境をつくれるか」という課題をもっていま――その後、弊社でBPOやITを上手く取り入れした。ところが、その解決策は「自分が仕事をた働き方を見て、意識はどう変わりましたか？

抱える」あるいは「誰かに仕事をさせる」といった

荒木

労働集約になってしまいます。すると、現場のスタッフは疲弊し、退職せざるを得ません。必然

当時、クリニックの診療では業務の「質」

か「量」のどちらかを優先するしかないと思っていました。ですが、BPOやITを活用すれば「質」と「量」、どちらも叶う理想のクリニックが実現可能になる。そんなふうに希望をもって仕事に臨

クターや看護師さんといった現場で働くみなさん

めるようになりました。

にそれぞれアポイントメントをとってヒアリングし――クリニックのミッションは「診療すること」になければなりませんが、弊社はそのプロセスを省尽きるはず。ただ、診療するためのバックオフィ――21の診療拠点、7000名を超える患者さんをけます。悠翔会との深い関係性があるからこそ、ス業務が多すぎて、コスト構造としてはまったくサポートするまでに伸長した悠翔会。成長の一助

随時どの立場の人からもリアルな声を拾いやすい

リーズナブルではありません。そこを解決するのとなったクラウド型電子カルテサービス「homis」

分、スピード感のある改善や現場に寄り添うサー

がBPOやITということですね。

の強みはどんな点にありますか？

ビスにつながっています。

江口 変化の激しい医療業界において、ディテー――業 務と情 報 共 有の 効 率 化という意 味で の荒木

電子カルテ「homis」の強みとは何か

一般的な医療のスタイルに比べ、在宅医療は地域連携や情報共有という価値のなかで動ル単位の部分を高い頻度で積み上げてつくられ「homis」の担った役割は？

き、自宅に訪問するなど患者さんやご家族とのているということは、ほかの電子カルテメーカー

江口

距離が近いのが特徴です。心の動きが業務の質にはない大きな強みです。使い勝手を改善してい
く際も、ほかのメーカーだったら、そのたびにド医師による診療時間を短縮するのではな

く、保険請求や診療明細書の発行など診療以外のバックオフィス業務に割く時間を短縮できるの

江口 勇人（えぐち・はやと）や成果を決める感情労働でもあり、人材マネジ
メントの工数も高くなります。BPOやITを活用す

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CAREることで必要以外の部分の業務を取り除き、診です。改善のための手法や方法がいくつもある療に集中できる環境づくりを最適化していけれ

なかで、ベストなアプローチを提供するためにはばいいですよね。

俯瞰的にとらえる視点の高さも重要です。もちろ

63ん、そのアプローチのひとつがBPOということも大いにあるでしょう。

医療経営士らによる視点も重要
横田

私はこれまでいくつかの医療機関での経――改善のための手段や方法の選択肢を複数もとうと考える医療経営士やコンサルタントは、今後の医療業界で、実務的に重要な役割を担うこ営を経験しました。そのなかで思うのは、「診療とになるでしょうね。

の質の向上」と「経営の効率化」のバランスが非江口

常に重要だということです。現状の悠翔会のクリ俯瞰的に捉えることは、すべての業務に必要だと思います。単にシステムやサポートの営

ニックは、両者のすみ分けが上手くできていてバ業や販売という枠にとどまらず、これまで悠翔会

ランスがいい印象です。問題は、これからますとの仕事で培った知見や経験を共有しながら最ます成長して規模が拡大した時にどうガバナンス

適化のための提案をしていくことが求められますを強化するか、ということではないでしょうか。

よね。

今後、ほかの法人に対してコーディネートしていく場合の課題ともいえるかもしれません。
――より広く、経営の効率化を伝えていくときに、事務長の立場の人たちがそういった医療経営士の感覚をもちながら働くことは大事ですね。
横田

医療の現場に限らず、顧客の経営課題を正しく把握して改善を図ることはビジネスの基本「価値を伝える」
ことは「時間」に行きつくを生み出すためのコンサルティング業務に本格めにも、悠翔会以外の医療機関を見てきてもら的に参入するところまでを含めて、弊社の仕事とうという考え方もあるかもしれません。現在、全荒木いえるようにしたいですね。

国に約10万ある一般診療所でも、コストや人材

横田

組織の問題を解決できるコンサルはもち不足によって事務長不在のところも少なくありまろん、地域の課題を解決できるコンサルも必要せん。
「ヒト・モノ・カネ・情報」という経営資源のことが営業活動や販売活動で大切になります。

です。弊社からそういう人材を輩出できたらいい

うち、医療業界の課題は圧倒的に「ヒト」です。

BPOにおける新しい価値を創造し、さらにそのし、そのためにはまずいろいろ経験値を積んで実際、「週に一度でもいいから来てもらえると助価値を伝えていきたいですね。

もらうことも大切ではないでしょうか。

かる」と言われることもあります。

営 業 や 販 売 の意 識も変わりますよね。

BPOでは、「モノを売る」ではなく、自分たちならこういうこともできるという「価 値を伝える」

江口

その営業活動や販売活動で価値を伝えた

先に、最終的に弊社は何を売るのか。私は、それは「時間」だと思っています。結局は、現場で働くすべての人の時間を生み出すことがゴールとなり、その分だけ、診療や看護の質を上げたり、魅力的な医療方針を構築したりと、自分たちの横田 泰洋（よこた・やすひろ）――たしかに、いい人材がいればモノも情報も増

訪問看護を増やし、
地域のニーズを集める
江口

今後は訪問看護においても、グループ内

で事例を増やしていく必要があるでしょうね。事やせるし、収益もあがります。業界全体を広く見通せる人材を育てるフェーズが来ると、弊社のブレイクスルーが生まれますね。
荒木事務長クラスのみなさんにも地域での人材交流や働き方を学ぶ機会があると、育成やス

思い描く仕事にリソースを割くことができるよう例を増やすことで、近隣の訪問看護ステーション

キルアップにつながるはず。すべての人にとってになります。その点が、私たちが“株式会社”としや「homis」ユーザーとのつながりが生まれます。

有限の時間をさらに生み出すために、忌憚のなて貢献できる部分だと思います。

横田い話ができるよう、まずはグループ内のオフ会を――まだまだITやBPOなどにおいて改善すべき点はあります。ですが、その先の、事務長が時間

地域のニーズをくみ取っていくためにも、そこに目を向けて行くことは欠かせません。そし

開くあたりから始めていきたいですね。

て、事務長のコンサルティングスキルを上げるた

全員いいですね。

64

Challenge

経済破綻したスリランカへの医薬品支援へのご寄付をありがとうございました
医療法人社団悠翔会では、経済破綻をきっかけに、国内のさまざまな物資が不足しているスリランカに対して、医療物資（医薬品）の支援を行うため、クラウドファンディングおよび直接寄付の受付による資金調達を行いました。
2022年10月12日から11月25日のプロジェクト期間に、延べ477名の方から、総額5,825,000円のご寄付を頂戴いたしました。
本クラウドファンディングをもとに、緊急度の高い医薬品に絞り、医療物資支援を行います。いただいた資金については、すべて医薬品購入にかかる支援に充てさせていただきます。皆さまのご支援に心より御礼申し上げます。

現地視察で訪れた国立スリランカ総合病院と国立レディー・リッジウェイ小児病院の実状

YUSHOUKAI HOME MEDICAL CARE

子どもに必要な薬が届かない状況

現地視察にて意見交換の様子

65

株式会社イオンテクノセンター／加藤信幸／光田栄子／佐々木美樹

ほんわか３６９／関口由紀／鍵野諒／ Kikuaki Tamura

医療法人福雅会サギス中クリニック 塚本雅子／蒲池匡文

下津紀代志／藤戸孝俊／高瀬比左子／株式会社 Grace 西村直之

藤原靖士／志縁塾／ NPO 法人キャンナス菅原由美／奥知久

平子恵美／人形劇団クスクス／松原政美／山本宏樹／秦千津子

江口智子／山寺慎一／犬塚毅／横倉義武／鶴原敏夫／長田洋

ほちゃか／青栁厚子／ SEIKO UEHARA

崎濱隼次／岩下義明／姉崎駅前クリニックカンティー 稲葉恵子

株式会社ソクラー・テクノス／ナーシングホームともいき／井上博文

医療法人ミナテラス かすがいクリニック 大森洋介／満岡聰

福留恵子／ Ryosuke, Kavindi ／村上薫／あるふぁ／吉中晋

ふるふる古屋／宮村香代子／吉江悟／堂山真一／渡辺史子

持冨あけみ／ Kiyoshi Yonemoto ／野田真智子／山本恭史

MikiShiina ／谷本有香／小坂鎮太郎／米田哲

一岡慶紀／かがやき在宅診療所 野口晃／松浦彩美／村田小百合

医療法人誠医会 月岡幹雄／道野巴子／安藤麻里子

橋浦由記子／前田淳子／桝井えみ子／金児大地／石代薫

磯谷香代子／小林典弘／高橋和人

平野秀隆／高田芳枝／ケアプラン夢 加藤敦子／寺本美紀

株式会社健工総合研究所 代表取締役社長 宮本勵／本田瞳

長谷川ゆき／河相ありみ／ NPO法人LifeisBeautiful 木原裕子

小坂美重子／石原直子／有高奈々絵

三辻暁美／いっこママ／進藤美也子／岡田孟典／森川裕美／ kei

一般社団法人 医療福祉総合研究所 緑の家／徃西裕之杉浦直美／木村佳晶／増田晶紀／藤巻高光／千島已幸椚瀬高志／鈴木伸／市川衛／ Yurika SEKI ／春田淳志

宇井吉美／片貝高司／石橋美津江／ Kaya Yumi ／志良堂猛史

有吉彰子／稲川拓磨／藤井靖史／竹越久美子

三上努／荒川幸弘／清家聡子／大崎典子／渡部秀人／宮本健志

ジタン・マーケティング株式会社／渡瀬淳一郎／戸原玄Chika Kawakami ／知花節子

高井博雄／倉田敬子／久保園由美子／堀田聰子／増本眞美

医療法人社団菅沼会腎内科クリニック世田谷 院長 菅沼信也

くろさきみなこ／葉山幸治／相原有希子／進藤健一

山本悠滋／若杉賢一／松本智美／井汲周治／澁谷由紀子

株式会社とよみ 小川豊美／スタン／三菱商事 稲村晋一郎

田辺弘子／古山陽子／池田幹子／善木しのぶ／渡久地教子

伊藤雅史／ Hirai.Care and.LLC 平井丈雄／宮下勉

武市留美／ Takako Kimura ／斉藤恵子／aroma-furusato

アクティ労務管理事務所 五井淳子／田中公子

伊東美恵／平田有子／石田恵子／高見由美／渡邊了／岩村庄英Tsuyoshi Kumamoto ／一龍斎春水／溝田弘美／平田敦子

横浜市多業種交流会『浜 CHAN』志摩宙人／山田匠悟

坂本純子／高山義浩／知名美香／新垣元／フルタユウコ

津久井昇／ Yumiko Yoshida ／金杉裕太／竹澤彰／金田晶佑

小玉貴子／日高志州／鈴木聡子／金子由夏／ Hideo Hara

向尾寿雄／坪根恭子／堀内裕子／向井恒年／渡邉誉也

神谷雅明／加藤茂孝／藤本瑠美／加倉秀章／長田佳世

文分千恵／平野秀隆／中野智之／森山みゆき／石原孝子

日本デイテラス株式会社 代表取締役 丸長朗／ tetsunoyoko

ななかわまどか／下沢寛美／長谷川沙希／花岡修子／鹿野詩子

浜田陽太郎／井上勝喜、陽子／伊佐淳／須藤佳奈子／高嶋弘子

浜井秀子／武田あづさ／馬渡夏美／伊藤哲也

小林真／竹澤彰／時田／東将司／ KAORU YUNOKAWA

重見美代子／豊岡こずえ／増田都志彦／藤本実花

スミス智恵子／小吹岳志／友田シズエ／坂本純子／藤本実花

石田亜紀子／神戸智美／有賀達郎／宇佐美千明／ありん

廣岡留美／迫村泰成／大泉えり／内田俊彦／おかだ

市田幸子／近井朋人／樋口直美／佐佐木くみこ／まめち

Emerald ／数納幸子／下津紀代志／宮村香代子／人見琢也

太田晃／あとりえ tane ／石原正三千／片岡みどり

土口田日光／原田和徳／ocean ／ケアスタディ株式会社 間瀬樹省

藤岡隆司／諏訪兼久／石原孝子

医療法人社団 悠翔会〒10 5 - 0 0 0 4 東 京都港 区 新 橋 5 -14 -10 7Fw w w.y u s h o uk a i .jp
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