■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）

５．千葉

県

（１）体制図①退院促進の全体図【ライフステージ】※平成１８年度

主な支援メニュー

受け入れ条件が整えば受け入れ条件が整えば退院可能な精神障害者退院可能な精神障害者

地 精神障害者退院促進支援事業（H18②→H23⑯）
特 精神障害者退院促進強化事業
県単 精神科病院訪問モデル事業

生活保護精神障害者退院促進事業

退院（地域生活移行）への退院（地域生活移行）へのステップ
ステップ

地 相談支援事業（地域自立支援協議会）
特 相談支援体制整備特別支援事業（特別ｱﾄﾞﾊﾞｲｻﾞｰ派遣事業等、３事業）
グループホーム・ケアホーム等の利用（H18 821人分）
特 グループホーム・ケアホーム整備推進事業
地 地域活動支援センターⅠ型（H18 13か所 経精支援センター含）目標
地域での生活地域での生活

地 住宅入居等支援事業（H18 2市町村／56市町村）②退院促進支援事業の体制図※平成１８年度
運営委員会
各圏域の事業計画への助言、事業実施状況の評価を行う。今後は、事業を通して見えてくる県全体の退院促進のあり方の検討も行う。
【構成】
県障害福祉課、精神保健福祉センター、市町村精神保健福祉担当課、病院、中核地域生活支援センター、家族会、作業所、委託先、当事者等
評価、助言

実績報告

自立促進支援協議会（障害福祉圏域毎）
対象者の決定、自立支援員が行うアセスメントに基づく個別支援計画の決定を行い、支援の進捗状況を確認、共有する他、地域生活支援に関する圏域内の課題の整理、情報交換を行う。
【構成】
病院、地域活動支援センター、自立支援員、市町村、保健所、家族会、作業所、ヘルパー、グループホーム、県障害福祉課、精神保健福祉セン
ター等（構成は圏域により若干異なる。）

精神科病院

指定相談支援事業者(地域活動支援センターⅠ型)

雇用・事業連携、同行

保健所、市町村支援計画決定

進捗報告
退院訓練

県障害福祉課

自立支援員（地域活動支援センター非常勤職員）
自立促進支援協議会で決定された対象者に対するケアマネジメントを実施（支援計画は協議会で共有）し、計画に基づく訓練に同行、関係機関との連絡調整を行う。

74

協力、助言
社会復帰関係施設(GH、作業所、ﾍﾙﾊﾟｰ等）
訓練協力

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）（２）自治体概要①基礎データ
援護寮
支援
入院 デイケア 訪問
看護 センター （か所）
患者数 （か所）（か所） （か所）（人）

福祉 グループ 通所
福祉ホーム ホームＢ ホーム等 授産（か所） （か所） （か所） （か所）

小規模作業所
（か所）

人 口
（人）

病院数
（か所）

6,049,255

57

12,07167411273334

1153(572,852)(4)(1,249)

(7)

(3)

(1)

(1)

--(5)-(4)※（）内はモデル圏域の再掲：船橋市※千葉市を含む※平成１８年６月３０日現在

退院可能精神障害者数

２，７００人※平成１４年患者調査に基づく国が示した推計値②事業概要
平成１６年度より、県内１圏域をモデル地域として開始。同時期に（平成１６年７月）、「第三次千葉県障害者計画」が策定され、この中で社会的入院の解消を促進するための取り組みの必要性や退院促進支援事業を実施することが明記されている。
実施にあたっては、県内で比較的社会資源があり、病院においても退院促進のための取り組みを積極的に行っている地域を選択した。県内１６圏域（政令市、中核市を含む）あり、圏域ごとの特性もあることから、一律に事業を実施することは難しく、特定の地域でモデル的に実施することで、事業実施の方法論（業務量、費用対効果等）を確定させることを狙った。しかし、退院促進の課題については、特定の地域の病院に限られたものではないため、事業実績を基に方法論について検討し、今後、県全域に事業展開していく必要性がある。
平成１６、１７年度の２年間で対象者１８名中、最終的に退院した方は１１名で、短期入院はあるものの、再入院者はいない。
平成１８年度においては、２圏域で実施した。新たな圏域も、退院促進のためのプログラムを実施している病院があり、病院プログラムとの連携のもと、訓練を進めた。
訓練中は、自立支援員が個別ケースの連絡調整や訓練同行支援を行い、自立促進支援協議会の中で、個別の支援経過の状況確認を行ったが、協議会が、情報交換の場の役割の他、病院も含めた関係機関のネットワークを構築、強化する場としての役割も果たした。

75■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）（３）事業実施のポイント①事業の周知【入院患者への働きかけ・家族教室】
導入時、入院患者への直接の働きかけは、事業に同意するまでは、病院職員から退院勧奨、事業紹介を行った。対象者として選定後は、自立支援員が院内でアセスメントを行った。
事業を実施する上では、地域側スタッフが、事業対象者が選定される以前から病院職員や入院患者とつながりを持つことが重要と考えている。そこで、県単モデル事業として「精神科病院訪問モデル事業」を実施し、退院促進支援事業未実施圏域の病院への訪問活動を行い、この事業の成果を活用して、退院促進支援事業の拡大を図る。
また、家族への働きかけとして、対象患者の家族に病院職員を通じて「家族交流会」の案内をし、開催した。家族交流会を実施することで、病院職員や家族以外に退院後の生活を支援する環境があることや、自分以外の家族の状況を家族自身が知るきっかけとなった。
結果として、家族の不安を軽減させることができ、当初退院に否定的だった家族が、最終的に「本人の望むように退院してもいい」と発言する等、意識に変化が出た。

②事業推進のための工夫【試験外泊の方法と効果】
退院促進支援事業のための試験外泊用の居室は確保していないが、委託先法人施設が外泊可能な居室を所有しており（補助なし）、安価(１，０００円／泊)でまとまった試泊が可能だった。
アセスメント後、比較的早い段階で１泊２日の試泊から導入し、以後１泊ずつ増やす形で複数回試泊を行った。単独で実施する他、同一病院の対象者（新たに建てられるグループホームに退院予定の患者６名）のグループ試泊も行った。
また、居室のない圏域については、他障害事業で利用していた、生活訓練が可能(試泊も可能)なアパートにおいて、アパート生活を想定した調理訓練を実施した。しかし、当該事業が終了となったことに伴い利用不可能になったため、新たな訓練場所の確保に苦慮している。
試泊を実施することで、病院職員は、院内ではわからなかった本人の生活能力を確認することができ、対象者に対しては、具体的な生活のイメージを持ってもらうことで、退院意欲を高めることができた。また、試泊が支援計画を再確認する機会となり、退院するための条件（どの問題を解決すれば退院できるか）を、対象者と周囲が共有する形で明確にすることができた。
試泊は退院のための個別の支援計画を検討するにあたり、生活能力を見極めるのに効果の高い訓練であるので、積極的に取り組みたいが、試泊可能な場所の開拓が課題である。

【交流会の紹介】
対象者の退院意欲を高めるため、退院促進支援事業を利用して退院した方とのグループワークを行った。会場は地域の障害福祉関係の交流スペースを借りて行い、単独外出が可能な対象者は76

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）

会場近くまで自力で来てもらった。その他は病院職員の同行や自立支援員が病院まで迎えに行く等して、できるだけ多くの対象者が参加できるように配慮した。
また、グループワークの他、美術館等への外出も行い、交通機関の利用訓練や障害者手帳で利用できるサービスの紹介(入館料の割引)を行った。
交流会を実施することで、当事者同士の情報交換ができ、スタッフには相談しないような話題も積極的に出た。
波及効果として、すでに退院した方に参加してもらうことにより、その方の地域での生活状況を把握することもでき、再入院の防止効果もあると思われる。また、「退院支援される側」から「退院支援する側」の役割を担うことにより、自己効力感を高めることもできた。

77

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）（４）事例紹介■対象者：Ｅ氏■性別：□男性／☑女性■年齢：４６才■主たる疾患名：統合失調症■通算入院期間：約７年６か月■医療保険種別：生活保護■入院形態：☑任意■保護者の有無：☑有（続柄：兄）□無■経済形態：生活保護受給■退院先：単身アパート（保証人■退院支援期間：６か月兄）□医療保護■事例の特徴：①退院希望はあるが、日中の過ごし方、単身生活の不安。
②退院に反対はしていないが、不安があった家族との関係。
③自発的な言動が少ない。
■支援にかかわった機関（職種）：
市町村：生活保護課（☑ＣＷ）／支援センター（☑ＰＳＷ）／グループホーム・共同住居（☑世話人）／精神科病院（☑Ｄｒ，☑Ｎｓ，☑ＰＳＷ，☑ＯＴ）■家族状況：
入院前は親と同居。結婚歴なし。キーパーソンは兄で、月１回程度面会にも来ていた。
■事業利用以前の経過と利用のきっかけ：①院内レクレーションには参加するも、それ以外は自室で過ごすことが多く、ほとんど外出もなかった。
②事業開始前から漠然とではあるも「退院したい」と話すことがあり、病棟ＮｓやＯＴの薦めで事業の話をしたところ、本人も同意した。病院ＰＳＷから兄に事業利用について説明、同意を得た。
■事業利用プロセス：
Ａ病院では、退院に向けたプログラムが病院全体である他、本人が入院していた開放病棟で、病棟内患者に限定したグループがあり、退院に向けての課題や地域の社会資源等についてミーティングを中心とした活動を行っていた。病棟スタッフが本人の退院したい気持ちを聞き、退院促進支援事業の利用を視野に入れ、病院Ｎ
ｓ、ＯＴの薦めで事業利用前から本人はこの病棟グループに参加、事業利用についても抵抗なく同意がとれた。
事業を利用するにあたり、兄にも事業の説明を病院ＰＳＷから行った。兄も本人の病状が安定していることは理解しているが、本人が退院して自分で生活していけるかということに不安があった。「グループホームであれば退院しても大丈夫だろう。」ということで、事業利用について同意を得た。
当初は自立支援員が同行し、グループホームや援護寮を見学するも、本人は共同生活には消極的で、単身アパートへの入居を希望。この時点では、単身生活に対して家族は反対していた。家事は入院前から自分でしていたため、ある程度可能であったが、日中の過ごし方等、退院後の具体的な生活のイメージがわかなかった。
すでに退院している方や、自分以外の事業利用者との交流会に参加し、退院後の生活について情報交換を行ったり、グループ調理等を実施し、徐々に地域での生活のイメージを明確にしていった。また、実際のアパートでの単身生活を想定した、空きアパートでの調理訓練を実施した。その中で、自分から発言することも増え、単身生活をすることの責任も意識するようになった。
家族は、本人の変化を評価しつつも、単身生活についての不安があったため、支援センターと自立支援員が事業利用者の家族を対象として企画した家族交流会への参加を病院ＰＳＷが勧め、兄が参加した。家族交流会に参加する中で、地域の社会資源、実際に退院して生活している方の生活状況、他の家族の発言を聞き、退院後も支援が続くことや、本人が事業を利用することで積極的に行動するようになったこと等を改めて知り、「本人の希望通りに退院してもいい」と退院後の生活について安心できるようになった。
事業利用開始６か月後、年度末をもって自立支援員の支援は終了となったが、以降は病院Ｎｓ、ＰＳＷを中心としてアパート探し等の支援を行い、９か月後に単身アパートへ退院。退院後１年経った現在は、週２回訪問看護、週２回デイケア、支援センターのレクレーション活動を利用している。また、退院後も事業交流会に参加し、退院した経験を現在入院している方に伝えている。

78

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）

利用開始前

申込み時

開始初期

中期

退院

利用終了後

７年

１か月間

１か月間

４か月間３か月間

１年

病院Ｎｓ

病院ＰＳＷ

自立支援員
病院ＰＳＷ

自立支援員
病院ＰＳＷ

病院ＰＳＷ
病院Ｎｓ

病院訪問看護Ｎｓ
ＰＳＷ

病院Ｎｓ

○

○

○

○

○

○

病院ＯＴ

○

期 間
ケアマネジメントの中心
ケア会議参加者

病院ＰＳＷ

○

自立支援員
本人

○

○

家族○

○

○

○

○

○

○

○

自立促進支援協議会

事業説明

○

対象者決定

経過報告・年度末総括

医療的ケア(Ｄｒ､Ｎｓ)
不安の相談(Ｎｓ､ＰＳＷ）
作業療法（料理等）
医療機関

（ＯＴ)
病棟グループ

住居探し支援訪問看護（Ｎｓ､ＰＳＷ）
家族支援（ＰＳＷ）
院内訪問（自立支援員）
ＧＨ見学
（世話人）
同伴外出①
地域環境確認（自立支援員）同伴外出②
施設見学
院外関係 者（自立支援員）同伴外出③
交流会参加（自立支援員）同伴外出④
アパート生活体験（自立支援員）
訪問支援（支ＰＳＷ）
交流会参加（自立支援員、支ＰＳＷ）
家族支援（自立支援員）

79○○○

○

○

○

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）（５）参考資料①千葉県精神障害者退院促進支援事業実施要綱
１目 的
本事業は、精神科に入院している精神障害者のうち、症状が安定しており、受入条件が整えば退院可能である者に対し、活動の場を与え、退院のための訓練（以下「退院訓練」という。）を行うことにより、精神障害者の社会的自立を促進することを目的とする。
２ 定 義（１）対象者「対象者」は、精神科病院に入院している精神障害者のうち、症状が安定しており、受入条件が整えば退院可能である者をいう。
（２）協力施設等「協力施設等」は、精神障害者に対する理解が深く、退院を目指す精神障害者に活動の場を提供し、退院訓練を行うことを通じてその社会的自立を促進することに協力する福祉サービス事業者等をいう。
（３）自立支援員「自立支援員」は、精神障害者の保健福祉に理解を有する者であって、精神保健福祉士又はこれと同等程度の知識を有するものをいう。
３

実施主体
本事業の実施主体は、千葉県とする。但し、本事業の全部又は一部を、希望する指定都市、中核市又は指定相談支援事業者等の運営主体に委託をして実施することができるものとする。
４

自立支援員の委嘱
知事は、対象者の退院訓練を支援するため、自立支援員の委嘱を行うものとする。

５ 運営委員会の設置等（１）知事は、以下に掲げる業務を行うため、精神障害者退院促進支援事業運営委員会（以下「運営委員会」という。
）を設置するものとする。
①６に規定する退院促進支援協議会からの報告の受領及び退院促進支援協議会への助言②実施報告を受けての事業効果の評価③その他本事業の実施にあたって必要な事項の協議（２）運営委員会は、概ね以下に掲げる機関の代表者で構成する。会長は千葉県健康福祉部障害福祉課長とする。
①千葉県健康福祉部障害福祉課②千葉県精神保健福祉センター③市町村の精神保健福祉担当課④精神科病院⑤千葉県医師会⑥精神保健福祉関係サービス事業者⑦千葉県精神障害者共同作業所連絡協議会⑧千葉県精神障害者家族会連合会⑨当事者⑩中核地域生活支援センター⑪その他知事が適当と認める者（３）運営委員会は年２回以上開催するものとする。
６ 退院促進支援協議会の設置等（１）本事業の委託を受けた指定都市、中核市又は指定相談支援事業者等（以下「指定相談支援事業者等」という。）
は、支援の進捗状況の把握、具体的な支援の方法等について協議し、円滑な支援をより迅速に実施していくため、退院促進支援協議会（以下「協議会」という。）を設置し、当該協議会の事務を担当するものとする。
（２）協議会は、対象者の退院訓練及び対象者への支援に直接関わるもの（協議会を設置する指定相談支援事業者等・市町村・保健所・医療機関・福祉サービス事業者の職員及び自立支援員等）で構成するものとし、会の長は互選とする。なお、協議の対象者によって構成員を変更できるものとする。
（３）協議会の業務は以下のとおりとする。
①対象者の選定②対象者の自立支援計画の決定（退院訓練中及び退院後の生活のためのケアマネジメントを実施するものとする。）

80

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）③対象者ごとの協力施設等の決定④事業の進捗状況の把握、事業効果の評価並びに自立支援計画の見直し⑤地域における社会資源の把握⑥その他本事業の実施にあたって必要な事項の協議（４）協議会は、原則として月１回以上開催するものとする。なお、自立支援計画を策定する場合その他必要と認められる場合においては、当該対象者の同意を得て当該対象者の意見を聞くことができる。
７ 手続等（１）本事業の利用を希望する入院患者は、入院先病院管理者の推薦書、主治医の意見書を添付の上、申込書を協議会に提出するものとする。
（２）協議会は、対象者の適否を協議の上、その協議の結果を当該精神科病院の管理者及び申込者に通知するものとする。
８ 退院訓練の実施（１）対象者は、自立支援計画に基づいて、協力施設等における訓練及び日常生活を営むのに必要な活動等の退院訓練を行う。
（２）自立支援員は、当該対象者が退院訓練を実施するにあたり、必要に応じて次に掲げる事業を行うものとする。
①対象者への退院への啓発活動及び対象者との信頼関係の構築②院外活動に係る同行支援③対象者、家族に対する地域生活移行に関する相談・助言④退院後の生活に係る関係機関との連絡・調整⑤その他当該対象者が安定的に訓練するために必要な支援（３）退院訓練の期間は原則として６か月以内とし、必要に応じて更新することができる。ただし、対象者の症状の悪化の場合にあっては主治医が、その他の場合にあっては協議会が、本事業の継続が困難になったと判断したときは、退院訓練を中止し、その旨を当該精神科病院の管理者及び当該対象者へ通知するものとする。なお、中止は再開を妨げるものではない。また、地域生活への移行にあたって引き続き自立支援員による支援が必要と協議会が認める場合には、退院後１か月間に限り、支援を継続することができる。
（４）協議会は、協力施設等へ退院訓練の経過等の報告を求めるものとする。
９ 退院訓練終了時の取り扱い（１）退院訓練は、当該対象者が退院若しくは訓練を中止することにより終了するものとする。
（２）協議会は、関係機関と連携を密にし、当該対象者が円滑に地域生活を継続できるよう支援に努めるものとする。
（３）協議会は、退院訓練を中止した場合にはその要因分析を行うものとする。
（４）自立支援員は、退院訓練終了後、協議会に対し、当該対象者に係る退院訓練についての報告書を提出するものとする。
１０ その他（１）協議会の構成員は、その事業を行うにあたっては、対象者の人格を尊重してこれを行うとともに、対象者の身上及び家庭に関して知り得た秘密を守らなければならないものとする。
（２）指定相談支援事業者等は、本事業に係る経理と他の事業に係る経理とを明確に区別することとする。

附 則
この要綱は、平成１６年 ８月 １日から施行する。
平成１８年１０月 １日一部改正
平成１９年 ４月 １日一部改正

81■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）②交流会案内まだまだ寒い日が続いておりますが、みなさまいかがお過ごしでしょうか。
早いもので一月もなかばとなりましたが、このたび今年度 2 回目の「交流会」開催することになりましたので、お知らせします。今回もまた、仲間どうしでゆっくり語り合う場にしたいと思いますのでご都合のよい方はぜひご参加ください。

◎交通費と、お茶、お菓子が出ます。
名称 ： 平成 18 年度退院促進支援事業交流会
日時 ：月日（）：～：場所 ： コミュニティカフェ

地図＊ 会場までご案内しますので、9：50 頃までにセンターに集合してください。

お問い合わせ先 ： 地域活動支援センター82

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）③アセスメントシート
退院に向けて、一緒に考えましょう（１）
年月日◎あなた自身について

お名前
生年月日
住

年所月日

（才）

〒

入院している病院
主治医の名前先生

いつも相談してさん（職種：いる病院スタッフ協力してくれる家族）（あなたとの関係：生活費（障害年金障害者手帳級）

生活保護（持っている））その他（）（持っていない）◎現在の生活について
食事作り

一人でできる

手伝ってもらえばできるできない

洗

一人でできる

手伝ってもらえばできるできない

一人でできる

手伝ってもらえばできるできない濯

掃除・片付け睡眠

よく寝られる

薬を飲めば寝られる

服薬しても寝にくい入

浴

一人でできる

手伝ってもらえばできるできない

着替え一人でできる

手伝ってもらえばできるできない

薬の管理

自分で飲める

渡してもらえば飲む

飲みたくないお金の管理

一人でできる

手伝ってもらえばできる

できない

自分でかけることもかかってきた電話に出る事も両方できる

どちらか片方できる

電話は使えない

誰とでもうちとけられる限られた相手ならうちとけられる

人と話すのは苦手

一人でできる

手伝ってもらえばできる

できない

バス・電車の利用

一人でできる

手伝ってもらえばできるできない

困った時の対処法

誰にでも相談できる

決まった相手に相談できる

相談できにくい

電

話

対人関係
外

出83

■ ３．実 例 紹 介 （千葉県）

退院に向けて、一緒に考えましょう（２）年月日◎入院中の生活について聞かせてください
何年間、入院していますか？
入院中、楽しみな事
入院中、嫌な事
院内の活動は参加している

退院と聞いて思う事

退院したくない

参加していないが、参加していないが、今後参加してみたい

参加する予定もない

退院したい

退院したいが不安

自分ですべき事

スタッフや家族がすべき事◎不安な気持ちのある方へ
どんなことが心配ですか？

その不安をなくすためにはどうしたらよいですか？
・自分でできる事
・病院スタッフができる事
・自立支援員ができる事◎いざという時に備えて具合が悪くなったときの事：
悪くなる前に起こりやすい事

一番の相談相手◎その他（自由記入欄）

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