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UTokyo Online Education 東京大学朝日講座 2018 下山 晴彦
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東京大学朝日講座

つながりから読み解く人と世界東京大学大学院教育学研究科
臨床心理学コース

下山晴彦

UTokyo Online Education 東京大学朝日講座 2019 下山晴彦 CC BY-NC-ND

認知行動療法

問題は、悪循環という「つながり」で維持されている。
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3心理君は、教室に入れません
泣く
じっとして動かない
教室に入ろうとしない
学校から逃げ帰る

心理君に何が起きているのでしょうか？
心理君の“問題”をどのように理解したらよいでしょうか？
2019/11/19

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問題を成り立たせている悪循環の基本要素
学校に行きなさい

学校で失敗して怒られたり虐めらたりしないかな

恐怖感

自信喪失
親を苛立
たせる
教室に入れない

どうしてこうなったのか
どうして考えが偏ったのか

ドキドキ
震え

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問題行動は、悪循環の一部でしかない認知（考え）

登校刺激

学校に行く準備は、完璧だろうか？
何か忘れものは、ないかな？
友だちにからかわれないかな？
気持ち悪くなったらどうしよう？

母親の声「早く学校へ行きなさい」
親を苛立
だたせる

結果

行動

ダメな自分という考え泣く
じっとして動かない
教室に入ろうとしない
学校から逃げ帰る感情

怖い／心配生理動悸、 震えUTokyo Online Education 東京大学朝日講座 2019 下山晴彦 CC BY-NC-ND

問題解決（改善）のポイント
介入が悪循環の更なる悪化につながらないこと
そのためには何が必要か• 問題の悪循環の成り立ち（構成要素とその関係）を同定する• 問題を維持している要因を明らかにし、そこを中心に介入し、悪循環の流れを変えること
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認知・感情・生理・行動を分けて悪循環のつながりを見つける
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8認知行動療法の基本構造：刺激―反応図式

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何が、現在の問題を維持させているか？

問題発現

 どのような状況で［誰が何するときに］ 認知（どのようなことが頭に浮かぶのか） 感情（どういう気分の時に）
 身体（どのような身体反応が生じるのか） 行動（どのような行動をするのか）
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10機能分析のABCモデル〜の時に行動のきっかけとなる状況や出来事
A:Antecedent（先行刺激・事象）〜したらこうなった

反応

行動の結果

B:Behavior（行動＝反応）C:Consequence（後続刺激・事象）⇒その人にとって好ましい結果の場合は、継続・強化（嫌な結果の場合は、中止・弱化）
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ケースフォーミュレーション
認知感情

刺激場面

結果
身体

行動

刺激―反応―結果の連鎖の中で問題が形成され、その悪循環において問題が維持される
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うつ病を例として問題維持の「つながり」（悪循環）に気づかないと悪化の原因になる
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抑うつ症状の多様性
抑うつ気分又は興味・喜びの減退（憂鬱、落ち込み、悲しみ、苛立ち）

食欲・体重の増減

無価値感
罪悪感

不眠・過眠

焦燥／
精神運動性制止

集中・決断の困難

易疲労性

自殺念慮
自殺企図

【うつ病】抑うつ症状が5つ以上見られる状態が2週間以上持続、著しい苦痛や日常生活の機能障害
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子どもは、抑うつ気分を訴えない！
●身体症状、行動症状が現れやすい→「甘え」や「さぼり」と周囲も本人も受け取りがち●抑うつ気分の訴えが少ない、うまく表現されない
憂うつや悲しみよりも、集中力の低下ややる気の減退などがメイン→「怠け」や「無気力」と誤解⇒子どものうつが見逃される⇒悪化に繋がる
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子どものうつ病のサイン（『家族のためのよくわかるうつ』／下山晴彦・中嶋義文 池田書店 2011年 61頁）

元気がない友達と遊びたがらずふさぎこんでいる。

突然泣く

特に理由もなく突然泣き出すなどする。

朝、起きられない 学校に行きたがらず、遅刻や早退が増える。
成績が下降

集中力が低下してきて成績に影響が出てくる。

そわそわしている

いつもじっとしていなくて落ち着きがない。

イライラしてる親の言葉に反発して、すぐ怒ったりする。

情緒不安定

泣いたり怒ったり、嘆いたりする。

頭痛や食欲不振 体の不調を訴える。
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よくある悪化のパターン＊眠れない、食欲がない、つらい。でも「自分でなんとかしなくちゃ」。
→1人でどんどん抱えこむ＊学校へ行こうとするとお腹が痛くなる、最近すごくだるい。でも「友第・親・先生に心配かけちゃダメだ」。
→無理して登校する＊最近全然集中できない、成績も落ちてきた。でも「自分の努力不足だ」。
→夜更かしして勉強する
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気付かないとどうなるのか
原因
疲労感

結果
叱咤激励

結果

原因

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問題発展のパターン＊色々なストレスでイライラするし、すごく不安。でも、「どうしたらいいかわからない！」→衝動的になり、暴力・リスカ・いじめに繋がる＊ 「周囲の人に理解してもらえない！」「周りの人の期待に応えられない」「人が怖い」→ネットの世界へ、不登校、引きこもりに繋がる“抑うつ”を本人や周囲、さらに専門職が不適切に対応することで状態は悪化、症状化していく。
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問題は、つながりの中で作られていく
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問題の悪循環の連鎖（問題のつながりがつながっていく）

利害の一致
子どもの行動のABCフレーム

A

B

C

学校→登校を恐怖・泣く →不登校を認める →安心A

B

親の行動のABCフレーム
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複数の問題によって構成され、問題を維持させている悪循環のシステムが成立する

刺激反応

結果
新しい刺激

問題を悪化させる
悪循環の連鎖反応

結果

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問題行動を維持する悪循環のシステムへ悪循環を維持するマクロシステム
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心理君の問題の成り立ち

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問題を成り立たせている悪循環の基本要素
学校に行きなさい

学校で失敗して怒られたり虐めらたりしないかな

恐怖感

自信喪失
親を苛立たせる
教室に入れない

どうしてこうなったのか
どうして考えが偏ったのか

ドキドキ
震え

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不登校を成り立たせる悪循環要因

ASD• 他者の意図や会話の理解、状況や文脈の読みが苦手 認知
１次的障害• 漠然とした違和感や自己不全感

周囲とのズレ

- 「理由は分からないけど、自分だけが浮いているらしい」• 独特に意味づけされた被害感や不適応感

認知- 「うまくいかない理由は、○○に決まっている」
２次的障害⇒心理君• 社会恐怖、対人恐怖、社会参加に対する意欲の低下 感情• 不登校の発生
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行動

発達障害の問題発展の生物・心理・社会的悪循環
環境（家庭・友達関係・学校）
ストレス⇒不適切なケア
関係困難
発生要因

素因
一次障害

拒否感⇒排除等
発展要因

対応困難

問題発生
自己評価の低さ
不適応感

不登校
不安障害
抑うつ障害

二次障害
外在化2次障害：苛立ち、暴力、非行等の問題行動
内在化2次障害：不安、恐怖、解離等の情緒問題
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発達障害の問題発展の生物・心理・社会的悪循環
環境（家庭・友達関係・学校）
社会的的ストレス⇒不適切なケア要因
拒否感⇒排除等
関係困難

生物的要因
素因
一次障害

発生要因

発展要因

対応困難

問題発生
心理的自己評価の低さ
要因
不適応感

不登校
不安障害
抑うつ障害

二次障害
外在化2次障害：苛立ち、暴力、非行等の問題行動
内在化2次障害：不安、恐怖、解離等の情緒問題
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問題維持の悪循環を成り立たせる社会的要因（⇒マクロなCF)
夫婦の不仲⇒
不安定な家庭環境
離婚も話題に障害受容で夫婦の対立
父親は不登校受容

母親は息子に期待⇒教育熱心

母親は登校強制＋発達障害特性↓
不登校傾向

本人益々学校孤立
母親と教師の不信感・対立

障害は秘密

母親は学校批判

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30認知行動療法による介入

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認知行動療法の学習の原理
１）各人は、それぞれ問題の素因をもっている。
２）素因に対して、生育過程で不適切な対処行動を学習した。
３）学習は、環境との相互作用のなかで進行する。
４）環境との相互作用は、刺激―反応―結果の図式で起こる。
５）不適切な対処行動が止まずに発展したのは、それを維持・悪化させる悪循環ができてしまっているからである。
６）悪循環を止めて、適切な代替行動の再学習を目標とする。

⇒CBTは悪循環を分析・解明・改善するツールの宝庫
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自己コントロールから悪循環の変更へ
本人と周囲の人々（心理職、家族、教師・・）が協力して、環境を変え、考え方（認知）や行動を変えて悪循環を変えて問題解決をしていく方法
へ発展

考え場面

気持ち行い

きからだ

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認知行動療法の介入技法
１）感情を中心に介入 （⇒曝露妨害反応法⇒各技法）
恐怖と不安と回避行動の変容→不安障害のE/RPなど
２）行動を中心に介入 （⇒応用行動分析⇒各技法）
随伴性介入による習慣変容→統合失調症や発達障害のSSTなど
３）認知を中心に介入 （⇒認知療法⇒各技法）
認知の概念化と認知変容→多様な障害への適用／心理教育
４）身体を中心に介入 （⇒マインドフルネス⇒各技法）
考え込みと体験回避の態度変容→現実の受容と、柔軟な問題対処

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認知行動療法の構造
アセスメント問題の同定と情報収集

介入

環境調整（刺激マネジメント）
・コンサルテーション
・家族療法
心理教育
・本人への心理教育
・周囲の人（親など）への心理教育
行動への介入技法
・応用行動分析・行動活性化

ケースフォーミュレーション問題の成り立ち把握
介入への動機づけ

感情への介入技法
・曝露反応妨害法（ERP)
・怒りのマネジメント
認知への介入技法
・認知再構成法
身体への介入技法
・呼吸法・リラクセーション
・マインドフルネス認知療法

本人の苦しみの低減と、現実社会への適応を目指す
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心理君の問題を維持するマクロな悪循環と介入
夫婦の不仲⇒
不安定な家庭環境
ASD（高機能）母親は息子に期待
⇒教育熱心

本人益々
刺激コントロール
学校で孤立
環境調整（⇒構造化）↓
学校コンサルテーション
母親と教師の不信感・対立障害受容で刺激コントロール
夫婦の対立
離婚も環境調整（⇒構造化）
話題に↓
家族介入（夫婦面接）

父親は不登校受容抑うつの治療 母親は登校強制
発達障害特性（薬物療法／心理教育）↓↓
抑うつ＋不安ASDの認知行動療法↓（応用行動分析／行動活性化）
不登校傾向↓
登校練習 母親は学校批判
障害は秘密

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心理君の認知行動療法

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