Vol. 13
Perioperative Care

Voice
日本麻酔科学会 第 68 回学術集会 共催セミナー

COVID-19 時代の麻酔管理～体温管理を中心にAnesthesia Management in the COVID-19 Era-Focusing on Temperature Control

周術期の低体温は手術を受ける患者にとって極めて重大なリスクファクターとなる。
そのため術中の患者の体温管理は患者予後を左右する重要な要素であり、各種ガイドラインにおいても術中の正常体温維持の重要性が強調されている。
本セミナーでは九州大学病院 麻酔科蘇生科の白水和宏先生に温風式加温装置を用いた加温の有用性と温風式加温装置使用時の手術室内の空気流への影響、さらにSARS-CoV-2 陽性者（疑い例・確定例）の手術における手術室スタッフへの感染曝露防止を考慮した温風式加温装置の適切な使い方を中心に、COVID-19 時代の麻酔管理についてお話しいただいた。
周術期の低体温リスクと加温の重要性
周術期には低体温を招く様々な要素が存在する。体表の露出（蒸発）、手術室の空調（対流）、術野からの不感蒸泄（放射）、物体への直接接触（伝導）などに加え、出血、冷たい輸血・輸液、術野洗浄、血管拡張による熱の再分布により患者の体温は低下へと向かう。

全身麻酔導入による核心温の変化には第 1 相から第 3 相までの 3つのプロセスがある。第 1 相は麻酔導入に伴う血管拡張により熱容量が中枢から末梢へと移動する再分布性の低体温で麻酔導入 1 時間以内に0.5 ～ 1℃低下する。第 2相では体表面からの熱放散が体内での熱産生を上回って1 ～ 4 時間のうちに核心温はさらに低下する。第 3 相では核心温が血管収縮閾値温度を下回って血管収縮が起こる。

周術期における低体温は創傷治癒遅延・感染、心血管系リスクの増加、薬物代謝・麻酔覚醒の遅延、出血量の増加、皮膚障害・褥瘡、術後疼痛の増加を招き、患者予後に大きく影響することから国内外のガイドラインでは周術期の体温管理の重要性を強調している。CDC は周術期の正常体温の維持をカテゴリーⅠAで強く推奨し 1）、WHO は術中に加温装置を用いることを条件付きで推奨している 2）。また、英国国立医療技術評価機構（NICE）は、周術期の患者の核心温を36.5℃以上に維持管理すべきとし、30 分を超える麻酔を受けるすべての患者は麻酔導入から手術終了まで温風式加温装置（forced-airwarming；FAW）とブランケットを用いた加温を推奨している。

演者

白水 和宏先生

九州大学病院 麻酔科蘇生科

術中の体温調節機構の変化

シバリング予防と加温

ヒトの体温調節機構は、皮膚、内臓などの深部組織、術中から術後の体温管理において最も重要となるのが脊髄、延髄といった温度受容体から視床下部の体温調節

シバリング予防である。シバリングは骨格筋の不随意的か中枢や大脳皮質の温度覚中枢にシグナルが送られて体温つ律動的な収縮を伴う熱産生反応である。末梢血管収縮は行動性調節と自律性調節があるが、麻酔下においては醒時に生じやすい。シバリングが起きると酸素消費量は 2調節反応が起きる仕組みとなっている。体温調節反応にに伴い熱放散を防ごうとする反応が生じた場合の麻酔覚自律性調節のみが働く。

～ 8 倍増加する。これにより交感神経の過度な緊張が起き、域）の中で行われている。閾値間域は通常 37±0.2℃とさ心筋虚血や心室性不整脈といった重大なイベントが出現し自律性調節は平均体温域である閾値温度範囲（閾値間

心拍数や血圧が上昇して心筋酸素需給バランスがくずれ、れ、核心温が閾値間域より低い温度帯まで下がると寒冷うるためシバリング予防は極めて重要である。

じる。麻酔導入により核心温が閾値間域より下がると元のを閾値間域内に留める必要がある。そのため術中は積極に末梢血管収縮による体温調節性末梢血管応答、次に非術中に用いる代表的な加温デバイスに温風式加温装置反応（発熱反応）が、高い温度帯になると暑熱反応が生体温へ戻そうとして3 段階で寒冷反応が起きる。まず最初シバリングを予防するためには麻酔覚醒時に平均体温的な加温により平均体温の維持を図らなければならない。

ふるえ熱産生（nonshivering thermogenesis；NST）、そがある。温風式加温装置には加温効率がよい、安全性が術中の閾値間域は手術侵襲（特に長時間手術、開胸、いダストが舞う可能性も指摘されている。また温風式加温より暑熱反応閾値は高い方へと移動する一方で、麻酔薬を加温するものであるため、血流がない、あるいは血流して最終的にシバリングが起きる。

心臓大血管手術など）に伴う炎症性サイトカインの上昇に高いといった利点があげられる。一方で装置の稼働に伴装置に接続した加温ブランケットは、本来血流のよい組織の影響により寒冷反応閾値は下がる。その結果、閾値間の悪い部位に使用すると、熱が局所に貯留し低温熱傷をいる 3-5）。術後は閾値間域が元通りに狭くなるが、手術直中の体温管理に有益であることから適切な空調管理のも域は両方向に拡大（37±2 ～ 4℃）することが報告されて来すことから注意を要する。しかし、温風式加温装置は術後の麻酔覚醒時点は若干高い方に位置するためシバリンとで使用することが望まれる。

者の核心温が術前の正常体温域であってもシバリングが生手術室の空調管理グの閾値も高くなる（図 1）。したがって、麻酔覚醒時の患じる可能性がある。

手術室の空調方式は、通常、高性能フィルターで濾過

末梢血管収縮シバリング

末梢血管拡張
発汗

術前

麻酔導入前

末梢血管拡張末梢血管収縮

術中

麻酔導入後

発汗

シバリング

3537

図1 周術期の体温調節機構の変化

3941

い込み口から排気する一方向の送気で行われる。その際の空気の流れは Laminar airﬂow（LAF）と呼ばれる乱流を伴わない均一なものでなくてはならない。
1．温風式加温装置は LAF に影響するか？

空気の流れに影響を与えるものに熱の存在がある。バイオクリーンルームの手術室にて可視化装置とパーティクルカウンターを使い、温風式加温装置をオフにした状態、末梢血管拡張

末梢血管収縮33

した空気を天井の吹き出し口から取り入れ、床付近の吸術後（核心温）

低温で使用した状態、高温（43℃）で使用した状態の 3 群でLAF への影響を比較した研究によると、いずれの群においても温風式加温装置は LAF に影響しなかった 6）。

我々も手術台周辺の LAF に対する温風式加温装置の影

響をClass 6 の清潔度の手術室で検討した。可視化装置を

エアコン
吸込口

エアコン
吸込口
エアコン吸出口

図2 温風式加温装置使用・非使用におけるLAFへの影響の比較

用いて風向風速を計測し、温風式加温装置使用群と非使用群を比較した（図 2）7）。まずLAFを止めた状態で温風式

エアコン吸出口

換気回数：300回
Class 5

換気回数：50回
Class 6

図5 エアコンの吹き出し口が異なる手術室での比較を配置してLAF への影響を観察した研究 8）によると、ライ

加温装置を使用すると、頭部から上の方に上昇気流がみらトが１つでも点灯した状態ではバブルの消失までに40 秒程されて、風速はすべて下向きとなり、天井から床への一方け遠くに配置（160cm）した状態では 5 秒以内にバブルはみるとLAF 作動によって吹き出し口の下は空気のよどみの響を受けるため配置に留意する必要性があることが示唆れた。次にLAFを作動させると、上昇気流が完全に打ち消向の空気流となった。可視化装置を用いて横側、頭部側をないきれいな状態であることが観察された（図 3）。また足元も同様の状態で上昇気流も観察されなかった（図 4）。

これらのことから温風式加温装置の使用は LAF に影響を与えないものと考えられた。

2．ライトは LAF に影響するか？

術野でバブルを生じさせ、異なる５つのライト（無影灯）横側頭部側度を要したのに対し、ライト点灯なし、あるいはできるだ消失した。これらよりLAF は至近距離でのライト点灯の影された。

3．エアコン吹き出し口の位置は LAF に影響するか？

我々はエアコンの吹き出し口の位置が異なるClass 5（バイオクリーン ルーム）とClass 6 の清浄度の手術室において、FAW 使用時の空気の流れを検討した（図 5）。結果は温風式加温装置使用時にLAF を作動させるとClass 6 の部屋では上昇気流は打ち消され下向きの気流となったが、Class 5 の部屋では気流は上向きのままであった。これは換気回数も大事であるが、エアコンの吹き出し口の位置も重要であると考察される 9）。

FAW
のみ作動

4．非層流の手術室

手術室の空調には天井全面から床面へあるいは壁全面から対向壁面に空気を流す層流式と非層流式がある。層FAWとLAF
両方作動流方式の手術室では SSI の発生率が高いとする報告 10）が図3 温風式加温装置、LAFの作動の有無による空気の状態の比較－横側・頭部側

上半身用ブランケット

下半身用ブランケット

FAW
のみ作動

FAWとLAF両方作動
図4 温風式加温装置、LAFの作動の有無による空気の状態の比較－足元あり、層流設備への投資も費用対効果を期待できないことから推奨していないガイドラインもある。

我々は非層流式の手術室で温風式加温装置を使用し、エアコンの作動の有無でLAF に与える影響をみた。温風式加温装置のみを使用した群では頭元から上昇気流が観察された。エアコンを作動しても床から手術台に沿って上昇気流は認められたが、この上昇気流は温風式加温装置使用の影響ではなく、エアコンの風が関与している可能性があり、風の吹き出し口の位置に要因があると考えられた 11）。
床からの風の吹き上げによる微生物の手術野汚染を回避する目的でエアコンの吹き出し口を変更することは現実的ではない。よって、床は不潔であることを前提に感染経路を遮断する対策を徹底することが効率的であると考える。

能な限り妨げないようライトの位置を工夫する、挿管・抜管時には温風式加温装置の使用は控える、などを確実に実施することが重要で、こうした取り組みの中で温風式加COVID-19 時代の麻酔管理
新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の世界的流行により、SARS-CoV-2 陽性者（疑い例・確定例）を手術するケースにも少なからず遭遇する。SARS-CoV-2 は飛沫感染に加えてエアロゾル感染の可能性も指摘されていることから手術室では患者への感染防止と並んでスタッフの SARS-CoV-2曝露防止も重要な課題となっている。

COVID-19 患者であっても術中は加温のために温風式加温装置を使用する。その際、手術野の汚染を回避するために空気流を乱さない空調管理が重要となるが、それは同時に手術スタッフの SARS-CoV-2 曝露防止も兼ねた対策でもある。ただし、空調管理だけで手術室スタッフへの感染を防ぐことはできない。N95マスクなどの個人防護具の適切な着用を徹底した上で筋弛緩薬を用いて患者の咳嗽反射を回避する、挿管・抜管時は手術室内の空気流を可温装置を有効活用していくことが COVID-19 時代の麻酔管理に求められている。

引用文献
1）CDC: Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 2017.
2）WHO: Global guidelines on the prevention of surgical site infection, 2016.
3）Annadata R, et al. Desﬂurane slightly increases the sweating threshold but produces
marked, nonlinear decreases in the vasoconstriction and shivering thresholds.
Anesthesiology 1995; 83(6): 1205-11.
4）Matsukawa T, et al. Propofol linearly reduces the vasoconstriction and shivering
thresholds. Anesthesiology 1995; 82(5): 1169-80.
5）Kurz A, et al. Alfentanil slightly increases the sweating threshold and markedly reduces
the vasoconstriction and shivering thresholds. Anesthesiology 1995; 83(2): 293-9.
6）Sessler DI, et al. Forced-air warming does not worsen air quality in laminar ﬂow
operating rooms. Anesth Analg 2011; 113(6): 1416-21.
7）Shirozu K, et al. Eﬀects of Forced Air Warming on Airﬂow around the Operating Table.
Anesthesiology 2018, 128(1), 79‒84.
8）Refaie R, et al. The eﬀect of operating lights on laminar ﬂow: an experimental study
using neutrally buoyant helium bubbles. Bone Joint J 2017; 99-B(8): 1061-6.
9）Shirozu K, et al. Impact of air-conditioner outlet layout layout on the upward airﬂow
induced by forced air warming in operating rooms. Am J Infect Control 2021; 49(1): 44-9.
10）Gastmeier P, et al. Inﬂuence of laminar airﬂow on prosthetic joint infections: asystematic review. J Hosp Infect 2012; 81(2): 73-8.
11）Shirozu K, et al. Eﬀects of forced air warming systems on the airﬂow and sanitation
quality of operating rooms with non-laminar airﬂow systems. Perioperative Care andOperating Room Management 2020, 21: 100119.

3Ｍ™ ベアーハガー™ アンダーボディブランケット

Model 635＊

アンダーボディ フルアクセス用

胸腹部、脊椎部加温用。腕を広げた状態にも対応でき、側臥位、仰臥位、腹臥位などの体位にも使用できます。

四点支持器と組み合わせて体温低下しやすい脊椎手術症例の加温にもお役立ていただけます。

＊販売名：3Ｍ ベアーハガー ペーシェントウォーミング ブランケット 認証番号：223ADBZX00108000
2021年7月発行

3M、ベアーハガーは3M社の商標です。

カスタマーコールセンター

http://go.3M.com/medical-jp/

Please Recycle. Printed in Japan.
© 3M 2021. All Rights Reserved.
HPM-1011-A

製品のお問い合わせはナビダイヤルで0570-011-321

9:00～17:00 ／月～金（土日祝年末年始は除く）