一般社団法人

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度 同意承諾書

書式 3※患者承諾書は日本産科婦人科内視鏡学会に送付しないでください。

患者承諾書 （施設保管用）

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定申請へのご協力のお願い
あなたが今後受ける又は既に受けた手術の手術動画及び手術に関連する情報（術式、年齢や手術を行う病気に関すること、手術に関すること）を、日本産科婦人科内視鏡学会の技術認定申請のため日本産科婦人科内視鏡学会に提出することについてご承諾いただきたくお願い申し上げます。なお、このお願いに承諾するかどうかは、あなたの自由であり、承諾されなかった場合や、承諾を撤回された場合においても、あなたが診療上の不利益を受けることはありません。ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。
記
１．技術認定制度の目的と方法について
この認定制度は、高度な技術が要求される内視鏡外科手術に携わる医師の技量を評価し、所定の基準を満たした者を認定するものです。医師の技量を評価する対象として申請者の手術動画が技術審査委
員会にて審査されます。その際に手術に関連する情報を用います。担当医師は、手術の手術動画及び手術に関連する情報（術式、年齢や手術を行う病気に関すること、手術に関すること）を日本産科婦人科内視鏡学会に提出するにあたり、氏名や住所、診察券の番号などのあなたが直接特定される情報を削除して提出します。日本産科婦人科内視鏡学会はあなたを特定できない手術動画及び手術に関連する情報を用います。
２．技術審査委員について手術動画を判定する技術審査委員は、技術認定を取得した指導的立場にあり、内視鏡手術に精通し、実際に臨床に携わっている医師です。
３．プライバシー保護について技術認定制度委員会並びに事務を担当する日本産科婦人科内視鏡学会事務局に、あなたの氏名や住所等の個人情報を一切提供しません。
４．ご不明な点等の連絡先担当医師および手術を受けた施設もしくは、日本産科婦人科内視鏡学会事務局（TEL: 03-3263-8697、E-mail：jsgoe@secretariat.ne.jp）までご連絡ください。
以上
一般社団法人 日本産科婦人科内視鏡学会理事長

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定申請に関する承諾書
年 月 日
病院長 殿技術認定審査のため、私が今後受ける又は既に受けた手術の手術動画及び手術に関連する情報を日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度委員会に提出することについて、担当医師より説明を受け、内容を理解しました。私は、手術動画及び手術に関連する情報を技術認定制度委員会に提出することを□ 承諾します。
□ 承諾しません。
患者氏名：
患者代理人の氏名：（自署、代理人の場合は代筆 （医療機関側の代筆は不可））（続柄：）一般社団法人

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度 同意承諾書

患者承諾書 （施設保管用）

書式 4

手術動画及び手術関連情報の２次利用に関するお願い日本産科婦人科内視鏡学会では、日本の内視鏡手術の発展のため、技術認定申請された手術動画及び手術に関連する情報を、手術の教育・研究のために他の学術研究機関（海外を含む）等に提供する事があります（２次利用といいます）。研究機関などにより、手術手技の評価、手術機器開発などの研究などが行われ、より良質な医療の提供に繋がることが期待されます。あなたの氏名や住所などの個人が特定できないように加工された情報を用います。 また、利用者ならびに利用目的は本学会での厳正な審査によって許可されたものに限ります。必要に応じて倫理審査委員会による審査を行います。
想定される利用目的・利用者は以下のものが挙げられます。
＜利用目的＞


学会・研究会・論文による研究報告の提示
学会主催の教育セミナーなどにおける教材や症例提示
申請ビデオの一部を学会のホームページなどを通じて教育目的に利用
適切な知識・技術の普及と安全性の確保など教育目的の研修会・講習会 など

＜利用者＞
 学会
 医師、看護師 などの医療従事者
 大学、研究施設、医療機関など２次利用されることに承諾するかどうかは、あなたの自由であり、承諾されなかった場合や、承諾を撤回された場合においても、あなたが診療上の不利益を受けることはありません。また、あなたの担当医師の技術認定申請の審査や結果に影響が生じることもありません。２次利用に承諾いただいたのちに撤回することもできます。それ以降の利用は停止しますが、既に利用されているデータは削除できません。ご不明な点がございましたら、あなたの担当医師、手術を受けた施設、もしくは日本産科婦人科内視鏡学会事務局にご連絡ください。
以上
一般社団法人 日本産科婦人科内視鏡学会理事長

手術動画及び手術関連情報の２次利用に関する承諾書
年 月 日

病院長 殿
技術認定申請に用いられた、私が今後受ける又は既に受けた手術の手術動画及び手術に関連する情報の２次利用について、担当医師より説明を受け、内容を理解しました。
私は、手術動画及び手術関連情報が教育・研究目的で２次利用されることを□ 承諾します。また、手術動画及び手術関連情報に関する著作権その他いかなる権利も自身に帰属しないことを確認します。
□ 承諾しません。
患者氏名：
患者代理人の氏名：（自署、代理人の場合は代筆 （医療機関側の代筆は不可））（続柄：）一般社団法人

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度 同意承諾書

患者承諾書 （患者様保管用）

書式 3

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定申請へのご協力のお願い
あなたが今後受ける又は既に受けた手術の手術動画及び手術に関連する情報（術式、年齢や手術を行う病気に関すること、手術に関すること）を、日本産科婦人科内視鏡学会の技術認定申請のため日本産科婦人科内視鏡学会に提出することについてご承諾いただきたくお願い申し上げます。なお、このお願いに承諾するかどうかは、あなたの自由であり、承諾されなかった場合や、承諾を撤回された場合においても、あなたが診療上の不利益を受けることはありません。ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。
記
１．技術認定制度の目的と方法について
この認定制度は、高度な技術が要求される内視鏡手術に携わる医師の技量を評価し、所定の基準を満たした者を認定するものです。医師の技量を評価する対象として申請者の手術動画が技術審査委員会にて審査されます。その際に手術に関連する情報を用います。担当医師は、手術の手術動画及び手術に関連する情報（術式、年齢や手術を行う病気に関すること、手術に関すること）を日本産科婦人科内視鏡学会に提出するにあたり、氏名や住所、診察券の番号などのあなたが直接特定される情報を削除して提出します。日本産科婦人科内視鏡学会はあなたを特定できない手術動画及び手術に関連する情報を用います。
２．技術審査委員について
手術動画を判定する技術審査委員は、技術認定を取得した指導的立場にあり、内視鏡手術に精通し、実際に臨床に携わっている医師です。
３．プライバシー保護について技術認定制度委員会並びに事務を担当する日本産科婦人科内視鏡学会事務局に、あなたの氏名や住所等の個人情報を一切提供しません。
４．ご不明な点等の連絡先
担当医師、手術を受けた施設もしくは、日本産科婦人科内視鏡学会事務局（TEL: 03-3263-8697、E-mail：jsgoe@secretariat.ne.jp）までご連絡ください。
以上
一般社団法人 日本産科婦人科内視鏡学会理事長

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定申請に関する承諾書
年 月 日
病院長 殿
技術認定審査のため、私が今後受ける又は既に受けた手術の手術動画及び手術に関連する情報を日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度委員会に提出することについて、担当医師より説明を受け、内容を理解しました。私は、手術動画及び手術に関連する情報を技術認定制度委員会に提出することを□ 承諾します。
□ 承諾しません。
患者氏名：
患者代理人の氏名：（自署、代理人の場合は代筆 （医療機関側の代筆は不可））（続柄：）一般社団法人

日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度 同意承諾書

患者承諾書 （患者様保管用）

書式 4

手術動画及び手術関連情報の２次利用に関するお願い日本産科婦人科内視鏡学会では、日本の内視鏡外科学の発展のため、技術認定申請された手術動画
及び手術に関連する情報を、外科手術の教育・研究のために他の学術研究機関（海外を含む）等に提供する事があります（２次利用といいます）。研究機関などにより、手術手技の評価、手術機器開発などの研究などが行われ、より良質な医療の提供に繋がることが期待されます。あなたの氏名や住所などの個人が特定できないように加工された情報を用います。 また、利用者ならびに利用目的は本学会での厳正な審査によって許可されたものに限ります。必要に応じて倫理審査委員会による審査を行います。
想定される利用目的・利用者は以下のものが挙げられます。
＜利用目的＞


学会・研究会・論文による研究報告の提示



学会主催の教育セミナーなどにおける教材や症例提示
申請ビデオの一部を学会のホームページなどを通じて教育目的に利用
適切な知識・技術の普及と安全性の確保など教育目的の研修会・講習会 など

＜利用者＞
 学会
 医師、看護師 などの医療従事者
 大学、研究施設、医療機関など２次利用されることに承諾するかどうかは、あなたの自由であり、承諾されなかった場合や、承諾を撤回された場合においても、あなたが診療上の不利益を受けることはありません。また、あなたの担当医師の技術認定申請の審査や結果に影響が生じることもありません。２次利用に承諾いただいたのちに撤回することもできます。それ以降の利用は停止しますが、既に利用されているデータは削除できません。ご不明な点がございましたら、あなたの担当医師、手術を受けた施設、もしくは日本産科婦人科内視鏡学会事務局にご連絡ください。
以上
一般社団法人 日本産科婦人科内視鏡学会理事長

手術動画及び手術関連情報の２次利用に関する承諾書
年 月 日

病院長 殿
技術認定申請に用いられた、私が今後受ける又は既に受けた手術の手術動画及び手術に関連する情報の２次利用について、担当医師より説明を受け、内容を理解しました。
私は、手術動画及び手術関連情報が教育・研究目的で２次利用されることを□ 承諾します。また、手術動画及び手術関連情報に関する著作権その他いかなる権利も自身に帰属しないことを確認します。
□ 承諾しません。
患者氏名：
患者代理人の氏名：（自署、代理人の場合は代筆 （医療機関側の代筆は不可））（続柄：）