自主保安活動チェックシート（都道府県協会提出用）（令和６年４月３０日現在）

別紙２

申告書
販売事業所名
担当部署名、ご担当者名
連絡先（電話番号）

Ⅰ.保安方針Ｎｏ．１

項目
保安体制・責任と権限の明確化① 保安確保の目標管理
Ｎｏ．２

得点

備考

計画
実行
検討・評価

点
点
点

２点又は０点２点又は０点２点又は０点

設置推進
設置率
設置推進
設置率
設置推進
認定販売事業者
導入率

点
点
点
点
点
点
点
点
点
点

２点又は０点2点、1点又は0点２点又は０点2点、1点又は0点２点又は０点
１点又は０点2点、1点又は0点
１点又は０点2点、1点又は0点２点又は０点

点
点
点
点

２点又は０点２点又は０点２点又は０点

安全機器等の設置の取組① ガス警報器② 漏洩検知装置③ 集中監視システムの導入④ 安全装置付きガスコンロ⑤ ガス漏れ警報器連動遮断装置⑥ ガス栓カバー等
Ｎｏ．３ 予防保全（期限管理）① 調整器、高低圧ホースの定期交換② 定期交換の管理③ 老朽化設備・機器の一掃
合計

Ⅱ.保安管理体制
項目
Ｎｏ．１ 経営者等の保安確保① 経営者等の保安確保へ向けたコミットメント等
Ｎｏ．２ 保安教育・資格取得

得点

体制整備等
技術力向上指導
保安講習会参加① 保安教育の実施② 従事者の資格（二販、設備士、業務主任者代理者）取得状況
Ｎｏ．３ ＣＯ（一酸化炭素）中毒事故防止対策① 不完全燃焼防止装置が付いていない器具を使用している消費者への保安啓発活動② 排気筒を設置している燃焼器を使用している消費者の保安啓発活動③ 不完全燃焼防止装置の付いている燃焼器への交換④ 業務用厨房施設への法定周知以外の周知⑤ 業務用厨房施設への業務用換気警報器の設置
Ｎｏ．４ 配管図面① 配管図面の保管
Ｎｏ．５ 埋設管の管理① 経年埋設管の交換② 他工事業者による事故防止対策

点

3点、2点又は0点

点
点
点
点

２点又は０点
２点又は０点
２点又は０点
3点、2点又は0点

点
２点又は０点点
２点又は０点点
３点又は０点点
３点又は０点
点 3点、2点、1点又は0点

情報収集のための周知

損傷対策

合計

Ⅲ.保安業務備考

点

２点又は０点点
点
点
点

２点又は０点２点又は０点
１点又は０点（法定保安業務以外の自主的な保安高度化の取組）

項目
Ｎｏ．１ 自主的な保安高度化の取組① 法定期間内における確実な供給設備点検の実施体制② 法定期間内における確実な消費設備調査の実施体制③ メータの異常表示の確認④ 安全装置の有無の調査⑤ 軒先容器等の適切な管理⑥ 質量販売にかかる事故防止対策

得点

カップリング等の推奨

容器の引き取りＮｏ．２ 消費者保安啓発活動① 消費者への保安啓発活動② １０月の消費者保安月間における消費者への保安啓発活動③ ＬＰガスの使用に不安のある消費者に対する特別な保安活動④ リコール対象品への対応
合計

備考

点点点
点
点
点
点

２点又は０点２点又は０点
２点又は０点３点又は０点２点又は０点１点又は０点１点又は０点

点
点
点
点
点

３点又は０点
２点又は０点２点又は０点２点又は０点

Ⅳ.自然災害対策（災害対策への取組）①

項目
ガス放出防止型高圧ホース・ガス放出防止器又は折損型調整器の設置設置推進
設置率
対象地域以外の対策② 容器流出に関する対策

管理・把握状況③ 防災訓練の実施又は参加④ 災害対策マニュアル、災害対策指針等の整備等⑤ ハザードマップの活用
従業員の行動基準
通報訓練の実施等⑥ 災害発生時の対応について
合計

得点
備考
点
２点又は０点
点 3点、2点、1点又は0点
点
２点又は０点点
１点又は０点点
１点又は０点点
２点又は０点点
２点又は０点点
１点又は０点
点 2点、1点又は0点
点

総合計（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）
0点－評価項目
（自主保安活動自己診断チェックシート）

Ⅰ.保安方針注１）各項目について事業者（所）内に徹底されている場合に得点できる。
注２）ここでいう設置率100％とは99％を超えるものをいう。

項目
Ｎｏ．１

①

解説

備考

計画の例
安全機器の設置・従業員教育・消費者保安啓発等の数値化された実施計画が書面で策定されている。

2点又は0点実行の例
従業員教育等が上記計画通り実行され記録が残されている。

2点又は0点

検討・評価の例
責任者により目標と実行に対して定期的に検討・評価がなされ、見直しと改善が行われている。

2点又は0点内容
保安体制・責任と権限の明確化

保安確保の目標管理

保安確保の目標を達成するため、計画、実行及び検討・評価に分けて管理が行われている。
（計画とは、保安確保・消費者安全サービスについて、具体的な数値化された計画が書面化されていること。）（実行とは、計画を実行し、実施結果の記録があるもの。）（検討・評価とは、目標及び実行した結果について、定期的な見直しが行われ、計画と実行に反映されていること。）

注意：別紙に保安活動の概要を計画、実行及び検討・評価に分け具体的に記入のこと。

Ｎｏ．２

安全機器等の設置の取組設置を推進しており、さらに消費者の要望に応じ積極的に導入していること。（設置率100%以下でも可。）

2点又は0点① 法令義務施設以外の施設も含みます。
設置率１００％(100％とは99％を超えるものをいう。)① ガス警報器（一消費者に対しガス警報器が複数設置されている場合であっても、設置率の設置数（分子）は１とする。）

設置率８０％以上９９％以下②

対象から除かれるのは、燃焼器が屋外にあるもの及び、浴室内にあるもののみです。

③ 消費者拒否の場合は未設置となります。
④

交換期限５年を経過しているものがある場合は未設置となります。

設置率○○％ ＝設置数
一般消費者数設置を推進しており、さらに消費者の要望に応じ導入できる体制になっている。（設置率100%以下でも可。）② 漏洩検知装置

設置率１００％(100％とは99％を超えるものをいう。)2点又は0点調整器出口（上流監視含む）から末端ガス栓までの供給管及び配管からの漏えいが確認できるもの
であればマイコンＳ等でも可とします。

（供給設備数は、一般住宅、集合住宅等の設備数の合計設備数とする。）

設置率８０％以上９９％以下

2点、1点又は0点

2点、1点又は0点設
置率

設置数○○％ ＝供給設備数

集中監視シス③テムの導入設置を推進しており、さらに消費者の要望に応じ導入できる体制になっている。
（導入率３０％未満でも可。）

2点又は0点認定液化石油ガス販売事業者として認定を受けている。

1点又は0点販
売
設置数
事
業 ○○％ ＝所
一般消費者数導販売事業所の導入率３０％以上
入率
ここでいう安全装置付きガスコンロとは、全コン安全装置付きガスコンロへの交換を推
ロバーナーに立ち消え安全装置、調理油過熱防止進しており、さらに消費者の要望に応装置及び消し忘れ消火機能（タイマー）を搭載しじ積極的に導入していること。
たコンロをいいます。
販売事業所の導入率７０％以上④

安全装置付きガスコンロ

ガス漏れ警報⑤ 器連動遮断装
置⑥

ガス栓カバー等

Ｎｏ．３

業務用施設に設置を推進しており、さ ここでいうガス漏れ警報器連動遮断装置とは、マらに消費者の要望に応じ積極的に導入 イコンメータの設置されているところも含み、全てガス漏れ警報器と連動しているものをいいまし、導入率７０％以上。
す。
業務用施設に設置を推進しており、さらに消費者の要望に応じ積極的に導入していること。

設置数

2点、1点又は0点

1点又は0点2点、1点又は0点

○○％ ＝
施設数

使用していないガス栓への設置又は遊び栓（使用しないガス栓）のないガス 遊び栓（使用しないガス栓）のないガス器具への器具への交換を推進しており、さらに 交換とは遊び栓のある２口ガス栓を１口ガス栓に消費者の要望に応じ積極的に対応して 交換することをいいます。
いること。

2点又は0点予防保全（期限管理）

調整器、高低① 圧ホースの定期交換

Ⅰ類；Ｓ型は製造年月から１０年Ⅱ類；Ｎ型は製造年月から７年を経過した期限切れのものがないこと。
（調整器について、集合住宅等では一施設一台とする。）

2点又は0点

定期交換の管②
理

例・調整器
電子的に期限切れが把握できるシステ
・高低圧ホース
ムとなっている。
・ガス警報器・ＣＯ警報器（業務用換気警報器）

2点又は0点

ここでいう「老朽化燃焼器の交換を推進してい老朽化燃焼器の交換を推進している。 る」とは、買い替えの促進をしていることをいいます。

2点又は0点③

老朽化設備・機器の一掃

合計

Ⅱ.保安管理体制
注）全消費者とは、消費者の99％を超える場合を指す。

項目
Ｎｏ．１

①

内容

解説

備考

経営者等の保安確保

経営者等の保安確保へ向けたコミットメ
ント等

保安確保に対してコミットメントを有しており、明示している。
明示の例
経営者等が保安に対する姿勢を社内外に ・社内に掲示している。
明確にし、保安組織体制の構築及び保安 ・ホームページで公表している。
関連予算の確保を図っている。
・広報誌等に掲載を行っている。
保安確保に対してコミットメントを有している。

3点、2点又は0点

Ｎｏ．２

①

保安教育・資格取得

保安教育の実施

保安教育を的確に実施する体制を整備するとともに、年間保安教育計画を策定し、保安教育が従業員に対して確実に実施されるようにする。

2点又は0点保安業務に関するマニュアルを作成する
保安業務に関するマニュアルとは、容器交換時や定期等、作業手順の標準化や徹底並びに定め点検調査、設備工事・修理等に係るマニュアルが作成られた作業が的確に実施できるよう指導されていることをいいます。
する。

2点又は0点

行政、地域液協及び都道府県ＬＰガス協会等が各地で実施される保安講習会に積極的に参加する。

2点又は0点

延べ資格者数(*1)
１５０％以上○○％ ＝液石法の販売事業に係る従事者数(*2)

従事者の資格（二販、設備② 士、業務主任者代理者）取得状況
１００％以上１５０％未満

Ｎｏ．３＊1 「資格者数」とは、第二種販売主任者、液化石油ガス設備士、業務主任者代理者取得者の合計数を指す。例えば１名が２つの資格を取得している場合は「２」とする。
＊2 「液石法の販売事業に係る従事者数」は、液石法の販売事業に係る経営者、総務・経理担
当、パート・アルバイト等臨時採用者も含んだ数。

3点、2点又は0点ＣＯ（一酸化炭素）中毒事故防止対策

不完全燃焼防止装置が付いていない器具①を使用している消費者への保安啓発活動

不完全燃焼防止装置が付いていない器具を使用している消費者に、不完全燃焼防止装置の付いている燃焼器や屋外設置式の燃焼器への交換、及び老朽化
ここでいう不完全燃焼防止装置が付いていない器設備の一掃を推進していること。
具とは、不完全燃焼防止装置が付いていない開放
なお、交換されるまでの間はＣＯ（一式及び半密閉式の湯沸器及び風呂釜をいいます。
酸化炭素）警報器の設置を推進していること。
また、一酸化炭素中毒事故防止の保安啓発活動を行っていること。

2点又は0点排気筒を設置している燃焼器を使用して②いる消費者への保安啓発活動

排気筒の設置場所が適切であること、腐食や閉そくの異常がないことを確認し、消費者への事故防止についての啓発活動を行っていること。

2点又は0点不完全燃焼防止装置の付いている燃焼器への交換

開放式燃焼器及び半密閉式燃焼器（湯沸器及び風呂釜）について、未交換率が０％であること。

3点又は0点

業務用厨房施④ 設への法定周知以外の周知

業務用厨房施設のオーナー、管理責任者や従業員等へ、法定周知に加え、ガス機器の正しい使い方、事故防止策等の周知（注意喚起）を行っていること。

3点又は0点③

設置率９０％以上⑤

業務用厨房施設への業務用
換気警報器の 設置率７５％以上設置率９０％未満
設置

業務用厨房施設とは特定消費設備機種の業務用こんろ（以下、機種の業務用は省略）、オーブン、レンジ、フライヤー、炊飯器、グリドル、酒かん器、おでん鍋、蒸し器、焼物器、食器消毒保管
庫、業煮沸消毒器、湯せん器、めんゆで器、煮炊釜、中華レンジ、食器洗浄機、その他が設置されている施設をいいます。

3点、2点、1点又は0点

設置数
設置率５０％以上設置率７５％未満

Ｎｏ．４
①①

業務用厨房施配管図面

配管図面の保管Ｎｏ．５○○％

全消費者の現状の配管図面を保管して 配管図面とは、ＬＰガス設備全体の配管図面をいいます。
いる。

2点又は0点

埋設管の管理

経年埋設管の交換

他工事業者に② よる事故防止対策

露出配管やポリエチレン管への交換
交換を推進するにあたり、計画表・管理表を作成等、経年埋設管の交換を推進している
している。
こと。
工事情報が収集できるようにするため一般消費者等（消費者、管理会社、大家・オーナーなど）に対する周知を実施している。
他工事業者による損傷の対策の例
他工事業者による埋設管損傷の対策を ・消費者に埋設管があることの周知行っている。
・他工事業者との事前協議（埋設管の位置の通知など）
・現場立会い・埋設管位置の表示
・他工事事故に関する従業員教育

合計

2点又は0点2点又は0点1点又は0点

Ⅲ.保安業務（法定保安業務以外の自主的な保安高度化の取組）

注）全消費者とは、消費者の99％を超える場合を指す。

項目
Ｎｏ．１

内容

解説

備考

自主的な保安高度化の取組

法定期間内における確実な①
供給設備点検の実施体制

全消費者に対し、定期供給設備点検について法定期間内に実施できるよう確認体制が整備されており、また点検記録に遺漏がないか、良否判定が適切であるか等のチェック体制が整備されていること。

2点又は0点

法定期間内における確実な②
消費設備調査の実施体制

全消費者に対し、定期消費設備調査について法定期間内に実施できるよう確認体制が整備されており、また調査記録に遺漏がないか、良否判定が適切であるか等のチェック体制が整備されていること。

2点又は0点メータの異常表示の確認

全消費者に対し、月１回以上の頻度でメータの異常表示の確認をし記録を行っている。異常がある場合は速やかに対応している。

2点又は0点④

安全装置の有無の調査

全消費者に対し、法定調査項目以外の安全装置（一酸化炭素警報器、過熱防止器、立ち消え安全装置等）の有無の調査を４年に１回以上行い、かつ点検・調査票に、安全装置の調査項目が記され実施し記録されていること。また、消費者に結果を通知し、説明を行っている。
また、安全装置の無い消費者に対しては重点的な保安活動を行っている。

3点又は0点⑤

軒先容器等の適切な管理閉栓となり、かつ、すぐに使用の見込
みのない消費先については、速やかに容器等の撤去を行っている。

2点又は0点

カップリング容器以外にもヒューズガス栓の設置
カップリング容器等による質量販売の の推奨も含みます。
質量販売を行っていない場合においては推奨でき推奨を実施している。
る体制を整備している。

1点又は0点使用終了後、速やかな容器の引き取り 質量販売を行っていない場合においては速やかな容器の引き取りができる体制を整備している。
を行っている。

1点又は0点③

質量販売にか⑥ かる事故防止対策

Ｎｏ．２

消費者保安啓発活動

消費者への保①
安啓発活動

全消費者に対し、年２回以上保安啓発活動を行っている。
(例：保安啓発と緊急時の連絡先を記入した領収書を発行している。)

3点又は0点１０月の消費者保安月間に② おける消費者への保安啓発活動

１０月の消費者保安月間に自主啓発活動を実施している。
(例：ＬＰガス安全委員会のリーフレット配布やポスター掲示。)

2点又は0点ＬＰガスの使用に不安のあ③ る消費者に対する特別な保安活動（例）・文字の大きいパンフレット等による保安啓発を高齢者、身体の不自由な消費者等に対行っている。
する特別な保安活動を実施している。
・法定周知以外の保安業務や検針時等に声掛けを行い、保安啓発活動を行っている。

2点又は0点

経済産業省のリコール情報を定期的に確認するなどし、メーカーに情報提供を行える体制となっている。

2点又は0点④

リコール対象品への対応

合計-

Ⅳ.自然災害対策（災害対策への取組）

注）全消費者とは、消費者の99％を超える場合を指す。

項目

解説

内容
設置を推進しており、さらに消費者の要望に応じ積極的に導入していること。（設置率100%以下でも可。）

ガス放出防止型高圧ホース・ガス放出防止器又は折損型調整器の①設置(マイコンメータの遮断機能とバルクを除く)

設置率１００％(100％とは99％を超えるものをいう。)

設置率７０％以上９９％以下

設置率５０％以上７０％未満

備考

2点又は0点

供給設備数は、一般住宅、集合住宅等の設備数の合計とします。

設
置率

設置数
○○％
供給設備数

3点、2点、1点又は0点

バルク供給については供給設備数から引いてください。

全消費者に対して容器への鎖又はベル 容器流出防止措置を講じる必要がある地域以外にも積極的に対策を講じている。
トの２本取付け等を推進している。

2点又は0点

消費者先ごとに容器本数、形態の把握を行うこと
消費者先に設置されている容器についで容器流出が発生した際にも直ちに把握できる状て管理している。
態である。

1点又は0点

防災訓練の実施又は参加

災害発生時の災害活動が円滑に行われ防災訓練とは行政、都道府県ＬＰガス協会が実施るよう、防災訓練を実施しているか又する防災訓練へ参加又は自社で実施する防災訓練は他者が行う防災訓練に参加していを実施していることをいいます。
る。

1点又は0点

災害対策マ
ニュアル、災④
害対策指針等の整備等

ここでいう災害対策マニュアル等とは、経済産業省及び高圧ガス保安協会が作成しているＬＰガス
災害発生時に備え、災害対策マニュア
災害対策マニュアル、都道府県ＬＰガス協会またル等を入手し活用している。
はＬＰガス販売事業者が作成している災害対策マニュアルのことをいいます。

2点又は0点ハザードマップの活用

・事業所の事務機能について災害対策を講じている。
事業者（所）が所在している地域のハ ・消費者の保安情報についてバックアップを取っ
ザードマップに基づいて、災害時の対 ている。
・従業員の避難経路等を確認している。
策を講じている。
・災害時の緊急連絡網等、社内の連絡体制を構築している。

2点又は0点

避難情報警戒レベルに応じて従業員の 警戒レベル４：避難指示が発令された段階で、行動基準が作成し、周知されている。 社会的に具体的な避難の基準が設定されている。

1点又は0点

容器流出に関
②する対策

③

⑤

⑥

災害発生時の 災害発生時に被害報告を行う体制、報通報訓練とは都道府県ＬＰガス協会が実施する通対応について 告様式等が整備されている。
また、その報告様式による１年に１回 報訓練又は自社で通報訓練で実施していることを以上災害発生時のための通報訓練を実 いいます。
施している。

2点、1点又は0点

災害発生時に被害報告を行う体制、報告様式等が整備されている。

合計-

総合計

－

総合計（Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ）※技術総括・保安審議官表彰については自己採点結果90点以上の販売事業者等を対象にヒアリングにてチェックシートの実施状況を確認の上決定いたします。ヒアリングでは、チェックシートの実施状況に係るエビデンスの確認が行われます。