臨床核医学

総説

FDG-PET/CTによる大血管炎の診断
窪田 和雄1） KUBOTA Kazuo鷺野谷山下 裕之３） YAMASHITA Hiroyuki

利幸1） SAGINOYA Toshiyuki 鈴木英二2） SUZUKI Eiji

《はじめに》FDGPET/CT に よ る 大 血 管 炎（ Large vesselvasculitis; LVV）の診断については，この数年，診断成績，治療評価や予後予測，画像評価の方法，検査の注意点など多数の臨床研究が次々と発表されている。イギリス，フランス，ドイツでは承認されており，これらを根拠とする公知申請が日本でも行われ2018年3月承認された。我々は，興味ある症例を経験したので症例と共に臨床研究の現状について文献レビューを報告する。
《症図１例》

患者：55歳，女性。

症例の FDG-PET/CT 画像，左 MIP 画像，右横断癒合画像。総頚・鎖骨下・腋窩動脈，胸・腹部大動脈，大腿動脈に肝よりも高い FDG 集積があり，大動脈炎症候群を強く疑う所見。

主訴：38℃以上の5週間つづく発熱。他に，咳嗽，も陰性であった。身体所見に特記すべきものはな

首～背中の痛み（動きは自由），やせ（1.5ヵ月で約く，熱源は不明であった。不明熱の精査目的で５㎏減）がある。

FDG-PET/CT が施行された。

既往歴，家族歴，環境・生活歴に特記すべきこと

FDG-PET/CT 所見：なし。

（図１）に示す様に，
総頚・鎖骨下・腋窩動脈，
胸・現病歴：

腹 部 大 動 脈，大 腿 動 脈 ま で の 大 血 管 の 壁 に，X 月 X 日歯科治療の最終日から38℃台の発熱がSUVmax6.0程度の，肝よりも明らかに高い FDGあった。抜歯はしていない。2週間後 A 内科受診の異常集積がみられた。側頭動脈，肺動脈には異し胸部 X-P 異常なしとのことで，抗菌薬を処方さ常集積はなかった。他に，右肺門リンパ節に軽度れた。２日後 B 病院受診，咳があることから胸部の集積，腰椎の椎間関節にも軽度の集積がみられ

単純 CT が施行されたが異常なく，CRP14.5mg/た。大動脈炎症候群を疑う所見であった。

dL と高値であるが血算は正常だった。10日後，臨床診断と経過：総合南東北病院受診，CRP13.6mg/dL と高値は持大動脈炎症候群疑いにて膠原病科に紹介された。

続するもWBCは正常であり，抗菌薬は中止された。

造影 CT が施行され，大動脈弓から腹部大動脈壁熱源の精査を進めたが，心エコーでは疣贅等もなの肥厚が確認された（図２）。血管の狭窄所見・症

く，胸部・腹部単純 CT では異常所見はなかった。

状はなかった。血液検査では，MPO-ANCA 陰性，頸の痛みがあることから，化膿性椎体炎などを疑PR3-ANCA 陰性，抗 DNA 抗体陰性，抗核抗体陰い頚部 MRI が施行されたが正常であった。血液性，血清補体価 CH50軽度上昇，ＩｇＧ正常であっ培養も４回施行されたがすべて陰性，HIV や梅毒た。
また，血液培養や梅毒などの検査も陰性であっ

１）総合南東北病院

放射線科

TEL：024-934-5322〒963-8052

福島県郡山市八山田7丁目115番地

E-mail：kkubota@cpost.plala.or.jp

Department of Radiology, Southern TOHOKU General Hospital.
２）太田西ノ内病院

リウマチ科３）国立国際医療研究センター病院

膠原病科
─ 50 ─

2018 Vol. 51 No.4
細胞浸潤などがみられ，病型により TAK と GCAに 分 け ら れ て い る １ ）。TAK は 日 本 人 に 多 く，
GCA は欧米に多い。日本の TAK の患者調査では男女比は1：8で女性に多く，20歳台がピークであるが高齢発症もみられる ２）。TAK による頸動脈の炎症により頚部の痛みや圧痛がしばしばみられ，これが診断のきっかけとなる例も報告され３），頸動脈エコーによる血管肥厚の検出が診断に有用とされる。肺動脈の炎症による咳嗽や，肺動脈狭窄が生じる例も知られている４）。
TAK は，古くは脈無し病などと言われ，血圧の左右差などの症状が有名であるが，これらは炎症が長期間続き血管狭窄を来した後の症状で，初期には非特異的な症状のみのことが多く，不明炎症や不明熱とされることが少なくない。炎症の活動期には，FDGPET により高い感度で大血管の炎症を検出することができる。一方，TAK 診断の基準とされるアメリカリウマチ学会（ACR）の図２

膠原病科に紹介後に撮影された造影 CT。胸部，腹部大動脈の壁肥厚があるが狭窄は認めない。

1990年診断分類は（表１）に示す様に，ある程度進行し血管の狭窄・閉塞病変を形成する段階に至って は じ め て 診 断 で き る 基 準 に な っ て い る。

た（注：ＡＮＣＡ：抗白血球細胞質抗体，陽性のFDGPET/CT では早期の病態を検出することが場合は小血管炎を疑う）。高安動脈炎（血管狭窄にできるため，GCA か TAK か，どちらか鑑別できよる症状無し）の臨床診断にて，プレドニン30㎎ない段階で早期診断され，大動脈炎症候群あるいが投与開始され，速やかに解熱し CRP の陰性化は LVV として診断されることが多い。日本の診が得られた。その後，外来にて経過観察とプレド断基準には狭窄症状だけでなく画像診断も含まれ，ニン減量が進められている。

ACR1990とは異なり間口が広い印象があるが，詳細はガイドラインを御参照ください５）。
本患者は眼動脈や側頭動脈の所見はなく TAK《大血管炎についてと本症例の考察》

血管炎は，2012年の North Carolina 大学 Chapelの可能性が高いものの，一方で比較的高齢発症かHill校におけるConsensus Conferenceによる分類，

つ血管狭窄症状もなく，extracranial GCA（頭蓋CHCC2012分類により分類される。炎症をおこし外巨細胞性動脈炎）の可能性は捨てきれず，鑑別た血管のサイズにより大・中・小に分類され，大が非常に難しい症例である。FDGPET/CT では血管炎（LVV）
は高安動脈炎（TAK）と巨細胞性動LVV の検出は容易でも病型診断は難しい。GCA脈炎（GCA）に分けられる。LVV は外膜の炎症かの側頭動脈炎の診断は FDGPET/CT では脳の生ら始まり，全層性の肉芽腫性の炎症，中膜への巨理的集積が障害となる。更に，大血管に炎症を起

表１ 米国リウマチ学会の診断基準
高安大動脈炎分類基準：ACR1990年
項目
１ 高安大動脈炎と関連する症状や所見が40歳以下で出現
２ 一つ以上の四肢，特に上肢で，運動時に筋肉の疲労感や不快感が増悪する
３ 片側または両側上腕動脈の脈動の低下
４ 両上肢間で収縮期血圧が10mmHg 以上差がある
５ 片側あるいは両側の鎖骨下動脈，あるいは腹部大動脈で血管雑音を聴取する
６ 大動脈，主要分枝，四肢の中枢の大血管で動脈造影上の狭窄や閉塞を認める，変化は通常限局性または区域性。ただし動脈硬化，線維筋性異形成などによるものではない＊ ３項目以上で分類する。
Arend WP et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classificationof Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 33:1129-34,1990

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臨床核医学こす疾患には，IgG4関連大動脈炎，動脈硬化症，ついて，動脈 / 肝の SUV 比および視覚評価で検

炎症性大動脈瘤，感染性大動脈瘤，梅毒，血管討した。大動脈弓より上部の血管の評価で最も高Behҫet 病など様々な疾患があり，慎重な鑑別診

い診断能があり，大動脈，腸骨動脈，大腿動脈の断が必要になる。また，ステロイド治療の前には，診断能はこれよりも低かった。視覚評価は，SUV結核をはじめ潜在的な感染症を除外することが重比との相関は悪く精度が低い。全体の感度77％，要になる６）。

特異度75％であったが，10日以上のプレドニゾロン治療は有意に PET/CT による検出感度を低下した（p=0.009）。

《大血管炎の FDGPET 診断：文献レビュー》（ 注：略 語 : AUC: area under the curve，PPV：

これらの最近の診断研究，および後述の治療評

陽性適中率，NPV: 陰性適中率）

価の研究でも明らかなように，ステロイド治療に1．従来の一般的な評価

より大血管炎の FDG 集積は速やかに低下する。

Treglia G. et al.７）によるシステマティック・レ

診断目的の FDGPET は，ステロイド治療前が原ビューでは，FDG-PET, -PET/CT は LVV の初期則である。

診断，活動性評価，疾患の広がりの評価に有用で4．CRP，疾患の活動性と PETある。
FDG-PET所見と血清学的な炎症指標の関係，

Gomez L. et al.12）は TAK における CRP と FDG

治療評価については更なる研究が必要である。他

集積の関係についてメタ解析を行った。33報のの画像診断と比べ，FDG-PET の LVV 診断の優位

TAK 研究から９報（患者210人）
を選択し評価した性は明らかであるが，免疫抑制治療中の評価や再ところ，FDG 集積と CRP に有意の相関５報，傾発予測，血管合併症の評価に適していると言えな向あり１報，相関なし３報だった。疾患活動性にい。と評価し，PET の再現性のある評価や診断ついては有意の相関6報，傾向あり１報，相関な基準が未統一であり，標準化が必要と述べている。

し２報だった。FDG は CRP や疾患活動性とは全2．診断成績のメタ解析

体に弱い相関があると結論された。前向き研究に

Soussan M et al. ８）によるメタ解析では，21論よる，独立した biomarker としての FDGPET の文（患者413人・対照299人）が評価された。対象患評価が必要と報告された。

者の70％で血管に集積があり，GCA（4論文57人）

5．PET 画像の評価方法

では感度90％，特異度98％，TAK（7論文191人）

少 し 古 く な る が Walter MA, et al. 1 3 ）の 4 点 ス

では感度87％，特異度73％になるという。また，

ケールを用いた評価方法は，古典的ではあるが最血管炎症の評価法として，肝よりも高い血管集積，新の報告でも用いられスタンダードと考えられる。

が良いが更に検討が必要とある。

本研究は LVV（GCA/TAK 26人 , 対照26人）の大Lee YH, et al. ９）によるメタ解析は，8論文（患動脈の FDG 集積を視覚評価し，0：集積無し，1：者170人，対照230人）を評価した。LVV 全体では軽度集積あり（肝より低い），2：中等度集積（肝と感度75.9％, 特異度93%, AUC0.863，GCA では感同等），3：高集積（肝より高い），と0から3まで4度83.3%, 特異度89.6%, AUC0.884と報告され，

段 階 に 分 類 評 価 す る。感 度 6 0 %, 特 異 度 9 9 . 8 %,FDGPET/CT は LVV の診断に良好な精度を示し，PPV99.7%, NPV67.9%, 正診率78.6% となり，ス重要な役割を果たすと報告された。

ケールと CRP,ESR が有意の相関を示した。CRP

3．ステロイド治療の影響＜12あるいは ESR ＜12の時感度は50% 以下であ10）

Clifford AH,et al. はステロイド治療中の GCA患者のFDGPETについて報告した。
GCA患者28人，るのに対し，CRP が高値の時は感度95.5％，ESR高値の時感度80.7％であった。

対照28人を評価し，患者は平均11.9日間ステロイ

Puppo C, et al.14）のシステマティック・レビュード服用していた。FDGPET/CT の感度71.4％，特では，19論文（患者442人 GCA ＋ PMR or GCA，異度64.3％，AUC0.75だった。血管の FDG 集積ス対照535人）を評価した。大多数の論文で定性的評

コアは，ステロイド服用中でも大部分の患者で対価が行われ，感度は低いが特異度は定量的評価よ照より高い，しかし感度・特異度は従来の報告より高かった。また，半定量的評価として，大動脈りも低かった。

弓の大動脈 / 血液プール比が最も正確と報告されImfeld S, et al.11）は GCA 患者68人，対照35人に─ 52 ─た。

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Stellingwerff MD, et al.15）は，GCA 患者：ステLVV は SUVmax，スコア，壁厚，壁厚比いずれロイド未12，有６，対照３の小規模な研究であるも対照より有意に高いが，CRP は差がない。ス

が，視覚評価と半定量法を比較し，最も正診率がテ ロ イ ド 治 療 後 に は，LVV の FDG 集 積；

高いのは視覚評価で，血管＞肝に加えて，大血管SUVmax，スコアが著明に低下するだけでなく，の diffuse uptake パターンを評価した場合である

壁厚，壁厚比は対照と差がないレベルまで低下しと報告した。ている。CRP は正常レベルに低下しているが，6．治療評価：国立国際医療研究センター病院の報告

FDG 集積はまだ対照よりも高い，という結果でMuto G. et al.16）の報告は，患者設定に臨床の現あった。まとめると，50歳以上の症状に乏しい不場の状況を反映しようと試みている。50歳以上の明 炎 症・不 明 熱 の 患 者 の 1 0 . 5 ％（ 1 3 / 1 2 4 ）に不明炎症（CRP2.5㎎/ ｄ L 以上）
および不明熱の患

FDGPET/CT で LVV が診断され，ステロイド治者124人中88人を FDG-PET/CT と造影 CT で評価

療で FDG 集積が低下するだけでなく，動脈壁のした。88人の最終診断は，膠原病35，感染21，悪肥 厚 が 改 善 し た。つ ま り，FDGPET/CT で，性腫瘍13，大血管炎（LVV）
13，感染性動脈炎２，LVV の早期診断，早期治療を行うことにより，その他２，不明２であった。LVV13人のステロ血管狭窄の予防が可能になると期待された。

イド治療前後の FDG 集積を，先述の０～３の４

7．治療効果予測

点スケールと，罹患血管セグメント数の掛け算でDellavedova L, et al. 17）は未治療の PET の定量示した PET スコア，および SUVmax で評価した。

評価と，LVV の臨床的予後が一致すると報告した。

造影 CT は大動脈の壁厚を２時，６時，10時の３

対象は FUO/IUO で PET を施行した46人，内ス

か所で計測した平均および，壁厚と半径の比で評

テ ロ イ ド 未 治 療 の LVV が 1 7 人 で あ る。動 脈 の価した（図３）。対照は LVV 以外の不明炎症の患

FDG 集積を腫瘍 PET で用いられている２種の新者 1 1 人 で あ る。
（ 表 ２ ）に 示 す 様 に，治 療 前 のし い 定 量 法 で 評 価 し た。Volume of increaseduptake（ VIU）これは metabolic tumor volume に相当し，Volume を決める閾値は，各患者の0.92x
肝 SUVmax とした（この閾値は ROC 解析で求めた）. Total lesion glycolysis（ TLG）これは VIU と平均 SUV の積である。治療経過を観察した結果，予後良好９人と，再発や合併症へ進行した8人の治療前の PET に有意差があった。PET の指標は，
SUVmax ＜ VIU ＜ TLG の順に差は明瞭だが，いずれも有意の差であった（ｐ＜0.05）。つまり未治図３

大血管炎の FDG-PET/CT（A）と造影 CT（B) の評価方法。図３A に示す様に，大血管を，総頚動脈，鎖骨下動脈，腋窩動脈，胸部大動脈，腹部大動脈，総腸骨動脈，大腿動脈の７つのセグメントに分け，各セグメントの FDG 集積スコア（0～3まで４段階）を合計する。左右については，高い方のみを採用する。
つまり最高点は３ｘ７＝21点になる。SUBmax も測定した。造影 CT では，B に示す様に，大動脈の2時，6時，10時の3か所の壁厚（w）の平均と，半径（R）に対する％，W/R（%）
を求めた。
表２

療の LVV 診断時の PET の，FDG 集積の程度と広がりで予後予測が可能であり，TLG による定量的評価がベストの指標であった。
Grayson PC, et.18）ではスコアによる視覚評価でも予後予測が可能であることを示している。臨床的に活動性の LVV56人と対照59人の PET を評価し活動性の LVV の検出感度は85％，特異度83％

大血管炎の治療前後の，CRP，大動脈壁の FDG 集積と動脈壁の壁厚の変化。
FDGPET/CT

造影 CTNCRP

SUVmaxPET スコア

壁厚 mm

W/R
（%）

Control*

117.83±4.0

1.95±0.32

0.3±0.5

2.6±0.3

19.4±1.4

LVV 治療前

136.56±3.65

3.85±1.47

11.9±5.1

3.6±0.623.0±4.0

LVV 治療後 #130.14±0.27

2.62±0.80

5.6±4.0

2.6±0.617.5±4.7* LVV 以外の IUO の患者#PSL 投与量27.3±10.9mg/Day
CRP, SUVmax, PET スコア , 壁厚㎜, W/R% のすべてで治療前と後で有意差が認められた。
Muto G, et al. Rheumatol Int 2014;34(11) 1545-54. より編集。

─ 53 ─

臨床核医学であった。一方，臨床的に寛解の LVV でも58％あるが，メリットの多い早期診断に言及はなく薬（41/71）
で陽性であり，寛解期の PET で陽性の患剤も限定され，課題をのこす承認という印象であ者は陰性に比べ，15ヵ月の経過観察で再発を起こる。

しやすかった。
（45％ vs 11％, p=0.03）
これにより寛解期の PET 陽性は，将来の臨床的再発と関（注１：本症例は，第32回福島県核医学研究会

連 す る と 結 論 さ れ た。本 研 究 は，動 脈 全 体 の2017年7月1日郡山市にて発表した。本報告の内容

FDG 集積のスコアの合計で評価された。大動脈の一部は，2018年1月18日低侵襲画像診断・治療を4セグメント（上行，弓部，胸部，腹部），主幹研究会第15回セミナー藤田保健衛生大学病院にて動脈を11セグメント（無名動脈，頸動脈，鎖骨下，発表した。本症例は“核医学融合画像の基礎と臨腋窩，腸骨，大腿動脈）に分け，従来の０〜３の床”に掲載された。転載許可承認済み。注２：窪４段階スケールで各セグメントの合計（15x3=45

田，鷺野谷，鈴木は本症例の診療に従事した。窪が最高点）を算出している。

田は文献調査とレビュー，執筆を行った。山下はリウマチ専門医の立場から校閲した。
）《大血管炎（LVV）の FDG-PET/CT まとめ》

１．LVV は，発熱，体重減少，頸部痛，咳嗽な《参考文献》

ど様々な非特異的な症状で発症し，早期診断が困

１）日本リウマチ学会編‌“リウマチ病学テキス

難である。不明熱，不明炎症の原疾患として，若年だけでなく50歳以上にも一定の割合で LVV がある。

ト第2版”
，高安動脈炎

ｐ242-247，診断と治療社2013
２）平成10年度厚生省難治性血管炎研究班‌

２．FDGPET/CT により早期診断が可能であり，報告書早期治療により血管合併症の予防が期待できる。

３）Hayakawa‌I, Kunimatsu J, Watabe R, et al.

３．LVV の FDGPET/CT は，診断，治療評価，Value of carotid artery tenderness for the

予後予測に有用である。また，炎症指標，疾患活early diagnosis of Takayasu arteritis. Intrn

動性とある程度の相関があり，定量指標，視覚評価など種々の評価法が行われている。ステロイド治療に敏感であり，診断目的の FDGPET/CT は未治療で実施するのが原則である。

Med 51:3431-3434,2012４）山科順裕，山本‌

匡，早川佳代子，他。慢性咳嗽を主訴とした大動脈炎症候群の1例。仙台市立病院医誌

24：89-94，2004.

４．注意事項：FDGPET/CT は LVV の炎症像を

５）厚生省難治性血管炎研究班‌“血管炎症候群

鋭敏に検出するが，FDGPET/CT による早期診の 診 療 ガ イ ド ラ イ ン（ 2 0 1 7 年 改 訂 版 ）”断では GCA か TAK かの鑑別診断が困難なことが2018/3/23

少なくなく，大動脈炎症候群あるいは LVV とさ

www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/

JCS2017_isobe_h.pdf

れる場合がある。また，様々な炎症性疾患も同様

６）山下裕之‌
“膠原病徹底考察ガイド” 第14章に大血管に炎症を起こすため，慎重な鑑別診断が膠原病疾患における FDG-PET の応用。日本必要になる。

医事新報社

2016.

７）T‌ r e g l i a G , M a t t o l i M V , L e c c i s o t t i L ,《2018年 FDG-PET/CT 保険適応》

Ferraccioli G, Giordano A. Usefulness of「血管炎：高安動脈炎等の大型血管炎において，whole-body fluorine-18-fluorodeoxyglucose

他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかな

positron emission tomography in patientsい患者に使用する。
」 「なお，高安動脈炎等の大with large-vessel vasculitis: a systematic型動脈炎の診断に用いる FDG 製剤については，

review. Clin Rheumatol. 2011 Oct;30(10):1265-

当該診断のために用いるものとして薬事承認を得

75.

18ている FDG 製剤を使用した場合に限り算定す８）Soussan‌M, Nicolas P, Schramm C, et al.

る。
」 上記が公表されており現時点では，日本メManagement of Large-Vessel Vasculitis

ジフィジクス社の FDG スキャン注，のみが該当し，With FDG-PET A Systematic Literature

自動合成装置は承認されていない。大きな前進で

Review and Meta-Analysis. Medicine

18

─ 54 ─2018 Vol. 51 No.4
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