リバーサイド笠松園デイサービスセンター「リバーサイド笠松園デイサービスセンター」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第 2170600585 号）

当事業所は利用者に対して指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 .......................................................................................................... 2２．事業所の概要 ............................................................................................... 2
３．事業実施地域及び営業時間 ......................................................................... 2
４．職員の配置状況 ........................................................................................... 3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................................... 3
６．秘密の保持について .................................................................................... 6
７．苦情の受付について .................................................................................... 6
８．事故発生時の対応について ......................................................................... 8

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 羽島郡福寿会（２）法人所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代６２１番地の１（３）電話番号058－388－5222（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月

平成 5 年 12 月 10 日

岩井

弘栄

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定通所介護事業所
平成 30 年 4 月 1 日指定 岐阜県 第 2170600585 号※当事業所は特別養護老人ホームリバーサイド笠松園に併設されています。

（２）事業所の目的

通所介護事業所は、介護保険法に基づき、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう居宅介護サービス計画表に従い、通所介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（４）事業所の所在地 岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（５）電話番号058－388－5223（６）管理者 氏名

三輪 浩子（リバーサイド笠松園 施設長）

（７）当事業所の運営方針

利用者が生き生きとした生活ができるように援助するとともに、介護者の負担の軽減を図り、在宅生活の継続を促進します。

（８）開設年月

平成 16 年 7 月 15 日
35 人

（９）利用定員

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 羽島郡 2 町（岐南町、笠松町）岐阜市柳津町及び各務原市川島地区町（２）営業日及び営業時間
営業日

日曜日および 12/30～1/3 を除く毎日

受付時間

０：００～２４：００

サービス提供時間

９：３０～１６：３０

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター

４．職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

指定基準

１．事業所長（管理者）

兼務

１名

２．介護職員

7.0

４名

３．生活相談員

1.2

１名

４．看護職員1.2

１名

５．訓練指導員（非常勤の理学療法士、
名
1.3
作業療法士及び看護師が兼務）※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤
務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、1 名（8 時間×5 名÷40
時間＝1 名）となります。
<主な職種の勤務体制>
職種

勤

務 体 制

１．生活相談員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の職員がサービス提供にあたります。

２．介護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆原則として職員 1 名あたり利用者 5 名のお世話をします。

３．看護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の看護職員がサービス提供にあたります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額を利用者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（９割、８割、７割のいずれか）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>①入浴・ 入浴又は清拭を行ないます。身体の状況によっては、車いす浴又は寝台浴で入浴することができます。
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リバーサイド笠松園デイサービスセンター②排泄・ 利用者の排せつの介助を行ないます。
③送迎サービス・利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行ないます。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。

＜サービス利用料金＞
別添の料金表によって、利用者の要介護度等に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（上記サービスの利用料金は、利用者の要介護度に応じて異なります。
）☆利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行なうために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆利用者に提供する食事に係る費用は別途いただきます。（下記（２）②参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者の負担となります。

②食事の提供・ 当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 利用者の自立支援のため食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
食事時間： 11：50～13：00
食費（食材料費、調理費に相当する金額）：昼食(おやつ代含む)700 円：おやつを希望されない場合 640 円③ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
利用者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
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リバーサイド笠松園デイサービスセンター④美容
訪問美容師による美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：１回あたり 2,000 円⑤喫茶代
施設１階の喫茶コーナーをご利用いただけます。
利用料金：１杯あたり 150 円⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代：

紙パンツ

1 回 100 円

尿とりパット 1 回

50 円⑦複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき10 円⑧通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業実施区域外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事
業所との送迎費用として保険給付対象額以外に、下記の料金をいただきます。
当事業所より直線距離で５km 未満

片道 500 円

当事業所より直線距離で１０km 未満

片道 1,000 円

当事業所より直線距離で１０km 以上

別途協議します。

⑨その他、当事業所利用時必要であったもの
利用料等の実費をいただきます。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう 2 か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法
利用者にお支払いいただく利用者負担額および利用料は、自動引き落としさせていただきます。自動引き落としのために、申込書を作成していただきます。なお、自動引き落としの手数料は当センターが負担します。
利用者負担額及び利用料の明細書について不明な点はお尋ね下さい。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

無料
当日の利用料金の 10％（自己負担相当額）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。

６．秘密の保持について（１） 事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はそのご家族の秘密を第三者に漏らしません。
（２） 前記については、事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員であった者についても同様とします。
（３） 事業所は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者のご家族の個人情報を用いる場合は当該ご家族の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。

７．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
社会福祉法第８２条の規定により、当事業所では利用者やご家族の皆様からの苦情に適切対応する体制を、次のように整えております。
当事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることとしています。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター○

苦情解決責任者

三輪 浩子 （リバーサイド笠松園・施設長）○

苦情受付担当者

加藤 大介 （特別養護老人ホーム・生活相談員）

苦情受付副担当者

高橋 和哉 （短期入所生活介護・マネージャー）

苦情受付副担当者

西川

苦情受付副担当者

纐纈 ゆかり(居宅介護支援事業所・マネージャー)

窓口受付時間

毎週月曜日～金曜日☆

守 （デイサービスセンター・マネージャー）

８：３０～１７：３０

電話番号

０５８－３８８－５２２２

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８８－５２２５☆

苦情面接、電話、書面などにより苦情受付担当者又は苦情受付副担当者が随時受け付けます。

☆

また、苦情受付ボックスとしてリバーサイド笠松園の喫茶コーナーに｢ご意見番｣を設置しております。

○第三者委員 箕浦 久子

連絡先 羽島郡笠松町新町７
電

土岐 安代

０５８－３８７－２２２４

連絡先 羽島郡岐南町伏屋４丁目１９４番地
電

小川

話
話

０５８－２４５－３８３５（憶念寺）

眞理子 連絡先 岐阜市柳津町上佐波３丁目１５２番地
電 話

小島 祥司

０５８－２７９－０２６０（等光寺）

連絡先 各務原市川島松倉町１２４１番地
電話

０５８６－８９－５３８７

第三者委員は、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するために設置しています。
☆第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
☆第三者委員の制度については、別途お知らせします『｢苦情申出窓口｣の設置について』をご覧下さい。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター（２）行政機関その他苦情受付機関
各務原市 介護保険課

所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐南町 保険年金課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
笠松町 健康介護課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜市 介護保険課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県国民健康保険団体連合会
所 在 地
介護・障害課苦情相談係
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県運営適正化委員会
所 在 地
社会福祉法人岐阜県社会福祉協 受付時間
議会内
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ

各務原市那加桜町１丁目６９番地
８：３０～１７：１５
０５８－３８３－２０６７
０５８－３８３－６３６５
岐南町八剣７丁目１０７番地
８：３０～１７：１５
０５８－２４７－１３４１
０５８－２４７－９９０４
笠松町長池４０８番地の１
８：３０～１７：１５
０５８－３８８－７１７１
０５８－３８８－５９５５
岐阜市司町４０番地１
８：４５～１７：３０
０５８－２６５―２０９３
０５８－２６７－６０１５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７５－９８２６
０５８－２７５－７６３５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７８－５１３６
０５８－２７８－５１３７（３）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
意見箱の設置
結果の開示状況なし

利用者等の意見を把握する取り組み
第三者による評価の実施状況

常設あり

８．事故発生時の対応について（１）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者のご家族、当該利用者の居宅介護支援事業者等に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。
（２）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行なうものとします。ただし、事業所の責に帰すべからざる事故による場合は、この限りではあ
りません。

8

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

令和

年

月

指定居宅サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

説明者職名

氏名

印

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

R6.6.1
9日

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

リバーサイド笠松園デイサービスセンター
サービス利用料金（事業所番号 2170600585）〇通常規模型通所介護 〇サービス提供時間 9:30～16:30（7 時間以上 8 時間未満）
サービス内容1 割負担額（円）

2 割負担額（円）

3 割負担額（円）

要介護１

通所介護Ⅰ51658/回

1,316/回

1,974/回

要介護２

通所介護Ⅰ52

777/回1,554/回

2,331/回

要介護３

通所介護Ⅰ53900/回1,800/回

2,700/回

要介護４

通所介護Ⅰ54

1,023/回

2,046/回

3,069/回

要介護５

通所介護Ⅰ55

1,148/回

2,296/回

3,444/回

通所介護入浴介助加算Ⅰ

40/日

80/日

120/日

通所介護科学的介護推進体制加算

40/月

80/月

120/月

通所介護生活機能向上連携加算Ⅱ1

200/月

400/月

600/月

通所介護サービス提供体制加算Ⅰ

22/回

44/回

66/回

加
算

総単位数×8.0%（１単位未満四捨五入）×10※1 円未満切り捨て

通所介護処遇改善加算Ⅲ

減算

通所介護送迎減算－47/片道昼食代（おやつ代含む）－94/片道－141/片道700 円（おやつ代なしの場合 640 円）○笠松町の地域区分はその他『1 単位＝10 円』となります。
○サービス提供体制強化加算と介護職員処遇改善加算は区分支給限度基準額の算定対象外です。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター

・「リバーサイド笠松園デイサービスセンター」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第 2170600585 号）

当事業所は利用者に対して指定介護予防・日常生活支援総合事業 第一号通所事業 通所介護相当を提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「要支援」と認定された方・
基本チェックリストにより「事業対象者」と判定された方が対象となります。
要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ....................................................................................... 2２．事業所の概要............................................................................. 2
３．事業実施地域及び営業時間....................................................... 2
４．職員の配置状況 ......................................................................... 3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 3
６．秘密の保持について.................................................................. 6
７．苦情の受付について.................................................................. 6
８．事故発生時の対応について....................................................... 8

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 羽島郡福寿会（２）法人所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（３）電話番号058－388－5222（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月

平成 5 年 12 月 10 日

岩井

弘栄

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定介護予防・日常生活支援総合事業 第一号通所事業通所介護相当
平成 30 年 4 月 1 日指定

岐阜県 第 2170600585 号※当事業所は特別養護老人ホームリバーサイド笠松園に併設されています。
（２）事業所の目的

介護保険法に基づき、利用者が自立した生活を送れるよう、要支援状態にある利用者に対し、通所による介護予防サービスを通じて支援します。

（３）事業所の名称

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（４）事業所の所在地 岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（５）電話番号058－388－5223（６）管理者 氏名

三輪 浩子（リバーサイド笠松園 施設長）

（７）当事業所の運営方針

利用者が生き生きとした生活ができるように援助するとともに、介護者の負担の軽減を図り、在宅生活の継続を促進します。

（８）開設年月

平成 16 年 7 月 15 日
35 人（指定通所介護事業利用者を含む）（９）利用定員

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 羽島郡笠松町（２）営業日及び営業時間
営業日

日曜日および 12/30～1/3 を除く毎日

受付時間

０：００～２４：００

サービス提供時間

９：３０～１６：３０

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター

４．職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

指定基準

６．事業所長（管理者）

兼務

１名

７．介護職員

7.0

４名

８．生活相談員

1.2

１名

９．看護職員1.2

１名

１０． 機能訓練指導員（非常勤の理学療
法士、
名
1.3
作業療法士及び看護師が兼務）※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤
務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、
1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

<主な職種の勤務体制>
職種

勤

務 体 制

４．生活相談員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の職員がサービス提供にあたります。

５．介護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30
原則として職員 1 名あたり利用者 5 名のお世話をします。

６．看護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の看護職員がサービス提供にあたります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額を利用者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（９割、８割、７割のいずれか）が介護保険から給付されます。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター<サービスの概要>① 入浴・入浴又は清拭を行ないます。身体の状況によっては、車いす浴で入浴することができます。
② 排泄・利用者の排せつの介助を行ないます。
③ 送迎サービス
・利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行ないます。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。

＜サービス利用料金＞
別添の料金表によって、利用者の要支援度等に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（上記サービスの利用料金は、利用者の要支援度に応じて異なります。
）☆利用者がまだ要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。
要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、介護予防ケアプランが作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行なうために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆利用者に提供する食事に係る費用は別途いただきます。（下記（２）②参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者の負担となります。

②食事の提供・ 当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 利用者の自立支援のため食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
食事時間： 11：50～13：00
食費（食材料費、調理費に相当する金額）：昼食(おやつ代含む)700 円：おやつを希望されない場合 640 円
14リバーサイド笠松園デイサービスセンター③ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
利用者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。

④美容
訪問美容師による美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：１回あたり 2,000 円⑤喫茶代
施設１階の喫茶コーナーをご利用いただけます。
利用料金：１杯あたり 150 円⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代：

紙パンツ

1 回 100 円

尿とりパット 1 回

50 円⑦複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき10 円⑧通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業実施区域外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事
業所との送迎費用として保険給付対象額以外に、下記の料金をいただきます。
当事業所より直線距離で 5km 未満

片道 500 円

当事業所より直線距離で 10km 未満

片道 1,000 円

当事業所より直線距離で 10km 以上

別途協議します。

⑨その他、当事業所利用時必要であったもの
利用料等の実費をいただきます。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう 2 か月前までにご説明します。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター（３）利用料金のお支払い方法
利用者にお支払いいただく利用者負担額および利用料は、自動引き落としさせていただきます。自動引き落としのために、申込書を作成していただきます。なお、自動引き落としの手数料は当センターが負担します。
利用者負担額及び利用料の明細書について不明な点はお尋ね下さい。

（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。

６．秘密の保持について（４）

事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はそのご家族の秘密を第三者に漏らしません。
（５）

前記については、事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員であった者

についても同様とします。
（６） 事業所は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者のご家族の個人情報を用いる場合は当該ご家族の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。

７．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
社会福祉法第８２条の規定により、当事業所では利用者やご家族の皆様からの苦情に適切対応する体制を、次のように整えております。
当事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることとしています。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター○

苦情解決責任者

三輪 浩子 （リバーサイド笠松園・施設長）○

苦情受付担当者

加藤 大介 （特別養護老人ホーム・生活相談員）

苦情受付副担当者

高橋 和哉 （短期入所生活介護・生活相談員）

苦情受付副担当者

西川 守

苦情受付副担当者

纐纈 ゆかり（居宅介護支援事業所・介護支援専門員）

窓口受付時間

毎週月曜日～金曜日☆

（デイサービスセンター・生活相談員）

８：３０～１７：３０

電話番号

０５８－３８８－５２２２

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８８－５２２５☆

苦情面接、電話、書面などにより苦情受付担当者又は苦情受付副担当者が随時受け付けます。

☆

また、苦情受付ボックスとしてリバーサイド笠松園の喫茶コーナーに｢ご意見番｣を設置しております。

○第三者委員 箕浦 久子

連絡先 羽島郡笠松町新町７
電

土岐 安代

０５８－３８７－２２２４

連絡先 羽島郡岐南町伏屋４丁目１９４番地
電

小川

話
話

０５８－２４５－３８３５（憶念寺）

眞理子 連絡先 岐阜市柳津町上佐波３丁目１５２番地
電 話

小島 祥司

０５８－２７９－０２６０（等光寺）

連絡先 各務原市川島松倉町１２４１番地
電話

０５８６－８９－５３８７☆第三者委員は、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するために設置しています。
☆第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
☆第三者委員の制度については、別途お知らせします『｢苦情申出窓口｣の設置について』をご覧下さい。

17

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（２）行政機関その他苦情受付機関
各務原市 介護保険課

所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐南町 保険年金課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
笠松町 健康介護課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜市 介護保険課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県国民健康保険団体連合会
所 在 地
介護・障害課苦情相談係
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県運営適正化委員会
所 在 地
社会福祉法人岐阜県社会福祉協 受付時間
議会内
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ

各務原市那加桜町１丁目６９番地
８：３０～１７：１５
０５８－３８３－２０６７
０５８－３８３－６３６５
岐南町八剣７丁目１０７番地
８：３０～１７：１５
０５８－２４７－１３４１
０５８－２４７－９９０４
笠松町長池４０８番地の１
８：３０～１７：１５
０５８－３８８－７１７１
０５８－３８８－５９５５
岐阜市司町４０番地１
８：４５～１７：３０
０５８－２６５―２０９３
０５８－２６７－６０１５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７５－９８２６
０５８－２７５－７６３５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７８－５１３６
０５８－２７８－５１３７（３）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
意見箱の設置
結果の開示状況なし

利用者等の意見を把握する取り組み
第三者による評価の実施状況

常設あり

８．事故発生時の対応について（３）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者のご家族、当該利用者の居宅介護支援事業者等に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。
（４）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行なうものとします。ただし、事業所の責に帰すべからざる事故による場合は、この限りではあ
りません。

18

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

令和

年

月

日

サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

説明者職名

氏名

印

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

R6.6.119

リバーサイド笠松園デイサービスセンター【笠松町】

リバーサイド笠松園デイサービスセンター
サービス利用料金（事業所番号 2170600585）（単位；円）

サービス内容１割負担額（円）

2 割負担額（円）

3 割負担額（円）

要支援１・事業対象者

通所型独自サービス１１

1,798/月

3,596 月5,394/月

要支援２・事業対象者

通所型独自サービス１２

3,621/月

7,242/月

10,863/月

要支援１・事業対象者

通所型独自サービス２１回数

436/回

872/回

1,308/回

要支援２・事業対象者

通所型独自サービス２２回数

447/回

894/回

1,341/回

要支援 1・
事業対象者

通所型独自サービス
提供体制加算Ⅰ１１

88/月

176/月

264/月

要支援 2・
事業対象者

通所型独自サービス
提供体制加算Ⅰ１２

176/月

352/月

528/月

通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ

200/月

400/月

600/月

通所型独自サービス科学的介護推進体制加算

40/月

80/月

120/月

通所型独自
サービス提供体制強化加算加算

総単位数×8.0%（１単位未満四捨五入）×10※1 円未満切り捨て

通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ

減算

通所型独自送迎減算－47/片道昼食代（おやつ代含む）－94/片道－141/片道700 円（おやつ代なしの場合 640 円）○笠松町の地域区分はその他『1 単位＝10 円』となります。
○サービス提供体制強化加算と介護職員処遇改善加算は区分支給限度基準額の算定対象外です。

20

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

・「リバーサイド笠松園デイサービスセンター」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第 2170600585 号）

当事業所は利用者に対して指定介護予防・日常生活支援総合事業 第一号通所事業 通所介護相当を提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「要支援」と認定された方・
基本チェックリストにより「事業対象者」と判定された方が対象となります。
要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ....................................................................................... 2２．事業所の概要............................................................................. 2
３．事業実施地域及び営業時間....................................................... 2
４．職員の配置状況 ......................................................................... 3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 3
６．秘密の保持について.................................................................. 6
７．苦情の受付について.................................................................. 6
８．事故発生時の対応について....................................................... 821

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 羽島郡福寿会（２）法人所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（３）電話番号058－388－5222（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月

平成 5 年 12 月 10 日

岩井

弘栄

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定介護予防・日常生活支援総合事業 第一号通所事業通所介護相当
平成 30 年 4 月 1 日指定

岐阜県 第 2170600585 号※当事業所は特別養護老人ホームリバーサイド笠松園に併設されています。
（２）事業所の目的

介護保険法に基づき、利用者が自立した生活を送れるよう、要支援状態にある利用者に対し、通所による介護予防サービスを通じて支援します。

（３）事業所の名称

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（４）事業所の所在地 岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（５）電話番号058－388－5223（６）管理者 氏名

三輪 浩子（リバーサイド笠松園 施設長）

（７）当事業所の運営方針

利用者が生き生きとした生活ができるように援助するとともに、介護者の負担の軽減を図り、在宅生活の継続を促進します。

（８）開設年月

平成 16 年 7 月 15 日
35 人（指定通所介護事業利用者を含む）（９）利用定員

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 羽島郡岐南町（２）営業日及び営業時間
営業日

日曜日および 12/30～1/3 を除く毎日

受付時間

０：００～２４：００

サービス提供時間

９：３０～１６：３０

22

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

４．職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

指定基準

１１．

事業所長（管理者）

兼務

１名

１２．

介護職員

7.0

４名

１３．

生活相談員

1.2

１名

１４．

看護職員

1.2

１名

1.3
１５． 機能訓練指導員（非常勤の理学療法士、
名
作業療法士及び看護師が兼務）※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤
務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、
1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

<主な職種の勤務体制>
職種

勤

務 体 制

７．生活相談員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の職員がサービス提供にあたります。

８．介護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30
原則として職員 1 名あたり利用者 5 名のお世話をします。

９．看護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の看護職員がサービス提供にあたります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額を利用者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（９割、８割、７割のいずれか）が介護保険から給付されます。

23

リバーサイド笠松園デイサービスセンター<サービスの概要>① 入浴・入浴又は清拭を行ないます。身体の状況によっては、車いす浴で入浴することができます。
② 排泄・利用者の排せつの介助を行ないます。
③ 送迎サービス
・利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行ないます。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。

＜サービス利用料金＞
別添の料金表によって、利用者の要支援度等に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（上記サービスの利用料金は、利用者の要支援度に応じて異なります。
）☆利用者がまだ要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。
要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、介護予防
ケアプランが作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行なうために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆利用者に提供する食事に係る費用は別途いただきます。（下記（２）②参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者の負担となります。

②食事の提供・ 当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 利用者の自立支援のため食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
食事時間： 11：50～13：00
食費（食材料費、調理費に相当する金額）：昼食(おやつ代含む)700 円：おやつを希望されない場合 640 円

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター③ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
利用者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。

④美容
訪問美容師による美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：１回あたり 2,000 円⑤喫茶代
施設１階の喫茶コーナーをご利用いただけます。
利用料金：１杯あたり 150 円⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代：

紙パンツ

1 回 100 円

尿とりパット 1 回

50 円⑦複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき10 円⑧通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業実施区域外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事
業所との送迎費用として保険給付対象額以外に、下記の料金をいただきます。
当事業所より直線距離で 5km 未満

片道 500 円

当事業所より直線距離で 10km 未満

片道 1,000 円

当事業所より直線距離で 10km 以上

別途協議します。

⑨その他、当事業所利用時必要であったもの
利用料等の実費をいただきます。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう 2 か月前までにご説明します。

25

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（３）利用料金のお支払い方法
利用者にお支払いいただく利用者負担額および利用料は、自動引き落としさせていただきます。自動引き落としのために、申込書を作成していただきます。なお、自動引き落としの手数料は当センターが負担します。
利用者負担額及び利用料の明細書について不明な点はお尋ね下さい。

（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。

６．秘密の保持について（７）

事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はそのご家族の秘密を第三者に漏らしません。
（８）

前記については、事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員であった者

についても同様とします。
（９） 事業所は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者のご家族の個人情報を用いる場合は当該ご家族の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。

７．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
社会福祉法第８２条の規定により、当事業所では利用者やご家族の皆様からの苦情に適切対応する体制を、次のように整えております。
当事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることとしています。

26

リバーサイド笠松園デイサービスセンター○

苦情解決責任者

三輪 浩子 （リバーサイド笠松園・施設長）○

苦情受付担当者

加藤 大介 （特別養護老人ホーム・生活相談員）

苦情受付副担当者

高橋 和哉 （短期入所生活介護・生活相談員）

苦情受付副担当者

西川 守

苦情受付副担当者

纐纈 ゆかり（居宅介護支援事業所・介護支援専門員）

窓口受付時間

毎週月曜日～金曜日☆

（デイサービスセンター・生活相談員）

８：３０～１７：３０

電話番号

０５８－３８８－５２２２

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８８－５２２５☆

苦情面接、電話、書面などにより苦情受付担当者又は苦情受付副担当者が随時受け付けます。

☆

また、苦情受付ボックスとしてリバーサイド笠松園の喫茶コーナーに｢ご意見番｣を設置しております。

○第三者委員 箕浦 久子

連絡先 羽島郡笠松町新町７
電

土岐 安代

０５８－３８７－２２２４

連絡先 羽島郡岐南町伏屋４丁目１９４番地
電

小川

話
話

０５８－２４５－３８３５（憶念寺）

眞理子 連絡先 岐阜市柳津町上佐波３丁目１５２番地
電 話

小島 祥司

０５８－２７９－０２６０（等光寺）

連絡先 各務原市川島松倉町１２４１番地
電話

０５８６－８９－５３８７☆第三者委員は、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するために設置しています。
☆第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
☆第三者委員の制度については、別途お知らせします『｢苦情申出窓口｣の設置について』をご覧下さい。

27

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（２）行政機関その他苦情受付機関
各務原市 介護保険課

所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐南町 保険年金課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
笠松町 健康介護課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜市 介護保険課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県国民健康保険団体連合会
所 在 地
介護・障害課苦情相談係
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県運営適正化委員会
所 在 地
社会福祉法人岐阜県社会福祉協 受付時間
議会内
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ

各務原市那加桜町１丁目６９番地
８：３０～１７：１５
０５８－３８３－２０６７
０５８－３８３－６３６５
岐南町八剣７丁目１０７番地
８：３０～１７：１５
０５８－２４７－１３４１
０５８－２４７－９９０４
笠松町長池４０８番地の１
８：３０～１７：１５
０５８－３８８－７１７１
０５８－３８８－５９５５
岐阜市司町４０番地１
８：４５～１７：３０
０５８－２６５―２０９３
０５８－２６７－６０１５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７５－９８２６
０５８－２７５－７６３５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７８－５１３６
０５８－２７８－５１３７（３）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
意見箱の設置
結果の開示状況なし

利用者等の意見を把握する取り組み
第三者による評価の実施状況

常設あり

８．事故発生時の対応について（５）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者のご家族、当該利用者の居宅介護支援事業者等に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。
（６）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行なうものとします。ただし、事業所の責に帰すべからざる事故による場合は、この限りではあ
りません。

28

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

令和

年

月

日

サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

説明者職名

氏名

印

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

R6.6.129

リバーサイド笠松園デイサービスセンター【岐南町】

リバーサイド笠松園デイサービスセンター
サービス利用料金（事業所番号 2170600585）（単位；円）

サービス内容１割負担額（円）

2 割負担額（円）

3 割負担額（円）

要支援１・事業対象者

通所型独自サービス１１

1,798/月

3,596 月5,394/月

要支援２・事業対象者

通所型独自サービス１２

3,621/月

7,242/月

10,863/月

要支援１・事業対象者

通所型独自サービス２１回数

436/回

872/回

1,308/回

要支援２・事業対象者

通所型独自サービス２２回数

447/回

894/回

1,341/回

要支援 1・
事業対象者

通所型独自サービス
提供体制加算Ⅰ１１

88/月

176/月

264/月

要支援 2・
事業対象者

通所型独自サービス
提供体制加算Ⅰ１２

176/月

352/月

528/月

通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ

200/月

400/月

600/月

通所型独自サービス科学的介護推進体制加算

40/月

80/月

120/月

通所型独自
サービス提供体制強化加算加算

総単位数×8.0%（１単位未満四捨五入）×10※1 円未満切り捨て

通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ

減算

通所型独自送迎減算－47/片道昼食代（おやつ代含む）－94/片道－141/片道700 円（おやつ代なしの場合 640 円）○岐南町の地域区分はその他『1 単位＝10 円』となります。
○サービス提供体制強化加算と介護職員処遇改善加算は区分支給限度基準額の算定対象外です。

30

リバーサイド笠松園デイサービスセンター「リバーサイド笠松園デイサービスセンター」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第 2170600585 号）

当事業所は利用者に対して指定介護予防・日常生活支援総合事業 第一号通所事業 通所介護相当を提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「要支援」と認定された方・
基本チェックリストにより「事業対象者」と判定された方が対象となります。
要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 .................................................................................................. 2２．事業所の概要........................................................................................ 2
３．事業実施地域及び営業時間.................................................................. 2
４．職員の配置状況 .................................................................................... 3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ............................................ 3
６．秘密の保持について............................................................................. 6
７．苦情の受付について............................................................................. 6
８．事故発生時の対応について.................................................................. 831

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 羽島郡福寿会（２）法人所在地

岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（３）電話番号058－388－5222（４）代表者氏名

理事長 岩井（５）設立年月

平成 5 年 12 月 10 日

弘栄

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定介護予防・日常生活支援総合事業 第一号通所事業通所介護相当
平成 30 年 4 月 1 日指定

岐阜県 第 2170600585 号※当事業所は特別養護老人ホームリバーサイド笠松園に併設されています。
（２）事業所の目的

介護保険法に基づき、利用者が自立した生活を送れるよう、要支援状態にある利用者に対し、通所による介護予防サービスを通じて支援します。

（３）事業所の名称

リバーサイド笠松園デイサービスセンター（４）事業所の所在地 岐阜県羽島郡笠松町田代 621 番地の 1（５）電話番号058－388－5223（６）管理者 氏名

三輪 浩子（リバーサイド笠松園 施設長）

（７）当事業所の運営方針

利用者が生き生きとした生活ができるように援助するとともに、介護者の負担の軽減を図り、在宅生活の継続を促進します。

（８）開設年月

平成 16 年 7 月 15 日
35 人（指定通所介護事業利用者を含む）（９）利用定員

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 岐阜市（２）営業日及び営業時間
営業日

日曜日および 12/30～1/3 を除く毎日

受付時間

０：００～２４：００

サービス提供時間

９：３０～１６：３０32

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

４．職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

指定基準

１６．

事業所長（管理者）

兼務

１名

１７．

介護職員

7.0

４名

１８．

生活相談員

1.2

１名

１９．

看護職員

1.2

１名

1.3
２０． 機能訓練指導員（非常勤の理学療法士、
名
作業療法士及び看護師が兼務）※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤
務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、
1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

<主な職種の勤務体制>
職種

勤

務 体 制

１０．
員

生 活 相 談 勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の職員がサービス提供にあたります。

１１．

介護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30
原則として職員 1 名あたり利用者 5 名のお世話をします。

１２．

看護職員

勤務時間：・早番 8:00～17:00 ・日勤 8:30～17:30 ・遅番 9:00～18:00
サービス提供時間： 9:30～16:30☆常時 1 名の看護職員がサービス提供にあたります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額を利用者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（９割、８割、７割のいずれか）が介護保険から給付されます。

33

リバーサイド笠松園デイサービスセンター<サービスの概要>① 入浴・入浴又は清拭を行ないます。身体の状況によっては、車いす浴で入浴することができます。
② 排泄・利用者の排せつの介助を行ないます。
③ 送迎サービス
・利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行ないます。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。

＜サービス利用料金＞
別添の料金表によって、利用者の要支援度等に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（上記サービスの利用料金は、利用者の要支援度に応じて異なります。
）☆利用者がまだ要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。
要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、介護予防ケアプランが作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者が保険給付の申請を行なうために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆利用者に提供する食事に係る費用は別途いただきます。（下記（２）②参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者の負担となります。

②食事の提供・ 当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 利用者の自立支援のため食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
食事時間： 11：50～13：00
食費（食材料費、調理費に相当する金額）：昼食(おやつ代含む)700 円：おやつを希望されない場合 640 円

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター③ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
利用者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。

④美容
訪問美容師による美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：１回あたり 2,000 円⑤喫茶代
施設１階の喫茶コーナーをご利用いただけます。
利用料金：１杯あたり 150 円⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代：

紙パンツ

1 回 100 円

尿とりパット 1 回

50 円⑦複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき10 円⑧通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業実施区域外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事
業所との送迎費用として保険給付対象額以外に、下記の料金をいただきます。
当事業所より直線距離で 5km 未満

片道 500 円

当事業所より直線距離で 10km 未満

片道 1,000 円

当事業所より直線距離で 10km 以上

別途協議します。

⑨その他、当事業所利用時必要であったもの
利用料等の実費をいただきます。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう 2 か月前までにご説明します。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター（３）利用料金のお支払い方法
利用者にお支払いいただく利用者負担額および利用料は、自動引き落としさせていただきます。自動引き落としのために、申込書を作成していただきます。なお、自動引き落としの手数料は当センターが負担します。
利用者負担額及び利用料の明細書について不明な点はお尋ね下さい。

（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。

６．秘密の保持について（１０）

事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はそのご家族の秘密を第三者に漏らしません。
（１１）

前記については、事業者、事業所の管理者、事業所の職員および事業所に関係する職員であった者についても同様とします。
（１２）

事業所は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者のご家族の個人情報を用いる場合は当該ご家族の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。

７．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
社会福祉法第８２条の規定により、当事業所では利用者やご家族の皆様からの苦情に適切対応する体制を、次のように整えております。
当事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めることとしています。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター○

苦情解決責任者

三輪 浩子 （リバーサイド笠松園・施設長）○

苦情受付担当者

加藤 大介 （特別養護老人ホーム・生活相談員）

苦情受付副担当者

高橋 和哉 （短期入所生活介護・生活相談員）

苦情受付副担当者

西川 守

苦情受付副担当者

纐纈 ゆかり（居宅介護支援事業所・介護支援専門員）

窓口受付時間

毎週月曜日～金曜日☆

（デイサービスセンター・生活相談員）

８：３０～１７：３０

電話番号

０５８－３８８－５２２２

Ｆ Ａ Ｘ

０５８－３８８－５２２５☆

苦情面接、電話、書面などにより苦情受付担当者又は苦情受付副担当者が随時受け付けます。

☆

また、苦情受付ボックスとしてリバーサイド笠松園の喫茶コーナーに｢ご意見番｣を設置しております。

○第三者委員 箕浦 久子

連絡先 羽島郡笠松町新町７
電

土岐 安代

０５８－３８７－２２２４

連絡先 羽島郡岐南町伏屋４丁目１９４番地
電

小川

話
話

０５８－２４５－３８３５（憶念寺）

眞理子 連絡先 岐阜市柳津町上佐波３丁目１５２番地
電 話

小島 祥司

０５８－２７９－０２６０（等光寺）

連絡先 各務原市川島松倉町１２４１番地
電話

０５８６－８９－５３８７☆第三者委員は、苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するために設置しています。
☆第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
☆第三者委員の制度については、別途お知らせします『｢苦情申出窓口｣の設置について』をご覧下さい。

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リバーサイド笠松園デイサービスセンター（２）行政機関その他苦情受付機関
各務原市 介護保険課

所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐南町 保険年金課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
笠松町 健康介護課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜市 介護保険課
所 在 地
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県国民健康保険団体連合会
所 在 地
介護・障害課苦情相談係
受付時間
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
岐阜県運営適正化委員会
所 在 地
社会福祉法人岐阜県社会福祉協 受付時間
議会内
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ

各務原市那加桜町１丁目６９番地
８：３０～１７：１５
０５８－３８３－２０６７
０５８－３８３－６３６５
岐南町八剣７丁目１０７番地
８：３０～１７：１５
０５８－２４７－１３４１
０５８－２４７－９９０４
笠松町長池４０８番地の１
８：３０～１７：１５
０５８－３８８－７１７１
０５８－３８８－５９５５
岐阜市司町４０番地１
８：４５～１７：３０
０５８－２６５―２０９３
０５８－２６７－６０１５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７５－９８２６
０５８－２７５－７６３５
岐阜市下奈良２丁目２番１号
９：００～１７：００
０５８－２７８－５１３６
０５８－２７８－５１３７（３）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
意見箱の設置
結果の開示状況なし

利用者等の意見を把握する取り組み
第三者による評価の実施状況

常設あり

８．事故発生時の対応について（７）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者のご家族、当該利用者の居宅介護支援事業者等に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。
（８）事業所は、利用者に対する通所介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行なうものとします。ただし、事業所の責に帰すべからざる事故による場合は、この限りではあ
りません。

38

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

令和

年

月

日

サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。

リバーサイド笠松園デイサービスセンター

説明者職名

氏名

印

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

R6.6.139

リバーサイド笠松園デイサービスセンター【岐阜市】

リバーサイド笠松園デイサービスセンター
サービス利用料金（事業所番号 2170600585）（単位；円）

サービス内容１割負担額（円）

2 割負担額（円）

3 割負担額（円）

要支援１・事業対象者

通所型独自サービス１１

1,847 月3,693 月5,540/月

要支援２・事業対象者

通所型独自サービス１２

3,719/月

7,438/月

11,157/月

要支援１・事業対象者

通所型独自サービス２１回数

448/回

896/回

1,344/回

要支援２・事業対象者

通所型独自サービス２２回数

459/回

918/回

1,377/回

要支援 1・
事業対象者

通所型独自サービス
提供体制加算Ⅰ１１

91/月

181/月

271/月

要支援 2・
事業対象者

通所型独自サービス
提供体制加算Ⅰ１２

181/月

362/月

543 月

通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ

206 月

411/月

617/月

通所型独自サービス科学的介護推進体制加算

41/月

82/月

123/月

通所型独自
サービス提供体制強化加算加算

総単位数×8.0%（1 単位未満四捨五入）
×10.27 ※1 円未満切り捨て

通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ

減算

通所型独自送迎減算－49/片道昼食代（おやつ代含む）－97/片道－145/片道700 円（おやつ代なしの場合 640 円）○岐阜市の地域区分は６級地『1 単位＝10.27 円』となります。
○サービス提供体制強化加算と介護職員処遇改善加算は区分支給限度基準額の算定対象外です。

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