別記様式２－１

急性

灰 白髄

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

炎 発

生届

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）電話（）－

１０ 保護者住所

病型1)野生株由来、 2)ワクチン株由来、
3)VDPV（vaccine-derived poliovirus ）由来、
4)その他（）、5)不明・発熱
・全身倦怠感11 ・頭痛・感冒様症状
・胃腸症状
・項部硬直症 ・弛緩性麻痺
・腱反射の減弱･消失
・その他（状・なし

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 経口感染（飲食物の種類・状況：）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
３ その他（））

診
断方法

１３
１４
１５
１６
１７

・分離・同定による病原体の検出
検体：便・その他（）

・その他の方法（検体（結果（初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

）））

平成
平成
平成
平成平成年
年年年年月月月月月日日日日日②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））③ポリオ含有ワクチン接種歴（ 有 ・ 無 ・ 不明）

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

12別記様式２－２

結核発都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

生

届

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年
月日
医師の氏名印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体
・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年
月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢) ６ 当該者職業歳（か月）

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

１０ 保護者住所

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）
－

病 型

11症

１）肺結核
２）その他の結核（・せき・たん・発熱・胸痛・呼吸困難
・その他（

１８ 感染原因・感染経路・感染地域）①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 飛沫核・飛沫感染（感染源の種類・状況：）状12

この届出は診断後直ちに行ってください

・なし
・塗抹検査による病原体の検出
検体：喀痰・その他（））
診 ・分離・同定による病原体の検出
断検体：喀痰・その他（） ２ その他（）
方 ・核酸増幅法による病原体遺伝子の検出
法
検体：喀痰・その他（） ② 感染地域（ 確定・推定 ）１ 日本国内（都道府県市区町村）
・病理検査における特異的所見の確認
２
国外（国
検体：
（）
詳細地域
）
所見：
（）
・ツベルクリン反応検査
１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療の（発赤・硬結・水疱・壊死）ために医師が必要と認める事項
・リンパ球の菌特異蛋白刺激による放出インター
フェロンγ試験・画像検査における所見の確認（）
・その他の方法（）
検体（）
結果（）
・臨床決定
（）
１３初診年月日
平成年
月日
１４診断（検案（※）
）年月日
平成年
月日
１５感染したと推定される年月日平成年
月日
１６発病年月日（＊）
平成年月日
１７死亡年月日（※）
平成年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

別記様式２－３

ジ

フ

テ

リ

ア

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

発

生届

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年月日
医師の氏名印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症

・発熱・リンパ節腫脹
・心筋炎
・呼吸障害
・その他（

電話（）
－
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

・扁桃･咽頭の偽膜形成
・ブルネック・神経炎
・中耳炎

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：状））２ 経口感染（飲食物の種類・状況：・なし
12・その他の方法（検体（結果（）））

３ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
４ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況:）
５ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））③ジフテリア含有ワクチン接種歴（有 ・ 無 ・ 不明）

１３１４１５１６１７

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

平成
平成
平成
平成
平成年
年
年
年
年

月月
月
月月日
日日日日

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

診断方法）・分離・同定による病原体の検出、かつ、分離菌株のジフテリア毒素産生性の確認
検体（)

別記様式２－４

重症急性呼吸器症候群（ＳＡＲＳ）発生届
都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年月日
医師の氏名
印（署名又は記名押印のこと）
従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）
１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症・発熱・咳・筋肉痛・呼吸困難・低酸素血症 ・下痢
・その他（

１０ 保護者住所

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－・全身倦怠感・乾性咳嗽・肺炎像

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ））
状
12診
断
方法

・その他の方法（検体（結果（））
）

・臨床決定
（）

）
２ 経口感染（飲食物の種類・状況：）
３ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
４ 動物・蚊・昆虫等からの感染（動物・蚊・昆虫等の種類・状況：）
５ 針等の鋭利なものの刺入による感染（刺入物の種類・状況：）
６ 輸血・血液製剤（輸血・血液製剤の種類・使用年月・状況：）
７ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））

１３ 初診年月日
平成年月日
１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のた
１４ 診断（検案(※)）年月日
平成年月日
めに医師が必要と認める事項
１５ 感染したと推定される年月日 平成年月日
１６ 発病年月日（＊）
平成年月日
１７ 死亡年月日（※）
平成年月日（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

・なし
・分離･同定による病原体の検出
検体：鼻咽頭拭い液・喀痰・尿・便・その他（）・検体から直接の PCR 法による病原体遺伝子の検出
検体：鼻咽頭拭い液・喀痰・尿・便・その他（）
・ELISA 法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgM ・IgG ）・中和試験による血清抗体の検出

１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：

別記様式２－５

中東呼吸器症候群（MERS）発生届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年
月日印
（署名又は記名押印のこと）

医師の氏名

従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）

１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年
月日５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症

電話（）
－
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

・発熱 ・咳 ・咳以外の急性呼吸器症状 ・下痢・重篤な肺炎 ・多臓器不全･急性呼吸窮迫症候群
・その他（）
・なし

１８ 感染原因・感染経路・感染地域

・分離・同定による病原体の検出
検体（鼻腔吸引液、鼻腔拭い液、咽頭拭い液、喀痰、気道吸引液、肺胞洗浄液、剖検材料、その他：）

３ ヒトコブラクダその他の動物からの感染（動物の種類・状況：
４ その他（状診断方法

１３
１４
１５
１６１７

・検体から直接のＰＣＲ法による病原体の遺伝子の検出
検体（鼻腔吸引液、鼻腔拭い液、咽頭拭い液、喀痰、気道吸引液、肺胞洗浄液、剖検材料、その他：）
初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

平成平成平成
平成平成年年年年年月月月月月日日日日日）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域）
）

市区町村）
）

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12 及び 18 欄においては該当する番号等を○で囲み、4, 5 及び 13 から 17 までの欄においては年齢又は年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11 及び 12 欄においては、該当するもの全てを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

12①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：別記様式２－６

鳥 イ ン フ ル エ ン ザ （ Ｈ ５ Ｎ １ ） 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年月日
印（署名又は記名押印のこと）

医師の氏名

従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）

１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名11症

電話（）－（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－

１０ 保護者住所

・発熱 ・咳 ・咳以外の急性呼吸器症状 ・下痢・重篤な肺炎 ・多臓器不全
・その他（）
・なし

診
断方法

１３１４
１５１６１７・分離・同定による病原体の検出
検体（ＨＮ亜型：Ｈ5Ｎ1）・検体から直接のＰＣＲ法による病原体遺伝子の検出
検体（）
Ｈ亜型：Ｈ5Ｎ亜型：()

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

平成
平成
平成
平成
平成

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月日
日日日
日

①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
３ 鳥（鶏、あひる、七面鳥、うずら等）からの感染（鳥の種類・状況：）
４ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国詳細地域市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください状12

１８ 感染原因・感染経路・感染地域

別記様式２－７

鳥 イ ン フ ル エ ン ザ （ Ｈ ７ Ｎ ９ ） 発 生 届

都道府県知事（保健所設置市長・特別区長）

殿

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。
）の規定により、以下のとおり届け出る。
報告年月日 平成年月日
印（署名又は記名押印のこと）

医師の氏名

従事する病院・診療所の名称
上記病院・診療所の所在地(※)
電話番号(※)（）－（※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記載）

１ 診断（検案）した者（死体）の類型
・患者（確定例） ・無症状病原体保有者 ・疑似症患者 ・感染症死亡者の死体 ・感染症死亡疑い者の死体
２ 当該者氏名３性別
男・女

４ 生年月日年月日

５診断時の年齢(0 歳は月齢)
歳（か月）

６ 当該者職業

７ 当該者住所
電話（）－

８ 当該者所在地
９ 保護者氏名

11症

診
断方法

１３１４
１５
１６１７

１０ 保護者住所

・発熱 ・咳 ・咳以外の急性呼吸器症状 ・下痢・重篤な肺炎 ・多臓器不全･急性呼吸窮迫症候群･ 脳症
・その他（）
・なし
・分離・同定による病原体の検出
検体（ＨＮ亜型：Ｈ７Ｎ９）・検体から直接のＰＣＲ法による病原体遺伝子の検出
検体（）
Ｈ亜型：Ｈ７Ｎ亜型：()

初診年月日
診断（検案(※)）年月日
感染したと推定される年月日
発病年月日（＊）
死亡年月日（※）

平成
平成
平成
平成平成年
年年年年月月月月月日日日日日

１８ 感染原因・感染経路・感染地域①感染原因・感染経路（ 確定・推定 ）１ 飛沫・飛沫核感染（感染源の種類・状況：）
２ 接触感染（接触した人・物の種類・状況：）
３ 鳥（鶏、あひる、鳩等）又はその他の動物からの感染（鳥や動物の種類・状況：）
４ その他（）②感染地域（ 確定 ・ 推定 ）１ 日本国内（都道府県２ 国外（国
詳細地域市区町村））

１９ その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項（1，3，11,12,18 欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13 から 17 欄は年齢、年月日を記入すること。
(※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。
11, 12 欄は、該当するものすべてを記載すること。
）

この届出は診断後直ちに行ってください

状
12

電話（）
－
（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入）
電話（）－