Vol. 7
Patient Warming

Normothermia System

Voice
最 の手術

対策

麻酔科医と共有したい内容を中心には めに整形外科で行われる主な術式は骨折手術、人工関節置換術、脊椎手術などであるが、術後の経日本麻酔科学会第 64 回学術集会
ランチョンセミナー
神戸ポートピアホテル南館

調なを げる代表的な合併症が手術部位感染（SSI）である。変形性股関節症の人工関節置換術で術後MRCNS 感染した患者が置換までに1 年半もかかり、その間、IC に数回入室するという重症例を経した。現在、人工関節周囲感染の標準的療法は二期的われている。
しかし、これらの論文を詳細にみていくと、成置換術であり、その成率は概ね 90％とい率 95.1%（82 例中 78 例）と報告している論文 ）でも、SSI を発症した 132 例のうち34 例もの患者が術後 2 年以内に死亡していた。実際、二期的術を施行できたのは 132 例の内、たったの 78 例だけであった。また、大の成率は低く、死亡率が高い（死亡調整データの解析でも、置換置換ード 1.30）ことが報告されている 2）。すなわち、SSI は患者の生死にも関わる重大な合併症であると言える。のはインン ーシ ン手術る

山梨大学大学院 医学工学総合教育部
麻酔科学教室 教授

国では人工関節後の SSI は、その数も率も上 し けている。わが国の厚生労働省

イランス事 （ ANIS）のデータでは、人工関節置換術での SSI 発生割合はSSI 発生割合は上にある。英国でも脊椎手術の SSI 発生割合のみが上〈座長〉

内感染対策サー

ばいだが、脊椎手術のにある 3）。

では実際、どの術式の SSI 割合が最も高いのだろうか。私たちの行っている多施設研究で30 日間の評価が終わり単一部位の手術を行った 8,907 例のデータ解析では、人工関節置換術 0.6％に比べ、脊椎インストゥルメンテーション手術は 2.5％と有意に高かった。オッズ比をみても、様々な変数で調整を行っても人工関節置換術に比べ調整オッズ比 2.21～3.33 倍と一貫して強いリスクとなった 4）。このことからも、特に脊椎インストゥルメンテーション手術で術後感染リスクが高いことが える 4）。しかし、SSI は私たち整形外科医だけの 力では防ぐことはできない。SSI を少しでも減らすためには、様との連 が不可 である。

特に脊椎手術の SSI は、術後アウトカム（不完全な回ンプラントなど）が悪く、国内大科医やのアンケート調 でも31.3％は、2.3％は 1 年以内に死亡しているとされ 5）、術後インプラントを温存できる割合も低く、イ後は正リスクがある。脊椎インストゥルメンテーション手術の SSI は非常に併症と言える。そのため、まずは本術式に関わる医療従事者を十分に認 いただき、他の術式に比べよりのは1セフな合様に本術式が イリスクであるということに感染予防対策に 力いただくことが重要と考える。

を4

CDC がガイドライン（Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017）を改訂した①。
SSIのおよそ半数は、エビデンスに基づいた対策を行うことで予防できると考えられている①。
では、

〈演者〉
関東労災病 院 整形外科・脊椎外科
経歴の概略

H13.3 千葉大学医学部卒業

H25.3 東京大学整形外科 医学博士
H25.4 ～ 現職

これまで作成に関わったガイドライン

1）人工関節周囲感染対策における国際コンセンサス（MSIS 2013 年）

どのようなエビデンスがあるのか？

2）骨・関節術後感染予防ガイドライン 改訂版

ンセンサス』である②。臨床の現場で問題となる204の状況を厳選し、何かしらのメッセージが書かれ

3）術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン

整形外科領域で最も情報量が多いのが、2013 年に作成された『人工関節周囲感染対策における国際コている。その他、国内では 2015 年の『骨・関節術後感染予防ガイドライン』（日本整形外科学会、日本骨・関節感染症学会）③、2016 年の『術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン』（日本（日本整形外科学会 2015 年）（日本化学療法学会 / 日本外科感染症学会 2016 年）

4）MRSA 感染症の治療ガイドライン 改訂版（日本化学療法学会 / 日本感染症学会 2017 年）

化学療法学会、日本外科感染症学会）④がとても良くまとめられてい刀前 2 時間以内に投与開始し（c1-Ⅲ）、レッドネック症候群に注意してが推奨されている。世界で最も採用されているのが「GRADE(Grading限とする）、複数回投与する場合は 1 日 2 回、3. 投与期間は術前 MRSAる。一方、ガイドライン自体の作成方法もエビデンスに準じた作成方法

of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）」

で あ り、WHO が 2016 年 末 にGRADE に 従った ガ イドラ イン「GlobalGuidelines for the Prevention of Surgical Site Infection」⑤を作成した。
CDC も2017 年に同様の手法で作成した改訂版を発刊した。

1 時間以上かけて投与する、2.1 回投与量は 15～20mg/kg（1 回 2g を上保菌患者では単回または 2 回（腎機能正常、24 時間以内）投与（B-Ⅱ）
が推奨されており、1g なら 1 時間、2g なら 2 時間以上かけてゆっくりと投与することが重要である④。

人工関節を設置する際、抗菌薬含有骨セメントが使用されることも

CDC ガイドラインは、予防抗菌薬投与について、「公表されている実践ある。人工股関節置換術では、非常に強い予防効果を示したメタ解析

IB）としており①、わが国では『術後感染予防抗菌薬適正使用のためのて観察研究であるという点が問題である。一方、人工膝関節は抗菌薬ガイドラインに従って、必要であれば術前抗菌薬投与を行う」（Category
実践ガイドライン』がこれに該当する④。本ガイドラインでは、1. 予防的抗菌薬の有用性、2. 予防的抗菌薬の推奨投与期間の 2つに大きく分かれがある 9）。非常に良くできた論文であるが、引用されている研究は全含有骨セメントに関する RCT があり、それらのメタ解析では SSI 予防効果に有意差がなかった 10）。これらを踏まえ、わが国のガイドラインており、整形外科領域では様々な術式毎に推奨を行っている。整形外科

では「初回手術で骨セメントを使用する場合、抗菌薬含有骨セメント人工関節置換術ではメタ解析でその有用性が示されている。脊椎手術にい。」（C1-Ⅲ）と明記されている③。

領域では概ね予防抗菌薬投与の有用性にエビデンスがあり、骨折手術や関しては、インストゥルメンテーションなしの場合でも予防抗菌薬投与のの有用性が報告されているが、日本ではコンセンサスが得られていな

脊椎手術では、バイコマイシンパウダーがよく使用されているが、有用性を示す良質な RCT があり、インストゥルメンテーションの有無にかその根拠はほぼ観察研究に基づくものである。唯一存在する RCT は、問題となるのが投与期間である。CDC ガイドラインは、「清潔または準である 11）。観察研究の中でも、洗練された統計手法を駆使した解析はかわらず予防抗菌薬投与を推奨するポジションをとっている。

清潔手術では、手術室で手術部位の閉創以降に追加の予防的抗菌薬投与を行ってはならない。ドレーン存在下でも同様である」（Category IA）としており①、WHO も同様である⑤。これは、特に整形外科領域で非常に大きな問題になると思われる。何故なら、骨折手術では半減期の短い抗菌薬を使用した場合、術前単回投与でSSIリスクが 8 倍になることが報告されている 6）。人工関節置換術の場合は、悪性腫瘍など比較的大きなインプラントを使用する手術でのシステマティックレビューでSSI 割合は 24時間以内投与だと13％、24 時間以上投与だと8％であり、24 時間以上投与で有意に感染割合が低下するとまとめられている 7）。脊椎インストゥ

ルメンテーション手術でもRCT が 1 件あるが、術前～術中投与で4.3％、それなりのサンプルサイズでの比較であるが、結果は全くのイーブンほぼ有意差がなく、これらの結果の解釈には注意が必要である。また、安全性の評価もまだ不足している。注意すべき有害事象としてアナフィラキシーショックの可能性を報告しているケースレポートもあり 12）、また、VRSA など不必要な耐性化につながるリスクもあり、現時点では積極的な推奨は行えない。そのため、わが国のガイドラインでは「RCT での有用性は証明されておらず、安全性に関してもさらなる検討が必要である」とまとめられている④。

術前～術後点滴 3 日＋内服 7 日投与で1.7％と報告されており、短期投その他の対策のの、この研究は明らかにパワー不足であり、ただ単にサンプルサイズがまでに「抗菌薬使用を 33％減らし、MRSA を 51％から 20％以下にする」

与の SSI 割合の方が高かった８）。統計学的有意差は認められなかったも足りないだけであった可能性が高い。これらのことから、投与期間に関するCDC ガイドライン①の推奨は、整形外科領域ではむしろSSIリスクとなる可能性の術式があり、わが国では『術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン』④に従うことを推奨する。本ガイドラインでは術式によって24~48 時間以内と幅があり、詳細は原著をご確認いただきたい。

ただし、48 時間以降は予防抗菌薬投与のメリットがなく、不必要な耐性化リスクのみ高くなること。また、推奨投与期間を超えた経口抗菌薬の追加投与は不要であることを強調しておきたい。使用する抗菌薬は第 1 世

代セフェムで十分であり、追加投与は cefazolinであれば3～4 時間ごとと明記されている④。

バンコマイシンはセファゾリンと併用
バイコマイシンパウダーはアナフィラキシーに注意

わが国の MRSA 発症率は他国に比べ圧倒的に高いのが現状である。

MRSA による SSI の予防で最も高いエビデンスがあるのがバンコマイシンの予防投与である。さまざまなガイドラインでも、1.MRSA やMRS-SSI が高率な施設ではバンコマイシンを予防的抗菌薬として推奨する、2.MRSA 保菌者や保菌リスクの高い患者に対してバンコマイシンの投与を推奨する、としており概ねどのような患者に対して使用すべきかについてはコンセンサスが得られつつある④⑥。また、その使用上の注意点として 3. バンコマイシンはセファゾリンなどの標準投与

薬 と 併 用 す る、と 記 さ れ て い る④⑥。こ れ は、バ ン コ マ イ シ ン のMSSA-SSI に対する予防効果が弱く、むしろ SSI リスクとなる可能性があるからである。バンコマイシンを使う場合、その投与方法は、1. 執

厚生労働省の薬剤耐性（AMR）対策アクションプランでは、2020 年としている。参考になるのが、英国の対策である。彼らは、この 10 年
間で SSI 原因菌における MRSA の割合を約 25％から 5％程度に減少できた 3）。では、何を行ったのか？彼らは国を挙げて手指衛生の徹底と、MRSA 保菌スクリーニングと保菌者の除菌を徹底してきたのである。
直近のデータでは、脊椎手術約 8000 件で MRSA 感染がゼロだったと、驚異的なデータを報告している 3）。SSI 原因菌の一部が術前鼻腔に保菌していた菌と一致したという報告があり 13）、鼻腔保菌者に対する術前の鼻腔除菌と全身薬浴は SSI 予防に有用であったとする報告もある 14）。
さらに、この著者は清潔手術で術後 1 年の死亡率も改善したと報告しており、大変興味深い 15）。わが国の複数のガイドラインでも、周術期の除菌に対しては肯定的であり、特定の条件で行うべきとしている③④⑥。そのため、今後このようなプラクティスが増えてくることが予想される。また、手指衛生が非常に重要であることも強調しておきたい。
手術室で最も汚れているのは床である。そのため、床に物を落とさないこと。また、落とした場合はそれを素手で拾わないこと。さらに、素手で触わってしまったらすぐに手指消毒すること、などを徹底することが重要である。汚染された手で物を触り、それを次の人が触ることで、徐々に細菌は拡散していく。手指衛生という最も基本的な対策を疎かにすることで、あっという間に手術室内の汚染が拡大していくのである。まずは WHO の推奨する「Five moments」を全員で遵守し、普段の習慣の中でこの悪い連鎖を断ち切っていくことがとても重要である。

術前の皮膚消毒も重要である。ただ、消毒薬は全て殺菌能に限界があるということも知っておくべきである 16）。そのため、どのような消毒を行っても、消毒後に細菌は残存していると考えるべきである。そのため、術野にヨードを含有した粘着ドレープでバリアを形成することは、理論的に有用と言える。粘着ドレープを使用する場合は、「皮膚消表 2 は 1996 年の「術中の積極的加温が有用」という報告 21）で、「通常毒がよく乾いてから、気泡が入らないように貼る。一度貼ったら皮下管理（34.7±0.6℃）だと SSI は 19％発生したが、積極加温（36.6±0.5℃）要である。このような使用方法を徹底することで、著明に SSI 割合を義が報告される前の論文であり SSI の定義自体に問題が残り、SSI の追縫合が終わるまで剥がさない」などその使用方法を工夫することが重低下できたという国内の報告がある 17）。わが国のガイドラインでも、この論文を引用し、「ポビドンヨード含有ドレープでは SSI のリスクが減少する可能性がある」（Grade C）としている③。

また、CDC や WHO ガイドラインの中で、手術部位の術中洗浄はポビすると 6％に減少した」というものである。ただ、これは CDC の SSI 定跡期間が短く（術後 15 日）、直腸手術のみを対象としていることから、この結果をそのまま整形外科の手術患者に当てはめることはできないと思われる。

ドンヨードが推奨されている①⑤。実は、生理食塩水洗浄はその有用性を示すエビデンスは不十分であり、むしろポビドンヨードを使用した方が SSI 予防効果があることが様々なメタ解析で明らかになりつつある 18）。CDC や WHO が行ったメタ解析も同様の結果であった①⑤。
一方、WHO は抗菌薬入り洗浄は意味がなく、不必要な耐性化リスクがあるとし、推奨していない⑤。

手術室への人の出入りは最小限にとどめる

術野では落下細菌にも注意が必要である。とくに器材トレイはカバーをかけていないと汚染率が増えることが知られており 19）、使用しない時間帯は、しっかり覆うことが大切である。たとえ、クリーンルームで手術を行っていても手術関連器具は汚染されている。前述の国際コンセンサスでは 204 の設問の中で唯一「手術室への人の出入りは最小限にとどめることを推奨する」というコンセンサスが同意 100％であった②。落下細菌量をコントロールすることの重要性は、世界中の誰もが認めるところである。

一方、近年バイオクリーンルームはむしろ SSI のリスクを高めるという報告が相次いで世界中から出てきた 20）。これらをメタ解析すると、人工膝関節手術も人工股関節手術でもバイオクリーンルームが有意にリスクとなってしまう 20）。しかし、これら引用されている文献はすべて観察研究であり、多くが人工関節レジストリーデータなどの二次利用である。もともと SSI やバイオクリーンルームを評価するためのデータではない点に注意が必要である。そのため、これらのデータだけでバイオクリーンルームの有用性自体を完全否定することは時期尚早と思われる。

周術期正常体温を維持する

表 3 は 2001 年の「術前の積極的加温が有用」という報告 22）で、「非加温（36.5±0.55℃）の SSI 発生率は 14％、積極加温は局所（36.6±0.53℃）

で 4％、全身（36.7±0.49℃）で 6％」という内容である。この研究では、清潔手術が対象となっているが、例え非加温であったとしても 14% という SSI％は高すぎること、SSI 評価が術後 2～6 週と幅があること、
SSI 定義自体に問題が残り、予防抗菌薬など SSI 対策が統一されていな

いこと、平均手術時間が 50 分と非常に短いことなどから、やはり本結果も整形外科手術に一般化することは非常に難しいと思われる。そのため、現時点では整形外科領域での良質なエビデンスがないと考えるべきであり、国際コンセンサスでも「整形外科手術以外の領域で患者体温管理の重要性が指摘されている。本領域はさらなる研究が必要である」とまとめられている②。

周術期の体温維持は、様々なガイドラインで非常に強く推奨されている対策である。CDC ガイドライン①は「周術期正常体温を維持する」
をカテゴリーⅠA、WHO ガイドライン⑤は「加温装置を用いて正常体温を維持することを提案」を conditional、moderate と強く推奨し、その他の SSI 予防ガイドラインでも 36℃以上を維持することを推奨している（表 1）。

そこで私たちは、前述の独自データから 8,907 例の単一部位手術症例について解析した。解析対象は手術終了時の正常体温が 7,833 例、低 体 温 が 1,008 例 で、解 析 方 法 は、1. ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析、

2.Propensity score で重みづけ調整、3. 生存曲線解析などを行った。

そこで私たちは、前述の独自データから 8,907 例の単一部位手術症例について解析した。解析対象は手術終了時の正常体温が 7,833 例、

低 体 温 が 1,008 例 で、解 析 方 法 は、1. ロ ジ ス ティック 回 帰 分 析、

2.Propensity score で重みづけ調整、3. 生存曲線解析などを行った。

結果は、表 4 の如くSSI 予防との関連は明らかとならなかったものの、手術終了時正常体温が術後 30 日以内の死亡リスク軽減と有意に関連していることが分かった。この死亡リスク軽減効果は重みづけを行った生存曲線や主要 3 術式のサブ解析でも認められ、強い一貫性を示した。

サブ解析では、さらに複数の術式で他の合併症に対する予防効果を認めたが、合併症リスク増悪との関連はいっさい認めなかった。これらのことから、「術中の正常体温維持は有益無害」であったと考えている。
加温方法には対流式と伝導式があるが、一般に温風による対流式が最も効果的であるとされる。整形外科領域の手術では、特に宇宙服を着るような手術では術者の体温が上がり集中力が下がってしまう。
手術室の室温を下げたがる先生も多く、患者を積極的に加温することが望まれる。なお、NICE（英国国立医療技術評価機構）のガイドライン⑦でも、成人における偶発的周術期低体温の管理について温風式＊図表はすべて山田先生ご発表資料より加温を推奨している。比較的安価な対策であり、我々のデータからも術後早期死亡リスクを軽減できる可能性があることから、是非行っていただきたいプラクティスである。

イ ライン① CDC（ 国管理予防センター）② MSIS Musculoskeletal Infection Society③ 日本整形外科学会、日本骨・関節感染症学会④ 日本化学療法学会、日本外科感染症学会⑤ WHO（世界保 機関）⑥ 日本化学療法学会、日本感染症学会⑦ NICE（英国国立医療技術評価機構）

発刊年
2017

Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection

2013

人工関節周囲感染対策における国際コンセンサス

2015

骨・関節術後感染予防ガイドライン

2016

術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン

2016

Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection
MRSA感染症の 療ガイドライン

Hypothermia prevention and management in adults having surgery

2017

2016（）

参考文献
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