2023年11月1日補償開始版
口座振替方式にてお申込みの方は、前年同等のご加入タイプで自動的に継続されます。

助産師賠償責任保険 【分娩あり】（助産師施設所有管理者・昇降機・生産物特約セット賠償責任保険、医師賠償責任保険）【医療事故調査制度対応】

医療事故調査費用保険

医療事故調査費用保険は費用・利益保険普通保険約款に医療事故調査費用保険特約条項および各種特約をセットしたものです。

のご案内～『開設者・管理者として分娩を取り扱う助産師の皆さま』の賠償事故に備えて～

保 険 期 間：2023年11月1日 午後4時から1年間

申 込 締 切：2023年10月20日（金）中 途 加 入：毎月20日締切・翌月1日補償開始（土・日・祝日の場合は前営業日）

公益社団法人 日本助産師会

助産師賠償責任保険【分娩あり】

助産師賠償責任保険【分娩あり】とは助産所の管理者および使用人が行う助産行為、保健指導・産前産後ケア等の助産師業務に起因する賠償事故等を補償します。分娩を取り扱う助産所（有床・無床）の開設者または管理者の助産師がご加入の対象となります。
※助産所開設者は施設の管理上の責任による賠償事故も補償します。

この保険の特長
１ 助産師会会員専用の賠償責任保険※本保険は（公社）日本助産師会を契約者とした団体契約です。

２ 助産師の皆さんに不可欠な保険です。
３ 日本助産評価機構による認定制度で認定された場合、保険料が10％割引となります。

※なお認定制度については一般財団法人日本助産評価機構にお問い合わせください。（嘱託
医師の保険料は割引の対象外となります）

1

加入対象者

加入対象
公益社団法人日本助産師会の会員の方のうち、（公社）日本助産師会「助産業務ガイ
ドライン 2019」を遵守している、下記の方が対象となります。
●助産所開設者または管理者として分娩の取り扱いを含む助産師業務を行う方（嘱託医師を補償に含めることも可能です。
）●出張助産師2

お支払いする保険金の種類① 法律上の損害賠償金
・身体賠償････治療費・休業損失・慰謝料
・財物賠償････修理費など（被害にあった財物の時価額を超えない範囲）② 訴訟になった場合の訴訟費用や弁護士報酬など（損保ジャパンの事前の承認が必要です。
）
2

助産師賠償責任保険【分娩あり】

3

保険金をお支払いする主な場合

助産師業務により、第三者の身体に障害を与えたりその財物に損害を与えた結果、被保険者（保険の対象となる方、以下同様とします。
）に法律上の損害賠償責任が生じた場合、被害者に対して支払わなければならない損害賠償金を保険金額の範囲内でお支払いします。
法律上の損害賠償責任が生じないにもかかわらず、被害者に支払われた賠償金、見舞金等は保険金のお支払いの対象になりません。
また、（公社）日本助産師会「助産業務ガイドライン2019」に従わないために発生した事故については 補償の対象外となる可能性があります。
プラス

嘱託医師等

①助
 産所の管理者およびその使用人が行う助産行為に起因する事故、助産所の管理者およびその使用人が行う保健指導・産前産後ケア等に起因する事故

助産所の嘱託医師等（注１）が助産所の業務に従事している間において行う医療行為に起因する事故② 助産師業務遂行上の過失に起因する事故（★）（注１）医療法第19条に基づき定めた（医療法施行規則第３条に基づき届け出た）
嘱託医師・嘱託医療機関の医師（（公社）日本助産師会「助産業務ガイドライン2019」に従わないために発生した事故については 補償の対象外となる可能性があります。
）

医療事故調査費用保険

助産所開設者③ 助産所の施設および設備の所有・使用もしくは管理上の不備に起因する事故④ 助産所内で販売もしくは提供した飲食物に起因する事故※出張助産師がご加入する場合は（★）の事故のみが補償対象となります。

4

加入方法

※上記①、②の事故については事故の直接原因となった助産行為の時期のいかんを問わず保険期間中に身体障害事故が発見された場合に保険金をお支払いします。
※助産所開設者については担保範囲を助産所内の事故に限定せず、家庭分娩中の事故や未熟児を携帯用保育器に入れて医療機関に移送中の事故なども対象となります。また、分娩事故のみならず、誤検診や医師への連絡放置の結果発生した事故も補償の対象となります。

保険金をお支払いできない主な場合（公社）日本助産師会「助産業務ガイドライン2019」に従わないために発生した事故については 補償の対象外となる可能性があります。
万一事故にあわれたら（注）（公社）日本助産師会「助産業務ガイドライン2019」の内容については（公社）日本助産師会までお問い合わせください。

＜助産所開設者（有床・無床）＞

ご注意・その他

・助産行為を行う資格のない者が違法に行った行為に起因する事故
・異常を認められた妊産婦、新生児または乳児を助産所（家庭分娩の場合はその家庭）から医療機関に移送後、その医療機関の責めに帰す事由によって生じた事故
・助産所の嘱託医師が行う医療行為に起因する事故（★）
・助産所内で行う予防接種に起因する事故
・新生児の誘拐、すりかえによる事故
・助産所内における財物の盗難もしくは紛失事故・被保険者の使用人が被保険者の業務従事中に被った身体障害事故
・自動車（原動機付自転車を含みます。）の所有、使用もしくは管理に起因する事故
・骨盤位、横位、早産、多胎、分娩誘発・促進目的の薬剤使用、以前に帝王切開の経験がある等の状態の妊婦に対して助産業務を行ったことに起因する事故 等＜嘱託医師等＞  
  
上記＜助産所開設者＞に同じです。ただし、（★）を除きます。
・医療行為を行う資格のない者が違法に行った行為に起因する事故
・嘱託医師の他の医師が他人の財物を滅失、き損、汚損した事故 等3

助産師賠償責任保険【分娩あり】

5

保険金額および保険料
加入タイプＡ－１
分娩ありの助産所開設者

加入タイプＡ－２
分娩ありの助産所開設者 + 嘱託医師

1.5 億円 1 名につき
4.5 億円 1 事故につき
1.5 億円 1 名につき
4.5 億円 1 事故につき
1 億円 1 事故につき
1.5 億円 1 名につき
4.5 億円 1 事故につき
1 億円 1 事故につき
1.5 億円 1 名につき
4.5 億円 1 事故につき
1 億円 1 事故につき

1.5 億円
4.5 億円1 名につき
1.5 億円助産所の所有、使用、管理上 身体賠償 1 事故につき
4.5 億円の事故、給食等による事故
財物賠償 1 事故につき
1 億円
1 名につき
保健指導業務に伴う事故
1.5 億円
身体賠償※「保健指導」とは「母子訪問指導」
・
1 事故につき
4.5 億円「集団指導」
・「健診活動」
・「妊婦の財物賠償 1 事故につき
健診指導」を言います。
1 億円
1 名につき
助産行為・保健指導業務以外
1.5 億円
身体賠償の助産師業務に伴う事故
1 事故につき
4.5 億円※「産前・産後ケア業務」「乳児預り
財物賠償 1 事故につき
業務」など
1 億円
1 事故につき
嘱託医師の医療行為に伴う事
100 万円
身体賠償
故1 年間につき
300 万円
1 事故につき
2 万円 1 事故につき
2 万円（１）被害者対応費用担保特約
1 年間につき
1,000 万円 1 年間につき
1,000 万円
1 年間につき（２）事故対応特別費用担保特約
1,000 万円 1 年間につき
1,000 万円
1 名につき
100 万円 1 名につき
100 万円（３）人格権侵害担保特約
1 事故・1 年間につき 1,000 万円 1 事故・1 年間につき 1,000 万円
1 名につき
50 万円 1 名につき
50 万円（４）第三者医療費用担保特約
1 年間につき1
年間につき

1,000 万円
1,000 万円
1 名につき
助産行為に伴う事故（業務遂
身体賠償
行に伴う事故を含みます）
1 事故につき補 償 内 容

保 険 料

6



189,000 円 

194,000 円

年間保険料・中途加入保険料

中途加入保険料一覧

4

保険始期

加入申込
締切日

加入タイプＡ－１
保険料

加入タイプＡ－２
保険料

加入タイプＡ－３
保険料

11 月 1 日

10 月 20 日

12 月 1 日

11 月 18 日

1月1日

12 月 20 日

2月1日

1 月 19 日

3月1日

2 月 20 日

4月1日

3 月 20 日

5月1日

4 月 19 日

6月1日

5 月 20 日

189,000 円
173,250 円
157,500 円
141,750 円
126,000 円
110,250 円
94,500 円
78,750 円

194,000 円
177,830 円
161,670 円
145,500 円
129,330 円
113,170 円
97,000 円
80,830 円

183,000 円
167,750 円
152,500 円
137,250 円
122,000 円
106,750 円
91,500 円
76,250 円

助産師賠償責任保険【分娩あり】（保険期間 1年、自己負担額なし、一括払）

加入タイプＡ－３
出張助産師
1 名につき1 事故につき

1.5 億円
4.5 億円【（１）～（４）の補償内容】（１）

事 故が生じたことにより、損害賠償請求が発生するおそれを知った場合、被害者への見舞金や見舞品の購入費用を補償。
（２）事故が発生して損害賠償請求が提起された場合、またはそのおそれがある場合に、文書作成や原因調査、現場の保存・記

1 名につき1 事故につき
1 事故につき
1 名につき1 事故につき
1 事故につき

1.5 億円
4.5 億円
1 億円
1.5 億円
4.5 億円
1 億円

医療事故調査費用保険録などの対処のために支出した費用を補償。
（３）名誉毀損やプライバシー侵害などの人格権侵害、または仕事の宣伝での著作権や標語の侵害などの宣伝障害について、法律上の賠償責任の負担による損害を補償。
（４）施設内、施設隣接道路での偶然な事故により、第三者の身体の障害が発生し、被保険者が医療費用および葬祭費用を実際に支出することによって被る損害を補償。
●発生した医療事故の紛争処理が日本医師会賠償責任審査会に付託されたときにはすので、継続のご加入者に対し本パンフレットと異なる保険料をご案内する場
合があります。

保険始期時点で一般財団法人日本助産評価機構による認定制度で認定された場合のみ、保険料が10％割引となります。なお認定制度については一般財団法人日本助産評価機構にお問い合わせください。
（嘱託医師の保険料は割引の対象外となります）

万一事故にあわれたら

183,000 円



その裁定を限度に保険金をお支払いします。
●事 故割増制度（保険金の支払い実績に応じて翌年度の保険料を割増）がありま

加入方法

2 万円
1 年間につき
1,000 万円
1 年間につき
1,000 万円
1 名につき
100 万円
1 事故・1 年間につき 1,000 万円
1 事故につき

中途加入は毎月の締切は 20 日（土日祝日の場合はその前日）とし、翌月１日から保険始期となります。

加入申込
締切日

加入タイプＡ－１
保険料

加入タイプＡ－２
保険料

加入タイプＡ－３
保険料

7月1日

6 月 20 日

8月1日

7 月 19 日

9月1日

8 月 18 日

10 月 1 日

9 月 20 日

63,000 円
47,250 円
31,500 円
15,750 円

64,670 円
48,500 円
32,330 円
16,170 円

61,000 円
45,750 円
30,500 円
15,250 円

ご注意・その他

保険始期＜損害賠償請求期間延長担保追加条項＞

助産師賠償責任保険【分娩あり】に加入しておられる方が、何らかのご都合により廃業される場合、廃業前の助産行為が原因となった事故について、廃業後に損害賠償を請求された場合に保険金をお支払いする特約です。詳しくは取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
5

医療事故調査費用保険

医療事故調査費用保険とは
医療事故調査制度の概要■ 医療事故調査制度は、2014年6月18日に成立した、医療法の改正に盛り込まれた制度で、制度施行は2015年10月1日です。
■ 医療事故が発生した医療機関において院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析することで再発防止につなげるための医療事故に係る調査の仕組み等を、医療法に位置づけ、 医療の安全を確保するものです。
■対 象となる医療事故は、医療機関に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産であって、医療機関の管理者がその死亡または死産を予期しなかったものです。

医療事故調査制度の概略図
センターへ結果報告

院内調査

遺族へ結果説明※2

医療事故調査開始

センターへ報告※1

遺 族 へ 説 明

医療事故判断死亡事例発生助産所

遺族等への説明（制度の外で一般的に行う説明）

※2

必要な支援

収集した情報の整理及び分析

※１ 管理者が判断する上での医療事故調査・支援センター又は支援団体へ相談が可能※２ センターとは「医療事故調査・支援センター」

再発の防止に関する普及啓発等

センター調査医療機関及び
遺族への結果報告

業務委託

医療機関又は遺族からの依頼があった場合

結果報告受理医療事故調査・支援センター

支援団体

出典：厚生労働省「医療事故調査制度の概要について」：https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000099650.pdf【調査の流れ】■ 対象となる医療事故が発生した場合、医療機関は医療事故調査・支援センターへ報告、必要な調査の実施、調査結果について遺族への説明および医療事故調査・支援センターへ報告を行います。
■ 医療事故調査・支援センターは、医療機関が行った調査結果の報告に係る整理・分析を行い、医療事故の再発の防止に関する普及・啓発を行います。
■ 医療機関または遺族から調査の依頼があったものについて、医療事故調査・支援センターが調査を行い、その結果を医療機関および遺族への報告を行います。

6

助産師賠償責任保険【分娩あり】

医療事故調査費用保険とは･･･■ 医療事故調査制度に則って第三者機関（医療事故調査・支援センター）に事故発生の報告が受領され、医療事故調査制度で義務付けられる、「院内調査」を実施することによって発生する費用を補償します。
■前 ページの図の中の院内調査が医療事故調査・支援センターに受領されている事故の場合に、の実施によって負担が発生する費用を補償します。

医療事故調査費用保険

前ページの図の中のセンターへ報告

この保険にご加入いただく方は･･･■ 分娩取扱助産所開設者（有床・無床）または管理者の助産師

被保険者（補償対象者）は･･･■ 公益社団法人日本助産師会の会員■ 公益社団法人日本助産師会の会員が管理者となっている助産所の開設者

保険金をお支払いする主な場合
加入方法

保険金を支払う損害は、加入者証記載の保険期間中に発生した医療事故について、被保険者が医療事故調査を行うにあたり支払った費用です。
お支払いする主な費用は以下のとおりです。
（注）遺体の保管および搬送費用を含みます＜１＞ 解剖・Ａｉ（※１）の実施に関する費用
しょうへい＜２＞ 院内調査委員会に招院内調査委員会に招聘する有識者（外部委員）に係る交通費・謝金＜３＞ 医療事故調査等支援団体に支援を委託することによって発生する費用（20万円限度）＜４＞ ＜ １＞から＜３＞のほか、医療事故調査・支援センターに報告した事案につき、院内の医療事故調査の実施にあたり被保険者が負担した費用。ただし、１回の事故について、15万円とします。
＜５＞ ＜１＞から＜４＞のほか、医療事故調査を行うために必要と認められる、外部に支払う費用（※２）

万一事故にあわれたら（※１）Ａｉとは、Autopsy imaging の略で、日本語訳は『死亡時画像診断』です。ご遺体にＣＴやＭＲＩなどの画像診断機器を用いた死因究明システムです。
（※２）委員会のための貸会議室費用、院内調査委員の雑費等で、保険会社が妥当と認めるものにかぎります。

保険金をお支払いできない主な場合（免責事由）

ご注意・その他

以下の事由により発生した費用はお支払いできません。
①こ
 の保険契約が初年度契約である場合において、保険期間の開始時より前に医療事故が発生した場合、または発生するおそれのあることを知っていた場合もしくは知ったと合理的に推定される場合。
②こ
 の保険契約が継続契約である場合において、初年度契約の保険期間の開始時より前に医療事故が発生した場合、または医療事故が発生するおそれのあることを保険契約者、被保険者またはこれらの者の法定代理人が知っていた場合もしくは知ったと合理的に推定される場合。
③ 美容を唯一の目的とする医療行為に起因して発生した医療事故。
④所
 定の免許を有しない者が遂行した医療行為に起因して発生した医療事故。ただし、所定の許可を有する
臨床修練外国医師もしくは臨床修練外国歯科医師が遂行した医療行為に起因して発生した医療事故を除きます。
⑤ 医療事故調査の対象外となる死亡、死産またはその他の身体の障害。
など

保険期間

2023 年 11 月 1 日午後４時から 2024 年 11 月 1 日午後４時まで
7

医療事故調査費用保険

医療事故調査費用保険とは（続き）
補償対象となる費用のイメージ
医療事故調査・支援センター
報告

報告

助産所

（センター調査）

院内事故調査医療事故発生

医療事故調査制度対象事案と医療機関
管理者が判断

調査報告書
作成
報告

センター調査対応

ご遺族対応

発生した費用を保険金としてお支払いします。
※補償対象となる費用は前ページに記載のとおりです。

各種支援

医療事故調査等支援団体■ 医療事故調査制度の対象となる医療事故が起こった際の、院内事故調査に関する費用を補償します。
■ 医療事故調査・支援センターへの報告前に発生した費用も補償対象となります。
ただし、医療事故調査・支援センターへ報告されることが前提となります。
（医療事故調査・支援センターへ報告されない案件による費用は補償対象外となります。
）

用語のご説明
用語

8

用語の定義

【医療事故】

医療法第6条の10第1項に規定する医療事故をいいます。

【医療事故調査】

医療法第6条の10または11に基づき、医療事故が発生した場合に行う調査、報告または説明をいいます。

【院内事故調査】

医療事故が発生した医療施設にて行う医療事故調査をいいます。

【病院等】

保険証券に記載された病院、診療所または助産所をいいます。

【医療事故調査等支援団体】

医療法第6条の11第2項に規定する医療事故調査等支援団体をいいます。

【医療事故調査・支援センター】

医療法第6条の15第1項の規定に基づき、厚生労働大臣から指定を受けたものをいいます。

【被保険者】

保険証券の被保険者欄に記載された者。
医療事故が発生した病院等の管理者。

助産師賠償責任保険【分娩あり】

医療事故調査費用保険 保険金額・保険料
保険料

年間保険料（保険期間 1年、一括払）

保険料

500 万円

5,000 円医療事故調査費用保険

お支払限度額（1 事故／期間中）

加入月別保険料一覧(単位：円 )※加入締切：毎月20日・翌月1日補償開始 ※20日が土・日・祝日の場合は前営業日

10月20日

11月 1日

5,000

11月18日

12月 1日

4,580

12月20日

1月 1日

4,170

1月19日

2月 1日

3,750

2月20日

3月 1日

3,330

3月20日

4月 1日

2,920

4月19日

5月 1日

2,500

5月20日

6月 1日

2,080

6月20日

7月 1日

1,670

7月19日

8月 1日

1,250

8月18日

9月 1日

830

9月20日

10月 1日420

ご注意・その他

保険料

万一事故にあわれたら

責任開始日

加入方法

加入締切日

9

加入方法
お申込みは 10 月 20 日締切
お手続きについて「口座振替方式（加入依頼書一体型預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書）」「お振込方式（払込取扱票）」のどちらかでお申込みください。

（※中途加入の場合は、お振込方式でのお申込みとなりますので、加入依頼書一体型預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書の送付は不要です。
）

加入方法

1 口座振替方式にてお申込みの場合
ご加入に際しては「便利でお得な口座振替制度」をお勧めします。
・毎年、自動継続となりますので、加入忘れの心配がなくなります。
（加入タイプやその他変更がある場合は、取扱代理店ウーベル保険事務所までご連絡ください。
）
・保険料口座引落しの際の手数料がかかりません。
（手数料は（公社）日本助産師会が負担しています。２のお振込方式の場合の振込手数料はご加入者負担となります。
）①同 封の加入依頼書一体型預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書にご記入のうえ、同封しました返信用
封筒にてご返送ください。
（直接、金融機関窓口でのお手続きはできません。
）
返送先〒104-0041 東京都中央区新富2-4-5 ニュー新富ビル8F

株式会社ウーベル保険事務所② 保険料はご指定の口座より、 2023 年 12 月27 日（水）に振り替えとなります。
※年度の中途からのご加入では口座振替方式は出来ませんのでご注意ください。
③ 加入申込締切日

2023 年 10 月20 日（金）（必着）

10月20日までに、①でご依頼している用紙を同封の返信用封筒にてご返送ください。

2 お振込方式にてお申込みを希望される場合①同 封の郵便局の払込取扱票にてお振込みください。記載方法につきましては、1２頁を参照のうえ、ご記入ください。
※同封の加入依頼書一体型預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書の送付は不要です。
②保 険料のお振込みは、2023 年 10 月20 日（金）までに郵便局にてお振込みください。

お問い合わせ先【取扱代理店】

株式会社ウーベル保険事務所
TEL : 03-3553-8552 FAX : 03-3553-8553（受付時間：平日の午前9時15分から午後5時15分まで）
10

助産師賠償責任保険【分娩あり】

口座振替方式での加入依頼書の記載の仕方
金融機関にお届けの氏名をご記入ください。
（通帳のお名前）
2023年度

金融機関お届出印

助 産 師 賠 償 責 任 保 険【分娩あり】【口座振替方式】

医療事故調査費用保険

住所
・
電話番号

●日
 本助産師会を契約者とする助産師賠償責任保険【分娩あり】
・医療事故調査費用保険に加入します。
●申 込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。
継続しない旨の意志表示をしない限り毎年11月1日「自動継続」となる●申
 込人（加入者）は、継続しない旨の意志表示をしない限り毎年11月1日「自動継続」となる取扱いに同意します。
※日本助産師会を退会された場合、期日までに会費を納入しなかった場合などは、「自動継続」とならず、再度加入申込が必要です。その場合、保険の空白期間が発生しますのでご注意ください。

申込印押印

フリ
ガナ

御中

申込日

年

月

損保花子

○○○
○○○

日

160-8338 電話番号 03-3349-×××× 携帯電話番号（フリガナ）
トウキョウト シンジュクク ニシシンジュク1-26-1
ハナコ

助産所名

損保花子

印

生

大 昭 平

年

月

日

50 年5 月 2 日生

加入者番号

損保助産院

会員番号

直近1年間の出産取扱件数※出張助産師の場合は記入不要です。 日本助産評価機構の認定日

年

35 件
月

日

加入タイプに○をおつけ下さい

Ａ-２

分娩ありの助産所開設者

Ａ-３

出張助産師

189,000 円

保険期間

全てのタイプで保 健 指 導、
産前産後ケア等の助産師業務を含む。
※詳しくはパンフレットでご確認下さい。

嘱託医師

委託者コード医療事故調査費用保険料

5,000 円

加入者
生年月日

預金口座振替規定

この払込先口座番号へのゆうちょ銀行
窓口での直接払込はできません。

（ゆうちょ銀行を除く）

合計

194,000 円

2 0 2 3 年 1 1 月 1 日 から 2 0 2 4 年 1 1 月 1 日 まで （１年間）

取

1． 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

扱

店 日 附

2． 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3． この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつ
かえありません。

申込みの場合は○をおつけ下さい

会員番号

4． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合
を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
〈ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
〉（不備返送先）〒 165-8694 日本郵便 中野北郵便局私書箱25号

直近 1 年間の出産取扱件数

みずほファクター株式会社
決済事業本部検（不 備 返 却 事 由）
1．預金取引なし
3．印鑑相違2．記載事項等相違 4．その他
店名、預金種目
口座番号、口座名義
（備 考）

印

印鑑照合

受 付 印

※この用紙では、金融機関窓口での提出はできません。

分娩あり保険料・医療事故調査費用保険料の合計保険料

万一事故にあわれたら

医療事故調査費
用保険の保険料

名

加入方法

分娩あり
保険料

者

印

分娩ありの助産所開設者

医療事故調査費用保険オプション

託株式会社 Japan Business Partner

Ａ-１

金融機関使用欄

分娩ありの保険料

助産師賠償責任保険︻分娩あり︼

医療事故調査費用保険お申込みの場合は○1234567

フリ
ガナ

委

加入タイプ
選択

12 3 4
12 3

口座名義人

ソンポ

損保

加入者名

東京都新宿区西新宿1-26-1（フリガナ）

2023年
12月27日（水）ソンポハナコ

〒

住 所

助産所名

公益社団法人日本助産師会

振替日
・
払込日

代金回収受託会社 みずほファクター株式会社

株式会社ウーベル保険事務所〒104-0041 東京都中央区新富2-4-5 ニュー新富ビル8F

申 込 人︵加入者︶及 び 被 保 険 者

加入者名

返送先

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 収 加
私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。
（自動払込みの場合を除く）

損保

この加入依頼書にご記入のうえ、同封いたしました返信用封筒にてご返送ください。

医療事故調査費用保険

口座振替依頼書・加入依頼書※お振込方式にてお申し込みを希望される場合は、 （助産師施設所有管理者・昇降機・生産物特約セット賠償責任保険、医師賠償責任保険）
本紙の送付は不要です。
※直接、金融機関窓口でのお手続はできません。

日本助産評価機構に認定されている場合は認定日（保険料が 10％割引になります。
）

割引後の保険料は取扱代理店へお問い合わせください。

ご注意・その他

11

加入方法
（続き）
お振込方式での払込取扱票の記載の仕方「お振込方式」にてお申込みを希望される場合は、同封の郵便局の払込取扱票を使用して、公益社団法人日本助産師会まで保険料をお支払いください。払込取扱票には必要事項をご記入・ご捺印ください。

払

京

取

扱

号

十

万

千

百

十

円

15 1 9 4 0 0 0

A−2

分娩ありの助産所開設者 ＋ 嘱託医師

A−3

出張助産師

裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）（承認番号東第54754号）

万

千

百

十

円

※おなまえ

１

160-8338

東京都新宿区西新宿1-26-1

４ 損保花子

（消費税込み）

日

附

様

印

円

備

これより下部には何も記入しないでください。

十金

医療事故調査費用保険料

百15 1 9 4 0 0 0

料

分娩あり
保険料

印

⇒

12 医療事故調査費用保険 申込みの場合は◯をおつけください。
145,000 円 ＝ 合計
15194,000 円
13 189,000円 ＋

附＋

全てのタイプで保健指導、
産前産後ケア等の助産師業務を含む。
※詳しくはパンフレットで確認してください。

千※ご 依 頼 人分娩ありの助産所開設者

日︻分娩あり︼

A−1

公益社団法人 日本助産師会保険

金 額

評価
機構
対象

加入者名

※出張助産師の場合は記入不要です。

切り取らないでお出しください︒

損保

申込印

記載事項を訂正した場合は︑その箇所に訂正印を押してください︒

下記のとおり、「助産師賠償責任保険【分娩あり】」「医療事故調査費用保険」に加入します。申込人（加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

〒160-8338

東京都新宿区西新宿1-26-1
３ 印
TEL03-3349-×××× ２生年月日（ 和暦 ） 昭和 50 年 5 月 2 日
フリガナ
ソンポ ハナコ
会員番号 ５ 10－××××
加入者名 ４ 損保花子
助産所名
直近1年間の出産取扱件数 ７ 35 件
6 損保助産院
日本助産評価機構の認定日
保険期間 ８2023 年11 月１日から 2024 年１１月１日まで（1年 間）
９ 10 年 月 日
11加入タイプに◯をおつけください。
助産師賠償責任保険

ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄

１
住所

※

百

備 考

公益社団法人日本助産師会 御中

千

料 金

加入者名

各票の※印欄は︑ご依頼人において記載してください︒

公益社団法人 日本助産師会保険

振替払込請求書兼受領証票

口座記号番号

口 座 記 号 番

込

金 額

東

考
この受領証は、大切に保管してください。

１ 住所・電話番号
２ 加入者生年月日
３ 申込印押印
４ 加入者名５ 会員番号
６ 助産所名７ 直近1年間の出産取扱件数
８ 保険期間
９ 評価機構対象の場合はチェックをしてください）
10 日本助産評価機構に認定されている場合は認定日（保険料が10％割引になります。
※割引後の保険料は取扱代理店へお問い合わせください。
11 加入タイプ選択
12 医療事故調査費用保険ご加入の場合のみ○
13 分娩ありの保険料
14 医療事故調査費用保険の保険料
15 合計保険料（分娩あり保険料・医療事故調査費用保険料の合計保険料）

お問い合わせ先【取扱代理店】

株式会社ウーベル保険事務所〒 104-0041 東京都中央区新富 2-4-5 ニュー新富ビル 8F

TEL : 03-3553-8552 FAX : 03-3553-8553（受付時間：平日の午前 9 時 15 分から午後 5 時 15 分まで）【引受保険会社】 損害保険ジャパン株式会社

医療・福祉開発部第二課〒 160-8338 東京都新宿区西新宿 1-26-1

TEL : 03-3349-5137（受付時間：平日の午前 9 時から午後 5 時まで）

12

助産師賠償責任保険【分娩あり】

万一事故にあわれたら助産師賠償責任保険【分娩あり】の場合必要となる書類

医療事故調査費用保険

万一事故が発生した場合は、以下の対応を行ってください。保険契約者または被保険者が正当な理由なく以下の対応を行わなかった場合は、保険金の一部を差し引いてお支払いする場合があります。
１．遅滞なく「事案報告書（速報用）」をウーベル保険事務所に FAX してください。
２．他人に損害賠償の請求をすることができる場合は、その権利の保全または行使に必要な手続をしてください。
３．損害の発生および拡大の防止に努めてください。
４．損害賠償の請求を受けた場合は、あらかじめ損保ジャパンの承認を得ないで、その全部または一部を承認しないようにしてください。
ただし、被害者に対する応急手当または護送その他の緊急措置を行うことを除きます。
５．損害賠償の請求についての訴訟を提起し、または提起された場合は、遅滞なく損保ジャパンに通知してください。
６．他の保険契約や共済契約の有無および契約内容について、遅滞なく通知してください。
７．上記の１．～６．のほか、損保ジャパンが特に必要とする書類または証拠となるものを求めた場合は、遅滞なくこれを提出し、損保ジャパンの損害の調査に協力をお願いします。
● 示談交渉は必ず損保ジャパンとご相談いただきながらおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく損
害賠償責任を認めたり、賠償金等をお支払いになった場合は、その一部または全部について保険金をお支払いできなくなる場合がありますので、ご注意ください。
● この保険では、保険会社が被保険者に代わり示談交渉を行うことはできません。
● 保険金のご請求にあたっては、次の書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要書類の例
保険金請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、住民票 など②

事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

事故状況説明書、罹災証明書、交通事故証明書、請負契約書（写）、メーカーや修理業者などからの原因調査報告書 など③

保険の対象の時価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類① 建 物・家財・什器備品などに関する事故、他人の財物を損壊した賠償事故の場合
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、復旧通知書、賃貸借契約書、売上高等営業状況を示す帳
簿（写）など② 被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合
診断書、入院通院申告書、治療費領収書、所得を証明する
書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償
金受領書
など

④

保険の対象であることが確認できる書類

登記簿謄本、売買契約書（写）、登録事項等証明書など⑤

公の機関や関係先等への調査のために必要な書類

同意書

など

⑥

被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類

示談書、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、被害者からの領収書、承諾書など

万一事故にあわれたら保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

加入方法

①

● 損保ジャパンは、被保険者が保険金請求の手続を完了した日から原則、30日以内に保険金をお支払いします。ただし、以下の場合は、30日超の日数を要することがあります。

① 公的機関による捜査や調査結果の照会② 専門機関による鑑定結果の照会③ 災害救助法が適用された災害の被災地域での調査④ 日本国外での調査⑤ 損害賠償請求の内容や根拠が特殊である場合
上記の①から⑤の場合、さらに照会や調査が必要となった場合、被保険者との協議のうえ、保険金支払の期間を延長することがあります。

● 保険契約者や被保険者が正当な理由なく、損保ジャパンの確認を妨げたり、応じなかった場合は、上記の期間内に保険金が支払われない場合がありますのでご注意ください。

ご注意・その他● 賠償責任保険の保険金に質権を設定することはできません。
● 被害者が保険金を請求する場合、被害者は保険金請求権に関して、損保ジャパンから直接保険金を受領することが可能な場合があります。詳細については取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

医療事故調査費用保険の場合

万一事故が発生した場合は、以下の対応を行ってください。保険契約者または被保険者が正当な理由なく以下の対応を行わなかった場合は、保険金の一部を差し引いてお支払いする場合があります。
１．遅滞なく「事案報告書（速報用）」をウーベル保険事務所に FAX してください。
２．損害の発生および拡大の防止に努めてください。
３．他の保険契約や共済契約の有無および契約内容について、遅滞なく通知してください。
４．上記の１．～３．のほか、損保ジャパンが特に必要とする書類（※）または証拠となるものを求めた場合は、遅滞なく、これを提出し、損保ジャパンの損害の調査に協力をお願いします。

13

（※）損保ジャパンが特に必要とする書類については、下記「事故時に必要となる書類」をご確認ください。

● 損保ジャパンは、被保険者が保険金請求の手続を完了した日から原則、30日以内に保険金をお支払いします。ただし、以下の場合は、30日超の日数を要することがあります。
① 公的機関による捜査や調査結果の照会② 専門機関による鑑定結果の照会③ 災害救助法が適用された災害の被災地域での調査④ 日本国外での調査⑤ 事故の内容や根拠が特殊である場合※上記の①から⑤の場合、さらに照会や調査が必要となった場合、被保険者との協議のうえ、保険金支払の期間を延長することがあります。

● 保険契約者や被保険者が正当な理由なく、損保ジャパンの確認を妨げたり、応じなかった場合は、上記の期間内に保険金が支払われない場合がありますのでご注意ください。
＜事故時に必要となる書類＞
必要となる書類

必要書類の例①

保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、住民票など②

事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

医療事故調査費用保険事故通知書など③

医療事故調査・支援センターへの報告が確認できる書類

医療事故調査・支援センターへの報告書類（写）など④

院内調査に係る費用が発生したことが確認できる書類

外部機関からの領収書

など

調査報告書

（注１）事故の内容に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。

ご注意・その他● 保険契約にご加入いただく際には、ご加入される方ご本人が署名または記名捺印ください。
● 告知義務（ご契約締結時における注意事項）（１）保険契約者または被保険者の方には、保険契約締結の際、告知事項について損保ジャパンに事実を正確に告げていた
だく義務（告知義務）があります。
加入依頼書等および付属書類の記載事項すべて（２）保険契約締結の際、告示事項のうち危険に関する重要な事項（注）について、故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた場合には、ご契約が解除されたり、保険金をお支払いできないことがあります。
（注）告知事項のうち危険に関する重要な事項とは以下のとおりです。

① 保険料算出の基礎数字② 業務内容● 通知義務（ご契約締結後における注意事項）（１）保険契約締結後、告知事項に変更が発生する場合、取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。ただし、その事実がなくなった場合は、ご通知いただく必要はありません。

加入依頼書および付属書類の記載事項に変更が発生する場合（ただし、他の保険契約等に関する事実を除きます。）
加入依頼書等に記載された事実の内容に変更を生じさせる事実が発生した場合で、その事実の発生が被保険者に原因がある場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンにご通知ください。その事実の発生が被保険者の原因でない場
合は、その事実を知った後、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンにご通知が必要となります。
（２）以下の事項に変更があった場合にも、取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
ご通知いただかないと、損保ジャパンからの重要なご連絡ができないことがあります。

ご契約者の住所などを変更される場合（３）ご通知やご通知に基づく追加保険料のお支払いがないまま事故が発生した場合、保険金をお支払いできないことやご契約が解除されることがあります。ただし、変更後の保険料が変更前の保険料より高くならなかったときを除きます。
（４）重大事由による解除等保険契約者または被保険者が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●賠 償責任保険は、保険種類に応じた特約条項および追加条項によって構成されています。特約条項および追加条項等の詳細につきましては、取扱代理店または損保ジャパンにご照会ください。
●加 入依頼書等の記載内容が正しいか十分にご確認ください。
●こ の保険契約の保険適用地域は日本国内となります。
● 賠償責任保険契約について、損害賠償請求が訴訟により提起された場合、損保ジャパンは日本国内の裁判所に提起された訴訟による損害のみを補償します。
● この保険契約では、この保険契約と同種の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである
他の保険契約または共済契約をいいます。
）がある場合に、責任割合相当分について、求償権を行使する場合があります。

14

助産師賠償責任保険【分娩あり】（医療事故調査費用保険）●ク ーリングオフ（ご契約のお申込みの撤回等）について

医療事故調査費用保険

 業または事業のためのご契約はクーリングオフの対象となりません。なお、クーリングオフとはご契約のお申込み後
営であってもお客さまがご契約を申し込まれた日からその日を含めて8日以内であれば、ご契約のお申込みの撤回をすることができることをいいます。
● 保険責任は保険期間の初日の午後4時に始まり、2024年11月1日の午後4時に終わります。
● 引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続に基づき契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払
いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険については、ご契約者が個人、小規模法人（引受保険会社の経営破綻時に常時使用する従業員等の数が20名以下である法人をいいます。
）またはマンション管理組合（以下あわせて「個人等」といいます。
）である場合にかぎり、損害保険契約者保護機構の補償対象となります。補償対象となる保険契約については、引受保険会社が経営破綻した場合
は、保険金・解約返れい金等の8割まで（ただし、破綻時から3か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。なお、ご契約者が個人等以外の保険契約であっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者にかかる部分については、上記補償の対象となります。
損害保険契約者保護機構の詳細につきましては取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
● ご加入者以外に対象となる方（被保険者）がいらっしゃる場合には、その方にもこのパンフレットに記載した内容をお伝えください。
● 取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業
務を行っております。したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約したものとなります。
●加 入者証は大切に保管してください。また、2か月を経過しても加入者証が届かない場合には、損保ジャパンまでご連絡ください。
●こ の保険契約の保険料については、保険期間終了後の確定精算は必要ありません。
●個 人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮
個人情報を含みます。
）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえご加入ください。
● このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。
必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

加入方法
万一事故にあわれたら指定紛争解決機関
損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
【窓口：一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター】［ナビダイヤル］ ０５７０－０２２８０８
０５７０－０２２８０８＜通話料有料＞
受付時間：平日の午前 9 時15分から午後 5 時まで（土、日、祝日、年末年始は休業）
インターネットホームページアドレス https://www.sonpo.or.jp/

ご注意・その他

15

お問い合わせ先●中途加入・中途脱退、その他加入内容変更についての連絡先 ※資料請求もこちらにお問い合わせください。

【取扱代理店】

株式会社ウーベル保険事務所〒 104-0041 東京都中央区新富 2-4-5 ニュー新富ビル 8F

TEL : 03-3553-8552 FAX : 03-3553-8553（受付時間：平日の午前 9 時 15 分から午後 5 時 15 分まで）【引受保険会社】 損害保険ジャパン株式会社

医療・福祉開発部第二課〒 160-8338 東京都新宿区西新宿 1-26-1

TEL : 03-3349-5137（受付時間：平日の午前 9 時から午後 5 時まで）

16

（SJ23-04111

2023/07/04）