点線より上部を記入の上、申請者→市区町村
市区町村による確認後、点線より下部を記入の上、市区町村→申請者→税務署

別記様式①－１
低 未 利 用 土 地 等 確 認 申 請 書
年月日

住所
電話番号
氏名

下記土地又は当該土地の上に存する権利（以下「土地等」という。）は、下記譲渡日において、都市計画法（昭和 43 年法律第 100 号）第４条第２項に規定する都市計画区域内にある租税特別措置法（昭和 32 年法律第 26 号）第 35 条の３第１項に規定する低未利用土地等（土地基本法（平成元年法律第 84 号）第 13 条第４項に規定する低未利用土地又は当該低未利用土地の上に存する権利）に該当しますので確認願います。

土地等の所在地
譲 渡 日

年月日（注）申請者は、申請日、住所・電話番号・氏名及び上記太枠内を記入して譲渡した土地等が所在する市区町村に提出すること。

（切り取らずに税務署に提出してください。）
市区町村記載欄（点線上部の申請書部分と一体として交付）

低 未 利 用 土 地 等 確 認 書
上記土地等が都市計画区域内にある低未利用土地等に該当すること、当該低未利用土地等の譲渡後の利用及び譲渡の年の１月１日において当該低未利用土地等の所有期間が５年を超えることについて確認しました。（租税特別措置法第 35 条の３第１項）
確認年月日

年

月

確認を行った市区町村長

日印

上記土地等と一筆であった土地からその年の前年又は前々年に分筆された土地等の有無

有・無

上記が「有」の場合、当該分筆された土地等につき低未利用土地等確認書を今回の申請者に交付した実績の有無

有・無（注）

申請者は記入しないこと

宅地建物取引業者→申請者→市区町村

別記様式①－２
低 未 利 用 土 地 等 の 譲 渡 前 の 利 用 に つ い て年月日

(宅地建物取引業者による記名)
住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

宅地建物取引業の免許番号（) 第連絡担当者
電話番号号

下記の土地又は当該土地の上に存する権利（以下「土地等」という。）の譲渡前の利用状況について、下記の通り確認しておりますので、その内容をここに証します。
記
土地等の所在地売買契約年月日
譲渡前の利用の用途

（注）１
２年月日

□空き地 □空き家□コインパーキング□その他（□空き店舗）

本様式は、宅地建物取引業者が記入すること。
利用の用途については、「その他」を選択した場合は必ず具体的な利用用途を記載すること。

市区町村記載欄*確認申請書（様式①－１）の受付番号及び年月日

第号

年月日

*確認書（様式①－１）の交付番号及び年月日

第号

年月日

宅地建物取引業者→申請者→市区町村

別記様式②－１（宅地建物取引業者の仲介により譲渡した場合）
低 未 利 用 土 地 等 の 譲 渡 後 の 利 用 に つ い て年月日（宅地建物取引業者による記名）
住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
宅地建物取引業の免許番号（） 第連絡担当者
電話番号号

私/当社が売買取引を仲介した下記の土地又は当該土地の上に存する権利（以下「土地等」という。）については、当該取引の買主より、当該取引時点において取引後に当該土地等を利用する意向を有することについて下記の通り確認しておりますので、その内容をここに証します。
記
土地等の所在地売買契約年月日

年月日

土地等の利用開始予定時期（見込み）

年月日頃

利用の用途（見込み）※ 複数選択可（注）１□住宅 □店舗 □事務所 □工場・作業場□コインパーキング □その他の事業利用□その他（）

本様式は、宅地建物取引業者の仲介により取引を行った場合において、宅地建物取引業者（買主側、売主側、買主側・売主側両方のいずれでも可）が記入すること。ただし、「買主による記名」欄のみ、宅地建物取引業者の求めに応じて買主が記名すること。

２

既に利用を開始している場合にあっては、その開始日及び利用の用途について記入すること。

３

利用の用途については、「その他」を選択した場合は必ず具体的な利用用途（一定の設備投資を行わずに土地を利用する場合は適用対象外。）を記載すること。

４

本様式を記入した宅地建物取引業者は、買主の個人情報保護のため、封をすること等により売主が内容を確認できないよう配慮した上で、売主の求めに応じて売主に渡すこと。

なお、上記の土地等については、税制特例措置の政策的な目的に鑑みて、今後、地方創生、まちづくり等の観点で、利用状況について市区町村から問合せをすることがありますので、ご協力ください。
（買主による記名）
氏名（個人以外の者にあっては名称及び代表者氏名）
市区町村記載欄*確認申請書（様式①－１）の受付番号及び年月日

第号

年月日

*確認書（様式①－１）の交付番号及び年月日

第号

年月日

申請者→市区町村

別記様式②－２（宅地建物取引業者を介さず相対取引にて譲渡した場合）
低 未 利 用 土 地 等 の 譲 渡 後 の 利 用 に つ い て年月日

住所
氏名（個人以外の者にあっては名称及び代表者氏名）

電話番号
私/当社/当団体が購入した下記の土地又は当該土地の上に存する権利（以下「土地等」という。）については、取引後に当該土地を利用する意向を有することについて下記の通り申し述べます。
記
土地等の所在地売買契約年月日

年月日

土地等の利用開始予定時期（見込み）

年月日頃

利用の用途（見込み）※ 複数選択可（注）１□住宅 □店舗 □事務所 □工場・作業場□コインパーキング □その他の事業利用□その他（具体的な利用用途：）

本様式は、宅地建物取引業者を介さず相対取引を行った場合において、売主の求めに応じ、買主が記入すること。

２

既に利用を開始している場合にあっては、その開始日及び利用の用途について記載して提出すること。

３

利用の用途については、「その他」を選択した場合は必ず具体的な利用用途（一定の設備投資を行わずに土地を利用する場合は適用対象外。）を記載すること。

なお、上記の土地等については、税制特例措置の政策的な目的に鑑みて、今後、地方創生、まちづくり等の観点で、利用状況について市区町村から問合せをすることがありますので、ご協力ください。

市区町村記載欄*確認申請書（様式①）の受付番号及び年月日

第号

年月日

*確認書（様式①）の交付番号及び年月日

第号

年月日

宅地建物取引業者→申請者→市区町村

別記様式③（宅地建物取引業者が譲渡後の利用について確認した場合）
低 未 利 用 土 地 等 の 譲 渡 後 の 利 用 に つ い て年月日(宅地建物取引業者による記名)
住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

宅地建物取引業の免許番号（) 第連絡担当者
電話番号号

下記の土地又は当該土地の上に存する権利（以下「土地等」という。）については、確認時点において下記のとおり利用されていることを確認しておりますので、その内容をここに証します。
記
土地等の所在地
確認年月日
譲渡後の利用の用途※ 複数選択可

（注）１
２

年月日

□住宅 □店舗 □事務所 □工場・作業場□コインパーキング □その他の事業利用□その他（）

本様式は、宅地建物取引業者が記入すること。
利用の用途については、「その他」を選択した場合は必ず具体的な利用用途（一定の設備投資を行わずに土地を利用する場合は適用対象外。）を記載すること。

３

本様式を記入した宅地建物取引業者は、買主の個人情報保護のため、封をすること等により売主が内容を確認できないよう配慮した上で、売主の求めに応じて売主に渡すこと。

市区町村記載欄*確認申請書（様式①－１）の受付番号及び年月日

第号

年月日

*確認書（様式①－１）の交付番号及び年月日

第号

年月日