至誠ホーム アウリンコ 入所申込みにあたって至誠ホーム アウリンコ への入所のお申込みに関するお問い合わせありがとうございました。必要書類についてご案内させていただきます。
お手数ですが①「入所申込書」 ②「入所申込調査票」は（ご本人）ご家族などがご記入下さい。
③「入所申込みに伴う意見書」については、担当ケアマネジャー、入院・入所先の相談員や看護師などに記入していただいて下さい。
上記の３枚をそろえてご返信下さるようお願い致します。
上記①～③の書類提出のお願いは、入所申込み者や介護者、その他の状況についてお知らせいただくためです。
記入にあたり、医療状況等につきましては、記入して下さる方の分かる範囲で結構です。当ホーム宛の物でなくとも、参考になるようなものがございましたら写し等添付していただけると幸いです。
また、お伺いしている情報につきましては、第三者に漏れる事のない様に厳守致します。
ご不明な点がございましたら遠慮なく下記までお問い合わせ下さい。なお、誠に勝手ながらお問い合わせは平日の８：３０～１７：３０の間でお願いします。

＜ 返送・問い合わせ先 ＞〒１９０－００２２
立川市錦町６－２８－１５
至誠ホーム アウリンコ
生活支援室担当 岡安・斉藤・小泉（TEL） ０４２－５２７－３９３９（FAX） ０４２－５２７－２０２０

①

至誠ホーム アウリンコ 入所申込書該当する番号に○印をふりがな
申込書、ご記入の方の氏名と住所、電 〒話番号

配偶者、 子供(入所申込者ご本人
その他(との関係同居、 別居
電話

ふりがな

性

入所申込者ご本人のお名前

男

別女

〒

住所
介護保険被保険者番号

この申込書の問い
合わせ先生 年 月 日
明治
大正 昭和年
月日
電話)
)

満年齢

氏名
電話
要介護５

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
１．ひとり暮らし ２．ご夫婦のみ(相手の年齢歳)
同居の方について
３．ご夫婦以外に同居者がいる
介護する方は、 １．いる
２．いない主に介護している方に主に介護している方 １．健康 ２．病弱 ３．病気で治療中 ４．障害がある
ついて主に介護している方 １．働いている ２．働いていない
介護を手伝う方は、 １．いる ２．いない介護を手伝う方について手伝う方がいる場合、その方は、 １．親族 ２．近所の方 ３．その他()
今のお住まいは、 １．自宅 ２．自宅以外お住まいに自宅以外にお住まいの方は、戻る自宅が １．ある ２．ないついて
１．立ち退きを求められている ２．家屋の老朽化か著しい介護する上で１．エレベーターのない集合住宅の２階以上に住んでいるの住宅の問題
２．自分の部屋がない ３．自分の部屋と別の階にトイレや風呂があるについて
食事… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 排泄… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助
歩行… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 認知症の周辺症状… １．あり ２．なし
１．徘徊 ２．暴力行為 ３．不潔行為 ４．異食 ５．大声や奇声
その他あてはまるもの
6. その他の行為(具体的に)
７．医療器具を使っている(具体的に)
８．病気がある(病名)【入所申込みにあたり、ご意見を】
要介護度

現在、受けている介護や治療の様子について
現在、いらっしゃる所は、 １．病院 ２．老人保健施設 ３．介護療養型医療施設
ご自宅以外
４．養護老人ホーム ５．軽費老人ホーム ６．ケアハウス
での介護や
７．有料老人ホーム ８．グループホーム ９．その他(
治療(居宅の施設の名称と所在地方は未記入)
電話
入院･入所開始日
ケアプランは、 １．作っている ２．作っていない
相談できる介護支援専門員(ケアマネージャー)は、 １．いる ２．いないケアプランについて介護支援専門員の氏名
事業所名と電話番号
在宅サービスは、 １．使っている ２．使っていない
在宅サービ
今後の利用は、 １．今のままでよい ２．もっと増やしたいスについてサービスや使い方を改善したい(具合的に))

私は、貴施設の入所に関する方法や手続きについて説明を受けました。この申込書にある内容を保険者(市役所)、在宅介護支援センター、指定するケアマネージャーに提供することを同意します。
至誠ホーム アウリンコ

施設長 殿
年月日

氏名

印

②
受付日

至誠ホーム

アウリンコ

年月日

入所申し込み調査票

介護保険証
介護度

保険者

認定日

有効期限

市区町村

年月日

年月日

身障手帳の有無
障害名
種

級

年金等
年金の種類

年額（概算）＊介護老人保健施設、短期入所生活介護のサービスをご利用の方に伺います。
食費の負担限度額

３００円 ・

３９０円 ・ ６５０円 ・１３６０円 ・１４４５円

医療保険等
後期高齢 ・ 国民健康保険（本人・家族） ・ 社会保険（本人・家族）

・ 生活保護

入所希望理由家族等連絡先
連絡
順位

氏名

続柄住所

受付者

電話

連絡のとりやすい

携帯

時間帯・連絡先印

③

至誠ホーム アウリンコ 入居申込みに伴う意見書
ふりがな

介護保険被保険者番号入居申込者の氏名と住所、電話番
号

生年月日
〒

明治

大正

昭和年月日

電話

在宅サービスの利用率％(支給限度額に対する利用割合)
利 用 し て い る サ ー ビ ス

サービス名

利用回数などサービス事業者名

ケアプランについてサービスに対するご本人またはご家族の希望など

１．身体の状況について(麻痺や萎縮など、介護を要する身体状況)

身長ｃｍ

体重

２．認知症等について(介護や見守りを要する認知症の症状)
ご本人の状況

３．疾患等について(特に注意を要するものや医療器具の使用など介護や看護を要する疾患)

ご本人の嗜好や性格など介護をする上で把握しておくべきこと

その他留意
すべきこと

職種

記入者氏名
事業所区分
事業所名

１．居宅介護支援事業者

２．在宅介護支援センター
電話番号

1.介護支援専門員 ２．その他(

３．その他())

〒

ふりがな
申込書、ご記入の方の氏名と住所、電話 〒番号
ふりがな
入所申込者ご本人のお名前

住所

電話

該当する番号に○印を至誠ホーム アウリンコ 入所申込書

別女

生 年 月 日明治
大正 昭和月日電話
年

配偶者、 子供(入所申込者ご本人
その他(との関係同居、 別居性男氏名))満年齢印))

氏名
介護保険被保
この申込書の問い
険者番号
合わせ先
電話
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
要介護度
１．ひとり暮らし ２．ご夫婦のみ(相手の年齢歳)
同居の方について３．ご夫婦以外に同居者がいる
介護する方は、 １．いる
２．いない主に介護している方につい主に介護している方 １．健康 ２．病弱 ３．病気で治療中 ４．障害があるて主に介護している方 １．働いている ２．働いていない介護を手伝う方は、 １．いる ２．いない介護を手伝う方について手伝う方がいる場合、その方は、 １．親族 ２．近所の方 ３．その他()
今のお住まいは、 １．自宅 ２．自宅以外お住まいにつ
自宅以外にお住まいの方は、戻る自宅が １．ある ２．ないいて
１．立ち退きを求められている ２．家屋の老朽化か著しい介護する上で
１．エレベーターのない集合住宅の２階以上に住んでいるの住宅の問題
２．自分の部屋がない ３．自分の部屋と別の階にトイレや風呂があるについて
食事… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 排泄… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助
歩行… １．自立 ２．一部介助 ３．全介助 認知症の周辺症状… １．あり ２．なし
１．徘徊 ２．暴力行為 ３．不潔行為 ４．異食 ５．大声や奇声
その他あてはまるもの
6.
その他の行為(具体的に)
７．医療器具を使っている(具体的に)
８．病気がある(病名)【入所申込みにあたり、ご意見を】現在、受けている介護や治療の様子について
現在、いらっしゃる所は、 １．病院 ２．老人保健施設 ３．介護療養型医療施設
ご自宅以外で
４．養護老人ホーム ５．軽費老人ホーム ６．ケアハウスの介護や治療
７．有料老人ホーム ８．グループホーム ９．その他((居宅の方は施設の名称と所在地未記入)
電話
入院･入所開始日
ケアプランは、 １．作っている ２．作っていない
相談できる介護支援専門員(ケアマネージャー)は、 １．いる ２．いない
ケアプランについて介護支援専門員の氏名
事業所名と電話番号
在宅サービスは、 １．使っている ２．使っていない
今後の利用は、 １．今のままでよい ２．もっと増やしたい
サービスや使い方を改善したい(具合的に在宅サービスについて

施設長 殿
月日

私は、貴施設の入所に関する方法や手続きについて説明を受けました。この申込書にある内容を保険者(市役所)、在宅介護支援センター、指定するケアマネージャーに提供することを同意します。
至誠ホーム アウリンコ
年

①

記入例

病院や施設に一時的に入院、入所されている方は、ご自宅に戻られた場合を想定して記入ください

介護保険を利用したヘルパーは含みません

家で介護されている人は １ 、 病院、施設にいる方は ２ 、を選択して下さい（軽費老人ホーム、 ケアハウス、有料老人ホーム等で住所を移されて施設入所されている場合は１となります。）

介護上支障がある状態等選択肢以外にもあれば空欄に記入してくださいインスリン注射・酸素・経管栄養・吸引等具体的な対応があれば記入ください

申込書を記入した方の署名、捺印をお願いします。

０４０４号様式

至誠ホーム アウリンコ 利用料金表
自己負担１割

自己負担２割

自己負担３割

３０日

３０日

３０日

要介護１

￥１６７，１２６￥１８８，９０２￥２１０，６７７

要介護２￥１６９，２７６￥１９３，２０２￥２１７，１２８

要介護３￥１７１，５８４￥１９７，８１８￥２２４，０５２

要介護４￥１７３，７６６￥２０２，１８２￥２３０，５９８

要介護５￥１７５，８８５￥２０６，４１９￥２３６，９５３※上記金額は要介護度別の介護保険負担金に食費１，４４５円／日、居室料３，４００円／日が含まれた金額となっております。
※上記金額には処遇改善加算は含まれておりません。
※なお、食費・居室料については下記の通り減免の制度がございます。
＜介護保険負担限度額認定者＞
料金の種類

金額

食費

居室料

第１段階認定者

３００円／日

第２段階認定者

３９０円／日

第３段階認定者①

６５０円／日

第３段階認定者②

１，３６０円／日

第１段階認定者

８２０円／日

第２段階認定者

８２０円／日

第３段階認定者①・②

１，３１０円／日※他、日用品費や活動費等、実費をご負担いただくものもございます。
＜参考＞
介護保険負担限度額の認定を受けた方月額（３０日）
第１段階認定者

第２段階認定者

第３段階認定者①

第３段階認定者②

要介護１￥５５，３７６￥５８，０７６￥８０，５７６￥１０１，８７６

要介護２￥５７，５２６￥６０，２２６￥８２，７２６￥１０４，０２６

要介護３￥５９，８３４￥６２，５３４￥８５，０３４￥１０６，３３４

要介護４￥６２，０１６￥６４，７１６￥８７，２１６￥１０８，５１６

要介護５￥６４，１３５￥６６，８３５￥８９，３３５￥１１０，６３５※介護保険負担限度額の認定については収入、預貯金の申請を介護保険者へ行なう必要があります。
※令和４年４月１日現在の料金体系のため、今後変更の可能性がございます。詳しい内容は担当者までお問い合わせください。