がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2010 年 11 月 2 日

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名

実施区分

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法

非ホジキン

□ 外来

□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法

非ホジキリンパ腫、□ 入院及び外来□ 多施設自主研究□ 通常化学療法

ンリンパ腫

MTX-AraC□ 市販後臨床試験■ 大量化学療法療法□ 治験□ その他（）□ その他注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入期間
Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。

(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）

薬剤名

投与量

Day1

メソトレキセート

200mg/㎡●

メソトレキセート

800mg/㎡●

キロサイド N

3000mg/㎡

●

●

●

●

ソルコーテフ40mg/body

●

●

●

●

１コース期間Day2

21 日以上Day3

目標コース数Day4■ 有り（４コース） □ なし

(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

Day1

Day1-510 時

メソトレキセート 200mg/㎡
生食
100ml
DIV 120 分

カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

メソトレキセート 800mg/㎡
生食(500-X)ml
DIV 22 時間

ソルコーテフ 100mg
生食100ml

キロサイド 3000mg/㎡
生食(250-X)ml

DIV 30min

2.5h DIV（10 時）

ソルコーテフ 100mg
生食100ml
DIV 30min

キロサイド 3000mg/㎡
生食(250-X)ml
2.5h DIV（22 時）

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

再発・難知性（aggressive lymphoma含む）非ホジキンリンパ腫
Performance status grade (ECOG)：0,1,2,3 の症例を対象とする。
十分な肝・腎・肺・心機能を有すること。
重篤な心電図異常および心エコー上異常がない

除外基準

コントロール不良の糖尿病患者。
コントロール不能な感染症を有する患者。
重症の精神障害を持つ患者。
妊娠中および妊娠の可能性のある女性患者。
重篤な胸水・腹水貯留を認める症例

開始基準

適格基準を満たしたもの

次コース

適格基準を満たし、かつ前回の治療より 21 日以上経過。

開始基準

白血球数 ＞3000/μl 以上。血小板 ＞6 万/μl 以上

休薬基準

適格基準を満たさないもの

投与量キロサイド N

変更基準

60 歳以上 or Cr 2.0g/dl 以上は 1g/㎡に減量
メソトレキセート

Cr 2mg/dl 以上、3mg/dl 未満は前治療より 50%減量
Cr 3mg/dl 以上、は前治療より 75%減量
中止基準

主治医が治療続行不能と判断した場合

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)■

Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄
本治療（MTX-AraC 療法）と hyper CVAD 療法を交互に行なう。どちらも４コース、合計８コース施行し終了とする。
メソトレキセート投与終了後ロイコボリン 50mg を投与、以後 6 時間毎に 15mg を 8 回投与する。
メソトレキセート投与終了後 48 時間目の血中濃度が 0.1μM 以上の場合は投与を６時間毎に投与を継続する（血中濃度低下まで）。
角膜・結膜障害の対策として副腎皮質ホルモン剤（フルメトロンなど）を１日数回以上点眼する。
キロザイドNは20mg/mlであり、生食250mlより等量の生食を抜いた後、同薬を混注する。
参考文献：Thomas DA, Cortes J, O’Brien S et al. Hyper-CVAD program in Burkitt’s-type adultacute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 1999;17:2461-2470.

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名）

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

非ホジキンリンパ腫、MTX-AraC 療法

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

再発・難治性非ホジキンリンパ腫※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

メソトレキセート200□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

100□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（

メソトレキセート800□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

500□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（））））

３０分
時間bolus

120 分

22 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day2-1※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

カイトリル））））

ソル・コーテフ100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

□その他（

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

3000□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

250-X

2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

キロサイド N生食））））その他コメント

３０分
時間bolus

30 分

10 時から100ml/h

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day2-2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

□その他（

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

カイトリル））））

ソル・コーテフ100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

3000□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

250-X2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

キロサイド N生食））））その他コメント

３０分
時間

bolus

30 分

22 時から100ml/h

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day3-1※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

カイトリル））））

ソル・コーテフ100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

3000□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

250-X2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

キロサイド N生食））））

その他コメント

３０分
時間bolus

30 分

10 時から100ml/hDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day3-2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

カイトリル））））

ソル・コーテフ100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

3000□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

250-X

2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

キロサイド N生食））））

その他コメント

３０分
時間bolus

30 分

22 時から100ml/h