＜様式３－別紙(Ａ)＞平成21 年

6月

平成２１年度聖ルカ・ライフサイエンス研究所

研

研

修課

修報

告書

題

M. D. Anderson Cancer Center Japanese Medical Exchange ProgramJME Program 2009

所属機関・職 岐阜大学医学部附属病院・薬剤主任研修者氏名飯原 大稔

印30 日

研修を経て創出した Mission and Vision●Mission:
科学的根拠に基づいた有害事象のない薬物療法および有害事象をコントロールするための支持療法の確立をめざし臨床研究を実施する。
薬物療法の効果と副作用を観察するための患者の診察方法と、患者に適切な薬物療法を提供するための技術を修得する。また、後進の育成に努める。
I con duct cl inical tri als that de velop n ew an d/or e nhance e xisting treatments w hich m inimize adverse
events and support patient quality of life.
I will learn to examine patients for m onitoring efficacy and adverse drug reaction of medication and toprovide adequate medications to patients and educate colleague.

●Vision:
患者の生存、満足度、そして生活の質を向上させるために、有害事象のない薬物療法を提供する。また、薬剤師が患者を診察することにより、より良い薬物療法の提供に貢献する。
I improve patients' survival, satisfaction and quality of life by providing evidenced-based treatment withlittle to no adverse effects and expand the role of pharmacists to include patient examinations.

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Ⅰ

目的・方法Page．

1

【目的】
1.

日本におけるチーム医療の向上を図るため、M. D . A nderson Ca ncer Cent er ( 以下、MDACC) で患者に提供される患者中心の集学的治療の実践方法を学ぶ。

2.

自分自身の Mission と Vision を創造する。

3.

Multidisciplinary care における各職種の役割と Leadership を理解する。また、それを実践するためのコミュニケーションスキルについて学習する。

【方法】
1.

医師、薬剤師、看護師がそれぞれ 2 名、計 6 名でチームを構成し、MDACC で 5 週間に渡り講義、院内施設・実地医療の見学を行う。

2.

医師、薬剤師、看護師がそれぞれ 1 名ずつ Bre ast Team と Non Breast Team に分かれ、チーム毎に Multidisciplinary care と各職種がどのように Leadership を発揮するかについて実症例を基に報告を行う。

◆Dr. Ueno と JME2009 の Member＜様式３－別紙（A）＞

Ⅱ

内容・実施経過Page．

2

New Em ployee O rientation O n-Line Tr aining を通して、MDACC の理念である「caring」、「Integrity」、「discovery」を学んだ。また、MDACC Extensive Tour に参加することによりMDACC の概要を知ることができた。
第 1 週の講義は Base support (Team B) および Community Resource (Team C) に関するものが含まれており、様々な職種の Staff によって MDACC の診療が支えられていることが理解できた。また、Active Care (Team A) では、Pharm. D. および Register Nurse (以下、RN) と、その上級職である Clinical Pharmacy Specialist (以下、CPS)と Nurse Practitioner (以下、NP)の役割について講義があった。薬剤師・看護師の上級職は、臨床、研究、教育、予防と様々な分野で活躍しており、その知識や技術は日本のがん専門薬剤師やがん専門看護師と比べて遥かに優れていると感じた。
実地見学は Breast Med ical Oncology および Surgical Oncology で行った。Breast Me dicalOncology では外来診療の見学を行った。ここでは、これまでに聞いたチーム医療が行われていた。しかし、Physician 1 人に対し NP および Physician Assistant (以下、PA) は十分確保されていたが、CPS は 5 人の Physician に対して 1 人であり MDACC においても薬剤師は不足していると感じた。Surgical Oncology では乳癌の手術の見学を行った。乳房の部分切除では日帰りで手術を行うということで驚きであった。

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ⅡPage．

3

第 2 週目は Radiation O ncology の研修を中心に行われた。放射線治療においてもチーム医療が行われており、Dosimetrist という日本には無い職種、および Physicist という日本では治療計画の決定には関与しない職種が重要な役割を担っていた。また放射線治療を受ける患者への看護師による集団教育を見学する機会があった。MDACC では患者への説明書や検査や処方のための Order Set を多職種が関与して作成している。このような診療の基本となるものがしっかりと作り上げられていることによって Multidisciplinary C are における質が保たれているのだと感じた。
この週の Nursing/Pharmacy Observation は薬剤師について行われた。最初に GI Clinic の CPSの業務を見学することができた。ここでは CPS が化学療法のインフォームドコンセントをとり、抗がん剤および支持療法のオーダーを行っていた。また、画像をみて化学療法の治療効果の確認もしていた。我々薬剤師が薬剤管理指導を行う際は副作用のマネージメントに目が行きがちであるが、患者にとって一番重要な治療効果をしっかりと確認しながら患者を診ることが非常に重要だと改めて気付かされた。次に Leukemia Un it の CPS の業務を見学した。
当日は Attending Physician の都合により CPS の業務は朝の 6 時 30 分から始まった。CPS は、チームによる回診の前に、先日までの治療効果、検査結果そして患者の状態を把握し、これからの治療戦略を立てたうえでチーム回診に参加していた。MDACC には私の理想に近い薬剤師の姿があった。

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（つづき）

Ⅱ

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4

Clinical Ethics と Electronic Medical Records の講義および Volunteer Services の Tour に参加した。MDACC では治療において倫理的問題が生じた場合、プライマリーチームは、倫理の専門家、医師、薬剤師、看護師、ソーシャルワーカー、牧師等で作られたチームのサポートを受けることができる。このような手厚い治療体制が患者満足度の向上に繋がり MDACC をU.S.

News & World Report 誌の America's Best Hospitals のがん部門で、1990 年以降、15 年連続で 1 位もしくは 2 位に選出されるような病院にしているのだと感じた。
Pathology では、乳癌の術中迅速診断における Surgical Oncologist、Pathologist と Radiologistのやり取りを見学した。また乳癌の病理診断について実際のサンプルを観察しながら講義を受けた。これ程に実践的な場面を見学したことがなかったのでとても貴重な経験になった。
Leadership の講義では Myers-Briggs Ty pe In dicator ( 以下、MBTI) による自己の性格診断、Communication Skills (Active Listening Skills、Assertive Participation 等) について学んだ。今までこのような内容の講義を受けたことがなかったため大変興味深いものであった。

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Ⅱ

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5

Transplantation を行った患者専用の Ambulatory Treatment Center では Physician の診察は週 1回のみで CPS と NP が日々の回診を行っている。CPS は輸液の管理や薬剤投与に関して、NPは患者の状態の評価と臨床検査に関して Leadership を発揮しており、お互いに患者について情報交換を行いながら治療にあたっていた。
Palliative Care Unit では急性期の疼痛を除去し一般病棟、ホスピスや自宅へ帰すことを目的として治療を行っている。一般病棟では Mobile Team がケアに当たっており、集中的な治療が必要な患者が Palliative Care Unit へ転床となるシステムであった。大半の患者は入院患者からの転床であるが、外来からの患者も受け入れていた。
どの部署を見学してもお互いを尊重しながら治療を行っていることが感じ取れた。
◆Inpatient Clinic (左) と Outpatient Clinic (右)＜様式３－別紙（A）＞（つづき）

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6

最終週は Case Presentation の準備に多くの時間を費やした。
薬剤師がどのように Leadership を発揮していくか、 そして他の職種とどのように協力していくかについて Mentor である Dr. Bryan を始め Breast Team の Mentor である Dr. Theriault お
よび Dr. Neuman n と検討を重ねた。Case Prese ntation を通して、MDACC の Staff が患者のSurvival、Quality of life を非常に大切にしていることを理解することができ、私もそれを大切にしてこれからの診療に努めていきたいと改めて感じた。
◆Breast Team の Mentor と Me ntee

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Ⅲ

成果

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本研修の目的のひとつは、患者の Survival、Satisfaction および Quality of Life を向上させるために、MDACC で提供されているチーム医療を学び、日本に適応できる形に変換して導入していくことである。MDACC でのチーム医療の現状に関しては、実地診療の見学と講義を通して学ぶことができ、インターネットや雑誌、学会で MDACC のチーム医療について知るより大変印象的で有意義であり私の人生にとって良い経験となった。
また、昨年に引き続き 3 職種が同時に渡米して 5 週間の研修を始めたおかげで、見学した内容、チーム内でのそれぞれの役割について十分に話し合いを行い、他職種に対する理解を深めることができた。
MDACC のチーム医療を日本に導入するにあたって問題点を考えると、薬剤師・看護師の日米における職域の違いが上げられる。MDACC で診療の中核を成しているチームの構成メンバーは医師・薬剤師・看護師であったが、ここでいう薬剤師・看護師は CPS および NP であり、一般の薬剤師、看護師より高い教育を受けライセンスを獲得した上級職種である。そして、高い知識・技術を持ち日本の医師と同様の仕事を行っていた。現在日本においてもがん専門薬剤師やがん専門看護師の認定がされているが、医師から権限を委譲され CPS や NPと同様の働きを行うには至っていないと思う。しかし、研修の中で Dr. Neu mann が NP が現在の地位を獲得したのは、何十年とかけて Baby St ep を積み重ねた結果だと話してくれたことに勇気付けられ、日本でも医師や患者に認められるためのエビデンスを築いていかなければならないと思った。
本研修では Dr. Ueno より Mentor and Mentee および Mission and Vision についての講義が行われた。Mentor and Mentee の講義では、良い Mentor を見つけ、また自分が良い Mentor にならなければならないことを学んだ。Mentor となるためには模範となることが必要であり、そのためには自分が成長しなくてはならない。また、自らの目標を達成するためには、適切なMission と Vision を創造し、他のスタッフと連携し実践していくことが大切であることを学んだ。Dr. A pted からは Leadershi p および Communication S kills に関する講義が行われた。
Leadership とは立場ではなく心構えである。これはチームの中での薬剤師の役割、薬剤師という集団の中で私ができることを考える上で大変貴重な講義となった。
チームの中での薬剤師が Leadership を発揮できると考えたことを以下に示す。
y

Dispense and mixing MedicineyVerification of prescription (dose, BSA, review lab, interaction and contraindication)yPrescribeyMake order sets and guideline about medicationyEducation about medication to patients and staffs

yMonitor effectively and adverse event

yManagement adverse event＜様式３－別紙（A）＞（つづき）

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Leadership を発揮するためには Communication Skills が必要である。この講義では MBTI による性格診断を行い、自分の性格を客観的に見つめることができた。ここで、私の Energy Sourceは Introversion と診断された。確かに私は日常業務において医師・看護師とのコミュニケーションについて内向的である。良いチームを築くためには自分の Introversion を Extraversion に変えて Assertive Part icipation を行うことが必要だと感じ、それを実行することを決心した。
この研修の良かった点は、ただチーム医療を実施診療の見学や講義を通して学ぶだけでなく、それを日本に導入する時に必要となる技術についても講義を受けられたことである。
最後にこの研修を通して自らの Mission and Vision を創造したので以下に記す。
●Mission:

科学的根拠に基づいた有害事象のない薬物療法および有害事象をコントロールするための支持療法の確立をめざし臨床研究を実施する。
薬物療法の効果と副作用を観察するための患者の診察方法と、患者に適切な薬物療法を提供するための技術を修得する。また、後進の育成に努める。

●Vision:

患者の生存、満足度、そして生活の質を向上させるために、有害事象のない薬物療法を提供する。また、薬剤師が患者を診察することにより、より良い薬物療法の提供に貢献する。

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Ⅳ

今後の課題

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今回の研修を通して日本の医療の良い面を再認識することができた。そのため、日本の医療の良いところに MDACC のチーム医療の要素を取り入れていきたい。
特に薬剤師の立場から考えると
y

治療効果を判断するための検査値、画像を理解する能力。薬物療法による副作用を早期に発見するための診察技術を身につける。

y

チーム医療の中での薬剤師の必要性を医療スタッフ、患者、社会に認識してもらえるよ
うに薬剤師が介入することのメリットについてエビデンスを作成していく。

y

化学療法の有害事象を軽減またはなくすような支持療法を確立するための臨床研究を行う。

以上を軸としてこれからの仕事を行っていきたい。そして、これは課題ではなく希望であるが、上記の課題を達成し、もう一度 MDACC を訪れたい。その際には、本研修とはまた異なった MDACC が見られると思う。