がん化学（放射線）療法レジメン申請書
申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

頭頸部癌

レジメン名

実施区分

NDP+DTX+5-Fu

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（□ その他注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間
Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ□ Ⅱ以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例□ Ⅱ/Ⅲ□ Ⅲ□ Ⅳ□ その他）

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day1

投与量

薬剤名

ドセタキ

23456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

60mg /m2

セル
アクプラ

70mg /m2

5-Fu

700mg/m2

１コース期間

２８日

目標コース数

有 （５コース）□無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

前日

Day 1

ソルデム３A 500ml

生食 1000ml

100 ｍｌ/hr で80ml/hr でセロトーン 10mgドセタキセル 60mg /m2

アクプラ 80mg /m2

生食

生食 250ｍｌ

生食 500ｍｌ

21 時 間 で 。 そ れ と 同 時 に 側 管 か ら

1.5 時間で3 時間で5-Fu 800 mg /m2

デカドロン
生食

８mg

100ml

30 分で

生食

2000ml1000ml24 時間でDay 2

Day ３

Day ４

Day ５

5-Fu 800 mg /m2

5-Fu 800 mg /m2

5-Fu 800 mg /m2

5-Fu 800 mg /m2

生食

生食

生食

生食

1000ml24 時間で1000ml

24 時間で1000ml

24 時間で1000ml

24 時間で

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

好中球絶対数 2000／ｍｍ３以上 かつ 100000／ｍｍ３ 以下

除外基準

好中球絶対数 1000 以下 あるいは血小板 50000 以下
T-bil>5.0mg/dl

開始基準

好中球絶対数 1500／ｍｍ３以上 または 血小板 75000 以上

次コース

好中球絶対数 2000／ｍｍ３以上 かつ 100000／ｍｍ３ 以下

予定量

開始基準

休薬基準

好中球絶対数 1000 未満 または 血小板 50000 未満
血清クレアチニン 4ｍｇ／ｄｌ以上 またはクレアチニンクリアランス 40ｍｌ／分未満
２回目以降の投与で前回よりも CCr が 25％以上減少
ＣＤＧＰ 60ｍｇ／ｍ２

投与量

好中球絶対数 1000-1499 または血小板 50000-74999

変更基準

血清クレアチニン 2.1-4ｍｇ／ｄｌまたはクレアチニンクリアランス 40-59ｍｌ／分
ＣＤＧＰ 60ｍｇ／ｍ２

中止基準

重篤な糖尿病、心疾患、不整脈、腎疾患

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験□

Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） 頭頸部癌・ネダプラチン・タキソテール・５-FU
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

頭頸部癌

レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。
投与順序

例Rp1

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム３A500□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管
□その他（

Rp2

Rp3

Rp4

生食

1000

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（

カイトリル

3□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管

生食

100

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

デカドロン

8

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注）□その他（３０分）□点滴 □静注）□その他（分）□点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（12 時間30 分）□点滴 □静注）

6 時間分□点滴 □静注）時間時間分）

時間

その他コメントRp5

タ キソテール
生食60mg/m2
250□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他 □その他（（□点滴 □静注）

□その他（分）

1.5 時間）□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他（
Rp6

アクプラ生食70～80mg/m2500）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他 □その他（（□点滴 □静注）□その他（分）

3 時間）□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他（
Rp75-FU700~800mg/m2生食1000）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他 □その他（（□点滴 □静注）□その他（分）

20 時間）□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他（Rp8ソルデム３A1500）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他 □その他（（）□ mg □ mL □ mg/m2 □ mg/kg □ そ の 他（）□点滴 □静注）□その他（分）時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名（登録名） 頭頚部癌・ネダプラチン・タキソテール・５-FU
休薬期間※
レジメンコード※

レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

※は記入不要です。

Day ２〜５※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。
投与順序

例Rp1

投与薬剤名（商品名）

投与量

投与経路

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

5-FU

800

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン □側管

生食

1000

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（））

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）□点滴 □静注）□その他（時間分）

24 時間

その他コメント