介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス加算・減算名

必要添付

添付書類一覧
書類

様式等

夜間勤務条件基準

勤務形態一覧表

標準様式1

職員の欠員による減算の状況

勤務形態一覧表標準様式1

身体拘束廃止取組の有無―

高齢者虐待防止措置実施の有無―

業務継続計画策定の有無―

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以勤務形態一覧表
上とする場合標準様式1

夜間支援体制加算に係る届出書

別紙46

勤務形態一覧表

標準様式1

夜間支援体制加算

若年性認知症利用者受入加算―

利用者の入院期間中の体制―
別紙47

看取り介護加算に係る届出書
看取り介護加算看取りに関する指針
医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書

別紙48

重度化した場合の対応に係る指針

医療連携体制加算Ⅰ認（知短症
期対利応用型型共を同含生む活）介護（Ⅰハ）の場合
当該認知症対応型共同生活介護事業所の職員として、又は病院等若しくは訪問看護ステーションとの連携により、看護師を１名以上確保していることが確認できる書類（雇用契約書及び資格証の写しや、連携に係る契約書の写し等）（Ⅰロ）の場合、（Ⅰイ）の場合
勤務形態一覧表

標準様式1（Ⅰロ）の場合、（Ⅰイ）の場合
看護職員の免許証の写し
医療連携体制加算Ⅱ

認知症専門ケア加算

医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書※医療連携体制加算(Ⅰ)のいずれかを算定していることが要件

別紙48-2

認知症専門ケア加算に係る届出書

別紙12-2

勤務形態一覧表標準様式1（Ⅰ）の場合認知症介護実践リーダー研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了証の写し（Ⅱ）の場合認知症介護実践リーダー研修修了証及び認知症介護指導者研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了証の写し
認知症チームケア推進加算に係る届出書

別紙40

勤務形態一覧表（常勤・非常勤の別、職種を明記すること）
認知症チームケア推進加算

標準様式1（Ⅰ）の場合「認知症介護指導者養成研修」及び「認知症チームケア推進研修」を受講したことがわかる書類（Ⅱ）の場合「認知症介護実践リーダー研修」及び「認知症チームケア推進研修」を受講したことがわかる書類

科学的介護推進体制加算※LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ・Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

別紙35

生産性向上推進体制加算に係る届出書

別紙28

生産性向上推進体制加算
委員会の議事要旨

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書
有資格者等の割合の参考計算書(算定要件を満たすを確認してください)
前年度の４月から２月の勤務形態一覧表（新規事業所の場合は、届出日の属する前3月の勤務形態一覧表）(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)で、介護福祉士の割合で算定する場合
介護福祉士の登録証の写し

介護職員等処遇改善加算―

LIFEへの登録

短期利用型―【認知症介護実務者研修「専門課程」】又は【認知症介護実践研修「実践リーダー研修」】若しくは【認知症介護指導者養成研修】の修了証の写し
運営規程

1 / 7 ページ

別紙14-6
別紙7-2
標準様式1

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス加算・減算名
職員の欠員による減算の状況

必要添付

添付書類一覧書類

様式等
標準様式1

勤務形態一覧表

高齢者虐待防止措置実施の有無―

業務継続計画策定の有無―

感染症又は災害の発生理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価
応

届出様式
標準様式1

勤務形態一覧表
時間延長サービス体制
運営規程
共生型サービスの提供

生活相談員配置等加算

事前にご相談ください
生活相談員配置等加算に係る届出書

別紙21

勤務形態一覧表

標準様式1

生活相談員の資格証の写し（Ⅰ）
浴室の位置がわかる平面図
入浴介助加算中重度者ケア体制加算

研修を実施または、実施することが分かる資料（Ⅱ）
浴室の位置がわかる平面図
中重度者ケア体制加算に係る届出書※別紙22-2で要件確認

別紙22
標準様式1

勤務形態一覧表
看護職員の資格証の写し

標準様式1

勤務形態一覧表
重度者ケア体制加算（療養通所介護）

看護職員の資格証の写し
保健師助産師看護師法第37条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる研修等の修了証の写し

地域密着型
通所
介護

生活機能向上連携加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通
訪問リハビリステーション事業所、通所リハビリステーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる書類等の写し

個別機能訓練加算(Ⅰイ、ロ)
勤務形態一覧表機能訓練指導員の資格証の写し

ＡＤＬ維持等加算「申出」の有無（Ⅱ）
LIFEへの登録「あり」
なし※（Ⅰ）（Ⅱ）を取得する場合、LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる

標準様式1

認知症加算に係る届出書※別紙23-2で要件確認

別紙23

勤務形態一覧表認知症加算（Ⅰ）
認知症介護実践リーダー研修修了証及び認知症介護指導者研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了の写し（Ⅱ）
認知症介護実践リーダー研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算

―
標準様式1

勤務形態一覧表
栄養アセスメント・栄養改善体制加算

管理栄養士の資格証の写し
外部との連携により管理栄養士を配置する場合には、連携していることが確認できる書類等の写し※栄養アセスメントを取得する場合、LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる
標準様式1

勤務形態一覧表口腔機能向上加算

言語聴覚士､歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し（Ⅱ）を取得する場合、LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる

科学的介護推進体制加算※LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる
サービス提供体制強化加算に関する届出書
有資格者等の割合の参考計算書(算定要件を満たすを確認してください)

サービス提供体制強化加算

別紙14-3
別紙7-2

サービス提供体制強化加算に関する届出書（療養通所介護の場合）

別紙14-2

前年度の４月から２月の勤務形態一覧表（新規事業所の場合は、届出日の属する前3月の勤務形態一覧表）

標準様式1(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)で、介護福祉士の割合で算定する場合
介護福祉士の登録証の写し
介護職員等処遇改善加算―

LIFEへの登録―

2 / 7 ページ

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス加算・減算名
職員の欠員による減算の状況

必要添

添付書類一覧付書

類

様式等
標準様式1

勤務形態一覧表

高齢者虐待防止措置実施の有無―

業務継続計画策定の有無―

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価
対応
標準様式1

勤務形態一覧表
時間延長サービス体制
運営規程（Ⅰ）
浴室の位置がわかる平面図
入浴介助加算研修を実施または、実施することが分かる資料（Ⅱ）
浴室の位置がわかる平面図

生活機能向上連携加算
認
知症
対応型
通所
介護

個別機能訓練加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通
訪問リハビリステーション事業所、通所リハビリステーション事業所、リハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かる書類等の写し(Ⅰイ、ロ)
勤務形態一覧表機能訓練指導員の資格証の写し

標準様式1

（Ⅱ）
LIFEへの登録「あり」
ＡＤＬ維持等加算「申出」の有無―

若年性認知症利用者受入加算

―
標準様式1

勤務形態一覧表
栄養アセスメント・栄養改善体制加算

管理栄養士の資格証の写し
外部との連携により管理栄養士を配置する場合には、連携していることが確認できる書類等の写し※栄養アセスメントを取得する場合、LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる
標準様式1

勤務形態一覧表口腔機能向上加算

言語聴覚士､歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し（Ⅱ）を取得する場合、LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる

科学的介護推進体制加算※LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書
有資格者等の割合の参考計算書(算定要件を満たすを確認してください)
前年度の４月から２月の勤務形態一覧表（新規事業所の場合は、届出日の属する前3月の勤務形態一覧表）(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)で、介護福祉士の割合で算定する場合
介護福祉士の登録証の写し

介護職員等処遇改善加算―

LIFEへの登録―

3 / 7 ページ

別紙14-3
別紙7-2
標準様式1

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス加算・減算名
職員の欠員による減算の状況

必要添

添付書類一覧付

類

様式等
標準様式1

勤務形態一覧表

高齢者虐待防止措置実施の有無―

業務継続計画策定の有無―

認知症加算

書

認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書

別紙44

勤務形態一覧表標準様式1（Ⅰ）
認知症介護実践リーダー研修修了証及び認知症介護指導者研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了の写し（Ⅱ）
認知症介護実践リーダー研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算

―
標準様式1

勤務形態一覧表（Ⅰ）
看護師免許証の写し
小（規短模
期多利機
用能型型
含居む宅）介護

看護職員配置加算（Ⅱ）
准看護師免許証の写し（Ⅲ）
看護職員（看護師、准看護師）の免許証の写し
別紙13

看取り連携体制加算に係る届出書
看取り連携体制加算
看取り期における対応方針を定めた書類等
訪問体制強化加算に係る届出書

別紙45

訪問体制強化加算
勤務形態一覧表

標準様式1

総合マネジメント体制強化加算

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

別紙42

科学的介護推進体制加算※LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる生産性向上推進体制加算

生産性向上推進体制加算に係る届出書

別紙28

委員会の議事要旨

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書
有資格者等の割合の参考計算書(算定要件を満たすを確認してください)

別紙14-5
別紙7-2

前年度の４月から２月の勤務形態一覧表（新規事業所の場合は、届出日の属する前3月の勤務形態一覧表）

標準様式1

従業者ごとの研修計画(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)で、介護福祉士の割合で算定する場合
介護福祉士の登録証の写し
介護職員等処遇改善加算

―

短期利用型

―

LIFEへの登録―

4 / 7 ページ

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス加算・減算名
職員の欠員による減算の状況

必要添

添付書類一覧付類

様式等
標準様式1

勤務形態一覧表

高齢者虐待防止措置実施の有無―

業務継続計画策定の有無―

訪問看護体制減算書

看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）

別紙49

看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
サテライト体制未整備減算

認知症加算※本体事業所、サテライト事業所のどちらかが訪問看護体制減算を算定している場合は、本体事業所、サテライト事業所ともに減算型として届け出ること

別紙49

認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書

別紙44

勤務形態一覧表標準様式1（Ⅰ）
認知症介護実践リーダー研修修了証及び認知症介護指導者研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了の写し（Ⅱ）
認知症介護実践リーダー研修修了証又は認知症看護に係る適切な研修の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算

―
標準様式1

勤務形態一覧表

栄養アセスメント・栄養改善体制加算

管理栄養士免許証の写し
外部との連携により管理栄養士を配置する場合には、連携していることが確認できる書類等の写し※栄養アセスメントを取得する場合、LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる

標準様式1

勤務形態一覧表口腔機能向上加算
言語聴覚士､歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し
看護
小規
模多機
能型
居宅介
護

緊急時対応加算

緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙16特別管理加算

緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙16

ターミナルケア加算

緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙16

専門管理加算に係る届出書

別紙17

専門管理加算緩和ケア、褥瘡ケア若しくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修又は特定行為研修を修了したことが確認できる文書
別紙18

遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
遠隔死亡診断補助加算
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を修了したことが確認できる文書
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）

別紙49

訪問体制強化加算に係る届出書

別紙45

勤務形態一覧表

標準様式1

総合マネジメント体制強化加算

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

別紙42

褥瘡マネジメント加算褥瘡マネジメントに関する届出書

別紙41

看護体制強化加算

訪問体制強化加算

排せつ支援加算
科学的介護推進体制加算―※LIFEへの登録「あり」が要件として含まれる生産性向上推進体制加算に係る届出書

別紙28

生産性向上推進体制加算
委員会の議事要旨

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書
有資格者等の割合の参考計算書(算定要件を満たすを確認してください)

別紙14-5
別紙7-2

前年度の４月から２月の勤務形態一覧表（新規事業所の場合は、届出日の属する前3月の勤務形態一覧表）

標準様式1

従業者ごとの研修計画(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)で、介護福祉士の割合で算定する場合
介護福祉士の登録証の写し
介護職員等処遇改善加算―

LIFEへの登録―

5 / 7 ページ

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービス内容添付書類

ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制―

特別地域加算―中山間地域等における小規模事業所加算―

特定事業所集中減算

添付書類一覧
様式等―
特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

別紙36

主任介護支援専門員研修課程修了書の写し
24時間連絡体制が確認できる書面（マニュアル、連絡網等）
特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)

研修の実施計画及び実施状況を示した書面「佐賀県介護支援専門員実務研修実習受入協力事業所登録決定通知書」の写し
他法人が運営する居宅介護支援事業所との事例検討会等の実施記録

居宅介
護支援

高齢者以外の対象者への支援に関する事例検討会、研修等への参加記録
勤務形態一覧表

標準様式1

特定事業所加算（A）に係る届出書

別紙36-2

主任介護支援専門員研修課程修了書の写し
24時間連絡体制が確認できる書面（マニュアル、連絡網等）（連携でも可）
研修の実施計画及び実施状況を示した書面（連携でも可）
特定事業所加算(A)「佐賀県介護支援専門員実務研修実習受入協力事業所登録決定通知書」の写し（連携でも可
他法人が運営する居宅介護支援事業所との事例検討会等の実施記録（連携でも可）
高齢者以外の対象者への支援に関する事例検討会、研修等への参加記録
勤務形態一覧表

標準様式1

特定事業所医療介護連携加算

特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

別紙36

ターミナルケアマネジメント加算

特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

別紙36

LIFEへの登録―

6 / 7 ページ

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
サービ
ス介
護
予防支援

内容

添付書類

施設等の区分

―特別地域加算―中山間地域等における小規模事業所加算―

7 / 7 ページ

添付書類一覧
様式等