気管支鏡セミナーより

超音波気管支鏡とクライオバイオプシー
出雲雄大1；猪俣刀祢麻里1；徐稔1；久世眞之1；粟野暢康1；
立恒1；吉村華子1（気管支学．2018;40:505-510）

索引用語 ━━ 超音波気管支鏡，クライオバイオプシー，間質性肺炎，肺癌，再生検

I．はじめに超音波気管支鏡（endobronchial ultrasound，EBUS）には，肺門・縦隔病変に対する EBUS-TBNA および肺末梢病変に対する radial EBUS（わが国ではガイドシースを用いてより多くの組織材料を採取することができたり（図 3），中枢気道狭窄の治療目的にも使用可能なため，今後本邦でも飛躍的に普及していくものと考えられる．

III．びまん性肺疾患に対する TBLC併用する EBUS-GS もある）
があり，これまで本学会を含TBLC では小葉辺縁部から中心部に向けて 10 mm 程

む多くの学会でその有用性および安全性が報告されてき度の組織片が採取され，複数の細葉を観察することが可た．EBUS の実際については呼吸内視鏡実践マニュアル1能である．TBLC では，従来の鉗子生検の約 125 倍（体や気管支鏡ベストテクニック改訂 2 版2 に詳しく述べら積比）の組織量が採取されるとされており3，採取検体量れており，検査前に参照されることをお勧めする．

からもこれまでの鉗子生検とは比較にならないことがわ

本稿では，2017 年より本邦でも使用可能となった気管かる．びまん性肺疾患に対してはこれまで諸外国より多支鏡の新しいツールであるクライオバイオプシーを中心

最新の review でも診
くの研究結果が報告されており4-8，に述べる．

断率は 70〜80% とされ9，TBLC の有用性はかなり確立

II．クライオバイオプシー（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）されてきたものと考えられる．当院でもこれまで鉗子生

従来の鉗子を用いた経気管支肺生検は，採取検体が非常に小さく挫滅も強いため，しばしば確定診断や PD-L1などの免疫染色が困難なことがあり，特にびまん性肺疾患では，間質性肺疾患であるかどうかの確認に留まり，subtype の診断は非常に困難であった．2010 年頃より諸外国では肺腫瘍の診断・遺伝子検査および，びまん性肺疾患の鑑別のために，気管支鏡下にクライオプローブによる肺生検クライオバイオプシー（transbronchial lungcryobiopsy，TBLC）が行われるようになってきた（図 1）．
クライオプローブは先端部の温度が最低−89℃ まで冷却され，先端部が接触することにより周囲の組織が凍結され，凍結された組織はプローブの先端部と接着しているため，そのまま引きちぎることで挫滅が少なく，大きな 検 体 を 採 取 す る こ と が 可 能 で あ る（図 2）．つ ま りTBLC では，従来の鉗子による生検と同じく気管支鏡を

図 1.

クライオバイオプシーの実際．

1日本赤十字社医療センター呼吸器内科．
著者連絡先：出雲雄大，日本赤十字社医療センター呼吸器内科，〒150-8935 東京都渋谷区広尾 4-1-22（e-mail: izumo̲takehiro@med.jrc.
or.jp）．
第 30 回気管支鏡セミナーで「超音波気管支鏡とクライオバイオプシー」として講演されたものである．
! 2018 The Japan Society for Respiratory Endoscopy

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図 2.

クライオプローブによる検体採取．

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図 3.

クライオバイオプシー検体と鉗子生検検体の比較．

検では診断し得なかった acute fibrous organizing pneumonia（AFOP）の診断が得られ，ステロイド治療に変更

IV．肺腫瘍に対する TBLCして奏功した症例もあり，臨床的有用性は非常に高いと一方で肺腫瘍に対する TBLC の報告は，びまん性肺疾考えられる．また，本邦でも「びまん性肺疾患に対する患に対するものと比較すると少ない．これは，諸外国で

cryobiopsy の安全性・有効性に対する前向きコホートは肺腫瘍が疑われる肺末梢の孤立性陰影に対する診断は研究」が神奈川県立循環器呼吸器病センターにて行われ経気管支生検ではなく CT ガイド下経皮生検（CTNB）でており（UMIN000027588），その結果が待たれる．

あることに起因するものと思われる．海外の多施設共同試験からは，診断率は TBLC 群が有意に良好であった

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Table 1. Demographic and Procedural
Characteristics of Study
CharacteristicValue (%)

Age (years)
Male
Interstitial lung disease
Lung cancer
Airway stenosis
Pleural disease
Duration (minutes)
Number of biopsy
Number of specimens

68 (28-88)
22 (71)22 (71)4 (13)
4 (13)1 (3)
38 (22-55)
3 (1-5)3 (1-5)

Subjects (n＝31).
All values are number (percentage) or
median (range).

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図 4.

挿管チューブとバルーンカテーテル．

結時間は 6〜7 秒のことが多い．
2.4 mm プローブ：中枢気道狭窄に対する処置に使用することが多い（1.9 mm プローブでも処置は可能であ（95.0% vs. 85.1%，p＜0.001）と報告されている10．確かにる）．凍結時間は 5〜6 秒のことが多い．

TBLC では挫滅の少ない大きな検体が採取されるため，クライオプローブを事前に生理食塩水の中で凍結さ免疫チェックポイント阻害薬選択のための PD-L1 染色せ，アイスボールを作り凍結作業に問題ないか確認してや，EGFR-TKI 治療後の再生検に有用であろうと思われおく．このときプローブを動かしているとアイスボールる．肺腫瘍に対する TBLC については本邦で，「Cryo-ができないため，静かに生理食塩水にプローブをつける．

probe による気管支鏡下生検の安全性および有効性の検・挿 管 チ ュ ー ブ：SACETTⓇ Suction Above The討」が国立がん研究センター東病院で臨床試験として行

Cuff Endotracheal Tube カ フ 上 吸 引 付 き PortexⓇ 8.0

われており（UMIN000022837），その結果が待たれる．

mm を使用している．

V．TBLC の実際
当院における TBLC の手順などについて述べる．当院

カフ上吸引用側管からバルーンカテーテルを挿入する．使用前にカフを取り除いて用いている．バルーンカ
テーテルおよびカフ上吸引用側管には，オリーブオイル

では 2018 年 3 月現在，31 名の患者に TBLC を行っていを使用してバルーンカテーテルの滑りをよくしておくる（Table 1）．多くはびまん性肺疾患に対する診断目的で

（図 4）
．

あるが，肺癌疑いの結節や中枢気道狭窄に対する治療お・バルーンカテーテル：フォガティー動脈塞栓除去カ

よび局所麻酔下胸腔鏡でのクライオバイオプシーも含ま

テーテル，エドワーズライフ E-080-4F シャフト 4 Fr，80

れる．これまでのところ合併症は肺炎 1 例のみであり，cm を使用している．事前にバルーンが膨らむか，損傷が重篤な出血や気胸は発生していない．しかしながら実際ないかの確認をしておく（図 4）．の手順でも述べるように TBLC ではこれまでの鉗子生

「生検手順とポイント」

検と比較して明らかに気道内出血が多いため，TBLC の・バルーンカテーテルにオリーブオイルをよく塗り，際にはバルーンカテーテルを併用して止血することを勧挿管チューブのカフ上吸引用側管から挿入しておく（図める．

5）（吸引口からぎりぎりでないところまでバルーンカ「準備」

テーテルは進めておく）．

・気管支鏡：BF-1TQ290 および BF-1T260（オリンパス），EB-530T（富士フイルム）などの処置用スコープを・当院では，鎮静は通常の気管支鏡と同じように塩酸ペチジンおよびミダゾラムを使用している．

用いる．当院では富士フイルムの EB-530T を使用してい・バルーンカテーテルを生検予定の亜区域支（区域支）る．チャンネル径 2.0 mm の細径スコープも 1.9 mm のクまで挿入する．バルーンカテーテルは滑りが悪いため，ライオプローブはぎりぎり挿入可能ではあるが，クライオリーブオイルを塗ることおよび先端を挿入前に少し曲オプローブの屈曲による損傷や出血時の対応などのことげておくことがポイントである．
バルーンカテーテルは，を考えると，上記の処置用スコープの使用を勧める．

挿管チューブの先端より少し手前から気管壁に突き刺さ・ク ラ イ オ プ ロ ー ブ：1.9 mm と 2.4 mm の 2 種 類 がある．
1.9 mm プローブ：通常はこの 1.9 mm を使用する．凍るように出てくるので，バルーンカテーテルがうまく進まないときは挿管チューブを動かしたりしてバルーン先端が気管内に出てくるようにする．上葉支に入れる場合

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図 5.

カフ上吸引口とバルーンカテーテル．

うにしている．事前に BAL を行う場合は，BAL の部位は避ける（生理食塩水を凍結させて採取してしまうリスクがあるため）．葉間胸膜，横隔膜に接する部位は透視の正面像ではわからないことがあるため，B8a などは注意が必要である．クライオプローブは硬いので，末梢までॡছॖड़উট‫ش‬ঈ

進まないことがあるが，先当たりした部位が必ずしも胸膜とは限らないことに留意する（図 6）．
・クライオプローブの位置を透視で確認し，1.9 mm
径では通常 6 秒，2.4 mm 径では通常 5 秒フットスイッチを踏み凍結させる．その後魚釣りのごとく「クッ」と勢いよく瞬間的に引いて，気管支鏡ごと引いてくる．ここで気管支鏡がたるんでいると最初の「クッ」で力が伝わらないため，気管支鏡は必ずたるませないように保持する．採取検体を生理食塩水に落とすまでフットスイッチ

図 6.

X 線によるクライオプローブ先端の位置確認．

は踏みっぱなしにしておく．踏み続けないと途中で検体が落ちてしまうことがあり注意が必要である．フットス
イッチを踏んでも，本体から出る音が小さく，また秒数は難しい場合があるので，クライオプローブを挿入して，のカウントが「0」から始まるため，自分でカウントしなクライオプローブ自体で上葉支へ押し上げると挿入可能がら行うほうがいい（踏むと同時に「0」と数える）．クなことが多い．バルーンカテーテルが挿入できたら，バライオプローブを引き抜くときに気管支鏡が抜けないこ

ルーンカテーテル内のスタイレットを抜く．とがあるが，それは中枢を生検しようとしている場合や・バルーンが膨らむかどうかを air を 2.5 ml 程度入れ最初の「クッ」という動作が遅い場合などに多い．このて確認する．
その後気管支鏡の鉗子口から 10 倍希釈した

ときはいったんフットスイッチを離してやりなおすこと

エピネフリンを，バルーンカテーテルを挿入した気管支を勧める．気管支鏡を引き抜く際，右手は鉗子口のとこに 1 ml 程度散布しておく．

ろでクライオプローブと気管支鏡を同時に支える．この・クライオプローブを気管支鏡の鉗子口から挿入する．びまん性肺疾患の場合はまず下葉から行う．生検は際にクライオプローブが折れ曲がるとクライオプローブの耐久性が下がるので，注意が必要である．

違う葉で 2 か所，区域も変えて 2 か所の合計 4 か所が理・クライオプローブを気管支鏡ごと引き抜くと同時に．しかしながら想である（例：B8a→B9a→B3a→B2b など）

すぐにバルーンを膨らませる．通常 2.5 ml 程度の air を出血や酸素化低下などから下葉 2 か所，上葉 1 か所にな入れる．

ることも多い．末梢の場合は，胸壁から 1 cm 離れたとこ

・検体のついたクライオプローブは生理食塩水に入ろで生検する．当院ではクライオプローブを挿入する前れ，検体を溶かしながら生理食塩水に落とす．検体がとに radial EBUS で病変の位置を確認し，TBLC を行うよ

れたらすぐに気管支鏡を挿入して出血を確認する．

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時の気道内出血は通常の気管支鏡検査より明らかに多いため，本稿で概説したごとくバルーンカテーテルなどを用いて合併症予防を行うことは重要である．EBUS，
TBLC ともにこれまでの気管支鏡検査と操作方法などが異なるところも多いため，導入時にはハンズオンセミナーへの参加や既に導入している施設への見学・研修をお勧めしたい．
REFERENCES

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図 7.

採取検体処理．

・採取検体後は 2〜3 ml の生理食塩水を入れた 20 ml
シリンジに検体を入れて用手的に陰圧をかける．当院では約 30 秒陰圧をかけてクライオ検体を膨らませている（図 7）．
・採取検体が小さい場合には凍 結 時 間 を 1.9 mm プ
ローブの場合は 6→7 秒，2.4 mm プローブの場合は 5→6秒に延長する．
・バルーンカテーテルでの wedge は，60 秒程度で一度バルーン拡張を解除（deflation）してみる．出血が続いている場合は再度バルーンを拡張して 60 秒程度追加でwedge する．

VI．おわりに
本稿では EBUS・TBLC について述べた．EBUS は進行癌の確定診断のみならず，治療法選択に重要な再生検においても有用であり，積極的に行っていくべきと考えられる11．TBLC はびまん性肺疾患および進行癌の診断，検体採取，気道狭窄の治療において有用であり，今後本

1．出雲雄大，編集．呼吸器内視鏡実践マニュアル．医療科学社；2015.
2．浅野文祐，宮澤輝臣，編集．気管支鏡ベストテクニック．
改訂 2 版．中外医学社；2017.
3．奥寺康司．
病理診断の実際．
Jpn Open J Respir Med．
2017;
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邦でも広がっていくと考えられる．しかしながら，検査The Journal of the Japan Society for Respiratory Endoscopy―Vol 40, No 5, Sep 2018―www.jsre.org

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Endobronchial Ultrasound and Cryobiopsy for Pulmonary Disease
Takehiro Izumo1; Minoru Inomata1; Naoyuki Kuse1; Nobuyasu Awano1;
Mari Tone1; Tatsunori Jo1; Hanako Yoshimura1(JJSRE. 2018;40:505-510)
KEY WORDS ━━ EBUS, Cryobiopsy, Interstitial lung disease, Lung cancer, Re-biopsy
1Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center, Japan.

Correspondence: Takehiro Izumo, Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center, 4-1-22 Hiroo, Shibuya-ku,
Tokyo 150-8935, Japan (e-mail: izumo̲takehiro@med.jrc.or.jp)．

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