別記様式第１号

証

明申

請書
年

秋田県警察本部長

月日

殿
申請団体の名称
代表者の氏名青色回転灯等を次の自動車に装備して適正に自主防犯パトロールを実施することができる団体であることの証明を受けたく、必要書類を添えて申請します。
団体

名

称

所在地
電話番号
代

表者

氏

名

住所

電話番号

（ＦＡＸ)

年 齢（ＦＡＸ)

緊急時の連絡先
団体の区分

□
□

①秋田県
□ ②市町村（名称）③秋田県知事、警察本部長若しくは警察署長又は市町村長
から防犯活動の委嘱を受けた団体□ ④秋田県知事等から委嘱を受けた者により構成される団体□ ⑤地域安全活動を目的として設立された一般社団法人及び一般財団法人に関する法律（平成18年法律第48号）第２条第１号の一般社団法人又は一般財団法人□ ⑥地域安全活動を目的として設立された特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第10条第１項の法人□ ⑦地方自治法（昭和22年法律第67号）第260条の２第１項の市区町村長の認可を受けた地縁による団体□ ⑧上記①～⑦と同等に自主防犯パトロールを適正に行うことができると認められる団体□ ⑨上記（）から防犯活動の委託を受けた者（該当する項目の□にレを入れる。⑨については括弧内に①から⑧のいずれかの丸数字を入れる。）

青色回転灯等を装備しようとする自動車

車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位
置所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係【添付書類】① 団体・青色防犯パトロールの概要（別記様式第２号）② 青色防犯パトロール実施者名簿（別記様式第３号）③ 誓約書（別記様式第４号）④ 青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された書面⑤ 青色回転灯等の取付位置、灯火の概ねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度等が分かる資料⑥ 団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状が分かる資料
備考
１ 青色回転灯等を装備しようとする自動車の欄（塗色及び申請者と車両の使用者との関係の欄を除く。）は、自動車検査証記録事項が記載された書面等で確認の上、記載すること。また、未登録、未届出車の場合は自動車登録番号又は車両番号欄は空欄とすること。
２ 青色回転灯等を装備しようとする自動車が複数ある場合には、継続用紙を使用すること。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第２号
団体・青色防犯パトロ－ルの概要
発 足 年 月

年

団体の規約

□あり

会

総数

員数

月

□なし （「あり」の場合には添付すること）
人（分からない場合には概数を記載すること）

主たる構成員
団
体の概
要会 員 名 簿□あり□なし （「あり」の場合には添付すること ）主な活動内容（複数可）□自主防犯パトロール（□徒歩 □自動車 □その他（））□防犯広報□危険個所点検・地域安全マップ作成□防犯教室・講習会 □防犯指導・診断□環境浄化□子供保護・誘導□乗り物盗予防□放置自転車対策□駐車・駐輪場警戒□その他（）

活 動 状 況□毎日

□週に（）回年月□月に（）回□不定期

実 施 地 域実施時間帯
実 施 期 間
青色
防犯
パトロ｜
ルの概要

（委託の場合は期間）（委託期間

実 施 方 法車両

パトロール計画書□あり

自動車による防犯パトロー
ル経験の有無□あり（年月～年月 ）□なし（青色回転灯等を使用しない活動の経験も含めて記載する。）

台、従事者

日～年月日）

名で実施□なし （「あり」の場合は、添付すること）

自主防犯パトロール実施地域の見取図（別添も可）

備考
１ 構成員の欄は、○○町内会の有志、○○小学校に通学する児童の保護者、○○商店街の有志、○○警察署から委嘱を受けた防犯指導員等と記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第３号
青色防犯パトロール実施者名簿
年【団体の名称番号氏月日現在】
名

青色防犯パトロール
番号
講習受講年月日氏

名

青色防犯パトロール
講習受講年月日

備考
１ 実施者全員を記入できない場合は、この様式を継続して使用すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第４号

誓約書

自動車に青色回転灯等を装備して自主防犯パトロールを行うに際し、下記のとおり誓約します。
記
１

青色回転灯等は、自動車の屋根に１個又は１体のみ装備します。

２

青色回転灯等を点灯させての運行は、自主防犯パトロールを行う場合又はデモンストレーション等で別に認められた場合に限ります。

３

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、車体に、防犯団体の名称と自主防犯パトロール中であることを明確に表示します。

４

青色回転灯等は、その直射光又は反射光が、当該青色回転灯等を備える自動車及び他の自動車の運転操作を妨げないものとします。

５

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、警察本部長が認めたものであることを証する標章を自動車の後方から見えるように掲示します。

６

実施者には、警察本部長から交付されるパトロール実施者証を携行させます。

７

実施する地域は、証明書に記載の地域又はデモンストレーション等で別に認められた地域に限ります。

８

運行に当たっては、道路運送車両法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守します。

９

１～８に違反した場合には、証明を取り消されても異議申し立ては致しません。

１０ 車両を用いて活動中の特異な事故や紛議があった場合には、遅滞なく通報します。
１１ 自 主 防犯パ ト ロールに使用する自 動車の全部又は一部の使用を 止める
場合、証明の取り消し通知を受けた場合には、標章の返還など必要な手続を行います。
年
秋田県警察本部長

月殿
申請者の名称
代表者の氏名備考
１ 代表者が変更となる場合には、新たな代表者が誓約書を作成すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

日別記様式第８号
再交付

申請書
年

秋田県警察本部長

月日

殿
申請者の名称
代表者の氏名

次のとおり（申請します。

証明書・標章・パトロール実施者証

１

団体の名称及び所在地

２

代表者の氏名、住所及び連絡先

３

再交付申請の理由

４ （ 証明書・標章・パトロール実施者証５）の再交付を受けたく、）の交付年月日及び番号

使用自動車
車名及び型式
種別及び用途塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係

６

パトロール実施者

備考
１

５にあっては証明書・標章の再交付を受ける場合に、６にあってはパトロール実施者証の再交付を受ける場合に記入すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第９号
証明書記載事項変更申請書
年
秋田県警察本部長

月日

殿
申請者の名称
代表者の氏名

次のとおり、証明書の記載事項を一部変更したいので、必要書類を添えて申請します。
証明書の交付年月日及び番号
団体の名称及び所在地変更内容

【旧】

【新】

団体の名称及び所在地
代表者の住所及び氏名
使用自動車

車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係

パトロール実施地域【添付書類】
・代表者変更時・・・新たに代表者となる者が作成した誓約書
・使用自動車変更時・・・① 青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された書面② 青色回転灯等の取付位置、灯火の概ねの大きさ、形状が分かる程度の図
面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度等が分かる資料③ 団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状が分かる資料④ 使用しないこととなる自動車がある場合には、当該自動車の標章
・実施地域変更時・・・パトロール実施地域の見取図
備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第10号
パトロール実施者変更申請書
年
秋田県警察本部長

月日

殿
申請者の名称
代表者の氏名

次のとおり、青色回転灯等を装備して行う自主防犯パトロール実施者を変更したいので申請します。
団体の名称

番号

パトロール実施者【旧】パトロール実施者【新】

青色防犯パトロール
講習受講年月日

備考
１ パトロールを実施しないこととなる者は、「パトロール実施者証」を添えて提出すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第12号
返納届
年

秋田県警察本部長

月日

殿
申請者の名称
代表者の氏名

次のとおり青色回転灯等を自動車に装備した防犯パトロールを実施しなくなったので、証明書、標章及びパトロール実施者証を添えて届け出ます。

１

証明書番号

第号

２

証明年月日

３

団体の名称及び所在地

４

代表者の氏名及び住所

５

返納理由

６

返納する標章枚

７

返納するパトロール実施者証

枚

年

月日

備考
１

証明を受けた団体が、青色防犯パトロール活動を実施しなくなった場合のみ使用すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第13号
デモンストレーション等運行実施申請書
年月日

秋田県警察本部長 殿
団体の名称
代表者の氏名

次のとおり、自主防犯活動の活性化に寄与する活動として、青色回転灯等装備車を運行したいので、申請します。
証明書の交付年月日及び番号

団 体 の 名 称 及 び 所 在 地

代表者の氏名、住所及び連絡先

運

行

運

行のする

目

的日時

運行する場所及び当該場所を管轄する警察署

運行に使用する自動車登録番号又は車両番号

運行する自動車の基準緩和認定年月日
備考：用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。