J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 207 – 213

Freestyle 生体弁による大動脈弁置
換術後に両側冠動脈狭窄をきたした1例

Bilateral Coronary Ostial Stenosis
After Aortic Valve Replacement
With Freestyle Stentless Bioprosthesis: A Case Report

築地美和子

MiwakoTSUKIJI, MD

赤阪隆史

Takashi

AKASAKA, MD, FJCC

和田希美

Nozomi

WADA, MD

岡橋典子

Noriko

OKAHASHI, MD

久米輝善

Teruyoshi

KUME, MD

芳谷英俊

Hidetoshi

YOSHITANI, MD

根石陽二

Yoji

渡 邊

望NozomiWATANABE, MD

吉 田清Kiyoshi

YOSHIDA, MD, FJCC

NEISHI, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
An 80-year-old woman underwent aortic valve replacement with Freestyleµstentless prosthetic valve forthe stenosis. Four months later, she was admitted with myocardial ischemia. Coronary angiography
revealed severe stenosis in the ostium of both right and left coronary arteries. Coronary artery bypass grafting was performed. One year later, percutaneous coronary intervention was carried out for the bilateralcoronary arteries because of unstable angina. Intravascular ultrasonography demonstrated localized, membranous, homogeneous, and severe stenoses in the ostium of the right and left coronary arteries.
Histological examination of a specimen taken by directional coronary atherectomy showed intimal hypertrophy, mucinous degeneration, and hyaline degeneration without reactive change. There were no findingsof atherosclerosis. These clinical, angiographical histological and intravascular ultrasonography findings
suggest that the immunological reaction to the heterograft was the mechanism of the bilateral ostial coronary arteries stenoses in the present case. The possibility of immunological reaction after aortic valve
replacement with heterograft should be considered. There have been no report on intravascular echocardiographic and histological findings.
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Key Words
Aortic valve stenosisHeart valve prosthesis
Intravascular ultrasound/Doppler

はじめにUnstable angina

Freestyleµ 生体弁はブタ大動脈由来の異種生体人工弁であり，大動脈基部と冠動脈口をそのまま残したフル大動脈弁ホモグラフトは，理想的な大動脈弁としてルートデザインであるため，ホモグラフトと同じよう大動脈弁置換術に用いられ，良好な成績が認められてに弁をトリミングして用いることができる．その結果，いるが，既存の人工弁に比較して至適サイズがなかな

Freestyle 生体弁はステント付き生体弁に比べ 2 サイズか入手しにくいなどの問題があった．近年開発された程度大きい人工弁の血行動態が期待でき，狭小弁輪に──────────────────────────────────────────────
川崎医科大学 循環器内科 : 〒 701−0192 岡山県倉敷市松島 577
Division of Cardiology, Kawasaki Medical School, Okayama
Address for correspondence : TSUKIJI M, MD, Division of Cardiology, Kawasaki Medical School, Matsushima 577, Kurashiki,
Okayama 701−0192
Manuscript received March 3, 2004 ; revised May 24, 2004 ; accepted May 24, 2004

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築地・赤阪・和田 ほか

Fig. 1 Angiograms of the right（right）
and left（left）
coronary arteries of the patient following aortic
valve replacement with a Freestyleµbioprosthesis
Severe stenoses are demonstrated in the ostium of the left and right coronary arteries.
RCA ＝ right coronary artery ; LCA ＝ left coronary artery.

有効とされ使用されてきている．しかし，この弁は異血液検査所見 : LDH 1,180 IU/l，GOT 82 IU/l，CRP

種生体弁であるため，さまざまな免疫反応や種々の処

5.8 mg/dl，CK 402 IU/l，CK-MB 36 IU/l と高値であった．

理薬品に対する生体反応が危惧される．

ほかは正常範囲内であった．

今回，術後に両側冠動脈入口部狭窄をきたし，血管内エコ ー法による観察と方向性冠動脈粥腫切除術（directional coronary atherectomy : DCA）によりその病理組織を検討したので報告する．

症例

胸部 X 線写真所見 : 明らかな肺うっ血を認めず．
心電図所見 : Ⅴ1−Ⅴ4 において ST 上昇，Ⅱ，Ⅲ，aⅤF，
Ⅴ5−Ⅴ6 において ST 低下．
経胸壁心エコー図所見 : 左室前壁中隔のみ軽度の壁運動低下．
冠動脈造影所見（Fig. 1）: 大動脈弁置換術前には明症例

80 歳，女性

らかな有意狭窄は認められなかったが，今回の造影で主訴 : 呼吸困難．

は右冠動脈入口部に 90% 狭窄が認められ，5F の造影

現病歴 : 2001 年 8 月，心不全を伴う大動脈弁狭窄症に対し，大動脈弁置換術（Freestyle 19 mm）を施行した．

用カテーテルが楔入された．左主幹部冠動脈入口部は99% 狭窄であった．

術後経過は順調で，日常生活では症状はなかった．同

経過 : 両側冠動脈入口部に高度狭窄をきたしてお年 12 月，安静時にも持続する胸部不快を自覚し近医り，緊急の冠動脈バイパス術を施行した．Off-pumpを受診した．心電図により急性心筋梗塞を疑われ当科により左内胸動脈グラフトを左前下行枝分節 8 に，右へ搬送された．

胃大網動脈グラフトを右冠動脈分節 3 に吻合した．術

既往歴 : 特記事項なし．

中所見では，上行大動脈周囲の癒着は非常に強固で，家族歴 : 特記事項なし．

置換した大動脈弁周囲の観察は不可能な状態であっ

入院時現症 : 身長 145 cm，体重 50 kg．血圧た．術後の確認造影では，左主幹部冠動脈グラフトは150/90 mmHg，脈拍 118/min，整．頸静脈怒張を認め開存していたが，右冠動脈は native flow のほうが有意ず．呼吸音は正常．Ⅳ音を聴取．心雑音を聴取せず．

であり，右胃大網動脈グラフトは no-flow patency の状

腹部に異常所見なし．

態であった．術後経過は順調であり，外来で経過観察
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大動脈弁置換術後の両側冠動脈狭窄

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Fig. 2 Angiograms after coronary artery bypass grafting
Angiograms reveal severe stenoses in the ostium of the bilateral coronary arteries（upper left and right）.
The left internal thoracic artery graft（lower right）is patent, but the gastroepiploic artery graft（lower left）
seems to be occluded（arrows）.
GEA ＝ gastroepiploic artery ; LMT ＝ left main coronary trunk ; LITA ＝ left internal thoracic artery.
Other abbreviation as in Fig. 1.

していた．約 1 年後の 2002 年 12 月 3 日，安静時にもエコー法では右冠動脈入口部に限局した膜様の病変が持続する胸部不快を自覚し来院した．冠動脈造影観察された．また，DCA による病理組織により内膜（Fig. 2）では，右冠動脈入口部に 90% 狭窄，左主幹部の肥厚および線維芽細胞の増加と硝子様変性，ムチン冠動脈入口部に 99% 狭窄を認めた．左主幹部冠動脈変性が認められ，通常の動脈硬化の所見はまったく認入口部の狭窄は前回と比較し進行していた．左内胸動められなかった．

脈グラフトは開存していたが，右胃大網動脈グラフト

冠動脈インターベンション後の経過は良好であり，は閉塞していた．このため右冠動脈に対する冠動脈イ外来で経過観察していたが，約 2 ヵ月後の 2003 年 2 月

ンターベンションを行った（Fig. 3）．DCA により右冠に不安定狭心症により再び救急搬送された．冠動脈造動脈入口部頭側を中心に狭窄組織を切除した．その後，

影では，右冠動脈のステント留置部に再狭窄は認めら

3.0 mm の cutting balloon により追加拡張し，最終的にれなかったが，左主幹部冠動脈の入口部狭窄は前回とはステント（Tristarµ3.5 × 13 mm）を留置した．血管内比較して進行が認められた．左内胸動脈グラフトは開J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 207 – 213

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築地・赤阪・和田 ほか

Pre PCI

Post PCI

Fig. 3 Angiograms of the right coronary artery
Before（pre-）and after（post-）percutaneous coronary intervention with directional coronary atherectomy.
The stenosis in the right coronary artery ostium disappeared after percutaneous coronary intervention.
PCI ＝ percutaneous coronary intervention. Other abbreviation as in Fig. 1.

Pre PCI

Post PCI

Fig. 4 Angiograms of the left coronary artery before（pre-）
and after（post-）
percutaneous coronaryintervention
The ostial stenosis disappeared after percutaneous coronary intervention.
Abbreviations as in Figs. 1, 3.

存しており著変はなかったが，ペルサンチン負荷 Tlした．DCA により左主幹部冠動脈頭側を中心に入口

心筋シンチグラフィーでは，左前下行枝領域の虚血を部狭窄組織を切除し，その後，4.0 mm の cutting bal-認めた．左冠動脈領域すべての血流を左内胸動脈グラloon により左主幹部冠動脈を追加拡張し，最終的にはフト 1 本で供給することが困難であると判断し，左主ステント（Tristar 4.0 × 8 mm）を留置した（Fig. 4）．血管幹部冠動脈に対する冠動脈インターベンションを選択内エコー法（Fig. 5）では，左主幹部冠動脈入口部に限J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 207 – 213

大動脈弁置換術後の両側冠動脈狭窄

211Fig. 5 Intravascular ultrasonography images before（pre-）and after（post-）
percutaneous coronary
intervention with directional coronary atherectomy following stent implantation
Homogenous echogenic findings are demonstrated in the ostium of the left coronary artery before percutaneous coronary intervention（left）. Those tissues were resected by directional coronary atherectomy, andthe lumen of the ostium clearly increased, especially during negative contrast injection（middle）. Further
lumen enlargement is seen after stent implantation（right）.
DCA ＝ directional coronary atherectomy.

局した膜様の病変が認められた．DCA により採取さた Freestyle 生体弁は，従来の生体弁とは異なり支持枠れた病理組織標本（Fig. 6）では，内膜の肥厚，線維芽を有さない stentless valve の一つである．この生体弁細胞の増加と硝子様変性，ムチン変性が認められた．

は最大の有効弁口面積を確保できるため，従来の生体いわゆる動脈硬化の所見はまったくみられなかった．

弁と比較して 2 サイズ程度大きい人工弁の血行動態が考察期待でき，血行動態，心筋リモデリングの点からその有用性が報告されている1）．このため，Freestyle 生体大動脈弁狭窄症に対し Freestyle 生体弁を用いて弁置弁はとくに狭小大動脈弁輪症例に有用とされる．

換術を施行し，術後に両側冠動脈入口部狭窄をきたしFreestyle 生体弁による大動脈弁置換術の成績は，Yunた症例について報告した．最終的に本例に対して

ら2）によると平均年齢 75 歳，104 例の母集団においてDCA を用いて狭窄組織を切除した．切除標本の組織

手術死亡率は 3%，5 年生存率は 79 ± 4% と報告されて学的検討では炎症に伴う反応性増殖組織の治癒過程といる．また，Kon ら3）による平均年齢 75 歳，95 例の母思われる所見を認め，異種生体弁に対する免疫反応が集団の検討では，手術死亡率は 3.9%，8 年生存率は原因と考えられるまれな症例と思われた．

59.8% であ ったと報告されている．一方，通常の弁膜症患者に対する人工弁による弁置換術は，Carpentier-Edwards 生体弁の成績は，Le Tourneau ら4）

1960 年代の D. E. Harken，A. Starr らによるシリコンによると平均年齢 70 歳，81 例の母集団で手術死亡率

ボール弁に始まる．約 40 年を経て手術成績および術は 6.2%，5 年生存率は 63 ± 5% であり，Freestyle 生体後遠隔成績は安定し，人工弁による弁置換術は確立さ

弁の手術成績は従来の生体弁と同等以上に良好であれた治療法として定着してきている．現在，臨床で使る．

用されている機械弁は二葉弁であり，以前用いられて大動脈弁置換術後の冠動脈入口部狭窄に関してはすいたボール弁，ディスク弁と比較すると，弁の開閉にでにいくつかの報告があり，その機序の一つとして術要するエネルギーが少なくなり弁前後の圧較差が改善

中に心筋保護の目的で挿入されるカニュレーションデした．

バイスによる機械的損傷が考えられている5,6）．挿入

しかし，機械弁の機能は健常な本来の弁には及ばず，カニューレは，従来用いられていた硬性のものから軟また抗凝固療法を一生涯必要とする．本例で用いられ性のものへ変更され，その後，術後の冠動脈入口部狭J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 207 – 213

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築地・赤阪・和田 ほか

Fig. 6 Photomicrographs of the specimen resected from the stenotic lesion of the left coronary
artery ostium, stained by hematoxylin-eosin
Intimal hypertrophy, mucinous degeneration, and hyaline degeneration without reactive change areobserved. There are no findings of atherosclerosis.

窄の報告は減少した．本症例でも軟性の挿入カニュー

おいて，免疫反応が関与している可能性が考えられレを用いており，また両側の冠動脈入口部に高度狭窄る．

をきたしたこと，冠動脈バイパス術を行った際に上行本例では，血管内エコー法により冠動脈入口部に限大動脈周囲に著しい炎症所見が認められたことから，局した膜様の病変が観察され，また DCA による病理

カニューレによる冠動脈内の局所的な機械的損傷とは組織で内膜の肥厚および線維芽細胞の増加と硝子様変異なる機序が示唆された．

性，ムチン変性が認められ，通常の動脈硬化の所見は一方，生体弁は移植後 5−10 年で退行性変化が現れ，まったく認められなかった．冠動脈狭窄をきたした初ついには機能低下，機能不全に陥るとされている．こ期の段階では炎症細胞浸潤が認められた可能性があるの生体弁の変化に関しては，弁置換術後の生体弁につが，今回得られた病理組織は術後約 1 年のものであり，7）いて免疫化学的に分析した報告が Wilhelmi ら により慢性期の像を呈している可能性が考えられた．弁置換なされている．移植された生体弁において炎症反応過術後冠動脈狭窄をきたし冠動脈バイパス術を行った際程において重要な役割を果たす ELAM-1（セレクチンの手術所見では，顕著な炎症所見が上行大動脈周囲にファミリー），ICAM-1，-2（インテグリンファミリー），認められたことや，DCA 施行時に有意な炎症所見がclass I heavy chain proteins（免疫グロブリンスーパーみられなかったことからも，今回の組織所見は免疫反ファミリー），CD34，CD44（コンプリメンタリー接着

応による炎症組織の慢性期像として矛盾しないものと分子）が正常弁と比較し著しく増加しており，生体弁思われた．の変性に免疫反応の関与が示唆されている．本例にお人工弁置換術後，冠動脈入口部狭窄をきたす症例がいてもこれと同様に，人工弁置換術後の冠動脈狭窄に存在し，術後のフォローアップに際し注意が必要と考J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 207 – 213

大動脈弁置換術後の両側冠動脈狭窄

213えられる．また，このような症例に対する冠動脈インコー法による観察，および DCA による同部位の組織ターベンションにおける長期予後の報告はなく，今後学的な検討がなされた報告はなく，貴重な症例と考え外来での経過観察が必要と思われた．これまでに大動報告した．

脈弁置換術後の冠動脈入口部狭窄における血管内エ要約症例は 80 歳の女性で，大動脈弁狭窄症に対し大動脈弁置換術（Freestyleµ19 mm）を施行した．約 4ヵ月後，両側冠動脈入口部に高度狭窄をきたし緊急冠動脈バイパス術を行った．その後，不安定狭心症を繰り返し，1 年後，両側冠動脈入口部狭窄に対してインターベンションを行った．血管内エコー法では入口部に限局した膜様病変が観察された．
方向性冠動脈粥腫切除術による病理組織では，通常の動脈硬化所見は認められなかった．人工弁置換術後，冠動脈入口部狭窄をきたす症例が存在し，異種生体弁に対する免疫反応がその原因の一つと思われた．このような症例に対し血管内エコー法による観察や組織学的な検討がなされた報告はなく，貴重な症例と考えられた．

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