（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

児童手当
丸亀市長

殿

氏名

⑥住所
（法人の主たる事務所の所在地）

男・女

②性別

④職業

（法人名等）

求

③生年月日

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

電話（⑦個人番号⑩（ふりがな）

⑫生年月日

氏名

⑬職業

配
偶者

イ．国民年金

昭和・平成
・
ア．被用者
イ．公務員
（勤務先：ウ．被用者等でない者

生 年 月 日監護相当の有無

生計費負担の有無

同居・別居の別※受付確認年月日

・※認定・却下年月日※支給開始年月

令和（令和有・無年年月月分）（左欄と異なる場合に記入してください）ウ．その他（）⑭請求者の控除対象配偶者
または同一生計配偶者の場
合に○印

令和）

⑨所得の状況

年分所得額（請求者）円（配偶者）円

控除対象配偶者
・同一生計配偶者⑮個人
番号（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～７月分は前年、８～１２月分は本年）続柄・・（⑥と異なる場合）

氏名・※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済⑪住所

等

・１月１日時点の住所（１～７月分は前年、８～１２月分は本年））⑧請求者の加入している
公的年金制度の種別

昭和・平成

⑤配偶者

丸亀市
ア．厚生年金保険者

提出年月日

令和

①（ふりがな）

請

認定請求書※算定対象の場
合に〇印

海外留学をしている
場合の出国年月[注意]⑯児童の兄姉等平（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

成・有・無・有・無同・別

令和

年

月

⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の負担についての確認書」をご提出ください。

平成

氏名続柄・・生 年 月 日

有・無有・無同・別監護の有無

生計関係

同居・別居の別令和年

月（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）
住所

海外留学をしている
場合の出国年月（別居の場合）※児童との関係該当する場合に○印

・・有・無同一
・維持同・別令和年月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母・・有・無同一
・維持同・別令和年月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

同・別令和

年

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

令和年

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

平成
令和

※第3子以降の場合に〇印※3歳未満の場合に〇印※左記以外の場合に○印（月額30,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）

円（月額30,000円）

平成

⑰

児

令和

童・・有・無・・有・無同一
・
維持

同・別

預金種別

支店コード

令和

令和

⑱支払希望金融機関◎□公金受取口座を利用する→右欄の記入は不要です。
□振込口座を指定する→右欄に記入してください。

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

名称
銀行 金庫
信組 農協 漁協

普通

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

支店名

口座番号
支店
出張所

（月額10,000円）（月額15,000円）（月額10,000円）

円（月額30,000円）

平成（月額15,000円）

円（月額30,000円）

同一
・
維持

平成

※手当月額

（月額15,000円）（月額10,000円）

円
口座名義（カタカナ）※合計月額円（裏面）注意

１ ①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ ⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を右欄に記入してください。
３ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ⑧の欄は、⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
５ ⑨の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
６ ②、③、④、⑤、⑧及び⑨の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
７ ⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭及び⑮の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に⑪の欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
８ ⑯の欄は、⑰の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
９ ⑯の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
10 ⑯の「生計費の負担の有無」の欄は、⑯の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場
合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
11 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、⑯の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
12 ⑰の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
13 児童が海外に留学している場合は、⑰の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
14 ⑰の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
15 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童又は児童の兄姉等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童又は児童の兄姉等の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母 指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者に配偶者がある場合には、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額についての市町村長の証明書
ケ ⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類
コ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、⑯の欄に記載した子に係る 監護相当・生計費の負担についての確認書
サ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、⑯の欄に記載した子が海外に留学している場合は、当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類

備考
１． ⑦及び⑮の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。

父母等のうち、「子どもの生計を維持する程度が高い者（原則、所得が高い方）」が受給者となります。

父母等のうち、日中連絡が取りやすい方の電話番号を記入してください。
（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

児童手当
丸亀市長

まるがめ たろう

氏名⑥住所（法人の主たる事務所の所在地）

丸亀 太郎
丸亀市

男・女

②性別

④職業

③生年月日

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者⑦個人番号

Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ

ＸＸＸ （ ＸＸＸＸ ） ＸＸＸＸ

配氏名⑧請求者の加入している公的年金制度の種別

まるがめ

はなこ

⑫生年月日

丸亀花子

⑬職業

⑩（ふりがな）

偶者

⑪住所

等

⑯児童の兄姉等

イ．国民年金

昭和・平成●・ア．被用者
イ．公務員（勤務先：ウ．被用者等でない者

氏名

続柄生 年 月 日

丸亀 一郎子平

生計費負担の有無

同居・別居の別・●有・無有・無同・別

年年令和）⑨所得の状況

年分所得額（請求者）円（配偶者）円⑭請求者の控除対象配偶者または同一生計配偶者の場合に○印）

控除対象配偶者・同一生計配偶者⑮個人
番号

Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ（左欄と異なる場合に記入してください）※該当する場合は記入

海外留学をしている
場合の出国年月年月

該当する場合は、１月1日時点の住民票上の住所を記入してください。

※該当する場合は記入「⑯児童の兄等」と「⑰児童」の合計人数が3人以上の場合、「監護相当・生計費の負担についての確認書」を添付してください。
18歳年度末～22歳年度末までの子を記載してください。

⑰児

続柄

丸亀 次郎

子

生 年 月 日平成
令和●・ ●・●

監護の有無

生計関係

同居・別居の別有・無同一・
維持

同・別童

0歳～18歳年度末までの子を記載してください。

⑱支払希望
金融機関
◎

氏名

住所

海外留学をしている
場合の出国年月年

令和（別居の場合）月※該当する場合は記入※該当する場合は記入～記入例～・赤字を参考に、提出年月日と①～⑱（⑨⑭を除く）の記入をしてください。
・添付書類の提出が必要な場合があります。注意事項をよく読んで提出してください。

「⑰児童」の住民票上の住所が請求者と異なる場合は、「別居監護申立書」を添付してください。

請求者名義の口座に限ります。
（ネット銀行も可）

名称□公金受取口座を利用する→右欄の記入は不要です。
☑振込口座を指定する→右欄に記入してください。

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

●●銀行 金庫
信組 農協 漁協

預金種別

支店コード

普通

Ｘ Ｘ Ｘ月月分）

● ・●

令和
●・ ●

成

令和
（令和

※該当する場合は記入

ウ．その他（１月１日時点の住所（１～７月分は前年、８～１２月分は本年）監護相当の有無※支給開始年月（左欄と異なる場合に記入してください）※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済※該当する場合は記入（⑥と異なる場合）（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）※受付確認年月日※認定・却下年月日

有・無

１月１日時点の住所（１～７月分は前年、８～１２月分は本年）○○町○○番地・・・
電話●・ ● ・●

昭和・平成

⑤配偶者

ア．厚生年金保険者

提出年月日

殿（法人名等）

求認定請求書

令和 ● ・ ● ・ ●①（ふりがな）

請

健康保険証の種類を確認してください。
ア．被用者 → 全国健康保険協会、組合など（郵便局や大学法人勤務の方はこちら）※請求者が共済の場合は、「保険証（写し）」を添付してください。
イ．公務員 → 郵便局、大学法人以外の公務員共済など※公務員の方は勤務先で手続きを行ってください。
ウ．被用者等でない者 → 国保、年金未加入者、配偶者等の被扶養者の方

支店名

●●

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

支店出張所

口座番号

口座名義（カタカナ）Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ

マルガメ タロウ