株式会社 横浜銀行 あて
年

名称・商号

取引時確認シート（法人・団体のお客さま用）

月日

フリガナ
社名のほか、代表者の肩書き・氏名も必要です。

代表者
役職名・氏名

ご担当者

ご住所

生年月日
明・大・昭・平・令年月日

法人・団体とのご関係

フリガナ
お名前

1．事業内容、お取引の目的

事業内容、お取引の目的について、以下の該当するものすべてに○をしてください。
「その他」の場合は具体的にご記入ください。事業内容の確認のため、定款、登記事項証明書等の確認書類をご提示ください。
※法人・団体の場合で事業内容が投資業（総収入のうち投資収入または投資資産が50％以上）の場合は「その他」欄に必ず「投資業」と記入してください。

事業内容

21222324252627282939

農業／林業／漁業
製造業
建設業
情報通信業
運輸業
卸売／小売業
金融業／保険業
不動産業
サービス業

212223
口座開設
24等の取引目的 25

事業費決済
貯蓄／資産運用
融資
外国為替取引貸金庫
その他

39212230
お振込等
31
現金取引の取引目的 32
33
39

商品・サービス代金
投資／貸付／借入返済
旅行出張関係資金（外貨両替）
決済資金（外貨両替）
給与支払費用（外貨両替）
外貨建て資産運用（外貨両替）
その他※「口座開設等の取引目的」は預金取引等の継続的取引のある場合にご記入ください。
※「お振込等現金取引の取引目的」は現金・小切手等によるお振込・ご両替等の場合のみご記入ください。

その他

2．法人・団体の事業活動に支配的な影響力を持つ個人

裏面の（1）（2）のいずれかに該当する方の住所・氏名・生年月日と、法人・団体とのご関係をご記入ください。また、「3. 外国の重要な地位にある方」のいずれかに該当するかどうか、該当する場合は、国名、地位・役職名等を具体的にご記入ください。

ご住所

生年月日

フリガナ

法人・団体とのご関係

明・大・昭・平・令年月日

年月日

年月日

お名前
ご住所

生年月日
明・大・昭・平・令法人・団体とのご関係

フリガナ
お名前
ご住所

生年月日
明・大・昭・平・令法人・団体とのご関係

フリガナ
お名前
上記の誰も、裏面の 3（1）〜（3）のいずれにも該当しません。
外国の重要な地位にある方裏面の 3（1）〜（3）に該当するものがあります。
※（1）〜（3）の該当するものに○をし、該当する方のお名前、国名、具体的地位・役職名をご記入ください。
（1） 該当する方のお名前
（2）
（3）

国名

（3）の場合、該当する続柄に○をしてください。
①配偶者
②父母
③子
④兄弟姉妹

具体的地位・役職名⑤配偶者の父母⑥配偶者の子※投資事業体（業種が投資業）に該当し、25%超の議決権をお持ちの個人、法人、団体のお客さまが、米国の「外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）」上の米国人である場合は、別途FATCAにもとづく本人確認をさせていただきます。

【銀行使用欄】

店番

営業店 → 登録センター

顧客番号

融資基本口座番号（注1）取引時確認記録書とともにセンターに集中する。
（注2）投資事業体に該当し、25%超の議決権を保有する米国人がいる場合は、本シートを1部コピーし、コピーを取引時確認記録書、取引時確認記録書別紙（代理人等・FATCA確認）のコピーとともに事務統括部に送付する。
（注3）投資事業体（規約等で団体の活動目的が確認できない権能・任団含む）に該当し、25%超の議決権を保有する米国人がいる場
合は、本人より「納税者番号および宣誓の依頼書（Ｗ-9）」を受理する（FATCA確認）。

コード 6673−0 2019.06（2019.06） Se

保存期間：センター本登録日の属する月末後1か月（営業店での廃棄厳禁）

受付者

行員起票は✓【裏面】
◎法人・団体の事業活動に支配的な影響力を持つ個人について次のいずれかに該当する個人の住所、氏名、生年月日、法人との関係を表面にご記入ください。
（注）該当する方が、国・地方公共団体・独立行政法人・上場会社・店頭公開会社の場合も、個人の場合と同様に（個人とみなして）判定してください。

（1）株式会社、特例有限会社、投資法人、特定目的会社などの資本多数決法人の場合【第1順位】議決権の50%超を直接・間接的に保有する個人はいますか。
いない場合

いる場合

【第1順位】その個人1名の住所・氏名等をご記入ください。

※「議決権を間接的に保有する」について法人株主A社の議決権の50%超の議決権を有する個人株主Bがいるときは、個人株主Bが法人株主A社を通じて間接的に議決権を持つものとして、個人株主Bの議決権に法人株主A社の議決権を合算します。

【第2順位】議決権の25%超を直接・間接的に保有する個人はいますか。

いる場合【第2順位】該当する個人全員の住所・氏名等をご記入くださ
い。

いない場合
【第3順位】出資、融資、取引、その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有する個人はいますか。

いる場合

いない場合

【第3順位】該当する個人全員の住所・氏名等をご記入ください。

【第4順位】法人を代表し、業務を執行する個人全員の住所・氏名等をご記入ください。

（2）一般社団（財団）法人、公益社団（財団）法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、
特定非営利活動法人、合名会社、合資会社、合同会社など、資本多数決法人以外の場合【第1順位】収益総額の50%超の配当を受ける権利を有する個人、または財産総額の50%超の分配を受ける①
権利を有する個人はいますか。

いる場合【第1順位】① その個人1名の住所・氏名等をご記入ください。
※③で該当する個人がいる場合、①に該当する個人と、③に該当する個人の両方をご記入ください。

いない場合【第1順位】収益総額の25%超の配当を受ける権利を有する個人、または財産総額の25%超の分配を受ける②
権利を有する個人はいますか。

【第1順位】出資、融資、取引、その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有する個人はいますか。
③【第1順位】①〜③のいずれもいない場合

いる場合【第1順位】② 該当する個人全員の住所・氏名等をご記入ください。
※③で該当する個人がいる場合、②に該当する個人と、③に該当する個人の両方をご記入ください。

いる場合【第1順位】③ 該当する個人全員の住所・氏名等をご記入ください。
※①または②で該当する個人がいる場合、①または②に該当する個人と、③に該当する個人の両方をご記入ください。

【第2順位】法人を代表し、業務を執行する個人全員の住所・氏名等をご記入ください。

3．外国の重要な地位にある方
上記 2（1）（2）の「法人・団体の事業活動に支配的な影響力を持つ個人」に該当する方が以下の「外国の重要な地位にある方」のいずれかに該当するかどうか、該当する場合は、地位・役職名等を表面に具体的にご記入ください。

外国の重要な地位にある方（1）現在、外国において以下の重要な地位のいずれかにある方A 国家元首B 日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
C 日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
D 日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
E 日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、全権委員に相当する職
F 日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職
G 中央銀行の役員
H 予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員（2）過去に上記（1）A 〜 H のいずれかの地位にあった方（3）上記（1）A 〜 H、（2）のいずれかに該当する方の配偶者、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子（配偶者には事実婚を含みます）