2012 Vol. 45 No.4

リレー講座

診療に役立つ核医学の基本―専門医試験も見すえ―「内分泌他」
小須田茂

KOSUDA Shigeru《はじめに》

分泌関連問題を中心に概説する。これから受験をリレー講座の中で，私は主に内分泌を担当する。

予定されている先生方にとって少しでも役立てば内分泌臓器・ホルモン関係の専門医試験問題のほ幸いである。

か，内用療法，神経内分泌腫瘍 neuroendocrine

文

tumor（NET）
関連問題も出題されるのでoncology

1. Lim TC. Use of Ga- 6 8 DOTATATE PET/CTの広い知識が問われる。

献
to confirm portal vein tumor thrombosis in a

核医学の歴史は甲状腺の基礎的研究・臨床から

patient with pancreatic neuroendocrine始まっている。核医学の歴史上，甲状腺核医学はtumor. Clin Nucl Med 2011; 36:498-499.

最も古い検査である。当初，先人達が結節性甲状腺腫患者に 131 I を投与し，シンチスキャナにて点《副腎皮質》描されたシンチグラム上に hot nodule あるいは

問題１

cold nodule を検出し，非常に感激したという。

ンチグラフィについて，誤っているのはどれか．

甲状腺シンチグラフィは核医学の基礎・基本とも１つ選べ。

いえる。
131I が臨床に用いられるようになって60年が経131は 多 く，
18I-adosterol を用いる副腎皮質シa．静脈注射してから24時間後に検査を行う。

過した。甲状腺シンチグラフィに用いられる核種
99m13199m

I の ほ か，

‑TcO 4 ,123I,

201Tl,

67Ga,

Tc-MIBI, 1 2 3 I-MIBG な ど が あ り，最 近 で は，F-FDG が用いられるようになった。一般に，

NET は発育が緩慢で，18 F-FDG 集積はそれほど高くない。NET を検出する放射性薬剤には，わが国での入手は困難であるが，ソマトスタチン受b．静注前から甲状腺ブロックのため無機ヨード剤を経口投与する。
c．正常副腎に軽度集積し，肝臓や腸管にも生理的集積・排泄を認める。
d．アルドステロン産生腫瘍を疑う時にはデキサメサゾン負荷下で検査する。
e．下垂体の ACTH 産生腫瘍では両側副腎の集積が亢進する。

容 体，SSTR- 2 , SSTR- 5 に 親 和 性 の 高 い 111 Inpentetreoide/octreotide (OctreoScan), 68 Ga-DOTA-

正解は a．初歩的問題である。静注してから７日

TOC, 6 8 Ga-DOTA-NOC, 6 8 Ga-DOTA-TATE が あ後に検査を行う。131I-adosterol は緩徐に副腎皮質り，欧米を中心に臨床に用いられている1）。

腺腫内に取り込まれるため，画像化するには1週

原子炉から安価で得られる 131 I はシンチグラ間要することを知っておく。131 I-MIBG に代わっフィ製剤としては第一線から遠ざかりつつあるが，て 123 I-MIBG が用いられつつあるが，副腎皮質シ主役の場を内用療法に移し現在も活躍している。

ンチグラフィでは 131 I-adosterol を 123 I-adosterol に

131I によるアブレ―ション治療も外来で行えるよ代えることはできない。123 I の物理学的半減期はうになった。皮肉にも，福島原発事故で 131 I がま13時間のため，副腎皮質シンチグラフイには短すた脚光を浴びるようになった。

ぎる。デキサメサゾン負荷試験は原発性アルドス以下に，最近の日本核医学会専門医試験（第8回

テロン症が疑われ，腺腫と過形成の鑑別に用いら核医学専門医試験，平成23年６月19日施行），内れる。デキサメサゾン負荷試験は Cushing 症候群

防衛医科大学校〒359‑8513

放射線医学講座

埼玉県所沢市並木3-2

TEL. 042‑995‑1689

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E-mail：nucleark@ndmc.ac.jp
─ 55 ─

臨床核医学e．このシンチグラムと造影 CT の所見から判を有する患者には用いられない。
文

断すると，右副腎腺腫が最も疑われる。

献1．
中條政敬．副腎皮質シンチグラフィ．最新臨床核医学

改訂第３版，利波紀久，久保敦司編，金原出版，東京，1999, p373-382．
2．
阪原晴海．泌尿器：副腎．標準放射線第7版，西谷弘，遠藤啓吾編，医学書院，東京，2011,
p491-496．
3．
宇都宮啓太．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田茂編，金芳堂，京都，2012, p46-54．

問題２

40歳代，女性．腹部の CT 検査でたまたま右副腎腫瘍を指摘された。131I- アドステ
ロールシンチグラム後面像を示す。考えられる副腎疾患はどれか。１つ選べ。

正解は c．原発性アルドステロン症に関する問題

a．褐色細胞腫である。131 I-Adosterol はコレステロールの生理b．皮質腺腫的アナログとして取り込む。ノルアドレナリンのc．転移性腫瘍

生理的アナログは MIBG である。
131

d．血管筋脂肪腫
e．過形成

I-Adosterol のキット内にはエタノールが含有している。アルコール（お酒）に弱い人は30秒以上かけてゆっくり静注する。一過性の顔面紅潮な正解は b．この問題は基礎的問題である。原発性どがみられることがある。
131

アルドステロン症では，健側は軽度描出される。

I-Adosterol は静注後３〜４日で，尿中，糞Cushing 症候群では，健側は描出されない。過形便に排泄される。一部は肝臓に取り込まれた後，成では，両側が比較的明瞭に描出される。本症例

エステル結合，胆汁酸へ合成され胆道系から腸管は 潜 在 性 原 発 性 ア ル ド ス テ ロ ン 症（ subclinicalへ排泄される。

aldosteronism）と思われる。

文

文

1．
中條政敬．副腎皮質シンチグラフィ．最新臨床

献1．
宇都宮啓太．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田

献
核医学

茂編，金芳堂，京都，2012, p46-54．

改訂第3版，利波紀久，久保敦司編，金原出版，東京，1999, p373-382．
2．
阪原晴海．泌尿器：副腎．標準放射線問題３

第７版，西谷弘，遠藤啓吾編，医学書院，東京，2011,

70歳代，女性．健診で高血圧を指摘

p491-496．

され来院した。造影 CT（下図）を施行したとこ3．
宇都宮啓太．内分泌核医学．核医学・PET．

ろ右腎上部に腫瘤が認められたため，精査を目小須田的にある放射性医薬品（RI）を用いたシンチグ

茂編，金芳堂，京都，2012, p46-54．

ラフィ（下図）が行われた。次のうち，誤ってい《副腎髄質》

るのはどれか。１つ選べ。
a．このシンチグラフィは RI を18.5〜37MBq を静脈投与して７日後以降に撮像される。

問題４131I-MIBG の治療の適応の可能性のない疾患はどれか。１つ選べ。

b．腸管（大腸）が淡く描画されているのは，RIが糞便中に排泄されるためである。

a．悪性褐色細胞腫
b．悪性傍神経節腫

c．集積機序は，腫瘍が RI をアドレナリンの生理的アナログとして取り込むことにある。

c．神経芽細胞腫
d．転移性カルチノイド

d．飲酒に強い反応を示す者に投与すると，血管迷走神経反射系の副作用が現れやすい。

─ 56 ─e．副腎皮質癌

2012 Vol. 45 No.4
正解は e．神経内分泌系腫瘍 NET に関する問題

b．異所性副甲状腺腫の局在診断に有用性が高である。悪性褐色細胞，悪性傍神経節腫，神経芽い。

細胞腫，転移性カルチノイドは 131 I-MIBG を取りc．腎性の過形成の検出率は腺腫と同程度である。

込むため，内用療法の適応となる。副腎皮質癌はd．集積機序としてミトコンドリア内に取り込ときにホルモン産生することがあるが，一般に分化が低く 131 I-MIBG を取り込む能力はほとんどなまれると考えられている。
e．早期像で高集積を示した場合，副甲状腺腫い。
いずれも手術が優先されるべきで，131 I-MIBGと診断してよい。の内用療法の適応は多発遠隔転移巣を有する症例である。

正解は c，e．99mTc-MIBI SPECT は各種画像診

文断の中で感度が最も優れている。異所性副甲状腺献1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．

腫の頻度は15% 程度であり，局在診断に有用性が小須田茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

問題５褐色細胞腫の診断に用いられる薬剤は高い。腎性の過形成の検出率は腺腫よりも低いことが知られている。集積機序としてミトコンドリ
ア内に取り込まれると考えられている。早期像でどれか。１つ選べ。

高集積を示した場合，甲状腺腺腫との鑑別が難し

a．123I-IMP

いことがある。２〜３時間後の遅延像が必須であ

131b． I-MIBGる。Planar 像よりも SPECT が望ましい。

c．123I-BMIPP

文99m

献Tc-MIBI

1. Smith JR. Radionuclide imaging of thee．99mTc-MAA

parathyroid glands: patterns, pearls, andd．

pitfalls. RadioGraphics 2004; 24:1101-1115.
2. 宇都宮啓太．内分泌核医学．核医学・PET．

正解は b．この問題に間違った受験者は，ほとん

小須田

ど学習していないか，勘違いと思われる。最近は
131

I-MIBG に代わって123

茂編，金芳堂，京都，2012, p46-54．

I-MIBG が用いられている。

後者は被曝量が少なく，画質が優れている。余談《NET》

ではあるが，国師に落第する学生の多くは基礎的問題７問題である必修問題の成績不良である。試験中はで，誤っているのはどれか。１つ選べ。

冷静に判断し，一度回答した問題を見直してから

a．99mTc-PMT ―― 肝細胞癌の骨転移提出する余裕が欲しい。

b．111In-chloride ―― ガストリノーマ

文c．Na131I ―― 甲状腺ろ濾胞癌の肺転移

献d．123I-IMP ―― 悪性黒色腫

1．
中條政敬．副腎皮質シンチグラフィ．最新臨床核医学

次の放射性医薬品と疾患の組み合わせ

e．131I-MIBG ―― カルチノイド

改訂第３版，利波紀久，久保敦司編，金原出版，東京，1999, p373-382．
2．
阪原晴海．泌尿器：副腎．標準放射線第７版，正解は b．111 In-chloride，塩化インジウムは骨髄西谷弘，遠藤啓吾編，医学書院，東京，2011,

シンチグラフィとして用いられている。Gastrinoma

p491-496．

へ の 集 積 は み ら れ な い。9 9 mTc-PMT 遅 延 像 が3．
宇都宮啓太．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田

HCC 転移巣に取り込まれることは意外に知られていない。131I-MIBG は NET であれば取り込まれ茂編，金芳堂，京都，2012, p46-54．

る可能性がある。悪性黒色腫，悪性リンパ腫に123《副甲状腺》
問題６99mI-IMP が取り込まれることが報告されている。

Tc-MIBI 副甲状腺シンチグラフィ

文

献について誤っているのはどれか。２つ選べ。

1. Yoshimura M. Characterization of an orbitala．腺腫の検出率は各種画像診断の中で最も優melanoma and mucosa associated lymphoidtissue（ MALT ）lymphoma by dual phase

れている。

─ 57 ─

臨床核医学
N-isopropyl-p-I-123iodoamphetamine. Clin Nuclである。喫煙はバセドウ病眼症を増悪させること

Med 2007; 32:638-639.

は教科書に記載されている。バセドウ病の RI 内

2. Murata K. Comparison of I-123 IMP and Ga-67

用療法で眼球突出が軽度増悪することがあること

citrate scintigraphy of malignant melanoma.

は知っておく。小児バセドウ病の RI 内用療法にClin Nucl Med 2003; 28:704-708.

ついては議論のあるところであるが，施行している施設もある。
バ セ ド ウ 病 の RI 内 用 療 法 で は，5 0 0 MBq《内用療法一般》
問題８

下記のうち，正しいのはどれか。２つ（13.5mCi）
まで131I を投与できる。甲状腺癌患者で，選べ。

外来治療をする場合は，1,110 MBq（30mCi）まで

a．甲状腺癌の131I 内服治療は，甲状腺全摘が条131

I を投与できる。

件である。

治療前のヨード制限食は，1週間である。通常，b．131I-MIBG による治療は，小児に対しては禁外食の多い日常生活のため，バセドウ病，甲状腺癌患者の RI 内用療法のためのヨード制限食が市忌である。
c．89Sr による治療には隔離病棟が必要である。

販されている。

d．いかなる場合でも，131I 内服治療患者は隔離

文

献

1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．

病棟で隔離することが必要である。
e．131I-MIBG 治療は，骨髄機能が低下している

小須田茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

場合には治療を行えないことがある。
《甲状腺癌》
正解は a，e．正常甲状腺組織が残存すると，投問題10

甲状腺癌についての以下の記述のうち与された 131 I は甲状腺癌細胞には取り込まれず，正しいのはどれか。２つ選べ。

ほとんどが正常甲状腺組織に取り込まれてしまう。

a．甲 状 腺 結 節 の 良 悪 鑑 別 に お け る 1 8 F-FDG

131

PET の意義は低い。

I 1,110 MBq（30mCi）
投与によるアブレ―ションが外来で可能となった。131I-MIBG による治療は，b．131I が集積しないリンパ節は転移でない可能

小児の神経芽腫に対して行われている。

性が高い。

骨髄機能低下は回復まで治療を行えないことはc．131I が集積する転移巣は18F-FDG も良好に集内用療法全般に言えることである。
文積する。
d．ヨード治療前に131I シンチグラフィを行うこ

献1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田とが望ましい。

茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

正解は a，d．当初，18 F-FDG PET が甲状腺癌の《バセドウ病》
問題９e．脳転移は予後不良である。

バセドウ病の RI 内用療法で正しいの診断に有用とされたが，甲状腺腺腫にも集積するはどれか。２つ選べ。

ことがわかり，良悪の鑑別は困難である。低分化a．喫煙はバセドウ病眼症を増悪させる。

型，未分化甲状腺癌のリンパ節転移では131 I 集積

b．45歳以上の女性には禁忌である。

はほとんどみられない。

c．治療後の甲状腺クリーゼは，低体温，徐脈，

131

I が集積する転移巣は分化型甲状腺癌であるため，発育が緩慢であり，18F-FDG の集積は低い。

皮膚乾燥感が特徴である。
d．外来治療をする場合は，1,110 MBq（30mCi）
131まで I を投与できる。

ヨード治療前に 131 I シンチグラフィを行うことは全身転移巣を把握でき，集積のほとんどみられな

e．治療前にヨード含有食品の摂取制限が必要

い転移巣は内用療法の効果を期待できない。ただし，直 前 に 1 3 1 I シ ン チ グ ラ フ ィ を 行 っ た 場 合，である。

stunning（癌細胞が一時的に気絶する，すなわち正解は a，e．選択肢 a, b, c は核医学に関連したNaI symporter が障害される）の報告があり，内問いではなく，内分泌学の一般的知識を問う問題用療法に影響する。また，トレーサ量と治療量で─ 58 ─

2012 Vol. 45 No.4シンチグラムの転移巣検出率が異なる。

経過観察を容易にし，微少な残存・転移癌

甲状腺癌脳転移は発育・成長が緩慢であり，肺細胞を取り除き，再発の危険性の低減を目癌などの他臓器癌の脳転移よりも予後良好である。

的としたものである。

孤立性の脳転移であればそれを切除することにb．遠隔転移のある患者や亜全摘・片葉切除のよって長期間にわたり愁訴なく生存可能である。

患者，甲状腺機能亢進症の患者は対象とな

文

献らない。

1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田

c．投与当日，患者は自家用車を一人で運転し茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

来院，投与を受け，自分で運転して帰宅した。

2．
中條政敬．副腎皮質シンチグラフィ．最新臨床
核医学

d．投与後１時間の安静の後，患者は家族と改訂第３版，利波紀久，久保敦司編，ショッピングセンターで買い物を行い，夕金原出版，東京，1999, p373-382.

方の混雑した電車で帰宅した。
e．患者が幼児を持つ母親で，投与後の自宅で問題11

甲状腺全摘出術と131I による ablationの生活に不安があるため，治療後はホテルに宿泊することとした。

を施行されている甲状腺乳頭癌症例の経過観察
中，Tg 値が上昇してきたので，甲状腺ホルモンを３週間休薬した後に111 MBq の 131 I を投

正解は a, b．
アブレーション後は，一人での行動・与して全身シンチグラムを撮影したが異常集積生活は避けることが望ましい。投与後３日間は人はみられなかった。この症例に対してさらなるが多く集まる場所は避け，旅行・移動は控える。

核医学検査を行うときに適切な核種はどれか。

外来アブレーションの手引き参照。余談であるが，２つ選べ。

長文の問いはほとんどが正解の選択肢となる。文

a．123I-MIBGの長さを揃えて出題する。

b．201TlCl

文18

献

1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．

c． F-FDG
d．67Ga-citrate小須田茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

問題13

70歳代，女性．甲状腺癌．甲状腺全131e．rhTSH を筋注して再度 I を投与する。
131

I全摘術の約２ヶ月後に131I 内用療法
（3,330 MBq）

身シンチグラムで異常集積はみられなかったことが行われた。同療法の８日後に撮像されたシンから，131 I を取り込むことがほとんどない甲状腺チグラム（全身前後像および骨盤部 SPECT/癌組織が再発していると考えられる。したがって，CT）について，誤っているのはどれか。１つ選甲状腺癌組織に集積する 201 TlCl, 18 F-FDG を用いべ。

正解は b，c．この症例は Tg 値が上昇し，123る。

67

I-MIBG は髄様癌に集積する。 Ga-citratea．口腔の集積は，唾液腺から分泌された唾液は未分化癌，悪性リンパ腫に集積する。すでにに含まれる131I によるものと考えられる。

TSH は高値であったと思われるのでリコンビナb．下頸部正中の著明な集積は，甲状腺癌の局ントヒト TSH を筋注しても同じ結果である。
文所再発あるいはリンパ節転移が考えられる。

献c．両側下肺野に認められる著明な集積は肺転1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田

移への集積と思われ，治療効果が期待でき

茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

る。
d．肝に認められる淡い集積は，サイログロブ

131（1,110IMBq）による残存甲状腺破リンの代謝経路に沿ったものと考えられる。

壊（アブレーション）の外来治療に関して，正しe．骨盤部２ヶ所の淡い集積は，SPECT/CT を問題12いのはどれか。2つ選べ。

見ると両側仙腸関節の骨転移が鑑別にあがa．遠隔転移のない分化型甲状腺癌の全摘術後る。の患者において，残存甲状腺を破壊することで，血清サイログロブリンを用いた術後─ 59 ─

注意：矢印は 99mTc マーカー
（胸骨上縁，胸骨下縁，臍部）で，131I の集積ではない。

臨床核医学問題14

甲状腺癌の131I 治療において誤っているのはどれか。１つ選べ。
a．１回の投与量は3,700〜7,400 MBq が一般的である。
b．前処置として甲状腺ホルモン薬（FT3）の投与は４週間以上前より中止し，FT4は２週間前までに中止する。
c．放射性ヨード投与時には，血清 TSH 値が30μIU/ml 以上であることが望ましい。
d．131 I 再治療の場合，間隔は少なくとも６〜12ヵ月はあけた方がよい。
e．少なくとも投与１〜２週間前よりヨード制限食とする。
正解は b．内用療法の基礎的問題である。実際に内用療法を行っていないと，難解かもしれない。
FT3は血中の半減期が FT4のそれより短いことを知っておく。すなわち，内用療法にあたっては，甲状腺ホルモンの休薬期間をなるべく短く，しかも血清 TSH 値をなるべく高値にしたいのである。
b は，前処置として甲状腺ホルモン薬（FT4）の投与は４週間以上前より中止し，FT3は２週間前までに中止する，とすれば正しい文章になる。平成
24年度中に，rhTSH が保険適用になる予定である。
文献1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

《おわりに》
内分泌に関する問題は広範囲に出題されている。

正解は b．甲状腺全摘術後であっても甲状腺床は非常に強い集積増加を示すことが多い（starburst

難解な問題はないが，甲状腺癌の内用療法に関すeffect）。この集積を残存甲状腺癌あるいはリンパる問題が多く，経験のない受験者には難解と思わ節転移と診断してはならない。もっとも，通常，れるかもしれない。日本核医学会春季大会，各種

micrometastasis が甲状腺床に含まれているとさ講習会に参加することを勧める。

れる。131 I は唾液，汗にも排泄される。微小肺転移は131I 内用療法の良い適応である。

《重要疾患・キーワード》

肝に認められる淡い集積は，サイログロブリン

神経内分泌腫瘍、Cushing 症候群、原発性アルドの代謝と関与していると思われるが，トレーサ量ステロン症、褐色細胞腫、バセドウ病、Plummer投与でも肝描出が認められることから，サイログ病、亜急性甲状腺炎、甲状腺癌、MEN、副甲状ロブリンの代謝の関与は全てではない。

腺腺腫、内用療法、アブレ―ション

SPECT/CT は解剖学的位置関係が明瞭となり，診断能が向上する。
文献1．
絹谷清剛．内分泌核医学．核医学・PET．
小須田茂編，金芳堂，京都，2012, p.131-149.

─ 60 ─