J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 303 – 309

内頸動脈高度病変合併例に対する冠動脈バイパス術の治療成績

Clinical Outcome for Coronary
Artery Bypass Grafting in Patients
With Severe Carotid OcclusiveDisease福田幾夫

Ikuo

FUKUDA, MD

大坂基男

Motoo

OSAKA, MD

中田弘子

HirokoNAKATA, MD

坂本裕昭

Hiroaki

SAKAMOTO,

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. To evaluate the management of coexisting severe carotid stenosis in candidates for coronary
artery bypass grafting.
Methods. Twenty-six candidates for coronary artery bypass complicated with severe carotid stenosis＞ 70% were analyzed retrospectively. The prevalence of significant carotid stenosis was 6.4%. There were−
21 males and 5 females with a mean age of 65.3 ± 9.3 years. The hemodynamics of cerebral circulation,intervention for carotid stenosis, surgical mortality, morbidity, and long-term survival were analyzed retrospectively.
Results. The prevalence of bilateral carotid stenosis was 30.8%（8/26）. Nine patients had total occlusionof the internal carotid artery, 10 had carotid stenosis of 90−99%, and 7 had carotid stenosis of 70−89%.
Seven patients required mechanical support for cardiopulmonary insufficiency, including six patientsrequiring simultaneous artificial ventilation and intraaortic balloon pumping, and one requiring intraaortic
balloon pumping. Concomitant carotid endarterectomy and coronary bypass grafting was performed in 10patients, preceding carotid endarterectomy in 1, and preceding coronary bypass grafting with subsequent
carotid endarterectomy in 7. Cardiopulmonary bypass was used in 22 patients. There was no surgicaldeath. Although one patient undergoing concomitant carotid endarterectomy and coronary artery bypass
grafting had perioperative stroke, the remaining patients recovered without any neurological complication（morbidity of stroke : 3.8%）. The five-year survival rate was 71.9 ± 11.7%.
Conclusions : Coronary artery bypass grafting in candidates with carotid stenosis can be treated safely
when appropriate preoperative evaluation and surgical strategies are utilized.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 Dec ; 38（6）: 303−309

Key Words
Coronary artery disease
Stroke perioperative

Aortocoronary bypass

はじめに

Carotid arteries

脈の動脈硬化病変と虚血性心疾患や大動脈の動脈硬化性病変との関連については多くの報告がある1,3）．一虚血性心疾患患者においては，多臓器に動脈硬化を方，虚血性心疾患に対する外科治療では，重症内頸動合併することはまれではない．その中でも，内頸動脈脈狭窄の合併は，周術期の血圧変動が原因となって，の動脈硬化性病変は，それ自体が虚血性心疾患の重症脳梗塞の誘因となる可能性も指摘されている4,5）．術度を反映する指標として注目されている1,2）．内頸動後脳梗塞は患者の日常生活動作を低下させ，冠動脈バ──────────────────────────────────────────────
筑波メディカルセンター病院 心臓血管外科 : 〒 305−8558 茨城県つくば市天久保 1−3−1
Department of Cardiovascular Surgery, Tsukuba Medical Center Hospital, Ibaraki
Address for correspondence : FUKUDA I, MD, Department of Cardiovascular Surgery, Tsukuba Medical Center Hospital, Amakubo
1−3−1, Tsukuba, Ibaraki 305−8558
Manuscript received June 13, 2001 ; revised August 21, 2001 ; accepted August 22, 2001

303

304

福田・大坂・中田 ほか

イパス術（coronary artery bypass grafting : CABG）術後の生活の質を著しく損なうばかりでなく，場合によっ

Table 1 Demographic data for patients with significant
carotid stenosisn（%）ては生命予後に影響する重大な合併症である．また，重症な内頸動脈狭窄の存在は CABG 周術期ばかりでBackgroundなく，遠隔期において生命および機能予後を左右する

Diabetes mellitus

19（73.1）

可能性もある．我々は CABG 症例に対して，術前にHypertension17（65.4）

Chronic renal failure0

Smoking

14（53.8）

介入を行ってきた．その治療上の問題点について検討

Chronic obstructive pulmonary disease3（11.5）

した．

Peripheral vascular disease

6（23.1）

Abdominal aneurysm

1（ 3.8）

積極的に内頸動脈病変のスクリーニングを行い，治療対象と方法
1

術前評価と対策

1985 年 9 月− 2000 年 4 月 10 日に筑波メディカルセン

Ascending aortic atherosclerosis7（26.9）Previous stroke

12（46.2）

Coronary disease and preoperative
hemodynamics
Old myocardial infarction

ター病院において手術を行った CABG 666 例のうち，10（38.5）

Unstable angina pectoris

8（30.8）

Left main coronary trunk

11（42.3）

または脳血管造影による内頸動脈の評価を行った．内Single-vessel disease2（ 7.7）

頸動脈病変の超音波検査重症度判定は Bluth ら6）の基

Double-vessel disease5（19.2）

準に従って判定した．超音波検査例で中等度以上の内Triple-vessel disease19（73.1）

New York Heart Association classⅣ

8（30.8）IABP

1（ 3.8）

IABP＋respirator support

6（23.1）406 例に術前に頸部超音波検査および duplex scanning，頸動脈狭窄合併が疑われる例に対しては，four-vesselstudy による脳血管造影を行い，内頸動脈病変の重症度を診断した．合計 71 例の脳血管造影施行例の中で70% 以上の内頸動脈病変を合併していたものは 26 例

Numbers of left main trunk lesions were counted independently.
IABP＝intraaortic balloon pumping.

で，合併率は検査症例 406 例の 6.4% であった．これら 26 例を対象に脳血流動態，手術中の脳合併症予防策，術後経過，遠隔予後を検討した．
対象は年齢範囲 44−83 歳，平均年齢 65.3 ± 9.3 歳，

外循環が危険と判断される場合は off-pump CABG を考慮する．

男性 21 例，女性 5 例であった．手術に際しては，脳遠隔予後血管病変，術前の脳血流検査と脳虚血症状を参考に脳2

外科医と協議のうえ治療戦略を決定した．手術術式決対象例の生命および脳血管障害の予後を追跡し，遠定のため，術前に上行大動脈のコンピューター断層撮隔予後を検討した．遠隔予後の統計学的分析には

影検査を行い，上行大動脈の石灰化病変の評価を行っ

Kaplan-Meier 法を用いた．統計ソフトは SPSS forた．また，手術中には上行大動脈の触診および超音波Macintosh ver.6.0（SPSS Inc.製）を用いた．

検査を行い，術前のコンピューター断層撮影所見と総結合して体外循環送血路，大動脈遮断の可否などを決定した．

1

果患者の背景と頸動脈病変治療の基本方針は以下のように定めた．1）
循環動態

Table 1 に示すように，糖尿病，高血圧の合併が半が不安定な場合は CABG を優先する．2）脳虚血症状数以上に認められた．全身動脈硬化の合併として，上を有する 70% 以上の内頸動脈病変例，90−99% の内頸行大動脈病変が 7 例（26.9%）に，下肢の閉塞性動脈硬動脈狭窄合併例，あるいは両側 70% 以上の例では，化症が 6 例（23.1%）に認められた．脳梗塞の既往を有血行動態が許せば内頸動脈内膜摘除を先行し，冠動脈していたのは 12 例（46.2%）であった．冠動脈病変は，病変が重症な場合は同時手術を行う．3）脳虚血症状の3 枝病変が 19 例（73.1%），1 枝病変が 2 例，2 枝病変がない 70−89% 内頸動脈狭窄は CABG を先行する．4）体5 例であった．そのうち 11 例（42.3%）に左主幹部病変
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内頸動脈病変を合併する冠動脈バイパス術

Fig. 1 Distribution of stenosis and hemodynamics of the carotid artery in patients with carotidstenosis ＞− 70%（）: Symptomatic cerebral ischemia or recent stroke.

を合併していた．
術前呼吸循環動態が不安定なため人工呼吸器および大動脈内バルーンパンピング（intraaortic balloon pump-Table 2 Prevalence of carotid and intracranial lesions
in patients with significant carotid stenosis
Lesionn（%）

ing : IABP）を装着していたのが 6 例，IABP 単独使用例

Isolated internal carotid occlusion or stenosis

18（69.2）が 1 例あった．呼吸循環補助を必要としたこれら 7 例

Complex lesion8（30.8）は，いずれも頸動脈病変が既知で，その精査または手術待機中に心筋虚血が悪化したものであった．
頸動脈病変の分布は，両側性病変が 8 例，片側性病変が 18 例であった（Fig. 1）．内頸動脈狭窄を最高狭窄度別に分類すると，完全閉塞が 9 例，90−99% 狭窄がVertebral artery stenosis

3Intracranial stenosis

3

Combined vertebral and intracranial stenosis

2

Degree of stenosis in the carotid, vertebral and intracranialarteries（complex lesion）was confirmed by cerebral angiography.

10 例，70−89% 狭窄が 7 例であった．また，完全閉塞
9 例中 5 例は両側性内頸動脈病変例であった．頭蓋内血管病変あるいは椎骨動脈病変を合併する複合病変例に，CABG 後に内頸動脈内膜摘除を 7 例に行 った．

が 8 例に認められた（Table 2）．26 例中，6 ヵ月以内にCABG 吻合数は，1 枝が 2 例，2 枝が 11 例，3 枝が 9 例，発症した脳梗塞または一過性脳虚血発作で定義した脳4 枝が 4 例で，平均バイパス枝数は 2.6 ± 0.9 枝であっ虚血症状が 8 例（30.8%）に合併していた．

た．特殊例として，複合病変を有する一側完全閉塞の対側の頭蓋内病変合併例の 1 例に対して先に頭蓋内内2

手術成績

頸動脈の経皮的血管形成術施行後，2 枝に対して off-

前述の方針に従い，同時 CABG ＋内頸動脈内膜摘

pump CABG を行った．もう 1 例は片側内頸動脈完全除を 10 例に，内頸動脈内膜摘除の後に CABG を 1 例

閉塞による脳虚血発作に対する浅側頭動脈−中大脳動J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 303 – 309

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福田・大坂・中田 ほか

脈吻合後に，急性冠症候群による肺水腫をきたしたた
め緊急 CABG の適応となった．CABG のみを行った症
例は，片側完全閉塞のため内頸動脈閉塞に対する外科的治療の適応がなかった 2 例と，CABG 後に内頸動脈内膜摘除を希望しなかった 4 例で，これらの例に対しては抗血小板薬投与のみで経過観察とした．
冠動脈再建での補助手段は，体外循環使用 CABG（on-pump CABG）が 22 例， 心拍動下 CABG（off-pumpCABG）が 4 例であった．上行大動脈病変による大動脈遮断不能例が 7 例あり，体外循環を使用した 5 例でFig. 2 Long-term survival curve（ Kaplan-Meiermethod）

は低体温心室細動による CABG を行った．これらの症例における送血部位は，2 例で大腿動脈を使用したが，3 例では下肢の閉塞性動脈硬化症合併のため腋窩は少ないとされてきた．しかしながら，Mannami ら7）動脈を使用した．回旋枝領域への血行再建が不要と判は吹田市における調査で，50% 以上の内頸動脈狭窄の断された 2 例では off-pump CABG を選択した．Off-合併頻度は 50 歳以上の住民の中で 4.4% と欧米のそれ

pump CABG 4 例の吻合本数は，1 枝が 1 例，2 枝が 3 例とほぼ同じであることを報告している．虚血性心疾患

で，on-pump CABG 例に比べてバイパス本数は少なと内頸動脈病変の関連は強く，本疾患を有する例ではかった．

虚血性心疾患の合併頻度が高いことが知られている．

周術期の脳梗塞が 1 例に認められた（脳合併症率

内頸動脈狭窄あるいは虚血性心疾患に対するいずれ3.8%）．この例は同時 on-pump CABG ＋内頸動脈内膜の外科治療に際しても，両者の合併が手術後の死亡率，摘除例で，手術直後に広範な脳梗塞を合併した．脳血罹患率に影響することが報告されている．内頸動脈内管病変は，頸部内頸動脈狭窄に引き続く同側頭蓋内内膜摘除術の周術期死亡の大部分は虚血性心疾患による頸動脈に高度の重複病変を認めた例であった．内頸動心臓死である8）．一方，CABG 後の脳梗塞は，重症例，脈内膜摘除中はシャントを用いたが，内頸動脈内膜摘高齢者例の増加とともに，増加傾向にある．内頸動脈除後の脳の虚血再灌流障害に体外循環の影響が加わっ病変合併例では，上行大動脈病変，閉塞性動脈硬化症たため，広範な脳梗塞をきたしたものと思われた．の合併も多く，CABG に際してはこれらの動脈硬化病

30 日以内の手術死亡例はなかった．

変に対しても配慮が必要である9）．上行大動脈病変は今回の検討では 26.9% に合併しており，CABG に際し3遠隔予後て補助手段やグラフトの選択に影響する．下肢の閉塞

対象 26 例の生存曲線を Fig. 2 に示した．経過観察期性動脈硬化症の合併は，体外循環使用時の送血路選択

間は 3−101 ヵ月，平均経過観察期間は 43 ± 30 ヵ月で，に配慮が必要である．今回の検討でも，体外循環使用

5 年生存率は 71.9 ± 11.7% であった．遠隔死亡原因は，にあたって上行大動脈，大腿動脈とも送血路として選肺炎が 3 例，心不全が 2 例，肺癌が 1 例であった．内択できなかった症例が 3 例あり，これに対しては腋窩頸動脈内膜摘除非施行例は，脳外科医により定期的な動脈を送血部位として選択した．さらに上行大動脈の内頸動脈超音波検査によって経過観察された．内頸動動脈硬化性病変は，大動脈への手術操作による脳塞栓脈内膜摘除を希望せず抗血小板薬投与を継続した 4 例の原因ともなる．脳合併症予防のうえでは，術前・術も含めて，観察期間中に新たに脳梗塞を発症したもの

中の上行大動脈病変の評価と，上行大動脈に対する愛はなかった．

護的操作も重要である10,11）．

考1

察

内頸動脈病変と全身動脈硬化の合併

従来，日本人においては頭蓋外内頸動脈の動脈硬化

2

内頸動脈病変合併例に対する治療戦略

今回の検討から，CABG 例における重症内頸動脈病
変の合併は 6.4% と決して少なくないことが明らかとJ Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 303 – 309内頸動脈病変を合併する冠動脈バイパス術

307

なった．しかも，内頸動脈病変合併例では，冠動脈病用する方法12），灌流圧を高く維持する13）などの対策が変も重篤な例が多く，左主幹部病変あるいは 3 枝病変示されている．我々は，循環呼吸状態が不良で，体外がほとんどを占めていた．一方，内頸動脈病変は両側循環を使用せざるをえない症例に対しては，IABP の性病変，脳虚血症状を有する例，高度狭窄例であり，使用，灌流圧を高めに維持することによって対処した．

CABG に際して何らかの治療介入が必要と思われる症

頸動脈病変合併例であっても，生命予後は良好であり，例であった．

内頸動脈内膜摘除術の併用，あるいは脳循環を考慮し手術適応を有する虚血性心疾患と内頸動脈病変合併た対策により脳合併症も減少させうると考えている．

例に対する治療方針は，いくつかの側面から検討する

ここ数年，off-pump CABG がハイリスク症例の手術必要がある．第 1 は脳虚血に対する処置が必要かどう成績向上に寄与する可能性が示されている．Off-pumpかであり，第 2 はその処置を行う時期，第 3 は体外循

CABG により上行大動脈の操作が減少し，塞栓による環使用の可否である．

脳梗塞が減少することは期待できる．しかしながら，内頸動脈内膜摘除の適応と安全性については，内頸脳動脈硬化例での脳灌流圧低下に基づく脳梗塞を回避

動脈狭窄の多い欧米で多くの無作為研究が行われていできるかについては，依然不明である．我々は高度のる．多数の研究の結果をまとめると，両側性病変，脳内頸動脈病変合併例で，心筋虚血発作による血圧低下虚血症状を有する高度狭窄病変については，内頸動脈のため著しい脳虚血を引き起こした例も経験してい内膜摘除の絶対的な手術適応である．中等度の内頸動る14）．したがって，off-pump CABG 施行時の心尖部の脈病変例については，抗血小板薬投与による内科治療脱転に伴う血圧変動は脳血流低下につながる可能性をよりも内頸動脈内膜摘除のほうが遠隔成績が優れてい否定はできないと考えている．補助手段の選択につい8）

ることが最近の研究で示されている ．内頸動脈内膜て，現時点では脳循環の評価から体外循環の可否を判摘除での周術期脳梗塞の合併率は 6%（2−22%），手術断し，回旋枝領域のバイパスが不要あるいは生命予後死亡率は 2%（1.5−6%）とされており，前述のように，に直接影響を及ぼさないと考えられるときは off-pump8）

手術死亡例の原因は虚血性心疾患である ．重症の虚CABG を選択している．

血性心疾患と内頸動脈病変の合併例では，いずれの処

今回の検討で on-pump CABG と内頸動脈内膜摘除の置を先行させても，他方の悪化による合併症の危険性

同時手術の 1 例に手術後の脳梗塞を認めた．これは内を残すことになり，両者に対する治療戦略を立てるこ

頸動脈病変と頭蓋内血管病変が重複病変を形成する複とが重要である．我々は，虚血性心疾患と脳虚血の重合例であった．このような例では，シャントを用いて症度に従って，前述のような基本的戦略を立て，ハイも内頸動脈内膜摘除中に脳灌流圧は低下する可能性がリスク例にもかかわらず，手術死亡はなく，周術期脳あり，on-pump CABG と内頸動脈内膜摘除の同時手術

梗塞 1 例と良好な結果を得た．CABG と内頸動脈内膜より冠動脈インタ ーベンシ ョンと組み合わせた off-摘除の同時手術か，二期的手術を選択するかは，個々

pump CABG と同時内頸動脈内膜摘除を選択すべきでの患者の状態にもよるが，基本的には両者を短期間のあった．

間に計画的に行うことが，合併症予防のため重要と考えている．我が国ではこのような疾患群に対するまと3 遠隔予後から考えた虚血性心疾患治療戦略

まった報告例はないが，今後増加してくるものと思わ対象例の遠隔予後は良好であり，新たに脳梗塞を合れる．ただし，内頸動脈内膜摘除については我が国で併した症例は認められなかった．予後を左右する因子

は欧米に比べて施行例はまだ少なく，熟練した脳外科は，心不全，肺炎などであり，全身状態が良好であれ医との協力が重要であることを強調したい．

ば，内頸動脈病変合併例であっても積極的な冠動脈の体外循環の使用は，手術中の脳灌流圧の低下をきた血行再建が勧められる．内頸動脈病変を理由に冠動脈し，術後脳合併症の危険性を増加させる．とりわけ定血行再建を不完全のまま終わらせるべきではなく，む

常流体外循環は，重症脳血管閉塞部の末梢の脳循環にしろ両者に対して積極的に治療介入することが，患者とって不利であり，術後の脳合併症の危険性を増加さの生命予後および機能予後を改善すると考えられる．

せる．これに対する対策として，拍動流体外循環を併J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 303 – 309

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福田・大坂・中田 ほか

結症状，脳血行動態，上行大動脈病変を検討して補助手語段を選択するべきである．頭蓋内病変との複合病変例

内頸動脈病変合併例に対する CABG では，脳虚血要では，慎重な対応が必要と思われる．

約目

的 : 高度の内頸動脈狭窄を合併した冠動脈病変に対する治療法を検討する．

方法 : 術前の内頸動脈評価で 70% 以上の内頸動脈病変を認めた冠動脈バイパス 26 例（合併率6.4%）を対象とし，脳血流動態，手術中の脳合併症予防策，術後経過，遠隔予後を検討した．対象
例の年齢は 44−83 歳，平均年齢 65.3 ± 9.3 歳，男性 21 例，女性 5 例であった．
結果 : 8 例が両側内頸動脈狭窄，18 例が片側狭窄であり，内頸動脈の狭窄度は，100% が 9 例，90−99% が 10 例，70−89% が 7 例であった．6 例は術前に人工呼吸器および大動脈内バルーンパンピング，1 例は大動脈内バルーンパンピングのみによる呼吸循環補助を行っていた．冠動脈バイパ
スと内頸動脈内膜摘除の同時手術を 10 例に，内頸動脈内膜摘除術の先行後，冠動脈バイパス術を 1例に，冠動脈バイパス術先行後，内頸動脈内膜摘除を 7 例に行った．冠血行再建は体外循環使用冠動脈バイパスが 22 例，心拍動下冠動脈バイパス術が 4 例で，30 日以内の手術死亡例はなかった．
冠動脈バイパスと内頸動脈内膜摘除の同時手術の 1 例が術後脳梗塞を合併（脳合併症率 3.8%）したが，その他の例では脳合併症は認められなかった．5 年生存率は 71.9 ± 11.7% であった．
結論 : 内頸動脈病変合併例に対する冠動脈バイパス術では，脳虚血症状，脳血行動態，上行大動脈病変を検討して補助手段を選択することにより，安全に冠血行再建が可能である．頭蓋内病変との複合病変例では，慎重な対応が必要と思われる．

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