まず、冒頭に本講義の要旨をお示しします。
在宅医療連携拠点としての活動を地域で展開していくにあたり、当該地域に在宅医療を支えるどのような医療や介護の資源があるのかについて、量的に把握することがその第一歩となります。全国平均や近隣他地域と自地域の医療介護提供体制や高齢化率、在宅看取り率等がどのように異なっているのかを比較することによって、自地域の強みや課題を「見える化」することができます。
それぞれの資源について、実務や質に関する情報をも把握することができれば、地域内の、どの機関でどのような医療や介護を受けることができるかという現実的かつ具体的なアドバイスなど、臨床上有益な役割を果たすことも可能となります。
在宅医療に関する課題抽出の方法として、アンケート調査、会議や組織の設置、臨床実践を通じての3つを例示します。このような手法を用いて、地域が抱えるさまざまな課題を明らかにするとともに、優先度の高いものから課題解決に取り組むことが期待されます。

本講義の構成です。
まず前半に、「医療介護資源の視覚化・数量化を通じた課題抽出の方法」について、千葉県柏市ならびに松戸市のデータを例示しつつお話しします。
後半には、「さまざまな課題抽出の方法とその解決策の事例紹介」について、①アンケート調査、②会議や組織の設置、③臨床実践を通じての順に、千葉県松戸市での取り組みを例示させていただきます。

千葉県柏市の診療所２４４か所のうち、在宅療養支援診療所は１３か所あります。その所在地を地図上にプロットしたのがこのスライドです。

次に、在宅療養支援診療所数の人口比での地域間比較を棒グラフに示します。千葉県ならびに柏市は全国や東京都と比較して在宅療養支援診療所が少ないことがわかります。

在宅療養中の患者においても、時に専門診療を要する場面は生じます。地域における専門科往診の応需体制について把握することができれば、そのような相談に適切に対応することができます。松戸市医師会で行った専門科往診に関する調査結果を地図上に図示したのがこのスライドです。

次に病院について、一般病床数の人口比での地域間比較を棒グラフに示します。柏市の一般病床数は全国平均よりやや少なく、千葉県平均よりは多いことがわかります。
同様に、療養病床数、緩和ケア病床数についてグラフ化したものは参考資料として添付してありますので、後ほどご覧下さい。

柏市内１８の病院に関する情報を地図上に図示したのがこのスライドです。病床数に基づいて円の半径を設定してあり、病床種別ごとの比率を円グラフの形で示してあります。また、これらの病院の中で救急医療を担っている病院は地域においてこのように分布しています。

柏市に訪問看護ステーションは１３か所あります。その所在地を地図上にプロットしたのがこのスライドです。

訪問看護ステーション数の人口比での地域間比較を示します。東京都をのぞき、関東近県ならびに千葉県は少ないことがわかります。さらに、柏市を含む二次医療圏である東葛北部、そして柏市の順により少ないことがわかります。ステーションの常勤換算従事者数や従事者一人当たりの利用実人員数についてグラフ化したものは参考資料として添付してありますので、ご覧下さい。

在宅患者訪問を行う薬局数の地域間比較を棒グラフに示します。東京都に比べると関東近県ならびに柏市には在宅患者訪問を行う薬局が少ないことがわかります。麻薬調剤を行う薬局数、無菌製剤処理を行う薬局数についてグラフ化したものは参考資料とさせていただきました。

歯科訪問診療を行う歯科診療所数の地域間比較を棒グラフに示します。関東近県よりも千葉県ならびに柏市は歯科訪問診療を行う歯科診療所数は多いことがわかります。

ホームヘルパーの延べ利用者数の地域間比較を棒グラフに示します。全国平均や東京都と比して、柏市では延べ利用者数が少ないことがわかります。

デイサービスの延べ利用者数の地域間比較を棒グラフに示します。全国平均に比べて、東京都や柏市は少ないことがわかります。

ショートステイの延べ利用者数の地域間比較を棒グラフに示します。全国平均に比べて、東京都や柏市は相当程度不足していることがよくわかります。

このスライドには、松戸市のショートステイ施設を対象として医療行為への対応の可否について行った調査の結果を示しています。経鼻経管栄養、胃ろう、在宅酸素療法、インスリン注射、尿道留置カテーテル、人工肛門などの医行為についての受け入れ可否が施設によって大きく異なることが一見してわかります。現状対応できないと答えた施設に対する教育介入などのアプローチが今後重要になるものと思われます。

介護保険施設の定員数の地域間比較を棒グラフに示します。全国平均と比較して埼玉県、千葉県、東京都、柏市の順により少ないことがわかります。

このスライドは、松戸市の特別養護老人ホームにおける看取り期の医療的ケアへの対応の可否についての調査結果です。経鼻経管栄養や胃ろう、在宅酸素療法、人工肛門に加えて、創処置や点滴、痰の吸引、麻薬処方についての受け入れ可否が施設によって、やはり大きく異なっていることがわかります。今後居住系施設における看取りの意義やニーズは増す一方であると考えられることから、このような現状を踏まえた上での適切な教育介入や医療職によるサポートが重要になるものと思われます。

死亡場所に関する地域間比較を棒グラフに示します。全疾患を合わせた死亡（総死亡）について、在宅看取り率の全国平均12.6％と比較して、柏市は12.8％と全国並み、松戸市は17.6％と高いことがわかります。

次にがん患者の死亡場所に関する地域間比較を棒グラフに示します。全疾患を合わせた死亡（総死亡）と同様に、全国平均7.8％と比較して、柏市は7.6％と全国並み、松戸市は11.4％と高いことがわかります。柏市のもう一つの特徴として、居住系施設での看取りが少ないことが挙げられます。

以上、「医療介護資源の視覚化・数量化を通じた課題抽出の方法」について、千葉県柏市ならびに松戸市のデータを例示しつつ、お話しさせていただきました。なお、全国や他地域の統計データに関しては、都道府県や厚労省に問い合わせれば入手可能ですので、ご承知置き下さい。
次に、「さまざまな課題抽出の方法とその解決策の事例紹介」について、千葉県松戸市での取り組みを例示しつつお話させていただきます。

アンケート調査に基づく課題抽出について、千葉県松戸市で行った取り組みから例示させていただきます。

まず、薬局薬剤師との連携を推進するにあたり、在宅医療に関心を有する薬局の先生方にご参集頂き、３７薬局の先生方からなる在宅医療連携薬局連絡会を組織させていただきました。会員薬剤師のご協力のもとアンケートを取らせて頂き、その結果をもとに優先的に取り組む課題を選定しました。

会員薬剤師向けのアンケート「薬剤師にとって大切なテーマ例」をスライドにお示しします。在宅医療における薬にまつわる困難や課題、取り組みを１０項目にわたり示し、薬剤師が最も重要と考えるテーマを選んで頂きました。特に重要だという声の多かった「在宅患者の処方せんに遅滞なく対応する」「麻薬についての地域の課題を克服する」「３６５日の安心を患者に提供する」「訪問薬剤管理指導で専門性を発揮する」という４つのテーマについて活動を進めることになりました。医師との合同カンファレンス開催に関しては、拠点として活動させていただくこととしました。

６名の薬剤師の先生方のご協力のもと世話人会を組織して、スライドに示す３つのテーマについて、２名ずつ分担の上それぞれのテーマに関する活動を進めることになりました。訪問薬剤管理指導に初めて取り組む薬剤師向けのマニュアル作りや、処方せんが出て在宅独居患者に薬が届けられるまでの手順リーフレットの作成、休日当番薬局の機能を拡充する薬局輪番制の構築、地域における麻薬小売業者間譲渡の体制構築についてです。すでに訪問薬剤管理指導のマニュアルは完成しました。
特筆すべきは、この１年間の活動を経て本連絡会世話人会メンバーから構成される在宅医療連携委員会なる委員会が松戸市薬剤師会内に新設されたことです。拠点が呼びかける形で立ち上がった連絡会世話人会が地区薬剤師会の組織の中に公に位置づけられ、今後は地区薬剤師会が主体性を持つ形で活動が進められていくことになります。

連絡会の中でも最も重要な活動に発展したのが、この「麻薬も含め薬剤に関する３６５日の安心を提供する」です。輪番制および麻薬小売業者間譲渡について討議を重ねて頂いております。本年１１月からはこれまで１年間以上議論していただいた薬局輪番制を実際にスタートさせることが決定しています。また、麻薬の小売業者間譲渡については来年１月に連絡会に加入しているすべての薬局一括でグループの届け出を行う予定です。

次に、ケアマネジャーとの連携、特に医療と介護の連携について取り上げます。ケアマネジャーとの連携を推進するにあたり問題となったのが、当地では市内に包括的なケアマネ団体が組織されていないという点でした。そこで、市内全ての居宅介護支援事業所に在宅医療連携ケアマネジャー連絡会なる組織を呼びかけさせて頂きました。幸い１１３名ものケアマネジャーの参加を得ることができ、取り組みたいテーマについてのアンケート調査を実施させて頂きました。

ケアマネジャーにお示ししたアンケート調査の10項目をスライドに示します。最も上位であった「ケアマネに有益な口コミ情報を集約する」「活動を評価するためのデータベース作成」「ケアマネジメントの質向上策」の３つの項目について世話人会が取り組むことになりました。そして「病態や病状を理解するための相談窓口」「開業医との連携を促進するケアマネタイム」「病院MSWとケアマネジャー間の連携促進」の３項目については拠点の活動として取り組む方針としました。

併せてケアマネジャーには「医療と介護の連携に関する困難感」20項目に関するアンケート調査も行いました。その結果、「医療ニーズが高い利用者のショートステイやデイサービスの受け入れ先がなかなか見つからない」「主治医との連携に困難を感じる」「病態変化が速い利用者のサービス調整や短期間のプラン見直しを負担に感じる」などの項目が最上位に挙げられました。

アンケート結果を踏まえて、11名の世話人を中心にこれらの3つのテーマについて活動を進めていくことになりました。「口コミ情報」としてはデイサービス事業所のお食事代やおやつ代の金額、医療対応・機能訓練・入浴などの人材配置や設備に関する情報、お泊まり対応の有無などについての詳細な調査を行いました。幸い、大半の事業所に回答をいただき、まもなくｹｱﾌﾟﾗﾝ作成に役立つ「口コミ情報小冊子」が完成する運びです。
「データベース作成」とは、ケアマネジャーが法定外の内容についても特段の骨折りを果たしてくれていたり、がん患者の退院支援に関わったにもかかわらず退院前に死亡してしまい報酬は全く得られなかったというような活躍を把握することによって、適切な評価につながりうる活動を想定したものです。東京都での先行研究を参考にさせて頂き、困難事例にケアマネジャーがどのようにアプローチすることでうまく対応できるのかについて成功事例集を作成しています。

また、「ケアマネジャーの質向上策」については、日本ケアマネジメント学会のモデル事業をあわせて受託することとなり、当会世話人である主任ケアマネジャーと経験の浅いケアマネジャーがペアとなってお互いの事業所間を行き来するケアマネジャー向け実地研修を行うという活動に発展しました。その実地研修スケジュールをスライドに示しますが、その特徴を端的に申し上げると事業所の枠を超えてケアマネジャーが実務のピアレビューを行うというところにあります。受講者からは高い評価を頂いており、有意義な研修を展開することができたため、継続的に開催しているところです。

拠点が取り組むべき３つの活動については、ここでは時間の限りもありますので最も要望の多かったケアマネタイムについてご紹介します。すでにいくつかの地域でケアマネタイムは作成されていますが、当拠点ではより網羅的、包括的なケアマネタイムの作成を目指しました。具体的にはスライドにあるごとく、医師の週間スケジュール、連絡方法の好み、サービス担当者会議を行うスペースの有無、忙しい医師への伝言役となり得る窓口担当者の氏名などの詳細な項目について、地区医師会の全面的な協力のもと、在宅医療に取り組んでいるほとんどの医師会員に回答していただき、当地域のケアマネタイムが完成しました。

アンケート調査に基づく課題抽出の例としてもう一つご紹介します。医療と介護の連携を深めるために、介護職への教育介入の重要性は大きいと考えられます。そこで、介護職にとって大切なテーマ例としてこれら８つのテーマを示したところ、この４つの項目が上位となりました。そこに今後重要性の増す「看取りのケア」を加えて、介護職向けの教育介入企画の準備を今年度進めています。

昨年度に行ったグループワークや講演会での経験とポストアンケート結果を通じて、今年度はスライドのような一日講習会を開催することと致しました。一方的な講義では教育効果が限定的であることから、講義とグループワークを繰り返すスタイルを予定しています。訪問看護師に講師やグループファシリテーターをお願いすることによって、地域の中で介護職が看護師に遠慮が少なく質問や相談ができる関係性構築をも目指したいと考えています。

次に、会議の設置に基づく課題抽出を２つ例示します。

一点目が在宅医療連携拠点としての活動の中核を成す多職種が一同に会する会議です。「多職種合同カンファレンス」または「顔の見える関係会議」と呼ぶにふさわしい大切な企画です。在宅医療を推進するにあたっては、地域を“一つの単位”ととらえて同僚として臨床にたずさわる必要がありますが、そのためには「めったに会わない」のではチームとして機能することは困難と言えます。そこで、医師を含めた多職種からなるグループ討議の機会を地域において繰り返し設けることによって、地域における“共通言語”やルール、価値観を見出すことが重要となります。

当地の場合、第１回の顔の見える関係会議で「在宅医療を推進するにあたっての課題」について、８名６～７職種からなる多職種グループでKJ法を用いた討議を行いました。この写真は一つのグループの島づくりの結果です。このようなグループ討議を計２１グループで行いましたが、各グループから挙げられた課題はまちまちで、かなりのばらつきがみられました。

参加してくださった１６６名が課題を記入したポストイットは合計で６１１枚にのぼりました。そこで後日この６１１枚のポストイットをもとに拠点スタッフで巨大な島づくりの作業を行ったところ、この図に示すように合計で２６の島に集約することができました。「在宅医療の課題」に関する概念図にある２６の島については、それぞれタイトルと課題文の形にまとめて一覧化しました。
相当程度の時間を要する作業となりましたが、８名程度の少人数からなるグループ討議ではばらつきや偏りは避けられませんが、１６６名６１１枚ものポストイットに書かれた情報を集約することによって、当地域の在宅医療の課題を相当程度客観的に抽出することができたと思われます。課題一覧については参考資料にお示ししてありますのでご覧いただければと思います。

会議の設置に基づく課題抽出のもう一つの例としてホスピストライアングルを例示します。拠点活動の一環として病診連携、ホスピストライアングルに取り組む目的で、連携拠点と地域の後方支援病院、そして緩和ケア病棟の三者が参加する病診連携カンファレンスを立ち上げました。

この病診連携カンファレンスの議論を進める中で、３つの医療機関のいずれかにかかりつけの患者には互いに自院のかかりつけ患者と同様の相談支援や治療上のアドバイスをスムーズに提供できる体制を整えるべきだと話し合いました。その成果を明示する目的で患者説明用のこのようなリーフレットを作成するに至りました。

病診連携カンファレンスにおいて、病院から退院後在宅療養に移行した患者のその後の経過を知りたいという要望が病院側より出されたことから、カンファレンスで退院後の臨床経過を報告していました。しかし、単にカンファレンスで報告するに止まらず、在宅での療養のご様子、治療ケアのシンプル化など在宅移行後の治療上の変更点、現在用いている医療や介護の各種サービスの内容、関わる職種へのインタビューなどについて、写真付きで病院宛に報告書を作成する「在宅療養移行報告書」という活動に発展しました。病院看護師や医師からはがんばって患者を在宅療養に移行させるモチベーションが上がったという、うれしい感想をいただいています。

さらに、病院と地域の連携を促進するために、病院看護師を対象とした在宅医療研修の受け入れを開始しました。訪問診療同行や訪問看護同行、カンファレンス参加、レクチャーなどを2日間のボリュームで行い、１年間で２５名の病院看護師の在宅医療研修を受け入れています。

最後に、臨床実践に基づく課題抽出を２つ例示します。

まず歯科との連携です。これまでも医科歯科連携の重要性は叫ばれているにもかかわらず、実際の連携実績は当地でも少数に止まっていました。地区歯科医師会の口腔ケアセンターには４０か所もの歯科医院が登録されているとのことですが、“顔の見える関係”が深まっているとは言えない状況でした。我々在宅医や訪問看護師は歯科が専門ではないことから、担当している在宅患者の口腔ケアの必要性に気づいていないのではないかと反省するとともに、課題として改めて認識しました。

そこで、訪問歯科衛生指導の経験を有する歯科衛生士を雇用し、当院医師の訪問診療に同行してもらい、歯科介入が必要な患者の抽出を網羅的に進めました。
一方、狭義の歯科治療にとどまらず、口腔ケアや摂食嚥下リハビリを含む継続介入に取り組む歯科医院を松戸歯科医師会から推薦していただきました。歯科介入の必要性が高いとして抽出された患者を順次紹介するしくみを目指して連携を深めつつあります。
わずか一年半の期間でも臨床上の効果や驚くべき状態改善例を数多く経験しつつあります。

一方、臨床上在宅医が最も密に連携する職種である訪問看護師はさまざまな困難を抱えています。訪問看護師が挙げる困難として、カルテの分断、対医師対応に翻弄される、広範なエリア、そして多くの依頼を引き受ける困難などがあります。

前述のような課題を踏まえて、当院で行っている訪問看護ステーションと連携するための工夫を例示します。７つの連携ステーションと週替わりで合同カンファレンスを開催しています。在宅医と訪問看護師が顔をつきあわせ、患者の名前を一人ずつ挙げながら治療ケア方針について話し合います。

さらに、各ステーションごとに担当看護師を院内に構え、週に一度の定期連絡を所長さんとの間で行っています。診療時に生じた重要な変更点については移動中の往診車内から速やかに携帯電話で報告しています。急性増悪時や合併症併発時など状態不安定な折には連日連絡を取り合う形で治療ケアの受け渡しを密に行っています。

また、連携している６つの訪問看護ステーションの協力を得て、担当している在宅患者の住所情報を地図上にプロットする、訪問エリア調査を行いました。この地図をご覧頂くと分かるとおり、訪問エリアが相当程度重なっている一方、端から端までの移動に要する時間は1時間弱要する等の困難が浮き彫りとなりました。訪問看護ステーション連絡協議会等の場で話し合う際のたたき台資料として、この調査結果を用いて欲しいと提案しているところです。

この図は調査結果を踏まえて、訪問エリアの工夫を行うという場合の一案に過ぎませんが、訪問エリアの縮小や相互の事情を踏まえ分担することによって、臨時の際に速やかに患者宅に到着できる、残業が減る、訪問件数を増やせるなどの臨床上、労務上、経営上の効果につながる可能性もあります。実際の議論については杓子定規に分担することは現実的ではありませんので、訪問看護ステーション連絡協議会の議論にゆだねているところです。

まとめです。冒頭にお示ししたとおり、医療介護資源の視覚化・数量化によって地域の課題を抽出することは拠点活動の第一歩です。それぞれの資源について、実務や質に関する情報をも把握することにより、現実的かつ具体的なアドバイスなど臨床上有益な役割を果たすことができると言えます。

在宅医療に関する課題抽出の方法として、①アンケート調査、②会議や組織の設置、③臨床実践を通じてという方法をご紹介しました。これに限りませんが、さまざまな手法を用いて、地域が抱える課題を明らかにするとともに、優先度の高いものから課題解決に取り組むことが期待されます。ただし、拠点だけが孤軍奮闘してもその成果には限界があります。拠点は連携が最も得意な存在として地域に存在する「垣根」を取り払う役目を担い、地域の在宅医療介護従事者を鼓舞する役目をも期待されます。
行政が旗を振ることによって、地域の従事者の参加や賛同をより多く得られることは間違いありませんし、顔の見える関係会議や地域ケア会議に医師が参加することが在宅医療連携成功の鍵であることから、地区医師会が本事業に深く関わり開業医の参加や協力を促すことが極めて重要になります。

最後のスライドです。
人を取り巻く医療のありようを図式化すれば、高度先進医療が対象としているのは実は細胞や臓器という患者のごく一部に過ぎないと言うことになりかねません。実際の患者は長い人生や職業、趣味、そして家族、地域というつながりを持った社会的存在であり、在宅医療はその総体を支えるアプローチだということができます。
「木を見て森を見ず」ということに陥らないためには、一つの機関でできることには限界があります。行政、医師会、医療機関が“三位一体”となって地域包括ケアを推進することがこれからの高齢社会にとって必要不可欠だと考えられます。

このスライドは療養病床数の比較です。全国平均に比べて関東近県や柏市の療養病床数が少ないことがわかります。

緩和ケア病床数については、柏市には国立がん研究センター東病院があるため全国平均よりはるかに多い数値となっていますが、関東近県において全国平均を下回っていることがわかります。

次に、ステーションの常勤換算従事者数の地域間比較を示します。ステーション数とほぼ同様の傾向があることがわかります。

介護サービス施設・事業所調査に基づき、従事者一人当たり利用実人員数について比較したのがこのスライドです。柏市の訪問看護ステーションでは、従事者一人当たりより多くの利用者を担当していることがうかがわれます。

麻薬調剤を行う薬局数については、東京都に比べると関東近県ならびに柏市には少ないことがわかります。

無菌製剤処理を行う薬局は柏市内に２か所あり、人口比では東京都を上回っていることがわかります。

グループホームの利用者数の地域間比較を棒グラフに示します。全国平均と比較して埼玉県、千葉県、東京都の順により少ないことがわかります。

介護付き有料老人ホーム数の地域間比較を棒グラフに示します。千葉県や柏市は全国平均より少ないことがわかります。

がん以外の死亡原因の死亡場所に関する地域間比較を棒グラフに示します。全国平均14.6％と比較して柏市は15.3％と全国並み、松戸市の場合20.4％と高いことがわかります。