症例報告

激しい頭痛で発症した急性心筋梗塞の1例
A Case with Acute Myocardial Infarction Who Complained of Severe Headache as the Sole Symptom
森 敏純 1,*

筈井 寛 1 星賀 正明 2 八木 良樹 1 頭司 良介 1 後藤 拓也 1 大石 泰男 1 秋元 寛 1

Toshizumi MORI, MD1,*, Hiroshi HAZUI, MD1, Masaaki HOSHIGA, MD, FJCC2, Yoshiki YAGI, MD1, Ryousuke ZUSHI, MD1,Takuya GOTOU, MD1, Yasuo OOISHI, MD1, Hiroshi AKIMOTO, MD11

要大阪府三島救命救急センター，2 大阪医科大学附属病院第一内科

約

頭痛を主症状とした急性心筋梗塞の報告はあるものの一般的にはあまり認識されてはいないと思われる．今回われわれは69 歳男性で激しい後頭部痛を主訴とした急性心筋梗塞の1例を経験した．救急車内のモニター心電図上 II，III 誘導でSTが上昇しており，頭部 CTにて頭蓋内病変のないことを確認後速やかに冠動脈造影を行うことができた．完全閉塞を呈していた
右冠動脈起始部に経皮的冠動脈インターベンションを施行したところ頭痛は再灌流とともに消失し，心筋梗塞が頭痛の原因と考えられた．これまでの報告例を検討してみたが頭痛の部位や性状から急性心筋梗塞を疑うことは困難であり，診断のきっかけとなる心電図を早く確認することが重要と考えられた．頭痛を訴える患者にルーチンで心電図をとることは非現実的と思われることから診療を担当する医師は頭痛患者といえど救急車内のモニターを必ず確認すること，さらに 心筋虚血や梗塞に伴う症状の一つとして頭痛がある ことを常に念頭において診療にあたることが重要と考えられた．
<Keywords> 虚血性心疾患
心臓性頭痛
くも膜下出血はじめにJ Cardiol Jpn Ed 2010; 5: 49 – 52

主急性心筋梗塞の典型的な主症状は局在がはっきりしない
ある程度の範囲をもって示される胸の重苦しい，締め付けら

訴：突然の激しい後頭部痛．

既往歴：狭心症［経皮的冠動脈インターベンション（以下PCI）の既往あり］，甲状腺機能低下症．

れる，圧迫される，絞られる，焼け付くような感じであるこ

家族歴：父とが多く，随伴症状として冷汗・嘔気・嘔吐を伴うこともある．

嗜

しかし，時に随伴症状のみであったり，心窩部痛や歯痛，

現病歴：午前４時頃突然に嘔気と冷汗を伴うこれまで経肩こりなどの非典型的症状であることも少なくなく，糖尿病

験したことのない後頭部の拍動性の頭痛を自覚し，その後患者や高齢者では無症状の場合もある．このように急性心約 5 分間の失神をきたしたため家人が救急隊を要請した．

筋梗塞は生命にかかわる疾患であるにもかかわらず典型的

救急隊到着時意識は清明であったが，モニター心電図のII，症状からだけでは判断できないことも多く，発症から数日～III 誘導での ST上昇（図 1）を認めたため当センターに救急数カ月経過した段階で診断されることもしばしば経験する．

搬送となった．

今回われわれはくも膜下出血を疑うような激しい頭痛を主訴に来院した急性心筋梗塞の1例を経験したので報告する．

例

好：喫煙

来院時現症：意識は清明も後頭部に拍動性の頭痛あり．
胸部症状の有無をしつこく尋ねるとほんのわずかな胸部違和
不整，体温

69 歳，男性．

脳梗塞．

20 本 /日×50 年，機会飲酒．

感を訴える．血圧

症例提示症

脳梗塞，妹

126/73 mmHg，脈拍35.0℃，呼吸回数

約 50 回 /分

18 回 /分，SpO₂100％（10 ℓ 酸素投与下），肺雑音なし，心雑音なし，異常心音なし，瞳孔右 3.5 mm，左 3.5 mm，対光反射 両側速，項部* 大阪府三島救命救急センター

569-1124 高槻市南芥川町 11-1
E-mail: mori137@osaka-mishima.jp
2009年 5月25日受付，2009年6月24日受理

硬直なし，Kernig 徴候なし，その他神経学的所見異常なし．
12 誘導心電図（図 2）：HR 54/分，徐脈性心房細動，II,III, aVF での ST上昇とⅠ，aVLでの ST 低下．

Vol. 5 No. 1 2010 J Cardiol Jpn Ed49

図 1 救急車内のモニター心電図 .
II および III 誘導での ST 上昇を認める .

血 液 検 査：WBC 10,300/µg，Hb 12.0 g/dl，Plt 205×
310 /µg，BUN 30 mg/dl，Cr 1.4 mg/dl，Na 146 mmol/ℓ，
K 4.4 mmol/ℓ，Cl 109 mmol/ℓ，AST 24 U/ℓ，ALT
16 U/ℓ，CK 73 U/ℓ，CK-MB 0.6 ng/ml，CRP 0.43 mg/dl，T-Cho 170 mg/dl，TG 88 mg/dl，LDL-Cho 85 mg/dl，
HDL-Cho 42 mg/dl，HbA1c 5.5%．

図 2 来院時心電図．
II, III, aVF での ST 上昇と I, aVL での ST 低下を認める．
表 1 心臓性頭痛の診断基準 14）.

胸部レントゲン：心拡大なし，肺うっ血なし．

A

頭痛は重度で運動によって増悪し，悪心を伴い，かつ C と D を満たす頭痛

心エコー：下壁の壁運動低下あり．

B

急性の心筋虚血を起こした

C

頭痛は急性心筋虚血と同時に起こる

D

急性虚血に対する有効な薬物治療ないし冠動脈の血行再建により頭痛は消失し，かつ再発しない

頭部 CT：異常所見なし．
入院後経過：来院後も後頭部の激しい頭痛を訴えており，くも膜下出血の除外診断が必要と考え頭部 CTを施行したが異常所見はなかったため緊急冠動脈造影（以下CAG）を施行した．CAG 上右冠動脈近位部に血栓性閉塞像を認めたため血栓吸引カテーテルにて吸引後，DRIVER Ⓡステント4.0/12 mmを留置し良好な血流を得ることができた．PCI 中に一度心室細動をきたし電気的除細動（360 J）にて洞調律に回復している．発症から180 分で再灌流を得られ，再灌流と同時に ST上昇は改善傾向を示し，後頭部痛もほぼ消失した．maxCK，CK-MB は来院から6 時間後でそれぞれ3,857 U/ℓ，415.9 ng/mlであった．その後は，不整脈等の合併症なく，頭痛も翌日には完全に消失し，以後入院中に出現することはなかった．心臓リハビリテーション等でも大きな問題なく第 11病日に軽快退院となった．

考察

主訴は後頭部を中心とした激しい頭痛であり，胸部症状は繰り返し「胸は痛くないですか？圧迫感はありませんか？」と質問することでようやくわずかな違和感を訴える程度で50

J Cardiol Jpn Ed Vol. 5 No. 1 2010あった．来院直後は心電図変化を伴ったくも膜下出血を疑い頭部 CT 施行するも明らかな出血は認めず，心エコーではたこつぼ型心筋症を疑わす所見はなく心電図変化と一致した部位での局所壁運動の低下を認めた．そのため頭部 CT では検出できないレベルのくも膜下出血の可能性も念頭に置いたうえで CAGを施行した．結果，右冠動脈の血栓性閉塞を認め，再灌流にて頭痛が著明に改善したことから頭痛は急性心筋梗塞に伴う症状であったと判断した．
くも膜下出血急性期に ST上昇や陰性 T 波などの心電図異常と同時に心室壁運動の障害を認めることがあるのはよく知られている1）が，虚血性心疾患の症状としての頭痛はあまり認識されていない様に思われる．しかしこれまで虚血性心疾患に伴う頭痛は数多く報告されており2−13），国際頭痛分類第２版にも“心臓性頭痛”などの定義が記載されている14）（表 1）．その多くは労作性の頭痛であり，多少診断までに時激しい頭痛で発症した急性心筋梗塞の 1 例

表 2 急性心筋梗塞に伴い頭痛を呈した症例.
文献

年齢
性別

頭痛
部位

頭痛以外の症状

責任病変

頭部CT

腰椎穿刺

診断の根拠

転帰Dalzell et al.7）

49 女

後頭部8）

severe

×

右冠動脈

○

×

12 誘導心電図

生存

72 女

後頭部

sharp, throbbing

×

右冠動脈

○

×

12 誘導心電図

生存Seow et al.

35 男

?

severe explosive

×

左前下行枝

○

○

12 誘導心電図

生存Famularo et al.10）

70 男

前頭部〜
severe, sharp, shooting
頭頂部×

右冠動脈××12 誘導心電図

生存Korantzopoulos et al.11） 73 女

後頭部

intense sharp

×

左前下行枝

○

○

12 誘導心電図

生存Broner et al.

9）

頭痛の性状 *

47 男

後頭部

?

×

左回旋枝××剖検死亡13）

Amendo et al.

47 女

側頭部

severe

×

3 枝病変

○

○

12 誘導心電図生存Presented case.

69 男

後頭部

severe, throbbing

軽度の胸右冠動脈部違和感○×

モニター心電図 生存12）

Auer et al.

* 頭痛の性状に関しては論文上の記載をそのまま抜粋した．

間を費やしても労作に伴う頭痛であれば運動負荷心電図や訴とする患者の多くは救急車にて来院する可能性が高いと心筋シンチ等の検査につながり診断可能である．ところが急推察されることからルーチンに施行される救急車のモニター性心筋梗塞を頭痛で発症した場合（すなわち安静時の頭痛心電図は診断に重要な役割を果たすと思われる．また，何を主訴に来院した場合）その緊急性はより高いにも関わらずよりも診療を担当する医師は“心筋虚血や梗塞に伴う症状の診断はより難しくなる．そこで急性心筋梗塞に伴い頭痛を呈一つとして頭痛がある”ことを常に念頭において診療にあたした症例を表 2 にまとめた （表 2）．まず年齢についてみてらねばならない．

7–13）

みると50 歳未満の症例が半数を占め，性別は男女とも半数心筋の虚血や梗塞によって頭痛が生じる原因はいまのとこずつであった．一般に高齢者では非典型的な症状で発症す

ろはっきりと解明はされていない．考えられている機序としてる頻度が比較的多いとされているが，中年患者も少なからず

最も多く述べられているのは関連痛である 3）が，他にも虚血含まれており注意を要する．また頭痛の部位は後頭部であるにより心拍出量が減少することで脳血流が低下する，もしくことが多いが前頭部～頭頂部さらには側頭部と様々で，頭は静脈還流量が減少し脳圧が上昇することを頭痛の原因と痛を唯一の症状として来院することがほとんどであり，痛みする 説 や 心 筋 梗 塞 に より放 出され るatrial natriureticの程度も8 例中 3 例に腰椎穿刺が行われていることからもく

peptide，brain natriuretic peptide，セロトニン，サブスタも膜下出血との鑑別が必要なほど非常に強いものであるこ

ンスP などの内因性化学物質の脳血管の痛覚神経への直接とが窺われる．梗塞部位と頭痛との関連においてCulicらは的な影響など 8）が考えられている．

前壁領域の梗塞に頭痛が起こりやすいと報告している15）が，今回われわれは激しい頭痛を呈した急性心筋梗塞の1例

自験例を含めて4 例が下壁梗塞であり，前壁梗塞は 2 例にとを報告した．頭痛を訴える患者といえども救急車内のモニどまっていた．このように，これまでの報告を検討した結果，ター心電図を必ず確認すること，頭蓋内病変が否定的となっ頭痛の部位や性状などから頭痛の原因が急性心筋梗塞であた段階で速やかに12 誘導心電図を施行することが重要と考ることを疑うのは困難と思われる．診断のきっかけが心電図えられた．

であることを考慮すると頭痛をいかに心電図に結び付けるかが重要となるが，本症例では救急隊がつけたモニター心電図の結果が非常に参考になり早期診断・早期治療に役立った．すべての頭痛患者にルーチンで心電図検査を施行するのは現実的ではないが，安静時に起こった激しい頭痛を主文献1） 青山貴子，塚原徹夜，岡本英一 . くも膜下出血と心筋障害の関連 . Heart View 2004; 8: 62–66.
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