プライマリケア・マスタ ーコース

A

在宅医療に必要不可欠な視点
在宅医療の導入
治療・ケアのシンプル化
在宅医療を支える地域の資源
Narrative Based Medicine
患者の社会背景を理解する
認知症患者の緩和ケア

第9回

在宅患者における意思決定支援

在宅医療を支える地域の資源
千葉・松戸市・あおぞら診療所
院長

川越正平

看取りを見据えた治療やケア
終末期における輸液の考え方

BC
D

頻度の高い病態や疾患診断治療技術・医学管理
実地医家に役立つノウハウ

本稿では，筆者の診療所の診療エリアであえる家族がきわめて少なくなっていくことも，る千葉県松戸市を例に，在宅医療を支える地在宅ケアの推進に当たって大きな障壁となる．

域の資源について概説する．

地域の在宅医療のニーズ

さらに，要介護者の急増のみならず死亡者数が急増することも重要である．我が国は多死社会に向かっており，2000 年から 2040 年に向けて死亡者数が 1.7 倍に増加すると予測

松戸市は東京都の東端である葛飾区から江されている．千葉県によれば二次医療圏ごと戸川を越えたところに位置する，人口 47 .8の死亡者数は，同期間中全県平均で 2.1 倍に万人の都市である．高齢化率は 20.0％と，全増加するが，東葛南部や松戸市が属する東葛国平均の 23.0％より今のところ低い地域であ北部では 2.3 倍に上ると予測されている．

る．平均世帯人員は 2 .26 人であり，全国平以上のように，超高齢社会，多死社会が今均の 2. 42 人と比べると少なく，東京都区部

後 10 年間で急速に到来し，その後も 20 年間の 1 . 95 人よりは多い．要介護認定者数は 1 万進行し続ける．中でも，大都市およびその近3392 名，年間死亡者数は 3331 名（うちがん

郊のベッドタウンにおいてはその増加率が顕死亡 1043 名）となっている（2010 年現在）．

著であることから，高齢者医療，在宅医療の東京のベッドタウンとして人口が増加してニーズの激増と“家族”という機能が弱体化きた地理的条件や歴史を有していることから，することから目をそらすことはできない．

団塊の世代のピーク人口が後期高齢者（75歳）となる 2022 年に向けて，高齢化率が急地域の医療資源上昇する状況にあることは埼玉，千葉，神奈46

川の各県にとって共通の課題であると言える．

図 1 に松戸市内の病院の分布とその病床数加えて，全国平均に比して核家族化が先行しを示す．市立病院（613 床）は東葛北部地域ている大都市圏においては，高齢者一人を支の三次救急をも担っている．二次救急を担う

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283

三郷市
PCU

三次救急

60408

613

95234

松戸市

後方支援70図1

松戸市内の病院の分布と病床数●：二次救急病院．
円内の数字は病床数．
PCU：緩和ケア病棟．

小児科
眼科

整形外科

泌尿器科
耳鼻科

皮膚科

皮膚科

眼科

泌尿器科

神経内科

図 2 訪問診療を行う診療所と専門科往診可能な診療所の分布●：在宅療養支援診療所届出済み．
◯：訪問診療を行う診療所（届出なし）．

病院は 6 つある（408 床，283 床，234 床，95 床，ている．訪問診療を行う診療所は 36 カ所あ70 床，60 床）．もう 1 つの市立病院（178 床）り，そのうち在宅療養支援診療所を届け出てが在宅医療の後方支援機能を病院の重要な役いる診療所は 21 カ所である．さらに，専門割として位置づけている．緩和ケア病棟につ科往診に対応可能な診療所についても，毎年いては，隣に位置する柏市の国立がん研究セアンケート調査を行っており，整形外科，小ンター東病院（25 床），県境を越えて隣接し児科，神経内科，泌尿器科，皮膚科，耳鼻科，ている埼玉県三郷市の病院（20 床）が連携可．
眼科についての協力関係が確認できる（図 2）

能な場所に位置している．

松戸市の特徴として，100 名以上の在宅患

次に，松戸市の診療所について示す．医師者（居住系施設入居者を含む）を担当してい会 A 会員数は 237 名である．市医師会では，る診療所が 7 カ所にも上ることが挙げられ，訪問診療への取り組みや在宅患者数，在宅等

これは千葉県内の近隣の市と比べて格段に多看取り数について毎年アンケート調査を行っいと言える．図 3 に多くの在宅患者を担当しNo.4572 ● 2011. 12. 1047プライマリケア・マスタ ーコース

図 3 在宅患者数とその内訳●：居宅患者．
●：施設入所者．

：がん以外の死亡．
：がん死亡．ている 8 カ所の診療所について，その患者数がますます重要となる．松戸市における，いを円の大きさで，居宅患者と施設入所者の内わゆる介護保険 3 施設（特別養護老人ホーム，訳を円グラフで図示する．また，図 4 に上記介護老人保健施設，介護療養病床）の分布を

8 カ所中 7 カ所の診療所における在宅等看取

図 5 に示す（入居定員数を円の大きさで図り数を円の大きさで，がん死亡とがん以外の示）．また，市内のグループホームを図 6 に，死亡の内訳を円グラフで図示する．居宅患者介護付有料老人ホームを図 7 に示す．

が過半数を占める診療所のほうが，在宅等看在宅医療を支える資源としてきわめて重要取り数ならびにがん患者の看取り数が多い傾なものに，ショートステイ施設が挙げられる．

向があることが分かる．

ショートステイ施設は大きく分けて①特別養以上のごとく，在宅医療を支える病院（急護老人ホーム併設ショートステイ，介護老人性期病院や後方支援機能を担う病院，緩和ケ保健施設，②ショートステイ専用施設，③有ア病棟など），専門科往診に対応可能な医療料老人ホームの自費利用ショートステイ，④機関，そして，近隣の診療所の在宅医療提供

小規模多機能，の 4 つの類型がある．松戸市

体制やそのパフォーマンスを把握しておくこ

内のショートステイ可能施設を図 8 に示すとは，地域の在宅医療を推進するに当たり，（入居定員数を円の大きさで図示）．在宅主治

きわめて重要な意義があると考えられる．

医やケアマネジャーにとって，これら 4 つの地域の介護資源
高齢化の進行や平均世帯人員の減少に伴い，

48

図 4 在宅等看取り数と死亡理由の内訳

ショートステイ類型が近隣地域にどれくらい存在しているかを把握しておくことは，きわめて重要である．
なお，ショートステイ利用に当たって大き居宅だけでは在宅療養者を支えることはできな障壁となるのが，医療処置を必要とする在なくなっている．様々な居住系施設等と連携宅療養者の受け入れ先が見つかりにくいといしたり，居住系施設に移り住む形で，住み慣う点である．人工呼吸管理や中心静脈栄養管れた地域の中や近隣での療養を継続すること理を要する患者だけでなく，例えば胃瘻やス

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図 5 介護保険施設の分布

図 6 グループホームの分布◯：特別養護老人ホーム．
●：介護老人保健施設．
●：介護療養病床．

●：24 名定員．
●：18 名定員．
◯：9 名定員．

4052144175541175
4698515854725738456

図 7 介護付有料老人ホームの分布

図 8 ショートステイ利用可能施設の分布

円内の数字は入居定員数．

◯：特養併設・老健．
●：ショートステイ専用．
●：有料老人ホーム（自費利用）．
●：小規模多機能．

トマ・気管切開管理等を行っている患者，吸合が実際に生じかねない．

引や褥瘡処置を必要とする患者，終末期が近図 9 にショートステイ施設における医療ニづいている患者などがショートステイを利用

ーズ受け入れの可否についての調査結果を示したいと希望しても，受け入れてもらえる施す（質問項目は経鼻栄養，胃瘻，酸素吸入，設を確保することは容易でない．ショートス

インスリン注射，尿道留置カテーテル，ストテイを利用することで，レスパイトを時々確

マの 8 つの医行為）．このような医療ニーズ

保しながらであれば在宅療養が継続可能な患受け入れの可否を把握しておくと便利である．

者家族が，そのようなサービスを利用できな

さらに，「対応不可や受け入れ消極的」から「前いがために在宅療養を断念せざるを得ない場向きに検討や対応可能」に進化していくよう
No.4572 ● 2011. 12. 1049プライマリケア・マスタ ーコース

経鼻
栄養
経鼻
栄養

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

経鼻
栄養

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

酸素
吸入

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

ストマ
経鼻
栄養

ストマ
経鼻
栄養酸素
吸入

胃瘻

酸素
吸入

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

ストマ

経鼻
栄養

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

ストマ

経鼻
栄養

ストマ

経鼻
栄養

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル
胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

ストマ
酸素
吸入

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

ストマ

酸素
吸入

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

ストマ

酸素
吸入

経鼻
栄養

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル

経鼻
栄養

酸素
吸入

胃瘻

インスリン 尿道カテ
注射
ーテル
経鼻
栄養

酸素
吸入

胃瘻

酸素
吸入

胃瘻

ストマ

酸素
吸入
ストマ

酸素
吸入
ストマ

図 9 ショートステイ施設における医療ニーズ受け入れの可否■：対応不可，■：要相談（受け入れ消極的），■：要相談（前向きに検討），□：対応可能．

50に，連携先のショートステイに対する適切な最も重要かつ根幹部分を担うのが訪問看護で教育的介入や連携協働を積み重ねていくことある．当院が密に連携している 6 カ所の訪問も，在宅主治医にとって重要な地域貢献と言看護ステーションの協力を得て担当患者の住うことができよう．

居を地図上にプロットし，訪問看護ステーシ

なお，人工呼吸管理を要する難病患者につョンごとに担当患者の 9 割を内包するようないては，難病施策の一環として在宅難病患者円を描いたのが図 10 である．直径 12km に一時入院事業という制度があり，この事業の及ぶ広範囲をカバーしているステーションがため県内の公立病院に 4 床が確保されている．

存在する一方で，多数の円が重複していなが1 回につき 20 日間以内，年間 3 回までレスパら，いずれのステーションにもカバーされてイト入院することができる．

いない地域が存在することが明らかとなった．
このような地域の訪問看護提供状況を把握

地域の訪問看護提供状況した上で，訪問看護ステーション同士の訪問在宅医療を支えるためのサービスの中でも，体的には，地域の訪問看護ニーズに共同で対No.4572 ● 2011. 12. 10エリアの棲み分けの可能性を考慮したい．具図 10 訪問看護ステーションの担当
患者の住居と訪問エリア
訪問エリアと患者住居の関係
●：
◯：
×：
■：
□：
★：

図 11 訪問看護ステーションの訪問エリア棲み分けイメージ像
訪問エリアと患者住居の関係
●：
◯：
×：
■：
□：
★：

応する体制がもし構築できれば，やや訪問エ宅医療を支える医療資源，介護資源，そしてリアを縮小することが可能となりうる．その訪問看護の提供状況について述べた．これら

結果として，急病発生時により速く患者宅にを把握することによって，地域の中でどのサ到達できたり，移動のロスが少なくなることービスが不足しているのか，どのようなサーにより，1 日の訪問件数を増やすことにつなビスを強化していく必要があるのかについてがりうる．さらに，このことによる増収や残俯瞰することができよう．その場合に，地区業の減少などの副次的効果をも期待できると医師会や市町村の役割がきわめて重要となる考えられる（そのような未来イメージ像を図ことを指摘しておきたい．さらに今後地域包11 に示す）．

括ケアを推進していくに当たっては，在宅療❧養拠点を担う機関が中心的役割を担い，地域以上，地域における在宅医療のニーズ，在の在宅医療をリードしていくことが望まれる．
No.4572 ● 2011. 12. 1051