私はこう考える「心房細動：私はこう治療する」―リズムコントロールの立場から―
山下 武志
Takeshi YAMASHITA, MD, FJCC
財団法人 心臓血管研究所症

例：51歳，男性．

主訴：動悸，息切れ，立ちくらみ．

既往歴：44 歳時大腸癌手術．49 歳より糖尿病にて食事療法．
現病歴：1985 年に心電図異常を指摘され，心臓超音波検査にて心尖部肥大型心筋症と診断された．1990
年頃より動悸を伴う息切れが出現し，近医にて発作性心房細動と診断され，アテノロール 25 mg / 日，ジソピラミド 300 mg/ 日の投与を受け，症状は軽 快した．2000 年頃より動悸発作が頻回となり，ジソピラミドを他の I 群薬（フレカイニド，シベンゾリン）に変更するが効果なく，最終的に持続性心房細動に移行した．主治医より洞調律維持は不可能であり，心拍数調節治療しかないと説得され，アテノロール 25 mg/ 日，ベラパミル120 mg/ 日の投与を受けていたが，毎日の生活で息切れが生じ，仕事もままならず，出張には全く出かけられないという状態のまま当院を受診した．
現症：身長175 cm，体重 96.5 kg．血圧142/90，脈拍数 90/ 分．貧血・黄疸なく，経静脈怒張なし．異常心音，心雑音認めず，呼吸音も正常，ラ音なし．浮腫なし．
J Cardiol Jpn Ed 2010; 5: 32 – 34

検査所見
1. 胸部Ｘ線（図 1）：心胸郭比 52%（左第４弓突出）．肺うっ血なし．

その後の経過リズムコントロールとレートコントロールの選択を行う前に，ワルファリンによる抗凝固療法とRAS 阻害薬の投与を行っ2. 心電図（図 2）：心房細動（心拍数 90/分）．正常軸．胸部た．患者のインテリジェンスは高く，電気的除細動後これま誘導におけるR 波増高不良．I，II，aVL，V3-6 誘導で陰でと同様の抗不整脈薬治療を行っても再び慢性化に至る可性 T 波を認める．

能性が高いこと，一方で単純な生命予後という観点から見3. 心臓超音波検査：左室拡張末期径 41 mm，収縮末期径た場合にはリズムコントロールとレートコントロールは同等で27 mmと左 室 拡 大なく， 左 室収 縮は良 好． 左 房 径はあることなどを十分に理解していた．しかし，患者にとって47 mmと軽 度 拡 大し， 左 室 壁 厚は中隔 19 mm， 後 壁「仕事を満足にできない．」ということはその時点における最11 mmと非対称性肥大を認めた．僧帽弁逆流，三尖弁も大きなストレスであり，これが当院を受診する契機でもあ逆流を認めず，下大静脈の拡大を認めない．また，左室った．具体的な生活レベルとして，出張が自由にできる状態流出路狭窄も観察されなかった．

を求めており，「心拍数調節で生命予後が確保されているの以上の所見より，非閉塞型肥大型心筋症に伴う発作性心で，我慢しなさい．」という前医からのアドバイスでは満足で房細動が，当院受診前に持続性心房細動に移行したものと考えられた．

きないと訴えた．
このようなことから，アミオダロン導入後電気的除細動というオプションを，アミオダロンに関する副作用情報（1%の財団法人 心臓血管研究所
106-0032 東京都港区六本木 7-3-10
E-mail: yamt-tky@umin.ac.jp

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致死率を含む肺障害，甲状腺障害，肝障害）とともに提示したところ，「そのような治療法があることを知らされなかっ「心房細動：私はこう治療する」

I

V1

II

V2

III

V3aVR

V4aVL
V5aVF

図 1 胸部Ｘ線．

V6

図 2 心電図．

た．ぜひ試してみたい．副作用に関しては定期的にきちんその基本とするべきプロフェッショナリズムを明確に宣言しと受診して検査したい．
」という意志表示があった．アミオている． この 基 本原則は 3 つあり，（1）患者の 福 利 優 先ダロン導入前，KL-6 420 U/ml，TSH 1.564 μIU/ml，fT3（Principle of primacy of patients’welfare），（2）患者の自3.0 pg/ml，fT4 1.2 ng/dlであることを確認し，アミオダロ

律性尊重（Principle of patients’autonomy），（3）社会的ン400 mg/日から導入し，2 週間後電気的除細動を施行し正義（Principle of social justice）である．

た．以降，アミオダロン 200 mg/日で継続投与を行い，心また，現代は EBMの時代であるとも言われるが，これは房細動の再発なく経過した．アミオダロン治療開始２年後，クリニカルエビデンスの結果のままに，あるいはガイドライン

KL-6 が 580 U/mlと増加したためアミオダロンを150 mg/日通りに医療を行うということでは決してなく，望ましい医療がに減量．心房細動の再発なく経過したが，さらに１年後次の重要な3 つの構成要素から成立するという考え方である．

KL-6 が再び 720 U/mlと再上昇したため，アミオダロンをそれらは，（1）最 良のクリニカルエビデンス（Best clinical

100 mg/日に減量したところ，心房細動が持続性心房細動evidence），（2）医師の診療経験・技量（Clinical expertise），として再発した．胸部ＣＴ検査を行い異常のないことを確認（3）患者の嗜好・価値観（Patients’preference）である．

後，アミオダロンの投与量を200 mg/日に増量し電気的除

筆者は今，多様な背景を有する心房細動患者の診療にお細動を行ったが，早期の心房細動再発を来たした．この時いてこそ，このような医療全般における根本的原則にまず立点で患者に，薬物療法の限界とともにカテーテルアブレーシち返って考える必要性を痛感している．また同時に，現実のョンをさらなるオプションとして提示したところ，患者はカテ医療ではこのような原則が忘れ去られやすいのではないかとーテルアブレーションを選択した．

いう危惧をも感じている．本邦では，これまでプロフェッシ考ョナリズムとはまったく異質の「専門性」が重視される傾向察があり，まずはじめにこのような基本原則の重要性を喚起し

1．医師のプロフェッショナリズムと EBM の構成要素ておきたい．そして，「医師憲章」および「EBMの概念」の2002 年欧米の内科専門医会が，Lancet 誌に新しい時代両者に，患者の自律性，嗜好といった患者意志の重要性が1）に即した「医師憲章」を掲載した ．そこでは，医療環境，取り上げられていることを銘記すべきである．

医療情報が絶え間なく大きく変化するこの時代に，医師がJ Cardiol Jpn Ed Vol. 5 No. 1 201033

2．抗不整脈薬による心房細動のリズムコントロール

設で前向きにこのベプリジルを使用した場合に，約30 例に1例

本症例では，（1）患者が自分のおかれた環境，洞調律維の早期死亡が観察されるという事態が二度続発している．ベプ

持治療のもつ意味を理解していること，（2）その上で患者自リジルによる早期死亡率を1%と仮定した場合にこのような現象

身が「仕事を満足に行うこと」を目的として洞調律を望んでが二度続く確率はわずか 6%しかない（ちなみに本薬剤によるいることが出発点である．そして同時に，患者の病歴から，早期死亡率を3%と見積もった場合には，このような事象の起こ

本症例の心房細動に I 群の抗不整脈薬は無効であろうとる確率は34%と計算され十分にありうる事象と考えられる）．

容易に想像することもできる．実際に当院の成績によれば，

このデータを前提とした時，読者はベプリジルによるリズム

発作性心房細動に対するI 群抗不整脈薬の洞調律維持効果コントロールが，患者の福利優先や社会的正義という原則をは時間経過と共に減弱し，平均年率 5%で心房細動が慢性守っていると考えるだろうか？ あるいは，患者に十分なインフ

2）化する ．つまり，I 群抗不整脈薬の投与を開始すると約半ォームを行った上で患者の自律性を尊重していると考えるだろ数の例で10 年以内にこれらの薬剤は無効となるが，本症例うか？ ちなみに，筆者の診療ではこのデータを患者にインフの病歴は見事にその時間経過を表現している．

ォームすると，一人としてこのベプリジル服用を選択する患者

本症例のように，患者の嗜好・自律性が確立している限り，がいない．さらに，これらのデータは前向きであること，多施患者に心拍数調節治療をなかば強制することは良い医療と設研究である点など，これまでの単一施設における研究より言えないだろう．しかし，その時に重要なこと，それは「患質の高いbetter clinical evidenceであることを指摘しておく．

者の福利優先」，そして再び「患者の自律性尊重」である．
福利優先を妨げる事象，つまり治療に伴う有害な効果を十4．リズムコントロールの意義と限界分にインフォームした後に，あらためて患者の意志を確認す

QOLの低下している心房細動患者でリズムコントロールをることが，「医師憲章」の精神に沿った治療であろう．I 群追求することは，医師の目指すべき極めて妥当な治療である．

抗不整脈薬が無効である本症例の場合，十分なクリニカル

しかしその前提に，医師としてプロフェッショナリズムの精神エビデンス・副作用に関する情報が集積し，同時に器質的を守り，患者の福利を優先し，自律性を尊重するという基本心疾患例にも用いることのできる薬剤はアミオダロン以外に原則があることを忘れてはならない．そしてその基本的原則はない．本症例では，ただこのような基本的原則に則って治より質の高いクリニカルエビデンスに基づかなければならない．

療を行い，そして再びその3 年後に抗不整脈薬によるリズムコントロールの限界に至ったという症例である．

3．本邦特有の奇異なリズムコントロール
一方で，本邦においてはアミオダロンとは異なるオプションが提示される可能性がある．ベプリジルである．しかし，筆者は現時点で，このベプリジルの臨床使用は，上述した「医師憲章」ならびに EBMの概念に沿わない医療行為であると考えている．現在本邦には，2 つのベプリジルを用いた前向き臨床研究の結果が存在する．
1）J-BAF 研究 3）：持続性心房細動を対象とした臨床試験であり，200 mg/日投与群の 29 例中1例で突然死が生じた．
2 ）J-RHYTHM 研究 4）：洞調律維持治療群のうち28 例がベプリジルによる治療を受け，うち1例が試験期間中に死亡した．この死亡率は他の抗不整脈薬使用群，あるいは心拍数調節治療群より高い．
つまり，これまでの単一施設における研究とは異なり，多施

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