社会的入院解消に向けた働きかけガイドライン

２「地域移行支援・地域定着支援」とは？
１）地域移行支援・地域定着支援の歴史の理解
２）平成 23 年度までの地域移行支援事業（旧退院促進支援事業）
３）平成 24 年度からの地域移行支援・地域定着支援の個別給付化について

３．実践から知る働きかけの「ヒント」
１）市町村からの働きかけ実践例
２）病院グループ活動を活用した働きかけの実践例
コラム★

ＡさんとＢさんのこと

コラム★

「本人の考え方を代弁する」への地域におけるＰＳＷの役割

４．病院精神保健福祉士（PSW）はどのように動くか
１）地域移行支援・地域定着支援の進め方
コラム★

会いに出向き、声をかけ、思いを聴きましょう

２）病院精神保健福祉士（PSW）の歩み方
コラム★

改正精神保健福祉法における病院ＰＳＷの役割「これからの病院ＰＳＷって！？」コラム★

改正法施行を前に今思うこと

３）個別支援ガイドライン
４）各種ツール（クリティカルパス、各種様式など）
５）地域相談支援の周知・啓発用資料例（参考）和歌山県ポスター、埼玉県幸手保健所リーフレット、新潟県作成病院看護師向け説明５．おわりに
６．資料（精神保健福祉法一部改正内容に関連して）※
本書では「精神保健及び精神障害者の福祉に関する法律の一部を改正する法律」については「改正精神保健福祉法」とし、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」
については「障害者総合支援法」と全て略称表記しています。
また、「精神保健福祉士」をこのガイドラインでは「PSW」と略称表記しています。

－1－

働きかけガイドライン

１．はじめに１．はじめに60 才代前半の男性が入退院を繰り返し、通算３0 年の入院になってしまいました。
ある夏の暑い日に父親が亡くなったあと、
1 週間ほどして彼と話していたところ、「退院したい」との思いを話してくれました。それまで彼はその言葉を出したことはなく、心の奥底にしまっていたようです。彼と主治医と私で自宅を見に行き、帰りに主治医の提案で、喫茶店で宇治金時を食べ、髙台から街の風景を見渡しました。その時の光景は十数年も経った今でも昨日の事のように思い出されます。
現在のようにいろいろなサポート体制はありませんでしたが、父親が残してくれた家と彼の退院したい気持ちと様々な人とがつながっていき退院されました。その後、私は訪問したり外来で顔を合わせたりしましたし、関係者が彼の築 50 年の家に集まりケア会議を行ったりしました。
病院では見ることがなかった笑顔や、生活を楽しみ自分のペースで生活している彼を見続けることで、私は退院して良かったという感覚とその人らしい生活を送ることの意味を知る機会となりました。
後に言葉を知りましたが、まさしく彼は「社会的入院」中であったのです。私は働きかけをしていたわけではなく、彼を取りまく環境の変化から、自発的に「退院したい」と奥底に秘めた気持ちを表わしてくれ、その実現のお手伝いを少しだけできたのだと思います。PSW としては未熟で右や左もわからない若造を相手にしてくれたことに感謝でいっぱいです。
今もなお、彼のように「退院したい」気持ちを奥底に秘めている方が精神科病院にはいらっしゃると思います。いつから諦めてしまったのか、諦めないと日々を過ごしていられない気持ちは想像を絶します。
今期の地域移行推進委員会では、社会的入院の解消に向けて、入院患者さんに退院についての情報を届けることが最優先課題であると確認していました。そのためには病院に勤務している精
神保健福祉士から入院患者さんに情報をしっかり伝えてもらう必要があると考えました。病院に勤務する精神保健福祉士の現状は、新任者が入職しても、同じ職場内に退院支援の方法を教えてもらえる先輩が存在していなかったり、退院支援や地域援助事業者との連携業務に積極的に動くことができずにいる精神保健福祉士がいたり、働きかけの方法が分からないという精神保健福祉士がいることが分かりました。そこで、病院に勤務する精神保健福祉士に実践例や働きかけのヒ
ントの情報、地域相談支援の情報を届けることで、より多くの入院患者さんに情報が届きやすくなるのではないかと考え、本ガイドラインの作成にいたりました。
今なお、精神科病院には入院治療は必要ないが、さまざまな理由で退院できずに、退院を諦めている方々がいらっしゃいます。その方々のためにもぜひこのガイドラインを一読して頂き、ヒントや情報をご利用ください。私たち精神保健福祉士は、「必ずいつかは現状を変える、変えられる、実現できる、諦めない、全力で取り組む」を合言葉にして臨む者でありたいと思います。

澤野 文彦

－2－

２．「地域移行支援・地域定着支援」とは？

本節では、まずなぜ精神科病院における社会的入院者への退院支援が制度化されたのか、どのような意味がこの制度に託されているのかを理解していただきたいと思います。
「入院生活が当たり前ではなく、地域社会で暮らすことが普通の姿であり、入院が必要なほど病状が悪い時には入院治療し、良くなれば退院して地域での生活に戻る」が前提です。しかし病状が安定しても、入院が長期化したことで、病棟の流れに沿った生活となり、地域社会から隔絶されて元の生活に戻るのが難しくなってしまった方々が精神科病院には多数いらっしゃいます。
確かに、一部の医療機関や地域ではそうした社会的入院者への退院支援が熱心に行われてきた
一方で、精神科病院での長期の「生活」を余儀なくされてきた方々も多くおられました。
以前の政策・制度の中では福祉サービスは乏しく、予算も明確にはありませんでした。そのような中、大阪府で課題化され平成１２年度より大阪府独自事業として実施され、平成１５年度から
は国のモデル事業に、平成 18 年度には障害者自立支援法の都道府県地域生活支援事業として位置づけられ全国展開を始めたのが、退院促進支援事業です。
退院促進支援事業の特徴は、「社会的入院は人権侵害」を理念に掲げ「精神科病院も地域社会も努力はしているが精神保健福祉政策のあり方に問題がある為、行政機関が中心となって解消する」姿勢です。具体的には、行政機関が中心的に仕組みを作り、病院は退院支援の為の仕組みを、
地域社会は迎えに行く仕組みをと、全体で協働しながら社会的入院者が退院し地域で生活していけるようにすることを使命としています。
受け皿整備や退院に向けた支援体制づくりを通して「地
域づくり」を行うことが大きな目標にもなっていたのです。
精神障害者地域移行支援退院（促進支援）事業の歴史
平成9年

大阪府知事の諮問
大和川病院事件の表面化※大阪府地方精神保健福祉審議会答申（平成11年3月）「大阪府障害福祉圏域における精神障害者の生活支援施策の方向性とシステムづくりについて」

平成11年3月

大阪府精神保健福祉審議会の答申※

平成12年

大阪府で社会的入院解消研究事業（モデル事業）

平成14年12月

精神保健福祉対策本部を厚生労働省に設置

平成15年

精神障害者退院促進支援事業として国が事業化（精神保健福祉法）

平成16年9月

精神保健医療福祉の改革ビジョンを公表

平成18年

障害者自立支援法における都道府県地域
生活支援事業としての位置づけに変更

平成20年

精神障害者地域移行特別対策事業（約17億）（国2分の1負担補助金）

平成21年

障害者地域移行支援特別対策事業

平成22年

精神障害者地域移行・地域定着支援事業
予算案：1,670,446千円、補助率１／２
実施主体：都道府県、指定都市

平成24年「社会的入院」は「人権侵害」であること、「社会的入院は精神病院の中にしか生活の場を確保してこなかった精神保健福祉施策のあり方に起因」と指摘した。
また、意見具申の中に「入院中の患者の権利に関する宣言」（10カ条）を作成した。

体制整備を精神障害者地域移行・地域定着支援事
業で行い、個別支援を地域相談支援（個別給付）
予算案：3, 3億円－3－

社会的入院は精神障害者に対する人権侵害であり、今日までの施策の在り方に起因するものである。
社会的入院を解消する方法として必要なもの①個別の支援計画②外出・外泊の試験実施③関係の連携のための組織・基盤づくり★社会的入院者を地域に取り戻す取り組み★大阪府がモデル的退院促進事業を創設

働きかけガイドライン

１）地域移行支援・地域定着支援の歴史の理解

２）平成２３年度までの地域移行支援事業※（旧退院促進支援事業）「地域移行支援事業」は、平成２４年度から障害者自立支援法の「地域相談支援」として位置付けられ、補助金事業ではなく障害福祉サービスの一つとなりました。本節では、それまでの「地域移行支援事業」について説明し振り返ります。
（※平成 15 年度の「精神障害者退院促進支援事業」以降、平成 20 年、平成 22 年と事業名が変わっていますがそれらを全て「地域移行支援事業」として表記します。
）（１）地域移行支援事業の体制について
国の事業として行われた「地域移行支援事業」では、各都道府県担当部局が各圏域へのコーディ
ネーター
（事務局）
配置や機能を当該圏域内の相談支援事業所に委託しました。委託を受けたコー
ディネーターが中心となり地域移行支援事業協議会を設立・運営し、定期的に各圏域担当者が集まり状況を確認し情報共有を図っていました。

事業の概要

これまでの精神障害者地域移行支援事業

受入条件が整えば退院可能な精神障害者の退院支援や地域生活支援を行うため、地域移行推進協議会の設置や地域体制整備コーディネーター
の配置により地域生活に必要な体制整備を促進するとともに、相談支援事業者等に地域移行推進員を配置することにより、精神障害者の地域生活への移行を着実に推進する。なお、市町村において実施した方が適切に実施出来る事業については、市町村に事業の一部を委託することができる
ものとする。

<体制整備>

精神科病院・
関連施設内

地域生活

地域移行推進協議会
働きかけ

精神科病院

地域体制整備コーディネーター

精神障害者の地域生活に必要な事業（例示）
働きかけ

退院促進・地域定着に必要な体制整備の総合調整
・病院・施設への働きかけ
・必要な事業・資源の点検・開発に関する助言、指導・複数圏域にまたがる課題の解決に関する助言 等（主として市町村が整備することを想定）
・訪問看護
日中活動の場
・自立訓練（生活訓練）
・就労移行支援・就労継続支援
・地域活動支援センター等

退院・地域生活への移行
相談支援事業者

住まいの場
・グループホーム・ケアホーム

個 別 支 援 会 議

福祉施設
福祉ホームＢ型
地域移行型ホーム等

地域移行推進員
連携・精神科病院等における利用対象者に対する退院への啓発活動・退院に向けた個別の支援計画の作成
・院外活動に係る同行支援 等※ 必要に応じピアサポートなどを活用<個別支援>

等

連携・相談支援事業・居住サポート事業
・ピアサポート 等
その他活用可能な社会資源

地域自立支援協議会
（出典：厚生労働省資料より）（２）各機関の役割について
都道府県担当部局より事務局業務の委託を受けたコーディネーター（相談支援事業所担当者）
が中心となって、圏域内の関係機関担当者が主となった構成員を招集し年に３回程度「地域移行支援事業協議会」（以下、協議会、とする）を開催しました。協議会では新規事業利用者の状況
説明、開始の承認、支援の進捗状況の報告を受け、出席者でそのイメージを共有することを目的としました。それらを通して改めて地域の社会資源の把握、課題の抽出等をすると共に、各関係機関の役割・業務を理解し、その他の対象者の支援にも生かすことを目的としました。
ある都道府県での各機関の役割を紹介します。利用者の選定や協議会での関係機関への説明、支援開始時の支援計画の作成等、まずは医療機関が起点となって支援開始となる仕組み上、導入－4－

時の医療機関担当者の役割は大きくなりましたまた。入院患者および病院スタッフに向けた事業
説明会の普及啓発についても、
医療機関の理解と協力は不可欠となりました。相談支援事業所は、支援が進む中で医療機関からそのマネジメント機能を中心とした役割を引き継いで退院までの支ら関係機関のあいだをつなぐ重要な役割を持ち、保健所（都道府県）は事業実施主体とし、委託先であるコーディネーター等と協力して事業全体の運営に関わりました。コーディネーター（事務局）は事務手続きに関することも含めた事業全体の運営と、個別ケースの状況を把握し、必要に応じて関係機関担当者に対して助言を行い、調整を図りました。
協議会構成員圏域内の医療機関、相談支援事業所、支援員、通所・入所の各事業所、県担当課、保健所、市町など協議会の役割・新規の事業利用候補者の利用に関する承認及び助言
・支援の進捗状況の把握及び事業効果の評価
・地域における社会資源の把握、共有・個別の支援に関する報告から抽出される地域課題の共有 など
医療機関の役割
利用者の選定、協議会での説明、支援開始時に支援計画を作成し支援を継続
相談支援事業所の役割
マネジメント機能を医療機関より引き継ぎ支援計画を見直し支援を継続
行政機関（都道府県・市町村）の役割
医療機関と相談支援事業所をつなぐ役割
コーディネーター・事務局
協議会、研修会等の企画・運営、事務手続き、個別のケースの状況把握（３）地域移行支援事業の流れ
医療機関からの候補者の状況説明を受け、協議会で事業利用を諮り、承認を得ることから支援開始となります。その前段として、医療機関内で行う事業説明会がきっかけとなって利用に至ることは多く、その位置づけは重要でした。また、その説明会の中で果たすピアサポーター（当事者）の役割は大きかったといえます。自身の入院から退院に至る現在までの経験談は、直接入院患者に響き、長期の入院生活ではなかなか設けることの出来ない今後の自身の生活について患者が自ら考える貴重な機会となりました。承認を得た後、協議会の中で相談支援事業所および地域移行支援員等の担当機関（者）が決定されます。以降は、具体的な支援を担当者が開始することとなります。まずは、退院に向けた支援計画を医療機関と相談支援事業所が中心となって本人の意向を確認しながら作成し、状況の変化に合わせてケア会議を調整、開催しました。途中で支援の進捗状況を協議会で報告し、構成員で共有し必要に応じて助言等を求めました。退院に至った－5－

働きかけガイドライン援を行い、その後の地域生活を支える地域定着支援につなげました。行政機関（市町村）はそれ

後は、相談支援事業所と市町村担当者等が「地域定着支援」として継続して関わりました。
以下が、支援の流れを図式化したものです。

支援の流れ①事業利用者の選定、利用申し込み

医療機関での事業説明会など③担当相談支援事
業所・地域移行支
援員担当者の決定②協議会での検討、承認⑤支援状況について協議会で報告④支援開始、支援計画の作成⑦地域定着支援
事業の利用が可能⑥退院３）平成 24 年度～地域移行支援・地域定着支援の個別給付化について（１）個別給付化とは？
平成 24 年 4 月から、国の補助事業の「精神障害者地域移行・地域定着支援事業」と「居住サポート事業」は、障害者自立支援法（現在、障害者総合支援法）による個別給付事業に再編され、「地域相談支援」という障害福祉サービスの一つになりました。
＜平成 24 年 3 月まで＞

＜平成 24 年 4 月から＞○精神障害者地域移行・地域定着支援事
業（補助金）

指定一般相談支援事業者（地域移行・地域定着）（都道府県／指定相談支援事業所、精神科病院に委託可）○地域相談支援（個別給付）・地域移行支援（地域生活の準備のための外出同行、入居支援等）○居住サポート事業（補助金）

・地域定着支援（24 時間の相談支援体制等）○基本相談支援（障害者・障害児等からの相談）（市町村／指定相談支援事業所等に委託可）

精神科病院からの退院に向けた支援等が「障害福祉サービスの一つになった」ということは、
社会的入院や長期入院の方への地域移行や地域定着の支援を進める上で、次のような良い点や変－6－

化を期待できると思われます。
＜良い点・期待される変化＞
・入院中の精神障害者が利用できるはじめての障害福祉サービスができた・市町村が精神科病院の入院患者の状況を把握でき、地域の体制整備を進めやすくなる
・入院中から地域の支援者が関わることができ、退院後の生活支援がスムーズになる
ただ、一方で少し心配な点もあります。
＜心配な点＞
・これらの福祉サービスができたことを精神科病院職員（PSW 等）は知っているのか？
・患者さんやご家族はこれらの支援についてきちんと説明を受けているのか？
・支援をしてくれる相談支援事業所は本当に増えているのか？
・個別給付化され義務的給付となったが、市町村で支給抑制が起きていないか？
・精神科病院と相談支援事業所はうまく連携できているのか？
個別給付化からまもなく 2 年が経過しますが、「地域移行支援」の支給決定はまだ少なく、地域間格差も生じています。なによりも、このようなサービスができ、利用する権利があることを知らない入院患者さんやご家族が実はまだたくさんいるのではないかと考えられます。

（２）地域相談支援の支給決定プロセス－7－

働きかけガイドライン

・精神障害者の支援に関わる相談支援事業所が増える

申請からサービス利用までのプロセスは次のとおりです。生活全般を踏まえた「サービス等利用計画」を作成する「指定特定相談支援事業所」や「支給決定」を行う「市町村」、退院に向けた「個別支援」を行う「指定一般相談支援事業所」など地域のさまざまな保健福祉機関が入院中からかかわっていくこととなります。→後半の相談支援ハンドブックをご参照ください。

（３）役割分担の変化
以下の図は , 平成 24 年度に新潟県で作成された関係機関の役割分担の整理です。このように
平成 24 年度から、退院支援に関わる地域の保健福祉機関が広がり、役割分担は変化しています。
都道府県や地域により各機関の関係性や役割については異なる部分があると思いますが、個別給付化されたことにより、これまで関わりが少なかった市町村や相談支援事業所など地域の保健福祉機関が精神科病院と連携して地域移行への支援を行うこととなった点は全国共通です。そして、今後、精神障害や精神疾患があっても安心して暮らせる地域づくりを考えると、市町村協議会（自立支援協議会地域移行支援部会など）との連携やその活用が重要です。市町村協議会で関係者が課題を共有すること、そして明らかとなった課題や様々な工夫、アイデアを積み上げ、地域の支援体制の充実に向け具体的に活かしていくことが大切です。
私たち PSW は、それぞれが所属する機関の立場で市町村協議会に関与し（病院から情報を提供する、委員として参画する、活動に協力するなど）、日々の業務から得た情報とソーシャルワー
クやコミュニティ－ワークという専門性を地域づくりに活かすことができる筈です。

個別給付化に伴う関係機関の役割分担
圏域障害者地域生活支援センター（体制整備コーディネーター機能）

保健所○連絡調整会議精神障害者地域移行支援部会の事務局○圏域内の調整及び連携推進○精神科病院への積極的な働きかけ○利用者の状況に応じ、個別支援○管内市町村への支援○申請前支援○指定特定相談支援事業所及び指定一般
相談支援事業所への支援○精神科病院、市町村、障害福祉サービス
事業所等関係機関への働きかけ○事業、資源の点検・開発への助言（地域支援体制整備）

市町村
精神科病院○相談支援の支給決定○経済的支援○各種サービスの窓口○認定調査○サービスの周知○入院患者へ働きかけ○サービス利用への調整○家族等の関係機関との調整○社会復帰プログラム等の実施

指定特定相談
支援事業所○全体的な支援計画の作成○事業者との連絡調整○サービス担当者会議の開催○モニタリング○市町村協議会での検討→支援体制の充実へ○利用者の状況に応じ、個別支援
障害福祉サービス事業所
指定一般相談
支援事業所○地域移行支援計画の作成○相談及び援助○体験利用の調整○利用者の日常生活能力や作業能力に関する評価○体験利用に関する調整及びサービス提供作成：新潟県障害福祉課（一部改変）※下線のカ所が平成 24 年度から新たに加わるなどした役割です。

－8－

３．実践から知る働きかけの「ヒント」

市自立支援協議会が部会委員による入院患者への「訪問面接」を行うこととし、長期社会的入院者の現状把握と病院への働きかけを市として取り組んだ事例（１） 取り組みの特徴と背景
平成 24 年 4 月からの市自立支援協議会精神障害者地域生活支援部会 ( 以下、
「市部会」
という。)
の運営開始にあたり、市部会事務局（構成機関：市障害福祉主管課・自立支援協議会幹事会・保健所）が、「制度利用に結びつくための周知をどうするか」、「地域が入院患者さんにどう関わりを持っていくか」を議論しました。
議論の結果として出てきた「訪問面接」のアイデアを市部会で取り組むことになりました。
市部会内にプロジェクトチームを立ち上げ対象病院の看護師、PSW、管理職等の多職種から参画してもらい具体的な訪問面接の方法を検討しました。訪問は市部会及び自立支援協議会幹事
会構成機関の職員 2 名一組のペアとし、これまで精神科病院にほとんど入ったことのない知的障害者対象の事業所や他病院の PSW などにも入院患者さんとの面接に携わってもらいました。
市のある当該都道府県は、平成 12 年度から退院促進支援事業に取り組み、精神科病院と地域の連携を進めてきた積み重ねを長く有する地域です。また、平成 24 年度から地域相談支援
が個別給付化されることを受け、当該都道府県では平成 23 年度末で退院促進支援事業の一部を終了し、平成 24 年度から、地域移行支援の主体は市町村、都道府県は関係職員の人材養成を行うこととして役割整理を行っています。さらに、当該市のある地域では、平成 22 年度から市と保健所がこれまで別々に開催していた会議を統合し、保健所の退院促進のノウハウの引継ぎ、市と病院の関係の深化を行ってきました。
そうした当該都道府県の明確な役割移行と、長年の取組で培われた病院と地域との関係性、そして 2 年間におよぶ保健所から市への移行準備があり実現できた取り組みといえます。

（２） 地域の概略① 精神科医療機関の状況
精神科病院 ３箇所、精神科診療所 ９箇所② 主に精神障害者が利用できる障害福祉サービス等
・相談支援事業所 ( 特定相談支援：２箇所、一般相談支援：２箇所 )・就労関係事業所（移行支援：２箇所、継続支援 B 型：７箇所）
・自立訓練 ( 生活訓練 ) 事業所：１箇所
・グループホーム、ケアホーム：９箇所
・地域活動支援センターⅠ型：２箇所
・地域活動支援センターⅡ型：１箇所－9－

働きかけガイドライン

１）市町村からの働きかけ実践例

③ 地域の特徴（医療と地域の関係）
当該市は人口約 40 万人です。
「精神衛生都市宣言」をしており、地域精神保健福祉活動に理解がある市です。
また、精神科病院は病院周辺へのアパート退院等に先駆的に取組んでおり、病院の関係法人運営による障害福祉サービス事業所を持っていないことから、以前から病院と地域の事業所が連携している精神科病院と行政、事業所のつながりが強い地域です。
④ 市の地域移行・地域定着支援の取り組み体制
市部会の構成機関：自立支援協議会幹事会、相談支援事業所、市障害福祉主管課、保健所、管内精神科病院、精神科診療所、高齢包括連絡会、市生活保護主管課
開催回数：年 6 回
地域体制整備コーディネーターの配置：有（市部会長）（３） 取り組みの経過（それぞれの時期の各機関の動き・役割）
平成 22 年度に、それまで別々に開催されていた市の地域移行ワーキングチームと保健所の退院促進会議を一緒に開催することとなり「ネットワーク会議」が設立されました。その場が保健所の退院促進のノウハウを市に引継ぎ、病院と市との関係を深めることに繋がりました。
平成 23 年度末の当該都道府県による地域移行支援の主体に関する役割整理を受け、平成 24
年 4 月からネットワーク会議は市の自立支援協議会の「精神障害者地域生活支援部会」として運営開始となりました。
市部会事務局（構成機関：市障害福祉主管課・自立支援協議会幹事会・保健所）では、ネット
ワーク会議で懸案になっていた「地域が入院患者さんにどのようにかかわりを持っていくか」について、「訪問面接」のアイデアを元に話し合いを進めました。
話し合いの結果、訪問面接の目的を、①病院への働きかけの流れを作る、②社会的入院者の退院阻害要因と地域課題の把握に繋げる方策を検討する、こととして 5 月に市部会の承認を得る
とともに、部会内にプロジェクトチームを組織し中身の検討を進めました。
そして、面接対象者は第 3 期障害福祉計画の着眼ポイントを踏まえ、入院期間が 1 年前後となる方と、入院期間が 5 年以上 65 歳以上の長期高齢入院患者とし、630 調査を踏まえ、基準
日を 6 月 30 日としました。
プロジェクトチームには、受け入れ病院の多職種 ( 看護師、PSW、管理職等 ) から参画してもらい具体的な方法を検討しました。保健所や精神保健福祉センターは訪問面接の調査票や面接の心得の作成を担当、市は部会委員の派遣依頼、面接担当者への研修の実施、調査票の取りまとめを行なうこととし、各機関が持つ情報や機能を活かす役割分担を行なっています。

－ 10 －

＜各時期の各機関の役割表＞
自立支援協議会部会事務局内容病院

市

Ｈ 21 年度
まで

市と保健所で別々に同テーマの会議を開催

市と保健所の会議に参加

地域移行ワーキング

退院促進会議（保健所）

Ｈ 22 年度～
Ｈ 23 年度

ネットワーク会議を設立

会議に参加
市との関係づくり

会議を運営
会議に参加
病院との関係づく （会議体の事務局とりして機能開始）

会議を運営
ノウハウ引き継ぐＨ 24 年4月

市自立支援協議会
精神障害者地域支援部会が独立（地域が入院患者にどう関りを持つか）参画

部会運営
面接実施の話し合い訪問面接のアイデ
アを議論・検討

参画・支援
面接実施の話し合いＨ 24 年5月

訪問面接の実施が部会で承認される
プロジェクトチームを組織し、具体的な検討を行う部会の要請を受ける多職種でプロジェ
クトチームに参画

部会が病院に協力 プロジェクトチー
要請
ム参画
プロジェクトチー
ム組織
委員への協力依頼、面接者研修、派遣依頼、調査票取りまとめと保管

プロジェクトチーム参画 ( 保健所 , 精
神保健センター )調査票、面接の心得
等を作成

24 年夏から
秋

訪問面接調査の実施( 部会委員 2 名一組での訪問面接 )訪問面接

調査取りまとめ
訪問面接

訪問面接

訪問面接

都道府県

（４）「訪問面接」を行うこととなったきっかけ・成功のポイント＜きっかけ＞
平成 23 年度末での当該都道府県における退院促進支援事業の一部個別給付化と地域移行支援に関する役割整理を受け、市が自立支援協議会内に精神障害者地域生活支援部会を設置することとなり、市・幹事会・保健所が事務局を担当しました。その中での話し合いから、個別給付制
度利用の流れや周知が必要であること、そのためには病院に働きかけの流れをつくるとともに、市として社会的入院者の退院阻害要因と地域の課題を把握していこうと考えました。
＜成功のポイント＞
病院から訪問面接の実施について、「入院という治療過程に外部（非医療従事者）からの刺激による影響が予測できない」という意見もありました。しかし、そうした中、2 病院の了解が得られ「訪問面接」が実施しできたのは、以下のポイントがあったからだと思われます。
① 市と保健所の会議を統合することによって、保健所から市へ退院支援のノウハウを引継ぎ病院と市の関係を少しずつ深める場を持てていたこと② 具体的な訪問面接の方法の検討の場に、受入れ病院の多職種スタッフが参画したこと③ 入院患者さんに地域が関りを持つための方策として出された「訪問面接」というアイデアを、
市自立支援協議会として取り組む形としたこと④ 地域と病院が長期入院患者さんを顔の見える形で共有できたこと⑤ 面接の実施にあたって各機関の持つ機能を活かしたこと－ 11 －

働きかけガイドライン

時期（５） 今後の展開
その後、今回の訪問面接に関しては、今後面接に従事した部会委員で評価すると共に、市では訪問面接を今回限りの取り組みとせず、継続して取り組む事業にできるようプロジェクトチーム
を中心として実施内容を検討しました。
また、平成 25 年度については、管内全ての精神科病院３病院より同意を得て参加してもらうことが出来ました。さらに、これまでの対象者である、入院期間が 1 年前後となる方への面接を継続することに加えて、面接対象者を入院期間が 5 年以上 65 歳以上の長期高齢入院患者へと広げ、新たな面接対象者に向けたアプローチも検討し、面接を実施することとしています。

（６） この取り組みの担当者から一言 ( 感想、コメント )：市担当者
今回の訪問面接を通して、地域側の人間が入院中の方への関わりをもつという試みを行ったことは、多くの事を感じ学ぶ大変良い機会に恵まれたと思っています。
これまでは医療機関側より要請があってから退院支援のスタートを切るという、医療機関側からの発信で行っていたと思うのですが、今回は対象者の選定は医療機関で行っていただいたものの、その方々と面談をさせていただき、そこから退院への道筋を創っていくという「地域からドアをノックする」という過程から進められました。
実際に、今までと違う経過で行われた今回の訪問面接の結果を見ると、色々な意味で驚きの結果が導きだされていた様子が多く見られました。
これは、医療機関側の固定概念と地域側の固定概念がぶつかった結果、良い意味で化学反応を起こしたような結果になったのではないかと感じました。
恐らく、医療機関側としての「退院」と地域側の「退院」の見極めるポイントの違いだと思うのですが、この違いを埋めるという事は専門性やスタンスの違いもあり、難しいことだと思います。
しかし大切なのはこの違いを単に埋めるのではなく、違いを認識した上で、お互いの専門性を生かした援助を相談しながら確立できれば一番良いのではないか、と考えます。
これは今までの経過もあり、すぐに出来る事ではないというのも承知の上ですが、今回の訪問
面接の一連の流れにおいて、様々な立場の方が持つジレンマや悩みに直接関わらせて頂き、実際に感じた事でもあります。
この流れが、病院と地域の関わりについての仕組みの骨子の一つになることができれば、入院中の患者さんが地域で自分らしく、自分のペースで生活するという、当たり前の生活を多くの方にしていただけるひとつのステップになるのではないかと思っています。

（７） 考察この取り組みは、自立支援協議会部会からの働きかけの重要性を示しています。自立支援協議会部会の事業として位置づけることで、事業所、保健所、市各部署、関係機関が「病院に入院している患者」について考える機会を作ることが出来ています。
この取り組みは始まったばかりです。平成 24 年度の結果をみると、継続面接を希望された方が７名おられました。７名のうち３名は面接継続中で、４名の方は入院前住所が他市であった－ 12 －

ため入院前住所地の相談支援事業所へ紹介しています。また、平成 25 年度は継続面接を希望された方は、入院期間が１年前後の方については 13 名、入院期間が５年以上６５歳以上の長期高齢入院患者の方については 3 名おられました。現在、プロジェクト会議にて検討中です。
か」の一つの答えが見えてくるのではないでしょうか。
地域や行政で働く PSW のできることは、このような取り組みを推進していくことと言えるのではないでしょうか。
いろんな案の一つとしてこの取り組みが参考になるといいなぁと思います。
では、病院で働く PSW ができることとして、どんなことが考えられるでしょうか？今回の取り組みでは受け入れ病院の多職種が部会のプロジェクトチームへ参画しています。このような取り組みを始める時に、地域との窓口になるのは病院の PSW ではないでしょうか。これまで院内で行ってきた取り組みと地域からの取り組みをうまくつなげることを役割として求められているのかもしれません。
次ページ以降に、本取り組みで活用した様式を参考に掲載いたします。

－ 13 －

働きかけガイドライン

今後も取り組みを継続していくことで、「地域が入院患者さんにどのように関わりを持っていく圏域内精神科病院への訪問面接について （案）趣旨
圏域内精神科病院に、おおむね１年以内入院中の方および同精神科病院に５年以上入院しておりなおかつ６５歳以上の方に対し、医療機関の協力を受け、○○圏域の地域社会資源側より訪問を行い、対象者についての状況を把握する機会を設ける。
面接終了後、面接を行って得られた結果に関する検討を行い、入院期間が１年を超えることおよび５年以上入院している６５歳以上の対象者を少なくするための取り組みに有効な要素を確認し、今後対象者が地域生活に円滑に移行していけるような方法を見出すことを目標とする。
対象
・毎年６月３０日（６３０調査）現在で圏域内精神科病院における入院期間が約１年前後となる医療保護入院・任意入院中の人。
・毎年６月３０日（６３０調査）現在で圏域内精神科病院における入院期間が５年以上でな
おかつ６５歳以上の医療保護入院・任意入院中の人。
方法

訪問面接

調査期間

：平成２４年８月上旬 ～ 平成２４年９月末日（予定）

具体的な方法 ：対象者に対する聞き取り面接を数回実施。
①調査員（２人１組）ごとに面接対象者（複数になる可能性あり）を振り分ける。
②調査員は病院と連絡を取り、対象者の状態に合わせ、上記期間内に面接を行い、後述する具体的な聞き取り項目内容を聞き取る。
（回数については、対象者の状態により複数回になる可能性あり）
聞き取り実施者：部会構成機関より、調査に協力いただける部会員を派遣いただく。
聞き取り内容等：具体的な聞き取り項目を設定し、その内容について聞き取りを行う。
※項目については、現在検討を進めているところです。
調査後の方針 ：得られた聞き取り内容等をまとめ、上記対象者の地域移行に向けた必要な施策や支援等検討する基礎資料とする。
※なお、実施にあたり調査員研修を事前に行う予定をしております。調査員をお願いする方には、この研修に参加いただくことになりますのでご了承下さい。
※詳細については、今後も事務局を中心に検討を重ねていく予定です。

－ 14 －

訪問面接を受けていただく皆様へおられる方に、入院中の状況や今後の生活についての想い等を聞かせていただくた
めに、地域から訪問し、面接を行なわせていただきます。

（２）お聞かせいただいた内容は、今後、地域生活を実現していくための制度・施策を検討していくために活用します。

（３）お聞かせいただいた個人情報は、外部に漏らすことはありません。
また、面接の途中であっても、いつでも中止することはできます。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

以上のことをご理解いただき、ご協力いただける場合は、以下にサインをお願いします。
○○市自立支援協議会
精神障害者地域生活支援部会部会長□□ □□ 様年
お名前：

－ 15 －

月日

働きかけガイドライン（１）このたび、入院期間が ①１年前後 ②５年以上の入院で６５歳以上 になって

訪問面接調査票
面接者
面接日時

回目

月

氏名
年齢
性別
住所
今回の入院年月日
入院形態

日 （

）

：

・
～

：

歳
・
女
市
年
月
日
医療保護
・
任意
男

病名
発症年齢

歳

病歴
（過去の入院歴等）
今回の入院の経
緯・現在、入院中の状況について（病院での療養の状況、過ごし方。）（家族の状況。面会に来てくれる家族の有無。今後の生活に対する家族の思い。）

・入院してどうですか？どんな事で困っていますか？
（本人は入院している現状をどの様に感じているのか。今後の生活に何が必要と感じているのか。）－ 16 －

・これからの生活に対する本人の希望や不安など（これからの生活で何がしたいか。どのように暮らしたいか。）（病院からだけではなく本人から今後の生活についての意向を病院に示したことががあるか。）

・これからの生活についての本人の希望を実現するために、病院関係者以外の人に期待することはありますか？
（デイケア・地域活動支援センターなどの具体的な社会資源の認知度について確認する。）（社会資源について知っているか、過去に利用したことはあるか。）○面接者の所感、意見・今後、継続した個別支援を希望するかどうか－ 17 －（有・無）働きかけガイドライン

・これからの生活についての本人の希望を実現するために、主治医、担当看護師・PSWから話がでたことはあったか、あるか。

２）病院グループ活動を活用した働きかけ事例
A 精神科病院において取り組んだ、院内活動（さくら会）を通して、病院の雰囲気の変化、
さくら会という活動の確立、患者さんが退院していくことなど結果的に効果があった事例。
本節では、活動で立ち上げた患者グループの名称として仮名称 ( さくら会 ) を使用しています。

（1） 取り組みの特徴と背景
平成 21 年度に地域移行支援事業を行う際に、A 病院には閉鎖病棟しかなく、その圏域の状
況を変えていくためには、A 病院に働きかけを行う必要があるとのことが、保健所や精神保健福祉センターの状況分析により着目されました。
A 病院は昭和 40 年頃設立され、閉鎖病棟 60 床、開放病棟 10 床です。まず直接病院の活動（現場）に入るという話に至り、病棟のレクリエーションに参加することになりました。

（2） 地域の概略①人口は、6 つの市町村で構成される圏域で 10 万人に満たない。うち中心の市が約 7 万人。
②圏域内に精神科病院は 2 ヵ所（精神科単科 1、総合病院 1）。
精神科クリニックは 2 ヵ所、外来のみ行っている総合病院は 1 ヵ所。

（３） 地域の特徴
知的障害を主な対象とした入所・通所施設が充実していた地域となっており、そこから発展的に現在も運営されている事業所が多いのが特徴です。しかし、数が多くはないため、日中活動を検討する上で選択肢の幅はどうしても狭くなってしまいます。
3 障害をワンストップで総合的に相談できる資源の創出に県全体として取り組むことに先駆けて、この圏域では平成 10 年度より「障害者地域生活支援センター」として地域における障害者の相談支援活動を関係機関と連携しておこなってきた経過があります。
「基幹相談支援セン
ター」の設置について全国的に取り組まれる 10 年以上前からその土壌があった地域といえます。
自立支援協議会については、「障害者総合相談支援センター」が事務局となって担当圏域で一つの協議会を構成しており、その中に「精神部会」があります。同部会の構成員は各市町村担当者、精神科病院 PSW・病棟看護師、相談支援専門員、地域移行コーディネーターなどとなっており、設立された当初は「地域移行支援」というキーワードは特に使われていませんでした。地域移行
コーディネーターから協議会事務局に提案して医療機関も巻き込み、部会の中心的なテーマとして地域移行支援が共通認識されていきました。
その過程においては、
前述の総合相談支援センター
設立以降、ソフト面もハード面も同センターが明確に中心に位置づけられ、地域の体制整備が進められていったことが大きく影響しているといえます。

－ 18 －

（４） 取り組みの経過
平成 21 年度～病棟レクに地域支援者が入り一緒に活動することから取り組んだ初年度～
6月

第一回退院
支援検討会

第二回退院
支援検討会

メンバー

保健所
精神保健福祉
センター
病院 PSW

内容

事前打合せ

詳細

長期入院患者 『病棟にて毎月レの状況共有
クリエーション
をやっているた
め、それに外の人にも参加してもらうのはどう
か』

病院内での
作戦会議

7 月～ 2 月（半年間）

七夕レクに参加

毎月病棟レクに参加

3月

病院内の周知会

地域移行支援コーディネーター
保健所
精神保健福祉センター
市の当事者会

・病院職員
院長、Dr、Ns、OT など
・地域職員
地域移行支援コーディ
ネーター、精神保健福祉センター、保健所、ピア
スタッフ

病棟レクリエーション

振り返り・患者自身緊張もあったが、「お客さんがきた」という刺激になった。
・職員が提供するのではなく、患者さん主体で職員は見守る体制で行った。
・病棟レク担当者チームは、Ns、OT、
介護員、PSW で構成し、チームとしてレクリエーションを検討できるようになった。

１．退院促進支援事業の事
業説明
２．圏域の状況説明
３．病棟レクに参加しての感想
４．コーディネーターの紹介
５．ピアスタッフのこと＜工夫・成功のポイント＞
行政からの着目があったことがきっかけになっていますが、病院側も応じて一緒に病院のレク
リエーションから取り組み、患者さんの反応の良さを感じとっています。地域の関係者と病院職員が顔なじみになっていくことと同じように、患者さんも地域支援者と顔なじみになり繋がりを実感していったと思われます。
また、レクリエーションに盛り上がりや充実感があることで、「もっと（何かできるのではないか）」と感じ取れるようになっていく一方で、「退院支援」という言葉を敢えて出さずに、この段階では関係構築を重要視し、‘（退院支援と）言えない雰囲気’を受け止めて大切にしました。そのことで、患者さんと地域支援者が身構えずに取り組めたと言えます。

－ 19 －

働きかけガイドライン

4月

タイトル

時
期

平成 22 年度～各職種が専門性を活かしグループ作りを行い、さくら会発足の年～
時
期

4月

タイトル

第三回退院
支援検討会

5月 ～ 3月
第一回 （退院促進の）交流会

合計５回の交流会

メンバー
内容
詳細

保健所、地域移行
支援コーディネー
ター（※精神保健福祉セ
ンターは抜ける）

・患者さん 5 人
最終的に患者さん
・病院職員
は９人まで増加（OT ２人、ＮＳ、 （PSW が声掛けし
PSW）
誘った）
・地域支援者５人

交流会の立ち上げ

交流会の運営について患者と協議交流会を作ることになった。対象は、
状態安定している
こと、希望者であること。
必ずしも「退院したい」と思っている患者さんではない。

議題 1、
ＯＴ室を使ってお名称について。
茶会を実施
議題 2、おやつについて「 外出したい 」とアンケート実施。
いった意見は出な
かった。

合計５回の交流会を実施

3月
初めての退院者① 40 代男性。統合失調症。入院期間は約 1 年。ケアホームに退院。
退院後も卒業生として交流会に参加
している。

振り返り

振り返りのアンケート【アンケート内容】
・さくら会人数・おやつ内容・どんな活動をしたいか
・地域の話を聞きたいですか？
等＜工夫・成功のポイント＞
2 年目に入り、ここで患者グループ ( さくら会 ) が立ち上がっています。交流会と称した患者さんへの参加への働きかけについては、作業療法士が患者さん同士の関係性を考え、うまく専門性を活かしたものとなっています。そのため、患者さんに抵抗感が少なく自然に参加できるきっかけを作ることができたと言えます。
会の中では、お菓子を用意していましたが、お菓子代については職員側も例外ではなく、会に参加した全員で出し合い、「みんなで購入したものをみんなで食べる」ことで対等な関係性に繋がっていったのではないかと思われます。通常、職員側は業務内でグループ活動を行うことが多く、自ら支払いをすることは少ないと思わるため、この一歩がなかなか踏み出せない部分であると感じます。
さくら会から初めての退院者が出ていますが、退院後病院の外来に通院され、会ともつながりが維持され、出入りすることで安心感や地域生活のモチベーション維持になっていると思います。

－ 20 －

平成 23 年度～さくら会の活動が軌道にのり病院全体に変化が出てきた年～
4月

5月

6月

タイトル

退院促
進検討
会

検討会

外出

メンバー

運営ス
タッフ
のみ

さくら
会全員

内容

平成 23 年度活動方針の検討

院内
散歩

2人 目
の退院
者

② 4 0
代 女 性。
統合失調症。
入院期
間 3 年。
ケ
ア
ホーム
へ退院。

７～ 9
月

10 月

交流会
外出

外出

お茶会
みんな
ねっと
参加

作業
所見
学

3人 目
の退院
者

１1 月

12 月

交流会

交流
会

③ 2 0
代 男 性。
統合失
調症。
入院期
退院者
間４カ
の話を
月
自
聴く会
宅退院。

忘年
会

1～3月

4人目
の退院
者

交流会外
出

④ 20
代男性。
統合失
調症。
入院期
新 年 会・
間３年。
外出打ち
援護寮
合 わ せ、
に退院。
善光寺と
援護寮の
見学。

詳細

外出を予定に入れ て い く こ と、
さくら会として保健所のピア活動に参加しようと意見が出た。

これを機
に院内の
改善策を
院長と話
し合える
よ う に
なった。

＜工夫・成功のポイント＞
さくら会が少しずつ形となってきたところで、患者さんから「外出したい」「退院した人の話を聞きたい」「さくら会として保健所のピア活動に参加しよう」という意見が出されました。
普段からお世話になっている保健所が主催している活動に参加する意向が聞かれ、思いやりや気楽さがある中で参加希望が出たことは、人を立てる関係性であるといえると思います。
この年より、さくら会で行う施設見学を「部活」と呼ぶようになっています。さくら会の「部活」として行くことを伝えると何となく連れ出すことができるなど、誘い方の工夫を感じます。
また、外出に対しては、「楽しみ」が全面に出されてしまうと、病院側は許可しない場合も考え、外出に施設見学をつけるようにしていました。そのようにしたことで、施設見学自体も楽しみの一つになったと思われます。外出に際して、看護師が同行することで、患者さんの退院先のイメー
ジが看護師自身に持てるようになり、意識改革にもつながっていき、さくら会という活動の波及が病院全体に渡っていったと感じられます。

－ 21 －

働きかけガイドライン

時期平成 24 年度～さくら会そのものが周知・熟成され活動をした年・現在～
時期

4月

タイトル

退院促
進検討
会

5・6 月

内容

交流会

5 人目
の退院
者

メ ン
バー主
導の話
し 合
い・発
表

７～
11 月
外出交
流会

１２月

1月

2月

3月

6 人目
の退院
者

交流会

7 人目
の退院
者

8 人目
の退院
者

外出

振り返
り

⑤ 60 外 出・
代 女 交流会
性。統
合失調
症。入
院期間
半 年。
自宅に
退院。

Ｂ市へ
外出

⑥６０
代 男
性。統
合失調
症。入
院期間
1
5
年。ケ
アホー
ムへ退
院。

新年会

⑦ ５0
代 男
性。統
合失調
症。入
院期間
９ 年。
ケ ア
ホーム
へ 退
院。

⑧ 70
代 女
性。統
合失調
症。入
院期間
2 年。
ケ ア
ホーム
へ 退
院。

Ｃ・Ｄ
圏域地
域移行
支援研
修会参
加

来年度
にむけ
て今年
度の振
り返り

あんみ
つ＆プ
ラネタ
リウム
お茶会
みんな
ねっと
参 加
ラーメ
ン＆足
湯 お
茶会＆
ピアの
話

かつ丼
＆見学

詳細

外出

退院者
の 発
表、さ
くら会
メ ン
バーで
応援＆
かつ丼

＜工夫・成功のポイント＞
さくら会としての活動が成熟され、患者さんの退院も目立つようになっています。
この年には年度始めに参加者で話し合いをもって発表を行っていますが、収集がつかないほど
多様な意見が出されています。体験してきたからこそ、出てくる意見であったと考えます。
また、さくら会に参加されている患者さんは穏やかになってくると認められますが、安心と居場所の確保がされているのではないかと思われます。
さくら会の活動を通していくと、参加者内の話題が共通項となり、相乗効果でさらに活発になっていくことも考えられます。

－ 22 －

（５） さくら会 メンバー インタビュー
Ｅさん（40 代男性）

出をして楽しい会だよ。みんないい人だから居心地良いし。強引すぎない所がいいね。
研修会に行った時、さくら会から退院した G さんはすごいと思ったよ。大したもんだ！
まさか、さくら会から自分よりも長く入院していたあの 2 人が退院するなんて思ってなかった。ビックリしたけどすごいなーと思った。自分もこれからの事を考えなきゃなー、と思ったよ。さくら会にはこれからも参加したい。また「かつ丼」を食べに行きたいね。
Ｆさん（60 代男性）
最初は地域の人と会って話をしたりする事はとっても緊張したけど、今は少し緊張する位になった。さくら会で外出して外食する事が一番楽しい。月 1 回くらいのペースで無理しないで参加したい。
Ｇさん（40 代男性）さくら会 退院者
一番楽しかった事は、地域の人達と交流できて色々な話ができた事。今では、さくら会が懐かしいなぁと思う。自分はさくら会でコーディネーターさんと出会って、退院できた。
みんな良くしてくれたから、自然な気持ちで話ができたし、話しをする事で変化が出て希望が出てきたし。
さくら会のみんなは元気なのかな？みんなまだ入院しているの？退院すればいいねー。
今一人で生活をしていて寂しいなと思う事もあるけど、色んな人がいて心強いし「自由」
がある生活はやっぱり何にも変えられないから、頑張って生活しているよ。

（６） 今後の展開（予定）
H25 年度から地域移行コーディネーター事業が縮小され、地域移行コーディネーターの参加回数は減りましたが、今までの参加者の他に、相談事業所にさくら会のメンバーとして入ってもらい、より地域に根付いた会を目指しています。今後、参加する地域の相談事業所の数が増え、この病院の退院者がピアサポーターとして、いつも共に活動出来るようになればもっと良いと思います。
自立支援協議会でも検討し、市町村の保健師や相談支援事業所等の自立支援協議会の人たちに
さくら会のメンバーに入ってもらい、病院と地域で患者さんを知り、顔のみえる関係作りをしていきたいと思っています。

（７） 本取り組みの担当者から一言（感想・コメント）

病院 PSW

最初に本取り組みをしようと、県や精神保健福祉センターから話しがあった時、PSW2 年目の私は「患者さんの為になる事はやってみよう」と、特に戸惑いなく始めました。
社会的入院をされている患者さんと関わる中で「何か始めてみないと何も変わらない、PSW－ 23 －

働きかけガイドライン

さくら会に参加して５年近く経つけど、みんなでおやつを食べながら世間話をしたり、外としての存在意義は何か？」と考えることが多く悩んでいました。しかし、PSW1 人ではこの大きな課題は解決できないというジレンマがありました。関係機関の方と話合いを重ね、共通課
題を持ちながら取り組む体制を作ることで、「みんなで一緒に」というスローガンがいつしか心の励みになりました。
長期入院患者さんにとって病院は生活の場所・安心できる場所という患者さんが多く、「退院」と表に掲げると逆に引いてしまう患者さんが多く、閉鎖的な病院をどこまで開放的にできるか悩みました。
「きっかけづくりの会」をつくろうと「さくら会」をスタートさせ早５年が経過しようとしています。
これまで地域を知るきっかけがなかった患者さんに病院生活以外の事を知ってもらい、普段とは違う時間を過ごしてもらう活動をしてきました。
患者さんの本来持っている力をどう引き出し、
それを生かすかという姿勢を大切にしながら、毎年患者さんに声を掛けながら、参加人数も年々増えてきました。最初は拒否された患者さんも今では毎回参加されています。
さらに、さくら会の活動から病院も変化したこともいくつかあり、さくら会の相乗効果も感じています。さくら会を卒業された、患者さんのピアの話はとても印象的で、これまで数人の患者さんが退院先での生活の様子や、楽しいこと・大変なこと等の本音を聴けてなかなか興味深かったです。一緒に入院していた患者さんが退院し、頑張って生活している話を聴き、質問をする等
退院後の生活に興味関心をもっている方も多く、ピアのつながりの強さを感じました。今後はより多くの患者さんに目を向け、繋がりや出会いを大切にしていき色々な可能性を見つけていきたいです。

（８） 考察さくら会は、月１回約２時間のグループ活動です。１月のテーマは「新年会」、犬棒カルタで会場となる作業療法室は、熱気に包まれました。その後お茶で、さくら会 OB の地域移行関係者研修会での体験発表を、応援しに行くことが決まりました。応援に駆け付けたさくら会の患者さんは仲間の体験発表の後、さくら会の活動の補足説明をフロアーからしました。
さくら会を利用して最近退院した H さんは、「入院中さくら会が楽しみだったよ。今度のさくら会は外出だね等と、いつもさくら会のことを仲間と話してはニコニコしていたよ」「さくら会
で退院支援のピアスタッフや、地域移行コーディネーターと知り合いだったから、「部活」でケアホーム見学に行く時も安心だったよ」「さくら会でほとんどしゃべらない人が退院した。あの人も退院したんだから、私も退院出来るかなぁ～と思ったよ」と笑顔で話します。退院後の暮らしは「自由！それに自分で買い物が楽しい！さくら会に参加して退院出来てよかったよ」と語っています。
さくら会の活動は、レクレーション的な要素と、施設見学、退院者の体験を聞く会、保健所主
催のピア活動への参加等の学習的な要素を、組み合わせています。レクレーションと学習を組み合わせることで、施設見学の活動も楽しいイメージで受け取られています。活動の企画は参加者全員でします。さくら会は自主的な活動との意識が患者さんにあり、参加している時だけでなく、次回のさくら会を楽しみにする仲間同士のおしゃべりで、モチベーションが自然に高まっています。個別支援の施設見学等を「部活」と位置付けたことで、個別支援のグループホームや街の見－ 24 －

学の感想等を、参加者もスタッフ側もオープンに話し、さくら会で共有します。また、年に数回外出するため、医療保護入院から任意入院へ切り替えるきっかけになっています。毎月のさくら会の後、スタッフミーティングを行い、振り返りと次回のプログラムのスタッフの役割を確認ししています。
さくら会は、病院内の PSW だけでなく、作業療法士や看護師、院外のピアサポーター、保健師、地域の支援者、の力を合わせて活動しています。院内と地域のスタッフがチームで活動する
ため、参加者もスタッフもあまり力まずに、楽しみながら活動を継続してきました。この活動の中で、多くの人が自然に退院への意欲を回復し、退院しました。退院への意欲を回復していただ
く活動の展開に、さくら会の実践が参考になれば幸いです。

コラム：ＡさんとＢさんのこと「あと１０年早く、退院を勧めに来てくれていたら、私の人生は全く違っていたかもしれない。でも、今退院を手伝っているあなたにそれを言ってもねぇ・・・」昨年、２０年間の入院後退院された５０代のＡさんの言葉が、忘れられません。Ａさんは、企業の第一線でずっと働いて来られ、「男は仕事だ！」という信念を持っておらます。１０年早く、相談員として病院でお目にかかることが出来なかったこと、本当に申し訳ありません。
１年半前の夏、病院のＰＳＷの紹介で 63 才のＢさんにお目にかかった時、「大好きなものはコーヒーです！」と微笑まれました。次の週「喫茶店にいきませんか？」とお誘いすると下を向き「・・・・・」、実は履いていく靴がなかったのです。Ｂさんは、病院では自分から発言をされず、病室の壁を背に、畳半畳の同じスペースにずっと正座をしておられました。数日後、一緒に靴を買いに行き、喫茶店でコーヒーも飲みました。
「病院はコーヒーだめだから、入院して初めてです」その後、本屋、スーパー、ケアホーム、図書館、回転寿司などへの外出を楽しみながら退院への意欲を深め、ケアホームも見学し体験宿泊を希望。ケアホームの外泊は疲れると 1 泊の宿泊を 5 回体験後、ようやく 2 連泊をされました。病院外の体験を重ね昨年末にケアホームへ退院。地域移行支援と、10 年ぶりの暮らしの感想は、「病院から出て、色々な所へ行くのは、楽しかったけど、疲れてとても辛い時もあったよ」「のんびり出来るのがいいね。月に 2 回位、セブンイレ
ブンでドリップのコーヒーを飲みます」と笑顔。靴を履いて街を歩く、たまにドリップのコーヒーを飲む、回転寿司に行く。精神科病院の外で暮らす人たちには、ごく当たり前の日常も、Ｂさんにとっては叶わないことでした。
同じように、今もまだ、精神科病院の中で「私の退院を手伝ってください」と言うことさえ出来ない方が沢山いらっしゃいます。新しく入院する方の早期退院と同時に、今長期入院中の方の支援が継続される「しくみ」を、行政と民間の支援者が精神科病院と共に考え、つくる必要があります。
「社会的入院」を続ける方々
がまだ、精神科病院の中に待っておられるのですから。

－ 25 －

働きかけガイドライン

ます。また、活動の中で感じた患者さんの様子から、地域移行の個別支援を活用する時期も確認

コラム：「本人の考えを代弁する」～地域における PSW の役割～

今回、「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム（厚労省）」が、入院制度の見直し案をまとめたわけですが（平成 24 年 6 月）
、自らが病気である事が自覚出来ない事もある精神疾患において、その人の権利を代弁する仕組みとして、「院外の地域の支援者（相談支援専門員、ピアサポーター等）を選ぶことができる＆関与することができる」（※）としたことは、今の精神医療体制からすれば、革新的で素晴らしいことです。
さらにまた、長年課題とされてきた社会的入院の解消（防止）についても、現行の地域移行・定着の相談
支援 ( 個別給付 ) と仕組みとしてリンクさせれば、ことが急激に進展するのではという希望も膨らみます。
ただ、今後、これらの見直し案を法律として作っていけるのか、制度としていかに組み上げていけるのか、
注目しなければなりません。と、同時に、まず現場の私たちが法律や制度が整ってから動くのではなく、今できることから手掛けることも見直し案実現には必要なことでしょう。
さらにまた、法律を作り制度を実行するのは「人」です。自立支援協議会や地域移行相談支援もそうですが、いくら素晴らしい法律や制度でもそれを実行する人、担う人がいなければ「絵に描いた餅」にすぎません。
システムを作り実行する――。それを担い推進していくことが求められているのは、PSW だろうし、地域においては、特に相談支援事業所の相談支援専門員である PSW だと思います。私もこの見直し案が一日でも早く実現できるよう、現場で実践を重ねたいと考えています。

※「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム（厚労省）」第３R のとりまとめ「入院制度にかんする議論の整理」にあった、代弁者制度の創設は、平成 25 年 6 月に成立した
精神保健福祉法の一部改正法には盛り込まれませんでした。3 年を目途とした見直しにおいて、どのように実現できるかが問われることとなりました。

－ 26 －

４．病院勤務の精神保健福祉士（PSW）はどのように動くか
精神科病院内で PSW は利用者にとっての病院内と地域社会をつなぐ窓口であり、多職種間や利用者と家族等の人の隙間を埋める人でもあり、さらに制度や障害福祉サービスと利用者をつなげる人です。
「入院の時から退院を諦めている人はいない、いつから諦めてしまうようになっているのだろうか。
」このような視点に立ち、本人の気持ちをじっくり聞く時間や場所を確保する必要があります。そして、諦めから希望を持てるかかわりをしていくことが必要になります。

【入院時や直後に入院中の援助にどのようなものがあるかを紹介する】
本人や家族と相談しながら、具体的に課題解決を図ります。経済的な課題、住居の課題、制度利用に関する課題の解決等が必要になります。その際には本人が理解できる言葉で説明し、選択肢を提供し、良さと少し良くないところを伝え、自己決定できるように支援します。
また、以下のようなことが入院中の援助の大枠になるかと思います。
①傾聴、受容、共感により不安や心配の軽減を図る②退院、処遇改善請求の相談や利用援助を行う③療養上の相談、援助を行う④家族への働きかけ、調整を行う⑤入院形態の切り替えが必要な場合には立ち合い、説明を行う⑥経済的な問題の調整等、必要な援助を行う⑦退院後の生活に向けた相談にのり、援助・支援を行う⑧社会資源、障害福祉や介護保険サービスの紹介、検討、調整を行う⑨入院時、中間、定期、随時、退院時の病棟カンファレンスに参加する⑩退院前から退院前訪問をし、生活状況から訪問看護等の導入を検討する

１）地域移行・地域定着支援の進め方（１）このような方々が対象者です。
・病状が安定し、入院治療を必要としない状態の方・退院したいという思いを持っている方
・スタッフ等が退院して生活できそうとみているが本人が望んでいない方
・任意入院者で開放病棟に１年以上入院している方は全員対象
・閉鎖病棟に入院している方で任意入院者は対象になる・医療保護入院者でも対象になる場合がある
・	短期間に入院を繰り返す方は、病院のサポートを含め地域のサポートが濃厚に必要なので地域移行・地域定着支援を利用する
・	この入院により住まいを失った方は濃厚なサポートが必要と考えられるため、入院当初より対象になると考える－ 27 －

働きかけガイドライン【基本的な視点】

（２）その人を知る、関係づくり担当であっても、ご本人は PSW のことを「どんなことをしてくれるのか分からない」場合があるので、その際には「生活に関する様々な相談にのり、一緒に考え一緒に行動する役割」または「あなたの退院をお手伝いする役割」と自己紹介や挨拶をします。話のきっかけはどんなことでもいいので、まずは話しをしてみましょう。
ご本人のベッドサイドや病棟内で行う「生活場面面接」で自然の流れで話をする、クローズな環境の部屋を使用し目的を持った「構造化された面接」を用いてかしこまった話をする、という両方のスタイルを使うことをお勧めします。また、入院中の制度利用や日常的な療養上の援助を行う時や、外出同行等の時は様々なことを話すチャンスです。
後述の「個別支援ガイドライン」を順番に再度行うこともお勧めします。
以下は関係づくりをしながら「その人を知る（アセスメント）」のポイントです。
① 生育歴や生活歴、得意なこと、大事にしていること
どのような環境で育ってきたか、どんな思いを持ってきたか、仕事は何をしてきたのか、
何が好きなことか、趣味は、好きなことは、特技はあるか等など、徐々に何かの話の中で拾い上げていくことが、その人らしさを知ることにつながります。
② なぜ入院になったのか、原因となったことを知る
関係性やその時の状況によりますが、直接、ご本人に聞くのはタイミングや配慮が必要なこともあります。なぜ入院になったかを知ることで、生活でうまくいかなかったこと、困っていたこと、つらいことがわかり、退院後の生活を一緒に考えるきっかけにもなります。
③ 現在（退院するとしたら）の生活環境について
・居住形態 /・家族の状況 ( 同居、単身、key person の設定 )/ ・年金状況 /・経済状況（本人の収入、家族の収入、入院で生じる経済的問題）/・就労状況
・障害者手帳の有無 /・障害福祉サービスの利用状況 /・介護保険の利用状況
・公的機関の利用状況④ 本人の退院後の生活への希望、将来的な夢や希望
具体的にどんな生活をしたいか？入院生活上不便がないか等を聞きとっていきます。
そして、繰り返し「あなたの夢や希望を教えて下さい」と尋ねてみましょう。日を置いて何度か聞いてみることで、そのことについて考えてもらえることがあります。入院して１年は何とか退院しようと考えていても、それが 1 年過ぎ、３年経過してしまうと退院への焦りが無くなり、５年経つと退院を考えないようにしている方が多くなり、いかに病棟内で適応して生活していこうかだけを考えるようになります。このような現状から利用者の言葉と思いをしっかり受け止め、共感し、前向きにとらえフィードバックしていくことがとても大事なことです。
⑤ 家族の心配事、希望、願い
家族が面会に来た時、医師との面接がある時、また、PSW 自らが家族の話を聞きたい時など、面接を設定します。家族はどのように考えているのか、どのような希望をお持ちか、－ 28 －

ご本人の状況がどのようになるとよいと思っているのか等を聴くチャンスでもあります。その際には、家族が利用者の入院前に苦労したこと、困ったことの話も出てきますが、受容、共感することが大切です。家族から今後の退院に向けて、役割分担の一部を担ってもらうた
ただ、長期入院となっている方のご家族は、ご家族自身が高齢になっていたり、病気を患
い介護や支援が必要担っている場合や、世代がかわっているなど PSW が期待する役割を担えない状況も多くあります。そのようなご家族に対しては、ご家族の現在の生活にも心をく
だき、あえて役割分担を求めずに社会的な支援では代替できないご家族にしかできないサ
ポートだけをお願いするということも必要です。

（３）退院を手伝ってくれる人が病院の外にいることを伝える
相談支援事業所等の紹介をします。
退院に向けた支援や退院後の生活の相談を受けてくれる存在として紹介します。改正精神保健福祉法では病棟内に掲示、パンフレット等で紹介できるようにする事が求められています。それらのツールを利用し、地域相談支援の説明を行います。その際には「あなたの退院やその後の生活について一緒に考え動いてくれる病院以外のスタッフがいます」と話すのも良いでしょう。ご家族に対しても大切な説明となります。家族以外に支援の選択肢があることをお伝えすることでご本人が退院後の支援に関する負担感が変化する場合も多くあります。

（４）現在の生活環境の強みや課題を考える
病状以外の生活上の問題、課題を一緒に考えます。借金や生活費の困窮のような経済的問題や住居の課題、対人関係、環境変化、日中の活動場所、家庭内の不和など想定される事が様々あります。
利用できる制度や社会資源を提案し、本人がどうしていきたいかを考え、決めることを支援しましょう。また、ご本人の生活環境の強み（持ち家がある、家族や友人がいる、活動場所が近いなど）もあわせて聞いていくことで、現在不安に思っていることを解消する糸口が見つかり、具体的な提案をしやすくなります。

（５）社会資源の情報を伝える
利用できそうな制度や福祉サービス、経済的な支援物等を具体的に紹介していきたいところです。その際には市町村や都道府県が作成しているパンフレットを使用していくと、イメージが具体的にわきやすく効果的です。写真などがあれば尚いいでしょう。
長期に入院していると、そのような社会資源の情報へアクセスする機会がなく、必要な情報が届いていないため、PSW はⅢ－２であげられているような院内茶話会等グループを利用しながら積極的に伝える工夫も必要です。

（６）院内の PSW 内で相談してみる
担当の PSW だけで抱えるのではなく、病院内の PSW と利用者について相談することも必要－ 29 －

働きかけガイドライン

めに、家族の苦労を受け止め、共感、労をねぎらうことが非常に大事になります。

なことです。一人だけでケースワークを進めているとやり方の癖が強く出てしまい、考え方が狭くなってしまうことがあります。日々現状の共有をしながら、様々な意見をもらうことで、新たな発見ができます。

（７）多職種カンファレンス、本人や家族を交えたケア会議を積極的に行う本人がどのような社会的背景を持ち、本人、家族が何を望んでいるか、どのようなことに不安を感じているかを多職種に丁寧に伝えるカンファレンスやケア会議をまず院内のメンバーで行ってみましょう。
リカバリー、ストレングスの視点で本人の思いや言葉を伝え、地域相談支援や障害福祉サービ
ス、制度のことを多職種にも伝え理解してもらいましょう。

（８）相談支援事業所や市町村担当者と相談する
障害福祉サービスの地域相談支援を初めて利用する場合には、入院前居住地の市町村窓口か相談支援事業所に相談をし、「サービス等利用等計画に基づいた地域相談支援の個別給付を利用したいのですが・・・」など、本人か家族、PSW から連絡をします。その後、窓口での申請を本
人や家族に行ってもらいます。必要に応じて同行して支援することもあります。市町村担当者、相談支援事業所やその他の障害福祉サービス事業所に病院に来てもらい役割の説明や地域相談支
援や障害福祉サービスの具体的な説明等をしてもらうのも一つです。

（９）退院を考える際に考えるべきこと（参考資料）①住まい、② 日中の過ごし方、③ 生活費の見通しが立っている、④ 障害福祉サービ
スの体験利用、⑤通院先・通院手段（紹介状の必要性、交通手段が利用できるかどうか）、⑥自立支援医療の説明と利用の確認（利用する場合には診断書の作成依頼）、⑦必要な関係機関への連絡と引き継ぎ、⑧障害福祉サービスの利用の確認と進行状況、⑨ key
person（家族）の協力が得られる

コラム：会いに出向き、声をかけ、思いを聴きましょう

私たちは「社会的入院は人権侵害」であることをいつも忘れず、目の前の人の個別支援（ケースワーク）
を丁寧に行うことから始めなければならないのです。誰かからの依頼（オーダー）を待つのではなく、PSW の担当制を引き、担当になったならば全員に一度は面接をしましょう。急性期治療のスピードに追われ、なかなか慢性期病棟に足を運ぶ時間を後回しにして「つい明日でいいや」と思いがちですが、それ自体が人権侵害になってしまう可能性があることを忘れずにいたいですね。

－ 30 －

２）病院ＰＳＷの歩み方（１） 葛藤は「本気度」の証 ( あかし ) ～本人は「揺れ」て当たり前～
面に遭遇する可能性が高いです。それはご本人にとって退院できるかもしれないという希望が現
実味を帯びてきたときに、人として当たり前に沸き起こる自分の将来への漠然とした不安の表出だといえるでしょう。この時に医療現場では具合の悪くなった本人をみて、「やはり退院は無理」と判断しがちです。しかし、それまで病院暮らしに甘んじて自分の人生を諦めていた本人が、真剣に退院を意識したからこそ症状が出てしまったとするなら、症状に覆い隠されてしまったご本
人の「退院希望」の切なる気持ちに気付かずに支援の手を止めてしまいたくはありません。このような状況のとき、場合によっては医師や看護師等と意見が対立し、PSW 自身が職場で孤立して葛藤を抱えることもあるかもしれません。ここで、葛藤を避け自分にとって楽な選択をするのではなく、揺れ（退院への葛藤）で苦しんでいる本人に寄り添うのと並行して PSW 自身の葛藤と向き合う勇気を持ちたいものです。我々の支援のあり方は、目標に向け走っている本人をギャラリーとして脇から声援しているのではなく、伴走者として走りながら共にゴールを目指しているのです。支援者側の「苦労を共にする本気度」が試されていると言えるのではないでしょうか。
「退院」という山を登っている途中でご本人が息切れしたときに、無理だったねと下山するのではなく、休憩を取り、歩きやすいルートを探しながら支援者チームで頂上を目指せるように粘り強く周りへ働きかけていく視点を大事にしましょう。
厳しい状況のときにこそ一人で抱え込むのではなく周りとつながる必要があります。院内連携
はもちろんのこと地域支援者とのネットワークが、苦しんでいるご本人だけでなく迷い・悩む
PSW をも支えてくれます。

（２） 個別支援を基軸に職場のさらに外へ踏み出そう ～環境への働きかけ～① 支援経験の蓄積を地域課題へ発展させましょう
個別支援の積み重ねで見えてきた問題を職場内にとどめるのではなく、地域（社会）の問題として一般化（社会化）していく活動も大切です。職場内の役割を果たすだけで満足せずに職場の外へも活躍の場を広げましょう。
「経験値の少ない今の自分」であっても活かせる場はいくらでもあるものです。小さな一歩がいずれは社会に必要なものを創っていく創造力や行動力へと実を結び、PSW としての自分の力量を豊かなものに変えていくでしょう。Ⅲ－１で紹介している市
町村との協働による実践例などもぜひ参考にしてみてください。
【キーワード】当事者活動支援、研修運営委員会、地域ネットワーク会議、自立支援協議会、障害支援区分認定審査会、など② 法制度、社会資源の情報をつかみましょう
一個人が支援に関連する全ての情報に精通はしかねるものですが、機会が巡ってきたときには積極的に情報を取り入れましょう。書籍や専門相談窓口はもちろんのこと、日々の仕事を通して－ 31 －

働きかけガイドライン

長期入院者の退院支援では、入院期間が長ければ長いほどその過程の中で本人が「揺れる」場

職場や地域の先輩・仲間に教えを請うのも良いかもしれません。
「聞くは一時の恥、知らぬは一生の恥」と良く言われますが、今さらこんな初歩的なことは恥ずかしくて聞けないと思わずに、聞けばわかるし知れば納得できる利点を求めましょう。案外、周囲も学びたいと考えていたりす
るかもしれず、勉強会を立ち上げることに発展する可能性もあります。あるいは職場や地域の後輩たちが知識を求めているときには、あなた自身が伝える役割を担う必要があるかもしれません。
情報をつかみ、理解し、納得したその次には制度や資源の限界や矛盾、疑問などにたどり着くことでしょう。知識を分かち合い共に成長することの先には、既存の制度や社会資源をより良い物に作り変える力動へと展開する未来もありえるのです。何よりも私たちにとっては「恥」の問題
でも、ご本人や家族にとっては使える制度やサービスを知らないために利用できないことは、権利を遂行できないことにつながってしまうことを念頭に置いておきたいものです。
【キーワード】
改正精神保健福祉法、障害者総合支援法、生活保護法、介護保険法、成年後見制度、年金制度、など

コラム：改正精神保健福祉法における病院 PSW の役割「これからの病院の PSW って！？」これまで医療保護入院は、主治医と保護者（家族）の同意による入院で地域や第三者が入院時から介入するという概念はありませんでした。
法改正により病院 PSW 等が担う退院後生活環境相談員が入院当日から支援し、地域の関係機関が病院訪問をしたり、
医療保護入院者退院支援委員会等に参加するようです。
「地域生活を目標にして関わる」
ことが、明確化されます。
日常業務にこれらの業務が追加されることで、適切な時期に支援ができるのか？他の業務とのバランスはとれるか？等々…不安な気持ちでいっぱいです。特に、本人の思いを「聴く」という基本的で重要なことがきちんとできるか？不安です。
本人の言葉から真意をつかむことで、支援がスタートしますが、そもそも「聴く」という技術を持っているかと思うと、かなり疑問に感じています。PSW として自分の力量を知り、技術向上の為に研修会等へ積極的に参加しなくては…と焦っています。また、タイムリーな介入や支援をどこまでできるか？不安がいっぱいです。
実際に改正法が施行された時点の現場では、かなりの混乱が予想されるのではないでしょうか。
改正法施行の前に研修会等に参加するなどしてきちんと動向を把握し、業務を整理し、PSW の資質向上に努め、PSW としての役割を再確認することが重要だと感じています。
そして、PSW だけではなく他職種、地域の関係者とチームを組むので、病院と地域が手を取り合って支援していこう！という雰囲気を今から作るのも PSW の大切な業務の１つだと思いました。色々な不安もありますが、自分の業務を振り返り、より良い支援ができればと感じています。

－ 32 －

コラム：改正法施行を前に今思うことついてみてみると、入院時より退院に向けての流れと退院後の生活について具体的な見通しを立てることが含まれています。患者様本人の本音や希望、状況に見合った対応を迅速に検討・調整し支援体制を早めに整えていくことになります。
しかし、医療機関によっては一日の入院件数が多いところもあり、その都度アセスメントをとり課題を拾う…短時間で行う中に正確さや技術を求められます。
患者様にどれだけ向き合う時間を確保できるのか、
じっ
くり患者様やご家族の話を聴く姿勢を保てるのか、その慌ただしい中で患者様本人やご家族、医療機関や地域関係者との歩調を合わせることができるのかなど不安が募ります。
中には大変な状況からやっとの思いで医療に繋がったという方もおられ、ご家族が疲弊しているところで、気持ちを切り替え退院に向けて前向きに考えてもらえるよう対応できるのか大きな不安を感じています。でも、不安だらけではしっかり向き合えませんし、進めません。
そんな状況下において慌てないためにも、一番の基礎であり大事である「聴く」ことの技術…ふと自分を見つめなおすと、まだまだ未熟であるし率先して磨き学んでいく必要があると改めて思いました。
改正法施行によっての混乱と、業務の変化に惑わされず、万一にも支援者中心にならないよう患者様主体であることを再認識し、日頃の業務を今一度振り返り身を引き締めて備えていきたいと思っています。

３） 個別支援ガイドライン
新に社会的入院を作らないために、病院ＰＳＷが入院当初より行う業務と活用ツール、そのためのポイント、多機関との連携について時系列に整理したものを次ページ以降に掲載しました。
入院当初から早期にアセスメントを行うこと、本人の気持ちを聴きとること、
入院前にかかわっていた機関や人を知り、退院を阻害しうる社会的な課題の解決をすることで社会的入院の予防に
つながります。
また、長期にわたり入院している方に対しても、このガイドラインに置き換えて改めて最初からツールを使用することやポイントに気をつけながら進めることで、退院に向けてご本人の意欲が湧いたり、地域相談支援につなげられたりすると考えられるので、是非、ご活用下さい。

－ 33 －

働きかけガイドライン

改正法施行を間近に控えているものの、未だ漠然とした不安が先に立ちますが、改正後の医療保護入院に

４） 各種ツール

入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入
入院時

入院 後 早 期

7日以内

指定医診察
病
院

10日以内

入院届提出
退院後生活環境相談員の選任

退院支援担当者が、本人・家族から聴き取り

入院予定期間を記載した入院診
療計画を提出
参画可

地域
受理
病院での各種手続きの実施状況は、
年１回全病院に対して行う実地指導で確認

県

精神医療
審査会

Ⅰ期
入院当日

主な
業務

病
院
の
精
神
保
健
福
祉
士

アセスメントを深める期間

インテーク面接（患者・家族）

インテーク表の作成（担当PSWへの申し送り）

入院診療計画草案作成

患者・家族への情報提供（家族教室案内を含む）

地域の関係機関と連携（必要な情報交換等）

地域移行支援カンファレンス（＝関係機関の打合せ）への参画

関係者への連絡

退院前訪問指導（１回目）（ＰＳＷ＋NS又はOTなどペアで実施
することが望ましい）

インテーク表①②

退院前訪問指導チェックリスト

10日～13日

入院診療計画を確定
し、本人・家族へチームで説明し渡す（サイン含む）

3週
本人の気持ち・希望の聴き取り
患者・家族への情報
提供

4週

地域移
（＝関係

必要に応じて面談

必要な関係機関と連携（本人の気持ち・希望）
聴き取りシート

入院診療計画書

使用
する
アセスメント表
ツール等

圏域別等の社会資源マップ

社会資源チェックリスト

ＰＳＷの役割を伝える
業務の病診（関係機関）連携
ポイント
全ての事例に対応すること

病
連
院
携
と
チ
地
域
ム
の
地
域
の
精
神
保
健
福
祉
士

2日～7日

（事前に）圏域別等の社会資源
マップの作成初回面談は４日以内に完了する

課題を明確化し、大まかな支援策（案）を記入すること入院に至った経緯を本人と環境の全体から捉える

入院診療計画書は本人に渡す前提で作成すること『退院に向けてのアセス
メント』は5週目を目途←地域移行←病棟や地域との課題整理の完了

地域移行支援カンファレンス（＝関係機関の打合せ）の設定

代弁者機能の整備

病院訪問・面会（同意による）
計画相 必要に応じて病院への同行、情談を利 報提供
情報提供（入院前に関わっていた事
用して例について）
いた人
新入院者の面会や地域移行を推進する地域体制整備のために
週1～2回程度の病院訪問が必要
サービ
ス未利
用者

入院診療計画書は
１０日以内に届出

病院訪問・面会（同意による）地域移行支援カンファレンス（＝関係機関の打合せ）への参画

各種情報及び計画（案）の共有－ 34 －

入院診療計画書の共有病院よりアセスメント情報及び（本人の気持ち・希望）聴き取りシートの
共有

地域移
（＝関係

必要に応じて病院訪問・面会

地域移
（＝関係機
各種情報提供とご本人との関係つくり

上部のフローは厚生労働省資料より改変※急性期対応だが、長期社会的入院患者にも最初からやり直すことが可能
１ ２ ケ月

特に慎重な審査が必要な場合

定期病状報告院内の審査会で入院期間の更新について審査

精神医療審査会が病院に出向いて審査

退院に必要な支援や環境調整等の内容を報告
退院に向けた
具体的指示
参画可
地域移行支援円滑な利用へ
受理
精神医療
審査会
Ⅱ期

精神医療
審査会

Ⅲ期
5週

地域移行支援カンファレンス＝関係機関の打合せ）の参画

て面談

退院準備

6週

7週以降

自立支援医療／年
金／手帳の確認

必要に応じて面談（本人・Fa）

必要時・退院前訪問指導（2回目）

地域移行・定着支援の申請援助

退院後に起こりうる問題の対処法（クライシスプラン）の検討

心理教育（Faとともに振り返り）サービス等利用計画に基づき病院としての支援を実施

心理教育（社会資源）

クライシスプラン

社会資源チェック
リスト

退院支援チェックリスト
個別給付化ガイドライン（参考：支援の三角点）

域移行支援サービスを利用するかどうか選択の段階→

域との連携を促進することに留意（※本人を交えたケア会議）→

地域移行支援カンファレンス＝関係機関の打合せ）の設定

地域移行支援カンファレンス
関係機関の打合せ）への参画

サービス担当者会議

計画作成会議地域移行・定着支援サービスの提供及び定期的なモニタリング

地域移行・定着支援の申請援助
サービス等利用計画の修正

地域移行・定着支援のサービス提供

地域移行・定着支援の申請援助

精神保健福祉法改正に対応する病院ＰＳＷの業務パス（20140113 地域移行推進委員会）
医療法人 静心会 桶狭間病院 藤田こころケアセンター
監修の資料をベースに作成

サービス等利用計画（案）の作成－ 35 －

働きかけガイドライン

入院予定期間

入院時チェック

ＰＳＷインテーク

フリガナ

患者
氏名

殿

（

歳）

入院
形態

主治医

家族情報
（フリガナ）
続柄

氏名
住所

生年月日

〒

後見人

配偶者

家裁選任（ 済 未 ）

親権者

その他

選任年月日
氏名

人同胞
番目

（

生年月日

続柄

本人との関係性）※入力ルール
男性は□、女性は○利用者は二重囲いにする（回、◎）原則として年長者、男性を左に配置する。死去は黒で塗りつぶす（■）婚姻関係は－（横線）離婚は―（横線）を斜めの 2
本線で（//）で切る。同居の範囲を実線で囲
む年齢、職業、主たる介護者、キーパーソン
等利用者を取り巻く家族環境として重要な情報は追記する。

家族以外の重要他者

住宅・交通手段
持家（一戸建･マンション） 賃貸アパート 公営住宅 その他（
病院までの交通機関（緊急時）

） 家賃（

円）

所要時間

経済状況
本人の経済状況

家族の経済状況

入院で生じる経済的問題

その他（借金等）

生育歴
出生地

遺伝負因

幼児期発育時におけるエピソード（友人関係）
小学校の成績、エピソード（友人関係、趣味）
中学校の成績、エピソード（友人関係、趣味、部活）
高校の専攻および成績、エピソード（友人関係、趣味、部活、進路）
大学等の専攻及び成績、エピソード（住居、友人関係、アルバイト状況、趣味、将来）
職歴（職種、在職期間、離職の理由、収入額）

現時点の仕事の有無
婚姻歴

歳）

電話
保佐人

ジェノグラム年 月 日（有（）
病前性格/趣味－ 36 －

・無入院時チェック

ＰＳＷインテーク

初診に至る経過と当時の生活の様子
発病時期（ 年 月 日） （精神科初診日

）

医療機関名

【初診時の本人の想いを把握する】具体的には、どのような場面でどのような辛さがあったのか？
その辛さにどのように対応していたのか？それともまったく辛さや困難さ等がなかったのか？覚えていないか？自ら受診したのか？家族に勧められたのか？他者から勧められたのか？初診時の診断
名や病院の印象、医師から助言を受けたことなど。また、その時の家族の想いや周囲の様子なども把握できたら記載する。

入通院歴（※治療中断期間もあれば記入する）
通／入院
時期

病名

医療機関

入院形態

今回の入院に至る経過と生活の様子
解説
箇条書きを避け時系列に注意し、本人の入院に至る経過がストーリーとして他者に伝わるように書くこと（いつどこで、だれが、どのように・・・）初診後の生活状況から記入し始めること。
（例えば、初診後、定期的に通院し病状の悪化もなく、仕事をしていたが・・・）（例えば、初診後、そのまま入院し 3 ケ月間の入院治療を経て退院後は家事を中心に自宅で過ごしていたが・・・。
）（例えば、初診後、1 年は通院していたが自己判断で治療を中止し、○○の生活を送っていたが、悪化し平成○年からは、
年に 1 回（3 ケ月間）の入院をこれまでに 5 回繰り返してきた。その後、
・・・）（例えば、初診後、○○病院では○○と診断され、○○の治療を受けていたが、○○をきっかけに○○病院に医療機関を変更し○○の診断に変わった。そこでは・・・・。）
とかくネガティブな事項を記入してしまいがちになってしまうが、病気を抱えながらも、目指していたことや頑張っていたこと、好きなことや、楽しめていたことなども記載する。
また、患者の中には日中何もせず無為自閉であるけれども、通院だけは欠かさずしているという方や、無駄使いをせずに暮らせてきた方など、本人ができてきたことを改めて本人のストレングスとして把握し記入することが必要である。
その他、家族、友人、同僚の支えや居住場所、地域資源の活用など周囲のストレングスの把握も必要である。

－ 37 －

働きかけガイドライン

解説
現在の状況だけにとらわれず発病時の状況を把握しておくことは、本人理解につながり、治療や回復に寄り添う伴走者として信頼関係の構築に有効である。

ＰＳＷアセスメント※ 本人家族からの関係機関への連絡サービスの内容

他機関利用状況
市町村・機関・施設・事業所
担当者・連絡先

済

未

利用の頻度

主治医からの事前情報
治療目標
退院時期の目安
退院後の希望本人

家族

帰住先
困っていること課題
本人との共有済

未

家族との共有済

未

支援の見通し入院時評価

０：概ね課題なし
0

家族の協力

1

2

かかわりの課題（EE）
キーパーソンの協力度
疾病理解度
（
）
（
）
経済的課題

課題 無

１：やや課題あり

２：大きく課題あり

介入の必要性

緊急

要

不要

批判

巻込まれ

過干渉

無関心

敵意

有

介入の必要性

緊急

要

不要

有

介入の必要性

緊急

要

不要

有

介入の必要性

緊急要不要

入院費の支払い
退院後の安定的収入
（
（

）
）

帰住先

課題 無

現住所への退院
帰住先の決定帰住先の確保
（
（

）
）

その他

無

他機関連携の必要性
日中活動の課題（）－ 38 －

社会資源チェックリスト
経済

あり

なし

説明

自立支援医療高額療養費制度
限度額適応・減額認定証

）
）
低Ⅰ

低Ⅱ

障害者医療費助成

（

）

福祉給付金
年金

（

）
その他

傷病手当

老齢

遺族

障害

基礎

厚生

共済

1級
2級
月額
（
受給開始時期：

3級
）

失業給付

（
受給開始時期：）

生活保護（
福祉事務所：
担当者：
連絡先：

）

生活

あり

なし

説明

精神障害者手帳

（
1級
有効期限：
更新方法

身体障害者手帳

等級：
障害名：

療育手帳

判定：

介護保険

（

（障害認定区分）

（

）

）
2級

3級

証書

診断書

）

要介護

1

2

3

（区分）

4

5 （

6）

要支援

1

2

有効期限：
ケアマネ情報：仲間
家族教室
家族会
社会復帰教室自助グループ
相談保健所
市町村障害福祉課等
相談支援事業所あり

他の社会資源

あり

あり

なし

なし

なし

説明
（
（
（
（

）
）
）
）

（
（
（

）
）
）

（

）

説明

説明

－ 39 －

働きかけガイドライン

（
医療機関：
有効期限：
（
上位
一般

精神保健福祉法改正に向けた入院診療計画書（案）（患者氏名）

殿
平成年

月

病棟（病室）
主治医以外の担当者名選任された退院後生活環境相談員の氏名

病名（他に考え得る病名）
症状
治療計画
検査内容及び日程
手術内容及び日程推定される入院期間
有

特別な栄養管理の必要性

・

無（どちらかに○）

その他
・看護計画(担当者名：）

・リハビリテーション等の計画（担当者名：）
退院に向けた取り組み
在宅復帰支援計画（総合方針）（担当者名：）
退院前訪問指導の必要性
医療系地域生活支援サー
ビスの必要性
障害福祉サービス・介護保険サービスの必要性
地域移行支援の必要性

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

その他の支援（）

総合的な機能評価（主治医氏名）（本人・家族）※この書式は厚生労働省案として出されたものに追記として作成してあります。
－ 40 －

印

日退院前訪問指導チェックリスト
患者氏名
主治医

殿
指示内容等【

同意有無

】

□なし

本人の想い

□あり

□なし

家族の希望

□あり

□なし

その他
生
活
環
境

自宅周辺の概況課 題

交通□駅 □バス □他（

自家用車□あり □なし

）

□あり（

）・□なし

□あり（

）・□なし

清掃

□あり（

）・□なし

洗濯

□あり（

）・□なし

入浴

□あり（

）・□なし

買い物

□あり（

）・□なし

□あり（

）・□なし

□あり（

）・□なし

課題内容の記載
I
A
D
L

その他
同居の有無
ご
家
族

□あり

□なし

本人の病気理解度 □十分

□不十分

□なし

本人との関係性

□良好

□不良

□あり（

）・□なし

家族間の協力

□あり

□なし

□あり（

）・□なし

□十分

□不十分

□なし

□あり（

）・□なし

□十分

□不十分

□なし

□あり（

）・□なし

その他
本人の理解度
服薬
家族の協力
指導
その他
食
事

□飲み忘れ □過量服薬 □飲みこぼし □他（

栄養コントロール

□必要（

調理

）

□不要

）

□あり（

）・□なし

□できる □できない

□あり（

）・□なし

□できる □できない

□あり（

）・□なし

□あり

□あり（

）・□なし

その他
自己管理
金銭
浪費
管理
その他

□なし

退院前訪問指導総括

退院前訪問指導実施者氏名：－ 41 －

働きかけガイドライン□あり「気持ち・希望等」聴き取りシート
患者氏名
殿
１．ご本人の想いに関する情報 ※ご本人の言葉を使用して、ご記入ください。
今の入院をどのように受け止めているか
将来どのような生活をしたいかもしも、退院したらどのように暮らしたいか
そのような暮らしにどのような不安があるか
２．入院前の生活に関する情報
日中や休日の過ごし方
楽しみや楽しかった
出来事悲しかったり、辛かった
出来事
住まい
食事の状況
お金のやり繰り頼りにしていた人や物
３．地域移行（退院）を推進する情報
ご本人の退院の意思や意欲
ご本人自身の強み（ストレングス）
ご本人の周囲や環境の強み（ストレングス）
その他に地域移行（退院）を推進する情報
４．その他の参考となる情報
他者（支援者）との関係性構築状況その他－ 42 －

同意日

年

月

日

周りの人にしてほしくないこと

周りの人にしてほしいこと

私のすることサインかなと思ったら・・・

私の調子が悪くなる前は（サインは）

患者氏名

連絡先：
連絡先：
連絡先：
連絡先：

主治医：
行 政：
その他：

作成年月日

主担当：

殿

危機かな（ピンチかな）と思った時に（クライシスプラン）

働きかけガイドライン－ 43 －

５）地域相談支援の周知・啓発用資料例（参考）－ 44 －

働きかけガイドライン－ 45 －

－ 46 －

病棟と地域で一緒に地域移行に取組みませんか？㻌

㻌㻌

本当はもう退院できそうな人を見過ごしていませんか？
㻌

退院が難しそうに思える患者さんも実は地域で暮らすことができるかもしれません。

 １ 症状が重いので退院は難しいと思っていませんか？
実は、次の２つができれば地域で暮らすことは可能です。
・ 病状がある程度コントロールできる
（幻聴などの症状が残っていてもそれに左右されない）
・ いざというときＳＯＳの発信ができる
（あるいは病状悪化のサインに気づいてくれる人がいる）

２ ご本人に意欲がなかったりご家族の賛成が得られなかったりで退院を
あきらめていませんか？
ご本人は、長期の入院で自信がもてず、不安で一杯なのかもしれません。しかし、地域で実際に暮らしている当事者の姿をみたり、話を聞いたりすることで心が動くことがあります。

ご家族は、入院時のご苦労等から退院に積極的になれないのかもしれません。退院後も病院や地域が支援すること、退院についてのご家族への負担を求めないことが伝わると、できる範囲の協力はしてもらえることが多いです。 ３ 住む所がない、食事が作れないから退院は難しいと思っていませんか？
地域にもご本人の生活を支える様々な支援スタッフがおり、支援サービスがあります。
また、精神障害があっても借りられるアパートは実は探すとあるのです。
 ◎だから、できないことがたくさんあっても、難しそうでも大丈夫です。㻌
病院（医療）と地域（福祉）が協働するとかなりのことができるのです。㻌
㻌㻌
～長期入院を経て、地域移行できたご本人の声～㻌㻌㻌
「病棟の看護師さんや先生、ワーカーさんなど病院の職員からの応援や後押しがとても心強かったです。退院できて、自分の生活が取り戻せて本当に良かったです。大変なこともいっぱいあるけど、生きているって感じます。」㻌

－ 47 －

働きかけガイドライン

病棟看護師の皆様へ

５．おわりに平成２４年度から地域移行・地域定着支援が個別給付化され、2 年が経過しようとしています。
精神障害者の社会的復権を支援する福祉専門職である精神保健福祉士にとって、社会的入院の解消、長期入院者の退院促進はいまだ究極の課題であると言えます。
私たちは、長期間の入院となってしまった方々を目の前にして、「この人は地域移行・地域定
着支援の対象者なのかわからない」「退院に対する意欲が感じられない」「退院を諦めてしまっている」「退院後生活に不安が強い」「退院を応援してくれる人がいない」などと足踏みをしていな
いでしょうか？もしかしたら退院を諦めてしまっているのは、私たち自身かもしれません。
この「精神保健福祉士のための社会的入院解消に向けた働きかけガイドライン」は、「入院の時から退院を諦めている人はいない」という視点に立ち、社会的入院者に対する市町村からの働
きかけ、精神科病院での取り組みの二つの実践例と、病院の精神保健福祉士はどのように動くかについてポイントを絞って紹介しています。
そこからは、退院を諦めかけている長期入院者の心のドアをノックし、本人の気持ちをじっく
り聞く時間や場所を確保し、退院への葛藤や心の揺れにつきあいながら、精神保健福祉士一人で抱え込むのではなく他職種や地域支援者と手をたずさえ、ねばり強く働きかける精神保健福祉士の姿が浮き彫りになってきます。そして、そこには退院できたことをともに喜び、リカバリーをめざす姿に感動し、いまだ長期入院している方々にも伝えたいと、地道に実践を積み重ねる精神保健福祉士がいます。
地域移行において何から始めればよいか悩んだ時、支援がいきづまったとき、長期入院者やその家族によりよい支援を行いたいと思った時、このガイドラインを何度でも開き、ご活用下さい。
このガイドラインには、希望がもてる関わりを精神保健福祉士が行うためのヒントが、あちこちにちりばめられています。あなたは、
いくつ見つけましたか？きっと明日からのあなた自身の「決意」が聞こえてくるはずです。

宮部 真弥子－ 48 －

氏

名

所

属

支部

担当部長

宮部 真弥子

谷野呉山病院
脳と心の健康総合センター

富山県

委員長

澤野 文彦

沼津中央病院

静岡県

委 員

佐原 和紀

地域生活支援センター翔

山形県

委 員

中村 翠

埼玉森林病院

埼玉県

委 員

洗 成子

愛誠病院

東京都

委 員

岡部 正文

茨内地域生活支援センター

新潟県

委 員

山岸 里映

新潟県精神保健福祉センター

新潟県

委 員

冨田 宏美

地域活動支援センター皆神ハウス

長野県

委 員

冨澤 真美

佐藤病院

長野県

委 員

鈴木 伸二

サポートセンターなかせ

静岡県

委 員

杉原 亜由子

茨木保健所

大阪府

助言者

大塚 淳子

日本精神保健福祉士協会

東京都－ 49 －

働きかけガイドライン

地域移行推進委員会委員名簿

６．資料（精神保健福祉法の一部改正内容に関連して）ご承知のように、平成 25 年 6 月に精神保健福祉法が一部改正され、精神医療審査会の合議
体委員の変更を除き、平成 26 年 4 月からの施行を迎えます。改正法においては、新たに精神科病院の管理者に医療保護入院者の退院促進に関する措置を講ずる義務が課されることになりました。具体的には、後述していますが、以下のような内容です。医療保護入院者一人一人に対し、可能な限り早期に退院できるよう支援において中心的な役割を果たす「退院後生活環境相談員を選任」すること（法第 33 条の４）と、ご本人や家族等の求めや必要に応じて「地域援助事業者を紹介」すること（法第 33 条の 5）、また、病院において医療保護入院者の入院の必要性について審議する体制として「医療保護入院者退院支援員会を開催」することなど、退院促進のための体制整備（法第 33 条の 6）です。退院支援委員会には地域援助事業者や行政機関等も本人の求めや必要に応じ参画することとなります。本法制度は、医療保護入院者を対象に限定していますが、退院後生活環境相談員は医療保護入院者の入院形態が任意に切り替わった後も地域移行まで支援継続することが望ましい旨の通知が出ました。
本協会は、本法制度の詳細に関する省令や通知発出前に、医療と福祉・介護事業者などの連携による早期退院の仕組みとして望ましい在り方につき、構成員に向け発信するとともに厚生労働省との交渉も進めてきました。その内容をリーフレットにして平成 25 年 11 月協会通信に同封して配布いたしました。その一部ですが、ここに再掲することにいたしました。
以下に、関連省令と通知のＵＲＬを記載しますので、既に公示されている該当箇所を是非ご確認の上、協会見解をお読みいただくようお願いいたします。
【社会 ・ 援護局障害保健福祉部 ・ 精神 ・ 障害保健課 精神保健福祉法関係】◆精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則の一部を改正する省令 （平成 26 年 1 月 23 日付）
http://kanpou.npb.go.jp/20140123/20140123g00014/20140123g000140001f.html◆精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律の施行について （平成 26 年１月 24
日障発 0124 第１号） (PDF,101KB) http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T140127Q0030.pdf◆医療保護入院者の退院促進に関する措置について （平成 26 年１月 24 日障発 0124 第２号） (PDF,302KB)
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T140127Q0040.pdf

１）改正精神保健福祉法における医療機関と地域援助事業者との連携による早期退院支援の在り方について＜平成 25 年 11 月本協会通信同封リーフレット本文と法文より＞■平成 26 年４月から施行される改正精神保健福祉法には、精神保健福祉士の重要な業務に関わる事項が多く規定されています。特に、下記の精神科病院の管理者の責務（法第 33 条の４～６）は、医療保護入院患者が対象ではありますが、これを機に早期退院支援の全国展開が目指され、本協会が活動方針に掲げる精神障害者の社会的復権につながる社会的入院の解消や、精神科病院で１年以上の長期入院を生まないとする政策方針を真に実現するための足がかりになると－ 50 －

考えます。そのためには医療機関と地域援助事業者が入院後早期から（事例によっては入院前から）連携を進めることが必須となります。
■本協会として望ましいと考えるポイントを図にしたものを 53 ページに記しました。
て、理事会として作成したものです。障害者総合支援法に基づく地域相談支援（地域移行支援・
地域定着支援の自立支援給付事業）の活用と併せ、当事者の意思決定支援をはじめ、良質な支援提供を行うための流れなどについて図示し、医療機関と地域援助事業者の連携について望ましい形を提案するものです。
■私たちの実践は法に規定されたものが全てではないことは言うまでもありません。
本協会が提示する内容を、構成員各位の活動する圏域における入院患者の早期退院を目指した
実践に引きつけてご検討いただき、活かしていただきたいと考えるものです。また、協会としても省令や通知などに具現化するべく要望活動を行なっています。以下該当法律文。
○ 医療保護入院者の退院後の生活環境に関する相談及び指導を行う者（精神保健福祉士等）の設置第３３条の４ 医療保護入院者を入院させている精神科病院の管理者は、精神保健福祉士その他厚生労働省令で定める資格を有する者のうちから、厚生労働省令で定めるところにより、退院後生活環境相談員を選任し、その者に医療保護入院者の退院後の生活環境に関し、医療保護入院者及びその家族
等からの相談に応じさせ、及びこれらの者を指導させなければならない。
○ 地域援助事業者（入院者本人や家族からの相談に応じ必要な情報提供等を行う相談支援事業者）との連携
第３３条の５ 医療保護入院者を入院させている精神科病院の管理者は、医療保護入院者の退院による地域における生活への移行を促進するために必要があると認められる場合には、これらの者に対して、厚生労働省令で定めるところにより、一般相談事業者若しくは障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５条第１６項に規定する特定相談支援事業（第４９条第１項において「特定相談支援事業」という。
）を行う者、介護保険法第８条第２３項に規定する居宅介護支援事業を行う者その他の地域の精神障害者の保健又は福祉に関する各般の問題につき精神障害者又はその家族からの相談に応じ必要な情報の提供、助言その他の援助を行う事業を行うことができると認められる者として厚生労働省令で定めるもの（次条において「地域援助事業者」という。
）を紹介するよう努め
なければならない。
○ 退院促進のための体制整備
第３３条の６ 精神科病院の管理者は、前２条に規定する措置のほか、厚生労働省令で定めるところ
により、必要に応じて地域援助事業者と連携を図りながら、医療保護入院者の退院による地域における生活への移行を促進するために必要な体制の整備その他の当該精神科病院における医療保護入院者の退院による地域における生活への移行を促進するための措置を講じなければならない。

－ 51 －

働きかけガイドライン■本資料は、相談支援政策提言委員会と地域移行推進委員会による合同委員会からの提案を受け【54 頁図の解説】改正精神保健福祉法第 33 条の４～６について本協会が望ましいと考えるポイント■ 法改正内容についての捉え方
１．従来から医療機関と地域援助事業者等が連携し、入院直後から早期退院支援に取り組んでいる病院にとっては新しいことではなく、実践が法律にきちんと規定されたと捉えることができる。
２．精神医療審査会に加えて、院内委員会（仮称）の機能を設けて「本人に退院を諦めさせない」
そして「本人を入院させたままにはしない」ということ、また、地域援助事業者の紹介・連携を盛り込み「家族まかせにせず、家族の負担を軽減する」ということが重要なポイントである。
■ 退院後生活環境相談員について（役割や責務を明確化し、相談員の業務を実地指導の対象とし検証可能とする）
１．退院後生活環境相談員は、本人に寄り添うために存在するという姿勢でかかわり、自分の想いを託せる人と思って貰うことが大切である。
２．退院後生活環境相談員の責務や配置規定を明示する必要があり、適切な活動をするために環境整備（多職種連携の理解促進及び診療報酬上の位置付け）と人材育成（質の向上）が必要である。医療保護から任意入院変更後も相談員が退院まで支援を継続担当することが望ましい。
３．退院後生活環境相談員に求められる役割は、①日頃から圏域内の地域援助事業者等を把握し、連携すること。②本人、家族に退院の相談や支援の調整を求める権利があることを伝え、その権利を本人らが行使できるようきちんと情報提供すること。③障害者総合支援法や介護保険法、精神保健福祉法などを活用するのは当事者・家族等の利用者であり、その利用支援をすること。
■ 院内委員会（仮称）について
１．前提として、入院早期から地域支援者を含めた多職種ケアチームを構成し退院に向けたケア会議を適宜実施することが重要。
２．機能について推定入院期間を超える時に開催する院内委員会において、改めて本人の希望や家族等の意向を聴き、地域援助事業者と連携して退院支援課題と今後の具体的な支援計画について検討を加え、各個別支援チームが再調整に基づく支援等を行う仕組みにつなげる。
（１）個々の医療保護入院者に関する退院支援の取り組み状況と困難課題等の確認と次の手立てを考える場としての機能。
（２）院内委員会における検討内容等の妥当性についての判断や指導及び体制整備等のために保健所の関与が重要（実地指導の対象とする）。
３．対象について（１）法では医療保護入院患者を対象としているが、任意入院への変更後も退院するまでは対象とする。
（２）医療保護入院に限らず、1 年以上の入院長期化を防ぐために、任意入院患者の場合も奇数年ごとの同意書を取り直す際に、院内委員会を開催し、本人の思いを聴くことと退院支援課題を確認することが必要と考える（既に、同意書取り直しの際に多職種チームによるケア会議開催等を実地指導の対象としている自治体もある）。
４．構成メンバーについて－ 52 －

（１）院内委員会は、本人の参加を原則とすること。
（２）地域援助事業者等の参加を必須化し、保健所は委員会の形骸化防止チェックと指導の役割で参加。困難な場合は記録を保健所に提出。
生活支援の視点を持ち、障害福祉サービス等支援制度に精通している立場の者として参加
し検討にあたる。事業者が参加するために市町村の関与と、事業者参加の財源の担保が必要である。
（４）地域援助事業者は、退院支援や地域移行等に必要な資源が不足する等の課題を把握した
際には、地域の課題として協議会につなげる取り組みが必要である。基幹型相談支援セン
ターもしくは協議会への参加やコーディネート機能を有する事業所が望ましい。
※１ （54 ページ図中）意思決定支援の在り方やその担い手については３年を目途に検討課題となったが、代弁的な役割やご本人の立場を理解しうる者については、大阪府の療養環境サポーター活動や東京のこらーる・たいとうのペイ
シェントアドボカシー活動などの先進的取り組み等に学び、法規定はなくとも実践は可能であるので、入院早期から面会等を可能とするよう努める。

注）本文に院内委員会（仮称）とあるのは、その後示された省令において医療保護入院者退院支援委員会と称されている。

－ 53 －

働きかけガイドライン（３）地域援助事業者は、入院前住所地の事業者とし、本人に退院を諦めさせないよう、地域

－ 54 －