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2003年５月あの日本初上陸の台湾ＳＡＲＳ患者が買い物をしたのは亀岡市内のショッピングセンターであった｡ また, 2004年２月あのトリインフルエンザが襲って大混乱となったのは京丹波町にある浅田農産の養鶏場であった｡ どちらも, 同じ南丹保健所管内 (どちらの事例も横田保健所長を中心とした関係者が大変な苦労をされた) にあって, 話題の新興感染症がつづいてやってきた日本でも稀有な地域であった｡
そんな訳で昨年に続く麻しんの全国的な流行が関東から関西に広がりつつあるというニュースに,この狭い亀岡盆地にも, 他地域に先駆けて麻しんがやってくるのではないかという漠然とした不安と妙な確信のようなものがあった｡ 案の定, 麻しん全数把握というシステムになって, 初めての発症報
告はここ亀岡であった｡
麻しんの発生をみたのは５月８日で, 以降７月30日までに表のように併せて13例の麻しんを認めた｡
幸いにして, 二次感染はほぼ家族内にとどまり, 地域での流行には至らなかった｡
亀岡市医師会理事会では５月始めから, 麻しん発生時には麻しん対応マニュアルなどを配布, 患者把握と情報の提供などの対応ができるよう協議を始めていた｡ しかし, 実際麻しん発生時での局面では, 後手に回り対応に苦慮し反省させられることも多かった｡ 今回, 府医の辻理事より, この地域での麻しん流行の経過について報告するよう指示されたので, その反省点と今後の課題について簡単にまとめてみたい｡●

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№１および２は医療機関麻しん全数報告となる前の事例で, 関東地方で感染した後, 亀岡の親戚に滞在中に発症した｡ 直ちに亀岡市医師会のＦＡＸ通信で発症情報を流し, 以降, 発症確認時は医師会に連絡することとしたが, 二次感染なく終息｡ 全数報告となった５月25日以降では, №３, №５および13は, 京都市内での感染例と思われたが, いずれも, 二次感染なく終息した｡№４は５月23日発症, 麻しんワクチン未接種例, 京都市内の専門学校内での感染が疑われ, 26日(土曜) コプリック斑で診断され入院, 28日保健所報告｡ №６はその妹 (ワクチン未接種) の中学生で, ６月７日に発症した｡ 登校自粛が指示されたものの家族の理解が得られず, 発症前後に登校しておりＢ中学校での流行が危惧されたが, 幸いにして二次感染はなかった｡ №７は, №４が当初受診した医院の外来での感染と思われ, ワクチン未接種例であった｡№８はワクチン未接種の中学生例｡ 京都市内で, 麻しんの流行していたＨ中学校との練習試合で感染したと思われ, ６月20日に発症, 24日(日曜) にコプリック斑で診断され入院, 25日保健所報告となった｡ №９, 10は同じ練習試合にでたクラブの同級生でワクチン接種歴あり, 発熱, 発疹は軽度,25日に別々の医療機関を受診した｡ コプリック斑は出現せず, 家族の情報 (№８の家族が感染情報を伝えた) で麻しんを疑い抗体検査で修飾麻しんと診断された｡ Ｋ中学校は速やかに学校保健委員会を開き検討の上, 26−28日の休校措置がとられた｡ №11および12は№８の兄弟でワクチン未接種例, ６月28日と７月３日に発症した｡ №11は発症が疑われていたにもかかわらず, 28日に小学校内のクラブ

に参加し, 二次感染が心配されたが, 発症は報告されなかった｡
どちらのケースも保健所の指導により学校当局がマニュアルに従って熱心に精力的に対応, 未接種者の把握, 全校生の検温, 学童発熱時の保護者への注意事項などの指示がなされた｡ また, 接触が疑われ, かつ発熱などの症状を有した多数の学童が各医療機関を受診し抗体検査などが施行されたことが報告されたが, いずれも麻しんは否定された｡
また, ５月31日には南丹保健所, 亀岡市および船井両医師会による管内の麻しん予防対策の検討会が開かれ, 供給不足が懸念されるワクチンの接種優先順位や二次感染予防の対応を中心に検討され,６月５日に予防対策の基本的考え方として保健所より関係機関に通知された｡●①発生情報をいかに迅速に共有できるか
全国的な麻しんの流行を受けて亀岡市医師会では, 発生時には患者把握と情報の提供ができるよう協議し, 麻しん対応マニュアルなどを準備し医療機関にＦＡＸ情報を流し迅速な診断予防体制をとることとしていた｡ ５月８日に麻しん発生を確認後はＦＡＸで医師会事務所へ連絡するよう会員に通知していた｡ しかし, 週末にばかり診断されたこと, 事務所が火−金曜日しか機能しないこと, また,通知が不徹底であったためか, 医師会にＦＡＸで情報を集約することは実用的ではなかった｡ ５月24
日に, 麻しん発生時には全数報告 (南丹保健所に連絡) するよう通達があり, 医師会としては保健所と連絡を密にしながら連携することとした｡ これ以降は情報の集約および関係機関への指導は一元的に保健所により行われ, 医師会にも情報が提供された｡ しかし, ＦＡＸ情報では一般的な注意を促す情報しか流せないことが多く, 限界を感じた｡ 個人情報保護の観点で課題は残るが, 速やかな診断につながるような具体的な日時, 場所, 校名を何らかの形で各医療機関に伝える方法が必要と思われる｡
亀岡市, 南丹市の小児科医の間では, 小規模ながら２年前より感染症を中心とした情報交換メーリン
グリスト (ＭＬ) を立ち上げていた｡ このＭＬでは５月はじめよりの患者発生時の情報交換を行い相互の診断, 対応のスキル向上には有用であったが, 全医療機関が参加しているものではない｡ また,同じ南丹保健所管内の船井医師会の医療機関には一時期ＦＡＸ情報が流れていない事が判明, 情報を共有していくことが再確認された｡
いずれにしても, 保健所に集約された情報をいかに迅速に正しく関係機関に伝達していけるかが,二次感染予防のために最も重要と思われ, その方法を早急に検討する必要がある｡②困難な麻しん (とくに修飾麻しん) の早期診断をいかに克服するか
典型的な症状を伴わないものの, 感染源となり, また, まれに脳炎を合併することのある修飾麻しんは診断に迷うことが多い｡ 今回の№９, 10の例も頭痛を伴う38度の発熱は24時間で解熱, 発疹はごく軽い蕁麻しん様で一過性, 咳や鼻汁なく, コプリック斑もなかった｡ 同じクラブに数日前に麻しんが発生したという情報がなければ, 修飾麻しんと診断しえた自信はない｡ 修飾麻しんを含めた麻しんの診断には, 地域での発生の情報がまず第一の手がかりとなり, その上でわずかな症状をみのがさないような診断スキルが重要と思われた｡ 特に発熱と軽い発疹しか示さない修飾麻しんの存在を周辺医療機関に情報提供していく必要があると思われる｡③二次感染の予防体制について二次感染を防ぐためには, 麻しん発生後の教育現場, 地域 (塾, 放課後サークルなど) の各関係機関に医療情報を提供し迅速な対応を指導していくことが重要となる｡ 今回, この南丹地域では, 保健所がその中心的な役割を担うこととなった｡ また, 学校においては, 保護者などから次々入る情報を整理し, 保護者への啓発, 指導などの対応に追われることとなった｡ 未接種者の把握, 全校生の検温,発熱時の保護者の対応などで, マニュアル通りにはいかないこともあったが, 養護教諭と校医が協力されて熱心に対応された｡ また, 有症状学童への対応, 休校措置の必要性, 発症予想学童の出席停止の指示などについて校医が学校保健委員会で意見を求められることも多く, 校医が孤立することなく自信を持って対応できるようにこれを医学的にサポートしていく体制が必要と思われた｡ 具体的には
今後は, 当該地域において保健所を中心に教育委員会, 保健センター, 地域中核病院, 地区医師会からなる少人数の連絡委員会を設置し, フットワークよく校内の学校保健委員会や関係機関を支えることが必要と思われる｡
また, 亀岡市医師会では今後の麻しん流行に備えて, ①麻しんワクチン未接種者の把握およびその保護者への接種勧奨, ②就学時健診時での保護者へのＭＲワクチン２期接種の強力な勧奨を教育委員会に申し入れることとし, 同時に医療機関での修飾麻しんなどの診断スキルの向上, 患者発生時での医療機関内での二次感染予防について検討することとしている｡№ 報告日 性別

年齢 (所属)発病日 初診日

住所

医療機関

感染経路

所沢市

Ｋ病院

関東で感染して亀岡の親戚へ

１ ５／８

女

不明

４／25

？

２ ５／８

男

11ヶ月

４／29 ５／７

所沢市

Ａ医院

関東で感染して亀岡の親戚へ

３ ５／25女

23歳

５／12 ５／15

亀岡市

Ｎ病院

家庭内感染

４ ５／28男

19歳(専門学校)

５／23 ５／26

亀岡市

Ｋ病院

５ ５／31

男

19歳(専門学校)

５／28 ５／31

亀岡市

Ｎ病院

６ ６／11女

14歳(Ｂ中学生)

６／７ ６／11

亀岡市

Ｂ医院

家庭内感染
(№４から)

７ ６／18男

１歳

６／３ ６／６

亀岡市

Ｋ病院

５／25Ｎ医院で外来
感染 (№４から)

８ ６／25男

14歳(Ｋ中学生)

６／20 ６／24

亀岡市

Ｎ病院

６／９京都Ｈ中でバスケット練習試合

９ ６／26男

14歳(Ｋ中学生)

６／24 ６／25

亀岡市

Ｃ医院

６／９京都Ｈ中でバスケット練習試合

10 ６／28

男

14歳(Ｋ中学生)

６／24 ６／25

亀岡市

Ｄ医院

６／９京都Ｈ中で修飾麻しん
バスケット練習試合 IgM 6.4, IgG 128

11 ７／３男

11歳(Ｊ小学生)

６／28 ７／３

亀岡市

Ｎ病院

家庭内感染
(№８から)

12 ７／４

男

18歳(Ｏ高校生)

７／３ ７／４

亀岡市

Ｎ病院

家庭内感染
(№８から)

13 ７／30

女32歳(妊婦16Ｗ)

７／23 ７／29

精華町

Ｎ病院

７／12京都市内
産科での感染？

修飾麻しん

IgM 2.02, IgG 2.9