ゆたかに粉骨
海洋散骨・粉骨同意書
お客様情報
お名前ご住所

申込日

20

〒

固定電話

携帯電話

※『固定電話』『携帯電話』のいずれかはかならずご記入をお願いいたします

ご遺骨の情報
故人のお名前申込者との続柄お申込みいただいたプラン※お申込みいただいたプランに✓を入れてください□代理散骨プラン(粉骨付き)散骨場所：江の島沖□代理散骨プラン(粉骨付き)散骨場所：大阪湾□代理散骨プラン(粉骨付き)散骨場所：沖縄□代理散骨プラン(粉骨付き)散骨場所：その他__________________________________

粉骨・散骨の同意※ご了承いただけましたら、すべてに✓を入れてください□上記故人の遺骨を粉骨することに同意いたします□上記故人の遺骨の海洋散骨を委任いたします□下記個人情報保護方針に同意いたします□下記散骨日程に関する事項に同意いたします□下記キャンセル規定に同意いたします

年月日個人情報保護方針
アドマイヤー株式会社（以下、「当社」）は、サービスのご提供にあたり、お客様の個人情報をお預かりしております。
当社は、法律を取り扱う国家資格者の事務所として個人情報を保護し、お客様に更なる信頼性と安心感をご提供できるように努めて参ります。
当社は、個人情報に関する法令を遵守し、個人情報の適切な取り扱いを実現致します。
1．個人情報の取得について
当社は、偽りその他不正の手段によらず適正に個人情報を取得致します。
2．個人情報の利用について
当社は、個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲内で、利用致します。以下に定めのない目的で個人情報を利用する場合、あらかじめご本人の同意を得た上で行ないます。
ご相談・お問い合わせに対する回答及び資料送付
お仕事をいただいた際の報酬の入金（銀行振込み）
3．個人情報の安全管理について
当社は、取り扱う個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。
4．個人情報の委託について
当社は、個人情報の取り扱いの全部または一部を第三者に委託する場合は、当該第三者について厳正な調査を行い、取り扱いを委託された個人情報の安全管理が図られるよう当該第三者に対する必要かつ適切な監督を行います。また、コンサルティング、プライバシーマーク申請、ISMS申請業務におきまして第三者と共同して業務を遂行する場合に個人情報の取り扱いを委託する場合があります。
5．個人情報の第三者提供について
当社は、個人情報保護法等の法令に定めのある場合を除き、個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に提供致しません。
6．個人情報の開示・訂正等について
当社は、ご本人から自己の個人情報についての開示の請求がある場合、速やかに開示を致します。その際、ご本人であることが確認できない場合には、開示に応じません。個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正・追加・削除の請求がある場合、調査の上、速やかにこれらの請求に対応致します。その際、ご本人であることが確認できない場合には、これらの請求に応じません。当社の個人情報の取り扱いにつきまして、上記の請求・お問い合わせ等ございましたら、下記までご連絡くださいますようお願い申し上げます。
【連絡先】
050-5849-6293
7．組織・体制
当社は、宮永を個人情報管理責任者とし、個人情報の適正な管理及び継続的な改善を実施致します。
8．本方針の変更
本方針の内容は変更されることがあります。変更後の本方針については、当社が別途定める場合を除いて、ゆたかに粉骨ホームページ（ https://yutakani.club/sankotsu-funkotsu/ ）に掲載した時から効力を生じるものとします。

散骨日程に関する事項
お預かりしたご遺骨は、お申込みいただいた散骨エリアによって散骨時期が異なります。

・江の島沖での散骨・・・ご遺骨到着日より最長 6 ヶ月以内
・大阪湾での散骨・・・ご遺骨到着日より最長 12 ヶ月以内
・沖縄での散骨・・・ご遺骨到着日より最長 12 ヶ月以内
・その他のエリアでの散骨・・・ご遺骨到着日より最長 12 ヶ月以内
※ただし、天候等により 6 ヶ月以内に散骨を実施できないことがございます。その際はその翌月以降に延期となります。

取り消し・キャンセル料について
粉骨、散骨のキャンセル規定および返金規定は以下の通りです。該当のプランをご確認のうえ、ご参照ください。
サービス名：
粉骨プラン
お家で供養プラン（粉骨付き）
小さな骨壷プラン（粉骨付き）
一部散骨&お家で供養プラン（粉骨付き）
お支払い前：原則としてキャンセル料はかかりません。
遺骨専用郵送キットの発送後、ないしお客さまによるご遺骨発送前：
原則として 3,000 円のキャンセル料を頂戴いたします。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
お客さまによるご遺骨発送後、散骨前：
お預かりいただいたご遺骨は最短即日中に粉骨処理を行いますので、原則としてキャンセルは承っておりません。何卒ご容赦ください。

サービス名：
代理散骨プラン（粉骨付き）【当社の定期便が出港している港の場合】お支払い前：
原則としてキャンセル料はかかりません。
遺骨専用郵送キットの発送後、ないしお客さまによるご遺骨発送前：
原則として 3,000 円のキャンセル料を頂戴いたします。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
お客さまによるご遺骨発送後、散骨前：
お預かりいただいたご遺骨は最短即日中に粉骨処理を行い、最短数日中に散骨を行いますので、原則としてキャンセルは承っておりません。何卒ご容赦ください。

サービス名：

代理散骨プラン（粉骨付き）【当社の定期便が出港している港以外の場合】
お支払い前：
原則としてキャンセル料はかかりません。
遺骨専用郵送キットの発送後、ないしお客さまによるご遺骨発送前：・申込みから散骨日の 8 日前まで・・・原則として、企画料 30,000 円をキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
・散骨日の 7 日前～3 日前・・・原則として、料金の 30%をキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
・散骨日の前々日、前日・・・原則として、料金の 50%をキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
・散骨日当日・・・原則として、料金の 100%をキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。
クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
お客さまによるご遺骨発送後、散骨前：
お預かりいただいたご遺骨は最短即日中に粉骨処理を行い、最短数日中に散骨を行いますので、原則としてキャンセルは承っておりません。何卒ご容赦ください。

サービス名：
乗船散骨プラン（粉骨付き）
お支払い前：
原則としてキャンセル料はかかりません。
遺骨専用郵送キットの発送後、ないしお客さまによるご遺骨発送前：・申込みから散骨日の 8 日前まで（散骨日は最初に設定されたご日程です。変更後のご日程ではありません）・・・原則として、企画料 30,000 円をキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（ご指定ください。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。
クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料をクレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
引いた金額をお振込いたします。
・散骨日の 7 日前～3 日前（散骨日は最初に設定されたご日程です。変更後のご日程ではありません）・・・原則として、料金の日前（散骨日は最初に設定されたご日程です。変更後のご日程ではありません）・・・原則として、料金の 30%をキャンセル料とをキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのごして頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定くださ連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（い。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
・散骨日の前々日、前日（散骨日は最初に設定されたご日程です。変更後のご日程ではありません）・・・原則として、料金の・散骨日の前々日、前日（散骨日は最初に設定されたご日程です。変更後のご日程ではありません）・・・原則として、料金の 50%をキャンセル料としをキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのごて頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定くださ連絡をいただいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので 、振込先口座をご指定ください。振込手数料（い。振込手数料（262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。
・散骨日当日（散骨日は最初に設定されたご日程です。変更後のご日程ではありません）・・・原則として、料金の 100%をキャンセル料として頂戴いをキャンセル料として頂戴いたします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を行いますので、キャンセルのご連絡をいた
たします。粉骨をご希望の場合、粉骨後にご遺骨は送料弊社負担で郵送いたします（最短即日で粉骨を 行いますので、キャンセルのご連絡をいた
だいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手だいた時点ですでに粉骨が完了している場合もございます）。差額のご返金は銀行振込にて行いますので、振込先口座をご指定ください。振込手数料（262262 円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料円）はお客さまのご負担になりますので、差額をお振込いたします。クレジットカード決済をご利用の場合は、クレジットカード決済手数料についてもお客さまのご負担になります。所定のクレジットカード決済手数料を差し引いた金額をお振込いたします。

〒330-0852
2
埼玉県さいたま市大宮区大成町
埼玉県さいたま市大宮区大成町 3-498
498-17 サンバレー大成 201
050
050-5849-6293
6293