1. サービス提供事業者について
事
代本業
表社

者 名 称者 氏 名
所 在 地

電話番号
F A X番 号
法人設立年月日

医療法人 天星
理事長 星山 文明
大阪市北区梅田一丁目 8 番 16 号
ほしやまクリニック
06-6343-3511
06-6343-3514
平成 2 年 7 月 15 日

2. サービス提供事業所について（1）事業所の所在地等
事業所
名
事 業 者 番 号
所在地
連
絡先
管 理 者 氏 名
事 業 所 の 通 常 の
事 業 の 実 施 地 域

訪問看護ステーションすばる
2764190589
大阪市北区南森町二丁目 2 番 7 号 シティ・コーポ南森町 405 号
電話番号・FAX 番号
06-6362-7117
竹原 美智子（タケハラ ミチコ）
大阪市北区、大阪市中央区、大阪市都島区、大阪市福島区（2）事業所の目的及び運営方針
医療法人天星が設置する訪問看護ステーションすばる（以下「事業所」という。
）において実施する指定訪問看護・指定介護予防訪問看護事業の円滑な運事 業 の 目 的 営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問看護・介護予防訪問看護の提供を確保することを目的とします。
① 事業所が実施する事業は、利用者が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとします。
② 利用者の状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その療養上の目標を設定し、計画的に行うものとします。
③ 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとします。
④ 事業に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、地運 営 の 方 針
域包括支援センター、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとします。
又、利用者の心身機能、環境状況等を把握し、介護保険以外の代替サービスを利用する等効率性・柔軟性を考慮した上で、利用者の意思及び人格を尊重しながら、利用者のできることは利用者が行うことを基本としたサービス提供に努めるものとします。
⑤ サービスの提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医及び関係関連機関へ情報の提供を行うものとします。

（3）事業所窓口の営業日及び営業時間
月曜日から土曜日まで
営
業
日
ただし、祝日及び 12 月 30 日から 1 月 3 日を除く月曜日～金曜日；9：00～17：30
営
業時
間
土曜日；9：00～12：45
緊急の相談や訪問が必要な場合はこの限りではありません（4）サービス提供可能な日と時間帯
サ ー ビ ス 提 供 日
平日（月～土）及び祝日（年末年始含む）
サービス提供時間
24 時間対応（5）管理者・従業者の勤務体制
職

管理者

看護職
員のうち主として計画作成等に従事する者

職務内容

人員数

① 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護・指定介護予防訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
② 訪問看護・介護予防訪問看護計画書及び訪問看護・介護予防訪問
常勤 1 名看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
③ 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護・指定介護予防訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
① 指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護・介護予防訪問看護計画書及び訪問看護・介護予防訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
② 主治の医師の指示に基づく訪問看護・介護予防訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
③ 利用者へ訪問看護・介護予防訪問看護計画を交付します。
④ 訪問日、提供した看護内容等を記載した看護報告書の変更を作成
常勤 3 名します。
非常勤 3 名⑤ 指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護・指定介護予防訪問看護計画の変更を行います。
⑥ 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
⑦ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
⑧ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

① 訪問看護・介護予防訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサー常勤 3 名
看 護 職 員
ビスを提供します。
非常勤 3 名（ 看 護 師 ） ② 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。
① 訪問看護・介護予防訪問看護計画に基づき、指定訪問看護・介護常勤 0 名
理学療法士
予防訪問看護のサービスを提供します。
等② 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護・介護予防訪問 非常勤 2 名
看護報告書を作成します。
事 務 職 員 ① 請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常勤 2 名3. 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
主治の医師の指示に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメン
トを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護計画の作成
利用者に係る居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者がいる場合、作成した居宅・介護予防サービス計画（ケアプラン）も踏まえ、作成します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容① 病状・障害の観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事および排泄等日常生活の世話④ 床ずれの予防・処置
訪 問 看 護 の 提 供 ⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置⑪ 利用者・家族への療養相談・指導(2）看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為（3）訪問看護サービスの利用料、利用者負担額について
訪問看護サービスの自己負担金の目安は、別紙“訪問看護料金表”の通りです。
利用者の体調や状態により別途加算や自費料金が発生する場合がございます。
契約時にご説明やお見積り致します。

4.

その他の費用について①

交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合であっても、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたしません。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

② キャンセル料

前日営業時間内までのご連絡キャンセル料は不要です

前日営業時間内までにご連絡のな １提供当りの料金のい場合全額を請求いたします。

5.

利用料、利用者負担額（保険を適用する場合）の請求及び支払い方法について毎月ごとの利用料等は、利用月の翌月に請求書をお渡しします。お支払いは内容をご確認のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
※事業指定口座からの引落※事業指定口座への振込※現金払い
お支払いの確認後、領収書をお渡しします。
利用料、利用者負担額（保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

6. 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口についてア

相談担当者氏名（氏名）竹原 美智子

利用者のご事情により、担当する イ

連絡先電話番号（電話番号） 06-6362-7117

看護職員の変更を希望される場

同ﾌｧｯｸｽ番号（ﾌｧｯｸｽ番号）06-6362-7117

合は、右の相談担当者までご相談 ウ

受付日及び受付時間 （受付曜日と時間帯）ください。

月曜～金曜
土曜

9 時～17 時 30 分

9 時～12 時 45 分

※ 担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もございます。あらかじめご了承ください。

7. サービスの提供にあたって（1）介護保険サービスをご利用の場合、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
（2）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援・介護予防支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新が遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3）介護保険サービスをご利用の場合、主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者が作成する「居宅サービス計画・介護・介護予防サービス計画（ケプラアン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、「訪問看護計画・介護予防訪問看護計画」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画・介護予防訪問計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認下さい。
（4）サービス提供は「訪問看護計画・介護予防訪問看護計画」に基づいて行います。なお、「訪問看護計画・介護予防訪問看護計画」は利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5）看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
（6） 理学療法士等による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりにさせる訪問であることとします。

8. 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者：竹原 美智子（2）

虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

9. 秘密の保持と個人情報の保護について(１) 利用者及びその家族に関する秘密の保持について①事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③この秘密を保持する義務は、サービス提供が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
(２)個人情報の保護について①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者又はその家族の個人情報が含まれる記録物（紙によるもののほか、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。
（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。
）

10.

緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者があらかじめ指定する連絡先にも連絡します。
氏
名
続柄
住
所
【家族等緊急連絡先】
電 話 番 号携 帯 電 話勤務先（電話番号）

医療機関名氏
名電 話 番 号

【主治医】

11.

事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の提供により事故が発生した場合は市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援・介護予防支援事業所等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

三井三友海上火災保険株式会社

保険名

訪問看護事業所賠償責任保険

補償の概要

12.

身体障害・財物損壊・人格権侵害・管理受託物・被害者治療費等

身分証携行義務看護職員は、常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13. 心身の状況の把握
指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めます。

14. 居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者等との連携⑴ 居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者等と密接な連携を行い、指定訪問看護・介護予防支援事業者の提供の開始から終了後に至るまで利用者が継続して保健医療サービス又は福祉サービスを提供できるよう必要な援助に努めます。
⑵ サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画・介護予防訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者に速やかに送付します。
⑶ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者に送付します。

15. サービス提供の記録⑴ 訪問看護を提供した際には、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
⑵ 指定訪問看護を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等を記録することとし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
⑶ 利用者は、事業者に対して、事業者が保存しているサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

16.

衛生管理等

(1) 感染症対策に関する責任者を選定しています。
感染症対策に関する責任者

管理者：竹原 美智子(2) 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(3) 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(4) 事業所において感染症が発生、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業員に周知徹底しています。
② 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備しています。
③ 従業員に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

17.

業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

18. 訪問看護サービス内容の見積もりについて
サービス内容の見積もりは、あなたのサービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成いたします。
提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額について御不明点などありましたら、いつでもご連絡ください。

19. サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制・手順は以下のとおりとします。
窓口での苦情受け付け
1.担当への引き継ぎ
2.利用者からの事情聴取、及び要望確認
3.訪問看護提供時の状態把握、事実確認
4.利用者が理解、納得し合意の得られるよう留意する。
5.苦情を受け付ける窓口の電話番号は次の通りとする。

（2）苦情申立の窓口【事業者の窓口】
訪問看護ステーションすばる

所 在 地；大阪市北区南森町二丁目 2 番 7 号
シティ・コーポ南森町 405 号
電話番号；06-6362-7117
FAX 番号；06-6362-7117

受付時間；9：00～17：30【区役所（保険者）の窓口】
所 在 地;大阪市区扇町 2 丁目 1 番 27 号
北区
電話番号; 06-6313-9859
福祉課介護保険
FAX 番号; 06-6313-9905
受付時間; 月～木 9：00～17：30
金 9：00～19：30
中央区
所在地：大阪市中央区久太郎１丁目 2 番 27 号
福祉課介護保険
電話番号：06-6267-9859
介護保険グループ
FAX 番号：06-6264-8285
受付時間：月～木 9：00～17：30
金 9：00～19：00
都島区
所在地：大阪市都島区中野町 2 丁目 16 番 20 号
保険福祉課
電話番号：06-6882-9859
FAX 番号：06-6352-4584
受付時間：平日 9：00～17：30
福島区
所在地：大阪市福島区大開 1 丁目 8 番 1 号
保険福祉課
電話番号：06-6464-9859
介護保険・高齢者福祉グループ FAX 番号：06-6462-4854
受付時間：平日 9：00～17：30【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地;大阪市中央区船場中央 3 丁目１番 7-331 号
大阪市保険福祉局
電話番号;06-6241-6310
高齢者施策部介護保険課
FAX 番号;06-6241-6608（指定・指導グループ）
受付時間; 9：00～17：30（土日祝は休み）【公的団体の窓口】
所 在 地；大阪市中央区常磐町 1 丁目 3 番 8 号
大阪府国民健康保険団体連合会
中央大通 FN ビル内 5 階
電話番号；06-6949-5418
受付時間；9：00～17：00（土日祝は休み）（3）担当看護師の変更を御希望される場合は、管理者までご相談ください。

20.

身体的拘束等の適正化について(1) 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急性やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならないこととします。
(2)身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむ得ない理由を記録します。
(3)緊急やむ得ない理由については、切迫性、非代替性及び一時性の３つの要件を満たすことについて、組織としこれらの要件の確認等の手続きを極めて慎重に行うこととし、その具体的な内容について記録します。

21. ハラスメント対策について事業者は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメンとの防止に向け取り組みます。

(1) ハラスメント対策に関する担当者を選定しています。
ハラスメント対策担当者

管理者：竹原 美智子(2) 事業者内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。
①身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為① 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為② 意に沿わない性的言動、好意的態度の要求、性的ないやがらせ行為
上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族が対象になります。
(3) ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議により、同事案が発生しない為の再発防止案を検討します。
(4) 職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修など実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。
(5) ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

22. 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

事業者

令和年月

所在地

大阪市北区梅田 1 丁目 8 番 16 号

法人名医療法人 天星

代表者名

理事長

事業所名

訪問看護ステーションすばる

管理者名

竹原 美智子

説明者名

星山 文明

日印

印
印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
住所
利用者
氏名

印

住所
代理人
氏名印