がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2009 年 1 月 31 日

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名

実施区分

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法

AML,

□ 外来

□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法

急性骨髄

JALSG AML

□ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法性白血病

201, 地固め□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法療法 4-4□ 治験□ その他（）□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間Phase～
□ Ⅰ

□ Ⅰ/Ⅱ

□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。

(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）

薬剤名

投与量

Day1 Day2 Day3 Day4 Day5 Day6 Day7 Day8 Day9 Day10 Day11 Day12 Day13 Day14

キロサイド

200 mg/㎡

●

●

●

●

●

ラステット

100 mg/㎡

●

●

●

●

●

オンコビン

0.8 mg/㎡

フィルデシン

2 mg/㎡

１コース期間●●日

目標コース数□ 有り■ なし

(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）

Day1-5 カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

ラステット 100mg/㎡
生食250ml
DIV 2hr
キロサイド
生食 500ml
24h CIV

Day8

カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

オンコビン 0.8mg/㎡
生食 20mlbolus iv

Day10

カイトリル 3mg
bolus iv(1min 未満)

フィルデシン 2mg/㎡
生食 20mlbolus iv

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

M3 を除く未治療の成人AML (FAB：M0～M7)
年齢は15 歳以上65 歳未満とする。
Performance status grade (ECOG)：0,1,2,3 の症例を対象とする。
十分な肝・腎・肺・心機能を有すること。以下を基準とする。
血清ビリルビン＜2.0mg/dl
血清クレアチニン＜2.0mg/dl
治療前のPa O2 60Torr 以上（あるいはSaO2 93%以上）
重篤な心電図異常および心エコー上異常がない（心エコーを行った場合はEF＞50%）
寛解導入成功例

除外基準

腎不全の既往のある患者。
コントロール不良の糖尿病患者。
コントロール不能な感染症を有する患者。
重症の精神障害を持つ患者。
妊娠中および妊娠の可能性のある女性患者。

開始基準

治療の影響がなくなり、十分に骨髄機能が回復した後に施行する。
原則として好中球1,500/μl、白血球数 3,000/μl 以上、かつ血小板数 100,000/μl 以上。

次コース

次コースはない。

開始基準

休薬基準

次コースはない。

投与量

特に設定はない。

変更基準

中止基準

主治医が治療続行不能と判断した場合・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level

内容

チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験■Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□ⅣCase reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名）

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

AML, JALSG AML201 地固め療法 4-4

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

急性骨髄性白血病※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

5002□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）

□その他（

□その他（

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2キロサイド生食Rp3投与量：単位）））））

）

ラステット

100□mg □mL ■mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2）□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（））

その他コメント

３０分
時間

bolus

1-3 分割 可
24 時間

2 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

カイトリル））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

2502□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ラステット生食））））その他コメント

３０分
時間

bolus

1-3 分割 可
24 時間

2 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day

3※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注500

2□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

キロサイド生食

Rp3投与量：単位））））））

ラステット

100

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2）□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（））

その他コメント

３０分
時間

bolus

1-3 分割 可
24 時間

2 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day4※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

32■mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

カイトリル））））

キロサイド200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

100□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注2502□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ラステット生食））））

その他コメント

３０分
時間

bolus

1-3 分割 可
24 時間

2 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day5※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

200□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注5002□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

キロサイド生食

Rp3投与量：単位））））））

ラステット

100

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（2）□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（））

その他コメント

３０分
時間

bolus

1-3 分割 可
24 時間

2 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day8※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）））））

オンコビン

0.8

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注生食

20□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（））

）

３０分
時間

bolusbolus

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名）
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day

10※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

例

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位投与経路

投与方法

点滴時間

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管■点滴 □静注

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注2□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

□その他（

□その他（

□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）））））

フィルデシン2□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管□点滴 ■静注生食

20□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（））

）

３０分
時間

bolus

bolusその他コメント