熊本中央病院 広 報 誌
18Vol.
国家公務員共済組合連合会

熊本中央病院

広報委員会編集発行

アジア初！

平成30年10月

新型MRIのご紹介
かたひら

放射線診断科部長

かずひろ

片平 和博

2018年８月に、最新型３テスラMRI装置を導入しかっていましたが、５分程度で６回の撮影(MRA含ました。日本で１号機(アジアでも１号機、世界でも４む)を完了することができます。また従来は４-５分号機)の装置です。是非とも多くのMRIのオーダーをおかかったMRCPなども、現在では息止めで撮影可能願いします。

で、かつきれいな画質で撮影可能となりました。その他の多くの撮影部位で撮影時間の短縮化が可能となり新型MRIの特徴

患者さんにも優しい検査になっています。

❶マシーンスペックの大幅向上で画質が向上し、細か❸患者さんに優しい装置になりました。快適に検査がく高分解能に撮影することも可能となりました。小

できるように快適マットレス装備、閉所恐怖症の患

さな軟部腫瘍でも(指紋でも!?)撮影可能です。

者さんのためにビデオ鑑賞しながら撮像可能とした❷撮影の高速化が実現しました。例えば救急の頭部MRIで は 従 来 基 本 撮 影 で 最 低 で も10-20分 程 度 か

画像検査のご予約は放射線科受付へ（1）

システム(現行では頭部や頸椎検査などに限られます)などが装備されています。

☎（096）370-3111（内線2610）

熊本中央病院 広報誌／平成30年10月

新しい成長曲線の診療応用

なか むら

小児科部長とし ろう

中村 俊郎

かつて学校身体測定で座高を測っていたのを覚えて行います。ホルモン異常が判明した時は下垂体や子宮おられるでしょうか？これはかつての帝国日本軍が測卵巣のMRIを実施して確定診断をつけます。過去7年定したのが始まりで、座高の高い兵士は内蔵が強く「良間で700名以上の低身長患者が受診しましたが、成長い兵士」とされていたからです。その名残もあってかホルモン分泌(GH)不全やSGA性低身長など成長ホル

戦後の学校でも身長体重だけでなく、座高測定も行っモン投与を行った患者は約4分の1です(図1)。ていました。これが昨年度廃止され、その代わり生徒

図１

個人の身体データを入力し、成長曲線を作成するようになりました。通常養護教諭が行っているそうですが、大きな学校になると数が多く入力は一苦労だそうで当院７年間の低身長患者（合計725名)
成長ホルモン分泌不全
78名(12%)
SGA性低身長症
80名(13%)す。成長曲線から判断して身長体重が基準からはずれたり、急速に測定値が増減した生徒は医療施設受診を勧められます。当院でも以前から低身長患者の診療を家族性,体質性,その他556名(73%)

行っていますが、昨年から急に患者数が増えました。
紹介された児童は、レントゲン撮影やホルモン及びTurner症候群
6名(1%)
軟骨無形成症
4名(1%)
Prader-Willi症候群
1名(0.002%)

生化学の採血検査を行います。外来でフォローする場
合も多いのですが、レントゲン所見やホルモン生化学

SGAと はsmall for gestational ageの こ と で、子 宮データで異常があった場合入院精査を行います。例え内発育遅延で生まれた低出生体重児です。最近は妊婦

ば低身長患者では、入院して表１のような負荷試験をのやせ傾向もあってか日本では低出生体重児が増加し表1）成長ホルモン（GH）分泌刺激試験ています。その中でホルモン異常がないにもかかわら薬剤ず低身長である児をSGA性低身長と定義しています。

投与量

インスリン

0.1単位/kg（GHDが強く疑われる場合は0.05単位/kg）

アルギニン

0.5g/kg（5ml/kg）を30分かけて点滴

クロニジン

0.1mg/㎡（最大0.15mg）を経口投与

L-DOPA

10mg/kg（最大500mg）を経口投与

グルカゴン

0.03mg/kgを皮下注

GHRP-22μg/kg（最大100μg）静注

以前このような患者にはGH適応はありませんでしたが、条件次第では保険適応で治療可能となりました。
彼 ら も 入 院 精 査 を 行 い、下 垂 体 機 能 や 耐 糖 能 な どチェックした上でGHを投与するようにしています。

0分、
（15分）
、30分、60分、90分、120分、（180分）
採血しGH測定
頂値がGHRP-2は16ng/ml以下、それ以外は6ng/ml以下が低反応

ただ家族の認識が低かったり、医療費補助がなかった（2）

熊本中央病院 広報誌／平成30年10月

図２

SGA性低身長症患者80名の評価と治療来院しなくなった
5名(6%)

GH投与に対して家族の了解が得られなかった
5名（6%）

図３

自動注入器

その他
7%

受診時の身長が-2.5SDより大きい、成長速度が平均以上
9名(11%)
生下時の身長体重がいずれもｰ２SDより大きい
14名(17%)

GH適用で開始42名（53%）

りして図2のように治療を行わない症例も多々ありまなく腫瘍性疾患を含め様々な臓器の病気が隠れているした。平成30年1月からは熊本市の小児医療補助のシこともあります。今ではネットでも成長曲線は作成可

ステムが変わりましたので、少なくとも経済的な理由能ですので、成長の異常のある患者さんを発見されたでGHを必要とする患者が治療できないという事態は場合は早めの御紹介をよろしくお願いします。

少なくなると思います。GHも各メーカーが色々なデ

図４

バイス(注入器)を発売していて、針を子どもに見せる

成長ホルモンが適応になった症例数
非適応

350

ことなくプログラムされた注入器で自動的に注射してくれるものもあります(図3)。家族としては自己注射

300に対する違和感は減ってきたと感じます。

250

これまでの統計から見て、図4のように低身長の程200度の強い患者がGH適応となる事が多いようです。早150

めにGH治療を行えば十分な成人身長を得られる人も100

かなり存在します。またGH適応のない低身長患者を50含め、身体発育異常(特に急速な身長増加や減速、急0

激な肥満ややせ等)は要注意です。内分泌異常だけでGH適応

12%

29%

32%

極度（-3.0SD以下）4%
重度（-2.5～-3.0SD）

中等度（-2.0～-2.5SD）

初診時の低身長の程度（3）

軽度（-2.0SD以上）

熊本中央病院 広報誌／平成30年10月

連携医療機関インタビュー
やまと大和クリニック

やまもとこういちろう

山本浩一朗 先生

理事長・院長

今回は熊本大学病院のすぐ近く（熊本市中央区九品寺）に昨年５月開業された大和クリニックへお邪魔しました。すぐ隣にメディカルフィットネスを併設され、医療と運動を兼ね備えた熊本では新しいかたちのクリニックです。山本院長、安井事務長様に現在の診療内容や今後の展望などをお伺いしました。（インタビュアー萩尾康司連携室長）

Q）私も以前からメディカルフィットネスにとても興味が普段も水泳やマラソン、トライアスロンなどのスポーツを楽しんでおられる山本院長。クリニッ
クの名前の由来をお尋ねすると、日本国内では、東日本大震災や熊本地震などが起こり、国際情勢もめまぐるしい変化がある現在に、熊本や日本の医療に大和心を持って貢献していきたいと思い大和（やまと）クリニックにしたそう。

ありました。熊本では初めてですよね。始められようとしたきっかけなどお聞かせください。

A）熊本市ではクリニックに併設したメディカルフィットネ

スは、初めてだと思います。私は以前から運動の重要性を感じていました。例えば、狭心症や心筋梗塞の患者さんの危険因子として高血圧、脂質異常症、糖尿病などがありますが、それぞれに運動療法が効果的です。勤務医時代の外来診療では、食事に関しては、管理栄養士による介入をしていましたが、運動に関しては、『運動してくださいね』で山本浩一朗 先生済ませていました。高齢化社会になり、腰が痛い、膝が痛い、Q）紹介する時はどうすれば？

ます。そういういう方に、個々の状況に合わせた運動指導して心臓リハビリテーションを行いたい方や心不全の治療

心臓に持病があるなどいろいろな状況の方がいらっしゃいができる場所があってもいいんじゃないかと思っていました。クリニックの隣にメディカルフィットネスを併設することで、医師、看護師、臨床検査技師、社会福祉士、理学療法士、管理栄養士、健康運動指導士などの多職種が連携し、病気の治療だけでなく、個々に合わせた運動や栄養面でサポートしていきたいと考え、今のスタイルにしました。

A）開心術後や急性心筋梗塞後に急性期病院退院後も継続中の方で運動するには不安のある方など、紹介状を持ってきていただければ心臓リハビリテーションや運動療法を専門のスタッフが行います。

Q）メディカル会員になるにはどうすればいいですか？

A）生活習慣病や心疾患で当院にて内服治療をされている方はメディカル会員として一般会員よりも割安でフィットネスが利用できます。

Q）専門スタッフが揃っておられるのも安心ですね。

A）理学療法士２名と健康運動指導士がサポートします
し、さらに、生活習慣病の方には、管理栄養士が食事指導も行っています。運動と食事を含めトータルで診れるのがうちの特徴だと思っています。

Q）今後やりたいことなど教えてください。

A）今後の展開としては、会社や企業向けの「大人の体力テスト」をやりたくて既にモニターを始めています。４～５人のグループごとに反復横跳びをしたりダンベルを持ち上げ（左）山本院長の指導のもと、トレッドミルやエルゴメーターなど最新型マシーンを体験。
「背もたれがあるので高齢の方にもいいですね。うちにも欲しい！」（右）体幹をあらゆる方法で鍛える「TRX」に挑戦。吊り輪のような器具を使って約200種類以上の体幹トレーニングが可能とのこと。

たり。同僚と運動するのは結構盛り上がりますよ。自分の今の筋力などを知り、それが運動するきっかけになればと思っています。他にもヨガ教室や照明を暗くしてBGMに合わせて運動する暗闇フィットネスを行うなど色々工夫しています。楽しみながら運動すると効果も上がり続けられますよ。

やまと大和クリニック〒862-0976 熊本市中央区九品寺1丁目14－17
診療科目：内科、循環器科、心臓リハビリテーション科（月水木金） 9：00～13：00／15：00～19：00（火土） 9：00～13：00※初診は事前予約要 TEL：096‐364‐5221（4）熊本中央病院 広報誌／平成30年10月

世 界 糖 尿 病 デ ー
内分泌代謝科部長にし だけん ろう

西田健朗

国連総会で「糖尿病の全世界的脅威を認知する決議」

そこで、毎年11月14日の世界糖尿病デーには、糖が2016年に採択され、その際に、血糖を下げるホル尿病を啓発すべく、ニューヨークのエンパイアステー

モンであるインスリンを発見したバンティング博士のトビルや、ナイアガラの滝、シドニーのオペラハウス

誕 生 日 の11月14日 を「世 界 糖 尿 病 デ ー」に 指 定 し、などでブルーライトアップが行われ、国内でも東京タ世界各地で糖尿病の予防、治療、療養を喚起する啓発ワーや熊本城（今年度は、熊本地震の影響で中止）な運動を推進することを呼びかけました。国際糖尿病会

ど全国各地でブルーライトアップが行われています。

議は、国連や空を表す「ブルー」と、団結を表す「輪」を使用したシンボルマークを採用、全世界での糖尿病当院でも世界糖尿病デーに合わせたイベントを予定しています。

抑制に向けたキャンペーンを推進しています。

無料糖尿病相談_J :;}j

1. 日時

平成30年11月14日（水）10:00-13:00

2. 場所

熊本中央病院 ２F

ILTN
14}

どなたでも参加できる糖尿病の無料相談コーナーを設置します。
当日は医師や認定看護師など糖尿病診療支援チームのメンバーがご相談をお受けします。



熊本中央病院 2階大講堂,+/~p}!<A"o>'#
-0*R$%(第1回市民公開講座
1. 日時

平成30年11月23日（金・祝）14:00-16:00

2. 会場

熊本中央病院

3. テーマ   

14:00 - 16:00 (受付 13:30～)

}#!
{s`um=Ed&UWeCumi%

]?8:}R9z{}#|=M大講堂

糖尿病をよく知り、上手に付き合うための基礎講座

今回の市民公開講座では、医師、管理栄養士、理学療法士、薬剤師、看護師の各職種から、クイズ形式で糖尿病と上手に付き合うためのコツを学べるような企画となっております。是非、多くの方にご参加いただければと存じます。

xPrfn%H8:}avr

}#kSM 

PRMrBg62361.57avr

}#cM8wDl#yX\t

Kq8:}avr
VO}thFtY>):;}jG@QZ[b^ 

この他にも、当院の糖尿病診療支援チームでは、様々ドシステムの普及・推進などを行っております。是非、な活動を行っております。院内での糖尿病に関するト

糖尿病患者への対応や治療でお困りの際には、当院まラブルの対応や診療システムの構築、院外でも、出前でご紹介いただければと存じます。

講座によるスタッフの糖尿病教育、糖尿病療養指導カー（5）熊本中央病院 広報誌／平成30年10月

循環器科76腎機能障害における抗凝固剤の使い方

今回は、腎機能が低下した心房細動の患者さんへの抗凝固療法についてです。
腎機能が悪くなると心房細動の頻度が多くなることは、よくご存じかと思います(図１)。また腎機能が低下すると、心房細動の有無にかかわらず脳卒中が多くなり(図２）、逆に出血の合併症も増加すると報告されています(図３)。

12CKD

1086

腎機能正 常42036912210153.1

1.9

0.9
0.8
0.7

0.5

P<0.001(Log-rank)

CrCl<30mL/min

0.6

Warfarin(－)
Warfarin( +)

0200

400

600

Follow-up period～40 40～70 70～

Ccr(ml/min)Years of follow-up

かつ お勝生死亡・脳卒中・大出血

Ref.

800

1000

days

J-RHYTHM Registry

大迫研究

図５図３

出血性リスクはeGFR<30で急激に上昇

15/1000－年12604593061536.00

eGFR Distribution(%)

消化管出血 頻度75

Relativ Risk of Hemorrhage03（1.06－3.75）

P<0.0001（1.24－7.84）

14だ

1.04ハザード比

心房細動の頻度16析

図４Ccrと脳卒中

図２
透18の野田す（図５）。具体的には腎機能が正常であった時から約20％容量を減量することが報告されています。

Event-free rate

図１

循環器科部長001530456075
90
eGFR（ml/min/1.73㎡）

105

120

4.00
3.00
2.00
1.00
0.00

よって腎機能低下に心房細動が合併した際に抗凝固療法（脳梗塞予防）を行うことに対して、先生方は悩まれる局面が多々あるかと思われます。大きく分けてみますと、透析しているか、まだ透析していないかで抗凝固療法の適応が変わるようです。
透析患者さんにおいては、（1次予防としての）抗凝固療法の使用は透析のガイドラインからは推奨されていません。透析の場合では抗凝固療法の有無にかかわらず脳卒中予防に差がないことや、抗凝固療法を行うことで出血合併症が有意に増加するからです。ただし、脳梗塞後の2次予防の場合や心内に血栓がある場合ではワルファリンの適応と考えられています。
■適 応・左房内血栓 ・過去のTIAまたは脳梗塞・患者の希望 ・機械弁術後 ・僧帽弁狭窄症■非適応・65歳未満で危険因子なし ・コントロール不良の高血圧・抗血小板薬併用 ・重篤な出血の既往 ・高度の低栄養・コンプライアンス不良 ・頻繁な転倒

HR=5.75
p<0.001

INR<4
INR<=45.00

HR=2.23
p=0.1
Reference
HR=1.00

HR=1.09
p=0.8

HR=1.41p=0.4

HR=0.88
p=0.8
GFR>60GFR 45-59GFR 30-44

HR=0.92
p=0.7
GFR <30

さてDOAC（Direct Oral Anticoagulants）の 場 合 は 腎 障害での使用はどうでしょうか？
添付文では、ダビガトランはCcr＜30ml/minで禁忌、リバーロキサバンやアピキサバン、エドキサバンはCcr<15ml/minで禁忌とされています。
実臨床ではCcrがぎりぎり15ml/min前後になるまでDOACを処方するケースは少なく、ワルファリンに変更を余儀なくされています。Ccrで30ml/min前後の場合は、減量規定に準じた各DOACを使用して診ています。その場合アピキサバンやエドキサバンで出血リスクがやや低いようです（図６）が、リバーロキサバンでも市販後調査のデータでは、出血合併症の頻度はアピキサバンやエドキサバンと同等とされています。
図６ 腎障害での各DOACの出血頻度
Ccr:30～50ml/min765

透析ではない腎障害の場合では、抗凝固療法は有意に脳卒中を減少させ、出血リスクは増加させないと報告されることから、積極的に抗凝固療法を行うことが推奨されています(図４）。
ただしeGFR<30の慢性腎臓病４期以降では、出血リスクが増加しますのでワルファリンの容量を減らす必要がありま（6）43110㎎

10㎎

22.5/5㎎

10

ダビガ
トラン

リバー
ロキサバン

アピキ
サバン

30㎎
エドキサバンワルファリン熊本中央病院 広報誌／平成30年10月

また、ダビガトランは腎障害ではやや使用しにくいのですが、もしも出血が生じた場合はDOACの中で唯一拮抗剤（止血剤；プリズバインド：当院でも採用）をもっていますので、安心して処方できる薬剤です。
今後透析に対するDOACの研究も報告されてきますので、末期腎障害の患者さんでもDOACが使用できる可能性はある

薬局かもしれません。腎障害がある患者さんこそ、出血合併症を最小限にしつつ脳卒中を予防し予後改善を目指したいので、ワルファリンではなくDOACの適応が拡大できれば朗報かもしれません。
お困りの患者さんがいらっしゃいましたらご紹介ください。

76

腎機能障害患者での直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）投与について心房細動と慢性腎臓病（CKD）は互いによく認められる合併症として認知されており、心房細動患者の約1/3がCKDを合併していることが報告されています。また、非弁膜症性心房細動（NVAF）患者を対象としたDOACの第III相臨床試験
では、脳卒中または全身性塞栓症、大出血ともにCKD症例で発症率が上昇していました。この結果から心房細動と腎障害の両者を合併している患者では、血栓塞栓症のリスクと出血リスクの両方が高まることが報告されています。DOACのな
かでも腎排泄率は薬剤間で大きく異なり、アピキサバンが26％、リバーロキサバン35％、エドキサバン50％、ダビガトランが80％と最も高くなっています。当院では、CKDの患者さんに対し、こうした各薬剤の特性に注意しながら投与を行っています。

図１ 腎機能障害患者へのDOAC投与症例①

薬剤師にしむら西村ふみひろ文宏図２腎機能障害患者へのDOAC投与症例②

図３ 腎機能障害患者へのDOAC投与症例③

熊本中央病院循環器科からのお知らせ
１. 緊急患者の対応（24時間対応します）◆循環器ホットライン◆

090-2508-7899

２. 冠動脈ＣＴ・心臓カテーテル検査依頼■お電話で入院日、検査日を決めることができます。
096-370-3111（代表）
３. ホルター心電図解析の申込み■生理検査室あてにお申込み下さい。

４. ファクシミリ心電図解析依頼■判断に困る症例の場合、担当医が解読して御返事致します。

送付先ＦＡＸ： 096-370-4005

FAX送信時には病院までご一報ください。
５. 月例心臓病カンファレンス■ 毎月第２水曜日、午後７時30分より管理棟２階大講堂にて勉強会を運営しています。参加は自由ですので足をお運び下さい。
問い合わせは、内線3726、循環器科秘書まで。
（7）

熊本中央病院 広報誌／平成30年10月「透析センター」リニューアルオープン

を広げて30床から24床としました。10床の増床となり、余裕を持った血液透析ができるようになりました。

それに合わせて透析専用の診察室も併設し、血液透析・腹膜透析・透析アクセスをまとめて診察できるようになりまし
しております。当院では、血液透析のみならず、腹膜透析、シャントトラブルなどの透析アクセス関連治療、各科と連携した透析患者さんの合併症と幅広く対応しております。

和史
野村

かず ふみの むらた。診察も効率的になり、患者さんにとっても利便性が向上

腎臓科部長

今後とも諸先生方のお役に立てるよう、スタッフ一同頑ターとしてリニューアルオープンいたしました。これもひと張って参りますので、何卒宜しくお願い致します。
2018年7月18日。これまでの透析室を拡張し、透析センえに、諸先生方のご支援の賜物と深く感謝しております。

日本の透析医療の現状は、当院が移転した21年前と比べて、患者数は16.7万人から33万人と約２倍となり、平均年齢は58.6歳から68.2歳と10歳も高齢化しています。そのため、当院でも循環器科や整形外科などの透析合併症入院が増加し、治療が必要な患者さんの受け入れが困難になる事態がしばしば生じておりました。そこで、旧透析室隣りに第２透析室（16床）を開設し、手狭だった旧透析室はベッド間隔「ママ、アイラブユー」

今年は長く暑い夏でしたが、９月になると朝５時過ぎはまだ薄暗く、雲が多い日

は東の空にはあかね色に染まった雲と雲間から覗くうす青色の空のコントラストがかたき秀一

8 : 00 ～ 11 : 00

素晴らしく、西の空もうす赤く染まりもうすぐ日の出となります。草むらの虫の声）は ２０１８年の全米オープンテニス女子シングルスで優とともに朝の冷気に触れるともうそこまで秋が来ていることが感じられます。
大坂なおみ選手（勝し、報道によればハイチ出身の父と日本人の母との間に大阪市で生まれ、３歳から米国で暮らし米国籍もあるそうです。なぜ日本選手としてプレーするかとの質問に対して「私は日本の文化で育った。（日本文化が）わたしのパーソナリテイ（個性）だ と 感 じ る か ら だ」と 日 本 へ の 愛 着 は 強 い、と 報 じ ら れ て い ま す。日 本 語 はカタコトで米国暮らしが長い大坂選手ですが、恐らくお母さんや日本の親せきの方々を通じて米国人と違う個性を感じているのでしょう。

さて大地震の時によく世界に報道されますが、「勤勉で礼儀正しく我慢強い」日人」（育鵬社）によれば、徳川家康（１

本 人 の 個 性（文 化）は ど の よ う に 形 作 ら れ た の で し ょ う か。私 が 愛 読 し て い る 岬
龍一郎さんの「日本人のＤＮＡを創った５ ４３年〜 １６１６年）が今の日本と日本人に与えた影響は計り知れないものがあるということです。家康は現代日本の政治と文化の中心である東京の都市機能の 基 礎 を 作 っ た 人 で、家 康 の 思 想 や 人 と な り は、彼 が 残 し た 名 言「人 の 一 生 は、重き荷を背負うて遠き路を行くがごとし、急ぐべからず」「戦いでは強いものが勝つ。辛 抱 の 強 い も の が」で 理 解 し や す い と 言 わ れ て い ま す。家 康 は 幼 少 時 よ り 今川義元の人質となり、成人後は織田信長や豊臣秀吉に仕える忍耐の時代が長く続きます。家康は戦国の気風が残る時代に、儒教思想によりまず武士達に道徳教育を施し、お互いに迷惑をかけない仲間意識や君臣の秩序を重んじる武士道精神が形成されたと言われています。「人生に大切なことは、五文字で言えば（上をみるな）、七 文 字 で 言 え ば（身 の ほ ど を 知 れ）」こ の よ う に、調 和 や 秩 序 を 重 ん じ る 日もんばつ

本人の形成に聖徳太子の「和の精神」とともに大きな影響を与えているようです。

一 方、福 沢 諭 吉 が「門 閥 は 親 の 敵」と 言 っ て い た よ う に、身 分 制 度 の 厳 し い 江 戸

時代は能力がある人間にとっては窮屈でつらい時代であり、大きな発想ができる人間が出ないのも日本人の内向き思想やこの縮みの思想のためではないか、と岬

決勝進出を決め憧れのセリーナ・ウィリアムズ選手と戦うことになった時の大先生は言っています。

坂 な お み 選 手 の コ メ ン ト は「マ マ、ア イ ラ ブ ユ ー、サ ン キ ュ ー。セ リ ナ、ア イ ラ

大嶋ブユー」、英語の答えはストレートで米国仕込みの個性を感じます。このようにして日本人に新たなＤＮＡが加わって行くのでしょう。

文責

（8）

土曜、日曜、祝祭日、年末年始■休診日（ただし、急患はこの限りではありません）

熊本中央病院 URL http://www.kumachu.gr.jp20■受付時間

TE L（096）
370-3111(代)FAX（096）214-8977（地域医療連携室）

国家公務員共済組合連合会 〒862-0965 熊本市南区田井島1-5-120