海外⽤①
被 保 険 者 証の被保険者

健康保険 家②

記号

記 号 と 番 号

番号

④被 保 険 者（〒族-

海外療養費⽀給申請書

被 保 険 者
( 申 請 者 ) の⽒名・⽣年⽉⽇③昭和 ・ 平成年⽉⽇）（申請者）の 住 所

TEL

（）

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

⑤事 業 所 の名

称⑥ 受 診 者が 家族（被扶養者）の場
合
⑦

傷病

⽣年
⽉⽇

⽒名

険

負傷の原因及びその経過者⑩⑪が診療を受けた医療機関等診療を受けた
期
間

記
入

⑫

す ⑬
るところ

⑭

年

海外で受診し た 理 由

⑯
振込
希望
口座

（）

⽇

被保険者との続柄
いいえ

第三者⾏為によるものですか
年

令和
名

称

国名

令和

（どこで）
⽉・はい（何をしていて）

⽇
診 療 を 担 当 した
医 師 ⽒ 名所在地

年

⼊院の場合、その⼊院期間⽉⽇ 〜 令和年

年

⽇ 〜 令和

令和

⽉

⽉⽇まで

⽇間

年

⽉

診療
区分

⼊院 ・ 外来⽇まで

⽇間⑮ 診療に要した診療の内容
渡 航 期 間⽉

TEL

⑧ 仕事中、通勤途中または名

被 ⑨ 発 病 ま た は （いつ）
保

昭和
平成
令和

費 ⽤ の 額
平成
令和

年

⽉⽇〜

平成
令和

年

⽉

通貨単位（）

⽇※治療を⽬的に渡航された場合は、⽀給対象外です。

□ マイナポータル等で事前登録した公⾦受取⼝座を利⽤します。（利⽤する場合は☑ 利⽤しない場合は下記の欄を記⼊してください）注）⼝座情報の反映には登録から数⽇を要します。また、受取代理⼈を指定する場合は、公⾦受取⼝座を利⽤できません。

〔⾦融機関コード⽀

⾦庫 ・ 農協

出 張 所

□ 普通〕

□ 当座〕

〔店番号

店

預⾦種別

銀⾏ ・ 信組

⼝座番号

⼝座名義（カタカナ）※ローマ字登録の⽅はローマ字で記⼊してください。

◎給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する（申請者名義以外の⼝座に振込を希望する）場合は、下記の委任状へ記⼊してください。

⑰
委任状

私は下記の者に給付⾦の受領に関する権限を委任します。
※□にチェックを⼊れてください。

（〒受 代理⼈
取 住 所□ 事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈(⑯の記⼊は不要です)代□ その他の受取代理⼈
理
フリガナ⼈
被保険者 住所情 代理⼈（申請報 ⽒ 名者）

-）

TEL

（）

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

⽒名・海外療養費の申請には必ず翻訳⽂を添付してください。
・記⼊⽅法および添付書類等については別紙の「海外療養費申請の際のご注意」を確認してください。
〔備考〕

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、欄へ記⼊してください。（マイナンバーを記載した場合は、個⼈番号確本⼈確認をするための添付書類が必要です。）

社会保険労務⼠の提出代⾏者の印

受付⽇付印（健康保険組合使⽤欄）＜送付・問合せ先＞〒169-8516 東京都新宿区百⼈町2-27-6
関東ＩＴソフトウェア健康保険組合
給付課 TEL 03-5925-5303
関東ＩＴソフトウェア健康保険組合（令和5年2⽉改）海外療養費申請の際のご注意
記⼊上のご注意
1. ①記号・番号は保険証に記載されています。
2. ⑥は家族（被扶養者）の療養による申請の場合のみ記⼊してください。
3. ⑧が「はい」の場合で、傷病の原因が仕事中または通勤途中によるもので、労災に該当するときにはご申請いただけません。労災に該当するかは、労働基準監督署にご確認ください。第三者⾏為によるものであるときは、別途「第三者⾏為による傷病届」が必要になります。申請前に当組合求償課までご連絡ください。
4. ⑩は診療を受けた医療機関、調剤薬局等について記⼊してください。
※医師⽒名、薬剤師⽒名が不明の場合は空欄としてください。
5. ⑯、⑰（振込希望⼝座等）について■振込先が被保険者（申請者）の⼝座の場合は⑯のみ記⼊してください。
■給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する場合は、⑰の委任状が必要となります。
委任状の「事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈」、「その他の代理⼈」 のいずれかにチェック☑を⼊れ、[事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈⼝座へ振込を希望する場合]・被保険者の住所・⽒名を記⼊してください。
・あらかじめお届けいただいている保険給付⾦受領代理⼈⼝座へのお振込みとなるため、⑯の記⼊は不要です。
[その他の受取代理⼈へ振込を希望する場合]・被保険者の住所・⽒名を記⼊してください。
・受取代理⼈情報の代理⼈住所・電話番号・代理⼈⽒名を記⼊してください。
・⑯に受取代理⼈の⼝座を記⼊してください。

注意事項
1. 海外滞在中の申請は、事業主を経由して、事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈の⽅などに委任してください。
（海外への送⾦、⽀給決定通知書の送付は⾏っておりません。）
2. 海外での治療内容や医療費は国によって異なります。海外療養費の給付額は、診療内容明細書に基づき、国内で保険診療を受けた場合に準じて算定されます。⼀般的に海外の医療費は、⽇本国内の医療費より相当⾼額になるケースが多いため、実際の給付額は海外で負担した額の 1 割程度かまたはそれ以下になる場合もあります。
3. 「治療を⽬的」として海外へ渡航し治療を受けた場合は、⽀給対象外となります。
4. ⽇本国内で保険適⽤となっていない療養（治療）は、⽀給対象外となります。

提出書類
治療内容

添付書類
① 海外療養費⽀給申請書② 「診療内容明細書」（様式Ａ）と 翻訳⽂【医科の場合】③ 「領収明細書」（様式Ｂ）と 翻訳⽂④ 領収書原本（海外の医療機関で医療費の⽀払いをした際のもの）⑤ パスポートもしくは航空券等の写し（⽒名及び海外に渡航した事実が確認できる書類）⑥ 同意書（海外の医療機関に対して保険者が照会を⾏うことに関する同意書）① 海外療養費⽀給申請書② 「⻭科診療内容明細書 兼 領収明細書」（様式Ｃ）と 翻訳⽂【⻭科の場合】③ 領収書原本（海外の医療機関で医療費の⽀払いをした際のもの）④ パスポートもしくは航空券等の写し（⽒名及び海外に渡航した事実が確認できる書類）⑤ 同意書（海外の医療機関に対して保険者が照会を⾏うことに関する同意書）※【医科の場合】②③と、【⻭科の場合】②でご案内している様式Ａ.Ｂ.Ｃは担当医から証明を受けてください。
担当医からの証明が⽇本語以外の場合は必ず内容の翻訳（翻訳者の住所、⽒名が必要）をしてご提出ください。
※同⼀⼈が同⼀⽉に同⼀医療機関等（⼊院・外来・調剤 別）で⽀払った額ごとに申請してください。

＜問合せ先＞ 給付課 TEL 03-5925-5303 / 求償課 TEL 03-5925-5326

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険⽤国際疾病分類表ⅠⅡⅢ

ⅣⅤCertain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄⽣⾍症
0101 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
0102 Tuberculosis
結核0103 Infections with a predominantly sexual mode oftransmission
主として性的伝播様式をとる感染症
0104 Viral infections characterized by skin and mucous
membrane lesions
⽪膚及び粘膜の病変を伴うウイルス性疾患
0105 Viral hepatitis
ウイルス性肝炎
0106 Other viral diseases
その他のウイルス性疾患
0107 Mycoses
真菌症
0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄⽣⾍症の続発 ・ 後遺症
0109 Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄⽣⾍症
Neoplasms
新⽣物〈腫瘍〉0201 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0202 Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction andrectum
直腸S状結腸移⾏部及び直腸の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管⽀及び肺の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0206 Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0207 Malignant neoplasm of uterus
⼦宮の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0208 Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0209 Leukaemia
⽩⾎病0210 Other Malignant neoplasms
その他の悪性新⽣物〈腫瘍〉
0211 Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新⽣物及びその他の新⽣物〈腫瘍〉
Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
⾎液及び造⾎器の疾患並びに免疫機構の障害
0301 Anaemias
貧⾎0302 Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
その他の⾎液及び造⾎器の疾患並びに免疫機構の障害
Endocrine, nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患
0401 Disorders of thyroid gland
甲状腺障害
0402 Diabetes mellitus
糖尿病0403 Dyslipidemia
脂質異常症0404 Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Mental and behavioural disorders
精神及び⾏動の障害
0501 Vascular dementia and Unspecified dementia
⾎管性及び詳細不明の認知症
0502 Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use
精神作⽤物質使⽤による精神及び⾏動の障害
0503 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

Mood ［affective] disorders
気分 ［感情］ 障害（躁うつ病を含む）
0505 Neurotic, stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び⾝体表現性障害
0506 Mental retardation
知的障害〈精神遅滞〉
0507 Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び⾏動の障害
Diseases of the nervous system
神経系の疾患
0601 Parkinson's diseaseパーキンソン病
0602 Alzheimer's disease
アルツハイマー病
0603 Epilepsy
てんかん
0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性⿇痺及びその他の⿇痺性症候群
0605 Disorders of autonomic nervous system
⾃律神経系の障害
0606 Others
その他の神経系の疾患
Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患
0701 Conjunctivitis
結膜炎
0702 Cataract
⽩内障0703 Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害
0704 Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患
Diseases of the ear and mastoid process
⽿及び乳様突起の疾患
0801 Otitis externa
外⽿炎0802 Other disorders of external ear
その他の外⽿疾患
0803 Otitis media
中⽿炎
0804 Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中⽿及び乳様突起の疾患
0805 Disorders of vestibular function
メニエール病0806 Other diseases of inner ear
その他の内⽿疾患
0807 Other disorders of ear
その他の⽿疾患
Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患
0901 Hypertensive diseases
⾼⾎圧性の疾患
0902 Ischaemic heart diseases
虚⾎性⼼疾患
0903 Other forms of heart disease
その他の⼼疾患
0904 Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出⾎0905 Intracerebral hemorrhage
脳内出⾎0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞0907 Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）
0908 Other cerebrobascular diseases
その他の脳⾎管疾患
0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）
0910 ⽋番
0911 Hypotension
低⾎圧（症）
0912 Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患
0504

ⅥⅦ

ⅧⅨ

Ⅹ

Ⅺ

Ⅻ

XIII

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患
1001 Acute nasopharyngitis [common cold]
急性⿐咽頭炎［かぜ］〈感冒〉
1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性咽頭炎及び急性扁桃炎
1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症
1004 Pneumonia
肺炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管⽀炎及び急性細気管⽀炎1006 Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性⿐炎
1007 Chronic sinusitis
慢性副⿐腔炎1008 Bronchitis, not specified as acute or chronic
急性⼜は慢性と明⽰されない気管⽀炎
1009 Chronic obstructive pulmonary disease
慢性閉塞性肺疾患
1010 Asthma
喘息1011 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患
Diseases of the digestive system
消化器系の疾患
1101 Dental cariesう蝕
1102 Gingivitis and periodontal diseases
⻭⾁炎及び⻭周疾患1103 Other disorders of teeth and supporting structures
その他の⻭及び⻭の⽀持組織の障害
1104 Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び⼗⼆指腸潰瘍
1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び⼗⼆指腸炎
1106 Hemorrhoids痔核1107 Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患1108 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
1109 Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）
1110 Other disorders of liver
その他の肝疾患
1111 Cholelithiasis and cholecystitis
胆⽯症及び胆のう炎
1112 Diseases of pancreas膵疾患1113 Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患
Diseases of the skin and subcutaneous tissue
⽪膚及び⽪下組織の疾患
1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
⽪膚及び⽪下組織の感染症
1202 Dermatitis and eczema
⽪膚炎及び湿疹
1203 Others
その他の⽪膚及び⽪下組織の疾患
Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
筋⾻格及び結合組織の疾患
1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害
1302 Arthrosis
関節症
1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）
1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害1305 Cervicobrachia
頚腕症候群1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐⾻神経痛
1307 Other dorsopathies
その他の脊柱障害1308 Shoulder lesions
肩の傷害〈損傷〉

Disorders of bone density and structure
⾻の密度及び構造の障害
1310 Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
その他の筋⾻格系及び結合組織の疾患
XIV Diseases of the genitourinary system
腎尿路⽣殖器系の疾患
1401 Glomerular diseases
⽷球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
1402 Renal failure
腎不全
1403 Urolithiasis
尿路結⽯症
1404 Other diseases of urinary system
その他の腎尿路系の疾患
1405 Hyperplasia of prostate
前⽴腺肥⼤（症）
1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性⽣殖器の疾患
1407 Menopausal and postmenopausal disorders
⽉経障害及び閉経周辺期障害
1408 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の⼥性⽣殖器の疾患
Pregnancy, childbirth and the puerperium
XV
妊娠、分娩及び産じょく
1501 Pregnancy with abortive outcome
流産
1502 Edema, proteinuria and hypertensive disorders in
pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠⾼⾎圧症候群※ 1503 Single spontaneous delivery
単胎⾃然分娩
1504 Others
その他の妊娠、分娩及び産じょくXVI Certain conditions originating in the perinatal period
周産期に発⽣した病態
1601 Disorders related to length of gestation and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害
1602 Others
その他の周産期に発⽣した病態
ｌ
XVII Congenital malformations, deformations and chromo-soma
abnormalities
先天奇形、変形及び染⾊体異常1701 Congenital anomalies of heart
⼼臓の先天奇形
1702 Others
その他の先天奇形、変形及び染⾊体異常XVIII Symptoms and signs, not elsewhere classified
症状、徴候等で他に分類されないもの
1800 Symptoms and signs, not elsewhere classified
症状、徴候等で他に分類されないもの
XIX Injury, poisoning and certain other consequences ofexternal causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901 Fracture
⾻折
1902 Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐⾷1904 Poisoning
中毒
1905 Others
その他の損傷及びその他の外因の影響
1309

Important:No.1503 with asterisk is not covered by the social Insurance
1503番（※印）は健康保険では適⽤されません