別添

記載要領
各様式の記載に当たっては、次の事項に留意して記載すること一 共通的事項
・ 該当様式の「住所（所在地）」の欄には募集する法人の主たる事務所の所在地を記載すること・ 該当様式の「募集目標額」、「募集方法」及び「募集期間」の欄については募集要綱に記載した募集目標額、募集方法及び募集期間を記載すること
二個別的事項

（様式２）

募集要綱

１ 寄附金を募集する目的及び使途内容・ 令和６年能登半島地震（以下「能登半島地震」という。）により滅失又は損壊をした建物等の原状回復に必要な資金に充てるためのものであることを記載すること・ その原状回復事業に係る施設等についてできるだけ具体的に記載すること
２ 募集方法・ インターネットを利用して募集するなど、広く一般に募集を行う方法を具体的に記載すること。インターネット以外の方法としては、例えば官報公告などが該当する
・ 区域及び範囲を限定して募集する旨の方法は、広く一般に募集を行う方法とはならないので、記載しないこと
３ 募集目標額
原状回復事業に要する費用（募集経費を含む）のうち、寄附金によって賄う額（自己資金（保険金や移転前の土地の譲渡代金などを含む）、借入金及び補助金では賄えない額）を記載すること
４ 寄附金の募集を行う期間
・ 令和▲年▲月▲日（主務官庁の確認日の翌日）から令和○年○月○日（３年を超えない範囲内で募集に必要な期間）までに募集する旨を記載すること・ なお、後日主務官庁の確認日の翌日を記入すること
５ 寄附金の受入れ・ 専用口座などへの銀行振込みによることを記載すること・ 寄附金控除等の税制上の優遇措置を受ける寄附者に対して、当法人が発行する寄附受領書を交付する手続を記載すること
６ 受け入れた寄附金の管理の方法

1

・ 専用口座などで管理を行うことを記載すること・ 寄附金を受けて行う原状回復事業に係る会計と他の会計とを区分して経理することを記載すること
７ 情報公開・ 募集要綱についてインターネットその他適切な方法により公表する旨を記載すること・ 寄附金の募集実績、原状回復事業実績及び支出実績について、適時に、インターネットその他適切な方法により公表することを記載すること・ 必要費用の支出に係る領収書を５年以上保存し、その保存期間中に寄附者等から閲覧の求めがあった場合には、これを開示できないことにつき正当な理由がある場合を除き、求めに応じる旨を記載すること
８ 募集に要する経費の額
・ 募集する寄附金により募集経費を賄う場合に記載すること・ 例えば領収書を発行する際の通信費や募集用のホームページ開設費など具体的な科目及び金額を記載すること
・ 募集経費として見込まれないものや、募集目標額に比して高額なものは記載しないこと（様式３）

寄附金に係る事業及び資金概況書（確認申請）

１ 「③原状回復費」
・ 実施する原状回復事業の総事業費（様式４の⑩欄の合計額）を記載すること
２ 「⑦寄附金の募集の目的」
・ （）内に対象となる施設等の名称（建物、構築物、敷地など）を記載すること
３ 「⑧寄附事業の概要」
・ 「原状回復事業の概要」の欄には、建物等の種類ごとに具体的な施設等の修復等に係る事業の内容（例：事務所の建替え、本殿の屋根の修復など）を記載すること
・ 「原状回復費」の欄には、当該原状回復建物等に係る事業費（様式４の⑩欄の金額）を記載すること（(内募集対象限度)欄には当該原状回復建物等に係る様式４の⑪欄の金額を記載すること）
・ 「事業費の内訳（資金計画）」の欄には原状回復費のうちそれぞれの資金項目を充当する予定の金額を記載すること・ 能登半島地震復旧寄附金の合計欄の金額は「④③のうち募集目標額」に記載した金額と一致させること。また、当該合計欄の金額は、｢原状回復費｣の｢(内募集対象限度)｣の欄の合計額の範囲内の金額であること2

（様式４）

建物等の概要※ 被災建物等とは能登半島地震により滅失又は損壊をした建物等をいう※ 原状回復建物等とは原状回復する建物等をいう（被災建物等と変更がない事項は同左と記載すること）。
１ 「①建物等の種類及び名称」
・ 様式３の⑧欄に記載した具体的な種類及び施設等の名称を記載すること
２ 「②所在地」
・ 建物等の所在地を記載すること。
３ 「③取得又は建築年月日」
・ 確認申請時における原状回復建物等にあっては、取得予定年月日又は建築予定年月日を記載すること
４ 「④使用目的」
・ 建物等の使用目的を非収益事業と収益事業に分けてそれぞれ具体的に（○○事業のためなど）記載すること
５ 「⑤建物等の規模」
・ 総面積の欄については、建物等の総面積を登記簿謄本、仕様書、設計図面などを確認して記載すること・ （ ）欄については建物等の規模を総面積以外に合理的に図れる尺度（全長など）がある場合には（ ）内にその尺度を記載するとともに、各欄にその値を記載すること
６ 「⑥非収益事業部分の規模」
・ 建物等を非収益事業と収益事業の用に併用している場合は、その非収益事業部分の規模を記載すること・ （ ）欄については非収益事業部分の建物等の規模を総面積以外に合理的に図れる尺度（全長など）がある場合には（ ）内にその尺度を記載するとともに、各欄にその値を記載すること
７ 「⑦新たに付加された機能」
・ 非収益事業部分の被災建物等と原状回復建物等を比べて、機能に新たに追加又は拡張がある場合（例えばエレベータの設置など）や構造・材質などに変更がある場合（例えば木造から鉄筋造など）にはその拡張・変更について具体的に記載すること
８ 「⑧非収益事業割合」
・ 建物等を非収益事業と収益事業の用に併用している場合は、一定の合理的基準（⑥欄の値を⑤欄の値で除した値など。ただし、この計算で使用する尺度は一致させること）に基づき、非収益事業の用に供している割合を記載すること
９ 「⑨原状回復超過割合」
・ 非収益事業部分の被災建物等の規模・機能が大幅に拡張・変更されている場合に記載すること
・ 非収益事業部分の被災建物等と原状回復建物等とを比べて原状回復として3相当と認められる範囲を超える部分の割合を合理的な基準（建物の規模、追加された機能の価額など）に基づき算出し記載すること（⑥欄に記載された面積が合理的な基準であるとすれば、例えば⑥欄の原状回復建物等の値を⑥欄の被災建物等の値で除した値から１を減算した値が原状回復として相当と認められる範囲を超える部分の割合となる）
10 「⑩原状回復にかかる総事業費」
・ 建物等の工事請書等を確認して、当該建物等に係る総事業費の金額を記載すること
11 「⑪募集対象限度額」
・ ⑩欄に記載した金額に⑧のＡ欄に記載した値を乗じた金額を１に⑨欄の値を加算した値で除した金額を記載すること（様式５）

公共・公益法人等の概要

１ 「③法人格」
・ 募集法人の法人格を記載すること
２ 「④設立許可年月日」
・ 主務官庁等による設立許可を受けた年月日を記載すること。なお、公益社団法人や認定ＮＰＯ法人などにあっては、認定日についても併記すること
３ 「⑤代表者氏名及び住所」
・ 申請時の代表者の氏名及び代表者の住所を記載すること
４ 「⑥事業の概要」
・ 募集法人が現に行っている事業の概要を記載すること
５ 「⑦収支内訳等」
・ 募集法人の申請の日の属する事業年度の予算書及び既往２年間に終了した各事業年度の決算書を確認して、それぞれ該当の項目を記載すること・ 提出日の属する事業年度に係る予算書がない場合には、既往３年間に終了した各事業年度について記載すること

（様式７）

寄附受領書

※

寄附受領書には、財務大臣の指定した寄附金の告示番号（令和６年５月 27日付財務省告示第 144 号）を記載するとともに、寄附者が寄附金控除等の適用を受けるためには、この寄附受領書が必要である旨を明記すること
１ 「発行番号」
・ 受け入れた能登半島地震復旧寄附金ごとに発行番号を記載すること（発行番号は一連番号で交付すること）

4

（様式８）

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（年次報告）

１ 「受領書発行番号」
・ 今回の報告期間に発行した寄附受領書の番号を記載すること
２ 「前年度までの報告書」
・ 前年度までに受け入れた能登半島地震復旧寄附金を法人からの寄附及び個人からの寄附に区分して寄附件数及び寄附金額の累積を記載すること（初年度は記載不要。それ以降は前年度の合計欄の件数・金額を記載すること）
３ 「今年度の報告書」
・ 今回の報告期間に受け入れた能登半島地震復旧寄附金を法人からの寄附及び個人からの寄附に区分して寄附件数及び寄附金額を記載すること(様式９)

寄附金に係る事業及び資金概況書（年次報告）※ 以下の項目以外の項目については(様式３)の項目を参照して記載すること
１ 「④当年度末までの募集実績額」
・ 当年度末までに能登半島地震復旧寄附金として受け入れた寄附金の実績額を記載すること
２ 「⑤寄附事業の概要」のうち
・ ｢契約年月日」の欄には、原状回復工事を契約した年月日を記載すること
・ ｢進捗率」の欄には、今回の報告期間までの各工事の進捗率を記載すること・ 「事業費の支出状況」の欄には、今回の報告期間までに発生している事業費を支払済みのもの、未払いのものにそれぞれ区分して記載すること
・ 「能登半島地震復旧寄附金充当額」の欄には、今回の報告期間までに発生している事業費のうち支払済みの額に充当した能登半島地震復旧寄附金の金額を記載すること(注) 能登半島地震復旧寄附金充当額は「原状回復費（内募集対象限度）」の欄の金額を超えないようにすること
３ 「事業費の内訳」
・ 既に提出した能登半島地震復旧寄附金に係る事業及び資金概況書（様式３）の事業費の内訳（資金計画）の合計欄に記載した金額をそれぞれ記載すること
・ （内支払済額）の欄には、今回の報告期間までに支払った金額をそれぞれ記載すること（様式 10）
１

寄附金実績一覧表「報告期間」

5

・

募集終了報告にあっては、募集終了の日の属する事業年度開始の日から当該募集終了の日までとすること
２ 「⑤今回の募集合計額」
・ 今回の報告期間に受け入れた能登半島地震復旧寄附金の合計額を記載する
こと
３ 「⑥今回までの募集実績額」
・ 募集開始から現在（報告期間の末日）までに受け入れた能登半島地震復旧寄附金の合計額を記載すること
４ 「⑦達成率」
・ ⑥の金額を③の金額で除した金額を記載すること
５ それ以外の欄について
・ 今回の報告期間に発行した受領書発行番号ごとにそれぞれの項目を記載すること(注) 受領額の合計欄が（様式８）の今年度の報告書の合計寄附額に一致しているようにすること（様式 11）

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（募集終了報告）

１ 「受領書発行番号」
・ 募集期間に発行した寄附受領書の最終発行番号を記載すること
２ 「募集実績額」
・ 募集期間に受け入れた能登半島地震復旧寄附金の合計額を記載すること（様式 12）

寄附金に係る事業及び資金概況書（募集終了報告・募集終了後事業報告）※ 以下の項目以外の項目については（様式９）の項目を参照して記載すること
１ 「報告期間」
・ 募集終了報告にあっては、募集終了の日の属する事業年度開始の日から当該募集終了の日までとし、募集終了後事業報告（募集終了の日の属する事業年度に限る。）にあっては、募集終了の日の翌日から募集終了の日の属する事業年度終了の日までとすること
２ 「募集実績額」
・ 募集期間に受け入れた能登半島地震復旧寄附金の合計額を記載すること（様式 14）１

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（完了報告）「原状回復費」

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・ 実施した原状回復事業の総事業費を記載すること
２ 「自己資金」
・ 支出した総事業費のうち、自己資金により充当した金額を記載すること
３ 「借入金」・ 支出した総事業費のうち、他からの借入金により充当した金額を記載する
こと
４ 「補助金」・ 支出した総事業費のうち、国等からの補助金を受けた場合の、その補助金により充当した金額を記載すること
５ 「募集実績額」
・ 支出した総事業費のうち、能登半島地震復旧寄附金として受け入れた寄附金により充当した金額を記載すること（様式 15）寄附金に係る事業及び資金実績報告書（完了報告）※ 以下の項目以外の項目については(様式３)の項目を参照して記載すること
１ 「募集実績額」
・ 募集期間に受け入れた能登半島地震復旧寄附金の合計額を記載すること7