1Vol.
Oct

3M Patient Warming
日本麻酔科学会 第 60 回学術集会 共催セミナーL19
ロイトン札幌 エンプレス・ホール〈座長〉

2013 年 5 月 24 日（金）12：30〜13：30

大阪医科大学附属病院
麻酔科学教室 教授

南 敏明先生

手術中の低体温予防〈演者〉

──北の大地で暖かさを考える──

東京歯科大学市川総合病院
麻酔科

手術室内で患者の体温はどうなっているのか
患者の早期社会復帰を実現するために、

大内貴志先生数多くの項目があるが、そのなかの 1 つに麻酔科医の目から見た低体温の合併症。
低体温予防がある（表 1 ）本セミナーでは、手術中の低体温の基礎知識と体温低下によって起こる合併症（表いつも手術室にいる麻酔科医の目から見Enhanced Recovery after Surgery

2 ）、そして予防のための強制温風式加温ると、手術中の低体温による合併症は、覚（ERAS）というプログラムが注目されてい装置導入の効果について、データを提示し醒遅延やシバリング、回復室滞在時間の延る。これを実現するには、①手術侵襲の軽ながら説明したい。

長、サーマルコンフォート（温かさに関連減、②手術合併症の予防、③術後の回復促

手術時に全身麻酔をかけることで血管拡進の 3 つの要素が必要である。具体的には張が起こり、中枢の熱が末梢に移動するが、る（表 2 ）。特にシバリングを起こすと酸

このことを熱の再分布とよぶ。麻酔開始か

素消費量が約 4 倍になるといわれているのら 1 時間くらいの間に急激に体温が低下すで、心血管系のイベントの引き金になりえるが、この低下の 4/5 が熱の再分布によっる。

表1

ERASを実現するための項目

Consensus Guidelines in Colorectal Surgery. ArchSurg, 144 : 961-969, 2009.て引き起こされるとされている。その後、さらに、私たちの目が届かない手術後に3 時間後までの間も体温低下は続くが、こは、①術後24時間での心臓イベントの増加、れは熱の再分布に加えて、温まった末梢か②創感染症発症率の増加、③周術期出血量らの熱の放散が原因と考えられている。麻の増加、輸血量の増加があると多くの文献

酔開始後 3 時間以上経過すると、体温低下で報告されている。の主な要因は熱の放散となり、最終的に熱たとえば手術中の体温が 1.3℃低下するの放散と産生が等しくなったところでプラ。
トーに達する
（図 1 ）
このように、核心温低下の 2/3 が熱の再図1

全身麻酔中の体温低下

第 1 相：麻酔開始〜1 時間後分布によると考えられ、このことから熱の再分布の予防が重要だといえる。

第 2 相：麻酔開始 1〜3 時間後熱の再分布と熱の喪失

0
体温変化︵℃︶

1． 入院前の説明とカウンセリング
2． 腸管の前処置
3． 禁飲食時間の短縮
術前の炭水化物の摂取
4． 麻酔前投薬
5． DVT予防
6． 感染症予防
7． 長時間作用型麻薬
中部胸椎からの硬膜外麻酔（局所麻酔薬+低用量麻薬）
8． 悪心・嘔吐の予防
9． 腹腔鏡補助下の手術
10． 創部の縮小化
11． 経鼻胃管留置
12． 低体温予防
13． 過剰な輸液
14． ドレーン類の留置もしくは早期抜去
15． 尿カテーテル留置（or膀胱瘻）
16． 術後イレウス予防
17． 硬膜外麻酔による術後鎮痛（局所麻酔薬+低用量麻薬）
アセトアミノフェン
NSAIDs投与は硬膜外麻酔終了後に
18． 周術期の経口栄養摂取
19． 離床・歩行を促進
20． 転帰・順守状態の調査

した患者さんの快適度）の低下があげられ-1

表2

手術中低体温による合併症

麻酔科医の目にふれるところでは……
①覚醒遅延②シバリング③回復室滞在時間の延長④サーマルコンフォートの低下
しかし、手術室退室後では……
①術後 24 時間での心臓イベントの増加②手術創感染の拡大、入院期間の延長③周術期出血量の増加、輸血量の増加-2-3-4-101234
経過時間（時間）56

第3相：麻酔開始3時間後以降は熱の喪失が中心
Sessler DI : Perioperative Heat Balance.
Anesthesiology, 92(2), 2000.

術後 24 時間の心臓イベント

図2

正常体温
36.7 ± 0.1℃

低体温
35.4 ± 0.1℃

患者数

142

158

心電図上の変化9（7）23（16）

値

0.02

心筋梗塞

6（5）

12（9）

0.17

心室性頻拍

3（2）

11（8）

0.04

病的心臓イベント

2（1）

10（6）

0.02

不安定狭心症／虚血

2（1）

7（4）

心停止

0（0）

2（1）

心筋梗塞

0（0）

1（1）

11（8）

33（21）

術後心イベントの総数

平均値±標準偏差で表示

Temperature Change（℃）

表3

強制温風式加温装置の保温・加温効果の向上

1

BH38℃
BH43℃0.5＊-0.5-10153045607590 105 120 135 150 165 180

時間（分）（＊ ＜ 0.05（vs 0 分）

0.001

38℃設定と 43℃設定では、どちらでも再分布性低体温を）内は％含めた体温低下を防ぐことが可能
43℃設定の場合、体温を上昇させうる

Frank SM, et al : Perioperative maintenance of normothermia reduces
the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial.
JAMA, 277(14) : 1127-1134, 1997.

ことで、術後 24 時間の心臓イベントの温水循環式加温装置では、手術中の低体発生率が 8％から 21％に増加すると報告さ

温が予防困難であることは経験されている。
れている（表 3 ）ことと思う。私たちのグループが過去に発Off

52dB

また、体温が 2℃低下すると、創感染の表した研究結果では、上腹部開腹手術に際低風量54dB

発症率が 6%から 19%に増加し、入院期間し、Model 750 とアッパーボディブランケ

標準風量56dB

が 2.6 日延長したとの報告がある（N Eng J

ット上半身用Model 522（以下、ModelMed, 334 : 1209-1215, 1996 ）。この文献で522 ）を組み合わせて使用することで、38は、創感染を引き起こしていない患者でも、℃設定でも 43℃設定でも再分布性の低体低体温となることで 1.7 日入院期間が延長温を防ぐことが可能であった。そのうえ、している。

43℃設定では体温を上昇させることもでき出血量に関する報告（Lancet, 347 : 289-＊0

図3

強制温風式加温装置の作動音

静かな手術室で3MTMベアーハガーTM
ペーシェントウォーミング
Model 775
低風量48dB

標準風量53dB（カタログデータより引用）

手術中の手術室で低風量

標準風量

手術開始時

62dB± 161dB± 3

腸管吻合時

58dB± 159dB± 2

使用機材：普通騒音計NL-42（リオン株式会社）。
た（図 2 ）

292, 1996 ）では、体温が 1.6℃低下すると◆術後翌朝までに 480mLの出血量の増加がModel 750 を改良し、発売された 3MTM認められている。また、輸血を必要とした

ベアーハガーTM ペーシェントウォーミング

患者は、正常体温群の 1 名に対して低体温

Model 775（以下、Model 775 ）は、標準群では 7 人にのぼり、有意差は認めないも風量の他に新たに低風量の設定を設け、作のの、私は臨床的に重要な結果だと考える。

動音を標準風量での 53dBAから低風量でまた、 複数の文献を振り返る研究の 48dBAに減少させている。これらの変（Anesthesiology, 108 : 71-77, 2008 ）では、更点について、今回、加温効果と作動音の1℃未満の低体温でも、出血量は 16%増加面から検証した。

強制温風式加温装置の低風量時の加温効果

標準風量設定低風量設定

空調設備は作動中で、扉は閉めた状態であし、輸血を受けるリスクは 22%増加する。

まず、加温効果の検証である。上腹部開以上のことから考えて、低体温を防ぐこ

腹手術において、セボフルランを使用した52dBAに対し、低風量時が 54dBA、標準とが患者の早期復帰につながるといえる。

硬膜外併用全身麻酔で管理を行い、鼻咽頭風量では 56dBAとなった。

る。結果は、Model 775 がオフの状態で温を計測した。室温は 24℃、プレウォー

次いで手術中の手術室で測定を行った。

向上した強制温風式
加温装置の性能

ミング、輸液の加温、アミノ酸輸液は行っ

手術開始時では、電気メスの大きな音などていない。機材はModel 775とアッパー用も影響し、低風量で 62dBA、標準風量で一昔前は「最初の 1 時間で 1℃以上の体温Model 522 を使用した。その結果、低風量61dBAと差はなかった。また、腸管の手低下は避けられない」といわれていたが、でも同等の加温効果があり、標準風量だと縫い吻合時でも、低風量で 58dBA、標準最近では性能が向上し、その限りではない。

なおかつ体温を上昇させることができると風量で 59dBAとあまり差がなかった（図当院では、3MTM ベアーハガー TM ペーシわかった。しかし、現段階では症例数が少3 ）。耳で聞くと静かになったようにも感ェントウォーミング Model 7 5 0（以下、ないため、研究を継続・完了した後に改めじるのだが、他の音にまぎれるためか、数Model 750 ）を使用しているが、この装置て報告したい。

値的には差はなかった。

は、送風ホースの先にサーモスタットセン

次に作動音の検証である。まずは、騒音サーが付いており、送風温度を厳密にコン計（普通騒音計NL-42 、リオン株式会社）をトロールすることができる。また、前世代用いて静かな手術室で測定を行った。環境の機種と比較すると送風量も増加しておとしては、測定している部屋では手術は行強制温風式加温装置とともに用いるエアり、保温・加温効果は格段に向上している。っていないが、隣室では行っている。また、ーブランケットであるが、上面から身体を脳血管外科領域でのアンダーボディーブランケットの有用性

図4

アンダーボディブランケット導入前と導入後の体温低下の比較

図5

アンダーボディブランケット
比較断面図
ドレープ

温風
体幹0.5

手術台

Temperature（℃）mean ±SD0

エアーブランケット-0.5

ドレープとアンダーボディブランケットの間に-1=0.003

♭
♭

-1.5

♭

温かい空気の層がつくられたのでは♭♭-2

アンダーボディーブランケット導入後→ 38℃設定
-2.5

♭
♭

アンダーボディーブランケット導入前→加温なし♭♭-30153045607590105120135150165180
時間（分）Figure. Changes in the Bladder Temperature

アンダーボディーブランケットの使用で、体温低下を防ぐことが可能

覆う従来のタイプは、手術によっては使用

酔開始 75 分後に最大約 0.6℃低下したが、ないものかと臨床研究をしている最中でが困難であることは皆様経験されているこ有意ではなかった。このことから、この手ある。とと思う。たとえば、従来のエアーブラン術ではアンダーボディブランケットで体温アンダーボディーブランケットが有効ケットを使用できない心臓血管外科の開心低下を防ぐことが可能であると考えられるな理由を考察する。このブランケットの術症例では、温水循環式加温装置では体温。
（図 4 ）

場合、体重によりブランケットがつぶさ維持が困難である。また、脳神経外科の血

しかし、アンダーボディーブランケット管内手術や血管外科のステントグラフト内導入後のグループでも、体温低下を続けるい。しかし、 図 5 で示すように、サージ挿術では、イメージ下にカテーテル操作を患者さんもいるため、加温装置の設定温度カルドレープとブランケットの間に温か行うため、温水循環式加温装置も使用できを 38℃としたグループと 43℃としたグルい空気の層がつくられ、熱が逃げないたない。

ープの比較を行った。この研究では、血管めに効果的に加温できるのではと考える。

そこで、これらの問題をクリアすると思内手術に加え、内頸動脈ステント留置術もわれた「アンダーボディブランケット」の調対象に加えた。核心温としては、鼻咽頭温査を実施した。

を測定することとしたが、その他の環境因私たちのグループは、脳神経外科の血管子は先の研究と同じである。

れるため、背面を加温することはできな

砕石位手術でのアンダーボディーブランケットの有用性
砕石位手術では、下肢を加温できないた内手術を対象とした後向き研究を行った。

脳神経外科の血管内手術だけではデータめ、従来のエアーブランケットでは加温面全静脈麻酔で管理を行い、膀胱温を調査しがすぐに集まらないため、内頸動脈ステン積が制限されてしまう。特に当院の婦人科た。室温管理は行わず（結果的には約 22℃

ト留置術のデータも収集した。膀胱温だと手術では、両上肢を体幹に付ける体位で手であった）、プレワォーミング、輸液の加温、術野や体表に近いので、核心温を正確に反術を行うために、上半身用のエアーブラン

アミノ酸輸液は行っていない。アンダーボ

映しているとはいいにくいため、今回の測ケットでは広い面積を温めることができな

ディーブランケットを導入する前は、加温定場所は鼻咽頭温とした。

い。そのため、砕石位用の 3MTM ベアーハは一切行っていなかった。導入後は、38℃TM結果であるが、43℃設定のグループの体ガーTM アンダーボディブランケットModelペーシェント

温が、38℃設定のグループの体温より有意585（以下、Model 585 ）が発売された際にウォーミングModel 750 と、3MTM ベアーに高かった。加えて、43℃設定の群で 105臨床研究を行った。

ハガー TM アンダーボディブランケット分以降に有意な体温上昇が認められたので婦人科腹腔鏡手術患者を対象とし、セボ

Model 635 を用いている。

ある。この 2 つから、43℃設定では再分布

フルランを使用した全身麻酔で管理を行性低体温を防ぐだけでなく、体温を上昇さい、食道温を測定した。室温管理は 24℃せることもできるとわかった。とし、プレワォーミング、輸液の加温、ア設定の 3M

ベアーハガー

TM結果であるが、アンダーボディーブラン
ケット導入前のグループと導入後のグループの間に有意差が認められた。導入前のグ低体温を予防できるという結果は素晴

ループの体温は、麻酔開始 60 分後に有意らしいが、体温を上昇させることがよい

38℃設定のModel 750 を、エアーブランな低下となり、その後も低下を続けた。そとは言い切れないため、途中で温度設定

ケットはModel 585 をそれぞれ用いた。

れに対し、導入後のグループの体温は、麻を変えることで理想的な状態を維持できミノ酸輸液は行っていない。加温装置は温水循環式加温装置を使用していた際

図 6 砕石位用アンダーボディブランケット

図 7 エアーブランケットを上手に使うためのコツ
ヘッドドレープでドレープ

頭部を覆う

温風

上肢

エアーブランケット

手台

温かい空気の層をつくることを意識する
日本麻酔科学会第 58 回学術集会，P2-49-1，2011．

は、約 1℃の体温低下を示す患者さんもニターできるため否定するわけではないが、も大切だが、安全に使うことも同様に大切いたが、Model 750 とModel 585 を使用

手術ごとに手術の影響を受けにくい部位をである。高い設定温度で使用すると低温熱することで、平均体温変化は 0.1℃未満と選んで体温をモニターする必要がある。

傷を引き起こすのではないかと危惧される非常に良好な結果を得た。

効率よく保温・加温を行うコツは、エア方もおられるが、適正に使用すれば問題は砕石位用アンダーボディーブランケッ

ーブランケットを上手に使って、身体のまない。アメリカ食品医薬品局（FDA）に報告

トが有効な理由を考察する。 図 6 で示す

わりに温かい空気の層をつくることにあされている低温熱傷の 2 件の事例は、いずように、エアーブランケットModel 585る。その層が、①身体の末梢をすばやく温れもエアーブランケットを使用せず直接患は、その下肢側のパーツを大腿部背面にめて、熱の再分布を抑え、②末梢からの熱者に温風を当てたことで生じた結果である。

沿わせることが可能である（矢印）。当院の放散を抑えることで、低体温を予防できこういった事故を予防するには、①温風

では、砕石位手術時には足ぶくろを下肢ると考えている。

をホースから直接身体に当てることはせずに被せているが、その中に下肢側のパー

具体的に見ていくと、上半身用のエアーエアーブランケットを使用すること、②エツからの温風が流れ込むことによって加ブランケットの場合、図 7 のように温風がアーブランケットのリユースはしないこと温効率が増したと考えている。

循環する空間をつくり、ヘッドドレープでである。

上手に温かい空気の層をつくる頭部を覆うことが大切である。

エアーブランケットのリユースを繰り返

また、砕石位用を含めたアンダーボディ

すと、ホースの挿入口からホースが外れやーブランケットの場合、頭部と下肢部を結すくなり、外れたホースから患者さんに直当院でこのような臨床研究を行って得ら

ぶ空気の通るトンネルをつぶさないことが接温風が当たる危険性が増す。また、ブラれた知見のなかで、強制温風式加温装置と重要である。このトンネルをつぶしてしまンケットに裂け目ができて、大量の高温風エアーブランケットを事故なく上手に使いうと、頭部か下肢の一方しか加温できないが噴出する可能性もあるので注意が必要でこなすためのいくつかの注意点を述べる。

ため、効率が大きく低下してしまう。上肢ある。

まず、体温をモニターする場所であるが、をエアーブランケットの切れ目に通すか、体温センサー付きの尿道カテーテルが普及

トンネルを手台の下に通すことで、トンネしていることもあり、日本では膀胱温を測定ルを守ることができる。

することが一般的になっている。しかし、欧米では体表に近いこと、膀胱の内容物に影響されることなどから、核心温としてはなかなか認めてもらえない。膀胱温は簡便にモ◆
ここまでいろいろと述べてきたが、手術中体温の知識、強制温風式加温装置とエアーブランケットを使ううえでの知恵とコ強制温風式加温装置を安全に利用する
強制温風式加温装置は、上手に使うこと

販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング モデル 775 認証番号：224ADBZX00145000
販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング モデル 750 認証番号：223ADBZX00110000
販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング ブランケット 認証番号：223ADBZX00108000

Please Recycle. Printed in Japan
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HPM-584-B(0615)

ツ、またその安全管理上守るべきポイントを明日からの臨床にいかしていただければ幸いである。