様式３【事業計画書】
１【事業の概要】
申請事業名 主題
申請事業名 副題（任意）申請事業の概要（300 字程度）

申請事業の背景、解決しようとする社会課題・事業を実施する意義(300 字程度)

原因分析と解決方法(300 字程度)

休眠預金活用制度が提 ※該当する項目にチェックをお願いします（複数選択可）
示する「優先的に解決すべき社会の諸課題」との 1)子ども及び若者の支援に係る活動
関連☐① 経済的困窮など､家庭内に課題を抱える子どもの支援☐② 日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援☐③ 社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援

2)日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動☐④ 働くことが困難な人への支援☐⑤ 社会的孤立や差別の解消に向けた支援

3)地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況に直面している地域の支援に係る活動☐⑥ 地域の働く場づくりの支援
1☐⑦ 安心･安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援

4)その他

☐

⑧地域における Society5.0 の推進)☐⑨民間公益活動における公共・公益性の強い分野への産業化支援☐⑩その他（）

事業実施地域
実施期間

西暦

直接的受益者※事業実施により直接的に受益する対象グループを記載してください。

総事業費

総事業費円

（助成申請額）（うち助成申請額円）（自己資金額）（うち自己資金額円）

収支計画※※採択後、別添収支計画フォーマットに記載いただきます

資金に関する☐

特記事項の有無

年

月～年

月

有
内容記載（☐西暦）

無２【事業・活動内容の詳細】
事業・活動内容➀※対象事業要件 1 について、申請事業の内容、対象マーケットや対象グループ

対象事業要件 1 についての内容および規模、申請事業により想定される組織・事業成長について具体的（新商品・サービスの開発おに記載ください。また、助成終了後も自立的・持続可能となるための計画や戦よび既存事業の改善・リニュ略についても記載してください。

ーアルにより、組織と事業の成長が期待され、助成期間終了後も自立的・持続可能な取り組みが可能となると想定されるソーシャルビジネスによる事業）

事業・活動内容②※対象事業要件 2 について、想定するパートナーや連携先について記載くださ対象事業要件 2 についてい。また、新たなアライアンス候補の掘り起こし、新規起業の誘発など、ソー（事業実施により、パートナシャルビジネスのネットワークを地域に拡大していくために、申請団体として2

ーや連携先の拡大、起業誘発

どのような事業・活動を行う予定かを具体的に記載してください。など、ソーシャルビジネス関係者のネットワークの拡大が図られるとともに、地域の新たなソーシャルビジネスの創出につながることが期待される事業）

３【事業の成果目標】
短期的アウトカムと※対象事業要件 1 について、２【事業・活動内容の詳細】と連動させる形で、アウトプット➀

助成終了時までにめざす短期的アウトカム（事業実施によって生み出したい状

対象事業要件 1 について態）とアウトプット（事業・活動による直接的成果物・事業量）を記載してください。

【短期的アウトカム】【アウトプット】➀➁➂➃
短期的アウトカムと※対象事業要件 2 について、２【事業・活動内容の詳細】と連動させる形で、アウトプット➁

助成終了時までにめざす短期的アウトカム（事業実施によって生み出したい状

対象事業要件 2 について態）とアウトプット（事業・活動による直接的成果物・事業量）を記載してください。

【短期的アウトカム】

3

【アウトプット】➀➁➂➃
中長期的な事業目標※事業終了後 3～5 年後以降に、事業実施（アウトプット・アウトカム）によっ（中長期アウトカム）てどのような状態、どのような社会になることをめざしているかを記載してください。

４【事業および評価スケジュール】
事業スケジュール➀※対象事業要件 1 について、２【事業・活動内容の詳細】及び３【事業の成果対象事業要件 1 について目標】と連動させる形で、想定する事業のスケジュールの概要を記載してください。
記入例.
【1 年目】採択後～2020 年 9 月●新商品・サービス戦略計画の作成→実走●候補となる関連団体・パートナーの洗い出し→アプローチ

事業スケジュール➁※２【事業・活動内容の詳細】及び３【事業の成果目標】と連動させる形で、対象事業要件 2 について想定する事業のスケジュールの概要を記載してください。

出口の設定・工程※助成事業終了後の出口戦略（民間資金等の調達、収益構造等）とその工程を（持続可能性について） 記載してください。
（300 字程度）

4社会的インパクト評価 ※本事業では採択後、実行団体が自ら評価計画を作成し、社会的インパクトにの実施時期および評価 ついて【事前評価】【中間評価】【事後評価】を行います。上記の事業スケジュの方法等についてール➀➁と関連して、どのタイミンクで【事前評価】【中間評価】【事後評価】を実施するか、想定する時期と評価の方法を記載してください。
※評価については資金管理団体 JANPIA のホームページに掲載の「評価指針」をご参照ください。なお、採択後に改めて研修を予定しています。

【事前評価】

西暦年月頃【調査の方法】想定する測定方法をチェックください。(複数選択可)
☐文献調査

☐

アンケート調査☐☐

ワークショップ☐

グループディスカッション☐

ケーススタディ

☐

直接観察☐

その他（

☐関係者インタビュー
定量データの収集）【中間評価】西暦年月頃【調査の方法】想定する測定方法をチェックください。(複数選択可)
☐文献調査

☐

アンケート調査☐☐

ワークショップ☐

グループディスカッション☐

ケーススタディ

☐

直接観察☐

その他（

☐関係者インタビュー
定量データの収集）【事後評価】西暦年

月頃【調査の方法】想定する測定方法をチェックください。(複数選択可)
☐文献調査

☐

アンケート調査☐☐

ワークショップ☐

グループディスカッション☐

ケーススタディ

☐

直接観察

☐

その他（

☐関係者インタビュー
定量データの収集）

５【事業実施体制】
事業実施体制・役割※本事業の実施体制と役割分担（事業従事者、経理担当者等、社内の人員配置）（200 字程度）を記載してください。
※外部人材を活用する場合は目的、役割、配置等を記載してください。
※コンソーシアム申請の場合はそれぞれの役割分担等を記載し、体制図を添付してください。

5

ガバナンス・※不正行為、利益相反等を管理するための組織のガバナンス・コンプライアン

コンプライアンス体制

ス体制（内部通報等）について記載してください。

（200 字程度）

進捗管理※本事業の円滑な実施、スケジュール管理のため、進捗管理をどのように行う（200 字程度）かを記載してください。

リスク管理※実行団体としてどのようなリスク項目を想定し、どのように管理・対応する（200 字程度）かを記載してください。

広報戦略※休眠預金活用事業とその成果を多用な広報媒体、報告等により発信するため（300 字程度）の広報戦略について、実施内容・ターゲット・手段・期待される成果等を記載してください。

外部との連携・対話戦略（300 字程度）

関連する主な実績※申請団体のこれまでの活動実績、事業従事者の実績など記載してください。

（300 字程度）

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６【その他】
その他※その他、補足すべき点があれば記載してください。

コンソーシアムの有無☐無☐有
構成団体数（※幹事団体を除き団体）

構成団体名（※幹事団体以外）（※幹事団体以外）※行が足りない場合は追加いただいて構いません。
※枠内に図表や画像を挿入いただいても構いません。
※説明を補足するための PP 資料等（10 ページ以内）を添付いただくことも可能です。
※PDF の形式にしてご提出ください。

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