J Cardiol 2000 ; 36: 37 – 44

僧帽弁閉鎖不全症手術後の左室機能回復の推移 : 遠隔期回復度からみた手術適応時期の再検討

石戸谷

Recovery of Left VentricularFunction After Mitral Valve
Replacement for Chronic Mitral
Regurgitation: Optimal Timing ofOperation According to Long-Term
Recovery浩

Hiroshi ISHITOYA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Surgical outcome for mitral regurgitation has significantly improved in recent years, so consideration of the optimal operative timing to achieve long-term quality of life for the patients has become
more important. Preoperative indices that predict postoperative left ventricular function are very importantfor decision of the operative timing. To reassess the optimal operative timing for mitral regurgitation, longterm recovery of the postoperative left ventricular function was correlated with preoperative left ventricular end-systolic volume index（LVESVI）.
Methods. One hundred eighty-two patients with mitral regurgitation underwent standard mitral valve
replacement between January 1973 and June 1993. The patients were divided into 3 groups according to＞ 100 ml/m 2）
included 23 patients, Group Ⅱ（60 ＜the preoperative LVESVI : Group Ⅰ（LVESVI −−2
LVESVI ＜ 100 ml/m ）81 patients and Group Ⅲ（LVESVI ＜ 60 ml/m2）78 patients. Two-dimensional
echocardiography was performed to measure left ventricular diastolic dimension, systolic dimension, fractional shortening, end-systolic wall stress and mass index before operation（pre）, and 1 month（early）and 3
years（late）after the operation.
Results. Left ventricular diastolic dimension in each group decreased in the early period, but Group Ⅰ
returned to the abnormal range in the late period. Left ventricular systolic dimension in Groups Ⅰ and Ⅱ
was at the upper limit of the normal range in the early period and returned to the abnormal range in the lateperiod, but Group Ⅲ remained within the normal range throughout the study. Fractional shortening in allgroups decreased to the abnormal range in the early period, but only Group Ⅲ returned to the normal range
in the late period. End-systolic wall stress in Group Ⅰ tended to increase, but Group Ⅱ had no change, andGroup Ⅲ returned to the normal range during the early and late periods. Mass index in Groups Ⅰ and Ⅱ
remained within the abnormal range, but Group Ⅲ returned to the normal range in the late period.
Conclusions. Long-term recovery of the left ventricular function in Group Ⅰ showed a continuous deterioration due to irreversible change of the left ventricular myocardium and Group Ⅱ showed no significant
change. In contrast, Group Ⅲ demonstrated a significant improvement after standard mitral valve replacement. Patients with preoperative LVESVI of more than 100 ml/m2 have already lost the optimal timing for
surgical treatment of mitral regurgitation.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2000 ; 36（1）: 37−44

Key Words■ Mitral regurgitation■ Mitral valve replacement■ Stress（left ventricular end-systolic wall stress）

はじめに
近年，開心術補助手段や手術手技の進歩により僧帽■ Hypertrophy■ Quality of life

弁閉鎖不全症の手術はより安全に行えるようになってきた．しかしながら現実問題として，術後に強心薬や利尿薬の内服，運動や生活制限を強いられている重症──────────────────────────────────────────────
東京女子医科大学附属日本心臓血圧研究所 循環器外科 : 〒 162−8666 東京都新宿区河田町 8−1
Department of Cardiovascular Surgery, The Heart Institute of Japan, Tokyo Women s Medical University, Tokyo
Address for reprints : ISHITOYA H, MD, Department of Cardiovascular Surgery, The Heart Institute of Japan, Tokyo Women s
Medical University, Kawada-cho 8−1, Shinjuku-ku, Tokyo 162−8666
Manuscript received August 11, 1999 ; revised October 26, 1999 and March 9, 2000 ; accepted March 10, 2000

37

38

石戸谷

僧帽弁閉鎖不全症例が存在していることも事実であTable 1 Patient characteristics

る．これらの症例は，術後に心機能が回復しうる限界

GroupⅠGroupⅡGroupⅢ（n＝23） （n＝81） （n＝78）

点を超えた時期に手術が行われており，手術の至適時期を逸した症例といえる．
これまで，僧帽弁閉鎖不全症患者の予後や遠隔成績から手術適応時期を検討した報告は多いものの

1−4）

，

Gender（male : female） 14 : 9

42 : 39

41 : 37

Size of valve（mm, mean±SD）30.3±1.0

29.6±1.4

29.0±1.3

Prosthesis

術前の左室機能障害度に応じた分類により術後遠隔期

SJM

19

59

65

を含めた左室機能の改善度について検討した報告は少

BS

2

9

2

ない．手術成績および遠隔成績が安定してきた現在に

CM

1

0

5

COB

0

5

4

OS

1

2

1

慮して手術適応時期を決定することが最重要であると

IS

0

1

0

思われる．この点から，術後心機能の改善度を術前か

BV

0

5

1

おいて，術後遠隔期を含めた患者の心機能を十分に考ら予測することは，極めて重要な課題であると考えられる．
本研究は僧帽弁閉鎖不全症術後の心機能からみた至
適な手術時期の決定が，ひいては患者の生活の質（quality of life）の向上につながるとして，最重症僧帽

2GroupⅠ: LVESVI ＞− 100 ml/m , GroupⅡ: 60 ＜− LVESVI＜100 ml/m2, GroupⅢ : LVESVI＜60 ml/m2.
SJM＝St. Jude Medical ; BS=Björk-Shiley ; CM＝Carbomedics ; COB＝Central Opening Bioprosthesis ; OS＝Omniscience ; IS＝Ionescu-Shiley ; BV＝Bicer-Val ; LVESVI＝left ventricular end-systolic volume index.

弁閉鎖不全症を含む自験例を術前の左室機能障害度に応じて分類，術後早期から遠隔期を含めた左室機能の10 mEq を加えて作成）を冠動脈に注入，その後は氷片回復過程の相違について比較検討した．

による局所冷却と冷却血液の持続冠灌流を行い，心筋

対象と方法
1．対

温を 10 °
C 以下に維持，約 30 分間隔で間欠的に GIK 液
500 ml を冠動脈に注入することにより行った．

象

対象は 1973 年 1 月− 1993 年 6 月に術前心カテーテル

2．方法

検査を施行し，僧帽弁閉鎖不全症の診断で僧帽弁置換

対象 182 例を術前左室造影上の左室収縮末期容積係術を行い，術後に心エコー図法により経過観察可能で数別に 100 ml/m 2 以上をⅠ群（23 例），60 ml/m 2 以上あった 182 例である．ただし，リウマチ性僧帽弁閉鎖

100 ml/m2 未満をⅡ群（81 例），60 ml/m2 未満をⅢ群（78不全症など手術所見で形態的に軽度の狭窄所見を示し例）に分類した．平均年齢はⅠ群，Ⅱ群，Ⅲ群の順にた症例や，同時に三尖弁形成術を施行した症例は対象

43.5 ± 11.4，47.4 ± 10.6，52.9 ± 9.6 歳で，Ⅲ群のみがとして含めたが，感染性心内膜炎で弁周囲に疣贅を認有意に高齢であったが，Ⅰ群とⅡ群間では有意差を認めたり，心不全のコントロールが困難で左室造影がでめなかった．男女比は 14 : 9，42 : 39，41 : 37 で有意きなかった症例は除外した．
また，僧帽弁閉鎖不全症の治療には今日さまざまな方法が報告されているが，同一術式で比較検討するため，本研究では僧帽弁置換術を施行した症例のみを対象とした．

差を認めず，置換弁サイズは 30.3 ± 1.0，29.6 ± 1.4，
29.0 ± 1.3 mm で，Ⅲ群のみが小さな弁を選択していた．置換弁種などを Table 1 に示す．
本研究での左室機能の評価方法は経胸壁心エコー図法，左室短軸 M モードを使用し，僧帽弁弁尖の消失

手術は右側左房切開で僧帽弁を露出，僧帽弁前後尖する腱索レベルで測定した．これにより左室拡張末期および腱索を切除し，水平反転マットレス縫合により径（cm），左室収縮末期径（cm），左室後壁厚（cm），心人工弁を縫着する方法を基本術式とした．心筋保護は

室中隔厚（cm）を求めた．同時に水銀血圧計による上Young 氏液により心停止を誘導した後，1,000 ml の腕動脈収縮期圧を測定しカフ圧（mmHg）とした．なお，GIK 液（組成 : 5% 糖液 500 ml に NaHCO3 5ml，レギュ

心房細動症例は連続 5 回測定し，その平均を測定値と

ラ ーインスリン 10 U，D-マンニト ール 11ml，KCl

した．
J Cardiol 2000; 36: 37 – 44

僧帽弁置換術の至適時期

Table 2

Echocardiographic data of
diastolic dimension

left ventricular

39

3．統計学的処理
統計学的有意差は分散分析法（グル ープ内比較は

Group

Pre（cm）

Early
（cm）

Late（cm）

repeated measures ANOVA を，グループ間比較は facto-Ⅰ

6.8±0.8

5.2±0.7＊

5.6±0.8＊

lial ANOVA）を用いて検定し，p ＜ 0.05 を有意差の判

Ⅱ

6.2±0.9

5.0±0.7＊

5.2±0.7＊

定とした．なお，数値は平均±標準偏差で表示した．

5.6±0.7＊

4.5±0.4＊Ⅲ

4.6±0.7

Values are mean ±SD. ＊ p＜0.05 vs Pre.
Explanation of the groups as in Table 1.
Pre＝preoperative period ; Early＝early postoperative period ;Late＝late postoperative period.

結果

1．左室拡張末期径術前期には 3 群とも正常域（3.8−5.4 cm）より高値であった．術前期から術後早期にかけてⅠ群は 6.8 ± 0.8→ 5.2 ± 0.7 cm，Ⅱ群は 6.2 ± 0.9 → 5.0 ± 0.7 cm，Ⅲ群は 5.6 ± 0.7 → 4.6 ± 0.7 cm と，3 群とも有意に（いずれも p ＜ 0.05）減少し，正常域にまで回復した．術後早期から遠隔期にかけてⅠ群は 5.6 ± 0.8 cm，Ⅱ群は5.2 ± 0.7 cm，Ⅲ群は 4.5 ± 0.4 cm となり，統計学的には不変であったが，Ⅰ群のみが正常域より高値を示した．
各群を遠隔期において比較すると，Ⅲ群のみが有意に低値を示した．Ⅰ群とⅡ群には有意差は認められなかった（p ＝ 0.16）ものの，Ⅱ群は正常域にとどまった（Table 2, Fig. 1）．

Fig. 1 Postoperative change in left ventricular diastolicdimension
Left ventricular diastolic dimension improved to thenormal range in the early period in all groups, but
returned to the abnormal range in Group Ⅰ in the lateperiod.
LVDd ＝ left ventricular diastolic dimension.
Explanation of the groups and other abbreviations as in
Tables 1, 2.

2．左室収縮末期径術前期に正常域（2.2−3.8 cm）にあったのはⅢ群のみであった．術前期から術後早期にかけてⅠ群は 4.7 ±
0.9 → 3.8 ± 0.6 cm，Ⅱ群は 4.1 ± 0.8 → 3.8 ± 0.7 cm，Ⅲ
群は 3.5 ± 0.6 → 3.3 ± 0.6 cm と変化した．Ⅰ群は有意（p ＜ 0.05）に減少し，Ⅱ群は変化が認められなかった
ものの，いずれも正常域上限であった．Ⅲ群は正常域

上記の方法で測定した値を用いて左室内径短縮率2（%），左室収縮末期壁応力（dyn/cm ），左室心筋重量
2内で変化しなかった．術後早期から遠隔期にかけて変化した群はなかった．しかし，Ⅰ群は 4.1 ± 1.0 cm，係数（g/m ）を測定し，これらの測定値を術前期（手術Ⅱ群は 3.9 ± 0.8 cm となり，正常域から逸脱したのに

約 1 週間前），術後早期（術後約 1 ヵ月），および術後対して，Ⅲ群は 3.3 ± 0.6 → 3.0 ± 0.5 cm と縮小傾向を

遠隔期（術後約 3 年）で比較検討した．これらの計算式

示し，正常域にとどまった．

5, 6）

はつぎに示すとおりである

各群を遠隔期において比較すると，Ⅲ群のみが有意．

左室内径短縮率＝［（拡張末期径−収縮末期径）/拡張に低値を示し，Ⅰ群とⅡ群には有意差は認められなかった（Table 3, Fig. 2）．

末期径］× 100
左室収縮末期壁応力＝ 0.334 ×カフ圧×収縮末期径/［収縮期左室後壁厚×（1 ＋収縮期左室後壁厚/収縮末期

3．左室内径短縮率

径）］

術前期から術後早期にかけてⅠ群は 31.2 ± 9.1% →左室心筋重量係数＝｛1.04［（拡張末期径＋拡張期左3

325.6 ± 9.5%，Ⅱ群は 33.9 ± 7.8% → 25.4 ± 6.4%，Ⅲ群

室後壁厚＋拡張期心室中隔厚）−（拡張末期径）］−は 35.9 ± 6.7% → 26.7 ± 7.8% と変化した．Ⅰ群は低下

13.6｝/体表面積

傾向を，Ⅱ群とⅢ群は低下し（いずれも p ＜ 0.05），いJ Cardiol 2000; 36: 37 – 44

40

石戸谷

Table 3

Echocardiographic data ofsystolic dimensionGroup

Pre（cm）

Early
（cm）
＊

left ventricular

Table 4Late（cm）

Group

Pre（%）

Echocardiographic data of
fractional shortening

left ventricular

Early
（%）

Late（%）

Ⅰ

4.7±0.9

3.8±0.6

4.1±1.0Ⅰ

31.2±9.1

25.6±9.525.4±6.3Ⅱ

4.1±0.8

3.8±0.7

3.9±0.8Ⅱ33.9±7.825.4±6.4＊

27.4±6.3＊

35.9±6.7＊Ⅲ

3.5±0.6

3.3±0.6＊

3.0±0.5Ⅲ

26.7±7.833.1±5.8＊＊

Values are mean±SD. ＊ p＜0.05 vs Pre.
Explanation of the groups and abbreviations as in Tables 1, 2.

Values are mean±SD. ＊ p＜0.05 vs Pre, ＊＊ p＜0.05 vs Early.
Explanation of the groups and abbreviations as in Tables 1, 2.

Fig. 2 Postoperative change in left ventricular systolicdimension

Fig. 3 Postoperative change in left ventricular fractional shortening

Left ventricular systolic dimension returned to theabnormal range in the late period in Groups Ⅰ and Ⅱ,
but remained within the normal range throughout the
study in Group Ⅲ.
LVDs ＝ left ventricular systolic dimension.
Explanation of the groups and other abbreviations as in
Tables 1, 2.

Left ventricular fractional shortening decreased to theabnormal range in the early period in all groups, but
returned to the normal range in the late period in onlyGroup Ⅲ.
FS ＝ left ventricular fractional shortening. Explanationof the groups and other abbreviations as in Tables 1, 2.

ずれの群も術後早期には正常域（28−42%）を下回った．

化なく正常域（45−88 × 103dyn/cm2）より高値のままで術後早期から遠隔期にかけてⅠ群は 25.4 ± 6.3% となあったが，Ⅲ群は有意に減少し，異常域ながら正常域

り変化なく異常域にとどまった．Ⅱ群は 27.4 ± 6.3%

をわずかに上回るところまで改善した．術後早期からとなり変化はなかったものの，正常域をわずかに下遠隔期にかけては 3 群ともに変化はなかった．しかし，回 った程度であ った．これに対して，Ⅲ群のみはⅠ群は 141.0 ± 43.1 × 103dyn/cm2 となり，増加傾向を

33.1 ± 5.8%（p ＜ 0.05）となり，正常域にまで改善し示して異常高値のままであったのに対して，Ⅲ群はた．

82.7 ± 14.6 × 103dyn/cm2 となり，正常域にまで回復し各群を遠隔期において比較してもⅢ群のみが有意に高値を示した（Table 4, Fig. 3）．

た．
各群を遠隔期において比較すると，Ⅲ群はいずれの群と比較しても有意に低値（いずれも p ＜ 0.01）を示していた（Table 5, Fig. 4）．

4．左室収縮末期壁応力術前期から術後早期にかけてⅠ群は 141.8 ± 36.4 →115.3 ± 28.5 × 10 3 dyn/cm 2 ，Ⅱ群は 121.1 ± 32.9 →32

5．左室心筋重量係数

111.3 ± 32.9 × 10 dyn/cm ，Ⅲ群は 102.0 ± 20.2 →術前期には 3 群とも正常域（72−143 g/m 2）より高値

89.5 ± 20.9 × 103dyn/cm2 と変化した．Ⅰ群とⅡ群は変であ った．術前期から術後早期にかけてⅠ群は
J Cardiol 2000; 36: 37 – 44

僧帽弁置換術の至適時期

Table 5Group

Echocardiographic data of
end-systolic wall stress41

left ventricular

Table 6

Pre
Early
Late
（×103dyn/cm2）（×103dyn/cm2）（×103dyn/cm2）

Group

Pre（g/m2）

Early（g/m2）

Late（g/m2）

Ⅰ

267.3±52.5

149.6±49.4＊

156.7±43.1＊

Ⅱ

226.1±66.7

150.0±36.9＊

145.3±40.0＊

173.7±37.4＊

124.6±24.6＊

Ⅰ

141.8±36.4

115.3±28.5

141.0±43.1

Ⅱ121.1±32.9111.3±32.9122.0±22.9

Ⅲ102.0±20.2

89.5±20.9＊82.7±14.6＊

Values are mean±SD. ＊ p＜0.05 vs Pre.
Explanation of the groups and abbreviations as in Tables 1, 2.

Ⅲ

Echocardiographic data ofmass index

left ventricular

133.7±31.7

Values are mean±SD. ＊ p＜0.05 vs Pre.
Explanation of the groups and abbreviations as in Tables 1, 2.

Fig. 4 Postoperative change in left ventricular end-systolic wall stressFig. 5 Postoperative change in left ventricular massindex

Left ventricular end-systolic wall stress tended toincrease in Group Ⅰ, showed no change in Group Ⅱ,
but returned to the normal range in Group Ⅲ in the lateperiod.
LVESWS ＝ left ventricular end-systolic wall stress.
Explanation of the groups and other abbreviations as in
Tables 1, 2.

Left ventricular mass index remained in the abnormal
range in Groups Ⅰ and Ⅱ, but returned to the normal
range in Group Ⅲ in the late period.
LVMI ＝ left ventricular mass index. Explanation of thegroups and other abbreviations as in Tables 1, 2.

267.3 ± 52.5 → 149.6 ± 49.4 g/m2，Ⅱ群は 226.1 ± 66.7
→ 150.0 ± 36.9 g/m 2，Ⅲ群は 173.7 ± 37.4 → 133.7 ±考察

31.7 g/m 2 と変化した．3 群とも有意に（いずれも p ＜一般に慢性僧帽弁閉鎖不全症の自然歴は長く，左室0.05）減少したが，正常域にまで改善したのはⅢ群のの代償機転により晩期まで臨床症状が軽微であることみであった．術後早期から遠隔期に変化が認められたが知られている．このため，手術時期を逸することで群もなか ったが，Ⅰ群は 156.7 ± 43.1 g/m 2 ，Ⅱ群は手術効果の乏しい症例や，術後むしろ状態の悪化する

2

145.3 ± 40.0 g/m となり，異常域のままであったのに症例が存在することが知られている7）．さらに，術前対し，Ⅲ群のみは 124.6 ± 24.6 g/m2 となり，正常域に左室機能の評価方法として通常よく用いられる左室駆とどまった．術前期と遠隔期を比較すると 3 群とも有出率などの指標は，前負荷増強，後負荷軽減の両面を意に減少した（いずれも p ＜ 0.05）．

有している僧帽弁閉鎖不全症では見かけ上良好な値を各群を遠隔期において比較すると，Ⅰ群とⅢ群には示す7−10）．このため，左室機能をこれらの値から評価差が（p ＝ 0.045）認められたが，その他の群間には差することは危険であり8,11,12），遠隔成績や予後を判断は認められなかった（Table 6, Fig. 5）．

することは困難であるといわれている1,13）．一方，実験的には収縮末期の心筋線維長は心筋の収縮能を反映するといわれており14−16），臨床においても左室収縮末J Cardiol 2000; 36: 37 – 44

42

石戸谷

期容積係数が，とくに容量負荷疾患における心筋の状
1,4,17,18）

かったことから，少なくとも afterload mismatch が遠隔．このた期にかけて出現してきており，心機能が低下してきてめ本研究では術前左室収縮末期容積係数で左室障害度いるといえる．Sakai4）は慢性僧帽弁閉鎖不全症の検討

を 3 群に分類し，術前期と術後早期および遠隔期の左で収縮末期壁応力−収縮末期容積係数の関係から，わ室機能の推移について比較検討した．

ずかな収縮末期壁応力の増加に対して収縮末期容積係態評価に有効であると報告されている

19）

当科の Nakano ら は今回の研究と同様に術前左室数が増大する左室収縮能低下症例の存在を指摘した

収縮末期容積係数別に僧帽弁閉鎖不全症を 3 群に分類

が，Ⅰ群はこれに相当するものと考えられた．つまり

し，各群の遠隔成績を比較し，手術死亡を含めた実測

今回の検討では収縮末期容積係数が 100 ml/m2 を超え

生存率は 3 群間に有意差が認められなかったと報告してからの手術では遠隔期にも心機能は改善せず，手術ている．僧帽弁閉鎖不全症は術前左室機能の低下が予

は延命の意味しかなくなってしまっているといえる．

後に影響を与えるとの報告は多く

1,3,18）1），Borow ら は

Ⅱ群は術後早期に左室拡張末期径，収縮末期径は正術前左室収縮末期容積係数と術後の左室内径短縮率，常域にまで改善し，遠隔期にかけても不変であった．

死亡率に相関が認められなかったことを報告してお短縮率に関しても正常域をわずかに下回る程度であり，この点では諸家の報告とは必ずしも一致しなかっ

り，Ⅰ群のように収縮末期壁応力が増加傾向を示すこた．しかし Nakano らは，僧帽弁閉鎖不全症は病歴がともなく，臨床症状の改善や必要とする術後の投薬量長くなると心房細動や三尖弁閉鎖不全症を合併するこなどから手術の価値は十分認められたと考えられた．

とが多く，これに随伴する慢性うっ血による多臓器不しかし，遠隔期においても収縮末期壁応力は正常の全などの影響で予後が左右されることを指摘し，左室1.5 倍程度と高値を示し，心機能予備能が低下してい機能のみでは判断できず，今後症例数を重ねさらに詳ると考えられた．近年，弁下部温存僧帽弁置換術や僧しく検討すべき課題の一つであると報告している．た

帽弁形成術のほうが，本研究のように前後尖および腱

だし術後早期・遠隔死亡を合わせての検討で，心不全索を切除した通常の僧帽弁置換術より術後の心機能が死がⅠ群の遠隔期で 1 例とⅡ群の術後早期で 2 例,また温存されるとの報告 20−22）は多く，Ⅱ群は術式の工夫

突然死がⅠ群で 1 例認めたのに対し，Ⅲ群では 1 例もを要する症例であると考えられた．

1）

認められず，これは Borow ら の報告と一致し，予後

Ⅲ群は術後早期に短縮率が低下したものの，この時予測因子として術前収縮末期容積係数の値が有効であ期から左室拡張末期径，収縮末期径ともに正常域内にることが示唆されたとも報告している．

回復しており，遠隔期には短縮率，収縮末期壁応力と心機能の評価方法に関しては収縮末期壁応力/収縮2）16）も正常域に改善した．他の 2 群と比較しても術後の心末期径 ，Emax などのさまざまな評価方法が報告さ機能の改善は明白であり，通常の僧帽弁置換術であっれているが，負荷の条件を一定にすることが困難でても術後の生活の質は高いものと考えられた．

あったり，疾患別で術前後の左室サイズの変化が異Starling の法則では張力が増大する限界はたかだかなったりするため，どれが最善の方法であるかは意見

1.3 倍程度の筋小節延長にすぎず，正常の心筋では構の一致をみていない．著者は術後の左室機能の推移を造的に余裕があるのを考慮しても 1.5 倍程度までであ

経時的に評価するためには簡便かつ非侵襲的方法を選る．成人では心筋細胞数の増加がないため，これ以上択すべきと考えており，本研究では心エコー図法によの拡張では心筋または心筋束の配列様式を変えることり求められる各指標の経時的変化で心機能評価を行っによって対応するしかない．その場合，細胞列の横あた．

るいは斜め方向への拡張なら細胞列間隔の増大で対応

Ⅰ群は容量負荷が解除されることによって術後早期できるが，縦方向ではこれが不可能であり，細胞列離に左室拡張末期径，収縮末期径は正常域にまで改善し断が起こるはずであると，Okada 23）は報告している．

た．しかし，遠隔期にかけて統計学上は差が認められ心室筋は内層斜走筋，中層輪状筋，外層斜走筋から構なかったものの，正常域を逸脱した．また，術後早期成されているため，僧帽弁閉鎖不全症のように心室横から異常高値であった収縮末期壁応力がさらに増加傾径が拡張する場合，限界を超えた肥大は，とくに中層向を示したが，左室内径短縮率に変化は認められなに障害をきたすと考えられる．心肥大の総合的変化を
J Cardiol 2000; 36: 37 – 44

僧帽弁置換術の至適時期

43

左室心筋重量係数の変化と考えれば，3 群とも術前と可逆的変化も示唆され，手術適応時期を逸脱していた

比較して遠隔期に肥大は軽減した．しかし，Ⅰ群は異と考えられた．

常高値にとどまったのに対し，Ⅱ群は正常域をわずか

2）術前左室収縮末期容積係数が 60 ml/m2以上に超えた程度であり，Ⅲ群は正常域に改善した．この100 ml/m 2 未満の症例は心機能面からは，通常の僧帽ことからⅠ群では術前からすでに心筋配列自体に変化

弁置換術では十分な改善が認められなかった．したをきたし，術後心機能の改善が得られなかったとも考がって，弁下部温存僧帽弁置換術や僧帽弁形成術など，えられた．現在術中に採取した左室心筋組織の病理学

術式の工夫を要すると考えられた．

的検討を進めている．

3）術前左室収縮末期容積係数が 60 ml/m2 未満の症例は通常の僧帽弁置換術でも術後遠隔期心機能の改善が本研究の限界認められた．

僧帽弁閉鎖不全症の治療には弁置換術，弁形成術がある．本研究では同一術式で比較検討するため僧帽弁

僧帽弁閉鎖不全症において，術前左室収縮末期容積

前後尖および腱索を切除した通常の僧帽弁置換術を施

係数が 100 ml/m2 以上の症例は手術適応時期を逸して行した症例のみを対象とした．しかし，弁下部を温存いると考えられた．

する僧帽弁置換術や僧帽弁形成術のほうが術後の心機能が良好であるとの報告も多く，今後術式別の心機能改善度を比較検討する必要があると考えられた．

結謝

辞稿を終えるにあたりご指導，ご校閲をいただいた東京女子医科大学日本心臓血圧研究所循環器外科 小柳

論1）本研究での心機能評価から術前左室収縮末期容積係数が 100 ml/m2 以上の症例は心機能の改善が認められず，afterload mismatch が出現してきており，むしろ座助教授）およびご指導，ご協力をいただいた同循環器外科，同循環器内科の諸先生方と心エコー室の諸氏に深く感謝致します．

心機能が低下してきているといえる．また，心筋の不要
目

約

的 : 僧帽弁閉鎖不全症の手術成績が飛躍的に進歩した昨今，術後の心機能を考慮した手術適応が今まで以上に大切になってきている．このため術後心機能改善度を術前に予測することは極めて重要であると考えられる．本研究は患者の術後の生活の質の向上を目的として，術前左室機能
障害度を左室収縮末期容積係数別に分類し，遠隔期左室機能改善度の相違について比較検討を加え，僧帽弁閉鎖不全症の手術適応時期について再検討した．
方

法 : 1973 年 1 月−1993 年 6 月に術前心カテーテル検査を施行し，僧帽弁閉鎖不全症の診断で僧帽弁置換術を行った 182 例を対象とした．術前左室収縮末期容積係数（ml/m2）
別に 100 以上（23 例）
をⅠ群，60 以上 100 未満（81 例）をⅡ群, 60 未満（78 例）をⅢ群とし，経胸壁心エコー図法により計測されたパラメーターである左室拡張末期径，収縮末期径，内径短縮率，収縮末期壁応力，心筋重量係数を術前期，術後早期，術後遠隔期で比較検討した．
結果 : 左室拡張末期径は，術前期には異常域にあった 3 群がともに術後早期には改善し正常域に復したが，Ⅰ群は遠隔期において正常域より高値を示した．左室収縮末期径は，Ⅰ群，Ⅱ群とも術後早期には正常域上限であったが，遠隔期には正常域を逸脱した．Ⅲ群はいずれの時期も正常域内であった．左室内径短縮率は，3 群とも術後早期には正常域を下回った．Ⅰ群，Ⅱ群は遠隔期にかけて不変で異常域にとどまったが，Ⅲ群は正常域にまで改善した．左室収縮末期壁応力は，術後早期にかけてⅠ群，Ⅱ群は変化なく正常域より高値にとどまったが，Ⅲ群は正常域をわずかに上回
るところまで減少した．遠隔期にかけてⅠ群は増加傾向を示したが，Ⅱ群は変化なかった．Ⅲ群もJ Cardiol 2000; 36: 37 – 44

仁主任

教授に謹んで深甚な謝意を捧げます．またご指導，ご助言をいただいた同科北村昌也講師（現新潟大学外科学第 2 講

44

石戸谷

不変であったが，正常域にまで回復した．左室心筋重量係数は，術前期に異常域にあった 3 群がともに術後早期に減少したが，正常域にまで改善したのはⅢ群のみであった．術後遠隔期にかけても変化した群はなかったが，Ⅲ群は正常域にとどまった．
結論 : 術後左室機能改善の面から，Ⅰ群は改善が認められず，むしろ悪化する傾向を示し，心筋の不可逆的変化が示唆された．Ⅱ群の左室機能は術前後でほとんど変化せず，Ⅲ群では改善という結果であった．以上より僧帽弁閉鎖不全症において，術前左室収縮末期容積係数が 100 ml/m2 以上の症例は手術適応時期を逸していると考えられた．

J Cardiol 2000; 36（1）: 37−44

文献1）Borow KM, Green LH, Mann T, Sloss LJ, Braunwald E,
Collins JJ Jr, Cohn L, Grossman W : End-systolic volume
as a predictor of postoperative left ventricular performancein volume overload from valvular regurgitation. Am J Med
1980 ; 68 : 655−663
2）Carabello BA, Williams H, Gash AK, Kent R, Belber D,
Maurer A, Siegel J, Blasius K, Spann JF : Hemodynamic
predictors of outcome in patients undergoing valve replacement. Circulation 1986 ; 74 : 1309−13163）Carabello BA, Nolan SP, McGuire LB : Assessment of preoperative left ventricular function in patients with mitral
regurgitation : Value of the end-systolic wall stress-endsystolic volume ratio. Circulation 1981 ; 64 : 1212−1217
4）Sakai K : Left ventricular contractile function and prognosis of surgical treatment in patients with chronic mitral
regurgitation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1989 ;（in Jpn with Eng abstr）
37 : 2289−23045）Reichek N, Wilson J, St John Sutton M, Plappert TA,
Goldberg S, Hirshfeld JW : Noninvasive determination ofleft ventricular end-systolic stress : Validation of themethod and initial application. Circulation 1982 ; 65 : 99−
1086）Devereux RB, Reichek N : Echocardiographic determination of left ventricular mass in man : Anatomic validationof the method. Circulation 1977 ; 55 : 613−6187）Schuler G, Peterson KL, Johnson A, Francis G, Dennish G,
Utley J, Daily PO, Ashburn W, Ross J Jr : Temporal
response of left ventricular performance to mitral valve
surgery. Circulation 1979 ; 59 : 1218−12318）Eckberg DL, Gault JH, Bouchard RL, Karliner JS, Ross J
Jr : Mechanics of left ventricular contraction in chronic
severe mitral regurgitation. Circulation 1973 ; 47: 1252−
12599）Lewis BS, Gotsman MS : Left ventricular function duringsystole and diastole in mitral incompetence. Am J Cardiol
1974 ; 34 : 635−643
10）Phillips HR, Levine FH, Carter JE, Boucher CA, Osbakken
MD, Okada RD, Akins CW, Daggett WM, Buckley MJ,
Pohost GM : Mitral valve replacement for isolated mitral
regurgitation : Analysis of clinical course and late postoperative left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 1981 ;48 : 647−654
11）Ross J Jr : Afterload mismatch in aortic and mitral valve
disease : Implications for surgical therapy. J Am Coll

Cardiol 1985 ; 5 : 811−82612）Carabello BA, Spann JF : The uses and limitations of endsystolic indexes of left ventricular function. Circulation
1984 ; 69 : 1058−106413）McDonald IG : Echocardiographic assessment of left ventricular function in mitral valve disease. Circulation
1976 ; 53 : 865−871
14）Suga H, Sagawa K, Shoukas AA : Load independence of
the instantaneous pressure-volume ratio of the canine left
ventricle and effects of epinephrine and heart rate on theratio. Circ Res 1973 ; 32: 314−322
15）Mahler F, Covell JW, Ross J Jr : Systolic pressure :Diameter relations in the normal conscious dog. Cardiovasc
Res 1975 ; 9 : 447−455
16）Sagawa K, Suga H, Shoukas AA, Bakalar KM : End-systolic pressure/volume ratio : A new index of ventricular
contractility. Am J Cardiol 1977 ; 40 : 748−753
17）Grossman W, Braunwald E, Mann T, McLaurin LP, Green
LH : Contractile state of the left ventricle in man as evaluated from end-systolic pressure-volume relations.
Circulation 1977 ; 56 : 845−85218）Boucher CA, Bingham JB, Osbakken MD, Okada RD,
Strauss HW, Block PC, Levine FH, Phillips HR, Pohost
GM : Early changes in left ventricular size and function
after correction of left ventricular volume overload. Am J
Cardiol 1981 ; 47 : 991−100419）Nakano K, Nakatani H, Hagino I, Uschita S, Ishitoya H,
Kitamura M, Endo M, Hashimoto A, Koyanagi H :Relation between surgical outcome and preoperative endsystolic volume of the left ventricle in patients with regurgitant valvular heart disease. Nippon Kyobu Geka Gakkai
Zasshi 1994 ; 42 : 1282−1288（in Jpn with Eng abstr）
20）David TE, Armstrong S, Sun Z : Left ventricular function
after mitral valve surgery. J Heart Valve Dis 1995 ; 4（Suppl 2）: S175−S18021）Okita Y, Miki S, Ueda Y, Tahata T, Sakai T, Matsuyama
K : Comparative evaluation of left ventricular performanceafter mitral valve repair or valve replacement with or without chordal preservation. J Heart Valve Dis 1993 ; 2 : 159−
166
22）Hennein HA, Swain JA, McIntosh CL, Bonow RO, Stone
CD, Clark RE : Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1990 ; 99 : 828−837
23）Okada R : Morphological problems in cardiac hypertrophy.
（in Jpn with Eng abstr）
J Cardiol 1988 ; 18 : 537−540

J Cardiol 2000; 36: 37 – 44