KEIYU HOSPITALDATE///

Ophthalmology Initial Consultation Questionnaire（眼科初診問診票）

Name□male／ □Female

AgeHeightIDｃｍ ／Weightｋｇ／■What are your symptoms? （どこが悪いですか）※Indicate your symptom(s). For multiple symptoms, circle the one that bothers you the most.
（ 現在の症状にチェックをつけて下さい。そのうちで最も気になる症状は○で囲んで下さい。
）

Ａ：Eye symptoms（眼の症状）〔 □Right 右眼 □Left 左眼 □Both 両眼 〕
□Redness（赤い） □Mucous discharge（メヤニが出る） □Pain（痛い） □Itchy（かゆい）□Foreign body sensation/sandy（ゴロゴロする） □Prickly（チクチクする） □Stings（しぶい）□Teary（涙が出る） □Hard to keep eyes open（ショボショボする） □Dry（乾く）□Tires easily（疲れる） □Heavy（重い） □Swollen eyelids（まぶたがはれた）□Sensitive to light（まぶしい） □Lump on eyelid（まぶたにシコリがある）□Eyelid fester（まぶたがただれた） □Misaligned eyes（眼の位置に異常がある）□Double vision of object’s outline（物の輪郭がだぶって見える）□Double vision（一つの物が二つに見える） □Bleary（かすむ） □Darker vision（暗く見える）□Blurred vision（見えにくい）〔of things that are □Far（遠方が） □Near（手元が） □In general（全体が） □Center of things（中央部が） □In bright places（明るいところで） □In dark places（暗いところで）〕□Things seem smaller（小さく見える） □Distorted（ゆがんで見える）□Impaired vision（見えない部分がある） □Smaller field of vision（見える範囲が狭い）□Seeing threads or floating spots（糸くずや虫のような物が飛んで見える）□Seeing flashing lights and floating spots（稲妻のような光がみえる）□Other（その他）
Ｂ：Symptoms not described in A（Ａ以外の症状）□Headache（頭が痛い） □Dizziness（めまいがする）□Was recommended to get an ophthalmologic examination.（眼科受診を勧められた）〔□byDepartment（～科で）・□during routine physical checkup（健康診断・人間ドックで）〕□Would like to get a funduscopy. （眼底検査希望）□Want to get glasses.（眼鏡を作りたい）〔□Farsightedness（遠方を見るため） □Nearsightedness（手元を見るため） □Bifocals（遠近両用）□For other（その他）〕□Want to get contact lenses.（コンタクトレンズを作りたい）〔□Soft lenses（ソフト） □Hard lenses（ハード） □Daily disposable contact lenses（使い捨てレンズ）□other その他〕
□Other（その他）■When did these symptoms start?(上記症状はいつからですか？)Continues to the back.

■Have you received previous ophthalmologic treatment for any of your symptoms？
（上記の理由（症状）で眼科を受診しましたか？どんな治療をしていますか？）

□No
□Yes
year
monthday Clinic or Hospital name
※Do you have any medical referrals?（紹介状はお持ちですか） □Yes
What were you diagnosed with?（診断名は？）What treatment were you prescribed? （治療は？）□Eye drops（点眼）：number
種類〔Brand（商品名）：□Oral medication（内服）：number種類□Laser photocoagulation（レーザー光凝固） □Surgery（手術）□No〕■Have you previously used glasses or contact lenses?
（今まで眼鏡やコンタクトレンズを使用していましたか？）□Neither（何も使用していない）□Glasses（眼鏡を使用している）〔□Farsightedness（遠方を見るため） □Nearsightedness（手元を見るため）□Bifocals（遠近両用）□Contact lenses（コンタクトレンズを使用している）〔□Soft lenses（ソフト） □Hard lenses（ハード）□Daily disposable contact lenses（使い捨てレンズ）〕■Have you had any eye illness or surgery? If yes, at what age and what kind of illness?
（眼の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？）

□No

□Yes

（yearmonthday）

illness〔□Right 右眼 □Left 左眼 □Both 両眼〕
Surgery〔□Right 右眼 □Left 左眼 □Both 両眼〕■Have you had any major illness, surgery, injury or been hospitalized?
（これまでに病気、手術、外傷、または入院の経験はありますか）

□No

□Yes
□High blood pressure（高血圧） 〔for aboutyears 〕

Do you take any medication for high blood pressure?（高血圧の薬は飲んでますか）□No □Yes, I take
What is your normal blood pressure?（普段の血圧：about□Diabetes (糖尿病)〔for aboutmmH/g）

years 〕

Medication prescribed（内服薬は）:Insulin （インシュリン）：□Yes □No（Blood glucose level before meals（空腹時血糖値）:
ｍｇ/ｄｌ程度、
Blood glucose level after meals（食後血糖値）:
hour(s)ｍｇ/ｄｌ程度）□Collagen disease（膠原病） 〔Type(病名は？)〕□Hyperlipidemia（高脂血症） □High Cholesterol（高コレステロール血症）□Heart disease（心臓病） □Kidney Disease（腎臓病） □Liver disease（肝臓病）□Asthma（喘息） □Tuberculosis（結核） □Sarcoidosis（サルコイドーシス）□Rheumatism（リウマチ） □Atopic skin disorder（アトピー性皮膚炎） □Other（その他）■Do you have any allergies?（アレルギーは何かありますか）□No・□Yes, to■Do you have any requests or comments?
（診察について何かご要望やご意見がありますか？）