居宅療養管理指導のサービス提供に係る契約書・重要事項等説明書ならびに個人情報使用の同意書

一般財団法人 多摩緑成会
おうち診療所 国分寺

居宅療養管理指導のサービス提供に係る契約書・重要事項等説明書
ならびに個人情報使用の同意書

居宅療養管理指導サービスの提供開始にあたり、当事業者が利用者様に説明すべき重要事項は次のとおりです。

１．事業者概要
事業者の名称

一般財団法人 多摩緑成会

主たる事業所の所在地

東京都小平市小川西町２−３５−１

法人種別

医療法人

代表者の氏名代表理事 武久 洋三

電話番号０４２ - ３４１ － ３０１１

ご利用事業所
事業所の名称

おうち診療所 国分寺

所在地

東京都国分寺市本町２−２０−１６

管理者の氏名院長 榊原 守電話番号０５０ － ３６４５ － １２２４FAX番号

０４２ － ３０３ － ０３０１

２．事業の目的と運営方針

事業の目的

運営の方針

利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう、医師が通院困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、心身の状況・置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行なうことにより、療養生活の質の向上を図ることを目的とします。

①利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
②上記①の観点から、市町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者
その他保健、医療、福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
③利用者又はその家族からの介護に関する相談に懇切丁寧に応ずるとともに、療養上必要な事項等について、理解しやすいように指導・助言を行ないます。

３．提供するサービス
当事業所がご提供するサービスは以下のとおりです。
【居宅療養管理指導サービス】①利用者の病状および心身の状況等を把握し、計画的かつ継続的な医学的管理に基づいて、利用者が居宅サービス計画作成を依頼する
居宅介護支援事業者及び居宅サービスを利用するその他の事業者に対して居宅サービス計画（ケアプラン）の作成等に必要な情報提供を行います。

(医師による)
居宅療養管理指導サービス②利用者またはその家族に対し、居宅サービス計画（ケアプラン）の利用に関する留意事項、介護方法等についての指導・助言を行います。

４．職員等の体制
従業者の職種
員数

医師

看護師

事務

１名以上

１名以上

２名以上

５．サービス担当者(医師による)居宅療養管理指導サービスにおけるサービス担当者は、当院医師です。
なお、サービスを 遂行する上で看護師等が同行するよう配慮しております。
•

当院のスタッフは常に身分証を携帯していますので、必要に応じていつでも提示を求めてください。

•利用者は、いつでもかかりつけ医療機関の変更を申し出ることができます。その場合、当院はこの的に反するなどの変更を拒む正当な理由がない限り、変更の申し出に応じます。

サービスの目

６．診療時間
当院の通常の診療日時は、次のとおりです。
• 診療日 ：月曜日～金曜日 （祝日・年末年始を除きます）•診療時間：9時00分 ～ 18時00分

７．緊急時の対応等• 緊急時等の体制として、24時間常時連絡が可能な体制をとっています。
• 臨時診療（往診）が必要な場合、主治医を含む医師がお住まいの場所を訪問し、診療を行います。

８．利用料金サービスの利用料は、介護保険制度の規定により、以下のとおり定められています。

居宅療養管理指導Ⅰ

居宅療養管理指導Ⅱ

単一建物居住者数：1人の場合515単位／回

単一建物居住者数：2～9人の場合487単位／回単一建物居住者数：10人以上の場合

446単位／回単一建物居住者数：1人の場合

299単位／回単一建物居住者数：2～9人の場合

287単位／回単一建物居住者数：10人以上の場合

260単位／回※単位数は改定により変動あり、いずれも月2回まで算定
1.「Ⅱ」については、在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料を算定する利用者様が対象となります。
2.「単一建物居住者」の人数は、当該建築物の居住者のうち、医療機関ごとに、同一月に居宅療養管理指導費を算定している利用者の数となります。
3. 居宅療養管理指導費は、介護保険サービスにおける利用限度額(区分支給限度基準額)には含まれません。
4. 居宅療養管理指導費は、地域区分に関係なく「1単位10円」で計算した金額となります。

９．事故発生時の対応
居宅療養管理指導サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には速やかに家族、居宅介護支援事業者等関係者に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。
また、事故により、利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償いたします。 ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はこの限りではありません。
１０．秘密保持居宅療養管理指導サービスを提供する上で知りえた、利用者及びその家族に関する秘密および個人情報については、利用者または第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、漏らすことはありません。
ただし、あらかじめ利用者及び家族の同意を得た場合は、前述の場合にかかわらず、一定の条件の下で情報提供ができるものとします。
１１．虐待防止について利用者等の人権の擁護・虐待防止等のために次に掲げるとおり必要な措置を講じるとともに、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
• 虐待防止に関する責任者を選定します。
• 成年後見制度の利用を支援します。
• 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。
１２．業務継続計画の策定について• 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
• 感染症及び災害に係る研修を定期的（年１回以上）に行います。
• 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
１３．衛生管理について• サービス提供職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
• 指定居宅療養管理指導事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１４．その他• 居宅療養管理指導の実施にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービスまたは福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
• 居宅療養管理指導の実施の際は記録を行い、その記録はサービス提供を完結した日から5年間保存します。
• 利用者は事業者に対して保存されるサービスの提供記録の閲覧および複写物の交付を請求することができます。
１５．相談窓口
当事業所のサービス提供に当たり、相談等があれば、下記までご連絡ください。

当事業所受付窓口

国分寺市役所 高齢福祉課

府中市 介護保険課

小平市 高齢者支援課

担当者
院長 榊原 守０－３６４５－１２２４
受付時間
平日 ９時 ～ １８時
電話番号

０４２－３２１－１３０１（直通）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－３６４－４１１１（直通）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－３４６－９５３９（直通）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号０５

小金井市 介護福祉課

西東京市 高齢者支援課

国立市 高齢者支援課

立川市 介護保険課

三鷹市 介護保険課

武蔵野市 高齢者支援課

東久留米市 介護福祉課

東村山市 介護保険課

東大和市 介護保険課

東京都国民健康保険団体連合会
介護サービス苦情相談窓口

電話番号

０４２－３８７－９８２２（直通）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－４６４－１３１１（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－５７６－２１２２（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－５２８－４３７０（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２２－２９－９２７４（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２２－６０－１９４０（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－４７０－７７５０（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－３９３－５１１１（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０４２－５６３－２１１１（代表）受付時間

平日 ８時３０分 ～ １７時

電話番号

０３－６２３８－０１７７

受付時間

平日 ９時 ～ １７時

１６．個人情報の保護ならびに使用について【個人情報の保護】
・個人情報の取扱いについて適切且つ安全に行われるよう、個人情報保護法の趣旨に沿い、同法を遵守し、患者様・利用者様・ご家族様の個人情報の取扱いには十分に注意をして参ります。個人情報の提 供は、下記利用目的の範囲内で必要最小限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払います。
【個人情報の利用目的】
・居宅介護支援事業者等に対する居宅サービス計画の作成等に必要な情報提供を行う場合（ケアマネージャーに対する診療情報提供書の交付など）
・居宅介護支援事業者若しくは居宅サービス事業者からサービス計画作成・サービス提供に必要となる情報の提供を求められた場合（サービス担当者会議等）
・利用者またはその家族から療養上の相談を受け、必要な事項について指導・助言を行う場合
・病状の急変等の緊急時に他医療機関等へ情報提供する場合

【居宅療養管理指導サービス利用のご契約書ならびに個人情報使用の同意書】

居宅療養管理指導サービスについて、上記の通り、重要事項・サービス内容について説明、ならびに個人情報の使用に関する説明を受けましたので、契約を締結いたします。

契約締結日

事業者
法人名
法人所在地
代表者名年月日

一般財団法人 多摩緑成会
東京都小平市小川西町２−３５−１
代表理事 武久 洋三
印

事業所
事業所名
おうち診療所 国分寺
指定都道府県 東京都
事業所管理者 榊原 守

住所
氏名

利用者

代筆
代理人
続柄（印
続柄（）

住所）

家族の代表
続柄（）

氏名

印

住所
氏名

■ この契約の有効期間は、契約締結日から１年間といたします。
■ 利用者からの解約のお申し出のない場合は、契約期間は自動更新されるものとしますが、利用者はいつでも解約できるものとします。

印