参考様式第１－１号
ရည္ၫႊန္းပုံစအံ မွတ္ ၁-၁

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကၽြမ္းက်င္လုပ္သားကိုယေ္ ရးရာဇဝင္
①氏名

英字(၁)အမည္

အဂၤလပိ ္ဘာသာျဖင့္
漢字ခန္းဂ်ီးစာလုံးျဖင့္

②性別

男・女

(၂)လိငအ္ မ်ိဳးအစား

က်ား・မ

③生年月日

年

月

日

(၃)ေမြးသကၠရာဇ္

ႏွစ္

လ

ရက္

⑤十分に理解できる言語④国籍・地域(၅)ေကာင္းမြနစ္ ြာနား(၄)လူမ်ိဳး ・ ႏိငု င္ ံားလည္သေဘာေပါက္သည့္
ဘာသာစကား

⑥本国又は居住国における住所（電話(၆)အမိႏိုင္ငသံ ႔မို ဟုတ္ ေနထိ(ဖုန္းနံပါတ္

－

－
-

）
-

ထိုငရ
္ ာႏိုင္င၏ံ ေနရပ္လိပစ
္ ာ
年

月

最終学歴・主たる職歴

ႏွစ္

လ

ေနာက္ဆးုံ သင္ယခူ ဲ့သည့္ပညာအရည္အခ်င္းႏွင့္ အဓိကအလုပအ
္ ကိင
ု ္

⑨過去に技能実習生として本

年

月

在留資格

邦に在留していた場合は，その

ႏွစ္

လ

ေနထိုငခ
္ ငြ ့္⑦学歴・職歴(၇)ပညာအရည္အခ်င္းႏွင့္
အလုပအ္ ေတြ႕အႀကဳံ

⑧資格・免許(၈)အျခားပညာအရည္အခ်င္းႏွင့္
လက္မတွ ္မ်ား

在留歴

所属機関等နည္းပညာသင္ၾကားမည့္
အဖြဲ႕အစည္းအမည္

監理団体
ႀကီးၾကပ္ေရးအဖြဲ႕အစည္း

(၉)ယခင္ကနည္းပညာသင္တန္းသားအေ
အေနျဖင့္
ဂ်ပန္ႏိုငင
္ ံတင
ြ ေ
္ နထိငု ္ခဖဲ့ ူးပါ
ပါကအဆိပု ါအခ်က္အလ
က္မ်ားအား ျဖည့္စြကပ
္ ါ။
（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。
）について記載すること。

)

３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(သတိ)၁။(၁) မွ "အဂၤလပိ ္ဘာသာျဖင္"့ ႏွင့္ "ခန္းဂ်ီးစာလုးံ ျဖင္"့ အမည္အားပတ္စပိ႔တု ြင္ျဖည့္စြကထ္ ားသည့္အတိုငး္ ျဖည့္စြကေ္ ပးပါ။
၂။(၅) တြင္ ႏိငု ္ငံျခားသားအထူးကၽြမး္ က်င္လပု ္သားကေကာင္းမြန္စာြ သေဘာေပါက္နားလည္သည့္ဘာသာစကား
(မိခင္ဘာသာစကားႏွင့္အျခား) ႏွင့ပ္ တ္သက္၍ ျဖည့္စြက္ေပးပါ။
၃။(၉) တြင္ "နည္းပညာသင္တန္းသား" ေနထိငု ခ္ ငြ ျ့္ ဖင့္ ဂ်ပန္ႏင
ုိ င
္ ံတင
ြ ္ ေနထိငု ခ္ ဲ့သည့္ကာလ၊ နည္းပညာသင္ၾကားေပးသူ
(အဖြ႕ဲ အစည္း) ႏွင့္ ႀကီးၾကပ္ေရးအဖြ႕ဲ အစည္း (နည္းပညာသင္တန္းသားမ်ားအား ႀကီးၾကပ္ေပးသည့္
အဖြဲ႕အစည္းအမ်ိဳးအစားျဖစ္သည့္အခါသာလွ်င္) ႏွင့ပ္ တ္သက္၍ အတိအက်ျဖည့္စြကေ္ ပးပါ။
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
အထက္ပါျဖည့္စြက္ထားသည့္အေၾကာင္းအရာမ်ားသည္ မွနက္ န္ပါသည္။
ႏွစ္

年

月

လ

္ ည္
ရက္တြငျ္ ဖည့္စြကသ

特定技能外国人の署名ႏိုငင္ ံျခားသားအထူးကၽြမး္ က်င္လုပ္သား၏လက္မတ
ွ ္

日

作成

参考様式第１－３号
ရည္ၫႊန္းပုံစံအမွတ္ ၁-၃

健 康 診 断 個 人 票က်န္းမာေရးေဆးစစ္ခ်က္ဇယား年月

生 年 月 日日 検診年月日

ႏွစ္

လ

性

ရက္ သည့္ေန႔ရက္

ရက္

女

歳

別
男

လိင္အမ်ိဳးအ

務歴အလုပ္အေတြ႕အႀကဳံ

・

က်ား

စား
業

血
（

.

年

m

齢
အသက္

မ

m

H

နည္းမႈစစ္
ေဆးျခင္း

ႏွစ္

圧
）

g

ေသြးဖိအား

(mmHg)

貧血検査 血ℓေသြးအား

色

素

量

（g/d
）

ေဟမိုဂလိုဘင္ပမာဏ
(

g

/

d

l

)

赤血球数（万/mm³）ေသြးနီဆဲလ္ပမာဏ(ေသာင္း
/mm3)
既

往

歴

ယခင္က်န္းမာေရးအေျခအ

自

覚

症

Ｇ

Ｏ

Ｔ

（IU/ℓ）ＧＰ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）

ေဆးစစ္ျခင္း

状သတိထားမိသည့္ေရာဂါ
လကၡဏာမ်ား

肝機能検
査
အသည္း

ခအေန

日

ႏွစ္ လ

名အမည္月ေဆးစစ္သ

ေမြးသကၠရာဇ္
氏

年

血中脂質
検査

LDL コレステロール
（mg/d
ℓ）

ေသြးတြင္

LDLကိုလက္စထေရာ(mg/d္းအဆီစစ္

l)ေဆးျခင္း

HDL コレステロール
（mg/d
ℓ）

参考様式第１－３号
ရည္ၫႊန္းပုံစံအမွတ္ ၁-၃
HDLကိုလက္စထေရာ(mg/dl)
トリグリセライド （mg/dℓ）

Tr i g l y c e r i d e ( m g / d l )
他

覚

症

状

血
糖
（mg/dℓ）အျခားသူသတိထားမိသည့္ေ

検ေသြးခ်ိဳစစ္ေဆးျခင္း(mg/dl)ရာဂါလကၡဏာမ်ား

尿

検

査

ဆီးစစ္ေဆး

長

အရပ္

(

体

重

糖
သၾကားဓာတ္

ျခင္း
身

査

たん

蛋

AE

白

(cm)
c

m

ပရိုတင္းဓာတ္

)

(kg)

心電図検査

ကိုယ္အေလးခ်ိန္ ( k g )

E

C

G

စစ္ေဆးျခင္း
その他の検査အျခားစ
စ္ေဆးခ်က္မ်ား
ＢＭＩ

医師の診断
ဆရာဝန္၏ဆုံးျဖတ္ခ်က္

腹

囲

(CM)

ဝမ္းဗိုက္အားတိုင္းတာျခင္း(
c

m

)

視 力

右
ညာ

အျမင္အာရုံ

（

）

（

）

左
ဘယ္

参考様式第１－３号
ရည္ၫႊန္းပုံစံအမွတ္ ၁-၃
１ 所見なし１ 所見なし右ညာ၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

聴 力

1,000Hz4,000Hzအၾကားအာရုံ

左1,000Hz4,000Hzတီဘီေရာဂါ

備 考မွတ္ခ်က္၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

ဘယ္

結核等

２ 所見あり２ 所見あり胸部エックス
線検査

１ 所見なし１ 所見なし２ 所見あり２ 所見あり၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

直接
撮影

間接
年 月 日

No.
所見：

ရင္ဘ

ါစသည္
တ္အက္ထ

တိုက္ရိုက္

တဆင့္ရာေဆာင္း

ရိုက္ျခင္း ႏွစ္လရက္

ရိုက္ျခင္း

No.

フィルム番号

ထင္ျမင္ခ်က္ :ဖလင္နံပါတ္

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

ＢＭＩ＝体重(㎏)

身長(m)²
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。
作成年月日

年

月

日

（医

師）署名

(သတိ)
၁။ BMI သည္ ေအာက္ပါတြက္ခ်က္နည္းျဖင့္ တြက္ပါသည္။
BMI =ကိုယ္အေလးခ်ိန(္ kg)
အရပ္(m)²
၂။ "အျမင္အာရု"ံ အကြက္တြင္ မ်က္ကပ္မွန္ သိ႔မု ဟုတ္ မ်က္မွန္တပ္မထားဘဲ စစ္ေဆးသည့္အခါတြင္ () ၏အျပင္တြငျ္ ဖည့္စြက္ၿပီး
မ်က္ကပ္မွန္ သိ႔မု ဟုတ္ မ်က္မွန္တပ္၍ စစ္ေဆးသည့္အခါတြင္ () ၏အတြင္းတြင္ ျဖည့္စြကေ္ ပးပါ။္ ည့္ထင္ျမင္ခ်က္ရပွိ ါက ခၽြဲသလိပ္စစ္ေဆးၿပီး Activeတီဘီေရာဂါမ
၃။ "ရင္ဘတ္အက္ထရာေဆာင္းရိုက္ျခင္း" အကြက္တြင္ မူမမွနသ
ဟုတ္ေၾကာင္းသတ္မွတ္မည္။
၄။ "ဆရာဝန္၏ဆုံးျဖတ္ခ်က္" အကြက္တြင္ မူမမွန္မႈမရွျိ ခင္း၊အေသးစိတ္စစ္ေဆးရန္လအို ပ္ျခင္းႏွင့္ ေဆးကုသရန္လိုအပ္ျခင္းစသည့္

参考様式第１－３号
ရည္ၫႊန္းပုံစံအမွတ္ ၁-၃ဆရာဝန္၏ ဆုံးျဖတ္ခ်က္တို႔ကို ျဖည့္စြက္ပါမည္။၅။ လက္ရွိကုသမႈခံယူေနဆဲေရာဂါရွသိ ည့္အခါတြင္ "ဆရာဝန္၏ဆုံးျဖတ္ခ်က္" အကြက္တြင္ လက္ရွိေရာဂါအားကုသခဲ့သည့္ အခ်က္
အလက္၊ ေရာဂါအမည္စသည္တို႔ကုိေဆးပညာအေခၚအေဝၚျဖင့္ျဖည့္စြက္ၿပီးေရာဂါအေျခအေနကို ျဖည့္စြက္ရပါမည္။ ထိအ႔ု ျပင္
ျဖည့္စြက္သည့္အခါ ေသာက္သုံးရန္ညႊန္းထားသည့္ေဆးဝါးမ်ားအားလုံးအား မွတ္ခ်က္အကြက္တြင္ ျဖည့္စြက္ရပါမည္။
ေရွ႕တြင္ျဖည့္စြက္ထားေသာသူသည္ ဂ်ပန္ႏိုငင္ ံတြင္ ေဘးကင္းစြာ ဆက္လက္အလုပ္လုပ္ရန္ႏွင့္ပတ္သက္၍
အထက္ေဖာ္ ျပပါကူးစက္ေရာဂါမ်ားကူးစက္ထားျခင္းမရွိဘဲ က်န္းမာေရးထိခိုက္ထားျခင္းမရွိပါ။
ျပဳလုပ္သည့္ရက္စြဲ

ႏွစ္

လ

ရက္

(ဆရာဝန္) လက္မွတ္

参考様式第１－３号（別紙）ရည္ၫႊန္္းပံုံစံအမွတ္ ၁-၃

၁-၆ပူ္းမွတပဆ ါုယရက္ုယမွတံ္္း

受診者の申告書ာေ ္းုု္းူ၏ာေလအ်ယက္လႊယ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
ကၽန္ာေမွတယ္/ကၽန္ံးည္

ာေစဆုိမွတ္းူ္းးစင္္း ာေးယက္စဆးူ္းာေးယာေ
ရယဝန္ထံ ထမွတ္ာေးယ္ာေးပယ

္းရံးပးူ္းးစင္္း

ာေ္းရံမွတက္း္းူ းစင္္း

္းစာေၾကယင္္းုးည္ စယ္းလံ္းာေးယ စာေၾကယင္္းစရယမွတိ့ကိ

ိကပန္းံအးယ ာေ္းကးံကိ စံက္ဇူစပါးည္
ဆ။

作 成 年 月 日
းပ လပ္းည္ရက္ုဆ

申 請 人 の 署 名ာေလအ်ယက္ထယ္းးူ၏လက္ံအမွတ္

年
ႏွအု္

月
လ

日
ရက္

参考様式第１－５号
ရည္ၫႊန္းပုံစအံ မွတ္ ၁-၅

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

အထူးကၽြမ္းက်င္လုပ္သား အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ်ဳပ္
特定技能所属機関（以下「甲」という。）とအထူးကၽြမ္းက်င္လုပသ္ ားေဆာင္ရကြ ္မည့္အဖြဲ႕အစည္း
(ေအာက္တင
ြ ္ "ပထမပါတီ" ဟုေျပာမည္။) ႏွင့္
特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，

ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကၽြမး္ က်င္လုပသ္ ားမ်ား(စာေမးပြဲေျဖဆိုမည့္ေက်ာင္းသားမ်ားအပါအဝင္)(ေအာက္တင
ြ ္ "ဒုတယိ ပါတီ" ဟုေျပာမည္။) တိ႔သု ည္
別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
ပူးတြဲပါ

အလုပခ္ န္႔အပ္ျခင္းသတ္မတွ ခ္ ်က္စာခ်ဳပ္မ်ားတြင္ ေဖာ္ျပထားသည့္အေၾကာင္းအရာမ်ားေအာက္ရွိ

အထူးကၽြမ္း

က်င္လုပသ္ ားအလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ်ဳပ္ကို အေကာင္အထည္ေဖာ္ေဆာင္ရကြ ္ရန္ သေဘာတူပါသည္။
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
ဤအလုပခ္ န္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ်ဳပ္သည္ ဒုတယိ ပါတီမွ "အထူးကၽြမ္းက်င္လပု ္သားအမွတ္စဥ္ (၁)"သိ႔မု ဟုတ္ "အထူးကၽြမ္းက်င္လပု ္သားအမွတ္စဥ္

(၂)"ေနထိုင္ခြင့ျ္ ဖင့္ဂ်ပန္ႏိုင္ငသံ ႔ဝို င္ေရာက္ေသာအခါ

အထူးသတ္မတွ ထ္ ားသည့္

လုပ္ငန္းနယ္ပယ္ျဖစ္ၿပီး တရားေရးဝန္ႀကီးမွ ခ်မွတ္ထားေသာ တရားေရးဝန္ႀကီးဌာနအမိန႔ျ္ ဖင့္ သတ္မွတထ္ ားသည့္
နည္းပညာကိလု ိုအပ္ေသာလုပ္ငန္းတြငလ္ ုပ္ေဆာင္သည့္လႈပ္ရွားမႈကို

စတင္ေဆာင္ရကြ ္မည့္အခ်ိနအ္ ခါမွစ၍

အက်ဳံးဝင္မည္ျဖစ္ပါသည္။
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。
အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မတွ ခ္ ်က္စာခ်ဳပ္တြင္ ေဖာ္ျပထားေသာ
ညီခ်က္စာခ်ဳပ္စတင္ခ်ိန္ႏွင့္

ၿပီးဆုံးခ်ိန္)ဝင္ေရာက္ရန္ ေမွ်ာ္မွန္းထားသည့္ရက္စြဲႏွင့္

တြင္အလုပ္ခန္႔သည့္ကာလ (အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူ

ဒုတယိ ပါတီမွ
ကြာျခားေနလွ်င္

ဂ်ပန္ႏိုင္ငအံ တြင္း
အမွနတ
္ ကယ္

ဝင္ေရာက္သည့္ရက္စသြဲ ည္ဂ်ပန္ႏိုင္ငအံ တြင္းသို႔

ဝင္ေရာက္သည့္ရက္စြဲအတိုငး္ ေျပာင္း လဲရပါမည္။
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
ထိ႔အု ျပင္ အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူညီခ်က္စာခ်ဳပ္အား သက္တမ္းတိုးျခင္းမရွဘိ ဲ စာခ်ဳပ္သက္တမ္းကာလၿပီးဆုံးသြားပါက သိ႔မု ဟုတ္ ဒုတယိ ပါတီမွ အေၾကာင္းအရင္းတစ္ခခု ေု ၾကာင့္ ေနထိုင္ခြင့ဆ္ ုံးရႈံးခဲ့ပါက ထိအု ခ်ိန္မစွ ၍ ဤအလုပခ္ န္႔အပ္
ျခင္းသေဘာတူညခီ ်က္စာခ်ဳပ္သည္ အဆုံးသတ္မည္ျဖစ္ပါသည္။
本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
ဤအလုပခ္ န္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူညီခ်က္စာခ်ဳပ္ႏွင့္ အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မတွ ခ္ ်က္စာခ်ဳပ္ကို ၂ စုံျပဳလုပ္ၿပီး ပထမပါတီႏွင့္ ဒုတယိ ပါတီအသီးသီးမွ ၁ စုံစသီ ိမး္ ထားရမည္ျဖစ္ပါသည္။
年
ႏွစ္

甲

印
○

月
လ

日

締結

ရက္တြင္ခ်ဳပ္ဆပို ါသည္

乙（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）（特定技能外国人の署名）ပထမပါတီ_________________________ (တံဆပိ တ္ ုံး)ဒုတယိ ပါတီ________________________(အထူးကၽြမး္ က်င္လုပ္သားေဆာင္ရကြ ္မည့္အဖြဲ႕အစည္း

အမည္၊ ကိယု ္စားလွယ္၏ ရာထူး၊ အမည္ႏွင့္ တံဆိပတ္ ုံး)(ႏိငု ္ငံျခားသားအထူးကၽြမ္းက်င္လပု ္သား၏အမည္)参考様式第１－６号
ရည္ၫႊန္းပုံစံအမွတ္ ၁-၆

雇

用

条

件

書

အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတ္ခ်က္စာခ်ဳပ္
年

月

日

殿
ဦး/ေဒၚ____________________

ႏွစ္

လ

ရက္

特定技能所属機関名
အထူးကၽြမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြ႕ဲ အစည္းအမည္
所在地လိပ္စာ
電話番号
ဖု န ္ း နံ ပ ါတ္
印○

代表者 役職・氏名ကိုယ္စားလွယ္၏ ရာထူး၊ အမည္(တံဆိပ္တုံး)Ⅰ．雇用契約期間
၁။ အလုပ္ခန္႔သည့္ကာလ
１．雇用契約期間
၁။ အလုပ္ခန္႔သည့္ကာလ
（
(

年
ႏွစ္

月

日 ～

လ

ရက္ မွ

ႏွစ္

年

月

လ

ရက္)

日）

入国予定日

年

ဂ်ပန္ႏိုင္ငံဝင္ေရာက္မည့္ရက္စြဲ ႏွစ္

月

日

လ ရက္

２．契約の更新の有無
၂။ စာခ်ဳပ္သက္တမ္းတိုးျခင္းရွိမရွိ
□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ 契約の更新はしない□□ သက္တမ္းတိုးျခင္းရွိနိုင္သည္။

□အလိုအေလ်ာက္သက္တမ္းတိုးမည္။

စာခ်ဳပ္သက္တမ္းမတိုးပါ။

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
※

အထက္ပါစာခ်ဳပ္သက္တမ္းတိုးျခင္းရွိမရွိတြင္ "ၒၒၒသက္တမ္းတိုးျခင္းရွိနိုင္သည္။" ဆိုပါက သက္တမ္းတိုးရန္ဆံုးျဖတ္မွုစံနွုန္းကို ေအာက္ပါအတိုင္းသတ္မွတ္မည္။

□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ စာခ်ဳပ္သက္တမ္းျပည့္ခ်ိန္လုပ္ငန္းတာဝန္ပမာဏ

□ 労働者の業務を遂行する能力□ လုပ္သား၏လုပ္ေဆာင္နိုင္မွုရလဒ္၊အျပူအမူ □ လုပ္သား၏လုပ္ငန္းတာဝန္ျပီးေျမာက္မွူစြမ္းရည္

□ 会社の経営状況□ 従事している業務の進捗状況□ その他（）□ ကုမၸဏီစီမံခန့္ခြဲမွုအေျခအေန

□ တာဝန္ယူထားသည့္လုပ္ငန္းတိုးတက္မွုအေျခအေန □ အျခား （）

Ⅱ．就業の場所
၂။ အလုပ္ေနရာ
□□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

直 接雇 用（以 下に 記入）□ တိုက္ရိုက္အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္း (ေအာက္တြင္ျဖည့္စြက္ပါ)□ အလုပ္ေစလႊတ္ခန္႔အပ္ျခင္း (ပူးတြဲပါ "အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတ္ခ်က္
ရွင္းလင္းစာ" တြင္ျဖည့္စြက္ပါ)事業所名ကုမၸဏီအမည္_______________________________
所

在地လိပ္စာ_____________________________________
連

絡

先

ဆက္သယ
ြ ္ရန္လိပ္စာ___________________________
Ⅲ．従事すべき業務の内容
၃။ ေမွ်ာ္မွန္းလုပ္ငန္းတာဝန္
１．分

野（

）

၁။ လု ပ ္ င န္ း အမ်ိ ဳ းအစား ()

２．業務区分（）၂။ လု ပ ္ င န္ း တာဝန္ ()Ⅳ．労働時間等၄။ အလုပ္ခ်ိန္စသည္
１．始業・終業の時刻等
၁။ အလုပ္စတင္ခ်ိန္ႏွင့္ အလုပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္စသည္
(1)始業

（

時

(၁) အလုပ္စတင္ခ်ိန္(分）

終業နာရီ မိနစ္)（時အလုပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္(分）
နာရီ မိနစ္)（１日の所定労働時間数

時間分）(တစ္ရက္တာအလုပ္ခ်ိန္ နာရီ မိနစ္)(2)【次の制度が労働者に適用される場合】(၂) "ေအာက္ပါစနစ္မ်ားႏွင့္ အလုပ္သမားမွ အက်ဳံးဝင္ပါက"□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ ပုံမွန္မဟုတ္သည့္အလုပ္ခ်ိန္စနစ္:() ပုံမွန္မဟုတ္သည့္အလုပ္ခ်ိန္စနစ္၏ ယူနစ္

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
※ တစ္ႏွစ္ၾကာပုံမွန္မဟုတ္သည့္အလုပ္ခ်ိန္စနစ္ျဖင့္ ခန္႔အပ္ပါကဒုတိယပါတီီ မွ ေကာင္းမြန္စြာနားလည္သေဘာေပါက္သည့္ ဘာသာစကားျဖင့္ ေရးဆြထဲ ားသည့္
တစ္ႏွစ္တာျပကၡဒိန္မိတၳဴႏွင့္ လုပ္သားစံႏႈန္းသတ္မွတ္သည့္ ရုံးသိ႔ု တင္သြင္းထားသည့္ ပုံမွန္မဟုတ္သည့္အလုပ္ခ်ိန္စနစ္ျဖင့္အလုပ္ခန္႔အပ္မႈမိတၳဴ
အားပူးတြတဲ င္ျပပါ။

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ အလုပ္အဆိုင္းစနစ္ျဖင့္ ေအာက္ပါအခ်ိန္ဇယားအတိုင္းယူႏိုင္သည္။
始業（အလုပ္စတင္ခ်ိန္ (始業（အလုပ္စတင္ခ်ိန္ (始業（အလုပ္စတင္ခ်ိန္ (２．休憩時間時分） 終業（時နာရီ မိနစ္) အလုပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (分） （適用日時分） 終業（နာရီ မိနစ္)(လုပ္ႏိုင္သည့္ရက္

時နာရီ မိနစ္) အလုပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (分） （適用日時分） 終業（နာရီ မိနစ္) အလုပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (（分）

နာရီ မိနစ္)(လုပ္ႏိုင္သည့္ရက္

時分） （適用日နာရီ မိနစ္)(လုပ္ႏိုင္သည့္ရက္

，１日の所定労働時間

時間

分）

時間

分）

時間

分）

၊ တစ္ရက္တာအလုပ္ခ်ိန္ဇယား နာရီ မိနစ္)，１日の所定労働時間
၊ တစ္ရက္တာအလုပ္ခ်ိန္ဇယား နာရီ မိနစ္)，１日の所定労働時間
၊ တစ္ရက္တာအလုပ္ခ်ိန္ဇယား နာရီ မိနစ္)၂။ အလုပ္နားခ်ိန္ (မိနစ္)

３．所定労働時間数 ①週（

時間分） ②月（၃။ သတ္မွတ္အလုပ္ခ်ိန္ဇယား (၁) တစ္ပတ္တာ (４．所定労働日数၅။ အခ်ိန္ပိုအလုပ္ခ်ိန္ရွိမရွိ

□ 無□ ရွိမည္

□ မရွိပါ
○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလုပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္

နာရီ မိနစ္)နာရီ မိနစ္) (၃) ႏွစ္ (

条～第

条，第

မွ အခ်က္၊ အခ်က္

分）

日）

③年（

နာရီ မိနစ္) (၂) တစ္လတာ (

□ 有

時間

နာရီ မိနစ္) (၃) ႏွစ္ (

日）

②月（

၄။ သတ္မွတ္အလုပ္လုပ္ရက္ (၁) တစ္ပတ္တာ (５．所定時間外労働の有無

分） ③年（နာရီ မိနစ္) (၂) တစ္လတာ (

日）

①週（

時間

နာရီ မိနစ္)条～第မွ အခ်က္

条，第条～第၊ အခ်က္

条မွ အခ်က္

Ⅴ．休日
၅။ အလုပ္ပိတ္ရက္
１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（

၁။ ပုံမွန္ပိတ္ရက္ : အပတ္စဥ္

）ေန႔၊ ဂ်ပန္အမ်ိဳးသားပိတ္ရက္ႏွင့္အျခား (２．非定例日：週・月当たり（年間合計休日日数)日，その他（(စုုစုေပါင္းပိတ္ရက္ႏွစ္စဥ္

ရက္)

）

၂။ ပုံမွန္မဟုတ္သည့္ပိတ္ရက္ : တစ္ပတ္လွ်င္ . တစ္လလွ်င္

ရက္၊ အျခား ()○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလုပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္日）

မွ အခ်က္၊ အခ်က္

条～第

条，第

条～第

မွ အခ်က္၊ အခ်က္မွ အခ်က္□ 無） →

か月経過で

日

条

Ⅵ．休暇
၆။ ခြင့္ရက္
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→

၁။ ႏွစ္စဥ္ခြင့္ခံစားခြင့္

日၆ လဆက္ဆိုက္အလုပ္ခြင္ဝင္ၿပီးေနာက္ →ရက္

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有ကနဦ း ၆ လၾကာအလု ပ ္ ခ ြ င ္ ဝ င္ ၿ ပီ း ေနာက္ ႏွ စ ္ စ ဥ္ ခ ြ င ္ ့ ခ ံ စ ားခြ င ္ ့ (□ ရွ ိ မ ည္လၾကာၿပီးေနာက္
２．その他の休暇၂။ အျခားခြင့္ရက္

□မရွ ိ ပ ါ) →

ရက္
有給（

）

လစာေပး ()

無給（လစာမဲ့ (）)

３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

၃။ ယာယီႏိုင္ငံျပန္ခြင့္

ဒုတိယပါတီမွ ယာယီႏိုင္ငံျပန္လိုပါကအထက္ပါ ၁ ႏွင့္ ၂ အတြင္းရွိခြင့္ရက္မ်ားကိုလုိအပ္သလိုယူႏိုင္ပါသည္။
○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလုပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္မွ အခ်က္၊ အခ်က္မွ အခ်က္

条～第၊ အခ်က္

条，第条～第မွ အခ်က္

Ⅶ．賃金
၇။ လုပ္ခလစာ
１．基本賃金□ 月給（

၁။ အေျခခံလစာ

□ လစဥ္လစာ (

□ 日給（

円）

□ ေန႔စဥ္လစာ (

ယန္း)

円）
ယန္း)

※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတြပဲ ါစာရြက္စာတမ္းအတိုင္းျဖစ္ပါသည္
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
၂။ အျခားခံစားခြင့္ (အခ်ိန္ပိုလုပ္အားခမ်ားမပါဝင္ပါ)（(手当，ခံစားခြင့္၊

手当，ခံစားခြင့္၊

ခံစားခြင့္)※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတြပဲ ါစာရြက္စာတမ္းအတိုင္းျဖစ္ပါသည္

手当）□ 時間給（□ တစ္နာရီလစာ (

円）
ယန္း)

条

３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
၃။ အခ်ိန္ပို၊ ပိတ္ရက္ဆင္းျခင္း၊ ညဘက္အလုပ္လုပ္ျခင္းအတြက္ အပိုလုပ္အားခရာခိုင္ႏႈန္း
(1)所定時間外

法定超月60時間以内（）％(၁) အခ်ိန္ပို သတ္မွတ္ထားသည့္ အလုပ္ခ်ိန္တစ္လလွ်င္ နာရီ ၆၀ အတြင္း (法定超月60時間超（）％သတ္မွတ္ထားသည့္အလုပ္ခ်ိန္တစ္လလွ်င္ နာရီ ၆၀ အထက္ (所定超သတ္မွတ္ခ်ိန္ေက်ာ္လြန္ႏႈန္း ((2)休日(၂) အလုပ္ပိတ္ရက္
(3)深夜

４．賃金締切日

) %

（

）％

）％，

法定外休日

)%

法定休日

（

သတ္မွတ္အလုပ္ပိတ္ရက္ (（(၃) ညဆိုင္းဆင္းျခင္း (

) %

）％
) %

）％
) %

□ 毎月

日， □ 毎月□ 毎月日， □ 毎月၅။ လု ပ ္ အ ားခေပးသည္ ့ ရ က္ □ လစဥ္６．賃金支払方法（သတ္မွတ္ထားျခင္းမရွိသည့္ပိတ္ရက္ (日၄။ လု ပ ္ အ ားခေပးသည္ ့ ေ နာက္ ဆ ု ံ း ရက္ □ လစဥ္５．賃金支払日) %□ 口座振込ရက္ ၊ □ လစဥ္ရက္日ရက္ ၊ □ လစဥ္

ရက္

□ 通貨払

၆။ လုပ္အားခေပးေခ်မႈနည္းလမ္း □ ဘဏ္မွလျြဲ ခင္း７．労使協定に基づく賃金支払時の控除□ ေငြသားျဖင့္ေပးျခင္း

□ 無

□ 有

၇။ လုပ္သားစီမံခန္႔ခြဲ ေရးသေဘာတူညီခ်က္အရလုပ္အားခထဲမွႏႈတ္ယူျခင္း

□ မရွိပါ

□ ရွိမည္

※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတြပဲ ါစာရြက္စာတမ္းအတိုင္းျဖစ္ပါသည္
８．昇給□ 有（時期，金額等၈။ လစာတိုးျခင္း

□ ရွိမည္ ( အခ်ိန္၊ ပမာဏစသည္

９．賞与□ 有（時期，金額等၉။ ဆုေၾကး

□ ရွိမည္ ( အခ်ိန္၊ ပမာဏစသည္

10．退職金□ 有（時期，金額等၁၀။ အလုပ္ထြက္ခ

□ ရွိမည္ ( အခ်ိန္၊ ပမာဏစသည္

11. 休業手当□ 有（率၁၁။ လုပ္ငန္းနားစဥ္ခံစားခြင့္

）
， □ 無
) ၊

□ မရွိပါ
）
， □ 無

) ၊

□ မရွိပါ
）
， □ 無

) ၊

□ မရွိပါ
）□ ရွိမည္ (ႏႈန္း)

Ⅷ．退職に関する事項
၈။ အလု ပ ္ ထ ြ က ္ ျ ခင္ း အေၾကာင္ း အရာမ်ား
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

၁။ မိမိဆႏၵျဖင့္အလုပ္ထြက္မည္ဆိုလွ်င္ ေဆာင္ရြက္ပုံ(အလုပ္ထြက္မည့္ရက္ _____ရက္မတိုင္ခင္တြင္ ကုမၸဏီဥကၠ႒ႏွင့္ စက္ရုံမွဴးတို႔အားအသိေပးရ
မည္။)
２．解雇の事由及び手続
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
၂။ အလုပ္ထုတ္သည့္ အေၾကာင္းအရင္းႏွင့္ ေဆာင္ရြက္ပုံမ်ား
အလုပ္ထုတ္ျခင္းသည္ ေရွာင္လႊဲ၍မရသည့္ အေၾကာင္းရွိျခင္းအတြက္သာလွ်င္ အနည္းဆုံးရက္ ၃၀ ႀကိဳတင္အသိေပးျခင္းသို႔မဟုတ္ ရက္ ၃၀ထက္မနည္းေသာလုပ္အားခအားေပးေခ်ၿပီးအလုပ္ထုတ္ႏိုင္သည္။ ျပစ္ခ်က္ေၾကာင့္ထုတ္ပယ္ရပါကလုပ္သားစံႏႈန္းသတ္မွတ္ေရးရုံးမွ သေဘာတူ

ညီမႈကိုရရွိၿပီးေနာက္ အသိေပးျခင္းႏွင့္ ေလ်ာ္ေၾကးေပးျခင္းမရွိဘဲခ်က္ခ်င္းအလုပ္ထုတ္နိင္ပါသည္။
○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလုပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္မွ အခ်က္၊ အခ်က္မွ အခ်က္

条～第条，第၊ အခ်က္

条～第条

မွ အခ်က္

Ⅸ．その他
၉။ အျခား
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状態（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金 □ 国民健康保険 ，□ その他（））

၁။ လူမႈဖူလုံေရးအားမခံေလွ်ာက္ထားျခင္း၊ လုပ္သားအာမခံအသံုးျပဳျခင္း(သားမေတာ္တဆမႈေလ်ာ္ေၾကး၊ □ ႏိုင္ငံေတာ္ပင္စင္၊
２．雇入れ時の健康診断

年၂။ အလုပ္ခန္႔စဥ္ က်န္းမာေရးစစ္ေဆးျခင္း

ႏွစ္

３．初回の定期健康診断

年၃။ ပထမအႀကိမ္ေဆးစစ္ျခင္း ႏွစ္□ လုပ္သားပင္စင္၊

□ ႏိုင္ငံေတာ္က်န္းမာေရးအာမခံ၊

□ က်န္းမာေရးအာမခံ၊ □ အလုပ္အာမခံ၊ □ လုပ္□ အျခား())

月လလ (ေနာက္ပိုင္း

月 （その後ごとに実施）

အလုိက္ေဆးစစ္ျခင္း)４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
၄။ ဤစာခ်ဳပ္ၿပီးဆုံးသည့္အခါတြင္ ဒုတိယပါတီမွ ႏိုင္ငံျပန္သည့္အခါတြင္ ဒုတိယပါတီသည္ ႏိုင္ငံျပန္စရိတ္အားအကုန္အက်မခံႏိုင္ပါကပထမပါတမီ ွအဆိုပါခရီးစရိတ္အားအကုန္အက်ခံေပးမည္ျဖစ္ၿပီး ႏိုင္ငံျပန္ရာတြင္ အဆင္ေျပေခ်ာေမြ႕စြာျဖစ္ေစရန္ လိုအပ္သည္မ်ားကိုေဆာင္ရြက္ေပးရပါ
မည္။

受取人（署名）နည္းပညာသင္ယူမည့္သူ (လက္မွတ္)参考様式第１－６号 別紙ရည္ၫႊန္းပုံစံအမွတ္ ၁-၆ပူးတြပဲ ါစာရြက္စာတမ္း

賃

金

の

支

払

လုပ္အားခေပးေခ်မႈ

１．基本賃金၁။ အေျခခံလစာ
□ 月給（□ လစာ (

円）
ယန္း)

□ 日給（

□ 時間給（円）ယန္း) □ တစ္နာရီလစာ (

ယန္း)

円）

□ တစ္ရက္တာလစာ (※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（円）※တစ္လစာ၊ တစ္ရက္တာလစာ၏ တစ္နာရီစာလစာပမာဏ (※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（

ယန္း)
円）

※တစ္ရက္တာလစာ၊ တစ္နာရီလစာ၏ တစ္လစာလစာပမာဏ (ယန္း)

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）
၂။ ခံစားခြင့္ရႏိုင္မည့္ ေငြေၾကးပမာဏမ်ားႏွင့္ တြက္ခ်က္ပုံ (အခ်ိန္ပိုလုပ္အားခမ်ားမပါဝင္ပါ။)
(a)（

手当

(a) (ခံစားခြင့္(b)（ယန္း/တြက္ခ်က္ပုံ:手当(b) (ခံစားခြင့္
(c)（

手当

円／計算方法：手当）)円／計算方法：ယန္း/တြက္ခ်က္ပုံ:）)ယန္း/တြက္ခ်က္ပုံ:(c) (ခံစားခြင့္
(d)（

円／計算方法：）)円／計算方法：）(d) (ခံစားခြင့္

ယန္း/တြက္ခ်က္ပုံ:)３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）

約၃။ ခန္႔မွန္းလစာတစ္လစာေပးေခ်မႈ (၁+၂)မွန္းေျခ

４．賃金支払時に控除する項目
၄။ လစာေငြမွႏႈတ္ယူမည့္အခ်က္မ်ား
(a)税

金

（約

円）

(a) အခြန္

(မွန္းေျခ

(b)社会保険料（約(b) လူမႈဖူလုံေရးအာမခံ

(မွန္းေျခ

(c)雇用保険料（約円）(c) အလုပ္ခန္႔အပ္မႈအာမခံ

(မွန္းေျခ

ယန္း)

(d)食

（約

円）

費

(d) စားစရိတ္

(မွန္းေျခ

(e)居 住（約費(e) ေနထိုင္စရိတ္

ယန္း)
円）
ယန္း)

ယန္း)
円）

(မွန္းေျခ

(f)その他（水道光熱費）（約

ယန္း)
円）

(f) အျခား (ေရမီးအသုံးစရိတ္မ်ားမ်ား) (မွန္းေျခ
（

）（約

(

) (မွန္းေျခ

（

）（約

ယန္း)
円）

ယန္း)
円）

円（合計）
ယန္း(စုစုေပါင္း)() (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)
控除する金額約ႏႈတ္ယူမည့္ပမာဏ

မွန္းေျခ

円（合計）ယန္း(စုစုေပါင္း)５．手取り支給額（３－４）

約

円（合計）

၅။ လက္က်န္လစာေငြ (၃-၄)မွန္းေျခ

ယန္း(စုစုေပါင္း)※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
※အလုပ္ပ်က္ကြက္ျခင္းမရွိသည့္အခါတြင္ရမည့္ အခ်ိန္ပိုလစာမပါဝင္ေသးသည့္ လက္က်န္လစာေငြျဖစ္ပါသည္။

参考様式第１－７号
ရည္ၫႊန္းပံုစံအမွတ္ 1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書ႀကိဳတင္လမ္းၫႊန္ခ်က္အတြက္အတည္ျပဳလႊာ
１

私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２ 私が日本において行うことができる活動の内容
３ 私の入国に当たっての手続に関する事項
４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問
わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約
その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること
５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６

私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること

８

私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９

私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1. ကၽြႏု္ပ္ထမ္းေဆာင္ရမည့္လုပ္ငန္းတာဝန္၏ အေၾကာင္းအရာ၊ လစာပမာဏႏွင့္ အျခားလုပ္ငန္းခြင္သတ္မတွ ္ခ်က္တ႔ို
ႏွင့ပ္ တ္သက္သည့္ အခ်က္မ်ား
2. ကၽြႏ္ုပ္ဂ်ပန္၌ရွိေနစဥ္ လုပ္ေဆာင္ႏိုင္ေသာ လႈပ္ရွားမႈအေၾကာင္းအရာမ်ား
3. ကၽြႏု္ပ္ဗီဇာတင္ရာ၌ လုပေ္ ဆာင္ရမည့္ စာရြကစ္ ာတမ္းမ်ားႏွင့္ပတ္သက္ေသာအခ်က္မ်ား
4. ကၽြႏ္ုပ္ သုိ႔မဟုတ္ ကၽြႏု္ပ၏္ အိမ္ေထာင္ဖက္၊ ေဆြမ်ဳိးသားခ်င္းမ်ား သိ႔မု ဟုတ္ အတူေနမိသားစုဝင္မ်ားႏွင့္အျခား ကၽြႏ္ုပ္
ႏွင့္ရင္းႏွီးသည့္ပုဂိၢဳလ္မ်ားသည္ အထူးကၽြမး္ က်င္လုပသ္ ားခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ်ဳပ္ကအို ေျခခံထားသည့္ ကၽြႏ္ုပ္၏
ဂ်ပန္ႏိုင္ငတံ ြငး္ လႈပရ္ ွားမႈမ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍

အာမခံေငြရယူျခင္းႏွင့္

အျခားမည္သည့္အေၾကာင္းအရင္းမ်ားရွသိ ည္ျဖစ္ ေစ ေငြေၾကး သိ႔မု ဟုတ္ အျခားပိုငဆ္ ိငု ္ပစၥည္းမ်ားအားထိနး္ သိမး္ ျခင္း
မျပဳႏိုင္ဘဲ

အထူးကၽြမ္းက်င္လုပသ္ ားခန္႔အပ္ျခင္း

သေဘာတူစာခ်ဳပ္အားေဖာက္ဖ်က္ျခင္းမ်ားအေပၚဒဏ္ေငြမ်ားခ်မွတ္မည့္စာခ်ဳပ္အျပင္ တရားမဝင္ေငြေၾကးႏွင့္ အျခား
ပိုင္ဆိငု ္ပစၥည္းမ်ားလႊဲေျပာင္းေပးရန္သတ္မွတသ္ ည့္စာခ်ဳပ္မ်ား ခ်ဳပ္ဆထို ားျခင္းမရွဘိ ဲ ခ်ဳပ္ဆေို စျခင္းမျပဳရန္ ေမွ်ာ္လင့္
ထားျခင္း
5. ကၽြႏု္ပ္မွ အထူးကၽြမ္းက်င္လုပသ္ ားခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ်ဳပ္ခ်ဳပ္ဆရို န္ ေလွ်ာက္ထားမႈအတြက္ ေအးဂ်င့္အပ္ျခင္း
သိ႔မု ဟုတ္ မိမႏိ ိုင္ငံ၌ အထူးကၽြမ္းက်င္လပု ္သား အမွတ္ 1 လႈပ္ရွားမႈမ်ားအတြက္ ႀကိဳတင္ျပင္ဆင္မႏႈ ွင့္ပတ္သက္ၿပီး
မိမိႏိုင္ငံရွိအဖြ႔အဲ စည္းမ်ားထံ အခေၾကးေငြေပးေျချခင္းတိ႔ု ျပဳလုပ္ထားပါက ထိုအတြက္ အခေၾကးေငြႏွင့္ အခ်က္အ
လက္အေသးစိတတ
္ ႔က
ို ို

အျပည့္အဝနားလည္သေဘာေပါက္ထားၿပီး

သက္ဆိုငရ္ ာအဖြ႔အဲ စည္းတိ႔ႏု ွင့္အၾကားတြင္

သေဘာတူညီမထႈ ားရွိရန္ လိအု ပ္ျခင္း
6. ကၽြႏ္ုပ္အား အေထာက္အကူေပးရာရွိ လိအု ပ္ေသာအသံုးစရိတ္မ်ားႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး ကၽြႏု္ပ္အေပၚတြင္ တိုကရ
္ က
ို ္

သိ႔မ
ု ဟုတ္ သြယဝ္ ိုက္ေသာအားျဖင့္ တာဝန္ယူခိုငး္ ျခင္းမရွိရဟု သတ္မတွ ထ္ ားျခင္း
7. အထူးကၽြမ္းက်င္လုပသ္ ားေဆာင္ရြကမ္ ည့္အဖြ႔အဲ စည္းစသည္တ႔သို ည္ ကၽြႏု္ပ္မွျပည္ဝင္ရန္လ်ာထားသည့္ ဆိပ္ကမ္း
သိ႔မု ဟုတ္ ေလယာဥ္ကြင္းတိ႔တု ြင္ ကၽြႏ္ုပ္အားလာႀကိဳေပးရန္လအို ပ္သည္ဟု သတ္မတွ ထ္ ားျခင္း
8. ကၽြႏ္ုပ္အတြက္ သင့္ေလ်ာ္ေသာေနထိုငစ္ ရာထားရွိေပးျခင္းႏွင့သ္ က္ဆိုငေ္ သာ အေထာက္အကူေပးမႈမ်ားရွိျခင္း
9.

လုပ္ငန္းခြငဘ္ ဝ၊ ေန႔စဥ္လူေနမႈဘဝ

သိ႔မု ဟုတ္

လူ႔ေဘာင္အတြငး္ ေနထိုငမ္ ႈမ်ားႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး

ကၽြႏ္ုပ္ထံမွ

တိုင္ပင္ ေဆြးေႏြးမႈ သိ႔မု ဟုတ္ တိုင္ၾကားမႈတ႔ကို ို လက္ခေံ ပးမည့္စနစ္ရွိျခင္းတိ႔ႏု ွင့္ ပတ္သက္၍
年

月

日

時

分から

時

分まで

年

月

日

時

分から

時

分まで

年

月

日

時

分から

時

分まで

ခုႏွစ္

လ

ရက္

နာရီ

မိနစ္မွ

နာရီမိနစ္အထိ

ခုႏွစ္

လ

ရက္

နာရီ

မိနစ္မွ

နာရီမိနစ္အထိ

ခုႏွစ္

လ

ရက္

နာရီ

မိနစ္မွ

နာရီမိနစ္အထိ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
အထူးကၽြမ္းက်င္လုပသ္ ားေဆာင္ရကြ ္မည့္အဖြ႔အဲ စည္း(သုိ႔မဟုတ္ မွတ္ပုတံ င္ထားေသာ အေထာက္အကူေပးေရး
အဖြ႔အဲ စည္း)၏ အမည္ သုိ႔မဟုတ္ အျခားအမည္

説明者の氏名ရွင္းျပသူ၏အမည္
(တံဆိပတ္ ုးံ )
から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
ထံမွ ရွင္းျပခ်က္မ်ားကို ခံယခူ ဲ့ၿပီး အေၾကာင္းအရာမ်ားကို အျပည့္အဝနားလည္သေဘာေပါက္ခဲ့ပါသည္။
တစ္ဖန္ နံပါတ္ 4 အခ်က္ႏငွ ့္ပတ္သက္ၿပီး ကၽြႏ္ုပ္ သိ႔မု ဟုတ္ ကၽြႏ္ုပ္၏အိမ္ေထာင္ဖက္စသူတ႔သို ည္ အာမခံေၾကးစသည္
တိ႔ု ေပးေခ်ျခင္းႏွင့္ စာခ်ဳပ္ေဖာက္ဖ်က္သည့္ဒဏ္ေၾကးစသည္တ႔ႏို ွင့္ သက္ဆိုင္ေသာ စာခ်ဳပ္မ်ားကို လက္ရတွိ ြငလ္ ည္းခ်ဳပ္ဆိုထားျခင္းမရွဘိ ဲ အနာဂတ္တြငလ္ ည္း ခ်ဳပ္ဆသို ြားမည္မဟုတ္ပါ။

特定技能外国人の署名ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကၽြမး္ က်င္လုပသ္ ား၏လက္မတ
ွ ္年ခုႏွစ္

月
လ日ရက္参考様式第１－８号
ရည္ၫႊန္းပုံစအံ မွတ္ ၁-၈

支払費用の同意書及び明細書လုပ္အားခေပးေခ်ျခင္းအား သေဘာတူညီခ်က္ႏွင့္ ရွင္းျပခ်က္
○費用を支払った特定技能外国人
氏

名

性

別

生 年 月 日

年

月

日

国籍・地域
○ကုနက
္ ်ေငြေပးေခ်ခဲသ့ ည့္ ႏိုငင္ ံျခားသားအထူးကၽြမး္ က်င္လုပ္သား

အမည္လိင္အမ်ိဳးအစား

က်ား / မေမြးသကၠရာဇ္

ႏွစ္

လ

ရက္

လူမ်ိဳး / ႏိုင္ငံ

○

自国等の機関に支払った費用○

မိမိႏိုင္ငံရွိ အဖြ႔အဲ စည္းထံေပးေခ်ခဲသ့ ည့္ကုနက္ ်စရိတ္
支払い先機関の名称
ေပးေခ်ခဲသ့ ည့္အဖြဲ႕အစည္းအမည္

名目အမ်ိဳးအစား

支払年月日

支払金額

ေပးေခ်ခဲသ့ ည့္ေပးေခ်ခဲသ့ ည့္ပမာဏ

ေန႔ရက္
年 月 日

１ႏွစ္ လ
ရက္

（
(

円）
ယန္း)

年 月 日
２

ႏွစ္ လ
ရက္

（
(

円）
ယန္း)

年 月 日
３

ႏွစ္ လ
ရက္

（
(

円）
ယန္း)

年 月 日
４

ႏွစ္ လ
ရက္

（
(

円）
ယန္း)

年 月 日５ႏွစ္ လ

（

ရက္

円）

(

ယန္း)

計
စုစုေပါင္း
（

円）

(

ယန္း)

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
(သတိ)၁။ မိမိႏိုင္ငံရွိအဖြ႕ဲ အစည္းသည္ အထူးသတ္မတွ ္ထားျခင္းမရွိဘဲ အထူးကၽြမး္ က်င္လပု သ္ ား အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္း သေဘာတူညီစာခ်ဳပ္ေလွ်ာက္ထားျခင္းႏွင့္ လႈပ္ရွားမႈအတြက္ ျပင္ဆင္မႈမ်ားႏွင့္ သက္ဆိုငသ္ ည့္အဖြဲ႕အစည္းအားလုးံ ကိုဆိလု ိုသည္။၂။ ေပးေခ်ခဲသ့ ည့္ပမာဏမွာ ေဒသခံေငြေၾကးႏႈန္း သိ႔မု ဟုတ္ အေမရိကန္ေဒၚလာျဖင့္ ေဖာ္ျပ၍
ကြင္းျဖင့္ဂ်ပန္ယန္းေငြအျဖစ္ ေျပာင္းၿပီး ေဖာ္ျပရပါမည္။၃။ အမ်ိဳးအစားမ်ားတြင္ ေလွ်ာက္ထားသူမွ ၫႊန္ျပေသာအမ်ိိဳးအစားအား ေဖာ္ျပရပါမည္။
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。
また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
အထူးကၽြမ္းက်င္လုပသ္ ား အလုပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူညီစာခ်ဳပ္ေလွ်ာက္ထားျခင္းႏွင့္ "အထူးကၽြမ္းက်င္
လုပသ္ ား" ေနထိုင္ခြင့ႏ္ ွင့သ္ က္ဆိုင္သည့္ လႈပ္ရွားမႈအတြက္ ျပင္ဆင္မႈႏွင့္သက္ဆငို သ္ ည့္ မိမိႏိုင္ငံရွိအဖြ႕ဲ အစည္းမ်ားအား
အထက္ပါကုနက္ ်စရိတ္ပမာဏႏွင့္ အေသးစိတ္ရွင္းလင္းခ်က္မ်ားအား ေသခ်ာစြာ
နားလည္သေဘာေပါက္၍ ေငြေပးေခ်ပါသည္။
ထိ႔အု ျပင္ အထက္ပါ ကုနက္ ်စရိတအ္ ျပင္အျခားကုနက္ ်စရိတ္ႏွင့္ ပတ္သက္၍မွာ ရယူထားျခင္းမရွိပါ။

年
ႏွစ္

လ

月

日

作成

ရက္တြင္ျဖည့္စက
ြ သ
္ ည္

特定技能外国人の署名ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကၽြမး္ က်င္လပု ္သား၏ လက္မတ
ွ ္

参考様式第１－10 号
ရည္ၫႊန္းပုံစအံ မွတ္ ၁-၁၀

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書နည္းပညာေလ့လာေရးေျပာင္းေရႊ႕မႈႏွင့္ သက္ဆိုင္သည့္ သတင္းပို႔လႊာ
○

申告者

氏

名

性

別

生

年

月

男性

・

女性

日

国 籍 ・ 地 域
○ေလွ်ာက္ထားသူ
အမည္လိင္အမ်ိဳးအစားက်ား / မေမြးသကၠရာဇ္
လူမ်ိဳး / ႏိုင္ငံ

下記の事項を申告します。
ေအာက္ပါအေၾကာင္းအရာအားသတင္းပို႔ပါသည္။
記
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したる技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

に係အေၾကာင္းအရာ
ကၽြန္ေတာ္/ကၽြန္မသည္ ဂ်ပန္ႏုငိ ္ငံ၏ နည္းပညာေလ့လာေရးနည္းစနစ္၏ ရည္ရြယခ္ ်က္သည္ ဖြံ႕ၿဖိဳးတိုးတက္ဆဲႏိုင္ငံမ်ားအားနည္းပညာမ်ားျပန္႔ပြားေစရန္အတြက္
ႏိုင္ငံတကာပူးေပါင္း ေဆာင္ရြက္ျမွင့တ္ င္ေရးျဖစ္သည္ဟုနားလည္ထားပါသည္။
ကၽြန္ေတာ္/ကၽြန္မတို႔ႏိုင္ငံျဖစ္သည့္________________ တြင္ ရရွိရန္ခက္ခဲေသာ
______________ႏွင့သ္ က္ဆိုင္ေသာနည္းပညာမ်ားကိုသင္ယူေလ့လာၿပီးသင္တန္းၿပီးဆုံးသြ
သြားၿပီျဖစ္ပါသည္။
ထို႔အတြက္ ေနာက္ပငို ္းတြင္ ဂ်ပန္ႏငို ္ငံတြင္ ေလ့လာ၍ ကၽြမ္းက်င္တက္ေျမာက္ခေဲ့ သာ______________ ႏွင့သ္ က္ဆိုင္သည့္ နည္းပညာဗဟုသုတမ်ားကို အမိႏိုင္ငံတြင္ ျပန္႔ပြားေအာင္
ႀကိဳးပမ္းေဆာင္ရြက္သြားပါမည္။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
အထက္ပါျဖည့္စြက္ထားသည့္အေၾကာင္းအရာမ်ားသည္ မွန္ကန္ပါသည္။

年

ႏွစ္

月

လ

日
ရက္

申告者の署名ေလွ်ာက္ထားသူ၏လက္မွတ္_____________

参考様式第１－１３号
ရည်ညန်းပုံစံအမှတ် ၁-၁၃

就業条件明示書လုပင် န်းသတ်မှတခ် ျက်များ ေဖာ်ြပချက်
年

月

日

နှစ်

လ

ရက်

殿
ေမာင်/ မ
特定技能所属機関の氏名又は名称
နိငု င် ြံ ခားသား အထူးကမ်းကျင်လပ
ု သ
် ား၏
သက်ဆင
ုိ ရ
် ာအဖွ့ဲ အစည်းအမည် သိမ့ု ဟုတ်
အေခါအေဝါအမည်

住所ေနရပ်လပ
ိ စ
် ာ

電話番号
ဖုနး် နံပါတ်

印
တံဆပ
ိ ်

代表者の氏名・役職ကိယု စ် ားလှယ် အမည်အြပည့အ် စု၊ံ ရာထူး

派遣先の氏名又は名称

印ေစလတမ် ည့် ေနရာ၏ အမည်အြပည့အ
် စုံ

တံဆပ
ိ ်

သို့မဟုတ် အေခါအေဝါ

次の条件で労働者派遣を行います。
ေအာက်ေဖာ်ြပပါ သတ်မှတ်ချက်များြဖင့် အလုပ်သမားများ ေစလတ်ပါမည်။

業務内容
လုပ်ငန်းအေကာင်းအရာ

事業所名（部署名）
就業場所
အလုပေ
် နရာ

လုပင
် န်းေနရာအမည် (ဌာနအမည်)所在地တည်ေနရာ

（電話番号）(ဖုန်းနံပါတ်

)組織単位အဖွဲ့အစည်း ယူနစ်

指揮命令者

職名

氏名

တာဝန်ခံ

အလုပ်အကိုင်အမည်

အမည်အြပည့်အစုံ

年

月

日から

年

月

日まで

နှစ်

လ

ရက်မှ

နှစ်

လ

ရက်အထိ

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）年အလုပ်ခန့်သည့် ကုမ္ပဏီ၏ ကာလကန့်သတ်ချက်ကို ချးေဖာက်
ိသည့် ရက်

派遣期間ေစလတမ် ည့် ကာလ

月
နှစ်

日
လ

ရက်

（組織単位における期間制限に抵触する日）

年

月

日

အဖွဲ့အစည်း ယူနစ်၏ ကာလကန့်သတ်ချက်ကို ချးေဖာက်
ိသည့် ရက်

နှစ်

လ

ရက်

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者
派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
ထို့အြပင် ေစလတ်အလုပ်သမားကို အလုပခ် န့်သည့် လုပ်ငန်းသည် လုပ်ကငုိ ်ခွင့်ကာလ တိုးြမင့်ြခင်းနှင့် ပတ်သက်၍ လုပ်ထးံု လုပ်နည်းများကို စနစ်တကျ
မလုပထ် ားြခင်း၊ ေစလတအ် လုပသ် မားတစ်ဦးချင်းစီ၏ သတ်မတှ ထ် ားေသာ အချန်ိ ထက် ေကျာ်လွန်ပီး ဝန်ေဆာင်မေပးြခင်းများ ြပလုပ်ပါက
အဆိပု ါလုပင် န်းသည် အလုပသ် မားစာချပ်ေလာက်ထားြခင်းမရှေိ သာစနစ်နငှ ့် အကျံးဝင်ပါမည်။

就業日
就業日及び就業時間
အလုပရ် က် နှင့် အလုပခ် ျန်ိ

အလုပ်ရက်

就業時間

時

分から

時

分まで

အလုပ်ချန်ိ

နာရီမိနစ်မှ

နာရီမိနစ်အထိ

（うち休憩時間(နားချန်ိ

時

分から

時

分まで）

နာရီ

မိနစ်မှ

နာရီမိနစ်အထိ)安全及び衛生လုံ ခံစတိ ခ် ျရမနငှ ့် သန့ရ် ှင်းမ

- 1 -時間外労働（無/有）→（１日時間外労働及び休日労働အချန်ိ ပအုိ လုပ်လုပ်ြခင်းနှင့် ပိတရ် က်တငွ ်အလုပ်လုပ်ြခင်း

時間/週အချန်ိ ပအုိ လုပလ် ပု ြ် ခင်း (ရှ/ိ မရှ)ိ → (၁ရက်

休日労働 （無/有）→（１月

時間/月

နာရီ/ပတ်

時間）

နာရီ/လ

နာရီ)

回）

ပိတရ
် က်တငွ ် အလုပလ် ပု ြ် ခင်း (ရှ/ိ မရှ)ိ → (၁လကိမ)်

派遣元責任者

職名

氏名ေစလတသ် ူ တာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ်အလုပ်အကိုင်အမည်

အမည်အြပည့်အစုံ

派遣先責任者

職名

氏名

အလုပခ
် န့မ
် ည့် ကုမဏ္ပ မီ ှ တာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ်အလုပ်အကိုင်အမည်

အမည်အြပည့်အစုံ

（電話番号(ဖုနး် နံပါတ်

）
)

（電話番号
(ဖုနး် နံပါတ်

）)福利厚生施設の利用等လူမဖူလေံု ရးေနရာအသုးံ ြပြခင်း စသည်申出先
苦情の処理・申出先
တိုင်ကားမ ကိုင်တွယ်နည်း၊
တိငု ် ကားရမည့် ေနရာ派遣元：職名တိငု ် ကားရမည့် ေနရာ

氏名

（電話番号

ေစလတခ် သ့ဲ ည့လ် ပု င် န်း : အလုပ်အကိုင်အမည်

派遣先：職名

氏名

အလုပခ
် န့သ
် ည့က
် မ
ု ဏ
္ပ ီ : အလုပ်အကိုင်အမည်

（電話番号အမည်အြပည့်အစုံ

派遣契約解除の場合の措置ိ း် ချန်ိ
ေစလတစ် ာချပ်ဖျက်သမ
လုပေ် ဆာင်ရမည့် အချက်များ

派遣先が派遣労働者を雇用する
場合の紛争防止措置
အလုပခ
် န့သ
် ည့က
် မ
ု ဏ
္ပ မ
ီ ှ
ေစလတလ် ပု သ် ားကို အလုပခ် န့ခ် ျန်ိ တငွ ်အြငင်းပွားမ ကာကွယရ
် န်
လုပေ
် ဆာင်ရမည့် အချက်များ

備အမည်အြပည့်အစုံ

考

မှတခ
် ျက်

- 2 -

(ဖုန်းနံပါတ်

）(ဖုန်းနံပါတ်

）))就業条件明示書記載要領
လုပ်ငန်းသတ်မှတ်ချက်များ ေဖာ်ြပချက်တွင် ြဖည့်သွင်းရမည့် အချက်များ

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
၁ ေကာ်လံတစ်ခခု ျင်းစီတငွ ် အချက်များစွာထဲမှ တစ်ခကု ုိ ေရွးချယ်ရပါက ေရွးချယ်မည့ေ် နရာတွင် ○ ကိုဝိုင်းပါ။

2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
၂ 「လုပ်ငန်းအေကာင်းအရာ」ေကာ်လံတငွ ် ကုမဏ္ပ သီ ေ့ုိ ပးပိရ့ု မည့် လုပ်ငန်းအေကာင်းအရာ အေသးစိတန် ှင့် လုပ်ငန်းအတွက် လိုအပ်ေသာစွမ်းရည်များကို တိတိကျကျေဖာ်ြပပါ။

3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。
၃「အလုပေ် နရာ」ေကာ်လတံ ငွ ် အဓိက အလုပလ် ပု ရ် မည့် ေနရာကိေု ဖာ်ြပရမည်ြဖစ်ပီး၊ အလုပန် ငှ ပ့် တ်သက်၍ ခရီးထွကရ် ြခင်းေကာင့် အလုပအ
် ကိင
ု ေ
် နရာ ကွာြခားနိငု လ် င် မှတ်ချက်ေကာ်လံတွင်
ေဖာ်ြပရမည်။

4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監
督権限を有している組織を記載すること。
၄ 「အဖွဲ့အစည်း ယူနစ်」ေကာ်လတံ ငွ ် ဌာနများ၊ အဖွ့ဲ ခွမဲ ျားစသည့် လုပင် န်းမှ အြခားတာ၀န်၀တရားများနှင့် ဆက်နယွ ေ် သာအဖွ့ဲ အစည်းများတွင် ၎င်းအဖွ့ဲ အစည်း၏ အကီးအကဲသည်
တာဝန်ခွဲေဝချထားမ၊ အလုပ်သမားများအား စီမံခန့်ခွဲမများကို ကီးကပ်ရန် အာဏာရှသိ ည့် အဖွ့ဲ အစည်းကို ေဖာ်ြပပါ။

5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
် ပု သ် ားသည် ေစလတခ် ရံ သည့် အလုပလ် ပု ရ် မည့် ေနရာစသည့် လုပင် န်းဆိုင်ရာများနှင့်ပတ်သက်ပီး အလုပ်ခန့်သည့် ကုမ္ပဏီမှ လုပ်ကိုင်ခွငက့် ာလ သတ်မတှ သ် ည့် ပထမဆုးံ ရက်ကုိ၅ ေစလတလ
「ေစလတမ် ည့် ကာလ」ေကာ်လ၏
ံတွင် ေဖာ်ြပပါ။ (အလုပခ် န့သ် ည့် ကုမဏ္ပ ၏ီ လုပင် န်းလုပက် ငုိ ရ် န် လုပက
် င
ုိ ခ
် င
ွ က
့် ာလ သတ်မှတ်သည့်ရက်)တစ်ဖန် ေစလတလ် ပု သ် ားသည် ေစလတခ် ရံ သည့် အလုပလ် ပု ရ် မည့် ေနရာအြပင် အြခားေစလတလ် ပု င် န်းများရှရိ ာ ေနရာရှိ အဖွ့ဲ အစည်းယူနစ်၏ လုပ်ငန်းနှငပ့် တ်သက်၍ ေစလတသ် ည့် လုပ်ငန်းမှ
တာဝန်ရသိှ ကူ လုပက
် င
ုိ ခ
် င
ွ က
့် ာလ စတင်သတ်မတှ သ် ည့် ပထမဆုးံ ရက်ကုိ အဖွဲ့အစည်းယူနစ်ေကာ်လံအတွင်းရှိ

တွင် ေဖာ်ြပပါ။ (တစ်ဦးတစ်ေယာက်ချင်းစီ၏ လုပ်ကင
ုိ ခ
် င
ွ က
့် ာလ

သတ်မတ
ှ ရ
် က်)
ထိအ
့ု ြပင် အဖွ့ဲ အစည်းယူနစ်အတွက် လုပက
် င
ုိ ခ
် င
ွ က
့် ာလ သတ်မန
ှ သ
် ည့ရ
် က်မာှ တိးု ချဲ့၍ မရပါ။

6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
် ပု ရ် မည့် ေန့နငှ ့် ရက်များကို ေဖာ်ြပပါ။
၆ 「အလုပ်ရက်」တွင် လက်ေတွ့အလုပလ

7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
၇「လုံ ခံစတိ ခ် ျရမနငှ ့် သန့ရ် ှင်းမ」ေကာ်လံတငွ ် ေအာက်ေဖာ်ြပပါ အချက်များအတွငး် မှ ေစလတလ် ပု သ် ားက အလုပခ် န့သ် ည့် ကုမ္ပဏတီ ငွ ် အလုပ်လုပ်ြခင်းအားြဖင့် အဆိပု ါ ေစလတလ် ုပ်သား၏ လုံ ခံမ၊
ကျန်းမာသန့ရ် ှင်းမကုိ အာမခံေပးနိငု ရ် န် လိအု ပ်ေသာ အချက်များနှင့် ပတ်သက်၍ လုပင် န်းသတ်မတှ ခ် ျက်များကို ေဖာ်ြပရန်။

・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
အန္တရာယ် သို့မဟုတ် ကျန်းမာေရးထိခိုက်နိုင်မများကို ကာကွယ်ရန်ေဆာင်ရွက်ချက်များ (ဥပမာအားြဖင့် ထိခကုိ အ် န္တရာယ်ရန
ိှ င
ုိ ေ
် သာ အလုပ်များေစခိငု း် ချန်ိ တငွ ် ထိခကုိ အ် န္တရာယ်ရန
ိှ င
ုိ ေ
် သာ
အလုပအ
် ေကာင်းအရာများ၊ အဆိပု ါအလုပမ် ျား လုပက် ငုိ ခ် ျန်ိ တငွ ် ြဖစ်ေပါနိငု ေ် သာ အန္တရာယ် သိမ့ု ဟုတ် ကျန်းမာေရးထိခက
ုိ န
် င
ုိ မ
် မ
 ျားကို ကာကွယရ် န် လုပေ် ဆာင်ေပးြခင်း စသည်)・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
ကျန်းမာေရးစစ်ေဆးမများကို လုပက် ငုိ ေ် ပးြခင်း ကဲသ့ ေ့ုိ သာ ကျန်းမာေရးစီမံခန့်ခွဲမဆိုင်ရာ ကိစရပ်များ (ဥပမာအားြဖင့် အန္တရာယ်ရေိှ သာ အလုပမ် ျားကိလု ပု ေ် ဆာင်ေသာ အလုပသ် မားများအတွက်
အထူးကျန်းမာေရးစစ်ေဆးမများ လိအု ပ်လာပါက အထူးကျန်းမာေရးစစ်ေဆးမကုိ လက်ေတွ့လုပေ် ဆာင်ေပးြခင်းနှင့် ပတ်သက်ေသာ ကိစရ ပ်များ )・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
ေလဝင်ေလထွက၊် ေနေရာင်နငှ ့် အလင်းေရာင်စသည့် အလုပပ် တ်ဝန်းကျင်စမီ ံခန့ခ
် မ
ဲွ န
 င
ှ ့် သက်ဆငုိ ေ် သာ ကိစရ ပ်များ

・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
ေဘးကင်းလုံ ခံေရး ပညာေပးြခင်းနှင့် ဆက်စပ်ေသာကိစရ ပ်များ (ဥပမာ ေစလတသ် ည့် လုပ်ငန်းနှင့် အလုပခ် န့သ် ည့် လုပ်ငန်းတိတ့ု ငွ ် ေဘးကင်းလုံ ခံမနှင့် ကျန်းမာေရးပညာေပးြခင်းများ စသည်)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講
習の種類等）
လိုင်စင်ရယူြခင်းနှင့် ကမ်းကျင်မသင်တန်းကို ပီးဆုံးြခင်းကဲ့သေ့ို သာ အလုပ်အကိင
ု က
် န့သ
် တ်ချက်များနှငသ့် က်ဆငုိ ေ် သာ ကိစရ ပ်များ (ဥပမာ - အလုပခ် န့အ် ပ်မဆ ငုိ ရ် ာ ကန့သ် တ်ချက်များနှင့်
ကိုက်ညီလိုပါက အဆိုပါလုပ်ငန်းကိုလုပ်ေဆာင်ရန် လုပ်ကိုင်ခွင့်လိုငစ် င် နှင့် ကမ်းကျင်မသ င်တန်း အမျးအစားများကိ
ို တက်ေရာက်ြခင်း စသည်)・ 安全衛生管理体制に関する事項
ေဘးကင်းလုံ ခံေရး စီမခ
ံ န့ခ
် မ
ဲွ စ
 နစ်နငှ သ့် က်ဆငုိ ေ် သာ ကိစရ ပ်များ

- 3 -

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
ထိအ့ု ြပင် ေစလတလ် ပု သ် ားများ၏ လုံ ခံစတိ ခ် ျရမနငှ ့် သန့ရ် ှင်းမကုိ အာမခံေပးနိငု ရ် န် လိအု ပ်ေသာ ေဆာင်ရကွ ခ် ျက်များ

8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
၈ 「အချန်ိ ပအုိ လုပလ် ပု ြ် ခင်း၊ ပိတရ် က်တငွ ် အလုပလ် ပု ြ် ခင်း」နှင့် ပတ်သက်၍ နံပါတ်၆ရှိ ေစလတလ် ုပ်ငန်းများကို လုပ်ကငုိ သ် ည့် ရက်များမှလွဲ၍ အြခားရက်များတွင် လုပ်ငန်းလုပ်ခိုင်းနိုင်ပီး၊
လုပ်ငန်းစတင်သည့အ် ချန်ိ မှ ပီးသည့အ် ချန်ိ အထိ အချန်ိ ကုိ တိးု နိငု ရ် န် ြပဌာန်းထားေသာအလုပသ် မားေစလတစ် ာချပ်အရ လုပက် ငုိ ပ် ါက အလုပ်ခငုိ း် နိငု သ် ည့ရ် က် သိမ့ု ဟုတ် အချန်ိ တးုိ နိငု ေ် သာနာရီအေရအတွက်ကို ေဖာ်ြပပါ။
တစ်ဖန် အလုပသ် မားေစလတစ် ာချပ်တငွ ် ေဖာ်ြပပါအချက်များ သတ်မတှ လ် ပုိ ါက သတ်မှတခ် ျက်များမှာ ေစလတသ် ူ တာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ်နငှ ့် အလုပသ် မားကားရှိ အလုပ်သမားစာချပ် သို့မဟုတ်
ေစလတလ် ပု င် န်း၏ သေဘာတူညခီ ျက် ၃၆ ချက်တငွ ် သတ်မတှ ထ် ားေသာ အချက်များအတွငး် တွင် ရှေိ နရမည်။

9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
် န့မ် ည့် ကုမဏ္ပ မီ ှ တာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ်」ေကာ်လတံ ငွ ် အလုပခ် န့မ် ည့် ကုမဏ္ပ မီ ှ တာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ်ကုိ ေရွးချယ်ရန် မလိအု ပ်သည်များ ရှေိ သာ်လည်း၊ အလုပခ် န့မ် ည့် ကုမဏ္ပ မီ ှ တာဝန်ရပိှ ုဂ္ဂိလ်ကို
၉ 「အလုပခ
ေရွးချယ်ထားပါက ေဖာ်ြပပါ။

10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用
しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
ံု ရးေနရာ အသုးံ ြပြခင်း စသည်」ေကာ်လံတငွ ် အလုပ်ခန့မ် ည့် ကုမ္ပဏမီ ှ ေစလတအ် လုပ်သမားအတွက် ေဆးခန်း၊ ဝယ်ယူစားေသာက်နငုိ ေ် သာ ေနရာများကို လက်ရိှ
၁၀ 「လူမဖူလေ
အလုပလ
် ပ
ု က
် င
ုိ ေ
် နသူများက ပုမံ နှ အ် သုးံ ြပေနသလို အသုးံ ြပြခင်း၊ ြပန်လည် ြပင်ဆင်ေပးြခင်း စသည့် အေထာက်အပံ့များ၊ ပစည်းကိရိယာများ အသုးံ ြပြခင်း၊ ယူနေီ ဖာင်းငှားြခင်းအြပင်
အလုပသ် မားများအတွက် လူမဖ လူ ေံု ရး အေထာက်အပံမ့ ျားကို တိးု ချဲ့လုပက် ငုိ သ် ာွ းရန် ြပဌာန်းချက်များကို ေစလတအ် လုပသ် မားစာချပ်တငွ ် ြပဌာန်းပါက၊ ြပဌာန်းချက်များကို ထည့်သွင်းေဖာ်ြပပါ။

11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
၁၁ 「တိုင်ကားမကို ကိုင်တွယ်ြခင်း၊ တိုင်ကားရမည့် ေနရာ」ေကာ်လတံ ငွ ် ေစလတလ် ပု သ် ားမှ တိငု ် ကားြခင်း ြပလုပလ် ာပါက လက်ခက
ံ င
ုိ တ
် ယ
ွ ေ
် ြဖရှငး် ရန် အလုပသ် မားေစလတစ် ာချပ်ပါ
တိုင်ကားရမည့် ေနရာ၊ တိုင်ကားမ ကိင
ု တ
် ယ
ွ န
် ည်း၊ ေစလတသ် ူ တာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ် နှင့် အလုပခ် န့သ် ည့် ကုမ္ပဏ၏ီ ဆက်သယွ ေ် ရးစနစ်များ စသည်တို့ကို တိတိကျကျ ေဖာ်ြပပါ။

12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
၁၂ 「အလုပသ် မားေစလတ် စာချပ်ဖျက်သမိ း် ချန်ိ လုပေ် ဆာင်ရမည့် အချက်များ」ေကာ်လတံ ငွ ် ေစလတလ် ပု သ် ားကို အြပစ်တင်နငုိ ေ် သာ အမှားမဟုတသ် ည့် အြခားအေကာင်းြပချက်များေကာင့်
အလုပသ် မားေစလတစ် ာချပ်ကုိ ဖျက်သမိ ်းပါက အလုပ်ခန့သ် ည့် ကုမ္ပဏနီ ငှ ့် အတူတကွ လုပင် န်အခွငအ့် လမ်းအသစ်အတွက် အာမခံေပးနိငု ရ် န်၊ အလုပသ် မားေစလတ်စာချပ်ကို ဖျက်သိမ်းပီး
အလုပြ် ဖတ်ပါက အလုပသ် မားစံသတ်မတှ ခ် ျက်ဥပေဒကို အေြခခံပီး တာဝန်ယေူ ပးြခင်းစသည့် ေစလတလ် ပု သ် ားအား အလုပအ် ကိငု ် အတည်တကျရရှရိ န် လုပေ် ဆာင်ရမည့် အရာများကို တိတိကျကျ
ေဖာ်ြပပါ။

13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹
介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
၁၃ 「အလုပခ
် န့သ
် ည့က
် မ
ု ဏ
္ပ မ
ီ ှ ေစလတလ် ုပ်သားကို အလုပခ် န့ခ် ျန်ိ တငွ ် အြငင်းပွားမ ကာကွယရ် န် လုပ်ေဆာင်ရမည့် အချက်များ」ေကာ်လတံ ငွ ် အလုပသ် မားေစလတ် ၀န်ေဆာင်မက လုိ က်ခရ
ံ ရှသ
ိ သ
ူ ည်
အလုပသ
် မား ေစလတ် ပီးချန်ိ တငွ ် အလုပခ် န့မ် ည့် ကုမ္ပဏဘီ က်မှ ေစလတလ် ပု သ် ားကို အလုပခ် န့ပ် ါက အဆိပု ါ အလုပခ် န့သ် ည့် ရည်ရယွ ခ် ျက်ကုိ ေစလတသ် တူ ာဝန်ရပိှ ဂု ိ္ဂ လ်ထံ ကိတင်အသိေပးေဖာ်ြပြခင်း၊
တာဝန်ရသိှ မူ ှ အလုပအ
် ကိင
ု မ
် တ
ိ ဆ
် က်ေပးြခင်း ြပလုပ်ေပးနိငု ပ် ါက လုပင် န်းမိတဆ် က်ြခင်းအတွက် ကျသင့ေ် ငွများကို ေပးသွငး် ြခင်း၊ အလုပသ် မား ေစလတ်ပီးချန်ိ တွင် အလုပ်သမားေစလတ်စာချပ်၏
သက်ဆိုင်သူများကားတွင် အြငင်းပွားမများ တားဆီးရန် လုပ်ေဆာင်ရမည့် အရာများကို ေဖာ်ြပပါ။

- 4 -

14

၁၄

「備考」欄
「မှတခ
် ျက်」ေကာ်လံ

① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
် မားေစလတခ် ျန်ိ တငွ ် အစိးု ရအမိန့ပ် ါ အချက်များကို ြဖည့သ် ငွ း် ရန်။ သိေ့ု သာ်
① အစိးု ရအမိန့် ပုဒမ် ၄ အပိဒု ် ၁ အချက်အသီးသီးတွင် ေဖာ်ြပထားေသာ လုပင် န်းများအတွက် အလုပသ
ေန့စားအလုပသ် မားများအား အလုပသ် မားေစလတြ် ခင်း မြပလုပေ် ကာင်း ထင်ရှားပါက တရားမဝင်ဟု သတ်မှတ်သည်။

・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、
် မားများအား လုပသ် ားေစလတြ် ခင်း မြပလုပ်ေကာင်း ထင်ရာှ းပါက」ဆိသ
ု ည်မာှ
「ေန့စားအလုပသ

(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合(i) အချန်ိ အကန့အ် သတ်မ့ဲ အလုပသ် မား(a)ကို ေစလတရ် န် ကန့သ် တ်ထားြခင်း
(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合(ⅱ) စာချပ်ကာလသည် ၃၁ ရက်နငှ အ့် ထက်ရေိှ သာ အချန်ိ အကန့အ် သတ်ရိှ အလုပသ် မား(b)ကို ေစလတရ် န် ကန့သ် တ်ထားြခင်း
(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合(ⅲ) (a) သို့မဟုတ် (b)ကို ေစလတရ် န် ကန့သ် တ်ထားြခင်း
のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
စသည့် တစ်ခခု ု ရှေိ နပါက အဆိပု ါ အချက်များကို 「မှတခ် ျက်」 ေကာ်လတံ ငွ ် ေဖာ်ြပပါ။

② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
် င
ုိ ခ
် င
ွ က
့် ာလ ကန့သ် တ်ချက်ကုိ မလိကု န် ာေသာ လုပင် န်းများအတွက် အလုပသ် မား ေစလတပ် ါက လိအု ပ်ေသာ ကိစရ ပ်အသီးသီးကို 「မှတခ် ျက်」 ေကာ်လတံ ငွ ် ေဖာ်ြပပါ။
② လုပက

・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
စတင်လပု က် ငုိ ေ် သာ၊ ေြပာင်းလဲေနေသာ၊ ချဲ့ထွငေ် နေသာ၊ လုပင် န်းေလာ့ချေနေသာ သိမ့ု ဟုတ် ရပ်တန့သ် ာွ းေသာ လုပင် န်းများအတွက် အလုပသ် မား ေစလတ်ပါက အဆိုပါ အချက်များကို
ေဖာ်ြပပါ။

・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することအဆိပု ါလုပင် န်းများ၏ တစ်လအတွင်း လုပ်ကငုိ ရ် မည့် ရက်ေပါင်းသည် ေစလတမ
် ည့လ
် ပ
ု င
် န်းတွင် လုပ်ကင
ုိ ခ
် င
ွ ရ
့် ေသာ ပုမ
ံ န
ှ လ
် ပ
ု သ
် ား၏ အလုပလ် ပု ရ် က်မာှ တစ်လအတွင်း
ပုမ
ံ န
ှ အ
် လုပ်လုပ်ရက်ထက် သိသသိ ာသာေလျာ့နည်းေနပီး ၁၀ရက်ေအာက်ရလိှ ပု င် န်းများသိ့ု အလုပသ် မားေစလတပ် ါက (i) အဆိုပါအချက် (ii) အလုပ်ခန့မ် ည့် ကုမ္ပဏ၏ီ တစ်လအတွငး်
လုပင် န်းလုပက် ငုိ မ် ည့် ရက်ေပါင်း (iii) အလုပ်ခန့မ် ည့် ကုမ္ပဏ၏
ီ ပုမ
ံ န
ှ လ
် ပ
ု သ
် ား၏ တစ်လအတွငး် သတ်မှတအ် လုပလ် ပု ရ် က်ကုိ ေဖာ်ြပပါ။

・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
မီးဖွားရန် ခွငယ့် သူ ၊ူ ကေလးထိနး် ရန်ခငွ ယ့် သူ ူ အလုပသ် မားများအတွက် အစားထိးု အြဖစ် သွားေရာက်လပ
ု က
် င
ုိ ရ
် န် ေစလတပ် ါက အလုပ်ခန့မ် ည့် ကုမဏ္ပ သီ ည် ခွငယ့် ထူ ားသည့်
အလုပသ် မား၏ အမည်အြပည့အ
် စုန
ံ င
ှ ့် အလုပအ် ကိငု ် အေကာင်းအရာ၊ ခွငစ့် တင်ယူသည့ရ် က်မှ အလုပ်ြပန်ဝင်မည့ရ် က် စသည်တက့ုိ ုိ ေဖာ်ြပပါ။

・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することသက်ကီးရွယအ် ေုိ စာင့ေ် ရှာက်ေရးမှ ခွငယ့် သူ ည့် အလုပသ် မားများအတွက် အစားထိးု အြဖစ် သွားေရာက်လပ
ု က
် င
ုိ ရ
် န် ေစလတပ် ါက အလုပ်ခန့မ် ည့် ကုမဏ္ပ သီ ည် ခွငယ့် ထူ ားသည့်
အလုပသ် မား၏ အမည်အြပည့အ
် စုန
ံ င
ှ ့် အလုပအ် ကိငု ် အေကာင်းအရာ၊ ခွငစ့် တင်ယူသည့ရ် က်မှ အလုပ်ြပန်ဝင်မည့ရ် က် စသည်တက့ုိ ုိ ေဖာ်ြပပါ။

- 5 -③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファク
シミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
် က်ရန်ေစလတြ် ခင်းလုပသ် ား ေစလတပ် ါက (i)လုပ်ငန်းနှင့် မိတဆ် က်ရန်ေစလတေ် ကာင်း အချက် (ii)လုပင
် န်းနှင့် မိတဆ် က်ရန်ေစလတြ် ခင်းခံရပီး အလုပခ် န့မ် ည့် ကုမဏ္ပ ီမှ
③ လုပင် န်းနှင့် မိတဆ
အလုပခ
် န့ပ
် ါက ကိတင်စစီ ဉ်ထားေသာ အလုပအ
် ကိင
ု စ
် ာချပ်သက်တမ်း ရှြိ ခင်းမရှြိ ခင်းစသည့် အလုပသ် မားေစလတစ် ာချပ်တငွ ် သတ်မတှ ထ် ားေသာ ေစလတြ် ခင်းနှင့် ပတ်သက်သည့် ကိစရ ပ်များ
(iii) လုပင် န်းနှင့် မိတဆ် က်ရန်ေစလတြ် ခင်း ဝန်ေဆာင်မကုိ လက်ခေံ သာ ကုမဏ္ပ သီ ည် အလုပအ
် ကိင
ု မ
် တ
ိ ဆ
် က်မက ုိ လက်ခရံ န် မေမာ်မနှ း် ထားြခင်း သိမ့ု ဟုတ် လုပင် န်းမိတဆ် က်ေပးသည့်
လုပသ် ားအား အလုပမ် ခန့ပ် ါက သက်ဆငုိ ရ် ာ အေကာင်းြပချက် အသီသးီ ကို ေစလတလ် ပု သ် ားက ေတာင်းဆိသ
ု ည့အ
် တိင
ု း် စာရွကစ် ာတမ်း၊ ဖက်စ် သိမ့ု ဟုတ် ေမးလ် (ဖက်စ် သိမ့ု ဟုတ် ေမးလ်
ပိြ့ု ခင်းမှာ ေစလတလ် ုပ်သား၏ ေတာင်းဆိခု ျက်အတိငု း် ြပလုပ်ရမည်) များြဖင့် ေစလတလ် ုပ်သားကို ပွငလ့် င်းစွာ ထုတြ် ပရန် (iv) လုပင် န်းနှင့် မိတဆ် က်ရန်ေစလတြ် ခင်းမှတစ်ဆင့်
အလုပခ
် န့ခ
် ရ
ံ ပါက နှစစ် ဉ် လစာြဖင့ခ် ငွ ယ့် ြူ ခင်း နှငလ့် ပု င် န်းမှအနားယူစရိတမ် ျားနှင့ပတ်သက်၍ လုပ်သားေစလတမ်  အချန်ိ ကာလကို အလုပလ် ပု ခ် ျန်ိ ြဖင့် ေပါင်းပီးထည့ေ် ပးပါက အဆိပု ါအချက်ကုိ
「မှတခ် ျက်」 ေကာ်လတံ ငွ ေ် ဖာ်ြပပါ။

④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
် ငွ း် ပါက ေအာက်ပါအချက်တစ်ခခု ျင်းစီ၏ ေန့စဉ်၊ လစဉ် စသည်တက့ုိ ုိ နားလည်ေအာင်လုပ်ပီး 「မှတခ် ျက်」④ လုပ်သားေစလတြ် ခင်းနှင့် သက်ဆငုိ ေ် သာ အခေကးေငွပမာဏကို ြဖည့သ
ေကာ်လံတငွ ေ် ဖာ်ြပပါ။

・

当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額

・

当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額ေစလတလ် ုပ်သားနှင့် သက်ဆငို ေ် သာ ေစလတမ်  အခေကးေငွ ပမာဏေစလတလ် ပု သ် ားနှင့် သက်ဆငုိ ေ် သာ ေစလတေ် ပးေသာ လုပင် န်းအတွက် အခေကးေငွ၏ ပျမ်းမပမာဏ

⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
⑤ သက်ဆငုိ ရ် ာ ဉပေဒတစ်ခခု ျင်းစီကုိ အေြခခံ၍ ကျန်းမာေရးအာမခံထားရှမိ  အရည်အေသွးြပည့မ် ေီ ကာင်း အသိေပးချက်၊ ပင်စင်အာမခံထားရှမိ  အရည်အေသွးြပည့မ် ေီ ကာင်း အသိေပးချက်၊
အလုပအ
် ကိင
ု အ
် ာမခံထားရှမိ  အရည်အေသွး ြပည့မ် ေီှ ကာင်း အသိေပးချက် စသည့် စာရွကစ် ာတမ်းများကို အစိးု ရုးံ များထံ တင်ြပမထားပါက အေကာင်းပါချက်ကုိ ေဖာ်ြပပါ။

15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。

် ုပ်သား တစ်ဦးချင်းစီအတွက် သတ်မတှ ထ် ားေသာ လုပ်ငန်းသတ်မတှ ခ် ျက်များမှာ အလုပ်သမားေစလတ်စာချပ်ပါ လုပ်ငန်းသတ်မှတ်ချက်များအတွငး် တွင်သာ ရှေိ နရမည်။၁၅ ေစလတလ

- 6 -参考様式第１－１６号
ရည်ညွှန်ဵပုဳစဳအမှတ်၁-၁၆

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書အလုပ်ခန့်အပ်မှု ေနာက်ခဳအေကကာင်ဵအရာေြဖရှင်ဵချက်
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
နိုင်ငဳြခာဵသာဵအထူဵကျွမ်ဵကျင်လုပ်သာဵ_________________နှငဴ်တို့ကကာဵတွင်အထူဵကျွမ်ဵကျင်လုပ်သာဵခန့်ထာဵမှုစာချုပ်ကိုချုပ်ဆိုချန်ိ အလုပ်ခန့်ရ
သညဴ်အေကကာင်ဵအရင်ဵမှာေအာက်ပါအတိုင်ဵြဖစ်သည်။

１

職業紹介事業者（国内）၁ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူ (မိမိနိုင်ငမ
ဳ ှ)

１

あっせんの有無၁ ကကာဵေနပွဲစာဵရှိမရှိ

２

□ 有
□ ရှိ

□ 無
□ မရှိ

許可・届出受理番号（受理受付年月日）－－၂ ခွငဴ်ြပုချက်၊အသိေပဵချက်လက်ခဳရှိသညဴ်နဳပါတ်

－
－

（
（

年

月

နှစ်

လ

日）
ရက်）

(လက်ခဳရရှိသညဴ်ရက်စွဲ)３

職業紹介事業者の区分

၃ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူခွဲြခာဵချက်

□ 有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者□အခေကကဵေငွြဖငဴ်အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူ
□ခေကကဵေငွမဲဴအလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူ

４ 職業紹介事業者の氏名
၄ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူ၏အမည်
အြပညဴ်အစုဳ

５

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）

စာတိုက်ေသတ္တာအမှတ်－၅ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူ၏ေနရပ်လိပ်စာ

（電話番号（ဖုန်ဵနဳပါတ်

(ဖုန်ဵနဳပါတ်)

求職者
（申請人）
အလုပ်အကိုင်ရှာေဖွသူ

６

職業紹介事業者へ支払った費用(ေလျှောက်ထာဵသူ)

額
ပမာဏ

－
－
（
（

名目

求人者

額

（特定技能所属機関）ပမာဏအလုပ်ခန့်သူ
(အထူဵကျွမ်ဵကျင်လုပ်သာဵ

名目ေဆာင်ရွက်မညဴ် အဖွဲ့အစည်ဵ)ေခါင်ဵစဉ်

（注意）(သတိြပုရန်)１１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
၁ ေကာ်လဳ၁၌မရှိတငွ ်အမှန်ြခစ်ခဲဴပါကေကာ်လဳ၂မှစ၍ြဖညဴရ် န်မလိုပါ။

）
）
円）
ယန်ဵ）
として

ေခါင်ဵစဉ်

ြဖငဴ်၆ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူထဳေပဵသွင်ဵရသညဴ်
အခေကကဵေငွ

－
－

（
（

円）
ယန်ဵ）
として
ြဖငဴ်

２

２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。

၂ ေကာ်လဳ၂မှ၅အထိသည်အလုပ်သမာဵလူမှုဖူလုဳေရဵရုဳဵအလုပ်အကိုင်တည်ငငိမ်ရန်ေဆာင်ရွက်ေရဵဌာနဝက်ဘ်ဆိုဒ်၏「လူ့စမွ ်ဵအာဵအရင်ဵအြမစ်ဝန်ေ ဆာင်မှု အေထွေထွ
site 」ကိအ
ု သုဳဵချငပီဵ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူနငှ ဴ်ပက်သက်ေ သာသတင်ဵအချက်အလက်မျာဵတင်ထာဵပါသည်။
３

６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

၃ေကာ်လဳ၆တွင်အလုပ်အကိုင်ရှာေဖွသူနငှ ဴ်အလုပ်ခန့်သူ မအှ လုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေ ပဵသူထဳေပဵေချရေသာေငွပမာဏနှငဴ်ေခါင်ဵစဉ်နငှ ဴ်ပက်သက်၍ေဖာ်ြပပါ။ထို့အြပင်အလုပ်
အကိုင်ရှာေဖွသူသည်ဂျပန်ယန်ဵြဖငဴ်ေငွမေပဵေချပါကလည်ဵ ေငွေ ကကဵေပဵသွင်ဵမှု ပမာဏကိုဂျပန်ယန်ဵြဖငဴ်သာတွ က်ချက်ငပီဵြဖညဴေ် ပဵပါ။

４

職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

၄ အလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေပဵသူနငှ ဴ်စာချုပ်ချုပ်ထာဵပါက မိတ္တူကိုပူဵတွဲတင်ြပေပဵပါ။

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）

၂ ေအဂျင်စီ (နိုင်ငဳြခာဵ) (၁တွင် ရှိ၌ အမှန်ြခစ်ခဲဴပါကြဖညဴ်သွင်ဵရန်)１

取次ぎの有無၁ ေအဂျင်စီရှိမရှိ

２

□ 有
□ ရှိ

□無
□ မရှိ

氏名又は名称၂ အမည်အြပညဴ်အစုဳသို့မဟုတ်အေခါ်အေဝါ်

３

所在国၃ ရုဳဵတည်ရှိရာနိုင်ငဳ

４所在地

၄ ရုဳဵတည်ရှိရာေဒသ

求職者
（申請人）
အလုပ်အကိုင်ရှာေဖွသူ

(ေလျှောက်ထာဵသူ)５

取次機関へ支払った費用

၅ ေအဂျင်စီသို့ေပဵေချခဲဴေသာေငွပမာဏ

（電話番号

－

－

）

（ဖုန်ဵနဳပါတ်

－

－

）

額
ပမာဏ

（
（

名目

として

ေခါင်ဵစဉ်

求人者

額（特定技能所属機関）ပမာဏအလုပ်ခန့်သူ

(အထူဵကျွမ်ဵကျင်လုပ်သာဵ

名目ေဆာင်ရွက်မညဴ်အဖွဲ့အစည်ဵ)ေခါင်ဵစဉ်

円）
ယန်ဵ）

ြဖငဴ်

（

円）

（

ယန်ဵ）

として
ြဖငဴ်

（注意）
(သတိြပုရန်)１

取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。

၁ေအဂျင်စီဆိုသည်မှာအလုပ်အကိုင်မိတ်ဆက်ေ ပဵသူကအလုပ်ခန့်သူထဳတွင်အလုပ်အကိုင်ရှာေဖွသူအေကကာင်ဵေဆွဵေနွဵေသာအခါမိတ်ဆက်ကုမ္ပဏီကိုအလုပ်အကိုင်ရှာ
ေဖွသူနငှ ဴ်ပတ်သက်ေသာသတင်ဵအချက်အလက်မျာဵကိုထ ပ်ဆငဴ်ေြပာြပသူြဖစ်သည်။
２

１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

၂ ေကာ်လဳ၁တွင်မရှိ၌အမှနြ် ခစ်ခဲဴပါကေကာ်လဳ၂မှစ၍ြဖညဴရ် န်မလိုပါ။
３

５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払っ

た場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
၃ ေကာ်လဳ၅တွင်အလုပ်အကိုင်ရှာေဖွသူနငှ ဴ်အလုပ်ခ န့်သူမှေအဂျင်စထီ ဳေပဵေချရေသာေငွပမာဏနှငဴ်ေခါင်ဵစဉ်နှငဴ် ပတ်သက်၍ေဖာ်ြပပါ။ထို့အြပင်အလုပ်အကိုင်ရှာေဖွသူ နှငဴ်
အလုပ်ခန့်သူ သည် ဂျပန်ယ န်ဵြဖငဴ် ေငွမေပဵေချပါကလည်ဵ ေငွေကကဵေပဵသွင်ဵမှု ပမာဏကို ဂျပန်ယန်ဵြဖငဴ်သာတွက်ချက်ငပီဵြဖညဴေ် ပဵပါ။
４

取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

၄ ေအဂျင်စီနှငဴ်စာချုပ်ချုပ်ထာဵပါက မိတ္တူကိုပူဵတွဲတင်ြပေပဵပါ။

以上の内容について相違ありません。
အထက်ပါအေကကာင်ဵအရာမျာဵအာဵလုဳဵမှန်ကန်ေကကာင်ဵေထာက်ခဳပါသည်။

作成年月日：
ေရဵဆွဲသညဴ်ေန့စွဲ :

年

月

日

နှစ်

လ

ရက်

特定技能所属機関の氏名又は名称
နိင်ငဳြခာဵသာဵအထူဵကျွမ်ဵကျင်လုပ်သာဵ၏သက်ဆိုင်ရာအဖွဲ့အစည်ဵ ၏အမည်သမို့ ဟုတ်အေခါ်အေဝါ်အမည်

作成責任者の氏名及び役職ေရဵဆွဲသညဴ်ပုဂ္ဂိုလ်၏အမည်အြပညဴ်အစုဳနှငဴ်ရာထူဵ

申

請

人

の

ေလျှောက်ထာဵသူလက်မှတ်

署

名

㊞
㊞

参考様式第１－１７号
ရည္ၫႊန္းပံုစံအမွတ္ ၁-၁၇

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားကူညီေထာက္ပံ့ေရးအစီအစဉ္စာတမ္း

作成日：

Ⅰ

I - အကူအညီယူမည့္သူ

１ 氏
支
援
対
象
者

名

（ほか

၁ အမည္အျပည့္အစံု

３ 生 年 月(အျခား

日၃ ေမြးေန႔သကၠရာဇ္

年

月

日

ေရးဆြဲသည့္ေန႔စြဲ -

ႏွစ္

လ

ရက္

別

男

・ 女

名） ２ 性အမည္)၂ က်ား/မ

年

月

日

４

ႏွစ္

လ

ရက္

၄ ႏိုင္ငံသား

က်ား / မ

国籍・地域(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)１ 氏名又は名称
Ⅱ

II - အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္း

（ふりがな）

特
定
技
能
所
属
機
関

၁ အမည္အျပည့္အစံု သိ႔မု ဟုတ္
အေခၚအေဝၚ

〒２ 住所

၂ ေနရပ္လိပ္စာ

３ 法 人 番号

၃ ေကာ္ပိုေရးရွင္းလုပ္ငန္းနံပါတ္

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

（電話

－

(ဖုန္း

-

－

）
-

)

（ふりがな）

支

援

責

任

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ခံ

４

支援業務を行う体制の概要၄ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းပိုင္း

氏

役

名

職

ရာထူး

အမည္အျပည့္အစံု

支援を行っている
１号特定技能外国人数名အကူအညီေပးေနေသာ

ေဆာင္ရြက္မည့္ဖဲြ႕စည္းပံုစနစ္
အေၾကာင္းအက်ဉ္းခ်ဳပ္

(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)者

ဦးအမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသား
အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားဦးေရ

支 援 担 当 者 数

名အကူအညီေပးေရး

ဦးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူဦးေရ

３
１ 登 録 番 号

登၁ မွတ္ပံုတင္နံပါတ္

မွတ္ပံုတင္ -

－

２

登録年月日

၂ မွတ္ပံုတင္ေန႔စြဲ

支援業務を開始
する予定年月日

年

月

日

ႏွစ္

လ

ရက္ ၃ အကူအညီေပးေရးလုပ္

年

月

日

ႏွစ္

လ

ရက္

ငန္းပိုင္းစတင္မည့္ေန႔စြဲ
（ふりがな）

氏名又は名称၄ အမည္အျပည့္အစံု သိ႔မု ဟုတ္
အေခၚအေဝၚ

Ⅲ

登
録
支
援
機
関

〒
５ 住

所

၅ ေနရပ္လိပ္စာ
ေကာ္ပိုေရးရွင္းလုပ္ငန္းျဖစ္လွ်င္

III - မွတ္ပံုတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲြ႕အစည္း

(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)４（ふりがな）(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)６ 代表者の氏名
法人の場合၆ ကိုယ္စားလွယ္
အမည္အျပည့္အစံု

７ 法 人 番 号
၇ေကာ္ပိုေရးရွင္းလုပ္ငန္း
နံပါတ္

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

（電話

－

(ဖုန္း

-

－

）
-

)

〒
－
支援を行う事務所の所 စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္
在地

８

-

၈ အကူအညီေပးေရးလုပ္ကိုင္မည့္
႐ံုးခန္း၏တည္ေနရာ

（電話－(ဖုန္း

-

－

）
-

)

（ふりがな）支援責任(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)者

氏အကူအညီေပးေရးတာဝန္ခံ

９

支援業務を行う体制の概要အမည္အျပည့္အစံု

名အကူအညီေပးေနေသာ

လုပ္ကိုင္မည့္ဖဲြ႕စည္းပံုစနစ္

ဦးအမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသား
အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားဦးေရ

支 援 担 当 者 数

名အကူအညီေပးေရး

ဦးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူဦးေရ

Ⅳ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္

ア

က-

支
援
内
容

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

ထုတ္ျပန္ေပးေသာသတင္းအခ်က္အလက္အေၾကာင္းအရာစသည္၁ - ႀကိဳတင္လမ္းၫႊန္ခ်က္ေပးျခင္း

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

１

職

ရာထူး

支援を行っている
１号特定技能外国人数၉ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းပိုင္းကို
အေၾကာင္းအက်ဉ္းခ်ဳပ္

役

名ေပးမေပး

情報
提供
内ａ．従事する業務の内容，報酬の額
容等
その他の労働条件に関する事項

က။ ေဆာင္ရြက္မည့္လုပ္ငန္းအေၾကာင္းအရာ၊
လုပ္ခလစာပမာဏအျပင္ အလုပ္
သတ္မွတ္ခ်က္ဆုိင္ရာအျခားကိစၥရပ္မ်ား

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိုက္ရမွသာလွ်င္)

〒

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း
(သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ပါ။)

□ 対面

－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

実施方法（該当するもの全てにチェック）-□ テレビ電話装置□ その他（）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္
□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား ()

〒ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容
ခ။ ဂ်ပန္ႏိုင္ငံတြင္လုပ္ေဆာင္ႏိုင္ေသာ
လႈပ္ရွားမႈအေၾကာင္းအရာမ်ား

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-□ 対面□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိ□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္
□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား (〒ｃ．入国に当たっての手続に関する事項
ဂ။ ဂ်ပန္ျပည္ေရာက္ခ်ိန္ရွိ လုပ္ထံုးလုပ္နည္း
ဆုိင္ရာကိစၥရပ္မ်ား

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိဃ။ အာမခံေငြရယူမႈ၊ သေဘာတူစာခ်ဳပ္
ေဖာက္ဖ်က္ျခင္းအေပၚ ဒဏ္ေငြခ်မွတ္ႏိုင္ေသာ စာခ်ဳပ္စသည္တို႔ ခ်ဳပ္ဆိုမႈတ႔ကို ို□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-

င။ ဂ်ပန္ျပည္ဝင္ေရာက္ရန္ႀကိဳတင္ျပင္ဆင္မႈ
ႏွင့္ စပ္လ်ဉ္း၍ ျပည္ပအဖြ႕ဲ အစည္းမ်ားထံ
ေပးေခ်ရေသာစရိတ္မ်ားႏွင့္ ပတ္သက္ၿပီး
သက္ဆုိင္ရာစရိတ္ပမာဏမ်ားႏွင့္၎စရိတ္

)□ 対面□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိ）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္
□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား (တားျမစ္ျခင္း

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္

〒
□有（

)

□ 対面

□ အျခား (ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の
禁止

）

〒

)

－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

□ 対面
□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိ）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္
□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား (မ်ား၏အေသးစိတ္ေခါင္းစဉ္မ်ားကို

)အျပည့္အဝ သိရွိနားလည္ၿပီး မပ်က္မကြက္
ေပးေခ်ရမည္ျဖစ္ျခင္း

〒ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることစ။ အကူအညီေပးရာတြင္ လုိအပ္ေသာ
အသံုးစရိတ္မ်ားကို က်ခံေစမႈမရွိျခင္း

□有（－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိ-□ 対面
□ テレビ電話装置□ その他（）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္
□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား ()

〒ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容ဆ။ ဂ်ပန္ျပည္ဆိုက္ေရာက္စဉ္ ပို႔ေဆာင္ျခင္း
ဆုိင္ရာအကူအညီေပးေရး
အေၾကာင္းအရာ

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ဇ။ ေနစရာစီစဉ္ျခင္းဆိုင္ရာ
အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

-□ 対面□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိ□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား (－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိဈ။ တုိင္ပင္ေဆြးေႏြးျခင္းႏွင့္တိုင္ၾကားျခင္း
ဆိုင္ရာအေၾကာင္းအရာ

□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-□ テレビ電話装置□ その他（ရွိ / မရွိ

〒
□有（

）

ည။ အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္

□無（

） 有・無

အမည္အျပည့္အစံ၊ု ဆက္သြယ္ရန္လိပ္စာ

□ရွိ ()□မရွိ ()－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-□ 対面□ テレビ電話装置□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
□ အျခား (－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有-□ テレビ電話装置□無有・無□ その他（□ရွိရွိ / မရွိ□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္

実施言語

ウ

）

□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္
語

ခ - ေဆာင္ရြက္မည့္ဘာသာစကား

)

□ 対面

□ အျခား (イ）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္

〒

□မရွိ

)

□ その他（ရွိ / မရွိ（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္
□ ႐ုပ္ျမင္သံၾကားတယ္လီဖုန္းစက္

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先ေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ၏

)

□ 対面

□ အျခား (မည့္အဖြ႕ဲ အစည္း စသည္တ႔မုိ ွ အကူအညီ

）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္

〒
□有（

)

□ 対面

□ အျခား (ｉ．相談・苦情の対応に関する内容）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္

〒ｈ．住居の確保に関する支援の内容－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

ဘာသာ

実施予定時間合計時間

ဂ - ေဆာင္ရြက္မည့္ၾကာခ်ိန္

စုစုေပါင္း

နာရီ

)

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္
ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္

氏名（役職）

住所（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိုက္ရမွသာလွ်င္)〒Ⅳ၂ - ျပည္ဝင္ျပည္ထြက္ခ်ိန္ပို႔ေဆာင္ျခင္း

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)

支
援
内
容
（
続
き
）

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎□有（）က။ ဆိုက္ေရာက္ေလဆိပ္စသည္တ႔တို ြင္ ႀကိဳဆိုျခင္း

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

２ႏွင့္ အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သား ေဆာင္ရြက္မည့္

出
入
国
す
る
際
の
送
迎

အဖြ႕ဲ အစည္း သိ႔မု ဟုတ္ ေနထိုင္ရာအထိ
ပို႔ေဆာင္ျခင္း

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助ခ။ ျပည္ပထြက္ခြာမည့္ေလဆိပ္ထိပို႔ေဆာင္ျခင္းႏွင့္
လံုၿခံဳေရးစစ္ေဆးေရးဂိတ္ ျဖတ္ေက်ာ္
ဝင္ေရာက္သြားသည္အထိ ျပည္ပထြက္ခြာေရး
လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ား ကူညီေပးျခင္း

（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)実施方法（該当するもの全てにチェック）ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း
(သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ပါ။)□ 出迎え空港等（□ 送迎方法（空港））□ ႀကိဳဆုိမည့္ေလဆိပ္စသည္

ရွိ / မရွိ(ေလဆိပ္)□ ပို႔ေဆာင္မည့္နည္းလမ္း
(〒□有（契約終了後適宜実施）□無（－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-）□ရွိ (စာခ်ဳပ္သက္တမ္းကုန္ဆံုးၿပီး
ေနာက္သင့္ေတာ္သလို

有・無空港／未定））(

ေလဆိပ္/မေသခ်ာေသး)□ ပို႔ေဆာင္မည့္နည္းလမ္း

)

(
〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ□မရွိ

□ 出国予定空港等（□送迎方法（□ထြက္ခြာရန္စီစဉ္ထားေသာေလဆိပ္စသည္

ရွိ / မရွိေဆာင္ရြက္ျခင္း)□မရွိ ()－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-)支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္
ေပးမေပး

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

က - သင့္ေတာ္ေသာေနစရာစီစဉ္ေပးျခင္းဆိုင္ရာအကူအညီေပးေရး

၃ - သင့္ေတာ္ေသာေနစရာစီစဉ္ေပးျခင္းဆိုင္ရာႏွင့္ ရွင္သန္ေနထိုင္ရန္လုိအပ္ေသာစာခ်ဳပ္မ်ားဆိုင္ရာ အကူအညီေပးေရး

３

アａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確
保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる

適切 က။ အိမ္ၿခံေျမအက်ိဳးေဆာင္ႏွင့္ ငွားရမ္းမည့္
なေနအိမ္တိုက္ခန္း၏ သတင္းအခ်က္အလက္
住居မ်ား ေပးၿပီး ေနအိမ္စီစဉ္ျခင္းဆိုင္ရာလုပ္ထံုး
の確လုပ္နည္းမ်ားတြင္ လိုအပ္သလို လုိက္ပါ
保にေဆာင္ရြက္ကာ ေနစရာရွာေဖြရာတြင္ ကူညီ係ရမည္။ ထို႔အျပင္ အငွားစာခ်ဳပ္ခ်ဳပ္ဆိုခ်ိန၌္る支ပူးတြအဲ ာမခံသူလိုအပ္ၿပီး သင့္ေတာ္ေသာ
援ပူးတဲအြ ာမခံသူမရွိလွ်င္
သူ၏အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

氏名
（役職）

အမည္အျပည့္အစံု

အမည္အျပည့္အစံု

(ရာထူး)(ရာထူး)〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

実施方法
ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း

-

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိအကူအညီယူမည့္

ပူးတြအဲ ာမခံသူအျဖစ္လည္းေကာင္း

သိ႔မု ဟုတ္ အာမခံေပးႏိုင္ေသာ အိမ္ငွားခ
အာမခံလုပ္ငန္းရွင္ကို

စီစဉ္ေပးၿပီး

မိမိကိုယ္တုိငမ္ ွာမူ အေရးေပၚဆက္သြယ္ရမည့္
သူအျဖစ္လည္းေကာင္း ေဆာင္ရြက္ရမည္။

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供するခ။ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္
လုပ္သား၏သေဘာတူညီခ်က္ျဖင့္ မိမိကိုယ္တိုင္ အိမ္ငွားသူအျဖစ္ အိမ္ငွားစာခ်ဳပ္
ခ်ဳပ္ဆိုၿပီးေနာက္ ေနစရာအျဖစ္ ခ်ေပးရမည္

〒
□有（

－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိ-ｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供するဂ။ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသား အထူးကြၽမ္းက်င္
လုပ္သား၏သေဘာတူညီခ်က္ျဖင့္ ကုမၸဏီ
ပိုင္အိမ္စသည္ကိုသက္ဆုိင္ရာႏိုင္ငံျခားသား

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-

ရွိ / မရွိထံ ေနစရာအျဖစ္ ခ်ေပးရမည္။

（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

□မရွိ

Ⅳ

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの□ေနထိုင္ခြင့္အား ေျပာင္းလဲခြင့္ျပဳရန္ေလွ်ာက္ထားျခင္း (သိ႔မု ဟုတ္ ေနထိုင္ခြင့္အသိအမွတ္ျပဳစာ ခ်ေပးေရးေလွ်ာက္ထားျခင္း) ျပဳလုပ္ခ်ိန္တြင္ စီစဉ္ထားေသာအရာ
ｄ

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）

３ဃ။ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း
သိ႔မု ဟုတ္ ေနစရာအျဖစ္ ေပးထားေသာ

□ေနထိုင္ခြင့္အား ေျပာင္းလဲခြင့္ျပဳရန္ေလွ်ာက္ထားျခင္း (သိ႔မု ဟုတ္ ေနထိုင္ခြင့္အသိအမွတ္ျပဳစာ ခ်ေပးေရးေလွ်ာက္ထားျခင္း) ျပဳလုပ္ၿပီးေနာက္ စီစဉ္ထားေသာအရာ
居室の広さ□１人当たり 7.5 ㎡以上（同居人数計□１人当たり 7.5 ㎡未満အေျခအေန အပါအဝင္) အက်ဉ္းခ်ဳပ္人）□１人当たり 4.5 ㎡以上□１人当たり 4.5 ㎡未満ေနစရာအေၾကာင္း (စီစဉ္ေပးမည့္
အခန္းအက်ယ္အဝန္း

(အတူေနသူဦးေရစုစုေပါင္း

ဦး)□လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၇.၅ စတုရန္းမီတာအထက္□လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၇.၅ စတုရန္းမီတာေအာက္□လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၄.၅ စတုရန္းမီတာအထက္□လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၄.၅ စတုရန္းမီတာေအာက္
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

အကူအညီေပးေရး

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援
（
続
き
）

ခ - ရွင္သန္ေနထိုင္ရန္လုိအပ္ေသာစာခ်ဳပ္မ်ားဆိုင္ရာ

၃ - သင့္ေတာ္ေသာေနစရာစီစဉ္ေပးျခင္းဆိုင္ရာႏွင့္ ရွင္သန္ေနထိုင္ရန္လုိအပ္ေသာစာခ်ဳပ္မ်ားဆိုင္ရာ အကူအညီေပးေရး (အဆက္)IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)

支
援
内
容
（
続
き
）

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

イ
生
支援内容
活
に
အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ
必
要
な
契
約
に ａ．銀行その他の金融機関における係
る
預金口座又は貯金口座の開設の
支
手続の補助
援

က။ ဘဏ္ႏွင့္ အျခားဘ႑ာေရးအဖဲ႕ြ အစည္း

実施予定

委託の
有 無

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္
ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

氏名
（役職）

အမည္အျပည့္အစံု

အမည္အျပည့္အစံု

(ရာထူး)

□有（

）

□無（

）

□ရွိ ()(ရာထူး)〒有・無ရွိ / မရွိ実施方法
ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（）

မ်ားတြင္ အပ္ေငြစာရင္း သိ႔မု ဟုတ္
စုေငြစာရင္း ဖြင့္လွစ္ျခင္းဆိုင္ရာ

□မရွိ (□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းဆုိင္ရာ

)သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း

လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားကို ကူညီျခင္း

□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္ လုိအပ္သလုိ
လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ျခင္း
□ အျခား (〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助ခ။ လက္ကိုင္ဖုန္းသံုးစြျဲ ခင္းဆိုင္ရာစာခ်ဳပ္ခ်ဳပ္
ဆိုျခင္းလုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားကိကု ူညီျခင္း

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-)

□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（）□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းဆုိင္ရာ

ရွိ / မရွိသတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း
□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္ လုိအပ္သလုိ
လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ျခင္း
□ အျခား (〒ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助ဂ။ လွ်ပ္စစ္၊ ေရပိုက္လုိင္း၊ ဂတ္စ္ စသည္အေျခခံလုိင္းမ်ားသြယ္တန္းျခင္းဆုိင္ရာ
လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားကို ကူညီျခင္း

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-)

□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（）□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းဆုိင္ရာ

ရွိ / မရွိသတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း
□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္ လုိအပ္သလုိ
လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ျခင္း
□ အျခား (（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ)－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

□မရွိ

ア

က-

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施

ထုတ္ျပန္ေပးေသာသတင္းအခ်က္အလက္အေၾကာင္းအရာစသည္၄ - ရွင္သန္ေနထိုင္ေရးေနသားက်ေစရန္ေဆာင္ရြက္ျခင္း

４

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္

情
報
提
供
内
容
等
ａ．本邦での生活一般に関する事項

က။ ဂ်ပန္ႏိုင္ငံတြင္ ရွင္သန္ေနထိုင္ေရး
အေထြေထြဆုိင္ရာကိစၥရပ္မ်ား

ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း
(သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ပါ။)(ကန္ထ႐ိုက္ရမွသာလွ်င္)

〒

□有（

実施方法
（該当するものに全てチェック）－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-□ 口頭□ 書面（翻訳含む。）□ その他（）□ စကားျဖင့္
□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္□ အျခား (ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること□有（ခ။ ဥပေဒျပ႒ာန္းခ်က္မ်ားအရ ႏိုင္ငံျခားသား
မ်ား လုိက္နာေဆာင္ရြက္ရမည့္ကိစၥျဖစ္ေသာ ႏိုင္ငံ သိ႔မု ဟုတ္ ေဒသတြင္း
ျပည္သူပိုင္အဖြ႕ဲ အစည္းမ်ားထံ အသိေပး

〒

)

－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-□ 口頭□ 書面（翻訳含む。）□ 必要に応じて手続に同行

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

□ その他（）□ စကားျဖင့္

ရွိ / မရွိ□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္
□ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္ လုိအပ္သလုိ

အေၾကာင္းၾကားမႈမ်ားအျပင္ အျခားလုပ္ထံုး

လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ျခင္း

လုပ္နည္းဆုိင္ရာကိစၥရပ္မ်ားႏွင့္

□ အျခား (လိုအပ္သလို လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ၿပီး

)လုပ္ထံုးလုပ္နည္း မ်ားကို ကူညီေပးျခင္း

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関□有（の連絡先
ခ။ တုိင္ပင္ေဆြးေႏြးျခင္းႏွင့္ တုိင္ၾကားျခင္း
အတြက္ ဆက္သြယ္ရမည့္လိပ္စာ၊
၎တိ႔ကု ို တင္ျပေလွ်ာက္ထားရမည့္ ႏိုင္ငံ
သိ႔မု ဟုတ္ ေဒသတြင္း ျပည္သူပိုင္အဖြ႕ဲ

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-

က - ထုတ္ျပန္ေပးေသာသတင္းအခ်က္အလက္အေၾကာင္းအရာစသည္ (အဆက္)(အဆက္)

၄ - ရွင္သန္ေနထိုင္ေရးေနသားက်ေစရန္ေဆာင္ရြက္ျခင္း

Ⅳ

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)

支
援
内
容
（
続
き
）

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施
（
続
き
）

情
報
提
供
内
容
等
（
続
き
）

ဃ။ အျပည့္အဝနားလည္ႏိုင္ေသာ ဘာသာစကားျဖင့္ ေဆးကုသမႈခံယူႏိုင္ေသာ
ေဆးကုသေရးအဖြ႕ဲ အစည္းမ်ားဆုိင္ရာ

□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）-□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိအျပင္ အေရးေပၚျဖစ္ပြားခ်ိန္တြင္ ေျဖရွင္း
ေဆာင္ရြက္ရန္လိုအပ္ေသာကိစၥရပ္မ်ား

□ 書面（翻訳含む。））□ စကားျဖင့္
□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္
□ အျခား (ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に □有（
必要な事項
□無（
ဆုိင္ရာကိစၥရပ္မ်ား၊ ႐ုတ္တရက္ဖ်ားနာျခင္း

)□ 口頭□ その他（） 有・無ကိစၥရပ္မ်ားင။ သဘာဝေဘးႏွင့္ရာဇဝတ္မႈကာကြယ္ျခင္း

）□ စကားျဖင့္
□ အျခား (ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることがで □有（きる医療機関に関する事項□無（ア□ 書面（翻訳含む。）□ その他（ရွိ / မရွိအစည္းမ်ားထံသ႔ို ဆက္သြယ္ရမည့္လိပ္စာ

４

□ 口頭

〒

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）
） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()－

ရွိ / မရွိ

-

)

□ 口頭
□ 書面（翻訳含む。）□ その他（）□ စကားျဖင့္
□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္
□ အျခား ()

ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護□有（に必要な事項）စ။ ျပည္အဝင္အထြက္ သို႔မဟုတ္

） 有・無အလုပ္သမားဆိုင္ရာ ဥပေဒျပ႒ာန္းခ်က္မ်ား
ခ်ိဳးေဖာက္ေၾကာင္း သိရွိရခ်ိန္ရွိ ေျဖရွင္းနည္း
မ်ားအျပင္ သက္ဆုိင္ရာႏိုင္ငံျခားသားအား

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□無（□ရွိ ()□မရွိ ()-

□ 口頭
□ 書面（翻訳含む。）□ その他（ရွိ / မရွိ）□ စကားျဖင့္
□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္
□ အျခား (ဥပေဒအရ အကာအကြယ္ေပးရာတြင္

)လိုအပ္ေသာကိစၥရပ္မ်ား

（自由記入）〒(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有

－
-

□ 口頭
□ 書面（翻訳含む。）

□無

有・無

□ その他（□ရွိရွိ / မရွိ□ စကားျဖင့္

□မရွိ

）

□ (ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္
□ အျခား (イ

実施言語

ခ - ေဆာင္ရြက္မည့္ဘာသာစကား

ウ

)

語
ဘာသာ

実施予定時間合計時間

ဂ - ေဆာင္ရြက္မည့္ၾကာခ်ိန္

စုစုေပါင္းနာရီ၅ - ဂ်ပန္ဘာသာစကားေလ့လာသင္ယူမႈအခြင့္အေရးေပးအပ္ျခင္း

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

５

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္

日
本
語
学
習 ａ．日本語教室や日本語教育機関に関すのる入学案内の情報を提供し，必要に応機会じて同行して入学の手続の補助を行うの提 က။ ဂ်ပန္ဘာသာစာသင္ခန္းႏွင့္ ဂ်ပန္စာသင္ၾကား
供ေရးအဖဲ႕ြ အစည္းဆိုင္ရာ ေက်ာင္းတက္လမ္းၫႊန္
သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးၿပီး လုိအပ္သလို
လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ကာ ေက်ာင္းတက္ေရး
လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္ ကူညီေပးရမည္။

ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုငသ္ ူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိုကရ္ မွသာလွ်င္)〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိ-実施方法
ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း

ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行う□有（ခ။ မိမိဘာသာေလ့လာသင္ယူရန္အတြက္ ဂ်ပန္စာ
ေလ့လာေရးသင္ေထာက္ကူပစၥည္းမ်ားႏွင့္ အြန္လုိင္းဂ်ပန္စာပိ႔ခု ်ခ်က္ဆုိင္ရာ သတင္းအခ်က္အ
လက္မ်ားေပးအပ္ၿပီး ဂ်ပန္စာေလ့လာေရးသင္

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိေထာက္ကူပစၥည္းမ်ား ရရွိေရးႏွင့္အနြ ္လုိင္းဂ်ပန္
စာပိ႔ခု ်ခ်က္အသံုးျပဳမႈစာခ်ဳပ္ခ်ဳပ္ဆိုျခင္း လုပ္ထံုး
လုပ္နည္းမ်ားတြင္ လုိအပ္သလိုကူညီေပးရမည္။

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外
国人に日本語の講習の機会を提供する□有（）ဂ။ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သား

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

၏သေဘာတူညီခ်က္ျဖင့္ ဂ်ပန္စာဆရာႏွင့္ စာခ်ဳပ္
ခ်ဳပ္ဆိုၿပီး အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္
လုပ္သားကို ဂ်ပန္စာေလ့လာသင္ယူမႈအခြင့္အေရး

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-ရွိ / မရွိေပးရမည္။

（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

□မရွိ

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

က - ေျဖရွင္းေဆာင္ရြက္ျခင္းအေၾကာင္းအရာမ်ားစသည္

Ⅳ၆ - တုိင္ပင္ေဆြးေႏြးျခင္း သို႔မဟုတ္ တုိင္ၾကားျခင္းအေပၚ ေျဖရွင္းေဆာင္ရြက္ျခင္း

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)

支
援
内
容
（
続
き
）

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容

実施予定

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္

氏名（役職）ေပးမေပး

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိုကရ္ မွသာလွ်င္)

ア
対
応
内
容
等

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္ ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

委託の
有 無

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行うက။ တုိင္ပင္ေဆြးေႏြးျခင္း သိ႔မု ဟုတ္
တုိင္ၾကားျခင္းအေပၚ ေႏွာင့္ေႏွးျခင္းမရွိ
အျပည့္အဝနားလည္ႏိုင္ေသာ ဘာသာစကားျဖင့္ သင့္ေတာ္သလို ေျဖရွင္းေပးၿပီး

□有（適宜実施）□無（）□ရွိ (လိုအပ္သလုိေဆာင္ရြက္ျခင္း)□မရွိ ()

有・無ရွိ / မရွိ住所
（委託を受けた場合のみ）

လိုအပ္ေသာ အႀကံေပးျခင္းႏွင့္
လမ္းၫႊန္ျခင္းကို ေဆာင္ရြက္ရမည္။

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う□有（適宜実施）ခ။ တိုင္ပင္ေဆြးေႏြးျခင္းအေၾကာင္းအရာကို

□無（）ေျဖရွင္းေပးမည့္ သက္ဆုိင္ရာအုပ္ခ်ဳပ္ေရး
အဖဲ႕ြ အစည္းမ်ားထံသ႔ို လမ္းညႊန္ေပးၿပီး
လိုက္ပါေဆာင္ရြက္ျခင္း စသည္ လိုအပ္

有・無ရွိ / မရွိ□ရွိ (လိုအပ္သလုိေဆာင္ရြက္ျခင္း)□မရွိ ()

ေသာ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္ ကူညီျခင္းကို လိုအပ္သလို ေဆာင္ရြက္ရမည္။

（自由記入）□有(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ

□မရွိ
平日

火

水

木

金

အဂၤါ

ဗုဒၶဟူး

ၾကာသပေတး

ေသာၾကာ

時～နာရီ ~
対
応
時
間

時

時

နာရီ

နာရီ ~～

နာရီ ~時

時

နာရီနာရီ ~

時 ～

時
နာရီ

日曜

時 ～

時

တနဂၤေႏြ

နာရီ ~

နာရီ

時 ～

時

နာရီ ~

နာရီ

話（

－

－

）

□ メ ー ル（）

相 □ そ の 他（）
談方 ေအာက္ပါနည္းလမ္းမ်ားအရ ေဆာင္ရြက္ျခင္း (သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ရမည္။)法□တိုက္႐ိုက္ေတြ႕ဆံုေမးျမန္းျခင္း
□ဖုန္း (နာရီ～နာရီ ~

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）□ 直接面談□ 電時စေနအခါႀကီးရက္ႀကီး

実
施
方
法

時

土曜

祝日

イ

တိုင္ပင္ေဆြးေႏြးပံုနည္းလမ္း

ခ - ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း

ေျဖရွင္းေဆာင္ရြက္ေပးမည့္အခ်ိန္

ၾကားရက္

月
တနလၤာ

-

-

)

□ေမးလ္ ()□အျခား (

)

～

時

時

နာရီ

နာရီ ~～時နာရီအေရးေပၚေျဖရွင္းေဆာင္ရြက္ေပးျခင္း

ウ

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）□ 直接面談
□ 電

話（

－

－

）

□ メ ー ル（）

緊）
急 □ そ の 他（時
対 အေရးေပၚကိစၥျဖစ္ပြားခ်ိန္တြင္ ေအာက္ပါနည္းလမ္းမ်ားအရ ေဆာင္ရြက္ျခင္း (သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ရမည္။)応□တိုက္႐ိုက္ေတြ႕ဆံုေမးျမန္းျခင္း
□ဖုန္း (--)□ေမးလ္ ()□အျခား (

)

実施言語

語

ဂ - ေဆာင္ရြက္မည့္ဘာသာစကား

ဘာသာ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

Ⅳ၇ - ဂ်ပန္လူမ်ိဳးမ်ားႏွင့္ ရင္းႏွီးစြာဆက္ဆံေရးအရွိန္ျမႇင့္တင္ျခင္းဆုိင္ရာ အကူအညီေပးေရး

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)

支
援
内
容
（
続
き
）

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္
ေပးမေပး

７
日
本
人
と
の
交
流
促
進
に
係
る
支
援

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行うက။ လိုအပ္သလို ေဒသတြင္းျပည္သူပိုင္အဖြ႕ဲ အစည္း
မ်ားႏွင့္ေစတနာ့ဝန္ထမ္းအဖြ႕ဲ အစည္းစသည္တို႔မွ
ဦးေဆာင္က်င္းပေသာ

ေဒသခံျပည္သူမ်ားႏွင့္

ရင္းႏွီးစြာဆက္ဆံေရးပြမဲ ်ားဆိုင္ရာ သတင္းအခ်က္
အလက္မ်ားေပးျခင္းႏွင့္ေဒသခံမ်ားအသင္း စသည္တိ႔ထု ံလမ္းၫႊန္ေပးၿပီး

အခမ္းအနားအသီးသီး

စသည္တ႔တို ြင္ ပါဝင္ေရးလုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားတြင္
ကူညီျခင္းအျပင္ လိုအပ္သလိုလုိက္ပါေဆာင္ရြက္
ၿပီး အခမ္းအနားအသီးသီး၏ သတိျပဳရမည့္အခ်က္
မ်ားႏွင့္ ပါဝင္ဆင္ႏႊဲပံုနည္းလမ္းမ်ားကို ရွင္းျပျခင္း
စသည္ ကူညီမႈကို လိုအပ္သလိုျပဳရမည္။

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိုက္ရမွသာလွ်င္)〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိ-実施方法
ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း

ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補
助を行う

〒

□有（

）

□無（

） 有・無

ေသာ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားအျဖစ္ အလုပ္

□ရွိ ()

ဝင္မည့္ သိ႔မု ဟုတ္ ရွင္သန္ေနထိုင္မည့္ ေဒသ၏□မရွိ ()

ခ။ ဂ်ပန္ယဉ္ေက်းမႈကို နားလည္ရန္အတြက္ လိုအပ္

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-ရွိ / မရွိအခမ္းအနားမ်ားဆုိင္ရာကို လမ္းၫႊန္ရမည့္အျပင္
လုိအပ္သလို လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ကာ လက္ေတြ႕
ေနရာတြင္ပင္ ရွင္းျပျခင္း စသည္ ကူညီမႈျပဳရမည္။

（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

□မရွိ
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္ြ ္ခ်ိန္တြင္ အလုပ္ေျပာင္းေရႊ႕မႈအကူအညီေပးေရး
၈ - မိမိဆႏၵမပါဘဲ အလုပ္ထက

ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္
ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)

８
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手
し提供する

□有（

）

က။ သက္ဆုိင္ေသာလုပ္ငန္းေလာက၏ အဖြ႕ဲ အစည္း

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ႏွင့္သက္ဆုိင္ရာကုမၸဏီလုပ္ငန္းစသည္တ႔မို ွတဆင့္
ေနာက္ထပ္လက္ခံေဆာင္ရြက္မည့္အဖြ႕ဲ အစည္းႏွင့္
ပတ္သက္ေသာ သတင္း အခ်က္အလက္မ်ားကို

(ကန္ထ႐ိုက္ရမွသာလွ်င္)〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-ရွိ / မရွိေပးအပ္ရမည္။

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う
ခ။ ျပည္သူပိုင္အလုပ္အကိုင္လံုၿခံဳေရး႐ံုးအျပင္ အျခား
အလုပ္အကိုင္လံုၿခံဳေရးအဖြဲ႕အစည္ စသည္တ႔ထို ံလမ္းၫႊန္ေပးၿပီး အကူအညီယူမည့္သူႏွင့္
လိုအပ္သလို လုိက္ပါေဆာင္ရြက္ကာ ေနာက္ထပ္
လက္ခံေဆာင္ရြက္မည့္အဖြ႕ဲ အစည္းကို

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိ-実施方法
（該当するものに全てチェック）ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း
(သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ပါ။)ရွာေဖြရာတြင္ ကူညီမႈျပဳရမည္။

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成するဂ။ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သား၏ လိုလားခ်က္၊ ကြၽမ္းက်င္မႈစံႏႈန္း၊ ဂ်ပန္ဘာသာ
အရည္အခ်င္းစသည္တ႔အို ေျခခံ၍သင့္ေတာ္သလို
အလုပ္အကိုင္အေၾကာင္းတုိင္ပင္ေဆြးေႏြးျခင္းႏွင့္

〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

□有（

-

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိအလုပ္အကိုင္မိတ္ဆက္ေပးျခင္းတို႔ ရရွိေစရန္
သိ႔မု ဟုတ္ အလုပ္ဝင္ေရးကိစၥရပ္မ်ား ေခ်ာေမြ႕စြာ
ေဆာင္ရြက္ႏိုင္ေစရန္အတြက္ ေထာက္ခံစာ
ျပဳလုပ္ေပးရမည္။

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う

〒
□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する□有（）င။ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္

□無（）လုပ္သားမွ အလုပ္ရွာေဖြေရးကို လႈပ္ရွား

□ရွိ ()□မရွိ ()

ဃ။ အလုပ္အကိုင္မိတ္ဆက္လုပ္ငန္း ခြင့္ျပဳခ်က္
သိ႔မု ဟုတ္ အသိေပးအေၾကာင္းၾကားမႈကို ရယူၿပီး
အလုပ္အကိုင္မိတ္ဆက္ေပးႏိုင္ပါက အလုပ္
ဝင္မည့္ကုမၸဏကီ ို ၾကားဝင္မိတ္ဆက္ေပးရမည္။

ေဆာင္ရြက္ရန္ လိုအပ္သည့္ လစာမျဖတ္ေသာ
နားရက္ကို ခြင့္ျပဳေပးရမည္။

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္
ရွိ / မရွိ-

〒ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するစ။ အလုပ္ထြက္ခ်ိန္တြင္လိုအပ္ေသာ အုပ္ခ်ဳပ္ေရး
ပိုင္းဆိုင္ရာ လုပ္ထံုးလုပ္နည္းမ်ားႏွင့္ ပတ္သက္

Ⅳ

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)ေသာ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားကို ေပးရမည္။

支
援
内
容
（
続
き
）

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ (

)

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

□ その他（〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-ရွိ / မရွိအကူအညီေပးမည့္သူကို စီစဉ္ေပးရမည္။
(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ

□မရွိ

）

□ စကားျဖင့္

သက္ဆုိင္ရာ အဖြ႕ဲ အစည္းမ်ားသိ႔ု လႊဲေျပာင္း၍

（自由記入）□ 書面□ အျခား (□有（တြက္ဆမိလွ်င္ ထိုအတြက္ႀကိဳတင္၍

□ 口頭□(ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္ဆ။ လုပ္ငန္းေဒဝါလီခံရျခင္း စသည္တ႔ေို ၾကာင့္ကို သင့္ေတာ္စြာ ေဆာင္ရြက္ႏိုင္မည္မဟုတ္ဟု

-ရွိ / မရွိｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保するအလုပ္ေျပာင္းေရႊ႕ရန္အတြက္ အကူအညီေပးေရး

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-)支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိုက္
ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သိ႔မု ဟုတ္

氏名（役職）

住所（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစံု

လိပ္စာ

(ရာထူး)ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施するက - ေတြ႕ဆံုေမးျမန္းရမည့္အေၾကာင္းအရာမ်ား စသည္၉ - ပံုမွန္ေတြ႕ဆံုေမးျမန္းျခင္းႏွင့္ အုပ္ခ်ဳပ္ေရးဌာနမ်ားသို႔ သတင္းပို႔ျခင္း

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

（該当するものを全てにチェック）ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း
(သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ပါ။)(ကန္ထ႐ိုက္ရမွသာလွ်င္)

□ 対面
□有（

）

□ 書面（アンケート配布）□無（）□ その他（လုပ္သား၏ အလုပ္လုပ္မႈအေျခအေနႏွင့္

□ရွိ ()□မ်က္ႏွာခ်င္းဆုိင္

ရွင္သန္ေနထိုင္ေရးအေျခအေနကို စစ္ေဆး

□မရွိ ()

□စာရြက္စာတမ္း(ေမးခြန္းစစ္တမ္းလႊာေပးေဝျခင္း )က။ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္

９

実施方法

ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ

အတည္ျပဳရန္ သက္ဆုိင္ရာ ႏိုင္ငံျခားသား၊

）□အျခား (၎၏ႀကီးၾကပ္သူအသီးသီး တိ႔ႏု ွင့္ ပံုမွန္

)ေတြ႕ဆံုေမးျမန္းရမည္။
アｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供する面
談内容 ခ။ ထပ္မံစစ္ေဆးအတည္ျပဳရန္ ရွင္သန္
等ေနထိုင္ေရးေနသားက်ေစရန္ ေပးအပ္ထားေသာ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားႏွင့္

〒
□有（

－

စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-

ဂ။ အလုပ္သမားစံသတ္မွတ္ခ်က္ဥပေဒအျပင္
အျခားအလုပ္သမားဆိုင္ရာ ဥပေဒျပ႒ာန္း
ခ်က္မ်ား ခ်ိဳးေဖာက္ေၾကာင္းေတြ႕ရွိလွ်င္
အလုပ္သမားစံသတ္မွတ္ခ်က္ႀကီးၾကပ္

□(ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရြက္စာတမ္းျဖင့္
□ အျခား (〒－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-□有（認知次第実施）□無（）□ရွိ (အသိအမွတ္ျပဳၿပီးသည္ႏွင့္
□မရွိ (有・無ရွိ / မရွိေဆာင္ရြက္ျခင္း))ေရးအဖဲ႕ြ အစည္းမ်ားကိုပါသတင္းပိ႔ရု မည္။

〒□有（認知次第実施）□無（□ရွိ (အသိအမွတ္ျပဳၿပီးသည္ႏွင့္
ေဆာင္ရြက္ျခင္း)）□ စကားျဖင့္

ေရးမွဴးအျပင္ အျခားသက္ဆုိင္ရာအုပ္ခ်ဳပ္

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管□ 書面（翻訳含む。）□ その他（ရွိ / မရွိပတ္သက္၍ အသစ္တဖန္ ေပးအပ္ရမည္။

ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報
する

□ 口頭

） 有・無
ရွိ / မရွိ－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-)理局に通報するဃ။ သတ္မွတ္ေဖာ္ျပပါကြၽမ္းက်င္မႈ အရည္□မရွိ ()

အခ်င္းႏွင့္မဆုိင္ေသာ လႈပ္ရွားေဆာင္ရြက္မႈ စသည္ လူဝင္မႈႀကီးၾကပ္ေရးဥပေဒခ်ိဳး
ေဖာက္ျခင္း သိ႔မု ဟုတ္ ပတ္စ္ပို႔ႏွင့္ ေနထိုင္
ခြင့္ကဒ္သိမ္းယူျခင္း စသည္ အျခား
ျပႆနာမ်ား ျဖစ္ပြားမႈကို သိရွိလွ်င္
ထိုကိစၥကို ေဒသခံလူဝင္မႈႀကီးၾကပ္ေရးႏွင့္
ေနထိုင္ေရးစီမံခန္႔ခြမဲ ႈ႐ံုးသို႔သတင္းပိ႔ရု မည္။

（自由記入）(လြတ္လပ္စြာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိုက္ေသတၱာအမွတ္

-

□မရွိ
イ

実施言語

語

ခ - ေဆာင္ရြက္မည့္ဘာသာစကား

ウ

実施予定時期ဂ - ေဆာင္ရြက္မည့္အခ်ိန္ကာလ

ဘာသာ

か月に１回以上လလွ်င္ ၁ ႀကိမ္အထက္

（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
７ Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
10 Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(သတိျပဳရန္)၁ အကူအညီယူမည့္သူဦးေရ တစ္ဦးထက္ပိုၿပီး အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းအေၾကာင္းအရာသည္လည္း တစ္ခုတည္းျဖစ္ေနလွ်င္ ေကာ္လံ I ရွိ [၁ အမည္အျပည့္အစံု] ေနရာတြင္ [သီးျခားလူစာရင္းစာရြက္အတုိင္း ] ဟု ေရးသားေဖာ္ျပၿပီး ေကာ္လံ I ပါကိစၥရပ္မ်ားကို (စိတ္ႀကိဳက္ပံုစံျဖင့္)ေရးသားေဖာ္ျပထားေသာ လူစာရင္းကို ပူးတြတဲ င္ျပ၍ ရပါသည္။ သို႔ေသာ္ တစ္ခ်ိန္တည္းေလွ်ာက္ထားရပါမည္။၂ အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္းကိုယ္တုိင္မွ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားကူညီေထာက္ပံ့ေရးအစီအစဉ္ကို ေဆာင္ရြက္မွသာလွ်င္ ေကာ္လံ ၄ ကို ေဖာ္ျပရမည္။၃ အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားကူညီေထာက္ပံ့ေရးအစီအစဉ္ေဆာင္ရြက္မႈအားလံုးကို မွတ္ပံုတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲြ႕အစည္းသို႔ ကန္ထ႐ိုက္အပ္ႏွံေဆာင္ရြက္ေစမွသာလွ်င္ ေကာ္လံ III တြင္ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။
၄ - အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္းသည္ ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၁ သို႔မဟုတ္ ၉ အကြက္ပါ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းအသီးသီးကို အျခားသူထံ ကန္ထ႐ိုက္အပ္ႏွံလွ်င္ ကန္ထ႐ိုက္စာခ်ဳပ္မိတၱဴကို ပူးတြတဲ င္ျပရမည္။
၅ - ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၁ မွ ၉ အထိရွိေသာ [ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္] ေကာ္လံတြင္ သက္ဆုိင္သည္မ်ားအားလံုးကို အမွန္ျခစ္ၿပီး ေဆာင္ရြက္မည့္အစီအစဉ္ [ရွိ] လွ်င္ ေဆာင္ရြက္မည့္အခ်ိန္ကာလကို လိုတိုရွင္း ေရးသားေဖာ္ျပၿပီး [မရွိ] လွ်င္ သက္ဆုိင္ရာအကူအညီမ်ား
မေပးရသည့္အေၾကာင္းရင္းႏွင့္ပတ္သက္၍ လက္သည္းကြင္းအတြင္း ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။

၆ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၁ မွ ၉ အထိရွိေသာ [ကန္ထ႐ိုက္ေပး၊မေပး] ေကာ္လံတြင္ အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္းမွ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းတစ္စိတ္တစ္ေဒသကို အျခားသူထံ ကန္ထ႐ိုက္（မွတ္ပံုတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲြ႕အစည္းထံ ကန္ထ႐ိုက္အပ္ႏွံ
ေဆာင္ရြက္ထားျခင္းကို ခ်န္လွပ္သည္။）အပ္ႏွံထားသည့္အခါတြင္သာလ်ွင္[ေပး] ဟုေရးသားေဖာ္ျပျပီး၊ အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္းမွ ကိုယ္တုိင္အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းကို ေဆာင္ရြက္ေပးသည့္အခါနွင့္ မွတ္ပံုတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲြ ႕အစည္းထံမွ
အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းအားလံုးကို ကန္ထ႐ိုက္အပ္ႏွံထားသည့္အခါတြင္ [မေပး] ဟုေရးသားေဖာ္ျပရမည္။

၇ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၁ မွ ၉ အထိရွိေသာ [အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလုပ္ကိုင္သူ သို႔မဟုတ္ ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူ] ေကာ္လံတြင္ အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္းမွ ကိုယ္တုိင္အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းကို ေဆာင္ရြက္ေပးသည့္အခါနွင့္ မွတ္ပံုတင္ျခင္း
အကူအညီေပးေရးအဖဲြ႕အစည္းထံမွ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းအားလံုးကို ကန္ထ ႐ိုက္အပ္ႏွံထားသည့္အခါကို ေရြးခ်ယ္ထားသည္ဆိုလ်ွင္ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းအသီးသီးအလိုက္ တာဝန္ရွိသူအမည္နွင့္ လက္သည္းကြင္းအတြင္း ရာထူးကိုေရးသားေဖာ္ျပျပီး၊ အထူးကြၽမ္းက်င္
လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္းမွ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းတစ္စိတ္တစ္ေဒသကို လက္ခံထားသည့္အျခားသူမွ အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းေဆာင္ရြက္မည္ဆိုပါက အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္ း ကန္ထ႐ိုက္ယူ၍ေဆာင္ရြက္သူအမည္နွင့္ ေနရပ္လိပ္စာကို ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။၈ ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၁ မွ ၄ အထိႏွင့္ ၈ ၊ ၉ ရွိ [ေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္း] ေကာ္လံတြင္ သက္ဆုိင္သည္မ်ားကို အမွန္ျခစ္ရမည္။ [အျခား] ကို အမွန္ျခစ္ပါက ထိုေဆာင္ရြက္ပံုနည္းလမ္းကို လက္သည္းကြင္းအတြင္း ေရးသားျပရမည္။၉ ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၃ - က - ဃ။ ပါ [အခန္းအက်ယ္အဝန္း] ႏွင့္ပတ္သက္၍ [လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၇.၅ စတုရန္းမီတာေအာက္] ကို အမွန္ျခစ္လွ်င္ ခ်ေပးမည့္ေနစရာအခန္းအက်ယ္အဝန္းသည္ ၄.၅ စတုရန္းမီတာအထက္ သို႔မဟုတ္ ေအာက္ ျဖစ္မျဖစ္ႏွင့္ပတ္သက္၍ သက္ဆုိင္သည္ကို
လက္သည္းကြင္းအတြင္းရွိ အမွန္ျခစ္အကြက္ကို ေရြးခ်ယ္ရမည္။၁၀ ေျဖရွင္းေဆာင္ရြက္ေပးႏိုင္ေသာေန႔ရက္မ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍ ထိုေန႔ရက္ကာလအပိုင္းအျခားကို ေကာ္လံ IV ရွိ နံပါတ္ ၆ - ခ ပါ [ေျဖရွင္းေဆာင္ရြက္ေပးမည့္အခ်ိန္] ေကာ္လံ တြင္ ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
အထက္တငြ ္ေဖာ္ျပထားသည့္အတိုင္း အကူအညီေပးေရးလုပ္ငန္းမ်ားကို ေဆာင္ရြက္ပါမည္။
ထိ႔အု ျပင္ အကူအညီယူမည့္သူ အျပည့္အဝနားလည္ႏိုင္ေသာ ဘာသာစကားျဖင့္ ဤစာတမ္းကို ဘာသာျပန္ဆိုကာ ထုတ္ေပးထားၿပီး စာပါအေၾကာင္းအရာမ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍ အျပည့္အဝ ရွင္းျပထားပါသည္။

特定技能所属機関の氏名又は名称
အထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သားေဆာင္ရြက္မည့္အဖြဲ႕အစည္း၏ အမည္အျပည့္အစံု သိ႔မု ဟုတ္ အေခၚအေဝၚ

作 成 責 任 者 の 氏

名စာတမ္းေရးဆြသဲ ူ၏ အမည္အျပည့္အစံု

㊞တံဆိပ္တံုးထုရန္

本書面について，ဤစာတမ္းႏွင္ပတ္သက္၍

語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。
ဘာသာျဖင့္ ဘာသာျပန္စာ ထုတ္ေပးသည္ကို လက္ခံရရွိၿပီး ၎အေၾကာင္းအရာမ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍ ရွင္းျပခံရၿပီးျဖစ္ကာ အျပည့္အဝနားလည္ပါသည္။

署

名

日

လက္မွတ္ထိုးေသာေန႔စြဲ

１号特定技能外国人の署名အမွတ္ ၁ ႏိုင္ငံျခားသားအထူးကြၽမ္းက်င္လုပ္သား၏ ထိုးၿမဲလက္မွတ္

年

月

日

ႏွစ္

လ

ရက္

参考様式第１－２４号
ရည်န်းပံုစံအမှတ် ၁-၂၄

つうさんざいりゅう きかん

かかる せいやくしょ

通 算 在 留 期間に 係る 誓 約 書
E

A

E

E

AAE

EA

AE

EA

E

E

AA

E

E

A

E

E

စုစုေပါင်းေနထိုင်ခွင့်ကာလှင့် ပတ်သက်ေသာ ကျမ်းကျိန်လာとくてい ぎ の う いちごう

ざいりゅう し か く へ ん こ う き ょ か ま た

とくてい ぎ の う いちごう

か か る

「特定 技能 １号」への 在留 資格 変更 許可 又 は「特定 技能 １号」に 係る
ざいりゅう き か ん こ う し ん き ょ か

う

け

る

あ

た

っ

て

か

き

じ こ う

せいやく

在留 期間 更新 許可を 受ける に 当たって，下記の 事項について 誓約します。
「ိုင်ငံြခားသားအထူးကမ်းကျင်လုပ်သား

အမှတ်၁」သို

ေနထိုင်ခွင့်အား

ေြပာင်းလဲခွင့်ြပရန်

ေလာက်ထားခွင့်ြပြခင်း သိုမဟုတ် 「ိုင်ငံြခားသားအထူးကမ်းကျင်လုပ်သား အမှတ် ၁」ှင့်သက်ဆိုင်ေသာ
ေနထိုင်ခွင့်အား ေြပာင်းလဲခွင့်ြပြခင်းကို လက်ခံရန် ေအာက်ေဖာ်ြပပါ ကိစရပ်များကို ကျိန်ဆိုအပ်ပါသည်။

記မှတ်ချက်とくてい ぎ の う いちごう

つうさんざいりゅう き か ん

ごねん

た っ し た じてん

とくてい ぎ の う「特定 技能 １号」での 通算 在 留 期間 が ５年 に 達した 時点 で「特定 技能
いちごう

かつどう

しゅうりょうとくてい ぎ の う

ごう

いこう

ばあい

１号」の 活動を 終 了 し，「特定 技能２号」への 移行をする 場合等をの ぞ い て きこく

除いて 帰国 します。
「ိုင်ငံြခားသားအထူးကမ်းကျင်လုပ်သား အမှတ် ၁」၏ စုစုေပါင်း ေနထိုင်ခွင့်ကာလ ၅ှစ်ြပည့်သည်ှင့်
「ိုင်ငံြခားသားအထူးကမ်းကျင်လုပ်သား

အမှတ်

၁」၏

လပ်ရှားေဆာင်ရ�က်မများမှာ

ပီးဆံုးသွားပီြဖစ်၍

「ိုင်ငံြခားသားအထူးကမ်းကျင်လုပ်သား အမှတ် ၂」သို ေြပာင်းြခင်းစသည်တိုကို ချန်လှပ်ပီး မိမိိုင်ငံသို ြပန်ပါမည်။

申請人署名ေလာက်ထားသူ လက်မှတ်

年

月

日

ှစ်

လ

ရက်

参考様式第５－７号
ရည်န်းပံစု ံအမှတ် ၅ - ၇

報 酬 支 払 証 明 書ေဘာနပ်စ် ေငွေပးေချမ သက်ေသခံစာ

月分（

月

လစာ(

日から

月

ရက်မှ

လ

လ

１

対象労働者

၁

ေပးေချမည့်အလုပ်သမား

日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

ရက်စာ) အတွက် ေဘာနပ်စ်ကို ေအာက်ပါအတိုင်း ေပးေချခဲ့သည်။

①氏名（ローマ字）②性③生④国籍・地域① အမည် (အဂလိပ်အကရာြဖင့်)年

月②လိင်အမျိးအစား

日③ ေမွးသကရာဇ်

④ ိုင်ငံ . ေဒသ⑤在留カード番号２

別⑤ ေနထိုင်ခငွ ့်ကတ်ြပားအမှတ်

報酬

၂ ေဘာနပ်စ်
①報

酬

総

額

円

① ေဘာနပ်စေ် ငွ စုစုေပါင်း

ယန်း② ေငွသားေပးေချမပမာဏ

ယန်း

②現 金 支 給 額
③支

給

日

③ ေပးေချရက်

円

年

月

日

ှစ်

လ

ရက်

（注意）
(သတိြပရန်)１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
် ွင်းရန်။၁ အထက်ပါ ၂ ① တွင် တ်ယူြခင်းမြပမီ ေဘာနပ်စ်ေငွ စုစုေပါင်းကို ြဖည့သ
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
၂် ငွကို ြဖည့်သွင်းရန်။
အထက်ပါ ၂ ② တွင် တ်ယူပီးေန�က် ကျန်ရှိသည့် ေဘာနပ်စေ

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထက်ပါ အေကာင်းအရာများအားလံုး မှန်ကန်ေကာင်း ေထာက်ခံပါသည်။

男

・

女

ကျား

.

မ

年
ှစ်

月

日

လ

ရက်

特定技能所属機関の氏名又は名称
အထူးကမ်းကျင်လပု ်သားေဆာင်ရက� ်မည့်အဖွဲအစည်း၏
အမည်အြပည့်အစံုငှ ့် အေခအေဝ

作成責任者 役職・氏名㊞ေရးဆွဲသည့်ပုဂိလ်၏ အမည်အြပည့အ် စံုှင့် ရာထူး

㊞

給与支給者 役職・氏名㊞ေငွေပးေချသူ၏ ရာထူးှင့် အမည်အြပည့်အစံု

㊞

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
ေဘာနပ်စ်ှင့်ပက်သက်၍ အလုပ်ခန်အပ်မ အချက်များထဲမှ ေဘာနပ်စပ် မာဏအတိုင်း ြဖစ်သည်ကို အတည်ြပကာ ေသေသချာချာ
န�းလည်သေဘာေပါက်ပီး အထက်ေဖာ်ြပပါအတိုင်း ေထာက်ပံ့မကို လက်ခံရရှိပါသည်။

年
ှစ်

特定技能外国人の署名ိုင်ငံြခားသားအထူးကမ်းကျင်လုပသ် ား၏ လက်မတ
ှ ်

月

日

လ

ရက်

参考様式第５－８号
ရည်န်းပံစု ံအမှတ၅
် -၈

生活オリエンテーションの確認書လုပ်ကိုင်ေနထိုင်မအတည်ြပလာ

１၁

私の日本での生活一般に関する事項
က်ုပ်၏ဂျပန်တငွ ်လုပ်ကိုငေ် နထိုင်မေယဘုယျအေကာင်းအရာများ

２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項

၂ က်ုပ်သည်လူဝင်မကီးကပ်ေရးစီမံခန်ခွဲမ ငှ ့်ဒုကသည်အသိအမှတ်ြပဥပေဒ၁၉ပုဒ်မ၁၆၊အြခားေသာအစိုးရမှချမှတ်ထားေသာစည်းမျ်းများ
အတိုင်း လိုက်န�ေနထိုငြ် ခင်း၊ တစ်ဖန်တင်ြပေလာက်ထားရမည့်ိုငင် သံ ိုမဟုတ်ေဒသတွငး် ြပည်သူပိုင်အဖွဲ အစည်းများထံသို အေကာင်းကားြခင်းှင့်
အြခားေသာကိစရပ်များ

３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先

၃ က်ုပ်သည်န�းလည်ထားရမည်ြဖစ်ေသာအထူးကမ်းကျင်လုပ်သားေဆာင်ရ�က်မည့်အဖွဲအစည်းှင့်သတ်မှတ်အထူးကမ်းကျင်လုပ်သား
ေဆာင်ရ�က်
မည့်အဖွဲအစည်းမှစာချပ်များအတိငု း် က်ုပ်ကိုလက်ေတွအကူအညီေပးမည့်ပုဂိလ်ှင့်ေဆွးေွးကာတိုင်ကားမများြပလုပ်ြခင်းကိုကူညီေဆာင်ရက� ်ေပးမည့်ပုဂိလ်၏ဆက်သွယ်ရမည့လ် ိပ်စာ၊

၎င်းတိုကိုတင်ြပေလာက်ထားရမည့်ိုငင် ံသိုမဟုတ်ေဒသတွင်းြပည်သူပိုငအ် ဖွဲအစည်းများထံသို

ဆက်သွယ်ရမည့်လိပ်စာ

４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

၄ က်ုပ်အြပည့်အဝန�းလည်ငို ်ေသာဘာသာစကားြဖင့ေ် ဆးကုသမခယံ ူိုင်ေသာေဆးကုသေရးအဖွဲ အစည်းများဆိုင်ရာကိစရပ်များ

５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項

၅သဘာဝေဘးှင့်ရာဇဝတ်မက ာကွယ်ြခင်းဆိုင်ရာကိစရပ်များ၊ုတ်တရက်ဖျားန�ြခင်းအြပင်အေရးေပြဖစ်ပွားချိန်တွင်

ေြဖရှင်းေဆာင်ရက� ်ရန်

လိုအပ်ေသာကိစရ ပ်များ

６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に
必要な事項

၆

ြပည်အဝင်အထွက်သိုမဟုတအ် လုပ်အကိုငဆ် ိုင်ရာဥပေဒြပာန်းချက်များချိးေဖာက်ေကာင်းသိရှိရချိနရ် ှိေြဖရှငး် နည်းများအြပင်
ဥပေဒအရအကာအကွယေ် ပးရာတွင်လိုအပ်ေသာကိစရပ်များ

について，
ှင့်ပတ်သက်၍

က်ုပအ် တွက်

年

月

日

時

ှစ်

လ

ရက်

န�ရီ

年

月

日

時

ှစ်

လ

ရက်

န�ရီ

年

月

日

時

分から

ရက်

န�ရီ

မိနစ်မှ

ှစ်

လ

分から
မိနစ်မှ

分からမိနစ်မှ

時

分まで

န�ရီ

မိနစ်အထိ

時

分まで

န�ရီ

မိနစ်အထိ

時

分まで

န�ရီ

မိနစ်အထိ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
အထူးကမ်းကျင်လပု ်သားေဆာင်ရက� ်မည့်အဖွဲအစည်း( သိုမဟုတ်မတှ ပ် ံုတင်ြခင်းအကူအညီေပးေရးအဖွဲ အစည်း)၏အမည်အြပည့်အစံုသိုမဟုတ်အေခအေဝ

説明者の氏名㊞ရှင်းလင်းသူ၏အမည်အြပည့်အစံု

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
မှရှင်းလင်းချက်ကိုလက်ခံရရှိပီးေဖာ်ြပချက်ပါအေကာင်းအရာများကိုလည်းအြပည့်အဝန�းလည်ပါသည်။

特定技能外国人の署名

年

月

日

ိုင်ငြံ ခားသားအထူးကမ်းကျင်လပု ်သား၏လက်မှတ်

ှစ်

လ

ရက်