岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム
ワーキンググループ事業費補助金交付要綱
（総則）
第１条

この要綱は、岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム（以下「コンソーシアム」という。）が、「岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金（以下「補助金」という。）」の交付申請、交付決定その他補助金の交付に関し、必要な事項について定めるものとする。
（補助対象者）
第２条
一補助対象者は、次の要件を全て満たすものとする。

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム設置要綱第１７条に定めるワーキンググループ（以下「ＷＧ」という。
）の幹事企業であること。

二

ＷＧの幹事企業が、事業実施に係る補助金交付の窓口となり、補助金の管理にあたって経理担当者を定め、補助金に係る特別の会計を設けて本補助事業であることを明確にしていること。

（補助対象事業）
第３条

補助金の交付を申請できる事業は、ＷＧが行う次の各号のいずれかに該当する事業（以下「補助対象事業」という。
）とする。
一デジタル技術を活用して、社会的課題を解決する取り組み又は既存事業等を再構築する取り組み等で、効果等の検証を含む、ＤＸ推進事業。

二

デジタル技術を活用して、業界や複数企業の生産性向上（収益機会増加、コスト削減、
労働環境改善）等を目的とする取り組みで効果の検証を含む、ＩｏＴ・デジタル活用事業。

２

既に国又は地方公共団体等からの補助金等を受けている事業については、本補助金交付

事業の対象としない。
（補助対象事業の事業期間）
第４条

補助対象事業の期間については最長３年度の間とする。但し、理事長が必要と認める場合は、この限りではない。
（補助金交付対象期間）
第５条

補助金の交付対象となる期間は、交付決定のあった日より同年度の２月末日までの期間とする。但し、理事長が別に定める場合はこの限りではない。
（補助限度額等）
第６条

補助金の交付対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）、補助率並びに補助限度額は、別表のとおりとする。
（補助金の交付申請）
第７条

補助金の交付申請をしようとする者（以下「交付申請者」という。）は、補助金交付

申請書（別記１号様式）に必要な添付書類を添えて、別に定める期日までに、理事長に対し提出しなければならない。
（補助金申請の審査）
第８条

理事長は、第７条に基づき補助金交付申請書の提出があったときは、補助金交付の適否について審査するための審査会を設置する。
２

理事長は、必要に応じ専門的知見等を有する者の意見を聴取し、審査会の審査に付するものとする。

（補助金の交付決定）
第９条

理事長は、補助金の交付申請書及び審査会の審査の結果に基づき、予算の範囲内で、補助金の交付対象となる補助対象事業（以下「補助事業」という。）の決定を行う。
２

理事長は、補助金の適正な交付のため必要と認めるときは、補助事業に係る事項について修正を指示、又は条件を付すことができる。

（補助金の交付の条件）
第１０条
一前条第２項に基づき、補助事業に付す条件は、次のとおりとする。

補助事業に要する経費の配分の変更（理事長の定める軽微な変更を除く。）をする場合
においては、理事長の承認を受けること。

二

補助事業の内容の変更（理事長の定める軽微な変更を除く。）をする場合においては、理事長の承認を受けること。

三

補助事業が予定の期間内に完了しない場合においては、速やかに理事長に遅延の報告をして承認を受けること。

四補助事業を中止し、又は廃止する場合においては、理事長の承認を受けること

五その他理事長が必要と認める事項

２

前項の規定により、理事長の承認を受けようとする事業計画の変更の承認申請等は、次の各号に定めた様式により申請を行うものとする。

一

補助事業

内容変更承認申請

別記第２号様式

二

補助事業

遅延・中止（廃止）承認申請

別記第３号様式

３

第１項の規定による理事長の定める軽微な変更は、次のとおりとする。
一

別表の補助対象経費の欄に掲げる経費区分毎に、交付決定額の１０パーセント以内の配分の変更。但し、調査連携費は除く。

二

調達価格が５０万円未満の契約の追加及び変更。

三

補助金の交付の目的又は補助事業の内容に影響を及ぼさない範囲の変更及び補助事業の細部の変更。

（決定の通知）第１１条

理事長は、第９条に基づく決定をしたときは、速やかにその決定の内容（条件を付した場合にあっては当該条件を含む。）を交付申請者に通知する（別記第４号様式、又は、別記第４号の２様式による）ものとする。
（申請の取下げ）
第１２条

補助金の交付決定を受けた交付申請者（以下「補助事業者」という。）は、交付決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があるときは、交付決定の日から１０日

以内に届出書（別記第５号様式）の提出により取下げるものとする。
２

前項の規定による申請の取下げがあったときは、当該する補助金の交付決定はなかった
ものとみなす。

（事情変更による決定の取消し等）
第１３条

理事長は、補助金の交付決定をした場合において、その後の事情の変更により特別の必要が生じたときは、補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又はその決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができるものとする。ただし、補助事業のうち、既に経過した期間に係る部分については、この限りでない。
２

理事長が、前項の規定により補助金の交付の決定を取り消すことができる場合は、次の各号のいずれかに該当する場合とする。

一

天災地変その他補助金の交付の決定後生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合
二補助金の交付の決定後生じた事情の変更により、補助事業者が補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
３

本条第１項の規定により、交付決定の取り消し等をした場合は、速やかにその決定の内容（条件を付した場合にあっては当該条件を含む。）を補助事業者に通知するものとする。

（補助事業の遂行）
第１４条

補助事業者は、補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件その他本要綱に基づく理事長の指示に従い、善良な管理者の注意をもって補助事業を行わなければならない。
また、補助金の他の用途への使用をしてはならない。
（遂行状況報告）第１５条

補助事業者は、補助事業の実施状況について、理事長の求めに応じて別に定める期日までに、補助事業遂行状況報告書（別記第６号様式）を作成し、理事長に提出するものとする。
２

理事長は、前項にかかわらず、必要に応じ補助事業の遂行状況について調査することができる。

（補助事業の遂行等の命令）
第１６条

理事長は、補助事業者が提出する報告等により、その者の補助事業が補助金の交付決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認めるときは、その者に対し、これらに従って当該補助事業を遂行すべきことを命ずることができるものとする。
２

理事長は、補助事業者が前項の命令に違反したときは、その者に対し、当該補助事業の遂行の一時停止を命ずることができるものとする。

３

理事長は、前項の規定により、補助事業の遂行の一時停止を命ずる場合においては、補助事業者が当該補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合させるための措置を理事長の指定する日までに執らないときは、第２２条第１項の規定により、当該補助金の交付決定の全部又は一部を取り消す旨を通知するものとする。

（幹事企業等の変更届）
第１７条

補助事業者が、所在地等を変更する場合、又は幹事企業並びにＷＧ活動員を変更

する場合は、直ちに幹事企業等変更届（別記第７号様式）を理事長に提出しなければならない。
（実績報告）
第１８条

補助事業者は、補助事業が完了したとき（補助事業の廃止又は中止の承認を受けたときを含む。）は、補助事業の成果を記載した実績報告書（別記第８号様式）に必要な書類を添えて理事長に報告しなければならない。
２

前項の実績報告書の提出期限は、補助事業の完了の日（補助事業の廃止又は中止の承認を受けた場合は承認の日。）から起算して１０日を経過した日とする。

（補助金の額の確定等）
第１９条

理事長は、補助事業の成果の報告を受けた場合においては、報告書等の書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その報告に係る補助事業の成果が補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合するものであるかどうかを調査し、適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、額の確定通知（別記第９号様式）により、補助事業者に対して通知するものとする。
（是正のための措置）
第２０条

理事長は、補助事業の成果の報告を受けた場合において、その報告に係る補助事業の成果が補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合しないと認めたときは、
当該補助事業につき、これに適合させるための措置を執るべきことを当該補助事業者に対して命ずることができる。
２

第１８条第１項の規定は、前項の規定による命令に従って行う補助事業について準用する。

（補助金の交付）第２１条

補助事業者は、補助金の交付を受けようとするときは、第１９条規定の通知の日から７日以内に補助金交付請求書（別記第１０号様式）を理事長に提出しなければならない。
２

補助金は、前項の補助金交付請求書がコンソーシアムに受領された後に交付するものとする。

３

前２項にかかわらず、理事長が特に必要があると認めるときは、補助金の交付決定額の範囲内において額の確定を行い、その額を交付することができる。

（交付決定の取り消し）第２２条

理事長は、補助事業者が補助金を他の用途に使用し、又は補助事業に関して補助金の交付決定の内容若しくはこれに付した条件その他法令又は本要綱に基づく理事長の指示に違反したときは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができるものとする。
２

前項の規定は、補助事業について交付すべき補助金の額の確定があった後においても適用できるものとする。
３

本条第１項の規定により、交付決定の取り消しをした場合は、速やかにその決定の内容

を補助事業者に通知するものとする。

（補助金の返還）
第２３条

理事長は、補助金の交付決定を取り消した場合において、補助事業の当該取り消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を定めて、当該補助金の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
２

理事長は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、期限を定めて、その返還を命ずるものとする。
（財産の管理及び処分の制限）
第２４条

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産のうち次に掲げる財産を、理事長の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならない。ただし、補助金の交付の目的及び当該財産の耐用年数を勘案して理事長が定める期間を経過した場合は、この限りでない。
一１件当たりの取得価格又は価値の増加価格が５０万円以上の財産

二その他理事長が補助金の交付の目的を達成するため特に必要があると認めて定めるもの２

前項の規定により、理事長の承認を受けようとする場合は、申請書（別記第１１号様式）を提出しなければならない。

３

理事長は、前項の申請により財産処分に係る承認をした場合において、当該承認に係る財産の処分は残簿価格にて行うものとし、補助事業者に対し、岐阜県ＤＸ推進コンソーシ
アムに納付させるものとする。

４

補助事業者は、補助事業により取得し又は効用が増加した財産について、その台帳（別記第１１号の２様式）を設け、その管理状況を明らかにしておくとともに、補助事業完了
後も善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従った効率的運用を図らなければならない。

（立ち入り検査等）
第２５条

理事長は、補助金交付事業の適正を期すため必要があるときは、補助事業者に対して報告させ、又は関係職員に補助事業の関係者の事務所等に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（書類、帳簿等の整備及び保存）第２６条

補助事業者は、補助事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を整備し、補助事業の完了した日の属する年度の翌年度以降の５年間保存しなければならない。
（産業財産権等に関する届出）
第２７条

補助事業者は、補助事業に基づく発明、考案等に関して、特許権、実用新案権、意匠権又は商標権（以下「産業財産権」という。）を補助事業年度又は補助事業年度の終了後５年以内に出願、若しくは取得した場合又は産業財産権を譲渡し、若しくは実施権を設定した場合には、第１８条第１項に規定する実績報告書又は第２９条に規定する事業実
施状況等報告書にその旨を記載しなければならない。
（財産の帰属）

第２８条

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産の帰属、使用の方法、収益の配分などについて、あらかじめＷＧ構成員間で取り決めを行うものとする。
２

上記にかかる紛争が生じた場合には、関係者間で解決にあたるものとし、コンソーシア

ムは、一切の責任を持たないものとする。
（事業実施状況等報告）第２９条

補助事業者は、理事長から要求があった場合は、補助事業の完了した日の属する年度の終了後３年間、当該補助事業の過去の事業実施状況等について、報告書（別記第１２号様式）に記載し、速やかに、理事長に報告しなければならない。
（成果の発表）第３０条

理事長は、補助事業で実施した事業内容を補助事業者に発表させることができる

ものとする。
（暴力団の排除）
第３１条

第６条の規定による申請があった場合において、申請者が岐阜県が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱（以下、暴排設置要綱という。）第３条各号に該当するときは、理事長はその者に対して補助金を交付しないものとする。
２

理事長が第９条の規定による交付決定をした後において、交付決定を受けた者が暴排措置要綱第３条各号に該当することが明らかになったときは、第２２条の規定により補助金の交付決定を取り消すものとする。
３

前項の場合において、既に補助金が交付されているときは、第２３条の規定により補助金の返還を命ずるものとする。
（雑則）
第３２条

この要綱に定めるもののほか、この補助金の交付に関し必要な事項は、別に理事長が定める。
附則
この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
この要綱は、令和６年３月１日から施行する。

別表（第４条関係）
補助対象経費
経
種別
内容
費
区
分
活
動
費

人件費

ＷＧ構成員と雇用契約を締結した者による、補助事業に直接携わった業務時間に対
する人件費

謝金

補助事業で設置した会議等における専門家等による指導、助言等を受けるための経費

旅費

人件費又は謝金の支払対象となる者が補助事業を直接実施するために必要な旅費

備品費補助事業で専ら使用する物品及びソフトウェア等の取得に要する経費のうち、使用可能期間が 1 年以上かつ取得価額が 10 万円以上のもの補助事業で専ら使用する物品及びソフトウェア等の取得に要する経費のうち、使用可能期間が 1 年未満又は取得価額が 10 万円未満のもの補助事業で専ら使用する物品やソフトウ
ェア、サービス等を借用又は利用する際の
経費

消耗品
費

賃借料

その他

補助事業を実施するために必要な経費で、いずれの種別にも該当しないもの

外
注
費

外注費

調
査
連
携
費

調査連

補助事業の業務の一部を外注又は委託するために外部に支払われる経費。但し、契約金額が 50 万円未満のもの、及び、調査連携費に該当するものを除く
補助事業の業務（調査、研究、試作等）の一部を委託等するために、同一 WG 内の大学等の研究機関に支払われる経費※

携費※研究機関の定義は科学研究費補助金取扱規程第二条による

補助率

／

補助限度額
IoT・デジタル活用
DX 推進事業
事業
補助対象経費の２分の１以内補助対象経費の２分の１以内

上限

上限
５,０００千円

１０,０００千円

補助対象経費の１０分の１０以内
上限
２,５００千円

科学研究費補助金取扱規程第二条 （抜粋）
第二条 この規程において「研究機関」とは、学術研究を行う機関であつて、次に掲げるものをいう。
一 大学及び大学共同利用機関
二 文部科学省の施設等機関のうち学術研究を行うもの
三 高等専門学校
四 国若しくは地方公共団体の設置する研究所その他の機関、特別の法律により設立された法人若しくは当該法人の設置する研究所その他の機関、国際連合大学の研究所その他の機関（国内に設置されるものに限る。）
又は一般社団法人若しくは一般財団法人のうち学術研究を行うものとして別に定めるところにより文部科学大臣が指定するもの

注１

人件費の額の算定は、健康保険等級による等級単価で示された時間単価を時間給額として算定した費用とし、それにより難い場合は別に定める。また、従事者一人当たり１９０時
間/月を補助対象の上限とする。役員報酬は対象としない。
２

補助金の経費区分の額に 1,000 円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。

３

支払は原則として銀行振込のみとする（他の取引との相殺払による支払、手形による支払、手形の裏書譲渡、小切手、各種ポイント、ファクタリング（債権譲渡）による支払、事業期間内に契約が完了しない割賦による支払は認めない）。

４ 以下の経費は補助対象外とする。
（１）補助金の交付決定日前に発注し、購入し、若しくは契約し、又は補助事業の期間終了
後に納品、検収、支払等を実施したもの（２）事務所等に係る家賃、保証金、敷金、仲介手数料及び光熱水費（３）電話代、インターネット利用料金等の通信費（補助事業で整備した物品等に直接接続され、補助事業で専ら使用するものを除く。
）（４）商品券等の金券、収入印紙及び振込等手数料（代引手数料を含む。）（５）事務用品等の消耗品費、雑誌購読料、新聞代及び団体等の会費（６）飲食、奢侈(しゃし)、娯楽、接待等の費用（７）自動車等車両の購入費、修理費及び車検費用並びに不動産の購入費（８）税務申告、決算書作成等のために税理士、公認会計士等に支払う費用及び訴訟等のための弁護士費用（９）公租公課（消費税及び地方消費税等）（１０）使用実績の把握が困難な原材料費、消耗品費（１１）各種保険料、借入金などの支払利息及び遅延損害金（１２）補助金事業計画書等の書類作成及び送付に係る費用（１３）汎用性があり、目的外使用になり得るもの（例えば、事務用のパソコン、プリンタ、
文書作成ソフトウェア、共用資材など）の購入費（１４）中古市場においてその価格設定の適正性が明確でない中古品の購入費（１５）機械装置等の設置場所の整備工事又は基礎工事（１６）自社及びＷＧ構成員、それらの関係会社（会社法及び財務諸表規則定義による）が製造販売等をする商品等の購入費（１７）自社及びＷＧ構成員、それらの関係会社との取引（調査連携費による研究機関の調査研究費、及び公的機関の検査手数料、施設使用料等を除く。）（１８）公の秩序又は善良の風俗に反することを掲げ又はそれらの行為を行っている者との取引（１９）岐阜県内に本社がある企業・団体以外の所有物（財産台帳記載）となるもの（２０）上記のほか、公的な資金の用途として社会通念上不適切と認められる経費

別記第１号様式（第７条関係）年
岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

日

様
申 請 者
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（職、代表者氏名）

事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム
補助金交付申請書

次のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記の通り申請します。補助金の交付申請するに当たり、要綱の規定に従う事を確約します。
記１

申請する補助金交付事業の区分※申請する事業の□にチェックすること□ワーキンググループ事業費補助金

ＤＸ推進事業□

ワーキンググループ事業費補助金

ＩｏＴ・デジタル活用事業

２ 補助事業の目的及び内容
補助事業名

「

」
詳細は別紙事業計画書のとおり

３

補助事業の予定期間
交付決定日

から

令和

年

２月

末日

４ 補助事業に要する経費及び補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費円（２）補助金交付申請額 （千円未満切捨て）

円

別記第１号様式

別紙１

事業計画書
１

申請者の概要ＷＧ幹 事 企 業
ふりがな
幹事企業名（企業・団体名）
代表者職名

/ 氏名

所在地

〒

法人番号
電話番号
事 業 責 任 者 （プロジェクトマネージャー）
所属部署名
職名 / 氏名
電子メールアドレス※記載アドレスで正式文書を収受します。複数記載可

電話番号※企業欄と同じ場合は、本行削除

所在地※企業欄と同じ場合は、本行削除

事業経理担当者
所属部署名 / 職名 / 氏名

※事業担当者と同じ場合は「事業担当者と同じ」と記載

電子メールアドレス※事業担当者と同じ場合は「事業担当者と同じ」と記載

電話番号※事業担当者欄と同じ場合は、本行削除

所在地※事業担当者欄と同じ場合は、本行削除※経理担当者が複数の場合は、欄を適宜追加すること。
２

ＷＧの概要

※採択された場合、本項は公開項目となります

ＷＧ名
幹事企業及び構成員（企業・団体名）
補助事業名（※35 字以内）～副題～（※副題部分 50 字以内、ない場合は不要）

これまでの活動□ 前年度に同 WG 補助金を受けている※他の補助金等の交付実績を記載（「他の補助金等の交付を現在申請中」及
び「他の補助金等の交付を受けた（過去 3 年程度）」場合）
・補助金等の名称、交付（予定）者、補助金（申請）額、交付（予定）年月・本補助申請内容との相違点※別紙による作成も可※注釈及び説明文（※で記載）は申請時に削除してください。
※記入枠は必要に応じて増減、縮拡張してください。

３

事業内容

【実施概要】※１５０文字以内※実施目的、内容を分かりやすいように記載すること。
※採択された場合、本項は公開項目となります。

【課題、事業成果、波及効果】※エビデンスに基づいて、具体的に（時期、数値、想定額など）記載すること。
※「デジタイゼーション（Digitization）」、「デジタライゼーション（Digitalization）」、「DX
デジタルトランスフォーメーション」（経済産業省「DX レポート 2 中間レポート（サマリー）
P25-P26」参照）の、いずれの段階を達成するのかを記載すること。

【 課題及び解決すべき理由 】【 実施項目及び概要 】※詳細は実施計画の項目で説明すること【 想定する事業の成果 】【 想定する波及効果 】

【実施計画】※補助対象事業が複数年度にまたがる場合は年度ごとに記載すること。今年度の内容は細部を記載すること。過去にＷＧで補助金交付を受けている場合は達成状況を記載し、それを踏まえた計画にすること。
【

年/ 初年度】

・実施項目①

・実施項目②

・実施項目③※ 単年度計画の場合は以下不要【年/ ２年度】

・実施項目①

・実施項目②

・実施項目③【

年

・実施項目①

・実施項目②

・実施項目③/ ３年度】

【実施体制】※どのような組織体制で事業を実施するか、関係者と役割を記載、図示すること。

【補助事業の従事者】
企業・団体名等

事業従事者
役職

氏名

※人件費、謝金に計上できるのは本項で記載がある者のみです。
※人材派遣会社から派遣を受ける場合にもその予定を記載のこと。
※従事者が未定の場合は、氏名欄を空欄にして記載してください。

役割

４

スケジュール※補助対象事業を複数年にまたがって実施する場合、年度ごとに記載すること。
【

年・初年度

】

実施項目

４
月

５
月

６
月

７
月

８
月

９
月

10
月

11
月

12
月

１
月

２
月

３
月

※ 単年度計画の場合は以下削除のこと
【

年・２年度

】

実施項目

【

年・３年度

４
月

５
月

６
月

７
月

８
月

９
月

10
月

11
月

12
月

１
月

２
月

３
月

４
月

５
月

６
月

７
月

８
月

９
月

10
月

11
月

12
月

１
月

２
月

３
月

】

実施項目

５ 補助事業成果の活用計画
事業実施者

補助事業成果の活用計画※ 補助事業終了後の事業課題への取り組み方法等を具体的に記載

６ 収支予算書（１） 収入の部（資金調達内訳）
区

分

金

額

（単位：円）
調

達

先

備

考

(B)

補助金申請額自 己 資 金
借

入

金

そ

の

他

合

(A)

計

（２） 支出の部
経費
区分

種別（単位：円）

補助事業に経費割合（%）

補助対象

補助金申請額

要する経費

種別合計/

経費

※千円以下

（注１）

（A）*100（注２）

切捨て

主な支出項目の説明（明細別添）

人件費
謝金
旅費
備品費
活動費
消耗品費
賃借料
その他
小計
外注費

外注費

調査

調査

連携費

連携費

合計

(A)

(B)

（注１）補助事業に要する経費は消費税及び地方消費税込みの金額を記載すること。
（注２）補助対象経費は消費税及び地方消費税抜きの金額を記載すること。
※補助金申請額については、経費区分毎に千円未満の端数を切り捨てること。
※積算の内訳が多岐になる場合は、別紙を作成して詳細に記載すること。
※収入の部の(A)と支出の部の(A)、収入の部の(B)と支出の部の(B)が一致すること。
※補助金申請額とは、補助対象経費のうち補助金を希望する額で、その限度は、補助対象経費に補助率（要綱第６条別表による）を乗じた額になる。

別記第２号様式（第１０条関係）年

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

様
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る補助事業内容（経費の配分）変更承認申請書

標記補助事業の内容（経費の配分）を、下記のとおり変更したいので承認を申請します。
記
１ 変更する事業課題（交付決定通知第号）

２ 変更の理由

３ 変更の内容※変更のない項目は削除

・ 事業計画の項目

・ ５０万円以上の契約の追加、変更

・ 補助事業の従事者の追加、変更
企業・団体名等

事業従事者
役職

氏名

役割

日

・ 補助事業に要する経費の分配の変更※ 増減の内容

変更前（単位：円）
経費区分

種別補助事業に要する経費

補助対象経費補助金の額※千円以下切捨て補助事業に要する経費

補助対象経費補助金の額※千円以下切捨て

人件費
謝金
旅費
活動費

備品費
消耗品費
賃借料
その他
小計

外注費

外注費

調査連携費

調査連携費

合計

変更後（単位：円）
経費区分

種別
人件費
謝金
旅費

活動費

備品費
消耗品費
賃借料
その他
小計

外注費

外注費

調査連携費

調査連携費

合計

別記第３号様式（第１０条関係）年

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

様

Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る補助事業

標記補助事業を下記のとおり

遅延・中止（廃止）承認申請書□遅延□中止（廃止）記

１

補助事業名（交付決定通知

第

号）

２ 理由
※

具体的に経緯等を記載すること。

３ 現時点の事業及び経費の遂行状況

４

今後の予定

５

□

事業完了予定日（遅延の場合）□ 中止（廃止）日の予定日
年月日

したいので申請します。

日【交付決定の場合】
別記第４号様式（第１１条関係）
第

号
年

月

日

様

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補 助 金交付決定通知書

標記補助金については、下記のとおり交付することに決定したので、通知します。
記
１ ワーキンググループ名

２ 補助事業名（交付決定通知第号）※上記文書管理番号金円

３ 補助金の額（経費明細は別紙のとおり）※補助金の交付対象は、申請書に記載されているとおりとする。但し、要綱と適合しない部分は認めない。
※補助事業者は、要綱に従わなければならない。

別紙

経費明細
（単位：円）

経費区
分

種別
人件費
謝金
旅費
備品費

活動費
消耗品費
賃借料
その他
小計
外注費

外注費

調査連

調査連携

携費

費

合計

補助事業に要する経費

補助対象経費補助金の額※千円以下切捨て

【交付決定とならなかった場合】
別記第４号の２様式（第１１条関係）
第

号
年

月

日

様

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補 助 金
審 査 結 果 通知書

年月日付けで申請のあった（補助事業名）については、岐阜県ＤＸ推進コンソー

シアムワーキンググループ事業費補助金交付要綱第８条の規定により審査した結果、交付決定に至りませんでしたので、通知します。

別記第５号様式（第１２条関係）年

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

様
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る交付申請の取下げ届出書

標記補助事業について、下記の事由により交付申請の取下げを届け出ます。

記

１ 補助事業名（交付決定通知

第２ 取下げを届け出るに至った経緯

号）

日

別記第６号様式（第１５条関係）年
岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

日

様
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る補助事業遂行状況報告書

標記補助事業に係る遂行状況について下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業名 （交付決定通知

第

号）

４
月

５
月

２ 事業の遂行状況
①事業計画
内

容

※事業計画日程（交付申請書「４印』にて記載すること。

６
月

７
月

８
月

９
月

10
月

11
月

12
月

１
月

２
月

３
月

スケジュール」）を『破線矢印』により、また進捗状況を『矢②遂行状況
※報告時点でどのような状況であるか簡潔にコメントすること。
内

容遂

３ 経費の支出状況
経費区分

月日現在支出済額

計

外注費

外注費

調査連

調査連

携費

携費

状

況

（単位：円）

活動費

小

行

合計
※申請書の経費区分ごとに記載すること。

４ その他※ 計画の遅れ、問題点等がある場合は記載すること。

備 考

別記第７号様式（第１７条関係）年
岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

様
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）
令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る幹事企業等変更届

標記補助事業について下記のとおり変更しますので届け出ます。
記
１，補助事業名（交付決定通知

２

第

号）

更

前

幹事企業（所在地）の変更
変

変

更

後

幹事企業
所在地
他記載事項
３

ＷＧ活動員の変更〇ワーキンググループに加入する活動員
企業・団体名等
所在地

事業従事者
役職

役割

氏名

〇ワーキンググループから脱退する活動員
企業・団体名等

事業従事者
役職

氏名

※事業従事者のみの変更は補助事業内容変更承認申請書をご提出ください。
※届出の内容に応じて欄を増減してください。

役割日

別記第８号様式（第１８条関係）年

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

日

様
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る事業実績報告書

標記補助事業を年

２月 末日付けで完了しましたので、次の書類を添えて報告します。

記

１ 補助事業名（交付決定通知

２ 事業実績及び収支決算
別紙のとおり第号）

別記第８号様式

令和

別紙１

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金
事業実績報告書

１ ＷＧ名

２ 幹事企業名

３ 補助事業名

４

補助事業期間
開始日
年
終了日
年

月
２月

日
末日

５ 事業の成果【事業概要及びその成果】200 字以内（※本項は公開されることがあります）（１）実施内容と実績※申請時の事業計画書の「事業内容」に対応させて、実施内容、実施結果等を説明してください。
【課題の内容】【実施項目及び検証項目とその結果】※ 必要に応じて頁や項目を追加してください。
※ 資料や写真を添付することができます。
※ 使用した経費内容と利用状況等が分かるよう記載してください。
※ 内容は可能な限り具体的に数字等を交えて記載してください。

実施項目

４
月

５
月

６
月

７
月

８
月

９
月

10
月

11
月

12
月

１
月

２
月

①
②
③
・実施項目①

・実施項目②【検証項目とその結果】【波及効果】（２）今後の展開※これまで実施した事業の成果を踏まえ、今後の展開（計画）等を説明してください。

３月

別記第８号様式

別紙２
収支決算書
補助事業に要した経費
補助対象経費
補助金の額

円
円
円

(1) 収入の部（資金内訳）
区分（単位：円）
金額
予算額

備考

決算額

補助金
自己資金
借入金
その他
合計

(2) 支出の部（資金支出内訳）
経費区
分

種別

補助事業に要した経費（単位：円）
補助対象経費補助金の額※千円以下切捨て

人件費
謝金
旅費
備品費
活動費

消耗品
費
賃借料
その他
小計

外注費

外注費

調査連
携費

調査連
携費

合計
※支出報告書（支出総括表、種別毎の明細及び証拠書類の写し等）を添付のこと

別記第９号様式（第１９条関係）
年

第
月

様

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金額の確定通知書

標記補助事業について、補助金の額を下記のとおり確定したので通知します。

記

補助事業名（交付決定通知

交付決定額
確 定 額

金
金

第

号）

円
円

号
日

別記第１０号様式（第２１条関係）年

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

日

様
Ｗ Ｇ 名
住
所
幹事企業

令和

月

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る交付請求書

標記補助事業に係る補助金について、下記のとおり交付請求します。
記
１ 補助事業名（交付決定通知

２ 補助金交付請求額

第

号）

金

円也

３ 振込先（幹事企業の口座を記載すること）
金

融

機

関

名

銀行（金庫）

支店

口座名義（ふりがな）
預

金

口

座

の

種
番

別

普通

・

当座

号

４ 発行責任者及び担当者
発行責任者及び担当者（フルネームで記載）：
連絡先電話番号：※ 申請書に記載したメールアドレスから、gifudx@softopia.or.jp 宛に、PDF 添付してください。
紙による提出の場合は企業代表者印が必要です。

別記第１１号様式（第２４条関係）年

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

月

様
Ｗ Ｇ 名
住
所
幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）事業責任者（役職・氏名）

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る財産処分申請書

標記補助事業に関して、下記の財産を処分したいので承認を申請します。
記
１ 補助事業名（令和
年度、交付決定通知

２ 取得資産の品目及び取得年月日

３ 取得価格及び時価４ 処分の方法

５ 処分の理由第号）

日

別記第１１号様式の２（第２４条２項関係）（日本工業規格Ａ４版）
取得財産管理台帳

区 分

（注）１
２
３
４

財

産 名

規 格

単

数

位

量

単価
（円）

金 額

取得年月日

保管場所

（円）

取得財産の処分を行う場合は、取得価格又は効用の増加価格が５０万円以上の財産について承認申請すること。
財産名の区分は、（イ）備品、（ロ）機械装置、（ハ）無体財産権（産業財産権等）、（ニ）その他とする。
数量等は同一規格であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、分割して記載すること。
取得年月日は、検収年月日を記載すること。

備考別記第１２号様式（第２９条関係）年
岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

様
Ｗ Ｇ 名
住

所

幹事企業

（郵便番号・住所）（企業・団体名）（役職・氏名）岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補助金に係る事業実施状況等報告書
標記補助事業の状況について、下記のとおり報告します。
記
補助事業名（令和年度交付、交付決定通知

補助事業期間年

事業実施状況報告

第

号）

月 ～

年

月

月 ～

年

月）

年度分
（

年

１ 補助事業終了後の事業計画の実施状況
別紙のとおり

【本報告書を記載された担当者の方について記載】（※岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム事務局より照会することがあります。）
部

署

名

役

職

等

氏

名

電 話 番 号
メールアドレス(ふりがな)
（

-

）

@

月

日

１ 補助事業終了後の事業の実施状況
事業課題※補助事業終了後１年目の報告に当たっては、第８号様式（事業実績報告書）の今後の展開を、２年目以降の報告に当たっては、前年度の本様式の次事業年度以降の計画を記載すること。
計

画※写真を挿入するなどして、わかりやすく記載すること。

実

績

次事業年度
以降の計画

２ 事業実施状況（記載可能な事業者のみ記載）
事

業

者

全

体

本年度売上高補助事業に関するもの
千円

本年度経常利益

本年度売上高千円

千円（注）額の算出の根拠となる資料を添付すること。

３

産業財産権（※特許権、実用新案権、意匠権又は商標権を含む）の出願又は登録等実施の
有無
有

り

無

し

（どちらかに○をつけること。）※（有り）の場合に記載
産業財産権の名称
出願又は登録番号
提出又は登録年月日

産業財産権の内容
産業財産権の自社実施

売上円（本年度分）相手先
産業財産権の他への条件

実施権設定及び譲渡

実施権設定

件

売上

円（本年度分）

譲渡件

売上円（本年度分）※産業財産権が２件以上ある場合は、表を追加すること。

（申請回答ひな型）
第
年

号
月

様

岐阜県ＤＸ推進コンソーシアム理事長

令和

年度岐阜県ＤＸ推進コンソーシアムワーキンググループ事業費補 助 金 に 係 る
決定通知書

標記補助事業に係る申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
補助事業名（交付決定通知第号）（下記の該当するもののみを記載）
年月日の申請について承認する。

年

月日の申請について次の条件で承認する。

（条件・内容を記載）

年月日の申請について承認しない。

日