第 1 部： 講 演 ❶虚血性心臓病について
講演者

平山篤志氏

日本大学 医学部 内科学系 循環器内科学分野 教授
1 9 8 1 年 大阪大学医学部大学院卒業 。大阪大学非常勤医師 、米国ペンシルバニア大学研究員 、大阪警察病院心臓センター長 、大阪大学医学部臨床教授などを経て、2 0 0 7 年より日本大学 医学部 内科学系 循環器内科学分野
教授 。日本循環器学会理事 、日本心臓病学会評議員 、日本冠疾患学会理事
長 、日本心臓血管内視鏡学会副理事長 。

［ 図 1 ］日本人の死亡は、多くは悪性新生物 、心疾患 、そしてるようになり、塩分が多いことによって血圧が高くなり、肥満脳血管疾患という病気です。今は肺炎が多くはなっていますや運動不足により耐糖能異常が起こり、体が肥える。また、喫が、悪性新生物が大体３分の１、心疾患と脳血管疾患を合わせ煙という習慣があり、この様な生活習慣が動脈硬化を進行させると大体３分の１ということで、癌とほぼ同じ位の数の方が脳る原因になっています。

血管疾患や心疾患で亡くなられます。心疾患や脳血管疾患の共［ 図 3 ］動脈硬化とは、血管に粥腫が形成され、血管がだんだ

通の原因は、動脈硬化です。動脈硬化が増えているために心疾ん狭くなってくることによって起こる病気です。

患や脳血管疾患が増えています。
人は血管とともに老いると言います。逆に言うと、高齢の方が起こると虚血性の脳梗塞 、あるいは一過性の脳虚血発作となが増加するに従い血管の病気が増加してくるということで、日りますし、足の血管に起こると末梢血管疾患になります。そし本の人口の中で高齢者の比率がこれほど多くなってきますと、て心臓に栄養を与えている冠状動脈に起こると狭心症や心筋やはり動脈硬化という病気が増加します。

梗塞なり、これが虚血性心疾患といわれる原因になります。

［ 図 2 ］動脈硬化が増えた理由のもう一つは、生活習慣が大き［ 図 4 ］虚血性心疾患とは、酸素や栄養分を含んだ血液（動脈く変わったということです。昔は、日本人はいわゆる粗末な食血）が臓器に不足する状態で、多くの場合は動脈硬化により生事ばかりでしたが、戦後は年齢とともに脂質の多いものを食べじます。

［図-1］

8

血管は心臓から出てあらゆる所に行き、頭の血管に動脈硬化

［図-2］

［図-3］

［図-4］

第 1 部：講 演

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

心臓は非常にけなげな臓器で、2 4 時間 3 6 5 日休むことなく働［ 図 5 ］私たちが 2 0 ～ 3 0 年前に大学を卒業した時には、動脈き、全身に血液を送り出すポンプであり、１日に 1 0 数万回動い

硬化とは色々な冠危険因子が作用することにより、血管の中にているのです。

粥腫（プラーク）が形成され、次第に血管が狭くなったところ

その心臓が動く為にも酸素や栄養分が必要ですが、それは冠状動脈によって運ばれます。冠状動脈は大きく分けて３本の血管によって養われています。
心臓の血管は、外から見ることが難しいので、かつてはカで詰まる病気だと教えられました。
ところが、患者さんの急性期に冠動脈造影すると、閉塞は決して細いところで起こるのではなくて、むしろ正常と思われる軽い狭窄の部分で起こることが分かりました。

テーテルという検査をして見ていました。この方は正常な心臓軽い狭窄の部分でなぜ閉塞するのか、これは病理学的に明らの血管ですので、血管の所に全く狭窄がありませんが、この様かにされました。1 9 8 1 年から 1 9 9 0 年代の間に心筋梗塞を起こな患者さんの所に動脈硬化が起こってきて血管が狭くなってした患者さんの冠動脈を詳細に検討しました。

きます。いわゆる虚血性の心臓病です。

そうすると、血管は一見内腔が正常に見えていますが、その動脈硬化が冠状動脈に起こった人たちが、その後どうなって血管の周りに粥腫が非常に大きくたまって血管全体が大きくいくのかをアメリカで調べられました。実際にカテーテルの検なっています。そしてその粥腫がたまっているところと、血管査をして狭窄がある人たちをずっと追っていくと、７年間で半の内腔を隔てている線維性被膜（F i b r o u s C a p）が非常に薄く分ぐらいの人が心筋梗塞で亡くなることが分かりました。要すなって、破綻をしたところに血栓ができて、その血栓で閉塞するに、心筋梗塞が虚血性の心臓病の死亡の大きな原因になるこることが明らかになってきました。この様なことから、今までとが明らかになったわけです。の冠状動脈造影ではなかなか見つからないということになり

これは滋賀県高島市でのデータです。1 9 9 0 年から 2 0 0 0 年までの 1 0 年間で心筋梗塞は 7 . 8％ぐらい増加しています。高齢者が増えている以上やはり増えてきます。

ました。
実際にこの様なことが分かってくると、動脈硬化の概念が変化しました。血管の中に動脈硬化が進行していくと血管の周り心臓はけなげに動いていますが、栄養を与えている血管 、冠に粥腫ができますが、血管の内腔は保たれた状態で粥腫が進行状動脈に動脈硬化で粥腫ができます。その粥腫の一部が破綻をします。そして動脈硬化が進行して、血管の粥腫が大きくなっして血栓ができて、血管内を閉塞するようなことが起こると心て、線維性被膜が薄くなっても、血管の内腔は保たれた状態で筋梗塞が起こって、その先の心臓の筋肉が死んでしまいます。

動脈硬化は進行していきます。このように動脈硬化の進展にそうすると動かなくなる所ができ、不整脈や心不全 、そして機伴って血管が大きくなっていく現象を、血管のリモデリングと械的障害が起こり、亡くなるわけです。

呼び、リモデリングが起こることで動脈硬化の進展しているこ

心筋梗塞という病気がどうして起こるのか明らかにしたのとがわからなくなり、粥腫が大きくなって線維性被膜が薄くが、血栓溶解療法です。冠状動脈の一部に閉塞しているところなったところで破綻を起こします。破綻を起こした後に生じるがあります。そこに血栓を溶かすようなお薬を入れると、詰血栓が非常に大きくなって狭窄を起こし心筋梗塞に近い状態 、まっていた血管が流れ出します。この治療を行うと死亡率が減あるいは閉塞して心筋梗塞になるような状態を急性冠症候群

少し、心筋梗塞は血栓が原因で発生する病気だということが分と呼ぶようになりました。一方 、血栓はできたが、それが器質かりました。

化され血管の内腔が狭い状態で残る状態の病気が、狭心症だということが分かってきました。
このように破綻を起こして破れるようなプラークを、最近は不安定プラーク（V u l n e r a b l e p l a q u e）と呼びます。構造は、薄い線維性被膜（T h i n c a p fi b r o a t h e r o（T C F A））に覆われた大きな脂質コアを有するプラークの中でマクロファージやＴ細胞などの炎症細胞が活性化され、マクロファージが作り出すような組織因子が血栓を作る原因になります。そして、冠動［図-5］

脈造影では有意な血管の細いところではなくて、むしろ軽い狭9窄の部分にあるということです。
この様なプラークを見つける方法が、I V U S という機器でそれを排除して見ています。

す。これは血管の内腔から動脈硬化を直接観察する方法で、血［ 図 8 ］実際にこのように血管の内腔が見えてきますが、ほと管の非常に細いカテーテルから超音波を出し、その超音波を当んどは白色です。心筋梗塞を起こされた患者さんは、血管の閉てることによって跳ね返ってくる超音波を画像にすることに塞しているところは赤色血栓で閉塞し、その手前には黄色プよって見ることができます。実際に冠動脈造影では軽い狭窄をラークがあり、破綻をしたところには白色の血栓があります。

認めます。そこにカテーテルを置いていくと血管の内腔が見え［ 図 9 ］血管の閉塞しているところは黄色のプラークがあっます。て、その向こうには血栓が見えます。実際に血管の内視鏡を遠［ 図 6 ］しかし実際は血管自身が大きくなっていて、周りにプ位部から引いてくると、遠位部では白色のもの、責任部位にはラークが成長しています。プラークが大きくなることによって黄色のプラークがあります。

血管全体が大きくなって、先ほど病理で見ていただいたものとまた、I V U S と対比すると、線維性被膜が破れたところと一全く同じものが見えることが分かりました。

致をするので破綻したところだということが分かります。

［ 図 7 ］さらに最近では病理組織と全く同じように、粥腫がた［ 図 1 0 ］この患者さんは、心筋梗塞を起こされて３日目に来まっている部分 、石灰化の部分 、線維性組織の部分 、線維性とましたが、やはり血栓が血管の中に残っています。その手前に脂質が混ざった部分という四色のカラーで分けることができは黄色調のギラギラしたプラークがあり、白色の血栓が付いてるようになりました。

います。ここが破綻をしたところになります。

T C F A や不安定プラークが破綻をしたところを血管内視鏡［ 図 1 1 ］この患者さんは、来られた際には心電図でＳＴが上で見ると真っ赤な血液しか見えませんが、それを透明な液体で昇していましたが、カテーテル検査の部屋に着いたときには症排除をすると、カテーテルの先端と内腔の間に透明の膜ができ状が収まり、血管が再疎通をしていました。再疎通をしているて、それを血管の中を引いていくことによって見えます。

患者さんでもプラークが破綻し、破綻をしたところに栓ができ実際にこの様なお話しをしてもなかなか分かりづらいので、ます。血栓の一部に内膜が破綻をしたところがあり、実際に血栓が付いている手前のところを見ると、ぎらぎらしたような黄少し実例を見ていただきます。
我々の病院が N H K「ためしてガッテン」という番組に取材

10にずっと入れていくと見えてきますが、血球の成分があるので色調のプラークが見られます。

されたときの映像です。冠動脈造影した中にカテーテルを入れ［ 図 1 2 ］このような患者さんに血栓溶解療法を行うと、血管ていくと、実際にファイバーが光っています。それを血管の中の内腔のところには赤色血栓 、混合血栓がなくなり、白色血栓

［図-6］

［図-7］

［図-8］

［図-9］

［図-10］［図-11］［図-12］［図-13］

第 1 部：講 演

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラムだけになります。白色血栓の部分が血管の内腔からはがれて遠血管の内腔が狭ければリスクが高くなり、血管の中のプラー位部に飛んでいっている状態が観察されます。また黄色のプ

ク量が多ければ起こる確率が高くなります。さらに不安定プラークができたところに、血栓ができてはがれている部分を見ラーク に 血 管 が 狭 く な る、不 安 定 プラーク に プラーク の ボると、黄色のプラークがあります。

リュームが大きくなってくる、そして三つがそろうとその発［ 図 1 3 ］心筋梗塞にはならないけれども、不安定狭心症とい症のリスクはさらに高くなります。プラークが大きくなる

う病気になられた患者さんです。血管のところが亜閉塞でゆっに従って血管の狭窄度が増え、プラーク自身の不安定性が増くり流れています。その亜閉塞の部分を見ると、血管のところし、プラークが破綻を起こして、血栓ができれば、急性冠症でプラークが破綻し、そこに血栓ができ、血栓が遠位部に飛ん候群から心筋梗塞になることが分かってきました。

でいっています。これがまさしく急性冠症候群といわれるゆえ［ 図 1 4 ］狭心症は、歩いたり動いたりして心臓に負担がかんです。

かると胸痛が起きます。一番多いのは胸が締め付けられるとこのように心筋梗塞を起こされた方 、不安定狭心症を起こさいう症状です。ただ、それだけではなくて、首 、あご、背中 、れた方のほとんどに黄色調プラークが見られ、１ヶ月後に同じ肘 、肩に行く放散痛もありますので、必ずしも胸痛だけとは部分を観察すると、血栓がなくなった部分だけ黄色調のプラー限らないというのが特徴です。動いた時に同じような症状がクがはっきりしてくるということで、黄色のプラークが不安定起こるようになれば、気にかけてください。
もう一つは、不安定プラークで血栓ができることによってだということになります。
こちらは、心筋梗塞を起こされた患者さんの１ヶ月後に全部起こる症状です。全く症状が起こらないような狭窄度のとこの冠動脈を見た写真です。心筋梗塞は１箇所だけで起こるのでろでもプラークが破綻をすれば血栓ができて、それが心筋梗

はなく、血管全体に不安定なプラークがある病気だということ塞や突然死になります。

が分かります。それと同時に、黄色調のプラークの中にも色が［ 図 1 5 ］これによって起こってくる症状は、労作と関係の薄いものから濃いものまであり、色の違いがあることが分かりない痛みが特徴です。冷や汗が出たり、痛みが続き 2 0 分たってます。

も収まりません。そして次第に強くなってくるような痛みが起

血管内を超音波よりもさらにもう少し細かく見られる O C T

こったら迷わず救急車を呼んでください。

（光干渉断層撮影）で、プラークの表面にある線維性被膜の厚み［ 図 1 6 ］この中で一番怖い病気は、心筋梗塞です。心筋梗塞を測りました。白色のものから黄色が強くなるに従って、線維で亡くなる半分ぐらいの方は病院到着前に亡くなります。

性被膜が薄くなっています。

［ 図 1 7 ］心室細動に対しては A E D が普及することによっこの様なことから、白色のものはプラークがあってもそれをてよくなってきました。A E D の使い方は知らなくても、そ覆う成分の線維性被膜が厚いけれども、プラークが大きくなっの通りにやっていけば助かります。確かに A E D を早く使て線維性被膜がだんだん薄くなっていくに従って黄色調が強えば使うほど社会復帰率は早くなりますが、それより知っくなり、黄色調が強ければ強いほど不安定だということが分かていただきたいことは、A E D を探してうろうろするよりります。

も、まずは心臓マッサージ、胸骨の圧迫をとにかく誰かが安定プラークを持っている人たちのどこにイベントが起ずっと続けるということが大切です。A E D を付ける前にこるのか見た試験です。不安定プラークがあれば起こるし、３分も４分もほったらかしにすると、頭に行く血液の問題［図-14］［図-15］［図-16］［図-17］

11で、心臓は戻っても脳虚血が続いて植物状態になってしま［ 図 2 4 ］しかしこれらは入院をするなど、患者さんにとってうことがありますので、必ず胸骨圧迫を行ってください。

非常に負担がかかります。最近では、点滴静注をして、造影剤［ 図 1 8 ］心筋梗塞はある日突然起こります。誰にでも予兆を入れて、被曝はありますが冠動脈のマルチスライスＣＴを撮なく起こってくる非常に怖い病気です。まず、気になる症状

ると、冠動脈造影と同じぐらいの精度で血管が狭いかどうか分があった場合には医師にご相談をしてください。

かります。

医者に行けば、まず心電図を取ります。ところが実際に患者さんに負担をかけ、心電図が変化することを見ないと診断部分を見ることができるようになりました。

ができません。

［ 図 2 5 ］狭窄度が増え、プラーク量も増え、不安定化するこ［ 図 1 9 ］従って色々な負荷試験を行います。階段の上り下とに対しての治療としては、一つ目は血栓ができないようにすり、ベルト の 上 を 歩 い た り 発 し た り、あ る い は エルゴメー

るための抗血小板薬 、二つ目は不安定になる部分を安定化させターをこいだりします。

る薬物治療 、三つ目は狭窄度を減らすことが必要になります。

［ 図 2 0 ］ただし心電図だけでは虚血の診断はつかないの狭窄度を減らすことについてお話をします。

で、心筋シンチを用いて運動負荷をした直後 、運動後３時間

血管内視鏡を用いると投与前に黄色調であったものが、アト安静にした後を見ると、安静時にはリング状になっている所ロバスタチンを投与することにより白色に変わり、薄くなってが、負荷をかけた所にはなくなっている所があります。このいた線維性被膜が厚くなってくることが分かります。スタチン所に虚血の部分があるということです。にはプラークを白くする効果があることが分かってきました。

［ 図 2 1 ］また、テープレコーダーをつけていただいて、ご本人に症状が起こっているときの心電図変化をとらえるホスタチンでＬＤＬコレステロールを下げることによって、冠動脈疾患の発生率を予防することも明らかになっています。
実際に冠動脈の治療を行われた患者さんを登録したＪＣＡ

ルター心電図もあります。

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このようにいろいろな検査をして、血管の狭窄度や不安定なホルター心電図では 2 4 時間の心電図が記録されています。

Ｄでは、スタチン、フィブラートといった脂質を改善するお［ 図 2 2 ］心エコー検査では、心臓の機能が悪くなっていな薬と、血小板を抑えるお薬で予後が改善することが分かっていか、あるいは一部障害が起こってないかということも分かいます。さらには、C R E D O - K y o t o という登録研究のデータります。

でも、スタチンと抗血小板薬が予後を改善するお薬だといわれ［ 図 2 3 ］足 、あるいは手からカテーテルという細い管を入れるようになりました。冠動脈疾患が非常に多いアメリカ合衆て血管造影をして、狭窄部を見ることもできます。

国では、1 9 8 0 年から 2 0 0 0 年にかけて冠動脈疾患死亡率で［図-18］［図-19］［図-20］［図-21］［図-22］［図-23］［図-24］［図-25］

第 1 部：講 演

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

4 7％の減少を認めました。

［ 図 3 1 ］長生きしている人の秘訣は、野菜と果物を毎日食べ［ 図 2 6 ］循環器の医者が皆さん方にお願いしたいことは、る。運動を日常にする。アルコールを適度に摂取する。喫煙は

3 6 5 日 2 4 時間 、心筋梗塞や色々なことで病院に来られると循しないということです。

環器の医者が疲弊してしまいます。最近の循環器の医者の生活［ 図 3 2 ］五つ目は、とにかくストレスをためない。ストレスを見ていると、循環器の先生の Q O L q u a l i t y o f l i f e（社会はできるだけ控えて、入浴 、アロマテラピー、マッサージ、音的にみた生活の質）が非常に悪いということで、循環器を目指楽などをしっかりと聞いて、ストレスを開放していただくことしてくれる病院のお医者さんが減ってきているのが現状です。

です。

循環器の医者の Q O L が改善するためにも、皆さんが普段から心がけて心筋梗塞にならないように予防のお話をします。

ストレスを発散するヒントを最後にお伝えいたします。
「笑う門には福来たる」ということで「笑門来福」という言葉がありリスク回避因子としては、喫煙をしないこと、野菜やフルーます。赤ちゃんの笑い顔を見るとみんな大抵は心の中がほっとツを食べること、運動をすること、多少のアルコール摂取 、こしてにっこりします。その様な笑いがストレスを非常に軽減す

れを持続すると心筋梗塞の発症率が下がるということが疫学ることになります。ユーモアを持ちながら日常生活を送ることデータから出ています。

が、心筋梗塞にならないための秘訣です。

［ 図 2 7 ］心臓に優しい生活習慣としては、一つ目が、バランスの良い食生活を送ることで、カロリー・塩分・脂肪分・糖分の少ない食事にする、塩分に気を付ける、間食はカロリーの限度内にするということです。
［ 図 2 8 ］二つ目は、適度な運動です。ウォーキング、ジョギング、水泳など軽く汗をかくような運動を１日 2 0 分以上、少なくとも一日置きに行う習慣にしてください。
［ 図 2 9 ］三つ目は、タバコは絶対にやめてください。禁煙によって狭心症 、心筋梗塞による対するリスクが軽減されます。
［ 図 3 0 ］四つ目のお酒に関しては、中瓶１本 、日本酒１合 、ウィスキーダブル１杯ぐらいの摂取量で、これ以上飲むと危険になります。

［図-26］［図-27］［図-28］［図-30］［図-31］［図-32］［図-29］

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