二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程
令和２年３月６日
北環財第 108 号
公益財団法人北海道環境財団
令和２年３月６日 静環資第 310049 号
一般社団法人静岡県環境資源協会（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）の交付について
は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付要綱（令和２年２月４日付け環地温発第2002047号。以下「交付要綱」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、公益財団法人北海道環境財団 及び、一般社団法人静岡県環境資源協会 （以下「執行団体」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 執行団体は、前条の目的を達成するため、別表第１第２欄に規定する事業（以下「補助事業」という。）を行おうとする者に対して、事業に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１第３欄において執行団体が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、環境大臣（以下「大臣」という。）
からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者
は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。
３ 他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
４ 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別表第１に定めるとおりとする。

（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、別表第１第４欄より算出するものとする。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以
下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を執行団体に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を執行団体に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 執行団体は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 執行団体は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結しなければならない。

二

補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を執行団体に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表第２の第１欄に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、軽微な変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を執行団体に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を執行団体に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日
が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定
期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、執行団体の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を執行団体に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく執行団体に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、執行団体の要求があったときは、
いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 執行団体は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに執行団体に報告しなければならない。
ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。
十一 執行団体は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなさ

れた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二 執行団体は、この補助事業の完了によって補助事業者に相当の収益が生ずると認められる場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事
業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を執行団体に納付させることができる。
十三 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産に激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事
業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十四 補助事業者は、取得財産等のうち、不動産、船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドック並びにこれらの従物、並びに補助事業により取得し又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、執行団体の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認
申請、承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０５１５００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に準じて行うものとする。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、執行団体が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十五 補助事業者は、前号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した
温室効果ガス排出削減効果についてＪ－クレジットとして認証を受けたものは、当該
Ｊ－クレジットを移転又は無効化してはならない。
十六 補助事業者は、補助事業の完了後、環境省が実施する「エネルギー起源 CO2
排出削減技術評価・検証事業」において、取得財産等の稼働状況、管理状況及
び二酸化炭素削減効果その他補助事業の成果を検証するために必要な情報について、環境省（環境省から委託を受けた民間事業者を含む。）から調査の要請があった場合には、当該調査に協力し、必要な情報を提供しなければならない。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、

当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって執行団体に交付申請の取下げを申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 執行団体は、第８条第六号の規定による報告書及び第２項の規定による報告書
並びに職員の立ち入り検査等の結果に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の３月１０日のいずれか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を執行団体に提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第１２による年度終了実績報告書を執行団体に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１２条 執行団体は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）
及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、
様式第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。
２ 執行団体は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事
業者が別紙に規定する地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で執行団体の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じ利
１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。

（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。（ただし、執行団体が必要と認める場合においては、概算払をすることができる。）
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算払請求書を執行団体に提出しなければならない。
（交付決定の解除等）
第１４条 執行団体は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を解除することができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく執行団体の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 執行団体は、前項の解除を行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）
を準用する。
（翌年度における補助事業の開始）
第１５条 別表第１第１欄補助事業の区分のうち、レジリエンス強化型 ZEB 支援事業の補助事業者は、複数年度計画の補助事業のうち翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該補助事業を開始する必要がある場合は、様式第１５による翌年度補助事業開始承認申請書を執行団体に提出して承認を受けなければならない。
（事業報告書の提出）
第１６条 補助事業者は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（初年度は、補助事業を完了した日から翌年度３月末までの期間）の二酸化炭素削減効果等について、様式第１６による事業報告書を大臣に提出しなければならない。ただし、別表第１第１
欄補助事業の区分のうち、レジリエンス強化型 ZEH-M 支援事業の補助事業者については、補助事業の完了の日の属する年度の終了後２年間の期間について、二酸化炭素削減効果等に関する事業報告書等を環境省が指定する者に定期的に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。

（秘密の保持）第１７条 執行団体は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って執行団体に提出する各
種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（その他）
第１８条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、執行団体が別に定める。

附 則
１ この規程は、令和２年３月６日から施行する。
２ 第８条第十四号で定める年利は、令和２年４月１日以降の適用においては、民法の一部を改正する法律（平成２９年法律第４４号）に定める年利３パーセントの割合で計算
するものとする。

別表第１１ 補助事業の区分

２ 補助事業の内容

レジリエンス
強化型ZEB
支援事業

災害発生時に活動拠点となる、公共性の高い業務用施設（市役所、役場庁
舎、公民館等の集会所、学校等）及び自然公園内の業務用施設（宿舎等）において、停電時にも必要なエネルギーを供給できる機能を強化したZEB（※
1）の実現に必要な再生可能エネル
ギー設備、蓄電池、付帯設備、その他
高性能設備機器等 及び これらの設備を運転制御するために必要な通信・制御機器設備等を導入する事業。
※1：設計時において基準一次エネル
ギー消費量から50% 以上削減（再生可能エネルギーを除く）となる建築物。

事業を行うために必要な工事 ア)総事業費から寄付金その他の収入額を控除
費（本工事費、付帯工事した額を算出する。
費、機械器具費、 測量及試 イ)第３欄に掲げる補助対象経費と補助事業者
験費）、設備費、業務費及び が必要と認めた額を比較して少ない方の額を選
事務費並びにその他必要な経 定する。
費で補助事業者が承認した経 ウ)アにより算出された額とイで選定された額費（補助対象経費の内容につ とを比較して少ない方の額に３分の２を乗じていては、別表第２に定めるも 得た額を交付額とする。ただし、算出された額のとする。）に１，０００円未満の端数が生じた場合には、
これを切り捨てるものとする。
エ)ウにより算出された額が次の額を超える場
合はそれぞれ次の額を上限額とする。
①延べ面積２，０００㎡以上 １０，０００㎡
未満の民間建築物（新築に限る）５億円②延べ面積２，０００㎡以上の地方公共団体所
有の建築物５億円②延べ面積２，０００㎡未満の建築物３億円

レジリエンス
強化型 ZEH-M
支援事業

集合住宅（５層以下）において、停電時にもエネルギーを供給できる機能として蓄電池等を備えた先駆的なZEH（ZEH-M）となる住宅を新築するモデル事業。

事業を行うために必要な工事 定額（１戸あたり１００万円）
費（本工事費、付帯工事費、機械器具費、測量及試験費）、設備費、業務費及び事務費並びにその他必要な経費で補助事業者が承認した経費（補助対象経費の内容については、別表第２に定めるものとする。）

集合住宅（５層以下）において、停電時にもエネルギーを供給できる機能として蓄電池等を備えた先駆的なZEH（ZEH-M）となる住宅に低炭素化に資する素材を導入する事業。

事業を行うために必要な工事 1㎥あたり１０万円。ただし、上限は１棟あた費（本工事費、付帯工事費、 り１,５００万円とする。
機械器具費、測量及試験費）、設備費、業務費及び事務費並びにその他必要な経費で補助事業者が承認した経費（補助対象経費の内容については、別表第２に定めるものとする。）

複数の施設を自営線等でつなぎ、災害時にエネルギー自給が可能であり、かつ周辺住民等にエネルギー供給を可能とする事に対して自営線、太陽光発電
設備、蓄電池、太陽熱利用設備、蓄熱槽 、車載型蓄電池、 電気自動車、充放電機等及びこれらの設備を運転制御するために必要な通信・制御機器設備等の導入を行う事業。

事業を行うために必要な工事 ア）総事業費から寄付金その他の収入額を控除
費（本工事費、付帯工事費、 した額を算出する。
機械器具費、測量及試験イ）第３欄に掲げる間接補助対象経費と補助事費）、設備費、業務費及び事 業者が必要と認めた額に掲げる基準額とを比較
務費並びにその他必要な経費 して少ない方の額を選定する。
で補助事業者が承認した経費 ウ）アにより算出された額とイで選定された額（補助対象経費の内容につい とを比較して少ない方の額に３分の２を乗じてては、別表第２に定めるもの 得た額を交付額とする。また、電気自動車※１とする。）
については、蓄電容量(kWh)の２分の１※２に２万円を乗じて得た額を交付額とする(上限あり)ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

エネルギー自給エリア
等構築支援事業

３ 補助対象経費

４ 交付額の算定方法※１ 電気自動車は、通信・制御機器、充放電設備又は充電設備を導入し、従来車両からの買換えをする場合に限る。
※２ 電気事業法（昭和 39 年法律第 170 号）において、離島となる区域においては、補助率３分の２。

別表第２
１ 区分
工事費

２ 費目
本工事費

３ 細分

４ 内

容

（直接工事費）
材料費

事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。
この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、
積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労
務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
①水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力電灯使用料及び用水使用料）②機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。
））③特許権使用料（契約に基づき使用する特許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）（間接工事費）
共通仮設費

次の費用をいう。
①事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用②準備、後片付け整地等に要する費用③機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用④技術管理に要する費用⑤交通の管理、安全施設に要する費用

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、

通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事業を参考に決定する。

一般管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事業を参考に決定する。

付帯工事費

本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方法は本工事費に準じて算定すること。

機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。

測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本
設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合
においては請負費又は委託料の費用をいう。

設備費

設備費

事業を行うために直接必要な設備及び機器の購
入並びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する費
用をいう。

業務費

業務費

事業を行うために直接必要な機器、設備又はシス
テム等に係る調査、設計、製作、試験及び検証に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においてこれに要する材料費、人件費、水道光熱費、消耗品費、
通信交通費その他に要する費用をいい、請負又は委託により調査、設計、製作、試験及び検証を行う場
合においては請負費又は委託料の費用をいう。

事務費

事務費

事業を行うために直接必要な事務に要する共済

費、賃金、諸謝金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及賃借料、消耗品費及び備品購入費をいい、内容については別表第３に定めるものとする。
事務費は、工事費、設備費及び業務費の金額に対して、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の範囲内とする。

号

区

分

率

１

５，０００万円以下の金額に対して

６．５％

２

５，０００万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３

１億円を超える金額に対して

４．５％

別表第３
１区分

２費目

３細目

事務費

事務費

社会保険

４細

分

社会保険料

料

５ 内

容

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。

諸謝金

この費目から支弁される事務手続きのために必要な謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる
資料を添付すること。

旅費

この費目から支弁される事務手続のために必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

需用費

印刷製本費

この費目から支弁される事務手続のために必要な設計用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。

役務費

通信運搬費

この費目から支弁される事務手続のために必要な郵便料等通信費をいう。

委託料

この費目から支弁される事務手続のために必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技
能又は資格を必要とする業務に要する経費をいう。

使用料及この費目から支弁される事務手続のために必要

賃借料な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費

この費目から支弁される事務手続のために必要

備品購入

な事務用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の費購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

交付規程様式等 （※提出先ごとに使用）【レジリエンス強化型 ZEH-M 支援事業】及び【エネルギー自給エリア等構築支援事業】
様式第１交付申請書（第５条関係）様式第２
変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
様式第１２
※該当せず
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算払請求書（第１３条関係）
様式第１５
※該当せず
様式第１６ 事業報告書（第１６条関係）【レジリエンス強化型 ZEB 支援事業】
様式第１交付申請書（第５条関係）様式第２
変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 翌年度補助事業開始承認申請書（第１５条関係）
様式第１６ 事業報告書（第１６条関係）

様式【レジリエンス強化型 ZEH-M 支援事業】【エネルギー自給エリア等構築支援事業】

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

申請者 住所
氏名又は名称法 人 番 号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付申請書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設
等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年
５ その他参考資料

月日

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））
及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関
における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前に提出受理された書類については添付を省略して差し支えない。

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
変更交付申請書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）を下記のとおり変更したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。
注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。

２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

様式第３（第７条関係）番号

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で交付申請のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア
等構築支援事業）については、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（
年月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
年月日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 小林 三樹

印記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号交付申

請書のとおりである。
２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円
補助金の額 金円

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、第号交付申請書記載のとおりである。

年

月

日付け

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付要綱（令和２年２月４日付け環地温発第 2002047 号）、二
酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）実施要領（令和２年２月４日付け環地温発第 2002048
号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から

15 日以内とする。
７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第４（第７条関係）番号

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で変更交付申請のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア
等構築支援事業）については、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（
年
月
日
け

第
第

号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、
年月
号で交付決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
年

月

日付

日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 小林 三樹

印記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号変更

交付申請書のとおりである。
２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金
変更後補助基本額 金増減
額 金円 変更前補助金の額 金
円 変更後補助金の額 金
円 増
減
額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付要綱（令和２年２月４日付け環地温発第 2002047 号）、二
酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）実施要領（令和２年２月４日付け環地温発第 2002048
号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第５（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
計画変更承認申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の計画を下記のとおり変更したいので、二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー
自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響
注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。

２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書
きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

様式第６（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）中止（廃止）承認申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）を下記のとおり中止（廃止）したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギ
ー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 中止（廃止）を必要とする理由
２ 中止（廃止）の予定年月日
３ 中止（廃止）までに実施した事業内容
４ 中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
５ 中止（廃止）後の措置

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

様式第７（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
遅延報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の遅延について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日
注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

様式第８（第８条関係）
番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
遂行状況報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の遂行状況について二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築
支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第六号の規定により下記のとおり報告し
ます。
記

経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
様式第９(第８条関係)

番
年

号
月

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

令和元年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する
災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（交付規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
取得財産等管理台帳（令和元年度）
財 産 名（備品等名）

規 格

数量

単 価
(円)

金 額
取 得 耐用(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程第８条第十三号に規定する処分制
限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
完了実績報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）を完了（中止・廃止）しましたので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額
２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）

月

日 番号）
円 ）

（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注

交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第１３（第１２条関係）
第号

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
交付額確定通知書

補助事業者

年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）については、
年月日付けの完了実績
報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー
自給エリア等構築支援事業）交付規程（
年
月
日付け
第
号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

年

額

月

金

円

日

公益財団法人北海道環境財団
理 事 長
小林 三樹

（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金円については、交付規程第１２条第２項及び第３項の規定により
年月日までに返還することを命ずる。

様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
精算払請求書
年
月日付け
第号で交付額確定の通知を受けた二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）の精算払を受けたいので、二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）
第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳(単位：円)
交 付 決 定 額

確

定

額

請

求

額

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別（普通・当座）、口座番号及び名義
別紙のとおり注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

様式第１６ (第１６条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
年度事業報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）について、二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネ
ルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１６条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果等について

２ 実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因

注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告
すること。

様式

【レジリエンス強化型 ZEB 支援事業】

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長
荒木 信幸
殿

申請者 住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付申請書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設
等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月日

５ その他参考資料
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））
及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の写し（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関
における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前に提出受理された書類については添付を省略して差し支えない。

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長
荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
変更交付申請書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）を下記のとおり変更したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

様式第３（第７条関係）番号

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で交付申請のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア
等構築支援事業）については、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（年 月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
年月日
一般社団法人静岡県環境資源協会 会長 荒木 信幸

印記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、請書のとおりである。

年

月

日付け

第

号交付申

２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円

補助金の額 金３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、第号交付申請書記載のとおりである。

円

年

月

日付け

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業
及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付要綱（令和２年２月４日付け環地温発第 2002047
号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）実施要領（令和２年２月４日付け環地
温発第 2002048 号）及び交付規程に従わなければならない。

６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から

15 日以内とする。
７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第４（第７条関係）番号

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で変更交付申請のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築
支援事業）については、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動
拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（
年 月
日付け
第
号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、
年
月
日
付け
第
号で交付決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
年月日
一般社団法人静岡県環境資源協会 会長 荒木 信幸

印記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

号変更交

２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金円 変更前補助金の額 金
変更後補助基本額 金円 変更後補助金の額 金
増
減
額 金
円 増
減
額 金

円
円
円

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、

年

日付け

第

月

号変更交付申請書記載のとおりである。

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付要綱（令和２年２月４日付け環地温発第 2002047
号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）実施要領（令和２年２月４日付け環地温発第2002048 号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第５（第８条関係）
番
年

号
月

日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
計画変更承認申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の計画を下記のとおり変更したいので、二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー
自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

様式第６（第８条関係）
番
年

号
月

日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）中止（廃止）承認申請書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）を下記のとおり中止（廃止）したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギ
ー自給エリア等構築支援事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 中止（廃止）を必要とする理由
２ 中止（廃止）の予定年月日
３ 中止（廃止）までに実施した事業内容
４ 中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
５ 中止（廃止）後の措置

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

様式第７（第８条関係）
番
年

号
月

日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
遅延報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の遅延について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

様式第８（第８条関係）
番
年

号
月

日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
遂行状況報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の遂行状況について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築
支援事業）交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。

記

経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第９(第８条関係)
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所

氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和元年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する
災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
取得財産等管理台帳（令和元年度）
財 産 名（備品等名）

規 格

数量

単 価
(円)

金 額
取 得
(円) 年月日

耐用
年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程第８条第十四号に規定する処分制
限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
完了実績報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）を完了（中止・廃止）しましたので、二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額

２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）

月

日 番号）
円 ）

（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第１２（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
年度終了実績報告書
年

月

日付け

第

号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）の令和元年度における実績について、二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金（うち消費税及び地方消費税相当額

円（

年

月

日 番号）

円 ）

２ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第五号の規定に基づき SERA の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事
業に関する計画を含む。
３ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績(3)事 業 費
支払実績額(4)補 助 金
受 入 額

翌年度繰越額(5)補助事業に要する経費（1）－（3）(6)補 助 金
所 要 額（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）
第号

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
交付額確定通知書

補助事業者

年

月

日付け

第

号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）については、

年月日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した
災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（

年 月日付け静環資発第号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。
記
確

定

年

額

月

金

円

日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金
より

年

月

円については、交付規程第１２条第２項及び第３項の規定に日までに返還することを命ずる。

様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
精算払請求書
年
月日付け
第号で交付額確定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネ
ルギー自給エリア等構築支援事業）の精算払を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア
等構築支援事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳(単位：円)
交 付 決 定 額

確

定
①

額

概算払受領済額②

差 引 請 求 額①－②

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

様式第１５（第１５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人静岡県環境資源協会
会長

荒木 信幸

殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）に係る翌年度補助事業開始承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）のうち、翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリ
ア等構築支援事業）交付規程第１５条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の概要（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する必要性
３．参考資料

様式第１６ (第１６条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
年度事業報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する
災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
交付規程第１６条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。

記
１ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について（１）
年度二酸化炭素排出削減量（実績）（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因
注 様式第１６は参考書式であり、事務の簡素化の観点から、任意の様式・提出方法を指定する場合がある。
注 交付規程第 3 条第 3 項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。