大間町大学生等応援給付金支給事業実施要綱（目的）第１条 新型コロナウイルス感染症の影響により、大間町の将来を担う人財が経済的な理由により大学等での修学継続が困難にならないよう学費に係る費用の一部を助成し修学継続支援をおこなうことにより、学生の学びの継続を確保することを目的に必要な事項を定める。
（定義）
第２条 この要綱において、大学生等とは学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）第１条に規定する学校のうち大学及び高等専門学校、同法第９７条に規定する大学院、同法第１０８条第３項に規定する短期大学、同法第１２４条に規定する専修学校若しくは同法第１３４条に規定する各種学校に在学する学生並びに予備校に在学する者又はこれらと同等の教育機関に在学しているものと認める者をいう。
（支給対象者）
第３条 支給対象者は、次の各号のいずれにも該当する者とする。
（１）大間町出身者で町立中学校を卒業した者又は町長が認める者（２）令和４年７月１日現在において大間町出身者で、現に大学等に在学している者（３）令和４年７月１日現在において本人又は保護者等が大間町住民基本台帳へ登録のある者（支給内容）
第４条 大学生等応援給付金の支給額は、支給対象者１人につき１０万円とする。
（申請者及び受給者）
第５条 大学生等応援給付金の申請者は支給対象者又はその保護者とし、受給者は支給対象者とする。
（代理による申請）
第６条 申請者に代わり、代理人として申請を行うことができる者は、原則として次の各号に掲げる者に限る。
（１）令和４年７月１日時点で、支給対象者の属する世帯の世帯構成者（２）法定代理人（親権者、未成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与のなされた補助人）（３）その他大間町長が特に認める者（申請）
第７条 給付金の申請は、次の書類を提出するものとする。
（１）大間町大学生等応援給付金申請書（様式第１号）（２）在学・在籍を証明できる書類（在学証明書又は在籍証明書）（３）本人を確認できる書類（学生証、マイナンバーカード、運転免許証等）（４）振込口座を確認できる書類（支給対象者の通帳、キャシュカード等）（５）その他町長が必要とする書類

（申請期間）第７条 申請期間は、令和４年７月１日から令和４年９月３０日までとする。
（支給の決定等）
第８条 町長は、申請書の提出があったときは、速やかに内容を確認の上、学生応援給付金の支給の決定等を行い、大間町学生応援給付金支給決定通知書（様式第２号）（以下「決定通知書）という。）又は大間町学生応援給付金不決定通知書（様式第３号）（以下「不決定通知書）という。）により、申請者に通知するものとする。
（助成金の返還）
第９条 町長は、偽りその他不正の手段により助成金の助成を受けた者があるときは、大間町学生応援給付金決定取消・返還通知書（様式第４号）（以下「取消・返還通知書）という。）により通知を行うものとし、既に助成を受けた助成金の返還を求めるものとする。
（雑則）第 10 条 この要綱に定めるもののほか、この事業の実施に必要な事項は、別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。

様式第１号

大間町大学生等応援給付金申請書
申請日

令和年月

大 間 町 長日受付印

殿

○ 支給対象者本人又は保護者（申請）（ ふ り が な ）

氏

現名

住

生年月日

所

明治・大正・昭和・平成

記名押印㊞ 日中に連絡可能な電話番号

（）

年月日

下記の事項に同意の上、大間町大学生等応援給付金を申請します。
① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
③ 大間町が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請期限までに、大間町が、助成対象者本人又は保護又はその代理人に連絡・確認できない場合には、大間町は当該申請が取り下げられたものと見なします。
④ 不正に大間町大学生等応援給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。

○ 【支給対象者】
大間町出身者で、町外に居住し大学（大学院、短期大学含む）、高等専門学校、各種専門学校に在学している者
番号

ふり氏

がな

続柄

名

生年月日

在学校名

備 考

12
3
4
○ 【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）※口座番号の記載誤りがないか再度御確認ください。口座番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支

5.農協
6.漁協
7.信漁連

ゆうちょ銀行

店

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

座番号

（ふりがな）
口座名義

2当座
支店コード

店

口

（右 詰 めでお書きください。）

名（３ケタの店名をお書きください。）

通帳番号（右詰めでお書きください）

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左下に記載され店名（３ケタ）・口座番号をお書きください。

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。

（ふりがな）
口座名義

（申請書裏面）【代理申請を行う場合】（ ふ り が な ）

代理人

代理人氏名

申請者との関係

代理人生年月日

代理人住所

明治・大正・昭和・平成年

月

上記の者を代理人と認め、大間町大学生等応援給付金の申請を委任します。← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

日
支給対象者又は保 護 者

日中に連絡可能な電話番号

（）

記名押印

㊞

提出書類は貼付け不要です（そのまま提出してください。）
1．支給対象者の大学等の在学を確認できる、在学証明書の写し

2．申請者本人を確認できる、マイナンバーカード、運転免許証、保険証、学生証等の写し※ 記載のどれか１点※ 代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。

３．振込口座を確認できる、通帳又はキャッシュカードの写し様式第２号

大間町大学生等応援給付金支給決定通知書
大間教発第令和 年 月
殿

大間町長

野﨑

尚文

令和年月日付けの給付金申請については、下記のとおり支給することを決定したので通知します。

記

１支給決 定 金額２

振 込 予 定 日円
令和年月

一部不支給の場合（１）不支給とする部分（２）不支給決定金額日３円（注意事項）
１ 次のいずれかに該当した場合は返還を求めます。
(1)

不正行為により助成金の支給を受けた場合(2)

不正行為により助成金の支給すべき額を超えて支給を受けた場合

号
日

様式第３号

大間町大学生等応援給付金不支給決定通知書
大間教発第令和 年 月
殿

大間町長

野﨑

尚文

印

令和年月日付けの給付金申請については、下記の理由により不支給することを決定したので通知します。

記

１理由号
日

様式第４号

大間町大学生等応援給付金支給決定取消・返還通知書
大間教発第令和 年 月
殿

大間町長

野﨑尚文

印

令和年
月日付けで、貴殿に対して行った支給決定については、下記１の理由により取り消しましたので通知します。
取消に係る給付金については、下記２、３及び４により返還してください。

記

１

取消の理由

２

返３

返還の方法

指定する口座への振込＜指定口座（ふりがな）＞

４

返 還 期 限

令和

還額円

年月日

号日