第 2 部 ： パネルディスカッション【パネリスト】

堀 正二 氏
大阪府立成人病センター 総長

平山 篤志 氏日本大学 医学部 内科学系
循環器内科学分野 教授

磯部 光章 氏東京医科歯科大学大学院 循環器内科主任教授

南都 伸介 氏大阪大学大学院医学系研究科
先進心血管治療学寄附講座 教授

百村 伸一 氏自治医科大学附属 さいたま医療センター
センター長【コーディネーター】

前野 一雄 氏国際医療福祉大学 医療福祉学部 教授【前野】 第２部のパネルディスカッションでは、皆さんが用しました。細長い風船がついたカテーテルを狭窄お聞きしたいことを私が代わって先生方に伺いたい

した血管に挿入して、風船を広げることによって狭と思います。最初に南都先生に最新治療として「虚窄を解除する方法です。カテーテル治療は股の血管、血性心疾患のカテーテル治療」を中心とした具体的

最近では手首の血管等から挿入する治療法です。従なお話を伺いたいと思います。

来のバイパス技術に比べて開胸を要さないため、非【南都】 それでは、カテーテルに使う機器をご紹介しなが

［図-1］

20

侵襲的です。さらに 1994 年にステントと言われるらお話しさせていただきます。

長期成績の良いデバイスが登場したので、非常に多［図 1］狭 心 症 に 対 す る カ テ ー テ ル 治 療 は、1977

くの方にこの治療法が適用され、最近の日本では約年にスイスのグリュンチッヒ先生が初めて人間に応20 万人の患者さんが治療されています。

［図-2］

［図-3］

［図-4］

第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

［図 2・3］風船治療は、非常に低侵襲であったたす。左が普通の金属製ステント、右が薬剤溶出性

め広く普及しましたが、二つの大きな問題点がありステントの長期の組織像です。薬剤溶出性ステンました。一つは、風船を開大した後に冠動脈が閉塞

トでは新生内膜の量が非常に少なく、血管内腔がする事がまれに認められるのと、もう一つは、慢性長期に保たれますので、当然再狭窄は予防できま期に広げた部分がまた細くなり狭心症が半年の間にす。

４割もの高率に再発することです。

［図 9］この薬剤溶出性ステントは、通常の金属［図 4］ステントがこの二つの問題点を解決しまし性ステントの周りを、平滑筋増殖を抑制する薬剤をた。ステントが登場することによって、急性期の冠含んだポリマーでコーティングしたものです。

閉塞という大きな問題を解決したのです。また、ス［図 10］狭心症は、冠状動脈の中に粥腫が形成さテントを入れると非常に強力に血管を広げますのれて、内腔が狭小化します。ここに柔らかいワイヤーで、再狭窄も軽減します。ステントで治療をすればを通して、ステントを乗せたバルーンを挿入、拡大

再狭窄率が風船に比べて３割ぐらい減り、２割弱ぐ

すると、ステントが狭窄部を圧排して展開します。

らいの再発率で済むということで、長期成績も良く

そしてバルーンを収縮させて抜去しますと血流が再なり、カテーテル治療をされる患者さんが非常に増開するわけです。

えました。

［図 11］薬剤溶出性ステントの場合には、この後［図 5 ～ 7］しかし、ステントを使用しても再狭窄

ステントから血管平滑筋の増殖抑制剤が浸透していされる方はいます。血管内にステントが留置されるきます。従って、過度な新生内膜の形成を抑止すると血管に刺激が入るので、血管に存在する平滑筋細ことによって再狭窄を予防します。６か月位すると、胞が血管の中に進入して増殖し、２割ぐらいの方で薄い新生内膜に覆われますが、普通の金属製ステンは再狭窄が認められるのです。これを解決したのがトに比べて内膜形成が少し遅れるので、血栓を予防

薬剤溶出性ステントと呼ばれるものです。ステントをするための抗血小板剤を普通の金属製ステントよの周りに薬剤を塗布することによって先ほど増殖しりは少し長期に服用しなければいけないことは注意ていた細胞の増殖を抑止する方法です。

すべき点です。

［図 8］これはブタで行われた動物実験の結果で［図 12］現在カテーテル治療ができない病変はな

［図-5］

［図-6］

［図-7］

［図-8］

［図-9］

［図-10］［図-11］［図-12］

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いといっても過言ではありません。症例によってはバイパスを選択すべきか、カテーテル治療を選択す
べきかという検討は要しますが、過去に困難だった
多くの色々な病変が、デバイスの治療機器の進化によって治療できるようになってきました。
例えば、冠動脈の三つ全ての病変に狭窄があるよ
うな状態、それから左の冠動脈の根元（主幹部）にあるような病変はカテーテル治療ではリスクが非常に高く、また長期成績が悪いために当初は適応になりませんでした。しかしステントの登場で、患者さんによっては適応になる場合があります。

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また、複雑病変と称される分岐部、石灰化のある好な治療ができません。しかし、ダイヤモンドの粉ような硬い病変、それから完全に詰まっている病変で被覆されたバーを有するロータブレーター通過さも現在では治療可能です。急性心筋梗塞のような血せると石灰部が飛び、血管が柔らかくなるので、良栓が非常にたくさんあって過去では治療困難だった好な開大が得られます。

病変に対しても、機器の発達によって治療が可能に［図 15］完全閉塞病変は動脈硬化によって完全になってきました。事例を挙げてご説明します。

詰まっている病変ですが、こういう血管を治療する［図 13］分岐部ステントです。分岐のところにあた め に 非 常 に 硬 い ワ イ ヤ ー が あ り ま す。 硬 い ワ イる病変は、本管だけを治療しますと側枝が閉塞するヤーで掘り進むのでカテーテル技術としては高度な場合があります。現在では色々な手技によって、側技術を要し、非常に特化したデバイスが必要になり枝にも本管にもステントを入れられますが、非常にます。

高度な技術が必要です。

［図 16］普通の病変に適応する非常に先端の柔ら［図 14］また、カルシウム分が多く石灰化した非かいワイヤーは先端過重 0.7 グラム、プリンに突き

常に硬い病変は、中で風船カテーテルを広げても広刺しても突き刺さらないぐらい非常に柔らかいものがらず、広がらないところにステントを入れても良です。完全閉塞性病変のワイヤーは硬く、プリンぐ［図-13］［図-14］［図-15］［図-17］［図-18］［図-19］［図-16］

第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

らい簡単に通過してしまうような特殊なワイヤーで［図 23］大動脈弁というのは心臓の出口にある扉す。

で、血流が押し出された後、心臓が拡張したときに［図 17］主幹部、分岐部、完全閉塞病変は、従来血液が戻らないように閉じて、また心臓が収縮したの風船ではとても治療できないぐらいの病変です

ときに開く扉です。大動脈弁狭窄症とは、特に高齢が、このような症例に対しても、良好な長期成績が者に多く、石灰化して硬化、分厚くなり、狭窄した得られるようになっています。

大動脈弁では弁の開きが悪くなるために血液が制限［図 18・19］急性心筋梗塞の病変は非常に血栓がされる病気です。従来は外科的に弁を替えなければ豊富なので、バルーンを展開したり開大したり、ス

いけなかったのですが、今はカテーテルを用いて開テントを展開したりしますと、病変部の閉塞は解除

胸することなく人工弁を挿入できます。

されますが、病変部にあった血栓や柔らかな動脈硬［図 24］硬化した弁でほとんど開かず、心臓から化層の成分が末梢に飛び、それが末梢を詰めてしま

血液が出にくいため心臓に非常に負担が掛かかりまうため十分な良好な血流の再開ができなくなることす。冠状動脈のステントと同じように、生体弁を縫があります。

い付けたステントをバルーンに乗せて、大動脈弁で［図 20・21］それに対して 2000 年頃から適用になっバルーンを開大すると、大動脈弁輪に人工弁を留置たのは、血栓吸引療法です。まず２ミリ弱のチューすることが可能です。現在この治療法は、手術がでブで病変に存在する血栓を吸引します。その後にス

きないくらい重症な大動脈狭窄症に対して適用されテントを展開すると、血栓を末梢に飛ばすことなく、ています。全国で臨床治験が終わり、この夏ぐらい

病変部をきれいに開大して良好な血流が得られるよから一般にカテーテル式の人工弁の留置術が適用でうになります。

きるようになる見込みです。
薬剤溶出性ステントと最近新しく出てきたカテー［図 22］虚血性心疾患のカテーテル治療について
大 ま か に 説 明 し て き ま し た。 従 来 カ テ ー テ ル 治 療

テル治療について簡単にご説明しました。

は血管の治療が主でしたが、現在ではカテーテルに【前野】 有り難うございました。まさに医療機器の発達がよって弁膜症、重症の高血圧症が治療できるように体に負担の少ない画期的な治療を広げているというなってきました。今日は、大動脈弁狭窄症に対することが、手に取るように分かりました。
一つだけお聞きします。薬剤溶出性ステントは、

新しいカテーテル治療についてご説明します。

［図-20］［図-21］［図-22］［図-23］［図-24］

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薬剤が溶出しない以前のステントに取って代わった置が働き、大事故にはつながりませんでした。よくと考えてよろしいのでしょうか。

調べてみると、運転士の体重が 100 キロを超える巨【南都】 ほぼそう考えて良いと思います。日本全体でもカ漢で、肥満、高血圧気味で睡眠時無呼吸症候群で居テーテル治療の７～８割が薬剤溶出性ステントで治眠りをしたということが分かりました。この事件が療されていると理解いただいていいと思います。

きっかけで、睡眠時無呼吸症候群（ＳＡＳ）という【前野】 次は「睡眠時無呼吸と心臓病」についてです。睡眠時無呼吸の症状をお持ちの方は多いと思いますのに知られるようになりました。

で、百村先生にお話をお伺いします。

［図 5］睡眠時無呼吸とは、睡眠中に呼吸が止まっ【百村】 ［図 1］わが国の死因として、悪性新生物で亡くなてしまう病気です。ただ、睡眠中に呼吸が止まってる方はどんどん増えています。心疾患も増えていまも、そのまま止まりっぱなしであの世に行ってします。一方で、脳血管障害は少しずつ減っています。

うわけではなく、一定の時間止まった後また呼吸は［図 2］ただし、脳血管障害も心疾患も血管の病気

再開します。定義としては、夜間７時間以上の睡眠です。さらに高血圧性心疾患や大動脈疾患という血中において、10 秒以上の呼吸停止が 30 回以上、し管の病気がいくつかあります。それを全部合わせる

かも単位時間当たりの無呼吸回数が５回以上あること、悪性新生物と血管の病気の割合はほぼ同じ位にととなっています。

なります。

［図 6］この睡眠時無呼吸は、循環器疾患だけでは［図 3］心臓病の危険因子としては、高血圧、糖尿病、なく、いろいろな病気と合併することが分かってき脂質異常症、メタボリックシンドローム、それからました。例えば高血圧、糖尿病、メタボリックシン

腎臓病が入ってきました。喫煙、肥満、男性、加齢

ドローム、脳卒中、消化器の脂肪肝、それと心血管などたくさんの危険因子があります。今日はその一疾患で心不全、冠動脈疾患が代表的です。

つとして、睡眠時無呼吸をぜひ覚えていただきたい［図 7］どういう病気にどれぐらいの割合で睡眠と思います。

時 無 呼 吸 が 合 併 す る の か。 一 例 で す が、 全 高 血 圧［図 4］約 10 年前、新幹線の運転士が岡山駅で居35％。特にお薬を何種類も飲んでも効きにくい、血眠りをしてしまい、その結果、新幹線が少しオーバー

圧が下がらないような人 83％、心房細動 50％、冠

ランしてしまいました。ただし、これは自動停止装動脈疾患 30％、大動脈解離 37％、心不全 50％、と

［図-1］

［図-2］

［図-5］

［図-6］

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病気があり、安全面で非常に問題になることが世間

［図-3］

［図-4］

第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

いろいろな心血管疾患に高率に合併します。
［図 8］睡眠時無呼吸は大きく分けると閉塞性睡眠時無呼吸と中枢性睡眠時無呼吸の二つに分けられます。
中枢性睡眠時無呼吸は非常に珍しいタイプの無呼吸です。通常われわれは意識をしないで呼吸していま す。 呼 吸 を し て い る と き は 絶 え ず 中 枢 延 髄 か ら「呼吸をしなさい」という指令が出ていて、それに伴って呼吸をしているわけです。しかし何らかの原因で脳からの「呼吸をしなさい」という指令がなくなると呼吸が止まります。ただ、呼吸が止まる場合［図-7］

は胸やおなかも止まり、呼吸をしようとする努力が因でいろいろな心臓病や血管病が発症や悪化させて全くない状態です。循環器領域では心不全の結果、しまうというところです。

この症状は起こります。心不全で昼間にも見られる［図 10］なぜ心臓の病気につながるのかというと、チェーン・ストークス呼吸というのがあります。心気道が閉塞して呼吸が止まると、酸素濃度が下がり、不全の患者さんを観察していますと呼吸が大きく

酸欠になり苦しくなるので、目が覚めます。眠りがなったり小さくなったりしていますが、それと同じ

浅 く な っ て 呼 吸 が 再 開 す る わ け で す が、 呼 吸 が 止ようなことが夜中に起きて、呼吸が完全に止まってまっている間は酸素濃度が下がっているので、呼吸しまうのが中枢性睡眠時無呼吸です。

が再開すると急に酸素濃度が上がってきます。酸素［図 9］一方、世間にもっとたくさんあるのは閉塞

濃度が下がると交感神経が緊張するので、無呼吸の性睡眠時無呼吸です。これは非常に頻度が高く、日時は、交感神経の緊張が起こります。酸素濃度が下

本人成人男性の８～ 10％で、気道の閉塞によって起がり、再度上がるときに、酸化ストレスが起きます。

こります。例えば肥満の方は脂肪の沈着と同時に、交感神経の活性が起きたり、炎症が起きたり、血管

空気の通り道も狭くなり、あおむけに寝ることよっ

内皮や血管が障害されたり、インスリンの抵抗性がて、舌根が落ちて気道をふさいでしまうのが最も多低くなる等が続いているうちに、血圧が上がる、心い原因です。ただ、日本人は下あごがきゃしゃにで房細動のような不整脈が出てくる、動脈硬化が進んきていますので、太っていなくても睡眠時無呼吸にで虚血性心疾患が出てくる、脳卒中も起こる等、心なる人がいます。患者さんは窒息と同じような状況

疾患の終末像である心不全も出てくるという経過をですので、胸やおなかは呼吸をしようとして動いてたどっていくわけです。

いるのに、空気が入っていかない症状です。心不全［図 11］閉塞性睡眠時無呼吸があると、特にいろを除いて、いろいろな心臓や血管の病気に合併する

いろな症状が出てきます。夜中に大きないびきをかのはこちらの方です。一番大事なことは、これが原いて、呼吸が止まると苦しくなり、眠りが浅くなっ

［図-8］

［図-9］

［図-10］

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て、目が覚めます。それから夜中に何回もトイレに［図 14］きちんとした診断として、酸素濃度を測立つ人が多いです。朝起きても頭がすっきりせず、る小さな機器を指先に付けて寝ることで分かる方法

頭痛がします。また深い睡眠がとれていないためにがあります。また、鼻に空気のセンサーを付けて寝

昼間眠くなります。眠気から、特に運転される方はることで、呼吸が止まっているかどうか分かるもの

交通事故を起こしやすいことが分かっています。記もあります。

憶力が低下、息切れもしますし、人格が変化します。

最終的に確定診断や治療効果を見るためには、睡このようにいろいろな症状が出てくるため、睡眠時

眠ポリグラフィー（ＰＳＧ）で脳波も一緒に測りま

無呼吸症候群（ＳＡＳ）といっています。

す。厳密にいえば、脳波や筋電図、目の運動など、［図 12］ベッドパートナーの奥様が気付かれるこ

いろいろな指標を測ります。これは入院しないとでとが一番手掛かりとして多いです。夜寝ているとききません。

に呼吸が止まっているということで、心配されて来［図 15］睡眠時無呼吸は治療をすることにより、られるケースが結構あります。一般的には太ってい眠気がなくなりすっきりして、仕事の能率も上がりる人が多く、男性に多いです。ただ、子供ですと扁ます。つまり、生活の質がよくなります。運転手の桃腺がすごく大きいアデノイドが原因になって閉塞

方は睡眠時無呼吸を放っておきますと重大な居眠りが起きる場合もあります。このようなことを無呼吸事故にかかわりますから、安全管理の面からも治療

症候群発見の手掛かりにしてください。

が必要です。治療することにより心臓病や脳卒中が［図 13］Epworth sleepiness scale（エプワース眠予防できるというところが一番大事なことだと思い

気尺度）というのがあります。無呼吸があるかどうます。

か、８個の質問事項で判断する簡単に調べられる方［図 16］まず生活習慣の改善が必要です。この症法です。読書をしているとき、テレビを見ていると

状は生活習慣と深く結び付いているので、太っていきなど、日常のいろいろなシチュエーションで、合る方が多く、夜に寝酒すると筋肉が緩んで余計にひ計点数が 11 点以上あれば睡眠時無呼吸、特に閉塞

どくなります。それから、過量の睡眠剤を使うと筋性睡眠時無呼吸の可能性が高くなります。これは健肉が緩んで無呼吸がひどくなります。また、タバコ

康医療評価研究機構のホームページにアクセスしてを吸うことによって、気道の炎症が起きてむくんでいただければご覧になれます。

しまいます。タバコは百害あって一利なしです。

［図-11］［図-15］

26［図-12］［図-13］［図-14］

第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

最も有効な治療法としては、ＣＰＡＰ（陽圧、圧というものがあります。これは中枢性睡眠時無呼吸

力を加える医療機器）あるいはＮＩＰＰＶ（非侵襲の治療に使います。ＣＰＡＰのように気道の閉塞の的陽圧換気法）があります。

圧を上回るように単純な圧をかけているだけでは中［図 17］ＣＰＡＰとは、今は手のひらに乗るよう

枢性睡眠時無呼吸の治療ができません。このＡＳＶ

な小さなもので、旅行にも持っていくことができまは睡眠時無呼吸だけではなく、心不全の患者さんにす。無呼吸の方は夜、休むときに鼻マスクあるいは使用して気分や心臓の働きがよくなるという効果が口を覆うようなものにチューブを通して小さな機械

最近認められて、広く使われるようになってきていで圧力をかけます。これは無呼吸の状態で舌根が沈ます。

下して気道が詰まっているのを、気道の閉塞を上回［図 20］睡眠時無呼吸症候群はよくある病気の一る圧力をかけて気道を広げて無呼吸が起きなくする

つですから、知っていただくことが必要だと思いま治療法です。このように単純な原理ですが、非常にす。
閉塞性睡眠時無呼吸は生活習慣病と結び付いてい強力なＣＰＡＰを使って治療をします。
［図 18］スペインの有名な先生が 2005 年に発表さます。気道の閉塞によって起きる無呼吸は心臓や血れたデータでは、治療されていない重症の閉塞性睡管の病気の発症や悪化につながるので、睡眠時無呼眠時無呼吸の患者さんの致死的心血管事故が非常に吸を診断して治療することは心血管疾患の予防にな高くなっています。例えば無呼吸のない方に比べ、ります。睡眠時無呼吸の治療には、ＣＰＡＰのよう

心臓や血管の病気で亡くなったり発症する人は３倍な圧力を加える医療機器、陽圧医療機器が非常に有以上高くなります。ただし、重症の睡眠時無呼吸を効です。

ＣＰＡＰで治療しますと、ほとんど無呼吸のない人【前野】 有り難うございました。心当たりがある方は少なと同じぐらいまで心臓や血管の病気で亡くなる方や

くないと思います。睡眠時無呼吸というのは、睡眠発症する方が減ることが分かりました。

時にずっと続くものが多いのですか、それとも寝入りばなのでしょうか。

将来の心臓や血管の病気を予防するために、重症の睡眠時無呼吸はＣＰＡＰで治療をすることが最近【百村】 レム睡眠という睡眠中に夢を見ている時間帯は筋行われるようになりました。

肉が弛緩、筋肉がリラックスした状態になります。

［図 19］最新の圧力をかける新しい機械にＡＳＶ

そうすると、そのようなときは気道の筋肉も緩んで［図-16］［図-17］［図-18］［図-19］［図-20］

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いますから、閉塞性睡眠時無呼吸が起きやすいと言われています。一晩の間でも無呼吸の程度は睡眠の状態によって変わっていくと思います。
【前野】 私は深酒をすると特に寝入りばなにいびきが強くて、普段はお酒を飲まないといびきをかきません。
それも睡眠時無呼吸の疑い、恐れはあるとみてよろしいでしょうか。
【百村】 やはりお酒を飲みますと筋肉が緩んで無呼吸になりやすく、粘膜もむくんだときに顕著に現れてきま
すから、それがきっかけで診断に結び付くこともあると思います。
【前野】 それではこれまでのお話の中から気になった点を

そして高齢になって避けられないものについては私

皆さまに代わって私が５人の先生方に、質問させてたちが医療介入することが基本的になるので、やはいただきたいと思います。

り病気は減らないというのが正直な答えです。

まず堀先生。心疾患が日本では非常に増えていて【前野】 最近ガイドラインを策定されたと言われていましたが、その概要を教えてください。

死因の第２位であり、磯部先生によりますと今後 30
年間増えるということです。アメリカは心疾患が死

【堀】

28

【堀】

医師の裁量があまりにも大きく、治療の内容が医因の第１位ですが、日本もアメリカのように急増し療機関や医師によって全く違うことはよくありませていく恐れはあるのでしょうか。

ん。治療をしたときの延命効果や患者さんのＱＯＬ

医療や予防が進むと疾患は減っていくのが当たり（Quality of Life）の向上を基準にして、循環器学会

前で、私たちはそのために日ごろ頑張っています。

がガイドラインを作りましょうということになりま

ただ、高齢化が疾患が増えてくる一番の理由です。

した。十年以上前から私もそれに携わってきました

例えば心筋梗塞を 60 代で予防しますと 70 代で発症が、40 を超えるガイドラインができています。

するリスクが上がります。70 代を予防すると 80 代

また、カテーテル治療をする虚血性心疾患の治療で発症するリスクが多くなるので、なかなか減りまと、バイパス手術はどちらがいいのかというのは随せん。逆に言いますと、最期は何らかの異常で亡く分前から議論があり、基本的に現場で意見の相違がなられるわけで、永久に生き続けることはありませみられます。学会でも２年近く内科の先生と外科のん。私たちは病気を減らすとは言っていますが、実先生がいろいろ議論をして、最近、そのガイドライ

は高齢まで病気を追いやっているわけです。従って、ンとしてまとまりました。

若くして死なないようになっているというのが今のその結論として、多枝病変、主幹部病変、それか医療の基本です。がんも増えます。今は２人に１人

ら前下行枝の起始部に病変のあるものは、どちらかは癌に罹患して、３人に１人は癌でお亡くなりになというとバイパスをした方が有利で、末梢の病変にるということですので、この循環器の疾患において対してはカテーテル治療をするほうが成績は良いとも同じことだと思います。

いうことがガイドラインの中に書かれています。

私たちが注意しなければいけないのは、70 代、80

バイパスは冠血管の比較的末梢部分につなぐの代になって循環器の病気が起こすと、トラブルを起で、中枢部に狭窄病変が生じても心筋梗塞になりにこしやすくなるということです。例えば心筋梗塞でくいのです。しかしカテーテル治療で開きますと、院内の死亡率が上がっていきます。どうしても加齢その時はよいのですが、治療部位以外のところからに勝てないところがあります。やはり生活習慣が病

も心筋梗塞は発症します。バイパスの場合は、それ気を発症させていますので、ご自身でリスクを抑え、をまたいで末梢のほうにつなぐので、被害は免れま第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

す。入口部すなわち、中枢部に強い病変がある場合
はバイパスのほうが有利になります。いろいろなエ
ビデンスをもとにガイドラインが作られたとご理解いただきたいと思います。南都先生、異論はございますか。
【南都】 いいえ、全くその通りです。ＰＣＩ（経皮的冠動脈形成術）の良いところは、非常に非侵襲的だということですが、長期成績自体がバイパスに劣るということがあります。
そこで個々にどちらを選ぶべきか考えなければいけません。つまり、ＰＣＩは今、薬剤溶出性ステントが出てきて再発が減ったといわれますが、再発の問思います。全員がスーパードクターにかかるわけに

題はバイパスに比べてカテーテル治療は劣るので、はいかないので、自分の行っているところの先生と患者さんがどちらを選択すべきか議論されると思いきちんと話をして、治療成績やリスクを聞くことがます。

大切ではないかと思います。必ずしも本に出ていることが全ての現実を表しているわけではないと思い【前野】 患者の我々からすると、心臓病になり、各先生方ます。

が 説 明 す る 内 容 も 治 療 方 法 も 違 っ て い て、 ど こ へ
行ったらいいのかと悩むことは少なくないと思いま【前野】 平山先生。心筋梗塞は男性に比べて女性はそれほす。そのときにガイドラインに基づいた治療法が示

ど増えていないと言われましたが、性差はあるものされると、分かりやすいですね。

なのでしょうか。

患者にとって非常に関心のあることの一つに、か【平山】 やはり性差はかなりありまして、男性の好発年齢

かっている医療機関がどれくらいの治療件数があるは 60 代前半です。ところが女性は 10 代後れます。

のかということがあります。やはり少ないより多い

それはなぜかというと、女性は月経がある間は子供方が安心だと思いますが、最近は治療件数も患者にを産むために神様が守ったような状態で、いろいろも公開されてきているのでしょうか。

なリスクがあってもそれを抑えてくれます。ところ【平山】 どの病院が一番、または病院ベストテンというよが、月経が終わった瞬間から動脈硬化が進行するこうな医学系の雑誌があると思います。ある意味では、とになります。だから、70 代の方で心筋梗塞になら情報公開とは思いますが、全部が全部表せるわけでれた方は急速に動脈硬化が進行されて、逆に予後がはなくて、一部には商業誌があり、病院に掲載料を非常に悪いです。確かに発症率は低いのですが、予取る雑誌もあります。その辺は裏をちゃんと取って後に関しては女性の方が悪いというデータが出ていおくことが大切だと思います。

ます。

件数も大切ですが、やはり一番大切なのは、その【堀】

女性の場合は閉経後、動脈硬化が進みます。女性

先生のところへ行ってきちんと説明をしてもらっホルモンはどちらかというと血管を柔らかくし若返て、信頼できるかどうかということだと思います。

らせる効果がありますので、そもそも動脈硬化のス

また、ガイドラインを作りだしたエビデンスは、タートの年齢が違います。男性は特に比較的若いと世界あるいは日本でもトップレベルの施設が集まっきから、お酒、喫煙などリスク因子が重なっているて作ったエビデンスだということです。すべての病ので、動脈硬化のスタートが早いです。世界の統計

院が同じような治療成績を持っているかということを見て面白いのは、先進国でも後進国でも、心筋梗は言えないので、やはり自分の行っている病院の先塞の男女差の年齢は７歳から８歳違うということで

生を信頼して、そこの件数についても重視すべきとす。これは世界共通です。

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【前野】 磯部先生。隠れ心不全を見つけるためには利尿ホが血栓で閉塞して心筋梗塞の原因になることがありルモンをチェックするという話がありました。これます。だからステント治療をした後しばらくは、血は一般的にどこでもできる検査法なのでしょうか。

栓症の予防のために抗血小板薬を飲まないといけま【磯部】 そうですね。慢性心不全として血液を測定するだせん。従って、治療後に抗血小板薬を中止せざるをけですので、保険も通っています。月に１回しか測えなくなるような大きな手術を控えられている場合れませんが、少なくとも診断する上においては多くには、ステント治療をするのか、先に手術をするのの病院で測定機器を持っていますし、最近では開業かという議論が要ります。

医の先生のところでも簡易型の測定機器を持ってい【前野】 百村先生。睡眠時無呼吸症は、いわゆる肥満気味

るところも増えてきて、基本的にはどこでも測るこの中高年男性というイメージが強いのですが、最近とができます。

では女性や若い人まで結構その症状が見られるとも

ただ、これだけに頼って心不全の診断をするということではありません。数値だけを見て判断されるのはとても心配なところもありますので、主治医の聞きます。その原因はどのようなことなのでしょうか。
【百村】 基本的にはやはり女性には少ないです。それと関連するメタボリックシンドロームにしても男性に多いです。最近、若い人（30 代、40 代）で肥満が増えてきていますが、それと同じように若い人で心筋梗塞や心不全になる人が結構います。そういう人は
睡眠時無呼吸を持っている方も多いですので、やはりライフスタイルの変化が若年層における睡眠時無呼吸、特に閉塞性睡眠時無呼吸、そしてその先にある心筋梗塞や心不全の増加に結び付いていると考えた方が良いと思います。
【前野】 それでは、会場の皆さまから事前に質問が寄せられていますので、先生にお聞きしたいと思います。
まず、虚血性心疾患についてです。狭心症を患うと先生とよく相談して測ってください。最近人間ドッ
クは少し余分に払うと BNP を調べてくれます。

【平山】 動脈硬化には狭心症と心筋梗塞があります。狭心【前野】 それはオプションで受けるものですか。

症という病気は、比較的プラークが破綻をせず、あ【磯部】 人間ドックも色々ありますが、普通の職場でやる

るいは破綻をしたとしても、血管を閉塞するところ

健康診断では入っていません。
【前野】 そうすると、リスク要因を持っている人はそこを認識して受けるとよろしいということですね。

まで行かずにずっと病気が進行していき起こっていきます。
ところが心筋梗塞という病気は、血管の広いとこ【磯部】 そうですね。BNP だけで診断をするものではない

ろからでも、狭いところからでも突然どんと起こっので、簡単な検査としては心電図、レントゲン、症状、てくるので、起こり方にかなりの違いがあります。

それに加えて僕らは BNP も測って総合的に診断を狭心症はずっと狭心症で済む方もいますし、ある日します。やはり数値だけに頼ると心配です。

突然何もなくても心筋梗塞が起こってくることがあ【前野】 南都先生。ステントはどこの場所でも開大していりますので、症状あるいは発症によってバラエティ

くと言われましたが、できない人はいますか。適用外のケースはあるのでしょうか。
【南都】 ステントは生体にとって異物ですので、ステント

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心筋梗塞のリスクは高くなるのでしょうか。

があると理解していただければいいと思います。
【前野】 それに関連して、狭心症の予兆症候とその対応方
法についての質問です。

第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

【平山】 狭心症で一番典型的な症状は、朝起きがけに軽い

間でもう一度カテーテル検査をしていることが多労作で胸痛が起こるようになることです。胸部に何かったです。しかし、薬剤溶出性ステントが出てきか少し違和感があるのが最初の症状です。逆に言うて再発が非常に少なくなりましたので、必ずしも１と、場所がはっきりしているような痛みは心臓の症年後にカテーテル検査が必要かというと、そうでは状ではなくて、場所があまりはっきりしないようなないという意見も結構見られようになっていて、術胸部のモヤモヤ感、あるいは圧迫感が比較的一番ポ

後のカテーテル検査については、考え方に施設間でピュラーな症状になります。

多少違うところがあります。ただ、冠動脈ＣＴなど

それからしばらくすると、安定型の狭心症では、で非侵襲的に冠動脈の状態をチェックできるように

労作や運動をすれば必ず痛みが起こってきます。となっていますので、入院の要するカテーテル検査をころが、労作や運動をしなければ症状が治るというしなくても、１年後ぐらいに１回は何らかの心臓のことで、患者さんは「これで僕は治った」と思って検査をして、再発していないことを確認しておかれしまうところがあるのが少しトリッキーなところでるほうがいいと思います。

す。自分の日常生活の中で階段を少し上ったら症状【前野】 よく心不全といいます。心臓が駄目になることはが出るというときには、やはり気を付けた方が良い

分かりますが、どう駄目になるのでしょうか、どうかもしれません。

いう状態をいうのでしょうか。

【前野】 ステント治療についてです。最近狭心症でステン【百村】 心臓の役割は、全身に血液を送り出すポンプの役ト治療を受けました。食事の制限は理解して実践し割をしているわけです。それが何らかの原因で損なていますが、日常生活上の制限はどの程度あるのでわれる、つまり必要な血液を全身に送れなくなるとしょうか。スポーツや海外旅行などについてお教えいうことが心不全ですから、どんな原因でも起きるください。

わけです。今一番多い原因は心筋梗塞を起こす、そ【南都】 特にステント治療後に重要なのは抗血小板治療での後、心臓の一部が壊死を起こして、心臓の筋肉がす。また、ステント治療そのものは局所の治療、冠減ってしまった状態、あるいは拡張型心筋症や高血動脈のプラークのあったところだけの治療です。い

圧で心臓の筋肉の働きが弱ってきた状態です。

わゆる狭心症は、多かれ少なかれ全身の動脈硬化をいずれにしても、ありとあらゆる心臓病が原因に有する疾患なので、ステントで治療部以外の動脈硬なって心臓がポンプとしての役割ができなくなる。

化性のイベントを抑止することは無理です。つまり、そうすると、必要な臓器に血液が送れなくなるばか

冠動脈にステントを入れたから脳梗塞が予防できる

りでなく、その心臓の手前に血液が停滞してしまい、かというとそうではありません。やはり動脈硬化に肺に血液が停滞すれば動いたときに息苦しくなる

対する予防措置として、生活養生はずっと続けていし、全身の血液の停滞が起これば、水分が外に染みかなければいけません。ステント治療されたという出してきてむくみが起こる、それと十分に血液を全ことは狭心症だったわけで、動脈硬化症の非常に高身に送れなくなればやはり運動能力も落ちるし、不リスクな方です。全身に動脈硬化を持っていること

眠やうつ病などにもつながっていきます。原因が何が非常に高頻度にあるわけですから、ステント治療であっても、とにかく心臓が血液を必要なときに必をしたからそれで終わりということではなくて、薬要なだけ送る機能がなくなった状態、損なわれた状

剤治療、口養生を続けていっていただきたいと思い

態が心不全と定義すれば分かりやすいと思います。

ます。
【前野】 ステントが入っていますが、カテーテルの検査はどの位の間隔で行うのがよろしいのでしょうか。

【前野】 心房細動で、慢性心不全と診断されています。電気ショックによる不整脈改善を図ることを勧められましたが、心臓に血栓があることが分かり取りやめ【南都】 従来、カテーテル治療は再発が少なからずあったています。息切れ、むくみなどが起こり、日常生活

ので、ステント治療をしても８カ月か１年ぐらいのにやや支障が出始めています。改善策は何かありま

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い取り込めるか、あるいは炭酸ガスをどれぐらい排すか。
【磯部】 心房細動はとても増えている代表的な不整脈です

出しているか記録を取っていきます。それによって、し、お困りの方が多くなっています。心不全になっその患者さんがどこまで最大の酸素摂取量があるたことによって心房細動になる方や心房細動が引きか、あるいはどの時点から酸素不足になっているか

金になって心不全が悪くなる方がいらっしゃいまなどの指標を出します。それに基づいて、どれぐらす。不整脈は基本的に高齢の方によく出てくるので、いの運動強度でやればいいかということを割り出し

心不全の観点からも重要です。昔の治療は、この方ます。

のように電気ショックをかける、お薬で脈を戻すな

大まかに言って、その方の最大酸素摂取量の４割

ど で 選 択 肢 が 少 な か っ た の で す が、 今 は 治 療 法 がから６割程度の強さの運動で、自転車を漕いだり、色々あります。

トレッドミルの上を歩くなどの有酸素運動を主体にやっていただきます。

困ることが二つあって、一つは、脈がすごく速くなりやすいことです。そうすると心不全になって、

ただ、これをいきなり自宅でされるのは危険を伴動悸がして苦しくなって、心不全の症状が悪化しまいます。ぜひ運動をされたいという方は一度専門医す。もう一つは、心房細動を起こしますと心臓の心にご相談されて、心臓リハビリテーションをお受け

房の動きが悪くなりますので、そこに血液がよどんになるのがいいのではないかと思います。

で、血栓ができます。運が悪いとその血栓が頭に飛【前野】 それに関連して、磯部先生の先ほどのスライドに、ふさわしくない競技種目にゲートボールがありましんでいって脳塞栓を起こします。

たが、同じようにゴルフもふさわしくないのでしょその二つの観点から患者さん一人一人の治療を決うか。

めます。患者さんによって治療法の選択肢の中でどういう治療がいいかは違います。脈を戻す治療もあ【磯部】 程度の問題です。アップダウンが激しいところ、

りますし、血栓を溶かす治療もありますし、脈が速暑いとき、寒いとき、そういった状況で体を使うもく な る の を 予 防 す る お 薬 も あ り ま す し、 最 近 は カの は ふ さ わ し く あ り ま せ ん が、 歩 く 程 度 の ゲ ー ト

テーテルで心房細動そのものを止める手術もありま

ボールであれば問題ないと思います。ゴルフも必ずす。どれがその方に合うかというのは、やはり主治

しも悪いということではないと思います。

医の先生とご相談の上で選択をしていただくことになると思います。

その通りだと思います。勝負をするのはストレスになるからゴルフでパターはやめろというのもあり【前野】 心不全で退院後、運動の強度はどれぐらいまで許ま す。 私 が 申 し 上 げ た い こ と は、 １ 番 目 は 歩 く とされますか。マラソンを考えていますが、回復を裏いうことは程度として非常にいいことです。なぜい付ける状態はどこで何を測ればよろしいのでしょう

いかといいますと、安静にしているときの酸素消費か。

を１メッツとしますと、普通にゆっくり歩くのは４【百村】 心不全の方で心臓に問題があれば、やはりマラソ

メッツです。４メッツで歩きますと、基本的に心臓ンはやらないほうが良いだろうというのは大体分かに負担が掛かりません。それから２番目は、継続でります。また、どのぐらいの運動をどのぐらいの頻す。毎日の運動が一番いいのですが、その次は一日度でやればいいのかというのは難しくて、お分かり

置きで、二日空けると効果が落ちてきます。１週間にならない方も多いと思います。

に３回以上が良いのです。これはデータがきちんとわ れ わ れ が 行 っ て い る の は、 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー

出ています。きつい運動はしないで、その代わりにションという治療法です。これは、心臓の悪い患者

こつこつとやっていただき、心臓の悪い方はウォーさんに適切な量の運動をしていただく治療法です。

ミングアップとクールダウンを心掛けていただくこ

適切な運動量の決め方は、マスクをかぶって自転
車をこいでもらいます。そのときに酸素をどれぐら

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【堀】

とがポイントだと思います。
【前野】 高齢者が日常生活の中で心臓を鍛えることは可能

第 2 部 ： パ ネル ディスカッション

でしょうか。
【堀】

私の持論では、心臓は絶対に鍛えてはいけません。

第 8 回 医 療 機 器 市 民 フ ォ ー ラム

【前野】 皆さん禁煙しましょうということですね。有り難
うございました。

心臓は１日に 10 万回動いていて、サボっている臓そろそろ時間になりましたので、最後に締めとし器ではありません。それにムチを入れるということて、先生方にいま一度強調したい点、また言い残しは絶対に良くないです。

た点を一言ずついただければと思います。

極論を言いますと、毎日マラソンを 42 キロ走る【百村】 大事なことはやはり予防だと思います。そのためと健康な人でも死ぬと思います。だからマラソン選には、血圧、糖尿病、喫煙、脂質上昇、睡眠時無呼手の練習は、毎日 40 キロは走りません。自分の距吸など、変えられる危険因子は極力修正していくこ

離を決めています。それは心臓に非常に悪いからでとが、将来の虚血性心疾患への心不全の予防に一番す。ですから、やり過ぎはやはり非常に良くないこ

大事なことだと思います。

となので、基本的に心臓は鍛えてはいけません。足腰を鍛えることが大切なのです。
【前野】 若年層でも起こる疾患を教えていただきたいと思います。前にＪリーガーの松田直樹選手が突然に倒【南都】 カテーテルとバイパス治療との比較が出ましたので、それについてカテーテル治療のどこが良いか、
もう一点お話しします。
手技的なことですが、カテーテル治療はバイパス治療ほど医者の間でレベルの差が少ないため、標準化がすごくできています。それは良いデバイスができているからですが、各先生方でそんなに成績の差はありません。治療の標準化ができていることがカテーテル治療の大きなメリットだということを強調しておきたいと思います。
【磯部】 私 も 予 防 が 大 事 で あ る と い う こ と は 強 調 し ま した。今日ここにいらしている方たちは、皆さんご自分の健康に関心を持たれているし、そういう生活を送ろうという意欲を持っている方たちばかりだと思います。実際に私どもは都心の真ん中で診療していますが、心筋梗塞や心不全で毎日、比較的若い方もれたケースがありましたが、それを踏まえて、いわ含めて多くの患者さんが救急車で来られます。

ゆる若い人たちの心疾患について教えてください。

一人一人よくお話を伺ってみると、会社にお勤め【平山】 心筋梗塞という病気は若い人でも起こります。たになっている方は大抵それなりのチェックを受けてだ、僕らが見ていて、若い人の心筋梗塞の特徴は絶いますが、家庭の主婦の方、自営の方、退職をされ対に喫煙です。喫煙者はやはり若い人が多い。逆にた方は、多くの方が普段の健康のチェックを受けて言うと、心筋梗塞になって、喫煙者が禁煙すると、いません。ご自身を守るということ、そして、良い

比較的寿命が長いという逆説的なことがあります。

かかりつけの医師と普段からお付き合いをいただい

それはたばこが非常に悪いので、そのリスクを減らて、定期的に健康チェックを受けてください。

してしまうとあとのリスクがないので比較的長生き【平山】 磯部先生や百村先生が言われたようにやはり予防されることになります。だから若い人は禁煙が条件が大切ですが、少し特化したことでお話をします。

だと僕は思います。

いわゆるＰＣＩという治療は、南都先生が始められ【前野】 高齢者もそうですか。

たころは非常にコンプリケーションも多かったし難【平山】 高齢者はリスクがさらに高い上に、またリスクをしい治療でした。ところが、いろいろなステントが加えることになるので、それはもう絶対です。

出てきて、逆にやりやすくなってきています。つま33

り、どこの病院でも同じような治療ができます。逆に言うと、必要でないＰＣＩも数多く行われています。何百件ということになりますと、本当に必要だったかどうかということは検証されずに件数だけで言っているところがあります。その辺はこれからの日本の医療を考えていく上においても非常に重要なことだと思いますので、治療を受けられるときにはなぜ必要かということを、それぞれの先生に説明を受けることが一番大切な点だと思います。皆さんが十分な説明を受けているかどうかという満足感を持たれるかという点も、やはりこれからの医療を考えていく上で重要かと思います。
【堀】

私が最後に申し上げたいのは、私たちの医療は日進月歩で、10 年単位で随分変わってきています。今、医療に求められているのは、エビデンスだけではな
くて、各患者さん個人に最も適した治療は何か、これはテーラーメイド医療もしくは個別化医療と言いますが、それが医療側に求められています。これからはこの方向で変わっていくと思います。
今日は市民公開講座ですので、今日参加していた
だいている方が今日のお話を聞かれて、ご自分のリ
スクファクターがどの程度であるかということを認識していただきたいと思います。これを私たちはリスク層別化（risk stratification）といいます。血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙などいろいろなファクターが出てきましたが、ご自分のリスクを認識し予防に対するモチベーションをあげていただきたいと思います。今日はご自身のリスクを層別化して、自分のリスクはどの程度か認識していただく、これが予防の一番の始まりではないかと思いますので、ぜひお願いします。

【前野】 有り難うございます。時間になりましたので、この辺で閉会としたいと思います。

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