様式第１号（第４条関係）
年月日（宛先）一般社団法人京都知恵産業創造の森 理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏

名

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付申請書
京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
なお、応募資格の基準を全て満たしていること及び提出した書類の内容について、事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 交付申請額

金円 （千円未満切り捨て）

２ 添付資料（１）事業計画書（様式第２号）（２）事業収支予算書（様式第３号）（３）CO2 削減量計算書（様式第４号）（４）その他添付資料
ア CO2 削減量の算定根拠が分かる書類（指定計算シート又は独自計算の書類）
及び計算の根拠となる資料（対象設備の仕様書、カタログ等）
イ 見積書（原則２者分）の写し（所要額の内訳が分かるもの）
ウ 更新前後の設備状況が分かる書類① 機器表（更新前後の設備の型番、能力、消費電力等をまとめたもの）② 更新前設備の設置状況写真及び設置位置図③ 更新設備の設置計画図
エ 補助対象設備を導入する建物の登記事項証明書の写し
オ リース契約書（案）、リース計算書等（リースの場合のみ）
カ 法人登記事項証明書（申請日から３箇月以内に発行されたもの）
開業届または所得税等申告書の写し※法人の場合※個人事業者の場合

キ 市税に滞納がないことの証明書（申請日から３箇月以内に発行されたもの）

様式第２号（第４条関係）

事 業 計 画 書
１ 申請事業者の概要⑴ 申請者の情報（共同実施の場合は代表事業者、リースの場合はリース事業者）
申請事業者名本社（主たる事務所）の所在地（〒-）

資本金または出資金の額

万円

従業員数
業人

種

主要生産品目等
所属・役職・氏名：事務所所在地：（〒-）Ｔ Ｅ Ｌ： （Ｆ Ａ Ｘ： （Ｅメール：））－－

担当者連絡先⑵ 共同申請者（リースの場合は設備使用者）申請事業者名
本社（主たる事務所）の所在地（〒-）

資本金または出資金の額万円

従業員数
業人

種

主要生産品目等
所属・役職・氏名：担当者連絡先事務所所在地：（〒-）Ｔ Ｅ Ｌ： （Ｆ Ａ Ｘ： （Ｅメール：））－－

２ 事業の概要
事業所名：
対象設備等の設置場所

事業実施期間（予定）

所 在 地：京都市
着手（発注）時期：

年月日（予定）

完了（支払）時期：

年月日（予定）□ 高効率空調機器

事業内容※導入しようとする設備等の名称、概要、能力、台数等を記載のこと□ 高機能換気設備□ 高効率照明機器□ 高効率給湯機器

特記事項（事業を行う事業所が市内に複数ある場合は、以下を複製してください。
）
事業所名：
対象設備等の設置場所

事業実施期間（予定）

所 在 地：京都市
着手（発注）時期：

年月日（予定）

完了（支払）時期：

年月日（予定）□ 高効率空調機器

事業内容□ 高機能換気設備※導入しようとする設備等の名称、概要、能力、台数等を記載のこと□ 高効率照明機器□ 高効率給湯機器

特記事項

様式第３号（第４条関係）

事 業 収 支 予 算 書
１ 収入内訳区 分

収 入 金 額

本補助金

備 考（資金調達先等）
円

申 請 額
自己資金円

借 入 金円その他※１円合 計※２

Ｃ×1/2 以内の額（千円未満切り捨て）
ただし、５００万円が上限円

Ａ

２ 支出内訳

事業名

対象機器・設備（事業所ごと）（いずれか）

区 分□ 高効率空調機器

本工事費□ 高機能換気設備付帯工事費□ 高効率照明機器

機械器具費□ 高効率給湯機器

測量・試験費□ 高効率空調機器

本工事費□ 高機能換気設備付帯工事費□ 高効率照明機器

機械器具費□ 高効率給湯機器

測量・試験費□ 高効率空調機器

本工事費□ 高機能換気設備付帯工事費□ 高効率照明機器機械器具費□ 高効率給湯機器

測量・試験費合計

支 出 金 額補助対象経費※３（税込み）（税抜き）

BC注）必要に応じて、行を追加してもかまいません。
（複数の事業を実施する場合等）※１ 他の公的補助金との併給はできません。
※２ 収入合計Ａと支出合計Ｂは同額であり、一致します。
※３ 消費税及び地方消費税は、補助対象経費となりません。

様式第４号（第４条関係）ＣＯ2 削減量計算書

１ CO2 削減量
事業名
（事業所ごと）対象機器・設備①CO2 削減量※②法定耐用①×②総 CO2 削減量（tCO2/年）

年数（年）（tCO2）

高効率空調機器
高機能換気設備
高効率照明機器
高効率給湯機器
高効率空調機器
高機能換気設備
高効率照明機器
高効率給湯機器
高効率空調機器
高機能換気設備
高効率照明機器
高効率給湯機器合計D注）必要に応じて、行を追加してもかまいません。
（複数の事業を実施する場合等）※ 指定の計算シート又は独自計算書（様式問わず）で計算した数値を記入してください。

２ 算 定 根 拠

別添の □ 指定の計算シート□ 独自計算書を参照のこと

３ 補助対象経費

様式第 3 号の C円

４ CO2 削減効果

C ÷上表の D ＝円/tCO2

５ 計 算 者

□ 申請者
□ 設計事務所、施工業者又はメーカー（以下に連絡先を記載）
住所又は所在地
商号又は名称担 当 部 署担当者

電 話 番 号

様式第５号の１（第５条関係）
年月日

様

所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付決定通知書

年月日付けで交付申請のありました上記補助金について、下記のとおり交付することに決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記

１ 補助金交付予定額円

２ 交付の条件(1) 補助対象設備の設置に法令に基づく手続が必要な場合は、必要な手続きを実施すること。
(2) 次のいずれかに該当するときは、速やかに当法人に届け出ること。
ア 補助金交付申請の内容を変更しようとするとき
イ 補助対象事業を中止又は廃止しようとするとき(3) 当該補助事業の実施実績を、同交付規程第１０条第１項に定める期日までに、実績報告書を当法人理事長に提出すること。
(4) 当法人理事長は、補助金の額を確定した後においても、補助金の交付決定の全部又は一部を取消し、又は変更することができる。
（同交付規程第１３条）

第５号様式の２（第５条関係）
年月日

様

所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金不交付決定通知書

年月日付けで交付申請のありました上記補助金につきましては、下記のとおり不交付とすることに決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記

不交付理由

様式第６号（第６条関係）
年月日（宛先）一般社団法人京都知恵産業創造の森 理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏

名

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業変更承認申請書
年月日付けで交付決定のあった上記事業について、別紙のとおり事業内容を変更したいので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき承認を申請します。
記
１ 変更の理由

２ 変更の内容

３ 変更の時期

注） 変更の内容については、事業計画書（様式第２号）及び事業収支予算書（様式第３号）に変更後の内容を記載し、本変更承認申請書に添付してください。
なお、変更部分は２段書きとし、上段に（）書きで変更前の数値等を記載してください。

また、交付申請書の添付書類に変更がある場合は、変更後の書類を添付してください。

様式第７号の１（第６条関係）
年月日

様

所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業変更承認通知書

年月日付けで変更承認申請のありました上記事業につきましては、下記のとおり承認することを決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記
１ 変更の内容
２ 変更後補助金交付予定額

年月日付け変更承認申請書のとおり
円

様式第７号の２（第６条関係）
年月日

様

所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業変更不承認通知書

年月日付けで変更承認申請のありました上記事業につきましては、下記のとおり不承認とすることに決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記
不承認理由

１ この決定に不服があるときは、この通知を受け取られた日の翌日から起算して３箇月以内に、当法人理事長に対して審査請求をすることができます。ただし、当該期間内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ また、この通知を受け取られた日（当法人理事長に審査請求をした場合は、当該審査請求に対する当法人理事長の裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６箇月以内に、当法人を被告として、京都地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することもできます（訴訟において当法人を代表する者は、当法人理事長となります。
）。ただし、当該期間内であっても、この決定があった日（当法人理事長に審査請求をした場合は、当該審査請求に対する当法人理事長の裁決があった日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することはできなくなります。

様式第８号（第７条関係）年月日（宛先）一般社団法人京都知恵産業創造の森 理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏

名

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業中止（廃止）届

年月日付けで交付決定のあった上記事業について、下記のとおり事業を中止（廃止）したいので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき提出します。
記
１ 中止（廃止）の理由

２ 中止（廃止）の時期

様式第９号（第７条関係）
年月日

様

所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業中止（廃止）承認通知書

年月日で申請のありました上記事業につきましては、下記のとおり承認することを決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記

１ 中止（廃止）する事業の概要
事業所名：
対象設備等の設置場所

事業実施期間（予定）

所 在 地：京都市
着手（発注）時期：

年月日（予定）完了（支払）時期：

年月日（予定）□ 高効率空調機器

事業内容※導入しようとする設備等の名称、概要、能力、台数等を記載のこと□ 高機能換気設備□ 高効率照明機器□ 高効率給湯機器

特記事項

様式第１０号（第１０条関係）年月日（宛先）一般社団法人京都知恵産業創造の森 理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏

名

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業実績報告書
年月日付けで交付決定のあった上記事業について、下記のとおり事業を実施しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき報告します。
記
１ 事業の完了年月日

令和年月日

２ 補助金交付決定額円

３ 補助金精算額円（補助対象経費）

４ 添付

資（円）

料

（１）精算報告書（様式第１１号）（２）その他添付資料
ア 業者・施工者との契約書又は契約日が確認できる書類（発注書、請書等）、納品書、請求書
イ 経費の支払が確認できる書類（振込依頼書、領収書）
ウ 更新前後の設備状況が分かる書類(ｱ) 事業の実施状況を確認できる写真（機器撤去前、更新工事中、機器更新後）(ｲ) 設備の更新内容が確認できる図面等（機器表、設備平面図等）(ｳ) 仕様書又はカタログの該当ページ
エ CO2 排出量の削減効果を算出する根拠となる資料（事業内容に変更があった場合）
オ その他、必要と認める資料

様式第１１号（第１０条関係）

精 算 報 告 書
１ 収入内訳区 分

収 入 金 額備 考（資金調達先等）

本補助金円

自己資金円

借 入 金円その他※１円合 計※２

Ｃ×1/2 以内の額（千円未満切り捨て）
ただし、５００万円が上限円

Ａ

２ 支出内訳

事業名

対象機器・設備（事業所ごと）（いずれか）

区 分□ 高効率空調機器

本工事費□ 高機能換気設備付帯工事費□ 高効率照明機器

機械器具費□ 高効率給湯機器

測量・試験費□ 高効率空調機器

本工事費□ 高機能換気設備付帯工事費□ 高効率照明機器

機械器具費□ 高効率給湯機器

測量・試験費□ 高効率空調機器

本工事費□ 高機能換気設備付帯工事費□ 高効率照明機器

機械器具費□ 高効率給湯機器

測量・試験費合計

支 出 金 額補助対象経費※３（税込み）（税抜き）

BC注）必要に応じて、行を追加してもかまいません。
（複数の事業を実施する場合等）※１ 他の公的補助金との併給はできません。
※２ 収入合計Ａと支出合計Ｂは同額であり、一致します。
※３ 補助対象経費は、別紙で支出内訳明細書を作成してください。
（様式自由）
また、消費税及び地方消費税は、補助対象経費となりません。

様式第１２号（第１１条関係）
年月日

様

所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付額決定通知書

年月日付けで実績報告のありました上記補助金について、下記のとおり交付額を決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記

１ 補助金交付額円

２ 財産処分の制限
補助金の交付を受けて設置した設備を当法人理事長の承認を受けずに、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付又は担保に供することはできません。

様式第１３号（第１２条関係）

請求百十書
万千百十円

金 額
ただし、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金として上記の金額を請求します
年月日

一般社団法人京都知恵産業創造の森理事長

様

請 求 者
所

在地

名 称（法 人 名）
代表者（職・氏名）印○

本書の金額は、下記口座に振込願います
口 座 開 設 場 所
および預金種別銀行
信用金庫（フリガナ）

口座

名義支 店

普 通
当 座

第号

様式第１４号（第１５条関係）
年月日（宛先）一般社団法人京都知恵産業創造の森理事長 様所

在地

名 称 （法 人 名）
代 表 者 役 職 名
氏

名

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業取得財産処分承認申請書

年月日付けで交付決定及び年月日付けで額の確定通知のあった上記事業により取得した財産について、やむを得ず処分する必要が生じましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき承認を申請します。
記
１ 処分対象となる取得財産

２ 処分の方法（廃棄等）

３ 処分の理由

様式第１５号（第１５条関係）
年月日

様所在地

京都市下京区四条通室町東入函谷鉾町７８番地

名 称

一般社団法人京都知恵産業創造の森
理事長

京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業取得財産処分承認通知書

年月日付けで申請のありました、処分を制限された取得財産等の財産処分の承認申請について、下記のとおり承認することを決定しましたので、京都市中小事業者の高効率機器導入促進事業補助金交付規程に基づき通知します。

記
１ 交付決定日

令和年

２ 返還対象設備
３ 返還対象設備の設置場所
４ 返還対象設備の総工事費及び補助金額
５ 財産処分の内容（１） 財産処分の理由（２） 財産取得後の経過年数（３） 財産処分の制限期間（４） 処分の内容（５） 処分予定年月日
６ 補助金返還額
７ 補助金返還額の算出根拠

月日