令和 3 年 5 月

山口県医師会報

第 1929 号

今月の視点
ヘリコバクター・ピロリに関連した上部消化管疾患－ 最近の動向について －理事

藤原はじめに崇ている。また、2013 年 2 月に H.pylori 感染胃炎

消化管内視鏡分野は、近年機器や診断技術がが保険病名として認められ、除菌治療の保険診療必要となってきている。また、本邦ではヘリコバ

れまですでに 1 千万人以上の感染者が除菌され大きく進歩し、専門的な知識のアップデートがクター・ピロリ（H.pylori ）の感染率が、以前と比較して大幅に低下してきているため、胃潰瘍、が可能となったことで除菌治療件数が急増し、こている。

ピ ロ リ 菌 の 感 染 状 態 は、 現 感 染、 未 感 染、十二指腸潰瘍の減少に加えて、萎縮性胃炎を背景既（過去）感染の 3 つに分かれるが、上述のとの頻度に大きな影響を与え、疾病構造も変化してり、逆に H.pylori 未感染と H.pylori 既感染（除とする分化型胃がんの減少など、上部消化管疾患

おり H.pylori 現感染症例は急激に減少しつつあきている。

菌後など）症例が増加しているのが現状である。

つわる動向について述べる。

２．H.pylori 感染例（現感染、既感染）に発生す

１．H.pylori 感染率の低下

H.pylori 感染は、慢性胃炎を背景として萎縮性

H.pylori に関連した最近の上部消化管疾患にまる疾患

胃がんと H.pylori 感染には強い関連があるこ胃炎を起こし、胃がんを生ずるほか、胃・十二感染胃炎から発症する。H.pylori がいつごろ初感リープなどのさまざまな上部消化管疾患を併発すとがわかっており、大部分の胃がんが H.pylori

染を起こすかというと、5 歳以下の幼少期であ指 腸 潰 瘍、 胃 MALT リ ン パ 腫、 胃 過 形 成 性 ポる。消化性潰瘍患者における H.pylori 感染率はる。急性胃炎として発症し、慢性胃炎に移行して約 90% と高率で、再発予防を目的に積極的な除人になってからの感染は少なく、感染が成立しての要因としては整形外科、循環器内科で処方されH.pylori 感染はほぼ生涯にわたって持続する。成も一過性の急性胃粘膜病変の病態となることが多いため、持続的な慢性活動性胃炎へ移行することは稀である。本邦では H.pylori の感染率は以前と比べて低下してきている。1992 年の Asaka らの報告1)によると、1950 年以前に生まれた 40歳以上の対象者はどの世代も 70％を超える非常に高い感染率を示していた。しかし、近年では水質環境の整備、両親の感染率の低下などに伴って、小児の H.pylori 感染率は 5% 前後まで低下し菌治療が行われている。H.pylori 以外の潰瘍発生

る非ステロイド系抗炎症薬、低用量アスピリンなどが挙げられ、除菌後であっても内服例では消化性潰瘍の発生に注意する。また、H.pylori 除菌薬は薬物間相互作用が比較的多く、併存疾患のため複数の内服治療が行われている高齢者の除菌治療
時には併用禁忌薬剤、併用注意薬剤の確認が必要である。除菌により胃がん発症の抑制効果が期待できるものの、除菌後も胃がんは一定の割合で発生する。特に、背景粘膜萎縮が進行した症例では、

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除菌後 10 年を超えても年率 0.3% の頻度で胃がんム（magnifying endoscopy simple diagnostic題である。

により行うことが一般的になってきている。

が発生し、そのサーベイランスは今後も重要な課

algorithm for early gastric cancer : MESDA-G）」
具体的な方法としては、通常観察（白色光）で３．H.pylori 除菌後胃と内視鏡観察について早期胃がんが疑われる領域を認めた場合、その病とし、萎縮や腸上皮化生によって褪色、発赤などさらに拡大機能を用いて NBI 併用拡大観察を行H.pylori 現感染では、胃粘膜は慢性胃炎を背景の色調変化や粘膜の微妙な凹凸を呈する。また、

H.pylori の除菌治療により胃粘膜は慢性持続性炎症から逃れ、酸分泌の回復を来し、地図状発赤（背景粘膜に発赤陥凹が多発する）などを代表とする粘膜変化の修飾を受ける。除菌後胃がんは発赤した陥凹性病変を呈することが多く、腫瘍表層にELA（epithelium with low grade atypia）と呼ばれる一見周囲の非がん上皮との区別が困難な上皮が変部にスコープを近接し、NBI にモードを変え、う。病変部において、がん粘膜と非がん粘膜の間に明瞭な境界線 demarcation line が同定できる場

合、「微小血管構築像」と「表面微細構造」を観察し、一方もしくは両方に不整を認めればがんと診断する。demarcation line が同定できない場合や、「微小血管構築像」と「表面微細構造」のいずれも不整がない場合は非がんと診断する。

ただ、これらの画像強調観察は病変を詳細に観察がんの表層を被覆することがあるため、早期胃する際に有用な方法であるが、決して万能ではない。

診断が難しい場合があることが知られている。そ４．H.pylori 未感染胃の上皮性腫瘍

内視鏡観察を可能な範囲で駆使することが、正診

H.pylori 感染例（現感染、既感染）に発生する

内 視 鏡 観 察 法 に は、 ① 通 常 観 察（ 白 色 光 ）症 例 の 約 1% 程 度 と 報 告 さ れ て い る。 し か し、がんにおいては通常観察（白色光）単独では質的のため、以下に述べるような画像強調観察や拡大率を向上するうえで有用となり得る。

H.pylori 未感染胃に発生するがんは、現状ではがんが圧倒的に多いため、割合にすれば胃がん

以 外 に、 ② 画 像 強 調 観 察（image-enhanced

H.pylori 感染例は、減り続けることが想定される

endoscopy）、 ④ 顕 微 内 視 鏡 観 察（microscopicプされてくると考えられる。諸家の報告から、①

endoscopy：IEE）、③拡大内視鏡観察（magnifiedendoscopy）、⑤断層イメージング（tomographicendoscopy）などがある 。
2)

胃で用いられる画像強調観察には、主に従来からよく用いられているインジゴカルミンによる色素法（コントラスト法）の他、光デジタル法ではオリンパス社の Narrow Band Imaging（NBI）、
富 士 フ ィ ル ム 社 で は レ ー ザ ー 光 を 用 い た Bluelight imaging（BLI）が近年では頻用される。これらは狭帯域光観察法であり、浅層の血管が茶色に、深部の血管がシアン色に描出される。

NBI 及び BLI は拡大観察を併用することで粘膜表層の微細な血管や構造が明瞭に描出できため、今後 H.pylori 未感染胃がんがクローズアッ
噴門部ないし食道胃接合部腺がん、②胃底腺領域に発生する胃型形質を有する低異型度腺がん、③胃底腺と幽門腺の境界領域に好発する印環細胞がんないし低分化型腺がん、④幽門腺領域に好発する高分化型腺がんが知られている。②の胃型低異型度腺がんの代表格は、胃底腺型胃がんであり、主細胞や壁細胞に類似した形態の分化を示し、多くは白色～褪色調の粘膜下腫瘍様の形態を呈し、表層の拡張した樹枝状血管が診断に有用である。
また、腺窩上皮型胃がんはラズベリー様の外観が特徴とされる。

これらの H.pylori 未感染胃がんはこれまで経るようになるため、診断能の向上が期待できる験してきた H.pylori 関連腫瘍とは特徴が異なるした経口内視鏡を使用する必要がある。NBI 併ことが重要である。

が、拡大観察を行うためには、拡大機能を搭載

用 拡 大 観 察 に よ る が ん、 非 が ん の 診 断 は「 拡大内視鏡による早期胃がん診断のアルゴリズ280

ため、その好発部位、形態的特徴を理解しておく山口県医師会報令和 3 年 5 月

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５．早期胃がん症例に対する内視鏡治療後の対応（Deep learning）の出現で AI の画像診断能力はラインに沿って選択される。現在は、早期胃がん支援システムはすでに市販されている。胃がん鑑

胃がんの治療方針は、基本的に胃癌治療ガイド飛躍的に進化し、大腸ポリープの内視鏡画像診断に対する治療は内視鏡治療が全体の半数以上を占めている。内視鏡治療が選択された場合、治療後別 AI も研究開発中で、臨床投入される日も遠くないであろう。H.pylori 感染率の低下と除菌後胃病理学的評価を行う。内視鏡治療根治度基準は、がんの増加に伴い上部消化管診療は変化している

癌治療ガイドライン第 5 版（2018）」への改訂

視鏡診療が行えるように心がける必要があると考「胃癌治療ガイドライン第 4 版（2014）」から「胃によって呼称が変更され、「治癒切除」→「内視鏡的根治度 A」、「適応拡大治癒切除」→「内視鏡ため、新たな診断学に対応して、時代に応じた内える。

的根治度 B」、「非治癒切除」→「内視鏡的根治度1)Asaka M, et al : Relationship of Helicobacter

内視鏡的根治度 C-2 であった場合（胃癌治療ガJapanese population. Gastroenterology 102 :C-1」「内視鏡的根治度 C-2」となった。

イドライン第 4 版のガイドラインで非治癒切除にあたる）、原則として追加外科手術が標準治療である。実際、内視鏡的根治度 C-2 後に無治療経過観察をして転移再発が発見された場合、ほぼ長期生存が困難である 。しかし、内視鏡的根治3)

度 C-2 症例の追加胃切除におけるリンパ節転移の頻度は 5 〜 10％にすぎないため、現実的には内視鏡的根治度 C-2 症例に一律に追加外科手術が選択されるわけではない。今後、超高齢社会となり、併存疾患や体力的な問題を考慮した個別化医療の確立が今後必要となってくるが、八田ら4)により内視鏡的根治度 C-2 症例に対して、リンパ節転移リスクに基づいたスコアリングシステム

pylori to serum pepsinogen in an asymptomatic760-766, 1992

2) 丹羽寛文 , 他 . 内視鏡観察法に関する新たな分類の提唱 . 臨牀消化器内科 2008 : 23 : 137-413)Takizawa, et al：Recurrence patterns andoutcomes of salvage surgery in cases of
non-curative endoscopic submucosal dissection

without additional radical surgery for earlygastric cancer. Digestion 99：52-58, 20194)Hatta W, et al：A scoring system to stratify
curability after endoscopic submucosal dissection

for early gastric cancer："eCura system". Am J
Gastroenterol 112：874-881, 2017

として eCura system（図）が提唱されており、それらを活用した情報提供も有用と考えられる。

また、早期胃がんの内視鏡切除後に H.pylori の除菌を行うことで異時性胃がんの発生がおよそ半数程度までは抑制されるが、除菌後も異時性胃がんの発生は少なくない。特に、萎縮性胃炎の進行した症例では治療後も十分なサーベイランスが必要である。
おわりに内視鏡医の経験による部分が大き か っ た 内 視 鏡 診 断 の 世 界 も AI
化が 進 ん で き て い る。 深 層 学 習図

eCura system（内視鏡治療根治度 C-2 患者に対して用いるリスクスコアリングシステム）（八田和久 , 他 . eCura system とその公開後のリアルワールドにおける早期胃癌内視鏡的根治度 C-2 患者のマネージメント . 消化器内視鏡 2020 ; 32 :1330-1333

より転載）

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