令和５・６年度
競争入札参加資格審査申請書（物品及び役務）提出の手引き

令和４年１２月

庄内赤川土地改良区【申請に係る問合せ先】
庄内赤川土地改良区
電話

工務課

０２３５－２２－２１３５（代表）
０２３５－２２－１１７３（工務課直通）

FAX

０２３５－２２－２４３４（工務課）

１．申請できる者
庄内赤川土地改良区が発注する物品及び役務に係る競争入札、又は見積りへの参加を希望する者で地方自治法施行令第１６７条の４及び第１６７条の１１に該当しない者。
集団的に、または常習的に暴力的不法行為を行う恐れのある組織と関係がないこと。
２．申請受付期間及び受付時間
令和５年１月４日（水）から令和５年３月１日（水）午前８時３０分から午後５時１５分まで
申請受付期間終了後、随時受付可能ですが、受付期間中の申請でなければ、令和５年４月１日からの登録とはなりません。
３．名簿登録について・申請受付期間中に申請し受理された場合は、令和５年４月１日から登録となります。
・申請受付期間終了後、令和５年３月３１日までに申請し受理された場合は、令和５年５月１日からの登録、それ以降に申請し受理された場合は、各月の末日を締め切りとし、翌々月の１日から登録となります。
４．申請書受付場所
庄内赤川土地改良区〒997-0035

工務課

庄内赤川土地改良区馬場町７番３５号

TEL

0235-22-１１７３（工務課直通）

５．申請書提出方法
受付場所へご提出ください。尚、新型コロナウイルス感染拡大防止の為、なるべく郵送での提出をお願いします。郵送で受付票の交付を希望される際は、返信用封筒（８４円切手貼付）を併せて提出して下さい。郵送の場合、3月1日必着のものを有効とします。
６．審査資格有効期限
令和７年３月３１日（令和５・６年度）
７．提出書類「提出書類一覧」のとおり
８．記載要領申請書は庄内赤川土地改良区指定の様式により記載してください。
（ホームページからダウンロード可能）
庄内赤川土地改良区ホームページ

http://www.shonaiakagawa.jp/

１．書類を記載するにあたっての注意事項（１）各書類とも、記入例を参考に漏れのないよう記入すること。
（２）鉛筆等、容易に消えるようなものでの記載は不可とする。また、誤字・脱字・判読できない文字のないように記入すること。
（３）記入欄に書ききれない場合は、別紙を添付すること。
（４）記載事項と各種証明書等の内容が一致するようにすること。

－1 －

２．各申請書類の記載要点①：競争入札参加資格審査申請書（物品及び役務）・申請者は、本社・本店等の代表者とする。
・商号・代表者職氏名等、登記簿等に合わせ正式名称を正しく記入すること。
・登記簿と実際の所在地が異なる場合は、実際の所在地を正しく記入すること。
・印は実印（印鑑登録している印）を押印すること。
・「１．登録種別」は、今までに一度も業者登録をしたことがない方は「新規登録」に、それ以外の方は「更新登録」に○を付けること。
・「２．希望入札参加資格」は、参加希望する業種の欄に○を付けること。両方希望する場合は、両方に○を付けること。
※「物品」に○ → 参加希望業種届（物品）を提出※「役務」に○ → 参加希望業種届（役務）を提出
・「３．区との取引先」は、当区と常時契約を締結する営業所が、本社・本店等となるか、委任を受けた委任先（支店・営業所等）となるか、どちらかに○を付けること。
「委任先」に○を付けた場合は、申請書下部の委任先欄を記入すること。また、「委任状兼使用印鑑届」を必ず提出すること。
②：会社概要届
・「１．会社概要」について※「直前１年度の売上総額」は、申請期日の前期（直前１年間）における売上総額を記入すること。
※従業員数は、臨時雇用者を除き、法人は常勤役員、個人は事業主を含むこと。
・「２．営業所概要」は、委任先の営業所について記入すること。
本区との取引先が本社・本店等となる場合は記入不要。
・「３．納入実績」は、国・県・市区町村及び公団等に対し、申請日から過去２ヵ年以内に納入又は業務完了した契約実績（１件５０万円（消費税含む）以上の契約）を記入すること。
※本区との取引先が委任先となる場合は、委任先の実績を記入すること。
（グループ全体の実績は必要ありません）③・④：参加希望業種届（物品・役務）・№１競争入札参加資格審査申請書の「２．希望入札参加資格」の欄で、「物品」に○を付けた場合は「参加希望業種届（物品）」を、「役務」に○を付けた場合は「参加希望業種届（役務）」を提出すること。両方に○を付けた場合は、両方の書類を提出すること。
・「１．参加希望業種」について※本区と取引を希望する業種を、業種区分表の中から選んで記入すること。
※「業務内容」には、取扱い・業務内容について記入すること。
該当品目例はあくまで当てはまる例のため、実際の業務に沿った内容をできるだけ詳しく記入すること。
※「取扱順位」は、貴社が得意とする業種の順位になります。
・「２．営業に関する許認可等」は、参加希望業種に関し、該当する許可・認可・特許等（以下「許認可等」）の名称、番号、及び取得年月日を正確に記入すること。
※許認可等の有無が指名審査に関係することもあるため、営業に関するものは省略せずに記入すること。
但し、参加希望業種に関係のない許認可等の記入は必要ないものとする。
※記入した許認可等については、その証明書の写しを必ず添付すること。
※営業所ごとに許認可等を受けているものは、本区と常時契約を締結する営業所についての許認可等を記入すること。

－2 －・「３．営業に関する資格等の名称及び取得人数」は、参加希望業種に関し、従業員が取得している資格・免許等について、その名称と人数を記入すること。
（資格証・免許証等の写しは必要ありません。）
・「４．代理店・特約店・取扱店等の指定」は、メーカー（仕入先）の名称を記入し、それに関する代理店・特約店・取扱店の別を記入すること。
代理店・特約店の場合は、その証明書（写し可）を必ず添付すること。
⑤：使用印鑑届・本区との取引先が本社・本店等で、実印以外の印鑑を契約等で使用する場合に提出すること。
（契約等とは、入札、見積、契約の締結、並びに代金の請求・受領のことをいう。）
・「社判」の枠には、会社名の角印を押印すること。角印がない場合や、契約等の際に角印を使用しない場合は空欄で構わない。
・「使用代表者印」の枠には、契約等で使用する代表者の印を押印すること。
⑥：委任状兼使用印鑑届
・本区との取引先が委任先となる場合に提出すること。
・委任者は、本社・本店等の代表者とし、印は申請書と同じ印（実印）を押印すること。
・「２．委任事項」について、（１）～（５）の５項目は必須であり、委任できない項目がある場合、本区との取引先を委任先とせず、本社・本店等とすること。
・「４．受任者使用印鑑」について、「社判」の枠には普段使用している会社名の角印を押印すること。角印がない場合や、契約等の際に角印を使用しない場合は空欄で構わない。
「受任者印」の枠には、受任者が契約等で使用する印を押印すること。印は受任者個人の印か、又は委任先の代表者印とする。
⑦：暴力団排除に関する誓約書・委任者がいる場合でも本社からの提出となります。
・申請内容を力団排除条例に基づき、山形県鶴岡警察署へ情報提供する場合がありますので、あらかじめご了承のうえ申請してください。
⑧：登記簿謄本
・新規登録、又は以下の登録内容のいずれかに変更がある場合、提出すること。
「本社・本店住所、名称・商号、代表者職名、代表者氏名 」
・法務局で発行されます。

⑨：身分証明書・本籍地の市区町村で発行されます。
⑩：印鑑証明書・新規登録・登録内容に変更がある場合、提出すること・法人は法務局、個人は住所地の市区町村で発行されます。
⑪： 法人税（法人）・申告所得税（個人）、及び消費税・地方消費税の納税証明書・税務署で発行されます。（法人：その３の３ 個人：その３の２）⑫： 許認可証明書
・参加希望業種について、該当する許認可等について証明書等提出すること。
その他：インボイス制度への登録予定について（アンケート依頼）
・未定の場合でも提出をお願いいたします。回答後に変更が生じても再提出の必要はありません。

－3 －７．提出書類一覧
№
1

2

3

4

書 類 名
競争入札

該 当

説 明

法人 個人

全業者

指定様式

○

会社概要届

全業者

指定様式

○

参加希望業種届

希望入札参加資格が（物品）「物品」の場合

指定様式△

参加希望業種届

希望入札参加資格が（役務）「役務」の場合

指定様式

△

使用印鑑届

本区との取引が本社・本店等の場合参加資格審査申請書

指定様式
5

△

実印以外の印鑑を契約等に使用する場合に提出

6

委任状兼使用印鑑届

7

暴力団排除に関する誓約書

委任がある場合

指定様式△－

申請者(役員等を含む)が暴力団でないこと等 指定様式

○の誓約。
8

登記簿謄本（写し可）

法人

法務局発行

○

－－

○

代表者の身分証明書
9

身分証明書（写し可）

個人（本籍地の市区町村で発行）
免許証・保険証等の身分証明証は不可
法人：法務局発行

10

印鑑証明書（写し可）

全業者

個人：代表者の印鑑証明書○（住所地の市区町村で発行）
法人税（法人）・申告所得11

税（個人）、及び消費税・地方消費税の納税証明書

全業者

税務署で発行
法人：その３の３
個人：その３の２

参加希望業種に関し許認可等の証明書類（写し）許認可等がある場合参加希望業種に関するもののみで可○（写し可）
12

許認可証明書（写し）13

代理店・特約店証明書
（写し可）

△

任意様式（参考様式あり）
代理店・特約店の指定がある場合

メーカー等から代理店又は特約店の△指定を受けている場合に提出
その他

インボイス制度への登録予定について

全業者指定様式（アンケート依頼）＊ 各証明書等は、原本又は写しを１部添付して下さい。（概ね３ヶ月以内のもの）＊ 提出の際、書類をファイルに綴じる必要はありません。

－4－○

業 種 区 分 表 （ 物 品 ）

業
細種
業種区分目
業種名
該当品目例
№№
1 事務用品・機器 1 事務用品・事務機器 文房具、各種事務用品、製図・設計用具、シュレッダー、ラ備考

ミネーター、タイムレコーダー、レジスター、金庫、オフィスアクセサリー

2 用紙類

各種紙類（ＯＡ用紙等も含む）

3 オフィス家具類

事務用机・椅子、ロッカー、キャビネット類、書架、パーテー
ション、カウンター、スチール棚

2 印刷

4 ＯＡ機器・ＯＡ機器 パソコン、プリンター、スキャナ、複合機、トナー・インク・リ ＯＡ機器等のリースは42-2
関連用品・視聴覚 ボン、ソフトウェア、プロジェクター、ＯＨＰ、８mm映写機、ス
ライド映写機、スクリーン、プラネタリウム投影機（ソフト含機器
む）
印刷、製本、筆耕、コピーサービス、シール・ラベルの作成 デザインは役務登録
1 印刷

3 写真・印章

1 写真

写真現像、カメラ、デジタルカメラ、レンズ・三脚等のカメラ
付属品、フィルム、望遠鏡、双眼鏡

2 印章

印鑑、落款、ゴム印、決裁印、受付印、表札

10 計量・測量機器 1 計量・測量機器

各種計量機器、各種測量機器、環境測定機器

12 通信・音響機器 1 電話機

固定電話機、携帯電話機、ファクシミリ

2 通信機器

無線機、放送設備・機器、テレビ受像設備・機器

3 音響機器

音響設備、音響装置・機器、拡声装置

14 家電製品

1 家電製品

一般家電製品（電池、蛍光灯等含む）

15 冷暖房

1 冷暖房

冷房機器、暖房機器、空調機器、ボイラー

16 厨房・調理1 厨房・調理

厨房機器、業務用調理器具・機械、調理用コンロ、流し台、 一般家庭用の調理用品等はステンレス製品、業務用冷凍冷蔵庫、自動洗浄機、学校給 金物・荒物・雑貨の34-1へ
食用品（設備・器具・容器・食器類）

道路・トンネル用の照明器具
は電気資材19-4へ

17 消防・防災・安全 1 消防・防災・安全・ 各種消防・防災機器、消火器、消防用ホース、避難・救助 標識は23-1
器具、防災無線設備、火災報知機、防災被服、官服、交通保安用品
安全用品、工事保安用品、信号機器、カーブミラー、視線誘導票、防護服・マスク

2 防犯・監視用品

防犯・監視カメラ、その他防犯システム、錠、合鍵18 諸機器・工具

1 諸機器・工具19 資材

1 土木資材各種ポンプ、モーター、コンプレッサー、ミシン、編み機、発電機、空き缶つぶし機、生ゴミ処理機、ウインチ、券売機、廃棄物・水処理施設用機器、電動工具、溶接機、各種作業用工具、ボルト・ナット・ネジ類、釘、鎖、ワイヤー、針金、動力伝達用ベルト、ベアリング
砂、砂利、玉石、赤土、山土、採石、アスファルト合材、生コ 造園用芝は28-1
ンクリート、芝、公園用資材、ガードレール、グレーチング、転落防止柵、防雪柵、防風柵、土木鋼材

2 建築資材

木材、ベニヤ板、アルミサッシ、ガラス板、屋根材、瓦、プレ 内装品は20-1、畳は20-2
ハブ、フェンス、ブロック、セメント、建築鋼材

3 水道資材

水道関連用品、塩化ビニールパイプ、鉛管、マンホール、水道メーター

4 電気資材

電線ケーブル、照明ポール、道路照明、その他電気工事
資材

5 塗装材料

各種塗料、ラッカー、シンナー、はけ・筆、ローラー20 内装類

1 内装品

壁紙、絨毯、カーペット、タイル、カーテン、ブラインド、襖、障子、テーブルクロス、白布21 鉄工・石工

1 鉄工

鉄工、鍛冶、鋳物、溶接、金属研磨－5－

業 種 区 分 表 （ 物 品 ）

業
種№

業種区分

細目
業種名№
2 石工

該当品目例

備考

石材、石柱、石塔、石碑、墓石

22 設備

1 設備

風呂釜、浴槽、洗面台、便器、浄化槽、簡易トイレ、ソーラーシステム、受水槽

23 標識

1 標識

道路標識、消防標識

24 屋外広告・看板 1 屋外広告・看板・ 屋外広告、広告塔、ネオンサイン、各種看板（立看板・横看板等）、標柱、室内表示、ナンバープレート、町名板、街区プレート類
表示板 の製作

25 重機

1 重機

26 車輌

1 軽・小型・普通自動車 軽乗用自動車・軽貨物自動車・小型乗用自動車・小型貨

建設機械、土木機械、除雪機械、フォークリフト（それらの関連機材・器具も含む）
物自動車・普通乗用自動車・普通貨物自動車の販売・修繕・買取

2 大型自動車

修繕・検査の場合は許認可証を添付すること

マイクロバス、中型バス、大型バス、大型貨物自動車の販 修繕・検査の場合は許認可
売・修繕・買取証を添付すること

3 特殊用途自動車 特殊用途自動車の販売・修繕・買取（塵芥収集車、バ重機は25-1
キューム車、消防自動車・救助工作車・救急車等の緊急用 修繕・検査の場合は許認可
自動車、圧雪車、氷上整備車、ビーチクリーナー ）証を添付すること

4 自動車用品

各種潤滑油、バッテリー、エアコン、カーオーディオ、カーナ
ビ、ＥＴＣ、車両用拡声器・無線機、電球

5 タイヤ

タイヤ、チューブ、ホイール、チェーン

6 自転車・バイク

自転車、バイク、スクーター、電動カート、リヤカー、小型除 大型除雪機は25-1
雪機、スノーモービル 等の販売・修繕、前記製品の関連部品・用品

27 燃料

1 燃料

ガソリン、軽油、混合油、灯油、重油、ＬＰガス、木炭、薪等

28 農業・園芸

1 農業・園芸用機
械・用品・種子・苗・農薬・肥料
2 生花

耕耘機、トラクター、田植機、コンバイン、バインダー、乾燥機、草・芝刈機、噴霧器、農業・園芸用品、造園用資材（芝等）、植木、庭木、鉢花、種子、苗、球根、農薬、肥料、用土

1 食料品

米穀類、野菜、肉、鮮魚、果物、菓子、乳製品、乾物、各種調味料、茶、各種飲料、酒類

2 仕出し・弁当仕出し、弁当、折詰、惣菜

1 衣料品・雨具・カバン・靴類

事務服、作業服、ユニフォーム、白衣、帽子、防寒着、ワイ スポーツウエアは5-1、防災シャツ、ネクタイ、肌着、タオル、布地（服地・反物）、傘、レ 被服は17-1
インコート、合羽、カバン、バッグ、靴、長靴、安全靴、サンダル、スリッパ、下駄、スーツケース、皮革製品

2 寝具類

ふとん、枕、毛布、タオルケット、シーツ、パジャマ、座布
団、製綿、綿打ち直し、ふとん修繕

3 衣料雑貨・手芸

ボタン、ファスナー、ホック、リボン、紐、各種糸、裁縫針、毛糸、編み棒、

31 食料品

32 衣料・身装品許認可証を添付すること

切り花、花束、鉢花（ギフト用）、盛花、花輪

34 日用品・生活用品 1 金物・荒物・雑貨・ 一般家庭用金物・荒物、日用雑貨品、洗剤（食器用・洗濯用） 、清掃用具・機器全般、ゴミ箱、マット・スノコ、床用清掃用品
ワックス
食器、ガラス容器、花びん、茶器、茶道道具
贈答品類は35-1
2 ガラス・陶器類
3 箱・袋紙箱、段ボール箱、化粧箱、紙袋、ナイロン袋、ポリ袋、各
種ゴミ袋

4 仏・神具仏壇、仏具、神具、数珠、神輿、各種ろうそく、線香、薫香

5 理容・美容

化粧品、理容器具、美容器具－6－

業 種 区 分 表 （ 物 品 ）

業
細種
業種区分
目
業種名
該当品目例
№№
贈答品全般
35 贈答品・記念品 1 贈答品
時計・貴金属2 トロフィー・カップ・ トロフィー、カップ、楯、メダル、バッヂ（記章）、時計、眼鏡、時計・眼鏡・貴金 貴金属
家具の販売・製作・修繕、椅子の張り替え
36 家具・木工品
1 属家具
2 木工品

備考

木・竹製品、漆器、額縁・額装、木箱、樽・桶等の製作・修繕

38 オーディオソフト 1 オーディオソフト

レコード、ＣＤ、ビデオ、ＤＶＤ、MD、ミュージックテープ、録音用・録画用テープ

39 テント・シート

1 テント・シート

テント、シート、幌製品

40 地図

1 地図

地図の作製・複製・再生・縮小・拡大・印刷、航空写真、衛星写真

42 賃貸借類

1 リース会社

総合リース

2 事務用機器のリース・レンタル
3 自動車のリース・レンタル
4 仮設材・建設機械

事務用機器（ＯＡ機器含む）のリース・レンタル
自動車のリース・レンタル
仮設材・建設機械のリース・レンタルのリース・レンタル

43 その他

5 介護・福祉用品の 介護・福祉用品のリース・レンタル
リース・レンタル
その他のリース・レンタル（具体的品目を記入してください）6 その他のリース・レンタル
上記以外のその他
1 その他※ 備考欄に記入のものに限らず、業務に関し取得している許認可等や資格等は「参加希望業種届」に記入してください。

－7－

業 種 区 分 表 （ 役 務 ）
業種
№

業種区分

101 施設・設備の維持管理
保守点検

細目
№

業種名

1 上水道施設

該当品目例

備考

上水道施設の運転・管理・清掃、関連設備・機械の保守点検、漏水調査

2 下水道処理施設 下水道処理施設の運転・管理・清掃、関連設備・機械の保守点検

3 下水道管路

管路清掃、管路管理、管路調査

4 浄化槽・貯水槽

浄化槽・貯水槽等の清掃・管理・点検（浄化槽、貯水槽、石油類タンク ） （農業集落排水含む）

5 ごみ処理施設

ごみ処理施設の運転・管理・清掃、関連設備・機械の保守点検

6 プール

プールの運営・管理、監視業務、プール設備・機械の保守・点検

7 体育施設・設備

プール以外の体育施設の維持管理、各種スポーツ設 具体的スポーツ分野・種別があ備・機械の保守点検
る場合は明記すること

8 消防設備

消防設備・機器の維持管理・保守点検

9 昇降機・自動ドア 昇降機・自動ドアの維持管理・保守点検

102 建築物環境衛生
総合管理業
103 清掃等10 電気設備

電気設備の維持管理・保守点検

11 空調設備

空調設備の維持管理・清掃・保守点検（空調設備全般、ボイラー、暖房機器、冷房機器、エアコン ）12 通信・放送設備

通信・放送設備の維持管理・保守点検（通信設備、放送設備、テレビ共聴設備、無線設備 ）13 医療機器

各種医療設備・機器の維持管理・保守点検

14 その他の

上記以外の施設・設備の維持管理・保守点検

具体的業務を記入すること

施設・設備
建築物環境衛生総合管理業の1 建築物環境衛生 建築物環境衛生総合管理業
登録証を添付すること
総合管理業
清掃業務全般、庁舎清掃、病院清掃、公民館清掃、床
1 建築物清掃
みがき

2 公園等清掃

公園清掃、公衆便所清掃、道路清掃、河川清掃、海岸清掃、除草・草刈

105 環境調査

1 環境調査106 施設の1 施設の管理・運営
107 警備

管理・運営
1 警備

大気・土壌・廃棄物・水質・食品・騒音等の調査・検査・ 計量証明業務は別登録
分析（建築物衛生環境管理に伴う空気環境測定・飲料水水質検査も含む）
一般建物・施設・庁舎等の運営・管理全般
宿直、守衛、受付、窓口業務

109 不用品処分

施設警備、機械警備

警備業の認定証がある場合は添付すること

1 一般廃棄物

一般廃棄物の収集運搬・処理

2 産業廃棄物

産業廃棄物の収集運搬・処理

3 特別管理特別管理産業廃棄物の収集運搬・処理

一般廃棄物運搬収集許可、一般廃棄物処分業許可等許可証を添付すること
産業廃棄物運搬収集許可、産業廃棄物処分業許可等許可証を添付すること
特別産業廃棄物運搬収集許可、特別産業廃棄物処分業許可等許可証を添付すること

産業廃棄物

4 資源回収資源回収（古紙、鉄屑）

114 情報処理

1 情報処理システム開発、ソフトウェア開発、ネットワーク整備、インターネット関連サービス
データ入力業務

121 除雪122 その他の

2 データ入力
1 除雪
1 その他の業務委託

業務委託

除雪業務
給食業務、滅菌業務、火葬業務、検針業務
人材派遣、ストレスチェック
その他上記業種に当てはまらない業務委託

業務上必要な営業許可証を添付すること※ 備考欄に記入のものに限らず、業務に関し取得している許認可等や資格等は「参加希望業種届」に記入してください。

－8－