2022/12/11

プライマリ・ケア
過去と未来
みんなの願いかなうまで
松村医院
松村真司

プライマリ・ケア
過去と未来
みんなの願いかなうまで
松村医院
松村真司

発表者のＣＯ Ｉ 開示
本発表に関連し、発表者らに開示すべき
CO I関係にある企業などはありません12022/12/11

January, 1974

自己紹介
• 1967年 東京都世田谷区上野毛生まれ• 1991年 北海道大学医学部卒• 東京慈恵会医科大学研修医、国立東京第二病院（現NHO東京医療センター）総合診療科、
東京大学大学院• UCLA総合内科/公衆衛生大学院卒• 東京大学医学教育国際協力研究センター• 2001年 松村医院 院長

©茨木保

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松村医院• 東京都世田谷区上野毛• 昭和44年（1969) 開業• 平成13年 (2000) 継承• 都市型無床診療所–標榜：内科・小児科–専門：総合診療

いわゆる町のふつうのお医者さん

松村医院での主たる仕事
外来診療

在宅診療

教育・実習

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松村医院の業務（の一部）• 学校医/産業医• 都立深沢高校学校医• 多摩美術大学上野毛キャンパ
ス産業医・学校医•

教育/実習• 東京医科歯科大・昭和大・慈恵医大ほか地域医療実習• 東京医療センター/関東中央病院初期研修• 薬学部実習•

研究/その他• 東京医療センター臨床疫学
室 研究員• 医師会・行政• 玉川医師会在宅医療部会委員• 上野毛地域包括支援センター
地区連携医

よく聞かれる質問• 専門はなんですか？
• どんな日々を過ごしているんですか？
• 診療は？ 教育は？ 研究は？

• 大変じゃないですか？

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答えは…
• 専門は総合診療です。（その後、追加質問がいつも２つ来ます）• 追加質問への答え：総合診療しかしてません。あと１時間ありますか？

• まあ、診療して、学生が来て、研修医もきて、研究もして、ほかにもいろいろやって、ふつうに仕事してますよ• まあ、大変っちゃ大変だし、大変じゃないっちゃ大変じゃないです。みんながんばっているし…

これまでの歩み

本日のおはなし

家族のこと
プライマリ・ケアのこと
これから6

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Chapter 1
これまでの歩み
進めなまけもの7

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上野毛・松村医院にて

青春時代

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そして北海道で医学生に

学生時代• 親がやっている町の医者になろうと思って入学• 「簡単な」病気から入ると思っていたらなかな
かはじまらない• 「ふつうでないのは自分のほうか？」• 帰省すると家にはプライマリ・ケア関係の本が多数• 第2回家庭医療学夏季セミナー（大学５年生）

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大学卒業時に考えた•道内？道外？
•医局？
•研修？
•将来？

初期2年間のスーパーローテート

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慈恵医大での初期研修• 大学病院での日々• 救急研修の決定的な欠落• プライマリ・ケア不在•医局入局＝専門分野の決定• しかし医局に入らないのはまずいかも・・・

すべてはここからはじまった

週刊 医学界新聞 学生・研修医版
1993年1月18日号の片隅・・

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総合診療レジデント時代（1993～95）

レジデント終了間際• もう大学には戻れないが他に行く場所もない• 臨床は燃え尽き気味• 海外臨床留学？
• 臨床疫学、臨床倫理への興味• 福原俊一、黒川清両先生との偶然の出会い• 東京大学大学院へ進学、ニューキャッスル大学
臨床疫学修士課程入学• ところが…

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大学院卒業、東京大学医学教育国際協力研究センター助手へ• 加我君孝センター長、福原俊一教授の下• トーマス・S・イヌイ先生• ゴードン・ノエル先生• カリキュラム改革• 医学教育研究/ヘルスサービス
研究センターニュース2000年10月

ところが･･･•博士号取得・助手になるまでの1ヶ月で父親が病に倒れる•代診のつもりがそのまま診療は継続•東大の仕事は次第にヘビーに•医院と大学の2足のわらじは困難に

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2000年2月 松村医院

2006 松村医院

代替わりリニューアル15

2022/12/11あっという間に時は流れた• なにもかも手探り• 学会にも大学にも居場所がない• 介護保険導入/新型インフルエンザ/臨床研修必修化• 臨床・教育・研究すべてが多忙に

この間の診療の変化• 外来• 対象は生まれる前から亡くなったあとまで• 主として紹介されてくるのは• 在宅

広い意味で言葉が通じない人
よくわからない症状の人• まずは近くの人をひとりで• 次第に連携が広まりあっという間に満杯に• 地域医療教育• 学生実習、研修医の受け入れ拡大162022/12/11

2022年、今日も診療中

Chapter 2
家族のこと

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松村さつき（1968-2019)• 区立玉川小学校入学・卒業• 区立八幡養護学校（現・特別支援学級）• 東京都立青鳥養護学校高等部（現・特別支援学校高等部）• 小峰服飾専門学校• 玉川福祉作業所• 2019年1月 乳がんのため逝去

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妹と私：きょうだい児時代• 妹は少し変• 小学校入学後、だいぶ変と気が付く• 自由人である彼女に耐える日々• 周囲の人々たちの対応からいろいろなことを学ぶ• 世の中には親切な人とそうでない人がいる• 中学に入りさらに振り回される日々• 行方不明事件• 盗難内部犯行• 大学入学で自宅から独立

妹と私

やがて二人とも大人に• 人々の心に潜む意識• 障害施設利用に絡むいろいろな出来事• 医院開業後、福祉作業所関連の受診者が激増• プライマリ・ケア• 生活支援• 特に軽度知的障害の人たちへのサポート• 40歳で乳がん発覚→通院加療、ターミナルへ• 最後は在宅看取り

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松村幸司(1933-2015)• 1933• 1955• 1962•• 1967

東京都足立区千住宮元町にて出生
早稲田大学文学部仏文卒業
東京慈恵会医科大学卒業
聖路加国際病院インターン
ワシントンDC VA病院
レジデント
• 1968 帰国 大東学園病院勤務• 1969 松村医院 開設

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医師としての経歴• 臨床的バックグラウンドとしては精神科• セツルメント活動から臨床を開始• 夜間診療• 実地医家のための会,旧・日本プライマリ・ケア学会で活動

週刊医学界新聞 医学書院 1993年7月19日号• 家庭医実習の草分け• 実地医家のための会 副代表
日本プライマリ・ケア学会誌 20(4),1997:375-378

父と私• すべてのものごとには２面性がある• 臨床医、特にプライマリ・ケア医としては一流• 仕事大好き、休みほとんどとらない• 酒はまったく飲まず、つきあいもほとん
どしない• 趣味は鉄道、読書、映画鑑賞• スポーツまったく関心なし

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父の闘病• 1997年• 1999年• 2012年• 2014年9月• 2015年3月

狭心症発症、治療→大動脈瘤指摘
胸部大動脈瘤手術
術中合併症の血栓性脳梗塞・反回神経麻痺発症
左前頭葉梗塞にともなう高次機能障害
腰椎圧迫骨折
心筋梗塞再発、心不全悪化、治療をしない選択
在宅療養の末、自宅で他界

脳梗塞発症後の対応• 当初は復帰を希望し１年間リハビリ継続• 嗄声以外は外見上は回復• 高次機能障害• 半側空間無視• 注意障害• 時間概念の喪失• 社会的行動障害：感情失禁• 遂行機能障害：論理的思考能力の欠如、作話• 診療は危険/困難と判断• 対外的な活動には必ずついていく、仕事相手には事情を説明し投稿な
どは事前校閲もしくは代筆/加筆• 心機能低下後はデイサービス通所

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父に対する在宅医療体制• 当初は母（看護師）が対応 → すぐに断念• 在宅チーム形成• 在宅医+私、ケアマネ、訪問看護、訪問介護• デイサービスで入浴• 妻（Ns）、姉、妹×２• 半年の在宅療養の末、自宅で看取り（最終看取りは私）→この枠組みを妹の看取りでも用いた
2022年現在、母親の介護でこれらチームを利用中

Chapter 3 プライマリ・ケアのこと続ける23

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世田谷の5地域

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玉川地域• 明治22年、市町村制の施行に伴い8村が合併、玉川村が発足• 昭和7年、世田谷の他地域と合併し世田谷区となる• 人口約22万人（世田谷地域に次2番目）• 面積・人口は渋谷区とほぼ同じ
Wikipediaより世田谷区の高齢者人口の推移と将来推計

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世田谷区の高齢者人口の推移と将来推計

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玉川地域のこの10年• 人口全体 ↑• 20台、30台は微減• 高齢者人口↑↑• 100歳以上は倍増• 介護事業者の増加• 医療機関の変化

そして生活はつづく• 先人の経験に学ぶ• 知識を得、態度を身につける• 心を維持し続ける• なかまたちとともに

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わたしはいったい何をしているのか？
• 地元の問題• 他の医療機関がなかなか取り扱わない問題• クリアに割り切れない問題

ときどき不全感、私は役立たずか？
はい、ある意味では
しかし、地域からの相談は絶えずそしてその内容はより複雑に、より多様に変化
さらにパンデミック©さいとう・たかお332022/12/11

永井友二郎先生（1918-2017）
軍艦にのっている軍医は…軍艦に乗っている人間にしてみれば、いわば「守り神」のような存在なんです。

永井友二郎、松村真司 3.11後、これからの医療をもとめて プライマリ・ケア医は今、何をすべきか
JIM,21(6)：496-501, 2011

地域医療のこれからコミュニティの創出• 支援組織・人材の再構築• ｢ご近所ネットワーク｣の形成• 生活支援機能の創成• コンビニの地域化• 生活支援サービス• テクノロジーの活用• コミュニティ・カフェ活動342022/12/11

地域医療のこれから多職種連携/チームの拡大• 個人からチームへ、そして個人へ• 個別対応から多様性の受容、そして個別対応への回帰• 連携の強化• それぞれの質の向上• 専門職の再定義：タスクシフト、タスクシェアリング
• プライマリ・ケアチームの確立

上野毛地区での地域多職種連携活動

地域の多職種勉強会

上野毛地区包括ケア会議

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玉川在宅専門医コース・指導医36

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プライマリ・ケアの挑戦• 診療• 多併存疾患 Mulit-morbidity• 医療・介護・福祉の統合 Integrated care• 教育• 地域基盤型教育 Community -based
medical education• 多職種教育 Inter-professional education• 研究• 質評価、質改善 Quality improvement• ケア移行、ケア連携 Care Transition/
Care Coordination• 情報端末と人間のかかわり AI – Humaninteraction

プライマリ・ケアの質評価：
Quality Indicators

Matsumura S, et al. Development and Pilot
Testing of Quality Indicators for Primary
Care in Japan. JMA J. 2019;2(2):131-138.
DOI: 10.31662/jmaj.2018-005

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ケア移行：Care transition, Care coordination

Matsumura S, et al. Essential
information for transition of carefor frail elderly patients in Japan:
A qualitative study. J Gen FamMed. 2021 Jul 9;23(1):24-30.
doi: 10.1002/jgf2.478.

人々がそこにいる限り,そこに問題がある限り• 人には親切な人も、そうでない人もいる。
100%どちらかの人はあまりいない。あきらめず、なかまを集めていく。
• 格好のよい医師ではない。ふつうの町の医師として、できることを続ける。
• バッターボックスに立ち続ける。打てなければ、球に当たってでも塁に出る気持ちで。

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かっこ悪くて目立たない• 自分の価値観に軸足をおく• ひとりよがりにならない（仲間とともに）• たどりつくのは、場所でも実績でもなく「必要なことを続けていく」こと
宮沢賢治「どんぐりと山猫」より

最後に：どこでもない
ここで402022/12/11

なかまたちとともに• スゴイ人はふえてきた• 若い人ってすごい• 年取った人もすごい• すごくない人もすごい

プライマリでいこう
なぜなら僕は知っている。そんな君たちを、必要とする人たちがたくさんいることを。
その人たちは、中途半端な君たちを、優秀でない君たちのことを、どこかの地域で心から待っている。

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あとがきよりくどいようだけれど、最後にもういちど書きます。
続けること。
そして、続けるためには熱意をどこかにもっておくこと。
みなさんの、幸運を、祈っています。
プライマリ「あとがき」より

雑音に負けるな、そして生き抜け。
いつまでも、前を目指してすすめ。
Primary
松村真司
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すべては地域医療に医療はすべからく地域医療であり、地域を抜きにした医療はありえない若月 俊一
佐久総合病院 元名誉総長

ご清聴ありがとうございました
われわれがここにあるのは自分のためではなく、他の人々を幸せにするためである
Wiiliam Osler, 1905

上野毛の夕暮れ43