日本赤十字社
長崎原爆病院診療情報の提供に関する指針

診療情報管理委員会

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改訂履歴
版数

改訂日

改訂内容

作成者

実施日

（変更部分、変更内容等）

承認者

01

H16.1.1

初版制定

02

H17.4.1

03

H20.1.1

04

H31.4.105

2023.7.6

診療録管理委員会→診療情報管理委員会

診療情報管理委員会
幹部会

2

タイトル

バージョン

診療情報の提供に関する指針

05

発行日

ページ

2023.7.6

１－７

目次

１．

目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

２．

定義および適用範囲 ・・・・・・・・・・・・・・・４

３．

診療情報提供の一般原則 ・・・・・・・・・・・・・４

４．

医療従事者の守秘義務 ・・・・・・・・・・・・・・４

５．

診療記録の正確性の確保 ・・・・・・・・・・・・・４

６．

診療の際の診療情報提供 ・・・・・・・・・・・・・５

７．

診療記録等の開示に関する原則 ・・・・・・・・・・５８．

診療記録等の開示を求め得る者 ・・・・・・・・・・５９．

診療記録等の開示を求める手続き ・・・・・・・・・６

１０． 診療記録の開示に要する費用・・・・・・・・・・・６

１１． 診療情報提供に関する規程等の整備

・・・・・・・・６

１２． 診療記録等の開示などを拒みうる場合 ・・・・・・・６
１３． 遺族に対する診療情報の提供

・・・・・・・・・・・７

１４． 他の医療の担い手からの求めによる診療情報の提供

・７

１５． 苦情処理機関の設置 ・・・・・・・・・・・・・・・７
１６． その他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
１７． 施行

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

１８． 付則・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

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日本赤十字社長崎原爆病院診療情報の提供に関する指針
Ⅰ．目的
医師、薬剤師、看護師、その他の医療従事者及び医療施設の管理者（以下「医療従事者」という）が診療情報を積極的に提供することにより、患者が疾病と診療の内容を十分に理解し、医療の担い手である医療従事者と医療を受ける患者相互のより良い信頼関係を保ちながら、共同して疾病を克服することを目的とし、倫理規範の一つとしてこの指針を制定し、患者への診療情報の提供に努めるものとする。
Ⅱ．定義および適用範囲※ 本指針において使用する用語の意味は以下に定めるところとする。
①診療情報
診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療について、医師又は その指揮・監督下にある医療従事者等が知り得た情報。
②診療録
医師が作成する診療に関する記録（医師法第２４条に基づく所定の文書）③診療記録等：診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真、助産録、看護記録、その他、診療の過程で患者の身体状況、病状等について作成、記録された書面、画像等の一切。
④診療記録等の関与開示
患者などの特定の者に対して、診療記録等の閲覧謄写の求めに応ずること。
Ⅲ．診療情報提供の一般原則◆ 医療従事者等は患者に対して懇切に診療情報を説明・提供するよう努める。
◆ 診療情報は口頭による説明・説明文書の交付、診療記録等の開示等、具体的状況に即した適切な方法により提供。
Ⅳ．医療従事者の守秘義務◆ 診療記録等の開示を求め得る者は、患者本人であることを、先ず、確認しておく必要がある。
◆ 患者の同意がないのに、患者以外のものに対して診療記録等を開示することは、医療従事者の守秘義務に反し、法律上の規定がある場合を除き許されない。

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Ⅴ．診療記録の正確性の確保◆ 医療従事者等は、適正な医療を提供するという利用目的の達成に必要な範囲内において、診療記録を正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない。
◆ 診療記録の訂正は、訂正した者、内容、日時等が分かるように行われなければならない。
◆ 診療記録の字句などを不当に変える改ざんは、行ってはならない。
Ⅵ．診療の際の診療情報提供◆ 診療中の患者に対する診療情報の説明・提供は概ね、次に掲げる事項とする。
①現在の症状及び診断名②予後③今までの治療及び看護と今後の方針④処方する薬剤については、薬剤名、服用方法、効能、特に注意を要する副作用⑤代替的治療法がある場合には、その内容及び利害損失⑥手術や侵襲的検査を行う場合にはその概要（執刀者及び助手の指名を含む）、危険性、実施しない場合の危険性、合併症の有無⑦治療目的以外に、臨床試験や研究などの他の目的も有する場合は、その旨及び目的の内容◆ 患者が『知らないでいたい希望』を表明した場合には、これを尊重する。
◆ 患者が未成年者等で判断能力がない場合には、診療中の診療情報の提供は親権者等に対してなされなければならない。
Ⅶ．診療記録等の開示に関する原則◆ 医療従事者等は、患者が自己の診療録、その他の診療録等の閲覧、謄写を求めた場合には、原則これに応ずるものとする。
◆ 診療記録等の開示の際、患者が補足的な説明を求めたときは、医師はできる限り速やかにこれに応ずるものとする。
◆診療記録等の開示の際には、紛失等の事故を避けるために、原本を渡さず、写しを作成し公布する。

Ⅷ．診療記録等の開示を求め得る者◆ 診療記録等の開示を求めることができる者は、原則とした次のとおりとする。
①患者が成人で判断能力ある場合は、患者本人。
②患者に法定代理人がある場合は、法定代理人。ただし、満１５歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができる。
③診療契約に関する代理権が、付与されている任意後見人。
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④患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる縁故者。
⑤患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者。
Ⅸ．診療記録等の開示を求める手続①診療記録等の開示を求めようとする者は、当院が定めた方式にしたがって、管理者に対して申し立てる。
②申立人は、自己が診療記録等の開示を求め得る者であることを証明する。
③申し立てを受けた管理者は、速やかに診療記録等を開示するか否か等を決定し、これを申立人に通知する。
④開示の可否は院内決裁において決定する。
⑤閲覧、謄写を認める場合には、日常診療への影響を考慮して、日付、場所、方法等を指定する。
⑥申し立ての方式は書面による申し立てとすることが望ましいが、患者等の自由な申し立てを阻害しないため、申し立ての理由の記載は要求しない。
Ⅹ．診療記録の開示に要する費用◆ 院長は、診療記録等の謄写に要した代金等の実費を診療記録等の開示を求めた者に請求することができる。
Ⅹ Ⅰ．診療情報提供に関する規程等の整備◆ 院長は、診療記録等の開示請求、実施、費用請求等に関する規程及び申立書等の書式を整備する。
◆ 申請の方式は書面による申請とする。
◆ 診療記録の管理体制、診療記録の記載など整備に努める。
Ⅹ Ⅱ．診療記録等の開示などを拒みうる場合◆ 次の事由に当る場合には、診療情報の提供、診療記録等の開示の全部又は一部を拒むことができる。
①対象となる診療情報の提供、診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき。
②診療情報の提供、診療記録等の開示が、患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。
③診療情報の提供、診療記録等の開示を不適当とする相当な事由が存するとき。
④申し立ての全部又は一部を拒むときは、原則として、申立人に対して文書によりその理由を示す。また、苦情処理機関があることを併せて教授する。
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Ⅹ Ⅲ．遺族に対する診療情報の提供①患者が死亡した際には遅滞なく、遺族に対して死亡に至るまでの診療経過、死亡原因などについての診療情報を提供する。
②診療記録等の開示を求めることができる者は、患者の法定相続人とする。
③患者の生前の意思、名誉等を十分に尊重し、特に遺族間に争いがある場合には、一層慎重な配慮が必要である。
Ⅹ Ⅳ．他の医療の担い手からの求めによる診療情報の提供①医療従事者等は、患者の診療のため必要があるときは、患者の同意を得て、その患者を診療した若しくは現に診察している他の医師に対して直接に、診療情報の提供を求めることができる。
②診療情報の提供の求めを受けた医師は、患者の同意を確認したうえで、診療情報を提供する。
Ⅹ Ⅴ．苦情処理機関の設置◆ 診療情報の提供、診療記録等の開示に関する苦情受付の窓口及び苦情処理機関を「医療社会事業部」に置く。
Ⅹ Ⅵ．その他◆ この指針によりがたい場合は、院長が別に定める。
Ⅹ Ⅶ．施行◆ この指針は、平成１６年１月１日から施行する。
付則◆ この指針は、平成１７年 ４月 １日に改正する。
平成２０年 １月 １日に改正する。
平成３１年 ４月 １日に改定する。
2023 年（令和 5 年）7 月 6 日に改定する。

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