△△△△△様

住宅型有料老人ホーム〇〇〇〇ホーム長 ■■■■■

調査報告書
去る 1 月 9 日に発生した誤えん事故により〇〇〇〇様が、お亡くなりになられたことにつきまして、ご家族の皆様のご心痛を察し心よりお悔やみ申し上げます。また、入居者様の安全な暮らしを願うわたくし共施設におきましても、大変悔やまれることであり心を痛めている次第です。
〇〇〇〇様の安全な生活を支えるべき施設において、このような事態に至ったことは誠に不本意なことであり、本件事故に対して施設として落ち度が無かったのか検証し、ご家族様にご説明させていただくことが責務と考え、本報告書を作成いたしました。
弊社といたしましては、調査・専門家相談の結果、本件事故につきまして過失は認められないものと判断しております。
本報告書の内容についてご不明な点がございましたら、何なりとお申し出いただくと同時に、公的な申立機関についてもご案内させていただきます。また、本調査報告書の内容には、外部の事故防止の専門家による検証の内容が含まれることを申し添えておきます。
2024 年 1 月○日

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1 月 9 日に発生した〇〇〇〇様の搬送に至るまでの経緯
16:00 〇〇〇〇様はご自身で 3F リビングにこられる。A 介護職員が〇〇〇〇様の食事を配膳し、食事を開始。食事は自己摂取。食事の献立：ご飯・マスタードチキン・魚の天ぷら(バサ)・ひじき炒り煮・野菜マリネ・揚げなす醬油和え・そら豆・さつまいも天ぷら
16:05 〇〇〇〇様が脱力し、椅子からずり落ちそうになっている姿を A 介護職員が発見する。その時、食事は 9 割摂取されていた。
A 介護職員が〇〇〇〇様を受け止める。〇〇〇〇様の顔色が普段より土色な様子。
それまでは、時折話をされながら、食事を召し上がられる。
16:07 A 介護職員が同じフロアの B 介護職員を呼ぶ。
そのまま床に仰臥位で〇〇〇〇様を横たわらせる。
唇の色は紫色になっていない様子。
〇〇〇〇様は声掛けに対し、反応がない状態。
手足が冷たくなっている様子。
16:08 B 介護職員も〇〇〇〇様の様子に気付きの判断で義歯外し、食物の詰まりがない
か、中を掻き出すも口の中に残っていた食べかすしか食事は取れなかった。
C 介護職員が電話で D 職員を呼ぶ。D 職員が AED を持って駆けつける。
16:10 心肺蘇生等がしやすいよう B 介護職員、D 職員で廊下に〇〇〇〇様を移動
16:11 D 職員が救急搬送要請しつつ、A 介護職員、B 介護職員、C 介護職員が AED,胸骨圧迫を行う。AED をつけるも「電気ショックの必要性はなし」とアナウンスが流れる。胸骨圧迫の指示のアナウンスが流れる。A 介護職員、C 介護職員にて胸骨圧迫を行う。
16:19 救急隊到着。救急隊に引き継ぐ。
16:41 〇〇〇〇天美から大阪労災病院に出発2

資料‐1、〇〇〇〇様食事席 配置図

脱衣所

浴室
48㎝

86㎝

スロープ
倉庫

125㎝

出窓
北野様
机

食事カート

A介護職
員

入居者
様
窓
130㎝
壁

エレベーター机
入居者様

居室 303

325㎝
窓

入居者様

居室 302

3

居室
301

窓

誤えん事故調査報告書
１．〇〇〇〇様の誤えんの危険を適切に把握し防止措置を講じていたか。
1-1 〇〇〇〇様の摂取・えん下機能を正しく評価していたか。
2024 年 9 月 23 日に入所され、入所前の食事形態を参考にし、
主食：ごはん 副食：一口大を召し上がられていました。食思良好でした。
（資料－2、入居時面談シート）
入居後から事故当日までを通して、食事ペースが速く、十分咀嚼せずに飲み込むといった認知機能の低下による摂食問題がありました。しかし、喉詰めや誤えんなどのひやりはっと、事故の事例は 1 件もありませんでした。
1-2 服薬によるえん下機能の影響をチェックしていたか？
ご入居されてから、ご自身で食事摂取をされている。内用薬の変更はあったが、日中・夜間で傾眠されている様子はありませんでした。食事中に、むせ込まれる様子はなし。2023 年 12 月 25 日 眠前薬、リスペリドン錠 1 ㎎が 1 錠→2 錠に変更。
2023 年 12 月 20 日 眠前薬、エスゾピクロン錠 2 ㎎×1 錠 追加処方。2023 年 12月 16 日 眠前薬、リスミー錠 1 ㎎×1 処方中止。眠前薬、トランゾロン 25 ㎎×1
処方中止。眠前薬、ミルタザピン錠 15 ㎎×1 追加処方。2023 年 11 月 20 日 眠前薬、リスペリドン 0.5 ㎎→1 ㎎ 1 錠処方変更。眠前薬、アリピプラゾール錠 3 ㎎×1
が処方中止される。眠前薬、トフラニール錠 10 ㎎が処方中止される。朝昼夕毎食
後薬、ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用)が処方中止される。朝食時（月・水・金)
モビコール配合用剤 LD6.8523g が処方中止される。
（資料－3、お薬情報）
1-3 摂食・えん下機能に対応する食事形態の配慮を行っていたか？
1-1 の通り、入居後、えん下機能の著しい落ち込みは見られなかったため、食事形
態の変更は行っておりません。
1-4 認知症によって発生する誤えんの危険に対して配慮をしていたか？
ご入居されてから、ご自身で食事摂取をされている。普段からむせ込まれる様子はなし。
食事を早く召し上がる様子はあったため、介護職員が「ゆっくりと嚙みましょう」と声掛けを行っておりました。
1-5 摂食・えん下に必要とされる正しい食事姿勢への配慮をしていたか？
椅子やテーブルの高さには問題がなく、食事に必要な前傾姿勢はとれていました。
座位保持が可能で、食事中は上にのけぞったり、横を向いたりされることもありませんでした。
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1-6 口腔機能を円滑にするための配慮をしていたか？
毎日の介護サービスで介護職員による口腔ケア、義歯洗浄を履行していました。
(資料－4、サービス提供実施記録 2023 年 12 月 26 日～2024 年 1 月 9 日)
1-7 食事を急がせないよう食事時間の余裕などの配慮をしていたか？
食品衛生の観点から 2 時間で食事を廃棄する規定になっていたが、その時間内に食べ終わられる方だったため、過去、急いで食べていただくなどの対応はありませんでした。ご自身で早く口に運びすぎないよう、1-4 の通り、職員でお声掛けを行っていました。
1-8 誤えん発生の際迅速な救護措置ができるよう準備ができていたか？
ご利用者様が食事をとられるリビングでは、ご本人様にマンツーマンで食事介助を行う職員 1 名含め、1 名以上の職員が常にいる状態となっており、異変があればすぐに対応できる体制でした。

２．誤えん事故発生時に適切な対処ができていたか？
2-1 長時間見守りが途絶えるようなことはなかったか？
事故発生時、リビングに 1 名の職員が見守りをしていたため、見守りが途絶えるよ
うなことはありませんでした。
2-2 発見時に重篤な状況だった場合心肺蘇生法などの適切な対処を行ったか？
呼吸停止が見られた後、救急隊到着までに AED の使用を行っています。心停止がみられた後は、職員で心臓マッサージを施行しました。
2-3 気道確保のための迅速で適切な対応を行ったか？
事故発見時、介護職員が口腔内の義歯を手で取り除きました。
2-4 救急車の要請を迅速に行ったか？
異常発見時から 6 分後に、介護職員が救急車を要請しました。

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以上、私どもで可能な調査を実施しご報告をさせていただきました。私どもとしては事故の防止についてできる限りの対策を講じてきたと考えていますが、厳密な法的な責任の判
断は法律の専門家でないと分かりません。もし、私ども施設の事故防止対策に落ち度がある、納得できないということがございましたら、法律の専門家にご相談いただくか公的な申立窓口などにご相談いただきたくお願いいたします。
また、本調査報告書は、死因が誤えん事故によるものという仮定で作成しております。
万が一、今後の司法解剖の結果により、死因が誤えん事故ではなく、内因性のものとなった場合、本書の内容は、上記の通りではありませんので、ご了承ください。
※本調査報告書の内容に疑問やご意見がある場合には、次の機関への調査の申し出ができますので、申し添えておきます。
〇××県国民健康保険団体連合会 介護保険室介護保険課 TEL〇-〇〇〇〇-〇〇〇8〇××市役所 福祉部 福祉指導課

TEL〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇（代表)

なお、本調査報告書の作成に当たっては、調査に中立性を期すために介護リスクマネジメ
ントのコンサルタントである株式会社安全な介護の山田滋氏に、専門的な立場から調査にご協力をいただきました。疑問点などは直接お問い合わせいただいても結構です。
株式会社安全な介護 代表取締役 山田 滋
〒171-0021 東京都豊島区西池袋５丁目 26-15 久保田ビル２F
TEL:03-5995-2275 FAX:03-5986-1776

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