付表第一号（十三） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項
法人番号
フリガナ トチョウフクシヨウグ
名

事称

都庁福祉用具（郵便番号業所

所在地

東京

連絡先

電話番号
Email１６３
都府－道
県

理者

市町

新宿区
○新宿1-1-1
村

FAX 番号（内線）****@********
チヨダ イチロウ
フリガナ
千代田 一郎氏
名昭和○年△月□日
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
兼務先の名称、所在地他の事業所、施設等の職務との兼務
兼務先のサービス種別、（兼務の場合のみ記入）
兼務する職種及び勤務時間

管事業所欄は、運営規程等と一致します。

）

****

（郵便番号
住所

１５０－****）

東京都渋谷区○×3-3-3
福祉用具専門相談員
都庁福祉用具（特定福祉用具販売）
管理者兼福祉用具専門相談員

9：00～18：00

等貸与種目
利用者の推定数○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

添付書類
備考

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
別添のとおり

20人
専門相談員

専 従
1
1

兼 務
10

従業者欄は、勤務表と一致します。

2.2

１ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
３ 貸与種目は、「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」、「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、「手すり」、「スロープ」、「歩行器」、「歩行補助つえ」、「認知症老人徘徊感知機器」、「移動用リフト（つり具の部分を除く。）」、「自動排泄処理装置」のうちから記入してください。

貸与 ①
○付表１１
事業所の名称、フリガナはスペースの有無まで統一されていますか(1)
注

管理者欄について、次の①及び②のことが確認できますか意(2)① 当該福祉用具貸与事業所の他の職種を兼務する場合、職種の記載がある。

事
②項
(3)

同一敷地内で他の事業を兼務する場合、その事業及び職種の記載がある⇒兼務する事業、職種及び勤務時間等を確認のこと
従業者欄について、福祉用具専門相談員の常勤・非常勤、専従・兼務の別及び常勤換算後の人数が２以上であり、「勤務形態一覧表」と一致してますか作成上の注意事項
職種名

資格及び配置要件

・管理者及び従業者全員について、毎日の勤務時間数（４週間分）を記載してください。

資格要件なし管理者

常勤専従
管理上支障がない場合は兼務可

・資格証の写しを、勤務形態一覧表で氏名を記載した順に添付してください。（資格証については共通③参照）

資格については、下記のとおり

人員配置について

福祉用具専門相談員

管理者は、原則として常勤かつ専従が要件です。ただし、支障がない場合には、ア又はイにより兼務が可能です

常勤換算２．０人以上

管理者【福祉用具専門相談員】□ 福祉用具専門相談員指定講習会修了者□ 介護福祉士
□ 義肢装具士□ 保健師□ 看護師□ 准看護師□ 理学療法士□ 作業療法士□ 社会福祉士

ア：当該福祉用具貸与事業所における他の職種の兼務
イ：同一事業者によって設置された他の事業所・施設等における兼務
なお、ア又はイの場合であっても、管理すべき事業所数が過剰であると個別に判断される場合や、併設される入所施設において入所者に対しサービス提供を行う看護・介護職員と兼務する場合、事故発生時等の緊急時において管理者自身が速やかに当該指定事業所又は利用者へのサービス提供の現場に駆け付けることができない体制となっている場合などは、管理業務に支障があると考えられます。

常勤換算方法で２．０人以上の福祉用具専門相談員がいること
福祉用具専門相談員※福祉用具専門相談員と管理者を兼務する場合、管理業務に従事する時間については常勤換算に含むことはできません。

【常勤換算方法とは】
当該事業所の従業者の勤務延時間数を、当該事業所の就業規則等において定める常勤の従業者が勤務すべき時間数（週32時間を下回る時間数を定められている場合は、週32時間を基本とする。）で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいうものです。
【勤務延時間数に算入することができる時間数】
従業者１人につき、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数が上限となります。労働基準法の適用を受けない職員（役員等）も同様です。

貸与 ②

貸与 ③

（参考様式２）平面図
事業所・施設の名称

都庁福祉用具１ 委託しない
１ 委託しない

福祉用具の保管について福祉用具の消毒について② 委託する
② 委託するいずれかに○をつけ、それに応じて事業所の概要を示してください。

⑥受付・相談スペース【必要】

事務室【必要】

FAX
コピー
入口

書庫（保管庫）

備考 1
23

必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。
各室の用途及び面積を記載してください。
当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。
（日本産業規格Ａ列４番）

事業所の平面図（参考様式２）（１）全般的な注意事項次のアまたはイの要件を満たす「事務室」を設けてください。
① ア 運営に必要な広さを有する専用の事務室を設けている。
イ 他の事業の事業所を兼ねる場合、運営に必要な広さの専用の区画を有し、当該区画が明確に特定されている。
(1)②

事務室の中に、利用申込の受付、相談等に対応するのに適切なスペースが確保してください。

③

外部と連絡を行うための「電話」を設けて下さい。携帯電話も可能ですが、営業日・営業時間を通じて、連絡可能な体制としてください。
（なお、「ＦＡＸ」の設置は任意です。）。

④

個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じてください（例：個人情報を含む書類を保管するための鍵付き書庫や保管庫の設置、データを保管するパソコンのセキュリティ対策等）。

（２）他の事業の事業所と併設する場合の注意事項
注①

意事
項

(2)

②

③

介護事業所が、他の事業の事業所を兼ねる場合、事務室には間仕切りをする等他の事業の用に供するものと明確に区分してください。なお、この場合、介護事業所の業務に支障がないときには、区分がされていなくても、介護事業所としての区画が明確に特定されていることでも構いません。
平面図においては、他の事業の事業所との区分または区画を明示してください。また、平面図で明示する区分または区画内において、介護事業所の業務を行い、使用する設備・備品等の管理を適切に行ってください。
介護事業所は、業務上知り得た利用者又はその家族に関する秘密の保持が義務付けられています。
とりわけ、介護事業以外の他の事業の従事者や利用者に秘密が漏れないようにすることが必要であり、他の事業の従事者等に介護サービスの利用者等に関する秘密が含まれた会話・通話の内容が丸聞こえになったり、個人情報が含まれた書類などが目に入ることのないよう、必要に応じて、間仕切りの設置や介護事業所専用の部屋を設ける等、秘密保持が可能な区画・区分としてください。
介護事業所は、運営に支障がない場合は、他の事業所、施設等に備えつけられた設備及び備品等を使用することができます。
ただし、この場合、設備及び備品等の定期的な清掃・消毒等の感染症予防対策や、他の事業所・施設等との共用の状況の確認を行い、双方の事業の運営に支障が生じないよう、適切な管理を行ってください。

④ 設備・備品等のうち、「電話」は、秘密保持のため、介護事業以外の他の事業の事業所、施設等との共用は行わないでください。
⑤ 同一敷地内に、複数の事業所が併設されている場合、施設全体がわかる図面が添付し、申請の事業所の位置をその中で示してください。

（３）自宅と併設する場合の注意事項
上記（２）②のとおり、介護事業所は利用者等の秘密の保持が義務付けられており、自宅併設の場合も、秘密保持への配慮が必要です。
（3）① とりわけ、同居家族等に秘密が漏れないようにすることが必要であり、（２）②と同様に、会話・通話の内容が丸聞こえになったり、個人情報が含まれた書類などが目に入ることのないよう、必要に応じて、間仕切りの設置や介護事業所専用の部屋を設ける等、秘密保持が可能な区画・区分としてください。

自宅併設の場合も、設備及び備品等の定期的な清掃・消毒等の感染症予防対策を行い、介護事業所としての運営に支障が生じないよう、適切な管理を② 行ってください。

貸与 ③