璽舜

医政指発0617第2号

平成23年6月17日
社団法人日本看護協会会長

殿

厚生労働省医政局指

口︑u︑﹂

i．・

医療機関等における院内感染対策について
標記について、別添のとおり各都道府県・政令市・特別区衛生主管部（局）長あて通知しましたので、その趣旨をご了知いただき、傘下施設に対する周知方よろしくお願いします。

Nαユー〔エ23、6．22楡養看

廃医政指発0617第1号

平成23年6月17日

厚生労働省医政局指導課長

医療機関等における院内感染対策について

院内感染対策については、「医療施設における院内感染の防止について」（平成17年2月1日医政指発第0201004号厚生労働省医政局指導課長通知。以下「第0201004号課長通知」という。）、「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律の一部の施行について」（平成19年3月30日医政発第0330010号厚生労働省医政局長通知）、「薬剤耐性菌による院内感染対策の徹底及び発生後の対応について」（平成19年10月30日医政総発第1030001号・医政指発第1030002号）等を参考に貴管下医療施設に対する指導方お願いしているところである。

病院内での感染症アウトブレイクへの対応については、通常時からの感染予防、早期発見の体制整備並びにアウトブレイクが生じた場合の早期対応が重要となる。今般、第10回院内感染対策中央会議において、各医療機関等において対策を講ずるべき事項について、提言が取りまとめられたことを踏まえ、医療機関等における院内感染対策の留意事項を別記のとおり取りまとめた。この中では、感染制御の組織化として、感染制御チームの設置に関する事項を追加するとともに、多剤耐性菌によるアウトブレイク等施設内では対応が困難な事例へ備え、医療機関間の連携について記載している。またアウトブレイクを疑う基準並びに保健所

への報告の目安を示している。貴職におかれては、改正の内容について御了知の上、貴管下医療施設に対する周知及び院内感染対策の徹底について指導方よろしくお願いする。

また、地方自治体等の管下医療機関等による院内感染対策支援ネット
ワークのあり方等に関しては、「院内感染対策中央会議提言について」（平成22年2月8日厚生労働省医政局指導課事務連絡）を参考にされたい。

なお、本通知は、地方自治法（昭和22年法律第67号）第245条の4第1項に規定する技術的助言である事を巾し添える。
おって、第0201004号課長通知は廃止する。
また、第0201004−7．一課長通知における留意事項を取りまとめる際に参考とした平成15年度厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）による「国、白治体を含めた院内感染対策全体の制度設計に関する緊急特別研究」（主任研究者：小林寛伊・NTT東日木関東病院名誉院長）の分担研究報告書「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について」（別添）について、引き続き活用されたい。

（別

記）

医療機関等における院内感染対策に関する留意事項
院内感染とは、①医療機関において患者が原疾患とは別に新たにり患した感染症、②医療従事者等が医療機関内において感染した感染症のことであり、昨今、関連学会においては、病院感染（hospital−acquired inFecti・n）や医療関連感染（healthcare−associated infection）という表現も広く使用されている。

院内感染は、人から人へ直接、又は医療機器、環境等を媒介して発生する。
特に、免疫力の低下した患者、未熟児、高齢者等の易感染患者は、通常の病原微生物のみならず、感染力の弱い微生物によっても、院内感染を起こす可能性がある。

このため、院内感染対策は、個々の医療従事者ごとに対策を行うのではなく、医療機関全体として対策に取り組むことが必要である。・
また、地域の医療機関等でネットワークを構築し、院内感染発生時にも各医療機関が適切に対応できるよう相互に支援する体制の構築も求められる。

（感染制御の組織化）○

病院長等の医療機関の管理者が積極的に感染制御に関わるとともに、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、事務部門等の各部門を代表する職員により構成される「院内感染対策委員会」を設け、院内感染に関する技
術的事項等を検討するとともに、全ての職員に対する組織的な対応方針の指示や教育等を行うこと。

○ 医療機関内の各部署から院内感染に係る情報が院内感染対策委員会に報告され、院内感染対策委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備すること。

○ 院内全体で活用できる総合的な院内感染対策マニュアルを整備し、また、必要に応じて、部門ごとにそれぞれ特有の対策を盛り込んだマニュアルを整備すること。これらのマニュアルは、最新の科学的根拠や院内体制の実態に基づき適時見直しを行うこと。
○ 検体からの薬剤耐性菌の検出情報等、院内感染対策に重要な情報が、臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立すること。

○ 感染制御チーム（後述）を設置する場合には、医療機関の管理者は、感染制御チームが円滑に活動できるよう、感染制御チームの院内での位置づけ

と役割を明確化し、医療機関内のすべての関係者の理解と協力が得られる環
境を整えること。

（感染制御チーム）○病床規模の大きい医療機関（目安として病床が300床以ヒ）においては、医師、看護師、検査技師、薬剤師から成る感染制御チームを設置し、定期的に病棟ラウンド（感染制御チームによって医療機関内全体をくまなく、あるいは、必要な部署を巡回し、必要に応じてそれぞれの部署に対して指導などを行うことをいう。）を行うこと。病棟ラウンドは、可能な限りユ週間に1度以上の頻度で感染制御チームのうち少なくとも2名以上の参加の上で行うことが望ましいこと。

○病棟ラウンドに当たっては、検査室からの報告等を活用して感染症患者の発生状況等を点検するとともに、各種の予防策の実施状況
やその効果等を定期的に評価し、各病棟における感染制御担当者の活用等により臨床現場への適切な支援を行うこと。

○感染制御チームは、医療機関内の抗菌薬の使用状況を把握し、必要に応じて指導を行うこと。

○複数の職種によるチームでの病棟ラウンドが困難な中小規模の医療機関（目安として病床が300床未満）については、必要に応じて地域の専門家等に相談できる体制を整備すること。

（標準予防策と感染経路別予防策）○

感染防止の基本として、例えば手袋・ガウン・マスク等の個人用防護具を、
感染性物質に接する可能性に応じて適切に配備し、医療従事者にその使用法を正しく周知したうえで、標準予防策（全ての患者に対して感染予防策のために行う予防策のことを指し、手洗い、手袋やマスクの着用等が含まれる。）
を実施するとともに、必要に応じ、院内部門や、対象患者及び対象病原微生物等の特性に対応した感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を実施すること。また、易感染患者を防御する環境整備に努めること。
○ 近年の知見によると、集中治療室などの清潔領域への入室に際して、履物交換と個人用防護具着用を一律に常時実施することによる感染防止効果が認められないことから、院内感染防止を口的としては、必ずしも実施する必要

はないこと。

（手指衛生）○ 手洗い及び手指消毒のための設備・備品等を整備するとともに、患者処置の前後には必ず手指衛生を行うこと。
○

速乾性擦式消毒薬（アルコール製剤等）による手指衛生を実施していても、アルコールに抵抗性のある微生物も存在するため、必要に応じて水道水と石けんによる手洗いを実施すること。
○ 手術時手洗いの方法としては、持続殺菌効果のある速乾性擦式消毒薬（アルコール製剤等）による消毒又は手術時手洗い用の外用消毒薬（クロルヘキ
シジン・スクラブ製剤、ポビドンヨード・スクラブ製剤等）と水道水による手洗いを基本とし、水道水を使用した手術時手洗いにおいても、最後にアルコール製剤等による擦式消毒を併用することが望ましいこと。
（職業感染防止）○

注射針を使用する際、針刺しによる医療従事者等への感染を防止するため、使用済みの注射針に再びキャップするいわゆる「リキャソプ」を原則として禁止し、注射針専用の廃棄容器等を適切に配置するとともに、診療の状況等
必要に応じて、針刺しの防止に配慮した安全器材の活用を検討するなど、医療従事者等を対象とした適切な感染予防対策を講じること。

（環境整備と環境微生物調査）○ 空調設備、給湯設備等、院内感染対策に有用な設備の適切な整備や、院内の清掃などを行い、院内の環境管理を適切に行うこと。
○ 環境整備の基本は清掃であるが、その際一律に広範囲の環境消毒を行わないこと。血液もしくは体液による汚染がある場合は、汚染局所の清拭除去及び消毒を基本とすること。

○ ドアノブ、ベッド柵など、医療従事者や患者が頻繁に接触する箇所については、定期的に清拭し、必要に応じてアルコール消毒等を行うこと。

○

多剤耐性菌感染患者が使用した病室等において消毒薬による環境消毒が必要となる場合は、生体に対する毒性等がないように配慮すること。消毒
薬の噴霧、散布、薫（くん）蒸や紫外線照射などは効果が不確実であるだ

けでなく、作業者への危険性もあることから、これらの方法にっいては、
単に病室等を無菌状態とすることを目的として漫然と実施しないこと。
○ 近年の知見によると、粘着マット及び薬液浸漬マットについては、感染防止効果が認められないことから、原則として、院内感染防止の目的としては、これらを使用しないこと。
○ 近年の知見によると、定期的な環境微生物検査は必ずしも施設の清潔度の指標とは相関しないことから、一律に実施するのではなく、例えば、院内感染経路を疫学的に把握する際に行う等、必要な場合に限定して実施すること。

（医療機器の洗浄、消毒、滅菌）○

医療機器を安全に管理し、適切な洗浄、消毒又は滅菌を行うとともに、消毒薬や滅菌用ガスが生体に有害な影響を与えないよう十分に配慮すること。
○ 使用済みの医療機器は、消毒、滅菌に先立ち、洗浄をf分行うことが必要であるが、その方法としては、現場での一次洗浄は極力行わずに、可能な限り中央部門で一括してf分な洗浄を行うこと。

（手術と感染防止）○ 手術室は、空調設備により周辺の各室に対して陽圧を維持し、清浄な空気を供給するとともに、清掃が容易にできる構造とすること。
○ 手術室内を無菌状態とすることを目的とした、消毒薬を使用した広範囲の床消毒については、日常的に行う必要はないこと。

（新生児集中治療部門での対応）

O

保育器の日常的な消毒は必ずしも必要ではないが、消毒薬を使用した場合には、その残留毒性に十分注意を払うこと。患児を収容中は、決して保育器内の消毒を行わないこと。

○ 新生児集中治療管理室においては、特に未熟児などの易感染状態の患児を取り扱うことが多いことから、カテーテル等の器材を介した院内感染防止に留意し、気道吸引や創傷処置においても適切な無菌操作に努めること。

（感染性廃棄物の処理）○

感染性廃棄物の処理については、

理マニュアル』『廃棄物処理法に基づく感染性廃棄物処（平成21年5月11日環廃産発第090511001号環境省大臣官房廃棄物・リサイクル対策部長通知による）に掲げられた基準を遵守し、適切な方法で取り扱うこと。

（医療機関間の連携について）○

緊急時に地域の医療機関同士が連携し、各医療機関のアウトブレイクに対して支援がなされるよう、医療機関相互のネットワークを構築し、日常的な相互の協力関係を築くこと。

○

地域のネットワークの拠点医療機関として、大学病院や国立病院機構傘下の医療機関、公立病院等地域における中核医療機関、あるいは学会指定医療機関等が中心的な役割を担うことが望ましいこと。

（地方自治体の役割）○ 地方自治体はそれぞれの地域の実状に合わせて、地域における院内感染対策のためのネットワークを整備し、積極的に支援すること。
○

地方衛生研究所等において適切に院内感染起因微生物を検査できるよう、体制を充実強化すること。

（アウトブレイク時の対応）○

同一・医療機関内又は同一一病棟内で同一菌種（ここでは、原因微生物が多剤耐性菌によるものを想定。以下同じ。）による感染症の集積が見られ、疫学的にアウトブレイクが疑われると判断した場合、当該医療機関は院内感染対策委員会又は感染制御チームによる会議を開催し、1週間以内をH安にアウ
トブレイクに対する院内感染対策を策定かつ実施すること。

○

アウトブレイクを疑う基準としては、一例Hの発見から4週間以内に、同一病棟において新規に同・・菌種による感染症の発病症例（以下の4菌種は保菌者を含む：バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）、多剤耐性緑膿菌（MDRP）、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、多剤耐性アシネトバクター・バウマニ（ACinetohactθrbaumannii））が計3例以上特定された場合、あるいは、同一機関内で同一菌株と思われる感染症の発病症例（抗菌薬感受性
パターンが類似した症例等） （上記の4菌種は保菌者を含む）が計3例以上特定された場合を基本とすること、○アウトブレイクに対する感染対策を実施した後、新たな感染症の発病症例（上記の4菌種は保菌者を含む）を認めた場合、院内感染対策に不備がある可能性が有ると判断し、速やかに通常時から協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼すること。

○医療機関内での院内感染対策を講じた後、同一医療機関内で同一菌種による感染症の発病症例（上記の4菌種は保菌者を含む）が多数にのぼる場合（目安として10名以上となった場合）または当該院内感染事案との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合においては、管轄する保健所に速やかに報告すること。また、このような場合に至らない時点においでも、医療機関の判断の下、必要に応じて保健所に連絡・相談することが望ましいこと。

○報告を受けた保健所は、当該院内感染発生事案に対する医療機関の対応が、事案発生当初の計画どおりに実施され効果を上げているか、また地域のネッ
トワークに参加する医療機関等の専門家による支援が順調に進められているか、一定期間、定期的に確認し、必要に応じて指導及び助言を行うこと。その際、医療機関等の専門家の判断も参考にすることが望ましいこと。
○保健所は、医療機関からの報告を受けた後、都道府県や政令市等と緊密に連携をとること。

平成15年度

厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）

分担研究報告書

国、自治体を含めた院内感染対策全体の制度設計に関する緊急特別研究「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について」
分担研究者

大久保

憲

所属

NTT西日本東海病院外科部長

研究要旨

従来からの院内感染対策には、科学的根拠のない方法の採用や、過去の習慣により行われてきたことも多い。これらの感染対策について、適LV）なエビデンスをもとに改めて考えてみる必要がある。Evidence

based

precauti。n（EBP）とは、科学的な根拠に基づく予防策を指し、最も信頼できる根拠を把握したうえで、個々の状況を考慮した感染防止策を行うための一連の行動指針である。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methic

resistanz

Staphylococcus

illin

−

aureus：MRSA）などの薬剤耐性菌および新興感染微生物による院内感染が引き続き問題となっていることから、この機会に改めて一般的な院内感染に対する注意を喚起する目的で感染防止のための推奨事項を提示する。（付記：院内感染

または病院感染という用語は、世界的には在宅ケアでの感染を含めて「医療関連感染
healthcarerass。ciatedinfections；anエs」と言われることが多い）

研究協力者

を下記のごとくに定めた。

小林寛伊（NTT東日本関東病院：名誉院長）

1．必須事項（・◆命する必要がある。…

倉辻忠俊（国立国際医療センター研究しなければならない）

所：副所長）

必須の実施事項であると判断される項

荒川宜親（国．・k感染症研究所細菌第二日についての表現。

部：部長）

2．推奨事項（…

切替照雄（国立国際医療センター一・研究所：部長）が望ましい）

院内感染防止のために必要性があり、できるだけ実施してほしいが、種々の理山で実施困難な場合も想定される事項にA．表現用語ついての表現。

できるだけ簡明となるように基本表現

13．禁止事項（…

3．サーベイランスの実施とアウトブレ

してはならない。…

イクの察知する必要はない）

実施することにより感染防止効果がな「1常的に自施設における感染症の発生いばかりか、弊害を生ずる可能性のある状況を把握するシステムとして、対象限項日。

定サーベイランスを必要に応じて実施す
ることが望ましい5

7）。

その際、院内の各領域別の微生物の分B．某木的推奨事項

離率ならびに感染症の発生動向から、院内感染のアウトブレイク8・9）をいち早く

1．感染制御の組織化
病院においては院内感染の発生を未然察知し、アウトブレイク時の初動態勢をに防止することと、ひとたび発生した感含めて迅速な対応がなされるよう、感染染症が拡大しないように制圧することがに関わる情報管理を適切に行なう必要が大切である。そのためには施設管理者（病ある。

院長など）が積極的に感染制御に関わり、臨床微生物検査室では、検体からの検感染対策委員会、感染対策チーム（ICT）

川菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行などが中心となっそ、総ての職員に対しなって、疫学情報を臨床側ヘフィードバて組織的な対応と教育・啓発活動をしなックする必要がある。

ければならない1）。

院内感染実務担当者は、一定の権限の4，標準予防策と感染経路別予防策等
医療機関においては、最も有効な感染

もとに組織横断的に活動する必要がある。

防止対策として標準予防策3・∋を実施す

2．感染対策マニュアルる必要がある。たとえば、湿性生体物質

医療機関においては院内全体で活用でなどの感染性物質に触れる可能性のある

きる総合的なマニュアルに加えて、必要場合には手袋・ガウン・マスクなどの個に応じて部門ごと等のそれぞれ特有の対人用防御具が適切に配備され、その使用策を盛り込んだマニュアルを整備し、常法が正しく認識、遵守されている必要がに見直しを行ない、更新している必要がある。呼吸器症状のある場合には、咳にある。

よる飛沫を防止するために口にタオルな

効率よく感染防止を実施するためには、どをあて、汚染の拡散防止を図らなけれ

感染対策マニュアルを充実させ、患者やばならない。また、疾患及び病態等に応医療従事者への感染防止において、科学

じて感染経路別予防策（空気予防策、飛的根拠に基づいた予防策を採用し、経済

沫予防策、接触予防策）を追加して実施的にも有効な対策を実施できるマニュアする必要がある4）。従来の基本的な感染ルを作成する必要がある2−

経路別予防策に加えて、「防御環境1）。

protective2

environmenl／」という概念が加わり、易感染患者を病原微生物から保用な建築設備が整備され、清掃や環境管護することにも重点が向けられるように理が適切に行なわれる必要がある。

病院環境整備の基本は清掃であり、広なってきた。

集中治療室などの清潔領域への入室に範囲の環境消毒はしてはならない。血際して、履物交換と個人用防御具着用を液・体液による汚染がある場合は、汚染常時実施する必要はない1°・Lり。

局所を請拭除去し消毒を行なう必要がある18−2D。

各種の感染防御川具の対応を容易かっ
確実に行なう必要があり、感染性疾患の手が常に触れる部位（ドアノブ，ベッ

患者は個室収容されることが望ましい。

ド柵など）は，定期的な清拭もしくはア
ルコール消毒が必要である．

5．手洗いおよび手指消毒

消毒薬の噴霧、散布、薫蒸や紫外線照

手洗いおよび手指消毒のための設備・射などは効果が不確実であり、作業者へ備品を整備し、患者ケアの前後に必ず手の危険性もあり、院内で実施してはなら

指消毒しなければならないtl）、ない。

手指消毒の基本は擦式消毒用アルコー

粘着マット、薬液浸漬マットは感染防ル製剤の使川もしくは抗菌性石けん（ク

止効果が認められていないため使用する

ロルヘキシジン・スクラブ斉1」、ポビドン必要はない22−26）。

ヨード・スクラブ剤等）と流水による手環境微生物検査は定期的に行う必要は指消毒である。目に見える汚れがある場

なく、その結果が施設清浄度の指標とな

合には流水と石けんで洗った後にアルコるものでもないので、感染経路を把握すー ル擦式消毒を行なう必要がある12るなど、疫学的な日的に限定して実施す15）。

べきものである27〕。

6．職業感染防止
8，器材の洗浄、消毒、滅菌

針刺し切創防止にはリキャップを禁止
するとともに、廃棄専用容器を配置する

医療材料、機器などが安全に管理され、必要がある。その際、安全装置付き器材

器材の洗浄・消毒・滅菌が適切に行なわを導入することが望ましい16

れなければならない。消毒薬や滅菌用ガIT）。

ワクチン接種によって感染予防が可能

スが生体に有害とならないような配慮がな疾患に対しては、医療従事者が当該ワ必要である。そして、日常の滅菌は、滅クチンを接種する体制を確立することが菌保証が十分得られるような条件で行な望ましい。

い、各種滅菌インジケータを使用し、それを保存する必要がある（日本医科器械
学会「滅菌保証のガイドライン」2s惨照）。

7．環境整備と環境微生物調査
院内における空気調和（空調）および使用器材は現場での一次洗浄は行なわ

給湯設備の適切な管理等、感染対策に有ずに、中央の滅菌供給部門で行なうこと
3

が望ましい。器材の消毒および滅菌に先れた水道水で十分であり、あえて滅菌水

立ち、洗浄をi一分行なわなければならなを使用する必要はない3S）。

予防的抗菌薬は、清潔手術・準清潔手い。

生体の無菌領域へ使用する器材は滅菌術に対して、手術直前にセフェム系第一が必要であり、粘膜に接触する器材は高世代もしくは第二世代抗菌薬（下部消化水準消毒を行ない、正常皮膚に接触する管などではこの限りではない）を一同投ものは低水準消毒もしくは水拭きしなけ

与し、長時間手術等の場合には術中に追ればならない29）．，

加投与することがある、、術後長期間に亘軟性内視鏡の処理は、洗浄後に高水準

る予防的抗菌薬投与は行なってはならな

消毒を行い、その後水で十分すすいで乾い39−51）。消化器外科手術では術後3日間燥させて保管する必要がある3e程度の投与が一般的であるが、術直前投35）。内視鏡検査において無菌性が要求される処置

与のみの方法も採用されている。

では、フィルタ（孔径0．25μm）を通した下術室への入室に際して履物交換は不水ですすぐことが望ましい。生検鉗子は要であるがLO・u）、手術中には帽子、外科滅菌したものを使用し、術者は標準予防

川マスク、手術用衣（術者はさらに滅菌策を遵守して検査を行なわなければならガウン）を着用する必要がある。

ない。

10．カテーテル関連感染対策
9，手術と感染防止

1）血管内留置カテーテル感染対策

手術室は周辺の各室に対して陽圧を維

輸液の調合は無菌的に行ない、速やか持し、清浄な空気を供給するとともに、に投与を開始しなければならない52−F°U｝。

清掃が容易にできる構造としなければな

高カロリー輸液のためのカテーテル挿らない。環境の無菌性を口的に日常的に入部位は左右の鎖骨下静脈を使用し、滅消毒薬を使用した床消毒は行なう必要は

菌手袋、滅菌ガウン、マスク、キャップない。手術中の感染防止には無菌操作をと大き目の覆布を使用することが望まし基本とした手術手技を確．立しなければな

い51⌒59・）。

らない23）。

輸液関連器材の消毒はアルコール製剤

術前患者の準備として硬毛が邪魔になを使用し、中心静脈カテーテルの交換はる場合以外は除毛してはならない，除毛

定期的に行なうのではなく、感染症状なする場合もカミソリ剃毛は行なわない

ど抜去の必要性がある場合に交換するこ

36・とが望ましいee−e4｝。

37）。術野消毒は生体消毒薬にて広範囲に消毒しなければならない。

手術時の手指消毒は、アルコール擦式

2）尿路留置カテーテル感染対策

消毒もしくは抗菌性石けんと流水によるカテーテル挿入は無菌操作に留意し、手洗いが基本とされ、手洗い水は管理さ

尿の逆流と回路からの細菌の侵入を防止
4する必要がある65，6S）。刺入部位の消毒は

年3月16日改正）に基づき、密閉した容不要であり69）、汚染が強い場合には外陰器で収集運搬し、感染性を失わせる処分

部を微温湯にて洗浄する必要がある。

方法などの基準を遵守する必要がある。

膀胱洗浄やカテーテル交換は定期的で
2）行政への連絡等

はなく、閉塞などの所見が見られた場合

感染症法等の法律に規定されている疾に実施する70）。

患については、所轄の保健所へ届け出る

11，抗菌薬耐性菌対策こととされている。これ以外の院内感染

薬剤耐性菌の検出状況や感受性パターのアウトブレイクを察知した場合などにンなどのデータを把握し、抗菌薬の濫用は、所轄の保健所へ相談して支援・助言を避けなければならない。薬剤師と協力を求めることが望ましい。院内感染地域

して抗菌薬使用のマニュアルを作成し支援ネットワークが構築されている地域

7t−TG｝、重要な抗菌薬の使用を許可制にすにおいては、それらを活用して支援・助ると同時に、治療薬剤モニタリング

言を求めることができる、（therapeutic

drug

monitoringl

TDM）

T7−Sl）を行なうことが望ましい，、

C．具体的な事項（解説を含めて）

MRSA保菌者および感染者へは標準予防策で対応する必要がある。特に感染防止には易感染患者に対して注意が必要とな

1，感染制御の組織化る。易感染患者が少ない施設では、鼻腔

病院では感染制御のための組織が作らなどへのMRSAの保菌（定着）を理由に診れ、病院管理者が積極的に関わっていな療を拒否する根拠はないST）。

ければならない1）。

感染対策委員会は各部門の代表者（管理的立場にある職員、医師、看護師、薬12，NICUでの対応
未熟児を扱うNICUでは、カテーテル関

剤師、検査技師、滅菌技士等）が参加し、連感染および医療器材関連感染防止に注

定期的に閉催して、感染防止に対する基目し83一ε5）、気道吸引や創傷処置において本姿勢と年間計画などを作成する。また、も無菌操作に留意する必要があるS6・87）。

直接的に感染制御を実務担当する感染制

保育器は日常的な消毒はしないが、消毒

御医師（｜CD）、感染制御看護師（ICN）も薬を使用した場合には、残留毒性に注意

しくは感染制御担当者（ICP、するss）。

からなる院内感染対策チー一・ム（ICT）が任ICS）など命され、定期的に病棟巡回を実施して現］3，その他

場での情報収集、情報提供、効果的介入、D

感染性廃棄物処理

スタッフ教育・啓発と院内感染状況の把

感染性廃棄物処理マニュアル（平成16握に努めなければならない。

5

lCTの一貝として抗菌薬使用に関する基準、無菌性の破綻が無い手技の厳守な

薬剤師および臨床微生物検査技師の現場どが記述されていることが望ましい。

介入も必要である。その他、病棟などのさらにマニュアルには院内感染が起き医療現場で業務を行ないながらICTとのた場合の患者インフォームドコンセントっなぎ役として経験豊富な看護師（リンが適切に行なえるような手順が述べられクナース）2）を任命して借報交換を行なうていることが必要である、システムもある。このようにICTを機能化することにより、効果的かっ迅速な対3．サーベイランスの実施とアウトブレ

応が可能となる。

イクの察知

院内感染実務担当者には、院内で一定

日常的に院内で発生する感染症の発生の権限と責任が与えられて組織横断的な状況を把握するシステムとして対象限定活動が求められる1）。さらに地域医療圏

サーベイランスを実施することが望ましとの関係を密接にし、広城的な感染防止

い5

7）。

対象限定サーベイランスとして、血管対策にも協力していかなくてはならない。

内留置カテーテル感染、尿道留置カテー
2．感染対策マニュアル

テル感染、手術部位感染、人工呼吸器関医療機関では院内全体で活用できる総連肺炎、細菌分離状況や薬剤感受性試験

合的な感染対策マニュアルと、必要に応などを必要に応じて実施することが望ま

じて部門ごとに特有の感染対策を盛り込しい。それぞれの感染について、基本とんだマニュアルを整備する必要がある。

なる定義（NNIS

この感染対策マニュアルは最新の科学的ー ベイランスシステムなど）に基づいた

根拠に基づき、常に見直しを行なって更調査が重要であり、国際的にもデータが新しなければならないS・4）。

比較できるシステム内容とする必要があ

内容的には標準予防策の概念を導人す

system；全米院内感染サる。

ると同時に、げn管内留置カテーテル感染

さらに、サーベイランスのデータから対策、器材の洗浄・消毒法、患者環境の

院内感染のアウトブレイクS・9）を早期に請潔管理法、個室病室への収容基準、対察知し、速やかに感染の拡大防止に努め

象限定サーベイランスの実際、手洗いとなければならない。アウトブレイク時の手指消毒、薬剤耐性菌対策、空気感染防初動態勢など事態収拾に向けた対応が求止対策、飛沫感染防止対策、接触感染防められる。アウトブレイクの終息は、最止対策、尿路感染防止対策、手術部位感後の症例の感染性が消失してから、その染防止対策、未熟児・新生児感染防止対疾患の潜伏期間の2倍が経過した時点を策、ワクチン接種規定、医療従事者の感目安とすべきである。しかし、院内生息染対策、新興・再興感染症対策、抗菌薬

菌によるものでは定着症例が存在するこ

佼川の院内指針、術後感染予防薬投与のとを考慮しなければならない。

6

沈静化後は感染対策の評価とその後の呼吸器症状のある患者が咳をする場合

1−［｝：／li防止策等にっいての検討が必要となには、鼻や口にタオルなどを当てて、分る。

泌物が飛散しないような注意が必要であ

分離菌の種類や推移が検体別、領域別

り、その後の手指消毒も重要である。

に把握され、特に抗菌薬耐性菌の検出頻

空気感染隔離予防策の必要な疾患は、度と耐性化率が領域別に定期的に報告さ飛沫核を介した感染に限定される疾患

れている必要がある。しかし、鼻腔スク（結核）と空気感染以外にも感染経路がリーニングなどの監視培養は対象を限定存在するが、主な感染経路が空気感染でして、入退院を繰り返している者、過去ある疾患（麻疹、水痘）および特殊環境に耐性菌感染の既往がある者、侵襲の過一大な手術の予定者、臓器移植患者など、ドでのみ空気感染する可能性のある疾患（重症急性呼吸器症候群：SARS）に分類

それぞれの病院でハイリスクグループをできる。

決めて、必要に応じて実施すべきであり、集中治療室（ICU）などの清潔区域への全患者を対象としたスクリーニングの意

lLl入りにおいて感染防止のための一律的義は疑問視されている9°）。

な履物交換、マスク、ガウンの着用などは行なわないが、個人用防御具（手袋、4．標準予防策と感染経路別予防策等

マスク、ガウン、ゴーグル、帽子、足カ標準予防策を実施するために以下の事

バーなど）を適切に配備し、接触感染防項を徹底しなければならない3・4）。

止には手袋とガウンを着用し、飛沫感染

各病室ならびに清潔区域には流水式手防止にはさらにマスクやゴーグルを着用

洗い設備を設け、擦式消毒用アルコールする。さらに、これらの防御具の着脱の製剤を配置しなければならない（精神科T一順が正しく認識されて遵守されていななど例外となる区域もある）。

ければならない1ω。

湿性生体物質はすべて感染性があるも肺結核症などの空気感染防止では、病のとして対応されるべきである。湿性生

室は前室を有して陰圧制御とし、空調は体物質、粘膜、創に触れるときには新し

全外気方式にて行ない、排気口が居住地

いT一袋を着用する。湿性生休物質が飛散に隣接する場合には超高性能フィルクでし目、鼻、］の粘膜に付着するのを防ぐ

ろ過して排出する必要があるq・ためマスクやゴーグルなどを着用し、湿再循環方式の場合では単独回路内に超高性生体物質で衣服が汚染されるのを防止

性能フィルタを設置して空気をろ過しなするために防水性のエプロン・ガウンをければならない。従来の病室を利用する着用する。患者の血液・体液で汚染した

場合には、簡易型で超高性能フィルタ内

器材の洗浄には手袋、防水性エプロンの蔵の空気清浄装置を設置して陰圧制御す

ほか場合によってはマスクやゴーグルがる方法もある92）。

1）。一方、感染性疾患の患者を個室収容（隔離）必要な場合がある。

7

する目的は、各種の感染防御用具の対応根拠とされたエビデンスの多くが30〜60を容易かっ確実に行なうためであり、患秒間をかけた手洗いであるにもかかわら者を室内に拘束することが目的ではない。

ず、実際の医療現場では7〜10秒程度95）

多床室でも技術的に隔離することは可の手洗いしか行なわれていない点、また能であるが、対象患者が多数発生した場

アルコールは普通石けんに比較して明ら

合には、一定の領域にまとめて収容し、かに減菌効果が高く、皮膚に対する反応

看護体制も他の部署との交流を絶つコホにおいても、保湿剤の配合された擦式消ー ト管理21・93）が行なわれることが望まし

毒用アルコール製剤の方が手荒れの頻度い。

が少ない点などが明らかになったことが従来の感染経路別予防策に加えて、易あるω。さらに、流水と石けんの手洗い

感染患者を柄原微生物から保護するため

では手洗い場までのアクセスにおいて時に「防御環境protective

間と距離の問題があるが、アルコール擦

enVironment」という概念も提唱されている。

式消毒はベッドサイドでも行なえるという利点がある。

5．手洗いおよび手指消毒
手指消毒の基本はアルコール擦式消毒

6．職業感染防止である。これに代わる方法として抗菌性

針刺し切創による感染防止のために、石けん（クロルヘキシジン・スクラブ，ポリキャップを禁止するとともに各ベッド

ビドンヨード・スクラブなど）と流水を用サイドにeeJUの耐貫通性の廃棄容器を設いてもよい。目に見える汚れがある場合

置して安全に廃棄しなければならない。

には非抗菌性石けんと流水もしくは抗菌

また、針刺し防止のための安全装置付き

性石けんと流水のいずれかで手を洗う器材を導入することが望ましい15・16）。

IL−1t〕。擦式消毒用アルコール製剤は15秒

通常の注射針を使用するときにはリキ以内に乾燥しない程度の十分量（約3ml）

ャップしてはならない。

を使用し、アルコールが完全に揮発する

医療従事者をはじめ、病院内で業務をまで両手を擦り合せる必要があるIL94）。

請け負う職種、実習生、研修者等は、B

手指消毒のタイミングは、患者のケア

型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下の前後および手袋を外した後、中心静脈腺炎、インフルエンザ等のウイルス抗体

カテーテルおよび導尿カテーテルを挿入

価検査を行なうとともに、率先してワクするなどの侵襲的処置の前、患者周辺器

チン接種することが望ましい。

材に触れた後などである。医療従事者のみならず、患者や見舞い客についても手

7．環境整備と環境微生物調査

指消毒の遵守を促す必要がある。

病院環境整備の基本は清掃による汚染

流水と石けんによる手洗いが見直されの除去であり、洗面所、便所、汚物処理た背景には、この手洗い方法の有効性の室を含め、その他患者の出入りする院内
8

全般に対して毎日の清掃が必要である

有効に遮断して感染防止を行なうことが17−LO）。細菌汚染が強い領域といえども常有効で且つ確実な方法である。消毒薬に時消毒する必要はない。しかし、便を介て環境を消毒しても短時間に元の汚染状した特異的な感染症（腸管出血性大腸菌

態に戻ってしまう。

0／57：H7など）が多発している場合には、環境に対する消毒薬の使用方法として、洗面所や便所などにおいてT一が触れる部

噴霧、散布、薫蒸および照射などは消毒

位は、アルコール類、第四級アンモニウ

効果が不確実であるばかりか、作業者へ

ム塩などを使用して定期的な消毒を行なの有害性および周辺環境への残留毒性な

う意義はある。

どの観点から行なうべきではない96）。

床などの環境表面に対して広範囲の消環境消毒に生体消毒薬ならびに高水準

毒は行なわない。手がしばしば接触する

消毒薬は使用しないとともに、面積の広環境表面は頻回の水拭き清掃もしくはアい部分にアルコールは債用しない。

ルコールによる清拭消毒が必要である。

また、病室や手術室の入り口の粘着マ

床などの水平面は、lf［L液・体液等目に見ットおよび薬液浸漬マットについては、える汚染がある場合には、汚れを安全な

それらを不要とするエビデンスは示され方法で清拭除去した後に汚染局所の消毒ていないが、粘着マット周辺はむしろ汚を行なう。それ以外の場合には消毒薬を染されており清掃がしにくく、しかも粘使用する必要はなく、一日一回の定期的

ttマットを中止じても感染率等には変化な清掃、患者の退院時の清掃、汚染時清がないので、これらのマットの有効性は掃など、時期を決めた清掃が行なわれる否定されている22−26）。

定期的な環境の細菌検査（落下細菌検必要がある。一方、壁やカーテンなどの垂直面は感染との関わりはさらに低いた

査、表面汚染菌検査等）は行なわない2T）。

め、目に見える汚染がある場合に清拭もその理山は、環境は常に変化しており、しくは洗浄すればよい9S）。床の清掃には一定の条件化で比較できないこと、多く汚れたモップを何度も使用すると、汚染のコロニーを全て同定する労力の問題、の拡大になるため、清潔な清掃用具を使さらに環境汚染度と感染との関係を示す

用する必要がある。

パラメータが存在しないことおよび費用

環境に付着する菌が感染をおこすための問題などである。したがって、環境細には、菌の存在、その毒力・菌力（ビル菌検査の結果が施設清浄度の指標となる

レンス；感染を起こすことができる能力

ものでもない。しかし、特異的な感染症の程度）、菌量、菌の侵入門戸の存在、患が発生した場合に、その感染源を特定す

者の易感染性とともに、菌が環境から患るなど疫学的な調査のための環境の細菌者に達する感染経路が存在しなくてはな

検査は重要である，、らない。したがって、広範囲の環境の無院内における空調および給湯設備の管菌性を追求するのではなく、感染経路を理を適切に行なう必要がある。（日本医療9福祉設備協会規格「病院空調の設計管理

ルタラール、フタラール、過酢酸などの指針HEAS−02，2004」を参照）

高水準消毒薬を使用して消毒し、その後十分量の水によりすすいで乾燥させなけ
ればならない30

8．器材の洗浄、消毒、滅菌35）。高い無菌性を要求さ

再使用器材の洗浄は使用現場での一次れる内視鏡では、すすぎ用の水は無菌水

洗浄処理を避け、中央の滅菌供給部門（材を使用する必要がある。生検鉗子は滅菌

料部など）などで一括して安全に行なう済みのものを使川し、さらに作業者は個ことが望ましい。

人用防御具を適切に使用して、標準予防

器材の消毒においては予め洗浄を十分策を遵守しなければならない。

行なう必要がある。熱を利用した消毒が病院内で行なわれる日常の滅菌では、第一選択であるが、非耐熱性器材に対し滅菌保証が十分得られるように適宜化学ては消毒薬を使用する。消毒薬は、その的インジケータ、生物学的インジケータ

作用機序や殺菌効果および抗菌スペクトなどを使用して滅菌工程を評価し記録をルを考慮して目的に応じた使い方をする

保存する（日本医科器械学会「滅菌保証ことが大切であり、その消毒薬の使用方のガイドライン」2ti｝参照）。

法は浸漬法と清拭法が基本である29）。消既滅菌物は適切な包装がしてあれば、毒薬は決められた濃度にて使用期限内の汚染物との厳格な動線の分離は必要ないものを使用し、使川後は適切に廃棄するが、汚染されにくい場所で保管しなけれ必要がある。

ばならない。

体内の無菌の組織や血管系に挿入する

滅菌不良が生じた場合には前回確認日

器材は滅菌（高圧蒸気滅菌、酸化エチレ

までのリコール（滅菌不良と思われる物

ンガス滅菌、過酸化水素ガスプラズマ滅の回収）を速やかに行なう必要がある。

菌など）するか、もしくは化学滅菌剤（グリコールが適切に行なわれることがリス

ルタラール、過酢酸）に長時間接触させク管理上重要であり、そのための院内マる必要があり、粘膜に接触するものは必ニュアルが必要である。

要に応じて熱水消毒（80℃、10分間）または高水準消毒薬（グルタラール、フタ

9．手術と感染防止

ラール、過酢酸）を使用した消毒をおこ

手術室は、周辺室から塵埃が入らないなう。正常な皮膚に接触する器材は低水ようにし、有効な室内圧と気流を確保し、準消毒、アルコールもしくは水拭きによその内壁全部を不浸透質の素材で覆い、る清拭でよい29）。

適切な空気調和（空調）による清浄空気

粘膜に接触する器材として軟性内視鏡の供給と照明設備を有し、清掃がしやすの使用後の処理は、吸引・生検チャンネ

い構造としなければならない。清潔と不ル内を十分にブラッシング、流水洗浄を

潔の動線の交差を厳しく設定することや、行なった後に、自動洗浄器を使用してグ

履物の交換および術後の広範囲の床消毒
10などを行なうことは、感染対策．ヒにおいしたがって手術時手洗いに使用する水は、て科学的根拠が認められない。

水道水でも滅菌水でも構わないと結論で整形外科のインプラント手術に相当すきる。

る清潔度を要求する手術以外の手術を行

スクラビング法では過度なブラッシン

なう一般手術室では、超高性能フィルタ

グに伴う手荒れにも注意する必要があり、の設置は不要である23）。

最近ではブラシを指先のみに適用する短手術室への入室に際して履物交換は不時間手洗い法や、ブラシを使用しない揉要であるが、手術中の部屋に入る場合にみ洗いによる手洗い法も行われている。

は帽子、マスク、手術用F着（手術衣）

手荒れのある皮膚には多くの細菌が牛息を正しく着用し、素肌をなるべく露出ししており、薬剤耐性菌の存在する可能性ないように心がけなければならない。

も高く、感染対策上で問題となる。
術野の皮膚消毒は、アル：術前の患者準備において、硬毛が邪魔

Lu一ル製剤、になる場合以外は除毛しない。除毛する

クロルヘキシジン製剤、ヨL・一ドホール製

際もクリッパー（電気カミソリ）等を使剤にてト分の範囲を消毒する23）。消毒薬

用し、カミソリによる剃毛は行なってはの毒性を考慮して適用領域を決めなけれならない36・37）。シャワー浴などで皮膚のばならない。また、アルコール製剤は燃清浄化を図ることは大切である。

焼する危険があり、注意が必要である，。

手術前の手指消毒はアルコール擦式消予防的抗菌薬は、手術創分類において毒（ラビング）もしくは抗菌性石けん（ク

清潔手術・準清潔手術に対して、手術直ロルヘキシジン・スクラブ，ポビドンヨ

前にセフェム系第一世代もしくは第二世

ー ド・スクラブなど）と流水による手洗

代抗菌薬（下部消化管などではこの限りい（スクラビング）が基本である。抗菌ではない）を一回投与し、長時間手術等

石けんを使用したスクラビング法とアルの場合には術中に追加投与することがあ

コール擦式消毒によるラビング法とを比る39−5L）。術後長期間に亘る予防的抗菌薬

較した臨床試験で、両者間に手術部位感投与は行なってはならない。消化器外科

染率において有意差がなかった3S）。一方、手術では術後3日間程度の投与が一般的

同様に手指付着菌数で比較した検討におである。

いても両者間において有意差が認められ手術終了後の手術室清掃は、目に見えなかった97）。以ltのエビデンスから、手る汚染が無い場合には水拭き清掃もしく

術時の手指消毒には、アルコール擦式消は湿式吸引清掃でよいv血液や体液が付

毒法のみでも問題ないことが明らかとな着する部分は拭き取った後に必要に応じった。また、水道水と滅菌水による手術て局所的消毒を行なう、、

時手洗い（スクラビング法）を、付着菌数で比較した検討では、水道水でも滅菌

10．カテーテル関連感染対策

水でも菌数には差が見られなかった9S）。

D血管内留置カテーテル感染対策11

境や器具を介した接触感染にも注意が必

高カロリーの栄養管理が必要な場合には、可能な限り経腸栄養法を用いる。

要である。

高カロリー輸液の調合は無菌的に行な

抗菌薬の濫用が薬剤耐性菌の増加に関い、混合物を最小限にとどめ、速やかにわる状況から、薬剤感受性試験に基づい投与を開始しなければならない52−56）。カ

て抗菌薬を選択し、多剤併用投与、長期テーテル挿入部位は鎖骨下静脈を第一選

投与を避けることが望ましい。抗菌薬の択とし、挿入の際には滅菌手袋、滅菌ガ

有効性を得るために、体内動態・薬力学

ウン、マスク、キャップと大き日の覆布を考慮して抗菌薬の選択と投与を行なう。

を使用する57−59）。輸液ラインの接続部なそのためには、各施設で抗菌薬使用のたどの消毒にはアルコール類を使用する、めの基準をっくり、薬剤部は感染対策委

三方活栓の使用は控える。輸液セットの員会及びICTと協力してコンサルテーシ

交換は週に2回程度とするが、カテーテョンシステムを構築する必要がある。こルの交換は定期的に行なう必要はないのように院内感染防illにおける薬剤部の60−64）。

関わりは重要である7t−T6）。特に、抗MRSA薬の使用は、院内で届出制にするなど使用制限が必要であり、さらに、これらの2）尿路留置カテーテル感染対策

尿道カテーテルの留置を回避できない

薬剤は治療薬物モニタリング（TDM）する
ことが推奨されている77

かをまず考慮する。

8「）。

カテーテルを挿入する場合は、無菌操照SA感染者ならびに保菌者への対応は、作に心がけて無理のない固定をする。カ

標準予防策で十分対応可能である。保菌

テーテル挿入部の清潔を保っことが重要者に比較して感染患者の方が問題になるであり、シャワーや洗浄で清潔にすればとは限らない、、ltRSAなどの耐性菌におい特別な消毒は不要である。閉鎖式導尿シては、患者から飛散する菌の量が問題でステムを選択し、尿が逆流しないようにある。感染症を発症している患者が必ず膀胱部より低い位置に固定する6i

しも多くの菌を排出しているとは限らな69）。

膀胱洗浄やカテーテル交換は定期的でい。

これらの薬剤耐性菌は、特に易感染患はなく閉塞など必要性がある場合のみに者に対して感染対策上で問題となるもの

行なう7ω。

であり、易感染患者が少ない施設では、鼻腔などへの保菌（定着）を理由に診療

11，抗菌薬耐性菌対策

または人所を拒否する根拠はないS2）。

施設内での各種薬剤耐性菌の検出頻度や薬剤感受性パターン、動向などを把握しなければならない71−76）。薬剤耐性菌の12、NICUでの対応

伝播防止には標準予防策の遵守と接触感

カテーテル関連感染が最も頻度が高い

染予防策が大切である。患者間感染、環ため、採血などの日常検査を最小限とし、12薬物投与は無菌的操作で行なう必要があ

処分方法などの基準を遵守しなければなる。贋帯動静脈カテーテルは感染またはらない。

血栓などの徴候が現れたら抜去し再挿入

血液や体液に関わるもの以外に、排出してはならない。また、抗菌軟膏または場所として感染症病床、結核病床、手術

クリームは真菌感染を助長するため、麟

室、緊急外来室、集中治療室および検査

帯カテーテル刺入部には使用してはなら

宝において、治療・検査等に使用されたない。同様に気道吸引や創傷処置も無菌後に排出されたものも感染性廃棄物とし操作の原則を遵守して実施する必要があて対応することが義務付けられた。また、る。処置ごとに手袋を交換して感染防止

非感染性廃棄物にも非感染性であることを図る方法もあり，有用である99｝，を明記したラベルを付けることが推奨さ

患児に接する前後のスタッフのアルコれている。

ー ル擦式手指消毒を徹底し、保育器内の清拭とリネン類の乾燥に心がけて清潔環

2）行政への連絡等

境の維持に努めなければならない。日常

感染症法等の法律に規定されている疾的に保育器内を消毒することは推奨され患にっいては、所轄の保健所へ届け出るていないが6G）、』消毒薬を使用した場合にこととされている。これ以外の院内感染

はその残留毒性に注意しなければならなのアウトプレイクを察知した場合などにい。

は、所轄の保健所へ相談して支援・助言

感染性疾患のある者の面会は禁止し、を求めることが望ましい。院内感染地域

スタッフが呼吸器感染などの感染性疾患

支援ネットワークが構築されている地域に罹患した場合には、その間の従事を避においては、それらを活用して支援・助けることが望ましい。

言を求めることができる。

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