1健康保険 傷病手当金 支給申請書
1

第申請回数

被 健康保険保 被保険者証 記号
番号険 （右づめ）者（フ リ ガ ナ ）ソウコ タロウ（申氏 名倉庫 太郎請者）〒 100- 1234
情都道報
住 所

1 2 3

府

被保険者（申請者）記入用

申請回数を記入してください。不明な場合は空白なままご申請ください。
※前回と同一疾病は何回目かを記入し、新しい疾病は１回目となります。

回目

東京

２ ３ ４

4 5 6０ ０枝番

被保険者とは、お勤めされ保険料をご負担されている方を指します。
被扶養者の方の名前を記入しないよう注意してください。

県

生年月日

✓ 昭和
□□ 平成

4 8 0 1 0 1

0 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

電話番号 （左づめハイフン除く）

マンション・アパート名まで記入してください。

江東区富岡１－１－１ライオンズマンション５０３

申請書の審査・決定にあたり、組合からの支払決定通知書等の送付先及び問い合わせ方法について選択してください
委任
選択欄

組合からの問い合わせ並びに決定通知書の送付先をお選びください。
1 1.2. 上記の被保険者（申請者）住所・電話番号へ送付・問い合わせを希望します。
事業所の担当者経由で、送付・問い合わせを希望します。

(申請書提出時に既に退職されている方は「１」を選択してください）

振込
先
指定
口
座

ゆうちょ銀行は支店番号３桁を記入し、その他の金融機関は支店名を記入してください。
銀行

金融機関
名称

ゆうちょ

1

預金種別

１.普通 ３.別段
２.当座 ４.通知

農協
その他 （口座番号金庫

信組漁協）

本店

108

本所

（※ゆうちょ銀行は支店番号３桁を記入）

0 1 2 3 45 6

支店

出張所
支所

左づめでご記入ください。

▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

ソ ウ コ

口座名義１.申請者

口座名義の区分

タ ロ ウ

1 ２.代理人「２」の場合は受取代理人の欄を必ず記入ください。

受取代
理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

年月日

氏名

（〒

被保険者（上記でいう太郎さん）以外の口座を記入された場合は、こちTEL（）－）
らの「受取代理人の欄」に被保険者と代理人の署名が必要となります。

住所※配偶者の方も代理人にあたります、署名漏れがないようご注意ください。

申請者との身分関係

代理人

代理人（口座名義人）（ﾌﾘｶﾞﾅ）（口座名義人）
氏名「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉･被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
･マイナンバーで申請する場合は、番号及び身元確認書類を【本人確認書類貼付台紙】に貼り付けて申請してください。（貼付台紙は当組合ホームページの申請書一覧（6.給付に関する書式）よりダウンロードできます）

受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄
被保険者証の記号と番号を記入された場合は、マイナンバーは記入しないでください。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

倉庫業健康保険組合

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健康保険 傷病手当金 支給申請書
申請
内 １ 傷病名容1)

左膝前十字靭帯損傷

２ ３ ４

被保険者（申請者）記入用

R5 年 5 月 1 日

２ 発病または負傷年月日

2)
3)

年月日

年月日

いつ、どこで、何をして、どこを、どのように負傷したかを記入してください。

1.病気

３ 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。

2※仕事中や出・退勤中のおケガは「労災保険」が優先されます。
※交通事故等の相手がいる事故は「第三者の行為による傷病届」の提出が必要です。

申請期間となるため、この期間に対して、医師より「労務不能」であるかの証明をP4に受けてください。

休日に、近所の公園で、サッカーをしている際に転倒し、左膝を捻った。

2.ケガ

R5 年 5R5 年 5

４ 療養のため休んだ期間【申請期間】

1 日から月 31 日まで
月日数31日間※記入漏れが多いです。毎回必ず記入してください（事務・ドライバー・倉庫作業・乗務員等）

５ あなたの仕事の内容※休職に入る前に従事していた仕事の内容を記入。
※退職後の申請の場合は退職時点の仕事の内容を記入。

申請期間中に従事していたであろう、仕事内容を記入してください。

倉庫内での梱包作業

私の仕事は

確 １ 療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか
認 （申請期間中の有給や、欠勤控除されずに満額支払われた家族・住宅・通勤手当等がある場合は、その手当の名称を記入してください）
事項

1.は い

1 2.いいえ1.は い

1 2.いいえ２ 入社して一年未満での請求ですか（1回目の申請時のみ記入）

２－①「はい」と答えた場合は、過去に加入していた保険者から傷病手当金を受給したことがありますか1

1.受給したことがある
2.もらっていない手当等の名称です

家族手当・通勤手当

2-①②の設問にご回答ください。
前保険者への調査が必要となる場合があります。調査を必要とした際は、別途「健康保険の加入状況について」及び「同意書」の提出が必要となります。

受給した
傷病名

腰椎椎間板ヘルニア

添付
R4 年 8 月 1 日から書２－②「受給したことがある」と答えた場合は、支給をし 保険者
受給
R4 年 10 月 31 日まで類
名称 協会けんぽ東京支部 期間ていた保険者の名称と受給期間をご記入ください（不明な場合はおおよその期間を記載）
で年金振込通知書等の年額が分かるものを添付ください 不
1.は い明2.請求中
３ ｢障害厚生年金｣または｢障害手当金」を受給していますか
傷病手当金返納同意書の提出が必要です。
な3.いいえ詳しくは組合給付課までお問い合わせください。
点は変形性股関節症
傷病名
３－① 「はい」または「請求中」と答えた場合、受給の組要因となった（なる）傷病名等をご記入ください
基礎年
1,200,000 円合
年金額
1234-567890
ま金番号
で年金振込通知書等の年額が分かるものを添付ください ご
1.は い
４ 健康保険の資格を喪失（退職）した方で2.請求中相傷病手当金返納同意書の提出が必要です。
老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか
3.いいえ
詳しくは組合給付課までお問い合わせください。
談
く４－① 「はい」または「請求中」と答えた場合、基礎基礎年
1,000,000
1234-567890円だ
年金額
金番号年金番号等をご記入ください
さい
療養・休業補償給付等支給決定通知を添付ください（受給した病名が複数ある場合は直近の病名を記載）

1

1

1.は

５ 今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けていますか
５－①

傷病手当金返納同意書の提出が必要です。
詳しくは組合給付課までお問い合わせください。

「はい」または「労災請求中」と答えた場合、支給元(請求先)の労働基準監督署をご記入ください

６ 介護保険サービスを受けたとき
メモ欄

い

1 2.請求中
3.いいえ

保険者
番号

中央
被保険者
番号

労働基準監督署

保険者
名称「事業主記入用」は3ページに続きます。〉〉〉
倉庫業健康保険組合

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P3は事業所担当者
健康保険 傷病手当金 支給申請書記入用です

２ ３ ４
事業主記入用

労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。

①1

事 被保険者氏名
業
出勤
主 勤務状況 【出勤は○】で､【有給は△】で､【公休は公】で､【欠勤は／】でそれぞれ表示してください。
が1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
計日年月
証年月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
計日
明計日
年
月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
す□
月給
□
時間給
る
締 日
□ はいと 上記の期間に対して、□ 歩合給
給与の種類 □ 日給
賃金計算
□当月
こ 賃金を支給しました(します)か？ □ いいえ
支払日□ 日給月給 □ その他□翌月
ろ有給日日日⑤日②日

上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。
期間支給した（する）
賃金
内
訳

単価/区分

月日

～

月

月給・日給・時給日分

支給額

月日～

月日分

支給額

月日～月

【賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）】

日分支給額

⑧

基本給
通勤手当

⑦

住居手当

⑥1

扶養手当
手当

【申請期間中に欠勤控除していない通勤手当の支給はありますか】

手当
現物給与
計

上記のとおり相違ないことを証明する。

年

月日

③

1.有支給期間

2.無その月の賃金台帳を添付ください

月日～

月日

担当者
氏 名

④

事業所所在地
事業所名称

電話

事業主氏名

（）

【傷病手当金ご担当者様】証明の際の参考にしてください。

＝記入必須項目です①被保険者の氏名を記入してください。
②申請期間中の、賃金の支給有無（有給による基本給・家族・住宅・通勤手当など欠勤控除していない手当がある場合は「はい」となります）、給与の種類、締日・支払日を記入してください。
③申請期間中に通勤手当の支給があるか記入してください。休職日以降に対して通勤手当の払戻がない場合は、通勤手当の支給期間（日付まで記載）と通勤手当が支払われた月の賃金台帳を添付してください。
④事業主の証明と証明日（証明した日）及び担当者の氏名・連絡先を記入してください。

＝以下の場合は省略可能項目です⑤⑥申請期間の賃金台帳と出勤簿の添付がある場合は記入を省略できます。
【注】第1回目の請求時と第2回目以降で基本給や手当等の支払がある場合は「賃金台帳」及び「出勤簿」を必ず添付願います。（よって2回目以降で賃金の支払がなく⑤⑥を記入された場合は賃金台帳と出勤簿の添付は省略できます）＝以下の場合は記入必須項目です⑦申請期間に対して賃金の支給がある場合に記載してください。
・基本給の欄は、月給者は「月額の単価」を、時給者は「時給の単価」を、日給者は「日給の単価」を記入してください。
・各手当の単価欄については、欠勤控除される前の手当の「月額」を記入してください。
・通勤手当については、月払いであれば「10,000/月」、出勤日数に応じて支払われる場合は「300/日」など月払いか日払いかが明確になるように記載ください。
⑧賃金台帳上に「欠勤控除」や「減額金」等が計上されている場合は、欠勤控除や減額金の計算式を記入してください。
（例）350,000円 ÷20日

（基本＋手当） （所定日数）×5日＝87,500円（欠勤日数） （欠勤控除額）「所定日数」が分からないと組合で金額の確認ができません。記載にあたっては、「文言だけの式ではなく、数字を交えた式」を記入してください。

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P4は担当医師記入用です
健康保険 傷病手当金 支給申請書

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療養担当者記入用

患者氏名
(1)

傷病名

療養の給付
開始年月日
(初診日)

(2)
(3)

発病または負傷の年月日
労務不能と認めた期間
うち入院期間

診療実日数

年

月日

年

月日

(2)

年

月日

(3)

年

月日

□発病
□負傷

発病または負傷の原因

年

月日から

年月日まで

日間

年

月日から日間

年

月日まで

入院

診療日を○で囲んで日 ください。

(1)□ 健保 □ 公費(療養費用の別)□ 自費 □ その他転帰□ 治癒 □ 中止
□ 繰越

□ 転医

月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

上記の期間中における｢主たる症状及び経過｣｢治療内容､検査結果､療養指導｣等(詳しく)

手術年月日

年月日

P2に記載した、申請期間と同一期間もしくは申請期間内の証明を受けてください。

退院年月日

年月日

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見（詳しく）人工透析を実施または人工臓器を装着したとき□平成
人工透析の実施または人工臓器を装着した日

上記のとおり相違ありません。

□令和年

月日

人工臓器等の種類

令和年□ 人工肛門□ 人工関節□ 人工骨頭□ 心臓ペースメーカー□ 人工透析

□ その他(月)日

医療機関の所在地
医療機関の名称
医師の氏名

電話

倉庫業健康保険組合（）

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