令和５・６年度聖籠町建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請要領

令和５・６年度において、聖籠町が行う建設工事に係る測量、調査及び設計等の業務（以下「建設コンサルタント等業務」といいます。）の一般競争入札、指名競争入札及び随意契約の協議（以下「競争入札等」といいます。）に参加しようとする方は、聖籠町建設コンサルタント等業務入札参加資格審査規程（平成 20 年告示第 85 号）及びこの要領に定めるところにより、競争入札等に参加する者に必要な資格（以下「参加資格」といいます。
）の申請をして、資格審査を受け、参加有資格者となる必要があります。
※役務（サービス・労力提供）関係は建設コンサルタント等業務の資格審査申請となります。
１ 提出期間及び提出方法（１） 提出期間
令和５年２月１日～随時受付（土・日・祝日を除く８時 30 分～17 時 15 分）（２） 提出方法
提出先へ持参又は郵送してください。
（３） 提出方法
提出の際は、紙ひも、ホチキス綴じとし１部提出してください。
（ファイル綴じ、黒紐綴じは不可）（４） 受領確認
受領書が必要な方は、受付印を押印しますので、申請書類の控え等をお持ちください（郵送の場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください）。
（５）提出する様式
提出書類は新潟県様式の書類でも可とします。ただし、県様式で提出する場合は、申請年度を「令和５・６年度」あて先を「聖籠町長」と変更し提出してください。
２ 参加資格の有効期間
令和５年４月１日～令和７年３月 31 日まで
３ 参加資格資格審査申請をすることができる方は、次に掲げる事項のいずれにも該当しない方です。
（１）地方自治法施行令第 167 条の４第２項各号のいずれかに該当すると認められる者（２）暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(暴力団員による1

不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)が経営に実質的に関与していると認められる者（３）自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者（４）暴力団員であると認められる者（５）暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者（７）法人であって、その役員(その支店又は営業所の代表者を含む。下記（８）において同じ。)が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの。
（８）法人であって、その役員のうちに（４）から（６）までのいずれかに該当する者があるもの。
（９）聖籠町の町税、法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税のいずれかについて、滞納がある者。
４ 参加資格の種類
別表の「資格業種」の、それぞれの業種（部門）ごとに資格審査の受付をします（業種（部門）の詳細は、提出書類の「（２）入札参加希望業種（部門）一覧（様式１）」でご確認ください。
）。
５ 申請内容等に変更があった場合申請書等提出後、申請事項に変更があった場合は「変更の届出」が必要です。詳しくは町ホームページをご覧ください。
６ 提出先及び問い合わせ先
聖籠町総務課 総務管理係〒957-0192 北蒲原郡聖籠町大字諏訪山 1635-4
Tel0254-27-2111（内 221）

Fax0254-27-2119

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７ 申請書及び添付書類
業者の別申請書及び添付書類

町内業者

町外業者

※１

※１

◎

◎

② 入札参加希望業種（部門）一覧（別紙１）◎◎③ 入札参加希望業種（部門）実績（別紙２）◎◎④ 営業所（主たる営業所を除く）一覧表（第２号様式）◎◎⑤ 技術職員調書（第３号様式）

◎◎

⑥ 委任状

○

○

⑦ 登録を受けていることを証する書面（写し可）

△※２

△※２

⑧ 営業実績があることを証する書面（写し可）

△※２

△※２

⑨ 聖籠町の納税証明書◎

×⑩ 法人税または所得税の納税証明書◎◎⑪ 消費税及び地方消費税の納税証明書◎◎⑫ 暴力団排除等に関する誓約書◎◎① 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書（第１号様式）◎：必須○：主たる営業所に代わって、入札・契約行為を営業所等に委任する場合△：該当がある場合
×：提出不要※１：「町内業者」とは聖籠町内に営業所を有する業者を、「町外業者」とは町内業者以外の業者をいいます。
※２：業種ごとにどちらか一方が必要です。

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８ 記入方法
申請書は主たる営業所で作成してください。したがって、申請者は、主たる営業所の代表者となります。必ず代表者の実印を申請書に押印してください。
（１）建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書（第１号様式）
ア 「申請区分」の欄
次の区分に従って、該当する記号を選択（記入）してください。
申請の区分
新規申請
継続申請

申請の内容

記号

令和３・４年度の聖籠町の建設コンサルタント等業務
入札参加資格を有しない方が、新規に申請する場合
令和３・４年度の聖籠町の建設コンサルタント等入札参加資格を有している方が、定期申請する場合

新規継続

イ 「入札整理番号」の欄
新規申請以外の方は、令和３・４年度の聖籠町の建設コンサルタント等業務入札参加資格を認められた際の、「届出番号」を右詰めで記載してください。
（名簿は町ホームページに掲載しています。
）
初めて申請する方は、空欄で提出してください。以下同じ。
ウ 「主たる営業所」の欄① 「商号又は名称」の欄・書ききれない場合は「フリガナ」欄上部余白に記入してください。
・法人事業者は、次表に定めるとおり、法人の種類を表す略号を記入してください。
法人の種類

略号

法人の種類

略号

法人の種類

略号

株式会社

（株）

協同組合

（同）

有限責任事業組合

（責）

有限会社

（有）

協業組合

（業）

一般社団法人

（一社）

合資会社

（資）

企業組合

（企）

公益社団法人

（公社）

合名会社

（名）

社団法人

（社）

一般財団法人

（一財）

合同会社

（合）

財団法人

（財）

公益財団法人（公財）

・個人事業者は、商号又は名称を記入し、１文字開けて事業主名も記入してください。
・「フリガナ」は、商号又は名称をカタカナで記入してください。
② 「代表者の氏名」の欄
代表者の氏名は、左詰めとし、姓と名の間に１文字空けて記入してください。
③ 「市区町村・大字コード」の欄
記入せず空欄で提出してください。
4④ 「都道府県・市区郡町村名」の欄都道府県名と市区郡町村名は、間を空けずに記入してください。
⑤ 「所在地」の欄
主たる営業所の所在地のうち、④の「都道府県・市区郡町村名」に続く所在地住所を登記事項証明書等に登録されているとおりに記入してください。
「丁目」「番地」「号」を「－（ハイフン）」等で省略しないでください。
⑥ 「フリガナ」の欄所在地のかな読みをカタカナで記入してください。
⑦ 「郵便番号」の欄
主たる営業所の所在地の通便番号を記入してください。
⑧ 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」の欄
0XX－XXX－XXXX

03－XXXX－XXXX

エ 「資本金」「自己資本金」の欄
直前決算の資本金及び自己資本金を記入してください。自己資本金は、貸借対照表純資産の部「純資産合計」の額を記入。
オ 「営業年数」の欄① 競争入札等に参加する業種に係る事業を開始した日から、直前の事業年度の終了の日（以下、審査基準日という。
）までの営業年度を記入してください。
② １年に満たない営業期間があるときは、これを切り捨ててください。
③ ２以上の業種について入札参加を希望する場合で、当該事業を開始した日が異なるときは、最も古い事業開始の日から審査基準日までの営業年数を記入してください。
カ 「技術職員数」の欄
審査基準日における職員（期間を特に限定することなく雇用されている使用人、個人事業主における事業主及び法人事業主における常勤の役員をいいます。監査役は含みません。以下同じです。
）のうち「技術職員調書」（第３号様式）に掲げる資格を有する方の実人数を記入してください。
キ 「事務職員数」の欄
審査基準日における職員のうち、営業・総務・管理等の事務関係の業務に従事している方の実人数を記入してください。
ク 「その他の職員」の欄
審査基準日における職員のうち、技術職員及び事務職員以外の方の人数を記入してください。

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（２）入札参加希望業種（部門）一覧（別紙１）
ア 「入札参加希望業種」の欄
希望する業種（部門）に、「１」を記入してください。
イ 「登録資格の有無」の欄
建設コンサルタント業務、地質調査業務、補償コンサルタント業務について、ア 入
札参加希望業種欄に「１」を入れている方で、それぞれの登録規程に基づく登録を受けている場合は、該当の部門に「１」を記入してください。
（３）入札参加希望業種（部門）実績（別紙２）
ア 「直前２年度の年間平均実績高」の欄
入札参加を希望する業種ごとに、審査基準日の直前２年度の各事業年度における当該業務の実績高を合計した額を２で除して得た額を、千円単位、右詰めで記入してください。
（千円未満、端数切り捨て）
イ 「前々年度分決算額」及び「前年度分決算額」の欄① 「前々年度」とは「前年度」の直前の事業年度をいい、「前年度」とは審査の申請をする日の直前の事業年度をいいます。
② それぞれの事業年度ごとに、千円単位、右詰めで記入してください。
ウ 「登録番号」及び「登録年月日」の欄① 入札参加を希望する業種ごとに、登録状況について、登録番号及び登録年月日を記入してください。
② 一の業種で異なる登録番号又は登録年月日がある場合は、それぞれ２段（又は３段）で記入してください。

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（４）営業所（主たる営業所を除く）一覧表（第２号様式）
この様式には、主たる営業所に代って、聖籠町との建設コンサルタント等業務の契約を締結する営業所のうち、次に掲げる営業所を記入してください。（主たる営業所はここに記入しないでください。
）
業者の別営業所の所在地記入を求める営業所の範囲

営業所番号

新潟県内業者※

新潟県内に所在

主たる営業所に代って、聖籠町との建設コンサルタント

80する営業所

等業務の委託契約の事務処理（指名通知等を含む）について、主に相手方となる営業所営業所のうち、上記以外の営業所

01 から順に付番

新潟県外業者※

新潟県内に所在主たる営業所に代って、聖籠町との建設コンサルタントする営業所等業務の委託契約の事務処理（指名通知等を含む）につ80

いて、主に相手方となる営業所営業所のうち、上記以外の営業所

01 から順に付番

新潟県外に所在

主たる営業所に代って、聖籠町との建設コンサルタントする営業所等業務の委託契約の事務処理（指名通知等を含む）につ80

いて、主に相手方となる営業所※「新潟県内業者とは、新潟県内に主たる営業所が所在する業者をいい、「新潟県外業者」とは、新潟県内業者以外の建設業者をいいます。
ア 「営業所番号」の欄
上記表の区分に従い、80 又は 01～を記入してください。
イ 「営業所等の名称」の欄
当該営業所の名称のみを記入してください。
ウ 「営業所等の代表者の氏名」の欄「（１）建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書（第１号様式）のウ②の欄に同じ。
エ 「営業所等の所在地」「連絡方法」の欄「（１）建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書（第１号様式）のウ③～⑧の欄に同じ。

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（５）技術職員調書（第３号様式）
職員数は、審査基準日の人数を記載してください。
ア 「人数」の欄① 「資格名」に掲げる資格を有する職員数を、それぞれ右詰めで記入してください。
② １人の職員が２以上の資格を有する場合は、その資格ごとに、それぞれ１人として計上してください。
イ 技術士の「人数」の欄の記入について計上できるのは、下表の選択科目のうちいずれか１つ以上を選択している場合です。
なお、同一部門において、異なる選択科目により合格している場合には人数を重複して計上してください。
部門名

選択科目

総合技術監理部門

以下の「建設部門」「農業部門」「森林部門」「水産部門」（地質を除く対象科目）「電気電子部門」「機械部門」「情報工学部門」欄に記
載の選択科目（「上下水道部門」「衛生工学部門」は対象外。）

建設部門「土質及び基礎」以外の選択科目

農業部門「農業土木」のみ

森林部門「森林土木」のみ

上下水道部門

全選択科目

電気電子部門

全選択科目機械部門「流体工学」「交通・物流機械、建設機械」「機械設計」

地質部門

建設部門のうち「土質及び基礎」
応用理学部門のうち「地質」

水産部門「水産土木」のみ

衛生工学部門

全選択科目

情報工学部門

全選択科目

総合技術監理部門「地質調査」欄の選択科目（地質調査）（６）委任状主たる営業所に代って、聖籠町との入札・契約行為を営業所に委任する方のみ提出
してください。様式は任意ですが、以下の点に注意し、作成してください。
ア 委任者は、本人（法人の場合はその代表者、以下同じ。） であること。
イ 受任者は、主たる営業所に代って聖籠町との委託業務の契約について、すべての責任を負う営業所の代表者であること。
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ウ 委任する内容に、参加資格の委任期間（令和５年４月１日～令和７年３月 31 日）を通じて、聖籠町が発注する建設コンサルタント等業務に係る本人の入札、見積、代金請求その他契約に関する行為のすべてが含まれていること。
エ 委任先の宛名は、聖籠町長であること。
オ 委任を受ける営業所は１箇所に限ること。
（７）登録を受けていることを証する書面
建設コンサルタント業務、地質調査業務、補償コンサルタント業務のうち、それぞれの登録規程に基づく登録を受けている部門について申請する方は、それぞれの登録規程に基づく現況報告書の副本（国土交通大臣の確認を受けたものに限る。）の写しを提出してください。（申請業種（部門）が現況報告書に記載されていない場合は、登録証明書の写し等を提出してください。
）
測量業務、一級建築設計業務、建築設備設計業務（実績により申請する場合を除く。）、土地家屋調査業務、不動産鑑定評価業務、又は計量証明業務を申請する方はそれぞれの登録証明書等（写し）を提出してください。
（８）営業実績があることを証する書面
建設コンサルタント業務、地質調査業務、補償コンサルタント業務のうちそれぞれの登録規程に基づく登録を受けていない部門について申請する方、及び建築設備設計業
務（実績により申請する場合）、調査・試験業務又はその他の業務を申請する方は、当該業務の実績の中から１～２件について、その契約書の写しを提出してください。
契約書記載の契約名等からは業務内容は明確でない場合は、業務内容の分かるもの（仕様書等）も添付してください。また、提出する契約書等には、どの部門に関するものか分かるよう、付箋、インデックス等を付けてください。
（９）納税証明書
それぞれの税の証明書は、証明年月日が申請書提出日以前３か月以内のもので、未納税額のない証明書を提出してください。写しでも可とします。
ア 聖籠町の納税証明書
町内業者の方のみ提出してください。納税証明書は、役場税務課で交付します。
イ 法人税または所得税の証明書、消費税及び地方消費税の納税証明書下記のものを提出してください。所在地の税務署で発行。
個人用：所得税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の２」
法人用：法人税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の３」

9（10）暴力団排除等に関する誓約書
聖籠町建設コンサルタント等業務入札参加資格審査規程第２条第１項第２号ア～キまでのいずれにも該当しないこと、及び各種法令を遵守することを誓約する書面です。内容を確認のうえ、主たる営業所の住所、商号又は名称、代表者職及び氏名を記入し、代表者印を押印してください。

10別表資格業種資格業務に係る業務内容

資格審査を申請することができる者

土木建築に関する工事の設計若しくは

１ 建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年４月建建設コンサルタ

監理又は土木建築に関する工事に関する設省告示第 717 号）の規定に基づき建設コンサル

ント業務

調査、企画、立案若しくは助言

タントについての登録を受けている者
２ 当該業務の営業実績を有する者

地質調査業者登録規程（昭和 52 年４月
地質調査業務建設省告示第 718 号）第２条第１項に規定する地質調査

１

地質調査業者登録規程の規定に基づき地質調査業者についての登録を受けている者
２ 当該業務の営業実績を有する者

補償コンサルタント登録規程（昭和 59１

補償コンサルタント登録規程の規定に基づき補補償コンサルタ
年９月建設省告示第 1341 号）第２条第１償コンサルタントについての登録を受けている者

ント業務項に規定する補償業務

２ 当該業務の営業実績を有する者

測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第３
測量業務条に規定する測量及び当該測量に付随す測量法の規定に基づき測量業者としての登録を受けている者

る業務
建築物又は建築設備の設計

１ 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）の規定に基づき一級建築士事務所についての登録を受けている者
２ 建築士法施行規則（昭和 25 年建設省令第 38 号）

建築設計業務の規定に基づき建築設備士についての登録を受けている者（以下「登録建築設備士」という。
）及び登録建築設備士を有する者
３ 建築設備の設計業務の営業実績を有する者
不動産の表示に関する登記につき必要

土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）の規な土地又は家屋に関する調査、測量又は定に基づき土地家屋調査士としての登録を受けてい申請手続る者及び土地家屋調査士法人

土地家屋調査業務
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和

不動産の鑑定評価に関する法律の規定に基づき不不動産鑑定評価
38 年法律第 152 号）第２条第１項に規定

動産鑑定業者としての登録を受けている者

業務する不動産の鑑定評価
計量法（平成 4 年法律第 51 号）第 107

計量法の規定に基づき計量証明の事業を行う者と計量証明業務条に規定する計量証明しての登録を受けている者

雪氷、海洋、環境及び生態系に関する調査・試験業務

当該業務の営業実績を有する者

調査並びに路床路盤支持力試験（CBR 試
験）
建設工事に係る測量、調査、設計等のその他の業務業務であって上記の業務以外のもの

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当該業務の営業実績を有する者

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