お 申 し 込 み 用 紙
FAX番号：072-842-2883*印以外はすべてご記入ください。ただし**印は後日お知らせ頂いても結構です。 年号は西暦でご記入ください。

基本情報
お名前（漢字）

お名前（ローマ字）（例）TARO UEDA （パスポートに記載されているスペルと同じにしてください。）

ご住所 （日本語） 〒（例）大阪府堺市木屋町２丁目５－１１ ３０８号室

ご住所 （ローマ字）（例）Room308, 2-5-11, kiyamachi, sakai-shi, Osaka, Japan

電話番号

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携帯電話番号--

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生年月日

年

月

ビザの種類

□観光ビザ

日

□学生ビザ

年齢（入学時の年齢です）

歳□ワーキングホリデービザ

性別 □女性 □男性□その他のビザ⇒ワーキングホリデービザの方に・・・ワーキングホリデービザは取得しましたか？ □取得済み □現在申請中 □これから申請
現在の職業□会社員 □公務員 □自営業 □フリーター □高校生 □専門学校生 □大学生 □主婦 □無職 □その他

現在の英語レベル□初心レベル□初級レベル□中級レベル□上級レベル

今までにTOEICや英検などの英語力テストを受けたことがありますか？
もしありましたらテスト名と点数をお書きください。
テスト名

点数点

パスポートについて**パスポートナンバー

国籍（例）TF1357913**パスポート発行年月日

年月日**パスポート有効期間満了日

年月日

学校について国名

都市名

学校名（例）シドニー

コース名コースタイプ □フルタイム□パートタイム□その他（例）一般英語コース

コース期間

年

月日から週間 希望

ホームステイ・寮/空港出迎えについてご希望する滞在方法
滞在期間□ホームステイ年月□寮（学生ハウス等）
日から□自分で手配する

週間 希望

ホームステイ先にペットがいてもよい？ □はい □いいえ

※ホームステイ/寮をご希望の方は下記の質問にもお答えください。

あなたは喫煙者ですか？ □はい□いいえ

ホームステイ先に子供がいてもよい？ □はい □いいえ

趣味を教えてください
持病やアレルギーをおもちでしたらご記入ください
その他ホームステイの希望があればご記入ください
シングルとシェアルームの区別がある場合、どちらを希望しますか？ □シングルルーム □シェアルーム □どちらでも良い
到着日の空港出迎え □希望する □希望しない**到着日/便名

月日

時分到着予定便名：

航空券/海外旅行保険/携帯電話/現地サポート
航空券手配を □希望する □希望しない

海外旅行保険のお申し込みを □希望する □希望しない

携帯電話の手配を □希望する □希望しない

現地サポート（有料）を □希望する （期間：ヶ月）□希望しないその他*パソコンの使用場所

□自宅

□会社

*プリントアウト □できる □できない

□学校

□友達の家

*ワード書類 □使える □使えない

緊急連絡先者名
緊急連絡先者ご住所□インターネットカフェ□その他*PDFファイル □使える □使えない

緊急連絡先者電話番号--〒*ご質問などがありましたらご記入ください
お申し込み前に必ず「規約とキャンセル」をお読みください。
株式会社Kiwi留学ネット規約を理解した上で同意しますか？ □同意します □同意しません〒574-0041 大阪府大東市浜町5-20 100号

TEL：072-842-2882

FAX：072-842-2883

規 約 と キ ャ ン セ ル■ Kiwi 留学ネットの目的と主旨
Kiwi 留学ネットはカナダやオーストラリア、ニュージーランドの語学学校への無料入学手続き代行機関として活動しています。留学やワーキングホリデーを考えておられる方に学校や現地の生活情報などを提供し、現地で充実した生活を送れるようカウンセリングを行っております。
■ お見積もり、お問合せについて入学金、授業料、ホームステイ代などすべての価格は、それぞれの学校が提示している料金をそのままお伝えしております。
お見積もり送付後に学校によって費用が変更になった場合は変更後の価格を適用致します。またお見積もり、お問合せについては Kiwi 留学ネットがお調べできる範囲内において無料でご提供致します。
■ お申し込みについて
1. お申し込み参加条件(1)健康で学習意欲のある成人。
(2)入学先の学校又は各コースの定める年齢、性別、資格、技能、その他の参加条件に満たしていること。
(3)学校又はコースの定める条件に満たない場合やサービスの提供が難しいと判断される場合はお申し込みをお断りするか、手配内容を変更することがあります。
2. 海外旅行保険の加入
学校をお申し込みの方は必ずどちらかの海外旅行保険にご加入の上、渡航ください。また Kiwi 留学ネットを通じて AIU の海外旅行保険にご加入いただく事も可能です。AIU の海外旅行保険をご希望の際は海外旅行保険のお申し込み用紙をお送り致します。
3. お申し込み方法
ホームページ上の申込書、電子メール、FAX、郵便のいずれかの方法で行います。また Kiwi 留学ネットより確認のお知らせをお送りした時点でお申し込み成立とします。
4. 手続き費用について
Kiwi 留学ネットは語学学校からのプロモーション費で運営しており、お申し込み者からの代行手続き手数料は頂いておりません。
5. 学費等の支払い方法についてお振込みの内容は、入学金・授業料の他に宿泊費用（寮またはホームステイ）と宿泊手配料・空港出迎え料・銀行送金手数料などです。費用は語学学校から Kiwi 留学ネットへ寄せられた資料に基づき算出しています。
また全ての学校資料には、all fee are subject to change wiｔｈout notice と記載されてあり、これは授業料・宿泊先等を学校により変更される場合がある事を表します。これら料金が変更された場合、留学費用も若干の変更があります。
お申し込み後、Kiwi 留学ネットへ学校より請求書が届きますので、内容を確認後、郵送で詳細をお送りします。請求発行日より 3 営業日以内に日本にあるKiwi 留学ネットの指定の口座へ全額お支払いいただきます。
お振込み期限までに口座へのお支払いが確認できない場合は手続きをキャンセルさせていただく場合がありますので、ご入金が遅れる場合は予めご連絡ください。
6. 換算レートについて
Kiwi 留学ネットでは、学校から届く請求書をもとに日本円に換算してご請求させて頂きます。為替レートは、ご請求日の ANZ（オーストラリア・ニュージーランド）銀行で朝一番に発表される TTS レートを採用しています。
【ANZ 銀行（為替情報）：http://www.anz.co.jp/personal/tool/rates/】
7. 海外送金について
Kiwi 留学ネットは学校費用等をお客様より日本円にて Kiwi 留学ネット指定の日本国内の銀行口座へお振込みしていただきます。お振込み確認後、Kiwi 留学ネットは現地の学校が指定する口座へ海外送金手続きをして、送金致します。その際に発生する海外送金手数料 5,500 円はお客様にご負担して頂きます。
8. 契約内容の変更とキャンセル本人の都合によりお申し込み内容にご変更があった場合は、下記の変更手数料が発生します。
(1)コース開始日から起算して 31 日から 16 日前まで 5,000 円/1 回につき(2)コース開始日から起算して 15 日から 6 日前まで 10,000 円/1 回につき(3)コース開始日から起算して 5 日前から前日まで、またはコース開始後 15,000 円/1 回につき本人の都合によりお申し込みをすべて取り消す場合は、下記のキャンセル手数料が発生します。
(1)コース開始日から起算して 31 日前まで 10,000 円(2)コース開始日から起算して 30 日から 16 日前まで 15,000 円(3)コース開始日から起算して 15 日以降 20,000 円
上記の変更とキャンセルは Kiwi 留学ネットの規定です。この他にお申し込みされた学校の規定に準じた、学校規定のキャンセル料が発生します。
返金が発生する場合は、返金手続き完了後 Kiwi 留学ネットよりお客様の日本の口座にお振込み致します。学校から Kiwi 留学ネットに送金される際の海外送金手数料はお客様にご負担して頂きます。お申し込み者の理由によりビザが取得できない場合や、入国を拒否された場合も規定通りのキャンセル料を申し受けます。
9. 免責事項
Kiwi 留学ネットでは下記の事由によりお申し込み者が留学できなかった場合、どのような理由でも一切責任を負わないものとします。
(1)天災、戦争、暴動、航空ストライキ、学校などの倒産、買収、学校のコースの未開講、内容、条件や費用の変更など、 Kiwi 留学ネットの管理下にない事由。
(2)留学先の学校の事情や世界情勢により、入学許可証など必要事項が期日までに届かず入学、または出発できなかった場合。
(3)学校の入学基準に満たなかった場合や申請内容に虚偽の申告があったことにより入学許可が得られなかった場合。
(4)申し込み者がパスポート、ビザを取得できなかった場合や渡航先の国に何らかの理由により入国を拒否された場合。
(5)留学後は留学生個人の責任において行動し、法令や学校の規則などに違反した場合、また現地生活中でのトラブルや事故等が発生した場合は一切の責任を負いません。