別紙
総合研究大学院大学授業科目聴講申込書/SOKENDAI application for course auditing
記入日/date of entry
総合研究大学院大学の開講する授業科目について，聴講を希望される方は，本申込書に必要事項を記入の上，授業開始までに担当教員にご提出ください。
If you would like to audit a course offered by SOKENDAI, please fill out this application form and submit it to the instructor by thebeginning of the course.

授業科目情報/course information
授業科目名/course title

先端基礎デジタル計測制御演習
申込者情報/applicant information

氏名（フリガナ）/name
所属機関（大学）/affiliated organization(University)

所属部局（研究科・学部）/affiliation(Graduate School and Department)

職名（身分）/title (status)
学年/academic year, if applicable
緊急連絡先/emergency contact※本申込書により，本学が聴講を無償で許可する対象は，日本国内の大学に籍を置く大学生，大学院生及び大学共同利用機関法人または国立研究開発法人宇宙航空研究開発機構宇宙科学研究所に所属する者（外来研究員等の一時的な身分を持つ者も含む）に限るものとします。なお，授業科目の聴講に係る交通費等の経費の支援はありません。
*By accepting the completed application form, SOKENDAI will grant admission without tuition fees only to undergraduate and graduate
students that are currently enrolled in Japanese universities, or those who belong to Inter-University Research Institute Corporations
or JAXA (including those with temporary status such as visiting researchers). There is no financial support for transportation and otherexpenses related to attending classes available.

※授業科目の聴講だけでなく単位の修得を希望する場合は，「総合研究大学院大学 科目等履修生、聴講生及び研究生規則」の規定に基づき，本学の科目等履修生または特別聴講学生として受入れ手続きが必要となります。
*If you wish to acquire credits in addition to auditing courses, you will be required to apply for acceptance as a credited auditor orcredit-transfer student of SOKENDAI in accordance with the university's provisions of the rules for Audit Student with Credit, Audit
Student and Research Student.

【お問い合わせ先/contact】
学務課教務係/Academic and Student Affairs Division, Educational Affairs Section
Tel: 046-858-1582 E-Mail: kyomu(at)ml.soken.ac.jp※本申込書により提供いただいた個人情報は，当該授業科目の実施及び統計資料の作成の目的にのみ利用し，総合研究
大学個人情報保護規程，関係法令に基づき適切に管理を行います。
*The personal information provided in this application form will be used only for the purpose of conducting the course and preparing
statistical materials, and will be handled appropriately in accordance with the university's Rules on the Protection of PersonalInformation and other relevant laws and regulations.

免責について/Disclaimer
下記の免責事項をご確認いただき、問題が無ければ「同意する。」にチェックしてください。
Please read the following disclaimer and check the "I accept" box, if you have no objection to the statement.

申込者が，当該授業科目の聴講参加中（自宅から授業実施場所間の往復に要する移動時間を含む）に発生した本学の責によらない災害，事故等に起因する損害や傷害に関して，本学は責任を負いません。
SOKENDAI shall not be liable for any damage or injury caused by any accident or accident not attributable to SOKENDAI, which
occurred while the applicant was attending the course (as well as travelling between home and classroom).

上記内容に同意する。/I accept✔

※授業科目担当教員は，授業終了後，本申込書を専攻事務担当係を経由して学務課教務係に提出してください。
*The instructor in charge of the course should submit this application form to the Educational Affairs Section via the DepartmentOffice after the class.

別紙
総合研究大学院大学授業科目聴講申込書/SOKENDAI application for course auditing

記入例/Sample

記入日/date of entry

20XX年XX月XX日

総合研究大学院大学の開講する授業科目について，聴講を希望される方は，本申込書に必要事項を記入の上，授業開始までに担当教員にご提出ください。
If you would like to audit a course offered by SOKENDAI, please fill out this application form and submit it to the instructor by thebeginning of the course.

授業科目情報/course information
授業科目名/course title○○概論 Introduction to **申込者情報/applicant information

氏名（フリガナ）/name

総研 太郎（ソウケン タロウ） SOKEN Taro

所属機関（大学）/affiliated organization(University)○○大学 / ○○研究機構 **Universtiy/ **Organization

所属部局（研究科・学部）/affiliation(Graduate School and Department)○○研究科 / ○○研究所 School of **, Department of **/ **Institute

職名（身分）/title (status)

学生 / 外来研究員 Student / Visiting researcher

学年/academic year, if applicable

博士後期課程1年 ※学生以外の方は空欄で結構です。Doctoral Course 1st year

緊急連絡先/emergency contact number ○○○－○○○○－○○○○※本申込書により，本学が聴講を無償で許可する対象は，日本国内の大学に籍を置く大学生，大学院生及び大学共同利用機関法人または国立研究開発法人宇宙航空研究開発機構宇宙科学研究所に所属する者（外来研究員等の一時的な身分を持つ者も含む）に限るものとします。なお，授業科目の聴講に係る交通費等の経費の支援はありません。
*By accepting the completed application form, SOKENDAI will grant admission without tuition fees only to undergraduate and graduate
students that are currently enrolled in Japanese universities, or those who belong to Inter-University Research Institute Corporations
or JAXA (including those with temporary status such as visiting researchers). There is no financial support for transportation and otherexpenses related to attending classes available.

※授業科目の聴講だけでなく単位の修得を希望する場合は，「総合研究大学院大学 科目等履修生、聴講生及び研究生規則」の規定に基づき，本学の科目等履修生または特別聴講学生として受入れ手続きが必要となります。
*If you wish to acquire credits in addition to auditing courses, you will be required to apply for acceptance as a credited auditor orcredit-transfer student of SOKENDAI in accordance with the university's provisions of the rules for Audit Student with Credit, Audit
Student and Research Student.

【お問い合わせ先/contact】
学務課教務係/Academic and Student Affairs Division, Educational Affairs Section
Tel: 046-858-1582 E-Mail: kyomu(at)ml.soken.ac.jp※本申込書により提供いただいた個人情報は，当該授業科目の実施及び統計資料の作成の目的にのみ利用し，総合研究
大学個人情報保護規程，関係法令に基づき適切に管理を行います。
*The personal information provided in this application form will be used only for the purpose of conducting the course and preparing
statistical materials, and will be handled appropriately in accordance with the university's Rules on the Protection of Personal
Information and other relevant laws and regulations.

免責について/Disclaimer
下記の免責事項をご確認いただき、問題が無ければ「同意する。」にチェックしてください。
Please read the following disclaimer and check the "I accept" box, if you have no objection to the statement.

申込者が，当該授業科目の聴講参加中（自宅から授業実施場所間の往復に要する移動時間を含む）に発生した本学の責によらない災害，事故等に起因する損害や傷害に関して，本学は責任を負いません。
SOKENDAI shall not be liable for any damage or injury caused by any accident or accident not attributable to SOKENDAI, whichoccurred while the applicant was attending the course (as well as travelling between home and classroom).

上記内容に同意する。/I accept✓ 必ずチェックを入れてからお申し込みください。
Please make sure to check before applying.

※授業科目担当教員は，授業終了後，本申込書を専攻事務担当係を経由して学務課教務係に提出してください。
*The instructor in charge of the course should submit this application form to the Educational Affairs Section via the Department
Office after the class.