入浴①
付表第一号（二） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項

事

法人番号
フリガナ

ケアトチョウ名

ケア都庁

称（郵便番号業東京

所在地所**** ）電話番号 03-5320-△△△△
Email
care@tochou.co.jp
チヨダ イチロウ
千代田 一郎
昭和○年△月□日

連絡先
フリガナ
氏 名
生年月日

管163
都 道
府 県

市 区
○新宿1-1-1
町 村（内線）

ＦＡＸ番号 03-5388-○○○○（郵便番号150
東京都渋谷区○×3-3-3

住所

当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

理

事業所欄は、運営規程等と一致します。

新宿**** ）看護職員

兼務先の名称、所在地者他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）
兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等

名称
協力医療機関○○病院

主な診療科名名称

主な診療科名名称主な診療科名

内科・外科○人員に関する基準の確認に必要な事項
看護職員

従業者の職種・員数
常 勤（人）
非常勤（人）
利用者の推定数（人）
添付書類
備考

専従
2
1

介護職員
兼務

専従
2
3

兼務

従業者欄は、勤務形態一覧表と一致します。

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別添のとおり１ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

入浴①
付表２
(1)

事業所の名称、フリガナはスペースの有無まで統一されていますか
管理者欄について、次の①及び②のことが確認できますか① 当該訪問入浴介護事業所で他の職種を兼務する場合、職種の記載がある。

注
意 (2)
事

同一事業者によって設置された他の事業を兼務する場合、その事業及び職種の記載がある⇒兼務する事業、職種及び勤務時間等を確認のこと② なお、管理者の兼務については管理すべき事業所数が過剰であると個別に判断される場合や、併設される入所施設において入所者に対しサービス提供を行う看護・介護職員と兼務する場合、事故発生時等の緊急時において管理者自身が速やかに当該指定事業所又は利用者へのサービス提供の現場に駆け付けることができない体制となっている場合などは、、管理業務に支障があると考えられます。

項（3）

協力医療機関の名称、診療科名が「協力医療機関との契約の内容(添付書類)」と一致していますか(4)

従業者欄について、看護職員、介護職員の常勤・非常勤の別が「勤務形態一覧表」と一致してますか作成上の注意事項

職種名

資格及び配置要件

・管理者及び従業者全員について、毎日の勤務時間数（４週間分）を記載してください。

資格要件なし管理者

常勤専従
管理上支障がない場合は兼務可

・資格証の写しを、勤務形態一覧表で氏名を記載した順に添付してください。（資格証については共通③参照）

人員配置について

看護師、准看護師

管理者は、原則として常勤かつ専従が要件です。ただし、支障がない場合には、ア又はイにより兼務が可能です。

看護職員※１
１人以上
資格要件なし介護職員※１
２人以上※ 看護または介護職員のうち１人以上は常勤者でなければならない。

管理者

ア：当該訪問入浴介護事業所における他の職種の兼務
イ：同一事業者によって設置された他の事業所・施設等における兼務
なお、ア又はイの場合であっても、管理すべき事業所数が過剰であると個別に判断される場合や、併設される入所施設において入所者に対しサービス提供を行う看護・介護職員と兼務する場合、事故発生時等の緊急時において管理者自身が速やかに当該指定事業所又は利用者へのサービス提供の現場に駆け付けることができない体制となっている場合などは、管理業務に支障があると考えられます。

看護職員が１以上、介護職員が２以上確保されていること

看護・
介護
看護職員又は介護職員のうち１人以上は常勤であること
職員

サービス提供が行われる日において、原則、看護職員１・介護職員２の職員配置が確保されていること

入浴 ②

入浴 ③
事業所の平面図等(参考様式２)
事業所の名称

ケア都庁
受付・相談スペース
【必要】

コピー

電話

コピー
FAX

トイレ
手洗い場

手指洗浄場所【必要】
事務室入口外観書庫（保管庫）（日本産業規格Ａ列４番）
設備及び備品等・ 事業の運営を行うために必要な面積を有する専用の区画を設けることが必要です。同一法人の他の事業と同一の事務室を使う場合は、それぞれの事業を行う区画を明確に区分してください。（利用申込の受付、相談等に対応するのに適切なスペース及び浴槽等の備品・設備等を保管するために必要なスペースを確保すること）
・指定訪問入浴介護に必要な浴槽（身体の不自由な者が入浴するのに適したもの）、車両（浴槽を運搬し又は入浴設備を備えたもの）等の設備及び備品等を確保してください。特に、手指を洗浄するための設備等感染症予防に必要な設備等に配慮してください。
備考
１ 各室の用途（事務室・相談スペース・手指洗浄設備等）を記載してください。
２ 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かりやすく表示してください。
３ 外観及び内部の様子が分かる写真を添付してください。

事業所の平面図（参考様式２）（１）全般的な注意事項
事務室（次のア及びイのことが確認できますか）①ア 運営に必要な広さを有する専用の事務室を設けている。
イ 他の事業の事業所を兼ねる場合、運営に必要な広さの専用の区画を有し、当該区画が明確に特定されている。

②③

個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じてください（例：個人情報を含む書類を保管するための鍵付き書庫や保管庫の設置、データを保管するパソコンのセキュリティ対策等）。

④

必要な浴槽(身体に不自由な者が入浴するのに適したもの）、車両（浴槽を運搬し又は入浴設備を備えたもの）、感染症予防に必要な設備(手指を洗浄するための設備等)等の設備、備品がありますか

（１）

⑤

⑥

注意事
項

事務室の中に、利用申込の受付、相談等に対応するのに適切なスペースが確保してください。

同一敷地内にある他の事業所・施設等と共用する場合、・定期的な清掃・消毒等、感染症予防対策をとること。
・他の事業所・施設等と共用の状況を確認し、適切に使用すること。
（なお、不特定多数の人が使用する場所等で、上記の対策がとれない場合は、専用の手指洗浄場所を設けることを検討してください。）
設備・器具類の洗浄、消毒場所が示されていますか
設備・器具類□浴槽 □車両(１ 運搬用 ２入浴設備あり） □湯沸し器□貯水タンク □ホース □連結部 □入浴担架□入浴枕 □体温計 □血圧計 □聴診器
※その他備品・器具の一覧表があれば添付※洗浄スペースについては、事業所内の浴室を使用する等適切な場所を確保すること外部と連絡を行うための「電話」を設けて下さい。携帯電話も可能ですが、営業日・営業時間を通じて、連絡可能な体制としてください。
（なお、「ＦＡＸ」の設置は任意です。）。

（２）他の事業の事業所と併設する場合の注意事項①

介護事業所が、他の事業の事業所を兼ねる場合、事務室には間仕切りをする等他の事業の用に供するものと明確に区分してください。なお、この場合、介護事業所の業務に支障がないときには、区分がされていなくても、介護事業所としての区画が明確に特定されていることでも構いません。
平面図においては、他の事業の事業所との区分または区画を明示してください。また、平面図で明示する区分または区画内において、介護事業所の業務を行い、使用する設備・備品等の管理を適切に行ってください。

②

介護事業所は、業務上知り得た利用者又はその家族に関する秘密の保持が義務付けられています。
とりわけ、介護事業以外の他の事業の従事者や利用者に秘密が漏れないようにすることが必要であり、他の事業の従事者等に介護サービスの利用者等に関する秘密が含まれた会話・通話の内容が丸聞こえになったり、個人情報が含まれた書類などが目に入ることのないよう、必要に応じて、間仕切りの設置や介護事業所専用の部屋を設ける等、秘密保持が可能な区画・区分としてください。

③

介護事業所は、運営に支障がない場合は、他の事業所、施設等に備えつけられた設備及び備品等を使用することができます。
ただし、この場合、設備及び備品等の定期的な清掃・消毒等の感染症予防対策や、他の事業所・施設等との共用の状況の確認を行い、双方の事業の運営に支障が生じないよう、適切な管理を行ってください。

④

設備・備品等のうち、「電話」は、秘密保持のため、介護事業以外の他の事業の事業所、施設等との共用は行わないでください。

⑤

同一敷地内に、複数の事業所が併設されている場合、施設全体がわかる図面が添付し、申請の事業所の位置をその中で示してください。

（２）（３）自宅と併設する場合の注意事項（3）①

上記（２）②のとおり、介護事業所は利用者等の秘密の保持が義務付けられており、自宅併設の場合も、秘密保持への配慮が必要です。
とりわけ、同居家族等に秘密が漏れないようにすることが必要であり、（２）②と同様に、会話・通話の内容が丸聞こえになったり、個人情報が含まれた書類などが目に入ることのないよう、必要に応じて、間仕切りの設置や介護事業所専用の部屋を設ける等、秘密保持が可能な区画・区分としてください。

②

自宅併設の場合も、設備及び備品等の定期的な清掃・消毒等の感染症予防対策を行い、介護事業所としての運営に支障が生じないよう、適切な管理を行ってください。