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2013 年 7 月 14 日開催 第三回「産婦人科診療ガイドライン－産科編 2014」
コンセンサスミーティング用資料

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資料全体に関する注意点

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1. 本書の構成
この資料には 10 項目の Clinical questions(CQ)が設定され、それに対する Answer が示されている。各 Answer 末尾（ ）内には推奨レベル（A、B、あるいは C）が記載されている。解説中には Answer 内容にいたった経緯等が文献番号とともに記載され、最後にそれら解説の根拠となった文献が示されている。各文献末尾にはそれら文献のエビデンスレ
ベル（Ⅰ、Ⅱ、あるいはⅢ）が示されている。
2. ガイドラインの目的
現時点でコンセンサスが得られ、適正と考えられる標準的産科診断・治療法を示すこと。
本書の浸透により、以下の 4 点が期待される。
1） いずれの産科医療施設においても適正な医療水準が確保される。
2） 産科医療安全性の向上
3） 人的ならびに経済的負担の軽減
4） 医療従事者・患者の相互理解助長
3. 本書の対象
日常、産科医療に従事する医師、助産師、看護師を対象とした。1 次施設、2 次施設、3
次施設別の推奨は行っていない。理由は 1 次施設であっても NICU における新生児ケア以
外では技術的に高度な検査・治療が可能な施設が多数存在しているからである。「7. 自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈」で記載したように自施設では実施困難と考えられる検査・治療が推奨されている場合は「それらに対応できる施設に相談・紹介・搬送する」ことが推奨されていると解釈する。本書はしばしば患者から受ける質問に対し適切に答えられるよう工夫されている。また、ある合併症を想定する時、どのような事を考慮すべきかについてわかりやすく解説してあるので助産師や看護師にも利用しやすい書となっている。
4. 責任の帰属
本書の記述内容に関しては日本産科婦人科学会ならびに日本産婦人科医会が責任を負うものとする。しかし、本書の推奨を実際に実践するか否かの最終判断は利用者が行うべきものである。したがって、治療結果に対する責任は利用者に帰属する。
5. 作成の基本方針
2012 年末までの内外の論文を検討し、現時点では患者に及ぼす利益を相当程度上回り、80％以上の地域で実施可能と判断された検査法・治療法を推奨することとした。
6. 推奨レベルの解釈
Answer 末尾の（A、B、C）は推奨レベル（強度）を示している。これら推奨レベルは推奨されている検査法・治療法の臨床的有用性、エビデンス、浸透度、医療経済的観点等を総合的に勘案し、作成委員の 8 割以上の賛成を得て決定されたものであり必ずしもエビデン
スレベルとは一致していない。推奨レベルは以下のように解釈する。
A：（実施すること等を）強く勧める
B：（実施すること等が）勧められる
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C：（実施すること等が）考慮される（考慮の対象となるの意）
Answer 末尾動詞が「を行う。（C）」となっている場合、「を行うことは考慮の対象となる」と解釈する。
「
を行う。（A）」となっている場合、「を行う
ことが強く勧められている」と解釈する。(B）は A と C の中間的な強さで勧められていると解釈する。

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7. 自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈
Answer の中には、自施設では実施困難と考えられる検査・治療等が勧められている場合がある。その場合には「それらに対して対応可能な施設に相談・紹介・搬送する」という意味合いが含められている。具体的には以下のような解釈となる。
A：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「強く勧める」
B：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「勧める」
C：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「考慮する」
以下に解釈例を示す。
例 1：「抗 Rh(D)抗体価上昇が明らかな場合、胎児貧血や胎児水腫徴候について評価する。(A)」
解釈：胎児貧血評価には胎児中大脳動脈血流速度測定あるいは羊水穿刺が必要である。
これを行うことが困難な施設では対応可能な施設に相談・紹介又は搬送する必要があり、それを強く勧められていると解釈する。
例 2：「1 絨毛膜 1 羊膜性双胎を管理する場合、臍帯動脈血流速度波形を定期的に観察
する。
（C）
」
解釈：臍帯動脈血流速度波形を観察できない場合はそれが可能な施設に相談・紹介又は搬送することが考慮の対象となるという意である。そういった対応が予後改善に有望視されてはいるが、データが不十分な場合にも（C）という推奨が用いられている場合がある。
8. 保険適用がない薬剤について保険適用がない薬剤の使用が勧められている場合がある。その薬剤は効果的であり、利益が不利益を上回り、かつ実践できるとの判断から、その使用が勧められている。これら薬剤の使用にあたっては informed consent 後に行うことが望ましい。
学会・医会としては今後、これら薬剤の保険適用を求めていくことになる。
9. 妊娠時期の定義
妊娠初期、中期、後期と第 1、2、3 三半期は同義語とし、～13 週 6 日、14 週 0 日～27 週
6 日、28 週 0 日～ を目安としている。妊娠前半期、後半期とある場合は ～19 週 6 日、20 週 0 日～ を目安としている。
10. 文献
文献検索にかける時間を軽減できるように配慮してある。文献末尾の数字はエビデンスレ
ベルを示しており、数字が少ない程しっかりとした研究に裏打ちされていることを示している。数字の意味するところはおおむね以下のようになっている。
Ⅰ：よく検討されたランダム化比較試験成績
Ⅱ：症例対照研究成績あるいは繰り返して観察されている事象
Ⅲ：Ⅰ、Ⅱ以外、多くは観察記録や臨床的印象、又は権威者の意見
11. 改訂今後、3 年ごとに見直し・改訂作業を行う予定である。また、本書では会員諸氏の期待に
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十分応えるだけの Clinical questions を網羅できなかった懸念がある。改訂時には、CQの追加と本邦からの論文を十分引用したいと考えている。必要と思われる CQ 案やガイドラインに資すると考えられる論文を執筆された場合、あるいはそのような論文を目にされた場合は学会事務局までご一報いただければ幸いである。

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産婦人科診療ガイドライン-産科編 2014
第三回コンセンサスミーティング

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日時：平成 25 年 7 月 14 日（日）午後 1 時 30 分～4 時 30 分
会場：横浜市・パシフィコ横浜会議センター501,502

78検討される CQ&A 案
CQ104-1 医薬品の妊娠中投与による胎児への影響について質問されたら？
CQ104-2 添付文書上いわゆる禁忌※の医薬品のうち、特定の状況下では妊娠中であっても投与が必須か、もしくは推奨される代表的医薬品は？
CQ104-3 添付文書上いわゆる禁忌※の医薬品のうち、妊娠初期に妊娠と知らずに服用・投与された場合（偶発的使用）でも、臨床的に有意な胎児リスク上昇はないと判断してよい医薬品は？
CQ104-4 添付文書上いわゆる有益性投与※※の医薬品のうち、妊娠中の投与に際し
CQ104-5
CQ506
CQ603
CQ604
CQ609
CQ903-1て胎児・新生児に対して特に注意が必要な医薬品は？
授乳中に服用している薬物の児への影響について尋ねられたら？
稀な予後不良合併症は？
B 群溶血性レンサ球菌(GBS)保菌診断と取り扱いは？
トキソプラズマ感染については？
サイトメガロウイルス (CMV)感染については？
妊産婦の心停止（状態）への対応は？

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CQ104-1 医薬品の妊娠中投与による胎児への影響について質問されたら？

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Answer4

1．最終月経、超音波計測値、妊娠反応陽性時期などから医薬品が投与された妊娠時期を推定5する。（A）

6

2．胎児への影響とともに、その医薬品の有益性・必要性などについても説明する。
（B）

7

3．個々の薬物については本 CQ 表 1、表 2、CQ104-2〜CQ104-4、専門書などを参照して説8明する。（B）

9

4．Answer 2・3 の対応ができない場合は、患者に国立成育医療研究センター「妊娠と薬情報10センター」などの存在を教える。
（B）

案

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CQ

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解説

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1. 医薬品の妊娠中投与による胎児への影響を考える場合、医薬品投与時期同定がきわめて重15要であり、慎重に推定する必要がある。そのうえで、その時期に応じた説明を行う。以下に

16それぞれの時期における投与医薬品の胎児への影響一般論と時期別対応法を記載していく。

171）受精前あるいは受精から 2 週間（妊娠 3 週末）まで

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年

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ごく少数の医薬品を除き胎児奇形出現率は増加しない、と説明する。

19

受精前および受精から 2 週間（妊娠 3 週末）までの医薬品投与は奇形を引き起こさない。

20

妊娠 3 週末までに胎芽に与えられたダメージは胎芽死亡（流産）を引き起こす可能性はある

21が、死亡しなければダメージは修復され奇形は起こらない 1)2)。thalidomide サリドマイドで22

は、受精後 20 日目（妊娠 4 週 6 日）以降の服用ではじめて奇形が起こり、それ以前の服用で23

は奇形は起こらなかった 3)。しかし、このデータが他の医薬品にもあてはまるかどうかの証

24

拠はないので、安全を見込んで「3 週末までは安全」と記載した。ただし、ごく一部の医薬25品は体内に長期間蓄積され、それ以前の投与であっても催奇形の可能性が完全には否定でき

26ない。角化症治療薬の etretinate エトレチナート 3)、C 型肝炎治療用抗ウイルス薬 ribavirin

27

リバビリン 3)などである。

282）妊娠 4 週以降 7 週末

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奇形を起こし得る医薬品も少数ながら存在するので慎重に対処する。

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妊娠 4 週以降 7 週末までは器官形成期で、胎児は医薬品に対して感受性が高く、催奇形性

31が理論的には問題になり得る時期だが、催奇形性が証明された医薬品は比較的少ない。催奇32

形性が確認されているものとしては warfarin ワルファリン（ワルファリン胎芽病）、

33

methotrexate メソトレキセート（種々の奇形）、抗てんかん薬（種々の奇形）などがある 3)4)34

（表 1・2 参照）。

353）妊娠 8 週以降 12 週末

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大奇形は起こさないが小奇形を起こし得る医薬品がごくわずかある、と説明する。

37

妊娠 8 週以降は大器官の形成は終わるが、口蓋や性器などの形成はまだ続いており、ダナ

38

ゾールで女児外性器の男性化が起こるなど、形態異常を起こし得る医薬品がごく少数ある 3)4)。
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4）妊娠 13 週以降
奇形は起こさないが胎児機能障害を引き起こす可能性のある医薬品がわずかにある、と説明する。
この時期の医薬品投与では奇形は起こり得ない。ただし、医薬品による機能障害・胎児毒

5性を考慮しなければならない。tetracycline テトラサイクリンによる歯牙着色、非ステロイド

6系抗炎症薬（NSAIDs）による胎児動脈管収縮と新生児肺高血圧症、アンギオテンシン変換

7

酵素阻害薬（ACE-I）およびアンギオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）などによる胎児循環8障害などが報告されている 3)4)（表 1・2 参照）。機能障害・胎児毒性は主に妊娠後半期での医9

薬品投与で起こる。

10

2. 妊娠中、たとえ器官形成期であっても、投与しなければ母体のみならず胎児に悪影響を及11

ぼすことも少なくない。そのため、胎児への悪影響だけを心配して医薬品を単純に中止・減12

量した場合、母児を逆に危険にさらす可能性もある。したがって、医薬品の妊娠中投与によ13る胎児への影響について質問された場合には、胎児への悪影響だけを説明するのではなく、

14

そうした医薬品投与の有益性・必要性についても十分に説明し理解を得る必要がある。他科

15の主治医から投与された医薬品については、その主治医からその有益性・必要性について十16分に説明を受けるようにアドバイスするのもよい。

17

3. 個々の医薬品については、適切な情報源をもとに患者に説明を行わなければならない。文18

献 3 は専門書として各医薬品に関する研究報告がほぼ網羅され、3～4 年ごとに改訂されて

19

おり有用である。なお、海外では米国の OTIS（Organization of Teratology Information

20

Specialists）5)、や欧州の ENTIS（European Network of Teratology Information Services）

216)のように催奇形性情報提供のネットワークがあり、その情報はインターネットで得ることが22できる。他の Web サイト 7)8)からも妊娠と医薬品に関する最新情報が得られるので、これら

23を参照してもよい。

24

4. 厚生労働省事業として妊娠と医薬品に関する内外のデータを網羅的に集積している国立25

成育医療研究センター「妊娠と薬情報センター」には、患者である女性自身が相談を申し込

26

むことができるため、その存在を教えることを考慮する。なお、妊娠後のみならず妊娠前か

27

らの相談も受け付けている。相談の具体的手順についてはホームページ 9)を参照してもらう

28

ようにする。あるいは、電話番号＜03-5494-7845（平日 10：00～12：00、13：00～16：00）

29＞を教える。また、虎の門病院「妊娠と薬相談外来」（完全予約制）を教えてもよい。患者で30ある女性自身に電話で予約（電話番号＜03-3588-1111 (内線 3410)（平日 8：30～17：00）＞）

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をとってもらう。
「妊娠と薬情報センター」と同様に、妊娠後のみならず妊娠前からの相談も32

受け付けている。

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文献

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1）林

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2）伊藤真也、他（編）：薬物治療コンサルテーション：妊娠と授乳．東京, 南山堂, 2010 (III)373）Briggs GG, et al.: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed., Philadelphia, Lippincott

38

Williams and Wilkins, 2011 (III)

昌洋、他（編）：実践妊娠と薬 第 2 版．東京, じほう, 2010 (III)

6

1

4）林

昌洋：妊婦への投薬に際して注意すべき薬物群．薬事 2011；53：1085-9（III）

2

5）OTIS. http://www.otispregnancy.org/ [accessed 2013 2 6]

36）ENTIS. http://www.entis-org.com/?section=home&lang=UK [accessed 2013 2 6]

47）Motherisk program. http://www.motherisk.org/prof/index.jsp [accessed 2013 2 6]

58）Reprotox. http://www.reprotox.org/Default.aspx [accessed 2013 2 6]69）妊娠と薬情報センター. http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html [accessed 2013 2 6]

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（表 1）ヒトで催奇形性・胎児毒性を示すあきらかな証拠が報告されている代表的医薬品＜本表の注意点＞
1）これらの医薬品のそれぞれの催奇形性・胎児毒性については、その発生頻度は必ずしも高いわけではない。
2) これらの医薬品のそれぞれと同じ薬効の、本表に掲載されていない医薬品を代替薬として推奨しているわけではない。
3）これらの医薬品を妊娠初期に妊娠と知らずに服用・投与された場合（偶発的使用）、臨床的に有意な胎児リスク上昇があるとは限らない。
4）抗悪性腫瘍薬としてのみ用いる医薬品は本表の対象外とした。
代表的商品名
報告された催奇形性・胎児毒性
カナマイシン注、ストレプト 非可逆的第 VIII 脳神経障害、先マイシン注
天性聴力障害アンジオテンシン変換酵素阻 カプトプリル、レニベース、 ＜妊娠中・後期＞
害薬（ACE-I）
他
胎児腎障害・無尿・羊水過少、
アンジオテンシン受容体拮抗 ニューロタン、バルサルタン、 肺低形成、Potter sequence
薬（ARB）
他
エトレチナート
チガソン
催奇形性（皮下脂肪に蓄積して継続治療後は年単位で血中に残存）
カルバマゼピンテグレトール、他
催奇形性
サリドマイドサレド
催奇形性：サリドマイド胎芽病（上下肢形成不全、内臓奇形、他）
シクロホスファミド
エンドキサン
催奇形性
ダナゾール
ボンゾール、他
催奇形性：女児外性器の男性化
チアマゾールメルカゾール
催奇形性：MMI 奇形症候群
テトラサイクリン系抗菌薬
アクロマイシン、レダマイシ ＜妊娠中・後期＞
ン、ミノマイシン、他
歯牙の着色、エナメル質形成不全トリメタジオン
ミノアレ
催奇形性：胎児トリメタジオン症候群
バルプロ酸ナトリウム
デパケン、セレニカ R、他
催奇形性：二分脊椎、胎児バル
プロ酸症候群非 ス テ ロ イ ド 系 抗 炎 症 薬 インダシン、ボルタレン、他＜妊娠後期＞（NSAIDs）（インドメタシン、
動脈管収縮、胎児循環遺残、羊ジクロフェナクナトリウム、
水過少、新生児壊死性腸炎
他）
ビタミン A（大量）チョコラ A、他
催奇形性
フェニトインアレビアチン、ヒダントール、 催奇形性：胎児ヒダントイン症
他
候群
フェノバルビタール
フェノバール、他
催奇形性：口唇・口蓋裂、他
ミソプロストール
サイトテック
催奇形性、メビウス症候群
子宮収縮、流早産
メトトレキサート
リウマトレックス、他
催奇形性：メソトレキセート胎
芽病
ワルファリンカリウム
ワーファリン、他
催奇形性：ワルファリン胎芽病、
点状軟骨異栄養症、中枢神経系
異常

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一般名または医薬品群名
アミノグリコシド系抗結核薬

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（文献 4）を一部改変・加筆）

8

1（表 2）証拠は得られていないもののヒトでの催奇形性・胎児毒性が強く疑われる医薬品

2
一般名または医薬品群名

代表的商品名催奇形性を強く疑う理由

アリスキレン

ラジレス

ACE-I、ARB と同じくレニン-アンジ
オテンシン系を阻害する降圧薬

リバビリン

コペガス、レベトール

生殖試験で強い催奇形性と胎仔毒性

レナリドミドレブラミド

サリドマイドの誘導体、生殖試験で催
奇形性

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（文献 4)を一部改変・加筆）

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CQ104-2 添付文書上いわゆる禁忌※の医薬品のうち、特定の状況下では妊娠中であっても投与が必須か、もしくは推奨される代表的医薬品は？

3
4※ 「添付文書上いわゆる禁忌」とは、添付文書の記載として以下のいずれかをいう。

51）『使用上の注意』の『妊婦、産婦、授乳婦等への投与』項目に以下の記載がある

6・投与を避けること。 ・使用しないこと。 ・投与しないこと。

7・投与しない。 ・絶対に投与しないこと。

82）妊婦または妊娠している可能性のある婦人は禁忌、あるいは原則禁忌との追記がある

案

9

Answer11

1．表 1 に示す医薬品は各々特定の状況下では妊娠中であっても投与が必須か、もしくは推奨12される。（B）

版
CQ

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表1

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年

14

医薬品＜一般名＞

投与する状況
臓器移植後アザチオプリンステロイド単独では治療効果が不シクロスポリン

十分な膠原病20

タクロリムス水和物（免疫抑制薬）

添付文書上いわゆる禁忌※の抗悪性腫瘍薬

難な症例
悪性腫瘍

イ

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ヘパリンでは抗凝固効果が調節困

ン

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人工弁置換術後

深在性真菌症、全身性真菌症

産イトラコナゾール（抗真菌薬）

科編

ワルファリンカリウム（クマリン系抗凝血薬）

解説

医薬品の添付文書は、薬事法の規定に基づき、医師、歯科医師及び薬剤師に対して必要な19

情報を提供する目的で、当該医薬品の製造業者又は輸入業者が作成する文書である。このう

20

ち医療用医薬品の添付文書には、「使用上の注意」の項の中に「妊婦、産婦、授乳婦等への投21与」という独立した項目が設けられており、妊婦、産婦、授乳婦等への医薬品の投与にあた

22っては、その記載に留意する必要がある。この「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項目の23

記載内容が、添付文書における「妊娠と薬」に関する情報のすべてである。なお、この「使24

用上の注意」の記載要領は各都道府県知事あて厚生省薬務局長通知（平成 9 年 4 月 25 日付け

25

薬発第 607 号）に定められている。

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26

このように添付文書は「妊娠と薬」に関する重要な情報源であるものの、その内容に対し

27ては様々な問題が指摘されている 1)。そうした問題のひとつとして、「添付文書上妊婦に対し28て使用禁忌と読み取れる医薬品の多くは、胎児への有害作用がヒトで証明されている医薬品

29（CQ104-1 参照）ではなく、動物実験で示唆されるもののヒトでは胎児有害作用が否定的な
10

医薬品、より安全性が高いと確認されている代替医薬品の選択枝がある医薬品、さらには製2造業者又は輸入業者が妊婦に投与してもらう必要がないと判断しただけの医薬品などである」

3というものがある。その結果、わが国の添付文書では米国やオーストラリアのそれと比較し4て、妊婦に対して使用禁忌と読み取れる医薬品が極端に多い 2)。そして、その妊婦自身の健5

康維持のために必須である医薬品や、胎児への有害作用の可能性はあるものの特定の状況下

6ではそれを上回る母体への利益が考えられる医薬品の中に、添付文書上妊婦禁忌と読み取れ

7

る医薬品が含まれてしまっている。こうした医薬品については妊婦に対しても投与すべきと8考えられ、特にそれらの中で必ずしも代替医薬品が存在しないものについて、表 1 を作成し

9

た。

案

1

表 1 の医薬品のうち、アザチオプリン 3)とシクロスポリン 4)については、ヒトでのデータは

11

まだ限られているものの、例えば臓器移植後妊娠においては、わが国の添付文書とは正反対

12にこれらが維持量で投与されていることが欧米の妊娠許可基準とされており 5)6)、投与の有益

13性が危険性を上回ると考えられている。タクロリムス水和物については、比較的多くあるヒ14

トでのデータにおいて胎児への有害作用は証明されておらず 7)、前 2 剤と同様にその維持量15投与が妊娠許可の基準である 5) 6)。ステロイド（グルココルチコイド）単独では治療効果が不16十分な膠原病についても、これら 3 剤の使用が母児の転帰を良くする場合が多い。

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年

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人工弁置換術後妊娠等におけるワルファリンカリウムについては CQ004-1 を参照された
い。

20

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抗真菌薬や抗悪性腫瘍薬については、それぞれ深在性真菌症・全身性真菌症や悪性腫瘍に20

対しては母体を優先して投与が行われる。抗真菌薬のうち、イトラコナゾールについては添

21

付文書上いわゆる禁忌ながら、ヒトにおいて胎児への有害作用は証明されていない 8)。その22

他の深在性真菌症・全身性真菌症治療に用いられる抗真菌薬は、胎児への有害作用が疑われ23ている、もしくは否定できないものが多い。一方抗悪性腫瘍薬については、そのほとんどの24医薬品でヒトでのデータは限定的であり、またブスルファン 9)のようにヒトで催奇形性の証

25

拠がある医薬品も含まれる。この表 1 に載せた意味は、「悪性腫瘍合併妊娠の場合に、その医26

薬品が添付文書上禁忌と読み取れたとしても、それだけをもって妊娠したままの投与という

27

治療方針を排除するものではない」という意味であり、その妊娠中の投与については個々の28

症例において慎重に判断することが求められる。

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文献

31

1）濱田洋実：日本における医薬品添付文書の記載要領と問題点．薬物治療コンサルテーショ

32

ン：妊娠と授乳, 伊藤真也、他（編）, 東京, 南山堂, 2010：59-68. (III)332）濱田洋実：医薬品添付文書と FDA 分類、オーストラリア分類との比較．産と婦 2007；34

74(3)：293-300. (II)35

3）AZATHIOPRINE．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),36

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 120-2. (III)374）CYCLOSPORINE．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),38

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 351-3. (III)115）EBPG Expert Group on Renal Transplantation: European best practice guidelines for2

renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient.

3

IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl

44): 50-5. PMID: 12091650（Guideline）

56）McKay DB, et al.: Pregnancy in recipients of solid organs - Effects on mother and child.

6

N Engl J Med 2006; 354(12): 1281-93. PMID: 16554530 (III)77）TACROLIMUS．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),8Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 1381-5. (III)98）ITRACONAZOLE．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),10Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 781-3. (III)119）BUSULFAN．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),12

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 175-6. (III)

版
CQ

案

1

ガ
イ

ドラ

イ

ン

産

科

編

20

14
年

13

12

1
2
3

CQ104-3 添付文書上いわゆる禁忌 ※ の医薬品のうち、妊娠初期に妊娠と知らずに服用・投与された場合（偶発的使用）でも、臨床的に有意な胎児リスク上昇はないと判断してよい医薬品は？

4
5※ 「添付文書上いわゆる禁忌」とは、添付文書の記載として以下のいずれかをいう。

61）『使用上の注意』の『妊婦、産婦、授乳婦等への投与』項目に以下の記載がある

7・投与を避けること。 ・使用しないこと。 ・投与しないこと。

8・投与しない。 ・絶対に投与しないこと。
2）妊婦または妊娠している可能性のある婦人は禁忌、あるいは原則禁忌との追記がある

案

9
10

Answer12

1．表 1 に示す医薬品は、妊娠と知らずに服用・投与された場合、臨床的に有意な胎児リスク

13上昇はないと判断する。
（B）

14

2．表 1 に示す医薬品のうち、服用・投与中止可能な医薬品については中止する。（B）

15

3．表 1 に示す医薬品のうち、服用・投与が不可欠な医薬品については、より胎児に安全で治16療効果が同等の代替薬があればその医薬品に変更し、そうした代替薬がない場合には継続に17伴う胎児リスクを説明した上で投与を継続する。
（B）

18

4．表 1 に示す以外の添付文書上いわゆる禁忌※の医薬品については、妊娠と知らずに服用・19投与された場合、その胎児リスクは個々に判断する。（B）

編

20

14
年

版
CQ

11

20

ガ
イ

ドラ

イ

ン

産

科

21

13

1

表1
医薬品＜一般名＞

分類

アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムス水和物

免疫抑制薬

オフロキサシン、シプロフロキサシン、スパルフロキサシン、トニューキノロン系抗菌薬

スフロキサシントシル酸塩、ノルフロキサシン、レボフロキサシ
ン、ロメフロシサシン塩酸塩
抗菌薬

イトラコナゾール、ミコナゾール

抗真菌薬

ヒドロキシジン塩酸塩

抗ヒスタミン薬

ニフェジピン、アムロジピンベシル酸塩、ニカルジピン塩酸塩（経降圧薬

インドメタシン、ジクロフェナクナトリウム、スリンダク、メロ
キシカム

版
CQ

口錠）

案

スルファメトキサゾール・トリメトプリム［ST 合剤］

非ステロイド系抗炎症薬
ブチロフェノン系抗精神病薬

メトホルミン塩酸塩

経口血糖降下薬（ビグアナイ

14年

ハロペリドール、ブロムペリドールド系）

グリベンクラミド

経口血糖降下薬（スルホニル

20

ウレア薬）

ドンペリドン

制吐薬
抗アレルギー薬

センナ、センノシド

緩下薬

科

編

オキサトミド、トラニラスト、ペミロラストカリウム

風疹ワクチン、水痘ワクチン、流行性耳下腺炎ワクチン、麻疹ワ

産

クチン

生ワクチン

その他

ン

女性ホルモン（卵胞ホルモン・黄体ホルモン）薬、低用量ピルイジヒドロエルゴタミンメシル酸塩
ニコチン置換療法薬［禁煙補助薬］

2
4

解説

ガ
イ

3

ドラ

OTC（Over The Counter）薬［一般用医薬品］

CQ104-2 の解説にあるように、「妊娠と薬」に関する情報源としての医薬品添付文書には

5

様々な問題が指摘されている。そのひとつが、「『妊娠と薬』に関する情報が、あくまで『使6

用上の注意』としてのみ記載されているだけで、妊娠と知らずに投与された場合、いわば偶7

発的な使用に対する情報が全くない」という点である。妊婦に対する「使用上の注意」とは、

8

妊娠診断されている女性に対して新たに医薬品を投与しようとするときに注意すべき内容で9あって、医薬品投与中の女性が新たに妊娠と診断された場合の対応のための情報にはなり得

10

ない。

11

しかしながら、現実にはこの添付文書の「使用上の注意」の情報をもとに偶発的使用の事

12

後対応が決定されることが多く、そのため添付文書上妊婦に対して使用禁忌と読み取れる医14

薬品を使用中に妊娠が判明した場合、安易に人工妊娠中絶が行われることが少なくない。こ2

うした、いわば根拠のない妊娠中絶から母児を守るためにこの CQ&A は作成された。

3

1. 表 1 の各医薬品は、そのエビデンスレベルには差異があるものの、いずれもヒトにおいて4は妊娠初期に投与されても胎児への催奇形性や胎児毒性は証明されていない 1)2)3)。したがっ5て、これらの医薬品については妊娠と知らずに服用・投与された場合、臨床的に有意な胎児

6

リスク上昇はないと判断してよい。もちろん、ヒトには出生時 3%程度の先天異常のベースラ

7

インリスクがあり、これとの比較としての判断であることをわかりやすく時間をかけて患者8に説明することが重要である。なお、生ワクチンについては CQ101 も参照のこと。

92〜4. 表 1 の各医薬品を服用・投与中に妊娠が判明した場合、ただちにこれらの医薬品の継10続について判断しなければならない。服用・投与中止可能な医薬品については妊娠判明後た11

だちに中止する。母体の健康の維持に服用・投与が不可欠な医薬品の場合には、より胎児に12安全で治療効果が同等の代替薬があればその医薬品に変更し、そうした代替薬がない場合に13は継続に伴う胎児リスクを説明した上で投与を継続する必要がある。重要なことは、ヒトに14おいて妊娠初期に服用・投与されても胎児への催奇形性や胎児毒性は証明されていないから15といって、評価を行わずに漫然と服用・投与を続けてはならないということである。継続に16伴う胎児リスクについては、CQ104-1 に示した専門書 1)2)3)などの情報を参考に判断するが、17

そうした対応ができない場合は、患者に「妊娠と薬情報センター」や虎の門病院の「妊娠と18

薬相談外来」などの存在を教えてもよい（CQ104-1 参照）。なお、表 1 に示す以外の添付文

19

書上禁忌と読み取れる医薬品については、妊娠と知らずに服用・投与された場合、胎児リス

20

クは個々に判断せざるを得ないが、この際にもこうした専門書などの情報を参考にするか、

21

患者に上記施設の存在を教えて対応する。添付文書の情報のみでけっして判断してはならな

22い。もちろん、これらを通じて CQ104-1 に示されている通り、服用・投与された妊娠時期の23同定が重要であることは言うまでもない。

版
CQ

14
年

20

編

科

産

ン

25

なお、添付文書上いわゆる有益性投与とされる医薬品の偶発的使用の事後対応については
CQ104-4 の解説を参照されたい。

イ

24

案

1

26

文献

28

1）林

29

2）伊藤真也、他（編）：薬物治療コンサルテーション：妊娠と授乳．東京, 南山堂, 2010 (III)303）Briggs GG, et al.: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed., Philadelphia, Lippincott

31

Williams and Wilkins, 2011 (III)

昌洋、他（編）：実践妊娠と薬 第 2 版．東京, じほう, 2010 (III)

ガ
イ

32

ドラ

27

15

1
2

CQ104-4 添付文書上いわゆる有益性投与※※の医薬品のうち、妊娠中の投与に際して胎児・新生児に対して特に注意が必要な医薬品は？

3※※ 「添付文書上いわゆる有益性投与」とは、添付文書における『使用上の注意』の『妊婦、5

産婦、授乳婦等への投与』項目に、CQ104-2 および CQ104-3 で示した「添付文書上いわゆる

6禁忌」に相当する記載以外の記載がなされているものをいう。

7

＜記載例＞

8

・投与しないことを原則とするが、やむを得ず投与する場合には治療上の有益性が危険性を上9回ると判断される場合にのみ投与する。

10・投与しないことが望ましい。

11・投与しないことを原則とするが、特に必要とする場合には慎重に投与すること。

12

・治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

13

・慎重に投与する。

14・大量または長期間投与しないこと。

版
CQ

案

4

など

14
年

15
16

Answer17

1．表 1 に示す医薬品は、妊娠中の投与に際して胎児・新生児に対して特に注意する。（B）
表1

編

19

20

18

医薬品

科

チアマゾール（抗甲状腺薬）

注意が必要な点
催奇形性

産

パロキセチン（選択的セロトニン再取り込み阻害 催奇形性薬 SSRI）

イン

添付文書上いわゆる有益性投与

ドラ

添付文書上いわゆる有益性投与

中止による母体疾患への影響※※の抗てんかん薬

催奇形性
新生児薬物離脱症候群※※

添付文書上いわゆる有益性投与の精神神経用薬※※

新生児薬物離脱症候群の非ステロイド 妊娠後期の胎児毒性（動脈管早期
閉鎖）

アミオダロン（抗不整脈薬）

胎児甲状腺機能低下・甲状腺腫

ジソピラミド（抗不整脈薬）

妊娠後期の子宮収縮（オキシトシ

ガ
イ

系抗炎症薬

ン様）作用

添付文書上いわゆる有益性投与※※の抗悪性腫瘍薬

催奇形性をはじめ情報が少ない

20
21
22

解説

23

CQ104-2 の解説にあるように、「妊娠と薬」に関する情報源としての医薬品添付文書には

24

様々な問題が指摘されている。そのひとつとして、「妊婦、産婦、授乳婦等への使用上の注意

25

でありながら、『治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する』といっ16

1

た、医師が医薬品を患者に投与する際の大原則がただ述べられているにすぎない医薬品が多2い」という問題がある。こうしたいわゆる有益性投与の医薬品のほとんどは、限られたデー3タに基づくものの、ヒトにおいて催奇形性・胎児毒性を示すあきらかな証拠は認められてい4ない。しかしながら、一部には催奇形性・胎児毒性などに関して留意すべき医薬品があり、5

いわゆる有益性投与ながら特に胎児・新生児に対して注意が必要であるため、それを表 1 と6して呈示した。これらの医薬品については、まさに治療上の有益性が危険性を上回ると判断

7

される場合にのみ投与する。
チアマゾールの催奇形性については CQ006 を参照されたい。

9

パロキセチンをはじめとした選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）については、2005

10

年よりその催奇形性をはじめとした胎児への有害作用が指摘されている。現時点まで様々な

11研究が行われ、少なくともパロキセチンには一定の催奇形性やその他の胎児リスクが存在す12ると考えている専門家が現状では多いものの、その詳細については結論が出ていない 1)。そ13の理由のひとつとして米国産科婦人科学会および米国精神医学会は、母体の原疾患の状態を14はじめとした児の転帰に影響を与えるその他の因子について、すべての研究が考慮しきれて15いない点を指摘している 2)。また、その胎児リスクは母体の原疾患を適切に治療しない場合

16の母児のリスクと釣り合うと考えられている 1)。さらに、特にパロキセチンは投与中止（特17に突然の中止）又は減量により、重症な諸症状（めまいや知覚障害、睡眠障害、不安など）18をもたらす医薬品として知られており、投与を中止する際は患者の状態を見ながら数週間又19

は数ヵ月かけて徐々に減量することが求められている。米国産科婦人科学会および米国精神

20

医学会は、
「パロキセチン投与を受けている女性が妊娠した場合、他の SSRI に変更すべきか？」

21という問いに対して、「すべての患者に適応できる普遍的なベストの答えはない」と述べてい22

る 2)。少なくとも、こうしたパロキセチンをはじめとした SSRI の問題については十分な注意

23が必要であり、最新の情報を得る努力をするとともに、患者ごとに精神科・心療内科の主治

24

医を交えて相談をすべきだろう。

ン

産

科

編

20

14
年

版
CQ

案

8

抗てんかん薬の多くが催奇形性を持つことはよく知られている。添付文書上はトリメタジ

26

オンが妊婦禁忌とされているが、それ以外はいわゆる有益性投与である。一般論として、可27

能であれば単剤にすること、トリメタジオンは使用せず、バルプロ酸もできるだけ避けるこ

28とが推奨され、多剤併用の場合、一部の特定の組合せにより催奇形性が高まることに注意す

29

べきとされている 3)。一方、ガバベンチンやラモトリギンなどのいわゆる新規抗てんかん薬

30がわが国でも使用されるようになってきており、妊娠中の抗てんかん薬の投与にあたっては

31

個々の症例に応じた最新の情報を得るようにしたい。なお、抗てんかん薬の問題を含め、て32

んかん合併妊娠の管理については様々なガイドライン 3)4)5)6)7)が参考となる。

ガ
イ

ドラ

イ

25

33

精神神経用薬については、その多くが妊婦に対していわゆる有益性投与である。そうした

34

精神神経用薬（抗てんかん薬を含む）では、その妊娠後期の使用による新生児薬物離脱症候

35群にも注意が必要である。なお、本症候群については厚生労働省より対応マニュアル 8)が示36

されており、本症候群発症の可能性のある主な母体投与医薬品のリストも掲載されている。

37

非ステロイド系抗炎症薬については、妊娠後期の使用による胎児動脈管の早期収縮が特に38問題となる。添付文書上は、妊娠全期間を通じて禁忌としているもの、いわゆる有益性投与171で妊娠後期（あるいは妊娠末期）のみ禁忌としているもの、妊娠全期間を通じていわゆる有2益性投与のものがある。このうち注意が必要なのは、メフェナム酸などの妊娠全期間を通じ3ていわゆる有益性投与となっているものである。こうした医薬品は禁忌期間がないからとい

4って胎児動脈管の早期収縮作用が否定されているわけではなく、十分注意しなければならな

5い。内服薬だけでなく貼付薬でも胎児動脈管の早期収縮が報告されており、同様の注意が必6要である。なお、アニリン（非ピリン）系解熱鎮痛薬であるアセトアミノフェンについて、

7

近年妊娠後期使用による胎児動脈管早期収縮の注意喚起があったが 9)、エビデンスはまだ非8

常に弱く、現時点では否定的と考える専門家が多い。
抗不整脈薬であるアミオダロン 200 mg 中には 75 mg のヨウ素が含まれる。このヨウ素の10ために、胎児の甲状腺機能低下や甲状腺腫を引き起こす可能性があり十分な注意が必要であ11る 10)。

版
CQ

案

9

12

ジソピラミドも抗不整脈薬であるが、これについては妊娠後期の使用により子宮収縮（オ13キシトシン様）作用が疑われている 11)。エビデンスとしてはそれほど強くないが、注意が必

14

要である。

抗悪性腫瘍薬については、CQ104-2 の解説にあるように、そのほとんどの医薬品でヒトで16のデータは限定的である。いわゆる有益性投与となっているものについても同様であり、そ17の妊娠中の投与については個々の症例において慎重に判断することが求められる。

14
年

15

なお、表 1 のうち催奇形性に注意が必要な医薬品については、妊娠初期に妊娠と知らずに

19

服用・投与された場合（偶発的使用）、その胎児リスクは個々に判断せざるを得ない。それら

20を除いて、添付文書上いわゆる有益性投与の医薬品については、妊娠初期に妊娠と知らずに

21

服用・投与された場合（偶発的使用）、臨床的に有意な胎児リスク上昇はないと判断してよい。

科

編

20

18

産

22

文献

24

1）PAROXETINE．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),25

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 1113-24. (III)26

2）Yonkers KA, et al.: The management of depression during pregnancy: a report from the27

American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and28

Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 114(3): 703-13. PMID: 19701065 / Gen Hosp

29

Psychiatry 2009; 31(5): 403-13. PMID: 19703633 (III)303）日本神経学会「てんかん治療ガイドライン」作成委員会（編）：てんかん治療ガイドライ

31

ン 2010 ． 東 京 , 医 学 書 院 , 2010 (http://www.neurology-jp.org/guidelinem/tenkan.html

32[accessed 2013 2 6])（Guideline）

33

4）Harden CL, et al.: Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy

34(an evidence-based review) : I. Obstetrical complications and change in seizure frequency:

35

Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology

36

Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American

37

Epilepsy Society. Epilepsia 2009; 50(5): 1229-36. PMID: 19496807 / Neurology 2009;38

73(2): 126-32. PMID: 19398682（Guideline）

ガ
イ

ドラ

イ

ン

23

18

5）Harden CL, et al.: Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy

2(an evidence-based review) : II. Teratogenesis and perinatal outcomes: Report of the3

Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Subcommittee of the4

American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia 2009;550(5): 1237-46. PMID: 19507301 / Neurology 2009; 73(2): 133-41. PMID: 19398681

6（Guideline）

76）Harden CL, et al.: Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy

8(an evidence-based review) : III. Vitamin K, folic acid, blood levels, and breast-feeding:9

Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology

10

Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American

11

Epilepsy Society. Epilepsia 2009; 50(5): 1247-55. PMID: 19507305 / Neurology 2009;12

73(2): 142-9. PMID: 19398680（Guideline）

137）Aguglia U, et al.: Italian consensus conference on epilepsy and pregnancy, labor and

14

puerperium. Epilepsia. 2009; 50(Suppl 1): 7-23. PMID: 19125842（Guideline）

158）厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル「新生児薬物離脱症候群」2010．

16

http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/file/jfm1003004.pdf [accessed 2013 2 6] (III)179）独立行政法人医薬品医療機器総合機構：アセトアミノフェン含有製剤（医療用）の「使用18上の注意」の改訂について．http://www.jpeds.or.jp/saisin/saisin_120426_1.pdf [accessed19

2013 2 6] (III)2010）AMIODARONE．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),21

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 56-60. (III)2211）DISOPYRAMIDE．In: Drugs in Pregnancy and Lactation 9th ed. Briggs GG, et al. (ed),23

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 433-5. (III)

産

科

編

20

14
年

版
CQ

案

1

ガ
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ドラ

イ

ン

24

19

1

CQ104-5 授乳中に服用している薬物の児への影響について尋ねられたら？

2
Answer4

1．例外はあるが，「授乳婦が服用している薬物が児に大きな悪影響を及ぼすことを示したエビデ5

ンスはない」と説明する．（B）

6

2．児への悪影響が懸念される薬物を服用している授乳婦に対しては，児の哺乳状況（飲み具合，

7

眠り方，機嫌，体重増加など）を観察するように勧める．（C）

8

3．個々の薬物については，国立成育医療研究センター「妊娠と薬情報センター」などの専門サイ

9

トや専門書を参照する．（C）

案

3

10
解説

12

母乳栄養には多くの利点がある．児の感染症罹病を低下させ，児の認知能力発達を促す1-3）．授乳

13

期間は長期に亘ることが多く，この間に種々の薬物服用の必要性に迫られることがある．間違っ14

た情報に基づき，授乳婦が必要薬物服用を拒否・中止したり，授乳を中止したりすることがない

15

ように，正確な情報を与えなければならない．ただし、母乳哺育するかどうかは，授乳婦自身が

16

主体的に決定すべきである．医療者は正しい情報を提供し，その決定へのお手伝いをする．

14
年

版
CQ

11

ほとんどすべての薬剤は，程度に差異はあるが，母乳中へ分泌され、児は母乳を通じて薬物を18

摂取する1-4)．薬物安全性評価では，経母乳的に摂取される総薬物量と「当該薬物の児への投与常19用量」とを比較検討する1, 4)．薬物の種類にもよるが，「児への常用投与量」に比して，はるかに20

少量，たとえば，10％をはるかに下回る量しか，児へ摂取されないような薬物の場合には，児へ

21の影響は少ないと見積もられる1, 4)．一方，常用投与量の10％を大きく越える場合には，相当の注

22

意が必要である．常用投与量との比較（理論）と，これまでの観察研究（経験）とのデータに基

23

づいて，薬物安全性が検討されてきている1, 4)．

産

科

編

20

17

ン

24

1. 観察研究によれば，多くの薬物については，授乳婦が服用しても児への悪影響はほとんどな26

い1, 2, 4)．ただ，これら観察研究は少数の症例報告の集積であり，長期予後を含めた「絶対安全性」

27

がエビデンスとして示されているわけではない1)．一方，以下の薬物は授乳婦へは投与すべきでは

28

ない，あるいは慎重に投与すべき，と結論されている1, 4)．以下に代表例をA, B, Cに分類して示す．

29

A 授乳婦への投与禁止

301）抗がん剤． 少量であってもcytotoxic であり， 抗がん剤服用中は授乳は原則禁止すべきであ31

る． ただ，抗がん剤を服用しながら授乳をした場合に，実際に児にどのような事象が観察された32かのデータは非常に少ない．抗癌剤服用中で授乳を強く希望する場合には個別に検討する．

332）放射性ヨードなど，治療目的の放射性物質．診断用の放射線物質は核種によって対応が異なる

34

ので，専門書を参照するか，専門家に意見を仰ぐ．

35

B 慎重投与361）抗てんかん薬：phenobarbital，ethosuximide（ザロンチン，エピレオプチマル），primidone

37（プリミドン）では，児の摂取量が「常用投与量」の10％，あるいはそれ以上に達する．他剤へ38の変更を考慮する．

ガ
イ

ドラ

イ

25

20

2）抗うつ薬とリチウム：三環系抗うつ薬とSSRI の児の摂取量／常用投与量比は一般に10％ 以下

2であり，児への大きな悪影響は見込まれない．ただ，fluoxetine（プロザック）とdoxepin（ドキ3セピン）（共に日本で未市販、ネット購入可能）で，児への有害事象（腹痛発作と傾眠傾向）発4

生の症例報告がある．リチウムは児での血中濃度が高くなりやすい．低体温，チアノーゼの症例

5報告もあり，授乳禁止が無難．

63）抗不安薬：児が傾眠傾向を示す可能性がある．具体的には，diazepam（セルシン）長期投与

7において，児の傾眠傾向と体重増加不良が報告．alprazolam（コンスタン，ソラナックス）の突8

然の中止で，児のwithdrawal syndrome が報告．抗うつ薬，抗不安薬，抗精神病薬について，

9「児への不都合の症例報告は非常に少ないが，長期投与の場合には，注意が必要である」と米国

10

小児科学会は記述した（Pediatrics 2001; 108: 776）．この論文は撤回されてしまったが，記載自11

体は正しいとする専門家の意見があるので参考にできる．

12

C 乳汁分泌を低下させてしまう薬剤

13

cabergoline カベルゴリン（カバサール），ergotamine エルゴタミン（カフェルゴットは2008年

14

3 月で発売中止，クリアミンは販売継続），bromocriptine ブロモクリプチン（パーロデルなど）、

15

経口避妊薬、など．これら薬剤は，母乳分泌を低下させてしまう．

14
年

版
CQ

案

1

日本医薬品集（添付文書）では，多くの薬物に対して「母乳への移行が報告されているので

17

授乳は控えることが望ましい」などと記載されている．前段で述べた通り，ほとんどすべての薬18

物は程度の差こそあれ，乳汁中へ分泌されるので，この記載を厳守すると，授乳婦へ投与できる

19

薬は限られてしまう．国立成育医療研究センターのサイト5には「安全に使用できると思われる薬」

20

が99 薬剤，「授乳中の治療に適さないと判断される薬」が4 薬剤掲載されている．この4 薬剤と21

は，ヨウ化ナトリウム（131I と123I），コカイン，アミオダロン（抗不整脈薬）である．

科

編

20

16

産

22

2. B に属する薬剤を服用中の妊婦が，授乳を強く希望した場合は以下のように対応する．

24

1）当該薬物に関するデータをお話する．

252）起こり得る児の症状（傾眠傾向，飲みの低下，機嫌が悪い，体重増加不良など）有無を観察し、

26

それらが認められたら医師に相談するよう指導する．

27

3）授乳させ，その直後に服薬させる（授乳後服薬）．服薬後に母乳中の薬物濃度は上昇するので，

28

高濃度薬物包含の母乳を飲ませない．ただし，この方法がどのくらい有効かに関するデータは少29

ない．児が母乳を欲する時間が予想できないこともあり得るから，“授乳後服薬”を過度に強調する

30と母親が過敏になってしまう可能性もあり，“授乳後服薬”を厳密に求めるのは行き過ぎだ，との意

31

見もある．

32

4）母乳中，あるいは児血中薬物濃度を計測し，それらが危険域にないことを確認する．抗てんか33

ん剤やリチウムの場合に採用されている方法である．3 と4 の採用については，薬剤部や臨床薬

34

理学部門の協力を要請するか，あるいは，国立成育医療研究センターなど専門機関へのコンサル

35ト，などを考慮してもよい．

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36

21

1

3. 発売されてから長年月を経た薬物は，新しい薬物に比して，ある程度その安全性が確認され2ているといえる．薬物選択余地に幅がある場合には，古くからの薬物で，高頻度に処方されてい3

る薬物を選択する．
ただ，古くからの薬物であっても安心できない場合がある．「常用量のコデイン内服授乳婦

5からの新生児が生後 13 日目に死亡した症例」が報告された 6)．コデインは代謝されてモルヒネ

6になる．ある遺伝子型（薬物代謝酵素 P450 2D6 コード遺伝子型の変異）の人においては，コデ

7

イン→モルヒネ変換が急速大量に起こってしまい（ultra-rapid metabolizer of codeine），通常

8量のコデイン投与でも血中および乳汁中のモルヒネ濃度が異常高値を示し（期待値の数十倍），

9

母乳栄養児にモルヒネ中毒が起こる．本邦では，リン酸コデイン，リン酸ジヒドロコデインは主10に鎮咳薬として，一部鎮痛薬や抗下痢薬として使用されている．総合感冒薬の中にも含有されて11いるものが多い．リン酸コデイン、リン酸ジヒドロコデインの添付文書は改訂され「投与中は授12乳を避けさせる」になった。なおカナダでは会陰切開疼痛除去、帝王切開術後疼痛除去目的にコ

13

デイン 30mg が投与されている。カナダの Practice Guideline7 では、1）児の飲みが悪い、ぐっ14たりしている、寝てばかり、体重増加不良、apnea 気味、の時、2）ふらふらしたり、眠気が強い

15などの CNS 抑制症状を母自身が示す場合、にはドクターにコンサルトするように、と記載されて16いる。ただ、コデイン使用は禁止にはなっておらず、授乳する時には「そのリスクについて教育

17すべきだ」と記載されている。

14
年

版
CQ

案

4

このように，本分野では，新しい情報が追加されているので，最新の情報にアクセスできる

19

ようにしておくことが望ましい．実際の処方にあたっては，専門書4, 8)やインターネットの専門サ

20

イト5, 9, 10)を参照する．国立成育医療研究センター「妊娠と薬情報センター」のサイト5)は特に有

21

用である．

22
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29
30
31
32
33
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35
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37
38
39

文献
1）Ito S: Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 2000; 343: 118―126 PMID:
10891521 (Review)2）日本産婦人科医会：乳房疾患の管理研修ノートNo 81．2009；1―106
3）Kramer MS, et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large
randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:578-584. PMID:18458209 (I)4) 伊藤真也、村島温子 (編) 妊娠と授乳 2010 南山堂
5）国立成育医療研究センター「妊娠と薬情報センター」：
http://www.ncchd.go.jp/kusuri/lactation/index.html [2012.10.24]
6）Koren G, et al. : Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of acodeine-prescribed mother. Lancet 2006; 368: 704 PMID: 16920476 (III)7) Madadi P, et al. Guidelines for maternal codeine use during breastfeeding. Can Fam Physician.
2009; 55:1077-8. PMID: 19910591(Guideline)
8）Briggs GG,et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 2011 (Textbook)9）Lactmed, http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT ［2012. 10.24］
10）Motherisk program, http://www.motherisk.org/women/breastfeeding.jsp [2012.10.24]

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CQ 506

稀な予後不良合併症は？

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Answer：4

15栓症、羊水塞栓症、周産期心筋症などがあると認識する。（C）

劇症型 A 群溶血性連鎖球菌感染症、劇症 I 型糖尿病、大動脈解離、QT 延長症候群、肺血栓塞

61） 劇症型 A 群溶血性連鎖球菌感染症：インフルエンザ様症状に引き続いておこる胎盤早期

910剥離に似た腹痛と胎児機能不全案

8

2. 以下の特徴的な経過が早期診断の端緒となる可能性があると認識する。
（C）2） 劇症 I 型糖尿病：数日間持続した口渇、多飲および多尿に引き続く、インフルエンザ様

11

症状

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7

3） 大動脈解離：妊娠後期〜産褥期に突発する強い胸痛や背部痛

134） QT 延長症候群：原因不明の不整脈や失神発作

145） 肺血栓塞栓症：分娩後に突然起こる呼吸困難感や胸痛

156） 羊水塞栓症：破水後や分娩後の心肺虚脱（血圧低下や呼吸困難）と止血困難な子宮出血

167） 周産期心筋症：妊娠末期あるいは産褥 6 ヶ月以内の呼吸困難、起坐呼吸、咳、浮腫

14
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12

▷解説

18

この CQ&A は，妊産褥婦の重篤な合併症のうち、1）急激発症であること、2)きわめて稀な疾患

19であること、3)本邦で妊産婦死亡の原因になっていることを満たす疾患とそれらに認められやす20い症状を列挙している。産婦人科医が一生に一度も経験しないか、経験したとしても数例程度の21疾患である。Answer に示した症状は早期診断の端緒となり得るが、これらの症状と疾患の連想22に関しての臨床的有用性（sensitivity や specificity）に関しては不明である。また仮に早期診断

23に至っても、その臨床的有用性（予後改善に寄与するか否か）に関しては不明であり今後の研究24

課題である。これらについては、産科医の一般的知識として記憶にとどめることを促す目的で作25成された CQ&A ではなく、将来の予後改善にむけての研究促進を目的としている。

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1) 劇症型A群溶連菌感染症 (年間 1〜２例程度の母体死亡がこの原因に拠る)：妊娠後期の経産婦、28

春の発症例が多いが 1) 、産褥期発症も報告されている。典型例では、インフルエンザ様の高熱

29と倦怠感に続き、子宮に強い痛みを感じる。約半数に下痢や嘔吐などの消化器症状も伴う 2) 。

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早期より敗血症性ショック（早期剥離のような四肢冷感を伴わない）を呈することが多く、子宮は板状硬のように触れることもあり、常位胎盤早期剥離との鑑別を要する。過剰な子宮収縮により、胎児死亡やNRFSを呈することも多い。また過半数が産科DICを合併している。

33

本疾患の症例レビューでは、本疾患を疑ったら抗ショック療法などの支持療法とともに、早34

期よりABPC 1 日 12ｇなどの抗菌薬大量投与とガンマグロブリン投与を勧めている 1) 。抗菌35

薬投与前に血液培養を行うこと診断のためには有用であるが、血液培養検体の塗抹検査でグ36

ラム陽性球菌が認められたら、早期診断に近づく可能性がある。

37382) 劇症I型糖尿病(年間 2 例程度の母体死亡がこの原因に拠る)：日本人に多く、急激に発症する
231

ため、妊娠初期の血糖値に正常である場合も多い。典型例では妊娠末期あるいは産褥期に数2日間の多飲・多尿の症状を経て、インフルエンザ様の発熱と倦怠感を呈し、ケトン臭を放ち

3

意識障害を起こすなどのケトアシドーシスの症状を呈する 3) 。検査所見では極端な高血糖、高4カリウム血症，代謝性アシドーシスを示すが、血糖値とHb A1C 値との乖離がみられる。また

5

高アミラーゼ血症を示すことも報告されている 4) 。死亡例は発症後 24 時間以内が多いため、6診断されたら直ちにインスリンと生理食塩水によるケトアシドーシスの治療を開始する。胎7児の予後は極めて不良で、多くが胎児死亡となっているが、NRFSで発見されて、緊急帝王8

切開後に本疾患が診断された例も報告されている 5) 。

案

93) 大動脈解離 (年間 2 例程度の母体死亡がこの原因に拠る)：妊娠末期から産褥期にかけて、突11然の胸部痛、背部痛で発症するため、発症時間を正確に記憶していることが多い。典型例で

12は解離の進展とともに、疼痛部位が移動する。約半数がMarfan症候群を合併しているが 6) 、

13

高血圧の合併やリスク因子のない妊婦でも発症し、40 歳未満発症女性の半数が妊娠関連であ14る 7) 。上行大動脈解離の存在の有無でStanford A型、B型に分類される。妊娠関連の大動脈解

15離はA型が多く，A型大動脈解離では発症直後死亡率が 1 時間あたり 1％の割合で増加する。

16

血圧の左右差、大動脈逆流音の聴取などが理学所見の特徴である。胸部レントゲン写真で上17縦隔陰影の拡大や心血管エコーでの大動脈内の解離フラップを認める。確定診断には経食道18超音波あるいは造影CTが必要で、急性A型解離は緊急手術を行う 8) 。

20

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19

4) QT延長症候群 (2 年間で 1 例程度の母体死亡がこの原因に拠る)：不整脈や心室頻拍による

21

失神発作を初発症状とすることが多い。遺伝性と二次性があり，一般に家族歴のある遺伝性

22のほうが若年発症であるため、運動，精神的興奮，緊張，驚愕などで失神を来たした例では

23

本疾患を疑うことが重要で、心電図、家族内の突然死や失神の有無などを参考に診断する 9) 。

24

妊娠中に発症が増加するかは不明であるが、心室頻拍などの心イベントがわずかに増加する

25とされており、また産褥期・授乳期は有意に増加する 10) 。非発作時の 12 誘導心電図による

26

QT間隔の延長、torsade de pointes (TdP)(図 1)、交代性T波などが診断上重要になる。ただ

27し、頻脈ではQT延長が見られない場合もあり必須の所見ではない。TdPは自然停止する場合

28と持続して心室細動に移行する場合がある。TdPの停止と急性再発予防には硫酸マグネシウ

29

ムの静注（2gを数分で静注）が有効である 11） 。アジスロマイシン（ジスロマック®）の副作

31
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用にQTの延長や心室頻拍が記載されており 12) 、投与後に心停止を起こした妊婦では本疾患との関連が検討されている。QT延長症候群妊婦の胎児（児もQT延長症候群だった場合）は心拍数基線が低い（120bpm以下）場合がある 13) 。

33
34

5) 肺血栓塞栓症（PTE）(年間４例程度の母体死亡がこの原因に拠る)：深部静脈血栓症は妊娠・35

産褥期のいずれにも発症するが、PTEは産褥期の発症が多く 14) 、肺血栓塞栓症の予防策を講36

じていても発生を完全に防止することはできない 15） 。典型的初発症状は、産褥後特に帝王切

37

開後の初回歩行時に呼吸困難感（72-76％）
・胸痛（43-48％）等である。また頻呼吸・頻脈が38

高頻度に見られる。繰り返して発症し、急変する例も少なくない。妊産褥婦では正常でも24

1D-dimerは上昇するが、PTE発症例では 20mg/dL以上の高値を示すとの報告もある 16） 。PTE

2を疑う所見がみたら、心電図，経皮的酸素飽和度，動脈血ガス等をベッドサイドで行う。画3

像診断では肺動脈造影、肺シンチグラフィ、造影CTなどが用いられているが、本邦では 86％

4の急性肺血栓塞栓症の診断にCTが使用されている 17） 。しかし循環虚脱あるいは心肺停止状

5態では，経皮的心肺補助装置の装着が優先され、また急性肺血栓塞栓症が強く疑われる場合

6や確定診断までに時間が掛かる場合には、疑診段階でも未分画ヘパリン（まず 80 単位/kg，7

あるいは 5,000 単位を単回静脈投与）による初期治療を開始してよいとされている 17） 。

8
6) 羊水塞栓症(年間 18 例程度の母体死亡がこの原因に拠る)：羊水塞栓症の典型的な症状として10は、分娩後（あるいは破水後）の肺塞栓による呼吸困難感から始まる心肺虚脱であるが、こ11

れ以外にも子宮局所での羊水塞栓やアナフィラキシー様反応による、DIC型後産期出血を呈12すると報告されている 18,19） 。このタイプでは早期より凝固因子が枯渇して（フィブリノゲン

13＜150mg）出血した血液は凝血塊を形成しなくなるため、膿盆等に溜まった血液がサラサラ

14になることが特徴である。SpO 2 の低下はみられず、急激なバイタルサインの変化や止血困難

15

な子宮出血の持続がみられるため、子宮収縮薬の投与、子宮底マッサージ・冷罨法など子宮16収縮を促すだけでなく、双手圧迫、子宮腔内ガーゼ挿入、子宮腔内メトロイリンテル挿入な

17

どの緊急一次止血処置が必要となる。治療には抗DIC療法も必要で、産科危機的出血対応ガ18

イドラインに沿った管理とともに、迅速な凝固因子の補充（FFPやアンチトロンビン製剤な19ど）を考慮する。

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7) 周産期心筋症(Peripartum cardiomyopathy, PPCM) (年間 1 例程度の母体死亡がこの原因に

22

拠る)：日本での発症頻度は 1/20,000 例、分娩・産褥診断例が 69％であり、特に分娩中〜産23

褥 1 週間以内の診断例が全体の 1/3 を占めると報告されている。子宮収縮抑制薬、双胎、妊

24

娠高血圧症候群が危険因子であり、帝王切開分娩後の発症が多い[20]。初発症状は呼吸困難、25

起坐呼吸、咳、浮腫などであり、胸部 X 線で心肥大、血管陰影増強が認められ、早期診断が26

重要で心エコーで左室不全（Ejection fraction<45%）が証明される。米国では 1/3,000〜4,000

27例に発症し、うち 10％程度が死亡している [21]。本邦でも心エコーによる機能評価を広く行

28

うと、診断例が増加する可能性がある。

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30

______________________________文献______________________________

31

1)

32
33

60:417-424. PMID: 20359498

2)

34
35

Yamada T, et al. Invasive group A streptococcal infection in pregnancy. J Infect 2010:(III)

Udagawa H, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery. Obstet
Gynecol 1999; 94:153–157. PMID: 10389739 (III)3)

Hanafusa T et al. Fulminant type 1 diabetes: a novel clinical entity requiring special

36

attention by all medical practitioners. Nature Clin Prac Endoclinol Metab 2007: 3; 36-45.

37

PMID: 17179928

38

4)

(III)

Inagaki T. et al. Fulminant diabetes mellitus associated with pregnancy: case report and
25

1
5)

3

J Obstet Gynaecol Res 2010: 36; 424–427. PMID: 20492400
6)

5
6

7)

11
12
13
14

Immer FF, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann
Zeebregts CJ, et al. Acute aortic dissection complicating pregnancy. Ann Thorac Surg
1997: 64; 1345–1348. PMID: 9386702

8)

9
10

(III)

Thorac Surg. 2003: 76; 309–314. PMID: 12842575 (III)7
8

Yamada K, et al. Fulminant type 1 diabetes mellitus acutely emerged during pregnancy.

(III)

Laura H, et al. Complicated postpartum type B aortic dissection and endovascular repair.
Obstet Gynecol 2012: 119; 480-483. PMID: 22270446 (III)

9)

案

4

(III)

循環器病の診断と治療に関するガイドライン．心臓突然死の予知と予防法のガイドライン（2010 年改訂版）(http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010aizawa.h.pdf)

版
CQ

2

literature review. Endocr J 2002: 49; 319-322. PMID: 12201215

10) Drake E, et al. Anesthetic implications of long QT syndrome in pregnancy. Can J Anesth
2007: 54; 561-572. PMID: 17602043(III)11) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン．QT 延長症候群（先天性・二次性）と Brugada
症候群の診療に関するガイドライン．Circ J 2007; 71, Suppl. IV 1205-1253.

16

ン)

14
年

15

(ガイドライ12) ファイザー株式会社 ジスロマック錠 250mg 添付文書

1813) Ishikawa S, et al. Fetal presentation of long QT syndrome-Evaluation of prenatal risk

20

17

factors: A systematic review. Fetal Diag Ther 20122022776830 (Review)

14) James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;

科

22

DOI: 10.1159/000339150 PMID:

29: 326-331. PMID: 19228606 (Review)

産

21

編

19

15) 黒岩政之 他．2008 年周術期肺血栓塞栓症発症調査結果から見た本邦における周術期肺血栓

24

塞栓症の特徴―(社)日本麻酔科学会安全委員会肺血栓塞栓症ワーキンググループ報告―．麻酔

25

2010: 59; 667-673. (III)

28
29
30
31
32
33
34

イ

singleton and twin pregnancies. Thromb Res. 2011: 128; e33-38. PMID: 21645918

ドラ2716) Morikawa M, et al. Changes in D-dimer levels after cesarean section in women with(III)17) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン．肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、
治 療 、 予 防 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン （ 2009

ガ
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26

ン

23

年 改 訂 版 ）(http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010aizawa.h.pdf) (ガイドライン)

18) Clark SL, et al. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national registry. Am J Obstet
Gynecol 1995; 172: 1158-1169. PMID: 7726251(III)19) 金山尚裕．
羊水塞栓症-DIC 型後産期出血との関連について．
産科と婦人科 2009; 9: 1091-1096.
(III)

35

20) Kamiya CA, et al. Different characteristics of peripartum cardiomyopathy between

36

patients complicated with and without hypertensive disorders. -Results from the37

Japanese Nationwide survey of peripartum cardiomyopathy-. Circ J. 2011;75:1975-1981.

38

PMID: 21617320 (III)26

121) Sliwa K, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and2therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure

3

Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum

4

cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010; 12: 767-778. PMID：20675664 (声明)5

図１torsade de pointes 型心室頻拍

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6

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1

CQ603

B群溶血性レンサ球菌（GBS）保菌診断と取り扱いは？

2
3

Answer4

1．妊娠 33～37 週に腟周辺の培養検査を行う．（B）

5

2．以下の妊婦には経腟分娩中あるいは前期破水後，ペニシリン系薬剤静注による母子感染予防を

6

行う．
（B）

7

1）前児が GBS 感染症（今回のスクリーニング陰性であっても）

82）腟周辺培養検査でGBS 検出（破水/陣痛のない予定帝王切開の場合には

93）今回妊娠中の尿培養でGBS検出114) GBS 保菌状態不明かつ以下のいずれかの場合

12・妊娠37週未満分娩

13・破水後18時間以上経過14・発熱あり（38.0度以上）

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CQ

10

案

予防投与は必要ない）

3．GBS 陽性妊婦や GBS 保菌不明妊婦が前期破水した場合（主に早産期），GBS 除菌のために

16（C）
抗菌薬を3 日間投与する．

14
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15
17

▷解説 （表1は2011年版に同じ、ただし、文献3を一部改変とする）

19

1.

20

Streptococcus，以下 GBS） に関する検査は標準検査である（平成 21 年 2 月 27 日付け雇

21

児母発第 0227001号）. 分娩時の産道内GBSの存在予測のためにはなるべく妊娠後期での検体22採取が望ましい（初期・中期での検査では分娩時GBS存在陽性的中率や陰性的中率が低くな

23る）1）. 妊娠33週未満にGBS陰性を確認しても、GBS陰性として扱うためには33週以降に再24度培養し陰性を確認する. 検体採取は一本の綿棒で腟入口部の検体採取後（できれば腟鏡を用25いない），同綿棒もしくはもう一本の綿棒を用いて肛門内あるいは肛門周辺部からも採取する

26

ことが望ましい．

20

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厚労省によれば、妊娠中の B 群溶血性レンサ球菌（Streptococcus agalactiae，group B

28

2.

29

がGBS感染症の場合はGBS陽性として扱う3）. 尿培養GBS陽性患者では、膣肛門の保菌量が多30いと推定されている1）ので、妊娠中の尿培養で一度でも陽性となった場合（週数を問わず）

31にはGBS陽性として扱う. 今回の妊娠でGBS陰性が確認されても前児がGBS感染症であった

32

場合には分娩中に抗菌薬を投与する．したがって、前児がGBS感染症の場合、培養検査を省33

略できる. 検査結果不明（培養検査結果の確認困難あるいは培養未実施）であって、早産（妊34娠37週未満分娩）、破水後18時間以上経過、あるいは母体発熱時（38.0度以上）にはGBS陽性

35として扱う1）. これらの改訂は「抗菌薬多用と薬剤耐性菌出現頻度上昇の問題」に対応する

36ものである. 英国ではGBSのuniversal screeningは実施されていない. これらを勘案し, 保菌不37

明時の抗菌薬投与のための条件を設定した（2011年版では, これら条件がなかった）. しかし38

今回の改訂目的は, これら条件を満たさない場合の抗菌薬投与を阻むものではない.

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GBS陽性妊婦分娩中の抗菌薬投与は早発型新生児GBS感染症予防に有効である1. 2）．前児

28

1

3

2

な場合にGBS陰性となるまでの抗菌薬投与期間について検討した報告がある．連日GBS培養

3

検査を行い，またGBS陽性患者と同様な抗菌薬投与を行った場合，入院時にGBS陽性であっ4た33名中，抗菌薬1日間投与で29名（88％）が，2日間投与で32名（97％）が，3日間投与で全533名（100％）がGBS陰性となった4）．したがって，早産期前期破水患者においてGBS不明の

6

場合にはGBS陽性として扱い，その除菌のためにはGBS陽性患者分娩時と同様な方法により37日間抗菌薬を投与する．

早産期前期破水患者（GBS状態不明）において，妊娠継続を図る場合があるが，このよう

8

[参考]

10

GBSは約10～30％ の妊婦腟・便中から検出され5）～7），母児垂直感染症（肺炎，敗血症，髄膜11炎等）の原因となる．予防法を行なわない場合、英国では 1,000 出生あたり0.5名程度6, 7）、

12

米国では1,000 出生あたり1.7名程度の早発型 GBS 感染症発症（生後 7 日未満発症）がある

13とされている8）．一方、本邦のそれは 〜0.2/1,000出生程度と推測する報告もある9）. 本邦の全14

国調査では、早発型GBS感染症の発症は、出生当日が圧倒的に多い10）. また、培養で証明15された早発型GBS 感染症児 87 例の予後については、死亡 13 例（14.9％），後遺症残存例 516例（5.7％）と報告されている9, 10)．一旦発症した場合の重篤性を考慮して米国では universal

17

screening（全妊婦に対する検査）が勧められている8）．

18

抗菌薬

19

抗菌薬の種類・投与法に関しては米国では表1のように推奨されている3)．本邦でこれに則っ

20て予防投与を行った場合，抗菌薬投与量が保険適用範囲を超える場合がある．今後，関係者

21に理解を求める必要がある．現時点では，適用範囲を超えた用量を用いる場合はインフォー

22

ムドコンセント後に行うことが望ましい．また，本邦妊婦は米国妊婦に比して平均体重が少23ないことより，適宜，投与間隔をあける，あるいは投与量を減らすといった対応も考慮され

24る．ただし，用量を減らした場合の効果については検証されていない．

25

諸外国の対応9)26

全例検査後の米国では 早発型GBS 感染症が0.32/1,000 出生までに低下し，早産児で危険が高27

いこと（0.73/1,000 vs 0.26/1,000），しかし全 GBS 感染症児の 74％は正期産児であること，

28

また全 GBS 感染症児の61％ は妊娠中の GBS 検査陰性であったことが報告されている7）．

29

一方で、英国では全例スクリーニングは勧められていない6）. 本邦では発症頻度が欧米と比30

較して低い可能性があるものの、早発型GBS感染症児の発症者を少しでも減少させる介入方

31

法として、本ガイドラインではuniversal screening（全妊婦に対する検査）を勧めている。

32

universal screening 導入による効果判定（早発型GBS感染症児の発症率や死亡率の低下等）の

33

ためには今後, 全国調査が必要である.

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20

14
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9

34
35

文献

36

1）Verani JR, et al.: Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory

37

Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B29

1

streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;592(RR-10):1-36. (Guideline)32) Boyer KM et al. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal diease with selective

4
5

intrapartum chemoprophylaxis. N Engl J Med 1986; 314: 1665-9
PMID: 3520319 (I)3）ACOG Committee Opinion ( No. 279): Prevention of early-onset group B streptococcal

6

in newborns. Obstet Gynecol 2002; 100: 1405―1412 PMID: 12468196 (Guideline)disease4）Alvarez JR, et al: Duration of antimicrobial prophylaxis for group B streptococcus in patients with

8

preterm premature rupture of membranes who are not in labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:

9

390.e1―4 PMID: 17904972 (III)

15
16
17
18
19
20
21

版
CQ

14

streptococcal disease. Green-top guideline no. 36. 2nd edition, July 2012. (Guideline)

7）Colbourn T, et al.: An overview of the natural history of early onset group B streptococcal disease in

14
年

13

6）Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The prevention of early-onset neonatal Group B

the UK. Early Hum Dev 2007; 83: 149-156 PMID: 17300884 (II)8) Van Dyke MK, et al. : Evaluation of universal antenatal screening for group B streptococcus. N
Engl J Med 2009; 360: 2626―2636 PMID: 19535801 (II)9) 松原康策: 早発型・遅発型 B 群溶連菌感染症の特徴と垂直感染予防方法の考察．日本小201212530101 (II)児科学会雑誌 2010；114：1681―1691.（Review）
10) 保科編

115）Usui R, et al. : Vaginal lactobacilli and preterm birth. J Perinat Med 2002; 30: 458―466 PMID:

清、他: 最近6年間のB群レンサ球菌（GBS）感染症についてのアンケート調査結果.

日本周産期新生児医学会雑誌 2006；42：7-11.（II）

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10

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7

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30

1
2

CQ604

トキソプラズマ感染については？

Answer4

1．児予後改善のための母体トキソプラズマ抗体スクリーニング検査の有用性は確立していな

5

い.(C)

6

2.

妊婦には感染防止のための情報を提供する（表１参照）. (C)73.

抗体陽性判明時には特異的IgGと特異的IgM抗体を測定する（感染時期推定を目的とし8て）．（B）

9

4．IgM抗体陽性が長期間持続すること（persistent IgM）があるので，IgM陽性妊婦に対し10ては慎重に対応する．（B）

11

5．妊娠成立後の感染と考えられる場合には，アセチルスピラマイシンを投与する．（B）

12

6．胎児感染が強く疑われる場合は妊娠16～27週の間，ピリメタミンとスルファジアジンの13投与を考慮する (解説末尾参照)．（C）

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解説

トキソプラズマ(Toxoplasma gondii)は，ネコ科動物を終宿主とし，ヒトを含む哺乳動物や17鳥類などの恒温動物を中間宿主とする人畜共通寄生虫の一つである．日本におけるトキソプ

18

ラズマ抗体の陽性率は，近年，低下傾向にあり，妊婦での抗体陽性率は 7.1％との報告がある

19

１）

20

る先天性トキソプラズマ症は年間 5～10 例報告され，近年増加傾向にある．妊婦の初感染率

21（約 0.13％）と出生数から，年間 1000～10000 人の妊婦が妊娠中に初感染し，思春期から成22人までの発症例を含め年間 130～1300 人の先天性トキソプラズマ症児の出生が推定される２）．

20

16

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．妊娠中の初感染は先天性トキソプラズマ症の発症につながる.日本で典型的な症状を有す

23

1. 先天性トキソプラズマ症の発症予防や児の予後改善のための母体のトキソプラズマ抗体

25

スクリーニング検査(全妊婦対象のuniversal screening)の有用性は確立していない。胎児26

感染診断への手順や方法が標準化されていないことが、スクリーニング実施の妨げとなっ

27

ている。

28

スクリーニングには，受身赤血球凝集反応法（PHA）などが用いられているが、IgG、IgM

29

抗体をELISA法で測定する方法も用いられている。

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24

31

2. 妊娠初期検査で抗体陰性の妊婦は，妊娠中初感染の危険がある。抗体検査を行い陰性の場

32

合には、初感染防止のために表 1 を参考にして説明する．トキソプラズマ抗体の保有率が33低いことを考えると、妊婦全体に広く感染防止の情報を提供することが考慮される．生肉

34にはトキソプラズマが含まれていたり、付着している場合があるため、十分に加熱調理が35必要である一方、調理器具の洗浄にも気を配る必要がある。猫はトキソプラズマの終宿主

36であり、野良猫、特に子猫が危険といわれている。しかし、国内の調査では猫のトキソプ

37

ラズマ感染率は 10％程度との報告もあり、感染して 2 週間以内の猫が排菌するので、妊38

娠中に新しい猫を飼い始めない、生肉をエサで与えない、飼い猫を外飼いしない、猫用ト
31

1

イレは毎日清掃する（手袋・メガネを装着して）、清掃は可能なら行わない(妊婦自身は)、

2

手洗いをこまめにする、など推奨される。

3

3. 抗体陽性者中には妊娠中初感染と妊娠前からの感染者が含まれる.したがって、抗体陽性5が判明した場合には特異的IgG，IgM抗体を検査し感染時期を推定する.トキソプラズマに

6

感染した場合，IgM抗体は多くは 2 週間以内に，遅れてIgG抗体が上昇する．IgG抗体が7陽性の場合は，感染を意味するが，感染時期の推定は出来ない．IgG抗体価が 4 倍以上上8昇する場合には，初感染を疑うが，IgM抗体価の変化とあわせ総合的に判断する．IgG抗9体陽性でIgM抗体陰性の場合，少なくとも 4 カ月以上前の感染と考える．IgG，IgM検査

10で，感染が妊娠前からと考えられた場合には，先天性トキソプラズマ症はまず発症しない．

案

4

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11

4. IgM 抗体は，感染後 2 年以上陽性であること(persistent IgM)があり３），感染時期の特定

13は難しく, IgM 陽性妊婦への対応は慎重に行う．このような場合，IgG avidity（抗体結合14力）の測定で感染時期の推定が可能との報告がある１）．IgG avidity は，抗体の抗原との15親和性が感染から時間が経つとともに高まることを利用したもので，avidity が高値の場

16

合，感染後 4 カ月以上経過していると推定できる４）．IgG avidity の測定（自費検査）は，

17㈱ エ ス ア ー ル エ ル と 札 幌 イ ム ノ ・ ダ イ ア グ ノ ス テ ィ ッ ク ・ ラ ボ ラ ト リ ー （ TEL:

18011-762-3610）で可能であるが，研究用検査という位置づけで行われている．

20

14
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12

胎児感染の診断は PCR 法で羊水中にトキソプラズマ特異的な遺伝子を同定した場合に

20

なされる．
胎児感染の羊水 PCR 検査の感度は 92.2％，陰性的中率 98.1％，
陽性的中率 100％21であり，精度は高いが偽陰性も起こる検査である５）．羊水 PCR 検査（自費検査）はラボ

22

コープ・ジャパン（連絡先：03-6226-0900）、（株）ジェネティックラボ（連絡先：23011-644-7333）、千葉大学大学院医学研究院・感染生体防御学（連絡先：043-226-2073）

24が検査の相談に応じている．

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19

IgG avidity 測定により，IgM 抗体陽性妊婦の 74％が妊娠前の感染と推定できたとの報

26

告がある１）．また，IgM 抗体陽性/ボーダーライン妊婦 146 例中で、IgG avidity は 51 例

27が低値（<30％）、15 例が境界域（30−35％），80 例が高値（>35％）を示し，IgG avidity

28

低値であった 9 例で羊水 PCR にて特異的遺伝子を同定し，その中の 3 例が先天性トキソ

29プラズマ症を発症したとの報告もある６）．

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25

31

5. 母体の初感染により胎児感染の起こる確率は，妊娠時期に大きく影響を受ける（表２）７）．

32

妊娠中初感染が強く疑われる場合，アセチルスピラマイシン(acetylspiramycin)を投与し，33

胎児への感染を予防する（保険適用外）．1.2g 分 4/day，21 日間投与，2 週間休薬を分

34

娩まで繰り返す方法がわが国では一般的である。一方、欧米ではスピラマイシン 3g/day (835

時間毎 1g投与)を分娩まで連続投与する方法が推奨されているが８）、日本では同薬剤は保36険収載されていない。

37
38

6. 羊水PCR検査で，胎児感染が確認できた場合には，ピリメタミン（pyrimethamine,32

1

50mg/day）とスルファジアジン（sulphadiazine, 4g/day）の投与が勧められている９）．

2

ピリメタミンには催奇形性があるため第 1 三半期には投与しない．さらに，サルファ剤で3あるスルファジアジンは，妊娠 28 週以降はビリルビンと競合してアルブミンと結合する

4

ため，新生児に核黄疸を起こすことがあり，妊娠 16～27 週での薬剤使用が推奨されてい5

る．また，ピリメタミンは葉酸の合成阻害作用を有するので，治療中は葉酸（フォリアミ

6

ンⓇ5～10mgまたはロイコボリンⓇ10～50mg）を経口投与する．本邦では，ピリメタミ

7

ン・スルファジアジンは入手できないので，薬剤が必要な場合の対応については解説末尾8（注）を参照する．

10

案

9

備考１）母体への薬物治療の効果について

スピラマイシン投与には，60％の垂直感染予防効果があるとされている８）．また、妊娠中12の薬剤投与は，胎児感染を予防できないが，児の臨床症状の重症化の予防効果があり，より

13

早期からの治療が重症化の予防に繋がるとの報告がある１０）．母体の薬物療法に，児の重症

14

な神経学的後遺症の発生抑制効果があるかについての多施設研究(EMSCOT)では，妊娠中に15感染と診断された 293 例を前方視的に観察し，189 例で治療が行われ，23 例に重症の神経学

16的後遺症を認めた．重症の神経学的後遺症の発症率は，妊娠 10 週に感染して治療した場合に

17

25.7%であり，治療によって 34.3％の症例に重症化予防効果があったと推定された。同様に

18

20 週 /30 週 で は 18.5％ /5.7 ％ の 症 例 に 重 症化 予 防 効 果 が あ っ た と 推 定 さ れ た １ １ ） ．

19

Meta-analysis では、感染成立後 8 週以上過ぎて治療開始した症例に比較し、3 週間以内に治20療開始した症例では胎児感染がオッズ比 0.48 (95%CI : 0.28-0.80)と有意に低率であった一方、

21

治療群と非治療群で児の臨床症状発現率に差を認めなかった１２）など，治療効果は限定的と22の意見もある．

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23

備考２）胎児感染での臨床所見・先天性トキソプラズマ症児の予後

ン

24

妊婦が感染した場合，胎盤に好んで感染し，冬眠型の嚢子を形成して持続感染するが，胎26

盤には感染防御機構があり，多くの症例で胎児感染は阻止されている．しかし，胎児感染し27

なくとも胎盤感染による胎盤機能低下が起こり，胎児発育不全の原因となることなど報告さ

28

れている２）．

ドラ

胎児感染が起こった場合，超音波検査で，異常所見が見られることは少ないが，脳内石灰

ガ
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29

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25

30

化，脳室拡大，肝腫大，腹水，胎盤肥厚などが見られることがある１３）．米国では，胎児超31音波検査で水頭症，中枢神経系の奇形，対称性胎児発育不全，非免疫性胎児水腫が見られた

32

場合，トキソプラズマ感染を疑うよう推奨されている１４）．新生児の先天性トキソプラズマ

33症の症状は，水頭症，脳内石灰化，網脈絡膜炎の 3 主徴の他に，小頭症，失明，てんかん，

34

精神運動発達遅延，血小板減少に伴う点状出血，貧血などあるが，臨床的にこれらが揃うこ35とは稀である１５）．母体感染した 676 妊娠の調査では，10 例が重度奇形(水頭症)のため妊娠

36

中断を行い，5 例が子宮内胎児死亡となった．661 妊娠の 666 児中，112 例に先天感染が確

37

認され，うち 90 例はピリメサミンとスルファジアジン治療，22 例はスピラマイシン治療を38受けていた．先天感染して経過観察（平均 107±65 カ月）された 107 例では，79 例(74%)
33

1は無症候性，28 例(26%)は脈絡網膜炎を発症した１７）．妊娠後期の超音波検査で 6 例に異常2所見を認めたが、ともに，スピラマイシンに引き続きピリメサミンとスルファジアジンでの3治療を受けていた．その内の 2 例は胎児発育不全，4 例は側脳室の拡大所見を認め，脳室拡4

大の 1 例に生後の言語発育の遅れとてんかんの臨床症状が出現したと報告されている１６）．

56

備考３）先天性感染の診断とその後の対応
先天性感染の診断は，臍帯血中の IgM 抗体が陽性で行う。さらに、児が 1 歳になった時

8

点で IgG 抗体が陽性であることで診断確定する．新生児に IgM 抗体が陽性の場合には 1 年間

9

ピリメサミンとスルファジアジンによる治療を行う．より早期から治療を行うことで重症の10

神経学的および眼科的な合併症の発症率を下げることが可能である１６）．

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11

案

7

12

注）ピリメサミンとスルファジアジンの処方が必要な場合は、国立国際医療研究センター病13

院 国際感染症センター 国際感染症対策室（TEL：03-3202-7181）で相談が可能である。

15

文献

16

1）

17

ウム1999；18：9―19（II）

矢野明彦他. 先天性トキソプラズマ症．矢野明彦編．日本におけるトキソプラズマ症.
九州大学出版会福岡 2007: 25-67 (III)

3）

20

2）

19
20

小島俊行他：トキソプラズマの母子感染の診断・予防に関する研究．周産期シンポジ

編

18

14
年

14

Gras L, et al.: Duration of the IgM response in women acquiringToxoplasma
gondii during pregnancy: implications for clinical practice and crosssectional

22

incidence studies. Epidemiol Infect 2004; 132: 541―8.PMID: 15188723 (II)
4）

産

23

科

21

Pelloux H, et al.: Determination of anti-Toxoplasma gondii immunoglobulin G
avidity: adaptation to the Vidas system (bioMerieux). Diagn Microbiol Infect Dis

25

1998; 32: 69―73. PMID: 9823527 (II)

30
31
32
33

6）

Yamada H, et al. Prospective study of congenital toxoplasmosis screening with useof IgG avidity and multiplex PCR methods. J Clin Microbiol. 2011; 49: 2552-2556.

ガ
イ

29

Wallon M, et al.: Accuracy of real-time polymerase chain reaction for toxoplasma
gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 2010; 115: 727―33. PMID: 20308831 (III)

27
28

イ

5）

ドラ

26

ン

24

PMID: 21543572 (II).

7）

Dunn D, et al.: Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates forclinical counselling. Lancet 1999; 353: 1829―33. PMID: 10359407 (II)8）

Remington JS, et al.: Toxoplasmosis. In: Remington JS，Klein J,eds. Infectious

34

diseases of the fetus and newborn infant, Vol. 6th ed. Philadelphia: WBS aunders,35

2006: 947―1091 (III)36

8）

toxoplasmosis. N Engl J Med 1988; 318: 271―5. PMID: 3336419 (II)37
38

Daffos F, et al.: Prenatal management of 746 pregnanciesat risk for congenital

9）

Foulon W, et al.: Treatment of toxoplasmosis during pregnancy:a multicenter34

1

study of impact on fetal transmission and children’s sequelae atage 1 year. Am J

2

Obstet Gynecol 1999; 180: 410―5. PMID: 9988811 (II)3

10）

Cortina-Borja M, et al. Prenatal Treatment for serious neurological sequelae of

4congenital toxoplasmosis: An observational prospective cohort study. PLoS Med

52010, 7(10): e1000351. PMID: 20967235(II)6

11）

The SYROCOT study group: Effectiveness of prenatal treatment for congenital

7

toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data. Lancet 2007;369:

8115-22. PMID: 17223474 (I)of an ultrasound follow-up. Prenat Diagn 2003; 23: 558―60. PMID: 12868082 (III)1011

Gay-Andrieu F, et al.: Fetal toxoplasmosis and negative amniocentesis:necessity

案

12）
13）

ACOG Practice Bulletin: Number 20, September 2000（replaces educational

版
CQ

9

12

bulletinnumber 177, February 1993）．Perinatal viral and parasitic infections. Int

13

J Gynecol Obstet2002; 76 (1): 95―107.43. PMID: 11905409 (Committee Report)
14）

Semin Pediatr Neurol 1994; 1: 4―25. PMID: 9422215 (III)15
16

Swisher CN, et al.: Congenital toxoplasmosis. The Toxoplasmosis StudyGroup.

15）

14
年

14

Berrebi A, et al. Long-term outcome of children with congenital toxoplasmosis. Am
J Obstet Gynecol 2010; 203: 552.e1-6.PMID: 20633868(II)17

食肉を十分に加熱して食べる
ガーデニングや土や砂に触れるときは手袋をする
猫との接触に注意する
猫の糞尿処理は可能なら避ける

科






ン

20

表２．感染時期による胎児感染率、先天性トキソプラズマ症発症率の変化* （前回と同じ）

イ

21（新規の表）

編

表１．妊娠初期トキソプラズマ抗体陰性妊婦での注意事項

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19

20

18

(weeks)ドラ

抗 体 陽 性 化 の 時 期 経胎盤感染率（％）**

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12
16
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24
28
32
36
40

6
15
18
30
45
60
70
80

臨床症状出現リスク(％)***
75
55
40
33
21
18
15
12

22

*

23

** 羊水穿刺を行い評価

24***胎児感染し、生後 3 歳以内にトキソプラズマ症の臨床症状が出現するリスク[5]より改定

25
35

1
2

Answer3

1. 児予後改善のための母体CMV抗体スクリーニング検査の有用性は確立されていない.

5

(C)

6

2. CMV IgG陰性が確認された場合，妊娠中初感染ハイリスク群と認識する.(B)7

3. 妊娠中初感染ハイリスク群に対しては，感染予防法等について説明する.(C)8

4．母体CMV抗体検査を行った場合の解釈については以下を参考にする．（B）

11
12
13
14

判断する．

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10

CMV IgG陰性であったものが，妊娠中に IgG陽性になった場合，妊娠中の初感染とCMV IgG陽性（妊娠以前の感染）でも母子感染は起こりうるが，その頻度と胎児への影響は初感染に比し少ない．

CMV IgM陽性の場合，最近の感染を疑うが IgM陽性が長期間持続する現象

14
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9

案

4

（persistentIgM）が知られているので注意する．

5．超音波検査で胎児発育制限，脳室拡大，小頭症，脳室周囲の高輝度エコー，腹水，肝16

脾腫等を認めた場合，先天性CMV感染を疑う．
（C）

17

6．胎児治療については現時点で確立されたものはないと説明する．（B）

18

7．CMV感染胎児は分娩時に心拍パターン異常を示しやすいので注意する．（C）

19

8．生後 2週以内の新生児尿，臍帯血や出生直後の末梢血からCMVが検出された場合やこ

20

れら血液でCMV IgM陽性の場合，先天性CMV感染と診断する．（A）

21

9．先天感染児については、発達や聴覚の長期フォローアップを専門医に依頼する．（A）

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20

15

22

26
27
28
29
30
31
32

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25

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24

▷解説
思春期以降に初感染した場合，発熱，肝機能異常，頸部リンパ節腫脹，肝臓・脾臓腫大などの症状がでることがあるが，無症状で経過する場合も多い． 胎児サイトメガロウイルス（以下 CMV）感染症は，TORCH 症候群（Toxoplasma，梅毒（Others），Rubella，Cytomegalovirus，Herpes simplex virus）のひとつである．先天性 CMV 感染症あるいは巨細胞封入体症とも呼ばれる．症状は重篤なものから軽症まであり，低出生体重，小頭症，水頭症，脳室周囲石灰化，黄疸，出血斑，肝臓・脾臓腫大，聴力障害，視力障害（脈絡膜炎），知能障害など多彩で1）ある．米国では CMV ワクチンの開発が進められているが，まだ実用化に至っていない ．経胎盤感染以外のヒト感染経路には，産道感染・母乳感染，輸血・臓器移植，尿・唾液や性行
為による感染等がある．

ガ
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23

33
34
35
36
37
38
39

1. 全妊婦を対象とした CMV 抗体スクリーニング検査の有用性に関しては、まだ一定のコンセンサスが得られていない。しかし、一連の検査（母体 CMV 抗体スクリーニング検査，妊婦初感染例同定、新生児精査）により同定された「先天感染児が抗ウイルス薬治療の対象」となることが最近判明している．厚生労働科学研究費補助金成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業「先天性サイトメガロウイルス感染症対策のための妊婦教育の効果の検討、妊婦・新生児スクリーニング体制の構築及び感染新生児の発症リスク同定に関する研究」平成 23 年度
36

1
2
3

総括・分担報告書（2012 年 3 月）によれば，症候性先天性感染児のうち，抗ウイルス薬治療を行った 9 例では死亡・障害発生 44％で，治療を行わなかった 7 例では死亡・障害発生 86％
であった．

4
5
6
7
8

2. 抗体陰性妊婦では妊娠中初感染の危険が高い。本邦では従来90％以上といわれていた妊婦
2）の抗体保有率が，最近ではほぼ70％に減少しており ，妊娠中初感染の危険が高まっている．
特に若い女性では抗体保有率が低いので先天性CMV感染児出産の危険が高いことが推測され
る．

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3. CMV IgG陰性妊婦が感染予防の対象となる．母体CMV感染は乳幼児からの飛沫・水平感染で起こりやすい．児は保育所や幼稚園のように子供同士で密接な接触をする場で感染を受けることが多い．感染を受けた乳幼児はほとんどが不顕性感染で症状が認められないが，数年にわたって尿や唾液中にウイルスを排泄する。
「乳幼児の尿や唾液との接触を避けること」や「尿や唾液に触れた時の手洗いの励行」が初感染予防に寄与する可能性がある．したがって，年長児を持つ抗体陰性のハイリスク妊婦へはこれらに関する注意喚起が初感染予防に寄与する可能性がある．厚生労働科学研究費補助金成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業「全新生児を対象とした先天性サイトメガロウイルス（CMV）感染スクリーニング体制の構築に向けたパイロット調査と感染児臨床像の解析：エビデンスに基づく治療指針の基盤策定」（平成 20〜22年度）によれば，21,272人を対象とした新生児尿検査において，0.31％の先天性 CMV感染が確認され，およそ新生児300人にひとりの頻度であった．症候性の先天性感染は，新生児1000人の１人の頻度であった．先天性感染児ではSGAの割合（18.2％）や，同胞（年長児）がいる割合（63.6％）が非感染児よりも多かった．感染児と同胞のCMV遺伝子解析によって，同3）胞から母親が感染し先天性感染児出生に至る症例が多いことが示された．

科

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4. 妊娠中に seroconversion（CMV IgG陰性から陽性への転換）を認めた場合、妊娠中初感染したものと判断する．CMV IgM陽性の場合，初感染，再感染ないし再活性化，persistent IgM（長期間，IgM陽性が持続する現象）の 3つがあり得る．avidityを測定することにより感染時期を絞り込むことがある程度可能であるが，臨床的に広く利用可能な（標準化された）検4）
査とはいえない。先天性感染の出生前診断は羊水中に CMVを検出することにより行われる
5）．ただし，PCR法による羊水からの CMV DNA検出は母体からの混入のためか偽陽性が多く
4）specificity63％，positive predictive value29％との報告 や妊娠21週未満の検査では偽5）陰性が多い(sensitivity 45%, specificity 100%) とされるので，羊水 PCR法による先天性感染の出生前診断には注意を要する．
CMVは妊娠中初感染だけでなく妊娠成立以前の感染でも胎児感染を起こし得る（この点、風疹やトキソプラズマと異なっている）．初感染に比べて，再感染ないし再活性化（妊娠成立時
7）8）点ですでに CMV IgGを保有している）では先天性感染児の障害は軽度である．初感染による胎内感染の場合，新生児の32％に何らかの症候があるのに比し，再感染ないし再活性化
7）では新生児に症状が発見されることはまれ（1.4%）である ．4.7歳時点で，初感染からの児の25％は何らかの後遺症（難聴，脈絡膜炎，脳性麻痺，IQ低下等）を有するのに比し，再感
7）
染ないし再活性化からの児では8％であったとする報告 もある．米国（本邦より CMV IgG保有率が低く欧米では40～60％と報告されている）では妊娠初期 CMV IgG陰性妊婦の3.0％が，また妊娠初期 CMVIgG陽性妊婦の1.0％が先天性 CMV感染児を出産していると報告されてい8）
る ．本邦妊婦(2005年からの5年間) 2,865名の検討では、妊娠初期CMV-IgM検査において、

ガ
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25

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1
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9)

21名(0.73%)が陽性だったが、うち羊水中CMV-DNAが陽性だったのは１名（0.03%）であった ．
一方，CMV IgM陽性の妊婦50人の検討では9人が先天性CMV感染であり，IgG avidity低値は先10)
天性感染と関連する因子であった ．したがって，母体CMV IgM陽性やIgG avidity低値は先天性CMV感染を疑う所見とされる．

565. 妊娠中に胎児の異常所見（FGR，脳室拡大，小頭症，脳室周囲の高輝度エコー，腹水，肝7脾腫等）を認めた場合に，鑑別診断のひとつとしてCMV胎児感染を考慮する ．

4）

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5)11）12)

6. 胎児治療の有効性が示唆されている． Nigro et al. は，免疫グロブリン母体静脈内投与による胎児治療法（症例によっては羊水腔内，臍帯内投与併用）を発表した．羊水
中CMVが確認された母体への免疫グロブリン投与によって，症候性先天性感染の発生率は3％(1/31)で，無治療群は50％(7/14)であった．本邦では症候性の先天性CMV感染に対する免疫グロブリン胎児腹腔内・母体静脈内投与が行われ，生存率は83% (10/12)，
発達遅滞42%（5/12），
正常発達25% (3/12)，片側難聴のみ17%（2/12）であった．正常発達ないし片側難聴のみは
13)
42% (5/12)で，胎児治療として有効である可能性を示唆した ．しかし，これらの研究は二重盲検比較ではなく，まだ有効性が確立された治療法ではない．

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7. CMV感染児は分娩中に異常心拍パターンを示しやすい 。したがって、分娩中に異常心拍パタ20ーンを示した新生児に中枢神経障害が疑われる場合、その原因鑑別診断として CMV胎内感染を加21える。低酸素性脳症との鑑別には生後早期の CMV検出が重要である．先天性 CMV感染児は脳性麻22

痺等の後遺障害を有しやすいが，保存臍帯中から CMVを検出することが可能な場合がある．新生23

児の状態に異変を認めた場合，その原因検索の一環として臍帯の一部保存や新生児尿中 CMV検査24も考慮される．

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8. 生後 2週以内の新生児尿，臍帯血や出生直後の末梢血からCMVが検出された場合やこれら血液でCMV IgM陽性の場合，先天性CMV感染と診断できる．ただし，先天性 CMV感染児でもお3）
よそ半数で臍帯血 CMV IgM陰性を示す ので，臍帯血 CMV IgM陰性によって先天性感染を否定することはできない．
9．先天性 CMV感染児は出生時には無症状でも後に発達障害や難聴が明らかとなる場合もある．
先天性感染児においては発達ならびに聴覚機能の長期フォローアップが必要であり、専門医に依頼する．

ガイ27______________________________ 文献______________________________

37
381) Pass RF, et al.: Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl J

39

Med 2009; 360: 1191―1199 PMID: 19297572 (I)402) 東 寛，他．1996年から2009 年における妊婦のサイトメガロウイルス抗体保有率の推移

41について．日本周産期・新生児医学会雑誌

2010; 46（4），1273-1279．
383) Koyano S,et al. Screening for the Japanese Congenital Cytomegalovirus Study Group.

2

Screening for congenital cytomegalovirus infection using newborn urine samples collected3

on filter paper: Feasibility and outcomes from a multi-centre study. BMJ Open,4

doi:10.1136/bmjopen-2011-000118, 2011. PMID: 22021766. (II)54) 丸山有子：サイトメガロウイルス胎内感染症の出生前管理．日産婦誌2007；59：1089―1100

6

（III）

7

5) Nigro G, et al.: Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus

8

infection. N Engl J Med 2005; 353: 1350―1362 PMID: 16192480 (II)96) Donner C, et al. Accuracy of amniotic fluid testing before 21 weeks' gestation in

10

prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Prenat Diagn.

11

1994;14(11):1055-59, PMID: 7877953 (II)127) Kenneson A, et al. :Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital

13

cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol. 2007; 17(4): 253-76 PMID: 17579921 (I)148) Fowler KB, et al: Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus

15

infection. JAMA 2003; 289: 1011

PMID: 12597753 (II)16

9)

measurement

17

immunoglobulin-M antibody levels be used to screen for cytomegalovirus infection in18

embryos and fetuses? J Obstet Gynaecol Res. 2013; 39(1): 166-169 PMID:22672496 (III)1910) Sonoyama A,et al. Low IgG avidity and ultrasound fetal abnormality were predictive

20of congenital cytomegalovirus infection. J Med Virol, 2012;84:1928-1933. PMID:

21

23080498 (III)

22

11)

23

hyperimmunoglobulin to the cytomegalo-infected fetus. J Perinatol 1998; 18: 466― 469

24

PMID: 9848763 (III)2512) Matsuda H, et al.: Intrauterine therapy for a cytomegalovirusinfected symptomatic

26

fetus. BJOG 2004; 111: 756―757 PMID: 15198769 (III)27

13) Japanese Congenital Cytomegalovirus Infection Immunoglobulin Fetal Therapy

28Study Group. A trial of immunoglobulin fetal therapy for symptomatic congenital

29

cytomegalovirus infection.J Reprod Immunol. 2012 Sep;95(1-2)73-9.

30

Doi:10.1016/j.jri.2012.05.002 PMID: 22884280. (III)3114) Kaneko M, et al.: Intrapartum fetal heart rate monitoring in cases of cytomegalovirus

32

infection. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1257―1262 PMID: 15507950

et

al.

Can

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of

maternal

anti-cytomegalovirus

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al.:

Intraperitoneal

administrationofcytomegalovirus

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(II)

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CQ903-1

妊産婦の心停止（状態）への対応は？

2
3

Answer4

1.

心停止が切迫した妊産婦では、心停止を防ぐために以下の処置が有効な可能性があると認識する. (B)61)

子宮が大きい場合、側臥位にするか、子宮を用手的に左へ圧排する。

72)

酸素を投与する。

83)静脈路を横隔膜より頭側で確保し、補液する。

94)

病態の原因を考え、必要な検査・治療を行う。

10

2.

案

5

心停止を起こした妊産婦では、以下の蘇生措置が有効な可能性があると認識する。(B)1)

子宮が大きい場合、子宮を用手的に左へ圧排する。

122)

通常の胸骨圧迫部位よりやや頭側（胸骨中心付近）で胸骨圧迫を行う。

13

3)

速やかに気道確保して人工呼吸を開始する。

14

4)

心室細動や脈拍の触れない心室頻拍を認め、かつ必要な機器を利用できる場合には

14
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11

除細動（電気ショック）を行う。

165)静脈路を確保した上で、アドレナリンの投与を考慮する。

17

6)

上記の母体蘇生処置に反応しない場合には帝王切開術（死戦期帝王切開）を考慮す

18

20

る。

20

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19

解説

最も大規模な疫学調査報告である The Confidential Enquiries into Maternal and Child

22

Health (CEMACH)によると英国の妊産婦死亡率は 13.95/100,000 人である(1)。妊婦の心肺23停止率は 1/20,000 と増加傾向にあるが、心肺停止した妊婦の死亡率は 6.9%であり、90%以24

上は蘇生可能であったと報告されている。

ン

産

科

21

妊婦には生理的特徴があり、心肺蘇生においても妊婦の特殊性を理解した対応が必要であ26る。実際に妊産婦に心肺蘇生が必要になった際、迅速に対応できるように、妊婦の心肺蘇生

27

法に習熟するとともに、各施設内で連携して対応できるように事前に準備しておくことが重

28

要である。

ドラ

妊婦の蘇生の手順は、基本的には JRC（日本版）ガイドライン 2010 一次救命処置（BLS）

ガ
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29

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25

30

(2)、成人の 2 次救命処置（ALS）(3)に則って行われ、その中に、妊婦の心停止についての31

対応も記載されている。また、日本産婦人科医会から研修ニュースとして「妊産婦死亡の回32

避のために」としてその手順について解説した冊子を発刊している(4)。

33
34

1.

心停止が切迫した妊産婦への対応

35

妊産婦が心肺停止の切迫した状態にあると判断した場合、まず、人員の確保が重要であり、

36大声を出すなどして応援を求めると同時に、蘇生用の器材を持ってくるように要請する。同37

時に、左側臥位（子宮左方圧排でもいい）とした上で、気道確保を行い、100%酸素の投与を38行う。静脈ラインは横隔膜より上方で確保し、補液を行う。収縮期血圧が 100mmHg 未満、
40

1

Ｒ
もしくは血圧が 80%以上低下している場合には、晶質液（ラクテック○などの細胞外液）・

2

Ｒ
人工膠質液(サリンヘス○など)を投与することで循環血液量を確保する。また、心電図モニタ

3ーの装着、経皮動脈血酸素飽和度モニターの装着を行うと同時に、表１を参考に原因を推定

4し、その改善のために必要な検査・治療を行う。

5
6

2.

7
8

心停止（頸動脈の脈拍の非触知）の妊産婦への対応
意識がなく、呼吸がないかまたはあえぎ呼吸(gasping)が認められる場合には、心停止と判断する。妊産婦が心停止した場合、図１のフローチャートに沿った対応を行う。
心停止の状況では、まず、人員の確保が重要であり、大声を出すなどして応援を求めると10

同時に、蘇生用の器材を持ってくるように要請する。同時に、仰臥位として子宮左方圧排（ま11

たは 27~30°の左側臥位）とした上で、胸骨圧迫(心臓マッサージ)を開始する。同時に、自12

己膨張式バックなどを用いた人工呼吸、除細動の装着・実施を順次行う。また、蘇生に反応

13

しない場合の対応としての帝王切開術（死戦期帝王切開）を考慮した対応を行う。

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CQ

案

9

さらに、胸骨圧迫(心臓マッサージ)と人工呼吸、除細動を行いながら、原因となる病態の検15

索・治療、静脈路の確保、アドレナリンの投与、気管挿管を順次行う。各処置についての解16説を以下に示す。

17

1)

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14

子宮左方圧排大きな子宮は下大静脈を圧迫し、心臓への血液還流を障害する可能性がある。子宮が19

臍高になる妊娠20週頃以降の妊婦では、子宮が循環障害の原因となることがあるため、

20

子宮を左方に圧排することにより、母体胎盤での循環改善効果が期待できる。妊産婦の21

心停止が切迫した状況では側臥位に、また、心停止した場合や胸骨圧迫・人工呼吸など

22の蘇生措置が必要な場合には仰臥位として子宮を用手的に左方圧排するか、体幹を左側

23に27~30°傾ける体位(左側臥位)をとることが重要である。

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科

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2)

胸骨圧迫(心臓マッサージ)

ン

24

20

18

意識がなく、呼吸がないかまたはあえぎ呼吸(gasping)が認められ心停止と判断した場

26

合、頸動脈で脈拍が触れない場合には直ちに胸骨圧迫が必要である。胸骨圧迫開始の判

27

断に心電図モニターは必要ない。胸骨圧迫の部位は、一般成人では胸骨の下半分である

28が、子宮が大きくなるに従って縦隔が頭側に偏移するため、妊娠半ばを過ぎた女性では

29

胸骨の中心付近を圧迫する。両掌を胸骨中心部に重ね、肘を曲げずに胸骨を5cm以上力

31
32

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ガ
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30

イ

25

強く押し下げる。1分間に100回以上の速さで行う。人工呼吸をしながら胸骨圧迫を行う
ときには、胸骨圧迫30回と人工呼吸2回を交互に行う。

3)

気道確保・人工呼吸・酸素投与

33

呼吸停止やあえぎ呼吸（しゃくりあげるような不規則な呼吸）がみられる場合、高濃34度酸素を投与しても自発呼吸では動脈血酸素飽和度が十分に上がらない場合には、気道35確保と人工呼吸が必要になる。

36

気道確保の代表的な方法として、用手による方法と気管挿管がある。用手的な方法は、

37

頭部を後屈させて顎先を挙上させる。器具がなくてもすぐに行える方法である。気管挿38

管は、最も確実な気道確保の方法である。妊娠中は気道粘膜に変化が起こり、気道が狭41

1

くなっているため、気管挿管チューブの内径は6.5〜7.0mmが適している。挿管操作に慣2れない場合や挿管を試みて上手くいかない場合は、用手の気道確保を行う。気道確保後

3には自己膨張式バッグなどを用いて人工呼吸を開始する。吸気時に胸郭が挙上すること

4を必ず確認する。自己膨張式バッグは酸素配管のないところでも人工呼吸が可能であり、

5リザーバーを接続して酸素流量を10L /分とすると、100％近い濃度の酸素を投与するこ6とができる。心停止の場合は可能な限り高濃度酸素の投与が勧められる。人工呼吸は127〜16回/分の頻度で行う。ただし、人工呼吸をしながら胸骨圧迫も同時に行うときには、

8

胸骨圧迫30回と人工呼吸2回を交互に行う。
4)除細動（電気ショック）案

9

心室細動（VF）や脈拍の触れない心室頻拍（無脈性VT）のときには、除細動（電気シ11ョック）を行う。除細動器には、自動除細動器（AED）とマニュアル除細動器の2種類が12ある。除細動が必要かどうかを判断するため、AEDの自動解析を待つか、心電図波形を13確認する。除細動を行うときには、胎児心拍数モニターをはずす。除細動の方法は妊婦

14も一般成人も同様である。標準的な方法で行えば、通電が胎児に及ぼす影響はわずかと15考えられる。除細動で心拍再開すれば、頸動脈で脈拍が触知可能になる。
5)

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10

輸液・輸血

胸骨圧迫・人工呼吸と同時並行で除細動装置の装着、静脈路の確保を行い、急速輸液

18を行う。静脈路の確保は横隔膜より中枢側に行う。上肢に静脈確保できない場合には内19

頸静脈を考慮する。さらに、病態に応じて昇圧薬の使用を考慮する。

編

20

17

心拍数増加と収縮期血圧低下がみられたときには、出血や敗血症、アナフィラキシー

21

ショックなど急速輸液を必要とする場合が多い。このような状況で、急速輸液に適した

22

製剤は細胞外液型のいわゆるリンゲル液（ラクテック®、ヴィーンF® など）と人工膠質

23液（サリンヘス®など）である。人工膠質液のほうが循環血液量増加の効果が大きい。ブ24

ドウ糖を含む輸液を急速に投与すると高血糖になりやすいので、ブドウ糖を含まないか、

25

含んでも1% 以下のものを選択する。必要輸液量は病態やその程度によって大きく異な26る。出血時のリンゲル液ならば出血量の3～4倍、人工膠質液ならば1〜2倍の輸液が目安

27になる。敗血症やアナフィラキシーショックが原因の場合にも1,000mLを超える輸液が28必要なことが多く、まず500〜1,000mLを輸液して状態の変化を観察する。

30
31
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出血に対しては、産科危機的出血への対応ガイドライン(5)と危機的出血への対応ガイ

ガ
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29

科

20

ドライン(6)を参考にする（分娩・産褥期の大量出血への対応についてはCQ311-1ならびに311-２を参照）。出血量は過少評価されることが多いため、ショックインデックス(SI)を参考に輸血の適応を決める。SIが１を超えたら輸血を考慮し、SIが1.5を超えたらただ33

ちに輸血を開始する。出血傾向があり、SIが1.5以上の場合には新鮮凍結血漿を投与する。

34

産科出血は凝固障害をきたしやすく、出血量が少なくても凝固因子の補充が必要となり

35

やすい。

36

6)

昇圧薬

37

心停止状態の循環虚脱で胸骨圧迫や人工呼吸を行っても反応が見られない場合には38

除細動とともに、エピネフリン製剤（ボスミン○R ：1mg/A）を原液のまま静注する。心停
42

1

止でない場合にはボスミン○1Aを10mL中に希釈して血圧の変化をみながらゆっくり静2

注することも考慮される。

R

3

また、心停止に至らない低血圧の場合には、昇圧薬としては、塩酸エフェドリン注射

4液（40mg/Aを10ｍL中に希釈し、1-2ｍLずつ使用する）
・塩酸フェニレフリン注射液（ネ5オシネジンコーワ注○1mg：1mg/Aを10mL中に希釈し、0.5-1mLずつ使用する）を使用

6する。持続的な昇圧が必要になった場合にはドパミン・ドブタミン・ノルアドレナリン

7などの昇圧薬を用いる。

R

8

7)

死戦期帝王切開術 (Perimortem cesarean section)案

9

妊婦が心停止に陥り、一次蘇生に反応しない場合には、母体の蘇生処置としての帝王

11切開術（死戦期帝王切開術）を考慮する。その目的は、子宮を縮小させることで母体の12血行動態を改善させることにある。実際には、子宮の大きな妊婦が心停止に陥ったらた

13

だちに死戦期帝王切開術を考慮し、その準備にとりかかる。準備の間に心肺蘇生処置や

14

心停止の原因検索を進め、他の心肺蘇生処置を4分行っても心拍の回復がない場合には死15

戦期帝王切開術の施行の判断をする。児予後を考慮した場合、母体心停止後5分程度のう16

ちに娩出が行われることが望ましい。死戦期帝王切開術の施行を判断する際の考慮点と17して、a.母体救命の可能性があると思われる、b.母体救命目的の帝王切開では胎児の生18

死は問わない、c.妊娠子宮が血行動態を悪化させていると思われる、d.子宮底が臍に達す

19る程度（妊娠20週以降）である、ことがあげられている。

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20

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10

死戦期帝王切開術38例（母体心停止後, 児娩出までの時間は、5分以内11例、6-10分が21

4例、11-15分が2例、15分以上7例）のレビューによれば、蘇生可能性のあった母体20例

22中13例が救命され、良好な経過で退院した(7)。児娩出後に血行動態の明らかな回復が1223

例に認められ、母体心停止後15分以上の症例でも循環動態改善や心拍再開が確認された。

24

児生存は38例中34例であった。児予後が確認できた21例中では、6例に神経学的後遺障

25

害、1例に呼吸器障害を残したが、14例は後遺障害がなく発育している。母体心停止後1526分以上経過して出生した7例でも4例の児には後遺障害がなかった(7)。

イ

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20

しかし、死戦期帝王切開術の施行には、産婦人科・救急科・麻酔科・新生児科などの28

連携が不可欠であり、実際にその施行が困難で、経験のない施設が大部分である。この

29

現状から判断すると常日頃から多診療科間で連携を図り、死戦期帝王切開術についての

31
32

ガ
イ

30

ドラ

27

周知を図ることがまず必要な段階と考える。

33

参考文献

34

1.

Vanden Hoek TL, et al.: Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010

35

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and

36

Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S829-61.

37

PMID: 20956228 (Review)38

2.

JRC（日本版）ガイドライン2010 一次救命処置（BLS）:日本蘇生協議会/ 日本救急医療
43

1

財団

2

ライン)
3.

http://jrc.umin.ac.jp/pdf/BLS0615_c.pdf (ガイド

JRC（日本版）ガイドライン2010 成人の2 次救命処置（ALS）:日本蘇生協議会/ 日本

4

救急医療財団．ガイドライン作成合同委員会

5

http://jrc.umin.ac.jp/pdf/G2010_02_ALS.pdf (ガイドライン)

6

4.

7
8

科医会
5.

12
13

産科危機的出血への対応ガイドライン:日本産科婦人科学会他4学会作成 2010.

6.

危機的出血への対応ガイドライン:日本麻酔科学会他作成 2007
http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/kikitekiGL2.pdf (ガイドライン)

版
CQ

11

2011 (III)

http://www.jspnm.com/topics/data/topics100414.pdf (ガイドライン)

910

妊産婦死亡回避のために：異常の早期発見と初期対応:研修ニュース(No.16) 日本産婦人案

3

ガイドライン作成合同委員会

7. Katz V et al.: Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J
Obstet Gynecol. 192, 1916-21, 2005. PMID: 15970850 (III)【構造化抄録】

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図 1．妊産婦の心停止への対応のフローチャート

18（参考文献４より引用）

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表１．妊産婦の心停止の主な原因・病態（参考文献４より引用）

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羊水塞栓症

肺血栓塞栓症

脳血管病変

循環血液量減少敗血症

低カリウム血症

低酸素血症

心筋症

心筋梗塞

大動脈解離・破裂

高マグネシウム血症

麻酔関連の合併症

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案

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版
CQ

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