健康保険

被保険者
被扶養者
世帯合算

高額療養費・診療月（療養を受けた月）

R5

年 5

被 健康保険保 被保険者証 記号番号
険 （右づめ）者（フ リガ ナ ）ソウコ タロウ（申氏 名倉庫 太郎請者）〒 100- 1234
情都
道報
住 所
府

1支給申請書２

被保険者(申請者)記入用

月 ※申請は月単位となります。複数月を請求する場合、申請月分の記入が必要です。

1 2 3

東京

一部負担還元金
家族療養費付加金
合算療養費付加金

4 5 6枝番

被保険者とは、お勤めされ保険料をご負担されている方を指します。
被扶養者の方の名前を記入しないよう注意してください。

０ ０

生年月日

✓ 昭和
□
□ 平成

4 8 0 1 0 1

0 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

電話
番号 （左づめハイフン除く）

マンション・アパート名まで記入してください。

江東区富岡１－１－１
ライオンズマンション５０３

県

申請書の審査・決定にあたり、組合からの支払決定通知書等の送付先及び問い合わせ方法について選択してください
委任選択欄

組合からの問い合わせ並びに決定通知書の送付先をお選びください。
1 1.2. 上記の被保険者（申請者）住所・電話番号へ送付・問い合わせを希望します。
事業所の担当者経由で、送付・問い合わせを希望します。

(申請書提出時に既に退職されている方は「１」を選択してください）

振込
先
指定
口
座

ゆうちょ銀行は支店番号３桁を記入し、その他の金融機関は支店名を記入してください。
銀行

金融機関
名称

農協

ゆうちょ

1

預金種別

金庫

信組

漁協

その他 （

１.普通 ３.別段
２.当座 ４.通知

口座番号）

本店

108

本所

（※ゆうちょ銀行は支店番号３桁を記入）

0 1 2 3 45 6

支店

出張所
支所

左づめでご記入ください。

▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

ソ ウ コ

口座名義

１.申請者

口座名義の区分

タ ロ ウ

1 ２.代理人「２」の場合は受取代理人の欄を必ず記入ください。

受取代
理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

年月日

氏名

（〒

被保険者（上記でいう太郎さん）以外の口座を記入された場合は、こちTEL（）－）
らの「受取代理人の欄」に被保険者と代理人の署名が必要となります。

住所※配偶者の方も代理人にあたります、署名漏れがないようご注意ください。

申請者との身分関係

代理人

代理人（口座名義人）（ﾌﾘｶﾞﾅ）（口座名義人）
氏名「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉･被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
･マイナンバーで申請する場合は、番号及び身元確認書類を【本人確認書類貼付台紙】に貼り付けて申請してください。（貼付台紙は当組合ホームページの申請書一覧（6.給付に関する書式）よりダウンロードできます）

受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄
被保険者証の記号と番号を記入された場合は、マイナンバーは記入しないでください。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

倉庫業健康保険組合

1/2

組合独自の給付である一部負担還元金と家族療養費付加金（付加給付）の対象となるのは、1
２
被保険者
一部負担還元金
受診した「月ごとの領収書」を、①受診者ごと、②病院ごと、③入院と外来別ごと、④医科と歯科別ごとに分けた
被扶養者
家族療養費付加金
後、いずれかの一部負担金が41,000円を超えた場合に該当します。（レセプト1件単位での計算）
被保険者(申請者)記入用
世帯合算
合算療養費付加金
また、健康保険法が定める高額療養費は、一部負担金が21,000円以上あるものが計算の基礎となるため、記入にあたっては、21,000円以上の負担があった医療機関（薬局）情報の全てを記入してください。

高額療養費・

健康保険

申 １ 診療月（療養を受けた月）
請
内容
２ 受診者

R5

３ 療養を受けた医療機関・薬局の生年月日

年

5月

✓ 昭和□
□ 平成
□ 令和

48 年 11 月 30 日

東京倉庫病院所在地

江東区富岡２－２－２※実際に療養を受けた日であり、領収書の日付ではありません。

左膝前十字靭帯損傷

2 1.2. はい いい え

第三者の行為による傷病届の提出が必要です

R5 年 5 月 1 日から10 日まで（※月を跨いでの記入はできません）

入院通院の別180,500

一部負担金や自己負担額を記載)

一部負担額が不明の場合は支払った総額６ 自治体等の医療費助成金、または日本スポーツ振興センターの給付の対象ですか【入院】の場合は、入院した期間と一部負担金額
年月日から年月日からを記入してください。
日まで日まで【外来】の場合は、一日単位で記載する必要はありません。一月の合計額を記入して下さい。
（※月を跨いでの記入はできません）（※月を跨いでの記入はできません）1. 入院
2. 外来・調剤

５ 保険診療分の金額（領収書の医療機
関等で支払った金
額などについてこの欄は、高額療養費の計算の基礎となる「一部負担金が21,000円以上」となった情報を全て記入してください。
□ 昭和
外来分を申請する場合は、処方された調剤（薬年月日□ 平成年月日
局）分を合算できます。よって薬局への支払がある□ 令和
場合は金額の大小に関わらず薬局情報も記入してください。

倉庫 花子

名称

療
養 ４ 傷病名の内
おケガの場合は、交通事故など容第三者が原因によるものですかなどにつ療養を受けた期間
いて下記の欄は、受診者ごとに、医療機関、入院,、通院、薬局別にご記入ください。

2 1.2. 被保険者
家族（被扶養者）

氏名
家族の場合はその方の支給申請書円円円

3

1. 入院

1. 入院金額は、食事負担額と保険適用外のものを含め
2. 外来・調剤
2. 外来・調剤ない額を記入してください。 分からない時は、領収書の金額を下段に記入してください。
円
円

1.自治体の医療費助成の対象である
2.学校内のケガで日本スポーツ振興センターの給付の対象である
3.対象ではない

6-①「1」と回答した方病院へ支払った金額を確認するため必ず領収書の写しを添付してください

6-②「2」と回答した方一部負担還元金と家族療養費付加金はお支払いできません。ご了承ください。

円

申請書の注意事項「4.申請の対象とならない場合」を参照してください。

◆被保険者の方が非課税者で「低所得の区分」に基づく高額療養費の算定を希望する場合は①～③のいずれかの方法を選択し申出を行ってください①「(非)課税証明書」原本を添付します
被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合､｢(非)課税証明書｣を市区町村から交付を受け原本を添付して下さい。
※4月から7月診療分については､前年度の課税に関する証明を､8月から翌年3月診療分については当年度の課税に関する証明を受けてください②市区町村長からの証明を受けます
被保険者の方が「非課税者」である場合被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合､下記の欄に市区町村長より証明を受けてください。
は、「低所得者の区分」にて申請することができます。
市区町村長名ご希望の際は、添付書類が必要となるた
市区町村民税が課さ れな いこと を 証明する。
め、希望する添付方法の箇所にチェックを※4月から7月診療分については､前年度の課税に関する証明を､8月から翌年3月診療分については当年度の課税に関する証明を受けてください
入れて申請してください。

市区町村長が証明する欄

当該被保険者は令和年度の印③マイナンバーの情報連携による添付書類の省略を希望します
被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合【本人確認書類貼付台紙】に番号確認書類と身元確認書類を貼りこの申請書に添付してください。
※本人確認書類貼付台紙は倉庫業健康保険組合ホームページの「申請書一覧（6.給付に関する書式）」よりダウンロードできます。

組合使用欄
組合確認用

1.領収書の添付 有・無・原本返却

2.外来時の調剤レセ 無

倉庫業健康保険組合

3.保険外金額

室料・文書料・他円

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