子供への情報提供～PreparationとTherapeutic playを通して～

看護情報学専攻 檀谷・鈴木ひとみ

Child Life Specialist（CLS）とは？
• 医療環境にある子供や家族に、心理的社会的支援を提供する専門職。

• 子供や家族が抱える精神的負担を軽減して、主体的に医療体験に臨めるように支援し、子供・家族中心医療を目指す（チャイルド・ライフ・スペシャリスト協会 HPhttp://childlifespecialist.jp/）

どんな活動をしているか？
• 子供への説明/心の準備とリハーサル(プレパレ―ション)• 治癒的遊び(セラピューティックプレイ)• 検査・処置中の精神的サポート• 子供に優しい医療環境作り• 遊びを通じた発達支援と医療環境への適応支援• 診断や説明（手術・検査・治癒など）に伴う心理社会的支援• 家族にとってのさまざまな危機的状況への介入とグリーフケア• 多職種連携と「架け橋」の役割（チャイルドライフスペシャリスト教会HPより）プレパレ―ションとは？
• 検査や処置、手術の前に、子どもの年齢や発達段階、理解度、個別性に応じた方法で、子どもにわかりやすい説明を行うこと。

• ピクチャーブックや人形、医療資材を用いながら、子どもが実際に見聞きすること、体験することに関する子ども向けのお話をしながら、子ども自身の心の準備と医療体験へのリハーサルを行う。

• 子どもなりに理解・納得し、きちんと知ることで、子どもが抱える不安や恐怖を軽減させ、子ども自身が医療体験に対して主体的に取り組めることができるようサポートすること。

ピクチャーブックや人形、医療資材の例

プレパレーションの背景にある子供の権利• 1959年 イギリス The Platt Report 入院中の子どもの福祉、病院における子どものトータルケアの理念• 1970年 以降 アメリカではチャイルド・ライフ・プログラムの重要性強調•

民間組織NAWCH（National Association for the Welfare of Children in Hospital）設立• 1984年 NAWCH「入院している子どもの権利に関する十ヵ条憲章」• 1982年 WHO「病院における子どもの看護の勧告」• 1988年 European Association for Children in Hospital「 EACH憲章」• 1989年 「子どもの権利条約」採択• 1994年 日本で批准「生きる権利」「育つ権利」「守られる権利」「参加する権利」•ンセントとの関連が深いもの•条：意見を表明する権利•切な情•

報へのアクセス権 など

第6条： 生命に対する権利および生存と発達の確保
第13条：表現の自由• 1999年 日本看護協会「小児看護領域の看護業務基準」の権利と必要な看護行為」

インフォームド・コ

第16条：プライバシーの保護

第12第17条：適「小児看護領域でとくに留意すべき子ども

楢木野裕美：プレパレーションの概念，小児看護，29(5)，542-547，2006 をもとに作成

小児看護のプレパレーション• 小児には，「何が起こるか話してもらう権利」，「どのように，なぜとたずねる権利」，「理解できるように答えてもらう権利」，「不安な時に家族と一緒にいる権利」があり，看護師には，小児の権利を擁護する責務がある（永井2000）。近年，病院にて小児が検査や処置を受ける際，看護師がこれらの小児の権利を尊重するために心の準備を行うことの必要性が重要視され，プレパレーションの概念が小児看護の臨床実践の中で広まっている。
（永井憲一 他（2000）子どもの権利条約 日本評論社）

看護師によるプレパレーション• 近年、看護の教科書にもプレパレ―ションについて書かれているものが多くなってきた。

• しかし具体的な実践方法は書かれていなかったりする。
• CNSも日本ではまだまだ発展途上。
• 日本で26人しかいない！！
（チャイルドライフスペシャリスト協会HP http://childlifespecialist.jp/）

ピアジェの認知発達理論：３～６・７歳頃• 前操作期。
• この時期は、見立て遊びやごっこ遊びを通して物事を理解する。したがっ て、ぬいぐるみやおもちゃを使ってごっこ遊びをしたり、実際に使われる医療器具やそれに似せた おもちゃ、人形を使って、見て、感じて、聞いて、匂いを嗅いで、味わうことなどによって子ども が病院で経験することを理解することができる。

• また、自分自身の立場からしか物事を みることができないため（“自己中心性”）、医療者は子どもの視点からみた内容の説明 が必要になる。その上、この時期の子どもはぬいぐるみや人形にも命があると考えるため、ぬ いぐるみや人形を使って説明すると、そのぬいぐるみや人形も同じ経験をしたと考えることができ、「くまちゃん（ぬいぐるみ）もがんばれたんだから私もがんばる。」とがんばりを引き出すことが できます。また、４・５歳の子どもは、仮面ライダー等に変身するおまじないをしてから、頑張ることができることもある。
•（こどもの発達 Wikipedia参考）

7～11・12歳• 具体的操作期• この時期の子どもになる とごっこ遊びなどをしなくても物事を理解することができるようになる。

• しかし、“もし～ならば…”が理解しにくいため、自分が目で見たり体験したことがないことは言葉だけでは理解できません。 したがって、点滴をした人形を見せたり、紙芝居や絵本やビデオを利用すると理解することが容易 になる。 ただここで大切なことは、その子どもの認知発達の段階に合わせた方法でプレパレーションを行 うこと。例えば、ぬいぐるみがいいといって具体的操作期にはいった６～７歳の子どもにもぬ いぐるみを使って説明すると自尊心を傷つけることもある。

嫌がって泣いている５歳の子供に採血するとしたらどんな説明をしますか？
確認すること・なぜ泣いているのか？この採血が初めてじゃないのかな？以前に採血した時に嫌な思い出があるのかな？
・痛いのが嫌なのかな、怖いのかな？
➡どんなことが不安か話を聞いてみる、共感する。
どうして血をとる必要があるのか、子供の反応を見ながら発達段階に沿って説明する。
なんで？どうして？色々反応がありますが、嘘をつかずに答える。
痛い？と聞かれたら、少し痛いよ、と答えたり・・・➡少しづつやる気になってきたら、一連の流れをぬいぐるみを使って説明してみる。この時に駆血帯を実際に触って腕にまく理由など説明。アルコール綿を触って冷たさを感じてもらう。きれいにするためにこれで拭くんだよ～と説明。トンボ針を見せる。血が流れているところに刺す。この時、チクっとするから少し痛いよ、泣いてもいいけど、針が違うところに刺さると危ないから、動かないで！と伝える。そして、じっとしているのは何秒くらいかかるか、説明。一緒に数える。

・採血することが決まったら、 どのようにするのか（寝てするのか・座ってするのか・お母さんに抱っこしてもらうのか、左右ど ちらの手でするのかなど）子供に聞く。

・子どもに具体的にどのようにしていてほしいか（泣いてもいいよ。でも手を動かさないでなど）を説明し、行う。
でも・・・「やっぱりやだ！待って！」
結構あります。
無理にやらず、心の準備ができるまで待ちます。
準備ができてから、採血を行う。
また、子どもが気にいっているキャラクターがあればそれを片手に持って頑張ったり、そばにお いて「○○ちゃんが頑張っているか見ているよ」といって応援したり、絵本を読みながら採血をしたり、顔の絵がついたボールを持ってもらって、針を刺すときにギューっとにぎって顔の変化を見てもらったり、さまざまな方法で気を紛らわすことで痛みが緩和できる。

とは言っても・・・• 大人に比べて、子供の処置は時間がかかる
スムーズにはいかないことが本当に多い！
馬乗りで子供を押さえつけている現状もある。

• でもこんな馬乗りで採血するのってどうなんでしょうか・・・？

やっぱり、説明って大事！
• こどもが発達段階に応じたその子なりの説明を受けた場合２歳８か月の子どもが泣きながらも手を動かさずに採血できたり、３歳の子 どもが１人で自ら進んで処置室に入って腕を差し出して点滴を受けたり、４歳の子どもが暴れない でルンバールを受けたりと、周りからの声かけやサポートを受けながらもその子なりに乗り越える ことができている。

まとめ• 近年の急速な医療の専門化・高度化により、従来のように小児科スタッフだけが病気の子どもの対応をするという状況ではなくなってきている。

• そのため、プレパレ―ションの考え方や具体的方法は小児のスタッフだけでなく医療者が必要なものになってきているのでは？

• 臨床現場では、検査・処置・治療時や外来、入院生活の場面などで、泣いたり拒否したり逃げたりする子どもへの対応に苦慮している医療者は多い印象• CLSによる研修や勉強会などを積極的に行ったり、医療者同士で、よかった関わりや失敗した関わりを話し合える場を作っていくことも必要だと思う。