様式Ａ-10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
2024 年

4月

30 日

都道府県知事 殿
病院名 社会医療法人財団新和会八千代病院
開設者 理事長 弥政 晋輔

医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 14 年厚生労働省令第 158 号）第 12 条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から 27 までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 28 から 38 までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

030938

臨床研修病院の名称：

社会医療法人財団新和会八千代病院
記入日：西暦 2024 年 4 月 30 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

030938（基幹型、協力型記入）

既に臨床研修病院群番号を有している臨

既に番号を取得している臨床研修病院については番号

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾅｶｼﾏ ﾐﾄﾞﾘ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）
中島

本報告書の問合せに対して回答できる作成

名称（基幹型、協力型記入）（名）
碧

責任者について記入してください。

役職
経理課 主任（内線 8171）（直通電話（0566）97-8111）
e-mail：hisho@yachiyo-hosp.or.jp（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ ｼｬｶｲｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝｻﾞｲﾀﾞﾝｼﾝﾜｶｲﾔﾁﾖﾋﾞｮｳｲﾝ

（基幹型、協力型記入）

社会医療法人財団新和会八千代病院

２．病院の所在地及び二次医〒 4 4 6-8 5 1 0
（愛知県）
療圏の名称
(基幹型・協力型記入)
安城市住吉町 2 丁目 2 番 7 号
電話：（0566）97-8111

ＦＡＸ：（0566）98-6191

電話：（0566）97-8111

ＦＡＸ：（0566）98-6191

二次医療圏の名称：西三河南部西３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ｼｬｶｲｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝｻﾞｲﾀﾞﾝｼﾝﾜｶｲ
人の名称）
社会医療法人財団新和会(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法〒 4 4 6-8 5 1 0（愛知県）
人の主たる事務所の所在地）
安城市住吉町 2 丁目 2 番 7 号(基幹型・協力型記入)

５．病院の管理者の氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾓｸﾉ ﾔｽｼﾞ
(基幹型・協力型記入)
姓
名
杢野
泰司
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会の全ての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成する全ての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

https://www.yachiyo-hosp.or.jp

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

030938

臨床研修病院の名称：

社会医療法人財団新和会八千代病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：69 名、非常勤（常勤換算）：6.1 名計（常勤換算）：75.1 名、医療法による医師の標準員数：

基幹型臨床研修病院は、当該病院が管理している研修医の氏名等について様式Ａ－３に記入＊

10．救急医療の 救急病院認定の告示
提供の実績
医療計画上の位置付け

告示年月日：西暦 2023 年 5 月 1 日、告示番号：第 215 号
１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績（180.00）ｍ２

２．第二次救急医療機関

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数：12,070 件（うち診療時間外：9,074 件）
１日平均件数：33.0 件（うち診療時間外：24.8 件）
救急車取扱件数：3,529 件（うち診療時間外：2,292 件）
医師：2 名、看護師及び准看護師：3 名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
11．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

26.8 名

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（）
1.一般： 316 床、2.精神：床、3.感染症：床
4.結核：床、5.療養： 104 床

０．無）（基幹型・協力型記入）

12．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数（基幹型・協力型記入）＊

別紙２に記入

年次報告の場合には、患者数は報告年度の前年度分、研修医の数は報告年度の前年度分の実績と当年度分の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合には、患者数は届出年度の前年度分、研修医の数は届出年度の次年度分及び次々年度分の想定を記入。

13．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

10.8

日、2.精神：. 日、5.療養：. 日、3.感染症：
119.5 日.

日

（基幹型・協力型記入）

14．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

306 件、異常分娩件数：

153 件（基幹型・協力型記入）

15．臨床病理検 開催回数
討会（ＣＰＣ） 指導を行う病理医の氏名等
の実施状況
剖検数
（基幹型・協力型記入）
剖検を行う場所

前年度実績：
54＊ 別紙４に記入

回、今年度見込：

54 回※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記入

前年度実績：
2 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有
０．無

2

（

件
）大学、（

）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

16．研修医のた 研修医の宿舎
めの宿舎及び研修医室の有無研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

17．図書、雑誌、 図書室の広さ
インターネッ 医学図書数
ト等が利用で 医学雑誌数
きる環境及び 図書室の利用可能時間
医学教育用機文献データベース等の材の整備状況
利用環境（ 90.5 ）ｍ２
国内図書：
1,300 冊、国外図書：（基幹型・協力型記入）

戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（

1 室）

０．無

国内雑誌：
0：00～24：00

420 冊

49 種類、国外雑誌：
24 時間表記12 種類

Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、その他（

利用可能時間（医学教育用機材の整備
状況

11 戸、世帯用：
円）

）

：

～

医学教育用シミュレーター（１．有その他（：）24 時間表記
０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：
18．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

030938

臨床研修病院の名称：
社会医療法人財団新和会八千代病院
病歴管理の責任者の氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｵｶｻﾞｷ
ｱﾂｼ
名及び役職
氏名（姓）岡崎（名）篤史
役職

19．医療安全管理体制

診療情報システム管理室室長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：診療録の保存期間
診療録の保存方法

（
20
）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：１．有（1 名） ０．無

安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)））

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（ 2 ）名、兼任（ 7 ）名
主な活動内容：例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育」等

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

医療に係る安全管理の為に倫理委員会、医療安全対策委員会、院内感染対策委員会、防災対策委員会を設置し、院内での現状を定期的に集計し検討、対策をたてて実行している。また総合管理対策委員会は院長が委員長を務め、これら 4 つの委員会を統括している。
患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌｶﾔ
ﾋﾛﾄ
氏名（姓）深谷
役職（名）裕都

患者支援センター副センター長

対応時間（
8：25 ～ 17：00 ）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況

医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

20．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

21．現に受け入れている研修医の数

１．有

０．無

指針の主な内容：
アクシデント、インシデントの定義、対応、初動、報告手順、方法、患者と家族への対応、事故報告書式、インフォームド･コンセントの目的、方法について医療安全対策マニュアルにまとめている。特殊な感染症が疑われる場合、事故により職員の感染のおそれが疑われる場合のマニュ
アルも文書化し各部署に配布、イントラネットにも掲載している。
年（ 24 ）回
活動の主な内容：
医療安全対策委員会では毎年ヒヤリハット報告を集計分析し、安全対策を立案、実行している。また医療安全対策マニュアルを作成し、ファイ
ルに綴じ各部署に配布している。感染対策委員会では院内での細菌検査
結果に基づき院内での感染症の状況を院内全体に周知させている。また
院内感染防止のための方策も委員会で検討し逐次実行に移している。マニュアルは種々報告に基づき見直し改正している。
年（ 5 ）回
研修の主な内容：
医療安全対策委員会主催の講演会を年に 2 回開催。他にも随時講演会、幹部研修会を開催している。その他、倫理委員会では年 1 回、感染対策委員会では年 2 回研修会を実施している。
医療機関内における事故報告等の整備： １．有 ０．無その他の改善のための方策の主な内容：
月 1 回の医療安全対策委員会を実施。各部署にリスクマネージャーを配置し定期的に勉強会を開催。医療安全対策マニュアル(患者取違え防止に
リストバンドを使用し、バーコード認証の実施。患者に名乗ってもらうこと。輸血・抗がん剤投与・筋弛緩剤投与の事故防止。薬剤投与方法のエラー防止など)を各部署に配布し事故防止の徹底。ヒヤリハット・事故
報告書を作成し院内の報告方法の統一。
修了：
5名
中断：
0名
前々年度

前年度

当該年度

(基幹型・協力型記入)

22．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
23.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置
状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

１

年

5

5

5

２

年

4

5

5

許可病床数（420）床÷10＝（

42）名

年間入院患者数（7026）人÷100＝（ 70.26 ）名1. 精神保健福祉士：0 名（常勤：0 名、非常勤：0 名）
2. 作業療法士：25 名（常勤：25 名、非常勤：0 名）
3.臨床心理技術者：1 名（常勤：1 名、非常勤：0 名）
9.その他の精神科技術職員：
0名（常勤：0 名、非常勤：0 名）

24．臨床研修に関する第三者評価の受審状況

１．有 （評価実施機関名：日本医療機能評価機構(2024 年 4 月 27 日）) ０．無（基幹型記入）有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

受審状況有りの場合、結果の公表

１．有

０. 無

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

030938

項目 27 までについては、報告時に必ず記入してください。

25．時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数

臨床研修病院の名称：※＊ 別紙５に記入

社会医療法人財団新和会 八千代病院

年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。

（基幹型記入）研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

26．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

27．研修医の妊娠・出産・育児 院内保育所に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（ 0 ）名
１年次研修医（ 0 ）名

院内保育所の有無

２年次研修医（ 0 ）名
２年次研修医（ 0 ）名

（１．有

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください（月火水曜日

7時

30 分～

20 時 00 分）（木金土曜日

7時

30 分～

22 時 00 分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（各種ハラスメントの相
談窓口

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（名） ０．無窓口の名称を記入（
職場の悩み相談窓口
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無））※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
28．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

29．研修医の募集定員

プログラム番号：030938
１年次：
5 名、２年次： 5名(基幹型記入)30．研修医の募集及び採用の方 研修プログラムに関す法る問い合わせ先(基幹型記入)ﾌﾘｶﾞﾅ ﾏﾂﾊﾞﾗ ﾋﾃﾞｵ
氏名（姓）
松原
所属

（名）
秀雄
役職
副院長

電話：（0566）97-8111 ＦＡＸ：（0566）98—6191

e-mail：h.matsubara@yachiyo-hosp.or.jp

資料請求先

URL：http://www.yachiyo-hosp.or.jp/
住所〒446-8510（ 愛知 都・道・府・県）
安城市住吉町 2 丁目 2 番 7 号

担当部門

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾅｶｼﾏ ﾐﾄﾞﾘ

姓中島
電話：（0566）97—8111

名碧
ＦＡＸ：（0566）98-6191

e-mail：hisho@yachiyo-hosp.or.jp
URL：http://www.yachiyo-hosp.or.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：
030938
臨床研修病院の名称：
社会医療法人財団新和会 八千代病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
30．研修医の募集及び採用の方 募集方法
１．公募
法（続き）
２．その他（具体的に：(基幹型記入)応募必要書類
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、（複数選択可）４．健康診断書、５．その他（具体的に：
選考方法
１．面接
（複数選択可）２．筆記試験
その他（具体的に：募集及び選考の時期
募集時期：
月
日頃から
選考時期：
月
日頃から
マッチング利用の有無
１．有 ０．無31．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)32．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入

概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

年

月

）
）

）

日）

氏名（名）

＊
＊

所属

33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無＊ 別紙４に記入

役職(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

34．インターネットを用いた評価システム

１．有（

35．研修開始時期

西暦

・EPOC
年

・その他（
月

）

）

０．無

日

(基幹型、地域密着型記入)

36．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）
基本手当／月（円） 基本手当／月（円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記
休憩時間（）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次：日、２年次：日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
）
回数（約
回／月）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（公的年金保険（労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：
臨床研修病院の名称：※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
36．研修医の処遇（続き）
健康管理
健康診断（年回）(基幹型・協力型記入)
その他（具体的に医師賠償責任保険の扱病院において加入（１．する ０．しない）
い
個人加入（１．強制 ０．任意）
外部の研修活動
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所（再掲）
院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
37．研修医手帳 (基幹型記入)
38．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）

分

０．無
～

（１．可
（１．有

（

時

分）

０．不可）
０．無）
）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（１．有 ０．無＊）様式Ａ-６に記入

）
名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。

２

報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。

３

特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。
）の４月１日現在で作成すること。

４
５
６
７
８
９
10

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
（基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院の全ての臨床研修病院が記入対象となること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。
項目番号１から 26 までについては、年次報告において記入すること。
研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 27 から 37 までについても記入すること。
※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12「病院群の構成等」欄は、病院群を構成する全ての臨床研修病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。

13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。
）の員数」欄について（１）「医療法第 21 条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成 10 年６月 26 日付け健政発第 777 号・医薬発第 574 号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）

常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第 19 条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式
精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。
）＋精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）
３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。） ＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 × １ ＋３＝医師の標準員数
2.5５16
ただし、医療法施行規則第 43 条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っている全ての研修医の氏名等について、様式Ａ-３に記入すること（歯科医師は記入しない。）。
15「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186 号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」
は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

17「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、入院患者・外来患者の数においては、年次報告、研修プログラム変更・新設届出共に提出の前年度の実績を記入すること。研修医の数においては、年次報告では提出年度の前年度の実績と当該年度の想定を別葉にて記入し、研修プログラ
ム変更・新設届出では、提出年度の次年度及び次々年度の想定を別葉にて記入すること。

17「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数1／2（新入院患者数＋退院患者数）＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
20）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
22）」にその内容を記入すること。

「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．
中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入す るとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24「現に受け入れている研修医数」欄は、当該病院で実際に研修した全ての研修医数を記入すること。基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型臨床研
修病院である場合は、協力型として受け入れた研修医も合計すること。基幹型臨床研修病院として管理している研修医が、協力型臨床研修病院で 1
年間研修を行い、基幹型臨床研修病院である当該病院で研修を行わない場合は、数に含まないこと。

25 「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）からの算出（÷10）及び年間入院患者数（報告・届出年度の前々年度からの
繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷100）の双方とも記入すること。
26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「前年度に育児休業を取得した研修医の数」は、当該年度に育児休業を取得した研修医がいる場合は、男女、年次別にその人数を記入すること。

28「研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項」欄については、（１）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（２）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（４）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（１）～（３）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（５）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（６）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
29「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

30「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

31「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

32「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類全てに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するもの全てに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．無」に○をすること。
33「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。また、協力型臨床研修
病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

様式Ａ－10 別紙 1

（No.1）
６．研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数（2023 年度開催回数 4 回）
病院施設番号：
030938
臨床研修病院の名称：
社会医療法人財団新和会八千代病院
氏名所属

フリガナ マツバラ ヒデオ
姓

松原

名

秀雄

姓

安田

名

丸山

名

川久保

名

明利

高木

名

野々田

渡部

名

弓場

名

小林

名

所長

研修実施責任者・臨床研修上級医

池浦クリニッ 理事長

研修実施責任者・臨床研修上級医

院長

研修実施責任者・臨床研修上級医

理事長

研修実施責任者・臨床研修上級医

わたべクリニック院長

研修実施責任者・臨床研修上級医

ゆばクリニック

理事長

研修実施責任者・臨床研修上級医

咲くらクリニック院長

研修実施責任者・臨床研修上級医

碧海共立クリニック

院長

研修実施責任者・臨床研修上級医

野々田小児科宏

名直隆

フリガナ オノギ タケシ
名研修実施責任者・臨床研修指導医

圭一朗

フリガナ コバヤシ ナオタカ
姓

副院長

亨

フリガナ ユバ ヒロシ
姓

医療法人仁泉会
ク

医療法人静陵会

フリガナ ワタベ ケイイチロウ
姓者・臨床研修指導医

英志

フリガナ ノノダ トオル
姓愛知県衣浦東部保健所

たかぎクリニック

フリガナ タカギ エイシ
姓

南豊田病院

臨床研修管理委員長・プログラム責任晋二

フリガナ カワクボ アキトシ
姓八千 外科部長

備考

和代

フリガナ マルヤマ シンジ
姓

社会医療法人財団新和会代病院
医療法人豊和会

フリガナ ヤスダ カズヨ

役職

姓

小野木

健詞

※

１ページ目の最上欄には、研修管理委員長の氏名等を記入すること。「所属」欄には、当該構成員が所属する病院又は施設の名称を記入すること。研修管理委
員長、プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にその旨を記入すること。欄が足りない場合には、コピーによ
り対応し、
「（No.

）
」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙 1
１（No.2）

６．研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数（2023 年度開催回数 4 回）
病院施設番号：
030938
臨床研修病院の名称：
社会医療法人財団新和会八千代病院
氏名所属

フリガナ ナカムラ エイジ
姓

中村

名

小林

弥政

プログラム責任者・研修実施責任者・臨床研修指導医

名

社会医療法人財団新和会代病院

八千 理事長臨床研修指導医

社会医療法人財団新和会
代病院

八千 院長

臨床研修指導医

社会医療法人財団新和会代病院

八千 副院長・循環器内科部長

臨床研修指導医

八千 整形外科部長

臨床研修上級医基成

社会医療法人財団新和会代病院

八千 泌尿器科部長

臨床研修指導医

篤志

社会医療法人財団新和会代病院
社会医療法人財団新和会代病院

八千 病理診断科医長

臨床研修上級医

八千 産婦人科部長

臨床研修指導医俊和

社会医療法人財団新和会代病院

八千 呼吸器内科部長

臨床研修上級医康男

社会医療法人財団新和会
代病院

真哉

名

晋輔

フリガナ コバヤシ イチロウ
姓

小林

名

一郎

フリガナ マツバラ ケンイチロウ
姓

松原

賢一郎

フリガナ ナカシマ モトシゲ
姓

中島

名

フリガナ ヒラノ アツシ
姓

平野

名

フリガナ オオタニ トモユキ
姓

大谷

名

知之

フリガナ ヨシムラ トシカズ
姓

吉村

名

フリガナ シミズ ヤスオ
名研修実施責任者・臨床研修上級医

愛知県厚生農業協同組合連合会 院長
足助病院

フリガナ イヨマサ シンスケ
姓

理事長

備考

英治

フリガナ コバヤシ シンヤ
姓

中村医院

役職

姓

清水

※

１ページ目の最上欄には、研修管理委員長の氏名等を記入すること。「所属」欄には、当該構成員が所属する病院又は施設の名称を記入すること。研修管理委
員長、プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にその旨を記入すること。欄が足りない場合には、コピーによ
り対応し、
「（No.

）
」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙 1

（No.3）
６．研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数（2023 年度開催回数 4 回）
病院施設番号：
030938
臨床研修病院の名称：
社会医療法人財団新和会八千代病院
氏名

所属

二宮

名

八千 リハビリテーション科部長

臨床研修上級医

社会医療法人財団新和会代病院

八千 脳神経外科部長

臨床研修指導医

社会医療法人財団新和会代病院

八千 糖尿病センター長

臨床研修上級医

社会医療法人財団新和会代病院

八千 消化器内科部長

臨床研修指導医

社会医療法人財団新和会代病院

八千 麻酔科医師

臨床研修指導医

社会医療法人財団新和会代病院

八千 小児科医長

臨床研修指導医八千 総合内科医長

臨床研修指導医修一

社会医療法人財団新和会代病院

八千 看護部副部長

看護部門の責任者

佳代

社会医療法人財団新和会代病院
社会医療法人財団新和会代病院

八千 総務課課長

事務局

社会医療法人財団新和会代病院

八千 外部委員（元八千代病院企画室長）

敬

フリガナ ヨシダ コウイチロウ
姓

吉田

名

耕一郎

フリガナ カミヤ ヨシノブ
姓

神谷

フリガナ
姓

名

吉宣

シライ オサム白井

名修

フリガナ カトウ ヒデアキ
姓

加藤

名

英明

フリガナ ヤマワキ カズオ
姓

山脇

名

一夫

フリガナ ツツミ シュウイチ
姓

堤

名

フリガナ マツモト カヨ
姓

松本

名

フリガナ サトウ トモノリ
姓佐藤

フリガナ スズキ

名

智教

マゴシチ
名

備考

社会医療法人財団新和会代病院

フリガナ ニノミヤ タカシ
姓

役職

姓

鈴木

孫七

※

１ページ目の最上欄には、研修管理委員長の氏名等を記入すること。「所属」欄には、当該構成員が所属する病院又は施設の名称を記入すること。研修管理委
員長、プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にその旨を記入すること。欄が足りない場合には、コピーによ
り対応し、
「（No.

）
」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別表 1

（No.4）
６．研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数（2023 年度開催回数 4 回）
病院施設番号：
030938
臨床研修病院の名称：
社会医療法人財団新和会八千代病院
氏名所属

フリガナ モクノ ヤスジ
姓

杢野

名

泰司

社会医療法人財団新和会代病院

役職
八千 副院長、外科部長

備考
臨床研修指導医

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

※

名

１ページ目の最上欄には、研修管理委員長の氏名等を記入すること。「所属」欄には、当該構成員が所属する病院又は施設の名称を記入すること。研修管理委
員長、プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にその旨を記入すること。欄が足りない場合には、コピーによ
り対応し、
「（No.

）
」欄にページ数を記入すること。

7．病院群の構成等

様式Ａ－10別表

基幹型又は地域密着型病院の名称（所在都道府県）：社会医療法人財団新和会八千代病院（愛知県）

基幹型又は地域密着型病院
所在都道府
二次医療圏
県

愛知県

名称

西三河南部 社会医療法人財団新和
西会八千代病院

協力型病院
新規

所在都道府
追加・
二次医療圏
県
削除

臨床研修協力施設
名称

新規

所在都道府
追加・
二次医療圏
県
削除

研修プログラム
名称

愛知県

西三河北部

医療法人豊和会 南豊田病院(病院施設番号:030826)

愛知県

西三河南部
西

愛知県衣浦東部保健所(病院施設番号:032816)

愛知県

西三河北部

愛知県厚生農業協同組合
助病院(病院施設番号:032048)

足

愛知県

西三河南部
西

池浦クリニック(病院施設番号:033977)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河南部
西

たかぎクリニック(病院施設番号:033982)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河南部
西

野々田小児科(病院施設番号:034154)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河南部
西

わたべクリニック(病院施設番号:034158)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河南部
西

ゆばクリニック(病院施設番号:086313)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河南部
西

咲くらクリニック(病院施設番号:097135)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河南部
西

碧海共立クリニック(病院施設番号:106347)(病院施設番号:

)

愛知県

西三河北部

中村医院
(病院施設番号:116297)(病院施設番号:)(病院施設番号:030938)(病院施設番号:新規

名称
八千代病院臨床研修プ
ログラム

定員
5

)

病院群を構成する臨床研修病院及び研修協力施設（病院又は診療所に限る）が同一の二次医療圏又は同一の都道府県を越えている場合は、その理由を以下に記載。

医師不足地域のへき地医療機関にて研修を行う為※

該当する項目について、上から病院施設番号順に詰めて記入すること。

※

病院群を構成するすべての基幹型病院、地域密着型病院、協力型病院及び臨床研修協力施設（今回の届出により削除しようとするものを含む。）の所在都道府県、二次医療圏、名称をそれぞれの「所在都道府県」、「二次医療圏」、「名称」欄に記入（既に病院施設番号を取得している研修病院等は番号を「名称」欄に記入）した上で、それぞれの施設が新たに臨床研修協力病院（協力施設）となる場合は「新規」欄に「○」を記入し、また、臨床研修病院（協力施設）を追加又は削除する場合にはそれぞれの施設が以前の病院群に追加されるか以前の病院群から削除されるかにより「追加・削除」
欄に「追加」又は「削除」を記入すること。

※

当該病院群に係るすべての研修プログラムの名称及び募集定員（自治医科大学卒業生分等マッチングによらないものを含む）を「研修プログラム」欄に記入すること。

様式Ａ－10 別紙 ２12．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院
病院施設番号：030938

内
区

分

科

救
急
部
門

外
科

麻
酔
科
（
部
門
）

小
児
科

0

747

産
婦
人
科

年間新外来患者数

2,796

398

16

479

856

244.5

48.1

2.4

28.8

93.7

(268)

(64)

(268)

(268)

1.3

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数
平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

(268)

(

)

)

401

883

6,751

703

558

1,547

7,353

85.0

65.4

147.9

(268)

(268)

(268)

5.2

32.4

27.4

20.7

3

4

11

61

（1）

（1）

(14)

10.3

22

12

2

3

4

(4)

(0)

（1）

（1）

(

)

計
450

（459）

18.9

(6)

婦
人
科

合

954

2,219

(

産
科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

1,097

又は

精
神
科

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

（ ）

（ ）

（ ）

（

（

（

（

（

）

）

）

）

）

（ ） （ ）

（

） （

） （

） （0）

※ 「年間入院患者実数」とは、提出年度の前々年度の繰越患者数に提出年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、提出年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、10．の救急医療の実績の前年度の件数及び 14．の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

12．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会八千代病院（ 令和 6 年度分）
基幹型臨床研修病院名
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院※

病院施設番号：030938
担当分野

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

2

3

2

2

3

2

1

1

内科

2

2

2

2

1

1

1

救急部門

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

外科

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

小児科
産婦人科

1

1

1
1
1

年次報告の場合は提出年度の前年度の実績分及び提出年度分の想定を別葉で作成し、研修プログラム変更・新設届出の場合は、届出年度の次年度分、次々年度分の想定を別葉で作成すること。
※ 当該病院が上記の年度に受け入れた、又は受け入れる予定の研修医の数を、基幹型臨床研修病院別及び担当分野別に記入すること。当該病院が基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型
臨床研修病院として研修医を受け入れている場合は、協力型臨床研修病院として受け入れている人数も含めて、全ての人数を記入すること。
※「基幹型臨床研修病院名」欄は、当該病院が基幹型臨床研修病院の場合は、当該病院を一番上に記入することとし、次に協力型臨床研修病院として受け入れている基幹型臨床研修病院名を記入すること。
※ 基幹型臨床研修病院及び担当分野ごとに各４週ごとに受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。また、当該病院が基幹型臨床研修病院であるとき、病院が定めた必修科目が上記以外にある場合には、その科目も含めて記入すること。

12．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会八千代病院（ 令和 7 年度分）
基幹型臨床研修病院名
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院
社会医療法人財団新和会八千代病院※

病院施設番号：030938
担当分野

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

内科

3

2

2

3

2

2

3

2

2

2

2

3

2

救急部門

1

1

2

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

外科

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

小児科
産婦人科

1
1

1

1

1

1

1
1

1

年次報告の場合は提出年度の前年度の実績分及び提出年度分の想定を別葉で作成し、研修プログラム変更・新設届出の場合は、届出年度の次年度分、次々年度分の想定を別葉で作成すること。
※ 当該病院が上記の年度に受け入れた、又は受け入れる予定の研修医の数を、基幹型臨床研修病院別及び担当分野別に記入すること。当該病院が基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型
臨床研修病院として研修医を受け入れている場合は、協力型臨床研修病院として受け入れている人数も含めて、全ての人数を記入すること。
※「基幹型臨床研修病院名」欄は、当該病院が基幹型臨床研修病院の場合は、当該病院を一番上に記入することとし、次に協力型臨床研修病院として受け入れている基幹型臨床研修病院名を記入すること。
※ 基幹型臨床研修病院及び担当分野ごとに各４週ごとに受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。また、当該病院が基幹型臨床研修病院であるとき、病院が定めた必修科目が上記以外にある場合には、その科目も含めて記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.1）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030938

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

外科

外科

松原 秀雄

杢野 泰司

社会医療法人財団

副院、外科統括 29 年

新和会八千代病院部長

社会医療法人財団院長○

松原 賢一郎（循環器

030938401

1、3、4030938401

4030938401

4030938401

4030938401

上級医

指導医講習受講済

34 年○

新和会八千代病院内科

日本外科学会指導医

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本外科学会指導医
指導医講習受講済

社会医療法人財団副院長、循環器 29 年

新和会八千代病院内科部長○

日本循環器学会専門医
日本内科学会指導医

内科）

総合内科専門医
指導医講習受講済

内科

白井 修

（消化器

社会医療法人財団

消 化 器 内 科 部 26 年

新和会八千代病院長○

日本消化器病学会指導医

内科）

総合内科専門医
指導医講習受講済

整形外科

中島 基成

社会医療法人財団
新和会八千代病院

整形外科部長25 年

×日本整形外科学会専
門医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.2）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030938

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

病理
産婦人科

大谷 知之
吉村 俊和

社会医療法人財団新病 理 診 断 科 11 年

和会八千代病院医長

社会医療法人財団新不 妊 セ ン タ 38 年

和会八千代病院ー長

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

×

日本病理学会専門医

030938401

病理指導医

○

日本産婦人科学会指030938401

4030938401

4030938401

上級医030938401

上級医

導医・専門医
指導医講習受講済

泌尿器科

平野 篤志

社会医療法人財団新泌 尿 器 科 部 27 年

和会八千代病院長○

日本泌尿器科学会指導医
指導医講習受講済

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮ 二宮 敬

社会医療法人財団新リハビリテーﾝ

和会八千代病院ション部長

社会医療法人財団新呼 吸 器 内 科 33 年

和会八千代病院

部長

内科
（呼吸器

清水 康男

34 年

×

日本脳神経外科学会
専門医

×

日本呼吸器学会専門
医

内科）
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.3）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030938

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

外科

弥政 晋輔

社会医療法人財団

理事長

44 年

○

新和会八千代病院

日本外科学会指導医

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030938401

4030938401

4030938401

3、上級医030938401

4030938401

4

指導医講習会受講済

脳 神 経 外 吉田 耕一郎

社会医療法人財団

脳神経外科部 29 年

科

新和会八千代病院長○

日本脳神経外科学会指導医・専門医

指導医講習受講済

内科

神谷 吉宣

（内分泌・代

社会医療法人財団

糖尿病センタ 43 年

新和会八千代病院ー長

社会医療法人財団小児科医長

×

日本糖尿病学会研修
指導医

謝内科）

小児科

山脇 一夫

21 年

〇

新和会八千代病院

日本小児科学会認定
指導医・専門医
指導医講習受講済

内科
（総合内

堤 修一

社会医療法人財団
新和会八千代病院

総合内科部長27 年〇

総合内科専門医
指導医講習受講済

科）
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.4）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030938

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

外科・

小林 一郎

救急
精神科

社会医療法人財団

院長補佐

40 年

○

新和会八千代病院

安田 和代

南豊田病院

日本外科学会専門医

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030938401

4030938401

3、4

指導医講習受講済

副院長

34 年

○

精神保健指定医
指導医講習受講済

保健・

丸山 晋二

医療行政

愛知県衣浦東部保

所長

16 年

×

医師免許

030938401

3、上級医

健所

地域医療

川久保 明利池浦クリニック

理事長

44 年

×

日本内科学会認定医030938401

3、上級医

地域医療

高木 英志

たかぎクリニック

院長

46 年

×

日本内科学会認定医030938401

3、上級医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.5）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

担当分野

氏名

病院施設番号：030938

所属

役職

臨床経験

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習

備考

会等の受講

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

地域医療

野々田 亨

野々田小児科

理事長

45 年

×

日本小児科学会認定

030938401

3、上級医

医

地域医療

渡部 圭一郎わたべクリニッ

院長

36 年

×

医師免許

030938401

3、上級医

35 年

×

日本泌尿器科学会指030938401

3、上級医030938401

3、上級医030938401

3、上級医

ク

地域医療

弓場 宏

ゆばクリニッ 理事長
ク

地域医療

小林 直隆

咲くらクリニッ

導医

院長

28 年

×

ク

地域医療

小野木 健詞

碧海共立クリニ

日本形成外科学会専
門医

院長

39 年

×

日本内科学会専門医

ック
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.6）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030938

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習会
担当分野

氏名

所属

役職

臨 床 経

等の受講経験

験年数

有：○

備考
資格等

プログラム番号

無：×

地域医療

早川 富博

足助病院

名誉院長

49 年

〇

日本消化器病学会専門医、日本消化器病

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030938401

4030938401

3、4030938401

4

学会指導医、日本内科学会認定医、日本老年医学会老年医専門医、日本消化器内視鏡学会専門医、産業医、臨床研修指導
医講習会受講済

地域医療

小林 真哉

足助病院

病院長

32 年

〇
日本消化器病学会専門医、日本内科学会
認定医、臨床研修指導医講習会受講済

地域医療

正木 克由規

足助病院

診療部長

25 年

〇

日本内科学会認定医、日本循環器学会循
環器専門医。総合内科専門医、日本プライマリケア指導医、プライマリケア認定医、
産業医、臨床研修指導医講習会受講済

地域医療

安藤 望

足助病院

部長

20 年

〇

日本内科学会認定医、総合内科専門医

030938401

4

地域医療

長橋 究

足助病院

医長

16 年

〇

プライマリケア認定医

030938401

4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.7）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030938

臨床研修病院の名称：社会医療法人財団新和会 八千代病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号有：○
無：×

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

地域医療

米田 惠理子

足助病院

医長

39 年

〇

日本内科学会認定医030938401

4

地域医療

森下 真圭

足助病院

医長

12 年

〇

日本内科学会認定 030938401

4

医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

25. 臨床研修病院群の時間外・休日労働最大想定時間数の記載 (基幹型記入)
基幹型臨床研修病院の名称（所在都道府県）： 社会医療法人財団新和会八千代病院(

愛知県

様式Ａ－10別紙５)

研修プログラムの名称：
八千代病院臨床研修プログラム

病院名

病院施設番号

社会医療法人財団新和030938会八千代病院
医療法人豊和会 南豊030826田病院
愛知県厚生農業協同組
032048合 足助病院

時間外・休日労働（年単位換算）最大想定時間数

おおよその当直・日直回数

参考
時間外・休日労働（年単位換算）前年度実績

種別

所在都道府県

基幹型

愛知県

960時間

月5回程度

協力型

愛知県

0時間

臨床研修医の当直・日直なし

時間外・日当直なし

協力型

愛知県

0時間

臨床研修医の当直・日直なし

時間外・日当直なし※宿日直許可が取れている場合はその旨を記載

宿日直許可なし

C-1水準
適用

約600時間対象となる臨床研修医10名（2023年度）

協力型
協力型
協力型
協力型
協力型
協力型
※

年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入すること。
研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度（プログラム開始年度）の想定を記入すること。

※

該当する項目について、基幹型臨床研修病院を筆頭にして、研修医と雇用契約を締結する協力型臨床研修病院について、施設番号順に詰めて記入すること。

※ 病院群を構成する基幹型臨床研修病院及び研修医と雇用契約を締結する協力型臨床研修病院の病院施設番号、病院種別（基幹型・協力型）、所在都道府県、時間外・休日労働（年単位換算）の最大想定時間数、おおよその当直・日直回数（宿日直許可が取れている場合はその旨）、前年度の時間外休日労働の年単位換算実績及び、Ｃ-１水準適用の状況を記入すること。
※ 最大想定時間数は、プログラムに従事する臨床研修医が、該当する研修病院において実際に従事することが見込まれる時間数について、前年度実績も踏まえ、実態と乖離することのないよう、適切に記入すること。
※

臨床研修医においては、従事する全ての業務が研修プログラムに基づくものとなるため、Ａ水準又はＣ-１水準しか適用されないことに留意すること。