山口県医師会報

令和 3 年 5 月

第 1929 号

令和２年度 日本医師会母子保健講習会ときところ

令和 3 年 2 月 28 日（日）13：00 ～ 15：20
Zoom によるオンライン開催[ 報告 : 常任理事河村一郎 ]習、予防接種・乳幼児健診・学校における健康診

１. 講演

断 の 記 録 の 収 集、 管 理（PHR：Personal Health

テーマ：成育基本法に関連する産婦人科・小児科の課題

座長：日本医師会常任理事

渡辺弘司

成育基本法 基本的方針についておけるその死亡原因に関する情報の収集、管理（CDR：Child Death Review）の体制整備が挙げられる。

厚生労働省子ども家庭局母子保健課長
小林Record）、成育過程にあるものが死亡した場合に秀幸

母性健康管理措置とは、妊娠中及び出産後 1

成育基本法（令和元年 12 月 1 日施行）の目的

年を経過しない女性労働者が、母子保健法に基づり、成育医療等の提供に関する施策に関し、基本から指導を受け、それを事業主に申し出た場合、として、児童の権利に関する条約の精神にのっと理念を定め、国、地方公共団体、保護者及び医療関係者等の責務等を明らかにし、並びに成育医療等基本方針の策定について定めるとある。そのため、厚生労働省に成育医療等協議会を設置することが令和 3 年 2 月 9 日に閣議決定された。

成育医療等の現状と課題としては、少子化の進行及び人口減少、出産年齢の上昇と平均理想子ども数、平均予定子ども数の低下、女性の健康に関する課題、妊産婦の特性と診療における配慮、妊産婦のメンタルヘルス、低出生体重児の割合の増加、子どものこころの問題、学童期・思春期における全般の問題、性や生活習慣など 10 代における問題、食生活等生活習慣に関する課題、妊産婦及び乳幼児における口腔衛生、児童虐待、父親の孤立、子育て世代の親を孤立させない地域づくり、自然災害時や感染症発生時等における課題などがある。現在、第二次に進んでいる「健やか親く保健指導又は健康診査において医師又は助産師
事業主は、その女性労働者が受けた指導事項を守ることができるようにするために必要な措置を講じることが法律上義務付けられている。具体的には、妊娠中の勤務時間の短縮、休憩時間の延長、作業の制限など事業主が講ずべき措置となっている。「母性健康管理指導事項連絡カード」は、医師等からの指導事項の内容を女性労働者から事業主へ的確に伝えるためのカードとして指針で様式が定められ、事業主は利用に努めるものと規定されている。母性健康管理措置義務に違反した事業主は、都道府県労働局による助言指導勧告の対象となり、勧告違反の場合は企業名公表の対象となる。

成育基本法に関連する産科的課題
日本産婦人科医会会長

木下勝之

産婦人科領域より提案する成育医療に係る重点

子 21」でも同様の課題が上がっているが、これ施策は、母と子の関係性を重視した母子の健全な成育医療等の提供に関する施策としては、周周産期のメンタルヘルスケアの確立、乳幼児期にも成育基本法の中に取り込んで進めていく。

産期・小児医療体制の充実、子育て世代包括支援センターを活用した妊娠期から子育て期にわたるまでのさまざまなニーズに対する地域における相談支援体制の整備の推進、学校教育及び生涯学

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成育過程形成を確保することであり、具体的にはおける母子の健全なメンタルヘルス維持、愛着形成の支援、虐待予防、思春期における産婦人科医による学校性教育の拡充、がん予防・がん検診の啓発、AYA 世代における妊娠前から妊娠を支え令和 3 年 5 月

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第 1929 号

る医療体制の充実（プレコンセプションケアの推

親の育児の際に、子が甘えられない状況が繰り返母子の健全な成育過程形成を確保するというこの気持ちに対する共感性が未発達で対人関係がう進、不妊医療体制の充実）などである。とは愛着形成、虐待予防につながる。現代はインターネットの普及により、人間同士の直接的触れ合いによる人間の関係性が希薄となっている。人間の関係性の基礎は、本来、乳幼児期から始まる親子関係、特に母子関係にある。育児の意義は子の脳の健全な発育を支援する母の子への直接行為であるが、スマホで代用されていることもある。

されると、屈折した甘えにより、成人しても相手まくいかなくなる。

成育基本法に関連する小児科の課題～子どもが健やかに成育するために～
日本小児科医会会長／
日医母子保健検討委員会委員

神川晃

現在、日本人の国内出生数は 2020 年は 84.7

成人が生活・仕事及び育児を効果的に管理す万人、2021 年は 78.4 万人と、2 年前倒しで予在がある。それは「実行・問題解決能力」と「自自殺、いじめ、不登校は近年増加している。まるために利用する一連の基礎的な中核能力の存己規制能力」である。実行機能、自己規制の基礎は幼児期に構成され、全部の技能及びそれらを結びつける神経回路網は青年期、そして成人初期まで継続して発達する。3 ～ 5 歳にこれらの技能の上達度が一気に向上し、15 ～ 23 歳の間に再度顕著に向上する。問題解決能力や自己制御能力に関わっているのは前頭前野という部分である。これらの技能の組織化には前頭前野と、その他の脳の領域の間におけるコミュニケーションが必要になる。母による子育ての意義は、子の脳の健康な発育を支援する重要な行為である と 認 識 す る こ と が 大 事 で あ り、 乳 幼 児 期 の甘えの感情を基礎とした愛着形成こそが成人になった時の人間の関係性構築の基盤となり、さらに中核能力を発揮するチャンスとなる。

「甘え」は乳児と乳児を世話する母親の間に最初に成立する。乳児を世話する母親がいなければ乳児は甘えるようにはならない。新生児が出生後、想以上に減少してきている。逆に虐待、10 代のた、日本人の子どもの 7 人に一人が相対的貧困で、特にひとり親世帯の貧困率が高く、準要保護児童生徒は毎年増加している。幼少期の発達や教育の健康に及ぼす影響は生涯続く。貧困は世代間連鎖も引き起こしている。子どもたちが健やかに成育するためには健康の社会的要因にも配慮することが重要である。養育者への金銭補助、人的支援、心に寄り添う支援、心身のリフレッシュを助ける、子どもの愛着形成がうまくいくように補助するなどの支援が必要である。フィンランドのネウボラでは、マイ保健師が出生前から成人までワンストップで切れ目なく家族全員の見守りを行っている。バイオサイコソーシャルなアプローチが必要である。日本では子育て世代包括支援センターが全国展開されているが、地域全体で見守る必要があり、子どものかかりつけ医も参画していかなければならない。

現在、健診の回数は少なく、乳幼児期は 3、4最初の数十分の時間帯に「じいっと母親の顔を見か月、6 か月、3 歳しか決まったものはなく、保に「甘え」として発展するものの基盤である。母ない。1996 年の厚生省の通知では、原則としつめる」という事実が注目されている。これは後親は乳児の求めているものを察知して世話をするが、乳児の方でも母親の接し方のニュアンスを敏感に感じ取っている。子の甘える行為に親が愛情をもって応える、子は笑ったり泣いたり反応する。
このようなサーブアンドリターンの関係が愛着形成に必須な姿であり、そのように育てられた子は成人になった時の中核的能力となる実行能力と自己抑制能力の基盤が乳幼児期の脳に構築される。

育園、幼稚園に入ると年 2 回の園での健診しかて生後 6 か月に達するまで月 1 回、6 か月から1 歳に達するまで 2 か月に 1 回、1 歳から 3 歳まで年 2 回以上、4 歳から就学まで年 1 回以上、思春期の女子は年 1 回とすることが望ましいと示されている。乳児期の子育て支援では、安心して何でも相談できる場所の提供、養育者の育児不安の解消、養育者の精神状態の評価、眼科、整形外科、小児外科、耳鼻咽喉科、皮膚科などの疾患

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第 1929 号の早期発見、社会的な観点からの介入が必要であ

感染症学会は、現時点では妊婦に対する安全性、月接種がある。この機会をとらえ、子育て支援の性は確立しておらず、接種する場合には接種前にる。予防接種は生後 2 か月から 6 か月ごろまで毎実施を検討している。養育者と子どもの様子や養育者の心理状態を観察する。

子どものかかりつけ医が成人になるまで診ていく必要があるが、思春期の子を診るのは苦手であったりする。日本小児科医会では現在、思春期の子を個別健診するガイドブックを作成中で、9 月に公開される。小児科医は高齢化しており、小児人口の減少により収入も減っている。乳幼児健診の回数を増やし、学童生徒個別健診の導入を望む。

特に中・長期的な副反応、胎児及び出生時の安全十分説明する、同意を得た上で接種し、その後30 分は院内での経過観察が必要、妊娠 12 週まではワクチン接種を避ける、母児管理のできる産婦人科施設等で接種を受け、なるべく接種前と後にエコー検査などで胎児心拍を確認すると提言している。

日本産婦人科医会では分娩取扱い施設へのアンケート調査を行った。全国 1,481 施設から回答があり（回収率 65％）、2020 年 6 月末（6 か月間）までに COVID-19 陽性妊産婦が 72 人（0.02％）の報告があった。感染経路は家庭内感染が 57％、２. 講演
テーマ：新型コロナウイルス感染症と母子保健

無症候妊産婦のユニバーサルスクリーニングによ新型コロナウイルス感染症に関連する産科的課題

81％が有症状、うち 71％は発熱、1 例は死亡（外座長：日本医師会常任理事渡辺弘司

日本産婦人科医会副会長／

る検査陽性率は 0.03％であった。陽性妊産婦の国人旅行者）、わが国で管理中の妊婦に死亡例は勇なかった。17％に酸素投与、2％に人工呼吸器が分娩時などエアロゾルの発生する可能性のある処は妊娠後半・産褥期には 37％と有意に高かった。

日医母子保健検討委員会委員

石渡

産科での新型コロナウイルス感染の防御では、置に際しては N95 マスクにくっつくアイシールドを着用して診療する。マスク、目、ガウン、手袋などの感染防御をしていれば、長時間の濃厚接触があった患者（妊婦）が後に新型コロナウイル
ス感染症と診断された場合でも常に就業制限とは必要であった。酸素投与を要する有症状の妊産婦

出生児への感染の報告はなかった。海外のデー
タでは、妊婦は非妊婦に比べて重症度、症状ともに軽度、しかし炎症反応関連検査（NLR、CD3、CD8）は高かった。

症状の出る前にウイルス排出が多いことから、ならない。

妊婦 PCR スクリーニングを行うとすれば入院前COVID 発症に対して約 60 ～ 95％の予防効果がコロナ感染を疑う症状のない定時の選択的帝王ｍ RNA ／ウイルスベクターワクチンは成人のある。妊娠中でも接種を大いにためらうような重篤な有害事象は今の所は明らかでなく、十分なメリットがあると思われる。ベネフィットとリスクに検査が必要である。2020 年 5 月の時点では、切開予定への PCR 検査は産科施設の 13％のみであった。勧められるが地域の感染状況による。

母子の垂直感染の可能性については、ウイルスを検討し、個々に決断をするべきと考える。海血症は稀（1％）なので子宮内感染の可能性は極奨していない。また、アメリカでは医療従事者な経腟分娩であれば暴露の可能性がある。感染妊婦

外では、妊婦に対するワクチンはイギリスでは推どワクチン接種推奨の場合は主治医と相談の上、ｍ RNA ワクチンを接種してもよい、接種前の妊娠検査は不要となっている。授乳婦についてはイギリスでは接種してよいことになっている。日本

めて稀と思われるが、母体便は 30％陽性のための場合は、経腟分娩だと吐く息などからスタッフが感染するリスク、産道感染のリスク、時間が長いなどあるので帝王切開の方がよいと思われる。

母乳にウイルスが含まれるという報告もある

では、厚労省は接種可能、予防接種上の有益性がので、新生児は完全な人工栄養とし母児双方ともとなっている。日本産婦人科学会／日本産婦人科は避ける。

危険性を上回ると判断される場合にのみ接種する

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PCR でウイルスが陰性となるまで母体との接触

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令和 3 年 5 月

新型コロナウイルス感染症に関連する小児科的課題

第 1929 号

感染した事例よりも家庭内で感染した事例の方がずっと多い。高校では学校での感染リスクが高くなり、部活動で感染しクラスターが発生している

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科
浩幸事例もある。保育所・幼稚園では、先行感染者は由来の新興ウイルスであった。現在の風邪のコもは減って家族の比率が増えている。十分な感染小児科学教授森内

かつて、すべてのヒトコロナウイルスは動物

ロナウイルスは 4 種類とも 4 ～ 6 歳までに感染し、冬場に多い。ただ、高齢者施設でアウトブレイクした例もあり、2 歳未満、基礎疾患を有する人、高齢者では重症化することもある。今回のCOVID-19 はまだ誰もかかっていないので子どもも大人もかかる。いずれは普通の風邪のウイルスとして落ち着くかもしれない。昔に比べると人の学校閉鎖中に比べ、学校再開後園内の大人・子ど対策を行うことにより、園児がマスクを通常していない場合でも施設内感染のリスクは極めて低いと考えられる。小児でのマスクの有効性は明らかでなく、学校にいる間ずっと着用するのは非現実的で、逆にマスクを気にして顔に触れる回数が増えてしまう。

学校で子どもにソーシャルディスタンスを求め移動速度が極めて速くなっているので流行が拡がるのは心理的悪影響が大きすぎるため非推奨としの比率が高くなっているので死亡者も多くなってを行う、机と机の距離はできるだけ離す、クラスるのも速くなっている。江戸時代に比べて高齢者いる。

インフルエンザは子どもに多く、学校での流行から家庭に持ち込まれ社会に感染が拡がっていくが、新型コロナは大人に多く、社会の中での流行が家庭に持ち込まれ学校でも拡がっていく。
44％は発症前にうつしているので無症状の人もている国もある。教師がソーシャルディスタンスの人数を 20 人程度に減らす、食事前後の手洗いなどの感染対策を行えればよいと考える。医療的ケア児は COVID-19 が重症化しやすく、心身障碍児・者はソーシャルディスタンスが保ちにくいた
め感染リスクも高い。

感染に対する子どもたちへの健康教育として、マスクをしなければならない。生きたウイルス

十分な睡眠と適切な食生活、手洗い、咳エチケッ

日目以降では他の人にうつしていない。3 密を避などが必要で、感染リスクをゼロにすることは不が検出されるのは発症後 8 日までで、発症して 6けることが重要である。

学校では、第 3 波後も小学生では大半が無症候性で、どの学校も重症例は出ていない。小中学

ト、風邪などを疑う症状がある時は無理せず休む可能と考え、感染者や関係者が責められないような社会を築きたい。

生の大半は家庭内感染で学校内での感染は少ない（小学校 6％、中学校 10％）
。教師も学校内で感染した例は少ない（10％）。幼稚園児でも園内で301