記載例_売上減少版【持続化補助金台風１９号、２０号及び２１号型・全国商工会連合会提出用】（様式１）
記載日：令和応募書類一式を申請者が送付する日をご記入ください。

年月日

全国商工会連合会 会長 殿XXX－XXXX

郵便番号

住所（都道府県 ○○県○○市○○町○－○－○名から記載）□□ビル１階

名称

株式会社○○

代表者の役職

代表取締役
印

代表者氏名
（姓／名）

持続化

電話番号

XXXX－XX－XXXX

太郎

代表者印（なければ代表者の個人印）を押印してください。

令和元年度

。
持続化補助金台風19号、20号及び21号型に係る補助金申請書

令和元年度 持続化補助金台風19号、20号及び21号型の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、持続化補助金台風19号、20号及び21号型の交付を受ける者として、公募要領に定める「被災小規模事業者再建事業費補助金の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.6～7）を確認し、その内容を十分に理解しています。

記
１．経営計画書（様式２）＊共同事業を代表する応募者が参画する全事業者分も取りまとめて提出してください。(様式１－１)(様式２－１)

２．支援機関確認書（様式３）＊依頼に基づき、地域の商工会・商工会議所が作成します。
＊共同事業に参画する全事業者が所在する地域の商工会・商工会議所ごとに作成を受け、まとめて提出してください。

３．補助金交付申請書（様式４）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
＊共同事業として１つ作成してください。補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

※その他必要書類・電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人の場合（特定非営利活動法人を除く。共同事業に参画する事業者ごとに必要）・貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合（共同事業に参画する事業者ごとに必要）
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）又は所得税青色申告決算書（１～４面））又は開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）を作成し提出◇特定非営利活動法人の場合（共同事業に参画する特定非営利活動法人ごとに必要）・貸借対照表及び活動報告書（直近１期分）
・現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
・法人税確定申告書（直近１期分）
1(注)複数事業者による共同申請の場合には様式1及び様式2は代表する応募者が作成してください※提出書類についてはP.28を確認ください。

2

【持続化補助金台風19号、20号及び21号型・全国商工会連合会提出用】（様式２）

経営計画書
応募者名称※1： 株式会社○○〇〇＜応募者の概要＞※採択時に「事業者名称」、「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。

名称（商号または屋号）※1

カブシキガイシャ○○
株式会社○○

法人番号（13 桁）※2

１（フリガナ）

２３４５６７ ８

９０１２３

自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）

http://www.xxxx.co.jp【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種 ※3①（）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③ （ 〇 ）製造業その他④

常時使用する
従業員数 ※4
資本金額（個人事業者は記載不要）

連（フリガナ）

絡氏名

担当者（）特定非営利活動法人（主たる業種の選択不要）

７人＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記載してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

５００万円
ジゾクカ キヨシ
持続化
清設立年月日（西暦）2010年12月10日

※5

役職

専務取締役

住所

（〒123－4567）○○県○○市○○町○－○－○ □□ビル１階

電話番号

XXXX－XX－XXXX

携帯電話番号

XXX－XXXX－XXXX

FAX 番号

XXX－XXXX－XXXX

E-mail アドレス

xxxxx@xxx.ne.jp※経営計画書の作成にあたっては商工会・商工会議所と相談し、助言等を得ながら進めることができます。

＜計画の内容（事業再建に向けた取組）＞
１．事業概要（自社の概要や市場動向、経営方針等を記載ください）(注 1)【企業概要】
1985 年設立。県道〇号線に面した店舗兼加工所で、地場の食材を使用した料理と加工食品の製造販売をしている。
店舗部分の座席数は 25。店舗部門の従業員は飲食部門・直売スペース含め 3 人。店舗に併設された加工所の従業員は 4 人。繁忙期はパート従業員を追加している。
【経営状況】
売上の 7 割は加工所で製造している桃のゼリーとレモンピューレ。店舗での直接販売のほか、近隣の土産物屋、ホテル内売店に卸売をしている。
残りの売上は店舗での飲食サービス。県道〇号線を利用する運送業者と観光客の休憩・ランチ需要がメイン。
【内部環境】
当社は、地元の農協と契約を結び、自社商品の材料となる桃、レモンを仕入れている。地元農産物のブランド力は高く、自社商品でも産地名を強調することで、観光客にご当地物のお土産品として認定さ3れている。

自社で製造設備を持っているので、小回りが利く商品開発も強み。従来は、３個パック、５個パックといった家族向け商品が主流だったが、一人世帯・一人旅行が増えたことを受け、昨年に１個単位の食べ切りパックを商品ラインナップに加えた。
２．被災の状況（被災の状況、自社を取り巻く環境を記載ください）(注 2)【台風 20 号による経営状況】
今回の台風により、当社の立地する国道〇〇号が 2 週間通行止め。それによって、観光客が大幅に減
少し、直売店の売上が対前年 11 月比で〇〇％減少。また、近隣のお土産所、ホテルへの卸も対前年同月比で〇〇％減少。
【自社を取り巻く概要】
当社の立地するエリアは地元では有数の観光地であり、特に秋季は観光客売上が大きなウエイトを占める。近隣の事業所も観光客に依存している事業所が多い。
近年は、〇〇の取り組みを行う等、観光客誘致に積極的に力を入れていた。

３．今回の申請計画で取り組む内容(注 3)【事業名：30 文字以内で記載】
商品ラインナップの拡充による卸売営業強化事業

写真、データなどがありましたら、添付して説明をお願い致します【計画内容】(上記 1.2．を踏まえて、事業再建の取組を記載ください)
前述のとおり、当エリアは観光客頼みの面が強く、卸も地元お土産店・ホテルのみであった。そのため、観光客が天候等の理由で減少するとそのまま売上減少につながる。そこで、少しでもリスク分散するために、観光客以外の顧客をターゲットにしたお土産品を開発するとともに、新規販路を開拓するための取り組みを実施する。
【取り組み事業概要】①生産体制の整備
新たに業務用乾燥機と真空パック包装機を購入し、長期保存可能な商品も開発・製造できるようにするなど、自社生産機能を再構築する。また工場のレイアウト変更も実施する。
②新商品開発首都圏流通、ネット販売を想定した地元の桃やレモンを使ったドライフルーツ及びフルーツティー商品を開発する。
③新規販路開拓
地元商工会のネットワークを活用して、地域外販売の取り組みを実施する。併せて新商品を掲載した
ホームページのリニューアルを図るとともに、地元の道の駅に新商品を掲載したパンフレットを配置する。（3,000 枚作製配布）

４．事業再建に向けた取組の中で、本補助金が経営上にもたらす効果生産機能を再構築することにより、長期保存可能なドライフルーツを製造可能になる。また、長期保存の商品開発を行うことで、より流通させやすくなり地元の土産物屋やスーパーだけではなく、首都圏やネットを通じての新たな販路が期待できる。
卸売営業を強化し、1 年以内に新規納入先を 3 店舗開拓し、自社商品の製造販売部門の年間売上 300万円の増加を目指す。
さらに、観光シーズンだけではなく年間を通じて商品の製造・販売を安定させる効果を見込めるとともに、地元住民の安定雇用にもつながる効果を見込む。
以上の取り組みを通じて、少しでも早い地元の経済復興につなげていきたい。

4

記載例ですので、多数の経費区分を記載しています。実際に申請される際は、計上したい経費区分のみ記載してください。（経費明細表も審査の対象ですので、補助対象外経費の計上や補助金計算額の誤りがないようご注意ください。）

以下の例にならい、経費区分名だけでなく、それぞれの経費
区分名の前に経費区分番号（①～⑭）も記入してください。

＜支出経費の明細等＞(注4)
経費区分
内容・必要理由

経費内訳・補助対象経費は「概算」で計上可能です。

経費内訳（単価×個数・回数等）①機械装置等費①機械装置等費

②広報費

②広報費

⑤開発費

業務用乾燥機・生産機能再構築のため
真空パック包装機
・長期保存商品流通のためＨＰのリニューアル
・新商品ＰＲ用ページの作成、ネット通販体制の構築
パンフレット作製
・新商品を掲載した新規
パンフレットを道の駅に設置しＰＲするためフルーツティー商品開発
・試作品を開発するため配合調整用の材料⑭ 外注費

330,000 円（概算）

課税事業者は「税抜」、その他の方は「税込」を囲み、対象経費を記入します。共同事業の場合には「税抜」で記入します。また軽減税率についてもご注意ください。

補助対象経費（単位：円）（税抜・税込）
300,000

220,000 円（概算）

200,000

330,000 円（概算）

300,00099,000 円（概算＠33×3,000 枚）

90,00054,000 円（概算）
桃 5kg
レモン 5kg
茶葉 1kg550,000 円（概算）

50,000製造ライン構築のための機械移動費用（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額 定額もしくは（１）×補助率 2/3 以内（円未満切捨て）

500,000

1,440,000
960,000●経費区分には、P.12を参照し「①機械装置等費」から「⑭外注費」までの各費目を記載してください。
補助上限額に満たない額を申請する場合には、「補助金交付申請額」を、「補助●補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、P.34を参照ください。
対象経費合計」の３分の２（円未満切捨）として正確に算出してください。
●（2）補助金交付申請額の上限等についてはP.10を参照ください。

＜補助対象経費の調達一覧＞(注4)区分
1.自己資金金額（円）＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※③)(注4)
資金調達先

区分
2-1.自己資金金額（円）

資金調達先

40,0002.補助金額（※①）

3.金融機関からの借入金

960,000

2-2.金融機関からの借入金

960,000 ○○銀行

2-3.その他

440,000 ○○銀行

4.その他
5.合計額
（※②）

1,440,000※①補助金額は、支出経費の明細等の(2)「補助金交付申請額」と一致させること。
※②合計額は、支出経費の明細等の(1)「補助対象経費合計」と一致させること。
※③補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について記載ください。
○複数事業者による共同申請の場合の記載について（注１）共同申請の場合、共同で取組む経緯や取り組んでいる内容等で記載してください。
（注２）共同申請の場合、共同事業での被災の状況を記載してください。
5（注３）共同申請の場合、共同経営計画の内容を記載してください。
（注４）共同申請の場合、記載は不要ですが、必ず様式２－１を提出してください。

【様式２作成の留意事項】※１共同申請の場合には代表する応募者で記載しください。補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、原則「連絡担当者」（共同申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してくだ※２について公募要領上では下記のようになっていますが、以下の表記の方がよいのでは？今から要領を変えるのも面倒なので、、次回からの変更でも良いかとは思います。

さい。電話番号または携帯電話番号は必ず記載をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記載してくださ
個人事業主の方は空欄でお願いします。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。
い。）※２個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。
※３P.3記載の【参考２：「商業・サービス業」「製造業・その他」の考え方】に基づいて、主たる業種の区分を一つ選択してください。一つの会社や一人の個人事業主が複数の事業を行っている、被災の前後で事業内容が変わっているなど、業種の判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
※４P.4の【参考４：「常時使用する従業員数」に含めないもの】をご参照のうえ、ご記載ください。
なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
（従業員数がP.3記載の【参考１：小規模事業者の定義】を満たす事業者のみ申請できます。）※５「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社の設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で、設立「日」が不明の場合は、「日」の部分は空欄のままで構いません（年月までは必ず記載）。

※各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加してください。

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