平成 年度

25

第６ 回 福岡県医学会総会

平成 25年度

第６回 福岡県医学会総会
平成26年２月２日（日）会
福岡県医師会会長

頭

松田峻一良

学 会 長
久留米大学医学部長

内村直尚

準備委員会委員長
八女筑後医師会会長

植田清一郎

福岡県医学会福岡県医学会
福岡市博多区博多駅南２丁目９番30号

福岡県医師会内

TEL（092）431‑ 4564

第６回 福岡県医学会総会

日時：平成26年２月２日㈰場

所：福岡県医師会館

11：00 〜 17：00
  

総合司会：福 岡 県 医 師 会 理 事 津

田

泰

夫

蓮

澤

浩

明

会
頭：福 岡 県 医 師 会 長 松
学 会 長：久 留 米 大 学 医 学 部 長 内
３．福岡県医学会賞の表彰および受賞者講演（11：15）

田
村

峻一良
直 尚

１．開

会（11：00）

２．挨

拶（11：05）

福岡県医師会副会長

４．次期学会長挨拶（12：05）

福岡大学医学部長

朔啓二郎

５．ポスターセッション（12：10 ～ 13：10 〜昼食中〜）
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」～

昼

食（12：10 ～ 13：30）～

６．シンポジウム（13：30 ～ 15：40）（各20分）
テーマ「 地域医療に役立つ最新の医療 」

座
１）「認知症の地域連携について」

長：学会長／久留米大学医学部長 内

村

直

尚

久留米大学医学部神経精神医学講座講師

小

路

純

央

福岡大学医学部腎臓・膠原病内科教授

中

島

産業医科大学医学部呼吸器内科学講座教授

迎福岡県臨床外科医学会理事／黒木クリニック院長

黒

木

祥

司

九州大学大学院医学研究院生殖病態生理学／九州大学病院産科婦人科教授

加

藤

聖

子

２）
「古くて新しいミクリッツ病」
３）「市中肺炎の診断と治療」
４）「こんなに変わった！乳癌治療」
５）「子宮頚癌診療の現状と課題」

～




―

総合討論（30分）―

休憩（15：40 ～ 15：50）～

７．特別講演（15：50 ～ 16：50）
演 題：「今後の医療政策について」

講
座

衡
寛

師：参 議 院 議 員 羽生田
長：会頭／福岡県医師会会長 松 田俊
峻一良

８．ポスター優秀賞表彰
９．閉

会（17：00）

福岡県医師会副会長

野

田

健

一

目
挨

次

拶
会

頭／福岡県医師会会長

松田峻一良  ………  １

学会長／久留米大学医学部長

内村直尚  …………  ２

吉住朋晴  …………  ５

岩田敦  …………  ９

吉村玲児  …………  12

福岡県医学会賞受賞者講演＜特別賞＞
・HTLV-1が生体肝移植の成績に及ぼす影響に関する研究
九州大学病院肝臓・脾臓・門脈・肝臓移植外科診療准教授＜奨励賞＞
・血中ペントラキシン３濃度は冠動脈不安定プラークと関連し、スタチン投与により低下する
福岡大学医学部心臓・血管内科学講座講師
・難治性うつ病に対する ARI追加投与の有効性
産業医科大学医学部精神医学教室准教授

・2型糖尿病治療におけるDPP-4阻害薬シタグリプチンの長期的な有効性に関する調査
久留米大学医学部内科学講座内分泌代謝内科部門准教授

田尻祐司  …………  14・膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）における十二指腸乳頭開大所見の診断的意義
九州大学大学院医学研究院臨床・腫瘍外科学

安蘓

鉄平  …………  17山口

美樹  …………  20・乳腺嚢胞内腫瘍に対する吸引式針生検の有用性
社会保険久留米第一病院乳腺外科部長

次期学会長挨拶福岡大学医学部長

朔啓二郎  …………  27

ポスターセッション

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session A（呼吸器・循環器関連）１．気管支洗浄液の16S ribosomal RNA遺伝子による細菌叢解析法を用いた医療介護関連肺炎（Healthcaere-associated pneumonia ; HCAP）の原因菌の評価
産業医科大学医学部呼吸器内科学

野口真吾  …………  31

山崎啓  …………  31

坂本

菊男  …………  32

末松

保憲  …………  32

柏木

正之  …………  33

吉村

力  …………  33

井野康  …………  34

井上留美子  ………  34

２．塩酸ベプリジルによる薬剤性肺障害の臨床的検討
産業医科大学医学部呼吸器内科学
３．睡眠呼吸障害患者における内視鏡下鼻副鼻腔手術の効果
坂本クリニック耳鼻咽喉科
４．日本における心肺停止とう蝕の関係
福岡大学医学部心臓・血管内科学
５．インスリンの大量投与が疑われた２剖検例福岡大学医学部法医学教室
６．夜間頻尿に潜む睡眠時無呼吸症候群
九州大学病院睡眠時無呼吸センター
Session B（新たな試み）
７．難治性潰瘍に対する創内持続陰圧洗浄療法の治療効果
久留米大学形成外科・顎顔面外科
８．久留米大学眼科における15年間の前部強膜炎の検討
久留米大学眼科学講座

９．シリカ微粒子による光の拡散反射を用いた弱視治療用眼鏡箔の開発


産業医科大学眼科学教室

佐々木信  …………  35

10．Femoroacetabular impingement（FAI）に対し鏡視下股関節唇再建術を施行した症例の再建に至る術前因子の特徴
産業医科大学若松病院整形外科古子

剛  …………  35

宮城靖  …………  36

松下

至誠  …………  36

11．パーキンソン病・振戦・ジストニアに対する脳深部刺激療法
貝塚病院機能神経外科・脳神経外科
12．脊髄刺激療法が奏功した在宅高齢者２症例


貝塚病院麻酔科

13．食道アカラシアに対する経口内視鏡を利用した新しい外科治療
福岡大学病院消化器外科

POEMの臨床経験
塩飽洋生  …………  37

14．小脳出血に対する新たなる試み～神経内視鏡による血腫除去術の有用性～
福岡大学医学部脳神経外科

野中

将  …………  37

Session C（予防医学）
15．肝疾患における酸化ストレスとオートファジー
産業医科大学第３内科学

日浦政明  …………  38

16．胃食道逆流症治療では、体重管理に注意しよう！！
～維持療法中の患者の栄養指標の変化と生活習慣病の発症について～
産業医科大学病院内視鏡部

芳川一郎  …………  38

吉村彩子  …………  39

藤木通弘  …………  39

17．一般住民男性における、血清尿酸値と左室重量係数の関連
久留米大学内科学講座心臓・血管内科部門
18．ラットの活動量に対する加齢の影響についての検討

産業医科大学産業生態科学研究所人間工学研究室

19．粕屋地区慢性腎臓病（CKD）対策連携システムについて：粕屋地区におけるCKDへの三位一体型の取り組み


福岡東医療センター片渕

律子  …………  40

20．維持血液透析患者における経皮的冠動脈形成術後の主要有害心血管イベントとコレステロール各パラメーターとの関連
福岡大学医学部心臓・血管内科学

永田済  …………  40

大川将和  …………  41

田村真吾  …………  41

21．慢性維持透析患者に対する頸動脈内膜剥離術の長期成績
福岡大学医学部脳神経外科
22．化学療法における腎機能評価法妥当性の検討


九州大学病院血液・腫瘍内科

Session D（地域医療・在宅医療）
23．在宅生活質向上と疾病予防の観点からの新たな栄養指導
朝倉医師会病院佐々木

君枝  ………  42

24．大学病院緩和ケア外来および緩和ケア病棟の役割―病診連携により自宅で最期を迎えることができた１症例から―久留米大学病院緩和ケアセンター

福重

哲志  …………  42

深江治郎  …………  43

25．大分県杵築市における認知症の疫学調査
福岡大学医学部神経内科学

26．精神科医療連携における現状と課題 ―患者・医師・薬剤師のアンケートから―
大牟田医師会辻克郎  …………  43

内藤淑子  …………  44

27．がん患者の苦痛に対する調査研究福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科

シンポジウム

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

・認知症の地域連携について

久留米大学医学部神経精神医学講座講師

小路純央  …………  47

中島衡  …………  56

迎寛  …………  62

黒木祥司  …………  70

・古くて新しいミクリッツ病
福岡大学医学部腎臓・膠原病内科教授
・市中肺炎の診断と治療
産業医科大学医学部呼吸器内科学講座教授
・こんなに変わった！乳癌治療
福岡県臨床外科医学会理事／黒木クリニック院長
・子宮頸癌診療の現状と課題
九州大学大学院医学研究院生殖病態生理学／   
九州大学病院産科婦人科教授 加藤 聖子  …………  80
総合討論  ……………………………………………………………………………………………  93

特別講演
・今後の医療政策について
参議院議員

羽生田

俊  …………  105

ポスター優秀賞
第６回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者   …………………………………………  123

編集後記

挨

拶

会 頭 挨 拶
福岡県医師会会長 松田

峻一良

皆さん、おはようございます。福岡県医師会の松田でございます。非常に暖かい日が二、三日続いております。あさってからはまた寒くなるということです。私も年をとってきたせいか、私の周り、同窓生、あるいは近い人たちが結構肺炎になって、今年の初めから入院が何人か続いております。自分自身でも、この寒暖の差というのに気をつけて、家に帰ったら手洗いとうがいを励行しており、ちょっと自分で用心しております。本日の演題の中に市中肺炎があります。梅の花もほころんでおりますが、インフルエンザも蔓延しておりますので、どうぞ気をつけてください。
さて、本日はお忙しいところ、第６回福岡県医学会総会にお集まりいただきまして、ありがとうございます。今年の医学会は、学会長を久留米大学の内村医学部長にお引き受けいただいて、このように盛大に第６回目を迎えることができました。これもひとえに皆様のご協力の賜物であると感謝申し上げますとともに、毎年充実して、回を重ねていけることを大変うれしく思っております。この医学会は、勤務医や開業医、診療科などで医師が分断されることなく、地域医療を担う全ての医師が一致団結して、福岡県の医療向上のために、ともに学び、ともに行動するきっかけになればと、永年の思いから立ち上げたものであります。本学会では、地域医療に密着したすぐれた論文、発表に対し、福
岡県医学会賞も設け、表彰をしております。今年は医学会賞に14点、一般演題に27題の応募をいただ
いております。この後、医学会賞の表彰式と受賞された先生方のご講演があります。また、お昼の時間にはポスターセッションを行いますので、皆さん、ぜひご参加ください。また、今回の特別講演の講師は、参議院議員の羽生田俊先生をお迎えし、「今後の医療政策について」と題してご講演をいた
だくこととしております。40年にわたり医師として医療の現場に携わってこられた羽生田先生から、誰もが安心して医療を受けられる明るい社会づくりを実現するための政策や、国会の場でどのような議論がなされているか最新の中央情勢が伺える絶好の機会だと思っておりますので、楽しみにしております。
さて、皆さんもご存じのとおり、我が国ではこれまでにないスピードで少子高齢化が進み、社会のありようは大きく変化してきております。また、TPPを初め、日本再生戦略などに見る過度な規制改
革で経済を最優先した政策が進められ、医療を営利産業化し、国民皆保険崩壊へと導きかねない大変
危機的な状況が続いております。来年度の診療報酬改定では、厳しい攻防の中で、横倉会長の努力で本体0.1％の財源が確保されました。また、社会保障・税一体改革への対応としては、国民の負担をふやさずに医療の充実を図るという配慮のもと、診療報酬の底上げではなく、医療法等の改正により創設される基金に約600億円が上積みされ、全体で900億円の基金で、病床の機能分化、在宅医療の推進、医療従事者の確保を行うことになりました。今後、医療提供体制のあり方が大きく変化しようとしております。このような状況の中でもしっかりと地域医療を支えていくために、横倉日医会長にさらなる努力をお願いし、活躍されるよう、我々福岡県が支えていかなければなりません。国民の既得権とも言える皆保険制度を堅持していくための政策提言を行えるのは、現場を知る我々医療者であります。しっかりとした医療ビジョンを策定、実行するためにもしっかり関与する必要があります。福
岡県医師会としても、引き続き一丸となってさまざまな問題に取り組んでまいる所存です。医学会の発展を一つの柱とし、関係の皆様と心を一つにして取り組んでまいりたいと思っておりますので、ご協力をお願い申し上げて私の挨拶といたします。本日はどうぞよろしくお願いいたします。

−1−

学 会 長 挨 拶
久留米大学医学部長

内

村

直

尚

皆さん、おはようございます。ご紹介いただきました久留米大学の医学部長を務めております内村です。本日はこのように多くの皆様方に来ていただきまして、第６回の福岡県医学会総会を開催させていただくことを大変うれしく思っております。これもやはり松田会頭を初め、今回の準備委員長を務めておられます久留米大学の精神科の先輩でもあられます八女筑後医師会会長の植田先生、
また九大の片野医学部長、あるいは産業医大の金澤医学部長、そして次回の会長を務められます福岡
大学の朔医学部長、そして前医学部長の久保先生を初め、多くの準備委員の先生方、何よりも今日司会を務めておられます津田先生がいろんな面で配慮していただいたので、このような会を無事開くことができました。
昨日の夜、かなり雨が降っていたのですごく心配したのですが、これだけ晴れて暖かくなりました。
また、実は、昨日は久留米大学の医学部は入学試験でして、昨日もすごく晴れました。そういう意味
では私が晴れ男かなと自分で褒めているわけですけど、そういうこともあって、今日は１日、皆様方とともにいろんな情報を共有して勉強できるのではないかと思っております。
先ほど松田会頭からお話がありましたように、まず、ポスターセッションですが、これも４大学、そして県の医師会の先生方から多くの演題を出していただきまして、27題のポスターセッションが出ております。テーマは「地域医療に役立つ最新の医療」ということで、皆さんとともにディスカッショ
ンできることを楽しみにしておりますし、その後のシンポジウムでは、５人の先生方に、同じ「地域医療に役立つ最新医療」というテーマでシンポジストとしてお話ししていただきます。そして最後は、参議院議員の羽生田先生に「今後の医療政策について」ということで、特別講演でお話ししていただ
きます。
今日は最後まで、ぜひ皆様とともに地域医療をいかに今後発展させていくか、大学にとっても地域医療なくしてはやっていけません。我々の大学でも地域医療連携講座というのがありまして、そして病院の経営的なことを考えても、医療連携、地域医療なくしてはやっていけないというのが現状です。
地域医療を行うに当たっては、いかに連携をとっていくのか。大学と県の医師会の先生方、勤務医の先生や開業してある先生方との連携をいかにとっていくか。そういう意味では、よく言われる顔の見える関係ですね。やはりお互い顔を知らないと、あるいはどういう先生かというのを知らないと、な
かなか連携もできないわけですから、この総会がそういう顔の見える関係をつくる場になればと思っております。今日は１日、先生方とともに勉強させていただきたいと思いますので、どうぞよろしく
お願いいたします。
これをもちまして学会長の挨拶とかえさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。

−2−福岡県医学会賞受賞者講演

特 別 賞防するための免疫抑制剤という薬を使用します「HTLV-1が生体肝移植の成績に及ぼす影響に関する影響」

す。また、臓器移植の際にキャリアドナーからので、この動態に変化が起こる可能性がありま
レシピエントへの感染例というのが今までに報告されています。ただ、キャリアレシピエント
で臓器移植後の HAMあるいは ATL発症の報告

九州大学病院
肝臓・脾臓・門脈・肝臓移植外科
診療准教授

吉

住

朋

といったものは現在まで少ない状況です。我々は、これまでにキャリアに対して生体肝移植を晴施行し、ATLを発症した３例を報告しました。
このような状況で、日本臓器移植ネットワークといいます脳死の臓器移植の仲介をしている施

皆さん、おはようございます。このたびは福設では、HTLV-1キャリアは脳死の臓器ドナー

岡県医学会賞の特別賞という栄えある賞をいたにはなれないとしております。ただ、我々の九だき誠にありがとうございます。

州大学では、HTLV-1キャリアが生体肝移植の本日発表させていただく内容は、HTLV-1とドナーあるいはレシピエントになることを禁止

いうウイルスが生体肝移植の成績に及ぼす影響

しておりません。この日本地図にありますように関する研究です。この賞は、九州大学の消化に、全国に HTLV-1キャリアは120万人、かな

器・総合外科肝臓グループ皆でいただいた賞だ

りの人数がおられます。そのうちの30％がこのと思っております。ありがとうございます。

福岡を中心とする九州地方に在住しておられま

HTLV-1と申しますのはレトロウイルスで、す。

成人 T細胞白血病（ATL）あるいは HTLV-1関連脊髄症（HAM）の原因ウイルスであるということはよく知られております。これは、母乳を介しての母子感染、あるいは性感染、輸血、臓器移植で感染すると報告されております。主に潜伏感染をしまして、このうち ATLを発症するのはキャリアの２～５％というふうに言われております。ただ、キャリアがなぜ ATLを発症するかという機序に関してはいまだ不明です。
このような背景で、今回、HTLV-1感染が生体肝移植後の成績に影響するか否かを検討いたしました。
これまでに九州大学では500例を超える生体肝移植を行ってまいりました。2011年までですと、329例中27例が HTLV-1が関与した生体肝移植です。26例はレシピエント、つまり移植を受ける方が HTLV-1のキャリアでした。１例に関しては、キャリアのドナーから陰性のレシピ
エントに対して、十分なインフォームドコンセ
ントのもとに移植を行っております。

臓器移植とこのウイルスがどのように関係するかと申しますと、臓器移植後は拒絶反応を予−5−

今回の検討項目ですが、レシピエント、ドナー

この背景因子をもう少し詳細に解析してみまの背景因子、それからレシピエントの生存率、すと、ATLを発症しました４例全て原疾患がATL発症率、それから ATL発症の危険因子を

急性肝不全、いわゆる劇症肝炎という病気でし解析いたしました。背景因子で見ますと、先ほた。レシピエントは全員 HTLV-1が陽性の方、ど申しましたように、レシピエント、移植を受ドナーに関しては、最初の２例が HTLV-1 陽

ける側では、26例は HTLV-1陽性でしたが、１性、後の２例は HTLV-1陰性でした。このドナー

例は HTLV-1陰性でした。ドナーに関しては、も陽性、レシピエントも陽性という組み合わせ

陽性が８例、陰性が20例、陽性８例のうち１例が２組あるのですが、これは、ちょうどドナーはこの陰性のレシピエントに移植を行っておりとレシピエントの性別が違ったことから、inます。

situ hybridizationをしまして、全てレシピエントに由来する HTLV-1から発症した ATLであるということを確認いたしました。それから、移植から ATLの発症までは、短いもので0.5年、長いもので3.6年となっております。それで、
この４例は残念ながら全員亡くなられております。

成績を見てみますと、これまでに ATLを発症したのは27例中４例です。これまでの全体の死亡が９例。死因を見てみますと、４例中３例
は ATLで亡くなっておられるという状況です。
１例は ATLの治療中に免疫抑制剤を中止した
ことで慢性拒絶反応を発症して亡くなっておられます。その他、スライド５のような結果でしもう少し詳細に見ますと、HTLV-1陰性の方た。

は平均生存日数が1,500日を超えます。HTLV-1
陽性で ATLを発症してない方というのも同様に1,500日近く平均生存日数がある中で、ATLを発症されると発症までの期間が181日、291日、
823日、1,315日。発症後、それぞれ14日、141日、−6−450日、792日で亡くなられています。つまり、が、お元気にされています。

ATLを発症すると予後は大変不良であるということがわかりました。

発症の危険因子を解析しますと、ATLを発症した症例は全て急性肝不全。これまで急性肝ATLの 発 症 率 は ５ 年 で20 ％。 た だ し、不全で、HTLV-1陽性の方は６例おられたので

HTLV-1陽性というだけでは HTLV-1陰性の方すが、そのうち４例で ATLを発症しました。

と生存率は差がないという結果でした。

もう一つは MELDといいまして、これは肝臓が悪いかどうかというのを示す値ですが、どうしても劇症肝炎、急性肝不全になりますと、この MELDという数値も高くなりますので、それに引っ張られるかのように単変量解析では有意な因子となりました。

HTLV-1陽性ドナーから陰性レシピエントに生体肝移植を行った症例をご報告しました。この症例を見てみますと、やはり HTLV-1はもと
もと陰性なのですが、移植後１週間たつと、この赤い線で示していますが、血中に HTLV-1のウイルスが出てきます。ただ、興味深いことに、

なぜ HTLV-1キャリアの方が急性肝不全だと

普通 HTLV-1の検査をする場合はこの HTLV-1

ATLを発症しやすいかということに関する考抗体を皆さん測定されると思うのですが、この察ですが、急性肝不全という病気になると、抗体はずっと陰性のまま経過しました。恐らく

Hepatocyte growth factor、肝細胞増殖因子と移植の後に免疫抑制剤を投与したことでこの抗い う ホ ル モ ン が 著 明 に 上 昇 し ま す。 こ の体がつくられなかったのではないかと考えていHepatocyte growth factorの 受 容 体 は c-Metとます。つまり、この症例が私たちに教えてくれいうのですが、この c-Metがこの ATL細胞の表たことは、このような症例では、必ず抗体では面にあるということが知られております。です

なくウイルス量そのものをはからなければいけから、もしかすると、この HGFが著明に上昇ないということです。この症例は幸い現在社会すること、増加することが、この ATLの陽性復帰をされていまして、移植後10年になります

細胞をふやして ATLというのにつながってい−7−

るのかもしれないと推測しております。

今回の報告をまとめますと、HTLV-1キャリ
アに対する生体肝移植は施行可能であると考えます。ただし、現疾患が急性肝不全の場合、ATL発症の機序が解明されるまで、生体肝移
植は適応外としたほうがよいかもしれません。
私の発表は以上でございます。ありがとうご
ざいました。

−8−

奨 励 賞

血管の中に細いカテーテルを入れて、血管の内「血中ペントラキシン3濃度は冠動
脈不安定プラークと関連し、スタチン投与により低下する」

といったモダリティが普及しております。これ側から超音波で見ていく血管内超音波（IVUS）
は心臓カテーテル治療のときに補助診断として活用されているモダリティですけれども、一方で非常に詳しく動脈硬化性のプラークが見えるという特徴があります。

福岡大学医学部
心臓・血管内科学講座講師

岩

田

敦

おはようございます。福岡大学の循環器内科
岩田と申します。私の専門分野は心臓カテーテ
ル検査・治療ですが、その一方で動脈硬化に関する臨床研究も行っております。

急性冠症候群を引き起こす、いわゆる不安定
プラークは、プラークの中に脂質成分が非常に多いという特徴があります。最近の IVUSでは、
このような脂質が多いプラーク成分だけを選択して計測できます。今回の研究では、このようなモダリティを活用して炎症マーカーと不安定
プラークの関連性を検討しました。
皆さんご存じのように、動脈硬化は慢性炎症疾患とされていますけれども、最近では炎症に反応して変動する炎症マーカーを動脈硬化の診断・治療に活用するという研究が盛んに行われております。

その一方で、冠動脈の画像診断もどんどん発展しており、従来の造影検査とは違って、直接−9−結果ですが、縦軸に PTX3の濃度、横軸にそれぞれプラークの成分を示しますが、スタチンを投与されていない患者で検討しますと、このようにリピッドプールが多いと PTX3は高いという、有意な正相関が認められました。実際の症例を提示しますけれども、こちらの緑で表示された部分は繊維性プラークで、このようない
わゆる安定プラークをもつ患者では PTX3が低い。一方で、この青で示すようなリピッドが多い、非常に不安定なプラークをもつ患者では今回検討した炎症マーカーはペントラキシン

PTX3が高いということが分かりました。

3（PTX3） で、 こ れ は CRPと 似 た 蛋 白 で す。
CRPと違って、より局所の血管内皮細胞や平滑筋細胞などで炎症に反応して産生されると考えられており、冠動脈疾患の予後やプラーク不安
定化の新しいマーカーとして期待されております。

本研究では安定狭心症患者を対象としまして、IVUSで定量化した不安定プラークと PTX3との関連性を検討いたしました。あわせて、高脂血症治療薬スタチンによって、このマーカーがどう変動するかも検討いたしました。

− 10 −

さらに、スタチンが PTX3に与える影響を投与前と投与９カ月後で検討したところ、スタチンを投与されている患者では投与されていない患者と比較して、有意に PTX3が低下しておりました。

私の発表は以上です。ご静聴どうもありがとうございました。

以上の結果まとめますと、スタチンを飲んでいる人では炎症マーカーである PTX3が下がる。
つまり、スタチンの多面的効果の一つである抗炎症作用が確認できました。さらに、スタチンを飲んでない冠動脈疾患患者では、PTX3は不安定プラークの体積と有意な正の相関がありましたので、PTX3はプラーク不安定化を予知するマーカーの一つとして期待できるというふうに考えております。

− 11 −

ここからが少し薬物療法の最新のお話になる

奨 励 賞のですが、うつ病は、昔は抗うつ薬と支持的精「難治性うつ病に対する ARI追加投与の有効性」

神療法を行えば大体90％以上の患者さんが寛解するのではないかという楽観的な見方があったのですが、最近の厳密な研究によると、二、三割の方が難治化・慢性化をすることが明らかになりました。これは、京都大学古川教授を中心にうつ病の患者さん約100名を10年間前向きに

産業医科大学医学部
精神医学教室准教授

吉村玲

調査した多施設研究の結果です。10年間うつ病

児と診断された患者さんでは、４分の１の期間、だから2.5年間はずっとうつ状態あるいは軽いうつ状態に置かれているという興味深い結果がまず初めに、このような名誉ある賞をいただ得られました。また、抗うつ薬を２種類まで十きました関係者の先生方に厚く御礼申し上げま

分量投与して反応が不良である患者さんというす。

のは、難治化・慢性化しやすいという結果も得

うつ病に対する薬物療法の工夫ということをました。

我々の研究室では10年来やってまいりまして、

最近では非定型抗精神病薬、これは主に統合

その結果の一部をこの場をおかりして発表させ失調症や双極性障害躁病エピソードに適応のあていただきたいと思います。

るお薬なのですが、この非定型抗精神病薬を少２年前の「Nature」に、全世界的にうつ病

量、統合失調症に使われるほどの量ではなくて、が増加している、25年間でうつ病は２倍になっその４分の１とか３分の１の量を併用することており、特に都市生活者あるいは過重労働が大によって良好な結果が得られるという知見が蓄きな問題になっていると報告されています。ア

積されています。

メリカ合衆国では、勤労者の40％がうつ病関連

これは我々が行った研究で、約90例の患者さ疾患で休職しており、生産性の30％がそれにんをエンロールしました。パロキセチンというよって損失しているというデータが示されておSSRIで４週間以上治療して反応しなかった30

ります。うつ病には自殺というのが最も問題と例を無作為に、リチウムという、これは気分安なる事項ですが、うつ病患者の中で自殺のリス定薬で昔から難治性のうつ病に使われていた薬クが高い群というのは、米国での研究ですが、ですが、リチウム、オランザピン、アリピプラ

移民、
民族的マイノリティー、ソーシャルサポー

ゾールという、後者２剤は非定型抗精神病薬でトの欠如、などの要因が自殺のリスクとの関連ございますが、この３群に振り分けました。
そうすると、いずれも同等の４週間目までに、が高いという報告もなされております。

うつ病の重症度が有意に低下したというデータです。

− 12 −

次に、非定型抗精神病薬、今回はアリピプラ
ゾールという非定型抗精神病薬に絞ったのです
が、それを加えるのに適した先行投与の抗うつ薬はあるのかということを検討しました。検討
薬物はパロキセチン、セルトラリンという代表的な選択的セロトニン再取り込み阻害薬２を選びました。
これは108例をエンロールして、１剤目で反応しなかった人が48例です。２剤目でも反応しなかった人は26例です。その26例をパロキセチ
ンとセルトラリンに無作為割り付けました。

以上をまとめますと、１）少なくとも２剤、３剤の抗うつ薬を十分量投与して反応のない患者さんには、リチウムであるとかアリピプラ
ゾールなどの非定型抗精神病薬を追加投与することによって改善する１群があるということ。
２）どの抗うつ薬とアリピプラゾールのコンビ
ネーションが最も適切なのかに関しては、今回の私どもの結果では２剤しか比較しておりませんが両群に差はありませんでした。今後この点に注目して研究をさらに発展させていきたいと思います。ご清聴ありがとうございました。

これが結果でございます。症状のバックグラ
ウンドには両群に差はありませんでした。
これがアリピプラゾールを加えた後のうつ状態の改善率ですが、上がパロキセチン、パキシ
ルで、下がセルトラリンですが、４週目までに大体４割近くの抑うつ症状スコアが改善しておりました。

− 13 −

奨 励 賞

つまでも長持ちさせるようとするのが DPP-4阻「2型 糖 尿 病 治 療 に お け る
DPP-4阻害薬シタグリプチンの長期的な有効性に関する調査」

進し体重も減少させるという事はわかっており

害薬の役目です。GLP-1がインスリン分泌を促ますが、同じインクレチンホルモンである GIP
はインスリン分泌を促進しますが同時に脂肪細胞の合成も促す事もわかっています。従ってできれば GLP-1だけを増やしたいところですが、
DPP-4阻害薬は両方増やすので長期使用により久留米大学医学部内科学講座

体重増加の懸念があります。

内分泌代謝内科部門准教授

田

尻

祐

司

2009年の12月に発売され既に３年以上が経過しておりますが、単独では低血糖を起こしにく
いはずのこの薬により、発売当初に重篤な低血
糖が数多く報告されました。特に高用量の SU

この度は、このような栄えある賞を頂きまし（Sulfonyl Urea）薬使用例に併用した場合に多た事に対して感謝申し上げます。
最近２型糖尿病治療の選択肢が非常に増えてく認められた事を受けて、高齢者で腎機能が悪おり、今回お話する DPP（Dipeptidyl peptidase）

い方に DPP-4阻害薬を使用する際には、必ず併-4阻害薬も６種類目の経口血糖降下薬として発用 SU薬（オイグルコン、アマリールなど）を売されてから既に３年以上が経過しました。こ減らすように日本糖病学会から注意勧告が出さの４月には７種類目となる尿糖を増やす薬も発れました。それによれば、アマリールであれば売される予定です。ますます複雑化・多様化す

2mg、オイグルコンは1.25mg、グリミクロン

る血糖降下薬の中にあって、実はこの DPP-4阻

は40mg（いずれも一日投与量）まで減量が必要

害薬というのはとても使いやすい薬です。単剤です。しかしながらこの勧告以来、低血糖の発では低血糖を起こす可能性が低く、体重増加も

現はほとんど認められなくなりました。新しい

ほとんどないことがわかっております。この薬には予期せぬ副作用が起こる可能性が常にあDPP-4阻害薬であるシタグリプチンの使用経験

るので、我々は２年間にわたってこの薬の実臨をまとめたのが私の論文です。

牀、リアルワールドにおける使用経験を調査し食べ物を腸管から吸収した時の方が、経静脈てみました。

的にブドウ糖を投与した時よりもはるかに多く

２型糖尿病患者164例を対象にシタグリプチのインスリンが分泌される事は昔からわかってンを併用後、もしくはα -GI（グルコシダーゼ

おり、この腸管に存在するからくりをインクレ阻害）薬から切り替え後３ - ６カ月の期間におチンと呼んでおりました。インクレチンといういて血糖、体重等の変化を調査しました。当初のは、腸管の上部にある K細胞や下部にある L

は、α -GIとシタグリプチンと併用が認められ細胞から分泌される GIPや GLP-1などの消化管ていませんでしたので、これを切り替えざるを

ホルモンの総称です。食べ物が通った刺激に得なかった症例が60例おられました。

よってインクレチンが分泌されて、これがβ細胞に届いてインスリン分泌を後押しするということにより、経口的に食べ物を投与した時の方がより多くのインスリンが分泌されるというメ
カニズムを説明できます。しかしながら、この２つのホルモンは、いずれも DPP-4というエン
ドペプチダーゼで５分以内に速やかに分解されますので、この酵素を抑制しインクレチンをい− 14 −

切り替えの有無により２群間での背景因子に

この HbA1cの低下に何が関係しているのかはそれほど大きな差はありませんでした。シタを解析しましたが、シタグリプチン開始時のグリプチンの投与量は、通常用量の50mgがほ

HbA1cが高ければ当然下がりやすいわけで、

とんどであり、併用薬剤は SU薬（115例）、ビ

これは２年間たった今でもそういう結果は持っグアナイド薬（99例）の２種類が多かったです。

ていますけども、そのほかには３群間で余り差結果ですが、全体の18％ぐらいには HbA1cはありませんでした。

が減らない、つまり non-respondersが存在し、体重も平均すると確かにプラスマイナスゼロになりますが、約半数に体重増加を認めました。

６ヶ月後まで追跡可能であった98例の中で、HbA1cが一旦下がってその後再上昇した方が45例おられました。
従って当たり前の事ではありますが、この薬は誰にでも効いて体重も増えない魔法の薬ではなく、この薬を服用していてもやはりきちんと
食事・運動療法はしないといけない事を再認識する必要があります。３か月間の HbA1cの推移を見てみると、非常によく効く方では１％以上の低下が認められますが、上記の通りあまり有効でない方もおられ、全体では約0.7％の低下を認めました。
多変量解析の結果、再上昇群ではチェックシートで評価した生活習慣の点数が低く（生活習慣が悪い）、α -GIからの切り替え例が有意に− 15 −

多いということがわかりました。また、α -GIからの切り替え例では６か月後の体重が非切り替え例に比べて有意に増えています。

α -GIはブドウ糖の吸収を遅延させますので、食べた物の多くを小腸の下部の方に届ける事により、上述の L細胞から体重減少作用を有する
GLP-1の分泌を促す事が報告されています。

結 果 を ま と め る と、 シ タ グ リ プ チ ン は
HbA1cを平均すると約0.7％下げるが下がらない症例も存在する、体重は増える方も当然おられ、生活習慣が悪い方はやはり HbA1cが再上昇しやすい、α -GIから切り替えた場合には体重増加と HbA1cの再上昇に注意する必要があるという事です。併用する SU薬の減量を怠ら
α -GIを中止する事により、その後の体重増なければ重篤な低血糖は認められないので、最加をもたらす事は考えやすいと思います。従っ近特に非専門医の先生の間でこの薬は非常に好て、最近では併用が認められるようになりまし

まれて使用されています。久留米内科医会で調たので、できればα -GIは切り替えないで併用査した結果から、最近特に非専門医の先生方にした方が良いという事がこの時の結論でした。

おいて DPP-4阻害薬を第一選択薬として使用す

実際、α -GIからの切り替えがなかった方たちる機会が多くなり、それに伴い非専門医に通院は生活習慣のスコアが再上昇と強い関連を示しする患者の HbA1cが2009年（DPP-4阻害薬発売ているわけですけども、α -GIからの切り替え前）に比べて平均で0.5％以上良くなっている

例では体重が増えている事が強く関連していま事がわかりました。安全性にも特に問題なく、した。

従って積極的にこの薬を使って頂きたいと思いますが、あくまでも体重が増えない魔法の薬ではないので、食事・運動療法の継続など生活習慣に対する留意が常に必要であるというのが私の結論です。どうもご清聴ありがとうございました。
− 16 −

奨 励 賞

これは主膵管が正常あるいは拡張していること「膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）
における十二指腸乳頭開大所見の診断的意義」

くっていきます。一般的に主膵管型 IPMNといもあるのですが、分枝領域に嚢状の病変をつうのは分枝型 IPMNに比べて悪性度が高いと言われております。

九州大学大学院医学研究院
臨床・腫瘍外科学

安

蘓

鉄

平

九州大学大学院臨床・腫瘍外科の安蘓と申します。本日はこのような栄誉ある賞をいただき、
大変うれしく思っております。
早速ですが、私の研究内容を発表いたします。

病理学的には、大腸がん等で見られるようなタイトルは「膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）

adenoma-carcinoma sequenceによって病変がにおける十二指腸乳頭開大所見の診断的意義」

進行していくと言われております。初期では軽です。

度異型の段階から徐々に顔つきが悪くなっていって、最終的には膵癌と同じような浸潤癌になっていくとされています。軽度異型、中等度
異型の段階を非悪性と定義しますが、この非悪性 IPMNの段階では外来で慎重に経過観察をしていって、悪性のものが疑われる場合には、できるだけ早目に通常型膵癌に準じた外科切除をする、というのが理想的です。ただ、この結果というのは、あくまで病理所見でありまして、
膵臓というのは胃や大腸と違って生検をしたりするのが非常に難しい臓器ですので、できるだ

私が所属しております臨床・腫瘍外科では、け術前の画像診断等でこの「悪性」の IPMNを

この膵管内乳頭粘液性腫瘍というものに対して正確に「予測」していくことが重要になります。

精力的に研究を行っております。Intraductal

IPMNの国際ガイドライン第２版が2012年に出Papillary Mucinous Neoplasmの頭文字をとりたのですが、この中で、先ほど申しました主膵

まして IPMNと、消化器以外がご専門の先生に

管型 IPMN、また、分枝型 IPMNのうち主膵管は余り聞きなれない病気かもしれませんが、近径が10mm以上に拡張しているもの、造影 CT

年、特に MRIの進歩に伴って発見される機会で増強される充実部分があるもの、胆管浸潤等がふえている病気です。これは膵臓の主膵管・で胆管閉塞による黄疸があるもの、これらを悪分枝膵管に生じる粘液産生性の嚢胞性腫瘍で、性 IPMNではないかということで積極的に切除

膵癌の前駆病変として大変注目されています。

対象にしよう、という方針が立てられています。

主膵管にできるものを主膵管型 IPMNと言い、主膵管が部分的あるいは全体的に拡張します。
分枝膵管にできるものを分枝型 IPMNと言い、− 17 −

タイプを反映しているのかどうかという点については実はわかっていませんでした。

さて、IPMNには、この悪性度とは別に組織
亜型（サブタイプ）というものが存在します。
４つのサブタイプ、すなわち腸型、胃型、胆膵

そこで、当科での IPMN全手術症例を解析し、型、好酸性顆粒細胞型があり、この内、腸型

その意義を検討いたしました。当科で1987年にIPMNというのは、その他３つの非腸型 IPMN

第１例がありますが、それから2011年６月まで

よりも高い悪性度で発見されることが多いものに行われた183例を検討いたしました。幾つかの、切除すると通常型膵癌よりも良好な予後をの除外例を除いた解析対象149例中約半数、76期待できるという特徴があります。よって、術例で乳頭開大あり、という結果でした。解析対

前に腸型 IPMNと非腸型 IPMNというのを区別

象因子は右側に挙げておりますが、この中で今することができれば、サブタイプの特徴に応じ

回特に注目したのが病理所見です。すなわち、てより詳細な経過観察方針を検討することがで悪性度と乳頭開大所見が関係あるのか、あるいきるということになります。

はサブタイプと乳頭開大所見が関係あるのか、ということです。

今回私が注目したのは、十二指腸乳頭の開大という所見で、一番右側にお示ししております

これがその一覧ですが、残念ながら、この乳のが内視鏡で確認できる正常な十二指腸乳頭で頭開大ありとなしについて病理学的悪性度にはすが、ときに十二指腸乳頭の開口部が粘液によ相関がありませんでしたが、サブタイプについり開大した所見を見ることがあります。教科書ては、乳頭開大ありの群において有意に腸型

的には20年ぐらい前から、目玉所見とか、海外

IPMNが多いということが今回の解析でわかり

で は fish-eye appearanceと 呼 ば れ て い て、ました。そこで、サブタイプの術前予測というIPMNに特徴的であると記載されているのです

観点から、主膵管型及び分枝型 IPMNそれぞれが、こういった所見が IPMNの悪性度を反映しにおけるサブタイプについて各因子の単変量及ているのかどうか、あるいは IPMNの組織サブ

び多変量解析を行って、十二指腸乳頭の開大所− 18 −

見というものが腸型 IPMNの予測因子になり得かというのを示したのがこのグラフですが、主るかということを検討いたしました。

膵管型 IPMNでは正診率61％、分枝型 IPMNでは正診率69％と、まだ十分に満足できる値ではな い で す が、 い ず れ も 半 数 以 上 の 例 で 腸 型
IPMNを予測できるという結果となりました。

考察及びまとめですが、十二指腸乳頭開大所
見は、悪性 IPMNの予測因子とはなりませんでしたが、腸型 IPMNの予測因子として有用でした。腸型 IPMNは癌化の傾向が強いですが、切除後の予後が通常型膵癌に比べてかなり良好であるといった非腸型 IPMNとは異なる特徴を有しておりますので、術前に腸型 IPMNを予測す
まず主膵管型 IPMNにおいては、この乳頭開ることは、IPMNの診療方針決定において有用大ありという所見が、多変量解析においてオッであると思われました。乳頭開大所見単独では

ズ比11.0で腸型 IPMNの予測因子であることがまだ十分な正診率とは言えませんので、膵液中示されました。また、同様に分枝型 IPMN100の分子マーカーを含め、さらなる予測因子の探例でも、この乳頭開大ありというものが、オッ索が必要であると思われました。
以上です。ご清聴ありがとうございました。

ズ比約17.2をもって多変量解析で腸型 IPMNの予測因子であるということが統計解析で判明いたしました。

十二指腸乳頭開大所見のみで術前に腸型
IPMNを予測した場合、どのような結果になる− 19 −

奨 励 賞「乳腺嚢胞内腫瘍に対する吸引式
針生検の有用性」

社会保険久留米第一病院（2014年4月から JCHO
久留米総合病院に名称変更）

乳腺外科部長山

口美樹

本日は奨励賞をいただきまして、まことにありがとうございました。共同演者として田中が発表させていただきます。
まず、「嚢胞内腫瘍に対する吸引式針生検の有用性」というタイトルです。

まず、嚢胞の種類ですけれども、このような無エコーのものはひっかけないですけれども、混合性パターンのこのようなたくさんの種類があります。

近年非常にエコーの技術などが発展しまして、
この乳腺内嚢胞所見というのがたくさん出てくるようになりました。ただし、確定診断へのアプローチに非常に悩む症例が多いということで、この針生検は低侵襲であるため、診断目的に施行する症例数が増してきております。今回、超音波検査にて嚢胞内腫瘍の所見を呈する例における針生検の役割について検討を行いました。

このような症例に対してどのように検査を進めていくかということです。
この嚢胞内腫瘍の診断には、もちろん画像も診断もありますが、確定診断をつけなければその先に進みません。特に小腫瘤、１ cm未満とかそういう小さい症例に対して診断をつけるのが非常に困難であります。確定診断の方法には、
細胞診、また針生検、そして切開生検があります。
− 20 −

これまでは細胞診で良性ということであれば経過観察にしていた

その診断方法としては、コア針生検、needle
biopsy、 ま た Vacuum-Assisted Breast Biopsy、いわゆるマンモトームという機械を用いて行いのですが、その中に乳癌があるということです。

ました。CNBの場合は14ゲージの針、またマンモトームでは11ゲージの針になっております。
コアニードルの場合は、外套を使って皮膚に直接針が当たらないようにして刺すのですが、針を刺した場合にしこりを突き刺して針が出ていくという特徴があります。

そして、悪性を疑う場合には、どうしても腫瘤を摘出したり、切開生検をする症例が、この嚢胞内腫瘍で多くなってまいりました。
そこで、2004年から2009年までに127例、エコー上嚢胞内腫瘍の所見を呈した127例に対して針生検を行いました。
また、このマンモトームと言われるのは吸引式ですので、しこりの真下にこのポケットのところが来まして、超高速回転で針が出てきて、しこりを吸引していくということで、ここから先に癌細胞が散布することがないというのが特徴です。

− 21 −

その特性を見てみますと、CNBの場合は、突最終病理診断、これは手術をした結果ですけ

き刺すということで挫滅の可能性が出てくる。

れども、この手術に至るまで、この針生検の後また、マンモトームの場合は、高速回転で回しに腫瘍摘出をした症例が10例、もう一度針生検ますのでねじれは生じますけれども、組織量がをした症例が１例、切開生検をした症例が11例

明らかに多く、また何回も針を、全体を出し入と、全体の中の18％が追加の検査を行いました。

れせずに同じように刺して針だけを動かします

良性と結果が出た96例中10例には改めて追加組

ので、連続して嚢胞壁から採取が可能になって織の検査をしたのですが、そのうち30％に悪性くるという特性がございます。

がありました。鑑別困難の13例中70％は悪性でした。また、針生検で悪性とついたものは100％悪性という結果が返ってまいりました。

嚢胞内腫瘍127例のうちの76％は良性でした。
良性の病理所見としてはこういう組織型があります。また、針生検をしても10％が鑑別困難と最終診断が、手術をして画像上も全部一致しいう結果で返ってきます。悪性とついたのはて手術した症例に、30例、23.6％が乳癌でした。

14％でした。この良性というふうに返ってきてこの中には非浸潤癌から特殊型までいろいろあも画像でどうしても悪性が否定できないようなるのですが、ゼロ期の非浸潤癌が最も多いわけ

症例もございます。

です。でも、その中には最終診断方法として針生検から切開生検までを加えるような症例があり、やはりこの中で嚢胞疾患というのが非常に難しいということが改めて再確認されました。

− 22 −

結語ですけれども、嚢胞内腫瘍における針生検というのでは、偽陽性はなく、感度は60％でした。また、鑑別困難という結果では約７割が悪性でした。また、穿刺経路の播種の可能性については、危険性を減少させることが非常に可能です。CNBの場合には必ず外套を使用すること。マンモトームでは採取した針が皮膚に接触しないので散布の可能性が少なくなります。また、診断がつきましたら早急に根治手術を行うこと。また、嚢胞内腫瘍に対して、この針生検の診断、特に吸引式の針生検が非常に有用であると考えられました。

以上です。ありがとうございました。

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次期学会長挨拶
福岡大学医学部長

朔啓二郎

次 期 学 会 長 挨 拶
福岡大学医学部長

朔啓二郎

福岡大学の医学部長をしております朔でございます。来年の第７回の福岡県医学会総会を担当させていただくようになりました。今回、内村先生が学会長でこのように非常に盛大に行われていますので、これを踏襲しながら、来年も先生方からたくさんの学会発表をお願いしたいと思っております。来年の２月、本当によろしくお願いいたします。

− 27 −

ポスターセッション
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session Ａ（呼吸器・循環器関連）座長

福岡県医師会理事

山

本

英

彦

気管支洗浄液の16S ribosomal RNA遺伝子による細菌叢解析法を用いた医療介
護関連肺炎（Healthcaere-associated pneumonia ; HCAP）の原因菌の評価
１）産業医科大学医学部呼吸器内科学、２）産業医科大学医学部微生物学○野口 真吾1）、矢寺 和博1）、川波 敏則1）、山崎
赤田憲太朗1）、石本 裕士1）、谷口 初美2）、迎啓1）、福田寛1）和正2）、【目的】 HCAPの原因菌は多彩であり、30 ～ 70％が原因不明とされる。今回、気管支洗浄液中の細菌叢を網羅的に解析し、原因菌について検討した。
【対象】 HCAPと診断し、気管支鏡検査を施行した72例。
【方法】 気管支洗浄液の16S rRNA遺伝子断片を PCRで網羅的に増幅し、クローンライブラリーを作製。無作為に選択した96クローンの各塩基配列を決定した後基準株との相同性検索を行い、原因菌の検討を行った。同一検体を用いた培養法も検討した。
【結果】 連鎖球菌（23％）、インフルエンザ菌（17％）、嫌気性菌（13％）、肺炎球菌（11％）、黄色ブドウ球菌（８％）が検出された。一方、培養法では黄色ブドウ球菌は20％検出された。
【結語】 HCAPでは、口腔内連鎖球菌や嫌気性菌が重要な原因菌である可能性が示唆された。また、
黄色ブドウ球菌に関しては、培養されても原因菌であるかどうか十分に考慮する必要性が考えられた。

塩酸ベプリジルによる薬剤性肺障害の臨床的検討
１）山口県済生会山口総合病院、２）産業医科大学医学部呼吸器内科学○山崎啓1）2）、矢寺 和博1）2）、野口 真吾1）2）、小田 桂士2）、
赤田憲太朗2）、西田 千夏2）、川波 敏則2）、川波由紀子2）、寛2）
石本 裕士2）、小野 史朗1）、湧田 幸雄1）、迎【背景・目的】 塩酸ベプリジルは頻脈性不整脈や持続性心房細動などの治療薬であり、副作用として
間質性肺炎が散見されるが、その発生率の報告はない。今回、薬剤性肺障害の発生率について後方視的に検討した。
【対象・方法】 済生会山口総合病院を受診し、塩酸ベプリジルが投与された253症例のうち画像所見の検討が可能であった222例を対象として、薬剤性間質性肺炎の発生について調査した。
【結果】 画像的に薬剤性間質性肺炎を新たに発症した症例は８例（3.6％，8/222）であった。平均年
齢は80.5歳、男女比は5/3であり、塩酸ベプリジル投与開始から肺障害発症までの期間は14日から10 ヶ月であった。８例全例で、塩酸ベプリジルの中止もしくはステロイド投与により肺病変の改善を認めた。
【考察・結語】 塩酸ベプリジルによる薬剤性肺障害は、投与初期から数ヶ月後にも発症し得るため、投与中は薬剤性肺障害の発症に留意する必要がある。

− 31 −

睡眠呼吸障害患者における内視鏡下鼻副鼻腔手術の効果
坂本クリニック耳鼻咽喉科

○坂本

菊男

【背景】 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の治療は主に CPAP療法であるが、耳鼻咽喉科治療としては鼻副鼻腔手術や咽頭拡大術などの手術治療がある。
【対象】 2008年４月から2013年３月までの５年間に治療した OSAS患者のうち鼻副鼻腔手術治療を行った症例について検討。対象は14例（男性13例、女性１例：年齢21 ～ 68歳：平均35歳）。
【方法】 手術前後の AHI、平均・最長無呼吸時間、平均・最低酸素飽和度、覚醒反応指数、睡眠時間に対するいびき時間の割合、睡眠ステージ、CPAP治療を行っていた患者の術後の状態について検討。
【結果】
術前の平均 AHIは32.1±8.2、術後の平均 AHIは21.8±5.2（p＜0.05）。他は有意差を認めなかった。術後でステージⅢ・Ⅳの深睡眠が出現するようになった。CPAP治療中６例のうち１例
で CPAPが離脱。
【結語】 鼻副鼻腔手術により鼻閉を改善させることで AHIの改善と睡眠内容の改善につながった。鼻副鼻腔手術によって CPAPが離脱できる可能性が示唆された。

日本における心肺停止とう蝕の関係
１）福岡大学医学部心臓・血管内科学、２）福岡大学医学部生化学、
３）国立精神・神経医療センター情報管理・解析部生物統計解析室、
４）静岡県立総合病院循環器内科、
５）駿河台日本大学病院循環器科、蘇生・救急心血管治療、
６）京都大学循環器内科○末松 保憲1）、上原
野々木 宏4）、長尾

吉就1）、瀬川
建5）、木村波子2）、三浦伸一郎1）、米本
剛6）、朔 啓二郎1）

直裕3）、【背景】 う蝕や歯周病を代表とする口腔内感染症は動脈硬化や冠動脈疾患に関与している。しかし不整脈や突然死も含めた心停止との関与を検討した報告はない。地域医療において最も重要なのは予防医学であり、口腔ケアと心停止との関与について検討した。
【方法と対象】 2005年より日本全国で救急搬送された院外心停止症例を集積しているウツタインレジ
ストリーを利用し、心源性、非心源性の心停止症例を取得した。う蝕患者データは厚生労働省患者調査から取得し、2005−2011年の各都道府県別の心停止罹患率、う蝕有病率を算出してその相関を検討した。
【結果】 都道府県の年齢分布を合わせるために年齢調整を行い、男女別、年代別の相関を検討した。
全体では有意な相関はなかったが、65歳以上の男性では心源性心停止とう蝕は有意に相関し（r=0.38，p=0.008）、全体の心停止とも有意に相関した（r=0.47，p=0.0008）。
【結語】 65歳以上の男性では入念な口腔ケアを行うことで心停止を抑制できる可能性がある。

− 32 −

インスリンの大量投与が疑われた２剖検例福岡大学医学部法医学教室

○柏木
高本

正之、松末
睦夫、髙山

綾、原
みお、久保

健二、
真一

インスリン大量注射は自殺企図ばかりでなく、殺人によるものもあり、その診断には注意を要する。
今回我々は、インスリンの大量投与が疑われた法医剖検例を経験した。
【事例１】 50歳代男性。就寝後、妻が大量の睡眠導入剤を服用させた上で、インスリンリスプロ混合製剤注射液600単位を皮下注射した。12時間後、病院搬送され、死亡が確認された。下肢に浅い切創数条と腹部に皮下注射痕を認めた。
【事例２】 60歳代男性。自宅で死亡しているのを発見された。現場の状況から、インスリンアスパル
ト混合製剤注射液50単位以上を皮下注射した可能性が疑われた。頚部、下腿に浅い刺創、切創を認めた。左冠状動脈に狭窄を認めた。
【結果】 事例１の病院搬送時の血清中インスリン濃度が異常高値であったことから、事例１はインス
リン大量投与が疑われた。しかし、２例とも解剖時に採取された試料からは、インスリン大量投与を確認することはできなかった。

夜間頻尿に潜む睡眠時無呼吸症候群
１）九州大学病院睡眠時無呼吸センター、２）九州大学大学院医学研究院循環器内科、
３）九州大学大学院医学研究院病態機能内科学、
４）九州大学大学院医学研究院環境医学分野、５）八幡済生会病院循環器内科○吉村力1）、船越 公太2）、吉川
安達そのみ1）、西坂 麻里1）2）、秦
清原裕4）、安藤 眞一1）

智子2）、山本 雲平1）5）、淳3）、砂川 賢二2）、【背景】 夜間頻尿（NT：夜間尿回数≧1回）は睡眠の質や予後を悪化させるが、睡眠時無呼吸症候群（SAS）もその一因である可能性があり、両者の因果関係を検討した。
【方法】 ①住民健診で夜間尿回数と SASの重症度の関連を多重ロジスティック回帰にて検討した。
SASは夜間 SpO2検査にてスクリーニングを行い、終夜睡眠呼吸検査（PSG）にて確定診断を行った。②当院で PSGを行い SASと診断後に持続陽圧呼吸療法（CPAP）による治療を開始した連続63例で、CPAP前後の夜間尿回数変化と、NTの有無及び夜間尿回数と PSG所見の関係を検討。
【結果】 ① NTは男65%、女54%に見られ加齢で増加した。AHI値のカテゴリーごとの性年齢調整オッ
ズ比（95%信頼区間）は AHI<15：1.0（対照）、15≤AHI<30：1.19（0.91-1.56）、AHI≥30：1.53（1.11-2.13） で あ っ た。 ② 当 院 で の CPAP治 療 前 後 で、 夜 間 尿 回 数 は1.1±1.2→0.4±0.8回（p<0.0001）へ有意に減少し、NT患者の52%で夜間頻尿は消失した。
【結論】 AHI値が上昇により NTリスクが直線的に増強した。また SASに対する治療で有意に夜間尿回数が減少した。これらの結果から SASは NTの原因となること、治療で改善する群があることが示された。NT患者診療に際し SASを考慮することが重要である。

− 33 −

Session Ｂ（新たな試み）座長

九州大学医学部長

片

野

光

男

難治性潰瘍に対する創内持続陰圧洗浄療法の治療効果
１）久留米大学形成外科・顎顔面外科、２）福岡済生会総合病院形成外科、
３）麻生飯塚病院形成外科、４）国立病院機構九州医療センター形成外科、
５）大牟田市立総合病院形成外科○井野春日康1）、守永麗5）、力丸圭吾2）、山内
英明1）、清川

俊彦3）、森久陽一郎4）、
兼輔1）【目的】 我々は感染創や難治性潰瘍に対し、創面に陰圧をかけて持続的に洗浄を行う方法、創内持続陰圧洗浄療法を新しく開発し治療に用いてきた。本法の治癒率、縦隔洞炎の死亡率の改善においてほぼ満足する結果を得たので報告する。
【対象・方法】 2002 ～ 2013年の間に本法を用いて治療を行った縦隔洞炎46例、褥瘡41例、慢性膿胸
８例、外傷後の感染合併症例などの難治性潰瘍６例（手指１例臀部・骨盤腔２例、下肢潰瘍３例）の計87例を対象とした。
【結果】 縦隔洞炎46例中44例は治癒し、死亡は２例のみ（4.3％）であった。褥瘡41例では、14例が治癒し、19例で改善を認めた。慢性膿胸８例、外傷後の難治性潰瘍６例とも全例が治癒した。
【考察】 局所陰圧閉鎖療法は創傷治癒に有用な治療法だが、感染創に使用できないことが問題となっている。創内持続陰圧洗浄療法は、その感染のコントロールを可能にしたことで、今後感染を伴う慢性創傷の有用な治療法になると考えられる。

久留米大学眼科における15年間の前部強膜炎の検討
久留米大学眼科学講座○井上留美子、田口千香子、門田

遊、山川

良治

【目的】 15年間の久留米大学眼科における前部強膜炎について検討した。
【対象】 1997年から2012年までに当科を受診した前部強膜炎を対象とした。
【結果】 51例（男性25例、女性26例、発症時の平均年齢55.5歳）。病型（Watson分類）は、前部びまん性強膜炎が36例（70.6％）と多く認めた。眼科で全身精査を行い全身随伴疾患の診断に至った症例は５例（10％）で、ANCA関連血管炎３例、関節リウマチ２例であった。全身随伴疾患は10例（20％）に認め、そのうち関節リウマチ４例（８％）、ANCA関連血管炎３例（６％）
が多かった。副腎皮質ステロイド薬、非ステロイド性消炎鎮痛薬、シクロスポリンの局所投与のみで治療可能だったのは32例（65％）で、全身投与の追加が必要だったのは17例（35％）
だった。
【結論】 前部強膜炎で来院した場合、全身随伴疾患の精査が必要であると考えた。

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シリカ微粒子による光の拡散反射を用いた弱視治療用眼鏡箔の開発
産業医科大学眼科学教室

○佐々木

信、岩崎

常人、近藤

寛之

【目的】 弱視眼の視力を回復させる治療として健眼遮閉法がある。その遮閉法のひとつに不完全遮閉法があり、Bangerterの眼鏡箔が使用されている。しかし箔の遮閉効果が不正確である為、弱視眼への治療効果が疑問視されている。そこで、光の拡散反射が得られるシリカ微粒子を用いて、明るさを変えることなく正確な遮閉効果が得られる眼鏡箔の開発を試みた。
【方法】 箔は、シリカの濃度を変化させて12種類の箔を作製した。作製した箔を実際に装用して視力測定を行い、視力が安定して低下するか否かを実測して評価した。
【結果】 12種類の箔装用時の視力値は、シリカ濃度が増加するにつれて的確に低下した。このことより明るさを変えることなく正確な遮閉効果を得ることができた。
【結論】 開発した箔は、正確な遮閉効果が得られる眼鏡箔として使用できる。

Femoroacetabular impingement（FAI）に対し鏡視下股関節唇再建術を施行した症例の再建に至る術前因子の特徴
１）産業医科大学若松病院整形外科、２）産業医科大学整形外科○古子剛1）、迫田内田 宗志1）、酒井真輔1）、竹田
昭典2）

智則1）、

【背景】 FAI患者の股関節唇処置では、その変性が高度で修復が困難な場合は関節唇の再建を当院では施行している。
【目的】 股関節唇再建術を施行した症例と修復術を施行した症例を比較し、再建術症例の術前因子の特徴を明らかにすること。
【対象、方法】 2011年４月から2012年３月までに施行した78例83股を対象とした（男性46股、女性37股）。股関節唇再建術を11股（再建群）に、股関節唇修復術を72股（修復群）に行った。
【結果】 ロジスティック回帰分析の結果、移植の有無に影響を与える術前因子は、①年齢（P=0.01）、② CE角（P=0.01）であった。
【結論】 股関節唇再建術を施行した症例は修復群と比較して有意に、①年齢が高い、② CE角が大きいという特徴を示した。

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パーキンソン病・振戦・ジストニアに対する脳深部刺激療法
１）貝塚病院機能神経外科・脳神経外科、２）貝塚病院麻酔科○宮城靖1）、大村忠寛1）、松下

至誠2）【背景】 当院では不随意運動治療として1994年から定位脳手術（凝固手術）を開始し、1996年からは全国に先駆け脳深部刺激療法（DBS）を取り入れている。
【方法】 パーキンソン病では視床下核 DBS、振戦では視床腹中間核 DBS、ジストニアでは淡蒼球内
節 DBSを行なった。各々の運動症状改善に伴い、薬剤は減量または中止した。
【結果】 パーキンソン病は薬効時間短縮、オフ期運動症状、ジスキネジアが著明に改善し、抗パーキ
ンソン病薬が約60％減量できた。振戦は手術直後よりほぼ消失した。ジストニアは回復に数日から数週かけて徐々に改善した。
【結語】 パーキンソン病を除き、不随意運動には有効な治療薬がほとんどない。症状によっては手術
タイミングが治療成績を左右する。薬物治療に難渋する場合は時期を逸さず外科治療を患者に紹介する必要がある。

脊髄刺激療法が奏功した在宅高齢者２症例
１）貝塚病院麻酔科、２）貝塚病院機能神経外科○松下至誠1）、宮城靖2）【背景】 日本では脊髄刺激療法（SCS）の症例数は少ないが、自宅で行える治療であり、今後は地域医療の一部になると思われる。実際アメリカでは年間４万件導入され、疼痛治療の重要な位置を占めてきている。
【対象】 当院において SCSを行った患者は100名を超えた。高齢者（75歳以上）の神経障害性疼痛患者に対しても SCSトライアルを28名行った。約７割に効果を認めた。特に奏功した２症例を報告する。
１例目は99歳男性

脊柱管狭窄症、２例目は85歳女性

帯状疱疹後神経痛【結果および考察】 １例目は SCSトライアルで疼痛緩和され、歩行距離が延び、歩行速度が上がり。
脊髄刺激装置植え込みを行い、６ヶ月経過した現在も自宅で痛みなく元気に生活している。
２例目は SCSトライアルのみで疼痛がなくなり、２ヶ月経過した現在も痛みなく生活している。
【結語】 神経障害性疼痛に対する SCSは侵襲が少なく、高齢者でも十分に効果が期待できる治療である。

− 36 −

食道アカラシアに対する経口内視鏡を利用した新しい外科治療
POEMの臨床経験
福岡大学病院消化器外科○塩飽 洋生、山下 兼史、別府理智子、大宮中島亮、山名 一平、槇研二、武野佐々木隆光、星野誠一郎、山下 裕一

俊啓、
慎祐、

【はじめに】 食道アカラシアに対する経口内視鏡的筋層切開術（Per-Oral Endoscopic Myotomy :POEM）の手技および治療成績について報告する。
【結果】 2011年９月～ 2013月10月の間、先進医療として51例の POEMを施行した。男女比：21：30、
年 齢：47.2歳（9−80）、 病 型 は 直 線 型47例、 シ グ モ イ ド 型 ４ 例 で あ っ た。 筋 層 切 開 長 は
14.2cm（7−26）、胃側の筋層切開長は2.9cm（1−5cm）、手術時間は152.9分（80−345）であった。治療効果の指標である Eckardt スコアは術前：6.9→術後：0.4（P<0.05）と著明に改善を示した。
【結語】 POEMは NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）の概念に基づく最新の外科治療であり、今後、食道アカラシアに対する標準治療になると考える。

小脳出血に対する新たなる試み～神経内視鏡による血腫除去術の有用性～
１）福岡大学医学部脳神経外科、２）福岡大学病院救命救急センター○野中将1）、湧田東 登志夫1）、石倉尚樹1）、重森宏恭2）、井上裕2）、岩朝亨1）光利2）、【目的】 脳内出血に対する神経内視鏡手術は従来の開頭手術に変わり確立したものとなってきている。最大の利点は、低侵襲であり、顕微鏡手術と同等の血腫除去率が期待できる。小脳出血に対し神経内視鏡にて血腫除去を行った症例の有効性について検討を行った。
【方法】 対象は小脳出血に対し内視鏡治療を行った17症例。出血部位、出血量、血腫除去率、脳室ドレナージ期間、最終転帰などについて検討した。
【結果】 内視鏡手術は血腫除去率も高く最終転帰も半数近くが予後良好であった。
【結論】 小脳出血に対する神経内視鏡手術は低侵襲で、血腫除去率も高い。脳室内に血腫が穿破した
例でも積極的に脳室内血腫を除去することで脳室ドレナージの留置期間が短縮でき、早期離床が可能なことから長期予後の改善が期待できる。

− 37 −

Session Ｃ（予防医学）座長

福岡大学医学部長

朔啓二郎

肝疾患における酸化ストレスとオートファジー
産業医科大学第３内科学

○日浦

政明、大江

晋司、宮川恒一郎、本間

雄一、原田

大

【目的】 肝疾患における酸化ストレスと、それによって生じた異常蛋白の分解機構であるオートファ
ジーと Mallory-Denk body（MDB）を検討し、各疾患の病態の違いを解明する。
【方法と対象】 非アルコール性脂肪肝（NAFLD）14 例、C 型肝炎（HCV）14 例、B 型肝炎（HBV）
７例の肝生検組織を用い、免疫染色で評価した。
【結果】 HCV と NAFLD では K8/18 比が上昇した細胞で MDB が凝集体を形成し、これらの細胞では酸化ストレスが回避された。HBV では酸化ストレスに応じて K18 が発現したが K8 の発現は弱く、凝集体は形成しなかった。また、NAFLD と HCV では酸化ストレスに応じてオー
トファジーが亢進している症例ではトランスアミナーゼが低かった。
【結論】 MDB が凝集体を形成するためには K8/18 比が重要である。MDB は細胞レベルで肝細胞を保護し、オートファジーは領域レベルで肝障害を改善する。

胃食道逆流症治療では、体重管理に注意しよう！！
～維持療法中の患者の栄養指標の変化と生活習慣病の発症について～
１）産業医科大学病院内視鏡部、２）産業医科大学第三内科○芳川一郎1）、渡邊

龍之2）、久米恵一郎2）、原田

大2）【目的】 体重管理は胃食道逆流症（GERD）の基礎的治療であるが、プロトンポンプ阻害薬（PPI）
治療下では、軽視されがちである。今回われわれは、各種栄養指標の変化と生活習慣病の発症について、PPI投与中の GERD患者群を対照群と比較検討した。
【方法】 1）GERD群は、PPI維持療法中の GERD患者52名で、観察期間は平均2.2年であった。対照群
は、性、年齢、観察期間を一致させ、逆流症状を有さず酸分泌抑制薬を投与されていない経年的人間ドック受診者58名である。2）血中総蛋白、総コレステロール、中性脂肪、血圧、体重の変化について両群間で比較検討した。3）高血圧・高脂血症・糖尿病の薬物療法が開始された患者数を両群間で比較検討した。
【結果】 1）血中総蛋白、総コレステロール、中性脂肪、血圧の変化については両群間で有意な差は認めなかった。2）GERD群では体重は有意に増加した。対照群においては、有意な体重の変化はなかった。3）高血圧・高脂血症・糖尿病の薬物療法が開始された患者数は、GERD
群で多い傾向を示した。
【結論】 GERD患者においては、体重増を来たさないよう強く指導する必要がある。

− 38 −

一般住民男性における、血清尿酸値と左室重量係数の関連
１）久留米大学内科学講座心臓・血管内科部門、２）久留米大学地域医療連携講座○吉村 彩子1）、足達
深水 亜子1）、熊谷
大渕
綾1）、野原寿1）2）、平井 祐治1）、榎本 美佳1）、
英太1）、大部 恭子1）、中村佐知子1）、
夢1）、福本 義弘1）

【背景および目的】 これまで高血圧患者を対象とした尿酸と左室肥大の関連を検討した報告はある
が、一般住民において尿酸と左室重量係数との関連を調べた報告はない。そこで心エコー図を用いて左室重量係数を計算し、一般住民における尿酸値と左室重量係数の関連を疫学的に検討した。
【対象と方法】 2009年に福岡県田主丸町で行った住民検診受診者1,943名（男性774名、女性1,169名）を対象とし男女別に分析した。
【結果】 男性において、stepwise法による多変量解析では、左室重量係数は収縮期血圧、降圧薬治療、尿酸、BMI、飲酒習慣の順に有意に関連しており、logistic回帰分析による尿酸の最低値群に対する最高値群の左室肥大のオッズ比は様々な交絡因子で補正後も1.77倍（p<0.05）と有意に高かったが、女性では有意差を認めなかった。
【結語】 一般住民を対象にした疫学調査の結果、尿酸と左室肥大の関連には男女差があり、男性の高尿酸血症は、心エコー図での左室肥大に独立して有意な関連を示した。

ラットの活動量に対する加齢の影響についての検討
産業医科大学産業生態科学研究所人間工学研究室

○藤木

通弘、藤原

広明

【目的または背景】 高齢化の問題において、睡眠あるいは活動量に対する加齢の影響についての研究は重要である。今回我々は、比較的簡単に活動量を計測できる方法であるランニングホイー
ルを用い、若年成ラットと加齢成ラットの活動を分析し、加齢が活動量に及ぼす影響について検討した。
【方法と対象】 実験はオスの Sprague - Dawleyラットを用いた。生後８週令の若年成ラットと生後32週令の加齢成ラットで、ランニングホイールの活動量を一週間以上記録した。
【結果及び考察】 加齢成ラットは覚醒時の運動の強度と回数が極端に低下していた。また、休息持続時間が若年成ラットに比べて活動期に有意に長く、活動期にも長い睡眠をとる傾向が示唆された。
【結語】 今回の研究は、加齢が活動および休息へ及ぼす影響についての基本的な分析であったが、今後はヒトへの応用を見据えながら、研究を広げて行きたいと考えている。

− 39 −

粕屋地区慢性腎臓病（CKD）対策連携システムについて：粕屋地区におけるCKDへの三位一体型の取り組み
１）福岡東医療センター、２）松尾医院、３）粕屋南病院、４）うえの腎透析クリニック、
５）やの循環器科・内科クリニック、６）尾石内科消化器科医院、７）上野外科胃腸科病院、
８）古賀市予防健診課、９）宇美町健康福祉課、10）福岡県粕屋保健福祉事務所○片渕 律子1）、松尾 喬之2）、玉井
収3）、吉峰尾石 樹泰6）、上野毅一郎7）、荒牧奈緒子8）、飯西

一博4）、矢野
美咲9）、筒井

和俊5）、
博之10）

【背景と目的】 粕屋地区では行政、かかりつけ医、腎臓専門医からなる CKD 対策連携システムを立ち上げた。
【システム】 市町が特定健診を施行。eGFR<60ml/min/1.73m2（70 歳以上 <50）または尿蛋白 1+ 以
上または尿潜血 2+ 以上は一次医療機関（以下①）への受診を勧奨。①で尿蛋白 / クレア
チニン比 0.5 以上、または尿蛋白 2+ 以上、または尿蛋白、尿潜血ともに 1+ 以上、またはeGFR<50ml/min/1.73m2（70 歳以上 <40）のいずれかがあれば、二次医療機関（以下②）へ紹介。①ではそれ以外の症例については CKD のリスク因子の是正に努める。①、②は治療方針について市町に報告。市町は①②の要請に基づき、保健指導を行う。尿蛋白、尿潜血ともに 3+、または eGFR<30ml/min/1.73m2 は直接②を受診させる。
【2012 年度実績】 特定健診対象者は 41,302 人で受診者は 11,945 人 28.9％であった。①受診対象は 1,681人で、うち 59％が①へ受診した。①受診者のうち②受診対象は 105 人で、87％が②を受診した。
【結語】 システムはスタートしたばかりであり課題も多いが効率よく稼働すれば CKD 発症予防、進行抑制に大きく貢献できると思われる。

維持血液透析患者における経皮的冠動脈形成術後の主要有害心血管イベントとコレステロール各パラメーターとの関連
１）福岡大学医学部心臓・血管内科学、２）福岡白十字病院循環器科、
３）福岡大学医学部生化学

○永田
済1）、池
上原 吉就1）、瀬川

周而1）、西川 宏明1）、杉原充1）、白井３）
1）
波子 、三浦伸一郎 、朔 啓二郎1）和之２）、【目的】 透析患者に対する経皮的冠動脈形成術（PCI）は、非透析患者への PCI と比較してコレステ
ロール管理目標値を達成していても主要有害心血管イベント（MACEs）の発症率が高く、治療成績が不良である。PCI を施行した透析患者と非透析患者のコレステロール各パラメー
ターと MACEs との関連性を比較検討した。
【対象と方法】 PCI を施行した全 2,148 症例（2568 病変）のうち、透析患者を抽出し急性冠症候群を除外した全 142 症例（164 病変）を MACEs（−）群：90 症例（111 病変）と MACEs（+）群：
52 症例（53 病変）に分け、コレステロール各パラメーターと MACEs 発症との関連性を比較検討した。
【結果】 MACEs（+）群で TC と HDL-C が有意に低かった。また、単変量解析にて PCI 施行時のTC、LDL-C、Non-HDL 値と follow up 時の TC、HDL-C 値がそれぞれ MACEs と負の相関を示しており、多変量解析では BMI、Prior CABG、Insulin の項目が MACEs との強い相関を示していた。
【結論】 透析患者において、非透析患者のコレステロール管理目標値を適応しても PCI 後の治療成績改善には必ずしも繋がらないかもしれない。
− 40 −

慢性維持透析患者に対する頸動脈内膜剥離術の長期成績
福岡大学医学部脳神経外科

○大川
福田

将和、安部
洋、緒方 利安、健治、東 登志夫、井上亨【目的】 高齢化や糖尿病の増加によって維持透析患者の数は増加を続けている。透析患者に対する頸動脈内膜剥離術（CEA）の有用性は未だ明らかでない。我々は透析患者に対する CEA の手術成績および長期予後を検討した。
【方法】 CEA を施行した慢性維持透析患者 12 例 15 側を対象とし周術期合併症、長期予後について検討した。
【結果】 平 均年齢は 66.9 歳。周術期合併症は見られなかった。平均 56.1 か月のフォローで６例は予後良好であった。５年生存率は 58.3％で症候性病変、無症候性病変に分けるとそれぞれ
40.0％、71.4％であった。治療部位が原因となる脳梗塞は認めず、全例で開存していた。
【結論】 透析患者に対する CEA は安全に施行可能で、長期の脳梗塞予防に有用である可能性が示された。

化学療法における腎機能評価法妥当性の検討
１）九州大学病院血液・腫瘍内科、
２）九州大学大学院医学研究院九州連携臨床腫瘍学、
３）九州医療センター腫瘍内科◯田村 真吾1）、草場 仁志1）、土橋 賢司1）、内野 慶太3）、
寛1）、
田中
守1）、熊谷 穂積1）、在田 修二1）2）、有山
馬場 英司1）2）、赤司 浩一1）
【背景】 腎機能を正確に反映する糸球体濾過量（GFR）の測定方法は煩雑なため、腎機能評価には、
クレアチニンクリアランス（CCr）や Cockcroft Gault 推算式（CG 式）が代用されてきた。一方、
GFR 推算式（eGFR）は簡便で、日本人を対象に開発されたことから、化学療法の際に用いる機会が増えている。しかし開発時には担癌症例は対象でなく、正常腎機能症例も少なかったため、化学療法時に適切かは明らかでない。
【方法】 2009 年４月より 2011 年 12 月までの間に当科に入院した患者 80 例を対象として、CCr、CG式、eGFR の相関を検討した。
【結果と考察】 eGFR、CG 式は相関係数 R^2=0.866 と高く、これらと CCr の相関係数はそれぞれR^2=0.452，0.460 と低かった。血清クレアチニン値 0.8mg/dL 以下の群では、相関係数はR^2=0.201 と低下した。
【結語】 正常域腎機能では eGFR と CCr の相関は低く、化学療法の用量調節での eGFR 推算式の運用には注意を要すると考えられた。

− 41 −

Session D（地域医療・在宅医療）座長

医学会準備委員長

植

田

清一郎

在宅生活質向上と疾病予防の観点からの新たな栄養指導
１）朝倉医師会病院、
２）久留米大学医学部附属病院医療安全管理部・外科学講座小児外科部門〇佐々木君枝1）、鳥越
古賀 丈晴1）、上野律子1）、岡崎 和江1）、馬場
隆登1）、田中 芳明2）真二1）、

【目的】 高齢者の殆どの症例で栄養障害が疾病背景に存在し疾病の回復を妨げる。今回、在宅生活の質向上を目的に栄養指導による最適な栄養管理を実施したので報告する。
【方法】 開業医から紹介された患者を69歳以下70歳代80歳以上と３群に分け、間接熱量測定によるエ
ネルギー消費量の測定と、体成分分析による除脂肪量、筋肉量、水分量の測定による栄養評価を実施し、これらのデータに基づき在宅生活の質向上を目指した栄養指導を計画している。
【結果および考察】 80歳以上の高齢者ではそれ以下の症例に対し除脂肪量、筋肉量の減少が認められ、また体水分が貯留傾向にあり、感染症のリスクが高いと考えられた。この傾向は、特に寝たきり症例で顕著であった。これら症例に対しては、たんぱく質や BCAA（分岐鎖アミノ酸）
高含有食材の積極的な摂取と嗜好に配慮した摂取エネルギーの改善を目指し、これらの取り組みが在宅生活の質向上と疾病予防の観点から重要と考えられる。

大学病院緩和ケア外来および緩和ケア病棟の役割―病診連携により自宅で最期を迎えることができた１症例から―
１）久留米大学病院緩和ケアセンター、
２）医療法人社団五雲堂齋藤醫院、３）訪問看護ステーションつばさ○福重哲志1）、古賀初代1）、齋藤

如由2）、小野幸代3）【はじめに】 患者が在宅療養を希望しても身体症状で継続が困難になる時がある。病診連携で希望する自宅で最期を迎えることができた症例から大学病院緩和ケア外来、病棟の役割を考察した。
【症例】 66 歳女性。診断：肺小細胞癌化学療法後、縦隔頚部リンパ節転移、脳転移現病歴：Ｘ年５月 20 日から某病院で化学療法を四次治療まで行ったが病状進行のためＸ＋
１年８月 22 日当院緩和ケア外来紹介となる。呼吸困難のためＸ＋２年２月６日緩和ケア病棟に入院した。症状コントロール後在宅療養の希望が強く在宅医と連携をとり２月 27 日退院した。その後脳転移に伴う頭痛が増強し３月 22 日再入院し、放射線治療と症状コントロー
ルに努め、自宅退院の強い希望で４月 11 日に退院、18 日に永眠した。
【まとめ】 大学病院が持つ医療技術を緩和ケアに応用できる緩和ケア外来、緩和ケア病棟と在宅医との連携は末期がん患者の希望する場所での療養を可能とする上で有用である。

− 42 −

大分県杵築市における認知症の疫学調査
１）福岡大学神経内科学、２）蒲田リハビリテーション病院○深江坪井治郎1）、合馬慎二1）、福原藍加1）、山田

達夫2）、

義夫1）

【目的】 我が国は高齢化に伴い認知症患者数が増加をしている。大分県杵築市の認知症の有病率と認知症の原因疾患を明らかにする。
【方法と対象】 65歳の人を大分県杵築市の住民基本台帳から無作為に835人を抽出し、同意獲得ができた人を対象に調査を行なった。一次調査では心理検査でスクリーニングを行なった。
MMSE26点以下で認知症の疑う対象者に対して医師の面接、神経学的診察、病歴調査を行い、認知症を診断した。最後に頭部 MRIや血液検査を施行し認知症の原因精査を行なった。
【結果と考察】 参加者は439名（男性219名、女性220名）であった。健常者は64.9％、認知症22.8％、軽度認知障害11.2％、鬱病1.1％であった。認知症の原因の内訳はアルツハイマー病73％、脳血管性認知症20％、瀰漫性レビー小体病３％であった。
【結語】 認知症の粗有病率22.8％で高く、認知症の予防活動は重要になっていると思われる。

精神科医療連携における現状と課題－患者・医師・薬剤師のアンケートから－
１）大牟田医師会、２）大牟田薬剤師会○辻克郎1）、長岡祥二1）、橋本和樹2）【背景・目的】 近年増大しているうつ病の医療連携や自殺対策において、精神科医の大きな役割を再認識させられる。今回、うつ医療の現状と課題を把握するために、アンケートにより日常臨
床の中でのうつ医療連携について検証した。
【対象と方法】 患者（47名）、内科小児科医（48名）に精神科の敷居の高さや向精神薬の状況ほか、精神科医（22名）に精神科の敷居の高さやかかりつけ医からの紹介の状況、また薬剤師（45名）に向精神薬の重複などについてアンケートを実施し、その実態を把握・検証した。
【結果】 患者の57％及び内科小児科医の44％は精神科を敷居が高いと感じていた。また患者の36％は向精神薬への不安があり、内科小児科医の98％は向精神薬を処方していた。そして、その79％は抗うつ薬を処方していた。一方、薬剤師のアンケートでは処方医の60％は抗不安薬・睡眠薬を重複し、また20％は抗うつ薬を、そして同じく20％は抗精神病薬を重複していた。
そして、内科小児科と精神科との紹介などによる連携は互いに80％以上で比較的良好であった。
【考察】 うつ医療において精神科の高い敷居が今日もまだ根強く残っており、ほとんどの内科小児科
医は向精神薬の薬物治療を行っているのが現状である。しかし各医療機関での薬剤重複が生じており、課題としてはかかりつけ医のうつ病の初期診断や対応、紹介のタイミング、医師
薬剤師との薬剤情報交換など『顔の見える連携システムの構築』が急がれる。

− 43 −

がん患者の苦痛に対する調査研究
１）福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科、２）白十字病院、３）大分記念病院○内藤 淑子1）、中島 勇太2）、佐藤愛1）、勝屋猪狩 洋介1）、茂木
1）
高松
泰 、田村 和夫1）

栄一3）、工並弘雄1）、田中直子1）、後藤
俊裕1）、石塚

敏孝1）、
賢治1）、

【背景】 がん患者は様々な苦痛を抱えており苦痛の実態調査を行った。
【方法】 当科で抗がん薬治療を受けたがん患者を対象とし、精神的苦痛42項目と身体的苦痛52項目からなるアンケート調査を行った。各項目での苦痛の評価と精神的・身体的苦痛で特に苦痛であった項目をそれぞれ３個挙げてもらった。患者状況をカルテで参照した。
【結果および考察】 2011年９月から翌年２月まで年齢中央値61歳の49名に行った。精神的苦痛は家族への影響が多く（65％）、特に苦痛であったものも家族への影響（35％）であった。身体的
苦痛は倦怠感（36％）、脱毛（32％）が多く特に苦痛であったものは吐気（18％）、しびれ（末梢神経障害）（18％）であった。吐気は原因に応じて対応し全例改善を認めた。しびれはごく軽度で特に苦痛であった症例（４％）に鎮痛補助薬の使用はなかった。
【結論または結語】 吐き気は原因に応じて対応する事が重要であった。しびれはごく軽度でも鎮痛補助薬の検討をすべきである。精神的苦痛は改善策を検討する必要がある。

− 44 −

シンポジウム
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

「認知症の地域連携について」早速ですが、我が国の認知症医療・介護を取り巻く現状として、日本では世界に類を見ないほど急速な高齢化が進展しております。

久留米大学医学部
神経精神医学講座講師



小

路

純

央

皆さん、こんにちは。久留米大学神経精神医学講座の小路といいます。本日、第６回福岡県医学会総会のシンポジストとしての機会をいた
だきましたことを、まず厚くお礼申し上げ、開催に当たりご尽力いただいた委員の先生や事務局の皆様に改めて感謝したいと思っております。
今回、シンポジウムのメインテーマは「地域医療に役立つ最新医療」です。ただ、我々が今取り組んでいることは現在進行形ですので、役立てられたい最新医療ということでお聞きいただ
ければと思っております。内容としては、増えてきている認知症の問題をどうするのかということで、地域連携に焦点を当てて話をしたいと考えています。
そして、認知症の高齢者の増加ということが、
昨年の６月の段階で平成24年の統計を出されて、認知症の高齢者が462万人、いわゆるMCIと言われる軽度認知障害の方が大体400万人位おられます。以前は300万人と言われていたのですが、大幅に増加してきていて、なかなか実態が把握できてないということも課題として上がっております。

− 47 −

次に65歳以上の高齢者世帯で老夫婦世帯や高そして、介護従事者の不足の問題、お医者さ

齢者単独世帯が増加していると言われています。

んもいっぱいいらっしゃるのですが、患者さん

すなわち、昭和時代は、いわゆる「サザエさん」

や御家族がどこを受診していいかわからないとだとか「ちびまる子ちゃん」と言われるような、いうことで、把握しづらいということも課題とおじいちゃん、おばあちゃんがいて、お父さん、して上がっております。医療介護の実態としてお母さんがいて、子供たちがいる状況があった

少なくとも200万人ぐらい認知症の患者さんがわけですけれども、核家族化が進展することで、いるという状況下でも、170万人ぐらいが介護

お年寄り、特に65歳以上の高齢者が独居、もし側に回っていて、医療側が大体30万人と言われ

くは老々状態でいるのが、平成19年の段階で既ていました。ただ、介護側の半数は在宅状態でに半数を超えていると言われていますし、今後した。もう一方で医療に関しても、75％ぐらい

ますますそういった傾向がふえるという指摘がが在宅です。

あります。そして、認知症に対する問題、超高齢化問題という状況に関しては、田舎、郡部に限ったものではなくて、東京などの都市部においても問題となっております。

なおかつ、ご本人と家族の希望でできれば家で過ごしたいという意見が出ているという背景があります。

− 48 −

としてできるだけ早期に診断できる状況にしようというのと、身体合併症やBPSDのような周辺症状と言われる症状に適切に対応できるようにしましょうということです。
そして、適切なケアの普及や本人・家族支援を行って、若年性の認知症対策をするということで、以上のように５つの柱をつくっています。

福岡県において、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上の高齢者数を見たものですが、平成22年の実態として、平成24年の８月に厚生労働省が公表したものをベースにしております。そのときに27年、37年とどう推移していくかを示した状況になります。
65歳以上の人口に対する割合、認知症高齢者数の推計を全国と福岡とで出しております。全

我々が今取り組んでいる認知症医療センター

国と比べても、福岡は割合的に少し多いというは、この医療対策の中の一つとなっています。

のが印象としてわかると思いますし、今後も確

また、色々な認知症高齢者を取りまく課題の中実に増えていくのも明らかです。

で、厚生労働省は実際にオレンジプランという認知症施策推進５カ年計画を平成25年から29年までつくっております。その中には、認知症のケアパス、地域連携パス等のパスの作成や普及、認知症の早期診断や早期対応、地域での生活を支えられる医療や介護サービスの構築、地域での日常生活や家族の支援の強化、若年性認知症施策の強化、医療・介護サービスを担う人材の育成という７つの柱をつくられています。
こういう背景の中で、厚労省のオレンジプラ
ンでの標準的な認知症ケアパスの概念図を示し

このような中、厚生労働省は、「認知症の医ていますが、どのような流れかというと、まず療と生活の質を高める緊急プロジェクト」と題は在宅状況の中で家族とか周りが「もしかしてして、たとえ認知症になっても安心して生活で認知症では？」と気づくということが重要です。

きる社会を早期に構築するとしています。こう

一方で国としては、まだ課題だとは思うのです

いった認知症の対策ですが、早期の確定診断をが、なかなか患者さんが受診にこぎつけないとまず出発点とし、適切な対応を促進することをいう問題もありますので、そういう方がもし在基本方針とし、具体的対策としてまずは実態の宅状況にある場合には地域包括支援センター等把握です。次に認知症領域は診断、病理治療にを中心に認知症の初期集中支援チームが訪問をしても、まだまだ不透明なところ、分かっていします。そして、適切にかかりつけ医に受診をないところが多いので、研究開発にも重点を入促していくという状況です。実際にある程度のれましょうということです。そして、医療対策

診断がつくわけですが、それとともに必要に応− 49 −

じて介護サービスの申請を行いケアマネー

そういう背景の中で、我々の住んでいる筑後

ジャーを導入し、介護を行いながら日常診療は地域の中では久留米認知症ネットワーク研究会

かかりつけ医の先生に行っていただく。そして、を平成21年の段階に立ち上げました。この目的

急性増悪をした場合には、主には精神科などのとしては、主に久留米やその近郊に、認知症や病院で短期治療をし、症状が落ちついたらまたその関連疾患に対して地域連携のネットワーク

自宅に戻っていただくという流れです。

モデルをつくりましょうと。そして、適切に診
断、治療・ケアを図れるようにしていくとともに、医療・福祉及び行政との連携強化を図り、認知症対策を包括的にとらえられるようにしていきましょうということで、実際的には久留米医師会の精神科医会や大学病院の神経精神医学講座、そのほかには久留米大学高次脳疾患研究所、地域包括支援センターや行政、保健所、そして５医師会の方々にもご協力いただきまして、
認知症対策の活動に包括的に取り組んでいけるものをつくりました。

その中で、かかりつけ医というのが非常に重要な役割だと言われていますが、地域の医師会
やかかりつけ医の先生方が、まず早期段階で気づき、専門医療機関への受診誘導、そして一般的な患者さんとして日常的な診療に携わっていただき、家族の支援や地域との連携をやっていただきます。我々のセンター事業やサポート医に関しては、適宜密接に連携をとりながら行っていくということです。また、介護に関しては、
地域包括支援センターを中心として、各種介護施設や機関とも連携をとっていって、本人や家

このような背景があったのだと思いますが、族を支援する体制をとることを考えたわけです

平成23年11月15日の段階で、久留米大学自体がが、 実 際 よ く 言 わ れ る の が、 身 体 合 併 症 や福岡県認知症医療センターに選ばれました。政BPSDなどへの対応が欠如していれば、すなわ

令指定都市としては、福岡市は九州大学病院でちバックアップが十分されなければ、なかなかすし、北九州市は小倉蒲生病院さんですが、我々在宅で介護は難しいと言われるわけです。

を含めて県下には５つの認知症医療センターがあります。

− 50 −

そして、我々は、特に北筑後エリアを担当すそういった背景の中で、どう運営していこう

る状況ですが、県全体の基幹的な役割をも担っかと考えたわけですが、まずは身近に診ていたています。

だける認知症の相談医の確立です。認知症の医療相談にのっていただける医師であり、積極的に認知症を診てもいいよというかかりつけ医の先生に、協力をお願いすることを考えております。そして、実際にバックアップ体制の一つになるわけですが、やはり身体合併症対策に関して は、 総 合 病 院 を 中 心 に 協 力 を お 願 い し、
BPSDに対しては、主に精神科病院、認知症病
床を持っているような病院を連携病院としています。そして、福岡県認知症医療センターもこういったところと密接に連携をとりながら医療

その役割ですが、専門医療相談や鑑別診断と体制をとっていくという状況と、地域包括支援

それに基づく初期対応、合併症や周辺症状へのセンターや行政なども含めて、連携を図ってい急性期対応、地域の医療・介護関係者への研修

くシステムをつくることを考えたわけです。

会―できるだけレベルの高い医療や介護を提供

例えばかかりつけ医の先生がおじいちゃんをするためには、やはり知識を持っていただくこ診療して、認知症かなと思ったときに、身近にとが大事ですので、研修会なども開催を行い、診ていただける相談医の方に相談していただく

更に多職種が一同に集まり様々な課題についてというシステムを考えています。そして、診療討議されるような、連携協議会を開催し、常にしている段階で、BPSDでちょっと難しいかな

情報を発信していくことが我々の課題となってとなったときには連携病院に紹介していただいおります。

たりとか、身体合併症などが起こってきた場合には総合病院に紹介をしていただく。そして、症状が安定した時点で介護ということになってくるわけですが、在宅なのか、施設なのかを考えて、地域包括支援センターとも協力しながらさまざまな介護サービスにつなげていくというシステム構築を考えました。
その中の役割ですが、実際には、総合病院や我々みたいな基幹型の病院に関しては、認知症の診断だとか、画像診断というのはすぐれてい− 51 −

るところだと思っていますので、こういう早期

えたわけです。

診断や鑑別診断をまずやっていくことができるのではないか。そして、次に専門医療相談に乗っていく。身体合併症などの問題が起こったら、身体科で診ていく場合にも、コンサルテーショ
ン・リエゾン医療を活用して診ていける体制をとっていく。大学としてはやはり認知症や高齢者医療に携わっていく看護人材をつくっていく、
いわゆる教育をしていくことも大事であると思っています。連携病院に関しては、専門医療相談や鑑別診断もやっていただくわけですが、BPSDなどが出たときの急性期対応をお願いし

このような地域連携体制の中で実際に、認知たい項目の一つとして考えています。相談医の症をどう対策していくかというと、よく言われ役割ですが、まず早期の段階で気づいていただ

るのが、早期発見、早期治療と予防対策です。

いて、一つには専門医に受診を誘導していただ

すなわち予防の段階から考える認知症対策といくことをお願いしたいです。積極的に診ていたうことで、まず一次予防としては、健康の維持・だける先生に関しては、認知症の診療自体にも増進で、生活習慣病対策が大事ですし、二次予携わっていただくし、今までどおりに身体の健防に関しては、いかに早期発見・早期治療をす

康管理にも努めていただきたいと考えたわけでるのか、そのためには診断や鑑別診断をしっかす。

りつけていく。そして、三次予防に関しても、やはり適切な加療やリハビリを行いながら、疾病を重症化、重篤化しないことが大事になってきます。これは介護でもそうでして、生活機能を維持・向上させることがまず一次ですし、生活機能がもし低下してきた場合には、どのような機能が低下してきたのかというのを早期発見・早期対応していただく。そして、三次予防に関しても、要介護状態となったとしても少しでも改善をしていただき、重症化をできるだけ防ぐ体制をとっていくという観点が必要と考えその中で久留米大学をどのように位置づけるています。

かも考えなくてはいけないですが、まず外来としては専門外来を設けておりますし、急な対応の場合には精神神経科の外来を活用しております。そして、必要に応じてさまざまな科や部署とも連携をとりながら、鑑別診断や診断をしっ
かりつけていくことになってきます。そして、実際に入院となった場合には、精神神経科で入院するのか、身体科で入院するのかにもよるわ
けですが、身体科の場合に関しては、精神科からコンサルテーション・リエゾンを活用して身体科でも治療できる体制をとっていくことを考− 52 −

具体的に我々の筑後地域で取り組んでいるや

り方としては、まず認知症の予防に関して、く

週火曜日、実際に介護に当たられた方々が具体るめ元気脳教室といって、市内の５カ所でドリ的な介護の相談に応じます。高齢者がいなくルや計算問題をしたり、リハビリ体操みたいななっても大丈夫なように、プリントで名前や緊運動をやったり、音楽に重点を置きドレミで介急連絡シートを無料で配布する制度もつくって護予防というものにも取り組んでいます。そしおります。そして、相談窓口もできるだけ明らて、これは主に家族会が中心に頑張っているの

かにすることが大事ですので、保健所や市役所、ですが、認知症予防地域講演会というのを年３

地域包括支援センターや大学の医療連携セン

回やって、どういう試みがいいかをご報告して

ター、社会福祉協議会などの相談窓口を明確化います。そして、認知症の早期発見、早期診断

しています。家族会へのサポートも行っていく

では、まず、久留米大学の高次脳疾患研究所やことが大事で、久留米の場合でも「にこにこ会」

久留米大学の精神科及び老年看護学科と、地域というのがあります。定例会や男性の介護者が包括支援センター保健所などが協力し、年６回集まれるように土曜日の会といったものをつく

地域でもの忘れの予防検診をやっております。

られたり、会報なども発行されています。

これは広報誌などで案内し、予約制です。そして、今設立中なのが、相談医、もの忘れ相談医
とも呼んでいるのですが、地域の医師会の先生方を中心につくっていくことを考えています。
そして、地域で支えるという問題ですが、まずサポーターと言われる方が現時点で6,300名、そしてこれらをご指導するキャラバン・メイトという方がいらっしゃいますので、こういった
方々をどんどん、つくっていくことも大事です
し、高齢者がもし徘徊をしても大丈夫なように、
特に福岡県はほかの県に比べてもかなりすぐれ

研修会や事例検討会に関して、かかりつけ医ているのですが、徘徊者SOSネットワークとい対象の研修会を今年度も全４回にわたって開催

う19団体より構成されたネットワークシステム

させていただきました。医療と介護従事者が集がつくられています。

まれるような会も年２回開催しております。そのほかには、相談医になられた先生方に対して、
まだできてないのですが、フォローアップ研修会を開催したり、さまざまな職種に対して出前の研修会も行なったりしております。そして、市民フォーラムとして行政等と連携をしながら、さらには事例検討会も充実させるようにしています。そして、情報発信として、パンフレットやリーフレット、ホームページを活用していき、実際に連携に関しては、医療同士や医療・介護同士の連携もありますので、診療情報提供書や各種パスの活用をし、何らかの課題が上がった

本人家族への支援として、相談窓口を市で第際にも連携協議会につなげています。

２、第４火曜日にやっているということを知らせております。もの忘れの予防検診からつなぐこともあります。そのほかには認知症高齢者の介護電話相談ということで、これも家族会が毎− 53 −

具体的に取り組んでいる検診としては、地域

そして、ホームページやリーフレットを作成

包括支援センターや大学が共同で受付をし、健していくことになるのですが、やはり今までの康講話をし、ある程度のさまざまなテストをし、流れの中に、相談医を明確にするというのと、もし認知症かなと思ったら、必要に応じて大学

専門医療機関がどこにあるのか、そして、いざ病院で検査を受けてもらったり、お近くの専門

急性期になったときにどうするのかという体制

医療機関をご紹介したり、受診にこぎつけられを綿密に決める必要があると考えています。そるようにしています。

の中で各種パスを使って連携をとる体制が必要であると考えました。

そして、かかりつけ医対象の認知症研修会も、
今年度はこの４回シリーズで、筑後地区の８医家族や本人もそうですが、このような地域の師会の共催と福岡県医師会にも後援をお願いし流れがありますということで、家族用のパス、

まして、かかりつけ医の先生に大勢集まっていシートを作り、イメージとして、最初の段階でただいていますし、４回のうち３回終わられた

理解していただくことが大事ではないかと考え先生には修了証を発行しています。これに関しています。そのためにも診療情報提供書や各種ては、来年度も行う予定にしております。

パスなどを活用していくことが大事だと思っております。

− 54 −

実際にセンターでは内村教授を初めとしまして、さまざまな先生にかかわっていただいてい
ますし、この場をおかりしまして、地域医師会
や地域医師会の先生方に厚く御礼申し上げたいと思っています。ご清聴誠にありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。

最後になりますけれども、今後の課題として
認知症医療センター、大学病院としては（臨床・教育・研究機関ですが）院内連携体制を強化する必要がありますし、相談室を充実化させることも必要だと思っています。また協力病院や連携病院との関係強化、地域連携システムの充実、専門医や専門看護師などの育成も大事だと思っています。認知症対策などさまざまな会議があるわけですが、我々が積極的に参加し、できるだけ効率よく充実化させていくことが大事だと考えています。

− 55 −

「古くて新しいミクリッツ病」

臨床データを示します。好酸球数が多くて、IgEという免疫グロブリンが高い。



福岡大学医学部
腎臓・膠原病内科教授



中

島

衡

内村先生、ありがとうございます。医学会総会の皆様、こういう発表の場を与えていただき
まして感謝申し上げます。私は福岡大学でリウ
マチ、膠原病の診療をしております。今日はそのリウマチ、膠原病に関して、話題の疾患を取しかし、免疫学的異常を伴うというところがり上げたいと思います。皆様ご存じのように、

ちょっとアレルギーと異なります。ガリウムシ

関節リウマチの治療には、2000年頃から生物学ンチをすると病変部位にガリウムが集まります

的製剤が導入され、画期的な治療効果を示してが、この症例では唾液腺、顎下腺だけではなくおります。この治療法に関しましては、たくさて、膵臓に集まっていることがわかります。

んの研究会や講演会で取り上げられ、私がそれCTでも膵臓が全般的に腫大していることがわを説明するまでもないと思います。今回は2010

かります。多臓器に病変があることが多く、唾

年ぐらいから、にわかに関心が高まってまいり

液腺以外に膵臓、腎臓、リンパ節に集まることましたIgG4関連疾患に焦点を当ててお話をさがよく見られます。

せていただきます。
代表的なIgG4関連疾患でありますミクリッ
ツ病の患者さんの特徴は、唾液腺や涙腺の腫脹を呈する、腫瘤をつくるというところではないかと思っています。

中等量のステロイド治療で極めて良好な経過を示します。

ミクリッツ病は非常に希な疾患かといいますとそんなに希ではありません。SLEのバージンケースよりもずっとずっと頻度は高いと思います。先生方も今後遭遇されることがあるかと思います。
これが典型的な臨床の検査データです。簡単に言うと、アレルギーの患者さんと同じような− 56 −

しかし、ステロイド減量中の再発も多く見られます。

中でも、ご存じのようにビルロートという外科医が多くの業績を残したわけですけれども、この病名に付いたミクリッツは、もちろん皆さんご存じの外科医です。

正常の組織や臓器を傷つけることなく悪性組織だけを取りたいという思いを持って、多くの胃癌患者に対して手術を行っています。

1888年にこの症例を報告しています。1888年
がどのような時代かと考えてみますと、エーテ

極めて良好な業績を残しているわけですが、

ル・ドームにて実際に麻酔下での手術が行われやはり２回目、３回目の手術が必要となる再発

たのが1846年です。

例が多いことも確認され、拡大郭清の方向に流れていこうとしているような時代だと思います。
症例に戻ります。ミクリッツが報告した症例
は42歳の男性です。

さらに、1867年に石炭酸を用いた消毒が実践されました。1869年には実際に乳房腫瘍が摘出されており、外科医がエーテル麻酔や石炭酸消男性であったということは非常に特徴的です。

毒ができるということで癌治療の可能性が高

鑑別に挙がるシェーグレン症候群の患者さんはまっている、そういう時代でした。

圧倒的に女性であるからです。また診察中に多量の唾液の排出があったと記載がありますが、ここがまた乾燥症状が強いシェーグレン症候群との違いを感じさせるところです。ミクリッツ
は、やはり癌や悪性腫瘍と区別しながら治療を行ったのだと思います。切除後も再発をしています。14カ月後に死亡しております。ミクリッツ自身は、感染症、寄生虫症の可能性を考えていたと言われています。
シェーグレン症候群は、1933年にスウェーデ− 57 −

ンの眼科医が報告したドライアイを主訴とするし、独特の線維化を呈し、閉塞性静脈炎を起こ疾患です。

す特徴も示されました。

この疾患の概念が入ってきて、シェーグレン

自己免疫性膵炎の診断基準をつくられました。

症候群とミクリッツ病が混乱してくることになります。昭和の年代に卒業された先生も、内科の講義でミクリッツ病という疾患名を聞かれた
ことがある先生はあまりおられないのではない
かと思います。病理の講義では、取り上げられていたのかもしれません。1953年にモーガンとキャッスルマンという非常に有名な病理学者が、
ミクリッツ病と思われる症例を集めて論文を書いているからです。結果として、ミクリッツ病
は、シェーグレン症候群の一亜型であるという結論を出しました。著明な病理学者の報告です

そのときに、彼らは、やはり唾液腺にも同じし、「ニューイングランド・ジャーナル」（NEJM）ように腫瘤が出来る、涙腺が腫脹する、後腹膜の論文ですので、ミクリッツ病という疾患が存線維症や胆管炎病変も合併することにも気づい在するということが疑われるということになりておりました。
札幌医大の山本元久先生（平成９年卒）は、ました。
しかし、日本ではすばらしいことに、耳鼻科

ミクリッツ病はシェーグレン症候群とは異なるを中心として、ミクリッツ病という疾患の存在病態であることをいち早く報告しています。

を主張している先生がおられ、1993年には、内IgG4値のレベルが全く異なるという点を明ら科医である鈴木修三先生が、ご自分でIgG4値

かにして、シェーグレン症候群とミクリッツ病を測定して、その値が極めて高いということをには、組織学的にも、それからIgG4産生細胞

報告されております。日本には、モーガンとの数を見ても大きな違いがあるということを示

キャッスルマンの結論は疑わしいと思う先生た

されています。
やがて、この疾患が全身性の病態を呈していちが結構数多くおられたわけです。
そういう中、2001年に信州大学の浜野英明先ることが明らかになってきました。簡単に言い生（ 平 成 ６ 年 卒 ） は、 自 己 免 疫 性 膵 炎 で はますと、腫瘤は、どこかの臓器に限局して発生

IgG4値が高いということをNEJMで報告されまするのではなくて、全身性に同様の腫瘤を形成した。膵癌と間違えられやすい腫瘤を呈する自する病態が基盤にあり、我々は膵臓に起こった

己免疫性膵炎の特徴を捉えた画期的な論文とな病変を自己免疫性膵炎と呼び、唾液腺に起こっりました。実際に組織では、リンパ球・形質細た病変をミクリッツ病と呼んでいるのではない

胞浸潤があり、多くの形質細胞はIgG4を産生かという疑惑が浮かんできたわけです。全体像− 58 −

がだんだんと明らかになってきたわけです。
以上のような経緯を経て、全身性の病態を
IgG4関連疾患と呼ぶことが提唱され、2011年に日本で包括診断基準というのが制定されました。

間質に特殊な染色をしてみますと、花むしろ状の線維化が強調されます。

もちろん自己免疫性膵炎診断基準は、既に2002年に日本膵臓学会から発表され、以後改訂を繰り返し、やはり2011年に最新の臨床診療診
断基準というものが作られております。ミク
リッツ病診断基準も2008年に制定されました。
また、IgG4関連腎臓病の診断基準も2011年にでき上がりました。これは日本だけの動きでご非常に特徴的な線維化を来します。この線維ざいます。

化は、我々にゴッホ作品を思い出させることに

実際、IgG4関連疾患はどんな病態なのかとなるわけです。

いうのをご説明申し上げます。いろんな病像を呈しますけど、基本的に最初に言いましたように腫瘤をつくります。膵臓に腫瘤をつくる、それから肺にも腫瘤をつくる。リンパ節が腫脹し、胸水を伴う。大動脈の周囲に腫瘤をつくる。腎盂や後腹膜に腫瘤をつくる。甲状腺や硬膜、前立腺などのも腫瘤をつくるのが非常に大きな特徴でございます。
腎臓に関しましては、造影しても全然染まらない、びまん性に腫大している、腫瘤が外までも突出するなどのいろんな形態をとりますけれ
ども、組織を見てみますと、境界明瞭な間質病

ステロイドが30mgの治療を始めますと、非変をつくり、著明な線維化を呈するわけです。

常に速やかに腎機能が回復することが多いです。
腎機能の低下が軽微なときに診断をつけて、早急に治療すれば、多くの場合軽快をしていきます。しかし実際には、腎機能は軽快していくのですが、腎臓自体は萎縮していくのだということを捉えた報告もございます。

− 59 −

の身体はアレルギー反応と同じように、好酸球数やIgE値が上昇して、寄生虫を排除しようとします。寄生虫はそのままであれば排除されてしまうので、排除されないように、宿主の制御性Ｔ細胞を賦活して、新たにIgG4という免疫グロブリンを産生し、抗原・IgE複合体が肥満細胞や好酸球につくのを阻害します。この機序で寄生虫は、排除されにくくなりますし、IgEを介するアレルギー反応も回避されると考えられています。この寄生虫感染と同じような機序
腎臓に関しましては、早期診断と早期の治療

がIgG4関連疾患の病態に存在するのであろう

開始が必要であることは、やはり間違いないよということが考えられています。このことをサうです。

イトカインを中心にして明らかにしてくれたの

さあ、聞き慣れないIgG4というのは、何のが九大の平成13年卒の口腔外科の森山雅文先生

役に立っている免疫グロブリンなのでしょうです。アレルギーとアレルギーに対する抑制作か？ IgG4は、４つのIgGのサブクラスのうちで、用の結果、IgG4関連疾患の病態が発症するの最も量が少ないIgGです。アレルギーのときにではなかろうかということを提唱されています。

あらわれてきます。現代の我々の環境は、余りにも清潔になり過ぎて、感染に対する免疫反応の必要性が弱まり、逆にアレルギーの方向へ免疫が異常にシフトしたのではないかというのが衛生仮説といわれるもので、なぜアレルギーが増えてきたのかということをうまく説明している仮説です。この論文が示していることは、ナイジェリアに住む子供たちとオーストラリアの子供たちを比較してみるとIgE値やスピッツテ
ストでは、有意差は出ないのにもかかわらず、
2011年に第１回のIgG4関連疾患のシンポジ

気管支喘息はオーストラリアに有意に多く発症

ウムがマサチューセッツ総合病院で開催されましているという事実です。

したが、そのときにたくさんの日本人が参加しています。その後、代表してストーン先生が「NEJM」にすばらしい総説を書かれました。
このミーティングを参考にして、この総説を書かれたのだと思いますけども、そのリファレン
スが八十数個ありますけれども、そのうちの３分の２以上は日本の研究者が一生懸命書いた論文で埋め尽くされています。
一方米国の米国西海岸に住むシェーグレン症
候群の大家は、「最初の報告があって日本以外
このアレルギー発症予防に関与しているのは、ではこの疾患が発症していないので、日本に特多分寄生虫だろうと考えられていることをこの異的な疾患である。鎖国していた時間が長いの

論文は報告しています。

で、そのときにポルトガル人が運んできた疾患

寄生虫に感染しますとご存じのように、我々− 60 −

なのかもしれない。原爆の影響はないのだろうか。
」ということが書かれていました。米国の東海岸では、この疾患に関してのシンポジウムが開かれているというのに、西海岸では、全く見 た こ と も な い と い う 表 現 で あ っ て、 現 在
IgG4関連疾患ということで盛り上がっている
日本とは、全く次元を異にしています。日本は、この疾患の認識に関しては、大きくリードしていることがよくわかります。
最後ですけれども、ミクリッツ病は、米国の権威ある病理医の意見によって消滅しかけていた疾患ですが、日本の若い研修医の発見から、
復 活 し て き た 疾 患 で す。 自 己 免 疫 性 膵 炎 は
IgG4高値を特徴とする疾患であることを信州大学の浜野先生が明らかにしました。そして、日本の若手臨床医によって、ミクリッツ病や自己免疫性膵炎は、お互い合併することが明らかになって、これは全身疾患であるということが示されてきています。以上のご報告をさせていただきました。ご清聴ありがとうございました。

− 61 −

「市中肺炎の診断と治療」

を大きく３つに分けてそれぞれのガイドラインが出ていますが、市中肺炎と病院で発生する院
内肺炎、そして平成23年８月に出された新しい概念ですが、医療・介護関連肺炎の３つに分かれています。右に行けば行くほど死亡率が高く、産業医科大学医学部
呼吸器内科学講座教授



迎

耐性菌のリスクも高いと言われています。特にこの医療・介護関連肺炎の定義は、長期療養型

寛に入院されている、90日以内に退院をした、介内村先生、過分なご紹介、どうもありがとう

護を必要とする高齢者や透析を受けているようございました。このようなシンポジウムで講演な患者さんの肺炎であり、市中で起こっても院する機会をいただきまして、どうもありがとう

内肺炎に近いという特徴があり最近注目されてございました。私が今日お話しするのは、
「地

います。

域医療に役立つ最新の医療」というテーマにそった話かわかりませんが、開業医の先生方が一般的によく診られる市中肺炎についてのお話をさせていただきたいと思います。
まず最初のスライドは、日本における死因別
死亡率の年次推移ですけれども、戦後肺炎の死
亡が非常に減ってきたのですが、1980年代からまた増加し、2011年についに３位になりました。
これはやはり高齢者の増加ということが一番の要因だと思います。現在65歳以上がおよそ４分の１と言われていますが、2060年には40％にな

本日お話しするのは市中肺炎に関してですが、ると予想されています。肺炎は70歳以上で急激一番大切なのはこのフローチャートで、市中肺に死亡率が上昇すると言われていますので、い炎を先生方が診たときにどのように考えていた

わゆる高齢者が増えると肺炎が増え、肺炎で亡

だくかという内容となっています。まず、重症くなる方が増えます。また、移植なども含めて、度を決めていただいて、それに沿って治療する

治療の進歩で免疫不全の患者さんが増加してい場所が決まってくる。そして、できるだけ原因

ることや肺炎の原因菌の耐性化も死亡率の上昇

菌の検索をお願いしたいということで、尿中抗の一因であると思います。

原検査を中心に、入院するような患者さんであれば喀痰のグラム染色や培養、そしてICUでは血液培養、そういう検査が推奨されています。
その結果原因菌がわかれば、それに沿っての治療内容が書いてありますし、原因菌がわからな
ければ細菌性と非定型に分けまして、それぞれ抗菌薬が推奨されています。

肺炎診療の重要性から、日本呼吸器学会が肺炎のガイドラインを出しています。現在、肺炎− 62 −

まず、重症度が根本的に大事なものですが、これは外国の論文ですが、肺炎球菌性肺炎でA-DROPシステムというものを使って、年齢、は、この尿中抗原が大体７割ぐらいで陽性にな脱水があるかどうか、そして低酸素があるかどる。特に菌血症があるような重症例で高いというか、意識障害があるかどうか、低血圧がある

うことが言われています。最近、喀痰による肺かどうか、この５つの項目が幾つ該当するかに炎球菌抗原を検出するキットが出ております。

よって重症度や治療する場所が決まってきます。

これは全国13施設で検討された臨床検討ですが、青が喀痰抗原で、緑が尿中抗原を示しています
が、特異度はやはり両方とも高いです。しかし、この検討においては、感度は尿中抗原で約60％、喀痰抗原は約90％という結果でありました。

また、先ほどお話ししたように、尿中抗原検
査は開業医の先生もできるだけ施行していただ
きたい。ここに示したように、現在、尿中抗原
検査は、肺炎球菌とレジオネラの２つの検査ができます。15分ぐらいで検出できて、誰がやっても同じ結果が出てくるので、非常に迅速で有用な検査です。

症例をお示しいたします。72歳女性で、２日前から体がだるくて、咳嗽、膿性痰が出現し、− 63 −

胸部Ｘ線写真上に肺炎像がありました。初診時の検査では、喀痰検査でグラム陽性菌が出ています。喀痰培養ではPSSP。また、尿中抗原も
喀痰抗原も陽性で肺炎球菌性肺炎と診断。ペニシリンで治療して、すぐ良くなりました。治療
４日後、治療終了後に同じような検査をしてみると、グラム染色、培養、喀痰抗原は、治療前には全部陽性でしたが、治療中から陰性化していました。尿中抗原は治療終了時まで陽性でありました。この様に適切な抗菌薬をやってしまうと、尿中抗原以外は早期に陰性化してしまう

呼吸器学会の市中肺炎ガイドラインの検証の可能性があります。

データを示します。全国呼吸器専門医が所属する200施設で1,875例を集めたデータですが、注目されるのは、肺炎の起炎菌が同定できたのが約半分だったということです。呼吸器の専門医が一生懸命に診断をしても、この様な成績でした。原因菌がわかった症例は、肺炎球菌、マイコプラズマ、インフルエンザ菌が多く、今までの報告とかわりませんが、原因菌不明という症例が非常に多いことが問題です。やはり今の培養中心の検査では限界があり、起因菌検出の新たなる試みが必要ではないかということで、私この様に両検査にはそれぞれ問題点がありまたちが今やっている研究をちょっと御紹介した
いと思います。

す。尿中抗原は、特に小児において常在の肺炎球菌で偽陽性となる可能性がある。また、ほかの口腔内のレンサ球菌と交差反応も報告されている。無尿の患者さんでは評価できない。それ以外にも、罹患後、数カ月にわたり陽性が持続する症例があり、これは私たちの経験でも、最長６カ月間陽性がつづいた症例があります。この点では今回の陽性が過去の肺炎球菌の既往をあらわしているだけの可能性もあり、注意が必要だと思います。また、喀痰抗原の問題は、有効な抗菌薬による治療後は速やかに陰性化するため、治療後には使用できないという問題があ

これは遺伝子診断法で16SリボゾームRNA遺ります。また、喀痰がないとできないことに加伝子というものを用いた診断ですが、この遺伝

え、検査時の喀痰の質が非常に重要になるとい

子は細菌種が共通して保有し、進化速度が遅くう問題点があります。

て系統解析に適しており、この塩基配列で菌種が同定できるため、現在広く使われている方法です。

− 64 −

600bp

この方法は産業医科大学微生物教室と共同研

また、69歳女性で、急に乾性咳嗽、発熱が出究しているのですが、サンプルを溶菌し、その現し、外来に来られました。外来にいる間に呼遺伝子を取ってきて、PCR法により16S rRNA

吸状態が悪くなり、すぐICUに入室。その日に遺伝子を増幅します。そして大腸菌を用いて人工呼吸管理になった肺炎の患者さんです。もclone libraryを作成し、塩基配列を決定してそともとMDSや縦隔腫瘍の基礎疾患があるのでれぞれ菌種を同定する網羅的な細菌叢解析法をすが、新しい肺炎をおこしていました。挿管し試みています。

たので気管支鏡の検査をしたのですが、喀痰、洗浄液でもグラム染色で菌は（−）
、培養陰性、尿中抗原も陰性、そして後で血清抗体を調べてもクラミジア、オウム病は陰性であり、従来法では診断がつかなかった症例です。

これはある肺炎患者さんの気管支洗浄液の細菌叢ですが、どのような菌種がどのような割合で存在しているのかというデータが出てきます。
この患者さんではレプトトリキアという嫌気性菌が肺の局所でこれだけ増えているということ

気管支洗浄液を細菌叢解析すると、96の遺伝で（第一優占菌種）これが原因菌であると診断

子のうち46の遺伝子がレジオネラであり、そのができるわけです。

洗浄液を特殊培地で培養すると生えてきました。
血清型は8でありました。尿中抗原は血清型1に特異的に反応し、それ以外の血清型では尿中抗原が陰性化することが多いとされています。この様にして診断がつきまして、キノロンに変更
して何とか救命できた症例です。

− 65 −

分で嫌気性菌が関与しているのではと思っております。
次に、原因菌が様々な検査をしても不明な場
合は、細菌性肺炎と非定型肺炎に分けて治療を考えます。

これも先ほどのA-DROPと同じように、簡単
な、５つないしは６つの項目をチェックして、細菌性肺炎なのか、非定型肺炎なのか鑑別しま
しょうということがガイドラインでは言われています。年齢と基礎疾患があるかどうか、頑固
産業医科大学では、こういう診断法を用いて、な咳があるかどうか、聴診して所見が乏しいと64例の市中肺炎の検討をしてみました。喀痰をか、喀痰がない、そして１つの検査では白血球調べると、この64例で菌が培養されたのが４分

数が１万未満である、この項目が５つの場合にの１でした。気管支鏡により肺の局所から検体は３項目以上であれば非定型、６つであれば４を取ってくると３分の２で培養され、肺炎球菌、項目以上が非定型と考えましょうということでインフルエンザ菌が多く検出されました。しかすが、これもさまざまな検証がされていますが、し、やはり３分の１は何も生えてきません。

感度、特異度が大体８割程度で鑑別ができるとされています。特にマイコプラズマと一般細菌性の肺炎の鑑別で先生方が悩まれたときは、これをちょっとチェックしていただいて鑑別するということは非常に有効ではないかと思います。

気管支洗浄液を用いて細菌叢解析をすると、全例で診断がつきまして、有意菌なしにあてはまるのがマイコプラズマ、そして嫌気性菌ということがわかりました。つまり、私たちが今まで原因菌不明だと思っていた肺炎のかなりの部− 66 −

最後に、治療をどうするかということが具体

的にガイドラインでは書かれています。原因菌しないように、配慮がなされているのですが、がわからない場合の外来治療で非定型が疑われ実際の検証データをみてみると、特に外来におれば、マクロライド、テトラサイクリン、そしいて、キノロンやマクロライドが多く使用されてキノロンが挙げられています。細菌性肺炎をているという現状があります。

疑う場合は、外来で基礎疾患がないような人で慢性の呼吸器疾患の外来治療で、キノロンがは高用量のβラクタマーゼ阻害薬配合のペニシ

推奨されています。日本の139施設で集められリンの経口薬で治療することになります。高齢たデータをしめしますが、COPDという病気が者では、なかなかマイコプラズマと細菌性肺炎

ありますけれども、これが下気道感染などによの鑑別が難しいので、これにマクロライドまたり増悪を起こします。そのときにキノロンとβはテトラサイクリンの併用、慢性の呼吸器疾患-ラクタム系薬を比べてみると、明らかに患者があればキノロンを使うことになります。外来さんの治りがキノロンのほうが早いというデー

ではセフトリアキソンの注射が推奨されていまタがあります。治療の失敗も少ないというデーす。

タもありますので、慢性の呼吸器疾患のある患
者さんはキノロンがより有効と思います。

入院では同じように、非定型に関してはマク
ロライド、テトラサイクリン、キノロン、細菌

また、肺炎というのは非常に高齢者に多くて、性肺炎ではβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリ

高齢者が死亡する重要な原因という話をしまし

ン系の注射薬です。慢性の呼吸器疾患があればた。高齢者の肺炎では誤嚥性肺炎が非常に多い

カルバペネム系、キノロン系も、選択肢に加わということも気にする必要があります。これはります。

誤嚥性肺炎研究会のデータですが、年齢が上がるほど誤嚥に関連した肺炎が増えてくる、いわゆる誤嚥性肺炎になるということです。この研究会のデータでは、肺炎の６割以上が誤嚥性肺炎です。市中肺炎も６割ぐらいが誤嚥性肺炎であり、肺炎の治療の上では恒に誤嚥性肺炎を考えないといけません。

このように、市中肺炎のガイドラインではキノロンとカルバペネムをなるべく使わないように、つまり重要なキーの抗菌薬の耐性化を助長− 67 −

受けている65歳以上の高齢者786人を、いつものようにインフルエンザワクチンだけ受ける群と、これに肺炎球菌ワクチンを一緒に受ける群と２群に分けて検討しています。

医療・介護関連肺炎は高齢者に非常に多い肺炎ですが、では、高齢者肺炎（誤嚥性肺炎）の治療方針はどういうものかということが重要になります。ガイドラインでは、高齢者の肺炎では、抗菌薬だけでなく、それ以外の治療に関しそうすると、75歳以上だけ見ると、１年目のてもさまざまなことを推奨しています。抗菌薬

肺炎罹患率がインフルエンザワクチン群と比べに関しては嫌気性菌とか口腔内常在菌に対するて肺炎球菌ワクチン群で６割減ったとか、１年薬剤を優先することが重要です。また抗菌薬治

目の肺炎の医療費が12万円ぐらい低下したとい療以外に、８つの推奨があるのですが、肺炎球

うデータとなっています。

菌やインフルエンザなどのワクチンを接種させましょうとか、口腔ケアを行いましょうとか、
摂食・嚥下のリハビリテーションをしましょうとか、嚥下機能を改善させる薬剤を使ったらどうかとか、意識レベルを高める努力としての睡眠剤の減量等があげられています。高齢者では睡眠薬を飲む方が非常に多いわけですが、それが誤嚥性肺炎の原因になっている可能性があり、注意する必要があります。
高齢者の肺炎予防に、肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンは重要ということですが、日本の肺炎球菌ワクチンは65歳以上で大体２割ぐらいの方が接種されています。特に2009年の新型インフルエンザ後、接種率は増えてきています。また東日本大震災では被害をうけた３つの県に集中して接種されています。このような要因で増えていますが、それでも現在２割です。
予防としては、特に肺炎球菌ワクチンが重要です。日本のデータの一つをご紹介したいと思います。これは長崎県の３町によるデータです
が、毎年インフルエンザワクチンの定期接種を− 68 −

ロライドを使っても、キノロンを使っても、ク
リンダマイシンを使っても効果がないので、ミノサイクリンを継続したのですが、１週間使っても、レントゲンは若干よくなっているような感じですが、熱も炎症所見も下がらない、咳も全然改善しないので、あることをしたら、すぐ
よくなりました。ステロイドです。ステロイドを使うと、その翌日から調子がよくなって、数日後には退院できたという患者さんです。肺炎
イコール抗菌薬治療ということが基本ですが、外国と比べると、アメリカでは６割以上、ス先ほどお話ししたように、肺炎から守るために

ウェーデン３割以上、イギリスでは７割です。

はそれ以外の方法もいろいろある。診断がはっほかの先進国に比べて日本はまだワクチン接種

きりしていて、きちんとした治療がなされていが非常に遅れていますし、福岡県もワクチン接る患者さんではステロイドを使い、宿主の反応

種率は低くなっています。先生方には、高齢者を抑えることも有効な場合があると考えておりで肺炎を起こしそうな人がいたら、ぜひワクチます。

ン接種を推奨していただければと思います。

23歳女性で、５月６日から体がだるく、食欲不振が出てきて、その12日後には、発熱、乾性咳嗽が出てきたため、近くの病院でクラリスロ
マイシンを処方されましたが改善がなく、その後肺炎の診断でほかの病院に入院。キノロンの注射を３日間、そしてカルバペネムとクリンダ
マイシンを４日間、ミノサイクリンを２日間点
滴してもよくならないということで紹介になった患者さんです。体温は40度。呼吸数も40、そして酸素が２リットル、白血球は正常ですが、

現在、日本呼吸器学会では新しい成人肺炎ガ

炎症所見とか肝機能障害、筋障害が出ているよ

イドラインを作成中でして、３つのガイドライ

うな状況で、マイコプラズマ肺炎が疑われまし

ンを１つにしようということになっていますのた。実際、先ほどの網羅的な細菌叢解析をする

で、また今後、１年から２年すると新しいガイと、菌の遺伝子のほとんどがマイコプラズマのドラインが出てくると思います。

遺伝子だったので、間違いない。しかし、マク− 69 −

以上です。どうもありがとうございました。

「こんなに変わった！乳癌治療」

るようになり、乳房温存率は次第に増加し、2000年代には切除と温存が逆転しました。現在は、施設によって治療方針の違いがあるものの、
原発性乳癌患者の約６割から７割に乳房温存手術が行われています。

福岡県臨床外科医学会理事／
黒木クリニック院長



黒

木

祥

司

座長の内村先生、過分なご紹介をありがとうございました。本日は第６回福岡県医学会総会のシンポジストに選んでいただきありがとうございます。
本日は乳癌の治療に関してお話ししたいと思います。平成になって26年がたちましたが、乳癌の治療は平成になって大きく変わりました。
皆さんの多くが医学教育を受けた時代の手術

以前は乳癌手術のメニューはHalstedの手術というのはHalstedの手術、いわゆる乳房だけ

１つしかありませんでしたが、Halsted以前はではなく筋肉もリンパ節もごっそり取る手術でどうだったのでしょう。Halsted以前の乳癌手した。30年ぐらい前まではこのHalstedの手術

術は腫瘍を広めに摘出する手術でした。いわばがほとんどでしたが、25年ぐらい前になると、今の乳房温存手術と同じです。しかしその頃の乳房は切除するが大小胸筋は残す胸筋温存乳房

乳癌術後の局所再発率は、世界的に有名な外科切除手術が行われるようになりました。その後医の報告でも約70％でした。1894年にHalsted

20年ぐらい前から、癌と周囲の乳腺を部分切除

は腫瘍・乳房・大小胸筋・腋窩鎖骨下リンパ節し、乳房の形態を残す乳房温存手療法が行われを一塊として切除する術式を発表しました。こるようになりました。乳房温存療法はまたたくの術式の治療成績は画期的なもので、局所の再間に広まり、15年ぐらい前にはどの医療機関で発率が70％台から数％に減少したのです。以後、も普通に行われるようになりました。また、以さまざまな術式が試みられましたが、Halsted

前は乳癌であれば100％腋窩の郭清をしていまの手術以上の成績は得られませんでした。

したが、現在では、センチネルリンパ節生検を行って、術中迅速組織検査でセンチネルリンパ節に転移がなければ腋窩の郭清をしない手術が主流になっています。
術式の推移をスライドに示します。1970年代
は胸筋合併乳房切除術、いわゆるHalstedの手術が多かったのですが、その他はさらに大きく切除する拡大乳房切除術、肋軟骨を切除して胸骨傍リンパ節まで郭清するという手術が普通に行われていました。このHalstedの手術と拡大
乳房切除は急速に少なくなり、現在ほとんど行

Halstedの手術は、大小胸筋を一緒に取りまわれていません。それに代わって、乳房は切除すので、大胸筋による前腋窩線がなくなってしするが胸筋を温存する胸筋温存乳房切除術が主

まい、えぐれるような傷になってしまいます。

流になりました。その後乳房温存手術が行われ− 70 −

な ぜHalstedの 手 術 以 上 の 成 績 が 得 ら れ な

実際の手術です。腫瘍と乳頭・乳輪を含む皮かったのでしょうか？ Halstedの手術は、十分

膚切開で皮弁を作成し、大胸筋を残して乳房をというよりは十二分な局所コントロールができ切除、腋窩の郭清をします。

ていました。しかしながら、再発により死亡す
る患者さんの大部分は、局所再発ではなく遠隔転移が原因で亡くなっています。局所をどんなに大きく切除しても生存率を上げることはできないということが次第にわかってきました。局
所の治療と全身の治療を切り離して考えなければならないということになり、手術術式は取れる組織は全て取る方式から、必要最小限の組織だけを切除するというふうに縮小されてきました。
この方の場合は、乳房切除の後、一期的乳房再建までしてあります。大胸筋と小胸筋の間に組織拡張器が入っています。

まず、胸筋温存乳房切除術を示します。腫瘍とともに乳房を摘出しますが、大胸筋を切除しませんので、腋窩の前の前腋窩線が残ります。
乳房温存術は外科手術としては初めて科学的なエビデンスに基づき導入された手術です。
Randomized controlled trialで乳房切除と乳房の部分切除＋放射線治療とを比較し、局所再発率も生存率も変わらないというデータが出て、一般的に行われるようになりました。
− 71 −

で皮弁を作成し、乳腺を広く露出しています。
乳癌の広がりにあわせて乳腺を扇状に切除し、乳腺断端を合わせて乳房を形成しています。

まず、乳腺の扇状部分切除です。乳管が乳頭から扇状に広がって分布しますので、乳管内進展の広い乳癌はこのように乳頭を中心に扇状の切除をします。切除した後に残った乳腺を引き寄せて形成します。

乳管の中の広がりが狭い乳癌に対しては、円状部分切除、いわゆるくり抜きの手術を行っています。造影MRIや造影CTで乳管内の広がりを評価して、乳管内進展が少ない限局型の腫瘍の場合にはより狭い乳腺の切除範囲で温存手術が可能です。

これは実際の患者さんですが、ここに腫瘍があって、皮膚に近かったので皮膚を一緒に合併切除しています。かなり広めに切除してありますが、腫瘍が乳頭から離れていましたので、左右バランスのとれた乳房が出来ています。

実際の患者さんですが、この方はかなり腫瘍が大きく乳頭にも近かったので、かなり広く剥離してあります。これが乳腺部分切除が終わったところで、こちらは腋窩の郭清が終わったところです。

これは別の患者さんです。この方はセンチネ
ルリンパ節生検をした後、乳房外縁の皮膚切開− 72 −

この方はリンパ節の転移が多かったので、児次に乳房再建のご紹介をします。乳房の再建

玉法で大胸筋の筋束を剥離して鎖骨下領域を露には大きく分けて、自家組織を使う場合と組織出し、鎖骨下リンパ節の郭清も行っています。

拡張器を使う場合があります。

その後乳腺断端を縫合して形を整え、皮膚を縫合してあります。

まずは自家組織の乳房再建です。筋皮弁と言って、腹部あるいは背中から血管系を伴う筋
肉と皮膚を移動して再建をします。
この方は乳頭直下の乳癌で乳房温存ができませんでした。乳房を切除した後、腹部で腹直筋
皮弁を作成します。胸部と腹部の間にトンネルをあけて、腹直筋皮弁をトンネルを通して胸部に挙上します。

この方の場合は、内側領域の乳癌ですが、このような皮膚切開で乳腺部分切除を行っています。

この方はかなり下垂した乳房ですので、あるがままに再建するのは難しいのですが、乳房切除をした後、脂肪を十分につけた腹直筋皮弁を作成し再建しました。この後、乳頭・乳輪再建を行うと完成です。

外側の皮膚切開です。このような外側の皮膚切開で手術をすると、術後に術創が目立ちません。

− 73 −

もバランスも良い乳房が再建できています。乳房外縁の術創と背中の術創です。全て皮内埋没縫合をするので手術は結構大変です。上肢を挙上してもバランスの良い乳房が再建できています。このような自家組織による再建は人工物による再建よりも、できあがりが自然で長持ちしますのでメリットはあるのですが、体の他の部位に傷をつけ、正常組織をある程度犠牲にする
ので、最近では組織拡張器による乳房再建が一般的になっています。
この方は非常に大きな乳癌で、皮膚の切除範囲がかなり広くなりました。乳房を切除した後、腹部から横軸腹直筋皮弁を挙上して再建しました。この方の場合は非常に大きな皮弁を必要としましたので、顕微鏡下に動静脈を血管吻合して血流を改善しています。

これは乳房切除後の患者さんですが、乳房切除の際の瘢痕を切除して、マーキングした場所
まで皮膚を剥離します。マーキング部はかなり左右差があります。術前に座位で健側乳房の乳房下溝にあわせてちょうど同じ高さに患側にマーキングします。仰臥位になると健側乳房が次は広背筋脂肪弁です。ここに乳癌があり、頭側に移動しますので左右差が出来ます。

乳管の中の広がりが広かったので、乳腺を全摘

大胸筋と小胸筋の間を剥離し組織拡張器を挿出しました。背中で広背筋皮弁を作成し、背中入します。生理食塩水の注入ポートを皮下に埋と胸の間にトンネルを通して胸に挙上して再建

め込みまして、ここにポートの膨らみがありま

してあります。

す。ここから生理食塩水を少しずつ注入し、組織拡張器を次第に膨らませていきます。
組織拡張器を膨らませ、十分に皮膚を伸展させた後に人工乳房に入れかえます。再建のデザインをして、シリコン製の人工乳房に入れ変え、その後約半年後に乳頭・乳輪の再建をします。

これが術前で、これが術後です。ボリューム− 74 −

した。約６年前に自家組織による乳房再建と乳頭・乳輪再建が保険適応になりましたが、人工乳房による乳房再建には80万円から100万円ぐ
らいの保険外の費用が必要でした。しかし、2012年秋に新型の組織拡張器とシリコンインプ
ラントが薬事承認され、2013年６月これを用いた乳房再建が認可され、2013年７月から保険適応になりました。

これはティッシュ・エキスパンダー、新型の組織拡張器です。これを皮下ではなく大胸筋と小胸筋の間に入れます。ここから生理食塩水を注入するとだんだん膨らんでいって乳房の形ができます。

十分に広がった空間にシリコンインプラントを入れます。中はゲル状のシリコンです。スムー
ズタイプあるいはテクスチャードタイプの人工乳房があります。

この人工乳房による乳房再建は、以前は全て自由診療でしたので二百万円近い費用が必要で− 75 −

えです。

しかしながら、人工乳房による乳房再建はかなり保険上の縛りがあります。保険による乳房手術の前日に放射線同位元素（99mTc標識再建を行う施設には、常勤の乳腺専門医と常勤

フチン酸コロイド）を乳輪下に注入します。手あるいは非常勤の形成外科専門医がいなければ術の直前にインジゴカルミンを乳輪下に注入しなりません。乳腺専門医、形成外科専門医ともます。この色素とアイソトープを使ってセンチに日本乳房オンコプラスティックサージェリー

ネルリンパ節を見つけます。術中の細胞診ある学会の開催する乳房再建のエキスパンダー／イ

いは組織診によって転移の有無を判定します。

ンプラント講習会を受講することが必要ですし、術者資格の認定と、実施施設の認定が必要です。
また、２年ごとの講習会の受講と資格認定の更新が義務化されています。

術中病理検査の結果、センチネルリンパ節に転移があれば腋窩リンパ節郭清を追加しますが、転移がなければリンパ節郭清をしなくても良いとされています。術中迅速では転移なしでも術続きまして、センチネルリンパ節生検のご紹後の病理検査でリンパ節転移が見つかる場合も介をいたします。先ほどお話ししましたように、ありますが、その場合はその後郭清をするか、乳癌の手術では腋窩リンパ節を郭清するのが当

乳房温存手術の場合は腋窩まで含まれるようにたり前でしたが、センチネルリンパ節生検とい

放射線治療を追加します。センチネルリンパ節

う概念が出てきました。腫瘍からのリンパ流が生検をするようになって、随分腋窩郭清をする

最初に流れ込むリンパ節に転移が起こって、そ患者さんが減りました。現在、第Ⅰ期の患者されから次のリンパ節に転移が起こっていくといんでは、８割強が腋窩リンパ節郭清をせずにすう理論です。この最初にリンパが流れ込むセンんでいます。

チネルリンパ節（センチネルというのは見張りという意味）を調べて、そこに転移がなければ、ほかのリンパ節には転移がないだろうという考− 76 −

郭清すると上肢のリンパ浮腫が75％起こったのが、センチネル群では７％と激減していました。
また、しびれ感や痛み、運動障害もほとんどないということで、QOLは非常に良いようです。

これは実際の症例ですが、乳輪に注入した放射性同位元素によりリンパ管が造影され、腋窩のセンチネルリンパ節が造影されています。色素も併用しますとセンチネルリンパ節が肉眼的にも青く染まって見えますので、放射能と色素問題なのは再発ですが、腋窩のリンパ節再発を目安にセンチネルリンパ節を同定します。

は各群ともほとんどありませんでした。また、遠隔転移の頻度もほとんど変わらないということでした。

このセンチネルリンパ節生検で腋窩郭清をしなくて本当に大丈夫なのかということは既に大規模臨床試験で検証されています。幾つもの臨問題点としては、センチネルリンパ節に転移床試験がありますが、大きいものでは患者数がなくてもほかのリンパ節に転移がある偽陰性

7,600人という臨床試験もあります。

例があります。全体の約５％ですが、リンパ節郭清すべき患者さんから見れば25％、約４分の１になります。これで本当に大丈夫なのかということで、先ほどの臨床試験が行われたのです
が、大規模な研究で予後に差がないことが立証されました。上がセンチネルリンパ節生検で終わった群で、下がセンチネルリンパ節生検が陰性でも腋窩郭清を追加した群ですが、ほとんど
予後には変わらないという結果が出ています。
その結果を受けて、センチネルリンパ節生検は2010年４月に保険診療が認められ、現在では全
国的に標準的治療として行われています。

このミラノ試験の結果を示しますと、腋窩を− 77 −

る薬を２年間飲みますと、再発率が46％から31％に改善しています。

乳房温存手術であれば術後放射線治療が追加になるのですが、乳房切除の場合は放射線治療
は通常行われませんので要注意とされています。

10年ぐらい前になりますと、乳房温存術で乳房もきれいに残せるようになりました。これに化学療法とタモキシフェンを５年間投与しますと再発率が22％に改善します。

さて、最後に治療法の変化とともに術後の再発率がどうかわるのかをシミュレートしてみましょう。56歳閉経後の女性、2.5cmの乳癌、リンパ節転移なし、ホルモン受容体が陽性という５年ぐらい前になりますと、アンスラサイク

患者さんです。30年前は手術のみです。再発率

リン、タキサンという抗がん剤を使った後にアは46％です。

ロマターゼ阻害剤という内分泌治療薬を使う治療が標準的になりました。この治療によって再発率は18％にまで改善しています。

これが20年前になりますと、手術のほうは胸筋を残す胸筋温存乳房切除になっています。タモキシフェンという女性ホルモンをブロックす− 78 −

Her2陽性の患者さんの場合には、最近では

抗癌剤治療に加えハーセプチンという分子標的治療薬が使われます。この治療までしますと、再発率が10％まで減少します。この30年間の間に手術はどんどん小さくなって、再発率はどんどん少なくなってまいりました。

以上です。ご清聴、どうもありがとうございました。

乳癌の手術と補助療法の進歩に伴う予後の改善のスライドは九州がんセンター乳腺科の最後になりますが、Halsted手術しか選択肢

大野真司先生からご提供いただきました。

がなかった手術法は、この25年間で大きく変わってまいりました。乳房温存術が最多の術式

乳房温存手術の模式図は霞冨士雄先生ご監となり、乳房再建が保険承認されて、今後はご修による乳癌Informed consent kitから転載

く普通の治療法になります。センチネルリンパさせていただきました。

節生検が普及し、リンパ節を取らない治療が一般的になり、術後補助療法の進歩に伴って治療が個別化し、予後が劇的に改善しつつあります。
しかしながら、一番大事なのは、早期に発見して早期に治療することです。検診の重要性が指摘されていますけれども、まだまだマンモグラ
フィー検診の受診率は十分ではありません。皆さんもぜひマンモグラフィー検診を受けていた
だくように患者さんにもおすすめいただくとありがたいと思います。

− 79 −

「子宮頸癌診療の現状と課題」

起こるということはよくご存じのとおりです。

九州大学大学院医学研究院
生殖病態生理学／九州大学病院産科婦人科教授



加

藤

聖

子

内村先生、どうもありがとうございました。
このシンポジウムに発表する機会を与えていただきました福岡県医師会の先生方、どうもありがとうございます。今日は子宮頸癌についてお話をさせていただきたいと思います。

子宮頸癌の現状は１年間に約１万人の女性が発症しており、これは2007年のちょっと古い先ほど紹介していただきましたが、初めておデータですが、１年間に3,500人の女性が死亡

会いする先生も多いので、自己紹介させていた

しています。一番新しいデータでは2,700人とだきます。生まれは宮崎県の延岡市というとこいう数字も出ています。今問題になっているのろで、ご紹介にあった経歴で今に至っておりまは20代、30代の若い女性の罹患率・死亡率ともす。

にすごく増えているということです。

主に勤務した病院は別府にある温研です。生我々が医者になった当時、私が病棟で主治医

医研附属病院と言っていました。また九州大学をしていたころは、子宮頸癌の患者さんという病院、そして一昨年まで順天堂大学で勤務してとほとんどおばあちゃんというイメージだった

おりました。

のですが、最近病棟では20代から40代の生殖期

女性生殖器に発生する癌はいろいろあるので年齢の患者さんがほとんどになってきています。

すが、今日はその中でも皆様よくご存じの子宮頸癌についてお話ししたいと思います。

子宮頸癌とは、名前のごとく子宮頸部にできる癌で、我々が婦人科的な診察をすると目に見える場所にあります。検診も行われていますので、子宮頸癌はだんだん減ってきているのではないかと思われがちですが、実はそうではないという話をさせていただきます。
子宮頸癌はヒトパピローマウイルスによって− 80 −

ルスというのは頸癌だけではなく、尖圭コンジ
ローマという良性の乳頭腫、いぼを起こすことも知られています。

先ほど乳癌の話が出ましたが、20代から30代の女性に限って言うと、罹患率は乳癌よりも子宮頸癌の方が多いというデータも出ています。
ヒトパピローマウイルスというのは100種類以上の型があるのですが、その中で子宮頸癌によく関係していると言われるのを高リスク型、そして尖圭コンジローマのような良性の乳頭腫にかかわっている低リスク型に大きく分けられます。ハイリスク型の中でもこの16型と18型、これが70％を占めるとも言われています。

子宮頸癌はほとんどが扁平上皮癌というもの
ですが、もう一つ、子宮頸部腺癌というのがあり、実はこれが増えてきています。この原因はよくわかっていませんが、今は約２割が腺癌になっています。

このヒトパピローマウイルスはたくさんの蛋
白をコードしているこういう構造を持っているのですが、この中でも一番重要なのがE6とE7といわれる蛋白です。この２つがどうして重要なのかと言うと、p53やpRbというような我々の体を守ってくれている癌抑制遺伝子の機能を抑制するということで、この２つの蛋白が重要になってきます。
子宮頸癌の原因は、ヒトパピローマウイルスというウイルスの感染です。このことを発見したハラルド・ツア・ハウゼン博士はノーベル賞をもらっておられますが、ヒトパピローマウイ− 81 −

このヒトパピローマウイルスは、性交感染がでは、感染してからどのくらいで癌になるかほとんどです。意外とこの感染はありふれていというと、我々は約10年ではないかなと見ていて、よく言われる数字ですと最大80％の女性がます。ですので、今若年者の癌が多いという話―もちろん性交を持っている女性ですが、生涯をしましたが、例えば病棟に35歳の子宮頸癌ののうち一度はヒトパピローマウイルスに感染す

患者さんがいますと、その方は多分25歳のときると言われています。

に感染したヒトパピローマウイルスが自分の細胞に組み込まれてしまってだんだん変化して癌になったのだろうと考えられるわけです。ということは、だんだん初交の年齢が早まれば早まるほど発症の年齢が早まるということになります。

しかし、感染した女性がほとんど癌になるわけではありません。ほとんどは自分たちの体の中にある免疫機構で排除されて、感染したとしても、軽度異形成という病変になるのですが、その人たちの90％以上は自然にウイルスがなくなると言われています。しかし、その中でも染これは東京のデータで、福岡県に当てはまる

色体に組み込まれていたりして、ずっと持続感

かどうかわかりませんが、中学生から高校生ま染を起こすと、一足飛びに癌になるわけではな

でアンケート調査を見てみますと、もう中学校いんですが、中度、高度異形成、そして上皮内

３年生は9.8％ぐらいが初交を経験していると癌を経て浸潤癌になるという進行の仕方をしまいうことになります。高校生になると半分弱、す。

44％ということですので、やはりこの年代の性教育とか、ワクチン、検診が重要になってくると考えられます。

− 82 −

これは石川県のデータですけれど、ヒトパピですから、子宮頸癌で怖いのは、ヒトパピロー

ローマウイルスに陽性だったというデータです

マウイルスに感染するということもですが、実が、10代の子たちも45％がこのようにハイリス

はこのヒトパピローマウイルスが宿主DNAにク型のHPVが検出されたというデータがあり組み込まれる、こういうことです。組み込まれます。

ると癌抑制遺伝子を不活化するE6とかE7の発現が増加するというメカニズムになっています。

では、どのようにしてHPVは子宮頸癌を起こすかですが、普通子宮頸部の組織というのは

そういうふうに発現した細胞というのは、い皮膚と一緒で上層に角質層がありますので、なわゆる癌化の過程、細胞周期が乱れたり、ゲノ

かなかウイルスは入ってきにくいのですが、性

ム不安定性が導かれたりして幾つかの遺伝子変交など刺激でここに傷ができると、この一番底化が起こって癌になります。

部にあります基底層が露出されます。そうすると、ここにウイルスが感染します。この基底層のみが子宮頸部の組織の中で分裂能を持っていて、ここにウイルスが感染すると、最初は染色体に組み込まれなければ自然に排出されるのですが、組み込まれてしまうと、どんどん増殖能を獲得して癌になっていくということです。

この組み込まれる率というのは、子宮頸部異形成の程度によって全然違います。軽度異形成− 83 −

はほとんど組み込まれていませんが、だんだんさっき言った怖いE6とかE7を発現する遺伝子

進んでいくにつれて組み込まれる率が高くなっが組み込まれていませんので、このワクチンでていきます。

発癌することは絶対ありません。

先ほど言いましたこの様な変化が起こっています。

今我々が使えるのは、この2価ワクチンと4価ワクチンです。

人間の体には免疫能がありますが、やはり血2価ワクチンは16型、18型を標的としていて、中にウイルスが入らないということもあって、4価ワクチンはそれプラス、尖圭コンジローマ

免疫能が弱いと言われています。それを補おうを予防する部分も含まれています。

というのが予防ワクチンで、この液性免疫を利用した予防ワクチンが開発されました。

4価ワクチンと2価ワクチンは打ち方が違うのですが、血清の中和抗体の値はほとんど変わっそれがHPVワクチンです。HPVワクチンは外郭のタンパクを利用したワクチンで、中に− 84 −ていません。ずっと高く維持されると言われています。

これは2価ワクチンのデータですが、一度も4価ワクチンは５年ぐらいのデータですが、性交してない人にちゃんとワクチンを打つと、こちらも長期保持できるだろうと言われていて、

高度異形成になる率はほとんど90％以上予防で

これは子宮頸癌の予防に良いワクチンだという

きるというデータが出ています。4価ワクチン

ことを期待していました。

も同様です。

昨年の４月に公的助成も始まっていたわけですが、副反応が問題になっていますので、そのことを皆さんにお話ししたいと思います。我々が最初に心配した副作用は痛みでした。このワ
クチンは筋肉に注射するので大変痛いです。2価ワクチン、4価ワクチンともに、やはり一番心配なのは疼痛です。

いろんなワクチンで抗体価がずっと保たれるかは問題になっていますが、一応2価ワクチン
は20年間持続すると報告されています。

− 85 −

しかし、マスコミでもよく取り上げられていますが、その痛みが持続して学校にも行けない
ぐらい痛みやしびれが出てくるという事例が報告されるようになりました。

打つ年代が中学生から高校生という思春期層でしたので、迷走神経反射が起きやすく、ぱたんと倒れたりします。これは小児科の先生が打ってくださいますので、そういう報告をよく聞きました。

これは複合性局所疼痛症候群、CRPSと呼ばれるものですが、そういうものが報告されて問題になってきました。
CRPSというのはワクチンだけで起こるわけではなくて、けがや普通の採血でも起こると言われています。

打つときには緊急の用具を準備して打ちましょうということで、最初疼痛の対策を練っていました。

我々は接種を進めたいという側ですが、患者さんたちは、高熱が強い、痛みが強いというこ− 86 −

とで問題になりました。

そして、そういう副作用を訴えられたときは、
そして、昨年の６月、厚生労働省は積極的な九大病院も入っていますが、国が11病院を指定勧奨を一時中止すると発表し、我々婦人科としして、急いで受診してもらい、専門機関に診てては非常に戸惑いました。

もらうようになっています。

こういうパンフレットをもらい、打つときに６月に中止が行われ、12月にもう一回副反応

は副作について説明しないといけないというこの検討会が行われました。このときは議論が長とです。

くなって結論は出なかったのですが、一応そういう痛みは治療で64％が改善するというデータも出ました。逆に見ると36％は改善してないということで、患者団体からは早く中止しろというコメントが出ております。

この時期、国もいろんな専門家会議などを持って副作用の調査を行い、これは10月の段階ですが、大体この様な数字で副作用の報告があるということがわかってきました。
その後、１月20日に第２回目の検討会が行わ− 87 −

れ、科学的な検証が行われたわけですが、症状診、頸部の細胞を擦過するものですが、これはの多くは接種による痛みや腫れで、心身の反応

20歳以上２年に１回と言われています。

を引き起こして慢性化したと考えられるということでした。ワクチンの成分が直接的な原因になったということは科学的根拠がないと結論が出ていますが、残念ながら、まだ再開するとい
うところまでは至っておりません。科学的な検証の結果を待ちたいと思っております。

イギリスのデータですと、検診が普及すると頸癌の発生が下がるという大規模なデータも出ています。

一足飛びに頸癌になるわけではないので、検診で早期の段階で見つけるということが重要になってきます。

検診は子宮頸癌の予防に非常に役に立つものだということはわかっているのですが、日本の検診状況は非常に悪く、アメリカやイギリスは８割ぐらいは検診を受けているのに、日本全国では２割ぐらいになります。
スクリーニング法はよく言われる子宮頸癌検− 88 −

特に一番検診を受けて欲しい若い世代が低いということがわかってきました。

Ⅰ期というのは子宮頸癌に限局するものですが、それ以前の上皮内癌やⅠ期の中でも余り浸福岡県も、20％に到達していないということ潤していない微少浸潤癌は円錐切除で治ること

で、検診をしっかりしていただくこと、ワクチもあるので、今から赤ちゃんが欲しい方はこのンと検診、２本立てで頸癌は予防するべきでは段階で見つけないといけないということになりと思っています。

ます。
円錐切除とは、名前のごとく子宮頸部を円錐状に切り取るということで、妊娠に必要な体部は残せるので、早い段階で見つけてあげることが重要だと思います。

今、頸癌の診断と治療はどういうことが行われているかですが、頸癌はほかの癌と一緒で、進行別によってⅠ期からⅣ期に分けられています。これによって治療法も異なってきます。
それ以上になってくると、子宮を取らないといけなくなり、進行につれて取る範囲が広くな− 89 −

り、広汎子宮全摘出術は膀胱に行く神経を取らないといけないので、膀胱機能の障害なども起
こってきます。

昨今は放射線治療だけでなくて、シスプラチ
ンと合わせた同時化学放射線療法もよく行われています。

もちろん子宮頸癌はセンチネルリンパ節もだ

放射線だけよりも放射線とシスプラチンを一んだん取り入れられてきているのですが、広範緒にしたほうが予後がいいという大規模データ

囲に骨盤のリンパ節を取らないといけないといも出ています。

うことになるので、下肢のリンパ浮腫などの問題も起こってきます。

我々の病院でもこういうレジュメでCCRTと呼ばれる同時化学放射線療法を行っています。
あとは全身状態で手術ができない方やより進行した方には放射線治療なども行われています。

− 90 −

今後どのような子宮頸癌治療が行われるかというと、放射線治療はこういうものが行われています。

今までのデータをまとめてみると、うちの病院でも、放射線だけよりもCCRTのほうが予後がいいということでした。
鳥栖に重粒子線の施設ができましたが、この重粒子線治療が次に子宮頸癌にも取り入れられるのではないかなと期待されています。
現在はまだ保険も効きませんが、重粒子はご存じのようにピンポイントに腫瘍に当たるということで、ほかの組織にダメージが少ないということと、放射線は低酸素の細胞には効かないと言われていますが、この炭素線という重粒子
線は低酸素にもよく効くと言われています。
どうしても子宮を残したいという年代の方に多いということもあって、妊孕性を希望する方は、子宮頸部だけを取る手術をうちの病院や、
全国いろんな施設で行われています。
まだ臨床試験の段階ですが、病変のあるとこ
ろだけを取って体部と膣をつなぎ合わせるという手術ですが、やはりその術式の関連上、頸管が萎縮したり、内膜の血流も悪くなったり、その後の妊娠率が落ちるということは否めません。

− 91 −

ほかの放射線と比べて、非常に生物学的効果が高いということも言われています。

鳥栖で重粒子線治療も始まりましたし、ぜひ
子宮頸癌にも適応をとっていけたらと考えています。
これは最後のスライドです。
スライドにて謝辞とさせていただきます。どうもありがとうございました。

− 92 −

―
○内村座長

総

合

討

論

―

それでは、５人の先生にシンポジ響しているみたいなので、心療内科の先生たち

ストとしてお話ししていただきましたので、そにも協力していただきながら、その患者さんのれぞれの先生に対してご質問をおとりしたいと

バックグラウンドも考えながら治療していくこ思います。皆さん方の一番記憶の新しい加藤先とが大事かなと思っております。

生から質問をとりたいと思います。それでは、○内村座長

皆さん方の中から加藤先生のご講演に対してごにおいてはすごく心身面への影響というのは大質問のある方、いらっしゃいましたら、お願い

きいと思います。年齢によって、例えば中学生、します。

高校生と20代後半の方で副作用の頻度が違うと○会場参加者（豊澤） 遠賀中間医師会の豊澤

いうのはいかがですか。

と申します。

○シンポジスト（加藤） 公的助成が中学生か

特に中学生や高校生とか、思春期

子宮頸癌の診療のご講演でしたが、予防の問

ら高校生だったということがあって、データは題で、今私ども内科医が一番かかわっているのそっちが多くなっているのですが、私もその点が子宮頸癌ワクチンです。今はほとんど中止のは気になりまして、ワクチンの会社にデータを状況ですが、世界的レベルに日本をもっていく見せていただいたんですが、20歳以上でもやっためには必ずやっていかなくてはいけないこと

ぱり起こっている人もいます。20歳以上で起こだと思います。ワクチンを打つ現場ではなかならないということはありませんが、その方がどか声が上げにくいところです。ぜひ産婦人科のういうバックグラウンドかというのはちょっと先生方に声を上げていただきたいと思うのです

わかっていません。

が、産婦人科での動きについて教えてください。

○内村座長○シンポジスト（加藤） 日本産婦人科学会ですが、これは違いがありますか。

も非常にその点では危機感を持っておりまして、○シンポジスト（加藤） 痛みのほうはどちら12月25日の検討会にも産婦人科医師がちゃんとも起こっております。

参加して、その討議に参加して意見を述べると○内村座長いう機会を与えていただいております。また、○シンポジスト（加藤） それはよく聞かれる

日本産婦人科学会、日本婦人科腫瘍学会あるいことなのですが、２価のほうは結局16、18をター

は産婦人科医会、それらの理事長が共同で声明ゲットとしていますし、４価はプラス尖圭コンを出しまして、一刻も早く再開してほしいといジロームの６型、11型ですので、我々のほうか

うふうにコメントを出しております。私も学会

らどっちが効くよとか、どっちがいいよというの理事会などで先生たちのお話をお聞きします

ことは言いません。患者さんが尖圭コンジローと、改善傾向にあるということで、次の会議でマも予防したいと言われれば――尖圭コンジ

は何らかの期待できる結論が出るのではないだ

ローマも良性ですけど、患者さんにとっては苦ろうかと思っております。

痛になる疾患ですので、そう言われれば４価を○会場参加者（豊澤） ありがとうございます。

おすすめします。そういう状況です。

○内村座長

○内村座長

副作用の痛みに関して64％は改善可能ということは、その痛みに対して具体的にあと、２価と４価と両方あるので予防としてはどうですか。

ほかにご質問ある方いらっしゃいませんでしょうか。
あと、先生、子宮頸癌の場合、例えば年齢にはどのような治療をされるんですか。
○シンポジスト（加藤） 大体ペインクリニッ

よって扁平上皮癌あるいは腺癌が多いというのクの先生がされているのですが、鎮痛剤等でよは違いはあるのですか。

くなるということです。１月20日のコメントに○シンポジスト（加藤） 年齢的なものはあまもありましたが、やはり心因的なものが大分影りないと思いますが、最近増えています。原因− 93 −

はまだわかっていません。

んが、たとえば乳癌の中にはHER2陽性乳癌と○内村座長いうのがあります。HER2陽性で、しかもホルありがとうございました。

それでは続きまして、黒木先生のご発表に対

モン感受性のない乳癌に関しては、化学療法でしてご質問のある方いらっしゃいませんでしょ

７割近いpCRが得られます。また抗HER2薬もうか。乳癌治療がこんなに変わったということ

今どんどん進歩していますので、HER2陽性乳

でご発表いただきましたが、いかがでしょうか。

癌に関しては手術しなくても、薬物治療で治る時代がもうすぐ近くまで来ています。

先生、発表の中でありましたが、乳房再建の術者や施設というのがある程度制限があるとい○内村座長う話だったんですが、具体的にどの程度できるのある方いらっしゃいませんでしょうか。

んですか。もし福岡県でするとしたら、何人ぐ○会場参加者（寺坂） 福岡市医師会の寺坂とらいの先生ができて、施設としてはどのくらい申します。

ほかにいかがでしょうか。ご質問

私は外科医で、大きな病院の院長をしているあるのですか。
○シンポジスト（黒木） 今、登録施設数は増

んですけれども、私どもの病院でも乳癌の患者加中なのですが、大学病院や総合病院なら多くは非常にふえて、外来のフォローが大変なんでの施設でできるようになっています。個人の施すね。乳癌は予後が長く、20年ぐらいですから、設でも幾つかできるところがありますので、そ10年以上は診ないといけないのですが、それでの辺はお問い合わせいただければご回答申し上

外来の患者さんがものすごくふえて、今私どもげたいと思います。

の病院では外来を診るなという社会的な制約も○内村座長あって非常に困っています。一方で先生みたい先生は当然できるんですね。

○シンポジスト（黒木） 私は登録しております。

に１人で開業されて手術までちゃんと診れる疾○内村座長

先ほど、先生はクリニックで、先患になってきています。私自身もよくわからな

生のところでは手術ができないから、大学病院

いんですが、将来乳癌を外科的疾患としてどうとか近くの病院でということを言われたのです

いう形で社会的診療のシステムができればいいが、先生が手術される場合も認定施設じゃないと思っておられるか教えていただきたいんですとだめなのですか。

が。

○シンポジスト（黒木） そうですね。医師の○シンポジスト（黒木） どうもありがとうご

登録をして、それからその医師の登録を含めてざいます。
実は私も、大学ではこれ以上外来が診れない施設としての登録が必要になります。
○内村座長

先生はクリニックを開業してあっと考えて、開業を決意した次第です。しかしなて、実際近くの病院で手術される場合は、最初

がら、やはりこれからは腫瘍内科の先生やかかからその病院が施設であって先生の名前を登録

りつけ医の先生との連携を進めないと、このましておかないとできないことになるのですか。

までは皆疲れ果ててしまうのかなと思っていま○シンポジスト（黒木） 現在幾つもの施設です。化学療法や分子標的治療が乳癌の治療の中手術をしておりますが、乳房再建をするのであ心になってまいりましたし、そこを外科医が全れば、大学病院でするか、あるいは既に登録が部診ていくのはなかなか大変だと思います。ま

終了している開放型病院ですることになります。

た、内分泌療法は今まで５年が標準だったので○内村座長

すが、内分泌療法５年と10年を比較すると、やっいかがでしょうか。ご質問のあるぱり10年のほうが予後が良いという結果が出て方いらっしゃいませんでしょうか。
先生、最後の抄録のところで、手術さえ必要きました。これからは高リスクの患者さん、例

なくなる可能性があるのではないかと書いてあえばリンパ節転移がある患者さんに対しては、るのですが、そのあたりはどうですか。

今まで５年間の術後補助ホルモン療法だったの○シンポジスト（黒木） いいご質問だと思いが、10年間が当たり前になってくると思います。

ます。今日は詳しくお話しする時間がありませそうなると、安定している患者さんは地域のか− 94 −

かりつけの先生に診ていただかなくてはいけま

携パスを作って運用しているのですが、地域連せん。がんセンターとも協力して地域連携パス

携パスをするときに、手術が終わって、抗癌剤を作って実践しているのですが、それが普通にや放射線治療が終わって、じゃ、後は近くで診できるようにしていかなくてはいけないと思ってもらってくださいねというのではやっぱりだています。

めなんです。まず、最初に治療方針を相談する○会場参加者（寺坂） そうですね。何かやっときに、こう手術して、この後こんな治療があっ

ぱり大きなシステムというか、体制を変えていて、その後は近くの紹介の先生に診てもらいまかないと、どこも大変になると思います。化学

すよ、これがあなたの治療計画ですよ、という療法の患者さんが多く外来でもやっていますか

ことが最初からしっかりわかってないとうまくら、私たちの病院でやらないといけないのかといきません。そうでないと、治療が終わったらいう問題もあります。

追い出すのかということになってしまいかねま
せん。パスは大事なのですが、パスの使い方をどうもありがとうございました。
○内村座長

ほかにいかがですか。

最初にきちんと言っておくことがすごく大事で○津田理事

今、寺坂先生が質問されたので、す。あらかじめ自分の病気の治療の全体像を把そのことに関係してなんですけども、今日実は握する。この病気は癌とはいっても高血圧や糖がんセンターの岡村先生もおられます。がんの尿病のように慢性的な病気なんだから、10年、法律ができて、地域連携の中で癌患者さんをど

20年、30年と診ていかなくちゃいけない。だか

う診ていくかということがあり、今おっしゃっ

ら、近くで診てもらわないといけないのだといたように、中核病院ではなかなかできない。加うことを理解していただくことが大事だろうと

藤先生の婦人科領域もそうだと思うのですが、思います。

癌という病気の疾患の特異性もあって、かかり○内村座長

つけ医の先生も少し抵抗があるというところが○会場参加者（岡村） 指名がありましたので、あります。多分これから問題になるのは、高齢

がんセンターの岡村です。先ほど寺坂会長が社会の中で認知症の問題も、専門医といいます

おっしゃったとおりですけれども、実はうちもか、かかりつけ医の先生がどうかかわっていく

乳癌の再来がパンク状態です。先ほど黒木先生

か。それから、世の中の患者さんたちにどう納がおっしゃったように、乳癌は10年、ひょっと得してもらうかということ、患者さんは専門医

したら15年を超えるんじゃないかというぐらい志向というのが今結構ありますから、１人で２治療しないといけない。補助療法というか、ホ人の主治医を持つということでいいということ

ルモン療法ですね。今、大野部長と、黒木先生もありますが、その辺、今日はちょうど内村先も含めて今後どうしようか、乳癌の地域連携パ

生もおられますし、黒木先生、加藤先生、それスだけでは多分無理ではないかと話しておりまから一番福岡県を統括される岡村先生もおられす。要するに、地域連携パスというのは乳癌のるので、どなたか普遍的な話があればお考えをある程度わかっておられる先生方にお願いする

いただければと思います。医師会員のかかりつわけですけれども、それだけでも非常に少ない

け医の先生のところに、なかなか患者さんは行ので、恐らくある程度の、例えばホルモン剤だ

けてないという状況もあるし、がんの登録数がとすれば内科の先生も含めた連携が必要となりなかなか増えていかないという部分もあるので、そうです。ただ、そうなると、患者さんが果た

何かお考えがあればと思います。よろしくお願してそこに行っていただけるかという問題が生いします。

じます。だから、今後、大野部長とか黒木先生○内村座長

岡村先生お願いします。

と相談しながらやっていこうと思います。やはでは、せっかくですので、黒木先生、いかがですか。

り大きな枠の中で乳癌を専門にやっている先生○シンポジスト（黒木） がんセンターの大野よりも大きい内科の先生とか、元外科をやった

先生や浜の町病院の大城戸先生と一緒に地域連先生とか、開業の先生も含めてシステムを組ん− 95 −

で、なおかつ患者さんも入れた段階で患者さん

それを最初に十分納得していただくというのがを納得させて診ていくという大きなシステムで

私は一番大事なことかなと思っています。

ないと、恐らく今後５年、10年ぐらいには、大○内村座長

きな病院で乳癌をやっているところは再来でパ

どうもありがとうございます。

先生、どうですか、がんの連携、子宮頸癌のンクしてしまい、新患の乳癌の患者が診られな連携という件で。

くなるんですよね。うちでも今起こっているこ○シンポジスト（加藤） 婦人科の場合はちょっとは、新規の乳癌の患者さんの手術で、あるいと診察が特殊ですので、内科の先生とか外科のは抗がん剤の治療もそうですけど、数が物凄く先生にというのは難しいと思うのですが、うち多いもので、それをどうしようかというのが今の病院では大体５年間腫瘍再来でフォローした

後の課題になってくると思います。ここにおら後は、膣の断端スメアとか、あるいは卵巣癌のれる開業医の先生方も含めて、ぜひ乳癌にも興場合は腫瘍マーカーを採血してもらうとか、そ味を持っていただかないとどうにもならない時

ういうのは比較的地域の先生にお願いしている代が来ると思っています。結論ではないですが、という現状があります。病院の機能の評価の中

そういう現状のお願いのコメントでございます。

でも逆紹介率というのも重要なファクターです○内村座長

どうもありがとうございました。

ので、そういう連携はやはりつくっていかない

今日ここにいらっしゃっている内科や外科のといけないし、そうしないとやっていけない面

開業医の先生方にもある程度の役割を担ってもも多いと思います。

らってということなんですけど、先生方の中か○内村座長

らご意見のある方いらっしゃいませんでしょう

どのくらいですか。

か。いかがでしょうか。せっかくですから、僕○シンポジスト（加藤） ５年たった方は大抵の先輩の中村先生、いかがですか。大牟田の理もとの紹介された地域の先生にしています。そ事もしてありますので、先生、どうぞ。

の５年間があるので、高くはありませんけど。

○会場参加者（中村） 大牟田医師会の中村です。

○内村座長

加藤先生のところは、逆紹介率はありがとうございます。

私は内村先生の先輩ですが、外科出身でござ時間も限られていますので、次に迎先生のごいます。そして一開業医でございます。20年前講演に対していかがでしょうか。市中肺炎の診に開業しまして、開業当初はその直前までは手断と治療ということですけれども、ご質問のあ術していたわけですので、その近くに小倉病院

る方いらっしゃいませんでしょうか。

とかありまして、患者さんはそこに行って、全先生のお話の中で誤嚥性肺炎のお話も出てきて前立ちして、胃癌の手術とか３日目でドレー

たんですけど、小路先生が話された認知症の患ンを入れているうちに帰ってきたりとか、そう者さんにおける肺炎というのはいかがですか。

した時代がありました。ただ、忙しくなって、

誤嚥性肺炎とか、我々はよく目にするんですけ

それはしていません。今は専ら送るばかりで、ど。

がんに関しての地域医療連携パス、一応参加し○シンポジスト（迎） 高齢者の肺炎というのていますが、実際ほとんど動いていません。やは誤嚥性肺炎がふえてきます。例えば食事を詰

はり開業医として見ていますと、先ほど言われ

まらせるなどの顕性誤嚥ではなく、睡眠中に口た専門医志向というのがどうしても強くて、腔内の唾液を飲み込みますが、70歳を超えてく

ちょっとしたことでも、よその病院に行かれてると、かなりの人がそれが肺のほうに入っていいるという現状が多々あります。特に今はそれく不顕性の誤嚥が誤嚥性肺炎に重要とされていが強いです。だから、さっき言われました患者ます。

さんを含めた連携パスをつくって、初めの段階

連携というお話しがありましたが、呼吸器内で、家族も含めて患者さんがきちんと納得でき科医というのは医師数が少ない領域であります。

ることが重要だと思います。そこが今の連携パ

産業医大もそうですが、最近、施設の高齢者のスに欠けているところだろうと思うんですよね。

誤嚥性肺炎がダイレクトに救急車で送られてく− 96 −

ることが増えています。そうすると、大学病院

嚥下のリハビリテーションが推奨されています。

の病棟でも重症な部屋にはほとんど会話ができ

ただ、嚥下のリハビリテーションをして誤嚥性ないような高齢者が多くなり、大学病院で癌な肺炎が減るという明らかなエビデンスが多くあ

どの特殊な治療が必要とされる患者さんが入院るわけでもない。口腔ケアに関しては割とエビできなくなるような状況があります。誤嚥性肺デンスがあるんですけど、そういうところを本炎やそれで死亡される方は、今後どんどん増加

当に具体的にどうしていったら誤嚥を予防できしていくと思います。そういうところをどこでるのかというところももう少し検討していかな

カバーしていくかということも今後検討する必いといけないという領域だと思います。

要がある問題です。これは今後本当に大変な社○内村座長

会問題になると思います。

つばを飲み込む、この「ごっくん」というのを○内村座長

１日50回するとかなり誤嚥性肺炎が減るというありがとうございました。ほかに

僕の知り合いの口腔外科の先生が、データを持ってあるんですけど、そのあたりはご質問のある方いらっしゃいませんでしょうか。

先生、いかがですか。

小路先生、今、高齢者ではそういう誤嚥性肺炎が多いということですけど、先生は認知症の○シンポジスト（迎） そういうふうに言われ患者さんを診られることが多いと思うんですが、ている先生もいます。実際誤嚥の予防は難しい

先生の経験上いかがですか。

ところがありますが、何もやらないよりもやっ○シンポジスト（小路） おっしゃられたとおたほうがいいと思います。意外と目で見て自分りに、実際に高齢者になると、誤嚥という問題で健康だと思っている、ここにおられる先生方は認知症の方に限らず確実に増えてこられるんも、意外と誤嚥をしている可能性というのはあだろうなと思っています。ただ、認知症の一部

りますので、そういう場合にどうやって誤嚥をの中には仮性球麻痺みたいな状況も起きる可能予防するかを自分で検討していただき、つばを性があるので、そういった意味ではリスクが高「ごっくん」と飲む空嚥下による訓練等は、早いかなと思いますし、高齢になればなるほど長期の人だったら有効な可能性があると思います。

期臥床が出てくる可能性があるので、そうなっある程度進行するとそういうことでは追いつかてくるとますます高まってくるかなと思います。

なくなりますので、早く見つけて、誤嚥という先生がご指摘されているように、社会的な問題

ものに対処していくということが重要じゃないになってくるのではないかなと思います。

かなと思います。

○内村座長

○内村座長

あと、無呼吸症候群の患者さんは

実は僕もその口腔外科の先生からすごく誤嚥を起こしやすいんですよね。迎先生言われたんですけど、ちょうど寝入りばなに咳

にお聞きしたいんですけど、高齢者の場合はかき込むというのは、もうそれは明らかに衰えてなり無呼吸の患者さんがふえてきて、それが一いると。将来誤嚥性肺炎になる可能性が高いかつ誤嚥性肺炎の原因になっている可能性もあるら、今から「ごっくん」をやれと言われて、最んですけど、それで誤嚥性肺炎にならない、要近「ごっくん」をやり始めたんですけど、誤嚥は嚥下を鍛えるというか、舌筋を鍛えると随分性肺炎になりたくなくてやり始めたんですけど、

誤嚥性肺炎が少なくなるというのを聞くんです

先生おっしゃるように、早目早目ですよね。僕けど、その辺は先生、いかがですか。

が言われたのは、50過ぎたらもう衰えてくるか○シンポジスト（迎） 実際、そのようなこと

ら、50を過ぎたら「ごっくん」を１日50回やるができる軽度な高齢者もおられるし、全くそうと誤嚥性肺炎の予防になるという話を聞いたん

いうことができないような進行した方もおられですけど、やはり早目にということは大事なんる。このように個々の患者さんで違いがあるとですか。

ころがむずかしいところです。早期の患者さん○シンポジスト（迎） はい。自分は大丈夫だ

であればある程度リハビリは大切になります。

と思っていて、やっぱり後悔することにならな

ガイドラインでもスライドに出しましたようにいように、早目にきちんと誤嚥がないかどうか− 97 −

の確認と、それは歯科口腔外科とかでいろいろというのが主病変の一つですので、その点が急診ていただくことを産業医大でもしていますけ性膵炎とは違うだろうと思います。

ども、きちんと検査を受けて早目に診断しても○会場参加者（寺坂） わかりました。どうもらって、早く対処するというのが一番大事だとありがとうございました。

思います。

○内村座長

○内村座長

それでは続きまして、中島先生のほかにご質問ある方いらっしゃいませんでしょうか。いかがでしょうか。

ご講演に関して、「古くて新しいミクリッツ病」○会場参加者（金澤） 産業医大の金澤です。

というご講演でしたけど、ご質問ある方いらっミクリッツ病は、どこかで聞いた名前だと思っしゃいましたらお願いいたします。いかがでていたら、母校の病理学が唾液腺を一生懸命しょうか。

やっている教室であり、そこで学生時代に聞い○会場参加者（寺坂） 福岡市医師会の寺坂とた の だ と い う こ と を 思 い 出 し ま し た。 こ の申します。

IgG4値が高いことが特徴のようですが、全く

私は外科医で九大の第一外科出身なのですが、素 人 の 質 問 で 恐 縮 な の で す が、 何 に 対 す る

ご存じの方はおられると思いますが、第一外科

IgG4抗体なのでしょうか。

は、橋本病の橋本策の出身教室で、橋本病の話○シンポジスト（中島） 特異的なIgG4ではあは山ほど聞いています。今回のお話は、病理のりません。何かの抗原に対する特異的なIgG4所見から新しい疾患概念が出たということで、抗体ではなくて、膠原病の患者ではIgG値が高橋本病発見の話を彷彿とさせるようなお話で非くなることが多いですが、同様にポリクローナ

常に印象的でした。外科医ですから、私も膵臓ルな増加です。この疾患では、ポリクローナルを診ています。重症急性膵炎の内科的・外科的なIgG1、2、3もふえています。

治療には、興味があり、これまでもやってきた○会場参加者（金澤） どうもありがとうござのですが、自己免疫性膵炎を待っているのです

いました。

が、結局まだ経験がありません。自己免疫膵炎○内村座長というのはCTで見ると結構な変化なので、一○会場参加者（中野） どうも今日はありがと

般の急性膵炎とは違う、何か臨床的な特徴、臨うございました。私は飯塚医師会の中野と申し

床の現場で役立つよう所見がありましたら、教ます。

ほかにいかがでしょうか。どうぞ。

私は膵臓が専門ですので、早い時期の自己免えていただきたいです。
○シンポジスト（中島） ありがとうございます。

疫性膵炎を診ていたのですね。ミクリッツ病の

僕は自己免疫性膵炎を診療しているわけでは

場合どうなっているのか教えてほしいです。私

ないので、文献的な話で申し訳ございませんが、たちが最初に診た自己免疫膵炎症例では、補体

自己免疫性膵炎が一番鑑別を要するのは、膵癌

値は下がっていました。C4が下がっていましです。今まで膵癌と診断されて、切除されていた。それで自己免疫が基盤にあるのではないか

る例は数多くあるようです。IgG4値が高いとということで探していったら、自己免疫性だということが、診断に役に立つということは明らいうことで、吉田先生が日本で１例目を報告しかですが、逆にIgG4値が高ければ膵癌を否定て、我々が２例目に出したのです。普通IgG4は、できるのかという点から捉えられているとお聞

補体とは関係しません。補体と関係ないのに自きしています。少なくともこの疾患が膵癌の重己免疫性膵炎と呼ばれ、今はIgG4は関連疾患

要な鑑別疾患として認識されてきたということとなっています。ミクリッツ病の場合、補体にになります。

関してはいかがでしょうか。

○会場参加者（寺坂） じゃ、いわゆる急性膵○シンポジスト（中島） ありがとうございます。

炎のような割に強い症状がメインになるという、先生ご指摘の点が、IgG4関連疾患において、そういうものではないのですね。

多くの人が疑問に思っている点です。IgG4疾○シンポジスト（中島） 組織学的には線維化

患はアレルギーなのか、自己免疫疾患なのか？

− 98 −

という疑問です。多くの症例で、はっきりとし状況がまず明確にあるのだと思っています。そた免疫学的異常が存在します。しかし特異抗原

して、精神科に対してもなんですけども、やっが明らかに出来ていません。また、IgG4自体

ぱり先生方がお互いに顔をよくわからないといは補体結合能がないことが特徴ですが、IgG4

うことがあるので、誰に紹介していいかもよく

産生量が多くなりますと、IgG1とIgG4が結合わからないという問題も起こっていると思ってして補体を消費することが知られています。ミ

います。

クリッツ病でも補体が低下することが知られてですから、これは個人的なお願いでもあるんいます。免疫学的異常を伴いつつアレルギーのですけども、やはり医師会の力というのは非常反応と同様の免疫反応が起こっているところがに大きいと思っていまして、そういった医師会特徴だと思っています。

の力をおかりしながら、例えばこの先生はこう○会場参加者（中野） ああいう太った膵炎といったものを診てくれるというのを手挙げ方式

いうのは非常に症状の軽い膵炎です。見た目はでもいいのかなと思っているんですけど、それ急性膵炎で腫れているように思っていたものでをできるだけいろんな状況で関わっていただいすから、初めて見たときには、こんなのがあるて、できれば総合的なパスみたいな状況が何とのだとびっくりいたしました。その後、日本人かできないかなと。そして、テーラーメイド的にこの疾患が増えてきたので、何か時代的なもに患者さんたちにそれに応じたパスを導入してのがあるのだろうと思っていました。先生がいくというふうな、全体的なちょっと夢物語におっしゃった寄生虫感染でも同様の免疫反応が近いのかもしれないですけども、そういうふう

起こっているということは非常におもしろいとな考えで見ていく。そして、患者さんたちには思って聞いておりました。ありがとうございま

やはりお互いの先生同士で紹介できる状況にすす。

るとともに、やはりその治療の最初の段階から○シンポジスト（中島） ありがとうございます。

患者さんにも患者さん用のパスというのを明確○内村座長にしながら、方向性をつけていくということがほかにご質問ある方いらっしゃい

大事じゃないかと考えています。

ませんでしょうか。よろしいでしょうか。

○会場参加者（平木） 八女筑後医師会の平木

それでは、最初に講演していただきました小といいます。

路先生に対してご質問のある方いらっしゃいま

私たちのところは病院で外科をやっておるん

すでしょうか。いかがでしょうか。

ですが、高齢化ということ、認知症もふえてく

先ほど津田先生から質問があったんですけど、認知症においてのパスをどう連携していくかとるだろうということ、私たちの病院でも手術のいうことですけど、先生、いかがでしょうか。

患者さんは75歳以上が75％。現在のところは５○シンポジスト（小路） パスの問題というの～６％が認知症の方です。これからますます増は僕個人としては大いに問題があるなと思ってえていくわけですが、外科に限らず病棟においいます。実際にその認知症のパスだけ使えばいて、認知症の方にどういう対応をしていくかがいのかということでもないですし、いろんな疾よくわからず答えが出ません。先日の４回のシ患がふえればふえるほど、多分そのパスというリーズ講習会に私も参加させていただいて、何のがふえてくるのかなというのがまず確実にか手がかりがないかなと勉強させていただいた

思っていることです。これを、じゃ、実際的にんですが、結論としては、病院でどうしたらい

いろんなことを整理しながら考えていくときに、いのかがやっぱりわかりません。先生、何かア

僕自身が思っているのは、例えば患者さんの目ドバイスがあったらぜひ一言お願いしたいと思線に立ったときに、どこのどの先生がどの疾患います。

を診てくれるのかとか、どういう関わりをして○シンポジスト（小路） ご質問をまずありがくれるのかとか、そういうのを患者さんだとか

とうございます。
非常に僕自身も難しい問題だと思っているん

介護の方々を含めてやっぱりご存じないという− 99 −

ですが、実際に認知症に携わる人間からのあくぱり大事だなと思いました。

までも一意見なんですけれども、認知症を診て○内村座長

い く 段 階 に お い て は、 と か く 中 核 症 状 と かの常勤がいるからということで全部多分投げら

BPSDというのが注目されがちになるんですけ

れたら、これはもう精神科のほうが潰れてしま

ども、機能的なADLに着目をしていったり、うので、先生がおっしゃったように、どのよう

コミュニケーションだとかランゲージと言われに評価したらいいのかとか、あるいはどこまでるような状況で患者さんたちがどういうことが主治医の先生が、身体科の先生が治療して、どできて、どういうことができないのかというの

こから精神科に紹介したらいいかというのは、と、実際にどれぐらいの認知症の程度でどう

先生の病院の中でルールというか、そこをあるいったケアが必要なのかというのを評価してい程度決めていただくと、例えば今後認知症が専かないと、患者さん、患者さんごとの対応とい門じゃない先生が出張で行った場合でも対応でうのは難しいだろうと言われています。そう

きると思いますので、ぜひそのあたりも含めてなった側に、やっぱり医療だけで対応し切れなお願いしたいというふうに思っています。

いところもありますし、お医者さんだけでそれ○会場参加者（平木） はい、ありがとうござをやってくださいというのはやっぱり難しいといます。

思っていますので、そのために個人的には、ケ○内村座長

アをする側だとか、いわゆる介護従事者だとか、いませんでしょうか。

先生がおっしゃるように、精神科ほかにご質問のある方いらっしゃ

いろんな方々のスキルをアップしていきながら、

小路先生、先ほどがんのほうの連携でも出てそれをきっちり評価して、それでできるだけ診

きましたけど、やはり数多くご紹介があると、ていただける体制をつくっていかなくてはいけ

もう手いっぱいになって新患が診られない、再ないのかなと。それでもやっぱりいろんな課題

来だけで手いっぱいになって診られないというがまだまだいっぱいあるのかなと正直思います

ことですけど、先生は認知症の専門外来をやっし、自信がないところは自分のところでは診らてあって、認知症の患者さんが紹介されてきて、れないということになるので、せっかく病院でずっとそこで診ていったら、今度は新患の患者とっていただいたとしても、なかなか次につなさんが３カ月待ちとかなってしまうわけですね。

げられないという問題も起こってきますので、そういう意味では、ある程度また逆紹介してとそういった状況に対しても、施設ということにいうことも必要なんですけど、実際先生が今、関してもスキルアップしていくためには、我々

久留米大学の認知症、もの忘れの専門外来でを含めていろんな知識を持っていただけるようやってあって、そのあたりはいかがですか。

に働きかけていくことが必要なのかなというふ○シンポジスト（小路） ご質問ありがとうごうに思っています。

ざいます。

○内村座長

平木先生、先生のところには、う

まず、我々に関しましては、待ちが長いといちの精神科から認知症グループの先生が今長期

うのがよく言われます。現時点では１週間から出張で行っているんですけど、当然リエゾンと２週間ぐらいで何とか診られるような体制をいうのはやっているはずなんですが、そのあた

とってはいるんですけれども、そのためにはりとの連携というのはいかがですか。

やっぱり逆紹介というのをしなくちゃいけない○会場参加者（平木） 先ほど小路先生のお話です。認知症の場合は、特に我々認知症センター

でも、評価というのは私たちでやらなくてはい

事業をやっていますので、センターからの逆紹

けないことだと思っております。数が余りにも介の場合は相互に加算がとれる状況になってい多くて、お一人の先生には負担が大き過ぎるし、ますので、そのメリットを生かしながらかかり

実際どう取り組んだらいいのか分からないといつけ医の先生に紹介するという形になります。

うことで最初は全部お任せしたいなと思っていただ、一方で患者さんの立場で考えると、やっました。今お話を聞くと、評価というのがやっぱり専門医志向というのは否めない状況もあり− 100 −

ますので、そういったことをきっちり説明していきながら逆紹介を加速させていくしかないのかなというふうに考えています。
○内村座長

ありがとうございました。ほかにご質問のある方、いらっしゃいませんでしょうか。
先ほど津田先生からご質問があった、認知症
だけじゃなくて、うつ病のネットワークも今やっているわけですが、うつ病においても、やはり精神科のクリニックは３カ月待ちとかになっていまして、そういう意味では専門家に紹介されてきて、そこで治療をして、経過を追っていると新患をなかなか診られないということが生じてきます。ある程度治療したら紹介された先生のほうに逆紹介して診てもらうなど、やはり専門の先生と一般科の先生方の連携というのはうつ病や認知症においても重要ですし、そういうパスをつくってやっていかなくちゃいけないと思っています。がん医療、あるいは肺炎もそうですし、今日は「地域医療に役立つ最新の医療」というテーマで討論していますが地域医療においては地域連携をいかにスムーズにやっていくかということが、それぞれの疾患においてもいかに大切かというのをまた改めて考えさせていただいたということになると思います。
もうそろそろ羽生田先生も着かれると思いますので、ここらでこの総合討論を終わりたいと思います。どうもありがとうございました。

− 101 −

− 102 −特別講演
テーマ「今後の医療政策について」

参議院議員

羽生田

俊

「今後の医療政策について」

参議院議員

羽生田

俊

皆様、こんにちは。福岡県の医学会にお招きいただき、お話をさせていただく機会をいただ
きましたこと、本当に有難うございます。

この表紙は国会の前でちょっとポーズをとら

また、昨年の７月の参議院議員選挙におきませていただきまして、ホームページ用に撮った

して、特に福岡県の先生方には大変なご支援を

写真の中から１枚を使っておりますが、指をさ賜りまして、無事当選をさせていただくことがしていますのは、カメラマンの指示でして、特できました。本当に有難うございました。この

別何か空にあるわけではありません。

場をお借りして御礼申し上げます。

７月21日が投票日で当選させていただきまし今、24万9,818票という数字が松田会長からた。開票から10分ぐらいの８時12分ぐらいにはありましたけども、欲を言えば25万に届きた当確ということが出て、本当に皆様方にご迷惑かったなという気はしているところでございまをかけずに済んだことが一番ほっとしたことですが、実は群馬県では、皆様ご存じかと思いまございました。任期は８月29日からということ

すが、私の父親、羽生田進というのが、もう40になりました。28日までは前の方の任期という年前ですけれども、衆議院議員をしておりましことになるわけです。８月２日に初登院というて、結果的に羽生田進という票が数千票出てしことでございました。

まった。これが全て無効票になってしまったということで、これが羽生田だけでとめてあれば25万を超えたという数字でございますけれども、負け惜しみだと思って聞いていただければというふうに思うところでございます。本当にお世話さまでございました。
今、１年生議員としてバッジをつけております。皆様方から長いこと日本医師会役員という立場でご支援を賜りましたが、これが国会の中に行きましても、同じ１年生でも周りの見る目が違うということは非常に感じるところであり、

これは大分新人が多いものですから、マスコ

これまでの経験を特に生かす立場といいますか、

ミがいっぱい来て、いろいろインタビューをし皆様方が注目をして見てくれるということで、ているというところです。入りましたすぐ右側

しっかりとそういったことも利用しながら皆様に出欠席のボタンがございまして、名簿順でし方のお考えを国政の場で、あるいは現場の意見て、羽生田俊というこれを押して入るというこをしっかりと伝えていくということに心がけてとです。大変暗くて申しわけないですが、このまいりたいと思っております。

真正面に階段がございまして、その突き当たりが皇室の方の控え室ということです。これは初登院、いわゆる初日ですので、天皇陛下が来ら− 105 −

れて開会宣言をするというためにこの部屋を使うということになります。８月２日は、午後に天皇陛下が来られて開会宣言をされたわけです
けれども、天皇陛下は参議院議員の本会議場にしか来られません。衆議院にはお出でになりませんので、衆議院議員も全て参議院の本会議場に来られて、天皇陛下の開会の宣言を受けるということになります。これはもともとの昔の貴族院の流れということであろうと思うところであります。
この初日には、参議院議員の選挙がありましこれは横倉会長がよく使われて、お話をされたので議席が半分入れかわるわけです。それをていると思いますけども、やはり日本の医療政受けて参議院の議長・副議長選挙があるという策というものが本当にいいか悪いか決めるときことで、既にニュースでご覧になったかと思いの判断基準、これはもう本当にわかりやすく２ますけれども、議長は満場一致で決まりました。

つだけ並べておりまして、まずは国民に安心・

自民党の先生です。副議長は民主党からという安全な医療を届けられる政策なのかどうかといことで、民主党が副議長の候補者を決めるまで

うことが１つ。そして、今世界に誇れる日本のに数時間がかかって、やっと輿石さんを副議長

公的医療保険制度、これをしっかりと守ることにということが決まったわけですが、240名のができるのかという、この２つが大きな政策を

投票で243枚の投票用紙が出たということで、決定するもとであるということで、これを私も

これは国会始まって以来の出来事だそうです。

貫いていこうということでございます。

投票用紙というのが３枚ずつ自分の座席に置いてありまして、１枚目は議長選挙、２枚目は副議長選挙に使われる。皆さん１枚だけ残っているはずですが、２回目の副議長選挙に２枚投票
された方はもう１枚もないということですから、
結果的に再投票になったのですが、本来であれ
ば３名の方が投票できないという状況になるわ
けで、２人だけはわかっておりまして、この２人は再投票に出られませんでした。ところが、３人目がいるはずなのが、なぜか237票のはずが238票という数字が出まして、その３人目の今TPPなどで、安倍総理あるいはほかの閣僚

うちの１人が４枚目の投票用紙を持っていたとの方も、国民皆保険は守りますと言われており、いうことで、これもまた不思議なことで、結果自民党が６項目の決議をして、それをもって的に何も問責なしということで終わってしまっ

TPPに参加することを決めたわけですけれどたというような珍事が初日にあったことでござも、その中の１つに国民皆保険を守るという言いました。

葉が入っております。ただ、国民皆保険を守るということはどういうことか。安倍総理やほかの閣僚の方々が、どういう意味を理解して使っているのかということがちょっと不安になる。
これは言葉から言えば、国民が全員入っていれば国民皆保険、それには間違いないわけでござ− 106 −

いますけれども、ただ入っていただけでは国民ていかなければならないというふうに思ってお皆保険を守ったと言えないわけで、そのためにります。まず株式会社というもの自体、大きなはこの下の３つにありますように、まずは公的

目的は、株主というものがいて、しっかりともな医療給付範囲を今よりも絶対に狭めない、縮うけを出して株主にしっかり配当する、これがめないということが非常に大事で、最低限維持株式会社の大きな目的でありますから、今の国あるいはこれからもっともっと拡大をしていか

民医療保険制度というのは公的なものであり、なればいけないということが言えるわけで、こ皆さん方の保険、そして税金をつぎ込み、窓口

れが非常に大きなことでございます。政府にい負担、そういったもので成り立っているものか

ろいろな会議がございますけれども、その中のら、もしかしてもうけを出して配当するなんて民間議員が、この保険給付について、風邪などことが起きたら、これは倫理上も絶対に許されの軽医療は保険で診るのをやめたらどうだといない話であるというふうに思っているところでうようなことを実際に発言しているということあります。

でございますから、そういうことになりますと、
この給付範囲はどんどん狭められて大変なことになっていくということが心配されるわけです。
そして、２つ目には、混合診療を全面解禁しないこと。混合診療というのは、既に今後これを皆国民のために使うべきであるという結果が出たときには、この給付範囲の中に入れていくという目的のために法律で混合診療を認めている
わけですけれども、この中の言葉で「全面」という言葉が一番問題であります。全面解禁とするということは、本当に医療かどうかわからな

皆様方も既にご存じのように、日本の医療制

いものまでも入ってきて、医者がわらをもつか

度は、自助、共助、公助というこの３つ、皆様もうという癌の末期の患者さんなどにこの治療方の助け合いの精神によってでき上がっているは効くよと言えば、じゃ、ぜひこれを使ってくということになるわけでございますけれども、ださいということが起こり得るわけです。そう

金額的にはこういった金額で成り立っている。

いった悪意を持った医者がいないことを望みま

ただ、これ一つ一つにやはり問題点があるといすけれども、これが実際にありますと、今統合うことで、これも改善を目指さなければならな医療という言葉もありますが、あの中には本当い。自助というのは、いわゆる窓口で払う負担にこれが医療なのかと。私も厚生労働省の委員でして、今３割負担にまで負担が増えてしまっ

会に出ていたときに、統合医療というのは医療た。小泉さんのときに２割から３割になるのが、ですか、医療じゃないんですか、医療という言

たしか２～３年の非常に短い期間で３割負担に葉を使っていいんですかという質問をさせていなってしまったと思いますけども、これは世界

ただきましたけれども、そういったものまでもを見たときにも、保険制度が違いますから一概全てが入ってきてしまうという危険があるといには比べられませんが、今窓口での３割といううことで、本当に国民のためになるのかどうかのは、給与も上がらない、あるいは下げられてということが非常に大切であって、この「全面」

いる今の経済状況の中で、３割負担というのはという言葉が大変大きな意味を占めているとい若者にとっても非常に大きな負担であるといううこと。そして、今の日本の保険制度あるいはことが言われております。そして、共助である

医療制度を守るために、株式会社の医療経営を

保険料、これは全ていろいろな給与、収入に応許してはならないということもしっかりと入れじての保険料率というもので決まっているわけ− 107 −

ですけども、今一番高いのは協会けんぽ、昔の

自分たちのこととして考えていかなければいけ

政府管掌保険です。これが今10％という保険料ないということです。それから、公助という、率になっている。ところが、国民健康保険ある

これは税金をどれだけつぎ込んでいるかといういは会社の大きな健康保険組合、そして共済組ことにつきましても、先進国の中では最下位で合、こういったものそれぞれが全てこの保険料あって、非常に税金の額は少ないということで率が違う。特に共済組合、これは公務員ですが、すので、対GDPということでよく計算をされこれで一番安いところは4.6％という保険料率ますけれども、これはGDPがここのところ伸のところもある。そして、中には、そこの保険

びていなかったということで、保険料率といいの中から窓口負担の分とか、かかった分をお返ますか、対GDP比は上がっております。８％

しするというのは法律違反になりますので、別を超えておりますけれども、これは医療費が伸なルートを使って、かかった方あるいはその家

びている割にGDPが増えていないということ族の方にかかった負担金を別な形で戻している

で、率にすると上がっているということで、実というところまである。非常にこれの差が大き際に多くの額をつぎ込んでいるということとはいということです。単純に今の保険料率を協会

少し意味が違うのかなと思うところであります。

けんぽの10％に全部いたしますと、約２兆円の財源が生まれるということになるわけで、こういった保険料率をぜひできる限りそろえていくべきであろうと思っているところであります。
皆様方の多くは医師国保ということで、医師国保は比較的保険料率は安い、定額がほとんどだと思いますけれども、非常に安い保険料率になっていると思います。ただ、これも県によっては非常に厳しいところもある。そして、今約30％の補助金が出ておりますが、民主党の政権のときにこの補助金をゼロにしようという案が今後、今それぞれの病院等で最後のいわゆる浮上してきまして、政府が変わったので全然ゼ

医療の完結というものが病院単位で行われるとロになったのかな、なしになったのかなと思っいうものが今の形であろうというところを、今たら、これがまた改めて出てくるであろうとい回からやはり地域に密着した医療ということで、うことで、来年の通常国会にはその辺のことが地域完結型の医療というものを目指そうという出てくる危険があるということです。それを実ことです。包括ケアシステム、これもその１つ践するためには、やはり非常に厳しい県もあるになるわけですけれども、地域で完結型の医療ということですから、今それぞれの都道府県でを目指すということで、地域に密着した医療との医師国保ということになっておりますけれど

いうことがこれから非常に大事になってくるとも、私も医師国保にいろいろ関係をさせていたいうことです。

だきましたが、将来的、補助金も睨んで、やはり全国医師国保というものを考えるべきではな
いかなという、これはまだ私の私案でございますけれども、そういったことも考えています。
いわゆる全国左官業とか工業関係の、あれは全部全国的な特別国保になっていますね。医師国保と歯科医師国保がそうですね、県単位の特別国保となっていますけれども、この辺もやはり− 108 −

その中でやはり医師会が一番推奨しているのかかりつけ医の定義、これは唐澤会長の頃には、かかりつけ医という言葉。実は私、厚生労つくった定義だったと記憶しておりますが、「何働委員会で厚生省の役人に、かかりつけ医といでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、う言葉は法律に書き込めないのかということを必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、質問いたしましたけれども、そのときの回答は、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う

かかりつけ医というものの定義がまだ十分でき

総合的な能力を有する医師」、定義としては長ていないということで、今かかりつけ医という過ぎる。これをもうちょっと短くできないかと言葉を法律の中に書き込むわけにはいきません

いうふうに思っているので、もしいいご意見がという返事だったのですが、実はかかりつけ医、あったらいただきたいと思っているんですけれ

これは日医総研で４年ごとに調査をして今までども、診療はもちろん、それ以外に検診事業で４回やっているんですけれども、いろんな調査あるとか、介護保険であるとか、そういった福の中で医療の満足度というものを調査している。

祉のことまでもよくわかっていて、それを実際

この４回の中で全国民の満足度というのは確実にやっていらっしゃる方、検診にも出かける、に上がってきて、今83％ぐらいまで満足度は上

夜間急病診療所にも行ったり、あるいは予防接

がってきていますけれども、その中でかかりつ種をしたりということ、そういったこと全て地け医がいる方といない方が医療を受けたときの域の保健、福祉、そういったものを全て関係し満足度がどうかということを比較してみますと、てやっている方、それをかかりつけ医という定

これは全体として、かかりつけ医がいる場合の義になるわけで今現在まで来ているところです。

方は93.3％が満足度を感じておられます。かかただ、定義というからには、いかにも長過ぎる

りつけ医がいない場合には81.8％ということで、というのはそのとおりでございますので、これ

これは約12ポイントの差があるということで、も考えていかなければいけないと思っています。

かかりつけ医というものがどれだけ大切かということがこのアンケート調査からもわかると思いますけれども、これは各年齢、全ての年齢においてかかりつけ医がいる方のほうが医療に対する満足度が高いということがわかっているところであります。

今、地域包括ケアという言葉が出てきていま− 109 −

すけれども、これは日本医師会が考えた地域のいかなければいけないのではないかと私自身も取り組みということで、日本医師会の考えです

思っているところであります。そして、地域にから真ん中にかかりつけ医を持ってきておりま

おけるいろんな職種の方々、これはもちろん介す。そのかかりつけ医が日常の診療はもちろん護の関係の方もおりますし、ほかの歯科医師あですけれども、いわゆる早期発見であるとか、るいは薬剤師、看護師、准看護師、こういった

重症化の予防であるとか、あるいは生活の指導

方々といかに連携をとってやっていくか。これというところまで、このかかりつけ医というもはかかりつけ医が１人でやれるわけではありまのが見ていくということで、それをやっていく

せんで、やはり在宅等々にしても、施設にしてためには何が必要か。まずは行政と医師会とがも、こういった方々といかに連携をうまくとっ

いかに連携をして、その地域に合ったシステム、ていくかということが非常に大きな形になるとそれぞれ医療資源が違いますから、そこに応じいうことを提案したわけでございます。

た形での地域医療というものはどうあるべきかということ。そして、切れ目のない医療・介護というものをいかにつくっていくかということ。
これは、まず行政と医師会とがしっかりとつ
くっていく、これはこれから非常に大きな問題になってきます。そういった中で生涯教育であるとか地域の情報提供等々であります。そして、かかりつけ医と専門医療機関との連携、これは普段診ている中で、やはり重症化したとき専門医を紹介するということ、そしてよくなったとき、またかかりつけ医に戻るというシステムを

厚生労働省は、この日医案をほとんど真似た

しっかりつくる。その中で、今回、有床診療所

形で、これが厚労省案です。厚労省は在宅といという言葉を大きく書かせていただいた。実はうことを中心にしていますので、中心に在宅、今回の医療法改正の中で、有床診療所の位置づ

いわゆる住まい、住みなれたところで生涯を暮

けをはっきりと医療法の中に書き込むことを、らしていける体制をどうやったらつくれるかと

これは私が提案させていただきまして、今度入いうことを中心に絵を描いておりますけれども、ることになりましたけれども、そういった有床

書いてある内容は先ほどの日医案とほとんど一

診療所というものが非常に大きな地位を占めて緒であります。これは入院医療には専門医療機

いくべきであると私は思っております。日本の関も必要ですけれども、その中にきっちりと有長寿社会を築いてきた一番の大もとになったの

床診療所というものを厚生労働省にも書かせまは、この有床診療所というものが非常に大きなした。そして、今回医療法の中で大きな問題が、存在であったと思っているわけで、以前は３万病床の登録制というものが今度出てきますけれ

件以上あった有床診療所がついに１万件を割っども、それがこの高度急性期、そして急性期、てしまったという状況です。それは有床診療所

回復期、慢性期、この４つを病床として県知事

自体、運営を維持することも非常に大変な状況に届け出るということが医療法として今度そのになってきている上に、跡継ぎは有床診療所な方向で進んでいくという状況でございますので、んかはやりたくない、あるいは新しく開業しよこの登録によって、その地域にどれだけの機能うという人たちが有床診療所をつくりたいと思を持った病床があるのかということによって、う方がほとんどいないという状況になってきて

例えば７対１が今問題になっておりますけれどいるということで、やはり地域に非常に近い存

も、いわゆる高度急性期、７対１の病床が、１在である有床診療所、これを改めて復活させてけたの８万、９万でよかったということでス− 110 −

タートしたらしいんですが、現在36万床もあるから介護のほうに近寄っていくといいますか、ということで、これをまず減らそうということ入っていかないと、これが進まないというふうをするということが謳われているわけでございに思っておりますので、これはしっかりとお願ます。ただ、７対１を減らすということを言わいをしていきたいというふうに思っております。

れても、病院としては一生懸命看護師さんを集めて７対１をとったわけですから、それをやめなさいと言われても、そう簡単に「はい、わかりました」とは言えないわけで、これをいかにして適切な病床数にしていくかということ、これは県も大変ですけども、医師会も当然、特に実際に医療に携わっている方々はもっと大変なわけでございますので、これは非常に医療法改正の中でも大きな問題になるということです。
そういった中で、先ほどから言っている有床診療所というものをしっかりと位置づけていくと

これは委員会等がこういう形で開かれるわけいうことでございます。そして、こちらには介ですけれども、この厚生労働委員会というのは護というものが書いてありますけれども、こち

参議院の正式な委員会です。これは質問する順

らへもいろんな方との連携というものがあって、番というのが、今度あなたが順番ですよという

そして在宅と、こういった介護あるいは福祉のと、こうやって立って質問しますが、ほかにい方々との連携、そこに医療がどのようにかかる方々は、手を挙げて「はい」と言って意見をわってくるかということが非常に大切になると言うということがこの委員会ではできません。

いう図でございます。介護保険制度ができた当

歯科医師の石井みどりさんが委員長です。福岡

時を思い出したときに、介護保険というものにの大家さんもいますけども、こういった人たち

医療界が少し距離を置くという動きがあったわの中でたまたま質問させていただいたのは、こけで、介護の中にしっかりと入り込まなかった

れは生活保護の質問でございまして、厚生労働というのが介護保険のスタートのときだったと大臣に、今政府は自立・自助ということを進め思っています。それが今でもやはり続いているていくというのを一番前面に出して、医療・介ということで、介護の方々は医療のこういった

護、そういったものをそういう方向に進めたい

かかりつけ医の先生方に、今のその方の状況、ということで言っておりますけれども、これは医学的な状況がどんな状況なのか、どういった

生活保護の法案の審議だったものですから、まことが必要なのかということを、指示書というず初めに、厚生労働大臣に、生活保護あるいはのがありますけれども、指示書だけでは足りな病人というものは、自分でなかなか自助、自立い、実際に話を聞きたいと思っている方がかなということが難しい人たちである。そのときにりいらっしゃる。ところが、介護側から医療側

は順番が変わり、やっぱり公助、共助、自助とに行くにはどうしても何か敷居が高いというイ

いう順番になるのではないかと質問させていたメージがあって、なかなかそこへ入っていけな

だきました。このときに拍手が起きまして、共いということですから、この場で先生方にお願

産党の議員からも拍手をもらいました。そして、

いしたいのは、医療側から介護のほうにぜひ手

これは議員連盟ということで、これはがん登録を差し伸べて、一人ひとりの患者さん、介護をですが、そういったことに一緒にやりたいとい受ける方々の状況をしっかりと把握して指示もう方が連盟をつくる。そして、今度は社会保障

出して、一緒にその方のことを考えていくといの部会というのが厚生労働部会というものでい

う体制をつくっていく。それにはやはり医療側

ろいろ話し合われるわけですけれども、これは− 111 −

社会保障における特命委員会というのと厚生労働部会との合同部会というものがあって、東京の丸川先生が厚生労働部会長、熊本の野田毅先生が特命委員会の委員長ということでお二人の進行でやっているわけですけれども、こういったときにも医療はこうであるといったことを発言させていただく。これは経済再生本部でございますので、特許や何かの話とかいろんなことが出てくるときに、手を挙げて質問をさせてい
ただいて意見を述べさせていただく。自民党のいいところは、この部会等々では、私のような

これからいろんな政府の会議がありますが、１年生議員であっても、10年生議員であっても、その中に規制緩和の推進の会議があります。こ

手を挙げれば誰でも発言ができるという非常にの規制緩和、規制をかけたときには、その当時

民主主義な会でございまして、私も時間の許すの医学レベルやいろんな意味から考えて、規制

限り、いろいろ重なってしまうんですけれども、をかけることによって国民の命と安全を守るとできる限り部会に出て、出たときには何か発言いう意味で規制をかけたはずであると私は理解をするということを心がけているところでありしております。そういったときに、これが本当ます。医療と関係ない部会で、オリンピック議に緩和をどんどんしていっていいのかというこ連というのがあって、これは招致のための議連とを考えているわけです。

でしたが、招致が決まったので、今度は成功させるための議連というふうに変わったんですが、そこで私は手を挙げて、医療と関係ないんです
けども、実は発言をさせていただきました。東
京オリンピックを日本に誘致することにアン
ケート調査を全国でしたときに、賛成が53％しかありませんでした。最終的には90％を超えましたが、その最初の52％、53％というのはなぜ
そういう結果だったと思いますか。昔、1964年に東京オリンピックがあったとき、これはアジアで初めて、もちろん日本でも初めて、それが現在、政府には、よく小泉さんのときから出

10月10日に開会式をした。それで10月10日を体てくる経済財政諮問会議、そして日本経済再生

育の日と定めた。しかし、今それが第２日曜日

本部、産業競争力会議、規制改革会議、それかということになってしまって、何の体育の日だら社会保障制度改革国民会議、こういったもの

か誰も知らない。特に若い方は、全然東京オリがあって、これに全て大臣も入りますけれども、ンピックがあったことすら知らない。それがこ

民間議員がいるというのがこういった会議でごのアンケートの結果ではないですか。10月10日

ざいまして、その民間議員がいろんなことを無に体育の日を戻すべきだと発言してきました。

責任に発言する、これが非常に問題である。私医療とは関係ないんですけど、そんなことまでが最初の部会に出たときにそれを言いましたら

やっています。

怒られました。今さらちゃぶ台返しをするんじゃないと言って怒られたんですけれども、ここからの報告書も問題があったわけで、一つ一つは非常にいいこともあるんですけれども、全− 112 −

体としての考え方、ここで問題になったのは、

ベノミクス等々で経済優先のいろんな会議があ日本は85％が民間の医療機関である、特にヨーる中で、若い議員さんたちは、いけいけどんど

ロッパ等々はほとんど100％に近いことがいわんという方が非常に多い。それが非常にいい意

ゆる政府の医療機関が医療を行っている。とい見も当然出てきますけれども、その点やはり医

うことは、政府の考える医療政策がそのままそ療に関しては危険な部分が大変あるのではない

ういった病院等々で実践できるようになっていかということを心配しているわけで、医療に関る、これが非常にいいことなんだと。日本はして特区でものを行うということは人体実験で85％が民間だからこそ政府の考える医療政策がすよとはっきり申し上げました。余り使いたく十分進行しない、これが問題だということをない言葉ですが、それを言いましたらしばらく言っています。ですから、別の部会のときに、しいんとしていましたので、多少インパクトが

日本は85％が民間であるからこそ世界一の長寿あったのかなと思っております。そういった中国ができたんだということを申し上げましたけ

で、やはり外国人医師であるとか、それから新れども、そういった民間議員の方が無責任にいしいことをやる場合には病床満杯の地域であっ

ろんなことを言ってくれるものですから非常にても新しい病床ができるとか、それからこれは腹を立てる部分があるということです。今のはいわゆる混合診療ですね、そういったものを拡いわゆる規制改革会議です。それから、産業競充していくということ。それから、医学部の新争力会議、この２つには皆様方が名前も聞きた設という問題も出てきて、医学部を新設して医くない方が入っている、その会議ですね。

師をもっとつくるべきだと。医師は全然足りないということで、部会でも一生懸命そういった意見が出ておりました。１人の方が、医師会が医師はもう十分足りていると言っているというふうに言ったものですから、私はすぐ手を挙げて、医師会はそんなことは一言も言っていません、今80の大学で全て定員を増やしてやっていこうということを医師会も賛成し、進めている
ところです。結果的に1,416名の定員がふえたということは、この人たちが卒業するということは、1,416名ですから定員100名の医学部を14

そして、今いろんな形で国家戦略特区という個つくったということになる。これがどんどん

ものがいろいろ言われているわけですけども、卒業したときにどうなると思いますか。その辺

その中でやはり医療に関しての特区というもの、をしっかり考えた上で発言してくださいという

これも非常に問題が多いわけで、特区というもことを申し上げまして、これもそう言いますとのの定義は、政府いわく実験場と言っておりま

少し静かになるんですね。ですから、やっぱりす。ということは、この特区で実験をするとい言うことは言わないといけない。それから、私うことになるわけで、いわゆる経済特区であれが議員として国政の場にいるという中で、そうば経済的な政策を新たなことでやってみる。こいった意見が出たときに即座に反論できる、これは失敗すればやり直せばいいと思いますよ、

れは非常に大きなことだなということは身を経済的なそういった実験であれば。ただ、医療もって今感じているところであります。

に関しては、人に対して物を行うということが入ってきたときに、これは明らかに人体実験ですよと、私ははっきりこの部会で言わせていただきました。今若い議員さんが増えて、今のア− 113 −

今、国家戦略特区も総理大臣が諮問するわけ

医学部の新設という問題は、医師会としてはですけども、いろんな会議の中で、内閣総理大

ずっと反対をしていたわけですけれども、現在、臣が認めないと関係する大臣が入れないことが東北に１校つくるということは内閣総理大臣が起こります。関係大臣を外して議論をしていこ下村文部科学大臣に調査をしなさいという指令うという。関係する省庁の大臣がいると、それを出しました。そこまで出ますと、これは１校に対して反対をするであろうということをやは

東北にできるということが実現するであろうとり政府も思っているんですね。ですから、こう思うわけでありますけれども、これはいわゆるいった中に、国家戦略担当の大臣は入りますけ

特区として医学部を新設するのではなくて、震ども、その担当大臣は指名をすれば入れますが、災の復興の一つとして、復興事業の一つとして入れないということが書いてあるんですね。そ

医学部をつくるという考えですから、特区とはういったことは非常に大きな問題ですし、ここ別だという考えです。今のところ特区でつくるに１つは、「民間事業者のうち内閣総理大臣がというのは多少後退をしておりまして、おとな指定する者」という、これはいかにも内閣総理しくなっていますけども、まだ完全に潰れてお大臣の頭、胸先三寸で、この民間事業者が入っりませんので、これから先まだまだ手を挙げてて、ここだけには儲けさせてやろうという、こくる可能性はあります。特にいろんな形で医政の意図がはっきりしているわけですよね。です

局長やら何やらを教授で迎えている民間の大学から、こういうことが本当にあっていいんだろがございますね。そこが今、成田空港のすぐ横うかというふうに思いますが、現実にこういうに医学部を新設したい、国際的な医学部という形でもう既に通ってしまって、これから募集を国際特区医学部をつくりたいと言っているわけ

して幾つか出てくるということです。

でございまして、これも多分手を挙げて、こう

ただ、この国家戦略特区については、１項目いうのをつくりたいけどということを正式に表について、せいぜい２つか３つの地域だけとい明してくるのではないか。これはもう既に成田

うふうに言っておりますので、そう多くは出て市の市長とその大学とが話し合って、こういうこないと思いますが、ただこういったことで民ことをしようという話を一昨年の段階からもう間事業者が入って、民間事業者というのはあるやっているんですね。実は看護大学だけはでき

意味非常に先進的なことを考えて、政府が考えることまでが決まっていて、医学部のほうにつる、省庁が考える以上の意見を持っている方もいてはいろんな状況からちょっと無理かなとい非常に多いわけで、いい面もありますが、やはうところもあるんですけど、まだあきらめていり内閣総理大臣が指定した民間事業者だけがなないのが事実です。成田空港には、日本医科大

ぜかもうかるような形になっているということ

学の北総病院が成田空港ができると同時に開設

は非常に大きな問題だろうと思っているわけでをして、大きな病院ですけれども、そういったあります。

ものが空港に関連してできている。ですから、− 114 −

日本医大の理事長に私は会いまして、日本医大
でこのぐらいのことをやったらどうだと、北総病院を中心に日本医大がこのくらいのことをできるんじゃないですかということで、その計画書を理事長にお渡ししてきました。今後どうな
るかわかりませんけども、私は、今特区でいろ
いろ医療の関係を言っている新しいことは、文部科学大臣が大学に対して、今大学院大学ですから、こういうことをやれと、金さえ出して、やれと言えば全部できることだということも部
会で申し上げさせていただきました。

そういったことで国家戦略特区というのが今動き出します。これから手を挙げて、どれにするかということを決めるわけですけども、やはり問題点はいろいろあるわけですね。今は公的医療保険で日本の医療というのはほとんどされていますけれども、やはり企業等々が拡大していくと同時に、全体としての医療費は急増するであろうと考えられます。そして、政府の規制
緩和、こういったものが医療のいろんな部分で出てきたときには、やはり医療にかかわる国の適切な規制を壊すことになってしまうというこ

これは大学病院議連というのができて、大学とで、本当に規制をかけた当時は国民のためを

病院の活性化を図りたいという議連ができまし

考えて規制をかけていたはずであるということて、そのときに今のことは言いましたけれども、で、それを本当に外してよいのかどうか。しっ

これはこちら側に大学病院の病院長の代表が来かりと考えた上で規制緩和をしてほしい。これていて、議連でいろいろな話をしている。そのも部会で私は言わせていただきました。それか

結果を文部科学大臣に会いに行っていろいろ

ら、いろいろあるわけでございますけれども、言った。大学病院の議連ですけども、たまたま

いわゆる一番我々が大きく心配しているのはこ

下村文部科学大臣がここにいますけれども、私

れですね、「国民は国家戦略特区において、命の顔を見たものですから医学部新設の話が急にと健康を犠牲にしてまで、国の経済発展は望ん出てきて、そういった話になったんですけれどでおらず、政府には、国民の命と健康を最重点

も、そういったこともやっているということでに考えてもらいたい」、これはもう医師会はずっす。これは部会終了後に野田毅先生に多分怒らと言っていることですけども、こういったことれたときの話ですけど、２人でお話をさせていをしっかり頭に置かずに、いけいけどんどんとただいています。

いう方がふえてきてしまっているので非常に危険を感じているところですけれども、これはしっかりと今後も言っていきたいというふうに思っています。

− 115 −

うことにはなっております。

今、TPPの話がややトーンダウンしておりま
す。暮れまでに全部の12カ国でのTPPの締結をそういったことで、これはいわゆる知的財産するという目標で動いていたのは事実ですが、という項目があって、それがアメリカは特許期

暮れにはそれができませんでした。今改めてこ間を長くしてくれということを言っている。これを議論しているというところで、いわゆるこれはジェネリック等の安い薬が出てくるのをな

れは12カ国全体でやるものもありますけれども、るべく先延ばししたいということで言っている

それぞれの国同士で議論をしてというところがわけで、しっかりと高値安定型を目指している

非常に大きなところで、そういったことを今進のがアメリカの製薬業界。製薬業界は今アメリめているという段階です。ただ、やはりアメリ

カの中で車業界よりも大きな地位を占めている

カ主導でやっているということで、なかなかそというようなことで非常に意見が通る。それかれにほかの国がついていけないという面もあり

ら、私的保険、いわゆる日本の医療保険の中にます。そういったときに、実はこれはいわゆるいきなり手を突っ込んでくるということはまず民間保険、今の12カ国の議論の中に、24項目やっしないと思います。ただ、この私的保険が公的ているんですけど、その中に投資という言葉が保険の周りに、いわゆるがん保険もそうですけ

入ってくる。これはいわゆる保険会社に投資をれども、いろんな形で埋められたときに、本当している方がいっぱいいるわけですけれども、に日本の公的医療保険制度が今の形で守れるか

この投資をしているときに、例えば日本が規制どうか。給付範囲の縮小というようなものにもをかけて、アメリカの保険会社で保険を扱えなつながっていくのではないかということを非常い、これ以上扱えないというときに、その投資に心配している。そうしたときには混合診療もした人が損をしたといったときには、いわゆるどんどん増えてくるということになると思いま

ISD条項ということで、これを提訴できるといす。それから、先ほどお話ししたように、株式うことになってしまう。それに先手を打って日

会社は、いわゆる儲けということを考えたとき

本郵政株式会社がアフラックと業務提携したのには不採算部門は切り捨てるでしょう。そして、

かなと思う。今まで1,000件ぐらいの郵便局でお金持ちの患者を優先するでしょう。そして、売っていたものをいきなり２万件、２万局の郵利益追求のために、いわゆる混合診療という自便局でこれを売るという契約をしたんですね。

由診療の分を拡大していくでしょう。そして、

こういったことが起きる前に先手を打ったのか

コストを減らすということについては、まず医なという気も、考え過ぎかもしれませんけど、療安全の部分が手薄になるのではないかという

そういったことも心配してしまうというようなことを非常に危惧しているということで、こう状 況 で あ り ま す。 日 本 郵 政 株 式 会 社 は 特 にいったことがどんどん進んでいったときには、100％国が株主でありますから、国営企業みた

アメリカ的な、お金がなければ医療を受けられいなものですけれども、いわゆる民間企業といない、こういった日本になってしまうのではな− 116 −

いかということを一生懸命今言っているわけです。これはコウノトリが赤ん坊を運んでいるのではありません、日本の公的医療保険からアメリカにお金を運んでいるコウノトリといった漫画ですが、そういった危機になるのではないかという心配をしているというところです。

それから、社会保障制度改革国民会議が、先ほどいろんなことを言ってプログラム法案ができたわけですけども、今この方向性を出したときに、プログラム法案というものがもう既に12月に通りました。それに沿って医療法改正等々が行われます。やはり弱者に配慮がなされてい実は８月にブルネイでTPPの交渉が行われるものももちろんあるんですけども、大きなこ

たとき、自民党からは正式に３人の議員さんがとは70歳から74歳を２割に本来の法律に戻すと行かれました。私が行きたいと言ったら、自民いうことも決まりましたけども、よく読んでい党は３人しか許可していませんということなの

くと負担をふやすということがかなり随所に出で、私はバッジを外して日本医師会副会長といてくる。もちろん大変な方の負担を減らすという立場で行きましたが、実際に中に行っていろう部分もありますが、全体的に見ると負担をふんな方とお話をさせていただいて、これはアメやすということが非常に大きいというふうに

リカのバーバラ・ワイゼルという首席交渉官で思っております。

す。こういった方ともお話ししましたけれども、質問でやはり我々は医療というものについて非常に影響があることを心配していると言ったときに何と答えたか。医療は議題に上がっておりません、その一言で終わりです。この会議自体は全て秘密裡に行われておりますので、日本の交渉官も一切、ある時点から先は絶対言葉を出しません。毎晩マスコミ等々と自民党の３人の代議士も含めましてお話をしました。いろいろ議論させていただきました。
これが今度、もう既に議論が始まりました医療法改正でございまして、大体自民党としての医療法改正はまとまりました。これだけの項目があるものを全部一括で出すということで、それについても非常な議論があって、一括では多過ぎるのではないかという議論もされましたけ
れども、結果的に一括で上程するということに決まりました。この中で先ほど言った病院・病− 117 −

床機能の分化ということで、これは病床の先ほど言った４つの登録制度です。そして、人材確保という中で、もちろん医師の偏在解消であるとか、看護師不足の解消であるとかありますけ
ど、チーム医療の推進ということで、これは私が委員会に出ていた、いわゆる特定看護師という言葉から始まった議論、だんだんだんだん、押し戻して、講習をするということだけは法律で講習をするということが決まる方向になりました。ただ、変なのは、いわゆる特定医療行為という今40種類ぐらいの医療行為を看護師にも今言った機能分化、これは高度急性期病床、させるという方向で議論してますが、それにつ急性期病床、回復期病床、慢性期病床、この４いての講習会をするということが法律上書かれつに分けて、各病院、自分の病床はこういうもる。これを受けた人が、当初は看護籍に登録をのですということを登録させるということです。

するということで話が進んでいました。ただ、それによって急性期が多過ぎるとか少ないとか、講習を受けなくても医師の直接具体的な指示がそういったことを考えて、その地域に合った医あれば同じことができるんです。そういった非療を目指すというものになります。ただ、今ま常に変な形ですけども、これがどうしても通っで言われていた亜急性期という言葉はこの法律てしまいまして、講習をする看護師はいわゆるの中から消えました。ところが、診療報酬にはプロトコールにのっとっては医師の直接指示が亜急性期という言葉は残ります。ですから、そなくてもその行為についてできるという講習修の辺はちょっとまだ矛盾があるので、今後是正了という、そういう立場になるということです。

されてくるんでしょうけれども、こういったこ

ただ、看護籍の登録は絶対に許さんと言って消とです。この中で、ここに書いてないものに１させました。ただ、登録をする、いわゆる講習

つ、これは病院の話ですけれども、有床診療所を受けたということ自体は厚労省の中で看護籍をどうするんだということがありまして、今現とは全然別な登録方法で登録するというところ

在は有床診療所もこの区分で登録をと言っていでは、もう折り合いをそこでつけるしかなかっるんです。ただ、有床診療の場合には、１人のたので、そういったことになりますけれども、患者さんが慢性期の方もいれば、急性期になっこれは講習を受けたという登録をする、あるいたり、いろいろ変わるわけですよね。眼科みたは全然講習を受けてない人であっても、医師のいに眼科の手術をした人が入院しているだけ、指示があればできるということには変わりあり

あるいは整形外科、あるいは産婦人科といった、ません。ですから、混乱は以前に比べたら大分

その科によって形が全部違う。それを一つ一つ少なくなってきたのかなというふうに思っておどういうふうに登録するんですかということで、ります。あとはいろいろなことがありますけれ

有床診療所というくくりだけで登録することにども、例えば歯科技工士国家試験の見直し、歯すべきだということに言い張っているところで科技工士というのは国家試験ではなく県の検定す。これはまだ決定していません。

試験だったんですね。今度これを国家試験にして国家資格にするというようなことも入っているということで、こういったものが全て盛り込
まれております。

− 118 −

これは今回のプラス３％の分だけしかありません。今までの５％の分は全く勘案してないということでございますので、今後来年の10月に早ければ10％になるということですから、今年もう既に今度消費税に対して医療はどうするのかといった議論を始めなければならない。今年の暮れまでにどういった形でこれを処理するかということを結論を出さなければいけないということで、そのときには現在までの５％分、そして今回３％にプラス２％上がるわけですから、最後に診療報酬改定について少しお話をさせその分を加えた全体としての消費税をどう扱うていただきます。もう既に皆様方ご存じのようのかということで、皆様方にこれ以上の負担がに、ネットでプラス0.1％ということでございかからない形をどうすればいいのかということます。ただ、これは私、部会等々でずっと言っをしっかりと考えていきたい。１万円かかったていたのは、診療報酬改定は診療報酬改定の議

ら1,000円払う、これが一番簡単な方法ですけ

論、消費税は消費税の議論、必ず分けてくれとれども、患者さんの負担が増えるということはいうことをずっと言い続けていましたが、結果事実でございますので、そういった意味では今的には一緒にされての議論になってしまったと

回の診療報酬改定でも安倍総理が一番こだわっいうことです。全部でネット0.1％のプラスとたのは、消費税分の負担が国民にかかる。それいうことになっていますけれども、括弧の中はに加えて医療費を増額したら、それに伴った負消費税分です。改定率がプラス0.73％というの担がふえる。これを非常に嫌いました。そういっは診療報酬本体の改定率で、これを分けると医た形で出てきたのが904億円という基金という科、歯科、調剤というのがこういう形でプラス

形で出てきた。これは患者さんには一切消費税改定ですけども、いわゆるプラス0.82％のうちはかかりません。ですから、今回診療基本料に0.71％は消費税分ですよということですから、

消費税を乗せるということで話が進んでおりま

これだけで見ても0.11％しかないわけですよね。

すけども、その分は多少増えるのは事実ですが、それを全部ネットで消費税を引くと、改定率はそれ以上に消費税の負担を患者さんに負わせな全体としてはマイナスの0.63％、それに消費税

いために基金という形をつくったというふうに分がプラス0.73％あって、それを差し引くとプご理解いただきたいと思います。ただ、これ自ラス0.1％というのがこの内訳のネットのプラ

体の使い方というのは、これからそれぞれの県

ス0.1％アップだという改定なんですね。消費でどういったことに使うということを全て厚生税分というのは、消費税を預かってもそのまま労働省に提出をし、認めた形でこの基金からお全部素通りしていくわけですから、医療機関の金が来るということになりますので、その県、収入には全くなりませんから、これはアップとその県でどういった扱い方をするといういい案

いう中に計算すべきものではないというふうにをつくって厚生労働省に提出をしなければなら思っております。ところが、この消費税分1.36％

ない。大体６月ごろまでに提出というような話というのがプラスで認められました。財務省はになっているようでございますが、これはまだプラス1.23％が消費税分という同じ計算式のは決まったわけではありません。予算が通らなけ

ずなのにそういった違いが出て、これは最後まれば何も決まりませんので、そういったことでで厚生労働省と財務省とで戦っていたんですけ

すけれども、これからこの議論は、最終的にはれども、結果的に厚生労働省の言い分が通って、県議会が決定をする権限を持っています。これ

プラス1.36％という結果になりました。しかし、は地域医療再生基金もそうでしたから、いわゆ− 119 −

る県立病院等々の赤字を埋めるために県議会みずから県立病院にこの再生基金をつぎ込むということで、ひどい県は100％公立病院にお金が行きました。そういったことが今回ないように、
言葉では官民公平にという言葉が入っておりますけれども、どちらかというと民のほうに多く使っていただかなければ地域医療は再生できま
せんよということで、しっかりとそのいい方法を考えていただきたい。そして、実際に直接先
生方のところにこの基金からお金が配られるということはまずないわけでございますけれども、

私、選挙中に言っておりましたが、「すべていろいろな形で地域医療、いわゆる在宅医療の人にやさしい医療を」、これは今後、私の国等々にどういったシステムを取り入れるか、そ会での活動、この言葉そのまま生かして活動しれにどういった補助金をつけられるかといったていきたいというふうに思っておりますので、ときには、実際に先生方のところにその基金か

昨年の選挙に賜りましたご支援を、今度私がらこういった補助金が出ますよということで直しっかりと現場の声を国政の場に上げていく、

接的な支援になるということもつくり得る話でそういったことに、また私に対するご支援を賜ございますので、その辺を十分検討していただ

れば大変ありがたいというふうに思っておりま

くということで、これから先は県医師会と県行す。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

政との戦いになるということでございます。こご清聴ありがとうございました。

れから非常に大変になりますので、皆様方のお知恵を結集して県と戦っていただきたいというふうに思っております。

− 120 −

ポスター優秀賞

第６回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者

坂本クリニック耳鼻咽喉科

坂

本

菊

男

睡眠呼吸障害患者における内視鏡下鼻副鼻腔手術の効果
貝塚病院麻酔科

松

下

至

誠

脊髄刺激療法が奏功した在宅高齢者２症例
久留米大学内科学講座心臓・血管内科部門

吉

村

彩

子

一般住民男性における、血清尿酸値と左室重量係数の関連
朝倉医師会病院佐々木君枝

在宅生活質向上と疾病予防の観点からの新たな栄養指導福岡大学医学部神経内科学

深

江

治

大分県杵築市における認知症の疫学調査− 123 −

郎

編集後記
県内４大学医学部と県医師会が協力して福岡県の医学、医療向上のため、そして勤務医と開業医の相互理解のために開始した福岡県医学会総会も６回目を終えることが出来ました。
学会長を務めていただいた、久留米大学内村直尚医学部長、準備委員会委員長を務めていた
だいた八女筑後医師会植田清一郎会長、そして福岡県内４大学医学部長並びに各ブロック医師会会長に併せて御礼申し上げます。また当日は326名ものご参加をいただき誠にありがとうございました。
福岡県医学会賞には、14名の先生から応募があり、一般演題のポスター発表では27名の先生方に発表していただき、活気溢れるセッションとなりました。総会の開催に先立って厳正な審査をお願いし医学会賞１名と５名の奨励賞を差し上げました。学会当日のご発表のようにいずれも素晴らしい内容であったと考えております。またポスター発表をしていただいた先生の中から５名の方に優秀賞を授与いたしました。
県内４大学から１名ずつと臨床外科医学会から選ばれた１名の先生方によるシンポジウム
は診療科を超えた大変レベルの高いものであり、この医学会の大きな特徴です。
特別講演では、参議院議員の羽生田俊先生をお迎えし、最新の中央情勢についてお話いただきました。来年は福岡大学の朔啓二郎医学部長に学会長をお願いし、準備を始めており、楽しみにしております。
福岡県医師会学術担当理事

第６回
会

頭

松田

福岡県医学会

峻一良＜準備委員会＞
委員長 植田委 員 片野山木朔久保清一郎（筑後ブロック）光男（九州大学）
宏一（久留米大学）
啓二郎（福岡大学）
真一（福岡大学）

金澤
江頭
萱島
進藤

保（産業医科大学）
芳樹（内科医会）
孝二（臨床外科医学会）
静生（小児科医会）

松延
合馬

知哉（整形外科医会）
紘（北九州ブロック）

江頭
馬郡

啓介（福岡ブロック）良英（筑豊ブロック）福岡県医学会誌
発行年月日
発 行 者

学会長

内村

直尚

〈福岡県医師会役員〉
野田 健一
蓮澤 浩明
堤
康博
津田 泰夫
山本 英彦
瀬戸
佐藤
半井
上野

裕司
薫
都枝子
道雄

第６巻

平成26年5月31日
公益社団法人 福岡県医師会会長 松田 峻一良
〒812-8551 福岡市博多区博多駅南2-9-30
TEL 092-431-4564
FAX 092-411-6858

印

刷

所

平成26年５月
津田 泰夫

祥文社印刷株式会社〒812-0016 福岡市博多区博多駅南4-15-17

平成 年度

25

第６ 回 福岡県医学会総会

平成 25年度

第６回 福岡県医学会総会
平成26年２月２日（日）会
福岡県医師会会長

頭

松田峻一良

学 会 長
久留米大学医学部長

内村直尚

準備委員会委員長
八女筑後医師会会長

植田清一郎

福岡県医学会福岡県医学会
福岡市博多区博多駅南２丁目９番30号

福岡県医師会内

TEL（092）431‑ 4564