Journal of Japan Academy of Diabetes Education and Nursing Vol.15 No.1 pp.25 ∼ 35, 2011

研究報告

インスリン療法を行う糖尿病患者への糖尿病看護のベストプラクティス――糖尿病看護スペシャリストの実践知をもとに
Nursing Best Practice for people who have diabetes and receive insulin therapy
日本糖尿病教育・看護学会研究推進委員会
2
3
4
1
清水 安子 大原 裕子 米田 昭子 森 小律恵 瀬戸奈津子
5
6
5
7
6
数間 恵子 黒田久美子 西垣 昌和 宮武 陽子 正木 治恵
1

Japan Academy of Diabetes Education and Nursing Research Group, Japan
1

2

3

4

1

Yasuko Shimizu , Yuko Ohara , Akiko Yoneda , Kozue Mori , Natsuko Seto ,
5

6

5

7

Keiko Kazuma , Kumiko Kuroda , Masakazu Nishigaki , Yoko Miyatake , Harue Masaki
1

大阪大学大学院医学系研究科

ター

保健学専攻

Division of Health Sciences, Osaka University Graduate School of Medicine

All Japan Federation of Scocial Insurance Associations Nurse Training Center

Kyosai Hospital

4

杏林大学医学部付属病院

Kyorin University Hospital

5

School of Nursing

高知女子大学看護学部

国家公務員共済組合連合会

東京大学大学院医学系研究科

Health Sciences and Nursing, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo
7

3

6

6

2

社会保険看護研修セン

平塚共済病院 Hiratsuka

健康科学・看護学専攻

千葉大学大学院看護学研究科

School of

Chiba University Graduate

Kochi women’s University Faculty of Nursing

本研究は，糖尿病看護スペシャリストの実践知をもとにインスリン療法を行う糖尿病患者へのベストプラクティスを抽出することを目的に，インスリン療法を行う患者への熟練看護師の看護実践内容を含む先行研究と慢性疾患看護専門看護師と糖尿病看護認定看護師による実践内容から得られた実践知を集約し，それらを記述データとして，糖尿病看護の５つの実践的役割の視点（瀬戸，2007）から看護実践内容を分類し，類似する意味内容をまとめ，専門家会議を経て，ベストプラクティ
スとして整理した．その結果，【患者に看護援助を提供する役割】109 項目，【医療専門職と協働する役割】16 項目，【スタッ
フの援助技術を高める役割】18 項目，【組織を介して活動する役割】５項目，【自己啓発・自己研鑽に努める役割】４項目に整理された．ベストプラクティス項目は，「その患者なりに（の）」「必要に応じて」といった曖昧と思われる表現が残されたままとなった．これは，糖尿病看護スペシャリストの実践が，まず「その患者なり」の「必要」の程度を瞬時かつ的確に判断しそれに合わせて非常に臨機応変な状況判断のもと，援助を展開しているからであると言える．そのため，実践内容に具体性にかける点も残る結果となったが，糖尿病看護スペシャリストの実践知から得られた項目を看護実践を振り返る指針として活用することが，看護実践の向上につながるのではないかと考えられた．
キーワード：ベストプラクティス，インスリン療法，糖尿病
Key words：best practice, insulin therapy, diabetes

ン抵抗性の改善をもたらす効果があることが示されたこと

Ⅰ．はじめに（中山，加来，2006）や，超速効型や持効型などインスリン製剤の開発などにより，インスリン療法は適応範囲も広我が国において糖尿病患者は増加の一途をたどり（厚生がり多様に活用されている現状がある．

労働省 2008），それに伴いインスリン療法を行っている糖

こうした現状の中で，インスリン療法を行いながらも療

尿病患者も増加している状況にある．また，２型糖尿病に養生活をよりその人らしく過ごせるよう支援する看護師のおいてもインスリン療法を早期に導入することによって糖役割はますます重要となっていると言える．

毒性を解除し，膵臓のインスリン分泌能の回復やインスリ

インスリン療法を行う糖尿病患者への看護に関する研究
は，インスリン導入に拒否的であった患者（林，1999），識

連絡先：清水 安子 shimizuy@sahs.med.osaka-u.ac.jp
原稿採択日：2010 年 12 月 23 日

字困難な高齢介護者（下山・高橋・和島，2008）などイン
スリン療法が困難な状況にある対象への看護についての事
日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011 （25）25

例検討（足立，2008；永井・小宮・吉野他，2007；松井・た系統的学習によって獲得した知識も影響を受けていると

稲垣・多崎他，2005；島袋・岸本・大嶺他，2005；長尾，

考えられる．本研究の記述データは，糖尿病看護スペシャ

1998），自己注射技術習得のためのチェックリスト（沖山・リストの形式知のみならず，暗黙知（高梨，2000）の言語

津波・玉城他，2004；佐藤，2002）やクリティカルパス（愛化により記述されたものとした．

澤・常世田・五木田，2002）など教育システム開発に関する研究（清水・菊地・駒場，2003）自己注射のための自助

Ⅳ．研究方法

具の開発（中村・傍島，2007；衛藤・杉本・佐藤，2004），
インスリン事故防止対策（岩崎・梅川・原山他，2008；澁

１．対象及びデータ収集方法

谷・鹿間・冨満他，2008）に関するものなどがあった．具１）関連する先行研究からのインスリン療法を行う患者へ

体的な看護実践内容については 61 事例を振り返りインスの看護実践内容のデータ化

リン導入時の看護師のかかわりを明らかにしたもの（中研究グループメンバーが過去に行った研究で，糖尿病看野・原・下村，2001）があったが，糖尿病看護のスペシャ

護スペシャリストの実践知にもとづくインスリン療法に関

リストの実践知をもとにインスリン療法を行う糖尿病患者

する看護実践内容が含まれる研究は以下の２つであった．

へのベストプラクティスを明らかにしたものはなかった．

①インスリン療法中の糖尿病患者に対する糖尿病看護認

看護職の重要な役割であるインスリン療法を行っている

定看護師による専門的な看護援助（中野，2006）②糖尿病患者への支援を糖尿病看護のスペシャリストが，具体的に患者への看護に熟練した看護師が外来で実践している看護

どのように行っているのかが明らかになれば，よりよい看援助について（高橋・清水・正木；2004）

護を行ううえでの活用可能な具体的支援の指針になると考①の研究では，インスリン療法中の糖尿病患者に対する糖尿病看護認定看護師による専門的な看護援助内容を明らえた．

かにすることを目的に，一年以上糖尿病看護認定看護師とⅡ．目的して実践に従事している看護師 36 名が対象となっており，
質問紙の「インスリン療法患者の看護において，特に，心本研究の目的は，熟練看護師の看護実践に関する先行研がけている点・工夫している点・注意している点などある

究のデータや慢性疾患看護専門看護師，糖尿病看護認定看か」といった項目の自由記載の内容と 36 名のうち 16 名に護師の看護実践経験をもとにインスリン療法を行う糖尿病

行われた半構成的面接の内容から KJ 法の手順にのっとり

患者への糖尿病看護スペシャリストの実践知を集約した記行われたデータ分析が行われている．ベストプラクティス

述データからベストプラクティスを抽出することである．

抽出時に使用したデータは，①の研究で使用したローデー
タ 168 枚をもとに，３段階目∼最終段階（５段階）目まで

Ⅲ．用語の定義に展開されたラベル（データ）である．展開された 4 ∼ 5
段階目のラベルとの内容を吟味しつつ，主に３段階目の 78

ベストプラクティス：本研究では，糖尿病看護スペシャリ

ラベルをデータとして使用した．

ストによって行われた実践内容を整理し，糖尿病看護の研②の研究は，糖尿病看護の熟練看護師の看護場面の研究

究者，慢性疾患看護専門看護師，糖尿病看護認定看護師を者による参加観察と，その後の熟練看護師へのインタ含む専門家会議で検討し，看護実践として最も適切な実践

ビューデータから熟練看護師の看護援助内容を明らかにし内容であるとされたものをベストプラクティスとした．

ている．この研究は，インスリン療法を行う患者への看護

糖尿病看護スペシャリスト：日本では，糖尿病看護のスペ

のみを明らかにした研究ではないので，元データからイン

シャリストを養成し認定する機構が確立されて 10 年にな

スリン療法を行う患者の看護に関する看護実践内容のみをるが，まだその歴史は浅く，インスリン療法を行う糖尿病

取り出し，44 の実践内容をデータとした．

患者への慢性疾患看護専門看護師や糖尿病看護認定看護師②の研究については，論文の筆頭著者が研究グループメの看護実践を具体的に示した研究は限られていた実状があンバーではなく，また，研究協力の同意書で示した研究目る．また，認定された資格を持っていなくても実践能力の的と異なるため，筆頭著者とその研究対象となった熟練看高い実践家が存在するという現状も鑑み，糖尿病看護スペ

護師の４名に再分析の許可を得てデータを使用した．

シャリストを慢性疾患看護専門看護師や糖尿病看護認定看２）慢性疾患看護専門看護師と糖尿病看護認定看護師の実護師に限らず，熟練した看護援助を実践している看護師とした．

践経験のデータ化研究グループメンバーであり，現在看護実践を行ってい

糖尿病看護スペシャリストの実践知：糖尿病看護スペシャる慢性看護専門看護師１名と糖尿病看護認定看護師１名がリストが看護実践の中で得た知識であり，教育課程を通し日ごろの実践活動で行っている自らの実践知にもとづく看26（26） 日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011

護援助内容を具体的に記述し，さらに糖尿病看護認定看護

自己研鑽に努める役割】（４項目）の５つの視点から表１∼

師であるメンバーが自身の経験と鑑み不足している看護実

５のように整理できた．
（【

践内容を追加し，計 59 の実践内容をデータとした．

は項目立て，「

２．データ分析

１．【患者に看護援助を提供する役割】に関するベス

看護実践の内容は，データを【患者に看護援助を提供す】は瀬戸の５つの視点，〈〉」は項目内容を示す）

トプラクティス

る役割】，【医療専門職と協働する役割】，【スタッフの援助【患者に看護援助を提供する役割】に関するベストプラ

技術を高める役割】，【組織を介して活動する役割】，【自己クティスは，表１のとおり，〈インスリン注射導入時の受け啓発・自己研鑽に努める役割】という５つの視点（瀬戸，入れ状況の把握と対応〉，〈インスリン注射器や薬剤の選択2007）で分類した後，分類した項目内で類似する意味内容

方法〉〈インスリン注射手技指導方法〉〈インスリン療法継をまとめ，研究グループメンバーで討議を重ねベストプラ

続のための指導・支援方法〉〈インスリン療法に関わる知クティスとして整理した．

識・情報の提供〉〈インスリン療法実施状況の把握〉〈フォ【患者に看護援助を提供する役割】の内容は多岐にわか

ローアップ・サポート体制の確立〉〈低血糖・シックデイ対たるため，実践内容がわかりやすいよう項目立てをし，そ策〉の８つに整理した．

の内容を整理した．（以下，〈 〉は項目立てした内容を示〈インスリン注射導入時の受け入れ状況の把握と対応〉

す．）

では，
「１．インスリン自己注射の導入についてどのよう

認定看護師や慢性疾患専門看護師の役割には，実践以外に感じ，考えているか聴き，状況を把握する」といった状にも教育・調整・研究などがあり，これらの資格をもつも況を把握する内容と，その状況に応じた対応として，「４．

のを含む糖尿病看護スペシャリストは，患者・家族への直患者がインスリン療法は自分の身体にとって必要なものだ

接的な看護以外に，組織や地域で糖尿病をもつ患者・家族と理解しているかどうか確認し，必要な場合には，患者のの看護の向上のための活動や医療体制作りをしている．そ身体状況と照らし合わせて，インスリン療法の必要性を説のため，実践内容を整理するにあたって，幅広く看護師の明する」「６．インスリン自己注射導入の受け入れが出来役割を捉えた瀬戸の５つの実践的役割を実践内容整理の枠ていないと感じたときには，原因が解決できるように，他組みとして活用することとした．

の看護師や糖尿病に詳しい看護師に相談する」などが具体的にあげられていた．

３．専門家会議による追加・修正〈インスリン注射器や薬剤の選択方法〉では，「10．イン

専門家会議の実施 2008 年２月 12 日：慢性疾患看護専

スリン注射器の操作が出来るか，覚えられるかどうか，視門看護師１名および糖尿病看護認定看護師６名にて専門家

力低下，手指の麻痺，認知障害の有無などを詳細に把握す会議を実施し抽出したベストプラクティスの内容を検討しる」のように患者のインスリン注射手技習得が難しい状況

た．一項目ずつ，内容が重複していないか，表現が適切ながないかどうかをアセスメントして，「12．（機種選択の余

ものか吟味し修正を行なった．

地がある場合）実際に注射器に触れてもらって患者にとっての使い勝手の良さも加味して機種選択を行う」など少し

４．倫理的配慮
先行研究を使用する際は，研究の主旨を説明し使用の許でもその状況に応じた注射器や薬剤の選択ができるよう吟味する内容が挙げられた．

諾を著者に得た．また，看護援助の内容を記述した慢性疾〈インスリン注射手技指導方法〉では，「28．注射後 10 秒

患看護専門看護師，糖尿病認定看護師は共同研究者である

程度その状態を維持してから抜針するよう伝える」「29．

が，個人が特定されないように留意した．

抜針後穿刺部位はもまないよう説明する」のように手技習

専門家会議に参加した慢性疾患看護専門看護師，および得で必要となる基本的な知識の提供があげられていると同

糖尿病看護認定看護師には研究の主旨を書面で説明し同意

時に，「16．手技習得への意欲が感じられないとき，無理にを得た後，協力を得た．

指導を進めず患者の心境を聞く」「17．インスリン注射手
技の指導を行っている時の患者の反応から，患者の手技習Ⅴ．結果

得力を把握する」のように患者の状況に応じた個別的な支援を行う内容があげられ，「35．できないところをチェッ

看護実践の内容は，計 152 項目にわたり，【患者に看護援クするのではなく，安全に自己注射ができるように見守る助を提供する役割】（109 項目），【医療専門職と協働する役ようにする」など注射手技の指導においても画一的な指導割】（16 項目），【スタッフの援助技術を高める役割】（18 項

ではなく，柔軟に対応しようとする看護援助の内容があげ目），【組織を介して活動する役割】（５項目），【自己啓発・られていた．
日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011 （27）27

表１．【患者に看護援助を提供する役割】に関するベストプラクティス〈インスリン注射導入時の受け入れ状況の把握と対応〉
１

インスリン自己注射の導入についてどのように感じ，考えているか聴き，状況を把握する

２インスリン自己注射への拒否感や抵抗感など導入にあたっての受け入れ状況を確認する

３

必要なときには，インスリン注射についての誤解（注射を始めたら末期，努力不足の結果がインスリン注射など）を解く

４

患者がインスリン療法は自分の身体にとって必要なものだと理解しているかどうか確認し，必要な場合には，患者の身体状況と照らし合わせて，インスリン療法の必要性を説明する

５

必要性を説明する際に，患者の今までの努力が足りなかったためなど自分を責めないよう配慮する

６インスリン自己注射導入の受け入れが出来ていないと感じたときには，原因が解決できるように，他の看護師や糖尿病に詳しい看護師に相談する

７

インスリン自己注射導入への抵抗や拒否があるとき，インスリン導入の時期について医師に相談し再検討する

８

患者がインスリン自己注射導入を受け入れがたい状況にあると判断した場合，部署カンファレンス等で課題を検討し，解決策を見出すようにする

９インスリン自己注射導入が受け入れがたい状況にあると判断したときには，患者に看護師の判断を伝え，医師にも伝え，指導のタイミングについて相談する〈インスリン注射器や薬剤の選択方法〉

10

インスリン注射器の操作が出来るか，覚えられるかどうか，視力低下，手指の麻痺，認知障害の有無などを詳細に把握する

11

患者の視力や手指の巧緻性，認知能力，生活スタイルを考慮し患者にあった注射機種はどれかを検討する

12（機種選択の余地がある場合）実際に注射器に触れてもらって患者にとっての使い勝手の良さも加味して機種選択を行う

13インスリン注射器の操作が出来ない，覚えられない場合には，他の看護師や糖尿病に詳しい看護師に相談する

14

麻痺や視力障害などのある患者の場合，単位の合わせ方，ペンの握り方，試し打ちの方法など実際に行いながら，状況によっては注射器の補助具も活用しつつ実施しやすい方法を工夫する〈インスリン注射手技指導方法〉

15

インスリン注射手技の説明を行っているときの患者の反応から手技習得への意欲を把握する

16

手技習得への意欲が感じられないとき，無理に指導を進めず患者の心境を聞く

17インスリン注射手技の指導を行っている時の患者の反応から，患者の手技習得力を把握する

18インスリン注射手技の獲得は，一度でできなくて当然であると構え，わからないことは何度尋ねてもよいことを伝え，繰り返し説明する

19

患者が指導を落ち着いて受けられる環境に配慮する

20

患者に応じて一般的な教材で対応かどうかを考え，教材を選ぶ

21

インスリン注射量，回数，注射時間は，あとで患者が確認できるよう紙に書くなどして伝える

22

患者の使用しているインスリン製剤がどのように作用するか理解できるように説明する

23

まず，看護師が一連の手技を実演して患者に示す

24

手技練習の方法や回数，時間帯は患者さんの状況に応じて決める25

一通り指導が終了したところで，患者に感想を聞く

26

手技がうまくできていた部分を評価し，その状況を患者にフィードバックする

27

中間型の薬液の場合，撹拌が必要であることを説明する

28

注射後10秒程度その状態を維持してから抜針するよう伝える

29

抜針後穿刺部位はもまないよう説明する

30

カートリッジタイプの場合，カートリッジの交換方法について説明する

31

針の廃棄方法について説明する

32

インスリン製剤の保存方法について説明する

33

指導時の患者の実施状況をみて，一般的な方法に固執することなく患者にあった安全な方法を工夫する

34

必ず一度は一連の操作練習を行ってもらう

35

できないところをチェックするのではなく，安全に自己注射ができるように見守る

36

インスリン注射を覚えたその患者の過程を理解し，頑張りを認める

37

手技練習実施中は，危険と判断したら，手を添えて手助けできる位置で見守る〈インスリン療法継続のための指導・支援方法〉

38
39

その患者なりに確立してきた自己管理の方法を理解し，そのことを尊重しながら関わる
使用しているインスリン製剤の効果や血糖の動きを情報提供し，患者がSMBG血糖自己測定を基に振り返り，今後の血糖の変化を予測およびアセスメ
ントしながら，療養行動ができるよう自己管理能力を引き出す

40

患者が一般的手順とは違う方法で注射を行なっていた場合，そうしている理由を患者に確認したうえで，よりよい方法を吟味する

41インスリン注射を忘れない患者なりのコツを聴き，継続できていることを支持する

42

患者なりに血糖値の意味を読み取りインスリン量の調整を判断している過程があることを，その内容が適切かどうかは別として，理解して関わる

28（28） 日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011

表１．【患者に看護援助を提供する役割】に関するベストプラクティス（つづき）
43
44

患者の行なった判断が，明らかに危険を伴うと考えられる場合は，問題点を共有し一緒に解決策を検討する
患者なりの方法が確立されている状況で，緊急性・危険性が高くない問題については，本人が困っていること・不便あるいは不安に感じていること等
を起点として，具体策を一緒に探る

45

インスリン注射を打たないことがあると打ち明けた患者に対して，その理由を尋ね，今後の対処について患者と一緒に考える46

インスリン療法継続への努力に対して敬意を払う

47

インスリン療法を継続してきた患者の自尊感情に配慮し，問題点を探るだけの関わりにならないよう，働きかける

48

患者が行っている工夫については，エビデンスに基づいて安全面を判断する

49

マニュアル的，あるいは「あれもダメ，これもダメ」ではなく，患者の思いにたった幅をもった指導を行う

50

患者の行動の背景にある思いに共感を示し，その上でインスリンや食事などの生活調整への援助を行う

51

インスリン療法を行ないながら生活していくことの困難さや悲嘆感情，安定したコントロールを維持することの大変さ等にも看護師が思いを寄せて支援する

52

治療を継続するための方法を共に考え，患者自身が意思決定したり，思いを表出しやすい環境を提供できるように関わる

53

常にインスリン自己注射に伴う不安がないか配慮した声かけと情報提供を行なうことで，不安が最小限となるように関わる54

現状がうまくいっていたとしても，今後に不安を抱いていることを受け止めるように関わる

55

患者が日々の生活で行っているインスリン注射量，タイミングを尊重しながらも，インスリン製剤は，劇薬であるため，医師の指示量と照らし合わせ
て確認する

56

どうしたら患者の生活に合ったインスリン療法ができるかを患者と一緒に考え，見出す

57

視覚・聴覚機能や記憶力など一般的な高齢者の特徴を理解したうえで，それぞれの高齢者の状況に合わせたインスリン自己注射指導を行う

58

インスリン自己注射により患者の生活にどのような変化や支障が生じているのかを把握し個別性を踏まえて可能な限りそれらが解消されるように援助する

59

患者の生活を考えたインスリン療法の諸問題を考え，あらかじめ対処できるように予測して考えるように援助する

60

血糖値，体重，食事と，インスリン療法との関係性に基づいて，日ごろの食生活をアセスメントし，どの部分の調整が必要かを吟味する

61

血糖パターンについて説明し，その理解と活用が，自分で血糖コントロールにつながることを伝える

62

厳格に自己管理している１型糖尿病の患者に対して，ソモジー効果，暁現象について説明する

63

インスリン量増加による悪循環（体重増加とインスリン抵抗性など）を患者の現状に合わせて説明する〈インスリン療法に関わる知識・情報の提供〉

64

血糖変化のアセスメントを患者にフィードバックして効果を実感してもらいつつ，その患者個々の病態と関連付けて説明し知識を深められるよう援助する

65

インスリン量や種類の変更など患者にとって大切なことは書面で伝える

66

インスリン注射の実施状況を実際に見せてもらうなどして確認する〈インスリン療法実施状況の把握〉

67

自分の身体や病気に関心を向けられないでいる患者には，そうならざるを得ない生活状況や心情に配慮したうえで，最低限の安全の確保と生命危機の回避がなされているかどうかを確認する

68インスリン注射部位のしこりがないか確認する

69

高齢患者には，今までできていたことができなくなるなどの加齢に伴う変化に注意し，必要時，自己管理状況の確認をする

70
71

患者の反応に，理解できていないことや混乱が生じているとみられた時には，そのことの理解促進に焦点化し，患者の中で腑に落ちる実感となるように紐解いて指導する
具体的な状況を尋ねながら，患者の質問に答える形で指導を進める〈フォローアップ・サポート体制の確立〉

72

インスリン注射を実施するにあたって，家族もしくは他者の協力が必要かどうかを詳細に把握し，検討する

73

家族・他者など周囲の協力を得るかどうかについて患者の意向を確認する

74

家族の関係性の把握や，家族への働きかけが必要であったり重要であったりする場合があることを理解したうえで，家族・他者など周囲の協力が必要と判断したとき，協力者への指導を患者の状況に応じて行う

75

必要に応じて，訪問看護の支援の導入を検討する

76

協力者（家族等）への影響（負担，仕事への支障など）を詳細に把握する

77

患者のキーパーソンの状況を把握する

78

家族の関係性が自己管理に与える影響，病状が家族の関係性に与える影響の重要性を理解して関わる

79

指導したい点が他にあったとしても，患者がつまずいている部分の理解がすむまでは，安全性・緊急性との兼ね合いをアセスメントした上で，関わる

80

インスリン自己注射のトラブル（デバイスの故障やインスリンのうち間違い）時の連絡方法について，その患者の状況に応じて具体的に指導を行う

81

その後のフォローが必要と判断した時は，次回の指導，相談の場を設定する

82

注射の方法や低血糖対処などについて書かれたパンフレットなど，後で見返すことができる資料を手渡す

日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011 （29）29

表１．【患者に看護援助を提供する役割】に関するベストプラクティス（つづき）
83

退院後，インスリン注射が継続できているかどうか確認する場を設定する〈低血糖・シックデイ対策〉

84
85

低血糖の多様な症状を患者の状況に合わせて説明する
低血糖かなと思ったときの確認方法をその患者の状況に応じて具体的に説明する（血糖測定，低血糖症状と合致する症状か，糖分を取ると改善するか，低血糖が起こる可能性のある状況かなど）

86

低血糖の予防方法をその患者の状況に応じて具体的に説明する

87

低血糖の対処方法をその患者の状況に応じて具体的に説明する

88

血糖を急速に上昇させる食品（ブドウ糖，コーラなどのジュース）を紹介する

89

低血糖症状には個人差があるので自分の低血糖の現れ方を知る大切さを伝える

90
91

インスリン注射と，α-GI（グルコバイ，ベイスン，セイブル）を内服している場合には，ブドウ糖でなければ血糖値がすぐに上昇しないこと，必ずブ
ドウ糖を用意しておくことを伝える
その患者の状況（１型糖尿病患者，下痢をしている患者，胃切除術後の患者など）に応じて，低血糖時に糖を摂取する食品内容，量とタイミングを伝える

92

甘味はあるが，急速には，低血糖の改善が期待できない食品の例を示す（氷砂糖，飴，チョコレートなど）

93

低血糖に備えて，外出時も含め常時，砂糖やブドウ糖などの糖質を携帯する必要があることをその患者の状況に応じて説明する

94
95
96

その人の生活に応じた糖分の携帯方法を患者とともに考える．（スティックシュガー，ブドウ糖キャンディー，ジュース，はちみつなど．車の運転をする人には，車の中においておくことができるもの，会社の引き出しの中に入れておくことなど）
低血糖による意識消失の可能性を考えて，家族や同僚，隣人などに低血糖が生じた場合の対処について理解してもらっておくとよいことを説明する
患者の意向を確認したうえで，必要に応じて，家族など周囲の人に低血糖への対処方法についてその患者の状況に応じて指導する（高齢者や認知症，
自律神経障害などのために無自覚性低血糖が生じる可能性のある場合には，家族やサポートをしてくれる人などは必ず指導を行う必要がある）
低血糖がどのような状況で起こるかについてその患者の状況に応じて説明する（食事の量が少ない時，時間が遅れた時，運動量（活動量）が多すぎた

97

時，インスリン注射の量を間違えて多く打った時，下痢や嘔吐をしている時（シックデイ），アルコールを多量に飲んだ時（アルコールを摂取する患者の場合には，食事を必ず取ることを伝える）など）

98

低血糖への不安が過剰となっていないか確認する

99

低血糖症状とその捉え方，低血糖症状のキャッチの仕方とタイミング，夜間低血糖への認識・対処方法・不安レベルなどについて把握する

100

患者の低血糖のエピソードを聴き，対処が効果的であるかどうかをアセスメントする

101

低血糖への対処が効果的かどうかを患者なりに評価できているかを把握する

102

低血糖対策について患者の希望を確認したうえで，いくつか提案し，その中で本人がやりやすく取り入れたいと思う方法を選んでもらうようにする

103

患者の身体の状態について，看護師の心配や考えを伝えながら，患者が低血糖症状を意識することが出来るように働きかける（患者が話していた症状に関して，「フラーっとするようなことはないですか？

私が今心配しているのは低血糖なのですが……」と看護師の解釈を伝えて確認する）

104

無自覚性低血糖が生じる場合には，患者および家族に指導する

105

検査や体調不良で食事が食べられないときには，低血糖を起こす可能性があり，予防と対処について説明する

106

患者個々にとっての危険性，緊急性を考え指導のタイミングをはかる

107

患者なりに確立している低血糖対処方法を尊重し生かしつつも，効果的な方法について，患者と一緒に検討する

108

１型糖尿病患者には，食事が摂れないからといってインスリン注射を中止することは命に関わる危険を招く可能性があることを説明する

109

シックデイ時，身体状態・活動状況，食事量や血糖値の変動などを考え合わせた対応を患者がとれるかどうか判断したうえで，個別性に合わせてシッ
クデイ時の対処方法を伝える〈インスリン療法継続のための指導・支援方法〉では，す患者個々の生活状況を踏まえて，患者と共にその解決策をでにインスリン療法を行っている人への支援として，「38．

考えていこうとする内容が挙げられていた．また，より適その患者なりに確立してきた自己管理の方法を理解し，そ

切なインスリン療法が継続していけるために，「39．使用のことを尊重しながら関わる」「41．インスリン注射を忘しているインスリン製剤の効果や血糖の動きを情報提供れない患者なりのコツを聴き，継続できていることを支持

し，患者が SMBG（血糖自己測定）を基に振り返り，今後する」のようにこれまでの患者なりの自己管理を尊重するの血糖の変化を予測およびアセスメントしながら，療養行

スタンスを大事にしつつ，「45．インスリン注射を打たな動ができるよう自己管理能力を引き出す」「60．血糖値，体いことがあると打ち明けた患者に対して，
その理由を尋ね，重，食事と，インスリン療法との関係性に基づいて，日ご

今後の対処について患者と一緒に考える」「59．インスリ

ろの食生活をアセスメントし，どの部分の調整が必要かを

ン自己注射により患者の生活にどのような変化や支障が生吟味する」のように患者自身が自分の状況をモニタリング

じているのかを把握し個別性を踏まえて可能な限りそれら

し，インスリン療法の効果を実感できる，生活にあったイが解消されるように援助する」など，現状の問題を把握し，ンスリン療法となるように調整を行うための支援内容もあ30（30） 日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011

げられていた．

て関わる」のように家族は患者を支援すべきというスタン〈インスリン療法に関わる知識・情報の提供〉では，「64．

スではなく，家族への負担，家族関係への影響を把握し，血糖変化のアセスメントを患者にフィードバックして効果

家族への支援も視野にいれた内容があげられた．

を実感してもらいつつ，その患者個々の病態と関連付けて〈低血糖・シックデイ対策〉には，「85．低血糖かなと思っ

説明し知識を深められるよう援助する」のように一般的なたときの確認方法をその患者の状況に応じて具体的に説明

知識を単に提供するのではなく，患者がインスリン療法にする（血糖測定，低血糖症状と合致する症状か，糖分を取活用できるように知識を提供する内容があげられた．まると改善するか，低血糖が起こる可能性のある状況かな

た，インスリンは劇薬であり，量や種類が正確に投与されど）」「88．血糖を急速に上昇させる食品（ブドウ糖，コーる必要があること，また，状況によっては，その内容が頻

ラなどのジュース）を紹介する」など低血糖の把握や低血繁に変更されることもあることから，「65．インスリン量

糖対策，シックデイ時の対策が具体的にあげられている．

や種類の変更など患者にとって大切なことは書面で伝えその中には，「94．その人の生活に応じた糖分の携帯方法

る」といった内容があげられた．

を患者とともに考える（スティックシュガー，
ブドウ糖キャ

〈インスリン療法実施状況の把握〉では，インスリン療法

ンディー，ジュース，はちみつなど．車の運転をする人には長期にわたって行われる場合が多いので，一度手技を習は，車の中においておくことができるもの，会社の引き出得できれば支援が終わりではなく，必要に応じて，「66．イ

しの中に入れておくことなど）」「97．低血糖がどのようなンスリン注射の実施状況を実際に見せてもらうなどして確状況で起こるかについてその患者の状況に応じて説明する認する」「68．インスリン注射部位のしこりがないか確認（食事の量が少ない時，時間が遅れた時，運動量（活動量）する」のように，インスリン療法が適切に行われているかが多すぎた時，インスリン注射の量を間違えて多く打ったを把握する内容があげられた．

時，下痢や嘔吐をしている時（シックデイ），アルコールを〈フォローアップ・サポート体制の確立〉では，「73．イ

多量に飲んだ時（アルコールを摂取する患者の場合には，ンスリン注射を実施するにあたって，家族もしくは他者の食事を必ず取ることを伝える）など）」のように，個人の生協力が必要かどうかを詳細に把握し，検討する」のように

活状況や身体状況に合わせた具体策を患者と共に見つける患者１人でインスリン療法の自己管理を担わなければいけための支援もあげられた．

ないのではなく，必要な支援が受けられる体制づくりをするための資源の検討があげられた．それと同時に，「76．

２．【医療専門職と協働する役割】に関するベストプ
ラクティス

協力者（家族等）への影響（負担，仕事への支障など）を詳細に把握する」「78．家族の関係性が自己管理に与える【医療専門職と協働する役割】
に関するベストプラクティ

影響，病状が家族の関係性に与える影響の重要性を理解しスは，表２のとおり 16 項目あげられた．その中には，「３．

表２．【医療専門職と協働する役割】に関するベストプラクティス
１インスリン注射の指示受けの際に，インスリンの種類・量・インスリンの効き方をアセスメントして行う

２

検査で延食や絶食になる場合，インスリンの量が変更になっているか確認する

３

医師のインスリン調整の仕方やデバイスの選択が患者に適さないと判断した場合，患者と一緒に考え，医師に確認したり提案したりする

４

糖尿病専門外医師が，糖尿病専門医へ相談できるように環境を調整する

５

患者が糖尿病専門外病棟に入院した場合，糖尿病医療経験の少ない医療者にインスリン製剤について情報提供する

６

患者への心理的サポートまでをも検討できるような医師と看護師の関係を築く

７

インスリンの種類・量・タイミング（インスリンの効き方）やデバイスの選択について，患者の１日の生活の流れ・思いに即して可能な限り負担の少ないインスリン療法が実現するようアセスメントをし，ナースとしての意見をもって，医師に伝え相談したり，治療方針の検討に参加する

８インスリン療法について患者個別の検討が必要なときには，糖尿病に詳しい看護師に相談する

９

血糖パターンマネジメント，インスリン自己調整が必要な患者について，医師，薬剤師，栄養士など多職種と協同して関わる

10

患者の身体機能に応じて，視能訓練視，理学療法士，作業療法士などと協同して，インスリン注射指導をする

11

患者の状態（食欲低下，栄養状態不良，褥瘡）に応じて，栄養サポートチーム，褥瘡チームと協同しながら，必要に応じて適切なインスリン療法について検討を行なう

12

患者に社会的支援が必要な時には，訪問看護ステーションなど地域と連携する

13

小児糖尿病児では，必要時に学校の教員等と話し合い，学校生活におけるインスリン療法について支援する

14

病棟師長や主任，スタッフナースと，血糖が不安定な患者の情報交換を行い，適宜，必要なケア技術を伝える

15

患者の状況について理解し，皆で支援できるよう記録したり，カンファレンスなどで伝えたりなど，共有する

16

退院時は，外来で看護師のフォローが得られるように，外来部署と連携するようスタッフに働きかける

日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011 （31）31

医師のインスリン調整の仕方やデバイスの選択が患者に適

ンスリンのデバイスや製剤の種類とメーカー・商品名に関さないと判断した場合，患者と一緒に考え，医師に確認しする知識を，スタッフナースなどに提供する」などインスたり提案したりする」など，インスリンを処方する医師とリン治療に関する知識を提供するものや「２．患者のこれの協働に関するものが多く含まれており，「１．インスリまでのインスリン療法の歴史（導入の時期，導入指導を受

ン注射の指示受けの際に，インスリンの種類・量・インス

けた場所，導入時の状況と思い，その後インスリン注射を

リンの効き方をアセスメントして行う」「５．患者が糖尿生活に取り入れていくにあたっての経過等）について患者

病専門外病棟に入院した場合，糖尿病医療経験の少ない医に尋ね理解することの大切さをスタッフに伝える」などイ

療者にインスリン製剤について情報提供する」など糖尿病

ンスリン療法に関する自己管理を支援するうえでの支援の看護の専門家としての十分な知識が必要な内容もあげられあり方に関する内容があげられた．

ていた．

４．【組織を介して活動する役割】に関するベストプ
ラクティス

３．
【スタッフの援助技術を高める役割】に関するベストプラクティス【組織を介して活動する役割】
に関するベストプラクティ【スタッフの援助技術を高める役割】に関するベストプ

スは表４のとおり，５項目の内容が挙げられた．これら５

ラクティスは，表３のとおり，18 項目の内容があげられた．

項目には，糖尿病看護を専門とする看護師として，「４．イ

これらは糖尿病看護を専門とする看護師として，「４．イ

ンスリンに関連した看護の重要性を訴える為に，自施設の表３．【スタッフの援助技術を高める役割】に関するベストプラクティス
１２３インスリン製剤の変更に際して，スタッフの相談に応える
患者のこれまでのインスリン療法の歴史（導入の時期，導入指導を受けた場所，導入時の状況と思い，その後インスリン注射を生活に取り入れていく
にあたっての経過等）について患者に尋ね理解することの大切さをスタッフに伝える
スタッフナースが面接して得た患者の反応を知り，理解につながった事柄をスタッフナースにフィードバックする

例“なるほどね，そんな風にして注射を行なってきた方なんですね”など

４インスリンのデバイスや製剤の種類とメーカー・商品名に関する知識を，スタッフナースなどに提供する

５インスリンペンの保管方法について，スタッフナースに指導する（冷蔵庫にペンごと入ない，針は常温など）

６

インスリン注射の回数は，種類の変更により検討可能であるという知識をスタッフナースに伝える

７インスリン療法マニュアル，インスリン製剤，デバイスのパンフレットを配布し，看護師自身の手技の確認ができるようにする

８インスリン自己注射指導のマニュアルを作成し（あるいはその途上），組織内で配布する

９

スタッフナースに，インスリン自己注射導入指導を行なう場面に同席してもらい実践モデルとなる機会を設定する

10

実践モデルを示した後，患者の反応の確認の仕方や指導ポイントについてスタッフナースが理解できるよう働きかける

11

スタッフナースが患者の経過をまとめ医師とコミュニケーションできるように自分が実践モデルになるように努める

12
13
14
15
16

手技指導のみならず，インスリンペンの保管，低血糖対処，シックデイ対策，針の破棄方法についても指導する必要があることをスタッフナースに伝えるインスリン自己注射技術獲得への支援におけるコツ（うまくいった部分を評価する，できていない部分にばかりこだわらない，一度になにもかも説明しない，毎日少しずつできる部分が増えるように見守っていく姿勢をこちらがもつ等）を伝える
導入指導後の看護師が見守る具体的視点や，回数を重ねれば必ず技術が身についていくので焦らず見守っていくという姿勢について，スタッフナースに示す
低血糖時の適切な対応について具体的にスタッフへ指導する
家族がインスリン注射を実施する場合，患者本人・家族と話し合い，生活スタイルに合わせて無理なく継続できることを確認するようスタッフへアド
バイスする

17

介入したインスリン療法患者の属性，指導のプロセス，血糖コントロール状況，通院状況などのデータを収集・整理し，実態を把握する

18

データをもとに実践を分析し，自己のケアの評価を行い，院外・院内で発表する

表４．【組織を介して活動する役割】に関するベストプラクティス
１

スタッフからダイレクトに，タイムリーにインスリン療法に関する相談を受けられるシステムを構築している，もしくはその途上である

２インスリン療法導入指導や低血糖対処に関する組織内マニュアルの作成に協力し，組織内の糖尿病看護ケアの標準化をはかる

３

糖尿病診療チームとして，組織内職員を対象に，インスリン関連の勉強会を開催する

４
５

インスリンに関連した看護の重要性を訴えるために，自施設のリスクマネジメントや医療の質の向上，経営的な貢献につながることを戦略的に説明して組織に働きかける
組織内の教育担当委員会にかけあう等して組織横断的な活動に取り組む

32（32） 日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011

リスクマネジメントや医療の質の向上，経営的な貢献につ動などを考え合わせた対応を患者がとれるかどうか判断しながることを戦略的に説明して組織に働きかける」などよ

たうえで，個別性に合わせてシックデイ時の対処方法を伝りよい医療体制が整えられるよう働きかけるものや，「３．

える」という項目では，まず患者自身がシックデイへの対糖尿病診療チームとして，組織内職員を対象に，インスリ

処が可能かどうかについて看護師は大局的な判断（思考）ン関連の勉強会を開催する」など組織横断的な活動に関すをしている．それを受け，その患者の対処可能なレベルおる内容が含まれていた．

よび個別性に応じた伝え方で行う（行為），としている．伝え方（行為）は自ずと患者に対する判断（思考）を反映し

５．
【自己啓発・自己研鑽に努める役割】に関するベス
トプラクティス

たものとなる．そのため，行為は思考があってこそ豊かな実践，ベストプラクティスとなりうると捉えられる．同時【自己啓発・自己研鑽に努める役割】に関するベストプラにベストプラクティスを実践する看護師はこの判断と行動

クティスには，表５のとおり，４項目があげられた．４項の一連を瞬時に，そして実践知に基づく直感的認識能力を目には，「１．組織内で医療安全管理室等が企画したイン駆使して行っていると考えられ，両者をベストプラクティ

スリンに関する研修会等に参加する」「３．介入したインスとしてセットにして抽出することがより実践内容としてスリン療法患者の属性，指導のプロセス，血糖コントロー

は大切ではないかと考えた．

ル状況，通院状況などのデータを収集・整理し，実態を把つまり，ベナー（2001a）が「達人は状況全体の深い理解握する」など，最新知識を得ることだけでなく，自分の実に基づいて行動する」と述べているように，ベストプラク

践の評価や振り返りによる自己研鑽の内容があげられていティスには，患者および患者をとりまく状況を含む全体のた．

大局的な把握・判断とそれに基づいた患者に行う技術という二側面が内包されていることが重要であると考えられ

Ⅵ．考

察

た．
しかし今後，これらの項目をインスリン療法患者に対す

１．患者理解とインスリン療法への深い知識および支援技術の統合によるベストプラクティス
今回糖尿病スペシャリストの実践知にもとづいて集約しる糖尿病看護実践の評価測定など活用していく場合には，
より評価測定しやすい表現へと精練していく必要があるだ
ろう．

た記述データから抽出された看護実践内容には，「その患者なりに（の）」「必要に応じて」といった曖昧と思われる

２．５つの実践的役割で捉えたベストプラクティス

表現が非常に多くみられた．それは，糖尿病看護のスペ

今回は専門看護師や認定看護師など糖尿病看護に精通しシャリストが，まず「その患者なり」に何がどの程度「必た看護師の看護実践内容をデータとして整理した．しか要」なのかを瞬時にかつ的確に見極め，それに合わせて非し，このベストプラクティスの内容は，すべての内容が実

常に臨機応変な状況判断のもと，オーダーメイド的に援助

践能力の高い看護師特有の看護援助内容というわけではなを展開しているからだと思われた．限られた時間と空間のく，インスリン製剤に関すること，注射手技や管理に関す中で，千差万別の患者それぞれに応じた援助をしていた．

ることなど一般的なレベルの看護援助内容も含まれていしたがって，誠に曖昧に思えるこの言葉こそが，糖尿病看た．これは，実践能力の高い看護師であっても一般的なレ護スペシャリストの実践知そのものであり，実は糖尿病看

ベルの看護援助を行うのは必然であるためと考えられ，今護のベストプラクティスである看護師の技を象徴するもの

回の研究では，一般的な看護援助をも包含したものをベスであると考えられた．

トプラクティスと捉えた．

また，看護実践内容を抽出するにあたっては，同じ項目

５つの実践的役割の視点の中では，【患者に看護援助をの中に思考（アセスメント）と行為（行動）が入り混じっ提供する役割】に関するベストプラクティスの項目数がていたことから，両者を切り離して抽出することも検討しもっとも多く抽出された．この内容は，東（2005）が熟練た．しかし，たとえば，〈低血糖・シックデイ対策〉の「110．

看護師のケアとして「患者の生活を理解し血糖値と生活のシックデイ時，身体状態・活動状況，食事量や血糖値の変関係を見通す」「患者の感情を支え自己効力感を引き出す」

表５．【自己啓発・自己研鑽に努める役割】に関するベストプラクティス
１

組織内で医療安全管理室等が企画したインスリンに関する研修会等に参加する

２

組織内で医療安全管理室等と協働して，インスリンに関連したインシデントの検討と対処（学習会）をする

３

介入したインスリン療法患者の属性，指導のプロセス，血糖コントロール状況，通院状況などのデータを収集・整理し，実態を把握する

４インスリン療法患者への実践を分析し，自己のケアの評価を行ない，院外・院内へ発表する

日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011 （33）33

「患者と合意できるように駆け引きをする」「存在を認め

要がある．

合い共同責任としての空間を創出する」というケアを導いた結果ともほぼ一致していると思われ，本研究結果が支持謝辞される．ベナー（2001b）が達人ナースの援助役割としてこの研究にご協力くださいました論文著者ならびに対象示したいくつかの要素である「患者の人生には可能性があ

熟練看護師の皆様，また，専門家会議において，示唆に富るという一つの信念に基づく現実的なアセスメントをすんだご意見をくださいました慢性疾患看護専門看護師，糖る」「医師の指示をただ機械的に実施するのではなく，患者

尿病看護認定看護師の皆様に心より御礼申し上げます．

にとって可能な限り最善のケアを提供するために何をすべきかアセスメントする」「患者に自分の解釈を語らせそれ

尚，この研究は，看護系学会等社会保険連合の平成 20 年度研究助成を受けて行いました．

を尊重し患者の解釈を基盤にして対策を積み上げていく」「患者の人間性を守る」「患者自身の関与を最大限に引き

文献出し，自律しているという自覚と自信を与える」等を踏ま

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その一方で，本研究では【スタッフの援助技術を高める
役割】や【組織を介して活動する役割】に関する看護実践
内容も抽出されている．これらは看護全体，医療全体の質に貢献できる看護実践内容であり，インスリン療法が劇薬を取り扱うリスクの高い治療でもあることから，他のスタッフと協同して組織的に動くことは安全管理上必要であるとともに，病院組織全体としてインスリン療法を行う糖尿病患者への支援を行うことが重要であり看護師はそのうえで大きな役割を果たしていることを認識し，活動することが重要であると考えられた．
ベストプラクティスは個別性の寛容さを重視しつつも危険がないよう安全を確保するという相反するベクトルをもちつつ，あるいはもっているからこそ，高度な看護実践であると言え，このベクトルのバランスを保つためには，「１
組織内で医療安全管理室などが企画したインスリンに関する研修会等に参加する」など常に最新の知識を入手し【自己啓発・自己研鑽に努める役割】を実践し，系統的に学習することが重要であり，その中でベストプラクティスが育まれていくと考えられた．

３．本研究の限界と課題
本研究は，２つの先行研究から得たデータと現在看護実
践を行っている糖尿病看護を専門とする看護師２名から得た実践知を集約して得られた看護実践内容をデータ源としている．これらのデータ源でベストプラクティスすべてを網羅できているかどうか，その後，慢性疾患看護専門看護師１名と糖尿病看護認定看護師６名による専門家会議での確認は行なったものの，実証的な検証は行なっていない．
今後は，対象の幅を広げ，実際の看護実践と照らし合わせながら実証的な検証を進め，項目の追加や洗練が行う必34（34） 日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011

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日本糖尿病教育・看護学会誌 Vol. 15 No. 1, 2011 （35）35