臨床の？ が！ に 変 わ る ！

大月基弘

で編著

わ かりやすい！
臨床の “ なぜ ” の根拠がわかると，臨床にもっと自信がもてる！

Chapter

EBM の流れ

エビデンスを臨床に活かすための基礎知識

ここからは EBM の流れについて見ていきましょう．EBM は図 4 に示すような 5 つの STEP

1から成り立っています 4）．このように見ると難しく感じるかもしれませんが，実は皆さんの日常生活でも似たような流れで行動をしているものです．
たとえば，あなたが新しい洗濯機を購入するとしましょう．その際，あなたには“数多くある洗濯機のなかからどの製品を買うべきかわからない”という問題が生じます（STEP1：問題の明確化）．その後，あなたはスマホで「洗濯機おすすめ」と検索します（STEP2：情報の収集）．検索の結果，複数のおすすめサイトや口コミサイトがヒットしましたが，なかにはやらせサイトも存在するため，その情報が本当に正しいか，特定の商品を買わせるよう誘導するものではないか，複数のサイトを見比べながらチェックします（STEP3：情報の批判的吟味）．
こうして調べた情報に加えて，予算や設置スペースなどみずからの置かれた状況を加味し，自分にとって最適と思われる洗濯機を購入し，実際に使用します（STEP4：患者への適応）．その結果として，事前の想定通りの結果が得られたかを評価します（STEP5：事後評価）．
このように，日常生活においてわれわれは EBM の流れに近いことを何気なく行っており，日常臨床で生じた疑問に対してこの STEP1～5 を行うことが EBM の実践となります．

STEP

1

問題の明確化
目の前の患者さん

情報の収集

STEP

2

WEB サ イ ト な ど を 利 用 し て，その問題を解決できると考えらを治療するうえで，れる情報（原著論文やシステマどんな問題がある

ティックレビュー，診療ガイドかを明らかにする

STEP

3

STEP

5

図4

情報の批判的吟味

STEP2 で得られた情報について，本当ラインなど）を検索する

STEP

4

患者への適応これまでに得られた情報が目の前の患者さんに適に正しいかどうかを応可能かを吟味，歯科医批判的に吟味する師に相談のうえ適応する

事後評価得られた治療結果や STEP1〜4 までの流れが適切であったかを評価する

EBM 実践のための 5 つの STEPThe Journal of Dental Hygiene EXTRA ISSUE

9er 2Chapt

Q

13

メインテナンス・SPT

患者さんごと にメインテナンスの内容 を変えたほうがよいですか？

齊藤伸和（DUO specialists dental clinic）

口腔の健康を維持していくうえで，定期的なメインテナンス（SPT）の重要性は広く認識されており，歯科衛生士の皆さんは自院で治療を終えた患者さんのメインテナンスを担当する機会も多いと思います．では，メインテナンス行う際，処置内容をどのように決めればよいでしょうか．

リスクが高い疾患へのアプローチ
表に一般的にメインテナンスで行われている処置は医院により異なりますが，これらすべてを一度のを列記しました．メインテナンスのアポイント時間メインテナンスで行うことは，時間的な制約から困表

一般的にメインテナンスで行われる処置内容

・口腔内写真撮影（①）

・デンタル X 線検査（②）

・歯周精密検査（③）

・スケーリング・デブライドメント・咬合のチェック・プラークの染め出し（④）
・ナイトガードのチェック

54

・OHI（⑤）

・生活習慣についての問診

・PMTC（⑥）

・フッ化物の塗布①②③④⑤⑥

デンタルハイジーン別冊

臨床の“？”が“！”に変わる！

ペリオ＆インプラントの疑問とエビデンス

DH’s Eye
テーラーメイドなメインテナンスを行いましょう
患者さんがなぜメインテナンスに通ってくださっているのか，その理由を把握していますか？ 「長く自分には，問題点をみつけて排除し，継続的な管理を行うことが重要です．しかし，歯周治療後のメインテナン

2

メインテナンス・ＳＰＴの歯を残したい」「初診のころの口腔内に戻りたくない」といった理由をもつモチベーションが高い患者さん

Chapterスの重要性を伝えたにもかかわらずメインテナンスの意義を感じにくい患者さんもいます．そんな方は ｢歯がツルツルして気持ちがいい｣ ことがモチベーションにつながるかもしれません．その場合は，メインテナンスに PMTC を組み込むことが不可欠です．
毎回，同じメインテナンス内容を繰り返すだけでは，患者さんの来院意欲が低下してしまいます．継続的な来院を促進するためには，病変を見逃さず，リスク部位を管理するという本来のメインテナンスの目的に加えて，患者さんのニーズに合わせたアプローチが不可欠です．患者さんに気づきを提供し，要望に応え，満足感を得られるようなメインテナンスプランを構築することができれば，そして患者さん一人ひとりに合わせたケアが継続できれば，口腔の健康が維持できるでしょう．
（DUO specialists dental clinic／山下優子）

ミニコラム ❺

歯磨きにより齲蝕は予防できるか
筒井らは新潟県燕市の小学校を卒業した生徒を対象に，齲蝕の罹患状況を調査しました ．4 校の小学校の6うち，A 校は毎給食後の歯磨きを実施，B 校は入学時5よりフッ化物洗口を週 3 回行い，残る 2 校（C 校，D4校）では特記すべき歯科保健対策は採られていません

3でした．図 4 は各小学校の卒業生の中学 1 年生時の23）

DMFT 指 数 で す． フ ッ 化 物 洗 口 を 行 っ た B 校 で はDMFT 指数が大きく減少したのに比べて，毎日の歯磨きを実施した A 校の DMFT 指数は C 校・D 校と大きく変わりませんでした．この結果から，筒井らは齲蝕予防における歯磨き単独の有効性は証明できず，フッ化物洗口法を優先的に採用すべきであると結論づけています．同様の報告は複数あり 4, 5），現時点でもブラッシング単独が齲蝕予防に対して効果的であるという強いエビデンスはありません．

DMFT 指数

10A校
B校
C校
D校
毎給食後の 週 3 回の 特記すべき 特記すべき
歯磨き フッ化物洗口 歯科保健
歯科保健対策なし
対策なし

図 4 フッ化物洗口を行った B 校では有意に齲蝕が少ない．一方，歯磨き単独を実施した A 校では，特に歯科保健対策を行っていない C・D 校と齲蝕罹患歯の数はほぼ同等であった 3）

The Journal of Dental Hygiene EXTRA ISSUE

57

er 3
Chapt

Q1

インプラント周囲疾患

歯周炎 とインプラント周囲炎 の違いは何ですか？

大月基弘（DUO specialists dental clinic）

歯肉炎とインプラント周囲粘膜炎は病理組織学的にも，臨床的にも類似点が多く，似た病変といえます（図 1- ①，p.69，Chapter3-Q2 参照）．一方，歯周炎とインプラント周囲炎（図1- ②）は異なる点が多く，同じ病気だと思ってのんびりしていると痛い目に遭います．ここでは歯周炎とインプラント周囲炎の類似点や相違点を学んでいきましょう（図 2）．

炎症性細胞浸潤の大きさと解剖学的な違い
インプラント周囲炎では炎症性細胞浸潤（ICT，歯の周りでは，歯周組織を細菌の攻撃から守るかのInflammatory Cell Infiltrates）＊ が歯周炎よりもように健康な結合組織が 1〜1.5mm の幅で存在し大きく，多形核白血球細胞やマクロファージの分布ているのに対し，インプラントの周囲では炎症性細が広いといった特徴を認めます（図 2，Point 1）．

胞浸潤は骨髄にまで至ることが示されています（図すなわち，炎症が大きく，より急性的であり，歯周2，Point 3）．またバリア上皮（接合上皮）部にも炎とは病態が異なっていることが示唆されています．

潰瘍をよく認めます．このように，歯とインプラン

また，インプラントと歯の解剖学的な大きな違い

トの周囲では防御機構に大きな違いがあり，そのこは，歯の周りにみられるセメント質に垂直に挿入さとが病変の進行スピードの違いに関与しているのでれる結合組織（シャーピー線維）が，インプラントはないかと考えられています．進行自体は時間に比の周囲には認められず，インプラントに対して平行例して進行するというよりは，非線形的なパターンに並んでいることです（図 2，Point 2）．そのためで進行します 5）．この点は歯周炎と同様でしょう．

①②

ICT
図 1 歯周病とインプラント周囲疾患
歯肉炎とインプラント周囲粘膜炎は病理組織学的・臨床的に類似点が多いが，歯周炎とインプラント周囲炎は異なる点も多い

66

デンタルハイジーン別冊

ICT

歯肉炎

インプラント周囲粘膜炎臨床の“？”が“！”に変わる！

歯周炎

ペリオ＆インプラントの疑問とエビデンス

インプラント周囲炎

：T 細胞：B 細胞
Point 1
：形質細胞
：T 細胞
：マクロファージ
炎症性細胞浸潤の大きさと多形核白血球細胞・マクロファージの分布：B 細胞：多形核白血球細胞：形質細胞
・インプラント周囲炎の炎症性細胞浸潤（ICT）＊の大きさは歯周炎の約 2.3 倍1）：マクロファージ
インプラント周囲炎・インプラント周囲炎では◯◯である（説明：）多形核白血球細胞，マクロファー：多形核白血球細胞
1）

Chapterジの分布が広く，歯周炎よりも炎症がより急性的である

Point 2結合組織（シャーピー線維）の走行
6%・天然歯の周囲にみられるセメント質に

19%

28%

28%
歯周炎
2.3 倍

7%28%

11%

21%

33%
垂直に挿入される結合組織（シャー32% 15% 19% 28%
2.3 倍6%11%ピー線維）がインプラント周囲にはみ33%られず，インプラントに対して平行に
232% 15%
ICT の範囲 =1.49±1.05mm
ICT の範囲 =3.48±2.54mm2
並ぶ
GMPM

aJE

aJE

ICT の範囲 =1.49±1.05mm2

3

インプラント周囲炎
21%

インプラント周囲疾患

歯周炎

7%

ICT の範囲 =3.48±2.54mm2

BC
BC

ICT
GM：歯肉辺縁，PM：インプラント周囲粘膜辺縁，
aJE：上皮性付着根尖側端，BC：骨頂

Point 4ICT
歯周炎

細菌学的特徴歯周炎

一部異なる細菌がみられるが，研究によって報告にばらつきがある．おおむね類似した細菌叢を認める3）

Point 5

臨床的特徴
深いポケットと BOP/ 排膿を両病変ともに有し，歯，インプラント周囲組織の非可逆性の破壊を伴う．インプラント周囲炎の進行は通常，歯周炎と比べ速い4）

インプラント周囲炎
インプラント周囲炎

Point 3

解剖学的な違い歯周炎では炎症性細胞浸潤は約 1mm の健康な結合組織によって骨から隔てられているのに対し，インプラント周囲炎では骨にまで炎症が到達する．
また，バリア上皮に潰瘍が存在し，開放創のような状態となっている2）炎症性細胞浸潤（ICT）…炎症における生体の防御反応として，炎症性細胞が血管内などから病変部へ遊走すること．炎＊症初期は好中球が多く遊走して異物を貪食する．時間経過に従い，好中球に代わってリンパ球（抗体産生，病原体の排除），マクロファージ（貪食），形質細胞（抗体産生・放出）が優位になる
図2

歯周炎とインプラント周囲炎の類似点と相似点

The Journal of Dental Hygiene EXTRA ISSUE67