居宅介護支援契約書

様（以下、「利用者」といいます）と在宅介護支援センター龍岡（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第 １ 条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるよう、サービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第 ２ 条（契約期間）
１ この契約の契約期間は令和年月日から利用者の要介護認定または要支援認定（以下、「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第 ３ 条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第 ４ 条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
①利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
②当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に、且つ、公正中立に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④居宅サービス計画原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等を利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第 ５ 条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
①利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
②居宅サービス計画の目標に沿ってサービス提供されるよう、指定居宅サービス事業者等と連絡調整を行います。
③利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第 ６ 条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
第 ７ 条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。

第 8 条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、千葉県国民健康保険団体連合会に提出します。
第 9 条（要介護認定等の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
第 10 条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条第１項から第３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第 11 条（料金）事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は〔利用料金説明書〕のとおりです。
第 １2 条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヵ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族等が事業者や介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保険施設に入所した場合②利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合③利用者が死亡した場合
第 １3 条（秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第 １4 条（賠償責任）
事業者は、サービスの実施にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第 １５ 条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第 １６ 条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第 １７ 条（善管注意義務）
事業者は、利用者により委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第 １８ 条（本契約に定めない事項）
１ 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第 １９ 条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。
。第 ２０ 条（身体拘束に関する事項）
１ 介護支援専門員等は高齢者虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、高齢者虐待の早期発見に努め、虐待の発生またはその再発を防止するための措置（委員会の開催、指針の整備、研修を実施する担当者の選任）を講ずる。
また市町村が講ずる高齢者虐待の防止のための啓発活動及び高齢者虐待を受けた高齢者の保護のための施策に協力するよう努めるものとする。
２ 利用者などの生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行ってはならないこととし、身体拘束を行う場合は記録を作成することとする。
・虐待防止受付責任者

龍岡穂積

・虐待防止受付担当者 土屋 亜由美
第 21 条（業務継続計画の策定について）
感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成し、研修を定期的に行います。感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和

年月日
契 約 者 氏 名

事 業 者
〈事業者名〉

医療法人社団知己会 在宅介護支援センター龍岡〈 住 所 〉

千葉県富里市七栄６５３－７３〈代 表 者〉

理事長

龍岡 穂積

（１２７４００００２３・千葉県）

印

利 用 者
〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印

代 理 人
〈 住 所 〉
〈 氏 名 〉

印 （続柄）○担当介護支援専門員（第３条）
〈氏 名〉
〈連絡先〉

電 話

０４７６－９２－６４７７

ＦＡＸ

０４７６－９２－６４７５○相談、要望、苦情等の窓口（第１６条）
居宅介護支援に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出下さい。
サービス相談窓口
電話番号：０４７６－９２－６４７７ （受付時間 月～金曜日

８時３０分～１７時３０分）

担当部署：在宅介護支援センター龍岡
責 任 者：龍岡 穂積
担 当 者：斉藤 則子
当事業者以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
・市町村名

担当電話

・千葉県国民健康保険団体連合会（苦情処理係） ０４３－２５４－７４２８

事業者〈事業者名〉

医療法人社団知己会

在宅介護支援センター龍岡〈 住 所 〉

千葉県富里市七栄６５３－７３〈代表者名〉

龍岡 穂積（１２７４００００２３・千葉県）

印

上記内容の説明を受け、了承しました。
令和年月日〈利用者氏名〉印（〈代理人氏名〉印） （続柄）