1

CQ605 妊婦における風疹罹患の診断とその後の児への対応は？

2Answer4

1．妊娠初期に，風疹抗体価（HI）測定を行う．（A）

52．妊娠初期問診項目に以下の5 点（過去3ヶ月以内の）を加える．（B）

6

風疹患者との接触，発疹，発熱，頸部リンパ節腫脹，小児との接触が多い就労

7

3．以下の場合は問診とともに風疹感染診断検査を行う．（B）

81）風疹様症状（発疹，発熱，リンパ節腫脹）があった場合．

92）風疹患者と明らかな接触があった場合．

103）妊娠初期の検査でHI 抗体価256 倍以上．

114．感染診断検査はペア血清HI 抗体価および風疹特異的IgM 抗体価測定を行う．（B）

125．風疹HI 抗体価が16 倍以下の妊婦には，産褥早期の風疹ワクチン接種を勧める．
（C）

136. 「妊娠中風疹感染」の診断には至らなかったが、その疑いが残る場合には解説を参14

考に対応する. (C)157. 先天性風しん症候群が強く疑われる場合には最寄りの保健所に相談するとともに16「先天性風しん症候群と診断」した場合には最寄りの保健所に届け出る. (A)

20

14版

CQ案

3編

17

▷解説（表1、2は2011年版に同じ、ただし表1脚注に「本邦2003 年1 月～2006 年6 月間

19の検査」を加える）

科

1821

産20

妊娠初期の女性が風疹に罹患すると，胎児感染により白内障や緑内障などの眼症状，先天性心疾患，感音性難聴などの症状を呈する先天性風疹症候群（CRS：congenital

23rubella syndrome）を引き起こすことがある１）． CRS 発症リスクは感染時の妊娠週数24が進むにつれ減少する（妊娠4～6 週では100％，7～12 週では80％，13～16 週では4525～50％，17～20 週では6％，20週以降では0％２））.最終月経前の発症ではCRS は認め

26られない３）．不顕性感染が15％ 程度あると考えられ，不顕性感染でもCRS は発生する．

27

また抗体測定歴やワクチン接種歴があっても，再感染によるCRS はまれに生じうる４）．

イドラ

イ28

ン22

個人的防御策として妊娠する前に女性はワクチン接種により風疹に対する免疫を獲得しておくこと，社会的防御策としてワクチン接種を徹底し，風疹の流行を制御し妊婦30がウイルスに曝されないようにすることが重要である．

ガ

293132

1．妊娠のなるべく早い時期（できれば妊娠の初診時）に，風疹HI 抗体価を測定する

33５）

34

妊婦に対し，人ごみや子供の多い場所を避け同居家族への風疹ワクチン接種を勧奨する

35などの生活指導を行い風疹罹患予防に努めることができる．また，産褥あるいは流産後36の風疹ワクチン接種を勧奨できる５），②ウイルスに最も影響を受けやすい妊娠初期で．その目的は以下のようになる：①抗体陰性または低抗体価（HI 抗体価16 倍以下）

1

1の感染診断・否定のための有用な情報となり，追加検査（ペア血清採取）が必要な妊婦2の抽出に役立つ．抗体価は年次を経て徐々に低下するため，抗体測定歴やワクチン投与3歴がある妊婦に対しても抗体を測定することが望ましい．

4

風疹抗体価の検査方法は，抗体価絶対値の意味づけについて既によく検討されている

5H I（Hemagglutination Inhibition Test：赤血球凝集抑制試験）法が推奨されている５）．

6抗体検査には他にIgG 抗体などがあるが，検査値の解釈に一定した基準がないため，可7

能な限りHI 法で検査する．

CQ
案

82．前記の抗体測定に際し問診の確認（Answer 2にある5項目）が重要である．風疹の10

患者数が低く抑えられている現在では，それらのいずれもない場合，胎児感染の可能性

11は極めて低い６）．また問診にあたっては，その年，その地域の風疹流行状況に配慮す

12る．

14版

9133．①発疹や発熱，頸部リンパ節腫脹などの症状を有し風疹罹患が疑われる場合，②15

風疹患者との明らかな接触があった場合,ならびに③HI抗体価が256×以上時には，風疹16疑いとし、風疹感染診断検査を行う. ただし, HI 抗体価には個人差があり，感染後，17早期でなくても1,024 倍以上を示すこともまれではない（HI 抗体価256 倍以上の妊婦

18は約17％ との報告７）あり,表1）．HI 抗体価が高値であってもただちに最近の風疹罹

19患であるとはいえない６）．HI 抗体価256 倍以上の場合も1～2 週間後にHI 抗体価とIgM

20抗体価を同時に測定する．HI抗体価256倍以上であった妊婦全例に感染診断が必要かに

21

ついては今後，再検討の余地がある.なお,表1中の2,733 名からの児にCRS は認められ22なかった７）．

ン

産科編

2014244.

イ23

感染疑い妊婦では,HI抗体とともにIgMの検査を行う. HI 抗体価およびIgM 抗体を同時に測定し５）６），1～2 週間後に再検査（可能ならペア血清）し，HI 抗体価が426倍以上上昇しIgM 抗体が陽性化した場合は風疹罹患の可能性が高い．ただし妊婦感染は

27

胎児感染を意味しないので注意する．

イ28

ドラ25

IgM 抗体は，初感染後4 日間で全例陽性となり，1～2 週間でピークとなり，数カ月で陰性化するようカットオフ値が設定されている８）９）が，長期間にわたってIgM 抗体30が低いレベルで陽性を示すpersistent IgM 抗体の存在が知られている７）～９）．したが31って，IgM 抗体が陽性であっても最近の風疹罹患を示すとは限らず，低レベルの陽性で32あれば，問診を詳細に聴取し何もなければ胎児感染はまず否定的である．発疹を伴う明33

らかな風疹罹患でない場合，血清学的診断のみではCRS のリスク評価は困難であり問診34

結果が非常に重要となる５）．Persistent IgM について厳密な定義はないが1）低レベ35ル，2）1～236

カ月後の再検でも大体同じ値で検出される，3）高いIgG 抗体が検出される，の3 点をガ

292

1満たした場合とする識者の意見がある．

25．抗体陰性または低抗体価妊婦には，次回の妊娠における風疹罹患のリスク減少，4および社会全体の抗体陽性率上昇に貢献する目的で産褥早期の風疹ワクチン接種が勧5められる５）１０）．母乳中にワクチンウイルスが検出される場合があるが，それにより新6生児が感染することはなく授乳中でも差し支えない１０）．抗体陰性者へのワクチン接種

7

効果（抗体陽性率）は，ほぼ100％ であるが，HI 抗体価が16 倍である妊婦への産褥期

8

風疹ワクチン接種では，次回妊娠時までに抗体価がほぼ元のレベルまで復する例が指摘

9されている７）．HI 抗体価16 倍である妊婦への産褥期風疹ワクチン接種が有効かにつ10

いては，今後の検討課題である．米国ではMMR（麻疹ムンプス風疹）混合ワクチンが使11用されており１０），風疹ワクチンが入手困難な場合，麻疹風疹（MR）混合ワクチンを使12用してもよい．

14版

CQ案

3

産褥期以外の女性に対しても，抗体検査や予防接種の機会を積極的に提供し，ワクチ

14

ン接種後2 カ月間の避妊を指導する．ただし，風疹ワクチン接種後に妊娠が判明したり，15避妊に失敗したりしても全世界的にこれまで風疹ワクチンによるCRS の報告はない１０）

16１１）

2013．

編

17

なお、厚生労働省健康局結核感染課長は各都道府県(保健所設置市、特別区)衛生主管

19部（局）長宛に,先天性風疹症候群予防の観点から以下「」内容の通知を発した（健感20発0129第1号、平成25年1月29日）.

21「妊婦への感染を抑制するため、特に、産科

181.

妊婦（抗体陰性又は低抗体価の者に限る）の夫、子ども及びその他の同居家族

232.

10代後半から40代の女性（特に、妊娠希望者又は妊娠する可能性の高い者）

24

3.

産褥早期の女性

25のうち、明らかに風疹にかかったことがある、予防接種を受けたことがある又は抗体

26

陰性若しくは低抗体価でないと確認ができた者を除いた者に対して、任意での予防接27種をうけることについて検討いただくよう、周知を図ること。」

イドラ

イ28ン

226. HI 抗体価が 256×以上ならびに風疹 IgM 陽性が確認されたが、感染診断にいたらな

30

かった場合や風しん感染を疑わせる症状があったが、血液検査等が実施されなかった場

31合（特に未受診妊婦の場合など）については以下を参考に CRS について検索を進める。

32

臍帯血（新生児血液）から抗風疹 IgM が検出された場合（臍帯血あるいは新生児血液の33IgM が陰性でも先天感染を否定することはできない、感染していても IgM 陰性の場合が34ある）や、以下の検体から風疹ウイルス RNA が検出された場合には CRS と診断される：

35

新生児咽頭拭い液、新生児唾液、臍帯血（新生児血液）、新生児尿、胎盤絨毛、羊水検36体。新生児咽頭拭い液、新生児唾液からは風疹ウイルス RNA が検出されやすいとされてガ

293いる。CRS 診断のための PCR 検査については、最寄りの保健所に相談する。各都道府県

2にはこれらが実施できる衛生研究所（あるいは保健所があるか、それらを通じて全国い3ずれかの施設で実施できることになっている）がある。CRS は全例届け出が必要な感染4症になっており、各保健所はその診断に関しても相談義務を負っている。もし、白内障

5手術で水晶体が摘出された場合、水晶体からも風疹ウイルス RNA 検出が可能。また脳脊6髄液からも検出されやすい。

7

CRS が強く疑われた（あるいは診断された）場合には、感染児を他の新生児（他の母親）8と隔離する（生後６ヶ月間程度、児はウイルスを排出し続けるとされてる）。心構造異9常、聴覚、視覚異常に関する専門医によるフォローアップフォローアップが必要なので、10その体制を整える、あるいは家族にその必要性について説明する。

CQ案

1117.「先天性風しん症候群」は全数報告対象（5 類感染症）であり、診断した医師は 7 日13以内に最寄りの保健所に届け出る。先天感染の診断（PCR 検体の種類、PCR 実施等）に14ついても保健所は相談にあずかることになっている。

14版

12162015

参考風疹罹患（疑い含む）妊婦の対応診療指針として，2 次施設への紹介が研究班より提18

言されている５）．HI 抗体価が高い例や4 倍以上上昇した例，IgM 抗体の陽性例などに

19

ついては，必要に応じ国立感染症研究所感染症情報センターのホームページ

20（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/index.html）の「風疹流行および先天性風21

疹症候群の発生抑制に関する緊急提言（pdf 版）」から得られる各地区ブロックごとの22

相談窓口（2 次施設）への相談・紹介を考慮する．羊水や臍帯血の風疹ウイルス検出６）23に関しては， 各都道府県の保健所（あるいは上記2次施設）が実施可能な施設を把握し24ている.その際には，表2 を予め完成させる．相談を受けた2 次施設は，風疹罹患の可25

能性が高い場合には「羊水による胎児感染診断の必要性」について判断し，妊婦の希望26があり必要と認めた場合にはPCR検査実施可能な施設との仲介を務める．それらに関す

27

る費用については、予め妊婦家族と相談する。

科産ンイドラガ

29イ28編1730

文献311）国立感染症研究所感染症情報センター：風疹の現状と今後の風疹対策について．

322003；（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/rubella.html）（III）

332）Ghidini A, et al.: Prenatal diagnosis and significant of fetal infection. West

34

J Med 1993; 159: 366―373 PMID:8236979 (III)35○3）Enders G, et al.: Outcome of confirmed periconceptional maternal rubella.

36Lancet 1988; 1: 1445―1446 PMID:2898593 (III)44）Bullens D, et al.: Congenital rubella syndrome after maternal reinfection. Clin2Pediatr 2000; 39: 113―116 PMID:10696549 (III)35）厚生労働科学研究費補助金新興・再興感染症研究事業分担研究班：風疹流行および4

先天性風疹症候群の発生抑制に関する緊急提言．

5（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/rec200408.pdf）（III）

66）種村光代：風疹―妊娠中の風疹罹患への対応．周産期医学2002；32：849―852（III）

77）Okuda M, et al.: Positive rates for rubella antibody in pregnant women and8

benefit of post-partum vaccination in a Japanese perinatal center. J Obstet

9Gynaecol Res 2008; 34, 168―173 PMID:18412777 (II)108）日本母性保護産科婦人科医会：研修ニュースNo.6，妊娠とウイルス感染1999；2―1611（III）

129）加藤茂孝，他：風疹IgM 抗体はいつまで検出されるか．臨床とウイルス1995；23：

1336―43（III）

1410）Rubella vaccination. ACOG committee opinion, No. 281 December 2002 (III)1511）Badilla X, et al.: Fetal risk associated with rubella vaccination during

16pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 830―835 PMID:17721380 (III)

14版

20編

1718

ガ

イ

ドラ

イ

ン

産

科

1920
21CQ
案

1

「本邦2003 年1 月～2006 年6 月間の検査」

225

ン

イ

ドラ

イガ

2

CQ
案

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20編

科

産

16