会員各位
産婦人科診療ガイドライン－産科編 2014 作成委員会
委員長

水上 尚典

日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会の共同事業として「産婦人科診療ガイドライン－産科編
2014」（以下，本書）の作成が進められており，2014年4月刊行が予定されています．2014年版では2011年版中の既存CQ&A87項目見直し,ならびに「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点：改訂2011年版」の見直しとCQ&A化（CQ415-1〜CQ415- 3）を行ない、さらに、CQ415-1〜CQ4153以外に新CQ&A,14項目を追加致しました。解説記事のvolume reductionをはかり、利用者の便宜をはかるため解説はAnswer番号順（Answerと解説番号を一致させた）としました。また、Answer末尾
動詞に関して「認識する」、「考慮する」等を可能な限り少なくし、「検討する」あるいは「説明する（尋ねられたら）」を増やしました。
「検討する」となっていた場合には、検討結果をカルテ等に記載することが期待されています。2011年版 CQ&A 87項目中ならびに「子宮収縮薬による陣痛誘発・陣痛促進に際しての留意点：改訂2011年版」中の記述で,今回大きく変更された部分と追記された部分には下線を付しました。
2014 年版には計 104 項目の CQ とそれに対する Answer が示される予定ですが，これら 104 項目中,
第一回〜第三回コンセンサスミーティングにおいて検討された 26 項目（案）については，すでに日本産科婦人科学会誌 10 月号に掲載致しました。残りの 78 項目中、比較的重要な改訂内容を含む 26
項目について、このたび会員の皆様方からのご意見を頂くことになりました(なお、これら 52 項目については日本産科婦人科学会ならびに日本産婦人科医会ホームページに 2013 年 9 月 2 日に掲載致しました)．つきましては今回示される CQ&A 案に関してご意見がある場合には 2013 年 12 月 15 日までに所定の用紙をコピーして使用し，産婦人科診療ガイドライン係まで Fax（Fax:03-5842-5470）、
あるいはメール（kym@jsog.or.jp）にてお願い致します．
本案は「2013 年 9 月版（案）」であり，今後発刊までに加筆修正される可能性があります．2011 年
版中の CQ&A についても大部分の CQ&A が改訂されており、大きな改訂が行われた CQ&A 改定案についてはすでに日本産科婦人科学会ならびに日本産婦人科医会ホームページに 2013 年 9 月 2 日に掲載されておりますが、日本産科婦人科学会誌 11 月号に掲載し、ご意見を頂く予定としております。

1

FAX:03―5842―5470
産婦人科診療ガイドライン係（12 月 15 日締め切り）
FAX 送信者氏名
ご所属
ご連絡先 FAX 番号
ご意見欄2

「産婦人科診療ガイドライン―産科編2014」（案，2013 年 11 月版）抜粋（104 項目中，26 項目の CQ & A）
CQ003
妊娠初期の血液検査項目は？
CQ005-2 妊娠糖尿病（GDM），妊娠時に診断された明らかな糖尿病，ならびに糖尿病（DM）合併妊婦の管理・分娩は？
CQ006
妊娠中の甲状腺機能検査は？
CQ202

妊娠 12 週未満の流産診断時の注意点は？

CQ203

異所性妊娠の取り扱いは？

CQ204

反復・習慣流産患者の診断と取り扱いは？

CQ205

妊娠 12 週未満の人工妊娠中絶時の留意事項は?

CQ301

頸管無力症の取り扱いは？

CQ302

切迫早産の取り扱いは？

CQ304

前置胎盤の診断・管理は?

CQ306-1 妊娠中の羊水過多の診断と取扱いは？
CQ306-2 妊娠中の羊水過少の診断と取扱いは？
CQ308

常位胎盤早期剥離の診断・管理は？

CQ311-1 産後の過多出血（PPH、その原因と対応は？
CQ313

HELLP 症候群・臨床的急性妊娠脂肪肝の早期発見法は？

CQ314

授乳に関する注意点は？

CQ315

産褥精神障害の取り扱いは？

CQ605

妊婦における風疹罹患の診断とその後の児への対応は？

CQ606

妊娠中にHBs抗原陽性が判明した場合は？

CQ607

妊娠中にHCV 抗体陽性が判明した場合は？

CQ705

双胎の一般的な管理・分娩の方法は？

CQ801

出生直後の新生児呼吸循環管理・蘇生については？

CQ802

生後早期から退院までの新生児管理における注意点は？

CQ803

在胎期間34〜36週の早産（late preterm）児の新生児管理および退院後の注意点は？

CQ901

妊娠中のシートベルト着用、および新生児のチャイルドシート着用について尋ねられたら？

CQ902

大規模災害や事故における女性の救護は？

3

版
CQ

Answer１．以下を行う。
ABO 式血液型（A）、Rh 式血液型（A）、
不規則抗体スクリーニング（間接クームス試験など）（A）、血算（A）、
HBs 抗原（A）、HCV 抗体（A）、風疹抗体（HI）（A）
、
梅毒スクリーニング（A）、HTLV-1 抗体（A、中期以降でも可）、、血糖検査（B）、
HIV スクリーニング（A）
トキソプラズマ抗体（C）

案

CQ003 妊娠初期の血液検査項目は？

産

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イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

解説
Rh（D）陰性時には CQ008-2 を、不規則抗体スクリーニング陽性時には CQ008-1 を、HBs 抗原
陽性時には CQ606 を、HCV 抗体陽性時には CQ607 を、風疹抗体（HI）に関しては CQ605 を、梅毒に関しては CQ613 を、HIV に関しては CQ610 を、血糖検査に関しては CQ005-1 および CQ005-2
を、HTLV-1 抗体に関しては CQ612 を、トキソプラズマ抗体に関しては CQ604 を参照されたい。
HIV スクリーニングが推奨レベル A となった。なお HIV 検査に関してはインフォームドコンセン
ト後に実施することが望ましい。
妊娠初期の血液検査で行う項目について、高レベルエビデンスとなる研究（ある項目を検査した群と検査しない群の転帰に関する RCT (エビデンスレベル, EL: I)）は存在しない。しかしながら、
上記の「A」の検査項目のうち多くについては、検査を行い、異常群に対して医学的介入を行うと母体あるいは児、もしくはその両者の予後が明らかに良くなることを示した研究、もしくは、正常群と異常群で明らかに予後に差があることを示す研究が存在する。その一例として梅毒スクリーニン
グについて見ると、梅毒陽性の妊娠女性に対してペニシリン治療を行うことで、98.2％の児の先天梅毒が予防されるとされ 1)、一方、ペニシリン治療を受けた梅毒陽性妊娠女性と治療を受けなかった
梅毒陰性妊娠女性において、母体の転帰に差は全くなかったことが示されている 2)。これらの「A」の検査項目は、HTLV-1 抗体を除いて、米国のガイドライン 3)および英国のガイドライン 4)においても、妊娠初期のルチーン血液検査として多くが推奨されている。
ABO 式血液型については、EL: I もしくは II のエビデンスはない。しかしながら、米国や英国においては妊娠初期のルチーン血液検査として推奨されており 3)4)、また、EU 加盟の 25 カ国のすべての国において妊娠初期に検査が施行されている 5)。なお、前回の妊娠時等に ABO 式および Rh 式血液型が確認されている場合は、これらは省略しても良いと考えられる。
トキソプラズマ抗体については、現時点で全例に対する妊娠初期スクリーニングを支持するレベ
ルの高いエビデンスはなく、米国のガイドライン 3)および英国のガイドライン 4)の両者とも、全例にルチーンに行うことは推奨していない。日本産婦人科医会の研修ノート 6)においては、『妊娠初期に必要に応じて行う検査』とされている。
その他、妊娠初期のルチーン血液検査として考えられるものとしては、サイトメガロウイルス抗体検査がある。しかしながら、妊娠女性の抗体保有の有無を同定し児の予後を改善するための妊娠中の母体スクリーニング検査の有用性は、現時点では確立していない（CQ609、サイトメガロウイ
ルス参照）。
なお、厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長は「平成 21 年 2 月 27 日付け雇児母発第0227001 号」で、各都道府県・政令市・特別区母子保健主管部（局）長宛に「妊婦健診における標準的な医学的検査の例として、妊娠初期に 1 回、血液型（ABO 血液型・Rh 血液型、不規則抗体）、
4

血算、血糖、B 型肝炎抗原、C 型肝炎抗体、HIV 抗体、梅毒血清反応、風疹ウイルス抗体の検査、および子宮頸がん検診（細胞診）を実施する。
」との見解を、さらに「平成 22 年 10 月 6 日付け雇児
母発 1006 第 1 号」で、「（前述の項目に加えて）妊娠 30 週頃までに HTLV-1 抗体検査を実施する。」との見解を通知した。

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

版
CQ

案

文献
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5

CQ005-2 妊娠糖尿病（GDM），妊娠時に診断された明らかな糖尿病，ならびに糖尿病（DM）
合併妊婦の管理・分娩は？

Answer
1．耐糖能異常合併妊婦では、まず食事療法/運動療法を行い，目標血糖を達成できない場合にはインスリン療法を行う．（B）
2．早朝空腹時血糖≦95mg/dL，食前血糖値≦100mg/dL，食後2 時間血糖値≦120mg/dL を目標に血糖を調節する．（C）

案

3．妊娠32 週以降は胎児well-being をNST，BPS（biophysical profile score）などで適宜評価し，問題がある場

版
CQ

合は入院管理を行う．（C）

4．妊娠 37 週以降は胎児 well-being を適宜評価するとともに以下のいずれかを行う．（B）
1）頸管熟化を考慮した分娩誘発142）自然陣痛発来待機編
20

5．血糖コントロール不良例，糖尿病合併症悪化例および巨大児疑い例では分娩時期・分娩法を個別に検討す
る．（B）

科

6．遷延分娩，陣痛増強を必要とした分娩，あるいは吸引分娩では肩甲難産に注意する．（C）

ン
産

7．糖尿病合併妊婦分娩中においては連続的胎児心拍数モニタリングを行う．（B）
8．分娩時の母体血糖コントロールの目標値は70～120mg/dLとする．（C）
しながらインスリンを減量もしくは中止する．（B）

イ

9．分娩後はインスリン需要量が著明に減少する．インスリン使用例では低血糖に注意し，血糖値をモニタリング

ドラ

10．39 週未満あるいは予定日不詳の帝王切開例と，血糖コントロール不良例では，新生児呼吸窮迫症候群にイ注意する．（C）

療ガ

11. 授乳期間中の必要カロリー量について問われた場合、｢妊娠前よりも増加する｣と説明する.（B）

診

▷解説

科

本CQ&A はGDM，妊娠時に診断された明らかな糖尿病（overt diabetes in pregnancy），ならびに糖尿病合併妊婦

人娠の管理に関する記述であり，これらの診断についてはCQ005-1 を参照されたい．

産

1． GDM 診断基準変更によりGDMと診断される女性は2.7倍～4.4倍に増加する１）２）、これに伴いより軽度の耐糖能異常がGDMと診断されることになる。そのために増加するGDM 例の多くは食事療法で十分であると考えられる．耐糖能異常妊婦に対しては，助産師や栄養士と協力し，適切な保健指導・栄養指導を行う．胎児発育や羊水量等に注意する．巨大児防止のためになるべく早期に保健指導・栄養指導を開始する．特に肥満合併のGDM女性や75g OGTTで2 ポイント以上陽性のGDM女性には注意する．糖尿病やovert diabetes
in pregnancy の女性では、血糖自己測定（SMBG; self-monitoring of blood glucose,食前，食後2 時間，入眠前の1 日7 回を基本とする）を行う．GDMには糖尿病に準じた食事療法を行う．いずれの場合でも，食事療法や運動療法で上記目標血糖を達成できない場合にはインスリン使用を考慮する．SMBG はインスリン使用症例と、インスリン非使用例でもovert diabetes in pregnancyあるいはhigh risk GDM (診断はCQ005-1表6

1註2参照)に保険が適用される。一日の平均血糖値が105mg/dL以上の場合はlarge for gestational age
infant（LGA）が増加し，87mg/dL 未満であるとSGAが増す３）．SMBG で管理すると児の出生時体重は減少
し，巨大児の頻度も減少するというRCT も報告されている４）．しかし，厳格な血糖コントロールによる低血糖の頻度増加にも注意し，適宜分割食や超速効型インスリンを導入して血糖管理を図る必要がある５）６）．過去
1 カ月間の血糖調節状態を反映したHbA1cが血糖管理指標として使用される場合もあり、その際の目安は
HbA1c(NGSP)≦6.2％ [HbA1c（JDS）≦5.8％]となる．また過去2週間の血糖調節状態を反映するグリコヘモ
グロビン（GA）の方がより直近の血糖を反映し，治療に伴う血糖推移と並行するため有用との報告もある７）．
耐糖能異常妊婦に塩酸リトドリンを用いる場合，血糖上昇に注意する．代替薬として硫酸マグネシウムの使用も

案

考慮する．

版
CQ

1）妊娠時の食事療法８）

わが国では2 型糖尿病が多いため，食事療法が中心となる．以下に食事療法の例を示すが，付加量について
は施設により多少異なり，また妊娠時期により付加量を変える方法もある．

14

非肥満妊婦（非妊時BMI＜25）：標準体重＊×30＋200kcal＊

編
20

肥満妊婦（非妊時BMI≧25）：標準体重＊×30kcal
標準体重＝身長（m）×身長（m）×22

科

妊娠中の食事は， 高血糖を予防し， 血糖の変動を少なくするために4～6 分割食にする． すなわち，3 回のン
産

食事をほぼ半分に分け，毎回各種栄養分が均等に摂取できるようにするが，食前血糖が正常化したにもかかわらず，食後血糖が高い場合は，その分割の比率を変更する．また，特に1 型糖尿病では，夜間の低血糖防止のために，就寝前に0.5～1 単位の間食をとるなどの工夫を行う．食事・運動療法だけで血糖管理が困難な場合は，

イ

インスリンを使用する．

ドラ2）インスリン療法５）６）イ

妊娠中はインスリン抵抗性が増し，外因性インスリン需要量が増すため，インスリン療法導入に際し不安を抱か療
ガ

ないよう指導することが大切である．妊娠中は特に厳格な血糖コントロールが必要であり，インスリンの基礎量と追加量を補充する強化インスリン療法すなわちインスリンの頻回注射療法やインスリン持続皮下注入療法など

診が推奨されている．

科

2． GDM，overt diabetes in pregnancy，糖尿病合併妊娠いずれにおいても，早朝空腹時血糖≦95mg/dL，食前人

血糖値≦100mg/dL，食後2 時間血糖値≦120mg/dL を目標８）として，食事療法，運動療法（妊娠中は制限され婦る）を行い，コントロール不良の場合はインスリン療法を行う．妊娠32 週までの良好な血糖コントロールを目標と産する．ただし、これら目標値に確かなエビデンスがあるわけではない。
3． 耐糖能異常合併妊娠では32 週以降，子宮内胎児死亡（IUFD，intra uterine fetal death）の危険が高まる９）１０）．血糖コントロールが良好かつ集中的胎児監視を実施した妊娠糖尿病の検討でも、IUFD 危険は合併症のない一般妊婦の1.6 倍との報告１１）もあるが，コントロール良好例，あるいは軽度のGDM ではIUFD危険は増加しないとの報告１２）１３）もある．したがって，特に血糖コントロールが良好でない症例においては，妊娠32 週以降は
胎児well-being についてNST などを用いて適宜評価し，異常を認めた場合は早期入院管理を考慮する．ただし，耐糖能異常合併妊娠時のIUFD に先行する胎児well-being に関する特異的異常所見については知られていない．また，定期的胎児well-being 評価がIUFD 予防に寄与するか否かについても知られていない．
7

4．血糖コントロール良不良にかかわらず、週数増加につれ巨大児が増加するため，早期分娩誘発の効果が検討されているが，その効果はまだ示されていない１４）１５）．積極的管理群（妊娠38 週での分娩誘発）と，待機群（児推定体重が4,200g に達する，あるいは42 週まで待機）のランダム化比較試験では，積極的管理群でLGA
児は低頻度（10％vs 23％，p＝0.02）であったものの，帝切率，肩甲難産，新生児低血糖，周産期死亡率には差が認められなかった１５）．積極的管理法により巨大児と肩甲難産発症の潜在的低下が期待できるとする観察研
究１６）～１８）もあるが帝切率低下には寄与しないようである．これらの報告のように，誘発すべきか否か，またその至適週数についてもコンセンサスがないのが現状である．一方で、前述したように32 週以降は血糖コントロー

案

ル良好例においてもIUFD の危険が高まる可能性があり，妊娠37 週以降は頸管熟化度を考慮した分娩誘発が版CQ行えるとした．ただし，これを積極的に支持するエビデンスはない．したがって、胎児well-beingを適宜評価しての
自然陣痛発来待機も１つの管理方針とした。この場合、妊娠41週以降の妊婦の取り扱いはCQ409と同様とする．

編
20と解釈される表現であったことから、2014年版のAnswer 4の表記を変更した。

14

ガイドライン2011年版のAnswer 4では、胎児well-beingに問題ない場合でも41週以降の待機的管理は認めない

5．血糖コントロール不良例，糖尿病合併症悪化例および巨大児疑い例での至適分娩法と至適分娩週数は知ら科れていない。児推定体重4,250g以上で選択的帝王切開を勧めるとする意見１９）２０）や，児推定体重4,500g 以上でン
産

選択的帝王切開を勧める米国産婦人科学会（ACOG）２１）の見解があるが、本邦婦人でのこの点に関する検討は少ないので，実際にどのようなカットオフ値（選択的帝王切開を勧める児推定体重に関して）が予後改善に寄与するのかは知られていない．至適分娩法と至適分娩週数は血糖コントロール不良程度、糖尿病合併症悪化

イ程度、巨大児可能性程度にも影響を受けることが推測される。したがって、これら症例での分娩時期・分娩法にイ

ドラ

ついては個別に検討する．

療ガ

6．耐糖能異常合併妊婦では巨大児の危険が高く（糖尿病合併例3.2％［50/1,539］vs 非合併例0.5％［406/73,984］）１９），巨大児は肩甲難産，腕神経麻痺，骨折等の危険が高い．肩甲難産は児体重増加とともに増加するが，同じ児体重であっても糖尿病合併例では非合併例に比し数倍その危険が高い（4,000g 未満で2.6 倍，

診4,000g 以上で3.6 倍）１９）．すなわち，耐糖能異常そのものが肩甲難産の危険因子である．その他，肩甲難産の科危険因子として肥満母体，母体の過度な妊娠中体重増加，過期妊娠，肩甲難産既往，巨大児分娩既往，扁平人

骨盤・狭骨盤，遷延分娩，吸引・鉗子分娩，陣痛促進剤使用が挙げられている２２）ので，耐糖能異常妊婦での遷婦

延分娩，陣痛促進，吸引分娩時には特に肩甲難産に注意する．また，分娩誘発時（陣痛促進剤が使用される）

産にも肩甲難産の危険について注意する．巨大児や肩甲難産時の対処法についてはCQ310 を参照されたい．
7．糖尿病合併妊娠はハイリスク妊娠のため，原則として連続的胎児心拍モニタリングを行う（CQ410 参照）．
なお、GDMは糖尿病合併に含めない.
8． 5％ ブドウ糖液100mL/時間の輸液を行い，1～3 時間おきに血糖値を測定し，血糖値70～120mg/dL を目標に維持する．必要に応じ速効性インスリンを使用する．また，分娩が長引くと母児ともケトーシスに傾きやすいので注意が必要である．

8

9．インスリン需要量は分娩後急速に低下するので，分娩後は低血糖に十分注意し，適宜インスリンの減量、あるいは投与中止を行う．通常，出産直前の1/2～2/3 のインスリン量，あるいは妊娠前の使用量に戻すことが多い．ただ，個人差があるためSMBGの値をみながら調整する．
10． 児の呼吸窮迫症候群（RDS，respiratory distress syndrome）は耐糖能異常妊婦に発症しやすい．ACOG
Practical Bulletin２３）２４）は，耐糖能異常妊婦の早期分娩時や血糖コントロール不良例には羊水穿刺による胎児
肺成熟検査を行うことを推奨しているが，34 週以降例（500 余例を検討）では1 例のRDS も発生しなかったと
いう報告２５）や，37 週以降耐糖能異常妊娠で，羊水穿刺未施行群（1,457 例）と，施行群（713 例）でRDS 発症

案に差を認めなかった（0.8％ vs 1.0％）とする報告２６）もある．これらより，本ガイドラインは正期産のルチーン胎児

版
CQ

肺成熟検査（羊水検査）は勧めない．ただし，39 週未満あるいは予定日不詳の帝切例と，血糖コントロール不良例とでは児の呼吸窮迫症候群発症に注意する．

14

11. 授乳のための付加カロリーが必要である。妊婦1日当たりのカロリー摂取量は、健常かつ普通の体格

編
20

妊婦においては非妊娠時に比し初期には＋50カロリー、中期には＋250カロリー、後期には＋450カロリー、科

授乳中には＋350カロリー（肥満者は個別対応）が目安とされている27)．

ン
産

文献

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科

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482―483 (Textbook)22）平松祐司：肩甲難産．藤田富雄，他編，妊娠と糖尿病診療スタンダード，京都：金芳堂，2002；261―268（III）
23）ACOG Practice Bulletin: Number 30: Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:525―538.PMID:診11547793 (Guideline)

科24）ACOG Practice Bulletin: Number 60: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005; 105: 675―685.

人

PMID: 15738045 (Guideline)

婦25）Kjos SL, et al.: Prevalence and etiology of respiratory distress in infants of diabetic mothers: predictive value of産

fetal lung maturation tests. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 898―903.PMID: 2144951(II)26）Kjos SL, et al.: Prospective delivery of reliable dated term infants of diabetic mothers without determination of
fetal lung maturity: comparison to historical control. J Matern-Fetal Neonat Med 2002; 12: 433―437.PMID:
12683657(II)27) 厚生労働省健康局.:日本人の食事摂取基準（2010年版）.2010 .(報告書)10

CQ006 妊娠中の甲状腺機能検査は？
Answer1．甲状腺機能異常を疑う症状や甲状腺機能異常の既往歴を有する妊婦に対しては，甲状腺機能検査（TSH，FT3，FT4 等）を行う。（B）
2．甲状腺機能検査で異常が認められた場合には，必要に応じて甲状腺疾患に豊富な知識・経験のある医師に相談し，甲状腺機能正常化を図る。（B）

案

3. 抗甲状腺薬は通常量であれば服用中の授乳は差支えないと回答する（尋ねられたら）.（A）

版
CQ

▷解説

甲状腺機能異常は母体健康に大きな影響を与え、胎児発育に大きな影響を与えるため，適切な診断と対処を行うことが重要である。甲状腺機能異常の診断が困難である場合や，甲状腺機能異常と診14

断して薬剤治療を開始したが症状の軽快や検査値の改善が不十分な場合，薬剤の副作用が出現した

編
20

場合などは，積極的に甲状腺疾患に豊富な知識・経験のある医師に紹介あるいは相談して診療にあたる。

科１-1. 甲状腺機能異常の症状

ン産下記１)〜４）のいずれかを認める場合、甲状腺機能異常を疑う１）１）頻脈，体重減少，手指振戦，発汗増加，神経過敏，息切れ，易疲労感などの甲状腺中毒症所見、イ

眼球突出または特有の眼症状：バセドウ病に代表される甲状腺機能亢進症を疑う。

ドラ２）無気力，易疲労感，眼瞼浮腫，寒がり，体重増加，動作緩慢，嗜眠、記憶力低下，便秘，嗄声など：甲状腺機能低下症を疑う。
れる．

療
ガ

イ

３）びまん性の甲状腺腫大：びまん性腫大はバセドウ病や橋本病（慢性甲状腺炎）の大半に認めら
４）局所的・部分的な腫大（結節性甲状腺腫）：悪性腫瘍である場合があり、数１0％ に及ぶとの

科

診報告もある２）３）。

未治療の甲状腺機能亢進症では，流早産，死産，低出生体重児，妊娠高血圧症候群，心不全などの婦

人発症リスクが高まる４）産1-2甲状腺機能異常診断のための検査
甲状腺刺激ホルモン（TSH）、遊離トリヨードサイロニン（Free T3；FT3）、ならびに血中遊離サイ
ロキシン（Free T4；FT4）の３者を測定する５）６）。
TSH 低値でFT3，FT4 が高値なら（原発性）甲状腺機能亢進症を，逆にTSH 高値でFT3，FT4 が低値なら（原発性）甲状腺機能低下症である可能性が高くなる。各甲状腺疾患の診断には日本甲状腺学会の診断ガイドラインが有用である１）。
２.甲状腺疾患の管理指針
産婦人科医が日常遭遇する機会の多いバセドウ病に関して，日本甲状腺学会のガイドラインでは，
11

「妊婦，授乳婦，および妊娠希望のバセドウ病患者の治療は，これらに対する専門的知識と経験のある医師に紹介または相談することが勧められる」とある７）。したがって、甲状腺機能異常症の管理に関して、治療に関して十分な効果が得られない場合など、必要と判断された場合には専門家（豊富な経験のある医師）に相談する。
甲状腺機能亢進症の管理（抗甲状腺薬）
抗甲状腺薬使用が主体となる。抗甲状腺薬にはチアマゾール（別名methimazole；MMI）とプロピル
チオウラシル（PTU）があるが，妊娠中にどちらを用いるべきかについて議論がなされている．2002

案

年のACOG のガイドラインでは，両剤のいずれも妊婦の甲状腺機能亢進症の治療に使用可能との立場

版
CQをとっている６）。一般的な先天奇形の頻度や児の知的発達は、妊娠中にPTU ないしMMIを内服した
場合と健常妊娠女性とで差はないとされる。ただし、ある種の児形態異常(後鼻孔閉鎖症、気管食道瘻、食道閉鎖症、臍腸管遺残、臍帯ヘルニア、頭皮欠損など)は胎芽期でのMMI暴露との関連が疑わ14

れている８）９）10）。現在日本で進められている前向き研究(POEM Study)中間報告では、MMI群での関編
20

連形態異常発生頻度上昇が示唆された11）。日本甲状腺学会は現時点では催奇形性の観点から妊娠初期、少なくとも妊娠4-7週はMMIを使用しないほうが無難である、妊娠を計画的にするように勧め、科

MMIは催奇形性の有無の結論が出ていないこと、PTUは効果と副作用(肝障害、抗好中球細胞質抗体

ン
産ANCA関連血管炎症候群など)の点でMMIより劣ることを説明し、どちらの薬剤を選択するかは患者の意向を踏まえて決めるとしている７）。北米内分泌学会の国際ガイドラインは，器官形成期は可能
ならPTU を第一選択として用いることを推奨しているが，一方で，PTU が入手できない場合，何ら

イかの理由で内服困難な場合，PTU に副作用を示す場合にはMMIを処方してよい，と述べている１2）。

ドラ

母体への抗甲状腺薬の不適切な投与は胎児甲状腺機能を抑制し，その結果新生児に機能低下症

イや甲状腺腫がみられることがあるが，ふつう一過性で治療を要することは少ない６）。胎児への悪療ガ

影響を最小限度に留めるため，めざすべきFT4値はFT4正常上限～軽度亢進値程度に維持することが薦められている６）７）13）。バセドウ病は妊娠後期に軽快して出産後に増悪することが多い14）。
日本甲状腺学会ガイドラインでは，MMI，PTU 両剤の妊婦への投与に関して，「妊婦への投与は妊娠診

前半は通常成人と同様に行い，妊娠後半はFT4 が非妊娠時の基準値上限かやや高値付近となるよう2科～4 週間ごとに検査し，投与量を増減する」、「妊娠を計画している患者および妊娠4週―7週の妊人婦にMMIを投与する場合は催奇形性の観点から慎重に投与する」としており15），本邦の薬剤添付文

婦書の記載とは異なるので注意する。MMIの添付文書の改訂(2007年11月)において投与開始後2ヶ月以産内の重篤な無顆粒球症の警告が加わった。少なくとも投与開始後2ヶ月間は、原則として2週に1回、それ以降も定期的に白血球分画を含めた血液検査を実施し、顆粒球の減少傾向等の異常が認められた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置をおこなうこと。また、一度投与を中止して投与を再開する場合にも同様に注意することと記載されている15)。
放射性ヨードは胎児へ移行し胎児甲状腺に影響を与えるため禁忌とされる１6）。手術療法（甲状腺亜全摘術）は，抗甲状腺薬が無効か，重篤な副作用（無顆粒球症や肝機能障害など）のため抗甲状腺薬が継続使用できない症例などに限定されて用いられる。またβブロッカー（プロプラノロールなど）は，抗甲状腺薬が甲状腺ホルモンレベルを低下させるまで，頻脈などを緩和する目的で用い12

られることがある。
甲状腺機能亢進症の児への影響
治療下であっても甲状腺機能亢進症では、甲状腺刺激活性を有する抗TSH 受容体抗体（TRAb：TSH 結合阻害抗体［TBII］と刺激抗体［TSAb］）が胎盤を通過し，胎児甲状腺機能亢進症を惹起することがある。また，抗甲状腺薬使用例では出生後に母体由来抗甲状腺薬供給が途絶えるために，新生児に一過性甲状腺機能亢進症が認められることがあり，その頻度はバセドウ病妊婦の1～5％ である１3）。母体TRAbが高値であるほど新生児・胎児甲状腺機能亢進症頻度が高くなるので，妊娠後期のTRAb

案の測定は，新生児・胎児甲状腺機能亢進症の発症予測に有用と考えられている。胎児甲状腺機能亢版
CQ

進は胎児頻脈，胎児甲状腺腫，発育遅延の原因となる。抗甲状腺薬で母体が管理されていれば胎児の甲状腺機能亢進は免れるものと考えられるが，ACOG のガイドラインでは，「バセドウ病妊婦の管理においては，定期的に胎児心拍数の評価や胎児発育計測を行うべき」している。但し，同ガイド

14

ラインでは「正常胎児心拍数で胎児発育が順調であれば胎児甲状腺腫のルーチンスクリーニング検編
20

査は必要ない」としている６）。

科

甲状腺機能低下症の管理

ン
産

甲状腺機能低下症例における甲状腺ホルモン補充療法は流産率・早産率低下に寄与する１7)。妊娠中
は非妊娠時に比し多量の甲状腺ホルモンが必要となることが多い。治療の最終目標は血中TSHの正常化（正常下限値までの）にある． FT4 濃度上昇に呼応してTSH 濃度低下が起こるので，T4 補充開イ

始約2 週間後にはFT4 を測定し，なお低値であればT4 補充量を増量する。米国甲状腺学会ガイドラ

ドラ

インでは，「妊娠20週までは4 週ごとに、妊娠20週から36週までの間に一回はTSH レベルを測定し３．抗甲状腺薬と授乳

療ガイ

T4 の投与量を調節する」ことを勧めている5）．

服用者における乳汁中濃度/血中濃度は PTUでは0.1、MMIでは１とされる。乳汁中への分泌量、乳診

児の甲状腺機能を調べ、PTU服用50-300mg/日の母乳で哺育された児に異常が認められなかったとの科報告やMMI 5-10mg/日服用中の母乳で哺育された児に問題が起こらなかったとの報告があり、日本甲人状腺学会ガイドラインは、「300mg/日以下のPTU，10mg/日以下のMMI であれば，授乳を制限する必産婦要はない」としている７）。
４.その他（甲状腺ホルモンの重要性：胎児発育との関連において）母体の甲状腺機能低下は潜在性（TSH 高値かつFT4 正常）であっても児の知能低下と関連するとの報告１8）以来，全妊婦を対象とした甲状腺機能スクリーニングについて議論された。米国関連学会のコンセンサスグループは，十分なエビデンスがないため全妊婦を対象とした検査の施行を推奨す
ることも否定することもできない，との結論を出している１9）。ACOG ガイドラインは症状や既往歴を有する妊婦に限って甲状腺機能スクリーニングを行うことを勧めている６）。北米内分泌学会(2007年)、米国甲状腺協会(2011年)のガイドラインでも同様の見解である８）5）。本ガイドライン
も妊婦全例を対象としたスクリーニング検査は必要ないとの立場をとる。妊娠初期には，ことに妊13娠悪阻の患者では，ヒト絨毛性ゴナドトロピンのTSH 受容体刺激作用に由来する一過性の甲状腺機能亢進所見を呈することがあるが，多くは軽度で短期間に終わり，治療を必要としない。ACOG のガ
イドラインでも，明らかな甲状腺疾患や甲状腺腫大がない限り妊娠悪阻の患者に対してルーチンで甲状腺機能検査を行うことは勧められない，としている６）。
妊娠初期に何らかの理由により発見された甲状腺機能低下症（妊娠中に治療された場合）が、児に悪影響をおよぼすかについては否定的論文や意見があるので20)、相談を受けた場合にはその旨（否定的意見がある）回答をする。

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1）日本甲状腺学会：甲状腺疾患診断ガイドライン2010（Guideline）

案

文献

版
CQ

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �142）McClellan DR. et al.: Thyroid cancer in children, pregnant women, and patients with Graves’

編
20

disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25: 27―48 (PMID:8907679) (Ⅲ)3）Mazzaferri EL: Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553―

科

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ン
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ドラ(Guideline)

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診

治療のガイドライン2011，東京：南江堂，2006；123―134（Guideline）

科

8）荒田尚子ほか：妊娠初期のチアマゾール(MMI)暴露との関連が疑われる先天奇形3例の報告. 日人

本内分泌学会雑誌

2005；81:37-40（Ⅲ）

婦9）Barbero P. et al.:Choanal atresia associated with maternal hyperthyroidism treated with産

methimazole: a case-control study. Am J Med Genet 2008;146A:2390-2395 (PMID:18698631)（Ⅲ）
10)Yoshihara A. et al.:Treatment of Graves’Disease with Antithyroid Drugs in the First
Trimester of Pregnancy and the Prevalence of Congenital Malformation J.Clin Endocrin
Metab.2012;97:2396-2403(PMID:22547422)（Ⅱ）○11) POEM study :妊娠初期に投与された抗甲状腺薬の妊娠結果に与える影響に関する前向き研究
中間報告 2011年 11月 http://www.ncchd.go.jp/kusuri/（Ⅰ）12）Abalovich M. et al.: Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum:
an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab
2012;97(8):2543-2565 (PMID:22869843) (Guideline)
1413）Momotani�N.�et�al.:�Antithyroid�drug�therapy�for�Graves’�disease�during�pregnancy. Optimal
regimen�for�fetal�thyroid�status.�N�Engl�J�Med�1986;�315:�24―28�(II)�(PMID:2423874)（Ⅱ）
14）Nakagawa Y. et al.: Postpartum recurrence of Graves’ hyperthyroidism can be prevented
by the continuation of antithyroid drugs during pregnancy. Clin Endocrinol（Oxf） 2002; 57:
467―471 (PMID:12354128) (Ⅱ)15) 日本甲状腺学会：抗甲状腺薬の添付文書の問題点．日本甲状腺学会，編．バセドウ病薬物治療のガイドライン2011，東京：南江堂，20011；143―153（Guideline）
16) Stoffer SS. et al.: Inadvertent 131I therapy for hyperthyroidism in the first trimester案of pregnancy. J Nucl�Med�1976;�17:�146―149��(PMID:1245878) (Ⅲ)
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版
CQ

17) Thangaratinam S et al.:Association between thyroid auto antibodies and miscarriage and18）Haddow JE. et al.: Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent14

neuropsychological�development�of�the�child.�N�Engl�J�Med�1999;�341:�549―555��(PMID:10451459)

編
20

(Ⅱ)

19）Surks MI. et al.: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for科

diagnosis�and�management.�JAMA�2004;�291:�228―238 (PMID:14722150) (Ⅲ)
2010；1：35-38（review）

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

雑誌

ン
産

20)百渓尚子ほか：母体の妊娠初期甲状腺機能低下と児の神経発達・知能との関係 日本甲状腺学会

15

CQ202 妊娠 12 週未満の流産診断時の注意点は？

版
CQ

案

Answer1．異所性妊娠（子宮内外同時妊娠を含む）の否定に努める。
（A）
2．胎芽・胎児が確認できない場合、適切な間隔をあけて複数回診察した後で、稽留流産と診断する。
（B）
3．流産診断後の取り扱いは以下のようにする。
I. 稽留流産・不全流産・進行流産
1）待機的管理、あるいは外科的治療（子宮内容除去術）を行う。
（A）2）胞状奇胎にも留意し、また子宮内容遺残による予定外の入院・手術の危険があることを説明する。
（B）
II. 完全流産は外科的治療（子宮内容除去術）を行わずに経過を観察する。（C）

産

婦

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療
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イ

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イ

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産

科

編
20

14

解説
1．尿妊娠反応陽性の患者が受診した場合、まず超音波検査で子宮内に胎嚢を確認し子宮内妊娠の証明を行う。特に、性器出血があり胎嚢が証明できない場合、不全流産や進行流産と安易に診断することは異所性妊娠の見逃しにつながり、患者の生命を危険にさらす可能性がある。また、生殖補助
医療（ART, Assisted Reproductive Technology）後妊娠を中心に子宮内外同時妊娠の頻度が上昇しているという指摘があるので注意を要する 1)。このような場合、子宮内妊娠流産と異所性妊娠の合併ということもあり得る。否定できたと考えても、実際には異所性妊娠（子宮内外同時妊娠を含む）
であることはしばしばあり、異所性妊娠の診断は困難な場合がある (CQ203 参照)。
2．胎芽・胎児が確認できない場合、ただ 1 回のみの診察での稽留流産の診断は避ける。最終月経から計算した妊娠週数に比し妊娠構造物が小さい場合、常に排卵遅れの可能性を考慮し、適切な間隔をあけて再検討し稽留流産診断の妥当性について検討することが望ましい。正常妊娠を稽留流産と誤診することは避けたい。
3．流産診断後の取り扱い
妊娠 12 週未満稽留流産・不全流産治療法において、本邦では mifepriston、misoprostol 等の薬剤使用は認められていないため、待機的管理と外科的治療（子宮内容除去術）のいずれかが選択される。
2005 年に発表されたメタアナリシスによれば、外科的治療が待機的管理よりも子宮内容完全排出率が高い傾向（p=0.09）にあった 2)が、子宮内感染、中等量以上の出血、輸血、緊急掻爬術の頻度等には差がなかった。その後、2006 年 7 月に過去最大規模の RCT が発表された 3)4)。待機的管理
398 例と外科的治療 402 例の比較であり、それによれば、いずれの管理法でも最終的には満足できる治療効果（子宮内容完全排出）が得られ、子宮内感染の発生頻度もともに低値（約 3％）で有意差は全くなかった。ただし、待機的管理群で有意に子宮内容遺残率が高く、その結果として緊急入院率（49％ vs. 8％）や予定外手術率（外科的治療群では再手術）（44％ vs. 5％）が高かった。日常
生活復帰までの期間や精神的ダメージは同等だった。なお、外科的治療では待機的管理の約 1.5 倍の社会的コストを要した。この研究はその後さらに継続され次の妊娠への影響が検討されたが、流産治療法による次回妊娠率の差はなく、約 80％の女性が流産後 5 年以内に生児を得ることができたという 5)。
こうした研究をはじめとした様々な研究の結果から、Cochrane Review では 2012 年 3 月の段階
で以下のように結論している 6)。待機的管理は、結局外科的治療を必要とするような子宮内容遺残や出血、その結果としての輸血のリスクが高い。感染リスクや心理社会的なダメージは両者で同等である。一方コストは待機的管理の方が少ない。どちらが明らかに優れた治療法であるかが不明であるとすれば、患者自身の希望は治療方針の決定に重要な役割を果たす。
以上の一連の結果は、稽留流産・不全流産に対して待機的管理、外科的治療のどちらもとり得る
16

14

版
CQ

案

可能性を示している。ただし、待機的管理は外科的治療に比して胞状奇胎、異所性妊娠などに気づきにくいという懸念がある。また、出血リスク（出血傾向、粘膜下子宮筋腫など）を有している患者は待機的管理から除外することも考慮する。前述の RCT においては、待機的管理群に割り付けられた患者に対しては 24 時間電話相談体制と 24 時間診察・治療・入院可能体制が設けられた 3)4)。待機的管理は原則 2 週間を限度とすべきとする意見もある。少なくとも、最終的には経腟超音波検査
による子宮内容完全排出、および臨床的な妊娠終了を確認する必要がある。待機的管理時にはこれらについて患者に説明する。
なお、外科的治療を行った場合には、除去された子宮内容の病理学的検査を行うことが望ましい。
また、待機的管理によって排出された子宮内容についても、可能であれば病理学的検査を行う。
一方、妊娠 12 週未満進行流産の管理方針について高レベルエビデンスはない。専門家の意見としては、不全流産に準ずるというものが多い。
妊娠 12 週未満完全流産管理方針についても高レベルエビデンスはない。専門家の意見としては、
外科的処置を行わずそのまま経過を観察してよいというものが多い。2 週間以内の止血確認、異所性
妊娠・子宮内外同時妊娠の否定、臨床的な妊娠終了の確認が、外科的処置を行わない場合の重要な
注意点となる。

ドラ

イ

ン
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科

編
20

[参考：死産証書発行について]
死産証書は妊娠 12 週以降の死産の際に発行しなければならないと規定されている（昭和 21 年厚生省令第 42 号「死産の届出に関する規程」）。したがって、妊娠 12 週未満流産において死産証書の発行の必要はない。また、たとえその子宮内容の娩出が妊娠 12 週以降となったとしても、妊娠 12
週未満に流産（子宮内胎児死亡）と診断していた場合は死産証書は発行しない。
なお、本 CQ&A とは直接関係はないが、死亡した胎児を含む子宮内容が妊娠 12 週以降に娩出され、かつ妊娠 12 週未満に一度も胎児の死亡が確認されていない場合は、娩出された胎児が妊娠 12週以降に相当すると担当医が判断した場合に限り死産証書を発行する。双胎妊娠胎内一児死亡の場
合にも同様とする（CQ704、解説参照）

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

文献
1） Ectopic pregnancy. Williams Obstetrics 23rd ed., pp. 238-56. McGraw-Hill Co., 2010（III）
2） Sotiriadis A, et al.: Expectant, medical, or surgical management of first-trimester
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Database of Systematic Reviews 2012 Mar. PMID: 22419288（II）

17

CQ203

異所性妊娠の取り扱いは？

Answer
1. 妊娠反応陽性で以下のいずれかを認める場合，異所性妊娠を疑う．(B)1) 子宮腔内に胎嚢構造を確認できない（妊娠５〜６週以降）
2) 子宮腔外に胎嚢様構造物を認める
3) ダグラス窩に貯留液を認める
4) 循環血液量減少（貧血，頻脈，低血圧）が疑われる

案

5) 流産手術後，摘出物に絨毛が確認されない版
CQ

6) 急性腹症を示す

2. 診断後の治療方針（手術療法，薬物療法，待機療法）は患者全身状態，異所性妊娠部位，hCG 値，
胎児心拍，腫瘤径等を参考に慎重に判断する．(B)14

3. 卵管妊娠に対する手術療法は症例や施設の状況によって開腹手術あるいは腹腔鏡手術のいずれか編20を選択する．
（B）

4. 薬物療法・待機療法時には，①腹腔内出血による緊急手術，②異所性妊娠存続症，③絨毛性疾患，

科などを念頭に置き経過観察する．(B)ン
産

5. 卵管温存手術療法，薬物療法および待機療法を選択したときは，hCG が非妊時レベルになるまでモニターする．
（C）

6. 生殖補助医療による妊娠の場合は，自然妊娠と比較して子宮内外同時妊娠の頻度が高いので注意

ドライする．(C)

イ

解説：表１は 2011 年版と同様である。

療ガ

異所性妊娠は全妊娠の 1～2％程度の頻度に発症する．異所性妊娠の代表的症状は無月経に続く下腹痛と性器出血であり，流産との症状の区別はつきづらく，かつては手術時に確定診断がされることも多かった．現在は高感度妊娠検査薬と高解像度の経腟超音波により，無症状の異所性妊娠が早診い段階で診断されるようになったとされる 1, 2)．異所性妊娠はその着床部位により，卵管妊娠，間質科

部妊娠，頸管妊娠，卵巣妊娠，腹腔妊娠などに分類される．また，精査を行っても着床部位が不明

人

で hCG のみ陽性を示す着床部位不明異所性妊娠も存在する．本ガイドラインで対象として解説して婦いる異所性妊娠は，主に卵管妊娠である．異所性妊娠（卵管妊娠）と診断された場合，治療の原則

産は手術療法であるが，条件を満たした場合は保存的手術療法や薬物療法，待機療法も考慮される．
早期診断は手術療法を回避し薬物療法・待機療法の機会上昇に寄与しているとの報告もある 3-5)．
１．

妊娠反応陽性だが，子宮腔内に胎嚢が確認されない場合，正常妊娠，流産，異所性妊娠の三者の鑑別が必要となる．三者の可能性があることを患者に伝え，1〜2 週間後に経腟超音波検査を行うことが勧められる．通常の妊娠診断テスト（妊娠反応）は尿中 hCG が 25 IU/L 前後で陽性となるよう調整されており妊娠 4 週早期に陽性となる．また、hCG（尿中および血中）が 1,000〜2,000 IU/L 以上の場合は通常，経腟超音波にて胎嚢が子宮腔内に確認ができるとされる 6, 7)．
そのため、妊娠 4〜5 週では正常妊娠でも経腟超音波検査で子宮腔内に胎嚢が確認できないこと
18

もあり、この時期における無症状の異所性妊娠診断は困難である。妊娠 5～6 週以降に胎嚢が子宮腔内に確認できない場合は異所性妊娠と流産を念頭に follow-up する．子宮腔外に胎嚢や卵黄嚢，胎芽が確認できれば診断は確定できる．胎嚢が確認できなくとも卵巣とは別の付属器腫瘤（多くは不均一な超音波像を呈する）を認めた場合は異所性妊娠を疑う根拠となる 1, 2)．また，
尿中もしくは血中 hCG の推移観察は三者（正常妊娠，異所性妊娠，流産）の鑑別に有用との報告もある 8)．異所性妊娠が強く疑われ，外来 follow-up とする場合には緊急時における注意等の情報提供が必要である．
２．

異所性妊娠（特に卵管妊娠）治療の原則は手術療法であるが，患者の全身状態や着床部位、案

hCG 値、胎児心拍の有無、腫瘤径径、妊孕性の有無などを参考にして薬物療法や保存療法の適否

版CQを判断する。卵管妊娠以外の異所性妊娠では母体の状態や胎芽・胎児心拍の有無，血清 hCG 値を参考にし治療法（手術療法，薬物療法，待機療法）を決定する．MTX による薬物療法は，本邦では異所性妊娠に対しては適応外使用である．また、着床部位（頸管妊娠など）によっては手異所性妊娠（卵管妊娠）における開腹手術と腹腔鏡手術を比較した試験（RCT）9-13)による

編
20

３．

14

術療法のリスクを回避するために薬物療法を先行させることもある．

metaanalysis14)では、術後の卵管疎通性に差はなく（RR 0.89, 95% CI 0.74-1.1）、挙児希望患

科者の次回妊娠率にも差を認めなかった（RR 1.2, 95% CI 0.88-1.15）。また、腹腔鏡手術においン
産て異所性妊娠反復率が低い傾向にあった（RR 0.43, 95% CI 0.15-1.2）。全身状態が安定している場合は、施設の腹腔鏡手術への対応状況や術者の熟練度にて両者のいずれかを選択する。熟練した医師による腹腔鏡下手術は開腹手術に比べ侵襲が少ない．

イ

卵管妊娠の手術療法では、卵管切除術（salpingectomy）もしくは卵管切開術（salpingostomy,

ドラ

salpingotomy）が選択される．いずれの術式においても術後の妊孕率に大きな差はなく 15-17)，イ

全身状態が良好であればいずれを選択してもよい．対側卵管の状態が悪いときには卵管切開術

療
ガ

が卵管切除術に比較して妊孕率が優れていると報告されているが 17, 18)、対側卵管の状態が正常であれば卵管切開術が卵管切除術に対して妊孕性が優れているという明らかな根拠はない．また，いずれの術式においても異所性妊娠の反復率が 10-15%程度存在する 18, 19)．卵管妊娠におけ診る保存的手術療法（卵管温存，卵管切開術）の適応基準は日本産科婦人科内視鏡学会から以下

科の 6 項目が提案されている 20)．１）挙児希望有り，２）腫瘤径 5cm 未満，３）hCG < 10,000IU/L，人

４）初回卵管妊娠，５）胎児心拍陰性，６）未破裂卵管．

婦

母体が有症状で全身状態が悪化している場合（貧血，低血圧，頻脈，腹腔内出血，下腹痛な

産ど）は卵管切除術により根治術が行われる．施設の対応状況や術者の術者の熟練度によるが、大部分の施設では開腹手術が選択される。
４．

母体の全身状態が良好な場合は，表１に示す条件を満たせば薬物療法や待機療法も選択可能であるとする意見がある 14, 21)．薬物療法には MTX（methotrexate）が使用される（異所性妊娠に対しては保険適用外）．全身状態良好，未破裂，hCG <3,000〜5,000 IU/L，腫瘤径 <3〜4cm のすべての条件が満たされていることが望ましい．特に，hCG <3,000 IU/L 以下が推奨されている
14)．卵管膨大部妊娠および着床部位不明異所性妊娠（pregnancies of unknown location）では50 mg/m2 の全身投与により，90％前後の成功率である 22, 23)．また，hCG > 5,000 IU/L 以上ではMTX の複数回投与が推奨される 21, 24, 25)．
19

待機療法は hCG <1,000 IU/L，未破裂，腫瘤径 <3〜4cm の症例に対して選択可能とされるが，hCG 値の低い方が成功率が高い 14)．48 時間程度の間隔をあけた hCG 検査によって hCG 値が上昇せず，かつ血清 hCG<175～200 IU/L の場合は 88～96％に待機療法で治療が可能であると報告されている 3, 4)．一方，血清 hCG 値が 2,000 IU/L を超える場合は 20～25％以下の成功率であり，胎芽を認める場合は待機療法の適応はない 3, 4)．血清 hCG <1,000 IU/L では待機療法の成功率が88％であり，1,000 IU/L を超える場合の成功率は 48％である 5)．卵管温存療法（開腹もしくは腹腔鏡による手術療法，薬物療法）が成功した場合の将来の妊孕性，異所性妊娠反復率，および卵管通過性はいずれの治療法でも同程度である 21, 26)。

案

薬物療法および待機療法が不成功の場合は卵管妊娠破裂などにより母体症状が急激に悪化す
５．

版
CQ

る可能性があるため，常に緊急対応が可能な状態での foloow-up が前提である．

卵管温存手術療法（卵管切開術）、薬物療法および待機療法を選択した場合は異所性妊娠存続症（persistent ectopic pregnancy）の可能性を念頭に hCG が非妊時のレベルとなるまでの14

管理が必要である 21)．腹腔鏡による卵管温存手術は開腹術によるものと比較して異所性妊娠存
６．

編
20

続症のリスクが増加する 26)。

子宮内外同時妊娠は自然妊娠では 15,000 から 30,000 妊娠に 1 回の頻度と考えられている．

科

近年の生殖補助医療の発達とともに症例が増加し，生殖補助医療による妊娠の 0.15～1％前後がン
産

子宮内外同時妊娠となると報告されている 27, 28)ため，生殖補助医療による妊娠の場合は子宮腔内の妊娠を確認しても異所性妊娠の合併を念頭に置いた精査が必要である．

イ

本ガイドラインにおいては、診断や方針決定のための時間的余裕がある場合を想定して記述してあドラる部分が多い。ただ、異所性妊娠の破裂・流産においては、当該部位の血管損傷部位程度等に応じ

イては、対応が追いつかない程の急速大量出血を示す例もある。異所性妊娠流産・破裂は妊婦死亡を

産

婦

人

科

診

療
ガ

招き得る疾患であることを再認識しておきたい。

20

（表 1） 異所性妊娠における薬物療法・待機療法の選択基準（参考）Methotrexate

待機療法

全身状態

良好

良好

破裂の有無

未破裂

未破裂

hCG

<3,000〜5,000 IU/L

<1,000 IU/L

腫瘤径

<3〜4cm<3〜4cm胎芽＋/−−待機療法の選択も可能である

版
CQ＊ 全身状態不良および異所性妊娠破裂の徴候がある場合は手術療法が原則案＊ 異所性妊娠（卵管妊娠）の治療法は原則手術療法であるが，条件を満たした場合に薬物療法および＊ 胎芽を認める場合は待機療法の適応はない＊ MTX 療法および待機療法ともに hCG 値が低いほど成功率が高い．MTX 療法では 3,000 IU/L 未満が良14い適応とされる（RCOG guideline）14)． 5,000 IU/L を超える場合は複数回の MTX 投与が推奨される

編
20（ACOG）21)．また，待機療法では 1,000 IU/L 未満が良い適応とされている 14)．
＊ 腫瘤径についても明確な基準はないが，多くの報告は 3〜4cm 以下を MTX 療法および待機療法の選ン
産科

択基準としている．

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CQ204 反復・習慣流産患者の診断と取り扱いは？
Answer
1．3 回以上連続する自然流産を習慣流産と診断する．（A）
2．精神的・心理的支援を行いカップルの不安をできるだけ取り除く．（B）
3．習慣流産患者が検査を求めた場合以下を説明する．（B）
1）加齢と既往流産回数増大は次回妊娠成功率を低下させる.
2）特に高齢ではない既往流産が3－4回女性の場合、次回妊娠が無治療で継続できる率は

案

60～70％である.

版
CQ

3）原因不明流産に対する確立された治療法はない.
4）以下の検査を行っても50％以上の症例で原因は特定できない.
4．習慣流産原因を検索する場合には以下の検査行う．

141）抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン抗体，編
20

抗カルジオリピンβ2GP1 抗体）（A）

2）カップルの染色体検査（患者およびパートナーの意志および希望の確認が必要）（B）

ン
産

4) 流産（子宮内容, 流産胎児）物の染色体検査（C）科

3) 子宮形態異常検査（経腟超音波検査，子宮卵管造影，子宮鏡など）（A）

5．抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン抗体，あるいは抗カルジオリ

イ

ピンβ2GP1 抗体のいずれか）陽性を複数回示した習慣流産患者は抗リン脂質抗体症候群と診断する．

ドラ

（A）

イ

6．夫リンパ球免疫療法の有効性については否定的意見が多い．適応（解説参照）を十分吟味し、実療ガ施する場合には放射線照射後夫リンパ球を使用する．（A）
表 1 は 2011 年版と同じだか、

診2011 年版（表１）脚注に以下「」内記載を追記する。

科「国際血栓止血学会のガイドラインに沿ったループスアンチコアグラント測定法は委託検査ではル人ープスアンチコアグラント(希釈ラッセル蛇毒時間法)とループスアンチコアグラント(リン脂質中和

産婦法)が該当する。
」

23

各検査の健常人の 99 ﾊﾟｰｾﾝﾀｲﾙ値は以下のとおりであり、検査会社の報告書に記載された基準値とは異なっている。
ループスアンチコア

BML 社 99 ﾊﾟｰｾﾝﾀｲﾙ

SRL 社 99 ﾊﾟｰｾﾝﾀｲﾙ

三菱化学

1.2

1.3

健常人の測定を行グラント(希釈ラッセっていないため不ル蛇毒時間法)明

ループスアンチコア

1.59 秒

6.2

グラント(リン脂質中抗体

依存性抗体>2GPI 非依存性抗体>2GPI 非依存性抗体の時陽性

依存性抗体の時陽性

と判断する

と判断する

14 U/ml

10.2 U/ml

9 U/ml

9.0 U/ml

編
20

14

1.9U/ml

ン
産

体 IgM

▷解説

イ

臨床的に確認された妊娠の15％ が流産となり，妊娠女性の38％が流産を経験している1)． 原因

ドラ

1.

科

体 IgG
抗カルジオリピン抗版
CQ

かつ2GPI 1.8U/ml か つ 2GPI

抗 CL・2GPI 複合体

抗カルジオリピン抗案

和法)の有無にかかわらず3 回以上流産を繰り返す場合，習慣流産と呼び，1％ 程度の頻度である1)2)．古イ

典的には連続する3回以上の自然流産歴が精査対象だったが、米国生殖医学会は「2回以上の妊娠の療ガ失敗」を「recurrent pregnancy loss」と定義している。
2．習慣流産は患者にさまざまな精神反応（不安，憂鬱，拒絶，怒り，喪失感，夫婦関係の不和など）

診を引き起こし，精神的支援を行うことにより流産率を下げるとの報告もあり 3)，患者の言葉に傾聴

女性の加齢は最も重要な流産危険因子であり、40代では40％が流産する4)。反復流産においても

婦

3.

人

科

し、気持ちを理解するように努めることも必要であろう.

産

胎児染色体異常が50％を占める5)。加齢、既往流産回数増加と共に出産の可能性は低下するが、31歳で過去3回であれば約70％の出産が期待できる5)。累積的に83－85％の患者が出産に至る6) 7)。約50％以上が原因不明であり、原因不明習慣流産の場合、確立された治療法はない2)。原因不明習慣流
産患者において無治療でも既往流産2回では80％、3回では70％、4回では60％、5回では50％が次回妊娠継続可能である8)9)．原因不明習慣流産患者において夫リンパ球免疫療法10) 11)、アスピリン療法、
アスピリン・ヘパリン併用療法12)、免疫グロブリン療法13)の有用性はおおむね否定的である。
4．最近の N Engl J Med 総説では一般臨床家が行う検査として 1)~4)が推奨されている 2)。
1）抗リン脂質抗体24

習慣流産患者の 3～15％ に抗リン脂質抗体が証明される 2)．抗リン脂質抗体の測定法は凝固時間を用いたループスアンチコアグラント LA と ELISA 法によって抗体価を測定する方法に分類できる。
抗リン脂質抗体の真の対応抗原は2glycoprotein I、prothrombin, kininogen, annexin, protein C, protein Sなどであることが報告され、測定系は多岐にわたる 14)。偽陽性が多いため 12 週間以上持続することを基準としている 15)。LA 試薬は aPTT, RVVT が推奨されている 15)。本邦で委託可能な検査は数種類あるが、血栓症との関係から基準値が設定されており、陽性だと習慣流産を起こすことが検証されているものは少ない。2glycoprotein I 依存性抗カルジオリピン抗体陽性（基準値、1.9）は、子宮内胎児死亡, 胎児発育制限, 妊娠高血圧症候群の危険因子と報告されている 16)。抗カルジオリピン抗体、案

抗フォスファチジルエタノラミン（PE）抗体は妊娠高血圧症候群の危険因子と報告されているが 17)、

版
CQ

抗 PE 抗体は反復初期流産においては偽陽性が多いことも示され、抗 PE 抗体が習慣流産の危険因子であるかについては証明されていない 18)。抗リン脂質抗体症候群診断のための国際基準（表参照）
値は健常人の 99 パーセンタイル以上の中高力価としている 15)。

14２）カップルの染色体検査編
20

習慣流産患者の2～4％ は，カップルのどちらか一方に染色体の均衡型転座を認める2)6) 19)．均衡型転座保因者である場合は，不均衡型転座（部分モノソミー，部分トリソミー）による流産等のリ科スクが増加する．

ン
産

カップルの染色体核型分析を行うことによりリスク評価が可能であるが，転座保因者に対する治療が存在しないため，十分な遺伝学的カウンセリング体制のもとに検査を行うことが肝要である．
カップルのどちらに転座があることを明らかにしたくない場合は，その意志は尊重されなければな

イ

らない．

ドラ

習慣流産を発端に両親のいずれかに均衡型転座が見つかった場合、児が不均衡転座の際にはおおイ

むね流産するが、不均衡児を妊娠継続する場合もある（最も多い報告で2.9%19））.

療ガ

均衡型転座保因者において次回自然妊娠による生児獲得率は32－63％と報告されている19)。染色体正常の場合よりも流産率はおおむね高い。累積生児獲得率は68－83％と報告されている6) 19)。核型か
ら次回の流産率を予測することは困難であり患者への説明は臨床遺伝専門医などにゆだねることが診望ましい． 着床前診断は流産率を低下させるが、それでも13％程度の流産は起こり、妊娠継続率は科

おおむね体外受精の妊娠率に依存し、採卵あたり6.2-47.2 %である20)。自然妊娠と着床前診断後妊娠

婦

人の生児獲得率を直接比較した報告はない.

産３）子宮奇形子宮奇形は妊娠中期以降の流産の原因となることが多い．診断方法、治療は確立されていない。
大奇形（双角子宮、中隔子宮、重複子宮、単角子宮）の頻度は婦人科受診患者における頻度よりも高いため反復流産の関与が考えられる21)。弓状子宮の頻度は変わらないとする報告が多い21)。双角子
宮、中隔子宮を持つ患者の自然妊娠では正常子宮よりも生児獲得率は低いとする報告がある6)。子宮形成術の流産予防効果について，ランダム化比較試験はなされていない．双角子宮、中隔子宮に対する手術後に65-85％に生児を得たとの報告があるが、対照の設定はない21)。一方，2 回以上の流産歴をもつ子宮奇形患者に対して手術を行わなくても78％ に生児を得たとの報告もある6)．

254) 胎児染色体検査
流産手術の際に絨毛組織を用いて胎児染色体核型分析をすると反復流産においても 50％にトリソ
ミーなどの異常がみられる 5)。遺伝学的手法によってさらに多くの胎児異常の関与が示されている。
胎児染色体異常は原因不明流産の多くを説明する可能性があり、今回の流産で胎児染色体異常が見つかった場合、今回胎児正常染色体だった場合に比して次回妊娠時の生児獲得率が高いという報告がある 5)。 2 回目の流産において胎児染色体検査を行い、不均衡転座をみつけたら夫婦の染色体検
査を、胎児が正常核型であれば他の原因精査を行い、胎児に数的異常があれば原因精査をしないこ案とにより患者負担を軽減できるという報告がある。

版
CQ5）その他の検査

抗核抗体：反復流産の 15％ 程度に抗核抗体が陽性となるが，無治療でも陽性患者と陰性患者において流産率は変わらない 22)．抗核抗体検査をルチーンに行う必要性は確定していない．

14

黄体ホルモン：黄体機能不全は古くから初期流産との関連が指摘されてきたが，現在は懐疑的な編
20

意見も多い．習慣流産に対する通常の黄体ホルモン補充療法やhCG 投与が妊娠率を改善する証拠は乏しい23) 24)．

科

コントロール不良の1 型糖尿病や甲状腺機能異常，高プロラクチン血症なども流産の原因となり必要性は乏しい．
血液凝固（抑制）因子： 先天性血栓性疾患

ン
産うる．しかし，すべての症状のない流産患者にこれらの内分泌学的検査をスクリーニング的に行う
protein S欠乏症は反復流産、散発死産と関係するとイいうメタアナライシスがあるが横断研究である25)。反復初期流産に関してprotein S低下は危険因子

ドラ

でなく、XII因子活性低下は危険因子であるという前方視的研究がある26)。XII活性低下は危険因子イであるが、遺伝子多型は関与していない27）。これらは遺伝的関与ではなく、抗体の関与が疑われて療ガいる。まだ研究が不十分であり、検査の必要性は確定していない2)。
５.

抗リン脂質抗体症候群の診断（表参照）（健康保険適応を記載）

国際抗リン脂質抗体学会の抗リン脂質抗体症候群診断基準を表にしめす 15)。この定義による抗リン診

脂質抗体症候群患者での流産率は 90％ であるとする報告もある 28)． 抗リン脂質抗体症候群におい科てアスピリン，ヘパリン，プレドニゾロンなどさまざまな治療が妊娠予後改善に試みられてきたが、人

メタ解析は、低用量アスピリン（～100mg/day）とヘパリン（5000~10000 単位/day）の併用療法によ
免疫療法

産

6.

婦

ってのみ有意に妊娠予後を改善した 29) 30)。
夫リンパ球免疫療法に関しては、ごく限られた症例に対し有効性を示す報告はあるが8) 31)、おおむ
ね否定的である9）10）。米国ではFDAが研究的な場合のみ実施を承認している。また，輸血療法である
ことを認識し，移植片対宿主病（GVHD）予防のために夫リンパ球に必ず放射線照射を行う（日本産科婦人科学会，会員へのお知らせ，2010 年2 月16 日）．
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CQ

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産

婦

人

PMID;17997752 (II)

28

案
版
CQ
14
編
20
科
ン
産
イ
ドラ
イ
療
ガ

「国際血栓止血学会のガイドラインに沿ったループスアンチコアグラント測定法は委託検査ではループ
スアンチコアグラント(希釈ラッセル蛇毒時間法)とループスアンチコアグラント(リン脂質中和法)が該当

産

婦

人

科

診

する。
」

29

CQ205

妊娠 12 週未満の人工妊娠中絶時の留意事項は?

Answer
1.手術の実施にあたっては、母体保護法を順守する。（A）
2.実施前にできるだけ正確な妊娠週数を診断し、既往妊娠歴、喘息、薬剤アレルギー、服用中薬剤等の情報を収集する。（A）
4.以下の術前検査を行う.

版
CQ

血液型(ABO 型、Rh 型)（B）、血算（B）、心電図(C、術中の心電図モニ案

3.実施前に内診や超音波検査等で子宮内・外の状態を確認する。
（A）

ターでも可) 、感染症検査(C)14

5.手術時・麻酔時の合併症について説明し同意を得る。
（C）

編
20

6.緊急時に備え酸素投与が可能な状態であることを確認する。
（A）
7.子宮損傷や感染の回避に努める。
（A）

科

8.実施後に摘出物中の絨毛の有無を確認する。
（A）

ン
産

9.手術直後および術後約 1 週に、経腟超音波等により子宮腔内遺残有無を確認する。
（C）

ドラ

イ

解 説

イ

▷解説

療
ガ

本CQ&Answerは妊娠12週未満の人工妊娠中絶時の留意事項であり、妊娠12週以降の人工妊娠中絶（いわゆる中期中絶）時には入院のうえ慎重に実施する。

診

1. 人工妊娠中絶は母体保護法に基づき指定医師により、あるいは指定医師の監督下で医師により実科施される手術である。手術の実施にあたっては母体保護法を順守する。以下３点が求められている。

人①法に定められた手術の適応を十分に理解すること。②本人と配偶者の同意(配偶者の同意に関して

婦は例外条項あり)を得た後に実施すること。③手術後に規定の届出を遺漏なく行うこと。

産母体保護法に規定する「配偶者」は、1）民法上に記す届出によって成立した婚姻関係にあるもの、
2）届出はしていないが実質的に夫婦と同様の関係にあるものをいう。
2.手術の実施前に最終月経の確認や超音波検査による児計測などで正確な妊娠週数を診断しておく。
また、問診などの情報から喘息，薬剤過敏症，特殊な薬剤服用中（ステロイド，ワルファリン，ア
スピリン，抗痙攣剤など）の有無について確認する。
3. 手術前に内診および経腟超音波診断装置を用いて、1）子宮の大きさ、2）子宮の前後屈の程度、
3）初期胎盤の付着部位、4）子宮奇形の有無、5）子宮筋腫の有無を確認する１）～３）。帝王切開既往
婦人では着床部位を確認する。極めて稀だが、帝王切開創部妊娠（Cesarean scar pregnancy）では、
30

手術時の大出血原因となる。また頸管妊娠でも同様の危険が指摘されている。
4. 術前検査として、血液型（ABO 型、Rh 型）、不規則抗体、血算、心電図などが考慮される１）～３）。
Rh（D）陰性であれば、Rh 不適合妊娠予防のために術後の抗 D 免疫グロブリン投与が勧められる（CQ008-2 参照）。
5.絨毛遺残、穿孔、出血、頸管損傷、癒着、感染、麻酔に伴う合併症などが起こり得るので、事前案にそれらの可能性について説明し、同意を得ておく。

版
CQ

6. 手術前に静脈ルートを確保し、心肺監視装置（パルスオキシメータ、自動血圧計、心電計等）を装着することが望ましい。また、全身麻酔器、救急器具および薬品を準備しておく５）ことが望まし14い。手術後は十分覚醒するまで意識、呼吸、脈拍、血圧、出血の監視を行う。

編
20

7. 子宮穿孔や感染に特に注意する。麻酔後、子宮ゾンデを用い、子宮腔の向き、長さを確認する。
子宮ゾンデは術前の内診・経腟超音波検査で確認した方向、子宮の大きさをイメージしながら挿入科する。抵抗がある場合には挿入方向が正しくない可能性があるので注意する。未産婦、子宮腟部の小さい症例、分娩後長時間経過した症例では、あらかじめラミナリア、ダイラパン®やラミセル®をン
産

用いて頸管拡張しておくことが望ましい３）４）が、未拡張時にはヘガールにより頸管拡張を行う。子
宮穿孔は頸管拡張時に起こりやすいので十分に注意しながら行う。子宮穿孔は人工妊娠中絶の 2.0％

イ

（14/706）に認められるが、穿孔が術者により気づかれた例は 14％（2/14）のみであったとの報告６）

ドラがある。ゾンデやヘガールが事前に想定された長さよりも深く挿入できた時には子宮穿孔の可能性

イを考慮する。手術実施にあたっては、患者取り違え防止に細心の注意を払う。問診から手術まで同療ガ

じ看護師がつく方法や絶飲食確認の際、患者氏名、生年月日、手術目的の確認を同時に行うといった方法もある。

診

8. 摘出物中の絨毛組織を確認する。絨毛が含まれていない場合には異所性妊娠の可能性、あるいは人

科

完全流産後を想定する（CQ202、CQ203 参照）。

婦9. 遺残に注意する。摘出絨毛が少ない場合には術直後に経腟超音波検査で確認する。術後7日目頃

産に行う診察においても子宮内容残存の有無確認を行う。
覚醒後に、手術結果、少量出血が7日間程度あること、異常症状（中等量の出血、下腹部痛、発熱など）があれば来院すること、経過良好でも7日目頃に受診することなどを説明する３）５）。術後7日目頃の診察においては、避妊法等について指導する。
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31

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産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

版
CQ

案

abortions. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 406―408,2527465 (II)32

CQ301 頸管無力症の取り扱いは？
Answer
1．既往妊娠が頸管無力症であったと疑った場合，以下のいずれかを行う．（B）· 頸管の短縮・開大に注意しながらの経過観察· 予防的頸管縫縮術
2．今回妊娠の現症から頸管無力症と診断された，または疑われた場合，以下のいずれかを行う．
（A）· 「切迫流早産」に準じた（または，と同様の）注意深い経過観察案· 治療的頸管縫縮術

版
CQ

3．予防的頸管縫縮術は妊娠 12 週以降のなるべく早期に行う．（B）

4．感染徴候（発熱，高度の白血球増多や高 CRP 血症）がある場合には，原則として感染の治療を
優先する．
（C）

14

5．黄体ホルモン療法は、注意深い経過観察あるいは縫縮術の補助療法として有効性が期待されてい
6.

編
20

ると認識する。
（C）

黄体ホルモン療法を実施する場合にはその利益と危険性についてインフォームドコンセント

ン
産

科

を得る。
（B）
▷解説

予防的（選択的）頸管縫縮術（以下予防的縫縮術）あるいは治療的頸管縫縮術（以下治療的縫縮イ術）は，頸管無力症症例に対して行う．
（子宮）頸管無力症は，産科婦人科用語集・用語解説集（日ドラ

本産科婦人科学会編，改訂新版，2003 年）では「妊娠 16 週頃以後にみられる習慣流早産の原因のイ

ひとつである．外出血とか子宮収縮などの，切迫流早産徴候を自覚しないにもかかわらず子宮口が療
ガ開大し，胎胞が形成されてくる状態である．」と記載されている．しかし諸家により頸管無力症はさ
まざまに定義され，確定した診断基準はないことから，現状では頸管無力症を正確に診断することは困難である．本ガイドラインでは、頸管無力症が疑われ、子宮口開大も頸管長短縮もしていない診状態で行う縫縮術を予防的縫縮術、すでに開大または短縮している頸管無力症症例に対する縫縮術

科を治療的縫縮術とした。

人

頸管無力症のハイリスク群として原因不明の妊娠中期の流早産既往例や頸管円錐切除術既往例な婦どがある．流早産を繰り返しても，既往流早産が妊娠高血圧症候群，抗リン脂質抗体症候群，前置

産

胎盤，胎児側要因（FGR，IUFD，染色体異常，胎児奇形症候群）などによる原因のはっきりしたものである場合には頸管無力症ではない．流早産既往がなくとも頸管無力症が疑われる場合は，胎児異常や感染が明らかでないのに頸管長短縮・内子宮口開大傾向がはっきりとしている場合であり，初回妊娠であっても頸管無力症を疑う．

１．縫縮術は，以前より頸管無力症による早産予防に関して有用とされ汎用されてきた治療法にもかかわらず，頸管無力症の診断が難しいため，縫縮術を行う根拠となるエビデンスは乏しい 1)．1993
年の英国を中心とした多国籍多施設研究（RCT）では，予防的頸管縫縮術が妊娠 33 週未満の流早33

産率を 17％ から 13％ に有意に減少させ，わずかながら流早産防止効果を示した 2）．この研究では，全体として頸管縫縮術を行った群の産褥感染率が 6％ と，非縫縮術群の 3％ に比べて有意に高かったこともあり予防的縫縮術を強く推奨するエビデンスとはならない．さらにこの研究を含んだ予防的ならびに治療的縫縮術の効果に関するシステマティクレヴューでは，やはり縫縮術群の早産は有意に低率であったものの，周産期死亡率，新生児罹患率には差がなく，帝王切開は有意に高率であった 3)．そこで本ガイドラインでは，本邦で行われている縫縮術の現状を是認したうえで，頸管無力症が疑われた場合の対応について，Answer １に記したような推奨を行うこととした．

案

２．経腟超音波検査の進歩によって，明らかな頸管開大が生ずる以前の頸管変化（頸管長の短縮や版
CQ

内子宮口の開大など）を捉えることが可能となり，頸管長短縮や内子宮口開大と早産の関連が明らかになりつつある 4）5）．しかし，経腟超音波で診断した頸管異常症例に対する治療的縫縮術の有用性に関しては相反した成績が報告されている 6～10）。17-33 週での流早産既往があり，16-22 週

14での頸管短縮例(<25 mm)に対する治療的縫縮術は，35 週未満の早産を減少させ，さらに新生児死亡

編
20率も減少させることがこれら 5 つの RCT メタ解析で報告された 11)．一方，早産既往のない症例に対する治療的縫縮術の効果はまだ明らかではない 12)．胎胞形成例に対する縫縮術の効果は、小規模科

RCT では妊娠延長効果があるとしているものの、対照群にはないインドメタシンを併用している 13)。
治療的縫縮群では絨毛膜羊膜炎や胎児炎症反応症候群(FIRS)の合併が多いことも指摘されている

ン
産14)。このように治療的縫縮術が適応となる患者選択は極めて困難（明らかにされていない）であり、Answer 2 のような対応を示した。さらに単縫縮と二重縫縮を比較した試験でも、二重縫縮の有用性

イは認めていない 15)．なお 2011 版で引用された ACOG Practice Bulletin は，差し替え版がないまドラ

ま現在削除されている．

どのような症例を対象に頸管の観察（頸管長測定を含む）を行うべきかは明らかではないが，施療ガイ

行時期に関しては，妊娠初期では子宮体部下部と頸部の区別がつけ難いことから，妊娠 16～20 週開始が妥当かもしれない．RCT では，頸管縫縮術群の対照に安静群をおく場合が多い 6）8）が，安静自体の流早産予防効果について十分な裏付けがあるわけではない．さらに縫縮術には合併症も診報告されている．予防的縫縮術後 4 週間以内の前期破水の発症率は 1.1～18％，絨毛膜羊膜炎の発

科症率は 0.7～7.7％ と報告されている 16）17）．しかし，縫縮術を行わない場合に比べてこれらが増婦人加するのか否か，一定した結果は得られていない．

産３．予防的縫縮術の施行時期に関して最適施行時期について明確なエビデンスはない．しかし，妊娠初期では流産の危険があること，頸管無力症の好発時期以前での施行が望ましいこと等を勘案し，妊娠 12 週以後の早い時期での施行が勧められる．
４．腟や頸管など局所に感染や炎症がある患者では，縫縮術自体がそれらを増悪させる可能性が指摘されている． Sakai et al.は、頸管粘液中のインターロイキン-8（IL-8）濃度と妊娠予後の関係を後方視的に検討し、治療的縫縮術を行った術前 IL-8 高値例では，無施行例に比べて、早産率が有意に高いことを報告し，不顕性であっても局所に感染や炎症がある例では縫縮術が逆効果であることを示唆した 18）．不顕性感染や炎症の診断法が確立していない現状では，縫縮術を行う前に，発熱34

がないこと，血液検査（白血球数や CRP など）で高度の炎症がないことを確認することになろう．
さらに術後の CRP 値高値例に早産が多いことも示されている 19)．
縫縮術術式として McDonald （マクドナルド）法，Shirodkar（シロッカー） 法のいずれが優れているのか 20)，縫縮術施行時に予防的子宮収縮抑制剤や抗菌薬は使用すべきか 21)，前期破水の際にいつ頸管縫縮糸を抜去するか 22)，など多くの問題が未解決である．
５．早産予防・治療法として、黄体ホルモン療法（腟内プロゲステロン投与ならびにヒドロキシプ
ロゲステロンカプロン酸エステル筋注）が報告されている。妊娠 20-25 週の頸管短縮例(≦15mm)案

に対して，連日プロゲステロンカプセル 200mg 腟内挿入による治療法は，34 週未満早産率ならび版
CQに新生児罹患率を低下させ 23)，メタ解析でもこの効果が確認された 24)．一方早産既往妊婦に対して行う、妊娠 16-20 週からのヒドロキシプロゲステロンカプロン酸エステル 250mg 週 1 回筋注による予防法は（添付文書記載用法・用量は、通常成人週 1 回 65～125mg）、早産率を低下させた 25)。

14

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)診療ガイドラインでもこの治療は推奨されているが編
2026)、既往早産歴のない頸管短縮例に対する大規模 RCT ではその有効性を認めていない 27)．「頸管短縮例に対する縫縮術 vs.黄体ホルモン療法のシステマティックレビュー28)」，「治療的縫縮術後の科

黄体ホルモン療法の RCT 29)」
「双胎妊娠に対する黄体ホルモン療法のメタアナリシス 30)」
「子宮収

ン
産

縮抑制剤使用後の黄体ホルモン療法の RCT 31)」では，いずれも黄体ホルモン療法の有効性を認めていない．黄体ホルモン療法を行う際には、その効果が確認された対象（腟内プロゲステロン投与は妊娠中期の頸管短縮、ヒドロキシプロゲステロンカプロン酸エステル筋注は早産既往）、通常用

イ

法・用量、投与経路およびその効果・有害事象（副作用）を添付文書で確認し、その利益と危険にイ

ドラ

ついて妊婦に十分説明した上で、同意を得てから施行する。

療ガ

参考：塩酸イソクスプリン（ズファジラン®）について
子宮収縮抑制薬として塩酸リトドリン（子宮収縮抑制を目的として）を使用できない場合がある. 適用外投与法（添付文書では筋注のみ）ではあるが塩酸イソクスプリン（ズファジラン®）の点滴静注診が慣習的に用いられている（筋注より静注のほうが頻用されている可能性がある）。
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人

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CQ302 切迫早産の取り扱いは？
Answer
1． 以下の妊婦は早産ハイリスクと認識する（A）
既往歴より：早産既往妊婦，円錐切除後妊婦現症より：多胎妊娠，細菌性腟症合併妊婦，子宮頸管短縮例
2.

全妊婦を対象として，妊娠 18 週〜24 週頃に子宮頸管長を測定する． (C)案

3．規則的子宮収縮や頸管熟化傾向（頸管開大や短縮）がある場合には，切迫早産と診断する（B）．
5．診断後は子宮収縮抑制薬投与や入院安静等を考慮する．
（B）
6. 必要に応じて低出生体重児収容が可能な施設と連携管理する．
（B）

版
CQ

4．胎児心拍数パターン異常が認められる場合は常位胎盤早期剝離を鑑別（診断）する．（B）

14

7．妊娠 22 週以降 34 週未満早産が 1 週以内に予想される場合はベタメタゾン 12mg を 24 時間ごと，編
20

計 2 回，筋肉内投与する．
（B）

8. 母体体温，白血球数，CRP 値などを適宜計測し，頸管炎，絨毛膜羊膜炎が疑われる場合には，抗菌薬を投与する．(C)ン
産科

9．羊水感染が疑われる場合には早期児娩出を考慮する．（C）▷解 説イ

1．ハイリスクと認識することが早産率を低下させるという明確なエビデンスはないが 1)，切迫早産

ドラ治療を成功へと導くためには，ハイリスク群の早期同定と適切な時期での適切な治療が必要である．
早産既往妊婦の早産率は 15-50%以上と高く 2)，原因を可能な限り検索する 3)．円錐切除例（CQ503 参イ照）では早産率が高い．喫煙（CQ108），BMI<18.5(CQ010)，長時間労働，ならびに重労働も早産と関療ガ連している 2)．多胎（CQ705）ならびに細菌性腟症（CQ601）では早産率が高い．妊娠中の出血は早産危険因子であり 2)，早産率が 4.2 倍(95%CI 1.2-13.9)高まるとの報告もある 4)．
Iams らの報告 5)では，妊娠 24 週時の子宮頸管長が 40mm 以上群と比較した場合，26mm 以下で

診

2．

科

は 6.2 倍，22mm 以下では 9.5 倍，13mm 以下で 14 倍，と短くなるにつれ，35 週未満早産の危険が高くなる．全妊婦に対する子宮頸管長 screening の有用性に関しては結論が得られていないが，18-24
子宮収縮は早産に先行する．また，子宮頸管の熟化（頸管開大や短縮）は早産を予測する．臨

婦

3.

人

週頃の screening6)が考慮される．

産

床的には早期頸管熟化症例あるいは過度の子宮収縮症例に切迫早産と診断する．また腟分泌液中癌
胎児性フィブロネクチン（フィブロネクチン）陽性妊婦は早産リスクが高いことが知られている 7)．
多施設共同研究においてフィブロネクチン陽性かつ子宮頸管長短縮は早産の強い危険因子であった
8)．フィブロネクチン陽性妊婦では切迫早産診断を考慮する 9)．

4.

常位胎盤早期剝離の初期症状と切迫早産の症状は類似している．切迫早産が疑われる妊婦に異常胎児心拍数パターンが認められたら常位胎盤早期剝離を疑い鑑別のための検査を進める（CQ308
参照）．
5. 診断後は，子宮収縮抑制薬を投与する．また，入院安静を考慮する．ただし，入院安静が早産防止に有効であるという充分なエビデンスはない．入院安静中は，CQ004-1 を参照し DVT 発症に留意す38

る 10)．子宮収縮抑制薬としては塩酸リトドリンや硫酸マグネシウムが用いられる．いずれの薬剤も添付文書上の投与方法，投与量に従う．塩酸リトドリンの重篤な副作用として肺水腫，顆粒球減少症， 横紋筋融解症などがある．特に投与が長期間にわたる場合は適宜血算を行い顆粒球減少症の発生に注意する 11）１2）．また， 高アミラーゼ血症が誘発される場合があるが１3）， この場合には投与中に自然軽快する．硫酸マグネシウム投与時には血中マグネシウム濃度を適宜測定しながら過剰投与に注意する．硫酸マグネシウムの母体に対する副作用としては頭痛， 腱反射低下， 脱力感などがあり投与中は注意深く観察する．また， FDA より「7 日以上の投与は児に低カルシウム血症や骨減少症の危険がある」との警告がだされた 14)．長期投与による児への副作用が国内でもいくつか報告案されている１5）１6）．しかし， 日本における評価はまだ十分とはいえず今後も注意深い観察研究が必版
CQ要である．長期投与が必要な場合には， 高次施設で管理し， 妊娠継続による有益性が投与のリスクより上回るかを慎重に判断する．一方， 硫酸マグネシウムは脳性麻痺児予防に寄与している可能性が示されている１7）１8）．しかし， これらの報告では新生児死亡率や早産率には改善が認められて14いない 19）．

編
20

6. 早産児や低出生体重児は新生児集中管理治療を必要とすることが多い．したがって， 治療抵抗性切迫早産症例は早期より低出生体重児管理可能な施設との連携下に管理することが望ましい 20）．

科

7. 経母体ステロイド投与は新生児呼吸窮迫症候群（IRDS）予防に有効である．2006 年のメタアナン
産

リシスではステロイド単回（1 クール）投与群のコントロール群に対する相対危険度は， 新生児死
亡率 0.69（95％CI 0.58～0.81）， IRDS 罹病率 0.66（95％CI 0.59～0.73）， 新生児頭蓋内出血（IVH）
0.54（95％CI 0.43～0.69）， 壊死性腸炎（NEC）0.46（95％CI 0.29～0.74）， ICU 入院および呼吸イ

管理施行率 0.80（95％CI0.65～0.99）， 生後 48 時間以内での感染率 0.56（95％CI 0.38～0.85）でドラあった 21）． 1 クール投与症例では児の 12 歳までの神経学的発達や 30 歳までの心血管系ヘの問題

イは認められていない 22）． ACOG では， 「24-34 週までの切迫早産例で 1 週間以内に早産するリスク

療ガが高い症例を対象とし， ベタメタゾン 12mg を 24 時間ごと， 計 2 回， あるいはデキサメタゾン
6mg を 12 時間ごと， 計 4 回の筋肉注射 1 クールとして行う（2011 年 ACOG 推奨）」23）としている
が， ベタメタゾン（リンデロンⓇ）が保険承認されたことより， 本ガイドラインでは Answer 6 を診推奨した（添付文書にはリンデロンを用いる場合， 高次医療施設での周産期管理が可能な状況にお科いて投与することとされている）． 1 週間以内に早産とならなかった場合， さらに 1 クールの追加

人投与も考慮される 23）が， 複数クール投与の副作用として， 絨毛膜羊膜炎発症リスク上昇 24）や， 胎

婦

児発育への懸念 25）や脳性麻痺発症懸念 26）がある．児の長期予後に関するデータに乏しい現在， 本産ガイドラインでは 1 クール治療を勧めた．最近の大規模観察研究は， 22-23 週でのステロイド投与(n=7796)は非投与 (n=2732)に比して，分娩週数が 23－25 週であった児の新生児死亡率，IVH，PVL，
ならびに NEC の有意な減少を観察した 27)．この成績は 22-23 週でのステロイド投与の有効性を示唆するが， エビデンスレベルは低く， 今後も調査が必要である．
8.

32 週未満の早産例の約 50％に絨毛膜羊膜炎が認められ 28)、これら症例では感染が早産原因と考えられている．早産に至る前の「適切な時期」での「適切な抗菌薬による治療」はそれら症例での早産予防に寄与すると理論上考えられている．しかし，「適切な時期」と「適切な抗菌薬の選択法」
はまだ知られておらず， 切迫早産例における抗菌薬投与の有効性は確認されていない 29）30）31）．しかし， 抗菌薬投与は「羊水感染防御に有効」と信じられており， 早期早産の臨床的重要性から， 絨39

毛膜羊膜炎などの感染が疑われる切迫早産例には抗菌薬投与を考慮する 32)．臨床的絨毛膜羊膜炎の診断および管理法（34 週未満の対応， 26 週未満の対応）については CQ303 を参照する．
9．子宮収縮抑制薬や抗菌剤に治療抵抗性の場合， 絨毛膜羊膜炎から羊水感染や胎児感染に進展する場合がある 33）．羊水感染例では新生児予後不良との報告もあり 28)， 羊水感染が疑われる時には早期の児娩出を考慮する．羊水感染診断のために羊水穿刺が行われる場合があるが， その臨床的有用案性についてはコンセンサスが得られていない．

版
CQ

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産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

731-744. PMID: 9025872 (II)42

CQ304 前置胎盤の診断・管理は?

Answer
1．前置胎盤は妊娠中期超音波検査にて「前置胎盤疑い」診断を行い，31週末までに経腟超音波で「前置胎盤」の診断を行う．
（B）
2．
「自院では緊急時の対応困難」と判断した場合は 31週末までに他院を紹介し、32週末までに他院受診が完了するようにする．（C）
3．「自院で管理」とした場合は 早い週数での夜間緊急帝王切開も可能なように準備しておく．（C）

案

4．癒着胎盤の合併を考慮する．特に帝王切開の既往がある場合は注意する．既往帝王切開創が胎盤版
CQに近い場合には特に注意する．
（B）
5．予定帝王切開は妊娠 37週末までに行う．（B）

14

6．予定帝王切開は輸血（自己血あるいは同種血）ができる体制を整えて行う．ただし緊急帝王切開
7．輸血と子宮摘出の可能性について説明しておく．（A）

科

▷解説

編
20

の場合には手術と並行して輸血の準備を進める．
（A）

ン
産

前置胎盤は全前置胎盤（total placenta previa）：内子宮口が完全に胎盤で覆われている状態，部分（一部）前置胎盤（partial placenta previa）：内子宮口の一部が胎盤で覆われている状態，辺イ

縁前置胎盤（marginal placenta previa）：胎盤の辺縁が内子宮口にある状態，の 3 分類がなされてドラきた．上記分類では，子宮口開大度とは無関係に内診時点で診断し，検査や内診を反復した場合は，最後の所見でもって最終診断とするとされてきた．しかし，日本産科婦人科学会編産科婦人科用語イ

集・用語解説集（2008 年改訂）では，「内子宮口が閉鎖した状況での超音波断層法による診断では，

療ガ

組織学的内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同子宮口までの最短距離が 2cm 以上の状態を全前置胎盤，
2cm 未満の場合を部分前置胎盤，ほぼ 0 の状態を辺縁前置胎盤と暫定的に定義する」とした．現在

診では，胎盤位置同定に超音波が用

経腹超音波に比し経腟超音波の診断精度は有意に高い 1）。妊娠中期に超音波検査により，

婦

1.

人

括して述べる．

科

いられており「前置胎盤」と一括して取り扱われることが多い 5）．以下，3 分類にはこだわらず，一産

胎盤付着部位について確認し前置胎盤の有無について明らかにしておく．しかし，子宮増大や子宮下節伸長に伴い，子宮口と胎盤辺縁の位置関係が変化することがある（placental migration）．妊娠早期に前置胎盤と診断された症例ほど最終的には前置胎盤でなくなる例が多い 2）。したがって，
妊娠中期には「前置胎盤疑い」診断に留め，その後の胎盤辺縁と内子宮口の位置関係の推移について注意深く観察する．前置胎盤では妊娠 28 週以降に性器出血頻度が徐々に増加し 3）、そのため人為的早産となりやすい．したがって，妊娠 31 週末までには前置胎盤あるいは非前置胎盤を診断する。
2.

出血等により早期娩出が必要となることが多い．前置胎盤の平均分娩週数は 34～35週との報告が多い4）5）。帝王切開時の出血量は他合併症時の帝王切開に比し有意に多く輸血は14％に必要であっ43

たとの報告がある6）。
「36週まで継続できれば自院で帝王切開するが，それ以前に出血等のために緊急帝王切開が必要となった場合にはその時点で母体搬送する」といった方針は受け入れ病院の準備等の問題があり，たいへん危険である．したがって，診断後はなるべく早期に分娩施設を決定し，他院に管理を依頼する場合には依頼を受けた病院の準備等の時間を考慮し 32週末までに紹介受診が完了するようにする．
3.

自院で管理するとした場合には 早い週数での夜間緊急帝王切開も想定した準備（出血・緊急帝王切開可能性の告知，自己血・同種血の用意，他科医師との事前協議など）を行う．出血があれば案

入院管理とする．子宮収縮抑制剤投与は入院から分娩までの妊娠期間延長，児の出生体重増加に効

版
CQ

果があるものの出血回数の減少や分娩後輸血量の減少の効果については明らかでない7）。子宮頸管縫
縮術の効果については（妊娠期間延長や輸血量減少に関する）エビデンスが乏しく8）、積極的にこれを勧める根拠は現在のところ希薄である．出血多量の場合，いかなる妊娠週数であれ母体救命のた

14

めに帝王切開が必要である．Rh（D）陰性妊婦では，出血が多くなった段階で抗Dグロブリン投与を編
20考慮する．前置胎盤の予防的入院効果については一定していない9）10）。入院管理とするかどうかは地4.

科

域の救急体制，輸血の準備，家庭環境などを考慮して慎重に判断する．

前置胎盤の約5～10％が癒着胎盤を合併する16）。前置癒着胎盤頻度は手術既往のない子宮で3％，ン
産帝王切開既往回数が 1回で11％，2回で39％，3回以上で60％と報告されている4）。癒着胎盤術前正診率向上に超音波/カラードプラ検査・MRI検査等が寄与したとの報告17）もあるが，前置癒着胎盤を確イ

実に術前診断あるいは否定する方法は現在のところ確立していない．現時点では帝王切開既往患者

ドラが前置胎盤を合併した場合，癒着胎盤の存在を想定して事前の検査・管理・分娩にあたり，ことに療ガ

イ

胎盤が既往帝王切開創を覆っている場合には，癒着胎盤を想定する．
5. 米国（1989～1991と1995～1997）約 61,000件の前置胎盤単胎妊娠後方視的コホート研究11）によれば，周産期死亡率が最も低かったのは妊娠 37週台（0.1％）での帝王切開であり，38週以降では診

周産期死亡率が増加していた．したがって，予定帝王切開は妊娠 37週末までに施行する．胎児肺成科熟が期待できる状況においては，出血がない場合でも人的施設的要因を斟酌し，正期前帝王切開が前置胎盤帝王切開は出血多量となることが多いので，予定帝王切開においては同種血輸血また

産

6.

婦

人

考慮される場合もある．

は自己血輸血の準備を整えて行い，複数の医師が立ち会う．出血のための緊急帝王切開では手術と並行して輸血の準備を進める。
7.

前置胎盤の3.5％症例に子宮摘出が必要であったとの報告がある12）。このように帝王切開時、止血のために子宮摘出が必要となることがあり、そのような場合には輸血も必要となる。したがって、術前にこれらの危険に関して説明しておく。Cesarean hysterectomy (帝王切開時の子宮摘出)時の出血量は緊急帝王切開群で有意に多い13）。前置胎盤時，局所麻酔は全身麻酔に比し出血量が少ない14）。緊急手術時には全身麻酔が選択されやすいが，全身麻酔そのものが出血量を増加させてい44

る可能性も指摘されている．しかし，全身麻酔は麻酔導入から加刀までの時間が最も短く，状況（胎児徐脈，子宮破裂，大量出血や重症常位胎盤早期剝離）に応じて選択される15）。
参考：癒着胎盤
癒着胎盤中，79％が癒着胎盤（placenta accreta），14％が嵌入胎盤（placenta increta），7％が穿通胎盤（placenta

percreta）である18）。癒着胎盤が強く疑われる症例は特に術前の周到な準備が必要であり，ACOGは以下の 5点を提唱している19）。
患者に対して子宮全摘術と輸血の可能性に関する説明をする

2

輸血や血液製剤を確保する

3可能であるならばセルセーバーの用意を考慮する

4

分娩の適切な場所と時期に外科的対応が可能な人員と設備が整っていることを確認する

5

術前に麻酔科学的な評価をする

14

版
CQ

案

1

編
20

前置癒着胎盤の理想的な手術週数は母児ともに妊娠 34 週であるという報告が見られる 20）。前置癒着
胎盤の場合，止血のための cesarean hysterectomy が増加するが、この場合の出血量は 3,000～

科

5,000mL で cesarean hysterectomy 時には 90％を上回る症例に輸血が必要である 21）。癒着胎盤がン
産疑われる場合には 35～37 週を分娩時期としている報告が多いが，緊急帝王切開を避けるために娩出
時期の前倒しも考慮される．英国の一施設からの報告では、前置胎盤における麻酔は，近年 80％以イ

上が脊椎麻酔や硬膜外麻酔のような部分麻酔となっており，部分麻酔は全身麻酔に比し骨盤内操作

ドラがしやすく弛緩出血が起こりにくいため胎盤剝離面からの出血量が少ないとするものがある 21）。
癒着胎盤が予想される場合，出血量を最小限とするため帝王切開時には工夫が求められる．皮膚切イ

開は視野確保のため正中縦切開とし，児娩出のための子宮切開は胎盤縁から離れた部分を横・縦切

療ガ

開し胎盤を傷つけないようにする（この際，術中超音波を使用すると胎盤縁を同定できる）．胎盤剝
離部位からは強出血をきたす場合があるので，子宮前壁からの膀胱剝離が容易であることの確認以

診

前には胎盤剝離は行わない．膀胱剝離が困難と考えられる場合には，胎盤を剝離せず，十分な準備（輸血用血液の確保や総腸骨動脈バルーニング，内腸骨動脈血流一時遮断など）後に腹式子宮全摘科出術，あるいは一旦閉腹し二期的な子宮摘出が考慮される22）。子宮摘出術式についてもいくつか提人

案があるが23）、まだエビデンスとして確立されていない。膀胱切開を行い，膀胱子宮窩腹膜血管を婦

可及的に触れないようにして子宮全摘するなどの方策も考案されている24）が，まだ一般的ではない．

産腸骨動脈結紮，カテーテルによる動脈バルーン閉塞術25）あるいは動脈塞栓術26）の安全性や有用性について確立されているわけではなく，また種々の手術法・手技の有用性が確立されているわけでもないので注意が必要である．胎盤を避けて子宮切開し，胎盤用手剝離などの剝離操作をしなくても，子宮収縮に伴って胎盤の一部が自然剝離し，剝離面から大出血する場合がある．2012年における米
国産科婦人科学会のcommittee opinionでは、「一般的には胎盤剥離をせず、満期産以前に帝切後子宮全摘を予定するのが望ましいが、外科的手法は施設別患者別に個別に検討してもよいと考えられる」としている27）。
「産科危機的出血（CQ311-2参照）」は母体（・胎児）生命維持にとって脅威である。IVR（interventional radiology） の有効利用は救命に有効である可能性がある。IVR施行時の留意点などについては日本IVR学会編「産科危機的出血に対するIVR施行医のためのガイドライン
45

2012」（http://www.jsivr.jp/guideline/guideline_kara/2012sanka_GL1015.pdf）に記載されている。
また同学会のHP（http://www.jsivr.jp/guideline/guideline_2012sanka.html）にはIVR施行可能な施設が地区別にリストアップされておりIVRを考慮する場合に参考になる。
前置癒着胎盤では十分準備を整えた予定手術を行っても，出血コントロール困難例は一定頻度で存在する．前置胎盤帝王切開の最大合併症は母体死亡ということになるが，これを術前にインフォー

案

ムすべきかどうかは，医療倫理面でも種々議論がある 28）。

版
CQ______________________________文献______________________________

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産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

J Obstet Gynaecol Res 2013;39:466-467 PMID:22672702(III)48

CQ306-1 妊娠中の羊水過多の診断と取扱いは？
Answer
1．子宮底長が過大のとき羊水過多を疑い，超音波断層装置により AFI，羊水ポケット等を計測して
評価する．

（B）

2．羊水過多を認めたら，その原因を検索する．
（A）
3．羊水過多症には母体症状軽減あるいは妊娠期間延長を目的とした羊水除去を考慮する．
（C）

案

解説

版
CQ

１．羊水過多を疑った際に，その診断は現在のところ超音波断層法によるのが実際的で簡便だが，侵襲的な色素希釈法などに比べれば正確さは劣る１）２）．超音波断層像での主観的な羊水量の印象による診断と精度に大差はないが３），客観的診断のためには数量的な測定法，たとえば AFI：amniotic

14

fluid index４）または羊水ポケット法５）などを用いる．羊水ポケット法に比して AFI の方がやや優編
20

れている１）６）．AFI≧24cm または AFI≧25cm７），羊水ポケット≧8cm５）を羊水過多とする．

科

２．羊水過多の原因はさまざまに分類できるが，例としては，

ン
産・胎児の羊水嚥下・吸収障害：消化管閉鎖，神経筋疾患，中枢神経系奇形，胎児水腫など，染色体異常（trisomy18，trisomy21 など）など

・胎児尿産成過剰（高心拍出性）：双胎間輸血症候群，胎児貧血（血液型不適合妊娠，パルボウイル

イ

ス感染，胎児母体輸血症候群，遺伝性貧血），無心体双胎，胎盤血管腫，胎児 Bartter 症候群など

ドラ

・母体糖尿病

イ

・多胎妊娠

療
ガ

・その他

などに分けられる．原因により予後は左右される８）９）．出生前の原因診断が新生児予後改善に寄与する場合があるので原因検索に努めるが，原因同定は困難なことがある．

診

上記診断の手がかりとなる参考所見としては，胎児の消化管閉鎖・狭窄では，超音波断層法で通科

過障害部位より肛側が描出されにくく，口側の消化管が拡張するのが基本である．例えば十二指腸

人

閉鎖では胃と十二指腸口側の拡張（double bubble sign），近位空腸閉鎖では triple bubble sign と婦なり，遠位小腸閉鎖では multiple bubble となる．胃が全く描出されなければ食道閉鎖の可能性が

産高いが，気管食道瘻を伴うと肺気管支からの分泌液が入り胃が小さく描出されることがあるので，胃がみえても食道閉鎖を否定できないことは知られている．神経筋疾患，中枢神経系奇形では胎動の減少がわかることがある．また，家族歴の聴取，母体の特徴的顔貌（筋ジストロフィーなど）が診断の手がかりになることがある．原因にかかわらず胎児水腫になると，咽頭口腔とその周囲組織の浮腫により嚥下運動が阻害されることがある．口唇口蓋裂でも十分な嚥下ができず軽度～中等度の羊水過多となることがある．神経管閉鎖障害児では羊水過多や脳室拡大を合併することがあるため，それらを認めたら髄膜瘤，二分脊椎の有無を検索する．
胎児貧血はそれを疑わせる病歴を参考にし，母体の血液検査（不規則抗体，ウイルス抗体など）で情報を得る．胎児中大脳動脈血流速度は胎児 Hb 値推定に有用である（CQ008-2，Rh（D）陰性妊婦
49参照）．無心体双胎は正常ないし胎児水腫を呈する胎児の他に，頭部や上肢が正常な形として確認されにくく，心拍動のない無心体をみつけ，カラードプラ法やパルスドプラ法で無心体内，臍帯内，正常児の血流のつながりと方向を観察するのがよい（CQ703，TTTS と無心体参照）．胎盤血管腫は胎盤一部の低エコー性腫瘤として描出されることが多く，内部に豊富な血流像を認めることが多い．
一般に大きいものはシャント血流量が多く，児に高拍出性心不全を来すことがある．
羊水過多のおよそ 6 割は原因が不明で,重症ほど原因が発見されやすい．軽度〜中等度羊水過多では 17％ に，重症例では 90%に原因がみつかる８）．出生前に原因不明の場合，経過とともに羊水過多程度が軽減・正常化例（transient polyhydramnios）では羊水過多継続例に比し児予後が良好であ案る．糖尿病合併妊娠や妊娠糖尿病が否定されても羊水過多では large for date（LFD）と巨大児頻度版
CQ

が高い１０）．妊娠後期発症原因不明羊水過多 LFD 児の予後は良好（0／19 例に児異常）だが，妊娠中期発症原因不明羊水過多で，羊水過多継続非 LFD 児の予後は不良である（56％［10／18］に児異常）
１１）．原因不明羊水過多継続例の 20％（2／10 例）に生後に児染色体異常が判明したのに対し，後期

14に軽快した例では児染色体異常は有意に低値だった（0／31 例）１２）．原因不明羊水過多継続例には

編
20

原因が同定されにくい児異常例（胎児 Bartter 症候群や形態異常のみつからない児染色体異常など），が含まれることに注意する．特発性とされた羊水過多 88 例中，25 例（28.4％）に生後 1 年以内に科児異常が判明し，この 25 例中の 5 例（5/88，5.7％）が死亡したとの報告もある１１）．
羊水過多の管理では経時的な羊水量変化・児 well-being 評価が，分娩時期判断と児予後改善に役ン
産立つとされる８）９）．

イ

３．原因により治療方針は異なる．原疾患の治療が容易ならそれを行う．そのうえで，重症羊水過ドラ多症には羊水穿刺による羊水除去が考慮されうる．対症療法なので，羊水除去による妊娠延長が，イ

破水，陣痛発来，症状増悪のための児娩出より有益と考えられる場合に行う．例えば，胎児食道閉

療
ガ

鎖による過多症で児成熟を待つ間に，母体症状緩和のために行う場合などがある．軽度〜中等度例
では羊水除去を必要としないことが多く，自然軽快もみられる５）８）．
羊水除去にあたっては事前に破水，陣痛発来，感染，出血，血腫，胎盤早期剝離などの合併症に診ついて説明する．羊水除去量，排液速度，抗生剤の使用，子宮収縮抑制剤の使用等についてはコン

人

刺針（先端鈍科

センサスが得られていない．通常，超音波断層法で穿刺部位を確認し，皮膚消毒後，18G 前後の穿婦

な外筒のついた留置針を利用してもよい）で穿刺することが多い１３）．その際，羊水除去により子宮産が縮小するので，腹壁穿刺部位と子宮壁穿刺部位が次第にずれてくることを考慮する．
羊水過多例の分娩時には，胎位の変化，破水時の臍帯脱出，胎盤早期剝離，弛緩出血などに注意する．臍帯脱出を予防するために注射針等により破膜して徐々に羊水量を減らす方法も用いられることがある．
インドメタシンやスリンダクの母体投与により羊水過多が改善する１３）～１５）との報告があるが，確立された治療法ではない．本邦のインドメタシン添付文書，スリンダク添付文書では妊娠中投与は禁忌となっている．

50

参考文献
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療ガ

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CQ306-2 妊娠中の羊水過少の診断と取扱いは？
Answer
1．子宮底長が過小のとき羊水過少を疑い，超音波断層装置により AFI，羊水ポケット等を計測して
評価する．

（B）

2．妊娠中期に羊水過少を認めたら，その原因（胎児尿路系異常，前期破水等）を検索する．（A）

案

3．児の well-being に注意する．
（B）

版
CQ

解説

１．羊水過少を疑った際に，その診断は現在のところ超音波断層法によるのが実際的で簡便だが，侵襲的な色素希釈法などに比べれば正確さは劣る１）２）．超音波断層像での主観的な羊水量の印象に14よる診断と比べ精度に大差はないが ３），客観的診断のためには数量的な測定法，たとえば AFI：編
20

amniotic fluid index４）または羊水ポケット法５）などを用いる．羊水ポケット法に比して AFI の方科がやや優れている１）６）．AFI＜5cm４），あるいは羊水ポケット＜2cm を羊水過少とする．

ン
産

２．軽度～中等度の羊水過少では，明らかな原因が見出せないものが大部分である．羊水過少はその出現時期によりさまざまな原因があり対応も異なってくる．
[羊水過少原因別分類]

イ1）母体側要因：妊娠高血圧症候群，抗リン脂質抗体症候群（CQ204，習慣流産参照），膠原病，血栓ドラ症など胎盤機能不全を起こしやすい病態．母体の解熱鎮痛剤内服，ACE 阻害剤内服など．

イ2）胎児側要因：腎無形成，腎異形成などの無機能腎や尿産生不良となる先天性胎児異常．閉鎖性尿療
ガ路障害などの尿排出障害．胎児染色体異常，胎児発育不全，胎児死亡，過期妊娠など．
3）胎盤・臍帯・卵膜の要因：破水，胎盤梗塞・血栓，双胎間輸血症候群，亜急性の胎盤早期剝離な科4）その他，原因不明

診

ど．

人

[羊水過少発現時期別分類]

婦1） 妊娠中期以降

産児の予後評価が重要となるため，精力的に原因検索を行う．妊娠中期羊水過少は，約半数が胎児異常によるもの７），約 3 割が前期破水，次いで胎盤早期剝離，胎児発育不全，原因不明などである７）．
妊娠中期の重度羊水過少例の多くは，胎児異常をはじめとした予後不良な一群である ７）．妊娠継続を期待した場合でも，半数以上は自然陣痛または母体・胎児適応で流早産となっている ８）．羊水穿
刺による前期破水例では羊水流出自然停止が期待でき，自然破水例より妊娠継続できる可能性が高い９）．
2）

妊娠後期以降羊水過少は前期破水や胎盤機能不全のためであることが多い．胎盤機能不全は妊娠高血圧症候群や抗リン脂質抗体症候群（CQ204，習慣流産参照）などの自己免疫疾患によるものが主で，胎児は発育52

不全を呈し尿産生が低下していることが多い．他には胎児異常もみられるが，原因不明も多い．妊娠末期では生理的羊水減少が起こるため，羊水過少の範疇に入る妊婦が増える．
３．羊水過少例では児の well-being に注意する．予後・管理方針は羊水過少発現時期・原因によって左右されるが, 軽度～中等度羊水過少例では予後良好も多い（原因不明は多い），８）．妊娠継続が可能な場合，定期的な超音波断層法による胎児観察，発育評価，羊水量評価，ノンストレステスト，
超音波胎児血流計測などを組み合わせて繰り返し検査することが予後改善に寄与する可能性がある．

案[参考：管理について（人工羊水については CQ312 参照）]

版
CQ

効果が長期間持続する羊水過少の一般的治療法はない．病態により，人工羊水注入が考慮される．
特に妊娠中期高度羊水過少例では，羊水過少のために超音波断層法で十分な解像度が得られず，胎児異常などの診断が困難なことがある．羊水量を増加させることで（母体経腹的な 200mL 程度の14

生理食塩水の注入でも）超音波診断精度は上昇する１０）１１）．また，羊水量の一時的な増加は，破水編
20

例での羊水流出を促し破水診断を助ける可能性がある．人工羊水注入時にインジゴカルミンなどの色素注入を加え，腟内タンポン色調変化を観察すれば破水の有無診断は容易となる．ただし，イン科

ジゴカルミンの胎児への影響については十分検討されていない．さらに胎児染色体異常が疑われ染ン
産

色体検査の同意が得られている例では，人工羊水注入時の採取羊水が検体となり診断確定につながる．母体飲水促進や母体低張液（等張液では無効）点滴投与は一時的羊水量増加に効果があるとする報告１２）がある．早産期破水例に対する人工羊水注入の分娩予後改善に関するエビデンスは得られイていない１３）．

ドラ

過期産では羊水過少があると，臍帯圧迫が懸念され胎児心拍パターン異常や羊水混濁の頻度が増加

イするとされる１４）．妊娠 36 週以前から羊水過少がある場合は，37 週以降の分娩誘発も考慮される．

療
ガ

正期産期に羊水過少が判明した場合の取り扱いに関して一致した見解はない．羊水過少合併妊娠は非合併妊娠に比して胎児徐脈発生率，帝切率，胎便吸引症候群頻度，新生児仮死発生率が有意に高いが１４），羊水過少発見時の分娩誘発と待機の比較ではと予後に差がないという１４）．小規模 RCT だ診が，妊娠 40 週羊水過少群での分娩誘発 vs.経過観察間に母児転帰には大きな差は認めていない１５）．

科

羊水過少のため陣痛誘発を行う場合がある．AFI を用いた場合，羊水ポケットを用いた場合に比し

産

婦

人

て誘発率（診断率）が高くなるが児予後には差が認められない１６）．

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Systematic Review

54

CQ308

常位胎盤早期剝離の診断・管理は？

Answer悪のいずれもない場合，妊娠継続も考慮する．（C）

編
20

14

版
CQ

案

1． 妊娠高血圧症候群，早剝既往，子宮内感染（絨毛膜羊膜炎），外傷（交通事故など）は早剝危険因子なので注意する．（B）
2． 初期症状（出血/腹痛/胎動減少）に関する情報を30週頃までに妊婦へ提供する. (C)3． 妊娠後半期に切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は早剝を疑い以下の検査を行う．
 超音波検査（B）
 血液検査（血小板，アンチトロンビン活性［以前のアンチトロンビンIII 活性］，FDPある
いはD-dimer，プロトロンビン時間, フィブリノゲン，AST/LDH,など）（B）
4． 腹部外傷では軽症であっても早剝を起こすことがあるので注意する．特に，子宮収縮を伴う場合，
早剝発症率は上昇するので，胎児心拍数陣痛図による継続的な監視を行う．（C）
5． 早剝と診断した場合，母児の状況を考慮し，原則，早期に児を娩出する．（A）
6． 早剝を疑う血腫が観察されても胎児心拍数異常，子宮収縮，血腫増大傾向，凝固系異常出現・増

ドラ

イ

ン
産

科

7． 母体にDIC を認める場合は可及的速やかにDIC 治療を開始する．（A）
8． 早剝による胎児死亡と診断した場合，DIC 評価・治療を行いながら，施設のDIC対応能力や患者の状態等を考慮し，以下のいずれかの方法を採用する．（B）
 オキシトシン等を用いた積極的経腟分娩促進 緊急帝王切開

早剝は，単胎で1,000 分娩あたり，5.9 件，双胎で12.2 件に発生し１），その周産期死亡率

療
ガ

１．

イ

▷解説

は，全体の周産期死亡率に比し10 倍以上高い（8.2/1,000 vs 119/1,000）２）．また，早剝は，しばしば母体死亡の原因ともなる．本邦の1991 年から1992 年に起こった母体死亡230例のうち，その診原因について詳しく調査できた197 例の検討では，その13 例（6.6％）が，早剝かつDIC・出血性科

ショックによる死亡であった．これは早剝が極めてDIC を合併しやすいことを示している．因み人に同報告のなかで前置胎盤による死亡は7 例（4 例は癒着胎盤合併）であった３）．

婦

国内での242,715万件の分娩を解析したcase-cohort studyでは，早剝の発生リスクは分娩時35歳

産以上で1.20倍 (95%信頼区間:1.09-1.38)，喫煙1.37倍(1.26-2.00)，IVF-ET妊娠1.38倍 (1.01-1.90)，
高血圧合併妊娠2.48倍(1.53-4.03)，妊娠高血圧症候群4.45倍 (3.68-5.38)，早産1.63倍 (1.44-1.84)に増加すると報告されている４）．その他、前回早剝既往のある妊婦で10 倍５），妊娠24 週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例で4.5 倍６），子宮内感染例で9.7 倍，48 時間未満の前期破
水で2.4 倍，48 時間以上の前期破水で9.9 倍と発症リスクは上昇する７）。また、腹部外傷との関与も指摘されている８）。
２．本邦の分娩前・中の低酸素に起因すると判定された脳性麻痺児107例（本邦7.5ヶ月間に発生した症例数と推測）の原因では早剥が最も多く（4例に1例、28例）、28例中22例が入院時（平均36週）に胎児機能不全を示していた。これら22症例は発症時全例30週以降であり、症状（強い腹55痛または性器出血）出現より入院までに平均で159分要していた9)。早剥に関する全妊婦への情報提供は来院までの時間の短縮に寄与する可能性があるため、妊娠30週以前に、すべての妊婦に早剥に関する情報を提供することが必要であるとの指摘がある9)。今後、パンフレット等を用いた情報提供法等についての検討が必要である。
3．早剝では子宮筋の過緊張，触診上の子宮板状硬などが起こるとされるが，無症状の早剝も存在す
る．また、早剥で脳性麻痺になった症例についてのretrograde調査において、 胎動減少・消失が腹痛や出血に先行するかあるいは同時に起こる例が報告されており、胎動減少が早剥の自覚サインの１つである可能性がある。早剝の重症度は，胎児予後の観点からは胎盤剝離面積に相関し，

案50％ 以上の胎盤剝離が起こると子宮内胎児死亡が高率に起こる１０）．母体予後の観点からは止版
CQ

血・凝固能異常（DIC）の程度が問題となる．より早期のDIC 診断のために産科DICスコア（表1）が考案されている１１）．この特徴は血液検査結果を待たずにDIC としての治療を開始できることにある．診断は，性器出血や腹痛を訴えた患者に早剝を疑うことから始まる８）．また、一旦、

14

検査などで早剝を否定した後も常にその発症を念頭においた観察が望まれる。切迫早産様症状編
20（性器出血，子宮収縮，あるいは下腹部痛）に異常胎児心拍数パターンが観察された場合には早剝の可能性が高くなる．速やかな診断のため，超音波検査，胎児心拍数モニタリング，血液検査科（血小板，アンチトロンビン（以前のアンチトロンビンIII）活性，FDP，D-dimer，フィブリノン
産ゲン，プロトロンビン時間, AST/LDHなど）の3 者を可能な施設にあっては同時進行的に行う．
早剝ではFDP高値（D-dimer 高値），フィブリノゲン低値，プロトロンビン時間延長を伴いやす
いので，これらの異常は診断の助けとなるとともにDIC の重症度判定に有用である．早剝 では

イ

HELLP症候群を合併しやすいので血小板数，アンチトロンビン活性に加え、AST，LDH にも注ドラ意する．超音波検査では，出血部は検査が早期に行われた場合，胎盤に比べ高輝度から等輝度にイ

みえ，1 週間以内に低輝度になる．後方視的な検討で，超音波による早剝診断は，感度24％，特療ガ

異度96％，陽性的中率88％，陰性的中率53％ と報告されており，超音波で早剝所見を認めた場
合の的中率は高いが，超音波所見がなくても早剝を否定できない１２）．胎児心拍数モニタリング
で，繰り返す遅発・変動一過性徐脈や，基線細変動の減少，徐脈，sinusoidal pattern が認めら
早剝は，腹部の鈍的な外傷によって発症することがあり，外傷の直後に顕在化する場合と数

科

4．

診

れれば早剝の可能性は高くなり８），診断はともかく児救命の観点から急速遂娩が必要になる．

人

時間おいて診断される場合がある．早剝は，腹部の重症な鈍的外傷の 40％，また，子宮に圧力が婦かかるような軽い外傷でも 3％ に起こると報告されており，外傷後には，早剝を念頭に入れた管産理が必要になる１３）．早剝の診断には，超音波検査と胎児心拍数モニタリングが用いられるが，特に遅れて発症するタイプの早剝を診断するためには，胎児心拍数モニタリングが有用である．
受傷後の胎児心拍数モニタリングをどの位の時間行うかについては，前方視的な検討の報告はない．受傷後，4 時間観察し，胎児心拍数モニタリングが正常で，10 分に 1 回未満の子宮収縮しかない症例では早剝は起こらないとの報告がある１４）１５）．しかし，10 分に 1 回以上の子宮収縮があった妊婦では 20％ に早剝が起こっており１４），子宮収縮などの臨床症状のある妊婦においては継続的な監視が必要である．ACOG Educational Bulletin１６）にも腹部外傷後の胎児心拍数モニタリングの継続時間について 4 時間継続すべきという見解１４）１７）と 2～6 時間との見解１８）が併記されている．しかしながら，2～6 時間経過し，子宮収縮や胎児心拍数モニタリング上の
56

NRFS 所見，性器出血，子宮の圧痛，破水などがみられない場合には，胎児心拍数モニタリング
を中止しても良いと考えられる．現実的には，腹部外傷で早剥の危険があると判断した場合，最低 2 時間は胎児心拍数モニタリングを行うことが勧められる．
5．

早剝は幅広い臨床像を持つ疾患であるが、胎児心拍数パターンの異常などを合併する臨床的に明らかな早剝の治療は，急速遂娩が原則である．胎児徐脈を伴った臨床的に明らかな早剝単胎妊娠33例の検討では分娩までの時間が短いと児の無障害生存機会の上昇が示唆されている１９）．
6．

早剝の中には慢性的な経過をたどり胎児well-being と母体健康が障害されない一群が存在し，それらでは妊娠継続が可能であることが示唆されている２４）２５）．このことは，「出血」を主案訴とする比較的早期に起こった胎児well-beingを障害しない軽度の早剝患者では，母体・胎児の健版
CQ

康状態について十分に観察しながら妊娠継続する選択肢があることを示唆している．青木らは中央値29.2週（最小23.7－最大33.0週）で発症した6例の慢性早剝症例に子宮収縮抑制薬の投与を行い、中央値18.5日（3－64日）の妊娠延長が可能であったことを報告している２６）。しかし，保存的な14管理を行った患者の21％ に分娩前の輸血が必要であったとの報告もあり２５），止血・凝固能の推
7．

編
20

移について十分な監視が必要である．

早剝で母体DIC が高度で，既に出血によるhypovolemia が疑われる場合には，帝王切開そ科のものが母体生命を危険にさらす可能性がある．このような場合には，アンチトロンビン製剤3,000

ン
産単位，新鮮凍結血漿，ならびにRCC 等による母体DIC 治療と母体状態安定化策を優先するか，あるいはこれら治療を急速遂娩と並行して行うことが勧められる．また，このような状況での妊産婦の管理は、母体搬送を含めた高次医療施設との連携のもと行うことが必要なこともある．日本産科イ

婦人科学会周産期委員会調べ２０）によれば早剝の22％（124/556）に輸血が行われ，子宮内胎児死

ドラ

亡（IUFD）合併例では非合併例に比し高頻度に輸血が行われていた（50％［58/115］vs 15％
早剝により既に児が死亡している場合，母体状態安定化策後の積極的な経腟分娩促進方針と

療
ガ

8．

イ

［66/441］）．

急速遂娩方針とを比較した検討では，母体合併症頻度に差がなかったとされる１９）．また，死亡胎児ならびに剝離した胎盤の子宮内残留が母体DIC 改善を妨げるとのエビデンスは存在しない２１）．

診さらに，胎児死亡時，発症から分娩までの時間より，適切な補液や輸血を行っていたかどうかが母科

体予後にとって重要とされている２１）．これらのことから，米国や英国では，早剝による胎児死亡人を発見した場合，大量の出血があり，多量の輸血によってさえ十分に補いきれない場合以外では，

婦

人工破膜やオキシトシンを併用した積極的な経腟分娩が推奨されている２１）２２）．本邦においても産

野田ら２３）は1996～2001 年の6 年間に扱った早剝胎児死亡症例15 例すべてに経腟分娩方針で臨み，それ以前の帝王切開方針症例7 例と比較し，経腟分娩方針で良好な結果を得たと報告している．
しかしながら，「本邦では伝統的・経験的に母体合併症軽減を目的として急速遂娩を行ってきた」
こと，ならびに「死亡胎児の早期娩出が母体DIC からの早期離脱に寄与する可能性」を否定できないことを勘案し，本ガイドラインではAnswer 6（DIC の評価・治療を行いながらの積極的経腟
分娩もしくは帝王切開）を勧めた．積極的経腟分娩においては，周期的な子宮収縮が発来していな
い状況ではオキシトシンによる陣痛促進を通常用量から行う．オキシトシンの使用によってトロン
ボプラスチンの母体循環への流入増加，凝固因子の消費促進，羊水塞栓症の発症増加を証明するエ
ビデンスはない２３）．また，人工破膜にも分娩に促進的な効果が期待される．しかし，人工破膜に
57

は子宮内圧を低下させトロンボプラスチンや活性化凝固因子の母体循環への流入低減，子宮収縮による剝離部位での出血量低減に効果が期待されているが，その効果についても証明されていない２
１）．また，胎児が未成熟の場合，人工破膜しない方がスムースな頸管開大に繋がりやすいとの指摘もある２１）．早剝では，胎盤床脱落膜内の出血により，子宮・胎盤のうっ血が起こり，その出血，組織変性・壊死が子宮漿膜面にまで及びCouvelaire 兆候を示すことがある．このような症例では，
胎児胎盤娩出後に子宮収縮が不良となりやすく，十分な子宮収縮薬の投与や子宮双手圧迫などが必要になる．その際，子宮収縮促進を目的とした子宮筋層内プロスタグランジンF2局注は極力これを行わない（CQ404 参照）．もし，緊急避難的に行う場合には高血圧，不整脈，ショック等の出案

現に十分に注意する．これらによっても子宮収縮が不良で，出血が続く場合には母体救命のために版
CQ

子宮摘出も考慮される．
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産
科

人

婦

案

版
CQ

14

編
20

科

ン
産

イ

ドラ

イ

療
ガ

診

CQ 311-1 産後の過多出血（PPH），その原因と対応は？
Answer１．

産後の過多出血（PPH: postpartum hemorrhage）とそれに引き続く産科危機的出血は妊産婦死亡の一大原因と認識する． （Ｂ）
２．

PPH 予防のために分娩第 3 期の積極的管理を行う（Ｃ）

３．

産後出血量が 500mL(帝王切開では 1000mL)を超えた場合は PPH を疑い，初期治療を開始

する．（311-2 参照）（Ｃ）
PPH 時には，弛緩出血，産道損傷，胎盤遺残，子宮内反症，子宮破裂，ならびに羊水塞栓

５．

版
CQ

症などによる血液凝固異常等を想定し、系統的原因検索を行う．（Ｃ）

案

４．

大量出血および出血性ショック時には産科危機的出血の対応（CQ311-2）を参照し治療する．

編
20

14

(Ｂ)

解説

科

産後の過多出血（PPH: postpartum hemorrhage）は一般に経腟分娩では産後 24 時間以内にン
産

500mL を超えるもの、帝王切開では 1,000mL を超えるものと定義されており 1, 2)、症状を伴いやすい。通常の出血量計測では本来の出血量の半分程度しか推定できないとされており、そのため産後出血量が 500ml を超えた場合は PPH として母体に対する注意が必要である 2)。PPH の頻度は全分

イ

娩の 3%程度とされるが、本邦における産後出血量（羊水込み）の 90%tile 値は経腟分娩で 800mL、ドラ

帝王切開で 1,500mL であり 3)、この定義にしたがうと 10％以上の妊婦が PPH と診断される。PPHの全てが産科危機的出血に移行するわけではないが、出血量が 500mL（帝王切開では 1000mL）を療ガ

イ

超えた場合は PPH およびそれに引き続く産科危機的出血を懸念し系統的な原因検索および治療を行うことが安全な母体管理につながる可能性がある。

診

１．英国における産後の出血（ PPH および産科危機的出血）が原因と推測される妊産婦死亡は 1980

科

年代の 0.9 人（分娩 10 万あたり）から近年では 0.4 人と減少している 4)。本邦における妊産婦死亡

人

数は分娩 10 万あたり 3〜5 人であり、うち 30％が産後の出血が原因と推測される 5)ので、本邦での

産

る。

婦

産後の出血が原因による妊産婦死亡（1.0〜1.5 人/分娩 10 万あたり）は減少させられる可能性があ

２．PPH の予測は困難であり Low Risk 妊婦からも発症するため全ての妊娠に対して分娩第３期の注意深い観察が必要である。分娩第３期（児娩出後から胎盤娩出まで）の遷延は母体出血を増加させ（分娩第３期時間の 97%tile 値は 30 分 6））、分娩第３期の積極的管理は PPH 予防に寄与する 7)。
積極的管理には、児娩出後（肩甲娩出後）の子宮収縮薬投与（オキシトシンが第一選択）、子宮マッ
サージ、正しい手技による臍帯牽引（CCT: controlled cord traction）が含まれる 8)。オキシトシンの投与は 5〜10 単位の筋注もしくは 10〜40 単位を晶質液 1000mL に混注し 10mL/min で開始し1-2mL/min へ減量する 8, 9)、もしくは 20〜40 単位を晶質液 1000mL に混注し 150mL/hr で投与す61

る 10)など、いくつかの方法が推奨されている。CCT は Brandt-Andrews 法などが推奨される。一方、
不適切に行われた臍帯牽引は子宮内反症等のリスクを増加させる可能性がある。母体腹部からの子
宮触診は子宮収縮程度確認に必要なため、全ての妊婦で勧められる。また、帝王切開においても子宮収縮薬（オキシトシンなど）投与と CCT は推奨される 8)。
PPH のリスク因子には、初産、肥満、巨大児（large baby）、双胎、羊水過多、分娩遷延、分娩促進、
短時間の分娩、器械分娩、妊娠高血圧症候群、臨床的絨毛膜羊膜炎、早産などがある。
３．産後出血が 500mL を超えた場合は PPH を疑う。PPH を疑った場合は、初期治療を開始する。

案

人手を確保しながら、直ちに子宮マッサージや双手圧迫を（子宮が硬くなるまで）持続的に行う。

版
CQ

同時に晶質液による補液および子宮収縮薬の投与を行う。子宮収縮薬はオキシトシンが第一選択とされるが、他にエルゴメトリンおよびプロスタグランディン F2α（PGF2α）も使用される 2)。ただし、それぞれの合併症に注意し使用する（高血圧の既往や冠動脈疾患に対してのエルゴメトリン

14

は危険であり、喘息、緑内障に対して PGF2αは禁忌である）。PPH に使用する薬剤を表に示した

編
20が、本邦での保険収載量を超えている薬剤や、産後出血に対して適用外使用の薬剤もあるので注意が必要である。特にミソプロストールは PGE1 誘導体であり強力な子宮収縮作用があるため PPH

科の予防（600μg 経口）や治療（800μg 舌下もしくは経直腸投与）に有用である 11, 12)（分娩後の使用に限られる）。弛緩出血による PPH 時に静脈ルートがなくても投与可能であるためオキシトシン

ン
産が使用できないときなどに推奨されている 8, 10)。しかし、本邦では適用外使用かつ適用外投与経路であることに加えて、発熱（22%）や悪寒振戦（37%）などの副作用も少なくない 12)ため注意が必ドラ

上記治療と並行して、原因検索を積極的かつ網羅的に行う。原因として子宮収縮不良、産道損

イ

4.

イ

要である。

療
ガ

傷、胎盤遺残、子宮内反症、子宮破裂および羊水塞栓症などによる血液凝固異常等を想定する。腟
鏡診や触診などを併用し、腟壁および頸管裂傷の有無を確認する。胎盤遺残は娩出された胎盤の母体面および胎児面に欠損がないこと、超音波検査にて子宮腔内に遺残がないことを確認する。また、

診必要に応じて用手的に子宮内に遺残がないか確認する。子宮内反症診断には視診（腟鏡診で子宮筋科

腫分娩様に見える）、触診（子宮底が触れにくい）、超音波検査（子宮底の変形）が有用である。外人

出血量に見合わないバイタイルサイン悪化（持続的 SI>1.0 など）は子宮破裂などによる腹腔内出血

婦を想定する（診断には CT 検査が有用）。難治性の PPH では上記疾患以外にも羊水塞栓症を疑う。

産出血がサラサラとしており凝血塊ができない場合や、子宮収縮薬に反応しない弛緩出血では DIC を
疑い FFP 補充を早期に行う。血液検査は血算（血小板を含む）、フィブリノゲン、PT、APTT、FDP
もしくは d-dimer、アンチトロンビン活性、血液型（自施設で行っていなければ）、不規則抗体、
AST/LDH を含めて行う(HELLP 症候群が確認されることもある)。
原因別治療は以下となる。産道（頸管および腟壁）裂傷は縫合止血を行う。胎盤遺残などでは出血が増量している場合は用手剥離や胎盤鉗子などにより遺残組織の娩出を試みる。子宮内反症に対しては用手整復を試みるが、吸入麻酔薬やニトログリセリンなど子宮筋弛緩作用のある薬剤を用いることで整復の成功率が上昇すると報告されている。全身状態に応じて輸血を行うが、凝固異常時には DIC 治療（FFP 投与など、CQ311-2 参照）を行う。治療抵抗性の弛緩出血にはトラネキサム
62

酸（トランサミンⓇ）投与が有効との報告がある 13)。さらに治療抵抗性の場合には、子宮腔内タンポ
ナーデ（ガーゼパッキング、Bakri バルーン、フォーリーカテーテル、Sengstaken-Blakemore チ
ューブ、Rush バルーンなど）14)や動脈塞栓術（IVR: interventional radiology）が考慮される。子宮破裂を疑う場合やコントロール困難な出血の場合は遅滞なく手術療法（止血、子宮動脈結紮、
B-Lynch-suture15）などの compression suture16-18）、子宮全摘術）を選択する。IVR 施行時の留意点などについては日本 IVR 学会編「産科危機的出血に対する IVR 施行医のためのガイドライン 2012」19)に記載されている。
また同学会の HP（http://www.jsivr.jp/guideline/guideline_2012sanka.html）

案には IVR 施行可能な施設が地区別にリストアップされており IVR を考慮する場合に参考になる。

版
CQ

５．産科危機的出血時には CQ311-2 を参照する。
表．PPH 治療に使用する薬剤（参考）2, 8, 9, 11, 12, 20-22)
投与間隔

オキシトシン

筋注：5〜10 単位

コメント

14

投与方法/投与量

希釈せず大量投与す

点滴静注：10〜40 単位

編
20

薬剤

持続投与

ると低血圧を誘発す/1,000mL 生理食塩水 or

科る

15〜90 分毎

喘息および緑内障患

最大量：2000μg者への投与は避ける

イ

筋注：250μg

イ

PGF2α

高血圧および冠疾患

2〜4 時間毎

筋注：0.2mg

ドラ

エルゴメトリンン
産

リンゲル、ブドウ糖など

療ガ

疾患患者への投与は注意が必要
下痢、発熱、頻脈のミソプロストール科

副作用がある点 滴 静 注 ： 4g/50 〜
100mL 生理食塩水

る

肝疾患、腎疾患、心

診
産

婦

人

トラネキサム酸

患者への投与は避け

持続投与

１時間で投与、
その後 1g/hrで６時間
経口、舌下、経直腸：600

単回投与〜1,000μg

発熱、悪寒振戦などの副作用がある＊上記の使用法は海外のガイドライン、教科書および論文による。
＊投与量は本邦での保険収載量を超えているものがある＊ミソプロストールの PPH に対する使用は保険適用外である＊上記以外の使用法（投与経路および投与量）も本邦では行われている

63

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ドラ

イ

ン
産

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CQ

Guidelines. London: Informa; 2007. p. 180-182. (text book)

産

22.

65

CQ313HELLP 症候群・臨床的急性妊娠脂肪肝の早期発見法は？

Answer
1. 上腹部症状（食欲不振、悪心・嘔吐、痛み、上腹部違和感、極度の倦怠感）出現時には HELLP 症
候群・臨床的急性妊娠脂肪肝を疑う. (C)2. 以下の場合、血小板数、アンチトロンビン(以後、AT) 活性、ならびに AST/LDH を測定する.
1） 妊娠高血圧腎症妊婦 (B)3） 妊娠 30 週以降に上腹部症状（食欲不振、痛み、違和感）を訴えた妊婦 (C)版
CQ

4） 蛋白尿（≥2+）示した妊婦 （C）

案2） 妊娠 33 週以降双胎妊婦 (C)5） 異常体重増加、あるいは減少を示した妊婦（C）

3. 妊娠性血小板減少症（<13 万/μL、解説参照）や妊娠性 AT 欠乏症（活性<65％、解説参照）では

14

HELLP 症候群や急性妊娠脂肪肝発症に注意する。(C)編
20

4. 上記３.のいずれかが確認された妊婦においては以下の項目を含む血液検査を適宜実施する. （C）
血小板数、AT 活性、AST/ALT/LDH、尿酸科

5. AST 高値（>45 IU/L）、LDH 高値（>400 IU/L）の両者を満たし、さらに以下の基準を満たす場合、

ン
産

HELLP 症候群あるいは臨床的急性妊娠脂肪肝を疑う. （C）
1) 血小板数< 12 万/μL: HELLP 症候群

イ2) AT 活性 <60%、かつ血小板数≥12 万μL：臨床的急性妊娠脂肪肝

ドラ

解説

イ

HELLP 症候群（血液検査結果による診断名）・急性妊娠脂肪肝（もともとは、肝組織診に基づく療ガ診断名）は予後改善のために急速遂娩が必要であるが、いずれにも国際的コンセンサスの得られた診断基準はない。しかし、LDH> 600 IU/L, AST> 70 IU/L, ならびに血小板数＜1０万/μL の３者が認められた場合、HELLP 症候群と診断されることが多い [1,2]。また、AST> 40 IU/L, ならびに診

血小板数＜15 万/μL の 2 者が認められた場合 (LDH 値は問わず)、Partial HELLP syndrome とされ人

科ることがある [1]が,これらには急性妊娠脂肪肝患者がかなり含まれる.

婦

1. 食欲不振、悪心・嘔吐、痛み、上腹部違和感、極度の全身倦怠感などの臨床症状出現後の血液検

産査で両疾患は発見されることが多いが両疾患に特異的臨床症状はない [3]。これら症状は腸管など腹部臓器への血流不全、あるいは血流不全による腸管麻痺のためと考えられている[4]. HELLP 症
候群、急性妊娠脂肪肝、妊娠高血圧腎症の 3 者には共通の病態として血管内皮細胞機能不全による血管透過性亢進、引き続く循環血液量減少が想定されており、これら病態は肝機能異常出現に先行して存在している。HELLP 症候群は高血圧を合併していることが多いのに比し、急性妊娠脂肪肝では約 80％が高血圧を欠くので[3, 5]、その異常に気づかれにくく、臨床症状出現時の AT 活
性はしばしば 40%未満といった極端な低値を示す[3, 6-11]。
2. 英国では妊娠高血圧腎症の場合、入院のうえ、週 2 回（血圧が 140/90〜149/99mmHg の場合）な66

いし 3 回（血圧が 150/100mmHg 以上）の血液検査が勧められている（内容は腎機能、電解質、血算、肝機能、ビリルビン）[12]。妊娠高血圧症候群妊婦ならびに双胎（多胎）妊婦は高率に HELLP
症候群や急性妊娠脂肪肝を合併する[3, 13-15]。多胎妊婦では妊娠高血圧症候群の有無と関係なく血小板数低下/AT 活性低下が高率に起こるので、入院中にあっては 33 週以降、外来通院中にあっては 35 週以降、適宜スクリーニング検査として血小板数と AT 活性を測定する。胎児数増加につれ AT 活性や血小板数はより早期に減少しやすくなるので、品胎などではより早期でのスクリーニ
ングを考慮する [3]。体重の異常増減（血管透過性異常亢進の結果として起こる）や蛋白尿は血管内皮細胞機能不全の結果として起こるので、高血圧がなくともこれらが認められた場合には血小案

板数と AT 活性を測定する。しかし、これら測定のスクリーニング検査としての特性（感度や特異版
CQ度）は知られていない。

3. 妊娠中に徐々に血小板数減数を示す妊婦が存在する（妊娠性血小板減少症）[16-18]。同様に徐々14に AT 活性減少を示す妊婦が存在する（妊娠性 AT 欠乏症）[9,16,17,19]。これら妊婦では高率（妊編20娠性血小板減少症妊娠性 AT 欠乏症を示さない妊婦に比して）に HELLP 症候群・急性妊娠脂肪肝へと進展するので、妊娠性血小板減少症（<13 万/μL）や妊娠性 AT 欠乏症 (活性<65%) では AST

ン
産科

や LDH 値の推移に注意する[16,20]。

4. 経膣分娩可能と判断された特に大きな異常を有しない妊婦の陣痛発来等入院時の AT 活性 3〜97
パーセンタイル値は 69-113％、血小板のそれは 140-354×109/L である [21]。血小板数＜13 万/μL がイ確認された場合（単胎での頻度は約 3％弱、双胎での頻度は約 15％程度）、妊娠初期の血小板数を確ドラ認する。妊娠初期も同様な低値であれば特発性血小板減少性紫斑病を想定するが、初期血小板数正イ

常だった場合には妊娠性血小板減少症を想定し、HELLP 症候群発症への懸念を強め、1 週以内を目

療
ガ処に血小板数・AT 活性、肝機能、LDH、尿酸等の測定を行なう。また、過去 1 週以内の体重増減についても検討する（異常値を示していることが多い）。AT 活性＜65％が確認された場合（単胎では1.5％程度、双胎では 15％程度）、先天性 AT 欠損症（異常症）と妊娠性 AT 欠乏症を想定する。頻度

診

的には圧倒的に妊娠性 AT 欠乏症が多い。妊娠性 AT 欠乏症（活性＜65％）では急性妊娠脂肪肝発症

科への懸念を強め、1 週以内を目処に血小板数・AT 活性、肝機能、LDH、尿酸等の測定を行なう。こ人

れらの値の推移や過去 1 週以内の体重増減（異常値を示していることが多い）も考慮して鑑別する。

婦

AST/ALT 上昇が確認されれば、急性妊娠脂肪肝である可能性が高くなる。AST/ALT は HELLP 症候

産群・急性妊娠脂肪肝の初期では AST>ALT であるが、数日以内に ALT>AST となる。
5. 諸外国では AT 活性測定が一般的でないため、HELLP 症候群と急性妊娠脂肪肝の診断に関して混乱が起こっている[1, 3, 5, 22]。両者の臨床症状・血液検査所見は酷似しているが、急性妊娠脂肪肝の場合、測定された AT 活性は例外なく極端に減少している[3, 6-11]。HELLP 症候群においても、進行した状態では AT 活性減少が認められる[23]。肝生検は侵襲的かつ有用性が低い[24]ので、Answer 5
条件を満たし、AT 活性<60% (かつ血小板数≧12 万/μL) が認められた場合は臨床的急性妊娠脂肪肝を疑う（あるいは暫定的に診断する.急性妊娠脂肪肝に気づかれた時点での血小板数は約半数例で 12万/μL 以上である[3, 5, 25, 26]）
。しかし、HELLP 症候群、急性妊娠脂肪肝いずれであっても、進行67

した状態では AT 活性<60%と血小板数< 12 万/μL を満たすことがある [3] ので、その場合には便宜
上、HELLP 症候群とすることが考えられる。血小板数（< 12 万/μL）もしくは AT 活性 (<60%)、
AST (>45 IU/L)、LDH (>400 IU/L)の 3 基準値中、血小板数（< 12 万/μL）もしくは AT 活性 (<60%)を含む 2 基準値のみを満たす場合には、HELLP 症候群・臨床的急性妊娠脂肪肝への進展を想定し監視を強めるか、妊娠週数なども勘案し早期の分娩を考慮する。なお、これらの検査は 1 回のみではなく経時（日）的に行い、その変化を観察することが診断において大切である。

案

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授乳に関する注意点は？

CQ314
Answers

1. 直接授乳が困難な場合は，搾母乳を勧める．(C)2. 以下の場合は，授乳中止を勧める．(B)

母親がアルコール依存症，HIV 感染症あるいは活動性結核

新生児がガラクトース血症（断乳を考慮する母親服用薬剤については CQ104-5 参照）案

3. 断乳には乳汁分泌抑制薬を使用することができる．(C)版
CQ

4. 乳房腫脹，疼痛，発熱などを訴えた場合，乳房緊満，乳腺炎，あるいは乳腺膿瘍の可能性を考える．(B)5. 乳房緊満に対しては予防には，直接授乳を行い，乳汁分泌を促す．(C)

乳房緊満が持続する場合は，乳管閉塞部位や痛みのある場所をマッサージする．(C)

編
20

14



6. 乳腺炎に対しては搾乳や消炎鎮痛剤投与等を行う．(C)

24 時間以内に症状が改善しない場合や，急速に症状が悪化する場合には，抗菌薬を投与す

ン
産

科



る．(B)


長時間乳腺炎症状が持続した場合や症状が強い場合は，細菌培養を行う．(B)イ

7. 乳腺膿瘍に対しては穿刺あるいは皮膚切開で排膿する．(B)

難治性の乳腺炎，乳腺膿瘍の場合，MRSA 感染症や悪性腫瘍の可能性を検討する．(B)

療
ガ

イ

ドラ



解説
はじめに

診

，授乳中の新生児・乳児へのビタミン K 投与（CQ802: Answer 7），
母乳育児支援（CQ802:Answer 12）

科

授乳中に服用している薬物の児への影響（CQ104-5: Answer 1），HTLV－1 キャリアの場合の栄養方法

人の選択肢（CQ612: Answer 5）については，授乳に関連があるが，各 CQ&A を参照していただきたい．
各論

新生児が NICU に入院するなど，何らかの理由により母子が分離されてしまい，直接授乳が困難

産

1

婦

上記との重複を避け，授乳に関する注意点について，Answer 順に以下記述する．

な場合は，それが一時的なものであれば母乳産生を保つために搾母乳を勧めることを考慮する 1)．
搾乳の手技に関して文献 2)が参考となる．
2

授乳を中止しなければいけないのは，母親が麻薬，抗ガン剤，診断的あるいは治療的な放射性同位元素を服用している場合，アルコール依存症の場合，HIV または活動性結核の場合，児が古典的ガ
ラクトース血症（ガラクトース １-リン酸ウリジルトランスフェラーゼ欠損症）の場合，母親が単純ヘルペスにかかっていてその病変が乳房にある場合などである 1)．母親が次のような状況では，母乳育児が可能であることがわかっている：HBs 抗原陽性，C 型肝炎，発熱，低レベルの環境化学物
質への曝露 1)．サイトメガロウィルス抗体陽性の場合，正期産児なら母親が抗体陽性化したばかり70

でなければ授乳は問題ないが，極低出生体重児に母乳育児するかどうかは母乳の利益と感染リスクを考慮して決める必要がある 1)．喫煙，少量のアルコールなら母乳育児に影響しない 1)．黄疸を呈している高ビリルビン血症の新生児に対しても，ほとんどの場合母乳育児を継続できる 1)．
3

産褥性乳汁分泌抑制目的で，薬物を使用することができる．カバサール®（カベルゴリン）1mg

を 1 回 3)，テルロン®（テルグリド）0.5mg を 2 錠分 2 で 14 日間，またはパーロデル®（プロモクリプチン）2.5mg を 2 錠分 2 で 14 日間投与すると，乳汁分泌が停止する場合が多い．カバサール®は心臓弁に異常のある女性、妊娠高血圧症候群婦人には用いない.
4-7 乳房腫脹，疼痛，発熱などを訴えた場合，乳房緊満，乳腺炎，あるいは乳腺膿瘍の可能性を考

案

える．

版
CQ

【乳房緊満について】

乳房緊満 (breast engorgement)は，産褥早期に発生することが多く，溢乳，乳房痛，39.0℃までの発熱がみられる 4,5)．乳房緊満は乳汁の排出不全が原因で，乳管が開通して乳汁分泌がスムーズに14行われるようになると症状は軽快する 4)．しかし，乳房緊満の治療法として有効性が証明された方法はまだない 4)．乳房緊満に対して，乳管マッサージを行い乳管開口部の閉塞を予防し，直接授乳編
20が成功しない場合は，搾乳による乳汁排出を行う．さらに，乳房緊満による疼痛が強い場合は，消炎鎮痛剤を服用し，冷湿布を併用する．

科【乳腺炎について】

ン
産乳腺炎が，24 時間以内に症状が改善しない場合や，急速に症状が悪化する場合には，抗菌剤を投与する．授乳婦が悪寒，38.5℃以上の発熱を訴えた場合，乳腺炎 (mastitis)を鑑別する必要がある
が，乳房うっ滞と乳腺炎との間に明確な線引きはできない．例えば，Academy of Breastfeedingイ

Medicine (ABM)では，乳腺炎を臨床的に次のように定義している：「圧痛，熱感，腫脹のあるくさび

ドラ

型をした乳房の病変で，38.5℃以上の発熱，悪寒，インフルエンザ様の身体の痛みや全身性の疾患としての症状を伴うもの」5)．乳腺炎は乳房緊満の程度がより強い状態と考えることもできるが，乳イ

腺炎の一部には細菌感染を併発している場合がある．このため，乳腺炎に対する一般的な治療は，療
ガ

搾乳，鎮痛剤，抗菌剤投与とされている 4,5)．
現在日本では，授乳，乳頭ケア，乳房緊満の予防についての指導は主に助産師が受け持っており，

診

退院後も助産師が引き続き窓口となっているところが多い．一施設の統計であるが，退院後 31％の科産褥婦が乳房・乳頭トラブル，授乳相談，哺乳量や児体重についての相談などのために助産師による「おっぱい外来」を受診していた 6）．そして，その受診理由の内訳を見てみると，乳腺炎は 82/841

人

件(9.8%)，乳房緊満（乳管閉塞，乳房痛）は 298/841 件(35%)であり，退院後に乳房緊満や乳腺炎の婦症状を訴える妊婦は少なくない 6）．産後に助産師が乳房疾患を担当している施設においては，症状

産の重症度を適切に判断し，医師と連携が取れるような体制を作っておく必要がある．
長時間乳腺炎の症状が持続し，症状が強い場合は，乳汁培養と感受性検査を行う 5)．乳腺炎の症状があまり強くなく，発症から 24 時間未満の場合には，保存的な対処で十分であるが 4-5)，24 時間以内に症状が改善しない場合や，急速に症状が悪化する場合には，抗菌薬による治療を行うのがよい 5)．ただし，乳腺炎に対して抗菌剤が有効かどうかについてエビデンスは乏しい 7)．本領域に関する質の高い RCT が早急に計画される必要がある 7)．以前は，乳腺炎を起こしている乳房からの授乳を禁止する指導が広く行われていたが，現在では，乳腺炎治療中の授乳継続は児に有害な影響はなかったと報告されている 8)．
【乳腺膿瘍について】
71

乳腺炎に対して，抗菌薬を使用して数日経ても治療効果が表れない場合は，膿瘍形成の可能性を考える 5)．適切な対処にもかかわらず，乳房に，固くて赤い，圧痛にある限局した境界明瞭な領域が残る場合には，膿瘍が疑われる 5)．乳腺膿瘍と診断した場合，（エコーガイド下で）穿刺あるいは切開排膿して創部からのドレナージを行う 5)．創部に清潔なガーゼを緩く詰め込み，24 時間毎に徐々に小さいサイズのものと交換しながら，内部からの肉芽形成を待つ．併せて起炎菌に対応した抗菌薬を処方する 5)．ただし，乳腺膿瘍であっても抗菌薬投与のみで保存的に対処できる場合もあるが，膿瘍がとても大きかったり、多発性に併存したりする場合には、外科的ドレナージが望ましい 5)．
これらの処置を行っても，乳腺炎，乳性膿瘍が難治性である場合，MRSA 感染症，悪性腫瘍の可能

版
CQ

案

性を検討し，感染症専門医あるいは乳腺外科医へコンサルトする 9,10)．
文献

1. SECTION ON BREASTFEEDING. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics

14

2012;129:e827-41. PMID: 22371471 (III)編
20

2. 搾乳の 2 種類の方法についての解説：NPO 法人日本ラクテーション・コンサルタント協会
http://jalc-net.jp/FAQ_ANS2.html (III) (2012/4/29 確認)

3. Single dose cabergoline versus bromocriptine in inhibition of puerperal lactation:

科

randomised, double blind, multicentre study. European Multicentre Study Group for Cabergolineン
産in Lactation Inhibition. BMJ 1991; 302: 1367-1371. PMID: 1676318 (I)4. Mangesi L, et al. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Databaseイ

Syst Rev 2010; (9): CD006946. PMID: 20824853 (I)ドラ

5. ABM 臨床指針第 4 号 乳腺炎 2008 年 5 月改訂版
http://www.bfmed.org/Media/Files/Protocols/Japanese%20Protocol%204%20revised.pdf (III)イ(2012/4/29 確認) (Original article: Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM

療ガ

clinical protocol #4: mastitis. Revision, May 2008. Breastfeed Med 2008; 3: 177-180. PMID:
18778213)

診

6. 戸崎敦代・他．当院におけるおっぱい外来の現状―過去 3 年間のおっぱい外来を振り返る―．栃科

木母性衛生 2009; 36: 37-41. (III)
7. Jahanfar S, et al. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst

人

Rev 2013; (1): CD005458.pub3. PMID: 23450563 (I)婦8. WHO: Department of Child and Adolescent Health and Development. Mastitis cause and産

management. Publication Number WHO/FCH/CAH/00.13.Geneva. WHO, pp25.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13.pdf. (III) (2012/4/29 確認)
9. Chen CY, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not impede thesuccess of ultrasound-guided drainage of puerperal breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;
210: 148-154. PMID: 20113934 (II)○10. Kamal RM, et al. Classification of inflammatory breast disorders and step by step
diagnosis. Breast J 2009; 15: 367-380. PMID: 19496780 (II)72

CQ315 産褥精神障害の取り扱いは？
Answer
１．産褥期は精神障害が起こりやすいので注意する。（B）
２．診断・治療に際しては、精神疾患に関する知識・経験が豊富な医師に必要に応じて相談し、精神面への継続的支援体制の構築（医療・行政を含めた）を検討する。（C）
３．薬剤の大半は授乳可能（CQ104-5参照）だが、母乳育児が原疾患悪化（寝不足等により）を来す

案

可能性が高い場合には断乳を勧める（C）。

1.

版
CQ

＜解説＞

産褥期には、「産褥精神障害」あるいは「産褥精神病」と総称される特有の精神障害が非妊娠時に比して多発する。産褥早期（分娩後 2 週以内）には多くの褥婦が一過性に「マタニティ・ブルー

14

ズ」と呼称される軽いうつ状態を示す。
「マタニティ・ブルーズ」は、他の産褥精神障害とは区別さ

編
20

れる。

2. 症状が長引く場合、あるいは明らかに精神症状を示している時には適宜、精神疾患に豊富な知

科

識・経験のある医師に相談する。一部の精神障害では育児 neglect や虐待につながる可能性も指摘
以下に産褥精神障害の主な病型と対応を示す。

ン
産[1]されているので、医療・行政面を巻き込んだ継続的な精神面支援体制や育児支援体制を検討する。
１）マタニティ・ブルーズ：産褥 3－10 日の間に生じる一過性の情動不安定な状態である。主症状

イは軽度の抑うつ感、涙もろさ、不安感あるいは集中力低下などで、特に涙もろいことが最も重要なドラ症状である。本症の出現頻度は 30％程度とされ[2]、妊娠合併症を有する群、胎児あるいは新生児異イ

常、長期入院患者あるいは母子隔離群などがリスク因子である[3,4]。症状は通常、2 週間ほどの短療ガ期間に消失するため、とくに治療を要しないことが多い。しかし、本症の約５％が産後うつ病に移行したとの報告[4]もあり、とくに 2 週間以上にわたって症状が残存する場合には注意する。客観的診断法としてはマタニティ－・ブルーズ日本版評価尺度が用いられる（表１）。本症の管理にあたっ

診ては、本症が一過性情緒障害であり、大部分が短期間に消失する旨を伝えた上で、家族の協力を依科頼するとともに、症状の改善にあわせて徐々に育児に参入させながら退院に導くようにする。本症

人が２週間以上遷延する場合には、産褥精神障害の発症を鑑別する必要があり、念のために退院後も婦外来観察を行うことが望ましい。

産２）産後うつ病：産褥精神障害のなかでもっとも多い病型であり、本邦では褥婦の 5-10％に認められる[3]。北村ら[5]が 1300 人の産褥婦を対象に行った検討によれば、産後１ヵ月、６か月および１２ヵ月における本症の頻度は各々、12％、17％および 14％であった。本症には抑うつ気分、不安、焦燥、不眠などが認められ、自責（母親としての責務を果たせないことや子供や夫に対して愛情が涌いてこないことに対する）や育児に対する不安・恐怖などを訴える。重症度はさまざま（軽いうつ状態〜ほとんど何もできなくなる）である。さらに重症化すると非定型精神病への移行や自殺の危険性などもあること、さらに将来的な育児 neglect や虐待との関連も指摘されている[1]ので、十分な注意と監視を要する。リスク因子として過去の精神疾患罹病歴、望まない・望まれない妊娠、
疾病保有新生児などが報告されている[1,3,5]。本症スクリーニング法としてはエジンバラ産後うつ73

病質問票（EPDS）（表２）が利用される。同質問票で９点以上（欧米では 10～13 点以上）の場合には産後うつ病の疑いと判断し、必要に応じて精神疾患に豊富な知識・経験のある医師に相談するとともに、医療・行政面を含めた継続的な精神面支援体制を検討することが必要である。本質問票はあくまでもスクリーニング検査であり、大うつ病、小うつ病を含めた客観的な確定診断は専門医に委ねる。患者が明らかに精神症状を発現している場合には、速やかに精神科医の診断を仰ぐ。そのうえで、その後の治療方法、育児方法の立案、保健師等による育児支援システム構築等について症例の状況に応じて慎重に検討する。
３）神経症：不安や抑うつなどの精神症状が中心で、これに疲労感、頭痛、不眠、動悸などの神経案

衰弱様症状を合併する。元来神経質な性格であったものに、育児や家族とのトラブルなどの心理的版
CQ

ストレスが重畳して発症する状態と考えられている。

４）非定型精神病：不眠、焦燥、抑うつなどを前駆症状として、急激に幻覚（実在しないものを知覚する）あるいは妄想（訂正不可能な確信）を生じたり、意識変容を伴う錯乱やせん妄をきたす。

14

症状は変化しやすく、不安・困惑を伴う情動不安がみられる。さらに病像が進行すると興奮、昏迷

編
20

あるいは夢幻様状態に陥ることもある。統合失調症に比較して発症が急激であること、対人接触が良好で人格が保たれていること、妄想や幻覚が浮動的であること、治療に反応しやすいなどの特徴

科を有するため、統合失調症と区別して非定型精神病と呼ばれる。病像としては、うつ状態が増悪しン産た状態と考えられ、実際に回復期にはうつ状態が続くこともある。また、錯乱を主にした精神症状は数日から 2～3 ヶ月の間に緩解し、その後はほぼ元の人格に復する。このように、一般的には本症の予後は良好であるが、一部には意識障害が極めて強い場合や、経過が長期にわたる場合もある。

イ５）器質的疾患：下垂体の虚血性壊死に起因する Sheehan 症候群がよく知られているが、この他にドラも産褥期に視床下部－下垂体機能低下をきたす症例は少なくないと考えられている。さらに、橋本

イ病の悪化などが精神症状として顕性化していることもある。上述の２）～４）に該当する精神症状

療ガとともに何らかの身体症状が観察される場合には、器質的疾患の可能性も念頭に置くことが重要である。

３．向精神薬は母乳に移行するが、乳児に移行する量は少なく、乳汁／血漿薬物濃度比：

診

Milk-to-Plasma drug concentration ratio（M／P比）などを用いた研究では、大半の薬剤では乳汁

科

による新生児の暴露は治療量の1／10以下とされる。日本医薬品集では、多くの向精神薬に「授乳婦人への投与を控えることが望ましい」との記載があるが、薬剤の減量や断乳を強く勧めることは、母婦

親の精神障害に悪影響をおよぼす場合がある。また、一部の薬剤を除いて（CQ104-5参照）向精神薬

産による母乳栄養児への著明な副作用はみられず、その後の発達の経過も正常であるとの報告[1, 8]も多く、薬物療法と母乳栄養は両立する（国際的コンセンサスとなっている）。したがって、精神障害の治療に用いられる薬剤の大半で断乳する必要はない。しかし、母乳育児が原因で不眠や精神状態の悪化が強く懸念される場合や乳児の肝腎機能が不十分の場合（黄疸などの小児科的基礎疾患や低出生体重児など）は、精神科医、小児科医とも連携をとりながら個別に断乳の判断を行う。
＜参考文献＞[1] Kokubu M, et al.: Postnatal depression, maternal bonding failure, and negative attitudes towards
pregnancy: a longitudinal study of pregnant women in Japan. Arch Womens Ment Health. 15:211-216,2012.
74

PMID:22526407 (II)[2] 中野 仁雄. 妊産婦の精神面支援とその効果に関する研究. 平成６年度厚生省心身障害研究報告書. p7,1994. (III)[3] Kitamura T, et al.: Multicentre prospective study of perinatal depression in Japan: incidence and correlatesof antenatal and postnatal depression. Arch Womens Ment Health. 9:121-130,2006. PMID:16547826 (II)[4] 岡野禎治, 他: Maternity Blues と産後うつ病の比較文化的研究. 精神医学. 33:1051,1991. (II)[5] 北村俊則: 妊産褥婦におけるうつ病の出現頻度とその危険要因−周産期の各時期における心理社
会的うつ病発症要因−. 平成８年度厚生省心身障害研究報告書. pp25, 1996. (III)案[6] Stein G: The maternity blues. In: Motherhood and Mental Illness, Brockington, pp119, Academic Press,

版
CQ

London, 1982. (Textbook)[7] 吉田 敬子：母子と家族への援助 金剛出版.2000. (Textbook)[8] Yoshida K, et al. : Fluoxetine in breast-mild and developmental outcome of breast-fed infants. Br J

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

Psychiat 172:175-179,1998. PMID:9519072 (II)

75

表１

マタニティー・ブルーズ日本版尺度（文献[6,7]より引用）

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

版
CQ

案

今日のあなたの状態についてあてはまるものに○をつけてください。２つ以上あてはまる場合には、番号の大きな方に○をつけてください。
Ａ．０．気分はふさいでいない。
１．少し気分がふさぐ。
２．気分がふさぐ。
３．非常に気分がふさぐ。
Ｂ．０．泣きたいとは思わない。
１． 泣きたい気分になるが、実際には泣かない。
２．少し泣けてきた。
３．半時間以上泣けてしまった。
Ｃ．０．不安や心配ごとはない。
１．ときどき不安になる。
２．かなり不安で心配になる。
３．不安でじっとしていられない。
Ｄ．０．リラックスしている。
１．少し緊張している。
２．非常に緊張している。
Ｅ．０．落ち着いている。
１．少し落ち着きがない。
２．非常に落ち着かず、どうしていいのか分からない。
Ｆ．０．疲れていない。
１．少し元気がない。
２．一日中疲れている。
Ｇ．０．昨晩は夢を見なかった。
１．昨晩は夢を見た。
２．昨晩は夢で目覚めた。
Ｈ．０．普段と同じように食欲がある。
１．普段に比べてやや食欲がない。
２．食欲がない。
３．一日中まったく食欲がない。

産婦

次の質問については、「はい」または「いいえ」で答えてください。
Ｉ．頭痛がする。
はい いいえＪ．イライラする。
はい いいえＫ．集中しにくい。
はい いいえＬ．物忘れしやすい。
はい いいえＭ．どうしていいのかわからない。 はい いいえ
配点方法：Ａ～Ｈの症状に対する得点は各番号の数字に該当し、Ｉ～Ｍの症状に対する得点は「はい」と答えた場合に１点とする。
産後の１日の合計点が８点以上であった場合、マタニティー・ブルーズありと判定する。

76

表２

エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）（文献[7]より引用）

ご出産おめでとうございます。ご出産から今までの間どのようにお感じになったかをお知らせくだ
さい。今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じられたことに最も近い答えにアンダーラインを引いてください。必ず 10 項目に答えて下さい。
［質問］（１）あまりできない。

（２）明らかにできない。

（３）まったくできない。

２．物事を楽しみにして待つことができる。
（１）あまりできない。

（２）明らかにできない。

（３）まったくできない。

３．物事がうまくいかない時、自分を不必要に責める。

14（０）いつもと同様にできる。

（２）時々責める。

（１）あまり責めることはない。

（０）まったく責めない。

編
20（３）常に責める。

科

４．理由もないのに不安になったり、心配する。

（１）ほとんどない。

（２）時々ある。

（３）しょっちゅうある。

ン
産（０）まったくない。
５．理由もないのに恐怖に襲われる。

（２）時々ある。

（１）めったにない。

（０）まったくない。

（３）ほとんど対処できない。

イ

６．することがたくさんある時に、

ドライ（３）しょっちゅうある。

療ガ（１）たいていうまく対処できる。

（２）いつものようにうまく対処できない。
（０）うまく対処できる。

７．不幸せで、眠りにくい。

診（３）ほとんどいつもそうである。

科（１）たまにそうである。

（２）時々そうである。
（０）まったくない。

８．悲しくなったり、惨めになる。
（２）かなりしばしばある。

（１）たまにある。

（０）まったくない。

婦人（３）ほとんどいつもある。
９．不幸せで、泣けてくる。

産

版
CQ

（０）いつもと同様にできる。

案

１．笑うことができるし、物事のおもしろい面もわかる。

（３）ほとんどいつもある。

（２）かなりしばしばある。

（１）たまにある。

（０）まったくない。

10．自分自身を傷つけるのではないかという考えが浮かんでくる。
（３）しばしばある。

（２）ときたまある。

（１）めったにない。

（０）まったくない。

※各質問とも４段階の評価で、10 項目を合計する。

77

CQ605 妊婦における風疹罹患の診断とその後の児への対応は？
Answer
1．妊娠初期に，風疹抗体価（HI）測定を行う．（A）
2．妊娠初期問診項目に以下の5 点（過去3ヶ月以内の）を加える．（B）
小児との接触が多い就労，風疹患者との接触，発疹，発熱，頸部リンパ節腫脹
3．以下の場合は問診とともに風疹感染診断検査を行う．
1）風疹患者と明らかな接触があった場合 (B)案

2）風疹様症状（発疹，発熱，リンパ節腫脹）があった場合 (B)版
CQ3）妊娠初期の検査でHI 抗体価256 倍以上 (C)4．感染診断検査はペア血清HI 抗体価および風疹特異的IgM 抗体価測定を行う．（B）

5．風疹HI 抗体価が16 倍以下の妊婦には，産褥早期の風疹ワクチン接種を勧める．（C）

14

6. 「妊娠中風疹感染」の診断には至らなかったが、その疑いが残る場合には臍帯血，新生児咽頭拭編
20い液，新生児唾液などを用い先天感染診断を行う. (C)7. 先天性風しん症候群が強く疑われる場合には最寄りの保健所に相談するとともに「先天性風しんン
産科症候群と診断」した場合には最寄りの保健所に届け出る. (A)▷解説（表1、2は2011年版に同じ、ただし表1脚注に「本邦2003 年1 月～2006 年6 月間の検査」を

イ

加える）

ドラ

妊娠初期の女性が風疹に罹患すると，胎児感染により白内障や緑内障などの眼症状，先天性心疾

イ

患，感音性難聴などの症状を呈する先天性風疹症候群（CRS：congenital rubella syndrome）を引

療ガ

き起こすことがある１）． CRS 発症リスクは感染時の妊娠週数が進むにつれ減少する（妊娠4～6 週
では100％，7～12 週では80％，13～16 週では45～50％，17～20 週では6％，20週以降では0％２））.
最終月経前の発症ではCRS は認められない３）．不顕性感染が15％ 程度あると考えられ，不顕性感染診でもCRS は発生する．また抗体測定歴やワクチン接種歴があっても，再感染によるCRS はまれに生科

じうる４）．

人

個人的防御策として妊娠する前に女性はワクチン接種により風疹に対する免疫を獲得しておくこ

婦と，社会的防御策としてワクチン接種を徹底し，風疹の流行を制御し妊婦がウイルスに曝されない産ようにすることが重要である．

1．妊娠のなるべく早い時期（できれば妊娠の初診時）に，風疹HI 抗体価を測定する５）．その目
的は以下のようになる：①抗体陰性または低抗体価（HI 抗体価16 倍以下）妊婦に対し，人ごみや子供の多い場所を避け同居家族への風疹ワクチン接種を勧奨するなどの生活指導を行い風疹罹患予防に努めることができる．また，産褥あるいは流産後の風疹ワクチン接種を勧奨できる５），②ウイ
ルスに最も影響を受けやすい妊娠初期での感染診断・否定のための有用な情報となり，追加検査（ペア血清採取）が必要な妊婦の抽出に役立つ．抗体価は年次を経て徐々に低下するため，抗体測定歴78

やワクチン投与歴がある妊婦に対しても抗体を測定することが望ましい．
風疹抗体価の検査方法は，抗体価絶対値の意味づけについて既によく検討されているH I（Hemagglutination Inhibition Test：赤血球凝集抑制試験）法が推奨されている５）．抗体検査には他にEIA法によるIgG 抗体がある。HI抗体とEIA法によるIgGの換算法は以下となる。HI価16倍以下
はIgG価8.0未満、HI価256倍以上はIgG価45.0以上、ならびにHI価4倍以上の上昇はIgG価2倍以上の上昇を目安とする(http://www.nih.go.jp/niid/images/idsc/disease/rubella/RubellaHI-EIAtiter.pdf)

案

2．前記の抗体測定に際し問診の確認（Answer 2にある5項目）が重要である．風疹の患者数が低版
CQく抑えられている現在では，それらのいずれもない場合，胎児感染の可能性は極めて低い６）．また問診にあたっては，その年，その地域の風疹流行状況に配慮する．

14

3．①風疹患者との明らかな接触があった場合,②発疹や発熱，頸部リンパ節腫脹などの症状を有編
20

し風疹罹患が疑われる場合，あるいは③HI抗体価が256×以上時には，風疹疑いとし、風疹感染診断
検査を行う. ただし, HI 抗体価には個人差があり，感染後，早期でなくても1,024 倍以上を示すこ科

ともまれではない（HI 抗体価256 倍以上の妊婦は約17％ との報告７）あり,表1）．HI 抗体価が高値

ン
産であってもただちに最近の風疹罹患であるとはいえない６）． HI抗体価256倍以上であった妊婦全例に感染診断が必要かについては，再検討の余地があり，その地域での風疹の流行が無く，問診により感染の可能性が低いと考えられる場合，感染診断は必要ないとの意見が多い．そのため,危険因子

イ（患者との接触や臨床症状,地域での流行など）がない場合の HI抗体価256×単独の場合、推奨Cと

4.

療
ガ

イ

ドラ

した.なお,表1中の2,733 名からの児にCRS は認められなかった７）．

感染疑い妊婦では,HI抗体とともにIgMの検査を行う. HI 抗体価およびIgM 抗体を同時に測定し５）６），1～2 週間後に再検査（可能ならペア血清）し，HI 抗体価が4 倍以上上昇しIgM 抗体が診陽性化した場合は風疹罹患の可能性が高い．ただし妊婦感染は胎児感染を意味しないので注意する．

科

IgM 抗体は，初感染後4 日間で全例陽性となり，1～2 週間でピークとなり，数カ月で陰性化する

人ようカットオフ値が設定されている８）９）が，長期間にわたってIgM 抗体が低いレベルで陽性を示す

婦

persistent IgM 抗体の存在が知られている７）～９）．したがって，IgM 抗体が陽性であっても最近の産風疹罹患を示すとは限らず，低レベルの陽性であれば，問診を詳細に聴取し何もなければ胎児感染はまず否定的である．発疹を伴う明らかな風疹罹患でない場合，血清学的診断のみではCRS のリス
ク評価は困難であり問診結果が非常に重要となる５）．Persistent IgM について厳密な定義はないが
1）低レベル，2）1～2
カ月後の再検でも大体同じ値で検出される，3）高いIgG 抗体が検出される，の3 点を満たした場合とする識者の意見がある．
5．抗体陰性または低抗体価妊婦には，次回の妊娠における風疹罹患のリスク減少，および社会全体の抗体陽性率上昇に貢献する目的で産褥早期の風疹ワクチン接種が勧められる５）１０）．母乳中に79

ワクチンウイルスが検出される場合があるが，それにより新生児が感染することはなく授乳中でも差し支えない１０）．抗体陰性者へのワクチン接種効果（抗体陽性率）は，ほぼ100％ であるが，HI 抗体価が16 倍である妊婦への産褥期風疹ワクチン接種では，次回妊娠時までに抗体価がほぼ元のレベルまで復する例が指摘されている７）．HI 抗体価16 倍である妊婦への産褥期風疹ワクチン接種が有効かについては，今後の検討課題である．米国ではMMR（麻疹ムンプス風疹）混合ワクチンが使用されており１０），風疹ワクチンが入手困難な場合，麻疹風疹（MR）混合ワクチンを使用してもよい．
産褥期以外の女性に対しても，抗体検査や予防接種の機会を積極的に提供し，ワクチン接種後2 カ
月間の避妊を指導する．ただし，風疹ワクチン接種後に妊娠が判明したり，避妊に失敗したりして

版
CQ

案

も全世界的にこれまで風疹ワクチンによるCRS の報告はない１０）１１）．

なお、厚生労働省健康局結核感染課長は各都道府県(保健所設置市、特別区)衛生主管部（局）長宛に,先天性風疹症候群予防の観点から以下「」内容の通知を発した（健感発0129第1号、平成25年114月29日）.

編
20「妊婦への感染を抑制するため、特に、妊婦（抗体陰性又は低抗体価の者に限る）の夫、子ども及びその他の同居家族

2.

10代後半から40代の女性（特に、妊娠希望者又は妊娠する可能性の高い者）

3.

産褥早期の女性

ン
産

科

1.

のうち、明らかに風疹にかかったことがある、予防接種を受けたことがある又は抗体陰性若しく
は低抗体価でないと確認ができた者を除いた者に対して、任意での予防接種をうけることについドライて検討いただくよう、周知を図ること。」

イ

6. HI 抗体価が 256×以上ならびに風疹 IgM 陽性が確認されたが、感染診断にいたらなかった場合や

療ガ

風しん感染を疑わせる症状があったが、血液検査等が実施されなかった場合（特に未受診妊婦の場
合など）については以下を参考に CRS について検索を進める。
臍帯血（新生児血液）から抗風疹 IgM が検出された場合（臍帯血あるいは新生児血液の IgM が陰性

診

でも先天感染を否定することはできない、感染していても IgM 陰性の場合がある）や、以下の検体

科から風疹ウイルス RNA が検出された場合には CRS と診断される：新生児咽頭拭い液、新生児唾液、人

臍帯血（新生児血液）、新生児尿、胎盤絨毛、羊水検体。新生児咽頭拭い液、新生児唾液からは風疹

婦ウイルス RNA が検出されやすいとされている。CRS 診断のための PCR 検査については、最寄りの保健

産所に相談する。各都道府県にはこれらが実施できる衛生研究所（あるいは保健所があるか、それらを通じて全国いずれかの施設で実施できることになっている）がある。CRS は全例届け出が必要な感染症になっており、各保健所はその診断に関しても相談義務を負っている。もし、白内障手術で水晶体が摘出された場合、水晶体からも風疹ウイルス RNA 検出が可能。また脳脊髄液からも検出されやすい。
CRS が強く疑われた（あるいは診断された）場合には、感染児を他の新生児（他の母親）と隔離する（生後６ヶ月間程度、児はウイルスを排出し続けるとされてる）。心構造異常、聴覚、視覚異常に関する専門医によるフォローアップが必要なので、その体制を整える、あるいは家族にその必要性について説明する。
80

7.「先天性風しん症候群」は全数報告対象（5 類感染症）であり、診断した医師は 7 日以内に最寄りの保健所に届け出る。先天感染の診断（PCR 検体の種類、PCR 実施等）についても保健所は相談にあずかることになっている。
参考
風疹罹患（疑い含む）妊婦の対応診療指針として，2 次施設への紹介が研究班より提言されている５）．HI 抗体価が高い例や4 倍以上上昇した例，IgM 抗体の陽性例などについては，必要に応じ国案

立感染症研究所感染症情報センターのホームページ

版
CQ（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/index.html）の「風疹流行および先天性風疹症候群の発生抑制に関する緊急提言（pdf 版）」から得られる各地区ブロックごとの相談窓口（2 次施設）への相談・紹介を考慮する．羊水や臍帯血の風疹ウイルス検出６）に関しては， 各都道府県の保健所

14（あるいは上記2次施設）が実施可能な施設を把握している.その際には，表2 を予め完成させる．

編
20

相談を受けた2 次施設は，風疹罹患の可能性が高い場合には「羊水による胎児感染診断の必要性」
について判断し，妊婦の希望があり必要と認めた場合にはPCR検査実施可能な施設との仲介を務める．

ン
産

科

それらに関する費用については、予め妊婦家族と相談する。

文献イ1）国立感染症研究所感染症情報センター：風疹の現状と今後の風疹対策について．2003；

ドラ（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/rubella.html）（III）

イ

2）Ghidini A, et al.: Prenatal diagnosis and significant of fetal infection. West J Med 1993;

療ガ

159: 366―373 PMID:8236979 (III)○3）Enders G, et al.: Outcome of confirmed periconceptional maternal rubella. Lancet 1988;
1: 1445―1446 PMID:2898593 (III)診4）Bullens D, et al.: Congenital rubella syndrome after maternal reinfection. Clin Pediatr

科

2000; 39: 113―116 PMID:10696549 (III)人

5）厚生労働科学研究費補助金新興・再興感染症研究事業分担研究班：風疹流行および先天性風疹症

婦候群の発生抑制に関する緊急提言．
（http://idsc.nih.go.jp/disease/rubella/rec200408.pdf）
（III）

産

6）種村光代：風疹―妊娠中の風疹罹患への対応．周産期医学2002；32：849―852（III）
7）Okuda M, et al.: Positive rates for rubella antibody in pregnant women and benefit ofpost-partum vaccination in a Japanese perinatal center. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34, 168―173 PMID:18412777 (II)8）日本母性保護産科婦人科医会：研修ニュースNo.6，妊娠とウイルス感染1999；2―16（III）
9）加藤茂孝，他：風疹IgM 抗体はいつまで検出されるか．臨床とウイルス1995；23：36―43（III）
10）Rubella vaccination. ACOG committee opinion, No. 281 December 2002 (III)11）Badilla X, et al.: Fetal risk associated with rubella vaccination during pregnancy. Pediatr
Infect Dis J 2007; 26: 830―835 PMID:17721380 (III)
81

案
版
CQ
編
20

14
産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

「本邦2003 年1 月～2006 年6 月間の検査」

82

CQ606 妊娠中にHBs抗原陽性が判明した場合は？
Answer
1．検査結果を，配偶者・家族などへ説明するか否かは妊婦本人の意思に従う.

(B)

2．HBe 抗原・肝機能検査を行い，母子感染のリスクを説明する．
（A）
3．内科受診を勧める．
（C）
4．小児科と連携して出生児に対して「B 型肝炎母子感染防止対策」を行う．（A）

案

5．「B 型肝炎母子感染防止対策」を行えば授乳を制限する必要はない旨を説明する．
（B）

版
CQ

▷解説
図１は産婦人科診療ガイドライン産科編2011と同じ図である。

B型肝炎ウイルス（HBV）は直径42nm の球形をしたDNA 型ウイルスでヘパドナウイルス科に属する．

14

ウイルス粒子は外被（エンベロープ）とコアの二重構造を有しており，外被を構成する蛋白がHBs抗編
20

原である．HBe抗原は感染した肝細胞の中でHBV が増殖する際に過剰に作られ，HBVのコア粒子を構成する蛋白とは別個に血液中に流れ出した可溶性の蛋白であり，HBe抗原が陽性ということは血中の科

ウイルス量が多く，感染力が強いことを意味する．

ン
産

B型肝炎は血液を介したHBVの感染によって起こり，感染様式には「一過性感染」（感染既往者）と「持続感染」（キャリア）の二種類がある．以前，我が国においてはHBVキャリアのほとんどは母子感染により，また一部は3歳以下の小児期の水平感染から生じていた．その理由は、HBVの遺伝子型

イ（genotype）の多くがBまたはCであったためであり，成人が初感染して肝炎を発症した例（急性肝ドラ炎）のほとんどは一過性感染で，持続感染に移行することはほとんどなかった．しかし，我が国でイも最近は国際交流が盛んになり，性行為等の水平感染による遺伝子型AのHBV感染が増えてきており，

療ガ

成人期の感染であっても急性肝炎発症後に10％程度がキャリア化している．
1.

家族への説明は妊婦本人が希望した場合にのみ行うのが原則であるが，HBVは血液や性行為で感染

人

2.

科

を説明する．

診

し，HBV未感染者（HBs抗体陰性者）はB型肝炎ワクチン（HBワクチン）接種により感染が防げること

婦

厚労省によれば、妊婦健診において妊娠8週前後のHBs抗原検査は最低限必要な検査である（2007産

年1月16日付け雇児母発第0116001号）．この検査においてHBs抗原陽性と判定された人のほとんどは
HBVキャリアである．妊婦がHBVキャリアの場合，母子感染防止対策をとらずにいると児の約30％がHBVキャリアとなるが，児がHBVキャリアになるか否かは妊婦のHBe抗原が関係している１）．すなわち，
HBe抗原陽性妊婦（ハイリスク群）から出生した児を放置した場合のキャリア化率は80～90％とされている．一方，HBe抗原陰性の妊婦（ローリスク群）から出生した児はキャリアになることはほとん
どないが，10％ 程度に一過性感染が起こり急性肝炎や劇症肝炎が発生する．
わが国の妊婦のHBs抗原陽性率は約0.2〜0.4％であり，HBs抗原陽性妊婦のHBe抗原陽性率は約25％である．母子感染は通常分娩時に起こるとされているが，胎内感染（5％ 以下：生後1カ月のHBs抗原が陽性）が成立する場合もある．
83

3.
HBVキャリアの多くは自覚症状がないため，肝臓専門医を紹介し受診を勧める．なお，日本肝臓学会では肝臓専門医に関する情報をホームページに（http://www.jsh.or.jp/）上に公開している．
4.
現在の「B 型肝炎母子感染防止対策」はHBs抗原陽性の妊婦より出生したすべての児が対象とな

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

版
CQ

案

っている２）．プロトコールは以下の通りである．

（図１）B型肝炎母子感染防止対策のプロトコール（文献2より抜粋）

1．HBs抗原陽性の妊婦に対してHBe抗原検査を必ず行い，母子感染の危険度を的確に把握するとともに妊婦の診

健康管理を行う．

科

2．出生直後（できるだけ早く，遅くとも48時間以内），抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）200単位（1.0mL）

婦同意を得る）

人

を児に筋肉内注射を行う．
（0.5mLずつ大腿前外側または臀筋に筋注）（ヒト血漿製剤であることを両親に伝え，産

注意：1995年3月の改訂により，臍帯血または出生直後の児のHBs抗原検査は中止となった．
3．生後1カ月，児のHBs抗原検査を行う．
（HBe抗原陰性妊婦：ローリスク群から出生した児は省略することができる）HBs抗原陽性であれば胎内感染と診断する．
4．生後2カ月，HBIG 200単位(1.0mL)を児に筋注．（HBe抗原陰性妊婦：ローリスク群から出生した児は省略することができる）
5．生後2カ月，B型肝炎ワクチン（HBワクチン）5μg (0.25mL)を児に皮下注射．HBIGと同時投与は可能．
6．生後3カ月，HBワクチン 5μg (0.25mL)を児に皮下注射．
7．生後5カ月，HBワクチン 5μg (0.25mL)を児に皮下注射．
8．生後6カ月，児のHBs抗原検査，HBs抗体検査を行う．

84

9．HBs抗原が陽性となった場合は予防措置が成功しなかったと判断し，以後のHBワクチンの接種は行わない．
生後6カ月でHBs抗体陽性であれば予防措置は成功したと考えてよい．もしHBs抗体陰性もしくは低値であればHBワクチンの追加接種またはワクチンを替えて接種を行う．

近年日本においてB型肝炎母子感染防止処置が適切に行われずにキャリア化児となった症例が報告されている２）． HBs抗原陽性の妊婦より出生した児のフォローアップを小児科医に要請する場合には「HBV キャリア妊婦からの児」であることを明確に伝える．
現在厚生労働省では B 型肝炎母子感染の新しいプロトコールが検討されている。そのプロトコー

案

ルは児が出生したら 12 時間以内に HBIG 100 単位(0.5 ml)の筋肉注射と HB ワクチン５μg（0.25 ml）

版
CQの皮下注射を同時に行い（ただし，注射部位は変える），さらに生後１，６ヶ月に HB ワクチン 5μg（0.25 ml）を接種するものである。このプロトコールは以前より欧米諸国で用いられているもので、HB ワクチンを新生児期から開始しているため、現在のプロトコールと比較してコンプライアンスに

編
20

14

優れ完遂度が高くなることが期待されている．
5.

科

母乳に関しては母乳栄養児と人工栄養児との間でキャリア化に差が認められないことより母乳栄ン
産養を禁止する必要はない．
文献イ○1）Okada K, et al.: e antigen and anti-e in the serum of asymptomatic carrier mothers as

ドラindicators of positive and negative transmission of hepatitis B virus to their infants. N

イEngl J Med 1976; 294: 746―749 PMID: 943694 (II)療ガ

2）厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長：B 型肝炎母子感染防止対策の周知徹底について．
雇児母発2004；第0427002 号（III）http://www.jaog.or.jp/JAPANESE/jigyo/boshi/HBs/index.htm［2012.4.22］

診3）ACOG Practice Bulletin (No. 86) Viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;110:

産

婦

人

科

941―955 PMID: 17906043 (Guideline)85

CQ607 妊娠中にHCV 抗体陽性が判明した場合は？
Answer
1．検査結果を，配偶者・家族などへ説明するか否かは妊婦本人の意思に従う. (B)
2．HCV-RNA 定量検査と肝機能検査を行う．（A）
3．HCV-RNA 定量検査が「検出せず」であれば母子感染の心配はないと説明する．（B）
4．HCV-RNA 定量検査が「検出」の場合には母子感染のリスクを説明する．（B）
5．HCV-RNA 定量検査が「検出」の場合には内科受診を勧める．（C）

案

6．HCV-RNA定量検査で「検出」の場合でも、「母児感染予防目的の授乳制限は必要ない」と説明す

版
CQ

る．
（C）

7．HCV-RNA 量高値群の妊婦には，本邦の分娩様式別母子感染率を示し，妊婦・家族の意思（分娩様表１は産婦人科診療ガイドライン産科編2011と同じ表である。

編
20

▷解説

14

式について）を尊重する．（C）

C 型肝炎はC 型肝炎ウイルス（HCV：一本鎖RNA ウイルス）の血液を介した感染により起こる．HCV

科

抗体陽性にはHCV感染既往者とHCV持続感染者（キャリア）が含まれ，それらを鑑別するにはHCV-RNA

ン
産定量検査を行う．現在のHCV-RNA定量検査はリアルタイム（TaqMan）PCR 法のため、その結果はHCV
増幅反応シグナルが「検出せず」または「検出」で示され，「検出」された場合は測定範囲が15～6.9

イ

×107IU/mL と広範囲のため，実数値ではなく対数値（1.2～7.8LogIU/mL）で示される（1,000コピー

ドラ/mL≒1KIU/mL＝3LogIU/mL）．HCV感染既往者はHCV-RNA定量検査が「検出せず」である．一方，持続イ

感染者（キャリア）はHCV-RNA定量検査が「検出」である．一般妊婦のHCV抗体陽性率は0.3～0.8％

療ガであり，その70％でHCV-RNAが「検出」される．
HCV は肝炎の中で肝硬変，肝癌への移行率が最も高いとされ，内科医による長期間のフォローアッ
プが予後改善のために必要である．HCVの輸血感染がほぼ防止できた現在，感染の主な経路は母子感診

染（分娩時の母体から児への血液移行が原因とされている）となり，その対策が強く望まれている．

科

平成16年12月，厚生労働科学研究白木班は3年間にわたる前方視的研究を行い，HCV 母子感染の自人然史を明らかにするとともにキャリア妊婦と出生児の管理，指導基準を策定した１）．測定方法変更

産婦のため，一部改変してあるが、これらに基づき解説する．
1. HCV抗体陽性という検査結果は直接妊婦本人に通知し，配偶者，家族などへ説明するか否かは妊婦本人の意思に従うことが勧められている１）．
2.

AST，ALT などの肝機能検査とHCV-RNA 定量検査を行う１）.

3.

HCV-RNA 「検出せず」の場合，母子感染は成立しない１）．

4.

HCV-RNA「検出」の場合, 母子感染率は約10％である１）. 母子感染危険因子として明らかになっていることはHIV 重複感染と血中HCV-RNA 量高値である（注：106 コピー/mL（リアルタイムPCR 法
では約6.0LogIU/mL）以上とする報告が多い．ただし高値でも非感染例が少なくない）．

86

5.

HCV-RNA「検出」の場合には, 肝臓専門医を紹介し, 受診を勧める．なお日本肝臓学会では肝臓専門医に関する情報をホームページ（http://www.jsh.or.jp/）上に公開している．
母乳哺育と母子感染率とには関連がないとされる１）．したがって、母子感染予防目的のために

6.

授乳を制限する必要はない.なお, 妊婦の輸血歴，
肝疾患歴，
妊娠中の異常，ならびに HCV の genotypeと母子感染率との間にも関連は認められない１）．
7.

予定帝王切開が HCV 母子感染を防止できるか否かについては否定的な意見 2)〜4)と肯定的な意見

5)〜7)があり，白木班の上記管理指導指針では「帝王切開が母子に与える危険性と感染児の自然経過とを勘案すると必ずしもその適応とは考えられない」としている．2006 年のコクランレビューにおい案てもランダム化比較試験成績がない時点で HCV キャリア妊婦に帝王切開を勧めるべきでないとして

版
CQいる 8)．

しかし、HCV母子感染ならびに帝王切開分娩に関する情報を提供し，分娩様式に関しては患者家族の意思を尊重すべきとの意見９）があり，本ガイドラインでもその意見を採用した．

141）HCV-RNA「検出」でしかもRNA 量高値の妊婦では予定帝王切開により母子感染を減少させる可能

編
20

性がある．

2）もし母子感染したとしても，母子感染児の3割は3歳ごろまでに陰転化し，陽性児にはインター科

フェロン療法で半数はHCV を排除できる．

ン
産3）HCV が臨床で問題となるのは数十年後であるので，母子感染したとしても今後治療法が開発される可能性がある．

4）帝王切開分娩，経腟分娩にはおのおの長所と短所があり，いずれが優れているとは言いがたい

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

面が多々あるが本邦分娩の約20％ 弱は帝王切開術で安全に行われている．

87

（表1）HCV-RNA陽性妊婦の分娩様式別にみた母子感染率10）
帝王切開分娩児

経腟分娩児

母体HCV-RNA陽性

1/21（0.05%）

9/51（17.6%）

p＝0.2624

母体HCV-RNA高値

0/12（0.0%）

8/20（40.0%）

p＝0.0135

HCV-RNA量高値群：2.5×106コピー/mL（リアルタイムPCR法で約6.4LogIU/mL）以上
参考 HCV-RNA「検出」妊婦からの出生児の管理１）

案

1）母乳は原則として禁止しない．

版
CQ

2）出生後3～4カ月にAST，ALT，HCV-RNA 定量を検査する．HCV-RNA「検出」の場合は生後6カ月以降半年ごとにAST，ALT，HCV-RNA 定量，HCV 抗体を検査し，感染持続の有無を確認する．HCV-RNA「検出せず」化例でも乳児期に再度陽性化することもあるので，数回の検査を行うとともに，HCV 抗体

14（母親からの移行抗体）が陰性化することを確認する．母子感染例の約30％ は3 歳頃までに血中編
20

HCV-RNA が自然に消失するので，原則として3 歳までは治療を行わない．

 HCV 抗体陽性かつHCV-RNA「検出せず」の妊婦からの出生児の管理１）

科1）HCV-RNA「検出」妊婦からの出生児に準ずるが，出生～生後1 年までの検査は省略し，生後18カン
産月以降にHCV 抗体を検査し，これが陰性であることを確認する．
文献イ1) 厚生労働科学研究補助金「肝炎等克服緊急対策研究事業」C 型肝炎ウイルス等の母子感染防止にドラ関する研究班：C 型肝炎ウイルス（HCV）キャリア妊婦とその出生児の管理指導指針（平成16年12月）

イ

日本小児科学会雑誌2005;109:78―79(ガイドライン)

療ガ

http://www.vhfj.or.jp/06.qanda/pdfdir/HCV_guideline_050531.pdf［2012.4.29］
2) Tajiri H,et al.: Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C診virus.Pediatr Infect Dis J. 2001;20:10-14.PMID:11176560(II)3) European Paediatric Hepatitis C Virus Network.:A significant sex-but not elective cesarean

科

section-effect on mother-to-child transmission of hepatitis C virus infection. J Infect Dis.

人

2005;192:1872-1879.PMID:16267757(II)婦4) Mok J, et al.: When does mother to child transmission of hepatitis C virus occur? Arch産

Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F156-60. PMID:15724041(II)5）Paccagnini S, et al.: Perinatal transmission and manifestation of hepatitis C virus
infection in a high risk population. Pediatric Infectious Disease Journal 1995; 14: 195-199
PMID: 7761184 (II)6）Gibb DM, et al.: Mother-to-child transmission of hepatitis C virus: evidence for preventable
peripartum transmission. Lancet 2000; 356: 904-907

PMID:11036896 (II)7）Okamoto M, et al. : Prospective reevaluation of risk factors inmother-to-child transmissionof hepatitis C virus: High virus load, vaginal delivery, andnegative anti-NS4 antibody. J
Infect Dis 2000; 182: 1511-1514

PMID:11023474 (II)88

○8）McIntyre PG, et al.:Caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother toinfant hepatitis C virus transmission. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005546. PMID：
17054264 (Cochrane Review)
9）厚生労働科研「C 型肝炎ウイルス等の母子感染防止に関する研究（主任研究者：白木和夫）」平
成14～16 年度総合研究報告書．2005 年3 月（III）
10）厚生労働科研「C 型肝炎ウイルス等の母子感染防止に関する研究（主任研究者：大戸斉）」平成

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

ン
産

科

編
20

14

版
CQ

案

17年度総括分担研究報告書．2006 年3 月（III）

89

CQ705 双胎の一般的な管理・分娩の方法は？
Answer
1．妊娠後半期には早産徴候について注意する．
（A）
2．33 週以降には，妊娠高血圧症候群，HELLP 症候群，血栓症等に注意し、血液検査（血小板数、アンチトロンビン活性等）を行う（CQ313 参照）．（C）
3．37 週以降では同時期単胎よりも胎児 well-being に注意する．（B）
4．分娩様式について定説はないが、以下を参考にする．（C）
1）両子が頭位：経腟分娩2）第一子が頭位・第二子が非頭位：単胎骨盤位分娩法に準じる
5．経腟分娩時には，両児の心拍数モニタリングを行う．（B）

143）第一子が非頭位：予定帝王切開

版
CQ

案

分娩前の胎位が、編
20

6．経腟分娩の際には，第一子分娩後の第二子心拍数と胎位を確認する．
（B）科

7．産後の過多出血（postpartum hemorrhage, PPH）と周産期血栓塞栓症発症に注意する．（C）▷解説

妊娠 22 週双胎が 1 週以内に分娩となる確率は同時期単胎に比して約 6 倍以上高く，この比は

ン
産

1.

34 週まで上昇し続け，34 週双胎が 1 週以内に分娩となる確率は同時期単胎に比して約 13 倍高くイなる 1）．早産に十分注意することが予後改善に寄与するか否かについてのエビデンスはないが、頻ドラ

回の子宮頸管長測定は、切迫早産の診断を容易にし、妊娠期間延長に効果があるかもしれない 2)．双イ

胎妊娠の切迫早産管理では，子宮収縮抑制剤・ステロイド・補液の同時投与は肺水腫発生リスクを

2.

療
ガ

高めるので注意する 3）．

双胎妊娠では単胎妊娠に比して妊娠糖尿病，妊娠高血圧症候群，HELLP 症候群，急性妊娠脂診

肪肝，子宮内胎児発育遅延等のリスクが高い 3）．HELLP 症候群の危険は単胎妊娠の 10 倍以上であ科る可能性が指摘されている 4）.さらに，双胎妊娠においては単胎妊娠と比較して，血小板数低下，肝人機能障害，尿酸値上昇，アンチトロンビン（以前のアンチトロンビン III）活性低下の発生頻度が高婦く（単胎に比しより早い週数で起こる），またこれらの検査異常は HELLP 症候群にしばしば先行す産る 5）～8）．単胎よりも母児の管理を厳重に行いこれら異常の早期発見に努める(CQ313 参照)．双胎子
宮内胎児発育遅延の診断は単胎妊娠に準じて行う．
3.

双胎妊娠の周産期死亡率は 37～38 週が最も低く，その後は増加する 9）10）．また，37 週以降

分娩双胎児の周産期死亡率は 40 週以降分娩単胎児に比して 6 倍以上高い 10）．そのため，双胎妊娠
37 週以降は単胎よりも胎児 well-being に注意する．双胎を何週で誘発すべきかについてはデータがまだ充分にない 11）.
4.

双胎分娩の分娩様式についてまだ定説はない 3）．推定体重が 1,500g 未満あるいは妊娠 33 週未
90

満の双胎においては，適切な分娩方法についてコンセンサスは得られておらず 12），また、調査時点で予定帝王切開と経腟トライアルを比較したシステマティックレビューやメタアナリシスがなく、このような体重の小さい児に対する胎位別推奨分娩様式を当委員会で提案することは現時点ではできなかった．
実際問題としては，分娩開始前の胎位が両児とも頭位（頭位・頭位）の場合には経腟分娩を行う施設が多い．ただし，頭位・頭位に対して予定的帝王切開をした場合と，経腟トライアルをした場
合の児死亡率を比較したデータによれば，経腟トライアル 1,000 件につき 1 例だけ予定帝切に比較して新生児死亡が増加した 13）14）．第一児経腟分娩後に胎児機能不全のために第二児を急速遂娩せざ

案るを得ない例があり，これが経腟トライアルの場合に新生児死亡率を少しだけ押し上げた 13）14）．

版
CQ

推定体重が 1,500g 以上あるいは在胎週数 32 週以上の双胎妊娠において，双胎第一子が頭位・第二子が非頭位（頭位・非頭位）の場合，予定帝王切開と経腟分娩との間に，周産期死亡率，アプガ
ースコア 5 分値 7 点未満の発生率，および新生児罹患率に有意差を認めていない 12）．しかし，頭14位・非頭位の経腟分娩では，第一子娩出後の第二子緊急帝切発生リスクが約 23％ と，頭位・頭位

編
20の経腟分娩での第一子分娩後の第二子緊急帝切発生リスク（約 7％）に比べて約 3.5 倍高い 15）．当ガイドライン「正期産単胎骨盤位分娩法」において，膝位，足位，低出生体重児，早期産・過期産，科

児頭骨盤不均衡のいずれかまたはそれを疑わせる場合には選択的帝王切開術が勧められると記載さン産れている．基本的には満期あるいは満期近くの分娩開始前の胎位が頭位・骨盤位の場合は、この「単胎骨盤位ガイドライン」(CQ402)に準ずるのが良い．

推定体重が 1,500g 以上あるいは在胎週数 32 週以上の双胎妊娠において，第一子が非頭位の双胎

イに対する選択的帝王切開術では，同条件の経腟分娩に比較して，周産期死亡や新生児罹患率に有意ドラ差を認めないが，児のアプガースコア 5 分値 7 点未満の発生率が低かった（2.1％ vs. 7.1％）12）．

イ

現在，単胎骨盤位への経腟分娩様式の是非が論議されている．単胎骨盤位と第一子が骨盤位の双胎

療ガ（骨盤位・骨盤位骨盤位・頭位）のどちらが経腟分娩リスクが高いかの比較研究はなく，したがってエビデンスに基づいた推奨案は出せなかった．実際問題としては，分娩開始前に第一子が骨盤位の双胎は予定帝王切開を採用する施設が多い．しかし，「単胎骨盤位」に記した基準をクリアし，か診

つ熟練した産科医が常勤し，複数の蘇生にたけた新生児医の応援が常時得られ，さらに，妊婦が経科

腟分娩を強く希望する場合には，経腟分娩禁忌，とまではいえない．第一子が骨盤位の双胎での経経腟分娩に際しては双胎用分娩監視装置で，あるいは単胎用分娩監視装置 2 台を同時に用いて，

産

5.

婦

人

腟トライアルでは単胎骨盤位経腟トライアル以上の慎重さが求められる．

胎児心拍モニタリングを行うのが望ましい 16）．単胎用分娩監視装置で交互に双胎児の胎児心拍モニタリングを行う際は，超音波断層装置で胎児の心臓部位を確認後にモニタリングするなど，同一児を重複してモニターしていないことを度々確認することが重要である．
6.

双胎妊娠の経腟分娩に際しては，分娩室に超音波断層装置を設置する（あるいは必要に応じて他の場所から超音波断層装置を持ってくる）ことが推奨される 16）．第二子が当初頭位であっても，第一子分娩後に第二子の胎位が骨盤位になることがあり，骨盤位胎児牽引術が 0.8～5.2％ の症例で必要となる 16）．また第一子娩出後，1.3％ の症例に臍帯脱出が発生する 15）．このため，第一子娩出
91

後，第二子の胎位と心拍数を大至急エコーで確認することが推奨される．徐脈が持続すれば急速遂娩が必要である 17）．このように，双胎分娩は分娩直前～分娩時は第二子のリスクが高くなりやすい
ことから，双胎の経腟分娩時には産科医と新生児科医のベットサイドでの待機が必須という意見もある 17）．
7.

ACOG Practice Bulletin（2004）によれば， 多胎妊娠では周産期血栓塞栓症発症リスクが高い

3)18)．
また，双胎妊娠分娩時は，産後の過多出血(postpartum hemorrhage, PPH)が起こりやすく 19)20)、

案

特に妊娠 39 週以降の双胎経腟分娩においてその傾向が強い 21)．

版
CQ

文献

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PMID: 10808233 (II)Gibson JL, et al. Prediction of preterm delivery in twin pregnancy: a prospective,

14

2)

編
20

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Obstetricians

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ン
産

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ドラ

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科

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1432-1434 PMID: 8618370 (II)11）Dodd JM, et al. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks’gestation.
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18）Simpson EL, et al. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence

14

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編
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科

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21）Suzuki S, et al. Risk factors for postpartum hemorrhage after vaginal delivery of twins. J

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

Nippon Med Sch 2007; 74: 414-417 PMID: 18084135 (II).

93

CQ801

出生直後の新生児呼吸循環管理・蘇生については？

Answer1．
「全出生児の約1％が本格的な蘇生手段を必要とする」ので，医師，助産師，ならびに看護師は新生児蘇生に関する知識・手技の習得に努める．（A）
2．生直後に以下の 3点について評価する．（A）
成熟児か？呼吸・啼泣は？筋緊張は？
3．上記2．の 3点すべて正常の場合には，ルーチンケア（表1）を行う．
（B）

案

4．上記2．のいずれかに異常を認める場合には，「蘇生初期処置: 保温・体位保持・気道開通（胎便版
CQ

除去を含む）・皮膚乾燥と刺激（表2参照）」を行う．（B）

5．
「蘇生初期処置」以降の蘇生「バッグ・マスクによる人工呼吸（気管挿管よりも優先される）・胸骨圧迫・酸素投与・CPAP・パルスオキシメーター装着、など」は分娩室に張り紙（図1）等して適切

7．臍帯動脈血ガス分析を行い記録する．
（C）科

8．蘇生終了後も新生児の体温保持に注意する．
（B）

編
20

6．アプガースコア 1分値と 5分値を判定し記録する．（B）

14に行う．（C）

ン
産

9．新生児の健康に不安がある場合，新生児医療に経験のある医師に相談する．（B）
10. 「早期母子接触」は、「早期母子接触実施の留意点」を参考に十分な説明と同意後に実施する．

（図1、2と表1〜10は2011年版に同じ）

ドラ

▷解説

イ

（C）

イ

蘇生教育の標準化と向上を目的とする国際的学術団体（International Liaison Committee on

療ガ

Resuscitation，ILCOR）の心肺蘇生の基本的枠組み「Consensus2010」を基に、本邦においても「Consensus 2010に基づく新生児のための蘇生法テキスト」2）が発刊された．現在，日本周産期・診

新生児医学会が中心となり，日本産婦人科医会等の協力を得て，産科医師，小児科医師，助産師，科

看護師，救急救命士等を対象として新生児蘇生法の講習会活動が行われている．本ガイドラインは「日本版救急蘇生ガイドライン2010に基づく新生児蘇生法テキスト」中で勧められている検査・手人技，それらの優先順位等を踏襲し，ガイドライン化したものである．尚、新生児蘇生法は約5年毎に婦定期的に改訂されるので、改訂された内容については日本周産期・新生児医学会を通じて産婦人科

産医会より周知文書が発行される予定である.
1.新生児蘇生について
全出生児の1％が救命のために本格的な蘇生手段（胸骨圧迫，薬物治療，気管挿管）を必要とし，適切な処置を受けなければ，死亡するか，重篤な障害を残すとされる1）。したがって，分娩に立ち会う
医師・助産師・看護師は新生児蘇生に関する知識・手技の習得に努める．以下，図 1に沿って蘇生手順等の要点について解説する．
2．出生直後の評価
94

出生直後に「成熟児か否か？」「筋緊張は正常か？」「呼吸・啼泣は正常か？」の 3 点について評価する．いずれも正常である児に対してはルーチンケア（表 1）を行い，いずれかに異常を認めた場合，蘇生処置を開始する．
3．ルーチンケア
保温に配慮（インファントラジアントウォーマーを用いても良い）し、気道を確保する体位をとらせ、皮膚の羊水を拭き取る。以上を行ってから皮膚色を評価しする。鼻や口の分泌物はガーゼ等
で拭えばよい。

案

蘇生処置はアプガースコア 1分値評価前に開始されるべきなので，アプガースコアを蘇生必要性の版
CQ判断基準にはしない．すなわち，アプガースコアは児の状態の評価が目的であり，上記 3点は蘇生が必要か否かの判断に必要な観察項目とされるものである．備忘のため，この 3点について大書したポスターを分娩室に貼る等の工夫が勧められる．蘇生開始の判断基準に皮膚色が含まれていない

編
20

14

ことが特徴である．
4．蘇生初期処置科

蘇生初期処置（表2）の目標は保温しながら自発呼吸誘発を目指すことにある．Consensus2005に基ン
産づくガイドラインでは新生児仮死を伴う羊水混濁の場合には気管吸引が推奨されていたが，Consensus2010では気管吸引しても MAS（meconium aspirationsyndrome）の発症予防となる証拠が不十分であるという理由でルーチン処置からは外された．しかし，胎便を高濃度に混じた泥状羊水

イ

混濁の場合には，「自発呼吸誘発」前に「気道からの胎便除去」を行うことは合理的であろう．気道

ドラの吸引は口腔内，鼻腔内の順で行う．鼻腔内吸引は自発呼吸を誘発しやすいので，口腔内吸引の前イに行うと口腔内分泌物を誤嚥する危険がある．

療ガ

新生児は体温低下をきたしやすい．低体温は酸素消費量を著しく増大させ，低酸素症，アシドー
ジス，肺血管抵抗増大，循環不全を増悪させて悪循環に陥らせる．インファントラジアントウォー
マー下，温かく乾いたタオルで身体表面の水分を拭き取る．

診

次いで気道が確保されるよう仰臥位の適切な体位を取る（図2）．

科

第一呼吸は種々の皮膚刺激により誘発される．乾いたタオルで皮膚を拭くことは，低体温防止だ人

けでなく，呼吸誘発のための皮膚刺激ともなる．あらかじめ温めておいた吸収性のよいタオルを用婦

いて児の背部，体幹，あるいは四肢を優しくこする．これで不十分な場合には足底を平手で 2,3回

産叩く，あるいは指で弾く等する．これらで不十分な場合はただちにバック・マスクによる人工呼吸を開始する．
以下に記述する蘇生処置については，分娩立ち会いの医師，助産師，あるいは看護師のいずれかが，迅速かつ正確に行えることが望ましいが，一部新生児管理を専門とする医師以外ではまだ一般化していない知識・技術である．これら手技の普及活動は緒に着いたばかりであり，これらを迅速に実施できるようになることが全分娩施設の今後の到達目標となる．分娩に携わる全職員が講習を完了した場合に，2度仮死の新生児のアプガー 5分値が有意に上昇したとの報告がある3）．
5．「蘇生初期処置」以降の蘇生
95

（１）蘇生初期処置効果判定と酸素投与，人工呼吸については、図１を参考に適切に行う．蘇生
初期処置効果判定（呼吸，心拍数，皮膚色）を蘇生初期処置 30秒後に行うが，あえぎ呼吸は換気効
果がほとんどないので無呼吸と解釈する．心拍数は 6秒間カウントし，それを 10倍し 1分間の心拍数とする．心拍数の確認は聴診器を使用する．聴診器ほど正確では無いが，出生直後の児では臍帯
付け根部分を指で挟むと拍動を触知できる．
「無呼吸」あるいは「徐脈＜100 /分」のいずれかを認めたら，直ちにバッグ・マスクによる人工呼吸を開始する．この場合，空気または酸素ブレンダーによる酸素濃度調節を行った吸気を行い，100％酸素は極力避ける．

案「呼吸あり」，「心拍数≧100/分」だが「中心性チアノーゼあり」の場合，空気による CPAP（持続陽版
CQ

圧呼吸）または酸素投与を考慮する．皮膚色は中心性チアノーゼ（顔面や体幹のチアノーゼを指す．
四肢末端のチアノーゼは低酸素状態を反映しない）の有無を評価する．ただ肉眼的な評価は信頼性が乏しいので，Consensus2010 では仮死の児ではパルスオキシメーターを右手に装着して SPO2 をモ

14

ニターすることが強く勧められている．右手に装着するのは，動脈管を介した右→左シャントの影科（２）「人工呼吸」の効果判定と次の処置（胸骨圧迫）編
20

響を受けにくいからである．新生児用プローベを右手掌か右手首に装着するとよい。

ン
産

バッグ・マスクによる人工呼吸が適切に行われた場合，通常速やかな心拍数増加，筋緊張改善，皮膚色改善，自発呼吸の改善が認められる．しかし，30 秒間の空気または酸素濃度を調節した吸気をイ用いたバッグ・マスクによる人工呼吸（30 秒後に心拍数確認）でも，心拍数＜60 /分であれば人工ドラ

呼吸（酸素の強制投与の意）と「胸骨圧迫（心臓マッサージの意）（表 3）」を 1 対 3 比率で 30 秒間行う（30 秒間の人工呼吸回数は 15 回で胸骨圧迫回数は 45 回）．また，この場合には気管挿管を検

産

婦

人

科

診

療
ガ

無理に気管挿管する必要は無い.

イ

討する．ただし，90％の仮死児はバッグ・マスクによる人工呼吸で回復するので，自信が無いのに96

出生直後チェックポイント
ルーチンケア

2005

2010

相違点

早産児 弱い呼吸 筋緊張低下羊

早産児 弱い呼吸 筋緊張低下

・羊水混濁が削除

保温 気管開通 皮膚乾燥 さら

保温 気管開通 皮膚乾燥 さら

・母親のそばで慎重なケアを行う

なう評価

なう評価 母親のそばで慎重なケ

水混濁

アを行う
蘇生の初期処理・保温 胎児保持 気道開通 皮・保温 胎児保持 気道開通 皮・気管開通の一つとして吸引によ膚乾燥 刺激・羊水混濁があり「活膚乾燥 刺激・羊水混濁があり「活る胎便除去も含まれる．
・羊水混濁

気がない場合」でもルーチンに気

気がない場合」でもルーチンに気があり「活気がない場合」でもル

管内吸引する

管内吸引をする必要は無い

ーチンに気管内吸引をする必要は案

無い．
・心拍数チアノーゼの評価のためにパルスオキシメータの右手版
CQ

への装着を強く推奨
蘇生初期処置後の評価

呼吸 心拍（臍帯拍動触知を第一

呼吸 心拍（胸部聴診を第一選択） ・肉眼的な皮膚色は評価項目から選択）皮膚色

パルスオキシメータ（経皮酸素飽外されパルスオキシメータを右手

和度モニター）に装着

・パルスオキシメータを右手に装・自発呼吸と心拍数が共に十分な・自発呼吸と心拍数が共に十分な

00回 /分以上場合努力呼吸・チアノーゼの確認

場合努力呼吸・チアノーゼの確認

着・努力呼吸や中心性チアノーゼをおこなう・次の蘇生処置は 100%をおこなう・1 00%酸素投与ではなの場合は第一選択として100%酸素

酸素投与

く空気を使用して CPAPを推奨

投与ではなく空気を使用して

編
20

14

自発呼吸がありかつ心拍数1

CPAPを推奨・C PAPができない場合
過剰投与に気をつける）

自発呼吸がないあるいは心100%酸素投与によるバック・マス

空気を利用する人工呼吸

・マスクバック人工呼吸は空気で

拍数が 100回 /分未満（C PAP

ク

ン
産

科

はフリーフロー酸素投与（酸素の行う・流量調節式バックを使用しあるいは酸素投与を行っても努力呼吸あるいはチアノ

ドラ

イーゼが改善しなかった場合）ている施設では圧縮空気の配管またはボンベが必要・酸素ブレンダー（酸素濃度調節器）の機器設置が必要

マスク・バック人工呼吸が適切に

マスク・バック人工呼吸が適切に

心拍数が 60回 /分以上100行われているかを確認するかを確行われているかを確認するかを確

回 /分未満である場合認し必要があれば気管挿管を考慮認し必要があれば気管挿管を考慮

30秒間人工呼吸をした後に胸骨圧迫を人工呼吸に加える（3：胸骨圧迫を人工呼吸に加える（3：

心肺停止が心原性であると考えら

心拍数が 60/分未満である

1 1サイクル 2秒間）

1

れた場合にはより高い比率（1 5：療ガイ

30秒間人工呼吸をした後に人工呼吸と胸骨圧迫をした

心原性であると考えられた場合にアドレナリン投与（経臍静脈力テ

アドレナリン投与（経臍静脈カテ・経気管投与（0 .05～ 0 .1mg/kg

ーテル・経気管投与）ーテル・経気管投与）に増量）骨髄針を利用した経骨髄環血液増量剤は失血が疑われる場
合のみに限定しての適応

低体温療法が考慮されるべき

低体温療法が考慮されるべき改定に伴い新たに準備しな

パルスオキシメータと新生児用プ

パルスオキシメータと新生児用プ

くてはならない機器

ローベ（必須）圧縮空気の配管あローベ（必須）圧縮空気の配管あ

るいは圧縮空気ボンベ（推奨）酸

るいは圧縮空気ボンベ（推奨）酸素ブレンダー（推奨）素ブレンダー（推奨）婦

蘇生を必要とした児の中で投与を追加・生理食塩水などの循

産

人

ある場合

2）を推奨

はより高い比率（1 5：2）を推奨

科

後に心拍が 60回 /分未満で診場合

1サイクル 2秒間）心肺停止が記載なし

中等度から重度の低酸素虚血性脳症が疑われる児（3）「人工呼吸」＋「胸骨圧迫」の効果判定と次の処置（薬物投与）（表 4）「人工呼吸」＋を 30秒間施行後，心拍数を評価し，徐脈＜60 /分が持続する場合，「胸骨圧迫」「人工呼吸」＋「胸骨圧迫」を継続しながらアドレナリンの投与を中心とした薬物投与を行う．この際には，
97臍帯カテーテルなどでの静注が望ましいが，静注ラインの確保が容易でない場合は，気管挿管の上で気管内に注入しても良い．

6．アプガースコアについて
新生児の出生時の状態を評価する 1つの方法として，1953年に麻酔科医の Virginia Apgarが発案した評価法である が，現在でも一般的に使用されている．アプガースコア 7点未満が「新生児仮死」で４）あり，0～3点を「第 2度仮死」とし，4～6点を「第 1度仮死」とする．5分値は児の神経学的予後と相関があるとされるので必ず評価する．また，5分値が 7点未満の場合には 5分ごとに 20分まで記録する

版
CQ

案

のが望ましい．

7．血液ガスについて

分娩直後の臍帯動脈血ガス分析結果は分娩前・分娩中胎児の血液酸素化程度を反映する ．この５）

14

評価は「分娩中胎児血酸素化が障害されていなかったことの証明」に極めて重要であり，可能な限編
20

り採取・評価・記録が望ましい．臍帯動脈血採取が困難な場合には臍帯静脈血で準用し記録する．

科

8．新生児の体温保持についてン
産

新生児は体温調節可能温度域が狭いため，環境温度の変化によって容易に低体温になりやすい．低体温になると，呼吸・循環動態の異常のみならず，電解質異常，低血糖，血小板減少，凝固異常が誘発される．特に早産児・低出生体重児にはこの傾向が強い．「沐浴」は体温放散・低体温につながりやすい

イので，出生直後の「かけ湯」「沐浴」は行わず，呼吸状態が安定した後，生後 6時間以上経ってから行

ドラう．B型肝炎や HIV感染妊婦からの児などでは保温に十分注意して「沐浴」などを行い，体表に付着し療
ガ

イ

た血液を除去する．体温が正常でも保育器等使用により体温管理が必要となる状態を表 5に示す．

9．新生児の健康に不安がある場合
新生児の健康に不安がある場合には，新生児医療に経験のある医師に相談する．日本産婦人科医会（旧日本母性保護産婦人科医会，
平成 12年 1月）
から出版されたこれらに関する記述抜粋を示す（表6～9）
．

科

診

６）

人

10. 早期母子接触について婦

出生直後は胎児から新生児へと呼吸・循環の適応がなされる時期である。この時期の循環動態は卵円

産孔・動脈管などのシャントが残り、寒冷刺激、アシドーシス、低体温などで容易に肺高血圧から右左
シャントが惹起される不安定な時期にあたる。母子が出生直後より直接肌を触れ合い、交流を行う「早期母子接触」の効用については「「早期母子接触」実施の留意点」8）（日本周産期新生児医学会、日本
産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本小児科学会、日本未熟児新生児学会、日本小児外科学会、
日本看護協会、日本助産師会編）を参照されたい。早期母子接触では以下４点が求められている。
①「早期母子接触」実施にあたっては事前説明と同意（効用と有害事象に関する）②「早期母子接触」中、児状態を見守る人員の配置と経過の記録③児体温保持のための工夫④パルスオキシメーター等による呼吸監視。
98

______________________________ 文献______________________________
1）Textbook of Neonatal Resuscitation, 5 Edition, The American Academy of Pediatrics and American Heartth

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CQ

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編
20

8)

14

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イhttp:// www.qqzaidan.jp/pdf_5/guideline4_NEO.pdf

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産

婦

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・日本周産期・新生児医学会ホームページより http: www.ncpr.jp/

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CQ802

生後早期から退院までの新生児管理における注意点は？

Answer1.

結膜炎を予防するために生後早期に抗菌点眼薬を使用する．（B）

2．先天異常・分娩時外傷・四肢麻痺・頭血腫などの有無を確認する．（B）
3．体温，体重，呼吸状態，哺乳状況，活動性，皮膚色（黄疸・チアノーゼ等）を定期的に観察する．
（B）
4．「何となく活気がない，皮膚色が悪い，多呼吸（無呼吸）などで新生児異常が発見されることが案多い」と認識する．
（B）
心疾患，消化器疾患，溶血性疾患，先天性代謝疾患等を疑う．（B）
6．ビタミンKの予防投与を行う（解説参照、一ヶ月健診時にも）．
（B）

版
CQ

5．上記4．のいずれかに異常（施設内基準を設定できる）を認める場合，感染症，低血糖，先天性

147．インフォームドコンセント後，新生児マススクリーニングと聴覚検査を実施し、母子手帳に結果編20を記載する．（C）

8．先天性胆道閉鎖症早期発見のために,新生児の便色変化について母子手帳を用いて啓蒙する（C）

科

9．生後 3日以内の新生児退院は黄疸，脱水等による再入院率が高いと認識する．（C）

ン
産

10．必要に応じて地域保健師や児童相談所に連絡するとともに、退院後１週間ないし２週間程度で児の発育状態・養育状態を確認する．（C）

11．生後早期からの母子同室と母乳育児を支援する．（C）（表１、２は2011年版に同じ）

療
ガ

▷解説

イ

ドラ

イ

12．乳児用調製粉乳を使用する場合は表 2を参考に安全な調乳・保存・取り扱いに努める．
（B）

出生直後は健常と思われた児であっても，その後に異常が明らかとなる場合がある．生後早期から適切な観察・検査・処置を行うことにより予後改善が期待できる疾患もある．異常発見後，対応が診自院で困難な場合には専門医に相談・新生児搬送を行うことにより予後改善が期待できる．児退院

人科までの一般的管理について以下記述する．

婦

1.予防的抗菌薬点眼

産予防的抗菌薬点眼液の投与は淋菌およびクラミジア結膜炎等の予防に効果的とされている1）．この際に眼球に先天的な異常がないか観察する。また、退院までのあいだに眼球の動きなどに異常が無いか観察する。
2.先天異常・分娩時外傷・四肢の麻痺・頭血腫の確認
外表奇形について視診・触診を行い，その有無を確認する．口唇裂を合併しない単独の口蓋裂は，
見逃されやすいので新生児の口を開けて視診する．構音障害予防のために早期診断が重要である．
髄膜瘤については排尿・排便と下肢の動きに注意するとともに背骨に沿った膨隆の有無について視診・触診する．尿閉や下肢の麻痺は髄膜瘤診断の助けとなる．鎖肛については生後早期の直腸温測
104

定により容易に発見できる．48時間以内に排便を認めない場合，鎖肛を疑う．大動脈縮窄症の場合，
大腿動脈拍動は触知しにくい．生後早期に大腿動脈拍動を触知し，触知しない場合には専門医に相談することで大動脈縮窄症を合併した児の予後を改善する可能性がある． 頭血腫の有無や両上肢の動きに注意して上腕の麻痺の有無についても入院中に確認する．モロー反射の左右差が発見に繋がることが多い．肩甲難産や吸引分娩後には、上肢の動きや頭血腫に注意する。
3.定期的観察における着目点
定期的に体温・呼吸数を測定し，体温36.5～37.5℃，呼吸数40～60回 /分であることを確認する．

案

体重変動が生理的範囲内であることを確認する．多呼吸の場合は呼吸器疾患または心疾患の可能性

版
CQ

を念頭に置く1）2）．その他，高体温，代謝性アシドーシスも多呼吸の原因となる．活動性（活気があるか否か），黄疸の程度，哺乳状況等についても定期的に観察し記録する．排尿・排便の回数、便色

編
20

14

にも注意を払い記録する。

4.新生児の異常発見

科

新生児異常は，何となく活気がない，皮膚色が優れない，あるいは無呼吸の観察等で発見される場
合が多いので，多呼吸とともに無呼吸にも注意する．これらの観察は低血糖，感染症，溶血性疾患，

ン
産代謝異常症などの早期発見につながる場合がある．低血糖は脳障害を引き起こす可能性が指摘されており，何となく活気がない，哺乳が悪い等ある場合には低血糖も想定して血糖値を測定する．正イ

常出生体重の正期産児では低血糖が問題となることは少ないが，子宮内胎児発育不全（IUGR）があ

ドラった児，巨大児，耐糖能異常，ならびにリトドリン等の β刺激薬の投与を受けていた妊婦から出イ

生した児は低血糖を起こしやすいとされる3）．新生児細菌感染症では発熱を認めることは稀であり，

療
ガ

低体温，体温の不安定，末梢冷感を認めることが多い．
5.新生児の異常と発見される頻度が高い疾患について診

感染症、低血糖、先天性心疾患、消化器疾患、溶血性疾患、先天代謝異常などが新生児期に発見科される場合がある。生後 24時間以内の黄疸は原因検索が必要な病的黄疸なので専門医に相談する．

人

バセドウ病妊婦の児では児の甲状腺機能亢進症に注意し，易刺激性，多動，高体温，脈拍数等に注婦意する．新生児けいれんは，「微細発作」の形をとることが多い（全身性の強直間代性けいれんは産少ない）．微細発作は，自転車のペダルをこぐような下肢の動き，ボクシングのような上肢の動き，
律動的な瞬目や持続的な開眼，律動的な吸啜，ガムを噛むような口の動きなどの奇異な動きとしてとらえられる．
6.ビタミンKの予防的投与
日本小児科学会のビタミン K欠乏性新生児出血予防のためのガイドラインは以下のとおりである．
＜合併症をもたない正期産新生児への予防投与＞
推奨されている 3回投与は以下のとおりである．
105

①第 1回目：出生後，数回の哺乳によりその確立したことを確かめてから，ビタミン K 2シロップ
1mL（2mg）を経口的に 1回投与する．なお，ビタミン K 2シロップは高浸透圧のため，滅菌水で 10倍に薄めて投与するのもひとつの方法である．
②第 2回目：生後 1週または産科退院時のいずれかの早い時期に，ビタミン K 2シロップを前回と同様に投与する．
③第 3回目：1カ月健診時にビタミン K 2シロップを前回と同様に投与する．
④留意点等（1）1カ月健診の時点で人工栄養が主体（おおむね半分以上）の場合には，それ以降のビタミン K 2

案

シロップの投与を中止してよい．

版
CQ（2）前文で述べたように，出生時，生後 1週間（産科退院時）および 1カ月健診時の 3回投与では，
我が国および EU諸国の調査で乳児ビタミン K欠乏性出血症の報告がある．この様な症例の発生を予防するため，出生後 3カ月までビタミン K 2シロップを週 1回投与する方法もある．

14（3）ビタミン Kを豊富に含有する食品（納豆，緑葉野菜など）を摂取すると乳汁中のビタミン K含

編
20

量が増加するので，母乳を与えている母親にはこれらの食品を積極的に摂取するように勧める．母
親へビタミン K製剤を投与する方法も選択肢のひとつであるが，現時点では推奨するに足る十分な科証左はない．

ドラ

7.新生児マススクリーニングと聴覚検査

イ

プの予防投与が遵守されなければならない．

ン
産（4）助産師の介助のもと，助産院もしくは自宅で娩出された新生児についてもビタミン K 2シロッ

先天代謝異常スクリーニング（新生児マススクリーニング）は，日齢 5頃に採血して行う．聴覚イ

障害については，早期の診断・早期介入がコミュニケーション能力・QOL向上につながると考えられ療ガている5）ため，一部施設においては機器を用いた聴覚スクリーニングが行われている．これを行っていない施設においては，以下の検査を退院前に実施する．新生児の耳より適切な距離（30～50cm

診程度）をおいて拍手を打ち（近すぎると鼓膜に障害を与える危険あり），児の反応（目をパチクリする等）を観察する．しかし，この方法による診断には熟練が必要とされている．もし，複数回の検科査でも反応がみられない場合には専門医に相談する．一カ月健診を行う場合には聴覚についての問

人診を行う．平成24年度の母子手帳改正により省令ページの中に（医療機関による記入が推奨されて婦いるページ）先天代謝異常と新生児聴覚検査の施行日の記載欄が設けられたので、記載に努める。

産

なお、その場合、新生児聴覚検査の内容と客観性の提示を求められること、結果の記載には親の同意が必要であることに留意する。
8.新生児の便色変化について母子手帳の活用（胆道閉鎖症の早期発見）
平成24年度の母子手帳改正により省令ページの中に胆道閉鎖症早期発見のための便色カラー写真が掲載された。このページを供覧し、退院後も便色に注意する重要性について啓蒙する。
9.早期退院は再入院率が高い
本邦では正常新生児の入院および退院についての法律はないが，米国等では経腟分娩で 48時間，
106

帝王切開で 96時間の観察が必要であると定められている6）．米国では入院期間が長いほど再入院率と救急受診率が下がるという報告がある7）8）．生後 3日以内の早期新生児退院には黄疸，脱水・授乳不足による再入院率が高いことを認識する．
10. 地域保健師や児童相談所の活用と退院後のフォローアップ
本邦の多くの施設ではこれまで産後一ヶ月まで児の観察は親または養育者に委ねられてきたが、退院時に体重増加が良好とはいえない児や、健康や養育環境に不安がある児については積極的に児の観察・診察の機会を設ける。特に産後一カ月までの間は、①育児不安が強い時期である、②産後う案

つ病の好発時期である、③母児愛着形成と児童虐待の懸念が強い時期である、④頻回の新生児健康版
CQ

診断が有利と考えられる児が存在する、⑤本邦における全児童虐待死の約半数は１歳までであるがその半数は産後一ヶ月までである（平成24年度厚労省調べ

http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002fxos-att/2r9852000002fxqi.pdf）、などの理由か14

ら注意が必要である。育児に不安を覚える妊婦はマタニティーブルーや産後うつ病の危険が高い．

編
20

育児不安が強い妊婦については地域保健師に依頼し家庭訪問等を実施してもらう．育児放棄の危険

科がある場合には適宜児童相談所への相談を行うなど新生児保護に努める．

ン
産

11. 生後早期からの母子同室と母乳育児支援

生後早期からの母子同室と母乳育児支援は、母子ケアの基本である． AAPとACOGのGuidelines forperinatal care (6th ed)1） は「生直後から新生児の全身状態が落ち着く生後2時間までは児の状態

イをよく観察し、その後は母子同室が至適なケアである」と述べている。WHOは，最適な乳児の成長，

ドラ

発達および健康を達成するためには，生後 6カ月間は母乳のみで育てることが好ましいとしている．

イ

その後，2歳あるいはそれ以上まで母乳を続ける場合は栄養上の用件を満たすため，栄養的に適切か

療
ガ

つ安全な，補助的な食品を与える必要があるとしている9）．1989年，WHO/UNICEF（WHO：World HealthOrganization世界保健機構，UNICEF：United Nations International Children’s Fund国連児童基金）は「母乳育児を成功させるための 10カ条」を発表した（表1）．母乳による育児を支援し，乳児

診に対する母乳効用の普及は重要である．しかし，母乳に固執するあまり、極端な体重増加不良や脱科

水など、児の健康を損なっては本末転倒となる．児の健康を守るうえで母乳による育児が適切では産婦である10）．

人ない場合（母親のある種薬剤服用，HIV感染など）もあり，そのような場合には適切な代替乳が必要

12.安全な乳児用調製粉乳の調乳・保存・取り扱い
調製粉乳による栄養確立を目指す場合には，2007年の WHO/FAO（FAO：Food and Agriculture Organization国連食糧農業機関）から発表された「乳児用調製粉乳の安全な調乳，保存および取り扱いに関するガイドライン」が参考となる（表2）．

107

______________________________文献______________________________

1． American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists; Guidelines for
Perinatal Care, 6 Ed, American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians, Elk GrovethVillage, IL, 2007
2． American Academy of Pediatrics: Overview and principles of resuscitation. In: Kattwinkel J(ed.),Textbook of Neonatal Resuscitation, 5 ed, American Academy of Pediatrics 2006th

3． Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2000;

案

CD002776 (I)版
CQ

4． 日本小児科学会新生児委員会ビタミン K投与法見直し小委員会：新生児・乳児ビタミン K欠乏生出血症に対するビタミン K製剤投与のガイドライン．日小児科学会誌2010；114：1263―1270（Guideline）

5． Erenberg A, et al.: Newborn and infant hearing loss: detection and intervention. American Academy of

14

Pediatrics.Task Force on Newborn and Infant Hearing, 1998-1999. Pediatrics 1999; 103: 527 PMID:

編
209925859 (I)6． Liu Z, et al.: Effect of drive-through delivery laws on postpartum length of stay and hospital charges.

科

J Health Econ 2004; 23: 129 PMID: 15154691 (II)ン
産

7． Datar A, et al: Impact of postpartum hospital-stay legislation on newborn length of stay, readmission,and mortality in California. Pediatrics 2006; 118: 63 PMID: 16818550 (I)8． Meara E, et al.: Impact of early newborn discharge legislation and early follow-up visits on infantイ

outcome in a state Medicaid population. Pediatrics 2004; 113: 1619 PMID: 15173482

(I)

ドラ

9． World Health Organization, UNICEF Protecting, promoting and supporting breast-feeding. The special roleイof maternity services.1989．

療ガ

http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241561300/en/
10）世界保健機関/国連食糧農業機関共同作成乳児用調製粉乳の安全な調乳，保存及び取り扱いに関するガイドライン ． 2007 （ 国 連 機 関 勧 告 ・ ガ イ ド ラ イ ン ） http://www.who.int/foodsafety/publi

診cations/micro/pif_guidelines_jp.pdf

科11）厚生労働省：乳児用調製粉乳の安全な調乳，保存及び取り扱いに関するガイドラインホームページ（厚生労働

産

婦

人

省勧告）http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/qa/07060 4-1.html

108

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産
科

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CQ

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イ

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ガ

診

CQ 803

在胎期間34〜36週の早産（late preterm）児の新生児管理および退院後の注意点は？

Answer
1．出生直後に蘇生の初期処置を行う（CQ801参照）．（B）
2． Late preterm児は正期産児に比べ，低血糖が起こりやすいので，児の血糖測定を行う．
（C）
3． Late preterm児は正期産児に比べ，無呼吸発作がおきやすいので，児の呼吸を監視する．（C）
4． 36週未満(34週，35週)出生児については，退院前にRSV（Respiratory Syncytial Virus）感染 RSVに感染すると重症化しやすい．
 予防的薬剤をRSV 感染流行期に投与すると症状軽減が期待できる．

14

 予防的薬剤の投与可能施設．

版
CQ

案

症に関する以下の情報を提供する．
（C）

編
20

▷解説

表2は産婦人科診療ガイドライン産科編2011と同じである。

科

在胎34週0日〜36週6日の出生児に対してLate Preterm児という呼称が2005年，NICHD（the National

ン
産

Institute of Child Health and Development）により提唱された． Late Preterm児は，解剖・生理・代謝学的など種々の点において未熟にもかかわらず，出生後も特別な医療的介入を必要としないことが多い. そのため，出生直後に呼吸障害や新生児仮死がなければ，小児科医や新生児科医のイ

診察等なしに，正期産児と同様に正常新生児として産科診療施設より退院する可能性がある．本CQ

ドラ

は産科医師がLate preterm児を取り扱う際の注意点を取り上げた．

イ

1．Late Preterm児は出生時より呼吸障害が現れる可能性が高いことを念頭において，蘇生の初期処

療ガ置（保温，体位保持，気道開通，皮膚乾燥と刺激）を行う（CQ801のコンセンサス2010に基づく新生児のための蘇生法を参照）．

出生したLate Preterm児の健康に不安がある場合には新生児医療に経験のある医師に相談する．

診

2-3．Late preterm児は正期産児に比べ，低血糖，黄疸，低体温，無呼吸発作，哺乳障害がおきやす

科い（表1）１）．新生児室でLate preterm児を管理する際にはCQ802のAnswer4の体温，体重，呼吸状態，

人

哺乳状況，活動性，皮膚色（黄疸，チアノーゼ等）を定期的に観察する.石黒らは35，36週で出生し婦た児が新生児室からNICUに入院する原因の80％は低血糖と無呼吸発作であったと報告している2）．

産無症候性の低血糖でも神経発達の長期予後に影響が出る観点から、定期的な血糖測定を行うことが望ましいが，その測定するタイミングついての明確な指針は存在しない．また，低血糖の基準に確固たるものはないが，血糖値が45〜50mg/dl以下の場合は血糖値に対する何らかの対応を必要とする施設が多い．呼吸状態については蘇生時に問題が無くても、その後に無呼吸発作が出現する可能性を考慮し、自院で管理する場合には酸素飽和度モニターやベビーセンスなどの無呼吸監視モニタ
ーの装着をすることが望ましい.

110

表１ Late preterm児が病院滞在中に起こしすい合併症（文献１を一部改変）
合併症

オッズ比

低血糖

1.1〜12.2

黄疸

1.04〜3.67

低体温

10〜50

無呼吸

4.5〜24.3

哺乳障害

2.3〜22.9

案

3．RSV（Respiratory Syncytial Virus）は，温帯地域では冬（本州では大体10月～4月）に流行す版
CQ

る乳幼児の呼吸器感染症の主要な原因ウイルスである．RSVは成人や年齢の高い小児では鼻水や咳を主症状とする単なるかぜ症候群を起こすだけである．一方，乳児がRSVに初感染すると，上気道感染（鼻水や咳）に引き続き，粘稠な鼻水による鼻閉のため哺乳量が減り，さらに下気道感染（細気管14

支炎や肺炎）を引き起こし，38～39 度の発熱や無呼吸発作を認めることがある．また，新生児慢性編
20

肺障害(Chronic Lung Disorder in the newborn：CLD)を有する児，血行動態に異常のある先天性心院管理となりやすく，時に致命的となることがある．

科疾患を有する児および早産児では高率に下気道感染を引き起こしやすいため，呼吸困難等により入ン
産

諸外国の調査ではRSV感染による乳児1,000例あたりの入院数は在胎36週以上で基礎疾患のない児では30であるのに対して，BPDを有した児では388，先天性心疾患を有した児では92，在胎28週以イ

下の早産児では70，在胎29～32週では66，在胎33～35週では57であった3）．このことより乳児期の早ドラ

産児では，在胎期間の長さに関わらずほぼ同等のリスクが有していることが示された．また，本邦11病院小児科病棟入院患者調査（2007年10月～2008年4月）によればRSV感染症患者は10％（811/8,163）

イを占め，うち5名（0.6％，5/811）が死亡した4）．また，この調査から33～35週で出生した児は37週

療ガ

以降出生児に比して3.6 倍，RSVのために入院しやすいことが示唆された4）．また，乳児期にRSV細気管支炎に罹患すると，その後反復性喘鳴を起こしやすく，将来気管支喘息やアレルギー体質を獲得しやすくなるとの報告もある（オッズ比：それぞれ12.7と2.4）5）. さらに，１歳までに重症のRSV診細気管支炎に感染した児の48％が，７歳までに気管支喘息を発症したとの報告もある6）．

科

ランダム化比較試験であるIMpact-RSV study において，慢性肺疾患を有しない在胎期間35 週以人

下で6カ月齢以下の早産児に対して，RSV流行期にパリビズマブを月1回，計5 回を予防的に投与した婦

結果，入院率が非投与群（8.1％）に比べ，投与群（1.8％）で有意に低下した（p＜0.001）．また，

産在胎期間を32週未満と32～35週に分けて行った解析においても投与群は非投与群に比べて有意に入院率を低下させた7）．このように早産児に対するパリビズマブの有効性が示されたため，本邦でも2002年4月よりパリビズマブが認可され，使用が可能となった．
また，ランダム化比較試験により33〜35週で出生した児にパリビズマブを投与した群では生後１年間での反復性喘鳴をきたした乳児の割合は21％から11％に減少し，RSV感染が反復性喘鳴の重要な機序であることが示された7）。
現在，パリビズマブの添付文書には早産児に対するパリビズマブの投与適応として，RSV感染流行
初期において・在胎期間28週以下の早産で，12カ月齢以下の新生児および乳児
111

・在胎期間29～35週の早産で，6カ月齢以下の新生児および乳児
また，投与の用法・用量は体重1Kgあたりパリビズマブ15mgをRSV流行期を通して月1回筋肉内に投与する．
したがって，在胎期間 35 週以下早産児を自施設より退院させる際には，RSV
感染症に関する情報（重症化しやすいこと）とパリビズマブ投与に関する情報提供（この薬剤の予防投与により重症化抑制が可能であること）を行う．合わせて，パリビズマブ投与可能施設（自施設での可否も含め）についての情報提供を行うと親切である．この情報はスモールベイビー.com の
全国施設検索（http://www.smallbaby.com/search/index.html）でも得ることができる．

案

パリビズマブは高価（50mgバイアル：76,987円，100mg バイアル：152,755 円，体重1Kg当たり15mg）

版
CQであるため，適正に使用されることを目的に，各国でパリビズマブ使用に関するガイドラインが作

表２ ガイドラインにおける早産児に対するパリビズマブ投与適応

14

成されている．日本におけるガイドラインの一部（早産児に関する部分）8）を表２に示す．

編
20

在胎期間35週以内で出生した早産児については慢性肺疾患（chronic lung disease: CLD）の有無にかかわりなく，下記グループに対してパリビズマブの投与を考慮する.
在胎期間28週以下（または出生体重1,000g未満程度）で出生し，RSV流行開始時に

科

a.
b.

ン
産

生後12ヶ月齢以下のもの

在胎期間29〜32週（または出生体重1,000〜1,800g程度）で出生し，RSV流行開始

時に生後６ヶ月齢以下のもの

在胎期間33〜35週で出生し，RSV流行開始時に生後６ヶ月齢以下でRSV感染症のリ

イ

c.

ドラ

スクファクターを持つ乳幼児については，投与の必要性を個別に判断し，必要に応じて投イ与を考慮する（リスクファクターを下記に示す）

療ガ

在胎期間33〜35週の早産児で考慮すべきRSV感染症のリスクファクター
呼吸器疾患のある小児

２．

RSV流行期に退院する小児

３．

人工換気療法または長期酸素療法を受けた小児

４．

退院後に託児所・保育所を利用する小児

５．

受動喫煙に暴露される小児

産

婦

人

科

診

１．

このガイドラインによれば，在胎期間33～35週で出生した児にはリスクファクターがある場合のみ
パリビズマブ投与が考慮されることになる．しかし，このガイドラインはパリビズマブが認可される際に諸外国のデータより作成されたものである．その後，本邦で実施された調査は，危険因子の有無にかかわらず，RSV による入院患者を1 名減少させるために必要なパリビズマブ投与人数（number needed to treat）は以下のようであることを示唆した；33 週未満出生児18.2名，33週～
35週出生児17.0名，36週出生児26.1名，正期産児91.0名4）．すなわち，33週～35週出生児に対するパ112

リビズマブ投与は33週未満出生児へのパリビズマブ投与と「重症化防止のためのcost performannce」という観点から同等に有効であることを示した．
文献1）Engle WA,et al.; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. :"Late-preterm"
infants: a population at risk. Pediatrics 2007;120:1390-1401. PMID: 18055691(review)
2）Ishiguro A, et al.: Managing "healthy" late preterm infants. Pediatr Int. 2009;51:720-725.
PMID: 19419523（II）

版
CQ

children in medicaid. J Pediatr 2000; 137: 865―870 PMID: 11113845 (II)案

3）Boyce TG, et al.: Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among
4）Kusuda S, et al.: Survey of pediatric ward hospitalization due to respiratory syncytial virus
infection after the introduction of palivizumab to high-risk infants in Japan. Pediatrics Int

14

2011; 53: 368-373 PMID: 20854284 (II)編
205）Sigurs N,et al.:Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor
for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1501-1507.PMID:10806145(II)科6) Bacharier LB, et al.:Determinants of asthma after severe respiratory syncytial virus

ン
産

bronchiolitis. J Allergy Clin Immunol.2012;130:91-100.
PMID: 22444510(II)○7）The IMpact-RSV Study Group : Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonalイ

antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants.

ドラ

Pediatrics 1998; 102: 531―537 PMID: 9738173 (I)イ8) Blanken et al.: Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants.

療ガ

N Engl J Med 2013;368: 1791-1799 PMID:23656644 (I)9）パリビズマブの使用に関するガイドライン作成検討委員会：RS ウイルス感染症の予防について（日本おけるパリビズマブの使用に関するガイドライン）．日本小児科学会雑誌 2002；106：1288―1292

産

婦

人

科

診

（Guideline）

113

CQ901

妊娠中のシートベルト着用、および新生児のチャイルドシート着用について尋ねられたら？

Answer1．

以下のように説明する. (A)1) シートベルトの正しい装着により交通事故時の母体/胎児の障害軽減が期待できる。装着
法：「斜めベルトは両乳房の間を通し，腰ベルトは恥骨上に置き，いずれのベルトも妊娠子宮を横断しない」。

▷解説

版
CQ

案

2) チャイルドシートは特に正しい装着法での使用が児障害軽減に重要である。
(2011年版の図は2014年版では省略)

本邦の人口統計・警察統計ともに妊婦の交通事故死傷者数を明らかにしていないので，実態は不明

14である．日本では年間約1～7万人の妊婦が交通事故により負傷し，約千人から 1万人の胎児が流・

編
20

１）

２）

早産し，年間 40人程度の妊婦が死亡するという試算もある ．また，米国の報告 （妊婦の6～7％

科が妊娠中に外傷を負い，その約 2 /3が交通事故によるとされ，年間約1,500～5,000の胎児が交通事

ン
産故で死亡している）を参考にした推計値では，本邦の年間妊婦交通事故負傷者数5,000～7,000人，
３）

ドラ

イ

そのための妊婦死亡数20～40人，胎児死亡は 160以上，とされる ．

４）

イ

１. 妊婦のシートベルト着用は交通事故時の母児障害を軽減すると考えられている ．交通事故に療ガよる胎児死亡の50～70％は胎盤剝離，20～40％は母体の重篤な状態ないしは死亡，10％以下は子宮
５）

６）

診

破裂に起因する ．多変量解析では，シートベルト着用の有無が胎児の予後と関連していた ．妊婦
７）８）ではシートベルト着用により子宮内圧上昇が抑制される．妊婦が運転

人

科

ダミーを用いた衝突実験婦席に座った場合，ハンドル下端から腹部までの水平距離は非妊婦に比して約 10cm短い

９）

ため，妊婦

産

では強く腹部打撲・子宮内圧上昇が起こりやすい。
警察庁は 2008年に「交通の方法に関する教則」を改訂し，自動車に乗車する妊婦は原則として正しく 3点式シートベルトを着用するべきであると明記した．妊婦から尋ねられた場合、正しい着用法「斜めベルトは両乳房の間を通し，腰ベルトは恥骨上に置き，いずれのベルトも妊娠子宮を横断しない」を指導する（図1）．「不慮の事故を含む外因」による妊婦死亡は本邦妊産婦死亡統計に含まれていないので，本邦の妊娠関連死亡（Pregnancy-related death ：ICD-10，WHO，1990）数は不明である．
２. 正しく装着されたチャイルドシートの使用は交通事故時の児障害を軽減するとされる。したが114

って、尋ねられた場合、Answerのように説明する。産科施設退院に際して、自家用車を使用する場
合があるが、しばしば、誤ったチャイルドシート装着がなされている。
「正しく装着されているかの確認」を促すとよい。

6歳未満のこどもはチャイルドシート着用の義務がある（道路交通法）。チャイルドシート着用に関する全国調査(2012、警察庁／日本自動車連盟)によると、①使用状況： １歳未満児におけるチャイ
ルドシート使用率は、2011年調査（80.4％）に比し2012年調査（77.6％）では低かった。１歳未満

案

児の18.6％が「保護者の抱っこ」であった。②取り付け状況：乳児用チャイルドシートの54.3％に誤った取り付け方がなされていた（腰ベルトの締め付け不足63.1％、座席ベルトの通し方間違い版
CQ

16.7%）。③着座状況：乳児の場合、着座の不十分な状態が約30％に認められた。これら原因はハーネスの高さ調節間違いが39.7％、ハーネスの締め付け不適正33.0％であった10）。このように日本で14はかなりの例でチャイルドシートが正しく装着されていない。正しい装着の必要性について啓蒙を

編
20

促す。

米国National Highway Traffic Safety Administration vehicle crash database 1988-2033分析結科果によれば, 乳児（月齢０〜２３）の前方向きチャイルドシート（FFCS）は後方向きチャイルドシン
産ート（RFCS）に比して、重大障害の危険が高く（OR=1.76, 95% CI 1.40-2.20）、側方からの事故において特に危険であった（OR=5.53, 95% CI 3.74-8.18）11）。米国小児学会では、「２歳以下の乳幼イ

児では、後部座席に後ろ向きに座らせるタイプのチャイルドシート使用が、より安全である」としドラている12）。

療ガイ（表1） 妊婦のシートベルト装着方法
1

常に肩ベルトと腰ベルトの両方を装着する．

2

腰ベルトは妊娠子宮の膨らみを足側に避けて，腰骨の最も低い位置，すなわち両側の上前腸骨棘～恥肩ベルトは妊娠子宮の膨らみを頭側に避けて，胸骨前すなわち両乳房の間を通って側腹部に通す．肩

科

3

診

骨結合を結ぶ線上に通す．腰ベルトは妊娠子宮の膨らみを，決して横切ってはならない．

ベルトが緩むことなく，ぴったりと心地よく身体にフィットするよう調節する．必要があれば，ベル

産

4

婦

留意する．

人

ベルトは妊娠子宮の膨らみを，決して横切ってはならない．また，頭側にずれて首をこすることもないように

トが適切に装着できるよう，座席シート自体の位置や傾きを調整する．
5

妊娠子宮の膨らみとハンドルの間には若干の空間ができるよう，座席シートの位置を前後に調節する．

______________________________文献______________________________
１）村尾寛，他：妊婦交通外傷 80例の臨床的検討．日産婦誌2000；52：1635―1639（III）
２）Pearlman MD: Motor vehicle crashes, pregnancy loss and preterm labor. Int J Gynecol Obstet 1997; 57: 127―132 PMID: 9184948 (III)３）Hitosugi M, et al.: Traffic injuries of the pregnant women and fetal or neonatal outcomes. Forensic Science115

International 2006; 159: 51―54 PMID: 16055293 (II)４）Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educational Bulletin No.251, Washington, DC, ACOG, 1998, Int
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案

Traffic Injury Prevention 2008; 9: 77―82 PMID: 18338299 (II)版
CQ

８）Rupp JD, et al.: Development and Testing of a Prototype Pregnant Abdomen for the Small-Female Hybrid III ATD.
Stapp Car Crash J. 2001; 45: 61―78 PMID: 17458740 (II)９）Motozawa Y, Hitosugi M, Abe T, Tokudome S: Assessment of the effects of seatbelts worn by pregnant female

14

drivers during low-energy vehicle collisions. Am J Obstet Gynecol, 2010; 203 (1): 62 e1-8.Epub 2010 May 1.PMID:編
2020435292 (II)１０）チャイルドシート使用状況全国調査（2012） 警察庁／日本自動車連盟（JAF）科

１１) Henary B, et al.: Car safety seats for children: rear facing for best protection. Inj Prev. 2007; 13(6):ン
産

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PMID: 21422088 (I)

産

婦

人

科

診

療
ガ

イ

ドラ

イ

127 (4): 788-793

116

CQ 902 大規模災害や事故における女性の救護は？
Answer
1.

Triage（トリアージ，負傷者救護優先順位分類），Treatment（処置），Transportation（搬送）において，女性の要救助者が妊婦である可能性を考慮する．
2.

(B)

一次トリアージにおいて妊婦は第二優先順位（黄タグ）とし，さらに破水，性器出血，腹痛，

胎児死亡のいずれかを示した場合，第一優先順位（赤タグ）とする． （C）
母乳育児中の母親が母乳育児を継続できるように支援する．（B）

4.

大規模災害発生に備えて，事前に連絡網整備・役割分担（各医療地域で）などを行う．

版
CQ

案

3.

14

解説

(C)

編
20

本邦の人口動態調査において災害時の妊婦・胎児の統計はなく，阪神淡路大震災や東日本大震災
における妊婦の被災（死亡・外傷）の実数もはっきりしない．しかし兵庫県産科婦人科学会１）や菅科

原２）の報告によると，激甚被害地区では産科施設が大きな被害を受け，母児が大きな傷害を受けた

ン
産可能性が示唆されている．わが国は地震などの自然災害が多発する地域であり，緊急時における妊産婦の救命や搬送，被災した妊産褥婦への産科医療の提供，災害支援などについてふだんからの準災害現場で行われるべき救護活動を整理すると３つの T にまとめることができる．すなわち

ドラ

1.

イ

備が必要である．

イ

Triage（トリアージ，負傷者救護優先順位分類），Treatment（処置），Transportation（搬送）であ療ガ

る．本邦ではトリアージとして START と Triage Sieve の折衷案がよく使用される３）４）（表 1） ．一
次トリアージの基準は，1）医療備品を携行しないこと（ただし，一次トリアージ中でも気道確保や止血のためトリアージを中断してもよい），2）短時間に行えること，3）講習を受けていれば一般の診人でも行えること，4）under-triage をなくし，over-triage を許容することである．被災者が妊科婦であった場合，1）母体のみならず胎児（多胎もありうる）も救助の対象となること，2）一見健人

常にみえる母体であっても，子宮内環境が激変することにより突如として状態が急変し，場合によ

2.

産

婦

っては母児ともに死に至ることがあるということを救助する側は認識する必要がある５）．
多くの現行トリアージは，「女性要救護者の妊娠の有無確認の具体的手順」が示されておらず、生理学的基準でのみ実施されている（2009 年発行の「消防職員のためのトリアージ」では，当ガイ
ドライン 2008 年版を引用し，「二次トリアージ以降で妊娠 22 週（6 か月）以降なら優先順位を上げることを考慮する」と述べられている６））．しかし早産などに代表されるような胎児生命を脅かす危機が迫っていても、母体は正常バイタルサインを示し、歩行可能のことがあり、緑タグ（第 3 優先）に区分されてしまう危険が指摘されている.妊娠が確認された女性は黄タグ（第 2 優先）とすべきである７）．さらに破水，腹痛，性器出血，胎児死亡のいずれかに異常を認めれば，緊急治療が必要な「赤タグ」に分類する（表 2）．妊婦の搬送先は産科および新生児科の整備された病院が望ましい．
117

妊娠週数が 22～35 週の場合には MFICU（母体胎児集中治療室）と NICU（新生児集中治療室）両方が完備している病院が最良である
性器出血がひどいときは十分な補液と子宮内処置・手術が必要である．下腹痛がひどい場合子宮収縮抑制剤（β2 agonist：ウテメリンⓇ）筋注や，喘息治療薬であるブリカニールⓇ（β2 agonist）の代用（筋注）も考慮される．子宮破裂や胎盤早期剝離を考慮する必要がある．外傷の場合，妊産婦，褥婦（分娩から 42 日間の産褥期にある女性）は易感染性状態にある．破傷風ワクチンは妊婦でも積極的に投与してよい．抗生物質も基本的に積極的に使用してよい（ペニシリン，セフェム系が望ましいが，救命のための短期間使用ならば，ほとんどの薬剤で催奇形性の問題はない）
．また循環

案

器・呼吸器・泌尿器系薬剤も母体生命優先的に使用する．向不安薬・向精神薬・睡眠薬の使用も短版
CQ

期間ならば問題にならない．鎮痛薬はアセトアミノフェンが望ましい．破水（卵膜の破綻による羊水流出）が認められれば胎児にとっても母体にとっても危険な状況であり，迅速な抗生剤投与と早14

急な後方支援病院への搬送が必要である．

編
20

緊急治療群（赤）と準緊急治療群（黄）のいずれかに区分されることになる妊婦は，応急救護所において再度トリアージ（二次トリアージ）が行われる．ここでの目的は緊急度の再評価，搬送順

3.

ン
産

科

位，ならびに搬送先決定である．要救助者が妊婦である場合の二次トリアージの要点を表２に示す．
大規模災害後の避難生活などにおいて，母乳育児中の母親は母乳育児を続けることが推奨されている８)．十分な母乳は必要な栄養と感染防御力（流行する可能性のある下痢や呼吸器感染から）イを乳児に提供する．母乳育児継続は，母児の精神的ストレスを軽減させる．人工乳調整には「安全ドラな水」と「哺乳瓶・人工乳首の滅菌（煮沸消毒）」が必要であり、これらが利用しにくい環境での人

イ

工乳の使用は，児の栄養不良・感染・死亡のリスクを高める．搾乳や人工乳を与える必要がある場

療ガ合は，紙コップの使用が勧められる（哺乳瓶や人工乳首は汚染のリスクがあるため）．妊婦・褥婦が長期避難を余儀なくされる場合は，栄養・清潔に関して優先的に配慮される．また細菌感染症はもちろん，麻疹・水痘・リンゴ病などのウイルス性感染症は母児生命を脅かす場合があるので妊婦は大規模災害発生に備えて，医療地域ごとに十分な協議のうえ、連絡網の整備や役割分担などを

人

4.

科

診

感染症から優先的に隔離保護されなければならない．

婦

予め決めておく. これらの事前策定は「通信手段がない状況での混乱とそれに伴う被害」の減少に産寄与する可能性がある．2011 年東日本大震災時には，医療機関の損壊と医療機関の機能停止・縮小（ライフライン途絶による）が広範囲に起こった 2)．連絡網の整備（地域ごとの情報集約法等の事
前策定）は地域ごとの被害状況の迅速な把握ならびにその地域への迅速・有効な支援を可能にする．
災害医療は急性期（72 時間まで），亜急性期，生活支援期（1 カ月以降）の３つのフェーズに分けられるが，それぞれを想定した対応を検討する必要がある．
今後，本稿の意義が広く理解され，災害救助場面においてより一段と母体・胎児の生命が守られるよう，関係者へ理解と協力を求めていくことが重要である．日本産科婦人科学会では大規模災害発生時の対応マニュアルの発刊を計画している．
118

文

献

1）兵庫産科婦人科学会編，阪神・淡路大震災のストレスが妊産婦および胎児に及ぼした影響に関す
る疫学的調査，1996（II）
2) 菅原準一：発生直後の状況，経時的な改善状況－宮城県 産科．周産期医学 2012;42:295-298（II）
3）日本外傷学会・日本救急医学会監修：改訂 2 版外傷初期診療ガイドライン（JATEC），2004；197―204，
221―229（Guideline）
4）外傷病院前救護ガイドライン編集委員会監修：外傷病院前救護ガイドライン（JPTEC），2005；
120―123，210―211（Guideline）

案

5) 松田秀雄：Textbook of Defense Medicine 防衛医学：特論 4．災害と母子保健医療，1．災害時

版
CQの母子保健，（財）防衛医学振興会，2007，855―857（textbook）

6）高橋功監修，玉川進編集：消防職員のためのトリアージ 第 1 章 5 妊婦は 22 週から区分を上げ

14

る．東京法令出版，2009，5―6（textbook）

編
207）鈴木貴士：災害時における妊産婦トリアージについて．日本集団災害医学会誌 2013（印刷中）（II）8) 災害時の母と子の育児支援 共同特別委員会：災害時の母乳育児相談－援助者のための手引き 第

産

婦

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診

療
ガ

イ

ドラ

イ

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科

3 版．2011 年 6 月（Guideline）

119