医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜
入所利用重要事項説明書（重要事項説明書の目的）
第1条

介護老人保健施設ごきその杜（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養するもの（以下「扶養者」という。）に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本重要事項説明書の目的とします。

（適用期間）
第2条

本重要事項説明書は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２

利用者は、前項に定める事項の他、本重要事項説明書、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

（利用者からの解除）
第3条

利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本重要事項説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。

（当施設からの解除）
第4条

当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に揚げる場合には、本重要事項説明書に基づく入所利用を解除、終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続判定会議において、退所して居宅において生活できると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び扶養者が、本重要事項説明書に定める利用料金を 2 ヶ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず 10 日以内に支払われない場合⑤ 利用者及び扶養者が、当施設･当施設の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合（利用料金）
第5条

利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本重要事項説明書に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供にともない必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２

当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに作成し、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。

（記録）
第6条

当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）
第7条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のある等緊急やむを得ない場合は、施設長又は施設医師が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（個人情報保護）第8条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は扶養者もしくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から、あらかじめ同意を得た上で行うこととします。

（ア） 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
（イ） 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。

（緊急時の対応）
第9条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２

当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関をご紹介します。

３

前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第 10 条 当施設は、事故発生時には適切な処置をするとともにご家族へ連絡し、場合によっては医療機関と連携をとり搬送します。
（非常災害対策）
第 11 条 当施設は、防火管理についての責任者を定め、非常災害に関する防災計画を作成し、非常災害に備えるため定期的に避難・救出等訓練を行います。
・防災設備：スプリンクラー、消火器、消火栓、非常通報装置 他
・防災訓練：年 2 回（うち 1 回は夜間想定）（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員並びに、名古屋市介護保険課指導係施設班（電話 052-959-2592）・昭和区保健福祉センター福祉部福祉課（電話 052-735-3911）及び国保連合会（電話 052-971-4165）に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛の文書で所定場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って、当施設の責に帰すべき事由によって利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対してその損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この重要事項説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

【別紙１】

医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜 のご案内
（令和 6 年 7 月１日現在）

１、施設の概要（１） 施設の名称等
・施設名

介護老人保健施設ごきその杜

・所在地

名古屋市昭和区御器所二丁目９番７号

・電話番号

０５２－８７２－１９０２

・管理者名

鶴見 達也

・介護保険指定番号

・開所年月日平成２４年３月１日

・FAX 番号 ０５２－８７２－１９０８

介護老人保健施設（２３５０７８００１７号）（２） 介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下で介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
【介護老人保健施設ごきその杜の運営方針】「寝たきり等要介護高齢者又認知症高齢者の入所生活を通して、看護、介護、機能訓練、入浴、適切な食事、レクリエーション等を実施し、精神面、機能面の回復を図り、家庭への復帰を目指す。ショートステイにより要介護高齢者の在宅生活を支援する」（３） 施設の職員体制
常勤・医師

2・看護職員

８・薬剤師

非常勤

夜間

業務内容
健康管理 医療処置

1
1

保健衛生 看護業務
薬剤管理 服薬指導

・介護職員

1４

1

介護業務

・支援相談員1・理学療法士

2・作業療法士

１

作業療法業務・管理栄養士1

栄養管理・介護支援専門員

１

ケアプラン作成

・事務職員

1

事務業務

相談業務
1

理学療法業務（４） 入所定員等・定員 ４８名 （うち認知症専門棟 ０床）
・療養室 個室 １６床、２人部屋 ０床、３人部屋 ０床、４人部屋 ８床（５） 通所定員 ２０名
２、サービス① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護計画の立案③ 食事（原則として食堂をご利用いただきます）
朝食

８時００分

昼食 １２時００分
夕食 １８時００分④ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する方には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただけます。但し、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります）⑤ 医学的管理・看護⑥ 介護（退所時の支援も行います。）⑦ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑧ 相談援助サービス⑨ 行政手続き代行⑩ その他
３、協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所にご協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関

・協力医療機関・名称 かわな病院

・名称 ごきそ腎クリニック

・住所 昭和区山花町５０

・住所 昭和区御器所二丁目９番７号

・協力医療機関

・協力歯科医療機関

・名称 覚王山内科・在宅クリニック

・名称 ごきそ歯科・住所 昭和区覚王山通 9 丁目 19 番 8 号・住所 昭和区御器所通３－７◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には「同意書」にご記入いただきました連絡先に連絡します。

【別紙２】

介護保健施設サービスについて

１．介護保険証の確認
ご利用のお申し込みに当り、ご利用者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すればご家庭に復帰できる状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇機能訓練：
原則として機能訓練にて行いますが、施設内すべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで療養していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金（１） 基本料金（１割負担の１日あたりの自己負担。２割・３割負担は別紙参照）①施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります）＊施設サービス費（多床室）（従来型個室）・要介護１８４７円

・要介護１７６６円

・要介護２９０１円

・要介護２８１５円

・要介護３９７０円

・要介護３８８５円

・要介護４１,０２７円

・要介護４９４３円

・要介護５１，０８１円

・要介護５９９６円② 初期加算Ⅰ６４円

初期加算Ⅱ

３２円

（入所後３０日間に限って、上記施設利用料に加算されます。
）③外泊時費用外泊時費用 （在宅サービスを利用する場合）

３８７円
８５５円

（外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記施設利用料に代えて加算されます。
）

④ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

２７６円（入所後３ヶ月間）

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

２１４円（入所後３ヶ月間）(ア) 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

２５７円（入所後３ヶ月間･週３回まで）(イ) 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

１２９円（入所後３ヶ月間･週３回まで）⑤リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）

３６円（実施計画書の内容などを厚生労働省へ提出し、見直しや情報の活用に対して加算されます。
）⑥サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２４円(施設介護職員の総数のうち、介護福祉士が８０％以上もしくは勤続１０年以上の介護福祉士３５％以上を占めていることに対して加算されます。
）⑦栄養マネジメント強化加算

１２円（個別の栄養ケア計画を作成及び状態を厚生労働省に提出し利用中定期的にフォローしていくことに対して加算されます。
）⑧経口移行加算３０円（経管栄養を実施している経口摂取困難な方に対して特別な栄養管理をした場合加算されます。
）⑨ 経口維持加算（Ⅰ）

４２８円/月（摂食機能障害に応じた個別の体制管理、ケア計画を実施した場合加算されます。)⑩経口維持加算（Ⅱ）⑪療養食加算１０７円/月７円/食（医師の指示の基づき適切な栄養量及び食事内容（治療食）を提供した場合１食毎に加算されます。
）⑫再入所時栄養連携加算

２１４円/回(医療機関に入院後、入院前と大きく異なる栄養管理が必要になった場合、施設と医療機関の栄養士が連携して再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合加算されます。
）⑬入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

４８１円

入所前後訪問指導加算（Ⅱ）

５１３円（入所期間が１ヶ月を超えると見込まれる者の入所予定日前３０日以内、又は入所後７日以内に自宅を訪問し、ケアプラン及び診療方針を決定した場合それぞれ加算されます。
）⑭かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ：１５０円

ロ：７５円（入所後一か月以内に、かかりつけ医に状況に応じて処方の内容を変更する可能性があることを説
明し同意を得て、退所時又は退所後一か月以内にかかりつけ医に情報提供を行いその内容を診療記録に掲載した際に加算されます。
）

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）

２５７円（（Ⅰ）の算定に加え、入所者の服薬情報などを厚生労働省へ提出し、その内容が適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した際に加算する。
）

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）

１０７円（（Ⅰ）と（Ⅱ）を算定しているに加え、退所時において処方されている内服薬の種類が入所時に比べ１種類以上減少できた場合加算する。
）⑮認知症行動・心理症状緊急対応加算

２１４円（医師が認知症の症状が悪化し在宅での生活が困難となったと判断したものに対して、受入を行い、在宅復帰を目指したケアを実施した場合、入所してから７日を限度として加算されます。
）⑯退所時指導等を行った場合は、下記の料金が加算されます。
１）試行的退所時指導加算２)退所時情報提供加算Ⅰ

４２８円（療養指導した時）
５３４円（居宅へ退所し、当該利用者の診療情報、心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に 1
人につき 1 回限り加算されます。
）

退所時情報提供加算Ⅱ

２６７円（医療機関へ退所し、当該利用者の診療情報、心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に 1 人につき 1 回限り加算されます。
）

３)入退所前連携加算（Ⅰ）

６４１円（入所期間が１か月を超えると予想される利用者の同意を得て、入所予定日前３０日以内に又は入所後 30 日以内に退所に先立ち居宅介護支援事業所（ケアマネ）と連携し退所後の居宅サービスなどの利用方針を定めた際に加算されます。
）

4)入退所前連携加算（Ⅱ）

４２８円(入所期間が１か月を超えると予想される利用者の同意を得て、退所前に先立ち居宅介護支援事業所（ケアマネ）と連携し退所後の居宅サービスなどの利用方針を定めた際に加算する。)

５）訪問看護指示加算

３２１円（施設医が退所時に訪問看護を必要と認め、訪問看護ステーションに紹介した際場合加算されます。
）⑰口腔衛生管理加算（Ⅱ）

１１８円（歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が口腔ケア及び介護職員の助言、指導を実施しその内容を厚生労働省へ提出した際に加算されます。
）⑱褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

４円（褥瘡（床ずれ）の発生と関連のあるリスクがある入所者に対し、入所時に評価し少なくとも 3 か月に１回評価を行い、厚生労働省へ提出することに対して加算する。
）

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

１４円（（Ⅰ）に加え、リスクのある入所者ごとに多職種が共同して褥瘡ケア計画を作成し定期的に記録、見直しを行い褥瘡が発生していない場合加算する。
）⑲排せつ支援加算（Ⅰ）

１１円（排泄に介護が必要な方に、介護状態の軽減の見込みにおついて看護師が入所時に評価、その後も半年に 1 回評価し、厚生労働省へ結果を提出し、少なくとも 3 か月に１回計画の見直しを行う場合に加算する。
）⑳ターミナルケア加算

死亡日以前の３１日～４５日以下

７７円

死亡日以前の４日～３０日以下

１７１円

死亡日前日及び前々日死亡日

９７２円
２，０３０円（医師が回復の見込みがないと判断し、ターミナルケアが行われた場合加算されます。
）㉑緊急時施設療養費
緊急時治療管理５５４円（緊急時に緊急の対応をした場合加算されます。３日が限度。
）㉒

所定疾患施設療養費（Ⅰ）

２５６円（肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪について投薬・検査・注射・処置などを行った場合に場合加算されます。7 日が限度。
）

所定疾患施設療養費（Ⅱ）

５１３円（肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪について投薬・検査・注射・処置などを行い、医師が感染症に関する研修を受けている場合に場合加算されます。１０日が限度。
）㉓在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

５５円（厚生労働省が定める在宅復帰・在宅療養支援機能に対する評価（在宅復帰率・ベッド回転率等）の指標の基準を満たした場合加算する。
）㉔自立支援促進加算

３２１円（医師が自立支援に特に必要な医学的評価を入所時に行い、半年に１回見直し、支援計画の策定会議に参加。その結果、対応が必要とされた入所者ごとに多職種が共同してケアを行い、３か月ごとに見直し、医学的評価の結果などを厚生労働省へ提出し、当該情報の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している際に加算する。
）㉕科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

６４円（入所者ごとのＡＤＬ（日常生活動作）値、栄養状態、口腔機能、認知症の状態、疾病の状況、服薬情報などの入所者の心身の状況などに係る基本的な情報を厚生労働省へ提出していることに対して加算する。
）㉖安全対策体制加算

２２円（外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていることに対して入所時に１回加算する。
）㉗介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

介護報酬の総単位数に７，５％を乗じたもの（介護職員等の賃金改善を実施している施設に対して加算されます。
）㉘協力医療機関連携加算
１０７円（相談・診療の体制を確保し、協力医療機関と連携している場合）６円（上記以外の協力医療機関と連携している場合）㉙高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ

１１円

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ

６円㉚新興感染症等施設療養費

２５７円

（２）その他の料金①居住費

多床室 １日あたり個 室

(ア)

食費

６１１円（外泊時も加算の対象になります）

１日あたり１，７３１円（外泊時も加算の対象になります）
朝食 ４４０円

昼食 ７００円

夕食 ６３０円（外泊・外出等による食事のキャンセルにつきましては、前日の１７時までにお申出ください。お申出のなかった場合は上記金額をいただきます。
）＊居住費及び食費につきましては、入所者の所属世帯収入によって減免される場合がありますので、当施設窓口までご相談ください。
③日用品費

１日あたり

２４０円

（シャンプー、トイレットペーパー、おしぼり、タオル等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます）④教養娯楽費

１日あたり２４０円（利用者のご希望にそった日常生活上のレクリエーションとして、施設が実施する催しに参加される場合にお支払いいただきます）⑤電気代

１コンセント １日あたり７６円（ご利用の際はお申出ください）⑤ レンタルテレビ代 １日あたり⑥ 個室室料
⑦

業者洗濯代

２２０円

１日あたり １，３２０円
１ネット

８００円（週 2 回の回収）（２） 支払い方法
・口座振替、窓口支払、銀行口座振込よりお選びください。尚、銀行口座振込をご希望の場合は、当施設の振込口座番号をご案内いたしますので窓口までお問合せください。

（令和 6 年 7 月１日現在）

医療法人生寿会 介護老人保健施設ごきその杜
利用同意書
医療法人生寿会介護老人保健施設ごきその杜を利用するにあたり、重要事項説明書について、担当者による十分な説明を受け、理解したうえで同意します。また、秘密の保持についても説明を受け、了解いたしました。

年月日

〈利用者〉
御住所
御氏名
〈御家族又は扶養者、代理人〉

御住所
御氏名
医療法人生寿会介護老人保健施設ごきその杜
施 設 長〈鶴 見達 也殿担 当 説 明 者

緊急時の連絡先 〉①御氏名(続柄)御住所
TEL

()

②御氏名

(続柄)

御住所
TEL

()