失敗事例研究

T22～XDDP導入／定着の失敗事例に対する病理学的処方箋（第三版）の紹介～
メンバー：

斎藤 芳明，梶本 和博，葛西 孝弘，野沢 友希，高嶌 厚志，工藤 寛■活動概要
本Ｔ２２研究会は，2014年の派生開発カンファレンスで開催されたワークショップ「XDDPはこうすれば定着失敗する」での議論を起点に，さらに研究を深めたいと希望する有志を中心に発足した．実際にあった失敗事例をもとに，それら失敗事例が発生しないようにするにはどうしたら良いのか，その対応策を立案するのが本研究会の目的である．

■なぜ失敗から入るのか？
失敗事例には多くの人が共有できる「共感」（そうそう！ あるある！）が存在し，その共感からはより本質的かつ建設的な対応策を引き出し易い． 本研究会では，失敗事例にこそ多くの教訓を含んでいるという観点にたち，先人の失敗を分析し，これを繰り返さない対策に研究の焦点を当てることにした．

■本研究会で扱った失敗事例について取り上げた失敗事例は，上記2014年のワークショップで議論対象としたものであり，これらはいずれもXDDP提唱者である清水吉男氏のコンサルタント経験から抽出された事例である．

■これまでの活動
上記活動で取り上げた失敗事例は，201８年に「XDDP導入を成功に導く処方せん小冊子」として発行した。その後、カテゴライズを拡充し202２年に第2版を発行、新たな視点での処方せん活用事例を追加し2023年に第３版を発行した。

★本研究会が採用した分析上のユニークポイント① 失敗事例を整理・分類するうえで，失敗学の「原因まんだら」を利用した．
② 全体のまとめ方では，Capers Jonesの「ソフトウェア病理学」をヒントにした．

① 原因まんだら（畑村洋太郎氏

失敗学）

失敗学の提唱者である畑村洋太郎氏は，過去の失敗から得られる知識を正しく伝達するためは“失敗知識の構造化”が重要であるとし，失敗原因を構造的に表現した「原因まんだら」を提唱している．

② ソフトウェア病理学

20２３年1月ハワイ合宿

Capers Jones 著・島崎 恭一・富野 壽監訳
医学書の形式で書かれたソフトウェア工学の学際書．プロジェ
クトの失敗やその原因について，症状別に処方箋が解説されている．

第１レベル(L1)の失敗原因(10要素)

L1と木構造をなす
第２レベル(L2)の失敗原因(27要素)

この２つの考え方を取り入れた分析プロセスを決定

一般的な分析プロセス
失敗事例

原因を分析する抽出された原因

個々の対応策を検討する抽出された原因は基本的にL2にカテゴライズされる。これにより問題の本質（L1）が見えてくる
原因まんだらで失敗事例を分類する

原因まんだら分類された
失敗事例

現状の問題：治療問題の発生を回避：予防分類された失敗事
例ごとに対応策を検討する

ソフトウェア病理学

個々の事例への対応策

本研究会で実施した分析プロセス
症状(病気)ごとの治療法開発者

分類された病気群に対する予防法

管理者「処方せんリスト」

失敗事例研究

Ｔ２２【症状チェッカーの使い方】「家庭の医学」等の書籍のように症状から自分で診断できるようにならないものか？ そこで「症状チェッカー」は切り口が違う2種類を考えた。

①症状からのアプローチ②組織文化からのアプローチ「症状からのアプローチ」は発症している症状から処方せんを導きだし、「組織文化からのアプローチ」は自分または組織の生活習慣（クセ、やり方）から処方せんを導きだすものである。

①
チェッカーを確認、または、記入して病気を絞り込む。

②
絞り込まれた症状の詳細を確認する。

③
適切な「治療」 または「予防」の「処方せん」を見つける。

【治療の処方せんの活用方法】
病名

標準プロセス症候群

管理者
開発者

開発者：誤った理解
管理者：戦略・企画不良

発症者

病名

病
原

病原、生活習慣レビューに存在しない有識者を求める。
レビューで有効な指摘が開発者：
開始前にレビューに必要な知識（レビューアの知識）を考えていない。

できない理由を有識者不問題の原因分析で、「レビュープロセス」まで特定したが、レビューの進め方、成果物、レビューアのいずれの問題なのか追求していない。

詳しい症
在としている。
レビューの問題を有識者状が記載不在とし、それ以上の深堀ができない。
されていレビューで問題の指摘漏るれが繰り返し発生する。

症状発
詳しい発症理由が記症
原 管理者：
載されている有識者を引っ張ってこない。
因「症状チェッカー」と病気の「症状」を確認し、病気を発症していることが分かった。
改善のためには「発症原因」を確認して「治療法」を実践する。

開発者に有識者がいないことを言い訳にできる環境にしている。
有識者がいないことを受け入れている。
人を育てていない。

開発者：
・“ 有識者” でないとできないと決めつけるのではなく、そこで確保できる人たちで、レビュ治療法ーできる範囲を確認し押さえていく。
・レビュー範囲を手分けしたりして少しずつ対応できる範囲を広げることで、“ 有識者” に依存しない状態にする。
・レビュー漏れなどのエラーに対して具体的に原因と対応策を検討することによって、成果物の構成や書き方によって解決できることと、レビューアのスキルが必要なことを区別する。

おもな解決策が記載されている

管理者：・レビューに必要な知識を持った人を引っ張ってくる。
・人を育てる。
・ドメイン知識を周知できる仕組みを作る。

合併症

化石プロセス症候群併発する可能性がある病気

健康を取り戻して・・・

XDDP導入成功により効率アップ【予防の処方せんの活用方法】
原因まんだらで紐づけた生活習慣

生活習慣病
発症者

開発者

病名・有識者症候群
・重ね着症候群・せっかち病・肯定眼欠如・プロセス設計意識欠乏（定着失敗型）
・最前線至上症候群

予防法〜小手先の対策では問題は解決しない〜
・発生した事象から真の原因を追究する組織文化があること。
・対策を検討する場合、その対策を実施した際の効果を定量化（または定性化）すること。
・全ての問題を一挙に解決するのではなく、まずは効果が期待できそうな部分から段階的な対策（導入など）も検討すること。

生活習慣を放置しておくことで、発症する可能性のある病気病気を予防するための生活習慣改善方法「症状チェッカー」や「病名」からどのような生活習慣病の予備軍なのか気付いた。予防の処方せんの「病名」を確認したら、ほかにもいろいろな病気を発症する可能性がある。「予防法」を実践する。

生活習慣病に気付いた
病気を予防して健康を維持

XDDP導入成功により効率アップ

失敗事例研究Ｔ２２【「生活習慣」が引き起こす病気と病気同士の関係】ある生活習慣(L1)、病原(L2)を原因とした病気が発症した場合、同一の原因を持つ他の病気も同様に発症する可能性がある。
(例：価値観不良→組織文化不良→#1,#19,#20)
また、その病気が矢印に関連している場合、矢印の接続先の病気は合併症としてこれから発症する可能性があり、矢印の接続元の病気は既に発症している可能性がある。(例：#20と#11の関係）合併症として起きる病気の発症が認められる場合は、接続元の病気はすでに発症している可能性がある。

「生活習慣」が引き起こす病気と病気同士の関係（管理者用）

開発者

狭い視野

#16対策重ね着症

誤った理解

運営の硬直化#15せっかち病習
得順序間違え#4 ながら作業無自覚症

開発者管理者
共通合併症

時間軸を遡る
合併症調査・検討の不足
事前検討の不足

戦略・企画不良#7標準プロセス
呪縛症#5トレーニング省
略症#8課題形成能力欠乏症#2 レビュー不全症候群：有識者依存症#11 プロセス化石化症

異文化管理者

企画不良

誤判断

価値観不良

定着病原

組織運営不良

実導施入
計企画画
導入＆
運用

生活習慣

#20 プロセス設 組織文化不良
計意識欠乏症（導入失敗型）#14 本質理解欠乏症候群：我流症#1 レビュー不全症候群：レビュー軽視症#19 肯定眼欠如症#23 プロセス設
計意識欠乏症（定着失敗型）#24 ブルーカラー症

組織構成不良#21 最前線至上症#22 社内アドバイ
ザー育成軽視症#25 先陣恐怖症

最初に「#14 本質理解欠乏症候群：我流症」が発症したとする。
「#14 本質理解欠乏症候群：我流症」が発症したということは『生活習慣(L1)：企画不良』が原因である「#2 レビュー不全症候群：有識者依存症」「#5トレーニング省略症」「#24 ブルーカラー症」「#25 先陣恐怖症」すべてが発症する可能性がある。あるいは、既に発症しているのかもしれない。
その中でも特に、「#24 ブルーカラー症」は「#25 先陣恐怖症」「#7標準プロセス呪縛症」の合併症でも起きる可能性を持つ、発症危険性の高い病気である。

失敗事例研究Ｔ２２【プロジェクトリスクマネジメント計画への適用】「『生活習慣』が引き起こす病気と病気同士の関係」の３つの図を用いて、プロジェクト中に発症する可能性のある病気の予防や発症してしまった病気に対する治療の処方せん、およびその病気が併発する可能性のある病気の予防の処方せんを、プロジェクト開発計画時のリスクマネジメント計画にそのまま適用することができる。
リスクマネジメントの実施内容を本冊子における「生活習慣」「予防の処方せん」「治療の処方せん」に当てはめてみると、次の関係が成立する。
「生活習慣」： リスク要因「予防の処方せん」： リスク対応策「治療の処方せん」： （病気の発症が明らかになった場合の）コンティン
ジェンシー計画実施策
リスクマネジメントへの適用（考え方）

リスクマネジメントへの適用例