SNJ定例会 4.19

羽田空港における航空機衝突事故に関する考察
日本ヒューマンファクター研究所
本江 彰

最初に
• これからお話する航空機衝突事故に関する考察は、必ずしも正しいものとは限らない➢理由：
航空機事故は運輸安全委員会によって調査され、詳細なデータ（証拠）のすべては開示されない
従って、私の考察は公表されたデータに基づく考察であって、知りえない情報があれば、異なった結論となることがありうる

ICAOはすべてのAccidentを調査する⚫航空法による航空事故の定義
1.
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航空機の墜落
衝突又は火災航空機による人の死傷又は物件の損壊
航空機内にある者の死亡(自然死等を除く)又は行方不明
他の航空機との接触
その他国土交通省令(航空法施行規則)で定める航空機に関する事故（重大インシデント）⚫航空機事故の調査は発生国が行い、運航国はオブザーブが認められる（ICAO annex13）

国際民間航空機関（ICAO）
国際民間航空が安全かつ整然と発達するように、また、国際航空運送業務が機会均等主義に基づいて健全かつ経済的に運営されるように各国の協力を図ることを目的として、1944年に採択された国際民間航空条約（通称シカゴ条約）に基づき設置された国連専門機関です。（日本1953年批准）•ICAOが作成する国際標準と勧告方式は、シカゴ条約の附属書としてまとめられています。附属書は全部で19あり、下記のように幅広い分野にわたります。
（1）技能証明、（2）航空規則、（3）気象、（4）航空図、（5）計測単位、（6）運航安全、（7）登録、（8）耐空性、（9）空港での出入国、（10）通信装置、（11）交通管制の運用、（12）遭難救助、（13）事故調査、（14）飛行場設計、（15）航空情報収集・伝達の方法、（16）環境保護、（17）航空保安、（18）危険物輸送、（19）安全管理

Annex13
3.1 条：
事故またはインシデント調査の唯一の目的は、将来の事故またはインシデント防止である。罪や責任を課すのが調査活動の目的ではない

5.12条：
国の適切な司法当局が、記録の開示が当該事故または将来の調査に及ぼす国内的及び国際的悪影響よりも重要であると決定した場合でなければ、調査実施国は次の記録を事故またはインシデント調査以外の目的に利用してはならない。
（次の記録とは、CVR、DFDR、事故関係者の口述記録などのことである。）

ロサンゼルス国際空港衝突事故
1991年2月1日 午後6時3分ごろ
スカイウェスト航空5569便 乗員乗客12人の全員死亡
USエアー1493便の乗員乗客22人が死亡し、30人が負傷した。
原因は管制ミス
事故当時は日没後であり、管制官が滑走路上の機体を探した際、滑走路の照明が眩しく機体を見つけることは困難だった。
またUSエアー1493便から見た場合、滑走路上の照明と5569便の衝突防止灯や航法灯が直線状に重なっていたため、着陸前に機体に気付くのは困難だった。

滑走路34Rにおける関係機の位置

JAL516

JA722A

JA722A と JAL516に関する交信記録
時間

発信者

交信内容

17:43:02

JAL516TOWER JAL516 spot 18.

Tokyo T

JAL516 Tokyo TOWER good evening RUNWAY 34R continue approachwind 320/7, we have departure.

17:43:12

JAL516

JAL516 continue approach 34R.

17:44:56

Tokyo T

JAL516 RUNWAY 34R cleared to land wind 310/8.

17:45:01

JAL516

Cleared to land RUNWAY 34R JAL516.

17:45:11

JA722A

TOWER JA722A C.

Tokyo T

JA722A Tokyo TOWER good evening, No. l, taxi to holding point C5.

17:45:19

JA722A

Taxi to holding point C5 No. 1, Thank you.

17:45:40

JAL179

Tokyo TOWER JAL179 taxi to holding point C1.

Tokyo T

JAL179 Tokyo TOWER good evening, No.3, taxi to holding point C1.

JAL179Taxi to holding point Cl, we are ready JAL179

JAL166

Tokyo TOWER JAL166 spot 21.

Tokyo T

JAL166 Tokyo TOWER good evening, No.2, RUNWAY 34R continueapproach wind 320/8, we have departure, reduce speed to 160 knots.

JAL166

Reduce 160 knots RUNWAY 34R continue approach, JAL166 goodevening.

Tokyo T

JAL166, reduce minimum approach speed

17:45:56

17:47:23
17:47:27

3秒間無言検証（Runway Incursion）
1. 海保機はなぜ指示と異なった行動をしたか？
2. 管制官は海保機の間違った行動を発見可能か？
3. 着陸機から海保機の発見は可能か？
4. 警報装置はなぜ機能しないのか？

5. 緊急脱出について

海保機はなぜ指示と異なった行動をしたか？
➢No.1に関する思い込み• 機長は滑走路への進入許可を受けたと証言• 海保機の全員がヘッドセットを付けている• CVR？

➢悪魔のタイミング• 10秒の差でJA516便の着陸許可を聞いていない➢Wishful hearingとは• JA722A Tokyo TOWER good evening, No. l, taxi toholding point C5.
• Taxi to holding point C5 No. 1, Thank you.

大阪伊丹空港
2009.03
tower

ANA181

ANA18

Osaka Twr：ANA181 cleared for take-off

管制官は海保機の間違った行動を発見可能か？
⚫管制官は多くのものを見て、聞いている（基本は目視）⚫管制官が見ているもの
・窓の外（空港面：航空機、車両、上空：航空機の動静）• 情報画面（複数の表示・入力端末あり） →同時に見ることはできず、目の方向がいろいろ動く⚫管制官が聞いているもの• パイロットや車両等との音声通信• 他席管制官の調整、助言、管制室内のやりとり等⚫管制官がの作業（入力しているもの）• 指示内容、メモなど
混雑時の管制官は多忙、連続した業務が繰り返されるため。
特定の対象物を継続的に観察することは難しい。

着陸機から海保機の発見は可能か？
着陸帯に障害物がないか監視すべきだが・・・
中心視野の1～2度、視界の10％ほど周辺視野は、くっきりと対象を見ることはできないが光の分析に優れていて、何か物体が動いた時の認識が早いという特徴があります。

警報装置はなぜ機能しないのか？
（灯火システム）羽田空港航空機衝突事故対策検討委員会資料

羽田空港航空機衝突事故対策検討委員会資料

警報装置はなぜ機能しないのか？
滑走路占有監視支援機能
センサー情報には一定の誤差がある

羽田空港の混雑は世界3位「1分に1.5本」

飛行機発着国際空港評議会（ACI）によると、羽田空港は1時間あたり最大90回発着できる。1分に1.5本の飛行機が離陸もしくは着陸している計算で、世界でも有数の忙しい空港だ。国土交通省は2日の羽田空港の状態について「容量いっぱいで使われていた」と指摘する。

日本の空港の数：97

羽田空港航空機衝突事故対策検討委員会資料

羽田空港航空機衝突事故対策検討委員会資料

CRM（Crew Resource Management）⚫人間はミスをする（人間の能力には限界がある）➢人間を支援するシステムが必要（灯火、監視）⚫人間が人間を支援する（チームを機能させる）➢気が付いたことがあれば声を挙げる（アサーション）➢ノンテクニカル・スキル（5つのスキル）• リーダーシップ• コミュニケーション• 状況認識• 問題解決• 作業負荷の管理海保機• 6人が会話を聞いていた。
✓誰も意見（反論）を言わなかったのか⇒CVR

管制官• 全体見ている監察官の配置が計画される？
✓アサーションが中心の対策

飛行機緊急脱出 90 秒ルール
航空機の安全性の証明のひとつの条件“満席 片側の脱出口の使用して90秒間で全員脱出”（今回乗客367名乗員12名）

芝生に止まった
脱出シュートから着地する気にケガ
雨は最悪(けがが多い）

羽田空港航空機衝突事故対策検討委員会

通常とは姿勢が異なる
脱出シュートが地面に着くか・インターフォンが故障で使えなくなっていた・煙、火災が機内に広がっていなかった