JAAF 日本陸上競技連盟

新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート（競技会当日提出用）
チェックシートの持参を忘れた場合、または体温の記入漏れがある場合には当日の入場をお断りします。

【競技会名】みんなで走ろうin国立競技場〔会期:2021/01/24 競技場:国立競技場〕● この体調管理チェックシートは、競技会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、競技会に関わる全ての方の健康状態を確認すること目的としています。
● 体調管理チェックシートにご記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに新宿シティハーフマラソン・区民健康マラソン事務局が競技会終了後一ヵ月間保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利⽤します。但し、競技会参加者の中から、感染が判明した方がいる場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。体調管理チェックシートをご記入していただ
いた時点で情報提供に同意していただいたものとみなします。
競技会1週間前から競技会当日までを観察期間として実施します。競技会当日、国立競技場にご入場される際、係員にご提出ください。
No.

チェックリスト(該当する場合のみ〇を記入)

1のどの痛みがある。

2

咳(せき)が出る。

3

普段より痰が出る。

4

鼻水、鼻づまりがある。※アレルギーを除く。

1/17
(日)

1/18
(月)

1/19
(火)

1/20
(水)

1/21
(木)

1/22
(金)

1/23
(土)

1/24
(日)

参加者情報
アスリート
ビブス

No.

ふりがな

参加者氏名

歳

〒

住ー

所

5

頭が痛む。

6

体がだるい。

7

発熱（37.5℃以上）の症状がある。

8体温（体温0.1℃単位の数字を記入）

9

息苦しさ（呼吸困難）を感じる。

10

味覚異常（味がしない）を感じる。

11

嗅覚覚異常（匂いがしない）を感じる。

● 参加者ご本人が未成年者（20歳未満）の場合、保護者氏名も忘れずにご記入ください。

12

解熱剤・風邪薬を服用している。

● 入場を希望される保護者、付添者も体調管理チェックシー
トの作成、記入をお願いします。

電話番号

連絡先ーー

緊急時ーー

園名/学校名.℃.℃.℃.℃.℃.℃.℃.℃
ふりがな

保護者氏名

下記の事項に該当するものはありますか？ □該当なし □該当あり

歳

事務局使用欄① 過去14日以内に新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触。
② 同居家族や身近な知人に感染が疑われた方がいる。
③ 政府から入国制限、入国後の観察経過を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触。

● 入場受付時体温（値）次の事項に該当する場合、入場をお断りします。

● 入場・参加の可否① 国立競技入場時の検温の結果、37.5℃以上の発熱を確認した場合② 体調管理チェックシートで競技会前7日以内に37.5℃以上の発熱があった場合。

備考

また、競技会７日以内にチェック項目に該当があった場合や、当日明らかに体調が良くない場合は、医師による問診の上、入場をお断りさせていただきます。あらかじめご了承ください。

．

● 再検温（値）
□可

サイン℃

．

℃

・

□否

JAAF日本陸上競技連盟

新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート（競技会後管理用）【競技会名】みんなで走ろうin国立競技場〔会期:2021/01/24 競技場:国立競技場〕
ふりがな

アスリート
ビブスNo.

No.

住所

氏名

チェックリスト(該当する場合のみ〇を記入)

1のどの痛みがある。

2

咳(せき)が出る。

3

普段より痰が出る。

4

鼻水、鼻づまりがある。※アレルギーを除く。

5

頭が痛い。

6

体がだるい。

7

発熱（37.5℃以上）の症状がある。

8体温（体温0.1℃単位の数字を記入）

9

息苦しさ（呼吸困難）を感じる。

連絡先

1/２５(月)1/2６(火)1/27(水)

1/２８(木)

1/２９(金)

1/３０(土)

1/３１(日)２/１(月)

２/２(火)

２/3(水 )

2/4(木)

2/5(金)

2/6(土)

2/7(日). ℃. ℃. ℃. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃. ℃. ℃. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

10 味覚異常（味がしない）がある。
11 嗅覚異常（匂いがしない）がある。
12 解熱剤・風邪薬を服用している。

競技会終了後の2週間を観察期間として体調管理チェックシートを実施します。
① 体調チェックシートの項目で該当するものがある場合は〇を記入する。
② 体温は0.1℃単位の数字で記入します。
③ 競技会終了後、2週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、必ず、新宿シティハーフマラソン・区民健康マラソン事務局(03-3232-7701)にご報告ください。
④ 保健所からの連絡があった場合、「競技会へ参加した」ことを伝え、その指示にしたがってください。その際にこの用紙のコピーを提出いただく場合があります。
⑤ 体調チェックシートをご提出いただいた場合、個人情報は厳正は管理のもとに保管し、保健所等の関係機関に情報提供させていただく場合があります。

JAAF 日本陸上競技連盟

新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート(保護者/付添者・競技会当日提出用)
チェックシートの持参を忘れた場合、または体温の記入漏れがある場
合には当日の入場をお断りします。

【競技会名】みんなで走ろうin国立競技場〔会期:2021/01/24 競技場:国立競技場〕● この体調管理チェックシートは、競技会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、競技会に関わる全ての方の健康状態を確認すること目的としています。
● 体調管理チェックシートにご記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに新宿シティハーフマラソン・区民健康マラソン事務局が競技会終了後一ヵ月間保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利⽤します。但し、競技会参加者の中から、感染が判明した方がいる場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。体調管理チェックシートをご記入していただいた
時点で情報提供に同意していただいたものとみなします。
競技会1週間前から競技会当日までを観察期間として実施します。競技会当日、国立競技場にご入場される際、係員にご提出ください。
No.

チェックリスト(該当する場合のみ〇を記入)

1/17
(日)

1/18
(月)

1/19(火)1/20(水)1/21(木)

1/22(金)

1/23(土)

1/24(日)

保護者/付添者情報● 保護者･付添者で入場される方も体調チェックシートの記入･提出が必須です。(1人1枚)

1のどの痛みがある。

2

咳(せき)が出る。

ふりがな3

普段より痰が出る。

氏

名

4

鼻水、鼻づまりがある。※アレルギーを除く。
住所

歳
〒

ー

5

頭が痛む。

6

体がだるい。

電話番号

7

発熱（37.5℃以上）の症状がある。

ふりがな

8

体温（体温0.1℃単位の数字を記入）

9

息苦しさ（呼吸困難）を感じる。

10

味覚異常（味がしない）を感じる。

11

嗅覚異常（匂いがしない）を感じる。

● 参加者の保護者・付添者も体調管理チェックシートの作成、記入をお願いします。

12

解熱剤・風邪薬を服用している。

● 電話番号は、必要なご連絡をとる際のためのものです、必ずご連絡がとれる番号をご記入ください。

.℃.℃.℃.℃.℃.℃.℃.℃

連絡先ーー

緊急時ーー

参加者氏名
アスリート
ビブス

歳

No.

下記の事項に該当するものはありますか？ □該当なし □該当あり① 過去14日以内に新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触。
② 同居家族や身近な知人に感染が疑われた方がいる。
③ 政府から入国制限、入国後の観察経過を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触。

事務局使用欄● 入場受付時体温（値）．

℃● 再検温（値）．

℃

・

□否

次の事項に該当する場合、入場をお断りします。

● 入場・参加の可否①国立競技入場時の検温の結果、37.5℃以上の発熱を確認した場合②体調管理チェックシートで競技会前7日以内に37.5℃以上があった場合。

備考

また、競技会７日以内にチェック項目に該当があった場合や、当日明らかに体調が良くない場合は、医師による問診の上、入場をお断りさせていただきます。あらかじめご了承ください。

□可サイン

JAAF日本陸上競技連盟

新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート（保護者/付添者・競技会後管理用）【競技会名】みんなで走ろうin国立競技場〔会期:2021/01/24 競技場:国立競技場〕
ふりがな

住所

氏 名

No.

チェックリスト(該当する場合のみ〇を記入)

1のどの痛みがある。

2

咳(せき)が出る。

3

普段より痰が出る。

4

鼻水、鼻づまりがある。※アレルギーを除く。

5

頭が痛い。

6

体がだるい。

7

発熱（37.5℃以上）の症状がある。

8体温（体温0.1℃単位の数字を記入）

9

息苦しさ（呼吸困難）を感じる。

10

味覚異常（味がしない）がある。

11

嗅覚異常（匂いがしない）がある。

12

解熱剤・風邪薬を服用している。

連絡先

1/２５(月)1/2６(火)1/27(水)

1/２８(木)

1/２９(金)

1/３０(土)

1/３１(日)２/１(月)

２/２(火)

２/3(水 )

2/4(木)

2/5(金)

2/6(土)

2/7(日)

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

. ℃

競技会終了後の2週間を観察期間として体調管理チェックシートを実施します。
① 体調チェックシートの項目で該当するものがある場合は〇を記入する。
② 体温は0.1℃単位の数字で記入します。
③ 競技会終了後、2週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、必ず、新宿シティハーフマラソン・区民健康マラソン事務局(03-3232-7701)にご報告ください。
④ 保健所からの連絡があった場合、「競技会へ参加した」ことを伝え、その指示にしたがってください。その際にこの用紙のコピーを提出いただく場合があります。
⑤ 体調チェックシートをご提出いただいた場合、個人情報は厳正は管理のもとに保管し、保健所等の関係機関に情報提供させていただく場合があります。

JAAF 日本陸上競技連盟

新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート(大会関係者・競技会当日提出用)
チェックシートの持参を忘れた場合、または体温の記入漏れがある場合には当日の入場をお断りします。

【競技会名】みんなで走ろうin国立競技場〔会期:2021/01/24 競技場:国立競技場〕

この体調管理チェックシートは、競技会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、競技会に関わる全ての方の健康状態を確認すること目的としています。
●● 体調管理チェックシートにご記⼊いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに新宿シティハーフマラソン・区民健康マラソン事務局が競技会終了後一ヵ月間保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利⽤します。但し、競技会参加者の中から、感染が判明した方がいる場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。体調管理チェックシートをご記入していただいた時点で情報提供に同意していただいたものとみなします。
競技会1週間前から競技会当日までを観察期間として実施します。競技会当日、国立競技場にご入場される際、係員にご提出ください。
No.

チェックリスト(該当する場合のみ〇を記入)

1/17(日)

1/18
(月)

1/19
(火)

1/20
(水)

1/21
(木)

1/22
(金)

1/23
(土)

1/24
(日)

大会関係者情報管理

1のどの痛みがある。

来賓及び協賛企業、競技会関係者等、入場時に体調管理チェッ●
クシートの提出をお願いしています。（1枚/1人）

2

咳(せき)が出る。

3

普段より痰が出る。

□ 実行委員会□ 区・財団職員□ その他（4

鼻水、鼻づまりがある。※アレルギーを除く。

所

5

頭が痛む。

ふりがな

6体がだるい。

氏名7

発熱（37.5℃以上）の症状がある。
住所□来賓（招待）者□競技審判員□協賛（招待）者□ボランティア）属歳〒ー

8

体温（体温0.1℃単位の数字を記入）

9

息苦しさ（呼吸困難）を感じる。

10

味覚異常（味がしない）を感じる。

11

嗅覚異常（匂いがしない）を感じる。

● 本競技会に関わる全ての皆様に、体調管理チェックシートの作成、記入をお願いしています。

12

解熱剤・風邪薬を服用している。

● 電話番号は、必要なご連絡をとる際のためのものです、必ずご連絡がとれる番号をご記入ください。

.℃.℃.℃.℃.℃.℃.℃.℃
電話番号

連絡先ーー

緊急時ーー

下記の事項に該当するものはありますか？ □該当なし □該当あり① 過去14日以内に新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触。
② 同居家族や身近な知人に感染が疑われた方がいる。
③ 政府から入国制限、入国後の観察経過を必要とされている国、地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触。

事務局使用欄● 入場受付時体温（値）．

● 再検温（値）次の事項に該当する場合、入場をお断りします。
①国立競技入場時の検温の結果、37.5℃以上の発熱を確認した場合②体調管理チェックシートで競技会前7日以内に37.5℃以上の発熱があった場合。
また、競技会７日以内にチェック項目に該当があった場合や、当日明らかに体調が良くない場合は、医師による問診の上、入場をお断りさせていただきます。あらかじめご了承ください。

● 入場・参加の可否

□可

備考
サイン℃

．

℃

・□否JAAF日本陸上競技連盟

新型コロナウイルス感染症についての体調管理チェックシート（大会関係者・競技会後管理用）【競技会名】みんなで走ろうin国立競技場〔会期:2021/01/24 競技場:国立競技場〕
ふりがな

住所

氏 名

No.

チェックリスト(該当する場合のみ〇を記入)

1のどの痛みがある。

2

咳(せき)が出る。

3

普段より痰が出る。

4

鼻水、鼻づまりがある。※アレルギーを除く。

5

頭が痛い。

6

体がだるい。

7

発熱（37.5℃以上）の症状がある。

8体温（体温0.1℃単位の数字を記入）

9

息苦しさ（呼吸困難）を感じる。

10

味覚異常（味がしない）がある。

11

嗅覚異常（匂いがしない）がある。

12

解熱剤・風邪薬を服用している。

連絡先

1/２５(月)1/2６(火)1/27(水)

1/２８(木)

1/２９(金)

1/３０(土)

1/３１(日)２/１(月)

２/２(火)

２/3(水 )

2/4(木)

2/5(金)

2/6(土)

2/7(日). ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃. ℃

競技会終了後の2週間を観察期間として体調管理チェックシートを実施します。
① 体調チェックシートの項目で該当するものがある場合は〇を記入する。
② 体温は0.1℃単位の数字で記入します。
③ 競技会終了後、2週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、必ず、新宿シティハーフマラソン・区民健康マラソン事務局(03-3232-7701)にご報告ください。
④ 保健所からの連絡があった場合、「競技会へ参加した」ことを伝え、その指示にしたがってください。その際にこの用紙のコピーを提出いただく場合があります。
⑤ 体調チェックシートをご提出いただいた場合、個人情報は厳正は管理のもとに保管し、保健所等の関係機関に情報提供させていただく場合があります。