様式第1号（第2条関係）

子どものための教育・保育給付認定申請書
年

月

現住所日

保 R5 .1.1現在の住所※裏面の「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。
豊能町教育委員会教育長

豊能町

護

氏名印

者

電話番号様

自宅

（）

携帯（）

次のとおり、子どものための教育・保育給付の支給認定について申請します。
氏申請の対象となる児童

名

生 年 月 日性 別備 考（ふりがな）
年月日 男・女□（1号） 入園時に児童の年齢が3歳以上で幼稚園等（※）での教育を希望される方希望する認定区分（□欄は該当する箇所にチェック☑してください。）□（2号） 入所時に児童の年齢が3歳以上で保育所等（※）での保育を希望される方 ⇒②も記入□（3号） 入所時に児童の年齢が3歳未満で保育所等（※）での保育を希望される方 ⇒②も記入

1号と2号の併願希望□あり（3歳以上で幼稚園と保育所の両方を希望される場合）： [（併願希望の幼稚園・認定こども園の名称）利用を希望する期間 令和
利用を希望する施設

□なし

年月日～]

[ □就学前 ： 令和

年月日 ][ □その他 ： 令和年月日 ]

第1希望

第2希望

※「幼稚園等」とは幼稚園・認定こども園（教育部分）、「保育所等」とは保育所・認定こども園（保育部分）などをいいます。

①世帯の状況 ※対象児童以外で同一住所に住んでいる方全員分（単身赴任等は含む。）について記入してください。
区

氏分

名同居の家
族
等
生活保護の適用世帯の状況

対象児童との続柄

生年月日

年齢性 別

父・・

男 ・ 女

母・・

男 ・ 女・・

男 ・ 女・・

男 ・ 女・・

男 ・ 女なし

・あり（ひとり親家庭世帯 （ 婚姻歴 □あり

職業等年月

□なし ）

・勤務先名・学校名・幼稚園名・保育所名 など

備 考日保護開始 ）・

左記以外②保育の利用を必要とする理由 ※「2号」または「3号」にチェック☑した方のみ記入してください。
対象児童との続柄

保育の利用を必要とする理由 （□欄は該当する箇所にチェック☑してください。）

父□就労 □疾病、障がい □病人の看護等 □災害復旧 □求職活動 □就学□育児休業中の継続利用 □その他（）

母□就労 □妊娠、出産 □疾病、障がい □病人の看護等 □災害復旧 □求職活動 □就学□育児休業中の継続利用 □その他（）

具体的な理由 [利用を希望する曜日]
曜日 ～曜日利用を希望する時間時分 ～時分③税情報等の提供にあたっての同意欄
豊能町が子どものための教育・保育給付の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者,同一住所者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること、またその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名 （父）印 ・ （母）印

記入上の注意
この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、市町村（施設や事業者を経由して提出する場合は、入園を申し込んだ施設や事業者）に提出してください。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の申請書を用いてください。
1「保護者」の欄は、お住まいの住所、保護者の氏名、電話番号を記入してください。なお、この欄に記入する保護者が保育料の支払い等の通知を行う納入義務者となります。

2「申請の対象となる児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。

3「１号と２号の併願希望」の欄については、入園時の子どもの年齢が３歳以上で、「希望する認定区分」の欄で「２号」を選択された方のうち、「１号」認定として認定こども園や幼稚園を利用し、幼稚園の教育時間が終了した後は預かり保育を利用する（別途利用料がかかります。）パターンと、「２号」認定として認定こども園や保育所を利用するパターンの併願を考えておられる方は、「あり」を☑し、１号認定として利用する予定の幼稚園又は認定こども園の名称を記入してください。

4「利用を希望する期間」のうち、利用の終了を希望する日については、小学校に就学するまで利用を希望する場
合は「就学前」に☑し、それ以前の日まで利用を希望する場合は、「その他」に☑し、該当する日を記入してください。
5 ①「世帯の状況」の欄は、申請対象児童本人以外の申請対象児童の両親及び同じ住所に住んでいる親族等の全員について記入するとともに、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。また、世帯員の中で申請対象児童の他に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている児童がいる場合は、当該児童に係る「認定者番号」を備考欄に記入してください。なお、利用料の決定のために必要な書類をあわせて添付してください。
6②「保育の利用を必要とする理由」については、「希望する認定区分」の欄で「２号」または「３号」にチェック☑した方のみ記入してください。

7

保育の必要性が認められるのは、次に掲げる事由に該当するときです。（子ども・子育て支援法施行規則第１条）(1)

１月において、月を単位に市町村が定める時間以上労働することを常態とすること。

(2)

妊娠中であるか又は出産後間がないこと。

(3)

疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障がいを有していること。

(4)

同居の親族（長期間入院等をしている親族を含む。）を常時介護又は看護していること。

(5)

震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。

(6)

求職活動（起業の準備を含む。）を継続的に行っていること。

(7)

次のいずれかに該当すること。
イ

学校教育法第１条に規定する学校、同法第１２４条に規定する専修学校、同法第１３４条第１項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在学していること。

ロ(8)

職業能力開発促進法第１５条の７第３項に規定する公共職業能力開発施設において行う職業訓練
若しくは同法第２７条第１項に規定する職業能力開発総合大学校において行う同項に規定する指導員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第４条
第２項に規定する認定職業訓練その他の職業訓練を受けていること。
次のいずれかに該当すること。

イ

児童虐待の防止等に関する法律第２条に規定する児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められること。

ロ

配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律第１条に規定する配偶者からの暴力により小学校就学前子どもの保育を行うことが困難であると認められること。（イに該当する場合を除く。）(9)

育児休業をする場合であって、当該保護者の当該育児休業に係る子ども以外の小学校就学前子どもが特定教育・保育施設又は地域型保育事業を利用しており、当該育児休業の間に当該特定教育・保育施設又は地域型保育事業を引き続き利用することが必要であると認められること。
(10) (1)から(9)に掲げるもののほか、(1)から(9)に類するものとして市町村が認める事由に該当すること。
8②「保育の利用を必要とする理由」の「対象児童との続柄」の欄は、基本的には、申請対象児童の保護者である「父」及び「母」を記入し、保護者ごとに、「保育の利用を必要とする理由」について、７で示す(1)から(10)に掲げる事由から判断して、該当するすべてにチェック☑し、具体的な理由を記入してください。
受付年月日

※町記
入欄

認
定の可
否

可 ・ 否

年月日

（理由）

認定者番号
認定区分
認定期間年月日

認定

備 考

□1号

□2号

□3号 （ □標 □短 ）

自年月日

至年月日