2019年⽉10⽉9⽇
国際医療福祉⼤学⼤学院

乃⽊坂スクール

医療事故から学び
安全と信頼の医療へ
医療不信の底から、医療者の⼈たちに救われ、応援する今患者・家族と医療をつなぐ NPO法⼈架け橋
清⽔紀⼦
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本日の内容
• 私はなぜ病院を訴えたのか• 知ってほしい被害者たちの思い
次第に気づいた医療者の姿• NPO法人架け橋のこと• これから向かうところ

私の体験した医療事故
2003年11月 父が整形外科で手術当日に死亡
2005年
2007年

（07年2⽉１⽇・毎⽇新聞）

提訴
判決

最後の贈り物

苦しいと訴えていたのに
14：30～16：20
20：45頃
痰

看護師
3名

麻酔の覚
醒症状
怖がってるだけ

21：15
21：25
21：35
23：50

手術
家族が見舞いに家族不穏状態

苦しそう
酸素は充分？

息が出来てない！
データ問
題なし

先生を呼んで！

主治医に電話 セルシン注射
呼吸停止
気管内挿管
死亡確認
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直後の感情・なぜ呼吸困難を⾒逃した？
・⾃責もっと早く先⽣を呼びに⾏けばよかった。
暴れぬよう体を抑えた⼿に、⾸を絞めてしまったような感覚。

・迷わず解剖
結果：死因は窒息死と思われる・不信と不安病院との話し合い（退院後の予定が書かれた⽗の⼿帳）

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１回⽬

執⼑医の⾔葉・急にこんなことになり、説明したかった。
・原因はあった。改善をしなくてはいけない。
・もう何もしてあげられない・・・。
主治医と執⼑医の丁寧・詳細な説明に誠意を感じる。
謝罪の⾔葉はなくとも、その姿に謝っていると感じた。
▲医師不在の場⾯のことは詳しく聞けず。
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病院との話し合い

２回⽬

組織の⽴場から（副院⻑、ケースワーカー室⻑）・県の“医療事故審議会”に提出したい。

窒息は推測の範囲で、病院では判断できないから。

家族の要求
・院内での事故の共有・公表→

×（このまま何もなかったことになってしまう不安）・経緯を⽂章でほしい→×（この病院から説明をきちんと聞きたい）

・審議会に出す前に私たちに説明してほしい。
看護師さんたちに合いたい → ○病院との話し合い

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3回⽬

看護師の⾔葉・謝りたかったけれど、⾃分の判断で出来なかった。
・今度何かあったら、しがみついてでも先⽣を呼びに⾏く。
・会えて良かった。ご家族の気持ちを聴けてよかった。
思いを直接伝えることが出来た。
話してくれたこと、話してくれなかったこと。
会えなかったら、疑⼼暗⻤が膨らんだかも・・・。
病院に対して：反省とお悔やみの表現についてどう反省している？お花は？お線⾹は？ 話は平⾏線。
→ ”医療事故審議会“に提出する

最後に絞り出した⾔葉 「⽩⾐を脱いで⼀緒に畑の草取りを」8

病院との話し合い

4回⽬

第三者機関“医療事故審議会”に判断を委ねる・システムの問題、複合的な問題
・ここで話し合っても堂々巡り・病院が説明しても、ご家族は納得されないと思う
・顕微鏡検査の結果に時間がかかる▲⾮公式の場⾯で垣間⾒た本⾳
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病院の勧める“医療事故審議会“とは患者側審議会との接点
意⾒の提出出来ない病院が提出する資料⾒せてもらえない

審議への参加病院と病院側の弁護⼠のみ

審議の内容

患者には知らされない

審議の結果

⾦額の表⽰のみ（理由について説明はなし）➡「数ヵ⽉後、結果が出た時点でまた話しましょう！」
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なぜ裁判へ
• 病院の問題として真剣に向き合ってもらう⼿段として• 「事故」として検証し形に残してほしい→ 再発防⽌
事故原因の究明や説明ではなく、収束が⽬的？
医療の不確実性、不運、理由のないお悔やみ⾦で終わらせないで多くの⼈たちは、結果の重⼤性よりも、病院に背をむけられた時、反省や改善の姿勢が⾒えない時に⾏動。

「何があったのか知りたい」「⼆度と同じことがないようにしてほしい」★⼈間本来に備わっている感情

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裁判は辛い日々・互いに溝が深まる。
血の通った誠実なやりとりを望んでいたのに、有利不利に捕らわれる歪んだ気持ちになってしまう。

・反社会的存在？医療の萎縮を招く存在？
「手術で元気になった→だから良い病院」と語る友人の言葉に戸惑い、「事故に遭った→だから悪い病院」と断定してはいけないと自ら戒める。

・リスクがあっても和解でなく判決を望んだ背景
・証⼈尋問の前⽇
聞こえてきた父の言葉 「皆に迷惑かけて・・・・」
初めて開いた解剖写真 → 今自分が生きていることを実感。

明らかになったこと

判例時報 1992号
医療判例解説 2008.8月号

・術後管理に重点を置く術式。
・術前から⽚側神経⿇痺が認められ呼吸困難になる可能性が通常より⾼。
・当直医師への申し送り、看護師への注意や指⽰等がなかった。
・気道閉塞のサインの⾒落とし主に因果関係について。英⽂の論⽂。意⾒書。

家族の疑問、問えなかったこと・呼吸困難をなぜ⾒落とした？
・知識・経験・データ ＞ 診て察する能⼒？
・コミュニケーションの問題は？
・結果をどう⽣かしていく？

2015年.10⽉〜事故調査制度始まる

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伝わらない遺族の思い
これまで会った原告の⼈たち• 現状が受け⼊れられず周りに「離婚した」と話す男性（出産で⺟⼦死亡）• 勝訴後も争点以外の原因を知りたくて病院へ通い続けた夫。（妻死亡）• 「医師が医師をやめた時、医師が家族を亡くした時、改めて語りたい。」（娘を亡くした⽗。）• 「医師と直接話せなくなるなら、弁護⼠に頼まなければなかった。」（夫を亡くした妻＝元看護師）

対話が出来ていたら、転機が訪れたのでは・・・

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伝えんに言葉は祈りとなりゆきて意識なき子の頬に頬寄す

なお生きてやみ続く子よ夢ながら佳き乙女子を伴いて来よ

人ひとりの存在の重さ
命の重さ

ごめんなさいは禁句の医師か看護師か心の奥を測りかねつも22歳の大学生
医療事故で寝たきり状態のまま22年間過ごし旅立つ

麻痺の手をようやく解かれ逝きにけり
天に行くとき自在であれよ

医療安全を願った
母の歌

IMさん

次第に気付いた医療者の姿
・証⼈尋問で再会した看護師
・病院の移転に寂しい気持ち・⼾惑いながらも⼒になってくれた医療関係の知⼈事故を機に医師を辞めた男性
想像さえしなかった医療者の苦痛に衝撃

何より⽀えになったのは誠実に働く医療者の⼈たちの⽇々の姿16患者・家族と医療をつなぐNPO法⼈「架け橋」

患者・家族と医療をつなぐ ＮＰＯ法人 架け橋◇医療者と患者・家族間の信頼関係の構築を目的として、コミュニケーション・対話を促進するために、医療者への支援と啓発を提供します。

研修の様子◇医療事故に遭遇した患者・家族の心情から学び、今後の医療の安全と質の向上に寄与します。
◇医療事故に遭遇した患者・家族および関係者が、事故後の信頼関係回復に向けた対話の重要性について、広く医療者と一般市民がともに考える機会を提供します。
＜経緯＞
2006年5月：新葛飾病院にて職員間の対話促進を目的に研修会を開始
2008年9月：院外へも広げる必要性から「架け橋～患者・家族との信頼関係をつなぐ対話研究会」を発足し、研修活動を拡大
2011年
患者支援員（院内相談員）養成研修を東京・大阪・札幌で実施
2012年4月 医療対話推進者研修などの教育事業を柱に、NPO法人設立※同年4月 診療報酬改定で患者サポート体制充実加算が新設
患者・家族と医療をつなぐＮＰＯ法人 架け橋：http://www.kakehashi-npo.com/架け橋の仲間たち

当事者のつぶやき

医療者もとても傷ついている
頑張っている医療者を応援したい
看護師さんが罪を問われたけれど、その後結婚ができて本当に良かった
⾃分も⾟いけど、看護師さんはきっともっと⾟いと思う
被害者の⼈も笑顔になれる時があって良かった

医療者
専門家

これまで事故に関わってきた体験が根底に本当に⼤切なことは同じこと

患者・家族と医療をつなぐNPO法人架け橋

患者・家族と医療をつなぐＮＰＯ法人「架け橋」
医療者と患者・家族間の信頼関係の構築を目的とし、コミュニケーション・対話を促進するために、医療者への支援と啓発を提供

架け橋の理念（医療対話推進者の７つの心得）
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傷ついた気持ちに寄り添う関係者の話を聴き、一緒に考える患者・家族、医療者を心から尊重する
肩代わりするのではなく、向き合うことを支える
公平性・中立性を超える
医療事故分析の調査には関わらないが、連携する
小さな信頼から大きな信頼へ参加者のアンケートより同じような悩みをどの病院も抱えているんだと思いました。
GW通していろいろな考え⽅や意⾒が聞けて、⾃分の考え⽅に幅が出たように思う。
病院側と患者側のギャップの⼤きさを改めて勉強することができた。
もう⼀度、原点に戻って⼀つずつ考えながら対応していきたい。
医療者は⼈間的な部分を育成しなければならないと感じた
事故を活かすという姿勢のもと、組織としてどう仕組みを作るか考えさせられました。
⾃分や家族が医療を受ける側だったら、⾃分の医療を受けたいかと再度考えることができました。
私たちは命に携わる仕事をしている。そのことに改めて気づいた。

医療事故対応に係る実務者研修を開催～医療安全管理者と医療対話推進者との共同作業を学ぶ～
医療事故の当事者双方とともに作成したDVD教材
ＮＰＯ架け橋は、医療事故調査制度を踏まえ、医療安全管理者と医療対話推進者の共同作業を学ぶ“院内研修用”の教材DVDを制作いたしました。DVD第一弾は「医療事故」の判断や事故対応において必要な役割と対応について学びます。
院内で実際にDVDを用いて行う研修の方法や留意点などを習得していただくことを目的とした研修を開催しています。

◆主な研修内容◆
患者家族と事故当事者に配慮された医療事故調査の進め方≪講義・アイスブレイク≫
医療安全管理者と医療対話推進者の共同作業のために必要な点を学ぶ≪DVD視聴・ワークショップ演習≫・関係者（第三者機関や遺族）への事故の連絡や説明の実施
・院内での関係者からの事情の聴取（ヒヤリング）・患者・家族及び関わった職員等の精神的ケア等のサポート など

第1部「医療事故」の判断と事故直後の対応↓
第2部
院内医療事故調査の進め方↓

第3部
調査結果を遺族に伝えること
院内に還元すること

主催：患者・家族と医療をつなぐNPO法人架け橋（http://www.kakehashi-npo.com/）患者の視点で医療安全を考える連絡協議会（患医連）
HP；http://kan-iren.txt-nifty.com/top/

行政：医療側
永井裕之
菅俣弘道
宮脇正和
事務局長 豊田郁子

加入団体 (08.１１ 現在）
医療過誤原告の会
医療事故市民オンブズマン・メディオ
医療情報の公開・開示を求める市民の会
医療の良心を守る市民の会
陣痛促進剤による被害を考える会

代 表副代表要望・意見など回答・対話など

患者の視点で医療安全を考える連絡協議会(略称：患医連)
緩やかな連合体
弁
医事務局

護士
グルｌプ

A
市
民団
体

F
市
民団
体

Ｗ
患者団
体

Ｚ
患者団
体

療者
グルｌプ

患者・市民・医療者・弁護士・ジャーナリストなどの団体

医療事故の減少や医療の質・安全の向上を実現させるために活動している医療事故被害者・遺族、市民、医療者の団体が連携して、2008年に結成した。現
在も医療版事故調が国民から信頼される制度になることを求めて活動。

医療事故調査機関の早期設立キャンペーン

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私たちが求める医療版事故調
１．目的
医療事故の原因を究明して、再発防止を図り、医療事故にあった患者・家族への公正な対応を目的としたもの⇒日本の「医療安全と医療の質」の向上

２．性格
公正中立性：中立な立場で、手続きと調査内容が公正であること
透明性：公正中立に調査が行われていることが外部からみて明らかなこと
専門性：事故分析の専門家によって、原因究明・再発防止を図る
独立性：医療行政や行政処分・刑事処理などを行う部署から独立している
実効性：医療安全体制づくりに、国が十分な予算措置を講じること
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医療安全における患者の参画
第3回閣僚級世界患者安全サミット

我々は以下のことを宣言する・・(中略)被害を受けた患者及び患者家族、国際機関並びに他の主要な関係者と協力しながら、毎年9月17日を『世界患者安全の日』に定めることを含め、取組の可視化を進め、『患者安全に関するグローバルアクション』に取り組むことに努める。
2018年４月13日（金）、14日（土）にｸﾞﾗﾝﾄﾞﾊｲｱｯﾄ東京にて開催

らだらだ
患者安全に関する東京宣言

「いのちをまもり、医療をまもる」
国民プロジェクト宣言！
特に、医療の危機と現場崩壊は深刻で、「いのちをまもること」「医療をまもること」は日本にとって喫緊の課題です。
これは、国、自治体、医療提供者、民間企業、市民社会などをはじめ、医療の恩恵を被る「すべての人」が考え、参加し、行動すべき、国民的プロジェクトだと我々は考えています。

5つの方策① 患者・家族の不安を解消する取組を最優先で実施すること② 医療の現場が危機である現状を国民に広く共有すること③ 緊急時の相談電話やサイトを導入・周知・活用すること④ 信頼できる医療情報を見やすくまとめて提供すること⑤ チーム医療を徹底し、患者・家族の相談体制を確立すること
私たち「上手な医療のかかり方を広めるための懇談会」構成員は、この５つの方策を国が速やかに具体的施策として実行し、すべての関係者の取り組みが前進するよう、来年度以降も継続的にコミットし、進捗をチェックし続けます。
平成30年12月 厚生労働省 上手な医療のかかり方を広めるための懇談会

これから目指すこと
患者・家族と医療者互いに知らないこと・見えていないことがある
知る＆知ってもらう努力

医療を志した人たちが本来持つ心や力を発揮できる環境に命を見つめる患者・家族そして被害者・遺族には底力がある
きっと支えになるはずです