令和 5 年度西川町がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成事業実施要綱（趣旨）
第 1 条 この要綱は、がん患者の治療と就労の両立、療養生活の質の向上に向け、がん治療に伴う外見の悩みに対して支援することを目的に、町が医療用ウイッグ又は乳房補整具の購入に要する費用の一部を助成するため、西川町補助金等の適正化に関する規則（昭和 40 年 10 月町規則第 2 号。以下「規則」という。
）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（助成対象者）
第 2 条 助成対象者は、次の全ての要件を満たす者であり、かつ、別表区分の欄に掲げる助成対象品目の区分に応じ、同表助成対象者の欄に定める者であるものとする。
(1) 西川町に住所を有すること。
(2) がん治療（予防的処置を含む。以下同じ。
）を受けている又は受けていたこと。
(3) 他の法令等に基づく公的助成等を受けていないこと。
（助成対象となる医療用ウイッグ及び乳房補整具）
第 3 条 助成対象となる医療用ウイッグ及び乳房補整具は、次の全ての要件を満たすものであり、かつ、別表区分の欄に掲げる助成対象品目の区分に応じ、同表助成対象物品の欄に定めるものであるものとする。
(1) 令和 4 年 4 月 1 日以降に購入したものであること。
(2) 就労、社会参加、通院や来客者対応等のために購入したものであること。
（助成金の額及び期間）
第 4 条 助成金額は、別表区分の欄に掲げる助成対象品目の区分に応じ、同表助成金額の欄に定める額とする。
2 助成回数は、別表区分の欄に掲げる助成対象品目の区分に応じ、同表助成限度の欄に定めるところによる。
3 助成期間は、令和 5 年 4 月 1 日から令和 6 年 3 月 31 日までとする。
（助成の申請）第 5 条 助成を受けようとする者は、町長に対し、西川町がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金交付申請書兼請求書（別記様式第 1 号）に次の書類を添付して申請しなければならない。
(1) がん治療を受けている又は受けていたことを証明する書類(2) 申請に係る医療用ウイッグ又は乳房補整具を購入した際の領収証書の写し(3) 本人を確認する書類（代理申請の場合は代理人本人を確認する書類）(4) その他町長が必要と認める書類（助成金の交付決定及び額の確定）
第 6 条 町長は、前条の申請書の提出があった場合は、速やかに申請内容を審査し、西川町がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金の交付決定及び額の確定通知書（別記様式第 2 号）により申請者に通知するものとする。

2 町長は、前項の審査の結果、助成しないことを決定したときは、西川町がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金不承認通知書（別記様式第 3 号）により申請者に通知するものとする。
（助成金の取消し）
第 7 条 町長は、助成金の交付決定を受けた者が、偽りその他の不正の手段により助成金を受けたときは、助成金の交付決定の全部又は一部を取り消す事ができる。
（助成金の返還）第 8 条 町長は、前条の規定により、助成金の交付を取消す場合は、期限を定めてその返還を命ずるものとする。
（委任）
第 9 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。

附 則
この要綱は、令和 5 年 4 月 1 日から適用する。

別表区分

助成対象者

助成対象物品

助成金額

助成限度

治療に関する証明書類

次に掲げる全ての要件を満た

がんの治療に伴う脱毛に対応

助成対象者 1 人につき助成対象者 1 人につき、次のいずれかの書類（医療用ウイッグ

する医療用ウイッグ（本体価格に2 万円又は医療用ウイッ

医療用ウイッグ 1 個、1 回が必要となっている脱毛の症状が、申請含まれない附属品及びケア用品

グ購入経費の 2 分の 1 の限り者の受けている又は受けたがんの治療にす者
ア

がんの治療に伴う脱毛によ

医療用ウイッグ

り、就労や社会参加等に支障があ（クリーナー、リンス、ブラシ等） 額のいずれか低い額伴う副作用であることが確認できるもの

る又は支障が出るおそれがあるを除く。
）に限る。
）の原本又は写しため、医療用ウイッグが必要になア

お薬手帳っていること。

イ

診療明細書

イ

医療用ウイッグについて、令ウ

治療方針計画書

和 4 年度以前において、西川町

エクリニカルパス

がん患者医療用ウイッグ購入助

オ

わたしのがんカルテ

成事業実施要綱又は西川町がんカ

がん診療パス

患者用ウイッグ・乳房補整具購入

キその他がん治療を行っている又は行助成事業実施要綱よる助成を受ったことを証明する書類

けていないこと。
がんの治療のため乳房の一がんの治療としての乳房の助成対象者 1 人につき部又は全部を切除したことによ

一部又は全部の切除に対応す

1 万円又は乳房補整具購り、就労や社会参加等に支障がある次の乳房補整具（本体価格入経費の 2 分の 1 の額のたことが確認できるものに限る。）の原本る又は支障が出るおそれがあるに含まれない附属品及びケアいずれか低い額

又は写しため、乳房補整具が必要になって用品を除き、エはア又はイとア

手術同意書いる者併せて申請する場合に限る。）

イ

診療明細書

乳房補整具について、令和 4

ア

補整パッド

ウ

治療方針計画書

年度以前において、西川町がん患

イ

人工乳房

エ

クリニカルパス者医療用ウイッグ・乳房補整具購

ウ

胸部補整機能のある下着

オ

わたしのがんカルテ

入助成事業実施要綱による助成

エ

ア又はイを固定するため

カ

がん診療パスキ

その他乳房を切除したことを証明す

ア

乳房補整具

イ

を受けていないこと。に購入した下着

助成対象者 1 人につき、個数制限なし、1 回限り次のいずれかの書類（申請者ががんの治療のため乳房の一部又は全部を切除しる書類別記様式第１号

がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金交付申請書兼請求書
申請日
西川町長

年月日

殿（申請者） 住 所

対象者との関係
電話番号（日中連絡がつくもの）

氏 名

対象者︵児︶

就労や社会参加等のために購入した（ 医療用ウイッグ ・ 乳房補整具 ）の購入経費について、下記のとおり医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金の交付を受けたいので申請します。
私は、提出先自治体が、住所等の確認のために私の住民記録の閲覧をし、又は助成要件を満たしているか確認の必要がある場合に関係機関へ照会することについて同意します。
フリガナ
性別
生 年 月 日氏

昭和平成男・女名〒年月日

電話番号（日中連絡がつくもの）

住 所―

がんの治療状況

医 療
機関名□山形県立中央病院□山形県立新庄病院□鶴岡市立荘内病院□山形大学医学部附属病院□公立置賜総合病院□その他（主治医□山形市立病院済生館□日本海総合病院）

治療方法 □手術 □放射線 □薬剤 □その他（がん治療を受け□お薬手帳 □手術同意書 □診療明細書 □治療方針計画書て い る こ と を□わたしのカルテ □がん診療パス □その他（証 す る 書 類㊟ 過去の受給の有無―

医療用ウイッグ(H26〜)

有 ・ 無

乳房補整具(R2〜)

有 ・ 無

ウイッグ

購入したもの（購入年月日）年）□クリニカルパス）

その他の公的助
成金受給の有無

有・無

申請金額の算定③ ２万円と②を比較して低い方の額① 購入経費(税込) ※１個分の価格。附属品含まない。
月日円② ①の１／２の額
円
円④ 購入経費(税込) ※附属品含まない。

□補整パッド（□下着あり）⑥ １万円と⑤を比較して低い方の額□人 工 乳 房（□下着あり）
乳房補整具□補 整 下 着円⑤ ④の１／２の額（購入年月日）円
年月日

助成金申請金額（③＋⑥）

㊟ 振込先

銀行 信金 信組 農協
本店
預 金
種 別口座
（カナ）
名義人

￥円

円

口座番号支店・出張所(左づめ)

普通 ・ 当座

金融機関コード（漢字）㊟「過去の受給の有無」は、山形県の市町村でこれまでにウイッグ（乳房補整具）購入助成を受けたことがある場合は「有」に〇を付けてください。
㊟「振込先」は、「対象者」又は「対象児の親権者」の振込先口座を記載してください。