平成 年度

21

第２ 回 福岡県医学会総会

平成 21年度

第２回 福岡県医学会総会
平成22年１月 31日（日）FMA会
福岡県医師会会長

頭

横倉 義武

学 会 長
久留米大学医学部長

永田 見生

準備委員会委員長
福岡市医師会会長

宮﨑 良春

福岡県医学会福岡県医学会
福岡市博多区博多駅南２丁目９番30号

福岡県医師会内

TEL（092）431‑ 4564

第２回

福岡県医学会総会

日時：平成22年１月31日㈰場

所：福岡県医師会館

１．開

会（11：00）

２．挨

拶（11：05）

11：00−17：00

総合司会：福岡県医師会理事 瀬

戸

裕

司

池

田

俊

彦

頭

横

倉

義

武

学会長

永

田

見

生

福岡大学医学部長

黒

木

政

秀

大慈弥

裕

之

野

口

正

典

橋

爪

福岡県医師会副会長

会

３．福岡県医学会賞の表彰および受賞者講演（11：15）
４．次期学会長挨拶（12：05）

５．ポスターセッション（12：10 ～ 13：10）～昼食中～
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」
～

昼

食

～

６．シンポジウム（13：10 ～ 15：20）（各20分）
テーマ「座

地域医療に役立つ最新の医療長：久留米大学医学部長

永

田

」
見

生

１）「マイクロサージャリーを応用した先端的乳房再建術」
福岡大学医学部形成外科学教授

２）「がんペプチドワクチン療法の開発と創薬化」
久留米大学先端癌治療センター教授

３）「安心安全な社会を実現する医療福祉ロボット」
九州大学災害・救急医学教授

誠４）「ワイドQRSを伴う心不全の治療：両室ペーシングの有用性と限界」
産業医科大学第２内科学教授

尾辻

福岡県臨床外科医学会／大岩外科医院院長

大

岩

豊

５）「スキルス胃癌への道」～―

総合討論（30分）―

休憩（15：20 ～ 15：30）～

俊夫

７．特別講演（15：30 ～ 16：30）「日本の医療と介護の活路を拓く」
講

師：日本医療経営学会理事長
元ニューヨーク医科大学教授

座長：福岡県医師会会長

廣

瀬

輝

夫

横

倉

義

武

８．ポスター優秀賞表彰
９．報

告（16：40）「新型インフルエンザについて」
10．閉

会（17：00）

福岡県医師会理事

原口

福岡県医師会副会長

川

波

宏

之
壽

目
挨

次

拶
会

頭／福岡県医師会会長

横倉

義武 ………… １

学会長／久留米大学医学部長

永田

見生 ………… ３

福岡県医学会賞の表彰＜特別賞＞
・日本人限局性前立腺癌におけるPartin Tableの検証と日本版病理病期予測ノモグラムの作成
九州大学大学院医学研究院泌尿器科学分野

内藤

誠二 ………… ７＜奨励賞＞
・把持型鋏鉗子を用いた内視鏡的粘膜下層剥離術：予備的臨床試験
飯塚病院消化器内科

赤星

和也 ………… 10・関節リウマチにおけるTNF阻害薬による寛解とバイオフリー寛解
産業医科大学第１内科

名和田雅夫 ……… 14・全身性中性脂肪蓄積症における脂肪滴関連リパーゼAdipose triglyceride lipase
遺伝子異常の発見とその機能解析
九州大学病院内分泌代謝・糖尿病内科

小林

邦久 ………… 17・ヒト悪性腫瘍の治療における標的分子としてのHB-EGFとamphiregulinの妥当性
福岡大学医学部生化学

四元

房典 ………… 20

・タイ国北部地域におけるHIV陽性患者に合併した市中肺炎の臨床的検討
久留米大学医学部

感染医学講座臨床感染医学部門渡邊

浩 ………… 23

福岡大学医学部長

黒木

政秀 ………… 27

次期学会長挨拶

ポスターセッション

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

セッションA（神経・心血管系の最前線）
１．難治てんかんに対する外科治療の効果 産業医科大学神経内科 赤松

直樹 ………… 33

２．注意欠陥多動性障害児へのサマー・トリートメント・プログラム
─医療と教育が連携した５年間の実践効果─
久留米大学小児科

山下裕史朗 ……… 33

３．冠動脈内ステント拡張における術前の血管内超音波プラーク組織診断の意義
産業医科大学第二内科

村岡

秀崇 ………… 34

鬼塚

誠二 ………… 34

４．腹部大動脈瘤に対する最新のステントグラフト内挿術
久留米大学外科

５．PCI施行時のHbA1c値（PreHBA1c）および、経皮的冠動脈形成術（PCI）施行時からの厳格な血糖コントロールが、慢性的治療成績に与える影響（FU福岡大学循環器内科

池Registryからの検討）
周而 ………… 35

６．脳卒中データベースを用いた臨床疫学研究：Fukuoka

Stroke九州大学大学院医学研究院病態機能内科学

Registry（FSR）
吉村

壮平 ………… 35

山本

英彦 ………… 36

セッションB（地域医療・疫学・診断治療の戦略）
７．WEB版「がん治療費概算照会」検索システムの開発
飯塚病院

８．救急外来での喘息治療の現状～喘息死とコンビニ受診の減少を目指して
飯塚病院

山本

英彦 ………… 36

９．泌尿器科専門医が関わる、通所サービス事業所における在宅療養高齢者に対する排泄ケ
アへの介入の試み

産業医科大学泌尿器科

西井

久枝 ………… 37

10．高血糖はヘリコバクター・ピロリ菌感染による胃癌発症のリスクを増加させる：久山町研究
九州大学大学院医学研究院環境医学、病態機能内科学

池田文恵 ………… 37

鶴田紘子 ………… 38

11．行動識別センサを用いた生活習慣指導法の開発
LLCカルナヘルスサポート、九州大学病院医療情報部

12．重症型急性肝炎・劇症肝炎を見逃さないための診断アルゴリズム
九州大学大学院医学研究院病態制御内科学

古藤

和浩 ………… 38

山田

圭 ………… 39

13．小児環軸椎回旋位固定の治療アルゴリズム
久留米大学整形外科

セッションC（内視鏡・外科的治療の最前線）
14．経皮内視鏡的胃ろう造設時の胃壁腹壁固定とイントロデューサー法のための新しい器具の開発
永田外科内科医院

永田

眞人 ………… 40

北里

雄平 ………… 40

15．肝細胞癌に対するLaparoscopic Radiofrequency ablation
久留米大学外科
16．臍部のみから行う腹腔鏡下胆嚢摘出術（Single Port Surgery）
佐田病院外科波多江

龍信 ……… 41

17．臍部の単一創からの腹腔鏡下胆嚢摘出術の経験とより安全な導入への工夫
産業医科大学第一外科

柴尾

和徳 ………… 41

18．福岡大学肺移植プログラムの成績 福岡大学肺移植プログラム 白石

武史 ………… 41

セッションD（病態生理と治療応用）
19．自己免疫性膵炎患者における免疫グロブリンサブクラス低値の臨床的意義
産業医科大学第三内科

田口雅史 ………… 42

20．関節リウマチにおけるTNF阻害薬による寛解～バイオフリー寛解から薬剤フリー寛解
産業医科大学第一内科

名和田雅夫 ……… 42

21．新たな肥満・糖尿病治療標的としてのKRAP遺伝子
福岡大学医学部細胞生物学・先端分子医学研究センター

藤本

崇宏 ………… 43

22．Bcl-2関連蛋白の抑制は成人T細胞白血球／リンパ腫の治療に有望である
福岡大学医学部腫瘍・血液・感染症内科

石塚

賢治 ………… 43

23．小型肺腺癌における予後因子としての微小乳頭状構造（micropapillary pattern）：
臨床病理学的解析と浸潤形態

福岡大学病院病理部

濱崎

慎 ………… 44

24．自己免疫性膵炎の臨床像と問題点
九州大学大学院医学研究院病態制御内科学

シンポジウム内田匡彦 ………… 44

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

・マイクロサージャリーを応用した先端的乳房再建術
福岡大学医学部形成外科学教授

大慈弥

裕之 ……… 47

・がんペプチドワクチン療法の開発と創薬化
久留米大学先端癌治療センター教授

野口

正典 ………… 52

橋爪

誠 ………… 60

・安心安全な社会を実現する医療福祉ロボット
九州大学災害・救急医学教授

・ワイドQRSを伴う心不全の治療：両室ペーシングの有用性と限界
産業医科大学第２内科学教授

尾辻

豊 ………… 65

福岡県臨床外科医学会／大岩外科医院院長

大岩

俊夫 ………… 70・スキルス胃癌への道

総合討論 …………………………………………………………………………………………… 78

特別講演
・日本の医療と介護の活路を拓く
日本医療経営学会理事長／元ニューヨーク医科大学教授

廣瀬

輝夫 ………… 85

ポスター優秀賞表彰
第２回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者 …………………………………………… 99

報

告「新型インフルエンザについて」
福岡県医師会理事

編集後記

原口

宏之 ………… 103挨拶

会 頭 挨 拶
福岡県医師会会長

横

倉

義

武

皆さん、おはようございます。平成22年の新春を迎えと申しましても、もう１月のおしまいでございますが、心よりお喜びを申し上げます。本年もどうぞよろしくお願いいたします。
先ほど池田副会長の開会の辞にありましたように、昨年の１月、大変な雪の中でございました第１回の福岡県医学会総会を、福岡県知事麻生渡様、また日本医師会唐澤祥人会長以下、多くのご来賓の方々にご臨席をいただきまして開催をさせていただきました。こうして今年は第２回目を迎えます。
第１回目の学会長は九州大学の髙栁先生にお願いし、本会の第２回の学会長を久留米大学の永田見生医学部長にお引き受けいただきまして、このように開会できることを大変うれしく思っている次第でございます。
また、この福岡県医学会総会の目的は、繰り返しになりますけれども、同じ地域で医療に携わる医師は医師会に団結しようということで、ご勤務の医師の先生方も、また診療所を開設している先生方も、分断されることなく一堂に会して福岡県の医療の向上を目的として、ともに学び、そしてともに行動するきっかけになればという長年の思いから立ち上げたものであります。福岡県医学会の設立とともに、臨床医学研究に対する表彰を行うために福岡県医学会賞の応募を行っております。今年は医学会賞に14編の応募と、また一般演題に24題の応募をいただきました。この後、医学会賞の表彰式と受賞講演、またお昼の時間にはポスターセッションが行われますので、大変楽しみにしているところ
でございますが、福岡県の医学の発展を、本当に先生方の集大成をここで発表をしていただくということに心から感謝と敬意を表する次第でございます。
昨年を振り返りますと、３月に新型インフルエンザ、豚インフルエンザが北米において確認されました。瞬く間に世界的な感染の拡大を生み、福岡県医師会でも新型インフルエンザ対策本部を設置し、その対策を講じてまいりました。詳細につきましては、本日総会の最後に私どもの感染症担当の原口
理事よりご報告をさせていただきます。現場で診療に当たられました先生方を始め、本当にご苦労い
ただきました医療関係者の皆様には、改めて感謝を申し上げる次第でございます。
そして、８月30日の総選挙を受けまして、９月には鳩山民主党政権が発足いたしました。政治の仕組みが大きな変革をしてまいりました。国民のための医療政策を主張し、政治に反映をさせてきまし
た医師会の活動にも大きなインパクトを与えています。医療の本質というものは、社会がどう変化しようと変わるものではありませんが、医療を行う制度や医療費の仕組み等の制度はこういう社会のあり方で変化をしてまいります。今回の政権交代は、医師会活動の目的と理念を再確認するよい機会になったのではないかと思っております。
私ども医師会活動の目的は、医道の高揚、医学教育の向上、医学と関連科学との総合進歩、医師の生涯教育、医療政策の提言等が挙げられ、毎年私ども各地の医師会でもそうでありますが、その年、その年の活動方針を定め、それをもとに活動しているところでございます。昨年は、各大学医学部のご理解のもとで、医療を志す医学生、また研修医の皆様方に講演をさせていただきました。地域医療と医師会活動のテーマで話をさせていただきましたが、学生の皆さん方は非常に熱心に聞いていただ
きました。特に医師会が地域医療のみならず母子保健や学校保健、産業保健などの保健活動に会員の皆様とともに日々努力していることを初めて聞いたという感想をいただきました。厳しい医療を取り巻く環境の中、すべての医師が医師会に所属することにより、さまざまな保健、医療、福祉活動を一緒に行うことで、現在問題になっている地域の救急医療体制や医療安全について自浄作用を活性化し、改善が図れるようにと思っております。医療の社会的重要性はますます高まります。私たちは、国民−1−

に安全で質の高い医療を医療人が誇りと達成感を持って提供できるよう環境整備を行うという目的を実現するために医師会に団結し、そして会員の皆様とともに尽力してまいりたいと考えておりますので、一層のご協力をお願いしましてご挨拶とさせていただきます。どうぞよろしくお願いします。ありがとうございました。

−2−

学 会 長 挨 拶
久留米大学医学部長

永

田

見

生

皆さん、こんにちは。ただいまご紹介いただきました久留米大学医学部長の永田見生でございます。
本日は、第２回の福岡県医学会総会を開催するに当たりまして、会長という職を担当させていただ
きましたことに、高いところからではございますが、厚く御礼申し上げます。
さて、この会を担当するに当たりまして、準備委員会のほうで今年のテーマを何にするかということの話し合いが行われまして、昨年が「地域医療に役立つ最新の医療」、実は今年と一緒でございま
すが、数年間これでいこうということになりまして、多分これは４大学の持ち回りでございますが、はっきりはしませんが、４年間はこのテーマでいくのではないかと思います。最初、それが準備委員会で決まりまして、その後は会頭の横倉先生を始め、準備委員会の委員長の宮㟢先生、それから最後のページに準備委員会の委員のメンバーが書いてございますが、福岡県の４大学の医学部長、そして県の医学会担当理事の瀬戸先生、上野先生を始め、この準備委員会の先生方に大変お世話になりましてこの会が企画運営できるようになっております。それから、県の医師会の事務局の方々には大変お世話になりまして、ありがとうございます。
抄録の１ページにありますような段取りで本会の総会は行われますが、最初に、先ほどご案内がありましたように、私の後に医学会賞の表彰及び受賞者講演、それから来年度担当されます福岡大学の黒木先生より次期学会長のご挨拶があります。その後、昼食をとりながらのポスターセッションということになり、次がシンポジウム、そして先ほどからご案内がありました千葉大学の医学部出身で元ニューヨーク医科大学教授、現在、日本医療経営学会の理事長の廣瀬輝夫先生に「日本の医療と介護の活路を拓く」という演題を賜って、その後、ポスター表彰がありますので、ポスター発表の受賞者
がシンポジウムの前に決まりますから、受賞された方はこのときまでお残りいただきますようによろしくお願いしておきます。その後、新型インフルエンザについて原口理事からのご報告があって終了するという形になっております。
皆様方、地域医療に役立つ最新の医療ということを今日一日しっかり勉強していただきたいと思いますし、先ほどからお天気の話がありますが、これが日曜日で、かっと晴れていて小春日和となると、むかっとするのでございますけれども、本日は昨年に続きまして天候が悪くて、まさに学会日和でございます。どうぞしっかり勉強していただきまして、明日からの臨床の現場に還元していただきます
ようにお願いいたしまして私の挨拶にかえさせていただきます。今日一日、どうぞよろしくお願いい
たします。

−3−

福岡県医学会賞の表彰

に限局して切除可能と思っておりましても、病特 別 賞

理組織学的に取ったものを見ますとミクロのレ「日本人限局性前立腺癌におけるPartin Tableの検証と日本版病理病期予測ノモグラムの作成」

ベルですが、被膜浸潤や精嚢腺浸潤、さらにはリンパ節転移があるというようなことがありまして非常に困っているわけでございます(スライド２）。

九州大学大学院医学研究院
泌尿器科学分野

内

藤

誠

二

ただいまご紹介いただきました九州大学泌尿
器科の内藤でございます。本日はこのような栄えある賞をいただきまして、大変ありがとうございます。大変光栄に存じております。ただ、２ほかの受賞者の先生方に比べますと少し年長でそこで、2001年にアメリカのPartinという方ございまして、私のようなのが出てきていいのが5,079例という非常にたくさんの症例を検討

かと少し恐縮いたしておりますが、実はこの仕いたしまして、術前の所見から病理病期を予測事、もう10年ぐらい前から始めておりまして、するノモグラムというのを作成いたしておりま

ようやく実を結んできたという研究でございます。

す。これは、術前に患者様あるいは家族に病理病期を予測する情報を提供して、手術や放射線療法の適応、それから最近は手術を行う際の勃起神経温存手術の適用などを決める上で非常に有用なツールとして我が国でも使われてまいりました。しかし、このノモグラムはアメリカのデータをもとにしたものでございまして、日本人に本当にそのまま適用できるかというのは検討されていなかったという状況でありまして、

１

日本の患者データによるPartinのノモグラムのタイトルは「日本人限局性前立腺癌における検証が必要と思われますし、日本独自のノモグ

Partin Tableの検証と日本版病理病期予測ノモ

ラムが是非必要であろうと考えてこの研究をス

グラムの作成」ということでございまして、タートいたしました。

2008年の「ジャーナル・オブ・ユロロジー」の目的は、日本の前立腺癌全摘症例の臨床病理180巻に掲載されたものでございます（スライ

学的事項を比較する（スライド３）。そして、

ド１）。この雑誌は、アメリカの泌尿器科学会

日本人のデータを用いてこの2001年版のPartinの学術雑誌として泌尿器科の領域では世界で最のノモグラムを検証する。そして、日本独自のも権威のある雑誌のひとつでございます。

ノモグラムをつくりましょうということで始めております。

この研究の背景でございますが、前立腺癌の手術症例が最近非常に増えておりますが、術前対象と方法ですが、1997年から2005年の限局に画像診断等で正確な病理学的病期を予測する性前立腺癌症例で手術を受けた方の病理標本をというのが非常に困難でございまして、約３分の

全国から集めました（スライド４）。実は5,000

１の方ではunder-stagingになっていて、術前例を超える症例の生検、それから全摘のステッ
−7−

３
５

るということです。そして、Ｔステージに関しては、触診で触れないような癌が多い。ですから、日本人の癌はPSAが高くて悪性度も高いんですけれども、なぜか限局癌の割合が高いということで、どうもアメリカの癌と生物学的な性状が違うのではないかということがうかがえま
すし、日本では前立腺の辺縁領域といいますが、４

前立腺の外側から出る癌ではなくて、中から出プ標本を集めましたが、そのうち今回の解析は、てくる癌が多いのではないかと、そういうことまとまった症例数を出していただいた施設の標が推測されたわけです。
これは実際のテーブルのノモグラムの一部で本1,188例を用いております。すべて中央病理すが、例えば臨床的なＴ2a、前立腺を触診しま

医診断を行って解析を進めました。
術前の臨床病理学的事項としましては、触診

して硬結を触れるというような方で、生検の悪によるTステージ、それからPSAの値、そして性度、グリソンスコアが７（４＋３）と、そし

グリソンスコアという悪性度を示すスコア──てPSAが6.1から8.0の間としますと、限局性癌

これは顕微鏡的な悪性度の指標の数字で出しま（OCD）の確率は58％、被膜浸潤（EPE）の確

すが、これを入れております。そして、全摘標率が35％、精嚢浸潤（SVI）の確率が３％、リ本は前立腺に限局した癌かどうか、被膜浸潤はンパ節転移の確率が４％と、こういう数字が出ないか、精嚢浸潤はないか、それからリンパ節てくるわけでございます（スライド６）。

転移はないかということを見ております。そして、多項ロジスティック回帰分析を用いまして
予測ノモグラムを構築するとともに、Partinのテーブルと今回我々がつくりましたノモグラム
について限局性癌、それからリンパ節転移の予測のAUCを比較いたしました。
これは結果の一部ですが、解析した対象が、Partinのノモグラムは我々の集めた症例よりも少し古くて、恐らくPSAのスクリーニングがま６だ今ほど普及していない時期のものだと思いま
すが、それでも日本の患者さんのデータはアメ

こういったものをTステージごとにつくりま

リカに比べますとPSAが高くて手術をされてして、今、紙媒体として全国の泌尿器科に配布いる方が多い（スライド５）。そして、グリソして使っていただくようにしております。さらンスコアが高い。これは悪性度が高い傾向にあに、CDにこれを打ち込みまして、実際に数字−8−を入れていただきますと、その場ですぐこうい
うOCD、EPE、SVI、リンパ節転移と、こういったものの確率がその場で出せるということで、
外来あるいは病棟ですぐ使っていただける形にいたしております（スライド７）。

９

７

10

８

日本でつくりましたこういうノモグラムとア
メリカのノモグラムがどうかというのを比較しておりますが、日本人データをそれぞれに入れてAUCを比較しますと、これは限局癌の予測
ノモグラムですが、若干日本のほうがいいよう

ラムに比べますと病理病期予測の精度が高いとです（スライド８）。さらに、リンパ節転移にいうものでございます。この我々の作成したノつきましては特に差がございまして、日本人のモグラムは前立腺癌患者の方あるいは家族の方、

データを日本のノモグラムに入れますと、より

そして医療者に、術前に具体的情報をより正確正確に予測できるということで、やはり従来のに提供して、治療法選択に際しての有用なツー

アメリカのノモグラムを使うよりも、より正確

ルになると期待されております。現在、これにに予測できるという結果が出ております（スラ

加えて、術後のPSA再発あるいは臨床再発、そイド９）。

して予後といったものまで予測できるようなノまとめになりますが、日本とアメリカの前立

モグラムを開発中でございますので、近いうち腺癌の臨床病理学的性状は異なるということがにまた多くの先生方にお届けしたいと思ってお示されました（スライド10）。そして、多数のります。
以上でございます。ご清聴ありがとうござい日本人の限局性前立腺癌患者のデータに基づくました。

本邦初の術前病理病期予測ノモグラムを開発いたしました。これは、従来のアメリカのノモグ−9−

のボタ山であります。私の論文は米国の消化器奨 励 賞

内視鏡学会雑誌に2008年に掲載されたものでご「把持型鋏鉗子を用いた内視鏡的粘膜下層剥離術：予備的臨床試験」

ざいます。
まず、内視鏡的粘膜下層剥離術ですけれども、英語でEndoscopic Submucosal Dissection、
ESDと略されております。これは東京の国立がんセンター中央病院が始めた内視鏡手術法で、このようなナイフ型処置具というのを使いまし飯塚病院消化器内科

赤

星

和

也

て早期消化管腫瘍の周りの粘膜を切って、次にその下の粘膜下層を切っていくという新しい手術法です。

皆さん、おはようございます。ただいまご紹介にあずかりました飯塚病院消化器内科の赤星です。今日は非常に名誉ある賞をいただきまして、ありがとうございました。私、風邪をこじらせまして、今日は非常に声ががらがらです。
お聞き苦しいことがあるかと思いますけども、最後までおつき合いください。

このESDといいますものは、従来の内視鏡的粘膜切除術（EMR）と比べまして治療効果が極めて良好です。しかし、残念ながら偶発症が極めて高い、最大16％という高い偶発症が問題となっている手技であります。

今日私が話しますのは、現在、消化器内科のほうで注目を集めております新しい早期消化管
腫瘍の内視鏡手術法であります、内視鏡的粘膜下層剥離術における新しいデバイスの開発に関する臨床研究報告です。これが私の勤務しております麻生飯塚病院です。これは筑豊地区名物
本研究の背景です。ESDの主流デバイスであるナイフ型処置具は、把持つまり掴んだり固定したり圧迫する機能がないため、体動のある生体内で使用するには高度なテクニックを要します。また、穿孔や出血等の合併症の発生率も高
いため、安全で簡単に使えるニューデバイスの開発が望まれているのが現状です。
そこで、我々は九州初のニューデバイスを目− 10 −

にしますと、体動があっても掴んで固定します

指し開発から臨床応用まで行いました。

からずれることがなく、そして、引っ張ることができますから、薄い消化管壁でも引っ張って、また掴んだところだけ電気が流れる閉鎖型通電としていますので安全に切除できます。また、つかめますので血管の圧迫止血ができるというメリットがあります。

これがその鋏鉗子でございます。このように生検の鉗子口から生検の鉗子と同じように開きまして、先端は鋸歯状といたしました。これは開発の目標は、内視鏡医ならだれでも安全か

組織をつかみやすくするためです。また、あらつ容易にESDが施行可能なデバイスです。具体

ゆる方向が切れるように回転機能ももたせまし

的には、目標部位を生検の要領で正確に把持固た。そしてこの刃以外のところは電気が流れな

定・牽引しまして、圧迫止血しつつ把持部のみ

いように非通電化の加工をし、安全設計といたを限定的に通電切離可能な把持型鋏鉗子というしました。

ものを開発することを目指しました。2006年に私が考案しまして、FUJIFILM社に依頼して開発を進めてきたものです。左がその鋏鉗子で、右が従来型のナイフです。

これがそのGSFを用いました内視鏡手術のア
ニメーションです。最初、このように癌の周囲に焦げ目をつけマーキングを行います。その後、消化管壁は薄いので、厚みを持たせるために液この発想ですが、従来のナイフ型鉗子ですと、体を粘膜下層内に注入し、病変を挙上させます。

右側のように針状メスを軽く押し当てて通電を

ここまでは従来法と一緒です。ここからがナイしまして押す力で切除深度を決めていきます。

フではなく、鋏で掴んでずれないように、またちょっとでも力が入りますと、穴があいて穿孔圧迫しながら癌周囲の粘膜を切っていきます。

です。それはちょっと危険です。左側の鋏鉗子

それに引き続きまして、癌の直下の粘膜下層の− 11 −

線維を切断し、癌を摘除するという方法です。

分を要しておりました。

開発段階にこのようなことを考えまして、まずブタの胃で実験しまた。これが切除中の写真ですが、無事に切れることを確認できました。
そして、世界で初めてヒトの胃腫瘍に対して臨
床応用しました。本試験は当院の倫理委員会の承認を受けた臨床研究でございます。このように癌の周りにマーキングをしまして、それから病変直下に液体を注入して病変を挙上させます。
ここから開発したGSFという鋏鉗子で掴んで切GSFを使用した場合の偶発症の検討ですけれ除していきます。掴めますので圧迫止血効果がども、術中の偶発症は１例もありませんでした。

働き、出血無く切除できます。これは全周切開術後の合併症は、術後２日目に出血が見られたが終わったところです。

１例で３％と、従来のものより低く抑えられております。

これは癌の直下の粘膜下層を剥離しているところです、生検のように切除予定部を掴んで、このGSFを用いたESD手技のアドバンテージ

引っ張って筋層から離して、凝固し出血しないは、全過程つまり切開、剥離、止血が生検の要ようにして切ります。このようにして癌を固有領で、ただ掴んで通電するというだけのシンプ

筋層から切り離してまいります。手術が終了しルな手技であることです。特殊なトレーニング

たところです。このように安全に摘除可能です。

を必要としません。そして、通電前に把持固定

こ のGSFを 使 っ たESDの 成 績 で す け ど も、しますから、ナイフのように滑ることがなく、2009年４月までのものですが、早期胃腫瘍35例

予期せぬ切開がなく安全です。そして、引っ張に行いまして、腫瘍の大きさの平均は16mm、ることができますので、筋層など危険なところ

平均切除標本径は33mmでした。根治的な一括から切除予定部を離して通電することができま

切除率は97％と良好で、切除時間は平均約104す。また引っ張ることで視野もよくなり、安全− 12 −

性が高いということもわかりました。また、把本内容は国内外の学会や招待講演にて発表し

持圧迫しますので止血効果もあり、また鉗子のました。2008年のUEGW（ヨーロッパ消化器

外側は非通電加工をしていますから過剰通電も病週間）ではベスト演題に選ばれました。また、なく安全です。

ブラジルのアルファ大学でライブデモと招待講演をさせていただきました。

結論です。GSFを用いたESDは、早期消化管腫瘍を生検の要領でシンプルかつ安全に一括切除可能で、ESDの普及と普遍化に大きく貢献す最近は海外からいろんな先生方にも見学に来ていただいております。

るのではないかと考えております。

このたびはご清聴ありがとうございました。

− 13 −

これは関節リウマチの治療基準でありますが、

奨 励 賞

診断、疾患活動性を評価しまして、３カ月以内「関節リウマチにおけるTNF阻害薬
による寛解とバイオフリー寛解」に抗炎症薬と抗リウマチ薬による初期治療を開始する。３カ月後に治療効果が不十分であればMTX。MTXが不十分であれば生物学的製剤というような流れになっております。これは当科の中山田先生のデータでありますが、ただ抗リ

産業医科大学第１内科

ウマチ薬を使ってもステージⅠ、早期から使っ

名和田て２年後に関節破壊の評価を行いましたが、抗雅夫

リウマチ薬と単剤と併用を比較しまして、単剤は優位に関節破壊、ステージⅡの進行を認めて
産業医科大学の名和田でございます。まず、おりますが、併用群に関しましても、約３割関このような名誉ある賞をいただき、ありがとう

節破壊の進行は進んでおりまして、抗リウマチございます。私は今、大学院生でありまして、薬だけでは完全に関節破壊の進行を抑えること

第１内科の大学院をやっていまして、毎日外来ができない結果となっております。

をしながら夕方研究しているような状況で、今回地域医療に役立つ最新の医療ということで、現在、基礎研究と並行して臨床研究のほうも行っておりまして、その一部を紹介させていただきます。

まず、関節リウマチですが、全身性の自己免
疫疾患、約100万人いると言われております。
発症早期から関節破壊の進行がありまして、関節変形による不可逆的な身体機能の障害を起こ

そこで登場したのが生物学的製剤でありまして、現在日本ではTNF阻害薬が３種類、IL-6レ

すと言われております。

セプター抗体が１種類出ております。今回、TNFαモノクロームナル抗体でありますインフ
リキシマブを使用しております。これは、２カ
月に１回の点滴でありまして、MTXの併用を必須となっております。
まず、関節リウマチの疾患活動性の評価としましてDAS28がありまして、このような計算式で評価をしております。これは簡単に外来で計算機があります。我々膠原病リウマチ医は、− 14 −

やめるバイオフリー、あるいはすべてのお薬をやめられる薬剤フリー寛解を臨床的に研究しております。

４年前から当科ではインフリキシマブを用いた戦略的治療を行っております。インフリキシ
マブをある一定期間使った後より、活動性に応じてステロイドと抗炎症薬、MTX以外の抗リウマチ薬を中止しまして、中止後、寛解を６カ月以上継続した人に関しまして、リウマチのお治療目標であります寛解基準2.6未満を目指し薬をやめるバイオフリー寛解を目指す方向にして治療を行っております。これは当科の400例ております。

のデータでありますが、投与前２週間と、だん
だん疾患活動性が改善していまして、１年後には約３割が目指す寛解を到達しております。低疾患活動性でも約５割到達していまして、このようにTNF阻害薬の強力な疾患活動性抑制効
果が得られております。

これが2008年で、９症例でまず論文を書いたのでありますが、このような９症例、平均年齢が53歳、全例が女性であります。平均罹病期間が約２年でありまして、やめた後も休薬するのが６カ月から29カ月続いておりました。
関節リウマチの治療目標は、このように以前
は関節の痛みやはれを軽減させるのが治療目標でありましたが、最近はMTXとTNF阻害薬を中心としまして、先ほどお示ししました痛みもはれも検査値異常もない臨床的寛解、レントゲ
ンで関節破壊が進行していない構造的寛解、また日常生活での心肺機能が進行しない機能的寛解、このトリプル寛解を目指す方向となっておこの９症例の疾患活動性の推移を見ておりまります。当科では４年前より、生物学的製剤をすが、このように矢印のところで治療薬をやめ− 15 −

ておりますが、治療薬をやめてもこのように2.6

リキシマブの再投は行わずに来ております。
50症例と全症例で何が違うのかということを未満を下る寛解を維持しております。

今検討しておりますが、このように罹病期間が早い症例、関節破壊が進んでいない症例あるいは免疫異常、リウマチ因子の低い症例や、ステロイドを余り使わない症例に関しまして寛解を維持できて、さらにリウマチの薬が中止できる可能性が示唆されます。

さらにやめられた人とやめられなかった人での投与前の各因子を比較しておりますと、やはり罹病期間が早い症例あるいは関節破壊の進行が進んでいない症例ではインフリキシマブはよく効いて、やめられる可能性が示唆されております。

これは９例のデータをまとめたものでありま

結果でありますが、TNF阻害薬を使用した

すが、現在約400例使っておりまして、今のデー

リウマチ48症例では、やはり約８割が関節破壊

タをもとに我々はステージⅠ、ステージⅡ、関の進行が少ないステージⅡの症例であります。

節破壊が進行していない患者さんに半分以上やめても関節破壊が進んだら意味がないのであ使っております。ステロイド薬は最近では関節りまして、中止後も中止後１年までは関節破壊リウマチではぎりぎりまで使用しない方向で来の抑制進行は維持しております。あるいは中止ておりまして、当科でも2.2mgと少ない結果でした群としなかった群では、やはり早い症例ああります。

るいは免疫異常の少ない症例、ステロイド量のこれが現在約50例やめた結果でありますけど少ない症例でやめられる可能性が示唆されます。

も、50例中５症例で何とすべての薬剤がやめら

何と５症例でドラッグフリーとなりまして、５れるようになりまして、再燃は約１割５症例で症例では再寛解可能となっております。

再投を行っておりますが、それ以外ではインフ− 16 −

以上です。ご清聴ありがとうございました。

奨 励 賞「全身性中性脂肪蓄積症における脂肪滴関連リパーゼAdipose
triglyceride lipase遺伝子異常の発見とその機能解析」

九州大学病院内分泌代謝・糖尿病内科

小

林

邦

久
亡くなりになったお兄様の剖検組織図を示します。 白 血 球 に 空 胞 を 認 め、 こ れ はJordans’

このたびはこのような栄誉ある賞をいただき

anomalyとして知られております。それから、まして、まことにありがとうございます。九州

肝臓、骨格筋、心筋などにも空胞、脂肪滴を認

大学病院内分泌代謝・糖尿病内科、小林と申しめております。同様に膵内外分泌腺、甲状腺にます。発表させていただきます。

おいても脂肪滴を認める症例であります。

まず、全身性中性脂肪蓄積症からご説明いたします。これは非常にまれな常染色体劣性の遺伝子疾患です。1974年、1975年に、DorfmanらとChanarinらとがそれぞれ先天的な魚鱗癬を主症状とし、筋症状や中枢神経障害を呈する全身性の脂肪蓄積症として発表しました。二つの型がありまして、一つはこの魚鱗癬を伴う型、Dorfman-Chanarin症候群といわれるものです。
これは、2001年に脂肪滴関連蛋白であります
CGI-58の変異によるものであることが報告されそしておそらくこの脂肪滴沈着によると思わました。２番目の型としては、魚鱗癬は伴わずれる臓器障害が各組織に認められております。

ミオパシーを伴う型です。当科におきましては、

先ほど申しました空胞を伴う白血球、脂肪肝、20年以上前からこのミオパシーを伴う全身性中

ミオパシーおよび甲状腺機能低下症、そして糖性脂肪蓄積症の兄妹例をフォローアップしてお尿病――糖尿病に関しましてはインスリン分泌りました。

能低下が主でありまして、脂肪肝やいわゆる「脂肪筋」を認めるにもかかわらずインスリン抵抗性をほとんど認めないという興味深い病態を示しております。また、心不全、それからこの症例に関しては肥満がないにもかかわらず、低ア
ディポネクチン血症を認めており脂肪細胞機能異常の存在が想定されております。
これは当科症例及び正常対照の培養線維芽細胞です。正常対照におきましては、脂肪酸添加によってのみ赤い点で示される脂肪滴の蓄積をこのように感音性難聴や糖尿病、心不全など、認めますが、症例細胞においては通常の培養条

あるいは筋力低下などが一致している症例でご件においても脂肪滴の蓄積があり、脂肪酸添加

ざいます。
（スライド２）これは残念ながらおによりさらにそれが増加するということが示さ− 17 −

例のATGL遺伝子とを症例細胞に再導入したもれております。
その後、この疾患とは全く独立して、2004年のの共焦点顕微鏡像です。緑色に光っていますにAdipose triglyceride lipase−以下ATGLと申のがGFP融合ATGLで、赤色が脂肪滴です。対します−というトリグリセリド分解酵素が報告

照群におきましては脂肪滴がほぼ消失しており、されました。約50キロダルトンの蛋白でほぼす残存した脂肪滴の周りに正常なATGLが分布しべての組織に発現しております。特徴としてＮていることがわかります。ところが、それに対末端側にリパーゼ構造を持ち、Ｃ末端側に疎水しまして、症例のATGLは主に核に、一部は細性アミノ酸の豊富な領域が存在いたします。こ胞質に分布し、脂肪滴が完全に残存しているとのATGLがトリグリセリドをジグリセリド（ジいうことがわかりました。

アシルグリセロール）に加水分解するということが報告されました。そして、その後、このATGLがCGI-58、先ほどの魚鱗癬を伴う全身性
中性脂肪蓄積症の原因遺伝子でありますが、このCGI-58の存在により活性が約20倍上昇するというのがわかりました。
そこで、当科症例においては、CGI-58に異常がないことは確認しておりましたので，このATGLが発症に関与しているのではないかと考え、その遺伝子配列を調べました。すると、こそこで、先ほどお示ししました疎水性領域のの799番から802番のGCCCという４塩基の欠損が欠損というものがこの脂肪滴へのATGLの局在認められ、それによるフレームシフトで早期終を障害しているのではないかと考え、さまざま

止コドンが出現し、Ｃ末端側の疎水性領域が全な変異体を作成して実験を行いました。ここでく欠損していることがわかりました。

は主なものを示します。この変異体１といいますのは、リパーゼ領域は保たれておりますが、
疎水性領域が欠損しているものを作成しました。
変異体２は、疎水性領域のみならずリパーゼ領域も欠損しているものです。
まずこれらの変異体のリパーゼ活性を調べてみました。そうしますと、変異体２というリパー
ゼ領域が欠損しているもの以外は、正常対照と同等あるいはそれ以上のリパーゼ活性が残存していることがわかります。

これはGFP遺伝子を融合させた正常対照と症− 18 −

それらを症例の細胞に再導入してみましたとCGI-58がperilipinから離れてATGLに結合することによりATGLの活性が上昇して、トリグリ
セリドからジグリセリド、さらにはモノグリセリ
ドへと分解が進んでいくと考えられております。
本症例におきましてはATGLが脂肪滴に局在できないために、刺激状態におけるリン酸化によってCGI-58が放出されましても、トリグリセ
リドの分解が進まないということが脂肪滴残存の理由と考えられます。
以上、結語としまして、当科の全身性中性脂肪蓄積症症例の原因としては、ATGL蛋白のＣ
末端側欠損により脂肪滴への蛋白局在が障害されるためであるということが証明されました。
最後に、謝辞を述べさせていただきます。私がこの症例を初めて知りましたのは20年以上前の井林博教授退官最終講義のときでした。その後は名和田教授、髙栁教授の指導のもとで本症
ころ、このATGL変異体１におきましては脂肪例の研究を続けてまいりました。現在、九州医滴の残存が認められました。この疎水性領域の療センター医長の原田直彦先生は本症例の最初欠損により、リパーゼ活性は保たれるにもかかの病棟主治医で、先ほど申しましたJordans’

わらず脂肪滴が残存することが示されたことか

anomalyを見出しまして本症例を診断された先ら、この疎水性領域がATGLの脂肪滴への局在生です。現在福岡大学の井手口裕先生はこの症に関与していることがわかりました。

例の生化学的な解析を行い、第１回日本内科学

本症例の病態を、現在考えられております脂会奨励賞を受けられております。糖尿病研究室

肪滴分解プロセスとあわせて考察いたします。

において中島直樹先生は外来主治医としてこの基底状態におきましては、perilipinといわれる患者さんの細胞株の樹立にも携われました。そ脂肪滴の関連蛋白に、CGI-58が結合しておりま

れから、梅田文夫先生、迫康博先生、橋本俊彦

す。ATGLは、ほぼ脂肪滴に残りは細胞質に分先生そして現研究室主任、井口登與志教授のも布していると考えられています。カテコラミンとで研究を続けております。

添加などによって脂肪分解刺激状態になりますと、このhormone-sensitive lipaseとperilipinとがリン酸化を受けます。そうしますと、この
hormone-sensitive lipaseがperilipinへと移動し、− 19 −

以上です。ご清聴ありがとうございました。

奨 励 賞「ヒト悪性腫瘍の治療における標的分子としてのHB-EGFとamphiregulinの妥当性」

福岡大学医学部生化学

四

元

房

典

②

ライド①）。この二つのリガンドはともに受容
ただいまご紹介にあずかりました福岡大学医体であるEGFRに結合して強い増殖活性を示し

学部生化学の四元房典と申します。このたびはます。ただ、この上皮性増殖因子ファミリーにこのような名誉ある賞をいただきまして、会場対する標的治療薬の開発は、これまで主に受容の皆様方、会長を始め関係者の皆様方に厚く御体、特にEGFRに対して行われてきました。例

礼を申し上げます。

えば、肺癌などではイレッサとかタルセバと今回の内容ですが、ほかの受賞された先生方

いった標的治療薬があります。今のところ、そに比べますと非常に基礎的な研究内容となってういった治療薬も期待されたほどの十分な成果おりますが、トランスレーショナルリサーチ、を認めていないというのが現状です。そこで、

すなわち基礎研究の成果を臨床に役立てるまで

私たちはリガンドに着目して新しい概念に基づの研究過程の一内容となっております。もちろ

いた標的治療薬の開発を行っております。特にん会場におられる皆様が日常されている臨床に

HB-EGFに関しては、卵巣癌において特異的に比べますと、今回の成果は、うまくいっても10年高発現をしており、それを抑制することがより先、20年先に芽が出るのかなといった内容です。

有効な抗腫瘍効果を示していることを証明して演題のタイトルにもありますように、上皮性います。HB-EGFは、膜型の蛋白質として産生増殖因子といわれますHB-EGFとamphiregulin

され、分泌されて受容体に結合します。私たちが癌標的分子として妥当性があるかということをはHB-EGFの 受 容 体 へ の 結 合 を 阻 害 す るBK-

検討しています。まず、HB-EGFとamphiregulin

UMという薬を開発し（スライド②）、現在こについて説明しますが、この二つの増殖因子は、の薬を使って、厚生労働省の認可を受け、福岡

上皮性増殖因子ファミリーという癌増殖におい大学にて２年前から医師主導型臨床治験をさせて非常に中心的な役割を果たしているファミていただいております（スライド③）。実際にリーに属する７種類のリガンドになります（ス再発卵巣癌の患者に投与したところ、重篤な有①③− 20 −

害事象は認めず、中にはほぼ完全寛解の症例もリガンドの発現を抑制すると、受容体や他のリ認めております。今回、その結果をお示ししよ

ガンドの発現を抑制するよりも細胞の増殖シグ

うと思いましたが、特許の関係で省略させていナルを抑え、有意にアポトーシスを誘導するとただきます。
今回の研究目的は、卵巣癌以外の他の様々な悪性腫瘍において標的となるEGFRリガンドを探索し、その標的分子としての妥当性の検討を行いました。
その材料と方法ですが、ヒトの癌細胞株を15種類、合計57の細胞株を用いて、その発現解析を行い、特異的に発現しているリガンドを抑制することでアポトーシスを誘導できるかを実験⑥

しました（スライド④）。

いう結果になりました（スライド⑥）。ほかの
amphiregulin高発現細胞株でも同様な結果が得られ、HB-EGF高発現細胞株では、HB-EGFの発現を抑制することで同様の結果が得られました。
まとめますと、HB-EGFでは８種類の癌種、amphiregulinでは６種類の癌種で標的になることがわかりました。もちろん細胞株だけで完全に証明することはできませんので、現在共同研
究でヒトの組織を用いて、解析を行っています④

が、同様の結果が得られています。

まず、リガンドの発現パターンですが、15種類のうち８種類の癌種でHB-EGFが高発現しており、一方で、６種類の癌種でamphiregulinが発現しているという二つの群に分けられることがわかりました（スライド⑤）。

⑦

これは、2005年の日本人の癌の罹患者数と死亡数を示したスライドです（スライド⑦）。今回の結果から、卵巣癌以外でもリガンドが標的⑤になる癌種が多く存在することが予想され、次に、リガンドを発現抑制し、癌細胞のアポUMが適用拡大できれば、スライドに示すようトーシスが誘導されたかをみた実験結果です。

に、さらに多くの患者の予後の改善が期待でき

このスライドはその１例ですが、amphiregulin

ると考えております。

HB-EGFに 対 し て は 特 異 的 抑 制 剤 で あ るBK-を高発現している大腸癌細胞株において、その− 21 −

最後に結論ですが、上皮性増殖因子ファミリーにおいては、受容体ではなくリガンドを標的とすることによって、より高い抗腫瘍効果を認めました。HB-EGFについては、卵巣癌を含め８種類の癌種が標的になり、その特異的抑制剤BK-UMによって多くの患者さんの予後の改善が見込まれるのではないかと思っています。
amphiregulinについては、大腸癌を含め６種類の癌種で標的分子となると考えていますが、今後は特異的抑制剤の開発を目指していこうと考えています（スライド⑧）。
以上です。ご清聴ありがとうございました。

− 22 −⑧

奨 励 賞「タイ国北部地域におけるHIV陽性患者に合併した市中肺炎の臨床的検討」

久留米大学医学部 感染医学講座
臨床感染医学部門渡邊

浩

久留米大学の渡邊です。今回はこの様な栄えある賞を受賞させて頂きまして、誠に有難うご
ざいました。光栄に思っております。
本日のお話ですが、タイは現在、まだアジアの中では非常にHIVが流行しているところであります。HIVに対しましては、1990年代の後半から多剤併用療法が出現するようになりまして、
世界的には死亡数がかなり激減しているのですが、途上国などでは医療費が高いためになかなかそういう治療ができない患者さんが多いというのが現状であります。
これは研究の組織図、体制をあらわしたものでありますが、チェンマイ市にありますナコン
ピン病院という市中病院で患者を登録しまして、治療を行いながらHIV抗体、CD4、胸部レント
ゲン写真を行い、喀痰・血液培養などの検体をチェンマイ大学に送り、原因菌の検索を行いました。また、検査結果は速やかにナコンピン病

してナコンピン病院に入院した患者さんを対象

院に返され、分離された病原菌を日本に輸送しにしまして、平均年齢は33歳ぐらい。末梢血の解析を行いました。

CD4の平均値が大体70ぐらいですから、ほとん

チェンマイ大学はタイ北部のチェンマイ市にどの患者さんはエイズになっているということあります総合大学でございまして、私はここになります。非常にいろんな血液培養、喀痰か

十二、三年前からこの大学との共同研究を担当

ら色々な菌が出て混合感染も非常に多いわけでしており、間もなく久留米大学はチェンマイ大

すが、エイズの症例が多いので、日和見感染の学と学術協定を結ぶ予定になっております。一

病原体が非常に多くなります。日和見感染の病方、ナコンピン病院というのはチェンマイ市に原体は赤で、そうじゃないものを白で出しておあります市中病院でございます。

ります。Penicillium marneffeiというのが血液

この大学との共同研究は今も継続して行って培養で最も多く出ているわけです。これは後ほいますが、本研究は多剤併用療法が導入される

どご紹介しますが、全身播種性の真菌感染症で前の1996年から2002年にかけて行ったものでああります。それから、Cryptococcus、それかります。191人のHIV感染者で市中肺炎を発症

らRhodococcus equiという細菌も出ています。
− 23 −

血液培養から結核菌が分離されるというようなかを起こすわけですが、これは従来ウシとかヤ

症例もございます。一方、喀痰のほうからです

ギとか、農場にいる動物に肺炎を起こす病原体

が、Haemophilus influenzaeやStreptococcus

だったんですが、エイズが広がるようになりま

pneumoniaeなどの日本でもよく見られる呼吸

して人間の症例が出てきたわけです。本菌はグ器病原菌もございますが、やはりR. equiやP.

ラム陽性球菌でありまして、好酸菌染色でもこmarneffeiあるいはNocardiaの様な日和見病原のように赤く染まる。ですから、本菌を疑って体も多く見られております。

グラム染色や抗酸菌染色を行えば比較的鑑別はこ れ はP. marneffeiの 患 者 さ ん で す。P.

しやすいのであります。日本では、日本のエイ

marneffei感染症はタイを含め、東南アジアにズというのは都市部集中型なので、農場の動物特有で、高熱とともに全身にこのような皮疹がに感染しやすい本菌による感染症は余り見られ出る。皮疹や血液をとってライト染色しますと、なかったのですが、５年前、日本でも初めての

このように病原体が簡単に見られるということ症例が見られております。

になります。全身播種性の真菌感染症です。R.

この表はいろんな菌別の肺炎症例の特徴を比equiというのはヒトにこのように肺化膿症なん較したものです。年齢は余り変わりありません。
− 24 −

ことがこれでわかります。また、死亡率の30％は他の感染症よりも高いという結果でした。本
菌による感染症には治療でリファンピシンをよく使うのですが、我々はリファンピシンに耐性を持つ株を発見し、耐性株はRpoB遺伝子に変異を持つことを見出しました。それをパルス
フィールド電気泳動で遺伝子解析をしますと、
そのうち２株は似かよったパターンであり、このような遺伝子型を持っている耐性株というものがタイの中では広がっているのではないかということを既に報告しております。
肺炎が治療により改善した方と、１回の入院で亡くなった方と見てみますと、CD4の平均は余り変わりありませんが、年齢が40歳以上─40
歳以上は決して高い年齢とは言えないのかもし
れませんけれども、それだけエイズになってからの期間が長いということも含めて、年齢が高いほうが亡くなった方が多い。それから、R.
equi感染の場合の死亡率が高い。多変量解析でも、 こ の 年 齢 が 高 い と い う の が オ ッ ズ 比 で15.63、R. equi感染というのが8.14、この二つが死亡に関する危険因子ではないかということがわかっております。
結語を示します。エイズが流行しているタイでのHIV陽性患者に合併した市中肺炎では、混合感染を含めてさまざまな病原体が原因になっております。年齢の高さあるいはR. equi感染が死亡に対する危険因子と考えられております。
ただ、CD4のディストリビューションが、R.

ここに共同研究者を記します。この研究は文equiだけがほかのに比べますとゼロから21。平

科省の科研費を用いてさせていただきました。

均がたったの7.9ですから、非常にエイズの末

ご清聴どうもありがとうございました。

期にならないとこの感染症は起こらないという− 25 −

次期学会長挨拶
福岡大学医学部長

黒

木

政

秀

次 期 学 会 長 挨 拶
福岡大学医学部長

黒

木

政

秀

ただいまご紹介いただきました福岡大学医学部長の黒木でございます。来年の第３回福岡県医学会総会を担当させていただくことになっており、大変光栄に存じます。もちろん福岡県医師会のご支援が前提であり、医師会の先生や事務職員の方々には、昨年と今年同様大変お世話になりますのでよろしくお願いします。実は３年ほど前から県の医師会の幹部の方々と公式のお付合いをさせていただくことになりました。最初の懇談会の際の自己紹介で、私自身、その頃の医療行政を睨みながら、医師会は開業医と勤務医の両方にとって有効に機能する方向で活動していただきたい、そしてそれに対して私たちも全面的に協力していきたいということを申し上げました。そのような方向性の活動の一環として福岡県医師会と県内の４大学医学部が協力し、この福岡県医学会総会が発足したと認識しております。そのような流れの線上で改めて来年の総会の方向性をと思っていますが、現時点では次のよ
うな３つのことを念頭においています。１つは、先ほども申し上げたことと重なるのですが、開業医と勤務医の協同、２つめは先端医療の地域への還元、そして３つめは地域医療再生です。
まず最初の開業医と勤務医の協同に関してですが、以前なら一緒になって行政側と戦っていきたいとか何かを勝ち取りたいとか申し上げたと思うのですが、ご存知のように医療行政そのものが現在暗中模索の状態にあります。政権交代があったとはいえ、卒前卒後を含めた大学の医学教育の指針です
ら定まっていないというのが現状です。そういう意味で、開業医と勤務医が協同して、戦うのではな
く行政と一緒になって医療界がいい方向に向かうように提言していく、そのための一つの場を提供していただいたと考え準備したいと思います。
２番目の先端医療の地域への還元ですが、医学部や大学病院あるいは地域の中核病院で開発された
あるいはいち早く取り入れた先進的な医療技術を一般の開業医の先生方に紹介する場、ひいては一般
市民の方々への還元を誘導する場として、この医学会総会を大いに活用していきたいと思います。
三つ目は、地域医療再生への活用です。先ほどから意見が出ておりますが、これには我々も非常に重要な役割を担っております。私たちは医学部や大学病院に務めていますので、勤務医のためにと言いたいのですが、福岡大学という私立大学の立場からみますと卒業生の大半の将来は後継者を含めた開業医であり、我々はまぎれもなく地域医療の担い手を育成していることになります。最初に申しましたように勤務医の立場と開業医の立場を常に考えながら行動しなければなりません。福岡大学医学部では、創設以来37年間、入学定員100名を維持してきましたけれども、国からの要請もあり昨年から地域枠推薦入試による10名を増員いたしました。その学生たちには医師になって少なくとも２年間、九州・山口地区の離島・僻地医療や地域医療に従事することを義務付けています。入試では、筆記試
験得点に占める面接点の割合を大きくし、離島・僻地医療や地域医療の理解とそれに取り組む決意を重視していますが、ただそのための医学教育となると容易ではありません。離島・僻地医療や地域医療に従事できる医師を短期間で育てるには、専門化された現在の大学の診療体制のままでは無理であり、地域の中核病院や開業されている先生方に協力していただかなければなりません。そういう観点
から、地域枠推薦入試で入学した学生が早い時期から離島・僻地医療や地域医療について知る場としても、この医学会総会を活用できないかと考えております。
以上の３点、繰り返しになりますが、開業医と勤務医の協同、先端医療の地域への還元、それに地域医療再生をキーワードにして、来年の医学会総会の企画を進めたいと考えております。皆様のご協
力と今回同様のたくさんの方々のご参加をお願いして次期会長挨拶とさせていただきます。ありがとうございました。
− 29 −

ポスターセッション
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

セッションＡ（神経・心血管系の最前線）
座長

産業医科大学医学部長

辻

貞

俊

難治てんかんに対する外科治療の効果
産業医科大学神経内科 ○赤松直樹、山野 光彦、由比 友顕、辻慶輝、高橋 麻由、西澤 茂

副島

同脳神経外科貞俊【背景】難治てんかんは本邦には30万人以上存在し、その治療は地域医療において重要な課題である。
難治てんかんに対する治療として近年外科治療が進歩している。
【目的】当院での難治てんかんの病因と手術治療成績を報告する。
【方法】当院で1995年から2009年までに手術を行った難治てんかん患者102名を対象とした。術前評価
は、病歴、診察、ビデオ脳波モニタ検査、MRI、発作間欠期Iomazenil-SPECT、FDG-PET、神経心理学検査、Wadaテストである。予後は手術後６ヶ月以上観察し、Engelの分類で行った。
【成績】手術102例のうちEngel class I/II（発作消失/稀な発作）は77例（76％）であった。内側側頭葉てんかんは70例で、ECI/IIは58例（83％）。海馬硬化症は47例中44例（94％）でECI/IIと予後良好であった。その他の病因は脳腫瘍15例、脳炎後遺症２例、外傷後２例、不明20例であった。
【結論】難治性てんかんは海馬硬化症による内側側頭葉てんかんが多く、手術成績も良好である。

注意欠陥多動性障害児へのサマー・トリートメント・プログラム
─医療と教育が連携した５年間の実践効果─

久留米大学医学部小児科 ○山下裕史朗、大矢
聖マリア病院心理療法科 副島慶輝、高橋崇志、河野 敬子、永光信一郎、松石豊次郎
同新生児科 中島 正幸
麻由、西澤 茂【目的】注意欠陥多動性障害（ADHD）小学生を対象としたSummer Treatment Program（STP）５
年間の実践効果について報告する。
【方法】２～３週間の日帰りデイキャンプ形式、久留米市立金丸小学校で開催。スタッフは、医療、心理、教育専門家と大学生カウンセラー。ポイントシステム、デイリー ･レポート･カード（DRC）、さまざまな正の好子、タイムアウト、SST、ペアレント・トレーニングを実施。保
護者への質問紙、各自の獲得したポイント・DRCの達成率・規則違反の数、認知機能検査等
で効果を評価。
【結果】参加児童数は５年間で136名。ドロップアウト率０％。ADHDや反抗挑戦性症状の有意な改善、
個別・グループ別平均獲得ポイントの有意な増加を認めた。子どもの行動、スキル、自尊心
改善のみならず、参加スタッフ・学生の臨床教育、医療・教育間の連携強化の場として重要な機能を果たしている。課題：他地区への普及。

− 33 −

冠動脈内ステント拡張における術前の血管内超音波プラーク組織診断の意義
産業医科大学第二内科 ○村岡

尾辻

秀崇、園田

信成、津田

有輝、田中

正哉、岡崎

昌博、

豊

【目的】ステント拡張とプラーク組織性状の関係をIB-IVUSを用いて調べること。
【方法】冠動脈ステント治療予定の40症例を無作為に２群に分けた（ステントバルーン治療群（A群）、
高圧拡張バルーン治療群（B群））。A群でステント拡張不良の際は、高圧拡張バルーンによる追加拡張を行った。２群において、術前IVUSにてステント留置部のプラーク組織性状分析を行い、その比較を行った。
【結果】最終的なステント拡張は両群で同等であったが、A群の内50％の症例では、ステントバルー
ンによる拡張のみで十分なステント拡張を得ることができ、IB-IVUSによる解析にてB群よりもcalcification及びdense fibrosisの量が少ない結果であった。
【結論】ステント治療前にIB-IVUSを用いて冠動脈プラークの組織性状診断を行うことで、十分なス
テント拡張を得る方法を知ることができる。

腹部大動脈瘤に対する最新のステントグラフト内挿術
久留米大学医学部外科

田中

厚寿、○鬼塚

尼子

真生、三笠

誠二、廣松
圭太、金谷

伸一、岡崎
蔵人、新谷

悌二、飛永
悠介、明石

覚、坂下

英樹、

英俊、青柳

成明

2006年から順次保険償還された企業製ステントグラフト（SG）を用いて腹部大動脈瘤に対してSG
内挿術を63例に対して施行した。平均年齢73.8（56–101）歳、男性54例、女性９例であった。SGは、Zenith（Cook）27例、Excluder（Gore-Tex）27例、Powerlink（Endologix）９例であった。術中２
例に中枢type I endoleak（EL）が僅かに残存したが、他はtype I/III EL、動脈損傷、SG屈曲などなかった（技術的成功率96.8%）。術後早期において、手術死亡、重症合併症はなかった。企業製ステントグ
ラフトを用いた腹部SG内挿術の早期成績において、関連死亡、関連合併症、機器関連不具合などは低率であり、技術的、臨床的成功率は良好といえた。我々は、各ステントグラフトの特徴を生かし、適応を分けており、検討を踏まえて報告する。

− 34 −

PCI施行時のHbA1c値（PreHbA1c）および、経皮的冠動脈形成術（PCI）施行時からの厳格な血糖コントロールが、慢性期治療成績に与える影響（FURegistryからの検討）
福岡大学循環器内科

○池

周而、白井

久保田和充、杉原

和之、森
允、河村

憲、桑野
彰、岩田

孝志、福田
敦、西川

佑介、高宮

宏明、朔

陽介、柳

大三郎、

啓二郎

【方法と結果】当院でPCIを施行したDM症例のうち、PreHbA1cが6.5%以上の334症例（＞6.5群）と6.5%
以下の212症例（＜6.5群）で比較検討した。更に＞6.5群をPCI後より厳格に血糖コントロー
ルをしたDC群182症例と、血糖コントロールが不良なままのPC群152症例とに分け治療成績を比較検討した。＞6.5群と＜6.5群の比較では、＜6.5群で再狭窄率、主要心血管イベント（MACE）発生率（18.6%：26.1％）が有意に低かった。しかしDC群とPC群の比較では、再狭窄率、慢性期治療成績は同等であった。多変量解析にても、PreHbA1cとPCI施行後からのHbA1cの増減はMACEとの関連性を認めなかった。
【結論】PCI施行時からの血糖コントロール、PreHbA1cは慢性期治療成績に関与せず、PCI施行前からの安定した血糖コントロールが治療成績に関与する事が示唆された。

脳卒中データベースを用いた臨床疫学研究：FukuokaStrokeRegistry（FSR）
九州大学大学院医学研究院病態機能内科学

○吉村

壮平、鴨打

正浩、北園

孝成、飯田

三雄

福岡県内の７施設で多施設共同脳卒中データベースFukuoka Stroke Registry（FSR）を構築し脳梗塞症例の現状の解析を行った。FSRでは、発症７日以内の脳卒中患者全例を対象とし、急性期臨床データの収集と退院後の予後調査を行っている。平成19年６月より登録を開始し平成21年９月までに、対象症例2,983例中2,664例（90.8%）から同意を得た。年齢19歳～ 101歳（平均71.5歳）、男性が1,560例（58.6%）であり、病型は、脳梗塞2,118例、一過性脳虚血発作164例、脳出血213例であった。脳梗塞の病型をみるとラクナ梗塞556例（26.3%）、アテローム血栓性脳梗塞514例（24.3%）、心原性脳塞栓症
480例（22.7%）、分類不能568例（26.8%）であった。各危険因子と脳梗塞病態との関連について長期予後を含めて報告する。

− 35 −

セッションＢ（地域医療・疫学・診断治療の戦略）座長

福岡大学医学部長

黒

木

政

秀

WEB版「がん治療費概算照会」検索システムの開発○山本 英彦、呼吸器外科 大崎 敏弘、外科 長家 尚肝臓内科 増本 陽秀、消化器内科 赤星 和也、産婦人科 江口 冬樹
情報システム室 久川 広則、上平 繁治、DPC管理室 安永佳代子

飯塚病院

呼吸器内科

【目的】癌治療費の概算をWEB上で検索可能になるよう「がん治療費概算照会システム」の作成を試みた。
【方法】2006年８月～2008年３月までの23 ヶ月間に当院で、DPC包括請求を行った癌入院患者を抽出した。治療内容別に出来高項目の入院日数毎の平均を算出、これに「DPC検索ソフトウエア
ふくろうくん」による１日当たりのDPC包括点数に出来高項目平均値の積算を加えることで入院費の概算を計算した。作成した入院費用の概算と実際の請求の整合性は2008年４月～８月の５ヶ月間の実際の請求金額と比較し検証した。
【結果と考察】作成した「がん治療費概算照会システム」を使用すれば、癌種のメニューから治療内容、
入院予定期間を順次クリックすることで治療費概算を瞬時に照会可能である。このシステム
は平成21年12月末までに飯塚病院ホームページに掲載予定であり、癌患者・家族への有用な情報提供ツールとなると考えられる。

救急外来での喘息治療の現状～喘息死とコンビニ受診の減少を目指して
飯塚病院呼吸器内科○山本 英彦、海老 規之、杉本
福正 りさ、鶴野 広介

幸弘、楠元

規生、山口

央

【目的】救急外来での喘息患者の受診状況と治療方法を調査することで喘息治療の現状と傾向を知り、今後の地域全体での治療計画の資料とする。
【方法】2006年２月より当院救急外来を受診患者について、背景や治療内容をカルテベースで調査した。
【結果、考察】2006年２月から2009年５月まで、喘息患者の救急外来受診者総数は7073名（成人1738名）
で、５月と10月に受診が多い傾向にあった。救外での治療はガイドライン通りに行われていたが、帰宅後に同日再診も４％に認められた。成人では受診者の14%が入院となり、特に高齢者で入院率が高かった。β２吸入剤のみ処方希望者など、いわゆるコンビニ受診とみられる患者も多いが、安定期の定期的なステロイド吸入など患者指導を繰り返し行っており、救外受診者は減少傾向にあった。喘息死を減少させるためには、地域の医療機関への情報提供と患者教育の継続的な実施が重要と考えられる。

− 36 −

泌尿器科専門医が関わる、通所サービス事業所における在宅療養高齢者に対する排泄ケアへの介入の試み
産業医科大学泌尿器科学教室
社会福祉法人本城会○西井

もみじ苑ディサービス 成富

久枝、松本
薫、皆川

哲朗

徹、福島

智子

【緒言】在宅療養高齢者の排泄障害へは、プライバシーや羞恥心の問題から、評価や介入が困難であった。
【対象と方法】通所サービス事業所において、泌尿器科専門医を含め、看護師・生活相談員・介護職員からなる排泄ケアチームを中心に在宅療養高齢者の排泄障害へ取り組んだ。問題の有無や程度を評価、かかりつけ医や専門医への治療紹介など排泄ケアへの介入を行った。
【結果】高齢者の多くが排泄の問題を抱えており、本人よりは家族の負担感が大きかった。症状、合併症、認知やADL、家族関係などの情報を、通所サービス事業所、かかりつけ医、専門医と共有することで、効率的に排泄ケアにケア、医療の面から介入し、夜間頻尿の著しい改善を得ることができた。
【結語】多職種の情報共有と連携により在宅療養高齢者の下部尿路機能障害改善を図ることができた。

高血糖はヘリコバクター・ピロリ菌感染による胃癌発症のリスクを増加させる：
久山町研究
九州大学大学院医学研究院環境医学

○池田

文恵、米本

孝二、久保

充明、志方健太郎、秦

淳、谷崎

弓裕、清原

裕

病態機能内科学

池田

文恵、土井

康文、二宮

利治、松本

主之、飯田

三雄

【目的】近年、糖尿病と悪性腫瘍の関係を指摘する疫学研究の報告が散見されるようになった。本研
究では、ヘモグロビン A1c（HbA1c）値が胃癌発症に与える影響を検討した。
【方法】1988 年に福岡県久山町の住民健診を受診した 40 歳以上の住民 2,603 名を HbA1c レベルで 4
群（≦ 4.9％、5.0-5.9％、6.0-6.9％、≧ 7.0％）に層別し、1988 年から 14 年間追跡した。
【結果】追跡期間中に 97 例の胃癌発症を認めた。年齢・性調整後の胃癌罹患率（対 1,000 人年）は、
HbA 1c 5.0-5.9％群の 2.5 に比べ 6.0-6.9％群 5.1、7.0% 以上群 5.5 で有意に高かった。また、
HbA1c 高値（≧ 6.0％）かつ H. pylori 感染陽性の者では、胃癌発症のリスクが相乗的に上昇した。
【結論】随時血糖の上昇は胃癌の独立した有意な危険因子であり、H. pylori 感染の胃発癌作用を増強することが示唆された。

− 37 −

行動識別センサを用いた生活習慣指導法の開発○ＬＬＣカルナヘルスサポート、九州大学病院医療情報部、甲南大学、九州工業大学、
九州大学先端融合医療レドックスナビ研究拠点、九州大学大学院医学研究院病態制
御内科学、九州大学大学院医学研究院病態制御内科学、福岡県立大学○鶴田 紘子、中島 直樹、千田 廉、井上 創造、小林 邦久、井口登與志髙栁 涼一、西田 大介、田中 直美、日山富士代、名和田 新
生活習慣指導において、患者から正確な生活習慣情報を得ることが必要だが、患者主観が入るため難しい。我々は、日常行動を識別するセンサを開発し、生活習慣指導への応用を検討した。
３軸加速度センサから20HZでデータを取得し、“姿勢”（立位、座位など）と“場”（電車、エレベー
タなど）の識別プログラムを開発し、47種の行動を67％の確度で判別可能とした。患者が希望するリ
マインドメッセージをリアルタイムに携帯情報端末に自動表示した。
100名のモニターに５日間センサをつけ平常の生活をしてもらい、その後生活習慣指導を実施した。
指導後５日間引き続きセンサをつけ、行動変化を検証した。結果、指導前後で日常生活行動の改善が確認できた。
本研究の成果は、指導の迅速性、指導効果および医療安全性の改善に有効と思われる。本研究は平成20年度経済産業省「情報大航海プロジェクト」委託事業として実施した。

重症型急性肝炎・劇症肝炎を見逃さないための診断アルゴリズム
九州大学大学院医学研究院病態制御内科学

○古藤

和浩、加藤

正樹、高尾信一郎、田中

紘介、髙栁

涼一

急性肝炎は、一般に自然治癒する疾患であるが、約0.5%は劇症化するとされている。いったん劇症
化すると予後は極めて不良であり、救命するためには早期診断が重要である。しかしながら、劇症肝炎のメカニズムは依然として未解明であり、発症早期に劇症化を予測することは不可能であるとされてきた。
これまでに我々は、劇症肝炎の発生様式を、肝微小循環障害型・直接肝細胞障害型・混合型に類型化することを提唱してきた。この概念に沿って過去のデータを整理すると、血清ALT・LDH・フェ
リチン・血小板数・プロトロンビン時間の推移を、ごく短期間観察することによって、劇症化の可能性を予期することが可能であると考えられた。現在、これらの因子を用いた診断アルゴリズムを活用
して、発症初期に高度医療を要する患者を弁別している。この診断アルゴリズムを地域医療に浸透させることによって、さらに劇症肝炎の予後改善が可能になると思われる。

− 38 −

小児環軸椎回旋位固定の治療アルゴリズム
久留米大学整形外科○山田

聖マリア病院整形外科 田中

圭、佐藤 公昭、密川順子、吉田 健治

守、脇岡

徹、吉田

龍弘、永田

見生

【目的】小児の環軸椎回旋位固定（AARF）の保存的治療の予後を調査し、手術に至るまでのアルゴ
リズム作成を試みた。
【対象と方法】対象は上記医療施設で治療した74例（男39例、女35例）で、年齢は平均5.5歳（１歳～12歳）であった。これらの予後を調査し、予後不良因子を検討した。
【結果】初期治療として37例に頚椎カラー固定での治療を施行し16例は頚椎カラー固定では改善せず、入院での持続Glisson牽引を施行した。牽引を施行した47例中２例で疼痛・可動域制限が残存した。
【考察】AARFは初期治療が発症後数日以内に行われれば頚椎カラー固定でも比較的予後は良い。しかしFieldingの２型、３型で５日以上経過した例では入院での１−２週間のGlisson牽引が望ましいようである。しかし牽引が無効な例では、CTにおいて可動域制限とC1-C2関節面の骨性変化の評価を行い、手術的治療を検討すべきである。

− 39 −

セッションＣ（内視鏡・外科的治療の最前線）
座長

福岡県医師会理事

家守

千鶴子

経皮内視鏡的胃ろう造設時の胃壁腹壁固定とイントロデューサー法のための新しい器具の開発○永田 眞人、何 文裕
青葉台病院 永田 貴久、五島 寛
飯塚市立病院 永田 淳
三井記念病院 永田 旭

医療法人永眞会永田外科内科医院【目的】経皮内視鏡的胃ろう造設術（以下 PEG）の適応症例は高齢化社会を迎え年々増加している。
筆者らは従来の市販の PEG 造設器具にも増して、より安全で簡便な手技による安価な器具の開発をめざして、新しい胃壁固定具とイントロデューサー法によるカテーテル挿入器具を開発してきた。器具の使用法を症例を提示して報告する。
【方法】開発した新しい胃壁固定具は、針付ナイロン縫合糸（３–０）を改良したもので、金属ロッドの両端に糸が接続されており、ロッド中央の穴より２本の糸が通された T ファスナー型のア
ンカースーチャーである。又、イントロデューサー法で使うカイドワイヤー・ダイレーター
付アウターチューブは市販のあらゆるサイズの PEG カテーテル（バルーン型・バンパー型、ボタン型・チューブ型いずれでも）の挿入を可能とするものである。
筆者らの施設では細径内視鏡を経鼻的に挿入し胃内腔を必要最小限の送気にて拡張後、内視鏡観察下に無麻酔で胃壁・腹壁の３点固定を行い、カテーテル挿入は局麻下に経腹壁的にイントロデューサー法（ダイレクト法を含む）で挿入する。
【成績】これまで（2007 年４月～ 2009 年９月まで）に当施設と国内の他の 16 施設で計 146 例に開発した胃壁固定具を使用して造設したが、器具、手技に起因した術後早期合併症は認めなかった。
胃壁固定に要する時間は１分以内であり、造設に要した時間は５分前後であった。

肝細胞癌に対するLaparoscopicRadiofrequencyablation
久留米大学外科

○北里
酒井

雄平、安永
久宗、緒方

昌史、後藤
俊郎、奥田

祐一、佐藤
康司、木下

寿洋、赤須
壽文、白水

玄、塩田

浩二、

和雄、青柳

成明

今回我々は肝細胞癌（HCC）に対する腹腔鏡下でのラジオ波焼灼術（L-RFA）症例を検討し、同治療法の選択・適応を考察した。
2008 年 1 月から 2009 年 9 月までに L-RFA を施行した 17 例の HCC 症例を対象とした。手術手技
は全身麻酔下に臍下部よりカメラポート（12㎜）を挿入し、目標の腫瘍結節と臍下ポート部を軸に左右対称に５㎜ポートを両肋弓下に 1 本ずつ挿入して術野を確保し Cool tip 針（25㎝）を用い RFA を施行した。
腹腔鏡下での RFA は、肉眼および超音波検査で同定可能な結節であれば、主要脈管との位置関係を考慮することにより、経皮アプローチでは穿刺困難な部位に対しても ablation 可能であり、RFAの適応を広げ得ると考えられる。

− 40 −

臍部のみから行う腹腔鏡下胆嚢摘出術（SinglePortSurgery）
佐田病院外科○波多江龍信、山本

純也、平野

達也、加藤

秀典、佐田

正之

腹腔鏡下胆嚢摘出術は臍部・心窩部・上下右季肋部からの４Portで行う手術が標準術式として確立しているが、最近では更なる低侵襲を目指し臍部の創のみから全ての手術操作を行うSingle Port
Surgeryが開発された。しかし、日本導入されてからの日が浅く、また特殊な手技・手術器械を必要とすることもあり、いまだ定型化はされておらず報告例も少ない。
当院では2009年５月からSingle Port Surgeryによる胆嚢摘出を導入し、10月までに70例以上を経験した。
手術時の皮膚切開は臍内から尾側に向かう15mmのみとし、そこから操作用トロッカーを３本挿入する。手術手順は従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術に準じ、平均手術時間は53分であった。
術創が臍部の一箇所であることから、術後疼痛が少なく整容性にも優れており、満足度の高い手術であると思われる。
当院での手術手技を紹介し、Single Port Surgeryについての検討を行う。

臍部の単一創からの腹腔鏡下胆嚢摘出術の経験とより安全な導入への工夫
産業医科大学第１外科○柴尾

和徳、日暮愛一郎、山口幸二

腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は標準手術として行われているが、最近、臍部の創のみでアプローチ
する Single incision Endoscopic Surgery（SIES：単創式内視鏡外科手術）が行われるようになってきている。整容性に優れた SIES は急速に普及しつつあるが、鉗子操作や視野に制限が加わるため、
従来の４創式による LC に比べ難易度が高く、より安全に SIES を導入することが重要である。当科
では、アニマルトレーニングの後、従来の４創式胆嚢摘出術から３創式、２創式と段階的に切開創の数を減らすことで、単創式独特の鉗子操作や視野に徐々に順応した後に SIES を臨床導入した。また、
SIES では術中胆道造影は困難なため、省略する施設もあるが、当科ではクーマー鉗子を導入し、迅速かつ安全に術中胆道造影を施行し、より確実かつ安全な手術を目指している。当科の SIES 導入時の工夫と手技を紹介する。

福岡大学肺移植プログラムの成績
福岡大学肺移植プログラム

○白石

武史、柳沢

純、樋口

隆男、平塚

昌文、岩崎

昭憲

福岡大学では2005年より「臓器移植法」に基づいた脳死及び生体肺移植プログラムが開始された。
現在までに九州一円より約70名の重症呼吸不全患者を受付け、25名に脳死肺移植登録をおこなった。
臓器提供の機会を享受できた３名に「脳死肺移植」を実施し、待機中の病態悪化で脳死臓器提供を待てなくなった２名の患者に「生体肺移植」を実施した。５件の移植患者は全例順調に手術から回復し、良好なQOLを享受しそれぞれの日常生活に復帰した。遠隔期死亡した１名を除き４名（80%）が社会復帰している。一方、提供臓器不足の状況の中で待機中死亡率（移植を受けられないで死亡する確率）は40%を超え、さらに悪化しつつある。我が国の「移植医療」は開始10年来の提供臓器不足の中にあり、普及に向けた関係者の懸命な努力が続けられている。我々「臓器移植実施施設」はその中にあって地域の一般医科に臓器移植の情報啓蒙を図り、一人でも多くを臓器移植で救うことが使命であると考え活動している。福岡大学肺移植プログラムの実際を紹介する。
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セッションＤ（病態生理と治療応用）座長

福岡県医師会理事

上

野

道

雄

自己免疫性膵炎患者における免疫グロブリンサブクラス低値の臨床的意義
産業医科大学第三内科

○田口

雅史、木原

康之、原田

大

【背景】自己免疫性膵炎（AIP）は自己免疫機序がその病因と考えられているが、未だ不明な点が多い。
今回我々は、AIP及び他の肝膵疾患患者の免疫グロブリン値を検討した。
【方法】AIP患者の血清IgG、IgG4、IgM及びIgAを測定し、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性肝硬変、慢性膵炎、膵癌患者と比較した。
【結果】AIP患者ではIgM及びIgA値が低く、IgM値はIgG及びIgG4値と有意な負の相関を認めた。更にIgG/IgM比及びIgG/IgA比は他の疾患に比し有意に高かった。AIP診断のためのIgG/IgMの感度は0.80、特異度は0.70で、IgG/IgAの感度は0.95、特異度が0.73であり、IgG4と同等であった。
【結論】様々な免疫不全症に自己免疫疾患が合併することより、IgMとIgA低値がAIPの病態に関与している可能性が示唆された。さらにこれらの測定は本疾患の診断に有用と考えられた。

関節リウマチにおけるTNF阻害薬による寛解～
バイオフリー寛解から薬剤フリー寛解
産業医科大学医学部第一内科学○名和田雅夫、齋藤 和義、山岡 邦弘、中野 和久、辻村 静代、平田信太郎、岩田
花見健太郎、福與 俊介、染谷 一貴、勝山 隆行、平川 恵理、田中 良哉

慈、

関節リウマチ（RA）は、TNFを標的とした生物学的製剤が導入され、臨床的寛解、構造的寛解、機能的寛解が可能となってきた。さらに、生物学的製剤（バイオ）フリー寛解や薬剤フリー寛解も射程に入ってきた。メトトレキサート（MTX）６㎎ /週以上併用した上で効果不十分である活動性RA
患者に抗TNFα抗体インフリキシマブ（IFX）を投与し、計画的にバイオフリー寛解を目指した。漸次併用薬を中止後、DAS28<2.6（臨床的寛解）を６ヶ月維持した症例でIFX休薬を検討。381例中、１年後に約30％が臨床的寛解を、そのうち、48例がIFXを中止しバイオフリー寛解となった。５例は
MTXも中止して薬剤フリー寛解となった。IFXを休薬し得た症例群では、対象群に比し、①罹病期
間短期、②RF低値、③ステロイド低用量またはステロイド使用率低値の特徴を有した。さらに、休薬１年以上に亘って、関節破壊進行抑制を証明し得た。

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新たな肥満・糖尿病治療標的としてのKRAP遺伝子
福岡大学医学部細胞生物学・先端分子医学研究センター○藤本

崇宏、 白澤専二

我々は遺伝子機能の理解に基づく癌・生活習慣病の創薬標的の同定を中心とした基盤的研究を展開させている。その過程で癌細胞において変異KRASによって発現誘導される機能未知の新規遺伝子としてKRAPを同定し、KRAP欠損マウスを樹立・解析した。KRAP欠損マウスは、離乳期以降に低体重・痩せの表現型を呈し、高脂肪食下におけるインスリン抵抗性獲得や脂肪肝形成に耐性を示し、エネル
ギー消費亢進、褐色脂肪組織（BAT）での糖取込み亢進、肝臓/BATでのトリグリセリド合成酵素/
コレステロール合成酵素群の発現低下が認められた。興味深いことにBATでの甲状腺機能亢進を示
唆するType2-deiodinase発現上昇も観察された。これらの結果から、KRAP機能またはKRAP関連経路の改変は肥満・糖尿病に対する先駆的な治療戦略に繋がる可能性が示唆された。

Bcl-2関連蛋白の抑制は成人T細胞白血病／リンパ腫の治療に有望である
○石塚

賢治、勝屋

福岡大学医学部

腫瘍・血液・感染症内科

琉球大学大学院

感染分子生物学講座・病原生物学分野

福岡大学医学部

生化学講座 四元

石川 千恵、澤田
房典、宮本 新吾

福岡大学医学部

病理学講座 竹下

盛重

弘雄、工並
茂樹、丹治

直子、田村

和夫

弘江、森

直樹

成人T細胞白血病／リンパ腫（ATLL）の予後は未だ極めて不良である。我々はATLL細胞が高率に発現する抗アポトーシス蛋白を抑制する戦略がATLLの治療に応用できる可能性を、Bcl-2、BclXL、Bcl-w蛋白を抑制する小分子化合物ABT-737（Abbott Laboratories）を使用して明らかにした。
ABT-737は試験管内でATLL細胞株の増殖を著明に抑制し、患者新鮮ATLL細胞とATLL細胞株にアポトーシスを誘導した。また、従来からATLL治療に使用される化学療法剤（ドキソルビシン、ビンクリスチン、エトポシド）の効果をそれぞれ相乗的に増強した。さらにABT-737はATLL のSCIDマウスモデルにおいて著明なアポトーシスを誘導し、抗腫瘍効果を発揮した。これらのことから抗アポトーシス蛋白を標的とする戦略は将来のATLL治療の候補として非常に有望であると考えられる。

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小型肺腺癌における予後因子としての微小乳頭状構造（micropapillarypattern）：臨床病理学的解析と浸潤形態
福岡大学病院病理部・医学部病理学講座○濱崎

福岡大学医学部呼吸器・乳腺・小児外科学講座 川上慎、鍋島 一樹
豪仁、岩崎 昭憲

近年、乳がんをはじめとする種々のがんにおいて、線維血管性芯を欠いた微小乳頭状構造（MPP）の存在は、高率なリンパ節転移と不良な予後と関連する組織学的指標として注目されている。しかし、微小乳頭状構造からリンパ節転移に至るメカニズムはいまだ明らかとなっていない。我々は、直径２cm以下の肺腺癌122例、pT1肺腺癌146例を用いてMPPについての臨床病理学的解析を行い、MPP陽性群では統計学的有意に５年生存率が低く、MPPの存在はリンパ節転移の無い1A期肺癌において独立した予後因子となることを明らかにした。MPPの存在は、より正確な予後と相関する野口分類の亜分類化を可能とした。さらに、MPP陽性群では間質浸潤部において、癌細胞の小集簇での浸潤形
態を高率に認め、これがリンパ管侵襲性と関連していた。MPP-小集簇浸潤small cluster invasion-リ
ンパ節転移という一連の流れが示唆された。

自己免疫性膵炎の臨床像と問題点
九州大学大学院医学研究院病態制御内科○内田 匡彦、伊藤 鉄英、五十嵐久人、新名 雄介、藤森
中村 太一、安田 幹彦、大野 隆真、髙栁 涼一

尚、

自己免疫性膵炎とは本邦から発信された疾患概念であり、高IgG血症、高IgG4血症や自己抗体の存
在、ステロイド治療が有効など、その発症に自己免疫機序の関与が疑われる膵炎である。局所に膵腫大を来たす例では膵癌・胆管癌との鑑別が重要であり、また硬化性胆管炎、硬化性唾液腺炎、後腹膜繊維症など様々な膵外病変を合併するため、本疾患はIgG4関連硬化性疾患としての概念も提案されている。本年「自己免疫性膵炎診療ガイドライン」が作成され、今後益々の症例蓄積・病態解明が期待される。本学会では、我々が今までに経験した約50例の自己免疫性膵炎症例を詳細に解析した結果、
１）診断基準の問題点２）膵外病変の頻度及び血中IgG4値との関連３）膵内外分泌機能４）ステロ
イド治療の効果及び再燃形式５）悪性疾患の同時・異時性発生６）長期予後（膵石合併）について様々な知見が得られたため、今後の課題とともに報告する。

− 44 −

シンポジウム
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

「マイクロサージャリーを応用した先端的乳房再建術」

福岡大学医学部形成外科学教授

大慈弥

裕

之
図２．乳房全摘術後の変形

こんにちは。ただいまご紹介いただきました

リコン製のインプラント）を挿入する方法です。

福岡大学形成外科の大慈弥と申します。永田先

もう１つは広背筋皮弁（背中の筋肉と皮膚）、生、ありがとうございました。きょうはこのよ

それから、お腹、下腹の脂肪を持ってくる方法。

うな機会を与えていただきまして、ありがとう

これを我々は腹直筋皮弁と呼んでいます。このございます。きょうの私のテーマは、乳房再建

ような方法があります。

のお話をさせていただこうと思います。
皆様ご存じのように、女性の中での癌として乳癌の罹患率、それから死亡率も最近増えています。まだ西欧には及びませんが、成人女性の20人に１人、西欧では８人に１人が罹患すると言われております。
手術の方は、以前はハルステッドという手術がなされていたのですが、現在では乳房温存と図３．シリコンインプラント（左はスムースタイプ、右はテクスチャードタイプ）

いうのが主流になってきました。７～８割が乳これはシリコンインプラントです。いろいろ

房温存で行われる施設もあります。その乳房温なタイプがあるのですが、表面の加工のぐあい

存は、乳房の形を維持しようという目的もある

により、スムースな表面のものをスムースタイ

わけですが、温存手術をしても中にはこのようプ。それから、最近は表面がこういうざらざらな変形を残す方もおられます。

したものもあります。これをテクスチャードタ
イプと言います。これらは主に豊胸術、いわゆる美容整形で行う手術を応用したものです。
私たちの大学でもこのシリコンインプラントを使った再建を行うこともあります。この方は、
右 のskin−sparing mastectomyと い う 方 法 で乳腺切除が行われました。その後の乳房再建を希望しました。この患者さんの場合、反対側も大きくしたいというご希望もありましたので、両側にテクスチャード型インプラントを入れま図１．乳房温存術後の変形した。写真は手術後５年近くたった状態です。

乳房切除（mastectomy）を受けると、このように乳房は欠損します。中には両側乳房がな

ほぼ対称的な形ができています。
これは正常に近いほうですが、横向きの写真

くなる方もおられます。
そのような乳癌術後の変形に対して我々は乳房再建術というのを行っております。代表的なを見ますと、少し形が違うというのがおわかりになると思います。

乳房の再建手術には３つの方法があります。１

このシリコンインプラントによる乳房再建術

つは人工乳房と言われる乳房インプラント（シというのは、短期的には負担が少ない。つまり− 47 −

侵襲が少ない手術といえます。手術時間も２時

７年、10年ぐらいたちますと、最終的には４割間ぐらいで済みますし、体のほかの部位に傷をぐらいが比較的高度な拘縮を来すようになりま

つけなくて済むという利点があります。このこす。

とがよくうたわれております。しかし、乳房イ

もう１つ、患者さんから質問が多いのが、入ンプラントは健康保険がきかない方法です。

れた乳房が年をとってくるとどうなるのかとい

ひょっとしたら、この春ぐらいからきくようにうことです。この方は先天異常で、こちらにシなるかもしれないという段階に来ていますが、リコンのインプラントを入れた患者さんです。

今のところはきかない状況です。また、こうい

健側の乳房を注目すると、若いころはしっかり

うものは５年、10年、20年と入れるわけですが、張った立派な胸ですが、10年もたたない間にこ長期的に問題が起きる可能性をはらんでいます。

ういうふうに縮小し、下垂してきます。しかし、１つはカプセル拘縮というものです。それから、こっちのインプラントを入れたほうは相変わら年をとってくると乳房の形も変わりますが、イず大きいままになりますので、乳房の左右差がンプラントを入れた乳房は下垂しないため、左目立つようになります。年をとってもブレスト

右差が顕著になってくることもあります。

インプラントは出っ張ったままで奇異な感じを与えることもあります。
もう１つの方法は、自家組織による乳房再建です。これは先ほど申しました背中とお腹とありますけれども、多くはお腹から持ってくる方法がよく使われます。下腹部からの組織移植です。中年になってきますと下腹部はたるんできますから、そこから脂肪が取れて乳房が再建できるため、一石二鳥の効果があります。これを

図4．カプセル拘縮

腹直筋皮弁と言いますが、２つ方法があります。

これは有名なカプセル拘縮です。もう40年ぐ

１つは有茎腹直筋皮弁という方法です。茎がつらいインプラントを入れた患者さんです。右はいたという言い方ですが、血管茎をつけたまま10年ぐらいですが、インプラントが破れていま移植する方法です。もう１つは遊離皮弁で、血す。これが特徴的なカプセル拘縮の状態です。

管茎を切り離して持ってくる方法です。20～30

いずれにしろ、シリコンは異物ですから、当然、

年前から有茎腹直筋皮弁による乳房再建術が行

体には異物反応が起きてきます。インプラント

われていました。腹直筋を栄養している血管に周囲の線維化が生じます。それがカプセルをつは、上腹壁動脈と深下腹壁動脈があるのですが、くって硬く厚くなってきます。そうすると、次有茎の場合はこの上のほうの血管を使って皮弁

第に球形になってきます。これに伴い乳房自体をぐるっと回し、皮弁を胸部に移動します。こも球形になります。患者さんは、変形だけでな

れは手技が比較的容易な方法です。欠点は、腹く、違和感や疼痛を訴えている方もいます。

直筋を１本犠牲にしなければならない点です。

これは、カプセル拘縮に対するKaplan-Meier

腹直筋が犠牲になると、腹筋の力が落ちてきて、の分析です。インプラント挿入後、１年、２年、

手をつかないとベッドから起き上がれなくなり３年と長期見てゆき、カプセル拘縮がどれだけます。また、下腹部にヘルニアを生じる危険性の頻度で発生するかを調べたグラフです。青がが高くなります。長期的に腰痛の原因になるとテクスチャードタイプ、こちらのほうが拘縮はも言われています。腹直筋の犠牲は決して無視少ないと言われて、今FDAで認可されているはできません。

ものです。これは以前使われたスムースタイプ。

もう１つの問題は、有茎腹直筋皮弁の栄養血

最初はスムースのほうが成績良好ですが、６年、管である上腹壁動脈というのは深下腹壁動脈に− 48 −

比べて小さいために、皮弁の血流が不足する場

では、97％程度の成功率ですが、それでも100合がある点です。皮弁の血流領域はzone １、２、人中３人ぐらいは壊死になることがあります。

３、４に分けることができます。この中で、特それ以外はきれいについてくれます。

にzone ４や２の領域の血流が不足しやすい。

実際の遊離TRAM flapによる乳房再建をごこの症例では、手術後にZone ２の部分が循環説明したいと思います。患者さんは、前日に入障害になりました。皮弁の部分壊死を来し、本院していただきますが、前日に患者さんを立た

来の目的である自然な乳房の形を再建することせた状態で胸の形を計測します。左右差、乳房が困難になります。また、脂肪が硬化して腫瘍と乳頭の位置、下垂の程度、下腹部の皮膚、脂の再発と区別がつかなくなります。

肪の量を測ります。

この患者さんは十分なボリュームを持ってこ撮影した写真をパソコンに取り込み、下腹部られなかったため、修正手術を行ってもこの程の採取部位、栄養血管の位置、皮島の位置をシ

度の乳房再建しかできませんでした。皮弁の血ミュレーションします。

流が維持できなければ、理想的な乳房再建はで

最近はMDCTが発達し、皮膚を栄養する0.7㎜程度の細かい穿通枝を確認することも可能にきません。
有茎腹直筋皮弁で使用した血管は、内胸動脈なりました。これもその患者さんのMDCTでの最終枝である上腹壁動脈ですが、外腸骨動脈

すが、臍の周囲に良好な穿通枝を認めます。この枝である深下腹壁動脈を使う方法もあります。

れは筋肉内の血管ですが、このあたりにいい血

このCTでごらんになってわかるように、２倍管が存在します。したがって、これを残そうとぐらい血管が太いのです。したがって血流もいいうことで手術の予測ができます。

いということになります。ただし、この場合、手術では、まず胸部を切開し、大胸筋の内側

一たん血管を切って皮弁を上に持ち上げた後に、を剥離して、栄養血管である内胸動脈を露出し血管をつなぐ必要があります。これを遊離皮弁ます。次に皮弁を挿入するためのポケットを作といいます。血管を切って遊離した状態です。

成します。テンプレートを用いて乳房再建に必これをfree TRAM flapという言い方で呼びま

要なボリュームと皮膚の位置を計測し、それにす。Transverse Rectus Abdominis flapという合う皮弁を下腹部にデザインします。

横軸型の皮弁という意味です。筋肉を取る範囲

内胸動脈を確認しているところです。

がせいぜい幅３センチぐらいで済みますから、いい血管もあって、脂肪も充分ということに筋の犠牲が余りなくて患者さんの回復が早い、なったら、皮弁を挙上します。脂肪をたっぷり機能的な障害が少ないという利点があります。

つけて挙上します。

もう１つの利点は、血管が太くて血流が非常に

その際、筋肉をできるだけ犠牲にしたくない

良いことです。皮弁の血流が豊富だと脂肪が壊ので、腹直筋を支配している肋間神経は温存し、死する範囲が少なくて済み、４分の３ぐらいは血管だけを剥離します。

十分使えます。そうすると、また脂肪硬化をき

これは取り出した下腹部の脂肪です。臍の部

たす頻度も少なくなります。材料がたくさんあ分はくり抜きます。栄養血管である深下腹壁動るといい形ができますので、整容性にもすぐれ

脈は10㎝ぐらい付けて皮弁を挙上します。
皮弁を胸に持ってきて、先ほどの内胸動静脈

た再建ができます。
遊離皮弁には技術的な問題があります。細いと顕微鏡下に血管吻合します。手術後、血行が１㎜、２㎜の動脈と静脈を正確に縫わなければ安定するまで４～５日かかるので、その間はカならないので、マイクロサージャリーのテク

ラードップラーや肉眼所見から血流を確認して、ニックが必要になります。血管の吻合がうまく

万が一血流の問題があった場合にはすぐ対応し行かないと血栓を形成して皮弁が壊死に陥りまます。

す。マイクロサージャリーの経験が豊富な施設− 49 −

１回目の手術後に、もう一度手術が必要になります。これは仕上げの手術ですが、大体、傷５年前に１回ぐっとやせたことがあります。そが安定する半年後に行います。初回手術と同様

うすると、お腹から持ってきた脂肪もやせて小に、前日に患者さんを立たせた状態で、乳房マ

さくなります。これは去年の写真ですが、最近ウントの位置が正確に対称になっているか。そ太るとまた胸も大きくなる。年をとると垂れてれからボリュームが多過ぎるところはないか、くるという自然な経過をたどってくれます。

あるいは足りないところはないか、傷が目立つ

自家組織による乳房再建のポイントは、皮弁

ところがないか、などを評価した上で、ランドの血流維持および皮弁採取部位の機能温存を両マークに印を付けます。乳頭乳輪の位置も決め

立させることです。これにより、長期的に、します。

かも安全で自然な乳房が再建できます。今は遊手術は仰臥位で行いますが、術中に何回も起離皮弁を使うのが世界的にも主流になりつつあ

こして坐位をとらせ、乳房の正確な位置を観察ります。ただ、それもさらに進歩してきていまします。最後に乳頭乳輪をつくって手術を完了

して、筋肉ももっともっと温存しようとしていします。

ます。現在では、筋肉を全部外して穿通枝皮弁

ボリュームが多い部分は脂肪吸引をします。

というところまでたどり着くようになってきています。

これは乳頭乳輪を形成したところです。
以上の方法で遊離皮弁（free TRAM flap）
による乳房再建を行います。これは先ほどの患これは造影の所見ですが、皮弁を血管造影し
ますと、この範囲は十分栄養ができます。

者さんですが、手術前、それから手術後の状態

これは一番先端的な方法ですが、筋肉を全部です。同じぐらいの乳房ボリュームができまし

外して血管だけを持ってくる穿通枝皮弁です。

た。大腿基部から皮膚移植をすることによって皮膚に行っている穿通枝、へその近くの穿通枝、乳輪をつくります。乳頭は、この皮膚を入れか足りないところはこうやって吻合して血流を保えてつくります。将来、医療用の入れ墨で色をつという方法で行います。筋肉を手術中にずっ合わせることもできます。これが皮膚を取ったと分離しながら、神経を残しながらいきますか

ところです。横から見ても、ボリュームのいいら随分手間のかかる手術になります。
もっと理想を言うと、筋肉を全く使わずに、形ができています。
これは別の患者さんで、大胸筋も取っている皮膚に行っている血管、これは浅下腹壁動脈とハルステッド手術を行った患者さんですが、十言うのですが、それだけを使えばもっと腹壁の分なボリュームの乳房が再建できます。

機能を温存することもできます。これでもこの

この方は生食バッグで乳房再建された患者さ範囲ぐらいは血流を十分保つことはできます。

んですが、それが破れてしまったということで、これは最後のスライドです。乳房再建の今後の見通しとしては、乳房再建は再建外科手術と自家組織での再建をした患者さんです。
これは20年ほど前にハルステッド手術をした

して、社会に定着してくるものと思います。大患者さんです。かなりお腹の脂肪も多いのです

学病院でもインプラントから遊離皮弁まで再建

が、欠損が大きいということで、全部組織を使っとして行っていきたいと考えます。数年以内にて乳房を再建しました。

はインプラントによる方法も保険診療として認

この方は両側乳房再建の患者さんで、皮弁をめられますから、大学病院や公的な病院でも胸を張ってできるようになると思います。また、

真ん中で割って両方につけた患者さんです。
自家組織の手術というのは非常に大がかりな

自家組織移植のトレンドは遊離皮弁であり、筋手術ではありますが、ただ、１回きれいに治る

肉温存や穿通枝皮弁という方向に必ず向かってとメンテナンスフリーと言われています。このいきます。また、この乳房再建というのは、非方はもう再建して10年ぐらいたつ患者さんです

常に多様な手術方法に対応しないといけないし、が、毎年来ていただいていますけれども、４～

高度で洗練された技術が要求されますので施設− 50 −

が集約化されてくると思います。再建を行う形
成外科医の育成システムももっと求められてくるものと考えております。
以上です。ご清聴、どうもありがとうございました。

− 51 −

「がんペプチドワクチン療法の開発と創薬化」

に対する免疫療法が急速な研究の発展を続けています。

久留米大学先端癌治療研究センター
教授

野

口

正

典

皆さん、こんにちは。久留米大学先端癌治療研究センターの野口でございます。本日は、このような発表の機会を与えていただきまして、
まことにありがとうございます。
久留米大学では以前から「がんペプチドワク

がん拒絶抗原の発見、自分の体にできたがん

チン療法の開発と創薬化」、これはこれまで文にこういう拒絶抗原があるかどうかというのが科省の都市エリア事業、それから久留米大学のありましたけれども、これが1992年に証明され21世紀COEプログラム等を通しまして開発をまして、それから特異的免疫療法が現在急速に続けております。特に21世紀COEプログラム

発展しているところでございます。これは、こでは、最終評価としまして早急な実用化が求め

ういうペプチド、８～10個ぐらいのアミノ酸をられております。そういう中で我々はこの開発

Ｔ細胞が認識してがんをやっつけるというメカを進めてまいりまして、その開発に至る経過とニズムでございます。

今後の展望について、きょうお話しさせていた
だきたいと思います。

このがんペプチドワクチンの候補は1,000以
上あることと、HLAタイプも100種類以上ある。
免 疫 学 の 歴 史 と い い ま す の は1796年 の大きくは３種類に大別されている。これは動物

Jennerの種痘に始まるわけですけれども、当初で検証するわけにはいかない。人間の免疫機構

はこういうふうに感染症に対する免疫治療といということで、これは臨床研究でやっていくしうことで発展してまいりました。それから幾つか検証する方法はございません。

かの大きなマイルストーンがございまして、こ世界のがんペプチドワクチンの現状でござい

ういう補体あるいはインターフェロン、それかますけれども、世界じゅうで多くの免疫療法、

らＴ細胞レセプターの発見、そしてがんペプチ

ペプチドワクチン療法、それからワクチン療法

ドワクチン療法にとって最も特異的なのは、の開発競争が行われておりますけれども、現時1990年にBoonのがん拒絶抗原の発見がありま

点で薬として、日本、それからFDAで認可さす。これからがんペプチドワクチン療法、がんれたワクチン療法というのはありません。ただ− 52 −

しております。さらに、昨年４月からはがんワ
クチン外来ということで、自由診療で既に現在までに300例以上の方にペプチドワクチン療法、
1,000回以上の投与を行っております。そういう臨床経験も豊富に持っている優位性と特徴がございます。
それから、当初、ペプチドワクチン療法というのは、従来の予防ワクチンと同様に、がんの中に発現するたんぱくの中の一部のペプチド、脳腫瘍の場合はSART−２だけを投与して反応し、ロシアとかでは一部、腎臓がんに対するヒーを見ていたのですけれども、これはあくまでもトショックプロテインというのが承認されてい一次免疫を誘導するような形になりまして、臨ますけれども、今現在非常に多くの開発競争が床効果が出るまでに非常に時間がかかる。それなされている中で、もう１つのブレークスルー

で、なかなか実際の臨床的に応用できる段階まが求められているところが現状でございます。

でにはいきませんでした。こういうところの原因を調べていろいろ検討した結果、もともと患

久留米大学がこのペプチドワクチン療法を開発するに際し、その優位性・有効性がどういう者さんに、こういうペプチドに対していろいろところにあるかというのをご説明したスライド

な反応、メモリーＴcellの中にいろいろながんです。我々は200以上ペプチド種を同定しておに対する反応を持った、CTL反応を持っていりまして、その中からいろいろなすべてのがんる方がいるというのがわかってきまして、こうに対する共通的な有効なペプチドを40種類ほどいうのはあらかじめ調べて、そして候補ペプチ

特定しております。また、これらに関してはす

ドの中からこれらを選択して投与すると早期にべて特許あるいは特許申請中でございます。そ

二次免疫が誘導される。そういうのがわかってれから、もう１つの特徴として、免疫の評価のきまして、2000年からはこういうふうにテー

仕方、これは今CTL反応、それからIGg反応等

ラーメード型のワクチン投与法に変更いたしま

いろいろなされておりますけれども、現在のとした。それから臨床効果もあるような症例が出ころスタンダード化された免疫応答の評価の仕てきまして、以後このテーラーメード型ペプチ

方はございません。そういう中で、我々のやっドワクチン療法という形でやっております。

ている免疫反応性の検査技術というのは一つ独

これは、先ほどご説明しましたように我々の特なものがございまして、将来が非常に有望だ

技術シードですけれども、こういうふうな同定と考えております。それから、これまでに探索技術、それと特許も多く取得しております。我々

的臨床試験として500例以上の臨床試験を実施のやっているテーラーメードの選択技術は、現− 53 −

在、世界でこういうワクチン開発の競争が行わしていく、こういう流れになります。

れているのですけれども、その開発の流れの中その中で、CTL反応を調べるためには非常には大きく２つの方向性がございます。１つは、に人の手間がかかりますし、20検体ぐらい検査

単一ペプチドだけでやっていく、あるいは多数

するのに大体２週間かかる。細胞培養したりしのペプチドを投与する流れ。それから、最初かなくてはいけませんので、非常に手間暇がかかっ

らある程度ある種のがんに関しては１つのパて実用的ではない。いろいろ我々の臨床研究のターンということで、共通ワクチンということ

中ではCTL反応はIGg反応と比較的相関していで決め打ちしてやるやり方。それから、テーラー

ることがわかりまして、現在、我々 LUMINEX

メードで個々に応じてペプチドを選択していく

システムというのを開発しました。100検体ぐ

やり方、この大きく２つの流れがあるのですけ

らいの抗ペプチド血清を１度に抗ペプチド抗体

れども、久留米大学の方式だけがこの両方を満価を測れるようなシステムを開発し、特許をたしたやり方です。ここに書いてあるのは、現とっております。これにより、非常に少ないサ

在、世界でこういう免疫療法を開発している会

ンプルで、コストもかからず短時間に結果を出社の名前です。

す。大体１日ぐらいで結果が出るようになっております。
さらに、このワクチン療法、免疫療法というのは、従来から手術療法、それから抗がん剤療法、放射線療法に次ぐ第４の治療法として期待されております。その中の一番のメリットとい
うのは、非常に副作用が少ない。これは実際我々がやっているところですけれども、皮下に投与するだけで、患者さんはすべて外来での治療になってまいります。
これがテーラーメードで行います１つの例でこのテーラーメードワクチンの実際ですけれすけれども、この患者さん、投与する前にこれども、これは患者さんから実際採血をしまして、だけの候補ペプチドの中で、IGg反応で、これ血液分離して、まず抗ペプチド抗体の測定を行がブルーのバーになっています。それから、いまして、候補ペプチドの中から適格なペプチ

CTL反応はインターフェロン−γを測定しなドを通常最大４種まで選択いたします。これをがら見ています。赤のバーです。PSA−248、投与しまして、６回投与ごとにもう１度反応性

PTH−rP−102、それからLck−486というのは、を確認する。ペプチド抗体とキラーＴ細胞反応

赤のバーが非常に高いということで選択され、を両方検討しまして、その後また継続して投与

SART3−109は抗体反応が非常に強いというこ− 54 −とで、この４種がこの患者さんの場合は選択さございます。こういうふうに多数の症例に対し、れています。６回投与後に見てみますと、このテーラーメード型で治療を開始しました2000年

スケールを見ていただけるとわかるように、抗から2008年の終わりまで、その中で現在500例

体反応、CTL反応も非常に増強しています。この方に対して探索的臨床試験を行っております。

ういうところで免疫反応をモニターしながらペ

それのまとめのスライドですけれども、前立腺がんに関しては174例、大腸がん74例、膵がプチドワクチンの投与を行っております。
久留米大学はこれまでにいろいろな探索的臨
床試験を行ってまいりました。これは全部それ

ん50例、これだけの方に対してワクチン治療を行ってまいりました。

の倫理委員会に通したリストですけれども、多その中で特にきょうご紹介するのは、再燃前数の臨床試験を各種のがんに対して行っており

立腺がんに対するテーラーメードワクチン療法ます。

ですけれども、ご存じのように、前立腺がんとそれから、これは全国の11大学で共同試験というのは現在非常に増加傾向にあり、死亡数もいうことで行った、倫理委員会に通した内容で増えています。非常に増加傾向にある中で、進− 55 −

行がんの場合の前立腺がんの治療というのは当が世界的な標準治療ですけれども、そういうの

初ホルモン療法を行いますけれども、ホルモンが行われている。しかしながら、抗がん剤の治療法を行いましても、進行がんの場合１～２年療というのはなかなか副作用も多い。それから、で効かなくなります。それでホルモン剤のス

前立腺がんの患者さんというのは非常に高齢のイッチング等いろいろやりますけれども、そう方が多うございますから、なかなか継続して投しても効かなくなってホルモン不応性の状況に与していくのは困難なところでもあります。こなってくる。そうしますと、通常15カ月ぐらい

ういうところでテーラーメードワクチン療法がで半数の方が亡くなられる。そういう中で、そ位置づけされるのではなかろうかと思っておりの次にご説明する比較試験を行ってテーラーます。

メードワクチン療法の有効性を検討したのです

これがドセタキセルができる前にスタートしけれども、現在はこれにかわって、ここからはたのですけれども、ホルモン不応になった患者

ドセタキセル（docetaxel）という抗がん剤がさんをテーラーメード型のワクチンとlow dose

2009年から使用できるようになりました。これのエストラムスチン（estramustine）、このと− 56 −

きのstandard dose、これがそのときドセタキ

しております。

セル以外でこういうホルモン不応性のときに使患者背景は、年齢、PS、HLAタイピング、われる薬剤でございました。この両群にランダ

Gleason score、転移、ほとんどの症例が骨転

マイズドしてprogression-free survivalを検討

移症例です。90％以上が骨転移症例の方々です。

するという内容です。この場合、PDになればこういう方で、副作用としては、ワクチン投クロスオーバーするようなプロトコルデザイン

与後はほぼ100％、投与部の皮膚反応、それもになっております。

グレード１からグレード２の皮膚反応が起こる。

これがCONSORTのステートメントですけれ

それから、一部嘔気・嘔吐とか下肢のedemaとども、83例の方がエントリーされ、HLAのタかありますけれども、これはlow doseのエスト

イプとかいろいろな問題がありまして、57例が

ラ ム ス チ ン の 副 作 用 で す。 一 方、standard

ランダマイズドされております。28例がワクチ

doseのほうは、まずグレード３～４のこういうンとlow doseで、29例がstandardのエストラム

重篤な副作用も発現している。それから、こう

スチンという流れ、どちらも19例、20例が増悪いうところも非常に強く出ている。そういうア− 57 −

期間が長いという結果でした。これをクロス

ドバースイベント結果でございました。
こ れ は ベ ス ト レ ス ポ ン ス で す。partial

オーバーさせると大きな差は出ません。クロス

responseはどちらも変わらないのですけれども、オーバーさせていますので何とも言えませんけ

特徴的なのはNC、ステーブルな方が非常にワ

れども、overall survivalでも非常にワクチン投クチン投与群に多い。それから、PDが少ない。

与群が長い、そういう結果です。これは免疫反

当然こちらのほうがPDが多くなってきている

応もかなり良好な結果でした。そういうところというベストレスポンス結果です。

か ら、 こ れ は ど う し て も フ ェ ー ズ Ⅲ の ス タ

こ れ が 最 終 的 なprogression-free survival、治療を開始して最初の治療ですけれども、これディーに進めて明らかな差を示して、創薬化に結びつけたいと考えています。

でhazard比0.28より高いところで、このワクチ

それから、久留米大学は2008年にスーパー特ン投与群のメディアン、progression-freeが8.5区に採択されております。国の特区事業というカ月、それからstandard doseが2.8カ月、統計のは各地域だけでやるのが従来でしたけれども、学的に有意にやはりワクチン投与群の無病増悪

このスーパー特区に変わって、１つのプロジェ− 58 −

クトに対して全国のいろいろなところが共同に

久留米大学にこういう事務局を置きまして、免特区を形成して行っていくプロジェクトです。

疫学講座で免疫機能検査を測る。それから、ワ

この中で先端医療開発特区、その中でiPS細胞

クチン部門でペプチドを管理し、膀胱がんに関とかいろいろなものの中に含まれて我々のがんしましては全国９施設、肝臓がんに関して全国

ペプチドワクチン療法が採択されております。

６施設、肺がんに関しては全国５施設で共同研

久留米大学、札幌医科大学、国立がんセン

究、症例数としてはトータル240例を目標に臨

ター、東京大学、これを４つの拠点としまして、

床試験、無作為化比較試験をやるようにしてお55の日本国じゅうの病院で共同にやっておりまります。それから、有効性の予測診断というこす。久留米大学は、Ｃ型肝炎ウイルス由来ペプとで、がんワクチンゲノミックス、抗体によるチドに対する肝がんの発がん予防、そういうと副作用解析、こういうことも研究のテーマとしころをテーマとして行っております。

て挙げております。

さらに、昨年、これは文科省の事業ですけれ

これは前立腺がんの長期生存例と短期生存例

ども、知的クラスター創成事業に採択されました。

のプロファイルをマイクロアレーを使って見ま

これの研究テーマといいますのは、大きくはしたけれども、ごらんのように、短期生存例とがんペプチドワクチン療法の実用化というテー

長期生存例で明らかにプロファイルが異なりまマでいっていますけれども、肺がん、肝臓がん、す。現在いろいろこのデータをもとにもっとこ膀胱がんに対するテーラーメードがんペプチドれを進展させるように研究をしております。

ワクチン療法の開発、これは臨床試験を中心にこれががんペプチドワクチンの開発のロード

無作為化臨床試験、フェーズⅡスタディーを共マップですけれども、前立腺がんに関しまして同研究としてやって、その結果から創薬に結びはもう第Ⅰ相の臨床試験を終了しまして、継続つけるものです。もう１つはがんワクチンのゲ投与試験も終了。これは、メーカーと一緒にタノミックス、キャンサーワクチンゲノミックス

イアップになって、来年度から第Ⅲ相の臨床試ということで、免疫療法が効く人・効かない人

験に移行予定でございます。それから、肺がん、が遺伝子情報から何かわからないか。それから、

肝臓がん、膀胱がんに関しましては、知的クラ副作用診断キット、こういう免疫療法の副作用スター事業の中でフェーズⅡの臨床試験を行っを診断できるような免疫学的なキットを開発して有効な結果が出れば、製薬会社に技術移転をようというもの。それと、がん研究の診断用新して創薬化に結びつけていく。そういうロード

規培養ツール開発。この３つの大きなテーマでマップでございます。
久留米大学では、このがんワクチンを中心と採択されました。
これは実用化研究ということで、久留米大学、して高度医療都市の整備ということで、将来的九州大学、多くの施設に参加していただきましには久留米大学のがんワクチンセンターを設立て、臨床試験を行って創薬化を図ることを目的する。それに伴い、こういう開発に関連して、としております。

関連企業、人材が集積されて、それから世界に

これは、昨年、仕分けがございまして、仕分通用する新製品、新市場の創出を図りながら、け作業の中では中止が提言されました。それで世界のがん研究あるいは医療拠点へいくように非常にやきもきしたのですけれども、福岡県、

努力を続けていきたいと考えております。

久留米市、いろいろな方の努力のおかげで一応採択されまして継続も決定しております。現在、− 59 −

以上でございます。ご清聴、ありがとうございました。

「安心安全な社会を実現する医療福祉ロボット」
九州大学大学院医学研究院
先端医療医学部門
災害・救急医学分野 教授

橋

爪

誠

永田先生、ご紹介、ありがとうございます。
九州大学の橋爪でございます。本日は、このよ

図１

うな講演の場を頂戴いたしまして、大変光栄にその１つとしてプレホスピタルケアロボットを私どもで開発し、愛知万博でご紹介させてい存じております。
本日は、医療福祉ロボットということで、私ただきました。これはいす型のロボットですけどもが現在開発を含めてやっていることを中心

れども、これに患者さんに座っていただきますにご紹介させていただきたいと思います。そのと、バイタルサインを自動的に測定し、最寄り

中で特に遠隔診療と精密手術、画像誘導下の治の救護所あるいは病院と自動的に交信ができて、療をご紹介させていただければと思います。

もし必要があれば遠隔からの治療もできる。ままず１つ目は、急性期医療の課題です。福岡

た、GPS機能がございますので、救急車が来る

県は全国の中でも非常にいろいろご尽力をいたところまで患者さんを搬送することができます。

だいているところでございますけれども、「早座りますと、心電図測定、血圧、脈拍、血中期に治療を開始する」という意味では、救急車

酸素飽和濃度の測定を行い、もしその方が登録や消防本部で覚知して現場到着まで約６分。全されておれば生体認証を行って最寄りのところ

国平均より福岡は比較的いいほうでございますに情報が行く。遠隔からの診察が開始され、もけれども、病院到着まではやはりどうしても25し異常な不整脈が見られれば、遠隔からでも応分かかります。それまでに心拍の再開ができて急手当てができる。これはGPS機能付で、センいませんと、大学まで患者さんが運ばれてきま

サーがございますので、周辺を確認しながら救してもなかなか社会復帰にいかないというのが急車が来るところまで遠隔操作で搬送できる。

現状でございます。福岡県では、MCの強化あ

救急車が来るまで６分かかるわけですけれども、るいは連携強化の目的で、ヘリの訓練であるとそれまでに少なくともプライマリーケアが完了

かメディカルラリー、あるいはDMATの訓練、しているといったものでございます。

災害訓練といったことを積極的にやっていただ
いております。
しかし、もし誰かが心肺停止になった時に、
バイタルサインをセンシングをする機器が至るところに設置して異常事態を知らせるシステム
があれば、即座に迅速な人命救助を開始できるのではないかと考えております。
現在の医療システムでは、現場から病院まで
救急車等で患者を搬送してきて、ここで初めて治療が始まるわけですけれども、現場で早く適図２

切な医療を開始できないかということを考え、最終的には、救急車だけではなくて、列車、

今いろいろな試みがなされております（図１）。

飛行機、船、あるいは遊園地であるとかゴルフ− 60 −

場であるとか、いろいろなところにいろいろなタイプのものが設置されるとよいと考えています。
いわゆるモバイル手術室と呼んでいます（図２）。病院に行かないと治療ができないのでは
なくて、これに収容すれば遠隔操作でも手術ができるようになると思っております。

図４

福祉ロボットの開発を中心に今やっているとこ
ろでございます。
さて、次の話題は実際の医療現場でどのようなロボットを開発しているかを少しご紹介させていただきます。未来型手術室としていろいろなことが現在考えられております。

図３

このように、どこにいても直ちに治療を開始

いわゆる未来の手術室というのは情報統合型

できる。将来的には、いつでも、どこでも、だの手術室になるだろうということで、病院かられもが高度の医療を受けられるシステムが可能

遠隔手術、術前の計画、術中のナビゲーション、になるのではないかと思っております（図３）。

シミュレーション、あるいは低侵襲手術など、次は、少し話は違いますけれども、要介護者

必要な情報を術者の手元に集めながら手術がでの支援のための筋力トレーニングロボットの開きる。
手術支援ロボットとして有名なのがこのda発でございます。
さらに、これは車いすロボットですけれども、

vinciでございます。これが昨年９月の時点でこういったものの開発も現在やっております

全世界で既に1,300台入っております。日本で（図４）。従来の車いすはどうしても介護していはようやく７台が入ったところでございます。

ただく方が必要でした。このロボットは、後ろ

米国のベンチャー企業がこれを開発したわけ

向きに座るのではなくて、前向きに滑り込むよですけれども、術者はこういうふうにコンソー

うな形で乗れる車いすロボットでございます。

ルの中をのぞきますと、患者さんのお腹の中がこれですと１人で乗れますので、自宅でもトイ

３次元で見えます。手元で操作いたしますと、

レなどいろいろなところに、あるいは外にでも手術台の上に乗っかったようにして存在します

１人で行けるようになるのではないかと思ってこのロボットアーム、これは４本ございますけおります。若い人に聞きますと、自分たちもこ

れども、こうやって自分の思いどおりに動かすれに乗って遊びに行きたいなという方が非常にことができます。４本のうちの１本はカメラ多いようです。そういう向きもいいのではない

アームでございます。ロボットアーム先端がこかと。これは電動いすですので、エコにも一役のように７自由度、いわゆる人間の手首のよう貢献できるのではないかと思います。国内で今に自由自在に動きますので、開腹手術に慣れてパートナーを探しているところです。デンマー

おられる方は全く開腹手術でやっているのと同クでこれを実証実験することがほぼ決まっておじような感覚で手術ができます。
2000年から九大もこれを導入いたしまして、ります。
私共は宗像市にベーダ国際ロボット開発センターを設立致しました。11機関が集まって医療− 61 −

胃癌の手術を始めいろいろな手術にフィージビ
リティースタディーをやっております。

実際には全世界で見ましても泌尿器科領域でございます。

の普及が非常に進んでおりまして、アメリカで

これはNatural Orifice Translumenal Endoscopic

は泌尿器科領域での手術、特に前立腺の手術のSurgery：NOTESと呼ばれておりますけれど

７～８割方はロボットでやられているというこも、世界で初めてやられた虫垂の切除術でござとでございます。

います。器具は口から胃のほうに到達して、胃ロボット手術のもう１つの特徴は遠隔手術がに小切開をあけて、そこから手術をするものでできるということです。メイド・イン・ジャパ

ございます。使っております器具は全く通常のンでつくった手術支援ロボットを使って、平成

内視鏡室にあるような器具でございます。虫垂

14年には日本国内で初めて富士山と東京を結んの根本まで周辺を処理いたしまして、電気凝固で遠隔手術に成功いたしました。

でこのように止血いたしまして、これを完全に

その後、ソウルと九大、さらにバンコクと九遊離したところでここにワイヤーをかけます。

大とを結んで、遠隔手術を行いました。バンコ

根本をしっかりと結紮いたしまして、これを切ク−福岡間は、約4,000㎞離れておりますけれ

り離すわけでございます。右側がちょうど盲腸

ども、4,000㎞離れてもメイド・イン・ジャパの側で、根本のところになります。ここに虫垂ンのロボットで遠隔からブタの手術ができるとが見えております。このように輪っかで、最初ころまで現在来ております（図５）。

からこのように１本しか鉗子が出ておりません

このようなインターネットの回線がインフラ

けれども、これですべての手術をやっております。そして、結紮したところから少し遠位端のところで電気を通しまして切開する。最後をよくごらんいただければと思いますけれども、お腹の中をよく洗った後、切り離しました虫垂を把持いたしまして、これを口から出してまいります。何でインド人かというのが後でよくわかりますけれども、これをつかみまして、いわゆる腹腔内の内視鏡手術ですね。ずうっと口のほうに持ってきまして、口ひげでインド人じゃな

図５

いかなとわかります。こういうふうに手術をすとしてあれば、大体10㎆が使える状況であれば、ることが実際に人間でもう既に始まったというまず問題なく手術ができます。

ことです。

バンコクと福岡は4,000㎞離れておりますが、この数年のうちにあらゆる臓器がこうやって画像の遅れとしては、最初どうしても遅れが口から、あるいはお尻から出る日も近いという

500ms以上ございましたけれども、300msを切ことを示唆しております。

るところまで現在来ておりまして、術者が画像

そうはいいましても、非常にプリミティブなの遅れをそんなに強く感じることはなくなって器具を使って手術をしておりますので、今ごらきております。

んいただきました鉗子に相当するところを、こ

次の話題は、皮膚を全く切らない手術の話でのような内視鏡先端に取りつけることのできるす。もう皆様ご存じでいらっしゃると思います

内視鏡ロボットを今私どもは開発いたしており

けれども、口のほうから、あるいはお尻の側かます。術者はこのように机の前に座って、ジョら軟性鏡を入れて、口からは、胃にウインドー

イスティックを動かすだけでこういう手術がでを少しあけて腹腔内の手術をする。下のほうかきます。遠隔の手術操作は、先ほどバンコクのらは、特に女性であると膣から、transvaginal

手術でごらんいただきましたように、既にそうに入って、腹腔内に到達して手術をするものでいったことが可能になっております（図６）。

− 62 −

bundleのすぐそばに癌があるわけですけれど

このような先端につけた内視鏡ロボットをも、このように重ね合わせて見せることで、神経温存の手術も可能になると考えております（図７）。
このナビゲーション手術はほかのいろいろな

図６

使って、九大病院とバンコクのChulalongkorn
大学とをやはりインターネット回線で結んで、ご遺体の手術を遠隔操作でやることに既に2007
年に成功いたしました。ですから、こういうこ

図７領域に応用できます。これは耳鼻科の人工内耳とも既にできる段階まで来ております。
このようないろいろなタイプがありますけれ

挿入術です。通常はこのように側頭骨からドリども、この下２つが私どもが開発しているロルを使って内耳のところまで穴をあけていくわ

ボットで、内視鏡先端にこのような内視鏡ロ

けですけれども、私どもの開発しましたナビ

ボットがくっつきます。右端のこれは全くのワ

ゲーションシステムを使いますと、ドリルの方

イヤーレスのカプセルロボットでございます。

向をこのように３次元画像上で確認することがカプセル内視鏡の先端にさらに小さなアームができます。顔面神経がここに走っていて、そのついたものでございますけれども、これはまだ奥に蝸牛がございます。そこまでドリルで穴を少し時間がかかるようでございます。

掘っていくわけですけれども、すぐそばに顔面

このようなロボット手術をもっとより正確に神経がありますので非常に慎重な手術を要する

実施するにはどうしたらいいかというのが次のものです。これがナビゲーションシステムを使ナビゲーション手術の話題です。

いますと、あらゆる方向からこうやって解剖学

このような術前の画像を、術中の内視鏡画像的な位置関係を確認しながら手術を進めることの上に重ね合わせる。３次元空間上で位置座標ができます。現在、精度が0.6㎜を切る段階まをこのような３次元位置計測装置を使って重ねで来ております。

合わせることで、腹腔鏡像の上にCTからつくっ

このようなことはコンピューターの技術が進んだことで可能になりました。術中にアナトた肝臓癌の位置を重ね合わせる。
あるいは、このように尿管を内視鏡画像上にミーを確認するだけではなくて、仮想化内視鏡の技術も進んでおります。上が実際の気管支鏡、重ね合わせる。
あるいは、腎癌のとき、赤が腎臓癌、グリーンのところが、ここだと安全に手術ができます

下が仮想化気管支鏡です。ほかの臓器との関係をこうやって確認しながら進む。

ということを立体的にこのように術者に提供す

これは大腸のNavi−CADと言われるものでることで、より安全で確実な手術ができるようすが、左下が仮想化内視鏡、上が大腸を切り開になるものと考えております。

いた像、これを手術前からこうやって全長にわ

これは前立腺の手術ですけれども、Cleveland

たって確認することができます。癌がどこにあclinicのGill教授と一緒にやったものです。前立

るのか、ポリープなのか、憩室なのか、こういっ

腺を重ね合わせる。あるいは、neurovascular

たことをいろいろな角度からこうやって確認し− 63 −

ながら、あるいは手術中にそういうのを確認しこれは私共が開発したMRI画像誘導下手術支援

ながら手術を進めることができるようになりま

ロボットです。2007年にロボット大賞最優秀賞、した。
さらに、最近３D画像がはやっておりますけ
れども、手術用のドーム型３Dの開発を今進めております。これを使いますと、多くの人が平板の３Dよりもドーム型の３Dのほうが非常によく奥行き感を感じることができます。85％の人が奥行き５㎜までは非常に判別が可能であるということが、アンケートでも実験でも確認することができました。今これを臨床試験で確認しているところでございます。

図８

審査員特別賞を受賞いたしました（図８）。

次はDDSの話題です。ナノ粒子をいろいろなたんぱくを使ってつくることができますけれ

このようにオープンMRIの中に入るロボット

ども、私どもはこのようなものをつくっておりで、アームが４つあって、この開口部、40㎝余ます。
この真ん中に抗癌剤であるとか、そういっ

りしかありませんけれども、その中に入る小型

た も の を 封 入 す る こ と が で き ま す。50～のロボットでございます。術者はナビゲーショ

200nmのオーダーであると細胞内への移行が非ンの画像を見ながら手術を進めることができま

常にいいと言われております。これに標的をす。

サーチするアンテナに相当するものとしていろ

あと、このような新しい医療機器を、ドクターの方々に慣れていただくために、トレーニング

いろなものをくっつけるわけです。
今、集束超音波治療装置を開発しておりまし

センターを５年前から開設いたしております。

て、癌細胞に対して正確に超音波照射をする。

既に全国から約900人近くの先生方が、ロボッ

そして、先ほどのナノ粒子にポルフィリンをつ

トだけでなくて内視鏡外科手術も含めてトレー

けておきますと、正確に超音波で当てたところ

ニングに来ていただいております。

から活性酸素を出すことができます。そうする

また、来年の春には先端医療イノベーション

ことで癌細胞をやっつけることができるわけでセンターが立ち上がりまして、研究開発から臨す。

床試験までできる施設が完成する予定でござい

無論、集束超音波治療装置だけでも深部にある標的に対して数秒で50～60℃まで加熱できるます。
このように、医療福祉のロボットというのは、わけですけれども、同時に、このようなナノ粒

いろいろなものが今後考えられます。基本的に子にポルフィリンをつけておきますと、それだ

は情報統合型の治療システムを開発すると同時

けでも活性酸素を発生して治療ができる。このに、先ほどの野口先生の話にもございましたけ

一連の治療をトータルにロボットでやるようなれども、やはり産官学一体となった臨床試験の仕組みを現在つくっております。

システムを構築していきませんと、日本で幾ら

次はMRIガイド下の治療用ロボット開発の話

開発しても、それを世界にアピールして日本かです。MRIガイド下に内視鏡手術ができるロら世界に発信することは不可能であると考えて

ボット、MRIガイド下にラジオ波焼灼ができる

おります。今後とも何卒よろしくご指導ご支援

ロボット、あるいはHIFUと言われる集束超音の程お願い申し上げます。

波治療ができるロボットを開発しております。

− 64 −

本日はまことにありがとうございました。

「ワイドQRSを伴う心不全の治療：
両室ペーシングの有用性と限界」

産業医科大学第２内科学

教授

尾

豊

辻

ことになります。それで、QRS幅というものは、
心室心筋の一部が興奮してから全体が興奮するまでの時間ということになります。

どうもご紹介ありがとうございます。産業医科大学の尾辻豊と申します。本日は、ワイド
QRSあるいは左脚ブロック、これをペーシング
で治す治療法についてお話をしたいと思います。
心電図によって左脚ブロック（ワイドQRS）を診断するわけですけれども、左胸部誘導で幅

そこで、刺激伝導系ですけれども、心房から

広 い ポ ジ テ ィ ブ なQRSが 出 た と き に 左 脚 ブ

房室結節、心室の中の刺激伝導を伝っていくわ

ロックと診断ができます。QRS幅はそもそも何けですが、右脚、左脚とありまして、この左脚がブロックされますと、左脚の末梢の左室自由壁のあたりにゆっくりと伝導が進んでいくことになります。そうすると、完全左脚ブロックと呼ばれる幅の広いQRSが左胸部誘導で記録されることになります。左脚ブロックでは、心室が一度に収縮せずに、速く収縮するところと後から収縮するところがあって、収縮効率が悪いことになります。この左脚ブロックがあります

なのかと申しますと、心房から房室結節を通って心室に刺激伝導系を伝わってきた興奮は、まず左心室の真ん中からやや心尖部寄りの内膜を興奮させます。ここで活動電位が立ち上がりまして、周囲はまだ静止電位で電位は低いままです。心電図電極は、胸の電極にしても手足の電極にしても心臓の外にありますので、この電位により心電図電極に向かってくる流れが発生いたします。そうしますと、心電図ではポジティと、予後が不良です。脚ブロックがある症例のブな波が記録されることになります。この一瞬

ほうが、ない症例と比べて死亡率が有意に高い

後にこの刺激は外側に伝搬されていきます。一ということは常に報告され続けています。この番外側の心筋がまだ興奮しておりませんので、ワイドQRSあるいは左脚ブロックですが、心臓

まだポジティブな波が記録されます。そして、が悪いので左脚ブロックになるというのがもち

この一瞬後にすべての心室の筋肉が活動電位にろん根本ですが、ワイドQRSがあると心臓の収なります。このときにはもはや電流は流れませ

縮効率をさらに悪化させて、ワイドQRSが心臓ん。心電図上はポジティブな波形がもとに戻るを悪化させることもまた事実であります。心エ− 65 −

的にはよくなることが期待できます。

症例を提示いたします。75歳、男性、心不全でありまして、心臓が大きくて、両側に胸水がたまっております。この症例は、房室ブロック
がもともとありまして、そのために右心室にペーシング、ペースメーカーを入れております。
心電図波形はペースメーカーによる左脚ブロック、V６で幅の広いポジティブなQRSです。こコーで観察した正常心臓の輪切りであります。
心室中隔と左心室自由壁です。これは協調して同時に収縮するわけです。これがなぜか左脚ブロックになりますと心室中隔がぴくぴくと動くようになりまして、自由壁が縮んだときに中隔は内側に来ない、むしろ逆のほうに動くようなの左脚ブロックがありますと、左室の自由壁がことが起こってきます。これが左脚ブロック（ワ

遅れて収縮するということですので、左脚の末イドQRS）による心臓のポンプ機能低下であり梢を含む複数箇所のペーシングをすることにます。これを非同期と言ったり、dyssynchrony

よって、そういった非同期を治療できるというと言ったりいたします。根本は心臓が悪いのでような考え方が出てまいりました。左脚の末梢ワイドQRSになるわけですけれども、ワイドをペーシングすることによりQRS幅をもっと

QRSを治療できれば心臓の悪循環をある程度狭いものにしよう。そして、心臓がよくなるだ

断ち切れるという可能性がありますので、部分ろうというような考え方です。この左脚の末梢− 66 −

こを造影しているところです。これが冠静脈洞でありまして、ここに見えてきておりますのが左心室の側壁にある冠静脈であります。このあたりをペーシングしたいわけです。そのペーシングしたい場所を造影で見るわけです。そして、

これが右心室の心尖部に入れたペースメーカーのリードです。もう１本は、冠静脈洞から左室側壁の冠静脈に入れたペーシングリードで、先端がここです。この２箇所で同時にペーシング
してやれば、QRS幅が狭くなってうまくいくだへは冠静脈洞を通ってアプローチすることがでろうという発想でございます。両心室ペーシン

きます。これは心臓を前から見たシェーマですが、心筋に血液を送る冠動脈から心筋に血液が送られまして、心筋に酸素、血液を供給した後に冠静脈となりまして裏側に帰っていきます。
これは心臓を裏側から見たところですが、冠静脈洞になりまして、右心房に開口するというよ
うな構造になっております。この冠静脈洞あるいは冠静脈というのは、左心室の側壁のところまでずうっと続いているわけです。そこで、冠静脈洞を経由して左室の側壁をペーシングしよグ前はQRS幅が広かったわけですけれども、両うという発想が出てくるわけです。これは右心室 ペ ー シ ン グ を し た 後 はQRS幅 が よ り 狭 く
なっております。
両室ペーシング前には心室中隔がぴくぴくと動きまして、自由壁と一緒に動かないわけですが、両室ペーシングをした後にはそのぴくぴくという動きが消失しまして、少しですけれども、自由壁と一緒に内側に動くというように変わってきております。左に見える左室よりは右に提示している左室のほうがポンプ機能が良好であるということになります。こういった治療をすることによって、これだけ大きかった心臓が随房から冠静脈洞にカテーテルを入れまして、そ− 67 −

分小さくなりまして、両側の胸水も消失しておよくなっているというふうに判断できると思います。
このCRT療法のガイドラインはいっぱいありますのでとても覚え切れませんが、大まかには、左心室の働きが悪くて、QRS幅が130ms以上。正常では100msないぐらいですので、十分なワイドQRSを持った心機能低下が１つの適応であります。２つ目には、房室ブロックなどの徐脈によって、とにかくペーシング療法をせざるを得ない。なおかつ、心臓の働き、ポンプ

ります。これは、心臓病自体はなくなりませんが、著効と言えると思います。こういった治療を、非同期を改善するという意味で再同期療法あるいはCardiac Re-synchronization Therapy：CRTと省略いたします。ペースメーカーは通常のペースメーカーよりも現在は随分大きいペースメーカーになります。
これは別の症例です。79歳、女性で心不全があった人です。心臓は随分大きいです。そして、
こ の 方 は 心 房 細 動 と 左 脚 ブ ロ ッ ク（ ワ イ ド
QRS）です。これに対しましてCRTをしたところ、QRS幅が随分狭くなってきております。
そして、心拡大も随分小さくなりまして、左の胸水などもほぼ消失しております。これも随分− 68 −

機能が悪い。こういった人にはペースメーカー

よってCRT症例の予後が随分改善いたします。

を入れるときに両室ペーシングをするべきであ

これが国内のCRT及びCRT−Dの施行症例数る。こういったのが２つ目の適応になります。
そして３つ目は、最初の１つ目と似たような意
味合いになりますが、心臓の働きが悪くて、既に右室ペーシングが行われていてQRS幅が広い人がよい適応になります。
このCRTですけれども、およそ７割の人が反応いたします。それをresponderと言いまして、 ３ 割 の 人 は 改 善 し ま せ ん。 こ れ がnonresponderで、responderとnon-responderの 鑑です。2004年から始まっておりますが、当初は別をすることが現在も大きなテーマになっておCRT−Pです。心内除細動器の機能がついていりますが、これはなかなか困難であります。こないものがメインだったわけですが、途中からういったガイドラインに沿ってCRTをやってどんどんCRT−Dの症例が増えてまいりまして、反応しない場合は今のところあきらめるしかあ

現在ではCRT治療の77％がCRT−Dになってりませんが、しかし、半分以上の症例が改善をおります。CRTを行うときにはＤの機能まで示すことも事実でございますので、ガイドライ

つけたほうがいいかを十分検討してから行う必ンに合っているような人においては積極的にこ要があると考えます。
結論でございますけれども、心不全＋ワイドの両室ペーシング、CRTをやっていくべきであると考えております。
ただし、CRTを要する症例の予後は悪いで

QRS（左脚ブロック）がありますとCRTで改善することが多いということで、左脚ブロック
す。 末 期 心 不 全 で す の で、CRTを や っ て も、

＋心不全の症例は循環器内科とコンサルトする

やらないよりはいいということでありまして、ことが重要なことではないかと思います。

やってもやはり予後は悪いわけであります。こ

当院では、このCRTを行っておりますのはのスライドの中で、CRT−PというのはCRTだ

安部治彦先生であります。ちょっと下が写ってけという意味であります。ペーシングをするだ

いないのですが、彼は187㎝ありまして、一緒けという意味です。CRT−Pをした症例は予後にこういう記念写真を撮るときには、私たちはが悪いわけですけれども、その死因の３分の１

１段ずつ階段を上りまして、彼だけが一番下のは突然死であります。ポンプ機能が悪いワイド段に立って写真を撮るような状況です。体格もQRSの人は、心室細動などで突然死をする可能

そうですけれども、非常に臨床力も頼りになる性が随分高いです。そこで、植え込み型除細動

人でありますので、症例がおりましたらご紹介

器（ICD）を兼ねるものがCRT−Dと呼ばれるをよろしくお願いいたします。

ものでありまして、このCRT−Dを行うことに− 69 −

ご清聴、ありがとうございました。

「スキルス胃癌への道」

いわゆる膠様腺癌とか、または粘液結節型腺癌と言われるようなものでありまして、これもレントゲンで見ますとBorrmannⅣ型に見えます。
ところが、一番変わっている点は手でさわった
ときの感触ですね。こういう粘液産生癌は、む

福岡県臨床外科医学会
大岩外科医院院長

大岩俊

しろゴマ豆腐を握ったようなぐにゃりとした感

夫

じでございます。それに対してスキルスは非常に固い。これは成り立ちが違っておりますのでご紹介にあずかりました大岩でございます。

別物と考えて、そのことをわきまえて使われる

私は、確かに地域に役立つ最新の知識をここでのがよろしいでしょう。また、linitis plastica

話すつもりでおりますけれども、最新の治療法型癌と言われるものがございます。これはエッを言うのではございません。むしろ最新の治療

クス線で伸展が悪く胃の発育不良のように見え法を使われるに当たって、これだけのことはるものですが、中村恭一先生の定義により、胃知っていてやっていただいたほうがいいのでは

体高位の大彎に広がったスキルスと考えてくだ

ないか、そういうような意味できょう述べさせさい。
では、スキルスとはどのような発育進展の道ていただきます。
「スキルス胃癌への道」ということでございをたどって形成されるものでしょうか。在来こ

ますが、スキルス胃癌は大変予後の悪い病気でのような研究はレトロスペクティブスタディーあります。また、若くして人を倒すことから社によって行われるのが通例でしたが、これだけ会的にも注目されている疾患であります。そのでは決して核心に迫ることはできません。なぜ上、スキルスはよくわかっていない謎の部分がなら、レトロスペクティブスタディーで得られ多くあります。特にその成り立ちがよくわかっる情報は、内視鏡所見か、せいぜいレントゲンておりません。ですから、診断の難しさまで加ぐらいで、組織診断は得られていないことが多わり、最も始末の悪い胃癌であります。では、く、ここで癌と診断がついたらそこで手術されスキルス胃癌とは何か、定義を明らかにしておるわけですので、良好な情報になり得ないのでく必要があります。

あ り ま す。 そ れ に レ ト ロ ス ペ ク テ ィ ブ ス タ
ディーの可能な症例はおおむね診断の見落とされた症例でありますので、各施設が余り公表したがりません。したがって、症例を多量に集めにくいわけであります。私のこの研究でも、レトロスペクティブスタディーのできた症例は２例にしかすぎません。
では、病理学的所見をもとにしてはどうかということになりますが、病理学的所見というのは、剖検時あるいは標本をつくったときの一断

日本語では硬性癌とも呼ばれ、明らかな腫瘤

面をあらわしているのでありまして、その先でを形成せず、びまん性に固く、組織学的には癌も後でもないということが病理学の矜持、襟を細胞がばらばらと広がっており、豊富な線維性

正して守るべきルールということになります。

間質の増殖しているものを言います。似た言葉

外科材料でもただ１例のみについて言うなら同にBorrmannⅣ型胃癌があります。これもびまじであります。しかし、多量の外科材料を扱う

ん性胃癌をあらわす言葉ですが、スキルスのほときは若干異なった意味を持ってきます。なぜかに多量の粘液を産生する癌も含まれています。

なら、多くの手術材料の中には既にスキルスに− 70 −

なって摘出されたものもあり、また、それよりありますが、Ⅱｃ型早期胃癌のうち、Ｍ癌が10少し前に発見されて摘出されたものもあるで

例と、SMつまり粘膜下まで行ったものが10例しょう。あるいは、将来スキルスになるはずのの計20例。次は、後で詳しく説明しますが、限ものが早期のうちに見つけられ、切除されたも

局性スキルス様胃癌15例と本物の広汎スキルスのもあるかもしれません。外科材料とはそう

胃癌の13例であります（表１）。

いった症例の混在した山であります。整理されずに放置しておけば単なるごみの山であります
が、厳正な基準で分別を行えば宝の山になるわ
けであります。

スキルスの最も初期は胃体部または胃角部付近に生じた未分化型Ⅱc胃癌であると言われており、私にも異存はありません。中でも最も初期のものは、ただ陥凹だけの純粋Ⅱcと呼ばれそこで、私はこの研究を進めるに当たり、大るもので、スライド左側の１列であります。こ岩外科で過去25年間に手術された胃癌400例のれが純粋Ⅱcでございまして、その次の列は集中から、スライドのような厳正な選定基準によ中を伴ったⅡcですけれども、これもやはりＭ

り、スキルス胃癌及びスキルス胃癌への発育進癌ですね。次の２列は粘膜下層までいったⅡc

展の途上にあると考えられる症例を選び出し、であります。

それらを形態学的に早期のものから進んだもの
へと順序よくジグソーパズルを埋めるように配列し、スキルス胃癌への発育進展の道を探ってみました。スライドはその選定基準ですが、コンセプトは未分化型の胃癌であり、INF-γの形
式で癌細胞はばらばらと進展し、進展に伴い豊富な線維化が認められ、さらに、粘膜面での癌の広がりが余り広くなく、かつ、オープンの潰瘍、つまりⅢを含まない、しかも年齢層が若いということであります。
次のスライドは、この研究を進めるに当たり
私が特別に考案したグループで、限局性スキル
ス様胃癌の症例であります。これは筋層または漿膜までに及んだ進行癌であります。未分化型の癌がばらばらと広がり、多量の線維化を伴うものであります。この部分だけを顕微鏡下で観察すると、次に述べるスキルスと変わりはあり
スライドはこのようにして選出された症例で− 71 −ません。ただ、限局性で、直径平均３㎝ぐらい

であります。内視鏡で見ますと、いわゆるⅡc＋Ⅱa類似進行癌と呼ばれるものに近いものです。私の重視したいことは、次のスキルス胃癌の病変主座にこの限局性スキルス様胃癌のどれかに似た形を見つけることができることであります。

症例１から症例５までは集中がないもの。症例
６から症例10まではあるものですが、組織像は
大抵Por2かSig、それにtub2が混じっていることがある。リンパ管侵襲はありません。血管侵襲もありません。リンパ節転移もありません（表２）。
この13例は広汎スキルス胃癌であります。では、ここでスキルス胃癌の分類について私見を交えて述べてみます。スキルスは、主病変の部位によって２種類に分けて考えるのがよろしい
かと思います。１つは、主病巣が胃体高位大彎に広がったlinitis plastica型癌と、もう１つは胃角から前庭部にかけて存在するもので、報告
者によって名前が異なっていますが、腺境界領域型としたり、単に狭窄型としたりしています。
私は、胃が固くて、展開してはり付け固定が困難な形としました。この２つの型は、肉眼形態

次は、粘膜下層、SMまでいったⅡcでありまがやや違っており、病理組織で見る細胞も少しすが、これはほとんど集中があるということに違っていて、この２つを区別しておかないとジなります。集中なしというのもありますが、こグソーパズルがうまくつながりません。このス

れは近ごろよくpre−linitis plastica型癌と言わライドで、左の列と次の列の最初の１例までがれるものに相当するかと思います。SMまでの

linitis plastica型のスキルスでありまして、残Ⅱcで特異な点は、組織像は変わりませんけれ

りは非常に固くて、展開固定の困難なスキルス

ども、リンパ管侵襲が出てまいります。血管侵でございます。現在の段階では、限局性スキル

襲は余りないのですが、リンパ節転移もこの症

ス胃癌から広汎スキルスに進展するかどうかは例ではありませんでした（表３）。

確証を得ているわけではありません。その間を次のスライドは限局性スキルス様胃癌であり埋める症例が少ないからであります。しかし、ますけれども、組織像はほとんど変わりありま

この後述べる症例などを見ますと、限局性スキ

せん。集中のないのはわずか２例で、ほとんど

ルス様胃癌はやはり広汎スキルスの前段階では

全部あります。特徴的なことは、リンパ管侵襲ないかと考えています。それを証明するため、がすごく多くなり、しかもLy３というような病理組織所見を述べてみます。

ひどいものもあります。血管侵襲はごくわずか

これは粘膜内のⅡcの組織像でありまして、です。ところが、リンパ節転移がございます（表− 72 −

けれども、実はこの体上部大弯に、ちょっと色が変わっておりまして、ひだがぶ厚くなって腫れたようなところがございます。ここの所がス
キルスの癌であります。
ところが、この２つの病変の間は連続して浸潤していないということでございます。

これはレントゲン像でありまして、こういう

４）。
次のスライドは広汎スキルス胃癌であります。

ような固さがあったら、まずlinitis plastica型

広汎スキルス胃癌になりますと、表の左側は全癌と考えていただいて間違いないです。これは体の組織像で、右側は表層部に近い部分であり主病変の組織像、こちらが上のほうの組織像でます。表層部と深部が違うかどうかということす。その間には連続性の癌はなくリンパ管侵襲を確認するのにやったのですが、大体同じです。

だけです。この症例を素直に考えれば、小弯側

リンパ管侵襲を見ますと、非常に高度になってに非常にリンパ節転移が多いものですから、こおります。血管侵襲は余りありませんが、リン

このところからこちら側へと異常リンパ流にパ節転移が多くあります（表５）。

よって胃壁内を大弯側に転移したと考えるべきであります。
この症例は、胃体部にⅡa＋Ⅱc類似進行癌と言える病変を認めるレントゲン像です。

次 に、 症 例 を お 見 せ し ま す。 こ れ はlinitis
plastica型癌のスキルスのうちでも初期像と考えられます。病変の主座は胃角部やや前壁にありまして、限局性スキルス様胃癌と似ています− 73 −分こういう形になって、右側の様なスキルスになると思われます。主病巣は両方共よく似てい
ると思います。

でも胃体髙位大弯側、大弯側を見ますと、こういうように著しい伸展不良がありまして、これは全くlinitis plastica型癌の特徴であります。
こういうもので胃炎はありません。

この症例は私にとって悔恨の１例であります。
１年前、集団検診の内視鏡検査で異常なしとさこれが摘出した胃癌でありますが、ここに主れました。ところが、その翌日にエックス線で病巣がございます。主病変から離れて大変にず

見ますと、大弯側に硬化像がありまして、ここ

うっと広がった癌がございます。しかもこの２にニッシェがございます。限局性スキルス様胃

つの病変の間には直接浸潤像はございません。

癌をうかがわせる所見であります。このとき内ただし、漿膜下のリンパ管に癌を認め、リンパ視鏡のやり直しを命じておけばよかったのです

節転移も高度であります。したがって、リンパが、昨日内視鏡はやっていることですから、２行性に胃壁内を胃体高位大弯に進んだと考える

カ月ほどしてからまた再検しましょうと申してべきであります。

おりましたけれども、来られませんでした。ところが、１年後に来られたのがこれでございま
して、硬化像はさらに広がっておりまして、癌は多分ここにあったんだと思うのですけれども、それがこんな形になった。はっきりしてきたのがちょうど１年後でございます。この症例を見

次のスライドも同様のものですが、左側は限れば、限局性スキルス様胃癌が１年後にlinitis

局性スキルス様胃癌で、右側はここの主病巣がplastica型のスキルスになったと考えるべきで全体に広がって広汎スキルスになったと考えらしょう。
これが摘出された標本でございますけれども、れます。
次のスライドも左側は限局性スキルス様胃癌

ここに原発巣がございまして、それがぐわっとの病変でございますが、これが進んでくると多広がっているわけでございます。これらの症例− 74 −

から既におわかりのように、癌がスキルスに進展していくのには、胃壁内を直接広がっていく
もののほかに、リンパ管による浸潤が重要なものとして浮かび上がってくるわけであります。

例えば今のような症例は、多分最初はこのようなものだったと思うのですけれども、後にはああいう拡がったスキルスになったわけでございます。
このスライドは、私が50年前に胃壁内リンパ管の構築について研究したときのものであります。胃壁内の粘膜から墨汁を注入し、透徹標本にしたものであります。細かい網目の所が全部
粘膜内のリンパ管でございまして、これは粘膜漿膜下層には小彎側と大彎に密であります。特

内の粘膜筋板の直上にあります。非常にきれいにこの粘膜下層のリンパ管を見ると、ちょうどなパターンをつくった網目でございまして、こヘチマのスポンジを見るような感じでございまれには弁はございません。ところが、ここに大して、極めて密であります。

きいのがたくさん見えておりますが、これが粘このスライドは粘膜下層のリンパ管を銀染色

膜下のリンパ管でございまして、弁がございます。

したものであります。粘膜のここに細かい網目

この模式図は、私の研究の結果、胃壁内各層が見えているのは内皮細胞で、内皮細胞の細胞のリンパ管の構造と密度を示したものでありまと細胞の間が銀で染まっている線でございます。

す。粘膜にあるのがきれいなリンパ管網でありこれが弁でございます。この標本では見えませまして、粘膜筋板を通って、粘膜下層に極めてんけれども、マロリー染色を併用してみますと、密度の濃いリンパ管網がございます。筋層面にこの内膜の外側にごくわずかの膠原線維があるはただ貫く管があるだけで、ほかはありません。

だけであります。つまり、この薄いリンパ管壁− 75 −

手術後の５年生存率でありますが、Ⅱcであれ
ば、粘膜内であれ、粘膜下層であれ、100％であります。ところが、限局性スキルス様胃癌には未分化型胃癌により容易に侵され、また胃壁なりますと83.3％。しかし、これでも非常に良内を正常、または閉塞によって流れを変えたリ

好な成績であります。ところが、スキルスにな

ンパ流によって伝搬していくことが推論されまりますと12.5％、もうほぼ全滅に近いわけでごす。実は胃のリンパ系に関する研究は既に110

ざいまして、ただ１例だけ７年間生きたのがお年も前にCunéoという人が行っております。非

りましたが、それも７年後に癌死しております

常に立派な研究でありまして、Cunéoによれば、（表６）。このことを考えてみますと、最初はゆっ

胃には４つのリンパ流があることを図示し、そたりとした発育であったものが、限局性スキルの図は多くの外科の教科書にも載せられている

ス様胃癌から、広汎スキルスに変わっていくとほどであります。フランス語で書かれておりまきにドラマチックな変化が割に急速に起こったしたのでよく読めなかったのですけれども、実ことをあらわしていると思います。その変化とは胃のどの層から墨汁を注入したのか、よくわは何か。それは胃壁内のリンパ系を介した広汎

かりません。つまり、研究方法がよくわからな化と同時に、リンパ管と腹膜を介しての全身化かったものですから、私は、これを胃の粘膜側、が起こったものと考えられます。このために、

粘膜下層、それから漿膜と各層から入れて実験

リンパ節郭清とともに胃全摘術を行っているにしてみたのですけれども、Cunéoの流れはほぼもかかわらず、外科医の手の届かぬところまで

正確でございまして、これを凌駕するものは出転移が進んでおり、予後が不良になったものとてきませんでした。一方、私と同時に研究した考えられます。

原口という先生がおりまして、成犬を使った胃これが最後の結論でありますが、今回の研究からの流出リンパ管結紮実験によりますと、結で1）、2）、3）がノイエスであります。（1）広紮後、十数日で正常とは違った方向に流れてい汎スキルスへの発育進展の過程を探るために、

く異常リンパ流が生ずることを報告しておりま

その途上にあると考えられる症例を選定して順す。既に私が述べましたように、限局性スキル

序よく配列し、進展の筋道は多分こういうこと

ス様胃癌からスキルスになりますと、多数のリであろうということを考案した。（2）限局性ス

ンパ節転移とリンパ管浸潤があり、こうなりま

キルス様胃癌は広汎スキルス胃癌になる前段階

すと胃壁内を正常リンパ流とは違った方向に流として非常に重要なものと考えられる。（3）スれるリンパ流が生じ、その異常リンパ流によっキルス胃癌の進展に関し、癌が横に拡散的に広て広がりを見せるようになり、スキルスの診断

がっていくもののほかに、胃壁内をリンパ行性は一層困難なものとして多彩な形態を示すように伝搬するものもあると考えるべきであります。

になるものと考えられます。

4）、5）、6）はこれに付随した臨床的に大事な

次のスライドは５年生存率でありまして、５ことでありますが、（4）限局性スキルス様胃癌

年以上たったものだけで見たものでございます。

のときまでに発見し、広目の胃切除を行うこと− 76 −

て診断することが重要であります。（6）、スキルス胃癌を診断する際、大きい皺壁のところをどれほど生検してもおおむね癌を見つけることはできません。確実に陥凹病変部から大き目の材料を採取することが肝要であります。このためには、おおむね病変部は硬いですから、病変部を斜めに見ますと、鉗子が斜に出ますから、
つるっと表面をこするだけで大きいのが取れません。真正面に見て取ろうと思ったら、側視型
またはＫ型という斜視のものを使って、真正面は広汎スキルス胃癌への進展を防ぎ、治療成績に持っていってがっちり取らないと診断ができを向上させるこつであります。（5）そのためにないということでございます。

は、エックス線透視を重視し、内視鏡と併用し− 77 −

以上でございます。

―
○永田座長

総

合

討

ただいまから総合討論に移ります。

論―○シンポジスト（大慈弥） 神経をつなげば感

ただいまご登壇していただきました５名の先覚は早いと言われていますけれども、通常はそ

生方と総合討論ということにしたいと思います

ういうことはしませんで、だんだん周りから少が、一つ一つ非常に演題が違いますので、１個しずつ感覚は戻ってきますが、やはり正常の部

ずつご質問等がございましたら、近くのマイク分に比べると鈍い感覚になります。

まで進んでいただきまして、所属とお名前に続○永田座長

いてご発言をいただきたいと思います。

行不良になるということですけれども、全部が最初は、大慈弥先生の「マイクロサージャリー

成功率が97％で、３％ぐらいは血無くなるわけではないですね。

を応用した先端的な乳房再建術」でございます○シンポジスト（大慈弥） このマイクロサー

が、どなたかご質問、ご発言等がございました

ジャリーの怖いのは、だめな場合は全部だめにら、今言ったような形でご発言をお願いいたしなるんです。皮弁は直径１㎜～２㎜の血管のみます。どなたかいらっしゃいませんか。

で栄養されるので、万が一、動脈あるいは静脈

乳房再建術自体は保険の適用ですね。

に血栓ができますと皮弁の全部がだめになりま○シンポジスト（大慈弥） はい。先ほど申しす。従ってall or nothingの手術と言われていましたように、自家組織、皮弁、筋弁、背中やます。ですから、もしうまくいかない場合の犠

そういう自分の組織を使った乳房再建術という牲は大きい訳です。そういう場合は、backupのは、同時再建の場合も二期再建もすべて健康

flapと言いまして、次の皮弁を、僕らの場合は保険が適用されるようになりました。

背中の皮弁ですが、まずお腹でやってみて、ど○永田座長

うしてもだめな場合にはそのバックアップとし

これは、乳癌で切除された方は今はどの程度、ほとんど受けられるんですか。

て背中のほうを使うところまで準備して手術を○シンポジスト（大慈弥） まだまだ非常に少するようにしています。

ないほうだと思います。はっきりしたデータは○永田座長

覚えていないのですが、欧米の割合からいうとクするということでしたけれども、これはだめ

多分５分の１ぐらいの方だと思います。

だというのはどの辺で、見る前に、肉眼的より○永田座長も早くわかるということですか。

半年後に乳頭と乳輪をおつけにな

それをカラードップラーでチェッ

るということですが、あれはちょっと聞き逃し○シンポジスト（大慈弥） まだ客観的なものたのですが、入れ墨がどうのと。横から見るとははっきりした基準が出ていないのですが、一……。

番はやはり経験的に目で見る。皮弁の場合、色○シンポジスト（大慈弥） いろいろな方法ががわかりますから、動脈の血栓の場合は当然白あるのですが、乳輪と乳頭は別なんです。乳頭くなりますね。paleになって冷たくなる。静脈は反対側の乳頭を半分そいで移植する場合もあの場合は鬱血してどんどん紫斑も出てきますの

りますし、それから、皮弁といいまして、局所で、それで大体わかるのですが、ただ、血流がの皮膚を入れかえて乳頭の高まりをつくる。たぎりぎりの場合はなかなか判断に苦慮することだ、その場合は色が白いままですから、のちにがありまして、そういう場合にああいうカラー

医療用の入れ墨で黒くします。乳輪は大腿の基ドップラーであったり、温度計であったり、そ部、外陰のところから皮膚を移植しますと色素

ういうものを基準にして見ながら判断します。

沈着により茶色になります。もっとも医療用の○永田座長

入れ墨を使う場合もあります。

ざいました。

○永田座長

大慈弥先生、どうもありがとうご

どなたかほかになければ、次の野口先生のが感覚はどの程度まで……。
− 78 −

んペプチドワクチン療法に進みたいと思います

かなか受けられないということを聞いたのですが、よろしいですか。

けれども、現在のそういう状況。費用が幾らか

それでは、野口先生のがんペプチドワクチン

かるのか。それから、ぱっと申し込めば、当然療法につきまして、どなたかご発言、ご質問がすぐ始められないでしょうけれども、可能なのございますでしょうか。だれか言ってもらわなかどうか。それから、どのくらいの期間がかか

いと、座長として非常に困るんですけど。どうるか。その３点について教えていただけますか。

ぞ遠慮されずに何でもお聞きになってよろしい○シンポジスト（野口） まず費用に関してでと思います。先ほど途中で発表がありましたよ

すけれども、500例ぐらい探索的臨床試験を行

うに、久留米大学としても最後の知的クラス

いました。これはすべて研究費をもとにして無ターが仕分けにかかって、だめと発表があった

料でペプチドを、そういう臨床試験に参画してときはもうびっくり仰天でございまして、でも、いただくという条件でやっておりました。安全復活したということで非常に喜んでおりますが、性とか有効性がある程度わかってまいりまして、

そういう事情で……。

それからいろいろマスコミとかにも話が乗りま○会場参加者（廣瀬） 治療というのですけれして、全国からぜひ受けたいという方が非常にども、予防までやっているんですか。

多数来られるようになりました。昨年４月から○シンポジスト（野口） 今、がんペプチドワ

がんワクチン外来を久留米大学で開設しまして、

クチン療法というので我々が主体にやっている

それと自由診療という形で安全性が担保されて、のは、治療ワクチンということでやっておりま

その上で、ただ自由診療といいましても、一応す。ただし、これはＣ型肝炎が肝癌に非常にな

倫理委員会にすべてプロトコルを通しました。

りやすいということで、Ｃ型肝炎に特異的なペ臨床研究のもとで自由診療という形でやるといプチドを開発しました。Ｃ型肝炎患者さんを対うことで、混合診療を国が認めておりませんの

象としまして、肝癌の再発あるいは進行予防、で、我々のところでワクチン投与だけを行う。

そういうことで現在臨床試験としては行っておそれから、紹介の先生のところで従来の治療、ります。将来的には、Ｃ型肝炎の患者さんは非検査等はやっていただいて、お互い連絡をとり常に多うございますから、これが開発されるとながら、その治療効果を見ながら臨床研究をや

非常な福音になるといって期待しております。

るというやり方で昨年４月から自由診療でやっ○会場参加者（廣瀬） 先生のおっしゃるようております。

に、確かに癌が免疫に関係あると本当に言い出

具体的な費用としましては、ペプチド代と、したのは15 ～ 16年前ですよね。ですから、こ

それからアジュバントという油にまぜてペプチ

こまで非常に進んだ研究をなさっていると。私

ドを使いますので、これが非常に高くかかりまから考えて、世界的にも非常によい研究をしてす。それから、免疫機能検査代、人件費等々をいると。地方の学会でなくて、これは本当に世入れまして、ほとんど我々として収益はないの

界的なことをやっていらっしゃると私は思いまですけれども、６回投与で約60万円、そういうす。本当によいお仕事をなさって、心から感謝

値段でやっております。そして、来られた方はの意を表します。

進行癌の方が非常に多うございますから、６回○永田座長

を１クールという形で行っております。そうい廣瀬先生、どうもありがとうござ

う中で少なくとも２クール、12回投与をお勧めいます。
あと、皆さんいろいろ聞きたいと思いますけ

してやっているところでございます。

れども、多分みんな聞きたいのは、費用と、前○永田座長

立腺、先生がご専門のところでいいと思います

かかるんですか。

けれども、どのくらいかかるか。私が知ってい○シンポジスト（野口） 最初、免疫の場合、

るあれでは、もう希望者が殺到していて一時なある程度ブースティングが必要ですから、６回− 79 −

２クールですと期間はどれくらい投与、１クール目は週に１回投与、それから２

ういう中で先生の、前から座ってそのまま移動

クール目は２週間に１回投与で６回。それからができるというのは安全面でも非常に大切な免疫反応と臨床効果を見て、患者さんの希望がツールになるのではないかと思うんです。特にあれば、その後は月に１回あるいは３週に１回

インシデントを見ていますと、移動のときに大投与で、患者さんの希望に応じて継続可能であ

概転ぶんです。ベッドから車いすへ移るときでる、そういうやり方でやっております。

あったり、トイレですね。ああいうのがもっと○永田座長

自由に使えるようになればいいなと思っていま

その外来に行けば、現在は適応があればオーケー、大丈夫なんですね。

すけれども、その辺の将来の展望があったら教○シンポジスト（野口） 最初、がんワクチン

えていただきたいんです。

外来を昨年４月にやりましたときに、我々も限○シンポジスト（橋爪） ありがとうございます。

られた人間と限られた施設でやっておりますの先ほどのいわゆる車いすをロボット化したもで、非常に予測がつかなかった。どのくらい来のは、どうしてもご家庭であるとか、病院の中られるかわからなかった。そういうところで、でもそうですけれども、介護をする人が必要で完全予約制でインターネット上で応募していたある。それを何とかご自分だけで移動できない

だきまして、資料を請求していただいて、それか。それから、アンケートでもかなりの方が、を患者さん個人ではなくて、紹介の先生に紹介

トイレに行くのが介護の人を介してでないと行状をつけていただいて、適格症例だけを受け付

けないというのは非常につらい、あるいは外にけるということで、最初60名ほどで公募したのも自由に行きたいという希望が非常に多うござですけれども、１時間でもうパニックになりま

いまして、そのためにはどうしたらいいかといした。その後いろいろと我々も体制をつくりかうことから、九大のリハビリテーションセン

えまして、
現在ではすべての癌種、オールステー

ターの高杉先生が中心となってつくったものでジ、そういうところで対応可能ということで、ございます。今までは後ろ向きに座っていたの

インターネット上で応募いただければ――これが前向きで座るということで、１人で確実に乗は、直接来られてもできないようにして、完全れるのは実証できているのですけれども、今、予約制にやっております。ですから、していた先生がおっしゃいました安全面のところで、本だければ、現在の公募状況の中ではほとんどの

当に転倒することがないかどうか。そういった方が受診できるのではないかと思っております。

ことも含めて、デンマークとかシンガポールと○永田座長

いったところで実際のフィールドを使っての実どうもありがとうございました。

どなたかご質問はございますか。ないようで

証実験を今から進めていくところでございます。

ございますので、私が１人でしゃべっておりま

本当は日本の企業からパートナーをぜひつけすけれども、次はロボットについてでございまていただいて実証実験をやりたいのですけれどす。タイトルでは医療福祉ロボットですけれども、なかなか日本企業のメーカーの方はパート

も、いろいろな種類のロボット、あるいはナビナーとなっていただくところは少のうございま

ゲーションとかいうお話でしたけれども、どなす。そこが非常に残念ではございます。もう少たかご質問がありますか。

しそういったところを詰めた上で実際に製品化○シンポジスト（大慈弥） 先生のご講演、大という形にしていきたいと思っております。

変興味を持っていたのですが、今、大学病院の○永田座長

ほうで医療安全をやっていまして、年間に450やるのですけれども、先生方は専門医制度とか、件近く転倒・転落のインシデントが起きていま

専門性というか、だれでもがやっていいものです。我々のグループには弁護士が２人入っていはないと思いますけれども、その辺の制度といるのですが、その対策をかなりしっかりしておうのはどういうふうに考えておられるのですか。

かないと数千万単位で訴訟に負けてしまう。そ○シンポジスト（橋爪） 今世界で動いている− 80 −

先ほど画像を見ながらロボットを

手術ロボットは先ほどご紹介いたしましたda○永田座長

vinciですけれども、これがようやく10年かかっクターとしては非常に特異な分野に進まれたとて昨年11月に日本でも医療機器として薬事が思いますけれども、どうして先生はこういうあ

やっと通ったんです。厚生労働省からの条件とれに行こうと思われたのかなと思いまして、非して、トレーニング体制をきちっとすることと、常に難しいですよね、物理とか、そういう理学

その条件の資格の中に、日本内視鏡外科学会で系というか。

の技術認定資格を持っている人がいる施設で行○シンポジスト（橋爪） 私自身は消化器外科

うといった条件がついています。今後ロボットが専門で、門脈圧亢進症、食道静脈瘤であると手術を安全に普及させていく上では、そういっ

か肝硬変症であるとか、そういったものを対象たことがクリアできないと使用できないことにとした治療をずっと歩んできました。門脈圧亢はなろうかと思っています。

進症の治療自体が手術全盛の時代から内視鏡治○会場参加者（廣瀬） 日本にはda vinciはど療の時代へと大きく変わってきていまして、

れぐらいあるんですか。

ちょうど外科全体がオープンの手術から内視鏡○シンポジスト（橋爪） 残念ながら、先ほどを使った手術、あるいはロボット手術へと変わ

７という数字が書いてありましたけれども、まるのよりも少しステージ的には早く門亢症の治だその程度でございます。

療というのは進んでいます。九大は昔から井口○会場参加者（廣瀬） 日本でつくることはで教授が門亢症の手術をやっておられましたけれ

きないですかね。

ども、杉町教授の時代になって内視鏡手術から○シンポジスト（橋爪） 実際には日本製ロボッ

次にロボット手術へと変わってまいりました。

トは開発段階ではできているのですけれども、

ただ、無論これは自分一人でできることではな

それを製品化してくれる企業、日本のメーカー

くて、全国のいろいろな大学の先生、工学部のがなくて、それ以上進んでいないというのが実

先生と一緒にやっている仕事でございます。

情です。

○永田座長

橋爪先生、最後ですけれども、ドどうもありがとうございました。

○会場参加者（廣瀬） 要するに、日本の政府

それでは、次に尾辻先生に、心不全の両室ペーの研究費が物すごく少な過ぎると思います。でシングの話でございますが、どなたかご質問等

すから、やはりそれを何とかしないといけないございますか。整形外科医にとりましては非常と私は思うんですけれども、そこは根本的な問に苦労しておるのですけれども、座長として。

題じゃないですかね。産学連携だけでやってい先生、途中でできないということもあるんでけないので、官がどうしても入ってこなきゃいすか。ずうっとカテでやっておられて……。

けないので、日本の医療研究費というのは非常○シンポジスト（尾辻） はい。右房から冠静に少ないんです。アメリカの10分の１以下です

脈洞に入れて、そして左室側壁の冠静脈までから、これは絶対にお互いに努力して何とか増

ペーシングカテーテルを進めるというのが技術やすようにしましょうよ。

的になかなか困難でありまして、私たちのとこ○シンポジスト（橋爪） ありがとうございまろで年間20例ぐらいやっていまして、この３年す。ぜひ廣瀬先生のほうから言っていただくとぐらいで50～60例ぐらいで、そのうち２人でき

大分違うと思いますけれども、特に治療機器でなかったです。１人はアノマリーで冠静脈洞がございますね。治療機器が日本は壊滅的な状況２本ある。２本とも小さいというような人と、でございまして、ぜひこれを日本から世界に出

もう１人は小さくて、場所が通常のところよりせるようになったらと思っています。

もちょっと違っていて、カテーテルがそちらに○会場参加者（廣瀬） ディスポも輸入してい行かなかったというようなことであります。でますから、実にばかばかしい話なんです。

すので、３％とか５％とかの人でうまくいかな○シンポジスト（橋爪） ありがとうございます。

いことがあり得ます。

− 81 −

これも先ほど橋爪先生にお尋ねし○会場参加者（岡村） 九州がんセンターの岡たのと同じですけれども、かなり専門性が要る村です。先生のスキルス胃癌への情熱は大変感と思うんですが、これをしていいという専門医

心して聞かせてもらいました。２つほど。

○永田座長

先生の研究の一番のポイントは、限局性スキもあるんですね。
○シンポジスト（尾辻） はい。日本心不全学

ルス様胃癌、ここに目をつけられたことだと私会と日本心電学会が共同でこういったものの認は思っているんです。基本的に早期癌の段階か定医をつくっております。その認定医が２人以らスキルスに行く時間的経過がなかなかわから上いる施設で行うこととなっております。

ないものですから、先生がそこに目をつけられ○永田座長たのだと思うんですけれども、１つのポイント

そうしますと、福岡県では大学病院は全部できるんですか。

は、限局性スキルス胃癌の発見の頻度がどのく○シンポジスト（尾辻） 大学病院はすべてやっらいあるかというのがわかれば、もし発見の頻ていると思います。

度が非常に低いということであれば、この時期○永田座長が非常に短いということになりますね。そうい安心しました。

○シンポジスト（尾辻） 大学病院以外でも行っう意味で、頻度がどのぐらいあったかというのており、一番症例が多いのは小倉記念病院です。

は、発生頻度といいますか、その分布の頻度。

○永田座長○シンポジスト（大岩） 頻度と言われますと、

ありがとうございます。どなたかご質問ありませんか。

大体この400例の中でⅡcを20例出したんですけ○会場参加者

基本的なことで失礼いたします

れども、限局性スキルス様胃癌は15例出していが、きょうはおもしろい話をありがとうございるわけです。大体これぐらいの頻度です。別にました。よく電車とかで優先といって、電気、症例を隠したり、のけたりしていないので、大心臓のペースメーカーとかが入っている方たち

体これぐらいはあると思ってもらっていいと思の近くでは磁石があるといけないとかいうのをいます。

聞いたりするんですが、このペースメーカーの○会場参加者（岡村） いわゆる多い少ないと場合は強い磁場が入ったりするといけないとか、いうところから見ると、どの程度になりますか。

何かあるんでしょうか。

早期癌のⅡc型に比べて……。

○シンポジスト（尾辻） 通常のペースメーカー○シンポジスト（大岩） 限局性スキルス様胃と同じであります。電子レンジは良いのですが、癌の期間はそんなに短くないと思うんです。だIH電磁調理器やIH炊飯ジャーは危険で50㎝以から、こんなたくさん見つかっているのであっ

上離れなければいけません。携帯電話であれば、て、要するに、Ⅱa＋Ⅱc like advancedはどこ

22㎝以内の近くで使うとよくないとか、そういの研究会でもいっぱい出てくるんです。といううことは通常のペースメーカーと同じになりま

ことは、この期間はかなり長いということが言す。そして、金属ですのでMRIも当然できません。

えると思います。ところが、それからスキルス○会場参加者になるまでの期間が短いんです。それを私の見最近CTでもちょっと危ないという話が出ているんですが……。

たところでは１例は１年ですものね。もう１例○シンポジスト（尾辻） そうですね。ＣＴもは６カ月です。そんなに短いものだから、そのそうです。冠動脈ＣＴとかヘリカルCTでデバ間の病変が見つかりにくいんです。ただ、私のイスに放射線が直接当たることは禁忌だと思いところでは２例見つかっております。本当のスます。

キルスと限局性スキルス様胃癌との間をうめる○永田座長

どうもありがとうございました。

のがきょうお見せしました２例あります。だけ

それでは、最後に「スキルス胃癌への道」のれども、非常に少ないということが言えます。

ご講演をいただきました大岩先生にどなたかごということは、短いと。

質問があればお願いしたいと思います。

○会場参加者（岡村） ということは、限局性− 82 −

までの段階で見つければ何とかいけると。

んです。だから、特にスキルスが疑われる場合○シンポジスト（大岩） そうなんです。それは、内視鏡とレントゲンを併用してやっていたまでの間に見つけていただくのが絶対大事なこだきたい。それで硬化したようなところがあっとであります。

たら、そこのところをできれば側視型で見てい○会場参加者（岡村） それはどういうふうにただきたい。これが私の言いたいことです。こしたら見つかるのですか。

れは、八尾先生もそんなことを言っておられま○シンポジスト（大岩） やっぱりきめ細かいすね。

レントゲンと内視鏡をするということですね。

○会場参加者（岡村） どうもありがとうござ

ただ、内視鏡だけで全部わからぬかと言われたいます。

ら、内視鏡の器種を変えたりしながら熱心にや○永田座長

どうもありがとうございました。

ればみつかるかも知れません。しかし東京でも大岩先生には非常に経験に基づく話で、もっしゃべったし、おとといは長崎でもしゃべったとお話を聞きたかったのでございますけれども、のですけれども、レントゲンを撮らないで内視私の不手際もありまして時間がオーバーしてし鏡だけで見たら、見つからぬことがあるわけでまいました。

す。特に今のような細径の内視鏡を使って直視

きょうは５名の先生方に、大岩先生は非常に型の内視鏡でされたら、見つからぬことがある

経験に基づく貴重なお話をしていただきました

わけです。

し、ほかの先生方には最新の医療というか、最だから、私への質問で、スキルスというのは先端の医療についてお話をしていただきまして、胃炎みたいに穴のあいていないスキルスがある

我々会員に大変勉強になりました。どうもありんですかと聞かれました。そんなものはないでがとうございました。

すよ、私は見たことがないと言ったんですけれ

今後ともご発展を祈念して、このシンポジウ

ども、その先生は、内視鏡で陥凹が見えなかっムを終わらせていただきます。どうもありがとたと言うんです。だから、見えていないんです。

うございました。

現に見えておっても、遠くであれば見えにくい− 83 −

特別講演テーマ「日本の医療と介護の活路を拓く」
日本医療経営学会理事長
秀明大学名誉教授
元ニューヨーク医科大学外科教授

廣

瀬

輝

夫

夫

しして、そして医療経営を健全にやっていくた
今回、横倉会長のお招きいただきまして、崩めには病院や診療所はどうしたらよいかという壊寸前の日本の医療と介護の活路を拓くかといことに主力を注いでお話ししたほうが、皆様のう話をさせて頂くわけですが、学問的な話といおためになると思いますので、詳細については
うよりも、やはり一番大切なのは現行の医療と私の著書の「日本の医療・介護のあるべき姿」
介護制度に対応して我々はいかにして医者としをもし読んでいただければ、実際に日本の医療て生きていけるか、医療機関として健全な経営ではどういうことが問題になっているかというができるかということもやはり大きな問題だとことがよくおわかりになると思います。

緊急提案十ヶ条

１．診療費支払は、過去十年間に ％ 削減されており、本年度経済成長予測２％ の２倍に当る４％ に増額し、 ％ が負債に陥り経済的破綻に瀕している医療介護機関の再建を図
る。

中長期提案

十二ヶ条

１．厚 労 省 か ら 厚 生 省 を 独 立 さ せ る か 、 文 部 省 と 合 併 し て、
厚文省または、厚生人文省とする。または医学、看護、薬学、
コ・メディカルの教育制度を厚生労働省の管轄下に置く。

２．医科大学を分離して、医系理科大学（プレメディカル）
３ 年と医科大学４年にする。医師不足の是正に医学校入学
定員を ％増加させるため、三校増設と定員一万とする。

４．後期高齢者医療保険を撤廃し老人医療保険のみとし、自己負担を廃止し国税より支払う。医療介護事業より営利会
社を撤退させ、
公共および篤志医療介護機関のみを認可する。

３．国民皆保険の改悪を止め、「いつでも、どこでも、誰でも」の主旨を尊重し、自己負担は一割に戻し、財源は不必要と無駄使いの多い公共事業補助金より捻出する。
３．診療費支払を医師支払と医療介護機関支払とに分割し、医師支払は直接支払いとし、医師の診療意欲の増大で医療の質の改善を図り一般診療医には軽度に、専門医には大幅に支払を増大し、医療機関勤務医と一般開業医師との収入格差の逆転で勤務医の流失を予防する。

５．介護保険を抜本的に改善し政府主導より地域政府指導に切り替え、中央政府の都道府県への分配金と地方税を増額し、篤志団体および慈善団体に扶助金を支出する。

２．医療と介護から不当な営利的搾取を排除するには、営利
および株式会社による医療介護機関の課税を倍増し、公益
および教育研究医療機関や介護施設の財政を健全にするため課税免除し、地域の医療介護施設を擁護することにより国民の医療と介護への不安感を除去する。

４．地域中核病院の産科医、小児科医、救急医の不足を補う
ため、一般開業医、助産婦の院内診療を認可し、社会福祉士、保健師、介護士などのコ・メディカルの参入を促進する。

７ ． 国 民 医 療 費 をＧ Ｎ Ｐ 兆 円 の８ ％ か ら 他 の 先 進 国 並 み の％ に引き上げ、国民年間医療費 兆円介護費７ 兆円を合計 兆円にし、医療規制強化と医療費削減を止め、医師と病院会による自主的な医療倫理規制と不必要治療および過剰請求を禁止する。

６．医療費、介護費の地域による格差は特別地方税で補填し医療の質を確保する。消費税は健康被害のあるタバコ・ア
ルコール税のみ引き上げ、医療介護費のみに当てる。

６．医療および医療関連研究費の公的補助を倍増し、先進国並みの研究費を支給し、近年遅れている医療技術、製薬、
医療器具の開発の促進を図り、国民の健康福祉を維持する。

８．急性病床の 万床を 万床とし、入院日数を現在 日を％、 日に削減し、占床率 ％を ％までに上昇させ、療養病棟を 万床に削減し、医療の効率化を計る。

５．自己および所属会社の営利のために専念するケアマネー
ジャーの従業は廃止し、地域の保健所と非営利医療介護センターを統合し、所属の社会福祉士や介護士を介護に従事させる。

７．医師不足を補うために、医学校受験資格、国家試験を設け 合 格 者 に は 理 科 系 大 學 卒 業 生 か ら 医 科 大 學３ 年 度 へ の 編
入 受 験 と 医 学 部 定 員 増 加 に よ り 年 間 約４ 千 人 の 在 学 生 増 員を図る。
８． 国 家 試 験 を 三 分 し 医 科 大 學 就 学 後 第２ 年 度 に 基 礎 医 学 の試験、第４年度に臨床医学試験を実施し、第５ 年度からは実施臨床に従事させ卒後、２年間のインターン制を廃止し、
卒 後 １ 年 の 訓 練 修 了 生 に 対 し て 第３ 次 国 家 開 業 医 試 験 合 格
後医師権を与え一般開業を許可する。

29

32

96

．高齢者医療と介護に有効とされる民俗伝統医療を活性化するために漢方を主軸とした総合大学を数校設置し、日本
的統合医療を確立する。

９．専門医制度を確立し、ことに老人病、救急医、悪性腫瘍
療法医の専門医を養成する。医師生涯教育の義務化を施行し、医師の質の向上により患者の安全と福祉を確保する。

75

500

40

．特殊地域を廃止し、営利企業の進出を阻止するために、
自由診療、混合診療は禁止し保険で認可されていない先端治療に対しては、特別診療費の請求を許可する。

．定年退職後の有能な高齢者を不足している介護士に誘致するために日本人介護士への給与を引き上げ、外国人による介護士に対する給与は凍結する。

− 87 −

50

10どういう状態になっているかということをお話
元ニューヨーク医科大学外科教授

70

９． 労 働 能 力 の あ る 高 齢 者 お よ び 失 業 者 の 介 護 へ の 参 加 を 促進させるため、外国からの介護士への支給は据え置き、日本人介護士への支給額を倍増して介護での人員の充足を図
る。

90

20

10

50

60

10

11

12

げましたが、それについて詳しいことを説明す

るより、実際に世界での医療介護制度から見て

日本医療経営学会理事長
秀明大学名誉教授

10．地域の医療や介護に精通している都道府県政府に主導権を与え、地域中核病院、保健所、介護福祉センターの機能を改善し、地域の医療介護を促進させるために、地方政府への交付金の増額を行い、地域の医療介護費の格差の是正に対しては、地方税を許可する。
10

輝
瀬
廣

十ヶ条は次のようですが、しかし、本当に日本の医療をよくするためには中長期にはどうした「日本の医療と介護の活路を拓く」

らよいかという次の十二ヶ条をお手元に差し上私は思うんです。ですから、学問的な話はほと本題に入ってお話ししたいと思います。現在
んど抜きにしまして、実際どうしているか、ど日本も世界も経済不況に陥っておりまして、一
うしたらいいかという事を取り上げたいと思い

遍にいろんな改革をしようと思ってもできっこます。

ありません。要するに、10年間日本も診療費を
私自身、実は鳩山首相のシンクタンクで医療10％近く切り下げで来ているわけですから、そ
介護部分科会会長として提出した、緊急提案

れを一遍に元に戻すわけにはいきません。しかし、直ちに少なくともその一部の２％位は戻さになろうかと思います。要するに、人口1,000

なくてはいけません。いろんな医療と介護の問

人当たりの看護師の数は先進国並みの９人です

題に対する、緊急及び中長期提案をいたしましが、他の先進国と異なり病院には補助看護人やたが、政府のほうが果たしてそれをどこまで篤志奉仕をする人が居りませんので、日本は看やってくれるかどうかということに問題がある

護従事者も非常に少ないわけでございます。
又、先進国としては国民総生産に対して7.8％

わけです。
先づ、中央政府年次歳出の使途別を見ますと、で医療費が非常に少ない。イギリスも6.9％と日本の公益事業費は58％で中国と同じなんです。

少なかったんですが、最近は8.3％となりましおもしろいでしょう。中国のような発展途上国

たが、今10％にふやしているわけです。ですかと日本が同じであって、先進国平均の30％と比ら、日本も他の先進国並みの10％にふやさなけ

べていかに多いか。そのため、日本の社会保障

れば国民全体の健康を維持していくことは非常

費は20％のみで非常に少ないということが先進に無理になっているということでございます。

国の平均50％に比べたらわかります。もちろん各国の医療効果を比較しまして、例えばアメリ

ドイツやスウェーデンは福祉国家と言われていカの国民総生産に対する国民医療費というのはるので、そういうものは70％前後で非常に多い

14％です。今16％を超えています。ですから、のは当然ですけれども、そういう事実も知って

１人当たりの費用というのは4,187ドルです。

いただきたいが、アメリカも日本と同様に30％

日本は2,370ドルですから半分以下なんです。

で大して社会保障に使っていないということがですから、少ない医療費で非常に効果の高いこ

おわかりになると思うんです。ですから、アメとをやっている。それで、ごらんになったらわ

リカ一辺倒の方式でやってもしようがないわけ

かるように、平均寿命は81才でアメリカの77才です。

に比べるとずっと長い、世界でも長いほうでご一方国民負担率をごらんになりましても、社ざいますから、非常に日本の医療は優れている

会保障の負担率が日本は14.4％で非常に少ないわけです。そのため乳児死亡率も日本は3.9、わけでございまして、アメリカの10.1％よりは

アメリカは6.5というわけです。医師数も問題少し多いのですけれども、少なすぎるというこなんです。日本は人口10万人に対して170人しとがよくおわかりになると思うんです。実際にかない。アメリカは230人もある。ところが、租税負担率も22.5％で少ないんですけれども、日本の170人というのは、実際に診療している

それにしても社会保障の負担率は非常に少な過

医師ではないんですね。研究している医師もいぎます。

るし、いわゆる医療管理をしている医師も入れ

医療提供体制の各国の比較につきましては、て170人ですから、アメリカの230人というのは一番の問題は平均在院日数が35.7日で非常に多診療医師のみの数なんです。ですから、そういいことです。それから、人口1,000人当たりのうごまかしがあるわけです。それから、病床数

病床数が14床で独佛の８床、英米の３床と比較でもわかるように、日本はアメリカの４倍になして非常に多いわけです。ですから、そういうるわけです。要するに、社会的入院が多いとい点をこれから改革していかないといけないと思うことです。本当に入院していなくてもいい者います。病床100当たりの看護職員数も日本はが入院しているということがおわかりになると少ないわけです。アメリカが233人ですから、思います。在院日数は日本は35日、アメリカは

日本は63人といいますと４分の１以下の人間で６日で、ほとんど先進国は１週間前後の在院日

過大な労働をしながら従事しているわけです。

数なんですね。ですから、その改善は急務です。

ですから、これは病床数が多いためでもありま

１人当たりの社会保障給付金を見ますと、医す。しかし、この点やはり医師も足りないし看療費が年金とか福祉に対してほかの国に対して護師も足りないということははっきりおわかりは非常に少ないわけです。ですから、年金やそ− 88 −

の他にお金を使っているけど、医療にはほとん

んになりますと、91年の9.7兆円から現在12兆ど使っていないことがおわかりになると思いま

円、余りふえていないんですよ。国民の医療費す。

が32兆円近いんですけれども、老人の医療費と各国の医療の支出を見ますと、韓国が5.5％

いうのはむしろ最近減らされているわけです。

で一番今のところは少ないのですが、ハンガですから、これをもっと削ろうという考えを取リー、デンマークやオランダとかは９％でそうり入れて後期高齢者保険とか何とかという超高いう国に対しても日本は7.3％で非常に少ない

齢者を差別する保険制度をつくっていますけど、というわけでトルコやアイルランドなどとほとそれは間違っていると私は思います。

んど同じであるというわけでございます。です一番の問題は、医療費支出と医療費収入とのから、これは先進国並みに10％まではふやさな

均衡関係なんですが、どうしても患者さんが増ければ非常に無理であるということがはっきり加すれば医療費が上がります、もろちん。それ

おわかりになると思うのです。

から、人口が高齢化すれば医療費も上がる。そ医療費の支出をごらんになりましたら、景気れに対して政府は何をするかというと、医療機がよかったときはいいんですけど、日本はＧＤ

関とか医師に対する診療費の削減をするわけでＰに対してゼロシーリング、８％から７％以上す。その削減だけでは効果がないから医療規制はふやさないという政策がありましたものです

を強化するというわけで、それによって長期のから、診療費を改定した際にどんどん景気が悪均衡点を維持するためにGDPの８％にしよう

くなると医療費を削減してきたわけですね。でというわけですね。そうすると、医師としてはすから、10年間に10％も減っているというわけ

どうしてもそれに対抗するために医師の仕事量でございます。92年からほとんどふえていないをふやすわけですね。又先端医療を施行すればし、むしろ減ってきているというわけでござい

どんどん医療費がふえてきます。そうすると、ます。96年度からの診療報酬の改定をごらんに

それに対して政府は何をするかというと医師へなりましたら全部マイナスなんですね。薬価との診療費支払いの制限をする。医療機関への医本体と別々にしていますが、実際は薬価で減ら

療費の支払いに規制をつくるということをして、した分、全体では平均２％とか３％、毎年、毎需要と供給の関係で需要曲線と供給曲線との均

年、ずっと減ってきたわけです。

衡をとるための構造のみを重視しているわけで

日本の人口が将来減ってくるというので医師す。ですから、そこをどこに力を置いているかは要らないとか何とかいっていますけど、実際ということによって長期の均衡点というのは今は老人がどんどんふえてくる。医療費というのは、真ん中にありますけど、それだけではなくは高齢の人間に対しては余計にかかってくるわて医療の質を確保し向上するには本当はこの均けですね。それに対して、高齢者が1970年に衡点を上昇させ現在の7.8％か10％にしなけれ

7.9 ％ だ っ た の が20 ％ に な り ま し て、 そ れ がばいけないんですね。それを政府が理解してい2025年には27％になるわけでしょう。そうするないということが大きな問題です。

と医療費は結局減らないわけです。日本は人口要するに、医療の改善の目標としては安全でが今１億1,500万人いるのが8,900万人になるかあること、有効性があることが重要ですが、もら、医師も余計には要らないし、医療費も減る

ちろん最近になってからやっとわかってきた患だろうということを考えているのが間違ってい者中心志向であるということも言っているわけ

ると私は思います。

ですがそれでは結局医療費がどんどん上がって更に、75歳以上の医療費のかかる人々が増々しまうというわけで、それに対して医療費抑制

ふえてくるかという傾向ですから、現在の8.9％のため適時性とか、待ち時間を少なくするとか、が2025年には16.7％と倍増します。結構な事だ

効率性を上げるとかいうことを改善目標に挙げと思いますが、一方老人の医療費の推移をごら始めていますが、こういうことだけでは現在は− 89 −

うまくいっているわけではないんです。医療指経営というのは医療経済や医療管理だけではな

導項領としては、最初は平等であること、普遍

く、唯上手に管理していけばいいという考え方性があること、だれでもいつでもどこでも近接は間違っています。医療経営の一番の問題にな性があることが大事とされているのですがアメるのは倫理学ですがそれ以外に社会学とか人文

リカなんかは近接・容易性という点では日本よ

学とか、それから人間学ということも大事であり劣っているわけです。それから包括性がある

るということを私は言っているんです。要するということも必要ですね。そのうちに今度は経に、医療倫理というのは非常に大事であるし、済上の問題が起こってくると、医療費というのそのためには患者に対する義務および患者の権はある程度まで制限しなければやっていけない

利確保だけでなくて、医者の義務もありますけというので経済的合理性と医療費削減という考ど日本では医者の権利はほとんど無視されていえ方が出てきたのです。それが75年ぐらいからるわけですね。ですから、医療法の第21条につ始まってどんどんひどくなってきています。現

いては私は詳細に前掲の著書に書いてあります

在アメリカでやっているのは、無制限に診療をけど、民事法ではなく明治時代につくった刑事

やってもいけないので、いつでもどこでも誰で訴訟法をそのまま使っているというわけでござもというのは出来ないので制限医療ということいます。ですから、そういうこともこれから改を始めているんです。メディケイドというのは良していかなければいけないと私は思うんです。

困窮者に対する医療ですが、オハイオ州などで更に、医療経営学士というのは日本にはほとは上から下まで番号をつけまして、いわゆる風んど存在しないわけでございますけれども、倫

邪なんかは診てはいけない。エイズとか癌の末理学的な立場から医療経営をするということが期になってからはメディケイドでは診ないとい一番大事であって、専門知識も勿論大事ですが、うようなことをするわけです。それは非常に非基礎知識もなければいけません。ですから、医人道的ですが……。日本はそういうことはして療経営をするのには、医療を殆んど知っていな

いませんが、アメリカはやっているわけです。

い者のみで経済的な概念から医療施行をするべですから、何もアメリカの医療をまねする必要

きではないというのが私の主張なんです。

はないので今はそれが制限医療だけではなくて医療経営の指標としては、問題は市場原理を配当医療となっています。ですから、私的集団

取り入れなければ結局医療経営はうまくいかな

保険会社が既往症や重病のある患者の新規加入

いというわけですが市場原理を主にしているのを拒否したり、私的病院が末期患者を受け入れがアメリカの営利マルチホスピタルとかマネーないというようなことをやっているわけです。

ジットケアで、これに対し、社会的規制、倫理

日本の後期高齢者の医療制度というのは、要すということを重んじているのが日本の公的医療

るに配当医療とか制限医療を導入しようとした機関、教育医療機関です。ですから、市場原理わけです。ですから国民の反感を買ったわけでで金もうけ主義でやるというのは、ジャーナリ

すけれども、そういう考え方が最近は日本にもストとか医薬品製造販売業とか医療コンサルタ

入ってきているというわけです。

ントというのはある程度利益を得ることが優先

ここで医療経営の問題点に移りますが、日本

していますが、医療界では、その均衡点を探さの医療経営は、医療経済の観点のみから経済学

なければいけないわけですけれども、均衡点と者が主力を占めているわけです。ですから、経いうのはアメリカでは営利の医療機関だと思っ

済的に考えて、いかにして医療費を削減し、なていますけど、これは間違っているわけです。

るたけ政府の負担がかからないようにしようか

日本では私的な医療機関でさえ余り営利を目的ということが主なんです。ところが、医療経営としていないのです。日本には株式会社など営というものはそういうものではなくて、一番大利を主張している病院が10ぐらい残っているわ

事なことは医療倫理なんです。ですから、医療

けですけれども、こういうふうな医療に営利を− 90 −

入れることは非常にいけないと思います。例えわけです。日本は公立病院は44％で、民間の非ば、アメリカのマネージドケアで営利のCEO

営利病院が55％で営利病院は大体１％しかないのてっぺんは30億円ぐらい年収をとっているわ

わけです。ですから、日本では民間の非営利病けです。結局営利マルチ病院や集団保険会社な院が非常にふえてきているのはいいことなんでどというのは、30％は営利に使って、株式で株す。こういうものを育てていかなきゃいけない

主に配当したり、それから管理者は余計に月給と思います。公立病院も、政府、それから地方をもらったりして、そして70％しか医療には政府が力を入れて育てているので、日本のこの使っていないわけです。ですから、非営利的な割合は丁度いいのですが、ドイツは公立病院がマルチやマネージドケアは非常に少なくなって

多くて民間の病院が少ないし営利病院が入ってきているわけですが、そういうことはアメリカきているという状態なのです。ドイツなんかがではどんどんふえまして、私的保険の半分以上

まだ日本に近いわけですが、ドイツも営利病院

が営利なんです。ですから、最近は篤志病院でが入ってきているので日本はこれを防止すべきさえ最近はある程度営利を目的としています。

だと私は思います。

ところが、アメリカの篤志病院というのは無病院の施設の数の推移をみますと、日本は施税なんですが、日本は病院には税金がかかりま

設数が非常に多かったわけですが、それがだんす。ですから、市場原理でもうけ主義を主要とだん減りまして、やはり淘汰されてＭ＆Ａも起していないで患者のための医療をしているとこ

こりまして、今は一般病院が7,785ぐらいにな

ろには税金をかけるべきではないと私は思うん

り、全体でも8,000病院ぐらいになりました。

です。アメリカの病院を見ますとわかるように、

この後、その一部を転換して療養病床にしまし

効率性とか競走性とかいうものを主にしたもの

たが日本の療養病床というのは、アメリカの老が営利病院であって、患者の権利とか福祉とか人病院に比べまして程度は余り高くないわけで医療従事者の義務を強調するというのは慈善病すのでそれをどういうふうに改善したらいいか院です。アメリカの篤志病院と日本の一般病院ということが将来の問題だと思います。

は同じであり、ちょうど両者の中間に属するわ

私は思うのですが、やはり急性期の病院は今けです。もちろん医療経営は一つの企業ですかの70万床ぐらいでは存続していけないわけであら、やはり全然営利を無視するわけにはいかな

りまして、占床率が日本は今80％を切っているいのですが、経営の合理性は必要であるけれどのですから、それを95％ぐらいまで上げて、そも、それとともに公共性も必要であるというこ

して入院日数を９日位まで減らせば一般病床はとを理解していただきたいというわけです。

20万床は減らせるということでございます。そ要するに、アメリカでどういうふうに病院がれに対して異論はいろいろございますが、慢性分類されているかといいますと、公立病院は期のリハビリテーションとかは療養型の病床と18％で民間の非営利病院は70％ですが、営利病一緒にして、療養病床の20万床と共に20万床で院が12％もあるわけです。ところが、この傾向

40万床にしますと、35万床は残ります。療養病

は欧州なんかに移りまして、フランスでは21％

床のうちの一部はアメリカの中間型の施設といが営利病院になってきました。ドイツが５％でうようなものに転換しなければいけないし、いイギリスはナショナル・ヘルス・システムなの

きなり全部老健施設にしていくことは非常にぐで、国民皆保険で営利は排除したということをあいが悪いわけでして、日本では中間施設が全うたっていたんですが、結局５％は営利病院が然ないわけでございます。例えばアメリカの中入ってきています。例えば、前首相のサッチャー

間施設スキルドナーシングケアというのが癌の女史が病気をしても、自分たちのNHS（国民

化学療法や腎臓透析とか、それから緩和ケアや健康組織）ではすぐ医療を受けられないから営

ホスピスケアなんかを診療しているわけです。

利病院に入って自分は２度も手術を受けている

それも医療保険で90日間カバーしています。で− 91 −すから、退院しても、家に帰れる人は帰り、帰ら、現在では、ほとんど逆転しているわけです。

れない人はそういうところに行きます。それか

1970年、戦争が終わって日本が落ちついてきたら老健施設に入る人もいますけど、日本でもそころに0.72になった、1982年には既に逆転してういう施設をつくらなければいけないと思いまいるわけで、私立大学の病院というのも病床数す。

からいいますと非常にふえてきているわけです

日本の診療所の収入と病院の収入をごらんにが病院数ではないです。それでも私立の医科大

いれますと、病院の70％は赤字です。診療所も学数もある程度まではふえているというわけで

最近、無床診療所はいくらかいいのですが、有ございます。

床診療所はどんどん収益率が減ってくる。診療

日本の教育病院の収支を分析しますと、外来所のほうは医師に対する報酬も入っているからの収入が日本の病院は33％で入院の収入が60％

その分だけ高いわけですが、実際には医師の報なんですが、そのうち老人保険が33％で国民保酬をとったら大半の診療の収入率は最近５年間

険が19％、政管健保は12％でありまして、組合に15％も下がっているわけです。ですから、そ

健保は14％、個人支払いは13％しかないわけでれに対してこれから何とかしなきゃいけないとす。そのために、補助金が18％であるというわいうことがおわかりになると思います。次に、けです。更に、研究費が非常に少なくたったの病院別の収入を見ますと、ますます赤字がふえ３％です。そして、医薬品の購入費が25％で、ているわけです。現在、公立病院はほとんど赤

事務管理費は10％しかないわけです。医師の支字が85％ぐらいになっていますし、黒字病院が払いが16％で看護師の支払いが20％であり、こ非常に少ないのです。自治体病院は黒字病院がの割合は米国に比べますと全然違った形になる

9.2％しかないし、赤字病院が90％であります。

んです。アメリカではいかに保険制度がうまく

公的病院は黒字が53％、赤字が46％であり医療いっていないかというのがわかるのは、個人支法人というのは個人病院ですけれども、それで払いが17％もあって、メディケイドというのはも73％が黒字で赤字は26％になっています。最

公的の困窮者医療保険なんですが、負担金は連

近また診療費が削減されまして、この率はもっ邦と地方州、政府の折半です。メディケアの高と悪くなっております。

齢者と身障者保険でもほとんど政府の負担で、収入別の病院数の分布をごらんになったらわ

個人の負担は10％であとは個人の積立金から医かるように、黒字病院が日本は21％しかなく師に支払っているし、病院のほうに支払ってい78.3％は赤字病院です。黒字病院でもそれほどる費用というのは４分の１ぐらいしかありませプラスの黒字病院というのは少ないわけでしてん。医師に対しても私的負担は30％ぐらいしか21％のうちの95.1から100というのは、かすかないわけですから、ほとんど政府がかりなんですで赤字病院なんです。黒字病院でも、もうかっすね。それから、メディケアが３千700万人でているといっても５％ぐらいしかもうかっていメディケイドが３千万人、無保険者が３千700

ないわけです。ですから、本当に病院として健万人と国民の４分の１で非常に多いです。出来

全だと思われる数字はわずか3.5％しかない。

高払いの保険というのもどんどん減りまして、

それをまた現在さらに診療費を削ろうとしてい普通の保険が５％しかなく、マネージドケアとることは無理であるのはお考えになったらわかいわれる営利的の保険が30％にふえているといると思うのです。

うわけです。又、外来収入30％と入院収入60％

おもしろいと思うのは、私立の医科大学の病と日本とほとんど同じですけれども、問題は、

床は、国立の医科大学に比べて、最初1951年に回収不能の７％というのは病院に支払いできなは1.64対0.42で国立の方が４倍以上あったのに、い無保険者が非常に多いわけですが、これはど

現在は私立の病床が2.95で国立の病床が1.97でうしているかというと、結局政府が支払ってい

すから、その割合が1.56になっている。ですか

るわけです。しかし研究費は７％もありますが− 92 −

日本は３％でしょう。それから、事務費が23％

いか、それとも農業地区か、工業地区か、漁業もかかっている。日本は10％です。ですから、地区にあるか、都市か、僻地か、田園地区にあ

日本で一番欠けているのは訓練生に対する年俸るかが問題であるので病院の経営や介護の施設とか教育費でこれがメディケアの教育、病院支は地域的なのです。ですから、地域のことを理払いとして大学の経営費の10％も政府から支払解しない中央政府がいろんな細部に亘って指導われている。そういう訓練生や学生を教育するをするということはできないわけです。そのたために医師にまで支払っているのも５％ある。

め、地域医療がいかに大事であるかということ

これはメディケアから払われているわけでして、がおわかりになると思います。それ以外に自分病院の収入から支払っているわけではないです。

たちの内部の状況の把握も必要で、専門科目はですから、こういうところが教育に対して政府

どういうものがあるか、どういうことが自分たは非常に力を入れているわけです。医療補助者

ちは得意であるか、その地域の要望に即していやコメディカルに対する支払いの５％もちゃん

るか、病床数がどのぐらいあったらいいかといと政府から支払われているわけですし看護師にうことも一番の内部状況としては大事だと思いは20％払っています。そういうふうな理由で、ます。

機材維持費なんかはたったの13％しか使っていトとカネなんですが、先づ資産はどれだけある

ないけど、日本では23％から30％使っているわ

かです。例えばコロンビア大学病院が今何とかけです。人件費が実に67％使われていますが、やっていけるのは、ロックフェラーセンターの日本の病院で50％前後までは病院の経営をなん

敷地というのはコロンビアが持っていたわけでとかやっていけますけど、60％以上払ったら病す。それを売って、そして新しい病院群をつくっ院は全然やっていけないでしょう。ですから、ているわけです。ですから、もともと資産があっそういう意味で人件費が非常に高いということたわけです。日本の大学やいろんな大きな病院がおわかりになると思います。

でもそういう資産がほとんどないのですから、その他の問題としては、日本の病院の健全性ということを考えると、流動資産と固定資産の次に経営上では基本である、モノとヒ

それをいかにして確保するかということが一つの大きな問題でもあります。

うちで自己資本も固定資産も非常に少ないがア

しかし、日本の病院では医療法の規制がござ

メリカは固定資産も自己資本資産も多いわけでいまして、患者診療に関する以外は自分たちです。ですから、それに対して日本の病院の改良

いろんなもうかるような仕事はできないわけでの余地としては、やはり何とかして固定資産と、す。ですから、メディカルサービス（MS）とか、自己資本をふやすということが非常に大事なん

いわゆる外資を入れたり、PFIとか、いろんなです。経常利益をどうして増加するか詳しい事

方法がございます。それはどういうことをしたはここでは時間がありませんので抜きにします

らいいかという細かいことは私の著書に書いてけども、どんぶり勘定で入ってきただけが利益ありますので、これを説明していると時間がごじゃないということだけはおわかりになると思ざいませんので省略致します。その他外部情況

うんです。

として、近接の医療機関がどれだけ病床数を

又、病院の経営で重要なのは、病院の経営戦持っていて、どの種類の病院がいくつあるか。

略なんです。それに対しての概念を我々は非常それから、ステップダウンとして近隣の療養施に重要視しているんですけど、一番大事なのは設をどういうふうに使っていくか、外来の診察

経営は理念と目的がなければ、病院の存在の意

室を拡張するか、救急医療を受け入れるかとい義も発展性もなく、外部環境として患者を守ろうことが大きな問題でございます。

うという考えがなければ病院の経営はうまくい

病院の医療経営というのは一つの企業でござきません。病院である場合は地域の人口の構成

いますから、医療制度改革の場合と同様にやは率、例えば老人が多いか、あるいは妊産婦が多りPDCAのサイクルが基本ですから、こういう− 93 −

ことを勉強していただかないといけません。最る部門からその損失を補っていかなければいけ

初に業務の目的と目標に対して、新たに基準をない。そのような覚悟を持たれないといけませ

設定してから、そして基準を見直し、目的を明ん。しかし、どういうものが損であってどうい確にする。次に、業務を標準化する。それで業うものが得であるということは知っていなけれ

務を実施するわけです。そして、業務の標準のばいけないということです。次に病院の医療の教育を徹底していく。そして、業務の目的・目収入情況を米国と比較すると、日本がいかにや標が果たされたかどうか確認する。それが達成

りにくいかということがはっきりおわかりになされたら、また新しいことをやっていくというると思いますけれども、日本の収入は、アメリの がPDCAの サ イ ク ル で す。 こ れ は 使 命

カの１施設当たりの医療収入の８分の１ぐらい（MISSION）、 目 標（OBJECTIVE）、 目 的なんです。アメリカでは病床数も少ないけども、（GOAL）、 戦 略（STRATEGY）、 戦 術

日本は１床当り12万円で米国は82万円なので稼（TACTICS）、を考える（MOGST）や独自の働率が７倍なんです。ですから、米国は人員を強み（STRENGTHS）、弱点（WEAKNESSES）、

ふやしても結局マイナスにならないわけです。

組織としての機会（OPPOTUNITY）、相手の日本ではそういうわけにいかないというわけで脅威（THREATS）、を見極める（SWOT）なす。更に診療費の削減や何かという問題もある

どと共に基本的なものでございまして、やはりし、診療費が既に安過ぎますから、これはどう経営するためには勉強をしていかなければいけしても直していかなければいけないということないというわけです。更に医療機関の戦略としは事実です。

ては、ABCD分類があります。もちろん花形B

次の問題は、病院の組織をきちっとしなけれ部門の、例えば今はやっているPTCAとか開心ばいけません。経営陣というのは中核ですから術とかいうものは維持するのは必要であります。

慎重につくっていかないといけないですから、

先ほど申し上げたようなA部門の遠隔手術とか代表を集めて理事会をつくり、そして院長の下内視鏡手術というのはある程度までは金のなるに理事による管理機構がないといけません。な

木なんです。ですから、それにも力を入れなけ

かなか日本では理事長制度の導入が遅れている

ればいけないのですが、基本的なB部門の開心

うえに、院長で経営をわかっている人は少ない

術とかPTCAや何かは維持するためには必要でです。又、アメリカでは部門がはっきりしていあります。それ以外に一番問題なC部門の、問まして、例えば死亡原因を調べる部門とか、危題児というのがあるわけです。救急部、新生児、険対策の部門とか、広報をする部門とか、非常集中治療室などは将来性はあるが損失にもなりにしっかりとしています。ですから、そういうます。D部門の小児科は負け犬といいまして、

良いところはまねしなければいけないと私は思産科もそうですが損失が大きいです。そういううんです。

ことを理解していかないといけないのでA40％、

それから、病院運営の必要条件として、経営

B30％、C20％、D10％というのが妥当な分割陣としてはいかに戦略的な計画を立てるか。外です。ただ、問題は、これだけのものしか考え科部長とか、そういう各診療部長はその部門のてはいけないというのは、地区の病院というの管理計画を作成する。科長は、下の連中の実情

は公共性が必要であるから、こういう問題児でに即した実行計画をしなければいけないわけである救急部を抱えたり、救急医の確保の問題がす。ですから、それに対してどういうふうにしございますでしょう。その他、小児科および産たらいいかというと、病院の経営陣は要約的な科も負け犬で人員確保も難しいのですが、普通

データを作成する。部長は適度に詳細なデータの個人病院だったらそれを捨てることもできるを集めればいいんですが、実行していく連中はんですが、公共病院ではそういうことはできな

詳細なデータを集めて、それを全体に反映していわけですから、それに対してほかの利益のあいくというわけですから、期間としては短期計− 94 −

画です。経営陣というのは長期計画を立てなけ

ほとんどなくて、手術に対して金額を支払ってればいけない、部長は中期計画。ですから、はっきて、その中から医師や看護師およびコ・メディ

きりした部門、部門でそういうことを理解してカルに支払うということになりますから、どういかないと病院の経営はうまくいかないと私はしても年俸制になってくるのです。日本の制度思います。詳細は拙著「医療経営の実際」を参をある程度まで変えて、ドクターズフィーと、考にして頂きたいと思います。

ホスピタルズフィーをぴしっと分割しないとまここで問題になるのは、新しい技量を取り入ずいと思うんです。それから、従業員の増加のれた場合、必ず損失する時期があるわけですね。

仕方ですが、最初増加しますと効率が下がるわ

そして、利益が上がる時期というのがあります

けです。結局未熟な者が多いですから効率が上

けど、必ずどんどんやっていきますと効率が低がってくるのにある程度時間がかかるわけです。

下してくる。それに対して効率性が上昇するま

その期間が過ぎますとだんだんと人数をふやしでに期間がかかるわけです。その費用が変動費ても効率はむしろ低下してくるんです。というも入れてどれぐらいになるかということを最初のは、一種の社会主義的な傾向がありまして、から計算していないと、いろんな新しい技術をお互いに競走がなくなってくると仕事をしなく入れた場合、その収益が上がってきて下がってなるんです。ですから、総仕事量としては必ずくるまでの期間というのは非常に思ったより短

下がってくるという一つのカーブを考えていない。ですから、それを理解していただきたい。

いと、どんどん人数をふやしても効率や利益はそして、今日本のやり方というのは年功賃金、終身雇用が多いわけです。ところで、若い連中

上がらないという考えを持って経営をなさった
らいいと思います。

は、貢献度は非常に高いけど、賃金は安いわけ

技術のサイクルですが、必ず導入期があって、ですね。ところが、年をとると55歳ぐらいにな

成長期があり、成熟期になり、飽和期があって、ると貢献度は下がってくる、賃金は上がってく

それから衰退期になるわけです。新技術を入れる。結局は若い連中の稼いだ金で、年とったとる場合、そういう波があるわけですから、これいうだけで実際にあまり仕事をしていない連中

らをうまく重複するように、技術のサイクルをに貢献しているのです。経営の中核になる人はよく理解して、そしてそれに対して新技術を入必要ではありますが、ある程度までは終身雇用れなければならないというわけです。ですから、以外に効率性の雇用者を入れないと、経営上で新技術は従来の技術の改良をすると共に入れなは均衡をとることができないというわけです。

ければいけないんですが、どこで入れたらいいですから、日本も、アンケートによりますと、

かということ、必ず重複して入れてくるかが大病院勤務医師はほとんど年俸制が54％ですね。

事なんですね。又、技術の知識のサイクルといそして効率性のものはわずか８％の割合で、薬うのはどんどんと毎年、毎年、短くなっている剤師も年俸制が29％で職能的なものが39％で看わけです。1959年代には、利益の得られる期間

護師は年俸制35％、職能制が36％で殆ど同じでが25年もあったわけです。そして、市場に導入す。そういう割合をどういうふうにしたらいいされるまでの研究期間というのはほとんど変かということを申しますと、年俸制を少なくしわっていないわけです。ところが、利益の得らていかなければいけないというわけです。です

れる期間というのは1960年には３分の２になっが、これを実行するのにアメリカでは、ドクターて、そして70年代には半分になりまして、今はズフィーである医者に払う費用とホスピタル

５分の１ぐらいになって５年位しかないわけでフィーの病院に払う費用とはっきりしていましすね。ですから、研究開発期間というのはほとて、そしてそのため医師は医師で収入をもらっんど同じぐらいの期間を使って、少なくとも３ているからそういうことができるんですが、日〜４年はかかるわけですね。しかし、実際に市本の診療費支払方法では、全体として技術料が場に導入される期間はほとんど変わらないわけ− 95 −

です。ですが、実際に利益が得られる期間とい政府もそれに対してもう少し理解を持ってもらうのは非常に短くなってきている。新しい技術

わないと日本の医療開発というのはどんどんだを入れたらいつまでももうかるんだという考えめになるので、製薬業も遅れてくるし、新医療を持っていると、やはり経営はうまくいかない

機械開発はもちろんだめだし、更に問題は優秀ということがおわかりになると思います。例えな医師の新しい考え方に対する研究補助金といば、心臓病治療は、私も自分の専門ですから申うのが非常に少ないということです。

し上げますが、要するに私が冠動脈バイパスを施設の種類別に見た施設数の年次推移をごら創始して25年はよかったのですが、バルーンにんになりますと一般診療所はどんどんふえてい

よるPTCAが入って12年、それからステントがますが、無床診療所がふえて、病院に対抗出来入ってきて10年、そしてDrug Eluting Stent、ない有床診療所が減っているわけですけれども、

いわゆる薬剤を入れたのが入ってきて５年、そなぜ一般診療所がふえているかというと、結局れもだんだんとだめになってきて今度は再生医

病院の勤務医に対する待遇が悪いからです。で療でしょう。再生医療は結局これからどんどん

すから、ある程度の年令になると、これではた進んでいくわけですね。再生医療は京大の山中

まったもんじゃないというわけで早くから開業

教授のiPS培養成功はノーベル賞級の非常に大する医師もいるわけです。そういうことを防ぐしたものなんですけれども、そういうふうにどには、専門医に対してもっと給料をふやさなけ

んどん改良されてくるということを理解していればいけないと私は思います。

ただいて、やはり前向きに考えて再生医療に将それから、病診連携ですけれども、日本のや来性があるとするなら再生医療をやらないといり方は、要するにピラミッド型とネットワーク

けないのであり、又今日シンポジウムでお話し型とあるんですけれども、ネットワーク型は非になったロボットの新しい考え方とか、いろん

常に少なく結局ピラミッド型が非常に多いといな癌ワクチンの考え方、そういうことがどんどうわけですが、将来どういうふうになってくる

んやられているということは非常に私自身うれかもが問題です。この連携の仕方がどちらかにしいことだし、九州の地区も世界的なことを決まらないと病診連携といっても簡単なものでやっている方が非常に多いということを理解しはないということを申し上げたいと思います。
最近は、診療所の患者数がどんどん減っていまして、本当に今日は感激しました。
国の技術研究開発費というのは、日本は非常るのですが一時、1980年には480万人とピークに多いんです。GDPの3.3％もあるんです。韓に達したんですが、現在は病院の外来患者数

国がどんどん日本に追いついてきている。米国

380万人で診療所は370万人で病院の方が多いん

がむしろ全体の研究費としては2.8％で少ないです。というのは、患者は現在は病院志向が強わけです。ドイツなんかは2.5％で遅れている

くなったので、しかも大病院志向なんです。でし、中国はもちろん1.4％しか研究開発費なん

すから、診療所財政がどんどん苦しくなるのにてないので、いろんな研究開発をするのはよそ

診療所数はどんどんふえているということは健の国のを盗んでやっているわけです。そういう全な経営には問題なんです。

ことを言ったらいけないのですけれども。そこ

診療所の従事医師を見ますと、年寄りがどんで問題も起こっています。日本も中国も研究開

どんふえてきて、40歳代は25％、50歳代が25％

発費を何に使っているかというと、ほとんど医で半数に過ぎず少しはまだふえていますけど、療研究には使っていないんですね。医療研究費

新しく開業する医師に若い者はほとんどいない

は、アメリカはGDPのうちの１％は使っていわけです。ですから、将来、診療所人材構造がるんですね。日本は0.1％ぐらいしか使っていおかしくなってくるということは事実です。

ないわけです。ですから、さっきも申し上げた

診療所の経営で一番大事なのは、病院と同様んですけど、日本の研究費が余りにも少ない。

に地域に高齢者がどれぐらいいるか、産婦がど− 96 −

れぐらいいるかとか、小児がどれぐらいいるか

実際は産休があったり、結婚してやめたり、いなどの患者の種類をまず見きわめなければいけろいろ女性特有の問題がございますが、それにません。又、新技術の導入をしないと既存の競対する女子更衣室、託児所などの日本の設備は争相手との敵対関係がうまくいかないので診療

よくありません。それで女性医師の労働力の点所になりますとどうしてもそういうことを考え

では３分の２ぐらいしか本当は勘定しないわけていかないといけません。既存の医療機関がどです。ですから、医師の高齢化と女性医師の増れぐらいあるか、近所に介護とかホスピスとか加を勘定に入れなかったということが大きな問

先端医療をやっている機関にどういうふうに紹題であるというわけです。

介できるとかも考慮すべきです。それから新規医師の平均収入をみますとおわかりになるよ

診療所がどんどん周りで開業するわけで、です

うに、収入格差が非常に多いというわけです。

から、それをポーターのファイブ・フォース・

一般病院の勤務医が117万円だとすれば、個人モデルというんですけれども、そういうことをの診療所は233万円ですから、1.5倍以上とって理解していないと診療所の経営はうまくいかな

いるということで、その率の逆転により勤務医

いというわけなんです。

の診療所への流出をさける事が急務です。

次に医師の数ですが、日本の医師がいかに少それから、看護師の数をごらんになっても、ないかというのがわかりますが、ギリシャなん

割合からいったら正看67万人、准看42万人と数かは4.9人います。人口千人に対して4.9人であっはふえていますが、実際の実働人員は３分の２て、日本は2.0人でしょう。日本は韓国とほとに過ぎず実情では減っているわけです。

んど変わらないぐらいひどいわけです。ですか

日本の長期介護の人口でも、18歳から64歳のら、これで診療をしていくというのは、３時間175万人というこれに対する在宅ケアの介護と待って３分診療とか言いますが、それは改善す

いうことを余り考えていないわけです。ですかるのは無理なわけですから、医師数をふやさな

ら、施設ケアに65歳以上が60万人いて、そういければいけないということは事実です。厚生労

うわけで実際に18歳から64歳までの在宅介護を働省が1994年に査定したのが、医師の供給数は必要とする者に対するケアがほとんどできてい

ふえているから医師の必要数より全然余っていないということが問題なんです。日本は人口のるので医師を減らせと減らされたんです。とこ

高齢化が非常に早く進んだものだからこういうろが、病院勤務の医師をごらんになったら、医問題が起こってきたわけです。人口の高齢化率

師数は少しずつふえていますが、年齢が高齢化をごらんになったらわかるように、こういうふしているわけです。診療所も高齢化なんていう

うに75歳以上の者がどんどんふえてきているとのはもっとひどいわけです。そういうことを全いうことでございます。
介護の問題と対策については今回は時間の都

然考えに入れていなかったわけです。
もう一つの観点からみると、脳神経外科医というのは日本は多過ぎるんです。整形外科もア合で割愛させて頂き又の機会にお話ししたいと思います。

メリカの２倍、外科は1.5倍。一番少ないのはそういうわけで、大分はしょりましたが、日麻酔科とか小児科は0.5、産婦人科が0.8でしょ

本の医療制度というのは根本的に見直さないとう。そういうわけで、こういう医師の割合、麻日本の将来をどういうふうにしたらいいか、要

酔科とか小児科、産婦人科が少なすぎるというするに、政府が医療費を削減するのにいかに対ことだけ事実なんです。

応して医療機関の健全性を維持していくかとい

更に女性医師の問題ですが日本でもアメリカ
でもどんどん女性医師がふえて、大学に入ってうことを考えなければいけないということが今の大きな問題でございます。

くる連中の50％か60％は女性です。女性医師は以上で私の話を終わりますが、日本はこれか

男性医師よりむしろ優秀な者が多いのですが、ら医療や介護の点で生き延びていくためにはど− 97 −

うしたらいいか、先端医療の上では先進国並みいうことで非常に問題になっていますけれども、に進んでいるかもしれないけれども、いかにし日本でこのような制度を入れると非常に混乱がて全体の国民の健康福祉を維持していくかとい起きると私は思います。ですから、それは余りうことが大きな問題だと私は思います。ご清聴

よくないと思いますので、むしろ医師をふやす

どうもありがとうございました。

ということが一番の問題だと思うんです。一般の理科系大学を出た者を４年間の医学教育をす○座長

廣瀬先生、どうもありがとうございまるために、３年度に試験を受け編入させていきした。ちょっと時間が押しておりますが、今日なりふやさないと、今医師の定員をふやしてもは廣瀬先生から国のあり方、財政の問題、また一人前になるには10年かかるわけでしょう、実医療経営、そして今後日本の医療を建て直すた

際、医師の不足は10年なんて待っていられない

めにはというようなお話をいただきましたが、と思うんです。五、六年間でちゃんとした医師

財源がない中でどうするかというのは大変厳しをつくらなければどうにもならないと私は思う

い問題があるわけでございますが、どなたか一んです。それで緊急提案としては、今の理科系

言ご意見をしたい、質問をしたいという方、よの大学を卒業した連中に医科大学受験資格

ろしゅうございますか。

（MCAT）を受けさせて、そして医学校に編入○質問者

先生、どうもありがとうございまし

試験合格後に進学させ、今年は8,000人の定員た。大変参考になりましたが、一つだけお伺いを１万人にふやしたんですが、それを１万2,000します。医師不足に関連してのお話ですが、日人ぐらいにふやさないと今後大変なことになる本にNPとかPAを導入することについてのお考と私は思います。

えをお聞かせください。

○座長

○廣瀬

いわゆる診療看護師や補助医師というますが、時間が押しておりますので、それではのは本当の医学教育を受けていないものですか

廣瀬先生、今日は遠くからお見えいただきましらいろんな問題があって、本当は医師の監督のて貴重な話をいただきました。また今後ともおもとに診療することになっているんですけれど

元気で、日本の医療の今後のために貴重なご提も、実際はそうではないのです。アメリカは、言を続けていただきたいと思います。どうもあ麻酔医の３分の２は麻酔看護師なんです。そうりがとうございました。

− 98 −

せっかくいろいろお聞きしたいと思いポスター優秀賞表彰

第２回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者

産業医科大学神経内科

赤

松

直

樹

難治てんかんに対する外科治療の効果
九州大学大学院医学研究院
病態機能内科学

吉

村

壮

平

脳卒中データベースを用いた臨床疫学研究：Fukuoka Stroke Registry(FSR)
久留米大学整形外科

山田圭

小児環軸椎回旋位固定の治療アルゴリズム
永田外科内科医院

永

田

眞

人

軽皮内視鏡的胃ろう造設時の胃壁腹壁固定とイントロデューサー法のための新しい器具の開発
福岡大学病院病理部

濱崎慎

小型肺腺癌における予後因子としての微小乳頭状構造（micropapillary pattern）：
臨床病理学的解析と浸潤形態− 101 −

報
告「新型インフルエンザについて」
福岡県医師会理事

原

口

宏

之

「新型インフルエンザについて」

夏にはやりましたが、一たん下がったのがまた上がってきており、第２波という様相を呈しております。これが全国的な傾向となるのかどうかはまだ見通しは立ちません。

福岡県医師会理事

原

口

宏

之

新型インフルエンザは下火になって、国産のワクチンが余っている。それに現時点では輸入ワクチンの話まで出てきておりますので、どうなるだろうかということを、今後の見通しを私
自身の思いを込めて話をさせていただきます。

現在、患者のかかっている様子をまとめますとこういう状況になります。インフルエンザ患者が1,900万人で、国民の15％がかかっているとの推定です。正確な数字は入院患者数です。
１万6,570人が最近の数字で、重症者は肺炎、脳症等が含まれております。死亡者は180人で、世界的には非常に低いレベルになっています。
世界での情勢は、WHOも正確な数をつかんでおりませんが、最近の時点では208カ国に拡大し、死亡者も１万4,000人を超えています。
アメリカが一番多く、ブラジル、インドが続いて、今インドが急にふえています。したがって、
WHOはまだフェーズ６のままでありますし、
パンデミック宣言を継続しております。
日本のデータは、福岡県の示す経過が一番多いパターンです。全国的なデータも大体同じですが、一番新しい数字では８が９へと少し上

入院患者の傾向は、５歳から９歳にピークががっております。気になりますのは沖縄です。

あり、19歳以下でほぼ85％になっておりますが、
成人、高齢者も少しずつ重症者がふえている様子です。死亡者のピークは40歳、50歳代にあり、高齢者ほど基礎疾患を合併している者が多いのが特色です。
新型インフルエンザは軽症であると言われておりますが、幾つかの特徴があります。肺炎や脳症を起こしやすい等が指摘されております。
「ネイチャー」に発表された実験結果ですが、季節性のウイルスも肺に病変を起こしますが、− 105 −

新型のパンデミックウイルスであります。福岡
県の定点観測では、迅速テストでＢ型が１％以下の割合で検出されておりますが、99％以上は新型となります。

そして、タミフル耐性の問題です。ソ連型は昨年、ほぼ100％耐性となり、解熱時間等が明らかに伸びていると報告されました。新型に関しましては現在のところ感受性タイプの効き方です。

新型のパンデミックウイルスは肺に浮腫、炎症、新型ウイルスにおける耐性株の発生頻度は、出血等の重篤な病変を起こしやすいと報告され国内では1.6％です。海外でも、WHOは0.8％、ております。

アメリカのCDCは1.3％と報告しております。
背景としては、予防内服が一つの誘因になっていると指摘されています。それから、耐性株になると50％発育阻止濃度が200倍以上に上昇してきます。しかし、耐性株と感受性株は遺伝的に均一であって、遺伝子の再集合等は起こっていないということです。
次は、新薬の話題です。ペラミビルは１月27日にラピアクタという商品名で発売されました。
これはご存じのように、１回の点滴静注で行わ
現在、ウイルスの分離状況は、ほぼ100％がれますので、重症者に対しては朗報だと思いま− 106 −

ザに関しましては投与量が十分であればすべて効いております。それから、耐性株に関しては、
オセルタミビルは効果が低下していますが、ザナミビルは効いております。そして、ファビピ
ラビルの抗RNAポリメラーゼ薬については、十分量を投与いたしますとウイルスは検出されないということで、効果が期待されております。

す。日本感染症学会もこれに対するガイドラインを１月27日に提言をいたしております。続いては、ラニナミビルあるいはファビピラビルが開発中であります。

これは国産ワクチンの有効性の臨床成績です。
抗原量15μgを１回投与で３週間後に抗体価の有意の上昇が認められた結果が１回投与の根拠になっております。

作用機序は、タミフルとリレンザと同様に、ペラミビルとラニラビルは、いずれもノイラミニダーゼの阻害薬ですが、最後の薬はRNAポ
リメラーゼの阻害薬である点に特色があります。

その後に中学生、高校生、それから妊婦についても同じ様な臨床試験を行って、１回投与で効果があるという評価です。
副反応に関しましては、1,947万というのは供給されたワクチン量でありまして、実際には、
1,300万ぐらいではないかと思います。それなりの重い副反応もあります。アナフィラキシー
これら抗インフルエンザウイルス薬の実験結も出ておりますが、幸いなことに、全例治癒し果があります。マウスにインフルエンザウイルています。ギランバレー症候群が疑われた例もスを感染させ、薬物を投与して３日後の肺のウありますが、確定例はありません。死亡例につイルス量を調べたものです。新型インフルエン

いては、60歳以上が92.1％で、何らかの重篤な− 107 −

注目をされております。このGSK社のアジュバ
ントはスクワレンとビタミンＥが加わっているという内容でありました。
副反応ですが、注射部位の疼痛はほぼ100％。
それから、全身症状としては倦怠感、頭痛、筋肉痛等が指摘されております。これも国産に比べるとやや高いという程度です。しかし、重篤な副反応はないとのことです。

病気を持っていたという背景があり、ワクチンとの直接の因果関係はないと判断されています。

このGSK社のワクチンに関しましては、当日の調整が必要ですが、生後６カ月から９歳まで
は0.25㎖の１回接種で、ほぼ100％効いております。10歳以上は0.5㎖を１回で済むとの報告でした。

さて、輸入ワクチンの話題です。実は今日の午前中、東京でアレパンリックス（グラクソ・スミスクライン社）についてのシンポジウムが新型インフルエンザのパンデミックの影で忘ありましたので出席してきました。その情報をれられようとしていますが、鳥高病原性ウイル

加えて報告をします。国産と比べますと抗原量ス（H5N1）は流行しています。ヒトへの感染が４分の１、投与方法は筋肉注射です。効果は、は2006年の100人をピークに減少していました

やや高いかというところです。特徴の一つに、が、2009年には72人と再びふえており、今年もアジュバントが入っております。このアジュバ

また発生しております。致死率はほぼ60％といントに関しては、抗原量を減らせるということ

う状態は続いています。エジプトやインドネシと、抗体の上昇の速さ、強さ、そして長期にわアで発生しておりますので、新型ウイルスとのたって有効であるという点が指摘されており、

遺伝子再集合が危惧されております。

− 108 −

計すれば70％という社会防衛レベルを超える割合となり、再流行を阻止できる可能性があったのです。しかし、年内には約2,000万人分供給されましたが、実際に医療機関等で接種されたのは1,300万人、10％程度です。ワクチン接種による効果の持続は数カ月間といわれており、
４〜５カ月経つと効果がなくなってきます。本
年になって残りの3,400万人分が供給され、現在も進行中でありますが、接種率は非常に低く、予防効果は極めて悪いと思われます。
今後のワクチン情勢に関する重要な基本デー

輸入ワクチン（9,900万人分）への対応につタの一つがこのスライドです。この夏に新型イ

いて、厚労省はパブリックコメントを募集しまンフルエンザが大阪の大倉高校で集団発生しました。その時点では私個人の意見として、輸入したが、その有志を採血いたしまして、中和抗ワクチンはもう必要ではないんじゃないかとい体が160倍と有意に高く、明らかに感染をした

うことを送信しましたが、このようにワクチン

生徒と職員98人の臨床症状を分析しました。そ

接種による抗体が短期間で低下する点を考えまの結果45％はインフルエンザの定義通りの症状

すと、40％程度は追加接種用として備蓄しておがありました。しかし、37％は軽度で自宅療養

き、残りの37％は、ODAとして途上国に無償でよい者であり、さらに無症状が18％いたとい

供給するという案も考えられるのではないでう報告です。これは、ある特定の集団ですからしょうか。

広く国民に押し広げるのは問題かもしれません

秋口に関しては、ソ連型を新型に入れかえてが、確実なエビデンスとして理解すれば、おお

季節性ワクチンをつくることをWHOは勧めて

よそ顕性感染者が１に対して、不顕性感染者（自おりますので、そうなるかと思いますが、今の宅療養者も含む）も１とみなせると思います。

製造法であれば早くても10月頃になりますから、顕性感染は約１カ月で15％になっております。

このギャップをどうやって埋めるかも問題です。

不顕性感染もほぼ同率で合わせますと30％は抗沖縄のような夏の流行という事態も危惧されま

体価を持っています。この国民の抗体保有率をす。今後どういう展開をしていくか、１月27日

考慮してワクチン接種計画を構想したのがスラに厚労省のワクチン検討部会が開かれておりまイドです。

すので、そこから提案が出てくるものと思われます。

自然感染による抗体価の有効レベルは２〜３
年間は続きます。国産のワクチンが３月末まで

寺田寅彦先生は、「ものをこわがらな過ぎたに5,400万人、42％が供給される予定です。合り、こわがり過ぎたりするのはやさしい。しか− 109 −

し、正当にこわがることはなかなか難しい」ということを書かれております。
『適切に恐れる』というのは非常に難しいんですが、きちんと事
実を評価して、正しく国民に伝えていく作業が要るのではないかと思っております。以上です。

− 110 −

編集後記
第２回目となりました福岡県医学会総会、無事に終了できたことに対し、関係各位の皆様に心より感謝申し上げます。長い年月をかけて昨年ようやく発足したこの福岡県医学会です
が、昨年はたくさんの先生方、関係者の方々が一堂に会し、第１回目にふさわしい盛会な会となりました。そして、今年の第２回目。また担当理事をさせていただきました。継続する
ことの大変さを感じながら、第２回目がどのような会になるのかと想像を膨らませながら準備を進めて参りましたが、当日は第１回目の記録的大雪という天候に比べ、小雨という学会にとってはまずまずの天候の中、たくさんの参加者の下、第２回目の歴史を刻むべく、とても盛会であったと思っております。学会長の永田見生先生はじめ準備委員会の先生方に心より感謝申し上げます。来年の第３回目も未来に向けて一歩一歩丁寧に進んで行ければと願い、
編集後記とさせて頂きます。
福岡県医師会学術担当理事

瀬戸

福岡県医学会準備委員会委員
委員長

宮㟢良春（福岡ブロック）委髙栁

涼一（九州大学）

池田

俊彦

山木

宏一（久留米大学）

松田

峻一良

黒木

政秀（福岡大学）

瀬戸

裕司

辻

貞俊（産業医科大学）

上野

道雄

江頭

芳樹（内科医会）

山岡

春夫

松本

八州人（臨床外科医学会）

家守

千鶴子

浦口

龍夫（小児科医会）

上野

陽右（北九州ブロック）長末大典（筑豊ブロック）和田

治彦（筑後ブロック）員

福岡県医学会誌
発行年月日

平成22年5月31日

発

社団法人

行

者

会長
TEL
印

刷

所

第２巻

福岡県医師会松田〒812-8551〈福岡県医師会役員〉

峻一良
福岡市博多区博多駅南2-9-30

092-431-4564

FAX

092-411-6858

祥文社印刷株式会社〒812-0016

福岡市博多区博多駅南4-15-17

裕司