厚生労働大臣の定める掲示事項（令和６年８月１９日現在）
１

当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

２

入院基本料について
当院では、次のとおり看護職員を配置しております。
(1)

一般病棟入院基本料（急性期一般入院料１）
入院患者７人に対して 1 人以上の看護職員を配置している病棟
病 棟 名

定 員

母 性 病 棟

１２

(2)

看護職員一人あたりの受け持ち患者数

一日当たりの看護職員の勤務人数 日勤帯(8:30～17:15) 準夜帯(16:30～1:15)

６人以上６人以内

６人以内

夜勤帯(0:30～9:15)

６人以内

障害者施設等入院基本料
入院患者 10 人に対して 1 人以上の看護職員を配置している病棟
病 棟 名

定 員

医療・母子病棟
生活支援病棟

６０５０(３)

看護職員一人あたりの受け持ち患者数

一日当たりの看護職員の勤務人数 日勤帯(8:30～17:15) 準夜帯(16:00～0:45)

2３人以上

１０人以内

19 人以内夜勤帯(0:15～9:00)

19 人以内小児入院医療管理料２を届け出ている病棟
病 棟 名

定

員

一日当たりの看護職員一人あたりの受け持ち患者数

看護職員の勤務人数 日勤帯(8:30～17:15) 準夜帯(16:30～1:15)

夜勤帯(0:30～9:15)

Ａ

病 棟

３０

１３人以上

６人以内

８人以内

８人以内

Ｂ

病 棟

３０

１３人以上

5 人以内

10 人以内10 人以内(4)

新生児特定集中治療室管理料２を届け出ている病棟
常時、当該治療室の入院患者様３名につき、１名以上の看護師を配置しております(５)

特定集中治療室管理料５を届け出ている病棟
常時、当該治療室の入院患者様２名につき、１名以上の看護師を配置しております(6)３

新生児治療回復室入院医療管理料を届け出ている病棟
常時、当該回復室の入院患者様 6 名につき、１名以上の看護師を配置しております入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制について
当院では、入院の際に医師を始めとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し、7 日以内に文書によりお渡ししております。また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制の基準を満たしております。

４

明細書発行体制について
当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

５

当院は北海道厚生局長に下記の届出をおこなっております。
記(1) 当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の基準に係る届出を行っており、管理栄養士により管理されたお食事を適時（夕食については午後６時以降）、適温で提供しております。
(2)

施設基準等に係る届出

ｺｰﾄﾞ

項 目

A000,001

情報通信機器を用いた診療に係る基準

A000,注１６

医療 DX 推進体制整備加算

A100

一般病棟入院基本料（急性期一般入院料１）

A106

障害者施設等入院基本料（10：1）

A207

診療録管理体制加算３

A207-2

医師事務作業補助体制加算２（３0：1）

A207-3

急性期看護補助体制加算（5 割以上）(25：1)

A207-3 注４ 看護補助体制充実加算
A211

特殊疾患入院施設管理加算

A219

療養環境加算A224

無菌治療室管理加算１

A234

医療安全対策加算１

A234 注 2

医療安全対策地域連携加算１

A234-２

感染対策向上加算２
連携強化加算サーベイランス強化加算
抗菌薬適正使用体制加算

A234-3

患者サポート体制充実加算

A234-４

重症患者初期支援充実加算

A236-2

ハイリスク妊娠管理加算

A245

データ提出加算２
データ提出加算４A246

入退院支援加算２
入退院支援加算３

A247-2

せん妄ハイリスク患者ケア加算

A301

特定集中治療室管理料５

A301 注４

早期離床・リハビリテーション加算

A302

新生児特定集中治療室管理料２

A303-2

新生児治療回復室入院管理料

A307②

小児入院医療管理料２A307 注 2

プレイルーム、保育士等加算

A307 注７

養育支援体制

B001 12 注 5 心臓ペースメーカー指導管理料遠隔モニタリング加算
B001 1４

高度難聴指導管理料

B001 28

小児運動器疾患指導管理料

B008

薬剤管理指導料

B011-4

医療機器安全管理料１

C

在宅療養後方支援病院

C１１９

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

D006-2

造血器腫瘍遺伝子検査

D006-4 注

遺伝学的検査D010-8先天性代謝異常症検査

D026-注 3 イ

検体検査管理加算Ⅱ

D026-注 4 イ

検体検査管理加算Ⅰ

D026-注 6

遺伝カウンセリング加算

D215 3 ﾆ

胎児心エコー法D225-4ヘッドアップティルト試験

D235-2

長期継続頭蓋内脳波検査

D238 1

脳波検査判断料１D239-3

神経学的検査D244-2

補聴器適合検査D291-2

小児食物アレルギ－負荷検査

E200-1 ﾛ

コンピュ－タ－断層撮影（16 列以上 64 列未満）

E202-2

磁気共鳴コンピュ－タ－断層撮影（1.5 テスラ以上 3 テスラ未満）

G020-1 ｲ

無菌製剤処理料１H000-1

心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ

H001-1

脳血管疾患別リハビリテ－ション料Ⅰ

H002-1

運動器リハビリテ－ション料Ⅰ

H003-1

呼吸器リハビリテーション料Ⅰ

H007-1

障害児(者）リハビリテ－ション料H008

集団コミュニケ－ション療法料

Ｉ００２

児童思春期精神科専門管理加算

J045-2

一酸化窒素吸入療法
医科点数表に掲げる手術 通則５

K181

通則４ 脳刺激装置植込術

K190

通則４ 脊椎刺激装置植込術

K597

ペースメ－カ－移植術、ペースメ－カ－交換術

K664

胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）

K920-2-2

輸血管理料Ⅱ

K939-3

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

K939-5

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

L009

麻酔管理料Ⅰ

N006-注 4 ｲ(1)

病理診断管理加算Ⅰ（組織診断）

N006-注 4 ｲ(２)

病理診断管理加算Ⅰ（細胞診断）

酸素の購入価格に関する届出書
入院時食事療養(Ⅰ）１・２
歯科初診料注１

DPC 病院

６

保険外負担に関する事項
当院では、個室使用料、証明書・診断書などにつきまして、その利用日数に応じた実費（「北海道病院事業条例施行規程」で定められた額）のご負担をお願いしております。
(1) 特別療養環境の提供
病 棟 名
使用料（１日） 病床数
室名
301,302,303,305,306,307 号室
母性病棟(個室)
５，５００円
６323,335 号室
Ａ 病 棟(個室)
５，５００円
２351,353,355,356 号室
Ｂ 病 棟(個室)
５，５００円４(2) 診断書・証明書料及びレントゲン複写料
ア 各種保険・年金等の請求に係る診断書等複雑な診断書
・生命保険入院証明書・診断書
５，１７０円・特定疾患調査票
５，１７０円・身体障害者診断書・意見書
５，１７０円・自立支援医療（精神通院医療）診断書
５，１７０円・特別児童扶養手当認定用診断書
５，１７０円・障害時福祉手当認定診断書
５，１７０円・後遺障害診断書
５，１７０円イウエ

死亡診断書等普通の診断書
・死亡診断書（市町村提出用）
・復職に係る診断書（症状経過の記載を要するもの）

３，３００円
３，３００円

進学・就職・欠勤等に係る簡単な診断書
・普通診断書・入院見舞金請求書
・出産育児一時金
・就学ののための証明書・診断書
・健康診断書２，２００円
２，２００円
２，２００円
２，２００円
２，２００円

出生証明等に係る証明書・出生証明等・死産証書・死胎検案書

２，２００円
２，２００円オカ

入院証明・期間証明等に係る証明書・通院・入院等期間証明書
・領収証明書・受診状況等証明書
・退院証明書・おむつ使用証明書
・診療費明細書
レントゲン複写料金
・レントゲン複写料（CD への複写）

２，２００円
２，２００円
２，２００円
２，２００円
２，２００円
２，２００円

１枚につき９９０円※ご不明な点につきましては、文書窓口でお尋ねください。
(3) その他保険外負担に係る費用
・妊婦超音波検査料
・分娩介助料・分娩に係る衛生材料（お産セット）・産科医療補償加算料
・おむつ・肌着等貸付料（１日につき）・病衣貸付料（１日につき）・診察券再発行料
・新生児マススクリーニング（SCID,LSD）
・新生児聴覚検査料
・乳幼児ヘルメット矯正治療料（１件につき）・予防接種料

３，５００円
１３８，０００円
実費（4，961 円）
１２，０００円
９６０円
７７円
１００円
６，６00 円
５，５００円
５５０，０００円【別紙のとおり】

７

入院期間が 180 日を超える入院同一疾病で、患者さんの事情により 180 日を超えて入院（難病患者等入院診療加算を算定する患者を除く）する患者さんについては、180 日を超える日から入院基本料の 15%(特定療養費)を保険診療とは別に自己負担していただく場合があります。

北海道立子ども総合医療・療育センター長

【予防接種（ワクチン）料金表】 R６.４.１現在
種類

予防接種料金

備考円

定
期
接種

二種

混

合

２,３２１

四種

混

合

８,２５０

五種

混

合

１７,１５８

不 活 化 ポ リ オ

６,６１１ＭＲ（麻しん風しん混合）

６,３８０

麻疹

３,４４３風疹

３,５６４

ヒブ

５,８８２

小 児 用 肺 炎 球 菌

８,２５０

ﾌﾟﾚﾍﾞﾅｰ小 児 用 肺 炎 球 菌

９,０２０

ﾊﾞｸﾆｭﾊﾞﾝｽ

ＢＧ

７,７００

子宮頸がんワクチン

１４,３００

ｻｰﾊﾞﾘｯｸｽ

子宮頸がんワクチン

１３,４０６

ｶﾞｰﾀﾞｼﾙ

子宮頸がんワクチン

２３,１００ｼﾙｶﾞｰﾄﾞ9Ｃ

水痘

５,３２４

日本脳炎

４,６７５

Ｈ

Ｂ

(0.25ml)

３,２５４

ロ タ ウ イ ル ス

６,３５８

ロタテック

ロ タ ウ イ ル ス

１１,７７０

ロタリックス

任ムンプス（おたふくかぜ）

４,２１３ 札幌市助成有り

意Ｈ(0.5ml)

３,４８１

接成 人 用 肺 炎 球 菌

５,６１０

種A

５,１１５

Ｂ型

肝炎

ﾆｭｰﾓﾊﾞｯｸｽ※ 定期接種につきましては、各市町村により取り扱いが異なりますので、受付までお問い合わせください。

北海道立子ども総合医療・療育センター長