平成 30 年度介護保険改正による市民生活への影響/大阪市の現状と今後～特定非営利活動法人 ふくてっく～（株）シャカリハ
代表取締役 三浦 浩史
連絡先 syakariha@gmail.com

１:「地域共生社会の実現」「今」→「2025 年」→「2045 年」

制度・分野ごとの「縦割り」や「支えて」「受け手」という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく「地域共生社会」の実現が重要であり、そのような地域づくりを育む仕組みへと転換していく改革が必要であるとされています。
『地域課題』〇人口減少（特に、労働人口）、少子高齢化、核家族化の急速な進展、就労形態の多様化、〇課題の多様化・複合化（8050 世帯、こどもの貧困、児童や高齢者、障がい者への虐待など）〇地域医療・介護需給ギャップ、制度持続性（財源・人材・その他）、認知症の方の増加〇地域におけるつながりの希薄化や社会的孤立、地域差格差 等

２:大阪市の独自の地域課題?
介護保険料：全国で最高額（基準額 7,927 円）へ
行政区割の議論（総合区、特別区）
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『大阪市の取組』大阪市地域福祉基本計画
2018 年度（平成 30 年度）から 2020 年度（平成 32 年度）まで
テーマ「だれもが自分らしく安心して暮らし続けられる地域づくり」
人権尊重 住民主体の地域づくり ソーシャル・インクルージョン 福祉コミュニティ形成
多様な主体の協働 マルチパートナーシップ

2３:介護保険法改正のポイント＜趣旨＞
高齢者の自立支援と重度化防止、地域共生社会の実現を図るとともに、制度の持続可能性を確保することに配慮し、サービスを必要とする方に必要なサービスが提供されるようにする。
１ 地域包括ケアシステムの深化・推進①自立支援・重度化防止に向けた保険者機能の強化等の取組の推進（介護保険法）
・全市町村が保険者機能を発揮し、自立支援・重度化防止に向けて取り組む仕組みの制度化②医療・介護の連携の推進等（介護保険法、医療法）
・医療と介護の連携のさらなる推進
・看取り・ターミナル等支援強化
・介護医療院の創設など③地域共生社会実現に向けた取組の推進等（社会福祉法、介護保険法、障がい者総合支援法、児童福祉法）
・市町村による地域住民と行政等との協働による包括的支援体制作り、福祉分野の共通事項を記載した地域福祉計画の策定
・共生型サービス
２：介護保険制度の持続可能性の確保④2 割負担者のうち特に所得の高い層の負担割合を 3 割とする（介護保険法）⑤介護納付金への総報酬割の導入（介護保険法）・・・（総報酬に比例した負担）

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法改正の趣旨達成のためのポイント
１）連携（医療・介護・障害・子供・生活困窮など）
医療・介護・障がい者（児）支援・生活困窮者支援・生活保護の連携強化と質向上
２）看取り支援意思決定支援、地域医療構想、かかりつけ医とケアマネジャーの連携
３）自立支援・重度化防止① 生活機能向上 ②リハビリテーション ③障がい者の在宅復帰・就労定着 等
４）予防
介護、疾病、生活困窮 ・・・口腔・栄養・皮膚状態など重点
５）人材不足への対応① 共生型サービス ②処遇改善加算 ③手厚い配置への評価④介護ロボット：見守りロボット利用で職員配置基準緩和等⑤ICT 化：介護は Web 会議が可能となる。看取りも Web カメラで死亡確認等⑥配置基準の緩和（訪問看護複数派遣、生活援助）
６）子ども支援（障がい者総合支援法、難病、生活保護法）① 医療的ケア児への支援 ②居宅訪問型児童発達支援③

生活保護世帯の子どもの大学等ヘの進学支援

７）規制緩和（いわゆる混合介護等）
保険者判断のルール化等
８）制度持続性のための給付適正化
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４:法改正対策の具体
１）連携①病診連携：外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価②情報共有：かかりつけ医とかかりつけ歯科医の間の情報共有
末期のがん患者に ついてケアマネジャーと在宅主治医との連携を強化
介護サービス → ケアマネジャー（施設含む） → 病院・かかりつけ医・歯科等③入退院支援の評価（「退院支援加算」から「入退院支援加算」に名称を変更）
入院時〇入院前からの支援：（入院前に）利用しているサービスの利用状況の確認 ・服薬中の薬剤の確認、各種スクリーニング＊各サービスは通院時など情報共有できる準備必要〇ケアマネジャー：入院時連携加算の変更（書式は別紙参照）
退院時〇介護保険施設：入院先医療機関と栄養管理に関する連携〇リハビリ：医療から介護へスムーズに移行できる仕組み（書式統一等）
医療と介護のリハビリの人員配置・施設基準緩和〇特定施設入居者生活介護：「退院・退所時連携加算」創設〇居宅介護支援：主治医からの情報提供推進、退院・退所加算の変更〇介護医療院の創設：補足給付適応の居住系介護施設等の扱い④訪問看護の強化：「地域の保健室」の役割へ

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２）看取り支援〇上記にて、意思決定を尊重〇ICT による死亡診断の開始（専門の看護師研修も開始）〇ケアマネジャー：ターミナルケアマネジメント加算、特定事業所加算（Ⅳ）開始
３）自立支援・重度化防止①生活機能向上連携加算（訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設等）②訪問介護：「自立生活支援のための見守り的援助」の明確化③通所介護のアウトカム：ＡＤＬ維持加算④通所リハビリテーションのアウトカム：リハマネ加算Ⅳ⑤社会参加支援加算の取り組みに値する取り組みの追加
介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、就労（就労移行支援や就労継続支援（Ａ型、Ｂ型）も含む）を追加⑥機能訓練員の要件変更：「一定の実務経験を有するはり師、きゅう師」を追加
４）予防（介護、疾病、生活困窮）①介護予防リハビリテーションマネジメント加算（訪問リハ、通所リハ）開始②介護予防に、生活行為向上リハビリテーション実施加算開始③口腔・栄養支援の強化④褥瘡予防５）人材不足への対応①共生型サービス：「介護」⇔「障がい等サービス」の指定を受けやすくする。
＊訪問介護、通所介護、短期入所生活介護 を実施②ICT 化：オンライン診療の開始、会議へのオンライン参加、③配置基準の緩和（特養の一定要件により夜勤職員の兼務可能、訪問看護複数派遣、訪問介護の生活援助）
６）制度持続性のための給付適正化
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５:～事例を通して大阪市の高齢者の想定課題を考える～

1 事例目

看取り事例

Ｂさん

68 歳 男性 要介護２

すい臓がん（末期がんと診断され、自宅で看取りを行う）

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１ポイントとなる課題

１看取り支援①病床不足：⾧期入院はできない。看取りは在宅若しくは施設で支援する（ホスピスなど一定の専門看取りケアは残存する）②在宅医（かかりつけ医）の不足：特に 24 時間対応可能な医師が不足③医療・介護サービスが需要に対して不足する（地域格差が大きい）〇訪問看護の不足〇定期巡回・随時対応型訪問介護看護の不足〇喀痰吸引できる施設の不足により看取りの受け入れ施設が少ない④一人暮らしでの在宅看取り
２ 死後の手続き（＊勝手には死ぬことはできないことを知る）①身寄りがない人の火葬許可書・埋葬許可（納骨）の申請→ 民生委員、家主など②火葬場が不足③仏壇・神棚の継承・整理④宗教とのかかわりの変化⑤お墓の継承ができない⑥遺族年金・生命保険等の手続き⑦家財処分・相続２

法改正とポイント ～本人が望む最期を迎えられるように支援する～

１）意思確認「人生の最終段階のおける医療の決定プロセスに関するガイドライン」

8２）医療と介護の連携①退院時連携②クリニック・薬局・歯医者・病院の連携強化③かかりつけ医と介護関係者との連携強化④ケアマネジャーと医療の連携強化
主治医への連携強化（ケアプラン提示など）
モニタリングによる情報共有（医師、歯医者、薬局、介護サービス事業所など）例：「薬の服用を拒絶している」という情報をケアマネジャーが家族より聞き、主治医・薬局と打ち合わせし、処方内容や薬の形態などを検討する等⑤オンライン診療開始

３）望む最期の迎え方
市民後見人：身寄りがない、もしくは身寄りの縁がない場合の権利擁護
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２事例目

介護予防ケース Ａさん 80 歳 要支援２

1 年前に腰椎圧迫骨折／サービス付き高齢者住宅入居／軽度認知症あり

10１）大阪市における介護予防の課題と今後①大阪府・大阪市は全国でも認定率が高い②介護予防サービスと介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業は市町村単位でルール（条例）・料金設定
目的：地域の課題にあった地域サービスを実施し、地域ニーズを改善する

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課題１：地域包括支援センターの業務過剰

課題２：「仕組み」が先行し、地域の現場が理解しにくい〇生活支援コーディネーターの設置〇医療・介護コーディネーターの役割〇認知症支援（見守りシステム）の実施と周知

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等

課題３：地域課題解決のために「地域ケア会議」が実施できていない。

課題４：総合区・特別区により、圏域変更への懸念

13２）自立支援・重度化防止①リハビリテーション・生活機能向上＜例＞ 望む暮らし：「自分のことは自分でできるようになりたい」
１）ニーズ・活動・参加レベルの目標設定①一人で買い物にいける ②一人でお風呂に入れる③洗濯を自分ででき、服を用意できる④夫のお墓参りにいける ⑤一人で調理ができる ⑥部屋の掃除やゴミ出しができる 等

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②サービス種別と自立支援
１：通所リハビリテーションにてリハビリテーションマネジメント・個別リハを実施
２：生活機能向上連携加算（訪問介護）利用＊通所リハビリのＰＴ・ＯＴより訪問介護計画書作成を共同実施＊訪問介護の「自立生活支援のための見守り的援助」を実施（以下、参照）「訪問介護の自立生活支援のための見守り的援助」の位置づけ
自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助（自立支援、ＡＤＬ・ＩＡＤＬ・ＱＯＬ向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等）○ベッド上からポータブルトイレ等（いす）へ利用者が移乗する際に、転倒等の防止のため付き添い、必要に応じて介助を行う。
○認知症等の高齢者がリハビリパンツやパット交換を見守り・声かけを行うことにより、一人で出来るだけ交換し後始末が出来るように支援する。
○認知症等の高齢者に対して、ヘルパーが声かけと誘導で食事・水分摂取を支援する。
○入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む）○移動時、転倒しないように側について歩く（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る）○ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中 心で必要な時だけ介助）○本人が自ら適切な服薬ができるよう、服薬時において、直接介助は行わずに、側で見守り、服薬を促す。
○利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う掃除、整理整頓（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む）○ゴミの分別が分からない利用者と一緒に分別をしてゴミ出しのルールを理解してもらう又は思い出してもらうよう援助○認知症の高齢者の方と一緒に冷蔵庫のなかの整理等を行うことにより、生活歴の喚起を促す。
○洗濯物を一緒に干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行う。
○利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行うベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等○利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う衣類の整理・被服の補修○利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら行う調理、配膳、後片付け（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む）○車イス等での移動介助を行って店に行き、本人が自ら品物を選べるよう援助○上記のほか、安全を確保しつつ常時介助できる状態で行うもの等で あって、利用者と訪問介護員等がともに日常生活に関する動作を行 うことが、ＡＤＬ・ＩＡＤＬ・ＱＯＬ向上の観点から、利用者の自立支援・重度化防止に資するものとしてケアプランに位置付けられたもの
３：通所リハビリから通所介護の機能訓練へ移行（社会参加支援加算）
注１）『リハビリ』 → 『機能訓練』 への変更
注 2）通所介護は、生活機能向上連携加算（通所リハより機能訓練計画を指導）へ
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６:では、どうしたらいいのか?
１：「地域共生社会」の考え方である地域単位の「だれもが自分らしく安心して暮らし続けられる地域づくり」へ
年齢・課題別（介護・障がい等）はやめて、地域で支え合える仕組みを作る（互助力）『自助力の拡大』→『互助力の増強』→『共助（医療保険、介護保険、総合事業等）』

声を掛け合い、社会的孤立を防ぐ
ご自身の地域で役割を持ちましょう
２：疾病予防・介護予防・自立支援の徹底①疾病予防
１）生活習慣病の改善（大阪の場合）①塩分摂取量を減らして、高血圧改善②糖尿病の予防・改善③禁煙による慢性閉塞性肺疾患の予防
２）セルフメディケーションの推進（税制優遇有）＊病院は必要時に利用。それ以外は、薬局や民間療法なども！
３）健康診断を必ず受ける
４）よく食べ、よく寝て、よく笑い、よく動く②介護予防
１）介護を必要とする原因の総合 1 位は「認知症」、ただし、要支援は、『足腰の弱り』

２）よく食べ、よく寝て、よく笑い、よく動く③自立支援
１）自身・家族のもしもの場合を具体的に行動できるように準備
２）要介護・病気などは適切に専門家の治療・介護を受けましょう。
３：人間以外でできるサービスに慣れていく、サービスに過剰期待しないこと
１）ＩＣＴ，ＩＯＴ、介護ロボットなど
ご清聴ありがとうございました（感謝）16