受付手順書-09(様式7)

輸入食品等試験検査依頼書（自主検査）
一般財団法人

日本文化用品安全試験所（太枠内をご記入ください）

殿

コード(MGSL使用)：

おもちゃ、器具・容器包装*① 会

社

記入日:令和年

月日

名(依頼者名)

所属

住

〒

所部課

TEL:

ご担当者:

様

Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ:会社名①と同じ (異なる場合は、ご記入ください)*検査証明書の宛先名

会社名：
会社名①と同じ (異なる場合は、ご記入ください)
手数料の請求先 会社名：

住
*試験品名

様

ご担当者：

所：

TEL:識別番号など無詳細別途記載する(識別番号、品番含む)*生産国及び製造所名(住所含む)*輸入業者名住

会社名①と同じ (異なる場合は、ご記入ください)

所

電話番号

CT

pcs

数量：／重量：Kg*輸入数重量※

実測希望、*船名又は航空機名*到着年月日*通関業者名*貨物の記号及び番号

電話番号

個別重量記載希望

月年日(AWB又はBL番号)
蔵置場所の担当者名

蔵置場所(コード)
電話番号

おもちゃ

：

対象年齢

器具・容器包装
試験項目

蒸発残留物

:

ガラス
その他

(合成樹脂・水陶器※代表検査を磁器)

未開封確認

日時

月

ホウロウ引き加熱調理用器具

納品希望日※100℃を超える
ゴム製器具は水溶媒のみ
加熱調理用器具以外のもの

希望しない(検査省略対象なし)

試験品の外観：適・不適第AM・PM
月

100℃以下
ヘプタン

号 令和

年

月日

採取者名
日

採取日時

印
年

月日

時

分

手数料

受付番号
受付区分

使用温度

申請事項との整合性

日
年

受付日

：

20%エタノール

希望する・

見本持出許可申請書又は見本持出包括申請書番号

採取希望日

3歳以上

ゴム)

4％酢酸

陶磁器(

【品目登録における確認事項】

3歳未満

採取送付
年

その他
月

・本依頼書は、品目登録の依頼書としてもご使用できます。

日

通知書

印

発行

年

通知書

郵送・宅配・その他

発送方法年月月・検査証明書発行後、宛先名及び供試品名等の訂正は別途手数料を頂戴します。

・本紙に記載された情報(*の箇所)がそのまま証明書に反映されます、お間違えの無いようにご記入ください。

日日受付手順書-09(様式7)

Testing Application Form for Imported Items (Voluntary Inspection)(Please fill columns encircled by thick lines)

To: Japan Recreation and Miscellaneous Goods Safety Laboratory

Code (official use only):

Toys, Implements, Containers and Packaging

Application Date:*①Applicant Information

Company Name:
Address:
Contact Person (Name, Affiliation):Tel:email:

Same name as applicant*Company Name Report Addressed ( if different from applicant)Name:
Invoice to Company (if different from applicant)Same name as applicant

Name:

Contact Person:

Address:

Tel:*Sample Description (including identification No.)

No identification No.

Detailed on other sheets*Names of Country of Production and Manufacturer including Address

Same name as applicant*Buyer/Importer (if different from applicant)
Name:

Tel:

Address:*Amount of Import

Pcs

Quantity:CT

Requesting measurement

kg

Requesting giving each weight*Ship or Aircraft Name:*Arrival Date:*Name of Customs Broker:*Code and No. of Cargo (AWB or BL No.):

Tel:
Assigned Area in Bond Wearhouse (Code):

Person in Charge of Assigned Area in Bond Wearhouse:
Tel:

Toy:

Assigned AgeLess than 3 years old

Implements , Containers and Packaging (Cooking Temperature
Residue Evaporation:
Test Items

Synthetic Resin・

Equal to or older than 3 years oldRubber）

Higher than 100℃

Equal to or lower than 100℃
4 % Acetic Acid

Water

20 % Ethanol

HeptanePorcelain

EnamelFor robber only, water is used
Glass

Ceramics

Pottery(Heating Cookware
Others:Requesting testing of selected sample

Confirmation for item registration

Unopened confirmationNo. of application for approval of taking specimen out orapplication for comprehensive taking specimen out

Desired sampling date:)

Other than Heating Cookware

Yes

No (No omission of testing)Appearance of test item: Good Poor

Compliance with application information

No.:

AM / PM

Date：
Name of sampler:

Reception date:

Sampling date and time:

Reception No.:

Charge:Reception category:Sampled ・ Delivered ・ Others

Desired delivery date:

Test report issuance
Test report delivery:

Date:
Mail ・ Home delivery ・Others

Date:This form can be used as application form for item registration.
To rectify company name or specimen name after test report is issued, anther fee will be charged.
Information marked with * will be reflected on test report. Please provide information correctly.