胃癌

尾道市立市民病院

消化器内科
宮部 欽生

第162回尾道市立市民病院オープンカンファレンス がんフォーラム2014

● 本日の内容• 胃がんの疫学• ヘリコバクターピロリのおはなし• 胃癌治療ガイドライン• 内視鏡センターにおける早期診断の試み• 当院における胃がん診断治療の現状（早期胃癌を中心に）• 今後の課題

● 本日の内容• 胃がんの疫学• ヘリコバクターピロリのおはなし• 胃癌治療ガイドライン• 内視鏡センターにおける早期診断の試み• 当院における胃がん診断治療の現状（早期胃癌を中心に）• 今後の課題

部位別がん年齢調整死亡率年次推移（1958年～2009年）
200200

女性 Females

胃 Stomach
100100肺 Lung肝臓 Liver
胃 Stomach

大腸 Colon/rectum

大腸 Colon/rectum
肺 Lung

結腸 Colon1010

直腸 Rectum

子宮 Uterus

前立腺 Prostate

肝臓 Liver

乳房 Breast

結腸 Colon

卵巣 Ovary

男性 Males11

人口10万対（対数） Rate per 100,000 (log scale)

直腸 Rectum

部位別がん死亡率（2009年）

胃癌の背景因子• 塩分・塩蔵品• 喫煙・飲酒：喫煙者は非喫煙者の2倍胃癌になりやすい。飲酒は2-3倍噴門部癌になりやすい• コレステロール：総コレステロール低値は、男性の胃癌リスクと関係する• β-カロテン：男性では、血中β－カロテン濃度が高いと胃癌リスクが低いが、女性では無関係• 緑茶：緑茶をよく飲むと女性の胃癌リスクが下がる• 胃癌検診：胃癌検診を受けている人では、胃癌による死亡率が低い• ヘリコバクターピロリ感染

国立がんセンターがん予防・検診研究センター 予防研究グループ ホームページより
岩手県二戸、秋田県横手、長野県佐久、沖縄県中部の4保健所管内に在住の40～59歳の男女約４万人を対象に、13年間追跡した結果にもとづいて、胃がん検診受診の有無とのその後の胃がん死亡率との関係についての調査結果

Intrernational Journal of Cancer 2006 vol.118 2315-2321

胃癌の背景因子• 塩分・塩蔵品• 喫煙・飲酒：喫煙者は非喫煙者の2倍胃癌になりやすい。飲酒は2-3倍噴門部癌になりやすい• コレステロール：総コレステロール低値は、男性の胃癌リスクと関係する• β-カロテン：男性では、血中β－カロテン濃度が高いと胃癌リスクが低いが、女性では無関係• 緑茶：緑茶をよく飲むと女性の胃癌リスクが下がる• 胃癌検診：胃癌検診を受けている人では、胃癌による死亡率が低い• ヘリコバクターピロリ感染

● 本日の内容• 胃がんの疫学• ヘリコバクターピロリのおはなし• 胃癌治療ガイドライン• 内視鏡センターにおける早期診断の試み• 当院における胃がん診断治療の現状（早期胃癌を中心に）• 今後の課題◆ピロリ菌とは？
一般名：ヘリコバクターピロリ菌
大きさ：直径０.５μｍ、長径３μｍ

感染経路：口から感染します（親子などの家族間での感染）

２０１３．０８ 尾道CATV番組スライドよりピロリ菌世代別感染率

ピロリ菌陰性：280人全員に胃がん発症なし
H. pylori–negative

H. pylori

10年間で４％に胃がんを発症（年率０．４％）–positive

1.000.98

0.960.94

ピロリ菌陽性1246人中36人に胃がん発症

0.92

0.90

0.00
0246

Year of Follow-up

81012ピロリ陽性胃炎の特徴と胃がん発生率

ABNORMALITIES AT BASE LINEALL H. PYLORI–POSITIVE PATIENTS(N=1246)
no.

H. PYLORI–POSITIVE PATIENTSWITH GASTRIC CANCER(N=36)
no. (%)RELATIVE RISK
(95% CI)*

H. PYLORI–
H. PYLORI–POSITIVEPOSITIVE PATIENTS PATIENTSWITH INTESTINAL- WITH DIFFUSETYPE CANCERTYPE CANCER(N=23)(N=13)no.

Grade of atrophy

萎縮の程度

None or mild†ModerateSevere

381
657
208

3 (0.8)18 (2.7)
15 (7.2)

1.0
1.7 (0.8–3.7)
4.9 (2.8–19.2)

09
143
9
1

699
337
210

2 (0.3)14 (4.2)
20 (9.5)

1.0
15.6 (6.5–36.8)
34.5 (7.1–166.7)

04192
10
1782
464

6 (0.8)30 (6.5)

1.0
6.4 (2.6–16.1)

12258

Distribution of gastritis

胃炎の存在部位

腸上皮化生の有無

Antrum predominant†Pangastritis
Corpus predominantIntestinal metaplasia
Absent†Presentピロリ菌感染の問題点は？
• ピロリ菌感染→胃粘膜が萎縮し慢性胃炎になる• 慢性萎縮性胃炎になると胃がんが発生しやすくなる（５年～１０年）• ピロリ菌感染者のうち年間0.5％に胃がんが発生！！

感染者6000万人×0.5％≒30万人／年間• 胃がん患者さんの90％がピロリ菌感染者• 糖尿病、喫煙者、アルコール多飲者、塩分摂取が多い方のピロリ感染者は胃がん発生率がやや高い• 胃がんにより年間５万人が亡くなられている• がん死亡人数を原因臓器別に比較して男女とも胃がんが２番目に多い

２０１３．０８ 尾道CATV番組スライドより

Helicobacter Research vol.16 no.6 2012

ピロリ陰性胃癌
約１％

Helicobacter Research vol.16 no.6 2012

患者数：約３０万人／年が発症
死亡者数：約５万人／年
罹患者数：約２５万人／年
ピロリ感染患者数：推定６０００万人

早期胃癌の発見率：約６０％、内視鏡治療可能症例：約５０％

・検診などの定期検査の受診率をいかに上げるか・ハイリスク患者にもれなく検診の場を提供する
・内視鏡検査による診断精度の向上

Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence ofmetachronous gastric carcinoma after endoscopic resection ofearly gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial
Fukase K， Kato M， Kikuchi S， lnoue K，Uemura N， Okamoto S， Terao S， Amagai
K，Hayashi S， Asaka M；Japan Gast Study Group
Lancet 372 ： 392－397，2008

3 年間の観察期間中に33 例の異時癌を認めた。
除菌群で9 例(n₌255)
対照群で24 例(n₌250)

除菌により異時性癌発生率が１／３

Long－term effect of Heｌicobacter pyｌori eradicatjonon the development of metachronous gastric cancer
after endoscopic resection of early gastric cancer
早期胃癌内視鏡治療後のH.pylori除菌治療による2次癌に対する長期効果
Maehata Y， et al． Gastrointest Endosc 75 ： 39－46， 2012

未除菌群＋除菌失敗群
除菌群

後ろ向き研究観察期間中央値３年（１．１－１１年）
治療後５年成績
非除菌群１８．２％
除菌群５．３％

有意差あり

長期成績
非除菌群１３例１４．３％
除菌群１５例８．５％

有意差なし

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治療法選択のアルゴリズム

胃癌治療ガイドライン第３版．２０１０

胃癌に対するESD/EMRガイドライン
リンパ節転移の可能性が極めて低く，病巣が一括切除できる大きさと部位にある場合は，原則，内視鏡治療を行う（evidence level Ⅴ，推奨度C1）．
●絶対適応病変は，2 cm 以下の肉眼的粘膜内癌（cT1a）と診断される分化型癌．
肉眼型は問わないが，UL（－）に限る．

●適応拡大病変は，① 2 cm を超えるUL（－）のcT1a，分化型癌② 3 cm 以下のUL（＋）のcT1a，分化型癌③ 2 cm 以下のUL（－）のcT1a，未分化型癌
これらについては脈管侵襲（ly，v）がない場合にはリンパ節転移の危険性が極めて低く，適応を拡大してよい可能性がある．
初回のESD/EMR 時の病変が適応内病変で，その後に粘膜内癌で局所再発した病変であれば，適応拡大病変として取り扱うことが可能である．
（Evidence level Ⅴ，推奨度C1）日本消化器内視鏡学会雑誌vol.56(2),Feb.2014

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設備、使用スコープ• 光源装置：OLYMPUS社LUCERA CV260SL2台、CV260• 上部消化管内視鏡
GIF- H260×2本, Q2４0Z×2本, Q260J,XP260,XP260N,Q2４0,Q240X,XQ240,2T240• 胆膵内視鏡

JF2６０V,JF240,TJF240• 超音波内視鏡
GF-UCT260• 下部消化管内視鏡
CF-PCF260AI×3本,Q2６0AI,PCF240,GIF-XQ240• 気管支鏡
BF-260,1T-260,UC260FW• 内視鏡洗浄装置
OLYMPUS OER-3×３台,J＆J ENDOCLENS-D×１台

最新機器導入（2014年5月末予定）

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色素内視鏡１．早期胃癌の壁深達度診断
原則として，通常内視鏡観察により行い，インジゴカルミン色素散布法を併用することが推奨されている ．
通常内視鏡観察により早期胃癌の壁深達度診断が困難な場合には，超音波内視鏡が補助診断として有用な場合がある．
2 ．切除範囲を決定するための診断
切除範囲診断は，原則として，色素散布法を併用した通常内視鏡観察を用いる（エビデンスレベルⅤ，推奨度C1）．

拡大内視鏡＋NBI観察

VS(vessel plus surface) classification system
97%の早期胃癌がこの診断基準で癌と診断される。
ENDOSCOPY 2009;41:462-467

ESD手技①

症例：７０歳代 男性
２００５年前庭部大彎早期胃癌をEMR、瘢痕再発術前診断に苦慮
治療方針に苦慮術後方針に苦慮した症例
症例：６０歳代 男性
食道癌切除、胃管再建術後フォローの上部消化管内視鏡で異常を指摘され治療方針決定も含めた再精査依頼を当院外科より紹介される。

内視鏡所見：
残胃体下部大彎後壁に0-Ⅱｃ
陥凹部退色域φ１．５ｃｍ大UL(-)

通常観察

通常観察近接像

色素内視鏡像拡大観察

超音波内視鏡診断
第１層＞High：粘膜表層第２層＞Low：粘膜固有層
第３層＞High：粘膜下層
第４層＞Low：筋層
第５層＞High：漿膜

ESD症例②
病理結果：

Tubular adenocarcinoma,por-sig,pT1b1(SM1),ly0,v0

追加切除適応症例

ESDにより手術が回避できた症例

Gastric adenocarcinoma,0-Ⅰ＋Ⅱa,pap+tub1, 4 ×4.5cm,pT1a（M) ,ly(-), v(-),pHM0,pVM0

症例：70歳代 男性
貧血、便潜血反応陽性精査目的に2014年2月来院。
上下部精査を行い、幽門部腫瘍を指摘された。
既往：DM、HTESD手技動画

通常観察

色素内視鏡観察

マーキング

周囲切開

周囲切開

粘膜下層剥離当院でのESD件数の推移

当院での治療の実際と今後の課題

454035302520151050201020112012
食道胃2013

大腸

胃がん撲滅に向けて：
 検査精度、信頼度の向上
 ABC検診（ペプシノゲン検査＋ピロリ抗体検査）の標準化
 検診受診率向上（広報活動、地域連携）
 苦痛のない検診への努力 治療レベルの向上