平成 29 年度学融合レクチャー「基礎デジタル計測制御演習」参加申込書
Application Form; 2017 Interdisciplinary Lecture“Basic digital circuit design and development for measurement and control systems”＊平成 29 年 10 月 5 日(木)までに、総合研究大学院大学 学融合推進事務室総務係（E-mail：cpis-office@ml.soken.ac.jp）まで提出してください。
Please submit this application to the CPIS office（E-mail：cpis-office@ml.soken.ac.jp） by October 5, 2017.
Please add your Supervisors e-mail address in cc. of the mail.
＊この参加申込書をもって、授業科目「学融合レクチャー」の履修が登録されます。
Please submit the Application Form, so that “Interdisciplinary Lecture” can be registered.
（総研大学生／For SOKENDAI Students）

所 属
Affiliation

研究科
School（総研大以外の方／For Others）

専攻
Department（単位取得）

希望する / 希望しない（Credit Transfer）
参加者
Student

学籍番号Student ID

Yes /No（総研大学生のみ／For SOKENDAI Students）

男・女
Male・Female

氏 名
Name
メールアドレス
E-mail
携帯電話番号
Mobile number
指導教員Supervisor

宿泊 *Lodgment

氏 名
Name

（総研大学生のみ／For SOKENDAI Students）（署名・Signature）

10/18（水）宿泊施設を利用する
to stay／／ 利用しない
do not stay

10/19（木）

宿泊施設を利用する
to stay／／ 利用しない
do not stay

朝食予約（400 yen）
With breakfast ／ Without

10/20（金）宿泊施設を利用する
to stay／／ 利用しないdo not stay

朝食予約（400 yen）
With breakfast ／ Without

備考Remark※参加申込書には、指導教員の署名または捺印が必要です。予め指導教員から本レクチャーの受講について承認をいただき、お申し込みください。

Your supervisor’s signature or seal is required in the Application form.
attend this lecture.

Please ask your supervisor for approval to※本レクチャーは、2 日間（全日）の集中講義です。10 月 19 日の宿泊および前・後泊を希望される場合は、実施機関（核融合科学研究所 土岐キャンパス）の宿泊施設（ヘリコンクラブ）を仮予約します。本予約（予約確定）は受講登録確認後、改めて同Web ページ（http://www.nifs.ac.jp/helicon/）より各自行ってください。同施設の利用を希望しない場合は、参加申込書の宿泊欄に「利用しない」旨を明記してください。
宿泊に伴う食事代金については自己負担となりますので、宿泊代金のみが記載された領収書を、レクチャー終了後一週間以内に、学融合推進事務室総務係宛に郵送してください。宿泊代金とその他（食事代金等）が合算されて記載されている場合は、それぞれの項目の金額がわかる明細書類を併せて郵送してください。

*Accommodations will be tentatively reserved at the institute guest house by SOKENDAI. If you need to reserve
accommodations on October 19, (and/or October 18, 20), please fix the accommodation reservation through the Helicon
Club web page (http://www.nifs.ac.jp/helicon/) by yourself after this application will be officially approved. Meal costs etc.
will not be paid, so mail the receipt containing only the accommodation fee to the CPIS office within one week after thelecture is over. If the accommodation fee and other fees (meal fee etc.) are listed on the same statement, please mail thefull statement that shows the each amount of items.
※参加申込書に記載いただく個人情報は、本レクチャーの実施の目的に限り使用します。

The personal information in the application form will be used only for the lecture’s improvement, and will not be used
for any other purposes. Any of your personal information will be protected against unauthorized access, loss, leakage, orother risks under a strict personal information handling practices, and will not be published with personally identifiable
data.
※参加申込書を受信後、学融合推進事務室総務係より、受付確認のメールをお送りします。
一週間以上経過しても受付確認のメールが届かない場合は、学融合推進事務室総務係までご連絡ください。

We will send you a confirmation e-mail upon receipt of your application form by return.
If you do not receive our confirmation e-mail even though it has been over one week.
※本科目は、単位互換協定の有無にかかわらず他大学生も履修可能です。単位取得希望者は、所属大学の教務担当部署で他大学科目履修手続きを行い、参加申込時にその旨お申し出ください。

Regardless of whether there is a“Credit Transfer System”or not,other universities’ students may register this lecture.
If you wish to get “credit”, please make contact with the educational affairs division of your institution and ask them toarrange the “Credit Registration at Other Universities”procedures.
Also,please inform us it when you submit the application form.
【提出先 (Address) 】〒240-0193 神奈川県三浦郡葉山町（湘南国際村）
総合研究大学院大学 学融合推進事務室総務係
SOKENDAI（The Graduated University for Advanced Studies）, CPIS office/ Shonan Village, Hayama, Kanagawa 240-0193 Japan
TEL：046-858-1629,1657
FAX：046-858-1632
E-mail：cpis-office@ml.soken.ac.jp


各日、午前 7 時以前に自宅を出発する必要がある場合、午後 11 時過ぎに自宅に帰宅することとなる場合は宿泊が認められます。

If you need to leave your home before 7:00 am or if you come home after 11:00 pm, your accommodation fee will be paid.
原則として、「駅すぱあと」（https://roote.ekispert.net）により検索した第 1 候補の経路（所属する専攻所在地～核融合科学研究所 土岐キャンパス）で計算してください。

Basically, calculate the first route searched by Ekispert for Web(https://roote.ekispert.net/en) from the affiliated institution to thevenue (National Institute for Fusion Science,Toki campus).
基盤機関の宿泊施設を利用する場合、1 泊につき 4,350 円、それ以外の宿泊施設を利用する場合、8,700 円を定額支給します。

When using the accommodation of institution, a fixed amount of 4, 350 yen per night will be paid, when using otheraccommodation(i.e.Hotel or Lodge)a fixed amount of 8,700 yen will be paid.