様式第１号（第５条関係）補助金交付申請書
令和
飛島村長

年月日

様
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名（ 子どもの場合は子どもの氏名）（日中連絡が可能な電話番号－－）

飛島村補助金交付規則第５条の規定により、次のとおり申請します。
１

補助年度

令和

２

補助事業名

飛島村全国大会等派遣補助金

３

補助事業に要する経費及び補助金交付申請額

４

年度

補助事業に要する経費金円

補助金交付申請額

金円

補助事業の目的
年齢・競技レベルにかかわらず、各種スポーツ活動が展開され、村民のスポーツ活動を推進するため。

５６

補助事業実施時期

着手

令和年月日

完了

令和

年月日

添付書類
(１) 納税証明書又は村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書（別紙１）(２) 全国大会等派遣補助金交付希望者調書（別紙２）（３）愛知県代表として全国大会に出場する根拠となる書類①出場者名簿②出場する大会の要項(写し)③出場要件を満たすことを証明するもの(予選大会資料、推薦状等の写し)④出場日数がわかるもの(大会プログラム等の写し)(４）その他村長が必要と認める書類①債権者登録申請書(すでに登録済の場合は不要)②表敬訪問等希望調書

様式第１号添付書類（別紙１）

村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書
令和
飛島村長

年月日

様
住所又は所在地氏名又は名称及び代表者名

村税納付状況確認

私（法人（団体）を含む。）の飛島村の村税等納付状況（滞納の有無のみ。）を、補助金所管課の課長（補助金所管課長は地方税法第１条第１項第３号に基づき村長が委任した徴税職員。）が、税務課等（国民健康保険税及び後期高齢者医療保険料にあっては住民課、農業集落排水処理施設使用料及び堤塘使用料にあっては建設課、介護保険料及び保育料にあっては福祉課）の徴税職員に照会することに同意します※

同意しません

該当するものに○を付してください。

同意されない場合には、村税等の課税の有無にかかわらず、飛島村役場において交付される
次の①から④の証明書を添付して申請してください。（申請日前 30 日以内に交付を受けたものに限ります。）① 「納税証明書」又は「非課税証明書」（村税及び国民健康保険税）税務課窓口② 「使用料等納付証明書」（後期高齢者医療保険料）住民課窓口③ 「使用料等納付証明書」（農業集落排水処理施設使用料及び堤塘使用料）建設課窓口④ 「使用料等納付証明書」（介護保険料及び保育料）福祉課窓口
なお、これらの証明書の交付には、１通あたり 200 円の手数料が必要です。（計 800 円）

様式第１号添付書類（別紙２）
全国大会等派遣費補助金交付希望者調書
１「補助事業に要する経費」

内

訳(領収書等の金額を記入してください。)（１）大会参加費

金円(下記(１)+(２)の合計)

金円（２）大会参加に要する旅費

金円(下記②+③+④+⑤の合計)①旅行期間及び用務先
旅行日程：

月日から月日までの計日間

用務先(住所、施設名など)：
②旅行経路

金円

経路内容

種別走行距離旅費

旅行経路合計（自動車は 25 円/km）③特別料金等金

特 別料金等
駐車場料 金有料道路料金
④旅行雑費
⑤宿泊料円

区間
料金
位置
料金
区間
料金

計
計
計

金円(１人１日 200 円)

金円(東京都の区、大阪市、名古屋市、京都市、横浜市及び神戸市は 10,900 円/泊、その他の地域は 9,800 円/泊を上限)※中学生以下については、引率者 1 名分も支給する。
※上限額又は実費額のいずれか低い額を宿泊料とする。

２「補助金交付申請額」

内訳（１）大会参加費

金円(下記の(１)+(２)の合計の千円未満切り捨て）

金円（２）大会参加に要する旅費①中学生以下(１(２))

金円(①、②、③のいずれか)

金円②県外高校生以上(１(２)×４／５)③県内高校生以上(１(２))

金金円円

様式第４号（第８条関係）

変更
中止
廃止

補助事業承認申請書
令和飛島村長年月日

様
住所又は所在地氏名又は名称及び代表者名（ 子どもの場合は子どもの氏名

令和

年月日付け第）号により補助金交付決定の通知があ

変更った補助事業を次のとおり中止したいので、承認されたく、飛島村補助金交付廃止
規則第６条第２項の規定により申請します。
変更
１

中止の理由

廃止
２

補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
補助事業に要する経費

金円

既交付決定額補助金
交 付 申 請 今回変更交付申請額額
変更後の補助金額

金円

金円

金円

３

変更の内容

４

添付書類
（１）全国大会等派遣補助金変更交付希望者調書（別紙１）（２）その他村長が認める書類

様式第４号添付書類（別紙１）
全国大会等派遣補助金変更調書（変更前の額を（１「補助事業に要する経費」）書きしてください。）

金円(下記(１)+(２)の合計)（金内円）

訳(領収書等の金額を記入してください。)（１）大会参加費

金円（金（２）大会参加に要する旅費金円）
円（金円）(下記②+③+④+⑤の合計)①旅行期間及び用務先
旅行日程：

月日から月日までの計日間（月日から月日までの計日間）

用務先(住所、施設名など)：②旅行経路

金円（金経路内容円）
種別

走行距離

旅費

旅行経路合計（自動車は 25 円/km）③特別料金等

金

特 別
料金等
駐車場
料 金有料道路料
金④旅行雑費⑤宿泊料円（金円）

区間
料金
位置
料金
区間
料金

計
計
計

金円（金金円（金円）(１人１日 200 円)円）

(東京都の区、大阪市、名古屋市、京都市、横浜市及び神戸市は 10,900 円/泊、その他の地域は 9,800 円/泊を上限)※中学生以下については、引率者 1 名分も支給する。
※上限額又は実費額のいずれか低い額を宿泊料とする。

２「補助金交付申請額」

金円（金(下記の(１)+(２)の合計の内訳千円未満切り捨て）円）（１）大会参加費

金円（金（２）大会参加に要する旅費金円）
円（金円）(①、②、③のいずれか)①中学生以下(１(２))

金円（金②県外高校生以上(１(２)×４／５)③県内高校生以上(１(２))

金金円）
円（金円（金円）円）様式第６号（第 12 条関係）

補助事業実績報告書
年
飛島村長

月日

様
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名（ 子どもの場合は子どもの氏名

令和

年

月日付け

第）

号により補助金交付決定の通知のあった補助事業を下記のとおり実施しましたので、飛島村補助金交付規則第 12 条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１２

補助事業に要した経費及び補助金額
補助事業に要した経費

金円

補助金額金円

添付書類（１）補助事業実績書及び精算書（別紙１）（２）補助事業の裏付けとなる関係書類（３）補助金交付決定通知書の写し（原本証明したもの）（４）請求書様式第５号添付書類（別紙１）
補助事業実績書及び精算書（１）補助事業実績書
補助事業の内容

補助事業に要した経費

補助金

・大会参加費・大会参加に要する旅費①高校生以上の場合（補助率４／５）②中学生以下の場合（補助率 10／10）（千円未満切捨て）
計円円（２）補助金精算書
補助金額
金

概算払受領済額円

金差引過不足額円

金円

様式第９号（第 16 条関係）
銀行

口座 番 号

農協

振込
先

支店

普通当座

第号

フリ ガ ナ
口座 名 義請

求書

金円

た だ し、 令 和

年 度 飛 島村 全 国 大会 等 派 遣補 助 金 と して

上 記 の金 額 を 請求 し ま す 。

令和年月日

住所氏

名（ 連 絡先飛島村長

私は、申請者

電話－－）様を代理人と定め受領に関する権限を委任します。
住所
氏名