山口県医師会報

令和元年 11 月

第 1911 号

山口県医師会健康スポーツ医学実地研修会と き

令和元年 9 月 7 日（土）15：00 〜 17：30

ところ

山口県医師会 6 階 大会議室
[ 報告 : 健康スポーツ医学委員会委員 和田 崇子 ]本年度の研修会は「スポーツにおける脳振盪」

盪そのものだけでなく、受傷後の復帰について段をテーマに、前半では特別講演、後半では実地階的対応を求められるため、脳振盪に対する内容・研修という 2 部構成で行われ、講師は 2 部とも

対応は、トップアスリートでのレベルのみの対応

流通経済大学スポーツ健康科学部／大学院スポーが重要なのではなく、競技レベルに関係なく、すツ科学研究科教授の山田睦雄 先生にお願いした。

べてのプレーヤーにとって重要なことであり、選開会の挨拶は、藤本俊文 常任理事が務められ、手のケアに携わっている医師や医療従事者すべてその後、特別講演に移った。に知っておいていただきたい事柄である。これらの脳振盪に関する考え方の変遷・システム作りは、特別講演

ひとえにすべてのスポーツを行う人の安全を確保

スポーツにおける脳振盪のマネジメントし、コンディションを改善すること、将来を守る−アスリートからコミュニティレベルまで−ためにある。

流通経済大学スポーツ健康科学部／

講演の中では、脳振盪の定義づけとして、次の大学院スポーツ科学研究科 教授

山田 睦雄

6 項目について説明されていた。まず、①脳の講師の先生は、スポーツ医学・整形外科・リハ外傷（traumatic brain injury：TBI）であること。

ビリテーション科を専門とされ、今年度はアジア

以前は外傷という範疇には位置づけられていな

初開催となるラグビーワールドカップの medicalかった。それは、神経病理学的変化をもたしうるadvisory Group Medical oﬃcer を務められ、来年が、急性の臨床症状は主に機能的障害を反映して度は東京オリンピックでも Supervisor として対いるため、一般的画像検査、すなわち CT、MRI応される先生である。このたびはスポーツにおけなどにおいて、解剖学的障害、器質的変化を認る脳振盪についてご講演いただいた。

めないため、なかなか評価されにくいものであっ

ス ポ ー ツ に お け る 脳 振 盪（Sports-relatedたためである。しかし現在は、2001 年からほぼconcussion：SRC）は、近年あらゆるスポーツで4 年ごとに行われている国際スポーツ脳振盪会議も問題になっている病態である。コンタクトス

におけるベルリン声明の中でも、脳外傷という位ポーツはもちろんであるが、相手選手との直接接置付けがなされている。次に、②頭部、顔面、頸触がなくともボールなどの道具によって、もしく部への直接的な打撃が加わることにより発症するはプレー中の姿勢など、間接的に頭にインパクトか、または体のどこか他の部位に衝撃が加わり、が伝わることによって起こりうることがある。脳

それが頭部へ伝わることで発症する、③加速や減振盪は競技人生だけでなく、致命的な転帰となり速、側方または回旋方向からの力が脳に加わるこうることがあるため、ラグビー、サッカー、アイとにより発症する、④一時的な神経学的な損傷をスホッケーなどの競技だけでなく、オリンピックもたらすのが典型例であり、損傷したエリアによ連盟（IOC）も脳振盪の対応については、国際スりその徴候や症状が決定されるため、多角的な評

ポーツ脳振盪会議で取り決められた方針に従う形価が求められる、⑤神経代謝と神経化学反応の連をとっている。後に記述する、現在使用している鎖を賦活する病理学的・生物学的反応に影響を与脳振盪ツールについては、上記各スポーツ団体・える、⑥長時間の神経認知学的かつ精神医学的な連盟が承認して使用を推奨している。また、脳振問題を引き起こし得る可能性がある、とされる。

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2016 年 10 月 ベ ル リ ン で 開 催 さ れ た 国 際 ス

つ が Sport Concussion Assessment Tool（ 以 下、ポ ー ツ 脳 振 盪 会 議 に お い て、 ス ポ ー ツ に よ る「SCAT」）であり、トップレベル選手においては、

脳 振 盪 に お い て は、11 の「R」
（Recognize、通常の状態でのデータと照らし合わせて受傷後のRemove、Re-evaluate、Rest、Rehabilitation、評価判断を行う。もちろんそれ以外のカテゴリー

Refer、Recover、Return to sport、Reconsider、の選手にも評価を行うために使用されており、ラResidual effects and sequelae、Risk reduction）

グビーだけではなくいろいろな競技においても使が 重 要 で あ る と し て お り、 そ れ ぞ れ に 対 し て用が推奨されている。現在は会議を経て、何度か

systematic review の結果について報告されている。

改定されて、2017 年以降、SCAT5 の使用が推奨

脳振盪時の症状は、認知機能、目の症状、前庭されている。SCAT は、現時点でサイドライン評機能など多彩に出現する可能性があることなどか価に利用するために最も確立・開発されたツール

ら、多角的かつ多面的な評価ツールが推奨され、の一つであり、症状の評価、認知機能の検査としVideo Review システムが利用可能であることもて見当識、即時記憶、集中力の確認、神経学的評価、推奨されている。9 月 20 日〜 11 月 2 日に、ラ遅延再生の可否などの項目が含まれている。13

グビーワールドカップが日本で開催されるが（こ歳以上で使用する SCAT5（941 頁掲載の図参照）の記事が出る頃には終了していると思われるが）、と、5 歳から 12 歳で使用する Child SCAT5（942

ラグビーにおいては、今回のようなワールドカッ頁掲載の図参照）がある。
（※ SCAT5 及び Childプ、国代表レベルの大会、国際連盟の認めた国内

SCAT5 の 日 本 語 版 の リ ン ク 先：https://www.

トップレベルの試合において画像を用いた評価

jstage.jst.go.jp/article/neurotraumatology/42/1/を行った上で、脳振盪が疑わしい状態において迅

42̲1/̲article/-char/ja）

速に洗い出し、評価（head injury assessment：

この HIA システムを使用して脳振盪の検出をHIA）を行い、プレーに戻れるかどうかの判断をするのは、World Rugby が認めた国際的な試合平行して行っているため、競技途中でプレーヤーや国内のトップレベルの試合のみであるが、それが一旦退場してまた戻るといった状況をご覧にな以外のカテゴリーにおける脳振盪の判断は、誰でられた先生もおられるかもしれない。HIA についも実施できる普遍的な方法をとっている。いわゆては、3 つの時期で確認しており、HIA1 についる R&R（Recognize & Remove）といって、現場ては、受傷後すぐの状態でそのまま試合続行不能にいる医師・トレーナー、レフリー、コーチなどが、になる場合と評価の結果、続行不能と判断される受傷機転における状態、その後の選手の状態に場合とがある。その後、これらの状態にある選手

よって脳振盪だと判断、もしくは頭部への影響がは試合終了後 3 時間（HIA2）、試合終了後 36 〜あり危険と思えるような状態を確認したら、即座48 時間（HIA3）で確認をしている。にその状態（試合・練習など）から遠ざける、といっVideo Review Process に つ い て は、5 段 階 あたシステムであり、現場では SCAT に変わるものり、①頭部のぶつかったシーン、直接強打もしくとしてより簡便なツールを使用する（Concussion

は鞭打ちのような状態にある場面を探し、②負傷Recognition Tool：CRT）。残念ながら、スポーツ選手の受傷直後に頸部や四肢の弛緩の有無、ボ現場における脳振盪の即時診断に使用できる完ディコントロールができているかどうか、など

璧な診断検査またはバイオマーカーはない。だかを確認、③最初の 5 秒間で負傷選手の続発するらこそ選手の安全を第一に考えるためにどうする反応、例えば 5 秒以上動かない、強直姿勢や痙か、ということに対する関係者のより広い理解が攣などがないかをみる、④遅発性の反応の監視、必要である。そして、疑いのある症例については、⑤プレーに戻った状態が普通かどうか、変な方競技から取り除かれ、どういった状態か、という向に走り出したり膝をついたりしていないかを確評価が必要である。そして複数回にわたって評価認し、あれば HIA 対象として、ある一定時間かを行う。

けて評価にかかる。その際に使用するツールの一940

脳振盪と診断された後は、ある一定期間の休養

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第 1911 号のもと、段階的な復帰が必要である。脳振盪によンが求められる。ただ、上述の会議においても、る症状は、数日から数週間のうちに消失する場合

この復帰に関する rest や rehabilitation においてがほとんどであるが、中には症状が遷延する場合も、その重要性については述べられているが結論もあり（post concussion syndrome）、また、十は出ておらず、今後も研究が必要である。休息は分に脳を安静にさせる時間帯をもたずに、ごく短確かに有効だが、どのくらいの期間休息すること期間に繰り返し脳振盪受傷することによって、致が適切であるかはまだ明確なものはなく、リハビ

命的転機をもたらす（セカンドインパクト症候群）

リテーションについても必要性は認められていることが知られている。脳振盪による影響はその症が、コンセンサスは得られていない。2016 年の状だけでなく、他の外傷を受傷するリスクが高く会議で発表された SCAT5 ではスポーツ復帰に関なることも報告されているため、脳振盪からの復する rest と rehabilitation の指針として、段階的帰にはそれぞれの症状に応じたリハビリテーショに競技復帰する graduate return to play（GRTP）

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も提唱、使用されているが、指針として完全な認をすることや、コンピューターソフトによる認ものではないので、個々に対応したリハビリテー知機能評価（脳内バランサー）、目の症状及び前ションが必要である。そのため、講師である先生

庭機能評価（vestibular ocular motor screening：の所属部門では、神経学的評価、神経認知的評価、VOMS）について説明いただいた。脳振盪後は、前庭機能的評価、眼球運動的評価を含めた多面的段階的復帰が必須であるが、以前は症状消失までアプローチを採用されており、受傷していない健絶対安静と言われていたものの、現段階では、心康な状態でのベースライン評価を用いて、負傷し理的アプローチも含めると、症状が軽快してきてた選手がどの部分に問題が生じているかが比較・いる段階で積極的リハビリテーションを薦め、あ確認されている。その中には前述の SCAT5 を使る一定範囲での（その時点での最大負荷以下）運用して自覚症状の有無と程度、見当識、短期記憶、動を行うことがよいとされる。あくまで症状を悪集中力、神経学的検査、バランス、遅延想起の確化させない程度の運動はよいわけで、その運動に942

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よって症状が悪化するようであればレベルダウン

スポーツ分野で生じた脳振盪を疑う競技者を診察をさせて対応し、再度評価を行うことを繰り返す。

する医療関係者に推奨されているツールであり、また、眩暈や頚部痛、頭痛の症状に対しては、頚上述のように症状の評価、認知機能の検査として椎や前庭機能のリハビリテーションが有効である

見当識、即時記憶、集中力の確認、神経学的評価、とのお話もあった。

遅延再生の可否などの項目が含まれている。今回

脳振盪は、成人より未成年の方が症状の回復の実技研修では、実際に、13 歳以上で使用するに時間がかかることがわかっているが、子どもSCAT5 を使用してこれらの項目検査について、2（8 〜 12 歳）より青少年（13 〜 18 歳）の方が人 1 組で受傷者役、医師役に分かれて評価を行っより回復が遅いということもエビデンスでわかった。認知機能の検査については、通常の外来でもている。そのため、文部科学省から学校宛に、脳使えるような内容もあるが、即時記憶としては 5

振盪受傷者は慎重に扱うようにとの通達も出ていつの単語リストを質問者が読み上げ、それを思いる。

出して答える、といったことを行う。難易度を上

アメリカでは、アメリカンフットボール選手

げて 5 つの語群 2 つの合計 10 単語で行うこともの脳振盪、脳振盪後症候群について社会問題とあるとのことで、それを 3 回繰り返す。後にこなったことを題材にした「Concussion」というの単語は遅延再生として、即時記憶のセクショ映画も発表されたが、脳振盪と慢性外傷性脳症

ン終了後 5 分程度経過して ､ 再度問うといった（chronic traumatic encephalopathy：CTE） に つことも行う。集中力の部分については、数字の逆いては、脳振盪経験のない選手にも CTE 発症例唱や曜日の逆唱を行わせる。お互いに行い合う中があるため、現時点では討議されている途中段階でなかなかうまく発言できないといったような場であり、因果関係については中立的な論文が多い面もあった。神経学的評価の部分では、指−鼻テようである。

ストの他に、バランステストとして、①両足をそ脳振盪の重症化予防という観点においては、各ろえて気をつけの姿勢で閉眼のまま立っている状

競技において競技規則に関するポリシーを変える態を確認する両足立ちテスト、②非利き足で片足ことが最も強く矛盾のないエビデンスが認められ立ちをして、姿勢の乱れを確認するという片足立る。現時点でも、年齢によってプレー幅の制限をちテスト、③利き足を前にして、かかととつま先かける、規則そのものを変える等が行われ、選手をつけて立ち姿勢を保つという、つぎ足（タンデをより安全に守ろうという方向である。

ム）立ちテストを 20 秒間かけて評価を行い、そスポーツを行う限り、どの競技、どのレベル、の後 38mm 幅× 3m のラインに沿ってできるだ

どのカテゴリーでも脳振盪は起こりうるわけで、け早く正確に往復するという、つぎ足歩行（タンその被害を最小限にとどめるように、また遷延化・デムテスト）を行った。慣れないと難しいという重症化させないために段階的に復帰することも含声があったり、普段の評価でも使えるといった声めて、医療者がサポートすべきで、かつ、その重もあったり、概ね評価の仕方をご理解いただけた

要性を指導者にもその都度伝えていかなければなようである。

らないと考える。

脳振盪について、より広く深く知っていただけた研修になったのではと感じた。

実地研修
スポーツにおける脳振盪の評価− Sport Concussion Assessment Tool
version5（SCAT5）と映像分析−
流通経済大学スポーツ健康科学部／
大学院スポーツ科学研究科教授

山田 睦雄

Sport Concussion Assessment Tool（SCAT）は、943