別紙Ⅰ『料金表』
介護福祉施設サービス費（１日につき）＊１割負担の場合＊
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５１．入所者様の要介護度とサービス利用料金
6,610 円
7,300 円
8,030 円
8,740 円
9,420 円
２．うち、介護保険から給付される金額
5,949 円
6,570 円
7,227 円
7,866 円
8,478 円３．サービス利用に係る自己負担額
（１－２）
661 円
730 円
803 円
874 円
942 円
＊２割負担の場合＊
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５１．入所者様の要介護度とサービス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

6,610 円

7,300 円

8,030 円

8,740 円

9,420 円

5,288 円

5,840 円

6,424 円

6,992 円

7,536 円

1,322 円

1,460 円

1,606 円

1,748 円

1,884 円

＊３割負担の場合＊
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５１．入所者様の要介護度とサービス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

6,610 円

7,300 円

8,030 円

8,740 円

9,420 円

4,627 円

5,110 円

5,621 円

6,118 円

6,594 円

1,983 円

2,190 円

2,409 円

2,622 円

2,826 円＊社会福祉法人の軽減制度適用者である場合は、料金表に示された金額に定められた軽減率で計算された額を控除した料金となります。
＊旧措置入所者様（介護保険利用者負担額減額・免除等認定証及び介護保険特定負担限度額認定証の発行を受ける方）の施設介護サービス費の負担金や利用料は、上記金額に定められた給付率、食費、居住費の金額により計算された料金となります。
＊上記自己負担額のほかに、下記の施設の体制に応じて負担していただく加算、また、入所者様の状況に応じて負担していただく加算、及び、介護保険の給付対象とならないサービス(食費（「食事の提供の項」参照）及び居住費（「居住に要する費用の項」等参照）)の費用をご負担いただきます。
＊施設の体制に応じて負担していただく加算＊
１割負担の場合であり、２割・３割負担の場合には自己負担額が変更になります。
加 算
概要自己負担額算定の有無
日常生活継続一定期間における新規入所者様の要介護度４・５支援加算
又は認知症若しくは医行為等を必要とする方の占46円/日める割合、かつ介護福祉士を有する職員の配置数が厚生労働大臣の定める基準を満たした場合

サービス提供
体制強化加算下記の割合が厚生労働大臣が定める基準を満た①22円/日
した場合②18円/日①② 介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割③ 6円/日合③介護・看護職員のうち常勤職員の占める割合 上記のうちいずれか④入所者に直接サービスを提供する職員のうち の算定となります。
勤続年数10年以上の者が占める割合
看護体制加算①常勤看護師を1名以上配置した場合① 12円/日②看護職員を基準の数に1を加えた以上配置した② 23円/日場合③ 35円/日③①と②両方を満たす場合
夜勤職員配置①夜勤を行う介護職員又は看護職員を、基準の数 ①46円/日
加算に1を加えた以上の配置を行った場合②61円/日②上記を満たし夜勤時間帯を通じて、看護職員又は認定特定行為従事者を配置した場合
常勤医師配置常勤医師を1名以上配置し、入所者様の健康管理
25円/日加算を行った場合精神科医療養指 精神科を担当する医師による定期的な療養指導
5円/日導加算が行われる場合褥瘡マネジメン 褥瘡の発生に係るリスクについて施設入所時及び定 ① 3 円/月
ト加算
期的に評価を行った場合② 10 円/月
また、褥瘡の発生に係るリスクがあるとされた入所者様に対し、褥瘡ケア計画に基づき褥瘡管理を継続し 上記のうちいずれかて実施した場合の算定となります。
在宅復帰支援施設が居宅生活への復帰を目指す介護サービス
10円/日
機能加算
等を提供し、在宅への退所者数割合が厚生労働大臣の定める基準を満たした場合
介護職員処遇
介護職員の賃金の改善及び資質向上等、厚生労働
8.3％
改善加算
大臣の定める基準を満たした場合料金に加算
介護職員等特定 介護職員の賃金の改善及び資質向上等、厚生労働 Ⅰ2.7％
処遇改善加算大臣の定める基準を満たした場合
Ⅱ2.3％
Ⅰ日常生活継続支援加算・サービス提供体制強化 料金に加算
加算Ⅰイを算定している場合
Ⅱ上記Ⅰの加算を算定していない場合
介護職員等
ベースアップ等
支援加算

介護職員等の賃金の改善及び資質向上等、厚生労働大臣の定める基準を満たした場合

1.6 ％＊入所者様の状況に応じて負担していただく加算＊
１割負担の場合であり、２割・３割負担の場合には自己負担額が変更になります。
加 算
概要自己負担額初期加算
入所された日から起算して30日以内の期間（30日を超え30円/日
る病院又は診療所への入院後に再び入所された場合も同様）
個別機能訓練入所者様毎に個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓12円/日
加算
練を行った場合
生活機能向上連 外部との連携により入所者の身体の状況等の評価を行い、200円/月
携加算
かつ、個別機能訓練計画を作成した場合※100円/月栄養マネジメン 別に厚生労働大臣が定める基準に適合し、入所者様毎に継11円/日
ト強化加算
続的な栄養管理を強化して行った場合
療養食加算
医師の指示に基づき定められた療養食を提供した場合
6円/回
配置医師緊急時 24時間医師の診療を行う体制を確保し、早朝・夜間又は深 ① 650円/回対応加算
夜に施設を訪問し入所者様の診療を行った場合②1300円/回①早朝・夜間の場合②深夜の場合経口移行加算経管により食事を摂取する入所者様が、経口摂取を進める
28円/日
ために、医師の指示に基づき管理栄養士、看護職員等が必要とする支援を行った場合（原則180日を限度）
経口維持加算摂食機能障害を有し誤嚥が認められる入所者様が、継続し ①400円/月て経口摂取を進めるために、医師の指示に基づく特別な管 ②100円/月理を行った場合（原則6ヶ月を限度）①食事の観察や会議等を行い、継続的な食事摂取に向けて栄養管理を行った場合②①に加え食事の観察や会議等に医師等が加わった場合
口腔衛生管理加 歯科衛生士が入所者様毎の状態に応じた口腔衛生の管理を ① 90円/月
算計画的に行った場合。
② 110 円/月
年 2 回以上の口腔衛生に関わる技術的助言及び指導を実施 上記のうちいずれかすること。の算定となります
認知症ケア加算 認知症介護に係る専門的な研修を修了した職員を配置し、 該当者の方にチームとして専門的な認知症ケアを実施した場合
3円/日
若年性認知症
若年性認知症の入所者様に個別の担当者を決めてサービ120円/日
入所者受入加算 スを提供した場合
認知症行動・心 認知症の行動・心理症状により在宅生活が困難で、緊急に200円/日
理症状緊急対応 入所が適当であると医師が判断しサービスを提供した場合加算（7日を限度）
退所前訪問相談 入所者様の退所前に介護支援専門員等が居宅を訪問し退460円/回
援助加算
所後の居宅サービス等について相談援助等を行った場合
退所後訪問相談 入所者様の退所後30日以内に介護支援専門員等が居宅を460円/回
援助加算
訪問し相談援助等を行った場合
退所時相談援助 入所者様の退所時に退所後の居宅サービス等の相談援助
400円/回加算を行い、区市町村及び老人介護支援センター・サービス提供事業所に文書にて介護情報を提供した場合
退所前連携加算 入所者様の退所前に希望する指定居宅介護支援事業所に500円/回
対して文書で居宅サービスに必要な介護情報等を提供し、連携して居宅サービス利用の調整を行った場合
福祉施設外泊時 入所者様が病院又は診療所に入院した場合及び外泊され246円/日
費用
た場合（入院又は外泊の初日及び最終日は入所に係る所 (1月に6日を限度)要負担金を頂きます。）
外泊時在宅サー 入所者様が外泊中に当施設により提供される在宅サービスを560円/日
ビス利用費用利用した場合(1月に6日を限度)
看取り介護加算 医師が終末期にあると判断した入所者様に看取り介護を Ⅰ① 72円/日行い、当施設やご自宅若しくは病院又は診療所等で死亡②144円/日
された場合（看取り介護を開始してから亡くなるまでの間のうち当施設でお③680円/日られた日数）①死亡日以前31日以上45日以下 ②死亡日以前4日以上30日以下③前日④1280円/日
・前々日 ③死亡日
Ⅱ① 72 円/日
※当加算は死亡月に最大45日間算定させていただきます。
② 144 円/日
Ⅱを算定する場合③ 780 円/日
配置医師緊急時対応加算の医療体制を整備している場合④ 1580 円/日
1排せつ支援加算 継続的に入所者様毎の排せつに係る支援を行った場合。
①医師又は医師と連携した看護師が評価し厚生労働省に提出する。②③、①の要件を満たし状態の軽減が見込める。

① 10 円/月② 15 円/月③ 20 円/月

安全対策体制加 外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部
算門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合

20円/月
入所初日のみ再入所時栄養連 入所者様が医療機関に入院して退所し、再入所時において大携加算
きく異なる栄養管理が必要となった際、施設の管理栄養士が医療機関の管理栄養士と連携し、栄養ケア計画を作成した場
合200円/月☆

入所者様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。 償還払いとなる場合、入所者様又は家族様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載したサービス提供証明書を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、入所者様の負担額を変更させていただきます。

別紙Ⅱ『料金表』介護保険の給付対象とならないサービス①

食費：食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
入所者様に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。実費相当額の範囲内にて負担していただきます。通常、１日当たり １，４４５円の負担、若しくは１日３回の食事を「朝食 315円・昼食（おやつを含む）600円・夕食530円」の料金で食された分の食費をご負担していただきます。

食事の提供に要する費用

常

介護保険負担限度額認定証に記載されている額（第４段階等）

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

朝食

３１５円

７０円

１００円

１６０円

３００円

昼食

６００円

１２０円

１５０円

２５０円

５５５円

夕食

５３０円

１１０円

１４０円

２４０円

５０５円

１，４４５円

３００円

３９０円

６５０円

１，３６０円

計②通

居住費：居住に要する費用（光熱水費及び室料（建物・設備・器具等の減価償却費、修繕費等））
この施設及び設備を利用し居住されるにあたり、光熱水費及び室料相当額を下記の利用料金表に基づきご負担していただきます。

１人１日あたりの居住費）
居住に要する
通常
介護保険負担限度額認定証に記載されている額
費用（第４段階等） 第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
ユニット型個室 ２,００６円
８２０円
８２０円 １，３１０円
１，３１０円2

③④

特別室料：特別な居室の提供に要する費用
入所者様の希望・選択により提供する特別な居室の特別室料は、居住費として別に下記特別室料をお支払い下さい。
特別室料
特別室 無し理髪・美容に要する費用
月に１回、理美容師の出張による理美容サービス（整髪等）をご利用いただけます。
利用料金：１，９８０円（派遣される理美容院の定める金額）⑤

追加の電気料金（電気器具使用料）
入所者様個人の持ち込む電気器具につきまして、電気料金として下記の電気器具使用料をお支払い下さい｡
１点につき ５１円／日（税込み）
ただし、テレビ・ラジオ等の教養娯楽的な器具は、１品は居住費に含めるものとして、無料とします。

⑥

特別食費:特別な食事の提供に要する費用（低栄養等による追加栄養が必要な場合）
入所者様の希望及び選択により提供した特別な食事につきましては、その食事を提供するのに要した費用（食材料費及び調理費用）から、通常の食事を提供する費用（食材料費及び調理費用）を控除した実費の金額をご負担いただきます。なお、その金額（差額）は前もって希望・選択するのに当たって提示させていただきます。
（追加費用別途請求方法とさせていただきます。）⑦

レクリエーション、クラブ活動参加の費用（実費）
入所者様の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：創作・手芸等において自分自身の作品を作られる場合は材料代等の実費をいただ
きます。また、その他入所者様の希望・選択で参加される行事等で、入所者様にご負担頂くのが適当と思われるものの実費を頂きます。
i）主なレクリエーション行事 遠足、買い物会、各種演芸会、施設の祭り等ii）クラブ活動
書道、茶道、華道、手芸等⑧

複写物の交付
入所者様又はその家族様は、施設サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には、下記の費用を頂きます。１枚につき１０円（税込
み）⑨

日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等入所者様の日常生活に要する費用で、入所者様に負担いただくことが適当であるものについては、その費用をご負担いただきます。
※要相談させていただきます。
また、おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

⑩

貴重品の管理当施設で貴重品の預かりについては取り扱いをしていません。家族様、身元引き受けの方にお願い致します。

3