提出書類（所定様式）の記入にあたって◆◆◆◆◆◆

過不足なく、枠内のスペースにおさまるようご記入ください。
訂正する場合は、二重線及び訂正印を使用すること。
年号はすべて西暦表記となります。
複数枚必要な用紙はコピーしてお使いください。
全ての書類は戸籍上の氏名で掲載すること。
記載不十分、書類不備の場合は受理できないこともあるため注意すること。

提出書類
受講願書
＊ダウンロード可

様式
１

記入方法と注意事項
・氏名は必ず自署で記入する。
・受験する課程のチェックボックスにレ点を入れる。
・氏名は必ず自著で記入する。
・所属機関は、正式名称を記載する。

履歴書＊ダウンロード可２

・現在、勤務していない場合は、「離職中」と記載する。
・施設概要は、該当する施設に所属する場合のみの記載でよい。
・学歴は高校卒業から記載し、学校名は学科・課程を含め正式名称を記入する。
・進学課程を卒業している場合は、准看護学校も明記する。
・全実務研修期間及び認定看護分野の実務研修期間は通算勤務月数で算出する。
常勤・非常勤に関わらず、産休・育児・介護休暇期間等看護実績のない期間は含めない。計算間違いのないよう注意する。
・勤務形態が非常勤の場合、150 時間の勤務時間を実務研修 1 か月分として換算し、実務研修月数を割り出す。
・1-1)の全実務研修期間は、看護師免許取得日からの看護実績（2023 年 9 月末時点での実績）を全て記入する。通算 5 年（60 ヶ月）以上の実務研修実績がない場合は実務研修報告書＊ダウンロード可

３

受験ができない。

（訪問） ・1-2)は全実務研修期間のうち認定看護分野（退院支援を含む在宅ケア領域）における看護実績（2023 年 9 月末時点での実績）を記入する。通算 3 年（36 ヶ月）以上の実務研修実績がない場合は受験ができない。
・書式に記載の職位 1～5 のなかから、記入欄の該当する数字に丸印をつける。その他の場合はカッコ内に記入する。
・認定看護分野の実務研修については、当該分野の認定看護師から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場合には、所属部署の管理者・師長等で当該分野の経験が 5 年以上ある者から指導を受けたことを記す。
・所属施設の管理者あるいは看護部門の長などの職位にある者が作成する。
・現在の所属施設で看護実績を通算５年以上を満たし、且つ、認定看護分野での実績が通算３年以上ある場合は、勤務証明書はその施設の証明だけでよい。満たさな勤務証明書＊ダウンロード可

４い場合は、以前の勤務先の証明も必要となる。
・同一法人で就業形態が変わった場合（非常勤から常勤、常勤から非常勤）は、一枚の勤務証明書に記載してよい。
・認定看護分野の経験を中心に、実務研修した部署の特徴と経験年数を具体的に記入する。

・所定の様式に従い、パソコンで作成する。
事例報告書＊ダウンロード可・枠内に収まるよう記入する（記入枠の拡大は可とするが、別紙の追加は不可）。
５・これまでの認定看護分野の実務研修期間中に担当した、医療処置及び管理を要する患者の在宅における看護（退院支援を含む）５事例について、事例の概要、実践した看護の要約を簡潔に記載する。
・受験を希望する課程のチェックボックスにレ点を入れる。

写 真 票、 受 験票 、 受
講検定料の振込明細書のコピー

・写真票と受験票には、氏名及び所属施設名並びに所在地を明記して、それぞれに６＊ダウンロード可

4.5×3.5cm の写真を貼付する。
・受験番号欄には受験番号を記入しないこと。
・銀行等で受講検定料振込を行った際の振込明細書等（振込みを確認できるもの）のコピーを貼付する。

受験票郵送用レターパックプラス

その他

・レターパックプラス（赤色）の「お届け先」には出願者の住所及び氏名並びに電話番号を明記する。
・郵便が必ず届くよう、マンション名など正確に記入する。

（様式１）※ 受験番号

受講

願書

様式１～６の受験番号欄は当課程使用欄のため記入不要

公益社団法人 愛知県看護協会
認定看護師教育課程長様

私は、公益社団法人愛知県看護協会で実施される認定看護師教育課程☐訪問看護（Ａ課程）

受験を希望する課程の□にレ点をいれて選択☐摂食嚥下障害看護（Ｂ課程）に受講いたしたく、ここに関係書類を添えて申請します。

西暦年月日

ふ り が な

都道府県から記入現 住 所
（〒－）

ＴＥＬ

ふ り が な

氏

名（自署）
西暦

必ず自著で、ふりがなも記入

年月日生

記入不要
（様式２）

※ 受験番号

履 歴 書
（西暦）

年月日

現在

ふりがな

写真貼付
(4.5cm×3.5cm)

氏

名

必ず自著で記入（自署）

写真裏面に記名
生年月日

（西暦）

年

TEL
自宅：（携帯：E-mail:

ふりがな
〒－

現住所

月

都道府県から記入

日生 （満）
－－－

ふりがな
施設概要
（※該当する施設のみ記載 ）

所属機関名

【病床数】

正式名称を記入

ふりがな【看護体制】

設置主体

所属機関
住 所

〒－

免許取得年月日

年月日

号（助産師） 西暦年月日

号（看護師） 西暦年月日号

1995 年 3 月○○県立〇〇高等学校卒業

1995 年 4 月○○県立〇〇看護専門学校入学1988 年 3 月同校卒業

年月

年

月

年月

年

月

年月

対（保健師） 西暦

学歴（高校卒業から一般学歴、専門学歴を記入）
（西暦）

床

TEL（）
－
所属部署もしくは内線番号（）

ふりがな歳）

※ 受験番号記入不要（様式３-訪問）

実務研修報告書（※実務研修とは、看護実務経験を意味する）

1．実 務 研 修 施 設 歴（※受験者の経歴を記載する）(西暦で記入)1-1) 全 実 務 研 修 期 間 及 び 実 務 研 修 施 設 名（所属施設名、所属部署名、職位：１ 看護部長相当 2 副部長または部署の責任者相当 3 主任相当 4 スタッフ 5 その他 いずれかに〇印）
1998 年 4 月～2002 年 3 月（48 か月間）

所属施設名：〇〇法人〇〇会〇〇病院

2002 年 4 月～2012 年 3 月（120 か月間）

所属施設名：□□法人□□会□□病院

2013 年 1 月～2016 年 9 月（36 か月間）

所属施設名：◎訪問看護ステーション

2018 年 4 月～2023 年 9 月（66 か月間）

所属施設名：△△法人△△会△△病院所属部署名：内科病棟

所属部署名：救急外来・救急病棟

所属部署名：訪問看護所属部署名：神経内科病棟・医療連携室

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

合所属部署名：

所属部署名：

計

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

270 か月間（ 22 年 6 か月）※2023 年 9 月 30 日現在

1-2）うち認定看護分野歴（所属施設名、所属部署名、職位：１ 看護部長相当 2 副部長または部署の責任者相当 3 主任相当 4 スタッフ 5 その他 いずれかに〇印）
2013 年 1 月～2016 年 9 月（36 か月間）

所属施設名：◎訪問看護ステーション

2022 年 4 月～2023 年 9 月（18 か月間）

所属施設名：△△法人△△会△△病院所属部署名：訪問看護所属部署名：医療連携室

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

年 月～年 月（か月間）

所属施設名：

所属部署名：所属部署名：所属部署名：注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記載する）

職位：1・2・3・4・5（）

本出願者は、訪問看護ステーションでの勤務形態が非常勤である
職位：1・2・3・4・5（）
ため、勤務日数・時間から換算※し「36 か月」を算出した。
※150 時間の勤務時間を 1 か月相当の実務研修とみなす

所属部署名：

認定看護分野歴合計

職位：1・2・3・4・5（54 か月間（職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

職位：1・2・3・4・5（）

4 年 6 か月）※2023 年９月 30 日現在

2．実務研修の実績 概要（※受験者の経歴を記載する）
・1-2)認定看護分野歴で記載した期間に、認定看護分野に関連して担当した事例数（概算）
通算 （112）例※担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とする

3．認定看護分野歴における実務研修施設 概要※最低 3 年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記載する施設が複数の場合、施設ごとに実績を記載する（様式をコピーして記載する）
3-1）施設名

3-2）認定看護分野に関する患者の年間症例数

3-3）認定看護分野における診療報酬の有無

3-4）認定看護分野に関連する認定看護師・専門看護師の分野と人数※上記該当者が無い場合のみ、受験申請者自身が認定看護分野の実務研修において主に指導を受けた人の職位等を記載する△△法人△△会△△病院

医療連携室

退院調整カンファレンスの実施件数
1. 機能強化型訪問看護管理療養費： 有 ・ 無
2. 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費： 有 ・ 無
3. 訪問看護ターミナルケア療養費： 有 ・ 無
4. 24 時間対応体制加算：
有 ・ 無
5. 特別管理加算：
有 ・ 無
6. その他（入退院支援加算 1）
1. 訪問看護認定看護師：有（1 名）・無2. 在宅ケア認定看護師：有（名）・無3. 在宅看護専門看護師：有（名）・無4. 地域看護専門看護師：有（名）・無5. いずれも無の場合
実務研修指導者の職位：
例）実務研修指導者：教育担当師長、認定看護分野における経験 5 年以上を有する主任等

3-4)※については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場合には部署の師長か主任等で分野の経験の 5 年以上あるものから指導を受けたことを記載するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記載する。

3-1）施設名

3-2）認定看護分野に関する患者の年間症例数

3-3）認定看護分野における診療報酬の有無◎訪問看護ステーション〇〇〇例
1. 機能強化型訪問看護管理療養費：
2. 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費：
3. 訪問看護ターミナルケア療養費：
4. 24 時間対応体制加算：
5. 特別管理加算：

有有有有有・・・・・無無無無無6. その他（3-4）認定看護分野に関連する認定看護師・専門看護師の分野と人数※上記該当者が無い場合のみ、受験申請者自身が認定看護分野の実務研修において主に指導を受けた人の職位等を記載する

1. 訪問看護認定看護師：有（2. 在宅ケア認定看護師：有（3. 在宅看護専門看護師：有（4. 地域看護専門看護師：有（5. いずれも無の場合
実務研修指導者の職位：管理者）名）
・無名）
・無名）
・無名）
・無例）実務研修指導者：教育担当師長、認定看護分野における経験 5 年以上を有する主任等

3-4)※については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場合には部署の師長か主任等で分野の経験の 5 年以上あるものから指導を受けたことを記載するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記載する。

※受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【教育機関チェック欄】□看護師免許取得後、通算５年以上の実務研修をしていること（必須要件）
この欄にはチェックしないこと□通算 3 年以上、在宅領域での看護実績を有していること（必須要件）
受験する課程の様式であることを□医療処置及び管理を要する患者の在宅における看護（退院支援を含む）を 5 事例以上担当した実必ず確認すること績を有していること（必須要件）□現在、在宅ケアに携わっていることが望ましい（望ましい要件）

（様式４）※ 受験番号勤氏名：務証

明記入不要書西暦年月
本出願者は現在勤務している病院での看護実績で、看護師免許取得後の実務研修についての受験資格の証明はできるが、認定看護分野の実務研修の実績が不足するため、前職の訪問看護ステーションの勤務証明書の提出も必要となる

日

１．在職期間上記の者は当機関（施設）において、下記のとおり勤務している／した
勤務期間
常勤勤務
期間

休職期間

（西暦）

（西暦）

2018 年 4 月から

2023 年 9 月迄

勤務期間
非常勤勤務
期間

（西暦）

年年

通算常勤勤務期間
か月

休職期間

（西暦）

月から年

月迄

年か月

5 年 6 か月
通算非常勤勤務期間
年か月

5年

合計通算年数

6 か月

２．所属した部署の具体的な特徴・実務年数
2018 年 4 月～2022 年 3 月まで神経内科病棟で勤務し、訪問看護での経験を活かし退院後の生活を意識しながら、医療依存度の高い療養者や意思決定支援を必要とする療養者の看護を実践していた。
2022 年 4 月からは、医療連携室で退院調整看護師として神経内科病棟、脳外科病棟、循環器内科病棟を担当し、月に〇件程度の退院調整カンファレンスを行っている。担当病棟は特に医療依存度の高い療養者やエンド・オブ・ライフ期にある療養者が多く、院内だけでなく地域の多職種とも連携を密に行い、部署内だけでなく医師からの信頼度も高い。
上記１、２に関する内容を証明致します。
機 関 （ 施 設 ） 名： △△法人△△会△△病院所

在地： 〇〇県〇〇市・・・・（TEL）

職

位： 看護部長氏

名：〇〇〇〇印＊所属施設の管理者あるいは看護部門の長※ 受験番号（様式５）

氏名事 例 報 告 書
No

事例の概要

実施した看護実践

1

2

⚫
⚫
⚫

3

45

在宅における看護（退院支援を含む）の事例の概要、実践した看護の要約を簡潔に記載する
パソコン入力で作成する事例により記載枠の大きさを変更しても構いません
が、必ず A４ 一枚に収まるように記載する記入不要

(様式６)
公益社団法人愛知県看護協会
認定看護師教育課程

公益社団法人愛知県看護協会
認定看護師教育課程

写真票

※
受験番号

受験票

記入不要

※
受験番号

記入不要

ふ ふりがな
氏
名

ふりがな
氏
名

受験する ☐訪問看護（A 課程）
教育課程☐摂食嚥下障害看護（B 課程）に☑

受験する ☐訪問看護（A 課程）
教育課程☐摂食嚥下障害看護（B 課程）に☑

所属施設

所属施設
施設名

所在地(都道府県のみ）

施設名

写真貼付
（4.5×3.5cm）
裏面に氏名を記入し、貼付してください。

所在地(都道府県のみ）

受講検定料
振込明細書貼付欄（コピー可）

貼付

写真貼付（4.5×3.5cm）
裏面に氏名を記入し、貼付してください。