別記第１号様式 （第３条関係）

公文

北海道警察本部長

様

※

書

開示

請

求書

太枠の欄を記入してください。

請 求 年 月 日
住年月日

所

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地

氏

名

法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名

連絡先

電話番号

北海道情報公開条例第９条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。

１

請求に係る公文書の名称又は内容

２ 開 示 の 区 分(1)

閲覧又は視聴（）

希望する開示方法の番号を○印で囲んでください。

(2)

写 し の 交 付（）※ 次の３の欄は、北海道情報公開条例第11条に該当する公文書として開示請求をする場合にのみ記入してください。

３

請求に係る公文書の開示が公益上必要がある理由※

次の４から６までの欄は、記入しないでください。

４

受 付 年 月 日

５

担 当 部 課 等

６

備年月部
電話日課

(内線)

考

備考１

電磁的記録の開示は、録音テープ、録音ディスク、ビデオテープ又はビデオディスクにあっては視聴又は複写したものの交付により行い、その他の電磁的記録にあっては用紙に出力したものの閲覧又は写しを交付することにより行います。
２ その他の電磁的記録のうち専用機器による閲覧や視聴又は電磁的記録媒体等に複写したものの交付の方法による開示の実施をすることができる特性を有するものにあっては、その方法によることもできますので、希望するときは、具体的に２の欄の（ ）内に記入してください。

注

規格は、Ａ列４番縦長とする。

公 文 書 開 示 請 求 書 の 記 載 要 領
１「請求年月日」欄
公文書開示請求書を受付窓口に提出する年月日を記載してください。
２ 「住所」欄⑴ 個人で請求される方個人で請求される方は、現在お住まいの住所地を正確に記載してください。
⑵ 法人その他の団体として請求される方法人その他の団体として請求される方は、事務所又は事業所の所在地を正確に記載してください。
※ 住所地は、公文書の開示、一部開示等の決定をお知らせする通知書の送付先となりますので、アパート、マンション、ビル等の名称及び室番号まで正確に記載してください。
３ 「氏名」欄⑴ 個人で請求される方請求される方個人の姓名を正確に記載してください。
⑵ 法人その他の団体として請求される方法人その他の団体として請求される方は、当該法人又は団体の名称及び代表者の姓名を正確に記載してください。
４ 「連絡先」欄⑴ 個人で請求される方御本人に直接連絡のできる場所（自宅、会社などの別）を記載してください。
⑵ 法人その他の団体として請求される方開示請求を担当される方の所属（課、係など）及び担当される方の姓名を記載してください。
５ 「電話番号」欄「連絡先」欄により指定した連絡先の電話番号を記載してください。会社等の職場を連絡先に指定された方は、会社等の電話番号（内線番号を含む 。）を記載してください。
なお、携帯電話等をお持ちの方は、それらの電話番号を記載していただいても構いません。
６ 「１ 請求に係る公文書の名称又は内容」欄
請求したい公文書の名称又は知りたい情報の内容を具体的に記載してください。
なお、請求の内容によっては、公文書が特定できない場合や、公文書の存否を明らかにできない場合などがありますので 、事前に警察本部の警察情報センター【 ℡ 011-251-0110（内線2145～2148）】へお問い合わせください。
７ 「２ 開示の区分」欄
閲覧又は視聴を希望される方は「⑴ 閲覧又は視聴」の⑴に、写しの交付を希望される方は「⑵ 写しの交付」の⑵に○印を付けてください。
なお、閲覧又は視聴と、写しの交付の両方を希望される方は、両方に○を付してください。
括弧内には、警察本部、方面本部又は警察署において開示を希望する場合は希望する場所を、郵送による交付を希望する場合はその旨を記入してください。
８ 「３ 請求に係る公文書の開示が公益上必要がある場合」欄
請求に係る公文書に記録されている情報を開示することが、公益上必要があるものとして開示請求をしようとする場合（北海道情報公開条例第11条に該当する場合）は、その理由を記載してください。
なお、理由がない場合は、本欄に記載する必要はありません。
９ その他
請求書の４から６までの欄については、実施機関側が記載しますので請求される方は記載しないでください。
10 請求書の提出先作成した「公文書開示請求書」は、警察本部の警察情報センター、各方面本部（函館・旭川・釧路・北見）の情報コーナー又は全道各警察署の情報コーナーへ直接持参して提出してください。
なお、郵送又はファクシミリによる請求も受け付けております。
郵送先：〒060-8520 札幌市中央区北２条西７丁目
北海道警察本部 警察情報センター
ＦＡＸ：011-251-0351

別記第１号様式（第３条関係）【記載例１公文

北海道警察本部長様※書

個人で請求される場合】

開示

請

求書

太枠の欄を記入してください。

請 求 年 月 日
住令和

所
名

自00

月00日

○○○アパート１階Ａ号室
北法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名

連絡先

年

札幌市中央区南○条西○丁目○番○号

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地

氏

00

海宅太郎
電話番号(000)000-0000（携帯電話番号可）

北海道情報公開条例第９条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
※
１

請求に係る公文書の名称又は内容知りたい情報が記録されている公文書の名称が分からない場合は、事前に警察本部の警察情報センター【電話011-251-0110（内線 2145～2148）】へお問い合わせください。

２ 開 示 の 区 分(1)

閲覧又は視聴（希望する開示方法の番号を○印で囲んでください。

(2)

写 し の 交 付（）
警察本部にて交付を希望）※ 次の３の欄は、北海道情報公開条例第11条に該当する公文書として開示請求をする場合にのみ記入してください。

３

請求に係る公文書の開示が公益上必要がある理由※

次の４から６までの欄は、記入しないでください。

４

受 付 年 月 日

５

担 当 部 課 等

６

備年月部
電話日課

(内線)

考

備考１

電磁的記録の開示は、録音テープ、録音ディスク、ビデオテープ又はビデオディスクにあっては視聴又は複写したものの交付により行い、その他の電磁的記録にあっては用紙に出力したものの閲覧又は写しを交付することにより行います。
２ その他の電磁的記録のうち専用機器による閲覧や視聴又は電磁的記録媒体等に複写したものの交付の方法による開示の実施をすることができる特性を有するものにあっては、その方法によることもできますので、希望するときは、具体的に２の欄の（ ）内に記入してください。

注

規格は、Ａ列４番縦長とする。

別記第１号様式（第３条関係）【記載例２公文

北海道警察本部長様※書法人その他の団体名で請求される場合】

開示

請求書

太枠の欄を記入してください。

請 求 年 月 日
住令和

所
名

担当者00

月00

日
○○ビル○階○○○○株式会社

法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名

連絡先

年

札幌市中央区南○条西○丁目○番○号

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地

氏

00

代表取締役○○課

甲野乙郎

北海

電話番号

太郎

(000)000-0000（内線００００）

北海道情報公開条例第９条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
※
１

請求に係る公文書の名称又は内容知りたい情報が記録されている公文書の名称が分からない場合は、事前に警察本部の警察情報センター【電話011-251-0110（内線 2145～2148）】へお問い合わせください。

２ 開 示 の 区 分(1)

閲覧又は視聴（希望する開示方法の番号を○印で囲んでください。

(2)

写 し の 交 付（）
郵送による交付を希望）※ 次の３の欄は、北海道情報公開条例第11条に該当する公文書として開示請求をする場合にのみ記入してください。

３

請求に係る公文書の開示が公益上必要がある理由※

次の４から６までの欄は、記入しないでください。

４

受 付 年 月 日

５

担 当 部 課 等６

備年

月部
電話日課

(内線)

考

備考１

電磁的記録の開示は、録音テープ、録音ディスク、ビデオテープ又はビデオディスクにあっては視聴又は複写したものの交付により行い、その他の電磁的記録にあっては用紙に出力したものの閲覧又は写しを交付することにより行います。
２ その他の電磁的記録のうち専用機器による閲覧や視聴又は電磁的記録媒体等に複写したものの交付の方法による開示の実施をすることができる特性を有するものにあっては、その方法によることもできますので、希望するときは、具体的に２の欄の（ ）内に記入してください。

注

規格は、Ａ列４番縦長とする。