データ分析による健康課題について（課題の要旨）

目的（命題・基本理念）

健康寿命の延伸🔶循環器系の医療費の割合が高く、その中でも脳血管疾患の医療費が高額となっている。また脳血管疾患は介護申請につながり、新規申請時にも介護度が重症化している。その後の介護や生活の質の観点から生活習慣に重きをおき、脳血管疾患の予防をしていく必要がある。
🔶健診未受診者、病状が進行してからの受診、受診をしていても糖尿病のコントロールによる病状の悪化から透析に移行する方が増加傾向にある。腎尿路系生殖系の医療費、健診での尿たんぱく異常も多く、人工透析につながる慢性腎不全を予防していく必要がある。

中長期的目標 ・ 短期的目標に関する中間評価

大目標

保健事業

取り組み状況・成果

課題

最終評価に向けた方向性※評価数値は、開始時期と令和元年のものです〇中長期的な目標の設定 １）～

（1）
脳血管疾
患の発症を抑制し、重症化を予防す
る〇短期的な目標の設定 ♯１～１） 脳血管疾患で介護認定者になるものが増えない
有病率：25.9％ ➡ 24.8％⇒減少傾向

介護新規：17.1％ ➡ 9.8％

⇒目標達成

要介護３：24.1％ ➡ 11.8％

⇒目標達成

事業名

♯１ 血圧の未治療者が減る①特定健診未受診者対策

高血圧症度Ⅱ（160/100ｍｍHｇ）以上の割合4.6％以下②40歳の健診受診勧奨

5.1％ ➡ 6.8％

③受診しやすい健診設定⇒増加傾向♯２ 糖尿病のコントロール不十分な人が減る
HbA1c8.0以上の医療受診率100％ ⇒Ｈ28とＨ39で目標達成

４） 特定健診での高血圧の要医療判定者（140/90ｍｍHｇ以上）の割合が減少する
24.4％ ➡ 25.9％♯４ 特定健診受診率が60％以上に上がる
43.5％ ➡ 49.7％⇒やや増加傾向⇒増加傾向♯５ 特定保健指導実施率が60％以上に上がる
33.9％ ➡ 57％

割合が増えない
9.86％ ➡ 11％⇒増加傾向♯４ 40～50代の受診率が60％以上に上がる
24.5％ ➡ 27.7％

５） 特定健診での血糖異常の要医療判定者（HbA1ｃ6.5以上）の６） 特定健診での内蔵脂肪症候群該当者割合が減少する
該当者：17.5％ ➡ 18.3％⇒増加傾向♯６ 動脈硬化につながる生活習慣改善に取り組む人が増える⇒増加傾向

予備軍： 9.1％ ➡ 9.6％

禁 喫煙率14.1％以下
煙 15.7％ ➡ 14.4％

毎日３合以上を2.4％以下

11.6％ ➡ 11.2％⇒横ばい傾向

朝 朝食欠食を10％以下
食 11.6％ ➡ 10.2％⇒減少傾向
週２回３０分以上を36％以上⇒目標達成
運 35.9％ ➡ 39.8％
動 １日１時間以上を53％以上
49.4％ ➡ 56.5％

２） 新規人工透析患者が増えない（２）す抑慢る制性し 腎、臓重病症の化発を症予を防H28

H29

H30

R11人2人1人1人

３） 特定健診でのCKD腎専門医判定者の割合が増えない
4.54％ ➡ 4.2％

⇒目標達成

♯１ 血圧の未治療者が減る⇒H30で目標達成⇒目標値達成４） 特定健診での高血圧の要医療判定者（140/90ｍｍHｇ以上）の割合が減少する

高血圧症度Ⅱ（160/100ｍｍHｇ）以上の割合4.6％以下♯２ 糖尿病のコントロール不十分な人が減る
HbA1c8.0以上の医療受診率100％⇒♯１と♯２の評価は上記と同様です♯３ CKD受診勧奨者の未受診者が減り45％以上になる⇒39.1％ ➡ 89.5％⇒目標達成

５） 特定健診での血糖異常の要医療判定者（HbA1ｃ6.5以上）の割合 ♯４ 特定健診受診率が60％以上に上がるが増えない
６） 特定健診での内蔵脂肪症候群該当者割合が減少する⇒４）～６）の評価は上記と同様です④特定保健指導（指導率向上事業）⑤要医療者への個別指導♯1 ♯2 ♯3

⑥要医療者訪問♯1 ♯2 ♯3

未受診、医療中断者訪問♯５ 特定保健指導実施率が60％以上に上がる♯６ 動脈硬化につながる生活習慣改善に取り組む人が増える⇒♯４～♯６の評価は上記と同様です【要医療者への個別指導】【要医療者への個別指導】
・要医療の受診勧奨の結果、血圧 ・血圧、血糖、CKD判定で受診勧や血糖値がコントロールされている 奨しても未受診者がいる。
ことから、脳血管疾患の発症抑制につながっている。また、CKDの重♯6 症化を防いでいる。

【要医療者への個別指導】
・要医療者への面談を継続し確実に医療機関につなげる。未受診者へ受診勧奨を継続する。

⑦糖尿病二次検査（OGTT）と♯1 ♯6

糖尿病予防教室【糖尿病対策】【糖尿病対策】【糖尿病対策】
・糖尿病予防教室欠席者にも保健 ・保健師が健診結果返却にあわせ ・引き続き、糖尿病二次検査対象者に♯3♯6師や栄養士が個別指導を実施する 電話や面接で糖尿病二次検査受 対して検査受診や教室参加の必要性♯1 ♯2♯5 ♯6 ことで、二次検査実施者全員に生 診勧奨を行っているが検査実施率 を伝えていく。
活改善指導ができ次年度健診での が上がらない。検査受診の都合が ・血圧や脂質異常症等で定期受診して♯3 ♯4♯6 検査数値改善につながるきっかけ つかない、主治医に相談したい等 いる者は健診結果を主治医に見せてができた。の理由で受けない人がいる。
いる場合があるため、主治医からも二♯1 ♯2 ♯3
♯5 ♯6
次検査受診勧奨を実施してもらうよう医療機関に働きかけていく。
♯1 ♯2 ♯3
♯5 ♯6⑧CKD予防教室⑨健康運動教室⑩減塩栄養教室

⇒減少傾向

⇒増加傾向
飲 2.7％ ➡ 3.3％
酒 毎日２合～３合未満を10.4％以下⇒横ばい傾向

【未受診者対策】【未受診者対策】【未受診者対策】・ナッジ理論を活用した個別具体の ・40～50歳代の受診率が低い。看 ・訪問やはがきのみではなく電話によ通知による受診勧奨が効果的で護師訪問による受診勧奨は、対面 る受診勧奨も実施するか検討。
あった。
で受診勧奨することで受診につな ・令和３年度から県の事業で医療機関♯4・診療情報提供を開始したことで定 がる効果はあるが、勧奨対象者全 を対象にした診療情報提供書での受♯4期受診者を特定健診受診につなげ 員に会えるわけではなく非効率的 診が開始する。これにより湯沢病院以ることができた。
である。
外の受診者も含まれるため受診率が♯4・勧奨はがき送付のみでは受診に 増加することが見込まれる。
つながる人が少なく、効果的な受♯5 ♯6
診勧奨となっていない。

関連短期目標♯⑪禁煙指導⑫多量飲酒者の飲酒指導【CKD予防教室】【CKD予防教室】
・参加率は低いが、教室欠席者へ ・CKD予防教室の参加率が低い。
個別指導が実施できている。
・CKD予防教室参加者は、「腎臓が悪い」という意識はなくCKDという言葉も知らない人が多いが、指導により改善したいという言葉が聞かれるようになり教室を通じて、腎臓の機能や予防の必要性を知り生活改善につながるきっかけとなっている。

【CKD予防教室】
・CKD予防教室の欠席者に個別指導を取り入れながら継続して行うとともに病気の理解や予防についての普及活動を継続していく。

【生活習慣改善取り組み状況】【生活習慣改善取り組み状況】【生活習慣改善取り組み状況】
・ 平成30年度から健診会場で禁煙 ・巡回健診保健指導で禁煙外来を ・禁煙希望者に正しい情報を届けるた
希望者を対象に個別指導を実施
予約できる体制を作るが、予約を めに、個別指導を継続する。
し、禁煙に成功した人もいる。
希望する人はいなかった。禁煙外 ・AUDITを活用した飲酒指導はR4年度・H29年度にAUDITを用いた指導を 来の効果、時間や費用など受診を までに全地区で実施し、地区ごとの特試行的に取り組んだ結果、自身の 判断する情報を伝えるが、禁煙外 徴や傾向を整理する。町全体の多量飲酒量が多いことへの気づきを容 来を利用しないで、取り組む人が 飲酒者を減らす取り組みにつながった
易に促すことができ、多量飲酒者へ 多い。
かを確認し、実施方法を検討する。の指導ツールとして用いることとし ・飲酒指導はマンパワーの関係か ・ユースポ！事業の紹介等を継続すた。実施地区において、適正飲酒 ら全地区での実施ができず、4年 る。令和2年度から健康運動教室は実群と減酒指導群に分け、それぞれ かけて全地区での指導を行なう体 施しないで、糖尿病予防教室の中に健にアプローチを行ない、お酒との付 制とした。しかし、減酒指導群への 康運動教室の内容を盛り込む。随時ウ
き合い方について全数にアプロー 指導実績は、よりハイリスク者へ オーキングイベントを紹介し、運動習チを開始する。の支援に重きが置かれ、指導が十 慣の継続を図る。
・保健指導等でユースポ！事業の 分に行き届かない状況も散見され紹介や運動の効果について情報提 る。
供することで、運動に取り組むきっ ・健康運動教室の参加者が少なかけができた。
い。教室参加者の中にはすでに運動習慣が定着している者もおり、運動実施への意欲が高い者や関心がある者が参加につながっている傾向がある。参加しない理由については、運動の優先順位が低い・必要性を感じていない、教室の時期が合わないといったことが考えられる。