Société Belge de Médecine Hyperbare et Subaquatique asbl
Belgische Vereniging voor Overdruk- en OnderwaterGeneeskunde vzw

Position de la Société Belge de Médecine Hyperbare etSubaquatique à propos des premiers soins à l'oxygène pourles accidents de plongée
15 Novembre 2020a) Introduction
Suite à une discussion sur le caractère non légal de l'administration d'oxygène dans le cadre
des premiers secours en cas d'accident de plongée, par des personnes n'appartenant pas àl'une des catégories légalement autorisées à administrer de l'oxygène de manière
autonome, la SBMHS a, en octobre 2019, organisé un Atelier. Les différents aspects duproblème y ont été expliqués, après quoi une discussion ouverte a eu lieu avec lacontribution des membres de la SBMHS et les autres participants (y compris desreprésentants de différentes fédérations de plongée en Belgique).
L'acte « administration d'oxygène » est décrit dans la « Liste des prestations techniques
infirmières pouvant être effectuées par les infirmières praticiennes » (Annexe I à l’AR du 18juin 1990: Arrêté royal établissant la liste des prestations techniques infirmières) commeprocédure B1 (« Prestations pour lesquelles aucune prescription médicale n'est requise »).
Une position du Conseil technique de l’Art Infirmier (CTAI) de 2018 indique que « Les
personnes non autorisées qui pratiquent néanmoins cette technique sont punissables (Loisur l'exercice des professions de santé du 10 mai 2015, art 23.1) ». En ce qui concernel'éventuelle nécessité d'une administration d'oxygène, aucune distinction n'est faite entre
les accidents de plongée spécifiques et les autres situations qui provoquent une baisse dutaux de saturation en oxygène dans le sang. De plus, aucune distinction n'est faite entre
l'administration « régulière » d'oxygène et son utilisation en situation d'urgence.
L'administration d'oxygène à des plongeurs atteints de certaines pathologies spécifiquesliées à la plongée est décrite par les associations médicales nationales et internationales deplongée comme une « urgence », point de vue non partagé par le CTAI.
Le Conseil d'administration de la SBMHS estime nécessaire d'adopter une position à ce sujet
comme base poura. assurer des premiers secours optimaux pour les accidents de plongée en Belgique,mais aussi à l'étrangerb. entamer une discussion avec le législateur pour créer plus de clarté juridique dans ce
cas précis

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b) Présentations d'ateliers
L'atelier a été organisé dans l'Auditorium de l'Hôpital Militaire à Neder-over-Heembeek, entant que réunion scientifique ordinaire de la SBMHS, le 12 octobre 2019. Les présentations
peuvent être consultées au format PDF sur le site Internet de la SBMHS(www.sbmhs-bvoog.be).
c) Considérations« L'administration d'oxygène comme premiers secours en cas d'accident de plongée »concerne une forme d'assistance très spécifique qui n'est pas comparable à l'administrationd'oxygène pour d'autres maladies et accidents. Lors de l'examen de la situation spécifiquedes pratiquants de la plongée, les facteurs suivants doivent être pris en compte :1. Les plongeurs qui pratiquent leur sport en Belgique ou dans le cadre d'une fédération
belge de plongée, ou ceux qui ont une certification internationale (CMAS, PADI, SSI,IANTD, ou autre) ont, dans la grande majorité des cas, un aperçu des exigences enmatière de condition physique de base et de l'aptitude médicale pour pratiquer leursport en toute sécurité. Ils ont subi une évaluation annuelle de leur aptitude
médicale et / ou ont été sensibilisés à l'importance d'une bonne santé et aux risquesmédicaux potentiels associés à la plongée grâce aux informations fournies par desorganisations internationales de sécurité de la plongée telles que Divers Alert
Network (DAN Europe).
2. De nombreux plongeurs ont reçu une formation supplémentaire en premiers soins
pour les accidents de plongée, y compris des techniques pour administrer del'oxygène en toute sécurité, soit en complétant un module (obligatoire) pour obtenir
une certification de plongée, soit par un cours optionnel de « plongeur-sauveteur »ou un cours DAN Europe pour les premiers secours et les dispensateurs d'oxygène.
3. La physiologie de la plongée est complexe et implique des facteurs tels que
a. Immersion
b. Modifications respiratoiresc. Physiologie de l’effort
d. Saturation et désaturation des gaz inertes
Ces facteurs sont responsables du fait que, malgré une condition médicale etphysique optimale et une préparation et le respect des recommandations de plongéeen matière de décompression, un certain risque persiste d'apparition soudaine depathologie liée à la plongée, qui nécessite des premiers soins d’urgence. Ces troubles
surviennent donc chez des personnes qui - dans la grande majorité des cas - neprésentent pas de pathologie cardiaque ou cérébrale primaire. L'élément de base despremiers soins d'urgence pour toutes ces conditions est l'administration immédiated'oxygène à 100% (voir plus loin).

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4. Le système d'Assistance Médicale d'Urgence existant en Belgique, régulé par les« Centrales 112 », se compose d'une chaîne constituée dea) Disponibilité rapide d’ambulances « 112 », équipées d'ambulanciers certifiés;ceux-ci disposent d'un manuel avec des protocoles d'assistance spécifiques(Procédures et Ordres Permanents).
b) L'utilisation éventuelle d'un véhicule SMUR (Service Mobile d’UrgenceMédicale), avec à bord un médecin et une infirmière, spécialisés en médecined’urgence ; ceux-ci ont une autonomie thérapeutique complète.
c) Le déploiement éventuel d'un PIT (Pre-hospital Intervention Team) avec unambulancier certifié et une infirmière certifiée SIAMU (titre de compétence
professionnelle particulier en soins d’urgence), dans certaines zones où un
SMUR ne serait pas en mesure d'atteindre les lieux suffisamment rapidement.
Selon les protocoles « 112 », un accident de plongée nécessite le déploiementimmédiat d'une Ambulance + SMUR / PIT. Le temps d'arrivée maximale théoriquedes ambulances 112 en Belgique est fixé à 15 minutes (dans 95% des cas).
Cependant, de nombreux lieux où les plongeurs belges pratiquent leur sport setrouvent dans un « angle mort » (Namur / Philippeville, Tournai, Jodoigne, Aywalle)ou dans / sur les zones de la mer du Nord ou de l'Oosterschelde, où ces temps
d'approche maximaux sont dépassés.
5. Les recommandations internationales de premiers secours en cas d'accident deplongée soulignent sans exception l'importance d'une administration immédiated'oxygène à 100%. La justification de ceci est basée sur de l’expérimentation animale
et des années de pratique en plongée militaire et professionnelle. L'importance de la
FiO2 maximale (aussi proche de 100% d'oxygène que possible) est liée à laphysiopathologie spécifique des accidents de plongée:a) Accidents de décompression : Lors de la remontée en plongée, des bulles
d'azote se forment dans les tissus et le sang, qui bloquent les petits vaisseauxsanguins (veineux, capillaires ou artériels) sous forme d’embolies gazeuses.
L'ischémie qui en résulte peut rapidement devenir irréversible. La seule façon
de faire disparaître rapidement ces embolies gazeuses est de ramener lateneur en azote dans le poumon aussi proche que possible de 0%, en laremplaçant par de l'oxygène. De cette façon :i. on fournit aux cellules tissulaires autant d'oxygène que possible malgrél'œdème et l'extravasation de liquide (effet anti-ischémique)ii. la pression d'azote dans les tissus est minimisée rapidement, de sorte
que l'azote dans la bulle rediffuse vers les tissus et réduit la taille de labulle ; celle-ci pouvant disparaître dans de nombreux cas.
Plus l'ischémie persiste longtemps, plus la réponse inflammatoire et lanécrose cellulaire seront importantes, de sorte que tout traitement àl'oxygène hyperbare (dans un « caisson » ou chambre hyperbare) sera moins
efficace. Des premiers soins optimaux avec oxygène et réhydratation ont
donc un effet important sur les résultats du traitement définitif. Les lésions
résiduelles neurologiques, vestibulaires et orthopédiques peuvent provoquer
un handicap permanent.

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b) Embolie gazeuse cérébrale due à une surpression pulmonaire : il s'agit en faitd'embolies gazeuses (air) par éclatement des alvéoles, qui aboutissent dans laveine pulmonaire (et donc la circulation artérielle) et vont emboliser
principalement les vaisseaux sanguins cérébraux. Ici également, pour lesmêmes raisons, en plus (si nécessaire) d’une Réanimation Cardiopulmonaire(RCP) immédiate, l'administration de 100% d'oxygène est cruciale commemesure de premiers soins, et là encore plus efficace si elle est administrée
endéans les quelques minutes (voir également la récente recommandation dela UK Intensive Care Society à ce sujet, référence 3).
c) Œdème pulmonaire d’immersion : Cette condition particulière est caractériséepar un œdème pulmonaire qui survient lorsque le plongeur est en
profondeur, l’obligeant à faire une remontée urgente. Cependant, la dyspnée
et l'essoufflement survenus en profondeur (en raison du manque d'oxygène)
ne feront qu'aggraver lors de la remontée (car la pression partielle d'oxygène
diminue avec la diminution de la pression ambiante). Les plongeurs peuvent
perdre conscience avant d'atteindre la surface de l'eau en raison de cettehypoxie (suivi éventuellement d’une noyade) ou développer une ischémie
cardiaque à la surface en raison d'une hypoxémie persistante.
L'administration du pourcentage d'oxygène le plus élevé possible (enattendant la ventilation à pression positive, un monitoring médical etl'administration éventuelle de diurétiques) permet de sauver des vies. Cette
pathologie est plus fréquente que rapportée ; la cause sous-jacente exacte est
encore inconnue.
6. Le diagnostic de ces affections est principalement clinique, basé sur la nature etl'heure d'apparition de la symptomatologie, mais aussi sur les paramètres
(profondeur, durée, gaz respiratoire, incidents ...) de la plongée causale et descaractéristiques physiques et antécédents médicaux du plongeur. En Belgique, lesplongeurs ont la possibilité, via un numéro de téléphone d’urgence gratuit(0800 12382), de contacter 24/24 en quelques minutes un médecin de plongée
spécialisé qui pourra poser un diagnostic probable, assez fiable, sur base de ces
données, et qui peut recommander une première assistance logique et optimale enattendant l'arrivée des services médicaux d'urgence. Également après, il / elle reste
disponible pour consultation téléphonique et recommandations sur l’assistance etl'évacuation la plus appropriée (ex: transport médicalisé d'urgence vers le centre
hyperbare le plus proche). Si, sur base d’une concertation entre le médecin SMUR etle médecin de plongée, il est décidé qu'il ne s'agit PAS d'un accident de plongée,l'assistance médicale classique peut être poursuivie conformément aux
recommandations généralement applicables (y compris la limitation de l'apport enoxygène).
7. Le fait de ne pas administrer de l'oxygène dans ces pathologies (même uniquement
soupçonnée), tel que recommandé par des groupes d'experts internationaux enmédecine de la plongée, pourrait être considéré comme une faute professionnelle
médicale et / ou « non-assistance à personne en danger », l'exposant ainsi à despoursuites pénales. L'administration d'oxygène « lege artis » par un plongeurSecretaria(a)t: Sigrid Theunissen – Weygenstraat, 26 - 3060 Bertem
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sauveteur formé, sur recommandation d'un médecin de plongée compétent etcertifié (éventuellement par téléphone), n'entraînerait pas de poursuites pénales(sauf si une plainte est déposée par la victime), et encore, le « contrevenant » serait
couvert par son assurance de plongée pour les conséquences financières d'uneéventuelle condamnation.
d) Recommandations
1. En cas d’accident de plongée, l'administration immédiate d'oxygène à 100% pardes plongeurs formés et qualifiés pour cet acte, est essentielle pour obtenir laguérison la plus complète possible sans (ou avec un minimum) de séquelles,même si un traitement hyperbare peut être effectué dans des délais relativement
courts.
2. Les inconvénients potentiels de l'oxygène à 100%, comme indiqué dans les textes
généraux de recommandation de premiers secours, ne l'emportent pas sur lesavantages. De plus, dans tous les cas, après l'arrivée de l'assistance médicale
d'urgence (secours professionnels), il peut être décidé en concertation
téléphonique avec le médecin de plongée que 100% d'oxygène ne doit pas êtrepoursuivi. Si « non- indiqué », on estime qu'une quantité excessive d'oxygène
serait administrée pendant un maximum d'une heure.
3. Les plongeurs doivent recevoir une formation appropriée (telle qu'elle est
actuellement disponible et dispensée) pour reconnaître les situations d'urgencequi peuvent nécessiter de l'oxygène et pour l'administration sûre et corrected'oxygène à 100% avec les méthodes de livraison appropriées spécifiques (débit,masque,…). En raison de la spécificité de la pathologie liée à la plongée, il est
recommandé que cette formation soit dispensée par des médecins spécialistes ou
des organisations de plongée. Une formation appropriée prête également
attention aux mesures et recommandations supplémentaires pour la propagation
du virus SARS-CoV2, afin qu'elles n'empêchent pas l'administration rapided'oxygène.
4. Les plongeurs doivent être encouragés à contacter rapidement dans tous les cas
un médecin de plongée par téléphone pour obtenir des instructions précises et lapermission d'administrer de l'oxygène (et toute autre mesure de premiers soins).
Les informations sur la manière dont un tel médecin de plongée peut êtrecontacté rapidement sont actuellement diffusées aux plongeurs par toutes lesfédérations de plongeurs belges et via DAN Europe.
5. Les textes juridiques relatifs à l'administration d'oxygène devraient être modifiés
dès que possible pour autoriser explicitement (de façon légale) les premierssecours spécifiques en cas d'accident de plongée par d'autres plongeurs, selon lesmodalités décrites ci-dessus.
e) Références:
1. 2018. Avis de la Commission technique de l’art infirmier concernant
l'administration d'oxygène par les plongeurs. Disponible sur:https://organesdeconcertation.sante.belgique.be/sites/default/files/documents/
tcv_questrep_2015-2018.pdf consulté le 17 juillet 2020
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2. Mitchell SJ, Bennett MH, Bryson P, Butler FK, Doolette DJ, Holm JR, Kot J, Lafère P.
Pre-hospital management of decompression illness: expert review of key
principles and controversies. Diving and Hyperbaric Medicine. 2018 March;48 (1):45-5.doi.10.28920/dhm 48.1.45-55.). Disponible sur
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6467826/, consulté le 16 juillet
2020.
3. UK Intensive Care Society 2020: Management of Patients With Gas Embolism:Guidance For Intensive Care And Resuscitation Teams. Disponible sur
https://www.sbns.org.uk/index.php/download_file/view/1557/559/&usg=AOvVa
w11waZfhdEeumqLZfFITYfs, consulté le 16 juillet 2020.
4. Gesellschaft für Tauch- und Uberdruck-Medizin (GTUeM) Diving Accident
Guideline (Leitline Tauchunfall der GTÜM). Disponible sur
https://www.gtuem.org/files/319/072-001l-s2k-tauchunfall-2014-10.pdf,
consulté le 16 juillet 2020.
5. Organigramme DAN Europe. Disponible sur
https://www.daneurope.org/c/document_library/get_file?uuid=e5b99856-c50b4761-b54f-d7f9426056bb&groupId=10103, consulté le 16 juillet 2020.
6. Zideman DA, Singletary EM, De Buck EDJ, et al.2015 International Consensus onFirst Aid Science with Treatment Recommendations: Part 9: First Aid.
Resuscitation 95 (2015) e225 - e261. Disponible sur
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.047, consulté le 17 juillet 2020.
7. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL et al. 2015 American Heart Association etAmerican Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation 2015; 132 [Suppl2]: S574 - S589. DOI: 10.1161 / CIR.000000000000026
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000000269,
consulté le 17 juillet 2020

Pour le Bureau de la SBMHS:(signé)(signé)(signé)Dr Guy Vandenhoven

Dr Peter Germonpré

Dr Jean-Pierre Rezette

Président

MembreMembreSecretaria(a)t: Sigrid Theunissen – Weygenstraat, 26 - 3060 Bertem
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