令和６・７年度 建設工事入札参加資格審査申請書提出要領

定期申請－上越地域消防事務組合－
上越地域消防事務組合が行う建設工事の入札等に参加しようとする方は、上越地域消防事務組合入札参加資格審査要綱（※）により資格審査の申請書を１部、消防局総務課管財係へ提出してください。
※

上越地域消防事務組合は上越市建設工事入札参加資格審査規程を準用しています。ただし、次のとおりとします。
・本文中「市長」を「組合管理者」と読み替える。
・本文中「納税状況の調査に関する承諾書」を「所得税又は法人税の納税証明書」と読み替える。
・第５条の格付及び申請者への通知に関する部分を除く。
・第７条第３項の格付けに関する部分を除く。
・第１０条第２項の格付の降級に関する部分並びに第２１条の格付の降級に関する部分を除く。

１

資格審査申請をすることができる事業者
以下に掲げる事項のいずれにも該当しない事業者（１）建設業法による許可を受けて営業した期間が１年を経過しない事業者（２）建設業法第２７条の２３第１項の規定による経営に関する客観的事項の審査を受けていない事業者（３）資格審査を申請しようとする建設工事について、経営事項審査の申請をする日の属する事業年度の開始日の直前３年の各事業年度のいずれの事業年度にも完成工事高を有しない者（４）建設業法第２７条の２９第１項の規定による総合評定値の通知を受けていない者（５）建設業法第２８条第３項の規定により営業の停止を命ぜられ、その停止期間が経過しない者（６）健康保険法第４８条、厚生年金保険法第２７条及び雇用保険法第７条の規定による届出の義務を履行していない者（届出義務がない者を除く。）（７）次のいずれかに該当する者
ア

役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者（以下単に「役員」という。
）をいう。以下同じ。
）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。
）であると認められる者イ

暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者

ウ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者

エ

暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者

２

オ

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

カ

法人であって、ウからオまでのいずれかに該当する役員があるもの

参加資格の有効期間
令和６年４月１日から令和８年３月３１日までの２年間（提出期間以外に行う随時申請の場合は、入札参加資格が認められた日から有効期間が始まります。）

３

提出場所及び提出方法等
提 出 先▶ 上越地域消防局 総務課 管財係（上越地域消防局庁舎４階）
▶ １部

提出部数

▶ 必ずＡ４ファイルに綴じ、背表紙下部に商号又は名称を記載の上、提出してください。
（ファイルの色指定なし）▶ 令和５年１０月２３日～令和５年１２月１５日▶ 期間中の土・日・祝日の受付は、行いません。

提出期間等▶ 受付時間は、８：３０～１７：００▶ 提出期間後は、令和６年４月１日以降に随時申請を受け付けます。随時申請は、受付日の翌日以降に入札参加資格を付与します。
▶ 持参 又は 郵送

提出方法▶ （宛先）〒９４３－０１７１ 新潟県上越市大字藤野新田３３０番地１
上越地域消防局 総務課 管財係まで▶ 令和５年１２月１５日の消印まで有効※

申請書等の様式は、当組合ホームページからダウンロードしてください。
https://www.joetsuarea-firedept.jp/youshiki/※

申請後、不足書類等がある場合は、連絡します。
書類に不備がない限り、受理・登録をします。

４ 提出書類等※該当する書類を表の上から順に綴じてください。
○：提出必須△：該当する場合のみ提出

対象事業者（※注１）

№

書類名等

市内
本社

市内
営業所
有

市
外

提出部
数作
成 （時 ※の 注
注 ２意 ）
等

1

建設工事入札参加資格審査申請書（第１号様式）

○

○

○

12

営業所一覧表（第２号様式）

○

○

○

23

技術職員数等に関する書類（第３号様式）

○

○

○

3

4

工事経歴書（補足資料１）

○

○

○

4

経営事項審査の総合評定値通知書のコピー

○

○

○

△

△△

6

5

経営事項審査申請時から３年前の事業年度工事施工金額（補足資料２）

1部

56

法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書

○

○

○

77

暴力団等の排除に関する誓約書

○

○

○

88

市内営業所に係る調査表（工事）9○以下、該当者のみ提出

9

委任状

△△△

10

舗装機械の所有状況等に関する書類△△△11

健康保険等の加入状況が分かる書類のコピー△△△12

適用除外申告書

△△△

10
1部

111213

13

解体工事に係る調査表14△※注１「対象事業者」の定義
市内本社………上越市又は妙高市内に本社を有する事業者
市内営業所有…市外に本社を有するが、市内に営業所等がある事業者（委任の有無は問いません。
）
市外……………上記以外の事業者※注２ 作成時の注意等
１

建設工事入札参加資格審査申請書（第１号様式）
・様式の記入については、新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
・申請者欄の印は、代表者印（実印）を押印してください。
・「定期・随時」及び「新規・継続」欄は、該当する項目を○で囲ってください。
・入居するビルなどの建物の名称も記入してください。

２

営業所一覧表（第２号様式）
・様式の記入については、新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
・建設業許可の有無にかかわらず、全ての営業所を記入してください。
・該当する営業所がない場合も様式を添付し、欄外に「該当なし」と記入してください。
・項目を満たしていれば、任意の様式でも構いません。

３

技術職員数等に関する書類（第３号様式）・様式の記入については、新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。

４

工事経歴書（補足資料１）
・入札参加資格審査申請時から過去３年度分の工事を全て記入してください。
・使用する様式は、経営事項審査申請の様式又は任意の様式で構いません。

５

経営事項審査の総合評定値通知書のコピー
・令和４年５月１日以降の審査基準日のものを提出してください。

６

経営事項審査申請時から３年前の事業年度工事施工金額（補足資料２）
・経営事項審査申請時に、申請をする日の属する事業年度の開始の日の直前２年の平均完成工事高を選択した場合（総合評定値通知書の完成工事高が〇となっている場合）に提出してください。
・経営事項審査申請日の属する事業年度の開始の日の３年前の事業年度の年間平均完成工事高を記入してください。
例：令和３・４年分の２か年で経営事項審査を受けた場合は、令和２年分について記入
・共同企業体で施工した工事は、請負額に各構成員の出資割合を乗じた額を完成工事高としてください。

許可区分

総合建 設工 事の種類

評定値
(P)

土木

一式

ﾌﾟﾚｽﾄﾚｽﾄｺﾝｸﾘｰﾄ構造物
建

築

一式

完成工事高
2 年平均

略
評点

元請完成工事高

(X1)

2 年平均

略

７

法人税（法人の場合）又は所得税（個人の場合）並びに消費税及び地方消費税の納税証明書
・国税の納税証明書又はそのコピーを提出してください。
個人用：所得税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の２」
法人用：法人税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の３」
・証明年月日は、申請書提出日以前３か月以内のものとしてください。

※国税の納税証明書は、パソコン、スマートフォンから請求できます。
詳しくはｅ－Ｔａｘホームページをご覧ください。
https://www.e-tax.nta.go.jp
８

暴力団等の排除に関する誓約書・記載内容を確認の上、住所、商号又は名称、代表者名を記入し、代表者印（実印）を押印してください。

９

市内営業所に係る調査表（工事）・市内に営業所がある場合のみ提出してください。
・営業所が複数ある場合は、営業所ごとに作成してください。

１０

委任状・契約に係る権限を営業所等の長に委任する場合に提出してください。
・委任した場合の入札参加業種は、受託者が有している建設業許可業種のみです。

１１

舗装機械の所有状況等に関する書類（第 6 号様式）
・建設工事入札参加資格審査申請書の「入札参加を希望する建設工事の種類」で舗装を希望し、舗装機械（アスファルトフィニッシャー）を所有している場合のみ提出してください。
・様式の記入については、新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
・保管場所については、主たる保管場所の住所を記入してください。
（例：○○市○○町 1-1-1）

１２

健康保険等の加入状況が分かる書類のコピー
・経営事項審査において、健康保険、厚生年金保険又は雇用保険の加入状況のいずれかが「無（未加入）」となっている場合で、審査基準日以降に加入の届出を行った場合に提出してください。
・書類により未加入でなくなったことが確認できた場合に限り、申請書を受け付けます。

内容

健康保険・厚生年金保険の加入状況が「無（未加雇用保険の加入状況が「無（未加入）」か入）」から「有（加入）」となった場合

ら「有（加入）となった場合以下のいずれかの書類

以下のいずれかの書類

・入札参加資格審査申請時の直近 1 か月分の領収・入札参加資格審査申請時の直前の労働書のコピー
提出書類

・標準報酬決定通知書のコピー
・被保険者資格取得確認及び標準報酬決定通知書のコピー
・健康保険・厚生年金保険新規適用届（年金事務所の受領印のあるもの）の事業主控えのコピー

保険概算・確定保険料申告書のコピー
・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）のコピー
・雇用保険適用事業所設置届（公共職業安定所の受領印のあるもの）の事業主控えのコピー

１３

適用除外申告書
・経営事項審査において、健康保険、厚生年金保険又は雇用保険の加入状況のいずれかが「無（未加入）」となっている場合で、審査基準日以降に適用除外となった場合にのみ、適用除外となったことを証明する書類を添付して提出してください。
・書類により未加入でなくなったことが確認できた場合に限り、申請書を受け付けます。

１４

解体工事に係る調査表・市内本社で「解体工事入札参加資格を希望される場合」に提出してください。

５ その他（１）申請書の提出に当たっては、不足書類がないよう点検し、「４提出書類等」の順に綴ってください。

（２）申請期限を過ぎても書類が提出されず、連絡がとれない、又は書類の提出が見込めない場合などは、申請を無効とする場合があります。
（３）定期申請の提出期間後は、令和６年４月１日以降に随時申請を受け付けます。随時申請は、受付日の翌日以降に入札参加資格を付与します。
（４）証明書類のコピーは、ほぼ原寸大で、かつ鮮明であるものに限ります。
（５）申請書の受付確認等を希望する者で返信用ハガキ又は封筒を同封する場合は、散逸しないようにクリップ等で留めてください。
（６）経営事項審査の総合評定値は、申請時の点数を申請の有効期間中使用します。
（７）経営事項審査の総合評定値通知書の有効期限は審査基準日から 1 年 7 か月ですので、入札参加資格の有効期間中は期限が切れることのないよう必ず更新を行ってください。
（８）設計、測量、調査業務への入札参加を希望する場合は、「建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領」に基づき申請してください。
（９）申請後、次の事項に変更が生じた場合は、速やかに変更届出書を提出してください。
・商号又は名称

・営業所等の名称、所在地又は電話番号

・代表者の氏名（法人）・代理人の氏名

・許可業種

・営業所等の新設又は廃止

上記の他、廃業並びに営業譲渡等の重大な事項が生じた場合は、所定の手続きが必要となります。
（１０）記載された個人情報は、契約に関する業務以外に使用しません。
不明な点は、消防局総務課管財係（℡025-545-0227）までお問い合わせください。