福岡県医学会総会記録集

平成 年度

28

第９ 回 福岡県医学会総会

松田峻一良
住本

英樹

長柄

均

福岡県医学会

第９回 福岡県医学会総会
日
場

１．開

会（10：30）

２．挨

拶（10：35）

時：平成29年２月５日（日） 10：30〜17：00
所：福岡県医師会館

上

野

道

会
頭：福 岡 県 医 師 会 会 長 松
学 会 長：九 州 大 学 医 学 部 長 住

田
本

峻一良
英 樹

村

直

尚

英

樹

康

平

正

博

福岡県医師会副会長

雄

３．福岡県医学会賞の表彰および受賞者講演（10：45）
４．次期学会長挨拶（11：40）


久留米大学副学長・医学部長

５．ポスターセッション（11：50 ～ 13：00 ～テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」
〜

昼

昼食中

内

～）

食（11：50 ～ 13：30） 〜（各20分）
６．シンポジウム（13：30 ～ 15：40）
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

座 長：九 州 大 学 医 学 部 長 住 本
１）「失明につながる病気の治療最前線」

九州大学大学院医学研究院眼科学分野教授 園 田２）「骨折外傷に対する最新の治療法と治療体制」

久留米大学医学部整形外科学講座骨折外傷担当教授 白 濵３）「直腸癌診療の現状と展望」

福岡大学医学部消化器外科教授 長谷川４）「肺がんの治療の進歩」

産業医科大学医学部第２外科学講座教授 田 中５）「インフルエンザ最新の動向」
福岡県内科医会副会長／医療法人白石医院院長 白～―

総合討論（30分）―

休憩（15：40 ～ 15：50）～

傑
文

啓

石

恒

明

７．特別講演（15：50 ～ 16：50）
演題：「日本医師会の医療政策」
講 師：日 本 医 師 会 会 長
座 長：福 岡 県 医 師 会 会 長

横
松

倉
田

義 武
峻一良

福岡県医師会副会長

蓮澤浩

８．ポスター優秀賞表彰
９．閉

会（17：00）

明

序1

目
挨

次

拶
会

頭／福岡県医師会会長

松田峻一良  ………  １

学会長／九州大学医学部長

住本

英樹  …………  ３

柴田龍宏  …………  ７

福岡県医学会賞受賞者講演＜特別賞＞
冠動脈塞栓症による急性心筋梗塞の臨床的特徴とその長期予後
久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門助教＜奨励賞＞
１ 開業小児科11年間の菌血症例からのヒブワクチンと７価肺炎球菌ワクチンの有効性
ふかざわ医院院長

深澤

満  …………  10

２ 経皮的冠動脈形成術の臨床成績と各血糖降下剤の関連性についての検討
福岡大学病院講師

池周而  …………  14

３ 中期および晩期慢性腎臓病では PCI施行後に非責任冠動脈プラークが進展する：
血管内超音波および Integrated backscatter血管内超音波を用いた検討
産業医科大学第２内科学

樫山

国宣  …………  19

４ H2および H3の肝限局性転移を有する KRAS野生型の結腸・直腸癌における術前化学療法 SOX+Cetuximabの有効性および安全性の検討（KSCC1002試験）−多施設共同第Ⅱ相臨床試験−
九州大学大学院消化器・総合外科診療准教授

沖英次  …………  22

５ 福岡県における高齢透析患者の介護関連実態調査報告（2014年２月現在）（医）村石循環器科・内科理事長

村石昭彦  …………  24

久留米大学副 学 長 ・ 医学部長

内村直尚  …………  29

次期学会長挨拶

序3

ポスターセッション

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session A（感染・免疫・腫瘍）
１．2011年～ 2013年における成人肺炎球菌性肺炎の莢膜血清型の推移からみた
小児 PCV7接種の成人への間接的効果
産業医科大学医学部呼吸器内科学

赤田憲太朗  ………  33

入江朋子  …………  33

２．地域に根差した大腸がん検診の適切な精度管理をめざして
くるめ病院

３．開口障害、頸部筋強直に対して適切に早期診断された破傷風の３例
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門

森慎一郎  …………  34

４．久留米大学眼科におけるぶどう膜炎臨床統計久留米大学医学部眼科学講座

前田

訓志  …………  34

矢吹慶  …………  35

５．胃粘膜における炭酸ランタン沈着症の臨床病理学的検討
産業医科大学第１病理学

６．スギ花粉症に対するスギ抗原－ガラクトマンナン複合体を用いた新規経口免疫療法
九州大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科

村上

大輔  …………  35

上山貴嗣  …………  36

７．高齢発症のマイコプラズマ肺炎とその診断について
原土井病院

８．乳癌の発見と診断における MMG・USの現状と乳癌検診における問題点
JCHO久留米総合病院乳腺外科

山口

美樹  …………  36

Session B（代謝）１．新しい肝機能評価モデル ALBI gradeを用いた肝細胞癌肝切除後の予後予測− Child-Pugh分類との比較−
久留米大学医学部外科学講座

福冨章悟  …………  37

矢野博美  …………  37

２．糖尿病足病変に漢方治療が奏効した一症例
飯塚病院漢方診療科

３．妊娠糖尿病の産褥早期に耐糖能異常を示す予測因子についての検討

久留米大学医学部産科婦人科学講座

井上茂  …………  38

大崎浩一  …………  38

４．久留米大学病院におけるアルブミン適正使用の推進について
久留米大学医学部内科学講座血液・腫瘍内科部門

５．内科診療所受診者を対象とした希死念慮を伴ううつ状態のリスク要因に関する研究―35歳以上65歳未満を対象として久留米大学医学部神経精神医学講座環境医学講座

藤枝恵  …………  39

日浦政明  …………  39

後藤

和人  …………  40

６．肝疾患治療におけるオートファジーの可能性

産業医科大学医学部第３内科学

７．樹状細胞を用いた代謝活性測定法の開発
九州大学病院検査部

序4

Session C（循環器）
１．上腕骨近位端骨折に対する術前3D CT angiography
戸畑共立病院放射線科

内山

大治  …………  40

市山正子  …………  41

森川

渚  …………  41

２．日本人における遺伝性血栓症～新生児・小児と成人の比較～九州大学大学院医学研究院成長発達医学／福岡市立こども病院
３．一般住民における血清 Thrombospondin-2の臨床的意義－宇久町住民における横断的疫学調査の結果より－久留米大学医学部内科学講座心臓血管内科部門

４．高齢者に優しい低侵襲心臓手術「経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）」
九州大学病院心臓血管外科

園田

拓道  …………  42

５．血栓形成能解析システム T-TAS®を用いた新規抗凝固薬の抗血栓形成能の比較検討
福岡大学医学部心臓・血管内科学

井手元良彰  ………  42

６．２型糖尿病患者における DPP4阻害薬シタグリプチンの冠動脈プラーク退縮効果
福岡大学医学部心臓・血管内科学

加藤悠太  …………  43

７．心血管疾患を有する患者における３ヶ月間の心臓リハビリテーションと受診間血圧変動の改善効果について
福岡大学医学部心臓・血管内科学

石田紀久  …………  43

研修医 Session
１．致死性の急速進行性間質性肺障害を呈する抗 MDA5抗体陽性皮膚筋炎のプライマリーケアに関する提言（症例報告）
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門

藤本京子  …………  44

２．慢性閉塞性肺疾患（COPD）の mMRCスケールは予後予測因子になるか？
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門

矢野

千葉  …………  44

３．抗 LGI-1抗体陽性の辺縁系脳炎の診断における arterial spin labelingの有用性
福岡大学医学部神経内科学

犬塚梨沙  …………  45

４．骨粗鬆症性椎体骨折に対する治療戦略の検討～当科における手術治療の変遷から～
久留米大学医学部整形外科学教室

山木宏道  …………  45

角森大樹  …………  46

５．塞栓源の診断に苦慮した冠動脈血栓由来急性心筋梗塞の１例
産業医科大学病院循環器内科・腎臓内科

６．肝細胞癌の多発肺転移に対し sorafenibが著効し CRとなった一例
久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門

森山

悦子  …………  46

温麟太郎  …………  47

７．当科における Nivolumab使用の現状
福岡大学医学部呼吸器内科

序5シンポジウム

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

１．失明につながる病気の治療最前線
九州大学大学院医学研究院眼科学分野教授

園田康平  …………  51

白濵

正博  …………  60

２．骨折外傷に対する最新の治療法と治療体制
久留米大学医学部整形外科学講座骨折外傷担当教授
３．直腸癌診療の現状と展望
福岡大学医学部消化器外科教授

長谷川

傑  …………  73

４．肺がんの治療の進歩
産業医科大学医学部第２外科学講座教授

田中

文啓  …………  81

白石

恒明  …………  90

５．インフルエンザ最新の動向
福岡県内科医会副会長／医療法人白石医院院長

総合討論  ……………………………………………………………………………………………  98

特別講演
・日本医師会の医療政策

日本医師会会長

横倉義武   ……………………………  105

ポスター優秀賞
第９回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者   …………………………………………  123

編集後記

序6

挨

拶

序7

会 頭 挨 拶
福岡県医師会会長 松田

峻一良

皆さん、おはようございます。朝方少し雨が降っておりましたが、止んでよかったなと思います。何年か前は大雪で開催が危ぶまれた年もありましたが、今日は大勢ご出席いただきまして、本当にありがとうございます。
この福岡県医学会総会は、勤務医、開業医、診療科など、立場によって医師が分断されることなく、地域医療を担う全ての医師が一致団結して福岡県の医療向上のためにともに学び、ともに行動し、さらに全国に発信できるきっかけになればとの思いから立ち上げたものであります。お陰様で第９回目になります。毎年毎年、充実して回を重ねていけることを大変嬉しく思っております。
今年度の医学会は、学会長を九州大学の住本英樹医学部長にお引き受けいただきました。そして準備委員長を福岡ブロックの長柄均先生にお願いいたしました。企画運営にご尽力いただきました各大学の医学部長をはじめ、専門医会、各医師会の準備委員の先生方に心からお礼申し上げます。また、本日は各大学から医学生・研修医の皆様にもご出席いただいております。日曜日の貴重なお時間です
が、お集まりいただきましてありがとうございます。
また、本学会では地域医療に密着した優れた論文・発表に対して、福岡県医学会賞を設けております。今年は、医学会賞に15編、そして、ポスターセッションに29題の応募をいただきました。ポスター
セッションは、一昨年から新たに研修医の先生方の部門を設置しております。今年は７題の応募をいただいております。
この後、医学会賞の表彰式と受賞された先生方にご講演をいただきます。お昼の時間にはポスター
セッションを行いますので、皆さんどうぞご参加いただきますようお願い申し上げます。また、これが研究と現場とのかけ橋になればと思っております。
さて、昨年４月に発生しました熊本地震につきましては、皆様のご協力で、福岡県医師会から日本医師会災害チームＪＭＡＴとして、県内で30チーム153名の方々を被災地に派遣することができました。皆さんの多大なるご支援に心から感謝申し上げます。
まだまだ復興復旧の途中ですが、昨日、熊本県医師会に行ってまいりまして、そこで聞いたお話です。谷村新司さんが老人ホームを訪問したそうです。皆さん、我々より上の年代ですからファンの方が非常に多いんですね。みんなで歌ったりして大いに盛り上がったそうです。そして最後にみんなで
もう１曲歌おうということになって、何を選んだかというと「いい日旅立ち」だったそうです。老人ホームだから毎日誰か旅立つ、その歌はやめたほうがいいよと。本当だったら雰囲気が非常に悪くなるはずが大笑いになったそうです。気持ちの上では皆さん非常に明るくなってこられて、復興の兆しが見えていると熊本県医師会長はお感じになったそうです。
しかしながら、熊本地震を検証しますと、様々な問題が浮き彫りとなりました。福岡県医師会で検証を行ったところ、情報の一元化、共有化が最も重要だろうと考えましたので、災害医療コーディネー
ター等をつくることによって体制の見直しを行っております。現在、福岡県医師会災害医療プログラ
ムカテゴリーⅡの作成を進めております。
また、地域医療構想では、先日、パブリックコメントが締め切られました。いよいよ策定の最終段
階に入ります。３月に行われます医療審議会でこの構想案が審議され、発表されることとなります。
これを策定するに当たって、各地域、各々の医療機関で意見交換会を行っていただきました。その中で、高齢化により増大する医療需要への対応、医師・医療従事者の高齢化、医療従事者の確保、在宅医療を行う医師・医療機関の確保等、様々な課題が出てまいりました。各調整会議で議論の上、構想−1−

1

案を練っていただきました。そしてまた、構想が発表されて、その後、各調整会議で常に議論をしていただいて、いい地域医療提供体制をつくって頂かなくてはなりません。
また、2025年の医療提供体制構築を見据えた今後の地域医療の根幹をなす計画とも言われております第７次医療計画にも、この構想の道筋を具体的に記載していくことになりますので、どうぞよろし
くお願いいたします。
それから、皆さん、とびうめネットをご存知でしょうか。医師会員は大体知っていると思うのですが、平成26年度から、とびうめネットという福岡県医師会診療情報ネットワークを県内全域で展開しております。現在、日本医師会との協同研究をその中で行っております。これは医療機関同士を密接につなげることで、結果的には健診情報、介護情報などの県民一人一人の医療情報等を集約する情報基盤の整備を行うもので、福岡県医師会は出来るだけ早急に行いたいと思っておりますので、どうぞご協力をお願い申し上げます。
今後もしっかりとした医療ビジョンを策定、実行するために、引き続き、各医師会、県行政、関係各位と密接に連携・協議しながら、様々な問題に取り組んでまいります。医学会の発展を一つの柱と考え、関係の皆様と心を一つにして取り組んでまいりたいと思っておりますので、ご協力をお願い申し上げます。
本日は、どうぞよろしくお願いいたします。

−2−2

学 会 長 挨 拶
九州大学医学部長 住

本

英

樹

皆様、おはようございます。今回の福岡県医学会総会の学会長を務めております九州大学の住本でございます。
本日は足元の悪い中、第９回福岡県医学会総会にご参加いただきまして、誠にありがとうございます。無事、本日を迎えることができましたのは、本総会の会頭でもあり福岡県医師会会長の松田峻一良先生、並びに福岡県医師会の理事の先生方、そして、福岡県医師会のスタッフの皆様のご尽力の賜物であります。この場を借りまして心より御礼申し上げます。
また、本総会の準備にあたりましては、準備委員会委員長をお務めいただいた福岡市医師会会長の長柄均先生、並びに次期学会長を務められます久留米大学の内村直尚医学部長、福岡大学の朔啓二郎
医学部長、産業医科大学の川本俊弘医学部長、また、本日、総合司会を務めておられます田中眞紀理
事をはじめとする準備委員の先生方に多大なご尽力をいただきました。改めて深く御礼申し上げます。
本日は、まず福岡県医学会賞の表彰と受賞者講演がございます。続きまして、次期学会長であります内村先生のご挨拶の後、「地域医療に役立つ最新の医療」というテーマでポスターセッションを行います。県内４大学医学部及び県の医師会の先生方から多くの演題を出していただきまして、29題の発表がなされます。優秀な発表に対しましては、ポスター優秀賞が与えられることになっております。
続きまして、シンポジウムでは、同様に「地域医療に役立つ最新の医療」というテーマのもと、４大学及び県内科医会代表の都合５名の先生方にご講演をしていただきます。
そして、本日の特別講演では、日本医師会会長であり、本年は世界医師会会長にご就任される横倉義武先生に「日本医師会の医療政策」というタイトルでご講演していただきます。横倉先生におかれましては、極めてご多忙な中にもかかわらず、福岡県の医師、医療従事者、医学研究者のためにご高配くださいました。心より御礼申し上げます。
医学・医療を取り巻く環境は年々厳しくなる一方であります。しかし、このようなときにこそ、じっ
くりと腰を据え、お互いの顔が見える関係をしっかりと築いていくことが大事だと信じております。
そのような機会を与えてくれる重要な集いの一つがこの福岡県医学会総会であると思います。これからの医療・医学について、ここで大いに語り、自由闊達に議論し、新たな絆をつくっていただきたいと考えております。
本日はどうかよろしくお願いいたします。

−3−3

福岡県医学会賞受賞者講演5背景ですけれども、皆さんご存じのとおり、

特 別 賞

急性心筋梗塞は多くの場合がプラークの破綻、「冠動脈塞栓症による急性心筋梗
塞の臨床的特徴とその長期予後」

田龍

す。そして、その４～７％の一部に非動脈硬化性の要因で起こるものがあると昔から言われておりました。冠動脈塞栓症は、その特殊な病態

久留米大学医学部
内科学講座心臓・血管内科部門
助教

柴

いわゆるプラークラプチャーによる心筋梗塞での代表的なものの一つです。冠動脈の外で生じた血栓が冠動脈を突然閉塞して起きる AMIで宏す。診断が非常に難しく、明確な診断基準はこれまで存在しませんでした。最後の大規模な報告は、1970年代の剖検例で、それ以後はほとん
ど大規模な研究が行われておりません。

冠動脈塞栓症による
急性心筋梗塞の臨床的特徴と
その長期予後

一方、高齢化社会の進展によって、皆さんご存じのとおり、心房細動の有病率は非常に増加しております。それに伴って生じる全身への血Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction
Attributable to Coronary Artery Embolism

栓塞栓症の予防が非常に重要なトピックとして知られております。今回、2001年１月～ 2013

 久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門

柴田 龍宏

年12月に国立循環器病研究センターに入院した

平成年月日
第回福岡県医学会総会

心筋梗塞患者連続2,135例を後ろ向きに調査しております。
以下、冠動脈塞栓症のことを CEと訳します。

皆さん、おはようございます。この度はこの冠動脈造影所見や血栓病理像、その他いろいろような貴重な機会をいただきまして、福岡県医

な画像の所見等を総合して、NCVC criteriaとい師会長の松田先生、今回の医学会長の住本先生

う名前の診断基準に基づいて診断しております。

を始めとして、福岡県医師会関係者の方々に心より御礼申し上げます。

年～年に入院した$0,患者連続例

さて、今回の論文の研究内容について、時間

除外例 Q  心筋梗塞の既往3&,や&$%*の既往 狭心症60, の関係もありますので核となる部分だけに絞っ
新規発症の$0,患者例

て発表させていただきます。タイトルは「冠動NCVC Criteria for CE

脈塞栓症による急性心筋梗塞の臨床的特徴とそ
CE (n=52), 2.9%の長期予後」です。

Definite CE (n=32)

Non-CE (n=1,724), 97.1%

Probable CE (n=20)

背景

 急性心筋梗塞症（$0,）の原因のうち、が非動脈硬化性であると言われている。 Waller BF. Cardiovascular clinics. 1989;20:29-104
 冠動脈塞栓症 &RURQDU\DUWHU\(PEROLVP&( は、冠動脈外で生じた血栓が冠動脈を閉塞して生じる$0,であるが、診断が難しい上に明確な診断基準が存在せず、これまで詳細な病態は不明であった。
 高齢化社会の進行に伴って心房細動（$)）の有病率が増加しており、それに伴って生じる全身への血栓塞栓症の予防が重要視されている。

Shibata T, et al. Circulation 2015;132:241-250.

こちらの図が研究のフローになります。
2,135例の AMI患者のうち、冠動脈疾患の既往や治療歴のある359例を除いた新規発症の方法

AMI患者1,776例を対象としております。これ 年１月～年月に国立循環器病研究センターへ入院した、$0,患者連続例を後ろ向きに調査した。
 &(は冠動脈造影所見や血栓病理像、その他の画像所見等からなる基準 1&9&FULWHULD に基づいて診断した。

を NCVC criteriaにかけました。その中で得られたのが、CEは2.9％、新規発症の AMIにおい

Shibata T, et al. Circulation 2015;132:241-250.

て占めるという結果でした。

−7−

7

まり、この30年間で疾病構造が変わってきて、
Coronary Embolismの原因が心房細動に移って&(とQRQ&($0,の臨床的特徴の比較
年齢\
男性
高血圧
糖尿病
脂質異常症
喫煙歴
肥満(BMI ≥ 25)心房細動67(0,
3HDN&.8,//HIWYHQWULFXODU()
日以内死亡㻌CE(n = 52)
66 ± 1431 (60%)25 (48%)4 (8%)
16 (31%)27 (52 
8 (15%)
38 (73%)34 (65%)2,210 ± 2,379
46 ± 14
3 (6%)
㻌

non-CE(n = 1,724)
68 ± 121,229 (71%)
1,155 (67%)
692 (40%)936 (54%)
1,226 (71%)
484 (28%)
116 (7%)
1,371 (80%)
3,158 ± 4,013
45 ± 1055 (3%)
㻌きたと考えられます。

p Value
0.338
0.087
0.007
<0.001
0.001
0.005
0.058
<0.001
0.023
0.013
0.920
0.240
㻌

&(患者の長期予後の検討
QRQ&($0,群との比較 
全死亡

心臓死

HR 3.82; 95% CI, 2.06-6.48; p<0.001

HR 5.39; 95% CI, 2.38-10.6; p<0.001

Shibata T, et al. Circulation 2015;132:241-250.

CEと non-CE、いわゆる一般的なプラークラ
プチャーによる AMIですけれども、その臨床

Shibata T, et al. Circulation 2015;132:241-250.

的特徴を比較したのが、こちらの資料になります。

こちらのグラフは、CEと non-CE群との予後

年齢・性別はほとんど変わりありません。いの比較です。青線が Non-CE、赤線が CEにな

わゆる coronary risk factorと言われている動ります。ご覧の通り、圧倒的な予後の差が、全脈硬化因子が、この Coronary Embolism群は死亡においても心臓死においても見られます。

有意に低い、少ないということが分かりました。

これは、平均フォローアップ期間は49カ月、フォその一方で、心房細動の有病率が圧倒的に高い

ローアップ率94％でのデータになります。両者ということが分かりました。STEMIがやはりの バ ッ ク グ ラ ウ ン ド を そ ろ え る た め に、

プラークラプチャーのほうが多い、Peak CKはpropensity score matchingを し た 後 に 比 較 すCE群のほうが低いという結果になっておりま

ると、こちらにお示ししている hazard ratioよす。EFに両者の差はなくて、30日以内の短期

りさらに高い hazard ratioをたたき出す、圧倒

指標での死亡状況も特に有意差はありませんで的に予後に差があるということが分かりました。

した。

スライドの関係でこちらにはお示ししておりませんけれども、冠動脈塞栓の再発を一部に認&(とQRQ&($0,の臨床的特徴の比較
CE
non-CE(n = 52)(n = 1,724)
年齢\
66 ± 1468 ± 12(n = 52)
基礎心疾患男性
31 (60%) CE 1,229
(71%)
高血圧
25 (48%)(67%)
心房細動
381,155(73%)
糖尿病
4 (8%)
692 (40%)
心筋症
13 (25%)脂質異常症
16 (31%)936 (54%)
喫煙歴
弁膜症性心疾患27 (52  8 (15%)
1,226 (71%)
肥満(BMI ≥ 25)8 (15%)
484 (28%)
悪性腫瘍
5
(10%)
心房細動
38 (73%)116 (7%)
感染性心内膜炎2(4%)
67(0,
34 (65%)
1,371 (80%)
3HDN&.8,/
2,210
2,379
3,158
±
± 4,013
奇異性塞栓症
2 (4%)/HIWYHQWULFXODU()
46 ± 1445 ± 10
日以内死亡
3 (6%)
55 (3%)㻌㻌㻌

めておりまして、非常に注意すべき病態であることが分かりました。

p Value
0.338
0.087
0.007
<0.001
0.001
0.005
0.058
<0.001
0.023
0.013
0.920
0.240
㻌

結語
&(の発症原因として$)が最多であった。
長期予後の検討結果から、&(患者は$0,における予後不良なサブグループと考えられた。
 抗凝固治療を含めた慎重な経過観察が必要である。


Shibata T, et al. Circulation 2015;132:241-250.

CEを起こす原因について一つ注目してみた
いと思います。この資料は52例の検討になりま
Shibata T, et al. Circulation 2015;132:241-250.

す。心房細動が73％と最多の割合です。次いで心筋症、弁膜症と続きます。もともと 1970年

結語です。

代の報告では、最も多いのは感染性心内膜炎とCEの発症原因として AFが最多でした。長期言われておりました。その次が弁膜症性心疾患、予後の検討結果から、CE患者は AMIにおけるつまりリウマチ性の弁膜症がその次でした。つ

予後不良なサブグループと考えられます。抗凝−8−8固療法が結局のところは治療選択になりますけ
れども、予後が非常に悪いので、慎重なフォロー
アップが必要と考えております。
以上になります。ご清聴ありがとうございま
した。

−9−

9

奨 励 賞

このときの体温は37℃。身体所見に異常はあり「開業小児科11年間の菌血症例
からのヒブワクチンと７価肺炎球菌ワクチンの有効性」

期です。私は腹部所見がある場合は、ほとんどませんでした。この時期はノロウイルスの流行
エコーで腹部を診ていますが、このときはノロ
ウイルス胃腸炎に特徴的な小腸の拡張所見がなく変だと思いました。それで血液検査をしますと、 白 血 球 が27,000/μ l， Ｃ Ｒ Ｐ3.3mg/ml。
CRP値がやや高値ですが発熱からの時間が短い

ふかざわ医院院長

深澤ため評価できませんが白血球が非常に高い。や満

はり細菌感染も否定できません。連休前ということもあり、血液培養施行後、セフォタックス
を静注しました。念のために午後に再診させて、再度、セフォタックスの静注を行いました。

㻌

翌日の土曜日が祝日であるため、紹介状を書

福岡県医学会総会 2017.2.5

いて土曜日の急患センターの受診を指示して帰11年間の菌血症118例による宅させました。しかし、翌日には解熱したため

ヒブワクチンと7価肺炎球菌ワクチンの有効性
日本小児科学会誌

119巻3号

ふかざわ小児科

573～580 （2015年）

福岡市

保護者は子どもさんを急患センターに連れて行かず、そのまま経過を見られたようです。そし深澤 満て、土曜日の夕方から再度40℃の熱が出たため、やっと日曜日に急患センターを受診されました。
この時点で髄膜刺激症状が認められたため、福大病院に髄膜炎として転送され入院となったそうです。

福岡市で開業しております深澤と申します。

私が連休明けの月曜日に診療所に行きますと、貴重な機会をお与えいただき、誠にありがとうございます。今日は、ヒブワクチン、それから「お前の診療ミスで、うちの娘は髄膜炎を発症

肺炎球菌ワクチンに関してお話をさせていただ

してしまった。裁判にする。」という恐ろしいきます。

電話がかかってきてきました。
後日、当院の血液と福大病院の髄液から、それぞれインフルエンザ菌ｂ型、いわゆるヒブがそもそもの始まり ２００２年の症例㻌 ２歳１ヵ月の女児㻌 ２連休の前日に受診㻌検出され、ヒブによる細菌性髄膜炎だったこと

11/21（木） 夕方 38.0℃の発熱． 深夜に嘔吐．
11/22（金） 8：00 AM 当院受診．㻌 37.0℃．身体所見に異常なし．
㻌 㻌 㻌 㻌 流行中のノロウイルス胃腸炎を疑うが腹部エコーは正常．
㻌 㻌 㻌 WBC 2,7000/μl (好中球 84％）． CRP 3.3mg/dl．
㻌 㻌 㻌 㻌 細菌感染も否定できず連休前でもあり，血液培養施行後 CTX 0.5g のDIV．
㻌 㻌 㻌 2：00 PM 再診（指示）．37.7℃．CTX 0.5g のDIV. AMPC 60mg/kg の処方．
㻌 㻌 㻌 㻌 翌日の急患センターの受診を指示し，添書を持たせる．
11/23（土） 解熱したため急患センターを受診せず．夕方より 40℃の発熱
11/24（日) 急患センターを受診．㻌 髄膜刺激症状を認め福岡大学病院に転送．
11/25(月)㻌 両親から髄膜炎を見落とした．裁判にするとの電話が入る．

が確認されました。そして、最終的には硬膜下血腫を合併され、多少の後遺症が残っていると聞いております。
この症例で注目されるのは、熱がそれほど高㻌 㻌 㻌 㻌 後日，当院の血液および福大病院での髄液よりインフルエンザ菌b型を検出．
㻌 㻌 㻌 㻌 硬膜下水腫の合併症が残る.

くなく、初診時は37℃だったことです。また、＊最高体温が 38℃，来院時は37℃であったが，来院時には菌血症であった．

髄膜炎の発症の前（菌血症のとき）に２回も抗＊CTXの2回のDIVでも，Hibの菌血症から髄膜炎の発症を防げなかった．

菌薬の静脈内投与を行っても髄膜炎発症を防げ
そもそもの始まりは、2002年の11月です。２
歳１カ月の女児が、ちょうど連休前に来院されました。前日から38℃の熱がありましたが、決して高熱ではありません。深夜に嘔吐があり、翌日の金曜日の朝８時に当院を受診されました。
− 10 −

10なかったということです。これには私もかなりショックを受けました。

ての肺炎球菌に対応しているわけではないことがヒブワクチンと異なる点です。

小児の菌血症・小児の侵襲性細菌感染症のなかで最も頻度の高い．
・多くは発熱以外の症状に乏しい．

当院の菌血症の調査方法

・合併症のない菌血症は潜在性菌血症（occult bacteremia）と診断される．

・無治療の場合 20％程度が細菌性髄膜炎等の重篤な疾患へ移行．

調査期間
2002年10月～2015年12月

・主な起炎菌はインフルエンザ菌b型（ヒブ・Hib）と肺炎球菌の2菌種．

・2011年 3月

・2002年の時点では国内での報告はなく，疾患概念も知られていなかった．

13年3か月間

Hib・7価肺炎球菌ワクチンの公費助成（福岡市）

・2013年 4月 Hib・7価肺炎球菌ワクチンの定期接種化
・2013年 11月 13価肺炎球菌ワクチンの定期接種化

肺炎球菌の莢膜血清型
・肺炎球菌の莢膜血清型は現在93種が知られている．

血液培養の対象

・7価肺炎球菌ワクチン（PCV7）は7種の血清型に対応している．

① あるいは ② の症例① 感染病巣が不明で，Baraff の潜在性菌血症の診断基準を充たす症例

・13価肺炎球菌ワクチン（PCV13）は13種の血清型に対応している．

3歳未満，体温39℃以上，白血球数15,000/μl以上② 発熱があり気になる症例

当院の立地状況MRワクチンⅠ期（2006 年3月までは麻疹ワクチン）の調査期間中の子どもの侵襲性細菌感染症のなかで比較的多

年間接種数が400人前後で推移している福岡市の小児科単科の診療所

い菌血症について説明します。侵襲性細菌感染
性とは、通常は無菌である組織（血液、髄液、菌血症について、2002年当時、国内では疾患

関節液など）に菌が侵入している感染症のこと

概念もほとんど知られていませんでした。そこ

で、一般的な肺炎や尿路感染症は除外されます。

で、この症例を含めて菌血症についての調査をその中でも一番多い疾患が血液に菌が侵入して2002年10月から始めました。血液培養の対象者

いる菌血症です。多くは、発熱以外になんの症

は Baraffの基準に従い、感染病巣が不明な３歳状もありません。こういう発熱以外に明らかな未満の小児で、39℃以上の発熱があり、白血球症状（感冒症状や中耳炎症状は除く）のない菌

数が15,000/μ l以上としています。このほかに血症を潜在性菌血症（occult bacteremia）と診

発熱があり気になる児も含めています。この論断します。無治療の場合、20％程度が細菌性髄文自体は2015年12月までの13年間のまとめです

膜炎に移行するとされていてます。このようにが、その後も継続して行っています。この間に、菌血症はすべての侵襲性細菌感染症の始まりと2011年３月にヒブワクチンと７価肺炎球菌ワク

考えられています。菌血症の主な起炎菌はインチンの公費助成が開始され、全員が受けられるフルエンザ菌ｂ型（ヒブ）と肺炎球菌の２菌種ようになりました。そして、2013年４月からはです。

定期接種化され、2013年11月からは肺炎球菌ワ

インフルエンザ菌は、通常の上気道炎・下気クチンが７価のから13価に変わりました。

道炎でも検出されることが多い菌ですが、多く当院の立地状況ですが、麻疹ワクチン、麻疹・は莢膜を持たない非莢膜型で侵襲性は強くあり

風疹ワクチンⅠ期を年間400人程度行っている、ません。稀に莢膜を持つ株があり、a ～ｆまで

つまり、年間の出生数が400人を対象としていの６つの血清型に分けられます。この中で最もる小児科の単科の診療所です。

侵襲性が高いのが b型（Hib，ヒブ）で、侵襲性細菌感染症のほとんどがヒブ（Hib）で発症

菌血症症例数㻌（2013年末）しています。ヒブワクチンはこのヒブに対するワクチンですが、事実上侵襲性インフルエンザ
菌感染症の全てに対応しています。

肺炎球菌㻌 㻴㼕㼎20

㻴㼕㼎髄膜炎㻌 その他㻌

18
16
14
12

肺炎球菌は莢膜を持っていて93種類の莢膜血清型が知られています。小児の肺炎球菌ワクチ
ンは、７種類の血清型に対応した７価肺炎球菌
ワクチンが開発され、その後13種類の血清型に対応した13価肺炎球菌ワクチンが開発され現在定期接種として採用されています。しかし、全

発
症 10
数
8
㻌
6
4 㻌 3ヵ月間㻌 㻌 㻌
20㻌

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
PCV 7

Hib ワクチン結果です。ブルーが肺炎球菌の菌血症、黄色− 11 −

11

がヒブの菌血症、オレンジ色はヒブの髄膜炎をワクチンと肺炎球菌ワクチンの導入により、す起こした症例です。小さな単科の小児科に10年ばらしい効果がみられました。

ちょっとの間で、２年に１回程度、髄膜炎が発症していたわけです。これはやはり恐ろしい時

論文記載以降の肺炎球菌菌血症の発症数の変化
菌血症例数

代だったと思います。そして2011年からヒブワ
クチンと７価肺炎球菌ワクチンが導入され、菌血症の症例数が激減しました。

肺
炎

14
12

球 10
菌
菌

日本におけるワクチン導入前の5歳未満人口10万人あたりの菌血症・髄膜炎の年間発症数

6

症

4
2
0

接種者数から算出した当院が対象とする出生数 3,300人からの推測値

02～10 年の
平均

8

血
数

Ⅰ期（ 2002年10月～2010年12月）の麻疹ワクチン（MRⅠ期を含む）の4期毎の平均症例数

16

11 年

42.5 % 減少

71.3% 減少14～16 年の平均12～13 年の平均３ヵ月間

2002 03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

PCV 7

606.1 （95%CI： 493.3‐736.7）

33,336人

肺炎球菌菌血症* 436.3 （95%CI： 341.5‐549.3）

全菌血症

24,000人

Hib菌血症103.0 （95%CI： 60.0‐164.9）

5,665人

Hib髄膜炎**30.3 （95%CI：

1,667人

*9.8 ‐ 70.7）

15

16

PCV 13

ところが、その次のグラフはこの論文後のデータなんですけれども、ヒブに関してはその肺炎球菌ワクチン導入前の米国からの報告の 7倍まま消え去ってしまいました。しかし、肺炎球** 従来の日本の報告の 2～3倍で Hibワクチン導入前の欧米と同程度菌に関しては、再増が起こってきています。
71.3％の減少だったのが、最近は増えて40％程
当院は小さい診療所ですけれども、統計学的度の減少にとどまっています。このような肺炎な手法を用いれば、全国での発生数をある程度球菌ワクチンの導入後の肺炎球菌による侵襲性

推測できます。肺炎球菌の菌血症でいえば、全細菌感染症の減少後の再増は各国で報告されて国で年間24,000人ほど、ヒブの菌血症は5,000人います。際立って違うのは米国です。米国はずっ

以上、ヒブの髄膜炎は年間1,700人弱ぐらい発と減少が続いています。日本や諸外国での疫学症していることが推測できました。

調査で認められる再増はありません。
【結語】

ワクチン導入前後の菌血症の年間発症数㻌㻔2013年末）㻌
Hib・ヒブ菌血症：Hibワクチン導入直顔から消え去った。

㻌 肺炎球菌・肺炎球菌菌血症：

10

PCV7 導入2年目までに71％減少し，米国と同等の効果であった。

98PCV7導入4年目（PCV13導入時）から再増し，42％の減少に留まる。

7
6

米国ではワクチン効果が持続し，PCV13導入後は90％の減少が持続。

発
症 5
数 4
㻌 3

71.3 % 減少

・血清型置換：ワクチン導入後の血清型は，非ワクチン血清型である。

・肺炎球菌ワクチンの有効性の低下と保育園との関連：

2
10

菌血症例での保育園児の割合はワクチン導入前が35％，導入後が82％。

100 % 減少ワクチンの効果が長期に持続している米国には公的な保育園はない。
㻌 㻌 2002年から （8年間の平均）㻌 㻌 2011年

㻌 㻌 2012年から （2年間の平均）

稀な非ワクチン血清型菌が，集団生活で急速に拡散したと推測される。

PCV7

Hibワクチン次のグラフはヒブワクチンと７価肺炎球菌ワ結語です。ヒブ菌血症（髄膜炎を含む）例でクチン導入前、導入移行期、導入後での発症数

すけれども、ヒブワクチンの導入で完全に消えの平均をみたものです。ヒブは単一の菌であるました。これは髄膜炎として最も頻度が高い疾ため、ワクチンで完全に予防が可能で、ワクチ患なので非常にすばらしいことです。

ンの導入後には速やかに消失しました。７価の肺炎球菌菌血症は、７価の肺炎球菌の導入２

肺炎球菌ワクチンは、93種類もある全ての肺炎年後で70％以上減少し、出だしは米国と同等の球菌血清型に対応しているわけではありません

効果でした。しかし、その後に再増に転じて、が、頻度が高い菌種に対応しているため、70％

現在42％程度の減少にとどまっています。米国

強の減少効果がみられました。このようにヒブではワクチンの効果が持続していて、最近の報− 12 −

12

告でもやはり90％以上の減少が持続しています。
この理由は何なのでしょうか？当然、肺炎球菌の菌血症を起こしている症例での起炎菌はワ
クチン血清型ではなくなり、ワクチンに含まれない非ワクチン血清型の肺炎球菌で発症しています。これは、ワクチンの導入に伴う血清型置換と呼ばれています。当院で菌血症を起こした症例の背景について調べてみました。ワクチン
導入前は、菌血症を起こしたお子さんの保育園
児の割合は35％で、福岡市内の保育園に通われているお子さんの頻度とほぼ同じでした。しかし、ワクチン導入後は82％にはね上がっていました。つまり、現在、肺炎球菌菌血症に罹患されるお子さんのほとんどが保育園児だということです。
調べてみたのですが、米国には公的な保育園は存在しません。全て民間の保育園です。これは非常に高額なので、実際にはほとんど利用されていません。大多数はベビーシッターによる家庭内での保育です。肺炎球菌ワクチンの効果の持続にはこのように保育環境が関係していることが考えられます。集団生活をする児の頻度が高ければ、肺炎球菌ワクチンの効果が減少していくのではと推測しています。ワクチンの導入で、頻度の高いワクチン血清型の肺炎球菌が減少したのですが、本来は稀な非ワクチン血清型の肺炎球菌が集団生活の場で急速に拡散し、保育園児が感染しています。そういうことではないかと想像しています。
今後も、この調査をもう少し続けていく必要があると考えています。
ご清聴ありがとうございました。

− 13 −

13

奨 励 賞㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 FU-Registry
2003年～現在
登録数㻌 3012lesions / 2568 cases(2017年1月現在）「経皮的冠動脈形成術の臨床成績と各血糖降下剤の関連性についての検討」

Fu-Registry㻌 long term clinical outcomes(5 years follow up)
登録数㻌 1628cases（2017年1月現在）
複雑病変率㻌 61.5%
PCI手技成功率㻌 2039/2085㻌 （97.8%）㻌 㻌 2006年全国平均㻌 95.6%
手技後院内死亡㻌 3/2085（0.1%）（Cardiac death)㻌 2006年全国平均0.2%
手技後9ヶ月follow up 死亡㻌 29/2085（1.4%）（Cardiac death.突然死、詳細不明死も含む）

福岡大学病院
講師

池周而
当院で行っておりますカテーテル治療の結果をまとめた FU-Registryには現在3,000症例ぐらいが登録されているんですけれども、今回、この中から糖尿病関連の治療成績をまとめた結果

経皮的冠動脈形成術の臨床成績と各血糖降下剤の関連性についての検討を発表させていただきたいと思います。
FU-Registry

No. FUH10-1-08(09-105)
UMIN000005679

糖尿病とcoronary vessel disease

Amane Ike.
Department of Cardiology
Fukuoka University Medical School

FU-Registry

福岡大学病院

FU-Registry

Back ground①
Framingham heart study

福大病院の池です。この度は栄誉ある賞をい

糖尿病を有すると、CVD risk: HR 女性:2.5㻌 男性: 2.4
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌
Death risk: HR㻌 女性:2.2㻌 男性: 1.7

ただきまして、ありがとうございます。

㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌Arch.Intern Med.3007 167:1145-1151

糖尿病は、coronary vessel disease、いわゆる心臓血管病のリスクになります。

− 14 −

14

Back ground②

FU-RegistryFU-Registry

HDLを標的とした治療は認知症のターゲットにもなる
The DM patients
undergoing
percutaneous coronary intervention (PCI) are more likely to develop stentrestenosis as well as major adverse cardiovascular events (MACEs), and have poorer clinical outcomesthan the non-DM patients undergoing PCI .

㻌

HDL を標的とした治療は認知症のターゲットにもなる〇PCI was performed
during the period from January, 2003 to July, 2011
in the Fukuoka University Hospital, Fukuoka University Chikushi Hospital and Hakujuji Hospital.
〇The average period of follow-up was 300 days, clinical follow-up was carried out on all cases.

㻌㻌 㻌 (%)
㻟㻜

*

㻞㻡

*

㻰㻹㻔㻙㻕

㻰㻹㻔㻗㻕

1939 cases (2359lesions)(Fu Registry)(855patients) (835patients)

㻞㻜

Patients selection

糖尿病患者のみを抽出
ACS、維持透析の患者は除外。

*

㻝㻡698 cases (851lesions)㻝㻜㻜MACEs(+)

MACEs(-)

㻡㻹㻭㻯㻱㼟㼀㼍㼞㼓㼑㼠㻌㼘㼑㼟㼕㼛㼚㼞㼑㼢㼍㼟㼏㼡㼘㼍㼞㼕㼦㼍㼠㼕㼛㼚

㻹㻵

㻰㼑㼍㼠㼔

㻺㼛㼚㻙㼀㼍㼞㼓㼑㼠㻌㼂㼑㼟㼟㼑㼘㼞㼑㼢㼍㼟㼏㼡㼘㼍㼞㼕㼦㼍㼠㼕㼛㼚

MACEs was defined to include three outcomes: all deaths, myocardial infarction(MI) and target
lesion revascularization (TLR).

MACEs(-) group

MACEs(+) group546 cases (698lesions)

152 cases (153lesions)*= P<0.05

当院で PCI、いわゆる心臓治療、カテーテル

そして当院の FU-Registryの PCIの Registry

治療を行った糖尿病があるケースとないケース

からイベントが起きなかった分と起きた分、糖を比較した場合に、当然、糖尿病がある群の治

尿病だけを抽出して比較してみました。

療成績は悪いという結果でした。

FU-RegistryFU-Registry

Back ground④

How strong is association between DM and MACEs?

Back ground③

MACEs(+)group(1563patients) vs

5 years over follow up Clinical outcomes㻹㼡㼘㼠㼕㼢㼍㼞㼕㼍㼠㼑㻌㼘㼛㼓㼕㼟㼠㼕㼏㻌㼞㼑㼓㼞㼑㼟㼟㼕㼛㼚㻌㼍㼚㼍㼘㼥㼟㼕㼟〇㻌 ＤＭ（-）
〇㻌 DM(+)

MACEs free ratio

Log-rank test <0.0001

MACEs(-)group(376patients)

Univariate analysis
㻻㼐㼐㼟㻌㼞㼍㼠㼕㼛㻔㻥㻡㻑㻯㻵㻕㻌㻼㼢㼍㼘㼡㼑㻌

㻰㼕㼍㼎㼑㼠㼑㼟㻌㻝㻚㻡㻠㻔㻝㻚㻞㻞㻙㻝㻚㻥㻟㻕㻌㻜㻚㻜㻜㻜㻟㻌

㻴㼑㼙㼛㼐㼕㼍㼘㼥㼟㼕㼟㻌㻞㻚㻡㻥㻔㻝㻚㻣㻥㻙㻟㻚㻣㻜㻕㻌㻨㻜㻚㻜㻜㻝㻌

㻳㼑㼚㼐㼑㼞㻔㼙㼍㼘㼑㻕㻌㻝㻚㻢㻞㻔㻝㻚㻞㻞㻙㻞㻚㻝㻢㻕㻌㻜㻚㻜㻜㻜㻥㻌

㻼㼞㼕㼛㼞㻌㻹㻵㻌㻝㻚㻟㻤㻔㻝㻚㻜㻣㻙㻝㻚㻣㻡㻕㻌㻜㻚㻜㻝㻌㻼㼞㼕㼛㼞㻌㻯㻭㻮㻳㻌㻝㻚㻤㻡㻔㻝㻚㻝㻤㻙㻞㻚㻤㻠㻕㻌㻜㻚㻜㻜㻢㻌

㻼㼞㼕㼛㼞㻌㻼㻯㻵㻌㻝㻚㻡㻥㻔㻝㻚㻞㻣㻙㻝㻚㻥㻥㻕㻌㻌㻨㻜㻚㻜㻜㻜㻝㻌

㻭㻿㻻㻌㻞㻚㻜㻝㻔㻝㻚㻠㻟㻙㻞㻚㻤㻞㻕㻌㻨㻜㻚㻜㻜㻜㻝㻌
㻜㻚㻞㻡㻡㻌

㻰㼥㼟㼘㼕㼜㼕㼐㼑㼙㼕㼍㻌㻜㻚㻤㻣㻔㻜㻚㻢㻤㻙㻝㻚㻝㻝㻕㻌㻴㼥㼜㼑㼞㼠㼑㼚㼟㼕㼛㼚㻌㻜㻚㻤㻤㻔㻜㻚㻢㻣㻙㻝㻚㻝㻡㻕㻌㻜㻚㻟㻟㻠㻌

㻴㻰㻸㻌㻜㻚㻥㻤㻔㻜㻚㻥㻣㻙㻜㻚㻥㻥㻕㻌㻜㻚㻜㻜㻜㻤㻌

㻸㻰㻸㻌㻝㻚㻜㻜㻠㻔㻝㻚㻜㻜㻙㻝㻚㻜㻜㻣㻕㻌㻜㻚㻜㻟㻌

FU-Registry 㻹㼡㼘㼠㼕㼢㼍㼞㼕㼍㼠㼑㻌㼘㼛㼓㼕㼟㼠㼕㼏㻌㼞㼑㼓㼞㼑㼟㼟㼕㼛㼚㻌㼍㼚㼍㼘㼥㼟㼕㼟

これは長期成績を見ても、やはりこれだけ差

Patient backgroundがついてしまいます。

P value

FU-Registry

各血糖降下薬とMACEsの関連性

MACEｓーPCI後の主要心血管イベント。
心筋梗塞、全死亡、対象血管の再血行再建の３つと定義。

Lesion backgroundP value

Odds ratio(95%CI)

ACC. AHA lesion type B2+C

0.36

1.45 (0.67-3.29)

Calcification

0.98

1.01(0.40-2.34)

Drug eluting stent

0.08

0.94(0.87-1.01)

Odds ratio(95%CI)

Age

0.23

1.01 (0.99-1.04)

Gender0.37

1.29(0.74-2.34)

HbA1c

0.45

0.93(0.76-1.13)

Lesion reference(Pre procedural results)

0.04

0.44(0.18-0.96)

Hypertension

0.35

0.76(0.43-1.36)

MLD(post procedural results)

0.63

0.77(0.28-2.14)

LDL>0.0011.02(1.01-1.03)%DS(post procedural results)

0.69

0.99(0.96-1.03)

HDL

0.02

0.98(0.96-0.99)

Stent length

0.21

1.02(0.99-1.04)

ASO

0.01

2.29(1.20-4.36)

Hyperlipidemia

0.07

0.57(0.31-1.05)

Sulfonylurea

0.45

0.80(0.45-1.41)

Thiazolidine

0.07

2.12(1.00-4.29)

Insulin

0.003

2.31(1.34-3.99)

Biguanides

0.01

0.19(0.05-0.61)

αGI

0.46

1.24(0.69-2.16)

Statin0.32

1.36(0.75-2.51)

ARB

0.29

1.32(0.79-2.25)

結果です。
糖尿病が悪いのは先ほどお示しした通りなんですが、比較した場合、どうやらインシュリン

それでは、インシュリンも含めた糖尿病の各の使用が治療後のイベントに関与しているので血糖降下薬と治療成績の関連性にはどういったはないかということが浮き上がってきました。

ことがあるのか考えました。このときエンドポ
イントは、MACEsで心筋梗塞、全死亡、そして対象血管の血行再建の３つと定義しました。

− 15 −

15

FU-RegistryFU-Registry

Medication●PCIを行った糖尿病患者を、平均300日間のfollow up中に発生したMACEの有無で2群に分け比較。
MACEs(-) group

糖尿病患者でInsulin使用症例群と、非使用症例群のMACE発生率の比較
Red = Insulin(+)
Black=Insulin(-)

MACEs(+)group

Medications for DM at procedure
Sulfonylurea（%）

32.1

Cumulative frequency of MACEs

Insulin(+)

P=0.005

24.7

αGI（%）

21.4

21.1

thiazolidine（%）

11.9

14.1

Insulin（%）

29.6

43.6‡

Biguanides（%）

8.2

2.8†

DPPⅣ-inhibitor（%）

8.7

Insulin(ｰ)2.6㻖

Medication for DM at follow up
Sulfonylurea（%）

32.7

αGI(%)

21.3

29.6
15.8

Tiazorigine(%)

13.3

13.6

Insulin(%)

20.4

38.9‡

Biguanides（%）

10.3

4.6㻖

DPPⅣ-inhibitor（%）

10.6

5.2㻖

P=0.01
Follow up period(days)㻼㻌㼢㼍㼘㼡㼑㻚㻌 㻨㻜㻚㻜㻡㻩㻖㻌 㻨㻜㻚㻜㻝㻩†㻌 㻨㻜㻚㻜㻜㻝㻩‡㻌
αGI, α-glucosidase inhibitor;

イベントが起きたときと起きなかったときを累積で見ても、インシュリン使用とインシュ比較した場合、どれぐらい血糖降下剤の使用率

リンを使用していない糖尿病では治療成績に差に差があるのかを見たのですが、やはりイベンがあります。

トが起きた群で明らかにインシュリンの使用率が高く、ビグアニドの使用率が低く、DPPⅣの使用率が低いことがわかりました。これは、PCIで心臓血管治療をしたときと、フォロー
アップをしたとき、両方、大体９ヶ月後なんですけれども、その時も同等の差がありました。

FU-Registry Insulinは動脈硬化を促進するのか？.

Insulinは、催動脈硬化作用と抗動脈硬化作用の両面を持ち合わせているが、抗動脈硬化作用は、基本的に正常な血管内皮機能を有する事が大前提。
抗動脈硬化作用（Atherosclerosis-suppressive effects）
血管内皮細胞でのNO産生機構の活性化。NOを介して血管弛緩や、血小板凝集抑制、
血管平滑筋増殖抑制。

催動脈硬化作用（Atherosclerosis-inducing effects）
交感神経の活性を介し、レニン-アンギオテンシン系、血小板活性の亢進、また直接的な
平滑筋細胞の増殖。

FU-Registry Multivariate logistic regression analysis〇またInsulin使用に伴い発生する大幅な血糖変動、低血糖も、血管内皮機能障害を引き起こすと考えられている。

In case multivariate logistic regression analysis was performed using only hypoglycemic agents.
Odds ratio

では、実際、インシュリンはどのぐらい動脈硬化を促進するのかということについて、色々と論文を見てみると、抗動脈硬化作用と催動脈硬化作用があって、心臓の血管に対して良い作
用と悪い作用とが綱引きしている状況にどうも
αGI, α-glucosidase inhibitor⑫

ありそうだということです。特に PCI、いわゆ

それで、血糖降下剤だけを抽出して多変量解る心臓の血管を治療した場合というのは、内皮析をかけたんですけれども、やはりインシュリ障害が起きますので、どうしても催動脈硬化作ンの使用というのは、どうも PCI後の治療成績

用の方が強く出てきているんじゃないかというに悪い影響を与えるんではないかということが仮説を立てました。

浮き彫りになってきました。

− 16 −

16

よくよく考えてみますと、厳格な血糖コント

CTOとInsulin.

FU-Registry

ロールで悪い作用があったというアコードトラ

CTO成功症例（395症例）のIDDMとNIDDM、No-DMのmortality、TRL 5yearsの比較。
（DES使用率76.2%）

イアルを、インシュリンで急激な血糖コント
ロールをしたということも考えると、やはり、
インシュリンと何か心臓血管イベントが関与しているのではと、疑わしいと思います。

CTO施行全症例（1742症例）の5 years mortalityのpredictorを調査した。
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻵㼚㼐㼑㼜㼑㼚㼐㼑㼚㼠㻌㼜㼞㼑㼐㼕㼏㼠㼛㼞㼟㻌㼛㼒㻌㼍㼘㼘㻙㼏㼍㼡㼟㼑㻌㼙㼛㼞㼠㼍㼘㼕㼠㼥㻌㻴㼍㼦㼍㼞㼐㻌㻾㼍㼠㼕㼛㻌㻥㻡㻑㻌㻯㼛㼚㼒㼕㼐㼑㼚㼏㼑㻌㻵㼚㼠㼑㼞㼢㼍㼘㻌
㻌㻌
㻌㻌
㻞㻚㻞㻡㻌
㻝㻚㻜㻠㻙㻠㻚㻤㻣㻌㻝㻚㻝㻌㻝㻚㻜㻢㻙㻝㻚㻝㻡㻌㻜㻚㻠㻠㻌㻜㻚㻞㻝㻙㻜㻚㻥㻟㻌
㻌㻌
㻌㻌
㻝㻚㻜㻣㻌
㻝㻚㻜㻠㻙㻝㻚㻝㻝㻌㻼㼞㼑㼐㼕㼏㼠㼛㼞㻌㻼㼍㼠㼕㼑㼚㼠㼟㻌㼣㼕㼠㼔㻌㻰㻹㻌㻌㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚㻙㼐㼑㼜㼑㼚㼐㼑㼚㼠㻌㻰㻹㻌㻌㻭㼓㼑㻌㻔㼜㼑㼞㻌㼥㼑㼍㼞㻕㻌㻌㻿㼡㼏㼏㼑㼟㼟㼒㼡㼘㻌㻼㻯㻵㻌㼛㼒㻌㻯㼀㻻㻌㻼㼍㼠㼕㼑㼚㼠㼟㻌㼣㼕㼠㼔㼛㼡㼠㻌㻰㻹㻌㻌㻭㼓㼑㻌㻔㼜㼑㼞㻌㼥㼑㼍㼞㻕㻌㻌㻸㼑㼒㼠㻌㼢㼑㼚㼠㼞㼕㼏㼡㼘㼍㼞㻌㼑㼖㼑㼏㼠㼕㼛㼚㻌㼒㼞㼍㼏㼠㼕㼛㼚㻌㻔㼜㼑㼞㻌㻝㻜㻑㻕㻌㻜㻚㻥㻡㻌㻜㻚㻥㻟㻙㻜㻚㻥㻤㻌

FU-Registry㼜㻌㼂㼍㼘㼡㼑㻌
㻌㻌㻜㻚㻜㻠㻌㻨㻜㻚㻜㻝㻌
㻜㻚㻜㻟㻌㻌㻌㻨㻜㻚㻜㻝㻌
㻨㻜㻚㻜㻝㻌

〇逆に高血糖状態も、内皮障害、酸化ストレスを産生する刺激因子であり、酸化ストレスは、炎症過程でできるプラークの形成をさらに促進する。

Am J Cardiol 2011;108:924 –931

海外の論文でも、PCIの治療成績とインシュリンが関与しているというのは、多く報告されよって、低血糖・インスリンによる動脈硬化の進行を防ぎながら、ています。そのうちの一つを示します。
FU-Registry

血糖変動の振れ幅を少なくし、高血糖状態の改善に努める必要がある。

Stent thrombosisとInsulin.

㻴㻻㻾㻵㼆㻻㻺㻙㻭㻹㻵、㻭㻯㼁㻵㼀㼅㻔㻭㼏㼡㼠㼑㻌㻯㼍㼠㼔㼑㼠㼑㼞㼕㼦㼍㼠㼕㼛㼚㻌㼍㼚㼐㻌㼁㼞㼓㼑㼚㼠㻌㻵㼚㼠㼑㼞㼢㼑㼚㼠㼕㼛㼚㻌㼀㼞㼕㼍㼓㼑㻌㻿㼠㼞㼍㼠㼑㼓㼥㻕の㼟㼡㼎解析。㻭㻯㻿患者㻢㻝㻟㻥症例の１年以内の㻿㼠㼑㼚㼠㻌㼀㼔㼞㼛㼙㼎㼛㼟㼕㼟発症の㼞㼕㼟㼗は何か調査した。（㻿㼠㼑㼚㼠は㻤㻜㻑が㻼㻱㻿、残りは㻮㻹㻿。㻕㻌

ただ、インシュリンを使わないと、高血糖状

㻌

態が維持されることになりますので、高血糖状㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻴㻾㻌㼛㼒㻌㻵㼚㼐㼑㼜㼑㼚㼐㼑㼚㼠㻌㻼㼞㼑㼐㼕㼏㼠㼛㼞㼟㻌㼛㼒㻌㻰㼑㼒㼕㼚㼕㼠㼑㻛㻼㼞㼛㼎㼍㼎㼘㼑㻌㻿㼀㻌㼕㼚㻌㼠㼔㼑㻌㻰㼑㼢㼑㼘㼛㼜㼙㼑㼚㼠㻌㻯㼛㼔㼛㼞㼠㻌㼂㼍㼞㼕㼍㼎㼘㼑㼟㻌㻴㻾㻌㻥㻡㻑㻌㻯㻵㻌

㼜㻌㼂㼍㼘㼡㼑㻌

㻮㼍㼟㼑㼘㼕㼚㼑㻌㼜㼘㼍㼠㼑㼘㼑㼠㻌㼏㼛㼡㼚㼠㻌㻝㻌㻝㻚㻜㻜㻙㻝㻚㻜㻝㻌㻜㻚㻜㻜㻡㻌

㻯㼡㼞㼞㼑㼚㼠㻌㼟㼙㼛㼗㼕㼚㼓㻌㻝㻚㻢㻠㻌㻝㻚㻝㻝㻙㻞㻚㻠㻟㻌㻜㻚㻜㻝㻌㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚㻙㼠㼞㼑㼍㼠㼑㼐㻌㼐㼕㼍㼎㼑㼠㼑㼟㻌㼙㼑㼘㼘㼕㼠㼡㼟㻌㻞㻚㻠㻝㻌㻝㻚㻟㻠㻙㻠㻚㻟㻢㻌㻜㻚㻜㻜㻠㻌

㻲㼕㼚㼍㼘㻌㼀㻵㻹㻵㻌㼒㼘㼛㼣㻌㼓㼞㼍㼐㼑㻌㻟㻌㻜㻚㻠㻥㻌㻜㻚㻞㻥㻙㻜㻚㻤㻟㻌㻜㻚㻜㻜㻤㻌
㻜㻚㻜㻟㻌㻴㼕㼟㼠㼛㼞㼥㻌㼛㼒㻌㻼㻯㻵㻌㻝㻚㻣㻌㻝㻚㻜㻢㻙㻞㻚㻣㻞㻌㻱㼍㼞㼘㼥㻌㻔㼜㼞㼑㻙㻼㻯㻵㻕㻌㼔㼑㼜㼍㼞㼕㼚㻌㼠㼔㼑㼞㼍㼜㼥㻌㻜㻚㻢㻟㻌㻜㻚㻠㻟㻙㻜㻚㻥㻟㻌㻭㼚㼑㼡㼞㼥㼟㼙㻌㼛㼞㻌㼡㼘㼏㼑㼞㼍㼠㼕㼛㼚㻌㻞㻚㻝㻤㻌㻝㻚㻞㻝㻙㻟㻚㻥㻟㻌㻜㻚㻜㻝㻌㻮㼍㼟㼑㼘㼕㼚㼑㻌㼀㻵㻹㻵㻌㼒㼘㼛㼣㻌㼓㼞㼍㼐㼑㻌㻜㻛㻝㻌㻞㻚㻟㻢㻌㻝㻚㻡㻝㻙㻟㻚㻣㻜㻌㻜㻚㻜㻜㻜㻞㻌

㻺㼡㼙㼎㼑㼞㻌㼛㼒㻌㼢㼑㼟㼟㼑㼘㼟㻌㼠㼞㼑㼍㼠㼑㼐㻌㻝㻚㻣㻡㻌㻝㻚㻜㻡㻙㻞㻚㻥㻝㻌㻜㻚㻜㻟㻌㼀㼥㼜㼑㻌㼛㼒㻌㼍㼏㼡㼠㼑㻌㼏㼛㼞㼛㼚㼍㼞㼥㻌㼟㼥㼚㼐㼞㼛㼙㼑㻌㻝㻚㻟㻥㻌㻝㻚㻜㻤㻙㻝㻚㻤㻜㻌

㻜㻚㻜㻝㻌

㻌
態自体も、当然、動脈硬化に対する促進作用があるということです。

㻜㻚㻜㻞㻌

FU-Registry
Association of insulin with MACEs by a value of HbA1c

JACC Cardiovasc Interv. 2012 Nov;5(11):1097-105. doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.012.

<Risk ratio>

他にも、Stent thrombosis、これは起きたらpositive correlation

㻡

致死的なんですけれども、それにもどうもイン㻠

シュリンを使用している糖尿病が関与していま

㻟

す。

㻞

FU-Registry

でも、Insulinを使わないと･･･

2.92

negative correlation

3.23

1.68

㻝

厳格なBSコントロールの効果を見た大規模臨床study

0.83
㻜

<6.5

6.5-7.5

7.5-8.5＜HbA1c＞

8.5-9.5

0.66

≧9.5
⑬

では、どれぐらいの高血糖だとインシュリンの良い作用が出て、どれぐらい血糖がコントロールされると逆にインシュリンの悪い効果が出るのでしょうか。それを HbA1cで層別化して当たりをつけてみました。これで見ると、８のラインぐらいから上はどうもインシュリンの使用がリスクになって、9.5以上、8.5 ～ 9.5ぐ
らいの間であればインシュリンを使うと、いわゆる MACEsが抑制されるということがわかりました。

− 17 −

17

FU-Registry

Conclusion①

㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚は、㻼㻯㻵施行症例の中長期的㼏㼘㼕㼚㼕㼏㼍㼘㻌㼛㼡㼠㼏㼛㼙㼑㼟に不利益であるが、高血糖状態が続く事の方がより、㼔㼕㼓㼔㻌㼞㼕㼟㼗な状態である。㻌
㻌㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚が㼏㼘㼕㼚㼕㼏㼍㼘㻌㼛㼡㼠㼏㼛㼙㼑㼟に不利益となる境界は、㻴㼎㻭㻝㼏で言えば、㻤㻑前後だと考えられるが、更なる検討が必要である。㻌

㻌

結果です。
インシュリンは PCI施行症例の中長期的な治療成績に不利益であるけれども、高血糖が続くことのほうがよりハイリスクな状態であると考えられます。そして、インシュリンが clinicaloutcomesに不利益となる境界は、HbA1cでは８前後だと考えられるのですが、ここは更なる検討が必要であると考えています。
FU-Registry

Conclusion②

㻌㻯㻾㻱㻰㻵㼀㻌 㼠㼞㼕㼍㼘㻔㻞㻜㻝㻞年）では日本人の㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚導入時の平均㻴㼎㻭㻝㼏は
㻝㻜㻚㻝％と報告され、㼕㼚㼟㼡㼘㼕㼚導入までの平均糖尿病罹患期間は㻝㻝年と報告された。㻌㻌
しかし、ここ数年は、㻮㻻㼀療法（㻮㼍㼟㼍㼘㻌㻿㼡㼜㼜㼛㼞㼠㼑㼐㻌㻻㼞㼍㼘㻌㼀㼔㼑㼞㼍㼜㼥）や㻻㻾㻵㻳㻵㻺㻌㼠㼞㼕㼍㼘の影響で、㻰㻹㻌㼏㼛㼚㼠㼞㼛㼘が悪ければ、㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚を早期導入
し、㻮㻿㻌 㼏㼛㼚㼠㼞㼛㼘を是正し、早期に㻵㼚㼟㼡㼘㼕㼚から離脱する方針が多くとられるようになった。㻌
㻌
これは、㻼㻯㻵の治療成績改善という視点からも理に適っているといえる。㻌㻌

CREDIT trialでは、日本人のインシュリンの導入の時期は大体10.1と報告されているんですけれども、もう少し早く導入してもいいん
じゃないかと思います。ここ数年は BOT療法や ORIGIN trialの影響で、コントロールが悪ければ早く導入するというようなことが行われていますし、そして、コントロールができればインシュリンを早期に離脱することも方針としてとられるようになってきていますので、これは心臓カテーテルの治療成績の改善という視点から見ても、理に適っているのではないかと考えました。
以上です。ありがとうございました。

− 18 −

18

奨 励 賞

慢性腎臓病 &.' 患者の心血管イベント
過去の研究で、&.'患者では心血管イベントや冠動脈インターベンショ「中期および晩期慢性腎臓病ではPCI施行後に非責任冠動脈プラークが進展する：血管内超音波およびIntegrated backscatter
血管内超音波を用いた検討」

ン（3&,）後の再狭窄が多いことが報告されている。

心血管イベントの発生頻度

(/100人・年）

Q (VWLPDWHG*)5 POPLQP 

産業医科大学第２内科学

樫

山

国

*R$6ƈƗŃƄƏ1(QJO-0HG

宣

皆さんもご存じのように、CKD患者の死因の第１位は心血管疾患ということになっています。これまでの研究で、CKD患者では心血管イベントや冠動脈インターベーション後の再狭窄が多いことが示されています。このような心血管イベントというのは、動脈硬化の果てに形

中期及び晩期慢性腎臓病では3&,施行

成された冠動脈の内膜肥厚、つまりプラークが後に非責任冠動脈プラークが進展する

破綻することで発生すると言われております。

：血管内超音波および,QWHJUDWHGEDFNVFDWWHU
血管内超音波を用いた検討

慢性腎臓病(CKD)患者の心血管イベント
過去の研究で、CKD患者では心血管イベントや冠動脈インターベンション

産業医科大学 第２内科学
樫山国宣（PCI）後の再狭窄が多いことが報告されている。

⼼⾎管イベントの発⽣頻度(/100人・年）

おはようございます。この度は、このような栄誉ある賞を受賞させていただき、誠にありがとうございます。

n=1,120,295

非責任病変でのイベント
責任病変でのイベント

Cutlip D et al Circulation 2004;110:1226-1230

私は現在、一時的に産業医科大学の特徴であEstimated GFR (ml/min/1.73 m2)

ります産業医に属しております。２年前までは

Go AS et al N Engl J Med 2004;351:1296-1305

産業医科大学病院の第２内科で冠動脈インター

過去の研究で、このようなイベントは PCI責

ベーションを中心に日常診療に従事しておりま

任病変の近傍で起こるというよりも、PCIのとした。今回、紹介させていただく研究は、そのきにも狭窄が軽度でインターベーションの治療

ときに日常診療を通じて感じた「なぜ慢性腎臓の対象にならなかった非責任病変でむしろ多く病の患者さんは、冠動脈インターベーション後発生していることが以前の研究で報告されていに適切な治療を行っているにも関わらず心血管ます。

イベントを起こしてしまうのか」という疑問から生まれました。

− 19 −

19

そこで我々が行った研究は、標準的な薬物治&.'症例の非責任病変

療 下 に お け る PCIを 行 っ た 後 の CKD症 例 の過去の研究で、&.'症例では非責任病変のプラーク量が、非&.'症例と比CKDの病期と、非責任病変のプラーク量及び非責任病変のプラーク量

べて多いことが報告されている。

その組織性状の関連について、血管内超音波、(mm3)

S

これは IVUSといいます、それから組織性状を
評 価 で き る Integrated backscatter IVUS、 こ&.'  の二つの機械を使って検討を行いました。

&.'  &.'  方法ですが、当施設の PCI症例113例を対象

H*)5 POPLQP とし、これらの症例を病期５まである CKDのステージを４群に分けて比較しています。

+D\DQR6ƈƗŃƄƏ$P-&DUGLRO

また、これまでの研究で、CKDの症例では非責任病変は、PCIの責任病変の近傍、近位

このような非責任病変でのプラーク量が、非部にある有意な狭窄のない５ミリの冠動脈領域

CKD症例に比べて多いという報告がなされてと今回は定義しています。研究期間は８ヶ月で、います。

最初と最後に血管内超音波 IVUSを行うのと、組織性状解析を行う IB-IVUSで解析しました。

&.'症例の非責任病変

血管内超音波は、あまりご存じでない方もい

過去の研究で、&.'症例では非責任病変のプラーク量が、非&.'症例と比らっしゃるかと思いますので説明いたしますが、べて多いことが報告されている。

図にあるように冠動脈内にカテーテルタイプのになされていない症例における検討

超音波プローベを挿入します。それを冠動脈の非責任病変のプラーク量

この研究はスタチンを含む標準的薬物治療が十分(mm3)S

遠位部から近位部へと徐々にプルバックするこ

スタチン投与下の&.'症例における非責任病変のとによって、冠動脈の断面をエコー画像として&.'  &.'  &.'  プラーク進行に関する検討がなされていない。

撮像するための機械です。今回、時間の関係上、

H*)5 POPLQP 

仕組みについては詳しく述べませんが、断面像からプラーク面積を求め、それを長さで積分す+D\DQR6ƈƗŃƄƏ$P-&DUGLRO

ただ、この研究は、スタチンの効果が現在のように周知される以前のもの、スタチンを含むることによってプラーク量を求めることができます。

ガイドラインに沿った薬物治療が十分になされまた、Integrated backscatter血管内超音波ていなかった時代の検討であります。現行のガという難しい名前の IB-IVUSは、血管内超音波

イドラインに沿ったスタチン治療下の CKD症

で 得 ら れ た 画 像 か ら 後 方 散 乱 と い う、例に対する非責任病変のプラークの進行に関すbackscatterの強度を分析して、組織の性状を、る検討は今までなされておりません。

脂質、繊維成分、高密度繊維成分、石灰化成分の４つの組織に分けることができます。これら

標準的薬物治療下における3&,後&.'症例の&.'病期と、目的の体積を求めることによって性状を把握できる

非責任病変のプラーク量およびその組織性状の関連につ機械です。

いて、血管内超音波（,986）と,QWHJUDWHGEDFNVFDWWHU,986 ,%,986 を用いて検討する。

方法

今回の研究では、研究期間の８ヶ月間は、ス

冠動脈形成術 3&, 症例&.'VWDJH&.' 正常 &.'VWDJH&.' 初期 &.'VWDJH&.' 中期 &.'VWDJH&.' 晩期 

タチンを含む、脂質、血圧、糖尿病の現在のガイドラインに従った薬物治療を十分に行っています。

非責任病変：3&,責任病変の近位部PP

血管内超音波 ,986 によるプラーク量解析
,QWHJUDWHGEDFNVFDWWHU,986 ,%,986 によるプラーク組織性状解析
現行の治療ガイドラインに沿った内科的治療− 20 −

20

は同様の結果が示されておりまして、PCI後の結果

縮効果につながったと考えています。しかし一ヶ月の経時的変化

組織性状
（脂質成分）

プラーク量

方で、中期及び晩期の CKD患者では、非責任病変プラーク量と性状に関しては、スタチン投

進展

与にも関わらずプラークの量の増加と脂質成分の増加を認め、スタチンによる効果が減弱したのではないかということが示唆されました。

退縮

プラーク量変化 PP 

標準治療として行ったスタチンがプラークの退プラーク量と組織性状の解析

p<0.001p<0.001

結論

結果です。
まず、
プラーク量についてです。研究期間８ヶスタチンを含む標準薬物治療下においても中期及び晩期慢月の経時的変化を示したものになります。CKD性腎臓病症例では3&,後の非責任冠動脈プラーク量は増加のステージが進行すればするほど、プラーク量する。特に脂質成分が増加し、プラーク不安定化との関連は経時的に増加していることが分かりました。

が示唆される。

組織性状に関しては、現在、４つの性状があるんですけれど、時間の関係上、最も重要と思われる脂質成分のみに焦点を当てて説明させていただきたいと思います。評価というのは難し

結論になります。

いと思うんですけれど、この脂質成分が多けれスタチンを含む標準的薬物治療下においても、ば多いほど、プラークは不安定で、より破裂し中期及び晩期の慢性腎臓病症例では、PCI後のやすいと今回は考えていただくといいと思いま

非責任冠動脈プラーク量は増加します。特に脂す。

質成分が増加して、プラーク不安定化との関連

８ヶ月の変化ですが、CKDの性状は、初期が示唆されます。

の CKDでは脂質プラークが減少するのに対し現行のガイドラインでの脂質の管理目標は、て、中期以上の CKDでは脂質プラークの増加

LDLコレステロールで100未満とされています。

を認めています。

本研究の結果から、CKDステージの中期以上、ステージ３以上の患者さんは、慢性腎臓病冠動脈リスクがかなり高いと示唆されます。近年、中期および晩期&.'症例において非責任病変のプラーク

量と組織性状は、スタチン投与にかかわらず経時的に悪欧米ではこういったハイリスク患者では、LDL

化し、スタチンの効果が減弱する可能性が示唆される。

進展

スタチンによる
プラーク退縮効果

の目標を100未満、さらに70未満でもいいんじゃ

スタチンの
効果減弱

な い か と 言 わ れ て い ま す。 さ ら に は、thelower the betterの考え方から、数値に関わらず高容量のスタチンを使用したほうがいい、すべきだということが推奨されています。

退縮

プラーク量変化 PP 

考察

このようなハイリスク患者に的を絞った高容p<0.001

量のスタチンの使用や、その他にエゼチミブと考察です。

EPA、さらに最近使用が可能になった PCSK9

過去の研究では、プラーク治療下の初期のの使用に、今後の CKD患者の心血管イベント

CKD患者では、非責任病変のプラーク体積はを減らす鍵があるのかもしれません。今後の研減少すると報告されています。これに関しては、究が期待されます。

本研究においても正常及び初期の CKD患者で本日はご静聴ありがとうございました。

− 21 −

21

奨 励 賞

試験協力施設「H2および H3の肝限局性転移を有する
KRAS野生型の結腸・直腸癌における術前化学療法 SOX+Cetuximabの有効性および安全性の検討（KSCC1002試験）−多施設共同第Ⅱ相臨床試験−」

九州大学㻌 消化器・総合外科、熊本大学㻌 消化器外科、公立学校共済九州中央病院㻌 外科、済生会福岡総合病院㻌 外科、製鉄記念八幡病院㻌 外科、
久留米大学医療センター㻌 外科、国立病院機構別府医療センター㻌 消化器
外科、国立病院機構九州がんセンター㻌 消化器外科、社会保険田川病院㻌
外科、久留米大学㻌 外科、高野会高野病院㻌 消化器外科、天草地域医療センター㻌 外科、国立病院機構熊本再春荘病院㻌 外科、国立病院機構大分医療センター㻌 外科、大分大学㻌 消化器・小児外科学講座、宮崎県立延岡病院㻌 外科、鹿児島大学㻌 消化器・乳腺・甲状腺外科学、慈愛会今村病院㻌 外科、広島赤十字・原爆病院㻌 外科

九州大学大学院
消化器・総合外科診療准教授

この研究は、初診時に切除不能と診断された

英肝転移に対して、化学療法をして切除する、そ沖

次の切除率を見るための試験であります。前向きの試験ですので、１施設ではなかなか研究ができませんので、KSCCという臨床研究グループ

H2	
  およびH3	
  の肝限局性転移を有するKRAS	
  野生型の結腸・直腸癌における術前化学療法SOX+Cetuximab	
  の有効性および安全性の検討（KSCC1002	
  試験）	
  
−多施設共同第Ⅱ相臨床試験−	

でさせていただいております。KSCCという臨床研究グループは、九州の140の施設と診療科が参加している臨床試験グループです。

九州大学大学院 消化器･総合外科	
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&(
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#"+*IKH;5

KSCC （九州化学療法研究会）
肝転移に関する２つのPhase II試験&

9
%.<
4=:;#&* 

に症例を登録していただきました。

%B@>6@-:7A#;><
LM3 J
FGF G* 
,78?

)
+67>
8
$-;
3<9:
HJG:4

本試験に関しては、その中の18施設の先生方

沖 英次	
  

BC  D

KSCC0802㻌 FOLFOX6+BV

2
/
)49$'+!

H2およびH3の切除不能な肝限局性転移を有する大腸癌

この度は、このような栄誉ある賞をいただき

登録

mFOLFOX6+BV(5サイクル)

肝
切
除
の
可
否
を
評
価

切除
不能

試験終了

切除
可能

mFOLFOX6(原則1サイクル)
肝切除の可否を
再評価

肝切除
施行
2週間
以上

まして、誠にありがとうございます。そして、6週間以上9週間以内

KSCC1002㻌 SOX+Cetuximab

本日は発表の機会をいただき、福岡県医学会会頭の松田先生をはじめ、関係の先生方に厚く深H2およびH3の切除不能な肝限局性転移を有する大腸癌

謝いたします。

登録

SOX+Cmab(4サイクル)

肝
切
除
の
可
否
を
評
価

切除
不能

試験終了

切除
可能

肝切除施行

私の研究内容は大腸癌の肝転移に関するもの

Beppu T, OKI E et al. Anti-Cnacer Res 2014, 34; 34: 6655-6662
Oki E et al Ann Surg Oncol 2015, 22; 3:1067-1074です。１枚目のスライドで少し背景をお話しさ

我々は、肝転移に対して２つの臨床試験を考せていただきたいと思います。

えて同定を行いました。

大腸癌というのは、切除すれば非常に、癌の１つの試験が、KSCC0802という試験です。切

中ではかなり予後のいい疾患だということが知除不能の肝転移があったら登録してmFOLFOX6られておりますが、残念ながら、初診時にかな＋ Bevacizumabを 行 い ま す。Bevacizumabがりひどい肝転移があることがあり、このような分子標的薬になります。そして、切除できると症例では根治切除可能とはならないわけです。

きは切除して、切除率をプライマリーエンドポ

しかし最近、非常に化学療法が効くようになっ

イントとした臨床試験です。もう１つが、今回て、こういう症例でも化学療法をした後に切除の KSCC1002という試験です。同じく5− FU＋ができるようになることがあります。

Oxalipatinの SOXと い う 療 法 に、 今 度 は
Cetuximabという分子標的薬を加える化学療法を行ってから肝転移の切除率を検討するという− 22 −

22

療法後の画像を見ていただいて、５人中３人が２つの臨床試験を行いました。

切除可能と判断したら画像的に切除可能と判断

本日は、こちらについて内容を簡単にご説明するという基準で切除可能性を判断していただ

させていただこうと思います。

きました。そうすると、ベースライン、化学療

最大縮小率と肝切除、生存率

法前でも18.2％の症例が切除可能と判断されま

SOX+Cmab

したが、化学療法後に関しては66.7％の症例が

%
肝切除
施行割合

全体 (n=33)
H2 (n=24)
H3 (n=9)

16
15
1

48.5
62.5
11.1

N=33

13

39.4

R0肝切除
割合

切除可能と判断されたわけで、化学療法によって48.5％切除可能性が増加したと考えられました。

▼㻌 肝切除施行0.0％▼ ▼ ▼ ▼ ▼▼ ▼ ▼ ▼ ▼

▼ ▼▼▼

▼

▼

▼

▼

ATOM trial－20％

Achievement of improved survival by molecular-Targeted chemotherapy and liver resection
for not-Optimally resectable colorectal liver Metastases

－40％
－60％

【対象】

Kras WT 大腸癌肝限局転移（H2-3, 切除困難例） 120例 (片群：60例)－80％【phase】

randomized phase II【デザイン】Oki E et al Ann Surg Oncol 2015, 22; 3:1067-1074

こちらに示すのは結果になるのですが、肝切

ras WT
大腸癌肝転移除の切除割合をプライマリーエンドポイントと（H2-3, 切除困難例）

N=120

しておりましたので、48.5％の切除割合というmFOLFOX6+ Bmab

R

8コース

mFOLFOX6+ Cmab8コース

ことになりました。当然、切除例のほうが予後

切 切除不能除の可
否 切除可能判
断切除の 切除可能可否
判 切除不能断

untilPD

プロトコール薬物治療の継続
2ヶ月毎に画像評価し、切除可否を評価

肝切除

同一治療を
合計12コース

2ヶ月毎に画像評価し、切除可否を評価
プロトコール薬物治療の継続

until
PD

主要評価項目：Progression-free survival（独立中央判定：IRC）
副次評価項目：奏効率、肝切除率、TTF、OS、安全性、QoL等
探索評価項目：病理学効果、肝類洞拡張、脾臓腫大【登録期間/追跡期間】 3年/1年【参加施設】
100～150施設

が 非 常 に 良 か っ た で す。 こ れ は ウ ォ ー タ ー【エンドポイント】

フォールプロットと言われるもので、縮小率を縦軸に書いたものですが、このように肝転移の最後のスライドになります。このような試縮小率をプロットして、実際に切除された症例

験を我々は行ったのですが、あくまで単アーを見ると、きれいに縮小した症例が切除されてムの試験です。実際にどの化学療法が肝切除いることが分かります。

をするために最適かということが、単アームの試験では分かりません。肝転移だけで何百1002 (SOX+Cmab)中央判定結果


      「参照画像」

ﾏﾂｵ䢮䢢ｱｷﾗ松尾䢮䢢明䢲䢹䢷䢻䢳䢵䢳䢶
䢶䢻䢢䣛䣇䣃䣔
䢳䢻䢸䢵䢱䢲䢳䢱䢲䢷䣏䣃䢢䣍䣻䣷䣵䣪䣷䢢䣗䣰䣫䣸䢰䢢䣊䣱䣵䣲䢰
ＣＴ䣠胸・上腹部【共】【造】
䢢䢴䢲䢳䢴䢱䢲䢷䢱䢲䢶䢢䢳䢷䢼䢷䢳䢼䢷䢲䣚䣔䢴䢲䢳䢴䢲䢷䢲䢶䢸䢲䢲䢲䢲䢸䣅䣇䢢䣎䣑䣅䢼䢢䢯䢵䢲䢷䣖䣊䣍䢼䢢䢷䢰䢲䣊䣈䣕䣔䣎䣔䣆䢼䢢䢵䢴䢲
䣖䣫䣮䣶䢼䢢䢲䢰䢲䣯䣃䢼䢢䢴䢴䢷
䣍䣘䣲䢼䢢䢳䢴䢲
䣃䣥䣳䢢䣰䣱䢼䢢䢳resectableページ䢼䢢䢹䢺䢢䣱䣨䢢䢳䢵䢵  

Bevacizumabという分子標的薬と Cetuximabunresectableという分子標的薬、どちらが本当に肝切除に適しているか、ATOM trialというランダム化䣜䢼䢢䢳䣅䢼䢢䢳䢲䢲
䣙䢼䢢䢷䢲䢲
䣒䢢䣥䣯䣋䣏䢼䢢䢹䢺䢢䣕䣇䢼䢢䢵

Resectable
Borderline resectable
Chemotherapy preferred

resectable

unresectable

私どもの当科教授の前原が PIとなりまして、After chemotherapy

Baseline

例と集めるのは難しいので、この試験の後、の PⅡ試験を実際に行っています。こちらの方も登録が終了いたしました。この試験ではプ

Non-resectable

18.2%

48.5%

ライマリーエンドポイントを PFSと置いてい66.7%ますので、おそらく今年の年末には結果が判

Oki E et al Ann Surg Oncol 2015, 22; 3:1067-1074

明し、来年には発表できると思います。

ただし、切除は18施設でやっていますので、施設ごとに基準があって、施設によって縮小し本日は発表の機会をいただきありがとうござても切除されていないものがあるかもしれませいました。あくまでこの試験は多施設の共同試

ん。少しでも客観的に判断するために、この試験ですので、いろいろな施設の方々を代表して

験では中央判定を行っています。どういう風に

私がこの賞をいただいたと考えております。ど

中央判定をしたかというと、化学療法前と化学うもありがとうございました。

療法後の画像を全て集めまして、５人の肝臓外科医に化学療法前の画像をランダムに見ていた
だいて、その画像で切除が可能かどうか、化学− 23 −

23

透析医療現場では、65歳以上が62％、新規導奨 励 賞

入のピークが75 ～ 80歳など、急速な高齢化が「福岡県における高齢透析患者の介護関連実態調査報告（2014年
２月現在）」

進んでおります。様々な合併症を持つ終末期医療でもあり、糖尿病性腎症による導入の増加が、リスクを大きくしております。フレイルやロコ
モティブ症候群が早期よりみられております。
栄養不良や認知症の問題が非常に大きくなって
きております。加齢により、週３回の通院が大（医）村石循環器科・内科
理事長

村

石

昭

きな負担となっていきます。透析患者にとって、彦

独居や老人のみの暮らしは大変な問題です。
そこで、福岡県透析医会として、それまで無かった透析患者の詳細な介護関連実態を調べてみようと今回の調査を計画いたしました。

福岡県における高齢透析患者の介護関連実態調査報告福岡県透析医会について

２０１４年２月現在㻌 （第１報）
㻌
２０１５年２月現在㻌 （第２報）• 福岡県医師会の専門医会として、今年で４０年目を迎えています• 理事会は、大学病院・急性期および慢性期病院・有床診療所・無床診療所からバランスよく構成されています

２０１６年２月現在㻌 （第３報）㻌

• 地域的にも、福岡・北九州・筑豊・筑後の人口比に応じ、適切な配分で選ばれています（医） 村石循環器科・内科㻌 㻌 村石 昭彦• 県内透析施設のほとんどが参加し、コメディカルと共に、患者ファーストの様々な活動を精力的に行っています福岡県透析医会㻌 ２４施設共同調査• 日本透析医会の中で最も活動している医会の一つで、本研究には当時の役員が運営する全２４施設の全患者が参加しました• 高齢者問題への意識も高く、詳細な直接聞き取りの回答率は１００％、類似の研究としては、国内外で前例がない規模と回答率です

柳川で開業しております村石と申します。福
岡県透析医会の理事もしておりますけれども、福岡県透析医会は、福岡県医師会の専門医会

福岡県透析医会を代表して、本日はお話をさせとして、今年で40年目を迎えております。理事ていただきたいと思います。透析医会は、開業

会は、大学病院、急性期及び慢性期の病院、有医と基幹病院、そして大学病院の皆が一致団結

床診療所、無床診療所からバランスよく構成さして一生懸命仕事をしておりますので、皆がれております。地域的にも、福岡・北九州・筑行った今回の研究がこのような栄誉ある賞をい豊・筑後の人口比に応じ、適切な配分で選ばれただけて、大変嬉しく思っております。

ております。県内透析施設のほとんどが参加し、コメディカルと共に、患者ファーストの様々な活動を精力的に行っております。日本透析医会

透析医療現場の高齢化についての中で最も活動している医会の一つで、本研究• ６５歳以上が６２％、新規導入のピークが７５～８０歳など、急速な高齢化が進んでいますには当時の役員が運営する全24施設の全患者が• 様々な合併症を持つ終末期医療であり、糖尿病性腎症による導入の増加が、リスクを大きくしています• フレイルやロコモティブ症候群が早期よりみられます• 栄養不良や認知症の問題が大きくなっています• 加齢により、週３回の通院が大きな負担となっていきます• 透析患者にとって、独居や老人のみの暮らしは大変な問題です

参加しました。高齢者問題への意識も高く、詳• そこで、福岡県透析医会として、それまで無かった透析患者の詳細な介護関連実態を調べてみよう・・・と、今回の調査を計画しました

細な直接聞き取りの回答率は100％、類似の研究としては、国内外で前例がない規模と回答率です。

− 24 −

24

【 対象 と 方法 】

㻌 㻌 㻌 今回の調査の主な結果・・・

県透析医会役員が所属する全24施設で、2014年2月現在における満65歳以上、かつ導入より100日以上経過した全患者を対象とし、患者と家族へ直接聞き取り調査を行った• 頻回に通院が必要な透析患者でも、65歳以上の15.5%が独居、老人のみ世帯が36%であり、後期高齢者では更に高率である【慢性透析患者総数】㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 2,267名㻌 㻌 福岡県全体、約14,500名の 15.6%に相当するエントリー数㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌【対象高齢患者総数】㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 1,279名（男性762名、女性517名） 㻌 うち㻌 腹膜透析患者 50名（3.9％）• 介護保険認定率は高率で、透析歴より年齢に関連がある㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
居住環境にも左右され、独居では40%と、同居に比べ高率である

施設類別

施設数

対象患者

対象患者

平均数㻌 人数幅

総数㻌 㻌 㻌 割合

大学病院
その他の病院

3

22.7

11-38

68

5.3%

30

9

5

82.0

19-191

410

32.1%

19

42

㻌㻌㻌㻌㻌㻌

• 要支援２～要介護２が特に多く、要支援１や重度者は少なく、全段階で要介
護度が同程度である非透析高齢者とは大きな違いがある• 介護サービス利用は、同居では介護タクシー、独居では訪問介護が最も多く、通所系や入所系は少なく、通院支援や生活支援の必要性が高い

腹膜透析 長期入院

有床診療所
無床診療所

3

46.0

28-81

138

10.8%

0

11

13

51.0

36-75

663

51.8%

1

計

24

53.3

11-191

2,267

100%

50

0
62

• 年齢や要介護度が上がるほど施設送迎に頼り、更には介護タクシー利用へ移行する傾向があるが、意外にも透析歴が短いほど送迎や介護タクシーの利用率が高く、独力での通院率は低かった• 認定率、居住環境や通院方法、介護サービス利用状況などには、性別や県内各地域毎の特徴がみられた㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （以上、第１報）

県透析医会役員が所属する全24施設で、2014

データは時間の関係で箇条書きにしています。

年２月現在における満65歳以上、かつ導入より

今回の調査の主な結果としましては、頻回に100日以上経過した全患者を対象とし、患者と通院が必要な透析患者でも、65歳以上の15.5％

家族へ直接聞き取り調査を行いました。慢性透が独居、老人のみ世帯が36％もおり、後期高齢

析患者総数は2,267名、福岡県全体、約14,500名

者におきましては、更に高率でした。介護保険の15.6％に相当するエントリー数です。対象と認定率は高率で、透析歴よりも年齢に関連があなりました高齢患者総数は1,279名、うち腹膜りました。居住環境にも左右され、独居では透析患者は50名、3.9％含まれております。大

40％と、同居に比べ非常に高率でした。要支援

学病院が３、その他の病院が５、有床診療所が２～要介護２が特に多く、要支援１や重度者は３、無床診療所が13、対象患者の内訳はご覧の少なく、全段階で要介護度がほぼ同程度である通りです。

非透析高齢者とは非常に大きな違いがありました。介護サービス利用は、同居では介護タク
シー、独居の場合には訪問介護が最も多く、通【 年齢別 介護保険認定率 】
公的調査
福岡県・高齢者全体

人数（万人）
118

全国・高齢者全体

3,094

全国・前期高齢者
全国・後期高齢者

1,574

50.9%

1,520

49.1%

人数（人）
393

割合

本調査

65-70歳未満
70-75歳未満
75-80歳未満
80-85歳未満
85-90歳未満
90歳以上

324
272

173
82
35

割合

56.0%

44.0%

前年度比

認定率（％）

所系や入所系の利用は少なく、通院支援や生活

3.9% 増

19.2%
17.6%

支援の必要性が高いと思われました。年齢や要4.4%

介護度が上がるほど施設送迎に頼り、更には介

4.9% 増3.2% 増31.4%

護タクシー利用へ移行する傾向がありましたが、認定率（％）

15.8
23.1
35.7
57.8
64.6
77.1

19.1%
(4.3倍)

意外にも透析歴が短いほど送迎や介護タクシー

32.4%

49.0%

(1.8倍)の利用率が高く、独力での通院率は低かったで(1.6倍)

す。認定率や居住環境や通院方法、介護サービ
ス利用状況などは、性別や県内各地域ごとの特徴が見られました。

年齢別に介護保険認定率を見てみますと、福以上が今回受賞させていただきました論文の岡県の高齢者全体の認定率は19.2％、全国の高内容になります。

齢者全体では17.6％、前期高齢者は4.4％、後期高齢者は31.4％の認定率です。私たちの今回の調査では、全体の認定率は32.4％、前期高齢者
は19.1％、後期高齢者は49％と、それぞれ全国平均の1.8倍、4.3倍、1.6倍という非常に高い認定率、特に前期高齢者は高い認定率を示しておりました。

− 25 −

25㻌 㻌 㻌 その後の追跡調査では・・・• １年後に㻌 初回の登録患者1,279人中㻌 1,275人（99.7%）の短期予後調査を行いました㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 それにより・・・• 高齢透析患者の死亡や新規長期入院の短期予後は、透析歴よりも年齢や要介護度との関連が大きい• 独居の死亡率は同居と同じだが、長期入院する率が比較的高い• 独力で通院可能な患者は、送迎利用の患者に比べ死亡率が低い• 透析患者の死亡状況は、在宅死や搬入直後の割合が25% と多い㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 などを㻌 初めて示すことが出来ました㻌 （第２報）

１年後に追跡調査を行いました。初回の登録
患 者1,279人 中、1,275人、99.7 ％ の 追 跡 結 果 が得られまして、短期予後調査を行いました。それによると、高齢透析患者の死亡や新規長期入院の短期予後は、透析歴よりも年齢や要介護度との関連が大きい。独居の死亡率は同居と同じだが、長期入院する率が比較的高い。独力で通院可能な患者は、送迎利用の患者に比べ死亡率が低い。透析患者の死亡状況は、在宅死や搬入直後の割合が25％と非常に多いなどを初めて示すことができました。

㻌 㻌 㻌 最後に・・・• 昨年２月に行った２年後の追跡調査
結果を、第３報として近く発表します• ２年間における短期予後の他、要介
護度の変化に関しても、その実態を報告します• 高齢化に加え、基礎疾患の変化、家族構成や社会環境の変化により、透析患者の介護問題は、今後さらに重要になると思われます• 研究の機会と、多大な協力をいただ
いた福岡県透析医会、並びにこの様な名誉ある賞をいただいた福岡県医師会の皆様に深く感謝いたします

大ブロック

住所

施設名

会員氏名

タイプ

福岡ブロック

福岡市博多区くまクリニック隈 博政

有床クリ

福岡ブロック

福岡市南区

おおはし内科循環器科医院

中島 光一無床クリ

福岡ブロック

太宰府市

はせ川クリニック

長谷川 善之

有吉クリニック

無床クリ

福岡ブロック

福岡市博多区有吉 孝

無床クリ

福岡ブロック

福岡市博多区

こもたクリニック菰田 哲夫

無床クリ

福岡ブロック

福岡市南区

三井島内科クリニック

三井島 千秋

無床クリ

福岡ブロック

大野城市

本村内科医院

本村 謙一無床クリ

福岡ブロック

福岡市城南区

むらやま泌尿器科クリニック

道永 功

無床クリ

福岡ブロック

福岡市西区

村上華林堂病院

村田 敏晃病院

福岡ブロック

福岡市東区

九州大学病院 腎疾患治療部

鶴屋 和彦大学病院

福岡ブロック

福岡市南区

福岡赤十字病院 腎臓内科

満生 浩司病院

北九州ブロック

北九州市八幡東区

松島クリニック松島 慶幸

無床クリ

門司港腎クリニック

田中 秀欣

無床クリ

内田 裕之無床クリ

田村 雅仁大学病院

北九州ブロック

北九州市門司区

北九州ブロック

北九州市八幡西区

吉祥寺クリニック

北九州ブロック

北九州市八幡西区

産業医科大学 腎センター

北九州ブロック

北九州市小倉北区

かわい泌尿器科クリニック川井 修一

無床クリ

北九州ブロック

北九州市八幡東区

製鉄記念八幡病院

柳田 太平

北九州ブロック

北九州市小倉北区

小倉第一病院

中村 秀敏病院

筑豊ブロック

飯塚市

鯰田診療所

中嶋 文行

有床クリ

筑豊ブロック

田川市

百武医院

百武 宏幸

無床クリ

筑後ブロック
筑後ブロック

久留米市
小郡市

聖マリア病院

東 治道

病院

病院

山下泌尿器科医院

山下 拓郎有床クリ

筑後ブロック

柳川市

村石循環器科・内科

村石 昭彦無床クリ

筑後ブロック

久留米市

久留米大学病院 腎臓センター

深水 圭

大学病院

そして、昨年２月に行いました２年後の追跡調査の結果を第３報として近く発表することになっております。２年間における短期予後の他、要介
護度の変化に関しても、その実態を報告いたします。
高齢化に加え、基礎疾患の変化、家族構成や社会環境の変化により、透析患者の介護問題は、今後さらに重要になると思われます。
この度の研究の機会と、多大なご協力をいた
だいた福岡県透析医会、並びにこの様な名誉ある賞をいただきました福岡県医師会の皆様に深く感謝いたします。ありがとうございました。
− 26 −

26

次期学会長挨拶
久留米大学副学長・医学部長

内

村

直

尚

27

次 期 学 会 長 挨 拶
久留米大学副学長・医学部長 内

村

直

尚

皆様、こんにちは。ただいまご紹介いただきました久留米大学の医学部長、副学長を務めさせていただいております内村です。福岡県医師会の先生方には日頃から大変お世話になっております。来年の第10回福岡県医学会総会の学会長を務めさせていただきます。
実は、３年前の第６回福岡県医学会総会の学会長も務めさせていただきまして、そのときは医学部長になった直後でしたので、よく分からないまま学会長を務めさせていただきました。また私が学会長にも関わらず、久留米大学が一番ポスターセッションが少なかったということで、それ以後はできるだけポスターセッションを沢山出してもらおうということで、７回、８回、そして今回と、久留米大学からポスターセッションをかなり出しました。今回の29のポスターセッションのうちの11演題を
久留米大学から出しております。来年は私が学会長をしますので、前回みたいに少なくないように、
さらに気合いを入れて、来年のシンポジウム、特別講演とともに、ポスターセッションも盛り上げていきたいと思っております。
来年は10回目という福岡県医学会総会の節目にもなります。実は、久留米大学も創立90周年に当たりまして、久留米大学にとっても節目の年になります。久留米大学の創立のときのモットー、理念は、地域医療に役立つ医師を育てるというものですから、この福岡県医学会総会で発表あるいは論文を出すというのは創立の精神に一番合っております。
来年、久留米大学は90周年を迎え、そして、福岡県医学会総会も10回目ということです。来年も会頭を務めていただきます松田会長をはじめ、福岡県医師会の先生方、理事の先生方、また、３大学の医学部長の先生方のご指導を受けまして、久留米大学が学会長を務めますので、久留米大学と筑後地区の８医師会が連携をとりながら、ぜひ来年の第10回福岡県医学会総会が例年以上に活気ある会になるように努力していきたいと思います。予定では、来年の２月４日になると思いますけれども、先生方のご協力をよろしくお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

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29

ポスターセッション
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

31

Session Ａ（感染・免疫・腫瘍）
座長

福岡県医師会理事

山

本

英

彦

Ａ１．2011年～ 2013年における成人肺炎球菌性肺炎の莢膜血清型の推移からみた
小児PCV7接種の成人への間接的効果
１）産業医科大学医学部呼吸器内科学、２）国立感染症研究所細菌第一部、
３）長崎大学第二内科
あ か

た

け ん

た

ろ う

○赤田憲太朗1）、常野口 真吾1）、城戸

彬2）、川波貴志1）、迎敏則1）、山崎啓1）、内藤寛3）、矢寺 和博1）圭祐1）、

【背景】 2010年に小児PCV7接種が開始され小児侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）のPCV7血清型の低下と共に成人IPDでもPCV7血清型が低下し、成人への間接効果が示唆されるが、成人肺炎における血清型の推移の報告はない。
【対象・方法】 2011-2013年における当院の肺炎症例のうち、下気道検体から肺炎球菌が培養された81例（89肺炎事例）について、肺炎球菌血清型等を後方視的に検討した。
【結果・考察】 PCV7/PCV13/PPSV23血清型は2011年46.4/71.4/71.4％から2013年20.0/53.3/60.0%であり、小児接種後の成人への間接効果を認めた。PPSV23接種歴のある11例中4例はPPSV23血清型であり、うち３例ではステロイド、免疫抑制剤が使用されていた。
【結論】 小児ワクチン接種の間接効果があり、今後も成人肺炎における肺炎球菌血清型の推移の観察が必要である。

Ａ２．地域に根差した大腸がん検診の適切な精度管理をめざして
くるめ病院
い り

え

と も

こ

○入江 朋子、荒木

靖三、野明

俊裕

【目的】 当院では有症状患者の診療だけではなく、健常者を対象に1987年より筑後地区の大腸がん検診事業を行ってきた。当初3,130人の受診者数も平成27年度には10,593人となった。要精検率の許容値は約７%以下であるが、便潜血検査のカットオフ値（CO値）は施設毎に異なる。不要な二次コストを生じさせない適切な要精検率について検討した。
【対象と方法】 ①平成26年度でCO値が異なる当院100ng/ml、久留米市主催検診120ng/mlの２団体間で比較検討。②昭和62年度（1987年）から平成26年度までの当院検診結果を比較検討（CO値
100-150ng/mlで変動）。
【結果】 ２団体間や当院の過去の検診を振り返り、CO値の変動があっても、罹患率程度の安定した新規大腸がんの発見ができた。しだいに要精検率、がん発見率ともに安定し、関わる地域のがん発見率は基準を下回るようになった。
【まとめ】 過去のCO値変動範囲内では要精検率やがん発見率への影響は少なく安定していた。現行で拾い上げは十分できている。

− 33 −

33

Ａ３．開口障害、頸部筋強直に対して適切に早期診断された破傷風の３例
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門
も り

し ん い ちろ う

○森 慎一郎、佐野謙、頼田
三浦 史郎、谷脇 考恭

章子、鎌田

崇嗣、

【背景・目的】 破傷風は近年の年間発症者が全国で130例程度、福岡県でも年間５人前後の報告がある稀な疾患である。致死率は高いが（20 〜 50％）、早期より治療・全身管理を行うことで良好な予後が得られる。しかし特徴的所見である開口障害、頸部筋強直が歯科や整形外科疾患に疑われ、診断が遅れることも多い。当科で経験した破傷風の症状・経過を呈示し、早期診察時における臨床的特徴を明らかにする。
【対象】 2013年〜 2016年に当科で入院加療した破傷風３例（男性１名）【結果】 年齢は60 〜 93歳。全例で特徴的な開口障害・頸部筋強直を呈し、画像検査では異常なかった。
抗破傷風免疫グロブリン投与と抗生剤投与を行い、１例は人工呼吸器管理を要したが全例で症状改善した。
【結論】 50歳代以降の開口障害や頸部筋硬直などの症状を認めた場合には身体所見より積極的に破傷
風を疑い、治療・全身管理を行うことで良好な予後が得られる。

Ａ４．久留米大学眼科におけるぶどう膜炎臨床統計久留米大学医学部眼科学講座
ま え

だ

さ と

し

○前田 訓志、田口千香子、井上留美子、山川良治【目的】 久留米大学眼科における最近７年間のぶどう膜炎統計調査を行い、過去の統計結果と比較検討する。
【方法】（1）2009 ～ 2015年に久留米大学眼科を初診したぶどう膜炎患者を対象とし、ぶどう膜炎の（3）1990 ～ 2001年の統計結果と比較し病因と病型について以前報告した（2）2002 ～ 2008年、た。
【結果】（1）対象患者574例、主な病因の割合（%）は、サルコイドーシス10.3、原田病10.3、ヘルペス性ぶどう膜炎5.9、HTLV-Iぶどう膜炎5.9、強膜炎3.7、Behçet病1.0、原因不明47.4。
（2）647
例、サルコイドーシス 12.1、原田病11.9、ヘルペス性ぶどう膜炎3.9、Behçet病3.6、HTLV-I
ぶどう膜炎2.9、原因不明42.8。
（3）1,443例、サルコイドーシス 11.4、Behçet病8.2、原田病7.8、HTLV-Iぶどう膜炎5.3、真菌2.6、原因不明41.9。
【結論】 サルコイドーシスはどの期間においても一定の割合であった。近年では、ヘルペス性ぶどう膜炎、強膜炎は増加し、HTLV-Iぶどう膜炎は一旦減少していたが、今回は増加していた。
Behçet病はさらに減少していた。

− 34 −

34

Ａ５．胃粘膜における炭酸ランタン沈着症の臨床病理学的検討
１）産業医科大学第１病理学、２）済生会八幡総合病院病理科
や

ぶ き

○矢吹

け い

慶1）、松山篤二1）、原武

譲二2）、久岡正典1）【背景】 炭酸ランタンは副作用の少ない高効率の高リン血症治療薬として透析患者に広く使用されている。しかし、近年炭酸ランタン服用患者の胃や十二指腸粘膜にLaが沈着することが報告されており、臨床病理学意義を明らかにする必要がある。
【方法と対象】 2009年～ 2016年に病理検査が施行された炭酸ランタン内服患者の胃粘膜における、La沈着及び背景病変の有無等を顕微鏡的に観察し、臨床病理学的に評価した。
【結果および考察】 炭酸ランタン内服患者33例中、31例にLa沈着を認めた。内訳は男性18例と女性15例で、内服歴は３～ 74か月（平均48か月）であった。内視鏡所見ではびらんや潰瘍を多く認め、生検部位は胃体部から前庭部までと様々であった。組織学的に粘膜固有層に異物肉芽腫と貪食された樹枝状の沈着物を認め、背景胃粘膜に腸上皮化生を伴う例に沈着量が多い傾向であった。La沈着の病態や機序に関してはまだ不明な点が多く、さらなる詳細な解析が望まれる。

Ａ６．スギ花粉症に対するスギ抗原−ガラクトマンナン複合体を用いた新規経口免疫療法
九州大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科
む ら か みだ いす け○村上 大輔、澤津橋基広、中川尚志【背景】 経口免疫療法は、侵襲なく一度に大量の抗原を摂取可能で早期に免疫寛容の誘導が期待できる。そこで我々は、スギ花粉症患者に対してアナフィラキシー反応を起こしにくい、かつ抗原性の向上が図られたスギ抗原－ガラクトマンナン複合体を用いて短期経口免疫療法を行
いその効果と安全性を検討した。
【方法と対象】 スギ花粉症患者47名（経口免疫療法群23名、薬物療法群24名）を対象としオープンラ
ベルランダム化比較試験を行い、スギ花粉飛散期の症状−薬物スコアと経口免疫治療中の有害事象の検討を行った。
【結果】 経口免疫療法群では薬物療法群と比較して花粉飛散期の症状−薬物スコアが有意に改善した。また経口免疫治療中に入院治療が必要な重篤な有害事象を認めなかった。
【結語】 スギ抗原−ガラクトマンナン複合体を用いた短期間の経口免疫療法は、有効で比較的安全である。他のアレルギー疾患にも応用可能で今後の発展が期待される。

− 35 −

35

Ａ７．高齢発症のマイコプラズマ肺炎とその診断について
原土井病院
う え や また かつ ぐ○上山 貴嗣、坂本篤彦、林純【背景】 当院の症例で高齢発症のマイコプラズマ肺炎を経験したため、診断や経過について報告する。
【対象と方法】 対象の症例は83歳女性。X年９月４日頃から咽頭違和感や咳嗽が出現した。９日に近医を受診し鎮咳薬処方されるも改善しなかったため、13日に当院外来受診した。その際の血液検査でCRP高値であり、食事摂取も不良であったため、精査加療目的に同日当院入院となった。マイコプラズマ迅速抗原検査で陽性であったことと、高齢者であるため混合感染の可能性も考え、ミノマイシン 200mg/日とアンピシリン・スルバクタム 6g/日の併用で加療を開始した。
【結果及び考察】 肺炎は速やかに改善し、培養の結果からはマイコプラズマの単独感染であった可能性が高いと考えられた。
【結論】 高齢者であっても肺炎を見た場合にはマイコプラズマを始めとした非定形肺炎も鑑別に挙げ精査を進める必要があること、また迅速診断キットが簡便かつ感度・特異度の高い有用な検査法であると考えられた。

Ａ８．乳癌の発見と診断におけるMMG・USの現状と乳癌検診における問題点
１）JCHO久留米総合病院乳腺外科、２）JCHO久留米総合病院臨床検査科診療部
３）JCHO久留米総合病院放射線科診療部
や ま ぐ ちみき○山口 美樹1）、田中

眞紀1）、平井良武2）、大塚

弘子1）、中原博子3）

MMG・USの診療における現状と検診における問題点を報告する。
【対象】 １）乳癌1,080例２）対策型乳癌検診MMG 8,329例【乳癌発見契機】 １．しこり自覚55.2%【乳癌検出率】 MMG：浸潤癌91.5％【確定診断】 CNB70.6%

２．検診MMG異常23.2％

非浸潤癌88.3％

US-VAB21.1％

３）任意型乳癌検診US 2,544例

US：浸潤癌99.4％

ST-VAB4.1％【対策型検診におけるMMG】 要精検率5.8％

非浸潤癌85.1％

probe2.7%

検診時のMMG所見はFAD46.7％、腫瘤陰影27.3％、石灰化22.7％、２次検査では検診時FAD症例の56.4％がC1と判断されている。
【任意型検診におけるUS】 C3以上7.3％で最大径5mm以上の充実性腫瘤の頻度が高く70.3％を占めていた。
【まとめ】 １．乳癌の発見契機はしこりの自覚、検診によるMMG異常の指摘が多い。
は非浸潤癌、USは浸潤癌の検出率が高い。
が過剰に指摘されている。

３．対策型乳癌検診におけるMMGではFAD

４．USによる任意型検診では最大径５mm以上の充実性腫瘤の判断が重要となる。

− 36 −

36

２．MMG

Session Ｂ（代謝）座長

九州大学大学院医学研究院臨床検査医学教授

康

東

天

B１．新しい肝機能評価モデルALBI gradeを用いた肝細胞癌肝切除後の予後予測−Child-Pugh分類との比較−
久留米大学医学部外科学講座
ふ く と み

○福冨

しょう ご

章悟、奥田

康司、田中

啓之、赤木

由人

【目的】 肝細胞癌（HCC）患者の術前肝機能評価の指標として、術前アルブミン値（Alb）と総ビリル
ビン値（Bil）のみを用いたALBI分類が有用であることが報告されている。ALBI分類の肝切除後長期予後予測における有用性を従来のC-P分類と比較した。
【対象・方法】 初発HCCに対して肝切除を施行した528例を対象とし、ALBIモデル計算式を用いて分類した。術後生存率及び術後肝不全（PHLF）発症率をALBI分類、C-P分類にてそれぞれ層別化し比較した。
【結果】 ALBI分類はC-P分類と同様に術後PHLF/生存率を有意に層別化した。区域切除以上の症例においてはALBI分類のほうが層別化に有用であった（p=0.003/p=0.025 vs. p=0.135/p=0.083）。
【結語】 ALBI分類は簡便・客観的な術後予後予測の指標として実臨床において非常に有用であると思われた。

B ２．糖尿病足病変に漢方治療が奏効した一症例
飯塚病院漢方診療科
や

の

ひ ろ

み

○矢野 博美、後藤 雄輔、高橋佑一朗、吉永亮、
土倉潤一郎、井上 博喜、犬塚央、田原 英一【目的または背景】 糖尿病足病変に漢方治療を行った。
【方法と材料または対象】 58歳男性。無治療の糖尿病でHbA1c11.2%（NGSP）。11月中旬に糖尿病足病変を発症し当科に入院。右足全体は腫脹・浮腫状で潰瘍（約7×4cmと5×4cm）を認めた。
抗生剤、プロスタグランジン製剤、インスリン治療を行いデブリドメントを適宜施行した。
八味地黄丸料、桂枝茯苓丸で漢方治療を開始し、その後創部の肉芽形成を期待して帰耆建中湯に変更した。
【結果】 第５趾のDIP関節が開放し骨が露出したが、退院時（12月下旬）には潰瘍は2.5×1.8cmと縮小した。１月下旬に潰瘍部分が上皮化し３月初旬に治癒した。
【考察】 Fermin R Martinez-De Jesusの論文と比較すると本症例は10週早く治癒しており、漢方治療は有用と考えた。
【結語】 切断が危惧された糖尿病足病変が漢方治療により良好な経過であった。

− 37 −

37

B ３．妊娠糖尿病の産褥早期に耐糖能異常を示す予測因子についての検討
久留米大学医学部産科婦人科学講座
い の う え

○井上

しげる

茂、上妻

友隆、堀

大蔵、牛嶋

公生

【目的】 産褥早期の耐糖能異常に対する妊娠中からの予測因子についての検討を行った。
【方法】 2005年10月～ 2013年９月に新基準で妊娠中期に妊娠糖尿病と診断した155症例を対象とし、
産褥５～７週の75gOGTTの結果が正常型の113例（改善群）、境界型もしくは糖尿病型の42例（耐糖能異常群）の２群に分けた。妊娠糖尿病診断時のパラメーターから耐糖能異常を予測するプロファイルをclassification treeを用いて抽出しロジスティック回帰分析にて解析した。
【結果】 妊娠糖尿病診断時の75gOGTTで空腹時血糖値≧92mg/dl かつ負荷60分後血中インスリン値<100μU/mlの症例は、産褥５～７週に耐糖能異常をきたす可能性が有意に高かった（p＜0.0001）。
【結論】 妊娠糖尿病診断時に上記所見を満たした症例に対して妊娠中から介入することで産後フォローの受診率の向上と、それに伴う糖尿病の早期発見・介入が期待される。

B ４．久留米大学病院におけるアルブミン適正使用の推進について
１）久留米大学医学部内科学講座血液・腫瘍内科部門
２）久留米大学病院臨床検査部
お お さ き○大崎

こ う い ち浩一1）2）、江頭

弘一2）、中島

収2）、長藤宏司1）【緒言】 アルブミン（ALB）の適正使用は医療資源の有効利用、医学的エビデンスの観点に加え、輸血適正使用加算の点からも重要である。ALB適正使用の推進に取り組み、使用量削減と輸血適正使用加算取得を達成したので報告する。
【方法】 2014年度より高張ALB製剤を25%製剤から20%製剤に変更した。また2015年度より高張ALB
50ml製剤３日間のセットオーダー見直しを行い、ALBオーダーは原則２日間までとし、３日目は血清ALB値を確認してオーダーすることを推奨した。
【結果】 2013年には平均2.4だったALB/赤血球濃厚液（RBC）比が2014年には2.1に低下、さらに2015年
７月以降現在まで2.0未満を維持、2015年の平均ALB/RBC比は1.8となった。この結果2016年
３月に輸血適正使用加算を取得できた。
【結語】 ALB使用量削減には臨床各科の理解と協力が欠かせない。輸血療法委員会からの積極的な働きかけが必要である。

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38

B５．内科診療所受診者を対象とした希死念慮を伴ううつ状態のリスク要因に関する研究−35歳以上65歳未満を対象として
１）久留米大学医学部神経精神医学講座、２）久留米大学医学部環境医学講座
３）静岡県精神保健福祉センター、４）富士市医師会、５）静岡市こころの健康センター
ふ じ え だめぐみ○藤枝恵1）2）、内田 勝久3）、池邊紳一郎4）、木村 昭洋4）、木村
渡邊 俊明4）、坂本 久子3）、松本 晃明5）、内村 直尚1）雅司4）、

【目的】 内科診療所受診者を対象に希死念慮を伴ううつ状態のリスク要因について検討する。
【方法】 対象は内科診療所の初診患者、または半年以上受診していない35 ～ 64歳とした。自記式調査
票にて、性、年齢、学歴、職業、既往歴等の情報を収集、うつ状態は Self-rating Depression
Scale（SDS）、POMS（Profile of Mood States）に よ り 評 価 し た。「 自 分 が 死 ん だ ほ う が ほ
かの者は楽に暮らせると思う」に該当すれば「希死念慮あり」とした。解析には logistic
regression modelを使用、多要因の影響を調整し、半年後の「希死念慮を伴ううつ状態」に対する調整オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。
【結果】 登録時にうつ状態、希死念慮等を認めた者を除き、387例を解析対象とした。半年後の希死念慮を伴ううつ状態に対し、職場の人間関係の問題（OR:4.24（1.00−17.9）P=0.049）、起床時の倦怠感（7.90（1.06−58.7）P=0.043）は、有意なリスク上昇を示した。
【結論】 地域医療において、職場の人間関係の問題、起床時の倦怠感は留意すべき所見であろう。

B ６．肝疾患治療におけるオートファジーの可能性
産業医科大学医学部第３内科学
ひう ら

ま さあ き

○日浦 政明、本間雄一、宮川恒一郎、久米恵一郎、原田大【背景・目的】 オートファジーのメカニズムは解明されつつあるが、いかにして治療に応用するかが今後の課題である。
【対象・方法】 ①慢性肝疾患患者の肝生検標本を用いて酸化ストレスとオートファジーの関連を免疫染色で検討した。②培養ヒト肝癌細胞株（Huh7）を用いて、惹起された小胞体ストレスが、
カルバマゼピン（CBZ）投与によって改善するかをウエスタンブロットで検討した。
【結果・考察】 肝生検組織の検討では、酸化ストレスに応じてオートファジーが亢進している症例
ではALTが有意に低かった。Huh7の検討では、飽和脂肪酸により小胞体ストレスマーカーの発現が誘導され、CBZによりこれらの発現が低下したが、オートファジーを抑制する
bafilomycinA1存在下ではキャンセルされた。よってCBZはオートファジーを介してストレスを軽減すると考えられた。
【結語】 オートファジーの調整は酸化ストレスを基盤とした慢性肝疾患の補助的治療になり得る。

− 39 −

39

B ７．樹状細胞を用いた代謝活性測定法の開発
九州大学病院検査部
ごと う

か ずひ と○後藤 和人、瀬戸山大樹、康東天【目的】 樹状細胞は自然免疫と獲得免疫の司令塔であり、近年ではがん免疫療法などに広く臨床に用いられている。本研究では、マウスもしくはヒト樹状細胞を用いて、エネルギー代謝を短時間にかつリアルタイムに測定できる臨床検査法の開発を試みる。
【方 法 と 材 料】 マ ウ ス 骨 髄 細 胞 な い し は ヒ ト 単 球 をIL-4、GM-CSFを 用 い て 樹 状 細 胞 に 誘 導 し、Seahorse社

細胞外フラックスアナライザー XFe24を用いて、ミトコンドリア機能、解糖系変化を解析する。
【結果および考察】 マウスの抗原提示能が低下している樹状細胞を細胞外フラックスアナライザー
で測定すると、野生型に比較してミトコンドリア機能の低下と解糖系機能の亢進を認めた。
野生型樹状細胞にLPSなどの抗原を投与すると10分程度で解糖能のバースト現象を認めた。
健常人のヒト樹状細胞においても同様の結果が得られた。
【結語】 樹状細胞を用いたフラックス解析は有用である。

Session Ｃ（循環器）
座長

福岡大学医学部長

朔啓二郎壽久2）、田原尚直2）

C１．上腕骨近位端骨折に対する術前3D CT angiography
１）戸畑共立病院放射線科、２）戸畑共立病院整形外科
う ち や ま

○内山

だ い

じ

大治1）、吉田成吾1）、中村克己1）、大茂【背景】 Minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）での腋窩神経損傷を回避するため、後上腕回旋動脈（PCA）の走行を解明し、PCAと並走する腋窩神経の走行を予測することは肝要である。
【目的】 CT angiography（CTA）を用いてPCAの走行状態を検討し、セーフエリアを予測すること。
【対象と方法】 2012年11月～ 2013年５月に造影CTを施行した計16名。上腕骨近端骨折（11名）、鎖骨骨折（４名）、肘頭骨折（１名）、男性２名、女性14名、平均年齢67.4歳、身長150.9±13.3cm。
肩峰前縁及び後縁からPCAまでの距離（AD、PD）、AD及びPDと身長の関係、PCAと上腕骨長軸の垂線に対する角度を計測。
【結果】 AD:5.1±0.4cm、PD:5.3±0.6cm。AD及びPDと身長に正の相関関係あり（相関係数= 0.38、0.41）。上腕骨長軸の垂線に対する角度:34.9±10.1。
【結語】 3D CTAでの肩峰～ PCAの距離は、cadaveric studyでの肩峰～腋窩神経の距離に近く、PCAの走行から腋窩神経の走行を予測し、肩峰からPCAに囲まれた四角形のセーフエリアを予測することは、MIPO法での腋窩神経損傷リスクを軽減できると思われる。

− 40 −

40

C ２．日本人における遺伝性血栓症 〜新生児・小児と成人の比較〜
１）九州大学大学院医学研究院成長発達医学、２）福岡市立こども病院
３）山口大学大学院医学系研究科小児科学分野、４）九州大学病院臨床検査医学
い ち や まま さこ

○市山 正子1）2）、石村 匡崇1）、落合
楠田
剛1）3）、金城 唯宗2）、高畑康
東天4）、大賀 正一1）正行1）、井上 裕文3）、井上
靖2）、堀田多恵子4）、内海

普介1）、
健4）、

【背景】 日本人小児遺伝性血栓症は、成人と同様に約70％はプロテインC（PC）、プロテインS（PS）、
アンチトロンビン（AT）欠乏症であるが、その臨床像や遺伝子解析の適応は確立されていな
い。
【方法】 1993 ～ 2012年に血栓症を発症し、九州大学病院にて遺伝性素因解析を受けた21歳未満の306人について、年齢別に各活性値下限を設定し、臨床像や遺伝子変異を後方視的に検討した。
【結果】 各活性低下を認めた122人（PC:95、PS:48、AT:20）のうち、18人（PC:8、PS:8、AT:2）に遺伝子変異を認めた。PC遺伝子変異の多くは、胎児期発症も含む１歳以下の頭蓋内病変であったが、活性低値のまま青年期まで無症状である両アレル変異の一群も認めた。PS及びAT遺伝子変異は学童期以降の頭蓋外病変が多かった。
【結語】 小児遺伝性血栓症は成人とは臨床経過が異なり、早期診断法の確立が重要である。

C ３．一般住民における血清 Thrombospondin-2の臨床的意義−宇久町住民における横断的疫学調査の結果より−
１）久留米大学医学部内科学講座心臓血管内科部門２）久留米大学医学部地域医療連携講座
も りか わなぎさ○森川
渚1）、足達寿2）、榎本熊谷 英太1）、中村佐知子1）、野原
中尾絵里香1）、阪上 暁子1）、津留

美佳1）、深水 亜子1）、
夢1）、古野 晶子1）、
智子1）、福本 義弘1）【目的または背景】 Thrombospondin（TSP）-2は、虚血や炎症により増加する細胞外基質の糖タンパクであり、最近の研究では血清TSP-2が心不全患者の予後不良因子となることが報告された。
そこで我々は一般住民において、血清TSP-2と様々な動脈硬化因子との関連を検討した。
【方法と材料または対象】 2013・2014年において、長崎県佐世保市宇久町で40歳～ 91歳までの445名を対象に一般住民検診を行った。統計学的手法にはSASを用いて解析した。
【結果および考察】 血清TSP-2は平均値：20.9±8.5ng/mlであり、年齢･性別による差は認めなかった。
単変量解析及び多変量解析にて、血清TSP-2は血圧、EF・LVMIとは有意な関連性を認めず、
HOMA-IR（p<0.001）、eGFR（p<0.01;inversely）、高感度CRP（p<0.01）、NT-proBNP（p<0.001）と有意に関連することが分かった。さらにTSP-2・NT-proBNPともに高値群では、ともに低値群と比較し有意に腎機能が低下し、高感度CRPが高く糖尿病率が高いことが示された。
【結論または結語】 一般住民において、血清TSP-2はインスリン抵抗性・腎機能・高感度CRPと関連していた。

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41

C４．高齢者に優しい低侵襲心臓手術「経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）」
九州大学病院心臓血管外科
そ のだ

ひ ろ み ち

○園田

拓道、塩瀬

明

【背景】 心臓手術を受ける高齢患者が増え、特に大動脈弁狭窄症が増加している。一般的には、胸部切開、人工心肺を装着し心停止下に大動脈弁を人工弁で置換するが、高齢者では耐術が困難な場合も多い。最近、当院で実施している「経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）」は小切開で行われ人工心肺など必要ない術式であり成果をあげている。
【術式】 細いカテーテルに装着した金網型のTAVI弁を、心拍動を維持したまま大動脈弁内に挿入・留置する。直後から人工弁が機能し心機能も改善する。鼠径部または左胸部からの小切開で実施される。
【結果】 当院では2014年以降、100例超のTAVIを実施し手術死亡は認めず良好な成績を示している。
高度な技術を要するため、毎回、多職種で構成されたTAVIチームによる綿密な術前検討を実施している。
【結語】 当院ではTAVIは安全に導入されており従来法に比べて大幅に低侵襲といえる。開心術が困
難な高齢者を中心に、より優しい手術法として地域医療への貢献が多いに期待される。

C５．血栓形成能解析システムT-TAS®を用いた新規抗凝固薬の抗血栓形成能の比較検討
福岡大学医学部心臓・血管内科学
いでも と よ しあ き

○井手元良彰、三浦伸一郎、則松
志賀

悠平、森井

賢次、末松

誠士、今泉

聡、朔

保憲、吉峯

有香、

啓二郎

【目的または背景】 血栓形成能を定量的に解析できる血栓形成能解析システムを用いて、新規抗凝固薬を対象に抗血栓形成能の比較検討を行った。
【方法と材料または対象】 当科入院患者で抗凝固薬を内服中の78名、内服していない25名を対象とした。起床後、抗凝固薬を内服する前に採血し測定を行った。
【結果および考察】 凝固全体の評価では、非内服群と比較しrivaroxaban群のみ有意差を示さなかった。一方、血小板凝集能の評価では抗凝固薬を内服している全群で有意に低下を示し、血小板凝集抑制能を示した。Rivaroxabanのみ有意差を示さなかったのは、検体がトラフ時に採取しており新規抗凝固薬の中で唯一、日に一回の内服薬であったためと考える。
【結論または結語】 本研究の結果から血栓形成能解析システムは有用であり、また各新規抗凝固薬間で抗凝固作用・抗血小板作用に大きな差は無いものと考えられる。

− 42 −

42

C６．
２型糖尿病患者におけるDPP4阻害薬シタグリプチンの冠動脈プラーク退縮効果
福岡大学医学部心臓・血管内科学
か

と う

ゆ う

た

○加藤 悠太、岩田
池
周而、杉原

敦、張
充、西川

波、今泉
聡、桑野 孝志、宏明、三浦伸一郎、朔 啓二郎【背景と目的】 ２型糖尿病患者において、糖尿病治療薬であるDPP4阻害薬の冠動脈プラーク退縮効果に関しては明らかにされていない。今回、冠動脈疾患を有する２型糖尿病患者において、標準治療薬であるHMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）に加えDPP4阻害薬を投与することで冠動脈プラークが退縮するか、血管内超音波（intravascular ultrasound:IVUS）を用いて検討した。
【方法】 当院でIVUSを使用して冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention:PCI）を行い、スタチンを投与された２型糖尿病患者75人を対象とし、DPP4阻害薬シタグリプチン投
与群と非投与群に無作為に割り付け、PCI時と８〜 12 ヶ月後のフォローアップ時にIVUSを行い、冠動脈プラーク容積を計測した。一次エンドポイントはプラーク容積（percent atheroma
volume:PAV）変化率とした。
【結果】 血中LDLコレステロール値とHbA1cは両群間で有意差はなかった。一次エンドポイントである
PAV変化率は両群間での差はなかった［+0.2%（IQR, −2.6 to 3.2%）vs 0.0%（IQR, −1.3 to 3.4%）,。また、全患者において、血中HDLコレステロール値はPAV変化率と負の相関を示し
p=0.68］。
た（r=−0.29, p=0.048）【結論】 スタチンが投与された２型糖尿病患者において、シタグリプチンの冠動脈プラーク退縮効果は認めなかった。このような患者では、HDLコレステロール値を増加させることでプラーク進展予防が期待できるかもしれない。

C７．心血管疾患を有する患者における３カ月間の心臓リハビリテーションと受診間血圧変動の改善効果について
福岡大学医学部心臓・血管内科学
い し

だ

○石田

と し ひ さ紀久、三浦伸一郎、藤見

幹太、朔

啓二郎

【背景】 受診間血圧変動（VVV）は心血管疾患（CVD）のリスクとされている。心臓リハビリテーション（CR）は血圧低下効果と同様にVVVを低下させるかどうかは知られていない。
【方法】 CVDを有する患者で１カ月に６回以上CRを行い、３カ月間継続した84名を対象とした。心臓リハビリテーション時に各受診時の運動開始前に収縮期血圧（SBP）、拡張期血圧（DBP）、脈拍（PP）、心拍数（HR）をそれぞれ測定し、１カ月毎に平均値を測定した。VVVはそれぞれの月の標準偏差と定義した。CRプログラムに関しては10分間のストレッチを行った後、30分間エルゴ
メーターもしくはトレッドミルを行い、20分間のクールダウンを行うプロトコールとした。
【結果】 開始時に血圧管理が不十分であり、降圧剤を３カ月間変更しなかった患者ではCRを行う事で
SBP、DBPは有意に低下した。更に降圧剤を変更しなかった患者のSBPとDBPのVVV値で、VVVが大きい群（LBBB）と小さい群（SVVV）の２群に振り分け、LBBB群でのVVV、HRの変動について解析を行った。SBPとDBPのLBBB群で１カ月目と比較して３カ月後VVVは有意に低下した。HRに関しても３カ月間で有意に低下し、HDL-Cに関しては３カ月間で有意に上昇した。
【結語】 血圧管理が不十分で、VVVが大きい患者においてCRはVVV、HRを有意に低下させHDL-Cに関しては有意に上昇した。これらのCRによって得られる効果は総合的な心保護作用に繋がると考えられる。
− 43 −

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研修医 Session
座長

久留米大学副 学 長 ／ 医学部長

内

村

直

尚

研１．致死性の急速進行性間質性肺障害を呈する抗 MDA5抗体陽性皮膚筋炎のプライマリーケアに関する提言（症例報告）
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門
ふ じ も ときょう こ

○藤本 京子、岡元 昌樹、海江田信二郎、坂元暁、
富永 正樹、川山 智隆、井田 弘明、星野 友昭【症例１】 62歳男性。発熱、皮疹にて近医受診。アレルギー疾患の疑いで少量ステロイド投与。その後急速に、メカニクスハンド、爪周囲紅斑などの皮疹、間質性肺障害（ILD）による呼吸困難が顕在化。入院にて間歇的シクロフォスファマイド静注（IVCY）３回を含む免疫抑制療法を行ったが、入院後52日後に永眠。死亡後に保存血で抗MDA5抗体陽性が判明。
【症例２】 40歳女性。明らかな筋、皮膚症状を有する皮膚筋炎合併間質性肺障害。呼吸不全よりも筋力低下が優位であった。抗MDA5抗体が高値であり、IVCY ７回を含む強力な免疫抑制療法
を初期から約半年間継続した。その後、筋症状は軽快し、現在も治療中である。
【考察】 ２例の転帰を分けたのは、“典型的皮疹の発見により本疾患を早期に疑うこと”と“強力な免疫抑制療法の早期開始と継続”であった可能性がある。本疾患のプライマリーケアについて、治療経験を通じて提言する。

研２．慢性閉塞性肺疾患（COPD）のmMRCスケールは予後予測因子になるか？
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門
や

の

ち

よ

○矢野 千葉、坂㟢
木下

隆、富永

優樹、今村

陽平、今岡

治樹、

正樹、川山

智隆、星野

友昭

【背景】 修正MRC（mMRC）スケールは息切れを評価する質問票として有用性が認められている。COPD
は症状、呼吸機能、増悪の回数により分類されるが、呼吸機能は必ずしもCOPDの臨床経過を反映しないと考えられている。今回COPD患者における息苦しさが予後に寄与するかを検討する。
【方法】 久留米大学と関連施設で１年間の観察研究のデータベースから123名のCOPD患者における患者背景、mMRCスケール、入院回数および増悪の回数を検索し、気流閉塞分類の結果と比較した。
【結果】 StageⅠからⅣの患者でmMRCスケールGrade2以上の患者割合はそれぞれ0、18、57、89%であった。年間平均入院回数はGrade2、3、4は有意にGrade0や1より多かった（p=0.0002）。また増悪の頻度もGrade3、4はgrade0、1より有意に多かった（p=0.0002）。入院や増悪までの期間は、mMRCスケールのGradeが高いほど短かった（p<0.0001）。
【考察】 mMRCスケールは入院や増悪を予測する指標となると思われる。

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研３．抗 LGI-1抗体陽性の辺縁系脳炎の診断における arterial spin labelingの有用性
福岡大学医学部神経内科学
い ぬ づ かりさ○犬塚 梨沙、藤岡 伸助、野瀬可南子、
津川
潤、深江 治郎、坪井 義夫【目的または背景】 抗LGI-1抗体陽性辺縁系脳炎が存在し、海馬への血流の増加が特徴である。頭部
MRIのarterial spin labeling（ASL）の抗LGI-1抗体陽性辺縁系脳炎の診断の有用性の検討を行なった。
【方法と材料または対象】 抗LGI-1抗体陽性辺縁系脳炎に罹患した２名の患者（55歳男性、73歳男性）にて、臨床症状、頭部MRIのASLと脳血流シンチグラフィー（ECD-SPECT）の検討をした。
【結果および考察】 部分てんかん発作から発症し、精神症状を呈した。頭部MRIのFLAIR像で両側側頭葉内側に異常信号を認め、ASLで同部位の血流の増加を認めた。この所見はECDSPECTでも同様であった。
【結論または結語】 ASLは造影剤の使用、放射線被爆もなく非侵襲的な検査である。抗LGI-1抗体陽性の辺縁系脳炎のように特徴的な血流増加をきたす疾患の診断にはASLが有用であると思われた。

研４．骨粗鬆症性椎体骨折に対する治療戦略の検討〜当科における手術治療の変遷から〜
久留米大学医学部整形外科学教室
や まき

ひ ろみ ち○山木 宏道、山田
圭、佐藤 公昭、井上 英豪、横須賀公章、
後藤 雅史、溝上 健次、永田 見生、 志波 直人【背景】 骨粗鬆症椎体骨折の手術治療方針は確立しておらず、保存的治療に抵抗性で活動性が低下し、要介護へ至る症例が少なくない。これは地域医療でも問題である。
【対象と方法】 対象は2005年４月から2015年８月まで当科で骨粗鬆症椎体骨折の診断にて手術を施行した44例（男22例、女22例）で平均73歳であった。2009年から2013年12月までの22例（前期）と2014年１月以降の22例（後期）に分け、手術適応となった根拠、発症から手術までの期間、術前後のADLの変化を調査し比較検討した。
【結果と考察】 後期群は有意に保存的治療に抵抗する痛みで手術になる症例が多く、手術までの期間も短かった。ADLの改善については２群で有意差はなかった。患者主体のアウトカム評価では有意差を認める可能性はある。
【結語】 保存的治療に抵抗する痛みを有する骨粗鬆症性骨折は、痛みを根拠に早期に手術介入を検討する必要がある。

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研５．塞栓源の診断に苦慮した冠動脈血栓由来急性心筋梗塞の１例
産業医科大学病院循環器内科・腎臓内科
か く も りだ いき○角森 大樹、穴井

玲央、園田

信成、尾辻

豊

症例は38歳男性。突然の胸痛を主訴に近医を受診、心電図でII, III, aVF, V5, V6誘導でST上昇を認め、急性心筋梗塞の診断で当院に緊急搬送された。緊急冠動脈造影では、予想に反して左前下行枝遠位部で完全閉塞病変を認めた。直ちにPCIを開始、血管内超音波では同部位に血栓を示唆する所見を認めた。血栓吸引・バルーン拡張・ニトロプルシッド・ウロキナーゼ投与にてTIMI3 flowを得た。原因検索のために血管内超音波および光干渉断層法を施行、病変部にplaque ruptureやerosionの所見はなく、左主幹部入口部の血栓病変が疑われた。Peak CKが7947 U/lと非常に高値であり、左主幹部入口部で血栓形成を生じ、末梢塞栓を来した機序が最も考えられた。今回、塞栓源の診断に苦慮した冠動
脈血栓由来急性心筋梗塞の１例を経験したので報告する。

研６．肝細胞癌の多発肺転移に対しsorafenibが著効しCRとなった一例
久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門
もりやま

○森山

えつ こ

悦子、新関

敬、古賀

浩徳、鳥村

拓司

【症例】 54歳、男性。2014年９月倦怠感を主訴に受診。造影 CTにて肝 S6に８ cmの肝細胞癌（HCC）を認め、肝動注化学療法を施行した。4週後に多発肺転移を認め PDと判定した。多発肺転移により SpO2は room airで85％と低下、在宅酸素療法を導入し2014年10月26日より sorafenib
400mg/dayを開始した。徐々に全身状態の改善が認められ2か月後には病変の著明な縮小、AFP: 3000→18と低下、SpO2 room airで96％と改善し在宅酸素療法を終了した。2016年１
月 PDG PETにて右肺 S9に単発の残存病変を認め、外科切除した。病理診断では HCCの肺転移と診断された。その後、再発認めず腫瘍マーカーの正常が継続し CRと判定、sorafenib終了し、術後10 ヶ月無再発、sorafenib開始より24 ヶ月生存中である。
【考察】 Sorafenibの奏効率は低いが当症例のような著効例が存在する事が知られており、そのような場合は積極的に局所療法を追加する価値があると考えられた。
【結語】 HCCの多発肺転移に対して sorafenibが奏功し切除により CRとなった貴重な一例を経験した。

− 46 −

46

研７．当科における Nivolumab使用の現状
福岡大学医学部呼吸器内科
おんりん た ろう

○温 麟太郎、中尾串間 尚子、石井明、井形 文保、石井 夏子、寛、藤田 昌樹、渡辺憲太朗【背景】 Nivolumabは免疫チェックポイント阻害薬として２次治療選択肢の位置づけを確立している。
当科における Nivolumab使用の現状を報告する。
【対象】 症例は計18例、年齢中央値は67歳、組織型は腺癌が16例、扁平上皮癌が２例であった。１例
を除き全例が既喫煙者であり、EGFR陽性が３例、ALK陽性、KRAS陽性が１例ずつ含まれていた。
【結果】 最良の治療効果は PRが５例（27.8%）、SDが４例（22.2%）であった。PFSの中央値は2.9 ヶ月であり、Kaplan-Meier曲線では Nivolumabを使用しなかった群と交差し、Checkmate057
試験と類似した結果であった。明らかな免疫関連有害事象はなく、複視出現し投与中止した症例を２例認めた。
【結語】 Nivolumabを使用する患者選択や治療効果、有害事象は多くの施設の情報共有が必要と考え報告した。

− 47 −

47

シンポジウム
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

49

「失明につながる病気の治療最前線」

変わってまいります。そういった患者さんに寄り添って、よりよい視力を、そして失明を防ぐことを目標に私たちは頑張っております。

眼の解剖図

九州大学大学院
医学研究院眼科学分野教授



園

田

康

平
前房

角膜

平成29年2月5日
第9回福岡県医学会総会

硝子体

水晶体
視神経
網膜

失明につながる病気の治療最前線

これは目の解剖図でございますけれども、目は昔のフィルムカメラに例えられます。フィル

九州大学大学院医学研究院眼科学

ターに当たる角膜を通った光が、カメラの絞り園田康平に当たる光彩を通り、水晶体によって遠近感の調整を行います。そして、この光がフィルムに先生方、こんにちは。九州大学眼科の園田で当たる網膜に結像し、その情報を視神経としてございます。今日はどうかよろしくお願いいた頭の中に入れているわけです。このどこが障害します。

されても目が見えにくくなるということになり

本日は「失明につながる病気の治療最前線」

ます。
様々な目の病気で失明に至ります。これはコということでお話をさせていただきます。
目が見えるということは絶対的なものです。

ンタクトレンズの管理が悪くて、水道水の中に春になると桜が美しいと感じることができます

あるアカントアメーバというのに感染して角膜し、秋になると紅葉が美しいと感じることがで移植が必要な状態です。これは一つの薬害です。

きます。

これは緑内障です。このように眼圧が高いことによって、網膜が段々薄くなっていくという現象が起こります。

視覚は失って初めて大切さが身にしみる

そして、今日お話ししたい網膜の病気ですけ
れども、こちらは正常な断定所見です。視神経
乳頭がありまして、黄斑部がここです。こんなに小さく目立たないところにあるんですけれども、ここが視力を出す一番大事なところです。

盲導犬との歩行訓練

糖尿病網膜症になると出血を繰り返しますし、補助器具を用いた読書

最近多くなってきている加齢黄斑変性は、まさにこの黄斑に障害がきます。そして、こちらのこういった感覚は、私たちはいつも意識しな
いと思うんですけれども、失って初めて、目が網膜には穴があいて、網膜が剥離してきている。
これはすぐに手術をしなければ失明です。

見えないことに対して、その大切さが身にしみる。これは私の患者さんがいつもおっしゃることです。中途失明になった途端に大きく生活が− 51 −

51

とがあって、非常に初期から視力低下が起こる
こともあります。病態が進むと、血管が閉塞して酸素が行きにくい状態が起こるものですから、失明につながる眼の病気

これが軟性白斑という形であらわれます。そして、酸素不足のために新生血管が立ち上がりま①糖尿病網膜症す。この新生血管は非常にもろい血管です。それゆえに、いとも簡単に出血をするということ②網膜色素変性になります。こうなると、さすがに患者さんは気づいて、眼科を受診することになります。でも、先ほど言いましたように、この状態では遅このように幾つかの病気があるわけなんです

いわけです。

けれども、今日は時間の関係で、糖尿病網膜症

糖尿病網膜症と網膜色素変性についてお話をさせていただき

単純網膜症

ます。

増殖網膜症

硝子体出血

失明につながる眼の病気

気がついた時には
失明直前①糖尿病網膜症②網膜色素変性糖尿病網膜症は、患者さんの数が非常に多うございます。20人に１人は糖尿病網膜症の時代です。
最初に、糖尿病網膜症についてです。
これは先ほど出した写真と似ているんですけ

糖尿病網膜症の病期に応じて治療を組み立てるれども、まだ初期の段階で、黄斑部の近くに小さな白斑と出血がある状態です。これは単純期• 単純網膜症：透過性亢進

と言われますけれども、新生血管が生える増殖期に至ると、こういうことになります。実は、• 前増殖網膜症：網膜虚血

まだこの段階でも、片一方の目がよかったりす• 増殖網膜症：網膜新生血管

ると、患者さんはそんなに視力の低下を訴えません。しかし、さすがにこういう風な状態になると、視力は下がってきて、患者さんの自覚症状が出たときには、もうかなり遅うございます。

それで、こういう単純型、前増殖型、増殖型

気がついたときには失明寸前というわけです。

に分けまして、それぞれキーワードがあるんでこのアニメーションは糖尿病網膜症の病態をすけれども、治療戦略を組み立ててやっておりトレースしたものです。視神経乳頭がこちらで、黄斑がこれです。高血糖が続くことによって内皮障害が起こり、それによって透過性の亢進が起こります。それで、硬性白斑であるとか出血が起こってきます。時々これが黄斑にかかるこ− 52 −52ます。

光干渉断層計（OCT）
糖尿病網膜症の治療
血糖コントロール
網膜光凝固硝子体手術

糖尿病網膜症の病期に応じて治療を行う

具体的な治療としては、何はともあれ血糖の最近、光干渉断層計という機械が多くの施設

コントロールでございます。これは眼科医だけで使われるようになりまして、詳細な黄斑の形

ではできなくて、内科の先生、そして地域の先態をトレースすることができるようになりまし

生方と手を取り合って励む必要がございます。

た。

そして、スクリーニングをする中で、網膜の虚正常黄斑部

血があるような症例には光凝固を行う。そして、増殖型になってきた症例には硝子体手術を行う。

網膜神経線維層内網状層

こういった治療を行うことによって、患者さん

外網状層の光を守っているわけでございます。

糖尿病黄斑浮腫

神経節細胞層
内顆粒層
外顆粒層

これが正常な黄斑部です。私は学生時代に網黄斑膜の10層構造を覚えることができなかったんですが、こんなにきれいに、非侵襲的に黄斑部の形態をトレースすることができます。この10層

黄斑部に水がたまると視力が低下する構造をきちんと追うことができるわけです。
これは糖尿病の黄斑症でございます。以前は、糖尿病黄斑浮腫の水平断この黄斑の状態をきちんと把握することができなかったので、これはまだ軽微な網膜症と言わ

毛細血管瘤

外網状層嚢胞様腔

れておりました。

hyperrefractive foci
硬性白斑

糖尿病黄斑症、黄斑浮腫の患者さんは、こんな状態になります。黄斑部はおへそのように引っ込んでいるのが正常なんですけれども、こ− 53 −53

ういう風に水が溜まっていることによって膨らのところに針を刺しまして、硝子体の中に薬液んでおります。そして、こういった硬性白斑等を注入するということでございます。手技としが網膜の中に溜まる。こういう状態が、以前はては割と短時間でできるものなんですけれども、まだ軽微な網膜症として扱われて、これに対し

何せこの硝子体注射薬というのは高うございまてなかなか治療ができなかったんです。

して、１本15万円以上でございます。それを何

最近は、それに対して早く治療しようという度も何度も繰り返し治療するということで、こ試みが始まっていて、これができるお陰で、糖のあたりが大きな問題になるかと思います。た尿病黄斑症の方がよりよい視力を目指せるようだ、患者さんは最近、非常にハッピーになりまになりました。

して、糖尿病黄斑症であっても早い時期から治療ができて、1.2、1.5の視力を維持されている患者さんも大勢いらっしゃいます。

糖尿病黄斑浮腫の治療タイミング
治療効果の最も期待できる時期

抗VEGF薬による黄斑浮腫の治療

視力が落ちる前視力低下途上投与前

期待できない時期

投与後

視力低下から長期治療により更に視力低下治療効果の最も期待できる時期というのは、

抗VEGF薬により黄斑の浮腫が軽減

視力が落ちる前でございます。逆に、黄斑浮腫
が５年も10年も続いたことによって黄斑部の機このように浮腫があったんですけれども、抗能が決定的なダメージを受けた場合は、幾ら後

ＶＥＧＦ薬を投与することによって、きれいにから黄斑浮腫を治しても駄目なんです。それで、これをおさめることができます。ただ、繰り返

早くＯＣＴでトレースして治療を開始する必要

し投与が必要ということでございます。

がございます。

増殖糖尿病網膜症で光凝固治療が不可能あるいは不十分

眼球内（硝子体腔）に直接注射

右眼

左眼

硝子体手術を選択
やはり問題なのは、失明に至る糖尿病網膜症
具体的な黄斑症の治療というのは、抗ＶＥＧです。これは、発見が遅れる、もしくは、血糖Ｆ薬というお薬があるんですけれども、眼球内のコントロールが悪いことによって出血を繰りに直接こういったお薬を注射することになりま返す。そういった中で、こういった患者さんはす。

増殖膜を形成してきて網膜を牽引し始めるもの

イメージとしては、抗生剤の点眼を行いましですから、網膜剥離も起こしていく。こういって、患者さんの、パルスプラナ、毛様体扁平部た状態になったら、もう手術をするしかありま− 54 −

54

よって膜が張りまして、それがきゅっと網膜をせん。

縫い縮めているような状況なんです。

Beyond VEGF
〜増殖膜を標的とした新しい治療法の開発〜

DR患者眼内のペリオスチンの発現変化
重症DR患者の眼内でペリオスチンのタンパク発現が亢進
ペリオスチン
手術時に採取した増殖膜を用いて遺伝子発現変化を網羅的に解析

網膜前膜

増殖組織
(PVR)

増殖組織
(PDR)

Yoshida S. et al. Br J Ophthalmol. 2010
Yoshida S. et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011吉田茂生先生ヒト増殖膜から新しい治療標的を同定

Yoshida S. et al.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014

硝子体手術というのは、目の中に光を入れまして、暗い部屋の中で明るい場所を覗きながら、

うちの吉田茂生准教授がこういった仕事をし外からカッターを動かしまして、この出血、もているんですけれども、彼は多くのこういった

しくは増殖膜を除去するという手術でございま

難治症例を経験する中で、この膜を形成するのす。アニメーションで描くとこんな感じなんでを何とかできないかということを若いときからすけれども、難易度の高い手術だと思います。

強く思っていまして、ここの膜を取り出したもこの方は、まず、白内障の手術をします。少のと正常な網膜にマイクロアレイをかけまして、し濁った水晶体がありましたので、人工レンズ

ずっとスクリーニングしていくという本当に気が入ります。この段階で目の中に４つトロカーの遠くなるような作業をしてきたんです。そしルを刺しまして、この増殖膜と血管膜を処理して、幾つかの候補物質があったんですけれども、ていくわけでございます。新生血管は非常にもこのペリオスチンというものが増殖膜の中に非ろいので、こういう風に出血を繰り返す中、丁常に高く出ているということを見つけました。

寧に丁寧に新生血管を同定しまして凝固していそして、実際にこのスクリーニングされてきくという作業を繰り返してまいります。ここにたペリオスチンが、増殖糖尿病網膜症の患者さ

今突っ張っているのが増殖膜ですね。そして、ん、また増殖硝子体網膜症という別の増殖性疾

周辺部の網膜に光凝固を追加しまして、酸素受患でも上昇していることを見つけて、これに対容性を低下させる。こういった処置をして手術して治療をしようということを始めているんでを終わります。これによって、もう今、糖尿病す。

網膜症で真っ暗になるという患者さんが本当に少なくなりました。以前は、こんな症例は、何でここまで血糖をコントロールしなかったんでペリオスチンの増殖抑制作用
増殖硝子体網膜症患者の硝子体を血管内皮細胞に添加すかと怒るばっかりだったんですけれども、何コントロール

ペリオスチン中和抗体

ラビット増殖硝子体網膜症モデル
コントロール

ペリオスチン中和抗体

とか頑張りましょうと言える時代になりました。
最近、抗ＶＥＧＦ薬が入ってきて非常にいいというお話を先ほどいたしましたけれども、私たちは、ＢｅｙｏｎｄＶＥＧＦ、新しい次のター
ゲットというのを目指して治療しているんです。

ペリオスチンの阻害薬によって増殖膜形成が抑制
Ishikawa K et al. FASEB J 2014

今、治療、手術で非常に困るのは、こういった
増殖膜なんです。先生方にはちょっと分かりに

実際に血管内皮細胞の増殖を抑制することがくいかもしれませんけど、ここに網膜があるん

できますし、ラビットの増殖硝子体網膜症モデです。この網膜の上全体に炎症と増殖組織にルというのがありまして、これが水晶体で、こ− 55 −

55

こに増殖膜が張っているものですから網膜が完全に剥がれているんですけれども、このペリオ
スチン中和抗体を投与することによって、これを和らげることができるということを報告してます。

網膜色素変性症（Retinitis Pigmentosa: RP）

います。
また、ボナックという会社と共同研究しまし

視細胞
が消失

て、このペリオスチンを中和するｓｉを製薬としました。二本鎖のｓｉだと、それに対して自然免疫が惹起されるんですけれども、ここでア

遺伝性の網膜変性疾患で 有効な治療法がない難病

ンカーでつなぐことによって、一本鎖の形で二本邦で5万人以上の患者、失明原因の第3位本鎖のように見せる。こういったお薬をつくって患者さんに投与する。そして、抗体製薬、他

網膜色素変性症は、このように中心部の網膜に色々な手段を使って、抗ペリオスチン治療をは割と大丈夫なんですけれども、この周辺部の始めようとしております。

網膜から段々変性が進んでくるという遺伝性の疾患であります。桿体細胞が最初にやられてい脈絡膜線維血管増殖組織形成に対する新規RNA干渉治療薬による抑制
day7 脈絡膜新生血管

くものですから、最初の症状は夜盲です。本邦で５万人以上の患者さんがいて、失明原因の第day21 脈絡膜線維組織

３位となっております。

RPの臨床経過NK0144：1本鎖RNA干渉治療薬

正常n=8*P<0.05
Wilcoxon rank sum test

RP中期

RP後期

新規RNA干渉治療薬で脈絡膜新生血管・脈絡膜線維組織ともに抑制
Nakama T, Yoshida S, et al. Gene Ther. 22:127-37, 2015

これがマウスのモデルですね。マウスの網膜に光凝固をしますと、最初は新生血管が生えまして、３週間経つと、こういった増殖膜が張っ

初期（幼少期～成人）：暗いところで物が見えにくい
中期（30～50代）：見える範囲が徐々に狭くなる
後期（60-70代）：中心の視力が徐々に低下てくるんです。この増殖膜を抑制するということを一本鎖の新しい核酸治療で検討することが最初は、幼少期や成人で暗いところが見えにできました。これをいかに人に還元するかといくいということで発症するんですが、これがうことを今進めているところでございます。

段々進むにつれて、この真ん中の錐体細胞までもやられてしまうような状況になりまして、60代、70代で失明に至る患者さんが大勢いらっ
しゃいます。

失明につながる眼の病気①糖尿病網膜症②網膜色素変性２番目として、網膜色素変性のお話をいたし− 56 −

56

す。

RPの原因

ただ、50種以上の遺伝子の異常がある疾患に対して、全部をカバーするのは困難でございま

1) 光トランスダクション経路

RHO, PDC, PDE6A, PDE6B, SAGす。

2) 視細胞の構造蛋白

FSCN2, RDS, ROM1
3) 転写因子

CRX, NRL, RP1, NR2E3, TULP1

RPに対する遺伝子治療戦略

4) レチノール代謝経路

LRAT, RGR, RLBP1, RPE65, ABCA4

2. 遺伝子を使って治す
神経栄養因子を補充することで網膜変性の進行を遅らせる視細胞（主に杆体）の機能や構造に関連する分子に異常があり、視細胞の機能不全・細胞障害が起こる

原因遺伝子は50種類以上

原因遺伝子の種類に関わらず 多くの患者を治療できる

網膜色素変性は、光トランスダクションの経路であったり、視細胞の構造蛋白であったり、遺伝子の欠陥は修正されないため根本的な治療にはならない

転写因子であったり、レチノール代謝経路であったり、こういった色々な部分の酵素、もしくは物質の遺伝病ですので、そういったものが、それで、私たちが考えましたのは、神経栄養

うまく蛋白ができないことによって起こります。

因子を補充することによって変性の進行を遅ら

結局、視細胞（杆体細胞）の機能や構造に関連せるということであります。そうすると、多くする分子に異常があると、大体、フェノタイプ

の遺伝子に異常があっても、とにかく杆体細胞としては同じような網膜色素変性ということにを守ればいいという目標で遺伝子治療をするこなります。原因遺伝子が単一でない遺伝性の疾とができるというわけでございます。

患、色々な異常によって同じフェノタイプをと網膜への遺伝子導入方法

るということでございます。

ウイルスベクター

RPに対する遺伝子治療戦略

・アデノ随伴ウイルスベクター
・レンチウイルスベクター

1. 遺伝子を治す
正常遺伝子を補充する
RPE65遺伝子の補充によりレーバー先天盲患者の視機能がBainbridge, et al.
劇的に改善
N Eng J Med. 2008

網膜色素上皮細胞

青：遺伝子導入

早期に治療を開始できれば根本的な治療となりうる

16日後

365日後
Ikeda Y, et al. Gene Ther. 2003

導入遺伝子が長期間にわたり安定して発現する

そして、色々なウイルスベクターがあります

50種類以上の遺伝子異常に対応することは困難

けれども、これは、レンチウイルスベクターとこういった遺伝病に対して遺伝子治療といういう国産のウイルスベクターを使いまして、実のは有効な戦略だと思うんですけれども、まず、

際これが網膜色素上皮の中に入るということをこういった遺伝病を治療しようとするときに、確認したデータでございます。

実際その原因となる遺伝子を補うような、正常遺伝子を補うような遺伝子治療というのがあると思います。色素変性の中でもＲＰＥ65遺伝子の補充によって治るようなタイプもありまして、
これは非常に有効なんです。早期に治療を開始
できれば、あのようにピグメントが網膜についたような状況になる前に治療をすれば、有効で− 57 −

57

RPモデル動物での有効性の確認

サルでの安全性の確認
SIV-EGFP 網膜下投与

RCSラット30 days360 days

1450 days

視細胞

正常

RCS
RCS
無治療 SIV-PEDF

Ikeda Y, et al. Hum Gene Ther. 2009

Miyazaki M, et al. Gene Ther. 2003

約5年間の安定した遺伝子発現が得られた

神経栄養因子（PEDF）の遺伝子導入により網膜変性が著明に抑制される

経過中に重篤な有害事象は生じなかった

そして、ＲＰラット、ＲＣＳラットというのが色素変性のモデルラットでありますけれども、遺伝子治療臨床研究（九大病院）

これが実際に遺伝子治療できるということを証明しました。
2012年8月にサルでの安全性の確認

臨床研究計画が厚生労働省より承認
2013年3月より開始

そして、５年間の安定した遺伝子発現が得られたということを確認して、やっと2012年の８月に臨床研究計画が厚労省より承認され、2013
年３月から開始しております。これが当時の石これからが長い道のりでございまして、実際にサルの中にこのベクターを入れて、それが安橋教授、今の病院長であります。そして、担当の池田君であります。

全であるかということを数年かかって検討しました。

臨床研究の概要
第１相臨床試験（Phase I 相当）：安全性の確認
研究実施期間
承認より60ヶ月
各症例、24ヶ月の観察後に安全性の判定
目標症例数
20例（2段階：低濃度5例、高濃度15例）

フェーズ１は安全性の確認ということで、目標症例20例。今はこの段階です。

− 58 −

58

臨床研究のプロトコール

研究グループ
吉田茂生

池田康博

久冨智朗
中尾新太郎
村上祐介
他九大眼科教室員
石橋達朗病院長

実際患者さんをセレクトしまして、ここの遺私の話はこれで終わるんですけれども、今日伝子ベクターを網膜下に注入して、現在様子をは前半のお話が吉田茂生准教授を中心としたグ見ているところでございます。

ループ、そして後半の話は池田康博准教授を中

この患者さんは色素変性で、大きく変性しているのが分かると思います。黄斑部も大分機能心としたグループの仕事でございます。ご清聴
どうもありがとうございました。

が低下していて、視力は0.07です。非常に細い針を使ってウイルスベクター液を注入しています。今網膜の下がぷーっと膨らんでいるのが分かると思います。ちょっと見ていてください。
今この辺までぐーっと膨らんでいます。ここにぐーっと注入して、網膜の下にウイルスベク
ター液が入っているわけです。これは池田先生が非常に喜んだデータですけれども、投与した後、実際にこの症例でＰＥＤＦ――網膜保護因
子が確実にたんぱくレベルで出てきているということを確認したデータです。
現在フェーズ１ですので、安全性のチェックをしているところなんですけれども、これを未来治療として広めていきたい。今治療法がない
色素変性の患者さんの福音になればいいと思っています。これは石橋先生、そして久保総長、
当時病院長であります。安倍首相にも来ていた
だきまして、この期待高まるプロジェクトが始まっているわけであります。

− 59 −

59

「骨折外傷に対する最新の治療法と治療体制」
㻌 交通事故・転落・労働災害・震災㻌
㻌 高エネルギー外傷、重症多発外傷㻌

久留米大学医学部
整形外科学講座骨折外傷担当教授



白

濵

正

外傷患者の多くは㻌㻌 㻌 青壮年期

博

昨日までは全く元気な健康な人㻌
㻝日でも早く、後遺症なく社会復帰させること㻌

医療費削減と社会貢献・納税増加㻌

㻌 㻌 骨折外傷に対する㻌
最新の治療法と治療体制㻌

ご承知のように、青壮年期、いわゆる若い人の多くは外傷でけがをします。交通事故とか転

第㻥回福岡県医学会総会㻌
㻞㻜㻝㻣．㻞．㻡．福岡県医師会館㻌

落、労働災害、または震災、この前の熊本地震
でもありましたように、震災でけがをした人もおられます。そういった方というのは、けがをするまでは全く元気で健康な正常な人なんです

日本骨折治療学会理事長㻌
㻌 㻌 久留米大学整形外科㻌㻌 㻌 㻌 骨折外傷担当教授㻌ね。元気な人が、ある日突然こういった事故に㻌 㻌 㻌 㻌白濵㻌 正博㻌

遭って、大きな外傷を受けてしまう。怪我をし今回、このシンポジウムで発表の機会を与えた方々に一日でも早く最適な治療をして、一日ていただきました福岡県医師会の先生方に厚くも早く社会復帰をさせること、それが、今、日御礼申し上げます。

本の危機になっている医療費削減と社会貢献、

私は久留米大学の整形外科で外傷を専門にまたは納税増加につながると思っております。

行っております。

１９９５年（㻴㻚㻣）

重症多発外傷㻌

４６歳㻌 男性㻌 バイクによる交通事故㻌
㻌㻌㻌 脳挫傷、碑損傷、血気胸㻌㻌 㻌 膀胱・尿路損傷、左下腿開放骨折㻌

１．青壮年期の外傷患者㻌
㻌 㻌 骨髄炎、難治性骨折（偽関節、変形、短縮）㻌
㻌 㻌 骨盤骨折、重症多発外傷に対する㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 最新治療法と外傷センター構想㻌
㻌㻌
２．高齢者の大腿骨近位部骨折に対する㻌㻌 㻌 最新治療法と多職種連携と地域連携パス㻌

骨盤骨折㻌

受傷後㻡年
腰殿部痛著明、歩行障害、㻭㻰㻸障害㻌
左坐骨神経麻痺、左下肢短縮・変形㻌膀胱・直腸障害、臀部褥瘡㻌㻌 㻌 㻌 大きな後遺症を残した㻌

救命はできたが、骨盤の手術・再建できなかった㻌

約20年前、私が救命センターで勤務をしてい今日は、最初は青壮年期、いわゆる若い人た

た頃、このスライドにお示しする男性の交通事

ちの外傷について、そして、後半は高齢者の大故の患者さんが運ばれてきました。頭部、胸腹腿骨近位部骨折についてお話をしたいと思いま

部損傷もあり非常に重傷で生きるか死ぬかの状す。

態でした。骨盤はばらばらで、下腿は開放骨折
で当時は救命することに一生懸命で、まずは救命ということで、各科の先生方が最善を尽くされて治療しました。幸い、この方の命は助かったんですけど、骨盤や下腿の開放骨折に対してはほとんど手をつけられずに、治療されることなく復帰され、現在でも車椅子生活で大きな後− 60 −

60

遺症を残されております。

重症多発外傷に対する治療㻌

救命救急センターに搬入される患者疾患㻌
㻞㻜㻝㻞年㻌 㻌
久留米大学㻌
高度救命救急センター㻌㻌㻌㻌防ぎ得る外傷死亡㻌Preventable Trauma Death
高度救命救急センター・㻶㻭㼀㻱㻯㻌㻞㻜㻝㻠年㻌㻌
埼玉医大総合医療センター㻌
高度救命救急センター㻌

ドクターヘリによる搬送数の疾患分類 内分泌㻌その他

その他㻌
㻝㻑㻌
㻜㻑㻌 内因性㻌
㻢㻑㻌
㻯㻼㻭㻌
消化
㻝㻞㻑㻌
器㻌
㻝㻑㻌

呼
吸
器㻌
㻝㻑㻌

㻣㻠％㻌 外傷㻌

脳血管
障害㻌
㻣㻑㻌

心臓大
血管疾
患㻌
㻞㻜㻑㻌

㻞㻜㻜㻤年㻌 防ぎ得る外傷機能障害㻌

外
傷㻌
㻠㻢㻑㻌

Preventable Trauma Disability
骨盤・四肢骨折の合併６０％㻌
後遺症軽減㻌㻌 ・㻌 㻽㻻㻸の向上㻌
青壮年の早期社会復帰㻌

中毒㻌 熱傷㻌㻝㻑㻌㻡㻑㻌

そういうこともありまして、まずは防ぎ得る

左の円グラフは2012年に当院の救命センター

外傷死亡（Preventable Trauma Death）を根に搬送された患者さんの内訳ですけれども、主絶するということで、色々な治療改善が行われにドクターヘリで搬送されている患者さんの約ました。設備が整えられ、高度救命救急セン

74％は外傷の患者さんでした。そして、右の円

ター、ＪＡＴＥＣなどのインストラクターの先

グラフは2014年の関東圏、埼玉医科大学の高度生方によって指導・教育が行われて、改善され救命救急センターの搬入患者さんですけど、約てきました。

半数は外傷の患者さんでした。このように、今、

しかし、2008年、約10年前から、救命は何と救命センターに運ばれてくる患者さんの50％以か目途が立つようになったが、やはり命を救う

上が外傷の患者さんです。

だけじゃいけないんじゃないかと。命を救うか
らには、防ぎ得る外傷機能障害（Preventable

従来の多発外傷の骨折に対する治療㻌Trauma Disability）ということで、もとの機㻝㻜年前㻌 全身状態が安定するまで㻌

能を戻してやって社会復帰をさせようと。そう

呼吸管理㻌 、経時的精密検査（㻯㼀㻘㻌㻹㻾㻵㻌㼑㼠㻚㻕が必要㻌 㻌 㻌

ベッドへの拘束㻌

いった次の大きな目標が、外傷をやっている皆体交、移動、創処置が出来ない㻌さん、または救命センターで根づいて、資料に示すような動きになってきました。骨盤・四肢褥瘡、神経麻痺、関節拘縮㻌

骨折が60％と、このように多くの患者さんは外四肢（整形外科）㻌
の治療は後回し！㻌

傷を伴っています。いかに後遺症を軽減してＱ
ＯＬを向上させるかが非常に大きな題目になりました。

今もこういった治療を行っておられる施設も骨盤骨折・四肢長管骨骨折に対する治療㻌

あるかと思いますが、10年ほど前までは、四肢の外傷、骨折を伴った重傷の患者さんは鋼線牽

全身状態を早く改善･安定させるため㻌

引をして、とにかく全身状態を改善させるまで骨折部の安定性㻌

色々な治療を一生懸命やっておられた時代があると思います。よく整形外科、いわゆる手足は骨折の早期固定㻌
Early Total Care : ETC

後回しだ、まずは命を助けて状態がよくなってから手術をしてくれと言われておりました。

ORDamage Control Orthopaedic : DCO
2005 : Pape HC. : Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma:
J. Orthop. Truma 19.551-562.

そこで、救命するためには全身状態を改善させることが大切ですけど、まずは、四肢の骨折を安定させることが最重要だと。まず四肢の骨− 61 −

61

折部を安定させれば、色々な治療ができるとい

りあえず可及的に創外固定で四肢の骨折を固定うことで、骨折の早期固定が重要視されるようします。四肢の骨折を固定してしまって、とりになりました。

あえず鋼線牽引をしないようにして、全身状態

そこで、二つの手段が挙がりました。Early

が落ちついてから、本格的な内固定の手術をしTotal Care（ Ｅ Ｔ Ｃ ）、 も う 一 つ はDamage

ようというのが Damage Control OrthopaedicでControl Orthopaedic（ＤＣＯ）、この２つの方す。

法で防ぎ得る外傷機能障害の予後を改善しようという取り組みが始まりました。

受傷から㻞㻠時間以内に骨折の緊急手術㻌

救急救命センター㻌
初療室における㻌㻌 㼜㼞㼕㼙㼍㼞㼥㻌㼟㼡㼞㼢㼑㼥㻌㻌㻞㻠時間以内の㻌㻌 㻌 緊急手術㻌㻌㻱㼀㻯㻌㼛㼞㻌㻌㻰㻯㻻㻌㻿㻵㻾㻿（外傷性炎症反応）：受傷㻞～㻠日まで手術出来ない㻌㻱㼍㼞㼘㼥㻌㼀㼛㼠㼍㼘㻌㻯㼍㼞㼑㻌㻦㻌㻱㼀㻯㻌

骨盤輪骨折に対する初期治療㻌

四肢骨折の一期的内固定術㻌

骨盤創外固定㻌

逆行性大腿骨髄内釘㻌㻌㻌 㻌 㻔小侵襲手術）㻌

経血管塞栓術㻌㻌 㻌 （㼀㻭㻱㻕㻌

㻌 長管骨の骨折㻌
その日のうちに！㻌

救命センターにおいて、primary surveyということで24時間以内に緊急手術、ＥＴＣまたＥＴＣとは何か。Early Total Care。24時間

はＤＣＯを行って治療を行います。

以内に四肢の骨折を手術して固定してしまうこ

最も生命予後に影響する外傷には骨盤骨折がとです。これは非常に難しいです。非常に重傷あります。骨盤骨折は、このように今では１時の患者さんの手足の骨折を24時間以内に手術し間以内に経血管塞栓術を行って、骨盤創外固定て固定してしまうというのは、昔では考えられを立てます。

ませんでしたけれども、現在ではそういった技術も向上しています。例えば、ここに示す患者さんは両側大腿骨骨折ですけれども、逆行性の骨盤輪骨折㻌
循環動態が安定した後の骨盤再建固定法㻌
欧米での固定法㻌
Iliosacral Screw

髄内釘が片方１時間かかるかかからないぐらい

経皮的
小侵襲

でできます。そのように、early、いわゆる24
時間以内に骨折の治療をしてしまう。これがEarly Total Careです。

2003：Griffin DR. et al.

㻌 ( J Orthop Trauma: 17, 2003 )13 % 再転位
固定性が弱い㻞㻠時間以内に㻱㼀㻯が出来ない重症患者には㻌
㻌 創外固定を用いた㻌 （最小侵襲手術）㻌
㻌 㻰㼍㼙㼍㼓㼑㻌㻯㼛㼚㼠㼞㼛㼘㻌㻻㼞㼠㼔㼛㼜㼍㼑㼐㼕㼏㻌㻦㻌㻰㻯㻻㻌

固定性が弱く、早期離床、リハビリテーションが出来ない！㻌

ただ、この骨盤骨折というのは、欧米では今

体交、移動、管理が容易㻌

でも、状態が安定した後、スクリューで固定するだけなんです。そうすると、やはり13％は再転位や、骨折の安定が弱いということで、早期離床、早期リハビリテーションが非常に難しい
鋼線牽引をしない！㻌

治療になっております。

受傷後㻣日目㻌内固定に変更㻌

そして、もしさらに重傷で24時間以内にとても手術ができないという症例がありましたら、
こ の よ う にDamage Control Orthopaedic、 と− 62 −

62

期に社会復帰、回復もすることができると言え㻞㻜㻜㻞年（㻴㻚㻝㻜㻌）㻌新しい固定材の開発

るようになってきております。

M - Shaped Transiliac Plate（BEST MEDICAL CO., LTD.）

C

B

A
α

M - Shaped transiliac plate

Anatomical plate
本
200

180
160

低侵襲㻌

140
120

国内使用実績

当院㻌
㻞㻜㻜㻞－㻞㻜㻝㻢㻌㻌 㻌 㻡㻞例㻌
転落㻌 㻌 㻌 ：㻞㻡例㻌
交通事故㻌㻦㻝㻢例㻌
挟撃㻌 㻌 㻌 ：㻝㻝例㻌

100
80

通称：白濵プレート㻌
Shirahama M. : Surgical Treatment of Vertically Unstable Sacral fractures
Using a New Plate. Kurume Medical Journal, 52, 9 – 18, 2005

60

そこで、もっといい固定方法はないかという2040

ことで、私は研究しまして、2002年、ここに示02002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

しておりますような骨盤専用のプレートを開発

この通称白濵プレートは2002年に発売してかしました。これは低侵襲で骨盤を強固に固定すら、日本中で使用がどんどん増えまして、最近ることができます。

は年間150例ぐらい、日本全国で私のプレートを使って手術が行われています。当院でも今ま㻞㻝歳㻌 女性㻌

で52例使っております。

交通事故にて受傷㻌
完全不安定型 骨盤輪骨折

骨盤骨折㻌
㻌 寛骨臼骨折の再建

ここに示す症例は、21歳の女性で、交通事故で骨折して、骨盤が骨折してずれています。

㻌 解剖学的に非常に難しい部位㻌
整形外科医でも手が出せなかった！㻌

骨盤骨折のもう一つ大きな骨折が寛骨臼骨折

M-Plate + SI Plateです。これは非常に難しい手術です。骨盤がば

解剖学的整復㻌㻌 強固な固定㻌

らばらに割れていますから、これを整復固定するというのは、普通の整形外科の先生でも手を術後㻟ヶ月で歩行可能となる㻌

出せません。

外科的寛骨臼㻌
1964 : Judet & Letournel
１．Ilioinguinal approach
第１開窓部㻌

このような症例も、私がつくった通称白濵プ

腸骨窩
仙腸関節
腸腰筋

レートで後方を固定してやると、３ヶ月で難な
く痛みなく歩けるようになりました。
骨盤骨折というのは非常に大きな後遺症を残しますけれども、このようにうまく治療をやれ
ば、または、こういったプレートを使えば、早第２開窓部㻌
臼蓋前壁
臼蓋底（ quadrilateral surface）

大腿動静脈束
第３開窓部㻌
恥骨上肢
恥骨結節

骨盤は非常に複雑な構造をしていますので、− 63 −

63

これを骨盤の内側から第１開窓部、第２開窓部、第３開窓部と３つの開窓部に分けて、展開して

2．Modified Stoppa approach
死冠（corona mortis）

手術を行います。

㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 閉鎖動静脈・神経

恥骨上肢
Quadrilateral㻌 㻌 㻌 surfaceの整復には良い白線㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 腹直筋

小骨盤腔

第１

第２
第３

プレートの位置、㻌スクリューの方向㻌
が非常に難しい㻌

もう一つは、泌尿器科の先生が使うアプロー
チですけれども、下腹部を横切開して小骨盤腔

㻟つの開窓部㻌

展開し、骨盤の内側から整復して固定するといこのように腸骨稜から鼠径部を切開し、寛骨臼を内側から展開していきます。そして、腸腰筋、大腿動静脈束、鼠径をよけてプレートを置う方法であります。

53歳㻌 男性

前柱＋後方半横㻌 骨折㻌 㻌 転落

いて、整復して固定していきます。
23歳㻌 女性㻞㻜㻝㻜㻚㻌

両柱骨折

前方･後方進入法㻌

手術時間㻌 ：７時間㻟㻜分㻌
術中出血㻌 ：７３８５㻌㼙㼘㻌
術中出血㻌㻦㻌㻞㻜㻜㻜㻌ｍｌ㻌
手術時間㻌㻦㻌㻞時間㻟㻜分㻌 㻌

術後６ヶ月
㻌 JOA : 92
TA: MMT 3
就労開始

術後㻝年㻌 㻶㻻㻭㻦㻌 ９１㻌
痛みなし、正常歩行㻌
現職復職㻌

X-P：Anatomical㻌 㻌 㻌 㻌 perfect

この手術も非常に難しいんですけけれども、このように下腹部を展開して、骨盤を内側から整復して、内側からプレートを当てます。なぜ
ここに示す症例は、私が今までに一番苦労しなら、ここは股関節といって関節の骨折ですのた症例です。23歳女性、寛骨臼の両柱骨折、もで、きれいに治さないと、跛行が残ったり、変のすごく複雑な骨折でした。手術時間７時間30形性関節症になって、将来、人工関節の手術が分、術中出血7,385ml。麻酔科の先生から、も必要になるからです。

うやめてくれと言われました。何とかもとの形に整復して固定することができました。若いおかげもありまして、術後６ヶ月で、ほとんど痛みもなく、社会復帰しております。

寛骨臼骨折㻌
１９９８㻌 ー㻌 ２０１６
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 １９３㻌 例㻌
男性㻌 ：㻌 １５５㻌 例㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 女性㻌 ：㻌 ３８㻌 例
年齢㻌 ：１６㻌 ～㻌 ８５㻌 歳㻌 （平均：５２．１歳）

患側㻌 ：右㻌 –㻌 １１５㻌 例㻌 㻌 㻌 左㻌 –㻌 ７８㻌 例㻌
受傷原因： 交通事故㻌 㻌 ー㻌 １１１㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 転倒・転落㻌 ー㻌 㻌 ６４
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 挟撃、他㻌 㻌 ー㻌 㻌 １８㻌 㻌 例
経過観察期間：１年㻌 ～㻌 １３年３ヶ月
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （平均：６年７ヶ月）

1998年から2016年まで193例の寛骨臼骨折手術を行ってきました。
− 64 −

64

寛骨臼骨折の臨床成績
Mayo et al.
(1994)
Matta et al.
( 1996)
Rommens et al.(1997)
Fica et al.
(1998)
Letournel(1998)
Madhu et al. (2006)
Bircher et al. (2011)

Cases

Mean follow– up (year)

Excellent /Good (%)

163
255
175
84
492
237
161

3.7
6
2
5.5
2
2.9
11.3

75
76
76
68
80.7
76
73

Masquelet 法

開放性骨欠損骨折㻌㻢㻜歳㻌 男性㻌 交通事故で受傷する㻌
術後㻝か月㻌
粉砕㻌
骨欠損㻌

術後㻝年㻌

抗菌剤含有㻌
セメントスペーサー㻌

自験例㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻔㻞㻜㻝㻢㻕㻌㻌㻌１㻥㻟㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻢㻚㻣㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻤㻟㻚㻝㻌㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻝㻥㻟㻌 例㻌の症例数は国内最多㻌㻌

㻌 寛骨臼骨折手術を出来る整形外科医は少ない㻌

自家骨移植㻌 㻌 現職復帰㻌

外国の文献と比較しましても、症例数、またまた次に示すのは、開放性の骨欠損骨折で、成績においても引けをとらないぐらいであると

大腿骨遠位に大きな骨の欠損が見られます。昔自負しております。193例というのは、現在のは、短縮してつなぐというのが一般的でしたが、ところ、国内最多だと思っております。今言い最近は、セメントスペーサーを入れて一時期をましたように、寛骨臼骨折の手術というのは、しのいで、その後、状態が落ちついてから自家

整形外科医でもなかなか手は出せない、非常に骨を移植すると。そうすると、このように自然

難しい骨折であります。

に自分の骨ができてしまうという治療を行って開放骨折に対する治療㻌㻢㻝歳㻌 男性㻌 屋根から転落㻌

います。これをMasquelet法と言っております。

Fix & Flap
（骨と軟部組織同時修復）㻌

骨折の合併症・骨髄炎㻌

受傷㻣日目㻌 骨移植＋内固定㻌 㻌 㻌 大腿筋皮弁㻌

開放骨折後骨髄炎㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 慢性骨髄炎㻌
㻝㻜年後に再燃㻌

当日㻌
洗浄㻌
デブリ㻌
創外固定㻌

マイクロ㻌
サージェリー㻌

鎮静化しても㻌 治癒しない㻌

また、外傷で一番多い症例が開放骨折です。
現在は、この開放骨折に対しましても、まずは

また、合併症で一番厄介なのは骨髄炎です。

当日、洗浄、デブリドマンをして、１週間後、昔から、骨髄炎は一旦起こしたら沈静化しても骨移植とプレートで固定をします。と同時に、治癒しないと。恐らく先生方も、慢性骨髄炎に

このようにマイクロを使って軟部組織である大なって何十年も通院、治療を続けられている患腿筋皮弁を修復します。Fix & Flap、一気に開者さんの経験があると思います。

放骨折を治してしまう、こういった手術手技も最近は広く行われております。

㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 骨延長術㻌㻮㼛㼚㼑㻌㼀㼞㼍㼚㼟㼜㼛㼞㼠㻌法（骨移動術）㻌

病巣完全切除して㻌 㻝日㻌 㻝㼙㼙㻌 延長㻌

− 65 −65

今は、骨延長、Bone Transport法というテクニックを使って、病巣を全部完全に切除し、近位の正常な場所を骨切りして、１日１mmず
つ伸ばしていきます。そうすると、何もしなくても自然と骨は自分で再生して、自分の骨が出来上がってしまいます。骨移植は必要ありません。元通りの長さの自分の骨になるわけです。

㻞㻣歳男性㻌
廔孔（＋）㻌
㻝㻡㻌㼏㼙㻌骨欠損㻌

交通事故による左大腿骨開放骨折後の㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 感染性偽関節（㻹㻾㻿㻭㻕㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 骨欠損、㻝㻡㻌㻌㼏㼙下肢短縮㻌
労災：５～７級㻌
身障：３級㻌

骨延長術による骨髄炎の治療㻌
骨髄炎病巣の完全掻爬㻌
••
骨移動術による㻌
••

血流改善㻌
組織活性刺激㻌 • 持続洗浄不要㻌
• 自家骨移植不要㻌
死腔の閉鎖㻌 • 抗菌薬含有物留置不要㻌
軟部組織修復㻌㻹㼕㼚㼑㼙㼍㼠㼟㼡㻌ら㻦㻌 移動骨片周囲の血流増加（㻯㼘㼕㼚㻌㻻㼞㼠㼔㼛㼜㻌㻟㻠㻣㻘㻦㻌㻞㻞㻥㻙㻞㻟㻡㻘㻌㻝㻥㻥㻤）㻌
土屋弘行ら㻌 ：㻌 延長部の感染鎮静化に有利㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （関節外科㻌 㻞㻝㻌㻦㻌㻢㻟㻙㻣㻠㻘㻌㻞㻜㻜㻞）㻌

㻝㻥㻤㻥～㻞㻜㻝㻢㻌㻌 㻌 㻌 大腿骨：㻌 㻌 ３㻌 例㻌㻌 㻌 㻌 脛骨㻌 㻌：㻌 ２４㻌 例㻌㻞㻣年間で２７例、㻝例も再燃なし㻌

骨髄炎の完治㻌

受傷後㻝年㻢ヶ月㻌
病巣掻爬、洗浄㻌
創外固定㻌
骨移動術㻌

このように骨延長術を使えば、骨髄炎も完治できると思っています。現在まで27例やって、１例の再発もありません。

偽関節に対する創外固定
44歳㻌 男性 交通事故で受傷
㻌 大腿骨骨幹部骨折術後の偽関節＋短縮患側㻌 㻌 㻌 㻌 健側
Orthofix E-F 㻟か月㻌 㻌 㻝㻜か月㻌 㻌 㻌 㻝年㻌

次に示す症例は27歳男性で、大腿骨のＭＲＳ
Ａ感染の非常に重傷な患者さんでした。昔であ圧迫㻌

れば治すこともできませんでしたけど、これも㻌

病巣を全部切除して、近位と遠位のいい場所を延長㻌

切って骨延長を行いました。
５ｃｍ㻌 短縮
術後㻟ヶ月㻌 １年６ヶ月㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２年４ヶ月㻌

次に示す症例は偽関節に対する創外固定です。
偽関節部を圧迫させて遠位の正常部を骨切りして延長するとこのように偽関節と骨短縮の治療が一度に出来て一石二鳥の治療ができます。

創外固定を用いた変形矯正歳 男性
少年時、右大腿骨顆部骨折して変形・短縮治癒する。

骨癒合､創治癒、骨髄炎㻌 再燃なし、㻌 㻌 脚長差なし、杖なし独歩㻌 㻌

このように骨延長で骨を伸ばしていって、真ん中でドッキングさせました。そうすると、元通りの足の長さで、自分の骨で自分の骨を再建できました。片足で立てるようにもなりました。

12ｃｍ短縮次の症例は子供のとき右大腿骨顆部を骨折した患者さんで、20年間この動画のような歩き方をしていました。

− 66 −

66

総長の杉岡先生が2008年に、喫緊の課題だと言Ortho - SUV Frame (MDM)

われました。

外傷センターにおける重度多発外傷患者㻌㻌 㻌 㻌 㻌 に対する外科系チーム医療㻌
救命救急科㻌
胸腹部外傷外科㻌

麻酔科㻌

外傷整形外科㻌

放射線科㻌

外固定を用い、延長して、矯正しました。足が脳神経外科㻌

心臓血管外科㻌

この方を何とかできないかということで、創形成外科㻌

それそれが高度の医療技術を持った専門医集団のチーム㻌

真っすぐ正常な足に戻り、この動画のように一外傷センターというのは、外傷整形外科医を見しては分からないくらい正常な歩行ができる

中心として、色々な外科系の先生が協力して治ようになっています。そして現在はもう、松葉療を行うところであります。

杖なしで普通に歩けるようになっています。

医療費削減㻌

外傷患者の集約㻌
外傷に特化した治療センター㻌

ドイツ㻌の㻌外傷センター㻌 システム㻌
独立型外傷センター㻌
初期治療からリハビリまで㻌
一貫した治療施設㻌

外傷センター㻌 㻡㻜㻷㼙㻌圏内に㻝施設㻌㻌 １／㻝㻜㻜万人㻌 ：㻤㻜㻌施設㻌㻌 ドクターヘリ㻌 ：約㻢㻜機㻌 㻌

医師の確保㻌

データー集積㻌

医師の教育㻌

エビデンスレベル㻌㻌 㻌 㻌 㻌 向上㻌

外傷の㻌
一貫した治療㻌

外傷の研究、予防、社会貢献㻌

Murnau Trauma Center

外傷センターで専門的に行えば、色々な治療

こういった治療というのは普通の施設ではできません。やはり外傷センターといったような
特殊な治療施設で行うのが一般的です。ドイツ
では、50km圏内に１施設、100万人に１施設、ドクターヘリを完備した外傷センターがあります。

もできるし、ひいては医療費削減にもつながると思っています。

帝京大学医学部付属病院㻌外傷センター㻌
２００９年㻌
新藤正輝㻌 教授㻌鈴木㻌 㻌卓㻌 准教授㻌
黒住健人㻌 准教授㻌㻌 㻌 㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌助教㻌 㻌㻌 ４名㻌
日本救急医学会㻌

日本における外傷センター㻌㻞㻜㻜㻤年：㻌 第㻤㻝回日本整形外科学術集会総会㻌
我が国における外傷センターの整備は喫緊の課題㻌
外傷治療に特化した救命救急医療を担うもので、外傷患者の㻌
プレホスピタルケア､すなわちドクターヘリによる災害現場での㻌
重症患者の治療と搬送も備え、外傷患者のリハビリテーション㻌
まで一貫した治療を行う外科系を主体とした施設。㻌 㻌㻌

救急科専門医㻌

㻝㻠㻌名㻌

指導医㻌

㻢㻌名㻌

日本外傷学会㻌

外傷専門医㻌

㻠㻌名㻌

日本脳神経外科
学会㻌

専門医㻌

㻞㻌名㻌

日本外科学会㻌

専門医㻌

㻢㻌名㻌

日本集中治療医学会㻌

集中治療専門医㻌㻝㻌名㻌

日本熱傷学会㻌

専門医㻌

㻟㻌名㻌

日本麻酔学会㻌

麻酔科専門医・認定医㻌㻞㻌名㻌

日本脳卒中学会㻌

認定脳卒中専門医㻌㻞㻌名㻌松下㻌 隆㻌 （前）教授㻌

年間外傷手術㻌㻌 㻌 約㻝㻜㻜㻜例㻌（HPより）

2009年、帝京大学に日本で初めて外傷センターができました。救命センター併設の外傷セ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ｢運動器の㻝㻜年㻔㻞㻜㻜㻜～㻞㻜㻝㻜㻕」㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （故）㻌 九州大学総長㻌㻦㻌杉岡洋一㻌

ンターであります。

日本における外傷センターは、前の九州大学− 67 −

67北九州総合病院㻌㻌 㻌 㻴㻞㻤年㻌
佐賀好正館病院㻌㻌㻌㻌㻌㻴㻌㻞㻠年㻌

人生の1/10以上を自立した生活ができないで過ごす
平均寿命と健康寿命の比較 （２０１０年）

久留米大学㻌

（歳）90

済生会熊本病院㻌㻌 㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻴㻞㻢年㻌

女性

男性

85

長崎大学病院㻌㻌 㻌 㻌 㻴㻌㻞㻠㻌年㻌

86.4歳

年 80
齢

9.22年

70

米盛病院㻌
㻌 㻴㻌 㻞㻤年㻌

12.8年

79.6歳
75

約㻝㻜年間㻌
寝たきり㻌

73.6歳

70.4歳

65
60

平均寿命

九州における外傷センター構想㻌

健康寿命

平均寿命

健康寿命

㻌 厚生労働省㻌 健康局がん対策・健康増進課㻌 第㻟㻠回厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会（㻞㻜㻝㻞㻛㻢㻛㻝開催）㻌 㻌

九州でも、北九州、佐賀、長崎、熊本、鹿児

高齢者の問題は平均寿命と健康寿命の解離で島で、外傷に熱意のある先生方が外傷センター

す。現在男性で平均９年、女性で平均12年、約をつくろうと一生懸命取り組んでおられます。

10年間の寝たきりがあるということです。

久留米大学整形外科㻌
㻰㼛㼏㼠㼛㼞㻌㻴㼑㼘㼕㻚㻌の活用㻌
いち早く治療を開始する㻌㻱㼀㻯㻌㻌㻛㻌㻌㻰㻯㻻㻌
重症多発外傷㻌
骨盤骨折㻌
難治性骨折㻌
骨延長術㻌
骨髄炎㻌
積極的早期手術－四肢機能再建手術－リハビリテーション㻌㻌 一貫した外傷治療㻌
外傷センターを目指して㻌
うちの久留米大学でも、このように外傷ス
タッフで頑張っております。

㻢㻡歳以上の高齢者㻌

寝たきりになる最も大きな原因は皆さんご承知と思いますが、脳血管疾患でしたが、最近は運動機能障害、骨折が増加しています。

大腿骨近位部骨折（頚部･転子部）
疫学㻌 㻌 㻌 㻌 㻞㻜㻝㻢年㻌
㻟㻟㻤㻠万人㻛㻌㻞㻢㻚㻣％㻌

骨折患者数㻌
㻝㻥㻤㻣年：㻌 㻌 㻌㻡㻌万㻌㻟㻝㻜㻜㻌人㻌㻞㻜㻜㻞年㻦㻌 㻌 㻝㻝㻌万㻌㻣㻥㻜㻜㻌人㻌㻞㻜㻜㻣年：㻌㻌 㻝㻡㻌万㻌㻟㻤㻜㻜㻌人㻌㻞㻜㻝㻜年：㻌 㻌㻝㻥㻌万㻌人㻌㻞㻜㻝㻡年：㻌 㻌㻞㻜㻌万㻌人㻌㻤㻜歳以上：㻝㻜㻜㻜万人㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （転子部㻦㻝㻡万人）㻌
㻌㻞㻜㻞㻜年：㻌 㻌㻞㻡㻌㻌万㻌人㻌㻞㻜㻟㻜年：㻌 㻌㻟㻜㻌 万㻌人㻌

近年65歳以上の高齢者が増えています。

高齢化社会に伴い大腿骨近位部骨折も増加しており、現在年間20万人の骨折患者が発生していますが、今後2020年には25万人、2030年には30万人に増えると予測されています。

− 68 −

68高齢者の臥床高齢者の大腿骨近位部骨折㻌
今まで、かろうじて自分で歩いて生活していた。㻌

1日で１％の筋力低下
せん妄
食欲低下
褥瘡
呼吸器感染症

下肢の骨折㻌
歩けない㻌

寝たきり、要介護、死亡医療費負担増加、家族・社会的にも負担増加㻌

日本整形外科 大腿骨近位部骨折全国調査結果 2013年発生例

高齢者の大腿骨近位部骨折の問題点は、今ま

高齢者は１日臥床するだけで１％の筋力低下

でかろうじて歩いていた人が骨折のため歩けなや、せん妄や食欲低下といった合併症を起こしくなるということです。

ます。

大腿骨近位部骨折治療の理想㻌
死亡率 経過期間 症例数
本木下
2009

石丸
2013

兼田
2014

47%
42.1%
48.3%

1年

30

6カ月

76

1年

29

㻌 もともと元気に歩いていた高齢者㻌
早期手術㻌、早期離床、早期リハビリ開始㻌

現在の平均在院日数：㻞㻥㻚㻥日㻌
寝たきりになると介護が必要になり、合併症も併発して医療費負担が増え死亡率も非常に高

理想は早期手術、早期離床、早期リハビリです。

くなってきます。
(日)

(例)

悪性腫瘍㻌
㻌
１２～６８％㻌

100,000

6

90,00080,00070,00060,00050,000

5.6
5.4

5.3

5.2
5

40,000

治療後の死亡率㻌

30,00010,000

入院期間中：㻝㻚㻝～㻥㻚㻤％㻌

0

5
4.8
4.6

20,000

㻌

4.9

4.5

4.6

4.4

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

㻌

4
(年)

日本整形外科学会 大腿骨近位部骨折全国調査結果

術後㻝年以内：㻝㻜㻚㻤～㻟㻡㻚㻜％㻌

現在の日本における手術までの待機期間は平高齢者の場合、悪性腫瘍の死亡率に匹敵する

均4.4日であります。

こともあり、入院期間中の死亡率も高いです。

− 69 −

69高齢者の大腿骨近位部骨折患者への対応㻌
術
前
入
院
期
間㻌

米国

日本

疼痛管理㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
精神的不安㻌
栄養状態㻌
合併症の治療㻌
既往症の内服㻌リハビリ㻌
急性期･回復期㻌
在宅医療㻌

大腿骨近位部骨折は㻌
欧米では緊急手術対象㻌
患者数

患者数

米国㻌 ：㻌㻠㻤時間以内㻌
欧州㻌 ：㻌㻟㻢時間以内㻌
北欧㻌 ：㻌㻞㻠時間以内㻌

早期下肢機能回復の為には早期手術と早期歩行

整形外科㻌
麻酔科、精神科㻌
循環器、呼吸器㻌
腎臓内科㻌
老人医療科㻌
看護師㻌
理学療法士㻌
薬剤師、栄養士㻌
医療連携室㻌

多職種連携総合治療体制㻌

Kondo A, Zierler BK, Isokawa Y, Hagino H,, et al., Disabil Rehabil 32(10): 826-35, 2010

大腿骨近位部骨折は欧米では緊急手術の対象

様々な問題を持つ高齢者骨折患者の対応策のになっていて、米国では48時間以内、ヨーロッ１つとしては、ここに示すような色々な科の先パでは36時間以内、北欧では24時間以内に手術

生方の協力が必要ですし、多職種連携の治療がするようになっています。

必要であります。

英国発：骨折リエゾンサービス㻌
新規骨折
入院患者
整形外科/外傷病棟

外来患者
骨折クリニック

コーデイネーター㻌
リエゾン担当スタッフ

しかし！㻌

高齢者の大腿骨近位部骨折㻌
㻌 には大きな問題点が・・・㻌

転倒リスク
アセスメントエクササイズクラス

骨粗鬆症薬物
２次骨折予防生活教育
プログラム

GP（かかりつけ医）によって処方継続
McLellan et al OI 2003, 14:1028-1034.

高齢者の骨折は早く手術した方がいいのですが、日本では問題があるのです。

高齢者患者の複雑さ㻌 大腿骨近位部骨折時の平均年齢：㻤㻟歳㻌㻌 併存疾患：㻌 心疾患、人工透析、㻯㻻㻼㻰、糖尿病㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 せん妄、認知症、アルコール依存㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 低栄養、電解質異常、脳梗塞、㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 その他㻌㻌
 多剤併用：㻌 抗凝固剤、向精神薬、抗不整脈剤㻌
㻌
 マネージメントの問題：患者・家族同意、保険手続き㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻻㻼室の手配、他科調整㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 転院調整㻌

整形外科の主治医だけでは仕事の負担も多い
ため、治療スケジュールをコントロールする骨折リエゾンサービスセンター、コーディネー
ターという方が非常に重要な役割をします。

大腿骨近位部骨折地域連携パスの活用㻌
回復期病院
急性期病院
・平均在院日数 １７日以内
・都道府県診療計画記載

・都道府県診療計画記載

管理料
９００点

介護事業者（ケアマネジャー）に情報提供した場合

整形外科単独では対応出来ない！㻌

自宅・施設

高齢の骨折の患者さんは色々な合併症を持っ注）急性期病院で算定した患者のみ算定可ているため、整形外科単独では治療ができない

退院計画加算
１００点
指導料２
３００点

維持期施設
・２００床未満の病院
または開業医のです。また、骨折の手術自体が緊急手術対象

もう一つは、在院日数を削減してスムーズなという認識がないため後回しにされたり、抗凝治療連携をするための地域医療連携パスです。

固剤内服のため麻酔が延期されることがしばし救急病院で手術して、回復期でリハビリして、ばあります。

そして、かかりつけに戻すといった流れが必要になるということです。
− 70 −

70

指導料１
６００点

 病院内対応㻌

大腿骨頚部骨折に対する固定法の変遷㻌

個々の科だけでは対応困難㻌
多くの職種でスクラムを組む㻌㻝㻥㻥㻜年代㻌 㻌 㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻞㻜㻜㻜年代㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻞㻜㻝㻜年代㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻌㻌㻌㻞㻜㻝㻡年㻌

CCS

CHS

Hanson Pin

DSS

Twins

Pin Lock

２０１６㻌
大塚製薬㻌
㻌 㻷㻵㻿㻯㻻㻌 強固で確実な固定㻌㻌㼀㼞㼑㼟㻸㼛㼏㼗㻌

 病院間対応㻌
個々の病院だけでは対応困難㻌
病院の機能分科・複数の病院でスクラムを組む㻌

以上のように、高齢者の大腿骨近位部骨折は一方、手術手技や固定方法、内固定材も進歩

単科では治すことができません。病院の総合力してきています。術後すぐ歩けるようにするたが必要です。そして、病院間の力も必要になり

め、非常に強固な固定材が必要になります。固ます。

定方法もここに示しますように、色々と時代で変わってきました。昨年、もっといい器材をと２０１４㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 久留米大学㻌 㻌

いうことで、大塚製薬の子会社のＫiＳＣＯ社

整形外科・高度救命救急センター㻌

と協力して、新しいTresLockという内固定材

 高齢者の大腿骨近位部骨折を㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 命に関わる重篤な外傷と捉え㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻞～㻟人㻛週㻌 受け入れる㻌㻌 急性期病院㻌

をつくりました。

大腿骨転子部骨折に対する固定材㻌㻌㻌 㻌 㻌 㻌 麻酔科、手術室の協力のもと、㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻞㻠時間以内の緊急手術施行㻌㻌㻌

 大腿骨近位部骨折地域連携パスを活用㻌

Gamma-3U-Lag㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 術後㻝㻜～㻝㻠日後、回復期病院に転院㻌

Inter TAN

PFNA

Multi
Fix

TrigenTargonPF

そこで、うちの久留米大学は2014年から、高齢者の大腿骨近位部骨折を命にかかわる重篤な外傷と捉え、積極的に治療を行ってきました。

２０１４㻌 －㻌 ２０１６㻌

７６例㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ほとんど外国製㻌

また、大腿骨転子部骨折に対する内固定材の救命救急センター㻌 㻌 整形外科病棟㻌㻌 㻌 㻌 㻌 ３１㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ４５㻌
頚部㻌 㻌 転子部㻌１１㻌 㻌 㻌 㻌 ２０㻌

ドイツ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㼁㻿㻭㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㼁㻿㻭㻌 㻌 㻌 㻌 日本㻌 㻌 㻌 㻌 㼁㻿㻭㻌 㻌 㻌 ドイツ㻌

ほとんどが外国製です。時に日本人に適合しな
いこともあります。

頚部㻌 㻌 転子部㻌２８㻌 㻌 㻌 㻌 １７㻌

手術待機期間㻌㻌 㻌 㻌 当日㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌１２㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２㻌
㻌 㻌 㻌 翌日㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 １２㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 １７㻌
㻌 㻌㻟～㻣日㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌 ５㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２３㻌㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻤日～㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ３㻌㻌 㻌 （平均）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２．５日㻔全国平均㻠㻚㻠日）㻌
在院日数㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ６㻌 ～㻌 ６４㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 １０㻌 ～㻌 ６０㻌
㻌 㻌 㻔平均）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ２２日㻔全国平均㻞㻥㻚㻥日）㻌

日本人に適した国産の医療機器を！㻌
ロケット部品製造技術を㻌
2008年
㻌 Medical Implantへ
K’s Nail （㻷㻚㻺㻌メデイカル）
九州､山口 で販売
滋賀県：Omic ㈱と共同開発
2010年
OM Nail （日本MDM）
全国販売

救命センターに直入したのは34例、病棟50例、当日または翌日に手術したのが27例あります。
できるんです。やろうと思えばできます。

2008
Good Design Award

そこで、日本人に適した国産のいい医療器材をということで、Ｏｍｉｃという会社と協力し− 71 −

71

新しい器材をつくりました。2008年に発売して、2010年から全国販売を開始しました。

㻤㻠歳㻌 女性㻌
大腿骨転子部骨折㻌
OM Nail㻞㻜㻝㻠年の国内使用実績㻌㻌 㻌 㻌 㻔メーカー別）㻌
年間約１００．０００例㻌
矢野経済研究所調べ㻌

その他
IMHS
InterTAN（USA)㻞㻡㻘㻜㻜㻜㻌
Ganma -3
（ドイツ）

３３．６％
㻝㻤㻚㻜㻜㻜㻌（USA）
ITST㻞㻝㻘㻜㻜㻜㻌
㻞㻜㻚㻜㻜㻜㻌
PFNA（USA)OM nail２４．１％
㻌 㻌 （日本）

術翌日から起立、歩行㻌
術後㻝週㻌：歩行器で歩行㻌

日本人に良く適合し使いやすく固定性もいいという評価を得て現在、日本のシェアで３番目に位置しています。

㻞㻜㻝㻣年㻝月㻌 㻻㻹㻌㻺㼍㼕㼘㻌の進化版㻌㻌 㻌 㻭㻿㼁㻸㻻㻯㻷㻌 の発売㻌

さらに固定性を強化㻌

国内シェア－㻝位を目指して！㻌

そしてさらにもっといい器材をということで、先月、新しい器材ＡＳＵＬＯＣＫを完成させました。

ご清聴ありがとうございました。

以上のように、青壮年期の外傷患者及び高齢者の大腿骨近位部骨折の治療に最新の医療技術と医療体制を持って積極的に取り組んでおります。どうもありがとうございました。

− 72 −

72

「直腸癌診療の現状と展望」

い領域になるんですけれども、大腸がんができるところの部位別の割合によりますと、直腸に大腸がん全体の３割ができると。比較的好発部
位と言えるかと思います。
がんの部位別の死亡者数の変化（男女）

肺
胃

30

大腸

25

結腸

直腸

20

肝臓
15

膵臓
前立
腺
乳房

10

2010

2006

2002

1998

1994

1990

1986

1982

0

1978

5

1974

0

35

1970

直腸癌診療の現状と展望①大腸 ②肺 ③胃

40

1966

傑

①肺 ②胃 ③大腸

1962

長谷川

10 80
万
人 70
あ
た 60
り 50
の
年 40
間 30
死
亡 20
者
10
数

1958



90

1958
1961
1964
1967
1970
1973
1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
2009
2012

福岡大学医学部
消化器外科教授

3

国立がん研究センターがん対策情報センター

がんの部位別の発生率（年間）長谷川傑
10万人あたりの年間診断者数

160

170205 福岡県医学会総会

福岡大学の長谷川と申します。どうぞよろし
くお願いします。
本日はこのような機会を与えていただきまして、どうもありがとうございます。
私は、直腸がんの治療について今日お話をし140①乳 ②大腸 ③胃
肺

80

胃

70

100
80
60
40

大腸

60

結腸

50

肝臓

直腸

40

膵臓

30

乳房

前立腺
子宮

20

20

10
0

国立がん研究センターがん対策情報センター

ようと思います。時間の都合もありますので、一応外科治療の話を中心にさせていただこうと統計的なことを申し上げますと、大腸がんはグラフの赤線で示してありますけれども、男性においても女性においても、高齢化の影響も大腸の部位と癌の頻度あって段々増えてきておりまして、直腸と結腸

結腸

横行結腸

で大体２対１の割合になっております。そして、

直腸

10%

死亡者数で見ますと、現在、男性では３位、女

下行結腸性では１位という状況になっておりますし、発５%

盲腸・上行結腸

20%

90

120

0

思っています。

100①胃 ②肺 ③大腸

1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007

消化器外科

1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007

福岡大学

生率を見てみますと、男性、女性とも今２位とS状結腸いうことで、非常に重要ながんであることが分

35%

直腸

30%

かると思います。

直腸, Sに大腸がんの2/3ができる

まず、直腸ということなんですけれども、皆さんご存じのように、大腸という臓器はお腹の中をぐるーんと回っております。そして、大部分を占めている結腸というところがありまして、
直腸とは肛門から入って10センチから15センチ
足らずの部位になります。このように比較的短− 73 −

73

癌の部位別 10年生存率（%）

直腸がんの手術の難しさ

0.0

腹壁

開腹手術の風景

甲状腺がん
膀胱がん
腎がん
前立腺がん
卵巣がん
子宮頸がん
乳がん
肺がん
喉頭がん
膵がん
胆嚢がん
肝がん
大腸がん
胃がん
食道がん

結腸
肛門

背骨

直腸

まるで洞窟の奥での手術
20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

このグラフは、がん種別の10年生存率を見た

直腸がんの手術というのは難しいと言われるものになります。こうして見ますと、甲状腺がんですが、その特徴をちょっと述べたいと思いんや前立腺がんのように比較的予後の良いがんます。これは丁度人間の骨盤のあたりを縦にから、膵がんや肝臓がんのように非常に予後が切ったところになります。私たちがお腹をあけ

悪いがんがございますが、大腸がんは、その中るときに腹壁を切っていきますが、例えば、結でも丁度中間ぐらいの値を示しておりまして、腸とかであれば、比較的お腹の表面から近いとしっかり治るがんでありますので、逆に言うと、ころにあります。だから、手術はしやすいといしっかり治してあげないといけないがんなのかうことになるんですけれども、一方、直腸といなと思っております。

うのは骨盤の一番奥深いところにあるのがお分かりになると思います。ですから、これはお腹直腸がん治療の三本柱をあけて直腸の手術をしているところですけれ
ども、まるで洞窟の奥を手術しているような形

手術になるわけであります。特に男性と女性で比べますと、女性は子供を産みますので骨盤が広い
抗がん剤治療んですけれども、男性は非常に骨盤が狭いので、放射線治療

奥深い上にさらに狭いということになってくる

最もがんを治す力が強いわけであります。
直腸がんの手術の難しさ

8

直腸がんの治療に関しては、抗がん剤の治療、手術、そして放射線の治療という３本柱があり! 正しい切除ライン（TME)! がんに近づきすぎると遺残するリスク↑: 局所再発ますけれども、現在でも、一応手術が最も治療効果が高いとされており、治療の中心となって
おります。

再発部位

結腸

直腸

肝臓

7.0%

7.3%

肺

3.5%

7.5%

局所

1.8%

8.8%

 &'" !%! 外側すぎると自律神経を損傷して排尿や性機能の障害を来す

ぼうこう
精のう
直腸

脊髄
脊髄
癌が転移・浸潤
しやすい領域（直腸間膜）

自律
自律
神経
神
リンパ節
リン

もう一つ、直腸がんの手術を複雑にしているものといたしまして、これは直腸と膀胱のあたりの横断面を見たシェーマになります。そして、
例えば、がんがここにできたといたしますと、直腸間膜と呼ばれる丁度肌色で示している部分− 74 −

74

が、直腸がんが飛んでいきやすい領域でござい

直腸癌手術における腹腔鏡手術の利点ます。そして、国際的に標準的な手術と言われ狭く、深い洞窟の奥開腹手術では暗くて、遠い・・・
手術がやりにくいているものでは、この直腸間膜というものをきれいにとっていきなさいと言われているわけな
んですけれども、先ほど申し上げたように、洞カメラ

窟の底でそういうことを正確にやるのは比較的難しくて、逆に、このようにがんの方に近づい

手術部位が明るく、よく見える。
• テレビ画面てしまうと骨盤の中にがんを取り残してしまう
リスクが増えますし、実際統計で見てみまして• 出血の少ない、より繊細な手術ができる。
• 排尿や性機能に関わる大切な神経へのダメージを最小限にできる。
12も、結腸がんに比較して直腸がんでは、がんを取り残すことによって、局所にがんが残り、再そして、痛みが少なくて回復が早いという特発するリスクが高まることが知られています。

徴があることが知られていますけれども、このしかし再発を恐れるばかりに外側に行き過ぎ

直腸がんの手術において腹腔鏡の手術にはどうてしまいますと、膀胱とか生殖器に行っているいう利点があるのかを考えてみます。先ほど申自律神経を損傷してしまうと。そうすると、排し上げたように、狭くて深い洞窟の奥の手術に尿――おしっこが出にくくなったりとか、勃起おきまして、開腹の手術では、やはり暗くて遠の障害などの性機能の障害を来すと。そういうくて非常に手術がやりにくいということがある

正確な切離ラインというのが非常に要求されるわけです。一方、この腹腔鏡の手術の場合には、ということになるわけです。

骨盤の奥の底のところにカメラをぐんと入れて、そこを明るく照らしてテレビで見ながら手術を

腹腔鏡手術と開腹手術
腹腔鏡手術

するような格好になりますので、手術の部位が開腹手術

明るく、よく見えるということになります。先ほど園田先生の話にもありましたけれども、やはり僕ら外科医は物が見えないと勝負になりませんので、見えるというのは外科医にとって必

腹腔内で行う手術内容は同じ！

須の条件になります。これが一番大きなメリッ

患者さんから見た腹腔鏡手術のメリットØØØ

トかなと感じています。その結果として、出血傷が小さく見た目がきれい
痛みが少なく、回復が早い
癒着が少ない（腸閉塞の頻度↓）が少なく、より繊細な手術ができて、先ほど言ったような自律神経へのダメージなども最小限にできるということが考えられるわけです。

そしたら、どういう形で手術を行うのかということになるんですけれども、皆さんよくご存

直腸癌手術での腹腔鏡の最大の利点は？

じのとおり、腹腔鏡の手術と開腹の手術というのがございます。一般的に言って、腹腔鏡の手術のほうが、傷が小さくて見た目がきれいだと。

実際に手術をしている場面をちょっと見てい
ただこうと思います。これが直腸になります。
− 75 −

75

これは骨盤を見おろしている場面になります。

本邦における腹腔鏡手術の適用割合の変化

これが実際にお腹の外で鉗子を操作している場
面になりますけれども、細い手術の機械を使っ日本消化器外科学会

日本内視鏡外科学会
70%て、非常にゆっくり繊細に動かしているのが分かると思います。今、カメラの先端がおへそぐ

直腸低位前方切除50%

らいにありますので、丁度開腹の手術で見てい

結腸癌

40%

るのがこのような視野になります。そして、
ター
ゲットはこの骨盤底のところにあるので、非常

58%

57%

60%

胃切除

直腸癌

44%

食道切除

30%
20%

結腸右半切除
胃全摘
肝切除

10%

に遠くて、この視野で手術をしろというのはな

0%膵頭十二指腸20082009

かなか難しいわけなんですけれども、腹腔鏡の

2010

2011

2012

2013

2011
前半

2011
後半

2012
前半

2012
後半

2013
前半

2013
後半

手術の場合には、奥のほうにずーっとカメラがそういう背景もありまして、このグラフは、入っていって、本当にもう際々まで行って、頭日本において腹腔鏡の手術がどのぐらいやられを突っ込んで手術をするような格好になりますているかという変化を示したものになりますが、から、開腹手術では見にくかったところが非常

内視鏡外科学会と消化器外科学会で調査する母によく見えるということになります。

体は違いますけれども、年次ごとに段々上がっ

そして、この黄色い脂肪様に見えるところが、てきておりまして、最新の統計によりますと、取ってくるべき直腸間膜というところになりま

直腸がんの大体３分の２の症例が腹腔鏡で行わすが、ご覧になって分かるように、この自律神

れるようになってきているというのが現状であ経――黄色で示していますけれども、との境界ります。

というのが非常に明瞭に分かります。そして、
細かい血管とかもよく分かるようになります。
昔はもうこの辺はブラインドに近いような操作

一方で・・・
同じ「腹腔鏡下直腸切除術」と言ってもでやらざるを得ないこともあったんですけれども、しっかり見ながらできるということで、出血量も非常に減ってきています。
これは男性の手術になりますけれども、精嚢、前立腺があって、今示したような、この白く見直腸手術は骨盤の奥でも良く見えますが、技術的には難しい手術です

えている自律神経、それと、この黄色い直腸間膜――がんが転移しやすいと言われている領域
ですけれども、その境界というものをしっかり

次の２つのビデオは両方とも直腸の裏側を見定めて切っていくことができるということにやっているところになります。これを同じ腹腔なるわけです。傷が小さいとか何とかいうより

鏡下の直腸切除術と言われるんですけれども、も、私たち外科医にとって、見えるというのが

やはり直腸の手術というのは結構難しくて、見一番大きなメリットなのではないかと感じていえるんですけど、見えるようにするのには多少る次第であります。

技術が必要で、こちらでは見えていないんですね。せっかくの腹腔鏡のメリットを活かしきれていないという形になります。
これは直腸を切るところになります。見えますので、腫瘍から距離をしっかりとってコント
ロールしながら切ることが可能になりますけれ
ども、見えるように上手く展開しないと、本当に闇雲に切る機械を入れているような格好にな− 76 −

76

ります。そうなりますと、
やはりがんのすぐ際々

直腸切断術

で切ってしまったりといったことが起こり得るわけであります。ですので、直腸の手術というのは、本当によく見えるんですけれども、見え

Sir Ernest Miles
Lancet 1908
手術で取る範囲

るようにするにはそれなりに技術が必要だということになります。

人工肛門（ストーマ）

腹腔鏡手術は推奨できる？

昔は肛門から指が届く場所にがんがあれば人工肛門になっていた。

結腸

ちょっと話題が変わりまして、肛門の温存に
直腸

大腸がんに対する腹腔鏡手術（エビデンスレベル :1B)

関する話をしたいと思います。

10-15cm

直腸がんの手術においては、どうしてもお尻

結腸がん：チームの習熟度に応じて選択することが残せるかどうかというのが患者さんにとって直腸がん：有効性と安全性は十分に確立されていない臨床試験としての実施を推奨

大きな懸案事項になるかと思います。まず、腫瘍がお尻から非常に近い場合には、やはりお尻

そういう背景もありまして、大腸がんの治療

ごと腫瘍をとって、口側のＳ状結腸をこのようガイドラインではどのように書かれているかとな形で人工肛門にすると。100年以上前からやいいますと、先ほど言った比較的近位の結腸がられている、いわゆるマイルズの手術が行われんに関しては、慣れていればやってもいいよとることになります。昔、僕らが研修医のころは、いうふうな書き方になっていますけれども、一肛門から指が届く範囲にがんがあれば、もう人方、直腸がんにおいては、有効性と安全性は十工肛門になっていたと思います。

分に確立されていないので、臨床試験として、肛門を温存する手術

スタディーとして実施するようにといった記載になっております。

深く狭い骨盤内で直腸を切ってつなぐ機器の開発
自動縫合器

綺麗に病変を切除することは重要！
Quirke et al Lancet 2008 直腸癌

悪い

中間West et al Lancet Oncol 2008

良い

リンパ節

結腸癌

自動吻合器

中間
悪い

肛門から
余裕

全生存率
良い

局所再発率

骨盤の奥底で直腸を切る

骨盤の奥底で腸をつなぐ

一方で、腫瘍の位置が肛門から比較的余裕がある場合には、骨盤の奥底で直腸を切って、上患者さんにきれいに手術をする
ことが我々の最大の使命！

の腸と下の腸をつなぎ合わせるということが理

実際とった標本ですね。きれいに標本をとる

論的には可能になります。しかし、先ほど申しかどうか。それによって層別化をして局所再発上げたように、洞窟の底で、狭い骨盤の中で直率を見たり生存率を見たりしても、やはりきれ

腸を切ってつなぐという操作は必ずしも容易ないに手術をしたほうが患者さんの予後がよくな

ことではなくて、こういう縫合器であるとか吻るという結果も出ております。

合器であるとか、そういう非常によいデバイスが出現することによって、より安全で確実に肛門の温存が可能になってきたという背景がござ− 77 −

77

という方法もトライしております。通常の腹腔います。

鏡操作では、お腹にこのようなポートと呼ばれ究極の肛門温存手術 (ISR)
ISRるものを５本ぐらい刺して直腸の手術を行うわ

通常の直腸切除手術内括約筋切除けなんですけれども、この新しい経肛門的な内視鏡の手術では、お尻の中に腹腔鏡のデバイス

がん

肛門を
締める
筋肉

がん

外括約筋
内括約筋

を入れまして、そこから直腸を丁度トンネルのようにくりぬいてくるという手術を行います。

余裕 がん

従来の方法よりも視野がよくなって、手術が容易になると。それから、要するに、直腸の大部

お尻から分を下のほうからとりますので、お腹のほうの肛門の働きを維持するのに最低限のものを残す
ここ数年のうちに腹腔鏡で行われるようになってきた

ポートを減らすことができると。そして、欧米

最近では、さらにお尻をぎりぎりで残そうとのほうでは、もう下からだけで全部これをやっいう動きがございまして、がんがお尻から比較てしまって、お腹に傷をつけないというような的距離がある場合には、お腹のほうからずっと報告をされている施設もございます。

行って、がんから比較的距離をとって腸を切る

肛門から3cmの腫瘍に対する経肛門内視鏡手術ということが可能になります。ただ、お腹から腸を切るのには、やはりある程度限界がございます。そうしますと、例えば、それよりも肛門側、いわゆる肛門管と呼ばれるところの中にがんがある場合には、もうお尻は残せない、マイルズの手術にせざるを得ないという格好になるかと思います。
最近になって、ＩＳＲという、お腹のほうとお尻のほうから、丁度肛門を締める筋肉をぎりぎり残して腫瘍を取り除く方法でやられるよう実際のビデオを簡単に見ていただこうと思いになってきました。これは腹腔鏡で数年前位かます。これは肛門になります。腫瘍は３センチ

ら広くやられるようになってきたんですけれどのところ、本当にぎりぎりのところにあるんでも、ただ、やはりがんが進行していて残すべきすけれども、腫瘍から１センチ、２センチぐら

筋肉にまで浸潤している場合には、この方法はいの最低限の距離をとって、丁度肛門管をトン

中々難しいということになります。

ネル状にしてくりぬいているところになります。
そして、ある程度行きましたら、腹腔鏡のデバ

新しい手術方法：経肛門内視鏡手術（TAMIS)
肛門側から腹腔鏡を用いた手術方法
新しい方法

経肛門内視鏡手術

本法の利点• 従来の方法より視野が良
く手術が容易• 腹部のポートを減らせる

恥骨“腹部に傷が無い手術”
肛門

肛門内にポートていくということになります。今は後ろ側をポート (5本)

まいります。これは前のほうになります。腸を膀胱• 究極の目標は

イスをつけまして、あとは腹腔鏡でこれをやっ

通常の腹腔鏡操作
No scar surgery

やっているところですけれども、仙骨が見えて切ったところがここにありますが、前立腺がこ

手術器具のちょっと影のところに見えております。これ

直腸が前立腺ですね。それで、こちらが自律神経に仙骨なりますが、本当に近くにありますので、非常

男性下腹部の歯状断面シェーマによく見えます。腹腔鏡で上からやっていてもさらに、私たちはその方法を進歩させまして、肛門のほうから内視鏡を用いて手術できないか− 78 −

78

中々難しいこともあるんですけれども、肛門のほうから見ると、すぐ間近に見えますので、残すべきものと残しにくいものというのが分かり

たくさんの関節がついています。これは手術をやすくなるというような特徴もあるかと思いましているところになりますけれども、腹腔鏡だす。そして、最終的に、この直腸を下のほうかと直線的な方向にしか向かないんですが、いろら取り出して、手で縫って終わるというようないろな方向を向いて、非常に自由度が高い手術

形になります。もともとお尻の働きが悪い方はができるということになります。

中々難しいんですけれども、若い方とか、ぎり

そして、ご覧になって分かるように、非常にぎりで肛門を残してほしいとかいう方の場合に静かに手術ができて、手ぶれ防止の機能がついは、本当にこういう術式というのは福音となるていたり、ここではお示しできませんけれども、のではないかと思っております。

実際に手術をやっている者が見ているのは三次元の画像になって、奥行きがわかって、より詳

腹腔鏡手術の問題点

細な手術ができると。つまり、腹腔鏡の利点を• 鉗子操作は制限が多く、比較的難しい。

残しながら、さらに正確で安全な手術ができる• 視野が2次元で奥行きがわかりづらい。
腹腔鏡での
手術の道具

ようになるということがございます。

人間の手

ロボット手術の今後
次世代のロボット

ダビンチ SP (一つの孔からアクセス)

単純な動き

複雑な動き

腹腔鏡の良い点ばかりお話をしましたけれど

福岡大学
最新型のダビンチ Xp

ただし・・・コストが最大の問題
大腸の手術は保険適応にはなっていないü どのような症例にコストに見合うメリットを出せるかが今後の課題も、やはり問題点もございます。これは腹腔鏡の手術の道具になりますけれども、ご覧になって分かるように、直線的で単純な動きしかできません。それに比較すると、やはり人間の手とロボットは、今言ったように、すごく良いデいうのは非常に複雑な動きができるということ

バイスではあると思うんですけれども、やはりもあります。あとは、テレビのモニターで手術コストというのが最大の問題になっています。

をしますので、どうしても二次元の画像になる

実際、今、保険が通っているのは、前立腺の手術、ということがございます。

それから腎臓の部分切除だけということで、大腸の手術は保険の適応にはなっておりません。

腹腔鏡の欠点を補うロボット手術

今後、どのような症例にコストに見合うメリッ• 多関節で自由度の高い鉗子操作• 手ぶれ防止機構• 3次元高詳細画像

トを出せるかが課題になってくるのではないかなと感じております。
一方で、アメリカのほうでは次世代のロボットが開発されています。今あるロボットは、幾
つか穴をあけて、そこから手術をするような格好になるんですけれども、この次世代のロボッ
トは、一つの穴から入って、中のほうでぐるぐ

腹腔鏡の利点を残しながら、更に正確で安全な手術が可能

24

るぐるぐる広がってくるということになります

その欠点を補うものとして、ロボット手術とので、あける穴が少なくて済むということです。

いうものがあります。これがロボットのシステ

近いうちに臨床応用になると聞いているんです

ムになりますけれど、このシステムには、人間

けれども、こういうものができてくると、ロボッの手の動きをできるだけ忠実に伝えるために、

トの利点というのがさらに高まってくる可能性− 79 −

79

外科治療が今のところは治療の中心にあると。

があるのではないかと思っています。

それで、厳密な切除ラインが要求されると。そ

手術の前に 抗がん剤 や 放射線治療 による治療
MRI検査

大腸内視鏡

して、腹腔鏡の手術というのは普及してきていPET検査

るんですけれども、比較的難易度は高いということ。そして、肛門温存のためにさまざまな工

治療前

夫がなされてきて、マイルズの手術になる方というのは年々減少してきております。そして、今後の展望としては、色々な治療を組み合わせ

術前治療後て、できるだけ患者さんの個別化といいますか、

ü がんが縮小して手術がしやすくなるü 再発の原因になる転移巣を早くコントロール

治療の成績を向上させるような方向に向かっているということになります。

最後になりますけれども、今日は外科の話をご清聴ありがとうございました中心にいたしましたが、抗がん剤や放射線の進歩というのもすごく著しいものがあります。そして、手術の前に抗がん剤や放射線の治療を組み合わせてやるということも試みられてきております。特にこのように比較的大きながんですね。これはＭＲＩで見ますと結構大きながんが連絡先 福岡大学消化器外科医局あります。こういう腫瘍の場合には、大きくてTEL: 092-801-1011(内3425） FAX: 092-863-9759

手術がしにくいと。手術がしにくいということ

ホームページ: http://www.med.fukuoka-u.ac.jp/gastroentero/は、やはりがんを取り残したり、神経を損傷したりというリスクが高まってくるわけなので、こういう方に関しては、放射線や化学療法を使って手術の前に治療を行いますと、これだけあった大きなしこりが小さくなってくれると。
こうなりますと非常に手術がやりやすくなります。また、あとは、再発の原因になるような転移巣をできるだけ早くコントロールできるというようなメリットもあるかなと。今後の展望かなと思っております。
直腸癌治療のまとめ
ü 手術が治療の中心
ü 深く狭い骨盤内で厳密な切除ラインが要求される
ü 腹腔鏡手術は普及してきているが難度は高い
ü 肛門温存のための様々な工夫がなされている
ü 放射線や抗癌剤治療などを組み合わせることにより治療成績の向上を
27

これがまとめのスライドになりますけれども、直腸がんの治療のまとめといたしまして、一応− 80 −

80以上です。ご清聴ありがとうございました。

「肺がんの治療の進歩」

たけれども、現在、日本人の死亡原因のトップはがんでありますが、そのがんの中での死亡原因のトップは肺がんであります。以前は胃がんが日本人の死亡率のトップでありましたが、1990年代の半ばから肺がんが死亡率のトップに

産業医科大学医学部
第2外科学講座教授



田

中

文

上がっております。ただ、先ほど長谷川先生のお話にもありましたけれども、がんの罹患率の啓点から申しますと、日本人のがんの罹患率のトップは未だに胃がんでありますし、２位は大腸がんであります。しかしながら、がんの死亡

第9回福岡県医学会総会(福岡市・福岡県医師会館・2017/02/05)

肺癌の治療の進歩

数で肺がんがトップということは、がんの予後治療をあきらめないが非常に悪い。つまり、一旦がんになった患者さんというのは、治癒が望める患者さんが非常に少ないということであります。



日本のがんの治療成績
5年生存率(%)

100.0
産業医科大学・第2外科学
田中文啓   

75.0

本日はこのような機会をお与えいただきまし

50.0て、ありがとうございます。産業医科大学第２25.0

外科の田中と申します。

0.0

我々第２外科は、主に呼吸器胸部外科と呼ば

肺

胃

大腸

乳腺

前立腺

地域がん登録によるがん生存率データ（2003年～2005年診断例） 国立がん研究センターがん対策情報センター 

れまして、主として肺がんを中心とする胸部の悪性腫瘍の手術を中心とした治療をやっており

このスライドは、日本人の主ながんの治療成ます。本日の話題は、肺がんの治療は、非常に績を５年生存率であらわしたものであります。

進歩が著しいわけでありますけれども、その中言うまでもなく、５年生存率と申しますのは、で特に外科治療を中心として、難治性の悪性腫

がんの診断時点から５年後に生存しておられる瘍の中心であります肺がんに対する治療を諦め患者さんの割合、つまりは治癒率、あるいは治ないということをテーマにお話をしたいと思い癒に近い、がんがコントロールできるような状ます。

態の患者さんの割合を示すわけでありますが、乳腺、前立腺がんは５年生存率が既に75％を超えております。胃がん、大腸がんは60、70％と日本人のがん死亡(1958-2013)
80000

60000

いうことで、３分の２以上の患者さんががんを肺克服する、あるいは、それに近い状態であるこ胃とがお分かりになると思います。一方で、肺が

大腸

40000

んですが、以前に比べますと少しずつ成績は上膵臓
肝臓がっているとはいえ、５年生存率が約30％とい20000

うことでありまして、肺がんと診断された患者

0さんの３人に２人が５年以内に死亡すると。治人口動態統計によるがん死亡データ（1958年～2013年） 国立がん研究センターがん対策情報センター 

癒が期待できる人はわずかに３人に１人という先ほどの長谷川先生のスライドにもありましことがあります。

− 81 −81肺がんの早期発見は難しい

肺がんの進行は速い

“早期”

“早期”
 手術可能“進行(全身転移)”“進行(全身転移)” 抗癌剤(手術 ×)

生存期間 < 6ヵ月
5年生存率：4%“進行(局所)”“進行(局所)” 放射線+抗癌剤(手術 ?)

緩和医療のみ

緩和医療のみ0

生存期間(年)12

3

生存期間(年)

45*米国NationalCancerInstituteによるSEERデータ（1999年～2006年診断例）(http://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html)*米国NationalCancerInstituteによるSEERデータ（1999年～2006年診断例）(http://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html)

では、このように肺がんの治療成績がどうしさて、肺がんの場合、いわゆる進行期で見つて他のがんに比べて低いかと申しますと、まずかる患者さんが多いわけですが、その場所で非一つは、肺がんというのは早期発見が非常に難

常に大きくなった患者さんというのは、主に放しいということであります。胃がんであれば胃射線と抗がん剤により治療をされます。場合に部不快、あるいは、乳腺であれば乳房のしこり

よっては、一部手術になるかもしれないというというふうに、何らかのがんの早期発見の手段ことでありますが、中々この辺の手術は難しいというのは、他のがんでは比較的あるわけであということで、後ほど手術についての話題をおりますけれども、肺がんでは、早期の場合、非話ししたいと思います。

常に症状が少ないこともありまして、中々早期スライドでお示ししましたように、過半数の発見が少ないということがあります。このスラ患者さんは、見つかったときに既に全身転移をイドにお示ししましたように、がんの中で手術示しているということが問題であります。この等の治療によって治癒が期待できる、いわゆるような患者さんは通常は手術は適応になりませ早期の患者さんというのは、最近は少しずつ上ん。主には全身の治療としての抗がん剤治療とがっているとはいえ、わずか２、３割、せいぜいうことになりますが、肺がんというのは非常い３割の患者さんであります。従いまして、残に進行が速いことが知られております。例えば、りの３分の２以上の患者さんは、肺がんが見つ

進行期に見つかった患者さんに対して、抗がん

かったときには既に進んでしまって手術ができ剤の治療を何もせずに緩和治療だけをしますと、ないという状態であると。この早期発見の難し

大体生存期間の平均値が半年ということでありさが、肺がんの治療成績を悪くしている一番大ます。非常に肺がんの進行が速いことが、肺がきな要因ということになります。

んの予後を悪くしている一因であることがお分

しかしながら、最近は、この早期発見というかりになっていただけると思います。

のが、レントゲン、あるいはＣＴにより少しず

肺がんの治療は難しい

つ上がってきたということで、この早期肺がんの患者さんの治療、手術をどうするかということは、後ほどお話ししたいと思います。

“早期”
 手術可能“進行(全身転移)” 抗癌剤(手術 ×)

生存期間 < 6ヵ月
5年生存率：4%“進行(局所)” 放射線+抗癌剤(手術 ?)

緩和医療のみ
+ 抗癌剤

0

1

2

3

生存期間(年)

45*米国NationalCancerInstituteによるSEERデータ（1999年～2006年診断例）(http://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html)

もしこういう患者さんに対して抗がん剤がよ− 82 −

82

く効くのであれば、肺がんの治療成績も伸びる

肺がんの治療の進歩わけでありますが、従来の抗がん剤はあまり効- 本日の講演内容 -果がありません。具体的に申しますと、抗がん剤治療をしても、せいぜい半年の命が１年ない• “早期”肺がんに対する手術

 胸腔鏡手術(VATS)
 肺機能温存手術(区域切除・気管支血管形成)

しは２年近くにしか伸びないということで、抗がん剤治療の効果が少なくとも以前は非常に低• “局所進行”肺がんに対する手術
 (超)拡大手術(大血管・椎体等)
 集学的治療(+放射線治療・薬物療法)

かったということが、肺がんの治療成績を悪くしている大きな要因でありました。

• “進行”肺がんに対する手術
 “salvage”手術

肺がん薬物治療の著しい進歩ということで、今日は、いわゆる早期がんに“早期”
 手術可能対する手術の進歩、そして、少し進行した患者“進行(全身転移)”さんに対する主に拡大手術と呼ばれるもの、そ 抗癌剤(手術 ×)

生存期間 < 6ヵ月
5年生存率：4%

して最後に、全身転移がある患者さんに対して“進行(局所)” 放射線+抗癌剤(手術 ?)

も少しは手術の意味が出てきたというお話をし緩和医療のみ+ 抗癌剤たいと思います。

+ 新規薬剤

標的薬剤・免疫チェックポイント阻害剤

0

1

2

3

生存期間(年)

45“早期”肺がんへの低侵襲治療*米国NationalCancerInstituteによるSEERデータ（1999年～2006年診断例）(http://seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html)

ところが、皆さん方ご存じのように、新しい薬剤として、いわゆる分子標的治療薬、あるいは、新しい免疫療法であります免疫チェックポ

上葉

イント阻害剤と申しますのが2000年以降に出て中葉

まいりまして、抗がん剤の治療成績が大きく伸

下葉



上葉



下葉


びて、場合によっては、進行がんであっても５年以上生存するような患者さんも出てまいりま

右下葉切除?
標準 開胸 肺葉切除した。
このような抗がん剤の進歩とともに、肺がん

まず、早期肺がんですが、早期であれば、手の手術適応も少しずつ変わってまいりました。

術をすることによって、８割ぐらいの患者さん

先ほどの長谷川先生のお話にもありましたようの治癒が期待できるわけであります。後ほどビに、効果的な薬剤が出てくることによって、従デオで示しますが、肺は、右は上葉、中葉、下来であれば手術をしても意味のなかった患者さ

葉という大きな塊になっております。例えば、んが、その箇所を切除することによって予後がその中の下葉というところにがんができますと、期待できるということも出てまいりました。最

この下葉を一塊にして取ると。ここに示すのは後に、この進行がんに対する手術の話題につい下葉全体でありますが、この中にがんが含まれてもお話をしたいと思います。

ているわけです。この袋ごと、がんを散らばさずに取るのが標準的な手術でありますが、従来
は、こういう大きな傷、開胸術、いわゆる胸を開いてこの塊ごととるという手術が標準でありました。

− 83 −83紮します。腹部と違うのは、心臓の拍動があり“早期”肺がんへの低侵襲治療ますので、少し誤りますとすぐに大出血につな- 胸腔鏡下手術(VATS) -がるということで、慎重に結紮をいたします。

胸腔鏡手術

これで肺動脈の１本が結紮されたわけですが、
上葉



上葉


このようにして、順次、肺に行く血管を結紮してまいります。

中葉


下葉


時間の関係で飛ばしますけれども、血管を全


下葉


部結紮いたしますと、最後、気管支で右の上葉と人間の体がつながっていると。今から気管支右下葉切除?
標準 開胸 肺葉切除

を自動縫合器と呼ばれるもので切断いたします。

現在は、こういうことに関しては、先ほどのこれによって、がんを含む右の上葉が、胸の中腹腔鏡と同様に、胸の中に内視鏡を入れましてで体から離れ離れになったわけであります。

胸腔鏡手術、いわゆるＶＡＴＳと呼ばれる手術問題なのはこれを取り出すところでありましをしております。これが低侵襲手術として最近て、小さな穴からこれを取り出しますので、丈注目されている手術でありまして、これに関し夫な医療用のバッグに入れまして、この小さなては多くの施設で既にやられております。

穴から取り出します。このときに、無理やりこ

少しだけビデオをお見せしますが、腹腔鏡のの小さな穴から取り出しますので、全員で患者場合と同じように、胸腔鏡の場合も小さな穴をさんの体を押さえつけて、体が宙に浮かないよ

３つあけます。その１つの穴からカメラを入れうにしながらやらないと、患者さんの体が手術まして、胸の中をのぞいて手術をするというこ台の上でずれてしまいます。場合によっては、とになります。この写真が胸の中でありますけ

麻酔の先生も一緒に頭を押さえていただくと。

れども、ここにお示ししていますようにテレビ

このような形で取り出すことによって、小さなモニターに画像を映しまして、手術の操作をい傷から手術することが可能になります。
ただし、このような手術は、確かに傷が小さたします。
先ほどお話ししましたように、肺というのはくて、手術直後の疼痛なんかには有効でありま――これは右の肺ですけれども、上葉、中葉、すが、考えてみますと、低侵襲とはいえ、一定下葉という１つの大きな袋のような塊になっての肺を取ることには違いがありません。当然あおります。この少しくぼんだ奥の中に肺がんがる程度大きな腫瘍であれば、この位の切除は必あるわけで、今からこの右の上葉を切除いたし要なのでありますが、最近のようにＣＴで非常ます。他の臓器と同じように、肺の袋の中には、に小さながんが見つかってまいりますと、本当肺に行く動脈、そして静脈、そして肺の場合は、にこの小さながんを全部取ったほうがいいのか

空気の通り道である気管支が存在いたします。

という疑問が出てまいります。

通常、肺動脈は２本ないしは３本ありますが、“早期”肺がんへの低侵襲治療

今からそのうちの一つを剥離して、切断してい- 胸腔鏡(VATS)による区域切除 -くところをビデオでお見せいたします。

胸腔鏡手術
下葉

当然手が入りませんので、様々な機械を突っ込むことによって、中でこういう血管を剥離し上葉てまいります。これが右の上葉で、この中にが中葉んが存在いたします。これが１本の肺動脈と呼

下葉



上葉




下葉


ばれるものであります。このような形で肺動脈を剥離してまいります。これは外から糸を突っ込んで、特殊な機械を使い、胸の中で血管を結− 84 −

84

区域切除
縮小手術
胸腔鏡 区域切除ということで生み出されたのが、いわゆる肺難易度の違う手術でありますが、このようにしをとる面積そのものを縮小しようという縮小手て確実に手術をすることによって、このような術であります。

85歳の低肺機能の患者さんでも元気に退院することができます。

この縮小手術と申しますのは、先ほどお話ししました肺を塊ごと取る手術と違いまして、肺“早期”肺がんへの低侵襲治療の中に切り込んでいくという操作が必要になり- “微小病変”に対する胸腔鏡手術：VAL-MAP -ます。
“早期”肺がんへの低侵襲治療


上葉


上葉


- 胸腔鏡(VATS)による区域切除 -

中葉


85・M
一秒率58%(1.5L)


下葉


下葉


B型肝炎・肝細胞癌術後・糖尿病

8#./#2法による”navigation”
Sato M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1813-9; Eur J Cardiothorac Surg 2015;47:e131-9

S8+9切除さらに、最近、ＣＴによってもっと小さながんが見つかるようになってまいりました。この

肺癌 (多型癌・pT1aN0M0)

ような場合、困りますのは、どこの場所を取っ

当然、肺の中には肺動脈、肺静脈という血管がていいか分からないということであります。つ

流れていますので、この肺の中に切り込んでいまり、肺の袋の中に腫瘍があって、非常に小さくときというのは、よほど熟練して上手くやらいために触ることもできないという場合、どうないと、ロシアンルーレットのように、どこかするかということが最近問題になっております。

で肺の血管にぶち当たる可能性が出てまいりま

我々は、このようなものに対して、マッピン

す。こういうのを胸腔鏡でやれば、傷も小さく

グ法と申しまして、ＣＴでこのあたりだと思わて、肺を取る面積も少なくて済むということで、れるところに、手術前に気管支鏡から緑の色素

いわゆる究極の低侵襲手術だということで積極を噴霧するという方法を高度先進医療として的に取り上げております。

やっております。術前にやっておきますと、肺

この患者さんは85歳の男性であります。１秒の表面にこういう緑の色素がありますので、こ率が58％という高度の肺気腫でありまして、とこに腫瘍があるということがわかります。ですても普通では手術ができない患者さんでありまから、手術のときには、この三角形の囲まれたすが、このような患者さんにも、胸腔鏡によっ部分を取るということで、このような非常に小て傷を小さくして、かつ、この肺を切り込んでさな肺がんに関しても、最小の切除範囲で手術いくことによる手術をすれば、病巣の部分だけをすることができるということであります。

を確実に手術することができるということであります。
少しだけビデオをお見せします。時間の関係
ではしょりますけれども、今、肺の中を切り込んでいって、肺の血管を胸腔鏡下に出している
ところです。先ほどと違いまして、肺の中に切り込んでいますので、ここにある血管を確実に同定して視認をしてやらないと、ぼそっと肺の中に入っていくと大出血につながります。こういった区域切除というのは、肺の切除とは全く− 85 −

85

続きまして、いわゆる局所進行肺がんという、“早期”肺がんへの低侵襲治療

通常であれば中々取れないと思われるような進- 多発“微小病変”に対する胸腔鏡手術：VAL-MAP -73・F

行したがんに対する手術であります。

左上葉
S4/5

右上葉
S3

一秒率69%(1.6L)

S3区域切除“局所進行”肺がんに対する拡大手術

右下葉
S6- 心大血管・椎体切除等：拡大手術

部分切除

超

左下葉
S6/10
右下葉
S8

S6+8切除区域


上葉


上葉


“切れません”

• 胸壁

中葉


下葉切除


下葉


下葉


肺癌 (多発)疑い

• 肋骨
• 椎体

• 心臓・大血管••••

例えば、これはそれを究極に利用した例でありますけれども、この患者さんは左に２カ所、肺動脈・肺静脈
心臓(左心房)上大静脈・奇静脈
大動脈• 食道

右に３カ所、合計５カ所にがんがあります。
肋骨側に浸潤していても比較的切除は簡単に“早期”肺がんへの低侵襲治療なりますが、通常中々手術でとれないと申しま- 多発“微小病変”に対する胸腔鏡手術：VAL-MAP -すのは、いわゆる縦隔臓器、椎体であるとか、

73・F

心臓、大静脈、大動脈といったようなものであ

一秒率69%(1.6L)
腺癌 上皮内癌 
pT1aN0M0/IA

3
腺癌 上皮内癌  右上葉S
pT1aN0M0/IA

GGN

part-solid (22%), 17mm

ります。

左上葉S4/5

GGN

pure, 8mm

右下葉S6

腺癌 微小浸潤癌 “局所進行”肺がんに対する拡大手術

GGN

pure, 26mm

pT1bN0M0/IA

右下葉S8

Solid
13mm

- 心大血管・椎体切除等：拡大手術

GGN

超part-solid (55%), 35mm

左下葉S6/10

腺癌 上皮内癌 
pT1bN0M0/IA“切れません” 左心房合併切除

腺癌 微小浸潤癌 
pT2aN0M0/IA

左心房合併切除

普通に手術をして全てのがんを取ろうとすると、全ての肺を取ってしまいますので、肺がなくなってしまってとても手術ができないという肺癌(IIIA期・左房浸潤)ことで、ぎりぎり正確にこの場所だけをマーキ
ングして手術をしようということを考えました。
つまり、このような形で確実にその場所だけを

このようなものに対しても、最近、例えば心取り、それ以外の正常な肺は確実に残す方法を

臓外科、あるいは、椎体であれば整形外科との考えることによって、全てのがんを取り除いて協力によって、完全切除というのが期待できる

元気に退院することができました。

ようになってまいりました。
時間の関係でビデオはお見せしませんが、産業医科大学では年間200例弱の肺がんの手術を

肺がんの治療の進歩- 本日の講演内容 -やっておりまして、一般的には切れないと言われるような手術も、数％でありますが、やって• “早期”肺がんに対する手術おります。

 胸腔鏡手術(VATS)
 肺機能温存手術(区域切除+マッピング)• “局所進行”肺がんに対する手術
 集学的治療(+放射線治療・薬物療法)
 (超)拡大手術(大血管・椎体等)• “進行”肺がんに対する手術
 “salvage”手術− 86 −

86

治癒した一例をお示ししたいと思います。

“局所進行”肺がんに対する拡大手術

この患者さんは左の上葉原発の肺がんであり- 心大血管・椎体切除等：w超拡大手術

44M・cT4(SVC+気管)N0M0(腺癌)

ますが、残念なことに第３胸椎に浸潤をしてお

cT4N0M0(腺癌)・44/M
気管+上大静脈(SVC)浸潤ります。ということで、この患者さんに対して、もし手術をするとすれば、左の肺とともに第３気管浸潤胸椎を全部切除しないといけないということで、内腔の閉塞
(SVC)

一般には、中々そういう手術というのは適応にならないとされております。日本の統計を見ますと、こういう脊椎に浸潤しているがんという

SVC+気管合併切除(R0)のは、殆どやられておりません。特にこういう

例えば、これは上大静脈（ＳＶＣ）と気管で全部の脊椎を取るという手術は殆どやられていありますが、このようなダブルで切れないと言ないわけですけれども、当院の整形外科と協力われるような臓器も、人工血管の置換によっていたしまして、この患者さんに関しまして、肺完全切除というのが可能になってまいりました。

がんの完全摘出と椎体の全切除を行うことができました。この手術は16時間20分ということで、肺がんの手術：治療をあきらめない

先ほど久留米大学の先生が、９時間で麻酔科か- 超拡大手術 + 集学的治療 -らやめてくれと言われたとおっしゃいましたが、左上葉肺癌(多形癌) + 脊椎浸潤


上
葉


上
葉

中
葉

下
葉


左上葉切除+椎体合併切除(整形外科との合同手術・16時間20分)+
抗がん剤 + 放射線治療 + 術後リハビリテーション

・社会復帰・無再発(術後4年半)

当院の場合は、ここにおられる佐多先生が前の


下 上
葉 葉
 
中
葉

下
葉


麻酔科の診療科長でありまして、どんどんやっ


上
葉


てくださいということで、16時間経っても何の


下
葉


手術総数

在院死亡

肺がん手術

37371

227 (0.6%)

うち椎体合併切除

31 (0.08%)

3 (9.6%)

文句も言わず、手術の遂行を許していただきました。そういうこともあり無事切除をすることができました。

2013年日本胸部外科学会集計

この患者さんは40代の男性だったのですが、遠隔成績についてはまだでありますけれども、その後、社会復帰をいたしまして、現在、既に幸いなことに、手術中の死亡、手術後30日以内

５年たっておりますが、無再発生存をしているの死亡、在院死もゼロということで、比較的安ということで、やはり適応があれば、こういう全にこのような手術も可能であるということが手術で治癒できる患者さんもいるということで、わかりました。

今後も積極的に取り組んでいきたいと思います。

“局所進行”肺がんに対する拡大手術

肺がんの治療の進歩- 心大血管・椎体切除等：超拡大手術

原発性肺癌手術例(n=885)
産業医科大学(2010/12 – 2015/10)

T3(n=111)

合併切除(n=142, 16%)T4(n=31)- 本日の講演内容 -左房～(心嚢内)PV14
上大静脈～分枝
10
椎体
8
気管
2
その他
3
（重複例 n=6）

• “早期”肺がんに対する手術

 胸腔鏡手術(VATS)
 肺機能温存手術(区域切除・気管支血管形成)• “局所進行”肺がんに対する手術
 集学的治療(+放射線治療・薬物療法)
 (超)拡大手術(大血管・椎体等)• “進行”肺がんに対する手術
・手術中死亡・術後30日以内死亡
・在院死

 “salvage”手術

0では、こういう手術をして本当に治るのかという質問がよくあるんですけれども、まだ遠隔成績は出ていませんが、こういう手術によって− 87 −

87

最後に、少しだけ進行肺がんに対する手術に進行肺がんへの”salvage”手術

ついてのお話をしたいと思います。

- 抗癌剤  手術 58M・小細胞癌(ED)
化学療法+RT(脳)治療開始後3年6月

肺がんの治療戦略
手術適応

手術

早期

化学療法
標的薬剤
免疫チェックポイント阻害剤

局所進行

放射線療法 
化学療法

手術?

標的薬剤
免疫チェックポイント阻害剤

進行

化学療法
標的薬剤
免疫チェックポイント阻害剤

化学療法

手術 ??

化学療法

標的薬剤
免疫チェックポイント阻害剤“salvage”

標的薬剤
免疫チェックポイント阻害剤

例えば、こういう症例であります。
この患者さんは脳転移のある、全身転移の患

先ほどもお話ししましたように、進行肺がん者さんでありますが、約３年半にわたって抗がで全身転移している場合、通常、手術は行わず、ん剤治療をされて、心臓のつけ根の一部だけに抗がん剤治療ということになります。しかしながんが残っておりました。全身転移は制御されがら、抗がん剤治療というのが、最近非常に進ている。そういう患者さんに対して手術をできんでまいりました。従来は、抗がん剤治療と申ないかという相談を受けました。左の上葉と呼しますと、細胞障害性薬剤と呼ばれる、いわゆ

ばれる部分を切除いたしまして、残りの肺を心る抗がん剤しかなかったわけでありますが、そ臓の側壁にくっつけるという手術をすることにの効果というのは非常に少なくて、せいぜい１

よって、この患者さんはこの部分の切除をする

年ぐらいの生存期間しか得られませんでした。

ことができました。その後、患者さんは１年以ところが、昨今では、ＶＥＧＦ抗体、あるいは、上にわたって元気に生活をされていたというこ

様々な遺伝子異常に対して特異的にそれを抑えとであります。こういったサルベージサージャ

るチロシンキナーゼ阻害剤というものが出てま

リーの意義は、今後より検討されていくべきだ

いりまして、治療成績が非常に伸びてまいりま

ろうと思います。

した。さらに、最近は、話題になっております
非常に高いお薬、いわゆる新しい免疫チェック
ポイント阻害剤、抗ＰＤ―１抗体、あるいは抗ＰＤ―Ｌ１抗体と呼ばれる新しい免疫療法剤が出てまいりまして、抗がん剤の治療効果が非常に伸びてきて、遠隔転移が制御できるという時代になってまいりました。
そういう時代になってまいりますと、全身転移を抗がん剤で抑えることによって、局所の病

肺がんの治療の進歩- 本日の講演内容 -• “早期”肺がんに対する手術

 胸腔鏡手術(VATS)
 肺機能温存手術(区域切除・気管支血管形成)• “局所進行”肺がんに対する手術
 集学的治療(+放射線治療・薬物療法)
 (超)拡大手術(大血管・椎体等)• “進行”肺がんに対する手術
 ”salvage”手術

巣だけが仮に残った場合、それを手術でサルベージしてやる、いわゆるサルベージサージャ

以上、まとめますと、早期肺がんに関しましリーというものが注目されてまいりました。

ては、胸腔鏡と呼ばれる傷を小さくする手術に加えまして、例えば、マーキングをするなりして正確にその場所だけをつくって正常な肺を残す肺機能の温存手術がどんどん進んでまいりました。そして、従来は手術ができない、手術がしにくいと言われていたような心臓大血管、錐− 88 −

88

体に浸潤したような手術例でも、色々な科と合同することによってそういうものを切除し、そして、放射線や薬物療法を加えることによって予後が期待できるようになってまいりました。
最後に、従来は手術の適応が全くないと言われておりました全身転移をするような進行肺がんに関しましても、薬物療法の進歩によって局所の制御の意味が出てくる。つまりは、手術によって一部の病巣だけを取ってやるサルベージと呼ばれる手術の意義も、最近注目されてきたということであります。
以上、肺がんの治療の進歩に関しまして、手術を中心にお話をいたしました。ご清聴ありがとうございました。

− 89 −

89

「インフルエンザ最新の動向」

ウイルスの残存、また、インフルエンザの抗イ
ンフルエンザ薬以外の治療について少しお話をしたいと思います。
１.インフルエンザの流行状況

福岡県内科医会副会長／
医療法人白石医院院長






白

石

恒

過去15シーズンにおける発症日別の罹患患者数（2004～2016年）

明

第９回福岡県医学会総会
シンポジウム平成29年2月5日

インフルエンザ最新の動向
パンデミックとしてH1N1pdmが秋に大流行した2009-10年シーズンの翌年からは，主にA
型は冬，B型は冬～春に流行する季節性パターンに戻ったが，2014-15年は流行時期がやや早く，2015-16年はやや遅かった

まず、インフルエンザの流行状況ですけれど、ここに2004年からの状況を示しておりますが、特に重要なのは、2009年から10年の新型のイン開示すべきCOI関係にある企業等はありません。

フルエンザが出た年になります。新型のインフ

SHIRAISHI CLINIC

Departments: Internal Medicine / Pediatrics / Respiratory

Director: : Tsuneaki Shiraishi .MD
SHIRAISHI CLINIC

2109-2-Sakaeda, Tachiarai-cho, Mii gun, Fukuoka
tel: 0942-77-0198 fax: 0942-77-1976 Email: siraisic@sage.ocn.ne.jp



医療法人白石医院

白石恒明

ルエンザはこういう形で、今までのインフルエ

本日はこのような機会を与えていただきましンザと違う状況で発症をしております。それに対してＡ型は大体１月末から２月にかけて、Ｂて、ありがとうございます。
白石医院の白石と申します。私は今、県の内科医会の副会長をさせていただいておりますが、型は３月ぐらいをピークにして発症することになります。

プラスで日本臨床内科医会の地域医療担当の常１.インフルエンザの流行状況

任理事をさせていただいております。この日本

インフルエンザの型・亜型別の内訳

臨床内科医会では、インフルエンザのリサーチを14年ぐらい継続して行っておりまして、今のインフルエンザの動向について、ずっと調査をしております。その結果等を中心に、今日はおビクトリア系統話をさせていただきたいと思います。

山形系統
ビクトリア系統

山形系統

インフルエンザ最新の動向

A亜型の主体はH3N2→H1N1ソ連→H1N1pdm→H3N2→H1N1pdm→H3N2→H1N1pdm
とめまぐるしく変化している．B型も流行が大きいシーズンと小さいシーズンがある

１㻚㻌インフルエンザの流行状況㻌

その型を見ているわけですけれど、2008年、２㻚㻌インフルエンザの症状㻌
３㻌インフルエンザの診断㻌

９年までは、Ｎ１Ｈ１というソ連型が、また、

４㻌インフルエンザワクチンの有効性と安全性㻌

Ｈ３Ｎ２とＢがずっと交互に発症しておりまし５．抗インフルエンザ薬の概要㻌

た。2009年から10年に初めて新型インフルエン

６．抗インフルエンザ薬の耐性化とウイルス残存㻌

ザが発症しまして、その年は完全に新型になり

７．インフルエンザのその他の治療㻌ます。その次の年も新型が半分で、あとＢとＨ
３Ｎ２というような形でした。ある程度新型の今日のお話は、インフルエンザの流行状況、

インフルエンザに対してみんなが免疫を持った症状、診断、インフルエンザワクチンの有効性ということでありましょうが、2011年から13年と安全性、抗インフルエンザ薬の概要と耐性化

は、新型と言われるインフルエンザは発症しな− 90 −90

くなります。それから、13年、14年はまたそれＢ型も大体同じような系統になります。

が出てきまして、14年、15年は出なくて、15年、１.インフルエンザの流行状況

16年はまた出てきております。

過去４シーズンにおける発症日別の罹患患者数（2013～2017年）
2013㻌 －㻌 2014㻌

2014㻌 －㻌 2015㻌

12㻌 㻌 㻌 㻌 1㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 2㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 3㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 4㻌

12㻌 㻌 㻌 㻌 1㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 2㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 3㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 4㻌

１.インフルエンザの流行状況

H1N1pdmの年齢構成（PCR確定例）

2016㻌 －㻌 2017㻌

2015㻌 －㻌 2016㻌㻌 㻌 㻌 12㻌 㻌 㻌 㻌 1㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 2㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 3㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 4㻌

㻌 㻌 㻌 㻌 12㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 1㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 2㻌 㻌 㻌

私は小郡三井医師会におりますが、小郡三井

2009-10，2010-11年に比し，2015-16年は10代，20代の患者割合は低い傾向にあったが，9歳以下の患者割合はほぼ同じであった

医師会におきましても、独自でインフルエンザ

次に、今のＨ１Ｎ１ｐｄｍについての状況での調査をしております。先週までのデータをますが、年齢構成を見ますと、やはり新型が出てとめてきていますが、12月はあまり発症がなくきたときには、20歳以下の若年にたくさん発症て、１月になって発症が増えてきております。

することがわかります。その後は徐々に一般的

先週、１月末にもう900ぐらい来ておりますのなインフルエンザの状況を呈してきます。

で、今週のデータを出しますと、これ以上になっていると思います。そういう意味合いでは、こ１.インフルエンザの流行状況

こ４年間ぐらいについて言えば、どちらかとい

H3N2の年齢構成（PCR確定例）

うと発症の時期は遅いと考えます。
２.インフルエンザの症状

A型インフルエンザの最高体温（2010-11年シーズン）

2015-16年はH3N2の流行は少なく，かつ20歳以上の成人患者の割合が多かった

次にＨ３Ｎ２についてですが、一般的には、やはり20歳以下の若年の人間たちが発症することが多いのですが、それなりに高齢者にも発症

最高体温（罹患中最も高い体温）が38℃超，39℃超の割合は，小児に比し成人ではやや低く，
37.5℃以下の症例が65歳以上では他の年齢層と比較して多いがあるということになります。

次に、インフルエンザの症状についてお話ししたいと思います。

１.インフルエンザの流行状況

Ａ型のインフルエンザは、若年の人間のほうが発熱の頻度が高く、高熱を出しやすく、65歳

B型の年齢構成（PCR確定例）

以上等になりますと、20％近くの人間があまり熱を出さないということになります。

2015-16年は前シーズンに比して19歳以下の小児の割合が比較的高かった− 91 −

91

ればいいんですけれど、それが遷延したり、１

２.インフルエンザの症状

回解熱するんですけど、その後もう１回発熱をするような状況の患者さんを時たま見ます。

B型インフルエンザの最高体温（2010-11年シーズン）

２.インフルエンザの症状
二峰性または遷延性発熱におけるウイルス残存の割合

A型と同様の傾向を示すが，特に65歳以上で37.5℃以下の症例が多くみられる

それに対してＢ型の場合は、同じような状況はあるんですけれど、65歳以上とかになります

二峰性または遷延性発熱では，そうでない正常型よりもウイルス残存率が高く，特にB型では有意に高かったと、60％ぐらいが７度５分以下ということで、発熱自体が少ないというような状況になります。

そういう患者さんがどうなっているかということで、数日経ってウイルスが残存しているか

２.インフルエンザの症状

どうかを調べてみますと、そういう二峰性とか亜型別最高体温比較（2015-16年シーズン）

遷延性の状態にある患者さんたちは、やはりウ
イルスの残存が多いということになります。ですから、インフルエンザのウイルスが残存している患者さんほど、そういうふうに発熱が遷延しているということになります。
３㻚インフルエンザの診断㻌

最高体温はA亜型よりもB型ではやや低い傾向にあった

過去5シーズンの迅速診断キットの陽性一致率

最高体温を型別に見てみましても、やはりＢ
は全般的に発熱の状況は少ないと。ということは、高齢でＢ型の場合は、熱が出たり、高熱が出たりということが少ないというような状況が見られます。
２.インフルエンザの症状
最近の5シーズンの検討ではA型でもB型でも迅速診断キットは高い陽性一致率を示している

抗イ薬投与例における熱型の分類

インフルエンザの診断としては、今、インフルエンザのキットがあります。キットの正解率
は大体90％以上になっておりますので、大部分、
このインフルエンザのキットは、確実にプラス
はプラスというふうに出ると思います。ただ、逆に言うと、10％ぐらいの患者さんは、このキットで明らかにならないというのも事実でありま

抗イ薬投与後いったん解熱し，24時間以上経過して再発熱した場合を二峰性，抗イ薬投与にもかかわらず発熱が72時間（3日）以上続く場合（24時間以内に再発熱した場合は解熱とみなさず）を遷延性としたす。

インフルエンザを見ていますと、インフルエ
ンザと分かって抗インフルエンザ薬を投与して、その後すぐにこういうふうに熱が下がってくれ− 92 −92

す。このＢは、簡単に申しますと、効果を増強

３㻚インフルエンザの診断㻌

させるために２種類に増やしたということにな

インフルエンザキット陰性例におけるウイルス遺伝子検出の成績ります。
４㻚インフルエンザワクチンの有効性と安全性㻌
ワクチン接種・非接種群におけるインフルエンザ発生率

キット陰性例において40％以上に様々なウイルスが遺伝子検出によって検出されている．RS
ウイルスは15歳以下だけでなく16歳以上でも検出されている

このインフルエンザのキットがマイナスだった人たちがどういうウイルスだったかということを調べております。そうしますと、一番多い

過半数のシーズンにおいては，ワクチン非接種群よりも接種群のほうが全年齢で有意にインフルエンザの発生率が低く，ワクチンは有効であった．2015-16年は主にH1N1pdmとBの流行であったが比較的有効性が高かったのがエンテロ／ライノウイルスになります。次2010年から13年、14年にかけましては、インがＲＳウイルスになります。エンテロ／ライノ

フルエンザワクチンを打つことによっての有効

ウイルスは、一般的に風邪の一番多いウイルス性があまり認められない時期が続いておりましだということになっております。そういう意味

たが、４種類のワクチンになりまして、2014年

合いでは、エンテロとライノが一番最初に出る―15年、15年―16年と、インフルエンザのワクのは、もう一般的だと思います。ただ、ちょっチンの有効性が高まってきているということにと特記すべき点は、ＲＳウイルスが次に来るとなります。

いうことです。思ったよりＲＳウイルスがイン

４㻚インフルエンザワクチンの有効性と安全性㻌

フルエンザと混じって発症しているということ

2015－16年のワクチン接種・非接種群におけるインフルエンザ発生率が考えられます。その次がインフルエンザＡになります。ですから、インフルエンザＡは、その10％の中に大分混じり込んでいるということになります。
４㻚インフルエンザワクチンの有効性と安全性㻌
過去15シーズンおよび今シーズンのワクチン株

H1N1pdmは全年齢および9歳以下，20歳代，30歳代でワクチンの高い有効性が示された．またB型でも9歳以下で有効性が示された

2015年から16年のワクチンの接種率で見ますと、Ａ型は若年の方たちの有効率が高いということになりますし、Ｂもやはり同様に若年ほど有効率が高いということになります。

次に、インフルエンザワクチンについてです
けど、今のインフルエンザワクチンは、2015年―16年からＢ型が２種類に増えております。どういう株をワクチンの中に入れているかということをここにお示ししていますが、2015年―16
年、2016年―17年はこういう株が入っておりま− 93 −

93

４㻚インフルエンザワクチンの有効性と安全性㻌

５．抗インフルエンザ薬の概要㻌
NA阻害薬の種類

ウイルス分離患者における急性期のHI抗体価

H1N1pdmおよびBの感染者では急性期の血清HI抗体価40未満が多かった

インフルエンザのワクチンを打っている人た

今、ＮＡ阻害剤としては、リレンザとタミフ

ちを見てみますと、ワクチンを打っても抗体価

ルとラピアクタとイナビルという４種類がありが上がっていない人たちが発症するということます。この４種類の特徴は、リレンザは吸入では確実です。

すし、タミフルは内服ですし、ラピアクタは点滴ですし、イナビルは吸入です。特にイナビル

４㻚インフルエンザワクチンの有効性と安全性㻌

は単回吸入ですし、タミフルは５日間の吸入が

HAワクチンの副反応必要になります。
５．抗インフルエンザ薬の概要㻌
抗インフルエンザ薬の構造式

次はワクチンについての副作用ですけど、数％ぐらいで、特別に重篤なものは今のところ認められておりません。

従来から使用されているNA阻害薬であるザナミビルとオセルタミビルに加えて，2010年に点滴注射薬であるペラミビルと吸入薬のラニナミビルが市販された.ファビピラビルは国が必要と判断した場合に使用される薬剤として2014年に承認されている.Capエンドヌクレアーゼ阻害薬は現在開発中である

こういう構造式を呈しております。

５．抗インフルエンザ薬の概要㻌

５．抗インフルエンザ薬の概要㻌

抗インフルエンザ薬の作用点

各年齢層における抗インフルエンザ薬の使用状況（2015-16年シーズン）

NA阻害薬は増殖したウイルスが細胞から遊離するのを阻害する．アマンタジンはA型ウイルスが脱殻する際に働くM2蛋白を阻害する．ポリメラーゼ阻害薬は細胞内におけるウイルスRNA合成を阻害する．Capエンドヌクレアーゼ阻害薬はウイルスmRNAの合成開始を阻害する

今度は抗インフルエンザ薬についてですけれ
ど、抗インフルエンザ薬は、今、大部分、ＮＡ阻害剤が使われております。

9歳以下ではオセルタミビル，10歳代ではラニナミビルとザナミビル，20歳以上ではラニナミビルとオセルタミビルの使用頻度が高かった

ここに示すのは、今、抗インフルエンザ薬がどういうふうに使われているかを調査しているデータであります。そうしますと、０～４歳、５～９歳という間違いなくドライシロップを使− 94 −

94

わなくてはいけない若年の人たちについては、

６．抗インフルエンザ薬の耐性化とウイルス残存㻌

ドライシロップがあるタミフルが当然のごとく使われているということになります。10 ～ 19

2008-09年シーズンのH1N1（ソ連型）におけるオセルタミビル投与前後の体温の推移

歳、また20歳～ 59歳は色々なものが使われていますが、割と10代後半ぐらいにはイナビルとかが使われて、また20代以上になってきますとタミフルが増えるというような話になります。
６．抗インフルエンザ薬の耐性化とウイルス残存㻌
2008-09年シーズンはH1N1（ソ連型）の全てがH275Y変異によりオセルタミビル耐性となり，オセルタミ
ビルの有効性が特に小児で低下したが，現在はH1N1（ソ連型）は消滅し，オセルタミビルの有効性も元の高い状態に戻っている

ウイルスの型・亜型の平均解熱時間（2015-16年シーズン）

ここに示すのが2008年から2009年におけるタ
ミフルを投与したときの状況ですけれど、2007
年 ―2008年 に お き ま し て は 効 い ていたのが、2008年―2009年になると効きが悪くなっていると。特にこの傾向は若年ほど見られたということになっております。ところが、このウイルス

ウイルス分離で型・亜型を確定した症例ではA亜型よりもB型ではやや有効性が低いものの，
薬剤間の差は比較的小さいと考えられた自体は、現在、発症を見ておりません。

抗インフルエンザ薬には色々種類がありまし６．抗インフルエンザ薬の耐性化とウイルス残存㻌

て、どの抗インフルエンザ薬を使ったかで治療

ウイルス型・亜型別にみた各インフルエンザ薬のIC50値

成績に差があるかというのを見ておりますが、
抗インフルエンザ薬の種類によっては、あまり差が出ておりません。ただ、Ａ型に比べまして
Ｂ型の効きが悪いというのは全般的で、全部の抗インフルエンザ薬に言えることです。
６．抗インフルエンザ薬の耐性化とウイルス残存㻌
インフルエンザの型・亜型別の内訳
4つのNA阻害薬のIC50幾何学平均値に上昇傾向はみられていない

そういうことで、今の薬剤についてのＩＣ50
値を見ておりますが、差がありません。
６．抗インフルエンザ薬の耐性化とウイルス残存㻌

年齢別のウイルス残存率（2015-16年シーズン）

2008年から2009年に、Ｈ275Ｙ変異株――前のＨ１Ｎ１のソ連型というウイルスが出てきております。これはタミフルに耐性がありまして、
極めて問題になった時期があります。

オセルタミビルあるいはラニナミビルの各NA阻害薬の投与前と投与開始5±1日目のウイルス培養検
査でウイルス残存がみられた症例の割合を示す．B型でウイルスの残存率が高く，年齢別では15歳以下で残存率が高い

また、色々な抗インフルエンザ薬を使ってウ
イルスの残存性を見ておりますが、これについても薬剤による差はありません。ただ、やはり− 95 −95Ｂのほうが残存性が高いことは真実のようであります。

７．インフルエンザのその他の治療㻌
【海外疫学データ（米国）】㻌 2009年

新型インフルエンザ流行時の細菌感染死亡例からの検出菌
ヘモフィルス・インフルエンザ 3.8%（1）７．インフルエンザのその他の治療㻌

ストレプトコッカス・ミティス
7.7%（2）

抗菌薬内服2日後の症状消失率

その他の細菌
14%
（4）

肺炎球菌

2009年新型インフルエンザ
流行時の細菌感染死亡例
では、肺炎球菌の関与が多いことが示された。

38.5％

化膿レンサ球菌
23.1%
（6）

（10）

黄色ブドウ球菌26.9%（7）（㻌 ）内は例数。
なお、4例では2種類の細菌が検出された。

CDC：疾病管理予防センター

対㻌 象： 新型インフルエンザA（AH1N1）感染で死亡した患者77例。うち22例で細菌の同時感染が確認された。
方㻌 法： 2009年5～8月に米国の8つの州においてAH1N1感染で死亡した患者の肺組織標本に対し、HE染色、グラム染色、銀染色を行い、細菌特異的抗体を用いた免疫組織化学的染色、及び検出細菌に対するPCR法により、AH1N1以外の細菌による重感染の有無と起炎菌を検証した。

2009年の新型インフルエンザの流行時の細菌

オセルタミビルに加えて無作為割付法により抗菌薬を投与したところ，クラリスロマイシン併用群ではセフェム併用群より咳の消失率は有意に高く，また，痰および鼻汁の消失率もクラリスロマイシン
併用群で高い傾向にあった検査を見てみますと、これは海外のやつですけ

そういうことで、抗インフルエンザ薬はどれ

ど、38.5％ぐらいは肺炎球菌だと。次が黄色ブを使っても特に問題はないと考えております。

ドウ球菌で、その次が化膿レンサ球菌というこ後は、薬剤が吸入であったり、内服であったり、とになります。

ドライシロップであったり、注射であったりしますので、その患者さんに見合う薬剤を使っていただければいいんではないかと思っております。

７．インフルエンザのその他の治療㻌
【国内疫学データ】㻌 2009年

新型インフルエンザ（A/H1N1）による65歳以上の死亡者の死因（％）

60

最後ですけれど、抗インフルエンザ薬と併用して抗生物質を使うかどうかということになりますが、併用して抗生物質を使った場合、マクロライド系とセフェム系ではどうだというデー
タを出しております。そうしますと、マクロラ（n＝56、重複あり）

57

50
40
30
20

13
10

0

肺炎

9

基礎疾患の 多臓器不全
増悪

9

呼吸不全

7

心不全

5

4

心筋炎

ARDS

2
脳症

4
不明

対象・方法：2009年の新型インフルエンザ（パンデミック2009H1N1）による65歳以上の死亡者の死因を2010年3月23日時点（厚生労働省データ）で集計した。

イド系の抗生物質を使ったほうが、咳、痰、鼻汁については早く消失するというデータになっています。

日本のデータでも、新型インフルエンザが出ました2009年の65歳以上の死亡者の死因としま
しては、やはり肺炎が多いということになりま

７．インフルエンザのその他の治療㻌す。ですから、インフルエンザが流行いたしま

インフルエンザウイルス感染後の肺炎球菌感染機序

すと肺炎が増えてくるというのは真実でありま
肺炎球菌す。
PAF ： 血小板活性化因子（platelet-activating factor）
PIG ： 多量体免疫グロブリン（polymeric immunoglobulin）

インフルエンザ
ウイルス

サイトカイン（IL-1、TNF-αなど）
PAF受容体
PIG受容体肺炎球菌㻌

７．インフルエンザのその他の治療㻌

ホスフォリルコリン
コリン結合蛋白A型インフルエンザの肺炎合併率（2002-03年シーズン）

インフルエンザに罹患すると、気道上皮細胞はインフルエンザウイルスに傷害され、IL-1やTNF-αといった炎症性
サイトカインを産生します。これにより気道上皮細胞に肺炎球菌受容体であるPAF受容体やPIG受容体が発現します。すると肺炎球菌はこれらの受容体にホスフォリルコリン結合タンパクを介して結合し、感染が成立します。

インフルエンザが発症いたしますと、前からよく知られていることですけれど、気道上皮細胞が損傷を受けて、細菌感染が起こりやすいと言われております。
ここに示すのは、私どもの日本臨床内科医会− 96 −

96

で出しているデータです。ちょっと古いですが、はとんとんと上がってきておりますし、どうせ

2002年から３年のシーズンにおきましては、80

肺炎球菌ワクチンを打たれるならば、インフル

歳以上の症例につきましては、13.3％ぐらいに

エンザワクチンも同時に接種されるといいと思肺炎の合併がありました。

います。毎年インフルエンザワクチンを打たれているような患者さんにつきましても、そうい

７．インフルエンザのその他の治療㻌

う時期には肺炎球菌ワクチンも打たれるように皆様から推奨されることがいいと思っておりま

23価ワクチンと13価ワクチンの比較す。

 ご清聴有難うございました。

現在、肺炎球菌ワクチンが、一部ですけど、公費負担になっております。公費負担になって一般社団法人日本臨床内科医会 インフルエンザ診療マニュアル

おりますのは、ニューモバックスというものです。もう１つ、プレベナー 13というのがありますが、大体同等の効果があると思います。ど

日本臨床内科医会におきましては、こういうちらかというと、ニューモバックスはＢ細胞をインフルエンザ診療マニュアルというのを毎年活性化しますし、プレベナーはＢ細胞とＴ細胞出しております。この中に今日の分のデータ等を活性化いたしますが、高齢の人間について使もたくさん入っておりますので、これをまた参うにあたっては、それほどの差がないというこ照していただきまして、今、インフルエンザのとになっております。

流行の時期でありますが、こういうときに症状等を考えていただいて、日常の生活の参考にし

７．インフルエンザのその他の治療㻌ていただければ幸いだと思っております。ご清肺炎球菌ワクチン接種率

聴ありがとうございました。

2013年→2014年→2015年と年々，いずれの年齢層でも接種率の向上がみられた

インフルエンザのワクチンと肺炎球菌ワクチ
ンを両方打つことによって、肺炎の発症率を下げることができるのは確実なようです。肺炎球菌のワクチンだけで肺炎球菌性肺炎を減らすというのはデータ的に中々難しいところがありますが、それプラス、インフルエンザワクチンを使用すれば、間違いなく肺炎の率を下げることができます。現在、肺炎球菌ワクチンの接種率− 97 −

97

―
○住本座長

総

合

討

―

総合討論に当たりまして、シンポける５日間という決まりは、簡単に言えば、法ジウムでご講演いただきました５名の先生方に律的なもので５日間と決めているだけで、それご登壇いただきたいと思います。

は医師の判断で長くしてもいいと思います。あここにいらっしゃる５名の先生方には、お忙

れは、５日間は出てきてはいけませんよというしい中、本日は誠に素晴らしい講演をいただきことが書いてあるのだと思いますので、まだ症ました。ここで改めて感謝申し上げたいと思い状が続いている人には、やはり欠席を続けさせます。どうもありがとうございます。

るべきだと私は思っております。

ご質問に立たれる方は、お近くのマイクまで○住本座長

どうもありがとうございます。他

お進みいただきまして、ご所属とお名前を言っに何かございませんでしょうか。

ていただき、その後、ご発言いただければと思○会場参加者

います。せっかくの機会ですので、ご遠慮なさの日から数える５日間で、それ以外に、解熱がらずに手を挙げていただければと思います。

長引いた場合は、解熱した次の日から２日間登○会場参加者

校停止という法律上の決まりになっております。

今日は貴重なご講演ありがとう

５日間というのは、発症した次

その辺もよろしくお願いいたします。

ございました。
白石先生に教えていただきたいんですけれど○住本座長

どうもありがとうございます。他

も、二峰性、あるいは遷延する発熱のケースはに何かフロアの先生からございませんでしょう

実際多々見受けます。これで一つ問題なのが、か。

学校の生徒さんで、一応治癒したとみなして、

それでは、少し私のほうから。最初に「失明

登校していいですと言った後にまた熱が出るよにつながる病気の治療最前線」ということでおうなケースです。こういった方の相談をたまに話しいただいた園田先生へ。

受けるんです。案外、ウイルスがまだ残ってい抗ＶＥＧＦ抗体を使った治療により、糖尿病

るというお話でした。このような場合には、再性の浮腫などが、かなり早い段階からの治療が度、登校は控えるようにとはっきり申しつける

可能になったというお話でした。その次の世代べきなのか。数年前から学校保健法で５日間のということで、ペリオスチンの中和抗体とかＲ

出席停止が定められているんですけれども、こＮＡ干渉法を使った治療を進められているといの場合、一旦解除した出席停止を再度延長するうお話だったと思うんですけれども、先ほどのことが必要か、あるいは、そうするのが望まし話では、治験の第一相が終わった段階だといういのか、実際現場ではどう取り扱うのかを教えことでしたので、その後の展望とかをもう少していただきたいと思います。よろしくお願いしお話ししていただきたいと思います。

ます。

○シンポジスト（園田） まだ治験には入って○シンポジスト（白石） 今回出しているデー

おりませんで、これからというところでございタは、日本臨床内科医会で、ある程度大きく分ます。

けると、こういう感じで４つぐらいのパターン○住本座長があるよねというものでして、このデータが昔は糖尿病になったら失明覚悟とか、そういっ

はっきりしているわけではありませんが、臨床たことが多かったと思います。安心してしまっ

的によく見る話ではあります。今回のデータとて血糖コントロールを怠っていてはいけないとかを見ていましても、そういう人たちはインフは思うんですけれども、何か未来が見えるよう

ルエンザ自体のウイルスの残存性が高いので、な話で、非常に力づけていただけた話だったと

発熱がまだ続いているということになると思い思います。

ます。ただ、いわゆる小中学校の義務教育にお− 98 −

98

論

今後におおいに期待しています。

それから、次の「骨折外傷に対する最新の治

先生のスライドの中の、50キロ四方に１カ所療法と治療体制」ということでお話しいただい

あればいいというマッピングを見てみましたら、た白濵先生へ。
本当に、私ども素人から見ても息詰まるよう

福岡のところがポケットになって何もなかったなお話を聞かせていただきました。外傷に対しんですね。ああ、これかと思ったんですが。久

ても、こんなに進んでいるのかと痛感させてい留米の先生の方から見て、これだけの人口を抱ただきました。しかも、救命だけでなくて、そえた福岡の外傷骨折の現状についてコメントをの次のステップといいますか、ＱＯＬが高い治いただければと思うんですが。

療法に対して、ものすごく勉強になりました。

○シンポジスト（白濵） ありがとうございます。

骨延長術というのも、なかなか魅力的な話だと我が国の今の問題として、内科系の疾病は非思って聞かせていただいたんですけど、あれは常に進歩していて、インターネットで調べたら、固定するだけじゃなくて、何か骨を伸ばすよう

例えばがんであれば、どこの病院のどの先生がな薬を添加するとかいうことも含まれているん

専門家で、どんな治療をやっているというのがでしょうか。

非常によく分かります。ですから、患者さんは○シンポジスト（白濵） 骨延長術というのは、時間があればそこに行って、自分で選択して専

骨の再生力を応用した治療で、原則的に何も加門的な治療を受けることができるんです。

えていません。創外固定で１日１ミリずつ、少しかし、外傷に関しましては、いつけがをす

しずつ伸ばしていきます。そうすると、骨は自るかわからない。ましてや、救急隊がどこに連然に自分の再生能力で伸びてきます。ただ、今れていくかわからないんですね。救急隊は、そは、もっと早く治療しようということで、それういった外傷の患者さんというのは、もうどこに超音波の骨折治療器を当てたり、または副甲

でもいい、とにかく近くの救急を受け入れてく状腺ホルモン、ＰＴＨ剤のテリパラチド、そうれる病院にといったふうにして連れていきます。

いったものを注射するとか、そういうことをし果たして連れていった病院がそういった外傷のて、もっと骨を伸ばすスピードを上げようとい患者さんをうまく治療できるか。これは分からうことを研究と臨床で行ってございます。

ないんですね。そういう状態で、外傷に関して○住本座長は、今のところその人の運命です。それを是正

どうもありがとうございます。

するためには、やはりセンターをつくって、そはい、どうぞ。
○会場参加者

ういった激しい外傷の患者さんを集約するとい白濵先生にちょっとお聞かせ願うことが非常に重要かと思います。

いたい。

○会場参加者

本当に身につまされるような思いで聞いておありがとうございました。やはりました。福岡赤十字病院に壱岐から一人搬送

りこの地域はそういう文化がなかったんだろう

されてきた患者がいまして、やはり写真で見たと思って、本当に今反省しております。おそら

ように骨盤がばらばらになっていました。創外

く、あのとき先生のところに患者さんを搬送す

固定の状態で来て、もうその時には骨盤内に膿れば、もっといい結果が出たんじゃないかと本瘍がいっぱいできていまして、生命の危機とい当に反省させられております。
今日はありがとうございました。

う状況になって運ばれてきたんですね。恥ずかしながら、当院では手に負えないという状況で、○住本座長

市内の大学にも問い合わせたんですけれども、に何かございますか。

どうもありがとうございます。他

いずれもだめですと断られました。何とか生命

それでは、もう少し私のほうから。その後のは維持できて、４ヶ月位かかりましたか、つい長谷川先生、田中先生からは、それぞれ直腸が１月に壱岐のほうに戻っていったんですけれど

ん及び肺がんの治療の最前線の様子をお話しいも、命は取りとめましたが、ＱＯＬは非常に悪ただきました。私は、基礎医学が専門ですが、い状態で帰ってしまったんです。まさにこうい

40年位前に学生のときに習ったがんの講義では、

う症例じゃなかったかなと思うんです。

先ほども話しましたけど、抗がん剤は体が先に− 99 −

99死ぬか、がんが死ぬのが早いかみたいな、そうに検診にＣＴを使うことがいいのかというのは、いう治療法しかなかった時代で、早期で手術し少なくとも我が国ではよくわかっていないとい

なくちゃもうどうしようもないという時代でしうのがあります。

た。しかも、直腸だったらほとんど人工肛門に

特に福岡県の現状を申し上げますと、患者さなるのは覚悟しなくてはいけないという感じでんの中でご自身の健康に関心がある方が比較的習ったように思います。もう40年位前の古過ぎ少なくて、ほとんどの方はがんになるまでたば

る知識なんですけれども。そんな私にとりまし

こを吸っています。全国的にいっても喫煙率がても、最近の進歩というのが非常によく分かる高いです。そして、よく問題になりますけれど

ように話していただきました。本当にありがとも、肺がんの検診の受診率が、特に北九州市がうございます。

そうなんですけれども、福岡県は低いです。今長谷川先生、人工肛門をつくるかどうかは場

日提示しましたような早期の肺がんというのは、所の影響と、それから、浸潤の具合などを見計

ほとんどが高血圧や糖尿病などの他疾患を経過

らうための手だてみたいなものはあるんでしょ観察している中で、開業されている先生方に見うか。

つけていただいて送っていただけるということ○シンポジスト（長谷川） 先生のおっしゃるで、今の福岡県北九州市は、地域の先生方のごとおりで、もともとその方が持っている体力と努力で早期発見の肺がんが増えて、先生方にいうか、肛門の機能も含めてなんですけれども、よって少なくとも肺がんの治療成績は守られてそれと病気の進み具合を勘案して決めておりまいるという現状だと思います。

す。進んでいても、手術の前の治療を行うこと○住本座長

によって、小さくなって取れるようになったりんにつきまして、お二人の先生にフロアのほうする場合もあるので、出来るだけ希望がある方から何かご意見とかありましたら、どうぞよろには、そういう積極的な治療を行っていくようしくお願いします。

な方向でやっております。

○会場参加者○住本座長

ありがとうございます。

たいんですが、高齢の患者さんの直腸がんが増それから田中先生のお話では、やはり肺がん

えています。しかも、ご老人だけとか独居の方は今でもしつこく大変だと。抗がん剤を使ってで、本当に人工肛門がいいのか、つないだほう

小さくしてサルベージというのをするのはすごがいいのか、肛門の機能とかで事前にどちらをく魅力的だと思ったんですけれども、お話を聞選択するかという指標みたいなものはございまいていると、やはり早期発見がすごく大事かな

すか。

と痛感しました。早期発見のための進歩とか、○シンポジスト（長谷川） 難しいですね。寝今度の見通しみたいなものが何かございますか。

たきりの人に機能が悪い肛門を無理やり残すの○シンポジスト（田中） まさに先生がおっしゃかどうかとか、本当に複合的に色々な要因がかるように、早期発見が大事であると。ただ、肺かわってくるのかなと思います。でも、何かイ

がんの早期は影が非常に薄いために、なかなかメージとして人工肛門を嫌がっている方がおら

胸部のレントゲン写真では見つかりにくいといれるんですけど、実際につけてみると、機能がう現状があります。非常に有名なスタディが悪い肛門よりは人工肛門のほうがＱＯＬがいい

2011年にアメリカからパブリッシュされました。

ことはよくあるので、それをしっかり説明してたばこをよく吸うハイリスクの患者さんに対しあげるのが僕らの務めかなとは思っております。

て、低用量のＣＴによる検査というのが非常に○会場参加者有効であるというデータが出ました。ただ、果いんですね。

たしてそれが日本人に当てはまるかどうかとい○シンポジスト（長谷川） そうですね。それうことと、コストの問題、そして、幾ら低用量はなかなか難しいと思います。

とはいえ放射線被曝の問題ということで、本当○住本座長− 100 −

100

どうもありがとうございます。が長谷川先生にちょっとお伺いし

具体的な指標みたいなものはな

どうもありがとうございます。他言われたように、タミフルだけじゃなくて、抗に何か皆さんのほうからございますか。
では、私のほうから少し。白石先生には既にウイルス剤とか抗生物質とか、深い睡眠を増や幾つか質問は出たんですけれども、一時期、タすものを特に熱発した子供に使った場合は、夢

ミフルを中心に抗インフルエンザ薬の副作用が中遊行と同じような朦朧状態になって覚醒困難問題になっていました。その辺は最終的にはどを呈します。そのときに、刺激するとかえってういう形で決着したのかを素人ながら教えてい興奮します。タミフルを投与して、一旦寝て、ただきたいなと思います。

その後に起こった異常行動をとめようとするの○シンポジスト（白石） 最終的には、やはりが刺激になって増悪します。覚醒させるのは無インフルエンザが発症している場合、発熱等の理なので。そういうときには、外に出ていかな

症状が強くあれば、それに見合って朦朧状態と

いように鍵を閉めて、いわゆる子供の夢中遊行

かが起こるというのは真実みたいです。ですか

へと同じような対応をすれば５〜 10分でおさら、あのときの話はタミフルとの因果関係といまります。
タミフルを服用して一旦寝た後、起き上がっうことになるわけですけど、これについてはな

たときに外に出ていかないような対応さえすれいという結論に達しております。
もっと申しますと、タミフルもリレンザもイば、特に問題はないと思われます。

ナビルもラピアクタも、全部のお薬は同じとこ○住本座長

ろに同じような作用をしております。だから、た。どうもありがとうございました。
他に皆様のほうから何かございますか。よろ色々な面で、この４つが違う作用で違うことをやっているということがないので、なるなら全

内村先生、本当によく分かりまし

しゅうございますか。

部に関係しているということでしょうし、ない

それでは、これをもちまして総合討論を終了

なら全部にないというのが真実だと思います。

させていただきたいと思います。５人の先生方、

やはり一番最初にタミフルが大量に使われたと。

本当にありがとうございました。

それと、ドライシロップがあるということで小児にものすごく一気に使われたため、そういう症例を多く出したということでいいんではないかと思います。
○住本座長

明快なお答え、どうもありがとうございました。今のお答えのときに思ったんですけれども、同じところに効いているということでしたら、逆に言いますと、この４剤を複数組み合わせて使っても、あまり効果は期待できないということでしょうか。
○シンポジスト（白石） 絶対意味がないですね。保険も通りませんし、根本的に意味があり
ません。
○住本座長

はい、どうもありがとうございます。
○内村準備委員

久留米大学の内村です。今のタミフルの件なんですけど、実は我々のところで、なぜタミフルがそういう異常行動を起こしたかを、製薬会社から頼まれて、その当時検討したんです。これは薬剤がより夢中遊行を誘発しやすくした結果と考えられます。白石先生が− 101 −

101

特別講演
テーマ
「日本医師会の医療政策」

日本医師会会長

横倉

義武

103

「日本医師会の医療政策」
１．社会保障と経済成長

日本医師会会長

横

倉

義

武

日本医師会治験促進センター「ちけんくん」

第９回㻌福岡県医学会総会㻌
一般会計税収、歳出総額と国民医療費の推移
一般会計税収、歳出総額と国民医療費の推移
（兆円）

120.0

日本医師会の医療政策

国民医療費

一般会計歳出一般会計税収
101.0

100.0
84.4

80.0

60.0

㻞㻜㻝㻣年㻞月㻡日㻌

40.0

公益社団法人㻌日本医師会㻌

20.0

50.6 51.5

32.4

34.9

53.0 53.6
38.2

41.9

57.7

46.8

14.5 15.1 16.0 17.1 18.1

61.5
50.8

65.9
54.9

69.3 70.5 70.5

75.1 73.6 75.9

89.0 89.3

78.8 78.5

84.8 83.7

82.4

84.9 85.5

81.4 81.8

100.7
100.2 98.8 98.2
97.1
95.3

84.7

60.1 59.8

18.8 19.7 20.6 21.8

54.4 54.1

51.0 51.9 52.1

23.5 24.4 25.8 27.0

53.9

49.4

47.2

50.7

47.9

43.8 43.3 45.6

28.5 28.9 29.6 30.7 30.1 31.1 31.0 31.5 32.1

49.1 49.1 51.0

54.0

44.3
38.7

33.1 33.1 34.1 34.8 36.0

41.5 42.8

43.9

56.3

47.0

37.4 38.6 39.2 40.1 40.8

0.0

（年度）
㻖財務省「日本の財政関係資料」、厚生労働省「国民医療費」より作成。

皆さん、こんにちは。今日は「日本医師会の医療政策」と題してお話をさせていただきます。

まず社会保障と経済成長でありますが、このグラフはよくご案内のとおりと思います。

本日の講演内容

国の税収が緑色の線、国の一般会計の歳出が赤色の線であります。これで見ると、1990年まではこの税収と歳出の差はそれほど大きいもの

㻌 １．社会保障と経済成長
㻌 ２．平成２９年度予算編成に向けて㻌 ３．平成２９年度税制改正大綱について㻌 㻌 㻌 ３－１㻌 医療に係る控除対象外消費税問題の解決に向けてではありませんでした。それが、バブル経済が崩壊した1990年から一気に税収が低下して、伸３－２ 㻌 医療に係る事業承継税制について

㻌 ４．持続可能な社会保障へ向けた医療側からの提言
㻌 ５．かかりつけ医を中心とした地域包括ケアシステムの構築・推進㻌

びなくなくなる一方で、国は景気を促進するために様々な支出を行い、この差が広がってまいりました。特にリーマンショックのときは相当

内容は、最初に社会保障と経済成長について、に色々な経済対策を行っていますので、かなり続いて来年度の予算編成に向けてどういうことの格差が広がり、この間はずっと国債の発行をが繰り広げられたか、そして税制改正について、行っています。これらが積もり重なって、国とさらには持続可能な社会保障へ向けた医療側か

地方の政府の借金が1,000兆円を超している状らの提言、最後にかかりつけ医を中心とした地

況であります。一方、この青い棒グラフは国民域包括ケアシステムの構築と推進についてであ

医療費の推移ですが、医療費も高齢化の進展でります。

徐々に増加しているところであります。このような状況で、中々医療費を減らせという環境にないというところであります。

− 105 −

105

国の政策

国の貸借対照表（㻞㻜㻝㻠年度末）㻌

㻌

負債

㻌㻌

６７９．８兆円

１,１７１．８兆円

㻌

（兆円）
＜内訳＞
有形固定資産㻌 179.6
有価証券㻌
139.5
貸付金㻌
138.3
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌
等

＜内訳＞
（兆円）
㻌 㻌 公債884.9
㻌 㻌 公的年金預り金 113.7
㻌 㻌 政府短期証券㻌 99.2
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌
㻌㻌
等

資産

国際情勢
㻌

㻌㻌

「骨太の方針」（経済財政諮問会議）「規制改革実施計画」（規制改革会議）「日本再興戦略」（未来投資会議）㻌㻌
イギリスのEU離脱
㻌㻌
アメリカのトランプ大統領誕生
㻌
イタリアのレンツィ首相
辞意表明「経済の発展」と「財政の健全」の両立が求められる
日本医師会の政策判断基準

差額

 国民の安全な医療に資する政策か
 公的医療保険による国民皆保険は堅持できる政策か

４９２兆円

国民の不安が高まる時こそ、社会保障を充実することで、㻌
将来の安心が社会を安定させ、経済成長に繋がっていく。

＊財務省「平成26年度 国の財務書類（一般会計・特別会計）」（平成28年1月29日公表）から作成

しかしながら、国の借金が1,000兆円を超し国は、経済財政諮問会議で骨太の方針の中でている一方で、国の資産も700兆円弱あります2015年に今後の医療費・社会保障の高齢化によので、実際の赤字は492兆円ぐらいであるともる伸び高を年間5,000億円に抑えるという方針言われています。従って、日本の場合はギリシャを出しました。

やスペインみたいな財政破綻が起きているわけ

そして、その方向で様々なことを述べておりではありませんが、さらにこれが広がるようなます。特に去年の年末は薬価の問題、中でもオ事態になると非常に厳しくなるため、今、各年

プジーボの問題で薬の扱いをどうするかという度の税収と歳出をイーブンにしようということ議論になったわけでありますが、その中で、技で、財務省は色々な努力をして、プライマリー

術料もこの諮問会議で決めたいと民間議員が述バランスを維持すると言っているところでありべました。技術料をそういう経済の観点だけでます。

決めると、特に診療報酬のあり方まで口を出されると大変なことになるため、直ぐに様々な対家計金融資産・企業利益剰余金（㻞㻜㻝㻡年度）㻌

合計
約2,130兆円

応をして、一応、診療報酬については中医協で家計金融資産 1,752兆円行うという確約をとったところであります。

（兆円）

現金㻌 78そしてもう一つは、規制改革会議が、規制を外して市場主義に持っていったほうが効率的で預金㻌 832あると言って、様々な医療の規制を外そうとし

377.9兆円
企業利益剰余金（金融、保険業を除く）＊財務省「年次別法人企業統計調査 概要－平成27年度－」
㻌 （平成28年9月1日）から作成

株式・投資信託㻌 247ています。医療の規制の多くが国民の生命を守保険・年金㻌 522

るための規制ですので、むやみに外していいと

その他㻌 73いうことではありません。そしてまた、日本再＊日本銀行「資金循環統計（2015年度）」（2016年9月26日公表）から作成

興戦略の中で未来投資会議があり、ここではＩ

一方で、ここに示すのは企業の利益剰余金です。それも金融業と保険業を除いていますので、Ｔの利用等々が議論をされているところであります。

実際それ以外の企業に380兆円弱存在すること

その一方で国際情勢はというと、昨年、イギになります。また一方で、家計の金融資産はリスでＥＵを離脱するという国民投票の結果が1,750兆円超ありますので、このように政府と出ました。また、アメリカではトランプ大統領

企業及び家計の資産のアンバランスが今起きてが誕生し、様々な政策を打っています。イタリいるとも言えます。

アでも国民投票の結果で首相が辞任するなど、国際情勢も非常に混乱してきつつあります。
特にわが国は消費税の８％から10％への引き上げを２回延長しています。２回延長するということになりますと、社会保障に投入するお金− 106 −

106

が十分ではない状態になります。しかし、日本

医療に関わる職業的規律・倫理を我々がしっか

経済が発展をするので、その利益でもって社会りと保てば、国民の皆さんから、「やはり医療保障を賄うと言われていたのですが、どうもこというのは社会的共通資本だな」という認識をちらのほうも怪しくなってきているところであ得られるのだということがわかります。

ります。
このように経済の発展と財政の健全な両立が社会保障が持つ経済効果

医療界に強く要求をされている状況であります。

㻌 ・「医療は消費」と位置づける意見があるが、社会保障と経済は相互作用の関係。

私は、会長になって日本医師会の政策判断基

㻌 ・経済成長が社会保障の財政基盤を支え、他方で社会保障の発展が生産誘発効果や雇用誘発効果などを通じて日本経済を底支え。

準を定めました。一つは、「国民の安全な医療に資する政策かどうか」です。もう一つは、「公㻌 ・医療の拡充による国民の健康水準の向上が経済成長と社会の安定に寄与。

的医療保険による国民皆保険は堅持できる政策㻌 ・国民が安心して老後を迎えられるようにするために、社会保障を充実させる必要がある。

かどうか」です。こういう国民の不安が高まる㻌 ・老後が不安であるという思いを持つ多くの国民に、安心を示すことは、経済成長を取り戻すための出発点。

ときこそ、社会保障を充実することで、将来の安心が社会を安定させ、また経済成長につながっていくと申し上げているところであります。

次に、社会保障が持つ経済効果でありますが、
昭和58年に当時の保険局長、後に厚生省の事務

社会的共通資本としての医療を考える

次官になられた吉村仁さんという方が「医療費【宇沢弘文（2010年）の著書より】

亡国論」という論文を出されました。このまま

㻌 医を経済に合わせるのではなく、経済を医に合わせるのが、社会的共通資本としての医療を考えるときの基本的視点である。㻌

医療費が増え続ければ日本の国の経済は破綻をすると言われ、それ以来、医療を消費と位置づ

社会的共通資本としての医療制度ける意見が、行政や一部の政治家の中で存在し、

㻌 国家官僚によって、国家の統治機構の一環としてつくられ、管理されるものであってはならないし、また儲けを基準とする市場的メカニズムに任せるものであってはならない。それはあくまでも、医療に関わる職業的専門家が中心になり、医学に関わる科学的知見にもとづき、医療に関わる職業的規律・倫理に忠実なものでなければならない。㻌

マスコミで喧伝されておりました。
しかしながら、この社会保障と経済は相互作用の関係にあって、経済成長が社会保障の財政基盤を支えるわけでありますから、経済成長は

今日は竹嶋先生がいらっしゃいますが、ここ

やはり持続をしていかなければなりません。そにお示ししますのは宇沢弘文先生という東大経の一方で、社会保障の発展が生産誘発効果や雇済学の教授の言葉です。２年前にお亡くなりに用誘発効果などを通じて日本経済を底支えしてなりましたが、その先生が、医療は社会的共通います。特に雇用の誘発効果を見てみますと、資本であると述べていらっしゃいます。医療経医療は非常に高い雇用を生み出しております。

済に合わせるのではなく、経済を医に合わせる

そして、医療の拡充による国民の健康水準ののが社会的共通資本としての医療を考えるとき向上が、経済成長と社会の安定に寄与しているの基本的視点であると言われました。

というのも事実であります。

社会的共通資本としての医療制度は、国家官国民が安心して老後を迎えられるようにする

僚によって国家の統治機構の一環としてつくらためには社会保障を充実させる必要があります。

れ、管理されるものであってはならないし、儲

老後に安心して、必要な医療、必要な介護をきけを基準とする市場的メカニズムに任せるもの

ちんと国が保障すると言えば、先ほど見ましたであってはならない。それはあくまでも医療にように、家計に貯蓄をしているお金を段々使っ携わる職業的専門家が中心になり、医学に関わてくれるようになるのではないかと思います。

る科学的知見に基づいて、医療にかかわる職業的規律・倫理に忠実なものでなければならないと言われています。これをよく読んでみますと、− 107 −

107

るところであります。
平成29（2017）年度予算編成詳細㻌 （2016年12月19日大臣折衝）6,400億円（内自然増6,400億円）

２．平成29年度予算編成に向けて高額療養費の見直し 㻌

医療3,000億円

㻌220億円

後期高齢者の保険料軽減特例の見直し
入院時の光熱水費の患者負担㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌

190億円㻌 㻌 㻌
20億円

高額薬剤の市場拡大再算定㻌 㻌 㻌

200億円

高額介護サービス費の見直し 㻌 㻌

10億円

介護納付金の総報酬割㻌 㻌

㻌㻌

㻌 㻌㻌㻌

1,400億円

440億円

協会けんぽの準備金超過に伴う国庫補助減額等 320億円㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌

介護1,000億円

財務省が認めた自然増年金

1,600億円

5,000億円

日本医師会治験促進センター「メカチケン」

福祉等

1,000億円

他省庁分（こども関係）▲200億円

そういう中で、昨年の年末の議論を少しご紹介いたします。

平成28年度予算では診療報酬改定がありましたので、5,000億円にかなり抑制ができて、薬骨太の方針2015

剤を下げた分をできるだけ技術料に転嫁すると2015年6月22日㻌 「経済財政運営と改革の基本方針2015（仮称）（素案）」
安倍内閣のこれまで３年間の経済再生や改革の成果と合わせ、社会保障関係費の実質的な増加が高齢化による増加分に相当する伸び（1.5 兆円程度）となっていること、
経済・物価動向等を踏まえ、その基調を2018年度まで継続していくこととし、効率化、予防等や制度改革に取り組む。

いう方法がとれたわけでありますが、今回は診療報酬改定がありません。そういう中で厚労省

2015年6月25日㻌 横倉日本医師会長会見の伸びの予測は自然増で6,400億円、内訳とし（過去3年間1.5兆円は）医療提供側も医療費の適正化に協力した結果。医療費は高齢化以外にも、年々進歩する医療技術の高度化などでも増加するため、あらかじめ伸びを設定することは、国民が求める必要な医療を提供できなくなる懸念がある。

ては医療費3,000億円、介護1,000億円、年金1,600

2015年6月30日㻌 閣議決定「経済財政運営と改革の基本方針2015」

億円、福祉1,000億円であります。介護と年金（25頁）社会保障関係費については、高齢化要因も考慮し、安倍内閣におけるこれまでの増加ペースを踏まえつつ、消費税率引上げに伴う充実を図る。ただし、各年度の歳出については、一律でなく柔軟に対応する。

ですが、年金は物価スライド制が導入されてい（30頁）安倍内閣のこれまで３年間の経済再生や改革の成果と合わせ、社会保障関係
費の実質的な増加が高齢化による増加分に相当する伸び（1.5兆円程度）となっている
こと、経済・物価動向等を踏まえ、その基調を2018年度（平成30年度）まで継続していく
ことを目安とし、効率化、予防等や制度改革に取り組む。

ますのでこれ以上変えるところがありません。
介護も同様です。そうすると、残りの1,400億

骨太方針2015が６月に発表になりました。そ円分を医療から捻出しなければならないというれまでの３年間の経緯を見て、社会保障関係費

ことで、一つには高額療養費の見直しがありまの実質的な増加が、高齢化による増加分に相当す。また、後期高齢者の保険料軽減特例措置のし、３年間で１兆5,000億円程度ということで、見直し、入院時の光熱水費の患者負担、高額薬

その基調を2018年度まで継続していくこととな剤の市場拡大再算定などで対処し、何とか5,000

りました。すなわち、高齢化による社会保障の億円の予算枠の中に入ったわけであります。

伸びを毎年5,000億円程度に抑えたいというこ

平成29年度予算における制度改正項目と財政効果とであります。私は、この発表がありましてす平成29年度概算要求における社会保障関係費の自然増は6,400億円であったが、以下の制度改正により5,000億円となった

ぐに記者会見をして、過去３年間、１兆5,000億円に抑えられたのは、医療提供側も医療費の○ 高額療養費の見直し

適正化に協力した結果であるし、医療費は高齢○ 入院時の光熱水費の見直し

化以外にも年々進歩する医療技術の高度化など▲ 20億円○ 高額薬剤（オプジーボ）の薬価引き下げ ▲200億円

でも増加するものであり、あらかじめ伸びを設定するのは国民が求める必要な医療を提供でき○ 高額介護サービス費の見直し㻌▲ 10億円○ 介護納付金の総報酬割の導入㻌

▲440億円○ 協会けんぽへの国庫補助の特例減額なくなる懸念があると申し上げました。最終的▲320億円㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌

合計 ▲1,400億円には６月30日の閣議決定では、各年度の歳出に（出所）平成29年1月19日 平成28年度全国厚生労働関係部局長会議（全体会議・厚生分科会）政策統括官（総合政策担当）提出資料より作成

ついて、一律ではなく柔軟に対応するというこ

そのために幾つかの制度改正が必要でしたのとで、あくまでも３年間の目安であると書き込

で、協会けんぽへの国庫補助の特例軽減で320

んでもらったところでありますが、現実として億円、高額療養費の見直しで220億円、後期高

財務省は毎年5,000億円にとてもこだわってい

齢者の保険料軽減特例の見直しで190億円、高− 108 −

108

▲220億円○ 後期高齢者の保険料軽減特例の見直し ▲190億円

額薬剤オプジーボの薬価引き下げによる200億の問題、また希少疾病治療薬、外国価格調整に円、などを実施することにより1,400億円がカよる引き上げなどがあります。その代表例がオ

ウントされたわけであります。

プジーボであり、またＣ型肝炎のソバルディでありました。

高額療養費制度の見直し（70歳以上）
現行

区分（年収）

外来(個人)（平成29年8月～平成30年7月）

限度額
（世帯）

外来
(個人)

限度額
（世帯）

外来
(個人)

44,400円

80,100円＋1％＜44,400円＞

57,600円

80,100円＋1％＜44,400円＞

370～770万円

一般
156～370万円

限度額
（世帯）

人がいれば助けたいというのが医療人の願いで

252,600円＋1％＜140,100円＞

約1,160万円～

770～1160万円

国民の幸福の原点は健康であり、病に苦しむ（平成30年8月～）

12,000円

44,400円

14,000円（年間上限
14.4万円）

24,600円

住民税非課税8,000円
住民税非課税（所得が一定以下）

57,600円＜44,400円＞

望んでおります。必要とする医療が過不足なく

80,100円＋1％＜44,400円＞

受けられる社会づくりのためにも、安全性・有18,000円（年間上限
14.4万円）

24,600円

8,000円
15,000円

あり、患者さんのみならず医療関係者の全てが167,400円＋1％＜93,000円＞

効性が確認された新しい医薬品は速やかに保険

57,600円＜44,400円＞

収載されるべきであると考えております。

24,600円

8,000円
15,000円

15,000円

その一方で、高額で市場規模の大きな薬剤が＜＞内の金額は、過去12ヶ月に３回以上高額療養費の支給を受けた場合の４回目の限度額（多数回該当）保険収載されてきますと、高額な医薬品が医療（出所）平成29年1月19日 平成28年度全国厚生労働関係部局長会議（全体会議・厚生分科会）保険局提出資料より作成

高額療養費の見直しについてでありますが、費全体に影響を及ぼし、ひいては国民皆保険の現行は70歳以上の場合は、年収が370万円以上

根幹を揺るがしかねないという懸念があります。

の方は外来で４万4,400円、入院の世帯の限度

この公的医療保険制度を維持しながら、新しい額で８万100円と決まっております。また、一医薬品を必要としている患者さんにいかに使用

般の156万円～ 370万円の方は、外来で１万2,000

していくことができるかが大変重要なところで円が上限となっておりましたが、これを少しずす。

つ変えていくことになりました。一般の年収がオプジーボの薬価156万 円 ～ 370万 円 の 方 の 外 来 上 限 額 を １ 万100mg㻌 㻌 72万9,849円（内訳）

4,000円まで上げ、370万円以上の方を１万3,000
円上げるなどの対応により、財源を捻出いたしました。来年８月からはこの区分をさらに再区①㻌 製品総原価

45万9,778円②㻌 営業利益17万55円③㻌 流通経費

4万5,953円

消費税を除く価格の6.8％

5万4,063円（①＋②＋③）×8％④㻌 消費税

分して、年収の多い高齢者の方にはその分負担

薬価収載時

効能効果

2014年9月

根治切除不能な悪性黒色腫

流通経費を除く価格の27%（新規作用機序等が評価され、平均的な営業利益率(16.9%)×160%を適用）

市場規模予想ピーク時
2年目（2016年）

予測患者数
470人

予想販売額
31億円

2015年12月㻌 「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」の効能効果追加
2016年 2月㻌 「根治切除不能な悪性黒色腫」の用法用量変更をしてもらうということで財源の捻出を図って

小野薬品工業㻌 平成 28 年 3 月期決算補足資料㻌
（※仕切値であって薬価ではない。市場規模（患者数予測）不明。）

いるところであります。

2016 年度予想
1,260 億円

緊急薬価改定（▲50％）㻌 （㻞㻜㻝㻢年㻝㻝月㻝㻢日中医協総会で了承）㻌

㻌 㻌 㻌 100mg㻌 36万4,925円㻌 （2017年2月1日から適用）
㻌 㻌 ※ガイドラインにより本当に効果が優れている場合にその使用を限定

高薬価薬剤について
最近の技術進歩に伴い、画期的な新薬であり、かつ高額な薬剤が保険収載
薬価が高額となる要因●㻌生物学的製剤であるため製造コストが高い㻌●㻌希少疾病治療薬である㻌●㻌外国価格調整による引き上げ㻌

数々の分子標的薬

我が国で開発された免疫チェック
ポイント阻害薬の「オプジーボ」

オプジーボの問題でありますが、オプジーボ

新しいC型肝炎治療薬の「ソバルディ」

は発売当初、100ミリグラムの薬価が72万9,849
円でありました。この薬価がどのように決まっ㻌 国民の幸福の原点は健康である。病に苦しむ人がいれば、何としても助けたいというのが医療人の願いであり、患者のみならず医療関係者の全てが望んでいる。㻌
㻌 日本医師会は、「必要とする医療が過不足なく受けられる社会づくり」のためにも、安全性・有効性が確認された新しい医薬品は速やかに保険収載されるべきと考えている。㻌

ていったか、その過程を見てみますと、薬価収載時は根治切除不能な悪性黒色腫を対象として、ピーク時でも予測患者さんは470名、予測販売

しかし、高額で市場規模の大きい薬剤が保険収載され上市されて以降、高額な医薬品が医療費全体に影響を及ぼし、ひいては国民皆保険の根幹を揺るがしかねないという懸念がある。

額は31億円として薬価が計算された結果、製造

公的医療保険制度を維持しつつ、新しい医薬品を必要としている患者さんに使用していく

原価としてこのように非常に高い価格となりま一方で、高薬価薬剤、オプジーボに代表されした。

るものでありますが、最近の技術進歩に伴いま薬価を決めるときには、製造原価に一定の経して画期的な新薬でかつ高額な薬剤が次々と保費で営業利益を乗せることになっています。流

険収載されています。薬価が高額となる要因と通経費を除く価格の27％を利益として乗せ、こしては、生物学的製剤であるための製造コスト

れは昔決まったルールみたいですが、さらに流− 109 −

109

通 経 費 と し て 価 格 の6.8 ％ を 乗 せ る こ と が 決んでいます。イギリスの場合はＮＩＨでありま

まっております。

すから、国が買って提供することになります。

実際、この根治切除不能な悪性黒色腫が対象

ドイツの場合も保険組合が全部その価格を決めであったのが、一昨年12月に、さらに切除不能ておりますので、そういう方式に変えていこう

な進行・再発の非小細胞肺がんの効果が追加さということにいたしました。

れました。また、悪性黒色腫の用法用量の変更

薬価算定方式の問題点㻌

がありました。これらにより2016年度の販売予

類似薬効比較方式の問題点

 比較薬が新薬創出・適応外薬解消等促進加算の対象品目の場合、加算部分を抜いて比較すべき。㻌
 市場規模を考慮すべき。㻌
 為替レートの変動を考慮すべき。㻌
 バイオ医薬品と化学合成品を比較すべきでない。㻌
等㻌

測額が1,260億円になりました。当初31億円で薬価を決めていたのですが、それが桁外れに大きな金額になったということで、緊急の薬価改定をするべきだという事態になりました。

外国平均価格調整の問題点

 米国の希望小売価格は高額である。
 一定期間後、外国平均単価が下がった場合は修正すべき。
 外国での販売量も考慮すべき。
 原価計算方式では、外国平均価格調整による引き上げは不要である。
等

２月からこの薬価の50％引き下げが決定され36万4,925円になりますが、これでもまだ外国の薬価よりも高いので、次の改定の財源として薬価制度の抜本改革については中医協で議論また対象になってくると思います。

この薬価算定方式の問題点でありますが、類新医薬品の薬価算定方式

似薬効比較方式の場合は、比較薬が新薬創出や新医薬品類似薬のあるもの① 類似薬効比較方式（Ⅰ）

適応外薬の解消等促進加算の対象品目の場合に類似薬のないもの② 類似薬効比較方式（Ⅱ）

は加算部分まで比較する、薬価を決めるときに③ 原価計算方式（新規性に乏しい新薬）① 補正加算製造（輸入）原価
販売費、一般管理費
営業利益
流通経費
消費税等

画期性加算㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ７０～１２０％㻌
有用性加算（Ⅰ）㻌 㻌 ３５～㻌 ６０％㻌
有用性加算（Ⅱ）㻌 㻌 㻌 ５～㻌 ３０％㻌
市場性加算（Ⅰ）㻌 㻌 １０～㻌 ２０％㻌
市場性加算（Ⅱ）㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌５％㻌
小㻌児㻌加㻌算㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌５～㻌 ２０％㻌
先駆け審査㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 １０～㻌 ２０％㻌
指定制度加算㻌 㻌 㻌 㻌④ 外国平均価格調整
・１．２５倍を上回る場合は
㻌 引下げ調整
・０．７５倍を下回る場合は
㻌 引上げ調整④ 外国平均価格調整
・１．２５倍を上回る場合は
㻌 引下げ調整

上乗せをしていますので、加算部分を抜いて比較すべきではないか。また、市場規模を考慮すべきであり、為替レートの変動も考えるべきで④ 外国平均価格調整
・１．２５倍を上回る場合は
㻌 引下げ調整
・０．７５倍を下回る場合は
㻌 引上げ調整ある。バイオ医薬品と化学合成品を比較すべきではないというようなことも問題点として挙げ⑤ 規格間調整（注）有用性の高いキット製品については、上記⑤の後、キット特徴部分の原材料費を加え、加算（５％）㻌

られます。
外国平均価格調整の問題点は、今申し上げま

医薬品の薬価の算定方式でありますが、通常、類似薬のあるものとないものに分けて、類似薬したように、アメリカの希望小売価格が高額でがないものは原価計算方式を採用し、外国の平あり、一定期間後、外国平均単価が下がった場

均価格調整というアメリカとイギリスとドイツ

合は修正すべきで、外国での販売量も考慮すべの価格を参考にして決めています。もし類似薬

きということで、こういう薬価制度の抜本改革、がある場合は比較方式が二つあり、非常に新規

特に矛盾なりがあることから、これについては性が高いものには補正加算という加算がつきま

中医協でしっかり議論し、できるだけ下げていす。また新規性に乏しい新薬にはこの加算はつく方向で検討をしているところであります。

かないことになりますが、外国平均価格調整はなぜ薬をということですが、日本の総医療費同様に適用して規格間調整をして値段を決める

における薬の割合が諸外国に比べて非常に高く、ことになります。アメリカとイギリスとドイツ

医薬品と医療材料で総医療費の27％ぐらいを占が入っておりますが、アメリカは製薬メーカー

めています。これをできるだけ下げて、その分、の定価を参考にしてやります。しかしながら、技術料、人件費のほうに回していかないと医療実際の購入価格は、極端なものは定価の50％を関係者の給料が出ないという事態になるのでは切っているものが相当あるというのが色々なこないかと思っています。

とを調べて分かったので、アメリカを外してはどうかとこの前の中医協で申し上げ、検討が進− 110 −

110

レパーサの使用についての留意事項通知2016年4月19日
厚生労働省保険局医療課長

レパーサ皮下注㻝㻠㻜㼙㼓シリンジ及び同ペン㻌㻌○㻌本製剤の効能・効果は「家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症。
ただし、心血管イベントの発現リスクが高く、㻴㻹㻳㻙㻯㼛㻭還元酵素阻害剤で効果不十分な場合に限る」であることから、心血管イベントの発現リスクが高く、㻴㻹㻳㻙㻯㼛㻭還元酵素阻害剤の最大耐用量を服用しているが、十分な治療効果が得られていない患者に限り使用すること。㻌
㻌 また、本製剤の使用上の注意において、「本剤投与にあたっては、あらかじめ
高コレステロール血症治療の基本である食事療法を行い、更に運動療法、禁煙、他の虚血性心疾患のリスクファクター（糖尿病、高血圧症等）の軽減等も十分考慮すること」とされているので、患者に対して必要な治療及び指導を十分に行った上で、本製剤の使用を考慮すること。㻌
㻌○㻌この他、本製剤の使用に当たっては、定められた事項を診療報酬明細書の摘要欄に記入することなどを通知。㻌

３．平成29年度税制改正大綱について（画像はアステラス製薬「高コレステロール血症治療薬「レパーサ®皮下注」新発売のお知らせ」より）

また、レパーサという薬が出ましたが、このレパーサについては対象が当初、家族性高コレステロール血症に限定するようにと強く申し入

３－１㻌 医療に係る控除対象外消費税問題の解決に向けてれたのですが、通常の高コレステロール血症まで含むことになりました。そこで、注意事項のところに、心血管イベントの発現リスクが高く、通常の高脂血症の薬では十分効果がないという患者さんに限って使用することなど、幾つかの使用に当たっての注意書きを追加したところであります。これによって、できるだけ薬の占める割合を減らしていこうという試みです。

次に、税制改正の話をいたします。
控除対象外消費税、これは特に大学病院には後発医薬品の使用を促進するために・・・

現在、大変な負担をしてもらっておりますので、この解決に努力しているところであります。

１．処方時の医師の不安・疑問の解消（１）同様の後発医薬品が多くの企業から販売されている。
（２）先発医薬品と後発医薬品では、効能効果が違う場合もある。
（３）患者さんがどの薬局に行くのか、また、その薬局でどのような後発医薬品を用意しているのか、事前には分からない。
（４）名称、色、剤形が異なることで、患者さんが違いを感じるのではないか？
（５）後発医薬品を使用することで、どの程度の医療費が削減されているのか？

控除対象外消費税とは・社会保険診療は、政策的な配慮により非課税とされ、
㻌 患者さんから消費税を受け取っていない一方、社会保険診療㻌 を行うための医薬品や設備に、医療機関は消費税を支払って
㻌 います。

２．その他、環境の整備として、（１）後発医薬品の情報提供体制（２）後発医薬品の安定供給と低価格維持（３）政策提言者である政府関係者も率先して後発品を使用する㻌 など

・この「医療機関が支払う消費税」については、「診療報酬への上乗せ補てん」が行われてきましたが、補てん財源算出に適用した計算式が適切でなかったこと、個別医療機関の費用構造に適合できないこと等により、「補てん不足」が生じています。

・控除できない消費税が医療機関に不合理な税負担をもたらす
この問題を、日本医師会では「控除対象外消費税問題」と
㻌 呼んでいます。

それと、もう一つは後発医薬品についてです。
これはまだまだ、医師のほうにも患者さんにも㻌

不安視する意見が強く、実は１種類の先発品の特許が切れたら後発医薬品が40種類ぐらい出て控除対象外消費税ですが、当初、消費税が３％きます。有効成分は一緒ですが、色々な添加物で導入される際に、社会保険診療は政策的な配等々が違うために十分な効果が出ないことがあ慮によって非課税とされました。患者さんからりますので、後発医薬品の種類を少し減らした

消費税を受け取れないという一方で、社会保険

らどうかと強く申し入れております。様々な問診療を行うための医薬品や設備に医療機関は消題がありますが、薬は安くてよいにこしたこと

費税を支払っています。従来、この医療機関がはないわけですから、色々と対応しております。

支払う消費税については、診療報酬に上乗せをすることで補塡されてきたわけでしたが、その− 111 −

111

３％で消費税を入れたときの補塡財源の算出に適用した計算式が、後で検証するとどうも適切㻌 日本医師会㻌平成２９年度税制改正要望（平成㻞㻤年㻤月）㻌

ではなかったようです。それで、個別医療機関

㻌（１）㻌医療界の意見をとりまとめた結果、㻌
㻌㻌 㻌 非課税制度のまま、㻌㻌㻌 㻌 仕入にかかった消費税額が、㻌
㻌㻌 㻌 診療報酬に補てんされている消費税相当額を上回った場合、㻌㻌㻌 㻌 その超過額の控除（還付）を認める税制措置を要望。㻌
㻌㻌
㻌㻌（２）税率８％→１０％の引き上げが、２年半延期。㻌
㻌㻌 㻌 㻌㻌
㻌 税率引き上げまでの設備投資に係る消費税負担軽減策として、㻌
㻌㻌「医療の設備投資に関する特例措置（税額控除・特別㻌償却）」㻌
㻌㻌の導入を要望。

の費用構造に適合できないこともありますので、補塡不足が生じています。特に大きな設備投資をする医療機関にとってはこの消費税の負担が大変大きく、以前は損税というような表現をしておりましたけれども、今は控除対象外消費税と呼んでおります。
抜本的解決に伴う諸課題

そこで、昨年度の税制改正要望で、これは病

この問題の抜本的解決のためには、㻌
・仕入税額控除が可能になるとともに、㻌
・小規模医療機関の事務負担に配慮することが大切。㻌

院団体も一緒に議論しておりますが、医療界として非課税制度のままで仕入れにかかった消費税額が診療報酬に補塡されている消費税相当額を上回った場合に、その超過額の還付を認める〈抜本的解決へ向けて配慮すべき諸課題〉㻌
１．過去の上乗せ分について、「引きはがし」の議論が起きる。㻌
２．所得税の概算経費率、いわゆる「四段階制」への影響。㻌
３．現在、「免税事業者」あるいは「簡易課税事業者」になっている㻌㻌 㻌 小規模医療機関への影響。㻌

税制措置を要望しています。次の８％から10％に引き上げられるときに、その措置をとってもらいたいということで意見をまとめたわけでありますが、２年半延期になりました。税率引き

この問題の抜本的な解決のためには、仕入税上げまでの設備投資に係る消費税の負担軽減策

額控除が可能になる必要がありますし、また小として、医療の設備投資に関する特例措置の導規模医療機関の事務負担に配慮する必要もある入を要望したところであります。

と思っております。

㻌 自由民主党・公明党㻌平成２９年度税制改正大綱㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌（平成㻞㻤年㻝㻞月㻤日）㻌

一つには、課税対象にする方法があります。

（検討事項）㻌
㻌 医療に係る消費税等の税制のあり方については、㻌
消費税率が㻝㻜％に引き上げられるまでに、医療機関の仕入れ税額の負担及び患者等の負担に十分に配慮し、関係者の負担の公平性、透明性を確保しつつ抜本的な解決に向けて適切な措置を講ずることができるよう、㻌
実態の正確な把握を行いつつ、医療保険制度における手当のあり方の検討等とあわせて、医療関係者、保険者等の意見、特に高額な設備投資にかかる負担が大きいとの指摘等も踏まえ、総合的に検討し、結論を得る。㻌

一時、日本医師会の医業税制検討委員会でも随分議論されましたが、課税対象にすると減免できるというメリットがあります。しかしながら、課税対象にしますと、現在、診療報酬に上乗せしている分の引きはがしをしないといけないということで、診療報酬は相当下げなければなり・㻌「医療の設備投資に関する特例措置（税額控除・特別償却）」㻌
㻌 については、「長期検討」項目とされた。㻌

ません。また、所得税の概算経費率、いわゆる四段階制への影響や免税事業者、あるいは簡易課税事業者になる小規模医療機関への影響が出てくるという問題があります。

最終的に、去年12月、29年度の税制改正大綱
では、消費税率が10％に引き上げられるまでに、医療機関の仕入れ税額の負担及び患者等の負担に十分配慮して、関係者の負担の公平性、透明性を確保しつつ、抜本的な解決に向けて適切な措置を講ずるというようなことになりました。
なお、医療の設備投資に関する特例措置については、一応、長期検討項目ということで、まだ税制改正の検討事項で残っているところであります。

− 112 −

112

「持分あり医療法人」とは（イメージ）

平成29年度税制改正大綱についての考え方

例えば、「医療法人日医会」。
20年前、A理事長：1,000万円、Ｂ氏：500万円、Ｃ氏：500万円の出資でスタート。
その後順調に推移。現在は純資産1億円、利益剰余金が8,000万円になった。

平成29年1月11日㻌 日本医師会 定例記者会見
今村定臣 日本医師会常任理事より報告・検討事項として記載された「医療に係る消費税の課税のあり方の検討」に関する文言については、消費税率㻝㻜％への引き上げが平成㻟㻝年㻝㻜月に延期されたことを受け、抜本的解決に向けての結論を得る期限が､｢消費税率が㻝㻜㻑に引き上げられるまでに｣と改められた。㻌

設立時（２，０００万円）

現在（１億円）
１／４
２，５００万円

１／４
２，５００万円

・更に、税率引き上げまでの経過措置としての「医療の設備投資に関する特例措置（税額控除・特別償却）の検討」については、
昨年同様、長期検討項目としての位置づけながら、「消費税率が㻝㻜㻑に引き上げられるまでに」とされた文言が、この特例措置も㻌
含めての検討を意味することを確認している。㻌

５００万円㻌 Ｃ氏出資㻌 ６０才

１／２
５，０００万円

利益剰余金
８，０００万円※ 潜在的に出資者に帰属５００万円㻌 Ｃ氏出資㻌 ８０才

５００万円㻌 Ｂ氏出資㻌 ３０才

５００万円㻌 Ｂ氏出資㻌 ５０才

１，０００万円㻌 Ａ理事長出資㻌 ６５才

１，０００万円㻌 Ａ理事長出資㻌 ８５才

・「持分あり医療法人」とは、出資者が出資した割合に応じて法人資産を
㻌 払い戻すことができる法人。
・Ｃ氏は、純資産１億円の１/４、 ２,５００万円の払い戻しを請求することが出来る。

これについて、担当の常任理事に記者会見を

今、通常、一般の社団医療法人の場合は、例

させまして、我々は、消費税率10％への引き上

えば20年前にＡ理事長1,000万円、Ｂさん500万

げが平成31年10月に延期されたことを受けて、円、Ｃさん500万円で計2,000万円を出資して、抜本的解決に向けての結論を得る期限は、消費医療法人を立ち上げたとします。そして20年の税率が10％に引き上げられるまでにと改められ

間に色々と医業が順調に推移して、現在は純資

たということでありますので、医療の設備投資

産が１億円、利益剰余金が8,000万円になったに関する特例措置の検討については、長期検討と仮定した場合、持分あり医療法人とは、出資項目として位置づけながら、消費税率が10％に者が出資した割合に応じて法人資産を払い戻す

引き上げられるまでにとされた文言が、この特ことができる法人ですから、Ａ理事長が世代交

例措置も含めての検討を意味することを確認し代するときには、お金を出したＢさん、Ｃさん

たと申し上げました。

は、この純資産１億円の４分の１の2,500万円の払い戻しを請求することができるということ
で、医療が継続できない事態が生じるという問題が出てきます。

３－２㻌 医療に係る事業承継税制について
医療法人の事業承継問題• 医療法人は剰余金の配当ができないことなどから、長年の経営により医療法人に積み上げられた剰余金が多額となる傾向があります。
• そのため、出資持分のある医療法人の出資社員が死亡し、相続人に対して当該出資持分に係る相続税が課税される場
合は、医療法人の財産状態などによっては、その納税額が巨額に上ることもあり得ます。
• また、出資持分の払戻請求があった場合、払戻額が高額になり、医療法人の存続が脅かされる事態が生じることが指摘されています。

もう一つの税制の問題は、医療に係る事業承継税制があります。

（厚生労働省『出資持分のない医療法人への円滑な移行マニュアル』平成２３年より）

医療法人は剰余金の配当ができませんので、剰余金は医療法人に積み上げる形になっています。そのために出資持分がある法人の出資社員が死亡した場合、相続人に対して当該出資持分に係る相続税が課税される場合は、医療法人の財産状態などによってその納税額が巨額に上り、医業が継続できないというケースも生じます。

− 113 −

113

「持分あり」から「持分なし」への移行を促進するため、「認定医療法人制度」が平成２６年度税制改正で創設された

持分のない医療法人（基金拠出型法人）とは（イメージ）
設立時（２，０００万円）

持分あり医療法人

その後（１億円）

㻌

持分を相続すれば相続税の課税対象になる

持分なし医療法人
㻌
相続税の対象外利益剰余金
８，０００万円※ 基金拠出者に帰属しない持分なし医療法人への移行準備中に相続が発生した場合、多額の相続税が課税され、医業継続が困難になる。

５００万円㻌 Ｃ氏基金

５００万円㻌 Ｃ氏基金
５００万円㻌 Ｂ氏基金

５００万円㻌 Ｂ氏基金

１，０００万円㻌 Ａ理事長基金

１，０００万円㻌 Ａ理事長基金

・「基金拠出型医療法人」は、基金拠出者が拠出した金額の範囲で返還義務を負う法人。
・Ｃ氏は拠出した５００万円の返還を受けることができる。

このようなケースを救済するとともに、持分なし医療法人への移行を促進するため、平成26年10月～平成29年9月の3年間を認定期間とする「認定医療法人」制度が創設された。
ただし、「移行後の法人」に贈与税が課される可能性は従前のまま。

そこで、新たにつくる法人は、持分のない基

従ってこれを解決しなければならないという金拠出型法人という形態で、これは当初の出資ことで、持分ありから持分なしへの移行を促進

金しか返さないでよいというものであります。

するために、26年度税制から認定医療法人とい医療法人の相続・承継、移行に係る税制上の課題

う制度が創設されましたが、この持分なし医療

相続・承継

持分あり
医療法人

〈税制上の課題〉
・中小企業に対する相続税・贈与税の㻌 納税猶予制度が医療法人は適用対象外。

㻌

法人への移行準備中に相続が発生した場合、多額の相続税が課税され、医業継続が困難になる

持分あり
医療法人

という懸念がありました。
そこで、このようなケースを救済するために、
平成26年10月から平成29年９月の３年間を認定

移行
持分なし
医療法人

〈税制上の課題〉①移行後の法人に贈与税
㻌 が課される可能性。

期間とする認定医療法人制度が創設されました。

相続・承継

㻌 日本医師会㻌平成２９年度税制改正要望（平成㻞㻤年㻤月）㻌

②出資者にみなし配当課税
㻌 が課される可能性。

医業承継時の相続税・贈与税制度の改善。㻌
㻌①持分の定めのある医療法人に係る㻌㻌 㻌 相続税・贈与税の納税猶予制度の創設。㻌
㻌②認定医療法人について相続税法第㻢㻢条第㻠項の適用を㻌㻌 㻌㻌受けないよう必要な措置を講じた上で期限を延長すること。㻌
㻌③出資の評価方法の改善。㻌 㻔改善等㻌－相続税・贈与税－）㻌

㻌

持分ありの医療法人から持分なしの医療法人にできるだけ移行したらどうかと議論されておりますが、持分ありのまま移行すると、相続税

㻌
㻌
【趣旨】
・ 地域医療を確保するには、医療機関の円滑な事業承継がさらに図られ、医業水準の維持向上が期待できるものであることが望ましいといえます。
・ 特に、持分の定めのある医療法人について、中小企業と同様の相続税・贈与税の納税猶予制度の創設や、出資の評価方法の改善を求めます。㻌

がかかることになります。また、持分なしの医療法人に移行した場合、移行後の法人に贈与税が課される可能性が出てきました。
医療法人の移行に係る税制上の課題

ただし、移行後の法人に贈与税が課される可①移行後の法人に贈与税が課される可能性
㻌 㻌 『持分あり』から『持分なし（基金拠出型法人）』へ移行

能性は従前のままでありましたので、前年の税・当初の出資額２０００万円、利益剰余金８０００万円㻌 㻌
・出資額を基金とし、利益剰余金部分の持分は放棄するケース
移行前

法人に㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
贈与税課税が㻌生じる可能性㻌

利益剰余金㻌 㻌 㻌 ８千万円

当初の出資
㻌 ２千万円※ 潜在的に出資者に帰属資㻌 本㻌 金（出㻌 資㻌 金）制改正要望で、認定医療法人について相続税法

移行後第66条第４項の適用を受けないよう、必要な措利益剰余金置を講じた上で期限を延長してほしいと要求い※ 法人に帰属

たしました。
基㻌 金
㻌㻌※ 出資者に帰属※ 拠出者に帰属

いわゆる「同族要件」を満たせば法人への贈与税課税は回避できるが、㻌
医療法人の実態上、「同族要件」を満たすことは困難。㻌㻌

医療法人の移行に係る税制上の課題としてこうした問題があるわけです。

− 114 −

114

あります。2006年、当時の福田内閣のときの医自由民主党・公明党㻌平成２９年度税制改正大綱（平成㻞㻤年㻝㻞月㻤日）
における要望実現㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌

療費の伸びの推計値は青い線で、2011年、民主党政権のときの医療費の伸びの推計値が緑の線「認定医療法人制度」について、医療法の改正を前提として、
すなわち運営の適正性を求める要件を新たに追加することにより、従前からのみなし贈与税課税の適用除外要件を緩和し、移行の際に贈与税がかからないようにした上で、認定期間が３年延長されることとなった。㻌

です。しかしながら、2011年以降、毎年5,000億円ということもありますが、医療費の伸びが鈍化している状況です。

㻌 医療に係る事業承継税制の中で、贈与税非課税に㻌 道を開いたことは大きな意義。

過去の国民医療費の推計値と実績値との差の原因として考えられる主なもの

認定要件見直しの内容等は、今後、政省令で示される見込み。

（１）㻌 入院単価が推計よりも下回った。
（２）㻌 一般病床の平均在院日数が推計よりも短縮化した。

その結果、認定医療法人制度について、医療（３）㻌 入院患者数が推計よりも下回った。

法の改正を前提として、従前からのみなし贈与（４）㻌 病床数が推計よりも減少した。

課税の適用除外要件を緩和し、移行の際に贈与（５）㻌 病床利用率が推計よりも下回った。

税がかからないようにした上で認定期間が３年（６）㻌 診療所の外来患者数が推計よりも下回った。

間延長されることになりました。今まで医療に係る事業承継税制の中で、贈与税非課税に道を開いたことは大きな意義を持つものであります。

過去の国民医療費の推計値と実績値の差の原認定要件の見直しの内容等は今後、政省令で提因として考えられるものとしては、まず入院単示されるものと思います。

価が推計よりも下回ったことです。また、一般病床の平均在院日数が推計よりも短縮化したことや、入院患者数が推計よりも下回ったことなどが挙げられております。やはりＤＰＣの病院

４．持続可能な社会保障へ向けた医療側からの提言の平均在院日数が極めて短くなってきていることが一つの原因だと思います。
国民医療費の財源構成（平成㻞㻢年度）㻌
その他㻌 3,014億円（0.7％）
フランス、ドイツ、
イギリス、カナダ、イタリアでは薬剤一部負担がある国があるが、診療に係る自己負担はない。

過去の国民医療費の将来推計と実績

保険料率には大きな格差がある。協会けんぽの保険料率10％に合わせると、現状の保険料収入と比べて、約1.0兆円の増収効果がある。

適正化によって国民医療費の実績値は、過去の国民医療費の推計値を下回っている。
過去の国民医療費の将来推計と実績
（兆円）

45.2

46.0
2006年推計（改革後）

44.0
42.0

実績
39.1
37.5

38.0

36.3
35.2

36.0
33.0
33.1
2006

34.1
2007

38.7
38.6

40.0
39.2

40.1

2009

公助
（公費）
15兆8,525億円（38.8％）

日本は対㻳㻰㻼公的医療費がＧ㻣平均よりも低いが、税収が伸び悩む中で税収に占める割合が年々増加傾向にある。㻌

共助
（保険料）
19兆8,740億円（48.7％）

㻖出所：厚生労働省「平成㻞㻢年度㻌㻌国民医療費の概況」㻌

44.0

40.8

41.6

国の国民医療費の財源は、公助として税金の37.4

部分、共助として保険料の部分、自助として患

34.8
2008

（患者負担）
4兆7,792億円（11.7％）

42.6

41.3

36.0

34.1

32.0

42.0

40.5

40.0

34.0

43.6

2011年推計（改革シナリオ）

平成26年度推計額㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 40兆8,071億円

自助

2010

2011

2012

2013

2014

者負担の部分の３つから構成されています。保

2015

（年度）

険料が約半分、患者負担が12％弱でありますが、※2014年度は国民医療費が未公表のため、概算医療費が国民医療費の約98％であることを利用して計算。
※2015年度は（2015年4～11月概算医療費）×（（2014年度概算医療費）÷（2014年4～11月概算医療費））×（2013年度国民医療費÷2013年度概算医療費）で計算。
※2006年推計、2011年推計で公表されていない年度については、公表値から年平均伸び率を計算して推計。
*厚生労働省「第1回医療費の将来見通しに関する検討会」資料（2006年12月27日）、内閣官房「医療・介護に係る長期推計」（2011年6月2日）より作成

国の財政があまりよくないということで、公費さて、冒頭にお話ししましたように、日本経投入に二の足を踏むわけであります。また、保済が回復しない状況ですが、この資料は過去の険料は、協会けんぽの保険料率が10％でありま

国民医療費の将来推計と実績を示したグラフですが、組合健保の中には７％前後で保っている− 115 −

115

組合もあります。それぞれに問題点を抱えてい医療機関の費用構造の推移

るのが医療費の財源であります。

㻌 医療機関の費用に占める人件費の割合は2000年度は50.2％だったが、2012年
度には46.4％にまで低下し、約1割減少した。
㻌 医療用消耗品などは、技術料から包括して償還されており、これらの上昇が医療従事者の人件費を圧迫する要因になっている。

被用者保険㻌 保険者別の保険料率と増収効果
㻌 被用者保険の保険料率には大きな格差がある。大企業が組織し平均給与の高い組合健保
や、事業主負担にかわって公費負担のある公務員などの保険料率を、中小企業の社員が加入する協会けんぽの保険料率にあわせ公平化すべきである。
㻌 被用者保険の保険料率を協会けんぽに合わせて、すべて10％にすると、現状の保険料収入と比べて、約1.0兆円の増収効果がある。

人件費（約４６％）

90.0
80.0
70.0

人件費
50.2

49.1

48.1

46.4
医薬品・
医療材料

60.0

（％）

被用者保険の保険料率

㻝㻜㻚㻜㻜

㻝㻜㻚㻜㻜

50.0

㻥㻚㻥㻠

40.0

㻥㻚㻝㻜
㻤㻚㻟㻜

㻥㻚㻜㻜

30.0

㻣㻚㻡㻣

㻤㻚㻜㻜
㻣㻚㻜㻜
（㻞㻜㻝㻢年度）（㻞㻜㻝㻢年度）（㻞㻜㻝㻠年度）（㻞㻜㻝㻠年度）（㻞㻜㻝㻠年度）

協会けんぽ

組合健保

国家公務員

地方公務員

私学教職員

組合健保

㻣㻚㻣㻌

すべて㻝㻜％（協会けんぽも）

㻤㻚㻠㻌

㻤㻚㻡㻌

㻜㻚㻜

㻡㻚㻜

㻝㻜㻚㻜

㻞㻚㻠㻌 㻝㻤㻚㻡㻌㻞㻚㻢㻌 㻝㻥㻚㻡㻌
㻝㻡㻚㻜

28.1

28.8

委託費
経費等

20.0

5.2

5.1

5.1

4.9

10.0

18.9

18.5

18.7

19.8

2000

2004

2008

2012

看護師・
准看護師
㻞 㻟 㻚㻞㻑

薬や医療材料（約２９％）
その他医療
関係職種
㻢 㻚㻡㻑

人件費：医療サービス従事者（医師・歯科医師・薬剤師・看護師等）
医薬品・医療材料：医薬品・診療材料・給食材料等
経費等：光熱費・賃借料等*中医協 第3回医療機関等における消費税負担に関する分科会（2012年8月30日）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ilds-att/2r9852000002ilie.pdf）、「社会保障制度に関する特命委員会 医療に関するプロジェクトチーム」での厚生労働省保険局配布資料（2014年
11月6日）より作成。

共済組合

㻤㻚㻠㻌

27.3

その他
（約２５％）（年度）

保険料率別の保険料収入についての粗い推計
協会けんぽ

25.7

医師
㻝 㻞 㻚㻣㻑

0.0

共済組合※協会けんぽは都道府県別保険料率の単純平均*健康保険組合連合会「平成28年度健保組合予算早期集計結果の概要」、 厚生労働省「医療保険に関する基礎資料」（2016年12月）をもとに作成

現状㻔推計）

医療機関の費用の内訳㻔㻞㻜㻝㻞年度）

医療機関の費用構造の推移

（%）
100.0

約1.0兆円
の増収効果

事務職員他
㻟㻚㻥㻑

㻖「社会保障制度に関する特命委員会 医療に関するプロジェクトチーム」での厚生労働省保険局配布資料（2014年11月6日）、総務省「平成㻞㻠（㻞㻜㻝㻞）年度 地方公営企業年鑑」より作成。

一方で、医療機関の費用構造の推移でありま㻞㻜㻚㻜 （兆円）※保険料収入の現状（推計）のデータは、協会けんぽが㻞㻜㻝㻢年度見込み、組合健保が㻞㻜㻝㻢年度推計、 共済組合は㻞㻜㻝㻠年度（国家公務員、地方公務員、私学教職員）。

すが、2000年度には医療機関の費用に占める人

この被用者保険の保険料率を協会けんぽの件費の割合が50.2％、医薬品・医療材料費が10％に合わせると、約１兆円、医療費が増える

25.7％でした。それが徐々に医薬品・医療材料と言われておりますので、是非10％に上げてほが増えてきて、人件費に係る部分が縮小してい

しいと私どもは以前から主張しているところでるという状況であります。そこで、何とか医薬あります。

品・医療材料をせめて25.5％ぐらいにまで下げて、人件費分を維持していかなければならないと主張しているところであります。
医療機関の費用の内容を見ますと、我々が人件費と言いますと、すぐ医者の取り分を増やすように主張しているとマスコミは報道しますが、実は人件費の中の医師の取り分というのは
12.7％であり、あとは看護師やその他の医療職の方の給与に充てているわけでありますから、これをもう少し増やしていかないといけないと思っています。

一方で経営陣はというと、ここにお示しする

社会保障費は、医療、介護等を中心に今後も増加することが見込まれるのは経団連の会長が経済財政諮問会議に出した㻌
㻌 →㻌 財政を緊縮しようとする立場から、成長戦略や規制緩和の名のもとに、保険給付範囲を狭める圧力が続く資料でありますが、可処分所得の引き上げのた時代に即した改革

めに社会保険料負担の軽減を図ってほしいと言っており、我々と全く逆の主張をしていると

持続可能な社会保障のために財政主導ではなく、未曾有の少子高齢社会が進展し、人口が減少していく中で国民皆保険を堅持していくため、我々医療側から、過不足ない医療提供ができる適切な医療を提言。

ころであります。こうした状況で、これがどのように推移するかによって、医療費の原資が増

例えば・生涯保健事業の体系化による健康寿命の延伸
・糖尿病のハイリスク群への早期介入による透析導入患者の減少
・COPD患者への適切な医療介入による在宅酸素療法導入患者の減少
・症状や患者特性に応じてコスト意識を持った処方を診療ガイドラインに掲載する等学会活動の支援
等

えるかどうかが変わってくることになります。

しかしながら一方で、社会保障費は医療、介護等を中心に今後も増加することが見込まれますので、時代に即した改革も必要であります。
やはり国民皆保険を維持していくことは非常に重要ですので、そのためには我々医療側から− 116 −

116

色々な提言をすべきではないかと考えています。

健康寿命延伸に向けてたとえば、生涯保健事業の体系化による健康寿

平均寿命

スク群への早期介入によって透析導入をできる㻌 㻌 事業所健診㻌 㻌 労働安全衛生法
乳幼児健診 学校健診㻌 㻌 㻌 厚生労働省 労働基準局
母子保健法 学校保健安全法

だけ少なくしていこうという取り組みも必要で

厚生労働省
雇用均等・
児童家庭局

しょう。コスト意識を持った処方をしっかりと

文部科学省
スポーツ・青少年局

0歳必要だと思っています。

【乳幼児期】

患者数
（回数）

基本方針

大腿骨頸部骨折医療費3,600億円

４．CT,MRI検査

５．医療材料

1.2兆円 （H24）

1.4兆円（H24）5,900億円（H26）㻌

約1兆円（医療費の3%）（H25・在宅酸素療法に係るものだけの推計）

270万人（H25）
疑いは1,600万人

31.4万人
（H25）

3,500万回（H25）（整形外科手術患者を対象にパ
イロット調査中）㻌

22万人
（H23）

ロコモの推進
転倒の防止

データの収集・分析に基づく最適治療法の確立、徹底的患者管理

腎症の削減、透析医療の標準化、低質な透析
医療の排除

自浄作用、重複削減、機器の適正配置

高額医療材料の適正使用

禁煙から併存症まで適切な患者管理• 健診、糖尿病の１次予防、重症化予防• 糖尿病性腎症の回避• 禁煙、予防接種、栄養指導、運動療法• 新たな薬剤による効
果的治療• 専門医技士の強化• 手術の高額医療材料適正使用• 患者指導、血圧・血糖の厳格コントロール• 診療ガイドラインの周知、専門医・非専門医
の研修

連携する
学会等

日本臨床整形外科学会

日本糖尿病学会• 高額医療材料の使用基準• 疾患別診療ガイ
ドラインの周知、
被ばく線量測定40歳

男71.2歳 75歳
女74.2歳【就労期】

男80.8歳
女87.1歳【高齢期】

健康寿命の延伸についてですが、我が国は周約240億円

80,000人• 手術の医療材料の適正使用

18歳 22歳【就学期】（慢性閉塞性肺疾患）（大腿骨手術）• 低機能CT,MRIの適正使用、重複検査の回避による撮影回数の適正化

6歳

６.COPD

３．人工透析

（含介護費）• ロコトレにより、転倒主因の入院手術の削減（4割）

方法

２．糖尿病

厚生労働省 老健局・保険局

医療保険
保険者（義務）

医療等IDによる統一した管理

医療側から提言できる医療費適正化の分野・項目
１．筋骨格系疾患

後期高齢者健診
高齢者医療確保法

特定健診
厚生労働省
保険局・健康局

ガイドラインに掲載する等の学会活動の支援も

医療費
（現状）

縮める

㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 健康寿命

命の延伸は非常に大事であり、糖尿病のハイリ

産期から高齢者までしっかりと毎年健診を受けるようになっておりますが、この健診のデータが管理されていない状況ですので、これを統一して管理していこうと提案しています。

• 併存症の管理• 呼吸リハビリテーション

終末期医療の考え方
日本透析医学会

日本医学放射線学会等

日本臨床整形外科学会

日本呼吸器学会等

㻌 日本医師会は、終末期医療について、『医師の職業倫理指針（第３版）』のなかで、次のような考えを示している。㻌

医療側から提言できる医療費適正化の分野と

㻝㻚 近年、回復の見込みがなく死期が近いような末期がん患者に対して副作用の多い延命治療を行うよりも、患者の㻽㻻㻸、人間としての尊厳を尊重したケアを行うべきであるとする考えが起こってきた。しかし延命治療を望む患者ではその意思を尊重すべきことは当然である。㻌

いうことで、幾つか検討してもらっております。
大腿骨の頸部骨折の医療費が年間3,600億円ぐ㻞㻚 近年、医療保険財政などの経済的観点から、老人医療費、特に終末期における医療費が問題視されているが、医師は、患者の生存権が侵害されることのないよう最善の医療を提供しなければならない。また、在宅での医療・ケアなどを通じて多様な看取りの形を考慮することも大切である。㻌

らいかかっており、年間８万人の方が手術を受けられています。これを防止するためにロコモを推進して、転倒の防止により頸部骨折をでき㻌るだけ減らしていこうという取り組みであります。また、糖尿病の患者さんについては医療費

もう一つは終末期の問題でありますが、終末が１兆2,000億円ほどかかっておりますが、で期医療について、「医師の職業倫理指針」を昨きるだけ早期介入をしていくことが重要だろう

年改版いたしました。回復の見込みがなく死期と思います。こういう幾つかの問題を我々のほが近い末期のがん患者さんに対して、副作用のうから提言することで、医療費の適正化に努力

多い延命治療を行うよりも、患者さんのＱＯＬ、している姿をしっかりと政府に見せていく必要

人間としての尊厳を尊重したケアを行うべきでがあろうと思います。

あるという考えが起きてきました。しかし、延命治療を望む患者さんには、その意思を尊重す
べきことは当然であります。
一方で、最近、医療保険財政などの経済的な観点から、老人医療費、特に終末期における医療費が問題視されておりますが、医師は、経済的観点で患者さんの生存権が侵害されることのないように最善の医療を提供しなければならな
いということも申し上げています。

− 117 −

117

リビングウィルの普及・啓発㻌㻌 高齢社会になり終末期医療の在り方が問われているが、何が患者のための最善の医療であるかを考え、患者の尊厳、生活の質をより重視した対応が終末期医療に当たって考慮されるべきである。㻌
㻌 患者の尊厳を守るため、その意思表示を確認する「リビングウィル」の国民への浸透度はまだ低く、人生の最終段階を迎える方の背景は多様であり、亡くなられる場所も病院、介護施設、自宅等様々である。また、医療のあり方も、治す医療から、治し支える医療に転換しつつある。死生観も踏まえながら、医療関係者のみならず、
宗教家や法曹界等様々な関係者も交えて、国民の合意を得て、進めていく必要があろう。財政の観点ではなく、人間の尊厳を持った終末期の在り方を、国民と共に考えていくことが大切である。㻌
㻌 まずは、「リビングウィル」など患者の意思を尊重した終末期医療の体制整備と、
厚生労働省・日本医師会等が策定したガイドラインの実効的実施に向けて、終末期医療の自己決定権（リビングウィル等）について国民に啓発していく。㻌

５．かかりつけ医を中心とした地域包括ケアシステムの構築・推進㻌 㻌『医師の職業倫理指針（第３版）』㻌
㻌 治療行為の差し控えや中止は、患者が終末期状態にあり、治療行為の差し控え
や中止を求める患者の意思を確認できることが必須の要件である。㻌
㻌 その際に、患者の口頭による意思表示のほかに、患者が正常な判断ができない
ような状態では、患者の事前の文書による意思表示を確認することも大切である。㻌

㻌㻌

そして、尊厳ある死ということについては、かかりつけ医を中心とした「切れ目のない医療・介護」の提供

やはりリビングウイルの普及・啓発に我々も努患者・国民からの健康にかかわる幅広い問題力していくべきであり、現在、色々な検討会で行政しっかりと社会に提言していこうという考えで

診療・相談

医師会

地域での
医療・介護資源に応じた対応連携あります。

かかりつけ医生涯教育
地域の情報提供【「経済財政運営と改革の基本方針㻞㻜㻝㻢」より抜粋】㻌
（人生の最終段階における医療の在り方）㻌㻌 㻌

専門医療機関㻌 人生の最終段階における医療の在り方については、その実態把握を行うとともに、国民的な議論を踏まえながら、地域包括ケアシステムの体制整備を進めつつ、医療従事者の育成
研修の全国的な実施や国民への情報提供等により、医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされた上で、患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本として人生の最終段階における医療を進めるプロセスの普及を図る。㻌㻌

専門医への紹介
症状改善後の受入

専門的な検査・治療
合併症への対応

高齢者の終末期の在り方について
㻌 人間の尊厳を持った終末期医療の在り方を国民とともに考えることが大切 在宅での死亡の増加
 死の準備教育

訪問看護
訪問介護
服薬指導㻌 等

適切な受療行動、重複受診の是正、薬の重複投与の防止等により医療費を適正化
歯科医師
薬剤師
看護師・准看護師
管理栄養士
ケアマネージャー等

多職種間の連携㻌

おしまいに、「かかりつけ医を中心とした地
域包括ケアシステムの構築・推進」についてで

 人間の尊厳を維持しながら、終末を迎えることも必要であり、もっと考える
ところがあるのではないか

すが、やはり、これは福岡県のみならず、全国

日本医師会内の生命倫理懇談会
1年を目途に検討し、2017年秋に結論を得る

日常の診療、疾病の早期発見、重症化予防
適切な初期対応
専門医への紹介
症状改善後の受入れ全ての地域で患者さんに寄り添う「かかりつけ㻌医」という姿が早く定着していく必要があるとこうしたことから特に経済財政運営の立場か思っております。かかりつけ医の役割は、日常らではなく、尊厳ある死という点について、国の診療、疾病の早期発見、重症化予防、さらに民の皆さんにしっかりと理解してもらうために、は健康を維持していくことも大きな役割だと思

現在、日本医師会の生命倫理懇談会で、今年のいます。また、必要な場合は専門医への紹介、秋をめどに結論を出すべく検討を進めていると症状改善後の受け入れがあります。それをバッころであります。

クアップする医師会が行政と連携しながら、生涯教育や地域の情報を提供していくことが重要であります。そして必要なときは専門医療機関にお願いし、専門的な検査、治療をしてもらい、もし介護が必要な場合は、様々な介護サービスを受けられるような連携をしていくことが、かかりつけ医の役割だろうと思います。
地域によって随分、医療介護資源が違います
ので、それぞれの地域でこれを考えてもらわな
くてはなりません。

− 118 −

118

日医かかりつけ医機能研修制度 平成28年度応用研修会
開 催 日 ：平成28年5月22日（日）事前申込者数：6,505名
受講者数：6,051名（日医会館：276名 ＴＶ会議：5,775名）

在宅医療連携拠点

指示書 訪問看護・訪問リハ

受診・相談

介護保険サービス
生活支援サービス

在宅医療患者さん
主治医意見書
紹介・
作成依頼
要介護認定等かかりつけ医看取り

連携

応用研修の受講機会確保のため、都道府県医師会／郡市区医師会においても同様の研修会の開催をお願いし、14都道府県で計22回開催、２都県で計３回開催予定が決定している。

連
携
ケアマネジャー

市区町村
地域包括支援センター

紹介
逆紹介

連携

【プログラム】
1.かかりつけ医の倫理
2.生活習慣病
3.フレイル予防、高齢者総合的機能評価（ＣＧＡ）・
老年症候群
4.かかりつけ医の摂食嚥下障害
5.かかりつけ医の在宅医療・緩和医療
6.症例検討

退院調整
訪問

介護保険施設等平成28年度 地域包括診療加算・地域包括診療料に係る かかりつけ医研修会

紹介
逆紹介

認知症サポート医・専門医【目的】
診療報酬における「地域包括診療加算」等の算定を目的とした研修
開 催 日 ：平成28年8月21日（日） 事前申込者数：6,660名
受講者数：5,849名（日医会館：254名 ＴＶ会議：5,595名）

療養病床【プログラム】
1.脂質異常症 2.糖尿病
3.高血圧症
4.認知症
5.禁煙指導 6.健康相談
7.在宅医療8.介護保険 9.服薬管理

地域包括ケア病床・回復期等

認知症疾患医療センター

急性期病院

平成26年度より継続的に実施しており、研修の受講機会確保のため、都道府県医師会等においても同様の研修会をお願いし、16都道府県で26回開催されている。

専門医療機関

行政・医師会による地域の実情に応じた体制整備 （地域包括ケアシステム） 㻌

そして患者さんをかかりつけ医が診ていき、昨年５月に日医かかりつけ医機能研修制度のそれをバックアップする形で、地域の入院施設

研修会を行いました。日本医師会からテレビ会

がサポートする姿が必要です。これらを通じて議の形式によって全国の都道府県に配信して、在宅医療から看取りへつながる体制にしていか全国で約6,000名の方々に受けていただきまし

なければなりません。

た。また、診療報酬に地域包括診療加算、また
地域包括診療料というものがあり、その算定要

日医かかりつけ医機能研修制度

件でこうした研修を受けることとなりましたの【目的】㻌
㻌 今後のさらなる少子高齢社会を見据え、地域住民から信頼される「かかりつけ医機能」のあるべき姿を評価し、その能力を維持・向上するための研修を実施する。㻌
㻌㻌【実施主体】㻌
㻌 本研修制度の実施を希望する都道府県医師会㻌

で、その研修会も８月に行いました。そのプログラムとしてはここに示すようなものであります。平成26年度から継続的に実施しており、研

平成28年4月1日より実施

修の受講機会確保のために、都道府県医師会等【かかりつけ医機能】㻌㻌 㻌 １．患者中心の医療の実践㻌 㻌 ２．継続性を重視した医療の実践㻌 㻌 ３．チーム医療、多職種連携の実践㻌 㻌 ４．社会的な保健・医療・介護・福祉活動の実践㻌 㻌 ５．地域の特性に応じた医療の実践㻌 㻌 ６．在宅医療の実践においても同様の研修をお願いしているところでありまして、かなり定着していると思っております。
㻌

かかりつけ医と総合診療専門医㻌

実は、このかかりつけ医の研修制度は福岡県・地域医療と専門医制度を整合させるため、日本医師会と日本専門医機構

でスタートいたしました。これを今、全国に広と各学会は緊密な連携を取る必要がある。

げようということで、「日医かかりつけ医機能・日本医師会の役割は、地域医療や医療政策をはじめとする医療提供体制

研修制度」を昨年からスタートいたしました。

全般について全責任を持つこと。
・日本専門医機構の役割は学問的な見地から、専門医の認定評価の標準化

今後の少子高齢社会を見据えて、地域住民からを行うこと。

信頼されるかかりつけ医機能のあるべき姿を評価し、その能力を維持、向上するための研修を実施するということで、それぞれの都道府県単かかりつけ医日本の医療提供体制の土台を支える
最も重要な役割

総合診療専門医あくまでも学問的な見地からの評価によるもの

㻌

位でやっていただいています。このかかりつけ
医機能とは、患者中心の医療の実践、また継続

一方で、現在、日本専門医機構で総合診療医

性を重視した医療の実践、チーム医療や多職種の問題が議論されています。地域医療と専門医連携の実践、社会的な保健・医療・介護・福祉制度を整合させるために、日本医師会と日本専活動の実践、地域の特性に応じた医療の実践、門医機構と各学会が緊密な連携をとりつつあり

在宅医療の実践などで、これらをかかりつけ医

ます。日本医師会の役割は、地域医療や医療政機能として尊重しようとしております。

策をはじめとする医療提供体制全般について責任を持つことであり、日本専門医機構の役割は、学問的な見地から専門医の認定評価の標準化を− 119 −

119

行うことであります。このように考えた場合、かかりつけ医は日本の医療提供体制の土台を支えることも重要な役割でありますし、総合診療

ご清聴ありがとうございました。

専門医はあくまでも学問的な見地からの評価をしていただきたいということであります。
専門医制度整備指針改訂にあたっての㻌 㻌 㻌 日本医師会の要望①（平成28年11月18日）（地域医療への懸念の是正）
1. 基幹施設の基準は、大学病院のみ認定されるような基準とすることなく、原則として、都道府県ごとに、大学病院以外の医療機関も含め複数の基幹施設が認定される基準とすること。

日本医師会

本日はご清聴ありがとうございました。

2. 従来の学会認定制度において専門医を養成していた医療機関
が専攻医の受入れを希望する場合は、連携施設となれること。
3. 専攻医のローテートについては、特別な症例を経験するために必要になるなどの事情がなければ、原則として、６ヵ月未満で所属が変わらないこと。

㻌
専門医制度整備指針改訂にあたっての㻌 㻌 㻌 日本医師会の要望②（平成28年11月18日）
4. 専攻医の集中する都市部の都府県に基幹施設があるプログラムは、原則として、募集定員が過去３年間の専攻医の採用実績平均を超えないこと。
5. 専攻医の採用は、基幹施設だけではなく、連携施設でも行えること。
6. プログラムの認定に当たっては、各都道府県協議会において、医師会、大学、病院団体等の地域医療関係者の了解を得ること。
7. 研修機関については、妊娠、出産、育児等の理由により中断することができ、かつ、６ヶ月までの中断であれば、残りの期間に必要な症例等を埋め合わせることで、研修を延長しないですむこと。また、６ヶ月以上の中断の後研修に復帰した場合でも、中断前の研修実績は、引き続き有効とされること。

上記要望項目は、その趣旨が新整備指針および運用細則に反映された。

㻌

去年、この専門医制度の整備指針が出されましたが、それを見直して幾つかを改善してもら
わなければならないということで、ここに示すような７項目の改善をお願いしているところであります。
この７項目の改善については、その趣旨が新整備指針及び運用細則に反映されているということでございます。
総合診療以外の18専門領域ではほぼスタート
できる準備ができているようでありますが、それぞれの地域での連携について、さらに調整会
議で調整してもらうようにということであります。プログラムの認定に当たりましても、各都
道府県医療協議会で、医師会、大学、病院団体
等の地域医療関係者の了解を得てほしいとお願いしており、そうした整備指針になっていくものと思っております。
− 120 −

120

ポスター優秀賞

121

第９回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者

産業医科大学医学部呼吸器内科学

赤

田

憲太朗

2011年～ 2013年における成人肺炎球菌性肺炎の莢膜血清型の推移からみた
小児PCV7接種の成人への間接的効果

くるめ病院

入

江

朋

子

地域に根差した大腸がん検診の適切な精度管理をめざして
久留米大学医学部神経精神医学講座環境医学講座

藤

枝

恵

内科診療所受診者を対象とした希死念慮を伴ううつ状態のリスク要因に関する研究―35歳以上65歳未満を対象として

九州大学大学院医学研究院成長発達医学/福岡市立こども病院

市

山

正

子

日本人における遺伝性血栓症～新生児・小児と成人の比較～福岡大学医学部心臓・血管内科学

加

藤

悠

太

２型糖尿病患者におけるDPP4阻害薬シタグリプチンの冠動脈プラーク退縮効果

研修医部門
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門

藤

本

京

子

致死性の急速進行性間質性肺障害を呈する抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎のプライマリーケアに関する提言（症例報告）
福岡大学医学部神経内科学

犬

塚

梨

沙

抗LGI-1抗体陽性の辺縁系脳炎の診断におけるarterial spin labelingの有用性
久留米大学医学部整形外科学教室

山

木

宏

道

骨粗鬆症性椎体骨折に対する治療戦略の検討～当科における手術治療の変遷から～
産業医科大学病院循環器内科・腎臓内科

角

森

大

樹

塞栓源の診断に苦慮した冠動脈血栓由来急性心筋梗塞の１例− 123 −

123

編集後記
県内４大学医学部と県医師会が協力して福岡県の医学、医療向上のため、そして勤務医と開業医の相互理解のために開始した福岡県医学会総会も、はや９回目を終えることが出来ました。
学会長を務めていただいた、九州大学住本英樹医学部長、準備委員会委員長を務めていた
だいた福岡市医師会長柄均会長、そして福岡県内４大学医学部長並びに各ブロック医師会会
長に併せて御礼申し上げます。また当日は、366名ものご参加をいただき、誠にありがとうご
ざいました。
県内４大学から１名ずつと福岡県内科医会から選ばれた１名の先生方によるシンポジウム
は診療科を超えた大変レベルの高いものとなっており、この医学会の大きな特徴であります。
同じように色々な専門分野の先生が発表済論文で応募され、選考されました医学会賞１名、奨励賞５名の先生方の最先端の論文の紹介も大変啓蒙的であります。
来年の第10回目は久留米大学内村直尚副学長/医学部長に学会長をお願いしております。節目の年となりますので、今まで以上に実りある会となるよう準備を進めてまいります。是非、当日は、研修医・若手医師の参加をお願いしたいと考えております。

福岡県医師会学術担当理事

第９回
会

頭

松田

福岡県医学会

峻一良＜準備委員会＞

住本

英樹＜福岡県医師会役員＞

長柄

均（福岡ブロック）

上野

道雄

委

康
東天（九州大学）
内村 直尚（久留米大学）
朔 啓二郎（福岡大学）
川本 俊弘（産業医科大学）
江頭 芳樹（内科医会）

蓮澤
堤
瀬戸
津田
山本

浩明
康博
裕司
泰夫
英彦

笠 普一朗（臨床外科医学会）
井上秀一郎（小児科医会）

船越
田中

裕登
眞紀

光安 元夫（整形外科医会）
下河邉智久（北九州ブロック）山近仁（筑豊ブロック）
杉健三（筑後ブロック）佐藤薫

福岡県医学会誌

第９巻

発行年月日

平成29年6月1日

発

公益社団法人 福岡県医師会会長 松田 峻一良

印

124

学会長

委員長
員

平成29年５月
津田 泰夫

行

刷

者

所

〒812-8551 福岡市博多区博多駅南2-9-30
TEL 092-431-4564
FAX 092-411-6858
祥文社印刷株式会社〒812-0016 福岡市博多区博多駅南4-15-17

平成 年度
28

第９ 回 福岡県医学会総会

福岡県医学会