食品微生物検査依頼書 №1↑検体送付前にメールまたはFAXお願いします

記入例【検体到着日に検査】
エア・ウォーター・ラボアンドフーズ ㈱ キュー・アンド・シー事業部
こちらの依頼書は検体到着後すぐに微生物検査をする場合の依頼書となります。
kensairai@qandc-lab.com FAX：011-850-2535
保存検査のご依頼は食品微生物検査依頼書(保存用)にご記入ください。

依頼日※空欄をご記入下さい。 該当する項目の□にチェックを入れて下さい。

依頼会社名 株式会社 ○○○
住所

連絡先

報告書宛名

6月

様

札幌市豊平区月寒東2条16丁目1番7号

ＴＥＬ

011-850-2530

検査目的■ 自主検査□ 提出用

ＦＡＸ011-850-2535

検査速報

■ FAX

□ 必要なし株式会社 ○○○ □□□工場
□ 郵送

郵送到着日

□ クレーム

依頼会社名と報告書宛名が異なる場合のみご記入ください。

(※ ご依頼者と異なる場合にご記入ください)

検体受付方法

1日

佐藤

ご担当者

062-0052〒2020 年ＡＭ着 ■ 持ち込み 持込予定日／61／11時頃※検体は午前中に郵送または持ち込み願います。午後の場合は翌日検査となる場合もございますのでご注意ください。

持ち込み予定時間もご記入ください。

食品検体名※報告書記載名

製造年月日※報告書記載検体№1
2020年

検査方法の指定 【検査方法】

おいしいアイスケーキ
6月

1日■ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載

2020

年

6月

1日

冷凍食品 [未加熱摂取冷凍食品] (食品、添加物等の規格基準)

検査方法に指定のある場合はドロップダウンリストから選択、検査項目または、ご記入ください。
■ サルモネラ□ カビ□ 嫌気性菌
指定の無い場合は【指定なし】を選択してください。
□ 腸管出血性大腸菌群O-157□ 酵母□ クロストリジウム属菌【検査方法の指定】の詳細は記入例２ページ目でご確認ください。
□ 腸炎ビブリオ□ 乳酸菌□■ 一般生菌数■ 大腸菌群■ 黄色ブドウ球菌□ E. coli□ セレウス菌
ご希望の検査項目を選択してください。
食品検体名※報告書記載名

製造年月日※報告書記載

検体№2
2020

年

検査方法の指定 【検査方法】□ 耐熱性芽胞菌

おいしいアイスチョコレートケーキ
6月1日■ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載食品検体名※報告書記載名

製造年月日※報告書記載2020

年

検査方法の指定 【検査方法】

□ カビ
□ 酵母
□ 乳酸菌
□ 耐熱性芽胞菌

6月

1日■ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載微日□ 嫌気性菌検体No.1と同じ検査項目の場合□ クロストリジウム属菌
こちらにチェックを入れてください。

□□

2020

年

6月

1

□ カビ
□ 酵母
□ 乳酸菌
□ 耐熱性芽胞菌

日□ 嫌気性菌□ クロストリジウム属菌□□

ご質問等ございましたら、お気軽にお問い合わせください【検体送付先】
エア・ウォーター・ラボアンドフーズ 株式会社
微生物検査の方法等に指定のある場合はキュー・アンド・シー事業部
こちらにお書きください。

連絡票℃1■ 検体№1と同じ検査項目

その他 特記事項やご要望などご記入ください。
(ご請求先が異なる場合は､こちらに記載願います)※弊社記入欄
受付日

月

冷凍食品 [未加熱摂取冷凍食品] (食品、添加物等の規格基準)□ サルモネラ□ 腸管出血性大腸菌群O-157□ 腸炎ビブリオ□ セレウス菌

フルーツケーキ上部のぶどうは皮を除いて検査してください。

6

おいしいアイスフルーツケーキ

検査項目□ 一般生菌数□ 大腸菌群□ 黄色ブドウ球菌□ E. coli

年■ 検体№1と同じ検査項目□ サルモネラ□ 腸管出血性大腸菌群O-157□ 腸炎ビブリオ□ セレウス菌
検体№32020

冷凍食品 [未加熱摂取冷凍食品] (食品、添加物等の規格基準)
検査項目□ 一般生菌数□ 大腸菌群□ 黄色ブドウ球菌□ E. coli□〒062-0052札幌市豊平区月寒東2条16丁目1-7TEL(011)850-2530 FAX(011)850-2535
報告書

食品微生物検査依頼書 №2↑検体送付前にメールまたはFAXお願いします

記入例【検体到着日に検査】

エア・ウォーター・ラボアンドフーズ ㈱ ｷｭｰ･ｱﾝﾄﾞ･ｼｰ事業部※空欄をご記入下さい。 該当する項目の□にチェックを入れて下さい。

kensairai@qandc-lab.com

依頼会社名 株式会社 〇〇〇食品検体名※報告書記載名

製造年月日※報告書記載

検体№4
2020

年

検査方法の指定 【検査方法】

依頼日2020 年

6月

1日

おいしいアイスチーズケーキ
6月

1■ 消費期限 □ 賞味期限日2020※報告書記載年

6月

1■ 検体№1と同じ検査項目□ サルモネラ□ 腸管出血性大腸菌O-157□ 腸炎ビブリオ□ セレウス菌□ カビ□ 酵母
□ 乳酸菌
□ 耐熱性芽胞菌□ 嫌気性菌検体No.1と同じ検査項目の場合□ クロストリジウム属菌
こちらにチェックを入れてください。
□□

検査必要量
検体必要量 １００g

検体必要量 ２００g

※下記の検査項目では、どの組み合わせでも検体必要量は100gです。

※下記の検査項目では各200g必要です。
(検体量が足りない場合はご相談ください。)

・ 一般生菌数
・ 大腸菌群・ 黄色ブドウ球菌
・ E. coli
・ セレウス菌

日冷凍食品 [未加熱摂取冷凍食品] (食品、添加物等の規格基準)
検査項目□ 一般生菌数□ 大腸菌群□ 黄色ブドウ球菌□ Ｅ.ｃｏｌｉ

FAX：011-850-2535

・ カビ・ 酵母・ 乳酸菌
・ 耐熱性芽胞菌
・ 嫌気性菌・ ｸﾛｽﾄﾘｼﾞｳﾑ属菌

・ サルモネラ・ 腸管出血性大腸菌群O-157
・ 腸炎ビブリオ検査方法 規格一覧※こちらの一覧は【検査方法の指定】の欄にて、ドロップダウンリストから選ぶことが出来ます。
PDFの検査依頼書をお使いの方はこちらの一覧で確認していただき、ご記入ください。
・指定なし
・その他
・冷凍食品 [未加熱摂取冷凍食品] (食品、添加物等の規格基準)
・冷凍食品 [加熱後摂取冷凍食品 凍結直前加熱] (食品、添加物等の規格基準)
・冷凍食品 [加熱後摂取冷凍食品 凍結直前加熱] (食品、添加物等の規格基準)
・冷凍食品 [生食用冷凍鮮魚介類] (食品、添加物等の規格基準)
・涼飲料水 (食品、添加物等の規格基準)
・氷雪 (食品、添加物等の規格基準)
・氷菓 (食品、添加物等の規格基準)
・食肉製品[乾燥食肉製品] (食品、添加物等の規格基準)
・食肉製品[非加熱食肉製品] (食品、添加物等の規格基準)
・食肉製品[特定加熱食肉製品] (食品、添加物等の規格基準)
・食肉製品[加熱食肉製品 包装後加熱殺菌] (食品、添加物等の規格基準)
・食肉製品[加熱食肉製品 加熱殺菌後包装] (食品、添加物等の規格基準)
・鯨肉製品 (食品、添加物等の規格基準)
・魚肉ねり製品 (食品、添加物等の規格基準)
・ゆでだこ (食品、添加物等の規格基準)
・ゆでかに (食品、添加物等の規格基準)
・生食用鮮魚介類 (食品、添加物等の規格基準)
・牛乳 (乳及び乳製品の成分規格)
・バター (乳及び乳製品の成分規格)
・アイスクリーム (乳及び乳製品の成分規格)
・はっ酵乳 (乳及び乳製品の成分規格)