第三者から傷害を受けだとき(交通事故等)は健康保険の対象外です
交通事故等で怪我をした場合やお店等で食中毒にあった場合、その治療費は、本来加害者 (過失割合に関わらず相手方)が支払う損害賠償金の中から支払われるべきものです。 (図① ④ )
しか し、事故等発生後、損害賠償金が支払われるまで被害者の経済的な負担は大きくなります。
被害者救済の為、先に共済組合へ連絡 して手続きすることで、組合員証等を使用 して医療機関で治療を受けることができますが、その場合は以下の点に注意 してください。 (図 0 ◎ )相手方のいる…
一一 本来は当事者間で解決

医療機関受診時に、・交通事故等による怪我・共済組合へ連絡済みであることを伝えてください

浅

組合員証等を使う場合、共済組合も当事者となります

為.
・・.・

交通事故

犬に噛まれる③損害賠償金 (治療費等) の請求②治療費の支払い①治療費の請求④損害賠償金の支払い
被 害 者

自己負担分の支払い

自己負担分の請求(組合員・被扶養者 )自己負担分の支払い
健康保険適用の自己負担分の請求
勤務先を通じて共済組合へ連絡■融号一■ 貯 メ■

i‑‑‑

■■

速やかに「損害賠償申告書」を提出 !
・・.
・.
・

過失割合に関わらず

医 療 機 関︑︑ ︑︑.
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・・︑.
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必ず提出してください

健康保険適用のや.・.}

保険者負担分の請求

e・..請求する際に必ず必要 !

加 害 者＼立て替えた治療費の請求過失割合に関わらず相手方をさします

共 済 組 合一時的に治療費を立替払い治療費の支払い

注意鳥‐①相手方の確認②警察への届出◎示談をする場合 ‑‑運転免許証など確か 必ず 「人身事故」ど‐ 必ず事前に共済組合へ連絡 して くだな もので行 って く‐だ ‐して、お手続 き ください

さ‐い =さい.

④書類の提出期限‐
遅くとも事故発生から 2 か月以内に提出 ‑し‐て くだ さい

上記の手順を踏まれ啓に組合員証等を使用‑された場合は、共済組合が負廻した医療費を加害者へ請求できませんので、組合員へ請求させていただきます。ご了承ください。

過失割合に関係なく、組合員側を

記号

損

害

23

1

賠 償申記入してください。

告書（共済組合入力日 ・ ・ ）

（右詰め）

○○市

所属所名番号

組合員氏名

8

共済

765

共済

被害者氏名

太郎

生年月日

事故発生年月日

令和 3年 1

事故発生の状況

就業時間中・詳細は『事故発生状況報告書』に記入してください。

その他（月 1

次郎

昭・平・令 7 年 12 月 25 日

日

午前・午後 7

性別

男・女

続柄

二男

コード時頃

通勤（出勤・帰宅）中 ・ 私用）※就業時間中・通勤中の負傷は公務災害保険または労災保険(パート・アルバイト含む)の適用です。健康保険は原則使用できません。

治療期間・傷病等について
医療機関名

傷病名

通院期間

△△市民病院

胸部打撲傷

令和 3 年 1 月 1 日～令和 3 年 1 月 6 日

××整形外科

頸椎捻挫

令和 3 年 1 月 8 日～令和

不明 ・ 令和

治療終了見込み

令和年

年

年

月日

月頃

月日治療終了（治癒報告書の提出が必要です。
）

被害の状況及び第三者（相手方）に対する損害賠償の請求について被害の状況及び見積額

した

・していないした場合は、その年月日

令和年月

現在治療中につき不明

受領した損害賠償の種類
金

損害賠償の請求

治療費

慰謝料・見舞金

0額

受領年月日

令和年

0円
月日

令和

示談について成立している場合はその年月日

月

いる ・成立していますか
令和年

その他（）

0円

年

月日

日

いない

令和・年円
月日交渉中日（示談書の写しを添付）成立していない場合はその理由上記のとおり申告します。
兵庫県市町村職員共済組合理事長 様
住 所 〇〇県〇〇市〇〇町
令和 3 年 1 月 20 日

9-876

申 請 者
氏 名 共済太郎㊞㊞

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 3 年 1月 20 日
所属所長

共済組合
職 名 〇〇市長
氏 名 保健次郎

受付印
印（注意）事故発生から２ヶ月以内に提出してください。
書類の取り寄せに時間がかかる場合は、その旨連絡し、提出可能な物から先にお送りください。
R3.1.

損①

「長男」
や
「長女」とい。 うように記入してくだ
さい交通事故以外用事故発生状況報告書
第三者（相手方）について氏

保健名昭・平・令

生年月日

性別（ 男 ・ 女 ）

史人
45

年

31月日（当時 50歳）

〒999－1234

加害者

住所

職業

○○県○○市〇〇町 54-321℡（0123）455－7777

有

被害者に対する損害保険加入の有無
有の場合は、保険会社名

共済海上火災保険㈱担当部署・担当者〇〇係・兵庫 一郎無℡（0123）456－9999※この欄には、加害者が個人でない（会社や団体等）場合はこの件に関する担当者を、未成年・責任無能力者の場合は、保護者の氏名・本人との続柄・性別・連絡先を記入してください。

備考

保健史人は現行犯逮捕され、現在拘留中。

事故発生年月日等について
令和 3 年 1

事故発生年月日
事故発生場所
事故内容

警察への届出月 1

日

午前 ・ 午後 2時 30 分頃○○市〇〇町○○5-10
殴打 ・ 刺傷 ・ その他（有無）

警察署名

○○警察署

受理番号

第 1234 号

理由

令和 3 年 1 月 1 日午後 2 時 30 分頃に、○○市〇〇町○○5-10 の公園内を友人と散歩していたところ、相手方保健史人が公園内のトイレに落書きをしていたので注意した。
事故の詳
細な内容

すると、逆上した相手が私の顔面及び脇腹を殴打し、腹部を蹴り上げた。
友人が相手を取り押さえ、相手はその場で現行犯逮捕された。
その後〇〇病院を受診し、右助骨骨折が判明。今後も継続して通院する予定である。

上記のとおり報告します。
令和 3 年 1 月 20 日
兵庫県市町村職員共済組合理事長 様
報告者

共済次郎㊞
印
○R3.1.

損②2

（組合員側が記入してください）念書（ 兼 同 意 書 ）平成・令和 3 年 1 月 1 日に相手方（以下、加害者） 保健 史人 の不法行為により私（被扶養者 共済次郎 ）の被った事故について、地方公務員等共済組合法による短期給付を受けた場合、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を地方公務員等共済組合法第５０条第１項の規定によって、兵庫県市町村職員共済組合（以下「組合」という。）が給付の価額の限度において取得及び行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて次の１、２、３、４及び５の事項については遵守することを誓約し、６、７、８及び９の事項については同意します。

１ 加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって組合にその内容を申し出ること。
２ 加害者に白紙委任状を渡さないこと。
３ 加害者から金品をうけたときは、受領年月日・内容・金額をもれなく組合に申し出ること。
４ 自動車損害賠償責任保険に被害者請求するときは、必ず前もって組合に申し出ること。
また、すでに被害者請求をしているときも、必ず申し出ること。
５ 組合が賠償金の受領に際し必要な書類を求めたときは、遅延なく提出すること。
６ 組合が賠償金の受領に際し必要な事項（保険会社等から受けた金品の有無及びその金額・内訳（その見込み額を含む）等）について保険会社を含む加害者等から提供を受けること。
７ 組合が賠償金の受領に際し必要な事項（保険給付額の算出基礎となる資料等（診療報酬明細書・調剤報酬明細書の写しを含む））を求償先に提出すること。
８ この念書（兼同意書）をもって６に掲げる事項に対する保険会社を含む加害者側への同意を含むこと。
９ この念書（兼同意書）を保険会社を含む加害者へ提示すること。
兵庫県市町村職員共済組合理事長

様

氏
名を記入してください。

令和 3 年 1 月 20 日
住所 ○○県○○市○○町

氏

名 共済 太郎

9-876

㊞
㊞

R3.1.

損③

被扶養者の場合も組合員の住所・

（加害者（相手）側が記入してください）※提出が困難な場合は提出不能の理由書を代わりに提出してください。

誓

令和 3 年 1 月 1 日に貴組合員

共済約書

太郎（被扶養者 共済次郎）が私との間に発生した事故により貴組合から行われた短期給付については、私の責任の不法行為（交通事故・傷害事故等）に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約します。

１． 短期給付確定時に損害賠償金（共済組合給付分）をその過失割合に応じ支払いすること。
２． 貴組合の書面承諾なしに示談したときは共済組合短期給付分に限り、何人にたいしても示談の効力を主張しないこと。

上記不履行の際は、貴組合のいかなる措置にも応ずることを誓約いたしますとともに、地方公務員等共済組合法第 50 条に基づく損害賠償請求権を貴組合が取得することに異議を申しません。

令和 3 年 1 月 20 日

兵庫県市町村職員共済組合理事長 様

住 所
加害者（相手）の住所と氏名を署名の上、押印してもらってく

誓約者

ださい。

氏 名

住 所

任意保険に加入している場合は、加入している保険会社の担保証人

当者の署名・押印をしてもらってください。

〒999-1234○○県○○市○○町 54-321

氏 名

保健史人㊞
㊞

〒888-6666○○県○○市○○町○○ 3-161
保健火災㈱○○サービスセンター

春来三郎

㊞
㊞

R3.1.

損④

（治癒または症状固定したらすみやかに提出してください）

傷病治癒等報告書（共済組合入力日・・）

令和 3 年 5 月 10 日
兵庫県市町村職員共済組合理事長 様記 号番号123－ 8765

組合員氏名 共済太郎㊞

被害者氏名 共済次郎

続柄二男

下記の通り治癒しましたので報告します。
事故発生年月日
傷 病 原和3

因年

1 月

1

所在地

医師がその
傷
病について、治癒
または症
状

最終通院日

〇〇県○○市〇〇町 32-1

令和 3 年 1 月 6 日

××整形外科〇〇県○○市〇〇町 145-7

令和 3 年 5 月 7 日

機関
令和3年

令和年月日

令和年月日

令和年月日

5 月7日

※ 症状固定の場合は、症状固定日の確認できる診断書の写しを添付してください。

後遺障害の有無有・無上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
職 名 ○○市長
令和 3 年 5 月 10 日固定したと認定した日を記入してください。

日△△市民病院

治癒年月日
または症状固定日「長男」
や「長女」という
よ

交通事故

名称

医療

令うに記入してくだ
さい。

所属所長
氏

名 保健次郎印印□□

１． 被害者等はこの書類を治癒後すみやかに所属所を経由の上提出してください。
２． 「治癒」には、完全治癒のみではなく、症状が固定し、もはや治療効果が期待できなくなった場合も含まれます。
R3.1.

損⑤

相手不明・ひき逃げ・自損事故の場合は、こちらを提出してください。

外 傷 原 因 報 告 書
兵庫県市町村職員共済組合理事長 様
123

記号

組合員氏名 共済私（被扶養者氏名 共済8765

番号太郎印
○㊞

次郎 ）の外傷について、下記のとおり報告いたします。
令和 3 年 1 月 8 日記

１．いつ（発生日時）
２．どこで（発生場所）

令和 3 年 1 月 1 日 午前・午後8時 20 分ごろ○○県○○市〇〇町○○付近の交差点

３．何をしている（何をしに行く）ときですか？（原因及び状況） 詳細に記入してください。
○○県○○市〇〇町○○付近の交差点の横断歩道を青信号で横断中、自動車にはねられ、その際に左大腿および左肩を打撲し、頚椎を捻挫したため、○○病院に救急車で搬送され受診した。以後△△クリニックにて約 2 週間の通院の見通しである。
なお、はねた自動車はそのまま逃走した。
４．勤務中または出勤中・帰宅中の怪我ですか？

はい・いいえ「はい」の場合は、公務災害（組合員）、労災（被扶養者）、通勤災害になりますので、原則健康保険は使用できません。共済組合に連絡してください。手続きをご案内します。

５．警察への届出していますか？
○○警察署

届け出た警察署名：

はい・いいえ【受理番号】 第 1234 号

届け出しなかった理由：

６．受診した医療機関名・初診日・傷病名この怪我が原因で行った病院名と最初の日を記入してください。
①○○病院・クリニック（Ｒ 3 / 1 / 1 ）（傷病名左大腿・左肩打撲）②△△

病院・クリニック（Ｒ 3 / 1 / 1 ）（傷病名頚椎捻挫）

７．その他・参考事項
相手が判明した場合、すみやかに共済組合へ届出します。

※ ひき逃げ等加害者が不明の場合で、相手が判明した場合は速やかに「損害賠償申告書」を提出してください。
R3.1. 損⑥