別記様式 1-B2

一般社団法人日本農林規格認証アライアンス(JASCERT)
生産情報公表養殖魚 JAS
小分け業者 認証申請書
小分け業者名印

小分け業者住所〒代表者
認証申請担当者
連絡先電話

FAX

E-mail提出日注) この申請書で提出された個人情報に該当する情報は、申請者が JAS 認証の取得の手続きのために使用するものであり、それ以外の目的では使用いたしません。

第1部

申請受理にあたっての確認事項

１． 認証取得にあたっての合意書
認証の取得にあたっての合意書に、記名押印の上、この申請書に添付してください。
２． 申請受理判断
この申請を受理するにあたり以下の確認が必要なため、質問に正しくお答えください。
質問

答え(1) あなたの組織(法人、任意団体、代表者)では、JAS 法に違反することにより、罰金以上の刑に処せられたことがありますか？

はい
いいえ

はいの場合、刑の執行の年

年(2) あなたの組織(法人、任意団体、代表者)は、当社又は他の登録認証機関 はいから当該 JAS の認証を受けこれを取り消されたことはありますか？

いいえ

はいの場合、取り消された年

年(3) あなたの組織の代表者及び役員は、過去、他の組織(法人、任意団体)で はい
当該 JAS の認証の取消しをうけた組織に所属していた事実がありますか？ いいえ
はいの場合、その認証事業者の名称と認証機関名と取り消しの年(事業者名、認証機関名取り消し年年)

はいの場合、該当する役員がその認証事業者を退職した日
(年月日)

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３． 書類審査判断
以下のご質問に答えてください
質問

答え(1) 申請する JAS の規格と認証の技術的基準は、手元に保持 はい

いいえ

し、いつでも参照できるようにしてありますか。
(2) 当会の認証に関する手順に関して、なにか理解できなかった点がありましたら記載してください（右に書ききれない場合は、別紙にて記載してください）(3) 認証作業にあたり、特別な要請があれば記載してください。
(貴社要請に当会が対応できない場合は、認証を受け付けられないことがあり得ます)。特にない場合はなしと記載してください。
(3) 外注先を含め評価活動をするにあたり、必要な要求につい はいいいえて、対応をいただけますか。
４． その他の質問事項
当該 JAS の申請にあたり、特定の個人または会社からコンサルティングを受けましたか？
・はい・いいえはいの場合、個人名または会社名をご記入ください。

以下、申請に関し、不明な点、疑問点がありましたらご自由にお書きください。

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第2部
1.

管理全体に関する事項

生産情報公表養殖魚の業務に係る事業所

小分けする事業所が、上記の申請者住所以外にある場合には、以下に記入してください。
事業所名

住所

3. 小分け担当者などの氏名
以下に小分け責任者と担当者の氏名を記載し、別紙様式またはこれに類する書式にて、履歴書を添付してください。添付していることを確認したら有の欄に○をつけてください。
役割氏名

所属事業所

履歴書添付

小分け責任者

有 ・ 無

小分け担当者

有 ・ 無（人数が上記より多い場合は、別紙を作成し、記載してください）
4. 格付表示担当者などの氏名
以下に格付表示担当者の氏名と所属事業所を記載し、別紙様式またはこれに類する書式にて、履歴書を添付してください。添付していることを確認したら有の欄に○をつけてください。
役割

氏名

所属事業所

履歴書添付

格付表示担当者

有 ・ 無

格付表示担当者

有 ・ 無（人数が上記より多い場合は、別紙を作成し、記載してください）
格付部門が営業部門と独立していることを示すための組織図を提出してください。
5. 小分け責任者及び格付表示担当者の講習会の修了状況
以下に、生産行程管理責任者と格付担当者の講習会の修了状況について記載してください。
役割

氏名

講習会終了日

主催者

講習会場

小分け責任者
格付表示担当者
格付表示担当者

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第3部

認証の技術的基準に関する事項

1.

生産及び保管に係る施設

1.1生産に係る施設

1.1.1 小分け場所（および保管場所）
養殖魚を小分けする施設の図面を、事業所ごとに当該申請書に添付してください。
1.1.2 証票の管理場所
生産情報公表 JAS マークの管理場所はどこですか、また上記図面にその位置を記載してください。

2.

小分けの実施の方法

2.1

小分け責任者の業務

2.1.1 小分け業務に関する計画の立案及び推進
生産情報公表養殖魚の小分けの年次計画を添付してください。（計画には、養殖魚を入荷する生産行程管理者名とそこからの購入予定数の情報を含めてください。）
2.1.2 小分け時に生じた異常・苦情等に関する処置又は指導小分け時に生じた異常等（例えば、生産情報公表養殖魚以外の魚と区別がつかなくなった等）についてどのように対処しますか。

取引先からの苦情に対する対応の方法について記載してください。

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2.2

内部規程

次の内容が含まれている内部規程を当申請書に添付してください。添付に当たって、下記項目が含まれているか確認し、確認できた場合は確認欄に○とつけてください。
確認欄①

受入れ及び保管に関する事項②

小分け前の養殖魚の格付の表示の確認に関する事項③

小分け後の養殖魚の格付の表示に関する事項④

小分けの方法に関する事項⑤

養殖魚の生産情報の伝達に関する事項⑦

苦情処理に関する事項⑧

登録認証機関による確認

小分けに関する管理記録及び格付表示に関する記録の保管年限は何年ですか？
年
2.3

規程の見直しと徹底

2.3.1 規程の定期的見直し
規程の見直しの頻度について記載してください。

2.3.2 従業員への周知徹底見直しされた規程について、従業員および関係者にどのように周知徹底させるかについて記載してください。

3.

格付の表示の方法

3.1

格付表示部門格付表示担当者が、格付表示以外で実施している日常の業務内容について簡単に説明してく
ださい。
役割

氏名

格付表示以外の主な業務内容

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格付表示担当者
格付表示担当者3.2

格付表示規程次の内容が含まれている格付表示規程を当申請書に添付してください。添付に当たって、下記項目が含まれているか確認し、確認できた場合は確認欄に○とつけてください。
確認欄①

格付の表示に関する事項②

生産情報の伝達に関する事項③

養殖魚の出荷又は処分に関する事項④

出荷後に JAS 規格不適合が明らかとなった荷口への対応⑤

記録の作成及び保存⑥

登録認証機関による確認

3.3

格付表示規程に基づく業務

生産情報公表養殖魚を出荷する際の表示について、予定する表示のデザイン案を添付してください。また生産情報公表 JAS マークを付したシールや容器・包装が別にある場合は、そのサンプルを添付してください。

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供述： この質問事項に記載した情報は、私の知っている限りにおいて正確かつ事実に忠実であることを誓います。また、この申請書を作成したことが即生産情報公表養殖魚 JAS の認証取得したことを意味するものではないことを理解しています。

責任者氏名 ：

署名又は印：

日付 ：添付資料
当申請書に以下の添付資料を付けてください。
□ 認証取得にあたっての合意書□ 小分け担当者(責任者)、格付表示担当者の履歴書□ 組織図□ 小分けの施設図面□ 年次計画書□ 小分けの内部規程□ 格付表示規程□ 表示の方法のデザイン案□ JAS マークを付したラベル等のデザイン案□ その他、補足する資料

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履歴書（1/ページ）

注) この履歴書で記載された個人情報は、認証の技術的基準に定められた資格要件を満たすかどうかの判断のために使用するものであり、それ以外の目的では使用いたしません。

役割

小分け責任者

氏名
生年月日
所属事業所
最終学歴
食品流通実務に関する経歴

講
習

修了年月日
主催者

会
会場

役割

小分け担当者

氏名
生年月日
所属事業所
最終学歴
食品流通実務に関する経歴

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履歴書（ / ページ）注) この履歴書で記載された個人情報は、認証の技術的基準に定められた資格要件を満たすかどうかの判断のために使用するものであり、それ以外の目的では使用いたしません。

役割

格付表示担当者

氏名
生年月日
所属事業所
講
習

修了年月日
主催者

会
会場

役割

格付表示担当者

氏名
生年月日
所属事業所
講
習

修了年月日
主催者

会
会場

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