記載例
別記様式第２９（第 40 条関係）
認定申請書
令和○年○月○日
福島県知事殿

法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏株式会社○○○○

代表取締役名を記載すること○○○○（△△△△）

福島復興再生特別措置法第85条の２第１項に規定する認定を受けたいので、福島復興再生特別措置法施行規則第40条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○

代表取締役

○○

○○

（△△△△）

・個人事業者は住民票
・法人は登記事項証明書の内容

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○県○○市■■１－２－３
３．設立年月日（法人に限る。）■■年■月■日
４．新産業創出等推進事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。と一致すること

記載例
別記様式第２９（別紙）（第 40 条関係）
新産業創出等推進事業実施計画
１．新産業創出等推進事業（以下「事業」という。
）の目標(1) 目標当社は、○○という課題（ニーズ）を踏まえた○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発を行う。これにより、新たな市場の拡大、開拓を目標として事業を進め、○○市におけるドローン分野の産業集積の形成及び活性化にも寄与していく。
以下の点を踏まえ、事業者としての目標を具体的に記載すること【目標記載のポイント】①

どのような課題に対して②

どのような研究開発・実証事業等を通じて③

どのように地域の産業集積の形成及び活性化に寄与していくのか(2) 提出新産業創出等推進事業促進計画に掲げる目標との関係性
提出新産業創出等推進事業促進計画に掲げる○○（分野）における○○という課題に対して、○○を行うことで、○○という目標や、○○という事業者に期待することに合致するものと考える。
申請する事業内容が提出新産業創出等推進事業促進計画に掲げる「目標」や「新産業創出等推進事業促進区域内で実施しようとする措置等（特に事業者に期待する取組）」と対応するよう記載すること
２．事業の内容及び実施期間(1) 資本金額

１，０００万円（法人に限る。
）

申請事業の内容を「新産業創出等(2) 従業員数５０人推進事業促進計画（事業の具体的(3) 事業内容
(ｲ) 事業の名称○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業な内容）」（別紙）にできる限り具体的に、分かりやすく記載すること(ﾛ) 具体的な内容
これまでの○○という課題に対応するため、○○を活用した○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業に取り組む。既存事業の○○とは異なる○○により、○○という効果が見込まれる。
（別紙参照）
実際に事業を実施する事業所の(ﾊ) 事業を行おうとする所在地及び事業所名所在地を記載すること

記載例
福島県○○郡○○町■■１－２－３（○○町○○事業所

第１新産業創出等推進事業促進区域）(ﾆ) 事業の属する業種名（日本標準産業分類） 複数の事業からなる場合はそれぞれの事業について記載
大分類：

E 製造業

日本標準産業分類の小分類まで記載すること

中分類：

31■■製造業■総務省 HP小分類：

314■■製造業（https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/index.htm）を参照(4) 実施期間「日本標準産業分類」（H25 改定・H26.4 施行）

令和○年○月○日～令和○年○月○日（又は認定の日から●年間）

具体的な年月を記載するか、認定の日から５年を超えない一定期間を記載すること

３．事業の実施体制
当社は、従業員数○○名、役員○名の体制となっている。今回申請する新産業創出等推進事業の実施に当たり、取締役を統括に○名を専属として、○○の研究・開発を行う新たなチームを組織する。
※「組織図」を添付
４．事業の用に供する機械及び装置、器具及び備品、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する事項(1) 実施期間全体における設備投資予定額

総計●●●●千円(2) 年度別内訳（別紙１及び２）

別紙１及び２の合計と一致

別紙１及び２に記載

申請する新産業創出等推進事業に従事する全ての原子力災害の被災者である労働者等（①原子力災害の被災者である者、②平成 23 年 3 月 11 日時点において福島国際研究産業都市区域（15 市町村）内に所在する事業所に雇用されていた者又は同区域内に居住していた者、のいずれかに該当する者（新規雇用者、既雇用者の別は問わない））であって、従業員の総数ではないことに注意
５．原子力災害の被災者である労働者等の雇用及び当該労働者等に対して支給する給与に関する事項(1) 原子力災害の被災者である労働者又は平成 23 年３月 11 日において福島国際研究産業都市区域内に居住等していた労働者の雇用に関する事項(ｲ) 実施期間全体における予定延べ雇用者数

総数○○人(ﾛ) (ｲ)の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額総計■■■■千円(ﾊ) 年度別内訳（別紙３）

別紙３の合計と一致

別紙３に記載(2) 事業に関する専門的な知識及び技能を必要とする業務に従事する者の雇用に関する事項(ｲ) 実施期間全体における予定延べ雇用者数

総数○○人

記載例
(ﾛ) (ｲ)の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計●●●●千円(ﾊ) 年度別内訳（別紙４及び５）

別紙４の合計と一致

別紙４及び５に記載

６．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設に関する事項(1) 実施期間全体における設備投資予定額

総計■■■■千円(2) 年度別内訳（別紙６）

別紙６の合計と一致

別紙６に記載７．事業を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（1）実施期間全体における事業の実施に要する資金の見込額

総計▲▲▲▲千円（2）(1)の見込額の調達方法
○年度

○年度

○○○千円（うち自己資金○○○千円

別紙１から４及び６の総計と銀行借入金

○○○千円

一致

補助金

○○○千円

等）

○○○千円

事業の実施に要する資金の調達

銀行借入金

○○○千円

方法（自己資金、補助金、借入補助金○○○千円○○○千円（うち自己資金等）

金等）を事業年度ごとに記載すること（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

別記様式
第２９（別紙）関連資料

新産業創出等推進事業実施計画（事業の具体的な内容）
新産業創出等推進事業実施計画の「２．事業の内容及び実施期間」の「(3)事業内容」のうち「（ロ）具体的な内容」に関して、下記のとおり記載をお願いいたします。

１）【事業分野】、【事業区分】のうち最も該当するもの１つに✔（プルダウンより選択）を付してください。
２）【具体的な内容】には提出新産業創出等推進事業促進計画のうち申請する事業に該当する分野に記載された趣旨を踏まえ、①申請事業に係る現状及び課題②課題に対応して新たに取り組む事業内容を記載ください。
【事業分野】
廃炉ロボット✔ ドローンエネルギー
環境・リサイクル
農林水産業
医療関連
航空宇宙
【事業区分】
新たな製品若しくは新技術の研究開発の推進又はその成果の活用に資する事業✔

企業その他の事業者が独自に開発した技術又は蓄積した知見を活用した新商品の開発若しくは生産又は新役務の開発若しくは提供に関する事業
先進的な技術の活用又は既存の技術の改良若しくは高度化による新商品の開発若しくは生産又は新役務の開発若しくは提供に関する事業【具体的な内容】※提出新産業創出等推進事業促進計画及び「参考：事業者に期待される取組」を参照し、記載ください。
※新たな研究、応用、製品化、サービス化等、既存の事業とは異なる点を記載ください。
（①申請事業に係る現状及び課題）
東日本大震災、特に原子力災害に伴い、○○（業種、場所・地域等）では、○○という課題が生じている。そのため、○○の解消のためにも、関連事業者には、新たな研究開発、実証等による○○（参考：事業者に期待される取組）という取組が期待されている。

（②課題に対応して新たに取り組む事業内容）①に記載の○○という課題に対して、従来の○○では、○○という点で対応が困難であった。そのため、自社においてこれまで蓄積した○○という知見を活かし、○○（参考：事業者に期待される取組）という新たな研究開発、実証等を重ねながら、これまで課題とされていた○○に取り組む新商品の開発を行う。

参考：事業者に期待される取組（新産業創出等推進事業促進計画「４新産業創出等推進事業の実施を促進するため新産業創出等推進事業促進区域において実施しようとする措置等、②事業者の取組に期待すること」より（抄））

廃炉措置完了に向けた廃炉作業に対応する人材育成や元請け企業と地元企業との繋がり、地元企業の技術力の向上等が必要である状況を踏まえ、事業者においては、廃炉に伴い必要となる新たな廃棄物の保管容器等の設備や資材等の製造、廃炉に資する研究開発等の取組が期待される。
（事業者に取り組んでいただきたい取組例）
廃炉○

廃炉に伴い発生する放射性廃棄物の保管容器の製造○

廃炉に用いる機材の新たな操作訓練等に必要な資材・備品○

廃炉に資する遠隔ロボットの研究開発○

廃炉に資する効果的・効率的かつ継続的な人材育成○

廃炉に伴う高効率な建設・解体等の作業の製造

等

原子力災害に伴う廃炉・除染作業や、人口減少、高齢化に対応する先進的なロボット・ドローン技術の開発と社会実装を目指す必要がある状況を踏まえ、事業者においては、廃炉・除染ロボットや高性能ロボット・ドローン、空飛ぶクルマ等の開発、ロボット・ドローンに関連した新たな部品等の製造・供給、ドローン等を用いた新サービスの開発やこれらを担う人材育成等の取組が期待される。
（事業者に取り組んでいただきたい取組例）
ロボッ
ト・ドローン○

廃炉・除染にあたり、高線量下で作業が可能な遠隔操作ロボットや、ドローン等による線量計測技術の開発○

長距離飛行が可能なドローン、自動走行による物流ロボット、低遅延の遠隔操作が可能なロボット等、高性能ロボット・ドローンの開発○

空飛ぶクルマ等最先端技術の開発・実用化○

軽量で耐久性のある素材、超精密な部品等、ロボット・ドローンに関連したこれまでにない新たな部品等の製造・供給○

ドローン等を用いた新サービスの開発や、農業、警備等の他分野での応用○

ロボット・ドローンの開発や製造等、上記を担う人材の育成

等原子力に依存しない社会づくりに対応する新たな再生可能エネルギーの導入拡大や、関連技術の開発・事業化などが必要である状況を踏まえ、事業者においては、再生可能エネルギー関連産業分野における新たな技術の開発や、環境・リサイクル技術の実用化開発等の取組が期待される。
（事業者に取り組んでいただきたい取組例）

エネル
ギー・環境・リサイクル○

太陽光発電設備のメンテナンス技術開発○

太陽光発電システムの発電効率の向上や低コスト化に向けた研究開発○

海外風車メーカーに適合した部材の開発○

風力発電設備のメンテナンス技術開発○

木質ペレット・チップのコスト低減に向けた技術開発○

水素のモビリティ分野や産業分野等における活用に向けた研究開発○

水素製造コスト低減に向けた研究開発○

蓄電池の低コスト化に向けた研究開発○

ＡＩを活用したエネルギーマネジメントシステムの実証等○

再生可能エネルギー・水素・環境リサイクル分野における関連部品等の事業化を見据えた新たな技術開発○

太陽光パネルや蓄電池などの有用金属等のリサイクル技術の開発○

イノベ区域で発生した大量の廃棄物であるリサイクル資源をセメントや砕石などへ再生する技術開発○

再生資源を路盤材や建築材などに加工する技術開発○

生分解性プラスチックの技術開発

等

原子力災害の影響により休止等を行った農林水産業の再開に対応する新たな担い手の確保や、効率化、高付加価値化を図る必要がある状況を踏まえ、事業者においては、ＩＣＴやロボット技術等を活用した超省力・大規模生産方式の導入や市場競争力のある新商品の開発等の取組が期待される。
（事業者に取り組んでいただきたい取組例）○
農林水産業

ほ場の大区画化など機能向上が図られた水田における、ＩＣＴやロボット技術等を活用した水稲の超省力・大規模生産方式の導入○

ＩＣＴを活用して温度、湿度等の生育条件の管理等を行う環境制御型施設園芸の導入○

ＩＣＴを活用した効率的な和牛肥育、放牧監視、繁殖管理、大規模飼料生産システム等の導入○

土地利用型園芸作物の生産から販売までを一貫して取り組む収益性の高いビジネスモデルに必要な機器の導入○

林業用ロボットの開発・導入、ＩＣＴを活用した森林整備体制の構築○

木材の新たな利用技術の開発・導入○

ＩＣＴ技術等を活用した操業の効率化、水産物の高付加価値化、資源管理手法の開発・導入 等
原子力災害に伴う医療福祉サービスの低下や、老々介護などの社会的課題に対応する医療関連企業の活発化と地域課題への貢献を図る必要がある状況を踏まえ、事業者においては、新たな医療福祉機器の開発や改良、新たな医薬品の研究や製造等の取組が期待される。
（事業者に取り組んでいただきたい取組例）○
医療関連

在宅医療向けの可搬型Ｘ線撮影装置や介護支援コミュニケーション用ロボット、医療・介護従事者の負担を軽減するアシストスーツやＡＩ等先端技術を用いたオンライン診療システムの高度化等、新たな医療福祉機器等の開発・実証や製品の事業化○開発した医療福祉機器等をイノベ区域の医療機関や高齢者福祉施設等に導入し、現場からの意見やニーズを踏まえた製品の改良○

ＴＲセンターがこれまでに開発した創薬に有効な抗体やタンパク質マイクロアレイの２つの基盤技術を活用した新たな抗体医薬品等の創出に向けた研究・開発及び製品化と製造拠点の設置

等

原子力災害に伴う産業復興政策の一つに掲げられた航空宇宙分野の更なる産業集積やサプライチェーンの構築等においてコスト改善や環境対応等の技術開発や実証等の促進を図る必要がある状況を踏まえ、事業者においては、最先端技術の研究や社会実装への参画、高い技術力を必要とする開発等の取組が期待される。
（事業者に取り組んでいただきたい取組例）
航空・○

電動航空機やバイオ燃料、水素活用技術開発、新素材を活用した機体軽量化による脱炭素化に向けた最宇宙先端技術の研究○

航空機部品の組立・製造工程におけるロボット等の活用によるスマート工場化などの実現に向けた取組○

小惑星探査機「はやぶさ２」のような高い技術力を必要とする国家プロジェクトのための研究・開発○

人工衛星の小型化や低コスト化に向けた民間企業による取組のための研究・開発○

空飛ぶクルマの開発・実証等

別記様式第２９（別紙１）（第40条関係）
設備投資の年度別内訳（機械及び装置、建物及びその附属設備並び構築物）
事業名○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業

建番号

取得
年度
※

規 模（延床面積）
(㎡)

1

令和３年度
（●月～● ●●●．●●月）

2

令和３年度
（●月～●月）3

令和３年度（●月～●月）物

機械及び装置、建物の附属設備並びに構築物
所 要
資金額
(千円)

内
名称

容数量

単価(千円)

所 要
資金額
(千円)

○○○○

複数年度の投資計画のある
場合、事業年度ごとに記載すること供用開始予定年月日を必ず記載すること
所 要
資金額
合 計(千円)

設置予定地

供用開始
予定
年 月 日

途

福島県○○郡○○町■■１－２－３

R3.12.1

ドローンの研究・開発の拠点施設として活用○○機能を備えたドローンの研究・開発

ドローンの○○部品の切削、加工に使用○○機能を備えたドローンの研究・開発

1 ○○○○○○○○○○○○

福島県○○郡○○町■■１－２－３

R3.12.1

３Ｄプリンタ

1 ○○○○○○○○○○○○

福島県○○郡○○町■■１－２－３

R3.12.1 ドローンの試作機部品の製造に使用

建物、機械及び装置、建物の付属設備並び構築物のそれぞれの合計を記載（横計）すること

5

建物、機械及び装置、建物の付属設備並び構築物のそれぞれの合計を記載（総計）する
こと

6

7○○○○

※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

○○○○

事業内容

○○○○

マシニングセンタ

4

所 要
資金額合 計用事業が複数ある場合は、それぞれの事業段階等に応じて事業内容を記載すること○○○○○○機能を備えたドローンの研究・開発

備考

別記様式第２９（別紙２）（第40条関係）
設備投資の年度別内訳（器具及び備品）
事業名○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業
内

番号

12

取得
年度
※

名称

令和３年度
（●月～● ドローン月）

容数量

単価
(千円)

2 ○○○

使用予定場所

所
要
資金額
(千円)
○○○

福島県○○郡○○町■■１－２－３

器具及び備品のそれぞれの合計を記載（横計）すること

複数年度の投資計画のある場
合、事業年度ごとに記載すること

3456

器具及び備品のそれぞれの合計を記載（総計）
すること

7
所 要
資金額合 計事業が複数ある場合は、それぞれの事業段階等に応じて事業内容を記載すること○○○※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの設備投資に係る計画を全て記載すること。

供用開始
予定
年 月 日

R3.12.1

用途

事業内容

開発したドローン制御プログラムの実証に○○機能を備えたドローンの実証研究
使用供用開始予定年月日を必ず記載すること

備 考別記様式第２９（別紙３）（第40条関係）
原子力災害の被災者である労働者等の雇用に関する事項（年度別内訳）
事業名○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業
予定避難対象雇用者等（人）

人数は全て「延べ人数」で記載すること（例えば、令和３年度に区域内所在事業者勤務者１名、区域内居住者２名の計３名を雇用し、令和８年度まで同一の者の雇用を続けた場合、当該記載例の書きぶりとなる）

給与等予定支給額 ※2
（千円）

年度 ※1
福島国際研究産業都市区 福島国際研究産業都市区
域内所在事業所勤務者
域内居住者
令和３年度
（●月～●月）1

令和４年度（●月～●月）1

事業年度ごとに記載すること
令和５年度（●月～●月） 新産業創出等推進事業を実施する５年間（６０月）全てが含
令和６年度
まれる年度を記載すること（●月～●月）1

1

小計

対象者は、新産業創出等推進事業に従事する全2ての避難対象雇用者等（①原子力災害の被災者である者、②平成23年3月11日時点において福島
国際研究産業都市区域（15市町村）内に所在する
2事業所に雇用されていた者又は同区域内に居住していた者、のいずれかに該当する者（新規雇用者、既雇用者の別は問わない））であって、従業員2の総数ではないことに注意すること

2

福島国際研究産業都市区 福島国際研究産業都市区
域内所在事業所勤務者
域内居住者
3 ○○○

△△△

3 ○○○

△△△

3 ○○○

△△△

3 ○○○

△△△

■■■

△△△

■■■

令和７年度
（●月～●月）1

新産業創出等推進事業に従事する全ての予定避難対23 ○○○象雇用者等（新規雇用者、既雇用者の別は問わない）

令和８年度（●月～●月）1の合計を記載すること
この数字を事業実施計画５．（１）（イ）に記載すること
23 ○○○

合 計612

小18 ○○○■■■
予定避難対象雇用者等の区■■■分別に、年間給与等予定支給額の合計を記載すること■■■

この数字を事業実施計画５．（１）（ロ）に記載するこ△△△■■■と△△△※1 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。
※2 避難対象雇用者等に支給され、所得金額の計算上損金に算入されるものに限り、事業年度（個人事業者は暦年）ごとに区分して記載すること。

計■■■別記様式第２９（別紙４）（第40条関係）
新産業創出等推進事業に関する専門的な知識及び技能を必要とする業務に従事する者の雇用に関する事項（年度別内訳）
事業名

年度 ※1
令和３年度
（●月～●月）
小 計
令和４年度（●月～●月）
小 計
令和５年度（●月～●月）
小 計
令和６年度（●月～●月）
小 計
令和７年度（●月～●月）
小 計
令和８年度（●月～●月）○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業予定対象雇用者（人）

給与等予定支給額 ※2（千円）

従事する業務の内容

部署・役職名1○○○○ 新型ドローン開発の統括

技術開発課新規事業推進班長

4○○○○ 新型ドローンの開発

技術開発課新規事業推進班員

5

○○○○

1

○○○○ 新型ドローン開発の統括

技術開発課新規事業推進班長

4○○○○ 新型ドローンの開発

技術開発課新規事業推進班員

5

○○○○

14
5
1

○○○○ 新型ドローン開発の統括
事業年度によって、従事する業務の内容が変わること○○○○ 新型ドローンの開発が想定されている場合には、事業年度ごとに適切な業務○○○○の内容を記載すること○○○○ 新型ドローン実証実験の統括

4○○○○ 新型ドローンの実証実験

5○○○○

1
○○○○ 新型ドローン実証実験の統括
この数字を事業実施計画５．（２）（ロ）に記載すること
4○○○○ 新型ドローンの実証実験
51
この数字を事業実施計画５．（２）（イ）に記載すること
4

技術開発課新規事業推進班長
技術開発課新規事業推進班員

技術開発課新規事業推進班長
技術開発課新規事業推進班員

技術開発課新規事業推進班長
技術開発課新規事業推進班員○○○○○○○○ 新型ドローン実証実験の統括

技術開発課新規事業推進班長○○○○ 新型ドローンの実証実験

技術開発課新規事業推進班員

小 計

5○○○○

合 計

30

○○○○

※1 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。
※2 避難対象雇用者等に支給され、所得金額の計算上損金に算入されるものに限り、事業年度（個人事業者は暦年）ごとに区分して記載すること。

備考別記様式第２９（別紙５）（第40条関係）新産業創出等推進事業に係る業務分担表
事業名

No.

部署
役職・役割

1

技術開発課
新規事業推進班
長（統括リーダー）

2

技術開発課
新規事業推進班
員（製造担当）○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業

氏

名

採用年月

従事開始
予定年月

担当業務

新型ドローン開発の統括

イノベ

太郎

H20.4.1

34

技術開発課
新規事業推進班
員（設計担当）

技術開発課
新規事業推進班
員（製造補佐）

イノベ

次郎

三郎

H28.4.1

R3.5.1R3.10.1（予定）未定

R3.10.1

56

イノベ

花子

H29.4.1

新型ドローンの開発等を行うことに必要な専門的知見

R3.5.1R3.10.1○

新型ドローンの製造部品調達○

新型ドローンの試験、改良○

新型ドローンの設計○

既存プロジェクトの設計

×

備考

ドローンに搭載する通信機器等に関する専門的知見

機械設計に関する知識や研究の経験（工学博士又はこれと同程度の知識・経験）

R3.10.1（予定）

新型ドローンの再設計○

既存プロジェクトの再設計

×

新型ドローンの試作補佐○

新型ドローン製造部品調達補佐
新型ドローンの試験、改良補佐○○

機械設計に関する知識や研究の経験（工学博士又はこれと同程度の知識・経験）

ドローンに搭載する通信機器等に関する知識や研究の経験（工学博士又はこれと同程度の知識・経験）○

新型ドローンの製造部品調達○

新型ドローンの試験、改良○

R3.9.1

精密部品等の製造に係る品質保証、生産管理、安全衛生管理に関する知見

製造課
部品製造係員
技術開発課
研究係員

R3.10.1

R4.3.31R4.1.1R4.3.31R3.5.1R3.9.30

週４日

R3.5.1R3.9.30

週１日

R3.10.1

R4.3.31

週４日

R3.10.1

R4.3.31

週１日

R3.10.1

R3.12.31

R3.10.1

R4.3.31R4.1.1R4.3.31R3.9.1R3.12.31
R4.3.31R4.1.1R4.3.31

従前の担当業務

当該職務に必要とされる 業務開始 業務終了
(専門的な)知識・技能
時期
時期

電子系（半導体）製造に関する知識や研究の経験（工学博士又はこれと同程度の知識・経験）
技術開発課
電気系（蓄電池）製造に関する航空機用軽量蓄電池の開発の航空事業推進班
知識や研究の経験（工学博士又統括長はこれと同程度の知識・経験）

R3.12.31

R3.10.1

従前の部署
役職・役割
技術開発課
研究係員

R4.3.31R3.5.1

新型ドローンの試作
技術開発課
新規事業推進班
員（製造担当）

○

業務終了
予定時期

R3.5.1

新型ドローンの試作

イノベ

新産業創出等推進事業 当該職務に必要とされる 業務開始との関連性
専門的な知識・技能
予定時期

令和３年１０月より新たに１名を雇用既存事業（家電製品製造）の研究・改良

H20.4.1R2.3.31

R2.4.1R3.4.30

既存事業（家電製品製造）の部品製造

電子系（家電製品）製造における組立て、検品に係る技能

H28.4.1

H30.3.31

既存事業（家電製品製造）の研究・改良

電子系（半導体）製造に関する知識や研究の経験（工学博士又はこれと同程度の知識・経験）

H30.4.1

R3.9.30－－－－－－－－

H29.4.1

R2.3.31R2.4.1R3.8.31

製造課
令和３年９月１日 部品製造係員
付け人事異動により新規事業推進班に配属

既存事業（家電製品製造）の 電子系（家電製品）製造におけ部品製造
る組立て、検品に係る技能既存事業（汎用型ドローン製旋盤・溶接技術造）の部品製造

別記様式第２９（別紙６）（第40条関係）
事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設に関する事項（年度別内訳）
事業名○○の機能を有する新たなドローンの研究・開発事業

事業が複数ある場合は、それぞれの事業段階等に応じて事業内容を記載すること

開発研究の用に供される減価償却資産
番号

取得年度
※

内数量

名称
1

令和３年度
（●月～●月）2

容○○開発用ソフトウェア

単価(千円)
1 ○○○

設置予定地

所
要
資金額
(千円)

○○○

福島県○○郡○○町■■１－２－３

開発研究用資産のそれぞれの合計を記載（横計）すること複数年度の投資計画のある場
合、事業年度ごとに記載すること

3

4

5

6

この数字を事業実施計画６．（１）に記載すること
7
所 要
資金額合 計※ 事業年度（個人事業者は暦年）ごとの計画を全て記載すること。

○○○

供用開始
予定年 月 日用途

R3.12.1 制御システムの研究開発

事業内容○○機能を備えたドローンの研究・開発

備考

記載例
別記様式第３０（第40条関係）認定基準に関する宣言書
令和○年○月○日福島県知事殿

法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏株式会社○○○○

名を記載すること

代表取締役

○○○○

（△△△△）

私（当社）は、福島復興再生特別措置法第85条の２第１項に規定する認定を申請するに当たり、同条第３項各号に掲げる新産業創出等推進事業実施計画の基準に適合することを宣言します。

（備考）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

記載例

役員一覧を添付すること

暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書
福島県知事

内堀雅雄

様

私は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、福島復興再生特別措置法内容をよく確認の上、いずれか第 85 条の 2 第 3 項の規定に基づく「新産業創出等推進事業実施計画」の認定が取り消されても異議をを○で囲むこと（全４箇所）申し立てず、また、賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任とすることを表明・確約【いたします・いたしません】。
①貴県との取引に際し、現在又は将来にわたって、次の各号のいずれにも該当しないことを表明・確
約【いたします・いたしません】。
（１～５にあっては、暴力団員等でなくなった日から５年を経過しない者を含む。
）
１．暴力団

２．暴力団員

３．暴力団準構成員

４．暴力団関係企業

５．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
６ 次のいずれかに該当する関係にある者
イ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること

ロ

前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること

ハ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること

ニ

前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること

ホ

その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを表明・確約【いたします・いたしません】。
１

暴力的な要求行為２

法的な責任を超えた不当な要求

３

取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為

４

風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴県の信用を棄損し、または貴県の業務を妨害する行為

５

その他前各号に準ずる行為③上記②１～５の行為があった場合は法的処置（民事、刑事）を講じられても一切異議を申し立てないことを表明・確約【いたします・いたしません】。

申請書の内容と一致すること
住所（または所在地）
法人名及び代表者職・氏名又は個人事業主の氏名

記入日

令和○年○月○日○○県○○市■■１－２－３（署名）

株式会社○○○○

代表取締役

署名（自筆）すること
※押印不要

○○○○

（△△△△）

記載例
法令等遵守及び実施状況報告等に関する宣言書

令和○年○月○日

福島県知事 様申請書の内容と一致すること
法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を記載すること（申請者）○○県○○市■■１－２－３
株式会社○○○○

代表取締役 ○○ ○○（△△ △△）

印

私（当社）は、新産業創出等推進事業実施計画の申請に当たり、下記を遵守することを宣言します。

記

１．申請した新産業創出等推進事業実施計画に記載した新産業創出等推進事業を実施するに当たり、必要な許可及び認可等に関する調整を図るなど、関係法令及び条例等に一切違反していません。

２．福島復興再生特別措置法（平成 24 年法律第 25 号。以下「法」という。）第85 条の４の規定に基づき、認定を受けた新産業創出等推進事業実施計画の実施状況について、福島県知事の求めるところにより、毎年（法人にあっては毎事業年度）終了後１か月以内に所定の様式にて福島県知事に報告します。

３．上記実施状況の報告に当たり、法施行規則第 44 条第１項第３号に規定する労働者を雇用して、法第 85 条の７に規定する課税の特例の適用を行う場合には、実施状況の報告とあわせて、当該労働者の雇用状況に関する資料を提出します。