看護情報学特論Ⅰを振り返り女性ホルモン補充療法（HRT)への理解を深める

2014年6月19日（木）聖路加国際大学本館5階 13：40～14：55
聖路加国際大学大学院看護学研究科看護情報学専攻
博士前期（修士）課程1年

江藤亜矢子

本日の内容• HRTと意思決定• WHIについて （Women’s Health Initiative ）• 海外のHRT状況• これからのHRT

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更年期女性が抱える問題
急速な個人の長寿化と社会の高齢化
７５歳以上の人口が、今後２０年間で２０００万人と倍増（全人口の２０％）し、超高齢社会を迎えることが確実視

人生９０年時代における閉経後４０年間の人生“自立し、生産的であること”を長期継続するための対策が必要
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HRTは、医療者と相談しながら、1人1人の女性が自分らしく快適に過ごすために選択する医療4

HRTの目的• 治療
更年期障害・症状 性交障害（性交痛・性交後出血）• 病気の予防骨粗鬆症 動脈硬化 尿失禁 物忘れ• 健康増進（QOL維持・向上）

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HRT（Hormone Replacement Therapy）とは

http://www.hap-fw.org/womenshelth/meno_04.html
Healthy Aging Projects for Women ホームページより引用
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HRTの種類【意思決定・情報に裏付けされた意思決定】

エストロゲン剤
使い方
飲む（錠剤）

プロゲステロン剤
薬剤名使い方

プレマリン錠

プロベラ錠

ジュリナ錠

プロゲストン錠

エストリール錠
貼る（パッチタイプ）

エストラーナ錠

塗る（ジェルタイプ）

ディビゲル

飲む（錠剤）

ヒスロン錠
デュファストン錠
ノアルテン錠ル・エストロジェル
膣内挿入（錠剤）

薬剤名

エストリール膣錠

エストロゲン・プロゲステロン配合

男女混合ホルモン製剤
使い方

薬剤名

注射（筋肉注射） ボセルモンデポー

使い方
飲む（錠剤）

薬剤名
ウェールナラ配合錠

貼る（パッチタイプ） メノエイドコンビパッチ
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HRTの投与法• エストロゲン単独投与法

エストロゲン持続• 周期的投与法

エストロゲン持続プロゲステロン
１２日間服用• 持続併用投与法

プロゲステロン
12日間服用エストロゲン持続

プロゲステロン持続8

HRTのメリット・デメリット
メリットデメリット

更年期障害の改善• マイナートラブルへの対処• 継続した健診の実施• 乳がん・血栓症・心血管系の問題•(ヘルスプロモーション行動）• 疾病の予防• 生活の質の向上• インフォームドコンセント（チョイス）に時間がかかる

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HRTの乳がんリスクはそんなに怖いか【確率とデータ 情報と価値】※乳がんリスクをあげる要因はHRT使用よりも、高齢出産・肥満・飲酒・脂質の多い食事をとることに由来

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[欧米］

HRTにおける血栓症発症の頻度【確立とデータ情報と価値】

HRTを行っていない者の発症9人/10万人/年
HRT中の者

20～30人/10万人/年（安達知子：日産婦誌；54,pp354－360,2002）※日本での発症例は少ない。
喫煙、肥満、高血圧、糖尿病、高齢などの症例の選択が守られている

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HRT治療の意思決定【医療者と患者間】• まずは現状を知る・・・・
健診結果を確認しデータに基づいた説明を受ける• HRTをするか否かの決定をする
HRTのリスクとベネフィットの理解・他の治療法への理解• HRTの種類・投与法の決定• HRT中は医療の受け手ではなく、自らが治療者
12【患者の医療参加 医療はコミュニケーション インフォームドチョイス デシジョンエイド 意思決定に必要な情報提示】

WHI （Women’s Health Initiative ）について•

米国国立衛生研究所（NIH)が実施した1991年から15年間計画で約16万人が参加する大規模な無作為化比較試験• 研究目的：更年期以降の女性の健康を脅かす心臓病、癌、骨粗鬆症などの危険因子と予防法を明らかにする•

エストロゲン＋黄体ホルモン併用（E＋P）の中間報告でリスクが予定していたメリットを上回ると判断し本試験のみを中止•

浸潤性乳がんがリスクの範囲を逸脱 期待していた心臓病予防に無効

13WHI中止の根拠①
別表：対象群と比較したHRT群における相対ならびに絶対リスクとベネフィット（総対象人数＝16,608 対象群＝8,102 HRT群＝8,506 10,000人/年）
発症した事象

相対リスク

絶対リスクの増加

冠動脈疾患

1.29

7脳卒中

1.41

8静脈血栓症

2.11

18

浸潤乳がん

1.26

8

結腸・直腸がん0.63

6骨折（大腿骨頸部）

0.66

5絶対ベネフィットの増加

日本産婦人科学会からの意見書より抜粋 2002年9月2日

14WHI中止の根拠②
5.2年間の調査期間中に10,000人/年につき対象群、HRT群での発症症例数の比較

脳卒中

HRT群
対照群

29例 リスクが21例41％増加

冠動脈疾患

373029％増加

静脈血栓症

34
162倍に増加浸潤性乳がん

383026％増加

結腸・直腸がん101637％減少

大腿骨頸部骨折

101533％減少【意思決定のフレーミング効果】 15

WHI報道について
2002年11月29日付け朝日新聞朝刊「揺れるホルモン補充療法」「『乳がん発症率高まる』米の臨床試験中止で波紋」
2003年2月26日付け朝日新聞朝刊「私たちは選択する HRT米国からの報告」「泡と消えるか『夢の治療』」
真意を理解せずセンセーショナルなニュースとして伝えるメディアの姿勢にも大きな問題
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WHI研究の対象の問題
１）高齢者：平均開始年齢63歳
２）肥 満：平均BMI28.5 (身長160㎝で体重72.9㎏）
BMI25以上の肥満が70％ BMI30以上が3分の１
３）現在及び過去の喫煙者：全体の2分の１

WHIサブ解析
2002年WHI報告の層別解析（プレマリン0.625㎎＋黄体ホルモンMPA2.5㎎連日併用投与）
心血管疾患リスクは閉経後10年以内にHRT開始で増加なし
閉経後20年以上経てから開始で増加した
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国際閉経学会からのHRTについての指針（Climacteric 10:181-194,2007 ）小山嵩夫：更年期と加齢のヘルスケア ７（１）,2008 一部抜粋

１）HRTは投与するエストロゲンの種類、投与法によりデータが非常に異なることを知っておく。

２）HRTのリスクを説明する場合には何％増加するといういい方をしない。
必ず絶対数の増加で説明する。
３）閉経後数年以内、少なくとも50歳代でHRTを開始し、長期投与した場合は、骨密度の改善、心臓系疾患の予防、物忘れの予防、糖尿病、大腸がんの発症率の低下などには有効、60歳代以後に投与を開始した場合、効果は減少し、その後については確立されていない。
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各国におけるHRTの普及率

19海外におけるHRTの取り組み①
オーストラリアのHRT普及率：56％
女性解放運動から始まり40年にわたる女性医療の国家的政策
 最高資格（CNS CNC NP)まで極めた看護師による医師から完全に離れた施設での自律的業務
 国家の看護師教育制度を含む政策的支援が背景

看護師が運営するクリニックが存在・・ヘルスケアシステムの充実
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海外におけるHRTの取り組み②
台湾の普及率：2001年 ２７％（アジア諸国で最も高い）
WHI後 １７％前後に減。
1995年医療保険制度を導入 財源は税金と保険料
医療機関にフリーアクセス出来高払い制・・・・日本と類似
更年期医療普及の背景
台湾政府・・・更年期普及・啓発活動に補助金
１）マスコミによる啓発 ２）議員や団体が共同で行う啓発
３）医師への啓発
４）一般女性への啓発
更年期 HRTの理解が進み利用者が大きく増加【ヘルスリテラシーの向上・インフォームドアクション】 21

海外におけるHRTの取り組み③• フィンランドのHRT普及率：50～55歳の女性で45％（1950年に導入）• 公的医療サービスと民間医療サービスの2種類• 国として重要な戦略の1つとして中高年女性の健康増進に取り組む• 50歳でも仕事をもち社会生産性をキープ、HRTは女性のQOLに直結• 常にマスコミやメディアで更年期記事を取り上げる• 更年期は「個人的な出来事」からつながりへ• サポートグループや女性の集まり、ミーティングの開催により自分の要望や質問が明確に⇒ヘルスリテラシーの向上【つながりと健康・ソーシャルキャピタル】

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海外におけるHRT• 米国の、HRT普及の増加は、収入と学歴に密接な関連（スウェーデンにおいては、更年期女性の内科医72％、婦人科医88％ 内科医の妻68％
婦人科医の妻86％の実施率）• 欧米でのHRTは、治療だけでなくQOL向上を目的として使用されている• 国が更年期女性の健康のために、政策を掲げ、社会全体でHRTを推進• 海外先進国では、HRTは女性の健康に必要な薬と認めている
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これからのHRT
１．HRTの本質は健康管理と予防医療

２．ヘルスリテラシーの向上に努め、正しくHRTを理解する（情報提供 相談業務などの環境づくり）
３．HRTの意思決定には、患者、医療者の双方向の十分なヘルスコミュニケーションが大切
４．HRT長期投与は患者のヘルスプロモーション行動に寄与する
HRTにおける健康管理に、コメディカルへの期待はますます大きくなることが予想される
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