臨床核医学症例

メトトレキセート関連リンパ増殖性疾患における MTX 休薬後のFDG-PET/CT による活動性の評価
A value of FDG-PET/CT in evaluation of methotrexate-associated lymphoproliferative disorders
after methotrexate withdrawal
江戸博美1） EDO

藤川章

1）

小林

FUJIKAWA真一2） KOBAYASHI

小須田茂4）

京藤幸重1） KYOTO

Akira

直居豊1） NAOI

Shinichi

佐藤仁哉3） SATOU

Hiromi

KOSUDA

Yukishige

YutakaKimiyaShigeru

Key Words ： FDG-PET, MTX-LPD, rheumatoid arthritis《はじめに》
Ellamman ら 1 ) が 1 9 9 1 年 に メ ト ト レ キ セ ー ト（MTX）
投与中の RA 患者に発生したリンパ腫を報告して以来，同様の報告が多数あり，近年メトトレキセート関連リンパ増殖性疾患（MTX-LPD）として注目されている。MTX-LPD において休薬後の活動性を評価しえた１例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する。
《症例》

70歳台男性。発熱・悪寒を主訴に外来受診。発熱および炎症反応高値のため精査加療目的で入院となった。５年前より慢性関節リウマチ，シェーグレン症候群，高血圧で内科通院中。慢性関節リウマチに対し，MTX を10mg/ 週の維持量で経過観察中であった。家族歴は特記事項なし。身体所見：咳 嗽 な し，喀 痰 な し。右 下 肺 野 で coarse
crackle(+)。心音は収縮期雑音あり。腹部は平坦，軟。腹部圧痛なし。腸雑音減弱あり。

図1

胸腹部造影 CT（入院時）
両肺に10mm 以下の小結節の多発（A），肝 S2/3および脾臓に低吸収域を複数認める（D）。腫大したリンパ節は，左腋窩（B），縦隔（C），肝門部・膵頭部周囲（D，E），腹部大動脈周囲（F）に複数認める。また，両側の胸水貯留を認める。

１）自衛隊中央病院放射線科〒154-0001

世田谷区池尻1-2-24

TEL. 03-3411-0151

FAX03-3411-0151

E-mail : miki3suntree@yahoo.co.jp

Department of radiology, JSDF Central Hospital２）自衛隊中央病院内科
Department of internal medicine, JSDF Central Hospital３）自衛隊中央病院病理課
Division of pathology, JSDF Central Hospital４）防衛医科大学校放射線科
Department of radiology, National Defense Medical College Hospital─ 52 ─

2012 Vol. 45 No.4

図2FDG-PET/CT（入院直後）
両側鎖骨窩，左腋窩，縦隔，両側肺門，腹部大動脈
周囲，腸管膜，左鼠径の各リンパ節，肝左葉，尾状葉，脾臓，回腸ループに集積を認める。遅延相ではこれらの集積部以外に右腎盂～右尿管に集積を認める。

図3《臨床経過および画像所見》

FDG-PET/CT（MTX 内服中止3ヶ月後）
前回 PET（図2）で認めた局所異常集積は消失している。消化管の軽度集積は生理的範囲内。

見された。反応性か腫瘍性かの鑑別は困難であっ炎症の原因検索目的で胸腹部造影 CT を施行したが，臨床像と併せてメトトレキセートに関連した（図１）。両肺には直径10mm 以下の結節が多発た EBV-associated lymphoproliferative disorder

し，両側胸水が貯留していた。肝臓および脾臓にが示唆される像であった。

低吸収結節が散在していた。左腋窩，縦隔，両肺入院後１カ月後に退院となり，症状出現から3カ門，肝門部，膵頭部周囲，後腹膜腔にリンパ節の月後に残存病変の検索および再病期診目的で再度腫大があった。血液検査では可溶性 IL －2レセプ

FDG-PET/CT を施行した（図３）。前回みられた

ター抗体が3940U/ml（基準値：220～530U/m），多発異常集積は消失しており，経過観察となった。

CA125が132.9U/ml（基準値：35U/ml 以下）といずれも高値であった。悪性リンパ腫，MTX 関連《考察》

リンパ増殖性疾患，結核も念頭に置きつつ，原発

MTX は関節リウマチのような免疫過活動状態

不明癌による多発肺転移も考え，FDG-PET/CTの治療に用いられるが，一方でその免疫抑制効果を施行した（図2）。両側鎖骨窩，左腋窩，縦隔，により，リンパ増殖性疾患を引き起こす場合があ両側肺門，腹部大動脈周囲，腸間膜，左鼠径の各

る 2)。MTX-LPD 患者の背景としては，60代の比リンパ節，肝左葉，尾状葉，脾臓，回腸ループに較的高齢に多く発症し，85％は関節リウマチ患者

FDG の異常集積を認めた。遅延相では右水腎症であり，MTX の低用量内服治療を比較的長期間に伴う右腎盂，右尿管への集積増加を認めた。

行った患者に発生するとされており 3），MTX の入院直後よりMTX内服を中止したところ，徐々投与期間は平均30カ月（2-108カ月），総投与量はに症状は改善した。追加の血液検査で EBV 既感

平均1500mg（180-3600mg）との報告もある 4）。本染パターンであった。入院中に確定診断目的で，症 例 に お い て も，MTX 投 与 期 間 は 6 8 カ 月 で左腋窩リンパ節生検を施行した。リンパ節構築はMTX 内服の累積は2002mg であった。

不明瞭化し，梗塞様の地図状の壊死が目立ちそれ

シェーグレン症候群の合併患者では非ホジキンを取り囲むように類上皮組織があり，核小体のやリンパ腫の発生率が40倍になるという報告がある5）。

や目立つ大型の核を有する単核～二核の細胞が散本症例ではシェーグレン症候群の合併があったが，

─ 53 ─臨床核医学
本症例の病理像は反応性か腫瘍性かの判別が困難

Brief report: reversible lymphomas associated

であり，非ホジキンリンパ腫といえる病理像ではwith Epstein-Barr virus occuring duringなかった。

methotrexate therapy for rheumatoid

本疾患の発症機序について定説は得られていな
い が，病 変 中 に EBV が 証 明 さ れ る 症 例 で は，

arthritis and dermatomyositis. N Engl J Med.
1993; 328: 1317-1321.

MTX の投与により免疫抑制状態となり，EBV 感3）Harris NI, Swerdlow SH: Methotrexate-染細胞の増殖が起こると考えられている6)。EBV

associated lympholiferative disorders.

陽性例では MTX 中止により免疫抑制状態から脱Pathology and genetics of tumors of

却することで EBV 感染細胞の増殖が抑制され，

hematopoietic and lymphoid tissues. World寛解が得られると考えられている。EBV 陽性例

Health Organization Classification of

では60％，EBV 陰性例では40％で MTX 中止によTumors(cds). LARC Press; 2001: 270-271.

り自然寛解したとの報告があり 5)，本症例では

4）
中峯寛和，笠井孝彦，榎本泰典，他．
【リンパMTX 中止により寛解が得られた。症状の改善は

節非腫瘍性疾患のみかたⅡ】近い将来，私た中止後2週間以内に認められることが多く，本症ちが遭遇する機会が増すと思われる疾患例も約2週間で症状は改善した。自然退縮してもトトレキサート（MTX）
関連リンパ増殖疾患．

その後の再燃について多数報告があるため

7)8)，厳病理と臨床メ2007; 25: 251-257．

5）鈴木康夫，田中千絵，尾崎承一，他．メトトレ

重な経過観察が必要となる。
MTX-LPD では節外病変の頻度は40％程度と報告されており 3）4)，骨・筋肉内などに病変がある場合もある。FDG-PET/CT を施行することで，キサート（MTX）により誘発されるリンパ増殖性疾患．リウマチ科6）橋本2002; 28: 498-506.

篤，松下礼子，飯塚進子，他．メトトレ

全身の病変の分布を把握することができ，CT でキサート投与中の関節リウマチ患者に発症し検出困難な骨や筋肉内の病変についても容易に検た悪性リンパ腫の２例．新薬と臨床出できる。本症例でも，FDG-PET/CT により，1896-1903.

2006; 55:

左腋窩リンパ節をはじめとする全身のリンパ節腫

7）
Kuramoto R, Hirata K, Takei T. FDG PET/

脹と肝臓および脾臓の節外病変を容易に検出でき，

CT in a patient with spontaneous remission

MTX 内服中止後の病勢評価についても有用でofあった。また，病変の退縮後の経過観察について

lymphoproliferative disorders after

も，再燃時では当初の病変と異なる部位に病変がinterruption of methotrexate. Clin Nucl Med8)出現することが報告されており ，再発病変の早期検出について FDG-PET/CT が有用と考えられmethotrexate-associated2011; 36: 582-583.
8）
Minamimoto R, Ito K, Kubota K. Clinical roleof FDG PET/CT for methotrexate-relatedる。
近年，関節リウマチ治療の効果判定における
9)

FDG-PET/CT の有用性について注目されており ，malignant lymphoma. Clin Nucl Med 2011; 36:533-537.

MTX-LPD の再燃の有無の評価のみならず関節リ

9）Kubota K, Ito K, Morooka M, et al. Whole-

ウマチの活動性の評価も同時に行える点からもbody FDG-PET/CT on rheumatoid arthritis

FDG-PET/CT は有用であると思われた。

of large joints. Ann Nucl Med 2 0 0 9 ; 2 3 : 7 8 3 791.

《文献》

1）
Ellman MH, Hurwitz H, Thomas C, Kozloff M:
Lymphoma developing in a patient withrheumatoid arthritis taking low dose weekly
methotrexate. J Rheumatol 1 9 9 1 ; 1 8 : 1 7 4 1 1743.
2）
Kamel OW, van de Rijn M, Weiss LM, et al.

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