参考様式第１－１号
Нэмэлт маягт №1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書ТУСГАЙ УР ЧАДВАРТАЙ ГАДААД ИРГЭНИЙ АНКЕТ
英字

②性別

男・女

Хүйс

эр / эм

漢字

③生年月日

年

月

日

Ханзаар

Төрсөн огноо

он

сар

өдөр

①氏名

Латин

Овог

үсгээр

нэр

⑤十分に理解④国籍・地域できる言語Иргэншил / БүсХангалттай сайннутагойлгох хэл⑥本国又は居住国における住所Эх орон болон
оршин суугаа улсдахь хаяг

（電話/ Утас

－

－

年

月

最終学歴・主たる職歴

Он

Сар

Сүүлийн боловсрол / Эрхэлсэн ажлын түүх⑨過去に技能実習

年

月

在留資格

生として本邦に在ОнСарОршин суух виз⑦学歴・職歴Боловсролын
түүх / Ажлын түүх⑧資格・免許Эзэмшсэн зэрэг /Үнэмлэх

留していた場合
は，その在留歴Өнгөрөгч хугацаандур чадварын
дадлагажигчаар
Японд амьдарч
байсан тохиролдолд
тухайн үеийн оршин

所属機関等

監理団体

Харьяалагдах

Хяналтын

байгууллага

байгууллага

）сууж байсан түүхэн
мэдээлэл

（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。
）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Анхаарах
1. ①-н “Латин үсгээр” болон “Ханзаар” гэсэн овог нэрийг паспорт дээр бичигдсэн байдлаар бичнэ.
2. ⑤ нь Тусгай ур чадвар бүхий гадаад иргэний хангалттай сайн ойлгох хэлний (эх хэлээр
хязгаарлахгүй) тухай бичнэ.
3. ⑨ нь оршин суух виз “Ур чадварын дадлага”-аар Япон улсад оршин сууж байсан хугацаа, урчадварын сургагч (байгууллага) болон хяналтын байгууллага (зөвхөн байгууллагаар хянах хэлбэрийн урчадварын дадлага байх тохиолдолд) зэргийн тухай бичнэ.
Дээрх бичсэн агуулга нь үнэн зөв мэдээлэл болно.

年/он

月/сар

日/өдөр 作成/боловсруулав.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг

参考様式第１－３号
Нэмэлт маягт №1-3

健 康 診 断 個 人 票Эрүүл мэндийн үзлэгийн карт
生年月日

年Төрсөн
氏

名月日

он сар өдөр

огноо

検診年月日

年

Үзлэгийн

月日

он сар өдөрогнооОвог нэр
性

別

男

Хүйс
業務歴

女

年

эр / эм

血Ажил эрхлэлтийн

・Цусбагадалтын
шинжилгээ

歳/Нас

Нас

圧 / Цусны даралт

貧 血 検 査 血

түүх

齢

色

（mmHg）

素量（g/dℓ）

Гемоглобины хэмжээ
赤血球数（万/mm³）
Цусны

улаан

эсийн

тоо

（арван мянга/mm³）
既往歴

肝機能検査

Эрүүл мэндийн түүхЭлэгний үйлажиллагаан
ы

Ｇ

Ｏ

Ｔ

（IU/ℓ）ＧＰ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）

шинжилгээ
自覚症状

血中脂質検

LDL コレステロール（mg/dℓ）Зан байдлын шинж査

LDL Холестрин

тэмдэг

Цуснылипидийн

HDL コレステロール（mg/dℓ）
HDL Холестрин

шинжилгээ
トリグリセライド （mg/dℓ）
他覚症状

血糖検査

Бусад шинж тэмдэг

Цусны глюкозын шинжилгээ
尿検査（mg/dℓ）糖 / Сахар

Шээсний
шинжилгээ
身

長

Жин

重

(kg)

白
Уураг

(cm)

Өндөр
体

たん

蛋

心電図検査
Зүрхний цахилгаан

бичлэг
その他の検査Бусад шинжилгээ
ＢＭＩ

腹

医師の診断 / Эмчийн дүгнэлт
(CM)囲Хэвлийн тойрог
視 力 右 / Баруун

（）Хараа 左 /Зүүн

（）

右/ баруун
1,000Hz １ 所見なし
Сонсогдсон
4,000Hz １ 所見なし
聴 力Сонсогдсон

Сонсг
ол

Сонсогдсон
4,000Hz １ 所見なし

等

備

２ 所見あり考 / Тайлбар

Сонсогдоогүй

２ 所見ありСонсогдоогүй
２ 所見ありСонсогдсон

Сонсогдоогүй

直接

間接

шууд

дам

核 胸 部エックス線検査

Сүрье Цээжний
эСонсогдоогүй

左 /Зүүн
1,000Hz １ 所見なし

結２ 所見あり撮影/зураг авсан огноогэх рентген

мэт

年/он

шинжилгээ

月/сар 日/өдөр

No.
フィルム番号
Зургийн

所見/Илрэл：дугаар

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

(Анхаарах)1. BMI нь дараах томьёогоор бодогдоно.

BMI=Биеийн жин (kg) / Биеийн өндөр (m)2

2. “Хараа” хэсэгт хараа тэглүүлээгүй бол () гадна, хараа тэглүүлсэн бол () дотор бичнэ.

3. “Цээжний рентген шинжилгээ” хэсэгт хэвийн бус зүйл илэрсэн бол цэрний шинжилгээ хийж, идэвхтэй
сүрьеэ биш гэдгийг тогтооно.
4. “Эмчийн дүгнэлт” хэсэгт хэвийн, нарийвчлан шинжлэх шаардлагатай, эмчилгээ хийх шаардлагатай гэхмэт эмчийн оношилгоо дүгнэлтийг бичнэ.
5. Одоо эмчилгээ хийлгэж байгаа эмнэлэг байгаа бол “Эмчийн дүгнэлт” хэсэгт одоогийн өвчний түүх, өвчнийнэр зэргийг анагаахын онцлог шинж байдлаар зайлшгүй бичих шинж байдал зэргийг бичнэ. Мөн тэртохиолдолд жороор эм ууж байгаа бол бүх эм, эмийн бэлдмэлийг Тайлбар хэсэгт бичнэ.
Дээрх хүн нь Япон улсад тогтвортойгоор, тууштай хөдөлмөр эрхлэх тухайд, дээр бичсэн халдварт өвчнөөр
халдварлаагүй бөгөөд эрүүл мэндийн хувьд ямар нэг эмгэг гажиг байхгүй болно.
作成年月日
Үйлдсэн огноо

年

月
он

日
сар

өдөр
（医師/Эмч）署名 / Гарын үсэг

参考様式第１－３号（別紙）Нэмэлт маягт №1-3 Хавсралт

受診者の申告書Шинжилгээ өгөгчийн мэдэгдэл

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
Миний бие эмнэлгээр удаан хугацаанд эмчилгээ хийлгэж,эмнэлэгт хэвтэж, хагалгаа хийлгэж, эм ууж байсан тухай
өнгөрсөн хугацааны бүхий л мэдээллээ эмчид мэдэгдсэний
үндсэн дээр дүгнэлт гаргуулсан болно.

作 成 年 月 日Үйлдсэн огноо
申 請 人 の 署 名Мэдүүлэгчийн гарын үсэг

年
он

月
сар

日
өдөр

参考様式第１－５号
Нэмэлт маягт №1-5

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээ

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）とТусгай ур чадварын харьяа байгууллага

(цаашид “Ажил олгогч” гэх) болон

特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，

Тусгай ур чадвартай гадаад иргэн (горилогч хамаарна)(цаашид “Ажилтан” гэх)нар нь

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
хавсралт Хөдөлмөрийн эрхлэлтийн нөхцөлд бичигдсэн агуулгын дагуу Тусгай ур чадварын
хөдөлмөрийн гэрээг байгуулав.
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
Энэхүү хөдөлмөрийн гэрээ нь Ажилтан нь оршин суух “Тусгай ур чадвар дугаар 1” болон “Тусгай урчадвар дугаар 2” зөвшөөрлөөр Япон улсад ирж, тусгайлсан аж үйлдвэрийн салбарт бөгөөд Хууль
зүйн сайдын заасан зүйлд харьяалагдах Хууль зүйн яамны тогтоолд заасан ур чадварыг шаардах
ажил үүрэгт харгалзах үйл ажиллагааг эхлүүлэх цагаас эхлэн хүчин төгөлдөр болно.
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。
Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөлийн бичигт дурдсан хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа (хөдөлмөрийн
гэрээний эхлэх болон дуусах хугацаа) нь Ажилтны Япон улсад ирсэн өдөртэй ирэхээр төлөвлөсөн
өдөр зөрсөн тохиолдолд, бодитоор Япон улсад ирсэн өдрийг үндэслэн өөрчлөгдөнө.
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
Түүнчлэн, хөдөлмөрийн гэрээг сунгалгүйгээр гэрээний хугацааг дуусгавар болгосон тохиолдолд,мөн ажилтан нь ямар нэгэн шалтгаанаар оршин суух зөвшөөрлийг хүчингүй болгуулсан тохиолдолд
тухайн үеэс эхлэн хөдөлмөрийн гэрээг дуусгавар болсонд тооцно.

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
Энэхүү Хөдөлмөрийн гэрээ болон Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөлийг 2 хувь үйлдэж, Ажил олгогч,Ажилтан нар нь тус бүр нэг хувийг хадгална.
年/он

甲/Ажил олгогч

印/Тамга
○（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）(Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагын нэр,Төлөөлөгч захирлын нэр, овог нэр, тамга )月/сар日/өдөр

締結/байгуулав.

乙/Ажилтан
（特定技能外国人の署名）(Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг)参考様式第１－６号
Нэмэлт маягт №1-6

雇

用

条

件

書

Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөл
年/он

月/сар

日/өдөр

殿/Танаа

特定技能所属機関名/Тусгай ур чадварын
харьяалагдах байгууллага
所在地/Оршин суух хаяг
電話番号/Утасны дугаар
代表者 役職・氏名Төлөөлөгч захирал/овог нэр

印○/тамга

Ⅰ．雇用契約期間 / Хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа
１．雇用契約期間 / Хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа
（

年/он

月/сар

日/өдөр ～年/он

入国予定日/ Японд ирэх төлөвлөсөн өдөр

年/он

月/сар
月/сар

日/өдөр）
日/өдөр

２．契約の更新の有無 / Гэрээний сунгалт байгаа эсэх□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ 契約の更新はしない□ Автоматаар сунгах

□ Сунгах боломжтой

□ Гэрээг сунгахгүй

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
Анхаар: Дээрх гэрээний сунгалт байгаа эсэхэд “Сунгах боломжтой” гэж сонгосон тохиолдолд сунгалтыг шийдвэрлэх
нөхцөлүүд нь дараах байдалтай байна.
□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ Гэрээний хугацаа дуусах үеийн ажлын хэмжээ

□ Ажилтны ажлын үр дүн, хандлага

□ 労働者の業務を遂行する能力□ 会社の経営状況□ Ажилтны ажил гүйцэтгэх чадвар

□ Байгууллагын үйл ажиллагааны байдал

□ 従事している業務の進捗状況□ その他（）□ Хариуцаж буй ажлын ахиц байдал

□ Бусад ()Ⅱ．就業の場所 / Ажилд орох газар
□ 直接雇用（以下に記入） / Шууд хөдөлмөр эрхлэх (Доор бичих)□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入） / Илгээлтээр ажиллах (Хавсралт “Ажилд нөхцөлийн дэлгэрэнгүй
бичиг”-т бичих)事 業 所 名 / Ажлын газрын нэр所

在地 / Ажлын газрын хаяг連絡先 / Холбоо барих хаяг

Ⅲ．従事すべき業務の内容 / Дагалдах ажлын агуулга
１．分

野 / С албар （）

２ ． 業 務 区 分 / Ажлын төрөл （）Ⅳ．労働時間等 / Ажлын цаг
１．始業・終業の時刻等 / Ажил эхлэх болон дуусах цаг зэрэг
(1) 始業 / Эхлэх

（

時/цаг

分/мин）

終業/Дуусах

（（１日の所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг時/цаг

分/мин）

時間/цаг

分/мин）(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】/ [Дараах хөтөлбөр нь ажилтанд хэрэглэгдэх тохиолдолд]□ 変形労働時間制 / Нэгтгэсэн цагийн систем ：（）単位の変形労働時間制 / нэгжийн нэгтгэсэн цагийн систем

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
Жич: 1 жилийн нэгж хугацаанд нэгтгэсэн цагийн систем ашиглах тохиолдолд ажилтанд хангалттай сайн ойлгодог хэл дээр давхар бичиж бүтэн жилийн календарийн хуулбар болон хөдөлмөрийн нормын хянах байгууллагад мэдэгдсэн нэгтгэсэн цагийн системтэй хамаарал бүхий гэрээний хуулбарыг хавсаргана.

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。/ Ээлжээр ажиллах системийн хувьд дараах хөдөлмөрийн цагийн нийлэмжээр бодно.
始業 / Эхлэх（時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөр所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
始業 / Эхлэх（時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

時間/цаг

時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

時間/цаг

（分/мин） ③年/Жил（４．所定労働日数/Тогтоосон ажлын өдөр③年/Жил（分/мин）

時間/цаг

，１日の分/мин）

分/мин）

３．所定労働時間数/Тогтоосон хөдөлмөрийн цаг ①週/Долоо хоног（
間/цаг

，１日の

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөр所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
２．休憩時間 / Амралтын хугацаа

分/мин）

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөр所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
始業 / Эхлэх（，１日の時間/цаг

時間/цаг

分/мин） ②月/Сар（時分/мин）①週/Долоо хоног（日/өдөр）②月/Сар（日/өдөр）

条/-р зүйл～第Дугаар

条/-р зүйл，日/өдөр）

５．所定時間外労働の有無/Тогтоосон цагаас гадуурх хөдөлмөр эрхлэлт байгаа эсэх□ 有/Байгаа

□ 無/Байхгүй

○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын
第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл，第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл

Ⅴ．休日 / Амралтын өдөр１．定例日/Ээлжит өдөр：毎週/Долоо хоног бүр

曜日/гараг，

日本の国民の祝日/Япон улсын бүх нийтээр амрах баярын өдөр，その他/Бусад（（年間合計休日日数/Жилийн нийт амралтын өдрийн тоо
２．非定例日/Ээлжит бус：週・月当たり/Долоо хоног болон сар тутам
その他/Бусад（）

日/өдөр）
日/өдөр，）○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

Ⅵ．休暇 / Амралт
１．年次有給休暇 / Ээлжийн амралт
６か月継続勤務した場合/6 сараас дээш тасралтгүй ажилласан бол →日/өдөр

継続勤務６か月未満の年次有給休暇/ Тасралтгүй 6 сар хүртэл ажилласан бол ээлжийн амралт
□ 無/байхгүй） →（□ 有/байгаа

２．その他の休暇/Бусад амралт

か月経過で/ сар өнгөрөх тутам

有給/цалинтай（）

日/өдөр

無給/цалингүй（）

３．一時帰国休暇/Түр нутаг буцах амралт
乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
Ажилтан нь түр нутаг буцах хүсэлт гаргасан тохиолдолд дээрх 1 болон 2-н хүрээнд хэрэгцээт амралтыг авахуу
лна.
○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

Ⅶ．賃金 / Ажлын хөлс１．基本賃金/Үндсэн цалин
□ 月給/Сарын цалин（円/иен）□ 日給/Өдрийн цалин（円/иен）□ 時間給/Цагийн цалин（円/иен）※詳細は別紙のとおり / Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く） / Бусад нэмэгдэл (Илүү цагийн нэмэгдэл хөлснөөс бусад)（手当/нэмэгдэл，

手当/нэмэгдэл，

手当/нэмэгдэл）※詳細は別紙のとおり / Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 / Тогтоосон цагаас гадуур, амралтын болон шөнийн цагаар ажилласан хөдөлмөрт олгох нэмэгдэл хөлсийг тооцох хувь хэмжээ
(1) 所定時間外 /Тогтоосон цагаас гадуур
法定超月60時間以内 / Хуулийн хүрээнд хэтэрсэн цаг сард 60цаг хүртэл（）％

法定超月60時間超/ Хуулийн хүрээнд хэтэрсэн цаг сард 60цагаас хэтэрсэн （所定超 / Тогтоосон хэтрэл

（

）％

）％

(2) 休日/Амралтын өдөр法定休日/Хуулиар тогтоосон амралтын өдөр（法定外休日/Хуулиар тогтоогоогүй амралтын өдөр(3) 深夜 / Шөнийн цаг

（

）％，
（

）％

）％

４．賃金締切日/Цалин бодох өдөр□ 毎月/Сар бүр日/өдөр， □ 毎月/Сар бүр日/өдөр

５．賃金支払日/Цалин олгох өдөр□ 毎月/Сар бүр日/өдөр， □ 毎月/Сар бүр日/өдөр

６．賃金支払方法/Цалин олгох хэлбэр

□ 口座振込/Шилжүүлэх

□ 通貨払/Бэлнээр олгох

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除/Хамтын гэрээнд үндэслэн цалин олгох үеийн суутгал
□ 無 / байхгүй

□ 有 / байгаа

※詳細は別紙のとおり/ Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
８．昇給 / Цалингийн нэмэгдэл
□ 有/ байгаа （時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн）， □ 無 / байхгүй

９．賞与 / Урамшуулалт цалин
□ 有 / байгаа （時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн）， □ 無 /байхгүй

10．退職金 / Ажлаас халагдсаны тэтгэмж
□ 有/ байгаа（時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн）， □ 無 /байхгүй

11. 休業手当 / Сул зогсолтын нэмэгдэл
□ 有 / байгаа （率/хувь

）Ⅷ．退職に関する事項 / Ажлаас гарахтай холбоотой зүйлс
１．自己都合退職の手続 / Өөрийн хүсэлтээр ажлаас гарах（退職する/Ажлаас гарахаасаа

日前に社長・工場長等に届けること/ хоногийн өмнө компанийн захирал, үйлдвэрийн даргад мэдэгдэх）
２．解雇の事由及び手続 / Ажлаас халах нөхцөл болон аргачлал
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
Ажлаас халагдахдаа зайлшгүй учир шалтгаан байхаас бусад нөхцөлд хамгийн багадаа 30 хоногийн өмнө урьдчилан мэдэгдэх, эсвэл 30 хоногоос дээш өдрийн цалинг төлж ажлаас халагдана. Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний үйл ажиллагаанаас нутаг буцах болсон шалтгаанаар ажлаас халагдах тохиолдолд хөдөлмөрийн харилцааны эрх бүхий стандартыг хянан шалгах газрын даргын магадлалыг хүлээн авах замаар урьдчилан мэдэгдэлгүйгээр, дундаж
цалинг ч олголгүйгээр дурын хугацаанд ажлаас халах боломжтой.

○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

Ⅸ．その他 / Бусад
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況 / Нийгмийн даатгалд хамрагдсан байдал ба Хөдөлмөрийн даатгалын үйлчлэх байдал
（□ 厚生年金 / Нийгмийн халамжийн сан ，□ 健康保険 / ЭМД ，□ 雇用保険 / Ажилгүйдлийн даатгал ，□ 労災保険 / Гэнэтийн ослын даатгал ，□ 国民年金 / Тэтгэврийн сан□ 国民健康保険 / Сайн дурын ЭМД ，□ その他 / Бусад（２．雇入れ時の健康診断 / Ажилд орох үеийн эрүүл мэндийн үзлэг
３．初回の定期健康診断 / Эхний ээлжит эрүүл мэндийн үзлэг
（その後/Дараа

）
）
年/он
年 / он

月/сар
月 / сар

ごとに実施/тутамд хийгдэнэ）

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
Энэхүү гэрээ дуусгавар болсны дараа ажилтан нь нутаг буцах үед, ажилтан нутаг буцах зардлаа гаргаж чадахгүй
бол, ажил олгогч нь тухайн нутаг буцах зардлыг гаргах ба, эх орондоо харихтай холбоотой шаардлагатай аргахэмжээг авч хэрэгжүүлнэ.

受取人（署名）Хүлээн авагч (Гарын үс эг)参考様式第１－６号 別紙Нэмэлт маягт №1-6 Хавсралт

賃

金

の

支

払

Цалин олгох
１．基本賃金 / Үндсэн цалин
□月給/Сарын цалин（□日給/Өдрийн цалин （□時間給/Цагийн цалин （円/иен）
円/иен）
円/иен）※月給・日給の場合の１時間当たりの金額 / Сарын болон өдрийн цалин байх тохиолдолд 1 цагтутамд ногдох мөнгөн дүн（円/иен）※日給・時給の場合の１か月当たりの金額 / Өдрийн болон цагийн цалин байх тохиолдолд 1сар тутамд ногдох мөнгөн дүн（円/иен）

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）
Бусад нэмэгдлийн дүн болон тооцоолох аргачлал(a) （手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：

）

(b) （

手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：

）

(c) （

手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：

）

(d) （

手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：）３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）/ Нэг сар тутамд төлөх тойм дүн円（合計）/иен (нийт дүн)約/ойролцоогоор

４．賃金支払時に控除する項目 / Цалин олгоход суутгагдах суутгал(a) 税

金 / Татвар

（約/ойролцоогоор

円/иен）(b) 社会保険料 / НДШ（約/ойролцоогоор

円/иен）(c) 雇用保険料 / Хөдөлмөр эрхлэлтийн даатгал

（約/ойролцоогоор

円/иен）(d) 食

費 / Хоол

（約/ойролцоогоор

円/иен）(e) 居 住費 / Байрын төлбөр

（約/ойролцоогоор

円/иен）(f) その他/Бусад
（水道光熱費 / Ашиглалтын зардал）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）

（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）

控除する金額/Суутгалын дүн

約/ойролцоогоор

円/иен（合計/нийт дүн）

５．手取り支給額/Гарт олгох дүн（３－４）約/ойролцоогоор

円/иен（合計/нийт дүн）

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
Жич: Ажил таслаагүй бөгөөд, илүү цаг тооцоогүй ба参考様式第１－７号
Нэмэлт маягт №1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書Урьдчилан хүргэх удирдамж баталгаажилтын бичиг
１

私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２

私が日本において行うことができる活動の内容

３

私の入国に当たっての手続に関する事項

４

私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６

私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること
８

私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９

私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1 Миний хийж гүйцэтгэх ажил, цалин урамшууллын хэмжээ болон бусад хөдөлмөрийн нөхцөлтэй
хамаарах зүйлс
2Миний Япон улсад хийж болох үйл ажиллагааны тухай

3Миний Япон улсад орж ирэхтэй холбоотой бүрдүүлэлт бичиг баримтад хамаарах зүйлс

4Би болон миний гэр бүл, шууд хамаарал бүхий этгээд, эсвэл хамтран амьдрах хамаатан садан
болоод, надтай нийгмийн харилцаанд нягт холбоо бүхий этгээд нь Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн
гэрээнд үндэслэн, миний Япон улсад хэрэгжүүлэх үйл ажиллагаатай холбоотойгоор батлан даалтын
мөнгө авах болон, бусад аливаа зорилго үл хамааран мөнгө болон ямар нэг хөрөнгө эзэмшээгүй,түүнчлэн тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээний гүйцэтгээгүй үүргээс үүдэх торгуулийг тогтоох
гэрээ, бусад зохисгүй мөнгө болоод хөрөнгийг шилжүүлэх төлөвлөгөө бүхий гэрээ байгуулаагүй бөгөөд,цаашид байгуулахгүй байхаар шийдвэрлэсэн байх.

5Миний бие Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээний хүсэлтийг хүлээн авах байгууллага болон
өөрийн улсад байх Тусгай ур чадвар – 1 дэх үйл ажиллагааны бэлтгэлтэй холбоотойгоор өөрийн улсдахь байгууллагад зардал мөнгийг төлөх тохиолдолд тэрхүү мөнгөн дүн болон гүйлгээний утгыг сайтар
ойлгож, тухайн байгууллагатай харилцан ойлголцсон байх шаардлагатай.

6Миний дэмжлэгт шаардагдах зардлыг шууд болон шууд бус байдлаар надад хариуцуулахгүй байх
явдал

7

Тусгай ур чадварын харьяа байгууллага нь миний Япон улсад орох боомт болон нисэх буудал дээругтан авах шаардлага надад байгаа гэж үзэх зүйл8Тохирох орон байраар хангахад надад дэмжлэг үзүүлэх тухай

9Надаас, ажлын байран дээрх амьдрал, өдөр тутмын амьдрал болоод нийгмийн амьдралтай
холбоотой зөвлөгөө өгөх, бас гомдол хүлээн авах орчин тогтолцоо байгаа гэх тухайд,

年

月

日

時

分から

時

分まで

年

月

日

時

分から

時

分まで

年

月

日

時

分から

時

分まで

он

сар

өдөр

цаг

минутаас

цагминут хүртэл

он

сар

өдөр

цаг

минутаас

цагминут хүртэл

он

сар

өдөр

цаг

минутаас

цагминут хүртэл

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагын
(мөн Бүртгэл дэмжлэгийн байгууллага) нэр болон нэршил

説明者の氏名Тайлбарлагчийн нэр(тамга)から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
-с тайлбар авч, агуулгыг бүрэн дүүрэн ойлгосон.
Мөн, 4-н тухай миний бие болон манай гэр бүл нь баталгааны мөнгө төлөх болон торгуультай холбоотой
гэрээг одоогоор байгуулаагүй ба, цаашид байгуулахгүй.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг

年
он

月
сар

日
өдөр

参考様式第１－８号
Нэмэлт маягт №1-8

支払費用の同意書及び明細書Төлөх зардлын зөвшөөрөл болон дэлгэрэнгүй
○費用を支払った特定技能外国人 / Төлбөр төлсөн тусгай ур чадварын гадаад иргэн
氏

名 / Овог нэр性

別 / Хүйс

生 年 月 日 / Төрсөн огноо

年/он

月/сар

日/өдөр

国籍・地域 / Иргэншил ба бүс нутаг

○

自国等の機関に支払った費用 / Өөрийн эх орон дахь байгууллагад төлсөн зардал
支払先機関の名称
Төлбөр төлсөн
байгууллагын нэр

１
２
３
４
５

名目
Зүйл

支払年月日
Төлбөр төлсөн

支払金額 Төлсөн дүн

огноо
年

月 日

он сар өдөр年

円/иен）（

円/иен）（

円/иен）（

円/иен）（

円/иен）月 日

он сар өдөр
年

（

月 日

он сар өдөр年

円/иен）月 日

он сар өдөр
年

（

月 日

он сар өдөр計/Нийт

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
(Анхаарах)1. Өөрийн эх орон дахь байгууллага нь тусгай зорилтот байхаар хязгаарлахгүй, тусгай урчадварын хөдөлмөрийн гэрээний хүсэлт авсны дараа болон үйл ажиллагааны бэлтгэлд
хамрагдсан бүх байгууллагыг хэлнэ.
2. Төлсөн дүн нь тухайн газрын мөнгөн тэмдэгт болон америк доллараар бичиж, хаалтанд Япониенд хөрвүүлсэн мөнгөн дүнг бичнэ.

3. Зориулалт ньхүсэлт гаргасан хүний илэрхийлсэн зориулалтын дагуу бичнэ.

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。
また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээний хүсэлт авсны дараа болон оршин суух зөвшөөрөл
“Тусгай ур чадвар”-т хамаарах үйл ажиллагааны бэлтгэлд холбоотой өөрийн эх орон дахьбайгууллагын хувьд дээрх зардлын дүн болон утгыг сайтар ойлгосны дээр төлбөр төлсөн.
Мөн дээрх зардлаас бусад зардлыг хурааж аваагүй болно.

年/он

月/сар

日/өдөр 作成/боловсруулав

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг

参考様式第１－１０号
Нэмэлт маягт №1-10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書Ур чадвар дамжуулалтад хамаарах мэдэгдэл

○ 申告者 / Мэдэгдэгч
氏

名 / Овог нэр性

別 / хүйс

生

年月

男性 /эр

・

女性 / эм

日 / Төрсөн огноо

国 籍 ・ 地 域 / Иргэншил ба бүс нутаг

下記の事項を申告します。доорх зүйлсийг мэдэгдэж байна.
記/Үүнд:私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
Миний бие Япон улс дахь ур чадварын дадлагын хөтөлбөрийн зорилгыг хөгжиж буй бүснутгуудад ур чадвар дамжуулах замаар олон улсын хамтын ажиллагааг дэмжих явдал гэжойлгож байна.
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
Миний бие өөрийн эх орон болох _____________ улсад сурч эзэмшихэд хүндрэлтэй
______________-тэй холбоотой ур чадварыг эзэмшин, ур чадварын дадлагыг хийжгүйцэтгэлээ.
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
Тиймээс цаашид Япон улсад эзэмшиж, ахиулж, гүнзгийрүүлсэн ______________-тэйхолбоотой ур чадвар, технологи болон мэдлэгийг өөрийн эх орондоо дамжуулан
нутагшуулах бодолтой байна.
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Дээр бичсэн агуулга нь үнэн зөв болно.

年/он
申告者の署名/ Мэдүүлэгчийн гарын үсэг月/сар日/өдөр

参考様式第１－１３号
Лавлагааны загвар 1-13

就業条件明示書Ажил эрхлэлтийн нөхцөл байдлын талаарх тодорхойлолт
年

月日....он .. сар ..өдөр

殿 Ноён
特定技能所属機関の氏名又は名称
Тусгай ур чадварын харьяа
байгууллагын нэр

住 所Гэрийн хаяг電話番号Утасны дугаар
代表者の氏名・役職

印 Тамга

Төлөөлөгчийн нэр, албан тушаал

派遣先の氏名又は名称
Томилогдсон байгууллагын нэр
次の条件で労働者派遣を行います。
Дараах нөхцлөөр ажилтанг томилно.
業務内容
Ажлын үүргийн хуваарь
事業所名（部署名）
Ажлын газрын нэр (хэлтсийн
нэр)
就業場所
所在地
Ажлын байрБайршил
組織単位Байгууллагын нэгж指揮命令者
職名Удирдах албан тушАжлын нэраалтан

印 Тамга

（電話番号(Утасны дугаар

）)氏名Овог нэр
年
月日から....он ..сар ..өдрөөс

年
月日まで....он ..сар ..өдөр хүртэл

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）
年月日(Томилогдсон байгууллагын ажлын газар дахь хугацааны хязгаарыг зөрчих

派遣期間Томилох хугацаа

（組織単位における期間制限に抵触する日）

年

月

日

(Байгууллагын нэгж дэх хугацааны хязгаарыг зөрчих өдөр) ....он ..сар ..өдөр
なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。 Мөн томилогдсон байгууллагын ажлын газар дахь томилох боломжтой хугацааг сунгах талаар, холбогдох бүрдүүлэлтийг зохих ёсоор хийгээгүй тохиолдол болон томилогдсон ажилчдын бие даасан нэгжийн цагийн хязгаарыг давж ажилтан томилсны хөдөлмөрийн хангамж авсан тохиолдолд, томилогдсон байгууллага нь хөдөлмөрийн гэрээний бүртгэлгүй тогтолцоонд хамаарна.

就業日Ажлын өдөр就業日及び就業時間 就業時間
時
分から
時
分まで
Ажлын өдөр болон
Ажлын
цаг:
цаг
минут-аасцагминутхүртэл
ажлын цаг（うち休憩時間
時
分から
時
分まで）
Завсарлах цаг: цаг минут-аас цаг минут хүртэл
安全及び衛生Аюулгүй байдал болон эрүүл ахуй時間外労働及び休日 時間外労働（無/有）→（１日
時間/週
時間/月
時間）
労働
Ажлын бус цагын ажил (байхгүй / байна) →(1 өдөрт
цаг / долоо хоногт
Ажлын бус цагын а回）
жил болон амралт 休日労働 （無/有）→（１月ын өдрийн ажилАмралтын өдрийн ажил (байхгүй / байна) →(1 сардудаа)
職名
派遣元責任者
Томилогч байгуулл
агын хариуцсан ажилтанАжлын байрны нэр:派遣先責任者
職名
Томилогдсон байгу
уллагын хариуцсан
Ажлын байрны нэр:ажилтан

氏名

Нэр:

氏名
Нэр:

- 1 -

цаг/ сард

цаг)

（電話番号

）

(Утасны дугаар:

)

（電話番号

）

(Утасны дугаар:)福利厚生施設の利用
等Нийгмийн халамжийн байгууллагуудыг ашиглах зэрэг
申出先 派遣元：職名
氏名（電話番号
苦情の処理・申出先 Өргөдөл гаргах Томилогч байгууллага: Ажлын байрны нэр:Гомдол зохицуулах
派遣元：職名
氏名（電話番号・өргөдөл гаргах
Томилогогдсон байгууллага: Ажлын байрны нэр:派遣契約解除の場合の措置Томилолтын гэрээг
цуцлах тохиолдолд
авах арга хэмжээ
派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置Томилогдсон байгу
уллага томилогдсон ажилчдыг ажиллу
улах үед үүсэх зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэх арга хэмжэ
э

備 考Тэмдэглэл

- 2 -

）
Нэр:

(Утас:)

Нэр:(Утас:)）

就業条件明示書記載要領
Ажил эрхлэлтийн нөхцөл байдлын талаарх тодорхойлолтонд тэмдэглэгдсэн гол санаанууд
1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
Хэсэг бүрт байгаа олон тооны ангилалаас нэгийг сонгохдоо тохирох ангилалд ○тэмдэгийг тавих.
2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
"Ажил үүргийн хуваарь " хэсэгт, томилогдсон байгууллагын хийлгэх ажил үүргийн хуваарь, тэр ажилд шаардагдах чадвар зэргийг тодорхой тэмдэглэнэ.
3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。
"Ажлын байр" хэсэгт, гол үндсэн ажлын байрыг бичиж, түүнээс бусад томилолт зэргээс хамаарч ажлын байр өөр байх тохиолдолд тэмдэглэл хэсэгт бичнэ үү.
4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
"Байгууллагын нэгж" хэсэгт, хэлтэс, групп зэргийн ажил үүрэг нь ижил төстэй болон холбоотой байгууллага бөгөөд, тухайн байгууллагын дарга нь ажил үүргийн хуваарилалт болон менежментийн хувьд удирдлагыг хянах эрх бүхий байгуул
лагыг тэмдэглэнэ.
5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業
主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
Томилогдсон ажилтан нь ажилтан томилохтой холбоотой хөдөлмөр эрхлүүлэх ажлын газар зэргийн ажил үүргийн тухай, томилогдсон байгууллагын томилох боломжтой хугацааны хязгаарыг зөрчих болсон хамгийн анхны өдрийг "томилох
хугацаа" хэсгийн-д тэмдэглэнэ. (Томилогдсон байгууллагын ажлын байрны нэгжийн хугацааны хязгаарыг зөрчсМөн томилогдсон ажилтан нь ажилтан томилохтой холбоотой хөдөлмөр эрхлүүлэх ажлын газар болон түүнээс бусад ажил хийлгүүлэх газруудын байгууллагын нэгжийн талаар томилогч байгууллагын ажил эрхлэгчийн хөдөлмөрийн хугацааны хязгаарыг зөрчих болсон хамгийн анхны өдрийг байгуулагын нэгжийн хэсэг дотор-д тэмдэглэнэ. (бие даасан нэгжийн хугацааны хязгаарыг зөрчсөн өдөр) Бас, байгууллагын нэгжийн хугацааны хязгаарыг зөрчсөн өдрийг сунгах
гүй.
6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
"Ажлын өдөр" -т ажиллах тодорхой гариг болон өдрийг тэмдэглэнэ.
7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
"Аюулгүй байдал болон эрүүл ахуй" хэсэгт, дараах ангилал дунд томилогдсон ажилтан нь томилогдсон байгууллагын ажил үүргийг гүйцэтгэх явцад, тус ажилтаны аюулгүй байдал, эрүүл ахуйг хамгаалахын тулд шаардлагатай асуудалд хамруулан, ажил эрхлэлтийн нөхцөл байдлыг тэмдэглэнэ.
・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
Аюул осол болон эрүүл мэндэд учирч болзошгүй эрсдлээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд авах арга хэмжээтэй холбоотой асуудал (Жишээ нь: Аюул осолтой ажил хийлгэх тохиолдолд, тухайн аюул осолтой ажлын агуулга, тухайн ажилд хамаарах аюул осол болон эрүүл мэндэд учирч болзошгүй эрсдлээс урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээний дэлгэрэнгүй мэдээлэл зэрэг.)・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
Эрүүл мэндийн үзлэг хийлгэх зэрэг эрүүл мэндийн менежменттэй холбоотой асуудал (Жишээ нь: эрсдэлтэй ажил хийжбайгаа ажилтанд зориулсан тусгай эрүүл мэндийн үзлэг шаардлагатай ажлыг хийлгэх тохиолдолд, тохирох эрүүл мэндийн үзлэгийг хийлгэхтэй холбоотой асуудал зэрэг.)・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
Агааржуулалт, гэрэлтүүлэг зэрэг ажлын орчны менежменттэй холбоотой асуудал
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
Аюулгүй байдал, эрүүл ахуйн боловсролтой холбоотой асуудал (Жишээ нь: томилогч байгуулага болон томилогдсон байгууллагад хэрэгжүүлсэн аюулгүй байдал, эрүүл ахуйн боловсролын агуулга зэрэг)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
Тусгай зөвшөөрөл авах, ур чадварын сургалтад хамрагдаж төгссөн эсэх гэх мэт хөдөлмөрийн хязгаарлалттай холбоотой
асуудлууд. (Жишээ нь: Хөдөлмөрийн хязгаарлалтын ажлыг зохион байгуулах тохиолдолд тухайн ажлыг зохион байгуулах зөвшөөрөл болон ур чадварын сургалтын төрөл гэх мэт.)・ 安全衛生管理体制に関する事項
Аюулгүй байдал, эрүүл ахуйн менежментийн тогтолцоотой холбоотой асуудал
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
Үүнээс бусад томилогдсон ажилтны аюулгүй байдал болон эрүүл ахуйг хамгаалах шаардлагатай асуудлууд.

- 3 -

8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時
刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
"Ажлын бус цаг・амралтын өдрийн ажил"-ын тухайд бол, 6-ын томилсон ажлыг хийх өдрөөс бусад өдөрт ажил хийлгэж
болох бөгөөд, өөрөөр хэлбэл томилсон ажил эхлэх цагаас дуусах цаг хүртэлх цагийг сунгах боломжтой гэсэн заалтыг ажилтан томилох тухай гэрээнд тусгасан тохиолдолд, тус томилсон ажлыг хийлгэх боломжтой өдөр болон сунгах болом
жтой цагийг тэмдэглэнэ.
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
Бас, ажилтанг томилох тухай гэрээнд энэхүү заалт тусгагдсан тохиолдолд, тус заалтын агуулга нь томилогч байгууллагын ажил эрхлэгч болон томилогдсон ажилтаны хоорондын хөдөлмөрийн гэрээ болон томилогч байгууллагын ажлын газрын 36 гэрээнд үндэслэж зөвшөөрөгдсөн утгын хүрээнд байх шаардлагатай.
9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
"Томилогдсон байгууллагын хариуцсан ажилтан" нь, томилогдсон байгууллагын хариуцсан ажилтанг сонгох шаардлагагүй
байсан ч гэсэн, сонгогдсон тохиолдолд тэмдэглэнэ.
10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
"Нийгмийн халамжийн байгууллагуудыг ашиглах зэрэг" хэсэгт, томилогч байгууллага нь томилогдсон ажилтанд хандан, эмнэлэг, хоолоор хангах байгууллага зэргийг байлгах бөгөөд, томилогдсон байгууллагад одоо ажиллаж байгаа ажилтанг хэрэг
цээтэй зүйлсээр хангах, амралт сувилалтай холбоотой байгууллага болон тоног төхөөрөмжийн хэрэглээ, ажлын хувцас хэрэглэл болон бусад ажилчдын нийгмийн халамжийг сайжруулахад чиглэсэн ая тухтай байдлаар хангах заалтыг ажилтан томилох тухай гэрээнд тусгасан тохиолдолд, тэрхүү заалтыг тэмдэглэнэ.
11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出
先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
"Гомдол зохицуулах ・өргөдөл гаргах" хэсэгт, томилогдсон ажилтнаас гомдол гаргасан өргөдөл хүлээн авсан тохиолдолд гомдол зохицуулах талаар, ажилтан томилох тухай гэрээнд заагдсан гомдлын өргөдөл гаргах, гомдол зохицуулах арга, томилогч байгууллагын ажил эрхлэгч болон томилогдсон байгууллагын харилцааны тогтолцоо зэргийг тодорхой тэмдэглэнэ.
12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果た
すこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
"Томилолтын гэрээг цуцлах тохиолдолд авах арга хэмжээ" хэсэгт, томилогдсон ажилтаны буруутай үйлдлээс бусад шалтга
анаар ажилтан томилох тухай гэрээг цуцалсан тохиолдолд томилогдсон байгууллагатай хамтран ажиллаж шинэ ажлын боломжийг бий болгох, ажилтан томилох тухай гэрээг зөрчсөний улмаас ажлаас халагдсан тохиолдолд хөдөлмөрийн стандартын тухай хууль зэрэгт үндэслэн үүргээ хүлээх зэрэг, томилогдсон ажилтаны хөдөлмөр эрхлэлтийг тогтворжуулах арга хэмжээнүүдийг тодорхой тэмдэглэнэ.
13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
"Томилогдсон байгууллага томилогдсон ажилчдыг ажиллуулах үед үүсэх зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ" хэсэгт ажилтан томилсны хөдөлмөрийн хангамж авсан хүн нь, ажилтан томилж дууссаны дараа, тухайн ажилтан томилгоонд хамаарах томилсон ажилтанг ажиллуулах тохиолдолд, түүний ажиллуулах бодол санааг өмнө нь ажилтан томилгоог хийх хүнд хандаж үзүүлэх, тухайн хүн нь ажлын байрны танилцуулга хийх боломжтой тохиолдолд ажлын байрны танилцуулгаас хамаарч танилцуулгын хураамжийг төлөх болон түүнээс бусад ажилтан томилж дууссаны дараах ажилтан томилох тухай гэрээний талуудын хооронд маргаан гарахаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд авах арга хэмжээг тэмдэглэнэ.
14

「備考」欄
"Тэмдэглэл" хэсэгт
① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
Засгийн газрын тогтоолын 4 дүгээр зүйлийн 1-д заасан аливаа ажилд ажилчдыг томилох тохиолдолд, засгийн газрын тогтоолын дугаарыг тэмдэглэнэ. Гэвч өдрөөр ажиллах хөлсний ажилчидтай холбоотой ажилтан томилгоо хийхгүй гэдэг ньтодорхой байх тохиолдол нь үүнд хамаарахгүй.
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、"Өдрөөр ажиллах хөлсний ажилчидтай холбоотой ажилтан томилгоо хийхгүй гэдэг нь тодорхой байх тохиолдол" гэдэг нь,(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
Тодорхойгүй хугацаагаар ажиллах хөлсний ажилчдын (a) ажилтан томилгоонд хязгаарлах тохиолдолд
(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
Гэрээний хугацаа нь 31 өдрөөс дээш тодорхой хугацаатайгаар ажиллах хөлсний ажилчдын (b) ажилтан томилгоонд
хязгаарлах тохиолдолд
(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合(a) болон (b)-ын ажилтан томилгоонд хязгаарлах тохиолдолд
のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
эдгээр тохиолдлын аль нь нэгийг сонгож, түүний зорилгыг "Тэмдэглэл" хэсэгт тэмдэглэнэ.

- 4 -

② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
Томилох боломжтой хугацааны хязгаарыг хүлээн аваагүй ажил үүрэгтэй холбоотой ажилтан томилгоо хийх тохиолдлыг,тус бүр шаардлагатай ангилалаар нь "Тэмдэглэл" хэсэгт тэмдэглэнэ.
・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
Ажлын эхлүүлэх, шилжүүлэх, өргөжүүлэх, багасгах болох болиулахтай холбоотой ажил үүргийн тухай ажилтан томилгоо хийх тохиолдолд түүний зорилгыг тэмдэглэнэ.
・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することТэр ажлыг 1 сард хийх ажлын өдрийг тухайн томилсон ажлын байранд хамаарах томилогдсон байгууллагад ажиллу
улах ердийн ажилчдын 1 сарын тогтмол ажлын өдөрт харьцуулж, харьцангуй цөөхөн буюу сард 10-аас бага өдрийн ажилд ажилтан томилох тохиолдолд, (i) түүний зорилго, (ii) тухайн томилогдсон байгууллагад тэр ажлыг 1 сард хийх ажлын өдөр, (iii) тухайн томилогдсон байгууллагын ердийн ажилчдын 1 сарын тогтмол ажлын өдрийг тэмдэглэх.
・

産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
Жирэмсний болон төрсний дараах амралт, хүүхдээ өсгөх амралт зэрэг орлуулах боловсон хүчний ажил үүргийн тухайд ажилтан тохилгоо хийх үед, томилогдсон байгууллагын амрах ажилчдын нэр болон ажил үүргийн хуваарьт тухайн амралт эхлэх болон дуусах төлөвлөгөөтэй өдрийг тэмдэглэнэ.
・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することАсаргааны амралт зэрэг орлуулах боловсон хүчний ажил үүргийн тухайд ажилтан тохилгоо хийх үед, томилогдсон
байгууллагын амрах ажилчдын нэр болон ажил үүргийн хуваарьт тухайн амралт эхлэх болон дуусах төлөвлөгөөтэй өдрийг тэмдэглэнэ.
③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
Түр ажилчдаас ажилтан томилох тохиолдолд, (i) түр ажилтан томилох зорилго, (ii) томилогдсон байгууллага нь түр томилогдсон ажилчдаас авч ажиллуулах тохиолдолд төлөвлөгдсөн хөдөлмөр эрхлэлтийн гэрээний хугацаанд журам байгаа
эсэх зэргийн ажилтан томилох тухай гэрээнд заагдсан түр ажилтан томилохтой холбоотой асуудлууд, (iii) түр томилсон
ажилчдаас хүлээн авсан томилогдсон байгууллага нь, ажлын байрны танилцуулгыг хүлээн авах сонирхолгүй байгаа тохиолдолд болон ажлын байрны танилцуулгыг хүлээн авах хүнийг авч ажиллуулаагүй тохиолдолд, тус тусын шалтгааныг,томилогдсон ажилчдын хүсэлтийн дагуу, бичгээр, факсаар, цахим захидлаар (факс болон цахим захидлаар авах нь тухайн томилогдсон ажилтны хүсэлтээр хязгаарлагдана.) авч, томилогдсон ажилтанд хандаж тодорхойлох зорилготой, (iv) томилогдсон байгууллага үргэлжлүүлэн түр томилогдсон ажилчдаас авч ажиллуулах тохиолдолд, жилийн цалинтай амралт болон тэтгэвэрийн мөнгийг зохицуулах тухай, ажилтан томилох хугацааг ажиллах хугацаанд багтаан тооцсон тохиол
долд түүний зорилгыг "тэмдэглэл" хэсэгт бичнэ.
④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
Ажилтан томилохтой холбоотой ажлын хөлсний мөнгөн дүнг тэмдэглэх тохиолдолд, дараахын аль нэгийг өдрийн болон
сарын мөнгөн дүнг тодорхой болгосоны дээр "тэмдэглэл" хэсэгт тэмдэглэнэ.
・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額Тухайн ажилтанд хамаарах ажилтан томилохтой холбоотой ажлын хөлсний мөнгөн дүн・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額Тухайн ажилтанд хамаарах ажилтан томилгоо хийх ажлын газрын ажилтан томилохтой холбоотой ажлын хөлсний мөнгөн дүнгийн дундаж
⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
Холбогдох хууль тогтоомж бүрт үндэслэж, эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах эрх авах өргөдөл, нийгмийн халамжийн тэтгэмжид хамрагдах эрх авах өргөдөл, ажил эрхлэлтийн даатгалд хамрагдах эрх авах өргөдлийн бичиг баримтыг захиргааны байгууллагад өргөн бариагүй тохиолдолд түүний шалтгааныг тэмдэглэнэ.
15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
Тус тусын томилогдсон ажилтанаар тодорхойлогдсон ажил эрхлэлтийн нөхцөл байдал нь, ажилтан томилох тухай гэрээнд
заагдсан ажил эрхлэлтийн нөхцөл байдлын хүрээнд байх ёстой.

- 5 -参考様式第１－１６号
Лавлагааны загвар 1-16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書Хөдөлмөр эрхлэх үйл явцтай холбоотой тайлбар бичиг
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
Тусгай ур чадвартай гадаадын иргэн-ын хоорондох тусгай урчадвартанг ажиллуулах гэрээг байгуулсантай холбоотой хөдөлмөр эрхлэх үйл явц нь дараах байдалтай
байна.

１ 職業紹介事業者（国内）Ажлын байрыг танилцуулах ажилтан (дотоод)１

あっせんの有無

1. Зуучлагч байгаа эсэх
２

□ 有

□ 無

□ Тийм

□ Үгүй

許可・届出受理番号（受理受付年月日）

2.

Зөвшөөрөл ・ өргөдөл

хүлээн авах дугаар

－

－

（

年

月

日）

－

－

(

он

сар

өдөр）

(Хүлээн авах огноо)３
3.

職業紹介事業者の区分Ажлынтанилцуулах

байрыг □ 有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者

ажилтаны □ Төлбөртэй танилцуулах ажилтан □Төлбөргүй танилцуулах ажилтан

ангилал
４
4.

職業紹介事業者の氏名Ажлынбайрыг

танилцуулах ажилтаны нэр
５

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）
байрыг

（電話番号

－

－

）

танилцуулах ажилтаны хаяг(Утасны дугаар

－

－

)

5.

Ажлын
(Утасны дугаар)

求職者
（申請人）
６

職業紹介事業者へ支払っ(Хүсэлт гаргагч)

た費用
6.

Ажлын

байрыг

танилцуулах

ажилтанд

төлсөн төлбөр

Ажил горилогч

求人者

額Мөнгөн
дүн名目Нэршил

（

円）

（

иен）
として
болгож

額円（特定技能所属機関） мөнгөн
Ажил олгогч

дүн(Тусгай ур чадвартай ажилтан

名目харъяалагдах байгууллага)Нэршил

иен
としてболгож

（注意）(Анхаар)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
1. 1-р хэсэгт үгүй гэж дугуйлсан бол, 2-оос доош хэсгүүдэд тэмдэглэгээ хийх шаардлагагүй.
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。
2. 2-5-р хэсэгт, Эрүүл мэнд, Хөдөлмөр Нийгмийн халамжийн Яамны Ажлын байрыг тогтворжуулах хэлтэсийн вебсайтын “Хүний
нөөцийн үйлчилгээний нэгдсэн сайт”-ыг идэвхижүүлж, тухайн ажлын байрыг танилцуулах ажилтаны талаарх тохирох
мэдээллийг бөглөнө.
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
3. 6-р хэсэгт, ажил горилогч болон ажил олгогчийн ажлын байрыг танилцуулах ажилтанд төлөх мөнгөн дүн болон нэршлийн
талаарх тэмдэглэгээг хийнэ. Гэхдээ, ажил горилогч нь Япон иенээс бусад мөнгөн дэвсгэртээр төлбөрөө төлсөн тохиолдолд,тухайн мөнгөн тэмдэгтээр төлсөн дүн болон япон иенд хөрвүүлсэн дүнг бичнэ.
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
4. Ажлын байрыг танилцуулагч ажилтаны хооронд хийгдсэн гэрээ байгаа бол, түүний хуулбарыг хавсаргана.

２ 取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
2. Зуучлагч байгууллага (дотоод) (1-р хэсгийг зөвхөн тийм гэж бөглөсөн тохиолдолд )１

取次ぎの有無1. Зуучлагч

байгаа □ 有

эсэх
２

□無

□ Тийм

□ Үгүй

氏名又は名称2. Овог

нэр

болон

компанийн нэр
３

所在国
3. Оршин байгаа улс

４所在地
4. Оршин байгаа газар

５

取次機関へ支払った費用
5. Зуучлагч
байгууллагад
төлсөн төлбөр

（電話番号

－

－

）

（Утасны дугаар:

－

－

）

求職者

額

（申請人）

Мөнгөн дүнАжил горилогч

名目(Хүсэлт гаргагч)Нэршил

求人者

額（特定技能所属機関） Мөнгөн дүн

（

円）
иен）

（

として
болгож
（
（

円）
иен）

Ажил олгогч
(Тусгай урчадвартай ажилтан

名目

として

харъяалагдах

Нэршил

болгож

байгууллага)（注意）(Анхаар)１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
1. Зуучлагч байгууллага гэдэг нь, ажлын байрыг танилцуулагч ажилтан нь ажил олгогчид ажил горилогчийн туслалцаа үзүүлэхийн
хамт, тухайн ажлын байрыг танилцуулагч эзэнд хандан ажил горилогч зэрэгтэй холбоотой мэдээллээр ханган зуучилдаг хүнийг
хэлнэ.
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

2. 1-р хэсэгт үгүй гэж дугуйлсан бол, 2-оос доош хэсгүүдэд тэмдэглэгээ хийх шаардлагагүй.
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
3. 5-р хэсэгт, ажил горилогч болон ажил олгогчийн зуучлагч байгууллагад төлөх мөнгөн дүн болон нэршлийн талаарх
тэмдэглэгээг хийнэ. Гэхдээ, ажил горилогч болон ажил олгогч нь япон иенээс бусад мөнгөн дэвсгэртээр төлбөрөө төлсөн
тохиолдолд, тухайн мөнгөн тэмдэгтээр төлсөн дүн болон япон иенд хөрвүүлсэн дүнг бичнэ.
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
4.

Зуучлангч байгууллагын хооронд хийгдсэн гэрээ байгаа бол, түүний хуулбарыг хавсаргана

以上の内容について相違ありません。
Дээрх агуулгын талаар өөрчлөлт байхгүй.
作成年月日：
Энэхүү баримтыг үйлдсэн огноо:

年

月

日

он

сар

өдөр

特定技能所属機関の氏名又は名称
Тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллагын нэр
作成責任者の氏名及び役職Энэхүү баримтыг үйлдсэн хариуцагчийн нэр болон ажил үүрэг
申

請

人

の

署

Хүсэлт гаргагчийн гарын үсэг

名

㊞
тамга

参考様式第１－１７号
Нэмэлт маягт №1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
1-р Тусгай ур чадвартай гадаад иргэн дэмжих төлөвлөгөө

Дэмжлэгт хамрагдах этгээд

１ 氏
Ⅰ
支
援
対
象
者

名

（ほか

Овог нэр

(үүнээс гадна

３ 生 年 月日Төрсөн огноо

作成日：

年

月

日

Боловсруулсан өдөр:

он

сар

өдөр

名） ２ 性
хүн)

別

男 ・ 女

Хүйс

Эр / Эм

４ 国籍・地域

年

月

日

он

сар

өдөр

Иргэншил / БүснутагТусгай ур чадварын харьяа байгууллага

１ 氏名又は名称Овог нэр болон өөрийн нэр
Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

２ 住

所

〒 ш/х

－

Хаяг

（電話/Утас

３ 法 人 番号

Хуулийн этгээдийн дугаар
４

支援業務を行う体制の概要Дэмжлэг

хэрэгжүүлэх

支

援

責

任

者

Дэмжлэг хариуцагч

氏

名Овог нэр

役

職

Албантушаал

－

－

）

тогтолцооны тойм支援を行っている
１号特定技能外国人数名/хүнДэмжлэгт хамрагдаж буй 1-рТусгай ур чадвартай гадаад
иргэдийн тоо
支 援 担 当 者 数

名/хүнДэмжлэг хариуцагчийн тоо

３
１ 登 録 番 号

登Бүртгэлийн дугаар

/Регистр

２ 登録年月日－Бүртгэсэн огноо

年
он

月
сар

日
өдөр

支援業務を開始

する予定年月日Дэмжлэгийн

年

ажил

он

эхлүүлэхээр

月
сар

日
өдөр

төлөвлөсөн огноо

４ 氏名又は名称
Ⅲ
登
録
支
援
機
関

Овог нэр болон нэршил
５ 住

〒 ш/х

所

Хаяг
Хуулийн этгээд байх тохиолдолд

Бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллага

（ふりがな/Фүригана）（電話/Утас
（ふりがな/Фүригана）

法
人
の
場
合

－

６ 代表者の氏名Төлөөлөх

этгээдийн

овог нэр
７ 法 人 番 号
Хуулийн
дугаар

этгээдийн

－

－

）

８

支援を行う事務所の所 〒 ш/х

－在地（電話/Утас

Дэмжлэг явагдах оффисын

－

－

）

хаяг
（ふりがな

支

援

責

任

者

役

氏

Дэмжлэг хариуцагч

Албан

名

тушаал

Овог нэр
９

支援業務を行う体制の概要

職/Фүригана）

支援を行っている
１号特定技能外国人数Дэмжлэг

хэрэгжүүлэх

тогтолцооны тойм名/хүнДэмжлэгт хамрагдаж буй 1-рТусгай ур чадвартай гадаад
иргэдийн тоо
支 援 担 当 者 数

名/хүнДэмжлэг хариуцагчийн тоо

委託の
１
事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

Хангагдах мэдээллийн агуулга

支
援
内
容

Урьдчилсан зааварчилгаагаар хангах

Дэмжлэгийн агуулга

Ⅳ

有 無
ア

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Захиалга

Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

байгаа

情報
提供内
容 ａ．従事する業務の内容，報酬の額等その他の労働条件に関する事項
Гүйцэтгэх ажил үүргийн агуулга,цалин урамшууллын дүн болон
бусад хөдөлмөрийн нөхцөлд
хамаарах зүйлс

эсэх□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（

）

有・無
Байгаа /Байхгүй

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名（役職）Овог нэр
(Албан тушаал)住所（委託を受けた場合のみ）
Хаяг(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
тохиолдолд)
〒 ш/х

－

実施方法
（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг нь чагтлах)□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）

ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容Япон улсад хийж болох үйлажиллагааны тухай
ｃ．入国に当たっての手続に関する事項Япон улсад ирэхтэй холбоотой
бүрдүүлэлттэй холбоотой зүйлс
ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止Баталгааны мөнгө авах, гэрээний
үүргийг
хэрэгжүүлээгүйтэй
холбоотой
торгууль
гэрээбайгуулахыг хориглох
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと
Японд
ирэх
бэлтгэлтэй
холбоотойгоор
гадаад
орныбайгууллагад төлсөн зардлын
тухайд, тус зардлын мөнгөн дүнболонзориулалтыг
сайтар
ойлгосны үндсэн дээр төлөхгүйбол болохгүй
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることДэмжлэгт шаардагдах зардлыг
хариуцахгүй байх тухай
ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容Япон улсад ирэхэд тосч авахтай
холбоотой дэмжлэгийн тухай

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（

〒 ш/х

－

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（
）

〒 ш/х

－

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（
）

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

）□有/Байгаа

（）□無/Байхгүй

（）□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（

）

有・無
Байгаа /Байхгүй

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）

有・無Байгаа /Байхгүй〒 ш/х

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（）□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（）□有/Байгаа

（）□無/Байхгүй

（

）

－

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）

有・無Байгаа /Байхгүй

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）

ｈ．住居の確保に関する支援の内容Амьдрах
байраар
хангахтай
холбоотой дэмжлэгийн агуулга

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容Хүсэлт, гомдол шийдвэрлэхтэй
холбоотой агуулга
ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先Тусгай ур чадварын харьяа
байгууллагын дэмжлэг хариуцсан
хариуцагчийн нэр болон холбоо
барих хаяг（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（）□有/Байгаа

（）□無/Байхгүй

（）□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

（）

ウ 実施予定時間
Хэрэгжүүлэхээр төлөвлөсөн хугацаа

支
援
内
容
続
き

Японд ирж буцахад тосч үдэхДэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)

Ⅳ

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（）□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Теле хурлын
төхөөрөмжөөр
□ その他/Бусад
（
）

語/хэл
合計/Нийт

時間/цаг

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)
〒 ш/х
－

実施予定

Захиалга

Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

байгаа
эсэх

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎Ирсэн нисэх буудал дээрээс тосох
болон тусгай ур чадварын харьяа
байгууллага болон амьдрах байрхүртэл хүргэх

－有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

イ 実施言語/Хэрэгжүүлэх хэл

〒 ш/х
有・無
Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

有・無
Байгаа /Байхгүй

実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)□出 迎 え 空 港 等 /Тосох нисэх
буудал
（空港 /нисэх
буудал）□
送 迎 方 法 /Тосч үдэх хэлбэр
（）

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助Явахаар төлөвлөж буй нисэх буудал
хүртэл үдэх болон аюулгүй байдлын
шалган нэвтрүүлэх цэгт орох хүртэлх
Японоо явахад ажиллагаанд туслах
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа（契約終了後適宜実施/Гэрээ дуусгавар
болсны дараа зохистойгоор
хэрэгжүүлэх）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

－

〒 ш/х

－

□
出 国 予 定 空 港 等 /Японоос
явахаар төлөвлөж буй нисэх буудал
（空港 /нисэх
буудал／未定/Тодорхойгүй）□ 送 迎 方 法 /Тосч үдэх хэлбэр
（）Зохих орон байраар хангахтай холбоотой дэмжлэг ба амьдралд шаардлагатай гэрээ хэлцэлтэй холбоотой дэмжлэг

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名（役職）Овог нэр
(Албан тушаал)３Зохих орон байраар хангахтай холбоотой дэмжлэг

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

〒 ш/х

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

委託の
有 無
支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Захиалга

Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

байгаа
эсэх

住所（委託を受けた場合のみ）
Хаяг(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
тохиолдолд)実施方法
Хэрэгжүүлэх арга зам

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となるҮл хөдлөх хөрөнгө зуучлагч
болон түрээсийн үл хөдлөх
хөрөнгөийн мэдээллээр хангаж,шаардлагатай тохиолдолд оронбайраар хангахтай холбоотой
хөөцөлдөлгөөнд хамт явж, оронбайр хайхад нь тусална. МөнТүрээсийн гэрээ байгуулах үедбатлан
даагчшаардагдах
тохиолдолд тохирох батлан
даагч олдохгүй бол дэмжлэгэд
хамаарах этгээдэд батлан даагч
болж өгөх, эсвэл боломжийн
үнэтэй
түрээсийн
батлан
даагчаар хангаж, өөрсдөө онцгой
тохиолдлын холбоо барих этгээднь болно.
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技
能外国人の合意の下，住居として提供するӨөрсдөө
түрээслэгч
болонтүрээсийн гэрээ байгуулахын
дээр 1-р тусгай ур чадвартай
гадаад иргэний зөвшөөрлийн доророн байраар хангана.

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供するКомпанийн өмчлөлийн байрыг
1-р тусгай ур чадвартай гадаад
иргэний
зөвшөөрлийн
дортухайн гадаад иргэний орон байрболгон ашиглуулна.
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
□無/Байхгүй

）
）

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

続
き

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援
続
き

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга
Амьдралд шаардлагатай гэрээ хэлцэлтэй холбоотой дэмжлэг

支
援
内
容

Зохих орон байраар хангахтай холбоотой дэмжлэг ба амьдралд шаардлагатай гэрээ хэлцэлтэй холбоотой дэмжлэг (үргэлжлэл)Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)Ⅳｄ 情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）
Мэдээллээр ханга болон оронбайраар хангах орон байрны
тойммэдээлэл
(Хангахаар
төлөвлөсөн
тохиолдлыг
чхамааруулна)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものОршин суух зөвшөөрөл өөрчлөх зөвшөөрлийн өргөдөл (эсвэл оршин суух зөвшөөрөл хүсэх өргөдөл) гаргах үед хангагдсан байх зүйл□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものОршин суух зөвшөөрөл өөрчлөх зөвшөөрлийн өргөдөл (эсвэл оршин суух зөвшөөрөл хүсэх өргөдөл) гаргасны дараа хангагдсан байх зүйл居室の広さ/Байрны талбай
（同居人数計/Хамт амьдрах нийт хүний тоо人/хүн）□１人当たり 7.5 ㎡以上
1 хүнд 7,5м2-с дээш□１人当たり 7.5 ㎡未満□１人当たり 4.5 ㎡以上
1 хүнд 7,5м2 хүртэл
1 хүнд 4,5м2-с дээш□１人当たり 4.5 ㎡未満
1 хүнд 4,5м2 хүртэл
委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)
〒 ш/х
－

実施予定

Захиалга

Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

байгаа
эсэх

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助Банк болон бусад санхүүгийн
байгууллагад хадгаламжийн дансболон хуримтлалын данс нээлгэх
бүрдүүлэлтийн тусламж

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助Гар утас ашиглахтай холбоотой
гэрээний бүрдүүлэлтэд туслах

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助Цахилгаан,
ус,
газ
зэрэг
амьдрахтай
холбоотой
бүрдүүлэлтэд туслах

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

）
）

有・無
Байгаа /Байхгүй

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

実施方法
Хэрэгжүүлэх арга зам□ 手続に係る情報提供Бүрдүүлэлттэй холбоотой мэдээллээр
хангах
□ 必要に応じて手続に同行Шаардлагаас хамааран бүрдүүлэлтэд
хамт явах
□ その他/Бусад
（）□ 手続に係る情報提供Бүрдүүлэлттэй холбоотой мэдээллээр
хангах
□ 必要に応じて手続に同行Шаардлагаас хамааран бүрдүүлэлтэд
хамт явах
□ その他/Бусад
（）□ 手続に係る情報提供Бүрдүүлэлттэй холбоотой мэдээллээр
хангах
□ 必要に応じて手続に同行Шаардлагаас хамааран бүрдүүлэлтэд

хамт явах□ その他/Бусад
（（自由記入/Чөлөөтэй бичих）

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

〒 ш/х

）

－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容Дэмжлэгийн агуулга

ン
の
実
施

Хангагдах мэдээллийн агуулга

Амьдралын чиглүүлэх сургалт хэрэгжүүлэх

シХэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

□有/Байгаа
ａ．本邦での生活一般に関する事項（
Японд амьдрахтай холбоотой
□無/Байхгүй
ерөнхий зүйлүүд
（

４
生
活
オ
リ
エ
ン
テ

実施予定

ア
情
報
提
供
内
容
等

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助することХууль тогтоомжид заасан дагуу
гадаад иргэн нь хэрэгжүүлэхгүйбол болохгүй улс болон ороннутгийн
олоннийтийн
байгууллагад гаргах мэдэгдэл
бусад бүрдүүлэлтэд хамаарах
зүйлс
болон
шаардлагаас
хамааран хамт явж хөөцөлдөхөд
туслах явдал
ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先Хүсэлт болон гомдол авах хаяг,мэдэгдэх ёстой улс болон ороннутгийн
олоннийтийн

）
）

委託の
有 無
Захиалга
байгаа
эсэхДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)
〒 ш/х
－

有・無
Байгаа /Байхгүй〒 ш/х

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

有・無
Байгаа /Байхгүй□ 口頭
Амаар□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ その他/Бусад（

）

□ 口頭
Амаар
□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ 必要に応じて手続に同行Шаардлагаас хамааран
бүрдүүлэлтэд хамт явах□ その他/Бусад（

）

□ 口頭
Амаар
□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ その他/Бусад（

）

－

有・無
Байгаа /Байхгүй〒 ш/х
□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)－байгууллагын холбоо барих хаяг

続
き

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
シ
ン
の
実
施
続
き

Хангагдах мэдээллийн агуулга (үргэлжлэл)

支
援
内
容

Амьдралын чиглүүлэх сургалт хэрэгжүүлэх(үргэлжлэл)Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)

Ⅳ

４

ア
情
報
提
供
内
容
等
続
き

ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
Хангалттай сайн ойлгох хэл дээрэмчилгээ
үйлчилгээ
авахболомжтой
эмнэлэгийн
байгууллагад хамаарах зүйлс
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項Гамшгаас сэргийлэх болон гэмтхэргээс
сэргийлэх
зүйлс,
гэнэтийн өвчлөл бусад яаралтай
тусламжийн үеийн авах аргахэмжээнд шаардагдах зүйлс
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護に必要な事項Япон улсад ирж буцах болон
хөдөлмөр эрхлэхтэй холбоотой
хуультогтоомж
дүрмийн
зөрчлийг мэдсэн үед шийдвэрлэх
арга бусад гадаад иргэдийн эрхзүйн хамгаалалтад шаардлагатай
зүйлс
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）〒 ш/х
□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

〒 ш/х

語/хэл
合計/Нийт

時間/цаг

）

□ 口頭
Амаар
□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ その他/Бусад（

）

□ 口頭
Амаар
□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ その他/Бусад（

）

□ 口頭
Амаар
□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ その他/Бусад（

）

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй□ 口頭
Амаар□ 書面（翻訳含む。）
Бичгээр (орчуулга хамаарна)□ その他/Бусад（－有・無Байгаа /Байхгүй〒 ш/х

□有/Байгаа
□無/Байхгүй
イ 実施言語Хэрэгжүүлэх хэл
ウ 実施予定時間
Хэрэгжүүлэхээр төлөвлөсөн хугацаа

有・無Байгаа /Байхгүй〒 ш/х
□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（－－支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容Дэмжлэгийн агуулга

Япон хэл сурах боломжоор хангах

５
日
本
語
学
習
の
機
会
の
提
供

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
Япон хэлний анги танхим болон Японхэл сургах байгууллагатай холбоотой
сургалтад хамрагдах хөтөч тайлбар
мэдээллээр хангаж, шаардлагатай болхамтявжсургалтад
хамруулах
бүрдүүлэлтэд тусламж үзүүлнэ
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行うБие даан суралцах үүднээс Японхэлний сургалтын материал болон
онлайн Япон хэлний сургалттай
холбоотой
мэдээллээр
хангаж,шаардлагатай бол Япон хэлний
сургалтын материал худалдан авах,онлайн Япон хэлний сургалтыг
ашиглах гэрээ байгуулахад тусламж
үзүүлэх
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外
国人に日本語の講習の機会を提供する
1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний
зөвшөөрлийн дор, Япон хэлний
багштай гэрээ байгуулж 1-р тусгай урчадвартай гадаад иргэнд Япон хэлдсуралцах боломжоор хангах
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）

実施予定
Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
□無/Байхгүй

）
）

）
）

）
）

委託の
有 無
Захиалга
байгаа
эсэхДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)
〒 ш/х
－

有・無
Байгаа /Байхгүй

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /実施方法
Хэрэгжүүлэх арга замБайхгүй

支援内容Дэмжлэгийн агуулга

続
き

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

Шийдвэрлэлтийн агуулга

支
援
内
容

Хүсэлт, гомдлын шийдвэрлэлт

Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)Ⅳａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行うЗөвлөө мэдээлэл хүсэх болон
гомдол
мэдүүлэхэд
чирэгдэлгүйгээр хангалттай сайнойлгох хэл дээр зохистойгоор
шийдвэрлэж,шаардлагатай
зөвлөмж болон зааварчилгааг
өгөхｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行うШаардлагаас
хамааран
хүсэлтийг
шийдвэрлэхэд
хамаарах төрийн байгууллагыг
танилцуулж, хамт явах зэрэг
шаардлагатай тусламж үзүүлэх
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）

ア
対
応
内
容
等

Шийдвэрлэх
хугацаа

Хэрэгжүүлэх арг
а зам

イ
実
施
方
法

対
応
時
間

平日
Ажлын өдөр土曜Бямба гараг

実施予定Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

委託の有 無Захиалга
байгаа
эсэх□有/Байгаа（適宜実施зохистойгоор
хэрэгжүүлэх
）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа（適宜実施зохистойгоор
хэрэгжүүлэх
）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

月/Да
時/цаг

～ 時/цаг

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авч хэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）
Овог нэр
Хаяг(Албан тушаал)(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон тохиолдолд)

火/Мя
時/цаг

～ 時/цаг

水/Лх
時/цаг
時/цаг

木/Пү

～ 時/цаг
～

時/цаг

時/цаг

～ 時/цаг

金/Ба
時/цаг

～ 時/цаг

Зөвлөгөө өгөх хэлбэр

相
談
方
法

Яаралтай арга хэмжээ

緊
急
時
対
応

日曜
Ням гараг

時/цаг

～

時/цаг

祝日
Баярын өдөр

時/цаг

～

時/цаг

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
дараах арга замаар хэрэгжүүлнэ (тохирох зүйлсийг бүгдийг нь чагтлах.)□ 直接面談/Шууд уулзалт
□ 電話/Утас（－－）□ メ ー ル/Мэйл（）□ そ の 他/Бусад（）
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
Яаралтай үед дараах арга замаар хэрэгжүүлнэ (тохирох зүйлсийг бүгдийг нь чагтлах.)□ 直接面談/Шууд уулзалт
□ 電話/Утас（－－）□ メ ー ル/Мэйл（）□ そ の 他/Бусад（）

ウ 実施言語/Хэрэгжүүлэх хэл語/хэл

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支
援
内
容
続
き

Япон хүнтэй харилцахыг идэвхжүүлэхтэй холбоотой дэмжлэг

Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)Ⅳ

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

７日
本人と ａ．必要に応じ，地方公共団体やボランのティア団体等が主催する地域住民との交交流の場に関する情報の提供や地域の流
促
自治会等の案内を行い，各行事等への進
参加の手続の補助を行うほか，必要にに係応じて同行して各行事の注意事項や実る
施方法を説明するなどの補助を行う
支援Шаардлагатай
тохиолдолд
ороннутгийн олон нийтийн байгууллага
болон сайн дурын байгууллагаас
зохион байгуулах орон нутгийн
иргэдтэй
харилцах
завшаантай
холбоотой мэдээллээр хангах болон

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

委託の
有 無
Захиалга
байгаа
эсэх有・無Байгаа /Байхгүй

Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)
〒 ш/х
－

実施方法
Хэрэгжүүлэх арга заморон нутгийн өөрөө удирдах хурал
зэргийн танилцуулгыг хийж, аргахэмжээ бүрт оролцох хөөцөлдөлгөөнд
тусламж
үзүүлэхээс
гадна,
шаардлагатай тохиолдолд хамт явжарга хэмжээ бүрийн анхаарах зүйлс
болонхэрэгжүүлэх
аргачлалыг
тайлбарлах зэрэг тусламжийг үзүүлэх
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
Япон улсын соёлыг танин мэдүүлэхийн
тулд шаардлагатай мэдээлэл болгон
ажилд орох болон амьдран суух бүснутгийн үйл явдалтай холбоотой
заавар танилцуулга хийхээс гадна
шаардлагатай бол хамт явж тухайн
газар дээрх тайлбар хийх зэрэг
тусламж үзүүлэх
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

〒 ш/х

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Өөрийн бус шалтгаанаар ажлаас гарах үед ажил олж өгөх дэмжлэг

８
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供するХарьяа чиглэлийн байгууллага болон
холбогдол компани зэргээр дамжуулан
дараагийн хүлээн авах байгууллагатай
холбоотой мэдээллийг олж өгөх実施予定Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

委託の有 無Захиалга
байгаа
эсэхДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)〒 ш/х

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

有・無
Байгаа /Байхгүй

－実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行うХөдөлмөрийн
эрхлэлтийг
тогтворжуулах төрийн байгууллага,бусадхөдөлмөр
эрхлэлтийг
тогтворжуулах
байгууллагыг
танилцуулж, шаардлагаас хамааран
дэмжлэгт хамрагдагчтай хамт явждараагийн хүлээн авагч байгууллагыг
хайхад нь тусламж үзүүлэх
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する1-ртусгай ур чадвартай гадаад
иргэдийн хүсэлтийн нөхцөл болон урчадварын түвшин, япон хэлний урчадвар зэргийг харгалзан, тохирох
ажлын байрны зөвлөгөө, ажлын байрзуучлал
зэрэгт
хамрагдах
боломжтойгоор болон ямар нэг саадбэрхшээлгүйгээр
ажилд
орох
боломжтой байхаар зөвлөмж бичиг
боловсруулна.
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行うАжлынбайрны
зуучлалын
үйлажиллагааны
зөвшөөрөл
болонмэдэгдэл авч, ажлын байрны зуучлал
хийх боломжтой байх тохиолдолд
ажил олгогчийг танилцуулан зуучлах
ажил хийх
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний
ажил хайхад нь зориулж шаардлагатай
цалинтай амралтыг олгох

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

）
）

）
）

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するАжлаас гарах үед шаардлагатай төрийн
байгууллагын бүрдүүлэлт хийхтэй
холбогдуулан мэдээллээр хангах
ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保するДампуурал зэргээс үүдэн ажил солих
болоход дэмжлэг нь зохистойгоор
хэрэгжиж чадахгүй байх төлөвтэй
болоход түүнийг хангах үүднээс
тухайн байгууллагын оронд дэмжлэг
үзүүлэх этгээдээр хангах
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

□ 口頭
Амаар
□ 書面
Бичгээр
□ その他/Бусад（支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支
援
内
容

支援内容

実施予定

Дэмжлэгийн агуулга

Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө

９
定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

Ярилцлагын агуулга

Тогтмол ярилцлага хэрэгжүүлэлт ба төрийн байгууллагад мэдэгдэх

Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)

Ⅳ

続
き

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

〒 ш/х
有・無
Байгаа /Байхгүй

ア
面
談
内
容
等

ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施する1-р тусгай ур чадвартай гадаад
иргэний хөдөлмөрийн нөхцөл
байдал болон амьдралын нөхцөл
байдлыг шалгахын тулд тухайн
гадаад иргэн болон түүнд хяналт
тавьж байгаа этгээд тус бүртэй
тогтмол уулзалт хийх□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供する□有/Байгаа
（□無/Байхгүй

委託の有 無Захиалга
байгаа
эсэхДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
(Албан тушаал)тохиолдолд)実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)対面Биечлэн уулзах
□ 書面（アンケート配布）Бичгээр (Анкет тараах)□ その他/Бусад
（
）

□
）
）

）

有・無
Байгаа /Байхгүй

〒 ш/х

－

□ 口頭
Амаар
□ 書面（翻訳含む。））

Дахин нягтлахын тулд амьдрах
чиглүүлэх сургалтаар хүлээлгэн
өгсөн мэдээллээр дахин хангана.
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報するХөдөлмөрийн стандартын тухай
хууль болон бусад хөдөлмөртэй
холбоотой хууль тогтоомжид
заасан дүрэм журмыг зөрчиж
байгааг мэдсэн үед хөдөлмөрийн
стандартын
хяналтын
байгууллага
болон
бусад
хамаарал
бүхийтөрийн
байгууллагад мэдэгдэх
ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するЗөвшөөрснөөс
бусад
үйл
ажиллагаа зэргээр Цагаачлалын
тухай хууль зөрчих эсвэл гадаад
паспорт болон оршин суугчийн
үнэмлэхийг хураах болон бусад
асуудал гарсныг мэдсэн үед тэртухай орон нутгийн Гадаадын
ИргэнХарьяатын
Албанд
мэдэгдэнэ.
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）

イ 実施言語Хэрэгжүүлэх хэл
ウ 実施予定時期Хэрэгжүүлэхээр төлөвлөсөн хугацаа

（）□有/Байгаа（認知次第実施Мэдсэн даруй
хэрэгжүүлэх）□無/Байхгүй
（）Бичгээр (Орчуулга хамаарна.)□ その他/Бусад（

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа（認知次第実施Мэдсэн даруй
хэрэгжүүлэх）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
□無/Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй
語/хэл

か月に１回以上сарын хугацаанд 1-с дээш удаа（注意）１

Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。

）

ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や
登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
７

Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援
項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。
「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
10

Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(АНХААРАХ)1 Ⅰ хэсэгт дэмжлэгт хамаарах этгээд олон хүн байх тохиолдолд бөгөөд дэмжлэгийн агуулга нь ижил байхаас гадна, “1 Овог нэрэнд “Хавсралт дахь нэрсийн дагуу” гэж бичиж, Ⅰхэсгийн зүйлүүдийг бичсэн нэрс (дурын
форматаар) хавсаргахад ямар нэг асуудал байхгүй. Гэхдээ зөвхөн өргөдөл өгөх үед л хамт өгөхийг зөвшөөрнө.
2 Ⅱ хэсгийн 4 -г тусгай ур чадварын харьяа байгууллага нь өөрсдөө 1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний дэмжлэгийн төлөвлөгөөг хэрэгжүүлэх тохиолдолд л бичнэ.
3 Ⅲ хэсгийг 1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний дэмжлэгийн төлөвлөгөөний бүх хэрэгжилтийг бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад захиалгаар гүйцэтгүүлэх тохиолдолд л бичнэ.
4 Тусгай ур чадварын харьяа байгууллага нь Ⅳ хэсгийн 1 эсвэл 9-н бүх дэмжлэгийг гуравдагч этгээдэд захиалан гүйцэтгүүлэх тохиолдолд Ажил гүйцэтгүүлэх гэрээний хуулбарыг хавсаргана.
5 Ⅳ хэсгийн 1-с 9 хүртэлх “Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө” хэсгийг тохирох зүйлийг чагталж, хэрэгжүүлэх төлөвлөгөөг “Байгаа” байх тохиолдолд хэрэгжүүлэх хугацааг товч бичих ба “Байхгүй” тохиолдолд тухайн дэмжлэгийг
хэрэгжүүлэхгүй байх шалтгааны тухай хаалт дотор бичнэ.
6. Ⅳ хэсгийн 1-с 9 хүртэлх “Захиалан гүйцэтгүүлэх эсэх” хэсгийг зөвхөн тусгай ур чадварын харьяа байгууллага дэмжлэгийн зарим хэсгийг гуравдагч этгээдэд захиалах (бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад захиалах
тохиолдол үүнд хамаарахгүй) тохиолдолд “Байгаа” гэх бөгөөд тусгай ур чадварын харьяа байгууллага дэмжлэгийг өөрөө хэрэгжүүлэх эсвэл бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад бүрэн захиалсан тохиолдолд “Байхгүй”гэж тэмдэглэнэ.
7. Ⅳ хэсгийн 1-с 9 хүртэлх “Дэмжлэг хариуцагч эсвэл захиалга авсан дэмжлэгийн байгууллага” хэсгийг тусгай ур чадварын харьяа байгууллага дэмжлэгийг өөрөө хэрэгжүүлэх эсвэл бүртгэлтэй дэмжлэгийн
байгууллагад бүрэн захиалсан тохиолдолд томилох ёстой гэж заасан Дэмжлэг хариуцагчийг дэмжлэгийн төрөл тус бүрээр хүснэгтэд овог нэр болон албан тушаалыг нь бичиж, тусгай ур чадварын харьяа байгууллагаас
захиалга хүлээн авсан гуравдагч этгээд дэмжлэгийг хэрэгжүүлэх тохиолдолд тухайн гүйцэтгэгч этгээдийн нэр, хаягийг бичнэ.
8 Ⅳ хэсгийн 1-с 4 хүртэлх болон 8, 9-н “Хэрэгжүүлэх арга зам” хэсэгт тохирох зүйлийг чагтлах. “Бусад”-г чагтлах тохиолдолд түүний хэрэгжүүлэх арга замын тухай хаалт дотор бичнэ.
9 Ⅳ хэсгийн 3-н

ア-н d-д “Байрын талбай”-ны тухайд, “1 хүнд 7,5м2 хүртэл”-г чагталсан тохиолдолд, ханган өгөх байрны өрөөний талбай нь 4,5м2 хүртэл болон түүнээс дээш байх эсэхийг хаалт доторх тохирох хэсгийг

чагталж сонгоно.
10 Ⅳ хэсгийн 6-н イ-н “Шийдвэрлэх хугацаа” хэсгийн шийдвэрлэх боломжтой гарагт түүнийг хэрэгжүүлэх хугацааг бичнэ.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
Дээр бичсэн дагуу дэмжлэгийг хэрэгжүүлэх болно.
Мөн, энэхүү бичгийг дэмжлэгт хамрагдах этгээдийн хангалттай сайн ойлгох хэл дээр орчуулж, дэмжлэгт хамрагдах этгээдэд хадгалуулахын зэрэгцээ, агуулгыг сайтар
тайлбарласан болно.

特定技能所属機関の氏名又は名称
Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагын нэр болон нэршил
作 成 責 任 者 の 氏

名Боловсруулалт хариуцсан ажилтны овог нэр㊞/тамга
本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

Энэхүү бичгийг

хэлрүү хөрвүүлснийг хүлээн авч, түүний агуулгыг тайлбарлуулж, хангалттай сайн ойлгож танилцсан болно.
署

名日/Гарын үсэг зурсан огноо
年/он

１号特定技能外国人の署名
1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг月/сар日/өдөр

参考様式第１－２４号
Лавлагааны загвар 1-24

つうさんざいりゅう きかん

かかる せいやくしょ

通 算 在 留 期間に 係る 誓 約 書
E

A

E

E

AAE

EA

AE

EA

E

E

AA

E

E

A

E

E

Оршин суух нийт хугацаатай холбоотой амлалт бичигとくてい ぎ の う いちごう

ざいりゅう し か く へ ん こ う き ょ か ま た

とくてい ぎ の う いちごう

か か る

「特定 技能 １号」への 在留 資格 変更 許可 又 は「特定 技能 １号」に 係る
ざいりゅう き か ん こ う し ん き ょ か

う

け

る

あ

た

っ

て

か

き

じ こ う

せいやく

在留 期間 更新 許可を 受ける に 当たって，下記の 事項について 誓約します。
“Тусгай ур чадвартан дугаар-1” болгож оршин суух статусыг өөрчлөх зөвшөөрөл болон “Тусгайур чадвартан дугаар-1”-д хамаарах оршин суух хугацааг шинэчлэх зөвшөөрөл авахтай
холбогдуулан дараах зүйлсийг амлаж байна.

記Бичвэрとくてい ぎ の う いちごう

つうさんざいりゅう き か ん

ごねん

た っ し た じてん

とくてい ぎ の う「特定 技能 １号」での 通算 在 留 期間 が ５年 に 達した 時点 で「特定 技能
いちごう

かつどう

しゅうりょうとくてい ぎ の う

ごう

いこう

ばあい

１号」の 活動を 終 了 し，「特定 技能２号」への 移行をする 場合等をの ぞ い て きこく

除いて 帰国 します。
“Тусгай ур чадвартан дугаар-1”-д байх оршин суух нийт хугацаа 5 жилд хүрсэн үед “Тусгай урчадвартан дугаар-1”-ийн идэвхитэй байдал дуусгавар болж, “Тусгай ур чадвартан дугаар-2” луушилжихээс бусад тохиолдолд нутаг буцна.

申請人署名Хүсэлт гаргагчийн гарын үсэг

年

月

日

он

сар

өдөр

参考様式第５－７号
Лавлагааны загвар 5-7

報 酬 支 払 証 明 書Хөлс төлөх гэрчилгээ
月分（Сарын (
１

月

сар

日から

өдрөөс

月сар日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

өдөр) хөлсийг дараах байдлаар төлсөн.

対象労働者
1. Хөлс авч буй ажилтан
①氏名（ローマ字）②性

1. Нэр (Латин үсгээр)2. Хүйс

③生

年

月

3. Төрсөн

④国籍・地域日он別4. Улсын

сархаръяалал

өдөр

・бүс нутаг

⑤在留カード番号5. Оршин суухүнэмлэхний дугаар

２報酬
2. Хөлс
①報

酬

総

額

1. Хөлсийн

円

нийт

иен

мөнгөн дүн②現 金 支 給 額円

2. Бэлнээр
олгосон нийтиенмөнгөн дүн
③支

給

日

年

月

日

3. Олгосон өдөр

он

сар

өдөр

（注意）
(Анхаар)１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
1. 2-1-д суутгал хийхээс өмнөх хөлсийн нийт мөнгөн дүнг тэмдэглэнэ.
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
2. 2-2-д суутгал хийсний дараах гарт авсан хөлсийн мөнгөн дүнг тэмдэглэнэ.

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Дээрх бичигдсэн агуулгад бодит баримтаас өөр зүйл байхгүй.

男

・

女

Эрэгтэй・Эмэгтэй

年

月

日

он

сар

өдөр

特定技能所属機関の氏名又は名称

Тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллагын нэр
作成責任者

役職・氏名

㊞

Энэхүү баримтыг үйлдсэн хариуцагчийн нэр болон ажил үүрэг
給与支給者

тамга

役職・氏名

㊞

Цалин олгогчийн нэр болон ажил үүрэг

тамга

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
Хөлсийг, хөдөлмөр эрхлэх гэрээний дагуу хөлсийн мөнгөн дүнг нягтлан шалгаж, хангалттай ойлгосны
үндсэн дээр, дээрх агуулгын дагуу хүлээж авлаа.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаадын иргэний гарын үсэг

年

月

日

он

сар

өдөр

参考様式第５－８号
Лавлагааны загвар 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書Амьдралын чиг баримжааг авсныг баталгаажуулах бичиг
１

私の日本での生活一般に関する事項

1. Миний Япон дахь амьдралтай холбоотой ерөнхий асуудлууд
２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項

2. Миний, цагаачлалын алба болон дүрвэгсдийг хүлээн зөвшөөрөх хуулийн 19-р зүйлийн 16, түүнээс
бусад хууль тогтоомжийн шийдвэрээс хамаарч биелүүлэхгүй бол болохгүй болон биелүүлэх ёстой
улсын, орон нутгийн засаг захиргааны байгууллагад хандах мэдэгдэл, түүнээс бусад журамтай
холбоотой асуудлууд
３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先

3. Миний ойлгож авсан байх ёстой, тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллага болон
тухайн байгууллагаас гаргасан гэрээнээс хамаарч миний дэмжлэгийн хэрэгжилтийг итгэмжилсэн
хүнд зөвлөгөө, гомдол гаргахад хариу өгөх хүмүүсийн холбоо барих хаяг болон эдгээр зөвлөгөө,гомдлыг гаргах улсын болон орон нутгийн засаг захиргааны нэгжийн холбоо барих хаяг４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

4. Миний хангалттай ойлгож чадах хэл дээр эмчилгээ авах боломжтой эмнэлэгийн байгууллагатай
холбоотой асуудлууд
５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項

5. Гамшгаас урьдчилан сэргийлэх болон гэмт хэргээс урьдчилан сэргийлэхтэй холбоотой асуудалтай
хамт, гэнэтийн өвчин болон бусад яаралтай үед авах шаардлагатай арга хэмжээнүүд
６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項

6. Цагаачлалын алба болон хөдөлмөрийн тухай хуулийн заалтыг зөрчсөн гэдгээ мэдсэн үед авах аргахэмжээ болон бусад миний хууль ёсны хамгаалалтанд шаардлагатай асуудлууд

について，-ын тухай
年

月

日

時

分から

時

он

сар

өдөр

цаг

минутаас цагминут хүртэл

年

月

日

時

分から

分まで

он

сар

өдөр

цаг

минутаас цагминут хүртэл

年

月

日

時

分から

分まで

он

сар

өдөр

цаг

минутаас цаг

時
時

分まで

минут хүртэл

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллагын (бүртгэл дэмжигч байгууллага) нэр

説明者の氏名Тайлбарлагчийн нэр㊞
тамгаから説明を受け，内容を十分に理解しました。
-аас тайлбар авч, агуулгыг бүрэн гүйцэт ойлгосон.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаадын иргэний гарын үсэг

年
он

月
сар

日
өдөр