介護老人保健施設

龍岡ケアセンター

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

１．契約書
２．重要事項説明書
３．利用同意書
４．入所後リスク説明書及び同意書
５．個人情報使用同意書様医療法人社団

知己会

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護のご案内〈施設概要〉
本館
2 階 （61 床）

4 人部屋 （12 室）

2 人部屋 （3 室）

個室

(7 室)

3 階 （39 床）

4 人部屋 （8 室）

2 人部屋 （1 室）

個室

(5 室)

2 階 （36 床）

4 人部屋 （8 室）

個室

(4 室)

3 階 （36 床）

4 人部屋 （8 室）

個室

(4 室)

新館

〈申込受付時間〉
月曜日～金曜日：8：30～17：30※土日祝日、お盆、お正月は休みです。

〈面会時間〉
13：00～17：30

時間外をご希望の場合は事前にご連絡ください。

〈必要書類〉〇看護サマリー(入院、入所中の方) 〇診療情報(入院中の方)〇契約書 〇利用申込書(申し込み時)〈保険証〉〇健康保険証 〇後期高齢者医療被保険者証 〇介護保険者証 〇介護保険負担割合証〇障害者手帳(お持ちの方) 〇介護保険負担限度額認定証(対象になる方)

〈持ち物〉
１

洗面用具

（＊ご利用日数により用意して頂く枚数が違います。）◇フェイスタオル()枚◇電気カミソリ（男性）◇バスタオル()枚 ◇歯ブラシ◇歯磨き粉◇コップ（把手付・プラスチック製）＊車椅子の方は、入浴時 2 枚のバスタオルを使用します。
＊義歯の方は、洗浄剤をご持参下さい。
２

日用品

◇普段着(

)組（動きやすい洋服）

◇下着類(

)組

◇靴下(

)足

◇パジャマ（ご自分で着替える事の出来る方）◇室内履き１足（リハビリシューズ等履きなれたもの）
３

現在服用中の薬を、ご利用日数分ご用意下さい。

＊自宅で使用されている、「車椅子・杖」等の持ち込みは可能です。
（お持ち頂く際には記名をお願いいたします）
1

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

利用約款（約款の目的）第１条

介護老人保健施設龍岡ケアセンター（以下「当施設」という）は、要介護・要支援と認定された利用者（以下単に「利用者」という）に対し介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活の復帰を目指した介護保険施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元を引き受ける人（以下「身元引受人」という）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適応期間）
第２条

本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の利用契約、同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに契約、同意を得ることとします。

２

利用者は、前項に定める事項のほか、本約款、介護老人保健施設重要事項説明書の改定が行われない限り、初回利用時の契約、同意書をもって繰り返し当施設を利用することができるものとします。

（身元引受人及び連帯保証人）
第3条

身元引受人は、次の各号の責任を負います。

①

利用者の急変時等の緊急の連絡先となること。

②

利用料などの金銭管理を行い、利用者が本約款上施設に対して負担する一切の債務を利用者と連帯して支払うこと。

③

利用者の身の回りの援助を行うこと。

④

利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。

⑤

利用者のサービス方針や退所に向けたサポートを行うこと。

⑥

入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。

２

身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

３

連帯保証人は、次の各号の責任を負います。

①

身元引受人が上記の役割を果たせなくなった場合、その役割を果たすこと。

②

利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 1 ヶ月分以上滞納した場合、180 万円を極度限度額として利用者と連帯して支払うこと。

（運営規定の概要）
第４条

当施設の運営規定の概要（事業の目的、職員の体制、サービス内容等）は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

（利用者からの解除）
第５条

利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表示をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
2

（当施設からの解除）
第６条

当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

①

利用者が要介護認定において自立と認定された場合。

②

利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 1 ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず 20 日間以内に支払われない場合。

③

利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為または反社会的行為を行
った場合。

④

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により当施設を利用させることができない場合。

（利用料金）
第７条

利用者及び身元引受人がサービスの提供を受けたときは、連帯して別紙サービス内容説明書の記載に従い、介護報酬の利用者負担分を支払います。

２

当施設は、前月分の利用料（介護報酬の自己負担分、住居費及び食費、介護保険給付対象外のサービス料）の金額を翌月 8日までに利用者及び身元引受人に通知し、利用者及び身元引受人は連帯して当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の払いを受けた時は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

（記録）
第８条

当施設は、利用者の短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。各種施設サービスの内容は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。
但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用の承諾とその他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体拘束）
第９条

当施設は原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（協力義務）
第１０条

利用者又は身元引受人は、当施設が利用者の為、施設サービスを提供するに当たり可能な限り当施設に協力しなければなりません。

（医療体制）
第１１条

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護は、基本的には入院治療の必要のない病状の安定した要介護・要支援者を入所の対象としております。当施設は療養上必要な医療の提供のために医師及び看護職員を配置し常に利用者の心身の状況等を把握させ利用者及び身元引受人に適切な指導を行うと共に必要な医療を行います。

２

療養上必要な医療の提供は、原則的に施設内で実施することと決められており不必要に往診を求めたり通院させたりする事は認められておりません。
3

（緊急時の対応）
第１２条

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認められる場合、
主治医、協力医療機関又は協力歯科医療機関へ依頼することがあります。

２

前項のほか、通所利用中に入利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定するものに対し、緊急に連絡します。

（秘密の保持）第１３条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供について当施設は、利用者及び身元引受人から、予め同意を得た上で行うこととします。
①

介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業所その他の介護保険事業者への情報提供、あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供②

介護保険サービスの質の向上の為の学会、研究会等での事例研究発表等。なおこの場合、利用者個人を特定できないよ
うに仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了も同様の取り扱いとします。

（要望又は苦情等の申し出）
第１４条

利用者及び身元引受人は、当施設の提供する短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援専門員に申し出ることができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛の文章で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

２

利用者及び身元引受人が苦情申し立て等を行ったことを理由としてなんら不利益な取り扱いをすることはありません。

（賠償責任）
第１５条

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき理由によって、利用者が被害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２

利用者の責に帰すべき理由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用約款に定めない事項）
第１６条

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

4龍岡ケアセンター

重要事項説明書1 施設の概要（１）（２）

施設の名称等
・施設名

介護老人保健施設龍岡ケアセンター

・開設年月日平成１０年４月１６日

・所在地

千葉県富里市七栄６５３－７３

・電話番号

０４７６－９２－６８７１・ファックス番号

０４７６－９２－６８７３

・管理者

龍岡

・介護保険指定番号

介護老人保健施設（１２５４１８００４８号）

穂積①介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介
護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

③

介護老人保健施設龍岡ケアセンターの運営方針
龍岡ケアセンターは明るく家庭的な雰囲気の中で利用者の自立を促すと共に、機能訓練を通して能力回復をすることを目標に職員一同ご利用者の立場で支援していけるよう努力しております。

（３）

施設の職員体制
従業者の職種
医

常

勤

師

１以上

非常勤

夜

看

護

職

員

15 以上

７

介

護

職

員

45 以上

パート１７

支援相談員

2 以上

理学・作業療法士

4 以上

管理栄養士

1 以上

介護支援専門員

2 以上

事

4 以上

務

職

員

通所リハビリ職員

8 以上

居宅・在宅支援

5 以上

営繕・その他

3 以上

助手２

勤
２
９

助手２

看護師１

パート４

（４）施設の勤務体制
従業者の職種医師

正規の勤務時間帯９：００～１８：００常勤で勤務

看護職員

正規の勤務時間帯８：３０～１７：３０常勤で勤務
夜勤帯

正規の勤務時間帯１６：３０～９：００

２名

原則として職員 1 名あたり 100 名のお世話をします。新館⇒１名あたり７２名
介護職員

早番８：００～１７：００
日勤８：３０～１７：３０
遅番１０：３０～１９：３０
夜勤①１６：３０～９：００

２名（本館）②１７：００～１０：００

２名（本館）③１７：３０～１０：３０

１名（本館）

新館⇒４名
計９名

原則として職員１名あたり本館 20 人、新館１８人のお世話をします5

支援相談員

正規の勤務時間帯８：３０～１７：３０常勤で勤務

理学・作業療法士

正規の勤務時間帯８：３０～１７：３０常勤で勤務

管理栄養士

正規の勤務時間帯８：３０～１７：３０常勤で勤務

介護支援専門員

正規の勤務時間帯８：３０～１７：３０常勤で勤務（５）入所定員等・定員 172 名（内・療養室

認知症専門等

個室 20 室、２人室

75 名）
４室

４人室、36 室＊入所後、療養の都合により居室を移動する場合がございます。
（６）その他①施設サービス計画の作成及び事後評価、利用者及び身元引受人の希望を踏まえて、利用者にかかわるあらゆる職種の職員の協議によって介護支援専門員がサービス計画書を作成します。また施設サービス提供の目標の達成状況等を評価し、その結果を書面に記載して利用者及び身元引受人に説明の上同意をいただくようになります。
②従業員研修
年１２回、千葉県老人保健施設協議会の研修に参加
月２回、院内研修を行っています。（勉強会）
２

サービス内容＊当施設入所中も明るく、家庭的な雰囲気のもとで、生活していただけるよう常に利用者の立場に立って運営しています。
食事≪食事時間≫
朝食

８：００～

昼食１２：００～
夕食１８：００～
利用者の状況に応じて適切な食事介助を行うと共に、食事の自立についても適切な援助を行いま
す。
医療・看護

利用者に対して、日常的に必要な医療行為を行います。服薬管理、傷等の処置、血圧、体温、脈拍、測定を行い安全に過ごせる様体調管理をします。

機能訓練

理学療法士、作業療法士により入所者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテ
ーション効果を期待したものです。また身体状況に合わせてベッド上でのリハビリも行います。

入浴

週２回の入浴または清拭を行い、身体状況に合わせての一般浴・機械浴があります。
曜日については、入所後身体状況を把握した上で判断させていただきます。
地震等の災害・積雪による職員不足、ボイラー故障等により急遽、入浴中止となる場合があります。

排泄利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

離床・整容等

寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
シーツ交換は週１回、実施します。

理髪（カットのみ）

希望者は、理容師の出張による理髪サービスを利用できます。
１回１０００円、希望者は職員に申し出てください。

レクリエーション【主な行事】・ドライブ（あじさい見学）・秋まつり（ともみ祭）

行事

・ボランティア参加のお楽しみ会等、＊参加されるか否かは任意です。

食費・日常生活費・娯楽費・住居費等は別途資料を参照してください。

6

３

利用料金
＊短期入所サービス料金表をご参照ください。

４

協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関
名称

日吉台病院

住所

富里市日吉台 1-6-2

成田赤十字病院

住所成田市飯田町 90-1

住所

富里市

・協力歯科医療機関
名称

まつもと歯科≪主治医がある場合は、病院名、医師名をお知らせください≫５

施設利用に当たっての留意事項<面会時間>

１３：００～１7：30（来所者ノートに記入して下さい）
時間外をご希望の方は事前にご連絡下さい。
乳幼児、児童及び体調の優れないご家族の面会はご遠慮下さい。

<外出・外泊>ご希望の方は事前に所定の用紙に記入して許可を受けて下さい。
用紙はサービスステーションにありますので、職員にお尋ね下さい。
来訪者は、面接時間を守って下さい、またその都度職員にお申し出ください。
＊ショート利用中の外泊は、ご遠慮させて頂きます。

<飲酒・喫煙>全館禁止となっております。

<設備・備品の利用>

施設内の設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。
個人のＴＶはご利用できます。（TV 家族持込です。1 日５5 円）<所持品・備品等の持ち込み>

所持品は必要最小限の物とし紛失防止の為すべて氏名を記入して下さい。

＜金銭・貴重品の管理＞

金銭・貴重品の持ち込みはご遠慮ください。
持ち込まれた場合の管理は自己責任となり、紛失の場合、責任を負いかねます。

<外泊時等の施設外での受診>ご希望の方は事前にお申し出ください。

<宗教活動>

当施設での活動はご遠慮ください。

<ペットの持ち込み>

当施設への持ち込みはご遠慮ください。

<携帯電話>

他の入所者とのトラブルになりますので当施設への持ち込みはご遠慮下さい。

<迷惑行為>

騒音等、他者入所者の迷惑になる行為はご遠慮下さい、また他の入所者の居室等に入らないで下さい。

６

非常災害対策
＜防災設備＞

７

スプリンクラー、消火器、消火栓＜防災訓練＞

年3回

禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」「金銭、飲食物の提供、貸借」は禁止されております。

８

要望及び苦情等の相談、当施設には、支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
要望や苦情などは、支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、入り口に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

９

その他
・「保険証」等に変更があった場合には、必ず早急に提示下さい。
・他の利用者、職員への心遣いはお断りいたしております。
・入所中は、施設の決まりをお守りください。
・居室への食べ物の持ち込みはご遠慮ください。
7

10 身元引受人と連帯保証人の役割
・身元引受人とは①緊急連絡先。
②利用料などの金銭管理。
③利用中の身の回りの援助。
④医療機関への受診介助や緊急時の対応。
⑤サービス方針や退所に向けたサポート。
⑥施設でお亡くなりになられた場合のご遺体や遺品の引き取り。
・連帯保証人とは①身元引受人が上記の役割を果たせなくなった場合、その役割を果たす責任。
②月額料金の支払いが滞った場合の支払い責任。
※利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 1 ヶ月分以上滞納した場合、
１８０万円を極度限度額として利用者と連帯して履行の責任を負う。

入所により環境が変わることは大変不安なものです
安心してご利用いただきますよう心掛けたいと思います。

≪相談/苦情 窓口≫
支援相談員:

山本

山﨑

ＴＥＬ：０４７６－９２－６８７１
ＦＡＸ：０４７６－９２－６８７３(土、日、祝日、年末年始は除く)
お気軽にご相談ください。
≪公的機関 相談/苦情 窓口≫
富里市高齢者福祉課:介護保険班
ＴＥＬ：０４７６－９３－４９８０
ＦＡＸ：０４７６－９３－２２１５(土、日、祝日、年末年始は除く)
千葉県国保連合会:介護保険課
ＴＥＬ：０４３－２５４－７４２８(土、日、祝日、年末年始は除く)

8

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

利用同意書

龍岡ケアセンター短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護を利用するにあたり、利用約款及び重要事項、これらの内容に関して説明しました。この契約の成立を証するため本証を２通作成し、署名、押印して１通ずつ保有します。
令和

年

月

日

介護老人保健施設 龍岡ケアセンター
龍岡

穂積

印

私は貴施設、短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護を利用するにあたり介護老人保健施設龍ケアセンター約款及び重要事項を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受け、身元引受人、保証人と連帯して同意します。
利用者

住所
氏名

印

住所

身元引受人

氏名

印

TEL

携帯
年

生年月日

月

日

歳

利用者との続柄

住所

連帯保証人

氏名

印

TEL
生年月日

携帯
年

月

日

歳

利用者との続柄［本約第 7 条の請求書・明細書及び領収書の送付先］
氏名印

利用者との続柄

住所

電話番号

自宅

携帯

勤務先

(勤務先名)［本約第 12 条の緊急時の連絡先］
氏名
緊急連絡先

印

利用者との続柄

住所
電話番号

携帯

説明者：支援相談員
9印

入所後リスク説明書及び同意書

当施設では利用者が快適な短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護を利用できるように、安全な環境作りに努めております
が、利用者の身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険性が伴うことを十分にご理解下さい。
《高齢者の特徴に関して》（ご確認いただきましたら□にチェックをお願いします。)□

歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折、外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。

□

老人保健施設は、リハビリ施設であること、原則的に拘束を行わないことから、転倒、転落による事故の可能性があります。

□ 高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□ 高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離が出来やすい状態にあります。
□ 高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□ 加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□

高齢者であることにより、脳や心臓の疾患により、急変・急死される場合もあります。

□

本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設の判断で緊急に病院へ搬送を行うことが有ります。

□

他の利用者に対しての暴言、暴力行為、施設の決まりを守れない行為、迷惑行為、集団行為が出来ない場合等、利用継続が困難となった場合は、施設利用を解除する事があります。

特に

様は、（

身体状況

・

認知症状

・

服薬

）の影響からを起こしやすいと考えられます。
このことは、ご自宅でも起こりうることですので十分ご留意いただきますようお願い申し上げます。
尚、説明でわからないことがあれば、遠慮なくお尋ねください。
私は、上記項目について、介護老人保健施設龍岡ケアセンターの説明担当者より、入所者の貴施設利用時のリスクについて説明を受け、十分に理解しました。

令和

年

利用者

氏名

印

御家族

氏名

印（続柄

説明者：

龍岡ケアセンター支援相談員

10

月

日

）

印

個人情報使用同意書
介護老人保健施設

龍岡ケアセンター

管理者

龍岡

穂積

殿

私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１

使用する目的事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の施設サービス計画に基づいて施設でのサービス提供が円滑に実施するため、サービス担当者会議において必要な場面に使用する。
[短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護利用約款（秘密の保持）第１3 条をご参照下さい]
２

使用にあたっての条件

ア

個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には、関係者以外に漏れることのないよう、細心の注意をはらうこと。

イ

事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこと。

３

個人情報の内容ア

氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者がサービスを行うために必要な、利用者やその家族個人に関する情報

イ

その他利用者及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別されうる情報

令和

11

年

月

日

）

利用者

氏名

印

御家族

氏名

印（続柄

短期入所療養介護
☆基本料金
要介護度

サービス利用料金表＜多床室（四人室）＞
介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

食費

費

住居費

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,591 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,642 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,707 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,760 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,817 円/日

☆基本料金

＜多床室（二人室）＞

要介護度

介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

費

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,921 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,972 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

4,037 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

4,090 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

4,147 円/日

☆基本料金

＜従来型個室（一人室）＞

要介護

介護保険自己負担分

私費

基準額(1 単位：10.14 円)

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

753 単位/日(764 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,444 円/日

要介護２

801 単位/日(812 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,492 円/日

要介護３864 単位/日(876 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,556 円/日

要介護４918 単位/日(931 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,611 円/日

要介護５971 単位/日(985 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,665 円/日

☆加算料金

（1 単位：10，14）●適宜加算となります。

介●緊急時施設療養費(月 3 日限度)

■夜勤職員配置加算

護５１８単位／日（５２５円）

２４単位／日（２４円）

保■介護職員処遇改善加算(Ⅱ)●重度療養管理加算（要介護４叉は５の方） ■サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護保険自己負担額の 7.1％１２０単位／日(１２２円)

６単位／日（６円）■個別リハビリテーション実施加算●緊急短期入所受入加算（7 日限度）

■生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

負２４０単位／日（２４３円）

９０単位／日（９１円）

１０単位／月（１０円）

担

■送迎加算

険
自
己

分

片道１８４単位(１８７円) 往復３６８単位(３７３円)

私家電使用料(一家電)

費

５５円／日

●認知症ケア加算
７６単位／日（７７円）

介護予防短期入所療養介護☆基本料金

サービス利用料金表＜多床室（四人室）＞
介護保険自己負担分

要介護度

私基準額(1 単位：10.14 円)

食費

費

住居費

日用品

教養娯楽費

基本料金

要支援１

613 単位/日(622 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,372 円／日

要支援２

774 単位/日(785 円)

1,800 円/日

500 円/日

250 円/日

200 円/日

3,535 円／日

☆基本料金

＜多床室（二人室）＞
介護保険自己負担分

要介護度

私基準額(1 単位：10.14 円)

費

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要支援１

613 単位/日(622 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,702 円/日

要支援２

774 単位/日(785 円)

1,800 円/日

500 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,865 円/日

☆基本料金
要介護

＜従来型個室（一人室）＞
介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

食費

費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要支援１

579 単位/日(587 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,267 円/日

要支援２

726 単位/日(736 円)

1,800 円/日

1,880 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

5,416 円/日

☆加算料金

（1 単位：10，14 円）●適宜加算となります。

●緊急時施設療養費(月 3 日限度)

■夜勤職員配置加算

５１８単位／日（５２５円）

２４単位／日（２４円）■サービス提供体制強化加算(Ⅲ)■個別リハビリテーション実施加算

険

６単位／日（６円）

２４０単位／日（２４３円）

自■介護職員処遇改善加算(Ⅱ)■生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

介護保険自己負担額の 7.1％

１０単位／月（１０円）

介
護
保

己
負
担
分

■送迎加算
片道１８４単位(１８７円) 往復３６８単位(３７３円)

私家電使用料(一家電)

費

５５円／日

短期入所療養介護
☆基本料金
要介護度

サービス利用料金表第 2 段階

＜多床室（四人室）＞
介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

費

食費

住居費

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

600 円/日430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,321 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

600 円/日430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,372 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

600 円/日430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,437 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

600 円/日430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,490 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

600 円/日430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,547 円/日

☆基本料金

＜多床室（二人室）＞

要介護度

介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

費

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

600 円/日430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

2,651 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

600 円/日430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

2,702 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

600 円/日430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

2,767 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

600 円/日430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

2,820 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

600 円/日430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

2,877 円/日

☆基本料金

＜従来型個室（一人室）＞

要介護

介護保険自己負担分

私費

基準額(1 単位：10.14 円)

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

753 単位/日(764 円)

600 円/日550 円/日550 円/日

250 円/日

200 円/日

2,914 円/日

要介護２

801 単位/日(812 円)

600 円/日550 円/日550 円/日

250 円/日

200 円/日

2,962 円/日

要介護３864 単位/日(876 円)

600 円/日550 円/日550 円/日

250 円/日

200 円/日

3,026 円/日

要介護４918 単位/日(931 円)

600 円/日550 円/日550 円/日

250 円/日

200 円/日

3,081 円/日

要介護５971 単位/日(985 円)

600 円/日550 円/日550 円/日

250 円/日

200 円/日

3,135 円/日

☆加算料金

（1 単位：10，14）●適宜加算となります。

介●緊急時施設療養費(月 3 日限度)

■夜勤職員配置加算

護５１８単位／日（５２５円）

２４単位／日（２４円）

保■介護職員処遇改善加算(Ⅱ)●重度療養管理加算（要介護４叉は５の方） ■サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護保険自己負担額の 7.1％１２０単位／日(１２２円)

６単位／日（６円）■個別リハビリテーション実施加算●緊急短期入所受入加算（7 日限度）

■生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

負２４０単位／日（２４３円）

９０単位／日（９１円）

１０単位／月（１０円）

担

■送迎加算

険
自
己

分

片道１８４単位(１８７円) 往復３６８単位(３７３円)

私家電使用料(一家電)

費

５５円／日

●認知症ケア加算
７６単位／日（７７円）

短期入所療養介護
☆基本料金
要介護度

サービス利用料金表(第３段階①)＜多床室（四人室）＞
介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

食費

費

住居費

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

1,000 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,721 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

1,000 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,772 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

1,000 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,837 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

1,000 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,890 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

1,000 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

2,947 円/日

☆基本料金

＜多床室（二人室）＞

要介護度

介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

費

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

1,000 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,051 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

1,000 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,102 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

1,000 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,167 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

1,000 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,220 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

1,000 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,277 円/日

☆基本料金

＜従来型個室（一人室）＞

要介護

介護保険自己負担分

私費

基準額(1 単位：10.14 円)

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

753 単位/日(764 円)

1,000 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,134 円/日

要介護２

801 単位/日(812 円)

1,000 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,182 円/日

要介護３864 単位/日(876 円)

1,000 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,246 円/日

要介護４918 単位/日(931 円)

1,000 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,301 円/日

要介護５971 単位/日(985 円)

1,000 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,355 円/日

☆加算料金

（1 単位：10，14）●適宜加算となります。

介●緊急時施設療養費(月 3 日限度)

■夜勤職員配置加算

護５１８単位／日（５２５円）

２４単位／日（２４円）

保■介護職員処遇改善加算(Ⅱ)●重度療養管理加算（要介護４叉は５の方） ■サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護保険自己負担額の 7.1％１２０単位／日(１２２円)

６単位／日（６円）■個別リハビリテーション実施加算●緊急短期入所受入加算（7 日限度）

■生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

負２４０単位／日（２４３円）

９０単位／日（９１円）

１０単位／月（１０円）

担

■送迎加算

険
自
己

分

片道１８４単位(１８７円) 往復３６８単位(３７３円)

私家電使用料(一家電)

費

５５円／日

●認知症ケア加算
７６単位／日（７７円）

短期入所療養介護
☆基本料金
要介護度

サービス利用料金表(第３段階②)＜多床室（四人室）＞
介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

食費

費

住居費

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

1,300 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

3,019 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

1,300 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

3,068 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

1,300 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

3,132 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

1,300 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

3,185 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

1,300 円/日

430 円/日

250 円/日

200 円/日

3,240 円/日

☆基本料金

＜多床室（二人室）＞

要介護度

介護保険自己負担分

私基準額(1 単位：10.14 円)

費

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

830 単位/日(841 円)

1,300 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,351 円/日

要介護２880 単位/日(892 円)

1,300 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,402 円/日

要介護３944 単位/日(957 円)

1,300 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,467 円/日

要介護４997 単位/日(1,010 円)

1,300 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日3,520 円/日

要介護５1,052 単位/日(1,067 円)

1,300 円/日

430 円/日

330 円/日

250 円/日

200 円/日

3,577 円/日

☆基本料金

＜従来型個室（一人室）＞

要介護

介護保険自己負担分

私費

基準額(1 単位：10.14 円)

食費

住居費

特別室

日用品

教養娯楽費

基本料金

要介護１

753 単位/日(764 円)

1,300 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,434 円/日

要介護２

801 単位/日(812 円)

1,300 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,482 円/日

要介護３864 単位/日(876 円)

1,300 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,546 円/日

要介護４918 単位/日(931 円)

1,300 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,601 円/日

要介護５971 単位/日(985 円)

1,300 円/日

1,370 円/日

550 円/日

250 円/日

200 円/日

4,655 円/日

☆加算料金

（1 単位：10，14）●適宜加算となります。

介●緊急時施設療養費(月 3 日限度)

■夜勤職員配置加算

護５１８単位／日（５２５円）

２４単位／日（２４円）

保■介護職員処遇改善加算(Ⅱ)●重度療養管理加算（要介護４叉は５の方） ■サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護保険自己負担額の 7.1％１２０単位／日(１２２円)

６単位／日（６円）■個別リハビリテーション実施加算●緊急短期入所受入加算（7 日限度）

■生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

負２４０単位／日（２４３円）

９０単位／日（９１円）

１０単位／月（１０円）

担

■送迎加算

険
自
己

分

片道１８４単位(１８７円) 往復３６８単位(３７３円)

私家電使用料(一家電)

費

５５円／日

●認知症ケア加算
７６単位／日（７７円）