【資料２】◆◆◇◆第557回 薬事情報センター定例研修会 ◆◇◆◆
2024年3月9日

薬事情報センターだより 資料２

研修会概要、研修関連資料等 → https://www.hiroyaku.jp/di/training/2670/

２． 医療事故防止のための情報◆ 薬局ヒヤリ・ハット情報事例報告（広島県薬剤師会「モバイルDI室」事業）

・・・p 25【薬事情報センター】（2023.11～、県薬会誌 【会員専用ページ】) https://www.hiroyaku.jp/di/files/

・「広島県薬剤師会『薬局ヒヤリ・ハット情報』事例報告」について（事業趣旨）
・事例報告1 施設の看護師から相談を受け、医師に処方変更を提案した◆ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例 【(公財)日本医療機能評価機構】

・・・p 29 http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/

・2024年No.1

https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_01.pdf

・2024年No.2

https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_02.pdf◆ 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 【(公財)日本医療機能評価機構】

https://www.med-safe.jp/

・・・p 35・2024年1月 No.206

https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_206.pdf

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）

３． 今月のトピックス◆ ステロイドのクリームの塗り方について・・・p 37【薬事情報センター】(県薬会誌 お薬相談電話 事例集 No.143 【会員専用ページ】) https://www.hiroyaku.jp/di/files/case/24

2.医 療事故 防止のための情 報
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社)広 島県薬剤師会 「モノヽ
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'ハ ン ド情1報 自団田臼「広島県薬剤師会 『薬局 ヒヤリ・ハ ット1情 報』事例報告」について
広島県薬剤師会モバ イ ル DI室 事業
担 当 役 員 :(公 社)広 島県薬剤師会
副会長

松尾

裕彰

担当事務局 :(公 社)広 島県薬剤師会
薬事情報センター「(公 社 )広 島県薬剤師会

水島

美代子

永野

利香

モバ イル DI室 事業」 は、 薬局 プ レアボイ ドを含む薬局 ヒヤ リ・ハ ッ ト事例 を医薬品 の適正使用並 び に医療安全 に活 かす ことを 目的 と した事業 です。2012年 に発足 した「 (公 社 )日 本薬剤 師会

モバ イル

DI室 事業」 に参加 したことに端 を発 し、 同事業終了後 も広 島県薬剤師会 と して継続実施 してお ります。
薬局 で発生 したヒヤ リ・ハ ッ ト事例 について 、原因、経緯、転帰 などを解析 し、再発 防止策 について考察 を加 え、
広島県薬剤師会誌や薬事情報 セ ンター Webサ イ ト (会 員専用 )で 情報共有 しています。
具体的な事例 につ いては、会 員薬局 の皆様 か らご提供 いただいて お ります。 さらに、広 島県内の薬学生 の教育 の一
環 と して、広 島大学、安 田女子大学 、広島国際大学 、福 山大学

薬学部 の先生 方 にご協 力 いただいてお ります。
今年度 よ り、監修者 を広 島大学病 院薬剤部 に依頼 し、 名称 を 「広 島県薬剤師会 『薬局 ヒヤ リ・ハ ッ ト情報』 事例報告」 と して、事業 を継続 することとな りま した。
これ ら事例報告 が会員の皆様方の 日頃 の薬剤師業務 に活 か していただけるよ う、今後 とも、収集 、解析 、啓発活動を行 つてい きます。 ご協力、 ご支援 のほどよろ しくお願 いいた します。

※薬局 ヒヤ リ・ハ ット情報 について、ご提供 いただける場合は、
薬事情報センターまでご連絡をお願いいたします。

URL… https://www.hiroyaku.jp/di/question/

電話 … …0825676055
Eメ ール
di@hiroyaku.or.jp

2丁

？ ・

薬局 ヒヤリ・ハット事例収集・ 分析事業

2024年

亀

共 有 すべ き事例

事例 1

No.1

疑義照会・ 処方医への情報提供

一 般用医薬品との重 複I事 例の詳細】

80歳 代の女性悪者に、整形外科からメチコパール錠500μ g l回 ]錠 1日 2回 朝夕食後を含む
複数の薬剤が30日 分処方された。悪者に一般用医薬品などの服用について確認 したところ、関節痛を緩和するためにリョウシン」V錠 を購入 し服用 していることがわかった。 リョウシン」V錠 は 1日 最大服用量 3錠 中にシアノコパラミンを 1500μ g含 有 している。シアノコバラミン
はメチコパール錠の有効成分であるメコパラミンと同じビタミンB12で あることから、念のため処方医に疑義照会を行つた。その結果、メチ コパール錠500μ gは 削除 し、リョウシン」V錠 を継続するよう回答があり、悪者に説明 した。
【
推定される要因】
患者は、処方医に一般用医薬品を服用 していることを伝えていなかった。
藁局での取 り組み】【
一般用医薬品の服用の有無などの情報を、定期的に悪者 に確認する。日頃から、悪者が話 しやすい関係性を築いておく。

事 炉u

エ

メチコパール錠 250μ g/500μ g

リョウシン」V錠

医薬品分類

医療用医薬品

一般用医薬品 (第 3類 医薬品 )1錠 中メコパラミン (ビ タミンB12)

3錠 (1日 最大服用量 )中 に

有効成分

販売名

その他 の
情報

250μ g/500μ g
用法及 び用量

通常、成人 はメコパラミンと して
1日 1,500μ gを 3回 に分 けて経□投与する

シア ノコパラミン (ビ タミンB12)

1,500μ g他

成人 (15歳 以上 )1回 2〜 3錠
1日 1回(2023年 12月 11日 現在)

０琴

ヽ

B′

事例の
ポイ ン ト◆「児●薬剤師が悪者から要指導 。一般用医薬品や健康食品、サプリメン トの服用 に関する情報を聴取 し、処方された薬剤との重複や相互作用などの有無を確認することは重要である。
0本 事例は、患者が服用 していた一般用医薬品と処方さイ1た 薬剤の成分が重複 していることに気づき、処方医に疑義照会を行 つた事例である。
●水溶性 ビタミンの過量服用により重篤な副作用が発王見する可能性は低いが、処方された薬剤と同類のビタミンを含有する薬剤を悪者がすでに服用 していることは、医師が治療薬を選択するうえで有用な情報になり得る。
●要指導 ・一般用医薬品や健康食品、サプリメン トの服用に関する情報は、お薬子帳に記載されていることが少ないため、悪者から直接噸取する必要がある。薬剤師が情報を収集する意義
を悪者に理解 してもらい、服用 している要指導 ・一般用医薬品や健康食品、サプリメン トをお薬手帳に記載するよう指導することが望ましい。

来 この 情 報 の 作 成 に あた り、作 成 時 に お ける正 確 性 について は万 全

公益財回法人 日本匿〒10卜 0061 東京都千代田区神田三崎町
1‐ 4‐ 1フ
東洋ビル―
電話 :03‐ 5217‐ 0281(直 通)FAX:03‐ 5217‑0253(直 通)https://― ,yakkyoku‐ hiyari.Jcqhc,chlp/と9を期 してお ります妖 その内 客 を将 来 に わた り保 証 するもの ではあ りません.※ この情 申晨は、医療 従 事 者 の裁 量 を制 限 したり、医療 従 事 者に義 務 や責任 を課 す 目的 で作成 されたもの では ありません。スこの情報 の 作 成 に あた り、薬 局 か ら報 告 され た事例 の 内容 等 につ ぃて、読 み
やす くするため文 章 の 一 部 を修 正 するこ とがあ ります。その ため 「 事f異 なる場合があります
例検棄」で間互できる事例の内容等と表現力のでど注意ください。

？・

薬局 ヒヤリ・ハ ット事例収集・ 分析事業

亀共 有 すべ き事例

2024年
No.1
事例 2

疑 義照会・ 処方医 へ の情 報提供

処方医への不適切な情報提供(中 般用医薬品との併用禁忌)
事例の詳制】【
患者にゾコーパ錠 125m目 が処方された。現在服用 している薬剤がないか確認 したところ、医療機関を受診する前 に市販薬の新ルルAを 服用 したことを聴取 した。薬剤師は、新ルルAに 含まれる無水カフェインがゾコーバ錠 125mgと 併用禁忌であると考え、処方医に疑義照会 し、プコーパ錠 125mgが 削除になった。
【
推定される要因】
憲者は市販薬を服用 したことを処方医にも伝えていたが、処方医の確認漏れの可能性がある。
薬局での取 り組み】【
憲者から月限用 している薬剤の有無を聴取する。市販薬を服用 している場合は商品名を聴取 し、含まれる成分を
確認する。

事 伊u

E
そ の他 の報

ゾコーバ鍵 125m日 の悪付支諾 2023年 12月 改訂 (第 10版 )(一 部抜粋)
2.禁 忌 (次 の患者には投与しないこと)
2.2次 の薬剤を投与中の患者 :エ ルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イツプロピルアンチピリン、エルゴ
メ トリンマレイン酸塩、メチ,レ エ,レ ゴメ トリンマレイン酸塩、ジヒ ドロエJレ ゴタミンメシル酸塩
10.相 互作用
10.1併 用禁忌 (併 用 しないこと)
臨床症状・措置方法

薬剤名等

1情

エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・
イソプロピルアンチピリン (ク リアミン)
エル ゴメ トリンマ レイン酸塩
メテル エルゴメ トリンマ レイン酸塩 (プ (ル タンM)
ジヒ ドロエ)レ ゴタミンメン,レ 酸塩

機序・危険因子これ らの薬剤の血 中濃度 本剤 のCYP3Alこ 対 す る
上昇 によ り、血 管筆縮等 阻害作用により、これらの重篤な副作用が発現す の薬剤の代謝が阻害されるおそれがある。
る。

Atts/新 ルルAゴ ール ドDXα ′新Jレ Jレ ‐新ルルAゴ …ル ドDX制 粒′
新ルルAゴ ール ドs(指 爵 2類 盛 呂)の斎付支密 2023年 1月 改訂 (一 部抜粋)

′
０吾
８
ヽ

成分

事例の
ポイ ン ト◆「L

無水カフェイン 他●本事例は、薬剤師が、ゾコーパ錠 125msの 添付文書に記載されたクリアミン配含錠の一般的名称を見て、
無水カフェインが併用禁忌であると誤認 し、無水カフェインを含有する一般用医薬品とゾコーバ錠 125mgの併用に関する誤 つた情報を処方医に提供 した事例である。
●クリアミン配合錠A10/SO.5は 、ゾコーバ錠 125mgと の併用によリエルゴタミンの血中濃度が上昇 し、血管峯縮等の重篤な副作用を起こすおそれがある。そのため、ゾコーパ錠 125mgは クリアミン配含錠と併用禁忌であるが、無水カフェインとは併用禁忌ではない。
●誤つた情報を提供することにより、本来受けられるはすの必要な治療が受けられなくなることは、憲者にとつて不利益である。薬剤師は、薬剤に関する正 しい情報を処方医に提供することが重要である。
●医療用医薬品の添付文書の併用禁忌には該当する薬剤が一般的名称で記載されることがあり、配含剤の場合は併用禁忌に該当 しない成分も併記されるため、誤認 しないよう注意する必要がある。平素からインタビュー
フォームや医薬品リスク管理計画書 (RMP)な どを活用 し、薬剤の特性や服薬に関する注意事項を理解 しておくことが重要である。
●本事業には、疑義照会の内容に誤 りがある事例が複数報告されており、本事例のように、報告 した薬局が処方医へ誤つた情報提供を行つたことに気付いていない事例も散見される。
●疑義Я
く会や処方医へ情報提供を行う前に提供する情報が正 しいか確認することや、行 つた後に提供 した情報の適否を再検討する機会を設けるなど、疑義照会に関する手順を具体的に検討する必要がある。

剣餞1団 法人

Xこ の 情 報 の 作 成 に あた り、作 成 時 に お ける正 確 性 につ いて は万 全〒101‑0061 東京都千代田区神田三崎町 1‐ 4‐ 17 東洋ビル
電言舌:03‐ 5217‐ 0281(直 通) FAX103‑5217‑0253(直 通)https://www.yakkyOku― hiyari.icqhC.。 ,p/「θ0を期 しておすよ その内 容 を将 来 に わ たり保 証 す るもの で はあ り̀,まません。※この情 報 は、医療 従 事 者 の裁 量 を制 限 したり、医療 従 事 者に蓑 務 や責任 を観 す 目的 で作成 されたもの ではありません。来この情報 の 作 成 に あた り、薬 局 か ら報 告 された事 例 の内 容 等 につ いて、麓 みやすくするため文章の一部を修正すること ̀あ ります。そのため、「事例検索」で間互できる事例の内容等 と表現 ,r異 なる場合がありますのでご注意ください。
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薬局 ヒヤ リ・ハ ット事例収集・ 分析事業

亀共 有 すべ き事例

2024年
No.1
事例 3

疑義照会・ 処方医 へ の情報提供

漫然 とした投与

目【事例の詳細】
患者は、施設 に入居する前か らツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒 (医 療用 )1回 2.5g l日 1回
就寝前を継続 して服用 していた。悪者から、冬場に足がつることがあつたが、気温が高 くなつてからは症状が出ていないことを聴取 した。血液検査の結果、血清カ リウム値が3.l mEq/L
であり基準値以下であつたこと、悪者が90歳 代であること、服薬が長期化 していることを鑑み、服薬情報提供書を用いて主治医に頓服への用法変更を提案 した。その結果、連日の服用は中止となり、症状が出現 した時のみに服用することになった。
【
推定される要因】
施設に入居する前から服用 していた薬剤の処方が漫然と続いており、見直 しを行 うきつかけが
なかった。

事例

薬局での取り組み〕【
継続 して服用 している薬剤 について、悪者の服用状況 、薬剤 の効果や副作用 のモ ニ タ リングを行 い、継続の必要性 について定期的 に検討 し、服薬情報提供書な どを用 いて主治 医 に情報提供を行 う。

ツムラ芍藁甘草漏エキス顆粒 (医療用 )の 添付文書
3.組 成 ・性状3.刊 組成

エ
その他 の
情報

′
Ｂ
０琴
ヽ

JL

本品7.5g中 、下記の割合の混合生薬の乾燥エキス2.5gを 含有する。
日局カンゾウ…6.Og 日局 シャクヤク…6.Og

4.効 能又は効果

急激におこる筋肉のけいれんを伴う疼痛、筋肉・関節痛、胃痛、腹痛
フ.用 法及び用量に関連する注意
本剤の使用にあたっては、治療上必要な最小限の期間の投与にとどめること。
8.重 要な基本的注意
8.2本 剤にはカンプウが含まイlて いるので、血清カリウム値や血圧値等に十分留意すること。

0高 齢化が進み、医療機関への入院、在宅療養、施設への入居など患者が療養する環境が変化事例のポイ ン ト◆

有効成分

2023年 可2月 改訂 (第 1版 )(一 部抜粋 )する中で、受診する医療機関・医師が変更 になるケースが多 くな っている。患者の薬物療法を正 しく引き継 ぐには、薬剤情報を一元的 ・継続的に管理することが重要であり、薬剤師が果たす役割は大きい。
●本事業 には、本事例の他にも、薬剤を服用する必要性が乏 しくな つているにもかかわ らず、処方が漫然と繰 り返されている事例が報告されている。薬剤師が患者の服薬状況、薬剤の効果や副作用のモニタリングを行い、継続の必要性について定期的に検討することは重要である。
●◆まで継続 していた薬剤を減量、中止 したり、頓服へ変更 したりする場合は、体調の変化がないかなど、その後の悪者の経過について確認する必要がある。

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団法人
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医
― 0061 東京都千代田区神田三崎町 卜牛 17 東洋ビル
〒10卜

電話 :03‐ 5217‐ 0281(直 通)FAX:03‑5217‑0253(直 通)https://岬 .yakkyoku― hiyan.lcqhc.oL〕 p/

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蒸 この 情 報 の 作 成 に あ たり、作 成 時 に お ける正 確 性 につ いて は万全を期 してお ります妖 その 内 容 を将 来 に わたり保 証 するもの では あ りません。※この 情 報 は、医療 従 事 者 の裁 量 を制 限 したり、医療 従 事 者に義 務 や責任 を課 す 目的 で 作成 されたもの ではありません。米この 情
報 の 作成 にあたり、薬 局 か ら報 告 された事 例 の 内 容 等 につぃて、読 みやすくするため文章の一部を修正することがありま吼 そのため 「事例検索」で間互できる事例の内容等 と表現力f異 なる場合がありますのでご注意ください。

薬局 ヒヤリ・ハ ット事例収集・ 分析事業
嗚Ｄ
嗚Ｄ

共 有 すべ き事例

2024年
No.2
事例 1

調 剤

薬袋 へ の薬剤の入れ間違 い【
事例の詳細〕
患者 にセフジ トレン ピボキ シル 錠 100mg「 トー ヮ」 1回 1錠 1日 3回 とプソフ ェキ配 合錠「サ ワイ」 1回 2錠 1日 2回 が処方され、薬 剤 を交付 した。翌 日、医療機 関か ら電話が あ り、
「悪者から、薬局で2種 類の薬剤を受け取 り、薬袋に記載された用法・用量に従つて服用 した後、一時的に具合が悪くなつたこと、それぞれの薬剤が逆の薬袋に入っていたことの連絡を受けた。
」と伝えられた。投薬カウンターに設置 したカメラに記録された映像を確認 したところ、薬剤を交付する際に薬袋への入れ間違いがあったことがわかった。

事例

背景・ 要因】【交付時、薬剤情報提供書と薬剤を照らし合わせながら説明を行つた。説明後、薬剤を薬袋に入れる際 に薬袋の記載 内容 を確認 しなか った。

薬局から報告された改善策】【
薬袋 に薬剤 を入れ る際 は、薬袋 に記載 された用 法 ・用量 と薬剤名の再確認 を行 うことを薬局 内,レ ー ル と した。

二
その他 の
情報

販売名

セフジ トレンピボキシル錠
100mg「 トーヮ」

プソフェキ配合錠「サワイ」

薬効分類

経回用セフェム系抗生物質製剤

アレルギー性疾悪治療剤

有効成分

日局セフジ トレン ピボキンル

日局 フ ェキ ソフ ェナジン塩酸塩
塩酸 プソイ ドエフ ェ ドリン

用法及 び用量

通常、成人 にIよ セフジ トレン ピボキ
ンル と して 1回 100mg(力 価 )を 1日

3回 食後 に経 口投与する。

′
︲
０琴
ヽ

(2024年 1月 15日 現在)

0本 事例は、交付時に薬剤師が薬袋に薬剤を入れ間違えたことにより、患者は指示とは異なる事例のポイ ン ト◆「L

通常、成人及 び 12歳 以上の小児 には1回 2錠 を 1日 2回 、朝及 び夕の空 腹時に経口投与する。

用法で薬剤を服用 し、一時的に体調不良を訴えた事例である。薬袋への薬剤の入れ間違いは服用間違いに繋がり、患者に不利益を与える可能性がある。
●薬袋に薬剤を入れる際は、薬袋に記載された用法や薬剤名などを確認する ことが必須である。
●薬袋への薬剤の入れ間違いを防止するために、調剤に関する手順を具体 的に定め、遵守することが重要である。

公益財団法人 日本医療機能評価概編
医療事故睛止事業部〒101‐ 0061 東京都千代田区神田三崎町 卜牛 17 東洋ビル

電話 :03‐ 5217‐ 0281(直 通)FAX:03‐ 5217‑0253(直 通)https://― .yakkyoku‐ hiyari,Icqhc.or,p′3ユ

泰 この 情 報 の 作 成 に あた り、作 成 時 に お ける正 確 性 につ ぃて は万 全を期 してお りますよ その内 容 を将 来 に わた り保 証 するもの で はあ りません。X・ この 情 報 は、医療 従 事 者 の歳 量 を制 限 したり、医療 従 事者に義 務 や責 任 を謀 す 目的 で作成 されたもの ではありません。※この情報 の 作成 に あたり、票 局 か ら報 告 され た事例 の内 容 等 につぃて、議 みやすくするため文章の一部を修正することがありま魂 そのため、「事例検索」で岡覧できる事例の内容等 と表現が異 なる鳩合があiJま すのでご注意 ください。

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薬局 ヒヤリ・ハ ット事例収集・ 分析事業

亀共 有 すべ き事例

2024年
No.2
事例 2

疑 義照会・ 処方医 へ の情 報提供

兄 弟 が同 時 に受診 した際の処方 間違 い
I事 例の詳綱〕

目

当薬局を初めて利用する小児の兄弟2名 の処方箋を応需 した。6歳 の兄の処方はアモキンシ
リン細粒 100/o「 TCK」 1日 3.6gl日 3回 毎食後、2歳 の弟の処方はアモキンシリン細粒 100/0「TCK」 1日 6gl日 3回 毎食後であった。薬剤師が、家族から体重を聴取 したところ、兄の体重は21kg、 弟の体重は 1 2kgで あった。薬剤師は、そ才
1ぞ れの悪者の処方量が誤 つていると考え、処方医に疑義照会を行つた。その結果、処方医が用量を逆に入力したことがわかり、兄の用量は 1日 6g、 弟の用量は 1日 3.6gに 変更になつた。

事例【推定される要因】
医師が処方を入力する際 に兄 と弟の名前を見間違えた と考え られる。

薬局での取り組み】〔
兄弟姉妹の処方 箋 を同時 に応需 した際 は、それぞれの年齢 、体重 を確 認 し、体重 当 た りの 用量の妥当性を検討 する。次 回来局時 に参考 になるよ うに、薬剤服用歴 に体重 を記載することを徹底
する。

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その他 の
情報

０琴

ヽ

アモキンシリン錮敬 10°お′
20路
CKJの 酒付文書 2024年 1月 改訂 (第 1版 )(一 部抜粋 )6.用 法及 び用量「<ヘ リコパ クター ・ ピロ リ感染を除 く感染症 >小児 :ア モキンシリン水和物 として、通常 1日 20〜 40ms(力 価 )/k目 を3〜 4回 に分 割経口投与する。なお、年齢 、症状 によ り適宣増減す るが、 1日 量 と して最大 90ms(力 価 )/kgを超えないこと。

e′0本 事例は小児の兄弟2名 が一緒に同一医療機関を受診 し、医師が兄弟に薬剤を処方する際に事例のポイ ン ト◆JL

用量を誤 って入力 した事例である。小児の処方箋を応需 した際は、患者の年齢、体重、症状などを確認 し、処方された薬剤の用量について妥当性を検討する必要がある。
●兄弟姉妹は名字が同 じで名前が類似 している場合があることに加え、同 じ医療機関を一緒に受診することがあるなどの要因から、処方時の間違いが起きる可能性がある。
●本事業 には、兄弟姉妹の処方箋を同時に応需 した際、レセプ トコンピュー タヘの入力やお薬手帳へ のシール貼付を兄弟姉妹間で間違えた事例も報告されている。調剤時にも兄弟姉妹間で間違いが発生する可能性があり、注意する必要がある。

盆麓財団法人 日本医療機能評価協幅〒10卜 0061 東京都千代田区神田三崎町 1‐ 牛 17 東洋ビル
電話 :03‑5217‐ 0281(直 通)FAX:03‐ 5217‐ 0253(直 通)https://― ,yakkyoku‐ hiyattlcqhc.o■ ,p/〕B

米 この 情 報 の 作 成 に あた り、作 成 時 に お ける正 確 性 につ ぃては万 全を期 してお ります及 その 内 容 を将 来 に わた り保 轟[す るもの では あ りません。米この信 報 は、医 歳 従 事 者 の裁 量 を創 限 したり、医燎 従 事 者に義 務 や責任 を課 す 目的 で作成 され たもの では ありません。米この構
報 の 作 成 に あた り、薬 局 か ら報 告 され た事例 の 内容 等 につぃて、麓 みやすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、「事検茶」で固覧できる事例の内 容等 と表現 力r異 なるJ呂 合がありますのでど注芝ください。

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薬局 ヒヤ リ・ハット事例収集・ 分析事業

亀共 有 す べ き事 例

2024年
No.2
事例 3

疑義照会・ 処方医 へ の情報 提供

薬剤名の部分 ― 数 による処方間違 い
事例の詳綱】【
40歳 代の女性患者に、セフジ トレンピボキンル錠 100mg、 ムコダイン錠、ロキソプロフェン錠60m日 、フエ
アス トン錠40が 処方 され、それぞれの用法・用量が 1回 刊錠 1日 3回 毎食後と記載 されていた。来局時の間診票から、憲者は風邪様症状で医療機関を受診 したことがわかった。薬剤師は、患者の年齢や間診票、お薬手帳の情報から、閉経後乳がんの治療薬であるフ ェアス トン錠40が 処方されていることに疑間を感 じ、患者に既往歴、現病歴を聴取 したところ、乳がんと診断されてはいなかつた。処方医へ疑義照会を行 つた
結果、フ ェアス トン錠40は アス トミン錠 ЛOm日 に変更になつた。
【
推定される要因】
医療機関の処方オーダリングシステムの設定が部分一致検索になつており、処方医がアス トミン錠を処方する
ため「アス ト」と入力 し検索 した際、薬剤名の「アス ト」の部分が一致するフェアス トン錠40が 候補に挙がり、誤つて選択 したと推測される。
〔
票局での取 り組み】
患者から聴取 した症状や間診票、お薬手帳の情報と処方内容を照 らし合わせ、処方された薬剤の妥当性を判断する。今回の処方間違いの事例について薬局内で周知 し共有 した。

事例

販売名

二

アス トミン錠 10mg

フエアス トン錠40

下記疾患に伴う鎮咳
効能又は効果 上気道炎、肺 炎、急性気管支炎、肺結 核、 閉経後乳癌
珪肺及び珪肺結核、肺癌、慢性気管支炎

その他 の
情報
用法及び用量成人 (15才 以上)に は 1回 1〜 2錠 (ジ メモ)レ ファンリン酸塩として 10〜 20mg)を
1日 3回 経口投与する。但 し、年齢、症状により適宜増減する。

通常、成人 には トレミフェンとして40mg
を 1日 1回 経 口投与す る。また、既治 療例(薬 物療法及び放射線療法などに無効例 )に対 して は、通常 成人 に トレミフ ェン と して 120mgを 1日 1回 経 口投与 す る。な お、
症状により適宣増減する。

(2024年 1月 15日 現在)

０手

ヽ

B′

0本 事業には、薬剤名の前方が一致 していることが要因とな り処方間違いが起きた事例の報告が多い。しかし、

事例 の
ポイ ン ト

医療機関が処方オーダ リングシステムで部分一致検索機能を採用 している場合は、本事例のように一見すると名称が類似 していない薬剤が誤つて処方されることがある。医療機関の処方オーダ リングシステムの設定などにより、本事例のような事象が発生する可能性があることを、処方箋を応需する薬局は把握 しておく必要がある。
●本事業部が運営 している医療事故情報収集等事業 には、医師が血管強化・止血剤のカルパツクロムスル
ホン酸ナ トリウム錠を処方するために「カルバ」と入力 し検索 した際、部分一致で表示された抗がん剤の塩酸プロカルパジンカプセルを誤 って処方 し、保険薬局で交付され、悪者が服用 した事例が報告されており、第フ4回 報告書 (2023年 9月 公表)P.51で 紹介 している。
httpsノ /www.med‐ safe ip/pdf/report̲74.pdf#page=56●本事例では、フェアス トン錠40の 用法が、通常 Л日 1回 であるところ 1日 3回 で処方されていた。処方監査を行 う際、処方された薬剤の用法 ・用量が適切であるか確認 し、患者か ら症状や現病歴・既往歴などの情報を収集 して処方の妥当性を検討することは、処方 間違いに気付く契機となる。

◆

JL

朝
田法人
阻館事故防止事票郎〒101‐ 0061 東京都千代田区神田三崎町

1… 牛 17 東洋ビル
0281(直 通)FAX:03‑5217‐ 0253(直 通)
電話 :03‑521フ ゃhttpsi//― .yakkyoku― hiyari.Icqhc.o「 Jp/

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蒸この情 報 の作成にあたり、作成時における正確性については万全を翻 してお :Jま す及 その内容を将来にわたり保置するものではありません。米この情報は、医療従事者の歳量を制限 したり、医療従事者に義務や責任 を置す目的で作成 されたものではありません。本この情報の作成にあたり、葉局から報告された事例の内容等 につぃて、読みやすくするため文章の一部を修正することがありま魂 そのため、「事例横要」で関覧できる事例の内容等 と表現力f異 なる場合がありますのでご注意 ください。

医 療 事 故 情報 収 集 等 事 業

医療安全 情報

2024年 1月 No。

206

持参薬 を院内の処方 に切 り替 える際 の処方量間違 い (第 2報 )薬剤師が持参薬の量を誤 つて登録 し、そのままの量で投与された事例が報告 されています。
医療安全情報 No.フ 8「 持参薬を院内の処方に切 り替える際の処方量間違 い」(2013年 5月 )で2019年 1月 1日 〜2023年 11月 30日 にフ件の事例が再び報告されその後、情報提供しました。
ています。この情報は、
第 70回 報告書「再発 。
で取 り上 げた内容をもとに作成類似事例の分析」
しました。

事例 1の イメー ジ
お薬説明書

ラニラビッド錠
0.05rng
2錠 1日 1回
朝食後

持参薬登録画面
ラニラピッド錠 0.lmg
2錠 1日 1回 朝食後

眼つた登録

予
2倍 量で投与弓げ医療 事 故 情 報 収 集 等 事 業

医 療 安 全 'I青 幸限 No。 2062024年 1月

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(第 2報「ラニラピッド錠 0.05mg 2錠
患者は、

事例 1

)

1日 1回 朝食後」と他2剤 を服用 していた。病棟薬剤師は、持参薬と薬剤情報提供書をもとに持参薬鑑別書を作成 した際、誤 つてラニラピッド錠を「0.lmg
2錠 1日 1回 朝食後」と登録した。
翌日、主治医は持参薬鑑別書の通 レ)に 処方した。
その後、悪者 より薬の量が,ま でと違うと言われ、看護師は病棟薬剤師に伝えた。確認 したところ、正しくは「ラニラ
ピッド錠 0.05mg」 でぁつたことが分 かつた。

事例2

悪者は他院で「リボトリール細粒0,1%0.5g(製 剤量)1日 2回 朝夕食後」が処方されていた。
入院時、
薬剤師は、
持参薬とお薬手帳をもとに持参薬鑑別書を作成した。当該医療機関では成分量で報告「1日 0.5mg」 とするところ、「1日 5mg」 と登録した。
することになっており、計算を間違えて担当医は、持参薬鑑別書の通 しジにリボト ール細粒0.1%を「1日 5mg」 で処方した。その後、患者は傾眠傾向になつた。
Iジ

事例 が発生 した医療機関 の取り組み●薬剤師は、持参薬 の鑑別の際に参照 したお薬手帳や薬剤情報提供書などの情報 を電子カルテに残し、確認できるようにする。
上記 は一例です。自施設 に合つた取 り組 みを検討 してください。

取り組みのポイント
薬剤 師 は、持参薬 の情 報 が 誤 つて登録 されると、その 後 の 訂正 は
難しく、誤処方 につながる可能性があることを認識しましょう。
(総 合評価部 会 )米この医療安全情報は、
医療事故控朝収集等事業 (厚 生労働省補助事業)に おいて収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会の専三
言家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです.本 事業の趨旨等の詳程については、
本事業本―ムページに掲載されている報告詈および年報をご覧ください.
httpsプ /www med― safe jp/※このに報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保SIす るものではありません「※この 青マ晨は、
医療従事者の載量を待ど暇したり、医療従事者に義務や貢任を課したりするものではありませんこ◆

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101‑O061 東京都 千代田 区神 田三 崎 日]1‑4‑4フ 東洋 ビル
電話 :03‑521フ 0252(直 通 )FAX:03‑521フ ー
0253(直 通
httpsi〃 wwẁmed‑53fe.lp/

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薬事情報セ ンター

ステロイ ドのク リー ムの塗 り方について

Q.背 中にカサカサしてかゆみがあ り、皮膚科でフルメタクリームをもらった。塗 り方の指示については医師からも薬局でも特に無かった。どのように塗れば良いか ?(40代 男性)

A.ス テロィ ドの塗 り薬の一般的な塗 り方 と しては、大人 の人差 し指 の先か ら第一 関節 まで薬 を乗せた量が、大人の手 のひ ら 2枚 分の塗布量 に相当 しますので、憲 部 の大 きさに適切 な量 を、擦 り込 まず にやさ しく悪部 に塗 るように して ください。思 つたよ り多 い量 になろうかと思 いますが、十分な量 を しっか り塗 ってください。表面がテカってベダつ く程度 、テ ィッシュが貼 り付 くくらいが適切 です。
病状 によ って塗 る量 など違 うかも しれないので、詳細 は処方医か調剤 してもらった薬局 にお問い合わせ くだ さい。

解説〕【

FTU(lnger up unit)と は、人差 し指の先端から第一関節まで薬のチューブから絞 り出 した量 (図 1)の ことで、l FTUで

図 1 l FTUの 量(人 差 し指 第一関節)

手のひら 2枚 分の面積 (図 2)を 塗るというものです。

図 2 1 FTUで 塗 る面積(大 人の手のひら 2枚 分)

lFTU

ステロイ ド等塗 り薬の具体的な使用方法について、患者 さん
は意外と説明を受けていないようです。
以下参考サイ トをご参照の上、患者さんに適切 に情報提供 していただければと思 います。

新薬では、RMPの 【
追加のリスク最小化活動〕として準備される「患者向け資材」をご活用ください (例 :モ イゼルト点
軟膏)。
適宣、RMPの ご確認をお願いします。
1)

参考サイ ト】各サイ トはいずれも2023‑7‑141こ 確認【

1)皮 膚を夕[lり 、セルフケアが分かる。ヒルシルワカル
ステロイ ド外用剤 (塗 り薬)な んでも相談2)

ステロイ ドを正 しく使おう
ステロイ ド外用剤 (塗 り薬)は どのぐらいの量を塗ればよいですか ?(シ ォノギヘルスケア)
httpsノ /www.shionogi̲hc.cO.jp/hihushiruwakaru/steroid― column/05.html2)皮 膚の悩み、調べて、あきらかに
ひふのいろいろQ&A

ひふ研
薬の使い方 (第 一三共ヘルスケア)

3)https://www.daiichisankyo― hc.co.jp/site̲hifuken/qa/quantity/3)皮 膚科Q&A(公 益社団法人

日本皮膚科学会)
4)httpsノ /www.dermatoloor.jp/qa/qa39/index.html

4)マ ルホ

医療関係者向けサイ ト
https1//www.maruho.co.jp/medica1/articles/topicalagent ba節 cs/base02/01.html

5)モ イゼル ト軟膏を使用される方へ (患 者向けRMP資 材)

https1//ww、 v.pmda.go.jp/RMP/ww、 v/180078/74be8050‑bc08‑48a3‑88dc‑7aca9f261dl1/

180078̲26997A3M1024̲02̲001RⅣ IPm.pdf/

5)