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2013 年 6 月 16 日開催 第 3 回「産婦人科診療ガイドライン－婦人科外来編」コンセンサスミーティング用資料

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資料全体に関する注意点

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1. 本書の構成
この資料には 2011 年版から改訂あるいは新規に作成された Clinical Questions(CQ)のうちの 9 項目と、それに対する Answer が示されている。各 Answer 末尾（）内には推奨レベル（A,B あるいは C）が記載されている。解説中には Answer 内容にいたった経緯等
が文献番号とともに記載され、最後にそれら解説の根拠となった文献が示されている。各
文献末尾にはそれら文献のエビデンスレベル（Ⅰ、Ⅱ、あるいはⅢ）が示されている。
2. ガイドラインの目的
現時点でコンセンサスが得られ、適正と考えられる標準的婦人科外来での診断・治療法を示すこと。本書の浸透により、以下の 4 点が期待される。
1） いずれの婦人科医療施設においても適正な医療水準が確保される。
2） 婦人科医療安全性の向上
3） 人的ならびに経済的負担の軽減
4） 医療従事者・患者の相互理解助長
3. 本書の対象
日常、婦人科外来診療に従事する医師、看護師を対象とした。1 次施設、2 次施設、3 次
施設別の推奨は行っていない。理由は 1 次施設であっても技術的に高度な検査・治療が可
能な施設が多数存在しているからである。「7.自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈」で記載したように自施設では実施困難と考えられる検査・治療が推奨されている場合は「それらに対応できる施設に相談・紹介・搬送する」ことが推奨されていると解釈する。本書はしばしば患者から受ける質問に対し適切に答えられるよう工夫されている。また、ある合併症を想定する時、どのような事を考慮すべきかについてわか
りやすく解説してあるので看護師にも利用しやすい書となっている。
4. 責任の帰属
本書の記述内容に関しては日本産科婦人科学会ならびに日本産婦人科医会が責任を負うものとする。しかし、本書の推奨を実際に実践するか否かの最終判断は利用者が行うべきものである。したがって、治療結果に対する責任は利用者に帰属する。
5. 作成の基本方針
2012 年末までの内外の論文を検討し、現時点では患者に及ぼす利益が不利益を相当程度上回り、80％以上の地域で実施可能と判断された検査法・治療法を推奨することとした。
6. 推奨レベルの解釈
Answer 末尾の（A,B,C）は推奨レベル（強度）を示している。これら推奨レベルは推奨されている検査法・治療法の臨床的有用性、エビデンス、浸透度、医療経済的観点等を総合的に勘案し、作成委員の 8 割以上の賛成を得て決定されたものであり必ずしもエビデンス
レベルとは一致していない。推奨レベルは以下のように解釈する。
A：（実施すること等を）強く勧める
B：（実施すること等が）勧められる
C：（実施すること等が）考慮される（考慮の対象となる、という意味）

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Answer 末尾動詞が「を行う。
（A）」となっている場合、「を行うことが強く勧められている」と解釈する。
「
を行う。
（C）
」となっている場合、「を行うことは考慮の対象となる」と解釈する。
（B）は A と C の中間的な強さで勧められていると解釈する。
7. 自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈
Answer の中には、自施設では実施困難と考えられる検査・治療等が勧められている場合がある。その場合には「それらに対して対応可能な施設に相談・紹介・搬送する」という意味合いが含められている。具体的には以下のような解釈となる。
A：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「強く勧める」
B：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「勧める」
C：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「考慮する」
以下に解釈例を示す。
例「組織診で確認された CIN1（軽度異形成）は 6 か月ごとに細胞診と必要があればコルポスコピーでフォローする。(B)」
解釈：コルポスコピーを行うことが困難な施設では、必要が生じた際には対応可能な 施設への相談・紹介が必要であり、それを勧められていると解釈する。

8. 保険適用がない薬剤等について保険適用がない薬剤等の使用が勧められている場合がある。その薬剤は効果的であり、利益が不利益を上回り、かつ実践できるとの判断から、その使用が勧められている。これら薬剤の使用にあたっては informed consent 後に行うことが望ましい。
学会・医会としては今後、これら薬剤の保険適用を求めていくことになる。
9. 文献
文献検索にかける時間を軽減できるように配慮してある。文献末尾の数字はエビデンスレ
ベルを示しており、数字が少ないほどしっかりとした研究に裏打ちされていることを示している。数字の意味するところはおおむね以下のようになっている。
Ⅰ：よく検討されたランダム化比較試験成績
Ⅱ：症例対照研究成績あるいは繰り返して観察されている事象
Ⅲ：ⅠⅡ以外、多くは観察記録や臨床的印象、又は権威者の意見
10. 改訂今後、3 年ごとに見直し・改訂作業を行う予定である。また、本書では会員諸氏の期待に十分応えるだけの Clinical Questions(CQ)を網羅できなかった懸念がある。改訂時には、CQ の追加と本邦からの論文を十分引用したいと考えている。必要と思われる CQ 案やガイドラインに資すると考えられる論文を執筆された場合、あるいはそのような論文を目にされた場合は学会事務局までご一報いただければ幸いである。

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第 3 回コンセンサスミーティングで検討される CQ 案
東京 平成 25 年 6 月 16 日（日）腫瘍（７） ◎（２）10 分 無印（５）4 分 合計 30 分
CQ201
子宮頸部細胞診の適切な採取法は？
CQ202
細胞診で確認された CIN1/2（軽度・中等度異形成）の管理・治療は？
CQ204
子宮頸部円錐切除術の低侵襲代用法としての LEEP，レーザー蒸散はどのような場合に行うか？
CQ205◎ ハイリスク HPV 検査はどのような場合に使うか？
CQ211
子宮内膜ポリープの診断法および取り扱いは？
CQ218◎ 子宮鏡下子宮筋腫摘出術を行うのは？
CQ220
子宮頸管部のポリープ状病変の取り扱いは？

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女性医学（１） ４分 合計４分
CQ409
性暴力にあった女性への対応は？

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再検討 CQ 20 分 合計 20 分
CQ404
ターナー症候群の管理は？

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14：15～16：50

検討希望 CQ3

CQ201 子宮頸部細胞診の適切な採取法は？
Answer1

子宮頸部の扁平上皮—円柱上皮境界（Squamo-columner Junction: SCJ）領域を中心に細胞を採取する（Ｂ）

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妊娠女性以外では、綿棒ではなく，ヘラ、ブラシ(ブルーム型含む)での細胞採取が望まし

CQ
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い（Ｃ）
▷解説
１ 子宮頸部の細胞採取で大切なことは扁平上皮—円柱上皮境界（Squamo-columner Junction:

4版

SCJ）から細胞を採取することである。頸管腺細胞の採取量は異型細胞の検知率の代理指標となり得るともいわれており1,2)、同部位からの細胞採取の有無が不可欠である。閉経後女性や未産女性で移行帯が頸管内に入り込んでいる場合では頸管内から細胞を採取することが不可欠であり、この場合には採取器具の特性を良く理解して、症例ごとに採取法を工夫する必要

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がある。

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従来法での細胞採取から標本の作成にあたっては，以下のことに留意する．

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２ 子宮頸部の細胞採取器具としては，ヘラ，ブラシ(ブルーム型含)、綿棒などがあるが，ヘラ（プラスチック製，木製，サイトピックαⓇ，など）、ブラシ（サイトブラシⓇ，HPV サ
ンプラーⓇ、サーベクスブラシⓇ、ＪフィットブラシⓇなど）が細胞採取量，とくに頸管腺細胞の採取量が多く，不適正標本が少ないとされている1-4)．特に閉経後女性に多いとされる、SCJ領域が頸管内に存在して子宮頸部偽びらんの見られない場合は、頸管内からの細胞採取を心がける必要がある。頸管内からの細胞採取に関しては、サイトブラシや､頸管内に挿入できる形状のヘラやブラシで細胞採取量が多く、細綿棒はこれらに劣るとする報告が多いため1-５)､
欧州のガイドラインでは綿棒擦過による採取は勧められていない6)。ただし、へらやブラシなどの採取器具は細胞採取量が多い反面、出血を来しやすいと言う欠点があり、細胞採取時に出血についての説明を十分にしておく必要がある。サイトブラシやサーベックスブラシで妊娠10週目以降の妊娠女性に対しての使用は禁忌・禁止事項になっているのをはじめとして、多くのヘラやブラシでは妊娠女性や妊娠している可能性のある女性に対しての使用が禁止されている。そのため、妊娠女性においては細胞採取量が少ないという欠点を熟知したうえで、侵襲の少ない綿棒採取が容認される．

綿球などを使って，頸管粘液や血液を十分に除去する．

②

SCJを中心に細胞採取を行う．びらん面が広範な女性ではその外側からも、また、びらん

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イ①

面の見られない(SCJが頸管内に内向している)女性では頸管の奥からの細胞採取を心がける③

細胞採取後ただちにスライドグラスに塗布する．

④

95％ エタノールやスプレー式固定剤でただちに固定する．

⑤

固定後おそくとも1 週間以内にパパニコロウ染色を行う．

詳細については欧州のガイドライン６)や日本産婦人科医会のマニュアル７）を参照のこと。

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付記

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検診間隔（受診間隔）：

細胞診の精度を向上させる目的で液状処理細胞診標本（LBC 法：liquid-based cytology）を導入する施設が徐々に増加している．当初は，LBC 法は従来法に比べHSIL 以上の高度病変の検出率が高くなるという報告がみられたが，最近のメタアナリシス8）によると両者のHSILに対する感度，特異度には差がないとの報告もあり，結論は出ていない．不適正標本については，LBC 法では従来法に比べ減少するという報告がある４）、9～12）．また，LBC 残液を利用したHPV 検査を初めとする分子遺伝学的解析が可能であるなどの利点から，LBC 法は米国，

CQ
案

英国では推奨されている．一方，オーストラリア，スウェーデン，スペイン，ポルトガル，
オランダ，ルクセンブルク，イタリア，アイルランド，ギリシャ，ドイツ，フランス，フィンランド，ベルギー，オーストリア等では従来法が用いられている．

4版

わが国も正式に準拠するようになったベセスダシステム2001によれば、適正検体とは、保存状態がよく(well-preserved)、鮮明に見え（well-visualized）､扁平上皮細胞が最低条件数以上含まれることが推定される検体をさす13）。実地で最も問題となるのは扁平上皮細胞数が少な201いことによる不適正標本である。本システムでは従来法とLBC法で適正とされる推定扁平上
皮細胞数が異なり、従来法では約8000個、LBC法では5000個とされている。わが国でLBC法

来編についての有用性を検討した論文では、赤松の報告がわが国の現状を反映しており興味深い。これによると、ベセスダ2001に準拠した不適正標本の割合は従来法では20％を上回って

４）

おり、LBC法では有意に少なかったという。この有意性は同一細胞採取器具間でも認められ外たことから、不適正検体問題の解決につながる可能性がある。LBC法の病変検出率の向上につながることは確認されていないためにその導入コストに見合う意味があるかが議論されて

婦人との見解も報告されている14）。

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いるが、欧米では不適正標本に対する再検査の費用負担を考慮すると、十分に採算性がある

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厚生労働省の「がん検診実施のための指針」15）においては，2 年に1 回（隔年検診）が提言されている．過去に毎年検診を受けていた女性を対象とした欧米の報告では，毎年検診と2 年

イあるいは3 年ごとの検診との間に子宮頸がんのリスクに有意な差がみられていない16）17）．米ドラ

国産婦人科学会18）のガイドラインにおいては21 歳から29 歳までは隔年，30 歳以降は3 年

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に1 回の検診を推奨している．しかしながら，わが国における子宮頸がん検診受診率は20％

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文献

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強と見積られており，欧米（70～80％）に比べ著しく低率である．また隔年検診を支持する

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根拠となった欧米の報告16）17）の対象は，過去に毎年検診を受けていた女性であり，わが国の現状とは大きく異なる19）．近年，20 歳代，30 歳代の子宮頸がん患者が急増しているわが国
においては，とくに若年女性に対する毎年検診も考慮される．

1）Martin-Hirsch PPL, Jarvis GG, Kitchener H, et al.: Collection devices for obtaining cervicalcytology samples. Cochrane Database of Systemic Reviews, Issue 4 2008 (I)

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5

2）Martin-Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, et al.: Efficacy of cervical-smear collection devices: asystematic review and meta-analysis. Lancet 1999; 354: 1763―1770 (I)3）Koonings PP, Dickinson K, d’Ablaing G III, et al.: A randomized clinical trial comparing thecytobrush and cotton swab for papanicolaou smears. Obstet Gynecol 1992; 80: 241―245 (II)6784) 赤松節, 姫路由香里, 生田直美, 島垣二佳子, 丸岡央, 児玉省二. 子宮頸がん検診標本

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5) Kohlberger PD, Stani J, Gitsch G, Kieback DG, Breitenecker G. Comparative evaluation of seven

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cervical cancer screening: recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based７）日本産婦人科医会編 子宮頸部細胞診

Office Gynecologyのための婦人科腫瘍関連マニュ

来編

アル: 2011(12): 1-5 (ガイドライン)

20
1cytology. Cytopathology. : 2007 Jun; 18(3): 133-9. (ガイドライン)

8）Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, et al.: Liquid compared with conventional cervical cytology:
a systemic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111: 167―177 (I)外9）Hessling JJ, Raso DS, Schiffer B, et al.: Effectiveness of thin-layer preparation vs conventional
Pap smear in a blinded, split-sample study: extended cytologic evaluation. J Reprod Med 2001; 46:

科

880―886 (III)

10）Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, et al.: Accuracy of liquid-based versus conventional cytology:
overall results of new technologies for cervical screening: a randomized controlled trial. Brit Med J
2007; 335: 1―2 (II)11）Ronco G, Segnan N, Giorge-Rossi R, et al. : Human papillomavirus testing and liquidbased
cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled
trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 765―774 (II)12)

Harrison WN, Teale AM, Jones SP, Mohammed MA.The impact of the introduction ofliquid based cytology on thevariation in the proportion of inadequate samples between GP practices.
BMC Public Health. 2007,Aug 1;7:191.( http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/191)

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Baldauf JJ, Klinkhamer P, Bulten J, Martin-Hirsch P ; European guidelines for quality assurance in

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6) Arbyn M, Herbert A, Schenck U, Nieminen P, Jordan J, Mcgoogan E, Patnick J, Bergeron C,

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cell collection devices for cervical smears. Acta Cytol. 1999 Nov-Dec;43(6):1023-6.(II)

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会雑誌47巻6号 Page420-424(2008.11)(II)

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の適否状況と発見病変 Liquid based cytology法とconventional法の比較. 日本臨床細胞学

13）D,Solomon, R. Nayar編、平井康夫監訳

ベセスダシステム2001アトラス

第1章；検体の適否

pp1-20: シュプリンガージャパン、2007 (ガイドライン)

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14)

Harrison DD, Hernandez E, Dunton CJ. Endocervical brush versus cotton swab for obtaining

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15）厚生労働省：がん予防重点教育及びがん検診実施のための指針．老老発第0427001. 2004.(ガcervical smears at a clinic. A cost comparison. J Reprod Med. 1993 Apr; 38(4): 285-8(II)イドライン)
16）Sasieni P, Adams J, Cuzick J: Benefit of cervical screening at different ages: evidence
from the UK audit of screening histories. Brit J Cancer 2003; 89: 88―93 (II)

6

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5

extending the interval between cervical-cancer screenings. N Eng J Med 2003; 349:
1501―1509 (II)18）ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Number 109, December 2009. Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 2009; 114:
1409―1420 (ガイドライン)
19）平成20 年度厚生労働省がん研究助成金「がん検診の適切な方法とその評価法の確立に関する研究」班，平成21 年度厚生労働省がん研究助成金「がん検診の評価とあり方に関する研究」班：有効性評価に基づく子宮頸がん検診ガイドライン，2009（ガイドライン）

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17）Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, et al.: Risk of cervical cancer associated with

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Answer
1．CIN1（軽度異形成）は6 カ月ごとに細胞診と必要に応じてコルポスコピーでフォローする．
（B）
2．CIN2（中等度異形成）は3～6 カ月ごとに細胞診とコルポスコピーを併用して厳重なフォローをする．
（B）

CQ
案

3. CIN1/2の進展リスク評価のためにHPVタイピング検査を行う場合には, HPV16, 18, 31, 33,
35, 45, 52, 58のいずれかが陽性の病変では進展リスクが高いので、それ以外のHPV陽性例あるいはHPV陰性例とは分けて管理する. (B)1) 1〜2年のフォローアップにおいて自然消失しない場合

4版

4. CIN2は妊娠女性を除き、以下のような場合に治療することができる. (B)2) HPV16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58のいずれかが陽性の場合

2013) 患者本人の強い希望がある場合

来編

4) フォローアップが困難な場合
解説

1．CIN1がCIN2 以上の病変に進展する率は12～16％ であり，組織診で診断が確定されたCIN1 は外

フォローが必要である．しかし，CIN1 の大部分は自然消失する１）～３）．とくに30歳未満の若年女
性では進展することが少なくおよそ90％ が消退する１）３）．したがって，CIN1 は原則として治療

科

対象ではなくフォローアップでよい．フォローアップの間隔については、わが国のコホート研究

婦人

では4ヶ月毎にフォローアップされて浸潤がんへの進行がなかったとしているが（３）、米国子宮頸部病理・コルポスコピー学会（ASCCP）のコンセンサス・ガイドライン（2006 年）では，細胞診ン

検査は6ヶ月毎を推奨している４）５）。

2．CIN2について，米国子宮頸部病理・コルポスコピー学会（ASCCP）のコンセンサス・ガ
イドライン（2006 年）では， 若年女性・妊婦を除き原則として治療の対象となっている４）
５）．CIN2 とCIN3（高度異形成）を明確に分類することの困難さ，診断の再現性の乏しさか
ら，CIN2 とCIN3 は一括して取り扱われている．しかし，CIN2 であっても進展する率は22～25％３）６）７）であり，相当数が消退する．特に30 歳未満の若年女性や妊娠女性では消退することが多い３）８）～１０）．また，方法により若干の違いはあるが，子宮頸管の切除

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組織診で確認された CIN1/2（軽度・中等度異形成）の管理・治療は？

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CQ202

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は早産や低出生体重児の増加など周産期予後を悪化させる可能性が指摘されている１１）１
２）．以上より，若年女性や妊婦はフォローが原則である．フォローアップの方法としては，
3～6 カ月ごとに細胞診とコルポスコピーを併用してCIN1よりも厳重に行う．
3．HPVタイプの中で、HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68の13タイプもしくはこれにHPV66を加えた14タイプがハイリスクHPVと言われており、これらのタイプのどれかに感染していることを検出できるハイリスクHPV検査ががん検診などに有用とされる (CQ205

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るHPV のタイプによって異なるので１5），CIN1/2患者のフォローアップにおいてHPV タイ
ピング検査の結果はリスク評価に有用と考えられる１6）．我が国の主要HPV 論文のメタアナ
リシス１7）の結果からは我が国では浸潤癌からの検出頻度が高いHPV16，18，31，33，35，
52，58 の7 つのタイプで進展リスクが高いと推定される．我が国の前方視的研究では，横山らがCIN1/2患者185 例のフォローアップにおいてHPV16，18，33，52，58 の5 つのタイプ陽性の患者でCIN3 への進展リスクが有意に高かったことを報告している１8）．最近我が国で行CQ案

われた大規模なコホートスタディが2つ報告されている13), 19)．LSIL/CIN1-2 患者570 例をフォローアップしたコホートスタディ (JHACCスタディ) では，前述のメタアナリシスで特にリ
スクが高いと考えられた7 つのタイプ（HPV16，18，31，33，35，52，58）のいずれかが陽4版性の病変では有意に自然消失しにくく（P＜0.0001），かつCIN3 へ進展しやすいこと（P＝0.0001）が裏付けられている13)．CIN3 への進展リスクは，ハイリスクHPV 陰性患者の進展リスクを1.0 として比較した場合に，HPV16 では11.1 倍，HPV18 では14.1 倍，HPV31 では

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24.7 倍，HPV33では20.3 倍， HPV35 では13.7 倍， HPV52 では11.6 倍， HPV58 では8.9 倍高い（このうち，HPV16，31，33，52，58 では統計的に有意）が，ほかのハイリスクタイプ

来編（HPV39，51，56，59，68）では4.0 倍程度である．CIN2 が5 年以内にCIN3 に進展する可能性はHPV16, 18, 31, 33, 35, 52, 58の7タイプのいずれかが陽性の症例では40.5％ であるが，それ以外の症例では8.3％ しかない．同様に，CIN1 が5 年以内にCIN3 に進展するリスクは7 タ

外

イプのいずれかが陽性の症例では16.6％ であるが，それ以外の症例では3.3％ にすぎない．また、ASC-US, LSILおよびCIN2以下のHSIL患者1467例のコホートスタディでもこの7タイプの科いずれかが陽性の症例ではそれ以外の症例と比較してCIN3への進展リスクが高いことが示さ

婦人

れているが、７タイプのなかでもHPV16, 18, 33 ではとくにCIN3への進展リスクが高いことが報告されている19)．我が国では頸癌からのHPV45 の検出頻度は極めて低いが１7），海外ではHPV16，HPV18 に次いで検出頻度が高いので１5），HPV45 もHPV16，18，31，33，35，

ン

52，58 と同等に取り扱うべきと考えられる．
これらの結果から，HPV タイピング検査を行った場合には，HPV16，18，31，33，35，

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52，58の7タイプに45型を加えた合計8タイプのいずれかが陽性のCIN1/2 患者とそれ以外の
CIN1/2 患者では区別して管理することが勧められる. 図1に HPVタイピング検査を用いた
CIN1/2の管理指針の一例を提示する.

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参照)．しかしながら、これらのハイリスクHPVのなかでも子宮頸癌発症のリスクは検出され

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4．妊娠女性を除き，1～2 年間のフォローアップで自然消退しない場合１３），HPV16, 18, 31,
33, 35, 45, 52, 58のいずれかが陽性である場合、本人の強い希望がある場合などではCIN2 は治療の対象としてもよい．組織診でCIN2 と診断された症例の中に上皮内癌もしくは微小浸潤癌が18％ にみられたとの報告もあり１４），CIN2 の診断の難しさがある．またCIN のフォロー
においては脱落例がおよそ10％ にみられたとの報告がある３）．上記の実状を考慮するならば，経過観察を原則としているわが国においてもCIN2 に対しては選択的に外科的介入も容認される．治療は，LEEP（loop electrosurgical excision）, 電気メス・laser ・cold knife を用

9

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いた円錐切除術，レーザー蒸散で行うが (CQ204参照)，将来妊娠を希望する患者には，必要最低限の切除など可能な限り妊娠時の流早産リスクを上げない配慮が望まれる

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図1. HPVタイピング検査を導入したCIN1/2の管理指針例

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文献

1）Moscicki A-B, Shiboski S, Hills NK, et al. : Regression of low-grade squamous intraepithelial
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2003; 95: 1336―1343 (II)3）沖明典：コホート研究に基づくCIN1󲐀2 の管理方針と高危険群の抽出．日産婦誌2006；58：

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28

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6）Östör AG: Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol
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19）Yost NP, Santoso J, Mcintire DD, et al.: Postpartum regression rates of antepartum cervicalintraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstet Gynecol 1999; 93: 359―362 (III)10）Peto J, Gilham C, Deacon J, et al. : Cervical HPV infection and neoplasia in a large
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942―953 (I)11）Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al.: Obstetric outcomes after conservative
treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions : systematic review andmeta-analysis. Lancet 2006; 367: 489―498 (I)12）Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, et al.: Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy
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Brit Med J 2008; 337: a1284 (I)13）Matsumoto K, Oki A, Furuta R, et al.: Predicting the progression of cervical precursor lesions
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日産婦誌

2006；58：1752―1759（III）

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2007; 197: 346―355 (Guideline)

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of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol

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5）Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management

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Obstet Gynecol 2007; 197: 340―345 (Guideline)

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of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am Jン894）Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the management

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1739―1744（II）

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15）Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J, Franceschi S, Winer R, et al.: Human papillomavirus
type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions : a metaanalysis
update. Int J Cancer 2007; 121: 621―632 (III)16）Wheeler CM, Hunt WC, Schiffman M, Castle PE: Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance󲐀Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study Group.
Human papillomavirus genotypes and the cumulative 2-year risk of cervical precancer. J
Infect Dis 2006; 194: 1291―1299 (II)17）Miura S, Matsumoto K, Oki A, Satoh T, Tsunoda H, Yasugi T, et al.: Do we need a different

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strategy for HPV screening and vaccination in East Asia? Int J Cancer 2006; 119:2713―2715 (III)18）Yokoyama M, Iwasaka T, Nagata C, Nozawa S, Sekiya S, Hirai Y, et al.: Prognostic factors
associated with the clinical outcome of cervical intraepithelial neoplasia: a cohort study
in Japan. Cancer Lett 2003; 192: 171―179 (II)19) Hosaka M, Fujita H, Hanley SJ, Sasaki T, Shirakawa Y, Abiko M, et al.: Incidence risk of cervicalintraepithelial neoplasia 3 or more severe lesions is a function of human papillomavirus genotypes and

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severity of cytological and histological abnormalities in adult Japanese women. Int J Cancer.
2013;132:327-34 (II)

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1．組織診で確認された CIN3（高度異形成あるいは上皮内癌）で，病変の全範囲がコルポス
コピーで確認でき，病変が頸管内深くに及んでいない場合に行う．
（B）

CQ
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2．組織診で確認された CIN2（中等度異形成）で，フォローアップで自然消退しない場合，
本 人 の 強 い 希 望 が あ る 場 合 ， も し く は HPV タ イ ピ ン グ 検 査 でHPV16,18,31,33,35,45,52,58 のいずれかが陽性の場合に行う．（B）
治療としてのレーザー蒸散は4版

3．複数回の組織診で確認された CIN3 で，病変の全範囲がコルポスコピーで明瞭に確認でき，
頸管内病変がない場合に，若年女性に限って行うことができる．（C）

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4．組織診で確認された CIN2 で，フォローアップで自然消退しない場合，本人の強い希望がある場合，もしくは HPV タイピング検査で HPV16,18,31,33,35,45,52,58 のいずれかが来編

陽性の場合に行う．（B）▷解説

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LEEP，レーザー蒸散は円錐切除法の低侵襲代用法として day surgery（日帰り手術）が可能な有用な治療法であるが，その特性を熟知し，症例を選択して行うことが肝要である．

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1．LEEP（loop electrosurgical excision procedure）は局所麻酔下に簡便に病変組織を切婦人除できるが，切除範囲が広い場合は複数切片（平均 1.88 個１），平均 3.4 個２））となり，切除
標本の組織再構築が困難となることがある．子宮腟部全体に病変が広く及ぶような場合，頸管内深くに病変が存在する可能性がある場合，明らかに浸潤癌が疑われる場合は，診断の正確性と治療の根治性を高めるために，通常の円錐切除術を選択するのが妥当と考えられる．
CIN の治療として円錐切除法，冷凍治療法，laser ablation，LEEP の成績を評価するため，
21 文献（RCT）からの 3,811 症例を検討したメタ分析３）では，CIN の grade に関係なく，病変の消失率はいずれの方法も差はなく，治療後に浸潤癌の発生は報告されていないが，中央観察期間が 12 カ月と短いため，長期予後は評価できていない．したがって，LEEP による CIN の保存治療後は長期のフォローアップが必要である．
2．CIN2 は米国子宮頸部病理・コルポスコピー学会のコンセンサス・ガイドライン４）では

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診断・治療としての LEEP は

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CQ204 子宮頸部円錐切除術の低侵襲代用法としての LEEP，レーザー蒸散はどのような場合に行うか？

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治療の対象とされているが，相当数（43％５），2 年以内で 33％６），5 年以内で 63％６），10 年
以内で 82％６））が自然消退するので，治療することもフォローすることもいずれも妥当と考えられる．長期フォローアップで自然消退しない場合，本人の強い希望がある場合は医師の判断により LEEP 治療することが容認されると考えられる．HPV タイピング検査でHPV16,18,31,33,35,45,52,58 のいずれかが陽性の CIN2 は進展リスクが高いので LEEP 治療を考慮してもよい．HPV タイピング検査を用いた管理については、CQ202 参照．

13

3．レーザー蒸散（laser vaporization）にはCO2レーザーまたはYAG レーザーが主として使用されるが，CO2レーザーが最も蒸散能に優れ，一般的に用いられている．YAG レーザーよりCO2レーザーのほうが治癒経過はやや短い．CIN に対するレーザー蒸散法は外来にて無麻酔で行える利点があり，時に局所麻酔が必要となる．手術による子宮頸管健常部の損失は円錐切除術，LEEP より少なく，妊娠，分娩への悪影響はない．円錐切除後の妊娠は切除した頸部組織が大きいほど早産率が高まり，早産ハイリスク群と認識されている7) 8) 9) 10)．一方、レーザー蒸散法による早産率の増加は報告されていない10)．妊娠を希望する患者には，周産CQ
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期リスクを上げない低侵襲手術の適切な選択が望まれる．子宮頸部異形成と上皮内癌のレーザー照射治療は保険適用があるが，レーザー蒸散法は組織標本が得られないので，施行に際しては術前の高度な診断精度が要求される．細胞診，コルポスコピー，組織診などによる術

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前診断で浸潤癌や頸管内病変が疑われる例は慎重に除外し，全病変がコルポスコピーで明瞭に確認でき，頸管内病変がなく，複数回の組織診で確認された若年女性のCIN3 症例に限定して十分慎重に行う．LEEPと同様にレーザー蒸散後は長期のフォローアップが必要である３）．

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4．CIN2 症例のうち，全病変がコルポスコープで観察でき，長期フォローアップで自然消
退しない場合，本人の強い希望がある場合には LEEP 法と同様に医師の判断によりレーザー
蒸 散 治 療 を 行 う こ と が 適 切 で あ る 場 合 が あ る ． HPV タ イ ピ ン グ 検 査 で

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HPV16,18,31,33,35,45,52,58 のいずれかが陽性の CIN2 は進展リスクが高いのでレーザー蒸散治療を考慮してもよい．HPV タイピング検査を用いた管理については、CQ202 参照．

外

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・・・・・・文献・・・・・・

1） Alvarez RD, Helm CW, Edwards RP, et al.: Prospective randomized trial LLETZ

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2） Krebs HB, Pastore L, Helmkamp BF: Loop electrosurgical excision procedures for27283） Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, et al.: Treatment outcomes for squamous

29
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31

4） Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al.: 2006 consensus guidelines for the32335） Oster AG: National history of cervical intraepithelial neoplasia: A critical review. Int

34356） Holowaty P, Miller AB, Roham T, et al.: Natural history of dysplasia of the uterine

36377） Sadler L,Saftlas A Wang W, et al :Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and

388） Leiman G, Harisson NA, Rubin A: Pregnancy following conization of the cervix:

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versus laser ablation in patients with cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol

婦人

Oncol 1994; 52:175―179 (II)cervical dysplasia: experience in a community hospital.

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J Gynecol Pathol 1993; 12: 186―192 (II)cervix. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 252―258 (II)risk of preterm delivery. JAMA 2004; 291: 2100―2106 (Ⅱ)

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conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions:systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489―498 (Ⅰ)

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ハイリスク HPV 検査はどのような場合に使うか？

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1. がん検診にハイリスク HPV 検査（HPVDNA キアゲン HC II もしくはアンプリコア HPV，サービスタ HPVHR，コバス 4800，アキュジーン HPV）を使う．(C)2. 細胞診で ASC-US の場合に, コルポスコピー・組織診の必要性を判定するためにハイリスク
HPV 検査を行う．(B)
3. CIN2/3 治療後に病変の残存・再発の早期発見のためにハイリスク HPV 検査を行う． (C)

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現在わが国では，いくつかのヒトパピローマウイルス(HPV) DNA検査が体外診断薬として承認
12を受け、外注検査として利用可能である．これらのHPV DNA検査は、ハイリスクHPV検査
13[HPVDNAキアゲンHC II，アンプリコアHPV，サービスタHPVHR,
14
コバス4800，アキュジーンHPV] とタイピング検査 [クリニチップHPV，MEBGEN HPVキット]
15に大別される．ハイリスクHPV検査は頸癌の原因となるハイリスク13-14タイプのいずれかに16陽性であるかどうかは判定できるが，そのうちのどのタイプに感染しているかは判定できな
17
い．しかし，比較的安価でほぼ見逃しなくCIN2以上の病変を検出できるため，すでに米国で18
は 頸 が ん 検 診 や ボ ー ダ ー ラ イ ン の 細 胞 診 (ASC-US, Atypical Squamous Cells of
19
Undetermined Significance)の症例に臨床応用されている．一方，タイピング検査は高価で20あるが，複数のタイプの混合感染も含めてどのタイプに感染しているか詳細な情報を得るこ
21とができ，経時的に検査すれば全く同じタイプの感染が持続しているかどうかを判定するこ22とが可能となる．わが国ではASC-USに対するハイリスクHPV検査（CQ203参照）と組織学的に23診断されたCIN1/2に対するHPVタイピング検査 (CQ202参照)のみが保険適用となっており（た24
だし、施設基準あり・届け出必要あり），それ以外はいずれも保険診療の適用はなく自費検査
25
となる．
26
27 1． 米国では、世界に先駆けて2003年に30歳以上の女性に限り頸がん検診に細胞診とハイリスク
28
HPV検査を併用することが承認され， ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical29
Pathology)などを中心に細胞診・ハイリスクHPV検査併用検診に関するガイドラインが提唱さ30れている1)〜3)．
31
従来の頸がん検診において，細胞形態による診断は感度・再現性が乏しく，時に見落と
32しが見られるなど細胞診のみの検診の限界や問題点が指摘されている．細胞診と比較して，
33
ハイリスクHPV検査は病変を検出する感度（病変を持っている女性を陽性として判定する確率）
34は高い．海外7ヶ国からのスタディのレビューをみると1)、CIN2以上の病変の検出感度は細胞35
診（mean69.7%, range 33-94%）と比べて， HPV検査（mean 90.8%, range 82-96%）の方が明36
らかに高く，スタディによるバラツキも小さい．細胞診は国・地域や細胞検査士によって感37
度に差が出るが， HPV検査はそのようなものに左右されない客観的な検査である．その一方
38で，特異度（病変を持たない女性を陰性として判定する確率）は細胞診（mean 96.0%, range
39
78-97%）と比べて，HPV検査の方が低い（mean 93.1%, range 82-97%）．大規模な横断的ラン
40
ダム化比較試験でも同様の結果が示された4)．細胞診とHPV検査のあいだの特異度の差は若年16

女性で大きい5)．これは病変を持たない一過性の不顕性HPV感染がとくにsexual activityの高い20代の若年女性に多いことに起因している．米国食品医薬品局(FDA)が30歳以上の女性に限って細胞診との併用を承認した理由はここにある．
30歳以上の女性に対して細胞診とハイリスクHPV検査を併用して両方とも陰性の場合は，検査した時点でCIN 2以上の病変があるのに見逃されている可能性はほとんどないと考えてよい1)．さらに，細胞診とハイリスクHPV検査の両方が陰性の場合はその後5-10年のあいだに
CIN 2/3以上の病変がみつかる確率も格段に少ない6)7)．このように，細胞診とハイリスクHPV

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検査の両方が陰性であった場合はかなり安心して良いので，米国ガイドラインでは次のスクリーニング検査は5年後でよいとしている3)．

細胞診が陰性であってもハイリスクHPV検査陽性の場合はすでに病変を持っていて見逃されている可能性と今後病変を生じてくる可能性があるので米国ガイドラインでは12ヵ月後

4版に両方の再検査が推奨されている3)．あるいは、 HPV16陽性者もしくはHPV16/18陽性者ではCIN3以上の病変のリスクが高いため8)〜10)、細胞診陰性・ハイリスクHPV陽性の場合はHPV16も20
1

しくはHPV16/18を区別できるHPV検査を行いHPV16陽性もしくはHPV16/18陽性の場合はただちにコルポスコープ検査を，HPV16陰性・HPV16/18陰性の場合は12ヶ月後に細胞診とハイリスク
HPV検査の両方の再検を行うというリコメンデーションを行っている2). わが国では現在のと

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ころ、HPV16/18を区別できるHPV検査としてコバス4800，アキュジーンHPVが体外診断薬として承認を受け使用できるが、サービスタHPV16/18は未承認で使用できない．
一方、欧州の主要国では、最近イタリア (NTCC trial, New Technologies for Cervical外Cancer Screening trial)11)，オランダ (POBSCAM trial, Population-Based Screening Study
Amsterdam trial)12)13) ，イギリス(ARTISTIC trial, A Randomised Trial In Screening To

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Improve Cytology)14)，スウェーデン (Swedescreen)15)の各国で行われた大規模な縦断的ラン
ダム化比較試験のデータをもとに、30歳以上の女性に対してはハイリスクHPV検査単独検診

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人(子宮頸がん検診の1次検診検査としてハイリスクHPV検査を施行し、陽性の女性には2次検査として細胞診を行うトリアージ方式) を推進する動きがみられる．これらのRCTでは、従来の検診方式である細胞診単独群と、HPV検査を導入した併用群の2群に振り分けて、1回目と2回ン

目(3-5年後)の検診にわたり女性をフォローアップ・検討している．これまでの横断的研究とイ

同様に、1回目の検診データの解析から、ハイリスクHPV検査はCIN2以上の病変の検出感度において細胞診よりも約45%感度が高いことが示された．さらに注目すべきことは、初回の検診

ドラでハイリスクHPV陰性であった女性では細胞診陰性であった女性と比較して2回目の検診(3-5年後)においてCIN3以上の病変が約50％も減少したことである．イタリア・オランダのスタデ
ィでは、頸癌の減少も統計的に有意であった．これは、ハイリスクHPV検査の方がCIN3以上の

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病変のリスクの高い女性を細胞診よりも早く見つけるためと考えられており、HPV検査の持つ優れた頸がん予防効果を示している．オランダのデータをみると12)、5年後の2回目の検診でCIN3以上の病変が見つかるリスクは、初回の検診でHPV検査陰性の場合は0.2%であり、HPV検
査・細胞診の両方に陰性であった場合（0.1%）よりも高いが、集団検診では容認されると言われているリスク(2%未満) よりもはるかに低い。米国での315,061名の併用検診後のフォローアップ・データでも7)、5年以内に頸癌が見つかるリスクはハイリスクHPV検査陰性であった
女性では3.8人/10万人/年で、HPV検査と細胞診の両方に陰性であった女性（3.2/10万人/年）
よりもわずかに高いが、それでも細胞診陰性であった女性（7.5/10万人/年）の約半分であっ

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1
た．これらのデータは、ハイリスクHPV検査を頸がん検診に導入する場合に費用対効果を考慮
2
すると必ずしも細胞診と併用する必要はないことを示すデータを示しているのかもしれない．
3
オランダはこれまで30歳，35歳，40歳，50歳，60歳の生涯5回の細胞診による頸がん検診を行4ってきたが、自国での費用対効果も検討したうえで世界に先駆けてHPV検査単独検診が実施さ5れることになった．
6
日本では、現在ごく一部の自治体で細胞診・HPV検査併用検診の試みが行われている．ハ
7
イリスクHPV検査をわが国の子宮頸がん検診に導入することについては、上記のようなハイリ
8スクHPV検査の特長を活かして細胞診・HPV検査の併用検診を推奨する動きがある一方で16)、
9
まだエビデンスが十分でなく過剰検査や過剰治療の原因になるとの意見もある17)．わが国の10
子宮頸がん検診（とくに対策型検診）にハイリスクHPV検査を導入するにあたっては、医療経
11
済学的な検討も含めて今後の検討が必要である．
12
13 2． 米国ガイドラインでは細胞診がASC-USの場合にはハイリスクHPV検査を行って，HPV陰性者は14
12ヵ月後の再検でよいが，HPV陽性者ではただちにコルポ診を行うことが推奨されている1)〜3)．
15
米国ガイドラインの基礎データを提供したALTS (ASCUS-LSIL Triage Study) にて、ハイリス
16
クHPV陽性のASC-USの女性にただちにコルポ診を行った場合にCIN2以上の病変が見つかるリ17
スクは17.9％であり、LSIL(low-grade squamous intraepithelial lesion)の場合(17.8%)と18
同等であった18)．同様に、2年以内にCIN2/3と診断されるリスクもLSILと同等 (約27%) であ19ることが報告されている. このようにハイリスクHPV陽性ASC-USはLSILと同様のリスクと考20
えられているので、LSILと同様にただちにコルポスコープ検査を行う.一方、ハイリスクHPV
21
陰性のASC-USでは2年以内にCIN3以上の病変が見つかるリスクは1.4%で、ハイリスクHPV陽性
22
ASC-USの場合の10分の1しかなく、細胞診陰性の場合(3.3%)とほぼ同等であるので19)、ハイリ
23
スクHPV陰性のASC-USは一年後の再検でよいとされている。我が国でもASC-USに対するハイリ
24
スクHPV検査は施設基準を満たす届け出施設では2010年4月より保険適用となった．
25
263． HPV DNA検査はCIN治療後のフォローアップにおいて病変の残存・再発の早期発見に有用であ27るとする報告がある20)〜23)．HPV DNA検査を行うタイミングについては、治療6ヵ月後に行って28
いるスタディが多い．長井らは円錐切除術を行ったCIN3患者58例の前方視的研究を報告して
29いる20)．治療前にHPV DNA陽性であった56例のうち，45例 (80%)が円錐切除後にHPV DNA陰性30になった。治療前からHPV DNA陰性だった症例2例も含めて円錐切除後にHPV DNA陰性であった
31
症例では一例もCINの再発をみなかったが，円錐切除後も引き続きHPV DNA陽性であった11例
32
中5例 (46%)でCINの再発がみられた．
33
米国ガイドラインでは，CIN2/3治療後のフォローアップでは12カ月後と24カ月後に細胞34
診とハイリスクHPV検査の両方を行い、その両方が陰性であった場合はさらにその3年後に再35度細胞診とハイリスクHPV検査の両方を行うことが勧められている．いずれかの検査で陽性で36あった場合はただちにコルポスコープ検査を行う．すべての検査が陰性の場合は通常のがん
37
検診プログラムに戻ってよい (ただし、治療後少なくとも20年間はフォローアップする)とし
38ている2)．
39
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41
18

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=========================== 文 献 ==========================
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ObstetGynecol

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of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and

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1．スクリーニングは経腟超音波検査で行う．（A）
2．診断にはソノヒステログラフィーや子宮鏡を用いる．（B）
3．悪性の否定のため内膜細胞診を行う．
（C）
4．以下の場合には，確定診断と治療のために，子宮鏡下手術，あるいは子宮内膜全面掻爬をCQ
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行う．（B）
1）症状があるもの
2）不妊症で，内膜ポリープが不妊の一要因と考えられるもの

4版

3）無症状であっても悪性の可能性があるもの
5．4 以外は経過観察をする．
（B）

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1

解説

1．子宮内膜ポリープは，子宮内膜表面から突出した結節で，内膜腺と間質からなり，40～50

来編

歳代に多い．大きさはさまざまであり，主に後壁に発生する．症状として不正出血を伴い，そのために貧血となる場合もある．スクリーニングは一般に経腟超音波検査で行う．
2．不正出血のある女性の子宮内腔病変（子宮内膜ポリープを含む）の診断には，子宮腔内に外生食を注入し経腟超音波検査を行うソノヒステログラフィーが優れており，メタアナリシス
では，感度，特異度はそれぞれ95％，88％ であった１）．また不正出血のある女性に対するソ科

ノヒステログラフィーおよび経腟超音波検査の比較検討では，ソノヒステログラフィーの感婦
人度，特異度，陽性的中率，陰性的中率はそれぞれ，81％，73％，83％，70％ であり，経腟超
音波検査に比較して有意に感度，陰性的中率が優れていた２）．
子宮鏡検査についてはCQ212 参照．

ン

3．内膜ポリープが疑われた場合，悪性を否定するために，内膜細胞診を行うことも重要である。子宮内膜細胞診検査についてはCQ209 参照．
4．内膜ポリープの摘出は，ポリープの取り残しや，それによる再発，症状の再燃を防ぐために，子宮鏡下に行うことが勧められる３）．
不妊患者に対する子宮鏡下の内膜ポリープ摘出術は妊娠率を高めるとする報告が多い．215
人の不妊症患者を対象に，子宮鏡下ポリープ摘出施行群と非施行群に無作為に分けてその後

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CQ211 子宮内膜ポリープの診断法および取り扱いは？

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の妊娠率をみた検討では，施行群は非施行群に比較して有意に妊娠率が高かった（オッズ比2.1）４）．また内膜ポリープ以外に他の不妊因子がない症例では，ポリープのサイズや個数にかかわらず子宮鏡下ポリープ摘出を施行することで妊娠率が高まること５），卵管角にできた内膜ポリープの子宮鏡下摘出は，他の場所にできたポリープの摘出に比較して有意に妊娠率が高まることが報告されている６）．
内膜ポリープと診断されるものの多くは良性である．内膜ポリープと診断された509 人（うち約6割が閉経後）を対象に，子宮鏡下摘出病変を病理学的に診断した検討では，約7 割が良性であり，癌病変は0.8％ であった．高年齢，閉経後あるいは高血圧合併が，悪性や前がん22

よび異型増殖症性ポリープの発生頻度は，不正出血のある症例に比較していずれも有意に低かった．多変量解析では，無症状の閉経後女性で癌および異型増殖症性ポリープの発生と関連があったのは内膜ポリープの大きさであり，18mm を超える症例では有意にリスクが高かった（オッズ比6.9）８）．無症状の閉経前女性での内膜ポリープには自然に退縮するものもある．
平均44 歳の女性64 人に，2 年半の間隔でソノヒステログラフィーを行った報告では，1 回CQ案

目の検査では7 人にポリープが存在したが，2 回目の検査ではこのうち4 人で自然退縮がみられ，一方7 人の女性に新たにポリープが発生していた９）．また1cm を超える大きさのものでは自然退縮しない傾向にあった．これらの報告から，無症状であっても大きさが1cm を超4版

えるものは，自然退縮しにくく，また大きくなるにつれて悪性の可能性も出てくるため，特に閉経後の症例では，子宮鏡下の摘出を考慮する必要がある．乳癌治療薬であるタモキシフ
ェンを服用している症例，特に閉経後の症例では内膜ポリープの出現率が高く，悪性の場合

201もあるので，注意が必要である．閉経後にタモキシフェンを服用している症例での内膜ポリープ出現率は8～36％，さらにその中で悪性所見がみられた症例が3～10.7％ であったことが

来編報告されている１０）．また，異型ポリープ状腺筋腫は，平均39 歳と生殖可能年齢に好発し，
画像上は内膜ポリープ，粘膜下筋腫，さらに悪性腫瘍との鑑別が困難な場合が多く，注意が必要である１１）．

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5．上記のように，症状があるもの，不妊症があるもの，および無症状であっても悪性の可能性があるものは摘出し，それ以外の症例は経過観察とする．ホルモン治療の有用性は明らか

婦
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ではない．

文献

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不正出血のある症例および無症状の症例を対象とした比較検討では，無症状の女性での癌お

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病変のリスクを高める可能性が示唆された７）．また内膜ポリープと診断された閉経後女性で，

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1. 対象とする条件は子宮筋腫径が30mm以下かつ子宮内腔への突出度が50％以上を目安とするが、特に優れた術者ではこの限りではない。（B）
2. 挙児希望がない場合でも、低侵襲治療として行うことができる。（B）

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解説

粘膜下筋腫は過多月経、過長月経、不正出血、重症貧血などを伴い、不妊症や不育症を招く可能性がある。診断は、経腟超音波法、Sonohysterography (SHG)、子宮鏡検査、MRI、子4版

宮卵管造影等によって行われ、子宮鏡下手術の適応を判断する。経腟超音波法や MRI のみでは筋層内筋腫や漿膜下筋腫との鑑別が困難な症例があるため、術前の子宮鏡検査は必須である。子宮鏡下手術は、持続灌流式レゼクトスコープである子宮鏡を使用することがほとんど

20
1で、灌流液によって子宮内腔に空間を作り、高周波電流発生装置（電気メス）からレゼクト
スコープ先端の電極に通電して粘膜下筋腫の切開と止血を行う。切除組織から病理組織学的来編

診断が可能である。多彩な合併症があり子宮頸管の拡張に起因する出血や低ナトリウム血症、水中毒、子宮穿孔など術中手技に起因する場合もあり留意が必要である 1-5）。子宮鏡下粘膜下筋腫切除術は他疾患による子宮鏡下手術に比べて手術時間が長いために灌流液の使用量が外多い 2）。灌流液は、子宮内腔サイズ、子宮腔内圧、手術時間、子宮筋腫と子宮の血管分布などさまざまな要因によって体内へ吸収されて 3）過度の吸収は低 Na 血症、失明、昏睡、死科

亡等を引き起こす。そのため、長時間にわたる場合は灌流液の in と out のバランスのチェッ

1.

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クが必要となり 4,5）、その差が 1 リットル以上となった場合には手術の中止を勧める 2,5）。
粘膜下筋腫に対する子宮鏡下手術の適応を林ら 6）は①子宮の大きさが妊娠

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12 週程度以下で、なおかつ子宮消息子診で 12cm 以下、②粘膜下筋腫の最長径が 6cm 未満で、
なおかつ子宮腔内への突出が 50％より大、③粘膜下筋腫の最長径が 4cm 以下で、なおかつ子

イ

宮腔内への突出が 50％以下、④漿膜筋腫間距離（漿膜と筋腫核の最外側との間の距離）が 5mm
以上、⑤子宮に悪性病変のないこと。腟内に下垂している粘膜下筋腫では、その大きさや茎部の太さとは無関係に子宮体部の大きさから決定するとしている。
すべての粘膜下筋腫が子宮鏡下手術の対象となるわけではなく手術を行っても過多月経、

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CQ218 子宮鏡下子宮筋腫摘出術を行うのは？

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不正性器出血、鉄欠乏性貧血、不妊症が改善しないこともある。また、林らの基準はあくま
で子宮鏡下粘膜下筋腫切除術の手術適応の限界を示しており、優れた術者が行う場合には手術適応の拡大も配慮されるが、合併症を招くことなく術後、臨床症状の改善や、妊孕性の向上などの多くの効果を得るための子宮筋腫径と子宮内腔への突出度は 3cm、50％程度に考慮する必要がある。また、術者の技量によっては、開腹による子宮筋腫核出術や腹腔鏡下子宮筋腫核出術を選択することも必要である。
粘膜下筋腫の患者は筋腫のない不妊女性と比較して妊娠率、着床率の低下を認める７）。また、他に不妊原因のない患者に、粘膜下筋腫切除を行うと、その25

後の体外受精の妊娠率は改善する 8、9）。挙児希望がある場合には、不妊一般検査を行い他に不妊原因がないことを確認した後に手術を行う。
2.

粘膜下筋腫に対する子宮鏡下手術は腹腔鏡下筋腫核出術や開腹による筋腫

核出術と比べて①入院期間が短く、②社会復帰が早い、③低侵襲である、④再手術が容易である、⑤月経随伴症状の改善を認め患者の満足度も高く 3）、保存的外科的治療の第一選択である 2）。そのため、挙児希望がない症例でも広く行われている。多発子宮筋腫に粘膜下筋腫を認め、強い症状を示す場合には、低侵襲治療として粘膜下筋腫のみを切除する本手術を

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行うことがある。子宮鏡下手術の適応と挙児希望がなく本人が希望する場合には子宮全摘術も考慮する。

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26

子宮頸管部のポリープ状病変の取り扱いは？

Answer
1．原則的には切除し，組織学的検査を行う．（B）
2．症状がなく，悪性病変の可能性が否定でき，組織学的検査を行わない場合は，経過を観察する．（B）
3．妊娠中で頸管開大や絨毛膜羊膜炎の誘因となる例は，必要に応じて切除・抗菌薬投与を行

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う．（C）

4．切除法は，大きさと形態によって，1）ペアン鉗子などによる捻除術，2）結紮・切除術，4版

3）電気メスによる焼灼切除術，などから選択する．（B）▷解説

1．子宮頸管部のポリープ状病変の大部分は頸管粘膜ポリープであるが，内膜ポリープや粘膜20
1下筋腫の下垂，ポリープ状に発育する悪性腫瘍などとの鑑別が必要である．また，子宮頸管
粘膜ポリープは，頸管粘膜が限局性に増殖した，有茎性で表面平滑，真紅色な小腫瘤で，外来編

子宮口より露出し，接触により容易に出血する．組織学的には，炎症性病変が多く，ほとん
どが良性であるが，稀に悪性の報告もある１）．Berzollaらのstudy では，ポリープ全体（2,246
例）の約0.1％に悪性，約0.5％に異形成が見られた２）．このように，子宮頸管粘膜ポリープ

外の中にも悪性の可能性があり，かつ悪性のポリープを肉眼的形態により診断することは困難には切除し組織学的検査を行う．

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なことも多く，腺癌や肉腫成分を含むポリープ状病変の報告もある2）3)．したがって，原則的婦
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2．子宮頸管粘膜ポリープは稀なものではない．出血や帯下などの症状がなく，その大きさや性状から悪性病変である可能性が極めて低く，組織学的検査を行わない場合には経過を観察することも考慮される．MacKenzieらは，1366例の組織診を行った子宮頸管部ポリープ後方視ン

的検討で1例も悪性の所見がなかったことから，症状がある場合や細胞診で異常があるなど限られた場合のみ切除を行うべきであるとしている4)．

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3．妊娠中に発見された頸管ポリープの治療は，切除により子宮内に影響を与え，流産や破水を誘発するリスクがあるという否定的な考えと，ポリープ自体が出血・感染源となるので，予防的に切除した方がよいという肯定的な考え方がある 5）6）．金山は，妊娠 10～
20 週の子宮頸管ポリープ合併では，ポリープ切除群と比較して，ポリープ放置群は有意に絨毛膜羊膜炎の発生が高かったと報告している 7）．妊娠中に子宮頸管ポリープが存在する

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と，物理的な頸管開大や絨毛膜羊膜炎の原因となることがあり，その切除は有益と思われる．妊娠中の子宮頸管ポリープ切除術は，比較的安全であるが，止血を確実に行い，基礎に存在する感染に対する治療を行う必要がある 6）．

4．治療は，インフォームドコンセントの後に，通常外来で切除術を行う．ポリープの基底部が広い場合など難易度が高い場合は，入院，麻酔下での切除処置を考慮する．切除方法は，大きさによって，1）ペアン鉗子などによる捻除術，2）メスや鋏を用いた結紮・切除術，3）
電気メスやレーザーメスによる焼灼切除術，などから選択する．摘出標本は病理組織学的検

27

手技の実際5)8)について述べる．
1）捻除術：ポリープの茎の基底部を，ペアン鉗子などで挟鉗し，一方向に回転させて切除す
る．捻除後の創部は小さく，出血はさほど多くないので，抗菌薬や止血剤の投与は大抵必要ない．捻除術後の創部処置は，フラセチンパウダーⓇの使用や，ガーゼタンポンなどで圧迫止血を行う．
2）結紮・切除術：茎が太い場合は，結紮し，メスや鋏を用いて切除する．

CQ
案

3）焼灼切除術：茎がはっきりしない場合や基底部が奥でみえない場合，内膜ポリープとの鑑別が困難なポリープなどでは，レゼクトスコープなどで観察後，電気メスやレーザーメスで焼灼切除する．頸管ポリープの遺残や内膜ポリープの合併（約25％）を見落とさないために，

4版

不正出血がある症例では積極的にレゼクトスコープを用いての切除を推奨している報告もあ
る9)．

20
1

文献

1) 阪田研一郎，佐々木克：子宮頸管ポリープに発生した微小浸潤癌の1 例．産婦中四会誌

来編

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ン―1325.（III）

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査に提出し，患者には病理結果が出るころに再受診を勧め，切除部位の診察をする．以下に

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9) Stamatellos I, Stamatopoulos P, Bontis J.: The role of hysteroscopy in the current
management of the cervical polyps.Arch Gynecol Obstet2007;276:299-303. (III)

33

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Answer2.

診察時の証拠資料の採取は、被害者の同意の下、同伴した警察官の指示に従い、適正にCQ
案行なう。(A)

外傷や損傷、打撲や擦過傷、皮下出血の有無などに注意して診察する。（B）

4.

診断書を作成する。(B)5.

妊娠可能年齢では原則的に緊急避妊を行う。（A）

6.

診察、検査、治療などの費用の請求は、被害者にではなく警察署に対しておこなう。(B)

4版

3.

20
1

解説

性暴力や性犯罪の範囲や定義は明確ではない。警察は強姦や強制わいせつ等の性的欲求に来編

よる身体犯を性犯罪としているが、広義にはわいせつ図画の見せつけや盗撮なども含まれる。
犯罪として扱うか否かは警察、検察の、また有罪か否かを決定するのは裁判所の役割であり、産婦人科医が直接係わるものではない。そのため、ここでは性暴力という言葉を用い、強制外

わいせつ、強姦等に相当する身体的被害にあった場合の産婦人科医の対応を述べる。

婦人

性暴力被害者が、警察署に連絡を取ることなく受診した場合は、性暴力加害者の検挙のためにも、公費による費用負担があることからも、まずは、警察署に連絡するよう勧め
る 1)2)。連絡は本人から行うのがよいが、状況から無理であれば、本人の同意の下に付添人か医療機関から行うこともできる 2) 通報先は被害に遭った現場を管轄する警察署であるが、不明の場合は、まずは医療機関を管轄する警察署に連絡を取って、所轄の警察署を教えてもらうとよい。連絡先は緊急性にもよるが、110 通報以外に各都道府県警
察 が 開 設 し て い る 性 犯 罪 相 談 電 話 窓 口 （ リ ス ト は
http://www.npa.go.jp/sousa1/index.htm でもよい。どうしても承諾が得られない場合
は、各都道府県所在の民間被害者支援団体（http://www.nnvs.org/list/index.html）な
どへ相談するよう勧める。警察への通報・連絡と正式な被害届や告訴状の提出とは別であり、考えてから後日行っても構わないと説明する。単独犯による強姦や強制わいせつ罪は親告罪であるため、警察による証拠採取などは可能であるが、捜査や裁判に持ち込
むことはできない。ただし複数犯による集団レイプや、強盗強姦、障害などを伴う場合は親告罪には相当しない。状況によりさまざまな対応が考えられそのためにも、地域ごとに、警察署ばかりでなく連絡可能なセンターを周知し、普段から連携を図っておく必要がある。なお、当日に警察へ通報しない際には、診療経費は緊急避妊を除き保険扱いとする。
現在、内閣府、厚労省、警察庁が一体となり、各都道府県に対し性犯罪被害者へ支援機構として「ワンストップ支援センター」の設置を呼び掛けている 3）。ワンストップ支

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に勧める。
（A）

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性暴力にあって被害届を出していない場合、診察に先立ち被害者に警察に連絡するよう

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1.

性暴力にあった女性への対応は？

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表1

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援センターは、性犯罪・性暴力被害者に、被害直後からの総合的な支援（産婦人科医療、相談・カウンセリング等の心理的支援、捜査関連の支援、法的支援等）を可能な限り一か所で提供することにより、被害者の心身の負担を軽減し、その健康の回復を図るとともに、警察への届出の促進・被害の潜在化防止を目的とするものである。既に設置している都道府県においては、初診時からそのシステムに則って対応することが望ましい。
なお、被害に遭っても、その時には誰にも告げずに後日に告げ来院するケースもある
こと、犯人の検挙率が必ずしも高くないこと、また検挙された場合は犯人が顔見知りである率が高いこと 4）にも留意すべきである。
2. 被害者の心理的、身体的ストレスを十分に理解して対応する。具体的には、できるだけ他の患者と出会うことのないように対応することが望ましい。警察から連絡があった場
合でも、受付や診察室への誘導時はあらかじめ伝えられた付添人（私服警官や支援セン
ター職員）の氏名で呼ぶなどの配慮が必要である。問診時に原因を問うたり、被害を避けるべき注意や元気付けをしてはならない。医師の不用意な言葉が被害者の心情を逆なでし、セカンドレイプと受け取られることのないようにすることも考慮して診療に当たらなくてはならない 1）2)（表 1）。婦人科診察時に女性看護師を必ず立ち合わす。医師一人で診察することに関して、法的には問題はない。しかし、診察医が男性でも女性でも、ストレスが緩和されるように、かつまた診察や同意の取得などの各種手続きが円滑に行なわれるように女性看護師に援助させる。
セカンドレイプになりうる用語---------------------------------------------

外・大丈夫、よくなりますよ

科・つらいのはあなただけじゃない
・時にあることですよ、気にしないで婦人・がんばって！しっかり・早く忘れた方がいいよ・思ったより元気そうだね

・これくらいで済んでよかったね

ン・命が助かってよかったねイ・～よりまだましですよ・こんなひどい被害にあった人もいるよドラ・しっかりしているから大丈夫だね
・私だったら気が狂ってしまう
・こうすればよかったのに･･････

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・なぜ、もっと早くに話さなかったの
・何をやっていたの・どうして逃げなかったの・なぜ、助けを呼ばなかったの・そんな時刻に外にいない方がよかったね

etc

30

FIGO のガイドライン 5）では、診察に先立ち、全ての検査や治療についての説明とその同意を被害者か保護者より書面で得ることが推奨されているが、本邦では十分な説明のもと、書面での同意までは必要ないと考える。また、麻酔下での検査、外科的処置や写真撮影については、特別に、十分な説明の下、書面で同意を得ることが必要である 2)。
診察時の検体は腟内容物、陰毛付着微物、直腸内容物、身体付着物（唾液、精液など）を採取する。警察への通報が後日になる場合では、必要に応じて検体を保存するが、採取・保存に対しては書面で同意を取ることが必要である 2)。さらに、検査・治療などにCQ
案

際し、被害者が希望すれば、性感染症検査（HIV、HBｓ、淋菌、クラミジアなど）も行なう。ただし性暴力にあった直後には仮に感染が起きていたとしても検査結果が陽性にはならないことを説明する。性暴力時に感染が起きたことを証明するためには性暴力

4版にあった時と一定期間経過後の２時点での検査が必要なことを説明する。さらに外傷や炎症があれば抗生剤の処方を行う 1) 。
4.

加害者からの暴行、あるいは被害者の抵抗などが裁判所により認定されると、強姦罪（3201

年以上の懲役)ではなく強姦致死傷罪（無期または 5 年以上の懲役）が成立し刑罰が重肛門など）1）2)。
5.

診断書は診察の結果に基づいて、具体的な受傷の部位や程度、加療日数などの状況を明示する 1)2) 。
緊急避妊の方法は他章に譲る。(CQ5-01)

ただし、緊急避妊は、強姦被害に遭ってから、

外

6.

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くなることからも、確認が難しい部位の診察も慎重に行う（胸部、背部、臀部、大腿部、120 時間以上経過して来院された場合、72 時間以上 120 時間以内に受診されていても科

銅付加 IUD 挿入が無理な場合など、医師が緊急避妊をする必要がないと判断した場合

婦人

では、その限りではない。なお、レイプ被害に遭ってから、次の 6 に述べる人工妊娠中
絶の費用負担を緊急避妊ピル服用後の妊娠の場合に限定している県もあることには十分留意されたい。

診察、検査、治療、緊急避妊薬、診断書の経費、これによって妊娠が成立した場合の中ン

7.

絶費用などは、「被害者が警察への通報・連絡を行うことにより」警察署側から支払わイれる。都道府県によって公費負担の範囲や手続きが異なるので、日ごろから管轄の警察署に確認しておくことが必要である 1)。

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参考資料（文献 2）

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1） 産婦人科における性犯罪被害者対応マニュアル 日本産婦人科医会
平成 202008 年 6 月発行（III）
2） 性犯罪被害者診療チェックリスト 日本産婦人科医会
平 成232011

年

11

月 発 行 （ III ）日 本 産 婦 人 科 医 会

HP

http://www.jaog.or.jp/diagram/notes/check_2012.pdf
3） 性犯罪・性暴力被害者のためのワンストップ支援センター開設・運営の手引き
２012 年３月 内閣府犯罪被害者等施策推進室

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10
11

文献

4）性犯罪被害の現状と課題 酒井康典 44－48,2012. 第 35 回日本産婦人科医会性教育指導セミ
ナー全国大会集録集5）Jina R, Jewkes R, Munjanja SP, Mariscal JDO, Dartnall E, Gebrehiwot Y: Report of the

4版

1
2
3
4
5

FIGO Working Group on Sexual Violence/HIV: Guidelines for the management of female
survivors of sexual assault. Int J Gynaecol Obstet. 109(2):85-92, 2010.（ガイドライン）

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Answer
1． 思春期以前に診断が確定した患者では、成長ホルモン投与などを要するため、必ず内分泌代謝科専門医（小児科あるいは内科）と連携して診療する。（A）
2． 思春期に達した 年齢（おおよそ 12 歳）からエストロゲン少量投与を開始し、2～3 年をかけて漸増させ、その後成人と同様のホルモン補充療法を行う（下表および註を参照）。

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（Ｂ）

3． 2.の年齢より 2～3 年遅れて初めて診断された患者では、成人と同様の ホルモン補充療法を行なう。（Ａ）

妊孕性については、カウンセリングにより十分な配慮をもって説明する。（Ｂ）

5.

甲状腺機能異常・耐糖能異常・大動脈縮窄・性腺腫瘍など合併症について内分泌代謝科

4版

4.

20
1

専門医と連携し適時検査や治療をする。（B）

ターナー症候群に対する思春期以降からのホルモン補充療法５）7)1）

エストラジオール貼付剤（エストラーナテープ 0.72mg/枚）
2 日ごとに貼り替え

6 か月～12 か月間

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2 日ごとに貼り替え

6 か月～12 か月間

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2 日ごとに貼り替え

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2 日ごとに貼り替え

註(3)

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結合型エストロゲン剤（プレマリン 0.625mg/錠）
1 日 1 回経口服用 6 か月～12 か月間

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1 日 1 回経口服用 6 か月～12 か月間

1/2 錠

1 日 1 回経口服用 6 か月～12 か月間

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1 日 1 回経口服用 註(3)

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表

成人と同様のホルモン補充療法
ホルモン補充療法ガイドラインによりエストロゲン剤に加えてプロゲスチン剤を投与する。２次性徴が不十分ならエストロゲン剤の増量を考慮する。

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ターナー症候群の管理は？

註(1)エストラジオール貼布剤ははさみで切って分割貼布する。
(2)結合型エストロゲン錠は薬局で粉砕し分割し投与する。](3)成人と同様のホルモン補充療法への移行は、エストラジオール貼付剤 1 枚あるいは結合型
エストロゲン剤 1 錠で 6 か月間経過するか、途中で破綻出血がおこるかの、いずれかの早い時点で行うのがよい。

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(4)エストラジオール貼付剤の保険適用が認められない場合があるが、現在、適用につき各関

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解説

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１．最終獲得身長を増加させるため、日本内分泌学会内分泌代謝科専門医（以下、内分泌代連団体から申請が出されている。

ターナー症候群は性染色体の数的異常や構造異常を原因として、低身長・翼状頚・外反肘・２次性徴遅延（初経発来遅延や原発無月経が主であるが続発無月経もある）を来たす。性染CQ案

色体には身長に関与する遺伝子を含め様々な遺伝子座があり、欠失部位によって表現型は異なる1）。性腺は卵胞の喪失により萎縮しておりstreak gonadの形態をとることが多い。一部の患者、とくに正常核型とのモザイクでは、卵胞が存在し２次性徴発現をみることがある。
すでに小児科などで診療を受け、産婦人科初診時に確定診断がついている場合が多いが、4版

２次性徴遅延や早発閉経などで初診した場合、ターナー症候群が疑われたら、まず染色体検
査と内分泌検査を行う（染色体検査では遺伝学的検査の倫理性から、検査に先立ち説明と同

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意が必要である）。思春期年齢以降の患者では高ゴナドトロピン・低エストロゲン値を示す。

謝科専門医）による成長ホルモン剤治療が原則となる。

２．思春期に達した年齢より（おおよそ 12 歳以降）女性ホルモン補充療法を開始する。ホル

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3.

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モン補充療法は当初少量のエストロゲン投与から開始すると身長の伸びが促進される2）3）。

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骨端線閉鎖前なら少量エストロゲン投与とともに成長ホルモン剤投与を併行してもよいが、婦
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内分泌代謝科専門医との情報交換を綿密に行う。2～3 年間ほどのエストロゲン剤漸増投与の後に、成人と同様のホルモン補充療法に移行する4-7)（表を参照）。そのタイミングはエスト
ロゲン単独投与による破綻出血がおこった時となることも多い。成人と同様のホルモン補充

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療法はホルモン補充ガイドライン7)に従って行うが、2 次性徴が不十分な場合はエストロゲン剤の増量（プレマリン 2 錠/日）を考慮する。また、ホルモン補充療法は低用量ピルで代用でドラ

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きるが保険適用はできない。
思春期以降に初めて診断されたケースでは骨端線閉鎖となっており身長のさらなる伸び27
28が期待できないため、骨粗鬆症などのエストロゲン欠乏症予防のため成人と同様のホルモン

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4.

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補充療法を開始する。適宜骨塩量を測定する。
患者では 2 次性徴の異常をともない、卵子枯渇により妊孕能がないことがほとんどである。そのため恋愛や結婚で悩む患者が多く、カウンセリングを反復して患者との信頼関係を構築するように努める。訴えに対しては共感・受容し、適切なアドバイスをすることが重要である。また、自助グループの活動の情報を提供することも当事者にとって有益性が高い（パンフレットやホームページを作っているグループが多い）。

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5.

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文献

携をして定期的検査を行う必要がある8）。Xモノソミー（45,X）患者の 10～20％では構造異常
Y染色体を有する9）。それらの患者では性腺腫瘍（性腺芽腫や未分化胚細胞腫）の発生が危惧されるため10) 11）、ホルモン補充療法に加えて慎重な性腺形態の経過観察あるいは予防的性腺摘除術を行う。予防的性腺摘除術は腹腔鏡下の施術が増えている12）。手術にあたっては経験

CQ
案

豊富な専門医に紹介することが望ましい。

4版

1． Ogata T, Matsuo N. Turner syndrome and female sex chromosome aberrations:
Deduction of the principal factors involved in the development of clinical

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7.

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ホルモン補充療法ガイドライン

2009 年度版（ガイドライン）

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能異常や耐糖能異常などが高頻度に発症するため、内分泌代謝科専門医を含めた他科との連

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27

先天性心・血管系異常（大動脈縮窄など）を合併することがあり、加齢により甲状腺機

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