＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。
1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況、
6.看護記録、7.看護サマリー、8.患者情報用紙
静岡てんかん･神経医療センターで受診された患者様（入院・外来 平成１２年度以降）
患者様から提供された保険証・資格証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

1.氏名、2.保険情報、3.診療経過、4.病名

静岡てんかん･神経医療センターで受診された患者様（入院・外来 平成１２年度以降）
患者様から提供された保険証・資格証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

債権の保全、回収のために利用する。

1.氏名、2.住所、3.電話番号、4.債務者、5.連帯保証人、6.勤務先
静岡てんかん･神経医療センターで入院された患者様（平成１２年度以降）
患者様又は連帯保証人となる方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイ令第20条第7項に該当する ル）ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

債権の保全、回収のために利用する。

1.氏名、2.住所、3.電話番号、4.債務者、5.連帯保証人、6.勤務先
静岡てんかん･神経医療センターで入院された患者様（平成１２年度以降）
患者様又は連帯保証人となる方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療録作成のために利用する。

1.氏名、2.住所、3.性別、4.生年月日、5.職業、6.電記録項目

話番号、7.家族構成、8.保険加入状況、9.既往歴、10.
受診科

記録範囲
記録情報の収集方法

静岡てんかん･神経医療センターで初めて受診された患者様（平成１４年度以降）
患者様又は付添の方が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者受付簿（患者台帳）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

診療録作成のために利用する。

1.氏名、2.住所、3.性別、4.生年月日、5.職業、6.電話番号、7.保険加入状況、8.受診科
静岡てんかん･神経医療センターで初めて受診された患者様（平成１２年度以降）
診療申込書に基づき作成

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のために利用する。

記録項目

1.氏名、2.性別、3.処方内容、4.住所

記録範囲
記録情報の収集方法

静岡てんかん･神経医療センターで受診された患者様（平成１４年１０月以降）受診された患者様に対する担当医師の処方入力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供。

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.照射年月日、5.指示医師名

記録範囲

静岡てんかん･神経医療センターで受診された患者様

記録情報の収集方法

紙媒体により収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

レントゲン写真

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供。

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.照射年月日、5.指示医師名
静岡てんかん･神経医療センターで受診された患者様（平成１４年１０月以降）
電子媒体により収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者情報用紙

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のために利用する。

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.病名、5.病歴、6.現病歴、記録項目

7.家族歴、8.住所、9.電話番号、10.アレルギー、11.
診療科、12.感染症の有無

記録範囲

静岡てんかん･神経医療センターに入院された患者様

記録情報の収集方法

患者様及び家族との面談及び記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

症例研究のために利用する。

1.手術年月日、2.患者番号、3.氏名、4.年齢、5.術式、記録項目

6.診断名、7.麻酔方法、8.麻酔時間、9.手術時間、10.
執刀医、11.麻酔医名、12.看護師名

記録範囲

静岡てんかん･神経医療センターで手術された患者様

記録情報の収集方法

診療録、手術伝票、麻酔記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目医療サービスの提供ために利用する。

1.氏名、2.性別、3.病名、4.生年月日、5.医師の食事指示

記録範囲

静岡てんかん･神経医療センターで入院された患者様

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養指導箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供ために利用する。

1.氏名、2.性別、3.病名、4.生年月日、5.医師の食事指示、6.実施事項
静岡てんかん･神経医療センターで入院・外来で栄養指導を実施された患者様
患者様の栄養指導

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射ラベル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 静岡てんかん・神経医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者様に対する医薬品・容量の誤認防止のために利用する。

1.氏名、2.注射内容、3.注射施行方法

静岡てんかん･神経医療センターで入院・外来で注射を施行された患者様
注射指示箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)静岡てんかん･神経医療センター事務部管理課(所在地) 〒420－8688 静岡県静岡市葵区漆山８８６

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考