がん患者の就労や社会参加を応援するため

県と市町村では、がん患者の皆様の就労や社会参加を応援し、療養生活の質がよりよいものになるように、医療用ウイッグ（かつら）・乳房補整具（補整パッド等）の購入経費の一部を助成します。
ご希望の方は、以下をお読みのうえ、お住まいの市町村で申請手続きをしてください。

助成を受けることができる方助成の対象になるのは、次の項目すべてに該当する方です。
○ 山形県内に住所を有する方○ がんと診断され、その治療を受けた又は受けている方○ がん治療に伴う脱毛又は乳房の切除により、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出るおそれがあり、ウイッグ又は乳房補整具が必要となっている方○ 他の法令等に基づく公的助成を受けていない方助成対象及び助成金額など助成対象：令和４年４月１日以降に購入したもの
助成金額：購入経費の1/2又は医療用ウイッグ２万円のいずれか低い額を助成します。
乳 房 補 整 具１万円※市町村により異なる場合があります。

助成制限：医療用ウイッグ・乳房補整具

各１回まで。医療用ウイッグは１個まで。

申請手続き
お住まいの市町村役場健康福祉担当課の窓口へ、必要書類をご提出ください。
ご家族や美容室による代理申請や、状況に応じて、郵便による申請もできます。

全市町村において必要な書類
申請書及び添付書類

本人が申請

未成年の子の代理申請

家族や美容室が代理申請

助成金交付申請書

県のホームページからダウンロードいただけます○○○

脱毛又は乳房切除を伴うがん治療を受けていることを証する書類

診療明細書、お薬手帳、手術同意書、治療方針計画書、医師の診断書など

○

○

○

助成対象物品を購入したことを証する書類

領収書（レシートのみは不可）◎ 商品を複数購入している場合は、個々の代金（送料や代引手数料がある場合はその料金額も）と消費税額がわかるもの

○

○

○

委任状

県のホームページからダウンロードいただけます－－○

本人確認書類

運転免許証の写し又は医療保険証の写し

○
本人分

○
親権者分

○
代理人分

この他に、市町村によって、追加で必要な書類等があります（申請窓口及びお問い合わせ先等参照）。申請前にご確認いただき、不明な点はお住まいの市町村役場にお問い合わせください。

複数の補整パッドと下着を購入しました。領収書には合計金額しか記載されていないのですが、大丈夫ですか。
商品を複数購入している場合は、購入し「乳房補整具」はどのようなものが助成の対象となるのですか。

たものが全て助成対象となる乳房補整具であるかどうか（助成対象外のものが含まれ原則として胸部補整パッド、人工乳房又ていないかどうか）分かるような購入一覧

は補整機能付きの下着（※）が対象となり表等をもらい直して添付してください。

ます。ただし、補整パッド又は人工乳房を固定するために購入した補整機能のない下着の場合、下着だけでは助成対象となりません。補整パッド又は人工乳房と共に助成申請していただく必要があります（購入日は別日でも構いません。）。
（※）補整パッドと下着が一体になった下着。
ブラジャー、キャミソール等の形状は問いません。

平成 28 年度に医療用ウイッグの助成を受けたのですが、乳房補整具の助成を受けることは出来ますか。
令和４年４月１日以降に購入された乳房補整具である等の助成条件が揃えば助成を受けることができます。ただし、過去に乳房補整具の助成を受けた方は申請することができません。また、申請できるのは１人１回限りですので、複数購入された際は、まとめて 1 回で申請してください。

医療用ウイッグと乳房補整具の両方を申請しようと思います。がん治療を受けていることを証する書類は何が必要ですか。
脱毛の副作用があること、乳房を切除したことの両方がわかる書類をご用意ください。
（お薬手帳と手術同意書など）

インターネット通販で購入した場合も助成対象となりますか。
対象となります。購入したものが、医療用ウイッグ又は乳房補整具であることがわかる領収書（本体価格と消費税額、購入者と販売者がわかるもの）を添付して申請してください。

様式１号(2)記入例

がん患者医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金交付申請書兼請求書

申請日 令和５年５月１０日○○

市町村長 殿（申請者） 住 所

対象者との関係

本人

電話番号（日中連絡がつくもの）印

氏 名 山形 花子○○○－○○○－○○○○
助成金を申請するものに○を付けてください。

就労や社会参加等のために購入した（ 医療用ウイッグ ・ 乳房補整具 ）の購入経費について、下記のとおり医療用ウイッグ・乳房補整具購入助成金の交付を受けたいので申請します。
私は、提出先自治体が、住所等の確認のために私の住民記録の閲覧をし、又は助成要件を満たしているか確認の必要がある場合に関係機関へ照会することについて同意します。
フリガナ ヤマガタ ハナコ
性別
生 年 月 日対象者（児）治が療ん状
況の氏

名男・女山形 花子

昭和平成○年○月○日

住 所〒９９０－８５７０
山形市松波２－８－１
松波荘○○号室添付する書類に☑を入れてください。

医 療
機関名

○○○－○○○－○○○○
ウイッグの場合は、その治療が脱毛の副作用を伴うものであることがわかる書類を、☑山形県立中央病院□山形大学医学部附属病院□山形市立病院済生館
補整具の場合は、乳房の切除術であることがわかる□山形県立新庄病院□公立置賜総合病院□日本海総合病院
書類を添付してください。

主治医□鶴岡市立荘内病院

電話番号（日中連絡がつくもの）□その他（治療方法 ☑手術 □放射線 ☑薬剤 □その他（○○○○）

他県や他の市町村）
で同種の助成を受けた場合は申請いただけません。

ウイッグと補整具はそれぞれお一人１回が ん治療を 受け☑お薬手帳 ☑手術同意書 □診療明細書 □治療方針計画書□クリニカルパスまでとなりますので、「有」のものは申請て い る こ と を□わたしのカルテ □がん診療パス □その他（）いただけません。
証 す る 書 類

㊟ 過去の受給の有無

医療用ウイッグ(H26～)

有 ・ 無

乳房補整具(R2～)

有 ・ 無

購入したもの（購入年月日）ウイッ
グ

その他の公的助
成金受給の有無
申請金額の算定① 購入経費(税込) ※１個分の価格。附属品含まない。

令和４年１２月２０日③ ２万円と②を比較して低い方の額

６０，５００円② ①の１／２の額

２０，０００円

３０，２５０円④ 購入経費(税込) ※附属品含まない。

☑補整パッド（☑下着あり）⑥ １万円と⑤を比較して低い方の額□人 工 乳 房（□下着あり）

乳房
補整具

２０，５７０円☑補 整 下 着（購入年月日）「補整下着」は、補整機能のある下着

令和６年１月２０日

振込
先⑤ ④の１／２の額

本店
預 金
種 別助成金申請金額（③＋⑥）

山形 銀行 信金 信組 農協

口座番号

県庁支店・出張所(左づめ)

普通 ・ 当座

金融機関
コード

口座
（カナ）ヤマガタ名義人

１０，０００円

１０，２８５円(パッド等を入れる必要のない下着)の場合にのみ該当します。
令和５年４月２０日㊟

有・無ハナコ￥

３０，０００円

４桁の金融機関コード（銀行コード）＋３桁の店番号（漢字）山形花子㊟「過去の受給の有無」は、山形県の市町村でこれまでにウイッグ（乳房補整具）購入助成を受けたことがある場合は「有」に〇を付けてください。
㊟「振込先」は、「対象者」又は「対象児の親権者」の振込先口座を記載してください。

申請時に提出する領収書についてウイッグ販売店・乳房補整具販売店から領収書を受け取る際は、下記の内容について、記載されているか確認をしてください。インターネット通販の場合も同様です。

領収 書記入例

ウイッグ又は乳房補整具使用者本人（２０歳未満は親権者）の氏名

附属品等を含まないウイッグ

山形 花子

様

又は乳房補整具本体の価格で、税込別がわかるようにしてくだ

領収金額（内さい。わからない場合は、購入物５５，０００円

品の内訳がわかる納品書などを消費税等 ５，０００円）添付してください。

ただし、乳房補整具代として、領収しました。
社判は、あれば押印

令和５年 10 月 10 日

住 所 山形市松波二丁目８－１
代表者の職名・氏名及び販売者 ○○工房

代表者印は必須

店長

松波 美子

○○
工房

（シャチハタは不可）

松波

商品を複数購入していて、領収書でその内訳が明記されない場合は、納品書など購入物品の内訳（内容・数量・単価）がわかるものを添付してください。

納品書

山形 花子 様
合計金額
商品コード

納品日：令和５年 10 月 10 日○○工房 山形市松波 2-8-1

55,000 円（消費税等 5,000 円）
品名

数量単価金額パッド(○○タイプ)

123,000

23,000□□パッド

2

1,500

3,000

ブラジャー(ポケット付)

1

7,500

7,500

ワイヤなしブラジャー

3

5,500

16,500

合計

50,000申請窓口及びお問い合わせ先等
市町村名

郵便番号

住所

電話番号

全市町村において必要な書類（１頁目の表）に追加して必要な書類等

山形市健康増進課（山形市保健所）

990-8580

山形市城南町1-1-1（霞城セントラル４階）

023-616-7272

寒河江市健康増進課
上山市健康推進課

991-0021
999-3192

寒河江市中央2-2-1 (総合福祉保健センター)
上山市河崎1-1-10(上山市役所)

0237-85-0973
023-672-1111

朱肉用印鑑、助成対象者名義の振込先の通帳（振込先の金融機関、支店名、預金種目、口座名
義、口座番号が記入可能の場合、持参不要）
代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類（助成対象者が未成年者で、親権者以外が代理申請する場合は、助成対象者及び親権者並びに代理人の本人確認書類）
振込先の通帳の写し
振込先の通帳の写し、申請書に署名のある場合は押印不要

村山市保健課995-8666

村山市中央1-3-6(村山市役所)

0237-55-2111

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し

天童市健康課

994-0047

天童市駅西5-2-2 （健康センター）

023-652-0884

振込先の通帳の写し

東根市健康推進課

999-3796

東根市中央1-5-1 (さくらんぼタントクルセンター)

0237-43-1155

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

尾花沢市健康増進課
山辺町保健福祉課
中山町健康福祉課

999-4292
990-0323
990-0406

尾花沢市若葉町1-2-3(尾花沢市役所)
山辺町大字大塚836-1（保健福祉センター）
中山町大字柳沢2336-1 (保健福祉センター)

0237-22-1118
023-667-1177
023-662-2836

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
振込先の通帳
振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

河北町健康福祉課

999-3511

河北町谷地戊81(河北町役場)

0237-73-5158

振込先の通帳の写し、申請者本人自署の場合押印不要、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

西川町健康福祉課

990-0702

西川町大字海味543-8 (保健センター)

0237-74-5057

振込先の通帳の写し

朝日町健康福祉課

990-1442

朝日町大字宮宿1115(朝日町役場)

0237-67-2116

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

大江町健康福祉課

990-1101

大江町大字左沢882-1(大江町役場)

0237-62-2114

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

大石田町保健福祉課

999-4112

大石田町緑町1(大石田町役場)

0237-35-2111

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

新庄市健康課996-8501

新庄市沖の町10-37(新庄市役所)

0233-29-5791

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

金山町健康福祉課

999-5402

金山町大字金山324-1(金山町役場)

0233-29-5624

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

最上町健康福祉課

999-6101

最上町大字向町43-1 (健康センター)

0233-43-3117

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し

舟形町健康福祉課

999-4601

舟形町舟形263(舟形町役場)

0233-32-0810

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

真室川町福祉課

999-5312

真室川町大字新町469-1(真室川町総合保健施設)

0233-62-3436

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

大蔵村健康福祉課

996-0212

大蔵村大字清水2528(大蔵村役場)

0233-75-2111

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し

鮭川村健康福祉課

999-5292

鮭川村大字佐渡2003-7(鮭川村役場)

0233-55-2111

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し

戸沢村健康福祉課

999-6401

戸沢村大字古口270(戸沢村役場)

0233-72-2364

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し

米沢市健康課

992-0059

米沢市西大通1-5-60 (すこやかセンター)

0238-24-8181

長井市健康スポーツ課

993-8601

長井市栄町1-1(長井市役所)

0238-82-8009

南陽市すこやか子育て課

999-2292

南陽市三間通436-1(南陽市役所)

0238-40-1693

振込先の通帳の写し
朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類、請求書(市指定様式)
朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

高畠町健康長寿課
川西町健康子育て課

992-0351
999-0193

高畠町大字高畠379-1(げんき館)
川西町大字上小松977-1(川西町役場)

0238-52-5045
0238-42-6640

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
振込先の通帳の写し

小国町健康福祉課

999-1356

小国町大字あけぼの1-1（健康管理センター）

0238-61-1000

振込先の通帳の写し

白鷹町健康福祉課

992-0831

白鷹町大字荒砥甲488（健康福祉センター）

0238-86-0210

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

飯豊町健康福祉課

999-0604

飯豊町大字椿3654－1（健康福祉センター）

0238-86-2338

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

鶴岡市健康課

997-0033

鶴岡市泉町5-30(総合保健福祉センターにこふる）

0235-25-2731

朱肉用印鑑（申請者本人自署の場合不要）、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

酒田市健康課
三川町健康福祉課

998-0036
997-1301

酒田市船場町2-1-30(市民健康センター)
三川町大字横山字西田85(三川町役場)

0234-24-5733
0235-35-7032

朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

庄内町保健福祉課

999-7781

庄内町余目字町132-1（庄内町役場）

0234-42-0147

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類

遊佐町健康福祉課

999-8301

遊佐町遊佐字南田筋3-1（(防災センター)

0234-72-4111

振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類