訪介①
付表第一号（一） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
法人番号事

フリガナ

ホームヘルプトチョウ

名

ホームヘルプ都庁

称（郵便番号163

東京都 道
府 県

業
所在地

所

連絡先

電話番号03-5320-△△△△

フリガナ

チヨダ イチロウ氏

千代田 一郎生年月日

管

市 区町 村

新宿

□□□

（内線）

ＦＡＸ番号 03-5388-○○○○（郵便番号
住所150-**** ）東京都渋谷区○×3-3-3

昭和○年△月□日

当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

理○新宿1-1-1

homehelp@tochou.co.jp

Email名

事業所欄は、運営規程等と一致します。

**** ）-者

訪問介護員

兼務先の名称、所在地他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）
兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等

共生型サービスの該当有無○人員に関する基準の確認に必要な事項有無

訪問介護員等

従業者の職種・員数

専 従兼 務常 勤（人）

1

1

非常勤（人）

4

常勤換算後の人数（人）

従業者欄は、勤務形態一覧表と一致します。

3.2

利用者の推定数（人）
フリガナ
氏 名
生年月日
サービス提供
責任者
フリガナ
氏 名
生年月日
添付書類
別添のとおり80.4（郵便番号-）（郵便番号-）

住所

住所（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
名

称事

（郵便番号業-）

都 道
府 県

所在地

市 区町 村

所
連絡先
備考

１２
３

電話番号

（内線）

ＦＡＸ番号

Email

記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。

訪介①
○ 付表１
事業所の名称、フリガナはスペースの有無まで統一されていますか(1)

管理者欄について、次の①及び②のことが確認できますか① 当該事業所内での兼務の有無について記載がある
同一事業者によって設置された他の事業所・施設等で兼務する場合は、当該事業所・施設の名称とそこで兼務する職種・勤務時間について記載してください。

(2)
②

注意
事 (3)
項

なお、管理すべき事業所数が過剰であると個別に判断される場合や、併設される入所施設において入所者に対しサービス提供を行う看護・介護職員と兼務する場合、事故発生時等の緊急時において管理者自身が速やかに当該指定事業所又は利用者へのサービス提供の現場に駆け付けることができない体制となっている場合などは、管理業務に支障があると考えられます。
従業者欄について、訪問介護員等の常勤・非常勤、専従・兼務の別及び常勤換算後の人数が２.５人以上であり、「勤務形態一覧表」と一致してますか
サービス提供責任者の氏名、住所の記載がありますか(4)

出張所（サテライト）を設置する場合、（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）について、次の①～③のことが確認できますか① 名称、フリガナ、所在地、連絡先の記載がある(5)②

名称が「（本体事業所の名称）＋（出張所（サテライト）の名称※）」と、本体事業所の出張所（サテライト）であることが確認できる名称になっている※例：○○分室、○○支店、○○営業所 など③ 事業所所在地が都内ですか（八王子市を除く。）

資格及び配置要件

職種名

資格要件なし常勤専従。管理上支障がない場合は兼務可

管理者

作成上の注意事項
・管理者及び従業者全員について、毎日の勤務時間数（４週間分）を記載してください。
・資格証の写しを、勤務形態一覧表で氏名を記載した順に添付してください。（資格証については共通③参照）
人員配置について管理者は、原則として常勤かつ専従が要件です。ただし、支障がない場合には、ア又はイにより兼務が可能です

介護福祉士、介護職員実務者研修修了者、介護職員基礎研修修了者、ヘルパー一級修了者、看護師、准看護師、保健師

管理者
サービス提供責任者

ア：当該訪問介護事業所における他の職種の兼務
イ：同一事業者によって設置された他の事業所・施設等における兼務
なお、ア又はイの場合であっても、管理すべき事業所数が過剰であると個別に判断される場合や、併設される入所施設において入所者に対しサービス提供を行う看護・介護職員と兼務する場合、事故発生時等の緊急時において管理者自身が速やかに当該指定事業所又は利用者へのサービス提供の現場に駆け付けることができない体制となっている場合な
どは、管理業務に支障があると考えられます。

常勤換算方法 利用者の数が４０人又はその端数を増すごとで２.５人以上 に一人以上※平成２７年度の改正で要件を満たす場合、「利用者５０人に対して一人以上」に緩和可能

サービス提供責任者は、次の①及び②の要件を満たしていますか（③は該当する事業所のみ）①常勤専従のサービス提供責任者が１人以上配置されていること
ただし、下記の場合は常勤要件を満たします。
ⅰ当該訪問介護事業所の管理者を兼務した場合ⅱ利用者に対する指定訪問介護の提供に支障がない場合において、同一敷地内にある定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所又は夜間対応型訪問介護事業所の職務に従事した場合

介護福祉士、介護職員実務者研修修了者、介護職員初任者研修修了者（介護職員基礎研修修了者、ヘルパー１級・２級修了者含む。）
看護師、准看護師、保健師、生活援助従業者研修（生活援助中心型サービスに限る）

訪問介護員★人員配置の考え方について★人員配置基準・設備基準は、サービス提供を行う前提として、常に満たしていることが必要です

サービス提供責任者②利用者の数が40人又はその端数を増すごとに１人以上配置されていること※一定の要件を満たした場合は、緩和基準あり（利用者の数は前３ヶ月の平均値。新規指定事業所については推定数）③非常勤サービス提供責任者を配置する場合、当該職員は、次のア及びイ又はウの要件を満たしていますか（利用者の数が４１人以上の事業所のみ）（満たせなくなった場合、運営することはできません）

ア：常勤の従業者が勤務すべき時間数の２分の１に達している【具体的事例】訪問介護

イ：利用者の数が41人以上２００人以下の事業所の場合、常勤換算方法としない場合に必要となるサービス提供責任者の員数から１を減じて得られる数以上。

Ｑ１ 現在利用者が減少し、サービス提供量が少ないため、サービス提供責任者と非常勤のヘルパー１名のみで運営しているが、適正か（常勤換算2.5人に満たない）。
Ａ１ 運営基準に定められている人員配置基準は、事業所の指定を受ける（受け続ける）ための最低基準として定められています。この最低基準を満たさなくなった時点で、指定介護サービス事業の運営をすることはできません。
Ｑ２ 人員配置基準を満たさないまま運営を続けてもよいという猶予期間はあるか？
Ａ２ 運営基準に定められている人員配置基準は、常に満たさねばなりません。猶予期間というものもありません。

ウ：利用者の数が２０１人以上の事業所の場合、常勤換算方法としない場合に必要となるサービス提供責任者の員数に2を乗じて3で除して得られた数（1の位に切り上げた数）以上。
訪問介①サービス提供責任者を含め、常勤換算方法で２.５人以上の訪問介護員がいること護員【常勤換算方法とは】
当該事業所の従業者の勤務延時間数を、当該事業所の就業規則等において定める常勤の従業者が勤務すべき時間数（週32時間を下回る時間数を定められている場合は、週32時間を基本とする。）で除することにより、当該事業所の従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法をいうものです。
【勤務延時間数に算入することができる時間数】
従業者１人につき、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数が上限となります。労働基準法の適用を受けない職員（役員等）も同様です。

訪介 ②（参考様式２）平面図

訪介④

事業所・施設の名称

受付・相談スペース【必要】

ホームヘルプ都庁

コピー機

電話

FAX

トイレ
手指洗浄場

事務室【必要】手指洗浄場所【必要】

入り口

外観

書庫（保管庫）
備考 1

必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません。

2

各室の用途及び面積を記載してください。

3

当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。
（日本産業規格Ａ列４番）

事業所の平面図（参考様式２）（１）全般的な注意事項①次のアまたはイの要件を満たす「事務室」を設けてください。
ア 運営に必要な広さを有する専用の事務室を設けている。
イ 他の事業の事業所を兼ねる場合、運営に必要な広さの専用の区画を有し、当該区画が明確に特定されている。

②（1）

③

事務室の中に、利用申込の受付、相談等に対応するのに適切なスペースが確保してください。
感染症予防に必要な設備として、「手指洗浄場所」を設けてください。
同一敷地内にある他の事業所・施設等と共用する場合、・定期的な清掃・消毒等、感染症予防対策をとること。
・他の事業所・施設等と共用の状況を確認し、適切に使用すること。
（なお、不特定多数の人が使用する場所等で、上記の対策がとれない場合は、専用の手指洗浄場所を設けることを検討してください。）

④⑤

注意事
項

外部と連絡を行うための「電話」を設けて下さい。携帯電話も可能ですが、営業日・営業時間を通じて、連絡可能な体制としてください。
（なお、「ＦＡＸ」の設置は任意です。）。
個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じてください（例：個人情報を含む書類を保管するための鍵付き書庫や保管庫の設置、データを保管するパソコンのセキュリティ対策等）。

（２）他の事業の事業所と併設する場合の注意事項①

介護事業所が、他の事業の事業所を兼ねる場合、事務室には間仕切りをする等他の事業の用に供するものと明確に区分してください。なお、
この場合、介護事業所の業務に支障がないときには、区分がされていなくても、介護事業所としての区画が明確に特定されていることでも構いません。
平面図においては、他の事業の事業所との区分または区画を明示してください。また、平面図で明示する区分または区画内において、介護事業所の業務を行い、使用する設備・備品等の管理を適切に行ってください。

②

介護事業所は、業務上知り得た利用者又はその家族に関する秘密の保持が義務付けられています。
とりわけ、介護事業以外の他の事業の従事者や利用者に秘密が漏れないようにすることが必要であり、他の事業の従事者等に介護サービスの利用者等に関する秘密が含まれた会話・通話の内容が丸聞こえになったり、個人情報が含まれた書類などが目に入ることのないよう、必要に応じて、間仕切りの設置や介護事業所専用の部屋を設ける等、秘密保持が可能な区画・区分としてください。

③

介護事業所は、運営に支障がない場合は、他の事業所、施設等に備えつけられた設備及び備品等を使用することができます。
ただし、この場合、設備及び備品等の定期的な清掃・消毒等の感染症予防対策や、他の事業所・施設等との共用の状況の確認を行い、双方の事業の運営に支障が生じないよう、適切な管理を行ってください。

④

設備・備品等のうち、「電話」は、秘密保持のため、介護事業以外の他の事業の事業所、施設等との共用は行わないでください。

⑤

同一敷地内に、複数の事業所が併設されている場合、施設全体がわかる図面が添付し、申請の事業所の位置をその中で示してください。

（2）（３）自宅と併設する場合の注意事項

注意事項

（3）

①上記（２）②のとおり、介護事業所は利用者等の秘密の保持が義務付けられており、自宅併設の場合も、秘密保持への配慮が必要です。
とりわけ、同居家族等に秘密が漏れないようにすることが必要であり、（２）②と同様に、会話・通話の内容が丸聞こえになったり、個人情報が含まれた書類などが目に入ることのないよう、必要に応じて、間仕切りの設置や介護事業所専用の部屋を設ける等、秘密保持が可能な区画・区分としてください。

②

自宅併設の場合も、設備及び備品等の定期的な清掃・消毒等の感染症予防対策を行い、介護事業所としての運営に支障が生じないよう、適切な管理を行ってください。

（４）サテライトがある場合の注意事項（４）①

サテライト部分の平面図の添付がある。

②

事務スペース等の記載がある。

訪介④