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第47回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー11より

CRBSIゼロを目指して医療従事者ができること
米 国 で の 臨 床 経 験 を 踏 ま え た 提 言
カテーテル関連血流感染（CRBSI）
は、カテーテル挿入患者がハイリスク集団であることから重症化へ移行する可能性が極めて高く、医療関連感染の中でもとりわけ厳格な予防策の実施が求められている。CRBSI予防策の重要なポイントとしてカテーテル挿入時の無菌操作とカテーテル留置中の挿入部位の適切な管理があげられる。
本講演では、横須賀市立うわまち病院 集中治療部の牧野 淳先生にICUでのCRBSIゼロを目指したカテーテル管理を中心に、近年、CRBSI低減のエビデンスが得られているクロルヘキシジン含有ドレッシングの使用意義について米国での臨床経験を踏まえながらお話いただいた。

CRBSI のリスク因子

牧野 淳 先生

横須賀市立うわまち病院
集中治療部 部長

カテーテル挿入部位の適切な管理

カテーテル関連血流感染（CRBSI）
は、ひとたび罹患すCRBSIを起こす病原微生物の侵入門戸は、カテーテルると、容易に重篤な状態へと進展し、血栓性静脈炎や感の外側60％、カテーテルの内側12％、不明28％と報告

染性心内膜炎などの合併症を併発する可能性も高い

カテーテルの外側から侵入した皮膚常在菌
されている4）。

1)（表1）。深部組織感染が多いため治療に難渋し、抗菌薬（MRSA、表皮ブドウ球菌など）が、CRBSIの原因菌としての長期投与が必要となる。一方で薬剤耐性菌の世界的最も多い。

な増加と新規抗菌薬開発の減少傾向により治療可能なカテーテル挿入部のケアとして、透明ドレッシングの5

抗 菌 薬 の 枯 渇 が 懸 念されている。こうした背 景から～7日ごとの交換（汚染や剥離の場合はその都度）、交換

CRBSI予防策の重要性がますます高まっている。

時のCHGアルコールによる皮膚消毒、カテーテルハブ、コ

CRBSIのリスク因子には、骨髄移植、免疫不全などのネクター、ポートの消毒、96時間以内ごとの投与ルートの宿主因子と挿入手技や挿入部位ケアなどのカテーテル交換があげられる5,6）。
こうした手技のほかに皮膚常在菌

2）因子がある（表2）。このうちカテーテル因子には介入の侵入防止を左右するのがドレッシング材の性能である。

が可能で、中心静脈カテーテル（CVC）
を例にとると、事従来のドレッシング材には、患者の汗や体動で剥がれ前の手指衛生、0.5%以上のクロルヘキシジングルコン

やすく微生物の温床になりかねない、被覆されたカテー酸塩（CHG）
含有アルコールによる挿入部位（感染リスク

テル挿入部位の視認性が悪いため微生物汚染に気づきの最も低い鎖骨下静脈 ）の皮膚消毒、キャップ、サージにくい、という問題があった。そこで開発されたのが、

3）

カルマスク、滅菌ガウン、滅菌手袋の着用、全身用滅菌
ドレープでの患者の被覆といったマキシマルバリアプリ

表2 C
 RBSIのリスク因子

コーションによる無菌操作がある。
表１ CRBSIによる合併症

宿主・骨髄移植、免疫不全・挿入時の手技

・高齢・挿入部位

・低栄養、TPN●●

血栓性静脈炎感染性心内膜炎●●

化膿性関節炎、⾻髄炎
⼈⼯物感染

深部組織感染が多く、治療に難渋

カテーテル・熱傷・血流感染の既往・挿入期間・挿入部位のケア

カテーテル因子の改善は可能CRBSIゼロを目指して医療従事者ができること −米国での臨床経験を踏まえた提言−

3MTM テガダームTM CHGドレッシング＊である。本製品

つかの報告がある。フランスのICUにおける医療経済モ

は、挿入部位の視認性、強粘着による固定性、貼付時のデルでは、CHG含有ドレッシングを使用することにより、操作性に優れ、CHGの含有による抗菌効果を有する。

患者1,000例あたり11.8件のCRBSIを予防し、1件予防

CHG含有ドレッシング有効性と費用対効果

するごとに12,046ユーロ（約150万円）の医療費削減になると試算している10）。英国のICUでCHG含有ドレッシ

CHG含有ドレッシングの有効性を示すエビデンスがングと通常ドレッシングを比較した費用対効果の調査で海外から報告されている。英国の大学病院ICUの273は、ドレッシング自体の費用はCHG含有ドレッシングが例で行った短期留置型CVCにおけるCHG含有ドレッシ

高いものの、CRBSIや局所感染の抑制によって大幅な節ングと通常ドレッシングとの比較では、カテーテル挿入

約 効 果 が みられ 、総 費 用として は 1 , 0 0 0 例 あ たり部、縫合部位、縫合糸の細菌数は、CHG含有ドレッシン

77,427ポンド（約1,120万円）、１例あたり換算で77ポン

グ群において有意に減少した（表3） 。フランスでは、12ド（約11,000円）の総費用削減効果が認められたとしてのICU1,879例を対象に行われたCHG含有ドレッシン

11）いる（表4）。また、CHG含有ドレッシングの副作用としグと非CHG含有ドレッシングとの比較研究で、1,000て接触性皮膚炎があげられるが、全身的な副作用は報

カテーテル・日あたりの菌のコロニゼーション、CRBSIの告されていないため12）、総費用への影響も少なく、使用

いずれもCHG含有ドレッシング群に有意な減少が認めを躊躇する要因にはならないと考えられる。

7）

られ、カテーテルへのコロニゼーションで61%、CRBSI

これらの有効性・費用対効果のエビデンスを受けて、で60%の発生減少を示した8）。また、CHG含有ドレッシ

CRBSI低減のためのCHG含有ドレッシングの使用が推

ングと通常ドレッシングを比較調査したメタアナリシス

奨されている。NICE（英国国立保健医療研究所）は、

では、CRBSI、コロニゼーションともにCHG含有ドレッシ

CVCや動脈カテーテル挿入部への使用によるCRBSIやング群で有意に減少したとしている 。

局所感染の軽減と、１症例あたり１万円、年間５億7,8809）

CHG含有ドレッシングの費用対効果についてもいく
表3万円～14億9,000万円の節約効果を根拠にCHG含有

CHG含有ドレッシングの有効性

対象：英国大学病院、ICU、短期CVC留置273名

通常ドレッシング

CHG含有ドレッシング

P値

コントロール(cfu/㎠)

87.671.50.20

CVC部位(cfu/㎠)

10.2

0<0.001縫合部位(cfu/㎠)

22.3

0.6

<0.001

縫合糸(cfu/㎠)

56.0

2

<0.001

CHG含有ドレッシングは、CVC挿入部位と縫合部位&糸の細菌数を有意に減少
表4

CHG含有ドレッシングの費用対効果（英国ICU）（費用：1000例あたり）

ドレッシング種類

通常ドレッシング

CHG含有ドレッシング差

ドレッシング費用￡4,021￡18,631￡14,610

CRBSI￡146,457￡63,603-￡82,854

局所感染￡24,997￡11,153-￡13,844

皮膚炎￡1,166￡5,826￡4,660

総費用￡176,639￡99,212-￡77,427

1,000例あたり 77,427￡(=約1,120万円)
1例あたり77￡(=約11,000円)の総費用削減＊承認番号：22200BZX00663000

販売名：テガダーム CHG ドレッシング

表5

CHG含有ドレッシングの使用とCRBSI＋感染率不明菌血症の発生密度率の推移

対象：スイス 大学病院、ICU、熱傷とECMO患者を除く短期CVCおよび動脈カテーテル留置18,286名

手技

Baseline

Step1

Catheter bundle

CHG-spongeon CVC juglar
on CVC femoral

933

1,322

1,471

1,545

1,636

1.48

0.99

0.69

0.3

0.23

Jan 06-Oct 07

Nov 07-Nov 09

Dec 09-May 11

月間平均カテーテル日［カテーテル日］

CRBSI発生率［件/1,000カテーテル日］

期間

Step2
CHG-spongeon all CVC
on all artery

Step3

Step4

CHG-sponge in 3 units
CHG-gel in 2 units

Jun 11-May 13

CHG-gel in all units

Jun 13-Dec 14

ドレッシングのケアバンドルとしての使用を推奨してい況が背景にあることから、
米国では、感染対策に病院全る13-15）。米国CDCは、「血管内カテーテル関連感染予防体で積極的に取り組んでおり、複数の感染制御の医師、のためのガイドライン」（2011年）
を2017年に一部改訂

感染専門看護師、感染制御認定薬剤師が専従として感染し、18歳以上の患者を対象にCRBSI、CLABSI低減のた制御部門に配置されている。私が留学中の臨床経験でめに短期留置CVC挿入部にはFDA承認ラベルのある得た印象として、米国ではCRBSI予防の取り組みの中でCHG含有ドレッシングを使用することをカテゴリー1Ａ

バリアプリコーションに対する意識が非常に高いというこで強く推奨している16）。とがある。
ディスポーザブル製品やオールインワンのキッケアバンドルとCHG含有ドレッシングトが充実していることや、マスク、手袋、ガウンなどの個人防護具をセットして収納した移動式のボックスを常にベッ

ICUにおける中心ライン関連血流感染（CLABSI）
予ドサイドに配置していることがバリアプリコーションの徹防のためのケアバンドルの有用性について多くの研究底を可能にしている。CVCについては、微生物汚染の早がなされている。米国では、Institute for Healthcare

期発見のために挿入部位の観察に重点が置かれている

Improvement がCLABSI予防のためのケアバンドル

ことから、剥がれにくく視認性があり、消毒効果も備えたとして①手指衛生、②中心静脈カテーテル挿入時のマCHG含有ドレッシングが用いられ、カテーテル早期抜去

キシマルバリアプリコーション、③CHGを用いた皮膚消と留置期間中のCRBSI発生防止に注力している。

毒、④大腿静脈カテーテルの回避、⑤不要なカテーテル

CHG含有ドレッシングがCRBSI低減に大きく寄与するの抜去の５項目を推奨しているが17）、96研究のメタアナ

ことは、多くのエビデンスが示している。今後、CHG含有

リシス（1990～2015年）の結果によると、ICUにおけるドレッシングのルーチンの使用がCRBSI予防のケアバン

1,000カテーテル・日あたりのCLABSIの発生は、ケアバドルに加わることが期待される。

ンドル施行前の6.4から施行後は2.5となり、ケアバンド
ル実施により有意に減少したことが示された18）。また、ケアバンドルにCHG含有ドレッシングの使用を追加した群でCRBSIを比較した調査では、CHG含有ドレッシング使用追加群においてCRBSI発生率が減少した(表5)12）。
これらの結果からCRBSI防止のためのケアバンドルにCHG含有ドレッシングのルーチンの使用を加えることは有用であることが示された。
米国での臨床経験を踏まえた
CHG含有ドレッシングの今後のあり方
米国では院内感染対策が整備されていない施設は、罰則として保険医療費が削減されるため、院内感染の発生は病院経営を揺るがしかねない。
こうしたシビアな状

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