提出日（来所日）を記載してください。

（テレワーク活用推進コース サテライトオフィス利用事業） 実績報告書と同日の日付で記入してください。
様式第9-3号（第16条関係）
書類作成上の注意点： 消えるボールペンは使用不可です。
申請書は全てﾃﾞｰﾀ入力し、印刷して提出ください。

平成32年4月27日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿
企業等の所在地
企業等の名称
代表者の役職名も必ず記入してください。

代表者役職・氏名印

印鑑登録印で押印してください。

稼 働 実 績 確 認 書

テレワーク活用・働く女性応援助成金 テレワーク活用推進コース サテライトオフィス利用事業の実施について、助成金支給要綱第16条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。

記
中間稼働実績報告を含めて、今回が何回目の報告になるのか回数を記入してください。
右の全体報告回数と同じ数字が入ります。

1 報告回数4回目

4（全体報告回数回）

直前の中間稼働実績報告対象期間の最終日の翌日から支給申請書に記載の助成事業実施予定期間の終了年月日または事業完了年月日を記載してください。

2 稼働実績確認期間

平成３２年１月１日

平成３２年３月３１日（３か月）

契約施設数とはサテライトオフィス施設として法人契約した会社数を指します。※申請しているサテライトオフィス以外との契約は助成対象になりません。

3 契約施設数

1～施設

1

４(2)利用状況は、助成対象となる範囲（下記参照）のみご記入ください。
◇利用者：都内所属の社員 ◇利用施設の所在地：東京都および隣接４県（埼玉・千葉・神奈川・山梨）◇会議室利用：社内とのWeb会議を目的とした利用◇保育サービス：サテライトオフィス併設の保育施設かつサテライトオフィス利用時の保育利用

4 利用状況
（１）契約施設名
株式会社Aいずれかに、必ず☑チェックを入れてください。

※契約形態☑ 従量課金制□ 定額制（従量課金制の設定有）

対象者名はカタカナ（フルネーム）で記入してください。助成対象者は都内所属の社員のみとなります。
※報告時にご提出いただく組織図で対象者の所属先を確認します。

対象者別に、助成対象となるオ
フィス・会議室利用に係る利用時間の合計時間を月ごとに記入してください（合計時間に、助成対象となる保育サービス利用時間は含みません）。

対象者別に、月ごとに記載してください。
次頁の５支払い状況「請求内訳■助成対象経費」の額と原則一致します。
※助成対象となる保育サービス利用金額も含めて記載してください。

（２）利用状況
対象者（利用者）

№

1
2

3

カナ氏名

ｻﾞｲﾀﾞﾝ ﾀﾛｳ
ﾄｳｷｮｳ ｲﾁﾛｳ

ｼｺﾞﾄ ｱｲｺ

所属先および所属先所在地

営業部
千代田区
営業部
千代田区
八王子支店

八王子市
1
月分

4

ﾆﾎﾝ ﾊﾅｺ

中央支店
中野区

5

ｲｲﾀﾞ ｼﾞﾛｳ

利用施設
所在地

利用内容

㈱AA日本橋店（中央区）
他１か所☑ オフィス □ 有㈱AA上野店（台東区）
AA横浜店☑ オフィス □ 有（神奈川県横浜市）

□ 会議室
□ 会議室

5.5時間
1/8～11・
22～24
16時間

☑ 無

☑ オフィス ☑ 有㈱AA新宿店（新宿区）
他２か所☑ オフィス ☑ 有☑ 会議室1/16～18・22☑ 無㈱AA立川店
（立川市）
他２か所

☑ 会議室

利用日
利用時間

保育サー
ビス利用

1/9～11・16～
18・21～25（埼玉県さいたま市）

千代田区（山梨県甲府市）
他３か所

AA甲府店

1/7～10・17・22～24・28～30□ 無☑ オフィス □ 有□ 会議室☑ 無□ オフィス □ 有□ 会議室

利用施設所在地欄は、下記のとおりご記入ください。
●上段：利用施設名称●下段：利用施設所在地（都内の場合は区市町村、都に隣接4県（埼玉・千葉・神奈川・山梨）の場合は、県および区市町村を記載してください。

6,600
20,000174,500

114時間□ 無㈱AA浦和店

営業部

利用金額

128,700

91時間
1/16～18・
22～24・30

10,8009時間□ 無□ オフィス □ 有□ 会議室□ 無□ オフィス □ 有
上記報告内容が契約施設から発行される利用明細や請求明細で確認ができる場合は、（２）利用状況は「別紙のとおり」□ 会議室 □ 無と記載を省略し、利用明細等を添付いただくことも可能です（記載を省略する場合は、事前に財団にお問い合わせください）。

※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。
※複数施設を契約している場合は、施設ごとに一覧表を作成すること。

2

5 支払状況

請求内訳には請求書の通りに各項目全てに、金額を記入してください。

報告年月

請求内訳

平成32年1月
会議室利用は、社内とのWeb会議利用に限り、助成対象になります。

平成32年2月

平成32年3月

保育利用は、ｻﾃﾗｲ
ﾄｵﾌｨｽ併設の保育施設かつｻﾃﾗｲﾄｵﾌｨｽ利用時に限り、助成対象になります。

■助成対象経費（313,600円）◇利用料（313,600円）
・施設利用料（240,600円）
・会議室利用料（社内とのWeb会議）（70,000円）
・一時保育利用料（3,000円）■助成対象外経費（5,050円）
・施設利用料（茨城県内他助成対象外所在地施設）（2,400円）
・施設機器（複合機・ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀ）利用料（650円）
・会議室利用料（ｸﾗｲｱﾝﾄとの打ち合わせ）（2,000円）■助成対象経費（346,400円）◇利用料（346,400円）
・施設利用料(251,400円）
・会議室利用料(80,000円）
・一時保育利用料(15,000円）■助成対象外経費（7,000円）
・ロッカー利用料（2,000円）
・施設機器（ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀ）利用料（2,000円）
・会議室利用料（ｸﾗｲｱﾝﾄとの商談）（3,000円）■助成対象経費（54,400円）◇利用料（47,400円）
・施設利用料(47,400円）・一時保育利用料（3,000円）
・会議室利用料（社内とのWeb会議）(4,000円）■助成対象外経費（4,500円）
・ロッカー利用料(2,000円）
・施設機器（ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀ・複合機）利用料（1,300円）
・施設利用料（栃木県内他都外施設）（1,200円）

合計

助成対象外経費を除いた合計額（税抜）

助成対象外経費を含めた合計額（税込）助成対象経費（税抜）

助成事業に要す
る総事業費（税込）

313,600

344,142

利用施設所在地は東京都及び隣接4県（埼玉・千葉・神奈川・山梨）にある利用施設のみが助成対象になります。

346,400

381,672

54,40063,612

714,400

789,426

助成対象経費（税抜）

助成事業に要す
る総事業費（税込）

214,600

243,108

2,468,600

2,678,338

1,571,400

1,724,552

714,400

789,426

4,969,000

5,435,424■累計

第1回から第4回までの記載内容は既に報告済の「中間稼働実績報告書」（様式第8号）で記載した内容のとおりに転記してください。

６か月以内に実績報告の提出日を迎える場合で、それ以後の中間稼働実績の報告が不要となった期間につき、最終報告にて報告してください。

報告回数

第１回報告 （H30年10月～12月）
第２回報告（H31年1月～6月）
第３回報告（H31年7月～12月）
最終報告（H32年1月～3月）
合計実績報告書（様式第9-1号）に記載する助成
対象経費および助成事業に要した総事業費と同額となります。

3101253