高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(申請者の方へ)記入上の注意事項は、裏面をご覧ください。
申請区分□ ①高額介護合算療養費の支給を申請します。
□ ②自己負担額証明書の交付を申請します。

申請対象年度

年度 対象となる計算期間 令和

フリガナ

保険者名

申請者氏名
〒

申請者住所
生年月日

昭・平

被保険者証の 記号
記号・番号

－

電話
年月日

性番号

（別）
男

年
年

加入
期間

・月
月

女日から日まで

保険 1者
加 2
入歴 3

※1

保険者名

被扶養者氏名昭・平年

加入期間月日

性別男

・

女

年

月日から年月日まで

保険 1
者
加 2
入歴 3
※3

フリガナ

昭・平年

加入期間

月日

年

月性別日から男・女
年月日まで受取代理人の欄

備考

保険 1者
加 2
入歴 3

※3

被保険者のマイナンバー記載欄（被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です）※１２桁枚目

添付の自己負担額証明書整理番号

加入期間
月
月
月
月
月
月

添付の自己負担額証明書整理番号

年
年
年
年
年
年

日 から日 まで
日 から日 まで
日 から日 まで

令和
令和

加入期間
年
月
年
月

日 から
日 まで

令和
令和年
年

月
月

日 から
日 まで

令和
令和

年
年

月
月

日 から
日 まで

添付の自己負担額証明書整理番号

電話（）（利用する場合 ☑ 利用しない場合は下記の欄を記入。）

注）口座情報の反映は登録から数日を要します。また、受取代理人を指定する場合は、公金受取口座を利用できません。
銀行・信用金庫
信用組合・農協枚中

日 から日 まで
日 から日 まで
日 から日 まで

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
令和年月日
申請者住所
代理人の氏名
委任者と代理人との関係
氏名
代理人の住所 〒－□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。
振込希望口座

加入期間
月
月
月
月月
月

令和
令和
令和
令和
令和
令和
保険者名

被扶養者氏名
生年月日

年
年
年
年
年
年

年 月 日から令和 年 月 日まで計算期間の末日において加入する医療保険者の名称※2

フリガナ

生年月日

令和
令和
令和
令和
令和
令和

生長会健康保険組合支給申請書整理番号(保険者記入欄)

本店 預金
口座
普通 ・ 当座
支店 種別
番号

受付年月日
口座名義
（カタカナ）

申請年月日 令和

年月日

記入上の注意事項
１．申請区分について

６．振込希望口座欄について（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合、１、２のいずれも四角にチェック☑をしてください。

ご希望の振り込み金融機関口座の銀行・支店名など、預金種別および口座番号（左詰め）を記入してください。

（２）高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合、１の四角のみチェック☑をしてください。

ゆうちょ銀行の口座へ振り込みを希望される場合は、ゆうちょ銀行と店名（支店名）及び振込専用の新しい口座番

２．申請者に係る記入欄について号（７桁）を記入してください。

（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、※１は記入不要です。※２について記入してください。

口座名義人の氏名、フリガナを大きくはっきりと記入してください。なお、口座名義人が申請者と異なる場合は、（２） 高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に○○健保に加入しており、支給申「受取代理人の欄」の記入が必要です。

請する場合）は、※２は記入不要です。※１について次の通り記入してください。

７．その他

・医療保険については、計算期間内に別の医療保険に加入した履歴があれば記入してください。

申請者の加入履歴欄や被扶養者に係る記入欄などが足りない場合は、２枚目以降に記入してください。その場・介護保険については、計算期間内のすべての加入履歴について記入してください。ただし、介護保険合、右上の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載してください。

被保険者証が交付されていない期間については記入不要です。

【自己負担額証明書の添付について（計算期間の末日に○○健保に加入しており、支給申請する場合）】・自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額が無い場合は添付不要ですが、その申請者及び計算期間の末日において被扶養者であった者について、それぞれ加入履歴に記入された期間に場合、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。

自己負担額がある場合には、これに係る自己負担額証明書の添付が必要です。

３．被扶養者に係る記入欄についてただし、次のことに注意してください。

（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、当該証明書の証明対象期間において被扶養者であった者

・健康保険・船員保険・共済においては、被扶養者として受診した医療の自己負担は、その者を扶養する被について記入してください。なお、この場合は※３については記入不要です。
（２） 高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に○○健保に加入しており、支給申保険者（組合員）が負担したものとして取り扱われます。そのため、被扶養者として加入した期間については、当該被扶養者としての自己負担額はありません。この場合には、「添付の自己負担額証明書整理番号」 欄には請する場合）は、計算期間の末日において被扶養者であった者について記入してください。

「添付なし」と記入してください。

この場合については※３の記入が必要ですので、次の通り記入してください。

・国民健康保険においては、その世帯に属する者が受けた医療の自己負担は、その世帯主が負担したものと・医療保険については、計算期間内に別の医療保険に加入した履歴があれば記入してください。

して取り扱われます。そのため、世帯主以外の世帯員として国民健康保険に加入した期間については、当該・介護保険については、計算期間内のすべての加入履歴について記入してください。ただし、介護保険世帯員としての自己負担額はありません。この場合には、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付被保険者証が交付されていない期間については記入不要です。

なし」と記入してください。

・自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額が無い場合は添付不要ですが、その・対象となる計算期間中に○○健保の被保険者期間がある場合における当該期間に係る自己負担額証明書

場合、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。の添付は不要です。この場合には、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付省略」と記入してくだ

４．備考欄についてさい。（なお、当該期間の自己負担に係る申請は別途必要となりますのでご注意ください。）

備考欄については、申請者およびその被扶養者であった者の加入期間（それぞれの者について、「氏名」欄【非課税証明書等の添付について（計算期間の末日に○○健保に加入しており、支給申請する場合】の下の「加入期間」欄に記入した期間）における受診歴（受診した年月）を記入してください。（ほかの医療保基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税の場合は、非課税証明書等の険に加入していた期間の受診歴については記入不要です。）

証明書類を添付してください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年８月１日

５．受取代理人の欄について給付金の受け取りを代理人に委任する場合に記入してください。

から３月３１日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。