アレルゲン検査依頼書 №1↑検体送付前にメールまたはFAXお願いします
エア・ウォーター・ラボアンドフーズ ㈱ キュー・アンド・シー事業部

kensairai@qandc-lab.com
依頼日※空欄をご記入下さい。 該当する項目の□にチェックを入れて下さい。

依頼会社名

年

月日

ご担当者
住所

連絡先

FAX：011-850-2535
様〒ＴＥＬ

検査目的

□ 自主検査

□ 提出用

ＦＡＸ

検査速報

□ FAX

□ 必要なし□ クレーム

報告書宛名(※ ご依頼者と異なる場合にご記入ください)

検体受付方法 □ 郵送

食品検体名
※報告書記載名

郵送到着日／

ＡＭ着 □ 持ち込み 持込予定日時頃

／

検体№1

製造年月日

年

※報告書記載月日□ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載年月日

検査項目□ 定量検査法※検査キット数・キットメーカーをご指定ください。

□ 簡易検査法※簡易検査法は２キットでの検査となります。

食品検体名※報告書記載名

□卵
□乳
□ 小麦
□ 落花生
□ 甲殻類(えび・かに)□ その他【□卵□ 牛乳□ 小麦□ その他【【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(ニッスイ・マルハ)】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】】

年※報告書記載月日□ 簡易検査法※簡易検査法は２キットでの検査となります。

□卵
□乳
□ 小麦
□ 落花生
□ 甲殻類(えび・かに)□ その他【□卵□ 牛乳□ 小麦□ その他【】】】】※検査キットについてはお問い合せください。

※報告書記載年月【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(ニッスイ・マルハ)】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】】□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(ニッスイ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(マルハ)※検査キットについてはお問い合せください。

※検査キットについてはお問い合せください。
ご質問等ございましたら、お気軽にお問い合わせください【検体送付先】
エア・ウォーター・ラボアンドフーズ 株式会社
キュー・アンド・シー事業部〒062-0052札幌市豊平区月寒東2条16丁目1-7
TEL(011)850-2530 FAX(011)850-2535※弊社記入欄
受付日連絡票℃日□ 検体№1と同じ検査項目【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)

その他 特記事項やご要望などご記入ください(ご請求先が異なる場合は､こちらに記載願います)ア】※検査キットについてはお問い合せください。

□ 消費期限 □ 賞味期限

検査項目
□ 定量検査法□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(マルハ)

検体№2

製造年月日

※検査キット数・キットメーカーをご指定ください。

□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(ニッスイ)

報告書

】
】
】】】

アレルゲン検査依頼書 №2↑検体送付前にメールまたはFAXお願いします
エア・ウォーター・ラボアンドフーズ ㈱ キュー・アンド・シー事業部※空欄をご記入下さい。 該当する項目の□にチェックを入れて下さい。

kensairai@qandc-lab.com

依頼会社名
食品検体名
※報告書記載名

製造年月日※報告書記載依頼日□ 定量検査法□ 簡易検査法※簡易検査法は２キットでの検査となります。

食品検体名※報告書記載名

製造年月日※報告書記載年月日□ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載□ 定量検査法□ 簡易検査法※簡易検査法は２キットでの検査となります。

食品検体名※報告書記載名

製造年月日※報告書記載

□卵
□乳
□ 小麦
□ 落花生
□ 甲殻類(えび・かに)□ その他【□卵□ 牛乳□ 小麦□ その他【【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(ニッスイ・マルハ)】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】】□ 定量検査法□ 簡易検査法※簡易検査法は２キットでの検査となります。

日年月日□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(ニッスイ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(マルハ)

】
】
】】
】

※検査キットについてはお問い合せください。

※検査キットについてはお問い合せください。

検体№4年月日□ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載

□卵
□乳
□ 小麦
□ 落花生
□ 甲殻類(えび・かに)□ その他【□卵□ 牛乳□ 小麦□ その他【年月日□ 検体№1と同じ検査項目【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(ニッスイ・マルハ)】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】】□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(ニッスイ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(マルハ)

】
】
】
】】

※検査キットについてはお問い合せください。

※検査キットについてはお問い合せください。

検体№5
年

月日

□ 消費期限 □ 賞味期限
※報告書記載検査項目※検査キット数・キットメーカーをご指定ください。

月□ 検体№1と同じ検査項目

検査項目※検査キット数・キットメーカーをご指定ください。

年

検体№3

検査項目
※検査キット数・キットメーカーをご指定ください。

FAX：011-850-2535

□卵
□乳
□ 小麦
□ 落花生
□ 甲殻類(えび・かに)□ その他【□卵□ 牛乳□ 小麦□ その他【【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(日ハム･モリナガ)【 □ ２キット(ニッスイ・マルハ)】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】【 ２キット(日ハム･モリナガ) 】】

年月日□ 検体№1と同じ検査項目□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(日ハム)□ １キット(ニッスイ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(モリナガ)□ １キット(マルハ)※検査キットについてはお問い合せください。

※検査キットについてはお問い合せください。

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