令和２年７月
公益財団法人 北海道環境財団

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー
自給エリア等構築支援事業）

エネルギー自給エリア等構築支援事業≪ 補助事業の手引き ≫第２版

本手引きは、交付申請書の提出及び完了実績報告書の提出にあたり、補助事業者における事務処理が円滑に実施されることを目的としています。
なお、補助事業者は、責任体制の明確化、適正な運営・管理の基盤となる環境の整備、不正使用等の防止のための処置の実施等、補助事業を適正に運営・管理するための管理体制を整備しなければなりません。また、補助事業の実施に際しては、二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネル
ギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）、採択通知書に記載された採択決定の内容及びこれに付された条件に従うほか、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）の規定に基づいて適正に補助事業を実施する必要があります。
補助事業者は、これらの要件を遵守し、責任をもって補助事業を実施し、その事業成果の波及に努めなければなりません。

―目次―
補助事業の手引き
１. 交付申請から補助金交付までの手続きの流れ ................................................................ 1
２. 交付申請 ......................................................................................................................... 3２-１ 交付申請書の提出 .............................................................................................. 3
交付申請時提出書類一覧........................................................................................................ 4２-２ 交付申請書の綴り方........................................................................................... 5
２-３ 補助対象経費 ..................................................................................................... 7
２-４ 利益等排除 ........................................................................................................ 11
３. 交付申請 書類作成上の注意点 ................................................................................... 12
３-１ 様式第１ 交付申請書 ..................................................................................... 12
３-２ 様式第 1 別紙 1 実施計画書 ........................................................................... 13
３-３ 様式第 1 別紙 2 経費内訳 ............................................................................... 14
３-４ 見積書（例） ................................................................................................... 15
３-５ 様式第 1 別紙３ 導入設備の明細表................................................................ 16
３-６ 「交付規程」別表第２・別表第３ ................................................................... 17
別表第２ ............................................................................................................................... 17
別表第３ ............................................................................................................................... 20

４. 補助事業期間中の主な手続きと書類整備について....................................................... 21
４-１ 事業内容等の変更時の手続き方法 ................................................................... 21
４-２ 契約先の選定方法 ............................................................................................ 23
４-３ 競争なしでの業者選定理由書の作成................................................................ 26
競争なしでの業者選定理由書（例） ................................................................................... 27

４-４ 経理処理と証拠書類の整備 .............................................................................. 28
経理の区分と帳簿................................................................................................................. 28
保存すべき証拠書類 ............................................................................................................. 29

４-５ 領収書等支払いを証する書類について ............................................................ 30
４-６ 写真台帳の整備 ................................................................................................ 32
４-７ 取得財産の管理 ................................................................................................ 34
プレート等の貼付................................................................................................................. 35

４-８ 補助事業進捗状況の中間報告と財団における確認・現地調査 ........................ 35
５. 完了実績報告 ................................................................................................................ 36
５-１ 完了実績報告書の提出 ..................................................................................... 36
完了実績報告時提出書類一覧 .............................................................................................. 37

５-２ 完了実績報告書の綴り方 ................................................................................. 38
６. 完了実績報告 書類作成上の注意点 ............................................................................ 40
６-１ 様式第１１ 完了実績報告書 .......................................................................... 40

６-２ 様式第１１別紙１
６-３ 様式第１１別紙２

実施報告書 ....................................................................... 41
経費所要額精算調書 ........................................................ 42

経費所要額精算調書に記載する金額と根拠書類の関係説明資料 （例） ........................... 43

６-４ 様式第１１別紙３ 導入設備の明細表 ............................................................ 44
６-５ 様式第１０ 取得財産等管理台帳 ................................................................... 45
７. 精算払請求 ................................................................................................................... 46
７-１ 補助金の額の確定と支払 ................................................................................. 46
精算払請求書 ........................................................................................................................ 47

８. 会計検査院による実地検査 .......................................................................................... 48
９. 環境省への事業報告書の提出※完了実績報告書とは異なります .......................... 48＜財団ホームページにおける補助事業別ページのご案内＞
北海道環境財団(以下 財団)では、『激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業』のページを設けています(http://www.hecohojo.jp/_yR01/d01c03/index.html)。

１. 交付申請から補助金交付までの手続きの流れ
交付申請から補助金交付までの手続きは、次ページに示す流れになります。
公募要領Ｐ.６のとおり、本事業は原則、交付決定日から令和３年２月２６日までに補助対象事業の検収確認が終了し、支払いが完了するものとなります。また、補助金は令和３年３月３１日までに財団から補助事業者へ交付する必要があります。この期間に間に合わない事業については、補助対象とはならず、補助金の交付は出来ません。
また、完了実績報告書の書類不備等により、精算払請求書提出期限までに交付額を確定できなかった場合も、補助金の交付は出来ません。
補助金は、補助事業完了後、完了実績報告書及び精算払請求書の提出手続きを経て、補助事業者に交付（支払）しますので、スケジュール管理には十分注意してください。

工事、設備導入の契約・発注は、必ず交付決定日以降（交付決定日を含む。）に行ってください。
交付決定前に契約・発注を行った経費は、補助対象外となります。

申請・報告については、提出期限に関わらず、１日でも早い提出をお願いいたします。

1

補助事業の流れ

発
注

発注先は、三者以上の見積合わせ、または入札にて選定する。

補交付申請書の提出（Ｐ.3）

助

先

事

補助事業期間
交付決定日から令和３年２月２６日まで

業者

提出期限は特にありませんが、交付決定まで
交付申請書到着からおおよそ 30 日かかりますので、交付決定を急がれる補助事業者は、
１日でも早い提出をお願い致します。

財団

交付決定の通知書

発注・契約

補助事業の開始日は、契約書もしくは注文請求の日付となります。※
契約・発注日は、財団の交付決定日以降（交付決定日を含む）であること。

中間報告の依頼
中間報告の提出（Ｐ.35）※補助事業者が直接行う業務費及び事務費のみの場合、証憑類（日報等）の開始日が補助事業開始日となります。

現地調査

建築工事完成（工事完了）

事業進捗状況により、実施時期は変わります。
（令和３年３月２２日必着）

検収、完成検査請求書
工事費、設備費等の支払補助事業が完了した日（支払いが完了した日）から起算して３０日を経過した日、又は令和３年２月２６日のいずれか早い日までに提出。

原則令和３年２月 2６日までに支払いが完了。

領収書等

完了実績報告の提出（Ｐ.3６）

交付額の確定通知書
交付額決定後、速やかに提出。
（令和３年３月１９日必着）

補助金精算払請求書の提出（P.46）

補助金の交付（支払い）

事業報告書の提出
補助事業の完了する日の属する年度の終了後３年間の期間について、毎年度
終了後３０日以内（毎年４月３０日まで）に環境省へ提出。

2

環
境
大
臣

２. 交付申請
２-１

交付申請書の提出＜交付申請書の提出（交付規程 第５条）＞
補助事業者（共同で申請する場合は代表事業者を指す）は、「様式第１ 交付申請書」を財団に提出してください。
＜提出期限＞
期限は特にありませんが、交付決定まで交付申請書類到着から標準でおおよそ３０日かかります
ので、交付決定を急がれる補助事業者は、１日でも早い提出をお願い致します。
＜提出方法＞
交付申請書は、郵送物の混在を防ぐため、以下のご協力をお願いいたします。
・封筒に入れてください。（ファイリングは不要です。２つ穴を開け、ダブルクリップで綴じてください。送付の際は紙や電子媒体が破損・汚損しないように保護してください。
）
・宛名面に以下①②を朱書きで明記してください。
①「エネルギー自給エリア」交付申請書在中②補助事業者名【宛名面記載例】〒060-0004
北海道札幌市中央区北４条西４丁目１番地 伊藤・加藤ビル４階
公益財団法人北海道環境財団 補助事業部 宛エネルギー自給エリア 交付申請書 在中
株式会社○○○（補助事業者名）※郵送（書留郵便等の配達記録が残る方法に限ります。書類は信書になりますので、通常の宅配便による提出は不可です。）で提出してください。
＜押印書類の取り扱い＞
原則、提出書類は返却いたしません。代表者の押印が必要な交付申請書（様式第１）等に誤りもしくは修正があり、再度押印・提出が必要となった場合で、当初提出いただいた押印書類の返却が必要な方は、差替え時にその旨をご連絡のうえ、返送用封筒を同封してください。
ご連絡のない場合は財団にて処分させていただきます。
＜交付決定までに要する日数＞
交付規程 第７条第２項のとおり、交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、交付
申請書類到着からおおよそ３０日としておりますが、書類不備により修正等が発生した場合は、この限りではありません。交付決定日は交付申請書類の整備状況に大きく左右されますので、ご留意願います。
3

交付申請時提出書類一覧
交付申請時提出書類等一覧（補助事業は略称で記載）○は提出を必要とする書類
書類

提 出 書 類番号1

【様式第１】交付申請書○

2【様式第１】別紙１ 実施計画書○

3【様式第１】別紙２ 経費内訳

4

【様式第１】別紙３ 導入設備の明細表○

5（別紙）事業概要書○

6

事業を行う場所の図面○

7

導入設備の設置場所と建築物との位置関係や設置状況が分かる図面や写真、地図等○

8

ハード対策事業計算ファイル○

9CO2 削減効果の算定根拠資料○

10

設備のシステム図・配置図・仕様書○

11【様式第１】別紙２に記載の金額の根拠が分かる書類 （見積書等）○

12

その他の参考資料 （【様式第１】別紙３ 導入設備のカタログ、法定耐用年数の根拠となる資料等）○

13

代表事業者の企業パンフレット○

14

代表事業者の定款または寄付行為○

15(※対象事業（ｂ）がある場合は「別紙２車両内訳」も提出）

代表事業者の経理状況説明書

共同事業者の企業パンフレット ※17

共同事業者の定款または寄付行為 ※18○（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）

16○

共同事業者の経理状況説明書 ※（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）
19

ファイナンスリースを利用する場合 使用状況が確認できる契約書等 ※20

CD-R もしくは DVD-R 1 部○※該当がある場合【書類提出部数】
正本：１～20（13～18 については応募申請時に不備または変更があった場合）について紙媒体を 1 部
副本：２・3 について紙媒体を 1 部
電子媒体：1～20 の電子データを保存した CD-R または DVD-R を 1 枚

4

２-２

交付申請書の綴り方

・２つ穴を開け、ダブルクリップで綴じてください。
・ホチキスは使用しないでください。

1

2

【
様
式
第
1
】
交
付
申
請
書

交
付
申
請
時
提
出
書
類
等
一
覧

・インデックスには番号を付してください。
※インデックスは仕切り紙に貼り付けることとし、各書類に直接貼らないでください。

3

4

【
導様
入式
設第
備1
の】
明別
細紙
表3

別
紙
事
業
概
要
書

)

【
経様
費式
内第
訳1
】
別
紙
2

(

【
実様
施式
計第
画1
書】
別
紙
1

・インデックスを付してください。

5

6

事
業
を
行
う
場
所
の
図
面

・ハード対策事業計算ファイル等に入力したデータの根拠となる資料を添付してください。

7
や設建導
写置築入
真状物設
、況と備
地がのの
図分位設
等か置置
る関場
図係所
面やと

8

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9

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減
効
果
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算
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根

10

配設
置備
図の
シ
・
仕ス
様テ
書ム
図
・

・その他参考資料は、資料ごとにインデックスを設け、検索しやすいようにしてください。
・別紙 1 実施計画書や、別紙 2 経費内訳には、参照する資料のインデックス番号を明記してください。

・各事業で指定されている CO2 排出削減量計算資料を添付してください。

事業者名

11

-

見
積
書
（
調
達
①
）

11

-

1

見
積
依
頼
書
（
調
達
①
）

2

見
積
依
頼
書
（
調
達
②
）

見
積
書
（
調
達
②
）

12

・複数種類の資料となる場合は、

そ
の
他
の
参
考
資
料

交付申請書

すべての書類の電子ファイルを保存

必要に応じて子番号も付してください。

した CD-R/DVD-R には、上の「事業者名」を、下に「交付申請書」と記入してください。

5

＜ＣＤ－Ｒ/ＤＶＤ－Ｒに保存する電子ファイル＞
・【様式第１】交付申請書は Word 形式で、【様式第１】別紙１～３、ハード対策事業計算ファイル
は Excel 形式で、【様式第１】（別紙）事業概要書は PowerPoint 形式で、保存してください。
・【様式第１】交付申請書の押印したものは、PDF 形式にて保存してください。
・CO2 排出量の削減根拠となる資料等、Excel 形式で作成されている資料は、計算の過程がわかるように Excel 形式で保存してください。
・上記以外の資料で、Word、Excel 形式で作成されている資料はそのまま Word、Excel 形式で、それ以外の資料は PDF 形式で保存してください。
・ファイル名にはインデックスと同じ番号を付けて、紙媒体の交付申請書と同じ並びになる
ように整理してください。

＜ファイル名の例＞

6

２-３

補助対象経費＜経費計上の考え方＞
補助対象となる経費は、以下の全ての要件を満たす必要があります。
・交付規程 別表第２、別表第３に定める範囲の経費であること（本資料Ｐ．１７～２０参照）。
・交付申請書又は変更交付申請書、計画変更承認申請書に記載され、財団に承認された経費であること。
・補助対象期間内に執行された経費（請求された場合を含む）であること。
・必要な証拠書類がすべて揃っていること（本資料Ｐ．２９参照）。

※交付決定日より前に契約（発注）した費用は、補助対象経費とは認められません。
（例）
補 助 対 象 期 間

見積

発注
（契約）

工事完了
（納品）

検収

請求

支払

見積

発注
（契約）

工事完了
（納品）

検収

請求

支払

見積

発注
（契約）

工事完了
（納品）

検収

請求

支払

見積

発注
（契約）

工事完了
（納品）

検収

請求

× 費用計上できません

交付決定日〇 費用計上可能〇 費用計上可能

支払〇 費用計上可能

2月26日※「検収」とは、納品物・工事等が発注した内容に適合するか検査する行為をいいます。
※補助事業完了後の完了実績報告書には、当該補助事業に要した経費の支払が完了したことを証明する領収書等を添付する必要があります。2/26 までに「請求」が完了した上で補助対象経費と認められるのは、財団の承認を受け、かつ精算払請求書提出（3/19：p.46 参照）までに支払が完了している場合です。
＜見積書作成上の留意点＞
補助事業は、公的な資金を用いて行われることからその経費の妥当性について厳しく精査されます。工事業者等からの見積取得にあたっては、材料費や労務費は「一式」ではなく、
「台数」、
「個」
、
「人工」等の具体的単価がわかる見積書の作成を依頼してください。また発注日は見積書の有効期限内となるようにしてください。本資料Ｐ．１５に、見積書例を掲載しています
ので、見積依頼にあたって参考としてください。
見積書とともに補助対象経費の内容を示す図面等根拠資料（拾い図や数量調書、エネルギーフロー図等）をご準備ください。図面等根拠資料では本事業の対象範囲（補助対象内・外）を分かるように色分け等で明示し、見積書との紐づけを行ってください。
7

＜価格設定に関する留意点＞
１．材料費の単価は、建設物価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ事業の実施の時期、地域の実態等を考慮して事業実施可能な単価とする。
２．労務費は、毎年度農林水産、国土交通の二省が協議し決定した「公共工事設計労務単価表」を準用し、事業実施可能な単価とする。
３．様式第１別紙２と見積書等価格根拠資料との比較が容易であるように作成すること。
４．上記、建設物価、積算資料等は最新のものを参考とすること。
５．上記、建設物価、積算資料等に記載されている単価の確認のため、該当ページをコピーし、当該単価が容易に確認できるようにマーカー等でしるしを付けたものを添付すること。

＜見積書によらない場合の価格根拠資料の作成例＞
経費区分・費目

規格等

数量

単位

単価

金額

備

考

4

個

1,270

5,080

積算資料 2020 年
５月号 P.●●

10人

19,000190,000

公共工事設計労務単価

＜材料費＞
仕切弁

GV

5K

20A

＜労務費＞
配線工費

電工

＜事務費について＞
事務費は、補助事業者自身の事務手続きに係る費用になります。補助事業を行うために直接必要な事務費であり、当該事業で使用されたことが精算時に証明できるものに限り、補助対象になります。社会保険料・賃金を計上する場合、時間単位での従事日誌の作成、給与振込証憑、通帳の該当ページの写し等が必要となりますので、整備しておいてください。
また、旅費の計上については、旅費規程、旅行会社や出張者本人への支出証拠書類、航空券・搭乗券等の証拠帳票、出張報告書等を整備しておいてください。
なお、本補助事業の交付申請、完了実績報告、及び精算払請求等の手続きに係る事務費は、補助対象外です。

＜補助対象となる付属設備・付帯工事・オプション等＞
本事業で導入する設備・機器（以下、「主要設備」という。
）を稼働させるために直接必要な付属設備・機器や付帯工事であれば、その設備・機器、工事も補助対象となることがあります。
交付申請の際、導入する主要設備に付属する設備・機器について、その設備・機器が主要設備を稼働させるためにどのような役割を果たすのかを明らかにして、財団の承認を得ることで補助対象とすることができます。

8

＜補助対象外経費＞
財団の承認を得ていないもの、及び以下の費用は原則補助対象外です。
なお、総事業費中の補助対象経費とは明確に分けてください。
・不動産
・土地の取得及び賃借料
・建屋・中古設備の導入
・二酸化炭素排出量削減に寄与しない機器・設備や、周辺機器、法定必需品など
・経年劣化等によってエネルギー消費効率が低下したものを劣化前まで回復させることに係る経費
・既存設備の撤去・移設・廃棄費（当該撤去・移設・廃棄に係る諸経費も含む）
・予備品
・官公庁等への申請、届出等に係る経費・本補助金への応募申請、交付申請、完了実績報告、及び精算払請求の手続きに係る経費・上記補助対象外経費に係る諸経費・補助事業にて導入した設備であることを明示するプレートの製作・貼り付け等の経費※不明なものについては、財団担当者までご相談ください。

＜補助金額の算出＞
補助金の額は、補助金交付決定通知書に記載された補助金の額又は補助対象経費（実績額）に補助率を乗じて得た額のいずれか低い額となります。

＜小数点以下の端数整理＞
金額、単価、時間など実際に支出した経費を算出する場合における小数点以下の端数処理は、国の基準（国等の債権債務等の金額の端数計算に関する法律（昭和２５年法律第６１号）に準じ、原則「切り捨て」とします。
ただし、自社製品の調達による利益相当分の排除の算出の場合は、切り上げとします。
また、補助事業者の社内規程等において端数処理方法が規定され、事前に財団が認めた場合はその規定の適用を認めます。さらに、水道、光熱、電力、通信費等で、人員按分、時間按分、面積按分等の按分比を使用して補助対象経費を算出する場合において、按分比の小数点の扱いは、
小数点第３位以下を切り捨てとします。
例）０．９６９１→ ０．９６※パーセント表示の場合は９６％となります。

9

＜消費税の取扱い＞
消費税及び地方消費税相当額（以下「消費税」という。）は原則、補助対象経費から除外して補助金交付額を算定し、交付申請書を提出してください。（「様式第 1

交付申請書」の消費税欄は０円と記載する。
）ただし、以下に掲げる補助事業者にあっては、消費税を補助対象経費に含めて補助金額を算定できるものとします。
①消費税法における納税義務者とならない補助事業者②免税事業者である補助事業者③消費税簡易課税制度を選択している（簡易課税事業者である）補助事業者④特別会計を設けて補助事業を行う地方公共団体又は消費税法別表第３に掲げる法人で、特定収入割合が５％を超える補助事業者⑤地方公共団体の一般会計である補助事業者
補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定し、精算減額又は返還の必要性が発生した場合のみ、「様式第９ 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書」により、速やかに財団に報告してください。

10

２-４

利益等排除

補助事業において、補助対象経費の中に自社製品の調達がある場合、補助対象事業の実績額の中に補助事業者の利益等相当分が含まれることは、調達先の選定方法如何に関わらず、補助金交付の目的上ふさわしくありません。
このため、利益等排除の方法については原則以下のとおり扱うこととします。
＜利益等排除の方法＞〇材料費について「製造原価」をもって補助対象経費に計上してください。（卸売価格、社内取引価格ではありませんのでご注意ください。
）なお、「製造原価」については、それが当該調達品に対する経費であることを証明し、その根拠となる資料が必要となります。
補助事業者の業種等により製造原価を算出することが困難である場合は、他の合理的な説明をもって原価として認める場合があります。また、その根拠となる資料を提出していただきます。
（原価算出方法がわかる説明資料及び根拠資料が必要です。
）〇労務費について補助対象工事に従事した従業員の作業時間に対する給料、その他手当を計上してください。労
務費は従業員ごとに時間単価×時間数で算定してください。その際、時間単価の算出根拠（給与支給額を証明する書類等）や当該事業に従事した時間数がわかる資料（従事日誌等）が必要となります。

※自社製品の調達がある場合は予め財団にお問い合わせください。

11

３. 交付申請
３-１

書類作成上の注意点
様式第１

交付申請書

様式第１（第５条関係）・補助事業者の管理用番号
・番号が不要な場合は削除番

令和＊年＊＊月＊＊日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三 樹 殿私印は不可。
登録された代表者印を申請者 住押印してください。

所

氏名又は名称法 人 番 号印

代表者の職・氏名二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付申請書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設
等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１

補助事業の目的及び内容

別紙２経費内訳の所要経費欄(8)補助金所要額 の額を記入

別紙１ 実施計画書のとおり
２

補助金交付申請額〇〇〇，〇〇〇，〇〇〇円（うち消費税及び地方消費税相当額０円）
・消費税及び地方消費税を含まない場合は、０円と記入

３

補助事業に要する経費

・消費税等を含めた交付申請ができる事業者の場合、別紙２

別紙２ 経費内訳のとおり

経費内訳の所要経費欄（８）補助金所要額 に対する額（小数点以下切捨て）を記入

４

補助事業の開始及び完了予定年月日

交付決定の日～ 令和＊年＊＊月＊＊日

すべての補助事業の支払が完了する予定日を記入

５

その他参考資料
12

号

３-２

様式第 1 別紙 1

事業名

実施計画書

XXXXXXXにおける蓄電池及びマイクログリッド強靭化事業

団体名

株式会社XXXXXXX

所在地〒***-**** 東京都千代田区○○*-*-*

団体概要
事業実施責任者・役職
事業者

事務連絡先

部署
役職
氏名
勤務先住所
電話番号
E-mail注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること
代表取締役 〇〇 〇〇xxxxxxxxxxx
環境 太郎
フリガナ カンキョウ タロウ〒***-**** 東京都千代田区○○*-*-*
03-****-****
FAX番号 03-****-****
kankyo_taro@aaa.jp【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】(※別紙 3 を作成)
【様式第 1】別紙 3 導入設備の明細表

補助金額の計算結果より反映されます。
総ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト＊

ランニングコストは、次の式を用いて算出する。
ランニングコスト（見込み）／年 ÷ ＣＯ２削減量／年
ランニングコスト（見込み）
ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニングコスト

円＊＊ ｔ-CO2
円／ｔ-CO2（☆）

00【様式第 1】別紙 3 導入設備の明細表の計算結果より反映されます。

円／年＊＊ ｔ-CO2／年
円／ｔ-CO2＜事業の実施体制＞＊ 本事業のステークホルダーを記載してください。なお、保守運用を担う主体、発注先、補助事業者内の施工管理等の体制も記入すること。（別紙添付でも可）＊ 通常の実施体制とあわせて、非常時におけるエネルギー自給機能及び周辺地域への供給機能を実現可能とするための実施体制も記入すること。（別紙添付でも可）参照する資料の資料番号を明記してください。
【資料 ５－３】参照※インデックスの番号と合わせてください。

実施計画書（様式第 1 別紙 1）は変更がない場合は、応募申請時と同じ内容で作成してください。
ただし、採択通知の際の指摘事項を反映してください。

13

３-３

様式第 1 別紙 2

根拠が分からない経費は補助対象外となります。

経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他
補助対象外経費も含めた総事業費を入力してください。 の収入
113,574,800 円

所要経費(3)差引額(4)補助対象経費
白いセルは自動計算(1)-(2)
支出予定額

0円

113,574,800円
対象事業 (a) ※対象事業 (b) ※(5)基準額112,524,800円
112,524,800円
円①(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×2/3+①(3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額
112,524,800 円
112,524,800円
112,524,800円
75,016,000 円

補助金採択時に通知した「補助対象経費見込額」を入力してください。
(4)と(5)を比較し補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との対象事業 (a) ※別紙参照
記載する金額は、見積書で確認
照合番号
【工事費】
金額が見積書と同一である場合は見積書をもって積算内訳としてできるものにしてください。
本工事費
いただけます。ただし、見積書に補助対象外経費が含まれる場合（直接工事費）
や按分して補助対象経費を算出している場合は、補助対象内外
12,506,976 ○○器具、○○材料
材料費<１>の区分および算出方法を明確にするとともに、当該内容が確認できる資料を添付してください。
5,408,100
労務費<２>147,000
直接経費<３>（間接工事費）
共通仮設費

500,000 〇〇〇〇×△.△△％以内<４>（公共建築工事共通費積算基準による）

1,200,000 〇〇〇〇×△.△△％以内
見積書等と紐づけ
943,124 〇〇〇〇×△.△△％以内

現場管理費
一般管理費
測量及試験費
【設備費】
設備費
【業務費】
業務費

319,600 〇〇調査、〇〇実施設計交付規程 別表第 2・別表第 3 に記載され85,000,000 蓄電池システム、〇〇発電設備

た区分、費目および細分の名称以外は記入

<５>
<６>
<７>
<８>

しないでください。
※金額が「0」の費目は記載しない。6,500,000 システム設計費<９>【資料*～**参照】
112,524,800
合計
参照する資料の資料番号を明記してください。
対象事業 (b)※※インデックスの番号と合わせてください。
【設備費】
0
設備費
別紙2車両内訳参照
合計「別紙２車両内訳」の合計金額が反映
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期40,000,000
蓄電池〇〇kW △△kWh
1 40,000,000
2021年2月
10,000,000〇〇発電設備〇〇kVA
1 10,000,000
2021年1月
1,000,000
500,000
PCS〇〇kW
2
2021年1月
名称及び仕様は見積書の根拠資料に記載のある名

検収予定日を記入してください。

称・型番を転記してください。

14

３-４

見積書（例）

見
株式会社

AAA

積

書
見積番号 T02XXXXXXX
2020年 **月 **日

日付が必ず記載されていること。

御中押印がされていること。

貴御照会の件下記のとおり御見積もり申し上げます。
蓄電池及びマイクログリッド強靭化事業

BBBB工業株式会社

12,357,950円（税抜）

消費税は別途申し受けます

納期
２０２０年１２月３１日
引渡場所 環境●○
支払条件 請求後翌月末日まで
見積書有効期限3ヶ月

住所

東京都●●区○○

電話

03-1234-5678

会工 B
社業 B
之株 B
印式 B

納期は２０２１年２月２６日以前であるか確認すること。

山田※契約日もしくは、注文請書の日付が見積書の有効期限内である必要があります。
区分
工事費

費目

細分

本工事費

品名

規格

数量 単位

単価

金額

1台
1台
2台
1台
1式

7,500,000
100,000
150,000
250,000

7,500,000
100,000
300,000
250,000-3,000（単位：円）
備考

材料費や労務費は一式ではなく、（直接工事費）

材料費 台数、個、人工等の具体的単価に数量を掛けたもの△▲本体
AB35CD-EF●○●〇機
ABAB-02●○機器
DDD-30
●○交換器
ＡＡＡ用
値引き
ケーブル・電線〃〃〃ケーブル・電線・・・
労務費

CVT 60sq
CV 2sq-3C
CVVS 1.25sq-2CIV 8sq
雑材料

雑材料や配管支持金物等は、掛け率で一式計上して構いません。

△▲機器搬入据付費
配管据付費
制御盤組立・据付費
電工費

設備機械工
配管工
電工
電工

定価
定価
定価
定価

9,000,000円
120,000円
180,000円
280,000円

100 m
20 m
100 m
100 m
1式
材料費 小計

1,891
116
125
94
6,400

189,100
2,320
12,5009,430
6,400 材料費×3％
8,366,750

20 人工
5 人工
12 人工
40 人工
労務費 小計21,00020,40022,60022,600420,000
102,000
271,200
904,000
1,697,200

1式
1式
1式

150,000
500,000
350,000

150,000
500,000
350,000

3 人工
1 日・台

50,00044,000150,000
44,000・・・

間接工事費(共通費)は、最新の（間接工事費）

共通仮設費
現場管理費
一般管理費
測量及試験費
機械器具費

共通仮設費
現場管理費
一般管理費

「公共建築工事共通費積算基準」
等を参考に算出・計上し、根拠資料を添付してください。

試運転調整
ラフテレーンクレーン賃借料25t

補助対象外分の工事にかかる間接工事費は個別に算出してください。（補助対象の間接工事費と一緒にしない。）

総計

設備機械工

10 人工
1式
1式
10 m3
1式
1式
1式
1式

補助対象外の経費も含んだこの費用を、別紙２経費内訳（１）総事業費に記入してください。

15

21,000450,000
170,000
2,000
50,00020,000100,000
80,000

項目●●～●●の合計＊％以内

補助対象外経費であ欄に記載してください。

※本例の既存設備の撤去費は補助対象外です。
既存△▲撤去費用
人工××解体処分費
地下◆◆洗浄作業費
地下◆◆埋設砂費輸送用大型トラック
共通仮設費
現場管理費
一般管理費

項目●●～●●の合計＊％以内

る場合は、その旨備考

補助対象外経費が含まれる場合、補助対象内外の区分・内訳が分かるようにしてください。
（撤去工事費）

項目●●～●●の合計＊％以内

210,000
450,000
170,000
20,00050,00020,000100,000
80,00012,357,950＜補助対象外＞＜補助対象外＞＜補助対象外＞＜補助対象外＞＜補助対象外＞＜補助対象外＞＜補助対象外＞＜補助対象外＞
円（税抜）

３-５

様式第 1 別紙３

導入設備の明細表
パンフレット、仕様書等で確認できる数
値を記載してください。数値が不明なも色塗りされているセルにのや該当しない場合には「該当なし」ま

本列は自動計算さたは「―」を入力してください。

れます。

記載してください。
仕様値（１）導入設備(申請値)
設備名称

台数

入力
エネルギー

出力
形態

消費
電力
(kW)

出力
(kW)

効率

年当たり
CO2削減
量(A)

法定(B)
耐用
年数

太陽光発電設備

1

太陽光

電気

0

130

―

2.0

15

30

蓄電設備

1

電気

電気

400

400

0.90

0

17

0

蓄電設備

1

電気

電気

―

10

―

0

6

0

公募要領 p.7 の補助対象設備【様式第１】別紙１実施計画書＜事業の効果＞に該当し、補助対象経費として計「ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なラ上しているものを全て記載してくだ

ンニングコスト」算出のためのＣＯ２削減量に自さい。（既設設備改修の場合で動で反映されます。

(A)×(B)(t-CO2)000も、該当設備の改修費を計上し2.0ている場合は記載すること）30【下表は、申請時は空欄とすること】（２）導入設備(実績値)

設備名称

台数

入力
エネルギー

出力
形態

消費
電力
(kW)

仕様値

【様式第１】別紙１実施計画書

出力
(kW)

年当たり 法定(B)(A)×(B)効率
CO2削減
耐用
１トンを削減するために必要なコ(t-CO2)量(A)年数＜事業の効果＞「ＣＯ２排出量
スト」を算出するための総ＣＯ２削減量に自動で反映されます。

00（2）は交付申請時記載不要です。
0
0
0
0
0.0
※
※

導入する補助対象設備が多数の場合は、記入枠を増やして全数記入すること。
導入する補助対象設備が要件を満たしているか判断できる仕様書（カタログ等）を添付すること。

提出する仕様書（カタログ等）内では根拠部分を明示して下さい。
（要件が確認できる記載箇所や、対象設備の仕様
欄にマーカーをするなどわかりやすく整理すること）

16

0

３-６

「交付規程」別表第２・別表第３

別表第２

１
工事費

区分

２

費目

本工事費

３

細分

４

内

容

（直接工事費）
材料費

事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
①水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力
電灯使用料及び用水使用料）②機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。
））③特許権使用料（契約に基づき使用する特許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）（間接工事費）
共通仮設費

次の費用をいう。
①事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用②準備、後片付け整地等に要する費用③機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用④技術管理に要する費用⑤交通の管理、安全施設に要する費用

17

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事業を参考に決定
する。

一般管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事
業を参考に決定する。

付帯工事費

本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方法は本工事費に準じて算定すること。

機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他
工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。

測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合においては請負費又は委託料の費用をいう。

設備費

設備費事業を行うために直接必要な設備及び機器の購入並
びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する費用をいう。

業務費

業務費

事業を行うために直接必要な機器、設備又はシステム等に係る調査、設計、製作、試験及び検証に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においてこれに要する材料費、人件費、水道光熱費、消耗品費、通信交通費その他に要する費用をいい、請負又は委託により調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においては請負費又は委託料の費用をいう。

18

事務費

事務費

事業を行うために直接必要な事務に要する共済費、賃金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及賃借料、消耗品費及び備品購入費をいい、内容については別表第３に定めるものとする。
事務費は、工事費、設備費及び業務費の金額に対して、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の範囲内とする。

号

区

分

率

１

５，０００万円以下の金額に対して

６．５％

２

５，０００万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３

１億円を超える金額に対して

４．５％

19

別表第３
１区分

２費目

３細目

事務費

事務費

社会保険

４細

分

社会保険料

料

５

内

容

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。

諸謝金

この費目から支弁される事務手続きのために必要な謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる資料を添付すること。

旅費

この費目から支弁される事務手続のために必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわ
かる資料を添付すること。

需用費

印刷製本費

この費目から支弁される事務手続のために必要な設計用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。

役務費

通信運搬費

この費目から支弁される事務手続のために必要な郵便料
等通信費をいう。

委託料

この費目から支弁される事務手続のために必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技能又は資格を必要とする業務に要する経費をいう。

使用料及
賃借料

この費目から支弁される事務手続のために必要な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費

この費目から支弁される事務手続のために必要な事務用

備品購入

品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の購入のために必要費な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

20

４. 補助事業期間中の主な手続きと書類整備について
４-１

事業内容等の変更時の手続き方法※補助事業の内容に変更が生じる可能性がある場合、必ず事前に財団担当者までご相談ください。
※変更内容によっては補助対象とならなくなる場合があります。
些細な変更であっても必ず事前に財団担当者までご連絡ください。
※補助事業者は、財団の承認を受ける前に、変更のあった補助事業の執行を行うことはできません。

① 補助金額を変更したいとき・・・（交付規程第６条）
提出書類： 変更交付申請書（様式第２）補助金交付決定後、何らかの事情の変更により、申請内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、変更交付申請書（様式第２）を財団に提出してください。
財団にて、当該申請書の内容を審査し、補助金額を変更すべきものと認めたときは、
変更交付決定を行い、変更交付決定通知書を申請者に送付します。変更交付申請書が到達してから、当該申請の交付決定を行うまでの標準的な期間は３０日です。
※交付決定通知に記載された交付決定額が補助金の額の上限となるため、事業費の増額による変更交付申請は認められません。

② 補助事業計画を変更したいとき・・・（交付規程第８条第三号）
提出書類： 計画変更承認申請書（様式第５）以下の場合には、計画変更承認申請書（様式第５）を財団に提出してください。
なお、補助金の額に変更が生じる計画変更の場合は、①変更交付申請書（様式第２）も併せて提出してください。
●補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき（経費の区分間において、いずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。）。
●補助事業の内容を変更しようとするとき（ただし、補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合を除く。）。
※上記に該当しない軽微な変更については、「変更理由書」（任意様式）の提出が必要な場合がありますので、財団へご相談ください。

③ 補助事業の全部若しくは一部を中止（又は廃止）したいとき ・・・（交付規程第８条第四号）
提出書類： 中止（廃止）承認申請書（様式第６）何らかの理由により、補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする
場合は、中止（廃止）承認申請書（様式第６）を財団に提出して承認を受けてください。
21

④ 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれるとき・・・（交付規程第８条第五号）
提出書類： 遅延報告書（様式第７）補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに遅延報告書（様式第７）を財団に提出して、その指示を受けてください。
ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合
で、かつ、当初の完了予定期日後２か月以内である場合はこの限りではありません。

⑤ 補助事業者の名称又は住所が変更したとき・・・（交付規程第８条第七号）
提出書類：任意様式
補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく財団に報告してください。
※事業実施の代表者及び担当者に変更があった場合についても、速やかに財団へ報告
してください。

⑥ 補助事業完了後に消費税等仕入控除税額が確定したとき・・・（交付規程第８条第十号）
提出書類： 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（様式第９）補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控
除税額が確定した場合には、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（様式第９）により速やかに財団に報告してください。
その報告があった場合には、財団より、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命じます。ただし、交付規程第１１条第３項の規定により当該消費税等仕入控除
税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りではありません。

⑦ 申請を取り下げたいとき・・・（交付規程第９条）
提出書類：任意様式
申請者は、交付決定の通知を受けた場合において、交付決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって財団に交付申請の取下げを申し出てください。

22

４-２

契約先の選定方法

補助事業者が補助事業に係る設備等の導入等を発注又は契約する場合は、補助事業の遂行上著しく困難または不適当である場合を除き、経済性を確保する観点から競争入札や三者以上による見積合わせを実施するなど競争原理を用いた適正な契約を行うとともに、単に利便性などで特定の業者を選定することがないよう、競争性・透明性が確保された発注・契約の実施に十分留意してください。
事業完了後の完了実績報告書には、採用・不採用の見積書等、業者選定の経緯がわかる資料を必ず添付いただくことになります。
＜見積依頼書＞
見積依頼書は、原則、補助事業者の社内規程の書式を使用し作成してください。
また、依頼日、依頼者を明確にした上で、正式な見積依頼書であることを証するため、依頼者の社名及び社印が押印されていることを確認してください。
なお、必要に応じ仕様書、図面、見積要領等を添付し、見積依頼を行った際には、その全てを交付申請書及び完了実績報告書に添付していただきます。（次項参照）[留意点]
・見積依頼仕様書は、実施計画書本文の内容を基本として作成され、見積機器選定に必要な条件が記載されているか。
・見積依頼は月日の証拠が残る形で行っているか。（電話や口頭によるものは不可）・見積依頼仕様書は、すべての依頼先に同じ内容・手段で提示されているか。
＜見積書、見積仕様書＞
三者以上から入手した見積書、見積仕様書について、見積依頼仕様書にて求めている内容に過不足がないか確認を行い、差異がある場合は、揃うまで再見積を行ってください。
[留意点]
・必要な設備、材料、工数等が、適当な費目で正確に計上されているか。
・見積金額が妥当か。
・使用条件、設置環境条件、技術的条件等から、選定された機器の仕様が妥当か。
・納期、支払い条件等契約上必要な要件が明確にされているか。
・複数のメーカーを取り扱う業者の場合、要件を満たす最も安価なメーカーでの見積か。
・見積仕様書は、選定した機器が兼用設備及び将来用設備、予備設備等とならないことが明確に確認できるか。
（不明な場合は、補助対象外となる場合があります。）
・採用見積書と不採用見積書で、各費目・区分の比較ができるか。
（採用だけが詳細な見積書で、不採用見積書が概算見積となっていないか。
）（注）契約の都合上、補助対象経費以外（撤去費等）を含めて契約した場合は、補助対象経費と他の経費との区分及び内訳がわかるよう、明細を備えてください。

23

＜三者以上の見積合わせでの工事業者等選定の場合に必要な書類＞【交付申請時】（三者以上の見積合わせが間に合わない場合）
一者以上の見積書を添付。（参考見積書でも可。）

見積書（参考見積書でも可）【完了実績報告時】
見積依頼書と、三者以上の見積書を添付。

Ａ、Ｂ、Ｃ
向け
見積依頼書
※同一内容

※見積依頼内容を示すその他資料がある場合には添付してください。（仕様書、図面、見積要領等）

Ａ社

Ｂ社

Ｃ社

見積書

見積書

見積書

※見積書、積算書の費目ごとの金額と、別紙２経費内訳の費目ごとの金額のつながりが確認できるようにして下さい。

24

＜競争入札による選定の場合に必要な書類＞【交付申請時（入札前）】
積算書と参考見積書を添付。自社の積算基準に基づいて作成した場合は、その積算基準の該当部分を添付してください。

積算書

参考見積書
（積算書作成の（入札予定価格）
参考にしたもの）【完了実績報告時（入札後）】
入札結果の調書と、落札者の落札額内訳を添付してください。
（補助対象経費の区分・費目ごとの内訳）

入札結果
調書

※入札の一連の流れが分かる資料を添付してください。
（事業名、入札日、開札日、入札業者、入札金額、落札した内容）

落札者の契約額費目内訳※見積書、積算書の費目ごとの金額と、別紙２経費内訳の費目ごとの金額のつながりが確認できるようにして下さい。

25

４-３

競争なしでの業者選定理由書の作成＜必要な場合＞
設備・機器や役務の調達に当たっては、競争性をもった業者選定、価格決定が必要(交付規程第８条第二号)となり、原則入札又は三者以上の見積が求められます。
ただし、三者以上の見積がとれない場合（二者または一者）又は競争入札ができない場合は、その客観的理由等を記載した選定理由書を財団に提出し、財団の事前了解を得ることが必要になります。
＜記載内容＞
・日付 （以下の＜選定理由書の日付＞参照）
・交付決定日、交付決定番号
・代表者名、役職名、押印・品名 （メーカー、型式を指定している場合は、メーカー名、型式も記載）
・選定先業者
・設備･機器等の概要（補助事業における当該物品の必要性、利用目的等）
・理由
以下の３つがあります。
（状況により、必要な内容を説明）①メーカーまたは型式を指定したために、三者見積がとれなくなった場合は、そのメーカー、形式を指定する理由（メーカー選定理由）②メーカー直販ではなく、代理店の一者からしか見積を取得できない場合は、当該業者からしか購入・導入できない理由（業者選定理由）（唯一の代理店であることが理由の場合は、メーカーが発行する総代理店証明書の添付が必要）③その他、競争原理が働くような選定手続が著しく困難又は不適当である場合は、選定手続きができない理由、または競争原理が働く手続きを実施することが不適当である
理由＜日付＞
選定理由書の右肩に記載する日付（選定理由書作成日）は、以下の全てを満たしていることが必要です。
① 財団の交付決定日と同日、もしくは、それ以降の日② 補助事業者と選定先業者の間の契約締結日・発注日と同日、もしくは、それ以前の日③ 見積書の日付と同日、もしくは、それ以降の日

26

競争なしでの業者選定理由書（例）例

令和２年＊＊月＊＊日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三

Ｐ．２6＜日付＞①～③を満たした日付であること

樹

殿

住
所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業
及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）における○○○の契約（発注）先の選定について
令和２年＊月＊＊日付け北環財第＊＊＊号にて交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）における、○○○に係る契約につきまして、当該事業の経緯上、競争原理が働くような選定手続きを行わず下記法人と契約
したく、その理由を下記に報告いたします。
記
1.

品名※設備・機器等の名称を記載。
※メーカー、型式を指定する場合、メーカー名、型式も記載。

2. 選定先業者※当該設備・機器等の契約・発注先（業者名）を記載。

3. 設備・機器等の概要※当該設備・機器等の補助事業を遂行するための必要性、導入目的を記載。

4. 選定理由※メーカー、型式を指定する場合、当該設備・機器等に必要不可欠な機能、性能等及びその必要理由を記載した上で、当該メーカーを選定する理由を記載。
※当該設備・機器等の購入先を選定する理由を記載。
（ただし、メーカー、型式を指定し、かつ当該メーカーから直接購入する場合は不要）※その他選定手続きができない理由、競争原理が働く手続きを実施することが不適当である理由を合理的に記載。

以上
27

４-４

経理処理と証拠書類の整備

経理の区分と帳簿補助事業の経理については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、補助事業以外の経理と明確に区分
してください。例えば、補助事業に係る現金出納帳、資産台帳、備品台帳等は補助対象以外の経理帳簿とは別に作成してください。また、補助事業に係る個々の経理の使途、支出日、金額など支出の状況を明らかにしておく必要があります。
また、補助事業に係る帳簿及び全ての証拠書類は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後５年間保存しておく必要があります。これらの書類は、財団または会計検査院から提出を求められた場
合には、いつでも提出ができるようにしてください。

◆帳簿 記載例（補助事業者各社の任意書式で可）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
関連帳簿
日付

相手方

摘要

受入金額
（円）

支払金額（税込）（円）

備考**年**月**日◆◆株式会社□□機器の更新・工事費用として

11,975,040円
内 補助対象 銀行振込
4,989,600円**年**月**日

株式会社△△△□□更新・工事費用として

153,160,000円
内 補助対象 銀行振込
87,200,000円

完了報告時までに記入**年**月**日

公益財団法人
北海道環境財団補助金として61,459,000

28

補助率
2/3

補助金入金後に追記

保存すべき証拠書類
網掛け a～i の書類については、完了実績報告書（Ｐ.３６参照）の添付資料となります。

入札の場合

a

業者選定に 三者見積の場合
関する書類

入札公告（図面・仕様書・入札時積算数量書等含む）、入札用設計書、予定価格調書、入札書、入札結果調書、落札者の契約額費目内
訳書、※1その他社内稟議書等関連書類等の入札に係る全ての書類
見積依頼書（図面・仕様書等含む）、見積書、※1その他社内稟議書
等関連書類

一者随意契約の場合

業者選定理由書、財団からの承認書、見積依頼書（図面・仕様書等含む）、見積書、※1その他社内稟議書等関連書類

自社製品調達の場合

利益排除額を計算した根拠資料（任意様式）b（注）口頭発注は不可。必要な印紙が貼付されていることを確認し契約書又は発注（注文）書、発注 てください（物品売買契約等の不要な場合を除く。）。
（注文）請書※当初の契約から内容に変更が生じた場合には、契約変更内容を示す関連書類(覚書等)が必要になります。

c

工事完了届（納品書）（注）工事期間のわかるもの。

d

検収書（受領書）

納品書に検収印を押印したものでも可。検収した旨の文言及びその日付の記載と検収者の署名・捺印があることを確認してください。

e

請求書及びその請求内訳書

納品書兼請求書でも可（注）「納品日」から「事業完了日」の期間内であること。

f

補助対象事
業の発注先 銀行振込の場合
への支払を
証する書類
（Ｐ.30-31 銀行電子決済の場合を参照）

g

帳簿、※1支払伝票等の社内経理処理記録 等h

取得財産等管理台帳（様式第10（第8条関係））

i

写真台帳

j

当該補助事業に係る申請書類等写 応募申請書、採択通知、交付申請書、交付決定通知、完了実績報告
しと通知書類等（各種添付書類含 書、補助金交付額確定通知、精算払請求書、事業報告書等及びこれむ）らに係る添付書類及び根拠書類 等kその他各種手続書類（補助事業に係る手続書類は全て保管するようにしておくこと。）※1※2

銀行受領印が押印された振込金受託書、振込金受領書、振込明細書、※2領収書等及び振込金額が確認できる通帳等の預貯金明細
銀行に送信した振込依頼電子データを印刷したもの及び銀行からの振込依頼確認通知書等の振込の事実が確認できるもの又は振込金額が確認できる通帳等の預貯金明細、※2領収書 等
Ｐ.２８を参照

Ｐ.３２～３３を参照

完了実績報告書への添付不要
領収書は、宛先、日付、品名、金額が記載されているもの。

（注）証拠書類の主な確認事項について●全ての証拠書類が「交付決定日」から「事業完了日」までに実施されている（一部書類を除く）。
●「発注・契約→納品→検査（検収）→請求→支払」の基本的な流れが、前後することなく時系列に実施されている。
●契約関連資料が、補助対象と補助対象外を明確に判別できる内容になっている。
●「a～e」の書類について、必要な箇所に押印のある正式なものを提出する。
●「f」の銀行振込の際に、振込手数料を取引先が負担した場合については、その金額分の値引があったものと見なし、値引後の消費税抜額を補助対象とする。

29

４-５

領収書等支払いを証する書類について

完了実績報告書には領収書等支払いを証する書類（前頁ｆの書類）の添付が必要です。提出期限内に支払うことができない相当な理由（※）があると認められる場合には、請求書の添付のみでも可とします。この場合には、精算払請求書に領収書等支払いを証する書類の添付が必要になります。
※完了実績報告提出期限内の支払いが難しくなったことが判明した場合は、即、財団までお知らせください。
（※）相当な理由の例①労務費、人件費等の支払いが月末締めの翌月払いになるため②事業の進捗上、補助対象期間の終了直前に経費が発生したが、経理の都合上、完了実績報告書の提出期限内に支払うことができない場合＜経費支払い方法＞
通常の経費支払方法は、原則として金融機関からの振込とします。ただし、金融機関への振込手数料については、補助対象外となります。振込手数料を取引先が負担している場合は、相当額を補助対象経費から差し引きます。
補助対象経費が含まれない発注分、契約とは分けて振り込んでください。
なお、手形での支払いは認められません。
＜補助事業に係る経費を他の経費と合算して振り込んだ場合＞見積書等を流用し内訳がわかるように補足説明をしてください。
（振込金額の内訳：補助事業分○○円（うち補助対象業務分＊＊円）、他業務分△△円など）＜支払いの証明＞
補助事業者の経理処理において通常使用している納品、検収、支払いを確認できる書類を整理するとともに、下記を参考に支払いを客観的に証明する根拠資料を完了実績報告書に添付してください。
①銀行振り込み（窓口振り込み）の場合
・振込金受託書（銀行の出納印（受領印）が付されているもの）
・振込金受領書・振込明細書・振込金額と経費金額の整合性が確認できる資料（口座振替の記録のわかる通帳の表紙及び該当ページのコピーを添付のこと）

30

②銀行振り込み（電子決済）の場合・銀行に送信した振込依頼電子データを印刷したもの（口座振替の記録のわかる通帳の表紙及び該当ページのコピーを添付のこと）
・銀行からの振込依頼確認通知書（注）企業内部における振込依頼書は含みません。

31

４-６

写真台帳の整備

本補助事業では、設備、機器等の導入前、導入後の設置状況等を確認できるよう、工事状況写真を整備しておく必要があります。写真台帳は、完了実績報告書（Ｐ．３６参照）に添付していただ
く書類です。
工事の施工によって、工事完了後、不可視部分となるなど、後日目視による検査が不可能または容易ではない部分については、目視ができる段階で撮影するなど、施工の完了後においても各部位の施工状況が確認できるよう撮影してください。
写真は全体を記録できるよう、必要に応じて複数の角度から撮影することとし、また工程ごとに定点から撮影してください。撮影箇所がわかりにくい場合には、撮影位置図、平面図、構造図等の説明図等を添付してください。
なお、工事写真台帳を作成するソフトをお使いの場合、その使用も可とします。
 台紙はＡ４サイズの用紙としてください。
1

設備名称

台数

1

蓄電池 （型番・商品名称）

１－A

設備番号
設備概要

１－B

設備全景

定点A
2020年11月20日
既設 蓄電池 （改修前）
写真

写真

写真

2021年1月5日
既設 蓄電池PCS改造工事（施工中）
撮影者：
説明：

2021年1月8日
既設 蓄電池PCS改造後（施工完了）
検収確認
撮影者：
説明：

 写真ファイルは撮影内容が明確に分かる形で記録してください。
 プレートの貼付け箇所と記載内容が分かる写真も添付してください。
（Ｐ．３５ プレート等の貼付 参照）
 写真は、説明文や説明図等を付けて、日付順に整理してください。
 インデックス等をつけて分かりやすく整理してください。
施工前、施工中、施工後が分かるように整理してください。

32

＜撮影内容＞
写真は、次の項目を記載した黒板（白板）を文字が判読できるよう撮影対象とともに写しこむよ
うにしてください。
①工事名 ②工事種目 ③撮影部位（場所） ④撮影年月日⑤施工状況 ⑥受注者名、立会者⑦その他（寸法、規格、表示マーク、型式等の表示された銘板・ラベルなど）＜撮影単位＞
設備ごと・設置場所ごとの撮影が必要です。
※ただし、同じ型式の設備を複数設置する場合、類似の設置場所が複数ある場合は、例外として
下記のとおりとします。
■銘板（ラベル）*について
設備ごとに撮影してください。
ただし、同じ型式の設備が５台以上ある場合は、代表１台の銘板（ラベル）の撮影で可とします。
その場合、写真台帳に「同じ型式の○○について、ほか△△台（個）は省略する」等、総台数が分かるように記載してください。
*ここでいう「銘板（ラベル）」とは機器の一部として筐体に貼られているものを指します。設備の銘柄（仕様）の表示板で、一般的には品名や型式、製造番号、製造年月日、メーカー名などが記載されているものです。
■設置場所について
設備ごとに撮影してください。
ただし、同じ設置場所に同じ型式の設備が５台以上ある場合は、代表１台を撮影してください。
また、類似の設置場所に同じ型式の設備をそれぞれ設置する場合は、１ヶ所のみの撮影で可とします。
その場合、写真台帳に「同じ型式の○○について、ほか△△台（個）は省略する」等、撮影省略がわかるように記載してください。

33

４-７

取得財産の管理＜取得財産の管理（交付規程 第８条 第十三号）＞
補助事業者は、補助金により取得、又は効用の増加した財産（取得財産等）については、交付規
程 第８条 第十三号 様式第１０による取得財産等管理台帳を整備し、適切に管理してください。
（本資料Ｐ．４５参照）なお、取得財産等管理台帳は完了実績報告時に提出してください。また、法定耐用年数期間保管をお願いします。
また、当該取得財産等には、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）による補助事
業であることを明示したプレート等を貼付けてください。（プレートの詳細については、本資料
Ｐ．３５参照）＜取得財産の処分制限（交付規程 第８条 第十四号）＞
取得財産等のうち単価５０万円以上の機械器具、備品及びその他の財産は、その財産を補助事
業終了後に補助金の交付の目的に反して使用、譲渡、交換、貸し付け、又は担保供与しようとするときは、あらかじめ財団の承認を受けなければなりません。財団の承認を得ずに、取得した財産等の処分を行った場合には、補助金交付決定の解除や補助金の返還を命じることがあります。
取得財産の処分を制限する期間は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間としています。

34

プレート等の貼付補助事業により取得、又は効用の増加した財産であることを事業者が把握し、誤って処分等を行わないために、取得財産（設計のみの場合を除く）にプレート等を貼付してください。
また、取得価格が単価５０万円以上の財産は様式第１０ 取得財産等管理台帳で管理する必要があります。
＜プレート等を貼付する場所＞①

単体で稼働する設備については、各設備本体②

一式で稼働する設備については、それぞれ一式ごとに設備本体③

設置後外部から見えない設備については、当該設備の上物等＜貼付プレートの例＞
環境省
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）取得財産
年

月

財産ごとに検収確認を行った年月を記載する

注１：プレートの素材や大きさについて特段の決まりはありません。
ただし、法定耐用年数期間、視認できる状態を保ってください。
※視認性確保のため、耐水性、耐久性に優れ、文字が劣化しにくいフィルム系の素材を推奨します。
※視認性の悪化、剥がれ等が発生した場合、修繕する必要があります。
注２：プレート作成及び貼付の費用については補助対象とはなりません。
注３：プレート等の貼付位置等に迷った場合は財団担当者までご相談ください。

４-８

補助事業進捗状況の中間報告と財団における確認・現地調査

財団は補助事業者に対し、事業の進捗状況及び経費の執行状況を確認するため、中間報告の提出を求めるとともに、必要に応じて補助事業実施場所において現地調査を実施する場合があります。
中間報告又は現地調査の中で指摘事項が発生した場合、補助事業者は財団の指示に従い、速やかに改善に努めてください。
なお中間報告の内容や提出時期については、財団から改めて通知します。
35

５. 完了実績報告
５-１

完了実績報告書の提出＜完了実績報告書の提出（交付規程 第１１条）＞
補助事業者が本補助金の支払を受けるためには、補助事業の完了後、完了実績報告書を財団に提出し、財団から交付される補助金の額の確定通知を受ける必要があります。
補助事業者は、補助対象事業の完了時に補助事業を完了した証拠となる完了実績報告書を作成し、財団に提出してください。
＜提出期限＞
以下のいずれか早い日までに提出してください。

・事業完了した日（支払完了日）から３０日以内
・令和３年２月２６日（金）2 月・3 月は完了実績報告書、精算払請求書の提出が集中し、事務処理に時間がかかります。

※提出期限に関わらず、１日でも早い提出をお願いいたします。
＜提出方法＞
完了実績報告書は、財団受領時の郵送物の混在を防ぐため、以下のご協力をお願いいたします。
・封筒に入れてください（ファイリングは不要です。２つ穴を開け、ダブルクリップで綴じてください。送付の際は紙や電子媒体が破損・汚損しないように保護してください）。
・宛名面に以下①②を朱書きで明記してください。
①エネルギー自給エリア 完了実績報告書在中②補助事業者名【宛名面記載例】〒060-0004
北海道札幌市中央区北 4 条西 4 丁目 伊藤・加藤ビル 4 階
公益財団法人北海道環境財団 補助事業部 宛エネルギー自給エリア 完了実績報告書 在中
株式会社○○○（補助事業者名）※郵送（書留郵便等の配達記録が残る方法に限ります。書類は信書になりますので、通常の宅配便による提出は不可です。）で提出してください。

36

完了実績報告時提出書類一覧
完了実績報告時提出書類等一覧（補助事業は略称で記載）○は提出を必要とする書類
提 出 書 類1

【様式第１１】完了実績報告書○

2【様式第１１】別紙１ 実施報告書○

3【様式第１１】別紙２ 経費所要額精算調書○

4【様式第１１】別紙３ 導入設備の明細表○

5（別紙）事業概要書○

6

事業を行った場所の図面○

7

導入設備の設置場所と建築物との位置関係や設置状況が分かる図面や写真、地図等○

8

ハード対策事業計算ファイル○

9CO2 削減効果の算定根拠資料○

10

設備のシステム図・配置図・仕様書○

11【様式第１１】別紙２に記載の金額の根拠が分かる書類 （見積書等）○

12

その他の参考資料 （【様式第１】別紙３ 導入設備のカタログ、法定耐用年数の根拠となる資料等）○

13

代表事業者の企業パンフレット○

14

代表事業者の定款または寄付行為○

15

代表事業者の経理状況説明書

16

共同事業者の企業パンフレット ※17

共同事業者の定款または寄付行為 ※

18
19

○
（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）

共同事業者の経理状況説明書 ※（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）
ファイナンスリースを利用する場合 使用状況が確認できる契約書等 ※見積依頼書及び見積書（３者以上の見積書）
20※入札にて業者選定を行った場合は、入札結果の調書及び落札者の契約額費目内訳を添付○※三者以上の見積がとれなかった場合又は入札ができなかった場合は、選定理由書を添付
21

契約書又は、注文書及び注文請書○

22

工事完了届（納品書）・検収書（受領書）

○

23

請求書

○

24

領収書等、支払いを証するもの○

25

写真台帳（必要により、撮影ポイント説明図を添付すること）○

26

様式第 10 取得財産等管理台帳○

27

CD-R もしくは DVD-R 1 部○※該当がある場合【書類提出部数】
正本：1～26（6～19 については交付申請時に不備または変更があった場合）について紙媒体を 1 部
副本：2・3 について紙媒体を 1 部
電子媒体：1～26 の電子データを保存した CD-R または DVD-R を 1 枚

37

５-２

完了実績報告書の綴り方

・２つ穴を開け、ダブルクリップで綴じてください。
・インデックスを付してください。

・ホチキスは使用しないでください。

・インデックスには提出書類一覧と同じ番号を付してください。

1※インデックスは仕切り紙に貼り付けることとし、各書類に

)

見
積
書
（
Ｃ
社
）

21
1

契
約
書
ま
た
は
注
文
書
・
請
書

22
1

工
事
完
了
届
（
納
品
書
）

検
収
書
（
受
領
書
）

請
求
書

23
1

1

・入札の場合は入札資料（入札内容と結果）を添付してください。

る領
も収
の書
等
、
支
払
い
24 を
証
す

-

見
積
依
頼
書
（
Ｃ
社
宛
）

見
積
書
（
Ｂ
社
）

-

まとめてください。

別
紙
事
業
概
要
書

5

-

し、見積依頼先となった業者ごとに

見
積
依
頼
書
（
Ｂ
社
宛
）

3

直接貼らないでください。
【
【
様
様
経式
式
費第
導第
所 11
入 11
要
設
額】
別
備】
別
精紙
明紙
算2
3
4 細
調
表
書

-

・見積書は見積依頼書とセットに

見
積
書
（
Ａ
社
）

積
依
頼
書
（
Ａ
社
宛
）

2

【
様
式
実第
施 11
報
告】
別
書紙
1

(

-

20 見
1

一完
覧了
実
績
報
告
時
提
出
書
類
等

【
様
式
完第
了 11
実
績】
報
告
書

複数契約がある場合は契約ごとに根拠資料をまとめてください。

-

20 業
2

見
積
書
（
Ｄ
社
）

21
2

22
2

工
事
完
了
届
（
納
品
書
）

検
収
書
（
受
領
書
）

る領
も収
の書
等
、
支
払
い
を
24 証
す

請
求
書

23

-

契
約
書
ま
た
は
注
文
書
・
請
書

-

見
積
依
頼
書
（
Ｄ
社
宛
）

-

者
選
定
理
由
書

-

2

複数種類の資料となる場合は、必要に2応じて子番号も付してください。
すべての書類の電子ファイルを保存した CD-R/DVD-R には、上の「事業者名」を、下に「完了

25 写
真
台
帳

26

実績報告書」と記入してください。

様
取式
得第
財 10
産
等
管
理
台
帳

事業者名

完了実績報告書※資料６～19 は、交付申請時から変更がない場合は添付不要※検収書は納品書に検収した旨の文言およびその日付の記載と検収者の署名・捺印したものでも可。

38

＜ＣＤ－Ｒ/ＤＶＤ－Ｒに保存する電子ファイル＞
・完了実績報告書 様式第 11 は Word 形式で、別紙１、別紙２、別紙３は Excel 形式で、（別紙）事
業概要書は PowerPoint 形式で保存してください。
・完了実績報告書 様式第 11 の押印分は、PDF 形式にて保存してください。
・上記以外の資料で、Word、Excel 形式で作成されている資料はそのまま Word、Excel 形式で、それ以外の資料は PDF 形式で保存してください（XDW 等は不可）。
・ファイル名にはインデックスと同じ番号を付けて、紙媒体の完了実績報告書と同じ並びになるよ
うに整理してください。
＜ファイル名の例＞

39

６. 完了実績報告

６-１

書類作成上の注意点

様式第１１

完了実績報告書様式第１１（第１１条関係）・補助事業者の管理用番号

番

・番号が不要な場合は削除

号

令和＊年＊＊月＊＊日
公益財団法人北海道環境財団
理事長

小

林

三

樹

殿

事業完了後３０日以内または２月２６日のいずれか早い日

補助事業者

交付申請を行った代表事業者

住所

東京都〇〇区○○1-1-1

氏名又は名称

株式会社○○○○○

法人番号○○○○○○○○○○○○○

代表者の職・氏名

○○

○○

印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）

交付決定通知書の日付と北環財第＊＊＊号を記入

完了実績報告書★と同じ

令和＊年＊＊月＊＊日付け北環財第＊＊＊号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）を完了しましたので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
交付決定通知書の日付と北環財第＊＊＊号を記入★

１

補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金○○○，○○○，○○○円（令和＊年＊＊月＊＊日付け北環財第＊＊＊号）（うち消費税及び地方消費税相当額
交付決定通知書で通知された交付決定額を記入

２３含む場合は、様式第１１別紙２経費所要額精算調書

実施報告書のとおり(8)補助金所要額に対する額(小数点以下切り捨て)を記入

補助金の経費収支実績
別紙２４

消費税及び地方消費税を含まない場合は、０円と記載。

補助事業の実施状況
別紙１

０円 ）

経費所要額精算調書のとおり

交付決定日から補助事業が完了した日（原則、支払完了日）までを記載

補助事業の実施期間
年

月

日

～

年

月

日

工事に係る契約書や工事完了届等、工事期間の判るものを添付。また、事業に係る各種手続き等の書面の

５

写しを添付

添付資料
（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）

納品書・検収書（納品書に検収した旨の文言およびその日付の（２）写真（工程等が分かるもの）

記載と、検収者の署名・捺印したものでも可）・請求書・領収書（３）その他参考資料（領収書等含む。）

等支払いを証するもの

40

６-２

様式第１１別紙１

実施報告書【様式第１１】別紙１

エネルギー自給エリア等構築支援事業
実施報告書
事業名

XXXXXXXにおける蓄電池及びマイクログリッド強靭化事業

団体名

株式会社XXXXXXX

所在地〒***-**** 東京都千代田区○○*-*-*

団体概要
事業実施責任者・役職
事業者

事務連絡先

部署
役職
氏名
勤務先住所
電話番号
E-mail注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること
代表取締役 〇〇 〇〇xxxxxxxxxxx
環境 太郎
フリガナ カンキョウ タロウ〒***-**** 東京都千代田区○○*-*-*
03-****-****
FAX番号 03-****-****
kankyo_taro@aaa.jp＊ 実際に補助事業を行った場所を記載。再生可能エネルギー設備の設置場所と、周辺建築物との位置関係等、設置概況がわかる図面や写真、地図等を添付すること。
事業実施場所住所
事業実施場所名称
事業実施責任者
団体等の名称
法人番号（半角）
役職名
E-Mail氏名
電話

事業の主たる
実施場所

共同事業者＜事業の実施体制＞＊

本事業のステークホルダーを記載してください。なお、保守運用を担う主体、発注先、補助事業者内の施工管理等の体制も記入すること。（別紙添付でも可）＊ 通常の実施体制とあわせて、非常時におけるエネルギー自給機能及び周辺地域への供給機能を実現可能とするための実施体制も記入すること。（別紙添付でも可）＊ 交付申請時から変更がない場合は「交付申請書のとおり」と記載。変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
【資料５-３】参照
参考資料のどの番号の資料を参照するのか明記してください。
※インデックスの番号と合わせてください。

・補助事業の内容は交付申請時と同じ内容（完了した事項は過去形で記入すること）
としてください。
・ただし、事業内容に変更があった場合には、当該箇所の記載を変更後の内容としてください。

41

６-３

様式第１１別紙２

経費所要額精算調書

エネルギー自給エリア等構築支援事業
経費所要額精算調書(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額の収入 0 円無い場合は(1)-(2)

113,574,800 円

所要経費

0 円

交付申請書 別紙２経費内訳の(4)補助対象経費
実支出額

113,574,800円
対象事業 (a) ※112,524,800円(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較して少ない方の額

112,524,800 円

112,524,800円
円①

対象事業 (b) ※(6)選定額(5)基準額（７）補助基本額を記入(9)補助金交付(10)過不足額
交付決定通知書に記載の額(7)×2/3+①

決定額（9）-（8）75,016,000 円

75,016,000 円て少ない方の額

112,524,800円

112,524,800円

円

補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目・細分

金額(円)

積算内訳

対象事業 (a) ※

資料番号

別紙参照

【工事費】

交付規程 別表第２・別表第３に本工事費記載された区分、費目および細分の（直接工事費）

名称以外は、記載しないでください。

＊見積書との参照する資料の資料番号を明記

照合番号

材料費

12,506,976 ○○器具、○○材料

<１>

労務費

5,408,100

<２>

直接経費

147,000<３>（間接工事費）
500,000 〇〇〇〇×△.△△％以内

共通仮設費

<４>

（公共建築工事共通費積算基準による）

現場管理費
一般管理費

記載する金額は、見積書等で確認できるものとしてください。
ただし、本紙の積算内訳に「単価×個数」

測量及試験費等で記載された場合を除きます。

1,200,000 〇〇〇〇×△.△△％以内<５>943,124 〇〇〇〇×△.△△％以内<６>319,600 〇〇調査、〇〇実施設計

<７>

【設備費】
設備費

85,000,000 蓄電池システム、〇〇発電設備<８>6,500,000 システム設計費

<９>

【業務費】
業務費

【資料*～**参照】
業者による「値引き」の類は、見積段階
112,524,800

合計で、各細分等に「値引き」分を反映した
上で、積算内訳・精算調書に入力してください。

対象事業 (b)※
【設備費】
0

設備費

別紙2車両内訳参照

合計「別紙２車両内訳」の合計金額が反映

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称

仕様

数量

単価(円)

金額(円)

購入時期

蓄電池

〇〇kW △△kWh

1 40,000,000 40,000,000

2021年2月〇〇発電設備〇〇kVA

1 10,000,000 10,000,000

2021年1月

PCS

〇〇kW

2

2021年1月

500,000

1,000,000

請求書の名称に合わせてください。

42

財産ごとに検収確認した年月を記入してください。

経費所要額精算調書に記載する金額と根拠書類の関係説明資料 （例）※複数の契約がある場合、別紙２経費所要額精算調書に記載する金額と根拠資料の説明として、
以下のような資料を作成し、別紙２の後ろに添付してください。

別紙

A社

D社

資料＊－１

資料＊－２

合計
経費区分・費目

細目

内容

補助対象
工事費・本工事費

材料費

対象外

補助対象

備考

対象外

補助対象

対象外

1,977,600

350,000

10,529,376

0

12,506,976

350,000〈1〉

1,697,200

500,000

3,710,900

05,408,100

500,000〈2〉0

0

147,0000

147,000

0

〈3）

共通仮設費

150,000

20,000350,0000

500,000

20,000〈4〉

現場管理費

500,000

100,000

700,0000

1,200,000

100,000

〈5〉

一般管理費

350,000

80,000593,124

0

943,12480,000〈6〉

319,600000319,600

0〈7〉

085,000,000

0

〈8〉

0

6,500,000

0〈9〉○○器具、○○材料

労務費
直接経費

工事費・測量及試験費〇〇調査○○実施設計

設備費・設備費

蓄電池システム○○発電設備

85,000,000

0

業務費・業務費

システム設計費6,500,000

0096,494,400

1,050,000

16,030,400

合計
総計

97,544,400

0 (A) 112,524,800 (B)16,030,400(A)+(B)

1,050,000
113,574,800

総事業費（A)＋（B)

113,574,800 (円）←別紙２経費所要額積算調書（１）総事業費に記載

補助対象経費実支出額（A)112,524,800 (円）←別紙２経費所要額積算調書（４）補助対象経費実支出額に記載

補助金所要額（A)×2/3（1000円未満切捨て）

75,016,000 (円）←別紙２経費所要額精算調書（８）補助金所要額のうち対象事業(a)の額に該当

43

６-４

様式第１１別紙３

導入設備の明細表（1）に交付申請時の情報をそのまま記載してください。
本列は自動計算されます。
【下表は、交付申請時の内容とすること】
仕様値（１）導入設備(申請値)
設備名称

台数

入力
エネルギー

出力
形態

消費
電力
(kW)

出力
(kW)

効率

年当たり
CO2削減
量(A)

法定(B)
耐用
年数

太陽光発電設備

1

太陽光

電気

0

130

―

2.0

15

30

蓄電設備

1

電気

電気

400

400

0.90

0

17

0

蓄電設備

1

電気

電気

―

10

―

0

6

0

(A)×(B)(t-CO2)色塗りされているセルに記載

0

してください。
パンフレット、仕様書等で確認できる数

0

値を記載してください。数値が不明なも0のや該当しない場合には「該当なし」、
または「―」を入力してください。

2.0

30

本列は自動計算されます。

【下表は、完了時の実績値を記載すること】
仕様値（２）導入設備(実績値)

設備名称

台数

入力
エネルギー

出力
形態

消費
電力
(kW)

出力
(kW)

太陽光発電設備

1

太陽光

電気

100

150

蓄電設備

1

電気

電気

400

400

蓄電設備

1

電気

電気

―

10

年当たり
CO2削減
量(A)

法定(B)
耐用
年数

2.0

15

30

0.90

0

17

0

―

0

6

0

効率

実際に導入した設備のうち、公募要領【様式第１１】別紙１実施報告書＜事業の効果＞

p.7 の補助対象設備に該当し、補助対「ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニ象経費として計上しているものを全て記

ングコスト」算出のためのＣＯ２削減量に自動で反映

載してください。（既設設備改修の場合されます。

(A)×(B)(t-CO2)000でも、該当設備の改修費を計上してい2.0

る場合は記載すること）※※

導入する補助対象設備が多数の場合は、記入枠を増やして全数記入すること。
導入する補助対象設備が要件を満たしているか判断できる仕様書（カタログ等）を添付すること。

【様式第１１】別紙１実施報
提出する仕様書（カタログ等）内では根拠部分を告書＜事業の効果＞「ＣＯ２

明示して下さい。

排出量１トンを削減するために（要件が確認できる記載箇所や、対象設備の仕様

必要なコスト」を算出するための欄にマーカーをするなどわかりやすく整理すること）

44

総ＣＯ２削減量に自動で反映
されます。

30

６-５

様式第１０

取得財産等管理台帳

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事
業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
取得財産等管理台帳（令和元年度）財 産 名

規（備品等名）

格

数量

単 価
(円)

金 額
(円)

取

得

耐用

設置又は

年月日

年数

保管場所
㈱〇〇
●●●工場

単価が５０万円以上の財産

財産ごとに検収確認を〇県●●市を記入する。

行った日を記入する。

△△町○-○

耐用年数は「減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）」
で定める期間とします。

取得財産等管理台帳は法定耐用年数期間保管をお願いします。

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程第８条第十三号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。
45

７. 精算払請求
７-１

補助金の額の確定と支払＜補助金の額の確定と支払（交付規程 第１２条，第１３条）＞
財団は、補助事業者から提出された完了実績報告書の内容を審査し、補助事業の成果が補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認められるときは、交付すべき補助金の額の確定を行い、補助事業者に通知します（交付規程 第１２条 第１項 様式第１３）。なお、必要に応じて補助事業者に対して補助対象経費精査のための説明資料の提出を求めることがあります。
補助金の支払いは、補助金の額を確定した後に行いますので、交付額確定通知書を受け取った後に、補助金精算払請求書（交付規程 第１３条 第２項 様式第１４）を速やかに財団に提出してください。
＜補助金精算払請求書の提出期限＞

令和３年３月１９日（金）１７時 必着※ 交付額確定通知受領後、速やかにご提出ください。
※修正がないか確認いたしますので、押印前にワードファイル等で担当までお送りください。
※速やかに作成、郵送してください。
2 月・3 月は完了実績報告書、精算払請求書の提出が集中し、事務処理に時間がかかります。

※期日に関わらず、１日でも早いご提出をお願いいたします。
＜提出方法＞
郵送物の混在を防ぐため、以下のように朱書きのご協力をお願いいたします。
※完了実績報告書に領収書等を添付していない場合は、必ず精算払請求書に同封してください。
【宛名面記載例】〒060-0004
北海道札幌市中央区北 4 条西 4 丁目伊藤・加藤ビル 4 階
公益財団法人北海道環境財団 補助事業部 宛エネルギー自給エリア 精算払請求書
株式会社○○○（補助事業者名）

在中※郵送（書留郵便等の配達記録が残る方法に限ります。書類は信書になりますので、通常の宅配便による提出は不可です。）で提出してください。
46

※概算払は行いません

精算払請求書様式第１４（第１３条関係）・補助事業者の管理用番号番号
令和＊年＊＊月＊＊日

・番号が不要な場合は削除

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿
交付申請を行った代表事業者

補助事業者 住所
氏名又は名称
法人番号
代表者の職・氏名印

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事
交付額確定通知書の日付と北環財第＊＊＊号
業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）を記入

精算払請求書令和＊年＊＊月＊＊日付け北環財第＊＊＊号で交付額確定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）の精算払を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設等の強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求しま
す。
記

１

請求金額

金○○○，○○○，○○○円

２

請求金額の内訳

交付額確定通知書の金額を記入

交付決定通知書の金額を記入

交 付 決 定 額○○○，○○○，○○○(単位：円)
確

定額○○○，○○○，○○

請

求

額

○○○，○○○，○○○

３

振込先の金融機関、その支店名、預金の種別（普通・当座）、口座番号及び名義
別紙のとおり注交付規程第３条第２項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

領収書等（支払いを証明する書類）が未提出の場合についてのお願い
完了実績報告書に領収書等（支払いを証明する書類）を添付していない場合、精算払請求書に必ず領収書等（支払いを証明する書類）を添付してください。

47

８. 会計検査院による実地検査補助事業に係る補助金の使途について、補助事業完了後、概ね５年間の範囲において、会計検査院による実地検査が行われる場合があります。
このため、交付申請書、完了実績報告書及び各年度の事業報告書は、帳簿、証拠書類と共に適正に整備・保管を行ってください。

９. 環境省への事業報告書の提出※完了実績報告書とは異なります＜事業報告書の提出（交付規程 第１６条）＞
補助事業者は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（初回は、補助事業を完了した日から翌年度３月末までの期間）の二酸化炭素削減効果等について、環境大臣に報告書を提出しなければなりません。
① 補助事業が 2020 年度（令和２年度）に完了した場合は、2021 年度（令和３年度）から
2023 年度（令和５年度）までの３年間です。
１回目 事業完了日～２０２２年３月分→ ２０２２年４月３０日までに提出

２回目 ２０２２年４月～２０２３年３月分 →２０２３年４月３０日までに提出

３回目 ２０２３年４月～２０２４年３月分 →２０２４年４月３０日までに提出＜提出時期＞
毎年度終了後３０日以内（毎年４月３０日まで）
＜提出先＞
環境省
＜提出方法＞
別途、財団より通知いたします。

48

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（激甚化する災害に対応した災害活動拠点施設などの強靭化促進事業及びエネルギー自給エリア等構築支援事業）
エネルギー自給エリア等構築支援事業≪補助事業の手引き≫
令和２年７月

公益財団法人北海道環境財団
住所札幌市中央区北 4 条西 4 丁目 1 伊藤・加藤ビル 4F
TEL 011(206)1573

URL

FAX 011(206)1574

http://www.heco-hojo.jp