参考様式第１－１号
Format Referensi 1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
英字

②性別

①氏名

AlfabetJenis kelamin

Nama

漢字

③生年月日

年

月

Kanji

Tanggal lahir--Laki-laki/Perempuan
日⑤十分に理解④国籍・地域
Warga

男・女

できる言語

negara,Bahasawilayahyangmahir dikuasai⑥本国又は居住国における住所
Alamat di negara
asal atau negara（電話

tempat tinggal(Telepon

－

－

）
)

年

月

最終学歴・主たる職歴

Tahun

Bulan

Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan utama⑨過去に技能実習

年

月

在留資格

所属機関等

監理団体

生として本邦に在

Tahun

Bulan

Izin tinggal

Organisasi terkait, dll.

Organisasi pengawas⑦学歴・職歴Latar

belakang

pendidikan/
riwayat pekerjaan⑧資格・免許Kualifikasi, lisensi

留していた場合
は，その在留歴
Jika pernah tinggal
di Jepang sebagai
pekerjamagangsebelumnya, tuliskan
riwayat tersebut.
（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。
）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体
監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus(tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana(organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja magang dengan organisasi pengawas).
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

年月

Disusun tanggal:
特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

日作成

参考様式第１－３号
Format Referensi 1-3

健 康 診 断 個 人 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi

氏
N

A

M

名
A

業
務
歴
Riwayat kerja

生年月日
Tanggall a h i r

年-性別
J e n i s
kelamin

男 ・ 女Laki-laki /Perempuan

月
-

日

検診年月日
Ta n g g a l
p e r i k s a
年
U

s

血
圧
T e k a n a n
d a r a h

i

年
-

齢
a

歳
tahun

（mmHg）( m m H g )貧 血 検 査 血 色 素 量（g/dℓ）Te s a n e m i a L e v e l h e m o g l o b i n ( g / d ℓ )赤血球数（万/mm³）
Jumlah sel darah(10.000/mm3)
既
往歴
R i w a y a t
s e b e l u m n y a

merah

肝機能検査
Ｇ
Ｏ
Tes fungsi hati G O T

Ｔ （IU/ℓ）( I U /
ℓ )

Ｇ
Ｐ
G P T

Ｔ （IU/ℓ）( I U / ℓ )γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）γ - G T P
( I U / ℓ )自覚症
状Gejala yang subjektif

血中脂質検査
Pemeriksaan
lipid darah

LDL コレステロール（mg/dℓ）
Kolesterol LDL (mg/dℓ)
HDL コレステロール（mg/dℓ）
Kolesterol HDL (mg/dℓ)
トリグリセライド （mg/dℓ）
Trigliserida (mg/dℓ)

他
覚症
状Gejala objektif

血糖
検査Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)
尿 検
Tes urine査（mg/dℓ）糖
Glukosa
たん

蛋
身
長
(cm)
Tinggi badan (cm)体重(kg)
Berat badan (kg)白Protein

心 電 図 検 査
P e me r i k s a a n
Elektrokardiograf
そ の 他 の 検 査
Pemeriksaan lainnya

月 日
-

ＢＭＩ
BMI

医師の診断
Diagnosis dokter

腹
囲
(CM)
Lingkar perut (cm)視 力Daya
pandan
g

右
Kanan

（

）

左
Kiri

（

）

右
Kanan
聴 力 1,000Hz
4,000HzDaya
penden 左garan Kiri
1,000Hz4,000Hz１ 所見なし1 Normal
１ 所見なし2 Normal

２ 所見あり2 Gangguan
２ 所見あり2 Gangguan

１ 所見なし1 Normal
１ 所見なし2 Normal

２ 所見あり2 Gangguan
２ 所見あり2 Gangguan

備 考
Keterangan

直接
間接
結 核 胸 部エックス線検査
Langsung
Tidak langsung
等
撮影
年 月 日
TBC, Pemeriksaan
rontgen dada
Diambil tanggal
dll.
フィルム番号 No.
No. film
No.
所見：
Temuan:（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

ＢＭＩ＝体重(㎏)

身長(m)²
２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
ＢＭＩ＝ Berat badan (kg)Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalamtanda kurung () bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada
TBC aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakitsaat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan padakolom Keterangan.
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成年月日

年

Tanggal pembuatan: tanggal

月
bulan

日

（医
tahun

師）署名

(Dokter) Tanda tanga

参考様式第１－３号（別紙）Format Referensi 1-3 Lampiran

受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat
inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.

作 成 年 月 日
Tanggal pembuatan: tanggal
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon

年
bulan

月
tahun

日

参考様式第１－５号
Format Referensi 1-5

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

Perjanjian Kerja Pekerja Berketerampilan Khusus

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）とOrganisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dan
特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，

Pekerja berketerampilan khusus (termasuk calon pekerja)(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
dengan ini mengikat diri dalam perjanjian kerja pekerja berketerampilan khusus sesuai isi yang tercantum dalamsyarat kerja terlampir.
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
Perjanjian kerja ini berlaku saat Pihak Kedua masuk ke Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Berketerampilan
Khusus 1” atau “Pekerja Berketerampilan Khusus 2” dan mulai melakukan aktivitas kerja dalam tugas yangmemerlukan keterampilan sesuai ketentuan peraturan Kementerian Hukum yang ditetapkan oleh Menteri Hukum
untuk bidang industri tertentu.
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場
合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。
Periode perjanjian kerja (masa mulai dan berakhirnya perjanjian kerja) yang tercantum dalam syarat kerja harus
diubah sesuai tanggal masuk aktual bila tanggal masuk Pihak Kedua berbeda dengan tanggal rencana masuk.
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
Perjanjian kerja berakhir pada saat perjanjian kerja tidak diperbarui dan periode perjanjian kerja telah berakhir, ataubila Pihak Kedua telah kehilangan izin tinggal karena suatu alasan.
本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
Perjanjian kerja ini dan syarat kerja dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan masing-masing disimpan oleh Pihak Pertamadan Pihak Kedua.

年月Pengikatan dilakukan tanggal

甲

㊞
ttd.

締結

乙

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）Pihak Pertama日（特定技能外国人の署名）
Pihak Kedua(Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan(Tanda tangan pekerja asing berketerampilan

khusus, nama, jabatan, dan tanda tangan direktur

khusus)representatifnya)

参考様式第１－６号
Format Referensi 1-6

雇

用

条

件

書

Syarat Kerja
年殿tanggal

月

日

bulan

tahun

Kepada Yth.
特定技能所属機関名
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus

所在地
Alamat
電話番号
Nomor telepon
代表者 役職・氏名印○

Nama dan jabatan representatifttd.

I．雇用契約期間
I. Periode perjanjian kerja
１．雇用契約期間
1. Periode perjanjian kerja
（

年

月

日 ～

(Dari tanggal

年

月

日）

hingga

入国予定日

)

年

月

日

Tanggal rencana masuk:

２．契約の更新の有無
2. Pembaruan perjanjian□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ 契約の更新はしない□ Diperbarui secara otomatis□ Dapat diperbarui□ Tidak diperbarui※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

Kriteria penilaian untuk pembaruan perjanjian di atas pada pilihan “Dapat diperbarui” adalah sebagai berikut.
□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ Volume pekerjaan pada akhir periode perjanjian□ Kinerja dan sikap pekerja□ 労働者の業務を遂行する能力□ 会社の経営状況□ Kemampuan pekerja dalam melaksanakan pekerjaan□ Manajemen perusahaan□ 従事している業務の進捗状況□ その他（□ Kemajuan pekerjaan yang melibatkan pekerja□ Lainnya (II．就業の場所
II. Tempat kerja□ 直接雇用（以下に記入）□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□ Perekrutan langsung (isi di bawah ini)

□ Perekrutan outsource (isi “Pernyataan Syarat Kerja” terlampir)

）

)

事業所名
Nama kantor
所

在地

Lokasi連絡先KontakIII．従事すべき業務の内容
III. Konten pekerjaan yang harus dilakukan
１．分

野（

）

1. Bidang ()

２．業務区分（）

2. Kategori pekerjaan ()

IV．労働時間等
IV. Jam kerja, dll.
１．始業・終業の時刻等
1. Jam mulai dan selesai kerja, dll.
(1) 始業（時(1) Jam mulai (

.

分）
)

終業

（

時

Jam selesai (.

分）（１日の所定労働時間数

時間)(Jam kerja yang ditentukan 1 hari:分）
jam

menit)(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(2) [Bila sistem berikut ini diterapkan kepada pekerja]□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ Sistem jam kerja berubah: Sistem jam kerja berubah dalam satuan ()※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
* Jika digunakan sistem jam kerja berubah dalam satuan waktu 1 tahun, lampirkan salinan kalender tahunan dalam bahasa yang dipahami dengan ba
ik oleh Pihak Kedua dan salinan surat kesepakatan terkait sistem jam kerja berubah yang telah diserahkan kepada Kantor Pengawasan Standar K
erja.

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ Shift kerja menggunakan kombinasi jam kerja berikut ini.
始業（時

Jam mulai (
始業（

.
時

Jam mulai (始業（分） 終業（時

Jam mulai (２．休憩時間2. Jam istirahat (.

) (Hari penerapan分） （適用日.

時) Jam selesai (，１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)，１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)，１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)) (Hari penerapan分） （適用日.

) (Hari penerapan分）
menit)

３．所定労働時間数 ①週（

時間

3. Jam kerja yang ditentukan ①Mingguan (４．所定労働日数分） （適用日時) Jam selesai (分） 終業（.
（) Jam selesai (分） 終業（.

時①週（分） ②月（jam日）

4. Hari kerja yang ditentukan ①Mingguan (

hari)

時間

menit) ②Bulanan (②月（日）②Bulanan (hari)

分） ③年（jam

時間

menit) ③Tahunan (③年（③Tahunan (

日）
hari)

分）
jam

menit)

５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

5. Jam lembur

□ Ada

Tidak
○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

条～第

条，第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
V．休日
V. Hari libur
１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（

1. Hari libur reguler: setiap minggu hari）

（年間合計休日日数, hari libur nasional Jepang, lainnya (日）) (Jumlah libur tahunan:

h

条～第

条

ari)
２．非定例日：週・月当たり
2. Hari libur non-reguler:

日，その他（）

hari tiap minggu/bulan, lainnya ()○詳細は，就業規則 第

条，第

条～第

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VI．休暇
VI. Cuti
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→日

1. Cuti berbayar tahunan Bila telah bekerja minimal 6 bulan →hari

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →

Bila belum bekerja minimal 6 bulan (□ Ada□ Tidak) → Setelah

か月経過でbulan berlalu,

日hari

２．その他の休暇

有給（

）

無給（

）

2. Cuti lainnya

Berbayar ()

Tidak berbayar (３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

)

3. Cuti pulang sementara Bila Pihak Kedua ingin kembali untuk sementara ke negaranya, ia harus diberikan cuti yang diperlukan sesuai
batasan butir 1 dan 2.
○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VII．賃金VII. Gaji
１．基本賃金□ 月給（

1. Gaji pokok□ Gaji bulanan (

円）

□ 日給（

円）

yen) □ Gaji harian (□ 時間給（円）yen) □ Gaji per jam (yen)※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
2. Berbagai tunjangan (tidak termasuk tambahan uang lembur)（

手当，(Tunjangan

手当，, tunjangan

手当）, tunjangan※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
3. Tingkat tambahan pembayaran untuk lembur, kerja di hari libur atau kerja tengah malam(1) 所定時間外

法定超月60時間以内

（

）％

)

(1) Kerja lembur

Maksimal 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum (法定超月60時間超（）％

Melebihi 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum (
所定超

（

法定休日

（

(

）％，

法定外休日

(2) Kerja di hari libur Hari libur sesuai ketentuan hukum ((3) 深夜（５．賃金支払日日， □ 毎月）％)%, hari libur di luar ketentuan hukum ()%

日□Tiap bulan tanggal□ 毎月, □Tiap bulan tanggal

日， □ 毎月

5. Tanggal pembayaran gaji □Tiap bulan tanggal
６．賃金支払方法

（

)%

□ 毎月

4. Tanggal penutupan gaji)%）％

(3) Kerja tengah malam (４．賃金締切日)%）％

Melebihi waktu yang telah ditetapkan(2) 休日)%□ 口座振込日, □Tiap bulan tanggal□ 通貨払

6. Cara pembayaran gaji □Transfer bank

□Pembayaran secara tunai

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除

□ 無

□ 有

7. Pemotongan dari gaji berdasarkan perjanjian kerja dengan manajemen □Tidak ada□Ada※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
８．昇給□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

8. Kenaikan gaji

□ Ada (masa, jumlah kenaikan, dll.

),

９．賞与

□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

9. Bonus□ Ada (masa, jumlah bonus, dll.

),

10．退職金□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

10. Uang pesangon□ Ada (masa, jumlah pesangon, dll.

),

11. 休業手当□ 有（率）11. Tunjangan libur kerja □ Ada (persentase□ Tidak ada□ Tidak ada□ Tidak ada)

VIII．退職に関する事項
VIII. Hal-hal terkait pengunduran diri
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

1. Prosedur pengunduran diri karena alasan pribadi (Pemberitahuan disampaikan kepada presiden direktur, kepala pabrik, dll. ______ harisebelum pengunduran diri)
２．解雇の事由及び手続
2. Alasan dan prosedur pemutusan hubungan kerja (PHK)
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
PHK dilakukan bila ada alasan yang tidak dapat dihindari dan pekerja yang bersangkutan diberikan pemberitahuan awal setidaknya 30 harisebelum PHK atau diberikan minimal 30 hari upah rata-rata. Untuk PHK berdasarkan alasan yang disebabkan oleh kesalahan pekerja asing
berketerampilan khusus, ada kemungkinan PHK dilakukan dengan segera tanpa pemberitahuan awal maupun pembayaran upah rata-rata setelahmendapatkan persetujuan dari Kepala Kantor Pengawasan Standar Kerja terkait.

○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
IX．その他
IX. Lainnya
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金

□ 国民健康保険 ，□ その他（））

1. Kondisi keikutsertaan asuransi sosial/kondisi penerapan asuransi kerja (□ Dana pensiun kesejahteraan, □ Asuransi kesehatan, □ Asuran
si kerja,□ Asuransi kecelakaan kerja, □ Dana pensiun nasional, □ Asuransi kesehatan nasional, □ Lainnya (２．雇入れ時の健康診断

年

2. Pemeriksaan kesehatan saat perekrutan: bulan
３．初回の定期健康診断

年

3. Pemeriksaan kesehatan berkala awal: bulan

))

月
tahun
月 （その後tahun

ごとに実施）(setelah itu dilakukan setiap)

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
4. Apabila Pihak Kedua tidak dapat menanggung biaya kepulangannya saat Pihak Kedua akan pulang setelah perjanjian ini berakhir, Pihak
Pertama akan menanggung biaya perjalanan tersebut dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk memastikan kepulangan tersebut berjalan
lancar.

受取人（署名）Penerima (tanda tangan)参考様式第１－６号 別紙
Format Referensi 1-6 Lampiran

賃

金

の

支

払

Pembayaran Gaji
１．基本賃金1. Gaji pokok
□ 月給（

円）

□ Gaji bulanan (□ 日給（□ 時間給（円）yen) □ Gaji per jam (

yen)

円）

yen) □ Gaji harian (※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（円）*Jumlah gaji per jam dalam hal gaji bulanan/harian (yen)※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（円）*Jumlah gaji per bulan dalam hal gaji harian/per jam (yen)

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）
2. Nominal dan cara perhitungan berbagai tunjangan (tidak termasuk upah tambahan lembur)
(a) （

手当

円／計算方法：(a) (Tunjangan
(b) （

,
手当

,
手当

yen/Cara perhitungan:,
手当

yen/Cara perhitungan:,

yen/Cara perhitungan:

3. Perkiraan besar pembayaran tiap bulan (1+2)
４．賃金支払時に控除する項目
4. Item yang akan dipotong saat pembayaran gaji
金)）

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）

(a) 税

)
）

円／計算方法：(d) (Tunjangan)）

円／計算方法：(c) (Tunjangan(d) （yen/Cara perhitungan:

円／計算方法：(b) (Tunjangan
(c) （

）

（約

円）

(a) Pajak(sekitaryen)(b) 社会保険料

（約

円）

)

約

円（合計）

Sekitaryen (total)

(b) Premi asuransi sosial(sekitar(c) 雇用保険料（約円）(c) Premi asuransi ketenagakerjaan
(d) 食

yen)

費

(sekitar

yen)

（約

円）

(d) Biaya makan(sekitar

yen)

(e) 居

（約

円）

(sekitar

yen)

住

費

(e) Biaya tempat tinggal(f) その他 （水道光熱費） （約円）(f) Lainnya (biaya utilitas)yen)(sekitar

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

５．手取り支給額（３－４）
5. Pendapatan bersih (3-4)(sekitar(sekitar(sekitar(sekitar(sekitar

控除する金額

約円（合計）Besar potongan

Sekitaryen (total)

約

円（合計）
Sekitaryen (total)※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

*Dengan catatan tidak ada absen kerja dan tidak termasuk upah tambahan lembur.

参考様式第１－７号
Format referensi 1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書
Surat Konfirmasi Panduan Awal
１

私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２

私が日本において行うことができる活動の内容

３

私の入国に当たっての手続に関する事項

４

私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６

私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること
８

私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９

私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1. Hal-hal terkait isi pekerjaan yang saya lakukan, nominal honor dan syarat kerja lain
2. Isi aktivitas yang dapat dilakukan di Jepang oleh saya
3. Hal-hal terkait prosedur masuknya saya ke Jepang
4. Saya atau pasangan saya, kerabat sedarah atau kerabat yang tinggal bersama, dan pihaklain yang memiliki hubungan erat dengan saya dalam kehidupan sosial, sehubungan denganaktivitas

yang

saya

lakukandiJepangberdasarkan

Perjanjian

Kerja

Pekerja

Berketerampilan Khusus, tidak sedang membayar deposit atau menerima pengaturan uang
maupun aset lainnya terlepas dari apa pun tujuannya dan tidak sedang mengikat perjanjian
yang menetapkan denda terkait tidak dilaksanakannya Perjanjian Kerja Pekerja
Berketerampilan Khusus atau rencana pemindahan uang maupun aset lainnya secara tidak
adil serta tidak akan membiarkan terjadinya pengikatan perjanjian serupa
5. Bila saya membayar biaya kepada suatu agen perantara permohonan Perjanjian Kerja
Pekerja Berketerampilan Khusus atau lembaga di negara sendiri, dll. terkait persiapan
aktivitas keterampilan khusus 1 di negara sendiri, saya perlu memahami nominal biaya
tersebut dan isinya serta setuju dengan lembaga tersebut
6. Tidak membebani secara langsung maupun tidak langsung kepada saya terkait biaya yangdiperlukan untuk memberikan bantuan kepada saya
7. Diperlukan penjemputan terhadap saya di pelabuhan atau bandara saat saya akan datang ke
Jepang oleh organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
8. Memberikan bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang sesuai kepada saya
9. Memiliki sistem untuk menerima konsultasi atau keluhan dari saya terkait kehidupan kerja,kehidupan sehari-hari atau kehidupan sosial
Terkait hal-hal di atas,
年
Tanggal

月

Bulan
年

Tanggal

日

Bulan
年

Tanggal

月

月

Bulan

時

分から

時

Tahun

, mulai pukul

日

分から

時

時

Tahun

, mulai pukul

日

分から

時

Tahun

時

分まで
sampai pukul
分までsampai pukul
分まで, mulai pukul

sampai pukul

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Nama orang atau nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus (atau lembaga
pendukung terdaftar)

説明者の氏名Nama pemberi penjelasanCapから説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
saya telah menerima penjelasan tersebut dan memahami dengan baik isinya.
Selain itu, terkait nomor 4, saya dan pasangan saya, dan sebagainya saat ini tidak sedang
menjalin perjanjian terkait pembayaran uang jaminan, dll. atau denda, dll. serta tidak akanmelakukannya di masa depan.

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

年
Tanggal

Bulan

月

日
Tahun

参考様式第１－８号

Format Referensi 1-8

支払費用の同意書及び明細書
Persetujuan Pembayaran Biaya dan Surat Rincian○

費用を支払った特定技能外国人○ Pekerja asing berketerampilan khusus yang telah membayar biaya
氏

名

Nama:
性

別

Jenis kelamin:
生 年 月 日年月

日

Tanggal lahir:
国籍・地域
Warga negara, wilayah:○

自国等の機関に支払った費用○ Biaya yang telah dibayarkan ke organisasi negara sendiri dll.
支払先機関の名称
Nama organisasi tujuan
pembayaran
１
２
３
４
５

名目
Nama item

支払年月日

支払金額

TanggalJumlah pembayaran

pembayaran
年 月

日

Tgl:
年

月 日

Tgl:
年

月 日

Tgl:
年

月 日

Tgl:
年

月 日

Tgl:

（

円）

(

yen)

（

円）

(

yen)

（

円）

(

yen)

（

円）

(

yen)

（

円）

(

yen)

（

円）

(

yen)

計
Total

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

(Catatan)
1. Organisasi negara sendiri, dll. tidak terbatas pada organisasi tertentu namun merujuk pada semua organisasiyang menjadi perantara permohonan perjanjian kerja pekerja asing berketerampilan khusus atau yang terlibat
dalam persiapan aktivitas.
2. Untuk jumlah pembayaran, tulis dalam mata uang lokal atau dolar Amerika dan tulis nominalnya setelah
dikonversi ke Yen Jepang dalam tanda kurung.
3. Untuk nama item, tulis sesuai nama item yang ditunjukkan oleh pemohon.
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。
また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
Saya telah memahami dengan baik nominal biaya dan rinciannya di atas serta telah membayarkannya kepadaorganisasi negara sendiri, dll. terkait perantaraan permohonan perjanjian kerja pekerja berketerampilan khusus
atau terkait persiapan aktivitas mengenai izin tinggal “keterampilan khusus”.
Selain itu, saya tidak dipungut biaya selain biaya di atas.

年
Tanggal pembuatan:
特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

月

日

作成

参考様式第１－１０号
Format Referensi 1-10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書
Surat Pernyataan Transfer Keterampilan○ 申告者○ Pembuat pernyataan
氏

名

Nama:
性

別

男性

・

女性

Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan
生

年

月

日

Tanggal lahir:
国 籍 ・ 地 域
Warga negara, wilayah:
下記の事項を申告します。
Saya dengan ini menyatakan sebagai berikut.
記
Uraian
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
Saya paham bahwa tujuan program pelatihan magang di Jepang adalah untuk mempromosikan kerja
sama internasional melalui transfer keterampilan dan sebagainya ke wilayah berkembang, dll.
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
Saya telah menguasai keterampilan dan sebagainya terkait ________________ yang sulit diperoleh
dan sebagainya di negara saya sendiri yaitu ________________ dan telah menyelesaikan pelatihan
magang.
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技

術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
Oleh sebab itu, di masa mendatang, saya ingin berusaha mentransfer keterampilan, teknologi, dan
pengetahuan terkait ______________ yang telah saya pelajari, peroleh atau kuasai di Jepang ke negara
saya sendiri saat saya kembali ke negara saya setelah menyelesaikan kegiatan tersebut.

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Demikian pernyataan yang tertulis di atas saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tanggal

申告者の署名年

月日

参考様式第１－１３号
Formulir Referensi 1-13

就業条件明示書
Surat Pernyataan Persyaratan Kerja
年
Tahun

月
Bulan

日
Tanggal殿

Yth.

特定技能所属機関の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan
khusus

住所

Alamat

電話番号
Nomor telepon

代表者の氏名・役職
印 Stempel

Nama/jabatan representatif

派遣先の氏名又は名称
印 Stempel

Nama lembaga tujuan penempatan

次の条件で労働者派遣を行います。
Bersama ini kami menempatkan pekerja dengan persyaratan sebagai berikut.
業務内容
Deskripsi pekerjaan
事業所名（部署名）
Nama kantor (nama divisi)
就業場所
Tempat kerja

所在地
Lokasi（電話番号( Nomor telepon

）
)

組織単位
Unit organisasi
指揮命令者
Pemimpin

職名
Nama pekerjaan

氏名
Nama

日から
年
月
年
月
Mulai Tahun
Bulan
Tanggalhingga Tahun（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）年(Tanggal pelanggaran batas waktu di kantor tujuan penempatan) Tahun（組織単位の事業所における期間制限に抵触する日）(Tanggal pelanggaran batas waktu di kantor unit organisasi)

派遣期間
Periode penempatan

日まで
Bulan
月
Bulan

年
Tahun

月
Bulan

Tanggal日
Tanggal日
Tanggal

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
Berkenaan dengan perpanjangan periode penempatan di kantor tujuan penempatan, jika prosedur perpanjangan tersebut tidak dilakukan
dengan benar atau jika penerimaan jasa oleh pekerja yang ditempatkan melewati batas waktu unit individu pekerja yang ditempatkan,
maka lembaga tujuan penempatan tersebut akan dianggap sebagai objek dari Sistem Indikasi Pendaftaran Kontrak Kerja.

就業日Hari kerja
就業日及び就業時間
Hari dan jam kerja

就業時間
Jam kerja

mulai pukul

時
:

分から
hingga pukul（うち休憩時間(termasuk waktu istirahat mulai pukul

時
:

分から
hingga pukul

時

分まで

時
:

分まで）
)

:

安全及び衛生Keselamatan dan
kesehatan kerja→（１日
時間 / 週
時間外労働及び休日労 時間外労働 （無 / 有）Kerja lembur (Ada/Tidak ada) → (1 hari
jam / minggu
働
Kerja lembur dan
休日労働（無 / 有）→（ １月回）
kerja pada hari libur
Kerja pada hari libur (Ada/Tidak ada) → (1 bulankali)

時間 / 月jam / bulan

時間）
jam)

派遣元責任者
Penanggung jawab
lembaga asal
penempatan

職名
Jabatan

氏名
Nama

（電話番号
(Nomor telepon）

派遣先責任者
Penanggung jawab
lembaga tujuan
penempatan

職名
Jabatan

氏名
Nama

（電話番号
(Nomor telepon

）

)

)

福利厚生施設の利用等
Penggunaan fasilitas
kesejahteraan, dll.
申出先
派遣元： 職名
苦情の処理・申出先
Diajukan ke Lembaga asal penempatan: Jabatan
Penanganan dan
派遣先：職名pengajuan pengaduan
Lembaga tujuan penempatan: Jabatan

氏名
Nama

氏名
Nama

- 1 -

（電話番号
(Nomor telepon

）
)

（電話番号
(Nomor telepon）)

派遣契約解除の場合の措置
Tindakan dalam hal
pembatalan kontrak
penempatan kerja
派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置
Tindakan pencegahan
sengketa saat lembaga
tujuan penempatan
merekrut pekerja yang
ditempatkan

備 考
Catatan- 2 -就業条件明示書記載要領
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pengisian Surat Pernyataan Persyaratan Kerja
1. 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に◯印を付すこと。
Lingkari jawaban yang sesuai saat memilih satu dari beberapa pilihan pada setiap kolom.
2. 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
Pada kolom "Deskripsi pekerjaan", tulis secara detail deskripsi pekerjaan yang akan dilakukan di lembaga tujuan penempatan, serta
kemampuan yang diperlukan untuk pekerjaan tersebut.
3. 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。
Pada kolom "Tempat kerja", tulis tempat kerja utama. Jika tempat kerja berbeda karena perjalanan dinas atau alasan lain, tulis padakolom "Catatan".
4. 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務
管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
Pada kolom "Unit organisasi", tulis organisasi dengan kemiripan dan relevansi sebagai pekerjaan bagian, grup, dll., dan organisasi
dengan kepala organisasi yang berwenang mengalokasikan pekerjaan dan melakukan kontrol dan supervisi dalam pengelolaan
ketenagakerjaan.
5. 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
Terkait pekerjaan di kantor di mana pekerja yang ditempatkan melakukan pekerjaan yang terkait dengan penempatan pekerja, tulis
tanggal pertama pelanggaran batas waktu periode penempatan di lembaga tujuan penempatan padadi kolom "Batas waktu
penempatan" (tanggal pelanggaran batas waktu di kantor tujuan penempatan).
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業主
が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
Terkait pekerjaan di kantor di mana pekerja yang ditempatkan melakukan pekerjaan yang terkait dengan penempatan pekerja atau
terkait pekerjaan di unit organisasi pada tempat penempatan kerja lainnya, tulis tanggal pertama pelanggaran batas waktu periode
penempatan di pengusaha lembaga asal penempatan padadi kolom "Unit organisasi" (tanggal pelanggaran batas waktu unit
individu).
Selain itu, tanggal pelanggaran batas waktu periode di unit organisasi tidak dapat diperpanjang.
6. 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
Untuk "Hari kerja", tulis hari atau tanggal secara spesifik.
7. 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
Pada kolom "Keselamatan dan kesehatan kerja", tulis persyaratan kerja berkaitan dengan hal-hal yang diperlukan untuk memastikan
keselamatan dan kesehatan pekerja yang ditempatkan dalam melaksanakan pekerjaan di lembaga tujuan penempatan.

・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
Hal-hal terkait tindakan untuk mencegah bahaya dan gangguan kesehatan (misalnya, bila pekerja tersebut melakukan pekerjaan
berbahaya, ditulis deskripsi pekerjaan berbahaya tersebut, tindakan untuk mencegah bahaya atau gangguan kesehatan akibat
pekerjaan berbahaya tersebut, dll.).
・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
Hal-hal terkait manajemen kesehatan, seperti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (misalnya, hal-hal terkait pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan, dll. untuk pekerjaan yang memerlukan pemeriksaan kesehatan khusus bagi pekerja yang melakukan
pekerjaan berbahaya).
・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
Hal-hal terkait manajemen lingkungan kerja seperti ventilasi, pencahayaan, dan penerangan.

・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
Hal-hal terkait pendidikan keselamatan dan kesehatan kerja (misalnya, deskripsi pendidikan keselamatan dan kesehatan kerja
yang dilaksanakan di lembaga asal penempatan dan lembaga tujuan penempatan).

・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
Hal-hal terkait batasan pekerjaan, seperti izin/kualifikasi dan sudah/belum pernah mengikuti pelatihan keterampilan (misalnya, jikaada batasan pekerjaan, deskripsi jenis izin/kualifikasi dan jenis pelatihan keterampilan untuk melakukan pekerjaan tersebut).

・ 安全衛生管理体制に関する事項。
Hal-hal terkait sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja.

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項。
Hal-hal lain yang diperlukan untuk menjamin keselamatan dan kesehatan pekerja yang ditempatkan.
8. 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
Terkait "Kerja lembur dan kerja pada hari libur", bila dalam kontrak kerja ditetapkan ketentuan bahwa pekerjaan dapat dilakukan padahari selain hari kerja penempatan pada butir 6, atau jam kerja dari waktu mulai hingga waktu selesai kerja dapat ditambah, makatuliskan jumlah hari atau jam tambahan untuk melakukan pekerjaan tersebut.
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣
元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
Selain itu, jika hal ini ditetapkan dalam ketentuan kontrak penempatan pekerja, maka deskripsi ketentuan tersebut perlu dicantumkan
dalam lingkup yang ditetapkan berdasarkan kontrak kerja antara pengusaha lembaga asal penempatan dan pekerja yang
ditempatkan, atau berdasarkan Perjanjian Majikan-Pekerja 36 (36 Kyotei ) di lokasi lembaga asal penempatan.

- 3 -9. 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
Pada kolom "Penanggung jawab lembaga tujuan penempatan", tulis penanggung jawab lembaga tujuan penempatan jika telah
ditunjuk, meskipun penunjukan penanggung jawab tidak diperlukan.
10. 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
Jika penggunaan fasilitas yang biasa digunakan pekerja di lembaga tujuan penempatan seperti klinik dan fasilitas makan,
penggunaan fasilitas atau perangkat terkait rekreasi, dll., peminjaman seragam, serta penyediaan fasilitas lain untuk meningkatkan
kesejahteraan pekerja yang disediakan oleh lembaga tujuan penempatan kepada pekerja ditetapkan dalam ketentuan kontrak
penempatan pekerja, maka tulis ketentuan tersebut pada kolom "Penggunaan fasilitas kesejahteraan, dll."
11. 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
Pada kolom "Penanganan dan pengajuan pengaduan", tulis secara spesifik tentang penanganan pengaduan jika ada pengaduan daripekerja yang ditempatkan, seperti kantor tujuan pengajuan pengaduan dan cara penanganan pengaduan yang ditetapkan dalamkontrak penempatan kerja, serta mekanisme komunikasi antara pengusaha lembaga asal penempatan dan lembaga tujuan
penempatan.
12. 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
Pada kolom "Tindakan dalam hal pembatalan kontrak penempatan kerja", tulis secara spesifik tindakan untuk menstabilkan
pekerjaan bagi pekerja yang ditempatkan, seperti tindakan yang dilakukan untuk menjamin peluang kerja baru melalui kerja samadengan lembaga tujuan penempatan dalam hal kontrak penempatan pekerja dibatalkan dengan alasan selain yang disebabkan oleh
pekerja, dan tindakan untuk memenuhi tanggung jawab berdasarkan UU Standar Ketenagakerjaan dalam hal pemutusan hubungan
kerja menyertai pembatalan kontrak penempatan pekerja.
13. 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
Jika penerima jasa penempatan pekerja hendak merekrut pekerja yang terkait dengan penempatan pekerja tersebut setelah
penempatan pekerja berakhir, maka harus menuliskan pada kolom "Tindakan pencegahan sengketa saat lembaga tujuan
penempatan merekrut pekerja yang ditempatkan" tentang perihal menunjukkan niat sebelumnya untuk merekrut kepada pihak yangmenempatkan pekerja, membayar komisi perantaraan kerja dalam hal pihak tersebut dapat melakukan perantaraan kerja, dan halhal lain yang dilakukan untuk mencegah sengketa di antara pihak-pihak yang terlibat dalam kontrak penempatan pekerja setelah
penempatan pekerja berakhir.
14. 「備考」欄
Kolom "Catatan".
① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
Apabila melakukan penempatan pekerja untuk pekerjaan yang ditetapkan dalam Peraturan Pemerintah Pasal 4 ayat 1, tulis
nomor pekerjaan berdasarkan penomoran pada Peraturan Pemerintah. Namun, hal ini tidak berlaku apabila dipastikan tidak
melakukan penempatan pekerja yang terkait dengan pekerja harian.
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、"Apabila dipastikan tidak melakukan penempatan pekerja yang terkait dengan pekerja harian" berarti:(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
Apabila sebatas penempatan pekerja untuk pekerja tanpa periode kontrak kerja (a).
(ii) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
Apabila sebatas penempatan pekerja untuk pekerja dengan periode kontrak kerja selama 31 hari atau lebih (b).
(iii) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合
Apabila sebatas penempatan pekerja (a) atau (b).のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
Jika berlaku salah satu dari butir-butir di atas, tulis hal tersebut pada kolom "Catatan".

- 4 -② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
Apabila dilakukan penempatan pekerja yang terkait dengan pekerjaan tanpa batasan periode penempatan, tulis hal-hal yangdiperlukan untuk masing-masing pada kolom "Catatan".
・事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
Tulis apabila dilakukan penempatan pekerja terkait pekerjaan untuk memulai, memindahkan, memperluas, memperkecil,
atau menghentikan usaha.
・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載すること。
Apabila dilakukan penempatan pekerja untuk pekerjaan dengan jumlah hari kerja yang ditetapkan dalam 1 bulan jauh lebihsedikit dibandingkan jumlah hari kerja dalam 1 bulan dari pekeja reguler yang direkrut oleh lembaga tujuan penempatan yangterkait dengan pekerjaan tersebut, dan dengan jumlah hari kerja sebanyak 10 hari atau kurang dalam 1 bulan, tulis (i) hal
tersebut, (ii) jumlah hari pekerjaan tersebut dilakukan dalam 1 bulan di lembaga tujuan penempatan, dan (iii) jumlah hari kerja
yang ditetapkan dalam 1 bulan dari pekerja reguler di lembaga tujuan penempatan.
・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
Apabila dilakukan penempatan pekerja sebagai personel pengganti dari pekerja yang mengambil cuti melahirkan, cutimengasuh anak, dll., tulis nama dan tugas pekerja yang mengambil cuti di lembaga tujuan penempatan, serta rencana tanggal
mulai dan berakhir dari cuti tersebut.
・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並
びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
Apabila dilakukan penempatan pekerja sebagai personel pengganti dari pekerja yang mengambil cuti perawatan lansia dll.,
tulis nama dan tugas pekerja yang mengambil cuti di lembaga tujuan penempatan, serta rencana tanggal mulai dan berakhir daricuti tersebut.
③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
Untuk penempatan pekerja yang terkait dengan penempatan pekerja yang akan diperkenalkan, tulis pada kolom "Catatan" (i)perihal penempatan pekerja yang akan diperkenalkan, (ii) perihal penempatan pekerja yang akan diperkenalkan, yang ditetapkan
dalam kontrak penempatan pekerja, seperti ada/tidaknya ketentuan periode kontrak kerja yang direncanakan, apabila lembaga
tujuan penempatan yang hendak menerima penempatan pekerja yang akan diperkenalkan melakukan perekrutan, (iii) perihal
alasan dari lembaga tujuan penempatan, yang dibuat berdasarkan permintaan pekerja yang ditempatkan, secara tertulis melaluifaksimile atau e-mail (bila melalui faksimile atau e-mail, hanya jika diminta oleh pekerja yang ditempatkan tersebut) tentang
ditunjukkannya hal tersebut kepada pekerja yang ditempatkan, apabila lembaga tujuan penempatan yang telah menerima
penempatan pekerja yang akan diperkenalkan kemudian tidak ingin menerima perantaraan pekerjaan atau tidak merekrut orang
yang mendapatkan perantaraan pekerjaan, dan (iv) perihal penanganan cuti tahunan berbayar dan uang pensiun, yang jugamemasukkan periode kerja dari pekerja yang ditempatkan dalam periode penempatan kerja, apabila lembaga tujuan penempatan
hendak menerima penempatan pekerja yang akan diperkenalkan.

④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
Jika menyatakan jumlah biaya yang terkait dengan penempatan pekerja, tulis jumlahnya dalam kolom "Catatan" agar jumlah
harian, bulanan, dll. dari salah satu butir berikut dapat diketahui.
・

当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額。
Jumlah biaya yang terkait dengan penempatan pekerja dari pekerja tersebut.
・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額。
Jumlah biaya rata-rata yang terkait dengan penempatan pekerja di kantor yang melakukan penempatan pekerja dari pekerja
tersebut.

⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
Tulis alasan jika belum menyerahkan dokumen Pemberitahuan Telah Mendapatkan Kualifikasi Tertanggung Asuransi Kesehatan,
Pemberitahuan Telah Mendapatkan Kualifikasi Tertanggung Asuransi Kesejahteraan Pensiun, dan Pemberitahuan Telah
Mendapatkan Kualifikasi Tertanggung Asuransi Tenaga Kerja kepada lembaga pemerintah, yang didasarkan pada undangundang dan peraturan yang berlaku.
15. 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
Persyaratan kerja yang ditunjukkan kepada masing-masing pekerja yang ditempatkan harus dalam lingkup persyaratan kerja yangditetapkan dalam kontrak penempatan kerja.

- 5 -参考様式第１－１７号
Format Referensi 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
Rencana Bantuan Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1
作成日：

年

Tanggal dibuat: tanggal
I. Penerima Bantuan

１ 氏
Ⅰ
支
援
対
象
者

名

（ほか

1. Nama
３ 生 年 月(Nama lain:
日3. Tanggal lahir

年月

Tanggal

別

日

tahun

男 ・ 女

) 2. Jenis kelaminLaki-laki

Perempuan

４ 国籍・地域日bulan名） ２ 性

bulan

月

tahun

4. Warga negara,daerah

（ふりがな）(Futigana)II. Organisasi Afiliasi Pekerja Berketerampilan Khusus

１ 氏名又は名称
1. Nama atau panggilan
〒
Ⅱ

２ 住

特
定
技
能
所
属
機
関

2. Alamat
３ 法 人 番所－

Kode pos:
（電話

－

－

）

(Telepon

-

-

)

号

3. Nomor badan hukum
４

支援業務を行う体制の概要
4. Garis besar struktur untuk
melakukan tugas pemberian（ふりがな）

支

援

責

任

者

Penanggung jawab bantuan(Furigana)役

氏Jabatan

名

Nama

職

支援を行っているbantuan

１号特定技能外国人数

名

Jumlah pekerja asing

Namaberketerampilan khusus 1yang memberikan bantuan
支 援 担 当 者 数

名

Jumlah PIC pemberi bantuanNama

３
１ 登 録 番 号

登 －1. Nomor pendaftaran

No.

２ 登録年月日
2. Tanggal daftar

年
TanggalBulan

月

する予定年月日日

Tahun

支援業務を開始

3.

Tanggaldimulainya

年月

Tanggal

bulan

tahun

（電話

－

－

）

(Telepon--)rencanatugas

日pemberian bantuan
III. Organisasi Pemberi Bantuan Terdaftar（ふりがな）

４ 氏名又は名称
Ⅲ
登
録
支
援
機
関

(Furigana)
4. Nama atau panggilan
〒
５ 住

所

5. Alamat（ふりがな） (Furigana)
Untuk badan hukum

法
人
の
場
合

６ 代表者の氏名
6. Nama representatif
７ 法 人 番 号
7. No. badan hukum－

Kode pos:

８

支援を行う事務所の所 〒

在地
8.

－

Kode pos:

Lokasikantor

（電話

－

－

）

(Telepon--)tempatmemberikan bantuan（ふりがな）

支

援

責

任

者

Penanggung jawab bantuan
９(Furigana)役

氏Jabatan

名

職

Nama

支援業務を行う体制の支援を行っている

概要
9. Garis besar struktur untuk
melakukan tugas pemberian

１号特定技能外国人数

名

Jumlah pekerja asing

Namaberketerampilan khusus 1 yangbantuanmemberikan bantuan

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

A. Isi informasi awal yang diberikan, dll.

支
援
内
容

1. Penyediaan panduan awal

IV. Isi Bantuan

Ⅳ

１

ア

支 援 担 当 者 数

名

Jumlah PIC pemberi bantuan

Nama

支援内容
Isi bantuan

情
報
提
供
内
容
等 ａ．従事する業務の内容，報酬の額

その他の労働条件に関する事項
a. Isi tugas yang dikerjakan, nominal
remunerasi, hal lain terkait syarat kerja
lainnya

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

実施予定

Ada/tidak

Rencana pelaksanaannyapendelegasian

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (）)

ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容
b. Isi kegiatan yang dapat dilakukan di
Jepang

□有（
Ada (
□無（
Tidak (）) 有・無） Ada/
Tidak)

ｃ．入国に当たっての手続に関する事項
c. Hal-hal terkait prosedur kedatanganke Jepang

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
d. Larangan pengikatan perjanjian
penarikan uang jaminan, denda
terkaittidak
dilaksanakannya
perjanjian, dll.
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと
e. Telah memahami dengan baiknominal biaya dan isinya serta harus
membayar biaya yang dibayarkan
kepada lembaga luar negeri
sehubungan
denganpersiapan
kedatangan ke Jepang
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること
f. Tidak membebankan biaya yangdiperlukan
untuk
memberikan
bantuan

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (

）
)

）
)

□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (

）
)

□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (

）
)

□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (）)

〒－Kode pos:
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容
g. Isi bantuan terkait antar-jemput saat
datang ke Jepang

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

ｈ．住居の確保に関する支援の内容
h. Isi bantuan terkait pemastian tempat
tinggal

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容
i. Isi terkait penanganan konsultasi dan
keluhan

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先
j. Nama dan kontak PIC pemberi
bantuan organisasi afiliasi pekerja
asing berketerampilan khusus

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

（自由記入）(Isian bebas)

イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
ウ 実施予定時間
C. Waktu rencana pelaksanaan語
Bahasa
合計
Total

時間
jam

〒
－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（Lainnya (

）
)

）
)

）
)

）
)

）
)

支援内容
Isi bantuan

支
援
内
容
続
き

2. Antar-jemput saat keberangkatan/kedatangan di Jepang

IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎
a. Penjemputan di bandara kedatangan dan
antar-jemput hingga ke tempat organisasi
afiliasi pekerja asing berketerampilan
khusus atau ke tempat tinggal
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助
b. Antar-jemput sampai bandara rencana
keberangkatan dan bantuan prosedurkeberangkatan hingga masuk ke tempat
inspeksi keamanan（自由記入）(Isian bebas)

実施予定
Rencana pelaksanaan

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi

Ada/tida
knya
pendelegasia
n
）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（契約終了後適宜実施）
Ada(dilakukan
dengan有・無sesuaisetelahperjanjianAda/berakhir)
Tidak
□無（
）
Tidak (
)
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)□ 出迎え空港等（
空港）
Bandara penjemputan(Bandara□ 送迎方法（Cara antar-jemput ()）)□ 出国予定空港等（
空港／未定）□ Bandara rencana keberangkatan(Bandara/belum tahu)□送迎方法（）□ Cara antar-jemput (
)

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

A. Bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang layak

3. Bantuan terkait pemastian tempat tingkat yang layak dan bantuan terkait perjanjian yang diperlukan untuk hidup

支援内容
Isi bantuan

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃
債務保証業者を確保し自らが緊
急連絡先となるa. Menyediakan informasi vendor
perantara properti dan informasi
properti yang disewakan dan
menemaniprosedurpemastiantempat tinggal sesuai kebutuhan
serta memberikan bantuan mencari
tempat tinggal. Menjadi penjamintanggung renteng sasaran penerimabantuan atau memastikan vendor
penjamin beban sewa yang dapat
digunakan dan mengajukan dirisebagaikontakdaruratbila
penjamintanggung
rentengdiperlukansaatmelakukan
pengikatan perjanjian sewa namun
tidak ada penjamin tanggung
rentang yang sesuai.

実施予定
Rencana pelaksanaan

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi

Ada/tida
knya
pendelegasia
n

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

実施方法
Cara pelaksanaan

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供する
b. Menyediakan tempat tinggal atas
kesepakatan dengan pekerja asing
berketerampilan khusus 1 setelahmelakukan pengikatan perjanjian
sewa di mana diri sendiri menjadi
pemberi sewaｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供する
c. Menyediakan asrama perusahaanyang dimiliki, dll. sebagai tempat
tinggal kepada pekerja asing
berketerampilan khusus 1 atas
kesepakatan dengan pekerja asing
tersebut（自由記入）(Isian bebas)〒－
Kode pos:
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

続
き

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援
続
き

支援内容
Isi bantuan

B. Bantuan terkait perjanjian yang diperlukan runtun hidup

支
援
内
容

3.. Bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang layak dan bantuan terkait perjanjian yang diperlukan untuk hidup (lanjutan)

IV. Isi bantuan (lanjutan)Ⅳｄ 情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）
d. Penyediaan informasi atau garis
besar
tempattinggalyang
disediakan sebagai tempat tinggal(termasuk bila ada rencana untuk
memastikan hal tersebut)

イａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助
a. Bantuan prosedur pembukaan
rekening tabungan atau rekening
simpanan di bank atau lembaga
keuangan lainnya

生
活
に
必
要
な
契
約
に
係 ｂ．携帯電話の利用に関する契約の
る
手続の補助
支
b.
Bantuan prosedur perjanjian terkait
援

penggunaan telepon selulerｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助
c. Bantuan prosedur terkait life line
seperti listrik, air, gas, dll.

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの
Tempat tinggal yang dapat dipastikan pada waktu mengajukan permohonan izin mengubah izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat
pengakuan izin tinggal)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
Tempat tinggal yang dipastikan setelah mengajukan permohonan perubahan izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
居室の広さ（同居人数計人）
Luas ruang tamu
(jumlah orang yang tinggal bersama:orang)□１人当たり 7.5 ㎡以上
Minimal 7,5m2/orang□１人当たり 7.5 ㎡未満□１人当たり 4.5 ㎡以上, Minimal 4,5m2/orang
2
Kurang dari 7,5m /orang□１人当たり 4.5 ㎡未満, Kurang dari 4,5m2/orang

実施予定
Rencana pelaksanaan

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi

Ada/tida
knya
pendelegasia
n
）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:

実施方法
Cara pelaksanaan□ 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）
Lainnya ()□ 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）
Lainnya ()□ 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）
Lainnya ()

（自由記入）(Isian bebas)

支援内容
Isi bantuan

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
シ
ン
の
実
施

実施予定
Rencana pelaksanaan□有（ａ．本邦での生活一般に関する事項
Ada (a. Hal-hal terkait kehidupan umum di□無（JepangTidak (
A. Isi informasi yang diberikan, dll.

4. Pelaksanaan orientasi terkait kehidupan

４

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

ア
情
報
提
供
内
容
等

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること
b. Hal-hal terkait prosedur pelaporandan hal lainnya kepada lembaga
pemerintah atau pemerintah daerahyang harus dilakukan oleh orangasing
sesuaiperaturanperundang-undangan dan bantuan
menemani pelaksanaan proseduryang diperlukanｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
c. Kontak konsultasi dan keluhan,kontak lembaga pemerintah ataupemerintah daerah yang harus
diberikan pelaporan

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi

Ada/tida
knya
pendelegasia
n
）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya ()

〒－Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）
Lainnya (
)

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya (

)

続
き

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
シ
ン
の
実
施
続
き

A. Isi informasi yang diberikan, dll.

支
援
内
容

4. Pelaksanaan orientasi terkait kehidupan (lanjutan)

IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ

４

ア
情
報
提
供
内
容
等
続
き

ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
d. Hal-hal terkait lembaga medis
tempat untuk dapat menerima
perawatan medis dengan bahayayang dapat dipahami dengan baik
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項
e. Hal-hal terkait pencegahan bencana
dan pencegahan kejahatan, hal-hal
yang diperlukan untuk memberikan
penanganan darurat saat sakit
mendadak, dll.
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護に必要な事項f. Hal-hal yang diperlukan terhadap
perlindungan hukum pekerja asingyang bersangkutan terkait cara
penanganansaatmengetahuipelanggaran
peraturan
hukum
tentangkeimigrasianatau
ketenagakerjaan, dan hal lainnya（自由記入）(Isian bebas)

イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
ウ 実施予定時間
C. Waktu rencana pelaksanaan

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:
）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya (

)

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya (

)

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya (

)

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya ()

〒－Kode pos:
）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□有
Ada
□無
Tidak

有・無
Ada/
Tidak
語

Bahasa
合計
Total

時間
jam

〒
－
Kode pos:支援内容
Isi bantuan

5. Penyediaan kesempatan belajar bahasa Jepang

５
日
本
語
学
習
の
機
会
の
提
供

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
a. Menyediakan informasi panduan masuk
sekolah terkait kelas bahasa Jepang atau
lembaga pendidikan bahasa Jepang dan
menemani serta memberikan bantuan
prosedur masuk sekolah sesuai kebutuhan.
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行う
b. Menyediakan informasi terkait materi
belajar bahasa Jepang atau kelas bahasa
Jepang online untuk belajar mandiri dan
memberikan bantuan perolehan materi
belajar bahasa Jepang atau prosedur
penggunaan kelas bahasa Jepang online
sesuai kebutuhanｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外
国人に日本語の講習の機会を提供する
c. Menyediakan kesempatan belajar bahasa
Jepangkepadapekerjaasing
berketerampilan
khusus1denganmelakukan kontrak dengan pengajar
bahasa Jepang atas kesepakatan dengan
pekerja asing berketerampilan khusus 1（自由記入）(Isian bebas)

実施予定
Rencana pelaksanaan

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi
氏名
住所（役職）（委託を受けた場合のみ）
Nama
Alamat(Jabatan)(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

Ada/tida
knya
pendelegasian

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有
Ada
□無
Tidak

有・無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

実施方法
Cara pelaksanaan

支援内容
Isi bantuan

続
き

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

A. Isi penanganan, dll.

支
援
内
容

5. Penanganan konsultasi dan keluhan

IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ

ア
対
応
内
容
等

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う
a. Memberikan penanganan yangsesuai dengan bahasa yang dapat
dimengerti dengan baik tanpa
terlambat terhadap konsultasi dan
keluhan serta memberikan nasihat
dan bimbingan yang diperlukan
ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
b. Memberikan panduan lembaga
pemerintah terkait yang menangani
isi konsultasi sesuai kebutuhan dan
memberikan bantuan prosedur yangdiperlukan seperti menemani, dll.
（自由記入）(Isian bebas)

実施予定
Rencana pelaksanaan

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

Ada/tidaknya
pendelegasian□有（適宜実施
Ada(dilakukan
sesuai)□無（Tidak (）
dengan 有・無Ada/） Tidak)□有（適宜実施
Ada(dilakukan
sesuai)□無（Tidak (）
dengan 有・無Ada/） Tidak
)

□有
Ada
□無
Tidak

有・無
Ada/
Tidak

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)

月
Senin

平日
Hari biasa
Waktu penanganan

Pukul
対
応
時
間

相
談
方
法

Penanganan darurat

実
施
方
法

Cara konsultasi

B. Cara pelaksanaan

イ

緊
急
時
対
応

火
Selasa時 ～ 時

時 ～ 時
sampaiPukul

sampai

Pukul

土曜
Sabtu

Pukul

日曜
Minggu

Pukul

祝日
Hari raya

Pukul

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini (Centang semua yang sesuai.)□ 直接面談Wawancara langsung
□ 電
話（
－
－
）
Telepon ()□ メ ー ル（）
Email ()□ そ の 他（）
Lainnya ()
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini saat darurat (Centang semua yang sesuai.)□ 直接面談Wawancara langsung
□ 電
話（
－
－
）
Telepon ()□ メ ー ル（）
Email ()□ そ の 他（）
Lainnya ()

ウ 実施言語C. Bahasa pelaksanaan

水
Rabu
時 ～ 時

語
Bahasasampai時～時
sampai pukul

時～時
sampai pukul

時～時
sampai pukul

木
Kamis
時 ～ 時
Pukul

sampai

金
Jumat
時 ～ 時
Pukul

sampai

支援内容
Isi bantuan

支
援
内
容
続
き

7. Bantuan terkait dorongan interaksi dendeng orator Jepang

IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ

７
日
本
人
と
の
交
流
促
進
に
係
る
支
援

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
a. Memberikan informasi sesuai kebutuhan
terkait tempat interaksi dengan penduduk
setempat yang diselenggarakan oleh
pemerintah daerah atau kelompok
sukarelawan dan sebagainya, panduan
asosiasi daerah setempat, memberikan
bantuan prosedur partisipasi tiap acara,
memberikan bantuan sesuai kebutuhanseperti menjelaskan hal-hal yang perlu
diperhatikan dan cara pelaksanaan tiap
acara dengan menemaninya.
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
b. Memberikan panduan terkait lowongan
kerja atau acara di daerah tempat tinggal
sebagai informasi yang diperlukan untuk
memahami
budayaJepangdanmemberikan bantuan sesuai kebutuhanseperti menjelaskan di lapangan sambil
menemaninya（自由記入）(Isian bebas)

実施予定
Rencana pelaksanaan

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

Ada/tida
knya
pendelegasia
n

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□有
Ada
□無

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

有・無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

実施方法
Cara pelaksanaan

Tidak

支援内容
Isi bantuan

8. Bantuan pindah kerja saat terjadi pemutusan kerja yang tidak dimaksudkan sendiri

８
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供する
a. Mendapatkan dan menyediakan informasi
terkaittempatpenerimaan
kerja
berikutnya melalui kelompok industri
tempatnya bernaung atau perusahaan
terakit, dll.
ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う
b. Memberikan panduan tempat kerja publik
yang stabil, organisasi kerja stabil lainnya,
dll. serta memberikan bantuan mencari
tempat penerimaan kerja berikutnya
dengan menemani sasaran penerimabantuan sesuai kebutuhanｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する
c. Membuat surat rekomendasi dengan
mempertimbangkan
syaratyang
diharapkan,
standarkemampuan,kemampuan bahasa Jepang, dll. daripekerja asing berketerampilan khusus 1
agar ia dapat melakukan konsultasi kerja
atau menerima pengenalan kerja yangsesuai atau dapat melakukan kegiatan

実施予定
Rencana pelaksanaan

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

Ada/tidaknya
pendelegasian

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

実施方法
（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)pencarian kerja dengan lancarｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う
d. Melakukan mediasi pengenalan tempat
kerja bila memiliki izin usaha pengenalan
kerja atau dapat mengenalkan tempat
kerja setelah menerima pelaporanｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
e. Memberikan cuti berbayar yangdiperlukan
agar
pekerjaasing
berketerampilan
khusus1
dapat
melakukan aktivitas pencarian kerja
ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するf. Menyediakan informasi terkait prosedur
administrasi yang diperlukan saat berhenti
bekerjaIV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ
支
援
内
容
続
き

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する
g. Dalam hal terjadi kemungkinan bantuan
tidak dapat dilakukan dengan sesuai
karena pindah kerja oleh sebab
kebangkrutan dan sebagainya, menjaminorang yang akan memberikan bantuan
sebagai pengganti organisasi tersebut
untuk berjaga-jaga（自由記入）(Isian bebas)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
)
）
)

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:
□有（
Ada (
□無（
Tidak (

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

□有
Ada
□無
Tidak

有・無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

□ 口頭
Lisan
□ 書面
Tertulis□ その他（Lainnya (

）
)

支援内容
Isi bantuan

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

A. Isi wawancara, dll.

9. Pelaksanaan wawancara berkala, pelaporan kepada instansi pemerintah

９

ア
面
談
内
容
等

ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施するa. Melakukan wawancara secara
berkala masing-masing terhadap
pekerjaasing berketerampilan
khusus 1 dan orang yang menjadi
pengawasnya untuk memeriksa
kondisi kerja dan kondisi kehidupan
pekerja asing tersebutｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供する
b. Menyediakan kembali informasi
yang telah diberikan pada saat
orientasi tentang kehidupan untuk
melakukan konfirmasi ulangｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報する
c. Melapor kepada pengawas standar
kerja daninstitusi pemerintah
terkait lainnya saat mengetahuiadanya pelanggaran undang-undang
ketenagakerjaan dan ketentuan
perundang-undanganterkaitketenagakerjaan lainnya

実施予定
Rencana pelaksanaan

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

□有（
Ada (
□無（
Tidak (

委託の支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有 無

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

Ada/tida
knya
pendelegasia
n

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)

□ 口頭
Lisan
□ 書面
Tertulis□ その他（Lainnya (

）
)
）
)

）
有・無
)
Ada/
）
Tidak
)

〒
－
Kode pos:〒－
Kode pos:□有（認知次第実施）
Ada (dilakukan setelah
有・無diketahui)Ada/□無（） Tidak
Tidak ()

実施方法
（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)

）

□ 口頭
Lisan
□ 書面（翻訳含む。）
Tertulis (termasuk terjemahannya)□ その他（）
Lainnya ())

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する
d. Melapor kepada kantor imigrasi
daerahtentanghalyang
diketahuinyasaatmengetahui
terjadinya
pelanggaran
undang-undang imigrasi seperti
kegiatan di luar izin tinggal, dll.
atau penyitaan paspor dan kartu izin
tinggal, dan masalah lainnya（自由記入）(Isian bebas)〒－
Kode pos:□有（認知次第実施）
有・無
Ada (dilakukan setelahAda/diketahui)□無（） Tidak
Tidak (
)

□有
Ada
□無
Tidak

有・無
Ada/
Tidak

イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan

Bahasa

ウ 実施予定時期
C. Periode rencana pelaksanaan

か月に１回以上
Minimal 1 kali dalam〒－
Kode pos:

語

bulan

（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１

氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
７

Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援項目
ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。
「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
10

Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(Catatan)
1. Untuk kolom I, selama sasaran penerima bantuan ada beberapa orang dan memiliki isi bantuan yang sama, tulis “Sesuai lampiran daftar nama terpisah” pada “1. Nama” dan lampirkan Daftar Nama yang mencantumkan hal-hal pada kolom
I (format bebas). Hanya berlaku untuk pengajuan permohonan yang dilakukan secara bersamaan.
2. Kolom II bagian 4 diisi hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus itu sendiri yang menjalankan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1.

3. Kolom III diisi hanya bila seluruh pelaksanaan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1 didelegasikan ke lembaga pemberi bantuan terdaftar.
4. Lampirkan salinan perjanjian delegasi tugas bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan bantuan kolom IV bagian 1 atau 9 kepada pihak ketiga.
5. Untuk kolom “Rencana pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, centang hanya bagian yang sesuai dan cantumkan dengan singkat periode pelaksanaannya bila memilih “Ada” untuk rencana pelaksanaan. Bila “Tidak ada”,
cantumkan dalam tanda kurung alasan tidak dilakukannya bantuan tersebut.
6. Untuk kolom “Ada-tidaknya pendelegasian” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, isi “Ada” hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan sebagian bantuan kepada pihak ketiga (kecuali bila
didelegasikan kepada organisasi pemberi bantuan terdaftar), dan isi “Tidak” bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan tersebut atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihakketiga.
7. Untuk kolom “PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, isi nama dan jabatan dari PIC pemberi bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan bila organisasi afiliasi pekerja asing
berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan dilakukan oleh pihak ketiga penerimadelegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus.
8. Untuk kolom “Cara pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 hingga 4 dan 8 serta 9, centang hanya bagian yang sesuai. Bila mencentang “Lainnya”, tuliskan cara pelaksanaan lainnya di dalam tanda kurung.
9. Untuk “Luas ruang tamu” pada kolom IV, bagian 3-A-d, bila “Kurang dari 7,5m2/orang” dicentang, pilih yang sesuai dari kotak centang di dalam tanda kurung apakah luas ruang tamu tempat tinggal yang diberikan adalah minimal 4,5m2
atau kurang dari 4,5m2.
10. Untuk kolom “Waktu penanganan” pada kolom IV bagian 6-B, cantumkan rentang waktu tersebut untuk hari ketika penanganan dapat dilakukan.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
Bantuan di atas akan kami lakukan.
Selain itu, dokumen ini telah diterjemahkan ke dalam bahasa yang mana sasaran penerima bantuan dapat memahaminya dengan baik dan telah diberikan kepada sasaran penerimabantuan serta diberikan penjelasan yang mencukupi kepadanya.
特定技能所属機関の氏名又は名称
作 成 責 任 者 の 氏

名㊞

Nama atau panggilan organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus
Nama penanggung jawab pembuat

本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

Saya telah menerima dokumen ini dalam terjemahan bahasa ____________________ dan telah menerima penjelasan terkait isinya dan memahaminya dengan baik.

Ttd.

署

名

日

Tanggal dibuat
１号特定技能外国人の署名

Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus 1

年
Tanggal

bulan

月
tahun

日

参考様式第１－２４号
Formulir Referensi 1-24

つうさんざいりゅう きかん

かかる せいやくしょ

通 算 在 留 期間に 係る 誓 約 書
E

A

E

E

AAE

EA

AE

EA

E

E

AA

E

E

A

E

E

Surat Pernyataan Terkait Total Masa Tinggal
とくてい ぎ の う いちごう

ざいりゅう し か く へ ん こ う き ょ か ま た

とくてい ぎ の う いちごう

か か る

「特定 技能 １号」への 在留 資格 変更 許可 又 は「特定 技能 １号」に 係る
ざいりゅう き か ん こ う し ん き ょ か

う

け

る

あ

た

っ

て

か

き

じ こ う

せいやく

在留 期間 更新 許可を 受ける に 当たって，下記の 事項について 誓約します。
Untuk mendapatkan izin perubahan status tinggal menjadi “Keterampilan Khusus 1” atau izin
pembaruan masa tinggal yang terkait dengan “Keterampilan Khusus 1”, dengan ini saya menyatakan
sebagai berikut.

記
Pernyataan

とくてい ぎ の う いちごう

つうさんざいりゅう き か ん

ごねん

た っ し た じてん

とくてい ぎ の う「特定 技能 １号」での 通算 在 留 期間 が ５年 に 達した 時点 で「特定 技能
いちごう

かつどう

しゅうりょうとくてい ぎ の う

いこう

ごう

ばあい

１号」の 活動を 終 了 し，「特定 技能２号」への 移行をする 場合等をの ぞ い て きこく

除いて 帰国 します。
Apabila total masa tinggal dengan status “Keterampilan Khusus 1” saya telah mencapai 5 tahun,
maka aktivitas “Keterampilan Khusus 1” saya berakhir dan saya akan kembali ke negara asal saya,
kecuali jika saya mengubah status tinggal saya menjadi “Keterampilan Khusus 2”.

年

月

日

Tahun

Bulan

Tanggal

申請人署名
Tanda tangan pemohon参考様式第５－７号
Formulir Referensi 5-7

報 酬 支 払 証 明 書Surat Keterangan Pembayaran Gaji
月分（

月

日から

月

日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

Gaji bulan __________ (dari bulan ___ tanggal ___ hingga bulan ___ tanggal ___) telah dibayarkan
sebagai berikut.
１

対象労働者
Pekerja terkait① 氏名（ローマ字）Nama (huruf abjad)② 性別
Jenis kelamin④ 国籍・地域
Kewarganegaraan/
wilayah③ 生 年 月 日
Tanggal lahir⑤ 在留カード番号
Nomor kartu penduduk

２

報酬
Gaji
① 報 酬 総 額Jumlah total gaji円
yen

② 現 金 支 給 額
Jumlah pembayaran
tunai

円
yen

③ 支
給
日
Tanggal pembayaran

年
Tahun

（注意）
(Perhatian)
１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
Untuk butir ２① di atas, tulis jumlah total gaji sebelum pengurangan.
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
Untuk butir ２② di atas, tulis jumlah gaji bersih setelah pengurangan.

月
Bulan

日
Tanggal男
Laki-laki・女

Perempuan上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Hal-hal yang tercantum di atas adalah fakta dan benar adanya.

年

月

日

Tahun

Bulan

Tanggal

特定技能所属機関の氏名又は名称

Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
作成責任者 役職・氏名㊞

Nama dan jabatan penanggung jawab pembuat

Stempel

給与支給者

役職・氏名

㊞

Nama dan jabatan pembayar gaji

Stempel

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
Saya telah memastikan dan memahami sepenuhnya bahwa jumlah gaji tersebut sesuai dengan
dokumen persyaratan kerja, dan dengan ini saya menerima pembayaran sesuai dengan hal-hal yangtercantum di atas.

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

年

月

日

Tahun

Bulan

Tanggal参考様式第５－８号
Formulir Referensi 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書
Surat Konfirmasi Orientasi Terkait Kehidupan
１

私の日本での生活一般に関する事項。
Hal-hal terkait kehidupan saya di Jepang secara umum.

２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項。
Hal-hal terkait pelaporan dan prosedur lain kepada lembaga pemerintah atau pemerintah daerah yangharus atau perlu saya lakukan sesuai dengan ketentuan Pasal 19 Ayat 16 dari UU Kontrol Imigrasi dan
Pengakuan Pengungsi serta undang-undang dan peraturan lain.

３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先。
Kontak organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus atau pihak yang harus menangani pengajuan
konsultasi atau pengaduan, dari pihak-pihak yang telah ditunjuk untuk memberikan dukungan kepada
saya berdasarkan kontrak dengan organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus tersebut, serta
kontak lembaga pemerintah atau pemerintah daerah yang harus diberikan pengajuan konsultasi atau
pengaduan tersebut, yang perlu saya ketahui.

４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項。
Hal-hal terkait lembaga kesehatan yang dapat memberikan perawatan medis dalam bahasa yangsepenuhnya saya pahami.

５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項。
Hal-hal terkait pencegahan bencana dan pencegahan kejahatan, serta hal-hal yang diperlukan dalampenanganan saat sakit mendadak serta kondisi darurat lainnya.

６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項。
Cara penanganan saat mengetahui adanya pelanggaran ketentuan undang-undang dan peraturan
tentang keimigrasian atau ketenagakerjaan, serta hal-hal lainnya yang diperlukan untuk melindungi saya
secara hukum.

について，
Mengenai hal-hal tersebut di atas,

年
mulai tahun

月
bulan

年
mulai tahun

月
bulan

年
mulai tahun

月
bulan

日

時

分から

時

tanggal

pukul

menit

日

分から

時

tanggal

pukul

menit

日

分から

時

pukul

menit

時
時

tanggal

分まで
hingga pukul

menit

分まで
hingga pukul

menit

分まで
hingga pukul

menit

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus(atau organisasi pemberi bantuan terdaftar)
説明者の氏名㊞

Nama pemberi penjelasan

Stempelから説明を受け，内容を十分に理解しました。
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dari pihak tersebut dan sepenuhnya memahami
penjelasannya.

特定技能外国人の署名

年

月

日

Nama pekerja asing

Tahun

Bulan

Tanggalberketerampilan khusus