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Formulaire 2

Questionnaire de dépistage pour les vaccins [] (enfant en bas âge/écolier)Température corporelle avant l’entretien

AdresseNom de l’enfant
Nom du père ou de lamère / tuteur

M
F

Date denaissance/Âge (Questionnaire pour la vaccination

RéponseAvez-vous lu le document (que le bureau municipal vous a précédemment envoyé) vous expliquantla vaccination qui sera faite aujourd’hui ?

Oui

Non

L’enfant avait-il des résultats anormaux à la naissance ?
L’enfant avait-il des résultats anormaux après la naissance ?

Oui
Oui

Non
Non

Une anomalie quelconque a-t-elle été identifiée lors d’un contrôle chez le pédiatre ?

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

degrésans/(j/m/a)mois)

Commentaire du médecin

Veuillez répondre aux questions suivantes concernant l’enfant.
Poids à la naissance()g

L’enfant est-il souffrant aujourd’hui ?
Si oui, décrivez la nature de son mal. ()
L’enfant a-t-il été malade le mois passé ?
Nom de la maladie ()
Un membre de la famille ou un ami de l’enfant a-t-il eu la rougeole, la rubéole, la varicelle ou lesoreillons le mois passé ?
Nom de la maladie ()
L’enfant a-t-il été en contact avec des sujets atteints de tuberculose (membres de la famillecompris) ?
L’enfant a-t-il été vacciné le mois passé ?
Nom du vaccin ()

L’enfant a-t-il une anomalie congénitale, une maladie du cœur, des reins, du foie, des nerfs
craniens, un déficit immunitaire, ou toute autre maladie pour laquelle vous avez consulté unmédecin ?
Nom de la maladie ()

Si approprié, le médecin gérant la maladie indiquée ci-dessus consent-il à la vaccinationd’aujourd’hui ?
L’enfant a-t-il eu des convulsions par le passé ?
Si oui, à quel âge ? (

)

Oui

Non

L’enfant a-t-il déjà eu un exanthème ou un urticaire en réaction à des médicaments ou aliments, ou
a-t-il déjà été malade après avoir mangé certains aliments ou pris certains médicaments ?

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, l’enfant avait-il de la fièvre ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il un membre de sa famille ou un parent présentant un déficit immunitaire congénital ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par le passé ?
Nom du vaccin (

Oui

Non

Un membre de la famille ou un parent de l’enfant a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par lepassé ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il reçu une transfusion de sang ou de dérivés de sang ou a-t-il pris un médicament
appelé gamma-globuline pendant les 6 derniers mois ?

Oui

Non

Avez-vous des questions concernant la vaccination d’aujourd’hui ?

Oui

Non

)

Commentaire du médecin
Sur la base des réponses ci-dessus et des résultats de l’entretien, j’ai décidé que l’enfant ( pouvait / ne pouvait pas ) être vacciné aujourd’hui.
J’ai expliqué au père, mère/tuteur les informations concernant les avantages et les effets secondaires de la vaccination ainsi que la prise en charge dessujets présentant des événements indésirables liés à la vaccination.
Signature ou Nom et Cachet du médecin :L’enfant a été interrogé par le médecin et ce même médecin m’a expliqué les avantages, objectifs et risques (y compris les effets secondaires graves) dela vaccination ainsi que le type de prise en charge fournie en cas d’événements indésirables. J’estime avoir compris ces informations.
Je ( consens / ne consens pas )* à la vaccination de l’enfant. * Veuillez encercler votre choix.
Ce questionnaire de dépistage est utilisé pour améliorer la sécurité de la vaccination. J’ai compris ce qui précède et consens à ce que ce questionnairesoit présenté au bureau municipal.
Signature du père ou de la mère / tuteur :Nom du vaccin
Nom du vaccin
Numéro du lot[Attention] S’assurer que la date d’expiration duvaccin est valide.

DosageInstitution / Nom du médecin / Administré le* Mode d’injection

Institution :Nom du médecin :mL

Administré le ://(j/m/a)Remarque : La gammaglobuline est un dérivé du sang qui est injecté pour prévenir des infections, telles que l’hépatite A, et pour traiter des infections
graves. Parfois, certains vaccins (comme le vaccin antirougeoleux par exemple) sont moins efficaces chez les sujets ayant reçu ce produit
au cours des 3 à 6 mois précédents.
* Veuillez respectivement préciser « Vaccination percutanée pratiquée au moyen d’un dispositif pour BCG à aiguilles multiples à un volume spécifié », etc.,
pour la vaccination par le BCG et s’il s’agit d’une « injection sous-cutanée ou par voie intramusculaire » pour le vaccin 5-en-1 DCaT-VPI-Hib et le vaccin
pneumococcique polyosidique conjugué 15-valent.

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Formulaire 3

Questionnaire de dépistage pour le vaccin contre l'infection au virus du papillome humain
Température corporelle avant l’entretien
AdresseNom du patientM
Nom du père ou de laFmère / tuteur** Si le patient est âgé de 16 ans ou plus, il n’est pas nécessaire de compléter cette section.

Date denaissance

Né le
Âge (

Questionnaire pour la vaccination

degrés/ans

RéponseAvez-vous lu le document (que le bureau municipal vous a précédemment envoyé) vous
expliquant la vaccination qui sera faite aujourd’hui ?

Oui/(j/m/a)mois)

Commentaire du médecinNon

1er vaccin 2e vaccin 3e vaccin

S’agit-il de votre premier vaccin ou d’un rappel ?
(À partir du deuxième vaccin) Veuillez indiquer les types de vaccins ayant été
précédemment administrés, les dates de vaccination, ainsi que l’ âge du patient au momentde chaque vaccination.

//(j/m/a)ans

1er
vaccin[Remarque 1] Veuillez entourer parmi les propositions ① à ④ suivantes, celle qui correspond au type devaccin vous ayant été administré : ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil (quadrivalent) et③ Silgard 9 (neufvalent) ④ autres.
[Remarque 2] Dans le cas de ③ Silgard 9 (neufvalent), la vaccination peut être réalisée avec un total
de deux vaccins, le premier devant être administré avant l’ âge de 14 ans et le second
après un intervalle d’ au moins 5 mois.
2e[Remarque 3] Le père ou la mère / le tuteur, le patient ainsi que le médecin doivent s’ efforcer de vaccin
vérifier les vaccins ayant été administrés. En cas d’ indisponibilité des registres médicaux
et si les détails ne sont pas connus, le médecin devra noter « inconnu ».

①/②/③/④//(j/m/a)ans①/②/③/④

Quel type de vaccin souhaitez-vous que le patient se fasse administrer aujourd’ hui ?

①/②/③[Remarque] Veuillez entourer parmi les propositions ① à ③ suivantes, celle qui correspond au type de vaccin vous
ayant été administré : ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil (quadrivalent) et ③ Silgard 9 (neufvalent).

Le patient est-il souffrant aujourd’hui ?
Si oui, décrivez la nature du mal. ()
Le patient a-t-il été malade le mois passé ?
Nom de la maladie ()
Le patient a-t-il été vacciné le mois passé ?
Nom du vaccin ()
Le patient a-t-il une anomalie congénitale, une maladie du cœur, des reins, du foie, des nerfs craniens,
un déficit immunitaire, ou toute autre maladie pour laquelle vous avez consulté un médecin ?
Nom de la maladie ()
Si approprié, le médecin gérant la maladie indiquée ci-dessus consent-il à la vaccinationd’aujourd’hui ?
Le patient a-t-il eu des convulsions par le passé ?
Si oui, à quel âge ? (
)

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, le patient avait-il de la fièvre ?

Oui

Non

Le patient a-t-il déjà eu un exanthème ou un urticaire en réaction à des médicaments ou aliments,
ou a-t-il déjà été malade après avoir mangé certains aliments ou pris certains médicaments ?

Oui

Non

Le patient a-t-il un membre de la famille ou un parent présentant un déficit immunitaire congénital ?

Oui

Non

Le patient a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par le passé ?

Oui

Non

Un membre de la famille ou un parent du patient a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par le passé ?

Oui

Non

Y-a-t-il des possibilités qu’elle soit enceinte (par exemple, menstruation en retard ou règles absentes) ?
[Mise en garde] Il est important d'être très vigilant lors de la vaccination des femmes enceintes.

Oui

Non

Avez-vous des questions concernant la vaccination d’aujourd’hui ?

Oui

Non

Nom du vaccin ()

Commentaire du médecin
Sur la base des réponses ci-dessus et des résultats de l’entretien, j’ai décidé que le patient ( pouvait / ne pouvait pas ) être vacciné aujourd’hui.
J’ai expliqué au patient (au père ou à la mère / au tuteur si le patient est âgé de moins de 16 ans) les informations concernant les avantages et les effets
secondaires de la vaccination ainsi que la prise en charge des sujets présentant des événements indésirables liés à la vaccination.
Signature ou Nom et Cachet du médecin :Le patient a été interrogé par le médecin et ce même médecin m’a expliqué les avantages, objectifs et risques (y compris les effets secondaires graves)de la vaccination ainsi que le type de prise en charge fournie en cas d’événements indésirables. J’estime avoir compris ces informations.
Je ( consens / ne consens pas )* à la vaccination du patient.
Veuillez encercler votre choix.
Ce questionnaire de dépistage est utilisé pour améliorer la sécurité de la vaccination. J’ai compris ce qui précède et consens à ce que ce questionnairesoit présenté au bureau municipal.
Signature du père ou de la mère / du tuteur, ou du patient lui-même :(* Si le patient est âgé de moins de 16 ans, la signature du père ou de la mère / du tuteur est requise.)Nom du vaccin
Nom du vaccin
Numéro du lot[Mise en garde] S’assurer que la date d’expiration
du vaccin est valide.

DosageInstitution / Nom du médecin / Administré leInjection intramusculaire

Institution :Nom du médecin :0,5 mL

Administré le ://(j/m/a)フランス語版
Formulaire 4

Questionnaire de dépistage pour le vaccin contre l'infection au virus du papillome humain(Pour les enfants non accompagnés par un parent ou un tuteur)
Explication préalable à la vaccination contre l'infection au virus du papillome humainÀ l’attention du père ou de la mère/tuteur : veillez à lire le présent document.

* [Pour le père, la mère ou le tuteur d’un enfant à vacciner dont l’âge correspond à la période entre la sixième annéede l’école primaire et la première année du lycée (à l’exception des personnes âgées de 16 ans ou plus)]
Auparavant, le père, la mère ou le tuteur était tenu d’accompagner l’enfant devant se faire vacciner. Toutefois, uniquement
dans le cas de la vaccination contre l’infection au virus du papillome humain, les enfants âgés de 13 ans ou plus (entre lapremière année de collège et la première année de lycée [à l’exception des personnes âgées de 16 ans ou plus]) peuvent
se faire vacciner même s’ils ne sont pas accompagnés par leur parent ou tuteur, à condition que ce dernier ait lu, compris etsigné le présent document permettant la vaccination de l’enfant.
(Veillez à ce que votre enfant apporte le présent document le jour de la vaccination.)
Avant de signer ce questionnaire de dépistage, en cas de questions sur la vaccination, veuillez consulter votre médecin,
votre dispensaire ou le bureau municipal chargé de la vaccination afin d’en comprendre pleinement les avantages et lesrisques avant de prendre une décision à son sujet.
1 Symptômes de l'infection au virus du papillome humain (VPH)
Le virus du papillome humain, virus qui peut affecter la peau et la muqueuse, comporte plus de 100 types différents. Les virus affectant
les muqueuses envahissent principalement les muqueuses génitales par le biais d'une petite plaie sur la muqueuse provoquée par desrapports sexuels. On estime que plus de la moitié des femmes ayant des rapports sexuels à l'étranger sont infectées par ces virus au moins
une fois au cours de leur vie.
Parmi les VPH affectant les muqueuses, au moins 15 types sont détectés dans le cancer de l'utérus et nommés « VPH à risque élevé ».
Deux VPH à risque particulièrement élevé, le Type 16 et le Type 18, sont détectés de manière fréquente, et les études indiquent que ceux-ci
sont impliqués dans près de 70 % des cas de cancers de l'utérus à l'étranger. Outre le cancer de l'utérus, on présume qu’au moins 90 % descancers de l'anus et 40 % des cancers du vagin, de la vulve et du pénis à l'étranger sont liés à ces deux virus. Il a été confirmé que les virus
non classés dans les catégories à risque élevé provoquent un condylome acuminé à savoir une verrue génitale bénigne.
2 Avantages et effets secondaires de la vaccination
Les vaccins sont constitués de composants viraux de plusieurs types de virus du papillome humain (VPH). Or, les enfants vaccinéssont immunisés contre ces virus. Un enfant immunisé est protégé contre les VPH.
La vaccination cause parfois des effets secondaires bénins et cause dans de très rares cas uniquement des effets secondaires graves.
Les réactions parfois observées après la vaccination sont telles qu’indiquées ci-après.
Principaux effets indésirables du vaccin contre le VPH
Les principaux effets indésirables incluent de la fièvre et des réactions locales (douleurs, érythèmes et gonflements). Des syncopes
liées aux douleurs et aux réactions psychogènes provoquées par l'injection apparaissent parfois après la vaccination. Pour éviter les chutesliées aux syncopes, les enfants vaccinés doivent être assis sur un fauteuil et rester sous observation pendant environ 30 minutes.
À de rares occasions, des effets indésirables graves tels que les réactions anaphylactiques (urticaire, respiration difficile, voirechoc), le syndrome de Guillain-Barre, le purpura thrombocytopénique (saignement de la peau, du nez et des muqueuses buccales) etencéphalomyélite aiguë disséminée (AMAD) ont été rapportés.
* Pour de plus amples informations, veuillez également consulter le site Internet de votre municipalité, les brochures d’informationsqui vous sont envoyées individuellement, etc.
3 Systèmes pour prendre en charge les sujets présentant des événements indésirables liés à la vaccination○ Selon la Loi sur la Vaccination Préventive, un sujet atteint d’effets secondaires dus à une vaccination de routine et qui nécessite
un traitement médical ou dont la capacité à effectuer les activités quotidiennes normales est amoindrie pour cause de lésion peut êtredédommagé par le gouvernement.
○ Le dédommagement comprend le paiement de : frais médicaux, indemnités médicales, annuité pour enfants handicapés, rente annuelled’invalidité, capital décès forfaitaire et frais d’obsèques ; la loi classant ces différents dédommagements selon la gravité de la lésion.
Le dédommagement respectif est payé selon les dispositions de la loi. Le dédommagement, à l’exception du capital décès et des fraisd’obsèques, est payé de façon continue jusqu’à la fin du traitement ou jusqu’à amélioration de la santé.
○ Avant paiement du dédommagement au patient, la commission d’examen gouvernementale doit tout d’abord certifier que la lésion
est due à la vaccination. Cette commission comprend des spécialistes en matière de vaccination, médecine infectieuse, droit et autres
disciplines pertinentes, qui débattent de la relation de cause entre la lésion rapportée et la vaccination; autrement dit, ils établissent si lalésion rapportée est due à la vaccination ou à d’autres facteurs (infection avant ou après la vaccination, ou autres causes).
* Si vous estimez devoir faire une demande de dédommagement, consultez le médecin qui a vu votre enfant avant la vaccination, ledispensaire ou le bureau municipal chargé de la vaccination.

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4 Mises en garde pour la vaccination
En principe, un enfant doit être en bonne santé pour pouvoir se faire vacciner. Si votre enfant est souffrant, veuillez consulter
votre médecin pour décider s’il peut ou non se faire vacciner.
Si votre enfant présente l’une quelconque des conditions suivantes, il ne peut pas se faire vacciner.
1) Fièvre manifeste (37,5°C ou plus)
2) Maladie aiguë
3) Un antécédent d’anaphylaxie due à un composant contenu dans la préparation du vaccin
4) Autres conditions jugées inadéquates par le médecin
Ne faites pas vacciner votre fille si elle est enceinte.

À l’attention du père ou de la mère/tuteur : veillez à lire ce qui suit.

Après avoir lu attentivement et pleinement compris ce qui précède, veuillez prendre une décision quant à la vaccinationou non de votre enfant. Si vous décidez de le faire vacciner, veuillez signer ce qui suit, dans la colonne père ou mère/tuteur.
(Sans votre signature, les enfants de moins de 16 ans ne sont pas autorisés à se faire vacciner.)
Si vous ne voulez pas faire vacciner votre enfant, vous ne devez pas signer.
J'ai lu l'explication relative à la vaccination contre l'infection au virus du papillome humain et je comprends les avantages
et les risques d'effets indésirables graves liés aux vaccins ainsi que le système d'indemnisation destiné aux personnes
développant des pathologies liées à la vaccination. En tenant compte de ces facteurs, j’autorise mon enfant à se faire
vacciner.
Je comprends que le présent document a été rédigé pour aider les parents et tuteurs à comprendre pleinement lavaccination et je consens à ce que ce formulaire soit présenté au bureau municipal.
Signature du père ou de la mère/ tuteur :Adresse:Numéro de contact en cas d’urgence :		* Le présent formulaire est nécessaire pour la vaccination contre l'infection au virus du papillome humain lorsqu'un enfant
n'est pas accompagné d'un parent ou d’un tuteur. Lorsque votre enfant de moins de 16 ans se présente seul pour lavaccination, assurez-vous qu’il soit bien muni de ce formulaire.
Sans signature du père, de la mère ou du tuteur sur le formulaire, les enfants de moins de 16 ans ne sont pas
autorisés à se faire vacciner.

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Questionnaire de dépistage
Température corporelle avant l’entretiendegrésAdresseMF

Nom de l’enfant

Date denaissance

Questionnaire pour la vaccination
Avez-vous lu le document distribué par votre municipalité vous expliquant la vaccination qui
sera faite aujourd’ hui ?
S’ agit-il de votre premier vaccin ou d’ un rappel ?
(À partir du deuxième vaccin) Veuillez indiquer les types de vaccins ayant été précédemment
administrés, les dates de vaccination, ainsi que l’ âge du patient au moment de chaquevaccination.

Né le
Âge (
Réponse
Oui

ans

/

(j/m/a)mois)

Commentaire du médecin

Non

er

e

1
2
3e
vaccin vaccin vaccin//(j/m/a)anser1[Remarque 1] Veuillez entourer parmi les propositions ① à ④ suivantes, celle qui correspond au typede vaccin vous ayant été administré : ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil (quadrivalent)et ③ Silgard 9 (neufvalent) ④ autres.
[Remarque 2] Dans le cas de ③ Silgard 9 (neufvalent), la vaccination peut être réalisée avec un total dedeux vaccins, le premier devant être administré avant l’ âge de 14 ans et le second après unintervalle d’ au moins 5 mois.
[Remarque 3] Le père ou la mère / le tuteur, le patient ainsi que le médecin doivent s’ efforcer devérifier les vaccins ayant été administrés. En cas d’ indisponibilité des registres médicaux
et si les détails ne sont pas connus, le médecin devra noter « inconnu ».

/vaccin①/②/③/④//(j/m/a)anse2

vaccin①/②/③/④

Quel type de vaccin souhaitez-vous que le patient se fasse administrer aujourd’ hui ?

①/②/③[Remarque] Veuillez entourer parmi les propositions ① à ③ suivantes, celle qui correspond au type de vaccin vous
ayant été administré : ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil (quadrivalent) et ③ Silgard 9 (neufvalent).

L’enfant est-il souffrant aujourd’hui ?
Si oui, décrivez la nature de son mal. ()
L’enfant a-t-il été malade le mois passé ?
Nom de la maladie ()
L’enfant a-t-il été vacciné le mois passé ?
Nom du vaccin ()
L’enfant a-t-il une anomalie congénitale, une maladie du cœur, des reins, du foie, des nerfs craniens
un déficit immunitaire, ou toute autre maladie pour laquelle vous avez consulté un médecin ?
Nom de la maladie ()
Si approprié, le médecin gérant la maladie indiquée ci-dessus consent-il à la vaccinationd’aujourd’hui ?
L’enfant a-t-il eu des convulsions par le passé ?
Si oui, à quel âge ? (
)

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, l’enfant avait-il de la fièvre ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il déjà eu un exanthème ou un urticaire en réaction à des médicaments ou aliments,
ou a-t-il déjà été malade après avoir mangé certains aliments ou pris certains médicaments ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il un membre de la famille ou un parent présentant un déficit immunitaire congénital ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par le passéNom du vaccin (

Oui

Non

Oui

Non

)

Un membre de la famille ou un parent de l’enfant a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par le passé ?

Y-a-t-il des possibilités qu’elle soit enceinte (par exemple, menstruation en retard ou règles absentes) ?
Oui
Non[Mise en garde] Il est important d'être très vigilant lors de la vaccination des femmes enceintes.
Consentez-vous à la vaccination de votre enfant, en tenant compte de ses maladies passées et de leur état au jour d’aujourd’hui ?
Je ( consens / ne consens pas )* à la vaccination de l’enfant. * Veuillez encercler votre choix.
Ce questionnaire de dépistage est utilisé pour améliorer la sécurité de la vaccination. J’ai compris ce qui précède et consens à ce que ce questionnairesoit présenté au bureau municipal.
Signature du père ou de la mère/ tuteur :Commentaire du médecin
Sur la base des réponses ci-dessus et des résultats de l’entretien, j’ai décidé que le patient ( pouvait / ne pouvait pas ) être vacciné aujourd’hui.
J’ai expliqué au patient lui-même les informations concernant les avantages et les effets secondaires de la vaccination ainsi que la prise en charge dessujets présentant des événements indésirables liés à la vaccination.
Signature ou Nom et Cachet du médecin :Nom du vaccin
Nom du vaccin
Numéro du lot[Mise en garde S’assurer que la date d’expiration
du vaccin est valide.

DosageInstitution / Nom du médecin / Administré leInjection intramusculaire

Institution :Nom du médecin :0,5 mL

Administré le ://(j/m/a)フランス語版
Formulaire 8

Questionnaire de dépistage pour la vaccination contre l'hépatite B
Température corporelle avant l’entretien
AdresseNom de l’enfant
Nom du père ou de lamère / tuteur

M
F

Date denaissance/Âge (Questionnaire pour la vaccination

RéponseAvez-vous lu le document (que le bureau municipal vous a précédemment envoyé) vous expliquantla vaccination qui sera faite aujourd’hui ?

Oui

Non

L’enfant avait-il des résultats anormaux à la naissance ?
L’enfant avait-il des résultats anormaux après la naissance ?

Oui
Oui

Non
Non

Une anomalie quelconque a-t-elle été identifiée lors d’un contrôle chez le pédiatre ?

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

degrésans/(j/m/a)mois)

Commentaire du médecin

Veuillez répondre aux questions suivantes concernant l’enfant.
Poids à la naissance()g

L’enfant est-il souffrant aujourd’hui ?
Si oui, décrivez la nature de son mal. ()
L’enfant a-t-il été malade le mois passé ?
Nom de la maladie ()
Un membre de la famille ou un ami de l’enfant a-t-il eu la rougeole, la rubéole, la varicelle ou lesoreillons le mois passé ?
Nom de la maladie ()
L’enfant a-t-il été vacciné le mois passé ?
Nom du vaccin ()
L’enfant a-t-il une anomalie congénitale, une maladie du cœur, des reins, du foie, des nerfs
craniens, un déficit immunitaire, ou toute autre maladie pour laquelle vous avez consulté unmédecin ?
Nom de la maladie ()

Si approprié, le médecin gérant la maladie indiquée ci-dessus consent-il à la vaccinationd’aujourd’hui ?
L’enfant a-t-il eu des convulsions par le passé ?
Si oui, à quel âge ? (

)

Oui

Non

L’enfant a-t-il déjà eu un exanthème ou un urticaire en réaction à des médicaments ou aliments, ou
a-t-il déjà été malade après avoir mangé certains aliments ou pris certains médicaments ?

Si vous avez répondu « Oui » à la question précédente, l’enfant avait-il de la fièvre ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il un membre de sa famille ou un parent présentant un déficit immunitaire congénital ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par le passé ?
Nom du vaccin (

Oui

Non

Un membre de la famille ou un parent de l’enfant a-t-il eu une forte réaction à un vaccin par lepassé ?

Oui

Non

L’enfant a-t-il reçu une transfusion de sang ou de dérivés de sang ou a-t-il pris un médicament
appelé gamma-globuline pendant les 6 derniers mois ?

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

)

L'enfant a-t-il bénéficié d'une vaccination contre l'hépatite B après la naissance en prévention de latransmission mère-enfant ?
Avez-vous des questions concernant la vaccination d’aujourd’hui ?

Commentaire du médecin
Sur la base des réponses ci-dessus et des résultats de l’entretien, j’ai décidé que l’enfant ( pouvait / ne pouvait pas ) être vacciné aujourd’hui.
J’ai expliqué au père, mère/tuteur les informations concernant les avantages et les effets secondaires de la vaccination ainsi que la prise en charge dessujets présentant des événements indésirables liés à la vaccination.
Signature ou Nom et Cachet du médecin :L’enfant a été interrogé par le médecin et ce même médecin m’a expliqué les avantages, objectifs et risques (y compris les effets secondaires graves) dela vaccination ainsi que le type de prise en charge fournie en cas d’événements indésirables. J’estime avoir compris ces informations.
Je ( consens / ne consens pas )* à la vaccination de l’enfant. * Veuillez encercler votre choix.
Ce questionnaire de dépistage est utilisé pour améliorer la sécurité de la vaccination. J’ai compris ce qui précède et consens à ce que ce questionnairesoit présenté au bureau municipal.
Signature du père ou de la mère / tuteur :Nom du vaccin
Nom du vaccin
Numéro du lot[Attention] S’assurer que la date d’expiration duvaccin est valide.

DosageInstitution / Nom du médecin / Administré le* (Injection sous-cutanée)Institution :Nom du médecin :mL

Administré le ://(j/m/a)ࣇࣛࣥࢫㄒ∧
Formulaire 10

Questionnaire médical préalable au vaccin contre l'infection à rotavirus
Date devaccination*Le tuteur doit remplir les cadres en gras(année)Température avant
la consultationࠛAdresse(Tél.
Nom et prénom (en alphabet)de l'enfant
Nom et prénom
du tuteur(jour)

degrés࠶)-(année)Garçon / Fille
Date de naissance(mois)(mois)(...semaines et ... jours(jour)

après la naissance)

Nombre de jours et de semaines après la naissance, en comptant le lendemain dela naissance comme le jour 1.

En cas de première vaccination, avez-vous bien
vérifié que l'enfant n'a pas plus de 14 semaineset 6 jours ?
QuestionsRéservé àl'établissement médical(Cocher ;)Réservé aumédecin

Réponses

S'agit-il du premier, du deuxième ou du troisième vaccin ?
Veuillez inscrire les dates du/des précédent(s) vaccin(s) (uniquement si le présent vaccin est le deuxième ou
au-delà.)Vérifier qu'il y a un intervalle minimum de 27 jours avec le dernier vaccin contre le rotavirus.

Avez-vous lu la brochure explicative sur ce vaccin qui vous a été distribuée par la municipalité ?
Êtes-vous au courant des effets de ce vaccin ou de ses effets ?
Vous a-t-on bien expliqué les risques d'invagination ?
Questions sur l'histoire du développement de votre enfant
Poids à la naissanceY a-t-il eu une anomalie lors de l'accouchement ?
Y a-t-il eu une anomalie après la naissance ?
Vous a-t-on déjà parlé d'une anomalie lors d'une consultation pédiatrique ?
L'enfant souffre-t-il actuellement à un quelconque endroit du corps ?
Veuillez nous écrire les symptômes précis ()
Est-il tombé malade durant le mois passé ?
Nom de la maladie ()
Une personne de votre famille ou de votre entourage a-t-elle contracté durant le mois passé une maladie telle quela rougeole, la rubéole, la varicelle ou les oreillons ?
Nom de la maladie ()
L'enfant a-t-il reçu un vaccin durant le mois passé ?
Type de vaccin ()
Jour de vaccination ()
A-t-il déjà souffert d'une invagination ? Aussi, souffre-t-il d'un trouble du tube digestif congénital toujours en coursde traitement ?

Premier

Deuxième

Premier(année)(mois)

Troisième(jour)

Deuxième

(année)(mois)(jour)

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

g

Dans ce cas, il n'est pas possible de lui administrer le vaccin contre le rotavirus.

Lui a-t-on déjà diagnostiqué une immunodéficience ? Par ailleurs, lui est-il déjà arrivé de contracter à répétition une
maladie infectieuse telle qu'une pneumonie ou une otite ou des diarrhées à répétition ou a-t-il eu des difficultés à
prendre du poids ? Dans certains cas, le vaccin ne peut pas être administré.
Par ailleurs, consulte-t-il un médecin pour une anomalie congénitale, un trouble digestif, une maladie du cœur, desreins, du foie, du sang ou des nerfs crâniens ou une autre maladie qu'il a contractée ? Nom de la maladie ()
Le médecin qui le suit pour cette maladie vous a-t-il confirmé qu'il lui est possible de recevoir le vaccin
d'aujourd'hui ?
Lui est-il déjà arrivé d'avoir des convulsions (spasmes) ? (à combien de mois :)À ce moment, a-t-il eu de la fièvre ?
A-t-il déjà eu des éruptions cutanées ou de l'eczéma ou s'est-il déjà senti mal après avoir ingéré un médicament ou
un aliment ?
Nom du médicament ou de l'aliment ()
S'est-il déjà senti mal après avoir été vacciné ?
Type de vaccin ()
Sa mère a-t-elle pris des médicaments immunosuppressifs pendant la grossesse ?
Nom du médicament ()
Un proche parent a-t-il été diagnostiqué pour immunodéficience congénitale ?
Un parent proche s'est-il senti mal après avoir été vacciné ?
Lui a-t-on déjà fait une transfusion sanguine ou une injection de gammaglobuline ?
Avez-vous des questions sur la vaccination d'aujourd'hui ?
Réservé au médecin

Suite au questionnaire ci-dessous et à la consultation, je considère que la vaccination d'aujourd'hui (peut être réalisée, devrait être annulée).
J'ai expliqué au tuteur de l'enfant les effets du vaccin, ses éventuels effets secondaires (notamment l'invagination), le système de secours en cas de préjudice de santécausé par un vaccin, etc.
Nom et cachet avec mention du nom du médecinÀ remplir par le tuteur
Je reconnais avoir bénéficié d'une consultation et d'explications d'un médecin et j'ai compris les effets et l'objectif du vaccin, les risques d'effets secondaires graves(d'invagination en particulier) et le système de secours en cas de préjudice de santé causé par un vaccin et (accepte - n'accepte pas) que mon enfant reçoive ce
vaccin.
Veuillez entourer l'un des deux éléments entre parenthèses.
Ce questionnaire médical préalable a pour but de garantir la sûreté de la vaccination. Pour cette raison, je consens à ce que ce questionnaire médical préalable soit
soumis à cet effet à la municipalité.
Signature du tuteur
Nom du vaccin administré
Nom du vaccin
Lot No.
Note : Vérifier absolument la date de validité du vaccin

Quantité du vaccin
Lieu de réalisation, nom du médecin et date de vaccination
Vaccination orale Lieu de réalisation
RotaTeq®
Rotarix® Nom du médecin
2mL
1.5mL
Date de vaccination(année)(mois)(jour)