ロシア語版
Форма 2Предварительный опросник перед вакцинацией для [(ребенок дошкольного/школьного возраста)]Температура тела перед опросомАдрес
Фамилия и имя ребенкаФамилия и имя родителя/опекунаМЖДатарождения

Возраст (Анкета перед проведением вакцинации
Ознакомились ли Вы с документами (которые были Вам выданы ранее), разъясняющими
особенности вакцинации, проведение которой планируется сегодня?
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о Вашем ребенке.
Имелись ли у ребенка при рождении какие-либо отклонения?
Вес при рождении()г
Имелись ли у ребенка какие-либо отклонения после рождения?
Были ли выявлены какие-либо нарушения при врачебных осмотрах ребенка?
Болен ли ребенок в настоящий момент?
Если болен, то опишите, какие заболевания у него имеются. (Болел ли ребенок в течение последнего месяца?
Наименование заболевания (В течение последнего месяца болел ли кто-либо из членов Вашей семьи или из лиц,контактирующих с ребенком, корью, краснухой, ветряной оспой или свинкой?
Наименование заболевания (/°CлетОтветы)))Имел ли ребенок контакт с больными туберкулезом (включая членов семьи)?
Проводились ли ребенку в течение последнего месяца вакцинации?
Наименование вакцины ()Имеются ли у ребенка врожденные аномалии, заболевания сердца, почек, печени, центральной
нервной системы, иммунные нарушения или другие заболевания, по поводу которых ребенок
наблюдался у врача?
Наименование заболевания ()Если у ребенка имеется подобное заболевание, не возражает ли лечащий врач против проведения
сегодняшней вакцинации?
Наблюдались ли ранее у ребенка судороги (спазмы или конвульсии)?
Если да, то в каком возрасте? ()Если у ребенка были судороги, имел ли место подъем температуры тела в то же самое время?
Имелась ли у ребенка сыпь или волдыри (крапивница), которые расценивались, как реакцияна лекарственные препараты или пищевые продукты и не возникали ли у ребенка нарушения
состояния здоровья после употребления определенных пищевых продуктов или медикаментов?
Имеются ли среди родственников ребенка или членов его семьи лица с врожденнымииммунодефицитами?
Наблюдались ли ранее у ребенка серьезные реакции на введение вакцины?
Наименование вакцины ()Наблюдались ли у членов семьи или родственников ребенка серьезные реакции на введениевакцины?
Получал ли ребенок переливания крови или ее препаратов, а также гамма-глобулины в течение
последних 6 месяцев?
Имеются ли у Вас какие-либо вопросы, касающиеся сегодняшней вакцинации?

ДаНетДаДаДаНетНетНетДаНетДаНетДаНет

Да

Нет

ДаНет

Да

НетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНет

ДаНетДа

Нет

Да

Нет

Да

Нет

/(д/м/г)месяцев)Комментарии врача

Комментарии врача
После ознакомления с ответами на приведенные выше вопросы и с результатами беседы, я принял(а) решение о том, что вакцинация ребенку(может/не может) быть проведена сегодня.
Я предоставил(а) родителю/опекуну информацию о пользе и побочных эффектах вакцинации и методах, применяемых при лечении пациентов,страдающих от нежелательных последствий вакцинации.
Подпись и личная печать врача с указанием фамилии:Этот предварительный опросник используется для повышения безопасности вакцинации. Ребенок был осмотрен врачом. Информация,касающаяся целей вакцинации, пользы, а также рисков (в том числе серьезных побочных эффектов), которые может нести в себе вакцинация,были мне подробно разъяснены врачом. Я также ознакомлен(а) с методами лечения нежелательных эффектов. Я считаю, что понял(а) этуинформацию.
Я (даю согласие/не даю согласие)* на проведение вакцинации ребенку. * Обведите Ваш ответ.
Я понял(а) все, написанное выше и соглашаюсь с тем, чтобы данный опросник был передан в учреждение здравоохранения.
Подпись родителя/опекуна:Наименование вакциныНаименование вакциныНомер партии
Предупреждение! Подтвердите, что срокгодности не истек.

ДозировкаЛечебное учреждение / Фамилия врача / Дата введения* Вид инъекциимл

Лечебное учреждение:Фамилия врача:Дата введения://(д/м/г)Примечание: Гамма-глобулины – препараты крови, которые вводятся для профилактики инфекций, таких как гепатит А, а также для лечения тяжелых
инфекционных заболеваний. Некоторые вакцины (например, противокоревая вакцина) обычно менее эффективны в случаях получения
гамма–глобулинов в сроки 3-6 месяцев до вакцинации.
* Указать для БЦЖ «чрескожная инъекция предписанной дозы с использованием специального аппарата для БЦЖ “кансин”» и т. д., для пятивалентной
вакцины или преципитированной 15-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины — «подкожная / внутримышечная инъекция» соответственно.

ロシア語版
Форма 3Предварительный опросник перед вакцинацией против вируса папилломы человекаТемпература тела перед опросомАдрес
Фамилия и имя пациентаМ
Фамилия и имя родителя/Жопекуна**Если получателю вакцины 16 лет или больше, заполнять данную графу не нужно.

Датарождения°CРодилсяВозраст (Анкета перед проведением вакцинации/летОтветыОзнакомились ли Вы с документами (которые были Вам выданы ранее), разъясняющимиособенности вакцинации, проведение которой планируется сегодня?sВ какой раз Вы проходите вакцинацию?
(В случае получения вакцины во 2-й или 3-й раз) Пожалуйста, укажите вид(ы) вакцины,полученной до настоящего времени, дату(ы) получения вакцины и возраст на моментполучения вакцины.
(Примечание 1) Пожалуйста, обведите соответствующий вид вакцины: ① Церварикс (бивалентная),② Гардасил (квадривалентная), ③ Силгард (9-валентная), ④ Другая вакцина.
(Примечание 2) В случае вакцины ③ Силгард (9-валентная) вакцинацию возможно завершить,получив в общей сложности две дозы, при этом 1-я доза должна быть введена ввозрасте до 14 лет включительно, а 2-я — с интервалом не менее 5 месяцев.
(Примечание 3) Родитель/опекун или получатель вакцины и врач должны проверить, правильно ли указаныполученные ранее вакцины. Если записи о полученных ранее вакцинах недоступны и
вид(ы) вакцины неизвестен(ны), врач должен сделать пометку "Неизвестно".

1-йраз2-йразКакой вид вакцины вы хотите получить сегодня?

(д/м/г)месяцев)Комментарии врачаНет

1-й раз 2-й раз 3-й раз///(год/месяц/день/лет)①/②/③/④///(год/месяц/день/лет)①/②/③/④①/②/③(Примечание) Пожалуйста, обведите соответствующий вид вакцины: ① Церварикс (бивалентная),② Гардасил (квадривалентная), ③ Силгард (9-валентная).

Болен ли пациент в настоящий момент?
Если да, опишите подробно, какие у него имеются заболевания. ()Болел ли пациент в течение последнего месяца?
Наименование заболевания ()Получал ли пациент вакцинации в течение последнего месяца?
Наименование вакцины ()Имеются ли у пациента врожденные аномалии, заболевания сердца, почек, печени,центральной нервной системы, иммунные нарушения или другие заболевания, по поводукоторых он наблюдался у врача?
Наименование заболевания ()Если у ребенка имеется подобное заболевание, не возражает ли лечащий врач против
проведения сегодняшней вакцинации?
Наблюдались ли у пациента ранее судороги (спазмы или конвульсии)?
Если да, то в каком возрасте? ()Если у пациента были судороги, имел ли место подъем температуры тела в то же самое время?
Имелась ли у пациента сыпь или волдыри (крапивница), которые расценивались как реакцияна лекарственные препараты или пищевые продукты и не возникали ли у него нарушения
состояния здоровья после употребления определенных пищевых продуктов или медикаментов?
Имеются ли среди родственников пациента или членов его семьи лица с врожденнымииммунодефицитами?
Наблюдались ли ранее у пациента серьезные реакции на введение вакцины?
Наименование вакцины (Да/ДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНет)Наблюдались ли у членов семьи или родственников пациента серьезные реакции на введениевакцины?
Имеется ли возможность беременности (например, задержка менструации или ее отсутствие)?
[Примечание] Беременным женщинам при вакцинации должно уделяться особое внимание.
Имеются ли у Вас какие-либо вопросы, касающиеся сегодняшней вакцинации?

Комментарии врачаПосле ознакомления с ответами на приведенные выше вопросы и с результатами беседы, я принял(а) решение о том, что вакцинация пациенту(может/не может) быть выполнено сегодня.
Я предоставил(а) получателю вакцины (родителю/опекуну получателя вакцины в возрасте младше 16 лет) информацию о пользе и побочных
эффектах вакцинации, а также о системе помощи лицам, понесшим ущерб здоровью в результате вакцинации.
Подпись и личная печать врача с указанием фамилии:Этот предварительный опросник используется для повышения безопасности вакцинации. Пациент был осмотрен врачом. Информация,касающаяся целей вакцинации, пользы, а также рисков (в том числе серьезных побочных эффектов), которые может нести в себе вакцинация, атакже методы лечения нежелательных эффектов были мне подробно разъяснены врачом. Я считаю, что понял(а) эту информацию.
Я (даю согласие/не даю согласие)* на проведение пациенту вакцинации.
Обведите Ваш ответ.
Я понял(а) все, написанное выше и соглашаюсь с тем, чтобы данный опросник был передан в учреждение здравоохранения.
Подпись родителя/опекуна или получателя вакцины:(*Если получателю вакцины менее 16 лет, родитель/опекун должен поставить свою подпись.)Наименование вакциныНаименование вакциныНомер партии[Примечание] Подтвердите, что срок годностине истек.

Дозировка

Лечебное учреждение / Фамилия врача / Дата введения

Внутримышечная инъекция0,5 млЛечебное учреждение:Фамилия врача:Дата введения://(д/м/г)ロシア語版
Форма 4Предварительный опросник перед вакцинацией против вируса папилломы человека(для детей без сопровождения родителей/опекуна)Разъясняющая информация перед вакцинацией против вируса папилломы человека
Указание для родителей/опекунов: внимательно прочитайте этот документ.

* [Родителям/опекунам детей возрастной группы от 6-го класса младшей школы до 1-го класса старшей школы,для которой предназначена вакцинация (за исключением детей в возрасте 16 лет и старше)]Ранее дети, проходившие вакцинацию, должны были сопровождаться родителями/опекунами; однако теперьдети в возрасте 13 лет и старше (с 1-го класса средней школы до 1-го класса старшей школы (за исключением детейв возрасте 16 лет и старше)) могут получить вакцину против вируса папилломы человека без сопровождения приусловии, что родители/опекуны прочитали, поняли и подписали настоящий документ, разрешающий проведениевакцинации их ребенку.
(Пожалуйста, проверьте чтобы Ваш ребенок принес этот документ с собой на вакцинацию.)Если перед тем, как подписать данный документ, у Вас возникли какие-либо вопросы, касающиеся вакцинации,проконсультируйтесь у врача, в поликлинике или ином медицинском учреждении, ответственном за проведение
вакцинации, получите полные ответы на все вопросы, касающиеся как возможной пользы, так и возможных рисковвакцинации, и только после этого принимайте окончательное решение о ее проведении.
1 Признаки вируса папилломы человека (ВПЧ)Папилломавирус человека поражает эпителий кожи и слизистые оболочки. На сегодняшний день выделено более 100 типоввируса. Вирусы, инфицирующие слизистые оболочки, главным образом поражают половые органы через небольшие раны наслизистой, появившиеся в результате полового акта. По оценкам, более 50% женщин за рубежом, которые имели сексуальныйопыт, хотя бы однажды в жизни были инфицированы этими вирусами.
Не менее 15 типов папилломавируса человека, поражающих слизистые оболочки, провоцируют рак шейки матки иназываются «ВПЧ высокого онкогенного риска». Часто обнаруживаются два ВПЧ высокого онкогенного риска, а именно типов 16
и 18, и исследования подтверждают наличие этих двух вирусов у 70% больных раком шейки матки за рубежом. Предполагается,что помимо рака шейки матки, два этих типа вируса непосредственно связаны по меньшей мере с 90% случаев заболеваний раком
анального канала и 40% случаев заболеваний раком влагалища, вульвы и полового члена за рубежом. Доказано, что вирусы,которые не относятся к категориям высокого онкогенного риска, вызывают остроконечные кондиломы (доброкачественныеполовые бородавки).
2 Польза от вакцинации и ее побочные эффектыВ состав вакцины входят вирусные компоненты нескольких типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), благодаря чемупрошедшие вакцинацию дети приобретают к ним иммунитет. Дети, имеющие иммунитет к ВПЧ, защищены от этого заболевания.
Иногда вакцинация приводит к возникновению легких побочных эффектов, и очень редко - к развитию тяжелых побочных
эффектов. Иногда после вакцинации могут наблюдаться следующие реакции:Основные побочные эффекты ВПЧ-вакцины
Среди основных побочных эффектов встречаются повышение температуры тела и местные реакции (боль, покраснение иприпухлость). Иногда после вакцинации случаются болевой обморок или психогенная реакция, вызванная инъекцией. Чтобы
избежать падения в результате обморока, после введения вакцины детям следует не вставать с кушетки в течение 30 минут,оставаясь под наблюдением.
В редких случаях отмечаются серьезные нежелательные реакции, включая анафилаксию (даже анафилактический шок, сыпьи затруднение дыхания), синдром Гийена-Барре, тромбоцитопеническую пурпуру (кровоизлияние в кожу, кровотечение из носа ислизистой оболочки полости рта), а также острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ).
*Д ля получения более подробной информации, пожалуйста, ознакомьтесь также с веб-сайтами муниципалитетов иинформационными листовками, рассылаемыми в индивидуальном порядке.
3 Поддержка пациентов, у которых вследствие вакцинации развились побочные эффекты○ Лицо, у которого в результате вакцинации развились побочные эффекты, требующие лечения или приведшие к нарушению
обычной жизнедеятельности, может получить компенсацию от государства в соответствии с действующим законодательством(закон о профилактической вакцинации).
○ В такую компенсацию входит возмещение затрат на лечение, медицинские льготы, пенсия при возникновении инвалидности,единовременные выплаты в случае смерти и компенсация затрат на похороны, которые оцениваются по закону в соответствиис тяжестью поражения. Соответствующая компенсация выплачивается согласно законодательству. Все компенсации кромеединовременной выплаты в случае смерти и затрат на похороны регулярно выплачиваются до окончания лечения или донаступления улучшения в состоянии здоровья.
○ Выплата компенсации пациенту производится после того, как соответствующие поражения будут подтверждены экспертнойкомиссией как возникшие вследствие вакцинации. В состав такой комиссии входят специалисты по вакцинации, инфекционнымболезням, юристы и другие специалисты, которые рассматривают взаимосвязь между возникшим поражением и вакцинацией, иустанавливают связь данного поражения с вакцинацией или с другими факторами (с инфекцией до или после вакцинации или сдругими причинами).
* Если Вы считаете, что Вам необходимо подать заявку на получение компенсации, проконсультируйтесь у врача, которыйобследовал Вашего ребенка перед проведением вакцинации, в поликлинике или ином учреждении здравоохранения,ответственном за проведение вакцинации.

ロシア語版
4 Предупреждения, касающиеся проведения вакцинации
Вакцинация должна проводиться только детям с хорошим состоянием здоровья. Если у Вашего ребенка имеются
какие-либо нарушения здоровья, перед принятием решения о проведении вакцинации проконсультируйтесь со врачом.
Если у Вашего ребенка имеется одно из указанных ниже явлений, то он/она не могут быть вакцинированы.
1) Явное повышение температуры (37,5°C или выше)2) Острое или тяжелое заболевание3) Перенесенные ранее анафилактические реакции, возникшие вследствие контакта с любым из компонентов, входящихв состав вакцины4) Другие состояния, которые врач посчитает нежелательными
Если Ваша дочь беременна, вакцинацию проводить не следует.

Указание для родителей/опекунов: Внимательно ознакомьтесь с приведенной далее информацией.

После того как Вы внимательно прочитаете и убедитесь, что полностью поняли представленную вышеинформацию, Вам надлежит принять решение, будет или не будет Ваш ребенок проходить вакцинацию. Если Вырешите пройти вакцинацию, то подпишите, пожалуйста, следующее заявление в колонке для родителя/опекуна. (БезВашей подписи Ваш ребенок младше 16 летне будет допущен к вакцинации.)Если Вы не желаете проводить вакцинацию, то не подписывайте этот документ.
Я прочитал(-а) разъясняющую информацию касательно вакцинации против вируса папилломы человекаи полностью понял(-а) всю пользу и риски побочных действий вакцины, а также систему поддержки людей,пострадавших в результате профилактической вакцинации. Принимая это во внимание, я соглашаюсь на вакцинациюмоего ребенка.
Я понимаю, что этот документ создан для того чтобы помочь родителям и опекунам лучше понять, что такое
вакцинация и соглашаюсь на то чтобы эта форма была передана в государственные органы.
Подпись родителя/опекуна:Адрес:
Номер телефона для звонков в случае необходимости:* Настоящая форма необходима для вакцинации против вируса папилломы человека детей без сопровожденияродителей/опекунов. Позаботьтесь, чтобы Ваш ребенок младше 16 лет обязательно представил эту форму припрохождении вакцинации без Вашего сопровождения.
Без Вашей подписи на Предварительном опроснике Ваш ребенок младше 16 летне будет допущен к вакцинации.

ロシア語版
Предварительный опросникТемпература тела перед опросом°C

Адрес
М
Ж

Фамилия и имя ребенкаДата
рожденияРодился
Возраст (Анкета перед проведением вакцинации/летОтветы

Ознакомились ли Вы с материалами, выданными Вашим муниципалитетом, в которых
разъясняются особенности вакцинации, проведение которой планируется сегодня?
В какой раз Вы получаете вакцину?
(В случае получения вакцины во 2-й или 3-й раз) Пожалуйста, укажите вид(ы)вакцины, полученной до настоящего времени, дату(ы) получения вакцины ивозраст на момент получения вакцины.

(Примечание 1) Пожалуйста, обведите соответствующий вид вакцины: ① Церварикс(бивалентная), ② Гардасил (квадривалентная), ③ Силгард (9-валентная),④ Другая вакцина.
(Примечание 2) В случае вакцины ③ Силгард (9-валентная) вакцинацию возможно завершить,получив в общей сложности две дозы, при этом 1-я доза должна быть введена ввозрасте до 14 лет включительно, а 2-я — с интервалом не менее 5 месяцев.
(Примечание 3) Родитель/опекун или получатель вакцины и врач должны проверить, правильно лиуказаны полученные ранее вакцины. Если записи о полученных ранее вакцинах
недоступны и вид(ы) вакцины неизвестен(ны), врач должен сделать пометку"Неизвестно".

Да1-й раз1-йраз2-йразКакой вид вакцины вы хотите получить сегодня?

(Примечание) Пожалуйста, обведите соответствующий вид вакцины: ① Церварикс (бивалентная),② Гардасил (квадривалентная), ③ Силгард (9-валентная).

/(д/м/г)месяцев)Комментарии врачаНет

2-й раз

3-й раз///(год/месяц/день/лет)①/②/③/④///(год/месяц/день/лет)①/②/③/④①/②/③

Болен ли ребенок в настоящий момент?
ДаНетЕсли болен, то опишите, какие заболевания у него имеются. ()Болел ли ребенок в течение последнего месяца?
ДаНетНаименование заболевания ()Проводились ли ребенку в течение последнего месяца вакцинации?
ДаНетНаименование вакцины ()Имеются ли у ребенка врожденные аномалии, заболевания сердца, почек, печени,центральной нервной системы, иммунные нарушения или другие заболевания, по поводу
ДаНеткоторых ребенок наблюдался у врача?
Наименование заболевания ()Если у ребенка имеется подобное заболевание, не возражает ли лечащий врач противДа
Нетпроведения сегодняшней вакцинацииНаблюдались ли ранее у ребенка судороги (спазмы или конвульсии)?
ДаНетЕсли да, то в каком возрасте? ()Если у ребенка были судороги, имел ли место подъем температуры тела в то жеДаНетсамое время?
Имелась ли у ребенка сыпь или волдыри (крапивница), которые расценивались какреакция на лекарственные препараты или пищевые продукты и не возникали ли уДаНетребенка нарушения состояния здоровья после употребления определенных пищевых
продуктов или медикаментов?
Имеются ли среди родственников ребенка или членов его семьи лица с врожденными
ДаНетиммунодефицитами?
Наблюдались ли ранее у ребенка серьезные реакции на введение вакцины?
ДаНетНаименование вакцины ()Наблюдались ли у членов семьи или родственников ребенка серьезные реакции наДаНетвведение вакцины?
Имеется ли возможность беременности (например, задержка менструации или ееотсутствие)?
ДаНет[Примечание] Беременным женщинам при вакцинации должно уделяться особоевнимание.
Этот предварительный опросник используется для повышения безопасности вакцинации. Вы согласны, с учетом прошлых заболеваний инастоящего состояния ребенка, на его вакцинацию?
Я (даю согласие/не даю согласие)* на проведение вакцинации ребенку. * Обведите Ваш ответ.
Я понял(а) все, написанное выше и соглашаюсь с тем, чтобы данный опросник был передан в учреждение здравоохранения.
Подпись родителя/опекуна:Комментарии врачаПосле ознакомления с ответами на приведенные выше вопросы и с результатами беседы, я принял(а) решение о том, что вакцинация пациенту(может/не может) быть проведена сегодня.
Я предоставил(а) родителю информацию о пользе и побочных эффектах вакцинации и методах, применяемых при лечении пациентов,страдающих от нежелательных последствий вакцинации.
Подпись и личная печать врача с указанием фамилии:Наименование вакциныНаименование вакциныНомер партии[Примечание] Подтвердите, что срок годностине истек.

ДозировкаЛечебное учреждение / Фамилия врача / Дата введенияВнутримышечная инъекция0,5 млЛечебное учреждение:Фамилия врача:Дата введения://(д/м/г)ロシア語版Предварительный опросник перед вакцинацией против вируса гепатита ВФорма 8Температура тела перед опросом
АдресФамилия и имя ребенка
Фамилия и имя родителя/опекунаМЖДатарождения

Анкета перед проведением вакцинации
Ознакомились ли Вы с документами (которые были Вам выданы ранее), разъясняющими
особенности вакцинации, проведение которой планируется сегодня?
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о Вашем ребенке.
Имелись ли у ребенка при рождении какие-либо отклонения?
Вес при рождении()г
Имелись ли у ребенка какие-либо отклонения после рождения?
Были ли выявлены какие-либо нарушения при врачебных осмотрах ребенка?
Болен ли ребенок в настоящий момент?
Если болен, то опишите, какие заболевания у него имеются. ()Болел ли ребенок в течение последнего месяца?
Наименование заболевания ()В течение последнего месяца болел ли кто-либо из членов Вашей семьи или из лиц,контактирующих с ребенком, корью, краснухой, ветряной оспой или свинкой?
Наименование заболевания ()Проводились ли ребенку в течение последнего месяца вакцинации?
Наименование вакцины ()Имеются ли у ребенка врожденные аномалии, заболевания сердца, почек, печени, центральной
нервной системы, иммунные нарушения или другие заболевания, по поводу которых ребенок
наблюдался у врача?
Наименование заболевания ()Если у ребенка имеется подобное заболевание, не возражает ли лечащий врач против проведения
сегодняшней вакцинации?
Наблюдались ли ранее у ребенка судороги (спазмы или конвульсии)?
Если да, то в каком возрасте? ()Если у ребенка были судороги, имел ли место подъем температуры тела в то же самое время?
Имелась ли у ребенка сыпь или волдыри (крапивница), которые расценивались, как реакцияна лекарственные препараты или пищевые продукты и не возникали ли у ребенка нарушения
состояния здоровья после употребления определенных пищевых продуктов или медикаментов?
Имеются ли среди родственников ребенка или членов его семьи лица с врожденнымииммунодефицитами?
Наблюдались ли ранее у ребенка серьезные реакции на введение вакцины?
Наименование вакцины ()Наблюдались ли у членов семьи или родственников ребенка серьезные реакции на введениевакцины?
Получал ли ребенок переливания крови или ее препаратов, а также гамма-глобулины в течение
последних 6 месяцев?
Проводилась ли вакцинация ребенка против вируса гепатита В после рождения дляпредотвращения заражения от матери?
Имеются ли у Вас какие-либо вопросы, касающиеся сегодняшней вакцинации?

Возраст (/°CлетОтветыДаНетДаДаДаНетНетНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДаНет

Да

Нет

/(д/м/г)месяцев)Комментарии врачаКомментарии врачаПосле ознакомления с ответами на приведенные выше вопросы и с результатами беседы, я принял(а) решение о том, что вакцинация ребенку(может/не может) быть проведена сегодня.
Я предоставил(а) родителю/опекуну информацию о пользе и побочных эффектах вакцинации и методах, применяемых при лечении пациентов,страдающих от нежелательных последствий вакцинации.
Подпись и личная печать врача с указанием фамилии:Этот предварительный опросник используется для повышения безопасности вакцинации. Ребенок был осмотрен врачом. Информация,касающаяся целей вакцинации, пользы, а также рисков (в том числе серьезных побочных эффектов), которые может нести в себе вакцинация,были мне подробно разъяснены врачом. Я также ознакомлен(а) с методами лечения нежелательных эффектов. Я считаю, что понял(а) этуинформацию.
Я (даю согласие/не даю согласие)* на проведение вакцинации ребенку. * Обведите Ваш ответ.
Я понял(а) все, написанное выше и соглашаюсь с тем, чтобы данный опросник был передан в учреждение здравоохранения.
Подпись родителя/опекуна:Наименование вакциныНаименование вакциныНомер партии
Предупреждение! Подтвердите, что срокгодности не истек.

ДозировкаЛечебное учреждение / Фамилия врача / Дата введения* (Подкожная инъекция)млЛечебное учреждение:Фамилия врача:Дата введения://(д/м/г)ࣟࢩ࢔ㄒ∧Форма 10Опросный лист для предварительного осмотра перед проведением профилактической вакцинации
против ротавирусной инфекциигод

Дата прививкиРодители/опекуны заполняют поля внутри жирной рамки.

месяцденьТемпература телаперед осмотромАдрес
(включая почтовыйиндекс)ТелефонИмя и фамилия,вакцинируемого(Пол: М / ЖДата рожденияФамилия и имяродителя/опекуна

(()-годмесяцнедельдней с даты рождения)недельдней с даты рождения) высчитывают, принимаядень следующий за днем рождения за первый день.

Поле, заполняемоемедицинским
учреждением

Если это 1-ая по счету прививка, убедитесь втом, что на данный момент с даты рождения
прошло не более 14 недель и 6 дней.

Вопросыдень

(Поставить ;)КомментарииврачаОтветы

Какая по счету эта прививка?

1-ая

2-ая

Напишите даты предыдущих вакцинаций. (Только если сегодняшняя вакцинация 2-ая или 3-я)

1-аягодмесяц3-яденьУбедитесь, что с момента предыдущей прививки против ротавируса прошло 27 дней или более.

2-ая

год

месяцденьВы ознакомились с брошюрой о сегодняшней профилактической вакцинации, выданную местной администрацией?

ДаНетВы поняли о действии и побочных реакциях сегодняшней профилактической прививки?

Да

Нет

Вы получили разъяснения о кишечной инвагинации (непроходимости кишечника) и поняли их?

Да

Нет

Были ли отклонения от нормы при родах?

ДаНетБыли ли отклонения от нормы после рождения?

Да

Нет

Были ли выявлены какие-нибудь отклонения от нормы при медицинском осмотре младенца?

ДаНет

ДаНет

Да

Нет

В течение последнего месяца болел ли кто-либо из членов Вашей семьи или из лиц, контактирующих с ребенком, корью,краснухой, ветряной оспой или свинкой?
Наименование заболевания ()ДаНетПроводились ли ребенку в течение последнего месяца вакцинации?
Наименование вида вакцины (ДаНетДаНетДаНет

Имеются ли у ребенка врожденные аномалии, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, печени, крови,центральной нервной системы или другие заболевания, по поводу которых ребенок наблюдался у врача?
Наименование заболевания ()

Да

Нет

Если у ребенка имеется подобное заболевание, не возражает ли лечащий врач против проведения сегодняшнейвакцинации?

ДаНетДаНетДаНетДаНетДаНетДа

НетИмеются ли среди близких родственников ребенка лица с врожденными иммунодефицитом?

ДаНетНаблюдались ли у близких родственников ребенка ухудшение здоровья, как реакция на введение вакцины?

Да

Нет

Делали ли до сих пор ребенку переливание крови или инъекции гамма-глобулина?

ДаНетИмеются ли у Вас какие-либо вопросы, касающиеся сегодняшней вакцинации?

ДаНетДалее вопросы о истории развития вашего ребенка:Вес при рождении:граммСегодня есть ли какие-нибудь проблемы со здоровьем у ребенка?
Напишите какие конкретно симптомы. ()Были ли какие-либо заболевания в течение последнего месяца?
Наименование заболевания ())  Дата вакцинации ()Была ли у ребенка кишечная инвагинация (непроходимость кишечника)? Также, имеются ли у ребенка врожденные
нарушения работы желудочно-кишечного тракта?
В этом случае нельзя проводить вакцинацию против ротавирусной инфекции.

Ставили ли ребенку ранее диагноз иммунной недостаточности? Также, были ли у ребенка такие инфекционные заболевания,как воспаления легких, воспаления (отит) среднего уха; наблюдались ли: повторяющийся понос, плохой набор веса и т.п.?
В этом случае есть вероятность, что вакцинация против ротавирусной инфекции не может быть проведена.

Наблюдались ли ранее у ребенка судороги (спазмы или конвульсии)? (примерно вмесяцев)При этом наблюдалась ли повышенная температура?
Не возникали ли у ребенка сыпь, крапивница или нарушения состояния здоровья, как реакция на лекарственные препаратыили пищевые продукты?
Наименование лекарства, продукта ()Наблюдались ли ранее у ребенка ухудшение здоровья, как реакция на введение вакцины?
Наименование вакцины ()Во время беременности вводили ли матери иммунодепрессанты?
Наименование препарата ()Графа для заполнения врачомПосле ознакомления с ответами на приведенные выше вопросы и по результатам беседы, я принял(а) решение о том, что вакцинация ребенку (может / не может) бытьпроведена сегодня.
Я предоставил(а) родителю/опекуну информацию, о действии вакцины и побочных эффектах (особенно о кишечной инвагинации) и системе поддержки в случае нарушенияздоровья в результате профилактической вакцинации.
Подпись и личная печать врача с указанием имени и фамилии:Для заполнения родителем/опекуном
Прием у врача был пройден, я получил(а) разъяснения врача, касающиеся пользы и целей вакцинации, а также вероятности серьезных побочных эффектов (особеннокишечной инвагинации). Я также ознакомлен(а) с системой поддержки в случае нарушения здоровья в результате профилактической вакцинации. Я считаю, что понял(а)эту информацию. Я (даю согласие / не даю согласие)* на проведение вакцинации ребенку.
Обведите Ваш ответ.
Целью данного опросного листа является обеспечение безопасности профилактической прививки. Я подтверждаю, что понимаю это и согласен/согласна на предоставлениеданного опросного листа органам местной администрации.
Подпись родителя/опекуна
Наименование вакциныНаименование вакцины:Номер партии:Внимание!
Убедитесь, что срок годности не истек!

ДозировкаМесто проведения, фамилия и имя врача, дата вакцинацииПероральная вакцинацияМесто проведения:ROTATEC®
2млФамилия и имя врача:ROTARIX®
1,5 мл

Дата прививки:годмесяцдень