6. インドネシアのスリアンティ・サロッソ感染症病院への院内感染対策及びトラベルクリニックに関する技術提供事業				

国立研究開発法人 国立国際医療研究センター（NCGM）【現地の状況やニーズなどの背景情報】

東南アジア各国間での旅行者は今後増加することが見込まれている一方で、トラベルクリニックはまだ一般的ではない。
また耐性菌の増加が社会問題となっているが、適切な感染予防策が取られているとは言えない。

【活動内容】

トラベルクリニックおよび院内感染対策でアジアを先導する我が国の専門家である国立国際医療研究センター 国際感染症センターおよび院内感染管理室の医師・看護師を講師とし、日本およびインドネシアで参加者 8 名程度のワークショップを開催する。

【期待される成果や波及効果等】

知識・技術を提供することによって、旅行者における感染症を減らし、アジア地域における耐性菌の減少に寄与するものと考えられる。

＜研修実施結果＞
10 月

日本

・院内感染対策ワークショップ開催
・研修生受け入れ（10 名）
1月

インドネシア・トラベルクリニックワークショップ開催
・専門家派遣（5 名）

国立国際医療研究センター

専門家派遣

国際感染症センター

感染症病院

院内感染管理室
研修生受入

122平成 29 年度医療技術等国際展開推進事業 報告書

スリアンティ・サロッソ

1������������������������������������������������������� ������������������

�353

������������

Responses to suspected cases of infectious
diseases that may be international menaces in theNational Center for Global Health and Medicine�������������������������

����������������������������������������������������
��������������

Ebola hemorrhagic fever��������������������

�������������36���

Date of occurrence������������������ ��������������
�����������������1���5������

October 27, 2014

Liberia

Undisclosed

November 7, 2014

Liberia

Acute pharyngitis (GAS)

December 29, 2014

Sierra Leone

Acute paranasal sinusitis

January 18, 2015

Sierra Leone

Influenza B������������������������������������������ �������������������������� ������������������552������������
������������������������������������� �������������������������� ����������������������������������������������������������� ����������������

������������281�3267�������� ����������������� �������������� �����������������������������������������������������������

病院（サロッソ病院）への院内感染対策およびトラベルクリニックに関する技術提供を実施しました。東南アジア各国間での旅行者は、今後増加することが見込まれており、実際に増加しています。日本でも増加しています。トラベルクリニックはまだ一般的ではありません。サロッソ病院では、現在、トラベルクリニックを作ろうとしているところでした。また、耐性菌の増加が社会問題がとなっていますが、適切な感染対策がとられているとは言えない状況でした。そこで、トラベルクリニックと院内感染対策の2 つにフォーカスしてワークショップを開催しました。
当初より少し予定が変わりましたが、2017 年 10 月に NCGMセンター病院にて専門家 8 名を招き、院内感染対策ワークショッ

Diagnosis

MERS
Date of occurrence

Travel destination

Diagnosis

June 16, 2015

Korea

Acute bronchitis* Direct consultation with our Hospital

January 3, 2016

UAEInfluenza B* Direct consultation with our Hospital

January 5, 2016

Dubai

S. pyogenes pneumonia, bacteremia

February 4, 2016

Qatar

Acute upper respiratory tract inflammationIV

2014 年 からエ ボ ラ出 血 熱 の 臨 床 4 例 を 受 け 入 れ た 経 験 と、病院における管理・技術協力

我々は今年度、インドネシアのスリアンティ・サロッソ感染症

Travel destination

2015 年から の MERS の 4 例についても共有させていただきました。

Risk Communication
Scaling Up/Down of Infection Control

National Center for Global Health and Medicine
Narumi Hori

また、リスクコミュニケーションについて、いつ始めて、いつ終わるのかなどをお話ししました。

プを開催しました。そして 2018 年 1 月にインドネシアのサロッソ病院でトラベルクリニックのワークショップを開催しました。
参加者は 33 名でした。
アウトプット指標は、研修会の受講者数です。アウトカム指標
としては、2 つのワークショップともプレテストとポストテストを実施し、理解度の 10% 上昇を指標に設定しました。
スライドは当院で実施した院内感染対策のワークショップの内容です。院内感染対策を少し大きく捉えまして、新興再興感染症や蚊媒介感染症、そして現在世界的に問題になっている薬剤耐性菌についてもお話ししました。

Japanese National Center

AMR、抗菌薬耐性の話をしました。このまま何も有効な手立てをとらなければ 2050 年には 1,000 万人以上の死亡者が出ると予üJapan has 6 national centers.
üSpecialized forüInfectious diseaseüPediatric diseaseüElderly diseaseüHeart diseaseüPsychological diseaseüCancer

当院では、感染症対策が重要なミッションの 1 つとなっています。

想されています。これは悪性腫瘍の死亡者数を超えると言われていますので、インドネシアなどの東南アジアの国々や日本においても非常に関心が高い問題であることが分かりました。

�������ü���������ü�������� ���������M�����M�����(����(����(�� �����(����ü�����M%��M���ü��������������M���������M���������������ü����M��������������M���������������ü������������������ü������������������������� ������M���������������ü���������������������������ü��M���������������������������M��������ü�������������������������������������������ü�����������

結果です。アウトプット指標に対しては、インドネシアのサロッソ病院から参加者 8 名となっています。アウトカム指標は、

123

ワークショップ前後の質問用紙への正答率が 62% から 81% へと、だけでなく、マラリアの薬をどうするか、渡航者下痢症をどうす19% の向上がありましたので目標であった 10% を達成できましるかなど、一般的な内容から話をさせていただきました。

た。意見として多かったのは、「臨床現場を見たかった」「もっと体を動かして実習をしたかった」という声がありました。PPE の着脱訓練を実施しましたが、それ以外にも実習の希望がありました。また、リスクコミュニケーションが非常に新鮮な概念だったということでした。抗菌薬適正使用に関しては、問題点が東南アジアと日本では異なり、リソースも異なることから、非常に大きな課題であると感じました。

Meningococcal
meningitis

次にサロッソ病院でのトラベルクリニックの技術提供についてお話しします。ちょうどサロッソ病院でトラベルクリニックを立ち上げる準備をしているところでしたので、参加者数が多く、関Memish ZA et al.Lancet. 2014 Jun 14;383(9934):2073-82

心も高かったです。
半年前の NCGM 国際医療協力局での中間報告会で先生方からご指摘いただいた点なのですが、インドネシアでは宗教的な背景からハジやウムラなどでサウジアラビアに行かれる方が非常に多DISPATCHESいです。2001 年に髄膜炎菌のアウトブレイクがありまして、こTable 2. Laboratory findings for 19 patients with dengue fever, Tokyo, Japan, August 26, 2014–September 22, 2014
Laboratory finding at first visit
Reference range
Patient median (interquartile range)
Leukocytes, cells/mm³3,500-8,500
2,600 (2,385–3,540)
Hematocrit, %M 40–50, F 35–45
41.8 (38.5–42.9)
150–350
115 (79–150)
Platelets, ×103/PL
Aspartate transaminase, IU/L
13–33
35 (22–41)
Alanine transaminase, IU/L
8–42
20 (14–26)
Lactate dehydrogenase, IU/L
119–229227 (166–261)
C-reactive protein, mg/L
0–0.3
6.1 (2.2–16.1)の年から髄膜炎菌のワクチンが必須になりました。重要な点を社会的な背景を踏まえて説明させていただきました。

for patients with secondary rather than primary DENV in- DENV strain isolated in Guangzhou, China, in 2013 (Genfection (5).
Bank accession no. KJ545459) and 99.3% identity with theOf the 19 cases, 18 were confirmed as DENV-1 infec- sequence of a DENV strain isolated in Indonesia in 2010tion by real-time PCR (TaqMan; Life Technologies, Grand (GenBank accession no. JN415489) (Figure 2). The seIsland, NY, USA) (6), and samples were positive for NS1 quence of the E protein from another 2 patients (patients 4
antigen (Platelia Dengue NS1 Antigen assay; Bio-Rad and 10) shared 100% homology with that of patient 2.
Laboratories, Marnes-la-Coquette, France). The remaining case (case 11) was confirmed positive for IgM and IgG Conclusions
against DENV by dengue IgM ELISA (Focus Diagnostics, Our results suggest that a single strain may have caused
Inc., Cypress, CA, USA) and dengue IgG ELISA (Vircell, most of the DENV cases in Tokyo. A similar outbreak ofGranada, Spain), respectively. The serotype of the DENV dengue fever had been reported in Ningbo, China (68 casJapan,
in the other 18 patients was confirmed to be serotype 1. Nu- es) (7), and in Hawaii, USA (122 cases)(8).including Tokyo. Ae. albopictus mosquitoes arealso expanding into the northern regions of the main iscleotide sequences were determined by using BigDye TerDENV is transmitted mainly throughthe bite of theland becauseof globalwarming(10).
is one of thehistory ofwhichhavingiscontracted
denguefever
while
inTokyothe PhilSatoshi
Kutsuna,Yasuyuki
minator version 3.1 (Applied
Biosystems,Foster
City, CA,Kato,Aedes aegypti mosquito,
distributed
tropicalmost heavilyinpopulated
cities in the world, and Yoyogi
ofis thepatients
had traveled overseas
MengLing Moi,Masayuki
USA). Phylogenetic
analysisof theAkiraDENVKotaki,
envelope(E) and Ota,
subtropical ippinesregions.inIn2006.
Japan,Nonethedistributionof Ae.
Parklocated at thecenter of the Shinjuku-Shibuya area
duringthe 3 months
beforeKohobtained
Shinohara,
TetsuroTokyo.
protein genome sequence
from serumfrom Kobayashi,patient aegypti mosquitoes
is limited,
and asinof
2013, thetheseoutbreakmos- of dengue virusThedensity of Ae. albopictus mosquitoes
type
1 (DENV-1)
in Narita
Japan.population
Yoshihirothat
Fujiya,2 (GenBank accessionKei
no. Yamamoto,LC006123) demonstrated
quitoes had been
foundonly at theInternationalTokyo
is higherareas15(11). It isexposures
wereassessed
forinallsuburban
patients;
the E protein shared 100%
homology
with the sequence
Airport (9), which isPlaces
locatedof≈60
kmin from
thesiteofthanthethatMomokoMawatari,
TastuyaofSato,
possible that high human and mosquito population densia DENV-1 strain fromthe first
patient in thisoutbreakin DENV outbreakpatientsin Tokyo.
contrast,
the distribution
hadInrecently
YoyogiandAllwere
bittenhad been
Junwa
Kunimatsu,
NozomiTakeshita,
tiesvisitedcontributedto this Parkoutbreak.
19 patientsJapan (GenBank accession
no.Hayakawa,LC002828). Shuzo
The sequenceof Ae. Albopictus
vectorof DENV,
bymosquitoes,
mosquitoesanotherwhilethere;
theremainingpatientshad
KayokoKanagawa,
bittenby a mosquito
while in 4Tokyo,
mainlyin Yoyogi
Park,wheremostof the160 patients
withMeijiautochthonous
from patient 2 sharedTomohiko
99.7% identitywith the sequenceof a extends from westernregions toCentral
northern
regions
ofvisited Shinjuku
Park,
Meiji
Jingu
Shrine,Takasaki,
Norio Ohmagari

Autochthonous Dengue Fever,Tokyo, Japan, 2014

dengue cases had also been (12).
ingu Gaien, and Ueno
Park. All of these parks have beenreported as affected
Figure 1. regions
Locationsin
ofthis outbreak (3) (Figure 1).
presumptive
exposure
toThe day of exposure
wasestimatedfor 9 patients for whom
dengue virus mosquito vectors
the day of visitationand mosquito bites while in the parks
for 19 patients, Tokyo, Japan,
could be confirmed.
Among these9 patients, the median
August 26–September
22, 2014.
Numbers
in circles
indicateincubation period
was6 (range3–9) days. For the other 10of cases
contracted
at determined because
patients, thenumbers
incubation
periodwas noteach location.
they had visited the parks over several days or because theylthough ≈200 imported cases of dengue fever have re- lived near these parks. The dates of symptom onset ranged
cently been reported in Japan (1), an autochthonous from August 12, 2014, through September 22, 2014; peakcase had not been confirmed there for 70 years (2). How- incidence occurred in the beginning of September.
ever, on August 26, 2014, an autochthonous case of dengue
Of the 19 patients, 16 were admitted to the National
fever in a patient with no history of overseas travel was Center for Global Health and Medicine and discharged
reported in Tokyo, and as of October 31, 2014, a total of without sequelae; the other 3 received outpatient treatment
160 autochthonous cases in Japan had been confirmed (3). and recovered. The patient with a history of dengue fever(patient 19 in the online Technical Appendix Table) exThe Cases
perienced fever lasting 7 days, pleural effusion, spontaneWe report 19 cases of confirmed autochthonous dengue ous petechiae, and thrombocytopenia (15 × 103 cells/μL on
fever treated at the National Center for Global Health day 8 after illness onset); dengue hemorrhagic fever wasand Medicine in Tokyo, Japan, during August 26– diagnosed for this patient by using the World Health OrgaSeptember 22, 2014 (Tables 1, 2; online Technical Ap- nization guidelines (4). On the day of illness onset for thispendix Table, http://wwwnc.cdc.gov/EID/article/21/3/14- patient, serum was positive for DENV nonstructural pro1662-Techapp1.pdf). Because the National Center for tein 1 (NS1) antigen and IgG but negative for DENV IgM.
Figure 2. Phylogenetic analysis of a dengue virus (DENV)
Global Health and Medicine is located close to the epi- These results demonstrated
that this DENV infection wasEmerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 21, No. 3, March 2015
sequence derived from a patient with confirmed autochthonous
center of this outbreak, 19 (12%) of the 160 cases of this secondary. Epidemiologicstudies
alsoshown
thatduring
thedengue fever(patient have2), Tokyo,Japan,
contracted
August 26–September 22, 2014. Phylogenetic tree is based
outbreak were confirmed at this Center. Informed consent risk for dengue hemorrhagic
fever is significantly higher
on the envelope protein genome sequence of selected dengue
for participation in this study was obtained from all 19 pavirus type-1 (DENV-1) strains. DENV-2, DENV-3, and DENV-4
serotypes were used as outgroups. Percentages of successfultients. Of these 19 patients, the median age was 33.0 years
Table 1. Clinical characteristics
of 19 arepatientswith
denguefever,
bootstrap replication
indicatedat thenodes. DENV-1(range 6–64 years), and 10 (55.6%) were men. None of theare indicated on the22,
right.
The DENV-1 National
Tokyo, Japan, Augustgenotypes
26, 2014–September
2014
Institute of Infectious DiseasesPatients,(NIID) strainno.
14-106
patients had any underlying illness except for hypertenSign or symptom(%)(GenBankaccession no. LC006123) is indicated with an arrowhead. Virus
Fever*
19 (100)
sion (2 patients) and asthma (1 patient). One patient had astrains are indicated by GenBank accession
number, place,

After 70 years with no confirmed autochthonous cases ofdengue fever in Japan, 19 cases were reported during August–September 2014. Dengue virus serotype 1 was detected in 18 patients. Phylogenetic analysis of the envelope
protein genome sequence from 3 patients revealed 100%
identity with the strain from the first patient (2014) in Japan.

日本とインドネシアに来る外国人の数を表したグラフです。近年、非常に伸びています。トラベルクリニックが非常に重要になっAてきています。

518

Autochthonous Dengue Fever, Tokyo, Japan, 2014

Recently, a case of dengue fever imported to Englandfrom Japan was found to be associated with this outbreak(13). Previous investigators speculated that the virus may
have been spread from infected visitors by mosquitoes inthe park (13). The outbreak, however, coincides with aperiod during which several tropical-themed festivals andactivities were hosted, July–August 2014. These activities
attracted a high number of local and international visitors
to the park.
Before this 2014 outbreak, dengue fever was diagnosed for a German traveler who had returned from Japan
in 2013 (14). Neutralization tests confirmed that the traveler’s infection was caused by DENV-2. She was reportedly bitten by mosquitoes when in Fuefuki, but she had also
traveled to Tokyo and Kyoto during her trip to Japan. No
local DENV cases were reported in 2013, although cases
may have been underreported because of the lack of local
dengue outbreaks in Japan for the past 70 years.
Because adult Ae. albopictus mosquitoes cannot survive the winter in Japan, only eggs overwinter (15). Thus,
the outbreak of autochthonous dengue fever is expected toend as mosquito activity decreases during autumn. The Japanese government is currently strengthening vector control
measures and increasing awareness among residents to prevent similar outbreaks.
This work was partly supported by funding from the Research on
Emerging and Re-emerging Infectious Diseases grant by
the Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan (H24shinkou-ippan-013 and H26-shinkou-jitsuyouka-007). Thefunders had no role in the study’s design, data collection, dataanalysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.
Dr. Kustuna is a medical doctor at the National Center for Global
Health and Medicine, Disease Control Prevention Center. His primarily research interest is tropical infectious diseases.
References

1. Takasaki T. Imported dengue fever/dengue hemorrhagic fevercases in Japan. Trop Med Health. 2011;39:S13–5. http://dx.doi.
org/10.2149/tmh.2011-S07
2. Hotta S. Dengue vector mosquitoes in Japan: the role of Aedes
albopictus and Aedes aegypti in the 1942–1944 dengue epidemics of Japanese Main Islands. Medical Entomology and Zoology.
1998;49:267–74.
3. Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan. Dengue fever[cited 2014 Oct 31]. http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/
kekkaku-kansenshou19/dl/20141031-01.pdf
4. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis,treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: The Organization; 1997.
5. Guzmán MG, Kourí G, Martínez E, Bravo J, Riverón R, Soler M,
et al. Clinical and serologic study of Cuban children with dengue
hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS). Bull Pan
Am Health Organ. 1987;21:270.
6. Moi ML, Lim CK, Kotaki A, Takasaki T, Kurane I. Detection ofhigher levels of dengue viremia using FcγR-expressing BHK-21

日本でのデング熱の発生や蚊媒介感染症、デングワクチンなど
Headache17 (89.5)
and date of isolation. Scale bar indicates
number of nucleotide
Arthralgia
7 (36.8)
substitutions per site.
Myalgia
7 (36.8)
Nausea5 (26.3)
Emerging
Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 21, No. 3, March 2015
Vomiting
2 (10.5)
Diarrhea
1 (5.3)
Rash at first visit
4 (21.1)
Rash during course of illness
15 (78.9)
Sore throat
2 (10.5)Cough
4 (21.1)
Sputum1 (5.3)について詳細にお話しさせていただきました。
Author affiliations: National Center for Global Health andMedicine, Tokyo, Japan (S. Kutsuna, Y. Kato, M. Ota, K.
Shinohara, T. Kobayashi, K. Yamamoto, Y. Fujiya, M. Mawatari,T. Sato, J. Kunimatsu, N. Takeshita, K. Hayakawa, S. Kanagawa,N. Ohmagari); National Institute of Infectious Diseases, Tokyo(M.L. Moi, A. Kotaki, T. Takasaki)
DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid2103.141662*Median duration of fever >38°C = 7 (range 4–11) days.

Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 21, No. 3, March 2015

基本的なアプローチについてお話ししました。リスクアセスメ
ントをして、既往歴を聞きながら注意事項を話すこと、ワクチン

124

平成 29 年度医療技術等国際展開推進事業 報告書517519



ü$&.3,.PsSIAr\ MiüOJ QH#hC #L"  d^üHAI#1;/7@af<K  K  e>K   [k@NX847!?Zm"üGq(9,)E`Wt=Y .547'60,'  gl
VyT b E`WzDF "T bv FNJ
DT-*#U" OJ.547'60,'Bpc"xR%;2'.Ps#n"   "Ar\ "ü:'+;ow]u#K" (_j")IV病院における管理・技術協力

こちらはワークショップの時の写真です。

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����� �������
����������������� (������������������������������������) ��5G6�������
���������������������������������������������������������������������������������������%��������
��������������������%��������������
������������������������������ ���������������������������ASP�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������

中間報告会でご指摘いただいた点がたくさんあったのですが、プレ / ポストテストを作成しまして、実施しました。

��今後どのように事業を展開していくかを考えることが大事であると認識しました。院内感染症をバンドル化して他の地域に広げていくのか、また、広げていくにしても横に広げるだけなのか、もしくは制度化して国レベルから下へと浸透させるのかというコメントをいただきました。今回は、抗菌薬耐性菌に非常に関心が高ü�����������������%%�
ü���������������������������%�)������)%�����)���� ����������

いことから今後のテーマにしていくことを考えました。また、国全体で Top to bottom で行うにしても、何が問題になっているのかは国によって違いますので、その擦り合わせと本邦からの技術提供と情報提供が重要であると考えました。トラベルクリニックに関しては、巡礼者が多いことなどの社会的背景を踏まえてしっかりとアプローチするようにとのコメントをいただきましたので、先ほどご紹介しましたようにワークショップを開催しました。
ワクチンのことも説明しました。今後は、国を広げて、ワクチン

アプトプット指標は、研修会受講者数が 33 名となっておりまと薬剤耐性菌について取り組んでいきたいと考えています。

す。アウトカム指標は、ワークショップ前後の質問用紙への正答率が 37.5% から 59.3% へと 21.8% 上昇しましたので、目標の10% を超える結果となりました。

125