教職通信教育課程

教職に係る証明書

申込用紙* 太枠内をもれなく記入してください。 * 裏面の注意事項を確認の上記入してください

申込日

学籍番号

身分

所属学部・類正科生

文・

経・

法学部

科目等履修生

文・

経・

法学部

教職科目等履修生

文・

経・

法学部

年月日

* 該当に○
1 ・ 2 ・ 3 類／甲・乙類

ふりがな

氏名

※離籍後（卒業含む）改姓（名）された方は裏面参照

生年月日

西暦

最新の学籍状況

年月日

入学年月

西暦年月

□在学中

□卒業

□卒業見込（西暦（ 大正 ・ 昭和 ・ 平成／卒業（退学・離籍）年月年月）

年）
西暦

年

月

□退学（退籍）

〒

現住所

TEL：
★E-mail：

日中の連絡先* 月曜～金曜（祝日を除く）
9 :00～17:00の連絡先（★メールアドレスを記載される際は、紛らわしい文字にフリガナ・補足を記載してください。

）（例）「-」ハイフン、「_」アンダーバー、「1」数字、「l」エル、「q」アルファベット、「9」数字※内容に不備があった場合にご連絡する場合があります。

□免許個人申請（教育委員会・□教育委員会への相談（教育委員会・□他大学出願（大学／大学院・□自身での単位確認□慶應義塾大学教職課程科目等履修生への出願□その他（使用目的提出先等

年

年

年

月

月

月日予定）
日 予定）
予定）

日）

※教育委員会名（所轄の都道府県）他について、できるだけ詳細に記入してください。
発行にあたり、事務局からお電話で確認させていただく場合がございます。

証明書の申込にあたり、以上の使用目的について、相違ありません。

＊申込者本人自筆

氏名：□新法（平成28年改正法） ：2019年 4 月以降 入学者□旧法（平成10年改正法） ：2000年 4 月～2018年10月 入学者* 以下は旧法適用者（2000年 4 月～2018年10月入学者）のみチェックしてください。
□旧法で証明（在学中に教員免許取得のために必要な単位を修得済。）□新法に読替えて証明（不足単位をこれから修得予定。）□その他（適用法単位修得状況

在学中に教員免許状取得に必要な単位を過去の発行履歴

通信教育課程で、過去「学力に関する証明書」を発行したことが

□ 修得済

□

有□

□正科生在籍時に「教職コース」登録していた（している）：
年□通信教育課程の「教職課程科目等履修生」として在籍していた（している）：
年
月期 登録（継続含む）□上記のいずれにも該当しない

教職コース登録状況）□ 不足単位あり
無□不明

月期* 申請する証明書について記入してください。
国語
中学

学力に関する証明書（※ 1 ）

国語
高校
通

［37］ （発行に 2 週間程度）

社会
中学
通

根拠法令
取得済み免許状の種類と教科（該当者のみ記入）

通

英語
中学
通

通

66条 6 のみ―通通□新規申請（別表 1 ） □他教科申請（別表 4 ） □その他（）

学校種（教科（））

□中学

□高校

英語

社会・地理歴史・公民
□中高両方

□社会

□地歴

□公民

通

［38］ （発行に 1 週間程度）

□すべて

□中学

□高校

通

□中高両方
通

学校種・教科に関わらず、 1 通につき100円※2

該当の教科教育法について、単位習得済みでなければ発行できません。また、他教科申請の方は発行できません。

教育委員会や他大学の指定用紙等に証明する必要がある場合は、その用紙を同封して請求してください。
この場合の手数料は、大学証明書印 １ つにつき200円です。

）［＊以下は、教職に関する証明書と同時に申し込みたい証明書がある場合のみ、記入してください。
1 通につき和文

英語
高校

旧法下で修得した単位を新法に読み替える場合、発行までさらに時間が掛かる場合があります。

国語教員免許状取得見込証明書（※ 2 ）

その他の証明書通公民高校

学校種・教科に関わらず、 1 通につき200円※1［42］ （地理歴史高校正科生

教職課程科目等履修生

成績証明書※［30］

200円

通

通

卒業証明書

［31］

100円

通

通

卒業見込証明書

［32］

100円

通通

在学証明書（在学中）

［33］

100円

通

通

在籍証明書（過去の在籍期間）［34］100円

通通］内の番号は事務処理番号※成績証明書は修得単位（認定単位含む）がない場合および学費延納制度適用者には発行できません。
※申込内容について不明な点がある場合は事前にお問い合わせください。
（通信教育部教務担当教職係：03-5427-1586）

発行手数料合計円* 以下は、全員が必ず記入してください。
＊外部へ提出する必要のある方は、該当の□にチェックしてください。未記入の場合は「厳封無」となります。
厳封の有無 □ 有 □無有の場合： □ １ 通ずつ厳封 □各種 １ 組ずつ厳封 □その他の厳封方法（
同封書類のチェック（郵送の場合）□本人確認書類の写し（在学生：学生証
離籍者（卒業者含む）：運転免許証、パスポート等（裏面参照））□返信用封筒（長形 ３ 号、宛名明記、返信用切手貼付）□証明書発行手数料分の無記名の定額小為替または普通為替証書）

事務局使用欄（記入しないでください）
受付
本人確認

年

〒・ 窓月日受付者

在学生

卒業生・退学者・除籍者

学生証

免・パ・健・個・他（処理）年〒・ 窓月日

処理担当者
￥

領収印

285
（2024.4教職）教職に係る証明書申込について○申込方法〔郵送の場合〕
・下記必要書類と、証明書発行手数料分の無記名の定額小為替または普通為替の証書（6カ月以内発行）、および返信用封筒（長形3号（タテ23.5cm、ヨコ12cm）
・宛名明記・郵送分の切手貼付）も同封のうえ下記まで送付してください。
送付先〒108-8345

東京都港区三田2-15-45

慶應義塾大学通信教育部

証明書担当

○必要書類
①本人による申込の場合・本証明書申込用紙
・本人確認書類の写し（在学生は学生証、卒業生・離籍者は注１を参照してください）
②代理人
（家族等）
による申込の場合
・上記①と委任状注２、代理人の本人確認書類の写し
注１ 本人確認書類とは運転免許証、運転経歴証明書（平成24年４月１日以降交付のもの）、パスポート、住民基本台帳カード（写真付）、個人番号カード（通知カードは使用できません）、健康保険証、在留カード（両面）を指します。個人番号カードの写しを同封する際は、写真が掲載されている表面のみで結構です。いずれも有効期限内のものに限ります。なお、住民票、社員証、他大学学生証は使用できません。
注２ 委任状は任意の用紙に直筆で作成してください。ただし、本人（委任者）の署名・捺印・委任する代理人氏名の記入が必要となります。

○注意事項
・証明書発行まで申込受付後２週間程度かかりますので、余裕をもって申込みしてください。
・証明書発行手数料はお釣りの無いよう用意してください。
※2024年度現在、窓口での申込・・窓口受取りを希望した場合、窓口での保管期間は発行日から3か月となります。 受取は行っておりません。
（卒業含む）
改姓（名）
された方は、申込用紙の「氏名」欄に両方の氏名（新氏名・在籍時の氏名）およびふり・離籍後がなを、また「使用目的等」欄にどちらの氏名での証明書発行を希望するのかを記入してください。新氏名での証明書の発行を希望する場合は3ヶ月以内発行の在籍時の氏名から新氏名への改姓（名）
履歴のわかる戸籍書類（個人記載事項証明書（戸籍抄本）、改製原戸籍のどちらか1点）を提出してください。戸籍書類を提出する場合
でも、注1にある本人確認書類は別途ご用意ください。英文証明書の新氏名での発行を希望する場合は、「ローマ字氏名」欄についても両方の氏名（新氏名・在籍時の氏名）を記入してください。
なお復姓される場合も同様の手続きが必要です。
（名）
された方は、証明書発行後に塾員センターに報告いたします。塾員センターの登録情報の変・卒業生で改姓更が不要な場合にはお申し出ください。塾員センターの改姓（名）
手続きにおいては戸籍抄本等の戸籍書類の提出が必須ではないため、改姓（名）手続きをされても証明書の改姓（名）手続きとすることはできませんのでご注意ください。
○教員免許状取得に係る学力に関する証明書
・教員免許状申請等に使用します。
・「使用目的 提出先等」
欄は、教員免許状申請を目指す目的で使用するか確認するために設けています。
○教員免許状取得見込証明書
・ 正科生は、①卒業予定申告書が受理されており、②当該教科の「教科教育法」（3単位）、または「教科教育法Ⅰ」および「教科教育法Ⅱ」（計4単位）が修得されている場合に発行します。
・ 教職課程科目等履修生は、①通信教育課程の卒業生で、②当該教科の「教科教育法」（3単位）、または「教科教育法Ⅰ」および「教科教育法Ⅱ」（計4単位）が修得されている場合に発行します。
・通学課程出身の教職課程科目等履修生は、大学教職課程センターで申込んでください。
・新規申請（別表第1による申請）の場合のみ発行可能です。他教科申請（別表第４による申請）の際は、教員免許状取得見込証明書の発行対象とはなりません。
○履修中証明書・科目を履修中である証明が必要な場合、レポート提出済で、単位修得前のテキスト科目について証明します。
・証明書申込用紙の「その他の証明書」
欄により申し込んでください（手数料：1通100円）（2024.4教職）