性能評価用提出図書（別添）

作成要領

（軒裏用）

注意事項
1） 本書類は、性能評価用提出図書(別添)です。
2） 図書のサイズは特に指定されたもの以外は A4 版としてください。
3） 様式指定のあるものは、指定通りの様式を用いてください
4） 原則として文字は全てワープロ打ち（MS 明朝体・サイズは 10 ポイント、数字・単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。
（ワープロソフトは原則として MS-WORD を使用してください。
）
5） 上書き使用する場合は、このページを削除し、作成要領に従って作成してください。
3 章は 6 章と自動リンクしており編集できません。
自動リンクは 6 章入力直後には反映されませんが、「編集」－「すべて選択」の後「F9」を押すと反映されます。
「項目」、「仕様」欄は、元の文字を先に消してしまうとリンクが途切れますので、元の文字の左上にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除してください。

ハウスプラス確認検査株式会社
評定部

別添-1構造名は打合せ担当者との打ち合わせに基づいて記載してください。不明な場合は一般名称で構いませんが、商品名は記入しないで下さい。

１． 構造名（別添）○○板張／木製下地軒裏

２． 寸法及び形状等項（寸法単位：㎜）目

仕軒の出○○以上

軒の形状(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする
(1)勾配

様○○以下

(2)水平

3 章は 6 章と自動リンクしているため、編集作業不要です。4 章構
造説明図以降の作成をお願いします。

３． 材料構成
1)主構成材料（寸法単位：㎜）
項

目

仕1

軒天材

○○○○板・厚さ○○以上
・働き幅 ○○以上
・模様深さ ○○以下
・密度 ○○
・容積欠損率 ○○％以下
・表面形状(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)エンボス(2)平滑(3)○○○○

2

野縁・材質 木・種類
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)製材(2)集成材(3)単板積層材

様・断面寸法 ○○×○○の断面寸法以上
・間隔
3

吊り木

軒の出方向○○以下(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)なし(2)あり（軒の出が○○を超える場合、又は必要に応じて取付ける場合）
・材質
1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1) ○○○
2) ○○○
3) ○○○
・断面寸法 ○○×○○の断面寸法以上

別添-2

（寸法単位：㎜）
項

目

仕・間隔

4

換気スリット様

軒の幅方向○○以下[1]本体・材質(1)～(4)のうち、いずれか一仕様とする(1)塗装溶融亜鉛-6%ｱﾙﾐﾆｳﾑ3%ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ合金めっき鋼板
・規格 JIS G 3141
・厚さ ○○以上(2)溶融亜鉛-6%ｱﾙﾐﾆｳﾑ3%ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ合金めっき鋼板
・規格 JIS G 3141
・厚さ ○○以上(3)塗装溶融亜鉛合金めっき鋼板及び鋼帯・規格 JIS G 3312
・厚さ ○○以上(4)フェライト系ステンレス鋼板
・規格 JIS G 3312
・厚さ ○○以上[2]塗装
・材質(1)～(4)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○○○系樹脂(2)○○○○系樹脂(3)○○○○系樹脂(4)○○○○系樹脂
・塗布量 ○○g/㎡以下[3]加熱発泡材
・材質 ○○○○系加熱発泡材
・組成(質量％)
○○○○
**
○○○○
**
○○○○
**
・寸法 厚さ○○以上
×幅○○以上5●○〇（黒丸の左にカーソルを合わ●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

せて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）
6●○○●認定仕様を記入してください。

7●○○●認定仕様を記入してください。

8●○○●認定仕様を記入してください。

9●○○●認定仕様を記入してください。

別添-32)副構成材料（寸法単位：㎜）項目

仕①くぎ・ねじ[1]軒天材留付け用(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下(2)ねじ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下[2]換気スリット留付け用
ねじ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○以上
・間隔 軒の幅方向○○以下様[3]野縁留付け用(野縁を使用する場合)(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下(2)ねじ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下[4]吊り木留付け用(吊り木を使用する場合)(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下(2)ねじ・材質 ○○・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下②●○〇（黒丸の左●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入にカーソルを合わせ力完了後に元の文字を削除して下さい）。て入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）③●○○●認定仕様を記入してください。

別添-4

（寸法単位：㎜）
項目

仕

④●○○

●認定仕様を記入してください。

⑤●○○●認定仕様を記入してください。

⑥●○○●認定仕様を記入してください。

⑦●○○●認定仕様を記入してください。

⑧●○○●認定仕様を記入してください。

⑨●○○●認定仕様を記入してください。

⑩●○○●認定仕様を記入してください。

⑪●○○●認定仕様を記入してください。

⑫●○○●認定仕様を記入してください。

⑬●○○●認定仕様を記入してください。

⑭●○○●認定仕様を記入してください。

⑮●○○●認定仕様を記入してください。

⑯●○○●認定仕様を記入してください。

⑰●○○●認定仕様を記入してください。

⑱●○○●認定仕様を記入してください。

⑲●○○●認定仕様を記入してください。

⑳●○○●認定仕様を記入してください。

別添-5様

４． 構造説明図（寸法単位：㎜）＜断面図＞（勾配軒仕様）
軒の出が○○以上○○以下の場合

勾配軒の断面図や透視図を添付してください。
図面中の材料名は「3.構成材料」中の「項目」に合わせてください。

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-6

（寸法単位：㎜）＜断面図＞（水平軒仕様）
軒の出が○○以上○○以下の場合水平軒の断面図や透視図を添付してください。
図面中の材料名は「3.構成材料」中の「項目」に合わせてください。

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-7

（寸法単位：㎜）＜換気スリット形状図＞

換気スリットの形状図を添付してください。

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-8

５． 施工方法等＜施工図＞
４．構造説明図と同じ申請される構造の施工手順を記載してください。
また、寸法等は極力記載しないでください。

＜施工手順＞
1） 鼻隠し下地の取付け・鼻隠し下地は垂木に固定する。

2） 野縁の取付け・野縁は垂木、外壁、壁躯体又は垂木に取り付けた吊り木に固定する。
・軒の出が 500 ㎜を超える場合は軒の出方向の中間部に野縁を配置し、取付け間隔が 500 ㎜以下になるようにする。

3） 換気スリットの取付け
・換気スリットは外壁、壁躯体等へねじで取り付ける。
・換気スリットは連続して使用する場合は突き付けとし、突き付け部に必要に応じて接合部材を使用する。
・防火上有効な発泡材（ありの場合）は、原則として工場で取り付ける。
・必要に応じて換気スリット裏面に断熱材を取り付ける。

4） 軒天材の取付け・軒天材は、一方を換気スリットに差し込み、もう一方は鼻隠し下地へくぎ又はねじで留め付ける。
中間部に留付け材が必要な場合は、くぎ又はねじを用い野縁または受け材へ留め付ける。
・軒天材目地は合じゃくり、突き付け、金属ジョイナーとする。
・別添-9

（別紙）

６． 評価方法
6-1.試験体の選定 申請される構造の仕様を打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。

仕様欄に全て記載してください。

1.寸法および形状等（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造軒の出軒の形状

仕様○○○○以上○○以下

勾配(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする
(1)勾配
(2)水平

試験体に選定された構造を記載してください。
数値は全て確定値（「以上」「以下」「±」等は付けない）で記載してください。
2.材料構成また、別途作成いただく製作チェックリストはこの欄をその1)主構成材料 ままコピーして作成願います。

試験体の選定理由
遮熱性上不利となる最小(なお、吊り木なしの軒の出最大(○○㎜)についても別途性能を確認している)
遮熱性上不利となる(1)使用される軒天材の情報を記載してください。
（板の名称、厚さ、幅、密度等）（寸法単位：㎜）
項
1目

軒天材

試験体の構造○○○○板
・厚さ○○・働き幅 ○○
・模様深さ ○○
・密度 ○○
・容積欠損率 ○○％
・表面形状
エンボス

主構成材料の部材名の頭文字は項目順番号を□で囲った文字を使用してください。
・材質 木（スギ）2 野縁・種類

製材

・断面寸法 ○○×○○・間隔 軒の出方向○○仕様○○○○板
・厚さ○○以上
・働き幅 ○○以上
・模様深さ ○○以下
・密度 ○○
・容積欠損率 ○○％以下
・表面形状(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)エンボス(2)平滑(3)○○○○

試験体の選定理由
・厚さ、働き幅
遮熱性上不利となる最小・遮熱性上不利となる最大・仕様と同じ
・遮熱性上不利となる最大・遮熱性上不利となる(1)

・材質 木
・種類
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)製材(2)集成材(3)単板積層材

・仕様と同じ・遮熱性上同等の性能を有するため一般的な(1)・断面寸法・遮熱性上不利となる最小・間隔

・遮熱性上不利となる最大○○×○○の断面寸法以上
軒の出方向○○以下

仕様が複数存在する場合、「(*)～(*)のうち、いずれか一仕様とする」と記載してください。

別紙-1

（寸法単位：㎜）
項
3目

吊り木

4 換気スリット

試験体の構造仕様

試験体の選定理由
・遮熱性上不利となる(1)なし(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)なし(2)あり（軒の出が○○を超える場合、又は必要に応じて取付ける場合）
・材質
1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1) ○○○
2) ○○○
3) ○○○
・断面寸法 ○○×○○の断面寸法以上
・間隔 軒の幅方向○○以下

[1]本体
・材質

[1]本体
[1]
・材質
・遮熱性上同等性能を有す(1)～(4)のうち、いずれか一仕るため一般的な(1)様とする(1)塗装溶融亜鉛-6%ｱﾙﾐﾆｳﾑ3%ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ合金めっき鋼板
・仕様と同じ・規格 JIS G 3141
・遮熱性上不利となる最小・厚さ ○○以上(2)溶融亜鉛-6%ｱﾙﾐﾆｳﾑ3%ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ合金めっき鋼板
・規格 JIS G 3141
・厚さ ○○以上(3)塗装溶融亜鉛合金めっき 選定理由は、行を揃えて標記してくださ鋼板及び鋼帯・規格 JIS G 3312
・厚さ ○○以上(4)フェライト系ステンレス鋼板
・規格 JIS G 3312
・厚さ ○○以上[2][2]塗装
・塗布量が多く遮熱性上不・材質
利となる(1)(1)～(4)のうち、いずれか一仕様とする
２項目以上同じ選定理由の場合、項目名(1)○○○○系樹脂（材質、組成等）を列記してください。
(2)○○○○系樹脂(3)○○○○系樹脂(4)○○○○系樹脂
・遮熱性上不利となる最大・塗布量 ○○g/㎡以下[3][3]加熱発泡材
・材質 ○○○○系加熱発泡材 ・材質、組成仕様と同じ・組成(質量％)
○○○○
**
○○○○
**
○○○○
**
・遮熱性上不利となる最小・寸法 厚さ○○以上

塗装溶融亜鉛-6%ｱﾙﾐﾆｳﾑ-3%ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ合金めっき
鋼板
・規格 JIS G 3141
・厚さ ○○[2]塗装
・材質○○○○系樹脂

・塗布量 ○○g/㎡[3]加熱発泡材
・材質 ○○○○系加熱発泡材
・組成(質量％)
○○○○
**
○○○○
**
○○○○
**・寸法 厚さ○○

別紙-2

（寸法単位：㎜）
項目

試験体の構造×幅○○
5 ●○〇（黒 試験体の構造を記入し丸 の 左 に カ ー てください。
ソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）
試験体の構造を記入し6 ●○○てください。
試験体の構造を記入し7 ●○○てください。
試験体の構造を記入し8 ●○○てください。
試験体の構造を記入し9 ●○○てください。

仕様

×幅○○以上●認定仕様を記入してください。
（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してくださ
い。

別紙-3

試験体の選定理由
試験体選定理由を記入してください。

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

留付け材は使用個所ごとに、材質、寸法、間隔を記載してください。

2)副構成材料（寸法単位：㎜）項目①くぎ・ねじ試験体の構造[1]軒天材留付け用

くぎ・材質
・寸法・間隔○○○
φ○○×L○○
軒の幅方向○

副構成材料の部材名の頭文字は項目準番号を○で囲った文字（丸付き数字）を使用してください。

[2]換気スリット留付け用 ねじ・材質 ○○・寸法 φ○○×L○○・間隔 軒の幅方向○○[3]野縁留付け用(野縁を使用する場合)
なし[4]吊り木留付け用(吊り木を使用する場合)なし

仕様

試験体の選定理由[1]軒天材留付け用(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下(2)ねじ・材質 ○○・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下[2]換気スリット留付け用
ねじ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○
以上・間隔 軒の幅方向○○以下[1]
遮熱性上不利となる(1)[3]野縁留付け用(野縁を使用する場合)(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下(2)ねじ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下[4]吊り木留付け用(吊り木を使用する場合)(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下(2)ねじ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上
×L○○以上・間隔 軒の幅方向○○以下[3]
野縁を使用しないためなし

別紙-4・仕様と同じ・遮熱性上不利となる最小・遮熱性上不利となる最大[2]・仕様と同じ・遮熱性上不利となる最小・遮熱性上不利となる最大[4]吊り木を使用しないためなし（寸法単位：㎜）
項

目②●○〇（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）
③●○○
④●○○
⑤●○○
⑥●○○
⑦●○○
⑧●○○
⑨●○○
⑩●○○
⑪●○○
⑫●○○
⑬●○○
⑭●○○
⑮●○○
⑯●○○
⑰●○○
⑱●○○
⑲●○○
⑳●○○

試験体の構造仕様

試験体の選定理由

試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）。

試験体選定理由を記入してください。

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

6-2.試験方法
・試験は、6-1 に示した試験体について、方法書「4.2 準耐火性能試験・評価方法」に基づき○○分準耐火性能試験を実施した。
6-3.試験の結果[準耐火性能試験](加熱○○分)

別紙-5

(1) 標準板の裏面温度上昇が加熱中、平均で 140K 以下、最高で 180K 以下であった。
(2) 標準板の非加熱側へ 10 秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(3) 標準板の非加熱面で 10 秒を超えて継続する発炎がなかった。
(4) 標準板に火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
6-4.評価の結果
本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。
７． 申請者連絡先
会社名：
所在地：
電 話：連絡先を記載してください。

別紙-6