2020
2020 年 5 月改定

嚥下のリハビリテーション
介入のベースとなる科学的根拠

氏名：

成人脳卒中のリハビリテーションと回復に関するガイドライン
Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery
Stroke 2016
アメリカ心臓協会／アメリカ脳卒中協会からヘルスケアの専門家に向けたガイドライン【勧告の強さとエビデンスレベル】
勧告の強さ（おすすめ度）：
Ⅰ: ★★★；その介入が有効であるという科学的根拠または一般的な合意がある。
Ⅱ：その介入の有効性に関して、科学的根拠に矛盾がある、または専門家の意見に食い違いがある。
Ⅱa:★★☆；有効であるという科学的根拠や意見が比較的多い。
Ⅱb:★☆☆；有効性についての科学的根拠や意見がまだ確立していない。
Ⅲ: ☆☆☆；その介入に利益がない、時に有害かもしれないという科学的根拠または一般的な合意がある。
エビデンスレベル：
Ａ:😁；複数の集団での評価、複数の無作為化臨床試験またはメタ・アナリシスから導かれたデータ
Ｂ:😐；限られた集団での評価、単一の無作為化臨床試験または複数の非無作為化試験
Ｃ:😖；非常に限られた集団での評価、単なる専門家の意見、症例研究または標準的なケア※“★★★”かつ“😁”の項目を患者さんに取り入れて、“☆☆☆”かつ“😁”の項目を患者さんに取り入れないようにし、そして、それ以外の項目についてはまだ結果や意見に矛盾があるため重視する必要はないと思われます。

嚥下障害のスクリーニングと管理、栄養サポート
脳卒中発症早期に嚥下のスクリーニングが勧められる。嚥下障害★★★

😐

★★☆

😖

患者が食事、飲水、経口薬投与をする前に嚥下評価が勧められる。 ★★★

😐

誤嚥が疑われる患者の誤嚥の有無を確認したり、誤嚥の生理学的★★☆

😐

★☆☆

😖

脳卒中後の誤嚥性肺炎予防のために口腔ケアを行うべきである。 ★★★

😐

安全に嚥下ができない場合は脳卒中後 7 日以内に経腸栄養(経管★★★

😁

★★★

😐

★★★

😐

★★☆

😐

嚥下障害のリハビリテーションに脳の可塑性の原理（課題指向型 ★★☆

😖

や誤嚥は肺炎や低栄養、脱水、その他の合併症につながりうる。
嚥下障害のスクリーニングは ST やその他の習熟した医療ケア従事者によって行われるべきであろう。

原因を確認し、その後の治療計画に反映させるために、機器による嚥下評価がおそらく望ましいだろう。
嚥下評価機器の選定(嚥下内視鏡検査、VF 検査、感覚テストと嚥下内視鏡検査を組み合わせたもの)は、導入のしやすさなど現場の状況に合わせて考えればいいだろう。

栄養)を進めるべきである。
経鼻栄養は安全に嚥下ができない場合の栄養補助として短期間（2～3 週間）に行われるべきであろう。
経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）は安全に嚥下ができない慢性期の患者に行われるべきである。
栄養補助食品は栄養失調及びそのリスクがある患者には考慮するべきだろう。
練習による運動学習のこと）を取り入れてもよいだろう。
行動介入（嚥下リハ）は嚥下治療の一部として考慮していいかも

★☆☆

😁

★☆☆

😐

☆☆☆

😁

しれない。
針治療は嚥下障害の補助的な治療として考慮していいかもしれない。
薬物療法、NMES、咽頭電気刺激、物理的な刺激、tDCS、そして経頭蓋磁気刺激は効果が明らかではなく、今のところ勧められない。

嚥下障害のスクリーニング、管理、栄養サポートについて
嚥下障害は、脳卒中発症後 3 日以内に 42％から 67%の患者によく起こる症状である。これらの患者のうち約半分は誤嚥し、そのうち 3 分の 1 の患者は肺炎を起こす。嚥下障害もしくは誤嚥は、肺炎や栄養失調、脱水、体重減少を引き起こし、全体として QOL を下げる可能性がある。誤嚥は、ムセなく（silent）起きたり、不顕性（occult）の可能性もあり、臨床的にも明らかになっていない。スクリーニングを通じて、早期に判断することで、健康状態を悪化させる肺炎や栄養失調などの発生リスクが低下するかもしれない。さらに、観察研
究では、嚥下障害のスクリーニングは肺炎になるリスクを低下させるという報告もある。
8 つの研究をまとめたシステマティックレビューでは、脳卒中後に嚥下障害がある場合は、栄養失調になる確率が高いとされている。嚥下障害があると健康状態に悪影響を及ぼす可能性があり、看護師による栄養ケアのレビューでは機能的にも、支援的にも、教育的にも看護師による栄養ケアが担う役割が必要不可欠であると結論づけられているにも関わらず、方針や実際の方法をどう進めていくかやどのように教育していくかについては十分な根拠がほとんどなかった。
2012 年に嚥下障害の専門家グループが、「早期の嚥下障害スクリーニングを実施するべきであり、推奨されるスクリーニング方法は一つではなく、有効な方法を用いるべきである」という結論に達した。さらにシステマティックレビューや様々な研究でも、早期の嚥下障害スクリーニングが勧められている。しかしながら、嚥下障害スクリーニングについては十分に標準化されているものはなく、その有用性も RCT で厳密に調査されていないので、アメリカ医療施設認定合同機構 (Joint Commission)の標準化された測定項目 (performancestandards)と Get With The Guidelines（アメリカ心臓協会とアメリカ脳卒中協会のガイドラインサイト）の脳卒中の評価指標からは削除されている。それにも関わらず、嚥下障害の早期スクリーニングは臨床では重要とされている。したがって、我々は最新の「急性虚血性脳卒中患者の早期管理に関するガイドライン」で示されているのと同じ推奨事項を含むことにした。
嚥下障害もしくは誤嚥のリスクが特定されると、ベッドサイドでの評価が行われ、嚥下状態と患者管理をどう進めていくかについて診断する上で重要な情報が得られるかもしれない。しかしながら、患者は明らかな臨床所見や症状がなく誤嚥することもあるので、ベッドサイドでの評価だけでは誤嚥の有無を予測することはできない。
臨床医は、機器による検査（嚥下造影検査(VF)、嚥下内視鏡検査(VE)や知覚検査を伴った嚥下内視鏡検査(VE)）で嚥下機能を可視化することができ、誤嚥の有無や量、嚥下障害の生理学的及び構造学的な原因を特定する。この情報は、適切で効果的な治療計画を立てる上で必要となり、それは嚥下療法や食事療法を推奨することも含むかもしれない。優先して使用すべき機器については文献では統一された見解はない。VF と VE の両方が嚥下機能の評価を行う際に実施されるかもしれない。

さらに、大規模なコホート研究によると知覚検査を伴う VE による嚥下評価は、嚥下障害の感覚及び運動機能を評価する比較的安全な方法であるとされている。臨床では、患者それぞれにとっての有効性と副作用を十分に検討した上で何を使用するかの判断が行われるべきである。
複数のシステマティックレビューでは、嚥下障害の管理と治療のためには行動介入（嚥下練習、食事時に姿勢良く座るなどの環境調整、安全に飲み込むためのアドバイス、適切な食形態の選択など）が考慮されるべきだとされている。嚥下障害と嚥下リハビリテーションの専門家グループは、神経可塑性についての 10 の原則を再確認し、それらを嚥下障害に対するリハビリテーション戦略と根拠に基づいた実践練習を進める介入にどのように取り入れていくべきかを議論した。システマティックレビューで紹介されている薬物療法や神経筋電気刺激 (NMES)、咽頭電気刺激、物理刺激、 経頭蓋直流電気刺激(tDCS)、経頭蓋磁気刺激（TMS）などその他の療法については、嚥下障害の治療として行うことを支持する決定的な根拠はない。また、針治療は嚥下障害の効果的な代替療法となるかもしれない。コホート研究では、口腔内環境を清潔に保つことが脳卒中後の誤嚥性肺炎を防ぐ可能性があると示されている。
最近、FOOD 試験と呼ばれる一連の臨床試験が発表された。それは、脳卒中後の患者にいつどのように食事を進めるかについてを明らかにするために十分計画された大規模な RCTである。参加者が不足していたので決定的な結論を出すことはできなかったが、これらの研究とコクランのレビューから我々は多くの情報を得ることができる。
栄養補助食品の使用は、栄養失調もしくは栄養失調のリスクが高い患者にのみ推奨される。日常的に栄養補助食品を口から摂取しても、脳卒中後 6 カ月経った時点では生活機能の改善と関連はない。この臨床試験では、試験開始時の時点で栄養失調であった患者はほとんどおらず（8%）
、栄養失調でない患者に補助栄養を与えると高血糖の一因となる可能性も指摘している。
嚥下障害によって口から安全に食べることができない患者に入院から 7 日以内に経管栄養を開始すれば、生存率が上がるかもしれない。しかし、これは「そうすれば死亡しない代わりに、重度な障害を残したまま」生き続けるということかもしれない。そのため、死亡者数を減らすためには、医師は早期に経管栄養を始めるべきである。しかし、特にケアの最終目標について十分に話合う必要がある場合は、脳卒中発症後から 7 日経ってから経管栄養を始めても良いかもしれない。経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)を選択せざるを得ない理由（経鼻胃管ができないなど）がないならば、脳卒中後の最初の 2～3 週間は経鼻経管栄養が妥当である。
脳卒中患者に対する早期の PEG は、推奨されていないが、早期でなければ、ほとんど治療の失敗もなく、多くの栄養補給ができ、アルブミン濃度も改善するとされているため PEGは推奨されている。

嚥下障害の栄養に関する PEG と NG チューブの比較

コクラン 2017
背景：
様々な原因によって食べ物が消化器官を通過することが妨げられる。経鼻胃チューブ（NG チューブ）は古くから行われている確実な栄養方法であるが、NG チューブを長期間使うことによって、鼻翼の損傷、慢性の副鼻腔炎、胃食道逆流症、そして誤嚥性肺炎などの合併症を起こすことがある。もうひとつの注入方法である経皮内視鏡的胃ろう増設術（PEG）は一般的に長期間の経管栄養が必要な時によく使われる。嚥下障害の患者に対する PEG の需要は高いけれども、NG チューブと比較してその効果や安全性についての明確な科学的根拠はない。
目的：NG チューブと比較した嚥下障害に対する PEG の効果と安全性を評価すること。
結果：
分析 1

PEG と経鼻栄養の比較

評価指標：介入の失敗（注入の中断、チューブの詰まりや漏れ、治療拒否など）
経鼻栄養

PEG の方が良い

経鼻栄養の方が良い

分析 6

PEG と経鼻栄養の比較

評価指標：死亡率
経鼻栄養

PEG の方が良い

分析 10

経鼻栄養の方が良い

PEG と経鼻栄養の比較

評価指標：肺炎
経鼻栄養

PEG の方が良い

経鼻栄養の方が良い

PEG は介入の失敗が少なく、NG チューブに比べてより有効かつ安全な方法かもしれない。
死亡率や誤嚥性肺炎などの有害事象については PEG と NG チューブで有意差はなかった。

急性期および亜急性期脳卒中の嚥下障害に対する嚥下療法について

コクラン 2018
新たに脳卒中になり飲み込むことが障害された患者に対する嚥下療法
疑問：
脳卒中患者の嚥下障害（食べ物の飲み込みが難しくなること）に対する嚥下療法の効果を見積もりたいと思った。脳卒中発症から 6 か月以内の患者の嚥下療法について調べた。
背景：
脳卒中では食べ物が飲み込みにくくなることがよく起こり、窒息、胸部感染、生活の質の低下、入院の長期化、そして死亡率や施設入所率の増加につながることがある。嚥下能力を高めようとする療法は、嚥下機能の回復を早め、これらのリスクを軽減することを目標としている。
この研究について：
これは 1999 年に初版され、2012 年に改訂された総評の再改訂版である。今回は合わせて 41 件の臨床研究（参加者 2660 名）を分析しており、2018 年 6 月時点での最新の科学的根拠である。嚥下療法にはいくつかの治療様式があり、これらの中から次の 8 つの様式について調べた。鍼治療（11 件）、行動介入（9 件）、薬物療法（3 件）、神経筋電気刺激（NMSE；6 件）、咽頭電気刺激（PES；4 件）、物理的刺激（寒冷刺激やマッサージなど；3 件）、経頭蓋直流刺激（tDCS；2 件）、そして経頭蓋磁気刺激（TMS；9 件）。
主な結果：
嚥下療法は脳卒中患者の死亡を減らすことはなく、ADL も向上しなかった。また治療によってより安全に嚥下ができるようになるということもなかった。一方、個々の嚥下療法の中には、長期入院を減らし、胸部感染や肺炎の発症を減らし、あるいは嚥下能力を向上し、嚥下障害を回復させるものもあるようであった。嚥下療法の多くは介入方法が統一されておらず、個々の治療様式において、それぞれにどのような方法が最も効果があるのかについてはまだわからない。
科学的根拠の強さ：
科学的根拠の強さは全般に非常に低い、低い、あるいは中等度であった。今後さらに質の高い臨床研究が必要である。

脳卒中の嚥下障害に対する行動介入の例

Lancet Neurology 2006

方法：急性期脳卒中で入院した嚥下障害を呈した 306 名の患者を、通常のケア 102 名、低強度の介入 102 名、または標準的な高強度の介入 102 名のいずれかにランダムに割り付けた。6 か月後のアウトカムを評価した。
・通常のケア：主治医の判断で ST に紹介があり、必要に応じて主に食事時の見守りと安全な嚥下のための予防措置（ポジショニング、ゆっくり食べることなど）を行った。嚥下
造影検査は主治医の処方があったときにだけ行われた。
・標準的な低強度の嚥下療法：ST の指示の下で代償的な方法として、主に環境の調整（例
えば食事時に 90 度座位姿勢）、安全な嚥下のためのアドバイス（例えば食べるペースをゆっくりにするなど）、そして適切な食形態の変更などを週 3 回で一か月間（入院期間が1 か月未満の場合は退院まで）行った。個々の嚥下の代償方法は臨床的な嚥下検査と嚥下造影の結果に基づいて行った（開始時とその後は必要に応じて）。
・標準的な高強度の嚥下療法：ST の指示の下で直接的な嚥下練習（努力性嚥下、声門上嚥下法など）と適切な食形態の変更を一か月間（または退院まで）毎日行う。個別にどうような嚥下練習を行うかは、臨床での評価と嚥下造影の結果に基づいて判断した（開始時とその後は必要に応じて）。
結果：
高強度

低強度

通常ケア

VF 検査
嚥下治療の回数
1 回の時間（分）
合計日数

通常ケア
普通食が摂取可能低強度

高強度

FOOD 研究について

患者：1996 年 11 月から 2003 年 6 月の期間に、18 か国 131 の病院に入院した脳卒中発症直後の患者（合計 5033 名）。

研究１：通常の病院食に栄養補助食品を追加することで脳卒中後のアウトカムが改善するだろうか？
入院から 30 日までに嚥下可能となった患者を病院の普通食か、または普通食に経口栄養補助食品（一日当たり 1.5kcal/ml で 360ml、タンパク質 20g 相当）を加えてたもののどちらかに無作為に割り付け、退院まで摂取した。
研究２：早期の経管栄養が嚥下障害のある脳卒中患者のアウトカムを改善するだろうか？
入院から 7 日以内の嚥下障害の患者を、早期に経管栄養にするか、少なくとも 1 週間は経管栄養を行わずその他の方法（経口摂食や点滴、絶食）を続けるか、どちらかに割り付けた。
研究 3：胃ろう（PEG）による栄養が経鼻胃栄養（NG チューブ）に比べてより良いアウトカムになるだろうか？
嚥下障害の患者に入院から 30 日以内に PEG によるか、または NG チューブによる経管栄養のどちらかに割り付けた。

研究１の結果：普通食 vs 普通食＋栄養補助食品（通常嚥下の患者）
普通食
退院
補助栄養なし患者
割
合

補助栄養あり死亡

日数
普通食＋補助栄養食品

患者
割
合

日数

６か月後
患者
割
合

軽度
中等～重度
死亡

普通食

普通食+補助栄養

研究２の結果：早期経管栄養 vs 経管栄養をできるだけ避ける（嚥下障害の患者）
経管をできるだけ避ける

患
者
割合

日数

退院
その他

早期経管栄養

経鼻栄養
PEG
死亡

患者
割合

日数

６か月後

患者
割
合

軽度
中等～重度
死亡

経管を避ける

早期経管栄養研究３の結果：PEG vs NG チューブ（嚥下障害の患者）

患者割合

退院その他

日数

経鼻栄養
PEG
死亡

患者
割合

日数６か月後

患者
割
合

軽度
中等～重度
死亡

結論
研究 1：入院時から栄養状態の良好な患者にまで病院食に栄養補助食品を加えることは支持できない。
研究 2：脳卒中後、早期に経管栄養に移行することで、死亡率はいくらか軽減するかもしれない。ただし、それで助かった患者の分だけ重症患者が増えるかもしれない。
研究 3：脳卒中発症後２から 3 週間は PEG よりも NG チューブのままの方が、重症度は改善するが、死亡率はあまり変わらない。これらのデータから脳卒中嚥下障害の患者に急いでPEG を造設することは勧められない。