●本書面に記載の事項をよくお読みください。
●この申込書は複写式になっておりますので、必要事項をボールペンで強くご記入ください。
●必ずお申込者・連帯保証人予定者ご本人が各項目の該当する内容を全てご記入ください。
●「契約書（B. OCS用）」・「預金口座振替依頼書（Ｅ. 金融機関用）」にご捺印ください。

申込書記入例

申込日は必ずご記入ください。

郵便物が確実に届くようにマンション・アパート名、号室までご記入ください。

オートローン申込書

お申し込みの内容［通常払・ニュークレジット（残債方式）兼用］
お申込みいただいた内容について、数日中にOCSが確認の電話を差し上げます。

自署
௄ટാᇾ

男・女

2枚目Bにご捺印下さい※性 別※生年月日 昭・平 58 年

6 月 26 日※自宅電話 1 : 9 − 2 3 4 −5 6 7 8※携帯電話 1 : 1 −2 3 4 5 − 6 7 8 9

お住まい年ヶ月※電話23567年金種類

職業地位

141 国民2 厚生

4 その他（−−本人含む

1 本人所有 2 家族所有 3 社
4 公営住宅 5 借

宅

家 6 アパート

住宅ローン・家賃支払い 居住年数

有 無〒

所属部課勤続年数）

年

税込年収
従業員数

人 年金種類

ヶ月万円

2 会社役員

3 役職者 4 一般職員
5 パート 6 その他

計③残金（ ① − ② ）④分 割 払 手 数 料⑤分割払金合計（③＋④）⑥支 払 総 額（②＋⑤）

支払期間
支払回数
ボーナス加算用●連帯保証人予定者はクレジット契約成立の際、連帯保証人となります。
但し、カード契約については連帯保証人とはなりません。

3 共済）

回）

ボーナス月加算分割支払金

×（回）分割手数料（ニュークレジット用）

実質年率

×（１回〜回
回〜回
回〜回
ボーナス月加算分割支払金
ボーナス最終月加算分割支払金回）
×1回
回）
×1回
年年年

×（契約成立後312Y 年（西暦所有権留保関連費用％

×（毎月の分割支払金
最終回分割支払金
ボーナス月加算分割支払金
ボーナス最終月加算分割支払金

有・無HUĝBQFY
FĝBF97

式

2 商用

3 車検

4 修理

年

ိ౰36༃

式

3 その他（排気量色

登録番号‫݋‬໢69!Ȝ2345

車台番号

FĝBF97ĝ23456789

走行距離「店舗販売」「特定商取引販売」
いずれかの販 売区分をご記入ください。

）

2-711dd
ʏ˅千
5 万 4 km

登録届出名義人

௄ટാᇾ
௄ટാᇾ

所 有 者
使 用 者

お申込みの際の情報提供について申込者との関係
申込者との関係

ႨఱႨఱ

1.私（申込者）
は、次の事項にかかる情報を連帯保証人に提供していること、および提供した情報が真実、正確であり、かつ不足がないことを、㈱OCSに対して表明します。①私の財産及び収支の状況 ②主たる債務以外に負担している債務の有無並びにその額及び履行状況 ③主たる債務の担保として他に提供し、または提供しようとするものがあるときは、その旨及びその内容2.連
帯保証人は㈱OCSに対し、本契約締結までに、私から前項各号の事項にかかる情報提供を受けたことを表明および保証します。

申込書を受け取る前に次の項目をご確認ください。
●お申込商品の確認（商品名、役務の有無、役務の種類等）●お支払い条件の確認（支払開始 月 、支 払 期
間 、ボ ー ナ ス
月、支払額等）×１回×（車輌の販売等の条件となっている役務（いずれかに○印）

1 日常

グレード

冬 12月 1月

第2回目以降分割支払金

引渡時期

使用目的回
夏 6 月 7月 8 月

第1回目分割支払金

7 派遣社員1 国民 2 厚生
4 その他（西暦3126 年 8 月〜 3129 年 7 月

2 中古車月〜月〜月〜回）
×1回

8 日以内
2 月 26 日頃）

第１回分割払金に加算します。

有の場合は明細は別紙のとおり

明 細 書
送 付 先

1.自宅

お支払方法 口座振替

2.勤務先

お支払日

毎月27日

※金利変更の際は、C票へ再記入して下さい。
※分割払手数料欄の金額は、OCSの保証委託手数料と金融機関の支払利息を合計したものです。

この「お申込みの内容」は、クレジット契約の申込時に信用調査のための承諾書面となります。またクレジット契約成立後は割賦販売法第35条の3の8及び第35条の3の9の一部、特定商取引に関する法律第5条の規定に基づく書面となりますので、大切に保管して下さい。
●お客様が申込みされ、又は契約された事実に関する情報は、与信判断及び与信後の管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者及び当該機関と提携する他個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。
●詳細内容は別紙の「個人情報の取扱いに関する同意条項」をご確認下さい。また、同条項記載の第2条（1）について同意されない場合は、同第6条に基づき対応させていただきますので、別途当社までお申出下さい。

商品（役務・権利）等のお問合せ先名称śś૵຦ଠ߰ૺ‫ޏ‬ଜ売 店

1 自営

3 6 1 1 1
3 6 1 1 1
6 1 1 1 1 1
8 7 7 6 1
6 8 7 7 6 1
7 1 2 7 6 1

金ʠˀʗʃ˅Ĝˁ˄ʫˋ販ー

1 親子 2 兄弟 3 親戚
4 上役 5 同僚 6 知人
法人
7 友人 8 夫婦 9 代表者

職業地位ー

年 ヶ月

内線 （所在地

お勤め先

電 話

人

お住まい

世帯人数

配偶者

有 無

車

1 新車

車 輌 名型

申込まない（F票へ記入してください。
）

商品種類

個人情報の取扱に関するご注意

携帯電話

日

3 6 1 1 16 3 6 1 1 1

額

申込日と別の日の場合はご記入ください。

（呼称：オークス）〒900-8609 沖縄県那覇市松山2-3-10 TEL（098）901-0094
個別信用購入あっせん業者 登録番号 沖縄（個）第3号
貸金業登録番号 沖縄総合事務局長（4）5 第00017号

申し込む

クレジットカードをお申込上のご注意−税取w︵返済額・期間指定払︶

月−

用

現ニュークレジット

年

自宅電話※申込者との関係

自署

生年月日 昭・平〒名 称

連帯保証人予定者

2枚目Bにご捺印下さい

性 別※氏 名 住 所 世帯状況

フリガナ

௄ટാᇾ

費

下

ニュークレジット0

5枚目Eにご捺印下さい

費消︵均等払︶●通帳番号（右からつめてご記入ください。
）の諸

通常均等払

2 3 4 5 6 7 8 フリガナ ʶʜʼʶʗ˅ɾ
５枚目、Ｅ票にご記入お願いします
男・女

1

預金者氏名

●通帳記号

口座番号種 目

指 定 口 座

下記以外の金融機関 ゆうちょ銀行

通座

附属品＋特別仕様）

名

1. 普
2. 当

6 1 1 1 1 1円

車検整備＋鈑金塗装

3 共済

本 店
支 店
出張所

売買契約日（お申込日と同日でない場合）西暦 312Ŀ年 7 月2: 日①現金価格合計（税込）

有・無氏

世帯主または配偶者

連帯保証人予定者 に は 、契 約 成
立の際に連帯保証人となる方をご記入ください。

2468

売買契約日及びクレジット契約お申込日 西暦 312Ŀ年 7 月29 日

特 定 商□ 取引販売※クレジット契約の契約締結年月日は、後日、あらためて書面でお知らせいたします。

金 クレジット

住所

お勤め先

派遣元
名称・電話番号

金融機関と同じ口座内容を５枚目にご記入ください。

1
3
57※名称 所在地

お 申 込 者

「専業主婦（夫）」と〒: 1 1 ĝ 1 1 4 3は、世帯主（生計を໗༚ી௄ટ3ĝ4ĝ:āPDTʶˋʏʿˋ212
本人所有
家族所有
居住年数
・同一生計人数（ご本人様含む）（ 5 名）
主として維持する社
宅
公営住宅
21
7
配偶者 有 無・世帯主との続柄
借家
アパート
住宅ローン・家賃支払
1 本人 2 配偶者 3 親 4 子 5 その他
そ の 他
寮者）と生計をひとつ
電話−−〒
おひとり住まいの方は、にする配偶者の方ご実家等をご記入下さい。
派遣社員の方は派遣先をご記入下さいをいいます。
1:9 −876− 5432
内線（）ն௄ટ஬ૢ「学 生・無 職（ 老ヶ月
勤続年数 31 年 3〒: 1 1 ĝ 1 1 4 3齢）
」とは、
クレジット
税込年収
໗༚ી௄ટ3ĝ4ĝ21511 万円
電話−−
対象年齢にあって、所属部課
自営
会社役員役 職 者
一般職員
഍ოင二親等内の親 族
パ ー ト
その 他
派遣社員
従業員数211 人※世帯主等の収入合算を希望される場合は、世帯主等から申告された年収をご記入下さい。
（配偶者を除く）のフリガナ
申込者との関 係
年収（税込）世帯主または配偶者のクレジットの収入により生計を月当たりの支払額
1 配偶者
2 子
3 親
4 兄弟
維持している方を万円万円いいます。
銀行 沖縄県農協
御中 金融機関
໗༚信金 沖縄労金 ௄ટ
コ ー ド2 3 4 5
2 1 2 金融機関届出印

お客様がお申込される会社名□ 店舗販売車 輌 （ １ 台 ）頭※氏 名 ※住所 ※世帯状況

ʶʜʼʶʗ˅ɾフリガナ

販売区分

現 金 価 格

下記販売店は、お客様が本契約に基づき記入した情報（下記の※印項目欄に記載された個人情報）を本契約の履行に関する利用以外に、新商品・サービスに関する情報提供・案内のため利用することがあります。
私（申込者）及び連帯保証人予定者は、別紙、各々記載の「お申込の内容」に関する条項及び、別紙「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、申込をします。
私及び連帯保証人予定者は、本申込に係る審査のため若しくは債権管理のために、㈱OCSが必要と認めた場
合には、私及び連帯保証人予定者の住民票を㈱OCSが取得し利用することに同意するものとします。

A お客様控お客様へ必ずお渡しください。

代表者氏名

śś૫ᇾ
໗༚ી௄ટ1ĝ1ĝ1
1:9ĝ111ĝ1111
śśજᇾ

住所

電話番号
担当者氏名

3

11

クレジットカード入会申込書

会 員 番 号

F OCS用
お客様がお申込される会社名

契約締結年月日 西暦年月日（呼称：オークス）

私は、貴社が別途定める「ＯＣＳカード会員規約」、「ＥＴＣカード「ＥＴＣ ＰＡＳＳ」会員規約」、「ＯＣＳｅ−ｎｅｔ
サービス利用規約・ＯＣＳｅ−明細サービス利用規定」および「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容が適用されることを承認のうえ本契約を申込みますので、審査のうえカード発行をしてください。
私は、本申込みに係る審査のためもしくは債権管理のために、㈱ＯＣＳが必要と認めた場合には、私の住民票を㈱ＯＣＳが取得し利用することに同意するものとします。
※生年月日 昭・平年月※自宅電話−−※携帯電話−−

日〒・同一生計人数（ご本人様含む）（名）
・世帯主との続柄
1 本人 2 配偶者 3 親 4 子 5 その他

無お住まい

配偶者 有

1
35
7

本人所有
社
宅
借家
そ の 他

2 家族所有4 公営住宅6 アパート寮
8

居住年数年ヶ月

住宅ローン・家賃支払

住所

外国PEPsの 下記【外国PEPsについて】を確認のうえ、該当有無該当する場合のみチェック□してください。 □ 該当する
【外国ＰＥＰｓについて】
外国ＰＥＰｓとは、以下の方が該当します。該当した場合は、申込書記入
派遣社員の方は派遣先をご記入下さい
欄にチェック□してください。該当する場合は、お申込み後、法令に基づ−−
く追加の確認が必要になります。
内線（）①外国の元首、日本における内閣総理大臣その他国務大臣および副大臣に相当する職にある方またはあった方
年ヶ月
勤続年数
〒
②日本における衆議院議長・副議長、参議院議長・副議長に相当する万円
税込年収
職にある方またはあった方
派遣元
電話−−③日本における最高裁判所の裁判官に相当する職にある方またはあっ
名称・電話番号
た方
1 国民
2 厚生
3 共済
1 自所属部課
営 2 会社役員 3 役 職 者 4 一般職員
④日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表ま5 パ ー ト
6 そ の 他
7 派遣社員4 その他（）人
従業員数
たは全権委員に相当する職にある方またはあった方※世帯主等の収入合算を希望される場合は、世帯主等から申告された年収をご記入下さい。
⑤日本における統合幕僚長・副長、陸上幕僚長・副長、海上幕僚長・副長、航空幕僚長・副長に相当する職にある方またはあった方
フリガナ
申込者との関 係
年収（税込）世帯主または配偶者のクレジットの⑥中央銀行の役員である方またはあった方
月当たりの支払額⑦予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない
1 配偶者
2 子
3 親
4 兄弟
法人の役員である方またはあった方万円
万円⑧上記①〜⑦の方の配偶者（内縁関係を含む）、父母、子、兄弟姉妹、
本 店
配偶者の父母および子に当たる方
銀行 沖縄県農協
電話〒有・無−−※電話

お勤め先※名称 所在地

おひとり住まいの方は、ご実家等をご記入下さい。

クレジットカードを年金種類

職業地位名●通帳番号（右からつめてご記入ください。
）

●通帳記号

10 の預金者氏名

口座番号

種 目

指 定 口 座

下記以外の金融機関 ゆうちょ銀行

通座

御中 金融機関コ ー ド※未成年者の方は親権者の同意が必要です。 ※学生（成年）の方は連絡先として、ご両親またはご兄弟（成年の方）についてご記入ください。

1 男

昭和・平成年月日

2 女

申込者との続柄ローマ字氏名FIRST NAME（名）／1マスあける／LAST NAME（姓）19文字以上の方はFIRST NAME（名前）をイニシャルでご記入ください。

②各種料金カード支払いのお申込みについて

携帯電話 【□au □docomo □Softbank □Y!mobile】 □沖縄電力
新聞【□琉球新報 （□新報スポニチ）□沖縄タイムス（□日刊スポーツ】−−③ｅ-ｎｅｔ会員お申込み兼ｅ- 明細のご登録

2 携帯電話

−−

注意事項

生計費融資

●ご希望利用可能枠 ご希望のご利用可能枠へ□をお付け下さい。
□ 100万円（キャッシング50万円以内）□ 100万円（キャッシング30万円以内）※お取引目的をご確認のうえご指定ください。
※ご利用可能枠はお客さまのご希望の範囲内で当社にて設定させていただきます。

携 帯 電 話 料 金・電 気 使 用 申し込む
料金・新聞購読料のカード申し込まない
お支払いを左 記へ各 種 料金をご指 定ください。

無有（）万円（）（）●パ ス ポート のコピー （日本国内で発行のものに限ります）

裏面ご変更情報の記載がある場合は表面と裏面のコピーを同封してください
保険証の場合または本人確認書類の住所と入会申込書の現住所が異なる場合は、現住所記載の下記書類をあわせて提示（送付）ください。

●各種健康保険証のコピー

5千円〜300万円
3.90%〜17.90％
一括返済方式：借入日より27日〜57日（1回）
リボルビング方式：最終借入日から最長8年（2回〜94回）
一括返済方式
リボルビング方式（借入時残高スライド元利定額方式）※海外でキャッシングをご利用の場合は、リボルビング払いのみとなります。

毎月27日指定口座より自動振替不要
実質年率20.00％ ※１年を365日（閏年は366日）による日割計算〔当社が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関〕

パスワード（6〜12桁半角英数字）
ｅ-明細のご登録（ｅ-明細とは、明細書をEメールにてお届けするサービスです。） □希望しない□希望しないお得なキャンペーン情報などのメール配信※ご指定のIDが既に使用中の場合は、当社にてご指定のIDの後ろに数字を追加して登録いたします。

④ご利用明細書送付先⑤お支払方法・お支払日

明 細 書
送 付 先

お支払方法 口座振替

1.自宅

カードキャッシングのご案内●ご 利 用 枠●実 質 年 率●返済期間及び回数●返 済 方 法●担保・保証人●遅 延 損 害 金ID（6〜12桁半角英数字）

月□事業費決済キャッシング●返 済 方 式※混同しやすい文字には必ずフリガナをお願いします。
【例；０（ゼロ）・O（オー）、1（イチ）・I（アイ）等】※ID及びパスワードは必ず英数字を組合せて下さい。記号（※. /@など）は使用できません。
※IDとパスワードを同一にする事はできません。

メールアドレス

年ショッピング □生計費決済●公共料金の領収証 ●国税・地方税の領収書または納税証明書 ●住民票写し

1 自宅電話西暦●お取引目的 必ず□をお付け下さい。

「犯罪による収益の移転防止に関する法律」の施行により、クレジットカードのお申し込みの際に、公的証明書等による本人確認が義務付けられております。
お客様を確認させていただく公的証明書は、以下の通りですので、いずれかの書類の提示（送付）をお願いいたします。
裏面ご変更情報の記載がある場合は表●運 転 免 許 証のコピー 面と裏面のコピーを同封してください（ご希望の方は、□にチェックしてください/項目によっては、後日連絡させていただきます）

自署

2 うちなーYellカード（フェニックス）

カードお申込のお客様へ①ローマ字氏名のご記入
3枚目Eにご捺印下さい

カード

お申し込みにあたって「本人確認書類」が必要となります。

金融機関届出印

フリガナ

1 OCS-※お申込みの内容によりましては、ご希望に添いかねる場合がございます。
また、入会申込書の返却は致しません。あらかじめご了承ください。

氏

世帯主または配偶者

1. 普
2. 当支 店
出張所

申込まない

他社お借入の状況
住宅ローン・自動車ローンを除き、無担保ローンのご利用についてご記入ください。

複写のため記入必要なし

信金 沖縄労金

申し込む

ご希望のカードに○をしてください。

カ ー ド の お 申 込 み

別お 申 込 者

名 ※住所 ※世帯状況

自署

男・女

※性※氏

フリガナ

私は、（ 株）OCSが別途定める「ＯＣＳカード会員規約」、「ＥＴＣカード「ＥＴＣ ＰＡＳＳ」会員規約」、「ＯＣＳｅ−ｎｅｔサービス利用規約・ＯＣＳｅ−明細サービス利用規定」、および「個人情報の取扱いに関する同意条項」が適用されることを承認のうえ、カードの入会申込みをいたします。㈱OCSが入会を承諾する場合には、カードと共に会員規約を送付してください。送付された会員規約を承諾することができない場合には、私はただちに貴社へカードを返却して、本カード会員申込みを撤回することができるものとします。また、㈱OCSが入会を承諾した後において、貸付の契約に係る勧誘を行うことについて同意します。

〒900-8609 沖縄県那覇市松山2-3-10 TEL（098）901-0094
個別信用購入あっせん業者 登録番号 沖縄（個）第3号
5 第00017号
貸金業登録番号 沖縄総合事務局長（4）

2.勤務先

お支払日

毎月27日

（名称）日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター（住所）〒108-0074 東京都港区高輪3-19-15
二葉高輪ビル2階（TEL） 03-5739-3861 （FAX） 03-5739-3024
貸付条件を確認し、借りすぎに注意しましょう。
苦情・相談受付窓口（借入や返済でお困りの時は、ご相談ください。
）
0570−051−051（受付時間 9：00〜17：00 土・日・祝・年末年始除く）

日本貸金業協会※カードの発送は自宅のみとなります。

8

カードお申込みの際は、外国PEPs該当の欄を必ずご確認の上、カードのお申込み欄のご記入をお願いいたします。

11