(様式第４号)

令和３年度子育て世帯への臨時特別給付（追加給付金）申請書

新生児

三島村
受付印

住民票所在市区町村
三島村長 殿
児童手当の手続きと併せての申請の場合は、右欄に〇を記載してください。記
入日、申請者氏名以外の記載は不要です。

１．申請者（ フ リ ガ ナ ）

氏

性別

名

男・女

生年月日
昭和・平成年

記入日

令和年月日

申請者の現住所（住民票所在地）

月日
電話

（）

申請者の住所 （令和３年１月１日時点の住民票所在地）※現住所と同じ場合は記入不要

個人番号※裏面の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。

２．配偶者配偶者の有無有・ 無記入日（ フ リ ガ ナ ）

氏

性別

名男・女

年

年月日

配偶者の現住所（住民票所在地）※申請者と同じ場合は記入不要

生年月日
昭和・平成

令和月日
電話

（）

配偶者の住所 （令和３年１月１日時点の住民票所在地）※現住所と同じ場合は記入不要

個人番号※裏面の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。

３．対象児童支給対象となる新生児児童（令和３年12月以降令和４年３月31日までに出生した児童）について記入してください。
（ フ リ ガ ナ ）№氏

続 柄 性 別名

生 年 月 日同居・別居の別

1

男・女

令和年

月日

同・別2男・女

令和年

月日

同・別

3

男・女

令和年月日

同・別

住所（別居の場合のみ記入）※同居・別居の別については申請時点の状況を選択してください。

４．添付書類①令和３年度（令和２年分）の所得課税証明書等（令和３年１月１日に申請者又は配偶者の住民票が三島村外にあった場合）②所属庁から令和３年９月分の児童手当を受給していることがわかる書類（申請者が公務員の場合。但し、①の書類がある場合は不要。）③本籍地が記載された児童の住民票（児童の住民票が三島村外にある場合）

５．受取方法
給付金は児童手当振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座となっています。）へ振込みます。
公務員の方等は下記に記載の上、届け出をお願いします。又振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
※なお、口座開設が出来ない等、児童手当振込口座を指定していない方は下記チェック欄に〇の記入をお願いします。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

金融機関番号

銀行
金庫
信組
信連

支 店 名
・・・

本店・支店
本所・支所
出張所

農協
漁協
信漁連

店番号

分類

口 座 番 号

（ フ リ ガ ナ ）（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義普通・
当座

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

〇児童手当振込口座を持っていないため、三島村窓口での現金による支給を希望します。
チェック欄（裏面も確認してください。）（日本産業規格Ａ列４番）

【誓約・同意事項】（１）申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
（２）子育て世帯への臨時特別給付（追加給付金）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な税情報等の公簿等の確認を行う
ことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
（３）公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
（４）この申請書は、三島村において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
（５）市区町村が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、三島村が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、当該申請が取り下げられたものとみなします。
（６）給付金の支給後、令和２年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、令和3年度子育て世帯への臨時特別給付（追加給付金）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。

振込先金融機関口座確認書類※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し記載要領(様式第４号)

令和３年度子育て世帯への臨時特別給付（追加給付金）申請書

新生児
三島村にご提出ください。

三島村
受付印

住民票所在市区町村
三島村長 殿
児童手当の手続きと併せての申請の場合は、右欄に〇を記載してください。
記入日、申請者氏名以外の記載は不要です。

１．申請者（ フ リ ガ ナ ）

氏
ミ シ マ

性別

名タ ロ ウ

男・女

三島 太郎

生年月日
昭和・平成

申請者の現住所（住民票所在地）

電話□□市□□〇丁目〇〇番〇〇号

・ 無有

記入日 令和 〇年 〇月 〇日（ フ リ ガ ナ ）氏性別

名ミシマ ハナコ

男・女

三島 花子

〇〇〇 （ 〇〇〇 ） 〇〇〇〇

申請者の住所 （令和３年１月１日時点の住民票所在地）※現住所と同じ場合は記入不要

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2※裏面の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。

配偶者の有無鹿児島郡三島村大字□□〇〇番地〇年 〇月 〇日

個人番号

２．配偶者

記入日 令和 〇年 〇月 〇日

配偶者の現住所（住民票所在地）※申請者と同じ場合は記入不要

生年月日
昭和・
平成

鹿児島郡三島村大字□□△△番地〇年 〇月 〇日

電話 〇〇〇 （ 〇〇〇 ） 〇〇〇〇

配偶者の住所 （令和３年１月１日時点の住民票所在地）※現住所と同じ場合は記入不要

個人番号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2※裏面の事項(１)～(６)に誓約・同意の上、申請します。

３．対象児童支給対象となる新生児児童（令和３年12月以降令和４年３月31日までに出生した児童）について記入してください。
（ フ リ ガ ナ ）R3.12以降
R4.3.31までに出生した新生児を記入してください。

受取口座を記入してください。また、振込金融機
関口座確認書類（通帳の写し等）を必ず添付してく受取口座は原則児童手当の受取口座になります。
どうしても口座振込による受け取りが出来ない方のみチェックをしてください。

続 柄 性 別生 年 月 日

同居・別居の別住所（別居の場合のみ記入）

子

男・女

令和〇年〇月〇日

同・別△△市□□〇丁目〇〇番〇〇号

2

男・女

令和年月日

同・別

3

男・女

令和年月日

同・別№

氏

名

ミシマ イチロウ
1

三島 一郎※同居・別居の別については申請時点の状況を選択してください。

４．添付書類①令和３年度（令和２年分）の所得課税証明書等（令和３年１月１日に申請者又は配偶者の住民票が三島村外にあった場合）②所属庁から令和３年９月分の児童手当を受給していることがわかる書類（申請者が公務員の場合。但し、①の書類がある場合は不要。）③本籍地が記載された児童の住民票（児童の住民票が三島村外にある場合）

５．受取方法
給付金は児童手当振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座となっています。）へ振込みます。
公務員の方等は下記に記載の上、届け出をお願いします。又振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
※なお、口座開設が出来ない等、児童手当振込口座を指定していない方は下記チェック欄に〇の記入をお願いします。
【受取口座記入欄】
支 店 名

金 融 機 関 名〇〇
金融機関番号

1 2 3 4

銀行
金庫
信組
信連

・ 農協
・ 漁協
・ 信漁連

□□

本店・支店
本所・支所
出張所

店番号

1 2 3

分類

普通・
当座

口 座 番 号

（ フ リ ガ ナ ）（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義ミシマ タロウ

1 2 3 4 5 6

三島 太郎※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

〇児童手当振込口座を持っていないため、三島村窓口での現金による支給を希望します。
チェック欄（裏面も確認してください。）（日本産業規格Ａ列４番）

【誓約・同意事項】（１）申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
（２）子育て世帯への臨時特別給付（追加給付金）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
（３）公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
（４）この申請書は、三島村において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
（５）市区町村が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、三島村が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、当該申請が取り下げられたものとみなします。
（６）給付金の支給後、令和２年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、令和3年度子育て世帯への臨時特別給付（追加給付金）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。

振込先金融機関口座確認書類※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し