第７期介護保険事業計画「取組と目標」に関する自己評価シート（自立支援，介護予防・重度化防止に係るもの）
年

平成３０年度

度

市町村名

中種子町

所 属 名

福祉環境課

自立支援，介護予防・重度化防止①現状と課題（取組を設定した背景）⇒見える化システム，高齢者実態（ニーズ）調査等に基づく地域分析結果②第７期における具体的な取組（①の課題を受けて７期計画で設定した取組）

介護予防施策
(地域ケア会議関連 施策あり。
施策を除く・総合事 平成27年以降，総人口は減少している中で高齢者人
口は増加傾向にあるが，平成29年をピークに前期・業を含む）
後期高齢者ともに減少が見込まれている。(2017年高
介護予防施策
齢者人口3,043人→2025年高齢者人口3,007人)(地域ケア会議関連施 平成28年度の要介護認定率は20.4であり，多い順に介護予防施策
骨・関節系疾患，認知症，脳卒中などの理由で介護(地域ケア会議関連施 保険認定申請を行っているため，介護予防の取組が １）介護予防の普及啓発のための健康教育の実施
介護予防施策重要である。
２）高齢者元気度アップポイント事業を活用した自(地域ケア会議関連施 平成28年度に実施した高齢者等アンケート調査で主活動支援，社会福祉協議会でのサロン開催，介護介護予防施策
は，認知機能低下に該当する人は45.3%，うつ傾向あ 予防に関するボランティア養成講座の実施(地域ケア会議関連施 りの人は30.9%，転倒リスクありの人は28.6%の順に介護予防施策
多くなっている。一方，地域づくりへの参加意向の(地域ケア会議関連施 ある高齢者の割合が65.2%，地域づくりへのお世話役としての参加意向のある高齢者の割合が45.9%と全国介護予防施策(地域ケア会議関連施 推計より高くなっている。
策を除く・総合事業 そこで，住民主体の通いの場づくりを展開し，早期からの介護予防の取組が重要と考える。
を含む）③目標（事業内容・数値目標）（②の取組について数値等で具体的に定めた目標）④実績（③の目標の達成状況）

１）老人クラブ等団体の会合，町内イベント等の場において，介護予防や健康づくりについての健康教育に参加した延べ人数（実績）H27：1,275人 H28:963人（見込み）H29:900人 H30:900人 H31:1,000人
1)介護予防の普及啓発のための健康教育の実施
H32：1,000人
集団健診結果報告会８回 841人
（H29，H30実績）H29:1,074人 H30：1,027人
老人クラブ等健康教育８回 123人
２）住民主体の介護予防活動への参加人数およびポ 65歳到達に係る介護保険証交付時12回 63人
イントアップ事業登録者数
2)住民主体の介護予防活動への参加人数○参加延べ人数
H30実績 H30:4,140人（実績）H27:1,639人 H28:825人 H29:2,576人
ポイントアップ事業登録者数（見込み）H29:900人 H30:900人 H31:1,000人
H30実績 1,099人
H32:1,000人○ポイントアップ事業登録者（現状値）H29:984人（目標値）H30:1,070人 H31：1,140人 H32：1,200人⑤評価指標（①の課題の解決につながったかどうかの評価に用いた情報，その実績）

Ａ～Ｄの Ａ：よくできた
４段階で Ｂ：概ねできた
Ｃ：あまりできなかった
評価
Ｄ：できなかった

１．地域ケア個別会議の参加者アンケート
回答数（１８名）
・専門的な意見を聞くことが出来役立った。
・新しい気づきがあった。

平成２８年度高齢者実態調査によると、一般高齢者 ○在宅医療・介護連携推進事業協議会において、町在宅医療・介護連携 の88.6％、在宅要介護（要支援）者では84.2％が現 が保持するデータのほか、県や郡医師会団体から提在の住居にずっと住み続けたいとの移行を示してい 供されるデータ等も活用し、在宅医療・介護連携に推進施策
る。
関する課題の抽出と対応策の検討を行う。
さらに、最期を迎えたい場所を自宅としている割 ○退院支援ルールの策定及び運用を通して医療・介在宅医療・介護連携 合は57.1％である一方、平成２８年度人口動態統計 護関係者の情報共有の支援及び関係市町村と連携を推進施策
調査によると本町における死亡場所の状況は、実際 図る。
在宅医療・介護連携 に自宅で亡くなった人は10.92％と少なく、町民が望 ○相談窓口として地域包括支援センターにコーディ推進施策
む在宅医療、在宅での看取りは十分とは言えない状 ネーターを配置し、在宅医療・介護連携に関する相在宅医療・介護連携 況にある。
談内容を、郡医師会等の医療関係団体との介護等に推進施策
このようなことから、医療と介護の両方を必要と 報告する。
在宅医療・介護連携 する状態の高齢者が住み慣れた地域で、自分らしい ○医療。介護関係の他職種参加型の研修を実施す
推進施策
暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、 る。
在宅医療・介護連携 医療・介護の関係団体が連携し、他職種協働により ○地域住民に対し、人生の最終段階における医療・推進施策
在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築す ケアに係る情報の普及啓発を図る。
る必要がある。
在宅医療・介護連携推進施策

・在宅での看取り数
Ｈ29：３ Ｈ30：７

認知症関連施策

認知症関連施策
認知症関連施策
認知症関連施策
認知症関連施策
認知症関連施策・第宅医療・介護連携推進協議会の実施
Ｈ29：１回 Ｈ30：１回

Ｈ31：10％・退院調整漏れ率
Ｈ29：18.18％ Ｈ30：11.5％

・地域包括支援センターに相談窓口を配置

・地域包括支援センターに相談窓口を配置

・他職種連携のための研修会の実施
Ｈ29：４回 Ｈ30：４回 Ｈ31：４回

・他職種連携のための研修会の実施
Ｈ29：３回 Ｈ30：１回

・在宅で看取り後、自宅死亡数
Ｈ29：２ Ｈ30：２（残りは、最終的に病院）・人生の最終段階における医療・ケアに係る住民、 ・人生の最終段階における医療・ケアに係る住民、患者家族への講演会開催
患者家族への講演会開催
Ｈ29：１回 Ｈ30：１回 Ｈ31：１回
Ｈ29：１回 Ｈ30：１回

１）
認知症初期集中支援チーム支援
対応フローチャートの作成
１）認知症総合支援事業
地域支援推進員との連携：月１回開催
認知症初期集中支援推進事業：支援件数
初期集中支援チーム検討委員会：年１回開催
H29:0 →H30:0 H31:10 H32:10
認知症に関する相談：１５件（チーム員支援：３施策あり。
認知症地域支援・ケア向上事業：認知症カフェの開 件）
高齢者人口の増加に伴い、認知症高齢者の割合も１）認知症の人や園家族に早期に関わる支援体制を 催
認知症カフェの開催：１か所で実施
年々増加傾向にある。できるかぎり住み慣れた地域構築する。
１か所で月１回開催→H32年度までに圏域ごとに１か
年12回開催、参加者数：28人
で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族
２）地域のおける見守りや支援体制を強化する。
所、計３か所で月１回開催
２）を支える支援体制の構築と認知症ケアの向上を図る
２）認知症高齢者見守り等事業
認知症サポーター養成講座の開催必要がある。
認知症サポーター養成講座：認知症サポーター数
サポーター数：1,029人
H29:991 →H30:1,000 H31:1,100
H32:1,200
認知症ケアパスの周知
認知症ケアパスの周知
ケアパスの見直しの検討→次年度更新予定

Ａ～Ｄの Ａ：よくできた
４段階で Ｂ：概ねできた
Ｃ：あまりできなかった
評価
Ｄ：できなかったＢ

１．地域ケア個別会議
３．市町村及び地域包括支援センターの評価指標
Q65「生活援助の訪問回数の多いプランの地域ケア会議等 ①個別事例の検討数の増１０月からの開催だったため、毎月開催出来る体制での検証について実施体制を確保しているか」・地域ケア個別会議の提出事例の対象として「生活援助中 を確保する。
心型訪問介護が厚生労働大臣が定める回数以上」を加え、２．地域ケア推進会議実施体制を確保した。
既存の老人クラブ数・会員の減少と併せて、地域の通いの場や見守りの体制を検討していく。

・退院調整ルールの策定・運用に係る協議会の実施 ・退院調整ルールの策定・運用に係る協議会の実施 ・ターミナルケアを受けた患者数
Ｈ29：１回 Ｈ30：１回 Ｈ31：１回
Ｈ29：３回 Ｈ30：７回
Ｈ29：３ Ｈ30：７
・退院調整漏れ率
Ｈ29：20％ Ｈ30：15％

Ｂ

住民主体の通いの場の数 H29 12か所⇒H30 14か所
参加実人員H29 168人 ⇒H30 183人
通いの場の数・参加実人員の増加がみられることより，介 ①介護予防の普及啓発のための健康教育実施護予防の普及啓発および実践が展開できていると考えられ 町の現状について庁舎内で作成したものを活用する。
る。
②住民主体の通いの場の場を増やす
地域単位での活動の場を増やす支援を行う。

本町の現状
１．地域ケア個別会議の立ち上げ、実施
１．地域ケア個別会議
１．地域ケア個別会議
平成30年度地域ケア会議関連施 平成27年の高齢者単身世帯は一般世帯に占める割合 ○目的：他職種からの助言を元に、本町の高齢者の 平成29年度実績
は21.1%、高齢者夫婦世帯は17.8%でいずれも全国平 自立支援・重度化防止に資する。
実績なし
開催回数：年５回
策
均、鹿児島県平均を上回っています。平成28年度の ○構成員：本町介護保険係,地域包括支援センター, 平成30年度目標
検討件数：年６事例
要介護認定率は20.4%で重度（要介護３～５）軽度 ケアマネ,介護事業者,歯科医,歯科衛生士,薬剤師,管 ○開催回数：１回/一ヶ月（年１２回）
成果：モニタリング件数 ６件
地域ケア会議関連施 （要支援１～要介護２）の状況をみると、軽度は理栄養士,作業療法士,理学療法士,生活支援コーディ ○検討事例数：１事例/１回（年１２事例検討）
改善した件数策
81.2で全国、鹿児島県を下回り、重度は111.3で全 ネーター,主任介護支援専門員○成果：地域ケア個別会議で検討した事例に対し,モ 改善しなかった件数
地域ケア会議関連施 国、鹿児島県を上回っています。
○発揮する機能：ニタリングを実施し、改善したかの確認をする。
助言された内容をプランに入れ実施はしているが、策
本町の課題①個別課題解決機能（高齢者個人における自立支個別課題の改善には至っていない。
地域ケア会議関連施 上記より本町における課題は、援・重度化防止）
２．地域ケア推進会議
２．地域ケア推進会議
策①重度認定率が高い②ネットワーク構築機能（本町の介護支援に関わる 平成29年度実績
平成30年度地域ケア会議関連施 ②独居高齢者世帯が多い者のネットワークの強化）
開催回数：年１回
開催回数：年１回
策③地域課題発見機能（個別事例の課題分析なだを積 平成30年度目標
成果等：歩いていける身近な場所に集まりの場が少地域ケア会議関連施
み重ねることにより解決すべき地域課題を明らかに 開催回数：年１回ないため、既存の老人クラブの協力を得ながら地域策する）
成果：地域ケア個別会議や課内ケア会議・小地域ケ 作りへの普及啓発を行った。
２．現行の地域ケア推進会議の充実
ア会議等で出された地域課題を分析し、地域ケア推
地域ケア会議関連施
５つの機能を整理し、地域課題の抽出から施策の形 進会議にて共有。解決のための政策の提言を目指
策成への体制整備を行う。
す。
・第宅医療・介護連携推進協議会の実施
Ｈ29：１回 Ｈ30：１回 Ｈ31：１回⑥自己評価結果（①～⑤を踏まえての考察・課題・今後の見直し等）

Ａ～Ｄの Ａ：よくできた
４段階で Ｂ：概ねできた
Ｃ：あまりできなかった
評価
Ｄ：できなかった

Ｂ

・在宅医療・介護連携推進事業協議会においては町内の医療・介護資源の共有を図る。平成30年6月から
訪問看護事業所が町内に開業しより在宅医療が受けやすい環境が出来、医療との連携が進んできた。
・退院調整ルールの運用により、退院調整漏れ率が6.68％改善するとともに、話し合いを重ねることで医療・介護それぞれの連携体制がさらに構築され、連携をとりやすくなってきている。
・退院調整ルールの中でも地域包括支援センターの役割を明確にしたことで、相談窓口としての機能をより発揮できるようになった。

Ａ～Ｄの Ａ：よくできた
４段階で Ｂ：概ねできた
Ｃ：あまりできなかった
評価
Ｄ：できなかった

Ｂ

認知症高齢者数（Ⅱa以上）H29 376人→H30 363人
初期集中支援チーム員支援 H29 0件→H30 5件
認知症初期集中支援チームフローチャートの作成や推進員等との連携で、相談支援につながっている。

①認知症ケアパス・認知症初期集中支援チーム・認知症地域支援推進員の普啓発のため、町広報媒体で周知を図る。
②認知症サポーターの養成は活動の活性化が図れるようステップアップ講座の実施等取組内容を検討する。
③介護予防事業と連携した認知症予防教室等の開催や認知症カフェの参加者を増やす。

①説明会参加人数
老人クラブ：251名
全体説明会：44名

Ａ～Ｄの Ａ：よくできた
４段階で Ｂ：概ねできた
Ｃ：あまりできなかった
評価
Ｄ：できなかった

認知症関連施策
本町の生活支援体制整備状況は、平成29年度で第 ①第１層の協議体の設置。第２層への生活支援コー
生活支援体制整備関 １層への生活支援コーディネーターの配置がされ、 ディネーターの配置及び協議体の設置を行い、地域連施策（総合事業を 平成30年度以降協議体の発足と第２層への生活支援 ごとのニーズの把握に努め、支援体制を構築する。
除く）
コーディネーターを配置していく。
小学校区ごとに開催する小地域ケア会議から地域 ②高齢化が進む中、高齢者本人の介護予防の推進と生活支援体制整備関連施策（総合事業を 課題は高齢化率の増加があげられるが、困りごとは ともに地域で支えられる地域の担い手を育成する。
地域により異なり小学校区ごとの対応が必要にな除く）
生活支援体制整備関 る。
連施策（総合事業を第２層の生活支援コーディネーターを配置するこ生活支援体制整備関 とで、地域のニーズを把握するとともにそれに対す連施策（総合事業を る支援体制を整備及び担い手を養成する必要があ
生活支援体制整備関 る。
連施策（総合事業を生活支援体制整備関連施策（総合事業を生活支援体制整備関連施策（総合事業をその他施策その他施策
その他施策
その他施策
その他施策
その他施策
その他施策

①第１層協議体の設置：平成30年度①第１層協議体の設置：平成30年度②第２層への生活支援コーディネーターの配置数
Ｈ30：１ Ｈ31：３（３圏域全てに配置）②第２層への生活支援コーディネーターの配置数
Ｈ30：０（予定者の研修会参加 １名）③第２層への協議体の設置数
Ｈ３０：１ Ｈ31：３（３圏域全てに設置）③第２層への協議体の設置数
Ｈ30：１④既存の老人クラブの会員を中心に介護予防を推進 ④老人クラブへの説明会する。また、老人クラブのない地域に通いの場を増
Ｈ30：１９団体に実施
やす。
Ｈ30：２３団体②老人クラブの会員同士での支え合い体制など、地域で考える機会を持ち、なかなか自分の困っていることを他人に言えない雰囲気も強く、「自分の困りごとを発信できることから始めよう」と意識啓発を行いながら問題提起を行った。

Ｂ①平成30年度内に第２層への生活支援コーディネー
ターの配置はできなかったが、平成31年度の配置に向けての説明会等を行い、設置にむけての準備は行った。
②平成30年度は住民への問題提起に終わったので、次年度以降は第２層の生活支援コーディネーターと連携しながら体制づくりをしていく。

Ａ～Ｄの Ａ：よくできた
４段階で Ｂ：概ねできた
Ｃ：あまりできなかった
評価
Ｄ：できなかった