インドネシア語版
Angket Pra Pemeriksaan Vaksinasi untuk [Formulir II] (balita/anak SD)

Suhu tubuh sebelum pemeriksaan:
AlamatNama peserta
Nama orang tua/waliLaki-lakiTanggalPerempuan lahir:Angket untuk Vaksinasi
Apakah Anda telah membaca keterangan (yang dikirim terlebih dahulu oleh pemerintah daerah)mengenai vaksinasi yang dilakukan hari ini?
Harap menjawab pertanyaan-pertanyaan mengenai anak Anda.
Apakah ada masalah pada saat kelahiran?
Berat badan pada waktu lahir:()gApakah ada masalah setelah lahir?
Apakah pernah dikatakan ada masalah pada pemeriksaan kesehatan bayi?
Apakah merasa sakit hari ini?
Jika ‘ya’, tuliskan gejalanya secara detil.
()
Apakah pernah menderita sakit selama satu bulan ini?
Jik ‘ya’, tuliskan nama penyakit()
Apakah di antara anggota keluarga atau teman ada yang menderita sakit menular seperti campak,
rubela, cacar air, penyakit gondok dsb. selama satu bulan ini?
Nama penyakit ()
Apakah ada yang tertular TBC di keluarga atau orang sekitarnya sejak lahir hingga kini?
Apakah pernah mengikuti vaksinasi dalam satu bulan ini?
Nama vaksin ()
Apakah pernah ada masalah kesehatan seperti cacat bawaan sejak lahir, atau gangguan padajantung, ginjal, hati (lever), otak/syaraf, penyakit imun (kekebalan) tubuh dsb., dan hingga saat
ini diperiksa atau diobati oleh dokter?
Nama penyakit ()

Derajat Celcius/
Umur (/

tahun

Jawaban(tgl./bln./thn.)bulan)

Catatan dokter

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Jika ‘ya’, apakah dokter yang bersangkutan mengizinkan vaksinasi hari ini?
Ya
Tidak
Apakah pernah mengalami epilepsi (penyakit sawan)?
Ya
Tidak
Jika ‘ya’, pada umur berapa tahun terjadinya? (tahun)
Apakah ada demam tinggi pada saat terjadinya epilepsi itu?
Ya
Tidak
Pernahkah timbul bintik-bintik atau gatal-gatal sebagai reaksi tubuh (alergi), atau merasa tidak
Ya
Tidak
sehat oleh karena obat atau makanan tertentu?
Apakah ada anggota keluarga dekat yang didiagnosis (dinyatakan) sebagai penyakit sistem imun
Ya
Tidak
(kekebalan) tubuh sejak lahir?
Apakah pernah mengalami reaksi serius setelah mengikuti vaksinasi?
Ya
Tidak
Nama vaksin ()
Apakah ada anggota keluarga dekat yang mengalami reaksi yang serius setelah mengikuti
Ya
Tidak
vaksinasi?
Apakah pernah mendapat transfusi darah, atau pernah diberi (disuntik) obat yang bernama
Ya
Tidak“gamma globulin” dalam 6 bulan ini?
Apakah ada pertanyaan mengenai vaksinasi hari ini?
Ya
Tidak
Pernyataan Dokter:
Berdasarkan jawaban-jawaban di atas dan hasil konsultasi, saya menyimpulkan bahwa vaksinasi hari ini (dapat dilaksanakan / lebihbaik dibatalkan). Saya telah menerangkan informasi-informasi mengenai efek positif, efek sampingan vaksinasi, dan sistem pertolongan
terhadap korban yang menderita sakit akibat vaksinasi.
Tanda tangan atau stempel dokter:
Pernyataan Orang tua / wali
Kami telah mengikuti pemeriksaan anak kami oleh dokter, dan diberi informasi-informasi tentang efek positif, tujuan, dan risiko (termasuk
efek sampingan yang serius) untuk vaksinasi hari ini. Juga kami mendapat keterangan tentang sistem pertolongan yang disediakan bila
terjadi masalah (gangguan kesehatan) akibat vaksinasi. Kami telah memahami informasi-informasi tersebut.
Kami (menyetujui / tidak menyetujui)* bahwa anak saya mengikuti vaksinasi. *Pilih salah satu dan lingkari.
Kami memaklumi bahwa angket pra pemeriksaan ini digunakan untuk meningkatkan mutu keamanan vaksinasi, dan menyetujui bahwa
kartu ini akan diserahkan ke kantor daerah.
Tanda tangan orang tua/wali:
Nama Vaksin
Nama Vaksin
Nomor Lot
Perhatian: Harus dipastikan tanggal berlaku.

Jumlah Dosis

Tempat / Nama Dokter / Tanggal Pelaksanaan* Cara menginjeksimLTempat:Nama Dokter:
Tanggal Pelaksanaan://(tgl/bln/thn)Catatan) Gamma globulin adalah sejenis obat yang diproduksi dari darah, yang digunakan dalam bentuk suntikan untuk mencegah penyakit menular seperti
hepatitis A, atau pengobatan penyakit menular yang berat. Vaksin-vaksin tertentu (seperti vaksin campak) kadang-kadang kurang efktif bagi mereka yangtelah menerima suntikan gamma globulin itu selama 3 s/d 6 bulan sebelumnya.
* Harus dicantumkan masing-masing secara terpisah, bahwa untuk vaksinasi BCG “Inokulasi melalui kulit menggunakan jarum suntik khusus BCG dengan jumlahyang telah ditentukan”dll., sedangkan untuk vaksin kombinasi 5 jenis atau Vaksin Pneumokokal 15-valen Konjugat (PVC 15), injeksi harus dilakukan secara“Inokulasi bawah kulit/injeksi intramuskular”.

インドネシア語版
Angket Pra Pemeriksaan Vaksin untuk Infeksi Human Papilloma Virus
AlamatNama peserta
Nama orang tua/wali*

Formulir III

Suhu tubuh sebelum pemeriksaan:

Derajat Celcius//(thn/bln/tgl)
tahunbulan)

Laki-lakiTanggalPerempuan lahir:

Umur (* Jika peserta berusia 16 tahun atau lebih, bagian ini tidak perlu diisi.

Angket untuk Vaksinasi

Jawaban

Apakah Anda telah membaca keterangan (yang dikirim terlebih dahulu oleh pemerintah
daerah) mengenai vaksinasi yang dilalkukan hari ini?
Vaksinasi ini dosis keberapa?
(Untuk dosis kedua dan selanjutnya) Silakan masukkan jenis vaksin yang telah Anda
dapat, tanggal vaksin, dan usia saat vaksinasi.
Ke-1[Perhatian 1] Untuk jenis vaksin, lingkari salah satu angka sbb: 1) Cervarix (divalen), 2) Gardasil(tetravalen), 3) Silgard 9 (nonavalen), dan 4) Vaksin lain.
[Perhatian 2] Vaksin 3) Silgard 9 (nonavalen) bisa didapat dengan total 2 dosis, di mana dosis ke-1
diberikan hingga usia 14 tahun, dan dosis ke-2 diberikan minimal 5 bulan setelahnya.
[Perhatian 3] Orang tua/wali atau peserta dan dokter harus mencoba memastikan jenis vaksinnya. Ke-2
Jika catatan tidak bisa didapat atau tidak tahu jenis vaksinnya, dokter diminta untuk
menulis “Tidak diketahui”.

Ya

Tidak

Ke-1
Ke-2
Ke-3
/ /
(thn/bln/tgl),
usia:
tahun
1 / 2 / 3 / 4
/

/
usia:

(thn/bln/tgl),
tahun

1 / 2 / 3 / 4Jenis vaksin apa yang ingin Anda dapatkan pada hari ini?

1 / 2 / 3

[Perhatian] Untuk jenis vaksin, lingkari salah satu angka sbb: 1) Cervarix (divalen), 2) Gardasil(tetravalen), dan 3) Silgard 9 (nonavalen).

Apakah merasa sakit hari ini?
Jika ‘ya’, tuliskan gejalanya secara detil. ()
Apakah pernah menderita sakit selama satu bulan ini?
Jika ‘ya’, tuliskan nama penyakit. ()
Apakah pernah mengikuti vaksinasi dalam satu bulan ini?
Nama vaksin ()
Apakah pernah ada masalah kesehatan seperti cacat bawaan sejak lahir, atau gangguan padajantung, ginjal, hati, otak/syaraf, penyakit imun (kekebalan) tubuh dsb., dan hingga saat ini
diperiksa atau diobati oleh dokter?
Nama penyakit ()
Jika ‘ya’, apakah dokter yang bersangkutan mengizinkan vaksinasi hari ini?
Apakah pernah mengalami epilepsi (penyakit sawan)?
Jika ‘ya’, pada umur berapa tahun terjadinya? (tahun)
Jika ‘ya’, apakah ada demam tinggi pada saat terjadinya epilepsi itu?
Pernahkah timbul bintik-bintik atau gatal-gatal sebagai reaksi tubuh (alergi), atau merasa
tidak sehat oleh karena obat atau makanan tertentu?
Apakah ada anggota keluarga dekat yang didiagnosis (dinyatakan) sebagai penyakit sistem
imun (kekebalan) tubuh sejak lahir?
Apakah pernah mengalami reaksi serius setelah mengikuti vaksinasi?
Nama vaksin ()
Apakah ada anggota keluarga dekat yang mengalami reaksi yang serius setelah mengikuti
vaksinasi?
Apakah ada kemungkinan sedang hamil (misalnya menstrasi/haid terlambat)?
[Perhatian] Perhatian khusus harus diberikan ketika melakukan vaksinasi terhadap ibu hamil.
Apakah ada pertanyaan mengenai vaksinasi hari ini?

Catatan dokter

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Pernyataan Dokter:
Berdasarkan jawaban-jawaban di atas dan hasil konsultasi, saya menyimpulkan bahwa vaksinasi hari ini (dapat dilaksanakan / lebih baik
dibatalkan). Saya telah menerangkan informasi-informasi mengenai efek positif, efek samping vaksinasi, dan sistem pertolongan terhadap
korban yang menderita sakit akibat vaksinasi kepada peserta sendiri (atau orang tua/wali bila berusia kurang dari 16 tahun).
Tanda tangan atau stempel dokter:
Pernyataan Orang tua / wali (atau peserta sendiri bila telah menikah)
Kami telah mengikuti pemeriksaan anak kami oleh dokter, dan diberi informasi-informasi tentang efek positif, tujuan, dan risiko (termasuk
efek sampingan yang serius) untuk vaksinasi hari ini. Juga kami mendapat keterangan tentang sistem pertolongan yang disediakan bila
terjadi masalah (gangguan kesehatan) akibat vaksinasi. Kami telah memahami informasi-informasi tersebut.
Kami (menyetujui / tidak menyetujui)* bahwa anak saya mengikuti vaksinasi.
Pilih salah satu dan lingkari.
Kami memaklumi bahwa angket pra pemeriksaan ini digunakan untuk meningkatkan mutu keamanan vaksinasi, dan menyetujui bahwa
kartu ini akan diserahkan ke kantor daerah.
Tandatangan orang tua/wali atau peserta:(* Atau tanda tangan orang tua/wali, bila peserta berusia kurang dari 16 tahun)

Nama Vaksin
Nama Vaksin
Nomor Lot
Perhatian:Harus dipastikan tanggal berlaku

Jumlah Dosis

Tempat / Nama Dokter / Tanggal Pelaksanaan

Injeksi intramuskular
0,5 mL

Tempat:Nama Dokter:
Tanggal Pelaksanaan://(thn/bln/tgl)

インドネシア語版
Angket Pra Pemeriksaan Vaksin untuk Infeksi Human Papilloma Virus(Untuk peserta yang tidak ditemani orang tua / wali)

Formulir IV

Penjelasan sebelum memberikan vaksinasi untuk melawan infeksi human papilloma virus

Kepada orang tua/wali: harap membaca secara teliti.

* [Catatan untuk orang tua/wali dari anak yang seusia dengan murid dari kelas 6 SD sampai kelas 1 SMA (kecuali yangberusia 16 tahun atau lebih) yang akan mengikuti vaksinasi]
Sebelumnya, anak yang akan mengikuti vaksinasi harus ditemani oleh orang tua/walinya sesuai dengan peraturan;namun, kecuali untuk vaksinasi terhadap pencegahan infeksi human papilloma virus untuk anak berusia 13 tahun ataulebih tua (dari usia kelas 1 SMP sampai kelas 1 SMA (kecuali yang berusia 16 tahun atau lebih)), dapat menerima vaksinasi
tanpa kehadiran orang tua/wali, dengan syarat bahwa orang tua/wali telah membaca Surat Keterangan ini dengan baik, lalu
memahami dan menyetujui isi surat keterangan ini, sehingga menginginkan anak tersebut divaksinasi, serta menandatangani
dokumen ini yang menyatakan bahwa mereka mengizinkan anaknya divaksinasi.
(Surat ini harus dibawa pasa hari vaksinasi.)
Sebelum menandatangani angket pra pemeriksaan ini, Anda harus mempunyai pengertian yang cukup tentang efek
positif dengan vaksinasi bagi anak Anda. Agar dapat mempunyai pengertian tersebut, sebaiknya Anda bertanya atau
berkonsultasi kepada dokter langganan Anda, the healthcare center atau bagian kantor daerah yang menangani veksinasi
jika ada pertanyaan.
1 Gejala-gejala infeksi human papilloma virus (HPV)
Human papilloma virus, adalah virus yang dapat menginfeksi kulit dan mukosa, digolongkan ke dalam lebih dari 100 jenis. Virusvirus yang menginfeksi mukosa biasanya menyerang mukosa genital melalui luka kecil pada membran mukosa yang disebabkan oleh
hubungan seksual. Lebih dari 50% perempuan di luar negeri yang mengalami hubungan seksual diperkirakan sedikitnya satu kali dalamhidupnya pernah terinfeksi oleh virus ini.
Dari sekian banyak HPV yang menginfeksi mukosa, sedikitnya 15 jenis diantaranya terdeteksi di dalam kanker serviks dan disebut
sebagai "HPV risiko tinggi". Khususnya ada dua jenis HPV risiko tinggi, Tipe 16 dan 18 yang seringkali terdeteksi dan studi menunjukkan
bahwa kedua virus tersebut terlibat dalam sekitar 70% kasus kanker serviks di luar negeri. Selain dari kanker serviks, sedikitnya 90%
kanker anal dan 40% kanker vaginal, vulva dan penis diduga berkaitan dengan kedua virus tersebut di luar negeri. Virus-virus yang tidak
digolongkan ke dalam kategori risiko tinggi, dipastikan akan menyebabkan condyloma acuminatum, kutil genital jinak.
2 Mengenai efek positif dan efek (reaksi) sampingan dari vaksinasi ini
Vaksin mengandung komponen viral dari beberapa jenis human papilloma virus (HPV) dan diberikan kepada anak-anak agar
mendapatkan kekebalan terhadap virus-virus ini. Anak yang telah memiliki kekebalan dalam tubuhnya akan terlindungi dari HPV.
Akan tetapi, terdapat juga kemungkinan efek (reaksi) sampingan dari vaksinasi ini. Dan, sebenarnya jarang sekali terjadi, tetapi tetap
ada kemungkinan akan terjadinya efek (reaksi) sampingan yang berat. Efek (reaksi) sampingan yang kemungkinan akan terjadi adalahsebagai berikut:
Reaksi merugikan utama dari vaksin HPV
Reaksi merugikan utama termasuk demam dan reaksi lokal (nyeri, eritema (kemerahan pada kulit) dan pembengkakan). Reaksipingsan karena nyeri dan reaksi psikogenik yang disebabkan oleh penyuntikan terkadang terjadi setelah vaksinasi. Untuk mencegah anakterjatuh karena pingsan, anak yang divaksinasi harus didudukkan di sofa dan diamati selama sekitar 30 menit.
Reaksi merugikan serius yang jarang terjadi yang pernah dilaporkan, termasuk reaksi anafilaktik (bahkan syok, pembengkakan, dansulit bernapas), sindrom Guillian-Barre, trombositopenia purpura (perdarahan di kulit, dari hidung dan mukosa oral) dan ensefalomielitis
diseminasi akut (ADEM).
* Untuk detailnya, silakan periksa situs web pemerintah daerah dan selebaran informasi yang dikirim secara terpisah.
3 Mengenai santunan untuk korban akibat vaksinasi○ Jika menderita efek (reaksi) sampingan akibat vaksinasi ini, sehingga memerlukan perawatan medis atau menyandang cacat (tidak
dapat melaksanakan kegiatan hariannya secara normal), maka para korbam dapat menerima kompensasi berdasarkan Undang-Undang
VaksinasiPreventif.
○ Tersedia berbagai kategori sesuai dengan tingkat penderitaan, seperti biaya pengobatan, subsidi biaya kesehatan, tunjangan perawatan
untuk anak cacat, tunjangan untuk penyandang cacat, uang kompensasi bila meninggal dan biaya pemakaman. Uang santunan tersebut
akan diberikan sebagaimana ditentukan dalam undang-undang tersebut. Kecuali uang kompensasi bila meninggal dan biaya pemakaman,santunan akan diberikan hinggaperawatan telah selesai atau kecacatan telah sembuh.
○ Kompensasi akan diberikan setelah diputuskan bahwa penyakit atau luka yang bersangkutan itu disebabkan oleh vaksinasi, oleh tim
komite ahli-ahli. Tim komite tersebut terdiri dari para ahli dari berbagai bidang seperti ahli vaksinasi, ahli kedokteran penyakit menular,
ahli hukum dsb. agar membuktikan masalah bersangkutan diakibatkan dengan vaksinasi atau penyebab yang lain.
* Jika terjadi masalah yang mengakibatkan perlunya mengaplikasi santunan, harap berkonsultasi dengan dokter yang melakukan vaksinasi,
The healthcare center (hokennjo) atau seksi penanggungjawab vaksinasi di kantor daerah.

インドネシア語版
4 Hal-hal penting dalam pelaksanaan vaksinasi
Vaksinasi sebaiknya diadakan dalam keadaan tubuh yang sehat. Maka, jika kondisi badan anak Anda tidak begitu baik,
harap berkonsultasi kepada dokterlangganan terlebih dahulu untuk memutuskan apakah divaksinasi atau tidak.
Jika kondisi badan anak Anda adalah seperti berikut, vaksinasi tidak dianjurkan.
1) Dalam keadaan demam (suhu badan setinggi 37,5°C atau lebih);2) Menderita sakit berat yang mendadak;3) Pernah mengalami anaphylaxis akibat salah satu unsur yang terkandung dalam cairan vaksin yang akan divaksinasi.
4) Apabila dokter memutuskan bahwa keadaan tidak memungkinkan untuk menerima vaksinasi ini.
Jika anak Anda sedang hamil, dia tidak boleh diberi vaksin.



Kepada orang tua/wali: harap membaca dengan baik.

Putuskan apakah anak Anda mengikuti vaksinasi dengan membaca keterangan di atas dan memahami isi keterangannya
dengan baik. Bila telah memutuskan bahwa anak Anda bersedia divaksinasi, maka Anda harus menandatangani kolom dibawah ini. (Tanpa adanya tandatangan orang tua/wali, vaksinasi hari ini tidak diperkenankan untuk anak berusia
kurang dari 16 tahun.)
Jika tidak ingin anak Anda divaksinasi, Anda tidak perlu menandatanganinya.
Saya telah membaca penjelasan untuk vaksinasi terhadap infeksi human papilloma virus dan saya memahami efek positif
dan risiko reaksi merugikan serius dari vaksin tersebut dan sistem pengobatan yang disediakan bagi orang yang mengalami
gangguan kesehatan akibat vaksinasi. Menanggapi masalah ini, saya setuju untuk mengizinkan anak saya divaksinasi.
Saya memahami bahwa keterangan ini dibuat dengan tujuan agar para orang tua/wali mengerti tentang vaksinasi, serta
menyetujui bahwa surat ini akan diserahkan kepada pemerintah daerah.
Tandatangan orang tua/wali:
Alamat:No. telepon darurat:* Formulir ini diperlukan untuk pelaksanaan vaksinasi untuk mencegah infeksi human papilloma virus ketika anak tidak
didampingi oleh orang tua/wali. Bila anak Anda yang berusia kurang dari 16 tahun akan mengikuti vaksinasi tanpa ditemani
orang tua/wali, yang bersangkutan harus menyerahkan surat ini.
Tanpa adanya tandatangan orang tua/wali, vaksinasi hari ini tidak diperkenankan untuk anak berusia kurang dari
16 tahun.

インドネシア語版
Angket Pra Pemeriksaan
Suhu tubuh sebelum pemeriksaan:

Derajat Celcius//(thn/bln/tgl)
tahunbulan)

AlamatLaki-lakiTanggalPerempuan lahir:Nama peserta

Angket untuk Vaksinasi
Apakah Anda telah membaca penjelasan yang didistribusikan oleh pemerintah kota
terkait vaksinasi yang akan Anda dapat pada hari ini?
Vaksinasi ini adalah dosis keberapa?
(Untuk dosis kedua dan selanjutnya) Silakan masukkan jenis vaksin yang telah
Anda dapat, tanggal vaksin, dan usia saat vaksinasi.

Ke-1[Perhatian 1] Untuk jenis vaksin, lingkari salah satu angka sbb: 1) Cervarix (divalen), 2)
Gardasil (tetravalen), 3) Silgard 9 (nonavalen), dan 4) Vaksin lain.
[Perhatian 2] Vaksin 3) Silgard 9 (nonavalen) bisa didapat dengan total 2 dosis, di mana dosis ke-1
diberikan hingga usia 14 tahun, dan dosis ke-2 diberikan minimal 5 bulan setelahnya.
[Perhatian 3] O rang tua/wali atau peserta dan dokter harus mencoba memastikan jenis Ke-2
vaksinnya. Jika catatan tidak bisa didapat atau tidak tahu jenis vaksinnya, dokter
diminta untuk menulis “Tidak diketahui”.

Umur (
JawabanYa

Catatan dokter
Tidak

Ke-1
Ke-2
Ke-3
/ /
(thn/bln/tgl),
usia:
tahun

Jenis vaksin apa yang ingin Anda dapatkan pada hari ini?
[Perhatian] Untuk jenis vaksin, lingkari salah satu angka sbb: 1) Cervarix (divalen), 2) Gardasil(tetravalen), dan 3) Silgard 9 (nonavalen).

1 / 2 / 3 / 4
/

/
usia:

(thn/bln/tgl),
tahun

1 / 2 / 3 / 4
1 / 2 / 3

Apakah merasa sakit hari ini?
Jika ‘ya’, tuliskan gejalanya secara detil.
Ya
Tidak
(
)
Pernahkah menderita sakit selama satu bulan ini?
Ya
Tidak
Nama penyakit ()
Apakah pernah mengikuti vaksinasi dalam satu bulan ini?
Ya
Tidak
Nama vaksin ()
Apakah pernah ada masalah seperti cacat bawaan sejak lahir, atau gangguan padajantung, ginjal, hati, otak/syaraf, penyakit imun (kekebalan) tubuh dsb. dan hingga saat
Ya
Tidak
ini diperiksa atau diobati oleh dokter?
Nama penyakit ()
Jika ‘ya’, apakah dokter yang bersangkutan mengizinkan vaksinasi hari ini?
Ya
Tidak
Apakah pernah mengalami epilepsi (penyakit sawan)?
Ya
Tidak
Jika ‘ya’, pada umur berapa tahunterjadinya? ()
Jika ‘ya’, apakah ada demam tinggi pada saat itu?
Ya
Tidak
Pernahkah timbul bintik-bintik atau gatal-gatal sebagai reaksi tubuh (alergi), atau merasa
Ya
Tidak
tidak sehat oleh karena obat atau makanan tertentu?
Apakah ada anggota keluarga dekat yang didiagnosis (dinyatakan) sebagai penyakit
Ya
Tidak
sistem imun (kekebalan) tubuh sejak lahir?
Apakah pernah mengalami reaksi serius setelah mengikuti vaksinasi?
Ya
Tidak
Nama vaksin ()
Apakah ada anggota keluarga dekat yang mengalami reaksi yang serius setelah mengikuti
Ya
Tidak
vaksinasi?
Apakah ada kemungkinan sedang hamil (misalnya menstrasi/haid terlambat)?
[Perhatian] Perhatian khusus harus diberikan ketika melakukan vaksinasi terhadap ibu
Ya
Tidak
hamil.
Apakah Anda menyetujui vaksinasi anak Anda, dengan mempertimbangkan riwayat kesehatan dan kondisi tubuh pada hari ini?
Saya (menyetujui / tudak menyetujui)* bahwa anak saya mengikuti vaksinasi. *Pilih salah satu dan lingkari.
Saya memahami bahwa angket pra pemeriksaan ini digunakan untuk meningkatkan mutu keamanan vaksinasi, dan menyetujui bahwa kartu
ini akan diserahkan ke kantor daerah.
Tandatangan orang tua/wali:
Komentar Dokter
Berdasarkan jawaban-jawaban di atas dan hasil konsultasi, saya menyimpulkan bahwa vaksinasi hari ini (dapat dilaksanakan / lebih baik
dibatalkan).
Saya telah menerangkan informasi-informasi mengenai efek positif, efek (reaksi) sampingan vaksinasi, serta sistem pertolongan terhadap
korban yang menderita sakit akibat vaksinasi.
Tandatangan atau stempel dokter:Nama Vaksin
Nama Vaksin
Nomor Lot
Perhatian: Harus dipastikan tanggal berlaku

Jumlah Dosis

Tempat / Nama Dokter / Tanggal Pelaksanaan

Injeksi intramuskular
0,5 mL

Tempat:Nama Dokter:
Tanggal Pelaksanaan://(thn/bln/tgl)

インドネシア語版
Formulir VIII

Angket Pra Pemeriksaan Vaksinasi Hepatitis B
Suhu tubuh sebelum pemeriksaan:
AlamatNama peserta
Nama orang tua/waliLaki-lakiTanggalPerempuan lahir:Angket untuk Vaksinasi
Apakah Anda telah membaca keterangan (yang dikirim terlebih dahulu oleh pemerintah daerah)mengenai vaksinasi yang dilakukan hari ini?
Harap menjawab pertanyaan-pertanyaan mengenai anak Anda.
Apakah ada masalah pada saat kelahiran?
Berat badan pada waktu lahir:()gApakah ada masalah setelah lahir?
Apakah pernah dikatakan ada masalah pada pemeriksaan kesehatan bayi?
Apakah merasa sakit hari ini?
Jika ‘ya’, tuliskan gejalanya secara detil.
()
Apakah pernah menderita sakit selama satu bulan ini?
Jik ‘ya’, tuliskan nama penyakit()
Apakah di antara anggota keluarga atau teman ada yang menderita sakit menular seperti campak,
rubela, cacar air, penyakit gondok dsb. selama satu bulan ini?
Nama penyakit ()
Apakah pernah mengikuti vaksinasi dalam satu bulan ini?
Nama vaksin ()
Apakah pernah ada masalah kesehatan seperti cacat bawaan sejak lahir, atau gangguan padajantung, ginjal, hati (lever), otak/syaraf, penyakit imun (kekebalan) tubuh dsb., dan hingga saat
ini diperiksa atau diobati oleh dokter?
Nama penyakit ()

Derajat Celcius/
Umur (/

tahun

Jawaban(tgl./bln./thn.)bulan)

Catatan dokter

Ya

Tidak

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Jika ‘ya’, apakah dokter yang bersangkutan mengizinkan vaksinasi hari ini?
Ya
Tidak
Apakah pernah mengalami epilepsi (penyakit sawan)?
Ya
Tidak
Jika ‘ya’, pada umur berapa tahun terjadinya? (tahun)
Apakah ada demam tinggi pada saat terjadinya epilepsi itu?
Ya
Tidak
Pernahkah timbul bintik-bintik atau gatal-gatal sebagai reaksi tubuh (alergi), atau merasa tidak
Ya
Tidak
sehat oleh karena obat atau makanan tertentu?
Apakah ada anggota keluarga dekat yang didiagnosis (dinyatakan) sebagai penyakit sistem imun
Ya
Tidak
(kekebalan) tubuh sejak lahir?
Apakah pernah mengalami reaksi serius setelah mengikuti vaksinasi?
Ya
Tidak
Nama vaksin ()
Apakah ada anggota keluarga dekat yang mengalami reaksi yang serius setelah mengikuti
Ya
Tidak
vaksinasi?
Apakah pernah mendapat transfusi darah, atau pernah diberi (disuntik) obat yang bernama
Ya
Tidak“gamma globulin” dalam 6 bulan ini?
Apakah pernah mendapat vaksinasi hepatitis B setelah lahir sebagai pencegahan penularan dariYa
Tidak
ibu ke anak?
Apakah ada pertanyaan mengenai vaksinasi hari ini?
Ya
Tidak
Pernyataan Dokter:
Berdasarkan jawaban-jawaban di atas dan hasil konsultasi, saya menyimpulkan bahwa vaksinasi hari ini (dapat dilaksanakan / lebihbaik dibatalkan). Saya telah menerangkan informasi-informasi mengenai efek positif, efek sampingan vaksinasi, dan sistem pertolongan
terhadap korban yang menderita sakit akibat vaksinasi.
Tanda tangan atau stempel dokter:
Pernyataan Orang tua / wali
Kami telah mengikuti pemeriksaan anak kami oleh dokter, dan diberi informasi-informasi tentang efek positif, tujuan, dan risiko (termasuk
efek sampingan yang serius) untuk vaksinasi hari ini. Juga kami mendapat keterangan tentang sistem pertolongan yang disediakan bila
terjadi masalah (gangguan kesehatan) akibat vaksinasi. Kami telah memahami informasi-informasi tersebut.
Kami (menyetujui / tidak menyetujui)* bahwa anak saya mengikuti vaksinasi. *Pilih salah satu dan lingkari.
Kami memaklumi bahwa angket pra pemeriksaan ini digunakan untuk meningkatkan mutu keamanan vaksinasi, dan menyetujui bahwa
kartu ini akan diserahkan ke kantor daerah.
Tanda tangan orang tua/wali:

Nama Vaksin
Nama Vaksin
Nomor Lot
Perhatian: Harus dipastikan tanggal berlaku.

Jumlah Dosis

Tempat / Nama Dokter / Tanggal Pelaksanaan*(Inokulasi bawah kulit)mL

Tempat:Nama Dokter:
Tanggal Pelaksanaan://(tgl/bln/thn)࢖ࣥࢻࢿࢩ࢔ㄒ∧
FormulirϱKartu Pra-pemeriksaan Vaksinasi Rotavirus
Tgl.
vaksinasi

Untuk orang tua wali harap mengisi di dalam kolom garis tebal.

Reiwa : Tahun () Tgl. (Suhu tubuh sebelum
pemeriksaan

ͱAlamatNo.telp.
Nama yang akan
divaksinasi) Bulan ((Furigana)derajat(

L/P
Tgl.LahirNama orang tua
wali

)

ˉ

Reiwa : Tahun () Bulan (Lahir pada : (minggu) Tgl. (Pertanyaan

hari lalu)

Kolom isianlembaga medis(Isi dengan ;)Kolom Isian
DokterKolom jawaban

Vaksinasi kali ini vaksinasi yang keberapa kali?

Ke-1

Isilah tanggal vaksinasi selama ini. (hanya jika vaksinasi kali ini telah lebih dari ke-2 kali)

Ke-1

Tgl.

/

/

Memastikan bahwa ada selang waktu 27 hari atau lebih dari vaksinasi rotavirus yang sebelumnya

Ke-2

Tgl.

/

Ke-2

Ke-3
/

Apakah anda sudah membaca penjelasan dari pemerintah kota terkait vaksinasi hari ini?

YA

TIDAK

Apakah Anda telah memahami mengenai efek dan efek samping dari vaksinasi hari ini?

YA

TIDAK

Apakah Anda telah menerima penjelasan dan memahami mengenai intususepsi?

YA

TIDAK

ADA

TIDAK ADA

Pertanyaan mengenai riwayat pertumbuhan anak Anda.
Berat saat lahirgApakah ada kelainan saat persalinan?
Apakah ada kelainan setelah kelahiran?

ADA

TIDAK ADA

Pernahkah Anda diberitahu bahwa ada kelainan dengan pemeriksaan bayi anda?
Apakah hari ini tubuhnya ada yang sakit?
Tuliskanlah gejalanya secara spesifik (Apakah dalam 1 bulan terakhir ini menderita sakit?

ADA

TIDAK ADA

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Nama penyakit ())

Apakah dalam 1 bulan ini ada anggota keluarga dan teman mainnya yang terkena campak, rubella, cacar air, gondongan?
Nama penyakit ()
Apakah dalam 1 bulan ini divaksinasi?
Jenis vaksinasi () Tanggal vaksinasi ()
Apakah pernah mengalami intususepsi? Atau apakah ada kelainan pencernaan bawaan yang belum diobati?
Jika ada, vaksinasi dengan vaksin rotavirus tidak dapat dilakukan.

Apakah selama ini pernah didiagnosis menderita defisiensi imun? Atau apakah pernah mengalami infeksi berulang seperti
pneumonia atau otitis media, diare, atau penambahan berat badan yang buruk?
Vaksinasi dengan vaksin rotavirus ada kemungkinan tidak dapat dilakukan.

Selain itu, apakah sampai saat ini memiliki cacat bawaan lahir, sakit jantung, sakit ginjal, sakit liver, saraf kranial, defisiensi
imun atau penyakit lainnya, dan diperiksa oleh dokter?
(nama penyakit :)Apakah dokter yang memeriksa tersebut membolehkan untuk mengikuti vaksinasi hari ini?
Sekitar () bulan

Apakah pada saat tersebut muncul demam?
Apakah pernah mengalami ruam atau gatal-gatal di kulit karena obat-obatan atau makanan, dan badan menjadi sakit?
Nama obat atau makanan ()

Apakah dari vaksinasi yang dikuti selama ini pernah menjadi sakit?
Jenis vaksinasi ()

Apakah ibunya menggunakan obat yang menekan kekebalannya selama kehamilan?
Nama obat (

)

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Adakah kerabat dekat Anda ada yang didiagnosis defisiensi imun bawaan?

YA

TIDAK

Apakah ada kerabat anda yang menjadi sakit setalah divaksinasi?

YA

TIDAK

Apakah pernah menerima transfusi darah atau injeksi gamma globulin selama ini?

YA

TIDAK

Apakah ada pertanyaan mengenai vaksinai hari ini?

YA

TIDAK

Kolom Isian Dokter
Sebagai hasil dari wawancara dan pemeriksaan medis di atas, saya mempertimbangkan bahwa vaksinasi hari ini (Dapat dilakukan / Sebaiknya ditunda).
Saya telah menjelaskan kepada orang tua wali mengenai efek vaksinasi, efek sampingnya (khususnya risiko efek samping merugikan) dan sistem bantuan gangguan
kesehatan vaksinasi.
Paraf atau stempel dokter
Kolom isian orang tua wali
Saya telah menerima pemeriksaan medis dan penjelasan dari dokter dan telah memahami efek dan tujuan vaksinasi, risiko efek samping merugikan yang serius dansistem bantuan gangguan kesehatan vaksinasi. Saya (Setuju / Tidak setuju) mengikuti vaksinasi ini. Lingkari salah satunya di dalam tanda kurung.
Kartu pra-pemeriksaan ini bertujuan untuk melindungi keamanan vaksinasi. Saya telah memahami isinya, dan setuju bahwa kartu pra-pemeriksaan ini diserahkan kepemerintah kota.
Paraf orang tua wali
Nama vaksin yang digunakan
Nama vaksin
Lot No.
(Catatan) Perlu dicek apakah batas
kadaluwarsanya belum berakhir)“Lahir pada : (minggu,hari lalu)” adalah tanggal
dihitung dari 1 hari setelah hari kelahiran.

Untuk yang ke-1, apakah telah memastikan
bahwa hari ini tidak melebihi 14 minggu dan
6 hari setelah kelahiran?

Apakah pernah mengalami kram?

)

Dosis inokulum
Inokulum oral
Rota Teq®
2mL

Rotarix®
1.5mL

Tempat vaksinasi, Nama Dokter, Tgl.Vaksinasi
Tempat vaksinasi
Nama dokter
Tanggal vaksinasi

Reiwa

/

/