令和6年度
住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業完了実績報告 必須書類様式
調査設計計画【インスペクション含む】＊記入および提出の注意事項
本様式は、【調査設計計画】の補助金の申請を行う「完了実績報告」に必要な書類の様式を収めたものです。上掲の標題が当該事業用のものであることを確認してください。
別紙「記入例」の注記を参照し、書類を作成してください。
必ず事前審査(電子ファイルを交付事務局に送り内容を調整する)を済ませてから、このExcelとPDF化した様式を他の提出書類と共に、一括して電子メールで送付してください。
※様式のPDFは正式な提出時のみで結構です。
［書式の使い方について]
あらかじめ計算式が埋め込まれたセルがあります。
不用意な操作で計算式を壊したり、削除されたりしないようにしてください。
ただし、設定に不具合がある場合は、正しい内容で上書きしていただいて結構です。
※原則として 黄色に着色したセル に記入していただきます。
白色のセルは、自動的に記入されるセルです。
提出後に交付事務局が使用しますので計算式を壊さないようにご注意ください。
・Excel形式でファイルを提出される際には、保存する電子ファイルの保存形式をMicrosoft社のExcel2007以降のバージョン形式としてください。
・令和4年度事業から様式内で押印は不要になりました。
［記載上の注意]
・用紙の大きさは、日本工業規格で定めるA4とし、縦位置を基本としてください。
・PDF化したとき文字が切れないように、最後にご確認ください。
・「住宅の名称」は交付申請書に記載した「住宅の名称」を記載してください。
・「提出リスト」シートB2セルに申請者名（法人名または個人名）を記入してください。
・住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業費補助金における共同事業実施規約は、共同事業者がいらっしゃる方のみご提出いただきます。
V.R6_240403

（申請者名）

株式会社

SN住宅

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

記入例【住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業】完了実績報告提出書類リスト

調査設計計画（インスペクション含む）
書式名称

提出書類
本書類

留意事項

◎ 提出書類リスト

様式１調完 ◎ 完了実績報告書

申請 様式２調完 ◎ 専用住宅の調査設計計画概要
書 様式３調完 ◎ 補助金精算調書兼精算額の算出総括表
類

必要な書類が揃っている事を確認し、 チェッ
クを入れてください。

様式４調完 ◎ 請求書

添付
資料

添付1

◎ 住宅確保要配慮者専用住宅の登録通知の写し

添付２〇 建築士免許証・建築士事務所登録証明書の写し（要件・インスペクション・設計等）

添付３〇

添付４

◎ 改修後建物の設計図書（配置図・各階平面図・面積表・求積図）「平成２５年６月 既存住宅インスペクション・ガイドライン」に示すインスペクションの調査・検査実施者が作成した検査結果報告書☑
□☑

〇 改修後の建物の住戸タイプごと及び共用部分の平面詳細図

添付６◎ 工事費内訳書添付７◎ 調査設計計画（インスペクション含む）費の総額が確認できる委託契約書の写し

添付８◎ 調査設計、インスペクション（調査・検査）費等内訳書

添付９◎ 請求書、領収書、送金伝票（入出金を確認できるもの）の写し

添付1０〇 その他、交付事務局が求める書類〇：事業内容により必要☑
☑
☑
☑
☑

☑
平面図等で工事内容が確認可能な場合は不要

添付５◎：必須資料

交付申請時と変更がある場合に提出

申請者
確認欄

添付する書類全てにチェックを 入れてください。

□☑
☑
☑
☑
□
V.R6_240403

（申請者名）株式会社

1

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

令和

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局【SNJ】様式１調完

6年

7

月 16 日殿

令和６年度住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業完了実績報告書

交付決定通知日を記入してくださ

調査設計計画（インスペクションを含む）
令和６年 5月 31日付けSNJ06-1-00 をもって交付決定の通知を受けた標記事業が完了したため、令和６年度スマートウェルネス住宅等推進事業交付規程（住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業）第11の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
交付決定通知書の番号を記入してください。

記（フリガナ） スマートウェルネスアパート

住 宅 の 名 称 スマートウェルネスアパート
住 宅 の 所 在 地 東京都世田谷区×町1979＊＊＊(地名地番）

1□ 建物所有者3■ 賃貸人
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ（フリガナ）

交付申請者
該当するチェックボックスを■にしてください。

個人 □ 身分証明証
法人

商業登記現在事項■ 証明書写し

法人名2

3

該当するチェックボックスを■にしてください。

SN住宅

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ（フリガナ）

所属･役職

代表取締役（フリガナ）

ｼﾞｭｳﾀｸﾊﾅｺ

住宅花子

氏名
住所

〒 111-0000 東京都千代田区神田〇－○－○

電話

03-6666-××××

共同事業主・発注者の有無#株式会社

該当する□をチェックしてください。

ｴｽｴﾇｼﾞｭｳﾀｸ

■ なし(単独事業)□ あり（共同事業）※個人の場合は本人確認ができる書類、法人の場合は法人の実在確認ができる書類を提出。
※法人の場合は法人名・代表者役職・代表者氏名・代表者印、個人の場合は氏名のみを記入します。
該当するチェックボックスを■にしてください。
※下記2,3について、交付申請者と同じ場合は記入は不要です。

■ 住宅の所有者

法人名
所属･役職

個人 ■

交付申請者と異氏名なる場合はご記入ください。 住所

法人 □電話□ 住宅の賃貸人

大家

配慮〒 123-〇〇〇〇

東京都新宿区下落合〇ー〇ー〇

03-5555-××××

法人名
所属･役職

氏名

4個人 □

住所

法人 □電話〒（都道府県から記入）

カブシキカイシャ（フリガナ）

本交付申請に係る事務担当者
該当するチェックボックスを■にしてください。

法人名
所属･役職

氏名

株式会社（フリガナ）

キカクブ

企画部部長

（フリガナ）

チンタイ

賃貸

エスエヌジュウタク

SN住宅
ブチョウタロウ太郎

住所〒 111-0000

個人 □電話03-6666-××××

法人 ■e-mail 〇△@×××.ne.jp

東京都千代田区神田〇-〇-〇

緊急連絡先 090-1111-××××※事務担当者は交付決定通知書等の重要書類の送付先になります。平日の日中に連絡が可能で確実に書類が受け取れる連絡先を明記してください。
※交付申請者の委任により全ての事務を事務担当者に代行することは可能です。事務局から申請や工事について確認する場合がありますので、平日の日中に連絡を取れる方としてください。交付申請者に属さない方へ委任される場合は委任状を添付してください。

V.R6_240403

（申請者名）株式会社

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅【SNJ】様式2調完
計画建物の立地場所別の上限家賃

以下チェックに専用住宅の調査設計計画概要を記入してください。
あたいする物件は、 立地上限家賃（インスペクション・調査設計計画）
登録申請内容をそのま専
用
住宅の登録
内容登録

主体 東京都協議会

名称 東京都居住支援協議会

登録申請

者 株式会社ＳＮ住宅

住宅の名称 スマートウェルネスアパート

名地

番 東京都世田谷区×町1979-＊＊＊居表

示 東京都世田谷区×町〇〇-〇

所 地
在
地 住

64,900

総戸数

14

代表取締役

戸

現べ面

構

2積

360.00造

木契約等■

既存建物着工日□

既存建物竣工日
10

委託契約等

6

月

5日

ｲ ﾝ ｽ ﾍ ﾟ ｸ ｼ ｮ ﾝ 期 間 着手日 令和

6年

6月

5日

4.調査設計計画概要

ﾌﾘｶﾞﾅ

託

契

約等

代表取締役
シンダン

ススム

診断

晋委託契約等□ 申請者自ら
月

5日

調 査 設 計 計 画 期 間 着手日 令和

6年

6月

5日

×××ｲｯｷｭｳｹﾝﾁｸｼｼﾞﾑｼｮ

10月

1日

■ なし

インスペクション作業費用の契約額 (税抜)を記入してください。

その他（完了日）

2,000,000
6

令和

年

7円
5月

)日

□ 建築士事務所登録証写し他添付
必須□ 既存住宅状況調査技術者証

ﾌﾘｶﾞﾅ

シカク6年完了日）

3,000,000

契約額(税抜)

設計 太郎

ユウタ

6令和

添付
必須

有太

事務所名、代表者名をご記入してくだ さい。

予 定 期 間 着工日 令和

その他（年月月円

28 日□ 建築士事務所登録証写し他□ 建築士免許証等交付時より変更となった
場合に、 該当するチェックボックスを■に して書類を添付してください。

担当者名をご記入してくだ さい。

96)

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｾｯｹｲ ﾀﾛｳ

×××一級建築士事務所 代表取締役

資格

改修 工事

年

子育て支援施設の併設 ■ 有 □ なし

契約額(税抜)□

6

5.改修工事計画

62

担当者名をご記入してくだ さい。

年

調査設計計画（基本設計・実施設計）

住宅 花子

インスペクション委託等者は、「平成25年6月 国土交通省既存住宅インスペクション・ガイドライン」をもとに調査・検査を行い、報告書を作成する。

6

ﾌﾘｶﾞﾅ

SN住宅〇〇〇住宅リフォーム制度

確認 員太

日 契約日 令和

委
託等
業
者

昭和

ダイヒョウトリシマリヤク カクニン インタ

確認後、必ずチェックボックスを■にしてください。

調 査 設 計 発 注 方 式 ■委〇〇〇ジムショ〇〇〇事務所

■

株式会社

□ なし

□

年

ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ戸□ 申請者自ら

6

委
託等
業
者

住宅管理法人名

戸

専用住宅として登録した戸数を記入 してください。

日 契約日 令和

ﾌﾘｶﾞﾅ

10

事務所名、代表者名をご記入してくだ さい。

該当するチェックボックスを■にｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ発注方式 ■数

担当者

造 他の補助金申請 ■ 有
予定
補助制度名：

3.インスペクション概要
してください。

託

該当する場合はチェックボックス
登 録 戸を■にしてください。

階 申請する建物に □ 受領履歴有→関係書類あれば添付ついての㎡ 補助金等受領歴 補助制度名：

旅館

現況用途（建築基準法）

委

従前家賃の1.5倍

住宅花子

登録予定戸数数円以下

月額上限家賃 □ 75㎡以上の一戸建・長屋

現況を記入してください。

2.住宅の概要事況
業規 階
全模
延体の1.5倍の値を記入してください。

ま記入してください。

1.登録概要

2日完了日

令和6年

11 月

8日

・改修工事の着手を行う前に、調査設計計画の完了実績報告書を提出する必要があります。
改修工事の着手は、新たに改修住宅に係る交付申請を行い、交付決定を受けた日以降に行うこととなります。

留意事項の確認

・調査設計計画の完了実績報告（額の確定日）から6カ月以内に改修工事の交付申請を行い、着手できる様に工程に注意してください。
・インスペクション等の結果より改修工事が発生しなかった場合は調査設計計画費は補助対象外となります。既に補助金を受領済の場合は補助金を返還することになります。

V.R6_240403

（申請者名）株式会社

SN住宅提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力され【SNJ】様式3調完ます。正しく入力されているかご確認ください。
様式2調交の見積額を住宅と施設の面積で按分 して入力してください。

【精算額の算出総括表】

１．調査設計計画費（消費税抜）（単位：円）
事業費

事業費のうち補助対象外となる金額

補助対象事業費

インスペクション費（住宅）1,714,000

291,000

1,423,000

インスペクション費（施設）286,000

49,000237,000

調査設計計画費（住宅）2,571,000

460,000

2,111,000

調査設計計画費（施設 ）429,000

0429,000

計

5,000,000

800,000

4,200,000

備考※工事監理費は補助対象外となります。各事業費と補助対象外となる金額欄に記載してください。

２．補助上限の設定（単位：千円）
補助対象専用住宅

子育て支援施設

補助対象住戸数及び子育て支援施設数

10戸

1施設

補助上限額（千円）

5,000

10,000黄色いセルに入力するとその他のセルは自 動計算で数値が表示されます。

・・・・・（1）※調査設計計画費の補助限度額は50万円/戸、1000万円／施設

３．補助金精算額の算出（単位：千円）
補助対象専用住宅

子育て支援施設合計

Ｄ：補助対象事業費（千円）

3,534666

4,200

補助率

1/3

1/31/3

補助計算額（千円）

1,178

222

1,400

Ｅ：補助金精算額（千円）

1,178

2221,400※補助対象事業費、補助計算額は千円未満切り捨て※補助上限額(1)と補助計算額(2)を比較して、低い方の額が補助金精算額となります。

・・・・・（2）

黄色のセルは、 入力してください。 白
色のセルは、自動入力されます。

【補助金精算調書】
区分金額等

要配慮者専用賃貸住宅改修事
交 Ａ
業の補助対象事業費

4,200付
決定内容Ｂ

補助率

1/3Ｃ

補助計算額（千円）

1,400

Ｄ

精算対象事業費4,200Ｅ

精算補助金額1,400

Ｆ

補助金返納額又は不用額
Ｃ－Ｅ0Ｇ

補助金受入済額

0Ｈ

差引受入未済額又は超過額
Ｅ－Ｇ

1,400

補助金
精算額

備考

交付決定通知書より転記してください。

黄色のセルは、 入力してください。 白色のセルは、自動入力されます。

V.R6_240403

（申請者名）株式会社

提出リスト調査設計のシートに記入すると、自動入力されます。正しく入力されているかご確認ください。

SN住宅

請

求

【SNJ】様式4調完書
様式3調完のHの金額を一円単位で 記入してください

請求額

金円

1,400,000

ただし、令和6年5月30日付けSNJ06-1-00 をもって交付決定のあった令和6年度スマートウェルネス住宅等推進事業に係る国庫補助金として、上記の金額を請求いたします。
交付決定通知書の番号を記入してください。

令和 6年

住宅確保要配慮者専用賃貸住宅改修事業交付事務局

請求者 :

住所

〒

株式会社

代表者の職名・氏名

代表取締役

フリガナ

銀行名

支店名花子

▲▲▲ギンコウ

トウキョウシテン☑

該当する口座を6
カブシキガイシャ

株式会社SN住宅してください。

誤りがないよう注意してください。

普通*右詰めで記入
フリガナ

口座名義

住宅

（支店コード：×××）
東京支店

預金種別
口座番号

SN住宅

(銀行コード：××××）
▲▲▲銀行
フリガナ

原則、交付申請書と一致した口座としてください。
法人の場合、代表者個人の口座は指定できません。 交付より変更される場合は、お知らせください。

正式に完了実績報告書を提出する日付を記入します。事前相談中は、空欄としてください。

111-0000 東京都千代田区神田〇－○－○

氏名又は名称振込先：殿7月 16日□当座

49××

エスエヌジュウタク ダイヒョウトリシマリヤク ジュウタク ハナコ

代表取締役

住宅 花子
V.R6_240403