様式第１号（第７条関係）

新庄市空き家等除却支援事業事前調査申込書

年月日

新庄市長

申請者

住所
氏名
連絡先

私は、新庄市空き家等除却支援事業により、次の建物について調査を申込みます。な
お、物件について、立入り等の調査を行うことを承諾します。
１ 建築物所在地（地番）

新庄市

２ 建築物住所

新庄市

３ 添付書類

登記事項証明書（未登記の場合は固定資産税及び都市計画税納税通知書に係る課税資産の内訳）の写し

様式第３号（第８条関係）
新庄市空き家等除却支援事業費補助金交付申請書（兼）同意書
年月日

新庄市長
申請者

住所
氏名
電話番号

新庄市空き家等除却支援事業費補助金の交付を受けたいので、新庄市補助金等交付規則第３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、申請に当たり、新庄市の市税に係る滞納状況について、新庄市が調査及び確認することに同意します。
１ 建築物所在地（地番）

新庄市

２ 建築物所有者

氏
住３ 建築物住所
４ 申請者区分名所

新庄市□(１) 補助対象空き家の所有者□(2) (１)に掲げる者の相続人□(3) その他市長が特に認める者

５ 補助金交付申請額円(１)

誓約書（様式第４号）(2)

所有者の戸籍謄本又は除籍謄本（第４条第１項第１号に該当する場合）

６ 添付書類(3)

委任状（第４条第１項第３号に該当する場合）(4)

工事計画書（様式第５号）(5)

建築物の延床面積が確認できる床面積求積図等の書類

(6)

現況写真

(7)

工事見積書（内訳明細の付いたもの）(8)

暴力団排除に関する誓約書(9)

補助対象者以外の相続人全員の同意書（相続人の代表者が申請する場合に限る）(10)

第３条第２項第４号に規定する許可又は登録の通知書の写し（不良住宅空き家等除却事業の場合）(１1)

その他の書類（）

様式第４号（第８条関係）

誓約書

年月日

新庄市長

住 所
氏 名
（自 署）

私は、新庄市空き家除却総合支援事業費補助金の交付を申請するに当たり、下記の事項について誓約します。
記
１ 補助対象空き家に係る紛争等が生じた場合、責任をもって解決し、新庄市に対して一切の損害を与えないこと。
２ 補助対象空き家の除却工事に係る法令を遵守すること。
３ 補助対象空き家の存した敷地を補助対象工事の完了後も所有する場合は、管理不全とならないよう自己の責任において適正に管理すること。
４ 跡地利用空き家及び当該跡地利用空き家と一体的な利用に供される建築物を除却する場合、空き家の除却から３年以内に除却後の跡地について地域活性化のための計画的利用に着手し、通算１年以上当該計画的利用に供すること。また周辺住民等に対して、看板への掲示又は新庄市のホームページ等市長が定めるものにより、除却後の跡地の用途及び利用可能期間等を周知すること。

委任状
【申請者】
【氏名】
【住所】

上記の者を代理者と定め、下記に関する申請手続を委任する。

【１．建築物住所】【２．委任事項】

令和６年度新庄市空き家等除却支援事業費補助金申請手続き関係一式

令和年月日

【委任者】
【住所】
【氏名】

印

【住所】
【氏名】

印

【住所】
【氏名】

印

※この制度で提供していただいた情報につきましては、他の目的で利用・提供はいたしません。
※当該空き家等の除却を行うことができる権利者を確認しています。該当者全員の署名をお願いいたします。

備考
１ 補助対象経費とは、次の各号のいずれかに該当する経費とする。
(１) 空き家等又は不良住宅空き家等の解体に要する工事費(2)

空き家等又は不良住宅空き家等の解体により生じた廃材等に収集運搬費及び処分費(3)

前２号に掲げる工事等に付随して行う工事等であって、周囲への安全を確保するため必要であると認められる工事等に要する経費(4)

前３号に掲げるものの他、補助対象工事に要する諸経費

２ 車両、機械、立木等の処分費用は、補助対象経費としない。

暴力団排除に関する誓約書
□ 私

□ 当社

は、１ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。
２ 下記の該当の有無を確認するために、新庄市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿等が山形県新庄警察署に提供されることについて同意します。
３ 暴力団の不当な要求には応じません。また、不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報するとともに、新庄市に報告します。
４ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記○ 役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。
）が、新庄市暴力団排除条例（以下「条例」という。
）第２条第３号に規定する暴力団員等（以下「暴力団員等」という。
）であること。
○ 暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。
○ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしていること。
○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。
新庄市長 あて
令和年月日
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名
生年月日
本籍（山形県外在住者のみ記載要）令和
新庄市長年月日

山科 朝則
申請者 住所氏名

令和６年度(新庄市空き家等除却支援事業費補助金)実績報告書
令和 年月

日付指令第号で交付決定のあつた事業について、新庄市補助金等交付規則第9条(又は地方自治法第221条第2項)の規定により、その実績(又は状況)を報告します。
記
1 補助事業の名称

令和６年度新庄市空き家等除却支援事業費補助金

2 補助事業の成果及び完了年月日

令和年月日

3 添付書類(1) 工事請負契約書又は請書の写(2) 工事領収書の写(3) 完成及び工事中の写真(4) その他

収入
印紙

除 却 等 工 事 請 負 契 約 書
工事

名

令和６年度新庄市空き家等除却支援事業 空き家除却工事

工 事 場 所
工

新庄市地内
令和
令和期

年年

￥月月日から日まで

－

請負代金額

契約保証金 ￥内

工

訳

取引に係る消費税額￥及び地方消費税額

事

代金０額 ￥－－
前

払金 ￥０

上記の工事について、発注者(甲)と請負者(乙)とは、各々対等な立場における合意に基づいて、請負契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。
本契約の締結を証するため、本書2通を作成し、当事者記名押印の上、各自1通を保有する。

令和(甲)発注者 所在地
氏名(乙)請負者 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名

年

月

新庄市㊞

㊞日

令和

新庄市長 山 科 朝年月日

則住 所氏 名請

令和 年 月㊞

求 書金円

日付け指令第号で交付決定がありました

令和６年度新庄市空き家等除却支援事業費補助金を請求いたします。

振込み先
振込み先金融機関名
支店名
種類
口座番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名

普通令和年月日

新庄市長 山 科 朝 則
申請者 住所氏名

令和６年度 補助事業変更(中止・廃止)申請書
令和年月

日付指令第号で交付決定のあつた事業について、次のとおり変更(中止・廃止)したいので、新庄市補助金等交付規則第7条の規定により申請します。
記
1 補助事業の名称

令和６年度 新庄市空き家等除却支援事業費補助金

2 変更(中止・廃止)予定年月日
3 変更(中止・廃止)の理由

4 変更の内容

変 更 前

変 更 後

請負工事費円円

補助金額円円(備考) 変更のときは( )書を抹消する。