── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣

第5回

バイオシミラーフォーラム

2019 年 7 月 18 日，都内にて第 5 回目となるバイオシミラーフォーラムが開催された（座長：バイオシミラー協議会 理事長 黒川達夫氏，会長 南部静洋氏）。
バイオシミラー普及の意義と，普及のために解決すべき問題点について，山王メディカルセン
ター リウマチ・痛風・膠原病センター長の山中 寿氏による講演が行われ，続くシンポジウムでは，よりよいかたちでのバイオシミラーのさらなる普及を目指し，病院薬剤部，患者会，厚生労働省など様々な立場のシンポジストによる活発な意見が交わされた。
（主催：バイオシミラー協議会，於：コングレスクエア日本橋）✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣✣

講演

進歩した関節リウマチ診療におけるバイオシミラー普及の意義
座長：バイオシミラー協議会 理事長

黒

川

山

中

達

夫氏

演者：医療法人財団順和会 山王メディカルセンター
リウマチ・痛風・膠原病センター長
国際医療福祉大学医学部 教授/東京女子医科大学 客員教授
バイオシミラーの意義について，臨床医の寿氏

関節リウマチは関節滑膜が増殖し，骨が破立場からお話をさせていただきます。いくら壊される疾患です。私が医師になった 1980

医者が患者さんを的確に診断し，いろいろと

年代は，これらを抑える手段は何もないと言っ説明ができても，治療薬がなければその患者てよい状態でした。ところが，治療学の進歩さんのアウトカムは改善しません。薬剤の持によってそれが格段に変化し，特に生物学的つパワー，ポテンシャルは非常に大きなもの

製剤の登場でリウマチ診療が変わったとよくです。私が臨床医としてやらなければならな言われます。治療は必要だけれどもほぼ治っいことは，進んだ科学技術をいかに社会に対た「寛解」という状態が，現実的な治療目標

して還元するかということだろうと思っておとなりました。患者さんの予後が改善し，将りますし，この協議会のミッションの 1 つも来に対する不安が緩和されたことは非常に大同じではないかと思っております。

きいと思います。以前に比べ現在の患者さん

様々な疾患において，免疫を制御することにそれほど悲壮感はなく，むしろこのようなで治療するという考えが生まれ，その重要な治療に対して非常に積極的で，早くよくなり

ツールとしてバイオ医薬品が使われてきまし

たいとお薬を望まれる方もたくさんいらっしゃた。バイオ医薬品が現在の医療にもたらしたいます。

影響に疑うところはなく，様々な分野で広く

私がセンター長を務めていた東京女子医科

バイオ医薬品が使われています。中でも関節大学の膠原病リウマチ痛風センターには，日リウマチにおける生物学的製剤は，リウマチ

本のリウマチ患者さんの 1％近く，約 6000 人を悪化させるサイトカインを抑えるという点が通院されています。2000 年から IORRA とで画期的な働きをしています。

いうコホート研究を実施し，年に 2 回全患者
第5回

バイオシミラーフォーラム（1433） 65

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

調査を行って，診療の経時的な変化を報告しております。
2000 年から 2018 年までのリウマチ患者さんの重症度を見ますと，2000 年に 20％いらした重症患者さんは，2018 年には 1.5％です。
一方で 8％だった寛解の方が 50％を超え，低疾患活動性まで含めますと全体の約 75％の方がよい状態でコントロールできています（図 1）。わずか 15 年あまりで患者さんの状態がこれほど変わったのは，やはり治療学の進歩だと思います。メトトレキサートがよく使

図1

RA 治療の進歩（IORRA 2000〜2018）

われるようになり，さらに現在では約 30％の患者さんがなんらかの生物学的製剤を使っています。ステロイドや非ステロイド性抗炎症

物学的製剤であるインフリキシマブが発売さ剤のような症状を抑える薬剤から，生物学的れて以降，患者さんの経済負担はどんどん増製剤やメトトレキサートといった疾患活動性

えています。病気の進行・悪化への不安ととを抑えて関節破壊の進行を抑える薬剤に軸足もに，経済的な不安，生物学的製剤をいつまが移ってきたことが明らかです。

で使うかという不安を抱えておられる方も多ただ，生物学的製剤はどの薬剤も高価で，いようです。出費の何を切り詰めているかを

3 割負担で月に 4 万円程度の自己負担が生じ尋ねた結果を見てみますと，女性は衣服や娯ます。何十年も支払い続けるということにな

楽への出費を切り詰め，食費や住宅費，教育

りますと，その負担はやはり大きな問題だろ

費は切り詰めていません。ご自身のいろいろうと思います。この問題が今日のバイオシミ

な楽しみを犠牲にして薬剤費に使っているとラーの話につながるわけです。

いう状況がずっと続くことがよいのかどう

ご存じのとおり国民医療費は増加し続け，か，考えていかなければならないと思います。

現在では年間約 42 兆円です。いちばん多く使

昨年，厚生科学審議会のリウマチ等対策委

われているのが循環器系疾患で，その次がが員会が開催され，私も委員として参加させてん，3 番目が筋骨格系および結合組織の疾患でいただきました。生物学的製剤の適正な使用す。もちろんこれは関節リウマチだけではあのために，本当に使うべき人に使って必要のりませんが，高齢化社会である上，この分野ない人には使わないこと，有効性が得られたには生物学的製剤がこれからも参入すると考患者さんではいかにして減らし，やめるかとえられますので，この3 番目の比重はますますいうこと，そして安価なバイオシミラーを有大きくなると思います。特に関節リウマチを効に使っていくこと，この 3 つを考えていくべ

対象としたバイオ医薬品の市場規模は非常にきではないかと提言させていただきました。

大きく，売上高で世界の薬剤のトップ 5 のうちサスティナブルな薬剤使用が問われる時代にの 4 つを占めるという現状をどのように考えなってきており，薬剤費は大きな問題だと思っるかということも大事なことかと思います。

ています。

日本リウマチ友の会の「リウマチ白書」とバイオシミラーについて，ジェネリック医

いう患者さんのアンケート調査によりますと，

薬品との違いがなかなか理解されないことが2003 年に，関節リウマチに対する最初の生ありますが，一般のジェネリックとは少し考

66 （1434）── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

え方が違うとしてよろしいかと思います。バ

シミラーの市場占有率は国によっても薬剤にイオシミラー，バイオ医薬品自体が非常に複よってもずいぶん違うのです。理由の 1 つは，雑な構造をしているのに対し，ジェネリック

国の政策の問題と考えられています。バイオは単純明快で，開発のコストが全然違います。

シミラーがあまり使われていない国がある一

その製造プロセスにかかる設備投資はかなり方で，バイオシミラー発売後は，可能な限り大きく，企業としても相当な先見性と覚悟を全ての先行品をバイオシミラーに切替えると持って開発に携わるような後続薬剤であろういう政策をとっている国もあります。医療費と思います。

をどのようなかたちで公的に補填するのか，

厚生労働省はバイオシミラーの定義を，先どれだけの比率で個人が支払うのか，そのあ行バイオ医薬品と同等/同質であることとしてたりのことに大きくかかわっているようです。

います。承認についても，先行のバイオ医薬

すなわち，バイオシミラーの浸透率が低い国

品を比較対象として物理的・化学的・生物学

では，やはりその使用に対する有効な施策が的な特性が同等/同質であることの検証にい打たれていません。一方，浸透率が高い国々

ちばん重きを置き，臨床試験まで含めて様々

は政策的なインセンティブを考えて，バックな面から評価した上で承認されるというプロ

アップしています。バイオシミラーの使用をセスを踏んでいます。免疫原性の問題など促進するためには，このような政策的なバッ

ジェネリックにはない要素がありますので，クアップが欠かせないだろうと思います。ノ

製造販売後調査が求められています。

ルウェーやデンマークでは，積極的にバイオバイオシミラーの有効成分は，先行品とはシミラーを推進しています。先行品から切替

少しずつ違いますがほぼ同じで，同じ効き目えたときの臨床試験が政府の出資で行われ，であることが臨床試験で確認されています。

エビデンスを作ることに対しても国が積極的

ほぼ同じ成分，同じ効き目の，安価な生物学に支援しています。日本でもそのようなこと的製剤と言ってよいのではないかと思います。

が行われたら，我々医師側の信頼性が高まる

日本ではすでにたくさんのバイオシミラーが承認されており，特に糖尿病などの非常に大きなマーケットを持つ疾患で使われています。今後バイオシミラーがますます増えることは確実だと思います。

と思います。
最後に，バイオシミラーのこれからの課題についてお話しします。
実は関節リウマチでは，バイオシミラーの浸透率は非常に低いことがわかっています。

バイオシミラーの価格につきましては，先その理由の 1 つとして，高額療養費制度が大行品の 70％で薬価収載されますが，現在の関きく関与していると思います。たとえば最初

節リウマチに使われるバイオシミラーの薬価のバイオシミラーであるインフリキシマブ BS

は先行品の 60％程度となっております。バについては，先行品であってもバイオシミ

イオ医薬品にかかる自己負担として月に 5 万ラーであっても 2 カ月に 1 回静脈注射をする

円を払っていた患者さんは 3 万 5 千円になりたびに，ほぼ全ての患者が高額療養費制度のますので，長い治療期間を考えた場合，経済恩恵を受けることができます。したがって患的負担の軽減は非常に大きなものになると思者さんにはバイオシミラーを使うことによるいます。また，国民医療費に対するインパク

経済的メリットがほとんど生じません。

トはさらに大きなものがあり，両面から考えていく必要はあると思います。
ところが，面白い現象があります。バイオ

実際，最近は医療費全体の伸びを高額療養費の伸びがはるかに上回っています。関節リ
ウマチだけでなく，がんにおいても非常に高
第5回

バイオシミラーフォーラム（1435） 67

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──価な薬剤が承認され，そのほとんどは高額療養費制度によって補填されています。これに対する見直し，あるいは新しい制度なども考えていかなければならないと思っています。
もう 1 つ非常に奇異なこととして，高額療養費制度があるために，バイオシミラーを使うと逆に自己負担額が増加する場合があります。安価な薬剤を使っているほうが自己負担が増えてしまうという逆転現象が，いまの制度では起こりうるのです。ごく少数の例でしか生じていないようですが，安価な薬剤であ

図2

バイオシミラーの使用促進に関する提言案ると勧めた結果，患者さんの支払いが多くなるということになれば，我々の立場からすると非常につらいものがあります。このあたり決されれば，バイオシミラーが爆発的に使わの整合性もきちんとしていかないといけない

れる十分な素地がすでに整っているのではなと考えています。

いかと思っています。

バイオシミラーの使用促進のために，どのさらに医療機関，病院に対してのインセン

ようなことができるのかをまとめてみました

ティブも当然あってしかるべきだろうと思い（図 2）。いちばん大事なことはやはり安全性ます。ジェネリックが推進されたときには，の検証です。特に同じ薬剤でも複数のバイオ

様々な加算等によりジェネリックが広まった

シミラーが出てきた際の互換性，先行品からという経緯がありますので，病院側でもイン

バイオシミラーに切替えたときの安全性が求センティブを享受できるような体制づくりをめられると思います。

ぜひお願いしたいと思っています。

もう1 つ大事なことは，医療者側の有効性・最後に，製薬会社のメリットも考えていか

安全性に対する理解の促進です。バイオシミ

ないといけないのではないかと思っていま

ラーに関して，まだまだ知識が不十分な点をす。大きな設備投資が必要ですからそれをサ多々見受けます。医療関係者に対する教育がポートするような仕組み，相談窓口などもあっ必要だろうと思います。

たほうがよいと思います。

そしてやはりインセンティブ，経済的メリッ

これらのいくつかは短期間でできる可能性

トの問題があります。1 つは患者さんに対しがあります。それぞれの役割を担っているてインセンティブがあるかどうか。高額療養方々が，自分たちのできるところからやって費制度が適用されるインフリキシマブでは患いくことがいちばん大事なのではないかと者さんにほとんどインセンティブがない状態

思っていますので，本日ご参集の方々の，そですが，高額療養費制度が適用されない薬剤

れぞれの領域におけるお力添えを期待したいに関しては，大きなインセンティブが生まれと思っています。

ています。実際，関節リウマチで 2 番目に出最後にバイオシミラーの意義と可能性につてきたバイオシミラーであるエタネルセプト

いてまとめました（図 3）。安価であるとい

BS においては患者さんのインセンティブがうことは，その裏返しとして，バイオ医薬品

非常に大きく，発売後，需要に対し供給が滞っによる治療へのアクセスが向上するというこてしまったほどです。ですからこの問題が解とです。バイオ医薬品を使いたいけれども「高68 （1436）── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──いからうちでは駄目です」と言う患者さんが非常に多いという状況は，明らかに改善できるでしょう。それによって多くの患者さんを救う，たとえば関節リウマチでは関節破壊を防ぐことができるようになります。その意味からも，バイオシミラーの意義は非常に大きいと思います。
そして何よりも，限られた医療資源の再配分の上で，バイオシミラーの使用促進は避けては通れないと考えています。ぜひそれを可

図3

バイオシミラーの意義と可能性能にするような活動を，ここにお集まりの方々のお力を得て進めていきたいと思っています。

に少しでもプラスになればよいなと思ってお

本日の私の講演が，バイオシミラーの推進

ります。ご清聴ありがとうございました。

シンポジウムバイオシミラーの普及への期待と課題
南座長：バイオシミラー協議会 会長

部

静

洋氏

シンポジスト：医 療法人財団順和会 山王メディカルセンター
リウマチ・痛風・膠原病センター長
国際医療福祉大学医学部 教授/東京女子医科大学 客員教授
医療法人鉄蕉会 亀田総合病院 薬剤部長
公益社団法人日本リウマチ友の会 会長
神 奈川県立保健福祉大学大学院ヘルスイノベーション研究科 教授
厚生労働省 医政局経済課 ベンチャー等支援戦略室長/課長補佐

山 中
舟 越
長谷川
坂 巻
田 中

寿氏
亮 寛氏
三枝子氏
弘 之氏
大 平氏

◆バイオシミラー使用促進における課題
舟越亮寛氏

ミラーが入っていない臨床のガイドラインが多く，薬剤師と医師で薬の採用を決める時点

バイオシミラーの使用促進について，現場で，医師の理解が得られないこともあります。

での課題を病院薬剤師の立場でお話しします。

高額のバイオ医薬品が続々と出てきたため，

バイオシミラーが市場として未成熟である病院は経営面で逼迫しています。国民負担のことの原因として，やはりインセンティブの軽減と医療の質の向上に対する取り組みとし問題と，有効性・安全性への不安，認知度がても，バイオシミラーは有用ではないかと思っ低いこと，適応症の網羅性が先行品と合ってています。

いないことや，先行品からの切替えの方法に一方で，各病院で先行品と後続品の取り違ついて共通の認識がなされていないことが考え事故がいくつか報告されています。その際えられます。患者の視点としても，有効性・のリスクと患者対応について，また外観や名安全性への不安，認知度が低いことが挙げら

称の類似性など取り違えリスクについて議論れるかと思います。また，日本ではバイオシ

しています。名称が類似しているために取り
第5回

バイオシミラーフォーラム（1437） 69

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──違えが起きていることも周知したい課題として挙げられています。

を知っておいていただきたいと思います。
さらに，たとえばニボルマブの副作用としジェネリックに関しては基本的にはリスクて起きる大腸炎に対して，日本肺癌学会等で管理計画（RMP）の作成義務はありません

は厚生労働省に副作用対策としてインフリキ

が，バイオシミラーに関しては平成 25 年からシマブの保険償還を求めています。いまはこの承認以降のものに関しては RMP が義務付けのような副作用対策にもバイオシミラーを含られています。「バイオ後続品の品質・安全

めバイオ医薬品が使われていることを知って性・有効性確保のための指針」には，安全性おいていただきたいですし，何かしらの対応対策として有害事象のトレーサビリティを確をいただかないとこの部分も進まないと思っ保することが重要で，一連の治療期間内で先ています。

行バイオ医薬品や同種・同効医薬品との代替

また当院では神経内科で抗 NMDA 受容体や混用を基本的に避けることとされています。

脳炎が年間に数例起きます。ガイドライン同適応症の網羅性については，基本的にリス様，1st でステロイドパルスや免疫グロブリン

クに関する表示も標準化されていないため，大量療法を，2nd でリツキシマブ，シクロホ

切替えるときにリスク管理の評価にひと手間

スファミドを使うケースが散見されますが，かかります。潜在的リスクについても，RMP

このような場合も，バイオシミラーを使うべを評価しなければなりません。基本的に薬事きかどうかで医師が躊躇するケースがありま

委員会，薬剤部，薬剤師の DI 室で評価しますす。当院では臨床研究審査委員会を通してバが，このようなことも課題に挙げられています。

イオシミラーを使えるようにはしていますが，

RMP の中でも，医薬品との因果関係が疑わ患者への対応や評価が必要となります。

れるもののその根拠が十分示されていない有医療従事者の認知度に関しては，病院薬剤

害事象として，たとえばインスリン グラル

師会で受託している薬剤師を対象としたジェギンのバイオシミラーでは「重要な潜在的リネリック，バイオシミラー関係の普及啓発活スク」として「投与過誤」が挙げられていま

動が昨年も行われており，認知度は上がってす。このような部分にどのようなかたちで安きています。当院では患者のみならず地域の全性対策をとっていくかということも，企業

市民にもバイオシミラーの啓発を行っていま間ではなく，後続品全体の取り組みとして評す。このような啓発事業を，各医療現場で進価が必要ではないでしょうか。

めていかなければならないと思います。

エリスロポエチンに関しては病院経営的に導入が進まないことの対策として，当院でも効率性がよいので切替えましたが，日本独はバイオシミラーに対する理解が不足してい自の保険制度による弊害として，IBD 領域にる点に関して医師・薬剤師合同の勉強会，研関しては難治性疾患の助成があるので患者の修会を進めています。また，バイオシミラー

動機付けがありません。糖尿病領域では 1〜3の使用にあたって切替えのポリシーが不明確

割負担の方が過半数を超えていますので，動なところは，院内のコンセンサスを得た上で，機付けが非常に働きやすく，インスリン グラ

拠点病院や連携施設とも合わせていきます。

ルギンに関してはバイオシミラーにすぐに切

さらに，薬剤師の役割を明確にするため，患替わりました。疾患によって切替えの進み具者選択基準，患者への説明・同意，その後の合が異なっており，いまの保険制度では医師，

モニタリングについても，医師と薬剤師で役

患者への動機付けのための個別対応に時間や割分担をした上で進めています（図 4）。た人的資源がより必要となっているということ

とえばリツキシマブのバイオシミラー導入の70 （1438）── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

基本方針としては，原則的に混用はせず，添付文書の適応に準拠して使用し，導入時の患者・家族への説明は薬剤師が行うというかた
ちで進めています。医師の薬事委員会で一方的に採用しても，処方は先行品のままでバイ
オシミラーは処方されません。薬剤師が途中から入り，選択の提案と説明，モニタリング
をすることで，バイオシミラーに全例切替わっ

図4ていきました。当院では有効性・安全性を担導入が進まない理由と対策保した上でリツキシマブを全例バイオシミ
ラーに切替え，年間薬品購入費が 2000 万円ほ

みではできません。市販後の調査と採用時のど軽減しました。

評価に関しても薬剤師が行っている部分があ日本病院薬剤師会では後発医薬品使用体制

りますので，このようなことへの加算も日本

加算にバイオシミラーの使用体制に関する評

病院薬剤師会として要望をあげているところ価の加算を新設するよう，令和 2 年の診療報です。

酬改定要望として出しています。切替えによ

私からの発表は以上です。

る有効性・安全性の担保は今の時代，医師のQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ◆リウマチと薬―『2015 年リウマチ白書』より―
長谷川三枝子氏解，よくなった人，変わらない人の割合がどのようになっているかということも見ています。ただ，私どもの会も高齢化の中で年齢が私どもではいま，5000 通近くのアンケー

上がってきております。若い早期の方はたま

トを基に 2020 年の実態調査をまとめているとに入ってきても，「1 年経ってとてもいい感じ

ころですので，少し古い資料ですが 2015 年

で安定してコントロールできるようになりまの白書で患者の立場からお話しさせていただ

した」，「職場復帰できました」と辞めていききます。

ますから，今回，私どもの会として患者のよ

来年は，私どもの会が 60 周年を迎えます。
この間のリウマチ医療には，とても大きな変遷がございました。2000 年の白書では「寛解」

くなった状態のデータをどこまで取れるかという問題があります。
それと同時に今回は，高齢発症の患者の姿という言葉はなく，2003 年から日本でバイが見えてきています。60〜70 歳代で発症しオ医薬品が使われるようになって，2005 年てまだ 3 年くらいの人が専門医にかかり，どのの白書で初めて「寛解」という言葉が出てきような薬が処方されているかと言いますと，たのです。

バイオ医薬品や抗リウマチ薬の中でもあまり

60 年前に多く処方されていたのは痛み止強くない薬が処方されています。それでも手めとステロイドホルモン剤でしたが，いまは帳も持たず，日常生活に差し障りがないよう

抗リウマチ薬がいちばん多くなっています。

な高齢患者も今回の調査で見受けられます。

そして 2015 年の白書でいちばん大きかった

バイオ医薬品が出て寛解を目指せるように変化は，生物学的製剤とステロイド剤の処方なり，治療に期待することとして社会生活も割合が入れ替わったことです。

日常生活も普通にできることが当然の望みとバイオ医薬品の処方が多くなった結果，寛いうような回答が多く見られます。何年も診第5回

バイオシミラーフォーラム（1439） 71

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

断が出ず，病院を転々としているうちに寝たきりとなるというのが 60 年前に私どもが会を立ち上げた頃の患者の姿でしたが，いまは病気の受け入れ方がひと頃とは全く違って，「自立と社会参加」が患者にとって 1 つの目標という時代になってきております。
また，バイオ医薬品がまだ国内で使われていない時代には薬価の相談を受けたことはありませんでしたが，バイオ医薬品が使われるようになって，薬価の相談が大変多くなりました（図 5）。先行バイオ医薬品なのかバイ
オシミラーなのか，そこまでの調査はしておりませんが，提示されたものの「経済的な問
題で断りました」というような回答もあります。
本当にわずかですが，バイオ医薬品を始めるときに，本人と家族，さらに医師，病院のケースワーカーも立ち会って，経済的な背景も併せて説明する医療施設もあります。ただ，

図5

医療費の自己負担（１カ月平均）

バイオ医薬品の中でも価格の違うものがあり，安全で有効で，同じような効果の薬ですよ，といった説明がどこまでなされているかとい

患者としましては，ここまで治療が進んでうことは，まだ見えていません。施設によっ

いろいろな薬を自分たちが選べるようになっては，経口薬は全てジェネリック，バイオ医てきて，治らなかった病気がいずれは治癒に

薬品は全てバイオシミラーを使うと伺ってい

向かっていくのではないかという希望を持っますので，そのような情報が私たちとの関係ています。これからバイオシミラーがどのよの中で，これからどのように展開されていく

うな役割を果たしていくのか，「有効で安全のかということも 1 つの課題としてあるかとで，それでも患者が使いやすい価格の薬」と思います。

いうような位置付けができればいちばんよい

医療への要望として，いちばん多かった

なと思っております。ただ私は，最初に「安「原因解明と治療法の確立」というのはどの価」ということを持ってこないほうがよいと難病でも同じですが，3 番目に多い「生物学思っております。患者には高いものが効くの的製剤を必要な人が使えるように」という要ではないかというイメージがあるのです。日

望は未だに課題です。所得制限をかけてもい

本人の生活感覚の中にも「安かろう悪かろいから，本当に必要であるのに経済的な背景う」という言葉があります。ですから，このが厳しくてバイオ医薬品を選べない人のため薬の評価を，価格ではなく普通の 1 つの選択に何か手立てを考えてほしいということです。

肢として位置付けていくことが，バイオシミ

以前，私どもでも全国的に署名活動をして，ラーの背景をきちんと説明していく上でとて学会と要望を内閣に出しましたが，その後立も大切なことだと思っております。

ち消えになってしまっています。
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ

72 （1440）── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

◆バイオシミラーと診療報酬の一考察
坂巻弘之氏

ります。こうした経済効果もあり，その使用

私からは診療報酬についてお話ししたいとンティブをどのようにするかという議論も必思います。

促進が重要と言えますが，そのためのインセ
要かと思います。

医療費と薬剤費の推移を見た厚生労働省の10 年以上に及ぶバイオシミラーの経験がデータによりますと，薬剤費を除いた医療費ある欧州では，使用促進のための重要な要素に比べて薬剤費の伸び率が高いことがわかりの 1 つに「関係者の理解」があるとしていまます。薬剤費をコントロールするためにはジェす。バイオシミラーを正しく理解するためにネリック医薬品やバイオシミラーの使用促進

は，そもそもバイオ医薬品とは何かというこが重要で，特に近年は高額なバイオ医薬品のとを理解し，それらの理解のもとに，同質普及が進んでいますので，バイオシミラーの性，トラッキングシステムといったことが理役割がより重要になっていると言えます。

解できるとされています。

先行品は薬価が高く，売上げも大きいこと

次に重要な要素としては，先行品からバイが多いので，安価なバイオシミラーの普及に

オシミラーに変更することについて十分経験

より様々な経済的メリットがあり，それらにし，「受け入れ可能」であるということです。

関連した研究も多くあります。バイオシミラー

また受け入れ可能な背景にも，様々な研究のの使用で薬剤費がどの程度下がったかという存在があります。

研究もありますし，医療機関の経営に対するメリットも研究されています。

さらに，バイオシミラーの普及には政策担
当者の意思も非常に重要とされています。バイ

バイオシミラーの使用にあたっては，患者

オシミラー，あるいはバイオ医薬品について，への説明，製造販売後調査，在庫管理など，

いちばん多くのデータを持っている PMDA

人的な負担や設備などが余計にかかる面があのような規制当局が，バイオシミラーに対すります。しかしそのような負担を含めても経営る情報をきちんと国民や関係者に示すこと的なメリットがあるという研究報告があります。

が，使用促進にかかわる国の意思を示すこと

また，患者自己負担が減ることで，これまでになるということです。他のバイオシミラー

使えなかった高額なバイオ医薬品へのアクセ普及に影響を与える要因としては，入札制度

スが向上した，選択肢が増え，医療の質の向などの購入システムがあることも指摘されて上につながったという研究論文もあります。

います。

日本ではこの 4 月から本格的に費用対効果

ここから，診療報酬に関する考察をお話しの評価が導入されましたが，バイオシミラー

しますが，今年の 1 月に，『国際医薬品情報』のメリットには費用対効果の向上もあります。

にバイオシミラー使用促進のための診療報酬

費用対効果に関しては，イギリスでは NICEに関する考察を書かせていただきました。こが費用対効果の分析結果をもとに公的制度のれからの話は，その文章をベースにしています。

もとでの使用可否の判断を行っています。欧厚生労働省のナショナルデータベースでバ州でバイオシミラーが発売される以前は，費イオ医薬品の使用状況，成分ごとのシェアを用対効果がよくないので公的制度では使えな

見てみますと，品目によってかなりバラつき

かったバイオ医薬品が，バイオシミラーが出のあることがわかります。さらに全体の約 8たことで使えるようになったものもあります。

割は外来で使われていることもわかりました。

さらにバイオシミラーには，研究開発が進一方で診療報酬上の加算は，直接的な加算

むことによる産業活性化というメリットもあではないものの，入院には DPC/PDPS 制度
第5回

バイオシミラーフォーラム（1441） 73

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──や後発医薬品使用体制加算などがあるのに対し，外来部門が薄いように感じます。さらに外来部門でも，医師や薬剤師などへの技術料の部分と，在庫管理などの施設体制に分けて見ますと，技術料に関する報酬があまりないと言えます。実際の使用の場面に比べ，加算の制度がやや偏っているのではないかということも考えられます（図 6）。
バイオ医薬品は単価が高く，ものによっては数百億円のマーケットシェアがありますので，バイオシミラーの使用割合が増えていけ図 6 ジェネリック使用促進にかかわる診療報酬・調剤報酬の主な加算

ば薬剤費の節約額も大きくなります。診療報酬の設計によってその使用促進につながれば，薬剤費適正化の効果も大きくなることがを作るかという議論が本格的に始まるのでは期待できます。ただ実際には，バイオシミラー

ないかと思っています。

の診療報酬に関してはいろいろな課題があ

一方で，バイオシミラーの使用促進についり，具体的な制度設計は難しい面も多いだろては，単に医療費のコントロールだけではなうと思っています。

く，質の高い医療を提供する視点も重要です。

まずはバイオシミラーの使用促進によって，良質な医療の提供においては，患者がバイオどの程度の財政影響がもたらされるのかといシミラーについても正しく理解して治療を受うことを考えないといけません。目標値をどけたり，自己注射を正しく行うことも必要でのように設定するのか。すでにかなり使用がす。また，バイオシミラーに特有の製造販売進んでいるところに対して，またさらに点数

後調査をしっかりと行うことも必要で，単に制をつける必要があるのかということも含使用促進するだけではなく，医療機関や医療め，品目による使用割合のバラつきも考慮しシステムの中で，バイオシミラーが適切に使てどのように設計するのかという課題がある

用される体制づくりをしていくことも必要です。

と思います。

その意味で，先ほど舟越先生のお話にもあ

具体的な診療報酬の設計について，後発医りましたように，バイオシミラーの使用促進

薬品に関しては中央社会保険医療協議会の診にあたって薬剤師や看護師のかかわりも求め療報酬結果検証部会で毎年調査を行っていまられます。そのような関係者のかかわりを，す。今年はバイオシミラーに特化した調査

診療報酬の設計の中でどのように考えていく

も，初めてその調査に含めて実施することにのかということも議論していくべきポイント

なりました。今後，診療報酬の中で，バイオだろうと思います。

シミラーの使用にどのようなインセンティブ
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ◆バイオシミラーの普及推進について

田中大平氏
バイオシミラーの普及推進について，関連政策も含めてご紹介させていただきます。
日本の人口はいま減少の局面を迎えてお74 （1442）

り，2025 年には全人口の約 18％が 75 歳以上，
2065 年には人口が 9000 万人を割り込むと推計されています。また，高齢化等に伴い，一般
歳出のうち社会保障関係費が約 6 割と大きく伸びてきています。

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

これらのことを見据えて 2040 年を展望しと今年の「骨太の方針」にも，バイオ医薬品てみますと，現役世代が急減しますので，「総の研究開発の推進を図るとともに，バイオシ

就業者数の増加」と「より少ない人手で回る

ミラーについては，「有効性・安全性等への医療・福祉の現場の実現」が必要となります。

理解を得ながら研究開発・普及を推進する」

そこで，厚生労働省では今後，①多様な就労・と明記されております。

社会参加の環境整備②健康寿命の延伸③医

現在のバイオシミラーの普及状況は，シェ

療・福祉サービスの改革という 3 つの柱でプアとしては 16.6％，約 190 億円と，着実に伸ランを立てて計画を進めることとしています。

びてきていると理解しております。バイオシ

製薬産業の状況を見ると，2001 年時点では，ミラーへの置換えによる医療費適正効果額はバイオ医薬品はそれほど存在感がなかったの

年間推計約 87 億円で，当然，薬剤費は軽減さですが，2017 年には医薬品の世界売り上げ上れます。

位 10 品目のうち 9 品目をバイオ医薬品が占め，成分によって普及しているもの，していな

しかもベンチャー・オリジンのものが主流といものに分かれていますが，その原因の 1 つ

なっています。上位 30 品目を見てもバイオ医

は，DPC に入っているかいないかではない

薬品が上位に目立っています。

かと考察されています。バイオシミラーは病市場としても大きく伸び，国民医療費約 42

院の約 54％，薬局の約 30％で備蓄されており，兆円のうちの薬剤費約 9.6 兆円に占めるバイ

DPC 対象病院では相対的に備蓄している割オ医薬品の比率は着実に伸びてきています。

合が高いというデータもあります。

今年の 7 月 1 日現在で，薬価収載されている医師の方のバイオシミラーの処方に関する

薬の数は 17,000 を超えており，そのうちバイ

考え方について，坂巻先生に中心となって調オ医薬品は 433 品目，バイオシミラーは 50 品査研究をしていただきました。7 割近い方が目です。現在保険適用され，収載されている「積極的に処方する」と回答されている一方

バイオシミラーは 9 成分ですが，今後も順次で，「実績が多くなれば処方する」あるいは増えていくものと思います。

「積極的に採用していない」という回答が合わ

薬価収載のルールでは，バイオシミラーにせて約 3 割という状況です。処方しない理由

ついては先行品の 0.7 掛け，低分子の通常のでいちばん多いのが，「品質（効果や副作用をジェネリックについては 0.5 掛けの薬価で収含む）に疑問があるから」というものでした。

載されることとなっています。また，「バイ

次に薬剤師の方の採用に関する考え方につオセイム」と呼ばれる有効成分，原薬，添加いては，「薬の種類によっては積極的に採用す物，製法などが先行品と全く同じ後発のバイる」という回答がある一方で，「積極的に採用

オ医薬品については，暫定的にバイオシミ

していない」が 13.6％ありました。やはり医ラーと同じ 0.7 掛けを適用し，秋以降の次期師の回答と類似していますが，「品質に疑問診療報酬・薬価改定に向けて議論するというがある」という回答が約 4 割を占めています。

条件で了承されました。今後議論が進むもの

さらに一般の方と患者の方で調査したとこと思われます。

ろ，使用の「意向がある」という回答がある

政府の目標として，2017 年の「骨太の方針」

一方で，「わからない」と答えた方が一般，（経済財政運営と改革の基本方針）にも 2020

患者ともに約 4 割となり，認知されていない

年度末までにバイオシミラーの品目を成分数という課題のあることがわかります。

ベースで倍増させることを目指すと明記され製薬企業の方々に，今後バイオシミラーにています。これを受けるかたちで，2018 年

参入しない・検討しない理由を伺ったとこ
第5回

バイオシミラーフォーラム（1443） 75

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──ろ，「新たな投資リスクが大きい/不明確」が5 割を超えました。先行投資として数百億円が必要ということで，そのあたりが不安とのことです。さらに詳しく伺いますと，「製造
設備，研究開発のコストが大きい」という点に不安を感じて参入に二の足を踏まれているという状況です。
このような状況を踏まえ，厚生労働省としては，バイオ医薬品の開発推進事業ということで，バイオシミラーを含めたバイオ医薬品の製造技術，開発手法に関する研修プログラ

図7

バイオ医薬品開発促進事業についてムのモデル開発，併せて医療関係者の方，一般の国民の方に正しく理解していただくための講習会，技術的研修の事業を行っていると準備を進めているところです（図 7）。

ころです。昨年度は主に病院薬剤師の方を中薬事規制におけるバイオシミラーに関する心に，全国で 12 回の講習会を開催しました。

取り組みとしては，「バイオシミラーの有効

今年は薬剤師の方だけでなく，医師の方に向性・安全性等に関する指針の見直し」のためけた講習会も実施していきたいと考えていまに，いままさにパブリックコメントを実施中す。併せて，講習の受けやすさという観点かと承知しております（7 月 27 日終了）。

ら e ラーニングプログラムも作成できればと私からは以上でございます。

QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ◆ディスカッション
南部て，「あまり懸念していない」と合わせるとそれでは，先生方のご講演をもとに懸念していない方が 8 割程度になっていま

バイオシミラーの普及に必要な要素，インセ

す。現状では，使っていただいていない先生

ンティブ等について議論を進めたいと思いまからバイオシミラーの安全性・品質に対するす。その前に，私から論文資料を紹介させて懸念が続いているということです。

いただきます。

使用後に考え方が変化した理由は多い順に

バイオシミラーの使用にあたって，有効性「先行品と同等の有効性が実感できた」，「先や安全性に懸念があるとのご指摘を受けます

行品に比べて安全性に特段の懸念が見られな

が，実際にバイオシミラーを使用されている

かった」，「先行品と比べて品質に特段の懸念

230 名の医師の方に，使用前後のバイオシミが見られなかった」，「患者さんの受け入れがラーに対する考え方を尋ねたアンケート結果良好であった」となっています。実際に先生があります（図 8）。

方に使っていただかないと，このような有効使用前は有効性・安全性・品質を「非常に性・安全性に対する懸念のデータも取れませ懸念していた」と「全く懸念していなかった」

んし，患者さんにも十分な説明ができませんがそれぞれ 1 割程度，「やや懸念していた」

から，この点も含めて議論いただけましたらと「あまり懸念していなかった」がそれぞれと思います。

4 割前後と拮抗していましたが，使用後は実際にバイオシミラーを使った先生から駄「非常に懸念している」がかなり少なくなり，目だったとはお聞きしないのですが，使って約 3 割の方が「全く懸念していない」となっいない先生から「あれは危ない」とよく言わ76 （1444）── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──れます。そのあたりの医師の方の意識について，
山中先生，いかがでしょうか。
山中

バイオシミラーが出たときに，変えることを勧めるというかたちで患者さんにお話ししました。
「やってみましょう」と言う人と「嫌です」という人に分かれましたが，「やった け れ ど 元 に戻してください」という
人は 1 人もいらっしゃい

図8 使用前後のバイオシミラーに対する考えの変化ませんでした。使ってみて問題はなかったというのが私の実感です。

実際使い始めたあと，有効性・安全性の懸念

最初の生物学的製剤であるレミケードが発がなくスムーズに切替えが進んだのでしょうか。

売されたときも，最初は「あれは危ない」
，
「あ

舟越

使ったあとで問題があったことは今んな薬を使ってよいのか」と言われましたまで経験がないです。採用するときは，ジェが，エビデンスがいろいろと出てきて使用経ネリックと違って有効性が全く同じものでは験も増えることによって定着しましたから，ないということ，ただ，バイオ医薬品自体がバイオシミラーも同じような経過を辿るのでロット間でバラつきがあることやそのマージはないかと思っています。有効性・安全性にンがどうなのかということなど，基本的な知対しては確固としたエビデンスができること

識をもう一度医師に説明します。そのようなが大事ですが，使われるようになってくれ

部分で理解を促し，病院や患者負担がどれだ

ば，だんだん広まってくるのではないかと思

け減るかということをご理解いただいた上でいます。

使っていただくかたちをとっています。

先ほど舟越先生からバイオシミラーが入っ

また，患者さんやご家族に誰が説明するのていないガイドラインが多いというお話があかという問題については，専門性を持っていりましたが，最近はガイドラインのハードル

る薬剤師や疾患についてある程度医師と話しが非常に高くなっており，エビデンスレベル

合える薬剤師が増えてきていますので，医師が高くないと収載できません。残念ながらバから依頼を受けてこちらで説明し，理解を促

イオシミラーは先行品に比べるとエビデンス

した上で，もう一度医師の診察・同意を受けの数が少なく，大規模な RCT（無作為化比ていただくようにしています。

較対照臨床試験）も多くないという点もかな
り大きく作用していると思います。
南部

バイオシミラーは，採用されても医南部

山中先生，リウマチの領域とがん領域とで先生方の意識の違いはあるのでしょうか。
山中

関節リウマチに関しては治療経過が師の方に使用経験がないとなかなか使われに非常に長く，特に生物学的製剤を長く使ってくいのですが，舟越先生のところではどのよういるような患者さんと医師はコミュニケーショに医師に勧めていかれたのでしょうか。また

ンがうまく取れていますから，バイオシミ
第5回

バイオシミラーフォーラム（1445） 77

── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──

ラーに切替えるのに高いハードルはあまりないように思います。何回か来られているうち積極的に参加いただければと思います。
南部

次に，バイオシミラーの普及をもうにお話をして，そういう雰囲気を醸成していっ

少し加速させるという観点で，山中先生からて変えることができるのが，このような慢性ご助言をいただけますでしょうか。

疾患の，逆に言うと強みかもしれません。
南部

山中

リウマチの領域だけの話かもしれな

長谷川会長，そのような情報が先生いですが，バイオシミラーが最初に入ったイ方から選択肢として挙がっていないというのンフリキシマブは，患者さんへのインセンが実情でしょうか。

ティブがあまり働かない薬剤でした。ところ

長谷川 年間 7000 件くらい受ける相談の中が次のエタネルセプトでは，自己負担が 6 割

で，「バイオシミラーを提示されたのですが，になって 4 割浮くわけです。そうなると，バ

どうしたらよいのでしょう」というような相イオシミラーを投与する医療機関と投与しな談は何件かありますが，はっきり申し上げまい医療機関に差が出ると思います。つまり，

して，先生方がバイオシミラーをあまり提示患者さんがバイオシミラーを入れているとこ

されていないのではないかと思います。

ろを選ぶ。いまは患者さんたちが SNS などで

南部

私どもも患者さんに情報が届くよう横の連絡を取って，情報が飛び交っていまに努力していかなければいけないということす。医療機関側が患者さんに対するサービス

で，日本ジェネリック医薬品・バイオシミラーの一環といった視点を持っていかないと時代学会と一緒に，日本薬剤師会をはじめ厚生労に取り残されます。そのような力も働いて，働省などの後援をいただき，『ご存知です普及はここ 1 年ぐらいでかなりスピードアッ＊

か？ バイオシミラー』というポスター を作りました。さらに昨年は厚生労働省の事業とプするのではないかとみています。
南部

東京では病院を選べるのですが，地して病院薬剤師会を中心に全国で普及啓発活

方では市民病院が 1 つしかなくてそこで採用

動を，また，患者さんに対しても市民公開講

されていないと処方してもらえない，という座を実施していただきました。病院薬剤師会

こともあります。個々の病院で患者さんがバの普及啓発活動に関しては舟越先生，いかがイオシミラーにアクセスする機会を，どのよでしょうか。
舟越

うに増やしていけばよいでしょうか。適応症

基礎の知識レベルから現場での実践が違うと 2 つ置くのが大変だと言われますが，レベルまでが紹介されていたので，非常に勉患者さんにとって病名は 1 つですから，バイ強になったという意見を多くいただきました。

オシミラーにアクセスする機会はあるのです。

南部

ありがとうございます。ただ，遠方からの参加が難しいという方もおられまして，
田中室長からご意見をいただければと思います。
田中

舟越先生，そのあたりはどのように考えればよいでしょうか。
舟越

まず，供給が不安定な状態では採用

単独で開催しても集まりがよくないはできません。ジェネリックやバイオシミラー傾向があるようでしたので，学会などのひとの安定供給は企業に課せられたものとして，枠をお借りして講習会をできればと思ってい

きちんとしていただかないとブレーキがかます。講習自体はだいたい 3 時間ですが，長かってしまいます。

くて参加できない方が結構いたと伺っていま

もう 1 つは再三言っていますが，たとえばすので，e ラーニングも考えています。ぜひ

トラスツズマブは先行品と用法・用量に違い＊：https://www.biosimilar.jp/pdf/BS_A2poster.pdf 参照

78 （1446）── 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 6 8 N o . 1 1 2 0 1 9 ──があり（注：フォーラム開催当時）
，そこが

南部

田中室長からはいかがでしょうか。

ずれたままで，一気に加速が進まない理由に

田中

坂巻先生のご発言の繰り返しになりなっています。

ますが，診療報酬の議論以前に，バイオシミ

患者さんに関しては，この方は何割負担

ラーとは何かということがまだまだ浸透してか，どのような保険かということを医事課といないというのが正直なところだと思います。

確認しながら進めています。バイオシミラー

診療報酬だけでなく，薬事上のガイドライン

に関しては費用の部分のインパクトが強いのを整備することなどが重要になってくる気がで，医事課との連携も，もう少し増やしてい

しています。まず国としては，普及啓発を地かなければいけないかと思います。

道に進めていきたいと考えています。私が南部患者さんの医療費は大きな問題です

15 年前に経済課にいたときのジェネリック

が，一方で，バイオシミラーの導入には病院のシェアは 2 割か 3 割ぐらいだったと思いま

側の負担も大きいと考えてよろしいでしょうか。

す。それがいまでは 8 割を目指すところまで

舟越 ジェネリックのときもそうでしたが，来ています。当時は反発も抵抗感も強い先生

診療報酬の hospital fee や doctor fee 以前の問方が多かったと記憶しているのですが，地道題として，高額な薬を買うことは病院としてに普及啓発を進めました。あのときの状況には負債を抱えるようなもので，それを使わな似ているのではないかという気がしています。

い限りずっと在庫になってしまいますから，

バイオシミラーについて，実際に使ってい安価であるほうが病院経営的な負担は軽いのただくことで抵抗感がなくなるのであれば，です。現場はバイオ医薬品でほとんど占めら我々としては講習会を進めていきたい。いまれていますので，バイオシミラーに切替える

はその参加自体に二の足を踏まれているようことで在庫金額が軽減されますし，それが最な状況ですので，そこも含めて改善していき終的に患者さんを含めての国民医療費の負担たいと考えています。

軽減となるのであれば，病院経営的にもいちばん効率的だと思います。

山中

いまのことに関してですが，我々臨床医としては，厚生労働省がバイオシミラー

さらに昨年，銀行からの医療法人の会計監を推進しているというインフォメーション自査規則が変わり，第三者の会計監査が入るよ

体に非常に大きなインパクトがあると思ってうになります。ジェネリックやバイオシミラーいます。「バイオシミラーを使ってください」

を進めているか，そのような点で効率性を推進と企業の方に来られると，自社の利益のためしている病院かどうかが見られると思います。

に使えと言われているように，どうしても我々

南部普及のスピードを上げるために，医は思うのです。ホームページ等を通してでも療の制度・政策面で坂巻先生から追加でご提結構ですので，厚生労働省がバイオシミラー

言はありますでしょうか。

を推進していることを明確に示していただく

坂巻

やはり必要なのは，医師や一般の方の理解を進めるということで，これがいちばと，臨床医の理解はうんと変わると思います。
南部

先生方のご議論を踏まえて，バイオんの出発点です。その上で診療報酬について

シミラー協議会もしっかり活動を進めていきどうするか，いま話題のフォーミュラリの中たいと思います。本日は長時間にわたり，あでバイオシミラーをどう取り扱うか。フォー

りがとうございました。
（了）

ミュラリに対する評価の仕方も今後の議論になると思います。

第5回

バイオシミラーフォーラム（1447） 79