介護老人保健施設駅家リハビリテーションＳＡＫＵＲＡ
入所利用約款
（約款の目的）第１条 介護老人保健施設駅家リハビリテーション SAKURA（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
うにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのちから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､介護報酬改定に伴う変更、施設の職員体制の変更を除く本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料

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金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日に発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は、現金、銀行振込、金融機関口座自動引き落としの３方法があります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 別紙２の利用料金について、介護報酬の改定の場合においては、それに準ずるものとし、利用者及び身元引受人が指定するものに対し、文書等で説明を行います。
５ 領収書の再発行については、手数料として 1 枚につき５００円（税別）が必要となります。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協2

力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 12 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

駅家リハビリテーション SAKURA 重要事項説明書（令和６年４月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日・所在地
・電話番号 084-977-0058
・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設駅家リハビリテーション SAKURA
平成 18 年 5 月 31 日
広島県福山市駅家町万能倉 1046-2
・ファックス番号 084-976-9622
仁紫 弘爾
介護老人保健施設（3451580108 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
【運営方針】
介護老人保健施設駅家リハビリテーション SAKURA は入所者本位の施設を基本理念とし、地域に密着した施設づくり及び相互協力を図り、運営致します。

（３）施設の職員体制
員数・管理者（医師）１人以上・看護職員

９人以上

・薬剤師

１人以上

・介護職員

２２人以上

・支援相談員

１人以上

・理学療法士

１人以上

業務内容
施設の運営管理を統括すると伴に、利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的医学的対応を行う
医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行う
医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理する
利用者の施設サービス計画及びリハビリテーショ
ン実施計画に基づく介護を行う
利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーション等の計画を行い、市町村との連携を図るほか、ボランティアの指導を行う
医師や看護師等と共同してリハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う

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・作業療法士

１人以上

・言語聴覚士

１人以上

・管理栄養士

１人以上・介護支援専門員

１人以上

・事務職員

１人以上

（４）入所定員等・定員（５）通所定員◇９０名

医師や看護師等と共同してリハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う
医師や看護師等と共同してリハビリテーション実
施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う
利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理を行う
利用所者の施設サービス計画の原案をたてるとともに、要介護認定及要介護認定更新の申請手続きを行う
施設の庶務・経理・介護報酬請求・利用料の徴収・その他施設の保守管理等を行う
・療養室

９：３０～１３：００

個室

９０室

定員６０名

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 食事
朝食
７時００分～ ８時３０分
昼食 １１時００分～１３時００分
夕食 １７時００分～１９時００分③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）④ 医学的管理・看護⑤ 介護（退所時の支援も行います）⑥ リハビリテーション⑦ 相談援助サービス⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨ 利用者が選定する特別な食事の提供⑩ 理美容サービス⑪ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑫行政手続代行⑬ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

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・協力医療機関・名 称 寺岡記念病院
・住 所 福山市新市町新市３７番地
・名 称 小畠病院
・住 所 福山市駅家町上山守２０３番地
・名 称 中国中央病院
・住 所 福山市御幸町上岩成１４８番地の１３・名 称 さくらの丘クリニック
・住 所 福山市駅家町法成寺１０８番地
・協力歯科医療機関
・名 称 甲斐歯科医院
・住 所 福山市芦田町下有地９８０－２番地◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・利用者に面会しようとする外来者は、続柄、用件等を管理者に申し出、指定した場所で面会しなければなりません。
・利用者が外出又は外泊を希望する時は、事前に定められた届出により管理者に申し出、許可を得なければなりません。
・喫煙は原則禁止としております。お客様の喫煙、飲酒についてはご相談ください。
・火気の取扱いは禁止しております。
・設備・備品の利用は施設の指示に従って下さい。
・所持品・備品等の持ち込みは最小限でお願い致します。
・金銭・貴重品の管理は各自でお願い致します。紛失については施設では責任を負えませんのでご了承下さい。
・外泊時等の施設外での受診。
・営利行為、宗教活動、特定の政治活動等は禁止しております。
・ペットの持ち込みはご遠慮下さい。
５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラー、消火器、消火用散水栓、誘導灯、自動火災報知機
年２回

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談担当の支援相談員または別紙に示しております相談・苦情窓口にご相談いただければ速や6かに対応いたします。（電話０８４－９７７－００５８）
また、備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞

駅家リハビリテーションＳＡＫＵＲＡサービスについて（令和６年８月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・身元引受人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金（１）基本料金
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です)
３割負担１割負担
２割負担
要介護１

７８８円

１，５７６円２，３６４円

要介護２８６３円

１，７２６円２，５８９円

要介護３９２８円

１，８５６円２，７８４円

要介護４９８５円

１，９７０円２，９５５円

要介護５１，０４０円

２，０８０円

３，１２０円＊上記利用料以外に以下のサービスについて別途料金が加算される場合があります。
（１日あたり）
１割負担

２割負担

３割負担

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

２５８円

５１６円

７７４円

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

２００円

４００円

６００円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

２４０円

４８０円

７２０円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

１２０円

２４０円

３６０円

夜勤職員配置加算

２４円

４８円

７２円

認知症ケア加算

７６円

１５２円

２２８円

8１割負担

２割負担

３割負担

若年性認知症入所者受入加算

１２０円

２４０円

３６０円

外泊時費用（１月に６日を限度）

３６２円

７２４円

１，０８６円ターミナルケア加算

死亡日以前３１日以上４５日以下

７２円

１４４円

２１６円

〃

死亡日以前４日以上３０日以下

１６０円

３２０円

４８０円

〃

死亡日の前日及び前々日

９１０円

１，８２０円

２，７３０円〃

死亡日

１，９００円

３，８００円

５，７００円

初期加算（Ⅰ）（入所日から３０日間）

６０円

１２０円

１８０円

初期加算（Ⅱ）（入所日から３０日間）

３０円

６０円

９０円

入所前後訪問指導加算（Ⅰ）

４５０円

９００円

１，３５０円入所前後訪問指導加算（Ⅱ）

４８０円

９６０円

１，４４０円

試行的退所時指導加算

４００円

８００円

１，２００円退所時情報提供加算（Ⅰ）

５００円

１，０００円

１，５００円退所時情報提供加算（Ⅱ）

２５０円

５００円

７５０円

退所時栄養情報連携加算

７０円

１４０円

２１０円

入退所前連携加算（Ⅰ）

６００円

１，２００円

１，８００円

入退所前連携加算（Ⅱ）

４００円

８００円

１，２００円

老人訪問看護指示加算

３００円

６００円

９００円

協力医療機関連携加算

５０円

１００円

１５０円

再入所時栄養連携加算

２００円

４００円

６００円

栄養マネジメント強化加算

１１円

２２円

３３円

経口移行加算

２８円

５６円

８４円

経口維持加算（Ⅰ）

４００円

８００円

１，２００円

経口維持加算（Ⅱ）

１００円

２００円

３００円

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

９０円

１８０円

２４０円

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

１１０円

２２０円

３３０円

６円

１２円

１８円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

５１円

１０２円

１５３円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

５１円

１０２円

１５３円

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ

１４０円

２８０円

４２０円

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ

７０円

１４０円

２１０円

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）

２４０円

４８０円

７２０円

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）

１００円

２００円

３００円

緊急時治療管理（１月に１回３日を限度）

５１８円

１，０３６円

１，５５４円

所定疾患施設療養費（Ⅰ）（１月に１回７日を限度）

２３９円

４７８円

７１７円

所定疾患施設療養費（Ⅱ）（１月に１回１０日を限度）

４８０円

９６０円

１，４４０円認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００円

４００円

６００円

療養食加算（１食あたり）

9認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

１５０円

３００円

４５０円

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

１２０円

２４０円

３６０円

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

３円

６円

９円

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

１３円

２６円

３９円

排せつ支援加算（Ⅰ）

１０円

２０円

３０円

排せつ支援加算（Ⅱ）

１５円

３０円

４５円

排せつ支援加算（Ⅲ）

２０円

４０円

６０円

リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）

５３円

１０６円

１５９円

リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）

３３円

６６円

９９円

３００円

６００円

９００円

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

４０円

８０円

１２０円

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

６０円

１２０円

１８０円

安全対策体制加算

２０円

４０円

６０円

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

１０円

２０円

３０円

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

５円

１０円

１５円

新興感染症等施設療養費

２４０円

４８０円

７２０円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

１００円

２００円

３００円

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

１０円

２０円

３０円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

１８円

３６円

５４円

自立支援促進加算

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）・・・総単位数の１０００分の７５に相当する額（２）その他の料金① 食費（１日当たり）
１，７００円 ＊（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・従来型個室（１日当たり） １，７２８円 ＊（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）＊上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料（利用料金表）をご覧下さい。
③ 理美容代
実費④ 診断書料
実費⑤ その他（利用者が選定する特別な食事の費用、日用品費、教養娯楽費等）は、別途資料（利用料金表）をご覧ください。

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（平成１８年６月１日現在）
介護老人保健施設駅家リハビリテーション SAKURA では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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駅家リハビリテーションＳＡＫＵＲＡ
入所利用同意書
介護老人保健施設駅家リハビリテーション SAKURA を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者（）による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
年月日
＜利用者＞
住所氏名

印

＜身元引受人＞
住所
氏名
介護老人保健施設駅家リハビリテーション SAKURA
管理者 仁紫 弘爾 殿印【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本約款第９条３項緊急時及び第 10 条３項事故発生時の連絡先】
・氏

名

・住所

（続柄・電話番号12）