利用者様
この「青葉区医療･介護連携ノート」は、青葉区にお住いの在宅療養者の方が、病状が悪化した時や緊急時、さらに災害時などに安心して医療が受けられ、少しでも早く元の生活に戻れることを目標に作成されたものです。
医療・介護に関する事やお薬の情報などが入っています。ご自宅の決まった場所に保管し、ご自身で管理する『健康カルテ』として、さらにご自宅と病院とを結ぶ橋渡しとなる『連携ノート』として活用いただければ幸いです。
例えば、・急に具合が悪くなり病院を受診する時→この｢青葉区医療･介護連携ノート｣を持って病院を受診し、病院の職員にお渡しください。
・救急車を呼んだ時→救急隊にこの｢青葉区医療･介護連携ノート｣をお渡しください。
・大震災などの災害時→医療情報ファイルとして活用してください。
この「青葉区医療・介護連携ノート」は、ご自宅等に訪問してくださる医師のほか、関係する方々で情報を共有します。ケアマネジャーや訪問歯科医、訪問薬剤師の方々にも提示してください。
また、連絡先等が分かるよう、名刺ポケットで関係者の連絡を整理します。ご自身またはご家族から、名刺挿入について、お伝え下さい。

以上の内容を確認したうえで同意し、「青葉区医療・介護連携ノート」を利用します。
年

月日

氏名
（本人・代理人）

青葉区 医療・介護連携ノート

フェイスシート

作成日

年

月日

更新日①

年月日

更新日②

年月日

更新日③

年月日

フリガナ

性別

男

・

【介護保険証、医療保険証、特定疾患、身障手帳のコピーを準備できない方のみ記入】

女

被保険者番号

保険者番号

要介護度
氏名
ＴＳ

H

R

年

月日生 （歳）

〒

有効期間

介
護保
険

住所

氏名
緊
急連
絡
先

（歳）

医療保険 （ 国保

年

月日 ～

年

月日/

/

年

月日 ～

年

月日/

/

年

月日 ～年月日//

年

月日 ～

年

月日//健保

後期高齢者

その他

共済生保

無保険保険者番号（歳）被保険者番号続柄②

保険負担割合住所割

公費負担医療

電話番号

□ 高血圧
□ 糖尿病
□ 心臓病
□ 脳卒中

現在治療中の病気

感染症の有無

無・有（）

不明

麻痺

無・有（）

不明

在宅酸素（Ｌ/分） ・ ペースメーカー ・ その他（特定疾患

無・身障手帳無申請中

有 （不明）
有（種級年

病院名等
病院名等）

在宅主治医

診察券番号

その他かかりつけ病院

診察券番号

使用中医療機器
透析（備考）

電話番号

氏名

アレルギー・禁忌薬

交付日

続柄

①
住所

認定日

食べ物（腹膜血液 ⇒ シャント 右 ・ 左 透析日： 月 火 水 木 金 土 日 ）） 薬（） その他（）

月日交付）

わたしの医療に対する希望 ~もしもの時にそなえて~
この「わたしの医療に対する希望」は、あなたが、事故や病気等で判断能力を失うなど、意思表示ができなくなった場合に備え、事前に自分自身が受ける医療の決定に関する希望を書面等で示しておくことを目的としています。
これは、あなたが、判断能力の回復が見込めない状態になっても、ご自身の価値観を尊重した医療やケアを受けることにつながり、また、自分らしい最期を迎えるためにも必要となります。
この「わたしの医療に対する希望」への記載内容は、いつでも修正・撤回できますので、定期的な見直しをお勧めします。また、この「わたしの医療に対する希望」は、法律的な効力を有しません。
１．基本的な希望
痛みや苦痛について□できるだけ抑えてほしい（ □必要なら鎮静剤を使用してほしい ）□自然のままでいたい

人生の最終段階（最期） □病院を迎える場所について病状に応じて□□ 決めていない□ 自宅□施設□ 決めていない

最期まで続けたいこと（日課・趣味など）
２．人生の最終段階（最期）を迎えたときの希望
鼻チューブによる栄養補給□ して欲しい□ して欲しくない□ 決めていない

胃ろうによる栄養補給□ して欲しい□ して欲しくない□ 決めていない

点滴による水分/栄養分の補給□ して欲しい□ して欲しくない□ 決めていない

輸血の使用□ 使ってほしい□ 使って欲しくない□ 決めていない

心臓マッサージなどの心肺蘇生□ して欲しい□ して欲しくない□ 決めていない

延命のための人工呼吸器□ つけて欲しい□ つけて欲しくない□ 決めていない

その他の希望（自由記載）※別紙の「『わたしの医療に対する希望』の記載にあたっての説明書」で、各項目の説明をご確認ください。

３．判断能力が失われ意思表示ができなくなった場合、主治医が相談すべき人はどなたですか
お名前 （） ご関係（）

本人署名

（年月日）

家族署名

（年月日）

※ 救急で運ばれた時や病院に受診する際に、「わたしの医療に対する希望」を入れた青葉区医療・介護連携ノートを、救急隊や病院職員にお渡しください。
※ この「わたしの医療に対する希望 ~もしもの時にそなえて~」は、定期的に見直しを行ってください。様式は青葉区在宅医療連携拠点ホームページからダウンロードできます。

「わたしの医療に対する希望」の記載にあたっての説明書
もしもの時、ご自身の価値観を尊重した医療やケアを受けるための参考としていただくために「わたしの医療に対する希望」を作成いたしました。この「私の医療に対する希望」は、あなたが自分らしい最期を迎えるための医療に対する希望を記載していただくものです。
この「わたしの医療に対する希望」は法的な効力を有さず、強制力もありませんが、あなたの意思が尊重されるという意味においては必要となる意思表示です。現時点の医療に対する希望を記入してください。また、記載内容は、何時でも変更・更新できますので、記入した希望内容が変わった時や、毎年決めた日に定期的に見直しをしていただくことをお勧めします。

１基本的な希望

痛みや苦痛・最期を迎えたい場所について希望を記載している現時点の希望にチェックをつけてください。
最期まで続けたいこと：お気に入りの食事（朝はごはんとみそ汁等）、お酒等の嗜好品、散歩、好きなテレビ等や日課になっていること、趣味等を記入してください。

２．人生の最終段階を迎えたときの希望の各項目の解釈
人生の最終段階とは、老衰・病気・障害の進行により死に至ることを回避するいかなる方法もなく、予想される死期が相当程度差し迫ってきている段階を意味しています。

①鼻チューブ・胃ろうによる栄養補給
・鼻チューブは、鼻から胃まで管を通し、そこから栄養や水分を流入することをいいます。
・胃ろうとは、口から充分に栄養が取れないとき、胃に栄養を送るための小さな穴を作り、その穴に管を通し、その管から栄養や水分などを流入するための処置をいいます。
画像・胃ろうは、事前に内視鏡と若干の器具を用い、局所麻酔下で開腹することなく栄養補給のための胃ろうを作る手術（経皮内視鏡的胃ろう造設術）をうける必要があります。鼻チューブよりも一般的に管理しやすい方法です。
・胃ろうや鼻チューブでは、つねに栄養補給ができます。しかし、人生の最終段階においては、供給された栄養を十分に取り入れることができないため、徐々に低栄養になります。また、栄養剤が食道から口の中に逆流して肺炎を引き起こすことがあります。

す。また、栄養剤が食道から口の中に逆流して肺炎を引き起こすことがあります。

②点滴による水分/栄養分の補給
・点滴による水分補給は、すぐに重度の脱水にならないようにできますが、栄養はほとんどなく、次第に低栄養が進行します。
・胃や腸から栄養が取れなくなった際には、太い静脈に点滴チューブを通し、より多くの栄養を持続的に入れる中心静脈栄養という方法がありますが、胃ろうや鼻チューブでの栄養補給の時と同様、人生の最終段階においては、徐々に低栄養になります。また、点滴チューブを介した感染症を起こすことがあります。
③輸血の使用・輸血は他人の血液を自分の体に入れる治療です。体質に合わなかったり、病気がうつってしまったりする可能性もあります。輸血中や輸血後すぐに症状の出る副作用ばかりでなく、輸血から数日後、数週間後、数年から 20 年 30 年後に問題になる副作用もあります。

④．心臓マッサージなどの心肺蘇生
・心肺蘇生とは、死が迫ったときに行われる、心臓マッサージ、気管挿管、気管切開、人工呼吸器の装着、昇圧剤投与等の医療行為をいいます。
・心臓マッサージをすると、心臓が一時的に動き出すことがあります。
（マッサージを止めると、心臓の動きがとまることもあります。）
・気管挿管の場合、必ずしもすぐに人工呼吸器を装着する訳ではなく、多くの場合、手動のバック（アンビューバック）を連結して医療スタッフが呼吸補助をします。この行為により、一時的に呼吸が戻ることがあります⑤．延命のための人工呼吸器
・延命のために人工呼吸器を装着後、人生の最終段階においての疾患の違いにより、死亡するまで期間は異なります。

各病院の関係者様

この「青葉区医療・介護連携ノート」を活用いただ
いた後は、ご利用者様本人若しくはご利用者様ご家族に、このノートをお戻しください。
なお、このノートを返却が困難な場合や、運用に関するお問い合わせは、下記までお願いします。

問合せ先

青葉区在宅医療連携拠点
TEL 045-910-3120

青葉区役所

福祉保健センター

高齢・障害支援課

TEL 045-978-2449 FAX 045-978-2427

平成 31 年３月（令和元年５月

初版改定）

青葉区在宅医療連携拠点
青葉区高齢・障害支援課

青葉区医療・介護連携ノート

取扱説明書（支援者向け）―この文書はファイルに挟まず、関係者でご確認いただく内容です―１

目的
在宅療養中の方が、① 病状が悪化した時や緊急時、②災害時等に、安心して医療や介護が受けられ、スムーズに元の生活に戻れることを目的にしています。このため、関係者が必要な情報を見られ、連携を図りやすくなるツールです。

２

配付対象者
(1) 在宅療養中の方(2) 在宅で介護保険サービスや障害サービスを利用している方※いずれも、病状悪化や緊急対応の恐れのある方を対象とします。

３

配付できる人①医師 ②訪問看護ステーション看護師

４③ケアマネジャー④地域包括支援センター

ノートについてご本人のためのものであり、ご本人に帰属するものです。
（そのために、導入時の同意書があります。亡くなった場合は、回収不要です。）

５

導入時に確認・説明すること①まずは、医療・介護連携ノートの目的の説明（同意ページの読み上げ）→ご本人サイン②基本情報（フェイスシート）の記入支援③介護保険証等のコピーを入れること（ご本人やご家族が準備できない場合には、フェイスシートに記入を）④「あなたの医療に対する希望」ページについて、疾病や病状に応じて主治医や医療職(看護師)と相談して書き上げていただくよう促してください。
また、気持ちの変化が考えられるので、定期的な見直しも促してください。
※ いずれの様式も、HP にてダウンロード可能です。
青葉区在宅医療連携拠点ホームページのトップページノート」をクリックしてください。

右下のアイコン「医療介護連携６

各ページの情報更新担当者（ご本人やご家族ができない場合）
ご本人やご家族による更新が難しい方もいらっしゃいます。
緊急時等に活用できる状況にしておくため、ご本人やご家族への情報更新の声かけ、必要に応じた支援をお願いします。
◯関係者一覧 （名刺差し込みポケット）→以前利用していた事業所等の名刺が残っている場合、新しい事業所において、ご本人の同意を得て、昔のものは廃棄してください。
◯基本情報（フェイスシート）→緊急連絡先等は、ケアマネジャーが変更を確認した場合に修正してください。
→医療に関する情報は、医師及び訪問看護ステーションが新しい情報にしてください。
なお、感染症欄は、在宅療養が長い方等、必ず記入ができるものではありません。
◯保険証等（写）医療保険証、介護保険証、特定疾患や自立支援医療受給者証、障害者手帳を想定。
ご本人やご家族がコピーを準備できない場合には、フェイスシートに書き写してください。
なお、医療系は訪問看護ステーションが、介護系はケアマネジャーが、更新の際に声かけをお願いします。
◯診療情報提供書及び歯科診療情報提供書
受入れ先の医師が、患者又は家族の了承のもと、開封します。
また、救急出場した消防隊員・救急隊員が、必要に応じ、開封します。
◯患者情報
医師、歯科医師、訪問看護師により、随時更新してください。
◯薬剤情報
訪問薬剤師がいる場合には、薬剤師が更新してください。
◯介護サービスなどの利用票ケアマネジャーが更新してください。
◯「あなたの医療に対する希望～もしもの時にそなえて～」意思決定の内容は、病状の進行等により変化するため、繰り返しの確認が大事です。また、その希望は、会話の中で聞かれることもあります。このため、ご家族、医師、訪問看護師、ケアマネジャー、ヘルパー等が、ご本人から聞き取った内容をメモできるようにしています。