平成26年度全国保健師長会 東海北陸ブロック 研修会

地域包括ケアシステム構築と保健師の役割～在宅医療・介護連携推進の取り組み～

富山県砺波厚生センター（保健所）福井 貴実子1

地域における保健師の保健活動に関する指針（平成25年4月19日）•

保健師の保健活動の実施に当たっては、訪問指導、健康相談、健康教育、その他の直接的な保健サービス等の提供、住民の主体的活動の支援、災害時支援、健康危機管理、関係機関とのネットワークづくり、包括的な保健、医療、福祉、介護等のシステムの構築等を実施できるような体制を整備すること。

•

各種保健医療福祉に係る計画（健康増進計画、がん対策推進計画、医療費適正化計画、特定健康診査等実施計画、母子保健計画、障害福祉計画、介護保険事業支援計画又は介護保険事業計画、医療計画等）の策定等に保健師が十分に関わることができるような体制を整備すること。

2

地域包括ケアシステム○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現していきます。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要です。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差が生じています。

地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要です。

地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

介護が必要になったら･･･

医 療
・急性期病院
・亜急性期・回復期
リハビリ病院介 護

日常の医療：
・かかりつけ医・地域の連携病院

通院・入院

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等■介護予防サービス

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

認知症の人

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

3
老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

1地域包括ケアシステム構築へ向けた５つの視点＋４つの支援
従 来
介護

生活支援

予防

医療

住居

医療、介護、予防、生活支援サービス、住居の5つの視点をより詳しく現しそれらが連携・重層化し要介護者等への包括的な支援（地域包括ケア）を推進

新ためて再整理
介護＋
リハ

医療＋
看護

予防＋
保健

生活支援＋
福祉ｻｰﾋﾞｽ

住居＋住まい方

各層ごとに整理すると①介護サービスの充実強化②医療との連携強化③予防の推進④見守り、配食、など多様な生活支援サービスの確保⑤高齢期になっても住み続けることのできる高齢者住まいの整備

「自助」
「互助」
「共助」
「公助」
地域包括ケア研究会報告書より

H25.10.22 在宅医療・介護連携推進事業研修会

3※在宅医療・介護連携は介護保険地域支援事業の包括的支援事業でメニュー化⇒市町村が第6期介護保険事業計画で打ち出すことに

厚労省資料

5

医療介護総合確保促進会議資料（H26.7.25）※医療介護連携は市町村内で完結しないことが少なくない6

＜北陸中央病院＞
193床

富山県砺波医療圏
・3市、930km2
・人口13万2878人（H25.10.1）
高齢化率30.7%
・介護保険は3市共同（医療圏と一致）
・3つの市医師会
・一般病床有する病院5ヵ所
療養病床のみ病院8ヵ所
・地域包括支援センター、訪問看護ス
テーションは各市1ヵ所＜市立砺波総合病院＞
514床、7対1看護
がん診療連携拠点病院
地域救命センター
広域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援ｾﾝﾀｰ
肝疾患連携拠点病院
第二種感染症指定医療機関
地域周産期母子医療ｾﾝﾀｰ
災害医療拠点病院＜南砺市民病院＞
175床、7対1看護広域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援ｾﾝﾀｰ＜公立南砺中央病院＞
190床＜北陸病院＞
254床
認知症疾患医療ｾﾝﾀｰ※3つの市医師会の事務局員
砺波市3（常勤2、非常勤1；看護学校保有）、南砺市1（非常勤）、小矢部市1（非常勤）7砺波厚生センター（保健所）の組織と担当
医務総務班

医事

企画調整班

地域医療推進対策協議会（医療計画）
関係機関・団体支援（市、地域包括支援センター、市医師会、がん診療連携拠点病院等）；研修、会議等

企画管理課※班長は保健師

保健予防課※課長は保健師

保2 栄1 事1

地域保健班
保5 栄1

地域リハビリテーション（脳卒中連携）
退院調整支援
認知症対策
難病対策

感染症疾病班
衛生班
衛生検査課※平成25年度から保健師欠員1

薬事

試験検査班

小矢部支所

衛生予防課

薬事

地域健康課

小矢部市内の関係機関・団体支援、地域リハビリテーション、難病対策等8

保4

資源の把握市町村・地域包括支援センター※分野別に関係機関と連携しながら厚労省が示す8事業に取り組んでいる

圏域医療計画二次医療圏内・市町村連携

市町村・団体支援

医師会在宅医療支援センター等

地域リハビリテーション

会議

がん緩和ケア

広域リハビリテーション支援センター
がん診療連携拠点病院緩和ケアセンター

認知症対策

認知症疾患医療センター

難病対策

難病医療地域基幹病院

普及啓発
相談受付

提供体制構築情報共有支援

研修9

二次医療圏医療計画の推進
砺波地域医療推進対策協議会

医療・保健・福祉・行政等の委員で構成○砺波医療圏における地域医療計画の策定及び計画の推進、保健・医療・福祉の連携の確保充実を図る。

がんがん部
会

急性
心筋梗塞

急性
心筋
梗
塞部
会

在宅
在宅
医
療部
会

災害
医療会地議域
災
害
医
療
連
携

糖尿病

脳卒中

糖
強尿
化病
事対
業策
連推
絡進会

砺テ波
ー圏
シ域
ョ 地
ン域
連
絡リ
協ハ
ビ
議リ
会

精神・かか連り
携つ
強け
化医
連・
絡精会神
科医・精神
機
関長会
議

10

精神保健福祉対策項
目
ア 地域の医療介護サービス資源の把握

事

業

項

目

事

- カ 24時間365日の在宅医療・介 ・ 精神科救急医療体制

・ 精神保健福祉関係資料1・ 困った時にはま ずここへ～相談窓口一覧表～
・ 医療機能情報・ 医療機関リスト

イ 在宅医療・介護連携の課題と ・ 管内精神医療保健福祉機関長等連絡会議
抽出の対応の協議

護サービス提供体制の構築

業

回数
-

・ 精神科救急情報センター-

1・ 訪問看護-1 キ 地域住民への普及・啓発

・ 認知症啓発普及リーフレッ ト

1

1・ 精神障害者のための生活支援ガイド

1

1

・ 精神保健福祉ボランテ ィア養成事業

10・ 精神保健福祉推進協議会（ 推進協）

11

・ 地域住民対象の講演会等

5

・ かかりつけ医・ 精神科医連携強化連絡会

1・ 地域研修会・ 出前講座

14

・ 退院支援連絡会議

3・ 精神保健福祉研修会(推進協）

5

ウ 在宅医療・介護連携に関する ・ ケア会議
相談受付

・ 退院支援実務者会議

5 ク 二次医療圏内関係市町村の ・ 認知症疾患医療センター
連携

1

2

・ 高齢者のあしたを考える会

・ 地域包括支援センター-・ 砺波地域精神保健福祉推進協議会

3

・ 精神保健福祉相談

24・ 砺波地域障害者自立支援協議会

171・ 管内精神保健福祉担当者連絡会

4・ 砺波地域医療推進対策協議会・ 精神部会 （ 管内精神保健福祉機関長等連絡会・ かかりつけ医・ 精神科医連携強化連絡会）

2

・ 管内市町村保健衛生福祉主管部課長会議（ 保健衛生福祉主管課長）

1

・ 管内保健・ 福祉保健師リーダー等連絡会（ 保健福祉等リーダー保健師）

4

・ 在宅医療支援センター支援（ 主治医・ 副主治医制、多職種連携研修等）

24

・ 小規模施設看護管理者連絡会 （ 民間病院・ 有床診療所・ 介護老人福祉施設・ 介護老人保健施設）

1

エ 在宅医療・介護サービス等の ・ 認知症情報共有ツール・ 手引書
情報の共有支援オ 在宅医療・介護関係者の研修

回数・ 認知症高齢者実態調査

・ かかりつけ医と精神科医の紹介システ ム

1・ 入院診療計画書-

・ 認知症初期集中支援チーム

1

・ 事例検討会

54

・ コンサルテ ーション

6・ ケアプラン研修会

3・ 地域連携支援研修会

6・ ケア会議

27

・ 同行訪問（ チーム訪問）

11

・ 市主体の精神保健福祉事業への支援

5・ 管内精神障害者社会復帰施設への支援

34

7・認知症疾患医療センターとの連携体制の構築
課

題・在宅医療のシステム化
・在宅医療介護のＩＣＴ連携・連携パスの推進

11

厚生センター（保健所）が行う認知症対策①医療計画の精神疾患（認知症）対策
１）認知症の進行予防、２）専門医療機関へのアクセス、３）地域生活維持、４）BPSDや身体疾患等が悪化した場合• 各種指標に基づく評価（医療計画作成支援データブック含む）；連携会議• かかりつけ医研修の受講要請• 見える化システムの評価による介護予防の指導・支援 など②精神医療対策
医療保護入院（認知症）にかかる指導・支援 など③認知症支援ガイドの作成地域包括支援センター、認知症疾患医療センターと協働でガイド作成
認知症の普及啓発の協力・支援④認知症研修地域包括支援センター、認知症疾患医療センターと協働で研修• 認知症初期集中 支援チームにかかる基礎知識・アセスメント・具体的取り組みにかかる研修、ニーズ調査・実態調査等を踏まえた試行• 情報共有ツールにかかる研修（事例検討等）①市町村域を超えた広域的連携、②精神医療改革との連動、③医療計画（精神疾患）と12の連動の観点から、認知症対策は市町村と保健所の連携・協働が不可欠認知症パンフレット※北陸病院（認知症疾患医療センター）、各市地域包括支援センターとともに、平成25年
9月「高齢者のあしたを考える会」を組織；事務局は砺波厚生センター（保健所）⇒認知症パンフレットを共同作成

13

※砺波厚生センターホームページに掲載
http://www.pref.toyama.jp/branches/1273/1273.htm

14砺波地域認知症ケア研修会※平成25年度から認知症ケアパスの普及推進

平成25年12月4日 市立砺波総合病院3F講堂
１ 講義 「認知症のケアについて」
北陸病院 認知症疾患医療センター医療社会事業専門員２ 事例紹介 事例提供者 南砺市井波在宅介護支援センター
３ グループワーク（ワールド・カフェ方式）「地域で認知症患者・家族を支えるために ～私たちができる事、しなければいけない事～」
４ 情報提供 「認知症の情報共有ツールの普及について」
砺波厚生センター地域保健班※県が作成した認知症情報共有ツール（ケアパス）を研修会を通じて普及※医師会に対して、認知症情報共有ツールの普及に協力要請

南砺市地域リハビリテーションフォーラム※各市において普及啓発に取り組まれている

平成26年3月8日 福野体育館研修室
南砺市民病院地域リハビリテーション広域支援センターが開催
砺波厚生センター（保健所）、北陸病院（認知症疾患医療センター）が後援○開会挨拶
南砺市医師会 会長○講演「認知症ケアから始まるまちづくり」※地域の認知症ケアがしっかりすると病床利用が減少した取り組みを紹介
福井県若狭町地域包括支援センター看護師○パネルディスカッション※テーマ「認知症になっても安心して暮らせる街を目指して」
座長；南砺市民病院 院長、砺波厚生センター保健師※パネリスト①南砺市地域包括支援センター保健師②南砺市社会福祉協議会ケアネット活動
コーディネーター③南砺市民病院地域リハビリテーション科④居宅介護事業所○閉会挨拶 砺波厚生センター 所長※認知症は初期対応が重要、BPSDでも長期入院は不要 ⇒住民への普及啓発※認知症啓発寸劇も活動

16

地域リハビリテーション対策(脳卒中含む)
項
目事
ア 地域の医療介護サー ・ 脳卒中登録情報システ ム
ビス資源の把握

業

・ 地域リハビリテ ーション支援ガイド・ 実施機関紹介ガイド

1

・ 困った時にはま ずここへ～相談窓口一覧表～

1・ 医療機能情報・ 医療機関リスト

イ 在宅医療・介護連携 ・ 砺波圏域地域リハビリテ ーション連絡協議会の課題と抽出の対応
・ 脳卒中地域連携パス連絡会の協議
ウ 在宅医療・介護連携に関する相談受付

事

業

回数
ー

療・ 介護サービス提供体 ・ 訪問看護ステ ーション支援制の構築

キ 地域住民への普及・啓発

・ 地域リハビリフォーラム（ 支援センター）

1・ 研修会（ 支援センター）

1

1

・ 機関紙発行(支援センター）1

1

・ 地域住民対象の講演会等

3

1 ク 二次医療圏内関係市 ・ 砺波地域リハビリテ ーション広域支援センター
町村の連携運営会議
8

2・ 公的病院地域医療連携室連絡会

6・ 関係者連絡会議

7・ 地域リハビリテ ーション広域支援センター

ー・ 地域リハビリテ ーション連絡会専門部会

1・ 砺波地域医療推進対策協議会・ 在宅部会（ 砺波圏域地域リハビリﾃｰｼ ｮﾝ連絡協議会）

2

・ 地域包括支援センター

ー・ 管内市町村保健衛生福祉主管部課長会議 （ 保健衛生福祉主管課長）

1

・ 管内保健・ 福祉保健師リーダー等連絡会 （ 保健福祉等リーダー保健師）

4

・ 在宅医療支援センター支援（ 主治医・ 副主治医制、多職種連携研修等）

24

・ 小規模施設看護管理者連絡会 （ 民間病院・ 有床診療所・ 介護老人福祉施設・ 介護老人保健施設）

1

エ 在宅医療・介護サー ・ 脳卒中地域連携パス・ 手引書
ビス等の情報の共有
・ 脳卒中地域連携パス連絡会メーリングリスト
支援
オ 在宅医療・介護関係者の研修項
目
回数517 カ 2 4 時間3 6 5 日の在宅医

1
1・ ケース相談シート（ 支援センター）

ー・ 事例検討会

13・ 脳卒中地域連携パス研修会

1・ リハ実施事業所の支援（ 支援センター）

15・ 従事者研修会（ 支援センター）

20

・ 実技・ 技術支援（ 支援センター）

145

・ 介護予防ケアマネジメント研修

1・脳卒中連携パスの推進課

題・在宅医療のシステム化
・在宅医療介護のＩＣＴ連携・連携パスの推進

1718※砺波圏域地域リハビリテーション連絡協議会で作成、改訂；2ヵ所のセンターと共同※砺波厚生センターホームページに掲載（地域連携パス手引きとともに）

http://www.pref.toyama.jp/branches/1273/1273.htm

19

20※介護施設における医療的ケアの対応状況の把握が必要※平成24年度から、一定の研修を受けた介護職員が、たん吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部）、経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻）を行うことが可能に（平成28年からｶﾘｷｭﾗﾑ受講卒業生）※介護報酬改定で、通所介護における重度者対応機能充実の方向

1砺波圏域脳卒中連携パス研修会※圏域全体の連携パス研修会
は平成24年度から開催

平成26年3月24日 市立砺波総合病院3F講堂○ミニ講義「医療法、介護保険法の改正と急性期から維持期（生活期）の医療連携」
砺波厚生センター所長 ※病床機能報告・地域医療ビジョン、地域包括ケア計画、診療報酬改定等○講演「地域連携パスの稼動までの道のりと現状・今後の展望」“療養病床は回復期リハも選択肢”
池田リハビリテーション病院 院長※富山県黒部市で回復期リハビリテーションに取り組んでいる民間病院（療養病床）※平成26年度診療報酬改定で、7対1入院基本料の施設基準に自宅等退院患者割合75%要件、地域包括ケア病棟1に在宅復帰率7割要件、療養病棟に在宅復帰機能強化加算、紹介率・逆紹介率の低
い500床以上病院の初診料等の適正化など⇒介護施設も含めて、地域全体で急性期～生活期の医療連携、医療介護連携を推進する必要難病患者地域支援対策項
目事業
ア 地域の医療介護サービス資 ・特定疾患医療受給者証交付申請
源の把握

・地域リハビリテーション支援ガイド・実施機関紹介ガイド

エ 在宅医療・介護サービス等の情報の共有支援

回数
3ー
1

・困った時にはまずここへ～相談窓口一覧表～

1

・難病ボランティア育成事業

8

・医療機能情報(医療機関リスト)

1

・地域住民対象の講演会等

ー・医療機関リスト

1 ク 二次医療圏内関係市町村の連携
1（難病医療地域拠点病院）

イ 在宅医療・介護連携の課題
・難病ケア連絡会と抽出の対応の協議
ウ 在宅医療・介護連携に関する相談受付

項
目
回数
事業
カ
24時間365日の在宅医療・介・災害時安否確認対象者の情報交換
1001
護サービス提供体制の構築
・訪問看護ステーション支援
1キ 地域住民への普及・啓発
・難病ボランティア養成講座

・ケア会議

2

・市社会福祉課

ー・地域包括支援センター

ー・富山県難病相談・支援センター

ー・災害時サポートガイド

3

・ケース相談シート（支援センター）ーオ 在宅医療・介護関係者の研 ・ケア会議
修

13・同行訪問7・チーム訪問18

・難病患者支援者研修会

1

・在宅療養支援検討会

2・ケア従事者研修会

1・砺波地域医療推進対策協議会・在宅部会

1

・管内市町村保健衛生福祉主管部課長会議 （保健衛生福祉主管課長）

1

・管内保健・福祉保健師リーダー等連絡会 （保健福祉等リーダー保健師）

4

・在宅医療支援センター支援（主治医・副主治医制、多職種連携研修等）

24

・小規模施設看護管理者連絡会 （民間病院・有床診療所・介護老人福祉施設・介護老人保健施設）

1

・難病医療地域拠点病院と市との連携課

題・在宅医療のシステム化
・在宅医療介護のＩＣＴ連携・連携パスの推進

3地域難病ケア連絡会

難病ボランティア講座

療養相談会

交流会

4

砺波地域難病患者支援者研修会・シンポジウム
平成25年12月19日 砺波市文化会館
１ 講義「難病患者の生活期リハビリテーション」
講師 金沢医科大学リハビリテーション科教授
２ シンポジウム
テーマ「難病患者の生活期のリハビリ支援について考える」
砺波誠友病院リハビリ課長
南砺市訪問看護ステーション看護師
砺波厚生センター地域保健班主任
在宅療養者（音声録音での参加）＜難病リハビリ＞
・最後まで人間らしさを保証
・介護困難の予防・解除①清潔の保持②不動による苦痛の解除③不作為による廃用症候群の予防④著しい関節の変形・拘縮の予防⑤呼吸の安楽⑥経口摂取の確保⑦尊厳ある排泄手技の確保⑧家族へのケア※難病患者支援ネットワークは医療介護連携推進モデルの一つ※26年度診療報酬改定で在宅療養後方支援病院新設（500床以上は神経難病等例示）5※今後、圏域ごとの難病医療地域拠点病院（仮称） ⇒広域的連携が必要

災害サポートガイド

6砺波地域在宅がん緩和ケア研修会

県事業として拠点病院との共催実施

平成25年11月5日 市立砺波総合病院3F講堂
市立砺波総合病院（がん診療連携拠点病院）と砺波厚生センター（保健所）が共催○講義「在宅での人工肛門のケアと支援について」
市立砺波総合病院皮膚排泄ケア認定看護師○事例紹介
事例提供；居宅介護支援事業所○グループワーク（ワールドカフェ方式）
テーマ「介護力の弱い、医療処置が必要なケースの支援について」～私たちができること、しなければいけないこと～※保健所保健師が提供事例の選定やグループワークでの協議について指導○情報提供「がん相談支援センターについて」
市立砺波総合病院がん相談支援センター看護師※今後、地域がん診療連携拠点病院に緩和ケアセンターを整備（H26厚労省予算）⇒保健所・市町村との連携が必要
7

都道府県医療介護連携調整実証事業（26年度新規）

厚生労働省資料

都道府県の調整のもとで、市町村と介護支援専門員と病院とが協議しながら、地域の実情に応じて、病院から介護支援専門員への着実な引き継ぎを実現するための情報提供手法等のルールを作り、それを実証的に運用し、具体的なノウハウを蓄積することを目的として行う。
全国９府県（岩手、富山、滋賀、和歌山、京都、兵庫、徳島、大分、鹿児島）

二次

医療

圏市町村

市町村

急性期病院

市町村

連携

亜急性期・回復期リハビリ病院

地域の連携病院

都道府県
支援組織

支援

市町村

都道府県

都道府県の活動を支援①研修プログラムの策定・配布②
実務マニュアルの策定・配布③研修の実施④都道府県に対する相談・支援⑤現地での技術的助言

支援

支
援保健所・医師会等

・各圏域別に市町村、ケアマネジャー等を支援しつつ、介護のネットワーク化
・各圏域別の病院のネットワーク化
・医療・介護ネットワーク間の連携を調整

市 町
村在宅医療連携拠点（医師会等）
地域包括支援センター
ケアマネジャー

医療介護通院
通所
訪問介護
在宅医療・訪問看・看護
住まい
護
自宅・ケア付き高齢者住宅

老人クラブ・自治会・介護予防・生
活支援 生活支援・介護予防等

8砺波厚生センターでのこれまでの主な取り組み（平成26年8月21日現在）
厚労省「退院支援ルール策定マニュアル」を参考に取り組み

１．地域診断圏域入院完結率（患者調査）、圏域将来人口推計、管内医師会・ケアマネ協議会・地域包括支援センター、介護支援連携指導料等（5月）

２．戦略会議公的病院連携室連絡会（4月22日、6月24日） ⇒各病院内での退院支援状況を把握
管内保健福祉部課長会議（5月8日）
管内保健師長会；保健所、保健センター、地域包括支援センター（5月12日）

３．病院組織化
各公的病院（院長、事務長、看護部長）に個別説明・協力要請（5月）
各医師会長に個別説明・協力要請（5月）
管内病院看護部長会議；民間含む（6月10日） ⇒各病院内で退院支援ルール確認を要請
南砺市医師会地域連携部会（6月18日）、管内介護保険主治医研修会（8月21日）

４．ケアマネ組織化
居宅介護支援事業者連絡協議会（7月4日） ⇒退院調整もれ実態調査の協力を要請※下線は研修会と併せて実施（医療法改正による病床機能報告制度・地域医療ビジョン、介護保険法改正による新たな地域支援事業等、診療報酬改定による医療機能分化・連携・在宅医療推進、保健所による医療介護連携の取り組みなど）
9

退院調整もれ実態調査（7月実施）集計後に病院・ケアマネ協議会を開催（10月6日予定）

居宅介護支援事業者連絡協議会（平成26年7月4日）
医療介護連携研修、各病院から連携方法について説明※普段からケアマネ協議会、地域包括支援センター等とのコミュニケーションが重要

10

住民に対する普及啓発
地域住民が、①在宅医療・介護にかかる地域の実情を知る②在宅医療・介護に従事する職種の機能や役割を知る③在宅医療・介護で利用できるサービス内容（コスト含む）や相談場所を知る④療養場所として「在宅」が選択肢にあることを理解する⑤自分のこととして終末期医療について考えられる「24時間365日 安心して暮らし続けられる地域に向けて ---看護がすすめる地域包括ケア」
http://mokuseisya.com/pg339.html

11

平成26年7月8日 高波公民館

保健所の強み
厚生企画課

県庁各部局

健康課

高齢福祉課

くすり政策課

地域振興課

医療機関
薬局
訪問看護ステーション

医務課
建築住宅課

医師会

保
健所

医 師

保健師

薬剤師

管理栄
養士

看護協会
薬剤師会

介護保険施設

市
福祉施設

高齢介護課

健 康 課

保健センター

地域包括支援センター

患者・家族団体

ボランティア団体
12

地域において、
医療計画
介護保険事業計画、高齢者保健福祉計画
障害福祉計画
医療費適正化計画
健康増進計画 等 を一体的に推進

保健所の総合調整が期待※厚生センター（保健所）では管内保健・福祉保健師リーダー等連絡会（年間4回）、地域保健・福祉関係職員キャリアアップ研修（3～4回；新任、中堅）を実施

13

在宅医療・介護連携、地域包括ケアシステム推進における７つのA

保健所のアクション（Action）• アプローチ（Approach）
カギとなる人物への接触・面会、意見交換• アピール（Appeal）関係機関に保健所の役割をアピール• アシスト（Assist）
関係機関・団体に対する支援、研修や会合の共催など• アレンジ（Arrange）
既存の関連事業の工夫、関連機関・団体の事業との調整• アナリシス（Analysis）＆アセスメント（Assessment）
指標分析、地域課題の評価、事業評価※「所管部局の明確化と企画調整部門の強化」「組織横断的取組み」「本庁関係部局との連携・14協働」「市町村と保健所の連携・協働」「関係機関・団体ネットワーク」による7つのAの実践

地域包括ケアシステム構築と保健師の役割
虫の目

みる

つなぐ

動かす

個から集団、地域へ連動させる活動
地区活動
相談

家庭訪問

健康教育

各種事業

ソーシャル・キャピタルの醸成

PLAN
ACTION

ＰＤＣＡ
サイクル

協 働

地域組織活動

DO

健康
な街
づ
くり

予防的介入

CHECK
各種保健医療福祉計画

鳥の目15