性能評価用提出図書（別添）

作成要領

（壁用）

注意事項
1） 本書類は、性能評価用提出図書(別添)です。
2） 図書のサイズは特に指定されたもの以外は A4 版としてください。
3） 様式指定のあるものは、指定通りの様式を用いてください。
4） 原則として文字は全てワープロ打ち（MS 明朝体・サイズは 10 ポイント、数字・単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。
（ワープロソフトは原則として MS-WORD を使用してください。
）
5） 上書き使用する場合は、このページを削除し、作成要領に従って作成してください。
3 章は 6 章と自動リンクしており編集不要です。4 章以降の入力をお願いします。
自動リンクは 6 章入力直後には反映されませんが、「編集」－「すべて選択」の後「F9」を押すと反映されます。
「項目」、「仕様」欄は、元の文字を先に消してしまうとリンクが途切れますので、元の文字の左上にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除してください。

ハウスプラス確認検査株式会社
評定部

別添-1

構造名は打合せ担当者との打ち合わせに基づいて記載して（別添）ください。不明な場合は一般名称で構いませんが、商品名は記入しないで下さい。

１． 構造名○○充てん／○○塗装○○表張／○○裏張／○○造外壁

２． 寸法及び形状等項（寸法単位：㎜）

目

仕

様

壁高さ

構造計算等により構造安全性が確かめられた寸法とする

壁

○○以上

厚

3 章は 6 章と自動リンクしているため、編集作業不要です。
4 章構造説明図以降の作成をお願いします。

３． 材料構成
1)主構成材料（寸法単位：㎜）
項
1目

柱（荷重支持部材）

仕

・密度
2

3

間柱

外装材

様

柱
・材質
(1)～(4)のうち、いずれか一仕様とする(1)平成 12 年建設省告示第 1452 号に規定する構造用製材(JAS)(2)平成 13 年国土交通省告示第 1024 号に規定する構造用集成材(JAS)(3)平成 13 年国土交通省告示第 1024 号に規定する単板積層材(JAS)(4)平成 12 年建設省告示第 1452 号に規定する無等級財
・寸法 ○○×○○の断面寸法以上○○g/cm3以上

・材質 木
・種類
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)製材(2)集成材(3)単板積層材
・寸法○○×○○の断面寸法以上

・間隔

○○以下

[1]基材
窯業系サイディング
・組成(質量％)
○○○
**
○○○
**
○○○
**
○○○
**
[2]表面塗装(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)アクリル系樹脂
(2)○○
(3)○○

別添-2

（寸法単位：㎜）
項

目

仕

様

・塗布量 ○○g/㎡以下（有機質量○○g/㎡以下）[3]かさ比重○○[4]形状[4]-1 外形寸法・厚さ・幅(働き幅）・長さ(働き長)

○○以上
○○～○○
○○～○○

[4]-2 端部形状
・重なり
・隙 間

○○以上
○○以下

[4]-3 断面形状
・最小厚さ
・容積欠損率

○○以上
○○～○○

[5]張方
横張
[6]留め方くぎ留め
4

断熱材

グラスウール(平成 12 年建設省告示第 1400 号)
・厚さ ○○以上
・密度

5

内装材

○○kg/m3以上

せっこうボード(JIS A 6901)
・厚さ

○○以上

・端部形状
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)スクエア(2)テーパ(3)ベベル6●〇○（黒丸の左にカーソルを合わ●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

せて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）7●〇○●認定仕様を記入してください。

8●〇○●認定仕様を記入してください。

別添-3

（寸法単位：㎜）
項

目

仕

9

●〇○

●認定仕様を記入してください。

10

●〇○

●認定仕様を記入してください。

11

●〇○

●認定仕様を記入してください。

12

●〇○

●認定仕様を記入してください。

13

●〇○

●認定仕様を記入してください。

14

●〇○

●認定仕様を記入してください。

15

●〇○

●認定仕様を記入してください。

16

●〇○

●認定仕様を記入してください。

17

●〇○

●認定仕様を記入してください。

18

●〇○

●認定仕様を記入してください。

19

●〇○

●認定仕様を記入してください。

20

●〇○

●認定仕様を記入してください。

別添-4

様

2)副構成材料（寸法単位：㎜）項目

仕①シーリング材

・材質 ○○系樹脂
・使用量 ○○g/m 以上②透湿防水シート

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量 ○○g/m 以下)③防水紙

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量 ○○g/m 以下)④留付け材[1]外装材固定用・材質 ○○
・形状 ○○
・間隔 ○○以下

様[2]外装材留付け金具固定用くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下[3]内装材固定用くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下⑤目地処理材・材質 ○○系樹脂
・規格 ○○
・使用量 ○○g/m 以上⑥●○○（黒丸の左●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入にカーソルを合わせ力完了後に元の文字を削除して下さい）て入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）⑦●○○●認定仕様を記入してください。

⑧●○○●認定仕様を記入してください。

別添-5（寸法単位：㎜）
項

目

仕

⑨●○○

●認定仕様を記入してください。

⑩●○○●認定仕様を記入してください。

⑪●○○●認定仕様を記入してください。

⑫●○○●認定仕様を記入してください。

⑬●○○●認定仕様を記入してください。

⑭●○○●認定仕様を記入してください。

⑮●○○●認定仕様を記入してください。

⑯●○○●認定仕様を記入してください。

⑰●○○●認定仕様を記入してください。

⑱●○○●認定仕様を記入してください。

⑲●○○●認定仕様を記入してください。

⑳●○○●認定仕様を記入してください。

㉑●○○●認定仕様を記入してください。

㉒●○○●認定仕様を記入してください。

㉓●○○●認定仕様を記入してください。

㉔●○○●認定仕様を記入してください。

㉕●○○●認定仕様を記入してください。

㉖●○○●認定仕様を記入してください。

㉗●○○●認定仕様を記入してください。

㉘●○○●認定仕様を記入してください。

㉙●○○●認定仕様を記入してください。

㉚●○○●認定仕様を記入してください。

別添-6

様

４． 構造説明図（寸法単位：㎜）＜透視図＞

各種図面(透視図、断面図等)を追加してください。
・「2.形状及び寸法等」で記載されている各寸法、及び「3.材料構成」で記載されている各材料がどの部分にどのような方法で使われているか、わかりやすく図示してください。
・仕様の構造が複数ある場合は、それぞれの図面を添付してください。
・評価を行う上で重要な部分の詳細図を記載してください。
・図面中の材料名は「3.構成材料」中の「項目」に合わせてください。

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-7

（寸法単位：㎜）＜断面図＞

注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-8

５． 施工方法等＜施工図＞
４．構造説明図と同じ申請される構造の施工手順を記載してください。
また、寸法等は極力記載しないでください。

＜施工手順＞
1） ○○○の取付け・取付け方法・留付け材の種類や間隔・施工時の注意事項

2） □□□の取付け・・・

3） □□□の取付け・・・

4） □□□の取付け
・
・
・

別添-9

（別
申請される構造の仕様を仕様欄に全て記載してください。

６． 評価方法紙）

打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。

6-1.試験体の選定
1.寸法および形状等（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造

様

壁高さ

3000

構造計算等により構造安全性が確かめられた寸法とする

壁

○○

○○以上

厚

2.材料構成1)主構成材料

項目

1 柱（荷重支持部材）

試験体に選定された構造を記載してください。
数値は全て確定値（「以上」「以下」「±」等は付けない）で記載してください。
また、別途作成いただく製作チェックリストはこの欄をそのままコピーして作成願います。

試験体の構造
柱・材質

平成 13 年国土交通省告主構成材料の部材名の頭文字は
示第 1024 号に規定する
項目順番号を□で囲った文字を使構造用集成材(JAS)用してください。

・寸法

○○×○○

・密度 ○○g/cm3（気乾、実測値）
2

仕

間柱

仕

様

試験体の選定理由
当社が制定した「防耐火性能評価試験・評価業務方法
書」
（以下、
「業務方法
書」
）に基づく
遮熱性上不利となる
最小（寸法単位：㎜）
試験体の選定理由

柱・非損傷性上同等の性能を・材質有するため一般的な(2)(1)～(4)のうち、いずれか一仕様とする(1)平成 12 年建設省告示第1452 号に規定する構造用製材(JAS)(2)平成 13 年国土交通省告示
第 1024 号に規定する構造用集成材(JAS)(3)平成 13 年国土交通省告示
第 1024 号に規定する単板積層材(JAS)(4)平成 12 年建設省告示第
仕様が複数存在する場合、・寸法、密度1452
号に規定する無等級財「(*)～(*)のうち、いずれか一仕様とする」と記載してください。
非損傷性上不利となる最・寸法 ○○×○○の断面寸法
小以上
・密度 ○○g/cm3以上

・材質
・種類

木（スギ）
○○

・仕様と同じ・材質 木
・非損傷性上同等の性能を・種類有するため一般的な○(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする
選定理由は、行を揃えて標記してください。
(1)製材(2)集成材(3)単板積層材

・寸法

○○×○○

・間隔

○○

・寸法 ○○×○○の断面寸法
以上
・間隔 ○○以下

・非損傷性上不利となる最小・非損傷性上不利となる最大別紙-1

（寸法単位：㎜）
項
3

目

外装材

試験体の構造仕様

試験体の選定理由[1]基材
窯業系サイディング
・組成(質量％)
○○○
**
○○○
**
○○○
**
○○○
**

[1]基材
窯業系サイディング
・組成(質量％)
○○○
**
○○○
**
○○○
**
○○○
**

[1]基材
・仕様と同じ[2]表面塗装[2]表面塗装(1)～(3)のうち、いずれか一仕 発熱量が多く遮熱性上不利様とするとなる(1)(1)アクリル系樹脂
アクリル系樹脂(2)○○
２項目以上同じ選定理由の場合、項目名(3)○○（厚さ、幅(働き幅)等）を列記してくださ
・塗布量 ○○g/㎡以下
・遮熱性上不利となる最大・塗布量 ○○g/㎡（有機質量○○g/㎡以下）（有機質量○○g/㎡）[2]表面塗装

4

断熱材[3]かさ比重○○[3]かさ比重 ○○（気乾、実測値）[4]形状[4]-1 外形寸法・厚さ○○・幅(働き幅） ○○・長さ(働き長) ○○[4]形状[4]-1 外形寸法・厚さ・幅(働き幅）・長さ(働き長)

○○以上
○○～○○
○○～○○

[3]
仕様と同じ
[4]
[4]-1
・厚さ、幅(働き幅）
遮熱性上不利となる最小・間柱間隔による最小[4]-2 端部形状
・重なり
・隙 間

○○
○○

[4]-2 端部形状
・重なり
・隙 間

○○以上
○○以下

[4]-2
・遮熱性上不利となる最小・遮熱性上不利となる最大[4]-3 断面形状
・最小厚さ
・容積欠損率○○○○[4]-3 断面形状
・最小厚さ
・容積欠損率

○○以上
○○～○○

[4]-3
・遮熱性上不利となる最小・遮熱性上不利となる最大

[5]張方
横張

[5]張方
横張

[5]
仕様と同じ

[6]留め方くぎ留め[6]留め方
くぎ留め

[6]
仕様と同じ

グラスウール・遮熱性上不利となる最小○○kg/m3以上

・遮熱性上不利となる最小

・厚さ

○○

グラスウール(平成 12 年建設省告示第 1400
号)
・厚さ ○○以上

・密度○○kg/m3・密度

別紙-2

（寸法単位：㎜）
項
5

目

内装材

試験体の構造せっこうボード(JIS A 6901)

せっこうボード(JIS A 6901)

・厚さ

・厚さ

○○

丸の左にカー○○以上

試験体の選定理由

・遮熱性上不利となる最小・遮熱性上不利となる(3)

試験体の構造を記入してください。

● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
（黒丸の左にカーソルを合わ
せて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

試験体選定理由を記入してください。

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。
● 認 定 仕 様を 記 入し て くだ さい。

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入して
ください。

ベベル
●〇○（黒

様

・端部形状
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)スクエア(2)テーパ(3)ベベル

・端部形状

6

仕

ソルを合わせて入力を始め、
入力完了後に元の文字を削除して下さい）
7

●〇○

8

●〇○

9

●〇○

10

●〇○

11

●〇○

12

●〇○

13

●〇○

14

●〇○

15

●〇○

16

●〇○

17

●〇○

18

●〇○

19

●〇○

20

●〇○

別紙-3

副構成材料の部材名の頭文字は
項目準番号を○で囲った文字（丸付き数字）を使用してください。

シーリング材や留め付け材などの副構成材料を記載してください。

2)副構成材料（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由①シーリング
材

・材質 ○○系樹脂
・使用量 ○○g/m

・材質 ○○系樹脂
・使用量 ○○g/m 以上

・仕様と同じ・遮熱性上不利となる最小②透湿防水シート

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○
・使用量 ○○g/m(有機質量 ○○g/m)

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量 ○○g/m 以下)・仕様と同じ・厚さ、使用量
遮熱性上不利となる最大③防水紙

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○
・使用量 ○○g/m(有機質量 ○○g/m)

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量 ○○g/m 以下)・仕様と同じ・厚さ、使用量
遮熱性上不利となる最大④留付け材[1]外装材固定用・材質 ○○
・形状 ○○
・間隔 ○○[1]外装材固定用・材質 ○○
・形状 ○○
・間隔 ○○以下[2]外装材留付け金具固
定用くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○×L○○
・間隔 ○○[2]外装材留付け金具固定用くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○
以上・間隔 ○○以下[1]
・材質、形状仕様と同じ・非損傷性上不利となる最大[2][3]内装材固定用くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○×L○○
・間隔 ○○[3]内装材固定用くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○
以上・間隔 ○○以下⑤目地処理材・材質 ○○系樹脂
・規格 ○○
・使用量 ○○g/m

・材質 ○○系樹脂
・規格 ○○
・使用量 ○○g/m 以上⑥●○○（黒
丸の左にカ
ーソルを合
わせて入力
を始め、入
力完了後に
元の文字を
削除して下
さい）

試験体の構造を記入してください。

● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
（黒丸の左にカーソルを合わ
せて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

別紙-4

・仕様と同じ・非損傷性上不利となる最小・非損傷性上不利となる最大[3]・仕様と同じ・非損傷性上不利となる最小・非損傷性上不利となる最
大・材質、規格仕様と同じ・遮熱性上不利となる最小試験体選定理由を記入してください。

（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由⑦●○○

試験体の構造を記入してください。

● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。

試験体選定理由を記入して
ください。

⑧●○○

試験体の構造を記入してください。

● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。

試験体選定理由を記入して
ください。

⑨●○○

試験体の構造を記入してください。

● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。

試験体選定理由を記入して
ください。

⑩●○○

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入して
ください。

⑪●○○
⑫●○○
⑬●○○
⑭●○○
⑮●○○
⑯●○○
⑰●○○
⑱●○○
⑲●○○
⑳●○○
㉑●○○
㉒●○○
㉓●○○
㉔●○○
㉕●○○
㉖●○○

別紙-5

（寸法単位：㎜）
項

目

㉗●○○
㉘●○○
㉙●○○
㉚●○○

試験体の構造仕

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

様● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。
● 認定 仕様 を記 入し てくだ さい。

試験体の選定理由
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

6-2.試験方法
・試験は、6-1 に示した試験体について、方法書「4.2 準耐火性能試験・評価方法」に基づき○○分準耐火性能試験を実施した。
6-3.試験の結果[屋外側加熱][準耐火性能試験](加熱○○分)(1) 試験体の最大軸方向収縮量および最大軸方向収縮速度が、次の値以下であった。
最大軸方向収縮量(㎜)：h/100
最大軸方向収縮速度(㎜/分)：3h/1000
ｈ：試験体初期高さ(㎜)(2) 試験体の裏面温度上昇が規定値（平均で 140K 以下、最高で 180K 以下）を満足した。
(3) 非加熱側へ 10 秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(4) 非加熱面で 10 秒を超えて継続する発炎がなかった。
(5) 火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
[屋内側加熱][準耐火性能試験](加熱○○分)(1) 試験体の最大軸方向収縮量および最大軸方向収縮速度が、次の値以下であった。
最大軸方向収縮量(㎜)：h/100
最大軸方向収縮速度(㎜/分)：3h/1000
ｈ：試験体初期高さ(㎜)(2) 非加熱側へ 10 秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(3) 非加熱面で 10 秒を超えて継続する発炎がなかった。
(4) 火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
6-4.評価の結果
本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。
７． 申請者連絡先
会社名：
所在地：
電 話：

連絡先を記載してください。

別紙-6