2020
2020 年 2 月改定

脳卒中のリハビリテーション
エビデンスに基づく脳卒中リハの基本戦略

氏名：

目次：
総論
〇Rehabilitation after stroke（脳卒中後のリハビリテーション）〇脳卒中片麻痺の上肢リハに用いられる主な介入方法〇成人脳卒中のリハビリテーションと回復に関するガイドライン

各論
歩行に関するもの
脳卒中後の移動能力改善に対するサーキットトレーニング
脳卒中患者の移動能力における歩行練習の運動強度とバリエーションの影響
麻痺側上肢に関するもの
脳卒中後の上肢に対するロボットを使ったトレーニング（RATULS）

付録：
脳卒中の麻痺側上肢機能の予後
脳卒中の歩行予後予測
神経画像による脳卒中の機能的予後の予測【6 分間歩行テスト】【10m 歩行テスト】【6 分間歩行・10m 歩行・時速の関係】【起立能力・歩行スピードと要介護】【脳卒中片麻痺の歩行スピードと歩行自立度】【歩行スピードと寿命】
脳卒中片麻痺患者の短下肢装具（AFO）と長下肢装具（KAFO）について

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Rehabilitation after stroke（脳卒中後のリハビリテーション）
Bruce H. Dobkin, M.D.
New England Journal of Medicine 2005
66 歳の男性が、突然しゃべれなくなり、指示に従えなくなり、右の手足が動かなくなった。90 分以内に彼は組織プラスミノーゲン・アクチベーター（t-PA）を受けた。4 日後、彼は言葉で、はい、いいえを何とか言えるようになった。歩くことも右手を使うこともできなくなり、セルフケアに最大の介助が必要になった。あなたは今後の彼のリハビリテーショ
ン（リハ）について彼と彼の家族にどのようなアドバイスをするだろう。
臨床的課題（the Clinical Problem）
米国とヨーロッパ、オーストラリア地域では毎年 45 歳以上の人口 10 万人当たり約 400
人が初発の脳卒中になっている。米国では大人になってから障害者になる原因として脳卒中が最も多く、メディケア（アメリカの公的医療保険）の中では脳卒中関連のコストが最も急激に増加している。
脳卒中後遺症がどれほど回復するかは、発症時の特性や重症度によりざまざまである。下肢マヒを発症した生存患者の約 35％は実用的な回復が困難であり、全生存患者の 20～25％
は全面的な介助なしに歩くことができない。発症 6 か月後で約 65％の患者が日常生活でマヒ手を使うことができない。大脳半球の梗塞による上肢の予後不良例は、発症 2 週間までに下肢の動きがみられない、あるいは発症 4 週間までに手の動きがみられないか、わずかに握る動きはあるが開く動きがまったくないものに多い。
（損傷された皮質脊髄路に一致する。
）
ほとんどの脳卒中生存患者の身体障害は発症から 3 か月の間に少しずつ回復する。バー
セルインデックスや FIM のような日常生活活動の評価スケールでは脳卒中発症から 3～4
か月までにその回復がプラトーとなる傾向にあるが、これは一部にはこれらの評価スケー
ルが大ざっぱすぎて、より細かな改善を読み取ることができないことによる。またこの時点で介助が必要でなくなった患者でも、マヒ手がまだ使えなかったり、屋外で活動できるほどの歩行スピードや歩行距離に達していなかったり、あるいは一人暮らしが難しかったりす
るかもしれない。脳卒中の既往のない一般住民の日常の社会参加や身体能力と同じレベルまで回復する脳卒中患者は全体の 25％に過ぎない。そして患者の QOL（生活の質）の高さ
は、患者の身体機能の高さに比例する傾向にある。
確かに脳卒中発症後はじめの２～3 週間にみられる回復は、病巣の周りや、病巣とは全く別の場所にある健全な予備細胞の神経伝達が復活して起こる。けれども脳卒中からどれだ
け時間が経っても、通常の学習過程で生じるような大脳の変化によって認知や言語や動作が改善する可能性は残っている。このように練習によって誘発される大脳神経の可塑性は
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脳全体の神経細胞の活性を上げ、参加数を増やし、樹状突起を伸ばして他の神経細胞とのネットワークを強めて細胞間のシナプス結合を強固なものにする。機能的脳画像の研究から、練習や経験によって患者のスキルが改善するときには、脳の両側半球に進化がみられることがわかっている。
戦略と科学的根拠（Strategies and Evidence）
脳卒中リハの研究には制約が多い。（機能障害や能力障害のばらつき、介入の定義の曖昧さ、治療時間や治療方法が似通っていること、無作為化や盲検化の問題、サンプリングの困
難さ、アウトカム評価の曖昧さなど。）上手くデザインされた臨床試験では、PT や OT による改善は小さいけれども臨床的に有意な傾向となっている。
（15 点満点のバーセルインデッ
クスで 5 点の改善、歩行スピードで 0.1m/s の改善。）ここでは質の高い RCT とメタ分析か
ら脳卒中片麻痺のリハ戦略について述べていく。
◎リハの環境（setting for therapy）
入院リハを勧められる患者の条件は、①障害のために在宅生活は困難だが、1 日 3 時間の個別療法ができる程度の認知能力と体力がある、②医学的な処置と教育のために医師や看護師による継続的な監視が必要である、③在宅復帰に向けた十分な社会的サポートがある、以上である。入院リハに至る最も一般的な障害としては、介助なしに安全にひとりで歩くことができなくなることである。メディケアの保険適用基準では、入院リハ施設での平均在院日数はわずか 16 日であり、短期間での効率的なサービスが欠かせない。入院リハ患者の約80%は自宅に退院している。メディケアでは外出の困難な患者には退院後 2～3 週間、訪問リハが保険適用となっており、その後 1～3 か月間、
患者の ADL がプラトーになるまで、通所サービスで週 2～3 回のリハを行う。
メタ分析の結果から、入院脳卒中ケアユニットでは、①多職種によるサービス、②能力障害に対する医療ケアの協同、③介護者のトレーニング、が行われ、一般病棟での入院リハに比べて、①死亡率の低下、②ADL の向上、③施設入所の減少、が確認されている。
常時の介護が必要でなくなった患者を早めに退院させて地域ベースのケアに移行するものと、従来通りに入院リハを継続するものを比較した複数の RCT から、一般に早期退院は介護者にとって大きな負担となるものの、患者自身の ADL 改善は従来の入院リハと同等であることがわかっている。意欲的な介護者に 4 時間のリハトレーニングを行うことで、気分と QOL が改善し、短期的な経済的コストが減るかもしれない。複数の小規模臨床試験から、介護者に、①安全な嚥下方法、②発語、③運動のためのウォーキング、④日常生活上の介護方法、以上をリハとしてトレーニングすることの有用性が支持されている。セラピスト
であれば、このような在宅トレーニングをモニタリングしながら進めることができる。①協
調的な方向性を持った通所リハ、②移動手段や在宅支援グループなどの地域サービスを見つける手伝い、③性的特性や栄養、運動に関するカウンセリング、以上が、このような協調的なサービスを受けなかった場合と比較して、患者の ADL スキルを改善し、地域参加を促
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すことがわかっている。
◎個々の療法（targeted therapy）
1． 失語（aphasia）
約 20%の脳卒中患者が言語での表出と理解に障害を負ってしまう。失語のタイプも重症
度もさまざまで、かつその治療方法もさまざまであることが、臨床試験のプランニングを難しいものにしている。脳卒中失語患者に対する広くすべての治療アプローチを含めたメタ分析では、介入なしの群に比べて、発症 3 か月以内に始めたものでまずまずの効果が、また、効果は小さくなるが 3～12 か月でも、さらに 1 年以上経っても、その有効性が示されている。さらにそれらの臨床試験の結果では測ることができないような、個々の患者と家族の目線での小さな改善はありそうである。（はい、いいえ応答の正確性の向上、ニーズを満たすためのジェスチャーや絵のポインティング、無意味な発語の減少など。
）ST による介入
は、訓練を受けたボランティアによるものより効果的である。より高強度の療法（週 5 時間
以上、計 40～100 時間、ひとつの障害に的を絞った療法）が、改善の大きさに直接関連し、特に発症 6 か月未満の患者ではそうである。標的とした言語障害の改善は大脳皮質の言語技術を司る当該領域の活動性の変化と結びついている。
2．セルフケアと上肢機能（self-care and functional use of the arm）
最も効果が期待できるのは ADL レベルで中等度障害の患者であり、重症の患者では難しい。片マヒの患者にとっての最初のトレーニングは代償的なアプローチである。たとえばまず、移動手段獲得のためにベッドから車椅子への移乗を習得したり、マヒのない方の片手だ
けでセルフケアを行ったりする。夜間の装具は指と手首の伸展を保つが、関節可動域や痛みは改善しないだろう。近年の臨床試験では課題指向型の練習が強調されており、さまざまな課題指向型練習の成果が示されている。それは週に 2～3 時間程度、多くの課題をまんべんなく行う一般的なリハに比べて、より特定の課題に的を絞った、より高強度の療法である。
（従来に比べ、さらに 16 時間以上かける。）
マヒ側上肢についての第一の目標はわずかな随意運動か反射的な不随意運動を誘発することである。実用性向上のためのトレーニングは腕と手が重力に負けずに動くようになってきたら始められる。もし脳卒中発症から 6 週間経っても手指の動きが出てこなければそれ以上の改善は難しく、維持的なリハに重点を移すべきである。
CI セラピー（constraint-induced-movement therapy：マヒ手の使用に焦点をあてた療法）
は、マヒ手を使って課題を行うのは大変な努力がいるので、そのためにマヒ側の腕を使わな
いようになるのではないかという理論に基づいたものである。この治療法は２～6 週にわたって一日に３～6 時間、強制的にマヒ手を使わなければならないような課題指向型の練習を行うものである。ほかの課題指向型練習と同じように、患者が日常使うような物品を用いて簡単な動きから始め、少しずつより複雑な動きになるようにリーチ動作や握り動作やつまみ動作を練習する。そのうちのある練習法では非マヒ側を縛り付けて強制的にマヒ手しか使えないようにすることもある。ただし、この CI セラピーで効果が見込まれるのは、手指4と手首の伸展が少なくとも 10 度以上で、ある程度の動きがみられるような患者に限られる。
だから、おそらくこの治療法で利益を得られるのは全患者の 10%ほどだろう。このような集中的な練習によってマヒ手の使用量と能力が 20～50％上がったとの報告があり、そのひ
とつは患者が入院中に開始したものであり、もうひとつは脳卒中発症 1 年後の患者についてのものである。
（後略）
3．歩行（Walking）
歩行自立は最大の目標であり、ほとんどの患者がこれを求めるのも無理はない。入院した患者が重力に逆らって少しでも股関節の屈曲と膝関節の伸展ができるようになったら、平行棒内での一歩から始めて、それから歩行器か杖を使って他人が介助して短距離のゆっくりとした歩行へと進めてゆく。プラスチック短下肢装具を使えば足部や膝が安定し、足部背屈の回復を妨げることなく、足の引きずりを改善し膝折れを防げるかもしれない。ごく短い
距離を歩けるようになるだけでもかなりの練習が必要である。しかし、リハビリテーションの専門施設でさえ、一日に 15 分以上歩行練習をしているところはほとんどないだろう。複数の RCT において、ゆっくりでも歩ける患者（0.4ｍ／秒未満）であれば脳卒中発症後 3 か
月から 1 年以上経って練習を始めても歩行スピードや持久力が有意に改善できることが明らかになっている。成功した方法は 4 週間に 12～20 時間（週 5 日として 1 日に約 40～60
分）の課題指向型の練習を 1 サイクルとして、それを 1 回以上行ったもので、たとえば屋
外歩行練習やトレッドミル練習、障害物歩行と筋トレとバランスの改善を狙った運動を組
み合わせたものなどである。部分的な体重免荷装置（患者の体幹にハーネスを付け天井から吊り下げる装置）を使ったトレッドミルトレーニングでは、患者はより速いスピードでの歩行練習が可能となる。しかし、入院患者による複数の RCT で、従来の歩行練習に比べて歩行スピードや連続歩行距離に臨床上有意な改善を認めていない。また、発症から 3～6 か月
で歩行障害が継続しており、従来の方法では回復がプラトーに達した患者についてはデー
タが不足しており効果は未確定である。
4．運動と筋力トレーニング（exercise and strength）
片マヒの患者では、筋肉の強度、パワー、スピードおよび疲労に対する耐久性が障害される。これは主として運動調節を司る神経系の問題によるものだが、一部に廃用による筋線維の退化や筋萎縮の影響があるかもしれない。複数の RCT で、ある程度の運動調節ができる
患者に 6～12 週間、週 3～4 回の漸増的な筋力トレーニングを行い、筋力と日常生活が改善している。障害者では体力の低下がよくみられるが、臨床試験によると、漸増的な有酸素運動で体力が回復することがわかっている。例えば各患者の持久力に合わせた週 3 回トレッドミル上でのウォーキングなどで、脳卒中発症後数年経ってから始めたものでも効果を認めている。
◎リハに影響するその他の要因（other factors affecting rehabilitation）
積極的なリハを行う上で妨げとなるような状況を把握し、できるものから解決してゆく。
例えば、変形性関節症の痛みや心肺系の疾患が運動の妨げとなるかもしれない。さらに睡眠5

障害、疼痛、薬の副作用（起立性低血圧や集中力低下の原因になる）、気分の障害（うつなど）、失禁と尿閉などもリハを阻害する要因となるが、いずれも改善が可能なものである。
特にうつは多く、発症 1 年以内の脳卒中患者の 25%～40%に認められるが、複数の RCT で投薬によりリハへの参加頻度が増えることがわかっており、うつ状態の患者の一部にみられるような認知機能の低下も軽減するかもしれない。医療以外のことでも、介護サービスや住宅改修にかかる費用の問題などもリハのゴール設定や患者のモチベーションに影響するだろう。
不確定な領域（Areas of Uncertainty）（省略）
ガイドライン（Guidelines）（省略）
まとめと結論（Summary and Conclusions）
先の患者のように、脳卒中後に明らかなマヒが残り、将来自宅へ退院できそうな患者には、入院によるリハが有益となろう。退院の時に質問に対してはい、いいえで正しく応答ができ、短い単語の発音ができるようになるか、非マヒ側の手でセルフケアを行うことができるよ
うになるか、杖と短下肢装具を使って見守りでゆっくり 50m 歩くことができるようになる
か、いずれにしろ、セルフケア介助量のある程度の軽減が見込まれるだろう。退院後の PT・
OT・ST では、自宅や地域で自立してゆくのに必要な課題に的を絞ったトレーニングをするべきである。ひとつの身体スキルを習得するのに 20 時間以上の練習が必要かもしれない。
介護者へのトレーニングも必要だろう。そして対処可能なリハを阻害する要因（うつなど）を解消してゆく。病巣部以外の神経経路には可塑性があるのだから、脳卒中発症から何年経ったとしても、運動スキルも言語スキルもどちらも練習を続けることによって改善し続けることができる。

6脳卒中片麻痺のリハビリテーションの基本的戦略
時間と場所
発症1週間
急性期入院

フォーカス
評価

ターゲットの例
嚥下能力とADL介助量の評価。

2〜6週間
入院リハ

評価

心身機能、活動制限、社会的背景を評価し、目標を決める。

代償的なトレーニング

片手での更衣、入浴、トイレ動作を練習する。バリウム嚥下検査でとろみなしの液体を誤嚥する場合は、ピューレ食ととろみ水にする。嚥下
の際、麻痺側に頭を向けて前屈し、2回嚥下を行う（食べ物を飲み込んだ後にもう一度、空嚥下してのどをクリアにする）。

麻痺側の動きの中の不得手な 肩とひざの間の作業空間で麻痺手を使って小さな物品へのリーチ課部分を練習し、少しずつ複雑で 題を練習する（必要に応じて肘のサポートを使用する）。物体の直径
課題指向型の動きを習得してい に合わせて麻痺手を開き、そしてその物体を握るかつまむかし、そしくてリリースする。
援助が必要な動作をトレーニン 歩行距離と10m歩行時間をモニタリングする。特定のセルフケア課題
グし、段階的により難しくしなが を選び、その運動の質と課題遂行能力についてフィードバックする。
ら、その患者に直接関連のある
課題につなげていき、フィードバ
クでほめる
1〜6か月
通院リハ

簡単で、かつその患者にとって 5分間歩行距離やシャツのボタンかけの所要時間を継時的に記録す意味のある指標を選んで継続的 る。もし呼名障害があれば物品を正しく言えたパーセンテージをモニに評価しながら、進捗状況を把 ターする、左視空間無視があれば部屋の左半分にある物品を見つけ握し、アプローチの変更が必要 られたパーセンテージを記録する。
かどうか、その判断基準に利用する
難易度と強度を最大能力に近い 各課題を行うにあたって、その的確さ、正確さ、速さ、そして耐久性にレベルまで段階的に上げて練習 焦点を当てる。屋外を自由に歩くために歩行スピードを0.75m/s(10mするを13.3秒)以上に上げることを目指す。

課題やその難易度を変化させな
がら繰り返し練習する

筋力と持久力を改善する

ゴムバンドやダンベル、リカンベント自転車やトレッドミル歩行で軽く息切れするまで運動する。

患者とその家族の日々のニーズ 麻痺手を使い、かついろいろな姿勢でバランスをとりながら洗車すに応じた課題指向型の活動る。患者と一緒に職場に出かけ、完全復帰でなくても少しでも職場復帰できるような方法を考える。

6か月以降各患者に合わせた
ゴール設定

まだ残されているニーズを満た 歩行スピードや歩行距離を25%上げる。失語患者に新聞を読んだり、すように、日常生活や屋外の活 ニュースを聞いたりして1つのストーリーに触れ、その後すぐにそのス
動に必要な技術を改善する
トーリーを言葉で再現しながら話し合いをする。これらの技術練習を
いろいろな難易度で練習する。成果を上げるには各トレーニングに
20時間ほど必要かもしれない。

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脳卒中片麻痺の上肢リハに用いられる主な介入方法
ボバース・アプローチ
ボバース・アプローチ（神経発達学的テクニックのひとつに分類される）は、もともとポジショニングによって異常な筋緊張を軽減するために考案されたものだが、その後、正常な動きを促進する目的でハンドリング・テクニックも使われるようになってきた。ボバース・ア
プローチは時代とともに発展を続けており、最近では「中枢神経系の病変により機能や運動や姿勢コントロールが障害された人たちの評価と治療を目的とした問題解決型のアプローチ」であると定義されている。ボバース・アプローチをベースにした様々な介入の中身について幅広く議論されており、何が「ボバース法」なのかという見解の不一致を問題視する意見もみられる。
徒手療法
腕や手の関節がセラピストによって動かされるかもしれない。また、患者の自動運動のコン
トロールが不十分なときに、部分的あるいは全面的にセラピストがアシストするかもしれない。このような運動は関節と軟部組織の柔軟性を維持するのが目的かもしれない。手首や手指の各関節（指節間関節・中手指節関節）の他動あるいは自動運動によって痛みのない範
囲で最大可動域まで各関節がストレッチされることもあるかもしれない。セラピストによる小さな関節の副運動のモビライゼーションが関節の動きを維持・拡大するために、あるいは関節痛を治療するために適応されるかもしれない。
課題の反復トレーニング※
課題の反復トレーニングは実用課題（できれば一連の課題練習）を繰り返し練習することで、練習の量的要素と実用的な関連性を合わせたものである（後述の「課題指向型トレーニング」
も参照）。課題の反復トレーニングは（それが適切に行われたときには）筋力低下を軽減し、生理学に基づいた運動学習が生じると考えられている。積極的に認知機能を働かせること、その課題が日常生活とどのぐらい関連があるか、そして練習の結果や出来栄えについての認識など、技術習得に欠かせない構成要素が課題の反復トレーニングを通して強化されると考えられているのである。これらの要素が脳卒中リハの「動作科学」アプローチと呼ばれるものの中心である。動物を使った研究から明らかになったことは、神経の可塑的な変化は新たな動作を習得したときにしか起きず、繰り返しの練習だけでは起こりえない。つまり、課題の反復トレーニングにおける「反復」とは新しい実用的な動作を繰り返し練習することであって、同じ動作をただ単に繰り返すことではない。

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課題指向型トレーニング※
課題指向型トレーニングは実用課題トレーニングとも呼ばれ、日々の生活に関する課題を練習するものであり、課題を部分的に練習したり、全体を通して練習したりする。
「運動学習」「運動再学習」あるいは「動作科学」と呼ばれるアプローチが課題指向型トレーニン
グ（実用課題トレーニング）であり、テクノロジーの活用など他の補足的な方法を併用することもある。課題指向型トレーニングは課題の反復トレーニング（前述）の一つとして行われるかもしれない。手を伸ばしてつかむ（reach-to-grasp）動作は上肢を使って普通に行われる日常課題なので、手を伸ばしてつかむ練習は課題指向型トレーニングの典型のひとつである。
その他
・両側上肢トレーニング
・バイオフィードバック
・脳への刺激（経頭蓋電気刺激、経頭蓋磁気刺激）
・代替療法（鍼治療など）
・CI 療法・電気刺激・メンタル・プラクティス（メンタル・イメージ、運動イメージ）・ミラー療法
・音楽療法
・薬物療法
・ロボット
・感覚への介入・筋力トレーニング・ストレッチとポジショニング・手術療法
・バーチャル・リアリティー
脳卒中の上肢機能に対する介入〔コクラン 2014〕より

9成人脳卒中のリハビリテーションと回復に関するガイドライン
Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery
Stroke 2016
アメリカ心臓協会／アメリカ脳卒中協会からヘルスケアの専門家に向けたガイドライン

アメリカ身体医学とリハビリテーション学会、アメリカ神経リハビリテーション学会の賛同を受ける
アメリカ神経学会が神経科医に教育ツールとしてこのガイドラインの価値を表明、アメリカ・リハビリテーション医学会も学会員に向けてこのガイドラインの教育的価値を表明

目的：省略
方法：省略
結果：脳卒中リハビリテーション（リハ）には大きなチーム編成（患者とその患者自身のゴール、家族や友人、その他の介護者、医師、看護師、PT、OT、ST、レクレーション療法士、臨床心理士、栄養士、ソーシャルワーカーなど）による継続的かつ協調的な介入が必要である。それらのチームメンバーによるコミュニケーションと連携がリハの効果を最大にする
ために最も重要なことであり、このガイドライン全体を覆うものである。コミュニケーショ
ンや連携のない、個々ばらばらの介入では脳卒中患者ひとりひとりの潜在能力を十分に引き出すことはできないだろう。
結論：ヘルスケア再編の動きにともなうケアシステムの改革が迫られており、脳卒中後のケアとリハをコストのかかる分野として削減すべきとの考えもあるが、それらの意見はリハケアの臨床的なインパクトとして、寝たきり、うつ、自主性の喪失、あるいは要介護状態に起因した疾病のリスクを減らすことができるという認識を欠いている。適正な資源と量、期間の包括的なリハプログラムの供給は脳卒中ケアの本質であり、昨今の医療改革においても優先されるべきものである。

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【勧告の強さとエビデンスレベル】
勧告の強さ（おすすめ度）：
Ⅰ: ★★★；その介入が有効であるという科学的根拠または一般的な合意がある。
Ⅱ：その介入の有効性に関して、科学的根拠に矛盾がある、または専門家の意見に食い違いがある。
Ⅱa:★★☆；有効であるという科学的根拠や意見が比較的多い。
Ⅱb:★☆☆；有効性についての科学的根拠や意見がまだ確立していない。
Ⅲ: ☆☆☆；その介入に利益がない、時に有害かもしれないという科学的根拠または一般的な合意がある。
エビデンスレベル：
Ａ:😁；複数の集団での評価、複数の無作為化臨床試験またはメタ・アナリシスから導かれたデータ
Ｂ:😐；限られた集団での評価、単一の無作為化臨床試験または複数の非無作為化試験
Ｃ:😖；非常に限られた集団での評価、単なる専門家の意見、症例研究または標準的なケ
ア
訳者注：⑴ 勧告の強さに関して：Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ
このガイドラインは、アメリカ合衆国の脳卒中リハに関わる団体が作ったものなので（連名を含めて 6 団体！）、必然的に脳卒中リハに対してどちらかというと支持的な、あるいは肯定的な内容となっていて、コクランや 2013 年のランセットのレビューに比べて楽観的で、個々の評価や介入が有効である方向に偏った（かたよった）ものになりがちです。
⑵ エビデンスレベルに関して：😁/😐/😖
臨床試験の“数”のみを格付けの対象にしており、個々の臨床試験の“質”（バイアスの大きさ：その研究がどれだけ厳格なものか、あるいはいい加減なものか）についての格付けがなされておらず、全体的に格付けが甘めで、仮に“😁”であっても鵜呑みにはできな
いなという印象です。
⑶ ⑴と⑵とを考えると、“★★★”かつ“😁”の項目を患者さんに取り入れて、“☆☆☆”かつ“😁”の項目を患者さんに取り入れないようにし、そして、それ以外の項目についてはまだ結果や意見に矛盾があるため重視する必要はないと思います。

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（本文より一部抜粋）

おすすめ度

エビデンス

回復期リハケアの組織構成
回復期リハの適応となるような脳卒中患者には組織的か ★★★
つ協調的な多職種によるケアを受けることが勧められる。

😁

通院・通所や訪問による地域ベースでの多職種による組 ★★★
織化かつ協調的なリハケアが勧められる。

😖

ESD（サポート付き早期退院）サービスは ADL 低下が軽度 ★☆☆
から中等度の患者にはいいかもしれない。

😐

入院リハ
入院脳卒中患者には早期から多職種による組織化された ★★★
脳卒中リハの提供が勧められる。

😁

脳卒中患者には予測される能力と体力に見合うだけの十 ★★★
分な量のリハを受けることが勧められる。

😐

発症から 24 時間以内の超早期の積極的な運動は、3 か月 ☆☆☆
後のアウトカムで悪化する恐れがあり勧められない。

😁

皮膚トラブルと関節拘縮の予防
皮膚トラブルを防ぐために、皮膚への摩擦と圧迫を最小 ★★★
限にすること、体表面を適切に保護すること、過度の皮膚湿潤を避けること、そして適切な栄養と水分の補給が勧められる。自分で動けるようになるまでは、定期的な体位変換と皮膚保清、高機能のマットレスや車いすクッションの使用とシーティングが勧められる。

😖

患者、スタッフおよび介護者に対する皮膚トラブル予防 ★★★
に関する教育をするべきである。

😖

毎日 30 分間、患者が坐位や臥位の時に麻痺側の肩を外旋 ★★☆
最大位にポジショニングするのがよいであろう。

😐

手の自動運動の困難な患者には、定期的なストレッチン ★☆☆
グや痙縮の管理とともに安静時の手と手首のスプリント（そえ木）を考えてもいいかもしれない。

😖

軽度から中等度の肘や手首の拘縮を軽減するために一体 ★☆☆
形成型ギプスでの固定や調節機能付きの固定スプリント（そえ木）を考えてもいいかもしれない。

😖

重度の肘関節の拘縮に対して上腕筋、腕橈骨筋、上腕二 ★☆☆

😐

頭筋の手術を考えてもいいかもしれない。

12拘縮予防のために夜間安静時や介助起立時に足首のスプ ★☆☆
リント固定を考えてもいいかもしれない。

😐

DVT（深部静脈血栓症）
脳梗塞において弾性圧迫ストッキングは有用でない。

☆☆☆

😐

脳出血において弾性圧迫ストッキングは有用でない。

☆☆☆

😖

★★☆

😐

★☆☆

😖

肩の痛みとケアのため、特に退院前に患者と家族への教 ★★★
育（関節可動域、ポジショニングなど）が勧められる。

😖

重篤な過緊張を減らすためにボツリヌス毒が使えるだろ ★★☆

😁

排泄コントロール
尿失禁に対して行うほうがいいと思われるもの。
・トイレ誘導・自宅退院後の骨盤底筋群のトレーニング
便失禁に対して評価してもいいかもしれないもの。
・発症前の便の硬さ、回数、そしてタイミングの聴取
・発症前の排便ケアの実施状況
片麻痺の肩の痛みの評価、予防および治療う。
肩の亜脱臼に対するポジショニングの工夫、サポート目 ★★☆
的のデバイスやスリングが有効だろう。

😖

（経皮的あるいは筋肉内の）NMES（神経筋電気刺激）を ★☆☆
考えてもいいかもしれない。

😁

オーバーヘッドプーリーは勧められない。

☆☆☆

😖

薬物療法の補助的手段として多職種による痛みのマネー ★★☆
ジメントが妥当であろう。

😖

TENS（経皮的電気刺激）の効果は明らかでない。

☆☆☆

😐

退院後，転倒を減らすバランス練習を含む運動プログラ ★★★
ムへの参加が勧められる。

😐

入院中に本格的な転倒予防プログラムが勧められる。

★★★

😁

患者と介護者への転倒予防を目的とした住宅環境の調整 ★★☆
プランの提示が有用であろう。

😐

太極拳がいいかもしれない。

★☆☆

😐

全ての脳卒中患者について、急性期病院で ADL と IADL そ ★★★

😐

脳卒中後の中枢性の痛み

転倒予防

能力障害とリハニーズの評価

13

してコミュニケーション能力が評価され、その結果を退院先でのケアのプランニングに組み込むことが勧められる。
回復期リハ施設や高度看護施設（SNFs）から地域に退院 ★★★
する全ての脳卒中患者について退院先の住環境に合わせた ADL と IADL の評価を受けるよう勧められる。

😐

運動機能と活動性、移動能力に関する評価
運動機能障害（麻痺/筋力、筋緊張、各指の動き、協調性）、 ★☆☆

😖

上肢機能と活動、バランス、移動能力、ICF、テクノロジー（加速度計、万歩計など）による評価を用いてもよいかもしれない。
コミュニケーション機能障害の評価
コミュニケーションの評価には、面接、会話、観察、標 ★★★
準化された検査、さらに標準化されていない項目などで構成されるべきである。
（発話、言語、認知的コミュニケーション、実用性、読むこと、そして書くことについて😐

評価する。）コミュニケーションについての得意な部分と不得意な部分を明確にし、補助的な代償手段を探す。
認知と記憶の評価
自宅退院の前に全ての脳卒中患者に認知機能のスクリー ★★★
ニングを行うことが勧められる。

😐

触覚、視覚、聴覚を含む感覚障害の評価
触覚、視覚、聴覚を含む感覚障害の評価をしてもいいだ ★★☆
ろう。

😐

嚥下障害と栄養サポート
脳卒中発症早期に嚥下のスクリーニングが勧められる。 ★★★
嚥下障害や誤嚥は肺炎や低栄養、脱水、その他の合併症につながりうる。

😐

嚥下障害のスクリーニングは ST やその他の習熟した医 ★★☆
療ケア従事者によって行われるべきであろう。

😐

患者が食事、飲水、経口薬投与をする前に嚥下評価が勧 ★★★
められる。

😐

機器による嚥下評価★★☆

😐

嚥下評価機器の選定★☆☆

😖

脳卒中後の誤嚥性肺炎予防のために口腔ケアを行うべき ★★★
である。

😐

14

嚥下障害に脳の可塑性の原理（たぶん課題指向型練習に ★★☆
よる運動学習のこと）を取り入れてもよいだろう。

😖

薬物療法、NMES、咽頭電気刺激、物理的な刺激、tDCS、 ☆☆☆
そして経頭蓋磁気刺激は効果が明らかではなく、今のところ勧められない。

😁

記憶を含む認知機能低下に対する非薬物療法
認知的な活動を促進するような豊かな入院環境（インタ ★★★
ーネット、本、ゲーム、音楽などを準備し、スタッフが😁

それらの活動に誘う）が勧められる。
注意、記憶、視空間無視、実行機能に対する認知リハは ★★☆
妥当である。

😐

自立度を上げるために練習と代償と適応技術を考慮した ★★☆
認知トレーニングは妥当である。

😐

四肢失行
戦略的トレーニングやジェスチャートレーニングを考慮 ★☆☆
してもいいかもしれない。

😐

メンタルリハーサルあり、なしにかかわりなく課題練習 ★☆☆
を考慮してもいいかもしれない。

😖

半側空間無視や半側注意障害
プリズムの利用、視覚探索トレーニング、視線運動性刺 ★★☆
激、仮想現実、四肢の活性化、メンタルイメージ、プリズムと頸部の振動を合わせたもの、以上による繰り返しのトップダウンやボトムアップ方式の介入は妥当であ
る。

😁

失語
言語聴覚療法が勧められる。

★★★

😁

失語の治療にはパートナーのトレーニングも行うべきで ★★★
ある。

😐

痙縮
上肢筋へのボツリヌス毒素注射は痙縮を軽減し、他動的・ ★★★
自動的関節可動域を改善し、着替えや保清、上肢のポジショニングを改善するために勧められる。
（緊張の高い重度麻痺患者の着替えや手の保清などの介護負担が軽減するということで、患者自身の ADL が上がるわけではな😁

い。）
下肢筋へのボツリヌス毒素注射は歩行機能を阻害する痙 ★★★
15😁

縮の軽減のために勧められる。
（歩行スピードがわずかに改善するかもしれないという程度で、歩行見守りあるいは要介助の患者が自立するということではない。）
スプリントやテーピングは手首や手指の拘縮予防のため ☆☆☆
には勧められない。

😐

バランスと失調
バランス能力の低下、バランス能力についての自信のな ★★★
さ、転倒に対する恐怖心、転倒のリスクのある人にはバ😁

ランストレーニングプログラムを提供するべきである。
バランス能力の改善に役立つのであれば、補助具や装具 ★★★
の処方とフィッティングを行うべきである。

😁

脳卒中患者にはバランスとバランスに対する自信、そし ★★★
て転倒リスクについて評価すべきである。

😖

移動能力
歩行障害のあるすべての脳卒中患者に集中的な繰り返し ★★★
の移動課題によるトレーニングが勧められる。

😁

矯正可能な下垂足には移動能力や歩行時のエネルギー消 ★★★
費を向上させるために AFO が勧められる。
（すでに自立歩行している慢性期患者で歩行スピードが少し上がるという意味であり、回復期の患者や歩行見守りあるいは要介助の患者が自立するということではない。）

😁

サーキットトレーニングによる集団練習が歩行能力向上 ★★☆
に妥当であろう。

😁

心血管系トレーニングと筋力トレーニングを合わせたも ★★☆
のが歩行耐久性や歩行関連能力の回復のために妥当であ😁

ろう。
下垂足に対する AFO の代わりに NMES を使用するのは妥 ★★☆
当であろう。

😁

従来のリハに加えて、トレッドミル（体重免荷装置を使 ★☆☆
っても使わなくても）や地上での歩行練習が歩行能力の回復に有効かもしれない。

😁

運動機能や歩行能力改善のため、従来のリハに加えて、 ★☆☆
ロボットによる歩行トレーニングを考慮してもいいかも
しれない。

😁

体重免荷装置を使った機械的な補助装置での歩行練習 ★☆☆
（トレッドミル、電気機械的歩行練習装置、ロボットデ😁

16バイス、サーボモーター）は脳卒中早期で歩けないか、または歩行能力が低い患者には考慮してもいいかもしれない。
針を勧めるにはエビデンスが不十分である。

★☆☆

😐

日常生活しながらの TENS の有効性は明らかでない。

★☆☆

😐

リズムに合わせた聴覚合図の有効性は明らかでない。

★☆☆

😐

バーチャルリアリティーは有効かもしれない。

★☆☆

😐

他の治療アプローチと比べて神経生理学的アプローチの ★☆☆

😐

有効性はまだ確証されていない。
水中での運動の有効性は不明である。

★☆☆

😐

実用的な課題を練習するべきである。それは課題指向型 ★★★
トレーニングで、個々の能力に応じて困難だがやりがいのあるような難易度の課題を、何度も繰り返し練習し、経時的に細かく難易度を少しずつ難しくしてゆくものである。

😁

すべての脳卒中患者は個々のニーズと退院先の環境に合 ★★★
わせた ADL トレーニングを受けるべきである。

😁

すべての脳卒中患者は個々のニーズと退院先の環境に合 ★★★
わせた IADL トレーニングを受けるべきである。

😐

適応患者には CI 療法とその変法は考慮に値する。

★★☆

😁

ロボット療法は上肢の麻痺が中等度から重度の患者に対 ★★☆
してより集中的な練習を提供するために考慮に値する。

😁

NMES は発症初期の数か月間であれば、ごくわずかしか随 ★★☆
意運動のみられない患者や肩亜脱臼のある患者に対して

😁

上肢の活動（ADL、IADL、触覚と固有受容感覚）考慮に値する。
メンタルプラクティスは上肢リハの補助的手段として考 ★★☆
慮に値する。

😁

筋力トレーニングは実用的課題練習の補助手段として考 ★★☆
慮に値する。

😐

バーチャルリアリティーは上肢課題運動の方法の一つと ★★☆
して考慮に値する。

😐

感覚障害を改善するための体性感覚の再トレーニングは ★☆☆
体性感覚障害の患者に考えてもいいかもしれない。

😐

両側トレーニングの考え方を取り入れてもいいかもしれ ★☆☆

😁

17

ない。
針は勧められない。

☆☆☆

😁

維持期の身体管理
心肺系のフィットネスを高めるため、また脳卒中再発予 ★★★
防のために、適切なスクリーニングを経て、個々の脳卒中患者に応じた個別運動プログラムが必要である。

😁:フィッ

回復期の脳卒中リハ終了後、自宅や地域での運動や身体 ★★★
を使うプログラムへの参加が勧められる。

😁

トネス
😐:予防

地域リハビリテーション
退院先の住環境評価を含む包括的な ADL、IADL、並びに ★★★
移動能力を評価し、必要に応じて地域や自宅でのリハが勧められる。

18😁

脳卒中後の移動能力改善に対するサーキットトレーニング

コクラン 2017
サーキットトレーニングについてグループでのサーキットトレーニング療法（CCT）は参加者に自主的な課題指向型運動（実用的な日常活動）を集中的に練習する機会を与える理学療法のひとつの方法である。伝統的なマンツーマンの方法ではなく、グループでの理学療法が現実に可能かどうかを調査した
初めての臨床研究が 1990 年代の終わりに発表された。CCT の特徴は、グループで行うこと（セラピスト一人当たり二人以上の患者）、実用的な日常課題や運動だけを集中して繰り返
し練習し、参加者の能力の向上に合わせて継続的に課題の難易度を上げていくこと、である。
CCT は複数のワークステーションを円形に配置したり、個人別に設定した一連の日常課題を
グループ単位で連続して行ったりしていることもある。
CCT は筋力や心肺系の持久力の改善を目的に処方される生理学的な運動プログラムとは異なる。確かに多くの CCT で行われる運動には筋力や持久力の要素が含まれているけれど
も、あくまでその主眼は日常の移動課題のトレーニングに特化することである。CCT は脳卒
中後の幅広い後遺症に適応でき、上肢の障害や、あるいは一つのプログラムで上肢の障害と下肢の移動能力の障害の両方の改善のために行われることもある。しかし、多くの研究では移動能力の改善のために CCT が行われており、本稿では移動能力に関する CCT に限定して述べることにする。
サーキットトレーニングの可能性
脳卒中患者に一日 30～60 分、週 5～7 日の理学療法が、理学療法なしに比べて歩行自立
度や歩行能力を有意に改善するという結果となった。そのため、各国の脳卒中ガイドライン
では、入院リハにおいて少なくとも毎日 30 分～3 時間のリハを行うよう推奨している。詳しいデータ分析ではリハ時間を増やすことが脳卒中の後遺障害の改善と有意に関連することが示されている。リハ時間を増やすことを支持する新たなエビデンスも最近更新された
脳卒中リハに関する臨床試験のメタ分析で示された。このメタ分析は理学療法の量を増やす（何時間費やしたか）効果について 80 件の臨床試験を分析し、リハの量を増やすことが19

歩行スピード、バランス、ADL の向上と有意に関連することがわかった。活動および参加レ
ベルでも身体機能レベルでも有意な効果を得るには 10 週間で 17 時間、リハ時間を増加する必要があった。CCT はグループで行うから、スタッフを増員することなく限られた時間の中で結果的により多くの量のリハが提供できることになる。
脳卒中後の移動能力に対する理学療法についての最新のコクラン・レビューでは、様々なリハアプローチの中で何らかの特定のアプローチが特に優れているということはなく、個々の患者に合わせて異なるアプローチを組み合わせて行うのが最も有効なようであると報告している。脳卒中患者の移動能力について効果が確かめられている介入は、バランス練
習、筋トレと有酸素運動を合わせた練習、歩行が自立している患者に対するトレッドミル練習などである。CCT が結果的に移動能力を改善できるのは、CCT には今述べたような様々な介入が組み入れられており、また、処方される個々の課題がすべて各患者の能力に合わせて設定されるからであろう。
グループで行うことで患者同士の支えあいや社会的な相互作用が得られることも CCT の利点かもしれない。脳卒中後のうつの合併は多く、発症 1 年以内の患者の 3 分の 1 に見られる。少数の小規模な質的研究では、同じ脳卒中の患者同士でグループ活動に参加すること
で障害に対する新たな対処方法を学ぶこと、自立心や幸福感の高まりを経験すること、そして脳卒中後のうつが軽減することが示されている。
CCT は脳卒中後の運動学習を最適なものに導く。CCT はグループ形式だから、患者に処方されるいろいろな課題は概ね見守りか自主トレ、また一部はセラピストの援助で行われる。
患者が自主トレで運動するとき、課題指向型トレーニングの特性として、患者の意識は身体の個々の部位や関節の動き（身体部位への意識）よりも、全体としてのパフォーマンスの良否（外部への意識）に集中することになる。外部に意識を向けるほうがより良い運動学習につながることがいくつか示されている。サーキットトレーニングでの各セッションにセラピストが立ち会うことで患者が外的なフィードバックを受けることができ、それが最適な運動学習に重要な役割を果たす。さらに他の脳卒中患者が新たな運動課題をこなすのを観察することも運動学習を促すことになる。
なぜこのレビューが重要なのか
ヘルスケアシステムの財政上の制約から、リハサービスがより多くの一対一の個別リハ
を長期間続けることでリハの量を漫然と増やし続けることはできない。なぜならそれは人件費の増大につながるからである。その代わりとして費用対効果の高く十分な量が確保されるような新たなリハが開発され、研究され、実践されている。CCT は病院や地域で行われる脳卒中患者の理学療法として十分な量を提供できる効果的な手段として有望なものひとつである。CCT の臨床上の効果が確立されれば、次はそのコスト面について目を向けることができる。
2010 年の原著で CCT が脳卒中後の移動能力向上に有効であることが示されたが、本著はそのアップデート版である。
20

6 分間歩行テスト

発症 1 年未満

発症 1 年以上

コントロール群が良い ⇔ サーキットが良い

歩行自立度

コントロール群が良い⇔ サーキットが良い21

サーキットトレーニングのアウトカムのまとめ

6 分間歩行テスト
60m は大きく見積もりすぎている。20～40m が妥当。

歩行スピード

TUG

FAC：歩行自立度22脳卒中後の一般的な理学療法に代わるサーキットトレーニングの効果：ランダム化比較試験

BMJ2012

目的：リハビリテーションセンターから自宅へ退院した脳卒中患者の歩行能力に関する自覚症状について、従来の理学療法と比べて課題指向型サーキットトレーニングの効果を検証すること。
研究デザイン：24 週間の追跡期間を設けたランダム化比較試験
セッティング：オランダの 9 つの外来リハビリテーションセンターでの多施設共同試験。
参加者：身体介助なしで 10m 以上歩くことができる脳卒中患者で、入院リハの後に退院し外来クリニックに通院するもの。患者は各リハクリニック単位でサーキットトレーニング
または従来の理学療法のいずれかにオンラインによってランダムに割り付けられた。
介入：介入群の患者は一回 90 分、週 2 回で 12 週間（計 24 セッション）のサーキットトレーニングを受けた。このトレーニングは運動ジム内で 8 種類のワークステーションで構成され、運動能力に関する 8 つの課題でパフォーマンスの改善を狙ったものである。比較群は従来の外来理学療法を受けた。
※サーキットトレーニングの詳細（この研究のプロトコールの文献より）
１セッション 90 分の流れ
ウォームアップ 5 分⇒⇒ サーキットトレーニング 60 分 ⇒ 評価と小休憩 10 分

グループゲーム 15 分

トレーニングプログラムは実用的な移動能力を向上するため、次の８つのワークステーションから成る。特別な機器（トレッドミルなど）は使わず。
① 立ち上がり② 階段昇降③ 歩きながら床上のいろいろなものを拾う
23

④ ボール蹴り⑤ 段差昇降⑥ 障害物のあるコースを歩く⑦ トランスファー（臥位から起き上がって坐位へ）⑧ 早歩き
各ワークステーションの難易度（グレード）の調節① 課題の難易度を上げる② おもりを加える③ 反復回数を増やす
コントロール群
コントロール群の患者はリハセンターで一般的な外来での一対一の理学療法を受けた。
立位バランスコントロール、身体の調整と歩行パフォーマンスの改善を目的とした治療を受けけた。それ以上の細かい内容や練習時間、頻度などについては特に制限しなかった。
結果
介入前【ベースライン】

介入後

24

25

脳卒中患者の移動能力における歩行練習の運動強度とバリエーションの影響
ランダム化臨床試験
Stroke 2019
背景と目的：脳卒中リハにおいて、課題指向型の歩行練習をどれだけ行うかということが、移動能力の改善に影響を与える可能性があり、また、運動量という観点から個々の介入の効果を生むか否かを左右する可能性がある。最新のデータでも歩行練習の運動強度とバリ
エーションを大幅に増やすことの重要性が指摘されているものの、伝統的なリハではこのような考えは受け入れられていない。この研究の目的は脳卒中患者の歩行スピードと歩行距離の改善に対する歩行練習の運動強度とバリエーションの単独での、あるいは組み合わせたときの影響を調べることである。
方法：評価者をマスキングした今回の第 2 相ランダム化臨床試験は 2015 年 3 月から 2018年 11 月にかけて行われた。発症 6 ヶ月以降の脳卒中片麻痺の 18 歳から 85 歳までの患者を募集した。
（介助なしで平地を 10m 以上歩行でき、快適歩行スピードが 1.0m/s 未満（10m 歩行が 10 秒以上かかる人））。スクリーニングされた 152 名のうち、97 名が 3 つのトレーニンググループのうちの 1 つにランダムに割り当てられ、そのうち 90 名がトレーニングを 10 回以上行った。介入方法は、①高強度（カルボーネン法で 70～80％心拍数）
でいろいろな種目や難易度を取り入れた歩行課題〔高強度・高バリエーション群〕、②高強度で前進のみの歩行課題〔高強度・前進のみ群〕、そして③低強度（カルボーネン法で 30～40％心拍数）でいろいろな種目と難易度を取り入れた歩行課題〔低強度・高バリエーシ
ョン群〕、以上の 3 種類とした。参加者は 2 ヶ月間に 30 回までのトレーニングを受け、開始前（ベースライン）と介入終了直後、そして開始から 3 ヶ月後（フォローアップ）にそれぞれ評価を行った。第一のアウトカムを歩行スピードと歩行距離とした。
（以下省略）
結果：歩行スピード、歩行距離ともに高強度の 2 群が、低強度・高バリエーション群に比べて有意に改善し（いずれも p＜0.001）、歩数ならびに歩行率（一分間の歩数）との有意な相関を認めた（r=0.48～0.60；p＜0.01）。
（以下省略）
結論：慢性期脳卒中患者において、低強度の歩行練習よりも高強度の歩行練習の方がより大きく歩行能力を改善するという結果になった。
臨床試験登録－URL：http://www.clinicaltrials.gov.

高負荷・バリエ群

高負荷・前進のみ群

リハ回数
一回のリハ時間%心拍数%心拍数
ベルグスケール
歩数/1 回
歩数/分

26

ID 番号：NCT02507466

低負荷・バリエ群

快適歩行6 分間歩行

高負荷・バリエーション群
高負荷・前進のみ群
低負荷・バリエーション群

開始前

快適歩行スピード

終了直後

高負荷・バリエ群

3 か月後

高負荷・前進のみ群

開始前

低負荷・バリエ群

開始前
終了直後
3 か月後
6 分間歩行テスト

開始前
終了直後
3 か月後

27

終了直後

3 か月後

脳卒中後の上肢に対するロボットを使ったトレーニング（RATULS）
多施設ランダム化比較試験
ランセット 2019 年 7 月 6 日号
イントロダクション（前略）上肢の実用性改善は、脳卒中患者、介護者、また医療者にとってトップ 10 の優先研究課題とされている。
脳卒中患者の上肢の回復を最大限に高める方法は明らかでない。リハ介入についてのシ
ステマティックレビュー（過去に行われた複数の臨床試験の結果をまとめたもの）ではイ
ンペアメントに焦点を当てた介入よりも、実用課題を直接練習するようなリハプログラムの方が患者の利益になることが指摘されている。また、リハの量も重要であり、コクランのシステマティックレビューの総括では中等度の推奨グレードのエビデンスとして、最低でも繰り返しの実用課題のトレーニングを通常よりさらに 20 時間多く提供することで脳卒中後の上肢の実用性が改善されることが示されている。
（前略）ロボットを使った上肢トレーニングが、従来のリハを同じ頻度と期間で行ったものに比べてより利益があるかどうかはまだ明らかにされていない。
今回のランダム化比較試験の目的は、脳卒中後の上肢の実用性改善について、ロボットを使ったトレーニングと、それと同じ期間・頻度の強化型上肢リハプログラム（集中的な
日常課題の練習プログラム）、そして通常のリハのみ、の 3 つの効果を比較することである。
結果〇実用動作レベル：ARAT の改善度

【初期 ARAT：3 か月後】
0－7：3 点以上改善
8－13：4 点以上改善
14－19：5 点以上改善
20－39：6 点以上改善
ARAT は 0～57 点

RT：ロボットトレーニング

EULT：強化型上肢トレーニング

28

UC：通常リハ

〇実用動作レベル：ARAT（0～57 点）

RT：ロボットトレーニング

EULT：強化型上肢トレーニング

UC：通常リハ〇インペアメント・レベル：FMA 上肢運動機能（0～66 点）

RT：ロボットトレーニング EULT：強化型上肢トレーニング

UC：通常リハ考察
3 か月後、通常のリハに比べてロボットを使ったトレーニングの方が FMA の上肢運動機能においてインペアメントが改善し、この差は 6 か月時点でも維持された。しかし、この改善は上肢の実用性の改善にも ADL の改善にも繋がらなかった。実際、ロボットを使ってトレーニングした患者は強化型上肢リハプログラム（患者中心のゴールを設定し、集中的29

に日常課題を繰り返し練習するプログラム）を受けた患者より、3 か月時点での ADL の改
善が小さかった。一方、3 か月後の強化型上肢リハプログラムは、通常リハに比べて上肢のインペアメント、実用性、そして ADL のいずれも改善した。また、6 か月時点ではいず
れのアウトカムにおいても、強化型上肢リハプログラムと通常リハまたはロボットを使ったトレーニングとの間に臨床上重要な差は認めなかった。
強化型上肢リハプログラムと通常リハとの比較で、ARAT の改善度に関して統計的な有意差はなかったものの、実際の数字上の差は 3 か月時点で 8％、6 か月時点で 10％と、いずれも強化型上肢リハプログラムの方が良い結果となった。この差について患者や医療者
によっては重要と考える人もいるかもしれないが、今回の臨床試験にはこの差が統計的に有意な差かどうかを判別するほどの検出力はなかった（症例数が足りなかった）。
まとめ
現時点で、脳卒中の麻痺側上肢のリハについて重要なことは、以下の 3 つと考えられている。
①実用的な日常課題を繰り返し練習する。
②患者中心のゴールを設定する。
③トレーニングの量を増やす。

ロボット VS 通常リハ

30

強化型上肢リハ VS 通常リハ

脳卒中の麻痺側上肢機能の予後

Stroke2003

真陰性

31

偽陰性

発症 6 か月後に実用手になった確率

脳卒中の歩行予後予測

アーカイブス・オブ・フィジカルメディシン・アンド・リハビリテーション 2012
リハ病院入院時の各種評価指標と退院時の 10m 歩行スピードの関係（平均入院期間は 2～3 週間。少しでも介助を必要とする場合は 0m/s とした。
）

退院時 10m 歩行スピード
下肢筋力
体性感覚
筋緊張
FIM 歩行項目
FBS
入院時 10m 歩行スピード
年齢
発症から評価までの日数

退院時の歩行能力と最も関連が強かったのは入院時の BBS 点数、2 番目は入院時のFIM 歩行項目の点数であった。下肢筋力との相関はあまりなく、感覚や筋緊張との相関はほとんどなかった。なお、入院時 10m 歩行スピードは歩けない人の 0m/s を含めて評価しており、数値の解釈には注意が必要である。

32

船橋市立リハ病院入院時の BBS 点数と入院 3 か月後の歩行自立度（FIM6～7）の関係

リハ病院入院時 BBS が 13 点未満の人は 191 名、そのうち 3 か月後に歩行自立したのは24 名（12.6%）。一方、入院時 BBS が 13 点以上の人は 60 名、そのうち 3 か月後に歩行自立したのは 41 人だった（68.3%）。
神経画像による脳卒中の機能的予後の予測「いくつかの生体マーカーや神経画像が、予測値として候補に挙げられているが、それらの研究において、臨床で使えるような機能的予後の予測モデルとしては、単独でも、あるいはそれらを組み合わせたとしても、その有用性を支持する研究はなかった。脳卒中の発症から数時間後に行われたどのような検査も、3 か月後の機能的予後を予測するには不十分と考
えられた。
33

【6 分間歩行テスト】

標準偏差：±標準偏差の間に約 70％の集団が含まれるこ
とを表す。
867
850
822）
820）

【10m 歩行テスト】
普通のペース（快適なペース）で計測する。
（快適か最大か明記する。記載がない場合は快適なペースの方が一般的。
）
地域在住の高齢者では概ね以下のような値になる。
屋内歩行自立：10m を 20 秒（0.5m/s）
屋外歩行自立：10m を 10 秒（1m/s）【6 分間歩行・10m 歩行・時速の関係】
10m を 10 秒（1m/s）のペースは、時速換算で 3.6 ㎞/h、6 分間歩行で 360m になる。

34

【起立能力・歩行スピードと要介護】

異常

正常

異常
歩行スピード椅子から起立【脳卒中片麻痺の歩行スピードと歩行自立度】

35

正常

【歩行スピードと寿命】

65 歳以上の地域在住高齢者 34,485 名の研究参加時点の歩行スピード(普通のペースで計測)とその後の平均余命に関するデータ
年齢と歩行スピードによる平均余命の予測
男性

女性
歩行スピード：普通のペースで測定

歩行スピード：普通のペースで測定

平
均
余
命
（
年
）

平
均
余
命
（
年
）

年齢（才）

年齢（才）

歩行スピードと平均余命の間に関連のあることがわかった。歩行スピードは最も重要なバ
イタルサインのひとつと言える。
脳卒中片麻痺患者の短下肢装具（AFO）と長下肢装具（KAFO）について
PubMed とは？

36

PubMed での検索結果①「stroke(脳卒中)」と「rehabilitation(リハビリテーション)」で検索②「stroke(脳卒中)」と「AFO」で検索

37

③「stroke(脳卒中)」と「KAFO」で検索

この 4 件中、3 件は日本の文献、残りの 1 件は脳卒中ではなく神経筋疾患に関する文献、つまり脳卒中患者に長下肢装具を使っているのは日本固有の現象と思われる。

38