令和 6 年 6 月 1 日版

紀南病院附属あたわ在宅診療所居宅療養管理指導利用契約書（契約の目的）第 1 条 紀南病院附属あたわ在宅診療所（以下、「診療所」という。
）は、要介護・要支援状態と認定された利用者（以下、「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通院が困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、心身の状況や環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより、療養生活の質の向上を図ることを目的に居宅療養管理指導を提供し、一方、利用者及び利用者の身元を保証する者（以下、「保証人」という。）は、診療所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第 2 条 本契約は、利用者が診療所と契約を締結したときから効力を有します。但し、保証人に変更があった場合は、新たに契約を締結することとします。
2 利用者は、前項に定める事項の他、本契約書、「別紙 1」、「別紙 2」の改定が行われない限り、初回利用時の契約書提出をもって、繰り返し診療所を利用することができるものとします。
（保証人）
第 3 条 診療所は利用者に対して保証人を定めることを請求できます。但し、社会通念上、保証人を定めることができないやむを得ない理由がある場合はその限りではありません。
2 保証人は、本契約に基づく利用者の診療所に対する責務について連帯保証人となると共に、診療所が必要ありと認め要請したときはこれに応じて診療所と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残留財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
（利用者からの解除）
第 4 条 利用者及び保証人（以下、「利用者等」という。）は、診療所に対し、終了の意思表示することにより、本契約に基づく利用を解除、終了することができます。
（診療所からの解除）
第 5 条 診療所は、利用者等に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく利用を解除、終了することができます。
(1) 利用者が介護保健施設へ入所または、医療機関へ入院したとき(2) 利用者が死亡したとき(3) 利用者が要介護・支援認定において非該当になったとき

(4)

利用者が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 2 か月以上滞納した
とき(5) 利用者等が診療所または他の利用者等に利用継続が困難となる程度の背信行為または反社会的行為を行った場合(6) 天災、災害、施設設備の故障その他やむを得ない理由により、利用者を利用させることができない場合(7) カンファレンス等で利用者において居宅療養管理指導の必要性が無くなったと判断したとき（利用料金）
第 6 条 利用者等は連帯して、診療所に対し、本契約に基づく居宅療養管理指導の対価として「別紙１」の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計金額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
2 診療所は、利用者等が指定する場所に利用料請求書を、毎月 10 日までに利用料請求書を発行し、利用者等が指定する場所へ送付します。
3 利用料の支払いは、現金、銀行振込の方法で利用者等が選択することができます。
4 診療所は、1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは、領収書を発行します。
（記録）
第 7 条 診療所は利用者の居宅療養管理指導の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年は保管します。
2 診療所は、利用者等から療養情報の提供の依頼があった場合、所定の手続きを踏んで提供するものとします。
（身体の拘束）第 8 条 診療所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、医師と利用者等の書面同意を得た上で身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
2 医師等はその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況等を診療録に記載することとします。
（個人情報保護）第 9 条 利用者の個人情報については、紀南病院組合個人情報保護方針等のほか関係法令及びその他のガイドラインを遵守し、個人情報保護に努めます。但し、カンファレンス等において個人情報を用いる場合は「別紙 2」により利用者等の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。

（緊急時の対応）
第 10 条 診療所は利用者に対し、診療所における居宅療養管理指導の対応が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
2 前項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、診療所は保証人、居宅介護支援事業所に対し、緊急連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 診療所において重大事故が発生した場合には、迅速かつ適切な処置を講じるとともに、保証人への連絡を行います。
2 担当職員の判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合は医療機関での診療を依頼します。
（要望または苦情等の申出）
第 12 条 利用者等または家族等は、診療所の提供する居宅療養管理指導に対しての要望または苦情等については担当職員または、「別紙」の外部機関に申し出ることができます。
（損害責任）
第 13 条 診療所は、居宅療養管理指導の提供に当たって故意または過失により、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。但し、利用者、保証人または家族等に故意または過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
2 診療所は、事故の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
(感染対策)
第 14 条 診療所は感染症、食中毒の予防、蔓延及び悪化を防止するために、医師の指示のもと、万全を期するとともに、万一発生した場合には最大限の対策を講じ、紀南病院をはじめ関係機関と綿密に連携します。
(高齢者虐待防止の指針等)
第 15 条 診療所は、高齢者虐待は人権侵害であり、犯罪行為という認識のもと、高齢者虐待防止法に基づき、高齢者虐待の防止、早期発見・早期対応に努め、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。
第 15 条の 2 診療所は高齢者虐待の防止、利用者の人権の擁護等を図るため、虐待防止推進委員会を設置・開催するとともに、定期的な研修会を開催します。
2 高齢者虐待防止を実施するための担当者を設置します。

(合意管轄)
第 16 条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、診療所の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。
（利用契約に定めない事項）
第 17 条 この契約に定められていない事項は、紀南病院附属あたわ在宅診療所居宅療養管理指導運営規程等にて定めることとします。
2 第 1 項に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に照らし合わせ、誠意をもって医師が定めることとします。

「別紙１」
紀南病院附属あたわ在宅診療所居宅療養管理指導のご案内（重要事項説明書）
1. 施設概要(1) 施設の名称等
・施設名
紀南病院附属あたわ在宅診療所
・開設年月日
令和 6 年 4 月 1 日
・所在地
三重県南牟婁郡御浜町大字阿田和 177
・電話番号
05979-2-4165
・Fax 番号05979-2-4124・管理者
向原 千夏
・介護保険指定番号 2413105236(2) 居宅療養管理指導の目的等
・目的
居宅療養管理指導は、要介護・支援状態になった場合においても、利用者が居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、通院が困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、心身の状況や環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより、療養生活の質の向上を図ることを目的とする。
(3) 診療所の職員体制
常 勤

非常勤

・所長

1名

・管理者（医師）

1名

・医師・介護支援専門員等

1 名以上
1 名（兼務）(4) 診療所の営業時間等
・通常の実施地域 熊野市、御浜町、紀宝町（16 キロ圏内）
・営業日、時間 月～木：9 時～10 時（祝・12 月 29 日～1 月 3 日は休日）
2. サービス内容
・医師は、居宅を訪問し、医学的観点から、居宅介護サービス計画の作成等に必要な情報提供及び介護方法についての指導・助言、利用者家族に対する療養上必要な事項の指導・助言を行う。
3. 利用料金(1) 居宅療養管理指導費（Ⅱ） 299 単位／回（月 2 回限度）【注】サービスの実施に必要な居宅の水道、電気等の費用は利用者の負担となります。
【注】利用料金は、所得等により基本料金、加算料金が 2 割負担等となる場合があります。介護保険負担割合証にて確認します。
(2) 支払い方法
毎月 10 日までに、前月分の利用料請求書を発行いたします。利用料の支払いは以下の方法があります。
・ 現金
きなん苑窓口でのお支払い時間は、9 時～11 時 30 分／12 時 30 分～17 時です。
・ 銀行振込
銀行名
三十三銀行御浜支店
普通／当座 普通預金口座
口座番号0728383
口座名義
紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑
4 緊急時の連絡先
緊急の場合等には、「紀南病院附属あたわ在宅診療所居宅療養管理指導契約書」にご記入頂いた保証人等に連絡します。
5 利用に当たっての留意事項
・保険証等の提出
診療所に利用の際、健康保険証、介護保険証、健康手帳、紀南病院診察券および介護保険負担割合証を提出し、確認せていただきます。
6 非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、排煙装置、非常放送設備、自家発電設備等
・防災訓練 年 2 回・事業継続計画の策定
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ご意見、ご要望窓口
・玄関横「みなさまの声の箱」
・紀南介護保険広域連合（℡0597-89-6001）
・三重県国民健康保険団体連合会介護保険課（℡059-222-4165）

「別紙 2」

個人情報の使用に関する同意
私及びその家族の個人情報については、以下に記載するところにより使用することに同意します。
(1)

使用する目的診療所が医療・介護サービス提供を依頼する病院及び事業所に対し、介護保険法に関する法令等に従い、利用者に対するサービスを円滑に実施するため。

(2)

使用にあたっての条件
個人情報の提供は、目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際にはサービス従事者等の関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払わせること。

(3) 個人情報の内容（例示）・氏名、住所、健康状態、その他入所者様等に関する情報・認定調査票、主治医意見書、介護保険証
・その他、居宅療養管理指導の実施において必要な情報（サービス担当者会議等）
・介護支援専門員との連絡、医療機関の意見・助言を求める場合
・医師、看護師、学生等の実習やボランティアの受入れにおいて必要な場合・損害賠償保険などの請求の関わる保険会社等への相談又は届出等

紀南病院附属あたわ在宅診療所
所長

鈴木 孝明

宛

令和 6 年 6 月 1 日版紀南病院附属あたわ在宅診療所居宅療養管理指導利用
契約書、重要事項説明書「別紙 1」、及び個人情報の使用に関する同意書「別紙2」について、担当者より説明を受け、十分理解の上同意します。

令和年

利用者
住所

氏

名

保証人
住所

電話番号
氏

名

続柄

携帯電話・勤務先等

月日