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碧南市ふるさと納税サポート室 ＦＡＸ：０９８６-５７-９３００

碧南市ふるさと応援寄附金申出書（あて先）碧南市長

お申込日

私は碧南市を応援するため、次の金額を寄附します。
碧南市ふるさと応援寄附金申出書

きふ令和き月年月

２ 寄附金の使いみち（１つ選んで□に ✓ する。
）□ 口座振込による納付
１ 寄附金の入金方法（振込手数料は寄附される（１つ方のご負担になります。
選んで□に ✓ する。
）
226604906592

しごとづくり２ 企業誘致・留致、販路拡大
寄附金の使いみち（１産業防災力の強化、産業基盤の充実
つ選んで□に ✓ する。
）
新しい人の流れづくり
碧南ブランド力の向上、観光強化
しごとづくり※クレジットカード支払いによる納付はインターネットサイトからの申込みのみとなります

受理者

移住・定住の促進、住環境の整備
企業誘致・留致、販路拡大

結婚･出産･子育て環境づくり
産業防災力の強化、産業基盤の充実結婚・出産・子育て環境の整備
新しい人の流れづくり
子供が学ぶ環境の充実
碧南ブランド力の向上、観光強化

元気あふれる地域づくり
移住・定住の促進、住環境の整備
健康寿命の延伸、スポーツの振興
結婚･出産･子育て環境づくり
市民協働の推進、広域連携の推進
結婚・出産・子育て環境の整備
碧南市民病院の応援
子供が学ぶ環境の充実
院内設備・医療機器の充実
元気あふれる地域づくり
健康寿命の延伸、スポーツの振興
その他（市長にお任せ）
市民協働の推進、広域連携の推進※未チェックの場合は「その他（市長にお任せ）」と判断させていただきます。

碧南市民病院の応援
院内設備・医療機器の充実

お礼の品番号
お礼の品番号

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年月日と性別を記入する

個数
個数―

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ーお礼の品番号
―

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生年月日
性別 男・女明・大・昭・平年
性別月男・女日プレゼント配送時間帯
午前中（12 時まで）

個数

１４－１６時プレゼント配送時間帯
１６－１８時
午前中（12 時まで）
１８－２０時１４－１６時
１９－２１時
１６－１８時
希望なし
１８－２０時
１９－２１時※チェックのない場合は、「希望なし」として配送し希望なします。

―希 望 す る場 合
左 欄 ✓ し た 方 生年月日
４ワン
ス
トップ
特例
場合
寄度
附を者希の望生する明・大・昭・平□に ✓ する → は 制（希望しない方は記入不要です）
年月日
年月日と性別左欄✓した方を記入する□に ✓ する → は 寄 附 者 の 生

備考

３H プレゼントのー名称、配送希望時間

４ ワ
ンストップ特例制度を希望する場合
その他（市長にお任せ）H※未チェックの場合は「その他（市長にお任せ）（希望しない方は記入不」と判断さ要です）
せていただきます。

希 望 す る場 合事務局使用欄

３ プレゼントの名称、配送希望時間
E-mail（キリトリ）

市役所窓口での納付※クレジットカード支払いによ（手数料はかかりません。
）
る納付はインターネットサイトからの申込みのみとなります

日ふ

１ 寄附金の入金〒方法
ごつ住所で□に ✓ する。
（１選ん）
226604906592

現金書留による郵送で納付
市役所窓口での納付（書留郵送料は寄附される（手数料はかかりません。）
方のご負担になります。
）

受理者

事務局使用欄令和

私は碧南市を応援するため、次の金額を寄附します。
寄附金額円
電話番号
お 名 前
（以下の内容をご記入ください。なお、いただいたお客様の情報は碧南市ふるさと応援寄附金事業にのみ使用します。）
〒
ふりがな
ご 住 所
E-mail
電話番号
お 名 前

口座番号はチラシ表紙に□ 口座振込による納付掲載しております。）（振込手数料は寄附される方のご負担になります。
市が発行する納付書で納付
口座番号はチラシ表紙に（手数料はかかりません。
※12月中は納付書払いでの掲載しております。
）
寄附申込み後にコンビニ受付を中止します。
や郵便局で支払いのできお早めにお申込みください。
市が発行する納付書で納付る納付書を送付します。
）（手数料はかかりません。
寄附申込み後にコンビニ
現金書留による郵送で納付や郵便局で支払いのでき（書留郵送料は寄附されるる納付書を送付します。
方のご負担になります。
））

日

碧南市ふるさと納税サポート室
ＦＡＸ：０９８６-５７-９３００円

寄附金額（以下の内容をご記入ください。なお、いただいたお客様の情報は碧南市ふるさと応援寄附金事業にのみ使用します。）（あて先）碧南市長
お申込日
ふりがな年

※チェックのない場合は、寄附者と違う住所にプレゼント送「希望なし」
付を希望（として配送し下記記入）ます。

お名前

〒
ご住所
寄附者と違う住所にプレゼント送付を希望（下記記入）（国内のみ）
お名前
電話番号
ご住所

〒（国内のみ）受領証明書の送付は寄附者と違う住所↑に希望する。
電話番号
受領証明書の送付は寄附者と違う住所↑に希望する。

↓点線に沿ってハサミ等で切り取ってお使いください申込書の記入例

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お早めにお申込みください。
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チェックを入れ生年月日と性別をご記入ください�������������☐༡ᕷẸ⑓㝔ࡢᛂ᥼

123-456-789X

碧南 太郎

hekinan-taro@xxxxxx.com

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