社会医療法人全仁会

倉敷平成病院

認知症疾患医療センター

もの忘れ外来初診用
社会医療法人 全仁会 倉敷平成病院認知症疾患医療センター〒710-0826 岡山県倉敷市老松町４-３-３８
Tel：086-427-3535
Fax：086-427-1197
院長 高尾芳樹
認知症疾患医療センター長 涌谷陽介

物忘れ外来は、予約制となりますので、まずは予約日時取得の為に、お電話ください。TEL 番号：（直通）086-427-3535

TEL 番号：（代表番号）086-427-1111
予約日が確定した方は、問診票をダウンロードしてご記入いただき、ご予約日の２週間前までには FAX、または、郵送をお願い申し上げます。
（ダウンロードが可能でない方は問診票を郵送致します。）＜ファックス或いは郵送していただく用紙 No.1～No.4、MRI 問診票＞

ファックスの場合：FAX 番号：086-427-1197
ご郵送の場合〒710-0826

岡山県倉敷市老松町 4-3-38
倉敷平成病院 認知症疾患医療センター宛初診日にご持参頂くもの
1.健康保険証、または 高齢受給者証
2.介護保険証（お持ちの方）
3.かかりつけ医からの紹介状（必須：かかりつけ医へ依頼お願いします）
4.お薬手帳（通院中のご病気があり処方を受けている方）
5.（もしあれば）他院で受けた検査結果など
2021.10 月改訂

認知症疾患医療センター問診表
ご本人氏名：(記載者氏名：ID：

生年月日・年齢（年[本人との関係：年
月月日日歳）])

相談内容

１，受診を希望された理由を教えてください。

()

２，上記の症状はいつからどのように起こりましたか？
年月日（）歳頃から３，上記の症状はどのように変化していますか。

突然起こった変わらない・

だんだん起こってきた・ 悪くなっている ・

よくなっている

４，現在一番気になっている症状はなんですか？（質問１と同じでもかまいません）
例：○○歳の ○頃 肺炎で入院して退院した後から忘れっぽくなった など()

５，受診の予約をなさった方（ご家族など）についてご記入ください。
氏名
生年月日
住所 〒
電話番号 （続柄年

性別 男・女月日）

生まれ

年齢歳

患者本人との居住状態 同居・別居（会う頻度＊受診日はどなたが付き添われますか？（））

６，家族構成を教えてください。同居・別居もわかるようにお願いします。
（例：父（９１・同居）、妻（７０・同居）、長女（４２・別居）、長女の夫（４５・別居）など）()

７，主に患者さんと関わり、患者さんの日常生活をご存じなのはどなたですか？
受診予約された方（名前：受診予約された方とは別の方（名前：続柄：続柄：No.1）
）

基本情報

８、現在治療中の病気、既往歴、手術歴はありますか？
あり ・ なし「あり」の場合、〇をつけてください。年数もわかれば記入してください。
脳の病気（脳梗塞、脳出血、脳動脈瘤など）（）

心臓の病気（心筋梗塞、不整脈、狭心症など）高血圧、糖尿病、高脂血症、（）胃腸の病気（胃潰瘍、便秘、逆流性食道炎など）消化器系の病気（膵炎、胆石、肝炎、肝硬変など）（）

腎臓・泌尿器系の病気（頻尿、膀胱炎、尿管結石、腎不全など）（）

その他（整形外科、眼科、耳鼻科、皮膚科系の病気など）（９、かかりつけ医はありますか？

）あり ・ なし（ありの場合、病院・クリニック名をご記入ください。）（）

１０、定期的に薬を飲んでいますか？
はい ・ いいえ「はい」の場合、薬の内容を記入してください。また、サプリメントを飲んでいる場合も記入してください。
薬手帳があれば持参・提示をお願いします。

()

どなたが薬を管理していますか？ ○をつけてください。
本人 ・ 家族 ・
本人が管理している場合、飲み忘れはないですか？
あり ・ なし

１１、薬や食べ物でアレルギーがありますか？
どのようなアレルギーですか？

家族以外

はい ・ いいえ ・ 不明（）

１２、お酒やたばこの量はいかがですか？（１日の量）
お酒(日本酒、ビール、焼酎、ワインなど
たばこ (本) 吸わない・やめた

合、本、１３、体内にペースメーカーやステント、プレートなどの金属は入っていますか？
「あり」の場合は、部位と種類を記入してください。(例：心臓 ステント
頭（杯) 飲まない・やめたあり ・ なし
クリップ など)）
No.2

１４、以下の項目についてあてはまるものにチェックをお願いします。
身体の状況

視力

右 □見える □多少見える □眼鏡で見える □見えない □不明
左 □見える □多少見える □眼鏡で見える □見えない □不明

聴力

右 □聞こえる □聞こえにくい □補聴器で聞こえる □聞こえない □不明
左 □聞こえる □聞こえにくい □補聴器で聞こえる □聞こえない □不明

味の好みが変わってきた。
１～３か月で急な体重の増減はないですか？
においに鈍感になった。
立ちくらみがある。

歩行状態
食事排泄
入浴着替え・整容

□独歩
□自立
□自立
□自立□自立はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明□つたい歩き □シルバーカー □杖 □車椅子 □寝たきり□声かけ・見守り □一部介助 □全介助
□声かけ・見守り □一部介助(時々失禁あり) □全介助(おしめ使用)□声かけ・見守り □一部介助 □全介助 □入れていない□声かけ・見守り □一部介助 □全介助 □できていない

行動・心理的症状

起床時間() 就寝時間(□よく眠れる □まあまあ眠れる□寝つきが悪い□いびきをかく □夢をみる)□途中起きてしまう

人を疑うことが多くなってきていますか？
気分が落ち込んだり心配事が多くなったりしていませんか？
幻視や幻聴がありますか？
怒りっぽくなりましたか？

□昼寝をしている

はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明

判断力・問題解決

物事の判断に支障がありますか？
（例：ひとりで決められない、家族に頼るようになったなど）
車の運転はしていますか？

はい・いいえ・不明
はい・いいえ・不明
やめた（歳で）家庭生活および趣味・関心

趣味や活動に対する興味はありますか？
（例：出かけることがたいぎ、おっくうになったなど）

はい・いいえ・不明

１５、食べ物やお薬、注射で気分が悪くなったりじんましんが出たことがありますか？

（食べ物・薬・注射の種類：ある ・ない）

１６、もともとの性格について、当てはまると思うものすべてに○をつけてください。
積極的

社交的

孤独を好む

無口

くよくよする

優柔不断

消極的

見栄っ張り

自己中心的まじめ

頑固

横着

責任感が強い

完璧主義

マイペース

嫉妬深い

おおらか

短気

気難しい

心配症

No.3

１７、診察・検査において配慮すべき点があればご記入ください。

()

１８、介護保険について

介護度 □未申請□申請中□要支援１ □要支援２□要介護１ □要介護２ □要介護３ □要介護４担当ケアマネージャー□要介護５

事業所() 氏名()

担当地域包括支援センター ()利用サービス □訪問介護 □デイサービス □デイケア（通所リハビリ）□訪問看護 □訪問入浴□訪問リハビリ□その他(利用施設□ショートステイ)()

１９、学歴・職業歴について

最終学歴 □小学校 □中学校 □高等学校 □専門学校 □大学
□その他

()

職歴
職業(職業(職業(職業(職業()))))

倉敷平成病院

歳～歳まで

歳～歳まで

歳～歳まで歳～歳まで歳～歳まで認知症疾患医療センター

No.4

ご記入ありがとうございました。
電話番号：086-427-3535
FAX 番号：086-427-1197
2021 年９月 改訂