セディナオートリースへ提出(収納依頼企業使用欄)

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収納依頼企業名

株式会社セディナオートリース

委託者コード

3629206日 払

00

契約番号
金融機関
コード
精査
入力

支店
コード
点検

年

(金融機関用)

預金口座振替依頼書 ・ 自動払込利用申込書 （ 収 ・加月日）

私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
三井住友カード株式会社 (旧 SMBCファイナンスサービス)

収納代行会社
三井住友カード株式会社 (旧 セントラルファイナンス)
振替日

6日 (金融機関休業日の場合は翌営業日)

ゆうちょ銀行以外の金融機関
銀行
信用金庫・農協信用組合・労働金庫

金融機関名

ゆうちょ銀行番号

記号

通帳記号番号(※欄は、通帳の記号の後にハイフンと数字がある場合のみご記入ください。)(右詰めでご記入ください。)

※

支店
出張所

支店名

フリガナ
預金種目

1.普通

2.当座口座番号(どちらかに〇印)(右詰めでご記入ください。)

口座名義人
法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

フリガナ
ゆうちょ銀行
お届け印
口座名義人
法人の場合は、社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

払込先加入者名
金融機関
お届け印
サイン取引の方もこの欄にサインしてください。

―預金口座振替規定―※ゆうちょ銀行払いは除く
1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落のうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。また引落後の代金領収書は請求いたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。
尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。
5.上記契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。

三井住友カード株式会社

払込先口座番号00110-5-58830

契約種別コード

30

払込先口座番号00810-5-46000

契約種別コード

34

払込日

6日 (金融機関休業日の場合は翌営業日)※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

不備返却先〒550-0014
大阪市西区北堀江3-6-11
三井住友カード株式会社
Ｓライン口座振替係(金融機関へのお願い)
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三井住友カード株式会社へご返送ください。
1.預金(貯金)取引なし

検印

印鑑照合

受付印

金融機関使用欄 2.記載事項等相違 (店名、 預金種目、 口座番号、 記号番号、 口座名義)
4.その他()(不備返却事由) 3.印鑑相違
備考

書類の流れ

お客様→収納依頼企業→三井住友カード→金融機関

業務G-213（2024.06）

「預金口座振替依頼書」記入例
ご記入内容に誤りがありますとお客様にお手数をおかけすることになりますので、お手許の通帳等により正確にご記入ください。
法人のお客様は、金融機関お届けの肩書き・代表者名までご記入ください。
訂正される場合は、必ず金融機関お届印を訂正箇所に押印してください。➡ <訂正例> 0 0 9 8 8 6 5
0 0 9 新8 7 6 5宿

預金者名が個人の場合

預金口座振替依頼書 ・ 自動払込利用申込書（ 収 ・加）私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
三井住友カード株式会社 (旧 SMBCファイナンスサービス)

通帳の記号の後にハイフンと数字がある場合のみご記入ください。

収納代行会社
三井住友カード株式会社 (旧 セントラルファイナンス)
振替日

必ずいずれかを ○ で囲んでください。

必ず一方を ○ で囲んでください。

6日 (金融機関休業日の場合は翌営業日)

ゆうちょ銀行以外の金融機関
銀行
信用金庫・農協信用組合・労働金庫

東 西

金融機関名

番号

(※欄は、通帳の記号の後にハイフンと数字がある場合のみご記入ください。)(右詰めでご記入ください。)

通帳記号番号※

1 0 1 2 0支店
出張所

南 北

支店名

ゆうちょ銀行記号

シンジュクタロウ

フリガナ

右詰めで記入し、空欄は”０”で埋めてください。

フリガナを必ずご記入ください。

預金種目

口座番号

1.普通

2.当座(どちらかに〇印)

0 0 1 2 3 4 5 (右詰めでご記入ください。)

法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

新宿

ゆうちょ銀行
お届け印

口座名義人を正確にご記入ください。

新宿 太郎

口座名義人

フリガナを必ずご記入ください。

新宿 太郎

口座名義人

シンジュクタロウ

フリガナ

0 0 1 2 3 4 5 1

払込先加入者名

新
宿

金融機関
お届け印

サイン取引の方もこの欄にサインしてください。

三井住友カード株式会社

払込先口座番号00110-5-58830

契約種別コード

30

払込先口座番号00810-5-46000

契約種別コード

34

通帳の記号の後にハイフンと数字がある場合のみご記入ください。

預金者名が法人の場合必ずいずれかを ○ で囲んでください。

必ず一方を ○ で囲んでください。

ゆうちょ銀行以外の金融機関
金融機関名

支店名

東 西

銀行
信用金庫・農協信用組合・労働金庫

南 北支店
出張所

ゆうちょ銀行
記号番号(※欄は、通帳の記号の後にハイフンと数字がある場合のみご記入ください。)(右詰めでご記入ください。)

通帳記号番号預金種目

株式会社は（カ）、有限会社は（ユ）等の略語でご記入ください。

2.当座

0 0 1 2 3 4 5 1

シンジュクジドウシャ（カ）(どちらかに〇印)

フリガナ

0 0 1 2 3 4 5 (右詰めでご記入ください。)

代表取締役

新宿花子

法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

シンジュクジドウシャ（カ）新宿自動車株式会社
口座名義人

口座名義人

口座名義人を正確にご記入ください。

株自新式
会動宿社車

ゆうちょ銀行
お届け印

代表取締役

新宿花子
法人の場合は、社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

口座名義人を正確にご記入ください。

・法人名・金融機関へお届けの肩書き・代表者名を必ずご記入ください。

金融機関
お届け印

株自新式
会動宿社車
サイン取引の方もこの欄にサインしてください。

フリガナを必ずご記入ください。
株式会社は（カ）、有限会社は（ユ）等の略語でご記入ください。

新宿自動車株式会社
口座番号

フリガナを必ずご記入ください。

1.普通右詰めで記入し、空欄は”０”で埋めてください。

※

1 0 1 2 0
フリガナ右詰めで記入し、空欄は”０”で埋めてください。

口座名義人を正確にご記入ください。

印鑑相違や不鮮明で戻るケースが多く見られます。
金融機関お届印を鮮明に押印してください。

法人の場合は、社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

印鑑相違や不鮮明で戻るケースが多く見られます。
金融機関お届印を鮮明に押印してください。

右詰めで記入し、空欄は”０”で埋めてください。

払込先加入者名

三井住友カード株式会社

払込先口座番号00110-5-58830

契約種別コード30

払込先口座番号00810-5-46000

契約種別コード34

・法人名
・ゆうちょ銀行へ
お届けの肩書き・代表者名を必ずご記入ください。