沖縄医報
沖縄医報 Vol.00
Vol.53No.00
No.5

座 談 会

2000
2017

TABLE TALKING

テーマ

医療事故調査制度について

日時

平成 29 年 1 月 31 日（火）19：00 ～場

所

沖縄県医師会館

会議室 3

ザーの顧問弁護士の先生方と死亡原因の究明
及び事故の再発防止を目的に、多角的な視点から十分に意見交換を行い、その要約を報告書に

出席者
広報担当理事：本竹 秀光（沖縄県医師会理事）
司

生方、他の外部委員の先生方、そしてアドバイ

会：田名

毅

（医療事故調査制度担当理事）
顧 問 弁 護 士：阿波連光（弁護士 / 弁護士法人ひかり法律事務所 所長）

記載し、最後には委員全員の了承を得るようにしています。委員会の審議の中立性、公平性を保つために委員会の委員長は外部委員の中から総合病院の管理者（院長、副院長）の先生にお願いしています。どの事案に関しても学ばせていただくことが多く、現在支援団体の担当者として経験を積みながら本制度を的確に運用

医療事故調査制度担当理事

田名 毅

すべく取り組んでいるところです。これまでの

平成 27 年 10 月に医療事故調査制度が施行

事案にご協力いただきました外部委員の先生

されて、1 年半が経過しました。沖縄県医師会方、委員長を務めて下さった先生方にこの場をは支援団体として沖縄県内の事案に関わって借りて御礼申し上げます。今回、本制度施行後きました（平成 29 年 3 月 15 日現在 5 件、内からの取り組みを振り返るべく平成 29 年 1 月

訳は手術関連 2 件、処置 2 件、投薬・点滴 1 件）。

31 日に座談会を開催しました。以下のその議

私は外部委員としてすべての事案の委員会に事録を報告致しますので、ご一読いただけまし参加し進行役を務めました。当該医療機関の先たら幸いです。

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○田名（司会）2000
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で発生していないのが幸いではありますが、実本日は皆様、お忙しい

際事例が起こったときには、管理者 1 人では決中をお集まりいただきまめられないので、病院幹部で十分に内容を揉んして、ありがとうございで、それが医療事故に当たるのか、当たらないます。

か判断していかないといけないと思います。

医療事故調査制度が田名先生はいろいろなセミナーに出られて全始まりまして、すでに国の報告書を見ているので、実際その辺の管理

1 年以上経ちましたの者の対応で知っていることがあれば教えていたで、現時点で総括をしながら、今後沖縄県全

だきたいと思います。

体としてどういう取り組みを進めていくかを考える重要な時期に入っているかと思います。

1. 医療事故調査制度の現況と課題について

ぜひ今日は関係している皆様、本竹先生は日○田名（司会）

頃より病院管理者としてのご経験が豊富です

ら医療事故調査制度の現況と課題を話したいとし、阿波連先生には私どもと医療事故調査制

思います。昨年 11 月に出ました日本医療安全度に関わったご経験を踏まえ、司法の立場か調査機構の資料がありますので、要点のみ説明

ら現況についてお話をいただければと考えてしたいと思います。

おります。

それでは、早速ですが私か

図 1 をご覧ください。

それでは先生方、よろしくお願い致します。

これまでの医療事故報告件数ですが、開始時が 19 件、その後 26 件、36 件というように徐々○阿波連に増え、現在はコンスタントに月間で 30 ～ 40
顧問弁護士の阿波連

件ほど全国で報告されているようです。昨年の光です、よろしくお願

9 月までの一年間の統計ですと 388 件が全国かいします。

ら報告がされています（図 1）。

○本竹
広報担当理事の本竹です。私は中部病院長を務めて 1 年弱になります
が、この制度の、いわゆる管理者が医療事故調査の対象か否かを最終決定するということが管理者にとっては非常にプレッシャーになると思います。ただ、この 1 年間は、こういう事例が当院－ 103（603）
－

図1

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図 2 は地域ブロック別の医療事故報告の現況

後半の半年は 40 日ですから、前半の倍になっです。各県、エリアで多少のばらつきがありまています。逆に言えば、報告するにあたって医すが、九州はその中でも比較的件数は多いほう療機関も慎重に判断するようになり、開始時よになっています。

りも時間がかかっているようです。
図 4 は、徐々に院内調査結果が報告されているということで、その報告件数が出ています。
下段の表ですが、前半の半年は報告まで 65
日、 後 半 は 141 日 か か っ て い る こ と が わ かります。本制度の目的である原因究明、そして再発防止に資する報告書の作成となりますと、このように時間がかかる傾向があると考
えます。

図2

図 3 が患者さん死亡から医療事故の報告までどれぐらいの期間を要しているかについて日数別に件数で出ています。薄紫が前半の半年ですが、平均 22 日ぐらいで患者さん死亡から報告の届け出があったようです。

図4

図 5 は、解剖の実施状況は前半の半年よりは後半増加しているということです。ちなみに
Ai の実施率には変化がないようです。

図3－ 104（604）－沖縄医報
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図 7 に関してはセンター調査の依頼を示していますが、全体でも 16 件と数は少なく、基本的にはご遺族は報告書により納得いただいている場合がほとんどのようです。

図5

図 6 に関しては、開始当初は外部委員を参加

図7

させない調査もあったようですが、制度の主旨の理解が進んでその割合は減っています。

しかし、その 16 件中センター調査を依頼した
理由は、ご遺族が「報告に納得できない」という理由が多くを占めているようです。
沖縄県の動向については、先日会報にも紹介しましたが、現時点まで県内で 4 件の医療事故があり、私ども沖縄県医師会も外部委員として参加し、2 件に関しましては既に報告書を提出されています。残りの 2 件に関しましては、現在、報告書を作成している最中です。現時点では、センター調査に至った事案はありません。
概要はこのようになります。制度が始まった
当初は、初期対応の本制度の対象事案かどうかについてよく医療機関から電話がかかってきました。実際、私も 15 件～ 16 件ほど電話で相談対応しました。そのうち 4 件に関しては調査に協力しましたが、最近は、電話での相談自体が、以前よりは明らかに少なくなっています。

図6－ 105（605）－沖縄医報
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事故が少ないのでたまたまそうであればいいの○本竹ですが、全国的にみても報告までの日数がかか査委員会は平均何回開催されていますか。

る傾向があり、管理者の先生方がより慎重にな○田名（司会）り、事故調のラインにのせる事を躊躇されたり、○本竹ためらうケースがあるのではと考えています。

催されていますか。

管理者の先生方からもう少し現場の情報やご意○田名（司会）

見を集める必要性も感じています。今後、支援的な回数のようです。もちろんケースによって団体の立場としては、県内の先生方に医師会のは、もっと回数が必要になる場合も出てくるか

医療事故調査制度における支援団体としての役もしれません。

割をもう一度再認識していただき、もっと相談○本竹

しやすい体制づくりを構築していきたいと考え

よね。

ています。

○田名（司会）○本竹

結果はでていませんが、院内事故調
3 回から、多くて 4 回です。

他府県の事例では平均何回くらい開概ね 3 回～ 4 回前後が標準

もっと回数が必要なのが出てきます
はい。委員会開催を終了す

田名先生に質問ですが、院内調査にる目安は、「あとは報告書の作成に入りましょ

時間を要す事で、あまりに長すぎると、やはりう」という方向性が見えてきたところにしてご遺族の不信感を招くことになりますよね。

います。追加の委員会を開催するかどうかは○田名（司会）

報告書を作成し、すべての委員が回覧した上先程の報告では、前半が 65

日、後半は 141 日かかっています。

で必要がある場合のみ開催するようにしてい○本竹ます。そこまでが大体 3 回から多くて 4 回ぐ

どうしてそれだけかかっているので

しょうか。

らいです。

○田名（司会）

実際に私も 4 件のみの経験○本竹

2 件はもう既に報告書が出て、ご遺ですが、話し合いの過程で新たな事実が出てき族のほうには説明したのでしょうか。

たり、それに基づいて報告書全体の方向性を決○田名（司会）

めていくときに、2 回目か 3 回目の委員会においます。

いて、まとめ方の方向性が変わってくる場合も○本竹あります。逆に十分な協議をするときには、あてはいかがですか。

る程度の時間が必要というふうに私も感じて○田名（司会）おります。

本的には病院のほうで対応されましたので、詳○本竹細については把握していません。阿波連先生は

県内の 4 件の場合には、大体報告まで早いほうでしょうか。
○田名（司会）

そうですね。

報告した 2 件に関しては、5 カ月前後です。
残りの 2 件に関しましては、5 カ月、半年以上経過がかかっています。
○本竹

これは調査報告書が出てくるまでということですか。
○田名（司会）

そうです。院内事故調査委

員会が始まって結果が出るまでに。時間を要するケースが出てきています。

－ 106（606）－

はい、説明をしていると思

ご遺族の方への報告書の提出に関しこの件に関しましては、基沖縄医報
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1 件は立ち会われたとお聞きしていますが、報

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それでは、阿波連先生、司法から医療現場

告書を渡されていましたか。

への提言という形で、是非お話をお願いいた

○阿波連

します。

一番最初のケースについては、ご家族への説明の際に、私も立ち会いましたが、報告書をご家族にお渡ししています。そのケー司法から医療現場への提言（司法側から）スでは、報告書を説明するだけではなくて、さ○阿波連

らにそれを噛み砕いたパワーポイントや画像、初、このような調査報告書を作成して、患者さ統計データなどの説明資料も用意されて、1 時

ん側にお渡しすると、その後、裁判の証拠とし間ぐらいかけて説明をしていました。

て利用されてしまうのではないかということを田名先生からありました通り、当

ただ、患者さんは亡くなられたという感情的危惧していました。まだ、この制度が始まってなところがあって、それですぐ納得ということ

からまだそれほど時間が経っていないので、まではなかったんですけれども、一応持ち帰ってだまだ様子を見なければいけませんが、県内で検討するということになって、その後特に今のは、訴訟に至ったケースはまだありません。

ところ何もない状態です。
○本竹

提言というとなかなか難しいところはありま

ご遺族への説明はむつかしい点があすけれども、今回の制度そのもののプロセスをると思いますが、パワーポイント等を使ってか通じて、事故についての病院の内省が深まるとなり丁寧ですよね。

同時に病院とご遺族との間のコミュニケーショ○阿波連

どうしても調査報告書の内容そのンもまた深まったと言いますか、今までよりもものはかなり専門的で難しいので、ご家族の方

さらにもう 1 つチャンネルが増えたという意味に少しでも理解してもらえるように病院は工夫で、この制度は評価してよいと思っています。

したようです。
○田名（司会）

特に今回、4 件の事故調査制度に立ち会わせ
この制度が始まったときに、てもらいましたけれども、どれも外部委員が入報告書が司法の場に使われることを危惧する意ることによって議論がかなり多様化しました

見が医療関係者の中では多かったのは事実でし、医療現場の実際の苦労というものも大変よす。しかし実際には十分な調査を行い、報告書

くわかりました。調査報告書では、死因の究明を作成し、ご遺族に十分な説明を行うことには当然ですが、全体のプロセスといいますか、

よって、ご遺族の疑問点に関する答えを出すこ

予期しない死亡事故が起こってしまった事案にとになります。そのことがご遺族の納得というか、経過を理解をしていただくことに繋がると考えます。もちろん再発防止策を立てることも大事ですが、私はこの制度を経験していく中で、この十分な調査を行うことに意義があると感じています。
しかも、それを病院だけの判断ではなくて、第三者である外部委員の先生方が入り、委員全員で出した結論となると、ご遺族も医療関係者を守ろうという医療側の姿勢だけには映らなくなるのではと考えています。

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おける医療従事者の努力や苦労もまた伝えられお話されていてそっちのほうがいろいろ逆にトたらと思うようになりました。

ラブルが起こらない気がします。

その部分もまたご家族の方に知ってもらって○田名（司会）

私は報告書は基本、医療者

こそ、互いに理解しあえることになるのではなの立場でまずは書くべきだと思いましたので、いかと。医療裁判ということになれば、過失をまず当該病院側に原案を書いてもらい、その巡って激しく争われるため、相互理解というこ

後外部委員として私ども医療関係者が回覧し、とは置き去りにされがちですが、外部委員も加意見を加えます。その上でオブザーバーとしわった事故調査制度によって、実際の医療現場て弁護士の阿波連先生、植松先生に目を通しはどういうところに苦心していて、その中でこていただいています。その際、私たち医療者

ういう事故が起こったということの全体の把握の目線とは違う視点でコメントがいただけるができるということは、患者さんにとってもとので、私たちももう一度別の角度からその事ても有益なことであると思っています。

象に光をあて直す機会になります。実は全国

そういう意味では、この制度は、十分活用で的に弁護士の先生にオブザーバーとして委員

きる余地というのはあるのかなと思いました。

会に入っていただいている県というのは、必ただ、1 つ注意してほしいのは、この事故調査ずしも多くはないようです。

制度は、あくまでも事故原因の究明というとこ

私は実際、本制度の支援団体として関わる中ろに目的があって、責任を追及することは目的で、まずは私たち医療者の目線をしっかり持っではありません。ですから、そこを十分に理解た上で、第三者的に弁護士の先生方のご意見をしないで事故調査制度を利用することは避けた伺えるというのは、議論の方向性を構築していほうがいいと思います。責任の有無について判く際に大変勉強になっています。医療と司法が断するものであるとご家族に誤った期待をさせ良好な形で協働できていると実感しているとこてしまうと、別のトラブルになりかねません。

ろです。これが全国の中でも 1 つのモデルにな

事故のレポートが後の裁判で責任追及の根拠ればと考えています。

として使われるのではないかということで、始○本竹めるときには僕らもかなり心配していましたけ

先生も報告書の作成には関わりましたか。

れども、みんなで議論しながらそれをつくって○田名（司会）

みると、もともとの事案がそもそも難しく、そ生方が中心に書いて、それを外部委員として委んなに簡単にご家族の方にとっての裁判で有利員長がまずチェックし、その後専門委員や私のな証拠となるというわけではないと感じています。むしろ、基本的な情報を整理してご家族に説明することによって、誤解に基づく紛争を減らせる可能性はあるのだと思います。
ただ、調査の結果、責任が明らかになる事故の場合には逆に書いてあげて、病院としての責任を認めて、ご遺族にちゃんと謝罪するというのも必要なのかなとは思っています。
○本竹

報告書を渡すか否かという件ですが

福岡県医師会の上野先生は初めから全部渡すと－ 108（608）－

沖縄の事例で、田名先生も、阿波連はい。最初は当該病院の先沖縄医報
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ような支援団体委員が外部委員として読ませて委員会で現場の検証を行うことは大変重要とてもらい、必要であれば加筆修正します。それ感じました。

を弁護士の先生方に見ていただき、仕上げ方の○本竹アドバイスをいただきます。段階を踏んで皆でもしれませんけれども、報告を書くにあたって、

読み込み、追加修正していくことで最終的に合時間の設定が非常に重要だと思ったのは、病院意形成された報告書が出来るようにしておりの中はデジタルがついている機械がたくさんます。

あって、意外と時間がきちんと合わせられてな○本竹

これは医療事故とは直接関係ないか

実際、その当該病院から上がった調

いというのがあり、これをいちいち調査して、査報告と、先生方を含めて外部委員、専門医のその都度その都度、標準に合わせることをしな

人たちの所見と内容などで乖離などはありませ

いと、何か調べるときに時系列がおかしくなるんでしたか。

ことがあるものですから、それも 1 つの勉強に○田名（司会）はい、ありました。そういなりました。

うときは外部委員の先生のみで、個別で時間を○田名（司会）設けて他の資料を検討し、それを報告書に反映すけれども、いろいろな物証がとれる時代にするという形をとりました。その内容を医療機なっています。先生がご指摘のように、仮にト関側にもフィードバックして、再度委員会にてラブルがいつ起こっても後ほど振り返りをする

意見交換をしたということもありますので、外ことが出来るようにするために、各種機材の時

部委員の目が入ることで違う光があたると考え間を合わせたり、アラーム音を確認したりするています。

という取り組みは、医療安全の視点から他の医○本竹

事故調査制度の目的は原因の究明と今、ビデオカメラもそうで療機関側にもフィードバックできる内容と考え再発予防ですよね。当院の事例での経験ですが、ています。

自分の施設の事案を調査することに加えて、ほ○本竹かの施設でも同じことが起こってないか文検等

は、当院でもそうですけれども、医療安全委員

調べているうちに、同じような器材で同じよう会がきちんとそこのところを、院内を回りながな事故が起こっていることがわかって、とする

ら調べて行きます。それはやっぱりかなりの防と、やはりこの器材は問題がないかということ

止策につながるので、医療事故を減らすというを検証しないといけない。調査の幅が広がってことで重要なのかもしれません。

いった経験があります。

○田名（司会）○田名（司会）県内のある事案だったのでして経験したことを、個人情報が漏れないよすが、実際に医療機関に委員会の委員全員でそうに最大限の留意をした上で会員の先生方にの医療現場に出向き、事故現場機械の作動状況、

フィードバックすることは、支援団体として重アラーム音のチェックなどを実際に検証するこ要な役割と考えています。タイミングをみて情とによって当日起こったと思われる事象、また報提供していきたいと考えています。

原因として想定されることに関して、皆で理解○本竹を深めることが出来たという経験があります。

ほど報告書がいざ裁判になったときに、それがあの事案に関しては、機械の問題点に関して使われないかというところで、弁護士の中でも私たち外部委員、当該医療機関の委員が現場でそういう議論はあったと思いますけれども、一作動状況を追体験出来たことが報告書を作成す

応の方向にいきつつあるのですか。

るのに大変参考になりましたので、必要に応じ－ 109（609）－

そうですね。だからそういう意味で私たち支援団体が事案を通

阿波連先生に質問ですけれども、先沖縄医報
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○阿波連

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はい、まだどうなっていくのか

会に協力していただけました。全国調査では外はっきりはわかりません。これを使うのは結局、部委員の選任が難しいという意見が出てきたり患者さんのほうの弁護士さんなので、普通に考しています。沖縄の医療界には沖縄の医療を育えると使いたいんだろうと思います。

んでいこうという共通認識があると考えます。

一番大事なことは、本当に死亡の原因がわか

今後も多くの先生方に外部委員としてご協力いらないものについて、こう言っては何ですけれ

ただき、県民のための医療の質的向上にお力添ども、無駄な裁判をしてもらいたくないというえをいただきたいと考えています。

ことなんです。過失があって賠償責任があるも○本竹のについて、賠償する、裁判をされるというの

いと考えると、外部委員を経験することで、いはしょうがないと思うんですけれども、いろい

ざという時に適切に対応できると思うし、何よ

ろみんなで調べた結果、どうにも避けられなりも医療事故の防止にもつながると思います。

かったものについて裁判をするというのは、ご○田名（司会）

遺族にとっても、病院としても大変な負担とな

私たちが外から入り、しかも委員長を外部委ります。そういうものを減らしていくというだ

員の先生が担当するという方法は医療機関側にけでも、相当意味があるのかなというふうに思抵抗感を持たれるのではと大変懸念していましいました。

た。実際には外部委員の先生が委員長を務める○田名（司会）

いつ自分が当事者になるかもしれな

開始当初は外部委員としてどの事案もそうですが、医ことについて、当該病院の院長をはじめとする療事故が起こったと思って届け出るケースにお先生方も快くそのことを受け入れていただいて

いて、医療機関は医療過誤の存在を念頭に報告います。院内の立場、院外の立場という形で対すると思います。その際、当該医療機関として等にディスカッションできる環境をつくっていは、患者さん、ご遺族に申し訳なかったというくことが、より良い事故調査に繋がると考えま思いから、今までその患者さんのために頑張っすので、今後もこのような形で支援団体としててやってきたことは抜きにして、その一点に役割を果たしていきたいと思っています。

絞って議論しがちになります。全体を見た上で○本竹

その医療行為がどれぐらいその死亡に関して関

現在 Ai の活用状況はどうなっていますか。解わっているかを検討することが大事ですが、外剖と Ai の併用などについて。

部委員の立場としては「申し訳ない」と感じて○田名（司会）

いる内部委員とは異なる視点で多角的に見ていいません。

く、客観性を担保していくという意味で、外部○本竹委員の存在、役割は大変重要と感じています。

ないのかもしれないですけどね。

Ai について少し教えてください。

併用に関しての情報はござ

おそらく解剖ができたら Ai はして

この点は私たち支援団体が関わっていくときに

Ai はもう 10 年以上前から行われていて、最常に大事な点として意識していくべきではない

初は例えば外傷で、頭を打って亡くなって、死かと考えております。

因が特定できる外的な出血が無いような症例○本竹で、死因検索のために CT を利用することな同感です。

○田名（司会）

今のところ県内の先生方に、

どの単純なことから始まったようです。現在、外部委員としての参加をお願いして断られたこ

CT などのイメージの質の向上に伴い、かなりとはなく、どの先生方も同じ医療に携わる者との程度まで死因がわかるようで、日本病理学会

しての緊張感と責任感からか、皆さん快く委員

でも Ai を参照すると言う動きもあるようです。

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また、大災害のときの身元確認のために CTておりますので、琉大の放射線医学教室とも相などの Ai が活用され普及しつつあるようです

談しながら県内の読影体制の構築について検討が、最初のころに問題になったのは、Ai の診

したいと考えています。

断をどうするかといったときに、専門家がいる

但し、現時点で県内での Ai 画像の読影が難かどうかという話で、今、沖縄県でも先生、Ai

しい場合は、有料の Ai 情報センターに画像ををとる施設が複数あがっていましたね。活動状送って、より専門性の高い読影を参考にするこ

況がわかりますか。

とも必要と考えております。

○田名（司会）○本竹

医療事故調査制度には最終

例えば病理解剖でも 100％診断がつ的には上がらずに相談で済んだケースで 1 例、

くわけじゃなくて、Ai との合わせ技でかなりある医療機関から Ai の読影に関して専門医を精度が高くなるという報告もあるので、実際、紹介してほしいという依頼があり、ある病院の病理学会でも Ai をそういうふうに項目の中に放射線科の先生が Ai に関して造詣が深いとい入れるかというのが出てきているみたいですかう情報がありましたので、その先生を紹介してら、そういう意味では、これからますます Ai

つないだということがありました。

の必要性が拡大していく可能性があるので、こまだ実際には医師会の支援団体として、組織

ういうのも県医師会が支援できればいいかなと的に Ai の読影医の先生方を登録したり、個人思います。

的に協力体制をしっかり作るような取り組みま○田名（司会）では行っておりませんが、今後の整備が必要な8）をご覧ください。これは私が本制度の説明事項として課題にしたいと考えています。

会で使っているものですが、この中の右上警○本竹

Ai 読影専門医の育成に関して沖縄察への届け出に関することを敢えて書いていま

県医師会としてどういうふうに関わっていきます。死亡後に警察に届けた場合は、医療事故調

すか。

の調査に入る前に警察の調査が入ることにな○田名（司会）話は変わりますが、資料（図実は昨年日本医師会においり、ご遺体及び関連資料が一旦警察に行くことて、Ai の講習会があり、私が沖縄県からといになります。実際に救急外来等で到着時すでにう立場で参加してきました。ほとんどの講義は死亡している場合は、警察に届け出ることが多受けましたが、やはり先生がおっしゃいますよ
うに、通常の医療における読影とは違う専門的な分野と感じました。Ai 情報センターの先生方が中心になって講義をされていました。
この枠は毎年、年に一度日本医師会と Ai 情報センターの共催で、2 日間コース（土曜・日曜）の講習会（受講証を発行）を、各県 3 名の枠で開催しています。次年度からは医師会としても県内の放射線科の先生方にこの講習会の案内をしていきたいと考えています。
また、放射線科の先生方の間でも本制度の施行を契機に Ai の関心が高まっているとも聞い－ 111（611）
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図8

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いと聞いています。もし、ある医療機関におい○本竹て急変して救急外来に送られたケースに関してテーマになるかもしれないです、そういう意味

は、警察に届ける前にまず紹介先の医療機関側

では医療安全でも、県医師会でどれだけできるに亡くなったことを報告した上でその後の対応

かわかりませんけれども、救命救急センターを（警察に連絡するかどうか等）を相談するシス持っている施設というのは、そんなたくさんあ

テムが必要ではないかと考えています。この点りませんので、そこの先生方と話し合いを持つについては皆様いかがでしょうか。

ことが必要と思います。

○本竹○田名（司会）

やっぱりその辺は非常に大切なとこ

ろになりますよね。

これも 1 つのディスカッションのその際は情報の匿名化には十分注意した上で、過去の警察に届けた事案が、実際、救急室で普通は医療機関以外から来た

その事故調査にどのような影響が出たかという場合には、どうしても警察という話になってく点に関して具体的な話をお伝えしたいですね。

ると思いますが、医療機関から来たときには、○本竹その医療機関の長に遅滞なく連絡して、逆に来○阿波連てもらってそこから始まるということが重要か

事故調査委員会の調査のほうがいいですよね。

なと思います。

○本竹○阿波連

センターでそういう事例が発生したときには、○本竹考える機会があれば。
考える機会が、それは非常に重要だと思います。
○阿波連

そうですね。
ご遺族にとっては、どう考えてもうちの病院の場合には、例えば救急管理当直者がいますので、そこに報告がいって
管理当直者が判断できなければ管理者にあがっ警察に先にカルテ等が押収されてしまうと、必要な調査はまるでできないんですてくると思いますけど、一応そういう流れにはしています。

よね。専門的知見を持たない捜査機関の捜査の救急室というのは、やはり研修医もいますし、

結果として得られる情報よりも事故調査委員会

まだ十分判断できないドクターもいますから、できちんと調べて得られた情報の方が患者さん

そういう意味では、そこの時点では必ず管理当のご家族にとっても有意義であると思います。

直者のドクターにまずは報告がいって、そこか

そういう意味では、できるだけ事故調査委員会

らの流れでということになります。

を利用してもらうことが望ましいと思います。

○阿波連

○本竹

に議論する機会があればいいと思っています。

おっしゃるとおりです。

医療機関からの搬送で途中になくなるケース

どこかで一度、実際の事案をもと○田名（司会）

医療事故調査制度の理解をはありますので、送る側、受ける側の遅滞のな

県内の医療機関の先生方に広めていく 1 つの方い連携が重要と思います。

法として、このあたりも大切な切り口でできな○田名（司会）

いかなと考えています。

非常にデリケートな部分ですので、このことをどうやって全医療機関に伝○本竹えていくかを考えています。病院の管理者で、いいと思います。

特に日頃から忙しい救急外来を開設している医○田名（司会）

療機関はこういった事案が多いと考えられま

ひ検討してみます。

す。到着時死亡は全て警察に届けるということ

そうですね、先生、ぜひやられたらありがとうございます。ぜ

他に何かございますでしょうか。

を見直していただくことを医療界全体に進めら○本竹れたらと考えています。何か方法があれば教えいると思いますけれども、医療事故調査報告ていただけますか。

が予想よりもかなり少なかったし、その後も－ 112（612）－

先生もいろいろな会議に出られて沖縄医報
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なかなか多くないということに関していろい

これまでも電話で相談させていただきます

ろな先生方の意見というか、そういうのはあと、非常に感謝いただくケースが多いですのりませんか。

で、もう少し気軽にご連絡いただけたらと思い○ 田 名（ 司 会 ）は い、 あ り ま す。1 つ は、ます。

初期対応の難しさを今でも実感しています。こ○阿波連

れまで私が医療機関からご相談いただき、報告

ような、ネガティブなイメージがあるかもしれの是非についてアドバイスしてきましたが、報ません。

調査というと、取り調べをされる

告しなかった事案の中で本当は報告する必要

しかし、今回、いくつかやってみてその調査があったのではなどと、今になって悩むことものプロセスの中で、現場としてはかなりほっとあります。先日の統括支援団体統括者セミナー

したような感触を得たものがいくつもありま

でも全国から参加している担当者に事案例 5した。

件に対して報告の必要性の有無について挙手

現場の実際の医療関係者の人達は自分がやっにて考えを聞いてみますと、意見が分かれるこていたことが間違っていたのではないかというとが多くありました。「いや、これはあげなくことを自問自答してものすごい思い悩んでいたていい」、「やっぱりあげるべきだ」。そこはこと思うんですけれども、こういうみんなのディれまで経験した事案とか、もしくはその時々のスカッションを経ることによって、考え方が整考えで関係者が悩みながら判断していること理され、客観視できるようになって、そこにつがよく分かりました。対象事案かどうかを判断

いての安心感って多分得られたんじゃないかなする初期対応の難しさというのは、これからもと思います。そういう意味では、どの医療機

この制度を進めていくに当たって大変重要な関もやってよかったと、多分言ってもらえるん

ポイントになると考えています。

じゃないかなと、そういうふうに外から見ていそこでぜひ、全医療機関の先生方にお願いして思いました。

たいのは、管理者の先生方は多分、悩みながら○本竹ご判断されていると思うので、そのときに支援

思いますが、看護師やコメディカルの立ち位置団体である私たち第三者にご相談いただきたいはどのように考えていますか。

ということです。私が対応した件数も少しずつ○田名（司会）

増えてくれば、私の経験値が高くなり、以前あっ看護師の話が大変重要であったケースがありた事案を頭に思い浮かべながら先生方にアドバました。本日は主に医師の立場で話しました

イスできます。その意味では、報告すべきか悩が、この制度は医療界全体に関わる制度です

んだ際には医療機関から県医師会まで気軽にごので、コメディカルの方々が当事者になった連絡いただきたいと考えています。

ときも、速やかに私たちも医療機関全体で支

医療事故調査で医師が中心になると県内のある事案に関しては、

事務レベルまで連絡が一度あっても、その後援出来るようにしていきたいと考えています。

病院の中で解決するとそのまま私のところに連その意味では、看護団体をはじめとする他の絡が来ないという件数が数件ありましたので、支援団体と常に情報交換出来る環境作りが重出来れば一度直接電話でお話したかったと感じ

要かと思います。

ています。

○田名（司会）

本日は、大変貴重な話を聞かせていただき、誠にありがとうございました。

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