令和元年度
福岡県医学会総会記録集

令和元年度
第回 福岡県医学会総会

12

第 12 回福岡県医学会総会

The 12th Fukuoka Association of Medical Sciences General Meeting

令和 2 年 2 月 2 日 日【会 頭】
福岡県医師会会長

松田峻一良

【学会長】
産業医科大学医学部長

金澤【準備委員会委員長】
北九州市医師会会長

下河邉智久

保

福岡県医学会H4

H1

第 12 回 福岡県医学会総会
日場
１．開会（10：30）

２．挨

拶（10：35）



時：令和２年２月２日（日） 10：30〜17：00
所：福岡県医師会館
上

野

道

会
頭：福 岡 県 医 師 会 会 長 松
学 会 長：産業医科大学医学部長 金

田
澤

峻一良
保

園

孝

成

伸

彦
哲

福岡県医師会副会長雄

３．福岡県医学会賞の表彰および受賞者講演（10：45 〜 11：40）
４．次期学会長挨拶（11：40）

九州大学医学部長

北５．ポスターセッション（11：50 〜 ― 昼食中 ―）テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」
６．ランチョンセミナー（13：00 ～ 13：30 ― 昼食中 ―）テーマ「行動する若手医師に聞く」
JMA-JDN国際担当役員／千葉市立青葉病院産婦人科医長 林
JCHO九州病院小児科 米― 昼田

食（11：50 ～ 13：30）―

７．シンポジウム（13：30 ～ 15：10）（各20分）
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」【専門医共通講習－⑤地域医療（任意）】１単位【日本内科学会認定総合内科専門医更新】２単位

座

長：産業医科大学医学部長 金澤保１）「肥満症診療の最近のトレンド」

九州大学大学院医学研究院病態制御内科学（第三内科）教授 小

川

佳

宏

２）「糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療」

久留米大学医学部眼科学講座主任教授 吉

田

茂

生

平

井

郁

仁

吉

野

３）「地域医療に貢献するための消化器内科医の役割と将来像」


福岡大学医学部消化器内科学講座主任教授

４）「卵巣癌に関する最新情報」


産業医科大学産科婦人科学教授

潔

５）「ヒザをまもる：アライメントから考える変形性膝関節症の最新治療」

福岡県整形外科医会／秋山クリニック理事長 秋 山 武

徳― 総合討論（15：10 ～ 15：40）（30分）―― 休

憩（15：40 ～ 15：50）―

８．特別講演（15：50 ～ 16：50）
演題：「人工知能とスーパーコンピュータで加速するがんゲノム研究と医療」
講 師：東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センターセンター長 宮 野
悟
座 長：福 岡 県 医 師 会 会 長 松 田 峻一良
９．ポスター優秀賞表彰
10．閉

会（17：00）

福岡県医師会副会長

蓮

澤

浩

明

目
挨

次

拶
会

頭／福 岡 県 医 師 会 会 長

学会長／産業医科大学医学部長

松田金峻一良  ………  １
澤保  ………  ３

福岡県医学会賞受賞者講演＜特別賞＞
肝線維化の進展に関わる内科疾患：地域医療機関多施設共同研究
久留米大学医学部内科学講座講師

川口

巧  …………  ７＜奨励賞＞
１．C型慢性肝炎における経口DAA療法後の短期肝癌発症予測に関する検討
九州大学大学院医学研究院感染制御医学助教

小川栄一  …………  10

２．The 24 - hour Urinary Potassium Excretion, but not Sodium Excretion,is associated with All-Cause Mortality in a General Population（一般住民において24時間尿中カリウム排泄量は全死亡と関連する）
久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科助教

野原夢  …………  13

小森田祐二  …………  16

３．２型糖尿病患者における体重減少率と骨折の関連― 福岡県糖尿病患者データベース研究 ―福岡歯科大学総合医学講座内科学分野助教

４．誤嚥性肺炎の予測因子としての口腔衛生・口腔機能評価の有用性
産業医科大学医学部呼吸器内科学講師 野口 真吾  …………  19
５．本邦における慢性閉塞性肺疾患では吸入ステロイドが肺炎発症リスクを増加させない可能性がある
福岡大学病院呼吸器内科学講座助教 平野 涼介  …………  22

次期学会長挨拶
九州大学医学部長

北園

孝成  …………  27

ポスターセッション

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session A（外科）１．色素レーザー治療経過中に潰瘍を形成した乳児血管腫（いちご状血管腫）の検討
形成外科王丸クリニック／久留米大学形成外科・顎顔面外科

王丸

陽光  …………  31

２．real worldデータを用いた結腸癌に対する開腹手術と腹腔鏡手術の短期成績の比較検討
産業医科大学第一外科学教室

田嶋

健秀  …………  31

３．難治性蜂窩織炎治療中に発生したアナフィラキシーショックによる死亡例
おか医院／福岡大学法医学教室

岡

毅  …………  32

小野剛治  …………  32

４．局所進行喉頭癌に対する RADPLATの喉頭温存治療
久留米大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学講座

５．産後異常出血（postpartum hemorrhage ; PPH）に対して輸血治療を要した他院からの母体搬送症例90症例の後方視的検討
産業医科大学病院総合周産期母子医療センター

森

博士  …………  33

松永祥弘  …………  33

６．去勢抵抗性前立腺癌に対する塩化ラジウムの使用経験
久留米大学医学部泌尿器科学教室

７．腎細胞癌胸壁椎体転移に対し多科多職種が関与した集学的治療が奏効した一例
産業医科大学泌尿器科学教室

山崎豪介  …………  34

８．地域における骨粗鬆症性骨折減少への多施設連携による取り組み；STOP-Fx study
産業医科大学整形外科

山中芳亮  …………  34

Session B（内科１）
１．腐敗した死体の皮膚表面の腐敗性アミン濃度の検討
産業医科大学医学部法医学

笠井謙多郎  …………  35

２．双極性障害外来治療患者の社会適応についての検討−MUSUBI-J研究より−
産業医科大学精神医学教室

近野祐介  …………  35

３．新生児の重症ヘルペスウイルス感染症～その疫学と重症化の素因について～
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野

園田

素史  …………  36

４．中枢神経原発リンパ腫（PCNSL）に対する治療成績の後方視的検討
福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科学中島勇太  …………  36

５．軽度認知障害、アルツハイマー型認知症におけるビタミンDのバイオマーカーとしての有用性
福岡大学医学部脳神経内科

合馬慎二  …………  37

６．パーキンソン病患者に対する卓球リハビリテーション療法の有効性の検討
村上華林堂病院脳神経内科／福岡大学医学部脳神経内科

井上賢一  …………  37

鍋嶋洋裕  …………  38

７．当院における心アミロイドーシスの三症例
産業医科大学医学部第２内科学

８．呼吸器悪性腫瘍の治療と就労の両立に向けた組織的取り組み
産業医科大学第２外科・産業医科大学就学就労支援センター

田中

文啓  …………  38

９．生体腎移植後に総腸骨動脈狭窄で難治性の高血圧を来した１症例
九州大学病院病態機能内科学

大石

年訓  …………  39

Session C（内科２）１．医療用ビッグデータを用いた本邦における抗がん剤治療後の心不全発症に関する検討
久留米大学病院心臓・血管内科

野原正一郎  …………  40

２．CTによって評価された腹部脂肪、心臓脂肪イメージングバイオマーカーと主要心血管イ
ベントとの関連性
福岡大学医学部心臓・血管内科学柴田優果  …………  40

月橋洋平  …………  41

３．冠動脈CT検査時点の厳格な降圧群の冠動脈疾患の割合
福岡大学病院心臓血管内科学

４．塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）患者における抗凝固療法の効果：Fukuoka Stroke Registry
九州大学大学院医学研究院病態機能内科学

佐藤倫子  …………  41

５．久留米大学病院での難治性肩関節痛に対する経動脈的塞栓術の治療効果
久留米大学放射線医学講座

久原麻子  …………  42

６．血液透析患者の血清リン濃度と末梢動脈疾患（PAD）との関連について：Qコホート研究
10年予後
九州大学大学院病態機能内科学

嶋本聖  …………  42

膳所

圭三  …………  43

元永綾子  …………  43

澄川涼太  …………  44石井海人  …………  44

７．消化管濾胞性リンパ腫における腸内細菌叢の検討
九州大学大学院病態機能内科学
８．膵性糖尿病におけるパンクレリパーゼの有用性
福岡大学病院内分泌・糖尿病内科
研修医 SessionⅠ
１．当院におけるロボット支援膀胱全摘除術の初期経験
九州大学大学院医学研究院泌尿器科学分野
２．直腸カルチノイドにおけるINSM1発現の検討
久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門

３．エンテカビル怠薬によりHBe抗原のセロコンバージョンと肝不全をきたしたB型肝硬変の一例
久留米大学消化器内科

江田誠  …………  45

近藤

慧一  …………  45

４．中毒性表皮壊死症に合併した胆管消失症候群の一例
久留米大学病院病理診断科・病理部

５．Castleman病に併発した半月体形成性腎炎の１症例
久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門

大串良  …………  46

６．既往帝王切開後試験経膣分娩（TOLAC）希望妊産婦の産褥気分障害とボンディング障害
九州大学病院産科婦人科

瓜生泰恵  …………  46

研修医 SessionⅡ
１．久留米大学病院における子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術の実際
久留米大学臨床研修センター

古賀亜紀子  …………  47

２．２型糖尿病患者に発症した非糖尿病性腎疾患の２例
福岡大学医学部腎臓・膠原病内科学井上和  …………  47

吉満和子  …………  48

檀伊文  …………  48

３．C型慢性肝炎SVR後24年目に生じた肝細胞癌の１例
福岡大学病院卒後臨床研修センター
４．当院における難治性喘息に対する生物学的製剤の検討
福岡大学病院臨床研修医

５．閉塞性血栓性血管炎様の病態に血小板血症が複合的に関与したと思われる足趾潰瘍の１例
福岡大学病院心臓血管内科学研修医

藤川紘志朗  …………  49

６．冠動脈CT検査にて厳格な脂質管理による不安定プラークの退縮効果を観察し得た一例
福岡大学心臓・血管内科学

副島麻子  …………  49

ランチョンセミナー「行動する若手医師に聞く」
JMA-JDN 国際担当役員／千葉市立青葉病院産婦人科医長
JCHO九州病院小児科

シンポジウム林

伸彦  …………  53

米田

哲  …………  62

小川佳宏  …………  71

吉田茂生  …………  82

平井郁仁  …………  94

吉野

潔  ………… 105

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

１．肥満症診療の最近のトレンド
九州大学大学院医学研究院病態制御内科学（第三内科）教授
２．糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療
久留米大学医学部眼科学講座主任教授
３．地域医療に貢献するための消化器内科医の役割と将来像
福岡大学医学部消化器内科学講座主任教授
４．卵巣癌に関する最新情報
産業医科大学産科婦人科学教授

５．ヒザをまもる：アライメントから考える変形性膝関節症の最新治療
福岡県整形外科医会／秋山クリニック理事長

秋山

武徳  ………… 114

総合討論  …………………………………………………………………………………………… 125

特別講演「人工知能とスーパーコンピュータで加速するがんゲノム研究と医療」
東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センターセンター長宮野悟  ………… 133

ポスター優秀賞
第12回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者   ………………………………………… 155

編集後記

挨

拶

会 頭 挨 拶
福岡県医師会会長

松

田

峻一良

皆さん、おはようございます。福岡県医師会の松田でございます。
令和初の新春を迎えて、はや１カ月が過ぎました。本日は、お忙しいところ、第12回福岡県医学会総会にお集まりいただきましてありがとうございます。開会に当たり一言、ご挨拶を申し上げます。
この福岡県医学会は、地域医療を担う全ての医師が一致団結して福岡県の医療向上のためにともに学び、ともに行動するきっかけになればという、そういう思いから立ち上げたものであります。おかげさまで第12回目となりました。毎年充実して回を重ねていけることを非常にうれしく思っております。
今年度の医学会総会は、学会長を産業医科大医学部長である金澤保先生にお願いして、そして、準備委員長を北九州ブロックの下河邉智久先生にお願いいたしました。企画運営にご尽力いただきました各大学の医学部の部長の先生方をはじめ専門医会、そして、各医師会の準備委員の先生方に心からお礼を申し上げます。
また、本日は各大学から医学生、研修医の皆さんにも多数ご出席をいただいております。日曜日の貴重な時間にお集りいただいて、ほんとうにありがとうございます。
本学会では、地域医療に密着したすぐれた論文、発表に対して、福岡県医学会賞を設けて表彰しております。今年は医学会賞に15編、ポスターセッションに37編の応募をいただきました。この後、医学会賞の表彰式と、受賞された先生方にご講演をいただきます。
お昼の時間には、隣の会場でポスターセッションを行います。先生方が日ごろ励んでおられます研究の集大成をここで発表していただくということで、大変期待しております。
その後、「地域医療に役立つ最新の医療」と題したシンポジウム、それと、特別講演では、講師に
東大医学研究所ヒトゲノム解析センターセンター長の宮野悟先生に、「人工知能とスーパーコンピューターで加速するがんゲノム研究と医療」と題してご講演をいただくこととしております。
また、
ランチョンセミナーでは、全国各地域で活躍しておられる若い先生方お二人をお招きして、「行動する若手医師に聞く」というテーマのもとでご講演をいただきます。ぜひ、先生方もご参加いただ
ければと思います。
昨年を振り返りますと、アジア地域で初のホスト国として、我が国がラグビーワールドカップを開催いたしました。一方、６月は山形県の地震、そして、９月は台風15号、10月は台風19号の上陸など、大規模な災害が相次いでおります。東京オリンピック・パラリンピックを目前に、緊急時に万全の対応を求められる状態が多発しております。このことに備えていくためには、平時からの災害や感染症対策の教育、研修体制の整備、そして、地域医療においてかかりつけ医を中心とした厳密な連携体制を強化させておくことが必要不可欠であります。地域包括ケアシステムによるまちづくりというのは、平時はもとより、こういった緊急時にも有効な対策であり、福岡県医師会では、引き続きかかりつけ医を中心にしたよりよい医療提供体制を構築できるよう努めてまいります。
先ほど、開会の挨拶でありました最近の新型コロナウイルス感染症の感染拡大、これに伴って、私ども福岡県医師会では、１月30日に感染症対策本部を設置しております。福岡県において発生の早期−1−

探知及び感染拡大防止対策の危機管理体制を整備して、迅速な状況把握、情報提供ができるよう関係
機関と十分な連携をとり、感染症拡大防止に全力を尽くしたいと思います。
また、我々医師は、従来診断、治療に重点を置いてまいりました。今後は、予防、教育、再発重症化予防、見守り、看取りと、これにおいても重要な役割を果たしていかなければなりません。そうした意味で、各地域では、地域医療に従事するかかりつけ医は、学校医や産業医、そして、そういう役
割を果たすだけではなく、ＩＣＴやＡＩ、再生医療、ゲノム医療など、医学における技術革新にも対応していかなければなりません。引き続きかかりつけ医の一層の充実を図るとともに、さらなる普及、定着に努めてまいります。
最後に、ご案内になりますが、本会では、若い勤務医の先生方が医師会に入会しやすいように、本年度から会費の値下げを行っております。研修医の先生方には、従来から会費無料となっております。
また、各医療機関における医師の採用時の資格確認については、これまで医師免許証や卒業証書で徹底されておりましたが、今後は日本医師会が発行しております医師資格証で、これを行うことが可能となりました。私も持っております、こういう医師資格証というのがあります。写真が入って、医籍番号等々も全部入っております。まだ医師資格証をお持ちでない先生方については、本日、４階の受付で申請受け付けを行っております。簡単に受け付けができますので、ぜひ申請をしていただきた
いと思います。
本日の医学会が全ての医師の心を一つにする足がかりとして、そして、その役目を全うできるよう取り組んでまいりたいと思います。ご協力をお願い申し上げて、私の第12回福岡県医学会総会の挨拶とさせていただきます。本日はどうぞよろしくお願いいたします。

−2−

学 会 長 挨 拶
産業医科大学医学部長

金

澤

保

皆さん、おはようございます。ただいまご紹介いただきました産業医大の金澤と申します。
今回で12回という、ちょうど十二支が１周した年月になります。この間、
この会がずっと継続されて開催されているということに、松田会長をはじめ医師会の先生方のご尽力に敬意を表させていただきます。
このような会に参りまして、まず第一は情報交換、いろんな最新の情報の勉強ができるということが一つのメリットでございますが、特に、内容に関しては、先ほど松田会長から概略のご紹介がありましたので繰り返しませんが、最新の情報を耳から聞くことができる。先生方もご経験ございますよ
うに、ものを書くとなると、やはり攻めると守るということから言えば、どうも守りに徹した文章を書いてしまう。しかし、口頭で説明するとなると、場合によっては、つい口が滑るということもあり、本音の話を聞くことができます。そういったわけで、今日は多くの先生方と、おもしろいディスカッ
ションが繰り広げられますことを楽しみにしております。
それともう一つは、大学と医師会の先生方の協力ということでございます。福岡県は１県に四つの大学医学部、医科大学がございまして、これは東京近辺、大阪近辺に次ぐ数の多さです。今日も九州大学、福岡大学、久留米大学、産業医大からはちょっと心もとないんですが、若い先生方、中には学生も参加していると聞いております。医師会の先生方、どうぞ一声おかけいただいて、若い先生方、学生達をエンカレッジしていただきますようお願いいたします。
最後になりますが、夕方まで１日どうぞよろしくお願いいたします。
以上で、開会の挨拶とさせていただきます。

−3−福岡県医学会賞受賞者講演

では、約二人に一人が脂肪肝をベースに肝がん

特 別 賞を発症しているという状況が起こっております。

肝線維化の進展に関わる内科疾患：
地域医療機関多施設共同研究

背景と目的 非ウイルス性肝癌は初診時に約６０％が進行癌である。
 非アルコール性脂肪性肝疾患からの肝発癌には肝線維化の進展が深く関わる。
 肝線維化の指標であるFIB-4 index (年齢・AST・ALT・血小板）は肝発がんの予測に有用な指標である。
Daniels DS, Kawaguchi T et al. Hepatology. 2019;69:1075-1086.
Kawaguchi T et al. Sci Rep. 2018;8:10434.
Hashida R, Kawaguchi T et al. J Hepatol. 2017;66:142-152.
Kawaguchi T et al. J Gastroenterol. 2015;50:333-41.

久留米大学医学部
内科学講座
講師

川

口

【目的】
内科疾患患者を対象に，FIB-4 indexを用い肝線維化進展に関与するリスク因子をデータマイニングにより検討する。

巧

そして、この脂肪肝からの肝がんの発症です
本日は、このようなすばらしい賞をいただき、が、ウイルス性ほど定期的には経過観察されて並びに講演の機会をいただきまして、会頭の松おりませんので、初診時に約60%が進行がんで田先生、並びに学会長の金澤先生、関係各位に発見されるという状況がございます。
また、その後の研究により、非アルコール性

御礼申し上げます。

脂肪性肝疾患患者の肝発がんには、肝臓の線維化の進展が深くかかわるといったことがわかっております。
一方、肝線維化の指標であります FIB-4 index、肝線維化の進展に関わる内科疾患

これは年齢とＡＳＴ、ＡＬＴ、血小板、この四～地域医療機関多施設共同研究～

つから算出することができますし、あらゆる医療機関において、これは評価することができま

久留米大学医学部 内科学講座 消化器内科部門

すが、この FIB-4 indexが肝発がんに深くかか川口 巧

わり、予測し得る指標であることもわかっております。

私のほうからは、「肝線維化の進展に関わる

そこで、本研究の目的は、内科疾患患者を対内科疾患～地域医療機関多施設共同研究～」に

象に、FIB-4 indexを用い、肝線維化進展に関ついて発表させていただきます。

与するリスク因子をデータバイニングにより検九州地区における肝癌発⽣状況の報告

討することです。

－多施設（19施設）共同研究調査 1996-2017年の動向－
⻑崎医療センター ⼋橋弘
19 Institutions: n=19, 018

100%

Ratio (%)

50%

【対象】
2016年4月４～7日に内科標榜32医療機関に定期受診している内科疾患患者（n = 1,012）

C型肝炎
肝がん


25%

【方法】
 肝線維化の評価/群分け
FIB-4 index/FIB-4高値群と低値群に分類
年齢別基準値：65歳以上 Fib4 > 2.0，65歳未満 Fib4 > 1.3

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

B型肝炎
肝がん

1996

0%

対象と方法

脂肪肝などの
肝がん


75%

2018

Taura N, Yatsuhashi H et al. Med Sci Monit. 2011 Feb;17(2):PH7‐11. Up‐dated in 2019

McPherson S et al. Am J Gastroenterol 2017; 112:740–751.
Ishiba H, Sumida Y et al. J Gastroenterol. 2018 Nov;53(11):1225.

これは、九州でも肝がんの発症状況の年次推

統計解析：FIB-4高値に関わる独立危険因子とプロファイルをロジスティック回帰解析と決定木解析にて検討

移をまとめられた長崎医療センター、八橋先生のデータになります。一見してわかりますよう

対象は、2016年４月４日から７日、この１週に、脂肪肝などの非ウイルス性の肝臓がんが間の間に、久留米市内で内科を標榜しておりま

年々増加しており、2018年の九州地域のデータ

す32医療機関にデータ提供をお願いし、そして、−7−

さらに定期的に内科疾患で通院している患者さンションの37.1%に、糖尿病患者さんの30.8%にんを対象としております。対象数は1,012名です。

FIB-4 indexが高値であるという病態があることがわかってまいりました。

方法です。肝線維化の評価は、先ほどご紹介しました FIB-4 indexを用い、高値群と低値群

FIB-4高値の独立危険因子に分類しております。
統計解析は FIB-4高値にかかわる独立危険因子とプロファイルをロジスティクス回帰解析とFactors

決定木解析にて検討しております。
参加施設

Logistic regression analysis

Unit

Odds ratio

95% CI

P value

Male sex

N/A

1.35

1.02–1.77

0.0327

BMI

1

0.95

0.92–0.99

0.0098Hypertension

N/A

1.41

1.03–1.92

0.0298【参加施設 32医療機関 登録症例数 1,012名】
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

いのくち医院
本間内科循環器内科
新古賀クリニック久留米中央病院
稲田内科クリニック
青木クリニック
つむら診療所田中内科クリニック
聖マリア病院
迎内科クリニック
松枝医院

竹田津医院
伴医院
久留米総合病院
内山内科医院
稲田内科ｸﾘﾆｯｸ
宮崎内科循環器内科
亀尾医院
筒井医院
薬師寺内科
やの医院
緒方胃腸科

Variables are selected by stepwise procedure

•
•
•
•
•
•

天寿堂医院
今立内科クリニック
野原内科循環器科医院
西村医院
くらたクリニック
赤司内科

•
•
•

香月内科ハートクリニック
行徳内科
天神田中内科医院•

心血医院

この FIB-4高値を目的変数とし、多変量解析を行ってみた結果、男性であるということが1.3倍、そして、危険因子としては、ハイパーテン
ションがあるといったことが1.4倍高いということで、高血圧が肝線維化の進展にかかわるという病態も明らかになってまいりました。

こちらが参加施設の一覧です。久留米市内で内科を標榜しております32医療機関より、１週高血圧患者におけるFIB-4高値のプロファイル

間の間に1,012名の症例をいただきました。誠にありがとうございます。

Model buildingn = 496

High FIB‐4 index
Low FIB‐4 index

37.1%

FIB-4高値者の割合と疾患別患者数< 0.76 mg/dL

Creatinine≥ 0.76 mg/dL

n = 280n = 21630.0%

FIB-4高値者の割合
High FIB‐4

FIB-4高値者の疾患別患者数

Yes

Profile 1

SGLT2 inhibitorn = 17
Allergic/Collagen disease

23.5%

Cardiovascular diseaseNon = 199

48.2%

31.8%
35.2%

Endocrine disease

35.4%

46.3%

Profile 2

Profile 3

Gastrointestinal disease
Hepatobiliary/Pancreatic disease
Neurological disease

N=1,012

さらに、高血圧の患者さんで肝臓の線維化にHigh FIB‐4 index
37.1% of HT patients

Renal/Urologic disease
Respiratory disease

かかわるプロファイルを検討するために、デー

30.8% of DM patients

Other diseases
0

20

40

60

80

100

120

タマインドの手法を用い、決定木解析を行って

140

Number of patients with high Fib-4 index

こちらは解析の結果です。FIB-4高値者の割みました。これについては、赤色で示すのが合は全体の35.4%、非常に高い割合であること

FIB-4高値の患者さんです。今回の研究では、がわかってまいりました。もちろん、これは正高 血 圧 を 有 す る 患 者 さ ん が496名 で す。 う ち

確に肝硬度をはかるものではありませんので、37.1%が FIB-4高値、肝臓の線維化が疑われる

全員がというわけではありませんが、おそらく患者さんになります。
さまざまな因子を検討しましたが、肝臓の線

約半数は肝硬度が高い症例がいると推察されま維化に最もかかわる因子はクレアチニンです。

す。
また、病態別で見てみますと、心血管疾患がまた、このカットオフ値もＡＩが求めてくれま

31.8%、内分泌疾患が35.2％と、この二つの病

すが、0.76ミリグラム／デシリッター以上が肝態が深くかかわるといったことも明らかになっ臓の線維化にかかわるという病態がわかってまてまいりました。

いりました。
さらに、この516名を対象とした場合には、

さらに、疾患別で見てみますと、ハイパーテ−8−

ＳＧＬＴ２阻害剤、これは糖尿病の治療薬ですが、これを服薬している者が23.5%、一方、服薬していない者は48.2%と、クレアチニン高値であっても、ＳＧＬＴ２阻害剤を服薬している患者さんでは、クレアチニン低値とほぼ変わら
ない割合に低下することがわかってまいりました。
結語

 FIB-4高値者は糖尿病患者と高血圧患者に高頻度に認められた。
 高血圧症はFIB-4高値の独立危険因子であった。
 SGLT2阻害剤を服薬している高血圧患者は肝線維化が軽度であった。

腎機能障害をともなう⾼⾎圧症は肝線維化に対し促進的に作⽤し，SGLT2阻害剤は肝線維化に対し抑制的に作⽤する可能性が⽰唆された。
Kawaguchi T, Inokuchi T, Honma T, Itano S, Kawasaki E, Inada C, Aoki T, Tsumura N,
Araki A, Mukae T, Torimura T. Hepatol Res. 2018 Oct;48(11):882‐892.

結語です。FIB-4高値者は糖尿病患者と高血圧患者に高頻度に認められました。高血圧症は、
FIB-4高値の独立危険因子でした。ＳＧＬＴ２阻害剤を服薬している高血圧患者は、肝線維化が軽度でありました。
以上より、腎機能障害を伴う高血圧症は、肝線維化に対し促進的に作用し、ＳＧＬＴ２阻害剤は肝線維化に対し抑制的に作用する可能性が示唆されました。

ご清聴頂きありがとうございました。

以上になります。ご清聴いただきありがとうございました。

−9−ていただきたいと思います。

奨 励 賞
C型慢性肝炎における経口 DAA
療法後の短期肝癌発症予測に関する検討

Background• C型肝炎治療は DAA (direct-acting antiviral) の導⼊により、8-12
週の内服治療のみで、ほぼ100%の確率でHCV排除が可能となる時代となった。
• ⽇本のHCV患者は70歳以上の⾼齢者が多く、HCV排除後も肝発癌を認める症例も多いため、その実態解明が必要とされている。

九州大学大学院医学研究院
感染制御医学
助教

小

川

栄

Aim
代償性肝硬変および肝癌既往症例も含めた、C型肝炎DAA治療後の一

肝発癌の実態および発癌予測因⼦を検討する。

皆様ご存じのように、インターフェロンという副作用の多い注射剤を使わずに、ＤＡＡとい
皆様、おはようございます。九州大学大学院

う経口剤だけで、しかも８週間から12週間の短感染制御医学（総合診療科）の小川と申します。

期間で、Ｃ型肝炎ウイルスを体内から排除する

本日は、このような名誉ある賞をいただきまことができる時代になりました。ウイルス排除

して、福岡県医学会会頭の松田先生、学会長のは、ほぼ100%で達成できるのですが、治療対金澤先生をはじめとする関係各位に心より感謝

象となっている多くの高齢者の方々が、ウイル

申し上げます。

ス排除後も肝がんを発症するケースが多数報告

私は、特別賞を受賞された久留米大学・川口先生と同じく、肝疾患の臨床疫学を主体としたされております。この原因をしっかり検証することが急務とされておりました。
そこで、私たちは多くの施設にご協力を頂き、研究を継続しております。

肝硬変、肝がんの既往、高齢者を含めたデータを集積し、発がん予測因子を検討してまいりまＣ型慢性肝炎における経口DAA療法後の短期肝癌発症予測に関する検討した。

Eiichi Ogawa, MD, PhD

Patients and Methods

Kyushu University, Fukuoka, Japan
Kyushu University Liver Disease Study Group (KULDS)• Study group: The Kyushu University Liver Disease Study group (KULDS)For the KULDS Investigators: Norihiro Furusyo, Hideyuki Nomura, Makoto Nakamuta, Kazufumi
Dohmen, Kazuhiro Takahashi, Akira Kawano, Aritsune Ooho, Koichi Azuma, Takeaki Satoh, Toshimasa
Koyanagi, Eiji Kajiwara, Masaki Kato, Shinji Shimoda, and Jun Hayashi.

• Data source: 19 study centers comprising of 22 clinical centers in Japan.
• Sponsor, data coordinating & analysis center: Kyushu University

第12回 福岡県医学会総会 2020年2月2日• Study design: Retrospective observational cohort, 9/1/2014 – 8/31/2018

昨今の臨床研究は、多施設または多症例というものがキーワードとなっておりまして、多く• Study population: Age ≥ 20 years, received DAA regimens without co‐infection with HIV or HBV, or history solid organ transplantation• Study outcome: Development of HCCの施設や先生方にご協力をいただいて研究をしていかないと、なかなか生き残っていけないと本研究組織は九州大学関連施設、つまり第１いう現実があります。幸い私は、九州大学を中内科、第２内科、第３内科、私の所属する総合

心とする肝疾患研究グループ（ＫＵＬＤＳ）に診療科を統合し、さらには関連施設にも協力を従事させていただき、多くの先生方のサポート

得て、全部で19施設から症例を集めさせていたの元で臨床データをまとめ、学会または論文報だきました。

告を行っております。
Ｃ型肝炎の治療は、最近目まぐるしく変わっております。この肝炎治療と治療後の肝発がんに関する臨床研究を、研究成果として発表させ− 10 −

Transition of ALT and AFP for cirrhotic pts treated with DAAs

Baseline characteristics

ALT（U/L）
N = 2,433
Age (year)
Range

66（56 ‐ 74）
20 ‐ 91

Male

1060（43.6）

BMI (kg/m2)

22.6（20.6 ‐ 25.0）

Alb (g/dL)

4.1（3.8 ‐ 4.3）

T.Bil (mg/dL)

0.7（0.6 ‐ 0.9）

AST (U/L)

41（29 ‐ 63）

ALT (U/L)

40（26 ‐ 67）

gGTP (U/L)

33（20 ‐ 59）

eGFR (mL/min/1.73m2)

75（64 ‐ 87）

AFP (ng/mL)

4.4（2.9 ‐ 8.0）

Diabetes (%)

428（17.6）

Cirrhosis (%)

526（21.6）

HCV genotype
Genotype 1
Genotype 21707（70.2）
726（29.8）

Treatment‐naïve (%)

1761（72.4）

***

49

***

AFP（ng/mL）

***
***

22

21

***
***

*** P < 0.001

22

11.6

7.1

EOT: end of treatment

EOT

6.0

19

Data are expressed as number (%) or median (first‐
third quaertiles)

Platelet (104/mm3)

15.9（11.8 ‐ 20.1）

HCV RNA (log IU/mL)

6.1（5.5 ‐ 6.5）

EOT

本研究は、ＤＡＡ治療でＨＣＶ排除を達成

このＤＡＡ治療により、ウイルスを排除するだ

した2,433例で検証しております。年齢中央値

けではなく、治療早期からＡＬＴとか、腫瘍マーは66歳であり、Ｃ型肝炎の治療の患者さんの多カーであるα- fetoprotein（ＡＦＰ）値も劇的に

くは、高齢者の方で占められていました。

下がってくるのが、特徴の一つです。治療が終わ

血小板数も中央値で16万ぐらいで肝臓の線維るころには、ほとんどの方でＡＬＴ値が正常化し化が進んだ人が多く、実際に肝硬変と診断されますし、ＡＦＰ値もかなり下がります。私たち主た方は20%程度で、多くの肝がんリスクの高い治医として、治療終了後の肝がんモニタリングの患者さんが治療されていることがわかります。

過程において、何を焦点に、患者さん一人一人をフォローアップしていけばいいかということを考Cumulative development of de novo HCC after SVR

Cumulative rate (%)

1y

2y

3y

Cirrhosis

4.5

8.3

10.5

Non‐cirrhosis

0.5

1.3

2.1

20

Cumulative development of de novo HCC after SVR
30

Cirrhosis

Log‐rank test: P < 0.001

Cumulative incidence of HCC (%)

Cumulative incidence of HCC (%)

えました。

Observational period：31 months (2.6 years)
観察期間（中央値）: 31 ヶ月（2年7ヶ月）

30

10

Non‐cirrhosis
0

0

6

12

18

24

30

Non‐cirrhosis

1902

1864

1713

1506

1258

Cirrhosis

521

505

470

434

393

Patients at risk

36

42

934

438

102

315

223

109

48
(months)20

がん率をカプランマイヤー曲線で描いたもので

1y

2y

3y

EOT‐AFP ≥ 6.0

3.6

6.7

7.6

EOT‐AFP < 6.0

0.6

1.5

2.0

Log‐rank test: P < 0.001
EOT: end of treatment
EOT‐AFP ≥ 6.0

10

EOT‐AFP < 6.0
0

このスライドは、ウイルス排除後の累積肝発

Cumulative rate (%)

0

6

12

18

24

30

36

42

< 6.0

1665

1638

1520

1353

1130

846

425

107

≥ 6.0

339

325

306

265

228

179

82

68

48
(months)

Patients at risk

す。肝硬変と診断されていた患者さんは、予想解析した結果、治療後の発がん因子としてＡ

通りウイルスを排除してからも肝がんのリスク

ＬＴ値は関連しませんでした。多変量解析の結が高いことが分かりました。累積発がん率は１

果、ＡＦＰ値が、治療後の肝がん予測に重要で

年で4.5%、３年で10.5%です。一般的に肝硬変あることが分かりました。スライドで示すようの肝がんリスクは、無治療で１年で７％からに、治療終了時のＡＦＰ値６をカットオフとし９％ぐらいと言われております。それから勘案たときに、肝発がん発症率で有意差が認められすれば、発がん抑制にはつながっていますが、ました。このことから治療後の肝がん予測をマ

やはり３年で10%という結果からは、きちんとネジメントしていく上で、治療終了時のＡＦＰ

ＨＣＶ治療後もフォローアップして、肝がん対値が非常に重要な因子であることが分かったわ

策をしていかなければいけないことになると思

けです。

います。

− 11 −

いつも私たちの肝疾患の多施設共同研究に際Cumulative development of HCC recurrence after SVR

Cumulative incidence of HCC (%)

50

40

Cumulative rate (%)

1y

2y

3y

HCC recurrence

19.7

32.2

42.4

De novo HCC

1.4

2.9

4.7

して、たくさんの先生方の協力を頂いております。そして、これらの施設に多くの患者さんを

HCC recurrence

紹介していただいた医師会の先生方にも心より30

感謝申し上げたいと思います。

Log‐rank test: P < 0.001

20

以上でございます。ありがとうございました。

De novo HCC

10

0
0

6

12

18

24

30

36

42

De novo HCC

2428

2373

2188

1944

1655

1264

662

212

48

HCC rec

289

254

220

187

157

112

53

29

Patients at risk

(months)

最後に、肝がん再発の解析結果です。スライドで示すように、１度でも肝がんを発症してしまうと、ウイルスを排除した後でも、再発率はかなり高いことがわかります。肝予備能は確かに改善しますが、ＨＣＶ治療後３年で約半数弱の方が再発します。肝がんの治療方法によっても再発リスクは異なりますが、いずれにせよ肝がん既往のある患者さんは、ＤＡＡ治療をした
後でも、厳重に経過をみていく必要があります。
Conclusions• DAA 治療によりHCV排除に成功しても、肝硬変では 3年で約1割の発癌例が存在する。また、治療後のAFP値が発癌予測のリスク評価に有⽤である。
• 肝癌既往例においては 3年で 4割が肝癌再発を認めるため、肝機能・予備能が改善しても厳重な肝癌モニタリングが必要である。

まとめです。ＤＡＡ治療によりＨＣＶ排除に成功しても、肝硬変の患者さん、そして治療後ＡＦＰ値が高い患者さんは肝がんリスクが高い
ことが分かりました。再発に関しては、全ての症例で厳重なモニタリングが必要です。
Acknowledgements• Participating Centers and PIs:
• Japan• Kyushu University Hospital, Department of General Internal Medicine, Fukuoka : Dr. Norihiro Furusyo• Kyushu University, Department of Medicine and Biosystemic Science, Fukuoka : Dr. Shinji Shimoda• Kyushu University, Department of Medicine and Bioregulatory Science, Fukuoka : Dr. Masaki Kato
• Haradoi Hospital, Fukuoka : Prof. Jun Hayashi• Shin‐Kokura Hospital, Kitakyushu : Dr. Hideyuki Nomura• Kyushu Medical Center, Fukuoka : Dr. Makoto Nakamuta, Dr. Naoki Yamashita• Hamanomachi Hospital, Fukuoka : Dr. Kazuhiro Takahashi• Chihaya Hospital, Fukuoka : Dr. Kazufumi Dohmen• Kokura Medical Center, Kitakyushu : Dr. Takeaki Satoh• Fukuoka City Hospital, Fukuoka : Dr. Toshimasa Koynagi• Kitakyushu Municipal Medical Center, Kitakyushu : Dr. Akira Kawano• Steel Memorial Yawata Hospital, Kitakyushu : Dr. Aritsune Ooho
• Kajiwara Clinic, Kitakyushu : Dr. Eiji Kajiwara• Kyushu Central Hospital, Fukuoka : Dr. Koichi Azuma• JCHO Kyushu Hospital, Kitakyushu : Dr. Yasunori Ichiki• Kyushu Rosai Hospital, Kitakyushu : Dr. Masami Kuniyoshi• Saiseikai Karatsu Hospital, Karatsu : Dr. Kimihiko Yanagita• JR Kyushu Hospital, Kitakyushu : Dr. Chie Morita• Amagase Clinic, Kitakyushu : Dr. Hiromasa Amagase• Mito Hospital, Fukuoka : Dr. Hitoshi Shirahashi

KULDS− 12 −

奨 励 賞目的

The 24-hour Urinary Potassium
Excretion, but not Sodium Excretion,is associated with All-Cause Mortality
in a General Population（一般住民において24時間尿中カリウム
排泄量は全死亡と関連する）

一般住民において24時間蓄尿検査による
尿中ナトリウム、カリウム排泄量を用いて全死亡との関連を評価する。

そこで、本研究の目的ですが、一般住民において、24時間蓄尿検査による尿中ナトリウム、

久留米大学医学部
内科学講座心臓・血管内科
助教

野

原

カリウム排泄量を用いて、全死亡との関連を評夢価しました。

方法
第12回 福岡県医学会総会

・1980年（S55年）に福岡県久留米市田主丸町にて住民検診施行。
・年齢21-85歳、合計1291名の検診受診者(男性：535名、
女性：756名)に対して血液生化学検査、24時間蓄尿検査を含めた検診を実施した。

一般住民において24時間尿中カリウム排泄量は全死亡と関連する
The 24-hour Urinary Potassium Excretion, but not Sodium Excretion,is associated with All-Cause Mortality in a General Population
Journal of the American Heart Association 2018 Jan 4;7(1)久留米大学医学部、内科学講座、心臓・血管内科 助教

野原方法です。1980年に福岡県久留米市田主丸町

夢にて住民検診を施行しました。年齢は21から85
久留米大学医学部、内科学講座、心臓・血管

歳、合計1,291名の検診受診者に対して、血液生化学検査、24時間蓄尿検査を施行しました。

内科助教、野原夢と申します。
このたびは栄えある賞にご選考いただき、本日発表の場を賜りましたことを心より感謝申し

対象者背景①

上げます。ありがとうございます。よろしくおParameters
Age (years)
Height (cm)Weight (kg)Body mass index (kg/m2)
Systolic BP (mmHg)
Diastolic BP (mmHg)
Pulse pressure (mmHg)
Smoking (%,yes)
Alcohol (%,yes)

願いします。

背景
Ø ナトリウムやカリウムの摂取量は、尿中の排泄量より推定されるが、全死亡との関係を示した報告は乏しく、さらにその研究の多くはスポット尿による推定排泄量により調査されている。

Male(n=535)
51.0±14.6
163.1±6.6
59.8±9.0
22.4±2.7
129.7±19.2
75.5±12.754.2±13.8
63.5
63.5

Female(n=756)
50.9±14.0
150.4±5.8
51.1±7.8
22.6±3.2
125.8±21.0
73.6±11.2
52.2±14.8
2.1
7.0

Total (n=1,291)51.0±14.2
155.7±8.8
54.7±9.3
22.5±3.0
127.4±20.4
74.4±11.9
53.0±14.4
27.5
30.4

対象者の背景です。年齢は平均で51歳、ＢＭ
Ｉは22.5と標準体型で、血圧も正常範囲の集団でした。

ナトリウムやカリウムの摂取量は、尿中の排泄量により推定されますが、全死亡との関係を示した報告は乏しく、さらに、その研究の多くはスポット尿による推定排泄量により調査されています。

− 13 −

跡し、死亡との関連を検討しました。死因はス

対象者背景②
Parameters
Total protein (g/dl)
Albumin (g/dl)
Total cholesterol (mg/dl)
HDL-cholesterol (mg/dl)
Triglycerides* (mg/dl) Range
FPG (mg/dl)
AST (IU/l)
ALT (IU/l)Crea (mg/dl)eGFR (mi/min/1.73m2)
UA (mg/dl)
Urine (ml)Male (n=535)
7.1±0.51
4.7±0.40
178.0±31.9
46.2±11.6
111.1(6.8-581)
112.8±31.2
22.1±13.3
16.3±13.3
1.1±0.25
58.6±12.7
5.1±2.4
1433.2±546.4

Female (n=756)
7.4±0.51
4.7±0.39
190.7±38.4
49.2±11.6
102.5(21.0-407)
106.4±27.2
18.4±7.1
11.7±6.5
0.97±0.20
50.7±11.5
3.7±0.95
1341.4±455.7

ライドの通りになります。

Total (n=1,291)
7.3±0.52
4.7±0.39
185.4±36.4
47.9±11.7
105.6(6.8-581)
109.0±29.1
19.9±10.3
13.6±10.2
1.0±0.24
54.0±12.6
4.3±1.8
1379.5±497.2

Coxの比例ハザードモデルによる各項目の死亡ハザード比(年齢・性別補正)*:This variable is shown in the original scale after analysis using log (natural)-transformed values.

生化学検査の結果です。脂質、血糖、肝機能、腎機能ともにおおむね正常範囲の集団です。

Variables
Weight (kg)Body mass index (kg/m2)
Systolic BP (mmHg)
Diastolic BP (mmHg)
Pulse pressure (mmHg)
Smoking (0:no,1: yes)
Alcohol (0:no, 1; yes)
Total protein (g/dl)
Albumin (g/dl)

Hazard ratio
1.00
0.98
1.01
1.02
1.01
1.23
0.86
1.03
0.86

95% CI
0.99-1.01
0.96-1.01
1.01-1.01
1.01-1.03
1.00-1.01
0.98-1.52
0.71-1.05
0.86-1.22
0.68-1.09

p value
0.36
0.19<0.001<0.001
0.002
0.07
0.15
0.78
0.19

*Log-transformed values were used in analyses.

24時間蓄尿検査で求めた尿量の平均値は1,379
ミリリットルでした。

年齢、性別で補正した全死亡に対するハザード比を示します。ベースライン時の収縮期血圧、拡張期血圧、脈圧は、全死亡に対するハザード比が有意に高く、24時間Na排泄量 平均5.80g/日 食塩相当量(g/日):13.6g/日
人数(人) ３００２００Coxの比例ハザードモデルによる各項目の死亡ハザード比(年齢・性別補正)

１００

０

1.2

6.0

Parameters
24-hour Urinary Na excretion (g/24h)

12.0

Male (n=535)
5.83±2.44

24時間Na排泄量 (g/day)Female (n=756)
5.78±2.16

Total (n=1,291)
5.80±2.28

24時間蓄尿検査で求めたナトリウム排泄量の平均は5.8グラムで、食塩13.6グラムに相当し、Variables
Total cholesterol (mg/dl)
HDL-cholesterol (mg/dl)
Triglycerides* (mg/dl)
FPG (mg/dl)
AST (IU/l)
ALT (IU/l)Creatinine (mg/dl)eGFR (ml/min/1.73m2)
Uric acid (mg/dl)
24-hour Urinary Na excretion (g/24h)24-hour Urinary K excretion (g/24h)

Hazard ratio
1.00
1.00
1.00
1.01
1.02
1.01
1.00
1.00
0.99
0.98
0.87

95% CI
0.99-1.00
0.99-1.01
0.99-1.00
1.00-1.01
1.01-1.02
1.01-1.02
0.67-1.49
0.99-1.01
0.95-1.02
0.94-1.02
0.78-0.97

p value
0.52
0.47
0.81
<0.001<0.001<0.001
1.00
0.81
0.36
0.29
0.01

*Log-transformed values were used in analyses.

非常に高く、検診を行った1980年の食塩摂取量

生化学検査においては、血糖値、肝酵素は全死の平均値と同等です。

亡リスクを上昇させました。
これに対して、24時間尿中カリウム排泄量は、全死亡に対して、統計学的に有意に死亡リスク

24時間K排泄量 平均1.85g/日を低下させた因子であることがわかりました。

人数(人) ４００

この関係は、ナトリウム排泄量については認め

３００

２００

ませんでした。

１００

０

24時間K排泄量 (g/day)

１．０ ２．０ ３．０ ４．０ ５．０

Parameters
24-hour Urinary K excretion (g/24h)

Male (n=535)
1.80±0.84

Female (n=756)
1.89±0.81

Total (n=1,291)
1.85±0.82

Cumulative survival rate

24時間蓄尿によるカリウム排泄量からみた累積生存率

カリウム排泄量は、平均で1.85グラムでした。

Q1: 0.086-1.28g/day
Q2: 1.29-1.75g/day
Q3: 1.76-2.30g/day
Q4: 2.31-7.51g/day

Q4
Q2
Q3
Q1

Log rank test : p<0.0001
No. at Risk
Q1
Q2
Q3
Q4
p value

1,291名の対象者を 27.5±9.9年間追跡した（追跡率95.8％）
その他, 99人：18%
老衰, 74人：13%

感染症, 89人：16%

心血管病, 77人：14%
脳卒中, 65人：12%

years
283
295
302
308

239
273
282
293
<0.0001

192
231
235
251
0.0002

126
177
176
196
<0.0001

109
159
154
181
<0.0001

カリウム排泄量を４群に分け、累積生存率を示しますと、カリウム排泄量の多い群では、生悪性腫瘍, 153人：27%

存率が高い結果となりました。

今回、この1,291名の対象者を、平均27.5年追− 14 −

24時間蓄尿によるカリウム排泄量4群別にみた死亡ハザード比
Quartiles of 24-hour urine potassium excretion (g/day)
ModelsQ1 (0.09-1.28)
Q2 (1.29-1.75)
Q3 (1.76-2.30)
Q4 (2.31-7.51)
No.
321
319
325
324
No. of death
190
147
160
134
Model 1Ref
0.64*** (0.51-0.80) 0.68***(0.54-0.85) 0.54*** (0.43-0.68)
Model 2Ref
0.77* (0.61-0.97) 0.81
(0.65-1.02) 0.72** (0.57-0.91)
Model 3Ref
0.72** (0.56-0.92) 0.74* (0.59-0.94) 0.62*** (0.48-0.79)*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
Model 1: not adjusted.
Model 2: adjusted for age and sex.
Model 3: adjusted for age, sex, systolic BP, AST, and FPG.

各交絡因子で補正後も、カリウム排泄量の多い群では、有意に全死亡リスクが低下しております。

24時間蓄尿によるカリウム排泄量4群別にみた死亡ハザード比とQuartiles of 24-hour urine potassium excretion (g/day)
ModelsQ1 (0.09-1.28)
Q2 (1.29-1.75)
Q3 (1.76-2.30)
Q4 (2.31-7.51)
No.
321
319
325
324
No. of death
190
147
160
134
Model 1Ref
0.64*** (0.51-0.80) 0.68***(0.54-0.85) 0.54*** (0.43-0.68)
Model 2Ref
0.77* (0.61-0.97) 0.81
(0.65-1.02) 0.72** (0.57-0.91)
Model 3Ref
0.72** (0.56-0.92) 0.74* (0.59-0.94) 0.62*** (0.48-0.79)*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
Model 1: not adjusted.
Model 2: adjusted for age and sex.
Model 3: adjusted for age, sex, systolic BP, AST, and FPG.

モデル３のケースでは、最もカリウム排泄量が少ない群を指標とすると、最も排泄量が多い
群ではハザード比が0.62、つまり38%の死亡リ
スク低下が示されました。

結語
一般住民において、24時間蓄尿検査によるカリウム排泄量の増加は、平均27.5年の追跡期間による全死亡リスクを低下させる。

結語です。24時間蓄尿検査によるカリウム排泄量の増加は、平均27.5年の追跡期間による全死亡リスクを低下させることが示されました。
本研究の結果により、一般住民において、カリ
ウム摂取量の促進が健康寿命の延長につながる可能性が考えられました。
以上です。ご清聴ありがとうございました。

− 15 −

奨 励 賞背景：

糖尿病と⾻折の疫学

糖尿病と⾻折リスク

糖尿病発症と体重変化

２型糖尿病患者における体重減
少率と骨折の関連―福岡県糖尿病患者データベー
ス研究―

Looker HC et al , Diabetes Care. 2001;24(11):1917-22

福岡歯科大学総合医学講座

Wang H, et al. BMJ Open. 2019;9(1):e024067.

内科学分野

⾮糖尿病患者と⽐べて、糖尿病患者では、1.8倍⾻折リスクが⾼い。
Compston J. J Intern Med. 2018, Schwartz AV. Diabetologia. 2017, Dede AD, et al. Metabolism. 2014

助教

小森田

祐

二

糖尿病患者においては、近年血管合併症の治療の進展とともに、糖尿病患者さんでも長生きできる、血管合併症を起こさず高齢化している

福岡歯科大学の小森田と申します。現在、九方が増えてきております。高齢者糖尿病患者に

州大学第２内科から福岡歯科大学に出向しておおける合併症が注目されており、その中でも糖り、糖尿病に関する臨床研究を現在も続けさせ尿病と骨折については、強い関連があることがていただいております。

報告されています。糖尿病の患者さんでは、骨このたびは大変貴重な賞をいただきまして、折の発症が一般集団に比べて約２倍近く高いと

誠にありがとうございます。会頭の松田先生、

いうことが、メタアナリシスでも報告されてお学会長の金澤先生をはじめご指導、ご支援いた

りますが、そのメカニズムについては、まだ十だきました多くの先生方に、この場をかりて御分に検討されておりません。
一方で、糖尿病の患者さんにおいては、糖尿礼申し上げます。
第12回福岡県医学会総会

病と診断された後、大幅に体重が減少すること2020年2⽉2⽇ (⽇)

福岡県医学会奨励賞

福岡県医師会館が報告されております。今回は、この体重減少と骨折の発症の関連がないかどうかということ

２型糖尿病患者における体重減少率と⾻折の関連を検討させていただきました。

福岡県糖尿病患者データベース研究（FDR）
Impact of Body Weight Loss From Maximum Weight on Fragility Bone Fractures in Japanese Patients With Type 2

福岡県糖尿病患者データベース研究

Diabetes: The Fukuoka Diabetes Registry. Diabetes Care 2018;41:1061-1067

Fukuoka Diabetes Registry（FDR)

登録患者数：5131名〇⼩森⽥祐⼆1,2，岩瀬正典2,3 ，藤井裕樹2,4，⼤隈俊明2,5 ，井⼿均2,6，吉成匡⼈2，於久祐太郎2，
東⼤樹2，井⼿脇康裕3，佐々⽊伸浩7，布井清秀8，五島⼤祐9，井元博⽂10，野原栄11，
南昌江12，和⽥美也13，横溝由史14，菊池正統15，野⾒⼭理久16，中村晋17，⽥代憲司18，
吉成元孝19，市川晃治郎20，⼤星博明1，中村宇⼤2，北園孝成2

追跡期間：5.3年(中央値)
追跡率：99.5%(⽣死)福岡⻭科⼤学 総合医学講座 内科学分野1 ，九州⼤学⼤学院 病態機能内科学2，
社団医療法⼈財団⽩⼗字会 ⽩⼗字病院 糖尿病センター3，九州⼤学⼤学院 総合コホートセンター4，
ジョージ国際保健研究所5，九州⻭科⼤学 総合内科学6，福岡岡⾚⼗字病院7，聖マリア病院8，九州中央病院9，
製鉄記念⼋幡病院10，福岡東医療センター11，南昌江内科クリニック12，和⽥美也内科クリニック13，横溝内科クリニック14，
菊池内科医院15，鈴⽊内科医院16，中村内科医院17，⼤島眼科病院18，よしなり内科クリニック19，福津内科クリニック20

九州⼤学

今回論文にしたのは、２型糖尿病患者における体重減少と骨折の関連について、福岡県糖尿病患者データベース研究より発表させていただ

⽇本糖尿病学会認定研修施設（病院）1. 九州⼤学病院
2. 福岡⾚⼗字病院
3. 聖マリア病院
4. 九州中央病院

5. 福岡東医療センター
6. ⽩⼗字病院
7. 製鉄記念⼋幡病院

対象： 外来糖尿病患者（20歳以上）
登録期間： 2008年4⽉ - 2010年10⽉
除外基準： 1. 薬剤性糖尿病、ステロイド治療
2. 腎代替療法中3. 進⾏癌等の重篤な疾患の合併
4. 外来定期通院が不可能

⽇本糖尿病学会認定専⾨医（病院・診療所）
1. 菊池内科医院
2. 南昌江内科クリニック
3. 和⽥美也内科クリニック
4. よしなり内科クリニック
5. ⼤島眼科病院

6. 鈴⽊内科医院
7. 福津内科クリニック
8. 中村内科医院
9. 横溝内科クリニック

きました。
福岡県糖尿病患者データベース研究は、福岡
県下16の糖尿病専門医療機関におきまして、
2008年から2010年に登録を行いました外来通院
糖尿病患者5,131名を対象とした前向きコホート研究です。追跡期間は5.3年、追跡率は生死に関して99.5%となっております。
− 16 −

対象と⽅法

結果：体重減少率と⾻折の関連

対 象

２型糖尿病患者 4,870名 (男性2755名，閉経後⼥性1951名含む)

追跡期間

中央値 5.3年，追跡率97.6% (⾻折に関して)

分 類

体重減少率（%） =最⼤体重 - 登録時体重
最⼤体重

全対象者

⼥性

男性

*p<0.05†p<0.01‡p<0.001 vs <10%x 100

10％未満, 10-20%, 20-30%, 30%以上の４群に分類
評価項目

脆弱性⾻折 (椎体⾻折 + ⼤腿⾻⾻折)

調整因子

性，年齢，BMI３分位，喫煙，飲酒，糖尿病罹病期間，余暇⾝体活動量，

毎年1回の質問紙法

カルシウム摂取量，HbA1ｃ，eGFR(CysC），糖尿病網膜症既往，
悪性腫瘍既往，脆弱性⾻折既往，ピオグリタゾン内服

解析方法

Cox⽐例ハザードモデル

体重減少率

Cox⽐例ハザードモデル (SAS software package version 9.3)

多変量
調整

<10%

10 to <20%

20 to <30%

≥30%

体重減少率
10%あたり1.0(Ref.)

1.18(0.84-1.68)

1.56(1.02-2.38)

2.31(1.25-4.28)

1.24(1.04-1.47)

調整因⼦：性，年齢，BMI三分位，喫煙，飲酒，余暇⾝体活動量，カルシウム摂取量，HbA1ｃ,
eGFRcys，光凝固術既往，

悪性腫瘍既往，脆弱性⾻折既往，ピオグリタゾン

今回は、このうち２型の糖尿病患者4,870名

これがメインの結果ですが、体重減少率と骨を対象としまして、体重減少率を、人生で最大折の前向きの関係について、左から全対象者、の体重から登録時まで何 %減少したかというこ

男性、女性と示しております。ごらんのように、と で 定 義 し、10%未 満、10%以 上、20%以 上、全ての対象者において、体重減少率が20%以上、30％以上の４群に分類いたしました。

30%以上と増えるに従って、脆弱性骨折の発症

エンドポイントとしては、一般的に生命予後と関連すると言われております椎体骨折、大腿率が大幅に上昇することが、全体でも、男性でも、女性でも観察することができました。

骨骨折で定義されている脆弱性骨折をアウトカ

Ｃｏｘ比例ハザードモデルを使って多変量調

ムとし、毎年１回質問紙にて検討を行いました。

整を行いますと、体重減少率20%以上で1.6倍、調査因子、解析方法は、以下のようなモデルと30%以上で2.3倍と、体重減少率20%以上で、統なっております。

計学的には有意な結果となっておりました。
結果：体重減少率と⾻折の関連（層別解析）

結果：体重減少率別にみた対象者の臨床的特徴

年齢 (歳)
⼥性 (n, %)<10

10 to <20

20 to <30

≥30

2096

1911

720

143

64.8

65.7

66.4

67.2

trend

42.9

42.1

38.5

0.069

15.5

17.4

20.4

<0.001

49.6

49.7

48.5

46.3

0.015

25.1

23.3

21.8

20.6

<0.001

26.4

27.2

28.7

31.9

<0.001

16.8

18.6

20.7

25.9

0.001

42.2

38.3

34.3

31.5

<0.001

余暇⾝体活動量 (MET h/week)

10.2

12.7

13.4

12.5

<0.001HbA1c (%)

7.5

7.4

7.3

7.2

<0.001

糖尿病発症年齢 （年）BMI (kg/m2)
最⼤BMI (kg/m2)
喫煙 (%)
飲酒 (%)

83.8

84.1

79.4

74.2

<0.001尿中NTx (nmol BCE/mmolCr)

37.9

41.4

42.9

47.9

<0.001

既往

光凝固術 (%)

18.6

20.4

30.4

37.1

<0.001

ピオグリタゾン内服 (%)

17.6

10.9

5.8

6.3

<0.001インスリン治療 (%)

30.6

25.3

31.3

32.2

0.65

eGFRcys(ml/min/1.73 m2)

Subgroup<0.001

44.7
14.7

糖尿病罹病期間 （年）

九州⼤学

p for

体重減少率 (%)
n (⼈)

福岡県糖尿病患者データベース研究（FDR）
登録： 2008-2010年
対象：外来通院糖尿病患者5131名
追跡：5.3年、追跡率 97.6%

調整因⼦：性，年齢，BMI三分位，喫煙，飲酒，余暇⾝体活動量，カルシウム摂取量，HbA1ｃ,
eGFRcys，光凝固術既往，

悪性腫瘍既往，脆弱性⾻折既往，ピオグリタゾン

対象者の特徴ですが、左から体重減少率10%

最後に、層別解析を行っておりますが、年齢、未満、10%以上、20%以上、30%以上と群分け

性別、糖尿病罹病期間、ＢＭＩ、運動習慣の有しております。人数に関しては、10%未満であ

無で層別を行っても、交互作用は認めておらず、る 方 が 半 数 程 度 で す が、20%以 上 は700名、あらゆる対象者において、やはり体重が減り過30%以上も150名と、大幅に減少している方もぎるということは、骨折のリスクがあるという

大多数含まれるといった結果になりました。

ことを明らかにしました。

年齢では、やはり体重減少率が大きくなるに従って、高齢で、糖尿病の罹病期間が長くて、
現在ＢＭＩが低く、フレイルを呈しているような傾向にありました。

− 17 −

体重減少と⾻折

メカニズム

謝
実施責任者

体重
Hannan MT et al. J Bone Miner Res. 2000
Ensrud KE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005.
Lipkin EW Diabetes Care. 2014.

⾻強度

Marshall D, et al.
BMJ. 1996.

Nevitt MC et al,
JAMA. 1989.

筋⾁量Gibson MJ, et al.
Danish Medical Bulletin 1987.

Johnell O, et al.
J Bone Miner Res.2005.

Schwartz AV et al.
Diabetes Care. 2002.

栄養状態

転倒リスク

Kanis JA, et al.
Osteoporosis int. 2001.

Gregg EW et al.
Diabetes Care. 2000.

岩瀬正典

糖尿病

Orwoll EM et al.
Am J Clin Nutr. 1992.

Jacobsen SH, et al.
JAMA 1990.

⾻折リスク上昇

筒信隆（⽩⼗字病院）

佐々⽊伸浩

九州⼤学第⼆内科

於久真由美

北園孝成

聖マリア病院

中村宇⼤

布井清秀

藤井裕樹

佐藤雄⼀

平野敦⼠

内薗祐⼆

⼤隈俊明

⼭内

海津梓奈⼦

伊藤可央理

井⼿
Dawson‐Hughes B et al.
N Engl J Med. 1997.

福岡⾚⼗字病院

歩

均

河野智愛

北村

環

製鉄記念⼋幡病院

⾓

亜希⼦

井元博⽂

松本千紗

天野⼀志

北岡千恵

九州中央病院

⼩森⽥祐⼆

飯⽥三雄

吉成匡⼈

五島⼤祐

⽊村

姫野利隆

愛

於久祐太郎
東

辞

豊永雅恵
泊

秀史

福岡東医療センター
篠原規恭
野原
堤

栄
礼⼦

⽩⼗字病院
中野昌弘
松尾実奈
兵頭智⼦
森本昌⼦
井⼿脇康裕
野⼝裕貴
髙⽊可南⼦
南昌江内科クリニック
南昌江

和⽥美也内科クリニック
和⽥美也

登録施設の所属で⽰す横溝内科クリニック

久⼭町研究室横溝由史

⼆宮利治

菊池内科医院前原

⼟井康⽂

菊池正統

向井直⼦
岸本裕歩

菊池洋平
鈴⽊内科医院
野⾒⼭理久

平川洋⼀郎
九⼤検査部

中村内科医院
中村

晋

康

⽥代憲司

熊⾕秋三
東京⼤学

よしなり内科クリニック
吉成元孝
福津内科クリニック
市川晃治郎
中村学園⼤学城⽥知⼦

東天

九⼤健康科学センター

⼤島眼科病院

佐々⽊

敏

理化学研究所
久保充明
久⼭⽣活習慣病研究所
尾前照雄
清原

裕

内⽥和宏

⼤樹

体重減少が骨折リスクを上昇させるメカニズ

ご指導、ご協力、ご支援いただきました先生

ムについては、十分には検討できておりません

方に御礼を申し上げます。ありがとうございまが、体重減少そのものが力学的な負荷を減少しした。

て、骨強度を低下させるという考え方や、あるいは筋肉量の低下を介して、転倒リスクを上昇することで、骨折リスクが上昇しているためではないかと考えております。ベースに糖尿病があることによって、サルコペニアの進行、転倒リスクの上昇が増強されていたのではないかと考えております。
結 語

 ２型糖尿病患者における前向き研究において、最⼤体重からの減少率が⼤きいほど脆弱性⾻折リスクが増加し、⾻折発症の独⽴したリスク因⼦であった。
 糖尿病患者において、減量は基本治療であるが、⾻折リスクの⾼い患者においては留意する必要がある可能性を⽰唆した。

２型糖尿病患者における前向き研究において、最大体重からの減少率が大きいほど、脆弱性骨折のリスクが増加し、骨折発症の独立したリス
ク因子であったと考えられました。
糖尿病患者における日常臨床において、体重を減らすということは基本的な治療であるのは間違いないと思いますが、もともと骨折リスクが高いような方、あるいは高齢者においては、体重を減少させ過ぎることはリスクになるのではないかということを示唆する内容になっております。

− 18 −

奨 励 賞のは存在しません。一方で、誤嚥性肺炎におい誤嚥性肺炎の予測因子としての口腔衛生・口腔機能評価の有用性

ものが言われておりますが、口腔機能の状態とては、近年口腔ケアや口腔衛生の重要性という誤嚥の関係に関しては明らかとはなっておりません。
本研究では、口腔機能状態を評価する一つの指標として、ＲＯＡＧ、改訂口腔機能アセスメ

産業医科大学医学部
呼吸器内科学講師野口真ントというものがあり、こちらは口腔機能状態を包括的に評価する有用な指標であることが言吾われております。その事からこのＲＯＡＧを用いて誤嚥性肺炎の存在と口腔機能評価の関係について検討を行いました。

産業医科大学呼吸器内科の野口と申します。

対象・方法

まず初めに、このような名誉ある賞をいただ
きまして、関係各位の先生方に感謝申し上げます。

［対象］
2014年12月から2016年6月の間に、肺炎との診断にて入院し、入院中にROAGによる評価が行われた65歳以上の患者 238名
［方法］
下記に示す誤嚥リスクの条件を満たす場合に「誤嚥リスクあり」と定義し、ROAGの意義について検討した。

第12回福岡県医学会総会

•
•
•
•
•

誤嚥リスク（Marik PEらの定義）
脳血管障害の既往
中枢性変性疾患（パーキンソン病等）
認知症
頭頚部疾患
胃食道疾患

上記のうち、1項目以上を満たす場合、「誤嚥リスクあり」と判断した。

誤嚥性肺炎の予測因子としての口腔衛生・口腔機能評価の有用性

Marik PE. N Engl J Med 2001.

対象は、2014年12月から2016年６月の間に肺
産業医科大学 医学部 呼吸器内科学
野口真吾

炎との診断で入院し、入院中にＲＯＡＧによる評価が行われた65歳以上の患者238名を対象としております。

私は、「誤嚥性肺炎の予測因子としての口腔方法は、下記に示しておりますが、誤嚥リス

衛生・口腔機能評価の有用性」ということで発クの条件を満たす場合に誤嚥リスクあり、すな表させていただきます。

わち誤嚥性肺炎疑いと定義して、ＲＯＡＧの意義について検討しました。

背景・目的

誤嚥リスクですが、さきに述べましたように、確立された定義というものはありませんので、

 誤嚥性肺炎は肺炎入院患者の5.0-67.0%を占めることが知られているが、確立した定義は存在しない。

今回はＭａｒｉｋらが定義しております脳血管障害、中枢性変性疾患、認知症、頭頚部疾患、

 誤嚥性肺炎において、口腔ケアや口腔衛生の重要性が言われているが、口腔機能状態と誤嚥の関係は明らかでない。

胃食道疾患、この５項目のうち１項目以上を満 ROAG（改訂口腔機能アセスメント）は口腔機能状態を包括的に評価する有用な指標である。

たす場合に誤嚥リスクあり、誤嚥性肺炎と定義させていただきました。

 今回、ROAGを用いて、誤嚥性肺炎の存在と口腔機能評価の関係について検討を行った。

背景になりますが、誤嚥性肺炎は、肺炎入院患者の約５％から67%を占めることが知られていますが、誤嚥性肺炎の確立した定義というも− 19 −ROAG: Revised Oral Assessment Guide

ROAGと誤嚥リスクとの関係（改訂口腔アセスメントガイド）

p = 0.0014
13.2±3.01
声 正常
嚥下 正常な嚥下
口唇 平滑でピンク

23低いorかすれた
会話しづらいor痛い
痛いor嚥下しにくい嚥下不能
乾燥or亀裂and/or口角炎
潰瘍or出血部分的に歯垢や食物残渣、虫歯
歯・義歯 きれい、食物残渣なし
全般的に歯垢や食物残渣
や義歯の損傷乾燥and/or赤・紫や白色への変 著しい発赤or厚い白苔、出血の有粘膜 ピンク、潤いあり
化
無に関わらず水疱や潰瘍
歯肉 ピンク、引き締まっている 浮腫性and/or発赤
手で圧迫しても容易に出血
ピンク、潤いがあり乳頭が 乾燥、乳頭の消失、赤や白色へ
舌
非常に厚い白苔・水疱や潰瘍あるの変化
ミラーと粘膜との間に抵 抵抗が少し増すがミラーが粘膜に 抵抗が明らかに増しミラーが粘膜に唾液
抗なし
くっつきそうにはならない
くっつく、あるいはくっつきそうになる

15.6±2.3

誤嚥リスクありp < 0.0001

20
100%
18
80%
16
60%
14
40%

12

20%

10

上記8項目に対して、良好（スコア1）から重度障害（スコア3）まで点数化、8-24点で評価する。
0%

8

8
誤嚥リスク
なし
(n=23)

誤嚥リスクあり(n=215)

（正常）
(n=0)

9-12
13≤
（軽-中等症） （中-重症）(n=38)(n=200)

こちらがＲＯＡＧ、改訂口腔アセスメントガ

こちらがＲＯＡＧと誤嚥リスクとの関係にな

イドの概略になりますが、こちらに示しており

りますが、誤嚥リスクありの群では、ＲＯＡＧ

ますように、８つの項目に対して、重度度をその平均が15.6±2.3、誤嚥リスクなしでは、平均

れぞれ１、２、３点とスコア化をして合計24点

が13.2±3.0ということで、誤嚥リスクありの患満点で評価をしています。

者では、ＲＯＡＧのスコアが有意に高い、すな
わち口腔機能の状態が不良であることがわかり

患者背景(n=238)
年齢 (yr), mean ± SD
85.9 ± 7.3
女性; n (%)
140(58.8)
ECOG PS ≥3; n (%)
226(95.0)
過去90日以内の入院歴
58(24.4)
長期療養型病床もしくは介護施設入121(50.8)
所
合併症; n (%)
悪性腫瘍
64(26.9)
脳血管疾患
136(57.1)
心疾患
142(59.7)
呼吸器疾患
90(37.8)
糖尿病
33(13.9)
認知症
187(78.6)
血清アルブミン < 3.0g/dl
84(35.3)
画像所見
2葉以上
80(33.6)
胸水貯留67(28.2)
耐性菌検出の既往
13(5.5)
PSI score; n (%)
VI
106(44.5)
V
94(39.5)

ました。
また、次にＲＯＡＧのほうから見てみますと、

•
•
•
•
•

８点は口腔機能状態が問題なしということにな

誤嚥リスク（Marik PEらの定義）
脳血管障害の既往
中枢性変性疾患（パーキンソン病等）
認知症
頭頚部疾患
胃食道疾患

ります。８点の患者は、今回はいませんでしたが、13点以上、すなわち口腔機能に中等度から

上記のうち、1項目以上を満たす場合、「誤嚥リスクあり」と判断した。

重度の問題がある患者群では、軽度から中等度の口腔機能異常がある患者と比べると、誤嚥リ肺炎患者 238名
誤嚥リスクあり

誤嚥リスクなし

215名

23名

スクを有する患者が有意に多いことが示されました。

患者背景になります。年齢は平均85.9歳、女性が約60%を占めていました。全身状態として

誤嚥性肺炎の予測因子の検討

は、パフォーマンスステータスが３以上、日中50%以上寝たきりのような状態の患者さんが全体の95%を占めており、療養型病床、介護施設入所中の方も50%と多くを占めていました。
さきに説明させていただきました誤嚥リスクの定義で評価してみますと、肺炎患者238名のうち誤嚥リスクありの患者さんが215名となりましたので、この215名と誤嚥リスクなしと判断した23名について、次に評価を行いました。

単変量解析
年齢 (yr)≥80
女性; n (%)
90日以内の入院歴
長期療養型病床もしくは介護施設入所
合併症; n (%)
悪性腫瘍
心疾患
呼吸器疾患
肝疾患
腎疾患
糖尿病
意識障害
血清アルブミン < 3.0g/dl
画像所見
2葉以上
胸水貯留
耐性菌検出の既往ROAG(≥13)

多変量解析

2.94
1.11
0.57
5.67

95% C.I.

1.16-7.49
0.47-2.64
0.23-1.42
1.87-17.22

p value

2.64
2.07
0.63
1.07
ref
1.08
0.74
1.61

0.76-9.21
0.87-4.93
0.27-1.50
0.13-8.78

0.128
0.101
0.301
0.948

0.30-3.86
0.09-6.30
0.61-4.26

0.904
0.783
0.335

0.56-3.93
0.52-4.10

0.424
0.474

OR

1.49
1.46
ref
7.93

0.024
0.814
0.226
0.002

3.17-19.80 <0.001

OR

1.86

95% C.I.

0.64-5.33

p value

0.25

3.85 1.18-12.56 0.025
2.43
0.68

0.65-9.0 0.185
0.26-1.81 0.443

5.38 1.99-14.49 0.001

次に、誤嚥性肺炎の予測因子の検討ということで、単変量解析をいたしますと、高齢である
こと、長期療養型病床もしくは介護施設入所中、それから、今お示ししたＲＯＡＧが13点以上であることがリスク因子として挙げられています
が、多変量解析の結果では、長期療養型病床もしくは介護施設入所中と、それから、今回提示− 20 −

しておりますＲＯＡＧ13点以上であることが、独立したリスク因子であることがわかりました。

まとめ高齢者肺炎患者において、ROAGを用いた口腔機能評価は誤嚥リスクを有する肺炎患者の検出に有用な手段の一つになりえることを明らかにした。
しかし、誤嚥の定義については、今後さらなる検討が必要と考えられる。

まとめです。誤嚥性肺炎患者においては、Ｒ
ＯＡＧを用いた口腔機能評価というのは誤嚥リ
スクを有する肺炎患者の検出に有用である可能性が示唆されました。ただし、誤嚥性肺炎の定義については、現状は明確なものがありません
ので、今後さらなる検討が必要であると考えています。
以上です。ご清聴ありがとうございました。

− 21 −あり、そういったものから肺炎発症につながる

奨 励 賞

んじゃないかという報告が、以降相次いでおり本邦における慢性閉塞性肺疾患では吸入ステロイドが肺炎発症リスクを増加させない可能性があるます。
TORCH study

ICS(+)ICS(‐)

福岡大学病院
呼吸器内科学講座
助教

平

野

涼

介

二重盲検を用いたランダム化比較試験でCOPD患者にICS（フルチカゾン（FP)500µｇ）群とICS/LABA群とplacebo群で割付し、3年間追跡の結果、primary outcomeを死亡率とした

これが TORCH studyです。吸入ステロイド薬が、実際入っている群のほうが、肺炎発症リ
今回はこのような名誉ある賞をいただき、会

スクが高いということをもって示されたという長の松田先生、学会長の金澤先生をはじめ関係

データです。一つ注意が必要なのは、ここは実者各位の皆様に大変感謝いたしております。

際ＣＯＰＤに使われている吸入ステロイドより
適応症では、本来250マイクログラムですので、それより高用量が投与されていたというふうな流れになっておりました。

Inhaled corticosteroids might not increase therisk of pneumonia in patients with chronic
obstructive pulmonary disease in Japan

Introduction

福岡大学病院 呼吸器内科
平野 涼介

ICSと肺炎での死亡率との関連はcontroversial
ICSの種類についての情報はほとんどない
Janson C, Larsson K, Lisspers KH, et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD
treated with fixed combinations of inhaled corticosteroid and long acting β2 agonist: observational matchedcohort study (PATHOS). BMJ. 2013;346:f3306.

第12回福岡県医学会総会

この分野での本邦での報告はほとんどない

早速ですが、今回私が発表する内容は、吸入

Yamauchi Y, Yasunaga H, Hasegawa W, et al. Effect of outpatient therapy with inhaled corticosteroids on
decreasing in‐hospital mortality from pneumonia in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.
2016;11:1403–1411.

ステロイドを喘息とＣＯＰＤに対して適応症がとられているものがあり、そういったものが肺炎に対してどのように関与しているのかという一方では、肺炎の発症リスクに関しては、こことに対して、我が国ではあまり、調べた経緯

れまでの報告で関与があることが示されていまがないので、このようなタイトルで発表させてすが、死亡率との関連に関しては、まだコント

いただきます。

ラバーシャルな内容でして、また、ＩＣＳの種類、フルチカゾンとかブデソニドでどうかなど、Introduction

そういう情報に関しては、まだまだエビデンス

ICS投与で肺炎発症リスクが増加する報告が乏しい状況であり、さらに本邦での報告といCrim C, Calverley PM, Anderson JA, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in
combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34(3):641–647.

うのが、一報しかないといったところで、先鞭

Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA. Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations(INSPIRE) Investigators. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study. Chest.
2011;139(3):505–512.

をつけるという意味で、私たちが報告させていただきました。

先ほど背景とした肺炎の発症リスクですが、吸入ステロイドというものは、ここ10年、TORCH
studyというＣＯＰＤの大規模なスタディーが− 22 −

Patients and methods

Results

 2009年1月～2013年8月の期間でカルテを用いて、当院における全ての
COPD患者をretrospectiveに調査した。

肺炎発症
ICS投与群では13/252（5.16%）
ICS非投与群では38/387（9.82%)

 ICS投与群、ICS非投与群に分類し、肺炎との関連を調査した。

ともにFollow upの期間が長い傾向 患者別に年齢、性別、合併症、ICS（投与量、種類（フルチカゾン（FP)、ブデ
ソニド（BUD)）、投与期間）、他の気管支拡張剤の併用、COPDの重症度分類を確認した。

FPがほとんどでBUDでは肺炎発症なし
ICS投与群での重症度別での肺炎発症に差はなく、ICS非投与群では重症例に多い

 肺炎の診断については喀痰培養、画像検査（胸部X-P,CT）で確認した。
 カイ二乗やノンパラメトリック分析（Mann-Whitney U検定）で統計分析は行われた。0.05未満のp値を統計学的に有意とみなした。

当院のカルテを用いまして、後ろ向きに調査

実際に肺炎を発症した例を見ると、全部でＩしたという内容になっております。約５年経過

ＣＳ投与群では13例、5.16%、ＩＣＳ非投与群を見させていただき、ＩＣＳ投与群、非投与群

で は38例、9.82%と い う 結 果 で し た。 と も にとに分類して、肺炎との関連を調査しました。

フォローアップの期間が長い傾向にありました。

患者別に年齢、性別、合併症、吸入ステロイ

ＩＣＳの種類においては、フルチカゾンがほドの投与量、種類、投与期間、ほかの気管支拡

とんどで、ブデソニドでは肺炎発症がありませ

張との併用、ＣＯＰＤの重症度分類等を確認さんでした。
ＩＣＳ投与群とＩＣＳ非投与群で重症度別のせてもらいました。
肺炎の診断においての喀痰培養、画像検査を肺炎発症には差はない結果に至りました。

用いて確認しております。

Results

Results
COPD患者は639例
ICS投与群は252例
ICS非投与群は387例
3年以上ICS投与：60例（24%)
FP/SMが76.6%で最多
約半数が中用量のICS
ICS投与群に重症が多く
ICS非投与群に軽症が多い

肺炎発症はICS投与群で少ない結果となった（P=0.037)
また、Follow up期間が肺炎発症に関与した可能性があるため、日割りの肺炎発症の割合を調べたが、同様にICS投与群で少ない結果となった（P=0.004)

また、肺炎発症は、吸入ステロイド投与群で、ＣＯＰＤ患者は全部で639例であり、ＩＣＳ

実際先ほど述べたように、ｐ値0.037に差がつ

投与分が252例、ＩＣＳ非投与が387例ありましくような形で発症が少ないという結果になりまた。このうち３年以上長期に吸入ステロイドをした。

投与されていた方が60例ありました。そのほか

また、フォローアップ期間が肺炎発症に関与にもフルチカゾンサルメテロールは76.6%で最した可能性があるため、日割りの肺炎発症の割多でした。

合を調べましたところ、同様にＩＣＳ投与群で

ＣＯＰＤにおきましては、中用量の吸入ステ
ロイドが適用量ですので、実際、約半数認められておりました。
ＩＣＳ投与群とＩＣＳ非投与群とを見ますと、ＩＣＳ投与群では、これはＧＯＬＤ分類という海外のＣＯＰＤの重症分類で、ＡからＤにおきまして、Ｄのほうが重症になるんですけれども、重症少ないという結果に至りました。

Conclusion
本研究は、日本におけるICS投与によって肺炎と死亡の頻度が増加しないことを示した。
ICSはCOPDの日本人患者に安全に使用される可能性を示唆した。
人種間で肺疾患に明らかな違いがあるので、COPDの適切な治療法は各国で調査されるべきである。本邦での報告を発展するために、最近発売になった3剤併用療法における肺炎との関連についての前向き研究を計画中である。

が多くて、非投与群は軽症に多い。ＩＣＳ投与
群が、結果的に重症に投与されているケースが多いので、比較的予想通りの結果になりました。
− 23 −

結論ですけれども、本研究は、日本における

ＩＣＳ投与によって肺炎と死亡の頻度が増加しないということを示しておりました。
吸入ステロイドは、ＣＯＰＤ日本人患者に安全に使用される可能性を示唆したと思っております。
また、人種間で、肺疾患では特に明らかな違いがあることが多いので、ＣＯＰＤの適切な治療法は各国で調査されるべきだと考えております。私たちも今後、トリプルセラピーといい、吸入ステロイドを含めた気管支拡張剤の併用療法がＣＯＰＤでも適用は通っておりますので、そういったものと肺炎との関連について調べていきたいと考えております。
以上です、ご清聴ありがとうございました。

− 24 −

次期学会長挨拶
九州大学医学部長

北

園

孝

成

次 期 学 会 長 挨 拶
九州大学医学部長

北

園

孝

成

皆様、おはようございます。ただいまご紹介いただきました九州大学の北園でございます。
まず、福岡県医師会の先生方には、平素より大変お世話になっております。この場をおかりいたしまして、心より御礼申し上げたいと思います。
さて、本日第12回福岡県医学会総会でございますけれども、地域医療に役立つ最新の医療ということで、会頭の松田先生、それから、学会長の金澤先生を中心に準備委員会の先生方にすばらしい会をご企画いただきました。私も大変楽しみに参った次第でございます。
来年は、ご紹介いただきましたように、第13回の本総会、九州大学が担当させていただきます。やはり、日常診療に役立つようなテーマを設定させていただければと思っております。医師会の先生方、それから、各大学の先生方とご相談させていただきながら、企画を進めてまいりたいと存じますので、どうぞよろしくご指導賜りますようお願いいたします。
以上でございます。

− 27 −

ポスターセッション
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session Ａ（外科）座長

福岡大学医学部長

小

玉

正

太

Ａ１．色素レーザー治療経過中に潰瘍を形成した
乳児血管腫（いちご状血管腫）の検討
１）形成外科 王丸クリニック２）久留米大学形成外科・顎顔面外科
お おま るよ うこ う○王丸 陽光1）2）、王丸 光一1）、右田 尚2）、前川 絵美2）、小山范 綾2）、前園 智美2）、道永 依利香2）、清川 兼輔2）

麻衣2）

【目的】 乳 児血管腫（IH）の治療において、以前では経過観察が一般的であったが、最近レーザー治療が行われている。一方で、レーザー治療は潰瘍形成のリスクがあると報告されている。今
回我々は、レーザー治療を行ったIHの潰瘍形成について検討した。
【方法】 対象は、色素レーザー治療を行ったIH725例中に潰瘍を形成した24例（潰瘍形成率：3.3%）である。①潰瘍形成時の月齢、②潰瘍形成までの治療回数、③潰瘍形成時の所見（a.増殖傾向、
b.白色変化、c.皮膚の落屑）について検討した。
【結果】 ① は平均4.67か月であり、②は平均1.75回であった。③については、a.は18例（75.0%）、b.は19例（79.2%）、c.は10例（41.7%）であった。
【結論】 本 結果や文献より、経過観察とレーザー治療を比較すると、レーザー治療はIHの増殖を抑制させ、経過観察で発症する潰瘍形成のリスクを低下させていることがわかった。また、レー
ザー治療を行う際にはその対策が必要であると考えられた。

Ａ２．real worldデータを用いた結腸癌に対する開腹手術と腹腔鏡手術の短期成績の比較検討
１）産業医科大学第一外科学教室、２）産業医科大学公衆衛生学教室
３）産業医科大学産業生態科学研究所 環境疫学研究室
たじ ま

た けひ で○田嶋 健秀1）、永田佐藤 典弘1）、藤野

淳1）、秋山 泰樹1）、鳥越 貴行1）、藤本 賢治2）善久3）、柴尾 和徳1）、松田 晋哉2）、平田 敬治1）

【背景】 近 年結腸癌に対する開腹手術（OC）と腹腔鏡下手術（LC）に関する大規模なRCTが日本でも施行され（JCOG0404）、OCと比較してLCの有用性と安全性が報告された。しかし、RCTの対象は一部の施設に限られている。今回我々は日本の急性期病院のデータを幅広く網羅した
DPCデータ、いわゆるreal worldデータ、を用いてOCとLCの短期成績を比較した。
【方法と対象】 2014年１月から2016年３月までのDPCデータから結腸癌手術目的に入院した77,542例
を対象にマルチレベル解析を行った。交絡因子として性別、年齢、BMI、病期（TNM）分類、
喫煙の有無、合併症、ADL、腫瘍の局在、病院の結腸癌に対する手術症例数を挙げ、これを調整した。
【結果】 27,235例がOC、50,307例がLCで治療された。在院死はLC群で有意に低かった（0.54% vs. 0.11%,
OR 0.42, p<0.001）。同様に術後30日以内の死亡率（0.23% vs. 0.06%, OR 0.56, p=0.014）、術後合併症（44.6% vs. 26.1%,OR 0.47,p<0.001）もLC群で有意に低かった。
【結語】 日 本におけるreal worldを反映したデータを用いてOCと比較したLCの有用性と安全性を確認した。
− 31 −

Ａ３．難治性蜂窩織炎治療中に発生したアナフィラキシーショックによる死亡例
１）おか医院
２）福岡大学法医学教室
お か

たけし

○岡 毅1）2）、柏木 正之2）、 原 健二2）、 松末
Brian Waters2）、高山 みお2）、久保 真一2）

綾2）

【はじめに】 アナフィラキシーショックには医薬品によるものも多い。特に抗菌剤が多く、皮膚科領域でも使用される。今回セフトリアキソンによるアナフィラキシーショック死を経験したので報告する。
【症例の概要】 反復性蜂窩織炎の40歳前半男性。死亡10日前に、前医でロセフィンを使用したところ
アレルギー性喘息発作をきたしていた。今回セフトリアキソンを点滴開始直後、呼吸困難となりアナフィラキシーショックに陥り死亡した。
【解剖所見】 身長179.5㎝、体重約149㎏。左下腿に蜂窩織炎を認めた。顔面うっ血状、声門に浮腫を認め、肺は気腫状を呈していた。
【考察】 薬物検査によりセフトリアキソンは検出できなかったが、解剖所見等によりセフトリアキソ
ンによるアナフィラキシーショックと診断した。
【結語】 アナフィラキシーショックによる医療事故を未然に防ぐには情報の提供と類似医薬品を含め慎重な投与が必要である。

Ａ４．局所進行喉頭癌に対するRADPLATの喉頭温存治療
１）久留米大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学講座
２）久留米大学放射線医学講座
おのた け は る○小野 剛治1）、田中 法瑞2）、千年 俊一1）、麻生 丈一朗1）
深堀 光緒子1）、栗田 卓1）、安陪 等思2）、宮田 祐作2）
村木 宏一郎2）、辻 千代子2）、梅野 博仁1）
【背景と目的】 局所進行喉頭癌は喉頭温存が困難であり、喉頭全摘出術による治療が多くの施設で行われている。本検討では局所進行喉頭扁平上皮癌52例に対して喉頭温存治療として久留米大学病院で施行した選択的動注化学放射線治療の治療成績を明らかにすることを目的とした。
【方法と患者背景】 内訳は声門上癌：27例、声門癌：21例、声門下癌：４例、臨床病期はstageⅡ：８例、stageⅢ：33例、stageⅣA：11例であった。
【結果】 全症例の５年局所制御率、疾患特異的生存率、および粗生存率はそれぞれ88%、87％、82％であり、５年喉頭温存生存率、および喉頭機能温存生存率はそれぞれ78％、76％であった。
RADPLATによるGrade3以上の血液毒性は白血球減少６例（12%）、好中球減少７例（14％）、
Hb低下２例（4％）、血小板減少２例（４%）、非血液毒性は粘膜炎２例（４%）、嚥下障害１例（２％）であった。
【結語】 RADPLATは有害事象が少なく、長期の喉頭機能温存に有利な治療であると考えられた。

− 32 −

Ａ５．産後異常出血（postpartum hemorrhage;PPH）に対して輸血治療を要した他院からの母体搬送症例90症例の後方視的検討
１）産業医科大学病院総合周産期母子医療センター
２）産婦人科
３）産業医科大学産業保健学部広域・発達看護学
も り

ひろ

し

○森 博士1）、荒牧聡1）、柴田英治2）、松浦

祐介3）、吉野潔2）【目的】 PPHの中で重篤となる症例の臨床的特徴を明らかにすること。
【方法】 2011年からの８年間に当科に搬送されPPHに対し輸血治療を行った90症例を対象とした。大量出血（4000ml以上）や母体死亡、子宮全摘の有無を目的変数、産科背景因子や搬送時点の身体・検査所見を独立変数として多変量回帰分析を行い、値は相関係数とオッズ比、95%信頼区間で示した。
【結果】 大量出血：産科DICスコア12点以上（1.9;1.64-2.19）、Shock index≧2（2.1;1.5-2.6）、母体死亡：
Hb低値（相関係数-0.034;-0.056 - -0.013）、子宮全摘に寄与する有意な因子は特定できなかった。
【結語】 PPH管理における搬送時点の産科DICスコアやShock indexの有用性が示され、治療方針の決定に寄与しうると考えられた。

Ａ６．去勢抵抗性前立腺癌に対する塩化ラジウムの使用経験
久留米大学医学部泌尿器科学教室
ま つ な がよ し ひ ろ○松永 祥弘、黒瀬 浩文、築井 克聡、植田 浩介
上村 慶一郎、名切 信、西原 聖顕、松尾 光哲
末金 茂高、井川 掌
当院ではこれまでに去勢抵抗性前立腺癌に対して７例に塩化ラジウムを使用したので後方視的に検討した。７例中６例で前治療としてDTX、CBZを使用。５例でプロセキソールを併用、３例で骨修飾薬を併用した。投与中の重篤な有害事象の出現なく、安全に投与可能であった。ALPの平均変化率は−44.8％、PSAの平均変化率は+25.8％であった。骨シンチによる画像評価とALPの変化率に大きな関連性は認めなかった。OSの中央値は6.6 ヶ月であった。Ra-223の至適投与時期について確立されたものはないが、効果・有害事象の観点から新規ホルモン剤投与後、化学療法前が望ましいとの報告もある。症例を重ね早期投与の考慮も含め使用のタイミングを検討していくことが必要である。

− 33 −

Ａ７．腎細胞癌胸壁椎体転移に対し多科多職種が関与した
集学的治療が奏効した一例
１）産業医科大学泌尿器科学教室
２）産業医科大学第二外科学教室
３）産業医科大学整形外科学教室
や まさ きご う す け○山崎 豪介1）、藤本直浩1）、田中文啓2）、中村英一郎3）【症例】 71歳男性【現病歴】 2005年US、CT検査で右腎腫瘍を指摘され当科紹介。同年８月右腎癌cT3bN0M0の診断で開放根治的腎摘除術を施行。病理診断は淡明細胞型腎細胞癌。2017年10月フォローのCTで左胸壁に結節影を認めた。穿刺針生検施行した結果、淡明細胞癌の所見であり腎細胞癌胸壁
椎体転移の診断に至った。
【治療経過】 転移巣が大きく手術は困難。同年11月1st lineパゾパニブ開始も増大傾向。2018年３月
2nd lineニボルマブ開始、６コース後著明な縮小あり、計12コース施行。手術可能となり同年９月整形外科、胸部外科合同で胸壁腫瘍摘除+左第５- ８肋骨合併切除+Th6,7全椎体切除施行。リハビリ施行し退院。その後術後補助療法としてニボルマブ４コース施行しCRを保っている。
【結語】 腎細胞癌胸壁椎体転移に対し多科多職種が関与した集学的治療が奏効した症例経験した。

Ａ８．地域における骨粗鬆症性骨折減少への多施設連携による取り組み；
STOP-Fx study
１）産業医科大学整形外科、２）健愛記念病院整形外科
３）芦屋中央病院整形外科、４）社会保険直方病院整形外科
５）福岡新水巻病院整形外科、６）くらて病院整形外科
７）産業医科大学救急科
や まな かよ しあ き○山中 芳亮1）、池田
田中 宏明6）、田島

聡2）、河野 公昭3）、西田 智4）、畠山 英嗣5）、
貴文1）、弓指 恵一7）、善家 雄吉1）、酒井 昭典1）【目的】 北九州西部地区の６病院において、骨粗鬆症性骨折患者に対して骨粗鬆症の治療介入を行う
ことにより、地域の骨粗鬆症性骨折を減少させることができるか否かを明らかにするための取 り 組 み で あ る、STOP-Fx study（seamless treatment of osteoporosis against fractures
study）について報告する。
【方法】 ６病院を受診した骨粗鬆症性骨折患者に対して全例骨粗鬆症治療介入を行う。介入前後の６病院における骨粗鬆症性骨折の年間治療件数、骨粗鬆症治療継続率、骨密度変化率および介入後の二次骨折発生件数を検討した。
【結果および考察】 ６病院の年間治療件数は、本study介入前は1,027件であったが、介入後は813件と減少傾向にある。介入後の二次骨折発生件数は約５％まで抑制されていた。
【結語】 今後高齢化社会がさらに進むにつれて、骨粗鬆症性骨折は、社会的・経済的に大きな問題となる。地域全体で骨粗鬆症治療介入を行うことにより、骨粗鬆症性骨折および二次骨折を減少させることができる可能性がある。

− 34 −

Session Ｂ（内科１）座長

九州大学医学部長

北

園

孝

成

B１．腐敗した死体の皮膚表面の腐敗性アミン濃度の検討
１）産業医科大学医学部 法医学
２）医療法人 錦会 上曽根病院
か さ

い

け ん

た

ろ う

○笠井 謙多郎1）、田中
田中 宣幸2）

敏子1）、吉住

潮美1）、佐藤寛晃1）【目的】 腐敗死体表面には有害な腐敗性アミン（DAM）が生成される。死体取り扱い従事者は腐敗死体と接触する機会が多いがDAMの暴露対策は十分とは言い難い。そこで死体表面のDAM濃度を測定し影響を検討した。
【方法】 法 医剖検死体の皮膚表面の腐敗産物を採取し、LC/MS/MSによりDAM（ヒスタミン、チラ
ミン、フェネチラミン、トリプタミン）の濃度を測定し、死後経過時間や死体の置かれていた環境との関連性について検討した。
【結果および考察】 測定したDAMのうちフェネチラミンの濃度は高値であり、死後約10日で4.5mg/
gを超す事例も認められた。DAMは気道刺激性の他に皮膚や粘膜に付着した場合には皮膚傷害や眼粘膜傷害を生じる。特にフェネチラミンは、約3.0mgの経口摂取により血圧上昇作用、片頭痛などの症状を惹起する危険性が報告され、少量の経口摂取でも健康被害を生じ得る。
【結論】 腐敗死体との接触により健康障害を生じる危険性があり、十分な防護が必要である旨を周知しなければならないと考える。

B２．双極性障害外来治療患者の社会適応についての検討― MUSUBI-J研究より ―産業医科大学精神医学教室
こ ん

の

○近野

ゆ う す け祐介、吉村玲児

【目的・背景】 双極性障害患者の社会適応についてのデータは少ない。そこでMUSUBI-J研究の１次調査のサブ解析として、外来通院している双極性障害患者の社会適応について検討した。
【方法と材料・対象】 日本精神神経科診療所協会に加盟している診療所の医師に対し、通院している
双極性障害患者についてのアンケートを行い、それを集計し解析した。なお本研究は日本精神神経科診療所協会の倫理委員会にて承認を得ており、プライバシーについて十分な配慮がなされている。
【結果及び考察】 全体で3,134例の回答が得られ、そのうち3,114例で社会適応についての回答が得られた。急速交代や精神病症状があると社会適応は悪かった。また、リチウムを内服している患者の社会適応は良く、抗精神病薬・抗不安薬・睡眠薬を内服している患者の社会適応は悪かった。
【結論・結語】 双極性障害患者の治療をするに当たって注意すべき症状・治療薬が分かった。

− 35 −

B３．新生児の重症ヘルペスウイルス感染症～その疫学と重症化の素因について～
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野
そ の

だ

も と

し

○園田 素史、石村

匡崇、大賀

正一

【背景】 新 生児単純ヘルペスウイルス（HSV）感染症は主に産道感染によって発症する周産期感染症の重要な疾患の一つである。３つの病型（全身型、中枢神経型、表在型）があり、特に全身型の一部は新生児HSV関連血球貪食性リンパ組織球症（HSV-HLH）に進展し、致死的な経過をたどる。近年の新生児HSV感染症の発症状況および新生児HSV-HLHへの重症化に関する情報は乏しい。
【方法】 当科での２症例の経験および文献レビューより新生児HSV-HLHの予後因子について検討した。
【結果】 自験例を含め16例の症例のうち生存例が８例、死亡例が８例であった。これらの予後因子として初発症状としての発熱の有無、初診時の血小板数および可溶性IL2受容体/フェリチン比が挙げられた。また予後に関わる宿主因子としてTLR3の遺伝子多型が関連する可能も考えられた。
【結語】 新生児HSV-HLHの予後因子を明らかにした。現在全国疫学調査にてその発症状況についても調査している。

B４．中枢神経原発リンパ腫（PCNSL）に対する治療成績の後方視的検討
福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科学
な か し まゆ う

た○中島 勇太、後藤 真喜、知念 祥太郎、正木 充生
工並 直子、茂木 愛、佐々木 秀法、田中 俊裕
高松 泰【背景】 中枢神経原発リンパ腫（PCNSL）の標準治療は、大量メソトレキサートによる化学療法と放射線治療であるが、高齢者では放射線による晩期毒性が問題となってくる。
【対象、方法】 2009年４月～ 2019年２月までに当院で治療を行ったPCNSL24例の治療成績について
後方視的に解析した。
【結果】 男性13例、女性11例、年齢中央値66.5歳。65歳未満では化学療法と放射線治療を施行し、全例完全完解となった。化学療法と放射線療法を施行した群は、化学療法、放射線治療単独と比較し、無増悪生存率、全生存率共に高かった。一方で66歳以上では化学療法単独で2/3が再発し、再発後に放射線治療を行った症例の1/3が白質脳症を発症した。
【結論】 65歳未満のPCNSLは、化学療法と放射線療法により長期生存が期待できるが、66歳以上で高率に神経毒性が認められた。しかし化学療法単独では十分な効果が得られず、化学療法の強度を高める工夫が必要である。

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B５．軽度認知障害、アルツハイマー型認知症におけるビタミン Dのバイオマーカーとしての有用性
福岡大学医学部脳神経内科
お う

ま

し ん

じ

○合馬 慎二【目的】 軽度認知障害及びアルツハイマー型認知症における血清25（OH）ビタミンD濃度、1,25（OH）
ビタミンD濃度と認知機能の関連性を検討。
【方法と材料また対象】 74歳以上の高齢者230名でその内訳は、正常対照（NC）群61名、軽度認知障害
（MCI）群61名、アルツハイマー型認知症（AD）群108名（軽度：41名、中等度：35名、高度：32名）
を対象とした。認知機能の評価には、MMSEを用いた。血清25（OH）ビタミンD濃度、1,25（OH）
ビタミンD濃度の測定はラジオイムノアッセイを用いて測定した。
【結果及び考察】 25（OH）ビタミンD濃度は、NC群と比較してMCI群、AD群で有意に低下を認めたが1,25（OH）ビタミンD濃度は有意な差は認められなかった。
【結語】 血清25（OH）ビタミンDは、AD群で低下が認められたがADの前段階であるMCIで既に低下していることが証明された。血清25（OH）ビタミンDは、MCI及びADの有用な予測因子にな
りうると共に治療的な応用も期待される。

B６．パーキンソン病患者に対する卓球リハビリテーション療法の有効性の検討
１）村上華林堂病院脳神経内科、２）福岡大学医学部脳神経内科
３）村上華林堂病院リハビリテーション科、４）徳島文理大学薬学部
５）福岡大学
い のう えスポーツ科学部

け んい ち○井上 賢一1）2）、藤岡 伸助1）2）、木村 一喜3）、山口 良樹3）
米倉 有希子3）、北野 晃祐3）、末永 みどり4）、今村 律子5）
上原 吉就5）、松永 洋一4）、坪井 義夫2）
【目的】 パーキンソン病（PD）に対する卓球を用いたリハビリテーションの有効性を前向きに評価した。
【方法】 Hoehn-Yahr重症度分類でⅢ以下の12名のPD患者を対象とした。１回６時間のプログラムを基に卓球経験者が指導者となり、週１度卓球リハビリテーションを行った。研究開始前、開始 ３ カ 月 目、 ６ カ 月 目 にMDS Unified Parkinson’s Disease Rating Scale（MDS-UPDRS）
part I-Ⅳを用いて評価した。
【結果】 MDS-UPDRS part Iとpart Ⅳは有意な変化がなかった。MDS-UPDRS part Ⅱ（QOL）とpartⅢ（運動機能）は、３カ月目（p<0.001/p=0.002）、６カ月目（p<0.001/p<0.001）に有意に改善した。
【結論】 卓球はPD患者のQOLおよび運動症状の改善に有効であることが示唆された。

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B７．当院における心アミロイドーシスの三症例
１）産業医科大学医学部第２内科学
２）産業医科大学病院臨床検査・輸血部
な べし まよ う す け○鍋嶋 洋裕1）、岩瀧 麻衣1）、北野 哲司1）、屏 壮史1）
穴井 玲央1）、林 篤志1）、園田 信成1）、竹内 正明2）
尾辻 豊1）【症例】 一例目は70歳男性。主訴は労作時息切れだった。A病院を受診し、冠動脈ステント留置術を施行されたが、症状が持続し、心エコーで心アミロイドーシスが疑われたため当院紹介となった。AL型アミロイドーシスの診断となり、化学療法を開始、心不全入院無く経過している。二例目は、74歳男性。主訴は労作時息切れだった。X-1月に洞不全症候群のため、B病院でペースメーカーを留置された。その後、息切れが出現し、当院を受診した。AL型心アミロイドーシスの診断となり、化学療法を開始、経過は良好である。三例目は、89歳の男性。通院中のC病院で、各検査から心アミロイドーシスが疑われていた。初回の心不全入院を契機に当院へ紹介された。ATTR型心アミロイドーシスの診断となったが、高齢を理由に経過観察の方針となった。
【考察】 治療を行った２例は長期生存が得られており、心アミロイドーシスにおける早期診断の重要性が示された。

B８．呼吸器悪性腫瘍の治療と就労の両立に向けた組織的取り組み
１）産業医科大学第２外科、２）産業医科大学就学就労支援センター
３）産業医科大学病院両立支援科、４）産業医科大学病院病院長
５）産業医科大学学長

○田中

た

な か

文啓1）2）、黒田

ふ み ひ ろ耕志1）2）3）、立石清一郎2）3）、荻ノ沢

安東睦子2）3）、細田

悦子2）3）、黒木

一雅2）3）、近藤

中藤

麻紀2）3）、井上

俊介2）3）、尾辻

豊4）、東

泰司2）3）

貴子2）3）

敏昭5）【背景】 当院では「働く人の健康に着目し、治療により一時的に職場を離脱したとしても、再び職場の中で就労の質を保ちつつ、労働者としての役割を果たすことができるよう全職員がサポートできる体制を構築し実行する」のビジョンのもとに、2018年１月に就学・就労支援センターと診療部門としての両立支援科を開設し、入院患者の就労希望の問診と、希望者には職場産業医との情報共有等を通じた両立支援体制を構築した。
【方法と対象】 当院での就学・就労支援の実態に関する後方視的解析。
【結果】 2019年８月までに369名（うち胸部悪性腫瘍患者は80名）の患者の両立支援に関与した。この
うち患者の職場産業医あてに意見書を作成したのは70名（同９名）で、新設された両立支援に関する診療報酬が算定しえたのは15名（同５名）であった。
【結論】 がん治療の就労支援は重要な課題であるが、診療報酬算定に至らない例が多く、今後の課題である。

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B９．生体腎移植後に総腸骨動脈狭窄で難治性の高血圧を来した１症例
九州大学病院病態機能内科学
お おい しと し の り○大石 年訓、大和 いくみ、富田
後藤 健一、北園 孝成

祐亮、坂田

智子

【背景】 腎移植患者では、動脈硬化に起因する心血管疾患の発症がしばしば認められる。今回、生体腎移植後に動脈硬化の進展により総腸骨動脈の狭窄を来し、治療抵抗性の高血圧と心不全を呈した腎血管性高血圧の１例を経験したので報告する。
【症例】 66歳男性。40歳時に２型糖尿病と診断され、52歳時より糖尿病性腎不全で維持透析を開始した。58歳時に息子をドナーとする生体腎移植術を受けた。65歳頃より血圧が上昇し、降圧薬
多剤併用でも血圧管理が困難となり、高血圧性急性心不全を発症し緊急入院となった。入院後、心不全加療と治療抵抗性高血圧の原因検査を行い、血漿レニン活性の亢進、腹部造影
CTで総腸骨動脈に動脈硬化性の高度狭窄病変を認めた。総腸骨動脈の狭窄を原因とした腎血管性高血圧および高血圧性心不全を呈したと考え、経皮的血管形成術にて同狭窄病変を拡張した。治療後、血圧は著明に低下し、心不全症状も軽快した。

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Session Ｃ（内科２）座長

産業医科大学眼科教授

近

藤

寛

之

C１．医療用ビッグデータを用いた本邦における抗がん剤治療後の心不全発症に関する検討
１）久留米大学病院心臓・血管内科
２）久留米大学バイオ統計センターのは ら

しょう い ち ろ う○野原 正一郎1）、柴田 龍宏1）、石井 一夫2）、小原 仁2）
宮本 貴宣2））、角間 辰之2）、上野 高史1）、福本 義弘1）
【背景】 がん治療の進歩によりがんサバイバーの増加や高齢化、また抗がん剤による心毒性が大きな問題となっている。しかし、本邦における疫学データは乏しくその実態は不明である。
【目的】 医療用ビッグデータを用いて抗がん剤治療後の心不全合併の実態を明らかにする。
【方法】 メ ディカル・データ・ビジョン株式会社の診療録データベースのうち2008年４月〜 2017年
１月に抗がん剤治療歴のある18歳以上のがん患者140,327人を対象とした。診断基準は①心不全の傷病名コード、②心不全治療薬１剤以上が投与された症例とした。
【結果】 抗がん剤治療後の心不全発症率は4.2%、多変量解析の結果、高齢・男性・動脈硬化疾患が心不全発症リスクに関与していた。全がん患者の５年生存率は69%、心不全合併群で45%であった。
【結語】 抗がん剤治療後の心不全発症は予後規定因子であり、がん患者においても心血管疾患に対する早期介入が重要である。

C２．CTによって評価された腹部脂肪、心臓脂肪イメージングバイオマーカーと
主要心血管イベントとの関連性
福岡大学医学部心臓・血管内科学
し ば

た

ゆ う

か

○柴田 優果、志賀三浦 伸一郎

悠平、今泉

聡、上原

吉就

これまでに様々な分子バイオマーカーと主要心血管イベント（MACE）との関連性が報告されている。我々は分子バイオマーカーに加え、CTにより評価可能なイメージングバイオマーカーとMACEとの関連性を評価した。冠動脈疾患（CAD）を疑われCTを施行された179人の患者を対象に、冠動脈狭窄の有無や病変枝数、およびイメージングバイオマーカーとして皮下脂肪指数、内臓脂肪指数、心外膜脂肪指数、心膜外脂肪指数の測定を行った。主要評価項目はMACEとした。結果、追跡期間中
央値は3.4年であり、平均年齢67±11歳、男性が48％であった。MACEを有する患者のCADと皮下脂肪指数は、MACEのない患者より有意に高値を示した。多変量解析ではCADと皮下脂肪指数がMACEの独立寄与因子であった。その他の内臓脂肪指数や心臓脂肪指数とは関連しなかった。皮下
脂肪指数はMACEにおける予後イメージングバイオマーカーとして有用である可能性が示唆された。

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C３．冠動脈CT検査時点の厳格な降圧群の冠動脈疾患の割合
福岡大学病院心臓血管内科学
つ き は しよう へ い○月橋 洋平、志賀 悠平、井手元 良彰、今泉 朝樹、田代 浩平
上田 容子、矢野 祐依子、則松 賢次、中村 歩、三浦 伸一郎【目的】 今後の高血圧治療は、更なる厳格な降圧治療が推奨されている。冠動脈CT造影検査（CCTA）
は、冠動脈疾患（CAD）の診断に広く利用されるようになってきた。今回、CCTA時点の厳格な降圧群におけるCADの割合、および、その患者群の特徴を非高血圧患者群と比較検討した。
【方法】 何らかの胸部症状を有するか、冠危険因子を有するためにCCTAを実施した1,008名（65±12
歳、男性53%）を対象とした。対象者を高血圧症の有無により、２群（高血圧群と非高血圧群）
へ分類し、CADの有無、有意狭窄病変枝数（VD）、冠危険因子や各種バイオマーカーの差異を検討した。さらに、高血圧群は、CCTA時点の血圧値により厳格降圧群（130/80mmHg未満）、
標準降圧群（130-139/80-89mmHg未満）、降圧不良群（140/90mmHg以上）の３群へ分類した。
【結果】 高 血圧群のCAD患者の割合は、非高血圧群に比し有意に高値であった。また、高血圧群のCAD患者では、病変枝数において非高血圧群のCAD患者に比し、多枝病変の患者が有意に多かった。次に、非高血圧群と厳格降圧群を比較検討した。厳格降圧群のCADの割合は、
非高血圧群に比し有意に高値であった。厳格降圧群では、性別に有意差はなかったが、非高血圧群に比し高齢で、糖尿病と脂質異常症の割合が高値であった。さらに、厳格降圧群では、
非高血圧群に比しBody mass indexとHbA1cが高値、HDLコレステロールが有意に低値であった。また、厳格降圧群では、非高血圧群に比し、降圧薬、脂質異常改善薬や抗糖尿病薬の投与割合は有意に高値であった。
【結論】 高 血圧患者では、厳格な降圧が実施されていても、CCTA検査時点では、高齢でCADの割合が高く、病変も進行していた。従って、厳格な降圧と共に他の冠危険因子の更なる厳格な管理も必要であり、より早期にCCTA検査を実施することが必要であることが示唆された。

C４．塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）患者における抗凝固療法の効果：
Fukuoka Stroke Registry
九州大学大学院医学研究院病態機能内科学
さ

と う

の り

こ

○佐藤 倫子、松尾 龍、喜友名 扶弥、中村 晋之
脇坂 義信、吾郷 哲朗、鴨打 正浩、北園 孝成【背景と目的】 塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）は脳梗塞の新たな疾患概念として近年注目されているが、再発予防に経口抗凝固薬（OAC）が有効かは不明である。そこでESUS症例での脳梗塞再発予防にOACが有効であるかを検討した。
【方法】 Fukuoka Stroke Registryに登録された初発脳梗塞患者8,790人のうち、ESUSに分類され潜在性塞栓源が特定できず、退院時に抗血栓薬の単独療法が施行された681人を対象とした。
OAC群（n=192）と抗血小板薬（AP）群（n=489）の二群に分類し、退院後の脳梗塞再発についてコックス比例ハザードモデルを用いて評価した。
【結果】 平 均3.4±1.7年 の 追 跡 期 間 中、OAC群 はAP群 よ り 脳 梗 塞 再 発 は 少 な く（6.3% vs 13.5%）、
OAC群のAP群に対する脳梗塞再発の多変量調整後ハザード比（95％信頼区間）は0.42（0.23−0.80）と有意に低値であった。
【結語】 潜在性塞栓源が特定できないESUS患者では抗凝固療法が有効である可能性がある。

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Ｃ５．久留米大学病院での難治性肩関節痛に対する経動脈的塞栓術の治療効果
久留米大学放射線医学講座
く

は ら

あ さ

こ

○久原 麻子、小金丸 雅道、田上 秀一、久木山
新城 安基、田中 法瑞、安陪 等思智子【背景】 肩 関節周囲炎（通称五十肩）のうち35 〜 50%では治療抵抗性の難治性肩関節炎が存在する。
難治性肩関節炎に増殖する異常血管の塞栓が疼痛改善に有効であるとの報告があり、当院では九州で初めてこの治療を開始した。
【目的】 難治性肩関節痛に対する経動脈塞栓術の有効性を評価する。
【方法】 当院で難治性肩関節炎に対し経動脈塞栓術を施行した20例を検討した。適応は保存的治療抵
抗性かつ３ヶ月以上の肩関節痛がある患者。外科的治療適応例や術後例は除外した。塞栓術
前及び術後の疼痛NRSスコアと関節可動域を評価し、明らかな疼痛改善はNRS半減または２以上の低下と定義した。
【結果】 疼 痛改善は、術後６ヵ月で88％であった。術前疼痛NRS7.1、前方部挙上域平均84度は、術後６ヶ月で1.8、156度と改善した。合併症はなかった。
【結論】 難治性肩関節痛に対する経動脈塞栓術により一定の除痛効果が得られた。症例の蓄積と治療効果の詳細なメカニズム解明が必要である。

Ｃ６．血液透析患者の血清リン濃度と末梢動脈疾患（PAD）との関連について：
Qコホート研究10年予後
１）九州大学大学院病態機能内科学
２）福岡腎臓内科クリニック
しまも と

しょう

○嶋本 聖1）、山田 俊輔1）、冷牟田
中野 敏昭1）、北園 孝成1）浩人1）、谷口正智2）【背景】 末梢動脈疾患（PAD）は動脈硬化によって下肢血流が低下する疾患で、透析患者の生命予後に関わる心血管合併症である。高リン血症は透析患者で頻度が高く、心血管合併症の重要な危険因子であるが、PADとの関連についての報告は少ない。
【方法と対象】 Qコホート研究に登録された3,505人の維持血液透析患者を、観察開始時の血清リン濃度で４群（Q1, <4.2; Q2, 4.2-4.8; Q3, 4.9-5.6; Q4, ≧5.7 mg/dL）に分け、PADとの関連をCox比
例ハザードモデルで検討した。調整因子には、年齢、性別、血圧、BMI、透析歴、糖尿病性腎症、既往歴、薬剤使用歴、栄養状態、血清カルシウム値などを用いた。
【結果】 10年間の観察期間中に257人が治療を要するPADを発症した。多変量調整モデルにおいて、PAD発症のハザード比はQ1に対しQ4で有意に高かった。また、血清リン濃度が１mg/dL上昇する毎にハザード比は1.24（95%信頼区間1.10-1.39）上昇した。
【結語】 血液透析患者の血清リン濃度とPAD発症の間には関連があることが示された。

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Ｃ７．消化管濾胞性リンパ腫における腸内細菌叢の検討
１）九州大学大学院病態機能内科学
２）九州大学病院国際医療部
３）九州大学生体防御医学研究所
ぜぜ

け い ぞ う○膳所 圭三、松野 雄一、冬野 雄太、岡本 康治
藤岡 審、平野 敦士、梅野 淳嗣、鳥巣 剛弘1）
森山 智彦2）、柴田 弘紀3）、北園 孝成1）
【背景】 消化管濾胞性リンパ腫（Gastrointestinal follicular lymphoma; GI-FL）の病態は未だ不明な点が多く、標準化された治療戦略も確立されていない。そこで今回、GI-FLにおける腸内細菌叢の変化を明らかにするため、GI-FL患者と健常者の粘膜細菌叢を比較検討した。
【方法】 GI-FLと診断された患者20名および対照群20名の計40名を対象とした。対象者の十二指腸第二部より粘膜組織を収集し、細菌叢のDNAを抽出し、16S rRNA geneシーケンスを行った。
細菌叢の解析にはQiimeおよびLEfSeソフトウエアを用いた。
【結果】 GI-FL群では対照群と比較してα多様性が有意に低く（P=0.049）、β多様性を用いた両群の細菌叢組成の比較では、両者が有意に異なることが示された（P=0.023）。菌種の比較では、
GI-FL群 で は 対 照 群 よ り もNeisseria 属 が 有 意 に 増 加 し て お り、Sporomusa 属、Micrococcaceae 科、Rothia 属、Prevotella 属、Gemellaceae 科は有意に減少していた。
【結論】 GI-FL患者では対照群と比較して細菌叢組成の変化がみられ、腸内細菌叢が消化管濾胞性リンパ腫の病態に関与している可能性が示唆された。

Ｃ８．膵性糖尿病におけるパンクレリパーゼの有用性
福岡大学病院内分泌・糖尿病内科
も と な が

○元永

りょう こ

綾子、川浪

大治

膵性糖尿病では膵外分泌機能も低下し、便中脂肪排泄の増加や尿糖排泄の増加により栄養障害を伴う症例が多い。今回、我々は、膵性糖尿病患者を対象にパンクレリパーゼ投与による栄養状態の改善効果を検討した。BMI25未満の膵性糖尿病患者11人を対象とし、パンクレリパーゼ内服開始前と１年後で比較した。内服開始前後でTP、Albは著変なかった。HbA1c:8.3±1.6 → 7.5±0.7%、アディポネク
チン:12.6±8.5 → 15.7±11.6μg/ml、レプチン：5.0±4.9 → 6.9±4.4ng/mlであり有意差は無かったが、アディポネクチンは上昇傾向であった（p=0.056）。また、膵酵素補充療法による血糖の増悪は無く、低血糖の頻度の減少や脂肪便改善によるQOLの改善が見られた。膵性糖尿病の加療の際には適切な消化酵素製剤の投与が重要と考えられた。

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研修医 SessionⅠ
座長

久留米大学医学部長

矢

野

博

久

研Ⅰ-１．当院におけるロボット支援膀胱全摘除術の初期経験
九州大学大学院医学研究院泌尿器科学分野
すみ か わりょう た○澄川 涼太、正岡 寛之、武内 在雄、塩田猪口 淳一、立神 勝則、江藤 正俊

真己【目的】 2018年４月にロボット支援膀胱全摘術（RARC）が保険適用になり、当院でもda Vinci Siを用いたRARCを開始した。RARCの初期経験を報告し、周術期成績を開腹/腹腔鏡下膀胱全摘除術と比較した。
【方法と対象】 当院で膀胱癌に対してRARCを施行した11例を対象とした。以前に行った開腹手術42例、腹腔鏡下手術28例と術中成績（手術時間、出血量、輸血率、リンパ節摘出個数）、術後成績（術後食事再開日、在院日数）を比較した。
【結果および考察】 RARCを行なった患者は男性７例、女性４例、平均年齢は64歳であった。膀胱全摘、骨盤リンパ節郭清は６ポートで行い、尿路変向は体外で行った。平均手術時間は565分、
平均出血量624mlで１例のみ輸血を要した。出血量、輸血、術後在院日数は開腹手術よりも有意に少なかった。
【結語】 安全にRARCを導入でき、より低侵襲な手術を提供できるようになった。

研Ⅰ-２．直腸カルチノイドにおけるINSM1発現の検討
１）久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門、２）久留米大学病院病理診断科・病理部
３）久留米大学医学部病理学講座
い し

い

か い

と

○石井 海人1）、内藤
矢野

博久3）、川口

嘉紀2）、秋葉
巧1）、古賀純2）、谷川雅彦3）浩徳1）、鳥村拓司1）【はじめに】 カルチノイド腫瘍は内分泌細胞に分化した低悪性度腫瘍であり、直腸に好発する腫瘍である。胞巣状、索状、リボン状など特徴的組織像と共に、シナプトフィジン（SYP）やクロ
モグラニンA（CGA）、CD56などの神経内分泌マーカーを用いて病理診断を行うが、神経内分泌マーカーの発現を伴わない症例もある事から診断に迷う症例に遭遇する事も少なくな
い。Insulinoma-associated protein 1（INSM1）はZinc finger 型の転写因子であり、神経内分泌腫瘍を標識する新規バイオマーカーと言われている。特に、肺小細胞癌や膵神経内分泌腫
瘍、メルケル細胞癌の病理診断に有用であるが、直腸カルチノイドにおける発現についての検討は報告されていない。今回我々は、直腸カルチノイド症例に対してSYPやCGA、CD56
と共にINSM1染色の発現について検討したので報告する。
【対象と方法】 本検討は、2005年から2017年までに久留米大学病院で直腸原発カルチノイドと病理診断された30例を用いて評価を行った。免疫組織化学の検討については、SYP、CGA、CD56
及びINSM1染色の発現評価を行った。
【結果】 年 齢54.5±13.4歳、性別は男性16例、女性14例であった。直腸カルチノイドでは、INSM1は全例で核発現を示した（30/30）。また、SYPは100%（30/30）、CD56は93.3%（28/30）であり、INSM1と同様の発現率を示した。一方で、CGAは33.3%（10/30）で陽性であり、INSM1発現率と有意差がみられた（P<0.001）。
【考察】 今 回の検討より、CGAは直腸カルチノイドでは発現率が低く病理診断の有用性が低いと考えられたが、INSM1はSYPとCD56と同様に直腸カルチノイドを診断するための有用なマーカーとなり得ると考えられた。
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研Ⅰ-３．エンテカビル怠薬によりHBe抗原のセロコンバージョンと肝不全をきたしたB型肝硬変の一例
久留米大学消化器内科
こ う

だ

まこと

江田 誠、有永 照子、井出 達也、緒方 啓
桑原 礼一郎、天野 恵介、川口 俊弘、佐野
新関 敬、鳥村 拓司

有哉【目的または背景】 61歳男性。201X－４年７月よりB型肝硬変（LC）に対しエンテカビル（ETV）を開始した。開始時はChild-Pugh（CP）score ７点で、HBe抗原（+）、HBV DNA 8.4Log copies/mLだったが、１年後にはHBV DNA＜2.1Log copies/ml、ALT値も正常化しCP score ５点に改善した。しかし201X－２年12月を最後に未受診となっていた。201X年１月に黄疸、全身倦怠感のため緊急入院となった。
【方法と材料または対象】 著明な腹水を認めるも肝内に腫瘍性病変や門脈塞栓はなく、CP score 11
点の状態だった。ETV怠薬による肝不全と考え、ETVの再開、肝庇護療法、そのほか肝不全の治療を行った。
【結果および考察】 徐々に腹水減量と肝機能の改善を認めた。入院時は既にLCであったがETV内服により肝予備能も改善しえた。本症例は、怠薬によるウイルス量が増加からHBV関連特異的T細胞の活性化を引き起こしたと考えられた。そのため緊急入院時はHBeのセロコンバー
ジョン、HBV DNA量の低下を認めたが、自己免疫活性により肝不全へ至ったと考えられた。
【結論または結語】 B型肝炎治療に関する教育の必要性を改めて認識した。

研Ⅰ-４．中毒性表皮壊死症に合併した胆管消失症候群の一例
１）久留米大学病院病理診断科・病理部
２）久留米大学医学部病理学講座
こ ん ど う○近藤
草野

け い い ち慧一1）、水落 伸治1）、南里 文2）、三原
弘宣2）、秋葉 純1）、矢野 博久2）

勇太郎2）

【背景】 胆管消失症候群（Vanishing bile duct syndrome, VBDS）とは、組織学的に末梢の胆管が種々の原因によって変性壊死を生じる胆汁うっ滞性の疾患である。中毒性表皮壊死症（Toxic
epidermal necrolysis, TEN）を契機としてVBDSが認められた症例を報告する。
【症例】 23歳女性。感冒様症状に対して近医でアセトアミノフェン等を投与された。翌日より紅斑が出現し、内服を中止するも皮疹は急速に増悪した。TENと診断され、ステロイドパルス療法、免疫グロブリン療法施行された。皮疹は改善したが、肝・胆道系酵素の上昇があり、肝生検が施行されVBDSの診断となった。ステロイドを漸減し、皮疹は2週間で上皮化した。肝逸
脱酵素は徐々に改善し、発症４ヶ月目にステロイド終了となった。
【結語】 TENを契機としたVBDSの症例を経験した。重症薬疹改善後も肝逸脱酵素が遷延する症例では胆管消失症候群を念頭に置く必要がある。

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研Ⅰ-５．Castleman病に併発した半月体形成性腎炎の１症例
１）久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門
２）大分県済生会日田病院
お おぐ しりょう○大串 良1）、隈部 由梨1）2）、中山 陽介1）、黒川
中村 奈央1）、甲斐田 裕介1）、深水 圭1）

由佳1）【背景】 Castleman病への腎障害合併が報告されているが半月体形成性腎炎の報告は少ない。
【対象】 71歳、男性。Ｘ−３年に健診で尿蛋白陽性、尿潜血陽性を指摘され腎生検で巣状分節性
糸球体硬化症（FSGS）、NOS variantの診断となった。Ｘ年２月より頭痛、複視、収縮期
血圧200mmHg、腎機能障害（Cr : 0.88 → Cr : 3.05mg/dL）を認め、さらに好酸球上昇、多ク
ローン性γグロブリン血症、高ALP血症、複数のリンパ節腫大を確認。リンパ節生検にてCastleman病（形質細胞型）の診断に至った。腎生検では半月体形成性糸球体腎炎を呈し、間質に形質細胞、リンパ球浸潤を伴い、Castleman病に起因したと判断。ステロイドパルス療法を開始し腎機能は有意に改善し退院となった。
【結果および考察】 FSGSから半月体形成性糸球体腎炎へ組織所見の変化を認めた。Castleman病では様々な腎組織所見が報告されているが、本症例では原疾患の活動性変化に伴い組織型が変化する可能性が考えられた。希少疾患の集積により臨床病理学的因子の解明が期待される。

研Ⅰ-６．既往帝王切開後試験経腟分娩（TOLAC）希望妊産婦の産褥気分障害とボンディング障害
九州大学病院産科婦人科
う

り う

や す

え

○瓜生 泰恵、城戸 咲、蜂須賀 信孝、坂井佐藤 由佳、日高 庸博、加藤 聖子

淳彦【目的または背景】 TOLACの成否が産褥気分障害とボンディング障害に及ぼす影響について検討した。
【方法と材料または対象】 2008年から2019年にTOLACを希望し当院で分娩した妊婦を後向視的に検討した。産褥気分障害はエジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）、ボンディング障害はMother-to-Infant Bonding Scale（MIBS）を用いて評価した。TOLAC結果で帝王切開後経腟
分娩（VBAC）、陣痛発来後の帝王切開分娩（CS-A）、陣痛発来前の帝王切開分娩（CS-B）の３群に分け、1 ヶ月健診時のEPDSとMIBSについて多重比較検定を用い比較した。P<0.05を有意差ありとした。
【結果および考察】 対象は102例で、VBAC群75例（74％）
、
CS-A群15例（15％）
、CS-B群12例（12%）であった。EPDSはCS-B群がVBAC群（5 [1-17] vs 2.5 [0-7], p=0.037）やCS-A群（2 [0-7], p=0.029）より有意に高値であった。EPDS ９点以上もCS-B群（40%）でVBAC群（８%, p =0.004）、CS-A群
（０%, p = 0.042）より有意に多かった。MIBSは３群で差がなかった。
【結論または結語】 TOLAC不成功のうち、陣痛発来前の群は産褥気分障害のリスクがあったが、陣痛発来後の群は低リスクであった。TOLACの成否はボンディング障害に影響しなかった。

− 46 −

研修医 SessionⅡ
座長

産業医科大学医学部長

金

澤

保

研Ⅱ-１．久留米大学病院における子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術の実際
１）久留米大学 臨床研修センター
２）久留米大学放射線医学講座
３）久留米大学産科婦人科学講座
こ

が

あ

き

こ

○古賀 亜紀子1）、久原 麻子2）、小金丸 雅道2）、田上 秀一2）
久木山 智子2）、新城 安基2）、田中 法瑞2）、津田 尚武3）牛嶋 公生3）、安陪 等思2）
【背景】 子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術（UAE）は、国内では2014年に、マイクロスフェアを用いたUAEに限り保険収載が認められた。UAEは低侵襲で子宮温存可能が可能である。当院では、放射線科医と婦人科医が連携し、診断から治療、経過観察まで集学的診療を行っている。
【方法】 2016年から有症候性子宮筋腫に対しUAEを施行した35例について、症状の改善率、子宮筋腫および子宮体積の縮小率、合併症について検討した。
【結果】 UAE施行後３ヶ月で90％以上の患者で筋腫による症状改善が得られた。UAE施行後３ヶ月、12 ヶ月で、子宮筋腫の縮小率は37%、49%、子宮の縮小率は33%、47%であった。２例は筋腫の縮小効果が得られたが、臨床的改善に乏しく、臨床的不成功例であり、そのうち１例は、子宮摘出術を必要とした。また１例で筋腫分娩の合併症を認めたが、他の合併症は認めなかった。
【結語】 当院での子宮筋腫に対するUAEは、低侵襲で良好な治療効果が得られている。

研Ⅱ-２．２型糖尿病患者に発症した非糖尿病性腎疾患の２例
１）福岡大学医学部腎臓・膠原病内科学
２）福岡大学医学部病理学
い の う えよ り

○井上 和1）、横田 総一郎1）、高橋
伊藤 建二1）、安野 哲彦1）、三宅上杉 憲子2）、中島 衡1）宏治1）、氷室勝久1）、升谷尚子1）耕介1）【症例１】 70歳代男性。糖尿病歴は13年で網膜症の指摘はなく、経口血糖降下薬のみで血糖管理は良好であった。２週間前に下腿浮腫を自覚し、急速に体重が増加したため当院に入院した。腎
生検を施行し、微小変化型ネフローゼ症候群と診断、副腎皮質ステロイドにより完全寛解となった。
【症例２】 70歳代男性。６年前の健康診断では異常を指摘されていなかった。両下腿浮腫を主訴に近医を受診し、ネフローゼ症候群と糖尿病の診断で当院に入院した。HbA1cは12％であったが、糖尿病歴が短く、網膜症も認めなかったため、腎生検を施行した。病理診断は慢性腎症で、副腎皮質ステロイドにより完全寛解となった。
２型糖尿病患者に非糖尿病性腎疾患が合併することがある。治療により寛解を達成できる可能性があるため、糖尿病性腎症と鑑別する意義は大きいが、侵襲的検査である腎生検が必要である。
当科の経験をふまえて糖尿病患者に腎生検を施行するポイントについて考察する。
− 47 −

研Ⅱ-３．C型慢性肝炎SVR後24年目に生じた肝細胞癌の１例
１）福岡大学病院卒後臨床研修センター
２）福岡大学病院
よ しみ つ

わ

こ

消化器内科
1）

○吉満 和子 、高田 和英2）、山内 涼2）、土屋
田中 崇2）、横山 圭二2）、森原 大輔2）、竹山
釈迦堂 敏2）、向坂 彰太郎2）、平井 郁仁2）

直壮2）
康章2）

【症例】 80歳代、男性。60歳代でC型慢性肝炎に対するインターフェロン（IFN）注射を受け、ウイ
ルス持続陰性（SVR）となった。以後近医で半年毎の超音波検査で経過観察されていたが、SVR24年後に肝腫瘍を指摘され、当科紹介。２cm大の単発の肝細胞癌であり、背景肝は新犬山分類F0A0で脂肪浸潤も認めなかった。ラジオ波焼灼術を施行され、以後再発なく経過中である。
【考察】 抗ウイルス治療は肝発癌リスクを低下させるが、IFN治療登場から20年以上経った現在でもわずかながら発癌報告がみられる。発癌後の良好な経過のためにはSVR後の定期的な癌サーベイランスが重要だが、いつまで継続すべきかについては明らかではない。本症例は、発癌時にはすでに高齢であったが、根治治療可能な段階での発見であり、またIFNによるHCV排除により肝予備能が保たれていたため、積極的な癌治療ができた。SVR後の長期間の定期的な癌サーベイランスの重要性を示唆する症例であった。

研Ⅱ-４．当院における難治性喘息に対する生物学的製剤の検討
１）福岡大学病院臨床研修医
２）呼吸器内科
た ん

い

ぶ ん

○檀 伊文1）、平野涼介2）、藤田昌樹2）【背景】 現在の気管支喘息治療でも喘息コントロール不良な患者が３－５％存在する。近年、抗IgE抗体をはじめ生物学的製剤が導入された。当院における生物学的製剤投与例を検討した。
【方法と対象】 生物学的製剤（オマリズマブ、メポリズマブ、ベンラリズマブ、デュピルマブ）を投与された喘息症例を後ろ向きに調査した。投与前後の臨床情報、効果について検討を行った。
【結果】 当 院で生物学的製剤を投与された症例は延べ10例（オマリズマブ１例、メポリズマブ２例、ベンラリズマブ５例、デュピルマブ１例、オマリズマブ → ベンラリズマブ１例）だった。投与により、経口ステロイド投与量が3.5 → 0.5mg/日、増悪回数が6.3 → 1.4回/年と改善していた。副作用は気管支炎１例だった。
【結語】 生物学的製剤導入により難治性喘息改善が得られた。

− 48 −

研Ⅱ-５．閉塞性血栓性血管炎様の病態に血小板血症が複合的に関与したと思われる足趾潰瘍の１例
福岡大学病院心臓血管内科学研修医
ふ じ か わ

○藤川

こ う

し

ろ う

紘志朗

【症例】 66歳、男性【主訴】 右第５趾潰瘍【現病歴】 201X-1年７月に右第５趾の黒色変化を認め、近医より当院へ紹介となった。血液検査では
血小板：220万/µlと高値を認めた。NAP score上昇、JAK2遺伝子陽性、骨髄生検は骨髄増殖性疾患の所見で本態性血小板血症（ET）と診断された。足趾潰瘍に関しては、下肢動脈造影検査で右浅大腿動脈や下腿三分枝に狭窄や石灰化の所見は認めなかった。しかし、右後脛骨動脈で先細り状の狭小化、及びcorkscrew状の側副血行路を認めた。血管造影所見上は閉
塞性血栓性血管炎（TAO）が疑われたが、診断基準は満たさなかった。
【考察】 本症例はETが背景にあるが、ETに伴う微小血栓で足趾潰瘍を呈する報告が散見される。本症例はTAO様の病態に加えて、ETに伴う微小血栓が複合的に関連している可能性が示唆された。
【結語】 TAO様の病態に加えて、ETに伴う微小血栓が複合的に関連した可能性が示唆される足趾潰瘍の１例を経験した。

研Ⅱ-６．冠動脈CT検査にて厳格な脂質管理による不安定プラークの退縮効果を経過観察し得た一例
福岡大学心臓・血管内科学
そ えじ まあ さこ○副島 麻子、志賀 悠平、井手元 良彰、今泉 朝樹
田代 浩平、上田 容子、矢野 祐依子、則松 賢次
中村 歩、三浦 伸一郎
冠動脈CT検査（CCTA）により不安定プラークを有し、且つ、有意狭窄病変を認めた場合には、機能的評価や心臓カテーテル検査による再確認を行うものの、有意狭窄病変を認めない場合においての方針は定められていない。今回、そのようなケースに厳格な脂質管理を行い、CCTAにて経過観察し得た一例を経験した。症例は、急性心筋梗塞（左前下行枝）にて冠動脈ステント留置術を施行された患者であり、以後CCTAを行った。治療部位に異常は認めないものの、右冠動脈に不安定プラークを伴う中等度狭窄の残存を認めた。よって、スタチンを増量し、一年後に再評価を行った。しかし、改善は得られず、PCSK9阻害薬を開始し、更に１年半後の再評価を行った。結果、プラークは安定化
し軽度狭窄にまで改善したことを確認した。不安定プラークを有するものの有意狭窄病変を認めない
場合にはPCSK9阻害薬による厳格な脂質管理まで検討する必要があり、CCTAによる経過観察が有用であると考えた。

− 49 −

ランチョンセミナー
テーマ「行動する若手医師に聞く」

JMA-JDN国際担当役員

JMA-JDN 国際担当役員
千葉市立青葉病院産婦人科医長



林

伸

彦

「英国の「ＡＩドクター」と「胎児科」から学
ぶ日本医療の温かさ」

世界医師会総会
WHO年次総会 等への出席・発言
全国の医師会での講演

02 February 2020

行動する若手に聞くなど

私自身の活動について紹介させていただきま

第12回福岡県医師会総会
ランチョンセミナー

す。日本では2012年10月に日本医師会国際保健

英国のAIドクターと胎児医療検討委員会のもとに若手医師・医学生分科委員会が設置され、Japan Medical Association JuniorDoctors Network（JMA-JDN） が 立 ち 上 が りました。JMA-JDNは日本の若手医師の有志によるプラットフォームです。これまでに世界医

林 伸彦

師会総会への出席など貴重な経験をさせていた

産婦人科医
JMA-JDN 国際担当役員

だきました。

千葉市立青葉病院産婦人科医長

本日は「行動する若手医師に聞く」というテー

JDN：ジュニアドクターズネットワーク

マをいただきましたので、英国臨床留学で学んだことや、現在国内で行っているチャリティ活動について紹介させていただきます。
自己紹介

2010年〜
2007

東京大学理学部生物化学科卒
ヒトの再生能の限界は？
イモリでは手が再生するのにヒトでは本当に無理なのか？
高

治る力

JMA-JDN国際担当役員とは

低

胎児期

小児期

若年期

成人期

若い頃の発生能・再生能を取り戻すにはどうしたらいい？

2007年に東大の理学部生物化学科を卒業しました。そのときのテーマは、ヒトの再生能はど

2012年〜

こまで医療によって誘導できるのかをテーマにしていました。生き物として複雑な構造を再生することはできるわけです。イモリとか、そういった生き物はできますので、ヒトの場合どうしてそれができないのだろうかという疑問を持って、胎児期にある発生能とか再生能力を、大人になって回復させるためにはどうしたらいいのかということを考えていました。

− 53 −

自己紹介
2007

東京大学理学部生物化学科卒

2011

千葉大学医学部卒

英国の医療システムの概要

医学部５年生シンシナティ大学病院 胎児ケアセンター

千葉大学産婦人科へ入局

ヒトの発生とかを勉強しなきゃいけないと思い、医学部に入りました。そこで出会ったのがそういった背景で、英国の医療について、少し紹介させていただきます。

胎児治療というものでした。医学部５年生のとイギリスの医療システム

きに、シンシナティの胎児ケアセンターというところに行く機会がありまして、そこでは妊娠

1948年〜

中の赤ちゃんに病気が見つかったときに、発生段階で赤ちゃんを一度子宮の外に出して治療をして、戻すという治療をしていました。これはもともと私が東大で興味を持っていたこととす
ごくリンクをし、胎児期の発生能、再生能を大人になってから回復させるのではなく、胎児期

National Health Service「必要なときに、万人が医療に公平にアクセスできる」
・自己負担０割（例外：処方箋 10円, 歯科診療150円）
・一般財源（税金）で提供される医療・妊婦健診・分娩・産後ケアも無料
・GP（General Practitioner；ホームドクター）が一次診療を供給し、コミュニティ単位で医療が提供される。

Trust（医局のようなもの）の概念図↑の再生能、発生能をどう医療に生かすかという発想の転換をすればいいと思いました。それで、まず初めに、英国の医療システムの概要と、胎児科を目指して産婦人科に入局することにな

２年前から始まったＡＩドクターの紹介をさせりました。

ていただきます。
日本には国民皆保険がありますが、イギリス

自己紹介にも国民皆保険があります。自己負担がゼロ割、

2007

東京大学理学部生物化学科卒

患者さんが病院に行っても、支払いするのはゼ

2011

千葉大学医学部卒

ロ円で、病院には会計レセプションすらないよ
うな形になっています。一部例外があって、処

千葉大学産婦人科へ入局

方箋は10円、歯科診療は150円ほど支払いが生2016 - 2018 英国NHS King’s College Hospital,

じます。

Clinical research fellow

このゼロ円ですが、費用に関しては、国民が2019- 千葉市立青葉病院産婦人科医長

健康保険料としてお支払いしているものではな
くて、一般財源、消費税などで賄われています。

日本で約５年医師をした後に、イギリスのキ

それから、日本では保険適用にされないような

ングス・カレッジ・ホスピタルというところで分娩や妊婦健診、そういったところもこの保険胎児科のクリニカルフェローを３年間行いましで賄われています。

た。現在は、千葉市立青葉病院で産婦人科医をそれから、図に幾つか星がありますが、あのような形で、幾つかの病院がトラストというもしています。

のを形成して医療圏をつくっています。このト
ラストというのは、日本でいう医局制度のようなもので、一つのチームがあって、でも、それぞれ別の病院として機能しているものになります。
− 54 −

イギリスの病院

キングスカレッジ病院
大学病院 1840設立
約70万人をカバー

例えば、私が行ったキングス・カレッジは、

例えば、「ＮＨＳ c o l d」とか、風邪を引いた約70万人をカバーしている病院になります。自ときに検索すると、どういった症状ですか、こ己負担ゼロ割、それは税金から賄われるわけでういった症状のときはすぐに医療機関にかから

すが、お金の割り振りに関しては、あらかじめずに、まずは寝てくださいとか、こういった症

年間予算として決まっています。

状のときには、とりあえず薬局に行って、例えばバファリンを飲んで、それでもよくならな
かったら病院に来てくださいとか、そういったことが書いてあります。それから、抗生物質、

イギリスの医療システム

・自己負担０割

抗菌薬は風邪には効かないので、基本的にはお勧めしませんとか、風邪を予防するために手洗→ 収入源は一般財源（税金）・70万人をカバー

いをきちんとやりましょうとか、その動画が紹→ 70万人分の年間予算でやりくり

介されていたりします。

その地域の住人が健康であるほど儲かる仕組み

つまり日本の場合は、患者を診療した分だけレセプトとして保険料を請求するわけですが、そうではなくて、あらかじめ70万人を健康にするという使命のもとで、例えば100億円の予算があって、その中で医療をやっていくものになります。なので、レセプト請求とか、そういった仕事もありません。患者さんを診なければ診な
いほどもうかる、そういった仕組みになっていそれから、健康であるためにどうしたらいいか、例えば禁煙外来もオンラインで無料で提供ます。
そのために何が起きているかというと、ナされています。健康であるためにどうしたらい

ショナルヘルスサービスとして、健康であるた

いか、これもＮＨＳのホームページを見ると、めの啓蒙活動をしたり、ワクチン接種など、そ例えば、眠れないときはこうしたらいいとか、ういったものも無料で行っています。

たばこをやめたいときはこうしたらいいとか、肥満にならないためには食生活をこうしたらいいなどが書いてあります。

− 55 −

イギリスの医療システム

イギリスのAIドクター

NHS

Private

無料（税金から負担）

有料（自腹 or 保険会社）

待ち時間

長い

いつでも受診可

サービス

⤵

サービス

⤴

高度医療

◎

高度医療

△

社会保障レベルの医療

贅沢医療

2017年〜

Credit Babylon Health「必要なときに、万人が医療に公平にアクセスできる」

これは2017年から始まっています。

無料で受けられるよさはありますが、やはりわかりやすい動画がありましたので、少し紹待ち時間が長い。かなりの患者さんが病院にか介させていただきます。

かってしまうので、そういった問題があります。

音声もついていますが、ちょっと速いと思い

それから、病院としては、できるだけミニマムな医療を提供するので、どうしてもサービスのますので、補足しつつ行きます。

質が落ちていくという課題もあります。ただ、（動画上映）

亡くなりそうな方には全力で医療を提供するので、高度な医療に関しては十分受けられます。
これをイギリスは社会保障レベルの医療として扱っていて、一方で、例えば、ちょっと突き指をしたけど診てもらいたい。そういったときに、
ＮＨＳに行くと、３カ月ぐらい待たされてしまうので、私は、そこに対して3,000円払えるから、すぐ診てほしい、そういった方もいるわけで、そういった方はプライベートの自費のクリニッ
クに行くことになります。自費のクリニックに

On Youtube

行くための保険制度もあります。こちらはいつでも受診可能ですし、お金を払っているので、サービスはかなりいいです。ただ、例えば、手術が必要だとか、そういう場合には、結局ＮＨ
Ｓに紹介になるという仕組みになります。これを一歩上の、ある意味ラグジュアリーな、ぜい
たく医療として位置づけています。
これを見て、日本の医療制度を考えると、このいいところ取りをしているような形で、ある程度お金を取り、受診の数をある程度減らし、

On Youtube

かつお金がない方には、例えば生活保護だとか、アマゾンのやっているアレクサというサービそういった制度もあり、どんな方でも高度な医スですが、アレクサに、ちょっと具合いが悪い療まで受けられる、そういった仕組みだと思っんだと声をかけると、問診をしてくれます。
こういった形で、痛みの性状とか場所とか、ています。
イギリスの場合、待ち時間が長い、そして、
もともとＮＨＳの大前提である、必要なときにいつ始まったのかというのを、このＡＩドクターが聞いてくれます。

万人が医療を公平にアクセスできるというポリ

ちょっとスキップしますけれども、右にある

シーに関して、今揺らいでいるために、このＡＩ

ように、診断の確率というものがどんどん出て

ドクターというのが提唱されました。

きます。この人の場合は、胃食道逆流が80%だ− 56 −

ろうというところまで出してくれます。

NHSでのAIドクターの導入

これが概要ですけれども、最終診断までする
わけではなくて、幾つかの可能性の高い診断名を挙げてくれます。最終的にはＧＰ、ホームド
クターにかかったほうがいいでしょうというア
ドバイスをくれます。
Babylon Health GPでできること

GPの予約が24時間可能

オンライン処方箋の発行受診するクリニックを選ぶ

これは駅のホームです。大きく、とりあえずＧＰにかかりたいときは、24時間このアプリを使って、まずアセスメントを受けてくれという
e-ヘルスチェック症状チェッカー広告がありました。

診療録の保存閲覧

この後に、ＧＰのオンライン予約をすることができて、大体２時間以内にオンラインセッ
ションを持つことができます。
こういった形で、ＡＩのアセスメントを共有しながら、それをある種問診としてドクターは28%の利用者が不満足
GP受診患者の増加、コストアップ
トリアージレベルの限界；医師には勝らない

捉えていって、その問診票を見ながら、オンラ
インで患者さんとお話をして、実際に診察が必
要な場合は、クリニックに来るようにという予約をとります。診察が要らなそうな場合には、実際２年たって、評判はわりと悪くて、28%のオンラインで処方箋を１時間以内に発行できま

利用者が不満足だったと。アクセスがよくなっすので、それを持って近くのドラッグストアみたので、結果的にＧＰを受診する患者が増え、たいなところで薬をもらうような仕組みになっコストアップにつながった。かつオンラインのています。

仕組みをつくるのにも何十億とかかっていますので、結局お金がかかったという結果になって

NHSでのAIドクターの導入

います。それから、クオリティーに関しても、結局トリアージレベルが医者には勝てないということで、だったらやらずに、普通に今までどおりやったほうがいいんじゃないかという意見もでているようです。これがイギリスのＡＩド
クターの紹介です。

これをすることにより、半年で約200万人の、
いわゆる軽症、受診が不必要な救急患者を減らせるのではということで、イギリス全土でかな
り広告がなされました。

− 57 −

長させて、将来２心房２心室を生かした手術をするというものです。それから、ミトコンドリ
ア移植なども行われています。
術式は徐々に変化していて、例えば開放性二分脊椎の場合、従来は、お腹を大きくあけて手

英国の胎児医療術をしていたのですが、ここ５年ぐらいのトレンドとしては、腹腔鏡下手術のように、子宮内に二酸化炭素入れて、患部を手術するということが行われています。
原因

検診

それから、胎児医療について、少し紹介させていただきます。

健診・早期発見

啓蒙活動・予防予防

開放性二分脊椎の胎児治療

The Fetal Medicine
Foundation

無症状

精査
医療

症状・訴え

例：肺癌の場合
治療対象なら

精査

治療

緩和
治療対象でなければ胎児治療というのはすばらしいものですが、

Adzick et al. A randomized trial ofprenatal versus postnatal repair of
myelomeningocele.
N Engl J Med 2011;364:993

医療というのは、やはり治療だけではなくて、予防だったり、検診だったり、そういったもの

胎児医療は、お腹の中の赤ちゃんを治療するが一つの流れとしてあると思っています。

ものですが、赤ちゃんを一度取り出して手術す

検診

るようなもの、例えば、二分脊椎であったり、仙骨部奇形腫であったり、心外膜奇形腫であったり、主に腫瘍とか、心臓病とか、そういったもので治療して、よりいい状態で生まれてくる

予防

精査
医療

ようにするものです。

例：胎児の場合

胎児治療

治療

胎児に関しても、例えば、葉酸を飲むことで二腹腔鏡（子宮内）治療

胎児外科

緩和

分脊椎が予防できたりだとか、赤ちゃんを治療

レーザー治療できるかどうかを見るためには、マススクリー
ニングを行わなければいけなかったりするわけ
超音波ガイド下治療です。日本では、スクリーニングというところ

ミトコンドリア移植などに倫理的な課題があって、赤ちゃんの病気を生レーザー治療は、一絨毛膜性双胎の胎盤表面の吻合血管を焼灼したりとか、赤ちゃんに絡まった羊膜を切ったりします。
超音波ガイド下の治療では、重症大動脈弁閉鎖などの先天性の心疾患があるときにカテーテル治療で、大動脈弁に穴をあけて、左心室を成− 58 −

まれる前に見つけにくい現状にあります。

最後に少しだけ紹介しますが、私自身ＮＰＯをThe Fetal Medicine
Foundation

一つと、一般社団法人を一つ運営しています。
先ほども申し上げたように、出生前診断に関して、少し偏りのある議論が日本ではされていると思っていますので、ほんとうにこれでいいのだろうかという意見を発信しています。
課題の本質は検査そのものの是非ではなく…
着床前ユニット：不妊治療、着床前診断など

出生前スクリーニングユニット：全妊婦が無料で受診可能（妊娠中2-3回）

出生前診断後のサポートが必要

胎児治療ユニット：基本的に全て外来手術（週5-10件程度）（出生前検査を受けていなくても診断される）

チーム全体で年間10万人診察- 産み育てるかどうかの葛藤- 家族への説明

イギリスには胎児科というものがあり、例え- それぞれの選択をしたあとのケア

ば、私のいた The Fetal Medicine Foundationというチームでは、１年間10万人ぐらいの赤ちゃんを診察していました。胎児治療に関して

胎児が医療を受けられる社会

は、毎週５から10件程度行っていました。

誰もが安心して妊娠・子育てできる社会

どんな子でも温かく迎えられる社会

出生前検査に関して、検査の良し悪しが議論されることがあります。しかし私たちは、課題の本質は、「病気」があったら子育てしにくい社
会基盤、社会背景にあると考えています。

病院の外で医師として行動すること­１才の命に向き合うお手伝い

私たちの課題意識・事業

出産後の育児・就学・就職あるゆるサポートなど−１才（うまれるまえ）の命に向き合うこと­１才の命に向き合うお手伝い

医療的ケア児のサポート

救える命があるということが忘れ去られて議論されてよいものなのか？

という疑問「医療によって救われなければよかった」「生まなければよかった」と思う家族をなくしたい

日本ダウン症協会
障がい者支援施設高校

医療者の学会メディア− 59 −

­１才の命に向き合うお手伝い

家族会立ち上げサポート

胎児ホットライン­１才の命に向き合うお手伝い「赤ちゃんに病気や障がいがあった時」にコーエン症候群

安心してかけこめるワンストップ型の相談窓口
電話・Line相談窓口

ウェブサイトピアサポート

ブックレット研究

医療者勉強会2018年度パルシステム千葉コミュニティ活動助成基金

家族支援­１才の命に向き合うお手伝い

Holt-Oram Syndrome

ピアサポート講習会

22q11.2 deletion syndrome

オンラインで仲間とつながるアプリ

クライアントサポーター

出生前検査を受けた方、受けるか迷っている方、
予期せぬ結果が告げられた方(産むかどうか悩んでいる方も)、病児本人やそのご家族、病気や障がいと共に暮らす生活などについて知りたいと思う方なら誰でも相談できます。

病気や障がいを持つご本人、そのご両親やご兄
弟の方、病気や障がいを理由に人工妊娠中絶をされた方、医療関係者で構成されています。
サポーター自身も相談可能です。

それに対して、例えば、医療的ケア児のサポートをしたり、家族会がまだないような希少疾患に対して家族会をつくったり、あるいは赤ちゃ­１才の命に向き合うお手伝い

お金の不安を見える化する

んに病気や障害があったときに、ワンストップ
でその後の支援を聞けるようなところをつくったりしています。
­１才の命に向き合うお手伝い

妊娠合併症の予防

予防
産む産まないを決める前に、お金の不安を解決できないか…
例) ダウン症の子を育てるのって本当にお金かかるの？？

「今日のひとこと」監修* 出生を強要するのではなく、産みたいけど自信を持てない家族をサポート

妊娠２週-妊娠41週まで毎日メッセージを配信
2017年9月〜

その中では、同じような病気のお子さんを育て

赤ちゃんの発育のことているような方とつながれるオンラインのマッ

お産への準備にむけたこと

チングアプリがあったり、お金の不安、専業主

妊娠合併症に早く気づけるための情報婦にならなければいけないときに、家計が回るのかを相談したり、お子さんの手術の費用はどアプリ登録者数：100万人（2018年2月時点）
ひとこと利用閲覧回数：125万/月（2018年1月）
ひとこと利用人数：3.2万人/日（2018年1月）

れだけかかるのか、その家が、その子をほんとうに育てていけるのかということの相談に乗ったりもします。

− 60 −

自己決定を支える冊子­１才の命に向き合うお手伝いパパになる方へ
おじいちゃんおばあちゃんになる方へ
きょうだいがいる方へ
次の妊娠に向けて
出生前検査を受けようか悩んでいる方へ

出生前検査とか、胎児疾患に関して、祖父母が反対することもよくありますので、おじいちゃん、おばあちゃんになる方が、そのカップルの抱える課題を理解するのに役立つ本をつくった
りとか、きょうだいがいらっしゃる方であれば、中絶をする場合とか、死産になるときに、上のお子さんにそのことをどういうふうに伝えたらいいのかということをお手伝いするような本をつくったりしています。
また、ｍａｍａｒｉという妊娠中によく使われるアプリを通じて毎日３万人の妊婦さんに対して、妊娠中、安心・安全に過ごせるようにということで、一言メッセージというのを送って
います。
さいごに
若手医師が社会課題に向き合い視野を広まる機会を頂き、大変感謝しております。

医師が社会で活躍するために、医師のバーンアウトの予防などにも取り組んで行きたいと思っています。

ご清聴ありがとうございました

ご清聴ありがとうございました。

− 61 −

災害発⽣！
JCHO九州病院小児科



米

田

哲

「きれいなトイレが被災地を救う」
ＪＣＨＯ九州病院の小児科の米田と申します。

神⼾新聞社HPより

きれいなトイレが被災者を救う
JCHO九州病院⼩児科 ⽶⽥ 哲

神⼾新聞社HPより先ほどの林先生のすばらしい講演の後で、私

私は兵庫県出身なのですが、この写真は1995の発表は、もうちょっと地味で、汚い発表なの年に発生した阪神淡路大震災の時のものです。

ですが、ランチョンでトイレの話をするのは大ある日突然地震が起き、このような世界になっ

丈夫かと確認したんですけれども、医療者たるてしまいます。福岡市は、都市型の直下型地震

者、どんな状況でも食事をとれるようにならねがいつ起きてもおかしくないと言われています。

ばならないから気にしなくて良い、と伺いましたので始めさせていただきます。
福岡県、特に福岡市は2005年に地震があった
り、筑後川流域は洪水が多発する地域です。１
月17日に政府のほうから、危険な活断層というので、全国で十何カ所かの発表があったのですが、福岡県には二つ、一つは警固断層です。志賀島から始まって福岡、大野城、太宰府と走る警固断層が非常に危険だと。あとは、あまり認識されてないのですが、福智山断層というのが北九州市を貫いておりまして、若松、八幡、直方、田川という形で、それは非常に危険が高い
活断層と言われています。特に、北九州市は災害が少ないといって、みなさんのんきにされているんですけど、実は、結構危ないところなんです。

これは、東日本大震災の時の岩手県の写真です。実際にこのような景色が広がっていました。
火災が起きれば、全部焼け野原になってしまい
ますし、燃え残った場所があっても、とても住− 62 −

になりました。ようやく最近改善にむけて取りめる場所ではなくなってしまいます。

組みが始まったところです。
救出活動

神⼾新聞社HPより
神⼾新聞社HPより

もちろん消防は、発災直後から救出活動を開始するのですが、阪神淡路大震災の時に、消防

これは95年の阪神淡路大震災のときの写真でが救出できた傷病者は全体の１割のみだったとす。見てのとおりの雑魚寝です。一晩ならいい言われています。

のですが、ここで１カ月、２カ月暮らせるかというと、いろいろ問題が出てきます。
発災当⽇の被災者の⾏動• 多くの被災者は、⾃⼒で避難所に移動、もしくは⾃宅に待機• 多くの傷病者は、被災者によって救出・搬送される• 被災者同⼠が集まって、⾃然発⽣的に避難所ができる

阪神淡路⼤震災では、病院に搬送された傷病者の約9割は、住⺠によって救出、搬送された

神⼾新聞社HPより

９割は、このように住民同士で助け合い、何と発災当日は、多くの被災者というのは、自力か病院に搬送したと言われています。

で避難所に移動したり、自宅で待機したりする

⽣き延びた被災者を待ち受けるもののですが、被災者同士が集まり、自主発生的にいろいろなところに避難所はできるのですが、その避難所がちゃんと過ごせる場所かどうかというのは、また別問題になっています。
被災地ではどのような傷病者が多いのか？

何とか生き延びた被災者は避難所に集まります。この写真は岩手県の避難所なのですが、ここでどのようなことが起きるか。想像してみてください。これまで考えられてきた災害対策は、<洪⽔被害>• 1973年フィリピンでの洪⽔被害で最も問題になったのは“ウイルス性上気道炎”だった
Ussher JH. J Res Naval Med. 1973

• 洪⽔の被災者で救急医療が必
要な⼈は0.2〜2%である
Seaman J. Contrib Epidemiol Biostat. 1984

<地震>
• 地震の傷病者で最も多いのは⽪膚表⾯の外傷で、次に整復などが不要な⾻折であり、⼊院を要したものは3.3%だった
Seaman J. Contrib Epidemiol Biostat. 1984

• 地震の傷病者の死因は様々で、外傷以外の内科的疾患で死亡する傷病者も⾮常に多い
Noji EK. Prehosipital and Disaster Med. 2000

重症の外傷患者はそれほど多いわけではない

どうやって住民たちが避難するか、どのように救助するか、がメインで、みんなが避難できた

医者として、被災地にどのような傷病者が多らそこで終わり、のような面がありました。避いのかというのが、どうしても気になります。

難した方が避難所でどのような問題に直面するイメージとしては、多発外傷ですとか、クラッ

か、というのは、阪神淡路大震災でも大きな問

シュ症候群とか、そのような患者が多いような題になったのですが、あまり改善されないまま、イメージが強いと思いますが、例えば、フィリ

東日本大震災でも改めて多くの問題が浮き彫り

ピンの洪水の被災地で一番問題になったのは− 63 −

ウイルス性上気道炎、つまり風邪だったという報告があります。洪水の被災地で救急医療が必要だった被災者は0.2％だったという報告もあ100%

海外災害時緊急救援活動での疾患構造

80%
60%

ります。
では、地震ではどうかというと、過去の報告
でも、地震の時の傷病者で一番多いのは“皮膚

40%

外傷

⽪膚疾患
腰痛・関節痛
不定愁訴
胃痛

20%

その他発熱

0%

下痢性疾患
呼吸器感染

表面の外傷”の患者、つまり擦り傷や切り傷といった軽微な外傷で、入院が必要だった外傷患
者は全外傷患者の3.3％だった。実は傷病者の死因は様々で外傷以外の内科的疾患で死亡する

これは、自分が参加した救援活動５回の、そ方も非常に多いと言われています。これは、実れぞれの活動ごとの疾患構造のグラフになりまはかなり前から、80年代から報告されています。

す。災害の種類によって疾患は変わるのではな

なので、災害対策の上での医療というのは、

いか、というご意見もあるかと思います。この重症の外傷患者だけではなく、むしろ重症外傷

グラフの一番左は地震、次は洪水、そして火山患者以外を考えなければいけないというのを覚の噴火、地震、最後は民族迫害による難民キャ

えていただきたいと思います。

ンプになります。多くの被災地で、青い色が示
す呼吸器感染症、つまり風邪や肺炎など、が最

これまでに参加した海外災害時緊急救援活動
疾患構造
全年齢

⽪膚疾患

外傷

⽪膚疾患

1%

12%

11%

腰痛・関節痛の際は外傷患者が多かったのですが、これは軽外傷

微な外傷患者の受診が多かったことと、外傷部

0%

胃痛

3%

5%

呼吸器感染

不定愁訴

染

返し受診してもらう必要があったためです。ほ

37%

胃痛

とんどの場合は、いわゆる風邪の患者が多いと

その他発熱

その他発熱
23%

位に感染を起こしてしまった患者が多く、繰り

呼吸器感

33%

9%

14%

も多くなっています。４番目のネパールの地震

5歳未満患者

38%
下痢性疾患
5%

下痢性疾患

いうことがお分かりかと思います。

9%

これは自分が今まで参加した救援活動、海外の救援活動５回分をまとめたものです。全年齢を合わせても、５歳未満の子どもをみても一番多いのが呼吸器感染、つまり風邪です。それから、その他の発熱疾患、下痢、腹痛と続きます。

被災地での問題• 被災地の現場で問題になっているのは、重症外傷よりも、軽症
外傷や内科疾患• 災害発⽣時ではなく、その後で発症（悪化する）疾患をいかに予防するか

グラフをご覧になられたらお分かりになるかと思いますが、多くの一次診療所、一般病院で患者さんの診療に当たる時もこのような感じになるかと思います。普段の診療とあまり変わらな

被災地の現場で問題になるのは、重症外傷でいことが被災地の救護所でも起きています。ではなく、軽傷の外傷、もしくは内科疾患とご理すので、被災地では何か特別なスキルが必要な解いただきたいと思います。

わけではなくて、普段診ている病気や外傷を普

災害発生時ではなく、その後で発症したり、その後で悪化する内科疾患をいかに予防するか

段通りに診療する、ということになります。

というのが、一番大事だと考えています。

− 64 −

避難所で、何が起きるのか・・・？
• 例）被災地のトイレ問題

内閣府資料より

仮設トイレが届くまでは２週間ぐらいかかるとトイレが汚いと、何が起きるのか・・・？

いうのは、政府の調査でもわかっていますので、

汚いトイレ

トイレ問題はとても大変なことです。

トイレを我慢
⾷事・⽔分を控える

筋⼒の低下

脱⽔

転倒・⾻折

⾎栓症・尿路感染症

低栄養

深刻なトイレ問題• 断⽔した際には⽔洗トイレは汚物で溢れかえる

肺炎・褥瘡• 仮設トイレの設置には時間がかかる• ⽔が使えないとすぐに汚れる、詰まる

例えば、避難所で何が起きるのか。私は昭和生まれなので、大体公衆トイレというのは汚い• 寒い、⾬や雪で濡れる・・・• 夜間は真っ暗

ものと思っているのですが、最近はきれいなところが増えてきました。断水して、停電すると、トイレが汚いと何が起きるのか。無理して我トイレはほんとうに悲惨なことになります。流慢して使えばいいじゃないかと思われるかもしれないので、もちろん排せつ物は流れていきま

れませんが、トイレが汚いと、皆さんトイレをせん。たまる一方です。無理にバケツの水とか我慢されるのです。それはそうですよね。汚いで流すと、そのうちあふれてきます。仮設トイ

トイレに行きたくない。トイレを我慢するためレというのは、設置に時間がかかります。水がに、皆さん食事や水分を控えるようになります。

使えないトイレはすぐ詰まったり、汚れたりし高齢者を診ておられる先生方はよくお分かりだ

ますし、汚れたらどうやって洗うのかとなったと思いますが、水分や食事を控えると脱水、低ときに、洗いようがないのです。どんどんたま

栄養になっていきます。動かなくなるので筋力る一方で、汚れる一方。外にトイレがある場合がどんどん落ちてきます。そうすると、転倒し、は寒いし、雨で濡れたりします。忘れてはいけ

骨折しやすくなり、ますます動けなくなります。

ないのは真っ暗ということです。停電なので、寝たきりの状態となり、血栓症、尿路感染症、真っ暗です。周りの街灯も全くないので、ほん

肺炎、褥瘡のリスクが高まります。ＡＤＬがど

とうの真っ暗です。そこでヘッドランプをつけんどん下がっていくのです。せっかく助かったてトイレに行くのですが、そこでぬるっと何か命なのに、避難所のトイレが汚いだけでこのよを踏んでも、うっという感じ、もう調べたくな

うな事例が、日本国内で多数起きてしまっていい感じです。ランチョンセミナーということで、ます。

写真は出しませんが、昭和の公衆トイレをさらに悪くしたような状態になります。
よく、仮設トイレをごらんになると思うのですが、これも真っ暗で、外で寒いです。

− 65 −

す。トイレをきれいにしてもすぐに被災者の被災ツリー：NHKスペシャル”パラレル東京”より

方々のＡＤＬが良くなるわけではありませんが、• 居住空間ＡＤＬが下がることは防げたと我々は実感して

• ⾷事

おります。
被災地なので、これを研究としてデータを出• メンタル

すのはなかなか難しいのですが、実際に見ていると、よかった、よかったというように感じることができます。

昨年の12月に、１週間ぶち抜きで、ＮＨＫス
ペシャルで「パラレル東京」という番組で災害対策のことをずっと特集していました。この図はその番組のホームページからとってきました。

雑⿂寝の弊害• 寒い、冷たい•埃

ここに“被災ツリー”と書いてありますが、水• “起き上がる”ことが⼤変不足になるとその後どのような事態が起きうる• プライバシーのか予測したものです。細くて見にくいと思いますが、脱水、トイレが使えない、洗濯できな
い、歯を磨けない、など、いろいろ書いてあり

雑魚寝の弊害もあり、床に寝ると、すごく冷ます。拡大して大きくした図がこちらです。腎たい、寒いとなります。ふだんは気づかないの不全、脳梗塞、心筋梗塞、静脈血栓、といろいですが、すごくほこりっぽいんです。そうする

ろ書いてあり、予測される最終的な転機は、どと、肺炎をお持ちの方や呼吸器疾患、ＣＯＰＤれも死亡、死亡、死亡、死亡と書いてあり、非の方は非常に悪くなります。

常に厳しい転機が待ち受けております。水が使えなくてトイレが使えないというだけで、お亡
くなりになる方がこれだけ多くでてしまうのがベッドの導⼊

実情です。
使いたくなるトイレにしよう• きれいな簡易トイレの導⼊• （必ず屋内）

ベッドの導⼊は贅沢ではない！！
被災者とその関係者を守るために必要！！

某通販サイトより• トイレの環境整備

そのため、こういったベッドをどんどん導入• バリアフリー化しました。一番大きいのは、高齢者の方が起きやすくなるということで、地べたに布団を直敷きだと、なかなか起き上がれないのですが、ベッということで、私が熊本地震の被災地に行っドを使うことで、皆さん起き上がってトイレにた時は、我々の団体が何をしたかというと、ト行ってくれることがありました。こういった環

イレをきれいにしました。こういうきれいな簡境を改善することを一番に活動しておりました。

易トイレを持って行き、まずトイレをきれいに

こういうベッドをぜいたくだとおっしゃる方する。このトイレはラップ式トイレと言い、こがいるのですが、被災者の予後もよくしますし、の中に用を足した後、ビニール袋にまとめて捨

サポートする関係者の労力もかなり軽減するのてる形になります。水は全く使いません。水がで、これはぜいたく品ではなく、必須の物だと、使えない時でも、これで用を足せば、トイレは

我々は考えております。

きれいに維持ができます。これで多くの方が気持ち良くトイレを使ってくださるようになりま− 66 −

被災者の方がやりたい時にやりたいことをできる環境を整えていくというのが大事です。この⽣活するということようなことが終われば、次は、それぞれの被災• ⾷事・嚥下：⻭科医師、衛⽣⼠、栄養⼠、⾔語聴覚⼠

者に集団の中で居場所を作る。地域だったり、• ⾝体機能維持：運動、体操、鍼灸師、マッサージ、PT/OT

職場だったり、学校だったり、避難所の中だっ• 社会・福祉：町内会・職場での集まり、ケアマネ、MSWたり、そこで人と人との関係性やコミュニケー• ⽇常⽣活を再建するには、全ての職種の参加が必要

ションを取り戻したり、新たに作っていき、“自分がやるべきこと”を各自が持てるようにする。
集団の中で責任のある仕事を持つ、任されると被災地で被災者が生活されるという時に、ごいうことが、人間には必要だと思っています。

飯を食べる時には歯科医師だったり衛生士、栄医療というのはその後です。もちろん各フェー

養士、言語聴覚士という方々の力が必要になり

ズで、体調を崩される方はいますので、そのサます。身体機能を維持するには運動や体操といポートはしますが、急性期、亜急性期、末性期、うのも必要です。鍼灸師の方々、マッサージをどのフェーズでも、医療がトップに来ることはされる方々、ＰＴ／ＯＴの方々も必要です。社

ないかと思います。まずは、被災者を保護して、会や地域での福祉を考えると、町内会や職場で安心して生活できる環境をつくるというのが、の集まりというのも重要です。ケアマネージャー

被災地では一番大事だろうと、私は思います。

やソーシャルワーカーの方々の力も非常に重要偉⼤な先⼈になります。
何が言いたいかといいますと、そこに生活がありますので、日常生活を再建するためには、
このような職業の方、全ての職種が必要になります。災害のことを話しますと、例えば、私は⽣きるためには、まずは⽔と⾷料、住むところと着るもの、そして仕事が必要である。
医療はそのあとで良い。

皮膚科医だからちょっととか、内科だからちょっとと言われる方が多いのですが、別に被災地だから内科医の方は必要ないわけは全くなくて、そこに人が暮らしている限り内科疾患は起きま

先日亡くなられました、偉大な先人の中村先す。耳鼻科疾患も皮膚科疾患も眼科疾患も全部生、この方もおっしゃっています。生きるため起きてきますので、全ての職種の方が、こういっには、まず水と食料、住むところと着る物、そた活動に参加していただくのが、現場にいるとれから、仕事が必要であると。医療はその後で非常に助かります。ありがたいと思っています。

いい。まさに被災地でも全く同じことが起きております。
私も、国際貢献のため活動することがあるので被災者の保護から⽣活の再建へすが、全く同じことが、日本の被災地でも、海外• まずは⾐・⾷・住の確保の被災地でも起きていると思います。

• 同時に被災者を“⾃⽴した⼈間”として扱い“尊厳を尊重”する• 地域、職場、学校など、何らかの集団のなかで居場所を作る

まとめ• 医療の役割は・・・• 命を守る＝⽣活を守る• 被災前より健康状態を悪化させない• ⼩さな、できることから始める

被災地では、まずは被災者の保護ということが必要です。そのためには衣食住が必要になります。同時に被災者を自立した人間として尊厳• ⽣活再建＝全ての職種の⼒が必要• 被災者に我慢をさせない⽀援をを尊重する。具体的に言いますと、おまえたち、
いまからご飯配るから並びなさい、ではなくて、− 67 −

まとめになりますが、命を守るということは生活を守るとご理解していただきたいと思います。被災前よりも健康状態を悪化させない。そのために何ができるのかというのを、それぞれの方が自分のできる範囲で考えていただきたいと思います。
生活を守り、再建するためには、全ての職種の方々の力を合わせることが必要です。被災者が生活をするうえで我慢をする必要がない、そのような環境を目指した支援になるように、皆様にもご協力いただきたいと思います。
以上になります。ありがとうございました。

− 68 −

シンポジウム
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」【専門医共通講習－⑤地域医療（任意）】１単位【日本内科学会認定総合内科専門医更新】２単位

「肥満症診療の最近のトレンド」

肥満
脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した状態

九州大学大学院医学研究院
病態制御内科学（第三内科）
教授



小

川

佳

宏
病草紙：肥満の女（重要文化財）
平安時代末期から鎌倉時代初期
goo 大相撲（日本相撲協会公式サイト）（http://sumo.goo.ne.jp/kiroku_daicho/mei_ozeki/konishiki.html）

第12回福岡県医学会総会
2020年2月2日(日） ＠福岡県医師会館

今日は肥満の話をします。先生方の世代は、
この小錦関の現役時代をよくご存じかと思います。小錦関、ぱっと見、肥満と思われるかもしれませんが、肥満というのは脂肪組織に脂肪が肥満症診療の最近のトレンド

過剰に蓄積した状態というのが医学的な定義であり、小錦関のように筋肉隆々の場合、ほんと
うに肥満かどうか評価するためには、きちっと

小川佳宏
九州大学大学院医学研究院
病態制御内科学分野（第三内科）

精査することが大事です。
スライドの右側にお示ししているのは「病草先生方、こんにちは。九州大学第三内科の小紙」です。これは病気の図鑑ですが、平安時代

川でございます。本日は、このシンポジウムにから鎌倉時代の間に編集されたものです。このて発表の機会をいただきましたこと、学会長の時代に、病気の図鑑に「肥満の女」という記載

金澤先生、それから関連の先生方に厚く御礼をがあり、肥満が病的なものであるということが申し上げます。また、さまざまな領域をカバー認識されています。

する、この医学会総会にてシンポジウムのトッ
プバッターとして発表させていただきますこと

肥満の定義・判定と肥満症の診断基準を大変光栄に存じます。
私のほうからは、肥満症診療の最近のトレンドということで、地域医療に役立つ最新の医療といった観点でお話をさせていただきたいと考
えております。
内臓脂肪型肥満

日本糖尿病学会
ＣＯＩ開示

肥満症診療ガイドライン2016

日本肥満学会では、肥満に関する診療ガイド

発表者名： ◎小川佳宏

ラインを策定しており現在ガイドラインを改定

演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などとして、中です。

講演料：小野薬品工業、田辺三菱製薬、アステラス製薬

肥満の定義は、体格指数です。先生方ご承知

治験・受託研究・共同研究費：田辺三菱製薬、キリン、コスミックコーポレー
ション、大正製薬、アストラゼネカのように、ＢＭＩは体重と身長から計算するこ

奨学寄附金： ミヤリサン製薬、キッセイ薬品、興和創薬、ロシュDCジャパン、
日本ベーリンガーインゲルハイム、三和化学研究所、ノボ ノルディスク
ファーマ、大日本住友製薬、ファイザー、サノフィ、武田薬品工業、アステラ
ス製薬、小野薬品工業とができ、脂肪組織に脂肪が過剰蓄積した状態
で、かつＢＭＩが25以上を肥満と定義します。

これは私のＣＯＩでございます。

そして、肥満症、これは肥満に起因ないし関連する健康障害が合併することが予想され、医学的に減量を必要とするようなものを疾患単位と− 71 −

して扱うことです。

肥満に合併する生活習慣病

したがって、肥満症の診断では、肥満にプラ

過栄養

スアルファ何らかの健康障害があるかどうかを

肥満

しっかり見きわめること、それからハイリスクの肥満、これは内臓脂肪型肥満になるわけですが、そういったものをきちんと確認することが大事になります。

内分泌・代謝系

消化・吸収・排泄消化管ホルモン
腸内細菌

恒常性維持機構糖尿病
膵臓癌

炎症・免疫系

神経系

脂肪肝
NASH
肝臓癌

心血管病
動脈硬化症
糖尿病
サルコペニア

高血圧症
慢性腎臓病

どうして肥満のときに、このようにさまざまな生活習慣病を合併するのかということをお示

肥満症とは？

しします。過食、過栄養、運動不足などにより消化器からさまざまな栄養素が過剰に取り込まれると、体の恒常性維持機構によって食べていたものをなるべく飢餓に備えて脂肪組織に蓄えようという仕組みが働きます。ところが、この脂肪組織に蓄えられないほどたくさん食べ過ぎ

肥満に起因ないし関連し、減量を要する健康障害

たり、運動せずに消費できなくなると、脂肪組織だけでは十分にこの食べ過ぎた栄養を貯蔵することができなくなります。結果として、体中11個の健康障害のさまざまな臓器の力を借りて脂肪が運ばれる
わけですが、行き先であるそれぞれの臓器で、さまざまな肥満に関連する疾患を発症します。
したがって、肥満そのものは非常に地味な疾

肥満は万病のもと！

患、病態かもしれませんが、それがリスクになっ

肥満症診療ガイドライン2016て、今日ご参加の先生方のご専門の、さまざま

肥満症と診断するためには、ＢＭＩが25以上であるとともに、ここに示した11個の健康障害が存在することが必要な条件になります。これはエビデンスレベルが比較的高く、肥満との関係性がかなり強く証明されているものに関して、糖尿病のような耐糖能障害、あるいは脂質異常症、高血圧、高尿酸血症、心血管イベント、脳血管疾患、あるいは非アルコール性脂肪性肝疾
患、さまざまな産婦人科、泌尿器科領域のものも含まれるわけです。また、複合的な要素があり肥満だけとの関係とはなかなか言いにくいものですが、悪性腫瘍の多くは肥満に極めて高く
合併し、肥満は万病のもとと言えます。

な臓器にさまざまな病態、疾患を発症することになるわけです。

神戸宣言2018
第39回日本肥満学会
日本医学会連合「領域横断的肥満症ワーキンググループ」23学会
日本小児科学会
日本肥満学会
日本産科婦人科学会
日本内科学会
日本病態栄養学会
日本糖尿病学会
日本体力医学会
日本動脈硬化学会
日本癌学会
日本高血圧学会
日本老年医学会
日本循環器学会
日本呼吸器学会
日本脳卒中学会
日本肥満症治療学会
日本肝臓学会
日本腎臓学会
日本臨床栄養学会
日本外科学会
日本痛風・核酸代謝学会
日本整形外科学会
日本総合病院精神医学会

そういうことを受けて、2018年の日本肥満学会では、日本医学会連合に含まれる23の学会が一堂に会して、領域横断的に肥満症というものを捉えようという目的で、肥満学会から肥満症という概念が情報発信されました。現在、この− 72 −

概念が日本のさまざまな学会に波及しているということです。

日本における肥満症のエビデンス構築
肥満症に対する効果的な治療戦略と健康障害の改善に資する減量数値目標を見出すための介入研究（研究代表者：千葉大学大学院医学研究院 横手幸太郎）

１年後の体重変化率と検査値変化量（肥満症対象、積極的支援3,480人）

Study of weight Loss Intervention to find effective
strategy for obesity Management and the TARGET ofweight loss amount for reducing health disorders

SLIM-TARGET研究
AMED 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策実用化研究事業
千葉大学 横手幸太郎教授 より御提供

こちらは、千葉大学の横手幸太郎教授より提供いただいたものです。横手先生が研究代表者

肥満症診療ガイドライン2016

では肥満はどれぐらい痩せたらいいのか。ことして進めているもので、ＳＬＩＭ－ＴＡＲＧ

れは、あいち健康の森の津下一代先生がまとめＥＴ研究という臨床研究があります。これは、られたものですが、いわゆる特定健診、特定保日本人において、肥満症でどれぐらい痩せたら、健指導で、積極的支援によって3,000人余りのどの程度合併症の改善につながるのかという目方々に対して減量していただいて、そのときに安を調べようというものでございます。

あった血圧、あるいは脂質や血糖の異常などが研究の概要図どれぐらい改善するのかを解析されたものです。
これはまだ比較的プレリミナリーなもので、あくまでも健診の段階で見たものですが、大体体0

重は３％ぐらい痩せれば、さまざまな代謝障害
は一定の割合で改善するのではないかというこ

減量介入

同意取得

6

n=180

標準治療群

n=180

強化治療群

割付

とが言われております。
1年間の減量目標（介入前の体重に対する%）フォローアップ
12
18
IoT単独（n=90）

24ヶ月

IoT+アプリ（n=90）
IoT単独（n=90）
IoT +アプリ（n=90）
肥満症（25 ≦BMI＜35）

高度肥満症（35 ≦BMI）

標準治療群

3％以上

5％以上

強化治療群

7％以上

10％以上

千葉大学 横手幸太郎教授 より御提供

日本肥満学会の取り組み

これは現在検討中の内容ですが、180人ずつ、

1. 日本における肥満症のエビデンス構築

標準治療群と強化治療群を割り当てます。標準治療群ではＢＭＩ25以上35未満の方で３％以上、2. 日本における肥満症のビッグデータ解析

ＢＭＩ35以上の高度肥満の方では５％以上減量していただきます。強化治療群ではＢＭＩ25以
上35未満の方で７％以上、高度肥満の方では、10%以上減量していただく、という内容です。

しかし、肥満に関する日本人の独特のエビデ

最近はＩｏＴの時代ですので、携帯電話のアプンスがまだ十分にございませんので、現在、肥リを使って、強化治療群、標準治療群をより細満症のエビデンス構築、それから、ビッグデー

かく分けて、現在フォローアップをしています。

タ解析を日本肥満学会主導で行っています。

こういったエビデンスが１年後、２年後に出てくると、どれぐらい肥満の方に痩せていただけ
れば、どれぐらい健康障害が改善するのかがわ
かるというわけです。

− 73 −

診療録直結型肥満症データベース：J-ORBIT
Japan Obesity Research Based on electronIc healTh record
電子カルテネットワーク
診療テンプレート

SS-MIX2

データセンター拡張ストレージ
肥満症
テンプレート
情報
標準化ストレージ

データ
引き抜き・
匿名化の
システム
構築

検体検査や
処方の情報

MCDRS
Agent

蓄積・分析

診療端末

日常診療（カルテのバックアップ）

肥満症と内臓脂肪蓄積
体組成分布

サーバーに
暗号化送信

研究

日常診療を行うだけで「構造化データ」が蓄積される5年程度で1万人の登録を目標
神戸大学 小川 渉教授 より御提供

現在はビッグデータの時代であり、本日、宮さらにもう一つの話題として、肥満症と内臓野先生が後でスーパーコンピューターの話もさ

脂肪蓄積、体組成分布についてお話をしたいとれると思いますが、もう一つの話題は電子カル

思います。

テを用いたデータマネジメントです。診療端末

わが国における肥満者（BMI≧25 kg/㎡）の割合の年次推移（20歳以上）

から我々はさまざまな検査、あるいは臨床情報を入力しますが、肥満に関連するさまざまなも（%）のを拡張ストレージとしてテンプレートを作成
し、この二つをうまくマージすることによって、最終的にデータセンター、中央に日常診療の中で構造化されたデータを蓄積して、５年くらいで大体１万人ぐらいの肥満症の方の情報をスト
レージしようという「Ｊ－ＯＲＢＩＴ試験」と厚生労働省 「平成29年国民健康・栄養調査結果の概要」

いうものが現在進められています。

我が国の肥満者、ＢＭＩ25以上の方の割合の

電子診療録直結型データベース間の情報連携システムへの展開

年次推移をこのスライドに示しております。男性で大体30%前後、女性で20%前後で、ここ10

施設電子診療録

高血圧テンプレート
肝疾患テンプレート

肥満症テンプレート

糖尿病テンプレート

連携
自動転記

年ぐらいの間にすごく増えてきているというわけではありませんが、決して減っていないとい54 施設、5.5万人の糖尿病患者
データが蓄積されている
J-DREAMSとの連携

うことです。

相互の機能強化整形外科テンプレート「テンプレート串刺し」による
効率的包括疾患情報収集システム

肥満者（BMI≧25 kg/㎡）の割合（20歳以上：性別・年齢階層別）
(%)

(%)

神戸大学 小川 渉教授 より御提供

これは、決して肥満に限らず、糖尿病や高血圧や肝疾患、あるいは整形外科の疾患等を含め、それぞれの学会主導で現在テンプレートをつくり、これらをお互いに相互互換性があるような形にし、さまざまな解析をしようということです。肥満症というのは、さまざまな疾患のベー

厚生労働省 「平成29年国民健康・栄養調査結果の概要」

スにあり、テンプレート、串刺しによるような

この内訳をもう少し詳しく見てみると、男性

電子診療録、いわゆる電子カルテですが、それも女性も、それぞれ少し特徴があります。男性に直結した新しいビッグデータ解析というのがは二十歳超えてから大体押しなべて30%ぐらい

現在進められています。

ですが、70歳以上、あるいは後期高齢者のような方では、むしろ肥満の人は減ってきています。
− 74 −

一方、女性は若い方は肥満の方が非常に少ない、
逆に言うと痩せの方が非常に多く、高齢者になってくると女性でも肥満が増えていきます。

肥満症の診断と治療
肥満症とメタボリックシンドローム

最近の高齢化社会、超高齢化社会ということを問題にするときにも、肥満を考える上では、
性別、性差をしっかり考える必要があります。

高齢者糖尿病の食事療法

隠れ内臓脂肪蓄積

＜目標体重（kg）の目安＞
総死亡が最も低い BMI は年齢によって異なり、以下の式から算出する。
65 歳未満: [身長(m)]2×22
65 歳～: [身長(m)]2×22～25＊75 歳以上の後期高齢者では現体重に基づき、フレイル、（基本的）ADL 低下、併発症体組成、身長の短縮、摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ、適宜判断する。

肥満症診療ガイドライン2016

肥満症とよく似た概念でメタボリックシンド
ロームというものがあります。肥満症というのはＢＭＩが25以上のもので、35を超えたものは〇糖尿病の予防・管理のための望ましい
エネルギー産生栄養素比率について、これを設定する明確なエビデンスはない。
〇患者の身体活動量、併発症の状態、年齢、嗜好性などに応じて、適宜、柔軟に対応する

高度肥満と言います。内臓脂肪の蓄積がある場
合、あるいは健康障害がある場合、合併症のリスクがある場合に肥満症と申します。したがっ肥満学会のことではございませんが、日本糖て、この表では、この黒の部分が肥満症になる

尿病学会が糖尿病診療ガイドラインを作成してわけですが、メタボリックシンドロームというおります。特に高齢者の糖尿病が増えてきていのは、肥満ということを必ずしも念頭に置いてるということで、高齢者の糖尿病の食事療法にいない、あくまでも腹囲が幾らなのかというこ

関して、最近ではかなり考え方が変わってまいとなので、ＢＭＩが25未満の方も含まれる可能りました。

性があります。しかしながら、メタボリックシ

65歳未満の比較的若い世代では、身長の２乗

ンドロームの場合は、男性の場合は腹囲が85、の22を掛けたものというのが一つの目標体重の女性の場合は90以上ということで、内臓脂肪の目安で、およその体重の目標値が決まってきて蓄積があるということで、非肥満でありながら、おります。65歳以上になると、これまではこの内臓脂肪の蓄積がある方がこの中に含まれます。

年齢にあまり考慮しなかったわけですが、そのメタボリックシンドロームである、あるいは幅を広げ、65歳では多少ＢＭＩが多くても、体メタボリックシンドロームでなくても、非肥満重が重くてもいいだろうという考え方が出てきで内臓脂肪が蓄積している人というのは何か注ているわけです。75歳以上の後期高齢者の方に意が必要な可能性がありますが、肥満となると、関しても、現在の体重をしっかり見て、75歳まみんな一生懸命体重を減らさないといけないとで比較的お元気にされているのであれば、65歳なる一方で、非肥満になると、途端に大丈夫だ

未満の方と比べると、少し太っていて、体重がと安心する可能性があります。こういうものを重くても、それを強引に痩せさせる必要はない

隠れ内臓脂肪蓄積と呼んでいます。

だろう、とされています。フレイルであるとか肥満症のCT画像

骨粗鬆症など、高齢者になってくると問題になるようなものがございますので、高齢者の食事療法に関しては、糖尿病学会からこのようなメッセージが出ており、肥満に関しましても、
年齢を十分に考慮し、筋肉や脂肪組織の分布など体組成の分布を考慮する必要があるだろうということです。

− 75 −

内臓脂肪蓄積（ｰ）

内臓脂肪蓄積（+）

隠れ内臓肥満蓄積47歳 男性，耐糖能正常
BMI 26.6 kg/m2
内臓脂肪面積 59.9 cm2
皮下脂肪面積 190.8 cm2
V/S比 0.31

41歳男性, 糖尿病あり
BMI 32.7 kg/m2,
内臓脂肪面積 303.5 cm2
皮下脂肪面積 319.0 cm2
V/S比 0.95

55歳男性，糖尿病あり
BMI 22.8 kg/m2
内臓脂肪面積 169.8 cm2
皮下脂肪面積 92.71 cm2
V/S比 1.83

肥満症の肥満のゴールデンスタンダードは、腹ではございますが、内臓脂肪の面積とＢＭＩで部ＣＴの画像です。内臓脂肪の蓄積がない人、

この四つの座標に分けたところ、内臓脂肪は

内臓脂肪の蓄積がある人、内臓脂肪の蓄積がある

100以上であってＢＭＩは25未満の方、要する

けれども肥満ではない人、それぞれの腹部ＣＴに太っていないけれども内臓脂肪がたまっていをお示しします。真ん中は肥満の方ですが、こるという方は、10%程度こういった隠れ内臓脂

れは皮下脂肪が優位な方で、右は内臓脂肪が優肪蓄積の方が存在するということです。

位な肥満、そして、これは内臓脂肪はたまっていますが、そもそもＢＭＩが22 〜 23ぐらいで肥満ではないという方々ですが、この方々を見

隠れ内臓脂肪蓄積ではbaPWVが高値
baPWV (cm/s)*, **てみると、内臓脂肪が隠れてたまっていると、肥満でなくても糖尿病があり、危険な状態ということがわかります。
隠れ内臓脂肪蓄積（Normal Weight,
Central Obesity）は動脈硬化のリスクか？
2.隠れ内臓脂肪蓄積

1.非肥満

BMI 22 kg/m2

BMI 22 kg/m2

WC 85 cm

WC 101 cm

3.過体重

4.皮下脂肪型
肥満

ANOVA
p = 0.020
BMI (kg/m2)*< 0.05 vs 非肥満**< 0.05 vs 皮下脂肪型肥満

5.内臓脂肪型
肥満

2. の死亡リスク
1. に対するハザード比1.10
3. に対するハザード比1.20
4. に対するハザード比1.61
5. に対するハザード比1.27
冠動脈疾患合併患者では、正常BMIかつ内臓脂肪蓄積
BMI は予後が悪い！
26 kg/m2 BMI 30 kg/m2 BMI 30 kg/m2
WC 85 cm

WC 85 cm

VFA (cm2)
BMJ Open Diab. Res. Care 2015

こういう方々の血管機能をＰＷＶで確認してみますと、隠れ内臓脂肪蓄積、すなわちＢＭＩが25に満たないけれども内臓脂肪は100以上ある、すなわち、痩せているのに内臓脂肪がある

WC 101 cmと、このように血管機能が一番悪い可能性があ

冠動脈疾患を合併した患者15547名のBMIと内臓脂肪蓄積（ウェスト・ヒップ比、WC）を測定し、予後を調査るということです。痩せていても体脂肪の分布

J. Am. Coll. Cardiol. 61: 553-560, 2013

隠れ内臓脂肪蓄積というのは、ＢＭＩとウエストの周囲で見てみると、ＢＭＩはそれほど多くなくてもウエストの周囲が多い場合、すなわを考えていく必要があります。

健康な肥満はあるのか？
～肥満と死亡率の２面性～

ち痩せているように見えて内臓脂肪はたまっている、おなかがぷくっと膨れている、２の方を正常BMI・健康

肥満BMI・健康

正常BMI・不健康

肥満BMI・不健康

皮下脂肪型
肥満

隠れ内臓臓肪
蓄積
サルコペニア
肥満

内臓脂肪型
肥満

指します。そういう方は、１、３、４、５のほかの方々と比べて、実はＢＭＩが正常であっても予後が悪いということがわかってまいりました。見かけ上痩せていても内臓脂肪はたまっているということが極めて重要です。

内臓脂肪面積とBMIの分布

Science 341: 856-858, 2013

これは、右に行けば行くほど予後が悪いとい～東京医科歯科大学～
BMI (kg/m2)
皮下脂肪型
40
肥満(N=10)体脂肪分布、体組成分布に留意した診療が重要！

うことを示しています。正真正銘の内臓脂肪型

内臓脂肪型肥満（N=23)

肥満というのは多分一番悪いわけですが、皮下脂肪がたまっていて見かけ上肥満である方より

30
25
20

も、見かけ上肥満がなくても隠れて内臓がた
非肥満（N=12)

10

まっている方、あるいはサルコペニアが進んで隠れ内臓脂肪蓄積
（N=5, 9.8%)

いて体重がそれほど重くない方のほうが、むし

0
0

50

100
150
VFA (cm2)200

ろ悪いということで、体組成、筋肉や脂肪の分250

布をしっかり考えた診療が重要だろうという結

これは私の前任地の東京医科歯科大学で調べたものです。大学病院という非常に特殊な環境− 76 −

論になるわけです。

なります。
九州大学病院における（高度）肥満症診療の流れ
紹介医（病院・クリニック）

高度肥満症と治療

先端医工学
診療部外来
心療内科

院内紹介

内分泌代謝・
糖尿病内科外来

院内紹介

入院
・二次性肥満スクリーニング
・食事・運動（+薬物）療法

肥満症カンファレンス
スリーブ状
胃切除術

認知行動
療法

肥満症治療指針

食事・運動（＋薬物）療法

九州大学病院では、今日いらっしゃるような
さまざまな先生方から高度の肥満症、あるいはBMI≧3525≦BMI＜35

肥満症の方をご紹介いただく場合に、私どもの内分泌代謝・糖尿病内科と先端医工学診療部、
これは外科の先生方ですが、それから心療内科の方々にご紹介をいただき、そして、入院していただく場合には、肥満症のカンファレンスを肥満症診療ガイドライン2016

経て治療方針を決めるということをしておりま（高度肥満症の注意すべき健康障害）

す。

高度肥満症と治療に関してですが、高度肥満

肥満症カンファレンス症というのは、先ほど申しましたようにＢＭＩが35以上のことで、通常日本人の中では１％程度ではないかと言われておりますが、九州大学

内分泌代謝・
糖尿病内科

病院では高度肥満症の方々をたくさんご紹介いただきます。こういう方々の治療指針は、通常の肥満の方よりも少し体重の減少目標が多めであることは想像にかたくありません。
肥満はエネルギー収支のバランスの破綻
摂取
エネルギー

消費
エネルギー

食べ過ぎ
間食
高脂肪食

加齢・運動不足による筋肉量の低下
基礎代謝低下内分泌代謝・糖尿病内科
坂本竜一、松田やよい
先端医工学診療部
長尾 吉泰
心療内科
野崎 剛弘
リハビリテーション部
上島 隆秀
栄養管理室
山下 さきの

医師
理学
療法士
先端医工学
診療部

看護師

管理
栄養士

心療内科

肥満症のカンファレンスで、医師のみならず、
管理栄養士さんや看護師さん、理学療法士さん、さまざまな医療スタッフの方々と一緒にカン
ファレンスを定期的に進めています。

食事療法
食欲抑制
吸収抑制

摂取
エネルギー

消費
エネルギー

内科入院中のスケジュール

運動療法
基礎代謝亢進第 指導
１ 内容
週

肥満というのは摂取エネルギーと消費エネル
ギーのバランスで決まってきます。食べて中に入ってくるものと消費して外に出ていくもののバランスが崩れると肥満になるので、摂取エネ
ルギーを減らすような治療、あるいは運動など
で消費エネルギーを増やすような治療が大事に− 77 −

検査

第 指導
２ 内容
週 検査

第 指導
３ 内容
週 検査

月
・肥満症とは・日常生活の
情報収集と
問題点

火
・肥満関連
合併症
・生活習慣
への介入

水
木
金
・肥満症治療 ・運動療法の ・健康的なのｵｰﾊﾞｰﾋﾞｭｰ
ｵｰﾊﾞｰﾋﾞｭｰ
食事・ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｻｰ
・運動の種類 ・間食
ｼﾞｬﾘｰ・運動療法の ・外食
継続
・食べる順番・体組成・心電図・胸腹部Xp・体重管理の
重要性

・採血
・検尿
・普通蓄尿
・定期受診
の重要性

・75gOGTT・体組成・採血
肥満症カン ・検尿ファレンス ・腹部ｴｺｰ
・ｾﾙﾌﾓﾆﾀ
ﾘﾝｸﾞ
・体組成
・採血
・検尿
＊ 糖尿病教室

二次性
肥満鑑別

・上部消化管
内視鏡

・個人栄養
指導

・骨塩定量
・頚動脈ｴｺｰ・PWV/ABI・自己の合併症
・簡易PSG

・家族の
ｻﾎﾟｰﾄ
・個人栄養
指導
＊青字：療養指導カード

・ABPM
・心ｴｺｰ

これは、私どもの教室の入院中のスケジュールです。患者さんにもよりますが、１週間、２週間、最大３週間ぐらいの時間をかけて、糖尿病教室に相当するようなものと一緒に、二次性

蛋白質付加
エネルギー
摂取 1200
運動
140

1000

経過
1,400kcal

1200

リハビリ
テーション

3,000 – 5,000 歩/日

120

肥満の鑑別をしたり、肥満症のカンファレンス

100を定期的に行うことにより、それぞれの患者さ

60

体重(kg)

80
40

んの治療方針を決めています。

20

筋肉量(kg)

0
(週)

症例

入院

1

3

24

48

筋肉量を減らさないための食事・運動療法の工夫、定期的な体組成評価によりリバウンドﾞ防止

66歳 男性【現病歴】
小児期は普通体型で、20歳時は50kg前後であった。
38-39歳にアメリカに留学し、41歳で帰国（体重60-70kg）して以降、毎日飲酒をするようになり、体重増加するようになった。
46歳で結婚（体重80kg)し、それを契機に食事量が増加し、仕事（研究職）の都合で食事時間も遅くなった。
55歳時（90kg)に禁煙して体重が増加し、運動時の息切れを自覚す
るようになった。
以後も体重は増加の一途をたどり、130kgになった。日常生活でも息切れを生じるようになり、腹腔鏡下胃スリーブ切除術の検討目的に当院紹介となった。

この方は、入院して1,000キロカロリーと非
常に厳しいカロリー制限ですが、このカロリー
制限をしながら、筋肉が落ちないように、筋肉量を減らさないようにたんぱく質を付加する形
で徐々に減量を図りました。入院中にさまざまな生活習慣、あるいは合併症の検査も行っています。そして、リバウンドせず減量継続に至っ症例をご紹介します。66歳の男性で、小児期ています。今後、体重と合併症の改善の程度をは普通体型で遺伝的な肥満ではない。結婚して見ながら、外科治療が必要かどうかなど、検討

幸せであるということで食事が増えて、しかもしていくことになります。

仕事の関係で食生活も不規則になった。体重は
最終的に130キロになったということで九州大肥満症における
薬物療法の適応基準

学病院に紹介された方です。
【生活歴】
喫煙歴：20-40本/日 x 35年、55歳時に禁煙
飲酒歴：機械飲酒
【家族歴】
母方の家系は肥満者が多い
父：高血圧、ネフローゼ症候群 母：高血圧、クモ膜下出血【内服薬】
イルベサルタン100mg、アムロジピン10mg、ドキサゾシン4mg、ビソプロロールフマル酸5mg、ロスバスタチン2.5mg

肥満症診療ガイドライン2016

肥満症の薬物療法は最近いろいろ水面下で進【身体所見】身長 162.0 cm 体重 128.15kg BMI 48.8 kg/m2

んでいます。基本的には、まず食事療法、運動【肥満関連合併症】
高血圧、脂質異常症、脂肪肝、睡眠時無呼吸症候群

療法、あるいは行動療法を行うわけですが、そ生活にいろいろ問題のある方で、現在128キロ、れでうまくいかない場合に、合併症が二つ以上

ＢＭＩ48で、このように合併症がある方です。

ある場合、あるいは高度肥満で合併症が一つ以上ある場合、それぞれの肥満の程度、あるいは肥満の状態に合わせて薬物療法を行います。

− 78 −

GLP1受容体作動薬の多面的効果

高度肥満症の薬物療法

GLP1受容体作動薬

・高度肥満症に対する薬物療法は、食事・運動・行動療法を行っても有効な減量が得られない、あるいは合併疾患の改善がない肥満症症例に対して考慮する。
(Grade A Level Ⅰ)・マジンドールは中枢性食欲抑制薬であり、慎重に使用症例を選択し、使用期間は3ヶ月とする。
(Grade B Level Ⅱ)
・高度肥満症では食事・運動・行動療法をより厳格に併用しながら薬物療法を行うことが必要である。
(Grade A Level Ⅱ)
マジンドール：
肥満度≧70％ or BMI≧35の高度肥満症
投与期間は3ヵ月を限度とし、1ヵ月以内に効
果がない場合は投与中止

食欲抑制
蠕動運動抑制排泄遅延

血糖依存性にインスリン値上昇
グルカゴン値低下

肥満

血糖
肥満症診療ガイドライン2016

糖尿病を合併する肥満症

実際には、肥満に使える薬物療法はほとんど日

もう一つ、ＧＬＰ－１受容体作動薬というの本ではマジンドールだけで、これは中枢性の食が糖尿病の患者さんでやはり使えるわけですが、欲抑制剤であり、肥満の程度がかなり強い、高これは腸管から出てくるインクレチンを模倣し度肥満症のみ適応となります。かつ、これは少たようなお薬であり、食欲を抑えたり、胃や腸し習慣性があるかもしれないということもあっ管の蠕動運動を抑制することによって血糖値をて、投与期間は３カ月を限度として、１カ月以

下げ、同時に肥満を抑制する可能性があります。

内に効果がないと投与を中止するというもので、これも現在糖尿病の治療薬として使われており

非常に薬物療法はやりにくいです。

ます。

肥満外科手術

SGLT2阻害薬の多面的効果
SGLT2阻害薬
血糖値低下 尿糖排泄

膵細胞保護作用
インスリン値低下
グルカゴン値上昇

エネルギー消失
胃バンディング術

スリーブ状胃切除術

手術適応
中性脂肪含量低下

インスリン抵抗性

糖新生亢進
脂肪酸酸化亢進
新規脂肪合成低下

脂肪分解亢進脂肪重量減少以下の全てに該当するもの①BMI 35 kg/m2以上②6ヵ月以上内科的治療を継続③糖尿病、脂質異常症、高血圧、睡眠時
無呼吸症候群 のいずれかを合併

肥満

糖尿病を合併する肥満症

胃バイパス術（Roux-en Y bypass）

Bariatric Surgery
・・・体重減少
Metabolic Surgery
・・・代謝改善

そういった中で最近使われている薬の一つと肥満の外科治療については、数年前よりスリー

して、糖尿病を合併する肥満症の場合に、ＳＧブ状の胃切除術が、ここに示すような条件に該

ＬＴ２阻害薬というものが使われています。こ

当する患者さんについては保険適応となっていれは腎臓に働いて、尿の中に糖を排せつするこます。これは胃の一部をとって患者さんに痩せとによりカロリーを外に出して、さまざまな臓ていただくという手術です。体重減少が起こる

器から脂肪が抜けて、血糖が下がっていき、結より先にさまざまな合併症が改善するため、メ

果的に肥満を抑制する可能性があります。現在

タボリックサージェリーと言われております。

糖尿病の患者さんに使用していますが、長期的にはこういった薬が、糖尿病がなくても肥満症に使えるようになるかもしれないという状態です。

− 79 −

くるということで、過剰な体重がどれぐらい減

Metabolic surgeryの糖代謝改善機構
前腸仮説

vs.

少したのかを見ても、非常にうまくいっています。今後長期的なフォローアップが必要ですが、後腸仮説

このような形で現在やっています。

未消化の栄養素
十二指腸耐糖能の推移

空腹時血糖

HbA1c

回腸
(L細胞)

（%）

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

抗糖尿病因子
糖尿病改善因子（GLP-1）（mg/dL）

250
7.6

6.6

*

6.1

5.9

*

*

5.8 150

*

146

122.6

*

100

119.6

*

1…

107.5

*

*

50
0

肥満の外科治療、メタボリックサージェリー
において、体重が減少する前にさまざまな代謝が改善する機序は、前腸仮説、後腸仮説という* ; p<0.05 vs preOpe

200

DM Remission

Improvepartial remission

complete remission

9.5% (2 / 21)

19.0% (4 / 21)

71.4% (15 / 21)

糖代謝改善機構の解明を目指しますのがあります。後腸仮説というのは、例えば、
バイパス手術のようなものでは、手術をするこ

糖尿病、耐糖能の改善という点でも、ヘモグとによって未消化の栄養素がそのまま胃を介さロビンＡ１ｃ、空腹時血糖を見ても、このようずに小腸まで行って、さまざまな腸内環境を変に１年ぐらいの間に改善しており、こういったえる可能性を指します。前腸仮説というのは、ものの長期的なフォローアップをすると同時に、栄養素が十二指腸を通らないので、十二指腸か糖代謝がどのように改善するのか、現在臨床研ら出てくる糖尿病促進因子が抑制されて代謝が究をしているところです。

改善するという説です。

Take Home Message

胃手術と腸内細菌・ 肥満は万病のもとであり、肥満症に合併する11の疾患と肥満に関連する3つの疾患がある。
・ 体重やBMIのみならず、体脂肪分布、体組成分布に留意した診療が重要である。
・ 肥満症、特に高度肥満症（BMI ≧35）の症例では、既存の薬物の適切な使用、外科手術の増加に加え、新規の肥満症治療薬の開発が期待される

Cell Metabolism 22: 228-238, 2015

肥満は万病のもとであり、肥満症に合併する
11の疾患と肥満に関連する三つの疾患がありま

スリーブ状胃切除術を施行した
20名のBMIの推移
Body mass index（kg/m2）

（%）

0

60
50

20

40
30
20
10
0

*
42.4

37

*

*

34.2 32.1**

30.2 29.84060す。体重やＢＭＩのみならず、体脂肪分布、体組成分布に留意した診療が重要です。肥満症、% Excessive weight loss
（過体重減少率）

特に高度肥満症の症例では、既存の薬物の適切0な使用、あるいは今後新しい肥満の治療薬が保

29.3
43

険収載される可能性もありますが、外科手術に

57.6 63.6 64.3

加えて、そういった新しい治療薬の開発が期待

80
100

されます。

* ; p<0.05 vs preOpe

手術症例数：年間30名前後

私ども九州大学病院では、年間大体30名前後、外科の先生方に手術をしていただいております。
２年ほどでＢＭＩが40から20台にまで下がって− 80 −

東京医科歯科大学（2003～2019）
大学院医歯学総合研究科臓器代謝ネットワーク講座
大学院医歯学総合研究科メタボ先制医療講座
大学院医歯学総合研究科分子細胞代謝学分野

名古屋大学環境医学研究所
菅波隆祥、田中 都、伊藤綾香、越智 梢
千葉大学大学院医学研究院
眞鍋一郎
京都大学大学院医学研究科
柳田素子
生理学研究所
箕越靖彦
山口大学大学院医学系研究科
坂井田功、日髙 勲
新潟大学大学院医歯学総合研究科
東京
寺井崇二（2003～2019）大阪大学大学院医学系研究科
福岡 優
石井（2016～）
大阪大学微生物学研究所
山崎 晶
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
吉田雅幸
東京薬科大学生命科学部
田中正人、浅野謙一

・・

九州大学（2016～）
九州大学病院
大学院医学研究院病態制御内科学分野（第三内科）
先端医工学診療部
九州大学病院 内分泌代謝・糖尿病内科 肝臓・膵臓・胆道内科
長尾 吉泰
坂本竜一 松田やよい
心療内科
野崎 剛弘
リハビリテーション部
上島 隆秀
栄養管理室
44
山下 さきの以上です。ご清聴ありがとうございました。

− 81 −

「糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療」

久留米大学病院眼科での対応疾患
角膜前眼部

久留米大学医学部
眼科学講座
主任教授



吉

田

茂

ロービジョン

白内障

水晶体



外眼部

わが国の視覚障害の原因疾患

斜視弱視

ぶどう膜炎
未熟児網膜症

硝子体

生

糖尿病網膜症
網膜変性
緑内障

網膜剥離

1位
2位
3位
4位
5位

緑内障
網膜色素変性
糖尿病網膜症
加齢黄斑変性
高度近視

加齢黄斑変性

視神経
網膜
神経眼科

糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療

厚生労働省難治性疾患克服研究事業 網膜・脈絡膜・視神経萎縮調査研究班(2017)

この恒常性が阻害されて、さまざまな眼疾患

第12回 福岡県医学会総会 2020/02/02が起こってきますけれども、久留米大学病院では、ほぼ全ての眼疾患に対応する体制を整えております。その中でも特に、後天視覚障害の重要疾患には特に重点的に取り組んでおります。
今日の主題の糖尿病網膜症は３位ということ

久留米大学医学部眼科学講座
吉田茂生

で患者さんも多く、非常に眼科学にとっての主

本日は、このような機会を与えていただきま

糖尿病網膜症の病期と治療要課題であると言えます。

した会頭の松田先生、学会長の金澤先生、並びに関係の先生方に厚くお礼申し上げます。

網膜症なし

NPDR
非増殖糖尿病網膜症
軽症

外界の情報の8割は眼から

中等症

重症

PDR
増殖糖尿病
網膜症

DME 糖尿病黄斑浮腫

角膜

水晶体

None

Mild to Moderate

Moderate to Severe

Proliferative

内科的治療 (血糖、血圧、脂質)
抗VEGF薬・ステロイド (黄斑浮腫)
レーザー光凝固
硝子体手術

硝子体

これは糖尿病網膜症のステージを示したもの
視神経です。進行にしたがい、非増殖から増殖、そし

網膜て、この増殖のステージのいずれからも、糖尿

眼はよくカメラに例えられますけれども、光病の黄斑浮腫が起こり得るということです。すは、角膜、水晶体、硝子体、そして網膜の中心

なわち糖尿病網膜症においては、この増殖性のに結像して、神経、脳へと情報伝達されます。

変化と糖尿病の黄斑浮腫が失明の２大要因であ

外界の情報の８割は眼からと言われており、り、重要な病態ということになります。

ＱＯＬに極めて重要と言っていいと思います。

− 82 −

糖尿病網膜症

本日の内容

眼底の全体像を一枚の写真で把握

糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療
1. 増殖糖尿病網膜症
1. 光凝固2. 硝⼦体⼿術

2. 糖尿病⻩斑浮腫1. 光凝固2. 抗VEGF療法
1. ラニビズマブ
2. アフリベルセプト

3. インターネットを⽤いた病診連携の試み

そこで、今日は増殖糖尿病網膜症、糖尿病黄

最近では診断法が非常に進んでおり、昔は非斑浮腫の診断と治療、そして最後に、インター

常に狭い画角の写真をつなぎ合わせていたのでネットを用いた病診連携の試みの順でお話をさすが、最近では１枚撮れば、全眼底を把握できせていただきます。

るという機械が普及しております。
増殖糖尿病網膜症に対する治療

糖尿病網膜症の病期

レーザー光凝固治療

正常

非増殖糖尿病網膜症

硝子体手術

増殖糖尿病網膜症

牽引性網膜剥離・失明 増殖組織
マルチカラースキャンレーザー

網膜

糖尿病の増殖性の変化ですが、進行にしたがい、この硬性白斑、出血、毛細血管瘤などが起レーザー光凝固治療
chronic inflammation

き、網膜の虚血、そして新生血管、繊維増殖、組織が網膜上に生じて、牽引性の網膜剥離、失明という過程をたどります。
増殖糖尿病網膜症
特徴的な所見：新生血管、増殖組織
硝子体出血、網膜剥離

網膜剥離

そして、この増殖糖尿病網膜症に対する治療

網膜新生血管は、大きく、レーザーの光凝固と硝子体手術に

網膜新生血管硝子体出血なります。レーザー光凝固も非常に進歩しており、昔は、この１個１個にレーザーを打っていたわけですが、最近では格子状にさまざまな形
具体的に示すと、虚血によって新生血管が生に一気に低侵襲で、そして短時間で光凝固治療

じ、これが非常にもろいもので硝子体内で出血を行うということで、患者さんの負担も減りつしてくる。そして、さらに増殖組織として網膜つあります。

上に増生すると牽引性の網膜剥離、失明となるわけです。
− 83 −

コントロール、そして、手術の前日に、抗ＶＥ
ＧＦ薬を入れ、できるだけ合併症を起こさない
ような状態にし、網膜上の増殖組織をきれいに
低侵襲硝子体手術

切除するということです。その後に、ブリリア

小切開、手術補助剤、新しい光源、広角観察系、内視鏡

ントブルーＧで網膜最表層の膜を丁寧に除去しトリアムシノロン

BBGによる網膜最表層膜の染色(青) ・剥離
トリアムシノロンによる硝子体の染色(白)・切除た後に、可及的に眼内に光凝固を入れて網膜症

ブリリアントブルーG(BBG)

を鎮静化して終わります。
術後6M

Vd=(0.15)
Tod=12 mmHg

それから、硝子体手術に関しては、非常に透明な硝子体をきれいに切除するのが肝になってくるのですが、トリアムシノロンで透明な硝子体を白く染めて確実に除去する。その後に、網膜最表層の膜も除去しないといけないのですが、これもブリリアントブルーＧを用いて、このよ
うに青く染め、安全、確実に標準化して治療が行われるようになっています。

これが６カ月後になります。何とか網膜の剥離を鎮静化して視機能を保っているという症例

症例 46歳 男性になります。

【現病歴】
内科受診歴なし
3ヶ月前より右眼視力低下自覚
近医受診、両)増殖糖尿病網膜症の診断
当科紹介d=(0.2)
Vd=(0.01)
Tod=12 mmHg

顕微鏡を覗かない3D Heads up 手術

Vs=(0.15)
Tos=15mmHg

症例を提示します。46歳の男性です。最近
ちょっと増えているのですが、失明直前になって初めて眼科受診、内科受診歴がないという症例です。

現在でもそうですが、眼科はマイクロサー
ジャリーで、顕微鏡をのぞいて行う手術が一般的です。久留米大学病院では、偏光眼鏡をかけ、増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術

モニターを用いて３Ｄで体を起こしたヘッド周辺PC、内科コントロール、術前日に抗VEGF薬硝子体内注射

アップサージャリーを導入しております。

このような患者さんに、先ほど言いましたよ
うにレーザーを行い、急いで、できるだけ内科− 84 −

によって、出血、硬性白斑が増え、これが網膜顕微鏡を覗かない3D Heads up 手術の中心に集まってきて網膜の中心のむくみ、糖手術光源による眼障害を抑えた患者様に優しい治療「One Team」での治療：同じ手術像をスタッフ全員が共有

尿病黄斑浮腫という病態が惹起されてきます。
OCT（光干渉断層計）検査機器の進歩
 タイムドメイン方式からスペクトラルドメインへ進化 より詳細な網膜断層の観察が可能
 解像度：20μmから3μm
 測定速度は100倍以上
 網膜の三次元画像化

HRA-OCT (ハイデルベルグ)

シラスHD-OCT (Zeiss)

これを導入することにより、このような形でモニターを見ながら手術ができます。まずは、光量も最小限で済むということで、光毒性を抑え、デジタルで画像をエンハンスすることで手術のこの病態に関しても診断が非常に進歩しておクオリティーを保つということと、患者さんにります。光干渉断層計は、ここ10年で解像度、優しい手術。それから、スタッフはもちろん、学スキャン速度が上がり非常に進歩しています。

生さん、医師、若手医師、全て術者と同じ心理

正常OCT像性が得られます。全員で共有することがＯｎｅＴｅａｍでの治療効果、そして教育効果を高めるということで治療を行っております。

NFL(神経線維層）
GCL(神経節細胞層)
IPL(内網状層)
INL(内顆粒層）
OPL(外網状層）
ONL(外顆粒層）
IS/OS
RPE

本日の内容
糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療
1. 増殖糖尿病網膜症
1. 光凝固2. 硝⼦体⼿術

2. 糖尿病⻩斑浮腫1. 光凝固2. 抗VEGF療法
1.
2.

ラニビズマブアフリベルセプト

実際の患者さんの病理切片になります。この3. インターネットを⽤いた病診連携の試み

あたかも病理切片を切ったように、５秒から10秒ぐらいで非侵襲的にこの網膜の層状構造を詳細に描出できるという非常にすぐれものになります。

糖尿病黄斑浮腫

糖尿病黄斑浮腫における黄斑部所見

高血糖・血管障害・炎症・虚血
血管内皮増殖因子
VEGF

EZ（視細胞エリプソイドゾーン）
光受容体の機能を反映

ELM（外境界膜）
Muller細胞と視細胞の接着結合
Macromoleculesのバリア機能

次の、糖尿病の黄斑浮腫ですが、まず、アニメで病態をお示しします。高血糖、そして炎症

糖尿病黄斑浮腫においては、黄斑部に漿液性が起き、血管障害、虚血によって眼内に血管内の網膜剥離であるとか、網膜内の嚢胞、そして皮増殖因子、ＶＥＧＦが貯留してきます。これ

炎症細胞の浸潤を示すhyperreflective foci、あ− 85 −

るいは、この硝子体の癒着の状態や脈絡膜の状

糖尿病網膜症の病期と治療態が非侵襲的に評価できるようになったということで、治療のモニタリング、それから経過観

網膜症なし

察に極めて有用です。

NPDR
非増殖糖尿病網膜症
軽症

中等症

PDR

重症

増殖糖尿病
網膜症

DME 糖尿病黄斑浮腫

OCT angiography(OCTA)
造影剤不要の血流評価・微小循環を層別に解析
None

Mild to Moderate

Moderate to Severe

Proliferative

内科的治療 (血糖、血圧、脂質)
抗VEGF薬・ステロイド (黄斑浮腫)
レーザー光凝固
硝子体手術

表層血管網

網膜外層

深層血管網

糖尿病黄斑浮腫の治療に関しては、抗ＶＥＧ

脈絡毛細血管板

Ｆ、ステロイド、あるいはレーザー治療が現在主流ですけれども、特に抗ＶＥＧＦがゴールド
スタンダードになりつつあります。

さらに、このＯＣＴの原理を用いて、赤血球の移動をＯＣＴで重ね合わせることにより、造影剤なしで毛細血管を描出できる機械が最近普本日の内容
糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療
1. 増殖糖尿病網膜症
1. 光凝固2. 硝⼦体⼿術及しております。

2. 糖尿病⻩斑浮腫1. 光凝固2. 抗VEGF療法
1. ラニビズマブ
2. アフリベルセプト

症例 74歳 男性 糖尿病黄斑浮腫

3. インターネットを⽤いた病診連携の試み
577μm

(0.6)

蛍光眼底造影:黄斑部に蛍光漏出を伴うMA

糖尿病黄斑浮腫に対する光凝固治療
ＯＣＴＡ

FA初期

局所性

びまん性

毛細血管瘤からの漏出

血液網膜柵破綻
硝子体サイトカイン
後部硝子体牽引
格子状光凝固閾値下凝固IA初期

例えば、糖尿病黄斑浮腫では、今でもこの造影は行うのですが、毛細血管、そして毛細血管瘤を描出しますが、造影剤なしできれいに層別の毛細血管、そして毛細血管瘤も一部描出できるということで、さらに現在機械は進歩してお

局所光凝固り、画角はどんどん広がっているということで、この新しいＯＣＴＡを用いた血管造影が広く眼科に普及しております。

まず、光凝固、レーザー治療ですが、糖尿病
黄斑浮腫の病態は非常に複雑です。毛細血管瘤
から漏出するもの、これが比較的病態としては
単純ですが、さらには、この血液網膜柵硝子体
内サイトカインや硝子体の物理的な牽引でも起こり得るということで、さまざまな病態がさまざまな程度にまざり合って黄斑浮腫という病像を呈するのです。

− 86 −

血管内皮増殖因子
Vascular endothelial growth factor (VEGF)

黄斑局所光凝固

網膜内出血、毛細血管瘤、黄斑浮腫などに関与

Vd=（0.6）
CMT=314

４M後

Vd=（0.9）
CMT=235

Tolentino MJ, et al. Ophthalmology. 1996

この毛細血管瘤に関しては、レーザー光凝固、これが1989年にＶＥＧＦであり、その数年前に直接この毛細血管瘤を潰すことによって漏出を発見されていたＶＰＳ、血管の透過性因子と同抑え、４カ月と若干時間がかかりますが、浮腫一の分子であるということが明らかになりましがきれいに消失することで、エビデンスのあるた。血管内皮増殖因子というのが非常にクロー治療となっております。

ズアップされました。90年になると、実際にこのＶＥＧＦを入れると、網膜内の出血、毛細血

本日の内容

管瘤、黄斑浮腫など網膜症に非常に類似した眼

糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療

底像を呈示すること。

1. 増殖糖尿病網膜症
1. 光凝固2. 硝⼦体⼿術

糖尿病網膜症の活動性とVEGFが相関

2. 糖尿病⻩斑浮腫

網膜症の疾患責任分子

1. 光凝固2. 抗VEGF療法
1. ラニビズマブ
2. アフリベルセプト

3. インターネットを⽤いた病診連携の試み

しかし、先ほど申し上げたように、糖尿病黄
斑浮腫に対する現在の治療のゴールドスタン
ダードが抗ＶＥＧＦ治療になります。

Aiello LP et al. N Engl J Med, 1994

そしてさらに、94年には、ハーバード大学の虚血網膜から血管新生促進因子が放出

Aiello 先生が、実際の患者さんの硝子体液中のMichaelson IC. Trans Ophthalmol Soc UK:1948

ＶＥＧＦレベルと、この網膜症の活動性が有意に相関するということで、現在ではＶＥＧＦが血管透過性亢進
血管閉塞
血管新生

網膜症の疾患責任分子であるということが広く受け入れられているわけです。
眼科臨床で用いられているVEGF阻害薬

Factor X = VEGF（Vascular endothelial growth factor）= VPF （Vascular permeability factor）

創薬デザイン

Ferrara N et al. Biochem Biophys Res Commun:1989

ラニビズマブアフリベルセプト

抗体Fab断片

可溶型融合蛋白VEGF-A

VEGF-A
VEGF-B
胎盤成長因子（PlGF）

ちょっと導入を述べさせていただきますが、70年前に、虚血網膜から何らかの血管新生透過性因子が産生され、Factor Xとして病態の進展にかかわるということが予測されていました。

− 87 −

標的分子

分子量（kDa）

48

110

眼内半減期
（ウサギ:日）

2.88

4.79

血中半減期（日）0.25

18そして、現在では、このラニビズマブとアフ
リベルセプトという二つの薬剤が臨床で大きく
ＶＥＧＦに対する分子標的治療薬として頻用されています。ただし、ラニビズマブの場合は、
ＶＥＧＦ－Ａに対する中和抗体、それから、ア

症例 ５０歳 男性
•
•
•
•
•
•

有硝子体眼
治療前Vd = (0.6), CMT = 505 μm
DME重症度分類: 重度
発症からIVR開始までの期間 : 6ヶ月
有水晶体眼, 光凝固歴（+）
HbA1c 5.6 %フリベルセプトはＶＥＧＦの受容体の融合蛋白と創薬デザインが異なるということです。
RIDE/RISE 5年経過
FA 早期

50歳の男性、重度の糖尿病黄斑浮腫の患者さ
んです。
０M

4M

IVR

5M

IVR

Vd=（0.6）
CMT=505

1M

IVR (0.5mg)

2M

IVR

Boyer DS et al. Ophthalmology. 2015

＊ranibizumab：本邦の承認容量と異なる

Vd=（0.9）
CMT=297

Vd=（0.6）
CMT=480

大規模臨床試験では、このラニビズマブはシャムに比べまして速やかに硝子体中に投与いたしますと視力を改善することがわかっております。

Vd=（0.9）
CMT=263

6M

Vd=（0.9）
CMT=382

Vd=（0.7）
CMT=456

3M

IVR

RESTORE継続試験: ラニビズマブPRNの36ヵ月長期成績

7M

Vd=（0.8p）
CMT=281

IVR

Vd=（1.2）
CMT=239

Schmidt-Erfurth U, et al. Ophthalmology. 2014;121(5):1045–1053.
最初はラニビズマブ 0.5 mg
最初はラニビズマブ 0.5 mg + レーザー
最初はレーザー光凝固術

本試験の評価硝 子 体 注 射、 Ｉ Ｖ Ｒ と い う の はIntravitreal

完全な解析/
試験完了

Ranibizumabです。ラニビズマブの硝子体注射

最高矯正視力の平均変化量(ETDRS 文字数）中間解析です。トータルで五、六回行うと、このように浮腫がほぼ消失して、視力も0.6から1.2に回復し、無事に免許もとれて大変喜ばれました。

時間（月）
本試験

継続試験（ラニビズマブ 0.5 mg PRN）

RESTORE試験の投与開始からの通算した期間ラニビズマブ0.5mg群（n=83）

ラニビズマブ0.5mg+
レーザー群（n=83）

レーザー群（n=74）RESTORE試験

投与開始⽇ 〜 11ヵ⽉後

7.4回

7.5回

0.0回

RESTORE
継続試験

投与開始12〜 23ヵ⽉後

3.9回

3.5回

4.1回

投与開始24〜 35ヵ⽉後

2.9回

2.5回

2.4回

通算

投与開始⽇ 〜 35ヵ⽉後

14.2回

13.5回

6.5回

アフリベルセプトの構造

別の大規模臨床試験でも、レーザーに比べて速やかに視力改善。そして、レーザー群は、１年後から抗ＶＥＧＦのレスキュー治療を行うのですが、おくれて治療を始めても十分に視力が回復してこない。そして、抗ＶＥＧＦ治療は経年的に、２年、３年、４年と続けると、治療回数を減らすことができるということがわかってきております。

一方のアフリベルセプト、先ほど言いました
ように、ＶＥＧＦの受容体の融合蛋白ということになります。

− 88 −

抗VEGF薬による循環器系副作用の可能性

VEGFファミリーと受容体

硝子体注射されたVEGF阻害薬は血流に運ばれ全身へ循環

PlGF

硝子体注射

• 血管新生• 血管透過性亢進

血管内皮

炎症
血管新生 リンパ管新生
炎症細胞 血管内皮細胞

高血圧
心筋梗塞

石田晋: Pharma Medica. 2013

脳卒中

これもＶＥＧＦ－Ａに加えて、受容体に対して

今日は内科の先生も来られていますが、全身

ＶＥＧＦ－Ｂ、ＰｌＧＦというＶＥＧＦファミへの副作用ということを常に念頭に置いておかリーが結合しますので、このＰｌＧＦ、ＶＥＧ

ないといけないわけです。硝子体注射しますが、Ｆ－Ｂも相加的に抑えることになります。

一部全身に回り込み、高血圧、心筋梗塞、脳卒中などの、特に既往のある患者さんには好まし

症例 72歳 女性
•
•
•
•
•

くない副作用を起こす可能性があります。

有硝子体眼
治療前Vd = (0.6), CMT = 561 μm
DME重症度分類: 重度
発症からIVR開始までの期間 : 2ヶ月
偽水晶体眼, 光凝固歴（-）

眼底写真

抗VEGF薬硝子体注射後の血栓塞栓症

FA 後期

これは72歳のＤＭＥの患者さんです。
Schlenker MB et al. Am J Ophthalmol 2015

０M

５万例以上のメタ解析では、白内障術後に比べて、抗ＶＥＧＦ薬硝子体注射後の血栓塞栓症のVd=（0.6）
CMT=561

1M

IVA

割合が有意に抗ＶＥＧＦ治療は高いという報告

FA 後期もあります。

Vd=（0.9）
CMT=242

2M

IVA

ラニビズマブ、ベバシズマブ、アフリベルセプト
硝子体注射後の血清濃度

Vd=（0.9）
CMT=246

3M

IVA
IVR
Vd=（1.0）
CMT=297

FA 後期

アフリベルセプトで治療しましたが、３回の連続投与で視力も1.2まで改善して浮腫も消失ということで、両薬剤とも非常にすぐれた効果があります。
Hirano T et al. Retina 2018

その観点から、血清中のＶＥＧＦ濃度を見てみると、ラニビズマブが最もＶＥＧＦに対する影響が少ないということで、ハイリスクの患者さんにはラニビズマブを用いるようにしております。
− 89 −

いは硬性白斑が減るということで、網膜症自身

ラニビズマブはFc領域(-)
Fc受容体を介した全身循環移行が抑制
ラニビズマブ-眼内--全身循環-の改善にも役立つということがわかってきております。

Fc領域を持たない
ラニビズマブはFc受容体に認識されず眼内に留まる。

Fc受容体を介した全身循環への移行が抑制される。

Brolucizumab (BeovuⓇ）

Fc受容体

硝子体内
投与

-眼内-

Fc領域を
持つ抗体

-全身循環-

Fc受容体

Fc領域を持つ抗体はFc受容体を介して血管内皮細胞に取り込まれ、血管内へ放出される。

Fc受容体が抗体のFc領域を認識(Dugel PU, et al.: Ophthalmology 2019 Apr 12; DOI:
10.1016/j.ophtha.2019.04.017)

Kim H, et al. Mol Vis 2009; 15: 2803-2812より作図

もう一つ、このＦｃ受容体を介して全身移行が抑制されているというのが、おそらくラニビ

 新しい抗VEGF薬 米国FDA認可
 一本鎖抗体フラグメントの構造のため、より分子量が小さく、組織移行性が高い。

 AMDに対して3回の導入期後、12週毎の投与で8週毎投与のアフリベルセ

プトに対して非劣性を示した。

維持期治療間隔の延長の可能性

ズマブが全身移行が少ない一つの原因だろうということでメリットだとは思います。

さらには、現在の治療の問題点としては、非常に薬価が高いということで患者負担が大きい

IVA48回施行後 4週+5日目
2019. 2. 12
血栓様所見わけです。これは近々臨床に入ってきますが、現在１カ月の薬効が３カ月ぐらいに延びる、新しいブロルシズマブというお薬。

Faricimab (RG7716)
DMEに対するBOULEVARD試験結果

LV=0.15 (0.9)

Angiopoietin2はTie2 receptor のアンタゴニスト
でVEGF存在下では血管新生に働く

LT=16

それから、もう一つ、このＦｃ受容体があると、ある抗ＶＥＧＦ薬を用います。私ども、網膜内でも多発性の静脈血栓症を生じたという症例を経験しており、このような副作用も念頭に置き

 VEGF-AとAngiopoietin 2に結合し、両者を抑制する薬剤
 血管新生に関連する二つの因子を同時に抑制することでその効果がが期待されている
 AMDおよびＤＭＥに対してphase 2の臨床試験が終了

Hussain RM, et al. Expert Opin Investig Drugs 2019 Oct 13;28:861–869.
Sharma A, et al. Eye (Lond) 2019 Nov 2;:1–3

Sahei J., et al. Ophthalmology, 2019

ながら、抗ＶＥＧＦ薬の選択をしていく必要がそれからAngiopoietin-2というＶＥＧＦと相加あると考えて進めております。

的に作用する蛋白を抑えるバイフェジック抗体、
このようなものも近い将来、眼科に入ってくる

抗VEGF薬頻回投与による網膜症の改善
Vs=(0.15)

Vs=(0.4)ということで、視力向上の役に立つのではない

Vs=(0.5)

かと大いに期待しているところです。
AIを用いた網膜症の自動スクリーニング

PRP

IVR
X8

CMT=278μm

IVA
X19

CMT=208μm

CMT=456μm

中期

中期

重症度 2段階 低下
硬性白斑 1.15→ 0.16mm2
初診時

抗VEGF薬 8回後

抗VEGF薬 19回後

吉田茂生他. 日眼会誌. 2017

それからもう一つ、抗ＶＥＧＦ薬のトピックとしては、現在では、糖尿病黄斑浮腫に対する承認薬となっていますが、黄斑浮腫の治療をしていると、網膜症自身も治っていく。出血ある− 90 −

Parekh UN et al. Diabetes, 2019

さらには、網膜症の自動スクリーニングがＡＩ

を用いての試みがあり、これがＦＤＡでは承認

地域連携：大学・病医院連携による抗VEGF薬治療されているということで、このＡＩを用いた自動スクリーニングも近い将来、眼科の臨床にインパクトを与えてくるという状況になっており

VEGF阻害薬
硝子体注射

久留米大学病院

ます。
検査・処方

本日の内容
糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療

治療詳細

かかりつけ医（診療所・病院）

1. 増殖糖尿病網膜症
1. 光凝固2. 硝⼦体⼿術

2. 糖尿病⻩斑浮腫

治療画像

チームとして周術期治療・生涯教育を推進

1. 光凝固2. 抗VEGF療法
1. ラニビズマブ
2. アフリベルセプト

今日の主題である一例ですが、ＶＥＧＦ阻害
薬でしたら、ご紹介いただいて治療した詳細、

3. インターネットを⽤いた病診連携の試み

検査、処方をアザレアネットを用いて、治療の画像などをタイムリーに、直ちにかかりつけ医の先生に公開する。県南のチームとして周術期の治療、生涯教育を推進したいと思い、今少しずつですが進めているところです。
アザレアネットを用いた新しい病診連携

最後に、インターネットを用いた病診連携の試みですが、久留米地区はアザレアネットという非常にすぐれたインターネットの病診連携シ
ステムがあります。

具体的例を挙げますと、これは西鉄久留米の実吉眼科というところです。院長先生の診療机でカルテがありますが、このインターネット回
線を通して、久留米大学でのこの患者さんのカ

地域連携：久留米・八女筑後医療情報ネットワーク

ルテ情報が見れるということです。

久留米大学病院

診療カレンダーインターネットによる診療情報の共有(注射・検査・処方・画像・サマリ等)表示される内容・視力・レフ値、ケラト値
・眼圧・各種画像1枚・医師カルテ・診察所見シェーマ

かかりつけ医（診療所・病院）

レポート以外・処方内容
・血液検査
・放射線画像・他科カルテ

これを用いて、かかりつけ医から久留米大学病院にご紹介いただきます。ここでのデータを直ちにインターネットを介してかかりつけ医に情報共有するということです。

具体的なインターフェンスになりますが、診療カレンダーでクリックしていくと、このよう− 91 −

なボタンが出てきます。ボタンをクリックすると、久留米大学のカルテがかかりつけ医で見れ双方向性の閲覧、メールによる相互連絡

るということです。視力であるとか眼圧という医師のカルテ、それから、レポート以外にも血液検査、放射線画像などが見られます。
画像情報

双方向性の閲覧、メールによる相互連絡

画像情報

双方向性の閲覧、メールによる相互連絡

これは眼の情報ですがＯＣＴです。網膜断層の画像、眼底写真。
診療情報

さらには、診療所の先生方からも、こういった形で入力すると、今度はどういう治療をして、専門外来での詳細な診察所見、検査結果

いつ受診してもらうかということも大学側にわかります。

今後の抗VEGF薬の投与予定

大学側から閲覧

そして、大学の医師の診療方針、それから今後の予定などもわかるので、非常にシームレスで無駄のない病診連携が行われます。

− 92 −

このように眼底写真も大学のほうに送ることができるので、双方向性の交流も、今少しずつ進めているところです。
アザレアネット︓医療に⽣かされる情報ネットワーク「病院のカルテを覗く望遠鏡」
 開示病院(久留米大学病院眼科)の情報閲覧
 経過観察 初診患者の情報取得
 逆紹介
 以前の開示病院を受診していた患者情報 他科連携（眼科内科連携など）
 開示病院との情報の共有に患者さんは 積極的 治療や受診スケジュールを確認しながら診療が可能

今後の展望 医療の標準インフラへ：小学校社会科の教科書に掲載
 歯科、調剤薬局、ケアマネジャー、検査センターとの連携 医療関係団体、大学等の研究機関及び行政機関
 救急モード 双方向性の閲覧、メールによる相互連絡

これは、今進めているところで試行錯誤の段
階ではありますが内科の情報、これをインター
ネットを介して瞬時に共有することで、さらにきめの細かい治療を展開できるのではないかということ。
いくつか取組もうとしていますけれども、今後、先ほどお示ししましたように、双方向性の閲覧によって、より患者さんの役に立つ治療ができるのではないかと考えております。

まとめ
糖尿病網膜症に対する最新の診断と治療
 硝子体手術で増殖糖尿病網膜症の失明回避
 抗VEGF薬が黄斑浮腫治療の第一選択
 抗VEGF薬は網膜症自体の進行も抑制
 病態に応じた個別化治療を選択 インターネットを用いた病診連携の有用性

まとめになりますが、糖尿病網膜症に対する診断治療として、硝子体手術で増殖糖尿病網膜症の失明がかなり回避できるようになってきたということ、そして、抗ＶＥＧＦ薬が黄斑浮腫治療の第一選択として、今、臨床に大きなイン
パクトを与えているということ、そして、網膜症自体の進行も抑制し得るということで、今後も新薬などが開発され、まだまだ治療の主役を占めていくであろうこと、そして最後に、インターネットを用いた病診連携の有用性についてお示しさせていただきました。
ご清聴ありがとうございました。
− 93 −

「地域医療に貢献するための消化器内科医の役割と将来像」

がん患者は全世界で増加している

福岡大学医学部
消化器内科学講座
主任教授



平

井

郁

仁
JAMA Oncol. 2017 April 01; 3(4): 524–548.

第12回福岡医学会総会
シンポジウム「地域に役立つ最新の医療」

がん患者というのは、世界的に見ても高齢化

福岡県医師会館 2020. 2. 2が進んでおります。どんどん、どんどん増えて地域医療に貢献するための消化器内科医の役割と将来像います。これを見ていただきくと、中国では減っているようですが、日本を含めて全世界的にがヒライ フミヒト

福岡大学医学部消化器内科学講座

ん患者が増えているということです。

平井 郁仁

日本人の年齢別がん罹患率（/人口10万人, 2014年）

本日は、このような講演の機会を与えていた
だき、金澤先生、それから会頭の松田先生、そ高齢者において，がんは
Common disease！

れから、この会に関連する全ての先生方に、この場を借りて深謝したいと思います。
30歳代後半から40歳代で女性が男性よりやや高く，60歳以降は男性が女性より顕著に高い．
男女とも50歳くらいから増加し，高齢になるほど高い．
資料：国立がんセンターがん対策情報センター「がん登録・統計」

本日の講演内容
これは日本の統計です。当然ながら、年齢が進むにしたがい、特に60代以降、男性も女性も

１．消化器がん診療の現状と将来像

急激にがん患者は増えてまいります。ですから、

２．消化器領域の疾患構造の変遷と動向

高齢者においては、がんはコモンディジーズと考えるべきかと思います。
日本人の部位別がん罹患率（男性）

私、消化器内科医です。ですから、今日は何をお話しようかといろいろ考えたのですが、消化器内科医というのは、やはり消化器がんとの闘いと言っても過言ではなく、この話をメインに３分の２程度させていただき、それから、昨今いろいろな環境の変化とか状況は変わってきておりまして、消化器領域の疾患構造が変遷しております。その動向を含めて少しお話をした
いと思います。

公益財団法人 がん研究振興財団．がんの統計14’

これが男性の部位別の罹患率であります。上からいくと、胃、肺、前立腺、大腸、肝臓、食道、膵臓と続き、ほぼ全がんに占める消化器のがんの割合が半数を男性では超えています。
− 94 −

それから、この後、人工知能の話がありますが、これが消化器の領域にも入り込んできてますの

日本人の部位別がん罹患率（女性）で、こういった話題をお話ししたいと思います。
上皮乳頭内毛細血管ループ
斜走血管

樹枝状血管網食道表在血管網のシェーマとNBI併用拡大内視鏡像

Inoue H, et al. Dig Endosc 1996より転載．

公益財団法人 がん研究振興財団．がんの統計14’

女性でも、女性は男性にない乳がんとか子宮がん、この後お話のある卵巣がんもあるのですが、大腸がん、胃がん、それから膵臓がん、肝臓がんというのが女性でも増えていっておりま

これは食道ですが、食道は粘膜の下の大きなす。

血管から、どんどん、どんどん分枝して、このもやしみたいな形をしている血管が、このように特殊な画像を用いて使うと、このような分布、

消化管がんの現状と話題

それから密度で見えるのが通常の状態であります。

 Image Enhanced Endoscopy（IEE, 画像強調内視鏡）の応用と普及

食道表在がんのNBI観察所見

 消化管内視鏡を用いた咽頭がんの拾い上げ

NBI観察

 ヘリコバクターピロリ菌（HP）除菌による疾患構造の変化（胃型胃癌, バレット食道がん）

NBI拡大観察 ESDの開発による内視鏡治療の適応拡大
 Artificial intelligence（AI）の臨床応用

今現在、我々が実臨床で行っている診療のこと、それから話題をお話ししますが、Image

0-Ⅱc, 上皮内がん

Enhanced Endoscopyという画像強調内視鏡が発達しており、がんの見つけ出しに貢献していところが、がん細胞に置きかわると、このようます。それから、これまで考えられなかったのに血管が増生して焦げ茶色に変わります。これですが、実は、食道、胃、小腸、大腸だけではをブラウニッシュエリアと言い、これが食道でなくて、咽頭のがんも消化器内科医が見つけるは拾い上げに非常に有効だと言われています。

時代です。それから、ヘリコバクターピロリ菌を除菌するということが普通に行われているの症例；中〜下咽頭表在癌 0-Ⅱb (舌根部〜喉頭蓋谷)

ですが、それにより、従来あった分化型のがん、腸型のがんが減ってきているかわりに、胃の腺窩上皮からなるがん、胃型のがんと申しますが、こういうのが増えているということと、逆流性
喉頭蓋食道炎がバレット食道という病態を引き起こし、上皮が胃の線に置き換わった部分に起こす腺が白色光（WLI）観察んが増えているということがあります。

Narrow band imaging（NBI）観察

経鼻内視鏡観察所見

治療的にはＥＳＤといって粘膜下層剥離術という内視鏡的な方法の適用が拡大しており、よそれから、現在、経鼻的に内視鏡を挿入する

り低侵襲の治療ができるようになっています。

ことで、比較的に刺激が少なく喉頭とか咽頭を− 95 −

見ることができるようになりました。ここに淡味が目立つ範囲、これが実はバレット上皮と呼い発赤として描出されている領域が、食道と同ばれる特殊な上皮であり、その中においても、じようにブラウニッシュエリアとして認識され、さらに赤味が強い領域があります。これがバレッ

これが早期の咽頭がんだということがわかるわ

ト腺がんの領域になります。

けです。
年代別ピロリ感染率の年次推移（1974年～2014年）

NBI併用
拡大内視鏡所見← demarcation line

福大筑紫病院

小野陽一郎先生より提供

上村直実ほかの自験例を加えて作図

上村直実．ヘリコバクター・ピロリ除菌の保険適用による胃がん減少効果の検証について

これも先ほど特殊光の撮影でいくと、このよう先生方もご存じのように、ピロリ菌の感染率に領域性を持って血管が密に増生しているとこ

は経年的にどんどん減ってます。例えば、1970

ろがあります。これがバレット腺がんと認識さ

年代、80年代に比べると、40代、50代では、もれて、生検して診断に至ります。

う既に半減している状況です。
症例：80代, 男性

食道腺がんの頻度の推移 (本邦)境界不明瞭なⅡb部を有するサイズの大きな胃体上部のがん

食道癌全国登録からみた腺癌の頻度 (%)

通常観察

Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan, 1988-2007, Esophagus

色素撒布像

治療的なお話をしますと、これは80代の男性ということで、先ほど申した食道の下が胃の粘で、ここにスコープが見えておりますが、ここ膜に置きかわってしまい、そこから発生する腺の噴門からすぐ近くの体上部に広くある、これがんが増えているということが言われています。

は通常の胃のがんですが、従来は、治療しないで放置するか手術をするかという選択しかな
かったわけです。

症例：80代, 女性

ESDによって一括完全切除→根治

SSBE に発生した0-Ⅱa+Ⅱc (pT1a-DMM)
福大筑紫病院

小野陽一郎先生より提供

具体的に症例を見ていただきますと、これは胃袋の入り口です。そこからこの範囲、より赤− 96 −

綿密ながんの範囲診断後に術者は，非がん部を含めた確実なマージンをとって切除することが可能
0-IIc+IIb,分化型がん（tub1-2）

昨今では、このような領域をきちんとマークをつけて、内視鏡的に胃カメラでその周りを、正常な粘膜と含めてがんをきちんととることができる技術が進歩し、完全切除すれば根治も期待できることになっております。

Irregular MV pattern
Irregular MS patternwith demarcation line

除菌治療保険適用と胃がん死亡者数の実測値と予測値

早期胃癌と診断

このようながんを、この微細な血管と、それから組織の構築を反映する拡大内視鏡というもの
を用いると、範囲がこのようにわかり、先ほどのような治療ができるというわけです。

厚生労働省：人口動態統計から作図
上村直実．ヘリコバクター・ピロリ除菌の保険適用による胃がん減少効果の検証について

胃がんは、先ほどピロリ菌の除菌ができるよ

日本人の部位別がん死亡数（男性）

うになってから、消化性潰瘍に最初に適用になったのですが、その時点から一応減っております。それから、最近では慢性胃炎があるだけで除菌ができるので、さらに今後胃がんは減っていくだろうと見積もられていたわけです。
HP陰性の非萎縮性粘膜から発生した早期癌

公益財団法人 がん研究振興財団．がんの統計14’

死亡率のほうに目を向けますと、男性では肺がんが一番多くて、胃がん、大腸がん、肝臓がん、膵臓がんというように続きます。
日本人の部位別がん５生率（男性）
胃体上部後壁大弯よりに認めた5mm大の褪色調の陥凹性病変

ただし、これは敵もさるものながらで、胃の粘膜が慢性胃炎になってなくても、実は非感染の粘膜にこのような非常に微細ながんができるということがわかってきました。これが先ほど言った胃型の胃がんということです。
公益財団法人 がん研究振興財団．がんの統計14’

これらのがんの中で、５生率が低いがんというのが消化器の中では、食道、肝臓、膵臓です。
これらのがんを早目に見つけることが大事になってきますので、後の話に少しつなげたいと思います。

− 97 −

は、死亡数としては大腸がんが一番多いのです。

食道癌リスク検診問診票

肺がん、胃がん、膵臓がんと続きます。

現在または飲酒を始めた最初の1〜2年間、ビールコップ1杯で顔が赤くなる体質あり (フラッシャー )→40〜79歳の男性も女性も約90％の感度・特異度でALDH2欠損者である。

横山顕ら．食道扁平上皮癌のハイリスクグループ．日消誌 2013

一つ、食道がんに関しては、先生方の中でも、女性の結腸がん死亡率

以前はお酒を飲むと顔が赤くなられていた方がおられると思いますが、そういう方は、お酒を大腸がんの検診は便潜血で先生方もなされてずっと飲み続けると、実は食道がんのリスクがいると思いますが、この大腸がんの検診受診者上がります。ですから、問診をしていただいて、数というのが、全国的には50%を超えているの

以前、赤くなっていたフラッシャーの患者さんですが、福岡県は37.4%と非常に低いです。そに対しては、できるだけ積極的に内視鏡を進めのことが、ひょっとしたら女性の結腸がんの死ていただくことが必要になるかと思います。

亡率、赤いですね、福岡は大体このあたりに位置しますが、なかなか減らない原因の一つになっているのではと思います。
今日、私は地下鉄を乗り継いで来ました。地
下鉄の放送、アナウンスでも、最近では「検診を受けましょう」と子供の声で「おじいちゃん、
おばあちゃん、ちゃんと検診受けてね」というType B1血管

アナウンスもされているような昨今の状況です。
受動湾曲装置にて挿入時の疼痛が緩和

0-Ⅱc, 上皮内がん

そうすると、この粗い発赤で認められているよ
うな領域が、先ほどの拡大内視鏡で見ると、確実にここにがんがあるだろうということが比較的早い段階で見つかるケースが増えてくること

受動湾曲部

受動湾曲部

になります。
腸が必要以上に伸展しないので，疼痛が軽い

日本人の部位別がん死亡数（女性）

大腸の検査で内視鏡をしなさいと言われると、受診しない人が多いのです。特に女性はそうだと思います。一つの理由としては疼痛だと思うのですが、以前はこういう大腸の屈曲部を、そのままこれだけしか曲がらない内視鏡で我々はスコープを進めていたわけです。最近の内視鏡
は、壁にぶち当たると自動的にここのスコープ

公益財団法人 がん研究振興財団．がんの統計14’の少し手前側が壁に沿って曲がってくれます。

一方、女性は乳がんが一番多いのですが、実− 98 −ということで、この突っ張ることにより生じる

疼痛がかなり改善しているので、これが受診を強く進めていただく理由にもなるかと思います。

大腸腺腫（中等度異型）

CT colonography (CTC)

画像提供：天神クリニック

これは実際に私がやっているところです。この前田和弘先生腫瘍は、この血管の構築を今の静止画でコン
それから、どうしても内視鏡を受けていただ

ピューターのほうが解析して、この血管の構築

けない、難しいという方には、最近では大腸にだったら腫瘍の可能性が99%ですよということ

空気を注入し、その状態でＣＴを撮影すると、が言えるということですが、今現在は、腫瘍か大腸の形がこのように見えるということで、昔、非腫瘍かぐらいしかわからないのですが、今後、

注腸Ｘ線造影というのをしていたと思うのです

このがんは内視鏡で治療していいかどうか、手が、それがいろいろな角度から見える状態だと術をしないといけないかどうか、それから、生いうことがおわかりになるかと思います。

検をしなくても、腺腫か、がんか、それから正そしてさらに、バーチャルな内視鏡ということで、ここに今がんが見えてまいりますが、あ常な組織かというのがわかってくる時代になってくるかと思います。

たかも内視鏡を入れているかのような画像も作成することができます。これは天神クリニックの前田先生から画像を提供していただきました。
内視鏡画像診断支援ソフトウェア（EndoBRAIN®）

先ほど小川先生が講演されたように、肥満が増えているということで、糖尿病や高血圧、脂質異常はどんどん、どんどん増えていると思い
最近、人工知能がいろいろな領域に入り込んできていますが、これは実際の臨床でもう使われているもので、EndoBRAINと言います。これは腫瘍か、そうではないかをコンピューター
が判断してくれるというものです。

− 99 −ます。

の糖尿病と高血圧をお持ちの患者さんの症例です。これは体重増加と下腿浮腫がということで、

日本糖尿病学会と日本癌学会による本邦の疫学データ

おなかのエコーを撮られたら、いきなりこの巨大な腫瘤が肝臓の中にあったということ。この肝臓癌のリスク：1.97 倍

患者さんは、推測するに、糖尿病がありＮＡＳ
Ｈになる前の状態で、脂肪肝があり、それから膵臓癌のリスク：1.85 倍発がんしたのではないかなと推測されます。
大腸癌のリスク：1.40倍
ウイルス起因別肝癌患者の年次推移
1996～2018年 n=19,821

春日 雅人ら,他. 糖尿病 2013; 56: 374-390（⼈）
700

640 631 642

これがなぜがんと関係があるかというと、実は、

600
500

糖尿病をお持ちの患者さんは、肝臓がんのリス

622 623602
558

455 467473

589

615 616564
484487481

クが約２倍、膵臓がんのリスクが1.85倍、大腸300

がんのリスクも1.4倍だと言われています。

200

467
412

400

160 157171

204 204237

272 280298

324 331394 384 397
350

417

260

0

HCV

162

148 158 142
147 138147
134 145129124
119 124 114 109 119
107 105
131 141 147 132
100 82 89 81 98 101 124
44 62 80
7 11 11 11 12 15 13 10 6 10 15 11 8 6 9 4 3 9 6 2 2 2 3

ポスト肝炎ウイルス時代の肝がん

nonBC

374 310HBV
HBV+HCV96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18（年）
九州肝癌研究会2019年

生活習慣病

ウイルス

B-HCC

C-HCC

糖尿病

アルコール

肥満、脂肪肝

D-HCC

E-HCC

F-HCC

これは九州肝癌研究会というところが統計をされていて、その年次推移をグラフ化したもの

慢性肝炎

慢性肝炎

です。九州の状態ですが、Ｃ型の肝炎からの発

肝硬変

肝硬変

がんは減っております。Ｂ型はほとんど変わらない状態で推移していますが、明らかにＣ型で肝がんもないＢ型でもない患者さんの肝がんが増えて

案：山梨大学医学部 教授 榎本 信幸 先生
東京 肝臓のひろば 第208号

いるということで、私たちはこういったところ
午前中に賞を受賞された先生方が幾人かお話しにも目を向けないといけないと考えております。

されていましたが、今、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎はウイルスをなくす治療がかなり進んでおり、こがん診療における消化器内科医の貢献

ちらのいわゆるウイルス性の慢性肝炎から肝硬変、肝がんになるルートは少し減ってくるであ 効果的かつ苦痛のない検診の提供

ろうと。しかしながら、糖尿病、アルコール、

 早期診断肥満、脂肪肝、まさに小川先生がお話しされた、
この領域からの肝がん発生が増えてくるのでは 低侵襲治療（内視鏡治療）

ないかと言われています。

 国民（福岡県民）への啓蒙

症例呈⽰ 70歳代 ⼥性
がん診療のところを一旦まとめると、効果的

2型糖尿病、⾼⾎圧にて近医加療中。
体重増加と下腿浮腫が出現したために⾏った
腹部エコー検査で肝腫瘍を指摘された。
早期相かつ苦痛のない検診を提供することや、早期診
断、低侵襲治療を提供するのが消化器内科医の後期相医療への貢献になると思います。国民、ここでは福岡県民への検診を受けていただくような啓蒙活動も必要かなと考えております。

これはＢ型肝炎でもＣ型肝炎でもない、２型− 100 −

潰瘍性大腸炎に対する糞便移植のRCT

本日の講演内容
１．消化器がん診療の現状と将来像
２．消化器領域の疾患構造の変遷と動向

Moayyedi P et al. Gastroenterology. 2015; 149: 102-109

がん以外の消化器疾患のお話をしたいと思います。

私は、実は潰瘍性大腸炎、クローン病の専門家です。潰瘍性大腸炎に関して、糞便移植をすると、ある一定の割合の方が直ってくるというScience誌が選んだこの10年の10大成果
項目，分野
１． The Dark Genome
２． Precision Cosmology
３． Ancient DNA
４． Water on Mars
５． Reprogramming Cells
６． Microbiome
７． Exoplanets
８． Inflammation
９． Metamaterials
１０．Climate Change Research

ことが報告されています。

腸内細菌叢と炎症の解明
が6位と8位

The 17 December 2010 issue of
Science includes special sections
highlighting the Breakthroughof the Year and Insights of theDecade.

これは有名なScience誌が2010年に、この10

Moayyedi P et al. Gastroenterology. 2015; 149: 102-109

年の10大成果ということで出されたベスト10です。６位と８位に、腸内細菌叢と炎症の解明と

ただし、どなたの便を使っても治るというわいうのが入っています。

けではなくて、腸内細菌というのは多様性が非常に大事なのですが、この六つのドナーの腸内細菌叢は各種の疾患に関与

うち、ＢとＤの多様性が比較的保たれている
糞便を移植された患者さんは治る人が多かったということもつけ加えて報告されています。

炎症性腸疾患（IBD）の病因仮説
環境因子

遺伝因子

食事、感染
化学薬品など腸内細菌

Smits LP, et al. Gastroenterology 2013; 145: 946–953

これも小川先生がお話しになったように、腸内

免疫異常

細菌というのは、実はいろいろな病気に関連し

消化管炎症
発症
増悪・再燃

ていて、肥満も当然ですが、実は、インスリン抵抗性の２型の糖尿病が腸内細菌を劇的に変える便移植で治ったという報告もあります。

ＩＢＤというのが以前は少なかったのですが、どんどん増えています。病気の仮説としては環
境因子、遺伝因子、最終的には腸内細菌のかか
わりのもと、免疫の異常が起こって消化管に炎− 101 −

症を来すと言われています。

潰瘍性大腸炎に対する新しい治療
クローン病患者数の推移

新規治療法（薬剤）

一般名

承認日

（医療受給者証・登録者証交付件数：2014年末）

顆粒球除去療法（G-CAP）

血球成分除去療法

2000年4月

白血球除去療法（L-CAP）

血球成分除去療法

2001年10月

イムラン

アザチオプリン

2006年6月

プログラフ

タクロリムス

2009年7月

アサコール

5-ASA製剤

2009年10月

レミケード

抗TNF-α抗体

2010年6月

ヒュミラ

抗TNF-α抗体

2013年6月

ペンタサ坐剤

5-ASA製剤

2013年6月

リアルダ

5-ASA製剤

2016年10月

45,0001,512

40,00035,000

登録者証交付件数

医療受給証交付件数

30,00025,00020,00040,88515,00010,000遺伝素因は変わらないはず

5,000
0

年度

シンポニー

抗TNF-α抗体

2017年5月

レクタブル

ブデソニドフォーム

2017年9月

ゼルヤンツ

トファシチニブ2018年5月

エンタイビオ

抗α4β7インテグリン抗体

2018年7月

厚生労働省. 平成26年度 衛生行政報告例

難治性炎症性腸管障害に関する調査研究（鈴木班） 一目でわかるIBD 第二版

潰瘍性大腸炎だけでも2000年から免疫に関連すクローン病は経年的にどんどん増えています。

るようなお薬が幾つも出てきております。

日本では増えているのですが、日本人の遺伝的な素因はそう変わりはないはずです。

症例： 30歳代，男性，小腸大腸型
粘膜治癒達成例

環境因子は大きく変わった！

我々も使っているのですが、例えばこのク
ローン病の症例も、教科書に出てくるような敷例えば食生活、それから母乳栄養、小児期の抗石層がインフリキシマブ、レミケードを使うと、生物質の乱用は、その後の腸内細菌を大きく変これだけきれいに治ってしまう。免疫に作用すえると言われており、これがＩＢＤの頻度が上るようなお薬を使うと、これだけ原因がわからがってくる原因の一つかとも言われています。

ない病気も治ることがあるということです。
症例：70代，女性

炎症性腸疾患の病態解明を治療に応用

肺癌に対する化療中に頻回下痢と血便あり呼吸器内科より紹介

免疫チェックポイント阻害薬投与中

 環境因子→危険因子を排除する
栄養療法（中心静脈栄養，経腸栄養），食事療法

 腸内細菌→良化（多様性を獲得）する
抗菌療法，糞便移植，栄養療法，プロバイオテクス，ほか．

 免疫異常→是正する，免疫能抑制
分子標的薬，免疫調節薬，血球成分除去療法，ほか

immune-related adverse events (irAE)：免疫関連有害事象

そこで、腸内細菌を変える治療とか、最終的

ただし、免疫チェックポイント阻害薬は、抗に起こる免疫の異常を是正するということが、がん剤として使います。我々、免疫をいろいろ

今、治療の大きなトピックスになっており、先変える治療を手にしましたが、そういうお薬が、ほどＶＥＧＦのお話がありましたが、分子標的

逆にほかの免疫疾患を起こしてしまうというこ

薬というのもこの領域に非常に多く使われておともあります。

ります。

これは免疫チェックポイント阻害薬を使われ− 102 −

た肺がんの患者さんに潰瘍性大腸炎が発症したという合併症です。こういうことが起こります
し、抗ＶＥＧＦを全身的に投与すると虚血性腸炎が起こった例もあります。そういったことにも我々は気をつけなければならないということになります。
本症例の絨毛は著明に萎縮

正常絨毛構造十二指腸第2部の生検病理組織所見

これは生検すると、左のように絨毛が、本来はスライド右のように長広くないといけなくて、これを全部広げるとテニスコート１枚分になると言われているのですが、こういうふうにぺ
厚生労働省

たっとしてしまう。

健康局がん・疾病対策課による平成28年度2月「アレルギー疾患の現状等」より

それから、最後に、アレルギー疾患、平成17

セリアック病・グルテン過敏症

年では日本人の約３人に１人がアレルギーをお持ちだったのですが、平成23年には２人に１人となっています。これはいろいろなアレルギーがあるわけですが、食物に対するアレルギーも当然ながら増えております。
ダブルバルーン小腸内視鏡像（回腸）これは何で起こっているかというと、教科書的には、あるいは国家試験にはよく出ているセリ
アック病という病気です。これは欧米人にしか起こらない病気だと言われていたのですが、実は日本人にも出てきつつあるのではないか。本
十二指腸第2部の内視鏡像

来はこのような絨毛構造が、このような粒の細一つ症例を提示しますと、これは十二指腸のゆるグルテンに対する過敏症、アレルギーです。

かいべたっとした絨毛に変わってしまう。いわ粘膜です。これは絨毛ですが、ここには絨毛が脱落して欠けております。

近未来に変化する消化器疾患の選定
消化器癌
生活習慣病
アレルギー・免疫疾患
日本学術会議－臨床医学委員会（消化器分科会）, 2014年

今日駆け足でお話ししたのは、消化器のがん、− 103 −

それから生活習慣病、アレルギー、免疫疾患ですが、これは、実は2014年に日本学術会議で、ご清聴ありがとうございました

これから消化器が変わるであろうという疾患が三つあるということで、上げられておりました。
消化器病関連検査件数（各年度9月実績）
施設

病院

診療所
ほか

検査種別

1996年
（平成8年）

2005年（平成17年）

2017年（平成29年）

上部消化管内視鏡検査

149848538187572090

大腸内視鏡検査38343

184193258077

MRI

109302761573942646

上部消化管内視鏡検査

73879

327081500447

大腸内視鏡検査

14364

74205

136818

雑駁な話で申しわけありませんでしたが、私の講演はこれで終了いたします。ご清聴ありがとうございました。

厚労省－医療施設調査より作成

まさに今日のお話はそのお話であったのですが、最後に、消化器病の関連の検査というのは、上部消化管・大腸内視鏡、ＭＲＩとあります。病院で行う内視鏡検査というのは、以前と比べてもあまり増えていません。実は、クリニックや開業されている医師会の先生方の検査数はどんどん増えております。
地域医療に貢献する消化器内科医の役割と将来像とくに基幹病院・大学病院

 疾患構造の変化を把握し，時代に応じた
的確な診断と治療 各種の新しい診断・治療機器への知識と臨床の場での活用 患者・家族への疾患に対する啓蒙
 地域で活躍する消化器内科医の育成ということは、そういったところに、最後のところですけれども、ちゃんとした消化器内科医を地域に送り出すというのも、基幹病院や大学病院のこれからのあり方の一つかと思います。
それを含めて、今日はがんのこと、それからいろいろな治療機器の進歩の話をさせていただきました。

− 104 −

「卵巣癌に関する最新情報」

３つの婦人科癌
子宮体部
子宮体癌
卵管
卵巣がん

産業医科大学
産科婦人科学
教授



吉

野

卵巣

•
•
•

子宮頸部

初期には症状がない
手術するまで診断できない
有効なスクリーニングなし

子宮頸癌

腟

潔

子宮の癌
•
•
•

令和 2年 2月 2日
福岡出血がある、初期にみつかる
治療前に診断できる
がん検診が有効

卵巣がんですが、我々産婦人科医が対象にしている疾患は、主に、悪性腫瘍に関しては子宮卵巣がんに関する最新情報

がん、それと卵巣がん。子宮がんには子宮頸がんと子宮体がんの２種類があります。これが主ながんです。子宮頚部にできるのが子宮頸がん
で、子宮体部にできるのが子宮体がんです。

産業医科大学 医学部
産科婦人科学

この二つに共通しているのが、がんができる

吉野 潔と出血があります。そのため、膣を通して出血があるということで、比較的初期に見つかるこ

本日は、このような機会を与えていただき、とが多いがんです。しかも治療前にがんの診断

ありがとうございます。産業医科大学産婦人科ができております。また、さらにがん検診が有の吉野でございます。

効ということなので、卵巣がんと比べると、比前の３名の先生が大変すばらしい発表をされ較的予後がよい。

ましたので大変緊張しておりますが、私のほう

一方、卵巣がんは、患者の腹腔内の臓器のたからは、卵巣がんに関する最新情報ということ

め、初期には症状のないことが多く、しかも、でお話をしたいと思います。

手術するまで診断がつきません。良性と思っていた卵巣嚢腫が実はがんだったりということが利益相反 ＣＯ Ｉ 開示

まれにあります。さらに悪いことに、有効なス
クリーニング、検診などはありません。

今回の講演内容に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業

卵巣癌の年齢階級別 罹患率

講演料：科研製薬株式会社、協和発酵キリン株式会社、アストラゼネカ株式会社、
中外製薬株式会社

本発表スライドは、国内未承認の薬剤ならびに承認外の用法・用量の情報を含みますが、適応外の使用を推奨するものではありません。
各薬剤の「効能・効果」、「用法・用量」につきましては、最新の添付文書をご確認ください。

2015
2005
1995
1985
1975

ＣＯＩは記載のとおりでございます。
資料：国立がんセンターがん対策情報センター「がん登録・統計」

年次経過を見てみると、50代後半、あと60代、このぐらいをピークにして発症するわけです。
人口10万人対を見てみると、1975年が10人程度、最近の2015年のデータでは30名程度、年を経ることに罹患率が増えています。
− 105 −

グネチャーと呼ばれる状況ですが、さらに遺伝
子異常が蓄積すると、ＨＥ染色でわかる上皮内

卵巣がん発生母地は封入嚢胞と考えられてきたがんができます。これがさらに進行すると、高異型度漿液性がん、いわゆる卵巣がんの最も多いタイプの漿液性がんができる。それが卵巣に移植されるとHigh-grade serous、腹膜に移植されると腹膜がんができるということがわかってきました。
これらは、ＢＲＣＡ遺伝子変異保持者、ＨＢ

J Clin Oncol (2008) 26:5284-5293.

ＯＣＨ、遺伝子性乳がん卵巣がん症候群の家系

卵巣がんの発症ですが、これは、実は最近のの方に対する予防的な卵巣卵管切除、この摘出

ホットな話題で、以前は卵巣の表層、ここの排した卵管を詳細に調べることによってわかって卵によってできた傷が修復される過程で嚢胞がきたことです。

できる。封入嚢胞と呼んでいたのですが、この一番内側の細胞が、遺伝子変異が蓄積してがん卵管結紮と卵巣がんリスクができると言われていました。

Million woman study （英国）
対象：50-64歳の女性 100万人
登録期間：1996-2001
婦人科がん、乳がんの発生を前方視的に観察
追跡期間：13.8年

卵管上皮に由来する卵巣癌もある
卵管結紮

なし

あり

登録数

886,866

246,048

卵巣癌発症総数

6,693

1,342

1年間１０万人当たりの発症数

122.6

33.9*
*p < 0.0001

Int J Cancer. 2016;138(5):1076‐84.

8

疫学的な研究からも、卵管が卵巣がんになっているということを示すデータがあります。
これは英国のデータで、Million woman study

J Clin Oncol (2008) 26:5284-5293.

ところが、2008年ごろから、そうではなく、という試験です。50 ～ 64歳の女性100万人を登卵管上皮からがんが出てくるという説が出てき

録して、毎年毎年、婦人科がん、乳がんの発症ました。これは、卵管采ですが、卵管采の細胞に関して前方視的に見ていくという研究です。

が排卵の後などにできた卵巣表層の傷に移植さ卵管結紮、最近はあまりそういうことはない

れて、そこへがんができると。

のですが、避妊目的で卵管結紮がよく行われていました。卵管結紮をしているグループとして卵管上皮に由来する卵巣癌もある
免疫染色
で分かる

いない人、この２群で卵巣がんの発生を見たも
のです。

HE染色
で分かる

１年間10万人当たり、卵管結紮をしていない人が122名、卵巣がんができた。ところが、卵管結紮あるいは摘出をしていると33名しか出てBRCA遺伝子変異保持者にこなかった。有意に下がっているわけです。

対するリスク低減卵巣卵管切除（RRSO)によって摘出された卵管を調べて明らかとなった。
J Clin Oncol (2008) 26:5284-5293.

もう少し詳しく見てみると、卵管采の正常な上皮が、ｐ53の遺伝子異常が蓄積される。これは免疫染色でしかわかりません。これはｐ53シ− 106 −

卵管結紮と卵巣がんリスク

卵管結紮、卵管切除で卵巣がんになるリスクが減る

Million woman study （英国）
組織型別のリスク低減効果•

High‐grade serous (RR: 0.77, 95% CI: 0.67‐0.89)•

Endometrioid carcinoma (RR: 0.54, 95% CI: 0.43‐0.69, n = 690)•

Clear cell carcinoma (RR: 0.55, 95% CI: 0.39‐0.77, n = 401)•

Low‐grade serous (RR: 1.13, 95% CI: 0.89‐1.42)•

Mucinous adenocarcinoma (RR: 0.99, 95% CI: 0.84‐1.18, n = 836)

Falconer et al., JNCI (2015)
Gaitskell et al., IJC (2016)

子宮を摘出するときに卵管も摘出することが勧められています(OBS*)
Obstet Gynecol. (2015), Cancer (2015)
平成29年10月(2017)
日本産科婦人科学会 理事長 藤井 知行、 婦人科腫瘍委員会前委員長 片渕 秀隆
婦人科腫瘍委員会現委員長 榎本 隆之、 委員 三上 幹男

卵管結紮によってHGSは3割減、
類内膜癌、明細胞癌は半減している
Int J Cancer. 2016;138(5):1076‐84.

*Opportunistic Bilateral Salpingectomy

9

これを組織型別に見てみますと、先ほどお話

このように、卵管結紮、卵管切除で卵巣がん

しした、卵管から出てきたであろうHigh-gradeが減るということが2015年からは世界中でわ

serousに関しては、相対リスクが0.77、さらにかってきたので、子宮をとるときには卵管もとEndometrioid carcinoma、Clear cell carcinoma、 こ

りましょうと言われています。日本でも、２年れに関しては約半数減らしているということがおくれて2017年に、日本産婦人科学会、婦人科

わかりました。

腫瘍委員会の名前で、こういったＯＢＳ、卵管すなわち、卵管結紮あるいは摘出によって、摘出が勧められております。

High-grade serousが３割減っている、類内膜がん、明細胞がんはさらに減って半減しているという卵巣がんの予防

ことがわかりました。
排卵抑制（ピル）の服用 (RR, 0.78: 1-4年使用）
Lancet 2008

明細胞癌、類内膜癌は子宮内膜症から発生する

卵管結紮/摘出 (RR, 0.6 付近の論文多い）
BRCA遺伝子変異保持者に対するRRSO
卵巣は６５歳までは残すほうが長生きする
Obstet Gynecol 2005

卵巣がんはスクリーニングはなかなか難しいのですが、予防効果があるというものもありま

Am J Surg Pathol. 2010. 34(3):433-43

す。

そもそも明細胞がん、類内膜がんという組織系

一つは、排卵抑制ピルの服用で、卵巣の物理の卵巣がんは子宮内膜症から発生すると考えら的な傷を減らすということが、その要因であろれており、その内膜が逆流してくる経路である

うと考えられております。１年から４年使うと、卵管を摘出することにより卵巣がんが減るといリレーティブリスク0.78というのがランセット

うのは、非常に理にかなっています。

に出ております。卵管結紮・摘出が、先ほど申したように、リレーティブリスク0.6付近の論文が多数出ております。
また、ＢＲＣＡ遺伝子変異保持者に対するＲ
ＲＳＯ、予防的卵管・卵巣切除、これは80%の卵巣がん、あるいは腹膜がんを減らすことがわ
かっています。ただし、卵巣は65歳までは残してあげたほうが長生きするということも言われています。

− 107 −

Ｏ、両側の卵巣・卵管摘出による寿命の短縮、閉経卵巣もホルモンを分泌している

六つのうち五つはあるであろうということが言われております。ただし、50歳未満、35歳未満、45歳未満ということがあるので、閉経以降の患

TAH BSO 時に卵巣静脈より採血 末梢血との比較

者さんの卵巣をとることが、どれだけいいのか、
悪いのか、結論はいまだに出ておりません。
卵巣摘出による影響

J Clin Endocrinol Metab. 1974;39(6):1020-4• 卵巣癌、乳癌のリスク• 大腸癌、肺癌のリスク

どういうことかというと、閉経した後も卵巣はホルモンを分泌していると。我々婦人会は、• 冠動脈性心疾患のリスク

閉経している患者さんの、例えば子宮筋腫をと• 骨粗鬆症のリスクる場合に、予防的に卵巣も一緒にとりましょう• 認知機能の低下と以前は言っておりました。ところが、閉経しAm J Obstet Gynecol. 2018;218(3):269-279

た患者さんの卵巣静脈と末梢の静脈のホルモン値を調べてみると、卵巣からはまだホルモンがしかしながら、このレビューの論文の中で言わ出ているということがわかっております。

れているのは、卵巣摘出により卵巣がん、乳がんのリスクは減ると。理由はよくわからないのですが、大腸がん、肺がんのリスクは上がって

卵巣摘出は寿命を縮めるか？

いる、冠動脈性心疾患のリスクは上がる、骨粗鬆症のリスクは上がる、さらに認知機能が低下するということが言われております。

進行期卵巣癌の治療経過• 米国では40-50％の子宮摘出時にBSOが行われている（卵巣癌予防）• 一方、外科的閉経による弊害が懸念されている

PDS

Am J Obstet Gynecol. 2018 ;218(3):269-279

特にアメリカのほうでは、外科的な閉経によるTC療法：ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ+ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ

受診弊害が懸念されているので、非常に議論の的になっています。

初回化学療法NAC IDS

PDS;初回腫瘍減量手術

手術により残存病変を小さく

NAC；術前化学療法（最大径１cm以下）にするこ

IDS；NAC後に行う手術とにより予後は改善される

卵巣摘出（BSO)は寿命を縮めるか？

そのように、いろいろな予防等スクリーニン

著者、年

BSOによる
寿命短縮

Rocca et al, 2006

Yes

HR 1.67 (45歳未満)

Parker et al, 2009

Yes

HR 1.13ません。半数以上の卵巣がんが見つかる場合は、
これは腹腔鏡でおなかの中を見たところですが、BSOによる相対リスク

Jacoby et al, 2011

No

HR 0.98

Parker et al, 2013

Yes

HR 1.41 (50歳未満)

Gierach et al, 2014

Yes

HR 1.20 （35歳未満）

Mytton et al, 2017

Yes

グしても、なかなか卵巣がんは初期に見つかり腹腔内に播種して、上腹部にも播種している、
これはいわゆるⅢ期の卵巣がんです。こういっ卵巣温存によりHR 0.64

た状況で見つかります。最初にできるだけ手術

Am J Obstet Gynecol. 2018 ;218(3):269-279

でとって、その後抗がん剤をする治療と、最初
これはアメリカンジャーナルです。産婦人科医では有名な雑誌ですが、2018年のレビューにに抗がん剤治療を数回して、後に手術をするという、どちらかを選択されます。

よると、六つの大きなスタディーがあり、ＢＳ− 108 −

本日の話題

本日の話題• 進行期卵巣がんの手術• 進行期卵巣がんの手術• 現在使われている分子標的薬• 抗がん薬治療• 再発癌に対する手術• 再発癌に対する手術• 今後出てくる治療• 今後出てくる治療

卵巣癌の残存腫瘍サイズと予後 3000例の解析

卵巣癌に対する標準的な初回化学療法
TC 療法
Paclitaxel 175 mg/m2
Carboplatin AUC=5
3週毎 ６コース投与
海外では PC あるいは CPと略される

Cancer 2009;115:1234–44.

手術に関しては、手術のときの残存病巣が予そういった手術後の標準療法は、我々はＴＣ

後に影響するということが以前から言われてい療法と呼んでおります。PaclitaxelとCarboplatin、

ますので、我々産婦人科医は、卵巣がんが腹腔

これを３週間ごとに６コース投与する、これが内に播種した状態でも、頑張って外科の先生の標準的な治療になります。

協力のもと、きれいにとっていくようにしてお進行期卵巣癌の治療経過ります。

卵巣がん手術（リンパ節摘出後）

PDS

頭側

下大静脈
（ＩＶＣ）

受診

大動脈
（Ａｏｒｔａ）

PDS;初回腫瘍減量術
NAC；術前化学療法
IDS；NAC後に行う手術

初回化学療法再発

2nd line

NAC IDS3rd line

緩和ケア

手術により最大病変を１センチ未満にすることで再発までの期間を延長させるが80％の症例は再発する（卵巣癌は婦人科癌のなかで最も予後不良）

このように初回治療をしていくわけですが、Ⅲ期以上の卵巣がんの患者さんの80%以上は再手術が終わると、大体このようにおなかのな
かはむきむきなっています。

発する。私もほぼ全例再発するというつもりで治療しています。

− 109 −

が損傷を受けても、正常な細胞であれば主に２Treatment of Advanced Ovarian Cancer

種類の方法、Base Excision Repair――ＢＥＲ、

Molecular targeted therapy in clinical use
PDS

あとはHomologous Recombination Repair、どちらかが機能しておれば、細胞はＤＮＡの損傷を

Platinum sensitive/resistant

1st lineBev

修復して生存できると。

Bev
Recurrence

ＢＲＣＡの変異のがん細胞は、先ほどお話し

TC: PTX+Carbo

Chemo

1st line Chemo

Diagnosis

NAC IDSした、漿液性がんのほとんどが、このＨＲＤ、ＨＲが機能していない状況と言われているので、Olaparib

Olaparib

Platinum sensitive

BRCA遺伝子変異あり

もともとこういう状況にあるわけです。ＰＡＲ
Ｐ阻害剤というのは、このＢＥＲを阻害します。

再発に対しては、以前は抗がん剤を使うしかなかったのですが、数年前から、分子標的薬、先PARP阻害剤 オラパリブの臨床試験

ほど眼科の先生もおっしゃっていました、ＶＥ
ＧＦ阻害薬、ベバシズマブ、これが適用になっ

BRCA
変異癌細胞

ています。Platinum-sensitive/resistant、両方

HR

BER

とも再発に対する適用になっていると。

BRCA変異PARP欠損
癌細胞

抗癌剤

BER

PARP阻害剤

HRD

新しくオラパリブというお薬、ＰＡＲＰ阻害

HRD

細胞生存

剤がさらに保険適用になっております。このオ

HR

細胞死

ラパリブの話をこれからしていきたいと思います。
両方が阻害されて細胞が死ぬということであれ

プラチナ感受性再発卵巣がん治療

ば、ＰＡＲＰ阻害剤、オラパリブを使えば、こ

最近の話題

れはHigh-grade serousの卵巣がんと思ってく
ださい、もともとこれはＨＲＤの状態なので、

PARP 阻害剤の登場

抗がん剤でＤＮＡ損傷を与えてやる。そこでＰ再発がんに対する手術療法

ＡＲＰ阻害剤をさらに追加することにより、両方の修復機能が停止し細胞死に至ると。
オラパリブ（リムパーザ）臨床試験（Study19 と SOLO2)• 内的要因• 外的要因放射線
抗がん剤

DNA修復と細胞生存

BER

HR

HR

PARP
欠損癌細胞
BER

HR

HRD

細胞生存

主要評価項目| 治験担当医師の評価によるPFS
患者集団:

※

リムパーザ カプセル 剤
400mg 1日2回
（n=136）細胞生存• OS、TFST、TSST• TTP（RECISTまたはCA-125による）• 客観的奏効率（RECISTによる）

BRCA変異癌
PARP欠損癌

BER

2:1（n=294）
プラセボ 1日2回（n=128）

リムパーザ錠剤
300mg 1日2回（n=196）

プラセボ 1日2回（n=99）

主な副次評価項目• 病勢コントロール率（RECISTによる）• 腫瘍サイズの変化率（ベースラインから
12週時まで、および24週時まで）• 健康関連QOL（HRQoL）• TFST、TSST、OS、FACT-O HRQoL＊：リムパーザカプセル剤は本邦未承認
承認時評価資料・アストラゼネカ社内資料 （白金製剤感受性再発漿液性卵巣癌患者を対象とした海外第II相試験、2013及び2014）（BRCA変異を有する白金製剤感受性再発卵巣癌患者を対象としたリムパーザの国際共同第III相試験、2017）

31

HR
HRD

細胞生存

• プラチナ製剤感受性再発BRCA1/2変異（+）• プラチナ製剤による化学療法が2ライン以上• 直近のプラチナ製剤による治療でCRまたはPR

1:1（n=264）

主な副次評価項目

BRCA
変異癌細胞
BER

主要評価項目 | PFS• BRCA変異（+）（n=136）または BRCA変異（-）（n=118）• プラチナ製剤による化学療法が2ライン以上• 直近のプラチナ製剤による治療でCRまたはPR

BER, base excision repair
HR, homologous recombination repair

正常細胞

SOLO2: プラチナ製剤感受性
再発患者（生殖細胞系列BRCA変異（+））

患者集団:

105 回/細胞/日（1分間に６９回/細胞）

DNA損傷

Study19: プラチナ製剤感受性
再発患者（BRCA変異（+） または BRCA変異（-））

この考えを臨床に持ってきたのが、このオラパリブの臨床試験です。再発の卵巣がんに使わ細胞死れました。ＢＲＣＡの変異がある人、ない人、ＰＡＲＰ阻害剤と言われるお薬ですが、人間どちらもリクルートしています。リムパーザとの細胞、１個の細胞は１日に105回のＤＮＡ損傷

オラパリブです。ＰＡＲＰ阻害剤のカプセルとが来ていると。その要因としては、放射線だとか

プラセボ、これを比較してみました。

抗がん剤、そういったものが要因です。ＤＮＡ− 110 −

Study19

Study19

主要評価項目

グレード3以上の有害事象（いずれかの群で発現率≧1%）

最大解析対象集団におけるPFS（安全性解析対象集団）

 リムパーザ群ではプラセボ群に比べてPFSの有意な延長が認められた。PFS中央値は、リムパーザ群で8.4ヵ月であり、プラセボ群の4.8ヵ月に比べて3.6ヵ月延長した。
1.0

リムパーザ群（n=136）プラセボ群（n=129）無増悪生存率0.9

病勢進行/死亡60（44.1％）

94（72.9％）

0.8

PFS中央値

8.4ヵ月

4.8ヵ月

0.7

ハザード比［95％CI］

0.6

両側p値※2

CTCAEグレード3以上の有害事象発現例数a
疲労
貧血
好中球減少症
背部痛
腹痛
下痢
嘔吐
悪心
白血球減少症
小腸閉塞
肺炎
呼吸困難
汎血球減少症
錯乱状態
ヘモグロビン減少
血中クレアチンホスホキナーゼ増加
大腿骨骨折
低ナトリウム血症
アラニンアミノトランスフェラーゼ増加

0.35［0.25～0.49］※1＜0.00001

0.5
0.4
0.3
0.2

リムパーザ群

0.1
0.0

プラセボ群

0

3

12

15 （月）

Number of patients at risk
リムパーザ群 136

106

53

24

7

0

プラセボ群 129

72

24

7

1

0

6

9

追跡期間

※1：Cox比例ハザードモデル（民族、プラチナ製剤感受性、直近のプラチナ製剤を含む治療の奏効で調整）※2：層別log-rank検定＊：リムパーザカプセル剤は本邦未承認
承認時評価資料・アストラゼネカ社内資料（白金製剤感受性再発漿液性卵巣癌患者を対象とした海外第II相試験、2013及び2014）

リムパーザ群（n=136）59（43.4％）
11（8.1％）8（5.9％）
5（3.7％）
4（2.9％）
3（2.2％）
3（2.2％）
3（2.2％）
3（2.2％）
3（2.2％）
2（1.5％）
2（1.5％）
2（1.5％）
2（1.5％）
2（1.5％）
2（1.5％）
2（1.5％）
2（1.5％）
00

プラセボ群（n=128）28（21.9％）4（3.1％）
1（0.8％）
1（0.8％）
04（3.1％）
3（2.3％）
1（0.8％）
003（2.3％）
0
0
0
0
0
0
0
2（1.6％）
2（1.6％）＊：リムパーザカプセル剤は本邦未承認

32

承認時評価資料・アストラゼネカ社内資料（白金製剤感受性再発漿液性卵巣癌患者を対象とした海外第II相試験、2013及び2014）35

結果です。プラセボ群、このラインがＰＡＲ

しかも、このお薬はあまり強い副作用がないのＰ阻害薬がない、それまでの時代のＰＦＳ、再です。リムパーザ群のグレード３異常の有害事

発卵巣がんの抗がん剤治療後のＰＦＳになるわ

象が43%あるのですが、ほとんどが疲労や貧血、けです。リムパーザを追加することにより、こ好中球減少と、わりと致死的な副作用はない、非の青のライン、これだけ生存延長に寄与してい常に使いやすいお薬ということがわかりました。

るということがわかりました。
SOLO2

測定可能病変を有した被験者のORR (Overall Response Rate)
Study19

主要評価項目gBRCA変異陽性サブグループにおけるPFS

 ベースライン時に測定可能病変（標的病変）を有した被験者におけるORRは、
リムパーザ群では41.1％、プラセボ群では17.1％であった。

サブグループ解析 リムパーザ群ではプラセボ群に比べてPFSの有意な延長が認められた。PFS中央値は、リムパーザ群で11.2ヵ月であり、プラセボ群の4.1ヵ月に比べて7.1ヵ月延長した。
リムパーザ群（n=53）

プラセボ群（n=43）

0.9

病勢進行/死亡17（32.1％）

33（76.7％）

0.8

PFS中央値

11.2ヵ月4.1ヵ月

0.7

ハザード比［95％CI］

0.6

両側p値※21.0

リムパーザ群（n=73）
奏効（PR＋CR）例数

無増悪生存率ORR

0.17［0.09～0.31］※1＜0.00001

オッズ比［95％CI］※

0.5

プラセボ群
（n=35）

30

6

41.1％

17.1％

3.52［1.34～10.59］

0.4
0.3
0.2

リムパーザ群

0.1
0.0

プラセボ群

0

3

6

9

12

15 （月）

Number of patients at risk
リムパーザ群

53

44

26

11

4

0

プラセボ群

43

21

9

2

0

0

追跡期間

※：ロジスティック回帰分析（前回のプラチナ製剤による化学療法の効果、組入れ前の最後から2番目のプラチナ製剤による化学療法における病勢進行までの期間で調整）

承認時評価資料・アストラゼネカ社内資料（BRCA変異を有する白金製剤感受性再発卵巣癌患者を対象としたリムパーザの国際共同第III相試験、2017）36※1：Cox比例ハザードモデル（民族、プラチナ製剤感受性、直近のプラチナ製剤を含む治療の奏効で調整）※2：層別log-rank検定＊：リムパーザカプセル剤は本邦未承認
承認時評価資料・アストラゼネカ社内資料（白金製剤感受性再発漿液性卵巣癌患者を対象とした海外第II相試験、2013及び2014）33

抗がん剤をやった後に病変が残っていて、４割

ＢＲＣＡが変異陽性のグループは、さらにこのの人の腫瘍が小さくなっていくということがあ差が開いているので、この薬でよく効いている

るので、治療効果も期待できる薬であると。

ということがわかりました。
Study19

６年以上オラパリブを服用する症例の存在（スーパーレスポンダー）

副次評価項目

最大解析対象集団におけるOS

Super responder exists 11% in both BRCAm and BRCAwt

 OS中央値は、リムパーザ群では29.8ヵ月、プラセボ群では27.8ヵ月であった。

0.9
0.8
0.7

プラセボ群
（n=129）

死亡数

98（72.1％）

112（86.8％）

OS中央値

29.8ヵ月27.8ヵ月

生存率0.73［0.55～0.95］

ハザード比［95％CI］※1

0.6

11% of patients remained on treatment for ≥6 years with similar numbers of both BRCAm andnon-BRCA patients receiving long-term treatment1

0.5

リムパーザ群（n=136）

Proportion of patients on olaparib

1.0

0.02138

両側p値※2

統計学的有意ではない※3

0.5
0.4
0.3
0.2

リムパーザ群

0.1
0.0

0.4
0.3
0.2
0.1
0.0

プラセボ群

0

6

12

18

24

30

36

60

66

72

78

84

90

96 （月）

Number of patients at risk
リムパーザ群 136

42 48 54
追跡期間

129

117

97

79

62

52

43

42

41

37

35

33

21

4

0

0

プラセボ群 129

122

112

90

75

57

44

37

32

27

24

18

14

9

1

0

0

Subgroups were defined prior to exploratory biomarker analyses being performed; patients with no known BRCAm or a variant of
unknown significance were classified as non-BRCA, and one patient with no known BRCAm who received olaparib treatment for ≥6 years
was found to have a sBRCAm in subsequent Myriad tumor testing
DCO: May 2016
1. Gourley C et al. J Clin Oncol 35, 2017 (suppl; poster related to abstr 5533)＊：リムパーザカプセル剤は本邦未承認※1：Cox比例ハザードモデル（民族、プラチナ製剤感受性、直近のプラチナ製剤を含む治療の奏効で調整）※2：層別log-rank検定※3:治験期間中に中間解析を行ったため、OSの最終解析時点で統計学的に有意とするには両側検定でP<0.0095となる必要があった。

＊：リムパーザカプセル剤は本邦未承認
承認時評価資料・アストラゼネカ社内資料（白金製剤感受性再発漿液性卵巣癌患者を対象とした海外第II相試験、2013及び2014）34

さらに、これはオラパリブの治療を始めて、ＯＳに関しては、これは差が出ていないのは、どれぐらい続けているかというグラフですが、試験後の治療が、クロスオーバーが認められて何と６年以上ずっとＰＡＲＰ阻害剤を飲んで、いるので、こういった差が出ないというのは当再発、進行がないという患者さんが11%います。

然です。

これは非常に今までにないことで、スーパーレ
スポンダーと呼ばれております。
− 111 −

再発卵巣がん患者⾎液中のcfDNAにおける
BRCA reversion mutation は予後不良を⽰す

オラパリブによる初回維持療法
対象：• 卵巣がんIII期、IV期• gBRCAm

再発卵巣がん
全例BRCAmt
3/4th line (80%)
Pt-S (50%)

This article was published on
October 21, 2018, at NEJM.org.

3y PFS
Olaparib: 60%
Placebo: 27%
HR 0.30(95%CI, 0.23-0.41)
Lin et al., Cancer Discov. 2019 ;9(2):210‐219.

再発の治療に使ってきたのですが、去年から臨床データを使って報告されたのが去年です。

初回治療で、卵巣がんⅢ期、Ⅳ期で、血液検査

赤のラインが二次変異が起きた、機能が復活すでＢＲＣＡの変異があるとわかった人に関してる変異を持った細胞がある人です。ない人も厳は、初回で使えるということがわかりました。

しいのですが、もともとが厳しい卵巣がんの再赤のラインがＰＡＲＰ阻害剤のないプラセボの発の方なので、こういうラインになっておりま患者さんです。ＰＡＲＰ阻害剤を使った場合は、す。

初回治療で何と５年、６年たっても半数以上の人が再発をしないで長生きをしている。これは長期生存の期待できる再発卵巣がん

我々婦人科医にとっては非常に画期的なことで

•
•
•

す。

限局性再発
腹水少量
手術摘出可能予後：60ヶ月以上

gBRCAmがんのPARPi耐性機構
 BRCAの機能を復活させる二次変異•••
初回治療でCR

PS良好
化学療法がPR、CR
PARP阻害剤有効再発まで6か月以上
予後：30ヶ月以上

最後にまとめます。今までは卵巣がんⅢ期、BRCA変異癌細胞 （機能なし）

Ⅳ期というのは、もうほぼ１年、１年半ぐらい

BRCA変異→二次変異 （機能復活）

で寿命というように考えられていました。とこ

Ashworth, Cancer Res. 2008 ;68(24):10021‐3.
Edwards et al., Nature. 2008 ;451(7182):1111‐5.
Sakai et al., Nature. 2008 ;451(7182):1116‐20.

ろが、中には長期生存可能な卵巣がんというの

ただし、永遠に効くというわけではなくて、もわかってきました。条件としては、初回治療

こういったＰＡＲＰ阻害剤の耐性機構がわかっ後から再発するまで６カ月以上経過している人、てきております。もともとこの黒丸はＢＲＣＡ

しかも元気があり、抗がん剤が効いている人、が変異した細胞です。卵巣がんの細胞と思ってそういった人はＰＡＲＰ阻害剤が有効で、再発ください。最初のうちは薬が非常によく効きましても30カ月以上期待できる。さらに１カ所、す。抗がん剤のＰＡＲＰ阻害剤がよく効くので２カ所の再発で手術でとれるということであれ

すが、変異していた細胞が、さらにもう１回機ば、卵巣がんで再発しても、５年は生存できる能が復活するような二次変異が起きてくることのではないかと考えられてきました。

があります。それによってＰＡＲＰ阻害剤に抵

今後は、こういったラインに乗ってこない、

抗性を持った卵巣がんが増えてくるということ

非常に予後の厳しい患者さんに対しても、治療が、2008年ごろからもう基礎研究でわかってい方法を考えていかなければならないというのがました。

婦人科医としての意見です。

− 112 −

謝 辞
• ご清聴ありがとうございました• 福岡県医師会の先⽣⽅、座⻑の⾦澤 保教授に感謝いたします

謝辞はスライドに代えさせていただきます。
ご清聴ありがとうございました。

− 113 −

「ヒザをまもる：アライメントから考える変形性膝関節症の最新治療」
福岡県整形外科医会
秋山クリニック
理事長



秋

山

武

徳

さまざまな症状を引き起こし、徐々に膝関節が変形していく病気です。レントゲンでは軟骨は見えないので、この方のように内側型であれば内側が徐々にすき間がなくなっていくということです。通常の軟骨はスライド左下のように関節鏡で見ると、白っぽくつるんとしています。
これが、だんだんすり減ってスライド右下のように骨が露出してくるという病気です。

福岡県医学会総会 2020.2.3

日本における膝OA推定患者数(The ROAD Study;>40years old，KL2以上)

ヒザをまもるtotal

アライメントから考える
変形性膝関節症の最新治療

秋山クリニック

2530万人

men
860万人
women 1670万人
65歳以上の55％が罹患している国民病の１つ

秋山武徳

Yoshimura N. Clin Calcium、2011

皆さん、こんにちは。秋山クリニックの秋山です。

日本におきまして、膝のＯＡ、つまり変形性関節症のことですが、推定患者数、何と2,530

私は、膝のアライメント異常というものと膝万人もいると報告されています。これはレント

関節症の治療に関してお話をさせていただきま

ゲン上で、40歳以上のある程度軟骨のすき間がす。

なくなった患者さんの推定患者数を調査した結皆さん、ご自身の膝を見てください。Ｏ脚の果です。女性のほうが少し多いです。しかも65人がいたり、Ｘ脚の人がいたり、真っすぐな人

歳以上の55％が罹患している国民病の一つと考がいたりすると思います。そういう下肢のバラ

えられてます。

ンス異常をアライメント異常と言い、それが変膝OAのリスクファクター

形性膝関節症に影響することが考えられています。
さらに、
そのアライメント異常の矯正によっ

年齢・性別・BMI・アライメント不良・スポーツ歴
外傷歴（軟骨損傷、半月板損傷、靭帯損傷）て膝関節症の治療ができると、そういうお話を今日はさせていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いします。
変形性膝関節症（膝OA）
関節軟骨が変性(老化）し、すり減り、痛みや水腫、可動域障害などの様々な症状を引き起こし、徐々に膝関節が変形していく病気

リスクファクターですが、当然年齢、性別、ＢＭＩ、アライメント不良、スポーツ歴、外傷歴と、いろいろなことが影響していると考えられています。

変形性膝関節症とは、関節軟骨が変性、老化
し、すり減り、痛みや水腫、可動域障害などの− 114 −

これが、外側にぶれると外反膝変形、内側にぶ

膝OAとアライメント不良

れると内反膝変形というアライメント異常が起こります。つまり、関節症の方向性と程度にアライメント異常は影響しているということです。
膝関節アライメント異常とThrust
内反Thrustは

膝OA発症、進⾏のリスクファクター
Koga Y. Biomed Mater Eng 1998

アライメント不良は膝OA発症・進行のリスクファクター

内反ThrustのあるOA膝は
ThrustのないOA膝と⽐較すると、

これはメタアナリシスですね。膝のＯＡがレンOA進⾏のリスクは4倍トゲン的に発症進行するリスクファクターを調Chang A. Arthritis Rheum. 2004

べたメタアナリシスです。その中で、非常にたくさんの論文が、ＯＡの進行とアライメント不良は関連があると言っています。よって、アライ

これはＯ脚の人です。歩いている姿をよく見

メント不良は、膝ＯＡ発症・進行のリスクファ

ると、体重がかかった瞬間に膝が外側にぶれま

クターということです。

す。ぐっぐっとぶれます。これをスラストと言います。横ぶれということです。Ｏ脚に加え、正常な膝関節アライメントとは
mechanical axis

このスラストが膝ＯＡの発症・進行の大きなリ
スクファクターになります。スラストのない方

mechanical axisと比較すると、スラストのあるＯＡ患者さんの外側関節面ＯＡ進行リスクは４倍にはね上がると報告され

内側関節面

ています。
膝OAの治療（アライメント異常あり）
mechanical axisが膝関節中央付近を通過する。

保存治療
生活指導・体重管理・運動療法・内服注射・装具療法
3か月程度の保存治療でも改善なく、OAが進行

手術治療

これは全下肢撮影と言われるものです。正常若年、活動的、関節破壊が軽度の場合

膝周囲骨切り術（関節温存手術）

な膝アライメントはどうかというと、通常、股関節から足首の中心に線を描きます。これを荷重軸、mechanical axisと言います。この膝の高齢、関節破壊が高度

人工関節置換術

中心を見ていただくと、この荷重軸が真ん中を（関節再建手術）

通るのが正常な膝関節アライメントということ

McAlindon, T. E. et al.: Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22(3), 363です。

アライメント異常がある方の治療は、どうす
膝関節アライメント異常
mechanical axis

るかというと、やはり最初から手術をするわけにはいかないので、まずは保存治療をしていくことになります。保存治療というのは、生活指導「正座はしちゃだめですよ」とか「しゃがみ

外側関節面

内側関節面

込みはできるだけやめてね」とか、また体重管理です。体重も深く関係してきます。あと運動

外反膝変形

内反膝変形

関節症の方向性と程度に影響

療法、内服、注射です。ＮＳＡＩＤｓの内服であったり、ヒアルロン酸の注射、ステロイドの注射、あとはインソールなどの装具療法をまず行います。その後、３カ月程度保存療法を行っ− 115 −

てもなかなか改善がないという場合に、手術療です。つまり、変形のある場所に応じて、アラ法ということになります。

イメント不良を改善させることが重要です。

手術療法は、大きく分けて二つあります。若

膝周囲骨切り術の様々な術式

い人で、活動的、関節破壊が非常に軽いという方、膝を残し、関節を温存したい患者さんに対しては、膝周囲骨切り術を行います。しかし、

OWHTO

m‐CWDFO

Hybrid HTO

ｌ‐CWDFO

l‐CWDFO+OWHTO

m‐CWDFO+
m‐CWHTO

関節の破壊が非常に強い、また高齢という場合
は、関節の再建、つまり人工関節置換術という

大腿骨中心の変形
脛骨中心の変形ことになります。スライドの一番右のレベルま

CWHTO

OWDTO

TCVO

で、関節が壊れてしまうと、人工関節しか手が大腿骨・脛骨の両方に変形
m‐OWDFO
m‐OWDFO+m‐OWHTO

ないということです。
膝周囲骨切り術とは膝周囲の変形には様々なパターンがあります。
脛骨中心の変形、大腿骨中心の変形、両方に変アライメント不良を改善
荷重ストレスの再分配形がある患者さんが存在するため、骨切り術は変形の場所に応じていろいろな組み合わせで行
い、アライメントを改善するというのが最近の
主流です。

痛みの軽減

症例を出していきたいと思います。

OA進行防止60歳 女性 右膝OA 術後6か月

Fujisawa Y et al. Orthop Clin North Am: 585‐608, 1979

膝周囲骨切り術が、今日のメインの話になります。膝周囲骨切り術は、Ｏ脚の人は少し荷重
軸を外側に移動する、また、Ｘ脚の人は荷重軸を少し内側に移動することによって、アライメ
ント不良を改善して荷重ストレスを再分配することで、痛みの軽減とＯＡの進行防止を図るという手術です。

膝周囲骨切り術の基本的なコンセプト

大腿骨変形？

この方は60歳の女性です。右膝のＯＡです。
スライド左のように、Ｏ脚があって内側の関節

変形中心が大腿骨？脛骨？
両方？にあるのかを判定の隙間がなく、内側に荷重軸がぶれています。

(mLDFA)

スライド右が術後ですが、脛骨内側で骨を切っ変形中心を考慮した
骨切り部位の選択て、この内側を開くことによりＸ脚にする。当然開いたらそのままではいけないので、ねじで

脛骨変形？
(mMPTA,mLDTA)

固定するという手術を行った患者さんです。

アライメント不良を改善

６カ月たった状態の動画の写真をお見せしま

Paley D.Orthop Clin North Am,1994

す。右膝はずいぶんＯ脚があり、歩行時外側へ骨切り術の基本的なコンセプトについて話しのぶれを認めます。一方、右側は手術した後でます。膝のアライメントをつくっている骨は、す。骨切り術は、このぶれをなくして真っすぐ

大腿骨と脛骨、二つの骨があり、この二つのどにする手術です。ぶれをなくすだけでもかなりこに変形があるかをしっかりと判定した上で、症状は改善します。

変形中心を考慮した骨切り部位の選択をして、アライメント不良を改善することがコンセプト− 116 −

内側の関節裂隙が徐々に広がってきたのです。

38歳 女性 右膝 術後１２M

さらに、関節鏡では、術前全く軟骨がすり切れていました。それが、軟骨が１年後に再生していることがわかります。みんなではありません
が、繊維軟骨というものが再生することがあります。
66歳 男性 左膝OA 術後1年

この方は38歳の女性です。38歳と若いですが、右膝は、もう軟骨がないことがわかります。バ
スケットをされている非常に大きな方で、内側に荷重軸がぶれています。先程の患者さんと同じように、手術を行い、１年で抜釘、ねじは抜いています。
１年後の動画を見ると、バランスを変えるこ

この方は66歳の男性です。両膝手術をした方とによって、非常に動きやすい膝になっているです。左が手術前の動画です。手術後が右になことがわかります。症状も改善しました。

ります。
術前の関節鏡の所見を見てみると、この方も65歳 女性 右膝OA

同じように軟骨が全くありません。これが、１年後、ふさふさの軟骨ができていたというのも非常に驚きでした。
66歳 男性 左膝OA 術後1年

この方は驚いた症例です。65歳、女性。右膝痛です。もう軟骨は残念ながらなくなっているのですが、同様の手術をしました。
65歳 女性 右膝OA 術後１年
3M

さらに、ソフトボールをしている方でしたが、ピッチャーに復帰できました。自分の膝を残す

１Y

ことができ、スポーツに復帰することができるということは、骨切り術が非常に夢のある手術になるのではないかと思います。今はもうソフ
2Y

3Y

トボールをしっかりできますと喜んで頂き、写4Y

真、動画を送っていただきました。

手術前、３カ月、１年、２年、３年、４年とレントゲンをお示ししますが、驚くべきことに、− 117 −

75歳 女性 右膝OA 術後1年

30歳 女性 右膝OA
ズンバダンサー

この方は75歳の女性です。先ほどまでは脛骨、

この人はズンバダンサーです。やはりスポー

つまりすねの骨を中心に矯正をしていましたが、ツをする方にとって、膝の軟骨が傷むというの

この方は非常にＯ脚の強い方です。軟骨もありは致命的で、アクティビティーがかなり下がっません。こういうＯ脚の強い患者さんは、大腿てきます。軟骨はまだ少し残ってはいるのです

骨と脛骨の両方で矯正が必要になってきます。

が、少し右膝側にＸ脚があります。Ｘ脚の方は動画をお見せしますが、これだけＯ脚が強いと、このように少し内ぶれをします。この方も、大横ブレが非常に強く、歩くのも支障がある。大腿骨で矯正をすることによって荷重軸を変えま分県の方ですが、骨切りをしてくれということした。術後の画像を見ていただきますと、若干で私のところに来ました。

Ｏ脚になっているのがわかります。この患者さ75歳という年齢ですが、術後の動画です。右んのように、体重のかかるところを骨切り術で膝です。バランスを整えるだけでほんとうに歩変えることによって、症状を改善させ、アクティ

きやすくなり、痛みが最近は全くありませんとビティーを上げて、スポーツに復帰することがいうことで、今度は反対側を予定しています。

期待できるということです。

軟骨もしっかり再生をしていました。

30歳 女性 右膝OA
ズンバダンサー48歳 女性 右膝OA 術後6か月

PO6M

術後の経過ですが、診察室でズンバを踊って48歳の女性です。今度はＸ脚の方をご紹介しもらいました。右膝が術側ですが、術後にこんていきたいと思います。この方は過去に外傷がなことができるのです。アライメントを整えるありました。大腿骨の骨折の跡ですが、Ｘ脚にことにより、自分の膝が残り、ズンバに復帰で変形して癒合したという方です。歩くときに、きたのです。診察室でやってくれとお願いした

このように膝の内側がぶつかるのです。これをら、ずっとやり続けるから、なかなか「やめてノック・ニーと言います。

いいよ」と言うわけにはいかなくて、この後実右大腿骨に非常に大きな矯正をしたのですが、小走りができるぐらいになりました。減量する

は、３分間ぐらい続きます。それほど非常に喜ばれました。

ように言っているのですが、なかなか減らしてくれませんね。
− 118 −

48歳 男性 両膝OA

10年

では、術後にどのくらいもつかという話をしていきたいと思います。

左は手術側、右は手術をしていない側ですが、10年で、右側はＯ脚がかなり進んでいることがこの人は48歳の男性です。両膝ともＯ脚があり、内側の軟骨が同じように傷んでいます。

わかります。左はアライメントは良好です。このような患者さんをみると、アライメントを整えるということは、膝を長持ちさせるという点

48歳 男性 両膝内反OA（HN)

でも非常に重要だというのがわかります。

2009年
左OWHTO（14°矯正）手術のタイミングを逸した症例
65歳 女性 右膝痛

Initial Visit

2M

5M

17M

初診時は初期OAだが・・・・・、
痛みと水腫が続き、短期にOAが進む症例を経験する

この方は、実は10年前、2009年に、左側の骨切り術をしております。

一方、我々が外来を見ていると、「ああ、これは早く手術をすればよかった」という方もいます。
65歳の女性です。最初に来たときの画像が一10年後、反対側が痛い
レントゲンは？

番左の画像です。水がたまって痛いということで来られました。２カ月後の画像が２番目です。
内側の関節の隙間が狭くなっています。急激に狭くなるような患者さんは「早く手術したほうがいいよ」と手術を勧めるのですが、この方は薬局を営んでいる方で、なかなか休めないとい術後なかなか診察に来なかったのですが、10年うことで、５カ月まで注射で粘りました。しか後、反対側が痛いと言って、ようやく来てくれ

し、３番目の画像のようにさらに悪化したため、ました。

「やはり手術しましょう」と強く手術を勧めたのですが、あまり言い過ぎたのか、来なくなりました。１年半、17カ月後に僕のところに再来したときには、一番右の画像のように、内側の関節がかなり破壊されていました。もう手遅れですよね。
− 119 −

初診時は、初期ＯＡだけれども、痛みと水腫（2014.1～2018.2）が続いて、この患者さんのように短期にＯＡが膝レントゲン（初診時）N=5512進む症例を経験します。

MRI 全下肢立位レントゲン （初診～2か月）

膝周囲骨切り術のコンセプト
OWHTO

l‐CWDFO+OWHTO
アライメント不良というリスク因子を
m‐CWDFO

Hybrid HTO

ｌ‐CWDFO

N=779
m‐CWDFO+
m‐CWHTO

3～6か月経過時の膝レントゲンがない

除外

除外

早期OA以外外側型OA
外傷や手術の既往

膝周囲（関節外）で矯正し、除痛とＯＡ進行防止を目指す手術（関節再建手術ではない）
CWHTO

OWDTO

TCVO

早期OA N=128

m‐OWDFO

OAの進行が予想できるのなら、
m‐OWDFO初期OAの内に手術した方がよいのでは？

2014年から2018年までの間に、膝のレントゲ
ンを初診時に撮った患者さんが5,512例、この+
m‐OWHTO

中で、ＭＲＩと全下肢のレントゲンの両方を撮
骨切り術のコンセプトは、アライメント不良ることができた患者さんが779例、その中で、というリスク因子を、関節の外で矯正をして、フォローアップできなかった症例、早期ＯＡ以痛みをとってＯＡの進行防止を目指す手術です。

外の患者さんなどを全部省いた早期ＯＡ患者さ

基本的にはアライメントを変えるというのは関ん128例を抽出しました。

節再建手術ではありません。もう進行して、関節が壊れると手おくれになります。そのため、ＯＡの進行が予想できるのなら、初期ＯＡのう早期OAの定義

ちに手術したほうがいいのではないかと思われます。

保存治療を行った内側型早期膝OA患者の3～6か月後の関節裂隙幅の変化を検討

早期ＯＡの定義としては、関節裂隙の狭小化がほとんどない症例が対象になっています。

短期のOA進行に関連する因子を調査

レントゲン上のOA進行量の調査
初診時

29

3～6か月後

そこで、保存治療を行った内側型早期ＯＡ患者の３～６カ月後の関節裂隙幅の変化を調査し、⊿joint space narrowing of medial compartment(⊿MJSN)

どのような患者さんにＯＡが進行するかを検討してみました。

早期OA患者の以下の因子との相関を調査-年齢, 体重, BMI-初診時,3～6か月後の関節内水腫の量（ml）-内側半月板逸脱量,骨髄病変の有無（MRI)-HKA、%MA（内反アライメントの指標）

初診時と３～６カ月後の関節裂隙の変化を調査します。これをΔＭＪＳＮと略し、これはソフトで計測していきます。この値と体重や年齢、水腫の量――水がたまっている人は抜きますので、その量、あとはＭＲＩ上の半月板の逸脱や− 120 −

骨髄病変、あとはＯ脚の程度との相関を見てみmarrow erosion、つまり、骨髄浮腫、骨髄損ました。

傷を認めますが、これがある症例ほど、進行しやすいというのもわかりました。

早期OA患者のOA進行量（ ⊿ MJSN）に関連する因子（Spearman’s rank correlation coefficient）

内側半月板逸脱(>3㎜）のある患者におけるOA進行量（ ⊿ MJSN）に関連する因子

０．２１２００．１２３７
０．０３５９０．５１７３
０．６６４００．０２３２
０．３２５１
０．０２８１
０．００８２

年齢
体重BMI
水腫量 (初診時)
水腫量 (3-6か月後)
内側半月板逸脱量
骨髄病変
％MA
HKA

年齢
体重
骨髄病変
％MA
HKA
mLDFA
mMPTA
JLCA

半月板逸脱なし

半月板逸脱あり（N=60）

After 1Y
（N=20)

０．２６８４
０．３４８２
０．２５８２
０．２３５４０．２１２５
０．１９４９
０．０３６３
０．０９８９０．２８７００．０７９８０．４２３６
０．４４９７
０．４７６６
０．２０２５
０．０４１８０．２０３３

０．７１６１
０．４１５５
０．７８５９０．７０４７０．７１０４
０．３６５６
０．４５２８
０．２１７１（Spearman’s rank correlation coefficient）

水腫量が早期OAのOA進行に影響する

内側半月板逸脱 (>3mm)がOA進行の引き金の可能性？

そうすると、関節裂隙が狭小化する量、つまりＯＡが進行する量は、水腫の量と有意に相関す

さらに、半月板とＯＡ進行量との関連を最後

ることがわかりました。水が溜まっている患者に紹介します。半月板は、通常、骨と骨の間にさんほど早期ＯＡの進行に影響するということあるクッションです。ですから、骨と骨の間にです。

きちっと挟まっていることが大事なのですが、これが外側にはみ出るような、逸脱という状況⊿ MJSNと関節内水腫量1.2✳

を起こす人がいます。これは３ミリ以上逸脱す
ると、半月板の機能が失われているということ

⊿MJSN

⊿MJSN
1.4

✳p=0.0451✳p=0.0000✳

を意味するのですが、それとのＯＡ進行の量に

1.2

1

1.0㎜

1.2㎜

1

関連する因子を調べてみました。

0.8
0.8
0.6

0.6㎜

逸脱がない症例群は何も相関がありませんで

0.6

0.4

0.4

0.2

0.5㎜

した。ただ、半月板が逸脱している症例群にお

0.2
0

0

＜10

＜10

≧10
初診時(ml)いては、Ｏ脚の程度や骨髄病変の有無とＯＡ進≧10
3-6M後 (ml)

行量の間に有意な相関が出てきました。さらに、初診時、3-6か月後の水腫量10ml以上が、早期OAのOA進行に影響20例しかないのですが、この中から１年以上フォでは、どのぐらい水がたまっていたらＯＡがローアップできた症例群との相関を見ると、年進行するのかというと、10ccなんです。この

齢、体重、全ての因子がＯＡ進行に影響するこ

10cc以上か以下で大きく有意差が出ました。ことがわかりました。つまり、半月板逸脱がＯＡ

れは初診時、３～６カ月後に、10cc以上の水が進行の引き金となる可能性があるということでたまっていると、ＯＡが進行していくリスクがす。

高いということを意味します。

65歳 女性 右膝痛⊿ MJSNと骨髄病変の有無

初診時

2M

5M

17M

1.4

1.2

✳

✳p=0.0002

0.95㎜

1

0.8

0.6

0.52㎜
3㎜以上の内側半月板逸脱

0.4

アライメント不良、体重などによる膝関節のストレスを受けやすくなる

0.2

0

早期OA
（骨髄病変なし）

早期 (N=33）（骨髄病変あり）

OA 進行

骨髄病変や軟骨が摩耗することで水腫が出現

骨髄病変は、OA進行に関連先ほどの患者さんを見てみると、この患者さまた、スライド左のＭＲＩを見ると、Bone 

んはＭＲＩで半月板が逸脱していました。逸脱− 121 −

している状態というのは半月板の機能を失って績をお話ししたいと思います。

いる状態ということになります。そこに、アラ

Retrospective Study（2012.1～2017.11）

イメント不良、体重などの影響が大きくかかっ

当施設で施行した膝周囲骨切り術

N=389て、膝のストレスを受けてくる。膝のストレスを受けることによって、骨髄内の変化であった

６M以上のフォローアッ
プができなかったり軟骨が摩耗し、水腫が出現し、ＯＡが進行していくのだろうというのがわかりました。

早期OAではない
外傷や手術後の患者

除外

除外

早期OA患者に施行した膝周囲骨切り術

N=61

早期OA患者に対する
膝周囲骨切り術のタイミング

Open wedge High Tibial Osteotomy(OWHTO)
N=51
Medial Closed Wedge Distal Femoral Osteotomy(MCWDFO) N=4
Lateral Closed Wedge Distal Femoral Osteotomy(LCWDFO) N=2
Tibial Condyle Valgus Osteotomy(TCVO)
N=2
Double level Osteotomy(DLO; LCDFO+OWHTO)
N=2

膝周囲のアライメント不良のある患者
3-6か月の保存治療後も、痛みと10ml以上の水腫が続き、レントゲンにて関節裂隙の狭小化が進行する患者（特にMRIにて骨髄病変, 内側半月板逸脱(>3mm)がある場合）

初診時

2012年から2017年まで、389例の骨切りを行いました。そのうち、早期ＯＡに施行した骨切

3M後り術が61例、この成績をまとめてみました。

60y.o.

水腫量 23ml

早期OA患者に対する膝周囲骨切り術によりOAの進行は防げたのか？

水腫量 75ml

内側コンパートメント

6

そこで、最近では、ＯＡが進んでから手術を

外側コンパートメント
85

するのではなくて、早期ＯＡのうちに手術をし7

4たほうがいいと思っています。手術のタイミン

6
5

3

グとしては、膝周囲のアライメント不良のある

4
2患者の中で、ＭＲＩ上骨髄病変とか逸脱がある

最終観察（１７か月 )
3.51㎜

術直後

3.56㎜

1

ような症例で、３～６カ月頑張って保存治療を⊿MJSN＝0.05㎜

0

術直後

最終観察（１７か月)
5.69㎜

5.64㎜

2

⊿LJSN＝ -0.05㎜

1

したが、痛みと10ミリ以上の水腫が続く、また、0

レントゲンで関節裂隙の狭小化が進行するような状況が良いタイミングです。

3

早期ＯＡ患者に対する骨切り術がＯＡの進行を妨げるのかを、先ほどと同じように、術直後

この患者さんを見ていただきたいのですが、と17カ月フォローアップ時の関節裂隙の変化を

初診時60歳、関節裂隙が保たれており、早期調査し検討しました。平均17カ月後に関節裂隙

OAであり、水腫は23ccでした。それが保存治が狭くなったか、なっていないかというのを見療にも関わらず３カ月後にはＯＡが進行し、水たところ、内側はほとんど変わらない、外側も腫も75ccたまっていました。このような症例でほとんどかわらない、むしろちょっと広がっては、この３カ月のタイミングで、手術をしたほいるぐらいという結果が出ました。17カ月と短うがいいだろうと思っています。

期ですが、進行予防にそれなりの効果があったと考えられます。
早期OAに対する膝周囲骨切り術の臨床成績（KOOS subscores）

進行期(N=300) vs 早期(N=61)
symptoms

早期（初期）OA患者に対する膝周囲骨切り術の成績

78.65130568
88.88616071

PO1Y

73.95623583
83.07913165

PO6M

68.92579365
75.94537815

PO3M

ADL

55.5729451
59.86984127

PREOPERATIVE
0

20

40

Advanced KOA(KL3,4)

60

80

100

EarlyKOA

次に、早期ＯＡに対して行った骨切り術の成− 122 −

072.77392624
77.13071895

20(KL3,4)40

60

EarlyKOA

2040

Advanced KOA(KL3,4)52.91842475
56.07407407

Advanced KOA

67.8270249
69.19738562

PREOPERATIVE

76.94471154
85.38906396

PO6M

0

77.76687538
77.26643599

PO3M
83.55885524
90.03249008

PREOPERATIVE

80.47992081
87.03405495

PO6M

pain
PO1Y

PO3M

86.81713555
92.72058824

PO1Y

80

100

60

EarlyKOA

80

100

では、臨床成績はどうかというと、膝の世界

44歳 男性 両膝OA 整形外科医

ではＫＯＯＳスコアというのを使って評価することが多いです。早期ＯＡの患者さん61例と、進行期、つまり軟骨がなくなった患者さん300
例と比べて、どのぐらいの術後成績に差がある

PO7Y

かを見ています。オレンジが進行期、青が早期になります。そうすると、１年の段階で見てみると、Symptom、Pain、ＡＤＬと、ここでは項目ごとに臨床成績を見るスコアリングシステ
ムですが、どれも有意差を持って早期のほうがいいことがわかります。

７年後も、ＯＡの進行はありません。７年ぐら
いたつと、骨を切ったところはわからないほど

早期OAに対する膝周囲骨切り術の臨床成績（KOOS subscores）

骨は癒合しています。今、うちのクリニックに進行期(N=300) vs 早期(N=61)

も来てくれていますが、非常に元気で頑張って

sport and recreation

くれています。

56.76630435

PO1Y

72.58064516
47.55765199

PO6M

52.57575758
33.44574037

PO3M

36.74242424

Quality of life

30.17590858

PREOPERATIVE

72歳 女性 左膝OA

30.88888889
0

10

20

30

Advanced KOA(KL3,4)

40

50

60

70

EarlyKOA

80

63.88172043

PO1Y

75.40322581
58.11871069

PO6M

PO1M

61.78030303

PO29M

PO29M

46.8525641

PO3M

45.57352941
31.21794872

PREOPERATIVE

35.83333333

早期OAの内に手術した方がスポーツ活動やQOL維持に有効である。
0

10

20

30

Advanced KOA(KL3,4)

40

50

60

70

80

EarlyKOA

さらに、ＱＯＬやスポーツという項目に関して言うと、非常に大きな差が出るということがわ
かりました。つまり、早期ＯＡのうちに手術しPO28Mたほうが、スポーツ活動やＱＯＬ維持に有効であるということです。

72歳の女性です。この方はスキーが大好きな方で、スキーができなかったら死にたいと言う

44歳 男性 両膝OA 整形外科医

ぐらいの方です。この方も早期ＯＡの時期に左膝の手術をさせていただいたのですが、これだ
け時間がたってもＯＡは進行していません。これぐらいスキーができるようになりましたということでビデオをいただきました。僕はスキーをやらないので上手かどうかわからないのですが、「毎年行っています」とお聞きすると、やはりアライメントを整えることは重要と思っています。

44歳の男性で両膝ともに早期ＯＡの方で、実は私の先輩に手術しました。

− 123 −

まとめ
膝周囲のアライメント不良はOAの発症・進行のリスク因子です。
膝周囲骨切り術により、アライメント不良をタイ
ミングよく改善することで、OAの進行を予防でき、患者さんのスポーツ活動や社会活動の維持を期待できる可能性があります。

47

まとめのスライドになります。膝周囲のアラ
イメント不良はＯＡの発症・進行のリスク因子です。膝周囲骨切り術によりアライメント不良をタイミングよく改善することで、ＯＡの進行を予防でき、患者さんのスポーツ活動や社会活動の維持を期待できる可能性があります。以上
で私のお話は終わらせていただきたいと思います。

ご静聴ありがとうございました。

どうもご静聴ありがとうございました。

− 124 −

―
○金澤

総

合

それでは、総合討論にはシンポジウム

討

論

―

らく詳しくは書いてあるんだろうと思いますが、でご講演をいただきました５名の先生方にご登申しわけないです、細かいところは読めてない

壇いただきます。（登壇）です。済みません。

これからご質問を頂戴したいと存じますが、○会場参加者（田北） どうもありがとうござ

ご質問のある先生は、お近くのマイクまでお進います。

みいただき、ご所属とお名前、続いてご発言を○金澤いただきたいと存じます。ご質問等ございます

ことはございますか。

方、挙手をお願いいたします。どうぞ。

○会場参加者（田北） いや、なかなか日本で○会場参加者（雨森） 九州医療システム研究の場合は、そこまで卵巣をとっている人が多く機構の雨森知子と申します。基本的な質問で申ないような気がして、昔からエストロゲンとア

しわけありませんが、卵巣がんというのは、独ルツハイマーというのは言われていて、ただ、身の女性等に多いと聞いたのですが、どうして

エストロゲンを補充すれば、今度は乳がんのリですか。

スクが増えるので、あまりよくないのではない○金澤

では吉野先生。

かということも言われているようですが、そこ○吉野

いや、独身の女性に多いというのは僕はどうなんでしょうか。なかなか私の診療の範は知りませんが、ただ、未婚、あと不妊症とい囲では、はっきりした数字はわからないところ

うのは、卵巣がんのリスク因子と言われていま

で、日本では頻度がわからないような感じがしして、一つは、出産が少ないと、排卵の回数がます。

多いですよね。そうすると、卵巣の表面に物理○金澤的に損傷が来る回数が多い、それが原因であろ先生で、この件に関しまして、どなたかご発言

うと考えられています。ですから、ピルが予防できる先生がおられましたら。

先生のご経験で、何か示唆するようなどうもありがとうございます。会場のに有効ということもそういった理由からだと思

では、先生、どうもありがとうございました。

います。

そのほか、どなたか、何でも結構です。どう

○金澤

ぞ。

よろしいですか。

その他何でも結構です。どなたかございまし○会場参加者（西山） 大牟田医師会の西山とたら。どうぞ。

申します。ふだんは消化器内科系の診療所に携○会場参加者（田北） 田北メモリーメンタル

わっております。
平井先生にお聞きしてよろしいでしょうか。

クリニックの田北と申します。
吉野先生にお伺いしたいのですが、卵巣を摘先生の今日の主題は、悪性疾患がコモンディ

出することが認知機能に影響を悪いほうに与え

ジーズということで、病院と診療所の連携の話るのではないかということで、おそらくエストでした。そういう意味では、いろいろながんのロゲンとアルツハイマーの関係というのは以前

地域連携パスなどができていたと認識しておりから言われているのですが、どのような認知症

ますが、ちょっと目線を変えて、私がもし不勉が増えるのか、どの程度なのか、先生がご存じ

強だったら申しわけありません、例えば、炎症の範囲で教えていただければと思います。

性腸疾患に関して、そういう中核病院、基幹病○吉野

私も2018年のアメリカンジャーナルを院とクリニックとの間の連携パスみたいなのは読んでそのことに初めて気がついたのです。だ

存在しますか。また、そういう現状について教から、申しわけないのですが、細かいところま

えてください。

で読んでなくて、それぞれのレビューのアー○平井

ティクルでしたので、それぞれもと論文でおそしては、少しずつそうした診療連携が構築され− 125 −

ありがとうございます。がん関係に関ているように思いますけれども、まだ、私が専

最近では、ＩＰＳとか新聞にもこの前出まし門とする炎症性腸疾患というのは、先生ご存じ

たし、培養軟骨移植術――ジャックという方法のように、どんどん増えているんですよね。低が日本では今、保険適用に実はなっております。

年齢化と高齢化と両方起こっている状況でして、

現在、ジャックというのは、適用としてはまだまさに診療連携が大事だと思っているのですけ

外傷にしか使用できないということと、いろい

れども、まだ疾患に対する認識とか、いろいろろな論文を見てみますと、軟骨移植をしたとしなことがハードルになって、まだまだそういっても、アライメントが悪いと軟骨が生着しない

たところはできてない現状ですが、必要だとと今は言われております。ですから、今、ジャッ

思っていますので、今後やりたいと思っていま

クでもＯＡの患者さんに対してアライメントをす。ありがとうございます。

矯正し、培養軟骨移植術を併用したらどうだと○会場参加者（西山） ありがとうございます。

いう治験が今は始まろうとしているところであ

○金澤

ります。

炎症性腸疾患が近年増えているというＰＲＰに関しては、まだこれもはっきりわことですが、何か原因として指摘されていることはございますか。

かったものではないのですが、幾つかの論文で、○平井やはり言われているのは、食生活の欧効果があったとする論文があります。ＰＲＰ自米化というのがかなり関係因子としては強いと体はもうかなり自由診療として安全に使えるも言われておりまして、ただ、欧米化だけではなのになってはいるのですが、実際にそれがどのくて、例えば、母乳栄養が減っているとか、小程度効果があるかというのは、もう少し時間を児期に抗生物質をたくさん使うと、３歳ぐらいかけて見ていかなければわからないと思います。

までに腸内細菌は決まってくるのですが、そのいろいろな治療が組み合わさることによって、パターンがどうしてもＩＢＤを生む腸内細菌の軟骨を再生できる可能性は今後開けてくるのでパターンになってきていると思っています。そはないかと期待はしております。まだ今の段階れはいろいろな疾患にかかわってくることだろではこの程度だと思います。よろしいでしょう

うと思うのですけれども、ＩＢＤにかかわらず

か。

ですね。

○金澤

○金澤

どうもありがとうございます。

ほかにございませんか。どうぞ。

確かに腸内細菌叢は最近のトピックス○会場参加者（日高） 久留米で整形外科をやっの一つだと私も聞いています。

ています、日高と申します。

そのほか、何か先生方。どうぞ。
○会場参加者（光安） 福岡の光安整形外科の秋山先生の骨切り、非常にいい成績で、私どももやっているのですが、クローズドウエッジ

光安と申します。
秋山先生、何かサクラのような質問で申しわ

でやっていた時代なんです。私の症例でも、骨けないのですが、昨今、ＩＰＳで軟骨の変形性切り術後23年間全く症状なく、手術が有効で、最膝関節症に対する治療の報道が少しあって、軟近もう一方の膝が悪くなって、来院された方が骨欠損に対する報道があったり、培養軟骨の導おられました。この手術は、かなり長持ちする入のことがいろいろニュースで取り沙汰されたと思います。質問が二つあります。まず、ＭＭ

り、ＰＲＰの治療が変形性膝関節症に対して行（半月板の内側逸脱）の話です。ＭＲＩを撮ると、われたり、整形外科ではある程度理解している

早期のＯＡの人にMMの所見を持つ人が、結構ところはありますが、そういったところが、ほいらっしゃるのですが、ＭＲＩ検査は荷重時でかの科の先生方にはなかなか情報として受け入はないですよね。荷重時で撮ったらもっと出る

れにくいところがあると思いますので、これをのだろうかということが質問です。なかなか難機に、先生、それの展望とか、その辺を教えてしくて撮れませんが。
それと、もう一つ、患者さんからよく言われいただければと思うのですが。
○秋山

光安先生、ありがとうございます。

るのが、もともとＯ脚の人が悪くなるのか、そ− 126 −

れとも、途中でＯ脚に進行して悪くなったのかきているのですが腹部ＣＴの検査が日本ほど十とよく言われるのですが、先生のご意見はどう分なデータがなくて、そういった意味で、彼らでしょうか。その二つをよろしくお願いします。

はやはり、腹囲云々、内臓脂肪、皮下脂肪云々○秋山

以前に、日本よりも大分肥満の程度が強いので、ありがとうございます。ＭＲＩの撮り方ですが、今、荷重時でＭＲＩはなかなか撮れ

まず体重で判定するのが一番彼らの最大の関心ないので、今言われているのが、内側半月板の事のように思われます。

逸脱が３ミリ以上か以上ではないかということ

一方、日本は、それほど太っていない、先ほを一つの指標にして見ています。３ミリ以上だ

ど申しましたが、高度肥満の方でも全体の１％と、もう半月板の機能は失われているというこぐらいということなので、太ってはないのですとを指標にして考えていますので、立位と同じが、太れないために、たくさん食べ過ぎたもの

ように考えられてもいいのかなと思っています。

が脂肪組織にためることができない。結果的にそれと、もう一つの質問が、Ｏ脚の話です。

肝臓や筋肉といったところに脂肪がたまること

Ｏ脚は、やはりもともとＯ脚がある方は軟骨がにより、例えば脂肪肝や糖尿病のような病態を傷みやすいという特徴はありますが、重要なの起こしやすいということがあるので、日本はとは、Ｏ脚があるからＯＡになるということではりわけ内臓脂肪、皮下脂肪とかいう、体組成、なく、そのＯＡになるための引き金があるとい

体脂肪分布というのを大事にしているという伝

うことなんです。半月板がきちっと機能してい統があるのです。

るときはＯＡにはならないです。先日もすごい

そういった中で、測定するのが健診の場合、Ｏ脚の人がいたのですが、半月板が機能してい面倒であったり、あるいはなかなか正確にはかる人は、実は「見かけを何とかしてほしい」とれないかもしれないということですが、逆に簡言って来られたのですが、全く痛くなく、軟骨

単にはかれるということで、一定の意味もあるも傷んでなかったので、やはり半月板が断裂しのではないかと私も考えておりますし、学会でて初めて進んでいくということではないかと思もそのような形で議論されております。

います。

○金澤

市販されている体重計で、内臓脂肪量

後天的にＯＡが来るということも当然あるとという項目が一つ中にあって、あなたは過剰だ

思います。先天的にあるものは、大腿骨、骨のとか正常範囲内とか出てきますが、妥当性をもっ軸にＯ脚になるような要素を含んでいます。後た数値なのでしょうか。

天的になるものというのは、最初はやはりＯ脚○小川は軽いですが、軟骨が摩耗して、骨が摩耗して言うと、またそれはそれで問題もあるのですが、いくことによって、関節裂隙が狭くなってＯ脚

微量の電流を流すインピーダンス法という方法になってくるということではないかと思います。

ではかっているのですが、ああいうのは、例えしたがって、両方考えることが必要かなと思いば足の裏にちょっと冷や汗をかいていたりとか、ます。

水分量とか、そういったもので少し数字はずれ○会場参加者（日高） ありがとうございました。

る可能性があるんです。ただ、患者さんが、一○金澤定の時間帯に、例えば入浴の前とか、朝起きたこの事に関連してほかにございません

でしょうか。

あまり妥当性がないというふうに私がときとか、適当なタイミングで繰り返しはから

では、小川先生に私のほうから幾つか教えてれるのは、減量に対するモチベーションを上げいただきたいと思います。日本では、腹囲、へたり、あるいは自分自身の体組成に対する関心

そ周りを測定しているわけですが、海外ではあを高めるという意味で、一定の意味はあるのでまり評価が高くないような話も聞いているのではないかと思います。

すが、その辺はいかがでしょうか。
○小川

具体的には、ＣＴが今はゴールドスタンダー

海外は、今でこそ随分内臓脂肪とか皮ドなのですが、ＣＴも被爆の問題とか、いろい

下脂肪ということに関して意識は高くはなってろな問題があるので、ちょうどそういったもの− 127 −

の中間的なものが、将来、より臨床の現場で入が非常に増えてきていると。大学病院だとかな

ればいいなということで、我々の病棟では、入り待たなければ受けられないけれども、開業の院患者さん全員に内臓脂肪、皮下脂肪をイン

先生は結構短時間でやっていただけるというの

ピーダンス法のような形で比較的正確にはかる、が一つの大きな理由なんだと思います。開業の単にヘルスメーターに乗ってはかるというもの

先生だと、１日に上部消化管、下部内視鏡を１ではなくて、より正確にはかれるようなもので回でやっていただける、大学はなかなかやってはかれるようにし、研究レベルでは、今かなりいただけないと、その辺は、やはり大学というの施設で、一定のところでは入っていると聞い場所でいかんともしがたいところなのだとは思ております。

います。患者さんの利便性ということで、先生、○金澤

何かお気づきのことはございますか。

どうもありがとうございます。

小川先生のお話、肥満について、ほかにご質○平井ありがとうございます。ご指摘のとおりで、大学病院では、なかなか予約状況とか、問ございましたら。
では、次は、吉田先生にお尋ねします。地域

それから、メディカルスタッフのマンパワーの連携として大学病院医と開業医との連携システ

面もありますし、なかなかきちっと前処置からムをつくっておられるようですが、久留米独自

検査中、それから検査後の状態を把握しないとでつくられたシステムなのでしょうか。

ということで、なかなか数を受け入れることが○吉田

難しいのは事実でありまして、医師会の先生方

もともと久留米の医師会が主導でつくられたインターネットの仕組みです。私が想像から、例えば、胃がんにしろ、食道がんにしろ、するに、久留米が非常にコンパクトな街なので、大腸がんにしろ、全てスクリーニングに関して

システム構築がやりやすかったということだろは、むしろご開業の先生にお任せして、それかうと思います。使っていても非常にいいシステ

ら、精密検査が必要になる、あるいは治療が必

ムだなと。

要になる、高度な内視鏡検査、治療を必要とす

患者さんに同意をとるのですが、同意をとっる患者さんを効率よくご紹介していただいて、た患者さん全員が「ぜひしてくれ」と言われま

そういうすみ分けみたいなのがきちっとできる

す。自分の診療情報をしっかり有意義に使ってシステムが、市レベル、県レベルで、あるいは

ほしいという希望が非常に大きいなということ

もう全国レベルでできれば一番いいのかなとはで、ぜひ進めていきたいと思っています。

思っています。まだ現時点では、残念ながらそ○金澤の段階ではないということで、こういう場で、久留米地域以外には拡張できないので先生方にそれを知っていただく機会になれば非

すか。
○吉田

いや、あれがＮＥＣのＩＤ－Ｌｉｎｋ

常にいいと思いますので、こういうシンポジウというシステムですので、ＩＤ－Ｌｉｎｋの基ムの意義は高いのではないかなと考えます。

盤があるところではできるはずなんですよね。

○金澤

どうもありがとうございました。

例えば、佐賀とは乗り入れしています。一方で、ほかに平井先生の演題に対して。どうぞ。

長崎もＩＤ－Ｌｉｎｋなんですけれども、長崎○会場参加者（玉井） 西区周船寺にあります

はまだ乗り入れしていません。インターネット

三愛クリニックの玉井と申します。通常、透析の有用性というのは、全国どこでも連携できる医療、腎臓病医療に従事しております。

ということが一番の長所です。今後、相互乗り大変貴重なご講演を本日はありがとうござい入れが普及していけば、もっと使い勝手がよくました。日ごろより疑問に思っていることがごなると思います。

ざいまして、もしおわかりになれば教えていた○金澤

だければ幸いに存じます。

どうもありがとうございます。

実は、先生の先ほどのご講演でも、食の欧米

吉田先生に何かお聞きしたい事がほかにござ化ということで、そういったことが腸に影響しいましたら。
平井先生、消化器内視鏡の件数が開業の先生たりしているのではないかというお話がありま− 128 −

したが、例えば、中学生ぐらいの子供から発症とうございました。

するクローン病という炎症性の病気がございま
すが、大体男の子に多い傾向があり、私が小さ
いころはそのような病気を近所で聞いたことはないような気がするのですが、おそらくある時期から増えているのではないかと思います。例
えば、そういった病気は、そういう食品添加物
や、食の影響が関係しているものなのでしょうか。
○平井ありがとうございます。ご指摘のように、クローン病は非常に増えております。90年
代以降、劇的に増えていまして、91年に私が医者になったのですが、そのころは7,000人ぐら
いのレベルだったのが、今は７万人と言われております。潰瘍性大腸炎と合わせますと、今は1,000人に２人か３人が炎症性腸疾患ですね。
ですから、ちょっと大きな小学校、中学校には、必ず２人ぐらい炎症性腸疾患の児童がおります。
なぜ増えるかというと、一つのことが原因ではなくて、環境の要因の中の一つで、食事というのはかなり関係してくると言われています。
例えば甘いもの、果糖類とか、それからプロセ
スチーズとか、加工食品のようなものの摂取が増えると、開発途上国よりは先進国、先進国よりは欧米のほうがというふうに言われておりまして、多少なりとも関係はしていると思います。
疫学データでもそういうのはあるのですが、何か一つというのがなかなか難しく、最終的に、腸の中の腸内細菌のバランスが、特にクローン病の場合は、ダイバーシティー、多様性がなくなってきてしまっていることが原因と言われています。そういったことをなるべく防ぐような方策、あるいは、現在、プレバイオティクスとか、プロバイオティクスとか言われていますが、そういったものを多少取り入れると、発病が少し減ってくれるのではないかなと学会レベルでも言われています。なかなか課題が多い領域で、済みません、ちゃんとした答えになっていませんが。
○会場参加者（玉井） どうもありがとうござ
いました。
○金澤

そろそろお時間ですので、この辺で終わりにさせていただきたいと思います。ありが− 129 −

特別講演テーマ「人工知能とスーパーコンピュータで加速する
がんゲノム研究と医療」
東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センター
センター長
宮 野
悟

人工知能とスーパーコンピュータで加速するがんゲノム研究と医療
東京大学医科学研究所
ヒトゲノム解析センター
センター長

宮

野

悟

ピーされていく。それが37兆個になるまでにどれくらいコピーされるかというと、２メー
トル掛ける37兆、これが740億キロメートルになります。はやぶさの旅が60億キロメートル
ぐらいと言われていますので、はやぶさの旅
12回分以上のＤＮＡの複製が行われています。
細胞は壊れ、新たにつくられますので、皆さんの一生におけるＤＮＡ複製の旅というのは文部科学省新学術領域

神秘的なくらい長いものです。その間に、傷

文部科学省

つき、汚れ、そういう私ですが、この後の台人工知能とスーパーコンピュータで加速する
がんゲノム研究と医療詞がわかる方はある年齢以上の方だと思います。そうした間に、傷がついて、修復され、東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センター
宮野 悟
miyano@ims.u-tokyo.ac.jp

修復ができなくなった細胞は殺され、そうい

福岡県医学会総会
福岡県医師会館 福岡市博多区博多駅前2-9-30
2020年2月2日

うことを経ていっているわけです。80歳を過ぎて生きていられるということは、ほんとう

どんな未来が来るの？

に神秘的な活動なんだと、これだけからでも
思います。

1

ご紹介ありがとうございます。ヒトゲノム解

なぜがんになるの？

析センターというところにおりますが、長いので、皆、ゲノムセンターと呼んでいます。もうDNAはたばこの煙や放射線、ウイルス感染な
どの環境因子や加齢により変わる

少し時間がたつとゲーセンになるのではないか

AAGCTCGAATTCGGAGAGATCTCTAGGAGAGAGAAAAと思っていますが、ゲーセンのセンター長をし

AAGCTCGCATCCGGAGAGA----TAGGAGAGAGAAAAております。

T が C に変わった

警察「免疫細胞」に捕まらなくなった「細胞 60 ３７兆個」のDNAの神秘
はやぶさの旅TCTC がなくなった細胞増殖にブ
レーキが効かなくなった

ほとんどが「修理」されたり、「逮捕」されますが、システムが異常になるとそれができなくなります。

60億 km3

12回分
皆さんの一生におけるDNA複製の旅は神秘的なくらい長い

なぜ、がんになるのか。私は、がんゲノミク

細胞は壊れ、新たに作られるので、ひとの人生は、実はもっとすごい「旅」

スを最近やっておりまして、我々のＤＮＡは、『傷つき 汚れた 私でも・・・』

たばこの煙や放射線、ウイルス感染などによっ

提供：宇宙航空研究開発機構（JAXA）

2m(1細胞あたり)×6037兆個(体全部の細胞)＝74,000,000,000,000 m（74兆 m）＝74,000,000,000 km（740億 km）て傷がつきます。傷がつくというのは、ＴがＣに変わるとか、ある部分がなくなるとか、ほとんどは修理されたり、修復がつかない場合は、

2

ヒトゲノム計画が1991年、90年ぐらいから始細胞が殺されていくわけですが、それでもどうまり、そのころ、私たちの体には60兆個の細胞しようもなくなってしまったシステム異常が、があって、その細胞の一つ一つに同じゲノムががんなわけです。

乗っていると言われていたのですが、今、数が大体37兆個ぐらいだろうと推定されています。
１個の受精卵から細胞が分裂するごとにＤＮ
Ａがコピーされるのですが、ＤＮＡはひも状の分子で、一つの細胞のＤＮＡを全部つなぐと２メートルぐらいになるそうです。そうすると、１回の細胞の分裂で２メートルのものがコ− 133 −

のうちです。シークエンサーという装置があり

テレビ東京「池の水ぜんぶ抜く」

ますが、これは生物のＤＮＡ情報を読み取る装置のことで、ＡＴＣＧの文字でつづられるゲノ

だざいふ遊園地

ム情報、人の場合、約30億文字ですが、これをコンピューターで読めるように取り出すことをシークエンスと呼んでおります。
ヒトゲノムは今５００ドル、そして１００ドル時代へ
次世代シークエンサーという装置の登場
4

これは太宰府園にある池の水を全部抜いて、中DNBSEQ‐T7
１日で60Tbを出力

どのような外来魚がいるのか、どのような固有

https://en.mgitech.cn/product/detail/139.html

種がいるのかを調べた、テレビ東京の「池の水ぜんぶ抜く」という番組があるんですが、これ

Illumina社製 NovaSeq 6000

https://jp.illumina.com/systems/sequencing‐platforms/novaseq.html

https://www.genome.gov/about‐genomics/fact‐sheets/DNA‐Sequencing‐Costs‐Dataと同じで、がんの場合、全てのゲノムを調べて、どのような外来種、すなわちどのような変異が7あるのか、正常な部分はどこなのか、そういっ

これは去年のスライドとほとんど変わらないたものを調べていくという、同じようなことをのですが、去年は「1,000ドル」と書いていま

やっています。

した。今、私のゲノムを決めるのに必要な試薬代は500ドルになりました。去年は1,000ドルぐ「変異」をぜんぶ抜き出せ

らいでした。そして、やがて100ドル時代、「や

１文字変異
挿入や欠失
転座、逆位・・・

く、二、三年先は100ドルだろうと。特に、去年、がて」というのは５年とか10年先のことではな
中国のＭＧＩという会社、ＢＧＩというところ本にたとえればの子会社ですが、そこから、ＤＮＢｓｅｑ－Ｔ
７というのが出てきまして、これが価格を格段に下げるようになりました。その前は、イルミナ社のＮｏｖａＳｅｑ６０００というもので、5本に例えれば、虫食いであったり、破れてい

価格が1,000ドルになったわけです。

たり、乱丁であったりするわけです。がんのゲ

次世代シークエンサーによるヒトゲノム解析のコスト（もう、今は、昔・・・）

ノムには、こういった変異があるわけです。変\14,520,000÷92検体＝\157,826

異を全部抜き出せというわけです。

My DNAを「シークエンス」
シークエンサー
生物のDNA情報を読み取る装置
A, T, C, Gの文字で綴られるゲノム情報（ヒトの場合30億文字のDNA情報）をコンピュータで読めるように取り出すことを「シークエンス」とよんでいます。

これは、実際に私が去年、見積もりをとったものです。92検体の全ゲノムシークエンスを東
和化学というところに外注したものですが、１

6

そういうことは、理想的には語られていたのですが、それが現実的になったのは、ここ10年

検体当たり10%の消費税込みで15万7,826円でした。これが去年の初めのころでした。

− 134 −

は３月に東大で定年を迎えるので、処分しよう

MGI社の新しいシークエンサーとしている書類ですが、これがＤＮＡの分子だと考えてください。この次世代シークエンサー• MGI社のDNB-seq T7 （価格１セット：1億1
千万円弱）で、24時間で6Tbのシークエンスをします。
• これ1台で1万⼈全ゲノム（90Gb、30カバレッジ）シークエンスを6ヶ⽉(166⽇）でできるそうです。試薬費⽤はイルミナの実質価格の1/3程度だそうです。
• つまり、５万円/⼈です。これが今です。

というのは、これをシュレッダーにかけて、長さが100文字ぐらいの断片の文字列情報を吐き出してくれます。我々はシュレッダーのげろみ
たいなものだと呼んでいるのですが、これをつなぎ合わせるという作業を私たちは最初に行います。

それで、中国から来たＭＧＩｓｅｑ、これは9億＋12億ピース

１セットが１億1,000万円弱で、24時間で６テ

スパコンで
の２箱の
ジグソーパズルを解き、がんのシステム異常の原
因を暴き出す！

ラ文字のシークエンスを出します。これ１台でspecimen

１万人全ゲノムを166日、約半年でできるそうです。試薬費用は、先ほど言いましたＮｏｖａ

Supercomputer

次世代シー
クエンサー

Ｓｅｑの実質価格の３分の１程度、すなわち５万円ぐらいだというので、実際に見積もりを

正常ゲノム
900億文字/100=9億ピース
がんゲノム
1200億文字/100=12億ピース

出してもらいました。

親からも
らった
ゲノム

がんのド
ライバー
遺伝子

２箱の「ジグソーパズル」
を解く

がん
ゲノム

12

MGI DNBseq輸入代行：住商ファーマ

人の正常なゲノムを決めるのに、30コピー、
すなわち30億文字×30、約900億文字のシーク

DNBSEQ‐T7

https://en.mgitech.cn/product/detail/139.html

エンスをします。そして、大体それが100文字ぐらいの断片なので、100で割ると９億、だか
ら９億の断片が出てくるわけです。ジグソーパズルで言えば、９億ピースの箱が１箱、それと、がんのゲノムを決めるときは、40コピーから、※MGIおよび住商ファーマの許可を得て転載

今は50コピー、さらにそれ以上しますが、40コ
住商ファーマというところが輸入代行していピーだとすると、12億ピースのがんゲノムのジるのですが、ここにちょっと赤で書いています。

グソーパズルの箱が出てきます。この２箱のジ

定価で５万1,771円、装置自身は、ここに書いグソーパズルを、人間が解くわけではありませておりますように、１億1,000万円弱という格

んが、解き方はジグソーパズルと同じで、ジグ好です。こんな時代が来ています。

ソーパズルが入っている箱、それに、このピー
スはどこに当てはまるかなということをやってヒトゲノムシークエンスって、どんなデータ？
⽣のDNAサンプル

いくわけです。それをスパコンでやって、全体スパコンで解析するデータの姿を出していくというものです。そして、親100⽂字ぐらいの⽂字列断⽚がコンピュータに吐き出されるからもらったゲノムとがんのゲノムのその差分

次世代シークエンサー

をとって、どんな変異があるかということを見
こんな量
じゃない
ですけど

ていくわけです。言葉で言うのは簡単ですが、実際のプラクティスはなかなか大変な作業です。
このためにスパコンが必要だったわけです。

11

こういったシークエンサーから出てくるデー
タがどんなデータかといいますと、左側は、私− 135 −

ヒトゲノム解析センタースパコン SHIROKANE“がん研究に必須のインフラ”
日本のトップがんゲノム研究はほぼ全てこのスパコンから出てきた
計算能力(Thin:5GB/Core Fat: n 2TB/node)

2019～1.9PFLOPS

高速ストレージ
Lustre File System

通常ストレージ
１００ＰＢ

30PB高速ﾃﾞｨｽｸｱﾚｲ

IBM社製テープアーカイブ＋
1PBニアラインディスク

13

ちょっと15秒、動画でご挨拶をいたします。

ヒトゲノム解析センターには、我々が設計し、業者に納入させたＳＨＩＲＯＫＡＮＥと呼んでＲＮＡの解析もやれるようになっています。こいるスーパーコンピューターのシステムがあり、れはジグソーパズル解きをやっているところで計算能力は1.9ペタフロップス、昔走っていま

すが、うまくいかないと、ＲＮＡを使いながらした京コンピューターの12分の１ぐらいの能力

うまくやると、そういったことをやっているわです。あと、ストレージ、ディスク、これは高けです。単なるこういうご挨拶でした。

速ディスクですが、それが30ペタバイトあります。１ペタは1,000テラです。それと、100ペタ
バイトまでデータを保存できるストレージを用意して、これを全国の研究者の人たちに提供しています。日本のトップがんゲノム研究のほぼ
全ては、このスパコンから出てきております。
がんの変異を正確に暴き出すソフトウェア
Genomon https://github.com/Genomon‐Project
ゲノモンGO Mutationをゲットしようぜ！

我々はショートリードと呼んでいるのですが、100文字から150文字ぐらいの断片のデータの解

Yuichi Shiraishi, PhD

析には実は盲点があり、10文字から300文字ぐ

Keisuke Kataoka, MD, PhD

らいの挿入や欠失の正確なディテクションが難Satoru Miyano, PhD

しいということを常識的に皆さん知っています。

Seishi Ogawa, MD, PhD

なぜそういうところをちゃんとしなかったのか14

このがんの変異を正確に暴き出すソフトウエといいますと、点変異で出てくる変異があまりアというのを私は10年間ぐらいかけてつくってにも多いので、そんなところまでは見ておられきました。昔、東大の附属病院におられた小川

ないと。しかし、血液関係は、構造異常という誠司先生、血液の先生で、今は京都に移ってお大きな欠失や転位や転座など、そういったもの

られますが、一緒につくってきました。名前はがあって、それが治療標的になっていたりしま

ゲノモンと言います。「ゲノモンＧＯ

Ｍｕｔ

すので、ここの部分を重要視しようと。ゲノモ

ａｔｉｏｎをゲットしようぜ！」と。
「ポケモ

ンは数理的な方法を駆使して、小川先生のとこンＧＯ」という言葉がありますが、そういう語

ろで実験によってバリデートしてもらい開発し呂だと思ってください。

てきたものです。

− 136 −

成人T細胞白血病リンパ腫(ATL)
における遺伝子異常の全貌「京」コンピュータを用いた大規模データ解析

次世代シークエンスとスパコンの融合により大規模全ゲノムシークエンスデータの高速解析を実現

片岡圭亮（京大医→国がん）

白石友一（東大医科研→国がん）

小川誠司, MD, PhD- 成人T細胞白血病ウィルス(HTLV-1)の感染が原因。
- 極めて悪性度の高い白血病で造血幹細胞移
植以外に根治的治療法がない。
宮野 悟, PhD

（独）理化学研究所提供

Kataoka K, et al. Integrated molecular analysis of adult T cellleukemia/lymphoma. Nature Genetics. 2015 Nov;47(11):1304‐1315.

大規模生命データ解析
代表:宮野悟19

17

一つ、研究をご紹介しますと、これは成人Ｔ

全ゲノムは49例やった程度なのですが、その細胞白血病リンパ腫、ＡＴＬと呼ばれるもので、ために用いたのは、ヒトゲノム解析センターの西日本に多い、風土病と言われているものです。

スパコンももちろんですが、神戸にある、昔、ご存じかと思いますが、これは発症すると予後

次世代スパコンと呼ばれていた京コンピューが非常に悪く、大体半年ぐらい、早ければ１カターを使いました。

月ぐらいで亡くなられるという病気です。実は2009年11月13日金曜日、民主党政権の蓮舫議

東大医科研にもＡＴＬの研究グループがあり、員が「世界一になる理由はどこにあるのか」とＡＴＬのヒト白血病ウイルス、ＨＴＬＶ－１のいう有名なせりふを彼女からいただきまして、

シークエンスをゲルを使ってやったのは、吉田

限りなくゼロに近い凍結という審判が下された

光昭先生という先生だったのですが、そこの協

プロジェクトです。復活してもとに戻ったわけ

力 を 得 て や れ る か と 思 っ て い た の で す が、で、別に私は蓮舫さんを悪く言っているのでは

ちょっと難しいということで、宮崎大学の先生

なくて、蓮舫さんには深く感謝しているところや鹿児島大学の先生方のご協力を得て、500検です。実は、この蓮舫さんの一言で、次のスパ

体ほどのサンプルを手に入れることができまし

コンのプロジェクトが国民的に理解されるようた。

になったのです。蓮舫さんも、その後の参議院選挙では、東京都で１位当選ということを達成

世界最大規模のATL解析
426例
全ゲノムシークエンス
全エクソン解析RNAシーケンス
メチル化アレイ
検証したので、ウイン・ウイン、研究者も含めてウインだったのではないかと思っております。

(49例）
(81例)
(57例）
(109例)(343例）

Genomon Discovery
ATLにおける遺伝子異常の全体像の解明
K computer & HGC Supercomputers &Genomon2

Genomon• ATL患者４８人の全ゲノ
ムシークエンスを実施• 2,857 の構造異常が見つかる

18

全部で426例なのですが、全ゲノムシークエ• それをいちいち調べていって全貌解明

ンスやＲＮＡのシークエンスをやりました。
20

これを使って解析したのですが、ＡＴＬ患者
48人の全ゲノムのシークエンスをしました。そうしますと、ゲノモンは約3,000の構造異常、
構造異常というのは、300文字落ちているとか、あるところのものが飛んでくるとか、二つの遺伝子が融合してしまっている、そういったもの− 137 −

を構造異常と呼んでいるのですが、それが見つ

がんゲノムでわかるがんの免疫回避術

かってきました。それを、いちいち調べて全貌を解明しました。「いちいち」というのは、デー

警察が機能しなくなった社会
それが、「がん」

タベース検索を人間がやりながらやってきたわけです。

ゲノムの構造異常（乱丁）が関与する！

ヒト白血秒ウイルスHTLV-1とT細胞の戦場跡
T細胞の遊走Kataoka K, et al. Aberrant PD‐L1 expression through 3'‐UTR disruption in
multiple cancers. Nature. 2016 Jun 16;534(7607):402‐406.

T細胞の増殖23

抗原提示による
T細胞の活性化
T細胞の分化免疫チェックポイント!

釈 迦 に 説 法 か も し れ ま せ ん が、 こ の 免 疫

エピゲノム
調節

チェックポイントのお話をいたしますと、警察が機能しなくなった社会、それががんだと。ゲノ

免疫監視からの回避

がん抑制
遺伝子

Kataoka et al. Integrated molecular analysis of adult T cell leukemia/lymphoma.Nat Genet. 2015 Nov;47(11):1304‐15.

ムの構造異常、乱丁が関与しているという話で21す。

そうしますと、ヒト白血病ウイルス、ＨＴＬ
生体にはがんを防ぐ免疫のしくみがある

Ｖ－１とＴ細胞の戦場跡がくっきりと見えてき

細胞障害性
T細胞

ました。主なところは、Ｔ細胞にかかわる部分でした。この時点で全貌はわかったということ

がん細胞
を攻撃

免疫からの回避

T細胞を抑制
チェックポイント阻害剤

で、論文として発表したのですが、よく見ると、

T細胞
受容体
がん抗原

実は、ここの部分ですが、免疫監視からの回避

MHC

PD-1
免疫
チェックポイントPD-L1(don’t kill me)

抗PD-1抗体(ニボルマブ)のパスウェイに変異が結構あるということがわ
かりました。その当時有名になったのが、ニボ

がん細胞
24

ルマブという薬、それはＰＤ－１抗体なのですが、それのこのパスウェイのところに変異がい

生体には、がんを含む免疫の仕組みがあり、ろいろあるよというので、どんな変異があるの

本庶先生のお仕事がまさにそれになったわけでかを、これも目で調べました。

すが、がん細胞は抗原を「俺はやくざなんだぜ」という感じで見せているわけです。そうすると、
Ｔ細胞、これは警察ですが、職質をするんです。

免疫チェックポイントにゲノムの構造異常！

「おまえ、見せてみろ、がん細胞じゃないのか」

これまでのタンパク質コード領域（エクソン）の解析では発見は無理のです。一方、がん細胞、これは別にがん細胞「がん細胞だ」と言って捕まえて殺してしまうに限らず、ＰＤ－Ｌ１、このスライドは小川先
生 が つ く ら れ た ス ラ イ ド で、「don’t kill me」というふうに呼んでいますが、賄賂です。がん22は賄賂をつくり出します。そして、ＰＤ－１と結論から言いますと、全ゲノム解析をして初めてわかったものでした。

いう賄賂受取ポケットに入れるわけです。これは本庶先生が見つけられた賄賂受取ポケットです。賄賂がどんどん入っていくと、Ｔ細胞、警察は何もしなくなる。警察関係の方、ここにおられませんよね、すみません（笑）
。例え話として聞いていただければと思います。
こういう抑制の仕組みは知られていたのです− 138 −

が、実際に免疫チェックポイント阻害剤が出た

んどん、どんどんつくられて、賄賂受取ポケッ

りして、がんが消滅するということがあると、

トＰＤ－１に放り込まれていたということがバ

そういうことが話題になっているわけです。

イオロジカルに証明されたのです。
そこで、このＰＤ－Ｌ１の構造異常がバイオ

全ゲノムシークエンスでATLにおける PD-L1 遺伝⼦の3ʼUTRタンパク質⾮コード領域の異常をGenomonが発⾒マーカーになるのではないかというので、実際

Kataoka et al. Aberrant PD-L1 expression through 3'-UTR disruption in multiple cancers.
Nature. 2016 Jun 16;534(7607):402-6.

13/48 (27%）に鹿児島大学で医師主導治験がＡＴＬの患者さんに対して行われました。

全ゲノムシー
クエンスの必要な訳

ＰＤ－Ｌ１の構造異常がある患者さん、ＡＴ
Ｌの患者さんですが、よく効く方、あまり効果がない方、かなり効いてしまって、腫瘍崩壊、

すなわち全身やけどのような格好になるという

PD-L1遺伝子の後半部分を侵すゲノムの構造異常
欠失や逆位、転座、重複など様々なタイプの異常
蛋白質に翻訳されない「3′非翻訳領域」の欠損例もあり、単純にこういうものがマーカーにな25

そこで、ゲノムの変異を調べてみると、実は、るものではないということを経験しました。

この賄賂受取ポケットのほうではなく、賄賂の33がん種10,210検体(米国がんゲノムデータベースTCGA)における超大規模データ解析をGenomonでやってみるとほう、賄賂をつくる遺伝子、ゲノムのほうに異Kataoka et al. Aberrant PD-L1 expression through 3'-UTR disruption in multiple cancers.

Nature. 2016 Jun 16;534(7607):402-6.

常があったのです。これは、ＰＤ－Ｌ１という遺伝子の３´－ＵＴＲ、すなわち、たんぱく質をコードしていない端の部分、そこに構造異常が頻出していることがわかりました。これは大きなインサーションであったり欠失であったり、いろいろしているのですが、それが27％あった



12種類のがん種の32症例でPD-L1遺伝子の3’非翻訳領域の異常を同定
特にB細胞悪性リンパ腫（8%）と胃がん（2%）で高頻度ということで、これは非常に特徴的だったわけ

27

これがＡＴＬにおける原因だったわけですが、です。
これは何なのということで、片岡先生というこれをアメリカから出ていた、約１万検体の方が目で見ていったのですが、ＲＮＡも解析しデータを使って、同じようなことがあるのかどており、メッセンジャーＲＮＡが、この構造異うかというのを調べてみると、33のがん種のう常がある検体について、メッセンジャーＲＮＡ

ち12種のがん種について、頻度は非常に低いのの発現の率がすごく高くなっている、すなわちですが、構造異常があるということがわかりま

賄賂がいっぱいつくられていると。

した。

PD-L1ゲノムの異常の発見と遺伝子発現の相関の発見

Genomon Discovery
がんはどのようにT細胞（キラー）から逃れているのか

Kataoka et al. Aberrant PD-L1 expression through 3'-UTR disruption in multiple cancers. Nature. 2016 Jun 16;534(7607):402-6.

•

遺伝子PD-L1のタンパク質をコードしていない領域の構造異常（本の乱丁）が原因
で、PD-L1タンパク質（賄賂）が異常に作られ、T細胞（警察）の賄賂受取ポケットに渡される。

• その結果、T細胞はがん細胞を殺さなくなった。

新しい種類のゲノム異常• 複数種類のがんで観察された。

抗PD-1/PD-L1抗体の効果予測のバイオマーカー

28

26

そこで、ゲノム編集を使って実験をし、確かめそのことで、一つ、がんがどのようにＴ細胞かたりしたわけですが、そのＰＤ－Ｌ１の３´－ら逃れているのか、ＰＤ－Ｌ１たんぱく質をＵ Ｔ Ｒ に 構 造 異 常 が あ る た め に、 メ ッ セ ン

コードしていない領域の構造異常、本の乱丁がジャーの分解が阻害され、その結果、賄賂がど原因で、ＰＤ－Ｌ１たんぱく質、賄賂が異常に− 139 −

つくられ、Ｔ細胞の賄賂受取ポケットに渡され

Genomon Discovery

加齢に伴う正常組織の遺伝子異常とがん化のメカニズムの解明る。その結果、Ｔ細胞はがんを殺さなくなった。

• 食道がんにおいて遺伝子変異が乳児期から獲得され、加齢とともに増加し70歳以上では全食道面積の40〜80％が、がん遺伝子の変異をもった細胞で置き換わる。
• がんがなぜ高齢者に生じ、「飲酒」や「喫煙」によって促進されるのかを解明。
• がんが生ずる初期のメカニズムの解明の突破口を創った。
• がんの早期診断、予防、がんの死亡率の低減に資する大きな社会的意義。

それが複数のがん種で観察されたということがわかりました。数学とスパコンと、非常に若い人たちのすさまじい努力で達成したものです。

Genomon on
スーパーコンピュータ

Genomon Discovery

再生不良性貧血のクローン進化

0.5mm微小サンプルの解析ｼｽﾃﾑの開発→超大量シークエンス

がんは進化する！
想像を超えた生体空間時間的多様性
まるで歴史における民族の興亡のように、クローンが進化している！

30

がんの予
防・早期発
見に示唆を
与える。

それと、これは去年の１月に発表したものですが、食道がんの患者さんのがんでない部分の

「人はいつ
からがんに
なるのか」

シークエンスもやりました。これは１ミリメッ

Somatic Mutations and Clonal Hematopoiesis in Aplastic Anemia.
Yoshizato T, Dumitriu B, Hosokawa K, Makishima H, Yoshida K, Townsley D, Sato-Otsubo A, Sato Y, Liu D, Suzuki
H, Wu CO, Shiraishi Y, Clemente MJ, Kataoka K, Shiozawa Y, Okuno Y, Chiba K, Tanaka H, Nagata Y, Katagiri T,
Kon A, Sanada M, Scheinberg P, Miyano S, Maciejewski JP, Nakao S, Young NS, Ogawa S.
N Engl J Med. 2015 Jul 2;373(1):35-47.
29

シ ュ で0.5ミ リ メ ー ト ル の マ イ ク ロ バ イ オ プ

がんはどんどん進化していきます。これは京と、食道がんにおいて、Ｎｏｔｃｈ１という遺都の小川先生方との仕事ですが、再生不良性貧伝子に特定の変異が、実は乳児期から獲得され血、一応寛解状態になられたという患者さんで、ていて、加齢とともに増加し、70歳以上では、その後の12年間のサンプルがあり、そのゲノム

全食道面積の40 〜 80%が、このＮｏｔｃｈ１のデータを小川先生が出しました。

にぴちっと変異の入った細胞で置きかわっていシーをやって、シークエンスをやって解析する

そうすると、クローンというのは、ある特定

るということが観察されました。飲酒や喫煙にの変異を持ったがん細胞の集団です。色がそれよって促進されているということもわかりまし

ぞれのクローンをあらわしているのですが、た。
こういうことがわかり、がんというのは、昔、ちょうど地球における民族の興亡のように、クローンの興亡が見られるということがわかりま

何か変異を見つけて、それをやっつければいいした。大体ＳＥＴ－ＢＰ１ぐらいに変異が入っという単純なものではないということがわかったころから急性骨髄性白血病への移行が始まるてきました。

ということがわかっているのですが、その前、

Genomon on スパコンでいっぱい研究成果がでてますが・・・

モンゴル帝国が支配しているころかもしれませ

•
•
•
•
•
•
•

んが、このあたりは、診断は貧血としかつかな
いのだそうです。人はいつからがんになるのか、がんの予防、早期発見というのはいつから見ていかないといけないのか、ということに示唆を与えた研究となりました。

Nature 2019 潰瘍性大腸炎による上皮再構築メカニズムと発がんとの関係を解明
加齢に伴う正常組織の遺伝子異常とがん化のメカニズムの解明
Nature 2019
慢性活動性 EB ウイルス感染症の原因解明
Nature Microbiology 2019
免疫系を回避するがん細胞のゲノム異常の解明
Nature 2016
ヒト白血病ウイルスとT細胞の戦場跡の全貌
Nature Genetics 2015
再生不良性貧血のクローン進化
New England J Medicine 2015
骨髄異形成症候群の解明
Nature 2011
Journal#

New Eng J Med
NatureNature Genetics
Science14101(2011～Today)+ 60~ publications
31

このゲノモンをスパコンで走らせて、小川先
生方と一緒に10年ほどの間、いろいろな成果を出すことができました。

− 140 −

ピューターのシステムには、このＴｅｓｌａＶ
１００というＧＰＵが80基乗って計算をしていこんなことができたのは極めて優れた

若い研究者達の超人的活動とます。こういう時代になりました。

スパコンパワーだけでなくスパコンの運用方法によるがんゲノム医療のボトルネック
ゲノムの変異はぞろぞろ（数百〜数百万）⾒つかるが、その解釈と翻訳がボトルネック

スパコンパワーだけを強調する計算リソー
スサービスの利用はやめたほうが賢明32

⼈⼯知能の活⽤
データシェアリング

それはそれでよかったのですが、こんなことができたのは、極めて優れた若い研究者達の超人Good BM et al. Organizing knowledge to enable personalization of medicine in cancer.
Genome Biol. 2014 Aug 27;15(8):438. doi: 10.1186/s13059-014-0438-7.

的な活動とスパコンパワーだけでなく、スパコ

34ンの運用も必要なのですが、スパコンの運用とこういうことで、がんのゲノムの変異はス

いうのは、この世界的な競争に勝つには、今週ムーズに出せるようになったのですが、そのバいっぱいまでにデータの解析を終わっておかな

イオロジカルな解釈と臨床翻訳がボトルネック

いと、ほかのチームに負けてしまう。負けてしだということが認識されておりました。そのたまうというのは、ほかのチームが既にサイエン

めに、人工知能の活用、データシェアリングとスに論文を投稿したという情報が入ってきていいったものが必要になると昔から言われていた

るわけです。こっちはまだデータ解析が終わっことで、私たちも認識していました。

ていない。そういうときに、私はヒトゲノム解

膨⼤な量の電⼦化知識
⼈間が読むことは無理要なんだというので投入することをやって、• ⽶国NIHのPubMed（医学・⽣物系
論⽂の要旨データベース）上には
2018年までに2800万件の論⽂が登録されており、2000万の論⽂を印刷物するとその厚さは富⼠⼭の⾼さを超える。

タッチの差で競争に勝ってきたものです。

論文

4000m

析センターのスパコンの大部分を、今これが重（⾼度4000m）

スパコンはもういらない時代
クラウドとGPU搭載コンピュータ

2018年、がんに関する論⽂だけでも20万報を超えた。

NA12878 40x Parabricks Reports
1000万円のコンピュータ• 論⽂数は指数関数的に増えており、
2050年には⼤気圏外に達する⾼さになる。

150デプスのWGSのマッピングは1時間半（ヒトゲノム解析センターでテスト）（⾼度100km）
35

2018年３⽉のテスト結果
ActionGATK 4.0 time

CPU (24thread)DRAGEN Reported

BWA mem

2032.42 secs (33.86 min)

18.945 hour/

BWA mem + coord
Sorting + Bam Gen +Mark dup + BQSR gen +Output3190.54 secs (53.18 min)51.595 hour

29 min 27 sec

その解釈ですが、論文を調べることがあるのですが、ＮＩＨのＰｕｂＭｅｄという論文のア
ブストラクトを載せているものがあります。

8x V100 GPU

2018年までに約2,800万件の論文が登録されてスパコンをそのようにして使ってきたのです

います。2,000万件ぐらいの論文をNatureの論が、だんだん時代も変わってきまして、ＮＶＩ文だと考えてください。それを印刷して積み重ＤＩＡという会社のＧＰＵを搭載したコン

ねると4,000メートルを超える、富士山の高さ

ピューターが、1,000万円程度で出てきました。

を 超 え る と。tumor or cancerで2018年 に パ

普通、ヒトゲノム解析センターのスパコンを

ブリッシュされたものを検索すると、20万報以使って、全ゲノムのシークエンスデータの解析

上の論文がひっかかってくる。そして、これはをやろうとすると、４時間から６時間ぐらいか

どんどん、どんどん進んでいっていまして、今

かったりするのですが、これを使うと、１時間の調子で進んでいくと、2050年には、積み重ね

から２時間ぐらいでできるようになりました。

ると100キロメートルを超える、大気圏外に出現在のヒトゲノム解析センターのスーパーコンるぐらい。ただ、全部電子化されているので、− 141 −

コンピューターは読めるよという状況に私たちれを患者さんも医師も、日本で参加可能な治験は既に放り込まれています。

がないのか、一生懸命に探しているというのが現実です。

COSMIC v90, released 0-SEP-19

http://cancer.sanger.ac.uk/cosmic

英国COSMICデータベース

1,412,466サンプルから
29,519,920のがんの変異情報が26,829報の論⽂と⼈海戦術で紐づけされている。

これをいちいち検索している現場の現実拷問だぁ～

しかし、時間が経つと「正しくなくなる」。
⼈⼿での改定は無理。

36

また一方で、データベースをきちんとつくると い う 人 た ち も い ま す。 こ れ は イ ギ リ ス の

これは、アメリカのニューヨークシティにあSanger Instituteですが、ＣＯＳＭＩＣというるメモリアルスローンケタリングキャンサーセ

データベースをエキスパートが論文を読んで、ンターのプレジデントの人が、ユーチューブで変異を抽出して、データベースにしています。

言っていたことですが、がんの理解は人知を超

これは去年９月にリリースされたものですが、えてしまったと。がんの理解はもはや一人では100万を超える検体から3,000万近くの変異が不可能だというので、人工知能の導入を図った

２万6,000報を超える論文にひもづけされていセンターです。

ます。大変な作業です。しかし、これはきちっとエキスパートが読んでキュレーションをやっ

このボトルネックを多少でも解消するためにたから正しいかといいますと、がんの場合、昔はこの変異はパスジェニックではないとなっていたのが、５年ぐらいたつと、実は、このがん

⼈⼯知能種でパスジェニックだということがわかったり

IBM Watson for Genomicsを導⼊して解消しようとしました。

しています。ということで、これを一概に信じるわけにはいかない。ですから、また、論文に戻って、臨床の現場では調べながら患者さんに
このボトルネックを解消するために、私たち対応しているというものです。これも人知ではは、当時唯一可能であったＩＢＭの人工知能、

できなくなっているものになりました。

Watson for Genomics、これはニューヨーク・臨床試験の数も膨⼤、しかも時々刻々更新ゲノム・センターで開発されたものですが、それを導入して解消しようとしました。

https://clinicaltrials.gov/

３０万件以上患者さんも医師も⽇本で参加可能な治験がないか
⼀⽣懸命に探します。

37

それと、単に調べるということなのですが、アメリカのClinicalTrial.govというところには30万件を超えるスタディーが走っています。こ− 142 −

Ｖａｒ、それと、パスウェイのデータベース、

２０１３年
よく

こういったものを学習したと言ってＩＢＭと契約ができました。

ある程度

Watsonは「読み」「理解し」「推論」できるではないか！

東大医科研のがんの臨床シークエンスの流れ Whole Genome
Sequencing Whole Exome
Supercomputer
IBM Watson for
Sequencing
Genomics
 Panel Sequencing
 RNA Sequencing
Supercomputer Epigenome
Analysis Liquid Biopsy
データは日本に保存 Single Cell
Bioinformatics &Analysis
Mutation Analysis

適当に

AI

40

ちょっといろいろ苦労はあったのですが、2013

https://github.com/Genomon‐Project
Genomon
ゲノムデータを解析し、がんの変異を正確に暴き出すスパコンソフトウエア

年当時、Watsonは、英語をよく読み、英語をある程度理解し、適当に推論することができてPage 43

現在東大医科研では、ホールゲノム・シーク

いました。

エンス、ホールエキソーム・シークエンス、Ｒ

⾃然⾔語処理技術

ＮＡシークエンス、エピゲノム解析、それに、

機械学習

イオプシー、それと、ＲＮＡの解析ですが、シ

推論技術

パネルシークエンスはもうやめました。スパコ

血液の場合フォローアップのためにリキッドバ（英語を読んで理解する技術）

ングルセルアナリシスをやったりしています。

（コンピュータがデータから学習する技術）

ンが入り、ゲノモンが動いて、Watsonが支援（予測・理由付けする技術）をしながら、担当医が患者さんに治療方針を返していくというものです。

41

その人工知能としての技術は、自然言語処理技

がんの臨床家、遺伝カウンセラー、がん生物学、
バイオインフォマティクス、生命倫理の研究者の合同会議

術、英語を読んで理解する技術、機械学習、コ
ンピューターがデータから学習する技術、推論

2回/月

技術、予想、理由付けする技術、こういったものが中に入っております。
⾃然⾔語を理解し学習推論する機能で⼈知を超えた領域へ• 東⼤医科研はIBM Watson Genomic Analytics（Watson for
Genomicsと呼び⽅が変更）を2015年7⽉1⽇に研究利⽤として導⼊

44• 導⼊時の学習内容（New York Genome Centerで訓練）

これが月に２回開かれているキャンサーボー• 2000万件超のMedlineデータ（⽂献アブストラクト）ドの絵です。血液腫瘍の先生と固形腫瘍の先生• 1500万件超の特許データ• COSMIC (Catalogue of Somatic Mutations in Cancer, UK),が同席し、生命倫理や情報の人間、それと、実• ClinVar (Genomic Variationとhealthに関する情報, NIH USA）
• National Cancer Institute Pathways (NIH USA)他, データベース

際にウエットの実験の支援をしている人、デー• これが開始点

タの解析をしている人、そういった人たちが全42

2015年７月に、東大医科研との契約が成立し部集まって、それぞれの症例の結果を見て、どて、Watson for Genomicsが使えるようになったこがなぜこんなことになったんだろうか、ここのですが、その当時は2,000万件ほどのPubMedのところがよくわからなかったのはなぜだろうのデータ、1,500万件ほどの特許のデータ、先か、そういったことを議論してやっています。

ほどのＣＯＳＭＩＣ、Genomic Variationと健この写真ですが、血液腫瘍の先生と固形腫瘍の康に関する情報をデータベース化したＣｌｉｎ

先生が同じところにいるというのは、これは、− 143 −

ちょうど水槽の中に淡水魚と海水魚が両方いる

ある日、うちの研究室の者が「古川先生、ここ

ような、そんな風景に見えます。

の部分、色が薄くなっていませんか」と。先ほどのジグソーパズルのピースですが、それを絵に張りつけるのですけれども、たくさん張りつ
くところは黒くなっているわけです。あまり張

ビフォア

ワトソン

りついていないところは白っぽくなっている。
「古川先生、これ、ひょっとしたら欠失じゃな

こんなことやってられない

いですか」「ディリーションじゃないですか」「こ
こ何があるの」と言って調べますと、これはＡＰＣという遺伝子のプロモーターと呼ばれる制45

御領域のプロモーター１Ｂというのがここに「ビフォア・ワトソン」、こんなことやってら乗っかっていました。それで、もうこれは文献れないというお話をしようかと思います。

検索ですから調べると、プロモーター１Ｂの欠大腸ポリーポーシス症例

失が原因で、大腸ポリポーシスを発症しているという症例が見つかってきて、最終的にこの患全ゲノムシークエンス解析によりAPC遺伝子領域に10kbの欠失を発見。これが原因。
Reduced expression of APC‐1B but not APC‐1A by the deletion of promoter 1B is responsible for familial adenomatous
polyposis. Sci Rep. 2016 May 24;6:26011.
Colon polyposis

者さんの診断がついたわけです。約１年の時間

Rectal ca

大腸癌リスク100%
内視鏡診断:大腸ポリポーシス（左）、直腸癌（右）パネルや全エクソーム解析では見つからない。
PCRﾀﾞｲﾚｸﾄｼｰｹﾝｽ法にてAPC遺伝子に病的変異を認めなかった。

Typesc.136-53T>C

intronic

c.729+88T>C

synonymous

c.1458T>C, p.Y486Y

synonymousc.1635G>A, p.A545A

synonymous

exon1

112,020 Kb

112,040 Kb

112,060 Kb

探索には膨
大な時間と
精力が費
やされた。

c.5034G>A, p.G1678G

synonymous

c.5268T>G, p.S1756S

わけです。

Deletion (~10 kb)

c.4479G>A, p.T1493T

synonymous

れました。こんなことをやってられないという

112,080 Kb

Variants

intronicがかかり、その間に患者さんは亡くなっておら全ゲノムシークエンスをして「目」で探しだした。

Promoter 1B
APC-1B

APC transcript 1B (NM_00127511)

ex1

#1

ex2

ex3 ex4#2

nonsynonymous c.5465T>A, p.V1822D 古川洋一教授
synonymous

c.5880G>A, p.P1960P（東大医科研）提供

アフター ワトソン46

こちらは、医科研の固形がんの先生、消化器の先生ですが、古川洋一先生のところに、ある患者さんが別の大学病院から紹介されて来ました。大腸ポリポーシスといって、大腸にポリー

絶望感からの再起

⼤腸がん細胞株RKOのエクソームデータの解析例
2018年9月20日にWatson for Genomicsで解析した結果

プがたくさんできる病気で、もうこの患者さん
47

は既に直腸にがんを発症しておられました。その前の大学病院で、この大腸ポリポーシスの原

4,237 変異候補(SNVs)

因と考えられる遺伝子は全部調べたのだけれど

2個の原因となっている変異遺伝子(BRAF, PIK3CA)とTumor Mutation Burden (TMB) が高いことを見出したも、真っ白だったと。古川先生も全部一応調べたけれども、
やはり真っ白だった、パソジェニッ

Three categories of recommended drugs

クなものは見つからなかった。

Approved for“Targeted” Cancer

それで、全ゲノムシークエンスをやりましょうと言ったのが2012年だったかと思いますが、全ゲノムシークエンスをやりました。しかし、たくさんの変異が出てくる中で、一体どうやって患者さんの診断をつければいいのかということが全くできませんでした。
それで、古川先生の指示で、この遺伝子の周辺というのを目でずっと見ながら、データベー
スを引きながらという作業をやっていきました。
− 144 −

変異のある標的遺伝子と変
異の名称

承認薬剤
（無し）

Investigational:
Under Clinical
Trials現在臨床治験中の薬剤

Off Label:
Approved for“Other”
Cancers

他のがんについての承認薬剤（無し）

Watson for Genomicsが提示す３つの薬剤カテゴリー

BRAFと変異情報V600Eの説明
ACTI ONABLE ALTERATI ONS WI TH THERAPI ES
BRAF

V600E

0

FDA Approved
for Colorectal
Carcinom a

11

Therapies w ith
Clinical Trial(s)0MOLECULAR PROFI LE DI AGRAM

東大医科学研究所附属病院
血液腫瘍内科での事例

FDA Approved
for OtherI ndication(s)Gene Summary: BRAF belongs to the RAF fam ily of serine/threonine protein kinases. I t is involved in the transductionof m itogenic signals from the cell m em brane to the nucleus and plays a role in the postsynaptic responses ofhippocam pal neurons. BRAF regulates the MAP kinase/ERK signaling pathw ay, w hich affects cell division,differentiation, and secretion. BRAF is an oncogene and frequently m utated in cutaneous m elanom as, colorectal
cancer, thyroid cancers, papillary craniopharyngiom as, lung cancer, and at low er frequency in a w ide range of hum anm alignancies.
V600E: V6 00 is located in the activation segm ent of the BRAF kinase dom ain. The V600E m issense m utation
results in the restoration of the activation segm ent to its active orientation. Functional studies have show n that theV6 00E variant is highly oncogenic, causing constitutive activation of the kinase, w hich is >50 0 fold greater than w ildtype BRAF, and insensitive to negative feedback m echanism s, resulting in MAPK-dependent transform ation(PubMed: 1 2068 908 , 1 5035 987, 1 9251 651). This variant accounts for approxim ately 80 to 90% of all cancerassociated BRAF m utations (PubMed: 1 2068 308 , 2 0630 094) and for 90% of m elanom a-associated BRAF alterations(PubMed: 1 8428 421 ). BRAF m utations are m ost com m on in m elanom a patients w hose tum ors arise on the skin w ith
little or no chronic sun-induced dam age, w hile they are rare in m ucosal and acral m elanom as (PubMed: 1629 198 3).
Aside from m elanom a, BRAF V60 0E has been m ost frequently associated w ith thyroid cancer (46% of papillary and3 7% of undifferentiated/anaplastic carcinom a) and CRC w ith a frequency ranging from 4 to 10 % depending on the
study (PubMed: 25 417 114, 26 878 173, 22 8951 93, 228 106 96). BRAF m utations in codon V600 have been
associated w ith poor prognosis and im paired responses to anti-EGFR antibody therapies (Cetuxim ab, Panitum um ab)
in CRC (PubMed: 256 735 58, 269 890 27, 211 6370 3, 2000 864 0, 1900 1320 ). They correlate w ith adverse
pathological features such as poorly differentiated m orphology, m ucinous histology, peritoneal involvem ent, andpredict shorter OS com pared to patients w ith BRAF w ildtype tum ors (m edian 14.9 m onths in BRAF-m utant cases vs
4 2.7 m onths in BRAF w ildtype tum ors) (PubMed: 24 7376 64, 248 0628 8). I n the context of m icrosatellite instability(MSI ) the presence of BRAF m utations negatively affects the prognosis of this tum or type (PubMed: 2145 600 8).
Database Reference: rs1 1348 8022

東條有伸教授（東大医科研）提供

51

これは、医科研の今の病院長の東條先生のと薬剤（組合せを含む）と標的遺伝子の関係ころでの事例をご紹介します。
  

人の眼で変異の整理・解釈は大変 


    人手  

1477

IBM Watsonfor Genomics(Watson)

全変異(ある患者サンプル)    

有害でない変異

1457
 



 

Vemurafenib

Everolimus

Nivolumab
Pembrolizumab

Cobimetinib + Vemurafenib

etc.

etc.

大量の論文
データベース（遺伝的個性・多様性）

 

20

REPORT

etc.

論文の検索・解釈ドライバー
変異
薬剤標的変異＜平成30年度 大阪大学大学院薬学研究科 PRP/PharmaTrain教育コース 禁無断コピー＞

1「アフター・ワトソン」、割愛させていただき

2分以下

１～2週間
医科研血液腫瘍内科の専門医による自験例

ますが、Watsonがどのようなことをやってい52るかというと、ＦＤＡがアプルーブした薬が何

血液腫瘍の場合は、全部のエクソンの解析をで、現在治験中の薬が何で、それの説明文が自した場合、変異は数百から、出ても2,000ぐら

動的に出てきて、そして、パスウェイにマップいです。あまり多くありません。それで、人工し、Tumor mutation burdenが 大 き い も の に知能を使わなかった場合、どれくらい時間がかは、こういったニボルマブやキイトルーダなど、

かるのかというのをやってもらいました。医師そういった薬がサジェストされてきている。たの自験例ですが、そうすると、大体１週間からだ、治験中ですよと、そういった感じのものは２週間ぐらいで収束する。Watsonに放り込む

出て、そして、臨床の現場は、いろいろなとこと ２ 分 以 下 で 最 初 の サ ー ベ イ が 出 て く る。

ろをクリックして文章を読みながら、２分から

Watsonがカバーしているところとカバーして10分程度で、ＰＤＦにしますと60ページ程度のいないところがあるので、そこから担当医はいレポートが出てきます。レポートばかりではな

ろいろ調べていって、最終的な標的があるかど

く、もちろんウェブのページでずっと見ていけうかを探していくわけです。ですから２分ででるわけですが、そういったことをやっています。

きるわけではありません。

エピソード１
全ゲノムシークエンスで患者も医師も安心53− 145 −

エピソードをご紹介します。全ゲノムシーク

患者さんの不安エンスで患者も医師も安心というものです。
この患者さんは、人間ドックで白血球、好酸

ゲノム異常はこれだけか？
他に「悪たれ」はいないのか？

球増多を指摘されて、専門医を受診しなさいと言われ受診したのだそうです。そうすると、急性骨髄性白血病が疑われ、診断がついたわけで

全ゲノムシークエンスで診るしかない！

はないのですが、医科研の附属病院のセカンドオピニオン外来、これは５万円弱ぐらいで今

56

やっていますが、来られて、精査加療を目的に

すなわち、患者さんが聞いたのは「ゲノム異常

入院されました。

はこれだけなのか」「ほかに悪たれはいないの
急性骨髄性白血病(AML)か」ということで、担当医は「では、全ゲノム
シークエンスをやって調べましょう」というこ

人間ドックで白血球、好酸球増多を指摘された。

とで同意をしていただきました。この後からは、近医受診しAMLが疑われ、セカンドオピニオンを希望し、精査加療目的に入院。

医科研では研究としてやっていますので、患者さんの負担は全くありません。
全ゲノムシークエンスをすると
54

骨髄検査をやり、ＦＩＳＨ法で調べますと、• 7488個の体細胞変異と108個の構造異常を検出。

ＦＩＰＩＬ１とＰＤＧＦＲαという融合遺伝子
が、ほぼ全ての腫瘍と考えられる細胞に入っているということが見つかってきました。通常は
もうこれで終わりなのですが、この患者さんはすごく調べておられる患者さんで、57ゲノモンが出してきた変異は、7,000を超え

検査所見る１文字変異と108個の構造異常、乱丁ですね、

2017/10/05 骨髄検査

それが出てきました。

FISH法でFIP1L1-PDGFRα融合遺伝子が見つかる

Watson for Genomicsが全部見ると！

http://www.ftpatho.net/index.php?plugin=attach&refer=eosinophilia%A4%AC%C3%F8%CC%C0%A4%CA%B9%FC%BF%F1%C1%FD%BF%A3%C0%AD%BC%F0%E1%E7&openfile=FIP1L1-PDGFRACEL.jpg

55

担当医に「わかりました。しかし、ＡＭＬの変

やはり、それしかなかった！

異のランドスケープはロングテールですよね」（このWatson解析は１０分）とおっしゃったそうです。担当医は「あれ、こ58の患者さんはよく調べている」と、どきっとし

これを、そのままWatsonに放り込んだのです。

て「はい、わかりました」と。

そうすると、10分ぐらいの時間がかかったので
すが、Watsonがサジェストしてきたものは、先ほどＦＩＳＨ法で出てきた融合遺伝子だけだった。
− 146 −

よかった！
この融合遺伝子に対してはイマチニブなどの分子標的薬が有効と考えられた。奏功がえられている。
•

このうち４番染⾊体⻑腕の⽋失によるFIP1L1-PDGFRα融合遺伝⼦を⽩⾎化に寄与するdriverの構造異常として検出。
(4q12領域に約48.76MBの⽋失が観察された)•

FIP1L1はintron13にbreak pointがありPDGFRαはexon12にbreakpointがある（Leukemia (2009) 23, 271‒27）.

エピソード ２
がんのゲノムを調べなかったら・・・（注）イマチニブはAMLの適応を有していません。
••

４番染⾊体⻑腕のに約50万の⻑さの⽋失によるFIP1L1-PDGFRα融合遺伝⼦を⽩⾎化に寄与するゲノム異常として検出。
Leukemia (2009) 23, 271‒27861

59

もう一つ、がんのゲノムを調べなかったら。

ということで、一応全部の変異を見、有効なものがないか、原因となっているものがないかをシークエンス&AIでなければこんなことに調べたところ、これだけだった。ということで、

東大医科研病院実例（血液腫瘍内科）

よかったと。

• 急性骨髄性白血病再発

この融合遺伝子に対しては、イマチニブなど

Action候補：慢性骨髄性白血病承認薬剤の分子標的薬が有効と考えられているという論• Ph染色体陰性急性リンパ性白血病

文があって、これはもう担当医もよく知っていAction候補: 1)Ph染色体陽性急性リンパ性白血病
2) 腎がん承認薬剤たんです。ただ、イマチニブはＡＭＬの適応を有していないということを必ず述べろとノバリ
ティスファーマから言われておりますので書い62ておりますが、実際に適応してみると、奏効がこれは2015年の東大医科学研究所の血液腫瘍内得られて、患者さんは元気になられたと聞きま科での例ですが、病理診断では急性骨髄性白血した。

病再発だったのですが、シークエンスをしてみますと、慢性骨髄性白血病、すなわち治療方針かかった時間は３日と８時間
バイオインフォマティクス
説明と
同意取得

Day1

が全く違うというものでした。
もう一つ、このフィラデルフィア染色体陰性

担当医

急性リンパ性白血病と診断されていたものが、

Day3

実は、フィラデルフィア染色体陽性急性リンパ

Day4
検体採取

性白血病だった。これも治療方針が全く違う。

Day3-4

私はよく知らなかったので「このフィラデル

Day1-3

DNA抽出
シークエンス解析

フィア染色体異常の陰性、陽性というのは、染

解釈者
（専門医）

色体の検査でわからないんですか」と聞くと「わ60

この同意を患者さんからいただいて、最終的からない例がたまたまあるんです」という回答にイマチニブを使いましょうというところにかでした。これで患者さんたちは救われたわけでかった時間が、３日と８時間でした。担当医がす。

「僕がコーヒー飲まなかったら３日と７時間30

こういったことが頻繁に起こっているわけで分だったんだけど」と言っていました。これがは決してありませんし、だめな医師だからとい

今、医科学研究所のシステムではどんどん短縮

うわけでは決してありませんが、シークエンス

されていき、約３日で可能になってきました。

をすると、こういったメリットが患者さんにこれが現実です。

返ってくるということです。

− 147 −

れるんです」とおっしゃっていました。
主治医の言葉の背景

エピソード ３

診療ガイドラインでは“抗がん剤治療を⾏いWatsonの限界を認識しつつ医師たちは頑張った！

・微⼩残存病変陰性 ⇨・微⼩残存病変陽性 ⇨

移植は不要
移植が必要

・微⼩残存病変が測定できない場合、移植を考慮しましょう“とされている。

63

もう一つ、エピソード３、Watsonの限界を

65

この主治医がだめな主治医というわけではな

認識しつつ、医師たちは頑張った例です。

く、診療ガイドラインでは、抗がん剤治療を行っ2018年、急性リンパ性白血病と診断され、抗がん剤治療により寛解状態の男性て、微小残存病変、要はがん細胞と特定できるものが残っていない場合は移植は不要、がん細主治医から患者さんとご家族に胞が残っている場合は移植が必要、微小残存病「移植せず再発した場合、その後の治療で⻑期⽣存できる可能性は変が測定できない場合、すなわちどれががん細１割以下です。
移植した場合、２割以上の⽅が治療による合併症で亡くなられます。
あなたの⽩⾎病には移植が必要かどうか私には分かりません。
移植…どうしますか︖」

胞かわからない、がんの原因もわからないという場合は移植を考慮しましょうということにと⾔われる。

なっているそうです。
64

ご家族のアクション

2018年の12月に、急性リンパ性白血病とほか• 東大医科学研究所附属病院ゲノム診療部の古川洋一教授の「医科研でのがんのゲノム医療」の講演を聴き、古川教授に相談にこられる。
• 研究にご参加いただけるとのことで、ゲノムシークエン
ス解析と微小残存病変測定を希望される。血液腫瘍内科（東條有伸教授）で行うことにした。
• 治療前の試料の全エクソンシーケンス解析では微小残存病変があるとは確定できなかった。
• そこで、全ゲノムシークエンス解析をすると、12番染色体と17番染色体の構造異常によるTAF15-ZNF384
融合遺伝子が見つかる。→ TAF15-ZNF384 融合遺伝子による白血病が報告されている。
• これが微小残存病変マーカーに使える！

の病院で診断されて、抗がん剤治療により寛解状態の19歳の男性が、医科研の附属病院の古川洋一先生、固形がんの先生のところへ相談に来られました。医師のお父様と一緒です。なぜ来られたかというと、主治医から患者さんとご家族に「造血幹細胞移植、骨髄移植や臍帯血移植
をせずに再発した場合、その後の治療で長期生66存できる可能性は１割以下です」と言われたと。

それで、お父様と患者さんが医科研の古川先

水泳の池江璃花子選手のあの時期とちょうど重生のところに来られて、どうしましょうかといなっていたので、医科研の血液の人たちは結構うので、では、微小残存病変の探索とゲノムシー

ざわつきました。「造血幹細胞移植をした場合、クエンス解析をやりましょうということになり、２割以上の方が治療による合併症で亡くなられ東條先生のところへ回りました。
治療前の骨髄液を送っていただいて、まず、ます。あなたの白血病には移植が必要かどうか、
私にはわかりません。移植どうされますか」と全エクソン解析、たんぱく質を構造している部言ったそうです。「こんなことを言われても困分の解析をやりました。すると、Watsonに放るよね」と。

り込んでも、微小残存病変、すなわち、この患九大の第一内科の赤司先生は血液ですが、赤者さんのがんの原因、白血化の原因が何である

司先生方の会でこの話をして、そこのご出身のかということはわかりませんでした。では、全

血液の先生方の前でお話ししたことがあるのでゲノムシークエンスをやろうといって全ゲノム

すが、「こんなことってあまりないですよね」

シークエンスをやりました。Watsonに放り込と言ったら、「いや、時々あって、身につまさみ、また担当医たちも一生懸命自分たちの知識− 148 −

それで、この融合遺伝子をマーカーにして、に基づいて調べたのですが、わかりませんでし

デジタルＰＣＲで、治療前の骨髄液と治療後、た。
しかし、染色体検査で、12番染色体と17番染

半年後の骨髄液を調べると、治療前ではＤＮＡ色体に転座があるという情報がありました。そのドロップレットがびっしり見つかったのです

れで、担当医たちは、そのあたりを中心に変異が、治療後には１点もありませんでした。といと構造異常を目で探していったんです。そうす

うことで、この患者さんは、微小残存病変、陰ると、ＴＡＦ１５とＺＮＦ３８４という融合遺性ということで、移植を回避することになりま

伝子が12番染色体と17番染色体にまたがる格好した。何もしないということが治療なんだといで融合しているのが見つかってきました。これ

う一つの例になったかと思います。
もっと何か調べたのだそうですけれども、こは何なのか、うちの血液腫瘍内科の先生たちはの融合遺伝子が原因による白血病の既報告を調

誰もわかりませんでした。

べると、この患者さんが世界で19人目の患者さんだったそうです。そういう非常にまれな場合
も、こういったプロセスの中で見つかったというわけです。
US IBM improved Watson for Genomics

67

それで、どうしたかというと、先ほどのＰｕｂＭｅｄのウインドウのここの検索のところに、その融合遺伝子を二つ切って、ここに放り込ん69

でリターンを押した。そうすると、これは私が後でやったもので10件出ていますが、当時は６

Watsonは何も言わなかったんですけれども、件ヒットしたんだそうです。それを見ると、１

ＰＤＦで出てくるレポートをずっと見ると、ど番目、２番目、３番目、このあたりですが、こう考えてもWatsonがサジェストして不思議はの融合遺伝子が白血化の原因になっているといないという結論にうちの医師たちは到達しましうレポートが上がっていて、それを担当医たちた。それで、米ＩＢＭに文句をつけて、「ここは精査していって、これがこの患者さんの白血まで出てきているのに、なぜこの融合遺伝子が化の原因だと考えました。

サジェストされてこなかったのか」と投げかけると、１カ月後ぐらいに、「自分たちの推論の全ゲノムシークエンスでリスクの高い移植を回避
TAF15-ZNF384 融合遺伝⼦

TAF15-ZNF384 融合遺伝⼦による⽩⾎病の既報告を調べると世界で19⼈⽬の患者さんだった。

⾻髄液 2018/6/29（治療開始前）

弱い部分でした」という言葉が返ってきて、「今はちゃんとそれを見つけてきます」と返ってきました。Watsonは成長しているわけです。

変異DNA droplet

BEFORE⾻髄液 2018/11/14（治療中）
変異DNAの消失を確認

AFTER

68

− 149 −

AIを⽤いたシステムの薬事規制上の位置づけ
が⽇本では曖昧Watson は成長していた
2016年の状況「AI=プログラム＋データ」が薬機法の対象となるか

2016年解析症例（抜粋）

学習が不⼗分のため⾒逃しが多かった
ID21

ID18
STAG2
NOTCH1
BCOR

U2AF1
RUNX
1

BCOR

ID48
TET2

IDH1
ASXL1
DNMT3
A

DNMT3
A
NPM1
FLT3

TET2
RUNX1
DNMT3A

ID50

NRAS
STAG
2

ID51
HRAS
ASXL1
BCOR

TP53
GATA2

NRAS JAK3

GATA1
BCOR
CUX1

 医療機器該当性、膨⼤なデータと学習機能の評価
が課題
 同じ変異情報ファイルを⼊⼒しても、１⽉後にはデータが増え、学習しているため、提⽰される結果に変化がある（レストランのランク情報が変わるのはあたりまえだが）。

ID39

専⾨医の判断したドライバー変異
Watsonが判断したドライバー変異

73

2016年には、血液腫瘍内科でまともに使える

それと、最後の時間をちょっといただきまし

ものではありませんでした。それが、青と赤がて、ＡＩを用いたシステムが薬事規制上の位置

Watsonと専門医の違いです。

づけが日本ではいまだに曖昧です。厚労省には
2 0 1 4 年 か ら 私 が い ろ い ろ コ ン タ ク ト し て、

2018年の Watson はどうか？

Ｐｍｄａの人たちにも話をし、こういう問題が年解析症例（抜粋）


 
 


 


 

α





  

 



起こってくるのでどうするんですかということをやっていて、厚労省も一生懸命考えてくださっています。




 

 






 





­    

ＡＩというのは、プログラムとアルゴリズム

 

とデータ、これが薬規法の対象となるかという

ところが難しいわけです。例えば、画像のよう専⾨医の判断したドライバー変異  が判断したドライバー変異に、この画像についてきちんと専門医が診断を2018年には、大体信用していい相棒になってきつけた場所に腫瘍があるよということがわかるました。

ものであればいいのですが、文献や知識のように時間とともに変わるようなものについてはど

相棒

うするのかということがありました。

あなたもまだまだですねぇ

そろそろまとめ

Artificial Intelligence⼈⼯知能、略してAIとよばれていますが・・・

http://www.tv‐asahi.co.jp/aibou/

Watson for Genomics
はまだ発展途上 Watson for Genomics* の活⽤感想では「⼈知の増強」(Augmented Intelligence)と表現するのが適切。学習・推論する辞書。
 ⼈（専⾨医師・研究者）を置き換えるものではない。
 データが無ければAIは完全無能。

時系列・・・
エピゲノム・・・
RNAシークエンス・・・
薬しか提⽰しない・・・
72

テレビの番組で、杉下右京さんが出てくる「相*IBMは “コグニティブコンピューティング(Cognitive Computing)”と呼んでいる。

棒」という番組がありますが、「あなたもまだ74

まだですね」と、そういうせりふがテレビの中

Artificial Intelligence、人工知能、略してＡＩ

であるわけではないですが、そういう言葉が聞と 呼 ば れ て い ま す が、 私 た ち がWatson for

かれるようになりました。Watsonは発展途上

genomicsを使ってきた使用感覚では、人知のです。これから、日本の企業も海外の企業も含増強、Augmented Intelligenceと表現するのがめ、こういったことができるように進めている

適切で、学習・推論する辞書のようなもの、そということです。

して、人、専門医を置きかえるものでは決してない、それと、データがきちんとし、きちんとした人がWatsonをひっぱたいてトレーニング− 150 −

しないと、賢くなっていかないということを感じました。
医師法第17条との規定との関係についての
厚労省医事課からの通知⽂

おととし、平成30年12月19日に医事課から通知が出ました。これはどういうふうに対応した
らいいのかという、2014年からずっと話をしてきた一つの結論なのですが、人工知能を用いた診断、治療等の支援を行うプログラムの利用と医師法17条の規定との関係について。ここに赤で線を引いていますが、人工知能（ＡＩ）を用いた診断、治療支援を行うプログラムを利用して診療を行う場合についても、診断、治療等を行う主体は医師であり、医師はその最終的な判断の責任を負うこととなり、当該診療は医師法17条の医業として行われるものであるので、
ＡＩを信じるなという通知が来ました。ただ、判断の主体は、少なくとも当面は医師であるということがくっついています。
これは、医師法とＡＩとの関係について通知が来たものですが、医療機器とＡＩとの関係については、まだきちっとしたものが出ているわ
けではなく、ケース・バイ・ケースでＰｍｄａで審査をしていると聞いております。
この後、いろいろ愚痴はあるのですが、大体
ここで時間も来たようですので、終わらせてい
ただきたいと思います。
どうもご清聴ありがとうございました。

− 151 −

ポスター優秀賞

第12回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者
産業医科大学病院総合周産期母子医療センター

森

博

士

産後異常出血（postpartum hemorrhage；ＰＰＨ）に対して輸血治療を要した
他院からの母体搬送症例90症例の後方視的検討
産業医科大学整形外科

山

中

芳

亮

地域における骨粗鬆症性骨折減少への多施設連携による取り組み；STOP-Fx study
九州大学大学院医学研究院成長発達医学分野

園

田

素

史

新生児の重症ヘルペスウイルス感染症～その疫学と重症化の素因について～
福岡大学病院腫瘍・血液・感染症内科学

中

島

勇

太

中枢神経原発リンパ腫（ＰＣＮＳＬ）に対する治療成績の後方視的検討
久留米大学放射線医学講座

久

原

麻

子

久留米大学病院での難治性肩関節痛に対する経動脈的塞栓術の治療効果
九州大学大学院病態機能内科学

嶋

本

聖

血液透析患者の血清リン濃度と末梢動脈疾患（ＰＡＤ）との関連について：Ｑコホート研究10年予後研修医部門
久留米大学消化器内科

江

田

誠

エンテカビル怠薬によりＨＢｅ抗原のセロコンバージョンと肝不全をきたしたＢ型肝硬変の一例
久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門

大

串

良

Castleman病に併発した半月体形成性腎炎の１症例
九州大学病院産科婦人科

瓜

生

泰

恵

既往帝王切開後試験経膣分娩（ＴＯＬＡＣ）希望妊産婦の産褥気分障害とボンディング障害
福岡大学医学部腎臓・膠原病内科学

井

上

和

２型糖尿病患者に発症した非糖尿病性腎疾患の２例
福岡大学病院臨床研修医

檀

伊

文

当院における難治性喘息に対する生物学的製剤の検討− 155 −

編集後記
令和２年２月２日に第12回福岡県医学会総会を開催することができました。学会長を産業
医科大学医学部長の金澤保先生、準備委員会委員長を北九州市医師会長の下河邉智久先生にお務めいただき、また福岡県内４大学医学部長ならびに各ブロック医師会長にもご尽力いただきまして、心から感謝申し上げます。
まず開会式の後の授賞式では、福岡県医学会特別賞を久留米大学医学部内科学講座 講師の川口巧先生に、奨励賞を５名の先生方に表彰いたしました。
ポスターセッションでは、一般部門に25演題、研修医部門に12演題の計37題のご発表がありました。改めまして、演題を提出していただきました先生方に感謝申し上げます。ご演題の中から、一般部門から６演題、研修医部門から５演題に対しポスター優秀賞表彰を行いました。
シンポジウムでは「地域医療に役立つ最新の医療」をテーマに５名の先生方からご発表がなされ、すぐにでも臨床に役立つ興味深い内容でした。
特別講演では東京大学医科学研究所ヒトゲノム解析センター センター長の宮野悟先生から「人工知能とスーパーコンピュータで加速するがんゲノム研究と医療」と題しご講演を賜り、遺伝子医療について分かりやすくご講演いただき、医学の進歩を実感しました。
この医学会総会にご参加いただくことで、専門医共通講習の１単位を獲得でき、先生方の専門医申請にも有用であったのではないかと思います。
来年は九州大学医学部長の北園孝成先生が学会長を務められますが、皆様に盛り上げていただきますようお願いいたします。
令和２年５月福岡県医師会学術担当理事
田中 眞紀

第12回
会

頭

松田

福岡県医学会

峻一良

学会長＜準備委員会＞
委員長 下河邉智久（北九州ブロック）
委 員 北園 孝成（九州大学）
矢野 博久（久留米大学）
朔 啓二郎（福岡大学  ～ R1. 1 1 . 3 0）金澤保

＜福岡県医師会役員＞
上野 道雄
蓮澤 浩明
堤
康博
瀬戸 裕司

小玉
近藤

正太（福岡大学  R1. 1 2 . 1 ～）寛之（産業医科大学）

田中
山本

眞紀
英彦

江頭
東
下村
光安
長柄

芳樹（内科医会）
秀史（臨床外科医学会）
国寿（小児科医会）
廣倫（整形外科医会）
均（福岡ブロック）

青栁
一宮
佐藤

明彦
仁
薫

松浦
杉

尚志（筑豊ブロック）健三（筑後ブロック）福岡県医学会誌
発行年月日
発 行 者

第12巻

令和２年６月１日
公益社団法人 福岡県医師会会長 松田 峻一良
〒812-8551 福岡市博多区博多駅南2-9-30
TEL 092-431-4564
FAX 092-411-6858

印

刷

所

祥文社印刷株式会社〒812-0016 福岡市博多区博多駅南4-15-17

令和元年度福岡県医学会総会記録集

令和元年度
第回 福岡県医学会総会

12

第 12 回福岡県医学会総会

The 12th Fukuoka Association of Medical Sciences General Meeting

令和 2 年 2 月 2 日 日【会 頭】
福岡県医師会会長

松田峻一良

【学会長】
産業医科大学医学部長

金澤【準備委員会委員長】
北九州市医師会会長

下河邉智久

保

福岡県医学会H4

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