フ ォ ー ラ ム開 催

はじめにつばさフォーラム

そもそも血液とは？

ません。
（図 ）

ちぎれてできたものですので、核はありな細胞成分です。血小板は大きな細胞がまれます。血小板は血を固めるのに必要

奈良 「血液疾患～基本をおさえよう、なんでも訊こう」より

血液がんーより良い治療とより良い治癒奈 良日）を再現しました。

腕の血管などから採取した血液を試験月
最初に私から血液がんの総論と基本に

年

血液がんの基本理解から各疾患の治療の管の中に入れておくと、図１のように血（ついてお話しいたします。それぞれの疾一方、血球の中で唯一核があるのは白種類あります。顆粒のある好中にあるように核が抜けてへこんだ形をし球と、組織の中ではマクロファージにな球、好酸球、好塩基球、それからリンパ血球でています。液体部分の血漿には、アルブる単球です。このうち一番多いのが好中の右上ミンやグロブリンといった大事な血漿タ球です。
（図 ）と赤血球との間にすごく薄い白い膜が見ンパク質が溶け込んでいます。その液体

重いのは鉄を含む赤血球で、図球と血漿に分かれます。血球の中で一番いま、次世代の薬まで、掘り下げて説明すので、そちらをぜひご覧ください。

キスパートの先生方にお願いしてありまページ以降でエ患についての解説は、inいただきました。質疑応答も掲載しましたので、改めて一緒に考えましょう。

疾患と治療の基本理解

1

生まれてすぐに大人になる人がいない

2

W
E
B

腫瘍センター／

プロフィール

1

8【経歴】
2006 年奈良県立医科大学を卒業。奈良県立医科大学附属病院で初期研修後、大阪市立総合医療センター血液内科、パナソニック健康保険組合立松下記念病院血液内科を経て2013 年より奈良県立医科大学腫瘍内科助教。
2018 年より大阪府立大学大学院看護学研究科非常勤講師を兼任。2015 年 JTOP(JapanTeam Oncology Program) に お い てJME(Japanese Medical Exchangeprogram) に選抜され、米国 MD Anderson
がんセンターにて 5 週間研修。
現在、血液内科および固形がんの化学療法、がんゲノム医療に携わる。
趣味はお寺めぐり、おーいお茶の俳句に応募すること、海外ドラマの一気見。

5の と 同 じ で、 白 血 球 も 小 学 生、 中 学 生、

図3奈良・座長

in

奈良県立医科大学
フォーラム

図1

えますが、ここには血小板と白血球が含

図29in

吉井 由美先生

吉井 由美 先生

血液医療の最前線

5特集
202022020 年 12 月
□Newsletter ひろば

なっていきます。末梢血は大人の世界で高校生、大学生という順で次第に大人に増えているのが若い細胞なのか成熟した

後 者 を リ ン パ 系 と い い ま す。 ３ つ め は、の か、 と い う 分 類 で す。 前 者 を 骨 髄 系、るのか、あるいはリンパ球が増えている中球などの顆粒をもった細胞が増えてい断でみつかる、というようなこともありに症状の自覚がまったくないまま健康診に慢性は非常にゆっくりで、時には本人非常に早く進行する経過をいいます。逆然、 白 血 病 と 診 断 さ れ た と い う ぐ ら い、にはこの若い（悪い）細胞は末梢血中にまい、汎血球減少が起こります。基本的出ていける正常な細胞も少なくなってしなくなります。したがって末梢血の中にすので、正常な細胞が増えることができペースでこの悪い細胞がどんどん増えまの右端にいる大人の細胞しか通常はみられません。では若い細胞はます。
（図 ）胞が増えていることが多いですが、悪性すので、図どこにいるかというと、いわば細胞の実細胞なのかです。急性白血病では若い細採血による血液検査で大人の細胞の情報
リンパ腫や多発性骨髄腫は成熟した細胞

急性白血病（急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病）は末梢血では白血球のみ増えてみえまに流入することがあります。その場合にも増えてくると堰を切ったように末梢血出ることはできないのですが、あまりに家、 骨 髄 の 中 で 成 長 し ま す。 そ の た め、はわかりますが、若い細胞の状態が知りが 増 え て い る こ と が ほ と ん ど で す。
（図）

た い 場 合 は 骨 髄 検 査 が 必 要 に な り ま す。
（図 ）ほとんどが白血球の異常であるといえま下半分が慢性の病気です。そして左半分に図解してみます。上半分が急性の病気、その大人になった細胞が末梢血に出てい（ 骨 髄 芽 球 ） か ら 順 調 に 大 人 に な っ て、正常な骨髄の中では赤ちゃんの細胞とで治療につながります。
（図 ）がたくさんみられ、その性質を調べるこ髄穿刺をして見てみると、この悪い細胞す。この状態の患者さんの骨髄の中を骨す。たくさんの種類があるので、それらが骨髄系、右半分がリンパ系の病気です

きます。しかし急性白血病の骨髄の中で病態を大きく３つの視点からみていきましょ（リンパ系の病気には白血病以外にもあは何が起こっているかというと、大人につう。一つ目の視点はかたまりを作るか作と２つ、悪性リンパ腫と多発性骨髄腫が汎血球減少、つまり血液の３つの成分症状らないかです。かたまりを作る疾患の代なる過程の中でグレてしまう細胞がいが不足すると様々な症状が現れます。白

図9て、大人にならないかわりにすごい勢い6

急性は、例えば先週まで元気だったの

図8

血球が少なくなるとばい菌と戦えなくな

図7で 増 え て い き ま す。 限 ら れ た 骨 髄 の ス

図6に今週しんどくなって病院に行ったら突図5

作らず骨髄で増殖する病気の代表格が白あります）。

4

表格は悪性リンパ腫ですし、かたまりをさて、まずは白血病を例にとって

453

さて、血液の病気の中でも悪性疾患は、3血病です。２つめは、白血球のうち、好図42020 年 12 月
□Newsletter ひろば3赤血球が減ってしまうと貧血になりまるので、感染症にかかりやすくなります。

位はほぼ全身です。したがって多彩な症で巡ってますので、白血病細胞の浸潤部

手でやっつける多剤併用化学療法が治療

数種類の薬を組み合わせてあの手この治療

掲載）状が出ることもあります。
（図７）
（前頁

メートす。貧血は酸素が少なくなる酸欠状態ですから、少し動いただけでル走を一気に走った後のような動機や息切れが起こります。その状態が長く続くることもあります。もう一つの血小板はの基本となります。抗がん剤の治療と、心臓が疲れてしまって心不全が生じ出血を止める細胞ですので、少なくなっで悪い細胞を一気に無くしてしまえれば回てしまうと止めきれなくなって出血しやといって脳や脊髄に入っていきやすいの

特にリンパ性の白血病は中枢神経浸潤き、 そ の 草 が 白 血 病 の 細 胞 だ と し ま す。に草が生えている状態を想像していただを行う必要があります。例えば地面全体もいきません。なので数回にわけて治療よいのですが、実際にはそういうわけにで、頭痛や吐き気などの症状がでること

それに対して、まずは地面が見えるような状態になるまで草を抜いていく、それ）は、非常に血液が固まりにくくなってしまう播種性血管内凝固ます。その他、ヒトの身体はどこを切っ

思 え て も、 実 は ま だ ま だ 草 の 芽 や 根 がた目は草が全て抜けてもう生えないよう（がいわゆる寛解導入療法です。それで見病（もあります。また、急性前骨髄球性白血すくなります。

1

さらに生えてこないように、地面を踏み骨髄系腫瘍）

図 15は骨髄の中で、正常な幹細胞のM
DS
は、サルベージ療法として再発に対するていたがまた増えてきた、という場合にらあまり薬が効かなかった、一度は効いから治癒を目指します。しかし残念ながいくことによって、最終的には長期寛解が、このように段階的に細胞を減らしてよっては維持療法が入ることもあります

法 を 繰 り 返 し て お こ な い ま す。 病 気 にです。血球が足りない場合は赤血球や血ても減ってしまいます。これが血球減少ねられてしまって、末梢血では血液がと髄の中が異常な細胞ばかりだと次々とはあって異常な細胞は出荷されません。骨でできた細胞が末梢血に出る時、検品が血液細胞ができてしまう病気です。骨髄で き た せ い で、 形 が お か し い（ 異 形 成 ）遺伝子にキズがつき異常な造血幹細胞が治療法が適用になります。
（図掲載）

ト カ イ ン 療 法 な ど を 行 い ま す。 異 形 成、つまり形がおかしいだけでは白血病のよページの小杉先生、急性骨髄性白血病についてうに急激に増えることはありません。しはす。

える悪い」細胞（芽球）が増え始め、白「 形 が お か し い だ け 」 か ら「 ど ん ど ん 増かしさらにスイッチが入ってしまうとページの花本先生が解説されていま

急性リンパ性白血病については小板の輸血をしたり、血球を増やすサイ）（前頁す。この地固め療法も多剤併用の化学療

・骨髄異形成症候群（残っています。悪い草（白血病細胞）が図 13

固めるような治療を地固め療法といいま

図 14MDS図 11ても血が出るように血液は身体の隅々ま88100）という症状が良く知られていAPLDIC14

図 10

図 1242020 年 12 月□
Newsletter ひろば

色体異常が起こります。するとそこからにフィラデルフィア染色体と呼ばれる染らも骨髄の中にある造血幹細胞の染色体ゆっくり進むタイプの白血病です。こち「 慢 性 」 と つ い て い る よ う に、 と て も）（前血病に近い状態から次第に白血病そのもこから何十年と慢性期のままで維持でき性期の段階でその薬をきっちり飲めばそ前にイマチニブという薬が出てきて、慢治の道がありませんでしたが、年ほどに移行します。かつては骨髄移植しか完細胞が、悪い顔になり急性白血病の状態

るフィラデルフィア染色体異常を持ったの可愛らしい顔をしていという状態になってしまいます。急性転態では数年しか続かず、やがて急性転化ばれます。ただこの慢性期は無治療の状

状 が な い こ と が 多 く て、「慢性期」と呼態が続きます。まだこの時期には特に症

きましては、ページで久保先生が詳し

慢性骨髄性白血病、骨髄増殖性疾患につ（図 ）加されます。

細胞を減らす治療（細胞減少療法）も追スクによっては、血液の中で増えすぎた血液をサラサラにする治療をします。リ

滞 っ て「 血 栓 」 が で き や す く な る の で、え す ぎ て 渋 滞 を 起 こ し た 結 果、 流 れ がだいたい同じです。血液の中で細胞が増胞が増えるかで区別されますが、治療は骨髄線維症の３つです。主としてどの細真性多血症、本態性血小板血症、原発性どん増えてしまう病気があります。主に従ってリンパ球が浸潤してしまった部位

い ろ ん な と こ ろ に リ ン パ 管 が あ り ま す。

いましたが、血管に沿って全身くまなく頭で身体のどこを切っても血が出ると言脾臓が腫れてしまうこともあります。冒腹にある脾臓もリンパ組織ですが、その脹は、あまり痛くないのが特徴です。お思います。悪性リンパ腫でのリンパ節腫が「リンパ節が腫れる」という症状だとリンパ腫ときいてすぐに思い浮かぶの頁掲載）
骨髄異形成症候群については、

ページで花本先生が詳細に解説されています。
・慢性骨髄性白血病

く解説されています。

（図 ・ ）てみていくことにします。

出来てくる細胞は全て、フィラデルフィるようになっています。今はさらに進化14ります。
（図 ・図 ）の局所症状としても実に多彩なものがあ13症 状 と い わ れ る の が 発 熱、ます。
（図 ）一方、ほとんど無症状のリンパ腫もありす ご く 寝 汗 を か く 盗 汗、 体 重 減 少 で す。

なかでも15のに移行しています。
（図 ・図ア染色体を持った細胞になってしまいました薬もできていて、将来的には治癒もリンパ系腫瘍・悪性リンパ腫す。このフィラデルフィア染色体を持っ夢 で は な い と こ ろ ま で き て い ま す。
（図）

B 14化すると、図た細胞は、しばらくの間はそれほど悪い細胞でもないのですが、ともかくすごくリンパ系腫瘍にはリンパ性白血病の他に も た く さ ん あ り ま す。
（図増えやすい特徴があります。やがて骨髄・骨髄増殖性疾患）こ こ かの中ですごい数になって、末梢血の方で

図 21らは悪性リンパ腫と多発性骨髄腫につい

図 18

慢性骨髄性白血病以外にも、血球がどん

図 1916

図 2012212011も白血球や赤血球、血小板などが多い状

図 17141110159

図 162020 年 12 月□
Newsletter ひろば

5分類と治療有効な選択肢の一つです。一方で基本的ものから、日単位、週単位で進んでしま年にわたってほとんど進行しないというす。中には全く何も治療をしなくても数

ま す か ら、 が ん ば っ て 手 術 で 取 っ て も、ですが、リンパは身体中どこにでもありければ胃を切ってしまえばある程度安心

例えば胃がんの場合、胃にしか病気がなに 外 科 手 術 は ほ と ん ど お こ な い ま せ ん。

うものまであります。さらに、そのリン

もしかしたら違うところから出てくるかリンパ腫はたくさんの種類がありま

細パ腫が 細胞由来なのか、あるいはもしれない。ということで、根治的な外化学療法で治るところまで目指せるリン薬物療法の感受性、有効性が非常に高く、います。しかし一般的に固形がんよりもんといわれる胃がんや肺がんなどと似てる腫瘍になります。その意味では固形が悪性リンパ腫は基本的にかたまりを作（図 ）（前頁掲載）
ことはあります。

抗がん剤でゆっくり治す、というような手術でそこだけなんとか切って、その後ければ次の治療に進めない状況では緊急事態が起きた場合、ここをなんとかしなが あ い て し ま っ た（ 穿 孔 ）、などの緊急（ 胃 や 腸 ） で 出 血、 閉 塞 を 起 こ し た、 穴

科手術はしません。ただ、例えば消化管細胞由来なのかによって治療が変胞（図 ）（前頁掲載）
わってきます。

パ腫も存在します。同様に放射線にも感を占める時代もありました。限局期のリ受性が高くて、昔は放射線が治療の中心す。進行が速いリンパ腫の場合は抗がんそれぞれに様々な治療の選択肢がありまたくさんの種類がある悪性リンパ腫は療になるようこともあります。さらに最くなるリンパ腫では経過観察が一番の治剤でがんがん攻めますが、ゆっくり大き蛋白）を際限なく作るので、血液中にす。またこの病気は役に立たない抗体（や意識がぼーっとするなどの症状が出まリ ン パ 腫 に は CAR-T細胞療法という最新の免疫療法も出てきました。これにつ近では、化学療法でどうしても治らないがあります。さらに役立たずな抗体を大着したりして臓器障害が出てしまうこと蛋白があふれてしまって血液がドロドロになり、腎臓に詰まったり他の臓器に沈ページの進藤先生のお話で詳し量に作るあまり、ちゃんと病原体をやっつけてくれる正常な抗体が作られずに免（図 （）前疫状態が低下してしまいます。

くさんレントゲンを撮ってきてください

骨髄腫の患者さんには、診断の日にた頁掲載）
種

多発性骨髄腫は、形質細胞という抗体とお願いすることがありますが、それはすが、骨髄系の腫瘍ではなくリンパ系のは、「パンチドアウトリージョン」といっ頭蓋骨の写真で矢印が示しているところを作る細胞ががん化して、ひたすら類の抗体だけを大量に作ってしまう病気のようなことをみるためです。左の腫 瘍 で す。
「 骨 髄 」 が 付 く の は、 骨 髄 がて、穴があいてしまっています。また右上の写真は腕の骨のレントゲンで、矢印の部分では今にも折れそうなぐらい骨がものがあります。まず骨髄の中で異常な多発性骨髄腫の症状には以下のようなさんの生活の質を保つために、非常に大を除いていくことは、多発性骨髄腫患者見つけて骨折しないよう先回りして負荷壊されています。このような状態を早く形質細胞がどんどん増えるので正常な細（図 ）切です。
貧血や時には白血球減少や血小板減少まで起きることもあります。また骨髄腫細かに骨の中にあると体によいわけですカルシウムは体によいイメージで、たしさ れ て し ま っ て 骨 折 し や す く な り ま す。のもあります。
（図 ）療法あるいは放射線療法が必要になるも過観察でいいものもあれば、急いで化学んの段階があります。中にはしばらく経すると高カルシウム血症になり、吐き気血液の中に入ってきてしまいます。そうが、骨が壊れることで溶け出てしまうと骨髄腫とひとことでいっても、たくさ種類胞 が 増 え る ス ペ ー ス が 取 ら れ て し ま い、症状頁掲載）

主な増殖の場となるためです。
（図 （）前22

図 24・多発性骨髄腫掲載）

く解説されると思います。
（図いても）（前頁M M

図21です。名前の中に「骨髄」が入っていま19胞が破骨細胞を活性化するので、骨が壊22

図 23ンパ腫においては、放射線は非常に今も

181231720

図 22TBN
K3262020 年 12 月□Newsletter ひろば）は輸血後ある程度すると身体の中で消費と 呼 ん で い ま す。 同 種 幹 細 胞 移 植 で は、その副作用を移植片対宿主病（されてしまい血球回復まで何度も輸血しこの免疫反応であるに悪い細胞が残ってしまうことが予想される時に行います。化学療法や時に放射なければなりませんが、造血幹細胞は移治療薬
多発性骨髄腫の新しい治療薬は毎年複線治療を大量に用いて、いったん骨髄のが過剰に起年に入ったくらいから喜ばしいことに長生きされ移植前処置といいます。そこに造血幹細中をからっぽにしてしまいます。これをてしまえば週間ぐらいで自力で血球を植後に骨髄の中で増えるので、一度入れ心臓移植や肝移植などの臓器移植では終き な い よ う に 免 疫 抑 制 剤 を 併 用 し ま す。

GVH
Dる 患 者 さ ん が 増 え て き て い ま す。 現 在

数出てきており、特にGVHD

2000のグラフのカー年ですけれども、これらの治療

この造血幹細胞移植は「誰の造血幹細髄の中を入れ替えてしまう治療です。

くことによって、新しくできた血液で骨胞を移植する、つまり血液細胞の種をま剤に感受性が残っているということが条できます。ですので、自家移植は抗がん

うな大量の化学療法を安全に行うことがは骨髄抑制がネックになってできないよ

回復できます。この方法を使えば通常でどのように採取するかによって、骨髄移（図能 で す。

入れ替えるのでいずれ中止することも可が、造血幹細胞移植では免疫そのものを生免疫抑制剤を飲まなければなりません

薬の進歩のおかげで図ブがこれからもっともっと上の方に行く予想です。
（図 ）ページ）同種移植では幹細胞を種類ありま

多発性骨髄の治療に関しては、

応 は 起 き ま せ ん が、 大 量 に 抗 が ん 剤 を後に戻す方法です。自家移植では免疫反身の造血幹細胞を採っておいて、前処置ひとつ目は自家移植です。患者さん自非自己かを判断し、相手が非自己、つまま す が、
「 免 疫 」 は 基 本 的 に は、 自 己 か疫」という言葉が今さかんに聞かれてい人 の 造 血 幹 細 胞 を い れ る 方 法 で す。
「免もうひとつは同種移植です。これは他患のところで理解を進めてください。
（図れに長所短所がありますが、詳細は各疾植、の３つのソースがあります。それぞす。

さて最後のトピックスとして造血幹細使った後に起こる骨髄抑制に対し、幹細り 自 分 じ ゃ な い と 認 識 す る と 攻 撃 す る、）

胞移植について少し触れたいと思いま

胞を戻すことで血球回復をサポートすによる抗腫瘍効果を移植片対腫瘍効果いと認識して攻撃します。この免疫反応さんの中にいる病的な細胞を自分ではな由来のリンパ球は、移植された先の患者います。このあと各疾患の治療に精通さ断や治療は本当に目覚しい進歩をとげて要をお話しました。近年、血液疾患の診そして最後に造血幹細胞移植について概な 病 気 な の か、 ど ん な 治 療 が あ る の か、で き る と い う 利 点 が あ り ま す。 ま た

免疫の効果によっても病気を治すことが同種移植には、抗がん剤の威力に加えて張っている患者さんと、患者さんを支えしてあります。各項のお話が、治療を頑れた講師の方々に、詳細な解説をお願い

たミニ移植では、従来より年齢の高い方にも移植という選択肢が広がってきています。ただし、免疫反応が悪い細胞にだ
け効いてくれればよいのですが、時に正常な皮膚、腸管、肝臓や全身の臓器を間違 っ て 攻 撃 し て し ま う こ と が あ り ま す。

です。

る全ての方々のお役に立てましたら幸い（） と 呼 ん で い ま す。 こ の よ う に

ここまで、主な血液疾患についてどんまとめ

26を見込んで抗がん剤の量を減らし

GVL

GVLす。ということです。ですから他人の造血幹25る、いわば輸血のような感じです。通常

図 26

造血幹細胞移植は、通常の化学療法だで魚嶋先生が詳しく解説されています。

33

細胞を移植するとそこから出てきた他人

図 25

造血幹細胞移植胞を移植するか」によって植、末梢血幹細胞移植、そして臍帯血移2件になります。

24の輸血では、輸血された赤血球や血小板

2242020
けではちょっと威力が低すぎて骨髄の中2020 年 12 月
□Newsletter ひろば7