一般競争入札
福島西高校外壁劣化調査業務委託

入

札

説

一式

明

書

福島県立福島西高等学校

入

札

説

明

書

この入札説明書は、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号。以下「施行令」という。）、
福島県財務規則（昭和 39 年福島県規則第 17 号。以下「財務規則」という。）及び福島県立
福島西高校外壁劣化状況調査委託に係る一般競争入札（以下「入札」という。）の公告等の規定に基づき、入札に参加を希望する者（以下「入札者」という。）が熟知し、かつ、遵守しなければならない一般事項を定めたものである。
１発注者（契約権者）
福島県立福島西高等学校長

２ 入札に付する事項（１）件名及び数量（２）委託業務番号（３）業務の仕様等（４）履行期間

吉田啓一郎

福島西高校外壁劣化調査業務委託
第１号
入札説明書及び仕様書のとおり
工期１２０日間一式

３

入札に参加する者に必要な資格に関する事項
次に掲げる条件をすべて満足している者であり、かつ、当該入札に参加する者に必要な資格の確認を受けた者であること。
（１）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者であること。
（２）公告の日から入札の日までの間に福島県から入札参加資格制限措置を受けていない者であること。
（３）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定による更生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定による民事再生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者にあっては
当該手続開始の決定の後に入札に参加することに支障がないと認められる者であること。
（４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 32
条）第 2 条第 2 項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）若しくは暴力団員（同条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当すると認められる者又は暴力団及び暴力
団員と密接な関係を有する者と認められる者でないこと。
（５）法人税、県税、消費税及び地方消費税を滞納していない者であること。
（６）福島県内に本店を有する者であること。
（７）建築基準法第 2 条第 1 項第 1 号に規定する建築物又は建築基準法第 2 条第 1 項第 2 号に規定する特殊建築物において、元請けとして赤外線装置法による外壁調査業務の実績を有する者であること。
４ 入札に参加する者に必要な資格の確認（１）入札に参加を希望する者は、上記３に掲げる必要な資格の確認を受けるため、次に示す書類を下記４の（４）に掲げる場所に提出し、入札者に必要な資格の 確認を申請すること。
また、下記４の（３）に記す期日までに当該申請を行わなかった場合は、本件入札に参加する資格が与えられない場合があるので、十分に注意すること。
このほか、必要に応じて入札参加資格を確認するための書類の提出、または聴取等を求めることがある。
ア 一般競争入札参加資格確認申請書（様式１）イ 暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式２）ウ 役員一覧（様式３）エ 納税証明書｛未納の税額のないことの証明（法人税、消費税、地方消費税）その３の３｝
所管の税務署において、提出日から３か月以内に発行されたもの。
オ 納税証明書（一般）
福島県税が課税されている場合、地方振興局において提出日３か月以内に発行されたもの。

カ

福島県内に本店を有することを証明する書類（履歴事項全部証明書（法人登記簿謄本）など）
キ 上記３の（７）に基づく業務経歴書（様式４）（２）資料作成等に要する費用は入札者の負担とし、いったん受領した書類は返却しない。
（３）資格確認申請書の提出期間
平成２８年６月２４日（金）から平成２８年７月７日（木）午前８時３０分から午後４時４０分までとする。（土曜日、日曜日、祝日を除く。）（４）入札参加資格確認申請書の提出場所
郵便番号 ９６０－８１６３
福島県福島市方木田字上原３７番地
福島県立福島西高等学校 事務室
電話番号 ０２４－５４６－３３９１
ファクス ０２４－５３９－５０２９（５）入札参加資格確認申請書の提出方法
郵送又は持参とする。ただし、郵送による場合には書留郵便により行うこと。
（平成２８年７月７日（木）午後４時４０分必着）（６）入札参加資格確認結果
一般競争入札参加資格確認申請書の審査結果については、一般競争入札参加資格確認
通知書により、平成２８年７月８日（金）以降、申請者に通知する。
５ 設計図書等の閲覧期間及び場所（１）期間 平成２８年６月２４日（金）から平成２８年７月７日（木）（２）場所 上記４（４）に掲げる場所に同じ
６ 入札保証金（１）入札に参加を希望する者は、入札金額の 100 分の 3 以上の額の入札保証金を納付しなければならない。
（２）入札保証金は、現金（現金に代えて納付する小切手にあっては、福島県指定金融機関又は福島県指定代理金融機関が振り出したもの又は支払保証をしたものに限る。）で納める
か、又はその納付に代えて担保として財務規則第 169 条第１項各号に規定する有価証券を提出するものとする。
（３）財務規則第 249 条第１項各号のいずれかに該当する場合、入札保証金の全部又は一部の納付を免除する。
なお、入札保証金の免除を希望する者は、上記４の（３）に掲げる期日までに、以下の書類を上記４の（４）に掲げる場所に提出すること。ただし、入札保証保険により免除申請しようとする者は開札日の前日までに申請するものとする。
ア 入札保証金納付免除申請書（様式８）イ 履行実績証明書（様式９。上記４の（１）のキの様式４とは別である。）（４）入札保証金の納付及び還付については、財務規則第 251 条及び第 253 条による。
７

最低制限価格
本業務では、施行令第１６７条の１３において準用する第１６７条の１０の２第２項に基づき最低制限価格を設定する。最低制限価格の設定方法及び算定額は、非公表とする。

８ 入札及び開札（１）入札及び開札の日時及び場所
日 時
平成２８年７月１４日（木）午前１０時３０分
場 所
福島県福島市方木田字上原３７番地
福島県立福島西高等学校 大会議室
（２）入札書の提出方法
入札書は指定の入札書を用いること（様式６）
郵便、ファクシミリ、電子メールその他の方法による入札は認めない。
（３）入札書には、次の書類を添付しなければならない。
ア 一般競争入札参加資格確認通知書の写し
イ 委任状（様式７）・・・ 代理人が出席し、入札する場合
ウ 入札保証金を納付した領収書・・・入札保証金を納付する者

エ 入札保証金納付免除関係書類（様式８）（４）入札書の作成、記載
ア 落札の決定にあたっては、入札書に記載された入札金額に当該金額の 100 分の 8 に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の 108 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること（税抜きの金額）。
イ 日付、入札者の住所、商号又は名称及び代表者職・氏名の記載及び代表者の押印（外国人の署名を含む。以下同じ。）をすること。
ウ 記載事項を加除訂正した場合は、訂正印を押印すること。ただし、入札金額についてはこれを認めない。
エ 代理人をして入札する場合の入札書には、日付、入札者の住所、商号又は名称、代表者職・氏名のほかに、当該代理人であることの表示、当該代理人の氏名の記載及び押印をすること。
９ 入札方法及び開札等（１）開札は、入札者又はその代理人を立ち会わせて行う。入札者又はその代理人が立ち合わない場合は、入札執行事務に関係のない職員を立ち会わせて行うものとする。
（２）開札の結果、予定価格に達した入札者がいないときは、直ちにその場所において再度入札に付すことができるものとする。入札者又はその代理人が開札に立ち会わない場合、再度入札については棄権したものとする。
１０

入札参加者に要求される事項
入札者は、開札日の前日までの間において提出した書類に関し、福島県立福島西高等学校
長から説明を求められた場合は、それに応じなければならない。

１１ 入札心得（１）入札者は、仕様書、契約の方法及び入札の条件等を熟知のうえ入札しなければならない。
この場合において、当該仕様書等について疑義等がある場合には、一般競争入札仕様書等に関する質問・回答書（様式１０）により平成２８年６月２９日（水）までに福島県立
福島西高等学校長に説明を求めることができる。
福島県立福島西高等学校長は、質問・回答書（様式１０）により平成２８年７月１日までに回答する。
（２）入札者は、所定の日時及び場所に本人が出席して入札書を提出することを原則とする。
なお、入札者は、代理人をして入札する場合は、その委任状を持参させ、確認を受けなければならない。
（３）入札者又はその代理人は、当該入札に対する他の入札者の代理をすることができない。
（４）入札者は、次の各号の一に該当する者を入札代理人にすることができない。
ア 契約の履行に当たり故意に不正の行為をした者
イ 公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合（談合）した者
ウ 落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者
エ 契約の適正な履行の確保又は給付の完了の確認をするための必要な監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者。
オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
カ 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した者（５）開札場所には、入札者又はその代理人以外の者は入場できない。
ただし、発注者が特にやむを得ない事情があると認めた場合は、付添人を認めることがある。
（６）開札時刻後において、入札者又はその代理人は、開札場所に入場できない。
ただし、発注者が特にやむを得ない事情があると認めた場合は、この限りでない。
（７）入札者又はその代理人は、入札書を一旦提出した後は、開札の前後を問わず書換え、引換え又は撤回をすることができない。

１２

入札の取り止め等
入札者が連合（談合）し、又は不隠の行動をなす等の場合において、入札を公正に執行することができないと認められるときは、当該入札者を入札に参加させず、又は入札の執行を延期し、若しくは取り止めることがある。

１３

入札の無効
次の各号の一に該当する入札は無効とする。
（１）入札参加資格のない者の提出した入札（２）この入札説明書において示す入札に関する条件に違反した入札（３）所定の入札保証金又は有価証券を納付又は提供しない者のした入札（４）委任状を持参しない代理人のした入札（５）同一事項の入札につき他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理人をした者の入札（６）鉛筆書きによる入札（７）日付、記名、押印を欠く入札（８）金額を訂正した入札（９）誤字、脱字等により意志表示が不明瞭である入札（10）同一人が同一事項に対して２通以上の入札をし、その前後を判別することができない入札又は後発の入札（11）明らかに連合（談合）によると認められる入札（12）入札金額が最低制限価格を下回る入札（13）その他県において特に指定した事項に違反した入札
１４ 落札者の決定方法（１）予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって有効な入札した者を落札者とする。
（２）落札となるべき同額の入札書を提出した者が 2 人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて落札者を決定するものとする。
この場合において、当該入札者のうちくじを引かない者があるときは、これに代えて当該入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。
（３）入札者がいないとき、又は再度入札を執行しても落札者がない場合は、施行令第 167 条の 2 第 1 項第 8 号の規定により随意契約をすることができる。
１５ 契約保証金（１）落札者は、契約金額の 100 分の 5 以上の額の契約保証金を納付しなければならない。
（２）契約保証金は、現金（現金に代えて納付する小切手にあっては、福島県指定金融機関又は福島県指定代理金融機関が振り出したもの又は支払保証をしたものに限る。）で納めるものとするが、又はその納付に代えて担保として財務規則第 228 条第２項各号に規定する有価証券を提出するものとする。
（３）財務規則第 229 条第１項各号のいずれかに該当する場合においては、契約保証金の全部又は一部の納付を免除する。
（４）契約保証金の納付及び還付については、財務規則第 231 条及び第 233 条による。
１６ 契約書の作成（１）契約書を作成する場合において落札者は、発注者が交付する契約書（案）に記名押印し、落札決定の日から 7 日以内に契約書の取り交わしを行うこと。
（２）契約の確定時期は、地方自治法第 234 条第５項の規定により両者が契約書に記名押印したときに確定するものとする。
（３）落札者が、上記（１）に定める期間内に契約書（案）を提出しないときは、落札を取り消すことがある。
（４）契約事項は、契約書（案）及び福島県財務規則による。
１７ その他（１）この入札説明書に疑義がある場合は、入札者はその疑義について入札前において（様式１０）により説明を求めることができる。
（２）一般競争入札参加資格確認通知書を受理した後、入札の完了までに入札を辞退する場合には、入札辞退届（任意様式）を提出すること。
（３）天災その他やむを得ない理由により、入札又は開札を行うことができないときは、これを中止するものとする。なお、この場合における損害は入札者の負担とする。
（４）入札から落札者の決定までの間に入札者が上記３の入札参加資格の要件を満たさなくなったときは、当該入札者は落札者としない。
（５）本入札説明書受領者は、本入札手続以外の目的で次の行為を行ってはならない。
ア 本説明書の第三者への閲覧、貸与又は譲渡（複写物を含む）

福島県財務規則（抜粋）
別記１（入札保証金の減免）
第 249 条 前条の規定にかかわらず、契約権者は、次に掲げる場合においては、入札保証金の全部又は一部の納付を免除することができる。
（１）一般競争入札に参加しようとする者が保険会社との間に県を被保険者とする入札保証保険契約締結しているとき。
（２）施行令第 167 条の５第１項又は施行令第 167 条の 11 第２項の規定により入札に参加する者に必要な資格を定めた場合においては、一般競争入札に参加しようとする者が、当該資格を有する者であって過去２年間に国（予算決算及び会計令（昭和 22 年勅令第 165 号）
第 99 条第９号に掲げる沖縄振興開発金融公庫等も含む。）、地方公共団体、独立行政法人、
国立大学法人又は地方独立行政法人とその種類及び規模をほほ同じくする契約を数回以上にわたり締結し、これらをすべて誠実に履行し、かつ、契約を締結しないこととなるおそれがないと認められるものであるとき。
（３）～（４）（略）２ （略）別記２（入札保証金の納付等）
第 251 条 契約権者は、第 249 条第１項の規定により入札保証金の全部の納付の免除をした場
合を除くほか、入札に参加しようとする者をして、当該入札を執行する直前までに、契約権者の発する納入通知書により入札保証金の全額（その一部の納付の免除をした場合にあっては、その免除した額を控除した額）を関係の出納機関に納付させなければならない。
２ 出納機関に、前項の規定により入札保証金の納付があつたときは、領収書を当該入札に参加しようとする者に交付しなければならない。
３ 契約権者は、一般競争入札を執行する場合においては、当該入札に参加しようとする者をして、前項の規定により交付を受けた領収書を提示させ、その確認をしなければならない。

別記３（入札保証金の還付）
第 253 条 入札保証金は、落札者以外の者に対しては落札者が決定したのち、落札者に対してはその者と締結する契約が確定したのちに、請求により還付する。ただし、落札者の納付に係る入札保証金は、当該落札者の同意があるときは、契約保証金の全部又は一部に充当することがあるものとする。
２ 前項の規定による入札保証金の還付の手続については、契約権者が支出権者又は物品管理権者となるほか、第６章又は第９章の規定の例による。

別記４（契約保証金の減免）
第 229 条 前条の規定にかかわらず、契約権者は、次に掲げる場合においては、契約保証金の全部又は一部の納付を免除することができる。
（１）契約の相手方が官公署及び知事がこれに準ずるものと認める法人であるとき。
（２）契約の相手方が保険会社との間に県を被保険者とする履行保証保険契約を締結しているとき。
（３）（略）（４）施行令第 167 条の５第１項又は施行令第 167 条の 11 第２項の規定により入札に参加する者に必要な資格を定めた場合においては、契約の相手方が、当該資格を有する者であって、過去２年間の国（予算決算及び会計令（昭和 22 年勅令第 165 号）第 99 条第９号に掲げる沖縄振興開発金融公庫等を含む。）、地方公共団体又は地方独立行政法人（地方独立行政法人法（平成 15 年法律第 118 号）第２第１項に規定する地方独立行政法人をいう。
第 249 条第１項第２号において同じ。）とその種類及び規模をほほ同じくする契約を数回以上にわたり締結し、これらをすべて誠実に履行し、かつ、契約を履行しないこととなる
おそれがないと認められるものであるとき。
（５）から（16）まで （略）２ （略）
別記５（契約保証金の納付等）
第 231 条 契約権者は、第 229 条の規定により契約保証金の全部の納付の免除をした場合を除くほか、契約の相手方となるべき者をして、契約権者の発する納入通知書により契約保証金の全額（その一部の納付の免除をした場合にあっては、その免除した額を控除した額）を関係の指定金融機関若しくは指定代理金融機関又は関係の出納機関に納めさせなければならない。
２ 出納機関は、前項の規定により契約保証金の納付があつたときは、領収書を当該契約の相手方となるべき者に交付しなければならない。

別記６（契約保証金の還付）
第 233 条 契約保証金は、工事等又は給付の完了の確認又は検査の終了後に契約の相手方に還付する。
２ 前項の規定による契約保証金の還付の手続については、契約権者が支出権者又は物品管理権者となるほか、第６章又は第９章の規定の例による。

様式１

一般競争入札参加資格確認申請書
平成
福島県立福島西高等学校長

年

月

日

様
（〒
住
所
（ ふ り が な ）商 号 又 は 名 称
代表者・職氏名
電 話 番 号（Ｆ Ａ Ｘ 番 号（
（作成担当者職氏名

－

－
－

）

－
－

印
）
）
）

平成
年
月
日付けで公告のありました「福島西高校外壁劣化調査業務委託」に係る一般競争入札参加資格の確認を受けたいので、下記のとおり確認申請します。
なお、下記 1 に掲げる資格要件に全て該当する者であること、また、下記 2 の添付書類の内容については、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項及び第 2項のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
１ 入札に参加する者に必要な資格に関する事項（１）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者であること。
（２）公告の日から入札の日までの間に福島県から入札参加資格制限措置を受けていない者であること。
（３）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定による更生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定による民事再生手続開始の申立てをしている者若しくは申立てがなされている者にあっては、
当該手続開始の決定の後に入札に参加することに支障がないと認められる者であること。
（４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 32
条）第 2 条第 2 項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）若しくは暴力団員（同条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当すると認められる者又は暴力団及び暴力
団員と密接な関係を有する者と認められる者でないこと。
（５）法人税、県税、消費税及び地方消費税を滞納していない者であること。
（６）福島県内に本店を有する者であること。
（７）建築基準法第 2 条第 1 項第 1 号に規定する建築物又は建築基準法第 2 条第 2 項第 2 号に規定する特殊建築物において、元請けとして赤外線装置法による外壁調査業務の実績を有する者であること。
２ 添付書類（１）暴力団等反社会的でないことの表明・確約に関する同意書（様式２）（２）役員一覧（様式３）（３）納税証明書｛未納の税額のないことの証明（法人税、消費税、地方消費税）その３の３｝（４）納税証明書（県税関係 福島県税が課税されている者）（５）福島県内に本店を有することを証明する書類（履歴事項全部証明書（法人登記簿謄本）など）（６）業務経歴書（様式４）（７）入札保証金納付免除申請書（様式８）（免除を申請する者に限る。なお、保険証券を添付すること）（８）履行実績証明書（様式９）（入札保証金の免除を申請する者に限る）（注）添付書類の番号に○印を付すこと。
※ 長３封筒を同封のこと。なお、封筒には８２円切手を貼付し、一般競争入札参加資格
確認結果通知書の送付先の宛名を記入すること。

様式２

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

福島県立福島西高等学校長様

１

私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
(1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
(4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２

私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県立福島西高等学校の信用を毀損し、
または福島県立福島西高等学校の業務を妨害する行為

３

私は、暴力団員もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申請をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は福島県立福島西高等学校長から請求があり次第、福島県立福島西高等学校長に対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。

４

上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。
記入日

平成

年

住所（又は所在地）
社名及び代表者名又は個人事業主の氏名

実印

月

日

様式３
事業者名

役
役職名

※

（フリガナ）
氏 名

員

一
住

覧
所

生年月日

性
別

この情報は、一般競争入札参加資格の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。

様式４

業

務

経

歴

書

業 務 名

発注者名

建物名称

履行場所

建物の用途

建物の規模

建物構造：
延床面積：

造
㎡

地上階数：
延床面積：

階
㎡

業務内容

契約金額

円（税込）

履行期間

平成

申請者

住

年

月

日から平成

年

月

日まで

所

商号又は名称
代表者職・氏名 印※１

建築基準法第２条第１項第１号に規定する建築物又は建築基準法第２条第１項第２号に規定する特殊建築物において、元請けとして赤外線装置法による外壁調査業務を実施したものを記載すること。
※２ 本様式において記載する実績は１件でよく、県内外、公共・民間、本・支店の別を問わ
ない。

様式５

一般競争入札参加資格確認通知書
文
平成

書
年

番
月

様
福島県立福島西高等学校長

印

さきに申請のありました一般競争入札に係る入札参加資格については、下記のとおり確認したのでお知らせします。
記
公

件

告

日

名

平成

年

月

日付け公告

福島西高校外壁劣化調査業務委託

一式

入札参加資格の有無（該当する方に○）有・

無

入札参加資格がないと認めた理由※１

入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について説明を求めることができます。
※２ この確認通知書は、入札の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するため提示を求められますので、開札日に必ず持参してください。

号
日

様式６

入
金
額
（税抜）

億

札

千

百

書（見 積 書）拾万

千

件名及び数量福島西高等学校外壁劣化調査業務委託

委託業務番号

第１号

履

行

箇

所

福島市方木田字上町３７番地

履

行

期

間

１２０日間

百

拾

地内

上記のとおり入札（見積）いたします。
平成

年

月

日
住

所

商号又は名称

福島県立福島西高等学校長

（注）１
２
３

代表者職・氏名

印

（代理人

印）

氏名

様

金額の文字については頭に￥を付すこと。
代理人をして入札する場合は、代理人の氏名の記載及び押印が必要。
再入札の場合は、入札書（見積書）の前に「再」と記入すること。

円

様式７

委

任

状

私は都合により下記の者を代理人として、下記事項を委任します。

記
平成

年

月

日に執行される福島西高等学校外壁劣化調査業務委託の入札及び見積に関する一切の権限。

平成

年

月

日

福島県立福島西高等学校長

吉田

啓一郎

委任者

様

住

所

商号又は名称
代表者職氏名
受任者

印

職名又は住所
氏

名

印

印

様式８

入札保証金納付免除申請書
平成
福島県立福島西高等学校長

吉田

啓一郎

申請者

年

月

日

様

住

所

商号又は名称
代表者職・氏名印

福島県財務規則第 249 条第 1 項の規定に基づき、福島西高校外壁劣化調査業務委託に係る一般競争入札の入札保証金の納付を免除されたく、下記の書類を添えて申請します。
記
１

入札保証保険契約を締結したことを証する書面（保険証券）

２

入札参加者が、過去２年間に国、地方公共団体又は地方独立行政法人とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたり締結し、これらをすべて誠実に履行（契約履行中のものは含まない。）したことを証する履行実績証明書（様式９。ただし、自治体が発注した契約については、証明書に代えて契約書の写を添付することができる。）

注）提出書類により１又は２に○印を付してください。

様式９履 行 実 績 証 明 書
実績①

実績②

実績③

造
㎡
㎡

造
㎡
㎡

造
㎡
㎡

発注機関

件

名

履行場所

履行期間

契約金額
（円）
建 物 名 称
建物
建物の用途
概要
建物構造
延 床 面積
外壁面積

申請者

住

所

商号又は名称
代表者職・氏名

証明者

住

印

所

商号又は名称
代表者職・氏名注） 履行実績を証明するものとして、次の書類を添付すること。
１ 自治体が発注した契約の場合 ： 契約書の写し
契約書の写しを添付できない場合は、内容等を証明できる書類
２ 実績は県内外、本・支店の別を問わない。

印

様式１０

一般競争入札仕様書等に関する質問書
平成
入札参加者

住

年

月

所

商号又は名称
代表者職氏名
担当者職氏名

公

告日

件名及び数量質 問 事 項回 答 事 項

平成年

月

電 話 番 号（－－）

Ｆ Ａ Ｘ 番 号（

－

－

）

日付け公告

福島西高校外壁劣化調査業務委託一式日