日本産婦人科学会 産婦人科診療ガイドラインー産科編 2014 作成委員会 殿
CQ314 授乳に関する注意点は？ に対するパブリックコメント

2013 年 12 月 15 日

NPO 法人日本ラクテーション・コンサルタント協会学術委員会
田中奈美（日本産婦人科学会茨城県支部 つくばセントラル病院 産婦人科部長）
国際認定ラクテーション・コンサルタント
所 恭子（日本産婦人科学会茨城県支部 日立総合病院産婦人科）
筑波大学大学院人間総合科学研究科博士後期課程 看護科学専攻母性看護学・助産学
国際認定ラクテーション・コンサルタント
戸田 千（日本産婦人科学会香川県支部 小豆島町立内海病院 産婦人科医長）
国際認定ラクテーション・コンサルタント
連絡先 所恭子 tksa@mbn.nifty.com
産科ガイドラインの作成をありがとうございます。母乳育児に関する項目が増え、また具体的に示されていることに感謝いたします。CQ314 に関して以下のご提案をさせていただきます。
１．授乳中止に関して（⇒Answer 2）
２．断乳に関して（⇒Answer 3）
３．乳房緊満に関して（⇒Answer 5）
４．Answer に関して（１〜３をふまえて）
５．文献追加【１．授乳中止に関して】（原文）2 授乳を中止しなければいけないのは,母親が麻薬,抗ガン剤,診断的あるいは治療的な放射性同位元素を服用している場合,アルコール依存症の場合,HIV または活動性結核の場合,児が古典的ガ ラクトース血症(ガラクトース 1-リン酸ウリジルトランスフェラーゼ欠損症)の場合,母親が単純ヘルペスにかかっていてその病変が乳房にある場合などである（コメント）
授乳中止の場合、継続出来る場合について具体的に示されていて参考になります。
放射性同意元素は個々の元素によって半減期が大きく異なること、また保存した母乳も放射能は減衰していくことを考慮して、以下のように提案いたしました。
また、ご指摘のようにアメリカ小児科学会の POLICY STATEMENT（原文の参考文献１）の内容からも付記してみました。
（修正案）2 授乳を中止しなければいけないのは,母親が麻薬や抗がん剤を使用している場合、児が古典的ガラクトース血症(ガラクトース 1-リン酸ウリジルトランスフェラーゼ欠損症)の場合である。診断的あるいは治療的な放射性同位元素を服用している場合は、その半減期を考慮して個々に判断する（文献１）。先進工業国においては HIV に感染している母親は母乳育児中止が勧められる。活動性結核や単純ヘルペスにかかっていてその病変が乳房にある場合直接授乳は禁止となるが、経母乳的感染は認められていないため搾母乳を飲ませることは可能である。

出産前５日と産後２日以内に水痘を発症した母親については母子分離となるが、搾母乳を飲ませることは可能である。 1). （文献 2）
文献(1)Thomas W Hale(2012). Medications and Mother’s milk. HALE PUBLISHING.
P1168-1170（資料あり 文末に添付）(2)Lawrence R.,Lawrence R.(2009).
BREASTFEEDING : A guide for the medicalprofession, 7th ed. St Louis, Mosby. p421-425, pp918【２. 断乳に関して】（原文 3.）「断乳には乳汁分泌抑制薬を使用することができる.
産褥性乳汁分泌抑制目的で、薬物を使用することができる。カバサール（カベルゴリン）１mg
を 1 回、テルロン（テルグリド）0.5mg を 2 錠分 2 で 14 日間、またはパーロデル（ブロモクリプチン）2.5mg を 2 錠分 2 で 14 日間投与すると、乳汁分泌が停止する場合が多い。カバサールは心臓弁に異常のある女性、妊娠高血圧症候群婦人には用いない（修正案）
2012 年のコクランレビューによると（文献 3）、薬物による産後早期の乳汁分泌抑制は、無治療よりも有効であるという弱いエビデンスがあるにとどまっており、副作用の懸念もあるため、ガイドラインには非薬物的な乳汁分泌抑制法についても記載されるべきと考えます。また、急激な「断乳」は身体的・内分泌的・情緒的変化と関連し、母親の不安や抑うつを有意に増悪させるという報告があります。（文献 4）。
非薬物的な乳汁分泌抑制法についてはエビデンスはありませんが（文献５)、徐々に授乳をやめる具体的な方法については、現在行っている授乳のうちの 1 回の授乳を人工乳に置き換えることから始め、3-4 日毎に 1 回ずつ置き換え、必要ならば、乳房トラブルの予防のために搾乳をおこなう、と示されています（文献 5）。カバサール（カベルゴリン）での注意と同様、パーロデル（ブロモクリプチン）は脳血管障害や心筋梗塞への懸念があり、FDA では 1989 年に産褥期の乳汁分泌抑制への傾向的な使用に警鐘を鳴らした点（文献 6）についても言及すべきと考えます。
文献(3)Oladapo OT, Fawole B.Treatments for suppression of lactation.Cochrane Database Syst
Rev. 2012 Sep
12;9:CD005937. doi: 10.1002/14651858.CD005937.pub3.
(4)Ystrom E.Breastfeeding cessation and symptoms of anxiety and depression: alongitudinal cohort study.
BMC Pregnancy Childbirth. 2012 May 23;12:36.
(5)Mohrbacher N, et al: Health Problems-Mother. Postpartum Depression in La Leche
League International The
Breastfeeding Answer Book 3rd ed. La Leche League International,570-575, 2003.
(6)US Food, Drug Administration. Fertility and Maternal Health Drugs Advisory
Committee. Summary minutes.
Prevention of postpartum breast engorgement with sex hormones and bromocriptine.

Washington: US Foodand Drug Administration, 1989.

【３．乳房緊満に関して】（原文）【乳房緊満について】
乳房緊満 (breast engorgement)は,産褥早期に発生することが多く,溢乳,乳房痛,39.0°C までの発熱がみられる 4,5)。乳房緊満は乳汁の排出不全が原因で,乳管が開通して乳汁分泌がスムー
ズに 行われるようになると症状は軽快する 4).しかし,乳房緊満の治療法として有効性が証明された方 法はまだない 4).乳房緊満に対して,乳管マッサージを行い乳管開口部の閉塞を予防し,直接授乳 が成功しない場合は,搾乳による乳汁排出を行う.さらに,乳房緊満による疼痛が強い場合は,消炎鎮痛剤を服用し,冷湿布を併用する.
（コメント）
産後の乳房トラブルへの支援が示されており、具体的でとてもわかりやすいと思います。
乳房の緊満については乳管の閉塞や炎症とは別個のものと考えられます。また、対応としても以前は産後のマッサージが主流でしたが、乳房マッサージについては、助産師さんの間でも定義が明確でなく、搾乳を中心にする方と、乳房をかなり圧迫する方があります。炎症がある場合、マッサージをすることで増悪するケースが散見されます。また乳房マッサージの効果については明確な RCT はありません。（効果があるかもしれないし、ないかもしれません）。またWHO ではむしろ出産後早期の授乳開始や効果的に母乳を出すこと（直接頻回授乳、抱き方や吸わせ方の支援、または搾乳）を薦めております。これらをふまえて、下のように提案させていただきます。文章末に資料を３つ提示いたしますのでご高覧いただけましたら幸いです。
（修正案）【乳房緊満について】
乳房緊満 (breast engorgement)は,産褥３〜5 日に発生することが多い 4,5). 乳房は両側性に急激に増大し浮腫が著明で皮膚は光沢を帯びる（文献７）。発熱が見られることもあるが通常は38.4℃以下である（文献８）。乳房緊満の原因は単一ではないが、母乳量が急激に増加し乳腺や乳管が拡張するときに血管の充血やリンパ管の狭窄がおこり、緊満が起こると考えられている（文献８）。乳汁の排出不全が原因で, 乳房の浮腫が軽減し乳汁分泌がスムーズに 行われるよ
うになると症状は軽快する （文献８）4).しかし,乳房緊満の治療法として有効性が証明された方法はまだない 4). 乳房緊満のリスクファクターとしては産後の母子分離、授乳や搾乳の遅れがあげられる。そのため予防措置が重要であり、出産直後からの母子同室や直接頻回授乳を行い,乳汁分泌を促す.（文献７）。 直接授乳 が成功しない場合は,搾乳により乳汁をとり除く.
さらに,乳房緊満による疼痛が強い場合は,消炎鎮痛剤を服用し,冷湿布を併用する. 乳頭のむくみがひどく、児が直接吸い付けない場合はむくみをとるような圧迫法（文献９）が有効である。

（文献７）（文末に資料添付あり）
BFHI 2009 翻訳編集委員会(2009). 母乳育児支援ガイドベーシック・コース, 「母乳育児成功のための 10 ヵ条」の実践, 医学書院. p246-251（７の原本）BABY-FRIENDLY HOSPTAL INITIATIVE. Revised, Updated and Expandedfor Integrated Care, 2009

（文献８）（文末に資料添付あり）
Lawrence R.,Lawrence R.(2009).
BREASTFEEDING : A guide for the medicalthprofession, 7 ed. St Louis, Mosby. P249-252, P553-556.
（文献９）（文末に資料添付あり）
乳房緊満のときに乳頭周囲を圧迫してむくみをとり、児の吸着を容易にする方法
Cotterman KJ: Reverse pressure softening: A simple tool to prepare areola for easierlatching during engorgement, J Hum Lact 20: 227-237, 2004
http://www.breastfeedingonline.com/rps.shtml#sthash.K712yaep.dpbs (2013.12.14 ダ ウ ンロード)【４．Answer に関して】（修正案）
Answers
２ 以下の場合は,授乳中止を勧める.(B)
母親が HIV 感染症、あるいは抗がん剤使用中、 新生児がガラクトース血症 (断乳を考慮する
母親服用薬剤については CQ104-5 参照)
３．断乳には薬剤を使用しない方法と乳汁分泌抑制薬を使用する方法があり、それぞれの利点と欠点を考慮して使用する.(C)５．乳房緊満は予防が重要である。出産後早期からの直接頻回授乳を行い,乳汁分泌を促す
乳房緊満が持続する場合は,冷却、直接授乳、搾乳を考慮する.(C)【５．文献追加】
乳房膿瘍に関しては以下の文献に治療のアルゴリズムが掲載されています。
Trop I, et al. Breast abscesses: evidence-based algorithms for diagnosis, management, andfollow-up.Radiographics. 2011 Oct;31(6):1683-99. doi: 10.1148/rg.316115521.
********（以下参考資料となります）***********（文献１に対応する資料）
Use the shortest half-life product permitted such as 99mTechinetium. It’s half-life is so short,and its radioactive emissions are so weak, that it poses little risk (but this depends on dose).
While the table that follows often does not even require interrupting breastfeeding, I stillsuggest that waiting even 12-24 hours before breastfeeding would virtually eliminate all
possible resks associated with this isotope.
Regardless of the isotope used, if the dose is extremely high, then withholding
breastfeeding for a minimum of five to as many as ten radioactive half-lives is probablyadvisable.

Measuring the radioactivity present in milk is the most accurate way to determine risk.
Theis often requires sophisticated equipment not available in most hospitals, but it is the“ final” determinant of risk to the infant. If the isotope present in milk approaches“background” levels, there is no risk to the infant.
Use great caution before returning to breastfeeding if the radioactive Iodides are used.
Iodine is selectively concentrated in the thyroid gland, the lactating breast(27% of dose),and breastmilk, and high doses could potentially lead to thyroid cancer in infant. 13１I and125I are potentially of high risk due to their long radioactive half-lives and their affinity forthyroid tissues. 123I has much shorter half-life, and brief interruptions may eliminate mostrisks. In mothers who have had their thyroid removed, the return to breastfeeding will bemuch quicker. Further even close contact can produce high radiation exposure to anindividual in close contact with the individual. Thus we have added a close contact
restriction table.
Because radioactivity decays at a set rate, milk can be stored in the freezer for at leasteight to ten half-lives and then fed to the infant without problem. All of the radioactivity
will be gone.
（文献７に関する資料）
WHO の資料によれば、産後に起こる乳房トラブルについて以下のように分類されています。
【乳房緊満】
生理的な乳房の充満感
乳汁が「来潮」するときには、乳汁産生が高まるについれ、乳房に流入する血液の量も増える。乳房は温かく充満して重く感じるが、これは生理的なもの。この充満感を軽減するには、頻繁に授乳し、授乳と授乳の間に冷湿布をするとよい。数日のうちに、乳汁産生量が赤ちゃんの必要量に見合うようになる。
乳汁を乳房から外にださなければ、乳汁・血液・リンパ液がうっ滞し、うまく流れなくなり、浮腫と腫脹が起こる。乳房は熱くなり、硬くなって痛む。パンパンに張って光沢を帯びる。乳頭が引っ張られて平坦になり、赤ちゃんが吸着するのがむずかしくなったり、乳頭痛が起こったりすることもある。
【乳管閉塞と乳腺炎（乳房の炎症）】
乳汁が乳房のある部位に詰まったようになることがあり、それを乳管閉塞という。
乳汁が乳房のある部分に溜まると、乳房組織の炎症を起こすことがあり、それを非感染性乳腺炎という。はじめは感染がないが、最近感染が起こると感染性乳腺炎となる。
（文献８に関する資料）
Engorgement
A number of often conflictiong theories and explanations regarding engorgement have been
proposed the professional and lay literature. The dictionary defines engorgement as“ swollen with blood,” and pathologists define it as “congestion.” Engorgement of the breast
involves three elements:(1) congestion and increased vascularity, which is the physiologic response that followsremoval of the placneta and does not depend on suckling(2) accumulation of milk, also a physiologic response to placenta removal(3) edema secondary to the swelling and obstruction of drainage of the lymphatic system by
vascular increases and fullness of the alveoli.
Engorgement is not injury, hemorrhage, or trauma. When the physiologic process proceedssmoothly, no pain, discomfort, or excessive swelling occurs. When edema is identifiable, thesurface of the breast pits with pressure, the process is out of control, and intervention isnecessary. It is important to distinguish engorgement from mastitis and gigantomastia.
Mastitis is an infectious process in the breast that produces localized tenderness, redness,and heat, together with systemic reactions of fever, malaise,and sometimes nausea andvomiting.
The current definition of mastitis includes fever of 38.5℃ or more, chills, flulike aching,systemic illness, and a pink, tender, hot, swollen, wedge-shaped area of the breast.
Factors predisposing a woman to mastitis include poor drainage of a duct and then of analveolus, presence of an organism, and lowered maternal defenses such as those associatedwith stress and fatigue.
comparison of findings of engorgement, plugged duct, and mastitis
characteristics
engorgement
plugged duct
onset
site
swelling and heatpainbody temperaturesystemic symptoms

mastitis

gradual, immediately, postpartum
grasual, after feedings
sudden, after 10 days
bilateral
unilateralusually unilateral
generalized may shift; little or no heat localized, red hot, swollen
generalized
mild but localized
intense but localized<38.4℃<38.4℃>38.4℃feels wellfeels wellflulike symptoms（文献９に関する資料）乳房緊満のときに乳頭周囲を圧迫してむくみをとり、児の吸着を容易にする方法
Cotterman KJ: Reverse pressure softening: A simple tool to prepare areola for easierlatching during engorgement, J Hum Lact 20: 227-237, 2004
http://www.breastfeedingonline.com/rps.shtml#sthash.K712yaep.dpbs (2013.12.14 ダ ウ ンロード)