安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金
業務実施細則（令和３年度版）
制定 令和３年 ４月 １日
改正 令和３年１１月２６日
（趣旨）
第１条

一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という。
）が行う安全運転サポート車普及促進

事業費補助金（以下「補助金」という。）を交付する業務は、安全運転サポート車普及促進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）に定めるもののほか、交付規程第２５条によりセンターが定めるこの業務実施細則（以下「実施細則」という。）による。

（用語）
第２条

この実施細則で使用する用語は、特に定めのない限り交付規程の例による。

（軽微な変更による届出計画変更の承認等）
第３条

センターは以下の各号に定める事項に関する変更の内容が軽微であると認められる場合は、センターへの承認申請によらず、届出とすることができる。
一

交付規程第９条に規定する後付け装置取扱事業者の情報変更

二

交付規程第１４条に規定する申請者の交付申請の計画変更（重複して安全運転サポート車の交付申請ができる補助金）
第４条

交付規程第１１条第２項第４号に規定するセンターが別に定める補助金は以下の各号の通りとする。

一 クリーンエネルギー自動車導入促進補助金
二 クリーンエネルギー自動車導入事業費補助金
三 クリーンエネルギー自動車・インフラ導入促進補助金
四 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
五 低公害車普及促進対策費補助金（取得財産等の管理等）
第５条

交付規程第１８条第３項に規定する安全運転サポート車普及促進事業費補助金管理規程を別紙１のとおり定める。

（財産処分の制限等）
第６条

交付規程第１９条第１項に規定する財産の処分が、次の各号に該当するときは、センターは補助金の返納を求めないものとする。
一

取得財産等が天災等により走行不能となり抹消処分した場合及び使用不能になり廃棄処分した場合

二取得財産等が過失の無い事故により走行不能となり処分した場合

三

その他センターが特に認める場合（予算が不足する場合の措置等）
第７条

交付規程第２２条第２項に規定する交付申請の受付中止に関係する必要事項は次の各号の通りとする。

一 センターは、交付申請の受付中止に関し、予め定めた日をもって中止する方法又は補助金申請額が予算額を超過した日をもって中止する方法のいずれかを決定し告知する。
二 センターは、交付申請の受付を中止する旨を告知した時は、当該告知日からホームページ等で定期的に予算消化状況を公表する。
三 センターは、予め定めた日又は補助金申請額が予算額を超過した日をもって交付申請の受付を終了し、ホーム
ページ上で交付申請の受付を終了したことを告知する。
四 センターは、予め定めた日又は予算超過日の前日までにセンターに到着した交付申請を審査対象とし、それ以降にセンターに到着した交付申請は全て無効として扱う。

（個人情報の取扱い）
第８条

交付規程第２４条第２項に規定するセンターが別に定める場合とは、交付規程第２条の目的を達成するために、必要に応じ地方自治体等との情報交換を行うこととする。

（補助金対象適用開始日）
第９条

新車については、令和元年１２月２３日以降に新車新規登録（登録車）又は新車新規検査届出（軽自動車）された自動車を対象とする。※同日以降に補助対象に追加された車種については、追加された日以降から対象とする。
中古車については、令和２年３月９日以降に中古車として登録（登録車）又は検査証交付（軽自動車）された自動車を対象とする。後付け装置については、令和２年３月９日以降に販売・取付けされた後付け装置を対象とする。

（様式）
第１０条

交付規程によりセンターが定める様式は、第１号様式から第７号様式まで、及び第Ｓ１－１号様式から第３－２号様式までのとおりとする。

（追記事項）
第１１条

交付規程第１１条第１項に規定する雇用している令和元年度中に満６５歳以上となる運転者の一覧に記載

する運転者は、日々雇い入れられる者、２ヶ月以内の期間を定めて使用される者又は試みの使用期間中の者、（十四日を超えて引き続き使用されるに至った者を除く。
）であってはならない。

第１２条

交付規程別表２（１）④については、これを満たせない特別な事情があるとセンターが認める場合は、交付規程第１１条第２項第２号における申請要件に含めないこととする。

第１３条

交付規程別表３（３）⑤に規定する、後付け装置について、「サポカー補助金に関する審査委員会」の審査を経て決定した要件を満たす装置であることを証する書類とは、国土交通省が発出する、国土交通省の後付ペダル
踏み間違い急発進抑制装置の先行個別認定若しくは性能認定制度に基づく認定製品であることを証する書類、又は、
後付踏み間違い急発進等抑制装置の製造者等が発行するこれに代わる書類とする。

（附則）
１. この業務実施細則は、令和３年４月１日から施行する。
（附則）
２. この業務実施細則改正は、令和３年１１月２６日から施行する。

（別紙１）安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金管理規程

１．補助金の交付を受けた者は、補助金の交付を受けて取得した財産（以下「取得財産等」という。
）について、善良な管理者の注意をもって管理し、高齢運転者の安全対策という、補助金の交付目的に沿って使用しなければならない。

２．補助金の交付を受けた者は、取得財産等について、センターの定める様式の取得財産等管理台帳・取得財産等明細表を備え、管理しなければならない。

３．補助金の交付を受けた者は、センターが定める取得財産等の処分を制限する期間においては、取得財産等を処分（譲渡、交換、貸し付け（リース事業者を除く）、廃棄又は担保に供すること等の補助金の交付目的に反する行為）してはならない。
取得財産等の処分を制限する期間は、新車又は中古車において、その登録日又は検査届出日から 1 年間とする。
４．補助金の交付を受けた者は、前項の規定により定められた処分を制限する期間内において、取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめセンターの定める様式の財産処分承認申請書をセンターに提出し、承認を受けなければならない。
センターが取得財産等の処分を承認する場合においても、取得財産等の処分の目的、事由によって、補助金相当額の返納を求めることができる。
また、センターの承認を得ずに取得財産等の処分を行ったことが判明した場合は、補助金相当額の返納を求める。

５．補助金の交付を受けた者が、前々項の規定により定められた処分を制限する期間内において取得財産等を処分した場合に、取得財産等の処分によって、補助金の交付を受けた者に収入があり、又は収入があるとセンターが認めるときには、センターは、補助金の交付を受けた者に対して、期限を付してその収入の全部又は一部をセンターに納付させることができる。

６．センターは、補助金の交付を受けた者に補助金の返納を求めた場合には、その者からの新しい交付申請に対する補助金の交付については、補助金の返納が完了したことを確認するまで拒否することができる。

第１号様式 後付け装置取扱事業者認定申請書（別添(1)(2)を含む）（交付規程第５条第一号及び第二号関係）

年
一般社団法人次世代自動車振興センター

月日

代表理事 殿
（申請者）
住
所
申請者名称

〒

法人にあっては名称及び代表者の氏名安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
後付け装置取扱事業者認定申請書
安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金交付規程第５条の規定に基づき、後付け装置取扱事業者としての認定を申請します。
添付書類（１）補助対象事業を実施する後付け装置
別添(1)のとおり（別添に加え、同内容のエクセルシートを e-mail にて送付）（２）補助対象事業を実施する店舗等の一覧
別添(2)のとおり（別添に加え、同内容のエクセルシートを e-mail にて送付）（３）暴力団排除に関する誓約書及び役員名簿（第２号様式）（４）商業登記簿の全部証明書（履歴事項証明書又は現在事項証明書）の写し（個人事業主の場合、住民票及び印鑑登録証明書）※国税庁指定の番号。国税庁法人番号公表
サイトで検索可能。
※登記簿謄本に記載の会
社 法 人 等 番 号 (12桁)とは異なります。

法人番号※（13 桁）

担当者氏名
所属部署
住

所

〒

整理番号

電話番号

FAX 番号（ｾﾝﾀｰ記入）

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

補助金振込先
口座名義

フリガナ
名義
名称

金融機関名

銀行コード
種類

□銀行 □信金 □信組 □労金 □農協 □郵貯
□その他（
）

名称
店名

口座

種類
支店コード
預金種目
口座番号(右詰)□本店□出張所 □支店 □支所
0 の1（郵貯）通帳記号 1□普通・総合 □当座 □貯蓄 □その他
※郵貯は 8 桁
その他は 7 桁(右詰)第１号様式別添(1)

補助対象事業を実施する後付け装置(取扱い装置)の一覧【記入要領】▼「基本情報」「取扱い装置」に必要事項を記入してください。
▼「取扱い装置」のプルダウンに該当装置名がない場合、当センターホームページで最新の様式
をダウンロードして使用してください。
▼(変更承認申請時)取扱い装置を追加申請する場合、認定済の装置を消さず、追加する装置を追記してください。

▼行が足りない場合は適宜追加してください。
▼「別添(2)補助対象事業を実施する店舗等の一覧」にも必要事項を記入してください。
（複数の装置の取付けを実施する場合、設置する装置毎にシートを分けて作成）取扱い事業者基本情報
所在地

取扱事業者
社名(団体名)取扱い装置
取扱い装置１
取扱い装置２取扱い装置３
取扱い装置４取扱い装置５取扱い装置６

郵便番号

住所(都道府県名から記入)

電話番号

装置略称 ※プルダウンから選択してください（右の▼をクリック）第１号様式別添(2)
補助対象事業を実施する店舗等の一覧【記入要領】▼「記入例」の記入方法に合わせて記入してください。
▼貴社(団体)が複数の装置の補助対象事業を実施する場合、設置する装置毎にシートを分けて(店舗等一覧1,2,3…）作成してください。
→複数の装置を設置する店舗等は、それぞれの装置毎のシートに記入してください。
▼店舗等の情報（名称、所在地、電話番号）は当センターホームページに転載します。屋号や電話番号はその前提で記入してください。
No.

取扱事業者

記入例 株式会社A取扱事業者の店舗等名

法人番号(13桁)

支店等の場合屋号も記入

所在地
郵便番号

住所

電話番号

設置する装置(該当装置を選択)

1234567890123 カーネルA 〇〇店

105-0003

東京都〇〇区〇〇X丁目X番地X号

03-1234-5678

DS 見守り隊

株式会社A

1234567890123 Bﾓｰﾀｰｽ〇〇整備工場

105-0002

東京都〇〇区△△X丁目X番地X号

03-2345-6789

DS 見守り隊

株式会社A

1234567890123 有限会社C自動車整備

105-0001

東京都〇〇区□□X丁目X番地X号

03-3456-7890

DS 見守り隊

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
※行が足りない場合は適宜追加してください第２号様式暴力団排除に関する誓約書（交付規程第５条第三号関係）

暴力団排除に関する誓約書
一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事

殿

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、後付け装置取扱事業者としての認定の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においても、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。合わせて別添のとおり役員名簿を提出いたします。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
(５)装置を販売・取付けする店舗等のいずれかが、上記(１)から(４)のいずれかに該当するとき。
年月日

住所

氏名又は名称

代表者氏名

別添
役員名簿
氏名カナ

氏名漢字

生年月日
和暦

性別

会社名

役職名

年 月 日

（注）
役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角 、 姓 と 名 の 間 も 全 角 で １ マ ス 空 け ） 、 生 年 月 日 （ 半 角 で 大 正 は T、 昭 和 は S、 平 成 は H、 数 字
は ２ 桁 半 角 ） 、 性 別 （ 半 角 で 男 性 は M、 女 性 は F） 、 会 社 名 及 び 役 職 名 を 記 載 す る 。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

第３号様式

住後付け装置取扱事業者決定通知書（交付規程第６条第１項関係）

所

申請者名称
法人にあっては名称及び代表者の氏名安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
後付け装置取扱事業者決定通知書

年月日付けであった申請について、安全運転サポート車普及促進事業
費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下合わせて「交付規程」という。）第６条第１項の規定に基づき、後付け装置取扱事業者として決定します。
年月日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事

印

記

第１ 補助対象事業本決定通知の日付以降に、店舗等において、補助対象経費から補助金を控除した金額を対価として、高齢者の使用する自動車に後付け装置を販売及び設置する事業とする。
第２ 補助対象事業を実施する店舗等
別添のとおりとする。以下の場合は、後付け装置取扱事業者情報変更承認申請書（第５号様式）を提出するものとする。
（１） 店舗等の削除、追加（ただし、削除のみの場合は、後付け装置取扱事業者情報変更届出書（第７号様式）を提出）（２） 店舗等で設置する装置の種類を新たに追加する場合
第３ 補助対象事業の実施
補助対象事業は、交付規程のほか当センターが別に定めるところにより適正に実施しなければならない。
また、同一の補助対象経費に対する別途の補助金を地方自治体が実施している場合、店舗等
においては、購入者に対して、国の補助金の適用についての意向を確認した上で補助対象事業を実施するものとする。
第４ 決定の取消し
この交付の決定の内容又はこれに付された上記条件に異議があるときは、この決定通知受領後２週間以内に、決定の取消しを申し出ることができる。

第４号様式

住後付け装置取扱事業者不決定通知書（交付規程第６条第３項関係）

所

申請者名称
法人にあっては名称及び代表者の氏名安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
後付け装置取扱事業者不決定通知書

年月日付けであった申請について、安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金交付規程第６条第２項の規定（以下合わせて「交付規程」という。
）に基づき、後付け装置取扱事業者としないことに決定したため、下記のとおり通知します。
年月日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事

記

第１ 後付け装置取扱事業者としない理由印

第５号様式 後付け装置取扱事業者情報の変更申請書（交付規程第９条関係）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿
住
所
申請者名称
法人にあっては名称及び代
表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
後付け装置取扱事業者情報変更承認申請書

年月日付後付け装置取扱事業者決定通知書をもって決定を受けた後付け装置取扱事業者としての情報に変更等が生じましたので、安全運転サポート車普及促進事業費
補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり変更等の承認を申請します。
記１

変更となる事業者情報について

添付あり

・

添付なし

変更となる情報：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（変更前）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（変更後）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

２

変更等を必要とする理由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

法人番号※(13 桁)
担当者氏名
所属部署
住

所

電話番号

〒

整理番号
FAX 番号

メールアドレス※国税庁より法人に指定・通知される番号。国税庁法人番号公表サイトで検索可能。
履歴事項全部証明書に記載の会社法人等番号（12 桁）の先頭に 1 桁追加したもの。

(ｾﾝﾀｰ記入)

第６号様式

後付け装置取扱事業者情報の変更承認通知書（交付規程第１０条関係）

第
住

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
後付け装置取扱事業者情報変更承認通知書

年月日付けで申請のありました事業者情報の変更については、安全運

転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金交付規程第１０条の規定に基づき、下記のとおり承認する。
年月日

一般社団法人次世代自動車振興センター

代表理事

印
□

記

１

変更となる事業者情報について変更となる情報：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（変更前）
＿
（変更後）
＿＿＿

号

第７号様式

後付け装置取扱事業者情報の変更届出書（業務実施細則第３条第１号関係）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿
住
所
申請者名称
法人にあっては名称及び代
表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
後付け装置取扱事業者情報変更届出書
年月日付後付け装置取扱事業者決定通知書をもって決定を受けた後付け装置取扱事業者としての情報に変更等が生じましたので、安全運転サポート車普及促進事業費
補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金業務実施細則第３条
第１号の規定に基づき、下記のとおり変更等を届出ます。
記１

変更となる事業者情報について

添付あり

・

添付なし

変更となる情報：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（変更前）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（変更後）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（変更年月日）

年

月

日

法人番号※
(13 桁)
担当者氏名
所属部署
住

所

電話番号

〒

整理番号
FAX 番号

メールアドレス※国税庁より法人に指定・通知される番号。国税庁法人番号公表サイトで検索可能。
履歴事項全部証明書に記載の会社法人等番号（12 桁）の先頭に 1 桁追加したもの。

(ｾﾝﾀｰ記入)

第８号様式

補助金交付申請取下書（交付規程第１３条関係）年
一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事

住

月

日

殿

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
交付申請取下げ書

年

月

日付け第

号で交付決定のあった安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、交付申請の取下げをしたいので、交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記１

取下げの理由（様式Ｓ１－３）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-3
事業用新車(緑・黒ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
（フリガナ）
氏名/名称（フリガナ）
受付日/代表者氏名

申請者（使用者）

受付時に日付を
スタンプ

住
所

〒

都・道
府・県

－

市

区
郡

法人番号
免許証番号
電話番号

(法人番号を保有していない場合）（）

所有者は使用者と同一ですか？

－
はい

・

所有者

補助金交付申請額と搭載装置と車種区分（該当に○）

登録年月日/
交付年月日

いいえ⇒ いいえの場合は下記所有者を記入
所有者はリース会社ですか？

はい・いいえ

申請内容
①１０万円
②６万円
③７万円
④３万円
Ａ＋Ｂ（登録車）
Ａ（登録車）
Ａ＋Ｂ（軽自動車）
Ａ（軽自動車）搭載装置 Ａ：対歩行者衝突被害軽減ブレーキ Ｂ：ペダル踏み間違い急発進抑制装置
登録番号
令和
年
月
日
（車両番号）

車台番号
有効期間の満了する日

令和

年

月

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力申請の要件等について補助金の申請において、交付規程第11条第2項に相違ないこと。
安全装置の確認について 補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。
２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
取 氏名：
①
③
⑤
扱
担 社名、店舗名：②④
当者 TEL：
FAX：
登録情報等の開示

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書

車検

注文書

（様式Ｓ１－３－e）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-3-e
事業用新車(緑・黒ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
（フリガナ）
氏名/名称（フリガナ）
受付日/代表者氏名

申請者（使用者）

受付時に日付を
スタンプ

住
所

〒

都・道
府・県

－

市

区
郡

法人番号
免許証番号
電話番号

(法人番号を保有していない場合）
（

）

－

＠

メールアドレス
所有者は使用者と同一ですか？

はい

・

所有者

補助金交付申請額と搭載装置と車種区分（該当に○）

登録年月日/
交付年月日

いいえ⇒いいえの場合は下記所有者を記入
所有者はリース会社ですか？

申請内容
①１０万円
②６万円
③７万円
□
□
□
□
Ａ＋Ｂ（登録車）
Ａ（登録車）
Ａ＋Ｂ（軽自動車）搭載装置 Ａ：対歩行者衝突被害軽減ブレーキ Ｂ：ペダル踏み間違い急発進抑制装置
登録番号
令和
年
月
日
（車両番号）

はい・いいえ④３万円
Ａ（軽自動車）

車台番号
有効期間の満了する日

令和

年

月

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力補助金の申請において、交付規程第11条第2項に相違ないこと。
申請の要件等について
安全装置の確認について 補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。
２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
取 氏名：
①
③
⑤
扱
担 社名、店舗名：②④
当者 TEL：
FAX：
登録情報等の開示

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書

車検

注文書

（様式Ｓ１－４）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-4
事業者中古車(緑・黒ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
（フリガナ）
氏名/名称（フリガナ）
受付日/代表者氏名

申請者（使用者）

受付時に日付を
スタンプ

住
所

〒

都・道
府・県

－

市

区
郡

法人番号
免許証番号
電話番号

(法人番号を保有していない場合）
（

）

－
はい

所有者は使用者と同一ですか？

・所有者

補助金交付申請額と搭載装置と車種区分（該当に○）

登録年月日／
交付年月日

いいえ⇒ いいえの場合は下記所有者を記入
所有者はリース会社ですか？

はい・いいえ

申請内容
①４万円
②２万円
Ａ＋Ｂ
Ａ
搭載装置 Ａ：対歩行者衝突被害軽減ブレーキ Ｂ：ペダル踏み間違い急発進抑制装置
登録番号
令和
年
月
日
（車両番号）

車台番号
有効期間の満了する日

令和

年

月

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力申請の要件等について補助金の申請において、交付規程第11条第2項に相違ないこと。
安全装置の確認について 補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。
２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
取 氏名：
①
③
⑤
扱
社名、店舗名：担②④
当者 TEL：
FAX：
登録情報等の開示

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書
中古

車検

注文書

（様式Ｓ１－４－e）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-4-e
事業者中古車(緑・黒ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
（フリガナ）
氏名/名称（フリガナ）
受付日/代表者氏名

申請者（使用者）

受付時に日付を
スタンプ

住
所

〒

都・道
府・県

－

市

区
郡

法人番号
免許証番号
電話番号

(法人番号を保有していない場合）
（

）

－

＠

メールアドレス
所有者は使用者と同一ですか？

はい

・

所有者

補助金交付申請額と搭載装置と車種区分

登録年月日／
交付年月日

いいえ⇒いいえの場合は下記所有者を記入
所有者はリース会社ですか？

はい・いいえ

申請内容
①４万円
②２万円
□
□
Ａ＋Ｂ
Ａ
搭載装置 Ａ：対歩行者衝突被害軽減ブレーキ Ｂ：ペダル踏み間違い急発進抑制装置
登録番号
令和
年
月
日
（車両番号）

車台番号
有効期間の満了する日

令和

年

月

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力補助金の申請において、交付規程第11条第2項に相違ないこと。
申請の要件等について
安全装置の確認について 補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。
２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
取 氏名：
①
③
⑤
扱
担 社名、店舗名：②④
当者 TEL：
FAX：
登録情報等の開示

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書
中古

車検

注文書

（様式Ｓ１－５）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金
事業者登録申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-5
事業者登録（緑・黒ナンバー）

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）提出日
第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
年月日←必ず記入ください。

申請者（事業者）氏名/名称（フリガナ） 代表者氏名/名称（フリガナ）

受付日※個人事業主で氏名のみご記入の場合左側の欄のみに記入

受付時に日付を
スタンプ

住
所

〒

都・道
府・県

－

運転従事高齢者名簿

法人番号

電話番号

区
郡

人

登録者人数

免許証番号※※法人番号を保有していない場合
（

）

－

カナ

名
義
人

預金者名義
氏名

ょ

補ゆ
助う
金ち
振
込以
先外

銀行 信金
信組 労金
農協

金融機関・
支店名称
その他（

本店 出張所
支店 支所）
預金種目（該当に○）

口座番号①普通（総合）

銀行コード

ょ

ゆ
う
ち

市

9900

②当座

③貯蓄

通帳記号

1

口座番号（右詰めで記入）④その他

通帳番号（右詰めで記入）

01

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
登録情報等の開示

一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有すること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力補助金の申請において、交付規程第11条に相違ないこと。又、提出した運転従事高齢者名簿に記載した、従業員はもっぱら当社にお申請の要件について
いて運転者として雇用にしていること。
補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
安全装置の確認について
又、取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について店舗等から説明を行ったこと。

注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。

２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
①
③
⑤
②

④

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書
名簿

登記
免許

口座

（様式Ｓ１－５－e）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金
事業者登録申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-5-e
事業者登録（緑・黒ナンバー）

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）提出日
第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
年月日 ←必ず記入ください。

受付日

申請者（事業者）氏名/名称（フリガナ） 代表者氏名/名称（フリガナ）※個人事業主で氏名のみご記入の場合左側の欄のみに記入

受付時に日付を
スタンプ

住
所

都・道
府・県

－

〒

運転従事高齢者名簿

法人番号※法人番号を保有していない場合
（

）

－

＠

メールアドレス

カナ

名
義
人

預金者名義
氏名

ょ

補ゆ
助う
金ち
振
込以
先外

銀行
信組
農協

金融機関・
支店名称
その他（

信金
労金

本店 出張
所
支店 支所

）
預金種目

口座番号

①普通（総合）

銀行コード

ょ

ゆ
う
ち

区
郡

人

登録者人数

免許証番号※
電話番号

市

9900

②当座

口座番号
③貯蓄

④その他

通帳記号

1

通帳番号

0

1

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
登録情報等の開示

一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有すること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力申請の要件について 補助金の申請において、交付規程第11条に相違ないこと。又、提出した運転従事高齢者名簿に記載した、従業員はもっぱら当社において運転者として雇用にしていること。
補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
安全装置の確認について
又、取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について店舗等から説明を行ったこと。

注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。

２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
①
③
⑤
②

④

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書
名簿

登記
免許

口座

(様式S1-6)
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策補助金
事業用車両 運転従事高齢者名簿
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事

殿

（

事業用車両

／

）

運転従事高齢者名簿

法人名
No.
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

氏名

氏名

カナ

漢字

生年月日

年齢
年（西暦）

月

免許証番号
日

所属部署

備考

（様式Ｓ１－８）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-8
事業用後付け(緑・黒ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第7条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

受付日

受付時に日付をスタンプ（フリガナ）

申請者(後付け装置取扱事業者)名称（フリガナ）

住所〒/代表者氏名

都・道
府・県

－

法人番号

市

法人番号を保有していない場合、センター指定の事業者番号を右詰めで記入

－

電話番号

（

使用者

名称

/代表者氏名

〒

－

都・道
府・県

住
所

区
郡

）

市

区
郡

法人番号
免許証番号
電話番号

(法人番号を保有していない場合）（）－

所有者は使用者と同一ですか？ はい・

いいえ ⇒ いいえの場合は下記所有者を記入

所有者

所有者はリース会社ですか？

はい・いいえ

申請内容
補助金交付申請額（該当に○）①４万円②２万円

後付け装置名装置設置日

製造番号（シリアルナンバー）

登録年月日/
交付年月日

平成
令和

年

年

令和

月

日

登録番号
日
（車両番号）

月

車台番号
有効期間の満了する日

平成
令和

月

年

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
取付けた店舗等が、後付け装置取扱事業者決定通知書に記載のものと相違無いこと。
国土交通省の後付け急発進等抑制装置の先行個別認定において、本件後付け装置を設置する取付け事業者として申請し認定されていること。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策
登録情報等の開示
費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、申請者又は使用者による他の補助金の申請状況について確認する為に、センターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力申請の要件等について 補助金の申請において、交付規程第11条第3項に相違ないこと。
安全装置の確認について 取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、店舗等から説明を行ったこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。
２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。

店舗等

取 氏名：
扱
担
社名、店舗名
当者※ TEL：

不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
①
③
⑤
②

④

FAX：

※取扱事業者が申請した店舗等の一覧に記載の電話番号を必ず記入ください。

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書
証明

車検
領収書

免許
申･誓

（様式Ｓ１－８－e）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-8-e
事業用後付け(緑・黒ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第7条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

受付日

受付時に日付をスタンプ（フリガナ）

申請者(後付け装置取扱事業者)名称（フリガナ）

住所〒/代表者氏名

都・道
府・県

－

法人番号

区
郡

法人番号を保有していない場合、センター指定の事業者番号を右詰めで記入

電話番号

（

）

－

＠

メールアドレス

使用者

住
所

市

名称

〒

/代表者氏名

都・道
府・県

－

市

区
郡

法人番号
免許証番号
電話番号

(法人番号を保有していない場合）
（

）

－

＠

メールアドレス

所有者は使用者と同一ですか？ はい・ いいえ ⇒いいえの場合は下記所有者を記入

所有者

所有者はリース会社ですか？

はい・いいえ

申請内容□

補助金交付申請額

①４万円

□

②２万円

後付け装置名装置設置日

製造番号（シリアルナンバー）

登録年月日/
交付年月日

平成
令和

月

年

令和

年

月

日

登録番号
日
（車両番号）

車台番号
有効期間の満了する日

平成
令和

年

月

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
取付けた店舗等が、後付け装置取扱事業者決定通知書に記載のものと相違無いこと。
国土交通省の後付け急発進等抑制装置の先行個別認定において、本件後付け装置を設置する取付け事業者として申請し認定されていること。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策
登録情報等の開示
費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、申請者又は使用者による他の補助金の申請状況について確認する為に、センターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力申請の要件等について 補助金の申請において、交付規程第11条第3項に相違ないこと。
安全装置の確認について 取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、店舗等から説明を行ったこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。
２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。

店舗等

取 氏名：
扱
担
社名、店舗名
当者※ TEL：

不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
①
③
⑤
②

④

FAX：

※取扱事業者が申請した店舗等の一覧に記載の電話番号を必ず記入ください。

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）
申請書
証明

車検
領収書

免許
申･誓

（様式Ｓ１－１０）

後付け装置導入事業申込書兼誓約書（交付規程第７条第１項関係）後付け装置設置申込書兼誓約書
当社（個人である場合は私）（申込者）は、後付け装置設置に係る費用から安全運転サポート車普及促進事業費
補助金相当額の控除を受けるため、以下を確認及び誓約の上、後付け装置の設置を申し込みます。
第１ 運転者に関する確認
確認事項

確認方法

店舗等確認欄□に✓ 確認書類

①

②

氏名

年齢要件

２０２１年度に満６５歳以上となる運転者の一覧を、 □申込者が提出（※）する

後付け装置を設置する店舗等に提出（※）する

２０２１年度に満６５歳以上※提示のみでも可となる運転者の一覧

運転者の運転免許証写しを、後付け装置を設置する店

□

運転免許証

舗等に提出する③

車台番号

後付け装置を設置する車両の自動車検査証写しを、後 □自動車検査証付け装置を設置する店舗等に提出する④

補助金のこの車両につきサポカー補助金の車両補助を状況□受けている／受ける予定 □受けない―

第２ 誓約事項 （□に✓を入れてください）
次の事項を確認し、遵守することを、ここに誓約いたします。
□

一 転売を目的として後付け装置を設置しないこと。

□

二

後付け装置を設置する自動車を、事業の用途に供するとともに、専ら雇用している６５歳以上の運転者に使用させること。

□

三設置した後付け装置については、設置日から１年間は、原則として処分（補助金交付の目的に反して使用、譲り渡し、交換、貸し付け、廃棄又は担保に供することをいう。以下同じ。）を行わないものとし、処分しようとするときは、設置した店舗等に申し出るとともに、第八号の適用を受ける場
合があることについて了承したこと。

□

四 暴力団排除に関する誓約事項（別紙）の記に記載されている事項に該当しないこと。

□

五 後付け装置の機能と適切な使用方法について、店舗等から説明を受けたこと。

□

六 同一の補助対象経費に対する他の補助金の交付を受けないこと。

□

七

後付け装置設置後に発生した事故や車両の故障等について、補助事業者である一般社団法人次世代
自動車振興センターが一切の責任を負わないことについて了承したこと。

□ 八 前項各号の確認事項及び前号までの誓約事項に虚偽があった場合は、後付け装置取扱事業者または店舗等に対して、後付け装置の購入及び設置に係る費用から自己負担分を差し引いた額を支払うこと。

令和
住

年
所

氏名又は名称及び代表者名月日

（別紙）暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私）は、後付け装置設置の申込みをするに当たって、また、一般社団法人次世代自動車振興センターの補助の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

様式 S１－１１

取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（交付規程第１８条第２項関係）

取得財産等管理台帳・取得財産等明細表
区分

型式

財産名

購入価格
（円）
（税抜き）

取得年月日

処分制限
期間（年）

使用者
の住所

補助金額
（千円）

「自動車登
録番号又は
車両番号」
「後付け装
置製造番号
又はシリア
ルナンバ
ー」

様式 S１－１２ 変更届出書（業務実施細則第３条第２号）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿

住

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
変更届出書

年

月

日付け第

号で交付決定を受けた安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、交付申請の内容を下記のとおり変更したいので、業務実施細則第３条第２号の規定に基づき、届け出ます。
記
変更事項

変更年月日

変更前

変更後

様式 S１－１３

計画変更承認申請書（交付規程第１４条関係）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿
住

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
計画変更承認申請書
年

月

日付け第

号で交付決定を受けた安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、交付申請の内容を下記のとおり変更したいので、交付規程第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり変更等の承認を申請します。
記
１

変更の内容
変更事項

２

変更前

変更後

変更等を必要とする理由（注）１．既に交付決定を受けた補助金額の変更を伴う場合は、その旨も併せて記載すること。
２．交付申請に添付した書類のうち変更のあるものは、変更後の書類を添付すること。

様式 S１－１４

財産処分承認申請書（交付規程第１9 条第 2 項関係）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事

殿

住

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
財産処分承認申請書
年

月

日付け第

号で交付決定を受けた安全運転サポート車

普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金に係る財産処分ついて、交付規程第１９条第２項の規定に基づき、下記の通り承認を申請します。
記
１．処分しようとする財産（１）交付決定年月日
及び番号（２）財産の名称（車両：メーカー名・車名）（３）型式（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号

２．処分の方法（該当項目に○をつける）とその理由
１、売却（下取り）２、譲渡 ３、抹消 ４、その他
理由（）

３．処分条件（該当項目に○をつける、その他の場合には条件を記入）
１、補助金を返納します。
２、その他（）

様式Ｓ１－15－１ 補助金交付申請取下げ書（交付規程第１３条関係）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿
住

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
交付申請取下げ書
年

月

日付け第

号で交付決定のあった安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、交付申請の取下げをしたいので、交付規程第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請
します。
記
１

取下げの理由様式Ｓ１－15－２

補助金交付申請取下げ書（交付規程第１３条関係）

年

月

日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿
住所

電 話 番 号
申請者 名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
交付申請取下げ書
上記申請者が交付申請を行った安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポ
ート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、交付申請の取下げをしたいので、交付規程第１３条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．取下げようとする交付申請書内容（１）申請者の免許証番号（２）自動車登録番号又は車両番号（３）車台番号

２．取下げの理由

様式 S２－１

補助金交付決定通知書（交付規程第１２条第１項及び第１５条関係）

年
住

月

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
交付決定通知書兼補助金の額の確定通知書

年月日付けで交付申請のありました安全運転サポート車普及促進事業

費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金は、下記のとおり
交付することに決定しましたので、交付規程第１２条第１項及び第１５条の規定に基づき通
知します。

記

交付決定日及び番号
補助金の確定額

特記事項

年

月
金

日付け第

号
円也

日

様式 S２－２

計画変更承認通知書（交付規程第１４条第１項関係）

年
住

月

日

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
印

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
計画変更承認通知書
年月日付けで申請のありました安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金の計画変更については、下記のとおり承認することとしたので、交付規程第１４条第１項の規定に基づき通知します。
記
補助金交付決定年月日
及び番号
計画変更の内容

変更事項

特記事項

変更前

変更後

様式 S２－３

財産処分承認通知書（交付規程第１９条第２項関係）

年
住

月

日

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
印

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
財産処分承認通知書
年月日付けで申請のありました安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金に係る財産処分ついては、交付規程第１９条第２項の規定に基づき承認することとし、下記により通知します。
記１．処分しようとする財産（１）交付決定年月日
及び番号（２）財産の名称（３）型式（４）自動車登録番号又は車両番号（５）車台番号

２．処分条件
補助金返納額
指定振込口座： みずほ銀行

円
虎ノ門支店 （普通）４５５１４２５

一般社団法人次世代自動車振興センター イッパンシャダンホウジンジセダイジドウシャシンコウセンター※上記指定口座へ補助金返納額全額を申請者名で振込願いします。

（注） 補助金返納の納付期限は本通知日から２０日以内とし、指定した口座に納付期限内に全額の振込がない場合（振込手数料は申請者負担）は、未納に係る金額に対してその未納に係る期間に応じて年利１０．９５％の割合で計算した延滞金の納付を求めることがあります。

様式 S２－４

交付決定取消通知書（交付規程第１７条第３項関係）

年

住

月

日

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
印

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
交付決定取消通知書
年

月

日付け第

号で交付決定のあった安全運転サポート車普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、下記の理由により当該補助金交付決定を取り消しましたので、交付規程第１７条第３項の規定に基づき通知します。
記

１．取消理由２．取消金額様式 S２－５

補助金返還命令書（交付規程第１７条第４項関係）

年

住

月

日

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
印

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金補助金返還命令書
年

月

日付け第

号で交付決定のありました安全運転サポート車

普及促進事業費補助金及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金について、交付規程第１７条第４項の規定に基づき、下記により返還を命令します。
記

返還すべき補助金の額

（Ⅰ＋Ⅱ）

円

Ⅰ．支払済補助金の額

円

Ⅱ．加算金の額

円

Ⅲ．返 還 期 限

Ⅳ．返還命令の理由

口座名義：
金融機関名：
Ⅴ．振 込 先

店

名：

預金種目：
口座番号：

様式Ｓ２－６

事業者登録通知書（交付規程第１１条第１項関係）

年

住

月

日

所

申請者名称
法人にあっては
名称及び代表者の氏名

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事

堀

洋 一
印

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金
事業者登録通知書
年月日付けで安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費

補助金交付規程第１１条第１項の規定に基づき申請のあった事業者登録申請について、下記のとおり受理・登録いたしましたので通知します。

記

法人番号（個人事業主は免許証番号）
１．申請者（交付を受けようとする事業者）

２．登録者人数（運転従事高齢者（65 歳以上）の数）

様式 S３－１

補助対象事業を行っていないことを証する書類（交付規程第７条第４項関係）

一般社団法人 次世代自動車振興センター
代表理事

殿

安全運転サポート車普及促進事業費補助金
及び安全運転サポート車普及促進に係る自動車事故対策費補助金
補助対象事業を行わなかったことの証明書

当社は、貴殿（貴社）の申込みによる、首記補助金の対象となり得る下記の後付け装置の販
売及び設置に際し、当該装置について補助対象事業を行わなかったことを証明します。
記
後付け装置名製造番号（シリアルナンバー）
取付車両の登録番号（車両番号）
取付車両の車台番号
取付車両の使用者の氏名又は名称
取付車両の使用者の住所

令和
住

年
所

取扱事業者
氏名又は名称及び代表者名月日

様式 S３－２

安全運転サポート車

安全装置動作確認等証明書（中古車）（交付規程別表３（１）⑥関係）

安全運転サポート車

安全装置動作確認等証明書（中古車）
年月

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事 殿＜車両販売会社＞
住所
記
名称
電話番号
代表者氏名
当社は、安全装置を搭載した中古車の販売にあたって、以下を証明します。
一、販売した中古車はサポカー補助金の対象車両であることを確認したこと
二、販売した中古車について、警告灯表示の有無を確認するなど、適切な作動確認の方法に基づき、あらかじめ搭載されている安全装置が適切に作動する状態にあるか確認したこと
三、使用者（購入者）に対して、以下の点について明確に説明したこと。
・安全装置にどのような機能があるか。特に安全装置は一定の作動条件下で使用できるものであって限界があり、安全運転が大前提であること
・安全装置はどのように使用するのか、実車での説明も含めてわかりやすく説明したこと。

対象車両
車両登録番号
車台番号
登録年月日/交付年月日
車名
使用者
搭載装置

A：対歩行者衝突被害軽減ブレーキ

申請内容（該当に〇）

B：ペダル踏み間違い急発進抑制装置①A+B 4 万円②A 2 万円

日