オートリース審査申込書兼信用情報機関への照会・利用・登録同意書（個人用）
株式会社 セディナオートリース 御中
該
当に○印

自家用ナンバー

中古車（年式）

車名
■車の内
容

グレード
年式

新車

事業用ナンバー■
リース料

リース期間（回数）回

別枠リース料（税込）円

月額リース料（税込）※リース料が未定の場合、下記に記入。

円

ボーナス加算額（税込）

円×回

■車両価格

リース料総額（税込）円

残存価格（オープンのみ記入）

円

お申込者及び連帯保証人予定者は、申込みされた事実に関する情報について、本申込み及び今後の万円ご署名（お申込者）● 株式会社セディナオートリース（以下、貴社）との取引の与信判断及び与信後の管理のため、貴社が保護重 措置を講じたうえで、取得・保有・利用することに同意します。別紙｢個人情報の取り扱いに関する同意条
要 項｣（G－178 2019.04）を確かに受領し、記載事項について説明を受け、その内容を確認・同意の上、申事 込みをします。本証書は契約（又はそれらの予約）の申込書ではありませんので、これによって契約（又は項 それらの予約）が成立することはありません。契約（又はそれらの予約）の申込みは、別途貴社が発行するご署名（連帯保証人予定者）書面で行います。
●申込日

年月

※お申込者、連帯保証人予定者欄は、それぞれご自身で記入してください。

日フリガナ）

男
・
女

お名前

携帯電話

（〒

●お申込者）

生年月日

昭和・平成

ご住居会
社
名
所
在地

－

自宅電話

（）

－

電（話－

男・女

お名前（〒）

生年月日）

所
在地

－

自宅電話

－

所属・役職名

勤務年数

年収（税込み）

年万円

年

月日

（）

居住年数

配偶者

－
有・申込者との関係

無子供 （）人
1.自己所有（戸建） 2.自己所有（ﾏﾝｼｮﾝ） 3.家族所有 4.社宅官舎 5.公営住宅 6.賃貸ﾏﾝｼｮﾝ 7.借家 8.ｱﾊﾟｰﾄ 9.寮 10.その他()
事
従業員数
1.農林漁業・鉱業 2.建設業 3.製造業 4.情報・通信 5.卸売・小売業
業
6.金融・保険 7.不動産業 8.サービス業 9.運輸 10.飲食 11.教育内）
容 12.医療 13.介護 14.公務員 15.その他（電（話－何れかにレ点をお願いします。

〒

上記お申込者ご住所に同じ（下記記入不要））-

所属・役職名

勤務年数

年収（税込み）年万円

上記お申込者ご住所以外（下記に記入願います。）

－

電話番号

ご住所

電話番号
担当者名

無

年

〒

●取扱店/紹介先

・

運転免許証等
記番号1.経営者・自営業 2.一般事務 3.小売・飲食・ｻｰﾋﾞｽ 4.工場・現場等従業者 5.派遣 6.営業職
7.運転 8.医師 9.教員 10.看護 11.介護 12.主婦（夫） 13.ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ 14.学生種
15.厚生年金・共済年金 16.国民年金 17.その他年金 18.その他（） 19.無職
●
使用の本
拠地

有-

昭和・平成

ご住所

勤
務
先

配偶者

子供 （）人
1.自己所有（戸建） 2.自己所有（ﾏﾝｼｮﾝ） 3.家族所有 4.社宅官舎 5.公営住宅 6.賃貸ﾏﾝｼｮﾝ 7.借家 8.ｱﾊﾟｰﾄ 9.寮 10.その他()
事
従業員数
1.農林漁業・鉱業 2.建設業 3.製造業 4.情報・通信 5.卸売・小売業
業
6.金融・保険 7.不動産業 8.サービス業 9.運輸 10.飲食 11.教育内）
容 12.医療 13.介護 14.公務員 15.その他（フリガナ）会
社
名－居住年数1.経営者・自営業 2.一般事務 3.小売・飲食・ｻｰﾋﾞｽ 4.工場・現場等従業者 5.派遣 6.営業職
7.運転 8.医師 9.教員 10.看護 11.介護 12.主婦（夫） 13.ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ 14.学生種
15.厚生年金・共済年金 16.国民年金 17.その他年金 18.その他（） 19.無職

ご住居

日

年

〒

携帯電話

月

運転免許証等
記番号

ご住所

勤務先

●連帯
保証
人
予定者

年

（）

－お問い合わせ先
リース会社

株式会社セディナオートリース
TEL

FAX

営業店

担当者
業務G-179（2023.10）成約14年 未成約1年保存

個人情報の取り扱いに関する同意条項
第1条（個人情報の取得・保有・利用・提供）(1)申込者及び連帯保証人予定者（以下総称して「申込者等」という）は、本契約（本申込を含む。又、再リース契約の場合は、原契約及びその申込みを含む。以下同じ）に基づきリース債権者となる株式会社セディナオートリース(以下「当社」という）との取引の与信判断及び与信後の管理（以下「与信関連業務」という）のため、以下の情報（以下これらを総称して「本件個人情報」という）を、当社が保護措置を講じた上で、以下の条項（以下「本規約」という）により取得・保有・利用することに同意します。
①本契約に記載された申込者等の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む、以下同じ）、運転免許証等の記号番号、ｅメールアドレス、勤務先とその内容、家族構成、住居状況、連絡先（実家等）、親権者情報(これらすべての変更情報を含む）②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座、契約番号、会員番号、有効期限、自動車検査証等の記載情報③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する申込者等の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、申込者等が申告した資産、負債、収入、支出、申込者等が当社に提出した収入証明書の記載事項並びに当社が取得した、オートリース・クレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤官報や電話帳等一般に公開されている情報⑥当社が申込者等に電話等により確認した情報又は契約者等が当社へお問い合わせ等をされた際に当社が知り得た情報⑦本契約に記載された申込者等の運転免許証の記号番号（変更情報を含みます）のほか、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、当社が申込者等の運転免許証・パスポート等によって本人確認を行った際に取得した情報⑧防犯上録画された映像等の情報⑨電話の録音等の音声情報(2)申込者等は、当社が与信関連業務のために、電話、SMS（ショートメッセージサービス）、郵便等の手段により連絡すること又は訪問することに同意します。
(3)申込者等は、与信関連業務及び本人確認のため当社が必要と認めた場合に、当社が市区町村の要求に従って申込者等の個人情報（申込書の写し等）を市区町村に提出の上、申込者等の住民票・住民除票の写し・戸籍謄抄本・除籍謄本等の交付を受け、又は自動車検査証等公的機関が発行する書類を取得し、当該書類に記載されている情報を利用することに同意します。
(4)申込者等は、申込者等のいずれかに次の状況が発生した場合、当社が次の目的のために、戸籍謄本等公的機関が発行する申込者等の戸籍に関する情報を、取得し利用することに同意します。
①相続が生じた状況があると当社が判断した場合、当社が本契約に関して相続発生の事実並びに相続人の有無及び範囲を確認するため②氏名変更が生じた状況があると当社が判断した場合、当社が本契約に関して申込者等との同一性を確認するため(5)申込者等は、当社が本契約に関する与信関連業務の一部又は全部あるいは当社の業務（コンピューター事務、顧客からの問合せ対応等の一切の事務）を、関連会社又は提携会社に委託する場合、又は当社が(1）の本件個人情報を当該業務委託先に提供し、当該業務委託先が委託目的の範囲内で利用することに同意します。
(6)申込者等は、（1）⑦の本人確認を行うための情報を、当社との他の取引における本人確認のために利用することに同意します。
第2条（個人信用情報機関への登録・利用）(1)申込者等は､当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力に関する情報の取得及び会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下「加盟信用情報機関」という）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に照会し、申込者等の個人情報(同機関の加盟会員によって登録される情報、賃金業協会から登録を依頼された情報及び本人申告情報等同機関が独自に取得・登録する情報を含む）が登録されている場合には、申込者等の返済又は支払能力の調査・与信後の管理の目的のために限り、それを利用することに同意します。
(2)申込者等は、申込者等に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の返済又は支払能力に関する調査又は与信後の管理目的のために限り、利用されることに同意します。
登録項目

登録期間（株式会社シー・アイ・シー(CIC））①本契約に係る申込をした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から6ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後5年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後5年間

上記項目以外に、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛の申出、その他の本人申告情報が登録されます。
（3）加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は次のとおりです。また、当社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
【加盟信用情報機関】○株式会社シー・アイ・シー（CIC：割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
フリーダイヤル0120-810-414 https://www.cic.co.jp 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト15階【提携信用情報機関】○株式会社日本信用情報機構（JICC：貸金業法に基づく指定信用情報機関）
TEL0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/ 〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目10番14号 住友不動産上野ﾋﾞﾙ5号館○全国銀行個人信用情報センター（KSC）
TEL 03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1（4）本条（3）に記載されている加盟信用情報機関に登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番
号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、商品名及びその数量・回数・期間、契約額、支払回数、利用残高、完済予定年月、月々の支払状況及び解約又は完済等の事実の全部又は一部となります。
※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟企業の詳細は、上記の各機関が開設しているホームページをご覧ください。
第3条（個人情報の開示・訂正・削除)（1）申込者等は、当社、個人信用情報機関及び本契約の取扱店に対して、自己に関する個人情報(登録されている自己に関する客観的な取引事実に基づく個人情報）を「個人情報の保護に関する法律」の定めるところにより開示するよう請求することができます。
①当社に開示を求める場合には、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】にご連絡ください。開示請求の手続(受付窓口、受付方法、必要書類、手数料等）についてお答えします。②個人信用情報機関に登録されている個人情報の開示は、各機関で行います。（当社ではお答えできません。）③本契約の取扱店が個人情報取扱事業者に当たる場合、取扱店が保有する個人情報の開示は、取扱店で行います。
（2）個人情報の内容が不正確又は誤りであることが判明した場合には、当社は、速やかに訂正・削除に応じます。
第4条（本規約に不同意の場合）
当社は、申込者等が本契約の申込に必要な記載事項(本書面で申込者等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第5条（本契約が不成立の場合)
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、本規約第1条及び第2条（2）①に基づき、当該契約の不成立の理由のいかんを問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第6条(本規約の変更)
本規約は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第7条(お問い合わせ・ご相談窓口)
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問い合わせ、又はその他のご意見の申出に関しては、次の窓口まで、お願いします。
【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】
株式会社セディナオートリース（業務部）〒163-1437 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティビル37階 ＴＥＬ03-6628-6700※尚、審査の結果、ご希望に添えない場合がありますのであらかじめご了承ください。
業務G-178（2019.04） 成約14年 未成約1年保存