短期入所生活介護 シクラメン 重要事項説明書
介護予防短期入所生活介護 シクラメン 重要事項説明書

あなたに対する指定短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始にあたり敬愛会シクラメン

についての説明すべき事項は次のとおりです。

１． 事業者
事 業 者 の 名 称 社会福祉法人所
法代電在人
表地 岐阜県中津川市阿木２８１１番地の１
種

者

話

敬愛会

氏
番

別 社会福祉法人
名 理事長

花田美晴

号 ０５７３－６３－３２３２（ＦＡＸ）０５７３－６３－３２３３

２． 事業所の概要
短期入所生活介護事業（平成 13 年 10 月 1 日指定
事業の種

岐阜県第 2171500289 号）

類
介護予防短期入所生活介護事業（平成 18 年 4 月 1 日指定

事 業 所 の 名 称 特別養護老人ホーム所

在シクラメン

地 岐阜県中津川市阿木２８１１番地の１

施設

長名 今井電話番号 ０５７３－６３－３２３２

Ｆ利Ａ

Ｘ

用岐阜県第 2171500289 号）

番
定正子

号 ０５７３－６３－３２３３
員 １０名※当事業所は特別養護老人ホームシクラメンに併設されています。

３．営業日及び営業（受入れ）時間
営業日

年中無休

受付時間

月曜日～日曜日（受入れ時間）９時 00 分～17 時 00 分

但し年末年始、土、日、祝祭日のご利用については、担当の介護支援専門員に予めご相談ください。

４． 事業の目的と運営の方針
この事業は、介護保険法の定めるところにより、加齢による心身の事業者の目的変化に起因する疾病等により要介護又は要支援の状態になった者に対して施設サービスを提供することを目的とする。
当施設にあっては、日常生活において介護又は支援を必要とする要介護者・要支援者に対し、その心身の特性を踏まえて有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事施設運営の方針などの介護、その他の日常生活の世話及び機能訓練により、要介護者・要支援者の心身機能維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを運営の基本方針とする。
1５．施設の概要
特別養護老人ホーム
敷地

建

面

積

自己所有地

造

鉄筋コンクリート２階建（耐火建築）

構

９５８０㎡

延 べ 床 面 積 ２９８８．17 ㎡
物

利（１）居用定員

長期利用７０床

ショートステイ１０床室（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

居室の種類

居室

面

1 人あたりの面積

積

1人部

屋

４室

５１．６

１２．９㎡

2

人部

屋

３室

７３．１２

１２．２㎡

設備の種類

数

面積

1 人あたりの面積

食堂兼談話ホール

6 ヵ所

７９３．85 ㎡

９．９２㎡（２）主な設備

静養室

１室

１９．5 ㎡

医務室

１室

１２．0 ㎡

一般浴室１室２５．72 ㎡

機

械浴

室

特殊浴槽

3台

６．職員体制（主たる職員）
区就業者の職種

員数

常勤
専従

施設長

１

事務職員

５

５

生活相談員

２

１

介護支援専門員

３

機能訓練指導員

１

１

介護職員

４７

２５

看護職員

５

４

医師

１

管理栄養士

２

分
非常勤

兼務

専従

保有

資

格等

兼務

１

施設長資格

１

介護支援専門員・介護福祉士

３

介護支援専門員
理学療法士・作業療法士

２２０

介護福祉士・ヘルパー２級

１

正看護師・准看護師

１

医師

２

管理栄養士

2

７．職員の勤務体制
勤

従業者の職種務体

制長 正規の勤務時間（8:45～17:30 ）常勤で勤務

生 活 相 談 員 正規の勤務時間（8:45～17:30 ）

常勤で勤務

施

設

介

護職

員

看護職

員

早番

6:00～14:45 06：45～15：30

日中08:45～17:30

09:30～18:15

遅番

10:00～18:45

11:00～19:45

夜勤

15:15～00:00

00:00～08:45

他

7:45～16:30

11:30～20:15

非常勤時間帯理 学 療 法 士 正規の勤務時間（師 週1日医7:15～16:00

8:45～17:30 ）常勤で勤務

２～３時間程度

管 理 栄 養 士 正規の勤務時間（8:45～17:30 ）

常勤で勤務

８．施設サービスの概要（１） 介護保険給付サービス種類
食事内容
・栄養士の立てる献立により、栄養と利用者の身体状況に配慮した季節感溢れる食事を提供します。
・食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。

排泄・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排せつの自立についても適切な援助を行います。

入浴・年間を通じて週 2 回の入浴又は清拭を行います。
・座位が困難な方は、機械を用いての入浴も可能です。

離床、着替え・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。

整容等

・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うように配慮します。

機能訓練

・機能訓練指導員による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
・当施設の保有するリハビリ器具

健康管理平行棒１電気治療器１治療用ﾍﾞｯﾄ

２

ﾎｯﾄﾊﾟｯｸ温熱器

１干渉波治療器

１・ 緊急等必要な場合には、予め届出されている緊急時連絡先へ連絡を行うとともに、応急処置や医療機関への搬送等の必要な措置を講じます。

（当施設の嘱託医師）
氏

名：長谷川核三

診療科目：内科・皮膚科
診 察 日：毎週１日２～３時間
相談及び援助・当施設は、利用者及びその家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めています。

送迎・身体状況等が、厚生労働大臣が定める一定の基準に該当する方で、ご自分での来所が困難な方は、リフト付の送迎車で入退所時の送迎を致します。
3

社 会 生 活 上 の ・行政機関に対する手続きが必要な場合には、利用者及びご家族の状況に便宜より代行可能であるものは代行します。
・ 当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクレーション行事を企画します。
（主な娯楽設備と行事）＊カラオケビデオ設置＊誕生会

月毎の誕生者のお祝い＊レクリェーション行事
施設で行う年間行事、別紙事業計画表のうちの介護保険対象になるもの。

（２）介護保険対象外サービス（法定外給付及び金額）サービスの種類内

容費

用

・当施設で提供する一般食以外の外食や個人
特 別 な 食 事が希望される食事の提供を申し出により実実費施します。
・厚生労働大臣の定める基準に該当しない方の送迎は、希望によりリフト付き送迎車で入退所時や通院実施します。その費用は法定外給付の利用等の特別な送迎料によります。

１㎞あたり100 円＊ 入退所は原則として、午前９時～午後５時までです。
・当施設では月に 1 回、理容サービスを実施
理髪サービス実費しております。

教養娯楽設備等 ・ ご希望によって参加する外出行事等にかの提供、レクリ

かるバス・タクシー代。催しものでの飲食ェーション行費を超える部分。その他施設で用意できな事、特別な行事

いもののレンタル料他

実費に 関 わ る 費 用 ・ 施設内で行うユニット行事、夏祭りなどの特別な行事に関わる費用
栄 養 補 助 食 品 の 疾病や嚥下障害などにより栄養・水分補給が提供

1 食あたり困難な場合に看護師、栄養士、介護員と検討実費し栄養補助食品を提供させて頂きます。
かかりつけ医や個別希望による通院付き添

1 時間未満 2,000 円

い・支援

2 時間未満 2,500 円

送迎費用は同上

3 時間未満 3,000 円

個人希望による外出の付き添い

3 時間以上は 1 時間 500 円

通院支援

特別な外出支援

支援送迎費用は同上
個人専用家電製 個人専用のものに限る
６0 円

品の電気使用量

1 コンセントにつき買い物代行費用

個別に買い物依頼をした場合

4

1 店舗

100 円

９．利用料（１）法定給付区分

利用料

介護報酬の告示上の額
法定代理受領（施設介護サービス費（食事に要する費用を除く）の１割もしくは２割の場合（介護保険負担割合証による）と食事にかかる標準負担額の合算額）
法定代理受領

介護報酬の告示上の額できない場合（施設介護サービスの基準額に同じ）（２）キャンセル料
キャンセル理由キャンセル日キャンセル料(円)

身体状況等の急変及び天災等
１．同意後で利用開始直前日

０

２．同意後で利用開始当日

０

３．利用期間中０によりやむを得ず入所及び在所
１が不可能になった場合にはキャンセル料は無料です。
１．同意後で利用開始直前日の上記以外で、本人負担が適当

5 時までに未通知

付属同意書による

２．同意後で利用開始当日

1 日あたりの自己負担と認められる理由でのキャンセ
２ルについては、右記の金額を頂分

３．利用期間中の退所直前日のきます。

午後 5 時までに未通知

１０．苦情相談申立先
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

窓口担当

介護統括部長（苦情受付担当者）

当施設ご利用

ご利用時間

土・日を除く

相談室

ご利用方法

電話

０５７３－６３－３２３２

面接

相談室に於いて

午前９時～午後５時

・岐阜県運営適正化委員会（岐阜県社会福祉協議会内）
受付窓口

岐阜市下奈良２丁目２番１号
岐阜県福祉・農業会館２階

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５８－２７８－５１３６）等にて・中津川市役所健康福祉部介護保険室

第三者機関

受付窓口

中津川市かやの木町２番５号

中津川市健康福祉会館

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５７３－６６－１１１１）等にて・恵那市役所市民福祉部高齢福祉課
受付窓口

恵那市長島町正家１丁目１番１号

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５７３－２６－２１１１）等にて

5

恵那市役所

１１．協力医療機関
医 療 機 関 の 名 称 長谷川診療所
院長名 長谷川所

在地 岐阜県恵那市東野 2017-7

電話

診番
療

核三号 ０５７３－２６－１８３１
科 内科・皮膚科

１２．非常災害時の対策
非常時対応

別途定める「防火管理規程」に基づいて対応を行います。

近隣との協力関係

地元消防団と協力協定を締結しています。

平常時の訓練等

別途定める「防火管理規程」に基づき年１回夜間及び昼間を想定した避防災設備

難訓練を、入所者の方も参加して実施します。
設備名称

個数等

スプリンクラーあり

自動火災報知器あり

誘導灯あり

ガス漏れ警報機あり

設備名称箇所

防火扉・シャッターあり

カーテン・布団等は防炎性能のある物を使用しています。

１３．当施設ご利用の際に留意いただく事項
来訪・面接

来訪者は面会簿に記入して下さい。
利用者の外泊・外出の際には、必ず行き先と帰所時間を職員に申し出て外 出 ・ 外 泊下さい。
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに居室・設備・器具反したご利用によって破損等が生じた場合、弁償していただくことがごの利用ざいます。

喫 煙 ・ 飲 酒 喫煙・飲酒は決められた場所・時間以外ではお断りします。
迷 惑 行 為 等 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
所 持 品 の 管 理 入所者の方による貴重品の持ち込みはなるべくご遠慮ください。
宗 教 活 動 ・ 施設内で他の入所者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
政治

活動物品販

売

特養ロビーの売店で菓子・雑貨等の販売をしています。また、ジュースなどの自動販売機が設置してあります。

6

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

特別養護老人ホーム
説明者職名

シクラメン
氏名

生活相談員印私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、短期入所介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者代理人住所

氏名7印