－ 12 －

化学放射線療法により conversion surgery を施行し得た膵癌の一例
齋藤 佳南 1）、伊神 勲 1）、大高 雅文 1）、須藤 翔 2）、村上 高徳 3）、藤原 沙映 3）
樋口 博之 3）、佐藤 和則 3）、西谷 大輔 3）、真里谷 靖 1）
１）青森労災病院 放射線科
２）弘前大学大学院医学研究科 消化器血液内科学講座
３）青森労災病院 消化器内科
A case of pancreatic cancer who could be treated with conversion surgery following
chemoradiotherapy
Kana Saito, Isao Ikami, Masabumi Otaka, Sho Suto, Kazunori Sato, Hiroyuki Higuchi
Sae Fujiwara, Takanori Murakami, Daisuke Nishiya, Yasushi Mariya

要旨膵癌は一般に予後不良で長期生存を得ることは難しいが、化学療法や化学放射線療法（chemoradiotherapy；CRT）の進歩により切除不能と判断された膵癌が切除可能になるケースが近年増加している。今回我々は、テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤（TS-1）を同時併用した総標的線量 54Gy/30fr の CRT および化学療法（GEM + nab-PTX 療法；GnP 療法）によって conversion surgery 実施に至った症例を経験した。今後も局所進行膵癌に対する積極的な CRT を検討すべきと考えられたため報告する。
索引用語
pancreatic cancer, conversion surgery,borderline resectable cancer, chemotherapy,
chemoradiotherapy緒言
膵癌は一般に予後不良で、特に切除不能膵癌で長期生存を得ることは難しいが 1）、化学療法や CRT の進歩により初診時に切除不能と判断された膵癌が切除可能になるケース（conversion surgery 施行例）が近年増加している 1-2）。今回我々も、CRT が奏功しconversion surgery 実施に至った症例を経験したため報告する。
症例【症例】65 歳、男性
【主訴】全身の掻痒感【現病歴】2 日前から全身掻痒感があり近医を受診した。血液生化学検査で肝機能異常が指摘され、精査・加療を目的に当院消化器内科へ紹介となった。
【合併症】前立腺癌【初診時所見】球結膜、皮膚に黄染を認め、心窩部右側に弾性硬で圧痛を伴う腫瘤を触知した。T-Bil 6.42mg/dL、D-Bil 5.07mg/dL
等胆道系酵素の上昇および CEA 5.2ng/mL、
CA19-9 500.3U/mL 等 腫 瘍 マ ー カ ー の 上 昇を認めた（表１）。ダイナミック造影 CT にて膵頭部～ groove 領域に造影効果不良な径30mm 大の腫瘤を認め、十二指腸や上腸間膜静脈など周辺臓器への浸潤が疑われた（図１）。胆汁細胞診検査にて adenocarcinoma の診断を得た。

－ 13 －

表１．初診時血液検査結果
WBC
NEUT
LYMP
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
PLT
PT 活性度PT INRAPTT
D ダイマー
CEA 5.2
CA19-9AFP

5720/ μ L
64.5%
24.7%
9.8%
0.3%
0.7%
457 x10^4/ μ L
13.6 g/dL
20.5x10^4/ μ L
123%
0.91
22 秒
1.1 μ g/mL
5.2 ng/mL
500.3 U/mL
3.9 ng/mL

CRP
TP
ALB
T-Bil
D-Bil
AST
ALT
ALP
γ -GTP
LD
CK
AMY
BUN
Cre
Na
K
CI

図１a．

図１b．

0.75mg/dL
7.5g/dL
3.9g/dL
6.42mg/dL5.07mg/dL
48 IU/L
107IU/L
1301IU/L
663 IU/L
170IU/L
112 IU/L
29 IU/L
11 mg/dL
0.79mg/dL
141mmol/L
3.8mmol/L
105 mmol/L

図１．初診時腹部造影 CT。造影効果不良で不均一な長径 30㎜の膵頭部充実性腫瘤を認めた（図１a）。MRCP では肝内胆管～総胆管の拡張、および総胆管下部での途絶を認めた（図１b）。
【臨床経過】画像所見から膵頭部癌による閉塞性黄疸と診断され入院となった。内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査、内視鏡的胆道ドレナージ、胆管擦過細胞診が施行され、細胞診から adenocarcinoma が検出された。造影CT 検査の所見から切除可能境界（borderlineresectable；BR-PV）膵癌と診断され、根治手術を目的とした術前化学療法後が検討されたが、患者は当初手術を希望されなかった。局所進行膵癌として CRT の方針となり、初診 1 ヶ月後に膵頭部原発巣へ放射線治療（RT）を開始、総線量 54Gy/30fr を投与した（図 2）。照射中は TS-1 を同時併用した。照射開始 4 ヶ月後には腫瘍径が 30㎜から 22㎜へ縮小し（図 3）、CA19-9 も 500U/ml から 37U/ml へ著明な低下を認めた。照射後は GnP 療法を開始した。初診 11 ヶ月後にはさらに縮小が得られ、十二指腸浸潤および上腸間膜静脈への浸潤が不明瞭になった。PET-CT では
FDG 異常集積を認めず、CA19-9 も基準範囲内の低値を維持していた（図４）。以上より手術追加の可能性が考慮され、改めて患者へ病状説明が行われ conversion surgery を検討する方針となった。他院消化器外科と相談の上で手術施行の方針となり、初診 21 ヶ月後に亜全胃温存膵頭十二指腸切除術門脈合併切除（R0、病理組織型：高分化型管状腺癌）が行われた。CRT による組織学的治療効果判定は Grade 1b 相当と評価された。術後は TS-1
による 6 か月間の術後補助化学療法の方針となり TS-1 単独療法が開始されたが、有害事象のため GEM 単独療法に変更し、現在まで継続している。その後の画像診断で明らかな局所再発や遠隔転移はなく、初診 30 ヶ月後の現在、無再発で生存している（図４）。

－ 14 －

図２a．

図３．RCT 後６ヶ月目の腹部 CT。腫瘍径が22㎜へ縮小している（矢印参照）。

考

図２b．

図２c．
図２．３ 次元原体照射の線量分布図。軸位断（図２a）、冠状断（図２b）および矢状断（図２c）。ビームレイアウトの工夫により、肝・腎・胃・空回腸など周辺臓器の線量低減を図った。

察
近年、国内では FOLFIRINOX 療法をはじめとした化学療法により初診時切除不能局所進行膵癌に対する conversion surgery に至った症例が増加している 3）。術前治療を施行した手術例の全生存期間（中央値 12.5 ヶ月）は膵癌全症例の生存期間（中央値 10 ヶ月）に比べて長いことが報告されている 3）。初診時
切除不能局所進行膵癌に対する術前治療後のconversion surgery は切除可能膵癌と同等の成績であり、conversion surgery を検討し、切除となった群と切除適応外となった群の比較では切除群で予後が良好とされる 4）。
術前治療としては、本邦ではこれまでのところ化学療法が主体となっている。諸外国では CRT によって conversion surgery まで施行し得た症例数も多く報告されているが、本邦では諸外国に比べ未だ少数に留まっている
1 ー 3）。国外の報告では 5）、体幹部定位放射線治療も術前化学療法および術前 CRT に代わり得る選択肢として推奨されている。
また、BR 膵癌に関して手術先行群と術前CRT（GEM + RT）群の比較では術前 CRT
群で 2 年生存率、全生存期間ともに有意に良好であるとの報告や 6）、R0 切除率は手術先行

－ 15 －

図４．がん治療に伴う CT 所見および CA19-9 の経時的変化。CRT と GnP 療法により明らかな腫瘍縮小が得られ、手術に至った。
群で 26.1 % に対して術前 CRT 群で 51.8 % であり、高い R0 切除率が生存に寄与した可能性があるとの報告もある 7）。
し か し、 化 学 療 法 単 独 と CRT を 直 接 比較した報告は少なくその優劣の評価は現時点では困難である。海外では切除可能膵癌
および BR 膵癌に対する術前 FOLFIRINOX療 法 と 術 前 CRT（GEM+RT） を 比 較 す る
PROEOPANIC-2 試験（RCT）が、本邦ではBR 膵癌に対して術前 CRT（TS-1+RT）と術前 GnP 療法を比較する GABARNANCE 試験（RCT）が進行中である。どのような症例で化学療法よりも CRT が有効であるか、現在まだ一定の見解はないが、本症例のような局所進行膵癌における CRT の有効例も報告されており、今後十分に検討されるべき課題であると考える。
術後の全生存期間について、先行治療後のCEA あるいは CA19-9 正常化、術後補助化学療法の完遂が予後良好因子であったという報告がある 8）。本症例では、CRT と GnP 療法により腫瘍マーカーは長期間陰性化したため、切除後の予後は良好と推測され、conversionsurgery の適格症例と判断される根拠の一つとなった。結果として手術は R0 切除となり術後の再発もなく経過している。一方、画像検査でも非切除因子や経時的な増悪を認めず術前の造影 CT 検査では腫瘍はほぼ消失、PET-CT 検査では FDG 集積陰性化があり活動性は抑えられていると判断されたが、切除標本の病理学的評価ではなお腫瘍残存がみられ、組織学的治療効果判定は Grade 1b に留まった。現時点の画像評価の限界を示すと共に、CRT での著効例であっても全身状態が許す限り conversion surgery を検討すべきであることが示唆された。
結語
CRT で の 良 好 な 抗 腫 瘍 効 果 に よ りconversion surgery を施行し得た膵癌の一例を報告した。手術不能と判断される膵癌に対する積極的な CRT の適用を検討すべきと考えられた。

－ 16 －

参考文献
１） Hideyuki Yoshitomi et al.（2019）
Conversion surgery for initiallyunresectable pancreatic cancer: current
status and unresolved issues. Springer
Nature Singapore Pte Ltd.
２） A k a s h i F u j i t a e t a l . （ 2 0 1 7 ） T w opatients with stage IVb pancreatic
ductal adenocarcinoma who underwent
margin―negative resection after long―term favorable response to gemcitabine
monotherapy. 膵臓 32（1）, p78-86３） Hironobu Makino et al.（2015）R0
Resection by Distal Pancreatectomy
with En Bloc Celiac Axis Resection afterDown-Staging by FOLFIRINOX Therapy
in a Case of Pancreas Cancer-Report of aCase. 癌 と 化 学 療 法 Volume 42, Issue 12,1644 - 1646４）日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会“膵癌診療ガイドライン 2022 年度版”
５） D i e g o A . S . T o e s c a e t a l . （ 2 0 1 8 ）Management of Borderline Resectable
Pancreatic Cancer.CLINICALINVESTIGATIONCLINICALINVESTIGATION, volume 100, issue 5,volume 100, issue 5, p1155-1174
６）Jang JY，et al. Oncological benefitsof neoadjuvant chemoradiation withgemcitabine versus upfront surgery
in patients with borderline resectablepancreatic cancer: a prospective,randomized, open-label, multicenter phase
2/3 trial. Ann Surg 2018; 268:215―22.
７） 田口ら．膵癌集学的治療－長期生存を目 指す最新知見－．日本膵臓学会雑誌．
2020；35（2）：193-200．
８）山田ら．当院における切除不能膵癌に対する conversion surgery の治療成績と術後補助化学療法の重要性．日本消化器外科学会雑誌．2021 ; 54（10）: 665-678.