様式記載例

様式第１－１号（第４条関係）
一般社団法人福島県ＬＰガス協会会長
申請者 管理番号
住所
事業所名
代表者名

ＬＰガス料金高騰対策事業助成金交付申請書兼概算払請求書
下記のとおりＬＰガス料金高騰対策事業を実施したいので、福島県ＬＰガス料金高騰対日付の記入漏れに注意してください。
策事業助成金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて助成金の交付を申請します。
併せて、値引き原資の概算払いについて、下記のとおり請求します。
記① 申 請 日

令和6年 ２月 １日② 契 約 数３，０００

③ 助 成 額
④⑤

値 引 き
事務経費

･値引き対象となる一般消費者等の契約数

６，０００，０００円(税抜)･値引き原資助成額を記入してください。

ア･イ･ウ

２００，０００円(税抜)

エ･オ･カ

き事務経費を記入してください。
･助成金交付申請額を記入してください。

６，２００，０００円(税抜)

交付申請額

期(②の契約数×2,000円(税抜))･下の【表A】より、値引き対象世帯･事直近で契約している「一般消費者等の総数」を記入してください。
業者数(区分)を選択肢し、該当する値引

助 成 金助成事業のを記入してください。

値引き事務経費(③＋④)
･概算請求額を記入してください。

４，３４０，０００円(税抜)
令和6年３月１日～令和6年４月３０日

間
申請日以降の日付で、実際に検針を行う日＜本件担当者および連絡先＞を記入してください。

氏てください。

件

契約区分⑥ 概算請求額⑦･助成期間(⑦)の開始前の日付を記入し(⑤×0.7)･助成金事業を実施する期間を記入してく
ださい。

【表A】
区分(件)

名

電 話 番 号

メールアドレス

値引き事務経費(円)ア1～100未満30,000イ

100～500未満

100,000

ウ

500～1,000未満

160,000エ

1,000～5,000未満

200,000

オ5,000～10,000未満

300,000

カ10,000～400,000※本申請書はコピーして本事業が終了するまで、裏面も必ずご記入ください。

お手元で保管してください。

1

様式第１－２号

ＬＰガス料金高騰対策事業助成金 振込先確認書
振込先について下記の□のいずれかに☑を記入してください。
☑①前回事業で利用した口座へ振り込む※①を選択した場合、振込先の記入及び通帳の写しの送付は不要です。
□②振込先を変更する□③振込先を登録する(前回事業に参加していない)(※前回事業に参加し、①・②どちらにもレの記入がない場合、①を選択されたものとみなします。)

振込先 ②③を選択した場合、全て記入してください。本支店等及び口座種別は該当するものを〇で囲んでください。）
金融機関名
支店

金融機関

農協・漁協

コード

本店・支店・出張所・名預 金 種 別銀行・金庫・組合・本所・支所
普通・当座・その他（支店コード）（フリガナ）
口 座 名 義※１ 口座番号は右づめで記入してください。空白スペースは「０」で埋めてください。
※２ 必ず申請者名義の口座を指定してください。（申請者が法人の場合は、当該法人の口座に限ります。）
通帳に記載されている口座名義人欄とまた、通帳記載のとおりに正しく記入してください。
相違ないよう記入してください。
※３ 通帳の表紙及び表紙をめくった見開きページ全体の両方が確認できるものを同封して送付ください。

※４ ネット銀行の場合、上記の記入内容が確認できる口座情報照会画面などの写しを同封して送付ください。
※５ ゆうちょ銀行の場合、通帳を開いた最初の見開きページをご確認いただき、振込用支店コード及び通帳写しのイメージ口座番号を記入してください。

様式第１－３号

ＬＰガス料金高騰対策事業 誓約事項等同意書
当社は、ＬＰガス料金高騰対策事業（以下「本事業」という。）におけるＬＰガス販売事業者として助成金の申請にあたり、令和５年度ＬＰガス料金高騰対策事業助成金交付要綱（以下「要綱」という。）を確認し、内容を理解しました。
特に、次に記す誓約事項について遵守できなかった場合は、本事業の実施に係る費用（以下「事業費」という。）の一部又は全部が受給できなくなることに加え、賠償請求の実施又は刑事告発等の法的措置の対象となる場合があることを同意のうえ、申請いたします。
○ 不正な支援金の交付の申請防止に係る誓約事項(別紙１)○ 暴力団等でない表明・同意書(別紙２)○ 個人情報の取り扱いに係る同意事項(別紙３)○ 事業遂行上の課題・懸念等に対して協会に事前報告し、協会の決定事項に最大限協力すること○ 要綱及び協会からの指示に従うこと
別紙の誓約事項を必ずご確認の上、チェックをお願いします。
○ 値引き対象の一般消費者等の要件を理解した✔

本事業について、上記の点を確認し同意いたします。
※同意する場合、上記枠内に☑を入れて提出すること2

様式第２号（第５条関係）文書
令和 年番月号
日

申請者 様
一般社団法人福島県ＬＰガス協会会長 印
ＬＰガス料金高騰対策事業助成金交付決定通知書
令和 年 月 日付けで申請のあった助成金について、ＬＰガス料金高騰対策事業助成金交付要綱（以下、「要綱」という）第５条の規定により、下記のとおり助成金の交付を決定したので通知します。
併せて、値引き原資の概算払いとして、下記のとおり支払います。
記
１ 交付決定の内容
値引き対象となる一般消費者等

① 契

約数

３，０００件② 助成額

６，０００，０００円①の契約数×2,000円(税抜)③

値 引 き事務経費

１，０００件～５，０００件未満
２００，０００円

値引き対象世帯数等に該当す

④

助 成 金
交付決定額

６，２００，０００円②＋③⑤ 概算払額４，３４０，０００円④×0.7の契約数

る事務経費

２ 留意事項（１）交付決定内容の変更
上記１の交付決定された内容を変更しようとするときは、あらかじめ変更の申請を行い、承認を受けなければならない。なお、一般消費者等の数については、３００件以上増加する場合にのみ変更の承認を要するものとする。
（２）支援金の返還
概算払を受けた助成金の額が、助成金の確定額を超える場合は、要領第９条の規定に基づき、協会が指定する期日までに返還する。

3様式第３号（第６条関係）
令和 年 月 日
一般社団法人福島県ＬＰガス協会会長
申請者 管理番号
住所
事業所名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）（個人事業主にあっては屋号及びその代表者の氏名）

ＬＰガス料金高騰対策事業助成金変更（中止・廃止）承認申請書
下記によりＬＰガス料金高騰対策事業を変更（中止・廃止）したいので、福島県ＬＰガス料金高騰対策事業助成金交付要綱第６条第１項の規定により、承認してくださるよう申請します。
協会から送付する交付決定通知の記年月日・番号を記入してください。
１ 助成金の交付決定年月日及び番号
令和年月日付け一社福協発第号
変更(中止･廃止)する理由を

２ 変更（中止・廃止）の理由

例）契約者の異動等により３３０件増加したため。

簡潔に記入してください。

３ 交付要領第６条第１項に規定する変更となる事項と内容（該当事項に☑）変更（中止・廃止）の内容
チェック欄変更後の消費者数
契約消費者数が大幅に増加することにより、助成金交付決定額を上回るおそれがあるとき✔

３，３３０件

助成事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき
助成事業の全部又は一部を他に承継させようと変更(中止・廃止)する内容をチェックするときを入れ、消費者数が増加する場合

破産手続き、民事再生手続き等法的整理の手続

は、変更後の消費者数を記入してくきを行うとき（代理人による申請を含む。）

ださい。

５ 本件担当者および連絡先氏

名

電 話 番 号
メールアドレス4

様式第４号（第８条関係）
令和 年

月日

一般社団法人福島県ＬＰガス協会会長
申請者 管理番号
住所
事業所名
代表 者
（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）（個人事業主にあっては屋号及びその代表者の氏名）

ＬＰガス料金高騰対策事業助成金事故報告書
令和 年
月日付け一社福協発第号で交付決定のあったＬＰガス料金高騰対策事業について、期間内の完了若しくは助成事業の遂行が困難となりましたので、福島県ＬＰガス料金高騰対策事業助成金交付要綱第８条の規定により下記のとおり報告します。
記
事故の理由を簡潔に記入してください。
１ 事故の内容○○により値引きの実施ができなかったため、事業実施期間内の完了が困難となった。

２ 対処状況及び完了見込期日○月に値引きを実施し、令和６年５月１５日に完了予定。
報告時点の状況及び完了見込みの予定を記入してください。

３ 本件担当者および連絡先氏

名

電 話 番 号
メールアドレス

注 実施状況は、任意の様式により、当初の計画に対する進捗状況を明確に記載すること。

5

様式第５－１号（第９条関係）
令和 年 月 日
一般社団法人福島県ＬＰガス協会会長
申請者 管理番号
住所
事業所名
ＬＰガス料金高騰対策事業実績報告書兼請求書
値引きの実施件数及び金額を月ごとに記
下記のとおりＬＰガス料金高騰対策事業を実施したので、福島県ＬＰガス料金高騰対策入してください。
事業助成金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて、その実績を報告するととも値引き金額の合計は、添付書類の内訳明に、下記のとおり精算金額を交付してくださるよう請求します。
細の合計と同額になります。
記【1】値引き実績と値引き原資の精算① 交 付 決 定 額
②3月
③④4月
⑤

６，２００，０００円(税抜)
３，１００件

値引き件数

3月1日～3月31日の実施した件数･値引き合計額をご記入ください

値引き件数

３，１００，０００円(税抜)
３，３００件

値引き合計金額

３，３００，０００円(税抜)

4月1日～4月30日の実施した件数･値引き合計額をご記入ください

６，４００，０００円(税抜)②と③の値引き金額の合計をご記入ください

値引き合計金額⑥ 値引きの合計金額⑦

交付決定通知書に記載された交付決定額をご記入ください

値引きを実施した契 約 件 数⑧ 値引き事務経費区分

助成期間中に値引きを実施した
件数をご記入ください

３，３００件アイウエオカ

⑨ 値引き事務経費

２００，０００円(税抜)⑩ 概 算 払 受 領 額

４，３４０，０００円(税抜)

下の【表A】から該当する区分
ア～カに〇をつけてください
下の【表A】から該当する区分の値引き事務経費をご記入ください
交付決定通知書に記載された概算払受領額をご記入ください

値引き原資及び⑥と⑨を足した金額から⑩を引２，２６０，０００円(税抜) いた金額をご記入ください
経費の精算金額※「①交付決定額」と「⑩概算払受領額」は、交付決定通知書に記載の金額をご記入ください。

⑪【2】添付書類(1)内訳明細（値引きを行った一般消費者等の一覧）（様式第５－２号）【3】本件担当者および連絡先【表A】

福島県ＬＰガス協会のホームページからダ氏

名ウンロードの上、作成してください。

電 話 番 号

メールアドレス

6

区分(件)値引き事務経費(円)ア1～100未満30,000イ

100～500未満

100,000

ウ500～1,000未満

160,000エ

1,000～5,000未満

200,000

オ

5,000～10,000未満

300,000

カ

10,000～400,000