日本禁煙学会雑誌 第 4 巻第 5 号 2009 年（平成 21 年）11 月 5 日《原著論文》

ニコチン依存症における両価性に関する一考察
酒井哲夫
福井大学医学部附属病院総合診療部

ニコチン依存症において、両価性がどのような意味を持つのかについて、禁煙外来での検討から考察した。
ミラーらの動機づけ面接の患者発言における、「チェンジトーク」、「レジスタンストーク」の定義を参考として、喫煙者の発言内容について調べた。
禁煙外来を受診した喫煙者の半数にレジスタンストークを認めた。レジスタンストークは禁煙成否と関連が見られた。またチェンジトークのうち、C 発言は、禁煙成否と関連が見られた。
禁煙指導において、喫煙者の両価性を理解する上で、「チェンジトーク」、「レジスタンストーク」の評価は重要であると考えられた。

キーワード：ニコチン依存症、両価性、チェンジトーク、レジスタンストーク

はじめになおかつ行動変容などの一定の方向へ来談者を指向さ「意志が弱いから」は喫煙者の常套句として、禁煙せる面接スタイルである。その原理は、①共感を表現できない言い訳として発せられるレジスタンストークする、②矛盾を広げる、③言い争いを避ける、④抵抗（抵抗の言葉）である。このようなレジスタンストークを手玉にとる、⑤自己効力感をサポートする、の 5 点に対して、対立的もしくは説得的に指導をしても、動からなる。来談者の抵抗に対して対決的に応答する代機は高まるどころか、さらなるレジスタンストークをわりに、両価的な状況にある来談者の思考や感情を理生起させ、行動変容から遠ざかってしまう

1, 2）

解して伝え返し、それによって両価性の矛盾を来談者。

が直視できるよう援助することが、動機づけ面接の骨禁煙など行動変容を意識する人間は、レジスタンス子になる。

トークで表現される現状維持を指向する気持ちと、チェンジトークと呼ばれる変化を指向する言葉で表現される

動機づけ面接は、各種依存症治療にエビデンスを有気持ちの両方を同時に抱いている葛藤の状況にある。こしており 1, 2, 4, 5）、プライマリ・ケアにおける禁煙指導でのような状況は両価性と呼ばれている。現在のカウンセも、害の教示などを主体とした教育的指導に対して 1

リング理論の基礎を作ったロジャースは、その人間関係

年禁煙維持率が有意に高いことが報告されている 6）。

論の中で、種々の困難な状況において、このような葛藤

2008 年に改訂された米国医療研究品質局（AHRQ）禁を援助者が奥深く理解し、解釈を加えずに来談者に伝え

煙治療ガイドライン 7）においても、禁煙する意思のな返すことが、良好な援助関係をもたらし、さらには来談い患者に対してまず用いられるべき方法として推奨さ者の自己実現を促進すると述べている 2）。

れている。

ロジャースの理論を基礎としてミラーとロルニック

動機づけ面接においては、レジスタンストークやチが発展させた動機づけ面接（Motivational Interviewing ；ェンジトークは、来談者の資質や行動変容への準備状MI）1, 2 ）

は、受容的、共感的な態度を維持しながら、態を表現するというだけでなく、来談者と治療者の関係性によって生じる現象であると解釈されている。ま連絡先〒 910-1193
福井県吉田郡永平寺町松岡下合月 23-3
福井大学医学部附属病院総合診療部 酒井哲夫
TEL : 0776-61-3111
FAX : 0776-61-8127

た、治療者がレジスタンストークを減らし、チェンジトークを増やす動機づけ面接のスタイルをとることによって、実際の行動変容が促進されることもわかっている 8）。したがって、面接におけるレジスタンストー

受付日 2009 年 6 月 19 日 採用日 2009 年 9 月 7 日
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クとチェンジトークを確認することは、治療者が面接定の後に面接を行った。面接回数は禁煙治療のための過程を評価する上で重要な意味を持つ。

標準手順書にしたがった。面接者は 2 名の総合診療部

動機づけ面接では、チェンジトークは以下の 5 種の医師であり、プライマリードクターとして 6 年間の（DARNC）に分類されている。

臨床実績があり、また禁煙指導の経験もある。面接者

D ：「やめたいとおもう」変わる希望

は、喫煙者の発言内容を毎回、可能な限り詳細に電子A ：「できるかもしれない」変わることに楽観的

カルテに記載した。その分量は、30 分間の面接あたり

R ：「きっといいことがある」変化の利点

およそ 350 〜 400 文字分になった。喫煙者の了承のもN ：「このままでいいのか」現状維持の不利益と、指導医（筆者が担当）は、すべての面接に立ち会

C ：「やってみてもいい」変わる意志った。面接者はこれまで特に動機づけ面接のトレーニ（ Desire ；希望、 Ability ；能力、 Reason ；理由、ングは受けていない。指導医は動機づけ面接トレーナ

Need ；必要、Commitment ；コミットメント）

ーネットワーク（MINT）が認定するトレーナーの研修

このうち Commitment は、両価性の問題がある程度を合計 9 時間受け、また各種動機づけ面接のトレーニ解決され、行動変容への動機が高まった段階への到達ングに定期的に参加している。面接の終了後に面接者を意味する。と意見交換し、喫煙者の発言内容について理解を深め

レジスタンストークは 4 つに分類されるが、チェンることに努めた。

ジトークの DARNC（ただし D と C は区別しない）のそ

喫煙者の発言内容はすべて診療カルテに記載されたれぞれと鏡像的内容になるので、 nonD,C 、 nonA 、もので評価した。

nonR、nonN と表すことができる。

① 全喫煙者において、「チェンジトーク」と「レジス

nonD,C ：「やめるつもりがない」変わらない希望、意志タンストーク」の有無を調べた。

nonA ：「やっぱりできない」変わることに悲観的② すべての「チェンジトーク」の種類を調べた。

nonR ：「やめると困ることがある」変化の不利益③ すべての「レジスタンストーク」の種類を調べた。

nonN ：「やめなくても大丈夫」現状維持の利点

2）「レジスタンストーク」と禁煙転帰との関連

禁煙外来受診者の両価性について、レジスタンスト

レジスタンストークの聴かれた人と聴かれなかったークやチェンジトークの側面から検討を加えた報告は人で、性別、年齢、禁煙補助薬の種別、TDS、ブリンない。筆者は、喫煙者における両価性の理解を禁煙指クマン指数、初診時呼気 CO 濃度、禁煙の成否、紹介導に活かすために、禁煙治療面接におけるレジスタンの有無について、t 検定とフィッシャーの直接確率検ストークとチェンジトークを評価し、禁煙治療の転帰定を用いて、差異があったかを検討した。などとの関連を検討した。

3）「チェンジトーク」と禁煙転帰との関連
チェンジトークのうち、コミットメントがあった 10

1．対象と方法

人と、それ以外の 52 人で、性別、年齢、禁煙補助薬（1）対 象の種別、Tobacco Dependence Screener（以下 TDS）
、ブ

2007 年 4 月から 2008 年 12 月までにおいて、本院禁リンクマン指数、初診時呼気 CO 濃度、禁煙の成否、煙外来を受診した喫煙者 62 例（男性 46 例、女性 16 例）

紹介の有無、レジスタンストークのあった割合についを対象とした。禁煙治療のための標準手順書にしたがて、 t 検定とフィッシャーの直接確率検定を用いて、って保険診療を行った。薬物療法を全例に併用した。

差異があったかを検討した。

禁煙成績については、禁煙治療初回から 3 か月後の最終回に呼気 CO 濃度測定で判定し、最終回の受診をさ2．結果れなかった脱落者は禁煙不成功者とした。また、禁煙（1）喫煙者の背景
全喫煙者（n ＝ 62）の背景では、男性 46 例、女性 16

外来受診者について、医師、看護師、家族のいずれかからの紹介の有無を調べた。

例、年齢 58.0 ± 15.0（歳、標準偏差）、TDS 8.0 ± 1.0（2）方 法（点、標準偏差）、ブリンクマン指数 813 ± 494（標準偏1）「チェンジトーク」と「レジスタンストーク」の評価差）、初診時呼気 CO 濃度 16.0 ± 8.1（ppm、標準偏差）

禁煙外来は喫煙者 1 名につき 30 分枠の予約制であであった。紹介ありが 31 例、なしが 31 例、禁煙補助る。初診は看護師による問診票作成、呼気 CO 濃度測

薬は、48 例がニコチンパッチ使用、14 例がバレニク

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リン使用であった。禁煙成否では、成功が 32 例
（52 ％）、であり、N、C の発言が多かった。

失敗が 30 例（48 ％）であった。

2）C 発言と禁煙転帰について（2）レジスタンストークについて

表 2 に各項目ごとの比較結果を示した。C 発言のあ1）
「レジスタンストーク」の種類

った喫煙者と、C 発言のなかった喫煙者では、紹介の喫煙者 31 例（50 ％）に「レジスタンストーク」が見有無、性差、禁煙補助薬、TDS、ブリンクマン指数、られた。nonD,C が 1 例、nonA が 13 例、nonR が 16 例、

呼気 CO 濃度には差異はなかった。年齢と禁煙成功率

nonN が 1 例であり、nonA、nonR の発言が多かった。に有意な差異が認められた。また、C 発言があった喫

2）「レジスタンストーク」と禁煙転帰について

煙者では、レジスタンストークの割合が少なかったが表 1 に各項目ごとの比較結果を示した。レジスタ有意ではなかった。

ンストークのあった喫煙者と、レジスタンストークがなかった喫煙者では、紹介の有無、性差、年齢、3．考察

禁煙補助薬、TDS、呼気 CO 濃度には差異はなかった。

ミラーらの解釈によれば、行動変容の準備段階に入ブリンクマン指数と禁煙成功率に有意な差異が認めった人であっても、両価性は残存していて当然とされられた。ている 3）。本研究の対象においても全例にレジスタン（3）チェンジトークについてストークが聴かれていいはずなのに、実際には半数に1）「チェンジトーク」の種類しか聴かれなかった。これは、レジスタンストークが喫煙者 62 例全例に「チェンジトーク」が見られた。

治療者と来談者の関係性によって増えたり減ったりすD が 2 例、A が 1 例、R が 1 例、N が 48 例、C が 10 例るという動機づけ面接の一般原則に合致する。ただし、

表1

レジスタンストークと禁煙転帰についてレジスタンストークと禁煙成否には関連性があった。フィッシャーの直接確率検定にて
p ＜ 0.05 で有意であった。
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表2

C 発言と禁煙転帰について

C 発言と禁煙成否には関連性があった。フィッシャーの直接確率検定にて p ＜ 0.05 で有意であった。

30 分間の面接時間が両価性について話し合いを行うに載された喫煙者の発言内容は、プライマリードクターは不十分だった可能性や、面接者が一部のレジスタンとして 6 年間の臨床実績があり、また禁煙指導の経験ストークに気づかなかった可能性も否定できない。禁もある面接者のみならず、動機づけ面接のトレーニン

煙外来を受診した患者であっても、完全に両価性を解グを受けた指導医に確認されたものであるので正確な消できているわけではない。面接において教育的なスものであると考えられるが、発言の頻度や時間経過にタンスに終始すれば、禁煙しない方向の動機が高まり、ついて面接ごとにチェックする場合にはカルテ記載に再喫煙または治療の脱落につながることもあるだろは限界があると考えられる。

う。レジスタンストークの出現や増加は、その危険性

レジスタンストークと禁煙転帰との関連について、を予見する徴候として治療上重要である。データには各項目ごとに比較検討した。禁煙成否とブリンクマン

示さなかったが、レジスタンストークの有無と面接回指数で差異が見られた。喫煙歴といった喫煙者側の要数も検討してみたが、有意差はなかった。レジスタン

素も、レジスタンストークに関連しているのであろう。

ストークは禁煙転帰と関連があるので、今後面接のス

さらに、C 発言と禁煙転帰との関連について、各項タイルとレジスタンストークとの関連性について詳細目ごとに比較検討した。禁煙成否と年齢で差異が見らに検討する必要があると思われた。

れた。年齢といった喫煙者側の要素も、C 発言に関連レジスタンストークやチェンジトークの有無の判定しているのであろう。また、C 発言があった喫煙者でが今回の私たちの方法で充分であろうか。カルテに記

は、レジスタンストークの割合が少なかったが有意でニコチン依存症における両価性に関する一考察

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日本禁煙学会雑誌 第 4 巻第 5 号 2009 年（平成 21 年）11 月 5 日はなかった。面接の回数を重ねるなかで、レジスタンストークが当初聴かれても、面接の最後のほうで C 発言が聴かれた場合であるとか、また、逆に C 発言が当初聴かれても、面接の最後のほうでレジスタンストークが聴かれた場合も可能性はある。このように併存している場合があるため、前後関係が重要な意味を持つのではないかと考えている。
レジスタンストークを認めながらも C の発言が見られるようになった例が少数あった。具体的には、共感的理解から、親の介護ストレスの陳述がなされ、その後 C 発言が見られ禁煙されたケースであった。5 回目の面接でレジスタンストークが消失し、はじめて C 発言が見られた。レジスタンストークとチェンジトークのそれぞれの数、さらにそれぞれの経時的な割合の把握は、面接を検討していく上で大切な研究内容であるので、今のカルテ記載のみの振り返りでは限界があると考える。面接経過を録音し、標準化された動機づけ面接スキルコード（MISC）等 9）に基づいて、喫煙者と面接者双方の発言を正確かつ客観的に評価することが今後の課題である。

結語

禁煙指導において、喫煙者の両価性を理解する上で、「チェンジトーク」、「レジスタンストーク」の評価は重要であると考えられた。

参考文献
1） Miller WR, Rollnick S: Motivational interviewing.
Preparing people for change. 2nd ed. New York,
Guilford Press, 2002.
2） 松島義博, 後藤恵訳: 動機づけ面接法 基礎・実践編
星和書店, 2007.
3） 畠瀬稔編訳: ロージャス全集 6 人間関係論 岩崎学術出版社, 1967.
4） 原井宏明: 動機づけ面接と ACT: MIACTing ？ 私はACT してるのか？ In: 武藤 崇編 アクセプタンス＆コミットメント・セラピーの文脈 ― 臨床行動分析におけるマインドフルな展開― ブレーン出版 ,2006; 289-310.
5） 原井宏明: 心身症の治療 47. 動機づけ面接 ― 行動変
容を起こすためのコミュニケーション― 心療内科
2006; 10; 403-412.
6） Soria R, Legido A, Escolano C, et al.: A randomized
controlled trial of motivational interviewing for smoking
cessation. Br J Gen Pract 2006; 56; 768-774.
7） AHRQ Treating Tobacco Use and Dependence: 2008
Update AHCPR Supported Clinical Practice Guidelines
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.c
hapter.28163
8） Boardman T, Catley D, Grobe JE, et al.: Using motivational interviewing with smokers: do therapist behaviors
relate to engagement and therapeutic alliance? J Subst
Abuse Treat 2006; 31; 329-339.
9） 原井宏明（翻訳）: Motivational Interviewing Skill
Code Ver.1 日本語版. http://homepage1.nifty.com/
hharai/mi/MISC_ jp_v1.pdf

One discussion on ambivalence in nicotine dependence
Tetsuo Sakai
We discussed the meaning of ambivalence in nicotine dependence from the study about smoking cessation treatment.
According to the definition of change talk and resistance talk in motivational interviewing (Miller & Rollnick), we
investigated utterance of smoker.
It revealed that fifty percent of the smokers had resistance talk in smoking cessation treatment. And, resisitance talkwas related to the result of smoking cessation treatment. Moreover, commitment language was related to the result ofsmoking cessation treatment.
It is important that we evaluate change talk and resistance talk for understanding ambivalence in nicotine dependence in counseling intervention.
Key Words
nicotine dependence, ambivalence, change talk, resistance talk
University hospital of Fukui, General medicine, Fukui, Japan

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