病
院
機
能
評
価
審
査
結
果
報
告
書

２０２１年度実施

医療法人銀門会
甲州リハビリテーション病院

訪問審査実施日 2021 年 12 月 9 日～12 月 10 日

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

ご

挨

拶

日本医療機能評価機構の事業の推進につきましては、日頃から何かとご理解とご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。
さて、先般お受けいただきました病院機能評価について、審査結果報告書がまとまりましたので、ここにお届け申し上げます。報告書の取りまとめにつきましては十分に配慮したつもりですが、不明の点、あるいはご意見・ご要望などがありました場合は、文書にて当機構までお問い合わせください。
病院機能評価は、病院が組織的に医療を提供するための基本的な活動（機能）が、適切に実施されているかを第三者の立場から評価するものです。病院は、評価を受けることにより、自身の強みと課題を明らかにすることができます。そして、その強みを活かし、また課題を改善するための努力を行うことによって、医療の質向上を図ることを第一の目的としております。
本報告書が貴院の自主的で継続した質改善活動や患者サービスの向上の一助になることを願っております。
今後とも、当機構の事業の運営につきまして宜しくご支援を賜りますようお願い申し上げます。

公益財団法人日本医療機能評価機構
代表理事 理事長 河 北 博 文

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医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

審査結果報告書について
１． 報告書の構成□ご挨拶□審査結果報告書について（構成と読み方の説明）□総括□評価判定結果
２． 報告書の内容( １ ) 総括
病院の役割や性格を踏まえたうえで、病院全体の総合的な所見を述べています。
情報提供に同意いただいた場合、公開の対象となります。
( ２ ) 評価判定結果
中項目（自己評価調査票の中で３ケタの番号がついている項目）の各評価
項目の最終的な評価結果を示したものです。
評価にあたっては、評価調査者が「評価の視点」「評価の要素」および病院の「活動実績」について、資料（各種議事録、診療記録など、日々の活動
実態が分かるもの）や現場訪問、意見交換などを通じて確認しております。
また、一時点（訪問審査当日）のみを対象とするのではなく、改善活動に継続的に取り組まれている状況や医療を取り巻く社会の動きなどを考慮して、総合的に中項目を評価したものです。
中項目評価は４段階で行われ、「Ｓ」「Ａ」「Ｂ」「Ｃ」で表記しました。
評価結果の解釈はおおむね以下の通りです。

評価

定義・考え方

Ｓ

秀でている

Ａ

適切に行われている

Ｂ

一定の水準に達している

Ｃ

一定の水準に達しているとはいえない※更新受審の場合は、前回受審の結果および期中の確認の内容と比較して評価しています。
※各項目で求められている事項が、病院の役割や機能から考えた場合に必要ない（当該事項が行われていなくても妥当である）と考えられる場合には「NA」（非該当）としています。

2

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総括
■

機能種別
主たる機能種別「リハビリテーション病院」を適用して審査を実施した。

■

認定の種別
書面審査および 12 月 9 日～12 月 10 日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりました。
機能種別■

リハビリテーション病院

認定

改善要望事項
・機能種別 リハビリテーション病院
該当する項目はありません。

１．病院の特色
貴院は開設以降、地域の医療機関や施設と綿密に連携しながら厚い信頼を構築されてきた。現在は回復期リハビリテーション病棟と障害者病棟を運営するとともに、在宅療養支援病院となり地域医療を推進している。また、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきい
きとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・介護及び地域住民が、リハビリテーションの立場から協力し合う地域リハビリテーション活動を積極的に進めている。
病院機能評価は 2002 年より継続的に受審され、今回で 5 回目の受審となる。今回の認定更新のための受審にあたっても、病院長がリーダーシップを発揮し、全職員が一丸となって病院機能の整備・改善に取り組んで来られた。教育や研修、また、職員の能力開発にも積極的に取り組まれ、充実したマンパワーと高い団結力を持っておられる。今回の整備・改善を土台に、今後も部門間の協力やコミュニケー
ションをさらに活発にし、地域からより一層信頼される医療機関として発展されることを期待したい。
２．理念達成に向けた組織運営
理念・基本方針は親しみやすく分かりやすい表現で明文化され、リハビリテーシ
ョンについての考え方も反映されている。特に「地域リハビリテーション活動に貢献」という精神は組織内に浸透し、院内外の活動の柱となっている。病院管理者・幹部は病院の将来像を示すだけでなく、地域包括ケアシステムの構築を目指して、病院の方針と役割、特にリハビリテーション病院としての取り組みの方針や重要性3

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を明確に示すことで、職員の参画意識や労働意欲を高めていることは高く評価できる。病院の運営方針を決定する会議は病院運営会議であり、組織図や職務分掌等も整備され、効果的・計画的に運営されている。組織内の情報伝達についても様々な
ICT を活用し、情報共有を図っている。将来計画の検討とそれに基づいた年次事業計画が策定され、部門・部署ごとの目標の設定と達成度の評価が四半期ごとになされるなど、目標策定から達成度の評価に至る PDCA サイクルが確立している。情報管理に関する方針や活用方法が明確にされ、それに基づき院内の情報が管理され、有効に活用されている。文書管理については、規程類が整備され、事務課において院内文書の一元管理を行っている。
法定人員の確保に留まらず、病院の規模や機能、業務量等を考慮して、必要な職種と人材が確保されている。また、必要な患者に十分なリハビリテーションを提供できるよう療法士の数が確保されている。健全な労務環境の確保という観点から職員の就労管理が適切に行われている。職員の労働安全衛生管理は、適切に行われている。職員の意見や要望を把握する手段として、会議や委員会の場を利用した意見集約や管理職による要望の把握、さらには職員満足度調査による意見収集などが実施されている。
全職員を対象とした教育・研修については、院内教育委員会にて年間計画が立てられており、確実に実施されている。院外の教育・研修活動の機会が活用されており、学会・研究会等への参加も奨励され、自己啓発についても支援制度が確立されている。職員の能力評価・能力開発については、職員個別の能力を把握し、自己啓発への支援など、優れた人材を育成する仕組みを整備している。特に専門分野の資格取得や研究発表等について積極的に推進され、支援制度を整備することで各協会等の認定資格取得を推進している。本人の意欲の向上、医療の質向上、組織の活性化につながっており、秀でた取り組みとして高く評価できる。
３．患者中心の医療
患者の権利は明文化され、院内掲示やホームページ等で患者・家族へも周知されている。患者の請求に基づく診療記録の開示も適切である。説明と同意が行われる
範囲が院内で定められ、同意を得る際には患者の意思が尊重され、セカンドオピニ
オンへの対応も適切である。入院生活の説明や 1 日のリハビリテーションスケジュ
ールを病棟内に絵図で分かりやすく掲示するなど、診療・ケアにおける患者の主体性を促進している。また、患者の理解を深めるための工夫として、疾患の理解や健康管理、退院生活に必要な様々な情報のパンフレットコーナーを設置するなど、必要な情報提供がなされている。患者支援体制としては、地域連携課を中心に社会的・経済的・心理的な問題をはじめ多岐にわたる相談内容に対応している。医療やリハビリテーションの知識が必要なケースには保健師や理学療法士が積極的に介入している。虐待や暴力等を受けた疑いのある場合の対応方針も明確である。患者の個人情報・プライバシーの保護に関する規程の整備と職員への周知も適切に行われている。個人情報の物理的・技術的保護、診療上また生活上のプライバシーへの配慮も十分になされている。主要な倫理的な課題の方針は病院倫理マニュアルに定め
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医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

られ、共通認識としている。現場での倫理的課題は病棟カンファレンス等で話し合い、臨床倫理検討記録にまとめられ、定期的な病院倫理委員会で報告と検討がなされている。
患者・家族、面会者の来院時のアクセスや利便性の確保、駐車場、駐輪場にも配慮している。タブレット端末を利用した予約制のリモート面会も行っており、レス
トラン・売店・理髪店などの施設的なサービスの利便性も併せて考慮されている。
高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっており、院内のバリアフリーや必要な備品も整備されている。療養環境も整備されており、個室浴や機械浴、温泉の大浴場が設置され、介助量に合わせて利用できるように整備されている。敷地内禁煙の方針が明確にされ、遵守されている。院内では禁煙外来診療も行っており、勤務中の禁煙の徹底や禁煙教育、禁煙希望者への支援などに積極的に取り組んでいる。
４．医療の質患者・家族の意見・要望を院内各所に設置した意見箱等で積極的に収集し、収集された意見や苦情については、速やかに該当部門長が改善策の検討・改善を行い、回答を院内に掲示している。患者満足度調査も毎年実施し、調査結果は過去のデー
タと比較・分析が行われるなど、問題点の抽出・検討・改善が行われている。診療の質の向上に向けた活動としては、症例検討会を多職種で定期的に開催し、質の向上に取り組んでいる。回復期リハビリテーション病棟でのクリニカル・パスが作成され、リハビリテーションに対するアウトカムなど、臨床指標に対するデータの収集・分析も行われている。部門横断的な改善活動としては、業務改善委員会が開催され、各部署からの意見や提案などに基づいた改善活動が行われている。
診療・ケアの管理・責任体制は明確であり、病棟責任者は、定期的に病棟内をラウンドし、患者からの意見や投書箱の内容の確認を行い、改善を進めている。また、リハビリテーションの責任者や MSW と連携し、トラブル発生時の対応や多職種間の連絡調整を行うなど、役割を発揮している。診療・看護・リハビリテーショ
ン・入退院支援の各記録が一元化され、正確に遅滞なく作成され、質的点検も行われている。患者の利益を尊重するために、必要に応じて多職種が協働し、診療科の枠を超えた治療方針の検討を行っている。具体的には認知症ケア、排泄、摂食・嚥下チームや NST など、医師・看護師・療法士・MSW・認知症および脳卒中リハビリ
テーション看護認定看護師・管理栄養士・歯科衛生士などの多職種によるチームでの検討が盛んに行われている。
５．医療安全
医療安全に関する体制としては、専従の医療安全管理者を中心に、医療安全管理者養成研修を修了した看護師・薬剤師・理学療法士等で構成された安全部門を設置
し活動を行っている。患者の安全確保に関するマニュアルも整備され、必要に応じて改訂されている。院内のアクシデント・インシデントを収集し、各部署に医療安全推進者を中心に分析や対策を検討している。また、再発防止のための改善策の遵守状況をラウンド等で確認している。
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医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

患者の誤認防止としてフルネームでの名乗りを基本とし、病棟や外来にポスター
掲示で患者に名乗りの協力を得ている。治療部位の確認は、医師の指示箋をもとに患者等と共に部位を確認するなど適切に実施されている。情報伝達エラー防止対策という点でも、記載情報および伝達エラーの防止に対し、医師の指示などが確実に伝達される仕組みが機能している。薬剤の取り違え防止など安全使用に向けた対策、麻薬、ハイリスク薬剤の安全使用、適切な保管管理が薬剤師を中心に各部署で実践されている。転倒・転落防止対策としては、入院時および定期的に転倒・転落
アセスメントシートを用いた多職種による評価を行い、看護計画を立案している。
転倒・転落発生時の対応も適切に行われている。医療機器については、医療機器は使用場所で管理し、定期的に医療機器管理者の師長と業者によるメンテナンスを行っている。患者等の急変時の対応については、全職員対象の BLS 研修や、リハビリ
テーション訓練中の緊急対応の研修および緊急召集訓練を定期的に実施しているな
ど適切である。
６．医療関連感染制御
医療関連感染制御に関する体制としては、感染委員会・ICT が設置され有効に機能している。各職種の代表によるチームで ICT ラウンドを行っている。医療関連感染制御に関するマニュアル・指針も整備され、必要に応じて改訂されている。院内での感染発生状況等、院内の医療関連感染に関する情報を収集・分析し、感染防止に向けた活動を行っている。また、3 か月ごとに他院との合同カンファレンスで情報交換が行われている。JANIS のデータなど院外での流行情報の把握、院内でのサーベイランスが行われている。また、アウトブレイクへの対応も適切に行われている。
臨床の現場では感染管理認定看護師、感染対策チームを中心に、定期的にラウンドを実施し、環境面や標準予防策の遵守状況を確認している。また、指導後の改善状況を再評価している。抗菌薬の適正使用を促進させるために抗菌薬の適正使用マ
ニュアルに沿った適切な使用が行われている。抗菌薬の採用・中止は、薬事委員会で検討している。抗菌薬の使用状況も医師へ定期的にフィードバックされている。
７．地域への情報発信と連携
広報誌を定期的に連携医療機関や行政、外来・入院患者向けに発行している。自院の役割や医療機能、サービスについての具体的な内容、診療実績などが含まれている。ホームページでも病院の診療内容・医療サービスや診療実績などの情報が発信されている。地域の医療関連施設等の状況把握や医療ニーズを把握し、地域連携
課の社会福祉士・保健師・理学療法士が協力し合いながら積極的な連携を進めている。退院後もリハビリテーションを継続するケースについては在宅支援検討会を実施し、患者ニーズに適した後方支援が行われている。
地域の健康増進や介護予防に寄与する活動としては、県の委託事業として「高次脳機能障害者支援センター」「リハビリテーション支援センター」を運営し、公開講座、研修会を開催している。また、大学と協働し、市町村のフレイル予防事業の6

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院先進事業として展開し、現在は県下各自治体への導入を支援している。「認知症カフェ」では地域に向けチャレンジ企画を開催している。理念にある「地域リハビリテーション」の実現に向け、積極的な活動が展開されており、高く評価できる。
８．チーム医療による診療・ケアの実践
初めて来院した患者や紹介されて訪れた患者が、円滑に受診できる仕組みが整備されている。外来でのリハビリテーションはカンファレンスにて必要性を検討し、施行している。嚥下造影、嚥下内視鏡など侵襲を伴う診断的検査等は、その必要性を判断したうえで検査内容とリスクを十分に説明して実施しており、検査中、検査後の患者状態・反応の観察も適切である。入院決定のプロセスは標準化され、患者に十分な説明と同意が行われている。診療計画の作成にあっては、多職種でのカン
ファレンスを通じて情報共有を図っており、それぞれの職種における患者情報が統合され、患者・家族の希望も反映した計画が作成されている。リハビリテーション
プログラムについては、目標と方針に基づいたプログラムの作成を行っており、退院後の社会生活への配慮、多職種を交えた定期的なカンファレンスの実施等も適切に行われている。患者・家族からの医療相談についても多様な相談に対して、担当の社会福祉士が院内外のスタッフとの調整・連携し対応している。また、保健師、療法士が所属し MSW と協働し、患者・家族の個別性に応じた医療相談に対応できる体制がある。
医師の病棟業務については、必要な回診や面談が行われ、基礎疾患に対する治療や再発防止・合併症に対する治療・リスク管理などを行っている。看護・介護職の病棟業務についても、疾病や障害に応じて、診療の補助業務や日常生活援助が適切に行われている。毎日のカンファレンスで、患者の ADL の評価や心理的ケア、退院に向けた生活・介助指導の検討を行い、リハビリテーション目標と連動したケアを実践している。患者への投薬・注射が確実・安全に実施されており、必要な薬剤における投与中、投与後の患者の状態・反応の観察も適切に行われている。
褥瘡の予防・治療については、入院時に全患者の褥瘡リスク評価を行い、褥瘡対策に関する診療計画書を作成している。療法士によるポジショニング指導や車椅子の調整および管理栄養士と連携した補助食品の提供を行っている。栄養管理と食事指導については、患者の状態に応じて管理栄養士が積極的に関与している。低栄養
リスクの高い患者は NST 回診や摂食・嚥下チームの介入もある。特に食欲不振改善のため病院独自で開発した「よつば食」を提供し栄養改善に努めている。療法士や歯科衛生士と情報共有を図り、多職種によるミールラウンドで喫食状況の確認を行い、食形態の見直しや自助具の選択をするなど、その取り組みは高く評価できる。
理学療法では、プラットフォーム上における訓練を減らし、動作訓練主体のアプ
ローチを行っているなど、質の高い理学療法が実践されており、高く評価できる。
作業療法では、退院後の社会参加支援のための評価・動作訓練、姿勢保持等の質の高い作業療法を行っており、高く評価できる。言語聴覚療法は、電気刺激療法による嚥下訓練など、新しい訓練方法も含めて確実・安全な言語聴覚療法を実施している。生活機能の向上を目指したケアについては、在宅復帰を意識して生活機能の向7

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

上に向けた様々な取り組みが積極的に行われており高く評価できる。
入院時から患者・家族の希望を確認し、退院後の目標設定を多職種で検討している。多職種による退院計画の検討・立案され、 退院前訪問と家屋評価の実施や地域の社会資源の活用や連携も促進されている。退院後、継続的な診療、ケア、リハ
ビリテーションが必要とされる患者は、外来や通所および訪問リハビリテーションを継続している。また、必要な在宅療養支援も行われている。
９．良質な医療を構成する機能
薬剤師は、薬剤部門の薬剤管理はもとより、病院全体の薬剤の使用や管理に関与している。処方鑑査から調剤後の確認まで調剤業務の実施も適切に行われている。
臨床検査についても採血容器の搬送、検体検査の依頼が適切に行われており、検査結果も迅速かつ確実に報告されている。異常値やパニック値の取り扱いや夜間・休日などにおける検査ニーズへの対応も適切である。画像診断機能についても、病院の機能・規模に応じた画像診断が実施されており、画像診断は担当医が読影し、放射線科専門医とのダブルチェックが行われている。
栄養管理機能については、真空低温調理法を導入し、給食の衛生面と品質面を管理している。また、多職種によるミールラウンドの実施や調理訓練への参加等、病院チームへの関わりだけでなく、地域住民の栄養ケアの拠点という立場での活動も積極的に行っており、秀でた取り組みとして高く評価できる。リハビリテーションについては、療法士が積極的に早出、遅出に対応し、患者の実生活場面での評価を病棟で行うなど、詳細な評価と個々の生活に応じたリハビリテーションプログラムのもとで質の高いリハビリテーションが施行されており、高く評価できる。
診療情報管理では、診療情報は一元的に管理され、記録の迅速な検索・提供、閲覧・貸し出し等が適切に行われている。活用を前提としたコーディングもなされ、量的点検も実施されている。医療機器は、各部署で管理をしているが、定期的な点
検や夜間・休日の対応体制が整備されている。病棟や外来での、使用済器具・器材の一次洗浄は行わず、洗浄・滅菌機能は中央化され、滅菌の質保証や既滅菌物の保管・管理が適切に行われている。
１０．組織・施設の管理
財務・経営管理については、会計処理が適正に行われ、財務諸表の作成や会計監
査も適切に行われている。医事業務については、窓口の収納業務や診療報酬請求業
務が組織的かつ合理的に行われている。施設基準の遵守については、施設基準管理士の認定資格を持つ職員を中心に、各部署や部門との連携により自主点検を行う仕組みが確立されている。業務委託については、契約書の締結、委託業務に関する病院側の管理者の配置と検収システム、委託業者の職員教育、事故発生時の対応などが適切に行われている。
施設・設備の管理では、特に 3 年分の「営繕計画予定表」に基づき、計画的に営繕、設備投資が行われている。知識を持つ職員を中心に電気・熱源・空調・給水・排出・防災・エレベータ等の項目ごとに建物・設備調査を行い、整備計画、概算予8医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

算が設定され、管理されており、経年劣化等の現状把握および将来への対応という点で高く評価できる。物品管理については、購入の過程が明確であり、品質管理や在庫管理が適切に行われている。在庫管理の状況も適切である。
防災マニュアルが整備され、防災センターをはじめ各職場への配布により職員に周知されている。火災や大規模災害を想定した訓練や備蓄等も適切に行われている。保安業務についても、業務内容は明確化され、日々の業務実施状況が把握されている。防犯カメラも設置され、無断離院防止については、捜索手順を整備し、離院状況に応じた対応を実施している。緊急時の連絡、応援体制も整備されている。
１１．臨床研修、学生実習
専門職種に応じた初期研修について、各職種で研修プログラムを作成し、系統的な教育計画が整備され、実践されている。学生実習については、各職種において、指定されたカリキュラムに沿った実習が適切に行われている。実習については指導者研修を受講した職員が実習指導要綱をもとに実習指導している。実習を受け入れる際に、実習中の行動や態度、言動や患者に関わる情報の取り扱い、服装・身なり等の諸注意を確認している。実習中の事故等に対応する仕組みも整備されている。

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1

患者中心の医療の推進

評価判定結果1.1

患者の意思を尊重した医療1.1.1

患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めているA【適切に取り組まれている点】
患者の権利は明文化され、院内掲示やホームページ等で患者・家族へも周知されている。職員についても職員ハンドブッ
クに記載するなど、十分な周知がなされている。生活保護受給者など社会的弱者の経済的な問題に対する相談、身体障害者に対する支援と配慮も適切である。診療録の開示は手順を設けて対応している。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.1.2

患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている

A【適切に取り組まれている点】
説明と同意が行われる範囲が院内で定められ、一覧での確認が可能である。医師の説明時に看護師や相談員の同席のもと、患者・家族に分かりやすい表現で説明している。また、療法士や看護師など、関係職種からも丁寧な説明を行っている。患者・家族の説明内容の理解度については、説明後に確認し記録している。看護師は立案した看護計画を説明し、同意を得ている。説明の場所は外来や病棟の面談室を利用し、プライバシーへの配慮がなされており、適切である。
セカンドオピニオンについての対応手順も定められており院内掲示している。
【課題と思われる点】
特記なし。

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1.1.3

患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進しているA【適切に取り組まれている点】
診療・ケアに必要な情報の共有として、自宅の間取り図や家屋状況を提供してもらい、入院中のリハビリテーションに反映している。患者の理解を深めるための工夫として、入院生活の説明や 1 日のリ
ハビリテーションスケジュールを病棟内に絵図で分かりやすく掲示している。疾患の理解や健康管理、退院生活に必要な様々な情報のパンフレットがパンフレッ
トコーナーに置かれており、いつでも閲覧することができる。家族による訓練の見学や定期的なカンファレンスで、本人の意向を確認しつつ目標設定を行うな
ど、患者の医療の参加を促進しており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.1.4

患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している

S【適切に取り組まれている点】
医療連携室（地域連携課）に社会福祉士・保健師・理学療法士を配置し、社会的・経済的・心理的な問題をはじめ退院後の生活での不安や必要な介護保険、障害者手続きなど、多岐にわたる相談内容に対応している。また、高次脳機能障害を持つ方やご家族の相談など、医療やリハビリテーションの知識が必要なケースには保健師や理学療法士が積極的に介入し対応している。就労する家族が相談できるよう土・日にも相談を実施するな
ど、患者の立場や権利を尊重するという基本的考えに沿って、入院前からより専門的な情報収集や評価を行う取り組みがなされ、患者・家族の支援につなげており、高く評価できる。虐待や配偶者から暴力等を受けた疑いのある場合の対応方
針も明確であり、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

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1.1.5

患者の個人情報・プライバシーを適切に保護しているA【適切に取り組まれている点】
個人情報保護に関する規程や運用手順を明文化し遵守している。個人情報の物理的・技術的な保護のために、紙媒体や可搬型記憶媒体等に記録・コピーする場合の規約厳守やパスワードの管理も徹底している。個人情報保護に係る研修も実施されている。患者のプライバシーの保護についても、病室入口の患者名の表示や面会の取り次ぎ、入院確認の問い合わせなどについても十分な配慮がなされており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.1.6

臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる

A【適切に取り組まれている点】
主要な倫理的な課題の方針は病院倫理マ
ニュアルに定められ、共通認識としている。現場での倫理的課題は病棟カンファ
レンス等で話し合い、臨床倫理検討記録にまとめられ、定期的な病院倫理委員会
で報告と検討がなされている。方針や倫
理検討の流れを示したフロー図や倫理研修も開催するなど、倫理的課題について継続的に取り組んでおり、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.2

地域への情報発信と連携

1.2.1

必要な情報を地域等へわかりやすく発信しているA【適切に取り組まれている点】
広報誌「自分の時計」（年 2 回）、「甲州リハお役立ち情報掲示板」（毎月）を連携医療機関や行政や外来・入院患者向けに発行している。広報誌には自院の役
割や医療機能、サービスについての具体的な内容、診療実績などが含まれている。ホームページも 2021 年 3 月にリニューアルし、スマ－トフォンでも閲覧しや
すいよう工夫し、診療実績も掲示している。それぞれ情報は適切なタイミングで発信され、院内体制も整備されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

12

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1.2.2

地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携している

A【適切に取り組まれている点】
地域連携課の社会福祉士・保健師・理学療法士が協力し合いながら地域の保健・医療・介護・福祉施設等に積極的に連携している。医療機関や保健・福祉施設等との協力と連携を深め、自院の持つ医療機能を効率的に発揮している。急性期医療機関へは週 1 回の病床情報等の発信、
ケースの病状把握のための訪問、紹介件数の把握を行っている。退院後もリハビリテーションを継続するケースについて
は在宅支援検討会を実施し、患者ニーズに適した後方支援が行われており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.2.3

地域に向けて医療に関する教
育・啓発活動を行っている

S【適切に取り組まれている点】
県の委託事業として「高次脳機能障害者支援センター」「リハビリテーション支援センター」を運営し、公開講座、研修会を開催している。また「フレイル予防推進事業」を受託し、大学と協働して市
町村のフレイル予防事業の先進事業として展開しており、現在は県下各自治体への導入を支援している。開発したフレイ
ル予防の体操は地元テレビ局でも定時に放映されており住民啓発に役立っている。「認知症カフェ」では地域に向けチャレンジ企画を開催している。これらの取り組みの結果、自治体の介護保険料を引き下げる効果につながったことが報告されている。プロボノ活動として、若手
職員が自主的に休日等の時間に、認知症予防のために地域でコーヒーをふるまう活動なども展開している。理念にある「地域リハビリテーション」の実現に向け、地域包括ケア時代の見本となるような活動が展開されており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

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1.3

患者の安全確保に向けた取り組み

1.3.1

安全確保に向けた体制が確立している

A【適切に取り組まれている点】
専従の医療安全管理者を中心に、医療安全管理研修を修了した看護師・薬剤師・理学療法士等で構成された安全部門を設置し活動を行っている。各部署の担当者と共に、月 1 回の医療安全管理委員会を開催し、インシデント・アクシデントの集計報告、事故防止策およびマニュアルの作成や改訂を行っている。委員会での決定事項は、医療安全担当者が各部署へ周知している。定期的なラウンドや院内および病棟内での勉強会を開催するな
ど、安全確保に向けた体制が整備されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.3.2

安全確保に向けた情報収集と検討を行っているA【適切に取り組まれている点】
インシデント・アクシデント報告書は、報告しやすい体制が確立されており、各部署から多数報告されている。各部署に医療安全推進者を配置し、分析や対策を検討し、医療安全管理委員会へ報告しており、再発防止のための改善策の遵守状
況をラウンド等で確認している。継続的に取り組んだ結果、同類のインシデントの減少に繋がった成果も見受けられた。
地域の連携病院との交流もあり外部評価を受けている。院外の安全に関する情報の収集や、定期的な研修会の開催など、安全確保に向けた情報収集と検討を適切に実施している。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.4

医療関連感染制御に向けた取り組み

1.4.1

医療関連感染制御に向けた体制が確立しているA【適切に取り組まれている点】
感染委員会、ICT が設置され、有効に機能している。感染症の発生時には臨時会議を開催している。各職種の代表によるチームで ICT ラウンドを行っている。医療関連感染制御に向けた体制は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

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1.4.2

医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている

A【適切に取り組まれている点】
3 か月ごとに他院との合同カンファレンス
で情報交換が行われている。JANIS のデー
タなど院外での流行情報の把握、院内でのサーベイランスが行われている。アウ
トブレイク時の対応など、その取り組み
は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.5

継続的質改善のための取り組み

1.5.1

患者・家族の意見を聞き、質改善に活用しているA【適切に取り組まれている点】
患者・家族の意見を収集する手段として、院内 5 か所に意見箱・記入用紙を設置している。収集された意見や苦情については、速やかに該当部門長が改善策の検討・改善を行い、回答を院内に掲示している。患者満足度調査も毎年実施し、調査結果は過去のデータと比較・分析が行われるなど、問題点の抽出・検討・改善が行われ、改善のサイクルが確立しており適切である。2020 年度からは日本医療機能評価機構の満足度調査システムも活用している。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.5.2

診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいるA【適切に取り組まれている点】
症例検討会を多職種で定期的に開催し、質の向上に取り組んでいる。回復期病棟
でのクリニカル・パスが作成され、有効に活用されている。リハビリテーション
に対するアウトカムなど臨床指標に対するデータの収集・分析も行われており、ホームページに公開されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.5.3

業務の質改善に継続的に取り組
んでいるA【適切に取り組まれている点】
業務改善委員会が開催され、部門横断的な改善活動が行われている。各部署からの意見や提案などを基にした改善活動が行われている。各種立ち入り検査などへの対応についても適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

15

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
1.5.4

倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入しているA【適切に取り組まれている点】
新たな治療・機器の導入にあたっては導入計画書が作成され、倫理委員会で検討されている。また、新たな知識・技術を習得するため、外部研修への参加を積極的に行っている。臨床研究の際には倫理委員会で倫理・安全面の審議を行ったうえで承認している。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.6

療養環境の整備と利便性

1.6.1

患者・面会者の利便性・快適性に配慮しているA【適切に取り組まれている点】
公共交通利用者への利便性の確保、駐車場、駐輪場にも配慮し、現在はタブレッ
ト端末を利用した予約制のリモート面会も行っている。レストラン・売店・理髪店などの施設的なサービスの利便性も併せて考慮されている。冷蔵庫、電子レン
ジ、テレビ、給湯器なども利用でき、設
置場所、利用時間も利用者に配慮されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.6.2

高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている

A【適切に取り組まれている点】
院内はバリアフリー化されており、利用しやすい環境である。病棟浴室には段差があるが、昇降機を設置して対応している。病院玄関横には福祉車両や障害者専用のスペースが確保され、病院入口は平坦である。歩行の障害物にも留意されている。車椅子やベッドなどの福祉用具の対応や管理はグループ内法人へ委託しており、不具合等の際は迅速に対応できる体制が整備されている。廊下や階段、ト
イレ、浴室等には手摺りが設置されており、高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている。
【課題と思われる点】
特記なし。

16

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
1.6.3

療養環境を整備しているA【適切に取り組まれている点】
診療・ケアに必要なスペースを確保する
ために、病棟内の整理整頓に努めている。入浴は療法士による評価のための個
室浴や機械浴、温泉の大浴場が設置され介助量に合わせて利用できる。デイルー
ムではドリンクサーバーや TV 鑑賞、WiFi が使用できる。麻痺側を考慮したトイ
レスペースの確保や段差やドアの閉開で危険な場所には注意喚起の表示があり、安全性や療養環境が適切に整備されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

1.6.4

受動喫煙を防止しているA【適切に取り組まれている点】
敷地内禁煙の方針が明確にされ、外来者・職員を含めて遵守されている。年 1回、全職員対象の喫煙調査を行っており、喫煙率の低下も確認できる。禁煙と受動喫煙防止に向けての啓発、教育活動を行っており、院内では禁煙外来診療も行っている。勤務中の禁煙の徹底や禁煙
教育、禁煙希望者への支援などが積極的に取り組まれており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

17

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

2

良質な医療の実践１

評価判定結果2.1

診療・ケアにおける質と安全の確保

2.1.1

診療・ケアの管理・責任体制が
明確である

A

【適切に取り組まれている点】
外来と病棟内に、医師・看護師等の責任者を明示し、責任体制を明確にしている。各職種の担当者をベッドサイドに明記し、日々の担当者も病室の入口に表示している。主治医不在時は病棟担当医が対応している。病棟責任者は、定期的に病棟内をラウンドし、患者からの意見や投書箱の内容の確認を行い、改善している。また、リハビリテーションの責任者
や MSW と連携し、トラブル発生時の対応や多職種間の連絡調整を行うなど、役割を発揮しており、診療・ケアへの管理・責任体制は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.2

診療記録を適切に記載しているA【適切に取り組まれている点】
診療記録は紙カルテ運用であるが、診療、看護、リハビリテーション、入退院支援の各記録が一元化されている。説明と同意に関する書面、看護記録の記載等も適切である。診療記録、看護記録、リハビリテーション記録の質的点検が定期的に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.3

患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践しているA【適切に取り組まれている点】
患者の誤認防止としてフルネームでの名乗りを基本とし、病棟や外来にポスター
掲示で患者に名乗りの協力を得ている。
名乗れない患者の場合は職員 2 名で確認している。検査およびレントゲン撮影時
は、付き添い家族や職員と確認をしているが、今後リストバンドの導入が予定されており、さらに強化が期待できる。治
療部位の確認は、医師の指示箋をもとに患者や付き添人と共に部位を確認するな
ど、患者誤認対策の実施は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

18

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.1.4

情報伝達エラー防止対策を実践している

A【適切に取り組まれている点】
処方箋・指示箋の記載が適切に行われ、指示内容は正確に伝達されている。記載
情報および伝達エラーの防止に対し、医師の指示などが確実に伝達される仕組みがあり、機能している。口頭指示の記載
ルールも適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.5

薬剤の安全な使用に向けた対策を実践しているA【適切に取り組まれている点】
麻薬、ハイリスク薬剤の安全使用、保管・管理が適切に行われている。担当薬剤師が薬剤カートの準備を行っており、病棟の在庫薬管理も適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.6

転倒・転落防止対策を実践している

A【適切に取り組まれている点】
入院時および定期的に転倒・転落アセス
メントシートを用いた多職種による評価を行い、看護計画を立案している。転倒事例が発生した場合、看護・介護・療法士等がカンファレンスで転倒要因を確認し、個別性を重視した対応策を検討し、毎日のミーティングで全スタッフへ周知している。定期的な転倒・転落ミーティ
ングの開催や環境ラウンドおよびリスクの危険度に応じ見守りを強化するなど、転倒防止対策が実践されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

19

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.1.7

医療機器を安全に使用しているA【適切に取り組まれている点】
医療機器は使用場所で管理し、定期的に医療機器管理者の師長と業者によるメンテナンスを行っている。主要な医療機器
は人工呼吸器、AED や除細動器、輸液ポン
プであり実際の使用頻度は少ないが、定期的に確認している。取り扱いについて
は看護技術マニュアルを詳細に作成し、使用方法が確認できる、医療機器の研修
は入職時に実施し、全職員を対象としたBLS 講習会を開催している。夜間・休日やトラブル発生時は医療機器管理マニュア
ルで対応できる体制がある。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.8

患者等の急変時に適切に対応している

A【適切に取り組まれている点】
急変時の緊急コードをコードブルーとして設定し、瞬時に対応できるよう電話口にコール番号を表示している。緊急時対応マニュアルには、救命処置の対応手順を定め、ハンドブックを携帯している。
救急カートは病棟、外来、リハビリテー
ション室に院内統一のものを配置し、看護師、薬剤師が定期的に点検をしている。全職員対象の BLS 研修や、リハビリ
テーション訓練中の緊急対応の研修および緊急召集訓練も定期的に実施している。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.9

医療関連感染を制御するための活動を実践している

A【適切に取り組まれている点】
感染管理認定看護師、感染対策チームを中心に、定期的にラウンドを実施し、環境面や標準予防策の遵守状況を確認している。また、指導後の改善状況を再評価している。新型コロナウイルス感染症対策として、全職員に IC グラスの配布や携
帯用手指消毒液の使用状況のモニタリン
グを実施している。発熱外来の対応としてドームハウスを設置し感染対策を強化している。患者のマスク装着の徹底、職員・患者向けに分かりやすい感染対策のポスターを掲示するなど、医療関連感染制御活動を積極的に実践している。
【課題と思われる点】
特記なし。

20

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.1.10抗菌薬を適正に使用しているA【適切に取り組まれている点】
抗菌薬の採用・中止は、薬事委員会で検討している。抗菌薬の適正使用マニュア
ルに沿った適切な使用が行われている。
抗菌薬使用状況は、医師にフィードバッ
クされている。抗菌薬使用状況は連携病院との情報共有も行われており、抗菌薬
は適正に使用されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.11

患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している

A【適切に取り組まれている点】
臨床の様々な場面で生じる倫理的な課題
は、日々の診療・ケア提供時や定期カン
ファレンスで検討している。解決困難な場合は、倫理委員会で報告し検討がなされている。検討した結果は各部署へ伝達している。病院としての方針を基に、研究倫理、医療の選択、終末期医療、意思決定に向けた支援など倫理的な課題について取り上げ、誠実に対応している。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.1.12

多職種が協働して患者の診療・ケアを行っているA【適切に取り組まれている点】
病棟では毎日多職種がミーティングに参加し、患者情報を共有している。定期的なカンファレンス、ミニカンファレンス
等でリハビリテーションの進捗状況に応じた個別の診療・ケアを合議している。
病院組織全体の多職種連携として認知症
ケア、排泄、摂食・嚥下チームや NST な
ど、医師・看護師・療法士・MSW・認知症
および脳卒中リハビリテーション看護認
定看護師・管理栄養士・歯科衛生士などの多職種によるチームでの検討が盛んに行われている。経管栄養から経口摂取への移行や自立排泄など取り組みの成果も見られ、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

21

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

2.2

チーム医療による診療・ケアの実践

2.2.1

来院した患者が円滑に診察を受けることができるA【適切に取り組まれている点】
初めて来院した患者や紹介されて訪れた患者が、円滑に受診できる仕組みが整備されている。紹介患者の受け入れについては、地域連携課と受付との連携により、事前情報の共有や持参書類・検査データの取り扱いなど、受け入れ手順に沿った対応がなされている。必要な情報として、入院生活に関する注意事項や保険負担額、保険外負担額を明記した資料の配布も行っている。入院相談に訪れた家族への配慮として、地域連携課不在の日
は 事務日直者が対応できる体制を整備している。高齢者、障害者、外国人などサポートが必要な患者の受診についても配慮がなされており、来院した患者が円滑に診察を受けることができる。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.2

外来診療を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
外来診療は問診票や紹介状で患者情報の収集を行い、スタッフ間の共有が可能な体制である。患者への説明と同意について適切に行われている。外来でのリハビ
リテーション患者に対してはカンファレ
ンスを施行し、必要性を検討し、施行している。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.3

診断的検査を確実・安全に実施している

A【適切に取り組まれている点】
嚥下造影、嚥下内視鏡など侵襲を伴う診
断的検査等の実施に際しては、必要性を判断したうえで、検査内容とリスクを十分に説明して実施している。検査中、検査後の患者の状態・反応の観察についても適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

22

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.4

入院の決定を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
回復期リハビリテーション病棟の患者受け入れ方針・入院判定基準が明確であり、入院決定のプロセスは標準化されている。紹介患者に対しは、事前に紹介元
医療機関担当者や診療情報提供書等からの情報収集を行い、多職種による入院判定会議を行い、医師が最終判断を行っている。入院前から患者・家族の意向にも配慮し、迅速な入院が可能となるよう努めている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.5

診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している

A【適切に取り組まれている点】
入院時に医師・看護師・療法士等が患者の病態や合併症・リスク管理、障害の程度、ADL の状況などの評価を行い、多職種でのカンファレンスを通じて情報共有を図っている。カンファレンスでは、それぞれの職種における患者情報が統合されている。また、治療計画は患者の状況変化に応じて、適宜見直されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.6

リハビリテーションプログラムを適切に作成しているA【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションに関する初期評価を行った後、定期的に身体・精神機能、ADLを評価し、リハビリテーションの目標と方針に基づいたリハビリテーションプロ
グラムの作成を行っている。ADL 評価には標準化した評価法を利用し、評価する職
種や経験による差異を最小限にとどめている。
【課題と思われる点】
特記なし。

23

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.7

患者・家族からの医療相談に適切に対応している

S【適切に取り組まれている点】
医療相談窓口には、MSW や保健師が配置され、土・日を含め患者・家族からの相談に常時対応している。外来者の相談には入院相談やリハビリテーション外来等の相談があり、対応困難な事例でも地域包括支援センターや関連施設などに紹介し、適切に対応している。入院では、専従の MSW が病棟チームの一員として配置
され、終日相談しやすい環境であり、定期的な面談を行い、退院後の生活での不安や、退院後でも支援者が患者宅に出向き退院後の生活に関しての検討や相談を行うなど多岐多様な相談に対応している。医療連携室には、保健師、療法士が所属し MSW と協働し、患者・家族の個別性に応じた医療相談に対応できる体制があり、秀でた取り組みとして高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.8

患者が円滑に入院できるA【適切に取り組まれている点】
毎日判定会議を開催し、迅速な入院の受け入れを行っている。MSW は入院前に紹介先からの患者情報をもとに患者・家族の意向や入院から退院までの治療過程がイ
メージできるよう説明している。入院当日は医師の診察後看護師が病棟へ案内し、入院当日の流れの説明や院内の設備を案内している。また、職種ごとの担当者の紹介や 1 日の生活スケジュール、退院までの流れを入院のしおりを用いて説明している。施設設備の利用方法など
は、ポスターで分かりやすく掲示し、患者が円滑に入院できる仕組みがあり、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.9

医師は病棟業務を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
回復期リハビリテーションの専従医師が随時回診を行い、基礎疾患に対する治療や再発防止・合併症に対する治療・リスク管理などを適切に行っている。定期的にカンファレンスを行い、その結果を患者・家族へ報告している。
【課題と思われる点】
特記なし。

24

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.10

看護・介護職は病棟業務を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
各病棟に、師長、主任、副主任を配置
し、職務規定や組織図などを明文化し、看護基準や手順に基づく病棟運営を行っている。病棟師長は、日々の朝礼などで連絡事項や決定事項の周知に努め業務の指揮をとっている。毎日のカンファレン
スで、患者の ADL の評価や心理的ケア、退院に向けた生活・介助指導の検討を行い、リハビリテーション目標と連動したケア計画を立案し、実践している。新人
看護師のポートフォリオの運用やラダーに基づき、能力に応じた業務分担を明確にするなど、病棟業務を適切に行っている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.11

投薬・注射を確実・安全に実施している

A【適切に取り組まれている点】
安全な薬剤の準備として薬剤名、投与量、投与法は確実に確認している。注射薬に関しては 1 施用毎に用意したもの
を、看護師が確認後に投与している。抗菌薬などの初回投与時には投与中、投与後の反応観察がマニュアル化され、適切に実施されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.12

輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している

NA【適切に取り組まれている点】
輸血・血液製剤投与は行われていないた
め NA とした。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.13

周術期の対応を適切に行っているNA【適切に取り組まれている点】
手術が行われていないため NA とした。
【課題と思われる点】
特記なし。

25

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.14褥瘡の予防・治療を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
入院時に全患者に褥瘡リスクの評価を行い、褥瘡対策に関する診療計画書を作成している。月 1 回の褥瘡回診や皮膚科回診で治療方針を決定している。ラウンド
では、体圧測定や除圧マットレスの選択を検討している。また、療法士によるポ
ジショニング指導や車椅子の調整および管理栄養士と連携し、補助食品を提供している。褥瘡に限らずスキンテアの評価も行っている。褥瘡ガイドラインに沿った褥瘡の正しい評価と適正なドレッシン
グ剤などの検討や、褥瘡予防のための勉強会を開催するなど、褥瘡の予防・治療は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.15

栄養管理と食事指導を適切に行っている

S【適切に取り組まれている点】
専従の管理栄養士を配置し、全患者に栄養評価を行っている。低栄養リスクの高い患者は NST 回診や、摂食・嚥下チームの介入もある。特に食欲不振改善のため
病院独自で開発した「よつば食」を提供
し栄養改善に努めている。療法士や歯科衛生士と情報共有を図り、多職種による
ミールラウンドで喫食状況の確認を行い、食形態の見直しや自助具の選択をしている。療法士の調理訓練に参加し塩分調整など個々の患者に対応した指導や、
健康維持・増進活動として体験型イベントを開催するなど、栄養管理の取り組み
は秀でており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

26

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.16症状などの緩和を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
症状別看護基準を整備し、痺れや痛みな
どの症状に対し丁寧に対応している。症状を訴えられない患者にはフェイススケ
ールや観察を行い、医師、看護師、療法士が情報共有を行い、個別の患者に応じた緩和に向けた取り組みを行っている。
障害に関連した疼痛に対しは、NRS での評
価や療法士による指導のもと、車椅子の保持用具や臥床時ポジショニングを検討している。不安や障害受容は、認定看護師、MSW も関与し傾聴および精神面の観察と評価のもと対応するなど、症状緩和への取り組みは適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.17

理学療法を確実・安全に実施している

S【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションに関する評価に基づく目標設定を行い、患者個別の状態に適合したリハビリテーションプログラムの下で安全・確実な理学療法を実施している。対象患者に対して入院前から在宅評価を行う、ロボットを用いた効果的な理学療法を施行している。また、モーニン
グケア、イブニングケアなど病棟での個々の患者の生活に応じた理学療法を施行している。プラットフォーム上における訓練を減らし、動作訓練主体のアプローチを行っているなど、質の高い理学療法が実践されており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

27

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.18

作業療法を確実・安全に実施している

S【適切に取り組まれている点】
リハビリテーションに関する評価に基づく目標設定を行い、患者の個別性に配慮して安全・確実な作業療法を実施している。退院後の社会参加支援のために高次脳機能障害者に対するドライビングシミュレーターを用いた自動車運転評価・訓練や、管理栄養士と協働して、高さ調整式キッチンを用いた調理動作訓練、姿勢保持のための訓練を行っている。特に、褥瘡予防のための体圧分散評価を用いた
シーティング評価や、座位姿勢の安定、座位での作業の安定化のための取り組みなど、質の高い作業療法を行っており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.19

言語聴覚療法を確実・安全に実
施している

A

【適切に取り組まれている点】
失語症・嚥下障害などに対して多職種評
価に基づく目標設定を行い、患者個々の障害の度合に応じ、安全・確実な言語聴覚療法を実施している。朝食、夕食など
病棟で個々の患者の生活に応じた言語聴覚療法を管理栄養士と協働して施行している。電気刺激療法による嚥下訓練な
ど、新しい訓練方法が用いられている。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.20

生活機能の向上を目指したケアをチームで実践している

S【適切に取り組まれている点】
入院当日から多職種の評価のもと、カン
ファレンスを行い、目標設定をしている。食事は原則食堂で、可能な限り車椅子から椅子へ移乗している。歯科衛生士
も入院時から介入し OHAT（口腔アセスメ
ント用の評価ツール）を活用し看護師と連携し口腔ケアに取り組んでおり、経口摂取への移行や誤嚥性肺炎防止に成果を上げている。より患者を理解するために、ライフヒストリーカルテを作成し、日々のコミュニケーションやリハビリテーション意欲を高める工夫がみられる。
リハビリテーション看護師 8 名 セラピ
ストマネージャー3 名を配置し、生活機能の向上に向けた様々な取り組みが積極的に行われており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

28

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
2.2.21

安全確保のための身体抑制を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
やむを得ず身体抑制が必要になった場
合、患者・家族へ説明し、同意を得たう
えで抑制を行っている。抑制期間が定められ、延長する場合は経過を説明しさらに同意を得ている。解除に向けた取り組
みとして定期的なカンファレンスを行
い、継続・中止、抑制手段の変更を検討、実施しており適切である。また、医療安全管理者がラウンド時に抑制状況を確認し、指導している。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.22

患者・家族への退院支援を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
入院時から患者・家族の希望を確認し、退院後の目標設定を多職種で検討している。MSW や保健師が家族関係や経済的な問題に対し、社会福祉制度を早期から提案し退院後の生活に備えている。療法士、看護師、MSW が家屋状況を確認し、自宅での生活をイメージしたリハビリテーショ
ンプログラムを策定している。また、復職に向け、職場の担当者や介護支援専門員などの地域支援担当者と積極的に関わっている。退院後の生活に合わせた介助
指導や社会資源の案内など、患者・家族への退院支援がそれぞれの患者の状況に応じて行われており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

2.2.23

必要な患者に継続した診療・ケ
アを実施しているA【適切に取り組まれている点】
退院後、継続的な診療、ケア、リハビリ
テーションが必要とされる患者は、外来や通所および訪問リハビリテーションを継続している。入院中の経過に関する伝
達は「リハビリテーションに関するアドバイス」の用紙を用いて必要な情報を詳細に記載した退院時サマリーを作成し、退院後も ADL の維持・向上ができるよう情報を提供している。退院後の様子を電話で確認し、指導や相談にも応じている。必要に応じて、サービス担当者会議
でケアマネージャーや福祉サービス業者への情報提供を行うなど、退院後も継続的に診療・ケアを実施しており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

29

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

3

良質な医療の実践２

評価判定結果3.1

良質な医療を構成する機能１

3.1.1

薬剤管理機能を適切に発揮しているA【適切に取り組まれている点】
処方鑑査から調剤後の確認まで調剤業務の実施が適切に行われている。薬剤の形状に応じた温度管理を行い、注射薬は 1
施用毎の取り揃えである。医薬品集は先発医薬品でも後発医薬品でも検索できる
検索可能であり、適宜更新されている。
薬剤の採否は薬事審議会で検討され、削減に対する取り組みもなされている。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.1.2

臨床検査機能を適切に発揮しているA【適切に取り組まれている点】
採血容器の搬送、検体検査の依頼は適切に行われており、検査結果も迅速かつ確実に報告されている。精度管理にも対応しており、異常値やパニック値の設定と院内での報告の仕組は確実に実施されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.1.3

画像診断機能を適切に発揮しているA【適切に取り組まれている点】
患者の誤認予防対策は適切に行われている。画像診断は担当医が読影し、放射線科専門医とのダブルチェックが行われている。放射線技師から担当医への報告は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

30

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
3.1.4

栄養管理機能を適切に発揮しているS【適切に取り組まれている点】
真空低温調理法を導入し、TT 管理（Time・Temperature）を組み合わせて、給食の衛生面と品質面を管理している。
また、一連の業務において、快適で美味しい食事が確実・安全に提供されるように、十分な配慮や注意が払われている。
さらに、食欲不振患者の個別対応食、中鎖脂肪酸油を活用した栄養補給などにも取り組み、特別メニューを年 6 回実施している。行事食の他に毎週お楽しみ食を企画し、病棟で IH を活用したホットメニ
ューやかき氷なども提供し、食べること
で意欲を引き出す努力を行っている。多職種によるミールラウンドの実施や調理訓練への参加等、病院チームへの関わりだけでなく「地域の食を支援する」「地域住民の栄養ケアの拠点」という立場で活動を行っている。具体的には認定栄養
ケアステーションを立ち上げ、食と栄養の情報発信や試食会等のイベント開催、
キッチンカーによるタンパク質 30g ラン
チの提供など、地域リハビリテーションの実践、地域包括ケアの推進の立場で幅広い活動を積極的に行っており、秀でた
取り組みとして高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.1.5

リハビリテーション機能を適切に発揮しているS【適切に取り組まれている点】
療法士が積極的に早出、遅出に対応し、患者の実生活場面での評価を病棟で行うなど、詳細な評価と個々の生活に応じた
リハビリテーションプログラムのもとで質の高いリハビリテーションが施行されている。環境調整、介助方法などもカン
ファレンスで情報共有され、職種を超えた柔軟で密接な連携の中で生活に密着したチームとしての対応がなされている。
在宅復帰に向けた支援、頸椎損傷等の特殊疾患患者への支援、リハビリテーショ
ン農園等の社会参加に向けた生きがいづ
くり等、質の高いリハビリテーションが実施されており、高く評価できる。リハ
ビリテーション施行時の感染対策も適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

31

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
3.1.6

診療情報管理機能を適切に発揮している

A【適切に取り組まれている点】
診療情報管理士の資格を有する職員が兼務ではあるが配置され、診療記録は固有の ID 番号により一元的に管理されている。入院診療録は最終入院年度に名寄せして保管され、外来診療録についても 一元化されており、迅速に検索・提供できるよう整備されている。閲覧・貸出しの手順も整備されている。記録としての量的点検が行われており、診療情報の二次的利用の観点から、診断名のコード化もなされ、症例のデータベースとして整備されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.1.7

医療機器管理機能を適切に発揮している

A【適切に取り組まれている点】
主要な医療機器は、人工呼吸器、心電図モニターや除細動器、AED などがあり、各部署で管理している。医療機器安全管理者は病棟師長であり、定期的にチェック表を用いて点検している。定期的な機器のメンテナンスは庶務担当者が管理し記録されている。夜間・休日の不具合時は部署間で貸し借りを行い、翌日に機器の調整、対応をしている。新規医療機器購入時は業者による説明会を行い、参加者が伝達するなど、医療機器管理は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.1.8

洗浄・滅菌機能を適切に発揮しているA【適切に取り組まれている点】
病棟や外来での、使用済器具・器材の一
次洗浄は行わず、専用容器で中央材料室に運搬し、看護師の責任者を中心に滅菌・洗浄を行っている。汚染された器材と払い出しの器材は交差が生じないよう動線を確保している。滅菌の精度保証は
生物的・化学的インディケーター、ボウィー・ディックテストを行い、リコール体制を設けている。滅菌機器の定期メンテナンスや器具・器材の使用量に応じた
在庫量の調整・管理にも対応しており、洗浄・滅菌機能の発揮は適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

32

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

3.2

良質な医療を構成する機能２3.2.1

病理診断機能を適切に発揮している

NA【適切に取り組まれている点】
病理診断機能は発揮されていないため NAとした。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.2.2

放射線治療機能を適切に発揮している

NA【適切に取り組まれている点】
放射線治療機能は発揮されていないため
NA とした。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.2.3

輸血・血液管理機能を適切に発
揮している

NA

【適切に取り組まれている点】
輸血・血液管理機能は発揮されていない
ため NA とした。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.2.4

手術・麻酔機能を適切に発揮している

NA【適切に取り組まれている点】
手術・麻酔機能は発揮されていないため
NA とした。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.2.5

集中治療機能を適切に発揮している

NA【適切に取り組まれている点】
集中治療機能は発揮されていないため NAとした。
【課題と思われる点】
特記なし。

3.2.6

救急医療機能を適切に発揮している

NA【適切に取り組まれている点】
救急医療機能は発揮されていないため NAとした。
【課題と思われる点】
特記なし。

33

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

4

理念達成に向けた組織運営

評価判定結果4.1

病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ

4.1.1

理念・基本方針を明確にしているA【適切に取り組まれている点】
理念・基本方針は親しみやすく分かりやすい表現で明文化され、リハビリテーシ
ョンについての考え方も反映されており、適切である。特に理念の「地域リハビリテーション活動に貢献」という精神は組織内に浸透し、院内外の活動の柱となっている。基本方針は内外の環境変化に応じて再検討し、見直されている。職員への周知方法としては「職員ハンドブ
ック」「名札」内にも明示し、院内掲
示、病院案内、広報誌、ホームページへの掲載等で地域への周知の努力がなされている。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.1.2

病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮しているS【適切に取り組まれている点】
病院管理者・幹部は良質で安全な医療サービスの提供と安定的な経営の維持のために、リーダーシップを日々の病院運営の中で発揮されている。病院としての将来像だけでなく、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよ
う、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシ
ステムの構築を目指して、病院の方針と役割、特にリハビリテーション病院としての取り組みの方針や重要性を明確に示すことで、職員一人一人の参画意識や労働意欲を高めていることは高く評価できる。主要な問題解決に向けても主導的に関わっており、会議や委員会への参加、組織活性化の工夫、診療の質の向上、経営上の課題の克服などを含め、非常に高いレベルでリーダーシップを発揮しており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

34

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
4.1.3

効果的・計画的な組織運営を行っている

A【適切に取り組まれている点】
病院の運営方針を決定する会議は病院運営会議であり、定期的に開催され議事録が整備されている。指揮命令系統も組織図で明確に示されている。院内の情報伝達手段としては業務用スマートフォンやモバイル PC 等、様々な ICT を活用し、情報共有を図っている。病院の中・長期計
画が策定され、それに基づいた年次事業計画が策定されている。年次事業計画では、年度目標、活動計画など具体的な内容が策定され、四半期ごとに達成状況の評価を行い、目標策定から達成度の評価に至る PDCA サイクルを確立させている。
【課題と思われる点】
リスクに対応する病院の機能存続計画（BCP）は 2016 年度以降の更新がない。
新型コロナウイルス感染症対策の教訓なども含め、定期的な更新を期待したい。

4.1.4

情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用しているA【適切に取り組まれている点】
事務部門を中心に情報管理に関する方針
や活用方法を明文化、管理している。現
在は電子カルテの次年度導入へ向けてプ
ロジェクトチームが組織され、検討が進められていた。既存の情報システムについては、情報の真正性、保存性、見読性が保たれており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.1.5

文書管理に関する方針を明確にし、組織として管理する仕組みがある

A【適切に取り組まれている点】
文書管理に関する規程類を整備し、事務課において院内文書の一元管理を行っている。院内の決裁や回覧の流れや改訂履
歴の確認についても規程に沿った対応がなされている。また、主要文書等については PDF 化し、整理することによって文書管理の精度を上げている。必要に応じた改訂が行われており、病院で定めた仕組みに則り承認されている等、一元的に管理されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

35

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

4.2

人事・労務管理

4.2.1

役割・機能に見合った人材を確
保している

A

【適切に取り組まれている点】
法定人員の確保に留まらず、病院の規模や機能、業務量等を考慮した職種と人材が確保されている。また、必要な患者に十分なリハビリテーションを提供できる
よう療法士の数が確保されている。採用についてはホームページをリニューアル
し、SNS の活用やスマートフォンから閲覧しやすくするなどの工夫を行っている。
また、オンラインを利用し遠方でも見学や説明会への参加が出来る環境整備も行っている。人事配置については、法人全体で職能別の管理者を配置し、各所属長と意見交換しながら人材育成や人員配置を行い、夜勤が出来ない職員を配置転換するなど柔軟な対応も行っている。離職率、有給休暇取得率、当直回数など、客観的な数値を把握しつつ、必要に応じた
就労環境の整備を図っており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.2.2

人事・労務管理を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
職員の就労管理や快適な職場環境づくりなど、健全な労務環境の確保に努力されている。就業規則等の各種規則の見直しも定期的に行い「労働基準法第 36 条」に基づいた協定書とともに、職員がいつでも閲覧できるよう各所属へ備え付けている。人事システムから時間外や年休などの勤務実態を把握し、年休取得義務数 5
日分についても、システムを活用し取得漏れがないように管理している。また、
時間外・有給休暇取得率は集計され、毎月報告書にまとめられるなど、人事・労務管理は適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

36

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
4.2.3

職員の安全衛生管理を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
衛生委員会が毎月開催され、産業医、衛生管理者も出席し、労働環境に関するラウンドも実施している。全職員に対する
年 1 回以上の定期健診の実施、さらに放射線被曝に関係する職員、夜勤を行う職
員には 6 か月に 1 回の健康診断が実施されている。労働災害に対しても、対応方法が整備され、労災保険適用の手続きも速やかに行われている。職員感染対策としては、麻疹・結核は採用時に実施、肝炎については年 1 回の健康診断で検査し、ワクチン代は一部または全額病院で負担している。新型コロナウイルス感染症対策としては PCR 検査費用を一部病院負担で行っている。院内暴力対策についても担当者を明確にした組織的な対応手順が整備されている。メンタルヘルス対策では産業医を中心とした支援を受けられる体制があり、職員の安全衛生管理は適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.2.4

職員にとって魅力ある職場となるよう努めているA【適切に取り組まれている点】
職員の意見や要望を把握する手段として、会議や委員会の場を利用した意見集
約や管理職による要望の把握、さらには
職員満足度調査による意見収集などが実施されている。労働条件などに関しても病院管理者と職員が話し合う場がある。
職員の就業を支援する仕組みとして、休業後の就労研修、フレックス勤務、夜勤
専門ナース、育児短時間勤務の導入など、就業支援策などにも配慮している。
職員食堂が整備されており、さらに職員宿舎などが整備されている。職員の福利厚生にも積極的に取り組まれ、人間ドッ
クなどの費用補助、住宅賃貸に関する補助制度など、福利厚生活動への取り組みが行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

37

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

4.3

教育・研修

4.3.1

職員への教育・研修を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
院内教育委員会にて全職員を対象とした必要な教育・研修が年間計画として立てられており、確実に実施されている。参加者が把握され、参加者により研修内容が評価され、次の計画立案に役立てられている。欠席者への配慮として、動画配信管理を行っている。院外の教育・研修
活動の機会が活用されており、学会・研究会等への参加も奨励されている。自己啓発についても支援制度が確立されており、研修や学会費用を一部または全額病院が負担している。職員図書情報室が新設され、図書や情報が一元管理されている。書籍以外にも医中誌の Web 検索環境を整え、必要な文献が容易に検索・入手できるように整備されており、適切である。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.3.2

職員の能力評価・能力開発を適切に行っているS【適切に取り組まれている点】
全職種を対象に人事考課制度が構築されており、上期・下期の年 2 回人事考課面談を行い、人材育成の視点から能力の確認と把握を行っている。医師の診療能力や診療実績も把握されている。看護部では、教育プログラムに沿ってチェックリ
ストを活用し、能力開発を進めている。
また、クリニカルラダーによるラダー別
研修や目標管理、認定制度にて能力評価を行う教育システムも構築されている。
リハビリテーション部門でも、クリニカ
ルラダーによる研修制度が構築され、専門分野の資格取得や研究発表等についても積極的に推進されている。社会福祉士などの他職種においてもケアマネージャ
ーなど、資格取得に向けた取り組みを行っている。自己啓発支援制度や制度資格取得貸付金制度を整備し、給与保障も含
めて認定看護師など、資格取得を推進している。各協会等の認定資格取得者も多く、本人の意欲の向上、医療の質向上、組織の活性化につながっており、秀でた
取り組みとして高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

38

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
4.3.3

専門職種に応じた初期研修を行っている

S【適切に取り組まれている点】
各職職種で、研修プログラムを作成し、系統的な教育計画が整備されている。看
護部では、採血や BLS やシミュレーター
などの活用、技術チェックリストや毎月の振り返りシートの作成を通しプリセプ
ターが指導を実施している。リハビリテーション部門は、年度初旬に集中的に臨床で必要となる基礎知識・技術の確認および練習を行い、臨床実践前に OSCE（客観的臨床能力試験）を実施している。ク
リニカルクラークシップを取り入れ、実践的な教育を重視している。社会福祉士
は、法人全体で研修が実施され、各々のレベルに応じた研修やケアマネージャー
資格等の取得も進めている。指導者のレ
ベルアップを図るために、指導者の評価もなされている。研修者の意見も取り入れながらプログラムの修正を行う仕組みなど、病院組織として整備されており、秀でた取り組みであり、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.3.4

学生実習等を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、社会福祉士等の病院実習が行われており、医学生の地域基盤型実習等を受け入れる体制もある。実習については指導者研修を受講した職員が実習指導要綱をもとに実習指導している。
また、遠方の学生が近隣ビジネスホテル
を特別価格で利用できるような配慮もなされており、寮利用も可能である。実習を受け入れる際に、実習中の行動や態
度、言動や患者に関わる情報の取り扱
い、服装・身なり等の諸注意を確認している。実習開始時には感染予防に関する指導を感染症管理室が行うなど、職業感
染などについても対応されており、学生実習等は適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

39

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院

4.4

経営管理

4.4.1

財務・経営管理を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
適切な予算管理のもとに運営されている。月次の決算は予算比・前期比・未経過月の予測値を含む分析を行い、期末決算予測もたてている。分析は病院の経営指標をもとに厚生労働省の「病院経営管理指標」との比較による現状分析を行い、経営改善に結びつける取り組みが行われている。キャッシュフロー計算書も毎月作成している。会計監査について
は、法人監事による内部監査と、顧問税理士による外部監査が実施されており、財務・経営管理は適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.4.2

医事業務を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
窓口業務・収納業務は、合理的な仕組みで処理されており、時間外や休日の収納の方法も確立している。診療報酬請求業
務では、医事職員によるレセプト点検のみでなく、主治医による点検も行われている。また、主治医に対し毎月査定・返戻内容の報告を行い、査定内容の分析を行ったうえで医師の指示に基づき再審査の手続きを行っている。施設基準の遵守については、施設基準管理士の認定資格を持つ職員を中心に、各部署や部門との連携により自主点検を行う仕組みが確立されている。未収金管理では、担当者を中心に定期的に電話連絡や催促状の送付を行っており、医事業務を適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

40

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
4.4.3

効果的な業務委託を行っている

A【適切に取り組まれている点】
契約書の締結、委託業務に関する病院側の管理者の配置と検収システム、委託業者の職員教育、事故発生時の対応などが適切に行われている。委託業者の選定については毎年ヒアリングを実施し、委託内容・金額等の協議を行い契約している。給食業者については 2 年に 1 回複数業者のプロポーザル方式により業務内
容・委託金額等を精査し委託先を決定している。各担当者を中心にサービスの実施について検収する体制が確立しており、託業務の実施状況や業務の質を検討する場が設けられている。事故発生時には速やかに対応出来る仕組みを構築している。
【課題と思われる点】
個人情報・感染対策・医療安全の研修については、資料を配布し、必要な情報を共有しているが、病院職員の教育・研修の場に出席できるような配慮があればな
お良い。

4.5

施設・設備管理4.5.1

施設・設備を適切に管理している

S【適切に取り組まれている点】
日常点検の励行のほか、保守計画に基づ
き定期的を点検が確実に実施されている。特に 3 年分の「営繕計画予定表」に基づき、計画的に営繕、設備投資が行われている。知識を持つ職員を中心に電気・熱源・空調・給水・排出・防災・エレベータ等の項目ごとに建物・設備調査を行い、整備計画、概算予算が設定され、管理されている。経年劣化等の現状把握および将来への対応という点で、優れた取り組みとして高く評価できる。法
定の医療ガスの点検なども、適切に行われ、点検の記録も整備されている。休日・夜間の対応として緊急連絡先も明示されている。清潔管理では、院内各所の清掃が行き届くように管理され、廃棄物の処理も適切であり、施設・設備に関する対応は詳細に管理されており、高く評価できる。
【課題と思われる点】
特記なし。

41

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
4.5.2

物品管理を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
物品の購入については、各部署の所属長が内容を確認し、発注は庶務担当が一括して行っている。薬剤は薬事委員会に期限などを報告し、選定に際しては厳正な入札を行っている。医療材料等は、ディスポーザブル製品の再使用はなく、在庫量の検討・調整が行われている。棚卸は
年 2 回実施し、その際にも在庫量の調整がなされており、物品管理を適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.6

病院の危機管理4.6.1

災害時の対応を適切に行っているA【適切に取り組まれている点】
防災マニュアルが整備され、防災センタ
ーをはじめ各職場への配布により職員に周知されている。年に 2 回以上の消防訓練が実施され、1 回は総合避難訓練として各職場のスタッフが訓練に参加している。今年度は新型コロナウイルス感染症対策の中で病棟内集合訓練として、避難誘導机上訓練やオンラインでの被害状況
集約訓練を行っている。停電時の対策として大規模なエネルギー棟を備えており、ガスコージェネレーションシステム（LP ガス）で発電し対応することが可能である。食料備蓄は非常食の備蓄に加え、真空低温調理法による食料を 4 日分
確保している。職員の安否確認を行うメールサービスを導入している。大規模災
害時の対応についても、マニュアルが整備され、定期的な訓練が実施されており、災害時の対応は適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

42

医療法人銀門会 甲州リハビリテーション病院
4.6.2

保安業務を適切に行っている

A【適切に取り組まれている点】
保安業務は業務委託されており、夜間・休日も含めた病院の出入口の管理や院内巡視が行われている。緊急時の連絡体制も整備されている。防犯カメラも設置され、無断離院防止については、捜索手順を整備し、離院状況に応じた対応を実施しており、防止対策として離院 IC タグを用いている。保安業務日誌等が整備され、日々の保安管理状況が確認できるよ
うになっており、保安業務は適切に行われている。
【課題と思われる点】
特記なし。

4.6.3

医療事故等に適切に対応している

A【適切に取り組まれている点】
事故対策委員会が設置され、医療事故が発生した場合には速やかに開催する体制を整えている。事故対応マニュアルが整備され、職員に周知されている。必要に応じて弁護士が参加する仕組みがあり、医療事故等に適切に対応できるよう整備されている。
【課題と思われる点】
特記なし。

43

病
院
機
能
評
価
書
面
審
査
サ
マ
リ
│

書面審査 集計結果報告書

公益財団法人

日本医療機能評価機構

年間データ取得期間： 2020 年
時点データ取得日：
2021 年
I 病院の基本的概要
I-1 病院施設
I-1-1 病院名 ：医療法人銀門会

4月
9月

1 日 ～ 2021 年
1日

3月

31 日

甲州リハビリテーション病院： リハビリテーション病院

I-1-2 機能種別
I-1-3 開設者：

医療法人

I-1-4 所在地：

山梨県笛吹市石和町四日市場2031

I-1-5 病床数
一般病床
療養病床
医療保険適用
介護保険適用
精神病床
結核病床
感染症病床
総数

許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 病床利用率(%) 平均在院日数(日)
91
91
+0
98.99
111.6
89
89
+0
98.86
82.7
89
89
+0
98.86
82.7
0
0
+0

180

180

+0

I-1-6 特殊病床･診療設備
稼働病床数

3年前からの増減数

救急専用病床
集中治療管理室（ICU)
冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU)
ハイケアユニット(HCU)
脳卒中ケアユニット(SCU)
新生児集中治療管理室（NICU)
周産期集中治療管理室（MFICU)
放射線病室
無菌病室
人工透析
小児入院医療管理料病床
回復期リハビリテーション病床
地域包括ケア病床
特殊疾患入院医療管理料病床
特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室
精神科救急入院病床
精神科急性期治療病床
精神療養病床認知症治療病床I-1-7 病院の役割･機能等

134
0

+0
-12

：

在宅療養支援病院

I-1-8 臨床研修
I-1-8-1臨床研修病院の区分□ 1) 基幹型□ 2) 協力型
医科□ 1) 単独型□ 2) 管理型
歯科■ 非該当
I-1-8-2研修医の状況○ 1) いる 医科 1年目：
研修医有無● 2) いない□ 3) 協力施設□ 3) 協力型人■ 4) 非該当□ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設

2年目：

I-1-9 コンピュータシステムの利用状況○ 1) あり● 2) なし
電子カルテ○ 2) なし
オーダリングシステム ● 1) あり

院内LAN
PACS

1

人

● 1) あり● 1) あり歯科：○ 2) なし○ 2) なし人

H13752

H13752

I-2 診療科目･医師数および患者数
I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数
1日あた
1日あた
外来診
入院診
り外来
り入院
療科構
療科構
患者数
患者数
成比(%)
成比(%)
(人)
(人)

診療科名

医師数
(常勤)

医師数
(非常
勤)

内科
循環器内科
神経内科
皮膚科
精神科
泌尿器科
脳神経外科
整形外科
耳鼻咽喉科
リハビリテーション科
歯科

0.1
0.1
0.1
0
0
0
0
0.1
0
10.6
0

1.87
0
0.4
0.04
0.06
0.08
0.09
0.99
0.04
0.03
0.85

43.31
0.00
1.37
0.59
0.09
0.02
0.00
5.44
0.00
5.00
12.23

63.64
0.00
2.02
0.86
0.13
0.03
0.00
7.99
0.01
7.35
17.98

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
178.06
0.00

11

4.45

68.06

100.00178.06

新患割
合(%)

平均在
院日数
(日)

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
100.00
0.00

1.47
0.00
3.59
0.00
4.76
0.00
0.00
3.18
0.00
0.00
8.41

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
90.02
0.00

100.00

2.78

90.02

医師1人 医師1人
1日あた 1日あたり外来 り入院
患者数 患者数
(人)
(人)
21.99
0.00
0.00
0.00
2.75
0.00
14.71
0.00
1.44
0.00
0.26
0.00
0.00
0.00
4.99
0.00
0.10
0.00
0.47
16.75
14.39
0.00

研修医
全体
I-2-2 年度推移

1日あたり外来患者数
1日あたり外来初診患者数
新患率
1日あたり入院患者数
1日あたり新入院患者数

実績値
対 前年比%
昨年度
2年前
3年前
昨年度
2年前
2020
2019
2018
2020
2019
年度(西暦)
68.06
72.01
76.48
94.51
94.16
1.89
1.41
1.45 134.04
97.24
2.78
1.95
1.89
178.06 178.74 175.82
99.62 101.66
1.98
2.04
2.01
97.06 101.49

2

4.41

11.53

H13752
I-3 職員の状況
I-3-1 職種別職員数 （施設基本票 5-1 職員数より）*1 職員総数には表示された職種以外の職員数も含みます。
*2 各部門の合計は、部門別調査票 各部門 職員の配置状況 総数から抜粋していますが、各職種は院内の総数を計上しているので、必ずしも各部門に配置されていない場合があります。
また、各職種合計数と部門合計の数値が一致している場合でも、必ずしもその職種が部門に配置されていない場合があります。（栄養部門を除く）

常勤
非常勤
職員数 (常勤換算)
14.6
11
3.6
0
0.85
0
0.85
0
111.27
94
17.27
3
3
0
0
93.39
80
13.39
1
1
13.88
10
3.88
4.51
2
2.51
3.63
2
1.63
1.38
1
0.38
1.38
1
0.38
2.38
2
0.38
2.38
2
0.38
7
7
0
7
7
0
0
0
0
0
105.75
102.3
3.45
53.05
52
1.05
40.05
39
1.05
15.35
14
1.35
0
0
10
10
0
0
0
0
1
1
0
0
24.44
22
2.44
0
32.34
30
2.34
323.1
286
37.1

職種総数

医師
うち研修医
歯科医師
うち研修医
看護要員 合計
保健師
助産師
看護師
准看護師
看護補助者
*2
薬剤部門 合計
薬剤師*2
臨床検査部門 合計
臨床検査技師
画像診断部門 合計*2
診療放射線技師(X線技師)
栄養部門 合計
管理栄養士
栄養士
調理師
リハビリ部門 合計*2
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
診療情報管理士
臨床工学技士
社会福祉士
精神保健福祉士(PSW)
医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ(MSW)
ケアマネージャー
介護福祉士
臨床心理士
事務部門
*1
職員総数
医師配置標準数 (人)薬剤師配置標準数 (人)

8.4
2.9

3

病床100対
8.11
0
0.47
0
61.82
1.67
0
51.88
0.56
7.71
2.51
2.02
0.77
0.77
1.32
1.32
3.89
3.89
0
0
58.75
29.47
22.25
8.53
0
0
5.56
0
0.56
0
13.58
0
17.97
179.5

患者規模100対
7.11
0
0.41
0
54.2
1.46
0
45.49
0.49
6.76
2.2
1.77
0.67
0.67
1.16
1.16
3.41
3.41
0
0
51.51
25.84
19.51
7.48
0
0
4.87
0
0.49
0
11.91
0
15.75
157.39

H13752
I-3-2 職員の就業状況 （常勤職員）*医療ソーシャルワーカー(MSW)･社会福祉士･精神保健福祉士(PSW)の合算
医師
看護師
准看護師
看護補助者
薬剤師
臨床検査技師
診療放射線技師
管理栄養士･栄養士
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
診療情報管理士（診療録管理士）
臨床工学技士ソーシャルワーカー*
事務職員
I-4 外部委託状況
患者等に対する食事の提供
寝具類洗濯
滅菌消毒
検体検査
ブランチラボ清掃
ガス供給設備保守点検
医療機器保守点検
医事業務
物品管理
設備管理
その他

総労働時間 有休取得率 採用数 退職者数 退職率
2091.656.8 %
1
0 0.00%1925.354.9 %
7
6 7.50%1942.535.6 %
00 0.00%1908.860.4 %
0
2 20.00%
1986.833.5 %
00 0.00%2032
48.1 %
00 0.00%1956.545.3 %
00 0.00%2011.238.8 %
2
0 0.00%1889.747 %13
5 9.62%
1952.352.3 %
8
9 23.08%
1923.445.5 %
1
1 7.14%%%1978.32035.2

○ 非委託
○ 非委託
● 非委託
○ 非委託
○ あり
○ 非委託
○ 非委託
○ 非委託
● 非委託
● 非委託
○ 非委託
○ 非委託

62.3
38.4

%
%

○ 一部委託○ 一部委託○ 一部委託● 一部委託● なし○ 一部委託○ 一部委託○ 一部委託○ 一部委託○ 一部委託● 一部委託○ 一部委託

4

%
%

1
2

0
2

0.00
6.67

● 全部委託● 全部委託○ 全部委託○ 全部委託● 全部委託● 全部委託● 全部委託○ 全部委託○ 全部委託○ 全部委託○ 全部委託%%H13752

I-5医療安全管理の状況
I-5-1 医療安全管理担当者（リスクマネージャー等）の配置状況
常勤専従

医師
看護師
薬剤師
その他のコ・メディカル
事務職員
全体

専任・兼任
（実人数）
0
1
0
2
0
1
0
5
0
2
0
11

I-5-2 アクシデント・インシデントの院内報告制度の有無
● あり
○ なし
I-5-3 職種別アクシデント・インシデントの報告件数（年間）
報告件数

総数
医師
看護師
薬剤師
その他のコ・メディカル
事務職員
その他

アクシデント件数（件/年）

インシデント件数（件/年）

107
2
56
0
32
17
0

563
10
454
0
96
3
0

I-5-4 報告されるアクシデント・インシデントレポートの主な内容別報告件数（年間）報告件数総数に占める割合
0
0.00
0
0.00
0
0.00
1
0.93
4
3.74
1
0.93
12
11.21
89
83.18

アクシデント件数（件/年）

薬剤に関するもの
輸血に関するもの
治療・処置に関するもの
医療機器等に関するもの
ドレーンチューブに関するもの
検査に関するもの
療養上の世話に関するもの
その他

5

報告件数
総数に占める割合
55
9.77
0
0.00
7
1.24
2
0.36
15
2.66
9
1.60
158
28.06
317
56.31

インシデント件数（件/年）
%
%
%
%
%
%
%
%

%
%
%
%
%
%
%
%

H13752
I-6 感染管理の状況
I-6-1 感染管理担当者の配置状況（院内全体）
常勤専従

医師
うちICD
看護師
うちICN
薬剤師
その他コ・メディカル
事務職員
全体

専任・兼任
（実人数）
0
3
0
1
0
2
0
1
0
1
0
5
0
3
0
14

I-6-2 サーベイランスまたは院内感染に関する検討会● 行っている○ 行っていない
I-6-3 微生物サーベイランス● 行っている○ 行っていない
I-6-3-1 微生物サーベイランスの対象種類と発生件数
発生件数
（件/年）

対象となる種類【薬剤耐性菌】

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）
多剤耐性緑膿菌（MDRP）
ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）
バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）
多剤耐性アシネトバクター属（MDRA）
基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ESBLs）
βラクタマーゼ陰性ABPC耐性インフルエンザ菌 (BLNAR）
メタロβラクタマーゼ産生菌
その他
I-6-4 主要な医療関連感染の発生状況の把握○ 把握している● 把握していない
I-6-4-1 把握している主要な医療関連感染の内容
内容

件数 （件/年）

中心ライン関連血流感染
人工呼吸器関連による肺炎
尿路カテーテル関連感染
手術部位感染

6

15
0
0
0
0
0
5
0
0
0

H13752
I-7 地域医療連携機能
I-7-1 地域連携担当部署の有無 ● あり

○ なし

I-7-2 担当者の配置状況
人数

常勤専従
常勤専任･兼任（実人数）
常勤専任･兼任（常勤換算）
非常勤（常勤換算）
常勤換算 合計
病床100対 担当者数

3
6
3.4
6.4
3.56

I-7-3 紹介状持参患者数
86
紹介状持参患者数 （人/年）
18.70
%
紹介率
0.35
1日あたり紹介患者数(外来)0
紹介状持参患者のうち入院患者数 （人/年）
0.00%
紹介入院患者割合
0.00%
入院に繋がった紹介患者の比率
I-8 患者相談機能
I-8-1 担当者の配置状況
人数

常勤専従
うち社会福祉士
常勤専任･兼任（実人数）
常勤専任･兼任（常勤換算）
非常勤（常勤換算）
常勤換算 合計
病床100対 担当者数

5 職種･資格： 資格なし（ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ）
46 職種･資格： 社会福祉士
2.6
7.6
4.22

I-8-2 相談内容（対応している相談内容）
年間相談件数
672
5600
11000
9
57
0
812
1872
20022

社会福祉相談（経済的な内容）
社会福祉相談（福祉制度に関する内容）
退院相談（退院先の調整）
苦情相談（医療事故 クレーム）
看護相談（退院後のケア等）
がん相談
その他の医療相談
その他
総数

7

月平均相談件数
56.0
466.7
916.7
0.8
4.8
0.0
67.7
156.0
1,668.5

職員1人あたり月平均相談件数
7.37
61.40
120.61
0.10
0.63
0.00
8.90
20.53
219.54

H13752
I-9臨床評価指標
共通● 把握している

Ⅱ度以上の褥瘡の新規発生率○ 把握していない
0.04

分子： Ⅱ度以上の褥瘡の発生件数28

分母： 延入院患者数

64993● 把握している入院患者で転倒・転落の結果、骨折または頭蓋内出血が
発生した率

％
件
人

○ 把握していない
0％
分子： 入院患者で転倒・転落の結果、骨折または頭蓋内出血が発生した件数

1件
分母： 延入院患者数

64993

8

人

H13752

一般病院1・2・3○ 把握している○ 把握していない

退院後6週間以内の計画的再入院率％
分子： 計画的再入院件数件
分母： 全入院件数件○ 把握している
退院後6週間以内の（計画的ではないが）予期された再入院率○ 把握していない％

分子： 予期された再入院件数件
分母： 全入院件数件○ 把握している○ 把握していない

退院後6週間以内の予期せぬ再入院率％
分子： 予期せぬ再入院件数件
分母： 全入院件数件○ 把握している○ 把握していない

24時間以内の再手術率％
分子： 予定外の再手術件数件
分母： 総手術件数件○ 把握している○ 把握していない

入院患者のパス適用率％
分子： パス適用入院患者数人
分母： 全退院患者数人

9

H13752○ 把握している○ 把握していない

術後の肺塞栓発生率％
分子： 術後肺塞栓発生件数件
分母： 全手術件数件○ 把握している
急性脳梗塞患者に対する早期リハビリテーション開始率○ 把握していない％
分子： 分母のうち、入院してから4日以内にリハビリテーションが開始された患者数人
分母： 急性脳梗塞（発症時期が4日以内）の退院患者のうち、リハビリテーションが施行された退院患者数人○ 把握している
人工膝関節全置換術患者の早期リハビリテーション開始率○ 把握していない％
分子： 分母のうち、術後4日以内にリハビリテーションが開始された患者数人
分母： 人工膝関節全置換術が施行された退院患者数人○ 把握している○ 把握していない

手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率％
分子： 手術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された退院患者数人
分母： 手術を受けた退院患者数人

10

H13752

慢性期病院○ 把握している○ 把握していない

入院時医療区分の3ヶ月後の改善率％
分子： 医療区分の改善した患者数人
分母： 医療区分の変化した患者数人○ 把握している○ 把握していない

肺炎の新規発生率％
分子： 発生件数件
分母： 延入院患者数人○ 把握している
入院時、膀胱留置カテーテルが留置されていた患者が1ヶ月以内に抜去できた割合○ 把握していない％
分子： 抜去できた患者数人
分母： 留置されていた患者数人○ 把握している○ 把握していない抑制が行われている患者割合％
分子： 抑制が行われた患者数人
分母： 全入院件数件

11

H13752

リハビリテーション病院
主な疾患等に関する日常生活自立度の改善状況※回復期リハビリテーション病棟の全入院患者数が対象
FIM（運動）実施前

心大血管疾患に関するもの

退院・転床時

変化値

0

0

0

脳血管障害に関するもの

32.4

59.9

27.5

廃用症候群に関するもの

28.7

51.8

23.1

運動器疾患に関するもの

37.1

69.4

32.3

呼吸器疾患に関するもの

0

0

0

FIM（認知）実施前

心大血管疾患に関するもの

退院・転床時

変化値

0

0

0

脳血管障害に関するもの

19.1

24

4.9

廃用症候群に関するもの

20.5

25.4

4.9

運動器疾患に関するもの

23.8

27.3

3.5

呼吸器疾患に関するもの

0

0

0

B.I
実施前

退院・転床時変化値

心大血管疾患に関するもの

0

0

0

脳血管障害に関するもの

0

0

0

廃用症候群に関するもの

0

0

0

運動器疾患に関するもの

0

0

0

呼吸器疾患に関するもの

0

0

0

日常生活機能評価点数
実施前

退院・転床時変化値

心大血管疾患に関するもの

0

0

0

脳血管障害に関するもの

0

0

0

廃用症候群に関するもの

0

0

0

運動器疾患に関するもの

0

0

0

呼吸器疾患に関するもの

0

0

0

在宅復帰率
（部門別調査票(23)回復期リハビリテーション病棟部門 より）

分子： 退院先が「居宅」の患者数

74.38
447

分母： 退院患者数

601

12

％
人
人

H13752
I-9臨床評価指標
精神科病院○ 把握している○ 把握していない

平均残存率％
分子： 前年6月1ヶ月間の新入院患者の当年6月～翌年5月末の毎月の残存者数の合計人

分母： 前年6月1ヶ月間の新入院患者数×12人○ 把握している○ 把握していない

退院率％
分子： 入院期間が1年以上となった患者のうち、その後1年間以内に退院した患者数人
分母： 入院期間が1年以上となった患者数人○ 把握している○ 把握していない

5年以上入院患者の退院率（再掲）％
分子： 入院期間が5年以上となった患者のうち、その後1年間以内に退院した患者数人
分母： 入院期間が5年以上となった患者数人

13

H13752
II 各部門の活動状況
専門看護師･認定看護師の状況
Ⅱ-1 専門看護師
常勤

非常勤

常勤

非常勤

がん看護
精神看護
地域看護
老人看護
小児看護
母性看護
慢性疾患看護
急性･重傷患者看護
感染症看護
家族支援看護Ⅱ- 2 認定看護師
救急看護
皮膚･排泄ケア
集中ケア
緩和ケア
がん化学療法看護
がん性疼痛看護
感染管理
訪問看護
糖尿病看護
不妊症看護
新生児集中ケア
透析看護
手術看護
乳がん看護
摂食･嚥下障害看護
小児救急看護認知症看護
脳卒中リハビリテーション看護
がん放射線療法看護

1

1
1

14

H13752
II-3薬剤部門の状況
II-3-1 職員の配置状況
専任・兼任
（人数）

常勤専従

薬剤部門 総数
薬剤師
その他( 調剤助手
その他(

2
2
0

)
)

専任・兼任
非常勤
(常勤換算) (常勤換算)
0
0
2.51
0
0
1.63
0
0
0.88

職員総数
4.51
3.63
0.88
0

3.09

病棟担当薬剤師（常勤換算）
II-3-2 処方箋枚数等

枚数･件数（枚/年）
2231
4683
19172
4793
412

外来 院内処方箋枚数
外来 院外処方箋枚数
入院処方箋枚数
注射処方箋枚数
薬剤管理指導
院外処方率

67.73

II-3-4 抗がん剤の使用状況
抗がん剤の使用状況
レジメン登録･管理の実施有無
レジメン登録･管理件数
抗がん剤の調製･混合への対応

薬剤師
1人1日あたり

外来患者(病床)
100対

2.53
5.31
14.47
3.62
0.31

13.49
28.32
10,651.11
2,662.78
228.89

9.18
19.27
52.53
13.13
1.13

医薬品 品目数%

II-3-3 処方鑑査･薬歴管理
相互作用、重複処方などのチェック
1回量包装の実施：外来
1回量包装の実施：入院入院患者の薬歴管理

クリーンベンチの設置○ 1）あり 台数：● 2）なし

1日あたり
枚数・件数

600

1)実施
1)実施
1)実施
1)全患者

*

2)未使用

抗がん剤対象患者数 外来*
抗がん剤対象患者数 入院%
薬剤師による抗がん剤調製 外来*%
薬剤師による抗がん剤調製 入院**1週間の平均値

安全キャビネットの設置
0○ 1）あり 台数：● 2）なしII-3-5 薬品の供給･在庫管理
注射薬（入院）の供給方法■ 1）個人別(1施用ごと) 対 注射処方箋(%)□ 2）個人別(1日ごと)
対 注射処方箋(%)□ 3）定数配置□ 4）箱渡し閉鎖式薬物混合器具使用の有無○ 1）あり● 2）なし

100 %

%

15

H13752
II-4 臨床検査部門
II-4-1 職員の配置状況
常勤専従

臨床検査部門 総数
うち医師
うち臨床検査技師
うち衛生検査技師

専任・兼任 専任・兼任
非常勤（人数） (常勤換算) (常勤換算)
1
0
0
0.38
0
0
0
0
1
0
0
0.38
0
0
0
0

職員総数
1.38
0
1.38
0

II-4-2 検査報告所要時間（分）60
40

ルーチン検査緊急検査

II-4-3 検査実施状況
ブランチラボ（Ⅰ-4 外部委託状況 再掲） ○ 1）あり
● 1)院内実施● 2)外部委託
一般検査● 1)院内実施● 2)外部委託
血液検査● 1)院内実施● 2)外部委託
生化学検査○ 1)院内実施● 2)外部委託
血清検査○ 1)院内実施● 2)外部委託
微生物検査● 2）なし○ 3)未実施○ 3)未実施○ 3)未実施○ 3)未実施○ 3)未実施

II-4-4 外部委託業者の精度管理状況の把握有無● 1)定期的な把握○ 2)必要な場合のみ○ 3)把握していない

II-4-5 内部精度管理
管理試料を用いた内部精度管理
血液検査
生化学検査
血清検査

● 1)実施● 1)毎日● 1)毎日○ 1)毎日○ 2)未実施○ 2)週1回程度○ 2)週1回程度○ 2)週1回程度

II-4-6 異常値への対応
前回結果との比較● 1)実施○ 2)未実施

II-4-7 外部精度管理の参加状況● 1)毎年○ 2)参加経験あり
参加サーベイ名： 山梨県医師会○ 3)不参加

II-5 病理診断部門
II-5-1 医師の配置状況○ 3)それ以下○ 3)それ以下○ 3)それ以下

II-5-2 病理検査件数
人数

II-5-3 術中迅速凍結切片病理検査(件/年)□ 1) 自院で実施□ 2) 外部委託■ 3) 実施していない

II-5-5 術前病理検査報告所要日数 （日）

(件/年)
院内実施

0
0
0

□ 常勤専従□ 常勤専任･兼任(常勤換算)□ 非常勤(常勤換算)■ 医師はいない○ 4)未実施○ 4)未実施● 4)未実施

外部委託
0

病理検査 総件数
うち組織診
うち細胞診
うち免疫組織化学

II-5-4 術中迅速細胞診検査(件/年)□ 1) 自院で実施□ 2) 外部委託■ 3) 実施していない

0
0

総数
0

0
0
0
0

II-5-6 臨床病理検討会・病理学的検討会 (件/年)
開催回数

II-5-7 死亡率
死亡率
死亡数 （再掲）
退院患者数 （再掲）

II-5-8 剖検率1.39 %
10
720

院内
剖検数
剖検率

16

院外
%

総数
% 0.000%H13752
II-6画像診断部門
II-6-1 職員の配置状況
常勤専従

画像診断部門 総数
うち医師
うち診療放射線技師
うち診療X線技師
II-6-2 放射線科医による読影体制
II-6-2-1

専任・兼任 専任・兼任（人数） (常勤換算)
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0

非常勤
(常勤換算)
0.38
0
0.38
0

職員総数
2.38
0
2.38
0

○ 1) あり ● 2) なし

年間の撮影件数と報告書作成件数（読影件数）

CT撮影
うち頭部CT
MRI撮影
うち頭部MRI
核医学

撮影件数
病床100対(件/年)
908
504.44527
292.78
0
0.00
0
0.00
0
0.00

II-6-3 保有機器（台）
一般撮影装置
X線テレビ装置
血管撮影装置
乳房軟線撮影装置
パノラマ撮影装置
CT
MRI
ポータブル撮影装置
外科用イメージ
核医学診断装置
うち PET CT
II-6-4 画像の電子保管

左記のうちの読影件数
自院で読影他施設へ依頼
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

読影率

%
%
%
%
%

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0

● 1) あり○ 2) なし

II-6-5 フィルムの保管方法 ○ 1) 中央○ 2) 併用

II-7 放射線治療部門
II-7-1 放射線治療の実施有無○ 3) 各科○ 4) 外部● 5) その他○ 1) あり ● 2) なし

II-7-2 職員の配置状況
常勤専従

放射線治療部門 総数
うち医師
うち看護師
うち診療放射線技師

専任・兼任 専任・兼任（実人数） (常勤換算)
000II-7-3 保有機器
○ 1) あり ● 2) なし
粒子線治療機器○ 1) あり ● 2) なし
小線源治療機器0
リニアック･マイクロトロン(台)0
ガンマナイフ(台)0
IMRT 強度変調放射線治療 (台)17非常勤(常勤換算)

職員総数
0

0
0
0
0

H13752
II-8 輸血･血液管理部門
II-8-1 輸血の実施有無
II-8-2 保管管理担当部署○ 1) あり● 2) なし□ 1) 薬剤部門□ 2) 検査部門□ 3) その他

II-8-3 医師の配置状況
人数□ 常勤専従□ 常勤専任･兼任(常勤換算)□ 非常勤(常勤換算)□ 医師はいない

II-8-4 年間購入･廃棄血液単位数

(件/年)

購入数

総数
赤血球製剤
血小板
凍結血漿
その他

病床100対
0

廃棄数

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

廃棄率
0

0.00

%
%
%
%
%

II-8-5 血液専用の保冷庫○ 1)自記式専用○ 2)自記なし専用○ 3)専用ではない

II-8-6 凍結血漿専用の冷凍庫○ 1)自記式専用○ 2)自記なし専用○ 3)専用ではない

II-8-7 GVHD対策○ 1) 院内照射○ 2)日赤照射○ 3)対策なし

18

H13752
II-9 手術・麻酔科部門
II-9-1 手術の実施有無○ 1) あり● 2) なし

II-9-2 麻酔科医の配置状況（麻酔科部門の業務を主とする医師の配置状況）
人数□ 常勤専従□ 常勤専任･兼任(常勤換算)□ 非常勤(常勤換算)□ 医師はいない

II-9-3 職員の配置状況
常勤専従

手術･麻酔部門
うち看護師

総数

専任・兼任 専任・兼任
非常勤（人数） (常勤換算) (常勤換算)
0
0
0
0

職員総数
0
0

II-9-4 手術室数・手術件数
病床100対

手術室数
(室)
手術総件数
(件/年)
うち全身麻酔件数
うち緊急手術件数
うち短期滞在手術件数
うち悪性腫瘍手術件数

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0

II-9-5主な手術の年間症例数（診療機能調査票より）
麻酔領域

件/年

神経・脳血管領域

頭蓋内血腫除去術
脳動脈瘤根治術
脳動静脈奇形摘出術
脳血管内手術
脳腫瘍摘出術循環器系領域000

麻酔科標榜医 麻酔管理
硬膜外麻酔
脊椎麻酔

件/年

心カテ
冠動脈バイパス術
弁膜症手術
開心術
大動脈瘤切除術

0
0
0
0

件/年
0
0
0
0
0

救急領域

緊急開頭術
緊急開胸術
緊急心大血管手術
緊急帝王切開術

件/年
0
0
0
0

II-9-6 術前訪問（術前の患者チェック）の有無○ 1) 術前訪問実施 ○ 2) 訪問無し(手術室内で術前確認) ○ 3) 未実施
麻酔担当医○ 1) 術前訪問実施 ○ 2) 未実施
手術担当看護師

19

H13752
II-10 中央滅菌材料部門
II-10-1 機能的な役割● 1) 滅菌および診療材料の管理 ○ 2) 滅菌のみ

II-10-2 保有機器 （台）超音波洗浄器ジェットウォッシャー
Washer Sterilizer
オートクレーブ
EOG滅菌器
プラズマ滅菌装置○ 3) その他

1
1
1

II-10-3 滅菌効果の確認
滅菌の物理的検知状況の記録
滅菌の化学的検知の実施
滅菌の生物学的検知の実施
生物学的検知ありの場合の頻度● 1) あり● 1) あり● 1) あり○ A) 1日1回○ 2) なし○ 2) なし○ 2) なし● B) 週1回程度 ○ C) それ以下の頻度

II-11集中治療機能
II-11-1 集中治療機能の状況（施設基準の算定有無と、独立したICU/CCUまたはNICUの有無）○ 1) 算定、独立
ICU/CCU○ 2) 未算定、独立○ 3) 未算定、非独立（病棟の一部）● 4) 機能なし
NICU○ 1) 算定、独立○ 2) 未算定、独立○ 3) 未算定、非独立（病棟の一部）● 4) 機能なし

II-11-2 集中治療機能の状況（Ⅰ-1-6 特殊病床・診療設備 再掲）
稼働病床数

集中治療管理室（ICU)
冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU)
新生児集中治療管理室（NICU)
周産期集中治療管理室（MFICU)

20

3年前から
の増減数

H13752
II-12 時間外･救急診療部門
II-12-1 救急告示等の有無○ 1) 救急告示病院である● 2) 救急告示病院ではない

II-12-2救急医療の水準 （自己評価）○ 水準1：救命救急センターを有する病院○ 水準2：次のいずれかに該当する病院
・救急部門の専用の病床を有している病院
・救急専用病床はないが、救急部門より入院患者が1日平均2名以上いる、
または、時間外・救急患者が1日平均20名以上いる病院○ 水準3：その他の救急病院であり、時間外・救急患者が1日平均2名以上いる病院● 水準4：時間外･救急患者が1日平均2名未満の、救急医療を告示していない病院
II-12-3 医師の配置状況（水準1または水準2が対象）
人数□ 常勤専従□ 常勤専任･兼任(常勤換算)□ 非常勤(常勤換算)□ 医師はいない

II-12-4 職員の配置状況（水準1または水準2が対象）
常勤専従

時間外･救急部門
うち看護師

総数

専任・兼任 専任・兼任
非常勤（人数） (常勤換算) (常勤換算)
0000II-12-5 時間外勤務体制（通常日）
交代制
専従
兼任

当直制
専従
兼任

オンコール制
専従
兼任
1

医師
うち研修医
看護要員
うち看護補助者
薬剤師
臨床検査技師
診療放射線技師
事務職員
その他

1
1
1

II-12-6 時間外勤務体制（輪番日）
専従

交代制
兼任

専従

当直制
兼任

オンコール制
専従
兼任
1

医師
うち研修医
看護要員
うち看護補助者
薬剤師
臨床検査技師
診療放射線技師
事務職員
その他

1
1
1
1
1

Ⅱ-12-7 時間外･救急患者数 （人/年）
年間総数
1日あたり患者数
129
0.35
救急患者数
0
0.00
救急車搬入患者数
00.00
救急入院患者数
年間総数
平日の時間外救急患者数(再掲)

救急車搬入患者数
救急入院患者数

97
00

1日あたり患者数
0.40
0.00
0.00

19
0
0

1日あたり患者数
0.16
0.00
0.00

年間総数
休日の救急患者数（再掲）

救急車搬入患者数
救急入院患者数

21

職員総数
0
0

H13752
II-13 栄養管理部門
II-13-1 患者個別の栄養アセスメント● 1) 全患者○ 2) 一部の患者(平均%)○ 3) 未実施

II-13-2 患者個別の栄養摂取状況の把握 ● 1) 全患者○ 2) 一部の患者(平均%)○ 3) 未実施

II-13-3 職員の配置状況（施設基本票5-1職員数より）非常勤(常勤換算)

常勤職員

管理栄養士
栄養士
調理師

7
0

職員総数
0
0

7
0
0

II-13-4 栄養指導・栄養相談
個別実施回数 (回/月)
集団実施回数 (回/月)月間対象延患者数 （人）
栄養士1人当たり栄養指導件数（個別実施）
栄養士1人当たり栄養指導件数（集団実施）

外来
1.25
0
0
0.18
0

入院
23.1
0
0
3.3
0

II-13-5 選択メニュー● 1) あり○ 2) なし

実施回数（ 0.5 回/月）

II-13-6 栄養サポートチーム○ 1) あり● 2) なし

実施回数（

22

件/月）

H13752
II-14 リハビリテーション部門
A共通部分
II-14-1 医師の配置状況
人数■ 常勤専従■ 常勤専任･兼任(常勤換算)■ 非常勤(常勤換算)□ 医師はいない

3
7.6
0.03

II-14-2 職員の配置状況
常勤専従

リハビリテーション部門
うち理学療法士
うち作業療法士
うち言語聴覚士総数

専任・兼任 専任・兼任
非常勤（人数） (常勤換算) (常勤換算)
80
25
22.3
3.45
41
11
9.9
1.05
32
7
6.1
1.05
7
7
6.3
1.35

職員総数
105.75
51.95
39.15
14.65

II-14-3 リハビリテーション実施状況
外来

心大血管疾患リハビリ 患者1人1日あたり （単位）□Ⅰ□Ⅱ
療法士1人1日あたり （人）脳血管疾患等リハビリ 患者1人1日あたり （単位）■Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ
療法士1人1日あたり （人）運動器リハビリ患者1人1日あたり （単位）■Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ
療法士1人1日あたり （人）呼吸器リハビリ患者1人1日あたり （単位）■Ⅰ□Ⅱ
療法士1人1日あたり （人）リハビリテーション総合計画評価
摂食機能療法集団コミュニケーション療法

入院

3.5
1.7
2
0.2
2.1
0.4

年間外来延患者数
181
0
0

8.4
5.2
6.1
3.2
6.2
0.02

年間入院延患者数
2510
330

B 機能種別でリハビリテーション病院版で受審する病院
II-14B 疾患別・期間別の入院患者構成 (人)リハビリテーション起算日からの経過期間
1ヶ月未 1ヶ月～ 2ヶ月～ 3ヶ月～
合計
6ヶ月～
満
2ヶ月
3ヶ月
6ヶ月

脳卒中、脳外傷、脳炎、急性脳症、脳腫瘍など
脊髄損傷、その他の脊髄疾患（二分脊椎など）
神経筋疾患（筋ｼﾞｽﾄﾛﾌｨｰ、ｷﾞﾗﾝﾊﾞﾚｰ症候
群、ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病、脊髄小脳変性症など）
骨関節疾患など（ﾘｳﾏﾁ、外傷、軟部組織の外傷を含む）
切断・四肢欠損
呼吸器疾患
心筋梗塞、狭心症、大動脈瘤、心不全など
外科手術、肺炎等の治療時安静による廃用症候群
脳性麻痺を含む小児疾患
その他(
合計(人)

)

74

21

18

13

18

4

14

3

1

2

3

5

20

3

5

0

6

6

59

27

21

10

1

0

0

0

0

0

0

0

2

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6

5

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

175

60

47

25

28

15

23

H13752
II-15 診療録管理部門
II-15-1 診療録管理業務担当者の配置状況
常勤専従

診療録管理士・診療情報管理士
上記以外

専任・兼任 専任・兼任
非常勤（人数） (常勤換算) (常勤換算)
0
2
0.5
0
0

0

0

0

職員総数
0.5
0

II-15-2 診療録の形式○ 1) 電子カルテ○ 2) 入院・外来共通の1患者1診療録● 3) 入院・外来別で、入院は1入院ごとに1冊作成、外来は1患者1診療録○ 4) 入院・外来別で、入院は1入院ごとに1冊作成、外来は科別に1冊ずつ作成○ 5) 入院・外来別で、入院は転科ごとに1冊作成、外来は科別に1冊ずつ作成○ 6) その他：
II-15-3 病名のコード化およびコードの種類● 1) ICD-10○ 2) その他：（○ 3) コード化していない）

II-15-4 手術名のコード化およびコードの種類○ 1) ICD-9-CM○ 2)Kコード ○ 3) その他：（● 4) コード化していない）

II-15-5 不完全な診療録のチェック● 1) 行っている○ 2) 行っていない

II-15-6 退院時サマリーの2週間以内の作成率
作成率

100 %
720 件
720 件

分子：退院後2週間以内にサマリーを作成した患者数
分母：昨年度の年間退院患者数

II-15-7 診療情報の開示件数 (件/年)
件数

病床100対00

II-16 医療情報システム部門
II-16-1 全体を管理する部署の有無○ 1) あり● 2) なし

II-16-2 院内の担当部署 (施設基本票 8-2 管轄している院内の担当部署 より)
1) 診療報酬情報管理：病院事務課
2) 診療録（情報）管理： 病院事務課 診療情報管理係
3) コンピュータシステムの管理： 病院事務課
II-16-3 システム担当者の配置状況
人数□ 常勤専従□ 常勤専任･兼任（常勤換算）□ 非常勤（常勤換算）□ 委託職員（常勤換算）■ 担当者はいない

II-16-4 システムの稼働状況 (I-1-9 再掲)○ 1) あり● 2) なし
電子カルテ
オーダリングシステム ● 1) あり ○ 2) なし● 1) あり○ 2) なし
院内LAN

24

H13752
II-17 在宅療養医療支援部門
II-17-1 訪問サービス対応状況 （件/月）■ 訪問診療□ 訪問看護
□ 訪問薬剤指導□ 訪問リハビリテーション■ 訪問栄養指導387

11

II-17-2 訪問看護 担当者の配置状況等
看護職員数 (人)患者1人あたり月平均訪問回数
看護職員1人あたり月平均訪問回数
II-18 外来部門
II-18-1 職員の配置状況
常勤専従

外来部門 総数
うち看護師
II-18-2 外来患者の待ち時間調査● 1) 調査したことがある○ 2) 調査したことはない

専任・兼任 専任・兼任
非常勤（人数） (常勤換算) (常勤換算)
0
12
1.9
1.74
0
1
0.5
1.44

直近の調査：
2021 年

職員総数
3.64
1.94

7月

II-18-3 他科の診察内容を参照する仕組みの有無● 1) あり ○ 2) なし
II-18-4 外来がん化学療法実施有無○ 1) あり ● 2) なし
II-18-5 外来がん化学療法の実施状況
専用ベッド数
抗がん剤の対象患者数 （人/週）
薬剤師による調製・混合への対応状況 （％）
II-19 医療機器管理部門
II-19-1 臨床工学技士の配置状況
人数□ 常勤専従□ 常勤専任･兼任（常勤換算）□ 非常勤（常勤換算）□ その他■ 臨床工学技士はいない（Ⅱ-3-4 再掲）（Ⅱ-3-4 再掲）

II-19-2 臨床工学技士の対象業務● 2) なし
1）中央器材室 ○ 1) あり○ 1) あり● 2) なし
2）透析室○ 1) あり● 2) なし3）手術室○ 1) あり● 2) なし
4）ICU○ 1) あり● 2) なし
5）病棟○ 1) あり● 2) なし
6）その他

II-19-3 主な医療機器台数と管理の仕組み
台数

人工呼吸器
輸液ポンプ
シリンジポンプ
除細動器
モニター

1 □ 1）中央管理4 □ 1）中央管理0 □ 1）中央管理1 □ 1）中央管理4 □ 1）中央管理

管理形態■ 2）使用場所での管理■ 2）使用場所での管理□ 2）使用場所での管理■ 2）使用場所での管理■ 2）使用場所での管理

25□ 3）その他□ 3）その他□ 3）その他□ 3）その他□ 3）その他

H13752
Ⅲ経営の状況
Ⅲ-1 医業収支の状況
Ⅲ-1-1 医業収支の推移（単位：千円）実績

年度(西暦)
医業収益 (繰入金を除く)
医業費用
医業損益 (繰入金を除く)
医業収支率

2020
2,791,624
2,505,402
286,222111.42 %2019
2,722,234
2,410,102
312,132112.95 %Ⅲ-1-2 患者1人1日あたりの収益 （単位：円）
2020
年度(西暦)
9,030
外来収益
39,140
入院収益
Ⅲ-2 繰入金の状況 (推移)

対 前年比
2018
2020
2019
2,713,818 102.55 % 100.31 %2,357,253 103.95 % 102.24 %
356,565 91.70 % 87.54 %115.13 %Ⅲ-1-3 100床あたりの入院収益 （単位：千円）
1,470,541
2020 年度(西暦)（単位：千円）

年度(西暦)
総収益 (繰入金を除く)
繰入金 (他会計負担金 等)
上記合計に占める繰入金の割合
Ⅲ-3 医業収益の内訳の推移

2020
2,811,883
11,0500.39 %

実績
2019
2,737,715350
0.01 %

対 前年比
2018
2020
2019
2,751,341 102.71 % 99.50 %67 3,157.14 % 522.39 %0.00 %

実績
2019
2,528,323
37,729171,52100
10,471-25,8092,722,234

医業収益100対 構成比
2018
2020
2019
2018
2,502,839 94.82 % 92.88 % 92.23 %35,7881.40 % 1.39 % 1.32 %181,901
5.31 % 6.30 % 6.70 %00.00 % 0.00 % 0.00 %0
0.00 % 0.00 % 0.00 %10,5790.43 % 0.38 % 0.39 %-17,289 -1.95 % -0.95 % -0.64 %2,713,818
100%
100%
100%

実績
2019
1,672,023
1,467,519
204,504
116,908
76,27828,905
7,399
4,326
144,949
132,658
65,20067,458
11,439169,511
162,6132,410,102

医業収益100対費用
2018
2020
2019
2018
1,650,405 63.00 % 61.42 % 60.81 %1,447,941 55.28 % 53.91 % 53.35 %202,464
7.72 % 7.51 % 7.46 %123,000
4.10 % 4.29 % 4.53 %81,2872.43 % 2.80 % 3.00 %28,242
1.17 % 1.06 % 1.04 %6,502
0.32 % 0.27 % 0.24 %
6,969
0.18 % 0.16 % 0.26 %
141,8815.28 % 5.32 % 5.23 %118,045
5.06 % 4.87 % 4.35 %49,4282.28 % 2.40 % 1.82 %68,6172.77 % 2.48 % 2.53 %10,7810.16 % 0.42 % 0.40 %
162,883
8.22 % 6.23 % 6.00 %150,259
3.93 % 5.97 % 5.54 %2,357,253 89.75 % 88.53 % 86.86 %（単位：千円）
年度(西暦)

入院診療収益
室料差額
外来診療収益保健予防活動
受託検査・施設利用収益
その他の医業収益保険等査定減医業収益 合計
Ⅲ-4 医業費用の内訳の推移

2020
2,646,973
39,103
148,1240
0
11,954-54,530
2,791,624（単位：千円）
年度(西暦)

給与費
常勤 (再掲)
非常勤 (再掲)
材料費
医薬品費 (再掲)
診療材料費 (再掲)
給食用材料費 (再掲)
医療消耗器具備品費 (再掲)
委託費
設備関係費
減価償却費 (再掲)
器機賃借料 (再掲)
研究研修費
経費
その他の医業費用
医業費用 合計

2020
1,758,848
1,543,289
215,559
114,41367,862
32,664
8,829
5,058
147,392
141,119
63,75577,364
4,385
229,585
109,660
2,505,402

26

H13752

II-22 回復期リハビリテーション病棟の状況
休日リハビリテーション提供体制加算

□有

■ 無

リハビリテーション充実加算

□有

■ 無

病棟番号
病棟名称
一般病床数
療養病床数

02
３階病棟

回復期リハビリテーション病棟入院料■ 1 □ 2

他病棟から
急性期病院から
他の回復期リハ病院から介護老健施設からその他
入院 全体
退院患者数 (人/年)
居宅（自宅）へ
居宅（自宅以外）へ
介護老健施設へ
福祉施設（特養など）へ
他院の回リハ病棟へ
院内の急性期病棟へ
他の急性期医療機関へ
院内の慢性期病棟へ
他の慢性期医療機関へ
その他
退院 全体

04
５階病棟

45
45

平均患者年齢
病棟配置人数医師
看護師・准看護師
介護職（含：看護助手）
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
社会福祉士・MSW
管理栄養士
事務職
)
その他1(
)
その他2(
入院患者数 (人/年)

03
４階病棟

44

□ 3 ■ 1 □ 2 □ 3 ■ 1 □ 2 □ 3 □ 1 □ 2 □ 3 □ 1 □ 2 □ 3
76.1

81.8

74.8

4
23
9
17
9
4
1
1
1

3
23
9
16
11
3
2
1
1

3
22
11
11
13
6
2
1
1

人数

割合
1 0.48 ％203 97.13 ％1 0.48 ％0 0.00 ％4 1.91 ％
209
100%
人数
割合
140 67.31 ％13 6.25 ％15 7.21 ％9 4.33 ％0 0.00 ％0 0.00 ％25 12.02 ％0 0.00 ％4 1.92 ％2 0.96 ％
208
100%

人数

割合
0 0.00 ％204 98.08 ％0 0.00 ％0 0.00 ％4 1.92 ％
208
100%
人数
割合
139 68.14 ％8 3.92 ％16 7.84 ％11 5.39 ％0 0.00 ％0 0.00 ％24 11.76 ％0 0.00 ％6 2.94 ％0 0.00 ％204
100%※ 病棟番号は「部門調査票(1)病棟部門」で記載した病棟番号

回復期リハ1-1

人数

割合
0 0.00 ％192 97.96 ％1 0.51 ％0 0.00 ％3 1.53 ％
196
100%
人数
割合
135 71.43 ％12 6.35 ％10 5.29 ％6 3.17 ％1 0.53 ％0 0.00 ％21 11.11 ％0 0.00 ％3 1.59 ％1 0.53 ％
189
100%

人数

割合

人数

割合

％

％

％

％

％

％

％

％

％

0
人数

100%
割合

％

0
人数

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

％

0

100%
割合

100%

％

0

100%

Appendix

書面審査サマリー 3rdG:Ver.2.0＿＿＿

病院機能評価 書面審査サマリー

本資料は、病院機能評価事業における書面審査のうち、病院機能の現況調査の結果を要約したものです。書面審査サマリーは、訪問審査に先立って評価調査者
が病院の概要を把握するための基礎資料とすること、並びに、調査票を提出して頂いた病院に対して分析結果をフィードバックし、病院機能の向上に役立てて頂くことを目的としております。
なお、本資料は、病院から訪問1日目の前日までに病院機能評価ファイル送受信システムにて修正・送信（再提出）された現況調査に基づき作成しています。
よって、訪問審査中に評価調査者へご報告いただいた訂正内容などについて
は、本資料には反映しておりません。

1

Appendix

書面審査サマリー 3rdG:Ver.2.0＿＿＿
1.サマリーの構成
書面審査サマリーは、下記構成となっております。
Ⅰ病院の基本的概要：施設基本票に関するデータを中心にまとめています。
Ⅱ各部門の活動状況：部門別調査票に関するデータを中心にまとめています。
Ⅲ経営の状況
：経営調査票に関するデータを中心にまとめています。

2.本資料中の指標の作成ルール＜全体に関する事柄＞• 回答選択型の項目では、該当するものを■や●で表示しています。
・病床100対： 各項目の数値÷稼働病床数×100 で算出しています。
＜各項目に関する事柄＞■｢I 病院の基本的概要｣□「Ⅰ-1-3 開設者」
評価機構が有する病院データより、下記種類から抽出・表示されます。
厚生労働省、その他（国）、都道府県、市町村、日赤、済生会、厚生連（厚生農業協同組合連合会）、その他（公的）、独立行政法人地域医療機能推進機構、共済組合及びその連合会、健康保険及びその連合会、その他（社保）、公益法
人、医療法人、学校法人、会社、その他法人（社会福祉法人等）、個人、独立行
政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、地方独立行政法人□「Ⅰ-2-1 診療科別医師数および患者数」
・ 診療科名：診療科にチェックのあるもの、もしくは数値入力のあるものについて、表示しています。
・ 各項目について、下記のとおり算出しています。（｢I-2-2 年度推移｣の各項目も同様です）
・ 1日当たり外来患者数
年間外来延患者数÷診療日数・ 1日当たり入院患者数
年間入院延患者数÷365
・ 外来新患割合(年間外来新患数÷年間延外来患者数)×100
・ 平均在院日数年間延入院患者数÷{(年間新入院数＋年間退院数)÷2}
・ 医師1人当たりの患者数
1日当たり患者数÷所属医師数2

Appendix

書面審査サマリー 3rdG:Ver.2.0＿＿＿□ ｢Ⅰ-3-1 職員数｣
• 薬剤部門、臨床検査部門、リハビリ部門の合計は、部門別調査票における職員の配置状況から算出しています。栄養部門のみ管理栄養士、栄養士、調理師の職員数の合計数を部門人数として計上しています。
・ 「看護要員｣とは、保健師･助産師･看護師･准看護師および看護補助者を指します。
・ 「看護職員｣とは、保健師･助産師･看護師･准看護師を指します。
・ 病床100対職員数{(常勤職員数＋非常勤職員数)÷稼働病床数}×100 で算出しています。
・患者規模100対職員数{(常勤職員数＋非常勤職員数)÷患者規模※}×100 で算出しています。
※患者規模 = 1日当たり入院患者数＋(1日当たり外来患者数÷2.5)□ ｢Ⅰ-3-2 職員の就業状況｣
・常勤者を対象としています。
• 退職率(退職数÷当該職種の常勤職員数)×100 で算出しています。
□「Ⅰ-5-1 医療安全管理担当者（リスクマネジャー等）の配置状況」□「Ⅰ-6-1 感染管理担当者の配置状況（院内全体）」• 専任・兼任者は実人数で算出しています。
□ ｢Ⅰ-7-3 紹介状持参患者数｣• 各項目は、以下の計算式により算出しています。
・ 紹介率(紹介状持参患者数÷初診患者数)×100
・ 1日あたり紹介患者数(外来)
紹介状持参患者数÷外来診療日数・紹介入院患者割合(紹介状持参入院患者数÷新入院患者数)×100

・ 入院に繋がった紹介患者の比率(紹介状持参入院患者数÷紹介状持参外来患者数)×100□ ｢Ⅰ-9 臨床指標｣• 各指標について、分子÷分母×100 で算出しています。

3

Appendix

書面審査サマリー 3rdG:Ver.2.0＿＿＿■｢Ⅱ 各部門の活動状況｣□｢Ⅱ-3-2 処方箋枚数等｣• 1日あたり枚数・件数は、下記計算式で算出しています。
外来：院内(院外)処方箋枚数÷年間診療実日数
入院：入院(注射)処方箋枚数÷365• 外来患者（病床）100対は、下記計算式で算出しています。
外来：(院内(院外)処方箋枚数÷外来延患者数)×100
入院：(入院(注射)処方箋枚数÷稼働病床数)×100□「Ⅱ-5-8 剖検率」
• 剖検率
(剖検数÷昨年度死亡退院数)×100 で算出しています。
□「Ⅱ-6-2-1 年間の撮影件数と報告書作成件数（読影件数）」• 読影率(読影件数(自院)＋読影件数(他院))÷撮影件数×100 で算出しています。
□ ｢Ⅱ-8-4 年間使用･廃棄血液単位数｣• 廃棄率(廃棄数÷購入数)×100 で算出しています。
□ ｢Ⅱ-12-7 時間外・救急患者数｣• 救急患者数における1日あたり患者数
年間総数÷365 で算出しています。
• 平日時間外救急患者数における1日あたり患者数
年間総数÷外来診療日数 で算出しています。
• 休日の救急患者数における1日あたり患者数
年間総数÷119 で算出しています。
(外来診療日数が365日の病院対応のため、便宜上、休日日数を119日で算出)□「Ⅱ-13-4 栄養指導・栄養相談」• 栄養士1人当たり栄養指導件数は下記計算式で算出しています。
・ 個別実施回数
個別実施回数÷(管理栄養士総数＋栄養士総数)
・ 集団実施回数
集団実施回数÷(管理栄養士総数＋栄養士総数)□「Ⅱ-14Ｂ 疾患別・期間別の入院患者構成(人)」・機能種別でリハビリテーション病院版を受審する病院のみが対象の設問です。

4

Appendix

書面審査サマリー 3rdG:Ver.2.0＿＿＿□「Ⅱ-17-2 訪問看護 担当者の配置状況等」• 看護職員1人あたり月平均訪問回数「Ⅱ-17-1 訪問サービス対応状況(件/月) 訪問看護件数」÷「Ⅱ-17-2 訪問看護 担当者の配置状況等 看護職員」で算出しています。
■｢Ⅲ 経営の状況｣□｢Ⅲ-1-1 医業収支の推移｣• 対前年比(当該年度÷前年度)×100 で算出しています。
• 医業収支率(医業収益÷医業費用)×100 で算出しています。
□｢Ⅲ-4 医業費用の内訳の推移｣• 医業収益100対費用
当該年の医業収益における各科目の割合で算出しています。
（医業費用における割合ではありません）

書面審査サマリーについてのお問い合わせは、下記までお願いいたします。
公益財団法人日本医療機能評価機構
評価事業審査部 審査課
Tel 03-5217-2321 Fax 03-5217-23285