医師以外の医療従事者による STEMI の判読（ACS）：システマティックレビュー_2020＜ACS 診断のための検査：病院前または救急部門での STEMI の 12 誘導 ECG の判読＞
医師以外の医療従事者による STEMI の判読
CQ 8：医師以外の医療従事者が 12 誘導 ECG で STEMI を認識できるか？
P：病院前で STEMI が疑われる成人患者
I：医師以外の医療従事者による 12 誘導 ECG 判読
C：医師の 12 誘導 ECG 診断もしくは臨床的 STEMI 診断
O：早期診断に許容できる偽陰性と不要な緊急 CAG を減らす偽陽性の発生頻度における 12 誘導 ECG による STEMI の認識精度
S：医師以外の医療従事者の 12 誘導心電図読影に関して、真陽性、偽陽性、偽陰性、真陰性のデータの揃う研究を対象とし、偽陰性、真陰性のデータが欠ける研究に関しては除外
T：英語で出版された研究を 2020 年 7 月 15 日に調査（※ 病院前の医師以外の医療従事者とは、救急救命士と看護師を指す）
推奨と提案
院外で STEMI が疑われる成人において、医師以外の医療従事者＊が STEMI を認識するために 12 誘導 ECG 解析を行うことを提案する（弱い推奨、エビデンスの確実性：非常に低い）＊救急救命士、看護師

エビデンスの評価に関する科学的コンセンサス
医師以外の医療従事者の 12 誘導 ECG 読影に関して、真陽性、偽陽性、偽陰性、
真 陰 性 の デ ー タ の 揃 う 4 件 の 観 察 研 究 (Ducas 2012 432)(Le May 2006401)(Feldman 2005 443)(Foster 1994 25)について（合計 1414 名）診断精度のメタアナリシスを行うと(Review Manager＋STATA にて算出)（Schunemann 2019 69）、
統合感度は 95.5%[95% CI 82.5, 99%]、統合特異度は 95.8%[95%CI 82.3, 99.1%]であった（図１）。4 件の観察研究(Ducas 2012 432)(Le May 2006 401)(Feldman
2005 443)(Foster 1994 25)における有病率は 12%から 33%であり、有病率を 10%

医師以外の医療従事者による STEMI の判読（ACS）：システマティックレビュー_2020と仮定すると（偽陽性の最大値を想定）、偽陽性の発生は 1,000 人あたり 38 名
[95%CI 8, 159 名]、有病率を 30％と仮定すると（偽陰性の最大値を想定）、偽陰性の発生は 1,000 人あたり 13 名[95%CI 3, 53 名]であった（算出された統合感度、統合特異度から Grade Pro により算出）（表１）。

図１：医師以外の医療従事者による 12 誘導 ECG 判読の診断精度
図の説明：Review Manager により作図 TP: 真陽性、FP: 偽陽性、FN：偽陰性、TN：真陰性

統合感度 95.5%(95%CI 82.5-99%) 統合特異度 95.8%(95%CI 82.3-99.1%)
検査した患者 1,000 あたりの効果
Test accuracy CoEアウトカム
事前確率 30%

事前確率 20%

事前確率 10%真陽性

287 (247 to 297)

191 (165 to 198)

96 (83 to 99)

偽陰性

13 (3 to 53)

9 (2 to 35)

4 (1 to 17)

真陰性

671 (576 to 694)766 (658 to 793)

862 (741 to 892)

偽陽性

29 (6 to 124)

34 (7 to 142)

38 (8 to 159)⨁◯◯◯非常に低い

⨁◯◯◯
非常に低い

表 1：医師以外の医療従事者による 12 誘導 ECG 判読。患者 1,000 人あたりの効果。
表の説明：STATA にて 4 件の観察研究の統合感度、統合特異度を算出し、Grade Pro にて有病率を10%,20%,30%と仮定した際の 1,000 人あたりの真陽性、偽陰性、真陰性、偽陽性の発生数を算出した。

根拠とエビデンスから決断を導くための枠組み（Evidence to Decision; EtD）のポイント
CoSTR 2015 ではメタアナリシスが行われていなかったため ACS 作業部会では優先的なテーマとして取り組んだ。
診断精度のメタアナリシスに関しては、文献（Schunemann 2019 69）と（森實敏夫，河合富士美，小島原典子．“特別寄稿 5，診断に関する診療ガイドライン（CPG）の作成”．Minds 診療ガイドライン作成マニュアル．小島原典子，中山健夫，森實敏夫，山口直人，吉田雅博編．公益財団法人日本医療機能評価機構． 2015，
https://minds.jcqhc.or.jp/docs/minds/guideline/special_articles1.pdf，2020 年 1 月
29 日参照.）を参考にした。

医師以外の医療従事者による STEMI の判読（ACS）：システマティックレビュー_2020

推奨の作成においては、偽陰性の発生による STEMI 患者の治療の遅れを最小限にすることと、偽陽性の発生により間違って治療システムを立ち上げることによって生じうる医療資源の浪費を避けることのバランスを取るようにした。
今 回 4 件 の 観 察 研 究 (Ducas 2012 432)(Le May 2006 401)(Feldman 2005443)(Foster 1994 25)の診断精度のメタアナリシスから算出された偽陽性、偽陰性の発生は容認できるレベルと考えられた。しかしながら、わが国からの報告は含まれていない。診断精度については異なる医療システム、異なる有病率により、その偽陽性、偽陰性の発生にはばらつきが出うる。今回のメタアナリシスに含まれている 4 件の観察研究(Ducas 2012 432)(Le May 2006 401)(Feldman 2005 443)(Foster1994 25)とは別に、医師以外の医療従事者による ECG 判読が陽性だったもの全体を母数として偽陽性の割合を報告した 8 件の観察研究(Cantor 2012 201)(Garvey2012 308)(Young 2011 18)(Lee 2010 153)(Dorsch 2008 1054) (Davis 2007 399)
(Straus 2007 265)(Sejerstent 2002 995) が見られた。
それらを加えた 12 件の観察研究（合計 2,247 名）の中で、全陽性のうちの偽陽性の発生は、最小 0%から最大 51%までの幅が見られた。そのことからもわかるように、実施することが優位と判断するにはそれぞれの医療システムでの診断精度の評価をする必要がある。
患者にとっての価値と JRC の見解
様々な医療システムにおける医師以外の医療従事者による STEMI の 12 誘導
ECG 診断精度には、医療従事者のトレーニングや個々の技量のレベル、また、記録された 12 誘導 ECG の質や所見も関連しているかもしれない。質をコントロールするためには、各医療システムにおいて、適切な診断正確性を保証する絶え間ない努力が必要となる。この観点においては、診断の成績や病院前および病院での 12誘導 ECG 所見やカテーテル所見を、STEMI を収容した病院がタイムリーにフィードバックをすることも重要である。また、各医療システムにおいて、12 誘導 ECGの伝送や、コンピュータによる自動解析など、他の選択肢と診断精度、実行可能性などを比較した上での最適性を判断する必要がある。
Knowledge Gaps（今後の課題）
医師以外の医療従事者による 12 誘導 ECG 診断のための、初期および維持するための教育プログラムや 12 誘導 ECG 診断能力の測定についての評価法を見いだ

医師以外の医療従事者による STEMI の判読（ACS）：システマティックレビュー_2020

すことが重要である。実際の臨床現場で STEMI 疑いの患者を対象にしてそれらを評価するのは容易ではない。過去に模擬 ECG を使用したテストを行うことで、診断能力の評価を行なっている研究もあり、トレーニング前後での診断能の向上やコンピュータ診断を組み合わせることの有効性などが報告されている（Piilbery 2016471 ） (O’Donnell 2015 93)(Huitema 2014 825)(Mencl 2013 203)(Levis 2010527)(Trivedi 2009 207)(Whitbread 2002 66)。
地域でのシステムの立ち上げや、新規プログラムの有効性を評価する際に、まず模擬 ECG テストにより評価を行うことは有用となりうるかもしれない。
また、本内容に関連する国内からのエビデンスは皆無に等しい。前述の通り診断能やその有用性は、地域によるシステムの違いが大きく、海外のデータがそのままわが国に当てはまるとは言い難い。わが国からのエビデンスの蓄積が今後の課題である。
急性冠症候群（ACS）作業部会

担当メンバー

田中 哲人

名古屋大学医学部附属病院

松尾 邦浩

福岡大学筑紫病院

急性冠症候群（ACS）作業部会

循環器内科

救急科委員（五十音順）

小島 淳

川崎医科大学総合医療センター総合内科学 3（循環器内科・腎臓内科）

竹内 一郎

横浜市立大学附属市民総合医療センター高度救命救急センター

田中 哲人

名古屋大学医学部附属病院

中島 啓裕

Department of Emergency Medicine, University of Michigan

羽柴 克孝

済生会横浜市南部病院

花田 裕之

弘前大学大学院医学研究科

松尾 邦浩

福岡大学筑紫病院

的場 哲哉

九州大学病院

真野 敏昭

関西ろうさい病院山口 淳一

東京女子医科大学病院

循環器内科 低侵襲心血管病治療研究部門

山本 剛

日本医科大学付属病院

心臓血管集中治療科

循環器内科
救急災害医学講座

救急科

循環器内科

急性冠症候群（ACS）作業部会
中山 尚貴

循環器内科

循環器内科

協力者（五十音順）

神奈川県立循環器呼吸器病センター

循環器内科

医師以外の医療従事者による STEMI の判読（ACS）：システマティックレビュー_2020

野村 理

弘前大学大学院医学研究科

急性冠症候群（ACS）作業部会共同座長（五十音順）

菊地 研

獨協医科大学田原 良雄

国立循環器病研究センター

心臓・血管内科/循環器内科

急性冠症候群（ACS）作業部会
野々木 宏

救急災害医学講座

救命救急センター

心臓血管内科担当編集委員大阪青山大学健康科学部

編集委員長
野々木 宏

大阪青山大学健康科学部

編集委員（五十音順）
相引 眞幸

HITO 病院

諫山 哲哉

国立成育医療研究センター新生児科

石見 拓

京都大学環境安全保健機構附属健康科学センター

黒田 泰弘

香川大学医学部救急災害医学講座

坂本 哲也

帝京大学医学部救急医学講座

櫻井 淳

日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野

清水 直樹

聖マリアンナ医科大学小児科学教室

永山 正雄

国際医療福祉大学医学部神経内科学

西山 知佳

京都大学大学院医学研究科 人間健康科学系専攻 臨床看護学講座 ク

リティカルケア看護学分野
畑中 哲生

救急振興財団救急救命九州研修所

細野 茂春

自治医科大学附属さいたま医療センター周産期科新生児部門