（様式４－１）

社会福祉施設の避難確保計画（非常災害対策計画を含む）
チェックリスト施設
チェック担当者名

市町村
チェック担当者名

施設名
市町村名
施設
チェック欄

施設が有する災害リスク等の確認
災害リスクの 洪水浸水想定区域内に位置するか確認

市町村
チェック欄

□ 位置する□ 位置する□ 位置していない□ 位置していない

土砂災害警戒区域や土砂災害特別警戒 □ 位置する区域内に位置するか□ 位置していない
市町村地域防災計画に当該施設が定められているか□ 定められている□ 位置する□ 位置していない□ 定めている□ 定められていない

計画
項目

チェック項目□ 定めていない

施設

市町村

チェック欄

チェック欄

(ア)防災体制、情報収集及び伝達（水防法施行規則 16 条一）洪水時の防災体制に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 一）土砂災害が発生するおそれがある場合における防災体制に関する事項

1.

気象情報や河川情報、土砂災害に関する情報、避難情報の □ 対応済
収集・伝達方法等を適切に定めているか
□ 要改善

【着眼点】
□ 雨量情報や洪水予報、河川水位情報、土砂災害警戒情報等の防災気象情報、市町村からの避難情報、その他避難に必要な情報を収集するタイミング、収集する者、収集する情報の種類、収集する方法を定めているか□ 収集した情報の伝達先、伝達方法を定めているか□ 避難に関して市町村と連絡を取り合う場合の連絡先や連絡するタイミング（避難開始時や避難完了時等）を定めているか□ 他の社会福祉施設等を避難先に選定している場合には、その連絡先や連絡するタイミングを定めているか

1

□ 適切
□ 要改善

2.

避難を開始するタイミングを適切に定めているか

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

【着眼点】
□ 「警戒レベル３高齢者等避難」が発令された場合に避難を開始することにしているか（避難完了までの時間を確保した上で、利用者の身体的な負担等を考慮し、利用者の身体状態に応じて避難開始のタイミングを分ける場合はある）□ 「警戒レベル３高齢者等避難」の発令を受けてから避難を開始しても間に合わないなど、利用者全員が避難を完了するまでに多くの時間を要する施設については、それよりも早いタイミングで避難を開始することにしているか□ 「警戒レベル３高齢者等避難」の発令の目安となる氾濫警戒情報及び大雨警報（土砂災害）も避難開始の判断指標にしているか□ 利用者全員が避難するのに要する時間を計画に記載しているか

3.

利用者の避難支援のための体制確立は適切であるか【着眼点】□ 避難行動について指揮する者を定めているか□ 大雨や暴風により交通途絶が生じることで職員の参集が困難になることも想定し、特に夜間や休日に災害が切迫する可能性がある場合には、明るいうちに体制を確立するなど、早めに避難支援要員を確保する体制にしているか□ 通所型の施設については、台風の襲来など、「警戒レベル３高齢者等避難」の発令が事前に予想される場合には、臨時に閉所するなどの措置を定めているか□ 消防団や近隣企業、地域住民等の地域関係者、利用者の家族を避難支援協力者として組み込んでいる場合には、その要請のタイミン
グや連絡先を定めているか(イ)避難の誘導（水防法施行規則 16 条二）洪水時の避難の誘導に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 二）土砂災害が発生するおそれがある場合における避難の誘導に関する事項

1.

安全が確保できる避難先を適切に選定しているか【着眼点】□ 選定した避難先（指定緊急避難場所、近隣の安全な場所、他の社会福祉施設、屋内安全確保（垂直避難）の場所）は、想定される災害に対して安全な場所であるか （家屋倒壊等氾濫想定区域や土砂災害警戒区域内に含まれていないこと、避難先の床高が浸水しない高さにあり食糧の確保など浸水継続時間に応じた避難に対応できること等）□ 選定した避難先において利用者のケア等の対応が可能であるなど、避難の実効性が確保されているか

2

□ 不測の事態が生じることも想定し、複数の避難先を選定しているか、また、少しでも安全な場所に移動する「緊急安全確保」の方法を定めているか2.

安全が確保できる避難ルートや避難方法を定めているか

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

【着眼点】
□ 施設から避難先までの移動経路の災害リスクや、交通途絶等の可能性も考慮して、安全で確実な避難ルートが選定されているか□ 施設外の避難先に移動するために必要な車両の台数や手配方法などを定めているか3.

避難支援に必要な要員を適切に確保しているか【着眼点】□ 避難に要する時間を考慮した上で、避難支援要員の人数が確保されているか□ 必要に応じて、消防団や近隣企業、地域住民等の地域関係者や利用者の家族など、避難支援協力者を定めているか(ウ)避難の確保を図るための施設の整備（水防法施行規則 16 条三）洪水時の避難の確保を図るための施設の整備に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 三）土砂災害が発生するおそれがある場合における避難の確保を図るための施設の整備に関する事項

1.

必要な情報機器等を確保しているか【着眼点】□ インターネットや防災無線等で情報を収集するために必要な機器や設備が確保されているか□ 市町村から施設に伝達される情報が確実に届くよう、複数の手段を確保しているか

2.

避難に必要な設備を確保しているか【着眼点】□ 利用者の避難支援にあたって、利用者のＡＤＬ（歩けるかどうかなど）や要介護状態等を考慮し、避難に必要な設備（エレベータやスロープ等）を確保しているか□ 夜間の避難に備えて、電池式照明器具や、利用者が誘導員を識別するための誘導用ライフジャケット等の機材を確保しているか

3.

屋内安全確保（垂直避難）を行う場合に必要な物資等を確保 □ 対応済
□ 要改善
しているか

3

□ 適切
□ 要改善

【着眼点】□ 「屋内安全確保（垂直避難）」を行う場合に備え、長時間の浸水に対応できるよう食糧等の備蓄や非常用電源、生活用水等を確保しているか(エ)防災教育及び訓練の実施（水防法施行規則 16 条四）洪水時を想定した防災教育及び訓練の実施に関する事項、（土砂災害防止法施行規則 5 条の 2 四）土砂災害が発生するおそれがある場合を想定した防災教育及び訓練の実施に関する事項

1.

防災教育や訓練を適切に実施することにしているか

【着眼点】

□ 対応済

□ 適切

□ 要改善

□ 要改善

□ 防災教育や訓練の実施を指揮する者を定めているか□ 防災教育や訓練の実施頻度を具体的に定めているか（訓練については原則として年１回以上の頻度で実施することが望ましい）□ 職員に対して防災教育の機会を提供することとしているか□ 避難確保計画の内容を職員に周知することとしているか□ 利用者が施設を利用する際に避難確保計画の内容を利用者の家族に周知することとしているか□ 情報伝達訓練や避難ルートの確認訓練、資機材の確認訓練、図上訓練、利用者の避難先への移動訓練など、実施する訓練の種類を具体的に定めているか□ 訓練実施の際には、避難支援協力者に組み込まれている消防団や近隣企業、地域住民等の地域関係者や利用者の家族も参加することにしているか□ 訓練で得られた教訓を踏まえて、必要に応じて計画の見直しを実施することにしているか(オ)自衛水防組織の業務（設置した場合のみ該当）（水防法施行規則 16 条五）自衛水防組織の業務に関する事項□ 対応済（自衛水防組織の業務内容の記載の確認）
自衛水防組織が設置されている場合、その業務内容が規定され、 □ 要改善計画に記載されているか【着眼点】□ 自衛水防組織を統括する統括管理官を定めているか□ 少なくとも「洪水予報等の収集及び伝達」、「利用者の避難誘導」がそれぞれ自衛水防組織の業務として規定されているか□ 内部組織（○○班など）を編成する場合、内部組織のそれぞれの業
務内容・活動範囲が明確に区分され、内部組織毎に必要な要員と統括する者を定めているか4□ 適切□ 要改善