APPLICATION FORM FOR SCHOLARSHIPS 2025
2025年度奨学金申込書
TO : INPEX Scholarship Foundation
公益財団法人INPEX教育交流財団

I apply for a scholarship with reference to the 2025 SCHOLARSHIP APPLICATION GUIDELINES.
貴財団2025年度の奨学生募集要項に従い、奨学金の支給を受けたく申し込みます。

1

Name in Full :
氏名

2

3

4

5

Family Name

Given Name

姓名

Gender :MaleFemale

Prefer not to say

性別

男女

未回答

Marital Status :SingleMarried

結婚の有無

未婚

既婚

Date of Birth :

Age :

生年月日

年令

Place of Birth :出生地

67Photograph to be attached

Nationality :Religion :国籍

宗教

Present Address :現住所Telephone :Mobile :電話

携帯

E-mail (main):
メールアドレス
E-mail (sub):
別メールアドレス18

Office of Employment :勤務先

9Office Address :勤務先住所

Office Telephone :勤務先電話

10 Next of Kin :Name :

緊急連絡先

氏名
Relationship :

Age :

続柄

年令

Address :住所

Occupation :職業
Company Name :勤務先名

11 Graduated or Studying University :出身または在籍大学
Name :
名称
Address :住所

Major Field of Study :専攻科目

12 Educational Background :学歴
Name and Location ofAttended

Schoolyears

学校名および所在地

就学年数

2

Date of Entranceand Graduation

Majoring Subject

入学および専攻科目

卒業年月日

Diploma or Degree
Awarded
学位・資格

Elementary School
小学校

Junior High School
中学校

Senior High School
高校

University(Undergraduate level)
大学

University(Postgraduate level)
大学院
Total of the years of schooling mentioned above
上記、通算した就学年数

0.0

13 Academic Achievement of Graduated University (Indonesian, Australian and UAE applicants only)：

Cumulative GPA :Honors awarded (ex. cum laude) :14 Study of Japanese Language (Indonesian, Australian and UAE applicants only) :PeriodName of Institution

Location

Number of Years
From3To

15 Proficiency of Japanese Language (self-evaluation, Indonesian, Australian and UAE applicants only) :ReadingExcellent

GoodFair

Poor

Never

Writing

Excellent

GoodFair

Poor

Never

Listening

Excellent

GoodFair

Poor

Never

Speaking

Excellent

GoodFair

Poor

Never

16 Japanese-Language Proficiency Test (Indonesian, Australian and UAE applicants only):

Have you ever taken and passed JLPT？

Which N Level？

N1

N2

Yes

No

N3

N4

Date of Test :N5

Score :

17 Proficiency of English Language (Indonesian, UAE and Japanese applicants only) :英語能力試験（インドネシア人、UAE人、日本人応募者のみ）
Do you have any score of English Proficiency Test？

Yes

英語能力試験を受験した事がありますか？
Name of Test :if other :試験の名前（種類）
Date of Test :試験日

Score :* Tests taken after October 2022

18 Research Plan :留学計画(1) Field of Research (summary) :専攻分野ならびに研究の概要を記入する事

4

スコア

No

(2) Research Program (detailed) :研究計画（含む研究期間）の詳細を記入する事

5

19 A University which you wish to enter and a Prospective Professor (Indonesian, Australian and UAE applicants only) :Name of University :Prospective Advisory Professor :20 現地における指導教官・研究協力者（Japanese applicants only）：

指導教官・研究協力者

氏名：

教官の国籍：

所属先（大学・機関）：役職名（肩書）：

メールアドレス：

21 Health Condition :健康状態

22 Plans after completing the study (eg. further research, further study, seek a job in corporate etc. )：卒業後の計画

23 Employment Record：
職歴
Period 期間

Name and Address of Organization
勤務先および所在地

FromToPosition

Type of work

役職名

職務内容

Yes

No20232022

24 Application Record :応募実績I am applying to INPEX Scholarship Foundation for the first time.
今回初めてINPEX教育交流財団に応募します
I applied to INPEX Scholarship Foundation in2024

今までにINPEX教育交流財団に応募した事があります

If you answered No, please select the year you applied.

6

25 How did you obtain the information for INPEX Scholarship Foundation? :当奨学金の情報は何で知りましたか

I certify that the information provided in this application is complete and accurate to the best of my knowledge, and if admitted,
I agree to comply with the rules and regulations as set forth by INPEX Scholarship Foundation.
私は、上記の事実に相違ないことを認め、採用後は貴財団の規則に従います。

Date of Application：
申請年月日
Applicant's Name :申請者氏名Applicant's Signature :
申請者署名

7

INSTRUCTIONS :記入上の注意1Complete form electronically in English or Japanese.
英語か日本語でタイプする事

2

Use Arial font and the Arabic numerals.
タイプはゴシック体（Arialフォント）を使用し、数字は算用数字を用いる事

3

Proper nouns such as Full Name, Address, Name of University/College/Institute, Course of Study, etc.
should be the full names and not to be abbreviated.
氏名、住所、大学/機関名、専攻科目名など固有名詞はすべて正式な名称とし、一切承略しない事

4

For input of "Date", select a date from the calendar window or type in "MM-DD-YYYY" or "MM/DD/YYYY" direct.
「日付」の入力は、カレンダーから選択するか、直接「MM-DD-YYYY」か「MM/DD/YYYY」と入力する事

5

Submit this APPLICATION FORM FOR SCHOLARSHIPS to INPEX Scholarship Foundation in 2 ways.
奨学金申込書は次の2通りの方法で提出する事•Send this pdf file to INPEX Scholarship Foundation by email (no need your signature in the last page). Also send thephotograph file (standard format such as jpg, pdf, gif, png) taken recently with the upper part of body without hat(using the first page)
Email to : isf-foundation@inpex.co.jp
本pdfファイルをメールに添付して送信（最後のページの署名は不要）
1ページに使用した顔写真の画像ファイル（jpg、pdf、gifなどの標準フォーマット）も一緒に送付する事
送付先：isf-foundation@inpex.co.jp•Send the printed APPLICATION FORM FOR SCHOLARSHIPS (with your signature in the last page) together withother application documents (such as School Record, Certificate of Graduation, Letter of Acceptance and so on).
Refer to "2025 SCHOLARSHIP APPLICATION GUIDELINES".
他の申請書（成績証明書、推薦状、履歴書など）と共に、印刷した本申込書を郵送（最後のページに署名する事）
送付先などは2025年募集要項を参照する事

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