平成30年度

既存建築物省エネ化推進事業

実績報告書≪作成要領≫

平成30年8月

一般社団法人

環境共生住宅推進協議会

省エネ改修審査室

◇実績報告書の作成要領[ 目次 ]（頁）

1． 実績報告書の作成要領

1

2． 作成・提出にあたっての留意点

2

3． 提出書類の記入例

4

補足 現場工事写真の添付例

実績報告書の作成要領
1） 記入例を参考に１部を作成し、ファイル（Ａ４縦）に綴じて提出してください。
・提出書類は、返却いたしません。控えを各自保管してください。
・表紙及び背表紙には、実績報告書である旨の他、応募番号、事業名、提案者名等を表記してください。（「交付申請書イメージ図」参照）
2） 申請書類は、原則としてＡ４サイズとしてください。
・設計図書等は最大でもＡ３サイズとし、Ａ４サイズに折込んでください。
3） 書類の順番は下記一覧表の通りとし、各書類毎にインデックスで区切ってください。
・インデックスには、様式名等、書類内容が分かるようにを記載してください。
・インデックスには白紙に貼り、その後ろに書類や資料を挟んでください。
・書類に直接インデックスを貼りますと、差替えをした場合に破棄されてしまいます。

提出書類一覧表
種別

提

出

書

類

様

平成30年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書
必
須
様
式

添
付
書
類

式

別記様式第10

記入例○

交付決定通知書

原本写し

補助金精算調書

別紙１○

科目別決算内訳

別紙２○

科目別決算内訳の明細

別紙３○

附帯事務費明細書

別紙４○

建築士による提案内容への適合確認書（実績報告）

（※）

別添１

〇

建築士による耐震性の基準への適合確認書

（※１）

別添８

○

耐震性を証明する書類（耐震診断の結果等）

（※１）

原本写し

BELS等第三者機関の省エネルギー性能に関する評価結果

（※）

任意様式９

(増)減額内訳書

任意様式１０〇

改修工事の内容（仕様・数量）を確認できるもの

任意様式１１〇

請負契約書または注文請書・注文書等

原本写し

改修工事の工事費等支払いの事実を証明できるもの

任意様式１２〇

事業完了報告書

任意様式１３〇

設計変更がある場合の設計図面

任意様式１４

改修写真や計測機器の設置状況の写真等、完了出来形が判別できるもの

任意様式１５

その他協議会が確認に必要と判断するもの〇―（※）のある様式は建物毎に作成してください。
（※１）交付申請時に提出した「建築士による耐震性の基準への適合確認書」にて耐震性に関するチェック項目「有していない」を選択した場合のみ必要。

補助金の支払い／請求書の作成要領
1） 実施報告等に基づく審査が終わりましたら、協議会より事業提案者へ確定した補助金額を通知します。
2） 記入例を参考に請求書を作成し、速やかに協議会へ提出ください。
提

出

書

類

請求書

様

式

別記様式第12

-1-

記入例

○

[作成・提出にあたっての留意点]
1． 建築士による提案内容への適合確認書（実績報告） （別添１）
建築士による耐震性の基準への適合確認書（実績報告） （別添８）
・建築士は、内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を作成してください。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合がありますので留意してください。
・別添１は、商品名、型番および数量等について、交付申請時と変更がないかを確認してください。
2. 設計変更がある場合の記載方法
・原則として、採択された事業の変更は認められませんが、やむを得ず設備機器等の変更が生じた場合は、別添１②「３．計画の変更等の適合状況」の（１）で有にチェックをし、変更内容と理由等を記載のうえ、適宜資料を添付してください。
・省エネ性能に関係する変更の場合は、別添１②「３．計画の変更等の適合状況」の（２）で有にチェックをし、変更内容および理由について詳細に記載してください。あわせて機器の性能値を確認できるメーカー仕様書等を添付し、設計図面も変更箇所をマーキング等で明示してくださ・金額変更（減額）がある場合は、別添１②「３．計画の変更等の適合状況」の変更内容及び理由の欄に、変更前及び変更後の金額を簡潔に記載してください。あわせて任意様式10「減額内訳書」の添付も必要となります。
3. 改修工事費等支払いの事実を証明できるもの①出荷証明書又は納品書 （任意様式１１）・宛先（建設業者）、物件名、納入明細（型番・厚み等）、納品日または出荷日、数量（㎡等）、出荷元の押印が明示されていることを確認してください。
②支払済領収書 （任意様式１２）・請負契約代金の支払いを証する書類として、領収書の写しを提出してください。
（送金伝票、入金記録、振込受付書 等でも可）③請負契約にBELS申請費等が含まれていない場合は、別途、評価機関が発行した領収書を提出してください。
4. 事業完了報告書 （任意様式１３）・実績報告書の添付資料として、補助対象工事が適切に完了し、代表提案者から建設事業者へ補助対象工事の支払いの完了および建設事業者から代表提案者に引き渡した旨、建築士が確認した書面に署名捺印し、報告をしてください。
5. その他協議会が確認に必要と判断するもの
・補足資料等がある場合は提出してください。

-2-

6. 設計変更がある場合の設計図面、改修部分・計測範囲が明確・設置が分かる書類等 （任意様式１４）
・設計図面・書類等には、変更部分をわかりやすく明示してください。
7. 改修写真や計測機器の設置状況の写真等、完了出来形が判別できるもの （任意様式１５）※写真不備不足により施工状況が確認できない場合は、補助金が受けられないことがあります。
写真がない場合は、工事監理報告書の提出を求めます。
・写真の画面の中には必ず「工事写真用ボード」を入れて撮影をしてください。
―「工事写真用ボード」には工事名、工事場所、工事内容、施工者名、撮影日を記入してください。
*撮影に際し、ストロボ等の反射によりボードの文字が不鮮明とならないように注意をしてください。
工事写真用ボード（例）○○ビル省エネ化工事
１階 事務室○○○○工事（工事内容、機器番号 等）

撮影日○○年○月○日※撮影日が確認できない場合は、補助が受けられないことがあります。

・補助対象事業費として計上している全ての改修項目の確認ができる写真を添付してください。
ただし、連続設置の照明器具など同一機種で複数ある場合は、過剰な添付は避け、各階やフロア毎等でまとめ、代表のものを添付してください。
・下記、補助対象設備の銘版写真は、撤去時または撤去前に撮影してください。
既存空調設備：室外機
既存照明設備機器
既存給湯設備機器
・工事写真は、改修工事が適切に実施されたことを確認するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては特に重要ですので、事前に撮影しておいてください。
・見積書に記載されている付帯工事(キュービクルの改造、機器撤去工事、天井補修等)は、全て撮影し、工事写真として提出してください。
・撮影時期は、改修工事の進捗に合わせ「工事着工時」「改修前」「改修中」「改修後」の各段階がわかるものを基本としてください。また、改修前・中・後はすべて同じアングルで撮影できるように平面図に写真を撮る方向を矢印で示し、写真番号を記載した「写真番号図」を作成してください。
例1）日射調整フィルムの改修写真：「改修前」、「フィルム製品の現場納入時」及び「フィルム貼り
施工中」、「フィルム貼りが完了した全体写真」
例2）断熱材の改修写真：「断熱材が納品されている現場」、「断熱材の施工前」及び「断熱材の施工中」及び「断熱材の施工完了時」
例3）設備機器の改修写真：「各階毎の改修前・改修後の全体が確認できる写真」、「機器の設置状況」、「改修前・改修後の機器および型番が確認できる写真」、「機器の型番が確認できる銘板写真」
例4）建物の外観写真：立面図で図示した４か所以上
例5）計測機器の写真：「計測する計測機器の設置状況が確認できる写真」、「ソフトウェアについてはパソコン上で起動していることが確認できる写真」
例6）バリアフリー改修：提案した全ての項目の「改修前の現状」「提案項目の設置完了写真」*廊下や出入口、ＥＶ等の提案では開口部や幅の寸法が確認できるように、メジャー等をあてて目盛が判読できるように撮影してください。

・省エネルギー性能評価結果(BELSプレート等)を掲示している様子がわかるもの（遠景や近景）も添付してください。
-3-

記入例

実績報告書の提出年月日

別記様式第10を記入してください。

平成○○年○○月○○日
一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会長 竹中 宣雄 殿
応募時の代表提案者名（法人の場合は、法人名とその代表

代表提案者者名）を記入のうえ押印（応募時の登録印）してください。

建設事業者

別添 5 の補助事業に関する宣誓書の「有」に該当する場合
は、施工事業者についても記入のうえ押印してください。

株式会社 ○○○○
代表取締役 ○○ ○○株式会社 ○○○○
代表取締役 ○○ ○○㊞㊞

平成３０年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書
交付決定番号を記入してください。

交付決定日を記入してください。

平成○○年○○月○○日付けＫＫＪ３０発第ＫＣ○○○○号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、平成３０年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程第１０の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
応募時の応募番号と提案事業名

記を記入してください。

１．補助事業の名称

既存建築物省エネ化推進事業

応募番号（

１８Ａ－００００ ）事業名 （○○ビル省エネ化工事）

２．補助金の交付決定額及び精算額

交付決定通知書に記載された金額を記入してください。単位は（円）です。
別紙１の精算補助金額を記入してください。

補助金の交付決定額

１３，１０７，０００円（円で記入）

補助金の精算額

１３，０６７，０００円（円で記入）

３．補助事業の実施期間 平成３０年１０月２２日 ～ 平成３０年１２月２０日
４．補助事業の成果（添付書類のとおり）事業の実施期間（工事着工日～工事代金等の最終支払日）を記入してください。

（申請書類）
１．交付決定通知書
２．補助金精算調書
３．科目別決算内訳
４．科目別決算内訳の明細
５．附帯事務費明細書（原本写し）
（別紙１）
（別紙２）
（別紙３）
（別紙４）

（添付資料）
１. 建築士による提案内容への適合確認書（実績報告）（別添１）
２. 建築士による耐震性の基準への適合確認書（別添８）
３. 耐震性を証明する書類（耐震診断の結果等）（原本写し）
４. ＢＥＬＳ等第三者機関の省エネルギー性能に関する評価結果（任意様式９）５．減額内訳書（事業費の減少による減額があった場合はその変更内容および額） （任意様式１０）６．改修工事の内容（仕様・数量）を確認できるもの（任意様式１１）（補助対象事業部分の納品時の出荷証明書または納品書）
７．請負契約書または注文請書・注文書等（原本写し）
８．改修工事の工事費等支払いの事実を証明できるもの（任意様式１２）（補助対象事業部分の支払済領収書の写し）
９．事業完了報告書（任意様式１３）
１０．設計変更がある場合の設計図面（平面図、立面図など）、改修部分、計測の範囲が明確で計測機器の設置が分かる書類等（任意様式１４）
１１．改修写真や計測機器の設置状況の写真等、完了出来形が判別できるもの（任意様式１５）①改修写真は施工前全景、メーカー名、寸法がわかるもの②施工前・施工後に撮影③隠蔽部分は隠蔽前の写真④計測機器の設置後の写真⑤省エネルギー性能評価結果の表示の写真（プレート等）
１２．その他協議会が確認に必要と判断するもの（記載上の注意）
１． 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書はＡ３折込で可）

-4-

別紙１
記入例

補 助 金 精 算 調 書

単位は（円）です。
（単位：円）
区
交
付
決
定
の
内
容
補
助
金
換
算
額

5

6

1

補

3

精

補

補

金

補 助 事 業 に 要 す る 経 費

2

4

分

助
算

精

対

算
助

助

金
象

補

支
助

金
不
5=2-4
金

受

入

払

38,482,000

備考
前回交付決定通知書に記載の補助事業に要する経費の金額を記入し前回交付決定通知書に記載の補助金の交付決定額を記入してください。

額13,107,000額

38,365,000 別紙2の補助対象事業

金

額

用

額

済

額

13,067,000△40,000

費の下段の金額の合計を記入してください。
別紙2の補助金申請額
合計（Ｉ）の金額を記入してください。
差額の金額を記入して
ください。

額

6と7は空欄7

差引受入未済額または超過額
7=6-4

※

精算補助金額は他の補助金の受け入れ未済額とすること。

※

添付する他の様式と金額が整合していること。

事業名：○○ビル省エネ化工事

別紙２
単位は（円）です。

記入例

科 目 別 決 算 内 訳

上段（ ）内には、交付決定に基づく金額、下段には、別紙3に記載した金額を記入してください。 (単位：円)

事

業

区

分

補助対象事業費

省エネ改修工事費(Ａ)(

エネルギー使用量の計測等に係る事業費
（Ｂ）

(
(

内

省エネルギー性能の表示に係る事業費（Ｃ）

訳

附帯事務費（Ｄ)34,175,000 )
34,058,000
987,000 )987,000
200,000 )200,000

補助金申請額

補助率
1/3
1/3
1/3

11,391,000 )(

11,352,000
329,000 ）(329,000
66,000 ）(66,000259,000 )(((A＋B＋C)×2.2%以内)

バリアフリー改修に係る工事費（Ｅ）
附帯事務費（Ｆ)((Ｅ)×2.2%以内)

合計

258,000(

3,120,000 )
3,120,000

1/3

1,040,000 ）(1,040,000
22,000 )別紙4で計上した付帯事務費を(上段（ ）の交付決定された金額
以内で振り分けてください。

事業費計(Ｇ)＝(Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｅ)

38,365,000

附帯事務費計（Ｈ）＝（Ｄ+Ｆ）

自動計算されます。

22,00012,787,000
280,000

補助金申請額合計

13,067,000（Ｉ）＝（Ｇ+Ｈ）

交付決定額
(Ｊ)

交付決定通知書に記載の交付決定額を記入してください。

13,107,000

変動増減
(Ｉ-Ｊ)

自動計算されます。

△ 40,000

補助対象建築物等における他の補助金の申請有無（予定含む）

□ あり

■ なし

「あり」の場合は他の補助を受ける内容を具体的に記載した資料を添付して下さい。
「あり」か「なし」のどちらかに（記載上の注意）
チェックしてください。
１. 交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
２. 補助対象事業費には他の補助金を受けるものを含めることはできません。
３. 実績報告書は円単位での作成となりますが、交付申請額の合計額は交付決定額以内の金額で千円未満を切り捨てて記入して下さい。

事業名：○○ビル省エネ化工事

別紙３
単位は（円）です。

記入例

科目別決算内訳の明細

補助対象事業費の上段（ ）内には、交付決定に基づく金額、
１．省エネ改修工事費 下段には最終的に工事に費やした補助対象事業費を記入してください。

(単位：円)
補助対象棟数(

１棟

補助対象事業費)(

34,175,000

補助金申請額

補助率)(

11,391,000

)

1/3
１棟

34,058,000

11,352,000

補助金申請額の上段（ ）内には、交付決定に基づく金額、下段には補助金精算額を記入してください。

２．エネルギー使用量の計測等に係る事業費補助対象棟数(

１棟

補助対象事業費)(

987,000(単位：円)
補助金申請額

補助率)(

329,000)

1/3
１棟

987,000

329,000

３．省エネルギー性能の表示に係る事業費補助対象棟数(

１棟

補助対象事業費)(

200,000(単位：円)
補助金申請額

補助率)(66,000)

1/3
１棟

200,000

４．バリアフリー改修に係る工事費補助対象棟数(

１棟

66,000※1

補助対象事業費)(

3,120,000(単位：円)
補助金申請額

補助率)(

1,040,000

1/3
１棟

3,120,000

1,040,000※1 バリアフリー改修に係る工事費は、バリアフリー改修工事を行う場合のみ記載すること。
注１．交付申請(又は交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
注２．事業量の減少による減額があった場合はその変更内容および額の積算内訳を添付すること。

事業名：○○ビル省エネ化工事)

別紙４
単位は（円）です。

記入例

附帯事務費明細書
積算内訳は領収書と一致する額から計算された税抜金額で記入してください。

（ ）内には交付決定時の金額を記入してください。

費

目

科

金

目

額

積

算

内

(単位：円)
使途

訳

一覧表を添付すること（注３参照）( ○○○ )
旅費

○駅～△駅(往復○○円)○○円×〇日＝○○○円

旅費

○○○

(
庁

費

合

計

添付書類：
旅費一覧表

積算内訳の合計を記入してください。（千円未満切捨て）)( 259,000 )258,000

合計が交付決定時の金額を上回る場合は交付決定時の金額を記入してください。

注１．積算内訳の欄には，当該経費に係る額の算出について積算内訳の概要を記載すること。
注２．使途の欄には、必要に応じて、当該積算内訳についての使途の内容を記載すること。
注３．旅費については、「氏名」、「期間」、「金額」、「行先」、「目的」の分かる一覧表を添付すること。
注４．交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（）内に記載すること。

注５．領収書は提示を求めた際に提出できるよう、申請者にて保管すること。
注６．附帯事務費は本補助金事務にかかった費用と判断できるものとし、実費を超える額での申請は不可とする。

添付する領収書、契約書等の写しは、本補助金事務にかかった費用と客観的に判断できるようなものとしてください。

事業名：○○ビル省エネ化工事

別添１①

交付申請書と同様に作成してください。

建築士による提案内容への適合確認書 (実績報告)

記入例

交付申請の内容が採択された内容に適合しているこ
当該報告に係る建築物等の整備内容と、交付申請書に記載されている内容との適合状とを確認した建築士の氏名等を記入し、建築士の個人

況は、次のとおりであることを証明します。 印を押印してください。

【建築士は本内容について責任を持つものとし、その旨を証明する書類を提出すること。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場
合があることに留意すること。】

平成○○年○○月○○日
事業完了日以降かつ交付決定日以降の適合確認した日付を記入してください。

( 一級・二級)建築士
登録番号(

)

建築士の氏名

第(○○建築士事務所名または会社名(大臣・知事 )○○○○○○)号○○

印○○○○建築設計事務所

建築士事務所( ○○県 )知事登録

第(○○○○○○)号

１．建築物の基本事項
事業○○ビル省エネ化工事

名

建築物の所在地○○県○○市○○○-○○-○○

構造・階数等○造、地上○階建て、地下○階建て（うち○階）

２．申請者等の概要
代表提案者
建

築

主

名称・役職・氏名○○○○株式会社

住所 ○○県○○市○○
名称・役職・氏名○-○○-○○○○○○株式会社

住所 ○○県○○市○○

建

築

士

○○

代表取締役

登録番号(

○○

○○

○○

電話番号 ○○-○○-○○)

第(○○○○○○)号

第(○○○○○○)号○○

建築士事務所名○○○○建築設計事務所
または会社名( 一級 )建築士事務所( ○○県 )知事登録
住所○○県○○市○○

建設業許可番号(

建設事業者

○○

電話番号 ○○-○○-○○○-○○-○○( 一級 )建築士( 大臣 )
氏名

代表取締役

氏名又は名称
住所○-○○-○○

国土交通大臣)許可(

般－○○ )第(○○○○○ )号○○○○建設株式会社○○県○○市○○○-○○-○○【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。
不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】

別添１②
記入例

３．計画の変更等の適合状況（１）交付申請時からの省エネ改修工事における設計変更の有無

有

・

無

（２）変更内容が提案された省エネ性能に関係するものであるか
ないか

有

・

無

(注)

少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。

上記（１）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
変更内容及び理由

変更内容を詳細に記入してください。

①

空調機の型番、台数の変更（1階△△室）
変更前：□□□□80（ツイン）：1台（COP○○○）→ 変更後：○○○○40：2台（COP○○○）
理由：間仕切り変更に伴う空調室内機のグルーピングの変更による添付資料：機器仕様書
交付：□□□□80（ツイン）：1台 セット 300,000
実績：○○○○40：2台 × 150,000 ＝ 300,000
金額の変更なし②

金額に増減が無い場合はその旨を記載してください。

照明設備の変更による金額変更（(増)減額内訳書の添付あり）
理由:プラン変更のため補助金申請額（減額） △40,000
添付が必要です。（任意様式10）

別添１③

記入例
（３）交付申請時からのバリアフリー改修工事における設計変更の有無

有

・

無

上記（３）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
変更内容

該当する改修箇所に○を入れてください。

４．交付申請されたバリアフリー改修の補助対象となる改修箇所と仕様
Ⅰ

改修箇所

Ⅱ

Ⅲ

仕様番号

1

2

1

2

3

4

1

2

3

4

5

チェック

■

■

□

□

□

□

□

□

□

□

□

Ⅳ

改修箇所
仕様番号

1

2

3

4

5

6

7

チェック

□

□

□

□

□

□

□

Ⅴ

改修箇所

Ⅵ

Ⅶ

仕様番号

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

1

チェック

■

■

■

■

■

■

□

□

□

□

□

Ⅷ

改修箇所
種別

車椅子使用者

水洗

男子

仕様番号

1

2

1

1

チェック

□

□

□

□

(注)

該当する改修箇所について、仕様欄における各項目について適合していることを確認し、該当するものをチェックしてください。
各改修箇所における仕様欄の全ての項目を満たすものが補助対象となります。

該当するチェック欄にチェック(☑または■)をすること。

別添８
記入例

建築士による耐震性の基準への適合確認書
当該申請に係る建築物の耐震性の基準への適合状況は下記のとおりであり、当該申請に係る建築物が耐震性を有していることを証明します。
平成○○年○○月○○日（一級・二級）建築士 （大臣・知事）

交付申請時に「有していない」にチェックをした場合は、登録番号（ ○○県 ）第（ ○○○○○○ ）号
実績報告時も本書を提出してください。
建築士の氏名 ○○ ○○印（交付申請時に「有している」にチェックをした場合は、
実績報告時は本書の提出は不要です。） 建築士事務所または会社名 ○○○○建築設計事務所
建築士事務所（ ○○県 ）知事登録
所在地

第（ ○○○○○○ ）号○○県○○市○○ ○-○○-○○■耐震性に関するチェック項目
確認
申請する建築物が、耐震性を有している※か？該当する項目の□を■としてチェック①「有している」にチェックされた方は下記②にお進みください

有している

□

「有していない」にチェックされた方は下記③にお進みください

有していない

■交付申請時に、以下の書面のいずれかを提出いたします。該当する項目の□を■としてチェック

交付申請時と同様に、

イ） 表示登記がなされた日付が昭和58年4月1日以降である登記事項証明書①「有していない」②③「イ）」にチェックをしてください。

□

ロ） 建築確認がなされた日付が昭和56年6月1日以降である建築確認検査済証等□

ハ） その他耐震性を有することを証明する書類（耐震診断の結果等）□

実績報告時に、以下の書面のいずれかを提出いたします。該当する項目の□を■としてチェック③■
実績報告時に書類を添付してください。
※「耐震性を有する」とは新耐震基準（昭和56年6月1日に施行された建築基準法施行令第3章および第5章の4に規定
イ） 耐震性を有することを証明する書類（耐震診断の結果等）

する基準をいう。）に適合、又は、耐震改修促進法に基づく「地震に対する安全上耐震関係規定に準ずるものとして
国土交通大臣が定める基準」（平成18年国土交通省告示185号）に適合しているものを表す。
事業名○○ビル省エネ化工事

建物名

○○ビル

建物所在地
建築主（建物所有者）

１棟目／計１棟○○県○○市○○ ○-○○-○○○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○(代表提案者）
ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ○○○○法人名
法人

株式会社○○○○
部署名

代表者名

役職名 代表取締役

印

ﾌﾘｶﾞﾅ ○○○○ ○○○○

○○ ○○
ﾌﾘｶﾞﾅ
個人

氏名

印

【建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を提出すること。不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合があることに留意すること。】

任意様式１0

必要に応じて編集してください。
金額の増減に関わらず、交付申請時から変更がある項目はすべて明記してください。

（増）減額内訳書

記入例

１．省エネ改修工事費
No. 見積書頁（単位：円）
交付申請時
項目名称

数量

実績報告時
単価

金額

項目名称

数量
4

増減額

単価

金額

45,000180,000

備考

1

P3

複層ガラス 1600×1200

245,00090,00090,000 施主希望により追加

2P7

パッケージエアコン PAC-3

1

80,00080,0000-80,000 施工上の都合で取り止め

同上施工費

1

30,00030,0000-30,000

3

P12

照明器具 A1 L999

18

6,500

117,000

15

6,500

97,500-19,500 台数変更

4

P12

照明器具 D3 L321

5

10,00050,000 照明器具 D3 L123

5

12,00060,00010,000 施工上の都合で製品変更

5P13

天井解体・復旧

1

100,000

100,000

0467,000

２．エネルギー使用量の計測等に係る事業費
交付申請時
No. 見積書頁
項目名称
数量
6

解体・復旧が不要になった
ため

具体的な変更理由を記入してください。

該当する見積書の頁を記入してください。
見積書に記載がない場合は、実績報告時に見積書を添付してください。

小計-100,000

337,500

実績報告時
単価

金額

項目名称

数量

単価

金額

-129,500

増減額

備考

P21

多回路モニタ5

65,000

325,000

4

65,000260,000-65,000 集約したため1台不要

P21

電子センサー10

5,000

50,0008

5,000

40,000-10,000

300,000-75,000

小計

375,000

３．省エネルギー性能の表示に係る事業費
交付申請時
No. 見積書頁
項目名称
数量

実績報告時
単価

金額

項目名称

単価

金額

項目名称

数量

単価

金額

単価

金額

〃

増減額

備考

増減額

備考

小計
４．バリアフリー改修に係る工事費
No. 見積書頁

交付申請時
項目名称

数量

実績報告時
数量

小計
合計

842,000

637,500-204,500 補助金申請額 -68,200

任意様式１１
記入例

出荷証明書

平成○○年○○月○○日
宛先 （建設業者名）
宛先は建設業者様（元請）となります。

補助事業の名称（物件名）
建築主
現場住所

出荷元 (メーカー社名)
押印の明記を確認してください。

記載もれに注意してください。

下記の内容で出荷したことを証明します。
商品名
型番
数量
出荷日
備考
○年○月○日 ○○○-○
○○○
○○○
○○○
交付申請時から変更がないかを確認してください。

機器番号を記載してください。
例: PAC-1 AW-1など
図面と整合確認用に追記をお願いします。余白に手書きで構
いません。

㊞

任意様式１２
記入例

請負契約代金の支払いを証する書類の写しを枠内に収めて添付してください。
※ 請負契約代金の支払いを証する書類について ※銀行振込： 通帳入金記録、送金伝票、振込受付書、領収書 等
現金： 領収書
ネットバンキング ： 入金確認画面 等（依頼人・受取人の会社名が確認できる画面）

領収書 等（写し）を貼付け

上記添付書類(写し)は、原本に相違ないことを証明します。
作成日は領収書の日付以降としてください。

平成○○年○○月○○日
応募番号

１８Ａ－００００

事業名○○ビル省エネ化工事

建設事業者名代表者の氏名株式会社○○○○
代表取締役 ○○○○

建設事業者の代表者印を押印してください。

印

任意様式１３
記入例

平成３０年度既存建築物省エネ化推進事業
事業完了報告書＜BELSプレート等が最終支払となる場合の記入について＞
BELSプレート等が最終支払となる場合で、BELSに関わる事業者が建設事業者と異なる場合は、下記の通り、記載を変更してください。

甲：株式会社○○○○

乙：株式会社△△△△

丙：□□□□建築設計事務所 ・本文・左上乙欄 ： 「乙１（建設事業者）」「乙２（BELS関連事業者）」に変更： 「乙」を「乙１および乙２」に変更
・右下乙欄 ： 「建設事業者 [乙１]」「BELS関連事業者[乙２]」に変更（それぞれ署名・押印が必要となります。）

甲と乙との間において締結した建築工事請負契約に基き、丙が下記事業の内容を確認すると共に、甲から乙へ補助対象工事の支払いが完了し、乙から甲に引渡したことを報告いたします。

応募番号

１８Ａ－００００

事業名○○ビル省エネ化工事

事業完了日

工事代金等の最終支払日を記入してください。

平成○○年○○月○○日

支払日以降にしてください。

平成○○年○○月○○日
代表提案者［甲］

株式会社○○○○
代表取締役

建設事業者［乙］○○

株式会社△△△△
代表取締役

建築士［丙］○○△△

代表提案者および建設事業者は代表者印を押印
してください。

△△

印
建築士は個人印を□□□□建築設計事務所 押印してください。
□□ □□建築士事務所登録をしていない場合は、所属している法人名をご記入ください。

印

建築士は適合確認をした者と同一とします。

印

記入例

別記様式第 12
請求書は、額確定後の提出となります。

請

求書
額確定金額を記入してください。単位は（円）です。

請求額○○,○○○,０００円

金

ただし、平成○○年○○月○○日付、ＫＫＪ３０発第ＫＣ００○○号で交付決定のあった平成３０年度既存建築物省エネ化推進事業に係る国庫補助金として、上記の金額を請求いたします。
交付決定番号
交付決定日を記入してください。

を記入してください。

平成○○年○○月○○日
一般社団法人会
長

環境共生住宅推進協議会
竹 中
宣 雄
殿

額の確定通知日以降の日付を記入してください。

請求者欄には、代表提案者の情報を記載し、代表者印を押印してください。

請求者

住所

○○県○○市○○

氏名又は名称

株式会社○○○○

代表者の職名・氏名＜ 振 込 先＞１

口座番号（右詰）印○○ ○○交付申請時に添付された振込口座登録票の内容を記載してください。

振込先

預金種別

代表取締役

○-○-○

普通
０

銀行名

支店名

○○銀行

○○支店

銀行コード

支店コード

２

３

４

５

・

当座

・

別段

１

２

３

６
・
４

７

その他
５

口座名義（カナ） ○○○○（カ ダイヒョウトリシマリヤク ○○ ○○口座名義（漢字） ○○○○株式会社 代表取締役 ○○ ○○振込先は、代表提案者の口座情報を記載してください。

６【工事着工】 改修項目：日射調整フィルム貼り
位置図№

補助対象工事の着工日が確認できる
写真を提出してください。

＜工事着工時＞

例：日射調整フィルムの現場納品時

場所：
内容：現場納品

余 白・グラスウール
・日射調整フィルム

日付：〇年〇月〇日＜工事着工時の写真について＞
補助対象工事の着工日が確認できる写真を提出してください。
・躯体工事 ： 養生、仮設、現場納品
・設備工事 ： 養生、仮設、機器撤去

【躯体改修】 改修項目：屋根・天井（断熱材敷き込み）
位置図№ 〇

平面図に記載の写真撮影位置番号を記入＜施工前＞
場所：１階 事務室
内容：天井断熱材敷き込み

余 白
各工事毎に設置場所や施工内容、日付等を記入

必ず「工事写真用ボード」と一緒に撮影
ボードには工事内容や日付等を記入

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工中＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工後＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

【躯体改修】 改修項目：日射調整フィルム貼り
位置図№ 〇

必ず「工事写真用ボード」と一緒に撮影
ボードには工事内容や日付等を記入＜施工前＞
場所：１階 事務室
内容：窓ガラス

余 白

日射調整フィルム貼り

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工中＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

建具全体が確認できる写真も必要

位置図№
＜施工後＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

【躯体改修】 改修項目：複層ガラス

サッシおよび硝子の搬出入における、荷積みおよび荷下ろし時の設置状況が確認できる写真を提出してください

位置図№ 〇＜施工前＞
場所：１階 事務室
内容：複層ガラス余 白
日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工中＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工中＞
場所：同上
内容：同上

余 白
施工後の写真も必要

日付： ○年○月○日

【設備改修】 改修項目：空調設備（熱源設備）
型番が確認できる銘板の拡大写真も必要となります

位置図№ 〇＜施工前＞
場所：屋上
内容：空調熱源設備

余 白

PAC-○

機器一覧表
の機器番号
を記入

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工中＞
場所：同上
内容：同上

余 白
付帯工事として室外機架台、基礎、ラッキング工事等の写真も添付してください。

型番が確認できる銘板の拡大写真も必要となります

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工後＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

【設備改修】 改修項目：空調設備（熱源設備）
位置図№ 〇

余 白「空調設備」に問わず、「照明機＜施工前＞器」、および「給湯器」等の改修設
場所：
備機器について、①機器撤去時の搬出、②機器搬入時、③荷積
内容：み、荷下ろし等の状況が確認できる写真を提出してください

その他、撤去する配管、付帯機器がある場合は、撤去後の集積時の写真を提出してください

日付： ○年○月○日

型番が見えるかを確認

工程確認をして、撤去前に必ず撮影をしてください

位置図№ 〇＜施工前＞

銘板が劣化により数値が読み取れない場合についても、必ず一台毎に撮影をしてくだ
さい

場所：屋上
内容：銘板 PAC-○

余 白

日付： ○年○月○日

型番が見えるかを確認

位置図№ 〇＜施工後＞
場所：屋上
内容：銘板 PAC-○

余 白
日付： ○年○月○日

【設備改修】 改修項目：空調設備、照明設備
位置図№ 〇＜施工前＞
場所：１階 事務室
内容：照明設備 A1

余 白
照明配線工事のみの場合は、施工状況が明確に分かるよう拡大して撮影してください

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工中＞
場所：同上
内容：同上

余 白

天井補修工事の内容が確認できるよう軽天下地、ボードの撤去範囲が分かる写真を添付してください

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工後＞
場所：同上
内容：同上

余 白
日付： ○年○月○日

【設備改修】 改修項目：エネルギー計測機器
結線図に記載の設置する分電盤名（例：Ｐ-1）も記載

位置図№ 〇＜施工後＞
場所：
内容：Ｐ-1

余 白
CT、モニター等を撮影

日付： ○年○月○日

位置図№ 〇＜施工後＞
場所：
内容：Ｐ-1余 白
日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工後＞
場所：
内容：

余 白
日付：

【付帯工事他】

注）
補助対象工事として計上している付帯工事は、写真での確認（施工前・施行中・施工後）が必須になります。確認
位置図№ 〇ができない場合は補助金が受けられないことがあります。
＜施工中＞
場所：
内容：

天井補修、解体工事は
写真必要

余 白
日付： ○年○月○日

位置図№ 〇
＜施工中＞
場所：
内容：

余 白
日付： ○年○月○日

空調設備にて配管工事が発生する
際は、撤去、新設時の写真が必要

位置図№ 〇
＜施工後＞
場所：
内容：

余 白
日付： ○年○月○日

【付帯工事他】
位置図№ 〇

・外来者等に目に付く場所に設置し＜施工後＞ていることが確認できる写真
・近景・遠景の写真
場所：入口受付
内容：BELSプレート設置

余 白
日付： ○年○月○日

位置図№ 〇
＜施工後＞
場所：
内容：

余 白

代表的な建物の外観写真を４か所程度添付してご提出ください

日付： ○年○月○日

位置図№
＜施工後＞
部位：
階数：

余 白

室名：
内容：

日付：