ウエルガーデン春日部

入居申込みについて

この度は、ウエルガーデン春日部へのお問い合わせありがとうございます。当施設では、明るく家庭的な雰囲気を大切に誰もが羨むケアを目指した施設にして参りたいと考えております。入所申込みにつきましては、入居申込書・入居申込書別紙に必要事項をご記入の上、指定先へご返送下さい。※添付いただく資料もございますのでご注意ください。
（手元に届いた時点で受付をした事とさせて頂きます。
）
指 定 先：〒３４４－００５１

埼玉県春日部市内牧３７０１－８
ウエルガーデン春日部 生活相談員 宛

電話番号： ０４８－７５５－４１６５（注意事項）
１．入居申込書記入に関しては、内容に不備や不正があった場合は、申込みを受理できない場合があります。
２．申込み後に身体状況等に大きな変化（入院・他施設への入所を含む）が生じた場合には必ずご連絡をお願いします。
３．入居申込みを取り下げる場合には、お手数ですがウエルガーデン春日部入所申込取り下げ書”をお送り下さい。
４．入居判定につきましては、ウエルガーデン春日部入居指針”に基づいて行います。
（申込み順ではありませんので、ご了承下さい。
）
５．入居申込み後に情報収集のため面接のご連絡をする場合があります。但し、申込み者多数の場合、直ちに面接できない場合や開設時の受け入れができない場合もあります
のでご了承下さい。
６．ウエルガーデン春日部 “料金目安表”“パンフレット”等を確認の上、申込みをして下さい。
７．提出して頂きました入居申込書の情報は、個人情報保護に関する法令及び厚生労働省のガイダンスに則り、大切に保管を致します。

（同封資料）
１．ウエルガーデン春日部 入居申込書 （両面）
２．添付資料について
３．ウエルガーデン春日部 入居申込書 / 別紙
４．ウエルガーデン春日部入居指針
５．ウエルガーデン春日部 料金目安表・入居までの流れ
６．医療行為受け入れ一覧
７．ウエルガーデン春日部 入居取り下げ書
８．減額について添付資料のお願い
特別養護老人ホーム ウエルガーデン春日部の入居申込をいただく際、以下の資料を添付くださいますようお願いいたします。
「添付資料」① 介護保険被保険者証（写し）

１部② 後期高齢者医療被保険者証（写し）１部③ 介護保険負担割合証（写し）１部④ 介護保険負担限度額認定証（写し）※申請されている方のみ

１部⑤ 内服状況のわかるもの「おくすり手帳など」（写し）１部⑥ 健康状況が分かるもの（健康診断書、紹介状、主治医意見書等）

1部⑦ 在宅サービス利用者の場合
直近 3 か月分のサービス利用表・別表（写し）

各1部

施設に入居されている場合
施設サービス計画書（写し） ※申込時対象期間のもの

1部※ ⑦に関しましては、在宅のケアマネジャーまたは、施設ケアマネジャーへ直接情報提供依頼として連絡し、取り寄せることも可能ではございます。ご準備が難しい場合には、ご連絡ください。

ウエルガーデン春日部 入居 申込書
平成（*） 受付日（*） 書類番号年月日（＊） 部は、記入しないで下さい。

①（申請者）（フリガナ）

氏

名

住所

入居希望者との関係

〒

電話番号

連絡先①
連絡先②

②（入居希望者）（フリガナ）
氏

名

住所

性別

男 ・ 女 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭

年月日

〒電話番号
保険者名/保険者番号

介護保険 被保険者番号

要介護認定年月日 平成年月日 認定の有効期間

平成平成年
年

月
月日から要介護度日まで

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５③（現在利用しているサービスの状況）
在宅サービスの利用状況

利用あり

・利用なし

居宅介護支援事業所名

利用ある方

担当ケアマネージャー名
居宅介護支援事業所 ＦＡＸ番号

居宅介護支援事業所 電話番号

※ 直近３カ月分のサービス利用表・別表の写しを送って下さい。
利用
ない方

項目

（ 老健 ・ 特養 ・ ケアハウス ・ 養護 ・ グループホーム ・ その他 ）施設に入所している。

病院に入院している。

施設名 （） 利用開始年月日

病院名 （） 入院日

年月日④（入所を希望する理由）
該当番号に○を付けて下さい。（複数回答可）
1

介護者がいない2

介護者はいるが障害や疾病の状況にあり介護が困難

3

介護者はいるが高齢等のため十分な介護が困難

4

介護者がいるが就業しているため十分な介護が困難

5

介護者はいるが育児又は家族が病気の状況にあり十分な介護が困難

6

介護保険施設に入所しているが変わりたい7

その他＊備考 （具体的な理由があれば記載して下さい。）⑤（申込みについての確認）
入所希望時期 （該当する番号に○を付けて下さい。）

1

今すぐ入居したい。

2

年月頃までには、入居したい。

※ウエルガーデン春日部以外の施設に申込をされている方は、施設名を記載し申込の待機期間を記入して下さい。
申込の状況

施設名

待機期間（年カ月 ）

施設名

待機期間（年カ月 ）

施設名

待機期間（年カ月 ）

施設名

待機期間（年カ月 ）⑥（介護負担限度額認定証お持ちの方へ）
ユニット型個室円

食円

介護保険負担額認定証に記載されている食費と居住費の限度額を記入して下さい。

費⑦（医療状況について）（現在治療中の病気等について記載して下さい。

医療処置・対応等について右記の項目に該当する
番号に○を付けて下さい。

）

1

インシュリン注射

2

在宅酸素法

3

人工透析

4

人工肛門

5

中心静脈栄養6

膀胱カテーテル

7

経管栄養

8

気管切開の処置9 皮膚疾患（褥瘡、その他）

10 感染症 → ＭＲＳＡ ・ Ｂ型肝炎 ・ Ｃ型肝炎 ・ 疥癬 ・ 梅毒 ・ その他（）

11 その他 （内容）

病院名

医師名

住 所

電話番号

かかりつけ医⑧（現在入所希望者を介護される方の状況）
フリガナ

性別

氏名

男 ・ 女

本人との関係

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年月日
（歳）
主
同居区分
た
１． 同居
２．別居（）
る
介護期間年カ月
※施設に入居する前の期間
介ない ・ ある → 介護困難 ・ 多少介護可能 ・ 介護可能
護 ①要介護状態・障害状態・疾病状態で者 ②育児や入所希望以外の看病をする状況に ない ・ ある → 常時育児・看病が必要 ・ 半日育児・看病が必要 ・ 時々育児・看病が必要
生 年 月 日

（主介
護者の配
偶者等

従たる介
護者）

③複数の要介護者の介護をおこなってない ・いる → 介護困難

④就労状況

ない ・ある → ８時間以上/日 ・ 高齢で就労不可 ・ ４時間以上８時間未満/日 ・ 4時間未満/日・ 多少介護可能 ・ 介護可能

フリガナ

性別

氏名

男 ・ 女

生 年 月 日明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平

介護の可能性

従たる介護者なし

同居区分

１． 同居

介護期間

年

（別居）血縁者による介護の可能性について

・年
介護困難

月
・本人との関係

日（多少介護可能歳）・介護可能

２．別居（）カ月

※施設に入居する前の期間

血縁者なし

・

介護困難

・

多少介護可能・介護可能⑨（説明確認）
ウエルガーデン春日部 施設長 様・ 私は入所申込にあたり、別紙「ウエルガーデン春日部入居指針」のとおり、入居決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について、確認しました。
・ ウエルガーデン春日部へ入居希望申込みを致します。又、入居判定に使用する目的で、居宅介護支援事業所等からの情報提供を受ける事に同意します。

平成年月日
入所希望者 氏名㊞

申込代理人 氏名㊞

ウエルガーデン春日部 入居 申込書別紙
入居希望者の心身及び日常生活動作について①（日常生活動作状況）
視力

日常生活に支障あり

・

日常生活に支障なし

眼鏡あり・なし

聴力

日常生活に支障あり

・

日常生活に支障なし

補聴器あり・なし

麻痺

なし ・ あり （部位：移動独歩 ・ 杖歩行 ・ つたい歩き ・ 歩行器 ・ 車いす（一部介助） ・ 車いす（全介助）

睡眠

良眠・動作
使用物品
食排事

泄

不眠

浴・ムラあり／拘縮なし ・ あり （部位）

睡眠導入剤の使用 （ 有 ・ 無 ）自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助
箸 ・ スプーン ・ フォーク ・ 自助具 ・ 経管栄養

食事形態

（複数回答可）主食

常食 ・ 軟飯 ・ お粥 ・ ミックス粥 ・ ペースト状 ・ ほか（）

副食

常菜 ・ 一口大 ・ 刻み ・ ムース状 ・ ペースト状 ・ ほか（）

義歯なし

・あり ⇒ 部分（ 上 ・ 下 ） ・ 総（ 上 ・ 下 ）

アレルギー

なし

・あり （）

動作

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助

日中

パンツ ・ 紙パンツ ・ 紙おむつ ・ パッド / ポータブルトイレ使用（ 有 ・ 無 ） / 尿器使用（ 有 ・ 無 ）

夜間パンツ ・ 紙パンツ ・ 紙おむつ ・ パッド / ポータブルトイレ使用（ 有 ・ 無 ） / 尿器使用（ 有 ・ 無 ）

尿意入）あり ・ なし

便意あり ・ なし

下剤服用

動作

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助

浴槽

一般浴槽 ・ 介助浴槽 ・ 機械浴槽 ／ 必要介護用品 （着替え

自立 ・ 声かけが必要 ・ 一部介助 ・ 全介助あり ・ なし）②（精神的な状況）
認知症

なし ・ あり認知症日常生活自立度

Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ M※担当ケアマネジャー又は、主治医にご確認ください。（主治医意見書参照）

自分で意思の伝達が出来る ⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ

理 解

毎日の日課を理解している ⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ

生年月日や年齢がわかる ⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ 直前の事をわすれてしまう ⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ

今の季節がわかる⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ

自分のいる場所がわかる ⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ 徘徊することがある⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ

自分の名前を言うことが出来る ⇒ はい ・ 時々 ・ いいえ

日常生活で該当する番号に○を付けて下さい。(複数回答可）
１、 物を盗られたなどと被害的になることがある
９、 作話をし周囲に言いふらすことがある
２、 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることがる１０、 昼夜逆転することがある
３、 しつこく同じ話をくりかえすことがある
１１、 大声をだすことがある
４、 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことがある
１２、 一人で外に出たがり目が離せないことがある
５、 色々なものを集めたり、無断で持ってくることがある １３、 物を壊したり、衣類を破いたりすることがる
６、 ひどい物忘れがある
１４、 意味もなく独り事や独り笑いをすることがある
７、 介護に抵抗することがある
１５、 話がまとまらず、会話にならない事がある
８、 自分勝手に行動する事がある③（その他 介護の事で困っていることやウエルガーデン春日部に希望することなどがありましたら記入して下さい。）

ウエルガーデン春日部
入居指針

ウエルガーデン春日部

１ 目的
この指針は、ウエルガーデン春日部のサービスを受ける必要性が高いと認められる者を優先的に入所させるため、施設が優先入所（ 以下「入所」という。） に関する手続き及び入所の必要性を評価する基準等を制定する際の参考とすべき基準を明示することにより、入所決定過程の透明性・公平性を確保し、施設サービスの円滑な実施に資することを目的とする。
２ 対象となる施設
社会福祉法人ウエルガーデン

ウエルガーデン春日部

３ 入所の対象となる者(1)

入所の対象となる者は、要介護３から要介護５の認定を受けている者で常時介護を必要とし、居宅において介護を受けることが困難な者とする。
ただし、要介護１又は要介護２の者にあっては施設への特例的な入所（以下「特例入所」という。）の要件に該当する者とする。
なお、介護保険施設に入所している者及び要介護１から５の認定を受け病院に入院している者についても同様とする。

(2)

特例入所の要件に該当することの判定に際しては、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることに関し、以下の事情を考慮すること。

ア 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
イ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
ウ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難と認められること。
エ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況であると認められること。
(3)

要介護１又は要介護２の入所申込者が特例入所対象者に該当するか否かを判断するにあたっては、以下のような取扱いにより、入所判定が行われるまでの間に施設と入所申込者の保険者市町村との間で情報の共有等を行うこと。
アウエルガーデン春日部は、要介護１又は要介護２の者から入所申込を受けた時は、参考
様式６により保険者市町村に報告することを原則とする。また、施設は当該申込者が特例入所対象者に該当するか否か判断するにあたっては、参考様式７により保険者市町村に意見を求めることができる。
イ
意見を求められた保険者市町村は、地域の居宅サービスや生活支援等の提供体制の状
況、介護支援専門員等からの居宅における生活困難度の聴取等を踏まえ、参考様式８により施設に対して意見を表明するものとする。
なお、保険者市町村は必要に応じて入所検討委員会に職員を出席させ意見を表明する

ことができるものとする。
ウ
ウエルガーデン春日部は、入所順位決定の手続きにおいては、必要に応じて「介護の必要の程度」や「家族の状況」等について、改めて保険者市町村に意見を求めることが望ましい。
４ 入所申込み及び入所決定の手続き(1) 入所の申込み
入所の申込みは、入所希望者又は家族等がウエルガーデン春日部入所申込書（ 以下「申込書」という。） を入所希望する施設に直接提出して行う。
なお、申込内容に変更が生じた場合には施設に連絡し、施設が必要と認めた時には再度申込書を提出する。
(2) 入所申込みの受付
アウエルガーデン春日部は申込書の受付けに際し、原則として入所希望者又は家族等と面接のうえ、本人の心身の状況等を確認する。
イ ウエルガーデン春日部は申込者に対し、この指針に定める入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について説明を行い、申込書の「説明確認欄」に署名を受ける。
ウ ウエルガーデン春日部は申込書を受け付けた場合には別に備える受付簿にその内容を記載し、管理する。
(3) 入所順位決定の手続き
ウエルガーデン春日部は、入所順位の決定に係る事務を処理するため合議制の入居検討委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
ア委員会の構成
委員会は、施設の施設長、生活相談員、介護職員、介護支援専門員等で構成する。なお、委員には入所決定の公平性・中立性が保てるウエルガーデン春日部職員以外の第三者を加えるものとする。
イ 委員会の開催
委員会は施設長が招集し、原則として毎月１回開催する。
ウ 委員会の所掌事務
委員会は、入所決定調査票（以下「調査票」という。）、選考者名簿 、申込書及び保険者市町村の意見（特例入所の場合に限る）等に基づいて入所の必要性を総合的に検討し、入所順位の決定を行う。
エ 委員会の議事録
委員会は開催ごとに議事録を作成し、２年間保管しておくものとする。
県又は市町村から議事録を求められた場合には提出しなければならない。
オ 結果の通知
ウエルガーデン春日部は、申込受付後最初に開催する委員会で決定された順位について申込者に優先入所順位検討結果通知書により通知する。
カ 説明責任ウエルガーデン春日部は、入所希望者又は家族等から入所順位の決定に関して説明を求められた場合には、その内容について説明しなければならない。
キ 守秘義務施設の職員及び委員会の第三者委員は、業務上知り得た入所希望者及び家族等に係る情報を漏らしてはならない。その職を退いた後もまた同様とする。
(4) 入所順位決定後の再確認等
施設は、入所順位の上位に決定した者に対し、必要に応じてその後の状況等を再確認し、調査票を見直す。
５

入所の必要性を評価する基準
施設は、申込書を受け付けた場合には、速やかに調査票を作成し、委員会開催日の前日までに優先順位をつけた選考者名簿を調製する。
(1) 入所順位の評価基準
ウエルガーデン春日部は、次の項目について別表の「入所順位の評価基準」に基づき点数化し、合計点数の高い順に優先順位をつける。
ア 介護の必要の程度及び心身の特性
イウエ

介護者の状況
在宅介護の状況
本人の住所地
なお、この方法で順位づけが困難な場合には、更に次の項目を順次勘案し、優先順位をつける。
ア 待機期間（長短の順）
イ 年齢（高い順）(2) 施設の受入れ体制による調整
委員会は、次の項目を勘案し、処遇上やむを得ないと判断した場合には優先順位を調整できる。
ア 性別に応じた居室の状況
イ 認知症に対する施設の受入体制
ウ 医療行為を必要とする場合における施設の受入体制(3) 入所辞退者の取扱い
入所希望者の都合により、入所の辞退があった場合には、施設の判断により一定の期間順位を繰り下げる。一定期間経過後入所辞退者から再度の申し出がない場合には選考者名簿から抹消し、受付簿にその旨記載する。
６

入所順位決定の例外的取扱い
次の場合には施設長の判断により例外的に入所順位の決定ができる。
(1) 老人福祉法第11条第1項第2号の規定に基づく措置委託による場合(2) 緊急的な入所の必要性が認められ、委員会を召集する余裕のない場合(3) 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第39号）第19条に定める入所者の入院期間中の取扱いによる場合
７

指針の公表
この指針は公表する。

８

指針の見直しこの指針は、必要に応じて見直しを行う。この場合にはこの指針を作成した時と同様に関係団体等で協議する。
９ 適正運用(1) ウエルガーデン春日部は、この指針を参考に優先入所に係る取扱規程を定め、入所の決定を適正に行わなければならない。
(2) 県は、施設に対しこの指針の適正な取り扱いについて必要な助言を行う。

10適用時期
この指針は、平成 30 年 4 月 1 日から適用する。

ウエルガーデン春日部

料金目安表＜ユニット型個室＞ユニット型介護福祉施設サービス費（1 日）/ 区分 6 級地（10.27 円）
要介護１ ⇒６３６単位⇒ ６５４円／日

要介護３⇒７７６単位 ⇒７９７円／日

要介護２ ⇒７０３単位⇒ ７２２円／日

要介護４⇒８４３単位 ⇒８６６円／日

要介護５ ⇒９１０単位 ⇒ ９３５円／日※要介護１、２の方につきましては「特例含む入所要件」等満たしたと施設側が判断した場合のみ入居の可能性がございますのでご注意ください。
利用負担の割合 1 割の場合 ※基本サービス費：加算料金含む（下記加算表の、加算項目（☆印）を算定した場合）
第 4 段階【基準額】（利用者負担限度額 所得段階区分）
1 ヶ月（３０日）あたり利用者自己負担額 目安
介護区分

基本サービス費

要介護 1

26,627 円

要介護 228,863 円

要介護 331,299 円

要介護 432,533 円

要介護 534,769 円

居住費

食費

合計

高額介護サービス費
対象外

127,127 円
59,100 円

41,400 円(1,970 円/日) （1,380 円/日）129,363 円
131,799 円
133,033 円
135,269 円※介護保険負担限度額認定を受けている方・高額介護サービス費を申請した方第 3 段階【減額】（利用者負担限度額 所得段階区分）基本サービス費 世帯上限額：24,600 円
1 ヶ月（３０日）あたり利用者自己負担額 目安
介護区分

基本サービス費

要介護 1

26,627 円

要介護 228,863 円

要介護 331,299 円

要介護 432,533 円

要介護 534,769 円

居住費

食費

合計

高額介護サービス費
申請時（支払額）

85,427 円
39,300 円

19,500 円(1,310 円/日)

(650 円/日)

87,663 円
83,400 円

90,099 円
91,333 円
93,569 円

第 2 段階【減額】（利用者負担限度額 所得段階区分）基本サービス費 世帯上限額：15,000 円
1 ヶ月（３０日）あたり利用者自己負担額 目安
介護区分

基本サービス費要介護 1

26,627 円

要介護 228,863 円

要介護 331,299 円

要介護 432,533 円

要介護 534,769 円

居住費

食費

合計

高額介護サービス費
申請時（支払額）

62,927 円
24,600 円

11,700 円(820 円/日)(390 円/日)

65,163 円
67,599 円
68,833 円
71,069 円

51,300 円

第 1 段階【減額】（利用者負担限度額 所得段階区分）基本サービス費 世帯上限額：15,000 円
1 ヶ月（３０日）あたり利用者自己負担額 目安
介護区分

基本サービス費

要介護 1

26,627 円

要介護 228,863 円

要介護 331,299 円

要介護 432,533 円

要介護 534,769 円

居住費

食費

合計

高額介護サービス費
申請時（支払額）

60,227 円
24,600 円

9,000 円

(820 円/日)(300 円/日)

62,463 円
48,600 円

64,899 円
66,133 円
68,369 円

利用負担の割合 2 割の場合① ※基本サービス費：加算料金含む（下記加算表の、加算項目（☆印）を算定した場合）『所得区分』 高額介護サービス費を申請した場合⇒ 世帯上限額：44,400 円
・現行並み所得者 及び 同一世帯に課税所得 145 万円以上の第 1 号被保険者がいて、第 1 号被保険者の収入が 520 万円（単身は、383 万円）以上の者
1 ヶ月（３０日）あたり利用者自己負担額 目安
介護区分

基本サービス費

要介護 153,254 円

要介護 257,726 円

要介護 362,597 円

要介護 4

65,066 円

要介護 569,538 円

利用負担の割合 2 割の場合

居住費

食費合計

高額介護サービス費
申請時（支払額）

153,754 円
59,100 円

41,400 円(1,970 円/日) （1,380 円/日）

158,226 円
144,900 円

163,097 円
165,566 円
170,038 円※基本サービス費：加算料金含む（下記加算表の、加算項目（☆印）を算定した場合）『所得区分』 高額介護サービス費を申請した場合⇒世帯上限額：37,200 円
・上記、2 割の場合① 以外の 2 割負担該当者
1 ヶ月（３０日）あたり利用者自己負担額 目安
介護区分

基本サービス費

要介護 153,254 円

要介護 257,726 円

要介護 362,597 円

要介護 4

65,066 円

要介護 569,538 円

居住費

食費

合計

高額介護サービス費
申請時（支払額）

153,754 円
59,100 円

41,400 円(1,970 円/日) （1,380 円/日）

158,226 円
163,097 円
165,566 円
170,038 円

137,700 円

その他の費用（本人の身体状況及び利用状況により発生致します）
フェイルタオル、おしぼり タオル（38 円）、おしぼり（15 円）/ 日
日用品代（生活雑費）

※税別

実費相当額

教養娯楽（行事イベント） 実費相当額
理美容料

個人負担額

医療費・薬代

個人負担額※タオル・おしぼりについてはお持ち込みをされても結構です。詳しくは、直接お問い合わせ下さい。

加算
加算項目

要介護度別

自己負担額/単位数☆日常生活継続支援加算Ⅱ

48 円／日 （1 日/46 単位）☆栄養マネジメント加算

15 円／日 （1 日/14 単位）

経口移行加算 （栄養マネジメント実施時）

29 円／日 （1 日/28 単位）

経口維持加算Ⅰ（栄養マネジメント実施時）

411 円／月 （1 月/400 単位）☆精神科医師定期的療養指導

6 円／日 （1 日/ 5 単位）○療養食加算19 円／日 （1 日/18 単位）☆個別機能訓練加算

13 円／日 （1 日/12 単位）☆看護体制加算Ⅰ

5 円／日 （1 日/4 単位）☆看護体制加算Ⅱ

9 円／日 （1 日/8 単位）☆夜勤職員配置加算

19 円／日 （1 日/18 単位）☆口腔衛生管理体制加算

31 円／月 （1 月/30 単位）○外泊時費用(6 日以内/月)
○初期加算

共通

253 円／日 （1 日/246 単位）
31 円／日 （１日/30 単位）☆介護職員処遇改善加算Ⅰ

１月/所定単位×83/1000

加算Ⅱ

１月/所定単位×59/1000

加算Ⅲ

１月/所定単位×33/1000

加算Ⅳ

１月/加算Ⅲの９０％加算Ⅴ

１月/加算Ⅲの８０％
148 円(死亡日以前の 4～30日)○看取り介護加算
注）死亡日以前 30 日を上限とし、退所日の翌日から死亡日までの算定はしない。

※1 日/144 単位
699 円(死亡日の前日・前々日)※1 日/680 単位
1,315 円(死亡日)※1280 単位

☆項目：算定中○項目：対象時のみ算定予定

その他：未定※上記記載の料金目安表金額に関しては、制度改正や加算の算定項目の変更、その他理由等により増減する可能性がございます。また、確定的な金額ではございませんのでご了承ください。

『 お申込みから入居までの流れ 』
STEP１

お問合せお問い合わせを頂き、資料送付、入居相談等の日程調整を行います。

STEP２

入居相談入居相談をお受けいたします。

STEP３

STEP４

書類受付
※随時お受付としております
入居のご希望がありましたら入居申込書にご記入いただき、提出して頂きます。
書類選考 / (事前面接)
申し込み書類を確認し、選考を行います。後に、ご本人、およびご家族と入居事前面接を行わせていただく予定。（面接時期については、変動あり）

STEP５

入居判定
申込書等を基に、施設の入居判定委員会にて入居判定会議を行います。

STEP６

判定結果通知（内定通知送付）
判定結果のご連絡をさしあげます。入所判定会議にて問題がなければ入居決定となります。※対象者等に状態変化が生じた場合には、入居をお見送りさせていただく場合もありますのでご了承ください。

STEP７

契約
ご契約に加え、ご入居日など詳細のお打ち合わせをさせて頂きます。

STEP８入居ご入居となります。

ウエルガーデン春日部

医療行為名

経管栄養（胃ろう）

医療行為受け入れ状況予定一覧

受け入れ可能 受け入れ不可

入れ可能

○

膀胱留置カテーテル

○

人工肛門

○

膀胱瘻は不可

人工膀胱

○
○

気管切開

○

インシュリン○褥瘡○

ペースメーカー

看護師勤務時間帯での対応
重度の場合は受診対応

○

人工透析

○

点滴

○

中心静脈栄養備考○

経管栄養（鼻腔）

在宅酸素療法

条件付きで受け受診送迎可能な病院を利用
生理食塩水のみ対応可

○

ＭＲＳＡ

○

痰吸引

○

看護師勤務時間帯での対応

ウエルガーデン春日部

入居申込取下げ書
平成

ウエルガーデン春日部

施設長

年月日

殿
入居申込申請者（又は代理人）

先に提出した「 ウエルガーデン春日部より、取り下げさせていただきます

住所氏

名入居申込書」の申請を下記の理由に記
１． 入居申込日
平成年月日

２． 入居希望者
住 所：氏 名：３． 入居申請取下げ理由
・ 私事（家事）都合

・ 他の介護保険施設等への入所(居)が決定した

・ ご希望者がお亡くなりになられた
・ その他

／

具体的にご記入ください。

被保険者資格を喪失した

【 介護保険利用負担限度額認定について】

介護保険施設に入所（滞在）すると、介護サービス費用の利用者負担分を支払う他に居住費（滞在費）・食費を支払うことになります。居住費（滞在費）・食費の具体的水準については、利用者と施設との契約によることが原則になりますが、所得の低い人については負担の上限額（負担限度額）が定められ、一般の人に比べると負担が軽減されます。負担限度額については、利用者負担段階ごとに定められています。

＜この制度を利用できる方＞
負担限度額認定制度を利用するには、下記の二つの要件を満たす必要があります。
●所得要件 ※下記の表１参照
・世帯の全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市民税非課税●資産要件 「預貯金等が一定額以下」・配偶者がいる方は合計２，０００万円以下 ・配偶者がいない方１，０００万円以下

表１ ：対 象 者
生活保護受給者

世民 帯
税 全
非 員
課 が税 市者 町村

第 1 段階老齢福祉年金受給者
課税年金収入と合計所得金額が 80 万円以下

第 2 段階利用者負担第 2 段階以外の方

第 3 段階第 1 段階～3 段階以外の方

第 4 段階（減額対象外 ⇒ 基準額/施設設定額となります）《

利用者負担段階区分ごとの費用負担額》

負担段階区分ごとの 1 日当たりの食費・居住費の利用者負担段階は下記の通りです。

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）の場合（日額）
基準費用額（日額）
第４段階

第１段階

第２段階

第３段階

1,380 円

300 円

390 円

650 円

ユニット型個室

1,970 円

820 円

820 円

1,310 円ユニット型準個室

1,640 円

490 円

490 円

1,310 円

従来型個室

1,150 円320 円

420 円

820 円

多床室

840 円

0円

370 円

370 円

食費

居住費

負担限度額（日額）