PSE-F02(2023.03.14) Page 1 / 4
記入例は青字で記載 Examples to fill-in are written in blue

PSE 適合性検査見積依頼書
PSE Conformity assessment quotation request form
下記項目へご記入下さい。 Please complete the following fields.
申請者 氏名又は名称
Applicant name

YBP 株式会社

申請者 住所
Applicant address

神奈川県保土ヶ谷１－１

特定電気用品名Appliances電気浴器用電源装置 Electric therapeutic bath controllers
直流電源装置 DC power supply units磁気治療器 Magnetic therapeutic appliances電撃殺虫器 Electric insect killers
電気用品の技術上の基準を定める省令の解釈より
Ordinance Specifying Technical Requirements for Electrical
Appliances and Materials

適用技術基準Applicable standards

別表 第八、及び、別表第十 Appendix No.8 and No.10
別表 第十二 Appendix No.12
採用する規格番号 standard(s) adopted：()上記採用する規格番号の CB レポートの利用を希望 Use the CB reportfor the standard(s) adopted above※但し、CB レポートの内容によっては、追加で試験・評価が必要となる場合があります。 Depending on the substance of the CB report, additional
testing and evaluation may be required.

製品名
Product name

AC アダプター

型式
Model

YBP-123

寸法
Size [W x D x H mm]

100 X 150 X 50

重量Weight [kg]0.3定格電圧 / 電流、または電力（W または VA） および周波数
Rated voltage / Current orelectricity and Frequency

100-230VAC／2.0A

定格出力
Rated output

12W

試験モードの数
Number of testing modes

2 モード：無負荷モード、最大負荷モード例）2 モード： スタンバイモード, 動作モード
Ex.) 2 modes: Standby mode, Active modePSE-F02(2023.03.14) Page 2 / 4

試験構成の数
Number of testing setups

1 モード、コンセント接続例）2 設定： AC 電力, バッテリ電源
Ex.) 2 setups: AC power, Battery supply

108MHz を超えますか? Does it exceed 108MHz?
製品の最大内部動作周波数超える Exceed
Maximum internal operating超えない Not exceed
frequency of productわからない No information
常時ON
ON / OFF 時間
ON / OFF timeEx.) パワーON/OFF に 30 分かかる Take 30 mins for power ON/OFF
試験前に真空引きに 30 分かかる Take 30 mins for vacuum draw before testing

試験構成図
Test Configuration

別紙 1 参照 See Annex 1

製造工場 氏名又は名称
Factory name北山田製作所株式会社

製造工場 住所
Factory address

神奈川県山田１－１－１

試験報告書
Test report不要 No need
必要 Need (別途料金が発生します additional fee will be charged)

試験終了後のサンプル品の返送 Return 廃棄 Dispose
取り扱い
その他（以下に記載） Other(describe below)
Handling of samples after
the test
特記事項
Remarks【公平性に関する禁止事項 Prohibited matters on impartiality】

はい※ Yes*いいえ NoSGS ジャパン（下部組織を含む）が、次の事項のいずれかに関与していますか?
Is SGS Japan (including subordinate organizations) involved in any of the following matters?
a) 認証製品の設計、製造、据付け、流通又は保守
The designer, manufacturer, installer, distributer or maintainer of the certified product.
b) 認証プロセスの設計、実施、運用又は維持The designer, implementer, operator or maintainer of the certified process.
c) 認証サービスの設計、実施、提供又は維持The designer, implementer, provider or maintainer of the certified service.
d) 依頼者へのコンサルティングの申出又は提供
Offer or provide consultancy to its clients.
e) 認証スキームが依頼者のマネジメントシステムの評価を要求している場合、その依頼者へのマネジメントシステムのコンサルティング又は内部監査の申出又は提供
Offer or provide management system consultancy or internal auditing to its clients where the certification scheme
requires the evaluation of the client’s management system.

※”はい”にチェックがある場合はサービスを提供できません。
* SGS Japan is not able to provide the service if “Yes” is checkedPSE-F02(2023.03.14) Page 3 / 4

以上、同意して SGS ジャパン株式会社へ見積もりを依頼致します。
We agree with the above, request the quotation to SGS Japan Inc.

提出者名 Submitted by (Company, name)

YBP 株式会社,保土ヶ谷五郎

署名 Signature

日付 Date ( 西暦/月/日 YYYY/MM/DD)

2023/01/04
連絡先 Contact
SGS ジャパン株式会社
C&P Connectivity 製品安全部〒240-0005 横浜市保土ケ谷区神戸町 134
横浜ビジネスパーク ノーススクエア I
TEL 050-3773-4509

SGS Japan Inc.
C&P Connectivity Product SafetyYokohama Business Park North Square I
134 Godo-cho Hodogaya-ku Yokohama
240-0005 JAPANTEL 050-3773-4509

SGS ジャパン記入欄 SGS Japan field
申請受理日
御見積書番号

日付を選択 Select the date

備考

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別紙 １ Annex 1
試験構成図 Test Configuration

試験構成図Test Configuration※試験対象(EUT)と補助機器(AE)がわかるように表示ください。
Please show the equipment under test (EUT) and the auxiliary equipment (AE) clearly.
※実使用で延長対応も含めて 2m を超える可能性があるケーブルはわかるように表示願います。
In actual use, the cables which may exceed 2m including the extended support should be specified.
※最低でも、EUT に接続されるケーブルの本数と、その内、実使用で延長対応も含めて 2m を超える可能性があるケーブルの本数をご提示願います。
At least, please show the number of cables connected to EUT, and the number of cables which may exceed 2m including
the extended support in actual use.