○男鹿地区消防一部事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則
令和５年３月 27 日
規 則 第 ４ 号
（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25 年法
律第 27 号）第 30 条第１項又は第 31 条第１項の規定により一部の規定が適用されず、又は読み替えて適用される場合を含む。以下「法」という。
）及び男鹿地区消防
一部事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年男鹿地区消防一部事務組合条例第３号。以下「条例」という。
）の施行に関し必要な細則を定めるものとする。
（個人情報ファイル簿の様式）
第２条 法第 75 条第１項の個人情報ファイル簿は、個人情報ファイルについてこれを利用する事務ごとに作成する個人情報ファイル簿（単票）（様式第１号）の集合物とする。
（開示請求書等）
第３条 法第 77 条第１項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（様式第２号）
によるものとする。
２ 個人情報の保護に関する法律施行令（平成 15 年政令第 507 号。以下「令」という。）第 22 条第３項の規定により、代理人が開示請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（様式第３号）によるものとする。
（開示決定等に係る通知）
第４条 法第 82 条第１項又は第２項の規定による開示決定等に係る通知は、次の各号に掲げる開示決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
(１) 法第 82 条第１項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定 保有個人情報開示決定通知書（様式第４号）(２) 法第 82 条第２項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しない旨の決定 保有個人情報不開示決定通知書（様式第５号）（開示決定等の期限の延長に係る通知）
第５条 法第 83 条第２項の規定による開示決定等の期限の延長に係る通知は、保有
個人情報開示決定等期限延長通知書（様式第６号）によるものとする。
（開示決定等の期限の特例延長に係る通知）
第６条 法第 84 条の規定による開示決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書（様式第７号）によるものとする。
（事案の移送に関する手続等）
第７条 組合の機関は、法第 85 条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報開示請求事案移送書（様式第８号）を交付するものとする。
２ 法第 85 条第１項の規定による事案を移送した旨の通知は、保有個人情報開示請求事案移送通知書（様式第９号）によるものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等に係る各種通知及び意見書の提出手
続）第８条 法第 86 条第１項の規定による第三者に対して開示決定等をするに当たって行う通知は、意見照会書（様式第 10 号）によるものとする。
２ 法第 86 条第２項の規定による第三者に対して開示決定に先立って行う通知は、
意見照会書（様式第 11 号）によるものとする。
３ 法第 86 条第１項又は第２項の規定により意見書の提出の機会を与えられた第三者の意見書の提出は、当該第三者に関する情報の開示に賛成又は反対の意思を表示した保有個人情報の開示決定等に関する意見書（様式第 12 号）を提出して行う
ものとする。
４ 法第 86 条第３項の規定による反対意見書を提出した第三者に対して開示決定後直ちに行う通知は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（様式第 13 号）によるものとする。
（保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における保有個人情報の開示の実施方法）
第９条 法第 87 条第１項の規定により、組合の機関が、保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における当該保有個人情報の開示の実施の方法を定めようとするときは、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、当該各号に定める方法を定めるようにするものとする。
(１) 音声データ 次のいずれかの方法
ア 電子計算機その他の専用機器により再生したものの聴取
イ 光ディスクその他の電磁的記録媒体（電磁的記録を記録する記録媒体をいう。以下この条及び第 11 条第１項第２号において同じ。）に複製したものの交付(２) 映像データ（写真等を表示する画像データを含む。
） 次のいずれかの方法
ア 電子計算機その他の専用機器により再生したものの視聴（写真等を表示
する画像データにあっては、用紙に出力したものの閲覧を含む。）
イ 光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したもの（写真等を表示する
画像データにあっては、用紙に出力したものを含む。）の交付(３) 前２号に掲げるもの以外の電磁的記録 次のいずれかの方法
ア 用紙に出力したものの閲覧又は交付
イ 光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したものの交付
ウ その他当該電磁的記録に応じて適切な方法（開示の実施方法等の申出）
第 10 条 法第 87 条第３項の規定による開示の実施の方法等の申出は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（様式第 14 号）によるものとする。
（写しの交付及び送付に要する費用の納付）
第 11 条 条例第３条第２項の規定による写しの交付に要する費用として男鹿地区消防一部事務組合手数料条例（平成 12 年男鹿地区消防一部事務組合条例第１号）に定められた金額を、納付書又は指定金融機関への振込みにより納付しなければならない。
２ 令第 28 条第４項の写しの送付に要する費用を納める方法として規則で定める方
法は、郵便切手、納付書又は指定金融機関への振込みで納付する方法とする。
（訂正請求書等）
第 12 条 法第 91 条第１項の訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（様式第 15号）によるものとする。
２ 訂正請求書には、訂正請求に係る保有個人情報の内容が事実でないことを裏付ける客観的な資料を添付することができる。
３ 令第 29 条において準用する令第 22 条第３項の規定により、代理人が訂正請求をする場合に代理人の資格を証する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（様式第 16 号）によるものとする。
（訂正決定等に係る通知）
第 13 条 法第 93 条第１項又は第２項の規定による訂正決定等の通知は、次の各号に掲げる訂正決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
(１) 法第 93 条第１項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をする旨の決定 保有個人情報訂正決定通知書（様式第 17 号）(２) 法第 93 条第２項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をしない旨の決定 保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（様式第 18 号）（訂正決定等の期限の延長に係る通知）
第 14 条 法第 94 条第２項の規定による訂正決定等の期限の延長に係る通知は、保有
個人情報訂正決定等期限延長通知書（様式第 19 号）によるものとする。
（訂正決定等の期限の特例延長に係る通知）
第 15 条 法第 95 条の規定による訂正決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（様式第 20 号）によるものとする。
（事案の移送に関する手続等）
第 16 条 組合の機関は、法第 96 条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報訂正請求事案移送書（様式第 21号）を交付するものとする。
２ 法第 96 条第１項の規定による事案を移送した旨の通知は、保有個人情報訂正請求事案移送通知書（様式第 22 号）によるものとする。
（保有個人情報の提供先への通知）
第 17 条 法第 97 条の規定による保有個人情報の提供先に対する訂正の実施をした旨の通知は、提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（様式第 23 号）
によるものとする。
（利用停止請求書等）
第 18 条 法第 99 条第１項の利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（様式第 24 号）によるものとする。
２ 利用停止請求書には、利用停止請求に係る保有個人情報が法第 98 条第１項各号のいずれかに該当することを裏付ける客観的な資料を添付することができる。
３ 令第 29 条において準用する令第 22 条第３項の規定により、代理人が利用停止請

求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状
は、委任状（様式第 25 号）によるものとする。
（利用停止決定等の通知）
第 19 条 法第 101 条第１項又は第２項の規定による利用停止決定等の通知は、次の各号に掲げる利用停止決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
(１) 法第 101 条第１項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をする旨の決定 保有個人情報利用停止決定通知書（様式第 26 号）(２) 法第 101 条第２項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をしない旨の決定 保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（様式第 27 号）（利用停止決定等の期限の延長に係る通知）
第 20 条 法第 102 条第２項の規定による利用停止決定等の期限の延長に係る通知
は、保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（様式第 28 号）によるものとする。
（利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知）
第 21 条 法第 103 条の規定による利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第 29 号）によるものとする。
（審査会への諮問）
第 22 条 法第 105 条第３項において準用する同条第１項の規定による諮問は、次の各号に掲げる決定等の区分に応じ、当該各号に定める諮問書によるものとする。
(１) 開示決定等 諮問書（開示決定等）（様式第 30 号）(２) 訂正決定等 諮問書（訂正決定等）（様式第 31 号）(３) 利用停止決定等 諮問書（利用停止決定等）（様式第 32 号）(４) 開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為 諮問書（開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為）（様式第 33 号）
２ 法第 105 条第３項において準用する同条第２項の規定による諮問をした旨の通知
は、審査会諮問通知書（様式第 34 号）によるものとする。
附 則
この規則は、令和５年４月１日から施行する。

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
項

目

内

容

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先（名

開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地

称）

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□ 電算処理ファイル（法第 60 条第２項第１号）

重複ファイルの有無

□有

備

考

□無

□ マニュアル処理ファイル（法第 60 条第２項第２号）（政令第 21 条第７項）

様式第２（第３条関係）

保有個人情報開示請求書
年
男鹿地区消防一部事務組合

月

日

管理者 殿

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２

求める開示の実施方法等 （本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してくだ
さい。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞
□
□

閲覧
□ 視聴取
写しの交付 → 希望する媒体 ※希望する媒体を○で囲んでください。
【 紙（白黒） ・ 紙（カラー） ・ 電磁的記録(光ディスクなど) 】＜実施の希望日＞

年月日

イ 写しの送付を希望する。
３

本人確認等
ア 開示請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）(ア) 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（説明事項）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は組合の機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

本人確認書類等(1) 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号
通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認
書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請
求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事
項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知
カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状
は、その複写物による提出は認められません。

様式第３（第３条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住

所

氏

名

電 話 番

号

（注）

㊞

以下のいずれかの措置をとってください。

１ 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
２ 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第４（第４条関係）

保有個人情報開示決定通知書
第年（開示請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 82 条第１項の規定に基づき、下記のとおり開示することに決定しましたので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（説明事項をお読みください。
）⑴ 開示の実施の方法等⑵ 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期

間：

時

間：

場

所：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）⑶ 写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（説明事項）１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から 30 日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４(1)「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４(2)「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の７日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの交付又は写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、写しの作成又は写しの送付に要する費用負担が必要となります。

２

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「２不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
３

開示の実施について(1) 事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、この通知書をお持ちください。なお、
写しの交付を希望された場合は、別途お知らせする写しの作成に要する費用が必要になります。
(2) 写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を送付してください。その際、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用を別紙にてお知らせする額・方法で納付した上で、その納付済証（領収書）のコピーを申出書の裏面に貼付してください。

４

本件連絡先
開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

様式第５（第４条関係）

保有個人情報不開示決定通知書
第年（開示請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 82 条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定しましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定
により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第６（第５条関係）

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
第年（開示請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 83 条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（開示決定等の期限

延長の理由

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

年

月

日）

様式第７（第６条関係）

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
第年（開示請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 84 条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等

法第 84 条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由（
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限

年

電話

課

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年

（連絡先）

月

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第８（第７条関係）

保有個人情報開示請求事案移送書
第年（他の行政機関の長等）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 85 条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名：

住所又は居所：
電 話 番 号：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合

開示請求者氏名等

本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書の写し
添付資料等

・移送前に行った開示請求者とのやり取りの状況の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

備

考

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第９（第７条関係）

保有個人情報開示請求事案移送通知書
第年（開示請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 85 条第１項の規定により、下記のとおり移送しましたので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の長等

部課室名：
担当者名：
所 在 地：
電話番号：

備

考

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

日様式第１０（第８条関係）

意 見 照 会 書
第年
（第三者利害関係人）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定による開示請求がありました。開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第１項の規定に基づき、御意見をお聞かせください。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あな
た、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先（担当課等）

電話番号

意見書の提出期限

（連絡先）
電話

年

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第１１（第８条関係）

意 見 照 会 書
第年
（第三者利害関係人）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定による開示請求がありました。開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第２項の規定に基づき、御意見をお聞かせください。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

法第 86 条第２項第１号又は適用区分第２号の規定の適用区分及（適用理由）

日

□第１号

□第２号

びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あな
た、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先（担当課等）

電話番号

意見書の提出期限

（連絡先）
電話

年

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第１２（第８条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
男鹿地区消防一部事務組合

月

日

管理者 殿

（ふりがな）

氏

名（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所〒（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

電 話 番 号
年

月

日付けで照会のありました保有個人情報の開示について、下記のとおり

意見します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□ 保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□ 保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴

支障（不利益）がある部分⑵

支障（不利益）の具体的理由

開示に関しての御意見

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第１３（第８条関係）

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書
第年（反対意見書を提出した第三者）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者（あなた、貴社等）から

年

月

印

日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 86 条第３項の規定により通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定
により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第１４（第１０条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
男鹿地区消防一部事務組合

月

日

管理者 殿

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 87 条第３項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
日
付：
文書番号：
２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等

※

実

施 方 法

⑴

閲覧

①
②

全部
一部（

）

⑵

写しの交付

①
②

全部
一部（

）

⑶

その他（

①
②

全部
一部（

）

）

写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。

３ 開示の実施を希望する日
年月日 午前 ・ 午後
４ 「写しの送付」の希望の有無
有 ：写しの送付に要する費用の額
無※円

写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用に加えて送付に要する費用の納付が必要になります。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第１５（第１２条関係）

保有個人情報訂正請求書
年
男鹿地区消防一部事務組合

月

日

管理者 殿

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 91 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の日付

：

年

月

日

文書番号：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 訂正請求者□ 本人□ 法定代理人□ 任意代理人
２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（説明事項）
１

２「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。
）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第 90 条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第 88 条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90 条第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」(1) 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
(2) 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第 90 条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から 90 日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等(1) 来署による訂正請求の場合来署して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第 29 条において読み替えて準用する同令第 22 条（第４項及び第５項を除く。
）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等
本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

様式第１６（第１２条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

電 話 番

号

（注）

㊞

以下のいずれかの措置をとってください。

１ 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
２ 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第１７（第１３条関係）

保有個人情報訂正決定通知書
第年（訂正請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 93 条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定しましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理（訂正理由）

由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定
により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第１８（第１３条関係）

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
第年（訂正請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 93 条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしましたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定
により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第１９（第１４条関係）

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
第年（訂正請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 94 条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（訂正決定等の期限

延長の理由

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

年

月

日）

様式第２０（第１５条関係）

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
第年（訂正請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 95 条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

法第 95 条の規定
（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期限

（連絡先）
電話

課

年

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第２１（第１６条関係）

保有個人情報訂正請求事案移送書
第年（他の行政機関の長等）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 96 条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名：

住所又は居所：
電 話 番 号：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合

訂正請求者氏名等

本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書の写し
添付資料等

・移送前に行った訂正請求者とのやり取りの状況の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

備

考

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第２２（第１６条関係）

保有個人情報訂正請求事案移送通知書
第年（訂正請求者）号
月日様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 96 条第１項の規定により、下記のとおり移送しましたので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の長等

部課室名：
担当者名：
所 在 地：
電話番号：

備

考

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

日様式第２３（第１７条関係）

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書
第年（他の行政機関の長等）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

印（他の行政機関の長等） に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 92 条の規定により訂正を実施しましたので、同法第 97条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をした内容及び理由

備（訂正理由）

考

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第２４（第１８条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年
男鹿地区消防一部事務組合

月

日

管理者 殿

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 99 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の日付
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日
：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）□ 第１号該当 → □ 利用の停止

利用停止請求の趣旨及び理由□ 消去□ 第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□ 本人□ 法定代理人□ 任意代理人
２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（説明事項）
１

２

「氏名」
、
「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止
決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第 90 条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第 88 条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90 条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」(1) 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法第 61 条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、
法第 63 条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第 64 条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第 69 条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第 69 条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は法第 71 条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

６

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第 98 条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から 90 日以内にしなければならないこととなっています。
本人確認書類等(1) 来署による利用停止請求の場合来署して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第 29 条において読み替えて準用する同令第 22 条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示
し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事
項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する
書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

様式第２５（第１８条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

電 話 番

号

（注）

㊞

以下のいずれかの措置をとってください。

① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第２６（第１９条関係）

保有個人情報利用停止決定通知書
第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 101 条第１項の規定により、下記のとおり利用
停止することと決定しましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及（利用停止の理由）

び理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定
により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第２７（第１９条関係）

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 101 条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしましたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

利用停止をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があった
ことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年法律第 139 号）の規定
により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、男鹿地区消防一部事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は、男鹿地区消防一部事務組合管理者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第２８（第２０条関係）

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
第号

年（利用停止請求者）

月日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 102 条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

日（利用停止決定等の期限延長後の期間

延長の理由

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

年

月

日）

様式第２９（第２１条関係）

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

年

月

印

日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 103 条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第 103 条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用
する理由

利用停止決定等をする期限

（連絡先）
電話

課

年

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第３０（第２２条関係）
第
年

号
月

日

男鹿地区消防一部事務組合個人情報保護審査会 御中
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 82 条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る開示決(1) 開示決定等の日付、記号番号

定等(2) 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定(3) 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３ 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報不開示決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された地方公共団体等行政文書等（写し）⑥

その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第 78
条第１項各号、第 81 条又は文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意
見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第２項又は第 84 条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

様式第３１（第２２条関係）
第
年

号
月

日

男鹿地区消防一部事務組合個人情報保護審査会 御中
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 93 条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る訂正決(1) 訂正決定等の日付、記号番号

定等(2) 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定(3) 訂正決定等の概要□不訂正決定３ 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする
理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法
律第 94 条第２項又は第 95 条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

様式第３２（第２２条関係）
第
年

号
月

日

男鹿地区消防一部事務組合個人情報保護審査会 御中
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 101 条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１

審査請求に係る保有個
人情報の名称等

２

審査請求に係る利用停(1) 利用停止決定等の日付、記号番号

止決定等(2) 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定(3) 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３ 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする
理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法
律第 102 条第２項又は第 103 条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

様式第３３（第２２条関係）
第
年

号
月

日

男鹿地区消防一部事務組合個人情報保護審査会 御中
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 76 条の規定に基づく開示請求・第 90条の規定に基づく訂正請求・第 98 条の規定に基づく利用停止請求 に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）１ 開示請求・訂正請求・利
用停止請求

に係る保有

個人情報の名称等
２

審査請求に係る開示請(1) 開示請求・訂正請求・利用停止請求 の日付、受付番号等

求・訂正請求・利用停止請求(2) 開示請求・訂正請求・利用停止請求 の宛先

３ 補正に要した日数、開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等 の期限
４ 審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

５ 諮問の理由

６ 参加人等

７ 添付書類等①

保有個人情報開示請求書・保有個人情報訂正請求書・保有
個人情報利用停止請求書（写し）②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

８ 諮問庁担当課、担当者名
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） １の「開示請求・訂正請求・利用停止請求 に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場
合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記載すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等 の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律 第 83 条第２項・第 94 条第２項・第 102 条第２項 の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等の期限を、同法第 84 条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期

限・第 95 条又は第 103 条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限 を、それぞれ記載すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記載すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指します。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第 84 条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記載すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意
見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第２項又は第 84 条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

様式第３４（第２２条関係）審査会諮問通知書
第年（審査請求人等）

号
月日

様
男鹿地区消防一部事務組合
管理者

印

開 示 決 定 等・開 示 請 求 に 係 る 不 作 為
年月日付け 訂 正 決 定 等・訂 正 請 求 に 係 る 不 作 為 に対する審査請求
利用停止決定等・利用停止請求に係る不作為について、下記のとおり男鹿地区消防一部事務組合個人情報保護審査会に諮問しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 105 条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の内容⑴ 審査請求日⑵ 審査請求の趣旨

審査請求の内容

諮問した日

年

月

日

（注１） 「審査請求に係る開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等 」の欄については、開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等 の日付・記号番号、開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等 の種類（開示
決定、不開示決定等）を記載する。

（連絡先）
電話

課

担当
FAX

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。