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介護老人保健施設甲州ケア・ホーム契約書
施設入所・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護様（以下「利用者」という。
）と医療法人銀門会（以下「事業所」という。
）は介護保険法に基づき事業者が利用者に対して行う介護老人保健施設サービスについて、次のとおり契約を締結するものとします。
（約款の目的）第１条
介護老人保健施設甲州ケア・ホーム（以下「当施設」という。
）は、介護保険法令の趣旨に従って、介護老人保健施設サービスにおいては、要介護状態と認定された利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）においては、要介護状態（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとする一方、利用者及び利用者を保証する者（以下「連帯保証人」という。
）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第２条
１ 本契約は、利用者が本契約及び重要事項説明書に基づき、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で、介護老人保健施設甲州ケア･ホーム契約書を記入し、当施設に提出したのちから効力を有します。但し、保証人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条
利用者及び連帯保証人は、当施設に対し、利用解除・終了の意思表明をすることにより、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。

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20230401（当施設からの解除）
第４条
当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、即刻、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
１ 利用者が要介護認定において要支援又は自立と認定された場合。(短期入所療養介護は要支援利用可能)
２ 当施設において定期的に実施される入所・継続検討会において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
３ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切なサービスの提供の範囲を超えると判断された場合
４ 利用者及び連帯保証人が、本契約に定める利用料金を 1 ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず支払われない場合
５ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
６ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
７ ハラスメント行為（パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなど）により、健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合
８ 事業者の職員に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為があった場合
９ サービス利用者中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断で SNS 等に掲載した場合10 禁止事項の違反があり、勧告をうけたにもかかわらず違反の継続がみられた場合（利用料金）
第５条
１ 利用者及び連帯保証人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づくサービス提供の対価として、別紙利用料金表の料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用の請求書は月末検収、翌月の１５日までに発行し、原則郵便により、利用者及び連帯保証人が指定する者に対し交付します。利用者及び連帯保証人は、連帯して、当施設に対し、重要事項説明書に記された期日に及び方法にて支払うものとします。なお、利用者の都合により振替ができなかった場合は、その月の月末までに受付での現金払い、または、銀行振込みによることとします。
３ 当施設は、利用者又は連帯保証人から、第５条１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は連帯保証人の指定する者に対して、領収書を交付します。
（記録）
第６条
１ 当施設は、利用者へのサービス提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）

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２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、連帯保証人その他の者（利用者の代理人を含みます。
）に対しては、利用者の承諾があった場合その他当施設が必要と認めた場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等やむを得ない場合、緊急その他の場合は、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
この場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身状況等の理由を記録することとします。
※ なお、身体拘束を実施する場合は、予め同意を頂きますが、緊急を要する場合には同意を得る前に実施する場合があります。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条
１ 当施設とその職員は、当施設の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は保証人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に提供しません。但し、施設運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護福祉施設との連携等のために個人情報を利用することがあります。また、外部機関による施設評価、学会等で個人名が特定されない形で報告する事があります。
次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
①サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等⑤生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）第９条
１ 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により専門的な診察が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設におけるサービス提供が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、利用者又は連帯保証人へ確認のもと他の専門的機関へ依頼します。
３ 第９条１項、第９条２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び連帯保証人が指定する者に対し、緊急連絡します。
（事故発生時の対応）
第１０条
１ サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
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２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 第１０条１項、第１０条２項のほか、当施設は利用者又は連帯保証人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第１１条
利用者及び連帯保証人は、当施設のサービス提供に対しての要望又は苦情等について、支援相談員に申し出ることができ、又は備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱（ご利用アンケート）」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１２条
１ 当施設のサービス提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び連帯保証人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（連帯保証人）第１３条
1 連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
2 前項の連帯保証人の負担は、極度額３０万円を限度とします。
3 連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
4 連帯保証人の請求があったときは、当施設は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者のすべての債務の額等に関する情報を提供します。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条
この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は連帯保証人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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年月日

医療法人銀門会 介護老人保健施設甲州ケア・ホームとの契約を締結するに当たり、担当者による説明（重要事項説明書を含む）を受けこれらを十分に理解したうえで契約いたします。
利用者

連帯保証人

住所

氏名

住所

氏名印

印

【第５条２項の請求書・明細書及び第５条３項の領収書の送付先】
・氏

名

・住所

（続柄）

・電話番号

【第９条３項緊急時及び第 10 条３項事故発生時の連絡先】
・氏

名

・住所

（続柄・電話番号

事業者 住 所 山梨県笛吹市石和町四日市場 2031
電 話 055－263－0242（代表）
名 称 医療法人銀門会
5）

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介護老人保健施設甲州ケア・ホームのご案内（重要事項説明書）（平成 28 年 5 月 1 日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等・施設
名・開 設 年 月 日
・所在地
・電 話 番 号
・施設
長・介護保険指定番号

医療法人銀門会 甲州ケア・ホーム
昭和 63 年 5 月 2 日
山梨県笛吹市石和町四日市場 2031
055-263-0242
佐藤 吉沖
介護老人保健施設 1950580009
短期入所療養介護 1970500367（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護・医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、1 日でも早く家庭での生活に戻ることが出来るように支援することを目的とした施設です。更に、家庭復帰の場合には、療養環境調整などの退所時の支援も行います。
この目的に沿って当施設では、以下のような運営の方針を定めています。
《介護老人保健施設甲州ケア･ホームの運営方針》
１．利用者の人権を尊重した利用者主体のサービスを提供します。
２．明るく家庭的な雰囲気のなか、看護・介護・リハビリテーションを必要とする利用者に医療サービスと生活サービスを提供し、心身の自立を支援して家庭への復帰を目指します。
３．利用者が在宅で自立した生活が送れるように、地域や家庭との連携を重視した運営を心がけます。
４．地域における医療・福祉の拠点として各種の研修会やボランティア等の受け入れを行いながら、地域に開かれた施設として要介護者や要支援者のケア向上につくします。
（３）短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただけます。利用者の療養生活の質の向上やご家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、看護、医学管理の下における介護及びリハビリテーション、その他必要な医療ならびに日常生活上のお世話を提供いたします。
このサービスの提供にあたっては、短期入所療養介護に従事する職員によって短期入所療養介護計画が作成されます。契約の内容については利用者・ご家族の希望を充分に取り入れ、予め同意をいただきます。
620230401（４）施設の職員体制
医師

２名

看護職員

１１名以上

介護職員

２９名以上

支援相談員

２名以上

理学療法士、作業療法士、言語療法士

３名以上

管理栄養士

１名以上

薬剤師

１名以上

介護支援専門員

１名以上（５）入所定員

定員 １２０人

２．介護保険証の確認・介護保険負担割合証・医療保険証の確認（１）施設利用にあたり、予め介護保険証・介護保険負担割合証を確認及び写しを取得させていただきます。
（２）併設病院等で受診するにあたり、予め医療保険証を確認及び写しを取得させていただきます。
３．サービス内容
施設入所の相談から、ご利用中の医療、看護・介護、リハビリテーションそして、退所後の相談まで対応します。
なお、個人情報の取り扱いについては、契約書第８条の通りです。
◇ケアサービス《 医療 》
介護老人保健施設は、入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
《 介護 》
施設サービス計画に基づいて実施します。
《 リハビリテーション 》
原則として理学療法士・作業療法士が行いますが、施設内でのすべての活動をリハビリテーションとしてとらえ、生活リハビリテーションの効果を期待して対応しています。
《 リスク管理 》
可能な限り安全なケアサービスを提供させて頂きます。しかし､利用者の状況により転倒･転落などの危険が伴うことがあります。また、転倒・転落により骨折や外傷などが発生する場合があります。
入所時の診察の際に、担当医師から療養の安全管理についてご説明をさせて頂き、ご家族様から同意書を頂きます。
720230401◇生活サービス
明るく家庭的な雰囲気の下で生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
《 食 事 》
朝食
７時３０分
昼食
１１時３０分
夕食
１７時３０分
※食事は原則としてデイルームをご利用頂いております。
《 入 浴 》
原則週２回の入浴です。但し、利用者の身体状態に応じて清拭となる場合があります。
《 理美容 》
理美容サービスは、１階理美容室をご利用ください。
（料金は事前に受付に入金して頂きます）
ご利用の際は、１F 受付もしくは各フロアーの職員へお申し出ください。
４．入退所時の送迎（短期入所療養介護のみ）
居宅介護サービス計画に基づき、当施設から片道１０㎞を限度として送迎を致します。
５．利用料金
別紙利用料金をご覧下さい。
６．お支払い方法
長期入所、短期入所の利用料金のお支払いについて、原則的に口座振替となります。
振替可能な金融機関は、「山梨中央銀行」または、「ゆうちょ銀行」のいずれかです。
振替日
山梨中央銀行
毎月 ２０日（休日等の場合は翌営業日）
１回
ゆうちょ銀行
毎月 ２５日（休日等の場合は翌営業日）
１回
利用開始時に利用料の支払いについて同意書を頂きます。手続き等詳細につきましては入所時に別紙にてご案内いたします。
利用者の都合により振替ができなかった場合は、その月の月末までに下記指定口座にお振込みいただくか、甲州ケア・ホーム受付にご持参下さい。お振込みの際の送金手数料は利用者及び保証人にご負担いただきます。
【受付営業時間】【振 込 先】

月曜～土曜
８：３０～１６：３０※日曜・祝日は日直体制のため、現金のお取扱いはしておりません。
■山梨中央銀行 石和支店 普通 548545
医療法人銀門会 甲州ケア・ホーム 理事長 中島 育昌■ゆうちょ銀行
１０８３０－９９０８８３１
医療法人銀門会 通所リハビリテーション 理事長 中島 育昌
820230401

７．利用者からの利用中止
契約書 第３条の通りです。
８．当施設からのサービス提供の中止
契約書 第４条の通りです。
９．施設利用にあたっての留意事項
・面会：基本的には８時３０分から２０時まで、自由に面会できます。面会の際には、面会カードへご記入をお願いします。
・外出・外泊：当施設は施設長の許可のもと、主治医の意見に合わせて外出・外泊の可不可を判断しています。外出・外泊の希望がある際はあらかじめ職員にご相談ください。
（長期入所の方は月に６泊７日を限度）
・飲酒・喫煙：当施設内は全面禁煙となっております。喫煙される場合は屋外の喫煙場所をご利用下さい。
利用者の心身の状態により、事故防止の観点からタバコ・ライター等はお預かりさせていただく場合があります。飲酒はできません。
・設備備品の利用：自由ですが、予め職員にお申し出ください。
・所持品備品の持ち込み：自由ですが、所持品一覧表への記入をお願いしております。
・金銭の管理：お手元に置く場合は防犯上、必要最低限にして下さい。ご希望により受付でお預かりすることもできます。ただし、入出金は受付営業時間内に限ります。
（受付営業時間 ８時３０分～１６時３０分 日曜・祝日除く）
・宗教活動：勧誘、ビラの配布といった他の利用者の迷惑になる行為は禁止です。
・ペットの持ち込み：盲導犬以外、ご遠慮下さい。
・貴重品の管理：当施設では原則お預かりすることができません
10．非常災害対策
消防法に基づきスプリンクラー、消火器、消火栓等完備しています。通報訓練・避難訓練も定期的に実施しています。
11．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の『営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動』はご遠慮下さい。
12．他機関・施設との連携《 医療機関への受診 》
当施設を利用中に利用者の状態が急変した場合には、原則としてご家族の意向にあわせて他医療機関へ連絡をさせていただきます。
医療機関へ入院となった場合には当施設は退所となります。再度の入所を希望される場合、改めて入所申込の手続きをお願します。

920230401《 協力医療機関への受診 》
当施設は、甲州リハビリテーション病院が併設されており、利用者の状態によっては診療を依頼することがあります。
長期入所利用者は甲州リハビリテーション病院の歯科受診もできます。
他医療機関と同様に甲州リハビリテーション病院へ入院となった場合も、当施設は退所となります。
再度の入所を希望される場合、改めて入所申込の手続きをお願いします。
《 他施設への紹介 》
当施設での対応が困難になり、専門的な対応が必要となった場合には、ご家族了承のもと、他施設への紹介をさせてきます。
13．緊急の連絡先
緊急の場合には、契約書に記入いただいた連絡先へ連絡させていただきます。
１4．要望・苦情の申し入れ
要望・苦情等受付窓口

連絡先

甲州ケア・ホーム 相談担当

055-263-0242

医療法人銀門会055-262-3121

法人事務部長山梨県長寿社会課

055-223-1450

国民健康保険団体連合会

055-233-9201

運営適正化委員会

055-254-8610

その他、担当の介護支援専門員（居宅介護支援事業所）、介護保険者（お住まいの市町村）でも介護サービスに関する苦情を受け付けています。

055-254-8610

15．賠償責任について
当施設のサービス提供に伴って、当施設の故意または過失によって、利用者が損害を被った場合には、当施設は、利用者に対して、損害を賠償します。ただし、利用者の故意または過失によって、当施設が損害を被った場合には、その損害を賠償していただきます。

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