別記様式（第 6 条及び第 10 条関係）
兼業依頼状(①兼業従事許可申請書・許可書)(②兼業従事届出書)＜大学の非常勤講師＞
令和３年４月１日
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学 理事長 様
所 在 地 〒123-4567 ○○県○○市○○町○○番○○号
団体の名称
公立大学法人 ○○大学
代 表 者
理事長 ○○ ○○印
連 絡 先 所属・担当者名： 大学事務局総務経理課 ○○電話番号： 054-123-4567
下記のとおり、貴法人職員に兼業を依頼したいので、承諾くださるようお願いします。
記
兼業の内容について（太枠内の該当する項目の□をチェックするとともに、必要事項を記入してください。）①団体の種類、 ・種類：公立大学法人
事業内容
・業務内容：学術研究及び教育②兼業従事者

所属：社会健康医学研究科

職名・氏名：教授○○ ○○③依頼する役職

非常勤講師④依頼する業務内容、兼業先所在地

講義「○○概論」の実施○○大学：○○県○○市○○町○○番○○号⑤兼業期間

令和３年４月１日（□兼業許可日）から令和４年３月31日まで

⑥業務態様

曜日
時分 ～時分 (全回)
勤務態様：・毎・(■年・□月・□週・□期間内)につき３回 （全３回）
・その他（）
１回あたり２時間⑦報酬等

報酬：□無 ■有円(□年・□月・□週)につきその他（ １回あたり10,600円 ）旅費：□無 ■有⑧本法人の回答⑨情報開示円■不要 □要(宛名を明記した返信用封筒を送付してください)
本兼業依頼状について開示請求があった場合、開示して差し支えのあるもの。
□団体名(代表者名・事業内容を含む) □役職名 □職務内容

以下は本学使用欄ですので、記入不要です。
兼業従事許可申請書(届出書)（申請者(届出者)が記入）
上記兼業について従事したいので、《①許可を申請します。②届け出ます。》
なお、兼業先までの往復時間は約時間です。（兼業の場所の指定がない場合は【０】を記入。）
上記兼業は、公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学職員兼業規程の第８条１項各号のいずれにも該当し、また、第２項に規定する予備校等の講師として従事するものではありません。
年

月日

所属：職・氏名：印

上記の兼業は、当該職員の本務の遂行等に支障がないものと認めます。（届出の場合は、記入不要）
年月日

所属長

従事時の服務：□本来業務に準ずる業務 □職務専念義務免除 □勤務時間外・休暇
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学職員兼業規程第６条１項に基づき、上記の兼業を許可します。
年

月日
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学 理事長

別記様式（第 6 条及び第 10 条関係）
兼業依頼状(①兼業従事許可申請書・許可書)(②兼業従事届出書) ＜講演依頼＞
令和３年４月１日
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学 理事長 様
所 在 地 〒123-4567 ○○県○○市○○町○○番○○号
団体の名称○○県○○部
代 表 者
部長 ○○ ○○
印
連 絡 先 所属・担当者名： ○○課 ○○ ○○電話番号： 054-123-4567
下記のとおり、貴法人職員に兼業を依頼したいので、承諾くださるようお願いします。
記
兼業の内容について（太枠内の該当する項目の□をチェックするとともに、必要事項を記入してください。）①団体の種類、 ・種類：地方公共団体
事業内容
・業務内容：行政②兼業従事者

所属：社会健康医学研究科

職名・氏名：教授③依頼する役職

パネリスト④依頼する業務内容、兼業先所在地○○シンポジウムにおけるパネルディスカッション
ホテル○○：○○県○○市○○町○○番○○号⑤兼業期間

令和３年８月１日（□兼業許可日）から令和３年８月１日まで

⑥業務態様

曜日
時
分 ～時
勤務態様：・毎・(□年・□月・□週・□期間内)につき・その他（令和３年８月１日）
１回あたり２時間⑦報酬等

報酬：□無 ■有40,000 円
その他（旅費：□無 ■有⑧本法人の回答
⑨情報開示

○○ ○○

分 (全回 （全回)回）(□年・□月・□週)につき円）■不要 □要(宛名を明記した返信用封筒を送付してください)
本兼業依頼状について開示請求があった場合、開示して差し支えのあるもの。
□団体名(代表者名・事業内容を含む) □役職名 □職務内容

以下は本学使用欄ですので、記入不要です。
兼業従事許可申請書(届出書)（申請者(届出者)が記入）
上記兼業について従事したいので、《①許可を申請します。②届け出ます。》
なお、兼業先までの往復時間は約時間です。（兼業の場所の指定がない場合は【０】を記入。）
上記兼業は、公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学職員兼業規程の第８条１項各号のいずれにも該当し、また、第２項に規定する予備校等の講師として従事するものではありません。
年月日

所属：職・氏名：印

上記の兼業は、当該職員の本務の遂行等に支障がないものと認めます。（届出の場合は、記入不要）
年月日

所属長

従事時の服務：□本来業務に準ずる業務 □職務専念義務免除 □勤務時間外・休暇
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学職員兼業規程第６条１項に基づき、上記の兼業を許可します。
年月日
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学 理事長

別記様式（第 6 条及び第 10 条関係）
兼業依頼状(①兼業従事許可申請書・許可書)(②兼業従事届出書)＜大学の客員研究員等＞
令和３年４月１日
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学 理事長 様
所 在 地 〒123-4567 ○○県○○市○○町○○番○○号
団体の名称
公立大学法人 ○○大学
代 表 者
理事長 ○○ ○○印
連 絡 先 所属・担当者名： 大学事務局総務経理課 ○○電話番号： 054-123-4567
下記のとおり、貴法人職員に兼業を依頼したいので、承諾くださるようお願いします。
記
兼業の内容について（太枠内の該当する項目の□をチェックするとともに、必要事項を記入してください。）①団体の種類、 ・種類：公立大学法人
事業内容
・業務内容：学術研究及び教育②兼業従事者

所属：社会健康医学研究科

職名・氏名：教授○○ ○○③依頼する役職

客員研究員④依頼する業務内容、兼業先所在地

共同研究の実施○○大学：○○県○○市○○町○○番○○号⑤兼業期間

令和３年４月１日（□兼業許可日）から令和４年３月31日まで

等

⑥業務態様

曜日
時
分 ～時
分 (全回)
勤務態様：・毎・(□年・□月・□週・□期間内)につき回 （全回）
大学等公益的法人の客員研究員（無報酬に限る）に・その他（）あっては、記載は不要です。
１回あたり時間⑦報酬等

報酬：■無 □有その他（旅費：■無 □有⑧本法人の回答⑨情報開示円(□年・□月・□週)につき）円■不要 □要(宛名を明記した返信用封筒を送付してください)
本兼業依頼状について開示請求があった場合、開示して差し支えのあるもの。
□団体名(代表者名・事業内容を含む) □役職名 □職務内容

以下は本学使用欄ですので、記入不要です。
兼業従事許可申請書(届出書)（申請者(届出者)が記入）
上記兼業について従事したいので、《①許可を申請します。②届け出ます。》
なお、兼業先までの往復時間は約時間です。（兼業の場所の指定がない場合は【０】を記入。）
上記兼業は、公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学職員兼業規程の第８条１項各号のいずれにも該当し、また、第２項に規定する予備校等の講師として従事するものではありません。
年

月日

所属：

職・氏名：

印

上記の兼業は、当該職員の本務の遂行等に支障がないものと認めます。（届出の場合は、記入不要）
年月日

所属長

従事時の服務：□本来業務に準ずる業務 □職務専念義務免除 □勤務時間外・休暇
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学職員兼業規程第６条１項に基づき、上記の兼業を許可します。
年

月日
公立大学法人静岡社会健康医学大学院大学 理事長