通所型予防給付相当サ－ビス重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（県指定 第１８７０１０１１２６号）
当事業所は、福井市介護予防・日常生活支援総合事業における通所型サ－ビス（予防給付相当）の提供の開始にあたり、事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいこと等を次のとおり説明します。
＊ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」と認定された方が対象となります。要支援の認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者（１）法 人名

メイプルケア有限会社（２）法人所在地

福井県福井市大宮３丁目３１番１３号（３）電 話 番 号

０７７６－２５－００４１（４）代表者氏名

代表取締役（５）設立年月日

平成１５年４月１１日

伊藤 正二

２．事業所の概要（１）事 業 所 の 種 類

指定通所型予防給付相当サービス（２）事 業 所 の 名 称

メイプルケア大宮デイサービスセンター（３）事 業 所 の 所 在 地

福井県福井市大宮４丁目１３番１号（４）電話番号０７７６－２５－００４１（５）管 理 者 氏

名センター長（６）事 業 の 目

的

要支援状態等の利用者に対し、その利用者が可能な限りそ室田 美穂の居宅において、自立した生活が営むことができるよう、必要な日常生活上の支援や機能訓練等を行うことにより、利用者の心身機能の回復維持を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すことを目的とします。
（７）運営の方針

利用者の意思及び人格を尊重し、常に契約者の立場に立ったサービス提供に努めます。
また、関係市町村及び地域の保健・医療・福祉サービ
スを提供する機関、事業者とも密接な連携を図り、総合的なサービス提供に努めます。
通所型予防給付相当サ－ビスの提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、関係機関への情報の提供を行います。

（８）開 設 年 月日

平成１８年４月１日（９）利員

４５人（指定通所介護含む）

用定

（10） 指 定 年 月 日

平成２９年４月１日指定

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 福井市内一円（２）営業日及び営業時間
営業日

月曜～土曜 （但し、年末年始を除く）

受付時間

８時００分～１７時００分

サービス提供時間

９時００分～１６時３０分（７時間以上）

４．職員の配置状況
当事業所では、ご利用者に対して指定通所型予防給付相当サービス及び指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜職員の配置状況＞ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
（常勤換算）
職種

指定基準

１．管理者

１名

常勤兼務１名：介護職員兼務

２．生活相談員２名

常勤兼務４名：介護職員兼務

３．介護職員

７名以上

常勤専従４名、非常勤専従４名以上、他種兼務５名

４．看護職員・機能訓練指導員

２名以上

常勤専従１名、非常勤専従１名以上

５．調理員

非常勤専従４名以上

５．当事業所が提供するサービスと利用料金＜提供するサービスの内容＞①

食事の提供（ただし、食事の提供にかかる費用は別途お支払いただきます。
）
・食事の準備・介助を行います。 食事時間 12:00～13:00（利用者の身体、栄養状況及び嗜好を考慮した食事を提供し、利用者の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。）②

健康チェック・看護師がサ－ビス提供前に必ず健康状態をチェック行い、安全で安心できるサ－ビスを提供します。

③

入浴・スタッフが見守りしながらゆったりとくつろいでいただけます。

④

介護予防・体操などを取入れた楽しいゲ－ムで身体機能の維持を図ります。

⑤

機能訓練
・利用者一人ひとりの身体の状態に合わせて参加していただきます。身体の状態や嗜好は個々によって異なるので自主性を尊重しながら行います。

⑥

送迎・自宅と事業所との間の送迎サ－ビスを安全運行で行います。

＜通所型予防給付相当サ－ビスの利用料＞
サービスについては、利用料金の９割、８割又は７割が介護保険から給付されます。負担割合は介護保険負担割合証をご確認ください。

-1-

【基本部門】
利用者負担
利用回数

サ－ビス費用

１割負担の２割負担の３割負担の場合

場合

場合

４４２円

８８４円

１，３２６円

１，８２３円３，６４６円

５，４７０円

４５３円

９０７円

１，３６０円３，６７２円

７，３４３円

１１，０１５円

１回当り
要支援１相当（注１）４，４２１円
上限利用の場合
１８，２３２円
１回当り

要支援２相当（注２）

４，５３３円
上限利用の場合
３６，７１７円（注１） 月５回を上限とします。
（注２） 月９回を上限とします。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部門に以下の料金が加算されます
加算額（利用者負担）
加算の種類

サ－ビス提供体制強化
加算（Ⅲ）
（注１）

要支援度

１割負担の２割負担の３割負担の場合

場合

場合

要支援１相当２４円

４９円

７３円

要支援２相当

４９円

９７円

１４６円

加算の要件
（注１）※以下のいずれかに適合すること
・介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 40％以上
・職員総数のうち、勤続 7 年以上の職員の割合が 30％以上〇 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
・基本サ－ビス費に各種加算及び減算を加えた１ヶ月あたりの総単位数に通所介護の加算率 9.0％を乗じた単位数で算定します。
【減額】①

月平均の利用者数が事業所の定員を上回った場合又は従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち、基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は７０／１００となります。
② 利用者に対して送迎を行わない場合は、片道につき４７単位（４７円）を減額します。
【介護保険の給付対象とならないサービス】
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。

-2-

＜サービスの概要と利用料金＞①

食事の提供にかかる費用（おやつ代も含む）・利用者に提供する食事の材料費や調理等にかかる費用です。
料金：１食あたり８００円② オムツの提供・利用者に提供するオムツにかかる費用です。
料金：紙パット（１枚）

２０円

紙リハビリパンツＭ（１枚）

８５円

紙リハビリパンツＬ（１枚） １００円
紙オムツＭ（１枚）

８０円

紙オムツＬ（１枚）

８８円☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。
【利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）】
前記のサービス利用料金は、１ヵ月毎に計算し、翌月１０日以降に請求書を送付します。
サービス利用料金は利用者の金融機関口座から口座振替にてお支払いいただきます。口座振替については毎月２０日に前月分のサービス利用料金を引き落としさせていただきます
ので、予めご了承ください。お支払いを受けたときに領収証を発行します。
【利用の中止、変更（契約書第６条参照）】＊利用予定日の前に、利用者の都合により、通所型（予防給付相当）サ－ビス利用を中止、変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
＊利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いただく場合があります。
利用予定日の 8：00 までに申し出があった場合

無料

利用予定日の 8：00 以降に申し出があった場合食材費等８００円を負担＊サービス利用の変更の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議します。
６．緊急時について
事業所においてサービス提供をしている際に、利用者の心身に異変・その他急変事態が生じた場合、速やかに協力医の多賀内科、若しくは利用者の主治医に連絡し、適切な措置を講ずることと共に、管理者に報告します。
事故発生時については福井市、当該利用者の家族、当該利用者に関わる地域包括支援センター等に速やかに連絡を行うと共に必要な措置をとります。
７．苦情の受付について（契約書第１７条参照）（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けています。
○苦 情 受 付 窓 口

生活相談員

古賀 良衣

○苦情解決責任者

管 理 者

室田 美穂-3-○受 付 時間

毎週月曜日～土曜日 ８：００～１７：００
TEL 0776－25－0041 FAX 0776－25－0124

また、苦情受付ボックスをロビーに設置しています。
①苦情を受けた場合には、当該苦情の内容を記録、確認し解決案の調整、助言を行います。
②苦情申出人、苦情解決責任者の話し合いの結果や改善事項等書面での記録と確認を行います。
③苦情処理第三者委員への報告〇氏 名： 島川由美子（しまかわ ゆみこ）＜民生委員＞

電 話： 090－7588－4388〇氏 名： 嶋田伸行（しまだ のぶゆき） ＜春山公民館長＞

電 話： 0776－22－0057〇氏 名： 山本ひろ子（やまもと ひろこ） ＜家族会代表＞

電 話： 090-1634‐1700④苦情が解決した場合、解決結果を苦情申出人に報告します。解決しない場合は、福井県社会福祉協議会に設置の運営適正化委員会へ申し立てます。
（２）行政機関その他苦情受付機関《どこにお住まいの方も》国民健康保険団体連合会
事業課介護保険係
福井県社会福祉協議会
運営適正化委員会

所在地

福井市西開発４丁目２０２－１

電話番号０７７６－５７－１６１４

受付時間

月曜日～金曜日 ９：００～１６：００

所在地

福井市光陽２丁目３番２２号

電話番号

０７７６－２４－２３４７

受付時間

月曜日～金曜日 ９：００～１７：００《地域包括支援センター》
住所

電話番号

ほやねっと明倫

福井市木田１丁目 3308

33-5777

ほやねっとあたご

福井市明里町 9-20

33-6800

ほやねっと中央北福井市文京 2 丁目 12-23

28-7271

ほやねっと不死鳥

福井市日之出 4-3-12

20-5683

ほやねっとあずま

福井市和田中町舟橋 7-128-8511

ほやねっと大東福井市丸山町 40-7

53-4092

ほやねっと九頭竜福井市高木中央 3 丁目 1701

57-0040

ほやねっと北福井市新田塚 1 丁目 42-1

25-2510

ほやねっとみなみ

福井市下荒井町 20-6

43-1316

ほやねっと社

福井市福 1 丁目 1710

36-1246

ほやねっと光

福井市大瀬町 23 字 101

35-0313

こしの相談所

福井市蒲生町 1-90-1

65-0699

ほやねっと川西福井市南楢原町 20 字大畑 259-1551

あゆかわ相談所

福井市鮎川町-107-2-2

88-2011

ほやねっと東足羽

福井市下六条町 201

41-4135

すいだに相談所

福井市椙谷町 12-9-2

90-3858-4-８.第三者評価について現在第三者評価は実施しておりません。
第三者評価を実施した場合、実施した直近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況等を明確にし、ホームページや事業所内で確認、もしくは閲覧できるようにします。
９.防犯カメラ設置について
防犯カメラは、外部からの不審者の侵入・犯罪抑止のために防犯目的や利用者様が安心してご利用していただけるように安全を提供すると共に、もし転倒等が発生してしまった場合など記録しておくことで検証・再発防止として、また利用者様の対応方法を職員で共有することでサービス向上や事故の事前防止・職員の意識向上を図ることが可能となるためを目的として、施設内において設置するものとします。
（１）設置台数

メイプルケア大宮デイサービスセンター

２台（２）設置及び利用の制限
防犯カメラの設置及び利用に当たって、犯罪の防止効果を高めるとともに、不必要な個人の画像の撮影を防ぐために、設置個所及び撮影範囲を必要最小限に定めるものとし、みだりに特定の個人又は物を遠隔操作等で継続して追跡的撮影を行わないものとします。
防犯カメラの画像から知り得た情報をみだりに他に漏らし、又は不当な目的のために使用しません。防犯カメラの画像を設置目的以外の目的に利用し、又は提供しないものとします。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りではありません。
(ｱ) 法令に基づく手続により照会等を受けた場合(ｲ) 捜査機関から犯罪捜査の目的により要請を受けた場合。ただし、捜査機関が画像の提出を求める場合は文書による。
(ｳ) 個人の生命、身体又は財産の安全を守るため、緊急かつやむを得ない場合(ｴ) 本人の同意がある場合(ｵ) 本人の請求に基づき、本人に提供する場合
設置者及び管理責任者は、当該防犯カメラの設置及び利用に関する苦情や問い合わせを受けたときは、適切かつ迅速な対応に努めるものとします。防犯カメラの画像の取扱いについては、個人情報の保護に関する法律の規定に基づき、適正に取り扱うこととします。

-5-

事業者は利用者へのサービス提供開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年
説 明

月者

日
メイプルケア大宮デイサービスセンター氏

名印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、サ－ビスの提供を受けることに同意しました。
令和年

月

利 用 者

署名代行者

日
住所氏

名住所氏名印印（利用者との続柄立 会 人

住所氏名）

印
（利用者との続柄-6-）

「個人情報使用に関する同意について」
・個人情報使用に関する同意書の使用目的
事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。また、利用者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、利用者その家族等の個人情報を用いることに同意します。

・写真掲載の確認についてご利用中の様子を出来るだけわかりやすく紹介していけるよう、施設便りなどの広報紙や当法人ホームページに写真の掲載をしています。顔部分を含め人物写真の掲載における肖像権について確認させていただきたいと思いますので、以下のいずれかに (チェック）を付けて下さい。

□

写真の掲載をしてもよい□

写真の掲載はしないでほしい・個人情報に関する同意書の使用期間

令和年

月

説 明者

：契約の期間に限る

日
メイプルケア大宮デイサービスセンター
氏名印

利 用 者

氏名印

保護責任者

氏

名印（契約者との続柄

成年後見人

氏名）
印

（契約者との続柄-7-）