第22号様式の4(第15条の4関係)

建 築 工 事 施 工 結 果 報 告 書( 鉄骨工事用 )下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
令和㈱国際確認検査センター 殿代表となる工事監理者 住 所
会社名
氏 名

建築主

年

電 話
( )級建築士事務所(( )級 建 築 士(月日())登録第()登録第(

電 話(建設業の許可 大臣・知事

工事施工者 住 所
会社名
氏 名
品質窓口責任者氏名(中間・完了))号)号)
第()号(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電 話
()

住 所
会社名
氏 名

(

電 話)

(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記(1)

工事①名 称

現場

②所在地

工区 ③
棟 類区市

(2) 代 表 と な る 設 計 者 氏 名(3) 構 造 設 計 者 氏 名
現 場 代 理 人
氏 名
(4)
(所長)
(6) 階 数地上工事の種階・地下所 属 会 社
所 属 会 社階 塔屋 階

(5)品質管理責任者

氏名(7)建築面積m2

木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造(造＋)m 最高m (11)確認済証交付機関(10) 高 さ 軒高(9) 構 造

新築・増築・改築
電話

()

電話
電話

(())

(8)延べ面積m2造)・その他((12) 確認・計画通知、年月日及び番号

年
月日
第号
年
月日
第号(変更内容は別紙)(13) 計 画 変 更 年 月 日 及 び 番 号
年月日第号(変更内容は別紙)(X)ルート1－( )・ルート2－( )・ルート3 限界耐力計算・時刻歴応答解析(14) 構 造 計 算 の 方 法 (Y)ルート1－( )・ルート2－( )・ルート3 その他()(15)工事監理者検査事項 指摘事項・是正内容(別紙可) 工事監理者検査事項 指摘事項・是正内容(別紙可)(16) 工事監理者総合所見(注意)(17) 工事監理組織(各担当分野及び担当者名)※ 受 付 欄

1 ※印のある欄は、記入しないでください。
2 代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名(法人の場合にあつては、代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。
(日本工業規格A列4番)

様式１１

その１
鉄骨工事施工結果報告（都内３F 以上かつ延べ面積が 500 ㎡以下の建築物）
使用した材料等の品質及び試験検査結果報告□建築物の工事における試験及び検査に関する東京都取扱要綱第４条による試験機関（張試験を実施した場合は、その試験検査結果報告書を提出する。
）。
判定基準強度22
使用部位
Ｆｃ（Ｎ/mm ） Ｆｑ（Ｎ/mm ）養生方法（Ｎ/mm2）構造体コンクリート）で実施した（鉄筋圧接引
4 週強度試験結果（Ｎ/mm2）

塩化物
合否

18,21,24,27,21,24,27,30,

現場水中養生・標準養生

21,24,27,30,

合 ・ 否

合 ・ 否

18,21,24,27,21,24,27,30,

現場水中養生・標準養生

21,24,27,30,

合 ・ 否

合 ・ 否

18,21,24,27,21,24,27,30,

現場水中養生・標準養生

21,24,27,30,

合 ・ 否

合 ・ 否

18,21,24,27,21,24,27,30,

現場水中養生・標準養生

21,24,27,30,

合 ・ 否

合 ・ 否

□鉄筋及び鋼材等の品質をミルシート等で確認した。
鉄筋・鋼材

鉄筋

SD 295A ･ SD 345 ･ SD 390 ・ﾃﾞｯｷﾌﾟﾚｰﾄ

柱BCR 295・BCP 235 , 325・SS 400,490・STKR 400・その他（）

HT ﾎﾞﾙﾄJIS
F10 Ｔ ， 特M12,M16,M20,M22,M24

梁SN 400 , 490 SS 400 , 490 その他（ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄSS400，）

SN 490 ( B , C ) SN 400 ( B , C )ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ

S10T－

工事施工者

工事監理者

確認方法※

確認方法※

備考

殊柱脚ﾍﾞｰｽ

鉄 骨 工 事 の 品 質 管 理
鉄骨加工工場名称所

在地
国・都 No認 定 ・ 登 録 番 号
溶接部の検査グレード

自主検査受託検査会社名

検査員

受入検査受託検査会社名

検査員□自主検査の検査率は、ＶＴ100％、ＵＴ100％実施した。
ＶＴ検査項目
溶
接部
受入検査
結果

不合格箇所

食い違い
ずれ
アンダーカット
余盛不足
われＵＴ検査項目

１
全体項

ＶＴ()％ ＵＴ()％

実ＶＴ()％ ＵＴ()％

施「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法

不合格箇所

ブローホール
溶け込み不良融合不良

認

資格

確認時指定有・無有・無有・無有・無有・無「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法

有・無有・無有・無鉄
確

受
入資格

筋

コン

ク

リ

目ー ト造

確

確 認

内

容認

項目

令3章8節a)

柱、梁、壁、スラブの位置の確認

令 79b)

かぶり厚さの確認

法 37c) ガス圧接部分は引張検査の結果、すべて母材部分で破断

支持地盤

令 38,令 93a) 支持地盤の位置 (GLm)､地耐力 (KN/㎡)等の確認

基礎･くいの種類・配筋

令 38b)

主筋

令 73

帯筋

共通報

告（基礎部分等）(２くぐて地いい、そ
盤は試れ記・験ぞ載基ぐれす
礎いとにる)

本つ。
い３
柱脚
４
地
中ばり

定着・継手
あばら筋

基礎の種類（)、)、 くい工法()、長さ、径、位置、くい頭処理、偏心による補強等の確認、ベース寸法、主筋の径、

令 78

令 77

はり主筋（注意）確認方法

令 77 の 2

種類 (本数、位置、定着等の確認
a) 主筋の基礎に対する定着確認b) 断面寸法、主筋の径・本数・位置・定着方法・継手の位置と長さ、あばら筋の位置・径・間隔・形状の確認

令 73c) 帯筋のフック形状、主筋との緊結を確認

令 78a)

はりの断面寸法・主筋径本数、位置中吊り筋の間隔・長さの確認

令 73,令 78b)

はり主筋の定着長さ、位置、方法及び重ね継手の位置と長さの確認

令 73,令 78c) 梁筋ですみ部の鉄筋端部のフック確認

令 73,令 78d)

あばら筋の径、本数（副あばら筋共）とピッチ、フック形状、結束の確認

Ａ：工事現場で目視により確認したもの
Ｂ：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
Ｃ：報告書により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者 ( 構造担当：会社名
氏名)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者が A から F まで脚注の検査方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が入っている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+F、B+F、A+B+C+F 等と記入する。

(日本工業規格Ａ列４番)

その２

溶 接 部の検査

溶接部検査率

工事現場溶接の部位

溶接部
検工事現場溶接工事報告（現場溶接を実施した場合）
所属
氏名
CIW・都登録番号
氏名
資格

溶接管理技術者
検査機関名
検査員

確認時指定 VT(果入熱・パス
間
温度
管理状
況

UT()%

施 VT(実)%

UT()%

※１

ＶＴ検査項目食い違い
ずれアンダーカット
われ余盛査結)%資格

ＵＴ検査項目
ブローホール

不合格箇所有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無
不合格箇所有・無有・無有・無「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法

温度
管理
結果の考
察

手順
管理
結果の考
察

工事

確認項目

溶接接合部

現場 溶

接検査

確

認

内容項

目

報

告

１ 工事現場溶接部分の組立精度

令 67 条
告示 1464a) 開先角度､ルート面､ルートギャップ､食違い
等組み立て時の鉄骨の精度

２ 工事現場溶接部分の製品検査

令 67 条
告示 1464a) 外観検査及び超音波探傷検査結果（参考：JASS6 付則６鉄骨精度検査基準､UT 基準）

令3章8節a) 工事現場溶接部の部位(確認図書との照合)

令 92・96b) 溶接継ぎ目の種類(突合せ溶接･すみ肉溶接)

３ 工事現場溶接部分の外観・形状

工事施工者

工事監理者

確認方法※

確認方法※

備考（注意） １ ［コラム柱 － コラム柱］ 、［ダイアフラム － Ｈ鋼梁フランジ］等と記すこと。
２ 確認方法
Ａ：工事現場で目視により確認したもの
Ｂ：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
Ｃ：報告書により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者 ( 構造担当：会社名氏名)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者が A から F までの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が記載されている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+F、B+F、A+B+C+F 等と記入する。

(日本工業規格Ａ列４番)

その３
鉄確認項目

Ⅰ報
告書
審査による
確認事
項

規則 1 の 3指 定 建 築 材 料 の品 質 規 格 確 認

法 37

組立

精度

確

認

令 67

寸法

精度

測定

令 67

容a) 鋼材等の品質規格証明書と現物の照合b) 溶接材料の規格と鋼材の組み合わせの適否

全部 材 の 配 置

令3章8節

体部材の寸法･形状

令3章8節a) 柱､はり､ブレース､床版等の配置（確認図書との照合）
a) 柱､はり､ブレース､ダイアフラム､床版等の寸法・形状（確認図書との照合）
a) 架構の建て方精度（参考：JASS6 付則６鉄骨精度検査基準）a) 工事現場受け入れ検査(トルク係数値確認導入張力確認試験)実施状
況及び保管状況の確認
b) ボルトの径・本数､スプライス数・厚さ､摩擦接合面の確認

令 92 の 2２高力ボルト(ト ル シ ア 型 )令 68

令3章8節c) ボルトの孔径､中心距離､縁端距離の確認
d) 締付け状態の確認(肌すき・ピンテール破断・マーキングの状態の確認)
ブレース主材の断面・材質、接合部の形式・板厚・材質等の確認

令 66a) 柱脚接合工法と仕様の確認(確認図書との照合)

令 66a) アンカーボルトの材質・径・本数とナットの高さの確認

令 66b) アンカーボルトの均等な配置の確認

令 66c) 座金の使用､ナットの戻り止め措置の確認

令 66d) アンカーボルトの定着長さの確認

令 66e) ベースプレート形状の確認（厚さ、穴径、縁端距離）

令 92 の 2事
ブ レ ー ス共現通４柱露出形式の令 66

部の造備考f) アンカーボルトの締め付け状況の確認

脚構工事監理者※
確認方法a) 建築物の規模等認定の条件に見合った生産能力の有無､溶接部の受け入れ検査率の確認
a) 鋼材､高力ボルトセットの規格品質の確認

令 67

令 92 の 2

令 66a) 根巻き部分の高さの確認
b) 根巻き部分の立ち上がり主筋の本数及びその頂部のかぎ状架構の確認c) 立ち上がり主筋の定着長さ(根巻き部分・基礎)の確認

令 66d) 根巻き部分の帯筋(令 77②③)

令 66
根 巻 き 形 式方e) スタッドボルトの径・本数・配置・溶接状況の確認

法
埋 込 み 形 式

令 66a) 鉄骨柱の埋込長さの確認

令 66b) 側柱・隅柱の U 字型補強筋等による補強の確認

令 66c) 埋込部分の鉄骨のかぶり厚さの確認

令3章8節a) 床構造の形式(合成スラブ･ ･ ･令3章8節
帳 壁 等)b) 床構造の厚さ・配筋

５ 床 ス ラ ブ 接 合 部６工事施工者※
確認方法法 37Ⅱ項

告１

建 て 方 精 度事

内報

規則 1 の 3

告 1464認

認

目

指定建築材料の品質規格確認

溶 接 接 合 部 の 検 査

確

項

加工工場の類別

令 67場

認b) 溶接材料の規格と鋼材の組み合わせの適否a) 開先角度､ルート面､ルートギャップ､食違い等組み立て時の鉄骨の精度
a) 鉄骨部材の寸法精度（参考：JASS6 付則６鉄骨精度検査基準）a) 高力ボルト接合部の摩擦接合面の処理､ボルト孔の径ピッチ・縁短距
離等a) 外観検査及び超音波探傷検査の結果確認(令 67 条、参考：日本建築学会「鋼構造建築溶接部の超音波探傷検査基準」)
a) 表示板又は認定書による加工工場の類別グレード確認

高力ボルト接合部の処理

３確

確

加 工 工 場 の 選 定

工骨 造c) シャーコネクター(頭付きスタッド等)の施工状況・検査結果の確認
a) 緊結金物の取り付け状況の確認

提出書類 特殊工法施工報告書、提示書類 くいの施工計画書、結果報告書、配合計画書、鉄骨製作要領書、鋼材のミルシート等、工場及び現場溶接部受入検査報告書、各種試験・検査結果報告書、施工写真（配筋・試験体採取・柱脚・合成床・ＨＴＢ締め付け）（注意）確認方法
Ａ：工事現場で目視により確認したもの
Ｂ：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
Ｃ：報告書により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者 ( 構造担当：会社名氏名)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者が A から F までの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が記載されている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+F、B+F、A+B+C+F 等と記入する。

(日本工業規格Ａ列４番)