東洋羽毛工業株式会社

個人情報保護責任者

行

申請日

年月日

※実印を押してください。

個人情報開示申請書

実印

私に関する登録情報の開示を申請します。
（下記、太枠線内をご記入ください）（フリガナ）
申請者氏名
生年月日
現 住 所
（自宅）
※印鑑証明書の住所（旧姓）
１．明治 ２．大正 ３．昭和 ４．平成〒月日 性別（ 男 ・ 女 ）－（住所）（自宅電話番号）

前 住 所
（自宅）

年

（）

－

（）

－

（）

－

（勤務先電話番号）（）－

１．現住所（自宅）

２．勤務先

〒

－

（ご登録時と変更に （住所）なっている場合にご記（自宅電話番号）入ください）（勤務先名）〒－

勤 務 先（勤務先住所）（勤務先電話番号）（勤務先名）〒－

前 勤 務 先
（勤務先住所）
開示書類の送付先※いずれかに○印をつけてください。

日中の連絡先（日中にお問い合わせができる連絡先の電話番号）

開示申請の目的

１．不審な電話や郵便物又は点検業者などが来るようになったので登録情報を確認するため
・どんなことが 〔 電話 ・ 郵便物 ・ 点検業者 ・ その他（） 〕
・電話や郵便物又は点検業者はいつ頃きましたか 〔年月日ごろ 〕
・会社名など分かればご記入ください 〔〕※該当項目に○印をつけてご記入ください（）－

２．上記以外の場合で登録情報を確認するため
・具体的な理由をご記入ください 〔

東洋羽毛工業株式会社の使用欄ですので、記入しないでください。
１．印鑑証明書（必須） ２．運転免許証 ３．パスポート
本人確認資料
６．その他（）〕

申請受理日

年

４．勤務先等証明書

５．健康保険証

受領

承認

照合

付記事項

№

月日
送付

東洋羽毛工業株式会社

個人情報保護責任者行

申請日 ２００５年１ 日※実印を押してください。

個人情報開示申請書

ご記入例

４ 月

実印

印鑑証明書の印
鑑を押してください。

私に関する登録情報の開示を申請します。
（下記、太枠線内をご記入ください）（フリガナ）
申請者氏名
生年月日
現 住 所
（自宅）
※印鑑証明書の住所

ピ ヨ マ ル 全ての項目を必ずボールペン（自ト ウヨウ

東洋 ピヨ丸１．明治 ２．大正 ３．昭和 ４．平成 １〒 ２５２ － ０２０６（住所）

７ 年

４ 月

１ 日 性別（ 男 ・ 女 ）現住所（印鑑証明書の）住所をご記入ください

神奈川県相模原市中央区淵野辺２－２６－５（ ０４２（自宅電話番号）
前 住 所
（自宅）

（旧姓））

〒 １６３ － ０２８２

７５０－

９５００（注１）

東京都新宿区西新宿２－６－１（ご登録時と変更に （住所）なっている場合にご記（自宅電話番号）入ください）（０３３３４４ －）

０３７１

東洋羽毛工業株式会社 白河工場

（勤務先名）〒 ９６１ － ８０３１
勤 務 先
（勤務先住所）福島県西白河郡西郷村大字米字椙山９－３３
福島県西白河郡西郷村大字米字椙山９３３（勤務先電話番号）（ ０２４８ ）２５－５５５３（勤務先名）
〒－

（注２）

前 勤 務 先
（勤務先住所）
開示書類の送付先
日中の連絡先（勤務先電話番号）（１．現住所（自宅）

２．勤務先）－※いずれかに○印をつけてください。

（日中にお問い合わせができる連絡先の電話番号）（０９０（注３）） １２３４ － ５６７８（注４）（注５）
開示申請の目的※該当項目に○印をつけてご記入ください

１．不審な電話や郵便物又は点検業者などが来るようになったので登録情報を確認するため
・どんなことが 〔 電話 ・ 郵便物 ・ 点検業者 ・ その他（） 〕
・電話や郵便物又は点検業者はいつ頃きましたか 〔 ２００４ 年 １２ 月
日ごろ 〕
・会社名など分かればご記入ください 〔 ＸＸＸリフォームサービス〕
２．上記以外の場合で登録情報を確認するため・具体的な理由をご記入ください 〔〕（注１） ご登録時（ご購入時）の住所や電話番号が変更になっている場合にご記入ください。
（注２） ご登録時（ご購入時）と勤務先が変更になっている場合にご記入ください。
（注３） 開示書類は現住所（自宅）または勤務先に配達記録扱いでご郵送します。
（『開示書類の送付先』欄に○印をつけてください。）
なお、ご不在の場合には、郵便局に再配達を依頼するか、受け取りに出向いていただくことになります。
（注４） 記載内容の確認などのために、平日の日中に東洋羽毛よりお問い合わせさせていただく場合があります。『日中の連絡先』の欄にご指定の番号（携帯も可）を記入してください。
（注５） 開示申請の目的を可能な限り具体的にご記入ください。

「郵送」によるご本人開示の手続きについて
１．必要書類
・郵送によるご本人開示には次の書類が必要です。それぞれの該当説明をお読みいただき、準備の上ご郵送ください。
・郵送による手続きは、ご本人からの申請のみ可能です。代理人の方からの申請はできません。
ﾁｪｯｸ欄
ご説明項目
必要書類
□ 個人情報開示申請書（実印捺印：自筆１通） ２．(1)□
印鑑証明書（正本１通）
２．(2)□本人確認資料（コピー１通）
２．(3)□切手（２９０円分）
２．(4)（ご注意） ・必要書類が不備の場合には開示できませんので、必ず添付してください。
・代理人の方の開示申請は郵送では受け付けられませんのでご注意ください。
・上記の書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
２．必要書類等の内容(1) 個人情報開示申請書
個人情報開示申請書は、弊社ホームページ（http://www.toyoumo.co.jp/）の「個人情報保護について」のページからダウンロードできます。
または下記、「お客様相談室」までご連絡いただければ郵送することもできます。
① 印鑑登録してある実印を必ず捺印してください。
② 【ご記入例】をご参照のうえ、記入漏れのないようにご注意ください。
③ ご登録時のお名前が旧姓の場合には、旧姓もご記入ください。
④ 住居表示の変更や転居の場合には、旧住居表示・旧住所もご記入ください。
⑤ ご登録時の勤務先が変更になっている場合には、旧ご勤務先もご記入ください。
(2) 印鑑証明書
現住所のもので発行日から３ヶ月以内のもの（正本）１通（コピーは不可）(3) 本人確認資料
弊社では、プライバシー保護のため、本人開示を受けられる方がご本人であることを厳格に確認しております。
次の書類のうち、いずれかの書類のコピー１通(有効期限内のもの)を同封してください。
① 運転免許証② パスポート③ 健康保険証④ 勤務先等証明書（生年月日の記載があるものに限る）⑤ 住民票（発行日から３ヶ月以内のもの）⑥ 外国人登録証明書(4) 切手開示書類の郵送料の切手（＜配達記録扱い＞２９０円）を同封してください。
なお、開示書類の送り先は日本国内に限ります。
３．申込書の送付先及びお問い合わせ先〒２５２－０２０６ 神奈川県相模原市中央区淵野辺２－２６－５
東洋羽毛工業株式会社お客様相談室 個人情報開示請求窓口
電話：０１２０－４１０８４０（ﾌﾘｰｺｰﾙ） 受付時間：月～金 ９：００～１７：００
４．開示書類の送付方法
開示書類は、申請書記載の現住所又は勤務先に「配達記録扱い」で郵送します。
ご不在の場合には、郵便局に再配達を依頼するか、受け取りに出向いていただくことになります。
（注）「配達記録扱い」とは、受取人が受領書に受領印を捺印することが必要で、配達したことの記録が郵便局で保存される郵便物のことです。
２５２－０２０６

神奈川県相模原市中央区淵野辺２－２６－５
東洋羽毛工業株式会社
お客様相談室
個人情報開示請求窓口
行←←← 切り抜いて宛名としてご利用ください

「来社」によるご本人開示の手続きについて
１．必要書類・来社によるご本人開示には次の書類が必要です。それぞれの該当説明をお読みいただき、必要書類を準備いただき、ご来社ください。
（ご注意） ・必要書類が不備の場合には開示できませんので、必ず持参してください。
・代理人の方の開示申請は郵送では受け付けられませんのでご注意ください。
・なお、本人確認資料以外の下記必要書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
(１) 本人による来社手続の場合
ﾁｪｯｸ欄

□□

必要書類
個人情報開示申請書（自筆１通）
本人確認資料

ご説明項目

２．(1)
２．(3)

資料のご確認にご利用ください。

(２) 代理人による来社手続きの場合
ご説明項目
必要書類
□個人情報開示申請書（実印捺印：自筆１通）
２．(1)□ 開示する本人の発行日から３ヶ月以内印鑑証明書及び実印 ２．(2)□
代理人の本人確認資料
２．(3)
本人の委任状 または□本人との関係がわかる書類（戸籍抄本（謄本）など）

ﾁｪｯｸ欄

資料のご確認にご利用ください。

２．必要書類等の内容(1) 個人情報開示申請書
個人情報開示申請書は、弊社ホームページ（http://www.toyoumo.co.jp/）の「個人情報保護について」のページからダウンロードできます。
または下記、「お客様相談室」までご連絡いただければ郵送又はＦＡＸすることもできます。
① 印鑑登録してある実印を必ず捺印してください。（本人来社の場合は除く）② 【ご記入例】をご参照のうえ、記入漏れのないようにご注意ください。
③ ご登録時のお名前が旧姓の場合には、旧姓もご記入ください。
④ 住居表示の変更や転居の場合には、旧住居表示・旧住所もご記入ください。
⑤ ご登録時の勤務先が変更になっている場合には、旧ご勤務先もご記入ください。
(2) 印鑑証明書
現住所のもので発行日から３ヶ月以内のもの（正本）１通（コピーは不可）(3) 本人確認資料
弊社では、プライバシー保護のため、本人開示を受けられる方がご本人であることを厳格に確認しております。
次の書類のうち、いずれか１通(有効期限内のもの)をご持参ください。
① 運転免許証② パスポート③ 健康保険証④ 勤務先等証明書（生年月日の記載があるものに限る）⑤ 住民票（発行日から３ヶ月以内のもの）⑥ 外国人登録証明書
３．来社する本社又は営業所及び来社日時の事前連絡について事前に来社日時のお知らせをいただいていない場合には、東洋羽毛事業一覧をご覧になり、来社される営業所と来社日時を下記の「お客様相談室」までご連絡ください。
来社される日程はご連絡日から１０日程度の余裕を持ってご連絡をお願いします。
４．来社日時のご連絡及びお問い合わせ先〒２５２－０２０６ 神奈川県相模原市中央区淵野辺２－２６－５
東洋羽毛工業株式会社
お客様相談室 個人情報開示請求窓口
電話：０１２０－４１０８４０（ﾌﾘｰｺｰﾙ） 受付時間：月～金 ９：００～１７：００
以上