原 著①疫学

Original Article

Epidemiology

糖尿病患者の血糖変動幅は術後創部治癒遅延と関連
武石
蜂谷
伏見
竹腰

宗一 1）2） 森紘基 1） 湯村
宣俊 1） 大橋
昭道 2）

昭裕 1）
崇之 1）
憲嗣 1）

河合美由花 1）
伊藤隼 1）
河合 洋美 1）

吉田 洋平 1）
澁谷 高志 1）
坪井 宏樹 2）

要約：糖尿病患者における創部治癒遅延と創部治癒遅延リスク因子（既知リスク），血糖変動との関連を検討した．入院し血糖値を 1 日 3 回以上測定した糖尿病合併非重症手術患者 372 例を後ろ向きに解析した．創部治癒遅延は皮膚手術創の術当日から抜糸までの日数（有糸創部日数）で評価した．既知リスク（白血球，C 反応性蛋白，アルブミン，ヘモグロビン，総ビリルビン，推算糸球体濾過率，体温），有糸創部日数間で測定したすべての血糖値から算出した平均血糖値，標準偏差（SD），変動係
数（CV），1 日平均血糖リスク範囲（ADRR），低血糖の有無と有糸創部日数との関係を線形回帰分析
にて検討した．既知リスクは有糸創部日数に関連しなかった．ADRR，CV，SD の上昇は有糸創部日
数の延長に独立して関連した．糖尿病患者においては，既知リスクより血糖変動幅が有糸創部日数の遅延に関連することが示された．
Key words：血糖変動，糖尿病，術後創部治癒遅延（糖尿病学用語集に存在せず），周術期（糖尿病
学用語集に存在せず），血糖コントロール〔糖尿病 61（4）：151〜160，2018〕

術患者における術後血糖変動と創部治癒遅延との関連

緒 言は不明である．

手術患者の転帰において術後創部治癒遅延の評価は今回われわれは，周術期の血糖コントロール介入を重要で，感染，栄養状態，貧血，黄疸，慢性腎不全は行った糖尿病合併非重症手術患者における創部治癒遅

創部治癒遅延のリスク因子（既知のリスク因子）とし

１０，
１１）
，
延と既知のリスク因子， 血糖変動（標準偏差（SD）て知られている１）．周術期の血糖コントロールも創部治

１２，
１３），1 日 平 均 血 糖 リ ス ク 範 囲
変 動 係 数（CV）

癒には影響すると考えられ，血糖値の高さの目標につ（ADRR））との関連を検討した．

２〜４）

いては様々な報告がされてきている．一方，血糖変５）

動幅は患者予後に大きく関与する のみならず，入院患対象と方法者においても集中治療室（ICU）患者６），非重症入院患７，８）2014 年 4 月〜2016 年 3 月の 2 年間に 2 施設に入院者 に関わらず死亡率と関係していることが報告されした計 23369 症例をレトロスペクティブに検討した．

ている．最近手術後の ICU 患者において血糖変動幅が手術のため入院し，血糖値を 1 日 3 回以上測定した糖死亡率と関連することが報告され９），術後における血糖尿病合併非重症手術患者を抽出した．3 日以上の ICU

変動幅が術後患者予後に影響する可能性が示された．

在室を要しなかった手術患者を非重症手術患者と定義

術後患者予後に創部治癒遅延は関与すると考えられる

した１４）．抽出方法は電子カルテ，電子レセプトなどからことより，既知のリスク因子に加え血糖変動も術後創の病名検索により行った．測定血糖値は入院期間や入部治癒遅延に関係する可能性があるが，糖尿病合併手院病棟等にかかわらずすべて均等に扱った．除外基準

1）社会医療法人杏嶺会一宮西病院内分泌・糖尿病内科（〒494-0001 愛知県一宮市開明字平 1 番地）
2）社会医療法人志聖会総合犬山中央病院糖尿病内科（〒484-8511 愛知県犬山市大字五郎丸字二夕子塚 6）
連絡先：武石宗一（〒484-8511 愛知県犬山市大字五郎丸字二夕子塚 6

社会医療法人志聖会総合犬山中央病院糖尿病内科）

受付日：2017 年 10 月 16 日╱採択日：2017 年 12 月 27 日
― 151 ―

糖尿病 61 巻 4 号（2018）

は，在院日数 90 日以上もしくは 7 日未満，ステロイド・手術患者の転帰の改善に有効な血糖変動幅カット

使用患者と し た．血 糖 値 は（ACCU-CHEK Aviva；

オフ値の算出Roche Diabetes Care GmbH，Indianapolis，IN，USA），

有糸創部日数と死亡率との関連をロジスティック回（LifeScan；Wayne，PA，US）にて測定された．創部

帰分析にて解析し，有意な関連を認めた場合，Receiver

治癒遅延は術当日から皮膚手術創の抜糸（抜糸，抜鉤，operating characteristic analysis（ROC 解析）を用い創傷被覆材の剥離（真皮埋没縫合）をまとめて以下「抜て，死亡リスクの予測能が最も高い有糸創部日数の糸」と略す）までの日数（有糸創部日数）で評価した．

カットオフ値（左上隅から最も近い点）
（以下，
「死亡予

死亡率は入院中の死亡率と定義した．本研究は一宮西測日」と略す）を算出した．

病院（承認番号 201525，承認日 2016 年 3 月 23 日），総

7 日１６）を超える有糸創部日数を予測する能力が最も合犬山中央病院（承認番号 第 IV 号，承認日 2017 年 1

高い ADRR，CV，SD のカットオフ値を ROC 解析を用

月 23 日）の倫理委員会の承認を得ており，患者の同意いて算出した．

を得てデータは匿名で扱われている．

死亡予測日を超える有糸創部日数を予測する能力がPrimary outcome：創部治癒遅延（有糸創部日数）に最も高い ADRR，CV，SD のカットオフ値を ROC 解析

影響した因子の抽出を用いて算出した．

有糸創部日数に影響した因子（説明変数）として，
年齢，性別，body mass index（BMI），グリコヘモグロ

結果ビン（HbA1c），有糸創部日数間の 1 日の平均血糖測定

対象患者の抽出開始から除外完了までの フ ロ ー

回数，有糸創部日数間の総血糖測定回数，在院日数，チャートを Fig. 1 に示す．血糖コントロール介入患者

入院時の各糖尿病治療薬の使用の有無，入院中のイン数は 372 人（男性 214 人，女性 158 人）であった．診

スリンレジメン，既知のリスク因子（白血球，C 反応性療科の内訳は，消化器外科が 172 人（46.2 %），整形外蛋白，アルブミン，ヘモグロビン，総ビリルビン，推科が 77 人（20.7 %），呼吸器外科が 24 人（6.5 %），脳

算糸球体濾過率，体温と定義）の変化値（術前および神経外科が 24 人（6.5 %），産婦人科が 19 人（5.1 %），抜糸日−術前値），低血糖（70 mg/dL 未満）の有無

乳腺・内分泌外科が 18 人（4.8 %），泌尿器科が 17 人（低血糖），血糖変動幅（ADRR（7〜13 日の場合も含む，（4.6 %），心臓血管外科が 9 人（2.4 %），皮膚科，耳鼻，平均血糖値
以下単に ADRR と表記する），CV，SD）

咽喉科が 12 人（3.2 %）であった．検討した血糖測定値を抽出し，各々有糸創部日数との関係を線形回帰分析

は有糸創部日数間の総計が 22436 回，入院中の総計がにて解析した．

46683 回であった．1 日の血糖測定回数は有糸創部日数

Secondary outcome：

間の平均が 5.3±0.9 回，入院中の平均が 4.5±1.2 回，総・術後死亡に影響した因子の抽出

血糖測定回数は有糸創部日数間が 60.3±24.6 回，入院術後死亡に影響した因子（説明変数）
として，年齢，中が 125.5±62.7 回であった．患者背景を Table 1 に示

性別，BMI，HbA1c，術当日〜退院日の 1 日の平均血す．

糖測定回数，術当日〜退院日の総血糖測定回数，在院

有糸創部日数と説明変数との関連において，単変量

日数，入院時の各糖尿病治療薬の使用の有無，入院中解析の結果，性別，BMI，すべての既知リスク因子（術のインスリンレジメン，
既知のリスク因子の変化値（術前，変化値とも），糖尿病治療薬，インスリンレジメン

前および退院日−術前），低血糖，血糖変動幅（ADRR，

は有糸創部日数に有意に関連しなかった．一方，年齢

CV，SD），平均血糖値を抽出し，各々死亡率との関係の上昇，HbA1c の上昇，低血糖の存在，ADRR の上昇，をロジスティック回帰分析にて解析した．

CV の上昇，SD の上昇，平均血糖値の上昇，在院日数

なお，低血糖，血糖変動幅（ADRR，CV，SD），平の延長，1 日の血糖測定回数の上昇，総血糖測定回数の均血糖値は有糸創部日数間または術当日〜退院日で測上昇は有糸創部日数の延長に有意に関連した（Table

定したすべての血糖値から算出した．ADRR は血糖値

1）．

を低血糖及び高血糖領域で左右対称に正規分布するよ多変量解析（ステップワイズ法：変数増減法，赤池う補正し，それをリスク値に変換し，全測定日数にわ

情報量規準（AIC））にて調整した結果を以下に示す．

たる低血糖リスク値，高血糖リスク値から 1 日あたり

多重共線性と本研究における説明変数としての意義をのリスク範囲の平均を算出した１５）．また説明変数同士考慮し，1 日の血糖測定回数を採用し総血糖測定回数の相関係数が 0.5 以上のものは多重共線性のため説明を除外した．ADRR モデルにおいては，多重共線性の変数から除外した．危険率 5 %未満を有意とし，データ

ため CV，SD，平均血糖値を除外した．ステップワイ

は平均値±標準偏差で表した．

ズ法により，年齢，HbA1c，1 日の血糖測定回数は説明
変数に選択されなかった．低血糖の存在，ADRR の上― 152 ―

糖尿病患者の血糖変動幅は術後創部治癒遅延と関連+RVSLWDOL]HGSDWLHQWVVFUHHQHG
Q 䡀

([FOXGHG• ZLWKRXWVXUJLFDOSDWLHQWVQHHGLQJVNLQLQFLVLRQ
Q 䡀Q 䡀([FOXGHG• ZLWKRXWGLDEHWHV• ZLWKRXWJO\FHPLFFRQWUROLQWHUYHQWLRQV• JOXFRVHPRQLWRULQJWLPHVSHUGD\• ORQJDQGVKRUWGXUDWLRQVRIKRVSLWDOVWD\ !DQGGD\V• XVLQJVWHURLG
Q 䡀
([WUDFWLRQFRPSOHWHG
Q 䡀

Fig. 1

Flow chart from screening to complete extraction.

昇は有糸創部日数の延長に独立して有意に関連した

昇，1 日の血糖測定回数の上昇，総血糖測定回数の上昇（standardized partial regression coefficients（β ）=0.22

は有糸創部日数の延長に有意に関連した（Table 1）．

p＜0.0001，β =0.23 p＜0.0001）．CV モデルにおいては，

多変量解析（ステップワイズ法：変数増減法，赤池

多重共線性のため ADRR，SD を除外した．ステップワ

情報量規準（AIC））にて調整した結果を以下に示す．

イズ法により，年齢，HbA1c，低血糖の存在，平均血多重共線性と本研究における説明変数としての意義を

糖値，1 日の血糖測定回数は説明変数に選択されな考慮し，1 日の血糖測定回数を採用し総血糖測定回数

かった．CV の上昇，在院日数の延長は有糸創部日数のを除外した．ADRR モデルにおいては，多重共線性の延長に独立して有意に関連した（β =0.49 p＜0.0001，β

ため CV，SD，平均血糖値を除外した．ステップワイ=0.11 p=0.02）．SD モデルにおいては，多重共線性のたズ法により，BMI，HbA1c，1 日の血糖測定回数は説明

め ADRR，CV，平均血糖値を除外した．ステップワイ

変数に選択されなかった．低血糖の存在，ADRR の上ズ法により，年齢，HbA1c，1 日の血糖測定回数は説明

昇は死亡率の上昇に独立して有意に関連した（odds

変数に選択されなかった．低血糖の存在，SD の上昇，ratio（OR）8.76（95 % confidence interval（CI）3.58-

在院日数の延長は有糸創部日数の延長に独立して有意

21.44）
p=0.0007，
OR 1.10（95 % CI 1.06-1.15）p＜0.0001）．

に関連した（β =0.11 p=0.03，β =0.41 p＜0.0001，β =0.10

CV モデルにおいては，多重共線性のため ADRR，SD

p=0.048）．平均血糖値モデルにおいては，多重共線性のを除外した．ステップワイズ法により，BMI，HbA1c，

ため ADRR，SD を除外した．ステップワイズ法によ

平均血糖値，1 日の血糖測定回数は説明変数に選択さり，年齢，HbA1c，低血糖の存在，平均血糖値，1 日のれなかった．低血糖の存在，CV の上昇は死亡率の上昇

血糖測定回数は説明変数に選択されなかった．CV のに独立して有意に関連した（OR 5.48（95 % CI 2.17-

上昇，在院日数の延長は有糸創部日数の延長に独立し13.83）
p=0.0003， OR 1.10（95 % CI 1.04-1.16）p=0.001）．

て有意に関連した（β =0.49 p＜0.0001，β =0.11 p=0.02）

SD モデルにおいては，多重共線性のため ADRR，CV，（Table 2）．

平均血糖値を除外した．ステップワイズ法により，・術後死亡に影響した因子の抽出

BMI，HbA1c，1 日の血糖測定回数は説明変数に選択さ死亡率と説明変数との関連において，単変量解析のれなかった．低血糖の存在，SD の上昇，在院日数の延結果，年齢，性別，すべての既知リスク因子（術前，長は死亡率の上昇に独立して有意に関連した（OR 6.92

変化値とも），糖尿病治療薬，インスリンレジメンは有（95 % CI 2.82-16.93）p＜0.0001，OR 1.05（95 % CI 1.03-

糸創部日数に有意に関連しなかった．一方，BMI の低1.07）p＜0.0001，OR 1.01（95 % CI 1.00-1.03）p=0.04）．

下，HbA1c の上昇，低血糖の存在，ADRR の上昇，CV

平均血糖値モデルにおいて は，多 重 共 線 性 の た めの上昇，SD の上昇，平均血糖値の上昇，在院日数の上

ADRR，SD を除外した．ステップワイズ法により，― 153 ―

糖尿病 61 巻 4 号（2018）

Table 1 The baseline characteristics, and the relationship between the outcomes (period until stitch removal [in days]
and mortality) and the factors (glycemic variability indexes and risk factors for protracted wound healing).

Characteristic (Variable)
N (Male/Female)Type 1 diabetes/Type 2 diabetes, n
Gastroenterological Surgery, n (%)
Orthopedics, n (%)
Thoracic Surgery, n (%)
Neurosurgery, n (%)
Gynecology, n (%)
Breast and Endocrine Surgery, n (%)
Urology, n (%)
Cardiovascular Surgery, n (%)
Dermatology, Otorhinolaryngology, n (%)
Age, years
BMI, kg/m2
HbA1c (NGSP), %WBC, mg/dL
CRP, mg/dL
Alb, g/dL
Hb, g/dL
T-Bill, mg/dL
eGFR, mL/min/1.73 m2
BT, ℃

Days of wound
Mortalitywith stitchesβpOR (95 % CI)
p−0.08 0.12
1.02 (0.98-1.06)
0.36

Total
372 (214/158)
1/371
172 (46.2)
77 (20.7)
24 (6.5)
24 (6.5)
19 (5.1)
18 (4.8)
17 (4.6)
9 (2.4)
12 (3.2)72.8±10.3
0.12
0.02
1.87 (0.87-4.03)
0.11
23.9±4.3−0.04 0.47
0.84 (0.76-0.93)
0.00087.1±1.4
0.16
0.003
1.29 (1.05-1.59)
0.02
8355.4±3289.2
0.06
0.24
1.00 (1.00-1.00)
0.26
2.4±3.9−0.01 0.84
0.97 (0.87-1.07)
0.54
3.6±0.6−0.08 0.15
1.12 (0.62-2.02)
0.72
12.3±2.2−0.06 0.25
1.00 (0.85-1.17)
0.95
0.9±1.6−0.06 0.29
1.04 (0.87-1.25)
0.66
66.9±41.5−0.03 0.62
1.00 (0.98-1.01)
0.66
36.6±0.5−0.04 0.43
0.65 (0.32-1.32)
0.23
Stitch removal/Discharge−1441.4±3052.0/−1526.3±3423.0 −0.06 0.25
1.00 (1.00-1.00)
0.16−0.3±4.2/−0.6±4.4−0.06 0.23
1.02 (0.94-1.11)
0.63−0.2±0.5/−0.2±0.6−0.09 0.08
0.76 (0.41-1.41)0.38−0.5±1.6/−0.7±1.6−0.05 0.34
0.89 (0.71-1.11)0.29−0.3±1.5/−0.3±1.5
0.02
0.77
0.95 (0.80-1.13)
0.55
0.9±34.9/0.4±35.3
0.07
0.18
1.00 (0.99-1.01)
0.88−0.1±0.6/−0.2±0.6
0.07
0.16
1.51 (0.82-2.78)
0.18
161.0±39.0/153.9±32.90.190.00031.02 (1.01-1.03)＜0.000141.7±20.1/43.4±20.1
0.42＜0.0001 1.06 (1.04-1.08)＜0.000125.2±8.9/27.3±8.9
0.46＜0.0001 1.13 (1.08-1.18)＜0.000112.8±9.8/12.6±9.4
0.27＜0.0001 1.11 (1.07-1.15)＜0.000146 (12.4)/81 (21.8)
0.3＜0.0001 11.83 (5.37-26.09) ＜0.0001

Change in WBC, mg/dL
Change in CRP, mg/dL
Change in Alb, g/dL
Change in Hb, g/dL
Change in T-Bill, mg/dL
Change in eGFR, mL/min/1.73 m2
Change in BT, ℃
Mean glucose level, mg/dL
SD, mg/dL
CV, %
ADRR
Hypoglycemia, n (%)
Number of blood measurements
Per day5.3±0.9/4.5±1.2
0.11
0.03
1.69 (1.17-2.46)
0.006
During the hospitalization
60.3±24.6/125.5±62.7
0.82＜0.0001 1.01 (1.01-1.02)＜0.0001
Days of wound with stitches, day
10.2±5.5
Length of stay, day
31.3±26.2
0.15
0.004
1.01 (1.00-1.03)
0.005
Mortality, n (%)
34 (9.1)
Prehospital antidiabetic agent
Sulfonylurea agent, n (%)
108 (29.0)
0.1
0.06
1.19 (0.56-2.53)
0.65
Metformin, n (%)
96 (25.8)−0.01 0.88
0.47 (0.18-1.25)
0.13
Thiazolidinediones, n (%)
68 (18.3)
0.02
0.74
0.75 (0.28-2.02)
0.57
α -glucosidase inhibitor, n (%)
54 (14.5)
0.04
0.41
0.77 (0.26-2.27)
0.63
Insulin, n (%)
54 (14.5)
0.003 0.96
1.95 (0.83-4.58)
0.12
DPP-4 inhibitor, n (%)
157 (42.2)−0.03 0.54
0.95 (0.47-1.95)
0.9
GLP-1 receptor agonist, n (%)
11 (3.0)−0.03 0.63
0.99 (0.12-8.01)
1
Rapid-acting insulin secretagogue, n (%)
13 (3.5)−0.05 0.33
0.82 (0.10-6.53)
0.85
SGLT 2 inhibitor, n (%)
4 (1.1)−0.04 0.47
3.38 (0.34-33.46) 0.3
Insulin regimen in the hospital
Insulin sliding scale, n (%)
273 (73.4)
0.05
0.37
1.77 (0.71-4.42)
0.22
Basal-bolus, n (%)
17 (4.6)
0.08
0.11
0.61 (0.08-4.75)
0.64
Basal insulin only, n (%)
11 (3.0)−0.01 0.8
0.99 (0.12-8.01)
1
The others, n (%)
7 (1.9)0.005 0.93
1.68 (0.20-14.35) 0.64
Not receive any insulin treatment, n (%)
64 (17.2)−0.1 0.07
0.82 (0.30-2.19)
0.69
Data are shown as mean and SD. Data were analyzed with univariate linear and logistic regression analysis. Hypoglycemia was defined as any documented in-hospital episode of glucose ＜70 mg/dL. BMI, body mass index; HbA1c, glycosylated hemoglobin; WBC, white blood cell; CRP, c-reactive protein; Alb, Albumin; Hb, hemoglobin; T-Bill, total bilirubin; eGFR, estimated glomerular filtration rate; BT, body temperature; Stitch removal, period from the preoperative
day to the day of stitch removal; Discharge, the preoperative day to day of discharge from hospital; SD, standard deviation; CV, coefficient of variation; ADRR, average daily risk range; Period until stitch removal, the number of days
from surgery to removal of stitches on a cutaneous wound; DPP, dipeptidyl-peptidase; GLP, glucagon-like peptide;
SGLT, sodium glucose co-transporter.
― 154 ―

BMI，HbA1c，CV，1 日の血糖測定回数は説明変数に選択されなかった．低血糖の存在，平均血糖値の上昇，在院日数の延長は死亡率の上昇に独立して有意に関連した（OR 16.83（95 % CI 6.26-45.25）p＜0.0001，OR

1.03（95 % CI 1.02-1.05）p＜0.0001，OR 1.02（95 % CIのカットオフ値― 155 ―

1.10 (1.06-1.15)
8.76 (3.58-21.44)
1.01 (1.00-1.03)＜0.0001
0.0007
0.09

p

OR (95 % CI)

5.48 (2.17-13.83)
1.01 (1.00-1.03)

1.10 (1.04-1.16)

OR (95 % CI)

0.11

0.49

β

SD model0.0003
0.09

0.11
0.1

0.41

β

6.92 (2.82-16.93)
1.01 (1.00-1.03)

1.05 (1.03-1.07)

OR (95 % CI)

Mortality

0.001

p

0.02

＜0.0001p

Days of wound with stitches

CV model＜0.0001
0.04＜0.0001

p

0.03
0.048

＜0.0001p

16.83 (6.26-45.25)
1.02 (1.01-1.03)

1.03 (1.02-1.05)

OR (95 % CI)

0.11

0.49

β

＜0.0001
0.008＜0.0001

p

0.02＜0.0001p

Mean glucose level model

The data were analyzed by a stepwise multivariate linear and logistic regression analysis. Factors with a correlation coefficient of＞0.5 were eliminated from explanatory variable because of multicollinearity. ADRR model: The model in which factors that were strongly correlated with the ADRR
(correlation coefficient＞0.5) were eliminated from the explanatory variables. CV model: The model in which factors that were strongly correlated with
the CV (correlation coefficient＞0.5) were eliminated from the explanatory variables. SD model: The model in which factors that were strongly correlated with the SD (correlation coefficient＞0.5) were eliminated from the explanatory variables. Mean glucose level model: The model in which factorsthat were strongly correlated with the mean glucose level (correlation coefficient＞0.5) were eliminated from the explanatory variables.

Mean glucose level, mg/dL
SD, mg/dL
CV, %
ADRR
Hypoglycemia, nLength of stay, day＜0.0001＜0.0001
0.08

p

0.23
0.22
0.09

β

ADRR model

The relationship between the outcomes and the factors that were significantly associated with the outcomes (adjusted).

Mean glucose level, mg/dL
SD, mg/dL
CV, %
ADRR
Hypoglycemia, nLength of stay, day

Variable

Table 2

糖尿病患者の血糖変動幅は術後創部治癒遅延と関連

1.01-1.03）p=0.008）（Table 2）．

・手術患者の転帰の改善に有効な血糖変動幅カット

オフ値の算出死亡リスクを予測する能力が最も高い有糸創部日数糖尿病 61 巻 4 号（2018）



6HQVLWLYLW\







$'55



&9

$8&   &,  S&XWRII  6HQVLWLYLW\   6SHFLILFLW\  

$8&   &,  S&XWRII   6HQVLWLYLW\   6SHFLILFLW\  

$8&   &,  S
6' &XWRII  PJG/ 6HQVLWLYLW\   6SHFLILFLW\  








  6SHFLILFLW\

Fig. 2 ROC curves for the period until stitch removal (in days)＞7 in average daily risk range (ADRR), coefficient ofvariation (CV) and standard deviation (SD).
Regarding the ADRR, when the cutoff value was 7.6, which showed the highest prediction ability, the sensitivity was
69 % and the specificity was 64 %. The AUC for death was 0.72 (95 % CI, 0.66-0.78; p＜0.0001).
Regarding CV, when the cutoff value was 23.6 %, which showed the highest prediction ability, the sensitivity was
64 % and the specificity was 73 %. The AUC for death was 0.75 (95 % CI, 0.70-0.81; p＜0.0001).
Regarding SD, when the cutoff value was 37.4 mg/dL, which has the highest prediction ability, the sensitivity was
61 % and the specificity was 77 %. The AUC for death was 0.76 (95 % CI, 0.71-0.81; p＜0.0001).

有糸創部日数と死亡率は有意な関連を認めた（ORCI 0.71-0.81；p＜0.0001）であった（Fig. 2）．

1.08（95 % CI 1.03-1.13）p=0.003）．

10 日（死亡リスクを予測する能力が最も高い有糸創算出されたカットオフ値は 10 日であり，感度は部日数のカットオフ値）を超える有糸創部日数を予測

68 %，特異度は 58 %であった．Area under the curveする能力が最も高い ADRR，CV，SD のカットオフ値（AUC）は 0.67（95 % CI 0.59-0.75；p＜0.0001）であっ

ADRR に関しては，算出されたカットオフ値は 10.0
であり，感度は 68 %，特異度は 58 %であった．AUC

た．
7 日を超える有糸創部日数を予測する能力が最も高は 0.64（95 % CI 0.58-0.70；p＜0.0001）であった．CVに関しては，算出されたカットオフ値は 26.1 %であり，

い ADRR，CV，SD のカットオフ値
ADRR に関しては，算出されたカットオフ値は 7.6

感 度 は 63 %，特 異 度 は 71 %で あ っ た．AUC は 0.72

であり，感度は 69 %，特異度は 64 %であった．AUC（95 % CI 0.66-0.77；p＜0.0001）であった．SD に関して

は 0.72（95 % CI 0.66-0.78；p＜0.0001）であった．CV

は，算出されたカットオフ値は 42.6 mg/dL であり，感に関しては，算出されたカットオフ値は 23.6 %であり，度は 61 %，特異度は 73 %であった．AUC は 0.70
（95 %感 度 は 64 %，特 異 度 は 73 %で あ っ た．AUC は 0.75

CI 0.64-0.76；p＜0.0001）であった（Fig. 3）．

（95 % CI 0.70-0.81；p＜0.0001）であった．SD に関しては，算出されたカットオフ値は 37.4 mg/dL であり，感考度は 61 %，特異度は 77 %であった．AUC は 0.76
（95 %― 156 ―

察

今回の検討で，周術期の血糖コントロール介入を糖尿病患者の血糖変動幅は術後創部治癒遅延と関連

6HQVLWLYLW\







$'55

$8&   &,  S&XWRII  6HQVLWLYLW\   6SHFLILFLW\  

&9$8&   &,  S&XWRII  6HQVLWLYLW\   6SHFLILFLW\  $8&   &,  S
6' &XWRII PJG/ 6HQVLWLYLW\   6SHFLILFLW\ 








  6SHFLILFLW\

Fig. 3 ROC curves for the period until stitch removal (in days)＞10 in average daily risk range (ADRR), coefficientof variation (CV) and standard deviation (SD).
Regarding the ADRR, when the cutoff value was 10.0, which showed the highest prediction ability, the sensitivity
was 68 % and the specificity was 58 %. The AUC for death was 0.64 (95 % CI, 0.58-0.70; p＜0.0001).
Regarding CV, when the cutoff value was 26.1 %, which showed the highest prediction ability, the sensitivity was
63 % and the specificity was 71 %. The AUC for death was 0.72 (95 % CI, 0.66-0.77; p＜0.0001).
Regarding the SD, when the cutoff value was 42.6 mg/dL, which showed the highest prediction ability, the sensitivity
was 61 % and the specificity was 73 %. The AUC for death was 0.70 (95 % CI, 0.64-0.76; p＜0.0001).

行った糖尿病合併非重症手術患者において，創部治癒

範囲（ADRR）という新しい指標が提唱されている．こ

遅延のリスク因子（既知のリスク因子）はいずれも有の指標は血糖変動性の中でも特に重症低血糖や重症高意には有糸創部日数に関連せず，血糖変動幅の上昇が血糖を等しく予測するのに優れ，将来の高血糖および有意に有糸創部日数の延長に関連することが示され

低 血 糖 と 強 く 関 連 す る こ と が 報 告 さ れ て い る１５）.

た．また，既知のリスク因子はいずれも有意には死亡

ADRR は実際，ICU 患者において死亡率と関連するこ率に関連せず，低血糖の存在，血糖変動幅の上昇，平とが報告されている１７）．本研究結果より，ADRR，CV，

均血糖値の上昇が有意に死亡率の上昇に関連すること

SD は血糖変動幅の指標としてほぼ同等に有糸創部日が示された．多変量解析（ステップワイズ法）にて CV

数の延長および死亡率の上昇を予見できると考えられモデル，平均血糖値モデルとも，HbA1c，平均血糖値

る．本研究において既知のリスク因子が有糸創部日数が説明変数に選択されなかったことから，血糖変動幅

および死亡率に関連しなかったことを含め結果を考察の上昇が独立して，高血糖よりも術後創部治癒遅延にすると，糖尿病合併非重症手術患者では既知のリスク関連したと考えられる．従来から指摘されている血糖因子は安定していても，血糖コントロール介入を行っ値の高さを下げることと同様に，血糖変動幅を縮小さているにもかかわらず血糖変動が大きい患者は，創部せることも非重症手術患者における治療目標となり得の治癒が遅延し，死亡リスクの上昇につながると捉えることを示唆していると言えよう．血糖変動を評価することができる．血糖変動が大きい患者の創部の治癒る指標は，SD，CV に加え，最近 1 日平均血糖リスクが遅延する理由としては，血糖変動幅の上昇により酸― 157 ―

糖尿病 61 巻 4 号（2018）

化ストレスが惹起され１８，１９），創部を栄養する細小血管の２０）る，血糖測定のタイミングも様々であり，入院期間や循環障害を引き起こし ，創部皮膚治癒遅延を来たす

入院病棟によって血糖測定回数が異なり，血糖変動のものと考えられる．また，血糖変動幅の上昇の結果も評価期間を統一しても同条件での評価とならない）こ

たらされる高血糖による白血球の粘着能の低下によりと，ADRR に関しては測定日数が 7〜13 日の場合も含２１）惹起される創部感染 も創部治癒遅延の一因であるとまれること，SMBG 機器での血糖測定の不正確性によ考えられる．血糖変動幅の上昇により増加する活性酸る低血糖評価の不確実性，術式，創部部位，皮膚閉創

素は細菌感染においては理論上むしろ抗菌作用を示す

方法が様々であり，術式，創部部位を統一した解析を２２）

側面もあるが ，創部治癒に関してはその影響よりも行うには症例数が不十分であること，手術時間，基礎

創部を栄養する細小血管の循環障害の影響のほうが大疾患，死因が患者間で様々であり，糖尿病罹病期間，きいと考える．患者予後に有意に関連した低血糖の存

内因性インスリン分泌，死亡時期も含め評価できてい在，平均血糖値も血糖変動幅が増大した結果もたらさないこと，抜糸，抜鉤，創傷被覆材の剥離のタイミンれたものでもある．以上より，糖尿病合併非重症手術

グは医者を含めた病院の都合に影響されることなどが患者において血糖値を目標血糖値まで下げることの重挙げられる．今後は持続血糖モニター（CGM）を用い

要性は以前から指摘されているが１〜３），同様に血糖変動た前向き研究による血糖コントロールと臨床結果とのを抑制することも手術患者の転帰の改善において非常関係のさらなる検討が期待される．

に重要であると考えることができる．
本研究において有糸創部日数の延長は患者予後の悪著者の COI（conflicts of interest）開示：特になし化と有意に関連した．血糖変動幅が小さいことが創部治癒を早めたことの因果の逆転の可能性は否定でき

文 献ず，その点は留意すべきであるが，その上で血糖変動

1）Al-Niaimi AN, Ahmed M, Burish N, Chackmakchy SA,

幅を実際どの程度減少させることが有糸創部日数の延Seo S, Rose S, Hartenbach E, Kushner DM (2015) In-

長を防止でき手術患者の転帰の改善に有効であるかを

tensive postoperative glucose control reduces the sur-

検討した．

gical site infection rates in gynecologic oncology patients. Gynecol Oncol 136: 71-76

一般的に通常術当日から抜糸までの期間は 7 日間と言われているため ，本研究においてその 7 日間を超2）Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS,

える有糸創部日数を予測する能力が最も高い ADRR，

Thomas CS Jr (2001) The association of diabetes and

CV，SD のカットオフ値を解析し検討した結果，抜糸glucose control with surgical-site infections among

を 7 日以内に行うためには血糖変動幅を 35 mg/dL 未

cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp

１６）

Epidemiol 22: 607-612

満に減少させ，変動幅の血糖値の高さに対する割合（変動幅/血糖値）を 20 %未満に減少させることが望まし

3）Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest

いと考えられた．また，死亡の原因となるような合併

C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande症と創部治癒遅延は密接に関係していると考えられる

P, Lauwers P, Bouillon R (2001) Intensive insulin ther-

が，本研究結果より，少なくとも死亡を回避するため

apy in critically ill patients. N Engl J Med 345: 1359-に抜糸を 10 日以内に行うには，血糖変動幅を 40 mg/
dL 未満に減少させ，変動幅/血糖値を 25 %未満に減少

13674）NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock
DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R,

させることが望ましいと考えられた．以上より，周術

Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier

期の血糖コントロール目標における血糖変動幅の目標

S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I,として，術後 7 日以内に抜糸するためには血糖変動幅

Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco

35 mg/dL 未満，変動幅/血糖値 20 %未満が理想的であJJ (2009) Intensive versus conventional glucose con-

り，少なくとも手術患者の予後への悪影響を回避する

trol in critically ill patients. N Engl J Med 360: 1283-

ためには血糖変動幅 40 mg/dL 未満，変動幅/血糖値
25 %未満と考えることが望ましいのではないかと考える．また，このように血糖変動幅を抑制することで，

1297
5）Hirakawa Y, Arima H, Zoungas S, Ninomiya T, Coo-

低血糖の回避にもつながると考える．
本研究の限界点として，後ろ向き研究であること，
1 日の血糖測定回数が少なく，血糖コントロールの介入法が事前に規定されたものではない（73.4 %の患者にインスリンスライティングスケールが施行されてい― 158 ―

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ナル制御と感染防御論．日本細菌学雑誌

70：339-349

糖尿病 61 巻 4 号（2018）

Abstract
Glycemic Variability Affects Protracted Postoperative Wound Healing in Patients With Diabetes
Soichi Takeishi 1) 2) , Akihiro Mori 1) , Miyuka Kawai 1) , Yohei Yoshida 1) , Hiroki Hachiya 1) , Takayuki Yumura 1) ,Shun Ito 1) , Takashi Shibuya 1) , Nobutoshi Fushimi 1) , Noritsugu Ohashi 1) , Hiromi Kawai 1) ,Hiroki Tsuboi 2) and Shodo Takekoshi 2)
1)

Department of Endocrinology and Diabetes, Ichinomiyanishi Hospital2)

Department of Diabetes, General Inuyama Chuo Hospital

We investigated the relationship between protracted wound healing (PWH) and glycemic variability (GV)
and already-known risk factors (AKRFs) in non-critical surgery patients with diabetes (NCSPDs). We retrospectively analyzed 372 NCSPDs who underwent glucose monitoring ＞3 times per day. PWH was defined as
the number of days from surgery to the day on which stitches were removed from a cutaneous operative
wound. Hypoglycemia, GV (standard deviation [SD], coefficient of variation [CV] and average daily risk range[ADRR]), and the mean glucose concentrations were determined based on all of the glycemic data collectedduring the period before stitch removal. We analyzed the association between the period before stitch removal and AKRFs using a linear regression analysis. No AKRFs were associated with the period before
stitch removal. However, significant independent associations were found between a high ADRR, CV and SD
and a long period before stitch removal. GV, rather than the AKRFs, was associated with PWH in NCSPDs.
J. Japan Diab. Soc. 61(4): 151~160, 2018

― 160 ―