Juntendo University Hospital
September 2021

【日英併記】各種文書（診断書など）の発行についてのご案内
Regarding Medical Documents Issuance
各種文書の発行依頼について、下記のチェックリストをご参照ください。言語等の理由によりサポートが必要な場合、下記に詳細をご記入いただき国際診療部までご連絡ください。
原則郵送や電話でのお申し込みは受け付けておりませんので、特に海外在住の患者さんは、帰国までに取得できるよう余裕を持って申請いただきたく、ご協力の程よろしくお願い致します。
For your convenience, we have prepared the following check-list for our patients. If
you need any medical documents issued in English and/or language support, please fillin the form below and submit it to the Department of International Healthcare.
For international patients who live overseas, we recommend that please secure allapplications for required medical documents before leaving the hospital/returning to
your home country. To protect patient privacy, we generally do not accept applications
for medical document issuance by mail or via phone call. Thank you for yourunderstanding and cooperation.
患者氏名Patient name:

診察券
Patient ID:

郵送先 Mailing address: ※permanent address for sending

E-mail:medical documents.

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日本の他医療機関への紹介状（診療情報提供書）□ Referral Letter□ 和文 in Japanese

当院書式の診断書□ Medical certification (Juntendo University Hospitalformat)
他施設書式の診断書（保険会社指定フォーム等）□ Medical certification (designated format by otherorganization)
必要情報 Information required on your form:□ 和文 in Japanese□ 英文 in English□ 和文 in Japanese□ 英文 in English

紹介先医療機関 Institution name to which you will submit this form:※詳細は担当医師にご確認ください。医師の判断で発行できない場合もございますので、ご了承ください。
Please consult with your attending doctor for details. Please note that there is a possibility that yourrequested documents may not be issued for medical reasons.

画像データ（レントゲン、CT、MRI、□その他）□ CD-ROM for images (□X-ray □CT □MRI □Other ()英文領収書（診療明細表は日本語のみ）□ Receipt in English (itemized receipt are generally only available in Japanese)
その他□ Other ()裏面へContinued Overleaf ⇒Juntendo University Hospital
September 2021

1. 注意事項Notices◼

発行料金についてMedical documents issuance fees
お申込された各種文書や画像データ（CD-ROM）の発行には費用が発生します。例えば、英文の診断書
は 11,000 円（税込）、CD-ROM 一枚は 2,610 円（税込）が掛かります。詳細は国際診療部までお問合せください。
Fees for issuance of medical documents or image data may apply. For example, aMedical Certificate in English costs JPY11,000 (including tax); a CD-ROM of
medical images costs JPY2,610 (including tax). Please contact the Department ofInternational Healthcare for details.

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保険会社への給付請求について
Reimbursement of medical expenses with your private insurance company
保険会社が指定の診断書フォームを使用していることがありますので、予めご確認いただくとスムーズに給付金請求ができます。原則、入院費は退院時窓口または銀行振込でご精算ください。保険会社からの給付は患者さんより請求してください。
Reimbursement of any medical expenses incurred are expected to besubmitted/claimed by the patient; direct billing to individual insurancecompanies is not available. Please be sure to check any designated forms andrequirements by your insurance company in advance and obtain any necessary
documents before you are discharged. In general, hospitalization expenses areto be paid at the Cashier or by bank transfer.

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英文の請求書について
Invoice of medical expenses in English
原則、入院費のお振込は日本国内の銀行からお願いします。ただし、英文の請求書が必要な場合、国際診療部にお問合せください。なお、振込み手数料はご依頼人負担となります。
In general, we accept domestic bank transfers of hospitalization expenses. Otherpayment methods will need to be arranged accordingly. If you need an invoice inEnglish or wish to arrange other payment methods, please contact the Departmentof International Healthcare. Please note that any bank transfer fees are theresponsibility of the patient.

2. 問い合わせ先
Contact Information
順天堂大学医学部附属順天堂医院 国際診療部
Juntendo University Hospital
Department of International Healthcare
Tel: 03-5802-1985
Email: intl@juntendo.ac.jp