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甲州定期巡回・随時対応型訪問介護看護ステーション

R3年度

自己評価実施状況
タイトル
番号タイトル

項目番号

項目

できてできて ほぼ で いないいる きている ことが多い

Ⅰ 構造評価（Structure） [適切な事業運営]（１）理念の明確化①
1 当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生活の継続」とサービスの特徴を踏まえた理念の明確化「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている

2

3

4

②

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

5

コメント

施設全体において「生活機能の維持・向上」や「自立した在宅生活の継続のための支援」を理念・基本方針としている
当該事業所も『住み慣れた我が家で安心して生活するために』というスローガンを掲げ、理念を明確化している○（２）適切な人材の育成①
専門技術の向上のための取り組み

全くできていない

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している

運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している

自己評価のとおりである。

○

事業所の理念や目標、当該サービスの特徴について理解を深め、質の高いサービス提供ができるよう指導・助言の場を設けている

自己評価のとおりである。

○

毎年目標シートを作成し、スキルアップに取り組むとともに、スタッフの学習の場を確保するため、法人内外の研修を含めた研修計画を作成しているzoomによる定期的な学習会の開催や自己学習の推進のため、専門誌の定期購読・配信動画視聴を実施

自己評価のとおりである。

○

能力が十分発揮されるよう経験や知識・技術に合わせた職員配置を考慮するとともに、スキルアップを目的とした同行訪問を適宜実施している

自己評価のとおりである。

○

一体型事業所であるため、常に情報共有できる環境であるが、定期カンファレンスの機会は設けていない
必要に応じて話し合いの場を設けるとともにICT（LINEWORKSやMeLL＋)を活用し、情報共有・相互理解に努めていきたい

自己評価のとおりである。

管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

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外部評価
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番号

タイトル

（３）適切な組織体制の構築①
組織マネジメントの取り組み②

介護・医療連携推進会
議で得られた意見等の適切な反映

項目
番号

6

7

項目

利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている②

利用者等の個人情報の保護

9

10

2/7

外部評価
コメント

新型コロナウイルスの影響で、書面開催としている（報告資料・アンケートの送付）
アンケート結果（要望や助言等）を元に必要な対応を講じている

自己評価のとおりである。

ICTの導入により、グループ・施設内事業所間でタイムリーな情報の更新・共有を図っている
外部事業所にも電話やメールで円滑な連絡に心掛けている

自己評価のとおりである。

○

安全運転講習や災害時の対応について定期的に職員研修を開催
事業継続計画書を作成し、防災や大規模災害訓練も実施している

自己評価のとおりである。

○

個人情報保護規定に沿って、利用者情報等の適切な取り扱いがされるとともに、スタッフに周知されている

自己評価のとおりである。

○

事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられていると共に、管理者や職員において共有されている

コメント

自己評価のとおりである。

○

サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等、事業所において具体的な対策が講じられている（交通安全、夜勤訪問時の防犯対策、災害時対応等）

全くできていない

シフト制を継続し、早朝から夜間まで幅広い時間帯の訪問・ニーズに対応できるよう柔軟な配置を実施している○

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている（４）適切な情報提供・共有のための基盤整備①
利用者等の状況に係
8 利用者等の状況について、（個人情報管理に配慮した上で）必る情報の随時更新・共要に応じて関係者間で迅速に共有できるように工夫されている有のための環境整備（５）安全管理の徹底①
職員の安全管理

できてできて ほぼ で いないいる きている ことが多い

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自己評価
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タイトル

項目番号

項目

できてできて ほぼ で いないいる きている ことが多い

Ⅱ過程評価（Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１）利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成①
11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案さ利用者等の２４時間の暮らし全体に定着しれている
た、介護・看護両面からのアセスメントの実施
12②

利用者の心身の機能の維持回復や自宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

1314

介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている

利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている

重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２）利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し①
計画上のサービス提供 15 計画上のサービス提供日時以外であっても、利用者等の状況日時に限定されない、に変化が生じた場合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対必要に応じた柔軟な定応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めて期巡回・随時対応型
いる
サービスの提供②

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16コメント

外部評価
コメント

○

利用者・介護者から個々の生活に関する情報を収集し、アセスメントに反映している
他のサービス事業所からの情報も積極的に反映できる仕組み作りを進めたい

自己評価のとおりである。

○

介護・看護の担当者でアセスメントを実施し、内容について点検・検討する機会を設けている

自己評価のとおりである。

○

看護やリハビリスタッフと情報共有し、心身共により自立した生活ができることを意識（自立支援を意識）した計画作成を心掛けている

自己評価のとおりである。

○

ケアマネジャーを含め、多職種で利用者の予後予測や在宅におけるリスク管理について検討している。（サービス評価・モニタリング時）「未来志向型」の計画作成に努めたい

自己評価のとおりである。

利用者の状態変化や介護者の状況に合わせて、随時対応・訪問を実施し、柔軟にサービス提供を行なっている

自己評価のとおりである。

看護スタッフのモニタリング訪問と介護・看護の定期的かつ継続的な評価を実施し、利用者等の状況変化を把握している
またそれらを踏まえ、新たな課題を計画に反映するよう努めている

自己評価のとおりである。

○

サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている○

3/7

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自己評価実施状況タイトル
番号タイトル

項目番号項目（3）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供①
17 より効率的な・効果的なサービス提供を実現するため、介護介護職と看護職の相互の専門性を生かした職、看護職のそれぞれの専門性を生かした役割分担が分かれ柔軟なサービスの提供ている②

看護職によるサービス提供に関する指導、助言

18

できてできて ほぼ で いないいる きている ことが多い○

看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている○（４）利用者等との情報及び意識の共有①
19 サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在利用者等に対する当該サービスの趣旨及び宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するための特徴等についての十サービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われる分な情報提供
アセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている②

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20

21

○

作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている

利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

4/7

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

利用者の状況に合わせ、専門職が効率的かつ効果的に関わることができるよう役割分担してサービス提供している

自己評価のとおりである。

医療知識の習得とサービス提供のため、利用者の病状や心身機能について報告・相談しながら、必要に応じて指導・助言を受けている

自己評価のとおりである。

サービス提供前やサービス契約時に、サービスの特徴やアセスメント⇒計画書の作成の流れ等、情報提供・説明を実施している

自己評価のとおりである。

○

計画書交付の際、目標と具体的なケア内容について説明している
介護者の役割についても明確化し、共通の認識が得られるよう対応している

自己評価のとおりである。

○

利用者の状況に合わせた対応やケアについて、介護者（家族等）への適時適切な報告・相談を実施している

自己評価のとおりである。

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２．他職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１）共同ケアマネジメントの実践①
22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身利用者等の状況の変化についての、ケアマの機能の変化、周辺環境の変化等に係る情報が共有され、ネジャーとの適切な情サービスの提供日時等が共同で決められている
報共有及びケアプランへの積極的な提案
23 計画の目標達成のために、必要に応じてケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている②

定期的なアセスメント
結果や目標の達成状
況等に関する、多職種への積極的な情報提供24

できてできて ほぼ で いないいる きている ことが多い○

利用者の状況に応じて、サービス（フォーマル・インフォーマル）の活用等、プランに対して積極的に提案をしている

自己評価のとおりである。

○

普段から利用者情報を積極的に多職種へ情報提供している
担当者会議では生活・身体状況の変化や目標の達成度を伝えることができている

自己評価のとおりである。

主にサービス担当者会議の際、災害時の安否確認や避難協力等の支援・方法について、ケアマネジャーを含め多職種で検討するようにしている

自己評価のとおりである。

○

新型コロナウイルスの影響でカンファレンスや退院前訪問等に参加できないことがあったが、zoom等、ICTの導入・使用によって改善された点もあった
入院・入所時の情報提供は、主に看護師が中心となって実施されているが、介護スタッフの介入も増やしていきたい

自己評価のとおりである。

②

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27○

施設（各事業・サービス）としては「連携」を意識して、専門職が適時適切なサービス提供や情報発信・共有に努めている施設や事業所の枠を超えた連携が今後もっと必要になってくると考えられる

自己評価のとおりである。

○

病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評
価項目）

5/7

外部評価
コメント

自己評価のとおりである。

（２）多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献①
25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート（保利用者の在宅生活の継続に必要となる、利険外サービス、インフォーマルケア等の活用を含む）について、用者等に対する包括必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価的なサポートについて項目）の、多職種による検討
26

コメント

継続的な評価・モニタリングの情報を共有するとともに、変化に応じてサービス提供日時等の見直しを共同で行なっている○

サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている

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全くできていない

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外部評価
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３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１）地域への積極的な情報発信及び提案①

介護・医療連携推進会
議の記録や、サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信28

29

介護・医療連携推進会議の記録について、誰でも見ることのできるような方法での情報発信が、迅速に行われている○

当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている○（２）地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画①
行政の地域包括ケアシ 30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシス
ステム構築に係る方針
テムの構築方針や計画の内容等について十分に理解しているや計画の理解②③

サービス提供における、地域への展開

31

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

32

サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○○

当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）○

6/7

議事録や報告資料をホームページに掲載している

自己評価のとおりである。

ケアマネジャー・病院相談員等を対象としたサービス説明会を開催した
サービス・事業所パンフレット（営業用）の作成・配布
YouTube動画配信やFacebookに記事をUPしている

自己評価のとおりである。

当該サービスをはじめとする地域密着型サービスが地域包括ケアシステムの中核的な役割を担っていると理解している

自己評価のとおりである。

特定の建物等に限定せず、主に地域提供型サービスを展開している。

自己評価のとおりである。

県内の他の定期巡回サービス事業所との情報交換の機会（ネットワーク）がなく、情報共有や具体的な課題提起、改善策の提案等ができない状況である
笛吹市事業者連絡会の場を活用するとともに他の市町村の当該事業者との新たな情報交換の場を設けていきたい

自己評価のとおりである。

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タイトル

Ⅲ結果評価（Outcome）①
サービス導入後の利用者の変化②

在宅生活の継続に対する安心感

項目
番号

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34

項目

できてできて ほぼ で いないいる きている ことが多い

サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られているサービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている

7/7

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

○

「在宅生活の継続」、「自宅における看取り」等、計画目標は利用者によって様々であるが、生活状況や身体状況、ニーズをアセスメントし、目標やケアに反映させることで達成を図っている

自己評価のとおりである。

○

在宅生活を継続する中で、当該サービスが２４時間対応可能であるという点は、利用者や家族の安心に繋がっていると思われる

自己評価のとおりである。