滑川市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱

（趣旨）
第１条

この要綱は、介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）第115 条の45第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）の実施に関し、法及び介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。
以下「施行規則」という。）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（事業の目的）第２条

総合事業は、市が中心となって、地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実することにより、地域の支え合いの体制づくりを推進し、居宅要支援被保険者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とすることを目的とする。
（定義）
第３条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 被保険者

市が実施する介護保険の被保険者及び市内に所在する住所地特例対象施設に入所等している住所地特例適用被保険者を含む被保険者をいう。ただし、市が行う介護保険の住所地特例被保険者を除いたものとする。
(2) 居宅要支援被保険者

要支援認定を受け、居宅において支援を受ける被保険者をいう。
(3) 基本チェックリスト

施行規則第 140 条の62の４第２号の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第 197 号）様式第１をいう。
(4) 基本チェックリスト該当者

基本チェックリストに記入された内容が前号の基準様式第２に掲げるいずれかの基準に該当した者をいう。
(5) 事業対象者

基本チェックリスト該当者のうち、市長が次条第１号に規定する第１号事業の利用について認めた者をいう。
(6) 居宅要支援被保険者等居宅要支援被保険者及び事業対象者をいう。

（事業の内容）第４条

市長は、総合事業として、次の各号に掲げる事業を実施するものとする。

(1) 第１号事業（介護予防・生活支援サービス事業）
ア第１号訪問事業（訪問型サービス）

イ

第１号通所事業（通所型サービス）ウ

第１号生活支援事業（その他の生活支援サービス）エ

第１号介護予防支援事業（介護予防ケアマネジメント）(2) 一般介護予防事業
ア

介護予防把握事業

イ

介護予防普及啓発事業

ウ

地域介護予防活動支援事業

エ

地域リハビリテーション活動支援事業

オ

一般介護予防事業評価事業（第１号事業の実施方法）
第５条

市長は、総合事業について、市が直接実施するもののほか、次の各号に掲げる方法により実施できるものとする。
(1) 法第 115 条の45の３第１項の規定に基づく指定事業者による実施(2) 法第 115 条の47第４項の規定に基づく施行規則第 140 条の69の規定に適合する者に対する委託による実施(3) 施行規則第 140 条の62の３第１項第２号の規定に基づく補助（一般介護予防事業の実施方法）
第６条

市長は、一般介護予防事業について、市が直接実施するもののほか、次の各号に掲げる方法により実施できるものとする。
(1) 法第 115 条の47第４項の規定に基づく施行規則第 140 条の69の規定に適合する者に対する委託による実施(2) 施行規則第 140 条の62の３第１項第２号の規定に基づく補助（第１号事業の対象者）第７条

第１号事業の対象となる者は、居宅要支援被保険者等とする。

（事業対象者要件の確認）
第８条

次の各号のいずれかに該当する被保険者が第１号事業を利用しようとするときは、地域包括支援センターによる基本チェックリストを実施するものとする。
(1) 要介護又は要支援認定を受けていない者で、かつ要介護又は要支援認定申請を行っていない者(2) 要介護又は要支援認定を受けている者で、かつ認定の有効期間満了にあたり、要介護又は要支援認定申請を行わない者
２

前項の基本チェックリストの実施により、基本チェックリスト該当者となった被保険者は、滑川市介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書（様式第１号）及び実施した基本チェックリストに介護保険被保険者証を添えて、市長に提出しなければならない。

３

市長は、前項の申請があったときは、その内容を審査し、その結果を滑川市介護予防・日常生活支援総合事業利用決定（却下）通知書（様式第２号）により通知するものとする。この場合において、当該被保険者が事業対象者に該当するときは、介護保険被保険者証に事業対象者と認定した旨及び基本チェックリストの実施日等を記載し、当該被保険者へ交付するものとする。
（個人番号利用事務に係る同意）

第８条の２

市長は、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第９条第１項の規定に基づき同法第２条に規定する情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報を取得しようとする
ときは、あらかじめ居宅要支援被保険者等及び次の各号に掲げる者から同意を得なければならない。
(1) 居宅要支援被保険者等を現に介護する者その他個々の事業の対象者として市が認める者(2) 当該居宅要支援被保険者等と同一の世帯に属する者
２

前項の同意は、同意書（様式第３号）によるものとする。
（居宅要支援被保険者等の第１号事業利用手続）

第９条

居宅要支援被保険者等が第１号事業を利用しようとするときは、介護予防ケアマネジメントの作成を地域包括支援センターへ依頼するものとする。
２

居宅要支援被保険者が利用しようとするサービスが、第１号事業のほか、法第18条第２号に規定する予防給付を伴う場合にあっては、法第８条の２第16号に規定する介護予防サービス計画の作成を地域包括支援センターへ依頼するものとする。
（一般介護予防事業の対象者）

第10条

一般介護予防事業の対象となる者は、被保険者及びその支援のための活動に関わる者とする。
（第１号事業支給費の割合）
第11条

総合事業に係る第１号事業支給費の割合は、次に掲げる割合とする。

(1) 訪問型サービス及び通所型サービス

滑川市介護予防訪問介護相当サービス実施要綱（平成28年滑川市告示第51号。以下「訪問介護相当要綱」という。）、滑川市介護予防通所介護相当サービス実施要綱（平成28年滑川市告示第53号。以下「通所介護相当要綱」という。）、滑川市訪問型サービスＡ実施要綱（平成28年滑川市告示第52号。以下「訪問型Ａ要綱」という。）及び滑川市通所型サービスＡ実施要綱（平成28年滑川市告示第54号。以下「通所型Ａ要綱」という。）で定める額の 100 分の90
(2) 介護予防ケアマネジメント

指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第 129 号）で定める額の 100 分の 100
２

法第59条の２第１項に規定する政令で定める額以上である居宅要支援被保険者等に係る第１号事業支給費について前項第１号の規定を適用する場合においては、同
号中「 100 分の90」とあるのは、「 100 分の80」とし、同条第２項の規定を適用する場合においては、同号中「 100 分の90」とあるのは、「 100 分の70」とする。
（介護保険料滞納者に係る支払方法の変更）

第12条

市長は、介護保険料を滞納している居宅要支援被保険者等が当該保険料の納期限から１年が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、特別の事情があると認める場合を除き、法第 115 条の45の３第３項の規定は、適用しないことができる。
（第１号事業支給費の支払の一時差止）
第13条

市長は、第１号事業による給付を受ける居宅要支援被保険者等が介護保険料を滞納しており、かつ、当該保険料の納期限から１年６月が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、特別な事情があると認める場合を除き、第１号事業支給費の全部又は一部の支払を一時差し止めることができる。
（給付制限）
第14条

市長は、居宅要支援被保険者等について介護保険料徴収権消滅期間があるときは、法第69条の例により第１号事業支給費の給付を制限することができる。
２

市長は、第１号事業の給付を受ける居宅要支援被保険者等が法第69条に規定する給付額減額等の記載を受けているときは、当該記載を受けた日の属する月の翌月から当該給付額の減額期間が経過するまでの間に利用した第１号事業支給費について、第11条中「 100 分の90」又は「 100 分の80」とあるのは、「 100 分の70」とする。
（支給限度額）第15条

居宅要支援被保険者が第１号事業を利用する場合の支給限度額は、要支援状

態区分に応じ、法第55条第２項の規定に基づいて介護予防サービス費等区分支給限度基準額として厚生労働大臣が定める額（以下「介護予防サービス費等区分支給限度基準額」という。）について同条第１項の規定により算定した額とする。
２

事業対象者が第１号事業を利用する場合（指定事業者のサービスを利用する場合に限る。）の支給限度額は、要支援１に係る介護予防サービス費等区分支給限度基準額について法第55条第１項の規定により算定した額（以下「事業対象者支給限度額」という。）とする。

３

前項の規定にかかわらず、利用者の自立支援を推進するものとして市長が必要と認めた場合には、その必要と認める範囲内において前項の事業対象者支給限度額を超える額を事業対象者支給限度額とすることができる。
（高額総合事業サービス費の支給）

第16条

市長は、居宅要支援被保険者等が受けた第１号事業に要した費用の合計額から、当該費用につき支給された第１号事業支給費の合計額を控除して得た額（以下「第１号事業利用者負担額」という。）が、著しく高額であるときは、法第61条に基づく高額介護予防サービス費の支給額を算定した後に、高額総合事業サービス費の支給額を算定する。この場合において、第１号事業利用者負担額は高額介護予防サービス費の支給計算に含まないものとし、所得判定及び自己負担限度額等については同条の規定を準用する。
２

前項の支給を受けようとする居宅要支援被保険者等は、介護保険高額総合事業サービス費支給申請書（様式第４号）を市長に提出しなければならない。ただし、施行規則第83条の４又は第97条の２の３の規定による申請があったときは、当該申請を省略させることができる。
（介護保険法施行令附則第22条第１項第３号に規定する収入の申請）

第16条の２

居宅要支援被保険者等の収入の合計額が介護保険法施行令（平成10年政令第 412 号）附則第22条第１項第３号に規定する額に満たないことを申し出る場合には、総合事業基準収入額適用申請書（様式第５号）を市長に提出しなければならない。
（高額医療合算総合事業サービス費の支給）
第16条の３

市長は、居宅要支援被保険者等の第１号事業利用者負担額（第16条第１項の高額総合事業サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）及び当該居宅要支援被保険者等に係る健康保険法（大正11年法律第70号）第 115 条第１項に規定する一部負担金の額（同項の高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）その他の医療保険各法又は高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）に規定するこれに相当する額の合計額が、著しく高額であるときは、法第61条の２に基づく高額医療合算介護予防サービス費の支給額を算定した後に、高額医療合算総合事業サービス費の支給額を算定する。この場合において、第１号事業利用者負担額は高額医療合算介護予防サービス費の支給計算に含まないものとし、所得判定及び自己負担限度額等については法第61条の２の規定を準用する。
２

前項の支給を受けようとする居宅要支援被保険者等は、富山県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則（平成20年広域連合規則第４号）第23条に掲げる高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を市長に提出しなければならない。
（利用料）

第17条

総合事業に係る訪問型サービス及び通所型サービスの利用料は、訪問介護相当要綱、通所介護相当要綱、訪問型Ａ要綱及び通所型Ａ要綱で定める額の 100 分の10に相当する額とする。
２

法第59条の２本文に規定する政令で定める額以上である居宅要支援被保険者等にかかる利用料について前項の規定を適用する場合においては、同項中「 100 分の10」とあるのは、「 100 分の20」とする。

３

第13条の規定により、第１号事業支給費の支払の一時差止を受ける居宅要支援被保険者等（法第59条の２本文に規定する政令で定める額以上である居宅要支援被保険者等を含む。）にかかる利用料について第１項の規定を適用する場合においては、同項中「 100 分の10」とあるのは、「 100 分の30」とする。

（その他）
第18条

この要綱に定めるもののほか、総合事業の実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附則（施行期日）１

この告示は、平成29年４月１日から施行する。
（施行日前の準備行為）

２

この要綱の規定は、施行の日以後における介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関し必要な行為に限り、この要綱の施行前においても、これらの規定の例により行うことができる。
附則（施行期日）
１

この告示は、平成29年４月１日から施行する。
（施行日前の準備行為）

２

この告示による改正後の滑川市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱の規定
は、施行の日以後における介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関し必要な行為に限り、この要綱の施行前においても、これらの規定の例により行うことができる。
附則（施行期日）１

この告示は、平成29年７月18日から施行する。ただし、第２条の規定は、平成30年８月１日から施行する。

（施行日前の準備行為）
２

この告示による改正後の滑川市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱の規定
は、施行の日以後における介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関し必要な行為に限り、この要綱の施行前においても、これらの規定の例により行うことができる。

様式第１号（第８条関係）
滑川市介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書

平成滑川市長年

月日

様

滑川市介護予防・日常生活支援総合事業を利用したいので、基本チェックリストを添付のうえ、次のとおり申請します。
被保険者氏名

被保険者番 号

フリガナ
生年月日

性

明 ・ 大・昭年月住所日

別男 ・ 女

電 話 番 号
□訪問型サービス
希 望
サ ー ビ ス

□通所型サービス□その他の生活支援サー
ビス

氏

名

続柄

住

所

電 話 番 号

緊 急 連 絡 先申請にあたっては次のことについて誓約します。
１ 滑川市介護予防・日常生活支援総合事業を利用するにあたり、要介護認定及び要支援認定における調査結果の内容や、基本チェックリストなど個人に関する情報を、地域包括支援センター等へ提供することを了承します。
２ 事業の利用にあたり利用料や自己負担、高額介護サービス費等相当事業等の算定のために必要がある場合は、市民税の課税状況や介護保険料の支払状況について３、市長が税務関係課等に調査することに同意します。
この事業で得られた個人に関する情報を統計処理することに同意します。

申請者氏名（代理者氏名印

申請者との関係）

様式第２号（第８条関係）
滑川市介護予防・日常生活支援総合事業利用決定（却下）通知書

平成年月日

様
滑川市長

上田昌

孝

滑川市介護予防・日常生活支援総合事業について、次のとおり決定（却下）したので、通知します。

被保険者番号
被保険者氏名
基本チェックリスト実施日
判定結果

判定理由

様式第３号（第８条の２関係）
（表面）
滑川市長

様
平成年月日

同 意 書
下記の者は、滑川市福祉介護課が介護保険法第 115 条の45に基づく事務手続を処理するために限って平成年度の地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

申請者との続柄
フリガナ
同意者

氏名
生年月日
住所

□申請者と同居

申請者との続柄
フリガナ
同意者

氏名
生年月日
住所

□申請者と同居申請者との続柄
フリガナ
同意者

氏名
生年月日
住所

□申請者と同居

（裏面）
申請者との続柄
フリガナ
氏名

同意者

生年月日
住所

□申請者と同居申請者との続 柄
フリガナ
氏名

同意者

生年月日
住所

□申請者と同居申請者との続柄
フリガナ
氏名

同意者

生年月日
住所

□申請者と同居記載要領
１

同意する者が自ら署名を行うこと。

２

代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。

３

申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記入は省略してもよい。

４

同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。

様式第４号（第16条関係）

介護保険高額総合事業サービス費支給申請書
平成年月

フ リ ガ ナ

保険者番号

1 6 2 0 6 5

被保険者氏名
被保険者番号個 人 番 号
生 年 月 日住明・大・昭年日

性別

男・女

所

電話番号

該当月分の支払額合計円
氏

世月名

生年月日

性別

介護保険の被保険者の場合

個人番号

被 保 険 者 番 号

世帯主

帯
構

世帯員

成
滑川市長

あて

上記のとおり関係書類を添えて高額総合事業サービス費の支給を申請します。
年月日

住所

電話番号

申請者
氏名
注意

印

・給付制限を受けている方については、高額総合事業サービス費の支給ができない場合があります。
・今回の支給以降、高額総合事業サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。

高額介護サービス費を下記の口座に振り込んでください。
銀行
信用金庫
信用組合
口座振替

本店
支店
出張所

金融機関コード

店舗コード

依 頼 欄

種 目

口座番号

1. 普通預金
2. 当座預金
3. そ の 他

フ リ ガ ナ

口座名義人
市記入欄
区分

1 世帯
2 合算

世帯集約番号

領収書確認欄

給付制限状況備考

様式第５号（第16条の２関係）

総合事業基準収入額適用申請書
（申請先）

平成
滑川市長

年月日

あて

次のとおり関係書類を添えて、高額総合事業サービス費の負担区分判定に係る収入額を申請します。
１

フリガナ

被保険者番号

被保険者氏名

２印

生年月日

性別

フリガナ

被保険者番号

被保険者氏名

３

個人番号

印

個人番号

生年月日

性別

フリガナ

被保険者番号

被保険者氏名

印

生年月日
住

個人番号
性別

所
連絡先
氏

名
公的年金

平
成
年
中の収
入円円円円円円（）（年金収入以外の収入）

円円円

合計円円

円

給

与（パート収入等を含 む）

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名

連 絡先（自宅・勤務先）

申請者住所

本人との関係

注意事項(1) 市 町 村 民 税 が 課 税 さ れ て い る ・ い な い に か か わ ら ず 、 ご 本 人 （ 40 歳 以 上 65 歳 未 満 の 方は 除 く 。 ） 及 び 同 じ 世 帯 に お ら れ る 65 歳 以 上 の 方 そ れ ぞ れ の 収 入 額 を 公 的 年 金 ・ 給 与 ・ その他の収入に分けてご記入ください。
(2) 収 入 額 は す べ て ご 記 入 く だ さ い 。 た だ し 、 退 職 金 及 び 公 租 公 課 の 対 象 と な ら な い 収 入（障害年金・遺族年金・恩給・特別弔慰金・災害弔慰金など）は除きます。
(3) 公 的 年 金 等 源 泉 徴 収 票 ・ 給 与 源 泉 徴 収 票 ・ 確 定 申 告 の 写 し な ど 、 公 的 年 金 及 び 給 与 収入額が確認できる書類を添付してください。ただし、１月１日において当市に住所がある方の公的年金収入の場合については添付書類は不要です。また、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明する書類が発行されていない収入についても添付書類は不要です。