軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト（車いす用）
利用者の課題分析の結果、車いす、車いす付属品が必要である。
は※要介護２以上で、福祉用具貸与が必要な場合

い被 保 険 者 番 号

１

サービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

被

保

険

者

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」「サービス内容」

要

介

護

度

□ 要支援１□ 要支援２□ 要介護１

等に福祉用具貸与を必要とする理由が明らかになるように記載する。

利用者の要介護度が、要支援１、要支援２又は要介
護１である。

いいえ

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

認 定 有 効 期 間

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅計画作成事業所

サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

は

い

直近の基本調査の「１－７歩行について」が「できない」で「日常的に歩行が困難な者」である。

い

算定可能

※市への確認手続は不要です。

算定可能（要支援１･要支援２）
１

１

は

い

２

１の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。

３

介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を

ｏｒ

施する。

いいえ

日

※市への確認手続は不要です。

検討する。

介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者へ説明し、同意を得てサービスを実５月

言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

記載する。
４

年

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか
軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議等を通じた適切なケ
アマネージメントで、「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」である。

日～（要介護１）

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助

いいえ月

福祉用具貸与事業所

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

は

年

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

主治医の医学的な所見により、次のｉ）からⅲ）までのいずれかに該当すると判断された者である。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやす
く、日によって又は時間帯によって、頻繁に「歩行が困難な者」に該当する
ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに「歩行が困難な者」に該当するに至ることが確実に見込まれる
ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断か
ら「歩行が困難な者」に該当すると判断できる

いいえ

いずれにも該当しないため、福祉用具貸与の例外給付は算定不可能。ただし、自費による福祉用具貸与は可能なため、利用者、福祉用具貸与事業者等と協議し検討してください。

はい※市への確認手続き後、算定可能です。
（要支援１･要支援２）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。
３ 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 介護予防サービス・支援計画表を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②介護予防サービス・支援計画書（１）～（３）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ介護予防サービス・支援計画表を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者
会議を開催し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

ｏｒ※市への確認手続き後、算定可能です。
（要介護１）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。
３ 居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 居宅サービス計画書を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②居宅サービス計画書（第１表）、（第２表）、（第４表）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ居宅サービス計画書を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト（特殊寝台用）利用者の課題分析の結果、特殊寝台、特殊寝台付属品が必要である。
は※要介護２以上で、福祉用具貸与が必要な場合

い被 保 険 者 番 号

１

サービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

被

保

険

者

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」「サービス内容」

要

介

護

度

□ 要支援１□ 要支援２□ 要介護１

等に福祉用具貸与を必要とする理由が明らかになるように記載する。

利用者の要介護度が、要支援１、要支援２又は要介
護１である。

いいえ

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

認 定 有 効 期 間

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サ計画作成事業所

ービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

は

い

直近の基本調査の「１－４起き上がりについて」が「できない」で「日常的に起き上がりが困難な者」
である。

算定可能

い

※市への確認手続は不要です。

算定可能（要支援１･要支援２）
１

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助１

直近の基本調査の「１－３寝返りについて」が「できない」で「日常的に寝返りが困難な者」である。

は１の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。

３

介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由をいｏｒ

介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者へ説明し、同意を得てサービスを実
施する。

５

月

日

※市への確認手続は不要です。

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助
検討する。

記載する。
４

年

言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

検討する。
２

日～

（要介護１）

言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

いいえ

月

福祉用具貸与事業所

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

は

年

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

いいえ

主治医の医学的な所見により、次のｉ）からⅲ）までのいずれかに該当すると判断された者である。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやす
く、日によって又は時間帯によって、頻繁に「起き上がりが困難な者」か「寝返りが困難な者」に該当するⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに「起き上がりが困難な者」
か「寝返りが困難な者」に該当するに至ることが確実に見込まれる
ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断か
ら「起き上がりが困難な者」か「寝返りが困難な者」に該当すると判断できる

いいえ

いずれにも該当しないため、福祉用具貸与の例外給付は算定不可能。ただし、自費による福祉用具貸与は可能なため、利用者、福祉用具貸与事業者等と協議し検討してください。

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

はい※市への確認手続き後、算定可能です。
（要支援１･要支援２）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。
３ 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 介護予防サービス・支援計画表を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②介護予防サービス・支援計画書（１）～（３）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ介護予防サービス・支援計画表を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者
会議を開催し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

ｏｒ※市への確認手続き後、算定可能です。
（要介護１）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。
３ 居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 居宅サービス計画書を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②居宅サービス計画書（第１表）、（第２表）、（第４表）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ居宅サービス計画書を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト（床ずれ防止用具・体位変換器用）
利用者の課題分析の結果、床ずれ防止用具、体位変換器が必要である。
は※要介護２以上で、福祉用具貸与が必要な場合

い被 保 険 者 番 号

１

サービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

被

保

険

者

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」「サービス内容」

要

介

護

度

□ 要支援１□ 要支援２□ 要介護１

等に福祉用具貸与を必要とする理由が明らかになるように記載する。

利用者の要介護度が、要支援１、要支援２又は要介
護１である。

いいえ

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サ

認 定 有 効 期 間

算定可能

算定可能

※市への確認手続は不要です。

直近の基本調査の「１－３寝返りについて」が「できない」で「日常的に寝返りが困難な者」である。

は

１

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助１の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。

３

介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を

ｏｒ

介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者へ説明し、同意を得てサービスを実

５

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。なお、継続して福祉用

施する。

いいえ

※市への確認手続は不要です。

検討する。

記載する。
４

日

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助

検討する。
２

月

言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性についてい年（要介護１）（要支援１･要支援２）
１日～

福祉用具貸与事業所

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

い月

計画作成事業所

ービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

は年

具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

主治医の医学的な所見により、次のｉ）からⅲ）までのいずれかに該当すると判断された者である。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやす
く、日によって又は時間帯によって、頻繁に「寝返りが困難な者」に該当する
ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに「寝返りが困難な者」に該当するに至ることが確実に見込まれる
ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断か
ら「寝返りが困難な者」に該当すると判断できる

いいえ

いずれにも該当しないため、福祉用具貸与の例外給付は算定不可能。ただし、自費による福祉用具貸与は可能なため、利用者、福祉用具貸与事業者等と協議し検討してください。

はい※市への確認手続き後、算定可能です。
（要支援１･要支援２）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。
３ 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 介護予防サービス・支援計画表を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②介護予防サービス・支援計画書（１）～（３）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ介護予防サービス・支援計画表を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者
会議を開催し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

ｏｒ※市への確認手続き後、算定可能です。
（要介護１）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。
３ 居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 居宅サービス計画書を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②居宅サービス計画書（第１表）、（第２表）、（第４表）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ居宅サービス計画書を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト（徘徊感知機器用）
利用者の課題分析の結果、認知症老人徘徊感知機器が必要である。
は※要介護２以上で、福祉用具貸与が必要な場合

い被 保 険 者 番 号

１

サービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

被

保

険

者

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」「サービス内容」

要

介

護

度

□ 要支援１□ 要支援２□ 要介護１

等に福祉用具貸与を必要とする理由が明らかになるように記載する。

利用者の要介護度が、要支援１、要支援２又は要介
護１である。

いいえ

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サ

認 定 有 効 期 間

い

算定可能
１

「6-3」が「１．調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外
又は「6-5（ア～カ）」のいずれかが「２．できない」

は

い

算定可能

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助１

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助
検討する。

２

１の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。

or 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を

３

or

介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者へ説明し、同意を得てサービスを実

５「移動において全介助を必要としない者」である。

※市への確認手続は不要です。

検討する。

施する。

「2-7」が「４．全介助」以外で日言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

４（二）直近の基本調査の月（要介護１）

記載する。

障がある者」であり、

年言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

又は「6-4」が「１．介護者の指示が通じる」以外
又は「7（ア～テ）」のいずれかが「１．ない」以外で「意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支※市への確認手続は不要です。
（要支援１･要支援２）（一）直近の基本調査の日～

福祉用具貸与事業所

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

次の（一）及び（二）のいずれにも該当する

月

計画作成事業所

ービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

は

年

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。なお、継続して福祉用

介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催

具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

いいえ
主治医の医学的な所見により、次のｉ）からⅲ）までのいずれかに該当すると判断された者である。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやす
く、日によって又は時間帯によって、頻繁に「意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者」及び「移動において全介助を必要としない者」に該当する
ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに「意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者」及び「移動において全介助を必要としない者」に該当するに至ることが確実に見込まれるⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断か
ら「意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者」及び「移動において全介助を必要としない者」に該当する

いいえ

いずれにも該当しないため、福祉用具貸与の例外給付は算定不可能。ただし、自費による福祉用具貸与は可能なため、利用者、福祉用具貸与事業者等と協議し検討してください。

はい※市への確認手続き後、算定可能です。
（要支援１･要支援２）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。
３ 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 介護予防サービス・支援計画表を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②介護予防サービス・支援計画書（１）～（３）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ介護予防サービス・支援計画表を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者
会議を開催し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

ｏｒ※市への確認手続き後、算定可能です。
（要介護１）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。
３ 居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 居宅サービス計画書を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②居宅サービス計画書（第１表）、（第２表）、（第４表）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ居宅サービス計画書を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト（移動用リフト用）
利用者の課題分析の結果、移動用リフト(つり具の部分を除く)が必要である。
はい

利用者の要介護度が、要支援１、要支援２又は要介
護１である。
はサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」「サービス内容」

いいえ

険

者

要

介

護

度

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

認 定 有 効 期 間

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サ□ 要支援１□ 要支援２□ 要介護１

計画作成事業所

年

月

日～

年

月

日

ービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

福祉用具貸与事業所

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

は

い
算定可能

※市への確認手続は不要です。

算定可能（要支援１･要支援２）
１

は

１

検討する。
２

１の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。

３

介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

ｏｒ

記載する。
４

介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者へ説明し、同意を得てサービスを実
施する。

は

い

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

い５※市への確認手続は不要です。
（要介護１）

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助いいえ
主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか
軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議等を通じた適切なケ
アマネージメントで、「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」である。

保

４

いいえ
直近の基本調査の「２－１移乗について」が「一部介助」又は「全介助」で「移動が一部介助又は全介助を必要とする者」である。

被等に福祉用具貸与を必要とする理由が明らかになるように記載する。

い直近の基本調査の「１-８立ち上がりについて」が「できない」で「日常的に立ち上がりが困難な者」
である。

被 保 険 者 番 号※要介護２以上で、福祉用具貸与が必要な場合
１

検討する。
２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

いいえ
主治医の医学的な所見により、次のｉ）からⅲ）までのいずれかに該当すると判断された者である。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやす
く、日によって又は時間帯によって、頻繁に「立ち上がりが困難な者」か「移動が一部介助又は全介助を必要とする者」のいずれかに該当するⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに「立ち上がりが困難な者」
か「移動が一部介助又は全介助を必要とする者」のいずれかに該当するに至ることが確実に見込まれるⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から「立ち上がりが困難な者」か「移動が一部介助又は全介助を必要とする者」のいずれかに該当すると判断できる

いいえ

いずれにも該当しないため、福祉用具貸与の例外給付は算定不可能。ただし、自費による福祉用具貸与は可能なため、利用者、福祉用具貸与事業者等と協議し検討してください。

はい※市への確認手続き後、算定可能です。
（要支援１･要支援２）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。
３ 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 介護予防サービス・支援計画表を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②介護予防サービス・支援計画書（１）～（３）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ介護予防サービス・支援計画表を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者
会議を開催し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

ｏｒ※市への確認手続き後、算定可能です。
（要介護１）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。
３ 居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 居宅サービス計画書を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②居宅サービス計画書（第１表）、（第２表）、（第４表）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ居宅サービス計画書を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

軽度者に係る福祉用具算定チェックリスト（自動排泄処理装置用）
利用者の課題分析の結果、自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）が必要である。
は※要介護４以上で、福祉用具貸与が必要な場合
サービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

被

保

険

者

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）の「生活全般の解決すべき課題」「サービス内容」

要

介

護

度

い

利用者の要介護度が、要支援１、要支援２又は要介
護１、要介護２又は要介護３である。

被 保 険 者 番 号

１

いいえ

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サ

認 定 有 効 期 間い

直近の基本調査の「２－６排便」が「全介助」である。及び「２－１移乗」が「全介助」である。

□ 要介護１

はい

算定可能※市への確認手続は不要です。

算定可能（要支援１･要支援２）
１

は

い

年

月

日～

年

月

日

福祉用具貸与事業所

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

※市への確認手続は不要です。

（要介護１、要介護２又は要介護３）

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助いいえ

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか
軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議等を通じた適切なケア
マネージメントで、「日常生活範囲における排便及び移乗の支援が特に必要と認められる者」である。

□ 要支援２

計画作成事業所

ービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

は□ 要支援１

等に福祉用具貸与を必要とする理由が明らかになるように記載する。

１

主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について

検討する。

検討する。

２

１の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。

２

１の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。

３

介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を

３

居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。

４

居宅サービス計画書を作成し、利用者への説明と同意を得てサービスを実施する。

５

居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、居宅サ

記載する。
４

ｏｒ

介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者へ説明し、同意を得てサービスを実施する。

５ービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。

いいえ

主治医の医学的な所見により、次のｉ）からⅲ）までのいずれかに該当すると判断された者である。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやす
く、日によって又は時間帯によって、頻繁に「排便が困難な者」及び「移乗が困難な者」に該当するⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに「排便が困難な者」及び「移乗が困難な者」に該当するに至ることが確実に見込まれるⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断か
ら「排便が困難な者」及び「移乗が困難な者」に該当すると判断できる

いいえ

いずれにも該当しないため、福祉用具貸与の例外給付は算定不可能。ただし、自費による福祉用具貸与は可能なため、利用者、福祉用具貸与事業者等と協議し検討してください。

なお、継続して福祉用具の貸与を受ける場合は、上の２から４を行うこと。

はい※市への確認手続き後、算定可能です。
（要支援１･要支援２）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議の介護予防支援経過記録又はサービス担当者会議の要点を作成する。
３ 介護予防サービス・支援計画書（２）～（３）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 介護予防サービス・支援計画表を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②介護予防サービス・支援計画書（１）～（３）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ介護予防サービス・支援計画表を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 介護予防サービス・支援計画表作成後、必要に応じて随時サービス担当者
会議を開催し、介護予防サービス・支援計画表に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。

ｏｒ※市への確認手続き後、算定可能です。
（要介護１、要介護２又は要介護３）
１ 主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員ほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議を開催し、福祉用具貸与の必要性について検討する。
２ １の会議のサービス担当者会議の要点（第４表）を作成する。
３ 居宅サービス計画書（２）（第２表）への福祉用具貸与を必要とする理由を記載する。
４ 居宅サービス計画書を作成する。
５ 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書を作成し、次の書類を添付して、市へ提出する。
①医師の医学的な所見の確認ができる次のいずれかの書類の写し
・主治医意見書（医師の医学的な所見が確認ができるもの）
・診断書
・所見聴取記録②居宅サービス計画書（第１表）、（第２表）、（第４表）の写し
６ 市から郵送された確認通知書をケアプランとともに保管する。
７ 利用者へ居宅サービス計画書を説明し、同意を得てサービスを実施する。
８ 居宅サービス計画書作成後、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催
し、居宅サービス計画書に記載された福祉用具貸与の必要な理由を見直す。
９ 継続して福祉用具貸与を続ける場合は、主治医の医学的な所見を再度確認
し、上の１から８を行うこと。