GAJ事業番号： 2213XXX【様式第１別紙１－３】融雪
廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業
実施計画書（低炭素型の融雪設備導入支援事業）
事業名

地中熱利用のヒートポンプシステムによる低炭素型の融雪設備導入事業
団体名株式会社 ○○○○○
応募申請時の事業名を記載する。
記入例は青文字で記入
法人番号（半角）XXXXXXXXXXXXX
しているが、申請時は所在地〒XXX-XXXX △△県○○市丸の内１－１黒文字にする。
注） 「数字３桁」を記入
７桁のGAJ事業番号を記
主な業務内容△△△△△入する。
産業分類
団体概要
XXX
１３桁の法人番号を記
注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること入する。
事業実施責任者・役職
代表取締役
□□ 太郎
日本産業分類コードを記入する。
代表注） 民間企業の場合のみ記入
事業者
資本金
事業実施責任者は応募申請書の申請者と同一にする。
XX,XXX,XXX円都道府県名から記載する。
役職は記入漏れの無いよう必ず記入する。また、様式
部署△△△△△△課 第１に記載の役職名と同一にする。例えば、代表取締
役職課長
役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、代表理事等
氏名△△ 次郎
フリガナ ×× ジロウ
事務連絡先
勤務先住所
〒XXX-XXXX △△県○○市丸の内１－１
都道府県名から記載する。 電話番号
XX-XXXX-XXXX
FAX番号 XX-XXXX-XXYY
E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp 事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合
は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名を合わ＊ 実際に補助事業を行う場所を記載。融雪設備の設置場所と土地利用状況及び周辺建築物せて記載する。また、発注先メーカは事務連絡先との位置関係や設置概況がわかる図面や写真、地図等を添付すること。
事業の主たるにはなれない。
実施場所
事業実施場所住所 △△県○○市丸の内１－１
事業実施場所名称 株式会社 ○○○○○ 本社ビル
事業実施責任者団体等の名称
法人番号（半角）
役職名
E-Mail
氏名
電話
単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通し代表事業者がリース会社等で設備の導入をており、協会との連絡に支障をきたさない者とす
予定している事業者ではない場合、共同事共同事業者
る。
業者に設備の導入を予定している事業者を含める。

＜事業の目的・概要＞【目的】

原則として応募申請書と同じ記述とする。修正する場合は修正した部分を朱書きにする。

既設の置き換え・新設の別地方公共団体が定める実行計
画との関係性の有無『既設の置き換え』 ・ ○『新設』＊ いずれかに○をつける（『既設の置き換え』の場合、元の熱源：＊ 電気、灯油等を記載すること）＊ 関係性がある場合には、計画名及び計画の概要、本事業の関連性を簡潔に記載することなし【概要】＊ 補助事業及び導入する設備等の概要（熱源、融雪設備の種類（例：融雪槽、ロードヒーティング、屋根融雪等）やメーカー、仕様）及び実施する場所の降雪状況・除雪作業にかかる労力や費用等の内容を記入する。
なお、ヒートポンプを用いる設備を導入する場合にはCOPを、ロードヒーティング及び屋根融雪設備を導入する場合には、面積を必ず記載すること。
・熱源
地中熱・融雪設備の種類、メーカー、仕様
融雪設備の種類：地中熱利用のロードヒーティングメーカー：△△△△△株式会社
形式：XXX-YYY-ZZZ
定格出力：XXXｋW
地中熱交換器 ：80ｍ×3本
規模：融雪面積120㎡

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・実施する場所の降雪状況・除雪作業にかかる労力や費用等
当事業を実施する○○市の降雪状況は1年間の累積積雪量は平年値600ｃｍであり、冬季（１２月～２月）の平均気温は1℃～-5℃の間、また最低気温-9℃～-12℃と非常に厳しい環境である。
建物周りを融雪する理由として、重機での除雪が難しい場所であるため、人力での作業を行っていた。その際約長さ約４０ｍ×幅３ｍの道を人力除雪するため降雪量が多い時で２人工×１日作業＋重機オペレーター１人×0.5日の作業となり費用も労力も多大なものとなる。
・（ヒートポンプを用いる設備を導入する場合）ＣＯＰ4.6・（ロードヒーティング及び屋根融雪設備を導入する場合）面積120ｍ2＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
（省エネ法定期報告事業者）
どちらか一方を記入する。
２０２０年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２
２０１９年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２（省エネ法非定期報告事業者）
消費電力量
灯油
都市ガス

使用量

単位
20 千KWh
10 kL
10 千m3

CO2換算係数
CO2排出量0.58 tCO2/千KWh
12 ｔＣＯ２2.49 tCO2/kL
25 ｔＣＯ２
2.23 tCO2/千m3
22 ｔＣＯ２ｔＣＯ２
使用エネルギー種別をプルダウ
ｔＣＯ２ンで選択する。
ｔＣＯ２
合計
59 ｔＣＯ２【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコスト、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助事業に係る総事業費※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の総事業費は、各年度の総事業費の合計額とする。

・公益的性格mi03d30

・資金回収年数
本事業による年間ランニングコスト減少額
補助対象経費の支出予定額
補助金所要額補助事業に係る総事業費複数年度事業の場合は全体の金額を記載する。
資金回収年数は

1,100,000 円
17,972,900 円
8,986,000 円
19,972,900 円
18.2 年

ランニングコスト減少額の算出過程
従来システム 2,900,000円／年
新システム
1,800,000円／年
減少額
1,100,000円／年
詳細は別紙参照のこと。

【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

＜事業の効果＞注）【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果・・・
5.86 ｔＣＯ２／年※面積あたりの年間CO2削減効果
・・・
0.042 ｔＣＯ２／(㎡・y)＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業者申請者用＞（平成29年2月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファ
イル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
特に、「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。

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【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費[円]（単年度事業の場合は別紙２の基準額、複数年度事業の場合は複数年全体の補助対象経費支出予定額）÷法定耐用年数[年]÷CO2削減量[tCO2／年]）※１

事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
設備ＡのＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝設備Ａの補助対象経費[円]÷設備Ａの法定耐用年数[年]÷設備Ａの年間のCO2削減量[tCO2／年]
導入設備は様式第１別紙2-3「導入予定の主な財産の内訳」に記載の設備の名称と合わせる。
削減効果の対策別内訳・法定耐用年数
導入設備名
ＣＯ２削減効果
法定耐用年数
地中熱利用融雪設備
5.86 ｔＣＯ２／年
15 年
87.9
ｔＣＯ２／年
年0
補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイルで年間CO2削減量を算出し、ｔＣＯ２／年
年0転記する。
ｔＣＯ２／年
年0ｔＣＯ２／年
年05.86 ｔＣＯ２／年
87.9
合計

複数年度事業の場合は全体の金額を記載する。
補助対象経費17,972,900 円
総ＣＯ２削減量
87.90 ｔＣＯ２
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト
204,470 円／ｔＣＯ２＊

ランニングコストは、次の式を用いて算出する。
ランニングコスト（見込み）／年 ÷ ＣＯ２削減量／年
ランニングコスト（見込み）
ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニングコスト

1,800,000 円／年
5.86 ｔＣＯ２／年
307,167 円／ｔＣＯ２

注）『新設』の場合には、新設予定の融雪設備と同種の融雪設備のうち、市販されており、且つ灯油を熱源とする融雪設備を既存設備として選んだ上で、新設予定の融雪設備と同程度の融雪効果を得るために必要な稼動時間や灯油使用量を算出し、ランニングコストの減少額及びCO2削減量を算定すること。
なお、市販されているもので面積等比較するものが現実的でない場合は、新設予定と同じ効率を有する設備を複数のメーカから試算し、その効果を算定する。
その際に、既存設備として選んだ融雪設備の性能等が分かるパンフレット等を添付すること。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、補助事業者内の施工管理や経理等の体制を含め記入する。
（別紙添付でも可）事業担当者 課長△△ 次郎
施工管理担当×× ○男
経理担当者 課長＊＊ ☆子＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
自己資金による。
＜補助対象経費の調達先＞＊ いずれかに○を付ける。
〇① 補助事業者自身 ② POファイナンス

mi03d30③

交付決定債権譲渡 ④

その他

＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊

他の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。

なし【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。
なし【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、管理体制を記入する。
保守点検契約を結び、年一回の点検を行う。
また、ヒートポンプ設備にエラーが起きた時には警報が鳴る機能があるため、日常は目視とその機能による点検を行う。
また、エラー等不具合が出た場合は点検業者に連絡し確認・修理などの対応を行ってもらう。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
実施スケジュールの詳細は別紙参照のこと。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

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※令和３年度に発生する経費内訳を入力します。
GAJ事業番号： 2213XXX【様式第１別紙２－３】融雪廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業（低炭素型の融雪設備導入支援事業）
７桁のGAJ事業番号を記
経費内訳 入する。
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

9,463,000 円
0円
9,463,000円
8,463,000円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率「別紙:交付に係る内示について」に (4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し記載の基準額を記載する。て少ない方の額て少ない方の額
17,972,900 円
8,463,000円
8,463,000円
4,231,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
1000円未満の端数は切り捨てする。
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との詳細は参考見積書を参照
金額の算出根拠が明確になるように詳 照合番号
工事費細に記入し、見積書等と対比できるよ本工事費うにする。
1,440,000
材料費1,440,000 地中熱交換器＜R3-1＞
所要経費

交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に 従って列を変え記入する。
見積書中の番号と一致させる。

労務費

408,000
408,000 地中熱交換器設置工事＜R3-5＞

4,000,000

4,000,000 地中熱交換器設置工事＜R3-9＞

313,000940,000
752,000

313,000 共通仮設費
940,000 現場管理費
752,000 一般管理費＜R3-10＞＜R3-11＞＜R3-12＞610,000

610,000 熱応答試験費＜R3-13＞

経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載する。

直接経費（間接工事費）
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
測量及試験費

内訳に補助対象外の経費は記入しない。
8,463,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期
地中熱利用融雪設備
120m2
1 8,463,000 8,463,000 令和3年12月
この金額は設備費、材料費のみでなく、労務費、直接経費、共通仮設費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額にする。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度事業の2年度目の場合、「購入予定の主な財産の内訳」は以下のように記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をした場合：当該年度分（R3年度分）のみを記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をしなかった場合：R2年度分、R3年度分を分けてそれぞれ記載する。

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