ひたちなか総合ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰ 居宅介護支援重要事項説明書・同意書＜令和６年４月１日現在＞
1、当センターが提供するサービスについての相談窓口
電話 029-212-8181（8 時 30 分～17 時 30 分まで）
ご不明な点はなんでもおたずねください。
2、指定居宅介護支援事業所 ひたちなか総合ケアプランセンターの概要（1）提供できるサービスの種類と地域
・名 称 指定居宅介護事業所 ひたちなか総合ケアプランセンター
・所在地 茨城県ひたちなか市足崎 1474 番地 8
・介護保険指定番号 ０８７２１０１６０５
・サービスを提供する対象地域
ひたちなか市＊ 上記以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2）当センターの職員体制
管理者

1 名（兼務介護支援専門員）

主任介護支援専門員 1 名以上
介護支援専門員

３名以上（3）営業日・営業時間① 営業日 月曜日～土曜日② 営業時間 8 時 30 分～17 時 30 分
③ 年間の休日 日曜日 祝祭日 12 月 29 日～1 月 3 日※緊急の場合は、電話等により常時 24 時間連絡可能な体制です。
3、料金
利用者の居宅介護支援料金は、介護保険制度から全額給付されますので、利用料金の自己負担はありません。
居宅介護支援料金は、介護報酬上の額となります。
要介護１～2＝11,088 円／月、要介護 3～5＝14,406 円／月
4、契約の終了について（1） 利用者は事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
（2） 事業者は、やむを得ない事情がある場合は、利用者に対して、30 日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

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（3） 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合（4） 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 保険料の遅延等により、法定代理受領ができなかった場合の支援料金の支払いが 60 日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われなかった場合② 利用者またはその家族が、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合（5）次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護福祉施設に入所した場合② 利用者の要介護認定等の区分が、非該当「自立」と認定された場合③ 利用者が亡くなられた場合
5、事業所の居宅介護支援の特徴（1）運営の方針① 要介護者等が、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう配慮する。
② 利用者の選択により、心身の状況、その置かれている環境等に応じて、適切な保健医療、福祉サービス施設等の多様なサービスと事業者の連携を得て、公正・中立に総合的かつ効果的に居宅サービス計画等が提供されるよう配慮する。
③ 事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健医療、福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
（2）居宅介護支援の主な内容① 要介護に係る代行② サービス選択に必要な情報の提供③ 居宅サービス計画等の作成④ 居宅サービス事業者・介護保険施設等への紹介⑤ 居宅サービス事業者・介護保険施設等との連絡調整⑥ サービス実施情況の継続的な把握及び評価
6、緊急時の対応方法
利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が発生した場合、速やかに主治医または歯科医師と連携とり、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに適切な措置を講じます。

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7、サービス内容に関する苦情① 当事業所の居宅介護支援に関するご相談、苦情及び居宅サービス計画等に基づいて提供されている各サービスについてのご相談、苦情を承ります。
② 苦情の申し立てがあった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を 24 時間以内に報告返答します。また、24 時間以内に返答できない場合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします。
③ 当センターご利用相談・苦情担当
担当者

小田部まゆみ電話 029-212-8181 FAX 029-212-7222

8．他機関との各種会議等（1）利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関 係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの 安全管理に関するガイドライン」等を参考にして、テレビ電話等を活用しての実施を行い ます。
（2）利用者等が参加して実施するものについて、上記に加えて、利用者等の同意を得た上で、 テレビ電話等を活用して実施します。
9、秘密の保持について(1)事業者とその職員は、業務上知り得た利用者または代理人若しくはその家族等に関する個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。個人情報の取り扱いについては、ご利用者様の個人情報の取り扱いについて定めた「個人情報の取り扱いについてのお知らせ」に示す通りです。
このお知らせに示す目的以外で、第三者に情報を提供する場合は、事業者は、利用者及び代理人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
(2)前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
10、業務継続計画の策定
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するよう努めます。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
11、感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は、感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
（1）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね6 月に1 回以上開催します。
その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。
（2）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
（3）介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

312、虐待の防止
事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
（1）事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとします）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ります。
（2）事業所における虐待防止のための指針を整備します。
（3）介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
（4）虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。
13、事故発生の対応（1）居宅介護支援の提供により事故が発生した場合、市町村、利用者家族等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます（2）
事故発生時、発見者は利用者の安全を確保し、事故の状況を速やかに 次の順序で連絡をします。
●事故発見者（事故発生）

家族
主治医管理者

市町村

サービス事業者
14、（身体的拘束等の適正化）（1）利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならない。
（2）身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない。
15、当法人の概要
名

称

医療法人 博仁会

代 表 者

理事長 鈴木 邦彦

所 在 地

茨城県常陸大宮市上町 313

事 業 所
・志村大宮病院
・茨城北西総合リハビリテーションセンター
回復期リハビリテーション病棟「スイス館」
療養病棟「チロル館」
総合リハビリテーション施設「ヨーデルリハビリテーションセンター」
緩和ケア病棟「エーデルワイス病棟」
茨城県指定地域リハビリテーション広域支援センター
茨城県指定地域リハ・ステーション
茨城県指定小児リハ・ステーション
茨城県指定おおみや訪問リハ・ステーション
・通所リハビリテーション 大宮デイケアセンター
・通所リハビリテーション フロイデ水戸堀町デイケアセンター

4・認知症対応型通所介護 志村デイサービスセンター
・通所介護 フロイデ在宅サポートセンター大宮中央・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター緒川・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター山方・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター水戸けやき台
・通所介護 つどいの家
・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンター水戸河和田
・通所介護 フロイデ総合在宅サポートセンターひたちなか・認知症対応型通所介護 いちょうデイサービスセンター
・介護老人保健施設 大宮フロイデハイム
・訪問介護 おおみやホームヘルパーステーション
・訪問介護 フロイデみとホームヘルパーステーション
・訪問看護 おおみや訪問看護ステーション
・訪問看護 フロイデみと訪問看護ステーション
・訪問看護 フロイデひたちなか訪問看護ステーション
・おおみや配食サービスセンター
・小規模多機能型居宅介護 フロイデ総合在宅サポートセンター緒川・小規模多機能型居宅介護 フロイデ総合在宅サポートセンター山方・小規模多機能型居宅介護 フロイデ総合在宅サポートセンター水戸けやき台
・小規模多機能型居宅介護 フロイデ総合在宅サポートセンターひたちなか
・小規模多機能型居宅介護 フロイデ小規模多機能ホーム水戸堀町
・フロイデみと訪問リハビリテーション
・地域包括支援センター

常陸大宮市南部地域包括支援センター

・居宅介護支援事業所 おおみや総合ケアプランセンター
・居宅介護支援事業所 やまがた総合ケアプランセンター
・居宅介護支援事業所 フロイデみと総合ケアプランセンター
・居宅介護支援事業所 ひたちなか総合ケアプランセンター

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16、その他
令和

年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者、代理人に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
この証として本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各自１通を保有するものとします。
事業者

指定居宅介護支援事業所
ひたちなか総合ケアプランセンター

所在地

茨城県ひたちなか市足崎 1474 番地 8

代表者

理事長 鈴 木

邦 彦

㊞

説明者
所 属氏 名

ひたちなか総合ケアプランセンター
小田部 まゆみ㊞

私は、契約書および本書面により、事業者からの指定居宅介護支援についての重要事項の説明を受け、居宅介護支援の提供開始に同意いたします。
利用者
住 所氏 名㊞

代理人
住 所氏 名㊞

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指定居宅介護支援契約書
様（以下、「利用者」といいます。
）と指定居宅介護支援事業所 ひたちなか総合ケアプランセンター（以下、「事業者」といいます。
）は、利用者が指定居宅サービス事業者の行うサービスを受けるための、居宅サービス計画立案、介護予防サービス計画立案（以下「居宅サービス計画立案等」といいます。
）を支援することについて、次のとおり契約します。
（契約の目的）第 1 条 事業者が、利用者の委託を受けて、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、居宅サービス計画立案等を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス事業者との連絡、調整、その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第 2 条 この契約の契約期間は、令和年月日から利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間満了日までとします。
2

契約満了の 2 日前までに、利用者、事業者いずれの一方からも文書による解約または条件変更の申し出がない場合は、本契約は同一条件をもって自動更新されるものとし、その後も同様とします。

（介護支援専門員）
第3条

事業者は、介護支援専門員に利用者の居宅サービス計画立案等に関する業務を担当させます。
管理者

1 名 （兼務介護支援専門員）主任介護支援専門員 1 名以上
介護支援専門員

3 名以上（居宅サービス計画立案等の支援）
第4条

事業者は、下記の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画立案等を支援します。
①

利用者及び家族に面談して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

②

地域における指定居宅サービス事業者のサービス内容、利用料等の情報を、正確に利用者及び家族に提供し、公正中立を旨として利用者にサービス提供の選択を求めます。また、利用者及びその家族は複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めること及び居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選択理由の説明を求めることができます。
③ 利用者及びその家族に対し、医療機関に入院する必要が生じた場合には、担当する介護支援専門員の氏名及び連絡先等について医療機関に提供するよう求めます。
④ 支援目標を設定し、その達成時期等の留意点を盛り込んだ、居宅サービス計画等の立案を支援します。
⑤ 居宅サービス計画立案等について、保険給付の対象と成るか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料について、利用者及び家族に説明し、同意を得ます。

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⑥ 利用者が医療サービスの利用を希望している場合または必要な場合は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。また、その上で居宅サービス計画を作成した場合は、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付します。

（経過観察、再評価）
第5条

事業者は、居宅サービス計画等の立案後、下記の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 経過の把握に努め、居宅サービス計画等の目標に添ってサービス提供が実施されるように、指定居宅サービス事業者等との連絡、調整を行います。
② 利用者の状態を定期的に再評価し、状態の変化に応じての計画変更、要介護認定区分の変更申請等の必要な支援をします。
③ 指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供します。

（施設入所への支援）
第6条

事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合は、介護保険施設の紹介その他の支援をします。

（居宅サービス計画等の変更）
第 7 条 利用者が居宅サービス計画等の変更を希望した場合は、または、事業者が居宅サービス計画等の変更を必要と判断した場合は、双方の合意を以って居宅サービス計画等の変更をします。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第 8 条 事業者は、利用者の要介護認定等の更新申請および状態変化に伴う区分変更申請を円滑に行えるよう援助します。
2 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
（利用料金）
第9条

要支援または要介護認定を受けた利用者の居宅介護支援料金は、介護保険制度から全額給付されますので、利用料金の自己負担はありません。

2 保険料の遅延等により、法定代理受領ができなかった場合、1 ヶ月につき要介護度に応じた金額を請求します。ただし、利用者は事業者の発行するサービス提供証明書を、市町村の窓口に提出する事で全額返戻を受けられます。

8（契約の終了）第 10 条 利用者は事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
2事業者は、やむを得ない事情がある場合は、利用者に対して、30 日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

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次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合

4次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 保険料の遅延等により、法定代理受領ができなかった場合の支援料金の支払いが 60 日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われなかった
場合② 利用者またはその家族が、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

5 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護福祉施設に入所した場合② 利用者の要介護認定等の区分が、非該当「自立」と認定された場合③ 利用者が亡くなられた場合（秘密の保持及び個人情報の取り扱い）
第 11 条 事業者とその職員は、業務上知り得た利用者または代理人若しくはその家族等に関する個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。個人情報の取り扱いについては、ご利用者様の個人情報の取り扱いについて定めた「個人情報の取り扱いについてのお知らせ」に示す通りです。
このお知らせに示す目的以外で、第三者に情報を提供する場合は、事業者は、利用者及び代理人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応方法）
第 12 条 利用者の心身の状態に異変その他緊急事態が発生した場合、速やかに主治医または歯科医師と連携とり、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに適切な措置を講じます。

9（相談・苦情対応）
第13条

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画等に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。

2 当事業者以外に、市町村の相談・苦情窓口等に伝えることができます。
ひたちなか市 介護保険課 電話番号 029-273-0111
茨城県国民健康保険団体連合会介護保険課 介護保険苦情相談室 電話番号 029-301-1565（事故発生時の対応）
第 14 条 居宅介護支援の提供により事故が発生した場合、市町村、利用者家族等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（善管注意義務）
第 15 条 事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意を持ってその義務を遂行します。
（本契約に定めのない事項）
第 16 条 利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2 この契約に定めのない事項については、介護保険法令、その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第 17 条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します。

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以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
契約日

令和年月日

契約者氏名
事業者
＜事業者名＞

指定居宅介護支援事業所
ひたちなか総合ケアプランセンター（指定番号）０８７２１０１６０５＜住所＞

茨城県ひたちなか市足崎 1474 番地 8

＜代表者名＞

理事長 鈴 木

邦 彦

㊞

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

代理人
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

【ご自宅の連絡先】
氏名

住所

（続柄）

（続柄）

電 話 番 号
【ご自宅以外の連絡先】
氏名

住所

電 話 番 号

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