1.

ケアハウステンダーヒル御所「指定特定施設入居者生活介護」重要事項説明書

施設経営法人（１）法人名社会福祉法人（２）法人所在地

奈良県御所市船路４１５番地（３）電話番号０７４５－６６－２５００（４）代表者名

理事長（５）設立年月

平成１５年４月１日

２.

明徳会

山本十九ニ

ご利用施設

（１）施設の種類

介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護
平成１５年４月１日指定（２）施設の目的

県２９７０８０００１３号

介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的とする（３）施設の名称

ケアハウス（４）施設の所在地

奈良県御所市船路４１５番地（５）電話番号０７４５－６６－２５００（６）施設長（管理者）氏名（７）当施設の運営方針

１

テンダーヒル御所

山本忠行

事業者は、入所者の意思と人格を尊重し、常に入所者の立場に立ったサービス提供とともに、安定的かつ継続的な事業運営に努めるものとする。

２

事業者は、地域との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村、地域の保健・福祉・医療サービス等との綿密な連携を図りながら、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

（８）開設年月

平成６年１２月２１日（９）入所定員

３０人

３.

居室概要

居室等の概要
当施設では以下の居室をご用意しています。入居される居室は、原則として１人部屋ですが、他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨をお申し出下さい。
（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります 。）（ ※ 各 施 設 に お け る 居 室 の 決 定 方 法 を 説 明 ）居室・設備の種類

室数

備考

個室（１人部屋）

２４室

２人部屋

３室

合計

２７室

食堂

１室

機能訓練室
浴室

１室 平行棒、滑車等
３室 機械浴・特殊浴槽（主に一般浴室）※上記は、厚生省が定める基準により、指定特定施設入所者生活介護事業所に必置が＜サービスの概要＞義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に①入浴介助特別にご負担いただく費用はありません。

･自 宅 浴 槽 で の 入 浴 介 助☆居室に関する特記事項（※トイレの場所（居室内、居室外）等）･陰 臀 部

当施設では、居室以外に以下の施設・設備をご利用いただくことができます。

②排泄介助･オ ム ツ 交 換

4.

職員の配置状況･シ ャ ワ ー 浴 介 助･全 身 清 拭

足浴、手浴、洗髪清拭、洗浄･ポ ー タ ブ ル ト イ レ に よ る 介 助･ト イ レ で の 排 泄 介 助･尿 器 、 便 器 に よ る 排 泄 介 助

当施設では、ご契約者に対して指定特定施設入所者生活介護サービスを提供する職員と③移動介助

して、以下の職種の職員を配置しています。

･寝 床 ～ 車 椅 子 /日 中 す ご す 場 所 な ど へ の 移 動 の 介 助＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

･す べ て の 介 護 時 の 姿 勢

職種

常勤換算

指定基準

体位交換、移乗介助④食事の介助･食 事 の 配 膳 ･食 前 体 位 の 交 換 、 食 卓 か ら の 移 動

１.

施設長（管理者）

１１名

２.

介護職員

６．９６

４．８名

３.

生活相談員

１１名

⑤通院介助

４.

看護職員

１．４２

１名

５.

･利 用 者 の 通 院 に よ る 送 迎 介 助

機能訓練指導員

１１名

⑥健康管理

６.

計画作成担当者

１１名

・血圧測定

･食 事 摂 取 の 介 助･食 後 の 体 位 の 交 換･食 卓 か ら の 移 動･水 分 補 給･引 き 膳 と 食 前 、 食 後 の 内 服 介 助 （ 準 備 さ れ た 食 前 、 食 後 の 内 服 の 準 備 ､介 助 ）・かかりつけ医との調整

・健康相談⑦緊急時対応＜主な職種の勤務体制＞

・各居室およびトイレ内にナースコールを完備。

⑧掃除職種
１．介護職員勤務体

制･居 室 、 台 所 、 浴 室 、 ト イ レ 等 、 利 用 者 が 日 常 的 に 使 用 す る 生 活 の 場 所 の 掃 除

標準的な時間帯における配置人数･ポ ー タ ブ ル ト イ レ 、 尿 器 、 便 器 、 電 動 式 採 尿 器 な ど の 清 掃

早出：

７：００～１６：００

１名

遅出：１０：００～１９：００

１名

準夜勤：１３：００～２２：００

１名

深夜勤：２２：００～７：００

１名

非常勤：１０：００～１６：００

１名

９：００～１８：００

１名

２．看護職員５．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、⑨買物･日 用 品 （ 利 用 者 が 食 材 、 調 味 料 、 お 茶 、 コ ー ヒ ー 、 な ど 、 ト イ レ ッ ト ペ ー パ ー 、洗剤等の近所のスーパーなどで買いものをする日用品）の買い物･利 用 者 の 買 い 物 の た め に 預 か っ た お 金 と 買 い 物 を し た 現 品 と お 釣 り の 確 認 と 記 録⑩洗濯･利 用 者 の 日 常 の 洗 濯（ ふ だ ん 自 宅 で 洗 濯 す る 下 着 、寝 衣 、タ オ ル 類 、シ ー ツ 類 な ど ）･洗 濯 の と り 入 れ → 洗 濯 物 を た た む → 洗 濯 物 の 収 納⑪調理（厨房以外の食事）･ふ だ ん の 食 生 活 の 食 事 の 準 備
メニューの確認→食材の下ごしらえ→味付け→配膳→かたずけ→ 保存（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。

☆上記のサービスについては、訪問介護、通所介護、短期入所サービスに委託しており、
代 行 を す る 場 合 が あ り ま す 。（ 契 約 書 第 ７ 条 参 照 ）＜サービス利用料金（１日あたり）＞（契約書第９条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要支援・要介護度に応じたサービス利用料金から介以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。

護 保 険 給 付 額 を 除 い た 金 額 （ 自 己 負 担 額 ） を お 支 払 い 下 さ い 。（ 上 記 サ ー ビ ス の 利 用 料 金
は 、 ご 契 約 者 の 要 支 援 ・ 要 介 護 度 に 応 じ て 異 な り ま す 。）

＜サービスの概要と利用料金＞①理髪・美容介護予防

特定施設入居者生活介護費

ご契約者の要介護度と（単位要支援１

1 点＝１０．１４円）〔理容サービス〕
月に１回、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけま

要支援２す。

サービスの利用料金
サービス利用に係る自己負利用料金：２，０００円

担額

１７９点

３０８点

〔美容サービス〕
月に１回、美容師の出張による美容サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけま

特定施設入居者生活介護費
ご契約者の要介護度（単位1 点＝１０．１４円）

要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５す。
利用料金：１回あたり１５００円（パーマご利用の場合は５，０００円）

サービス利用に係る自己（カラーご利用の場合は３，０００円）

負担額

５３３点

５９７点

６６６点

７３０点

７９８点

②レクリェーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリェーションやクラブ活動に参加していただくことができま

当施設の管理体制による加算
看護体制加算（単位1点 ＝ １ ０ ． １ ４ 円 ）1日 あ た り 10点

利用料金：材料代等の実費をいただきます。

サービス提供体制強化③複写物の交付加算Ⅰイ
介護職員処遇改善加算す。

1 日あたり１８点（基本サービス費

ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要と各 種 加 算 ） × ０ .０ ６ １※看取り介護加算についてする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき１０円

ご利用者様の身体状況により、当施設での看取り介護を提供できない場合もございます。
④日常生活上必要となる諸費用実費
ご利用者の心身の状況による加算（単位1 点＝１０．１４円）

医療機関連携加算

1月 あ た り ８ ０ 点

夜間看護体制加算

1 日につき１０点

看取り介護加算

1日 あ た り １ ４ ４ 点 （ 死 亡 日 以 前 ４ ～ ３ ０ 日 ）1日 あ た り ６ ８ ０ 円 （ 死 亡 日 前 日 お よ び 前 々 日 ）1日 あ た り １ ２ ８ ０ 円 （ 死 亡 日 ）日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代：実費を頂きます。
⑤駐車場利用料自家用車をご利用にて、施設の駐車場にて保管される場合
1 台につき５，０００円☆ご契約者がまだ要支援・要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を⑥預かり金管理サービス

除 く 金 額 が 介 護 保 険 か ら 払 い 戻 さ れ ま す （ 償 還 払 い ）。 償 還 払 い と な る 場 合 、 ご 契 約 者 が・金銭について、ご利用者及びご家族の希望により、預かり金サービスをご利用いただけ保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。お預かりする金額は、原則として２ヶ月で５万円以内とします。

ます。

・手数料：支出 1 回につき１００円☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担・出納方法は「預かり金管理規定」の通りです。

額も変更されます。

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前まで（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第９条参照）にご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第９条参照）

病状が重度化した場合における対応

前 記 （ １ ）、（ ２ ） の 料 金 ・ 費 用 は 、 １ か 月 ご と に 計 算 し 、 ご 請 求 し ま す の で 、 翌 月 ２
０ 日 ま で に 以 下 の い ず れ か の 方 法 で お 支 払 い 下 さ い 。（ １ か 月 に 満 た な い 期 間 の サ ー ビ ス

急性期における連絡体制

1>

ケアハウスの看護職員、勤務時間以外でも携帯電話を携行し常に緊急時の連絡を受けられるようにしておくこととする。

２ １の連絡体制をとれない場合には、当法人の運営するその他に 関 す る 利 用 料 金 は 、 利 用 日 数 に 基 づ い て 計 算 し た 金 額 と し ま す 。）の事業所の看護職員が輪番にて対応する。
ア．窓口での現金支払

３ 主治医の指示・指導の下、随時情報を共有しながら必要なイ．下記指定口座の振り込み
南都銀行

御所支店

奈良県農業協同組合
郵便振替

ケアを行い、入院等の場合には医療期間とも連携体制をとる。

普通預金０６１７６２９
葛城支店

４ 看護職員は主治医の指示により利用者の疼痛緩和など、安普通預金７４９０５６１

らかな状態を保つように常時状態把握に努める。また、日々００９２０－８－１５８０６８の状態などについて随時、家族に対して報告・説明を行い、ウ．金融機関口座からの自動引き落としその不安に対して適宜対応していく。

ご利用できる金融機関：南都銀行、奈良県農業協同組合、郵便局（４）介護の場所（契約書第８条参照）

非常災害時の対策

ご契約者にとって適切なサービスを提供するために必要な場合には、契約者に対して、その居室の他、介護専用居室又は一時介護室において、サービスを提供します。

非常時の対応別途定める「テンダーヒル御所

平常時の訓練上記消防計画に則り年２回の夜間及び昼間を想定した避難訓練を、その必要性の判断は、契約者の意思を確認し、契約者の主治医もしくは協力医療機関の消防計画」に則り対応を行います

消防署の指導のもと、ご利用者も参加して実施します。

医師の意見を聞いて行うこととします。
消防計画

消防署への届出日

平成１８年７月１１日

防火管理者

施設長

山本忠行

（５）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入事故発生時の対応と再発の防止院 治 療 を 受 け る こ と が で き ま す 。（ 但 し 、 下 記 医 療 機 関 で の 優 先 的 な 診 療 ・ 入 院 治 療 を 保

ご利用者に対するサービスの提供により事故が発生しないよう、予防に努めます。万一事故が証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるもので発生した場合は、ご家族等へ連絡をするとともに、必要に応じ速やかに保険者である市町村へ連も あ り ま せ ん 。）

絡を行います。また、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するとともに、再発防止に努めます。

施設嘱託医
勝山診療所

６．苦情の受付について

御所市御国通り２－３４３－４（１）当施設における苦情の受付"０ ７ ４ ５ － ６ ５ － ２ ６ ３ １

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（責任者）

施設協力医療機関

〔職名〕

施設長
平日

済生会御所病院

御所市三室２０番地

０７４５－６２－３５８５○受付時間

よしむらファミリー歯科

香芝市真美ヶ丘１－５－１１

０７４５－７８－８０７０○苦情受付窓口

山本忠行

９：００～１７：００

〔職名〕

相談員

西川敏正

○受付時間

平日

○電話番号

０７４５－６６－２５００（代）９：００～１７：００

（２）行政機関その他苦情受付期間＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要

御所市

介護福祉課

国民健康保険団体連合会

奈良県社会福祉協議会

所在地

御所市１－３（１）建物の構造

電話番号０７４５－６２－３００１（２）建物の延べ床面積

受付時間

８：１５～１７：１５（３）併設事業所在地

奈良県橿原市大久保町３０２番の１

電話番号

０７４４－２１－６８１１〔短期入所生活介護〕平成１２年４月１日指定 県２９７０８０００１３号 定員１０名

受付時間

８：３０～１７：３０〔通所介護〕

平成１２年４月１日指定 県２９７０８０００１３号 定員２５名

所在地

奈良県橿原市大久保町３２０番地の１〔訪問介護〕

平成１２年４月１日指定 県２９７０８０００１３号

電話番号

０７４４－２９－１２０１〔居宅介護支援事業〕平成１１年１０月１日指定 県２９７０８０００１３号

受付時間

９：００～１７：００

鉄骨鉄筋コンクリート造

地上３階

当施設では、次の事業を併設して実施しています。

２．職員の配置状況＜配置職員の職種＞
介護職員 …契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います
看 護 職 員 と 併 せ て 、要 支 援 者 １ ０ 人 及 び 要 介 護 者 ３ 人 に １ 人 の 配 置 を し ま す 。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
平成年月日

１名の生活指導員を配置しています。
看護職員…

指定特定施設入所者生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

介助等も行います。配置人数は、上記介護職員参照

３．サービス提供における事業者の義務（契約書第１１条、第１２条参照）

ケアハウス
説明者職名

主にご契約者の健康管理や療養状の世話を行いますが、日常生活上の介護、当施設では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
相談員

氏名

西川敏正

印

①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定特定施設入所者生活介護サービスの提供開始に同意いたしました。

うえ、ご契約者からの聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護利用者住所認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
氏名印

氏名

印

身元保証人住所④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

※この重要事項説明書は、厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）第１７８条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急をやむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供いたします。当法人における個人情報の利用目的は以下６に記載している利用目的を参照してください。

４．損害賠償について（契約書第１３条、第１４条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やか（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にその損害を賠償いたします。にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大なただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約事情を生じさせた場合者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定じる場合があります。

めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

５．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契 約 の 有 効 期 間 は 、契 約 締 結 の 日 か ら 契 約 者 の 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 満 了 日 ま で で す が 、③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと同じ条件で更新され、以後も同様となります。などによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができ
ま す 。（ 契 約 書 第 １ ６ 条 参 照 ）（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１６条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案①ご契約者が死亡した場合し、必要な援助を行うよう努めます。

②要介護度認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③施設への入居契約が終了した場合

６．社会福祉法人明徳会における個人情報の利用目的④事業者が破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

１．当法人内で利用するもの⑤施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑥当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合①

当法人の運営する各事業部門がご利用者に提供する介護福祉サービス②

介護保険事務③

ご利用者に係る各事業部門の管理運営業務のうち、・入退居等の管理⑦ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下（１）ご契約者からの解約・契約解除申し出（契約書第１７条、第１８条参照）

・事故等の報告

・当該ご利用者の介護福祉サービスの向上

さ い 。）⑧ 事 業 者 か ら 契 約 解 除 を 申 し 出 た 場 合 （ 詳 細 は 以 下 を ご 参 照 下 さ い 。）

・会計、経理④

費用の請求および受領に関する事務⑤

法人又は当該事業部門全体の介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料⑥

学生等の現場実習への協力

契約の有効期間であっても、ご契約者から入所契約を解除することができます。その場
合には、契約終了を希望する日の２日前までに解約届出書をご提出下さい。
ただし、以下の場合には、即時に解約・解除することができます。

２．他の機関および事業者等への情報提供を伴うもの①

他の居宅サービス事業所や居宅介護支援事業所および医療機関との連携、照会への回答等①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②

介護福祉サービス提供にかかる業務委託③

家族等への心身の状況説明③事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合④

介護保険事務の委託④事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・⑤

介護保険審査支払機関へのレセプトの提出

信用等と傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事⑥

介護保険審査支払機関または保険者からの照会への回答

情が認められる場合⑦

損害賠償保険、傷害保険などに係る保険会社等への相談又は届出等⑧

苦情解決にかかる第三者委員への相談および照会の回答②事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める特定施設入所者生活介護サービスを実施しない場合⑤他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

３．法令上、介護関係事業者（従事者を含む）が行うべき義務として明記されているもの①

サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

②

居宅介護支援事業者等との連携③

利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④

利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

４．行政機関等の報告徴収・立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの①

市町村による文書等提出の要求への対応②

厚生労働大臣又は県知事による報告命令、帳簿書類等の指示命令等への対応③

県知事による立ち入り検査等への対応④

市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力等⑤

事故発生時の市町村への連絡
以上