資 料25

26

参考資料 1 ヒアリング調査結果
NPO 法人しまね医療情報ネットワーク協会
１．ヒアリング先選定の視点
介護分野において、IT 活用による多職種間の情報連携を行っていることから、先進的な取り組みについてヒ
アリング調査を行った。
２．ヒアリング先概要
所在地
実施事業・概要

情報共有の仕組み島根県出雲市
島根県の医療連携 IT システム構築支援事業である「しまね医療情報ネットワー
ク（まめネット）」の整備・運営を行っている。
まめネットは医療機関、訪問看護・介護事業所等を相互につなぐ医療情報ネット
ワークであり、まめネットに接続する島根県内の各医療機関では、患者の同意の下、診療情報等を共有することが可能である。
①ケアプラン交換サービス
共有対象：ケアマネジャー、介護サービス事業者②認定情報提供サービス
共有対象：ケアマネジャー、保険者③在宅情報共有サービス
共有対象：医療関係者、介護関係者

HP 等の公表情報より。
３．取組事例
ケアプラン交換サービス(1)情報共有方法の概要【システムの導入経緯】
島根県内の保険者が行っていたメッセージ交換システムが前身であり、そのシステムの保守期間終了に伴い、運営主体をしまね医療情報ネットワーク協会に移行した。そのため、まめネットへのシステム導入の時
点では、多くの介護事業者が参加しており、介護ソフトも対応していた為ベンダーへの協力をいちから仰ぐ必要は無かった。まめネットへ移行するにあたり、全面的なシステムの仕様変更は無かったが、提供サービスの種別を追加したため、サービス種別の追加に伴う、多少の仕様変更をベンダーに依頼した。
一方で、全てのベンダーに対する強制力がないため、一部の介護ソフトベンダーは対応しているものの、全てのベンダーがまめネットのシステムに対応しているわけではない。
【システムの概要】
ケアプラン交換サービスは、介護事業所間で以下の情報を共有するサービスである。
①居宅介護事業所が介護ソフトで作成したケアプランデータをサービス事業者へ送信②サービス事業者は受信したケアプランを介護ソフトへ取り込みサービスを提供③サービス事業者は実施した内容を介護ソフトに入力し、実績データを作成し居宅介護事業所へ送信④居宅介護事業所は、実績を画面上で確認。実績データを介護ソフトへ取り込み27

ケアプラン交換サービスは、上記のように定型化されたケアプランやサービス提供票を共有するシステムのため、各介護ソフト間の互換を行うためのインターフェースを提供する。
また、ケアプランなどの情報は、その利用者に関わる関係者の範囲内でのみ共有が可能であるため、まめネットを活用する際に個人情報の取り扱いに関する追加の承諾書などの必要はない。
(2)拡大・展開に向けた今後の課題【地域単位での拡大】
まめネットの仕組みは、ある地域において居宅介護支援事業所と、サービス提供事業所の一定規模の参加が無ければ、情報連携のメリットを得にくいという特徴がある。また、複数の介護事業所や医療機関を法人内に持つ大手の法人は、法人内で既に独自の情報共有システムを使っており、法人外とのやり取りも少ない
ことから、既存の法人内のシステムに加えてまめネットへも加入することはあまり見込めない。ゆえに、地域により普及の度合いが異なり、現時点で加入者のいない新たな地域での利用の拡大に関して課題を抱えている。
また介護事業者の中には IT 機器の使用に抵抗を示す方も一定数いる。現行の紙媒体での情報共有や記録にＩＴ機器を用いるための阻害要因を明らかにし、そういった方へのアプローチ方法も検討が必要である。
【ＩＴツール活用による業務効率化】
まめネットの導入により、業務の効率化が図られたという明確な数字はないが、実際に利用している事業者からの意見として、仮にまめネットがなくなった場合には、作業量が４～５倍になるのではないかという意
見はあった。現在、出雲市内では、63/74 の介護事業所が加入しており、まめネットの導入の利便性が認められているからだと考えている。
【情報出力形式の標準化】
介護事業所間でケアプラン等を共有する為には、各事業所が利用している各種介護ソフトから出力される形式を標準化する事が必須である。国において早急な整備を願う。まめネットでは、6 社のベンダーにまめ
ネット独自のデータ出力形式に対応頂くよう個別に依頼している。この為、対応していない介護ソフトを利用している事業所では、ケアプラン交換サービスを利用したくても利用できないのが現状である。
認定情報提供サービス(1)情報共有方法の概要

保険者のシステムの(1)要介護に関する情報（主治医意見書、認定調査票、要介護認定通知）、(2)管理情報（送付先の事業者情報）、(3)認定審査進捗状況を USB メモリ等で行政職員がまめネット端末からデー
タベースへ保管する。保険者は、まめネットへ加入している事業者から電子データによる認定情報等の提供申請を受けた場合、まめネットのデータベースから当該情報について、データベース経由で PDF の送信ができる。
島根県では一部の市を除いて、同一の行政システムを使っているため、システムを広めるにあたって、自治体で負担するコストが低く導入がしやすい。現在 4 市で運用を行っている。

28

(2)拡大・展開に向けた今後の課題【個人情報の保護】
情報照会を依頼した事業者の身元が明確に出来ない等の理由で個人情報保護の点から、まめネットを介した情報提供に消極的な保険者もいる。電子印や電子証明といった方法の導入により解消されるのではないかと考え、検討している。
【システム導入のコスト】
保険者がまめネットを活用して情報共有を行う場合、コスト（保険者側のシステム改修など）はかかるが、今後、主治医意見書や指示書についても同様のシステム上での情報共有を行うことが可能にあれば、情報共有の場面が広がり、コストメリットが生まれるのではないだろうか。また、現行の認定情報は手渡しもしくは郵送での提供が一般的であるが、保険者にとっては郵送に係る送料や封筒が不要になるなどの点で運用コ
スト削減へつながるのではないだろうか。さらに、介護事業者にとっても、即時に情報の開示が受けられること、複数自治体で同時に情報の取得が可能である点などから、有用性は非常に高いと考えている。
島根県の場合は、行政内部のシステムを同一のものを用いているため、更にまめネットでの共有システムの導入に係るコストを抑えることが可能である。
在宅ケア情報共有サービス(1)情報共有方法の概要【システム導入の経緯】
医療情報及び介護情報の多職種間での情報共有サービスであり、医療情報、介護情報、連絡事項をまめネットのシステム上で共有することが可能である。まめネットの立ち上げにあたり、あらたに作成したシステムである。共有すべき情報については、有識者による会議体を組織し、専門職の意見等も取り入れた上で決定した。写真による情報共有も可能である。
【システムの概要】
現在は医師、訪問看護師、薬剤師、医療機器ベンダー、セラピストなどの医療系の関係者が多く利用している。理由として、医療の方が介護に比べて日々の変化への即時対応が必要となるため、情報共有のニーズが高いからだと考えている。
現在はシステムを導入して間もないため、入力可能な情報項目は大目に設定している。システムが利用されて何年か経つうちに、必要な項目が定まってくると考えており、運用から数年たった時点で、更に発展した仕組みへと改良を進めたいと考えている。
(2)拡大・展開に向けた今後の課題【ＩＴツール導入による手間の増加】
在宅ケア情報共有システムへの記録は請求へはつながらない点が課題となっている。ケアプラン交換サービスは、介護保険給付の実績として役立つが、在宅情報共有サービスは、給付や、報告書・記録等とは連携しないため、各事業所で作成される報告書や記録と、まめネットへの記録の 2 重記録による手間が発生している。
【医療と介護の情報共有】
在宅情報共有サービスでは、在宅患者のバイタルや日々の状態など幅広い情報を記録し情報共有を行29

っているが、情報量や質、医療の情報と介護の情報をどの範囲まで共有するかなど、項目選定が必要となる。項目選定を行う面においても、この取組は試行的取組と考え今後精査を行っていきたい。

30

4.参考資料《まめネット事業の推進体制》

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

31

《ケアプラン交換サービスについて》

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

32

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

33

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

34

《認定情報提供サービスについて》

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

35

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

36

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

37

《在宅ケア情報共有サービスについて》

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

38

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

39

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

40

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

41

NPO 法人しまね医療情報共有ネットワーク協会提供資料より

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社会福祉法人寿楽園
１．ヒアリング先選定の視点
業務の効率を目的とし、IT ツールの活用による情報共有を行っている事例としてヒアリング調査を行った。
２．ヒアリング先概要
所在地
実施事業

情報共有システム

佐賀県三養基郡基山町(ヒアリング先の佐賀)
特別養護老人ホーム。短期入所サービス、デイサービスセンター、
ホームヘルプサービス、訪問看護ステーション、ケアプランセンター
クリニック
ケアの予実に関する情報管理システム
共有対象：全職員

HP 等の公表情報より。
事業所数多数の法人ため、ヒアリングを実施した佐賀県鳥栖拠点の情報について記載。
３．取組事例(1)情報共有方法の概要【予実管理システム】
ケアの予実を管理するために、情報管理システムを運用している。職員は 1 日のケアの記録を業務日誌として記録している。要介護認定調査の項目等を参考に、利用者の 1 日の行動とそれに対するケアを対応させ、実際にどのようなケアを行ったかをデータ化している。日時、職員名、利用者名などの基本的な項目のほかに、「（利用者の）生活の記録」「検証（特記事項）」「家族郵送」「業務日誌」のタグをつけることで後日集計が可能になっている。気付きや伝達事項については、「検証」のタグをつけ、関係する職員で情報共有を行っている。
【IC カードによる情報管理】
情報の管理については、全職員にICカードを配布し、ＰＣのログインや勤怠、入管記録（正面入り口以外は電子錠）などを、IC カードの履歴で管理している。利用者に関するケアの情報は、職員全員が閲覧可能であり、情報共有の範囲については、利用者のケア開始時に重要事項説明書にて確認を取得している。
毎月、利用者家族に対して支援経過や購入物の領収書などを含めたレポートを送付している。ケアの記録を入力する際に「家族郵送」のタグをつけることで、毎月の家族へのレポートの集計に役立っている。家族への報告の記録については、単にケアの実施記録ではなく、「こういったケアが必要」（事実）→「実施したケ
ア内容」（対応）→「こうなった」（結果）という一連の記録により、最終的に何が改善されたのかまで記入することを推奨している。
【業務量の定量化】
IT ツールの導入は情報共有という側面よりも、業務を見える化し、改善を図ることを目指している。そのため、業務量を定量データにする仕組みとして、ケアの記録の予実管理の仕組みを用いている。現在、業務の記録を集計し活用することを想定したシステムの形へ移行し、2017 年夏から、業務の状況に関する分析を開始する予定である。利用者 1 人に関する半年前（期間については要検討）との状態の差を出し、その間43

に提供されたケアとの関係を分析することなどを想定している。
(2)展開に向けた今後の課題【システム導入のコスト】
現在のシステムは施設内のネットワーク上のものであり、タブレット端末を用いる場合は外部送信を伴うク
ラウドを使用する必要があるため、ネットワーク構築に更なるコストがかかる。そのため、定期巡回や訪問系のサービスでのＩＴ活用には至っていない。ゆえに、訪問系のサービスでは、外出先で紙媒体へ記入し、施設内で持ち帰った記録を転記するという手間が発生している。
【自治体のローカルルールへの対応】
広域展開している法人では、各地域のローカルルールへの対応が難しい。そのため、一番ルールが厳しい自治体での監査に対応できるようにしている。
【共有すべき項目の統一】
情報共有の内容として、バイタルなどの数値情報だけではなく、介護分野独特な情緒的な表現の中にも利用者に関する気付きなどの重要な情報が入っており、予後予測のためには介護職員のそういった視点も必要である。記述のスキルに関する教育や、共有すべき項目の検討を行う必要があるだろう。

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4．参考資料
24 時間シート

社会福祉法人寿楽園提供資料より

45

社会福祉法人寿楽園提供資料より

46

社会福祉法人寿楽園提供資料より

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24 時間項目から紐づく介護項目

社会福祉法人寿楽園提供資料より
48

社会福祉法人寿楽園提供資料より

49

社会福祉法人寿楽園提供資料より

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システム構造図

社会福祉法人寿楽園提供資料より

51

生活の記録

社会福祉法人寿楽園提供資料より

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社会福祉法人寿楽園提供資料より

53

社会福祉法人寿楽園提供資料より

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社会福祉法人 IGL 学園福祉会
１．ヒアリング先選定の視点
法人内での多職種間の IT 活用による情報連携を行っていることから、先進的な取り組みを調査を行った。
２．ヒアリング先概要
所在地
実施事業

広島県広島市
訪問介護事業、訪問看護事業、通所介護事業、短期入所生活介護事業、居宅介護支援事業、福祉用具貸与事業、地域包括支援センター受託、地域密着型事業、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、サービス付き高齢者向け住宅運営事業 他

情報共有システム①事業所全体の情報共有システム(ND ソフトウェア、ほのぼの)共有対象：法人内(拠点単位)の各サービス担当者②利用情報 DB(サイボーズ、Kintone)
共有対象：訪問看護師
事業所数多数の法人ため、職員体制、利用者状況は、各事業体によって異なるため、事例の中では掲載しない整理とする。
３．取組事例
事業所全体の基幹システム(ND ソフトウェア、ほのぼの)(1)情報共有方法の概要

基幹システムである「ほのぼの」に利用者情報を入力している。閲覧は全職員が可能だが、担当の職員が自分の担当の利用者に関する情報を閲覧している場合が多い。申し送り事項を伝える時間の削減や、定型文の登録等による時間の削減につながっている。利用者に関する気づきなどは、特記事項に自由記述を行っている。
(2)拡大・展開に向けた今後の課題【システム導入のコスト】
大きな法人のため、拠点が数か所に分かれており、拠点単位での情報共有システムとなっているため、拠点間の情報共有は紙媒体または口頭で行っている。しかし、拠点間の情報を連携するためには、よりセキ
ュリティの強いシステムを導入する必要があるため、採算が見合わないという実態がある。
【共有すべき視点】
情報共有において、教育的な観点からも、効率的な情報共有のためにも、介護分野の職種では様々な職種の経験が必要だと考えているが、処遇改善手当てなどの影響から給与が下がってしまう場合がある。
利用情報 DB(サイボーズ、Kintone)(1)現状と課題

訪問看護師の取り扱う利用者情報データベースをクラウド管理とししたため、全ての訪問看護師へ 1 人 1
つの電子端末を導入した。その結果、外部での記録の閲覧、記入が可能となった。2016 年 12 月に導入し、2017 年 3 月までは試行的に実施する予定である。

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基幹システムとの突合コストが安く済む方法を自前で導入し、電子カルテをブラッシュアップした形の独自の項目を設定し、サイボーズの kintone で項目を作成している。項目の選定にあたってついては、専門職へのヒアリング等により、褥創の記録、カンファレンスの記録の欄などを追加した。選択式にできる項目はなるべくチェックボックス形式とし、特記事項などについてのみ、記述式で記入することとした。今後、写真や動画による情報共有も検討している。
(2)拡大・展開に向けた今後の課題

法人内の全ての部署への電子端末の導入は、コスト面での制約から難しいだろう。特に、外部へ端末を持ち出す職種では人数分の電子端末が必要となり、端末費用とランニングコストがかかる。 訪問看護師は採算が取れやすいサービスのため導入に至ったが、職種によっては賄いきれない場合もある。
また、どういった情報を共有すべきかについては、エルダー制度を設け、現場で教育している。ケアに必要な項目を見る視点の教育や利用者の声を聞き、変化を見る教育が必要なのではないか。

4．参考資料
トップ画面(株)ND ソフトウェアホームページより

56

利用者管理画面(株)ND ソフトウェアホームページより

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入居スケジュールシステム画面(株)ND ソフトウェアホームページよりKintone の項目設定画面(株)サイボーズホームページより
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金沢市医師会
１．ヒアリング先選定の視点
地域での医療介護連携において、医師会主導により IT 活用による先進的な情報連携を行っている事例を調査した。
２．ヒアリング先概要
所在地
情報共有システム

石川県金沢市
ハートネットホスピタル（金沢市医師会地域医療連携システム,HNH）
共有対象：医療機関（基幹病院、診療所、病院）、歯科、訪問看護ステーショ
ン、調剤薬局、居宅介護支援事業所、介護老人保健施設・グループホーム、
地域包括支援センターなど

３．取組事例
ハートネットホスピタル（NEC,ID-LINK）(1)情報共有方法の概要【システム導入の経緯】
HNH の前身のハートネット（会員医師間の情報連携システム、HN）は、運営管理・維持コスト及び利用率に課題を抱えていた。2011 年から「次期ネットワーク検討小委員会」で将来のあり方が検討された。多職種間の連携も視野に入れて、ケアマネジャー、訪問看護師、病院の地域連携室などを交え意見交換も行った。
医療情報を含まない簡単アクセスの新 HN と医療情報を含み高セキュリティーを担保された HNH に分離・分割された。
HNH は金沢市医師会が運営主体となり、HNH に加入している医療・介護関連施設において、情報共有が可能である。
【共有している情報項目】
共有している情報は医療情報(現病歴・既往歴・処方薬・認知レベル)と介護情報に加え、生活レベルの情報である。主にノート機能と呼ばれるフリーの入力欄に各種情報を手入力しており、登録時はメール通知を行う仕組みがある。また、基幹病院からは ID-Lｉｎｋ ゲートウェイサーバー（有料）を導入することで電子カルテと連動して、処方、検査、画像情報に加え、カルテ情報を開示することが可能である。診療所の電子カ
ルテからもストアクライアント（無料）と呼ばれる機能を用い、処方、検査、カルテ情報を開示できるようになっている。
(2)拡大・展開に向けた今後の課題【システム導入のコスト】
システム自体の導入・維持に係るコストは安価に抑えることができており、金沢市医師会が負担している。
HNH を利用する医療機関等や登録患者は無料で利用することができる。
【システム運用のルール】
システムを運用する上での共通となるルールを策定しており、運用ルールの適時見直しを行っているほか、説明会等でその周知徹底を行っており、有用性の周知と共に、より効率的な活用方法の議論も進めら
れている。
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【Ｔツール活用による業務効率化】
今後、IT ツールを用いた記録のデータ化に伴い、単に手間が増えたということではなく、効率化へ繋がったということを検証していく必要がある。現場のニーズを汲み様々な連携シーンで活用できないか検証を行っている。

4．参考資料
ハートネットホスピタルの概要

金沢市医師会提供資料より60

金沢市医師会提供資料より

金沢市医師会提供資料より

61金沢市医師会提供資料より

金沢市医師会提供資料より

62

金沢市医師会提供資料より

63

ID-LINK カレンダー画面（基本サービス）について(株)NEC ホームページより(株)NEC ホームページより
64

(株)NEC ホームページより

65

(株)NEC ホームページより66

神戸市介護サービス協会
１．ヒアリング先選定の視点
ICT ツールの活用や多職種間での情報共有における、個人情報の取り扱いに関する検討において、利用者に情報の所有権が帰属する事例に関して調査するため。
２．ヒアリング先概要
所在地
実施事業
情報共有システム

兵庫県神戸市
神戸市内の医療関係団体及び介護関係団体が加入している協会。
社会福祉協議会に事務局を委託している。
①介護ノート
共有対象：利用者、利用者家族、ケアマネジャー、利用者に関わる介護サービ
ス提供事業者②介護情報等共有のための諸様式（FAX 使用）
共有対象：ケアマネジャー、医師、薬剤師、サービス提供事業者

３．取組事例
多職種連携のための情報共有様式(介護ノート、FAX 連絡票)
(1)情報共有方法の概要

介護情報等共有のための諸様式は、ケアマネジャーが利用者の主治医との情報共有を行うにあたって、連絡手段の方法を定めるための FAX 様式及び、サービス担当者会議の開催案内、利用者に関わる関係者の情報、関係者より利用者に関する情報提供、意見を求めるための様式等として活用されている。
介護ノートは、利用者の持ち物という位置づけとし、基本的には利用者宅に置き、利用者本人、利用者家族、ケアマネジャー、サービス提供事業者、医療関係者等の間での情報共有に用いている。介護ノートの導入以前は各事業者が独自の様式で情報共有を行っていたため、サービス提供事業者によって使用している様式が異なり、利用者に関して一元化した情報共有はなされていなかった。
介護ノートの記入内容は、記入者情報（日時、事業者名、記入者名、提供サービス内容）、バイタル項目（血圧、脈拍、体温、服薬、水分摂取、食事摂取、排尿、排便、口腔ケア・状態）、自由記述項目（その他の特記事項、連絡・伝達事項）である。バイタル項目に関しては必須記入ではなく、必要に応じた記入としている。また、自由記述項目で利用者に関して特に共有したい情報に関しては、サービス担当者会議で予め話し合い決めている例もある。
(2)拡大・展開に向けた今後の課題

介護ノートの自由記述の欄は、項目を定めていないため、記載内容にばらつきが出る場合がある。この点は、導入当初からの懸念事項であった。
また、介護ノートへの記録と事業所での報告の記録が重複するため、手間が増えるという問題もある。

4．本調査研究事業への示唆
今後の ICT ツールの活用や多職種間での情報共有において、個人情報の取り扱いに関する検討は必要67

不可欠である。神戸市介護サービス協会の「介護ノート」は、利用者本人の物（所有物）であり、そこに記される個人情報はあくまでも利用者の所有であり、その所有者自らがそれぞれの事業者に開示していることで個
人情報に関する課題をクリアしている一例といえる。

68

5．参考資料
介護ノート

神戸市介護サービス協会提供資料

69

神戸市介護サービス協会提供資料70

神戸市介護サービス協会提供資料

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参考資料 2 ケアマネジャーの視点から見た共有すべき情報株式会社やさしい手
1．ヒアリング先選定の視点
多くのケアマネジャーを擁し、本調査研究事業の検討委員でもある岡島潤子委員がコンサルティング事業
本部兼居宅介護支援事業スーパーバイザー 参与を務めていることから、情報共有のためのケアマネジャ
ーからみた利用者の観察視点について所属するケアマネジャーに同委員を通じ調査を行った。

2．ヒアリング先概要
所在地
実施事業

介護支援専門員数

東京都目黒区 他
居宅介護支援事業、訪問介護、訪問入浴、訪問看護、通所介護、短期入所生
活介護、地域密着型事業、サービス付き高齢者向け住宅運営事業、福祉用具
貸与、住宅改修、訪問介護員養成事業、地域包括支援センター受託など
250 名在籍

3．現在の課題(1)現在、ケアマネジャーが課題と考えている点

サービス事業ごとにサービス提供情報が完結するようにされているため、サービス提供の情報をケア
マネジャーがすべてを把握することはなかなか難しく大変であるし、統一感がないため理解に時間がかかる

ケアプランに沿い利用者に対し具体的にどんなサービスが実際に提供されているのかと、ケアプランとの妥当性の評価がない

ケアマネジャーやサービス提供者からのアセスメントにあたって、利用者からすれば何度も同じことを聞かれるため負担に感じる利用者もいる

どんな情報が必要なのか、国において示されていない為、自治体や事業者、担当者ごとにバラバラなので現場で混乱が起きている

給付管理等、専門性が発揮されない事務的な業務の負担が非常に大きく、本来の業務（アセスメン
トやモニタリング等）への時間が十分に取れない状況である



それぞれの事業者がいろいろなソフトを使用し、それぞれに ICT 化はしてきているが、そのソフトは現場がわかる人が作っているものではない(2)多職種間の情報の共有について

情報の中身として、何が必要なのか統一した基準があれば現場は混乱しない

必要な情報を相互に見ることができれば、ケアプランに沿って適切なサービスが提供されているか、効果的なケアは何かがわかる

アセスメント情報を共有することで、利用者にとっても負担が減る

日々、サービス提供状況がわかることによって、モニタリングがしやすくなり、本来業務の効率が上がる

72

4．ケアマネジャーの視点からみた共有すべき情報

情報の中身として何が必要なのか、アセスメント情報を共有することは重要であるが、その情報を取得する視点がバラバラであれば有益性が薄れてしまう。そこで、どのような視点で専門職は利用者を観察すればよいのか、というと統一した基準を設けることが課題となる。
国が指定する課題分析標準項目 23 項目のうち課題分析（アセスメント）に関する 14 項目について、専門職には利用者のどういったところを観察して欲しいかを岡島潤子委員を通じて所属するケアマネジャーより意見を得たものを以下に列挙した。

73

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

・痛みがある：どこが、どのように（きりきり、鈍痛）
・痛みの度合い・緩和方法：知っている
主疾病，症状，痛み等
・気分がすぐれない：どのように、ぼんやりする、熱ぽい、むかむかする、音が聞こえにくい・身体がだるい：立っているのがつらい・自分の疾患を理解している、していない（疾患名は知っている、注意事項もしっている）
・既往症
必ず情報共有 ・病気に対して：悲観的、楽観的（気にしている、上手に付き合っている）
・現症状
・受診に行くのが好き
・疾患管理把握・お医者さん好き：特に○○先生のことは・疾患・病状の理解
・医者の言うことはよく聞く
・治療
・かかりつけ医がいる
・症状・医者嫌い 医者の言うこと聞かない・痛み・主治医・病院等医療機関の把握：CMと
・受診状況
・浮腫
・主治医
・やせすぎ
・かかりつけ医・息切れ（ハーハー・ぜーぜー）
・身長（cm），体重（ｋｇ）， ・手のしびれ 本人の訴え
ＢＭＩ
・皮膚の色（黄色くなってないか）
・生活に支障を及ぼす症状なのか・介護状態になった疾病は何か

10

健
康
状
態

・自分で管理できる・飲めていると言うが飲み残しがある
・薬の種類が多い
・声掛けすれば服薬できる・薬を手渡しすれば飲める・薬が大好き・薬のことは自分でいろいろ調べる
・1人で服薬できる・残薬有無
・薬の飲み忘れがある
薬（薬剤情報，処方箋）の ・薬の種類や量が多い
情報共有
・薬が一包化されていない
・薬の管理ができていない
・薬を飲むことで安心している・薬局はどこか・薬の管理（本人・家族）
・ビニールや缶に飲んでない薬を入れている・薬袋が散らばっている・飲んだビニールの確認（カレンダー・ごみ箱）
・薬の内容を理解できている
・内服は合っているか・良く眠れる・夜間に目が覚めてしまう・考え事をして眠れなくなってしま
・睡眠時間
・昼寝の有無睡眠（就寝，睡眠中の目 ・夜間のトイレの回数
覚め，起床）に関するおお ・起床・就寝時間の確認
・昼間に傾眠しているか
よそを共有
・夜中にテレビをみてないか
・眠剤を飲んで寝ている
・〇時に頃ねて、トイレには〇時に起きる
・夜間トイレに○回行き、眠れない・睡眠は十分取れているか
・箸やスプーンが持てない・外出が少なくなっている・物を落としやすい・介助を受ける事が多くなっている・できる事出来ないことの確認
・歩行の確認麻痺・拘縮（部位の確認） ・介助内容と介助頻度を情報共有
・拘縮が強くなったのを気にしている・麻痺側にあざが合っても、気が付いていない・麻痺、硬縮の具合
・どんなことが不便か74

ケアマネジャーの観察の視点
基本情報は共有

アセスメント項目

起き上り

寝返り

立位

移乗

11

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・何かにつかまり起き上がる・介助で起き上がる
・起き上がりできない・工夫して起き上がりをしている
・何も掴まらなくても起きあげれる・起き上がり時の環境（手摺等の有無）
・起き上がりにギャッチアップを利用している
・時間がかかっても、手すりにつかまり・自分の力で起き上がりたい・寝返りできる・何かに掴まらないと寝返りが出来出来ない
・同じ姿勢で寝ている
・就寝部屋の環境
・就寝時間
・話かける人が反対側から話をする
・時間をかければ寝返りが自分で出来る・体位交換時に痛みを訴える
・自力で立てる・支えがあれば立てる・立てない・何も掴まらないで保持できる・円背で立位が不安定になっている
・身体機能の確認
・立位する場所
・つかまらないとふらつくか
・独りで移乗ができる
・独りでは移乗ができない・トイレやいすに腰掛ける時の様子
・車いすの使用の有無
・動きをみる・転倒の可能性が高いか、防止対策は・いつも家族が抱き上げるようにして椅子に座らせている
・座りそこないが多くい・ひっくり返る事があるので、注意が必要

座位

・座れる
・支えが必要・何度も座りなおしている・座れない・正座が出来る・背もたれ、肘かけがないと保持が出来ない・テーブルに手を置かないと保持出来ない
・長い時間同じ姿勢で座ってないか・自宅内で車イスを利用しているか・クッションなど使っているか
・椅子に座っていると右（左）に傾く・イスの脇にタオルを入れないと傾いてしまう

歩行

・杖歩行
・つかまり歩き・休まず歩ける
・休み休み歩く・よく転倒する・補助具がないと歩行が不安定
・歩行状態
・杖で安定して歩ける
・歩行時にふらつくことが増えた
・外へ一人で出かけなくなった
・歩幅と速度・歩行時の使用機器の有無
・屋内・外出時の状態
・段差が多く歩行が不安定になっている・杖を使いたがらない

Ａ
Ｄ
Ｌ

更衣・整容

・更衣できる・自分で服が選べる・介助が必要・いつも同じものを着ている
・見だしなみを気にしなくなった・着るものの順番が違っている
・衣服の状態
・髪の毛や化粧など外見の確認
・時間がかかっても自分で着替えたい
・着替えを手伝ってもらうと楽でいいと言う、表情をする
・洗顔等は面倒だからしたくない・洗顔等を時間がかかっても一人で行いたい
・美容院に行かなくなった75

ケアマネジャーの観察の視点
基本情報は共有

アセスメント項目

入浴

11

Ａ
Ｄ
Ｌ

使用機器

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・入浴できる・シャワー浴・自宅以外の入浴場所の確保
・入浴を定期的に自宅で入る
・入浴は通所介護を利用する
・何年も入浴していない
・髪の毛が汚れている・皮膚状態の観察
・浴槽のまたぎが大変と話す
・異臭がする・着替えができていない
・髪のベトベト感・いつも同じ洋服を着ている・爪が黒い・臭うようになった
・自宅の環境整備ができていない
・入浴頻度と場所
・拒否があるかないか
・浴室が濡れているか・知らないうちに、独りで入っている模様
・補聴器
・聴音器
・IoT機器（見守りセンサー）・徘徊センサー・見守り太郎（カメラ）・徘徊探知機があると徘徊を防げるか76ケアマネジャーの観察の視点
基本情報は共有

アセスメント項目

買物

金銭管理

12

Ｉ
Ａ
Ｄ
Ｌ

献立

ゴミ出し

調理と片付け介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・好きなものが買える
・好きなものしか買わない・重たいものが持てない・近所にスーパー、コンビニが無い・店に選びに行って運んでもらう
・買物は誰が行うか（本人のみ・家族・ヘルパー等）
・買い物場所
・買い物こだわり・買い物内容の選択
・お金が払えるか・買い物が好き・一人で買い物に行き、荷物を持ち帰れる・荷物を持ってくれる人がいれば、買い物に行ける
・買って来て欲しいものの指示が出来る・小銭が分からない
・金銭管理必要か・使ってしまう・借金がある・暗証番号がわからない
・通帳がない・誰が行っているか（本人・家族→家族の誰？・後見人）
・他の財産管理が必要か・通帳の管理はできるか
・自分の所持金の収支がわかるか
・小遣い銭をもっているか
・日常品くらいの金銭管理なら出来る
・同じ献立になる
・栄養を考えない・ヘルパーに任せている
・自身であるもので作っている・配食サービスを利用している・同じ物を食べていないか
・配食サービスを利用しているか
・家族の協力はあるか・介助の有無・自分で決めている
・家族の協力はあるか
・献立を考えているか
・同じ材料ばかり買ってないか・単品のおかずが増えた
・献立は誰が考えているか
・ゴミ捨て場に行けない・ゴミの日が分からない・捨てない・曜日の認識があり自身で出している・清掃局が定期的に回収している・分別と曜日の確認
・介助が必要ならだれが行っているか
・個別のごみ収集を頼んでいるか
・ゴミの分別が出来なくなってきた・誰がゴミをまとめ、誰が捨てているか
・火の利用はあるか
・火の元管理は必要か
・ガス利用か電磁調理器か確認
・調理しているか・自身で行っている・家族が同居・自費サービスを利用している・介助が必要ならだれが行っているか
・介助頻度
・シンクが濡れているか・シンクに食器が汚れたままあるか・シンクに食器が溜まっている
・固い野菜を切るのが大変になってきた・自分で作ったものしか食べない・調理するのが面倒、と話す。
・調理は誰がおこなっているか
・片付けはどうしているか77ケアマネジャーの観察の視点
基本情報は共有

アセスメント項目12

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

掃除洗濯・洗濯機は使えるが干せない・掃除できる・能力はあるがやらない
・自身で行っている・ヘルパーの利用をしている・家族が同居で自費サービスを利用している・家族が対応している・本人が行っているか・介助が必要ならだれが行っているか（家族・ヘルパー等）
・介助頻度
・洗濯機が濡れているか・部屋が乱雑になってきた・シーツ等大きい物は洗っていない・シーツ、布団、パット等の交換は

火気管理

・ガス台を使っているか
・調理をしているか
・調理の途中で忘れてしまうことがあるか
・鍋や菜箸が焦げていないか
・換気扇のフィルターが溶けていないか
・風呂桶はバランス釜タイプか・暖房器具は何か
・タバコを吸うか、後始末はできているか
・仏壇に線香をあげる習慣があるか・マッチを使うかライターなのか・ガスの詮を止めている
・調理をする事がない
・配食サービスを利用して火を使わない
・ガスコンロより電気に切り替える
・誰が火の利用を行っているか
・電磁気があるか・調理の道具があるか・ガスコンロを使い、消し忘れが無い
・エアコンが使える

外出・定期的な外出をしているのか
・どこに誰と行っているのか・出かける目的は何か・食事をしてくるのか
・散歩をしているか
・交通機関を使うのか
・家に帰れないことがあるか・1人で外出できる・付き添いが必要
・杖使用・歩行器使用・車椅子使用
・外出の機会を作っている
・家族と一緒に外食をしている
・外出頻度
・外出範囲と場所
・近くのコンビニに行けるか・家族が連れ出しているか
・出かけるのが好き
・何があれば、出かけられる・介助者がいれば出かけられる

服薬管理（薬剤情報，処方箋）の情報共有・整形からも内科からも痛みどめをもらっている・お薬手帳は使っていない、（自分で，家族が，誰が）使っている・あちこちの薬局から薬をもらっている
・薬を飲んだか忘れたと言うことがある
・薬局配達
・薬の飲み忘れがある
・薬の量が多い・薬が一包化されていない
・薬の管理ができていない
・薬を飲むことで安心している・薬の内容（本人・家族が理解・把握しているか）・薬局はどこか・薬の管理（本人・家族・医療）・服薬状況
・飲んでない薬を貯めている・薬袋が散らばっている・飲んだビニールの確認
・カレンダー・ごみ箱の状況
・服薬管理は誰がしているか

Ｉ
Ａ
Ｄ
Ｌ

78

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

12

Ｉ
Ａ
Ｄ
Ｌ

基本情報は共有住環境

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・玄関の上り框が高いため、掃出し窓から出入りしている・郵便受けを見に行かれず、郵便が溜まっている・ネズミやゴキブリが出る
・灯油のストーブを使っており、火の始末が危ない
・エアコンが壊れており室温が40度になっている
・エアコンの使い方が分からず、真夏に暖房をしている
・エアコンのリモコンがいつも行方不明
・トイレが遠いため、バケツで用足し・自宅周辺の施設、銀行
・段差がないバリアフリー
・居室が2階で階段のみである
・物が多くあって積み重なっている
・自宅内での行動範囲の段差確認
・身体機能と住環境の適応確認
・住宅改修の有無と必要の有無
・手すりの有無・マンション、転居
・手すりがあったら利用しているか
・室内の階段が急でないか
・本人の部屋があるか・ベットがおけるスペースがあるか
・広い道路に面している79

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有

認知障害

13

認
知
と
行
動

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・記憶力低下（どんなふうに、具体的に）・話がまとまらない・興奮する・同じことを何度も話す
・急に不機嫌になる・エピソードを作って話す
・気分のむらがある
・曜日や時間が判らない
・食事をしたことを忘れ欲しがる・ものがあふれている・片づけられない・話がかみ合わない・ボ－としている・気力の低下がみられる（どんなふうに、具体的に）･見えないものが見える・腐った食材が置いてある・正しい記憶が出来るか（どんな時に出来るか）
・場面場面で正しい行動が出来ているか

意思決定・書類内容が理解できる
・やりたいことがはっきり言える・観たいテレビがあったら観たいことを伝える
・届いている書類に対しての返答が出来る
・書類に対してみたことがないものは返信ができない・理解ができないが届いた書類は解る
・自分で決められない・家族や介護者の指示で動く
・同じ服を着てしまう
・指示がないと動かない
・テレビのチャンネルを変えない
・決定できる能力があるか・決定事項はその場面にあっているか

指示反応

・指示内容が理解できる、できない・指示を受けて返事を返さないスピードが遅い
・急な指示を出さないといけなくなり
・質問しての回答のスピード・言われた通り動くかどうか聞いた時に答えられない・反応が鈍く、行動までに数秒かかる
・察しが早く、指示がすぐに通じる

情緒・情動

・涙もろい
・すぐに怒ってしまう
・笑ったり泣いたりの繰り返しをする
・昔のことをよく話し泣いたり笑ったりする
・安定した行動
・理由もない怒りや拒否・昔はなしで泣く・ふらふらと落ち着きがない
・すぐ立ち上げる
・うるさいと叫ぶ
・俺の話しするなと言うか・テンションが高い・いつも暗い顔をしている・情緒が不安定になっていないか

精神症状・泣いたり笑ったり不安定になっている
・思い込みが強くなってしまう
・幻覚、幻聴の行動がある・近隣だけでなく肉親へも思い込みが強くなっている
・夜眠れない・被害妄想
・感情の起伏が激しい・攻撃的な行動や言動
・かみつく・つねる・大声を出す
・昼夜逆転
・モノ（杖・コップなど）投げる
・すぐに泣く・落ち着かない・すぐ怒る・いつもイライラしている
・いつもと違う精神状態かどうか？
・精神状態の悪化はないかどうか80ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有視力（明るさ，眼鏡）

14

コ
ミ
ュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン

聴力（聴く角度，音の高さ，雑音，補聴器）

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・はっきり見えているようだ、はっきり見えないようだ
・ほとんど見えないので注意が必要
・最近見えにくいと言う・（明るいのに）部屋が暗いと言う・急にテレビを見なくなった、急にテレビを見るようになった・テレビを大きくしたら見えるようだ
・眼鏡をかけるようになった、眼鏡を使わなくなった
・新聞を読まなくなった
・新聞を声を出して読んでくれる・視野が狭いようだ（どのように、具体的に観察して）・眼鏡の視力があっていないようだ・ぼやっとシルエットしか分からないという・物にぶつかってしまう
・段差がわかりにくくなっている・信号の色がわかりにくくなっている
・テレビは音だけ聞いている
・電気をつけっぱなしにしている・転び易い・暗い部屋で過ごしている・カレンダーの字が見える、見えない・テレビを楽しめているか・白内障になっていないか
・視力の低下はないか
・拡大鏡をもっているか
・明かりがまぶしい。
・新聞の見出しは読めるようだ
・細かい字は拡大鏡を使用して読める・老眼鏡があれば不自由していない
・太陽の光がまぶしいと言う・受け答えがはっきりしている
・挨拶はしっかりと言う・はっきり聞こえないようだ
・テレビの音が大きくなった・補聴器は嫌がって使わない・補聴器を自分で入れて使える・電話で話すことは出来る
・携帯電話をかけて話すことができる
・聴こえにくい・補聴器の不具合
・会話が成立しない
・理解していない
・何度も聞き返す・声が大きくなっている
・物事に興味がなくなっている・話がかみ合わないことが多い
・低い音が聞き取りにくくなっている
・右や左や片側だけが聞こえている・テレビやラジオも聴くことがなくなった・人の話を聞かない
・補聴器を使っているか。
・補聴器を自分で管理しているか（置き場所）
・玄関のチャイムに気が付くか・耳垢が溜まっていないか

・言葉がはっきりしている・声が大きい・声が小さくて聞き取りにくい・言葉がすぐに出てこないこともある
・思うように話せない・思うように話したいと言う（どういうときに本人が言うか）・はい・いいえ位しか言わない・会話が上手で、人当たりが好い・話し好き・話し出すと止まらない
言語伝達（発語，会話，会 ・自分のいやなことははっきり言う話の速さ，言葉の長さ，声・好きなことの話は止まらないの大きさ，声のトーン）・発語不明瞭
・言葉が出ない・会話不成立・言葉が短く文章になっていない
・自分の言いたいことしか話さない
・人の話は興味がない
・会話に時間がかかっている・会話が少ない・一方的な会話・言葉がスムーズに出ない・声が沈んでいる81ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

14

コ
ミ
ュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン

基本情報は共有

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

・楽しそうに話す
・しっかり相手の顔を見て話す
・言葉は少ないがにこにこしている・唾を飛ばして話す位元気・もじもじして話す
・何も答えたくないようだ・話すのが面倒なようにとれる・自分の興味ある事だけに反応する・表情がいつもと変わっていないか
・表情が乏しい、暗い、固い、豊か
・動作が乏しい
表情動作（明るさ，顔の表 ・目線の焦点があっていない
情，身振り，手振り）・表情が明るく身振り手振りの表現が豊か
・話しをしているが目はうつろになっている
・面倒な表情をしている
・興味があることに関して表情が明るくなる・目線（目を合わせない）・笑顔で会話してくれる・聞いていて楽しく明るい話が多い・眉間にしわを寄せてはなす
・笑顔か。無表情か。
・怒っているのか。泣きそうか。
・動作がゆっくりになってきた

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有社会交流有無，種類

15

社
会
と
の
関
わ
り

対人交流

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・社会交流の有無
・社会交流の場所と内容
・社会交流の頻度・社交的か否か
・友人がいるか
・人の集まりにでかけるか
・誰かの家に行くことがあるか
・人を自宅に呼ぶか・近所の人の訪問がある・社会交流時は一人で参加か・回覧板が回ってくる（回している）
・習い事に出かけている
・ゴミ当番に入っている・近隣との関わり・デイサービス、デイリハを利用している・出かけることが好き
・人が集まるところに行くのが好き
・銭湯に行っている
・地域の集まりに参加している
・家族と電話や手紙のやり取りをしている
・家族が１／週以上来訪する・家族が１／月以上来訪する・家族の家に出かけている
・家族とコミュニケーションが取れない・近隣との関わり
・町内の行事に参加している・孫や子や家族が多い
・社交的か否か
・趣味があるか・友人はいるか・イベントや家族の集まりに積極的か
・家族の仲が良い関係性か・助けてくれる友人がいるか
・人との関わりが好き
・人との関わりが苦手

82ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

16

基本情報は共有

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

排泄（便）・便失禁がある・トイレまで歩行が不安定
・トイレまで間に合わないで、出てしまう事がある・トイレで水を流していないことが有る・トイレ（Pトイレ）を使えているか
・お尻を拭くことは出来るか
・ズボンの上げ下げは出来るか
・排便に対して神経質になっている
・定期的に排便できる
・排便時間・オムツ、Pトイレ、トイレ排便場所
・便秘の有無・トイレの汚れ・トイレのにおい・便がトイレの壁や手すりにつく・便秘薬を服用している（市販、処方）・薬を使用しているか
・便秘（軟便）ではないか
・排泄の失敗はないか
・口で伝えられないのであれば、何か動作に表れていないか

排泄（尿）・尿意の有無・下着を汚す事が多くなっている
・紙パンツに抵抗がある
・排泄のリズムを把握する・排泄場所
・下着等（オムツ・リハビリパンツの着用の有無）
・パットが流れてないか
・汚れた下着をまるめてないか
・トイレに日中○○回行く・尿の色が濃いことがある
・排泄は一日何回・夜間の排泄はあるか、何回位・失敗はないか排泄

排泄（日中）

・トイレに間に合わない
・移動に時間がかかる
・着脱が不十分
・オムツ着用・日中はトイレで排泄する
・日中は綿の下着をつけている・トイレを使用して汚してしまう・トイレで排泄する・下着やリハビリパンツ使用
・トイレで排泄できている・トイレが近ければ、排泄が間に合う・ポータブルトイレを使用
・尿取りパット、リハビリパンツに抵抗がある
・どこで排泄するか
・どの部分に介助は必要か・ズボンの上げ下げは、介助が必要だ

排泄（夜間）

・トイレに間に合わない、・起きれない、立ち上がれない
・着脱が不十分
・オムツ着用・夜間はポータブルトイレを使用
・夜間家族が付き添っている
・夜間のみ紙オムツを使用している・家族が毎回起きる事で睡眠がとれない状態
・トイレに行く回数が多く不眠・排泄方法（Pトイレ、紙おむつ等）
・尿器を自分で使用してみたい・夜間トイレに起きるのが嫌・夜間排泄はあるか
・何回位行っているか
・オムツにしているか

排泄（失禁）

・トイレに間に合わない・着脱が不十分
・オムツ着用・トイレを汚す事が多く家族の手間がかかってしまっている・紙パンツに抵抗がある
・失禁があるが、リハパンを嫌がる
・尿臭がする・トイレ以外で排泄をしてしまう
・下着やトイレを汚す事が多い・病状確認
・歩行の関係で間に合わない・尿意、便意が無い83ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

17

褥
瘡
皮
膚
の
問
題

基本情報は共有褥瘡皮膚の問題

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例・皮膚に発赤が見られる
・皮膚に自分で掻きむしった形跡がある
・皮膚が乾燥し、粉がふいてきた・白癬がある・同じ姿勢で横になっている・褥瘡になりやすい環境因子はないか
・医療的なサービスを受けていない
・入浴の回数が少ない
・皮膚トラブルの確認ができているか
・医療機関の体制が整っているか
・家族の理解・栄養状態の確認
・入浴介助の際に確認している・座位時間の確認
・更衣・オムツ交換
・日頃気にしないが、いつもあたっているような所にも注意（例、耳たぶ、手足の指、かかと等々）

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有

口腔衛生

18

口
腔

義歯の有無

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例・残渣物の有無・口臭の有無・歯の痛み、虫歯は・義歯・歯茎が腫脹しているのが見うけられる・就寝前に歯を磨いていない様子
・歯磨きの方法は・洗浄はどんな方法か
・歯ブラシが使える・うがいができる・磨きのこしはないか
・口腔ケアに対して理解が薄い・口腔内が確認できない・口腔内を軽視している・食べる事に興味がなくなっている
・むせやすい・自分の歯か義歯か・口腔清潔は誰が行っているか
・食事の形態は・最近微熱が続いてないか
・歯磨き粉は使っているか・痛みある・義歯を入れない・食べ物に興味がなくなっている・入れ歯をなくしてしまった・歯磨きが面倒になっている・義歯が合っているか
・歯科検診をしているか・軟食しか食べらなくなった・飲み込み状況の確認
・咀嚼時に義歯が合ってなく、カタカタと音がする84

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有

食事摂取

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・自分で食べられる・自分で選べる・動作に介助が必要
・体重が減っている
・箸がもてなくなっている
・利き手が不自由になっている
・手に持って食べれるものを用意している
・食べたいものがある
・３食を食べる事を意識している
・一日何食
・食事の場所は・誰と食べてるか・摂取時の器具（箸・フォーク等）
・一日の献立・主菜、副菜の割合、彩り・食事の際こぼすことが多くなった・食品を上手くつかめないことが有る

・体重が減っている・独り暮らしで何を食べているかわからない・食べる事が大好きである
・調理する人がいない・冷蔵庫に食べ物が多く残っている
・一日何食
・食事の場所は・誰と食べてるか・嚥下、むせ込みはないか
食事量・用具を使えているかどうか（ カロリー/日，医師の指 ・自力か介護か
示はあるか）
・摂取時の器具（箸・フォーク等）
・ゴミ箱や残飯の確認
・冷蔵庫の確認・配食弁当の中身の確認
・はしやスプーンの使い方の観察
・1日の食事の回数がへった・食事を残すようになった・食事に興味が無い
・適量を摂取で来ているか19

食事摂取形態・手が麻痺があって不自由になっている
・手に力が入らない・箸は使えるか・スプーンやフォークが使いやすい
・歯がなく硬いものが食べれない・病歴
・身体機能の確認
・飲み込み状態
・義歯が合っているか
・食事が柔らかめ。固めか。
・皿に盛っているか
・家族と同じものが食べられる・家族分とは別に柔らかく煮たり、一口大に切っている・とろみがあると飲み込みが楽・何を使って食べているか（箸，スプーン，フォーク，その他等）
・利き手はどちらか

食事形態(主食）

・硬いものが食べれない・どんな形態なら食べられるか・ごはんの炊飯が用意できない・味にこだわりがある・ごはんを炊ける人がいない
・配食弁当の利用ができる・配食弁当を好まない・炊飯ができるか
・おかゆか普通食か・三食の内容（朝はパン、昼は麺類、夜はご飯など）
・弁当の食べ残しの確認
・おかゆが好きか・柔らかめに炊けば食べられる

食
事
摂
取

食事形態(副食）

・好き嫌い
・味付け
・食事形態（普通、刻み等）
・決まったものしか食べないこだわりはないか・禁食・アレルギー
・弁当の食べ残しの確認
・固いもの・大きなものを食べてるか・歯ごたえのあるおかずを残す
・どのようなものを残すか・線維があるおかずを好まない
・むせることが多くなった
・どんな形態なら食べられるか85ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有食事

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・柔らかい物を好む
・独りで食べる・3食規則ただしく食べる・食べるものが偏っている
・塩分等の調整が必要になる
・食事の回数・食事時間
・調理食（本人か家族か介護者）
・配食弁当
・メニューは魚？肉？
・調味料の量・お菓子や飴等間食の量や内容
・食事が楽しみ・食事が苦痛・好き嫌いがある
・アレルギ－がある
・こぼさず食べられるか・食事を作る事は出来るか

・手の届くに水分がある
・水分もむせやすい・限定した飲み物でなく好きなものを飲めるようにしていく
・飲んだ量を記載していく
・エアコンをかけっぱなしにしているが脱水の心配は
・一日の水分量
飲水（量 ｍｌ/日，医師の指示 ・何が好きか
・トイレを気にして飲まない事はないか
はあるか）
・脱水はないか・飲みかけの保存状況。
・促しが無いと自ら飲まない・水分制限はあるか
・のどの渇きは感じているか

19

食
事
摂
取
栄養状態

食事場所

・好きなものしか食べない
・体重が減っている・皮膚がかさついている・皮膚の状態が良く顔色がよい
・顔色が悪い・寝ていることが多くなっている
・意欲が低下している・体重確認
・皮膚の状態
・食べている食事内容の確認
・間食は多くないか
・一日の食事の回数
・浮腫みがあるか。
・目の下が白いか。
・エンシュアなど高カロリー食を利用しているか
・同じ食品ばかりを好むようになった・野菜を好まなくなった・魚を好まなくなった
・肉を好まなくなった・十分な栄養が摂れているか
・食堂
・自室
・ベット上臥床・ベット上で食事を摂っている
・家族と別に食事を摂っている
・家族と一緒に食事を摂っている
・食事は食卓で食べている
・家族が訪問して一緒に食べる・自室・食堂
・誰と食事しているか
・ベット上での食事で食べ物のかす・外食しているか（外食場所）
・ﾃﾞｨｻｰﾋﾞｽでの食事状況
・家族と同居だが、食事は一人・家族大勢で一緒に食事を摂っている
・自分の居室で食べている・ベット上で食事している・どこで食べているか
・誰と食べているか
・何時も一人・椅子の高さがあっていないので、食事をこぼす

86ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

20

問
題
行
動

基本情報は共有

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

・大きな音のテレビやラジオをつける
・自宅以外の場所に物を置いてしまう・物を拾って自宅に収集している・強い口調で相手を威嚇する
・常識的な行動ができない
・整理整頓ができない（ごみ屋敷）
・近隣とゴミのことでトラブル
・徘徊
・排泄物を投げてないか
問題行動（暴言暴行、徘 ・シャンプーや芳香剤、ろうそくを食べようとする
徊、介護の抵抗、収集・同じものばかり買い物してくる
癖、火の不始末、不潔行 ・夕方になると行動が止まる
為、異食行
・ぐるぐる室内を回る動等）
・大声を出す・介護への抵抗が強い
・外出して戻れなくなる・物を投げることが有る
・急に場面に合わない行動をする
・他者ともめる
・他者の家に入って行く
・ご近所の物を持ってくる・買物をしてお金を払わず持ってくる。

87ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

基本情報は共有

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

・家族の介護力はどの程度・同居か独居か・キーパーソンは誰か
・通ってくる頻度・時間・住まいの近さ、同じ地域
・地域力
・近隣の理解・協力
・知人の存在・ボランティア
介護提供（家族，知人，近 ・家族関係
・家族の協力は得られるか隣など、主介護者は）・献身的な家族がいる
・まったく関わらない家族がいる
・事業所間がチームとして動いている・仕事をしてないか・日中も介護できてるか・身内に介護者がいない
・近くに介護者はいない
・遠くに住む子供がお金銭的援助

21

力 護 介 介護者の健康

介護者の負担感・病気、障害の有無
・健康状態の確認
・睡眠時間取れているか・負担感は強くないか
・腰痛があるような仕草がある
・顔色が良い、悪い・表情が明るい、暗い
・精神状況
・就労状況
・定期的に受診をしている
・ストレスを溜めないように工夫
・金銭面
・体力面
・精神面
・環境面
・毎日の介助は厳しくなっている・同居家族以外は家族が遠方に居住する・介助が分担されていない
・自分の時間が持てない・介護に携わる時間
・介護の悩みを相談できる人がいるか・主介護者以外に介護できる人はいるか・介護者の表情・介護に対する不満を話す
・他の介護者が非協力と話す
・他の介護者の協力を求める発言がある
・介護者の痛みの訴え
・介護者の発言内容（愚痴・家族の悪口）・感情的になり、怒ったり、泣いたりはあるか
・隣近所を気にするか88ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

22

居
住
環
境

基本情報は共有

居住場所・種類

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例
・戸建て、マンション、施設、団地
・高齢者住宅・段差：どこにどれぐらい・手すりの有無
・転倒のリスクが高い
・自宅周辺の施設
・郵便受けの場所
・ネズミやゴキブリが出る
・火の始末が危ない
・室温が40度になっている
・エアコンの使い方が分からず、真夏に暖房をしている
・エアコンのリモコンがいつも行方不明
・トイレが遠いため、バケツで用を足している
・玄関の上り框が高いため、・掃出し窓から出入りしている・段差がないバリアフリー
・居室が2階で階段のみである
・物が多くあって積み重なっている
・自宅内での行動範囲の段差確認
・身体機能と住環境の適応確認
・住宅改修の有無と必要の有無

ケアマネジャーの観察の視点
アセスメント項目

23

特
別
な
事
情

基本情報は共有

介護現場にお願いしたい・観察点、着眼点
・気づきの促し例

・息子夫婦との同居はうまくいっているか
・相続でもめないか
家族関係，経済問題，
・後見人は必要か
認知症，成年後見，虐待 ・真新しいアザが頻繁についてないか
暴力，その他・入退院の繰り返し
・退院直後の様子
・引っ越した直後の様子

89参考資料 3 「在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関する調査研究報告書」（抜粋）

90

91

いずれも、国立大学法人 東京大学 高齢社会総合研究機構「在宅医療と介護の連携のための情報システ
ムの共通基盤のあり方に関する調査研究報告」（平成 26 年 3 月）より抜粋

92