2024 年 6 月版
甲州ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院【入院に関するご案内】
甲州リハビリテーション病院の理念
私たちは、患者さん一人ひとりのより豊かな人生のために、質の高いリハビリテーション医療を提供し、地域リハビリテーション活動に貢献します。
＊地域リハビリテーション活動とは障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人ら
しくいきいきとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行う活動のすべてのことです。

甲州リハビリテーション病院の基本方針
１．患者さんを中心とした質の高い医療を基本とし、全ての職員が専門知識や技術の向上を目指します。
２．患者さんが住み慣れた地域でその人らしく安心して暮らせるように、地域
リハビリテーション関係者との連携を実践します。
３．患者さんの立場を尊重し、明るい挨拶と誠実な仕事に努めます。

患者さんの権利○ 医療の安全性が保証される権利○ 十分な説明のもとに適切な治療を受ける権利○ 尊厳やプライバシ－が尊重される権利○ 医療の選択における自己決定が尊重される権利

患者さんの責務
１． 最善で適切な診療のために患者さんの健康や生活に関する情報をできるだけ正確に提供してください。
２． 患者さんは目標に向かって積極的にリハビリテーションに参加してください。
また、ご家族は家族面談や家族指導への参加にご協力ください。
３． 他の患者さんが快適な環境で医療を受けられるよう、暴言、暴力、ハラスメン
ト、不当な要求など、診療、業務に支障をきたす行為のないよう社会的ルールを遵守し、病院内の規則や病院職員の指示を守ってください。

医療法人

銀門会

甲州リハビリテーション病院〒406-0032 山梨県笛吹市石和町四日市場 2031
ＴＥＬ 055-262-3121

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当院からのお知らせとお願い

１．入院生活について
・入院中は医師、看護師等 病院職員の指示に基づきお過ごしください。診療行為につきましては医師からの説明後、患者さん本人、またはご家族の方に同意をいただいた上で実施いたします。
・患者さんご自身の尊厳と意思決定を大切にするために当院では患者様の身体拘束を行いません。
・感染防止対策のため、院内では必ずマスクの着用をお願いします。

2．個人情報保護について
個人情報保護方針（プライバシーポリシー）に基づき適正に管理します。当院では入院時に以下の3 項目について確認しています。
□個人情報保護方針と個人情報保護利用目的について□入院、病室についての問い合わせに回答する事□病室の入り口に名札を表示する事「個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」「個人情報保護 利用目的」は院内掲示、ホームページにも掲載しております。 『研究情報の公開』 個人情報保護において、個人情報の第三者提供について、患者本人が反対しない限り同意したとみなす仕組み「オプトアウト」を実施しています。
また、診療情報の提供を希望される場合は、規定に基づき開示いたします。
詳しくは診療介護情報課までお問合せいただくか、入院生活のしおり「個人情報保護方針」「診療情報提供のご案内」をご確認ください。

3．面談の実施について
機能的自立度評価法（ＦＩＭ）に基づいたリハビリ計画の説明を行う為、入院後 2 週間以内に面談を実施
しています。また、治療の進捗に合わせたリハビリ計画の説明のため、定期的な面談も実施しています。

4．治療や訓練について
リハビリ訓練は、入院後の各種検査を行った後、必要な療法（理学療法・作業療法・言語聴覚療法）を実施いたします。リハビリ訓練は、６階リハビリ室及び病棟でのリハビリ訓練、在宅復帰を目指す家庭生活リハ
ビリ訓練や外泊リハビリ訓練等を行い、日常生活動作や能力向上を図ります。
患者さんの病気の治療や訓練により、転倒などの危険を伴う場合があります。医師の説明を聞かれた上で、患者さん本人、本人の判断が困難な場合にはご家族の方が、治療・訓練に関する最終的なご判断をお願いします。治療や訓練は病気以前の状態への回復を、約束するものではないことをご承知ください。

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5．面会・荷物等の受け渡しについて●面会について（面会時の飲食禁止）
感染状況に合わせて直接面会やリモート面会を実施しています。
※患者さんの容態によっては面会できない場合がございます。
※感染状況により面会方法・面会枠・面会時間・予約受付曜日が変更になる場合がございます。
変更時は院内掲示やホームページの更新をしておりますのでご確認ください。
※面会の詳細につきましては別紙「面会のご案内」またはホームページよりご確認ください。

●荷物等の受け渡しについて
患者さんへのお荷物の受け渡しは、14：00～16：00 となっております。
時間内に受付へお声かけ下さい。（荷物の受け渡しについては予約不要です）※時間外は対応できかねますので、予めご了承ください。
また、お見舞い等による飲食物の持ち込みはご遠慮ください。

6．外出・外泊について
外出・外泊は、特別な理由がない限りは認められません。医師または看護師にお申し出ください。
原則として入院当初の 2 週間以内は外泊が出来ません。外泊・外出は所定の届出書をご提出いただきます。
外泊・外出により食止めとする場合も下記の時間までに病棟サービスステーションにお申し出ください。
外泊は最長でも「2 泊 3 日」までとなります。
※感染症流行時期等、状況によってはこの限りではありません。
【外泊・外出が認められる内容】
・近親者の冠婚葬祭
・身寄りがなく(成年後見等未手続者)ご本人が各種手続きを行う必要がある場合・外泊訓練や入院時・退院前訪問指導
・当院で了承する他医療機関への受診

タイムスケジュール

食事止め申込

6：00

起 床

－

8：00

朝 食

前日の 16：00 迄

12：00

昼 食

当日の

18：00

夕 食

当日の 15：30 迄

21：00

消 灯

－

3

9：30 迄

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7．入院中の他の医療機関への受診ついて入院中に、当院以外の医療機関での受診予定や受診希望がある場合には、受診前に必ず病棟スタッフへ
ご連絡ください。
・原則、当院において診療ができない専門的な診療に限り受診が可能です
・受診するためには、当院と受診先の医療機関の間で情報交換が必要になります
・ご家族による代理受診の場合にも上記と同様の取扱いとなります・連絡なく受診された場合には、診療費が全額自費となる場合があります

8．マイナンバーカード（保険証）および公的証書の提示について
マイナンバーカード（保険証）、重度心身障害者医療費受給者証、及び減額認定証、介護保険証などの公的証書をお持ちの方は、入院時に提示をお願いします。
※現行の保険証は 2024 年 12 月 2 日より発行されなくなります。
毎月月初め及び更新・変更があった場合にも提示をお願いします。なお、その保険の適用は提示していただ
いた月より発生することとし、それ以前に遡ることはできません。マイナンバーカード（保険証）のご提示がない場合は、入院費等の精算において保険適用を受けられず、全額負担となる場合があります。

9．付き添いについて付き添いは基準看護であるため、原則お断りしています。
医師の許可によりご家族が付き添われる場合は、寝具貸出料として一日８80 円（税込）をご負担いただきます。

10．私物管理について
1）貴重品のお預かりが可能です
身寄りがない等の理由にて、当院で認めた患者さんに限り、１階会計窓口にて貴重品をお預かりいたします。
※貴重品袋のサイズ（12 ㎝×23 ㎝）に入りきらないものについてはお預かり致しかねます。
※責任を持ってお預かりいたしますが、万が一の事故等による紛失については一切責任を負いかねます。
2）現金のお預かりが可能です
入院生活において必要となる少額現金を、病院１階会計窓口でお預かりいたします。
窓口の取扱時間は８：３0～16：30（日曜・祝祭日を除く）となります。
3）通信機器について
スマートフォンやタブレット等の持ち込みを希望される場合は、患者さんご自身の責任において管理をお願いします。
パソコンの持ち込みについては、病室環境の都合上ご遠慮いただいています。やむを得ず持ち込みを希望される場合は、事前に病棟師長にお申し出いただき、ご自身の責任において管理をお願いします。
紛失や故障・破損、データの喪失等については、原因の如何を問わず当院では一切責任を負いかねます。
テレビの視聴については申し込み後、床頭台に設置してあるテレビをご利用ください。
音声は、消音もしくはイヤホンを着用のうえご利用をお願いします。
その他家電製品のお持ち込みをお考えの場合は、事前に看護師までご相談ください。
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11．禁止行為について
患者さんの医療安全のため、以下の行為について固く禁止します。注意や勧告が聞き入れられない場合、
またはその事実が確認された場合は、退院していただく場合があります。
1）敷地・建物内での喫煙
2）飲酒（ノンアルコール飲料を含む）
3）暴力、暴言、その他迷惑行為
4）セクシャルハラスメント等に該当する行為（性的嫌がらせに該当する言動）

12．洗濯について
洗濯物の取扱いに関しては以下の方法をご案内しています。
1）ご自宅での洗濯
2）業者洗濯（CS セット：有料）
3）各病棟備え付けの洗濯機（有料）※業者に依頼する場合は、１ネットで 935 円（税込）となり、CS セットの申し込みが必要となります。
業者洗濯の場合は、洗濯後に高温乾燥を行いますので高価な物や縮みやすいもの（ウール等）はご遠慮ください。

13．転室・転病棟について治療上の都合等により、病棟階の変更（転病棟）、病室の変更（転室）をお願いする場合があります。また、多床室（大部屋）の場合には同室の患者さんの治療上の事由から､ベッド位置の移動をお願いする場合があります。お荷物の移動等は、職員にて対応いたします。
なお、病室の移動日程が決まりましたら、ご家族の方にもご案内します。

14．転院・退院について
当院での治療が終了するか、または他の医療機関での治療が必要であると医師が判断した場合はその指示に従っていただきます。退院後の生活についてのご相談は病棟担当職員ならびに地域連携課で承ります。

１5．入院費に関して月末締めで計算し、翌月 10 日前後に請求書を郵送いたします。
退院時は、退院日に入院費等のご精算をお願いしております。
事前のご相談なく 2 ヶ月続けてお支払いが滞った場合は催告した上で退院していただく場合もあります。

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16．保険外負担について
1）多床室以外は、差額室料をいただきます。但し、入院時に多床室をご希望いただいた場合で、多床室が満床等の理由からご案内できなかった場合は免除いたします。
2）入院証明書、その他の文書については、当院規定の料金をいただきます。
3）2 か月に１回、特別な食材を用いた有料メニューを希望者に提供しています。喫食希望があり、食事を提供した患者さんへ追加料金(300～800 円程)をいただきます。
※詳細は、入院に関するご案内「保険外負担に関する事項」、または、入院のしおり「当院の主な利用料
金」、をご参照ください

17．駐車場について
ご家族やお見舞いに来られた方の駐車場は、病院向かいにある駐車場（無料）をご利用ください。
（病院横の駐車場は外来患者優先となっています） ※駐車券は受付に認証機がございます。
道路を横断する際には、必ず病院東側横断歩道をご利用ください。また自転車は、病院建物脇の駐輪場をご利用ください。
なお、駐車場内で発生した事故や盗難については、当院では責任を負いかねます。
当事者同士による協議・解決をお願いいたします。

18．入院期間中の歯科診療について
1）当院では、口腔機能重視の診療体制を整え、QOL の維持向上を目指し歯科診療に取り組んでおります。
入院中につきましては歯科医師による口腔内健診を行っております。治療が必要な時は、事前に確認のご連絡をさせていただき治療を進めていきます。その他、受診を希望される場合は病棟の看護師にご相談ください。なお、当院では入院患者さんの早期から口腔管理を行うにあたり、入院当日は歯科衛生士
による口腔内健診をさせていただきます。
2）義歯がある患者さんにつきましては、紛失防止のために名入れ（有料）を推奨しています。ご希望の際は、病棟のサービスステーションまでお申し出ください。
3）歯科治療費については入院費とは別請求となります。したがって、歯科治療された場合は請求書が医科（入院費）と歯科の２枚となりますので、ご了承ください。

19.テレビ・冷蔵庫の利用について
テレビ・冷蔵庫は各ベッド横の床頭台に設置しております。
ご利用の場合は、別途申し込みが必要となります。１階受付もしくは病棟サービスステーションへお声かけくだ
さい。
（申し込み受付後、利用を開始いたします）
テレビのご利用は床頭台設備利用料として 1 日につき 330 円（視聴時間制限なし）となります。
※テレビはイヤホン着用にてご利用ください。イヤホンは売店でも販売しています。

20．売店・食堂について
甲州ケア･ホーム１階に、売店・食堂があります。
営業時間等につきましては、入院生活のしおり「売店のご案内」をご参照ください。

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21．理容室・美容室について
甲州ケア･ホーム１階に理容室・美容室があります。
医師が許可した場合に限り、理容室（月・木曜日）、美容室（水曜日）をご利用いただけます。
ご希望の方は、各階サービスステーションにお問い合わせください。

22．携帯電話の使用について
院内・病室で携帯電話をご使用になる場合は、各階病棟の電話コーナー（エレベーター脇）、またはデイルームでのご使用をお願いします。

23．新聞の申し込みについて
新聞は、各病棟階デイルームに「山梨日日新聞」を設置してあります。ご自由にご覧ください。
入院期間中に他紙等の購読（有料）をご希望される場合は、入院時にお申し出ください。最寄りの新聞店をご案内いたします。

24．院内フリーWi-Fi
当院では患者サービス向上を目的として、院内フリーWi-Fi によるインターネットサービスをご利用いただ
けます。ご利用の際は、利用規約（13～14 頁）に同意をいただいたうえで、自己責任において、他の方の迷惑にならないようマナーを守ってご利用下さい。
・ご利用可能な時間は全日 6：00～21：00 です。
・本サービスの利用を開始した時点で、利用規約に同意したものとみなします。
・本サービスは無料でご利用いただけます。但し、インターネット上で利用した有料サービスは利用者
ご自身の負担となります。
・本サービスを利用するための機器等については、各自でご準備ください。当院からの貸出等は行っておりません。
・本サービスを利用するにあたっては、他の方の迷惑にならないよう、音声は消音もくしはイヤホン着用のうえご利用ください。
・本サービスへの接続設定等のお問い合わせに関して、当院では一切サポートを行っておりません。設定
および操作等はご自身で行ってください。
・利用者の環境や回線の混雑状況等により、通信速度は保証致しかねます。
・本サービスを利用したことにより生じたあらゆる損害等について、当院は一切の責任を負いかねます。
・ネットワーク名（SSDI）とパスワードは、病棟デイルームに掲示されているご案内をご覧ください。
・その他、ご利用に際しご留意いただきたい事項については、利用規約をご確認ください。

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25．その他
1）当院では、職員へのお心遣い、贈り物は辞退しております。
2）当院は、医療福祉関係の専門職種を目指す学生の実習施設となっております。場合によっては、実習させていただくことがございます。
3）入院期間中の生活全般ならびに災害等非常時には、職員の指示に従ってください。
4）普通郵便のお手紙は、投函が不可能な方は病棟スタッフが代わりに投函いたします。
5）感染防止対策のため病棟への移動を制限しております。

・緊急時は職員の指示に従い階段、又は避難すべり台にて避難していただきます・避難経路、消防設備については、予めご確認くださいますようお願いします82024 年 6 月版
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入院生活に必要な物等のご案内

持ち物には、油性サインペン等で記名をお願いします。
衣装ケース等による衣類等の持ち込みは、ご遠慮願います。
衣類、入浴用品、日用品は売店（ケア･ホーム１階）でも販売しています。
項

目

書

類

衣

類

品

目（数量）

日用品

チェック

あらかじめ記入・押印のうえ、
入院当日にお持ちください。
オンライン資格確認にて限度額適用認定証の提出
マイナンバーカードは不要となります。
（又は保険証）※その他（重度心身障害者医療費受給者証、指定難各種受給者証
病受給者証、介護保険証など）公的証書をお持ちの介護保険証
方はご提示ください。
5 万円、10 万円（特別室）
入院保証金＊預かりは現金のみ。退院清算時に返金します。

入院申込書兼同意書

退院証明書等

前医療機関からの退院証明書・紹介状

お薬等

前医療機関から処方された薬や、以前から服用している薬●肌着・下着（４～５組）●靴下（４～５足） 締付がきつくない物

●パジャマ

（２組）

●普段着上下(４～５着)
入浴用品

備 考

※リハビリのできる、伸縮性があり、動きやすい、
季節に合った素材のものをご用意ください。

●フェイスタオル・バスタ
入浴形態により必要枚数が異なります。
オル（各２～４枚）●歯ブラシ・歯磨き粉・
コップ
●タオル

義歯安定剤･洗浄剤･
保管容器
ヘアブラシ
電気カミソリ●運動靴等(かかとのある物)●ティッシュペーパー
マスク

洗顔用
義歯の方

男性の方
訓練や院内の移動に使用します

使い捨てのものが望ましい＊おむつ等のアメニティについて●のついているものについては CS セット（有料レンタル）にてご利用可能です。
おむつを必要とする方は、ご用意いただくか CS セットの申し込みが必要です。
CS セットの価格については、「CS セットのご案内」をご参照ください。
ご不明な点はスタッフへお尋ねください。
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入院費について

1．入院診療費（法定自己負担額）
入院費は、下記の保険種別の医療費と食事療養費の合計となります。

Ⅰ：医 療 費
保

険

種

別

自
医療費の３割
区分 ア① 健保本人・家族② 国保本人・家族

高
額
療
養
費
制
度

区分 イ
区分 ウ
区分 エ
区分 オ

己

負

担

月平均 ２４０，０００円程度※下記の高額療養費制度を利用していただくと、一定の限度額となります。
限度額 252,600 円＋（医療費-842,０００円）×１％＜４月目以降140,100 円＞
限度額 167,400 円＋（医療費-558,000 円）×１％＜４月目以降93,000 円＞
限度額 80,100 円＋（医療費- 267,000 円）×１％＜４月目以降44,400 円＞
限度額 57,600 円＜4 月目以降 44,400 円＞
限度額 35,400 円＜4 月目以降 24,600 円＞

限度額 252,600 円＋（医療費-842,０００円）×１％＜４月目以降140,100 円＞
限度額 167,400 円＋（医療費-558,000 円）×１％
現役並みⅡ＜４月目以降93,000 円＞
限度額 80,100 円＋（医療費- 267,000 円）×１％
現役並みⅠ＜４月目以降44,400 円＞
限度額 57,600 円
一般＜4 月目以降 44,400 円＞(医療費の 1 割・2 割)＊負担割合は高齢受給者証に記載されています。
低所得者 Ⅱ限度額
２４,６００円
低所得者 Ⅰ限度額
１５,０００円
現役並みⅢ③ 高齢受給者（70～74 歳）④ 後期高齢者医療（75 歳～）⑤ 労災・生活保護

自己負担なし（一部負担金が定められているケースもあります）

Ⅱ：食事療養費および入院時生活療養費
食事療養費一部負担金

１食につき４9０円（区分オ・低所得者Ⅱは２3０円／低所得者Ⅰは１1０円）※低所得者に該当しない小児慢性特定疾病児童等又は指定難病患者は１食２８０円

入院時生活療養費

１日につき 370 円 ※療養病棟へ入院される 65 歳以上の方*外出・外泊などの食事変更は病棟看護師にご連絡ください

２．お支払方法
月末締めで計算し、翌月 10 日前後に請求書を郵送します。病院１階会計窓口にて現金又はカードによりお支払いください。振込の場合は請求書に記載の下記口座へお願いします。
窓 口

現 金
カード
振 込

月～土
全 日
銀行・支店名種別・口座番号
口座名義

8：30～16：30（年末年始、日祝日を除く）
8：30～16：30（保証金・預り金は取扱い不可）
山梨中央銀行 ・ 石和支店
当
座
・ 569
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セカンドオピニオンについて

患者さんは診断や治療に関し、第三者の意見を聞く権利を有しています。セカンドオピニオンは、患者さんの誰もが受けることができる権利であり、納得したうえで治療することが大切です。治療についてわからないことや、不安に思っていることは遠慮せずに医師へご確認ください。

☆セカンドオピニオンとは・・・
主治医との良好な関係を保ちながら、他院等の主治医以外の意見を聞くことです。
医療が進歩してさまざまな治療法が生まれ、その結果、医師によって病気に対する考え方が違うことがあります。また、医師や病院によって医療技術や診療の質に差があることも考えられます。そこで、患者さんにとって最善と考えられる治療を、患者さんと主治医で判断するため、主治医以外の意見を聞くことがセカン
ドオピニオンを求める事です。
１．他の医療機関にセカンドオピニオンを希望される場合
当院で、治療中の患者さんが、主治医または担当医以外にセカンドオピニオンを希望される場合は、主治医（担当医）または看護師までお申し出下さい。
主治医が紹介状、検査結果、レントゲン写真等の必要書類を作成しご用意いたします。
①必要書類の用意には、数日時間を要します②必要書類用意時に費用負担が必要になる場合もあります③病状によってはご希望に添えない場合があります
２．当院にセカンドオピニオンを希望される場合
他の医療機関で診療中の患者さんが、当院のセカンドオピニオンを希望される場合、現在治療を受けておられる医療機関の主治医に当院でのセカンドオピニオンを希望する旨をお申し出下さい。
①必要書類を持参していただきます②ご本人の受診が原則となりますが、患者さんの同意を得た場合には、家族だけでも受診が可能です③結果は患者さんに説明するとともに、文書にて主治医（担当医）へ報告いたします④受診は、予約制となります
２-1．セカンドオピニオンの対象とならない方①現在の主治医から診療資料の提供が受けられない場合②診療費や医療事故、医療過誤、主治医に対する不満等に関する相談③患者さんが死亡されている場合④相談内容が当院の対応可能専門外である場合
2-２．相談費用
セカンドオピニオンには健康保険は適用されませんのでご了承下さい。
①30 分まで

１１，０００円（税込）②30 分～60 分まで

２2，０００円（税込）＊相談時間は、原則 30 分までですが、1 時間を限度とします112024 年 6 月版
甲州ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

個人情報保護方針（プライバシーポリシー）「私たちは当院を利用される皆様の立場に配慮したリハビリテーション医療の実践に努めます」の理念に基づき、質の高い医療サービス・介護サービスの提供を目指しています。そのためには、利用者に関する様々な医療・介護情報が必要です。当院では、下記の方針に基づき、医療・介護情報の管理を行い、利用者の個人情報保護の履行に努めます。

１．個人情報の収集について当院が利用者の個人情報を収集する場合、診療・看護・介護および利用者の医療・介護に関わる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。
Web サイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

２．個人情報の利用および提供について
当院は、利用者の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
① 利用者の了解を得た場合② 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合③ 法令等により提供を要求された場合
当院は、法令の定める場合等を除き、利用者の許可なくその情報を第三者に提供いたしません。

３．個人情報の適正管理について
当院は、利用者の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、利用者の個人情報の漏えい、紛失、改ざんまたは利用者の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

４．個人情報の確認・修正等について
当院は、利用者の個人情報について利用者が開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の、「診療情報提供に関する要綱・要領」に従って対応いたします。また、内容が事実でない等の理由で訂正を求められた場合も、調査し適切に対応いたします。

５．問い合わせの窓口
当院の個人情報保護方針に関してのご質問や利用者の個人情報のお問い合わせは下記の窓口でお受けいたします。
■窓 口 ： 事務部 診療介護情報課 診療情報管理係

６．法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜行い、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。
令和 1 年６月 1 日
甲州リハビリテーション病院

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院長

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甲州ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院

個人情報保護利用目的

当院では、利用者の個人情報については下記の目的に利用し、その取り扱いには万全の体制で取り組んでいます。なお、疑問などがございましたら担当窓口にお問い合わせ下さい。

１．

院内での利用

① 利用者に提供する医療サービス・介護サービス② 医療・介護保険事務③ 入退院等の病棟管理④ 会計・経理⑤ 医療事故等の報告⑥ 当該利用者への医療サービス・介護サービスの向上⑦ 施設内医療実習への協力⑧ 医療の質、介護の質の向上を目的とした施設内症例研究

２．

院外への情報提供としての利用（法令・行政上の業務への対応）① 他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携② 他の医療機関等からの照会への回答③ 利用者の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合④ 検体検査業務等の業務委託⑤ ご家族等への病状説明⑥ 審査支払機関または保険者からの照会への回答および照会⑦ 審査支払機関へのレセプトの提供⑧ 事業者等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知⑨ 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等⑩ その他、利用者への医療保険・介護保険事務に関する利用⑪ 一般の保険会社等からの照会への対応⑫ 行政機関等の要請による照会・届出・調査・検査・実施指導の対応⑬ テレビ電話等の情報機器を使用した情報共有が施設基準等で認められている各種会議⑭ 研究情報の公開による個人データの第三者への提供と利用

３．

その他の利用① 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料② 外部監査機関への情報提供③ 医療機関等の内部において行われる学生の実習への協力④ 第三者機関への利用の質の向上・安全管理・医療事故又は未然防止等の報告＊ 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出下さい。
＊ お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせて頂きます。
＊ これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることができます。

令和 5 年 8 月１日
甲州リハビリテーション病院 院長

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医療法人銀門会

Free Wi-Fi 利用規約

（目的）
第１条 本規約は、医療法人銀門会（以下「当法人」という。）を利用される患者及び入所者及びその家
族（以下、「利用者」という。）の利便性の向上を図ることを目的として各施設内で提供する「 Free
Wi-Fi によるインターネット接続サービス（以下「本サービス」という。）」の利用について必要な事項を定める。
（規約の適用）第２条 本サービスを利用するためには、本規約に同意しなければならない。利用者が、本サービスの利用を開始した場合は、本規約に同意したものとみなす。
（本サービスの利用）
第３条 利用者は、本サービスを利用して全日 6:00～21:00 の間、インターネットに接続することができる。
２ 本サービスの利用に係る利用者の機器設定は、利用者自身が行うものとする。なお、本サービスに利用する機器への設定や操作の問合せについては、当法人では一切対応を行わないものとする。
３ 当法人は、本サービスの適切な利用を図るため、利用者のアクセスログを記録することができる。
（本サービスの利用料金）
第４条 本サービスの利用料金は無料とする。但し、利用者がインターネッ卜で利用した有料サービスについては、その理由如何にかかわらず、当該利用者が費用を負担するものとする。
（本サービスの提供エリア）
第５条 本サービスの利用場所は、別表のとおりとする。ただし、当法人が必要と認めた場合、利用者に事前に通知することなく変更できるものとする。
（利用者の責務）
第６条 本サービスを利用するために必要な通信端末（スマートフォン、タブレット等）及びソフトウェア
については利用者が準備するものとし、当法人からの機器等の貸し出しは一切行わない。
２ 利用者が持ち込んだ通信端末については利用者自身が管理し、盗難や紛失、破損等が発生しても当法人はその責任を負わないものとする。
３ 本サービスを利用するための通信端末の設定及び操作は利用者が行うものとする。また、通信端
末の種類、ソフトウェア等に係る事由により本サービスを利用できない場合があっても、当法人は責任を負わないものとする。
４ 本サービスへ接続する通信端末のセキュリティ対策は利用者が行うものとする。回線利用中に生じたコンピュータウイルス感染等の被害について、当法人は一切責任を負わないものとする。
５ 当法人各施設の既設電源の使用か認められている場合を除き、通信端末及び付属機器に供給する電源は利用者が準備するものとする。
６ 他の利用者の迷惑とならないよう、通信端末の音声は消音の上使用するものとする。
７ 次条に規定する禁止行為はしてはならない。
８ その他の利用方法については、当法人の指示に従うものとする。
（禁止行為）
第７条 利用者は、次に掲げる行為を行ってはならない。
（１）第三者もしくは当法人の著作権又はその他の権利を侵害する行為及び侵害するおそれのある行為（２）第三者もしくは当法人の財産又はプライバシー権を侵害する行為及び侵害するおそれのある行為（３）第三者もしくは当法人に不利益又は損害を与える行為及び与えるおそれのある行為（４）公序良俗に反する行為またはそのおそれのある行為もしくは公序良俗に反する情報を提供する行為（５）他の利用者及びその他の第三者又は当法人を誹諦中傷する行為（６）性風俗、宗教、政治に関する活動に使用する行為（７）SSID 及びパスワードを不正に使用する行為（８）コンピュータウイルス等の有害なプログラムを提供する行為（９）特定又は不特定多数に大量のメールを送信する行為（10）大量データの送受信（ファイル共有ソフトの使用や OS のアップデート等）により通信回線に負荷をかける行為
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2024 年 6 月版
甲州ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院（11）本サービスの提供エリアと携帯電話使用制限区域が重複するエリア（外来診察の待合い等）の場合、当法人エリア内での本サービスを用いた各種通話サービスを利用する行為は禁止とする。
（12）前各号に掲げるもののほか、法令に違反し、もしくは違反するおそれのある行為又は当院が不適切と判断する行為（13）前項各号に該当する利用者の行為によって、他の利用者及びその他の第三者に損害か生じた場合、当該利用者は当該損害の発生に係る全ての法的責任を負うものとし、当法人は一切の責任を負わないものとする。この場合において、当法人に損害が生じた場合は、利用者に対し、損害の賠償を請求することができる。
（サービスの変更・中止）
第８条 当法人は、医療行為への影響がある場合等、利用者に予告なく本サービスの内容を変更できるものとする。
２ 当法人は、以下の事項に該当する場合。本サービスの運用を中止できるものとする。
（１）本サービスのシステム保守または工事を行う場合。
（２）災害、停電その他の非常事態により、本サービスの通常運用が行えなくなった場合。
（３）本サービスのシステムに係る設備やネットワークの障害等、やむを得ない事由がある場合。
（４）その他、本サービスの運用上、一時的な中断が必要と判断した場合。
３ 当法人は、本サービスの内容の変更又は運用の中止により、利用者又は第三者が被ったいかなる損害についても、一切の責任を負わないものとする。
（免責事項）
第９条 利用者が本サービスを利用したことにより、利用者又は第三者が被ったいかなる損害等について、当法人は一切の責任を負わないものとする。
２ 当法人は、利用者が本サービスを通じて得る情報等について、その完全性、正確性、確実性、有用性等についていかなる保証も行わないものとする。
３ 本サービスの提供、遅滞、変更、中止又は廃止、本サービスを通じて登録、提供又は収集された利用者情報の消失、利用者の端末のコンピュータウイルス感染等による被害、データの破損又は漏洩その他本サービスに閔連して発生した利用者の損害については、当法人はその責任を一切負
わないものとする。
４ 本サービスに接続する機種、OS、Web ブラウザ等により、本サービスを利用できない場合であっても、当法人はその責任を負わないものとする。
５ 当法人は、本サービスにおける通信速度を保証しないものとする。
６ 当法人は、利用者のアクセスログ等本サービスの利用に関する情報を、外部(裁判所、捜査機関等の公的機閔)から提供を求められた場合、利用者の同意が無くとも、これに応じることかできるものとする。
（規約の変更）第 10 条 当法人は、必要があると認めるときは、予告なくこの規約を変更できるものとする。この規約の変更後に利用者が本サービス利用したときは、利用者は、変更後の規約に同意したものとみなす。
附 則
この規程は、２０２２年 ４月 １日から施行する。

医療法人銀門会■甲州リハビリテーション病院

Free Wi-Fi 提供エリア

各階

提供エリア

備考

１階

エントランスホール、エレベーターホール、各科外来前廊下等

２階

エレベーターホール、各病室、デイルーム等

３階

エレベーターホール、各病室、デイルーム等

４階

エレベーターホール、各病室、デイルーム等

５階

エレベーターホール、各病室、デイルーム等

６階

エレベーターホール、各リハビリ訓練室等
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〈メモ〉

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入院時必要書類について
入院時ご記入いただく書類がございます。以下の書類を事前にご記入いただき、切り取って当日担当にお渡し下さい。

① 入院申込書兼同意書(P1９)② 当院における保険外負担に関する事項(P２１)③ 床頭台設備利用説明書（テレビ・冷蔵庫ご利用希望者のみ）(P２３)＊記入方法・内容等ご不明点ございましたら、お手数ですが入院当日担当にお声掛け下さい。

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入院日

年

月

日

入院申込書 兼 同意書
甲州リハビリテーション病院 病院長 殿
この度の貴院入院に際し下記事項を承認し、相違なく履行することを誓約いたします。

記
1.この度、甲州リハビリテーション病院へ入院するに当たり、諸規則を厳守し、職員の指示、院内
掲示物、入院案内書等による指示に同意いたします。万一、諸規則に違反し、または職員の指示に従わずに起きた事項は自己責任であり、退院を促されても意義を申し立てません。
2.入院費、その他入院中の療養に係る諸費用に関しては遅滞なく支払い、退院の際に請求書が発行された場合は、退院時に全額清算いたします。また、未収金が発生した場合は、法的手続きにより支払い請求を受ける旨了承いたします。
3.連帯保証人は、入院費等の支払債務につきまして患者本人またはその法定代理人等と連携し支払上限額（極度額）の範囲（一般 75 歳未満金 40 万円、後期高齢者 75 歳以上金 30 万円）で保証債務を負うことに同意します。
4.個人情報について、別紙「個人情報保護方針」及び「個人情報保護利用目的」について確認し、定められた範囲内で個人情報を利用することに同意いたします。
5.個人情報の公開について、下記の項目を公開いたしません。
（公開を制限する項目がある場合は☑をお願いします）□㋐入院、病室についての問合せに回答しない□㋑病室の入口に名札を表示しない
6.保険証提示の場合について限度額適用認定証のオンライン資格確認に同意いたします。
（同意しない場合は☑をお願いします）□保険情報の取得について同意しません。
（ﾌﾘｶﾞﾅ）

患 （氏名）
者
（住所）〒

印

（氏名）

連絡先①
（主介護者）（生年月日）
T・S・H

年

月

(電話）

―

―

（電話）

―

―

（電話）

―

―

（続柄）

（電話）

―

―

（続柄）

（電話）

―

―

印 （電話）

―

―

（続柄）

（住所）〒
（勤務先）
（氏名）

連絡先②

男
女

（住所）〒

( 連 絡 先 ① と 異 なる
場合ご記入下さい）

請求書送付先連帯保証人
主介護者とは
別世帯の方

（氏名）
（住所）〒
（勤務先）
（氏名）
（住所）

（続柄）
（電話）

（勤務先）

―

―

＊現時点で当院以外の医療機関への受診予定
無有

予 約 日：

年

月日

医療機関名：

時間：

時

理由：

＊特別環境室のご希望
無有□特別室（13,200 円/日） □個室（6,600 円/日） □2 床室（3,850 円/日）

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分

日

20

当院における保険外負担に関する事項
当院では、以下の項目について希望された場合に、その使用量、利用回数等に応じて実費の負担をお願いして
います。

（税込）
寝具使用料

寝具貸し出し(付添用)

1日

880 円

入院証明書

1通

4,400 円

上記以外の書類

1通

1,100 円～床頭台設備利用料（※テレビ・冷蔵庫）

１日

330 円

理容代

１回

2,500～3,000 円

美容代

1回

3,850～15,950 円

歯ブラシ

1本

110～1,100 円

予防接種料

1回

4,000 円～マスク（使い捨てのもの）

1枚

55 円

特別メニュー食（追加費用として）1食300 円～800 円

文書料

その他

特別個室
差額室料

・シャワー/トイレ
・テレビ ・椅子 ・冷蔵庫
・新聞

13,200 円
1日

個室
2 床室

6,600 円
3,850 円※当院におきましては患者アメニティ（CS セット）も導入しています。ご利用、料金につきましては「CS セットのご案内」をご参照ください。
なお、当院では「介護料」「施設管理料」「医療協力費」「雑費」等、曖昧な名目での費用徴収は一切行っておりません。

医療法人銀門会甲州リハビリテーション病院

院長殿

私は上記費用徴収について内容を確認しましたので、費用徴収が生じた場合には料金を支払うことに予め同意します。
年
月
日
（同意者

氏名）
21

22

床頭台設備利用説明書
設備

テレビ利用可能Ch

料金（税込）

テレビ ・ 冷蔵庫

地上波 ・ BS

１日につき３３０円【 利用・ 料金について 】
1. ご利用期間は、原則として申込日から退院日までといたします。
退院前に利用を停止する場合は、ご本人様もしくは下記の床頭台設備利用申込・承諾書に記載の承諾者様からの利用停止の申し出が必要となります。
※利用停止時は受付もしくは病棟サービスステーションへお問い合わせください

2. 料金については、申込日の翌日から退院前日もしくは利用停止日まで料金が発生いたします。
利用料金は入院費用請求時にあわせて請求させていただきます。
※１日のみのご利用はできません※外泊等により24時間不在となる日については料金は発生いたしません
例： １日に申し込み、同月１０日に退院の場合、２日～９日の８日分の料金となります
１日に申し込み、同月１０日に利用停止を申し出た場合、２日～１０日の９日分の料金となります

3. テレビは大部屋ではイヤホンをご利用いただき、消灯時間以降のご利用はお控えください。

■ 利用期間：

年

月

日

～

退院日まで

( ※途中解約の場合：

年

月

日)

解約申込者：・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

床頭台設備利用申込・承諾書
甲州リハビリテーション病院 院長殿

床頭台設備利用料金について説明を受け、利用を希望します。

説明者氏名（説明／承諾日）※説明手段 ： □電話

承諾者氏名

年

月

□来院時

日
□その他（

）

（患者氏名）

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特記事項（

）

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