様式１－１(Form1-1)

研 究 生 入 学 願 書
Application Form for Research Students
西暦
DATE (yyyy/mm/dd):

年
/月日
/

大阪大学大学院生命機能研究科長
殿To the Dean of the Graduate School of Frontier Biosciences

フリガナ
Katakana

写真貼付欄
Photo
（出願３ヶ月以内）(Taken within 3 months)

氏
名
Name

氏
名
Name

縦 4.0cm×横 3.0cm
Vertical (4.0cm) ×Horizontal (3.0cm)

英字氏名
Name in English
年/

生年月日（西暦）
Date of Birth (yyyy/mm/dd)
性別
Sexuality

月/日Male男・女

Female2024 年度生命機能研究科研究生として、下記研究題目のとおり研究したいので、入学をご許可くださるようお願いいたします。
As a Research Student at the Graduate School of Frontier Biosciences for the academic year 2024, I would liketo conduct research as outlined below. Therefore, I request permission to enroll.
記

研究希望期間The Desired Research Period(yyyy/mm/dd-yyyy/mm/dd)

西暦

年

月/

日/

～

西暦

年
/～

月日
/

研究題目
Research Title

氏 名
Name

承認印欄
Seal

指導教員
Supervisor

海外の大学を卒業・修了（見込み含む）の方のみＡＡＤ（アドミッション支援デスク）への申請年月日(Expected) graduates of overseas universities only
Application Date to AAD, Admissions Assistance Desk (mm/dd/yyyy)

年
/

月/

日様式１－２(Form1-2)
フリガナ
Katakana

本国氏名
Name

籍（都道府県のみ）
籍（外国籍の場合）
Nationality

―

〒
現住所
Current Address
Phone:
E-mail:―〒
勤務先
Place ofemployment

Phone:
E-mail:学 歴 ・ 職 歴 ・ 研究歴
Academic background, professional experience, and research history
期
間Period (yyyy/mm)

学校名・機関名等
Institution

年/

月

～
~

年
/

月

年/

月

～
~

年

月

/

年/

月

～
~年

月

/

年/

月

～~年/

月

年/

月

～
~年/

月

年/

月

～~年/

月

注）＊大学を卒業した者は、大学入学から記入してください。
＊学校名・機関名等欄は、学部・学科・部署等をできるだけ詳細に記入してください。
Note)*For those who have graduated from university, please fill in from the time of university enrollment.
*Please provide as much detail as possible in the " Institution" field, including the faculty, major,department, etc.

様式１－３(Form 1-3)外国人留学生用追加様式
入学希望年月日Desired Date ofEnrollment(yyyy/mm/dd)
フリガナ
Katakana
氏
名
Name(First/Middle/Last)

年

歴年

月/日

年

月/日//

指導教員氏名Supervisor□Japanese Government (MEXT)□Foreign Government□Private

男 ・ 女Male ・ Female

性 別Sexuality

Phone:〒

学/

国籍Nationality
経費区分
Financialsupport

生年月日
Date of Birth(yyyy/mm/dd)
本国における住所

日本における住所
Address in Japan日/渡日予定年月日
Date of arrival inJapan (yyyy/mm/dd)

Address in yourcountry

月―

Phone:
E-mail address:

Educational Background
学校名
Name of Institution

学部・学科等
Faculty/Major

修業年限Standard
Period ofStudy

在学期間
Period of Enrollment
入学年月 ～ 卒業年月
yyyy/mm ~ yyyy/mm

初等教育（小学校）
Elementary School～

中等教育（中学校）
Junior High School～

中等教育（高等学校）
High School～

高等教育（大学）
Undergraduate～

高等教育（大学院）
Postgraduate(Master Program)～

高等教育（大学院）
Postgraduate(Doctor Program)～

研究生歴・職歴・研究歴
機関名

取得学位
DegreeAwardedResearch Student, professional experience, and research history

Name of Institution職名 Title

期間 Period(yyyy/mm ~ yyyy/mm)

備考Note～～～※留学ビザの関係上、研究生は他大学での研究生の期間も含めて２年の期間を超えて継続することはできません。
※For those on a study visa, research students cannot continue beyond a period of two years, including the duration
spent as a research student at another university.

様式１－３(Form 1-3)外国人留学生用追加様式
本研究科研究生を志望した理由
The reason for aspiring to research at the Graduate School of Frontier Biosciences.

博士課程への入学希望の有無
Do you wish to enroll in the doctoral program at the Graduate School of Frontier Biosciences?

有Yes

日本語能力・無NoJapanese Language Proficiency

該当するものに✓
Please mark with ✓ theapplicable option.

優Excellent

良Good

可Poor

不可
None

参考事項
Note

読みReading
書きWriting
聞き取りListening
会話Conversation
日本語学習機関
Name of Japanese
Language School
日本語学習期間
Period of Studying
Japanese
日本在住の近親者又は知人等
氏名

Name

備考欄
Note

続柄

Relatives or acquaintances living in Japan
Relationship

現住所

Address

学 資 計 画 調 書Statement of Financial Plan
＊外国人留学生で、外国の大学・大学院を卒業・修了した出願者（見込み者含む）のみ提出してください。
＊Only international students who have graduated or completed overseas universities or graduate
schools (including prospective graduates) are required to submit this form.
在学期間中の学資計画 （証明する書類を添付してください）
Financial plan during your period of study (please attach documents to certify)□

本国から送金がある
Remittance from home country□

日本在住の保証人等からの学資援助がある
Have financial support from a guarantor etc. residing in Japan□奨学金等が受給できるScholarships and/or other financial aids
奨学金名（Name of the scholarship (□）)

その他
Others・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

誓 約 書
Pledge
学資計画は上記のとおりで、在学期間中の学費を支弁できることを誓約します。
I pledge that my financial plan is as described above and that I will be able to cover myeducational expenses for the period of my enrollment.

年(YYYY月MM

出願者 氏名Applicant’s name日DD)

様式２ (Form 2)

確

約書

Pledge大阪大学大学院生命機能研究科長

殿To the Dean of the Graduate School of Frontier Biosciences

私は、個人的意志において研究するため、貴研究科研究生として入学し、教員の指導を受けることを希望するものであることを確約します。
I hereby affirm my commitment to enroll as a research student at the Graduate School ofFrontier Biosciences and to receive guidance from faculty member for the purpose of conducting
research of my own volition.

西暦年月Date (yyyy/mm/dd)

日//印

氏名 (Name)（本人自署の場合は、押印不要）(In the case of signature, no seal is required.)

上記の者が当機関に在籍のまま、貴研究科研究生として入学し、研究することを承諾します。
なお、これは、個人的意志に基づくものであり、当方の事業目的追求のために派遣するものではないことを確約します。
We hereby consent to the individual mentioned above enrolling as a research student in yourdepartment while remaining enrolled at our institution, to conduct research. We affirm that this isbased on personal will and is not intended for deployment for the pursuit of our institution'sobjectives.

西暦年

Date (yyyy/mm/dd)

月日
/

/

所属機関所在地
Location of the affiliated institution

所 属 機 関 名
Name of the affiliated institution

代表者
代表者職・氏名Position and name of the representative.

職印

Official seal of
the representative