令和 6 年 4 月 1 日版

介護老人保健施設きなん苑短期入所療養介護利用契約書（契約の目的）第 1 条 紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑（以下、「きなん苑」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下、「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者が居宅等への生活を目的とした短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の身元を保証する者（以下、「保証人」という。
）は、きなん苑に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第 2 条 本契約は、利用者がきなん苑と契約を締結したときから効力を有します。但し、保証人に変更があった場合は、新たに契約を締結することとします。
2 利用者は、前項に定める事項の他、本契約書、「別紙 1」、「別紙 2」及び「別紙 3」の改定が行われない限り、初回利用時の契約書提出をもって、繰り返しきなん苑を利用することができるものとします。
（保証人）
第 3 条 きなん苑は利用者に対して保証人を定めることを請求できます。但し、社会通念上、保証人を定めることができないやむを得ない理由がある場合はその限りではありません。
2 保証人は、本契約に基づく利用者のきなん苑に対する責務について連帯保証人となると共に、きなん苑が必要ありと認め要請したときはこれに応じてきなん苑と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残留財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
（利用者からの解除）
第 4 条 利用者及び保証人（以下、「利用者等」という。）は、きなん苑に対し、退所の意思表示することにより、本契約に基づく利用を解除、終了することができます。
（きなん苑からの解除）
第 5 条 きなん苑は、利用者等に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく利用を解除、終了することができます。
(1) 利用者において医療機関に入院する必要が生じ、その医療機関において利用者を受入れる態勢が整ったとき(2) 利用者が死亡したとき

(3)
(4)

利用者が要介護認定において非該当または要支援になったとき利用者が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 2 か月以上滞納した
とき(5) 利用者等がきなん苑または他の入所者、利用者等に利用継続が困難となる程度の背信行為または反社会的行為を行った場合(6) 天災、災害、施設設備の故障その他やむを得ない理由により、利用者を利用させることができない場合（利用料金）
第 6 条 利用者等は連帯して、きなん苑に対し、本契約に基づく短期入所療養サービスの対価として「別紙１」の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計金額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
2 きなん苑は、利用者等が指定する場所に利用料請求書を、毎月 10 日までに利用料請求書を発行し、利用者等が指定する場所へ送付します。
3 利用料の支払いは、口座引落し、現金、銀行振込の方法で利用者等が選択することができます。
4 きなん苑は、1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは、領収書を発行します。
（記録）
第 7 条 きなん苑は利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年は保管します。
2 きなん苑は、利用者等から療養情報の提供の依頼があった場合、所定の手続きを踏んで提供するものとします。
（身体の拘束）第 8 条 きなん苑は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、医師と利用者等の書面同意を得た上で身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
2 医師等はその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況等を診療録に記載することとします。
（個人情報保護）第 9 条 利用者の個人情報については、紀南病院組合個人情報保護方針等のほか関係法令及びその他のガイドラインを遵守し、個人情報保護に努めます。但し、カンファレンス等において個人情報を用いる場合は「別紙 2」により利用者等の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。

（緊急時の対応）
第 10 条 きなん苑は利用者に対し、医師の医学的判断により通院が必要と認める場合、協力医療機関等での診療を依頼することがあります。
2 きなん苑は利用者に対し、きなん苑における短期入所療養介護の対応が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
3 前項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、きなん苑は保証人に対し、緊急連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 きなん苑において重大事故が発生した場合には、迅速かつ適切な処置を講じるとともに、保証人への連絡を行います。
2 医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合は協力医療機関での診療を依頼します。
（要望または苦情等の申出）
第 12 条 利用者等または家族等は、きなん苑の提供する短期入所療養介護に対しての要望または苦情等についてはきなん苑支援相談員または、「別紙 1」の外部機関に申し出ることができます。
（損害責任）
第 13 条 きなん苑は、短期入所療養介護の提供に当たって故意または過失により、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。但し、利用者、保証人または家族等に故意または過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
2 きなん苑は、事故の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
(感染対策)
第 14 条 きなん苑は感染症、食中毒の予防、蔓延及び悪化を防止するために、施設長、医師の指示のもと、万全を期するとともに、万一発生した場合には最大限の対策を講じ、紀南病院をはじめ関係機関と綿密に連携します。
(高齢者虐待防止の指針等)
第 15 条 きなん苑は、高齢者虐待は人権侵害であり、犯罪行為という認識のもと、高齢者虐待防止法に基づき、高齢者虐待の防止、早期発見・早期対応に努め、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。
第 15 条の 2 きなん苑は高齢者虐待の防止、利用者の人権の擁護等を図るため、虐待防止推進委員会を設置・開催するとともに、定期的な研修会を開催します。

2 高齢者虐待防止を実施するための担当者を設置します。
(合意管轄)
第 16 条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、きなん苑の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。
（利用契約に定めない事項）
第 17 条 この契約に定められていない事項は、介護老人保健施設きなん苑短期入所療養介護運営規程他、各種運営要綱にて定めることとします。
2 第 1 項に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に照らし合わせ、誠意をもって施設長が定めることとします。

「別紙１」
介護老人保健施設きなん苑短期入所療養介護のご案内（重要事項説明書）
1. 施設概要(1) 施設の名称等施設の名称等
・施設名
介護老人保健施設きなん苑
・開設年月日平成 10 年 7 月 1 日
・所在地
三重県南牟婁郡御浜町大字阿田和 177
・電話番号05979-2-4165
・Fax 番号05979-2-4124
・施設長鈴木 孝明
・介護保険指定番号 2453180016(2) 短期入所療養介護の目的等
・目的
短期入所療養介護は、要介護状態になった場合においても、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担を図っていただきたくことを目的とします。
・基本理念
きなん苑はこの地域に暮らす人々に対し、安心して生活していただくために医療、介護サービスを提供していきながら、公立の介護老人保健施設として、良質で多様なサービスを構築していく。
・行動指針
利用者の自立心を促すため、多職種によるリハビリテーションを実施する。
慢性期ケアの質の向上に努める。
地域との連携を重視した在宅サービスの提供を行う。
(3) 施設の職員体制
常 勤
・医師

非常勤1名

・看護師、准看護師

9 名以上

・介護福祉士、介護職員

24 名以上・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士

3 名以上

・管理栄養士

1名

・支援相談員

3名

・介護支援専門員
・薬剤師

1 名（兼務）
1名

(4) 入所定員等・定員 100 名

・療養室 個室 20 室、4 人部屋 20 室

2. サービス内容
・短期入所療養介護サービス計画
利用者に関わる職員によって作成されますが、その際、利用者及び保証人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。但し、利用者及び保証人の希望であっても以下の要件と判断される場合は受入れることはできませんのでご理解ください。
(1)利用者にとって、苦痛や不快を与える恐れがある場合(2)きなん苑の人員、設備では対応が困難と判断される場合(3)利用者の生命に関わると判断される場合
また、短期入所療養介護利用にあたり、利用者の居宅介護支援専門員と連携を図りながら計画させていただきます。尚、利用期間が 4 日以上の利用者に対して作成させていただきます。
・医療、看護
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師、看護師がご利用者の状態に照らして適切な医療、看護を行います。また、利用者の主治医と常に連携をとりながら利用者の診療をさせていただきます。
・感染対策
感染症、食中毒の予防及び蔓延、悪化の防止を図るため委員会を設置し、施設長、医師の指示のもと、対策を講じます。また、定期的な研修及び訓練を実施するとともに業務継続に向けた計画等を作成します。
（令和 6 年 3 月 31 日まで経過措置）
・食事（食事は原則として食堂でおとり頂きます。
）
朝食
7 時 30 分～ 昼食 11 時 30 分～ 夕食 17 時 30 分～
・介護短期入所療養介護サービス計画に基づき実施します。また、適宜レクリエーションを実施します。
・入浴
週 2 回実施します。一般浴槽のほか入浴に介助を要する入所者には特別浴槽等で対応します。
・機能訓練
短期入所療養介護サービス計画に基づき、機能訓練室及び生活の場で機能訓練を行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
・栄養管理
短期入所療養介護サービス計画に基づき、栄養状態の管理を実施します。
・相談援助

・理容サービス
・ 送迎サービス
3.

利用料金(1) 基本料金（在宅強化型）
介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。
また、介護保険からの給付額などの変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の方の負担額を変更します。
・要介護１（従来型個室） 819 単位（多床室） 902 単位
・要介護２（従来型個室） 893 単位（多床室） 979 単位
・要介護３（従来型個室） 958 単位（多床室）1,044 単位
・要介護４（従来型個室）1,017 単位（多床室） 1,102 単位
・要介護５（従来型個室）1,074 単位（多床室） 1,161 単位(2) 加算料金
・夜勤体制加算
24 単位／日・個別リハビリテーション実施加算
240 単位／回・送迎加算（片道）184 単位／回・療養食加算
8 単位／日・サービス提供体加算（Ⅰ）
22 単位／日・在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
51 単位／日・生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
10 単位／月・緊急時短期入所受入加算
90 単位／日・総合医学管理加算
275 単位／日・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
3.9％・介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
2.1％
・介護職員等ベースアップ等支援加算
0.8%・介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
7.5%（令和 6 年 6 月～）(3) 食費・居住費
・食費 朝食 360 円
昼食 690 円
・居住費（従来型個室）

夕食 590 円
1,668 円／日
1,728 円／日
（令和 6 年 8 月～）（多床室）
377 円／日
437 円／日（令和 6 年 8 月～）【注】介護保険限度額認定証をお持ちの方は、食費及び居住費の料金は次のとおりとなります。
・第 1 段階
食費限度額300 円／日
従来型個室490 円／日・第 2 段階

・第 3 段階

多床室
食費限度額
従来型個室
多床室
食費限度額①
食費限度額②従来型個室
多床室

0 円／日600 円／日490 円／日
370 円／日
1,000 円／日
1,300 円／日
1,310 円／日
370 円／日(4)その他の料金
・私物洗濯代7,500 円／月
※月途中の場合、1 ヶ月を 30 日とし、日割り計算をさせていただきます。
・電気代 A
55 円（税別）／日
・電気代Ｂ
22 円（税別）／日※電気代Ｂは充電に係るものとします。
・テレビリース代
105 円（税別）／日・おやつ代
110 円（税別）／日
・高栄養ドリンク
実費
・理容代
実費
・診断書
実費
・健康管理費
実費
・引落し手数料
実費※入金不足等で引落しができない場合【注】利用料金は、所得等により基本料金、加算料金が 2 割負担等となる場合があります。介護保険負担割合証等にて確認します。
(5)支払い方法
毎月 10 日までに、前月分の利用料請求書を発行いたします。利用料の支払いは以下の方法があります。
・ 口座引落しご指定の口座から引落しとします。
（手数料は原則きなん苑負担）・ 現金
きなん苑窓口でのお支払い時間は、面会時間と同様とします。
・ 銀行振込
銀行名
三十三銀行御浜支店
普通／当座 普通預金口座
口座番号0728383
口座名義
紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑

4.

協力医療機関等
きなん苑では、下記の医療機関、歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関
紀南病院
御浜町大字阿田和 4750
・協力歯科医療機関
堀歯科医院
御浜町大字阿田和 4962-1

5.

緊急時の連絡先
緊急の場合等には、「介護老人保健施設きなん苑短期入所療養介護利用契約書」にご記入頂いた保証人等に連絡します。

6

施設利用に当たっての留意事項
・保険証等の提出
きなん苑に利用の際、健康保険証、介護保険証、健康手帳、紀南病院診察券、介護保険負担割合証および居住費・食費負担限度額認定証を提出し、預からせていただきます。
・面会
面会者は事務所にて面会簿に必要事項を記入して下さい。面会時間は 9 時～11 時
30 分・12 時 30 分～17 時とします。尚、感染症予防対策等により面会を制限、中止することがあります。
・ 差し入れ、売店
保証人、家族等からの差し入れは、本人が食べられる程度とし、他の入所者へは渡さないで下さい。また、差し入れは生もの禁止とし、数日分のみ預かる場合があります。尚、心身の状況に応じ、差し入れを拒否する場合があります。
また、1 階に売店があります。ご活用下さい。尚、心身の状況に応じ、購入を禁止する場合があります。
・ 外泊、外出外泊、外出の際は保証人の責任のもと、必ず行き先、予定時間を事前に申し出て下さい。尚、感染症予防対策等により外泊、外出を中止することがあります。
・ 飲酒
きなん苑では不可としています。
・ 喫煙
きなん苑は敷地内禁煙となっております。
・ 設備、備品の利用
きなん苑内の居室、設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償して頂く場合がございます。
・ 所持品、備品等の持込み
きなん苑内の居室に所持品や備品を持ち込みたい場合は、予め職員へ申し出て下さい。
その際に記名をして下さい。記名の無いもの、わからない物に関しては、きなん苑は責任を負いかねますのでご了承ください。
・ 金銭、貴重品の管理
金銭、貴重品は療養室へ持ち込まないで下さい。許可なく持ち込み、紛失した場合はきなん苑は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。尚、お小遣い等の金銭は預り金制度をご利用頂き、事務所にお預けください。
・ 私物衣類洗濯入所者の私物洗濯は家族でお願いします。また、業者委託による洗濯サービスもありますのでご利用下さい。
・ 外泊時等の施設外での受診緊急時を除き、原則禁止とします。必ず、きなん苑まで連絡下さい。
・宗教活動
きなん苑内での宗教活動は原則禁止とします。
・ ペットの持ち込み
きなん苑へのペットの持ち込みは原則禁止とします。
7

非常災害対策・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、排煙装置、非常放送設備、自家発電設備等
・防災訓練 年 2 回・事業継続計画の策定

8

ご意見、ご要望窓口
・きなん苑事務課相談室（担当：支援相談員）
・きなん苑玄関横「みなさまの声の箱」
・紀南介護保険広域連合（℡0597-89-6001）
・三重県国民健康保険団体連合会介護保険課（℡059-222-4165）

9

禁止事項
きなん苑では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

10 その他
きなん苑についての詳細は、きなん苑 1 階に運営規程等を掲示してありますのでご覧下さい。

「別紙 2」

個人情報の使用に関する同意
私及びその家族の個人情報については、以下に記載するところにより使用することに同意します。
(1)

使用する目的きなん苑が医療・介護サービス提供を依頼する病院及び事業所に対し、介護保険法に関する法令等に従い、利用者に対するサービスを円滑に実施するため。

(2)

使用にあたっての条件
個人情報の提供は、目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際にはサービス従事者等の関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払わせること。

(3) 個人情報の内容（例示）・氏名、住所、健康状態、その他入所者様等に関する情報・認定調査票、主治医意見書、介護保険証
・その他、施設サービスの実施において必要な情報（サービス担当者会議等）
・介護支援専門員との連絡、医療機関の意見・助言を求める場合
・医師、看護師、学生等の実習やボランティアの受入れにおいて必要な場合・損害賠償保険などの請求の関わる保険会社等への相談又は届出等

「別紙 3」

利用時リスク説明書
きなん苑では利用者が快適な療養生活が送られますように、安全な環境作りに努めていますが、利用者の身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険性が伴うことを十分にご理解ください。
・歩行時の転倒、ベッドや車いすからの転落等による骨折、外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
・介護老人保健施設は、リハビリテーション施設であること、原則的に拘束を行わないことから、転倒、転落による事故の可能性があります。
・高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
・高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
・高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血ができやすい状態にあります。
・加齢や認知症等の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥、誤飲、窒息の危険性が高い状態にあります。
・高齢者であることにより、脳や心臓の疾患により、急変、急死される場合もあります。
・本人の全身状態が急に悪化した場合、緊急に病院へ搬送することがあります。

紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑
施設長

鈴木 孝明

宛

令和 6 年 4 月 1 日版介護老人保健施設きなん苑短期入所療養介護利用契約書、重要事項説明書「別紙 1」、個人情報の使用に関する同意書「別紙 2」及び利用時リスク説明書「別紙 3」について、担当者より説明を受け、十分理解の上同意します。

令和年

入所者
住所氏名保証人住所

電話番号
氏

名

続

柄

携帯電話・勤務先等

月日