Form 1（様式１）

Application for Admission to Double Degree Program (April 2021 Admission)
Master’s Degree Mathematics Course
Major in Science and Engineering

Graduate School of Natural Science and Technology
Shimane University（２０２１年度４月入学島根大学大学院自然科学研究科博士前期課程
理工学専攻数理科学コース ダブル・ディグリープログラム入学申請書）

INSTRUCTIONS（記入上の注意）
１．The application should be typewritten if possible, or neatly handwritten in block letters．
（明瞭に記入してください。）
２．Numbers should be in Arabic figures．（数字は算用数字を用いてください。）
３．Year should be written in the Anno Domini system．（年号はすべて西暦としてください。）
４．Proper nouns should be written in full, and not be abbreviated．（固有名詞はすべて正式な名称とし，一切省略しないでください。）＊ Personal data entered in this application will only be used for the selection purposes , and contact
information such as e-mail addresses will only be used for forming related human networks after the
student returns home and for sending of information by Shimane University.

Paste

yourpassport

3 months. Write your name andnationality in block letters on theback of the photo.
写真（4.5×3.5cm）（本申請書に記載された個人情報については，選考のために使用するほかは，特に E-mail アドレス等の 連
絡先については，帰国後における関係者のネットワークを作ること及び必要に応じ島根大学より各種情報を送信する以外には使用しません。）１．Name in full, in native language，（姓名（自国語））（Family name）
In Roman block capitals（ローマ字）（First name）（Family name）（Sex）□Male（男）□Female（女），（First name）

２．Nationality（国籍）

３．Date of birth（生年月日）
Year（年）Month（月）Day（日）

size

photograph taken within the pastAge（on April 1, 2021）（年齢 2021年4月1日現在）

４．Present status : with the name of the university attended（在学大学名を記入してください。）

５．Present address and telephone number, facsimile number, E-mail address（現住所及び電話，ファックス番号，E メールアドレス）

Present address（現住所）：
Telephone/Facsimile number（電話番号／FAX 番号）：E-mail address＊ If possible, write an e-mail address that can be used for periods including the time before you come to Japan, your stay in Japan andthe period after you return home.
（可能な限り，渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想される E-mail アドレスを記入してください。）

６．Planned Year and Month of Arrival（来日予定） Year（年）Month（月）７Name of your prospective academic adviser at Shimane University（島根大学における指導（予定）教員氏名）

８．Educational background（学歴）Name and Address of School（学校名及び所在地）

Year and Month of Period of schooling
Entrance andyou have attendedCompletion（（修学年数）（入学及び卒業年月日）
yrs

Elementary Education

Name（初等教育）

（学校名）

（入学）

Elementary School（小学校）

Location

Toand（所在地）

（卒業）

mons

From

（年）

（月）

Secondary Education

Name

Fromyrs（年）（中等教育）（学校名）

Lower Secondary school（中学校）

Location

Toand（所在地）

（卒業）

mons

（入学）

（月）

Name
Upper Secondary School
（高校）

From

（学校名）

（入学）

yrs
（年）

Location

Toand（所在地）

（卒業）

mons
（月）

High Education（高等教育）Name

Fromyrs
（年）

（学校名）

（入学）

Undergraduate Level

Location

To

and

（大学）

（所在地）

（卒業）

mons
（月）

Name
Graduate Level
（大学院）

From

（学校名）

（入学）

yrs
（年）

LocationToand（所在地）

（卒業）

mons
（月）

Total years of schooling mentioned above（以上を通算した全学校教育修学年数）

Yrs（年）

Diploma or Degree awarded,Major subject（学位・資格，専攻科目）

９．Japanese language proficiency : Evaluate your level and fill in with an X where appropriate in the following blanks．
（日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入してください。）
Excellent（優）Good（良）

Reading（読む能力）
Writing（書く能力）
Speaking（話す能力）

１０．Person to be notified in applicant’s home country, in case of emergency：（緊急の際の母国の連絡先）
i）Name in full：（氏名）ii）Address : with telephone number, facsimile number, E-mail address（住所：電話番号，ファックス番号又は E メールアドレスを記入してください。）
Present address（現住所）：
Telephone/Facsimile number（電話番号／FAX 番号）：E-mail addressiii) Occupation：（職業）i）Relationship：（本人との関係）
Date ofapplication :（申請年月日）Applicant’s
signature :（申請者署名）Applicant’s name（in Roman block capitals）：（申請者氏名）Poor（不可）