骨髄系腫瘍（急性骨髄性白血病/骨髄異形成症候群）

花本仁先生

近畿大学奈良病院血液内科

はじめに急性白血病とＭＤＳの診断は、とても％以血病細胞の浸潤とありますが、歯肉が腫です。根本的に正常造血が抑制されます

症状はＭＤＳもＡＭＬもほとんど同じがあれば一度病院に行かれた方がいいか肉がずっと腫れっぱなしで、ということ

血病は歯肉が腫れることが多いので、歯ようなことがあります。特に単球系の白れたり皮膚にプツプツが出たり、という上あれば急性白血病、なければＭＤＳでので、赤血球が産生されなければ貧血にもしれません。（図急性骨髄性白血病の症状す。白血病はいろいろ種類があります。

なって、貧血に伴う倦怠感、動機、息切シンプルに分けられます。芽球が何らかのがんの治療を受けていたら、治れなどが起きてきます。血小板は血を止）療関連性のＡＭＬになることもあり、特める働きがありますので、その機能が落

診断

異的な遺伝子異常があると「特異的染色体異常の白血病」となります。また、形ちることで、歯肉出血や皮下出血などの出血症状が現れて病院に来られます。まがおかしい細胞がある白血病もありま）

やはり最初は血液検査ですが、それです。（図ＭＤＳは、末梢血の芽球の割合と骨髄ます。多くのひとが「白血病は、白血球確定診断はできません。血液検査で貧血―急性骨髄性白血病

いって骨髄系とリンパ系に分かれて血液中の芽球の割合、赤血球だけに異常があが増える病気じゃないのですか」と思っなどの異常を指摘されてわれわれの施設

図1に正常白血球の減少と書いてありの成分になっていきますが、その前駆細るのか、白血球系だけに異常があるのか、を紹介されることが多いのですが、ここ3た図胞のところの骨髄系ががん化した病気ているかもしれませんが、白血病では白で次におこなうのが骨髄穿刺での検査で血 球 の 数 は 増 え る タ イ プ と 減 る タ イ プ、いろいろです。ただいずれにしても白血す。痛い検査で、患者さんには嫌がられのように分類できます。（図病やＭＤＳでは、正常な白血球は必ずとますが、ここはなんとか頑張ってくださ血小板系だけに異常があるのかなどに言ってよいほど減少していますから、感い。（図）染に対して非常に弱くなります。次に白よって、図4が、 急 性 骨 髄 性 白 血 病（ 以 下、 Ａ Ｍ Ｌ ）骨髄のなかの造血幹細胞が成長して20です。ちなみにリンパ系ががん化した病）31996 年近畿大学医学部を卒業。近畿大学医学部附属病院、旧国立大阪病院で初期研修後、1998 年近畿大学大学院医学研究科内科学に進学。その後 2001 年近畿大学医学部奈良病院へ勤務し現在に至る

気が急性リンパ性白血病（以下、ＡＬＬ）です。また骨髄異形成症候群（以下、ＭＤＳ）は、正常な造血幹細胞に傷がついて異常な幹細胞ができて、できそこない

図45

図3の血液をつくってそれを提供することでプロフィール発症する病気です。
）

図2

ここでは、骨髄系の病気のＡＭＬとＭＤＳについて解説していきます。（図1花本 仁 先生

42142020 年 12 月
□Newsletter ひろば骨髄穿刺検査は、自分でお尻を触るとちょっと出ている出っ張りのところが

図8．右

図 12

「 上 後 腸 骨 棘 」 で す が、 こ こ に 図図7）

図 11

痛いのでまずは骨膜に麻酔をして、本図6の針を刺しておこないます。（図れなのかがよくわからないと思います。

吉 井 先 生 の 基 本 解 説 に あ っ た「 細 胞 核 」

ですが、ここでみる赤血球の、核の形が

図 10

穿刺の針を回しながら刺していって、内）かしこれを見ていただいても、どれがど11変だったり、少し核が溶けているような

図5

筒を抜いてから注射器をつけて骨髄を抜いてきます。（図こすりつけて、骨髄の状態を調べること）

が骨髄の中にある正常な細胞でになります。（図図などの血球に成長して末梢血へと出て行きます。ここに異常な細胞である芽球が増えてないかどうか、形が変なものがなの顕微鏡で見たＡＭＬの骨髄像でいか、などを技師さんがみてくれます（図）図す。同じような細胞がたくさんみえます）％以上あれが、 こ れ が 芽 球 と い わ れ る 細 胞 で– ％ あ り ま す。 芽 球 が骨髄像

ばＡＭＬと診断されます。
（図20の写真がＭＤＳの細胞像です。し―骨髄異形成症候群
図10902020 年 12 月

感じがあったり、いくつかに分かれてた

図96 6

その抜いた血液をガラスのスライドに78す。ぞれぞれが赤血球、白血球、血小板

910980□Newsletter ひろば15ような状態では「赤血球系の異形がある」と核が繋がってるのもありますが、このり（ 多 核 ）、 な ど が あ り ま す。 ほ か に 核

図掲載）

Ｌという診断となります。（図結果、芽球が３％以上陽性であればＡＭす。右側の拡大した写真で、棒状にちょっ白血病に特徴的なアウエル小体がありまはＡＭＬの骨髄像ですが、骨髄性すが、細胞質が真っ白になっていて顆粒細胞数が1012個あるといわれています。これをできるだけ減らして血液学的）

この表面マーカー（CDマーカー）に寛解にもっていって、正常な造血を戻す法です。（図番号が書いてあって、細胞の特徴があることが第一目標です。この目標に進むた

この治療で使う抗がん剤の量や投与間隔めの治療を、寛解導入療法といいます。
，の細胞が，の辺りが陽性になっ，ています。Ｂ細胞はなどは日本の化学療法グループで決めら，陽性になっています。ここでテーマの骨A
97,02,91

大きく伸びています。このように骨髄系あってもまだしんどい治療を続けないとんど正常になって、本人もとても元気で33,31のマーカーが出ているのであれば、画像いけない、というのが地固め療法です。の右下のではＡＭＬとＡＬＬなのか判断できなのグラフのように、末梢血理由は、図）で寛解になっても深いところでは白血病細胞がかなり残っていることから、ここで抗がん剤治療をやめてしまうと時間の経過と共に再発してしまうからです。そＡＭＬの治療はまず抗がん剤による化です。特異的遺伝子があれば、より詳細ロに近づくような治療が必要になるわけ

こで治療を繰り返して、白血病細胞がゼ学療法が基本です。ＡＭＬは初診のとき―急性骨髄性白血病治療な診断ができるわけです。（図かったものが、ＡＭＬであるという正確

髄 系 で は、 図れています。そして、血液検査でもほと程 度 分 か り ま す。 Ｔ 細 胞 で あ れ ば，

図 16で数値が2）（前頁ということになります。また白血球系でがないと脱顆粒という変形です。二核にと 出 て い る の が ア ウ エ ル 小 体 で す。（ 図）なっていたり、多核になっていたり、大きくなっていたりというのもあります。

そのアウエル小体に重なっているような 細 胞 が 見 え る と 思 い ま す が、 こ れ は血小板系の変化では、細胞が通常よりも小さくなっているものがあります。基本ファゴット細胞といってＡＭＬＭ３に特）％以上の異形成がある徴ある細胞です。（図の左がＡＭＬ、右がＡＬＬ

ただ診断は見た目だけではかなり難しいです。図で す が、 ほ と ん ど 識 別 で き ま せ ん。
（図）

図 1718的に核の系統で）（前頁掲載）と、骨髄異形成症候群と診断されます。
（図骨髄像

そこで表面抗原マーカーでの診断をわれわれも実施しています。これは抗体を

812

骨髄性白血病の診断には、ミエロペル

17719513細胞にくっつけて、細胞の特徴をみる方―急性骨髄性白血病

144

図 141510オキシダーゼ染色をおこないます。その191316113

図 13

図 15

図 18162020 年 12 月□
Newsletter ひろば

な 腫 瘍 残 存 病 変 を 測 定 で き ま す。 ま た、色体以上によって治療方針が変わってきい、というように、近年は持っている染

FLAT3阻害剤のように、FLAT3は細胞に「増はここにキザルチニブがスポッとうまく入ることで治療の効果を発揮します。しいったんITDとかTKD変異を起こしえ ろ 」 と い う 命 令 を 出 す 受 容 体 で す が、います。このように変異がどこの場所かて薬が入らないため、ヴァンフリタを使かしⅡ型の活性型の方はループが邪魔しほかにも遺伝子異常がいろいろわかっによって使い分けが必要になってきま

図て き ま し た。 急 性 骨 髄 性 白 血 病 に はてしまうと何も刺激が入っていなくて命）FLAT3という遺伝子異常がもっともています。（図を確認できないので、寛解導腫瘍細胞入療法と地固め療法でしっかり叩いたと）でわかり思っても、治療終了後に再発してくることもあります。（図ただ、ＡＭＬの生存率は図す。（図）（次頁掲載）

令もしていないのに、どんどん細胞をつ）

くるようになって腫瘍化していきます。

多いと言われております。（図海外はさらに治療はすすんでいて、白ここを阻害してこの流れを止める、といますよう徐々に上がってきています。（図血病の診断がつくと次に遺伝子解析をしうのがFLＴ）

成績向上には、やはり骨髄移植の寄与て、遺伝子異常によって治療を選んで適阻害剤という薬です。（図があります。化学療法だけの治療にくら切な抗がん剤治療をプラスする、という）

べて骨髄移植の成績が向上していること％、生FLAT3阻害剤のギリテリチニブのヶ月からヶ月と、倍成績は、通常の抗がん剤よりも存率に関してもくらいに伸びています。つまり４割くらⅠepyT

2epyT

ヶいのリスクを減らしているといえます。

％とと、生存率もキザルチニブもが世代があり、世代、第あり、さらに第FLT３阻害剤はは、再発でFLAT3阻害剤が使えるよように治療方針が決められます。日本で染色体が治療の大きなポイントです。

ヶ月と伸びています。ただし最初は比較的良いものの、二年くらい経つ月から（ゾスパタ）、キザルチニブ（ヴァンフリと同じくらいになりますので、良い状態ます。日本で使えるのはギリテリチニブタ ） で す。 Ⅰ 型、 Ⅱ 型 の ち が い は、にできたときに何らかの次の手を考えるうになりましたが、この選択肢全部が使ITD変異とTKD変異のちがいです。

か、可能であれば骨髄移植に進んでいく

染色体の異常によって予後が良い群、中4）34

TKD変異は活性型であり、FLT3のえない現状です。（図）9という方法を検討できると思います。い間の群、悪い群がわかります。染色体異常によっては、化学療法だけでも治療の548が背景にあります。（図32
図 22

効果は得られて移植を選択する必要はな

232519210い場合もあります。さらに化学療法だけ

図 206221824

ところのループが飛び出ています。Ⅰ型

図 24241

図 232019
では厳しいので移植をしないといけな

図 192020 年 12 月
□Newsletter ひろば

17

図 21xalcoteneV

そ こ で 当 然、 こ の 薬 にうなるか。臨床試験では、 ヶを付け加えたらどずれにしてもFLAT3阻害剤は単剤で）ずっといける薬ではありませんので、その点では注意が必要です。（図ヶ 月 と C R 率 も、 寛 解xalcotene
V
率 も か な り 増 え て い ま す。 こ月が性リンパ性白血病に最近保険適用されてのように今後アザスチジンが（ベネトクラクス）は、慢使われている薬です。私はこの薬にとて
2–
LCB

図 27

白 血 病 に 適 応 が 通 っ て、 こ のxalcotene
V
も白血病に適応が2–
LC
B
通 れ ば、 こ の 併 用 療 法 は よ りxalcotene
V

2–LC
Beso
D–woLedicolyC

決 め る ス コ ア 表 で す。 仮 に 白xalcoteneVxalcotene
V万以下

YX
64

常 な の で、 こ れ は 良 好 と い うは正ヶ月のところが点で

こ と に な り ま す ね。 芽 球 が点、 ゼ ロ 点、）0.5

図 30も期待しています。腫瘍細胞にはというタンパク質が異常に発現してくる特徴があります。
多くの患者さんの助けになるタンパク質は細胞を死なないようにするたんぱく質なの）の で は な い か、 と 私 は 期 待 ををブ

種 類 な ど を 点 数 化 し て、 合 計

常、 減 少 し て い る 血 液 細 胞 の中 の 芽 球 の 割 合、 染 色 体 の 異I P S S、 I P S R は 骨 髄治療―骨髄異形成症候群しております。（図で、これがあると細胞が死ぬことなく増はロックするので、やがて細胞が自滅してえていきます。
いくという仕組みです。もう少しすると）にあるように、Ａま す。、 高 齢 者 の Ａ Ｍ Ｌ で は療法」がありますが、これだけでは十分

血 球 が 1 0 0 0 で、 ヘ モ グ ロ

し て 低 リ ス ク 群、 高 リ ス ク 群、を、そうな成績が得られないため、、血小板が万 な の で、 ２ つ が 減 少 しす。 そ う な る と点の範囲にる薬ですが、海外では白血病でも使えま常の抗がん剤ではなります。染色体がているということになりまで以下で

1 0 0 0、 ヘ モ グ ロ ビ ン が球は1800以下に対してな る と 基 準 と い う の は、 好 中、血小板がビンが））を加えることには非常にメリットが高い

ヶ月と倍に伸びています。

そ の 試 験 で は、 中 央 値 が ４ ヶ 月 が、ます。（図加えることにより治療の向上を期待でき（キロサイド）の「キロサイド31す。アザシチジンを白血病に使うと、通アザシチジンは日本ではＭＤＳで使えといえます。（図90.5

図 264.3102815100.529984.
0
1ヶ月と生存が伸びています。（図％は9

図 297.61530

図 2526

急性白血病でも保険適用が取れて使えると思います。（図実際に海外では図27

ＭＬの高齢者への試験がおこなわれてい286.5

図 28182020 年 12 月
□Newsletter ひろば

あなたの点数は１点です、となります。
）

つまり１点だとす。（図１–tnI
で低リスク群で治療を決めるために国内のガイドラインを前提にして、私は患者さんと一緒にと、 ほ ぼ 正 常 に 近 い と こ

ビン８くらいあったものが～ろ ま で 改 善 を し て、 患 者 さ ん）の自覚症状も取れて良好になっています。（図いう薬とかアザシチジンなどあります。

法とか、場合によってはレナリドミドと貧血などの症状があればサイトカイン療症状がなければ経過観察ですし、なにか治療成績が良いということでこなっていた抗がん剤よりも月からにアザシチジンを使うとま す。 ハ イ リ ス ク の 患 者 さ んて は、 図ヶ 月 間 は、 今 ま で お

図 33

ハイリスクのMDSについ

高リスクになると基本的に移植できる人
第 一 選 択 に は な っ て い ま す。

xalcotene
Vxalcotene
V1–TN
Ixalcotene
Vxalcotene
Vを入れると細胞が図 36計算するようにしています。低リスクはであれば骨髄移植に進んで行きます。しの は、 ま だ 少 し 先 か も し れ まを入れてみるという 実 験 が あ り ま す。 す る と少 し 減 る こ と が わ か り ま す。
療 法 で 効 果 が な く な っ て も、
xalcoteneVを足すことに

図 32の臨床試験がありかし移植できない人には、先程のアザシ
し か し な か な か 難 し く て、 効ヶチジンがファーストチョイスになりま

果 の あ る 人 も い ま す し、 効 果の な い 人 も い る し、 途 中 で だ）

低リスクで貧血が一番の障害になってめ に な る 場 合 も あ り ま す。 以・図いるのであれば、ネスプという腎性貧血

上 の よ う な こ と か ら、 私 は ハす。（図で使われる薬が非常に有効でです。ネスに期待しています。 た だ M D S ハ イ リ ス ク にもイリスクのMDSにたいしてはネスプ240ミリを毎週毎週打つ臨す。外来で投与しているのですが、とてせ ん。 あ る 研 究 報 告 で は、 ア使えるようになるも効果があって、ネスプは治療の効果がザシチジ治療抵抗性の患者さどんどん良くなっていくのがわかりま実感できる薬だ、と私は思っています。

ん の 細 胞 を 使 っ て、 試 験 管 での 低 リ ス ク で、いくつかの症状があるのでサイトカインうということになりました。エリスロポつまりアザシチジンだけでの療法（エリスロポエチン投与）をしましょと低いので、だいたい500以下、特に250以下になればネスプがこのエチンが非常に効きやすいと言われているのでこ

図 3510153624

歳の女性ですの左下に示した
86

よってまたその治療の効果が

図 31

12

プはＭＤＳでも保険が通っています。図34が、 I P S S で は35の人はネスプを選択しました。ヘモグロ82

図 34353233

床試験の図ですが、打っていると貧血が35同じ

2020 年 12 月□
Newsletter ひろば19戻ってくる、と思っております。（図（前頁掲載））
くなるわけです。そうなると例えばここの患者さんが、可能であれば少しでもいいので口かす。食べられないのは理解できるのですになった、などということが起きてきまxale crou tleianfe
Vを投与しから腸内細菌が身体の中に入って敗血症ている試験があります。その結果は奏効に、アザシチジンとら栄養を摂ってもらうと直接腸に栄養が実際にアザシチジン％で比較的良い成績です。一年生率が％で、しかも輸血フリーになる学療法を一生懸命に受けていて、それで届いて、腸管の粘膜が維持できます。化
気持ち悪くて食べられない、というとき白血病の治療はかなり進んできてい身体の中に入れないようにしてくれていいいて、粘膜がバリアになって外の菌をいます。しかし腸管には微生物がいっぱ滴で栄養補給を、となることは多いと思一覧にあるIVF大阪クリニックに相談と思います。われわれの施設も、図 の孕性について念頭においといて頂きたい

本人が気づかなかったらご家族でも、妊ますが、若い人が白血病になった時、ご）図 38存率も割くらいあります。輸血依存になってきて、血小板輸血では週でも、感染症から自分を守るというよう割から一回、場合によっては週二回の通院が必な意味で、がんばってご飯を食べていた症例が要です。赤血球も二週間に一回、一週間）

だきたいな、と私は思います。（図た、赤血球輸血は鉄が溜まってしまうこ
し ま い ま す。 輸 血 フ リ ー に な る こ と は、て、長期生存される人もとても増えてま〇妊孕性

臨床上も非常にありがたいことです。さす。 そ う な る と 特 に 若 い 患 者 さ ん で は、とでいくつかの臓器にダメージを受けてら に 次 の 手 に つ な が る と い う 意 味 で も、妊娠の可能性がおおきな問題になってきくかったりもしますが、たいせつな問題

直ぐに子どもうんぬんというのは言いに現在使われているアザシチジンには期待）ます。白血病と診断されたばかりの人に、・図です。それでも患者さんが若ければ、子どもを持つこと（妊孕性）について「どもありますが、慌ただし診察の合間ではう で す か 」、 と こ ち ら か ら お 話 す る 場 合

抗 が ん 剤 で 治 療 を す る と し ん ど く て、抜けてしまうこともあり得ます。この問〇栄養療法
食欲不振になることは非常に多いです。

題については、ページで触れられていそれで食事が摂れなくなったときに、点ます。絶食と点滴での栄養だけだと、こすることが増えつつあります。（図42の腸管の粘膜が萎縮して弱くなってしま図 4036に一回と必要になる場合もあります。ま5う、つまりはばい菌に対するバリアが弱

図 37413 6638

たいせつなこと

37できるのではないかと思っています。（図394040

図 39202020 年 12 月□Newsletter ひろば