vol.13-3
２０１７年９月特集号

東京歯科大学千葉病院医療連携ＮＥＷＳ

医 療 連 携 講 演 会 開 催 報 告
大学病院として地域医療に貢献するために

病 院 長

一 戸達 也

柴 原孝 彦去る７月６日（木）、平成２９年 度の 千葉 病 院 医 療 連 携 講 演 会 が 開 催されました 。当日は１２７名の 先 生 方に参 加していただ きました 。活発な 質 疑もあり、最 後まで盛 況でした 。今 回の 講 演も 、千葉県歯 科医師会や 近隣 歯 科医師会の 先生 方からご 意 見を頂戴し、ご希望の多かった認知症、インプラント治療の合併症、およびA R O N Jを選ばせていただきました。当日ご参加いただいた先生方には興味を持っていただけたものと思います。
地 域 包 括ケアシステムの 構 築 が 推 進されている 中で、円 滑な 医 療 連 携 は 極 めて 重 要な機 能 で す。
近年、超高齢社会の中で多職種連携やチーム医療の重要性が 強調されていますが、医療連携は、診療所と病 院 のチーム医 療の 実 践であり、安全・快 適 で質の高い歯 科医 療を求める患者さんにとって、満足度を高めるための重要な手段でもあります。医療連携を円滑に進めるためには、常に診療所と病 院のスタッフが 情 報を交 換し、良 好な関 係を 維 持していることが大 切だと考えます。千葉 病 院 は常に先生 方との 連 携を大 切にしながら、大学 病 院として地 域 医 療に貢献して参りたいと考えております。
今回の講演会にご参加いただいたことに厚く御礼申し上げますとともに、これからも一層のご 支援をお願いし、ご挨拶とさせていただきます。

医療連携委員長

平成２9年度医療連携講演会を開催して去る７月 6日（木）に恒例 の 医 療 連 携 講 演 会を 開 催させていた だ きました 。猛 暑にも 拘らず、金 子千葉市会長先生を始め多くの先生方にご参集いただき、また活発なご討 議を頂戴し心から感謝申し上げ ま す。お 蔭 様 で、昨 年 よりも多 い12７名 の 参 加 が あり、相 談 窓口にも５件 のご 質 問 が あり、例 年になく活発な講演会であったと実感しています。先生方の参加があって成り立つ医療連携講演会です。
本病 院 は、今 後も医 療 連 携の充 実を第一に考え活動して参りますので、一層のご協力をお 願い申し上げます。
例年１階 講 義室を利用しての講演会でしたが、学務移転のため利用が 減った教室の空調整備不良のため 、急 遽３階 実習 講 義 棟に移し 開 催させていただきました。スライド画 面の見 難さ、音響 の 不首尾など劣悪な環境下での講演となりましたこと改めてお 詫び申し上げ ます。病 院 長をはじ めとして連 携委員18名が鋭意努力して参りましたので、どうぞご容赦いただきたいと思います。
今回は、地域連携委員の先生方のご要望を多く盛り込み臨床に則した実践的なテーマを３つ選択しました。認知症患者の対応、インプラント治療の合併症、そしてARONJの予防と治療です。How toは勿論のこと、保険請求のことも含め明日からの臨床に役立つ内容だったと思います。事後アンケート調査でも、概ね妥当であったとのご感想をいただき主催者側も安堵している次第です。
今後の取り上げて欲しいテーマについても多くの課題をいただきました。先生方のご要望にお応えできるよう、来年に向けて十分に準備を重ねていく所存です。また新たに何かご希望があれば先生方の所属する歯科医師会連携委員を通して、どうぞ何なりとご意見をお願いいたします。
来年も先生方と共に楽しい、有意義な講演会を開催しましょう。

東京歯科大学千葉病院 医療連携室 発行
URL: http://www.tdc.ac.jp/ch/tabid/300/Default.aspx

TEL 043-270-3279 ／ FAX 043-270-3648

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１. 目指そう‼ “Common disease” 認知症患者への対応力向上
座長： 内 科演者： 専門歯科系(摂食嚥下リハビリテーション科)

教 授准教授

大久保 剛
杉山 哲也

認知症は2025年には700万人に達するという身近な病気 ”Common disease” となっています。
国は「認知症の人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし 続けることができる社会の実現を目指す」ことを基本的概念とした新オレンジプラン（認知症施策推進総合戦略）を発表しましたが、その中で認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供の一つとして、歯科医師の認知症対応力の向上が求められています。
本講演ではまず、四大認知症と言われるアルツハイマー型認知症、血管性認知症、レビー小体型認知症および前頭側頭型認知症の特徴、そして中核症状および周辺症状について簡単に解説しました。認知症の専門歯科系（摂食嚥下リハ科）
准教授 杉山 哲也

人との 基 本 的な接し方として、自尊 心を 傷つけない、できるだけ楽しく笑 顔で接する 、ゆっくり、はっきり、シンプルに話す、間 違ったことをしても怒らない、失 敗しても責めない等 のことが ありますが、例えば認知症の患者さんに口腔ケアを行なう際に、怒ったり騒いだ再来患者で認知症を疑う際のポイント

りする周辺症状が 起きてしまったという経験をお持ちの 先生も多いことと思います。そのような患者 さんに周辺 症状を 起こさせない接し方としてユマニチュードという技法をご紹介しました。
ユマニチュードは3 0年前にフランスで提唱された、

１．患者さんの診療行動・予約の間違いが多くなる
・受診頻度が多くなったり、受診しなくなったりする
２．患者さんの外観

近 距 離 から同じ 目 線 で“見る”、包 み込むように優し・季節に合わない服装をしたり、身だしなみを気にしなくなる

く ゆ っ くり と“ 触 れ る ”、優 し い 声 の ト ーン で 常 に・化粧が年齢に不釣り合いで不自然な印象になる“ 話しか ける”、さらに1日 2 0 分 以 上 は“ 立 つ”ということを基本とした認知症の方への接し方の150もの

３．診察室での会話
・もの忘れをしても言い繕って認めない
・前回の指示を忘れても「そうでしたっけ」と意に介さない技法のことです。
今後、先生方の外来に長年通院されていた患者さんが 認 知 症を発 症するということが多くなってくることが 予 想されます。我 々歯 科 医 師としては 、患者 さんに・自信のなさそうな返事をしたり、何回も聞いてくる
４．受付・会計での様子
・紙幣の使用が多く、小銭の扱いが苦手な様子が観察される表に示したような状況が多く見受けられるようになっ・保険証を紛失したり、持参せずに確認できないことが多くなる

たら、普段の 様 子をご 家 族に確 認したうえで、専 門 医・預かった保険証を返しても「返してもらってない」と言い張るへの受診を勧めることが必要とされているのではない・カバンなどから必要とする物をなかなか探し出せないでしょうか。

会場v i e w

２. インプラント治療の合併症について
座長： 一般歯科系(総合診療科)
演者： 専門歯科系(口腔インプラント科)

病院教授
准 教 授

髙橋 俊之
伊藤 太一

講 師

古谷 義隆

近 年 、インプラント治 療 は 欠 損 補 綴 の 一手 段として広く支 持されていま すが、そ の 普及に伴い合 併 症の 数も増 加していると言 われています。インプラント治 療 の 合併症には 、①補綴学的合併症（上部構造の破損・脱離・不適合、スクリューの緩み・破折、インプラント体の破折等）②外科的合併症（神経・血管損傷、上顎洞内インプラント迷入等）③生物学的合併症（インプラント周囲炎等）があります。
インプ ラント埋 入手 術 時 のトラ
ブルを 予防 するには 、基 本 的 な 解
専門歯科系（口腔インプラント科）
准教授 伊藤 太一

剖 学 的 構 造に 加えて、脈 管 や 神 経
走行 に は バリエーション が あ ることを認識しておくことが大切です。
埋入手術前にはCT画像等でインプ・基本的な神経走行、血管走行、骨形態を熟知する・脈管及び神経走行のバリエーションを知る
・ＣＴ画像検査で骨形態を三次元的に把握しておく・皮質骨厚さ、海綿骨梁の明確さなどから骨質の予測をしておく

ラント埋 入部位の 特 徴を三 次 元 的・触診で骨形態を良く確認するに把握しておく必要があります。

・骨造成法を過信しない

また、骨質が 悪い場合には、H A
イン プ ラントなどを 使うことも ありま す が、イン プ ラント の 性 能 を
過 信 すると 上顎 洞 迷 入などを 起こすこと が ありま す。自 分 の 技 量を 超 える場 合 には 、潔く撤 退する
専門歯科系（口腔インプラント科）
講 師 古谷 義隆

インプラント埋入手術時のトラブルを予防するにはことも 必 要 で す。

・インプラントの性能を過信しない（ＨＡ、テーパードタイプなど）・安全性を優先してインプラントサイズ、位置を決定する・助手等とともに、ドリルの方向、深さ、位置、インプラントサイズなどダブルチェックを行う
・判断に迷う場合は、撤退する

インプラント埋入手術時にトラブルが起きてしまったら・手術は続行しない

実 際に 埋 入手 術 時にトラブルが・神経損傷が疑われる場合は、CT画像検査と知覚検査を行う

起きてし まった 場 合 には 、適 切 な・神経損傷が疑われる場合は、漫然と投薬で様子を見ない対処 が 重 要で す。神 経 損 傷 が 疑われる場 合 には C T 撮 影 と 知 覚 検 査・血管損傷時には、短時間で致命傷となる可能性を考慮する・遅発性の出血も想定しておく・気道確保を含めた準備をしておくは 必 須 で す が、漫 然と 投 薬 で 様 子 を 見てはい け ま せん 。

・上顎洞迷入時にはCT画像検査でインプラント位置を把握する

血管損傷 時には短時間で 致命的な状 況に陥ることもあり、・迷入が浅部であれば、埋入窩を拡大してインプラント除去する

一次 止 血後、直ちに専門 病 院に搬 送する必要が あります。

・迷入が深部であれば、止血処置の上、専門医へ依頼する

インプ ラントの上顎 洞 迷 入 につ いては 、特 に 深 部 迷 入の場合には専門 病 院 での 摘出が必要になります。
インプ ラント周 囲 炎 は 、骨 結 合 が 得ら れ た機 能 下の イ

生物学的合併症（インプラント周囲炎）まとめ

ンプラント周 囲 組 織 に細 菌 感 染などにより生じた骨 破 壊を 伴う炎 症 性 病 変 で あり、インプ ラントの 長 期 安 定 性をインプラント周囲炎の治療妨げる合併症として臨 床 では困 難な問 題となっています。
インプラント周囲炎の主な原因は歯周病 関連細菌 であり、●インプラント周囲炎治療としてＣＩＳＴ（累積的防御療法）●インプラント周囲炎治療は確立されていない

歯 周 炎 患 者（特 に 重 度 ）で はイン プ ラント周 囲 炎 に罹 患・インプラント体表面性状は粗面⇒ 一度汚染されると除去困難

するリスク が 高くなりま す。イン プ ラント周 囲 炎 に 対 す

一度除染しても再感染の可能性大る 予 防として は 、イン プ ラント埋 入手 術 前 の 歯 周 病 治 療

・まだ 治療法 の evidence が不足

お よび インプラント治 療 後 のメインテナンスの 徹 底 が 重要となります。
イン プ ラント周 囲 炎 の 治 療としては 、累 積 的 防 御 療 法（Cumulative Interceptive Supportive Therapy：

インプラント周囲炎の予防●インプラント治療前に歯周組織の状態を改善●インプラント治療後のメインテナンスC I ST）が ありますが、エビデンスが 乏しく長 期 的な治 療の 効 果 が 得 ら れて おらず、イン プ ラント周 囲 炎 の治 療 方法は未だ確立されていないのが 現状です。

感染しない口腔内環境を整える

３ . ＡＲＯＮＪの原因と誘因、リスク、予防と治療
座長： 口腔外科系（口腔外科）
演者： 口腔外科系（口腔外科）

教助

授
教

柴原 孝彦
森川 貴迪

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（A R O NJ）は、ビスホスホネート（B P）、抗 R A N KL抗体デノスマブによる治療歴がある患者に発生し、現在わが 国で増加している疾患です（表1）。適応疾患により発症頻度は異なり、骨粗鬆症で約 0.01% 、悪性腫瘍で約1%とされています。2016年に新たなポジションペーパーが発表され、対応の指針を示しており、日本口腔外科学会ホームページよりご 確認いただけます。
ARONJは、骨吸収抑制薬による代謝遅延に加え、歯性感染症の骨への感染波及が原因と考えられています。発症契機は、抜歯が多いとされておりますが、抜歯の適応疾患は根尖性・辺縁性歯周炎が多くを占めており、既存の歯性感染 症が 問題です。不適合な義歯もA R O NJ発生の約10 %を占めており、全顎的口腔外科系（口腔外科）
助教 森川 貴迪

な治療や口腔ケアが必要です（図１）。そのため処方医は、投与開始前に歯科受診を促すことが推奨されており、今後医科からの紹介も増加するものと考えられます。
骨吸収抑制薬使用中の場合には、処方医との十分な情報交換を行い、統一見解を得ることが肝要です。
長期間 B P内服など、リスクが 高い症例で侵襲的歯科治療の際には、全身状態が許せば、2か月程度の休薬について検 討し、術前の抗菌薬投与や完全閉鎖創等により感染予防を行うこと、再開は骨治癒を待つことが 重要です。当科での 検 討でも、B P薬の 長期投与例、完全閉 鎖で感 染予防を行うことが 重要な因子であるとされています。A R O N Jの治療には、保存療法後の外科療法で、良好な結果が得られております。
A R O NJの予防として歯科だけではなく、医師、薬剤師などの多職種との新たな医療連携の構築が重要です。当科では医療連携を推進しAR O NJの予防に努めております。またAR O NJ難治例など先生方のお力になれれば幸いです。
（表1）

（図1）

ARONJの診断基準

図1. ARONJの発生契機

以下の3項目の診断基準を満たした場合に、ARONJ と診断する。
１．現在あるいは過去に骨吸収抑制薬による治療歴がある。
２．顎骨への放射線照射歴がなく、骨病変が顎骨へのがんの転移

骨隆起,1.0%

歯科インプラント,1.4 %でない。
３．医療従事者が指摘してから8週間以上持続して、口腔・顎・顔面領域に骨露出を認める。または口腔内・外のSC・SRP,その他,0.2%
2.3%

抜歯，
48.1%

辺縁性歯周辺緑性歯周炎,
10.８％炎,10.8%

触知される骨を8週間以上認める。
※

自然発生,13.6%

義歯の不適合,義歯の不適合,７.９％
7.9%

孔からその他,1.2%

ただしステージ0には、この基準は適応されない。

根尖性歯周根尖性歯周炎,1３.５％
炎, 13.5%

N = 4,797

BRONJ治療に関する実態調査. 2015.12.

ニュース ◎千葉病院の最新のニュースを掲載します。
●口 腔 が ん 集 団 検 診 開 催 予 定
香取市 / 10月1日(日)印旛郡市佐倉地区 / 10月２９日(日)習志野市 / 11 月12日(日)●医 療 連 携 登 録 証 の ご 案 内
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（お問い合わせ先：医療連携室）