2020
2020 年 3 月改定

ストレッチの理論とエビデンス
変形性膝関節症のリハビリテーション

氏名：

目次
１．ストレッチのエビデンス
２．変形性膝関節症に対する運動
３．変形性膝関節症に対する装具およびインソール【付録】ストレッチ自主トレーニング集【付録 2】ストレッチの理論
A.メカニカル（機械的）仮説(1) 粘弾性モデル(2) 可塑性モデル(3) サルコメアモデル(4) 神経筋リラクゼーション
B.感覚仮説1

ストレッチのエビデンス

拘縮の治療と予防に対するストレッチ〔コクランライブラリー2017〕
脳卒中／可動域

コントロール群が良い

運動器疾患／可動域ストレッチが良いコントロール群が良い

2

ストレッチが良い脳卒中／痛み

ストレッチが良い

コントロール群が良い

ストレッチが良い

コントロール群が良い

脳卒中／痙縮各アウトカムのまとめ

神経系の疾患
ストレッチ後 1 週間以内

非神経系の疾患（整形外科・熱傷）
1 週間以上

効果なし

効果なし

資料なし

資料なし

ストレッチ後 1 週間以内
効果なし

1 週間以上
効果なし

関節可動域

効果なし

効果不明

効果不明効果不明

効果不明

効果不明

効果不明

資料なし

資料なし

資料なし
効果なし

効果不明

痛み痙縮

効果不明

効果不明

効果不明

効果不明

活動制限
（ADL）

参加制限

Short-term：ストレッチ後１週間以内

Long-term：ストレッチ後 1 週間以上

Neurological conditions：神経系の疾患
Non-neurological conditions：熱傷や整形外科疾患などの非神経系の疾患
7 か月より短い期間のストレッチは、どのような疾患の患者に対しても関節可動域に関して臨床上重要な効果はなかった（高い質のエビデンス：さらに臨床研究を重ねても、今回の結果が変わる可能性は極めて低い。）。7 か月より長い期間のストレッチについては調査されていない。
3足関節骨折後の背屈制限に対する他動的ストレッチの臨床試験〔アーカイブス・オブ・フィジカルメディシン・アンド・リハビリテーション 2005〕
研究デザイン：評価者を盲検化した無作為化比較試験（RCT）
セッティング：病院の外来理学療法部門
参加者：足関節骨折（手術の有無は問わず）後、約 6 週間のギブス固定により足関節の底屈拘縮を来した成人（150 名）。
介入：運動のみ、運動と短時間の他動的ストレッチ、運動と長時間の他動的ストレッチの3 グループ。すべての参加者が 4 週間の運動（足関節の自動運動と筋トレ、踏み台での運動、患側下肢での荷重とバランスの運動）を受けた。さらに短時間ストレッチグループは 1 日当たり 6 分のストレッチを、また長時間ストレッチグループは 1
日当たり 30 分のストレッチを行った。
主要なアウトカム評価：下肢実用機能尺度（Lower Extremity Functional Scale：LEFS；80 点満点で点数の高いほうが運動能力が高い）、膝屈曲位での足関節背屈可動域、膝伸展位での足関節背屈可動域、以上の３つについて、介入前（ベースライン）、4 週間後、3 か月後の 3 つの時点で測定した。

4

結果：139 名（93%）が 4 週間後の評価を、そして 134 名（89%）が 3 か月後の評価を受けた。主要なアウトカムにおいて、各グループに有意差はなく、臨床上重要な差もなかった。

下肢実用機能スケール●：運動のみ■：運動＋短時間ストレッチ▲：運動＋長時間ストレッチ
ベースラインの最大トルク値
での背屈角度結論：足関節骨折後のギプス固定による底屈拘縮に対して、他動的ストレッチをプログラムに加えることは、運動のみのプログラムと比較して、その効果に差はなかった。
【臨床でのストレッチの使い方】（自己ストレッチの例を巻末に付録）
・痛みや拘縮、筋緊張などに対して、ストレッチにはこれまで考えられていたような効果は認められない。
（マッサージ、その他の徒手療法、神経生理学的アプローチなどについては、臨床試験がされておらずストレッチよりさらに科学的根拠に乏しい。
）
・患者さまから特に要望がない場合はストレッチやマッサージ等は行わない。
・患者さまからのはっきりとした要望がある場合は、その部位に応じてセルフストレッチをセラピストが指導し、できるだけ早く自主トレに移行する。
（そうすれば、効果が不明なことに個別リハの時間を使う必要もなくなるし、退院後も自分でできるし、退院直前にセラピストが自主トレの資料を作る必要もなくなる。
）
・ベッド上安静の指示がある場合、やむを得ず他動的なストレッチを行う場合もあり得る。
5変形性膝関節症と運動

アウトカム１：疼痛

四頭筋の筋トレのみ下肢の筋力トレーニング

運動がよい

6

⇔

コントロール群がよい

筋トレと有酸素運動の組み合わせ

ウォーキングプログラム

その他のプログラム

運動がよい

7

⇔

コントロール群がよい

運動がよい⇔コントロール群がよい

アウトカム２：身体機能四頭筋の筋トレのみ運動がよい

8⇔

コントロール群がよい下肢の筋力トレーニング

筋トレと有酸素運動の組み合わせ

運動がよい

9

⇔

コントロール群がよいウォーキングプログラム

その他のプログラム

運動がよい

⇔

コントロール群がよい「変形性膝関節症（OA）の患者にとって、運動は、その直後から膝痛を中等度軽減し、わずかに QOL を改善する（高い質のエビデンス）。今後さらに臨床試験を重ねてもこれらの結果が変わる可能性は低いだろう。
」

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変形性膝関節症と装具やインソール

Quality of evidence (エビデンスの質）・膝 OA に対する膝装具は、痛み、膝の運動機能、QOL に関して、ほとんど、あるいはまったく効果はないと思われる（低い質のエビデンス：今後の臨床試験によって結果が変わる可能性が高い）。
・膝 OA に対する外側ウエッジ・インソールやその他のインソールは、痛み、膝の運動機能、こわばりに関してほとんど、あるいはまったく効果がないと思われる。（中等度の質のエビ
デンス：今後の臨床試験によって結果が変わるかもしれない。）

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「Tarzan 特別編集 100 人のトレーナーが選ぶ本当に効くストレッチ！」2014 年

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「Tarzan 特別編集 100 人のトレーナーが選ぶ本当に効くストレッチ！」2014 年

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「Tarzan 特別編集 100 人のトレーナーが選ぶ本当に効くストレッチ！」2014 年

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「Tarzan 特別編集 100 人のトレーナーが選ぶ本当に効くストレッチ！」2014 年

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「Tarzan 特別編集 100 人のトレーナーが選ぶ本当に効くストレッチ！」2014 年

16【付録 2】ストレッチの理論

筋伸張性の増加：変化するのは筋長か、それとも感覚か？〔Physical Therapy 2010〕
A.メカニカル（機械的）仮説：ストレッチにより筋の実質の長さが変化する。

⑴ 粘弾性モデル⑵ 可塑性モデル⑶ サルコメア（筋節）モデル⑷ 神経筋リラクゼーション

B.感覚仮説：ヒトの感覚が変化するだけで、実質の筋長は変化しない。

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A.メカニカル（機械的）仮説⑴粘弾性モデル（viscoelastic deformation）

粘弾性モデルについて、動物実験でこれを部分的に支持する研究が一件ある。ヒトではハムストリングスや足関節底屈筋群についての研究が多数あるが、いずれの研究も粘弾性の変化は一時的なもので、筋長や筋弾性の変化は持続しないと結論している。「リハビリテーションやスポーツの分野で行われているストレッチについて、筋の粘弾性の変化は非常に小さくまた瞬時的であり、ストレッチを続けても何の影響もないだろう。
」
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⑵可塑性モデル（plastic deformation）
弾性期

可塑期

筋断裂

弾性期：ストレッチを止めると元の筋長に戻る。
可塑期：ストレッチを止めても元の筋長に戻らない。
可塑期を過ぎると筋は断裂してしまう。

可塑性モデルにつては、「いずれの研究もこのモデルを過剰な力でストレッチする必要があるとして推奨していない。
」「特定の条件で可塑的変化が生じるという科学的根拠はなく、これを支持する研究は見当たらない。」

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⑶サルコメアモデル（筋節モデル）① 例えば、猫のヒラメ筋を数週間伸ばした状態でギプス固定する〔左図©〕と、サルコメアの数が増加する。
（しかし、それと同時に個々のサルコメアの長さは短くなって、筋全体の長さは変わらないという報告も多い。）〔右図〕② また、短い状態でギプス固定する〔左図Ⓐ〕と、サルコメアの数が減り、筋全体の長さも短くなる。
③ ギプス固定を外して普通の生活に戻ると、それに必要なサルコメアの長さと数に戻る。
このサルコメア理論はあくまで動物実験で確認されているだけで、「ヒトを対象とした検証は倫理的な問題から行われていない。画像解析技術が開発されば、将来的にヒトでの検証もできるようになるだろう。」

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⑷神経筋リラクゼーション「ストレッチを行うときに神経筋の“伸張反射”による不随意な筋収縮が筋の伸長を抑制することがあるとの記述をリハビリテーションの文献で見かけることが多い。

筋の伸張性を改善するために、ゆっくりとした静的ストレッチ（ストレッチ単独で、あるいは固有受容性神経筋促通に関連する治療手技と合わせて）を行うことによって、神経筋反射機構を刺激することで筋のリラクゼーションを誘発するというものである。
実証的なエビデンスはこれらの意見を支持していない。伸張反射は非常に速くて短いストレッチを可動域の中間の位置で行うことで活動することが示されており、このときにはごく短時間の筋収縮が起こる。しかし、多くの研究で、被験者は健常者であり、筋を持続的に、ゆっくり、最終可動域まで他動的にストレッチしており、ストレッチされた筋に有意な変化を認めていない。同様にバリスティックストレッチ（周期的に速い速度で行う）による伸張刺激でも、ヒトにおいても動物モデルにおいても明らかな筋の伸張反射の変化は認められていない。さらに、一回の「コントラクト・リラックス」ストレッチや短期間（3～6 週間）のストレッチの効果を調べた研究においても、ストレッチした筋に筋電計での明らかな変化を認めておらず、筋の実質の長さも変わらなかった。」

21B.感覚仮説「1990 年代初頭にストレッチの研究に生体力学的な影響を加味しようとする研究者たちが出てきた。筋の伸張性の評価に張力（テンション）というものを取り入れることで、トルク-角度曲線（張力-長さ曲線）を描出できるようになり、ストレッチ前後での生体力学的な特性の変化を捉えられるようにしたのである。もし、ストレッチの後に観察された筋伸張性の増加が、先に述べたようなメカニカル（機械的）ものであれば、他動的な張力-長さ曲線は、永続的に右側にシフトするはずである。〔下図〕

一方で、他動的張力-長さ曲線の軌跡に変化がない場合（ただ単に張力の増加に応じて長さが増大する）〔下図〕、ストレッチの最終可動域は被験者の感覚（疼痛の出現、最大伸張、あるいは痛みに耐えられる最大域など）で決まるから、筋の伸張性が増加した客観的な説明としては、ストレッチを受けた後の被験者の主観的な許容範囲が増えたと考える以外にない。

これらの研究で分かったことは、ストレッチ直後、あるいは短期間（３～8 週間）のストレッチプログラムの後に観察される筋伸張性の増大は、ただ単に感覚が変化しただけで、実質の筋の長さが増大したわけではない、ということである。」

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