[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表１【フラット３５】リノベ（第三面）

リフォーム工事の内容
氏名又は名称（電話番号

１.リフォーム工事施工者）－（）－（）担当者
２.建築確認申請の有無

□ １.有

□ 2.無

３.リフォーム工事の概要□ １.修繕等工事□ ２.増改築工事

性能の向上に資するリ □ １．省エネルギー性の向上に資するリフォーム工事
フォーム工事□ ３．バリアフリー性の向上に資するリフォーム工事（複数選択可）□ 上記の１～４に該当する工事なし
工事費の合計額万円〕〕〕〕〕〕〕〕〕〕

工事内容

．
．
．
．
．
．
．

□1.居間 □2.食事室 □3.台所
リフォーム工事前 a．住宅部分面積
工事 □4.寝室その他居室
住 建物の面積
非住宅部分等箇所□5.洗面・浴室
□6.便所
増改築工事
宅b．増築面積□7.その他（）の詳細の 増改築部分の c．改築面積（増改築工事を床 面積行った場合に限d．除去面積（改築による除去を含む）工事面る。）
内容
積 リフォーム工事後 e．住宅部分面積（a＋b+c-d）
建物の面積
非住宅部分等□ 1.省エネルギー性

リフォーム工事後における住宅の性能（【フラット３５】リノベの種別が【特に優良な住宅基準】（金利Ａプラン）の場合に限る。）

備
(注1)
(注2)
(注3)

いずれか1項目チェックが入っていれば、Sの申請ができます。

（税込み、１万円未満は切り捨てて記載）

〔
食事室
工事内容
〔
台所
工事内容
〔
寝室
工事内容
〔
その他居室洗面工事内容
〔
浴室
便所
工事内容
〔
工事箇所・
〔
工事内容
工事箇所・
〔
工事内容
その他
工事箇所・
〔
工事内容
工事箇所・
〔
工事内容
居間修繕等工事の詳細（例：壁面の内装工事、窓サッシの交換工事、給湯器の交換工事）□ ２．耐震性の向上に資するリフォーム工事□ ４．耐久性・可変性の向上に資するリフォーム工事□ 断熱等性能等級４(注1)かつ一次エネルギー消費量等級６□ 断熱等性能等級５以上かつ一次エネルギー消費量等級４(注1)以上□ 性能向上計画認定住宅 （注3）
□ 認定低炭素住宅等（注2）（ □ 耐震等級(構造躯体の倒壊等防止)２以上□ 免震建築物)□ 長期優良住宅（注5）㎡㎡㎡㎡㎡㎡）)

考

断熱等性能等級４又は一次エネルギー消費量等級４の基準は、それぞれ建築物エネルギー消費性能基準に代えることができます。
都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）の規定により集約都市開発事業計画が認定された住宅を含みます。
また、令和４年10月１日改正後の建築物に係るエネルギーの使用の合理化の一層の促進その他の建築物の低炭素化の促進のために誘導すべき基準に適合する住宅に限ります
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律の規定により建築物エネルギー消費性能向上計画が認定された住宅をいいます。
また、令和４年10月１日改正後の建築物エネルギー消費性能誘導基準に適合するものに限ります。

(注4)
(注5)

修繕等工事の詳細 の記載内容|| （イコール）
工事内容を確認する書類 の記載内容（請負契約書、見積書等）||
第五面・第六面・第七面 の工事写真となります。

㎡（□ 2.耐震性□ 3.バリアフリー性（高齢者等配慮対策等級３以上）□ 4.耐久性・可変性 （ □ 劣化対策等級３以上等 （注4）

申請に係る工事内容を記入。

劣化対策等級３以上等 ： 評価方法基準による劣化対策等級３、維持管理対策等級２以上及び一定の更新対策（一戸建て以外の場合に限ります。）が必要
長期優良住宅の認定が取り消されたものではないことを確認してください。取り消されている場合は、フラット３５リノベ（金利Ａプラン）を利用できません。
また、令和４年10月１日改正前の長期使用構造等とするための措置及び維持保全の方法の基準に適合するものを含みます。

2022年10月

増改築を行なった場合のみ、記入します。

工事後[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表２◎工事が完了後でなければ申請はできません。
◎工事写真に不足がある場合は、適合証明申請が受理できません。
【フラット３５】リノベ●どの部屋・何の工事の写真であるかがわかりづらい場合は、写真に部屋名と工事内容の記載をお願いしています。
（第四面）●洋室が複数ある場合、洋室①・洋室②など部屋名を付けてください。
住宅番号※●「撮影日」及び「住宅の所在地」を記載した黒板又はボード等を、リフォーム工事実※マンションの場合に限ります。
施箇所と一緒に撮影した写真であることが必要です。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事後の写真を貼り付けてください。
※間取り図等が本書式内に収まらない場合は、別紙として提出しても構いません。
別紙で提出する場合は、その旨を本書式に明記してください。

１ 写真撮影箇所（工事後の間取り図等をコピーし、写真撮影した場所を図示してください。）

①②

サンプル
③

２ 建物全体の外観写真（リフォーム工事後）サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

写真は横向きで撮影すると範囲が広く撮れ、状況がわかりやすいです。
撮影箇所によっては縦でも構いません。
写真の縦横比は変えずに貼付けてください。

2022年10月

工事後[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表３●下記の注意事項（※印）をご確認ください。
●写真枠は1枠につき、1枚の写真を貼付けてください。
【フラット３５】リノベ●写真枠が足らない場合は、エクセルのシートをコピーして増やしてください。
（第五面）
同じシートに行や列を追加すると書式が崩れることがあります。

●カラー写真を使用してください。
住宅番号※●申請に係る工事（工事明細記載）写真は、工事前・工事中・工事後 全て必要です。
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）
について、工事後の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）

キッチン 入替、内装工

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）リビング 内装工事

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

2022年10月

工事後[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表３【フラット３５】リノベ
（第五面）

住宅番号※
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事後の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）

洋室② 内装工事

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）

洋室③ 内装工事、照明入替

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇

2022年10月

工事後[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表３【フラット３５】リノベ
（第五面）

住宅番号※
※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事後の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）

洋室① 内装工事、照明取付

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）

階段手すり設置サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

2022年10月

工事中[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表４【フラット３５】リノベ
（第六面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事中の写真を貼り付けてください。
(断熱改修工事、耐震改修工事など工事後に工事内容を確認できない工事箇所に限ります。)※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

キッチン・リビング 内装工事

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

リビング 内装工事、窓入替

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

2022年10月

工事中[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表４【フラット３５】リノベ
（第六面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事中の写真を貼り付けてください。
(断熱改修工事、耐震改修工事など工事後に工事内容を確認できない工事箇所に限ります。)※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

キッチン 入替、換気扇設置

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

洋室③ 内装工事

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

2022年10月

工事中[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表４【フラット３５】リノベ
（第六面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事中の写真を貼り付けてください。
(断熱改修工事、耐震改修工事など工事後に工事内容を確認できない工事箇所に限ります。)※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

洋室① 内装工事

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

洋室② 内装工事

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

2022年10月

工事前[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表５【フラット３５】リノベ
（第七面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事前の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

キッチン 入替サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

リビング

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所

2022年10月

工事前[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表５【フラット３５】リノベ
（第七面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）
について、工事前の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

洋室① 内装工事、窓入替

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

トイレ入替・壁床貼替

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所

2022年10月

工事前[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表５【フラット３５】リノベ
（第七面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）
について、工事前の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

洗面台入替、床壁貼替、洗濯パン入替

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

浴室 入替、壁床貼替

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

2022年10月

工事前[適既改性能向上第10号書式]

中古住宅適合証明申請書
中古住宅適合証明書付表５【フラット３５】リノベ
（第七面）

住宅番号

※

※マンションの場合に限ります。

※申請に係るリフォーム工事箇所（性能の向上に資するリフォーム工事以外の工事箇所を含みます。）について、工事前の写真を貼り付けてください。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。
※全ての写真の撮影時には、黒板等に以下の情報を記載した上で、一緒に撮影すること。
（写真加工ソフト等による追加記載は不可）
一戸建て等：①撮影日、②建物の所在地（地名地番又は住居表示）
マンション：①撮影日、②マンション名、 ③住戸番号◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

階段手すり

サンプル
撮影日
20●●年●月●日
所在地▲市▲町1丁目2-3
これはあくまでイメージです。
看板は、リフォーム工事実施箇所と一緒に撮影してください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

2022年10月