重要事項説明書
訪問看護サービス契約書（医療保険）

株式会社 ヒューマンケアー
訪問看護ステーション

よろこび初山神奈川県川崎市宮前区初山 2-25-9-5
TEL 044-982-0101

訪問看護重要事項説明書（医療保険）
１．事業所の概要
法人名株式会社 ヒューマンケアー

事業所名

訪問看護ステーション よろこび初山

所在地

神奈川県川崎市宮前区初山 2-25-9-5

連絡先（共通）TEL：044-982-0101

提供サービス

訪問看護・理学療法士による訪問看護

指定事業所番号5590369

管理者

山口

サービス提供地域

川崎市麻生区・宮前区・横浜市青葉区サービス目的事業所は、疾病や負傷により継続して療養を受ける状態にあり、居宅におFAX：044-982-0102

しげ子

いて訪問看護が必要であるとかかりつけ医が認めたものに対し、かかりつけ医が交付する「訪問看護指示書」に基づき、看護師等が居宅における療養生活を支援し、生活の質の確保を図ることを目指します。
サービス方針1） 要介護、または要支援状態の軽減、悪化の防止、要介護状態になることの予防を目的にかかりつけ医の指示のもと利用者の心身の状態を踏まえ、適切な看護技術をもって計画的な訪問看護を行います。
2） 利用者の生活の質の確保を重視し、健康管理、全体的な日常生活の動作の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し快適な在宅療養が継続できるように支援します。
3） 自ら提供する指定訪問看護の質の評価を行い、常にサービスの改善を図ります。

株式会社 ヒューマンケアーの概要
代表者

代表取締役社長 萩原守

法人所在地

神奈川県 横浜市

事業の概要

有料老人ホーム

青葉区

あざみ野

1-4-3 三橋ビル 4 階

訪問看護ステーション
訪問介護ステーション
ヘルパーステーション
2．事業所の職員体制
管理者

看護師 1 名 （常勤 サービス担当職員を兼務））

サービス担当職員

看護師 5 名（常勤 1 名・非常勤 4 名）
理学療法士 0 名

事務職員

同施設内他事業者と兼務 1 名（非常勤 1 名）

3．営業時間
営業日365 日

営業時間

午前 8 時 30 分～午後 5 時◆ 利用者様の状況に応じて必要な場合には営業時間外での訪問看護を行っています◆ 電話等で 24 時間連絡が取れる体制を取っております
4．サービスの内容
事業所は、かかりつけ医が作成する「訪問看護指示書」に基づき、個別に「訪問看護計画書」を作成し、利用者の居宅（自宅）において看護師等がこの計画に沿った訪問看護サービスを提供します。
①健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定、病状の観察）②日常生活の看護（清潔・排泄・食事など）③在宅リハビリテーション看護（寝たきり予防・手足の運動など）④療養生活や介護方法の指導⑤認知症の介護・悪化防止の相談➅カテーテル類の管理・褥瘡の処置などかかりつけ医の指示に基づいての看護⑦生活用具や在宅サービス利用についての相談⑧終末期の看護 等
5．サービス利用料及び利用者負担（別紙参照）

健康保険法及び後期高齢者医療制度に基づいて、それぞれの基本利用料に応じた金額を「訪問看護療養費」として、他契約内容・病状によって加算分を徴収します。
但し、期間中に関係法令が改定された場合は改定後の金額を適用いたします。
【各加算等】☐ ２４時間対応体制加算☐ 特別管理加算（ Ⅰ ・ Ⅱ ）☐ 訪問にかかる交通費円 （ 2.1ｋｍ以上～）☐ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
6．緊急時の対応方法
病状の急変やその他必要な場合は訪問し、必要に応じて速やかにかかりつけ医への連絡及び指示を受ける等の対応をします。
7．支払い方法
指定口座より、毎月 27 日に自動引き落としさせていただきます。又は、当事業所指定口座へお振り込みいただきます。振込手数料は利用者のご負担となります。

8．利用キャンセル
サービス予定日の変更、またはキャンセルを希望さる場合は、サービス利用の前日までにご連絡ください。連絡がなく訪問看護師が自宅に伺った場合、キャンセル料（2,000 円）を申し受けることとなりますのでご了承ください。但し、利用者の容体の急変等、やむを得ない事情がある場合キャンセル料は不要です。
9．サービス利用に関する留意点
サービスの提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取り扱いはいたしかねます。
②看護師等は、利用者の心身の機能の維持、回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされております。よって掃除・料理・買い物等もいたしかねます。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
④訪問に際して、天候や交通事情、その他の事情等（職員研修・体調不良など）より、サービス利用予定時間に変更が生じる場合がございます。

サービスの契約にあたり上記の通り説明をいたしました。
令和年月日
訪問看護ステーション よろこび
初山
説明者印

訪問看護サービス契約書（医療保険）様（以下「利用者」といいます）と、指定訪問看護事業者である
訪問看護ステーション よろこび初山 （以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護サービスについて、次の内容にて契約を締結します。
第 1 条（契約の目的）
1

事業者は、健康保険法令及びこの契約書に従い、利用者に対し療養上の世話又は診療の補助をその内容とした訪問看護サービスを提供し、利用者は事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。

第 2 条（契約期間）
1 この契約の期間は、令和年月日から令和年

月日 迄とします。
ただし、第 8 条に定める契約の終了行為があった場合は、その定める日迄とします。
2

上記の契約満了日の 7 日前までに利用者から口頭または文書による契約の終了の申し出がない場合、または意思表示がない場合は、その後も自動更新されるものとします。

第 3 条（訪問看護計画）
1

事業者は利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえ、主治医の訪問看護指示書に基づき「訪問看護計画書」を作成します。そして、「訪問看護計画書」に従って計画的にサービスを提供します。

2

事業所は訪問看護計画書の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対し説明し、利用者の同意を得ることとします。

3

事業者は利用者がサービス内容や提供等の変更を希望する場合、かかりつけ医に相談の上「訪問看護計画書」の変更等の対応を行います。

4

訪問看護計画書に基づく実施内容は毎月訪問看護報告書面でかかりつけ医に報告します。

第 4 条（サービス提供の記録等）
1 事業者は、サービスを提供した際、あらかじめ定めた「訪問看護・リハビリ記録書」等の記録を作成した後 5 年間適正に保存します。
2 利用者の求めに応じて閲覧に応じ、実費負担（20 円/1 枚）によりその写しを交付します。
第 5 条（利用者負担金及びその滞納）
1 サービスに対する利用者負担金は別表の通りとします。尚、利用者負担金は関係法令に基づいて決められており、契約期間中に関係法令が変更になった場合は改定後の金額が適応されます。
2

利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を 3 ヶ月分以上滞納した場合

は、事業者は 1 ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用者負担金を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
3 事業者は、前項に定める期間が満了した場合には、この契約を文章により解除することができます。
第 6 条（利用者の解約権）
1 利用者は、事業者に対し 7 日以上の猶予を持って、いつでもこの契約を解除することができます。
第 7 条（事業者の解除権）
1 事業者は、利用者やその家族が、不信・不正行為等により、第 1 条に定めるこの訪問看護サービス利用の目的を達することが不可能となった時、その理由を記載した文書によりこの契約を解除することができます。その場合事業者は、かかりつけ医に連絡します。
2 事業者は、事業の安定的な運営が困難となった場合や事業所の統廃合があった場合は、その理由を記載した文書によりこの契約を解除することができます。
第 8 条（契約の終了）
1 第 2 条の規定により、事前の更新合意がなされないまま、契約の有効期間が満了した時
2 第 5 条の規定により、事業者から契約解除の意思表示がなされた時
3 第 6 条の規定により、利用者から解除の意思表示がなされた時
4 第 7 条の規定により、事業者から解除の意思表示がなされた時5 次の理由で利用者にサービスを提供できなくなった時（1）主治医により訪問看護が必要ないと判断された時（2）利用者が医療施設に入院した場合（3 ヶ月以上継続）（3）利用者が死亡した場合
第 9 条（サービスの中止）
1 天災などの事業者の責めに帰すべからざる事由により、サービスの提供ができなくなった場合、事業者は、利用者に対するサービス提供の義務を負いません。
第 10 条（損害賠償）
1 事業者は、サービスの提供に伴って利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償致します。 ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合にはこの限りではありません。
第 11 条（個人情報保護）
1 利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライ

ン」を遵守し適切な取り扱いに努める事とします。
2 事業者が得た利用者又はその家族の個人情報については、事業所での看護サービス提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については、利用者又はその家族の同意を予め文書で得るものとします。
3 従業者であった者に、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持させる為、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者とも雇用契約の内容に含めます。
第 12 条（苦情対応）
1 利用者は提供されたサービスに対して苦情がある場合には、事業者、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
2 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにすると共に、苦情の申し立て又相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3 事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いをすることはありません。
第 13 条（合意管轄）
1 本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とする。
第 14 条（契約外条項等）
1 この契約及び健康保険法令で定められていない事項については、慣例法令の趣旨を尊重し、利用者と事業者の協議により定めます。
第 15 条（連帯保証人）
1 連帯保証人は、事業者に対し、利用者が本契約上負担する一切の債務を極度額 100 万円の範囲内で連帯して保証する。

第 16 条（虐待防止に関する事項）
事業者は虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるものとします。
1 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る
2 虐待の防止のための指針を整備する。
3 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
4 前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
5 本事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
第 17 条（感染症対策の強化）
1

感染症対策については、感染対策の指針及び感染症発生時のＢCＰに基づき、感染防止及び蔓延防止に向けて 対応します。

2

スタンダードプリコーションの実施により、自分自身を感染から守り、提供する契約者への感染を防止します。

3

事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

4

従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練を定期的に実施します。

第 18 条（業務継続に向けた取組 感染症・災害時のＢＣＰ）
1

感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

2

従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

3

定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

【個人情報の保護に関する取り扱いについて】
本事業所では、利用者が安心して訪問看護を受けられるように、利用者の個人情報の取り扱いに万全の体制で取り組んでおります。ご不明な点などございましたら、担当窓口にお問い合わせ下さい。
1．個人情報の利用目的当事業所では、利用者の個人情報を下記の目的で利用させていただきます。これら以外の利用目的で使用する場合は、改めて利用者の同意をいただきます。
2．個人情報の利用の範囲
個人情報は利用目的の達成に必要な範囲で利用します。尚、利用目的の中で同意しがたい事項は、意思表示により変更等対応いたします。意思表示がない場合は同意が得られたものとします。上記以外で、個人情報を第三者に提供する際は、あらかじめご本人の同意を文書で得ます。但し、都道府県等外部監査機関などは第三者に該当しないため文書での同意を得ないことがあります。

3．個人情報の訂正・利用停止
当事業所が保有している利用者の個人情報の内容が事実と異なる場合などは、訂正・利用停止を求めることができます。その場合は、調査の上対応します。
4．個人情報の開示について
ご自身の訪問看護記録等の閲覧や複写をご希望の場合は、管理者までお申し出ください。尚、開示には手数料（20 円）がかかりますのでご了承ください。
5．相談窓口のご案内
ご質問やご相談は管理者までお気軽にお寄せください。

【利用者の個人情報の利用目的について】
1．訪問看護ステーション よろこび初山
・利用者に提供するサービス業務等（計画・報告・相談等）
・医療保険・介護保険請求等の事務・会計・経理等の報告
・事故等の報告・連絡・相談・サービスの質の向上等（ケア会議・研修等）
・その他、利用者に係る管理・運営業務
2．他の事業所等への情報提供
・かかりつけ医の所属する医療機関、連携医療機関、利用者に居宅サービスを提供する他事業所との連携、照会への回答
・家族等介護者への心身の状況説明
・医療保険・介護保険事務の委託・審査支払機関への請求等、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
3．上記以外の利用
・看護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・訪問看護ステーションで行われる学生の実習への協力
・学会での発表（原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます）

以上の通り、契約が成立したことを証するために、本契約書を 2 通作成し、利用者および事業者は記名捺印の上、各 1 通ずつ保有こととします。
契約締結日
令和年月日

当事業者は、甲に対する居宅介護サービスの提供開始に当たり、サービス内容説明書および重要事項説明書に基づいて、サービス内容および重要事項を説明しました。
事業者
神奈川県川崎市宮前区初山 2-25-9-5
株式会社 ヒューマンケアー
訪問看護ステーション よろこび初山㊞

説明者 氏 名㊞

私は、サービス内容説明書および重要事項説明書に基づいて、乙からサービス内容および重要事項の説明を受けました。

利 用 者
住印

所

連帯保証人 兼 身元引受人
住所

電話

連帯保証人 兼 身元引受人
住所

電話

印

（続柄）

印

（続柄）