住宅型有料老人ホーム「ナーシングホームわかば」管理規程
１．目 的
この規程はナーシングホームわかば入居契約書（以下「入居契約書」といいます。
）第５条の規程に基づき「ナーシングホームわかば」（以下「ホーム」といいます。
）の管理、運営並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者、同居者並びに来訪者（以下「入居者等」といいます。
）が快適で心身とも充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。
２．遵守義務（１）ホームは前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに、入居者に対する各種サービスを提供するものとします。
（２）入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。
３．入居者及び追加入居者
入居者とは、要介護認定において【要支援１～要介護５】に該当している方をいいます。
この管理規程は、入居者のほか次に述べる同居者及び来訪者を対象とします。
４．同居者及び来訪者
同居者及び来訪者とは次の方をいいます。
（１）同居者① 同居者とは、入居者の付き添い、介助、看護等の目的で居室内に長期にわたり同居する人をいいます。
② 同居者としては、ご家族やご親戚の方または介護人、看護師等の方が対象となります。
③ 同居者は１名とし、期間は１ヶ月以内とします。
④ 同居者を希望される場合は、ホームの承諾が必要です。
⑤ 同居者は、その必要がなくなった時は退去していただきます。
⑥ 同居者は原則としてホームでの食事提供のサービスを受けることができますが、その他のサービスを受けることはできません。
⑦ 同居者については有料とし、料金は協議により決定します。
（２）来訪者① 来訪者とは、入居者及び同居者以外の方であって、入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます。
② 宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、宿泊は有料とします。料金は協議により決定します。
５．管理運営組織
ホームの居室数・定員は、居室３５室・定員３５人です。
ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。職員の配置は、基本的に、別表Ⅳー１②「施設職員の配置状況」の通りですが、入居状況等により変動することがあります。
（１）健康管理部門（２）生活支援部門
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（３）食事部門（４）事務・管理部門
６．管理運営業務
ホームは入居契約第３条及び第５条の規程に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務（２）入居者が使用する居室及びその備え付け設備（以下、「居室等」といいます）についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務（３）入居者に対する各種サービスの提供業務（４）帳簿の作成及び記録の保存業務（５）一時金の返還債務の保全業務（一時金を徴する場合に限る。
）（６）防犯・防災に関する業務（７）広報・連絡及び渉外に関する業務（８）職員の管理と研修（９）入居者への業務報告（10）地域との協力
７．居室設備及びその利用
入居者等は居室等を別表Ⅰ「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。
８．居室の維時・補修
ホームは、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。ただし、入居者等が故意又は過失或いは不当な使用により居室等を損傷または汚損したときはこれらの補修に要する費用は入居者の負担とします。
９．共用施設及び共用設備の利用
入居者は共用施設及び共同設備（以下「共同施設等」といいます。
）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は「共用施設等の利用細則」に定める利用時間を超えて共用施設等を利用する時は施設長の承認を得るものとします。
10．運営懇談会
入居者の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約第８条の規程に基づき、ホームと入居者から成る「ナーシングホームわかば運営懇談会」を設置します。
運営懇談会は、表Ⅲ「運営懇談会」により運営されます。
11．利用できる各種サービス
ホームは、入居者に対して、別表Ⅳ「サービス一覧表」に掲げるサービスを提供します。入居者に提供したサービスの内容は帳簿に記録して５年間保存します。運営は懇談会等において、入居者等の意見を積極的にくみ上げるとともに、常に入居者等が意見を述べることができる意見箱を設置するなどの措置を講じます。
（１）介護サービス① ホームにおいては、介護保険法に基づく介護サービスは行いません。同サービスの提供が必要な場合は、入居者が個々に訪問介護事業所等と契約し、介護保険法に基づく介護サービ
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スの提供を受けることとなります。
② ホームは、入居契約書第７条四号により、サービスの提供に当たっては入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむをえなかった理由を記録し、５年間保存します。ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。
また、監督機関等から改善に係る指導があった場合には、その指導に従い改善等必要な措置を行います。
（２）健康管理サービス① 入居者の要介護度に応じて、バイタルチェックなど必要な健康チェックを行います。
② 協力医療機関を定め、協力医療機関において適切な治療が受けられるよう、必要な協力を行います。
③ 協力内容に医師の訪問による健康相談、健康診断が含まれていない場合には、嘱託医を確保します。
（３）生活支援サービス① 入居者の要介護度に応じて、生活利便に関するサービスを提供します。
② 入居者の要介護度に応じて、生活全般に関する諸問題について相談や助言を行います。
③ 入居者の要介護度に応じて、文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。
④ 入居者の要介護度に応じて、前記の他にも、施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提供します。
（４）食事サービス① 毎日１日３食を提供できる設備を整え、提供に必要な職員を配置します。
② 医師の指導による治療食等の特別食も提供します。
12．費用及び使用料（１）敷金、月払い利用料については、入居契約書に基づきお支払いいただきます。各利用料等の使途などの詳細については、重要事項説明書等をご覧ください。
（２）食費についての取扱い
5日前に欠食の届けをした場合は、朝・昼・夜それぞれの単価を用いて喫食実績に基づき精算するものとします。日常以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。
（４）入居者等が居室等で使用する水道、ガス、電気の使用料及びこれに類する公共料金については重要事項説明書のとおり負担いただきます。
（５）駐車場等の使用料、入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用については、別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。
（６）家賃相当額については、重要事項説明書のとおり負担いただきます。
（７）また、入居者の個別的な選択により提供される個別的なサービスは、それぞれの具体的内容に従って、別途、都度払い又は翌月まとめ払いによってご負担いただきます。
その内容は「サービス等の一覧表」をご覧ください。
（10）その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。
（11）利用料その他入居者負担する費用を受領した場合は、帳簿に記録し５年間保存します。
（12）費用の改定入居契約第２５条の規程に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指3

数及び人件費等を勘案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定します。
（13）支払方法
入居契約第２０条から第２４条までに規程する費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し、毎月１５日までに請求します。ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座から自動引き落しとします。
入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から毎月末日までに前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いいただきます。
13．禁止及び制限される行為等
入居契約書第１７条の規程により、禁止事項（同条第１項）とホームの承諾事項（同条第２項）を定めております。該当項目につきまして、ホームは、この定めに従い対応することとします。
14．修繕
入居契約書第１８条第３項で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」によります。
また、入居者の希望により同契約第１９条第２項第五号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議のうえ行うものとします。添付様式３に従って承諾願いをご提出ください。
15．苦情処理入居契約第９条の規程に基づく入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶ「苦情処理細則」により解決を図ります。
16．非常災害等が発生した場合の緊急対応と訓練ホームが策定した「防災計画」に従い、入居者の避難等適切な処置を行います。
非常時に備え、地域の協力機関と連携を図り、定期的に避難訓練を行いますのでご協力をお願いします。
17.入居継続の意向
1カ月以上の入院をし、居室を不在にした場合、事業者と入居者、もしくは身元保証人で入居継続の意向を協議し、決定する。協議期間は2週間とする。
18．管理規程の改定
入居契約第４条第３項の規程に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴くものとします。
19．施行日この管理規程は、２０２３年６月８日から実施いたします。
20．ホームへの届出様式
ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。
① 居室の修繕模様替えを行う場合（同契約書第１８条及び管理規程１４項）
様式３② 居室及び共用施設等建物、設備の一部を汚損、破損した場合
様式４③ 長期間不在する場合（同契約書第１７条第３項一号）
様式５4

④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬

入居契約書第２８条、第４１条、第４２条に基づく通知を行う場合 様式６－①,②,③
入居契約書第３５条に基づく通知を行う場合
様式７
身元引受人の変更等を行う場合（同契約書第３５条）
様式８
法定代理人の選任等を行う場合（同契約書第３５条）
様式９
返還金受取人の変更を行う場合（同契約書第３５条二号及び第３６条）
様式１０
契約当事者以外の第三者が同居する場合（同契約書第３８条）
様式１１
来訪者が施設に宿泊しようとする場合（管理規程４項２号）
様式１２
共用施設を利用しようとする場合（管理規程９項）
様式１３
施設内において食事をしない場合（管理規程１２項５号）
様式１４駐車場を使用する場合（管理規程１２項５号）
様式１５5別表Ⅰ

居室等の使用細則
ホームの建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、ホームの使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。
１．火災予防（１）ホーム内は冷暖房の設備が完備していますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる場合は電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。尚、お使いになる場合にはホームとの協議が必要です。
（２）ホーム内は、禁煙です。
２．災害時の心構え（１）大きな地震の時は落ち着いて行動し、まず火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにして下さい。
（２）火事について
万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともにインターホン等で速やかに事務室に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をして下さい。火災発生時にはスタッフによる避難誘導を行いますので落ち着いて行動して下さい。消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
３．防犯（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通して下さい。
（２）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐスタッフに連絡する等、お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。
４．ゴミ処理（１）ゴミは、燃えるごみ／燃えないごみ別にポリ袋に入れ、居室内のごみ箱にお入れ下さい。
隔日で収集いたします。
（２）共用部分の清掃はスタッフ等が行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。
５．防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は一他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。
お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
６．掲示
各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主にインフォメーションボードに掲示しますので、お見逃しのないようお願いします。
７．居室の修理・造作模様替え
居室の修理・造作模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談ください。
入居契約書第１８条３項の規程に従って費用負担を協議させていただきます。

6８．備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備え付けられた設備が破損、汚損した場合、もともと欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。
９．緊急時の対応等
健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置（ナースコール）を押して通報してください。
通報があり次第、スタッフが駆けつけ対応します。
10．金銭等管理について
金銭管理については、熊本市有料老人ホーム設置運営指導指針においても入居者本人が行うことを原則としています。しかし、入居者の状況及び家族の状況により必要な場合もありますので、実際には必要に応じてご相談させていただきます。具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを協議の上、決めさせていただきます。
11．その他
便器が詰まる恐れがありますので、トイレットペーパー以外の紙は使用しないで下さい。
12．施行日
この細則は、２０２３年６月８日から実施いたします。

7別表Ⅱ

共用施設等の利用細則項

目

利用時間

事務室２４時間

利用方法

・３６５日２４時間入居者の方への対応をします。
・来所者の入館時間は、緊急の場合を除き午前９時～午後５時までです。

正面玄関

９時～１９時食堂【朝食】
７時３０分～８時

・利用時間以外は玄関を施錠します。

・食堂での配膳・下膳はスタッフが行います。
【居室での食事】【昼食】

身体の具合が悪く食堂で食事ができない場合、居室への配膳・下膳サービス

１２時～１２時３０分

は行いますが、食事の介助は介護保険上の訪問介護サービスを利用していた

【夕食】

だきます。

１７時～１７時３０分 【治療食】

治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。
【欠食】
5日前までに欠食の届けをお出し下さい。

食堂

７時～１９時・利用時間内は用途に合わせて各スペースをご利用できます。
※食堂は食事時間帯を除きます。

談話スペース
機能訓練スペース
郵便受付

９時～１７時・郵便物等は事務所で受取り、入居者に直接お渡しします。書留/宅配便等は事務室で受領後に記録を取り、入居者にお渡しします 。
・ご家族等にお渡しする物については、事務室スタッフにご相談ください。

浴室

ケアプランにより ・入浴は個々に利用時間を決めさせていただきます。
個々に設定
・入浴介助は介護保険上の訪問介護サービスを利用していただきます。
・入浴介助が不要な方も入浴前後で受付窓口にお声がけしていただきます。

洗濯室

９時～１７時・共同利用になりますので、洗濯終了後は速やかに洗濯物を取り出してください。
※左記時間外でのご利用は事務室スタッフにご相談ください。

緊急通報装置随時

・居室（居室トイレを含む）以外にも、共用トイレ／浴室等に設置していますので緊急時に職員を呼び出すことができます。

防災設備

・廊下／エレベーターホール／食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。
・火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。

避難設備

・非常事態発生時には、一斉放送及びスタッフが避難経路及び避難場所を指定し誘導しますので、スタッフの指示に従って下さい。

8共用トイレ随時

駐車場

９時～１７時・便器が詰まる恐れがありますので、トイレットペーパー以外の紙は使用されないで下さい。
・来客用の駐車場をご利用ください。
※連日（長期）の駐車は禁止とさせていただきます。

運営懇談会細則
１．目的入居契約第８条及び管理規程１０項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について意見を交換する場として、運営懇談会（以下「懇談会」といいます。
）を設置します。
２．懇談会の構成
懇談会は入居者主体の以下のような構成とし、施設側の有利な構成にならないような形態としています。
（１）施設側から代表する施設長１名、施設職員１名、その他必要に応じて（２）入居者側から３名以上（３）入居者のうちの要介護者等については、その身元引受人等（成年後見制度に基づく後見人等を含みます。
）も構成メンバーとします。
３．懇談会の開催（１）懇談会は原則として、定例懇談会を１年１回開催します。
但し、定例懇談会の他、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。
（２）懇談会は、施設長の名において行います（３）懇談会の進行は、施設側にて行います。
４．議題（１）施設における入居者の状況、入退去の状況、サービスの提供状況（２）共益費、その他のサービス費用及び使用料の改定（３）管理規程 、細則等の諸規則の改定（４）入居者の意向の確認や意見交換（５）その他特に必要と認められた事項
５．通知方法等（１）懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。
（２）開催通知には、開催日、諸事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。
（３）身元引受人等には、原則として書面により連絡します。
６．議事録の作成と開示の方法
懇談会の議事については、開催の都度作成致します。ご入居者若しくは身元引受人に議事録を配布させて頂くとともに、掲示して閲覧に供します。
※議事録は２年間保存します。

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７．施行日
この細則は、２０２３年６月８日から実施いたします。
別表Ⅳ

サービス一覧表
当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。
別表Ⅳ－１①

サービス等の一覧表（添付の「サービス等の一覧表」を参照して下さい。
）

別表Ⅳ－１②

施設職員の配置状況（添付の重要事項説明書「３、従業員に関する事項」を参照して下さい。
）

別表Ⅳ－２①

健康管理サービス

別表Ⅳ－２②

健康管理サービス（治療への協力）

別表Ⅳ－３

食事サービス

別表Ⅳ－４

生活相談・助言サービス

別表Ⅳ－５

生活サービス

項目

内

容料 金

予 約

健康チェック・体調チェック・バイタルチェック※訪問診療や訪問系介護サービス利用時に健康チェックが行われた場
合は、そちらが優先となります。

無料なし

定期健康診断・健康診断（ご希望者のみ）

実費入居者負担あり

健康管理

・医師/看護師等による健康情報の継続的管理

無料

なし

食事相談

・治療食/特別食の対応相談

無料

あり

健康相談

・予め定めた日程での医師訪問による健康相談。
※基本的には訪問診療にて対応いたします。

無料あり

10

緊急コール・24時間、緊急コール対応します。

無料なし● 入居者のかかりつけの病院・医師、歯科医院・歯科医への問い合わせについて主治医やかかりつけの病院で継続して健康診断や診察を受けることは差し支えありません。ただし、緊急時等のために入居者の健康状態を施設として把握しておく必要がありますので、入居者の主治医やかかりつけの病院に、健康状況について問い合わせることがありますので、あらかじめご了解ください。

11

別表Ⅳ－２②項

目

緊急時対応

内容料 金

急に身体の具合が悪くなった場合は、スタッフがそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。また、状況により医師と連絡をとり協力医療機関等での救急治療、あるいは救急入院が受けられるよう計らいます。

無料

予 約なし

● 医療費について傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

12

別表Ⅳ－３項

目

食事時間

内

容

料金（軽減税率8％）

朝食 ７時００分～７時３０分
昼食 １２時００分～１２時３０分夕食 １７時００分～１７時３０分

２５０円（税込）
５５０円（税込）
５５０円（税込）

治療食

慢性病等のため又は一時的に治療食の 応相談必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。

来訪者への家族、親しい友人などの来訪者には入居者と同じメニューで食事を提供する
５５０円（税込）ことができます。

食事提供

予

約

【欠食】
７日前までに欠食届けをお出し下さい。

７日前までにスタッフにお申し出ください。

● 病院/歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、スタッフにご提示ください。
● 特別食には、ホームが定期的に提供する行事食も含まれています。

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別表Ⅳ－４

項

目

内

容料 金

生活相談・助言 ・日常生活における入居者のご希望、心配や悩み事などについては、スタッフがいつでも相談に応じます。
・財産管理や運用等に関する相談に関しては、ホームが弁護士/税理士等の専門家を紹介します。

予 約

無料なし

紹介は無料
※専門家への相談は実費なし● 身元引受人の変更や成年後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。
別表Ⅳ－５

項
事務室

目

内

容

料 金

職員による次のサービスを提供します。

予 約

無料なし

無料なし

・来訪者の受付/取次ぎ、不在時の伝言・郵便物/新聞/雑誌その他配達物の受付、保管、手渡し
・鍵の管理
・タクシー等の配車依頼
・身元引受人及びご家族への連絡
・その他勤務体制/・時間の変更等の通知
外部業者の取扱い ・入居者の日常生活に必要なクリーニン

グ店、食料品店、生花店等の紹介

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別表Ⅴ

内

容

料

家 賃

月額 ３１，０００円（非課税）

共益費

月額 ２５，０００円（税込）

健康管理/生活支援費

要支援１：月額３５，０００円（税込）
要支援２：月額２９，５００円（税込）
要介護１：月額２３，０００円（税込）
要介護２：月額２０，０００円（税込）要介護３：月額１２．５００円（税込）
要介護４：月額８，５００円（税込）
要介護５：月額０円（税込）

水道光熱費
食（税込：8％）

月額 １５，０００円（税込）
費

日額１，３５０円（税込）
朝食２５０円（税込）
昼食５５０円（税込）※軽減税率

夕食５５０円（税込）

15金

別表Ⅵ

入居契約書第１８条３項に規程する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。

修繕項目
１．窓ガラスの取替え
２．電球、蛍光灯の取替え
３．給水栓の取替え
４．排水栓の取替え●

ホームの費用負担

入居者の費用負担

全額負担

上記のホームの費用負担となる項目でも、入居者の故意・過失に起因する修繕費用は、入居者の負担となります。

● 入居者のご希望による造作や模様替えについて、当様式に準じて協議させていただきます。
承認願い（様式３）をご提出ください。

16別表Ⅶ
１．入居者は、入居契約書第９条の規程に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。
２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。
３．苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。
① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書によりホームの苦情窓口の苦情対応責任者に伝えます。
② 担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し、問題の解決に当たります。
③ 個別に対応が可能であるものに付いては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等に付いて、運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。
⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１６項の規程に従い改定を行います。
⑥ 苦情の内容は帳簿に記録して５年間保存します。
４．当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することが出来ます。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行われます。
５．当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに入居契約書第７条六号により、熊本市介護保険課介護事業指導室の公的機関に対する相談等によるほか、入居契約書第４６条に従って管轄地方裁判所に提訴することが出来ます。
６． 苦情処理の体制は、入居者等が見やすい場所に掲示します。
７． 施行日
この細則は、２０２３年６月８日より実施します。

17

（様式３）
年

月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第２０条及び管理規程１４項に基づき、下記のとおり居室の修繕（又は造作・模様替え）を行いたく届け出いたします。

修繕・造作・模様替えの内容

費用の負担者

工事人名
（連絡先）
工事期間

● ご入居者の希望により居室の造作や模様替え等を行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください。

18

（様式４）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏
名印

私は当施設の下記部分を（破損・汚損・滅失・その他）いたしましたので入居契約書第１８条及び管理規程８項に従いお届けいたします。

破損等をした場所

破損等をした原因

破損等をした者

破損等をした日時
年

月日

19

（様式５）
年

月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第１７条第３項一号に基づき長期にわたって外出いたしますのでお届けいたします。

外出期間

年
年

外出先（支障のある場合は結構です。
）

外出期間中の連絡先

外出中の居室の管理方法

外出中の管理費、食費等の精算方法について

20

月
月日から日まで

（様式６－①）
年

月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第２８条に基づきこの契約を解除いたしたくお届けいたします。

ホーム退去予定年月日

年月日● ご入居者側からの解約申し入れは、少なくとも３０日前に行うこととなっております。
● この届け出を提出しないで退去した場合は、事業者がご入居者の退去の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって入居契約は解約されたものと「推定される」又は「見なされる」ことがありますのでご注意ください。

21

（様式６－②）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名印

入居契約書第４１条に基づきこの契約を解除いたしたくお届けいたします。
ホーム退去予定年月日

年月日● ご入居者は、入居契約締結日から１４日以内であれば、この様式を事業者に提出し、入居契約解除することができます。
この場合、事業者が受領済みの金額を全額無利息で返還いたします。
● ご入居者は、入居契約締結日から１５日以降入居金償却期間の起算日の前日までにこの様式を事業者に提出し、入居契約を解除することができます。
この場合、事業者は入居者から発生した費用の実費を受け取ることになります。

22

（様式６－③）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第４２条に基づきこの契約を解除いたしたくお届けいたします。
ホーム退去予定年月日

年月日● ご入居者は、入居金償却期間の起算日から９０日以内において、この様式により解約を行うことができます。

23

（様式７）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名印

入居契約書第３５条に基づき下記事項について通知いたします。

変更のあった者

入居者・身元引受人
印

届け出の事項氏又は名変更後の氏又は名

住
所
(連絡先)

変更後の住所及び連絡先

死亡、後見人・保佐人・補助人の審判、破産の申立、強制執行、仮差押え、仮処分、競売、民事再生法の申立、任意後見契約の締結等
その他（）
届け出事項の発生日時

年月日● 入居契約書第３５条において、ご入居者若しくは身元引受人の氏名が変更されたときの届出を求めていますが、管理規程では氏名の変更のみならず、住所や連絡先の変更についても届出を求めています。

24

（様式８）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名印

入居契約書第３５条に基づき身元引受人の変更をお届けいたします。

旧身元引受人

氏名
住所

新身元引受人

氏名

男・女歳

印

住所（連絡先）入居者との続き柄
職業

身元引受人の変更事由● 入居契約第３５条において、身元引受人を変更したとき、変更後の氏名の届出を求めていますが、管理規程では氏名の他に住所（連絡先）、続き柄、職業及び変更事由の届出を求めています。

25

（様式９）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３５条に基づき法定代理人についてお届けします。

旧法定代理人

氏名
住所新法定代理人

氏名

男・女歳

印

住所（連絡先）入居者との続き柄
職業
法定代理人の選任・変更事由● 入居契約書第３５条においては、ご入居者若しくは身元引受人について成年後見人の審判があったとき、及び任意後見人を選任したときの届出を求めていますが、管理規程ではこの他に成年後見人又は任意後見人の変更があったときも、この様式による届出を求めています。

26

（様式１０）年

月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３４条二号及び第３６条に基づき返還金受取人の変更をお届けいたします。

旧返還金受取人

氏名
住所

新返還金受取人

氏名

男・女歳

印

住所

入居者との続き柄
職業

変更事由● ご入居者は返還金受取人に「支障をきたしたとき」に、返還金受取人を変更できますが、この場合は本様式に従った届出を事業者に提出することを求めています。

27

（様式１１）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏名

印

入居契約書第３８条に基づき下記の者を同居させたく承認願います。

同居者氏名

男・女歳

同居者現住所（連絡先）

入居者との続き柄・職業
同居期間

年
年

月月日から日から同居の目的

承 諾 書
様
施設長印

下記の者の同居に同意いたします。
ただし、同居者が同居することによって生じる全ての費用、損害については入居者の負担となりますので予めご承知置きください。
同居者氏名
同居期間

年

月日から

年

28月日まで（様式１２）
年

月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏
名

印

下記の者を当施設内に宿泊させたく管理規程４項二号に基づき宿泊許可願いを提出いたします。

宿 泊 者

氏名

男・女

現住所（連絡先）入居者との続き柄

宿泊場所

申請人の居室

宿泊期間

食事

年
年
不要
必要（内容）

29

月
月日から日から歳（様式１３）年

月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏
名

下記施設を使用いたしたく管理規程９項に基づき、使用願いを提出いたします。

使用施設 名使 用 日 時年
月
午前・午後午前・午後

日時より時まで使 用 目 的使用者氏 名

入居者

入居者以外

30

印

（様式１４）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏
名

印

私は、下記のとおり施設が提供する食事をいたしませんので管理規程１２項３号に基づきお届けいたします。

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

月日

朝食・昼食・夕食

注１）毎月食事代は、喫食実績に基づき精算されます。食事の要否を正しく報告することが、食事代に関するトラブルの解消につながります。

31

（様式１５）
年月日

ナーシングホームわかば
施設長 様
室番号（名）
氏
名

管理規程第１２項５号に従い下記駐車場を使用いたしたくお願いいたします。

駐車場番号（名）所有車両の車種・登録番号32印