パドック宿泊を希望される方へ
HＳＲ九州
2023年3月18日（土）のパドックでの宿泊は可能ですが、希望される方は事前の申し込みが必要となります。
※宿泊当日の16：00までにオフロード受付棟で利用申請を行ってください（有料1,000円/1台）。
※パドック管理者（ガードマン）の指示に必ず従ってください。指示に従わない場合は審査委員会にてペナルティが下されます。
※下記利用事項は事故やトラブル回避のための最低限の内容です。微細なトラブルでもパドック宿泊が今後出来なくなります。利用に際し十分に注意をお願い致します。
利用事項
1. 事前に申込みの出来ない方の利用は出来ません。
2. 利用者はレース参加者とその関係者の方のみです。
3. 利用申請をされた方には許可証を発行します。許可証をダッシュボードの左端に置いてください。
※入場の際、受付棟横で一時停止してください（パドック管理者が許可証の確認を行います）。
4. 指定されたエリア内に駐車してください（下図の選手パドックスペース）。
5. 17：00以降からのパドック外（コース、サービスロード）は立入禁止です。
※パドック外は危険な場所があります。
6. 17：00～8：00の間はバイクの始動、走行は禁止です。
7. 22：00以降は大きな音を出したり、大声での会話はしないようにしてください。
8. 直火等の火気使用は禁止です。
9. 夜間0：00～5：00の間、緊急時以外の退場は禁止です。
10.施設及び付帯設備が破損させた場合、弁償して頂きます。
11.パドック内の事故等のトラブルは一切関知しません。

←ｳｫｰﾐﾝｸﾞｱｯﾌﾟｺｰｽ

選手パドック

↓
パドック見取り図

通ス

コース

務局

←

ター

車検場

ト

コースOUT通路

通路

洗車場

選手パドック路
通路

選手パドック通路

選手パドック駐車場

オフィシャル駐車場

→

ﾄｲﾚ

入口
一般受付

一般車両進入禁止
初級・レンタルコース

中級コース

領収書
様
年月日

１，０００円

金額

上記金額正に領収いたしました
但 パドック利用料として。

ホンダセーフティ＆ライディング・プラザ九州
キリ

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パドック宿泊申請及び誓約書令和5年3月19日
私はパドック宿泊利用を申請するにあたり下記利用事項の順守を誓約します。
氏
名
参加クラス
車 両 名
㊞
1. 事前に申込みの出来ない方の利用は出来ません。
2. 利用者はレース参加者とその関係者の方のみです。
3. 利用申請をされた方には許可証を発行します。許可証をダッシュボードの左端に置いてください。
※入場の際、受付棟横で一時停止してください（パドック管理者が許可証の確認を行います）。
4. 指定されたエリア内に駐車してください（下図の選手パドックスペース）。
5. 17：00以降からのパドック外（コース、サービスロード）は立入禁止です。
※パドック外は危険な場所があります。
6. 17：00～8：00の間はバイクの始動、走行は禁止です。
7. 22：00以降は大きな音を出したり、大声での会話はしないようにしてください。
8. 直火等の火気使用は禁止です。
9. 夜間0：00～5：00の間、緊急時以外の退場は禁止です。
10.施設及び付帯設備が破損させた場合、弁償して頂きます。
11.パドック内の事故等のトラブルは一切関知しません。

登 録 番 号

メディカルパスポートの提示義務について2022年よりメディカルパスポートの所持を確認する為,競技会参加時の選手受付等で提示することを規則化しました。
（2022国内競技規則書 総則第3章32-4）
メディカルパスポートは重要な個人情報を含むものであることから、本状への記入や提示を拒否する権利を保持保持させることも追記しました。
そこで、本状に以下の文章を追記することといたしました。
本メディカルパスポートは競技会において、重傷事故発生時に大会のメディカルドクターの診断及び救急搬送の際に医療機関に情報を提供することを目的としています。この目的以外にここに記載された内容を第三者に提供することはありません。
大会の選手受付等で本パスポートを提示することをもって、ライダーご本人が意識不明の場合、チーム等を通じて本状を主催者から医療機関にお渡しすることについて、ご本人の同意をいただいているものとさせていただきます。
本状は出来るだけ良い治療を得られるためのものですが、重要な個人情報の記載が必要であり、ご本人が前記治療の利益を放棄し提出を拒否する場合には、事務局に申し出てください。
■競技会における対応（案）1.選手受付時に提示を求め、提示者はリストにチェックを入れてください。
① 所持しているがパドックに置き忘れた場合 ➡ その旨記録し、後で事務局に提示するよう指示して下さい。
② 所持していない場合 ➡ その旨記録し、その場で用紙を渡し記入後事務局に提示するよう指示して下さい。
③ 重傷事故,救急搬送の場合はメディカルパスポートをチーム員や同行者が医務室に届けるように伝えてください。
※特別規則/公式通知等で提示義務があることを周知しておいてください。
※受付でメディカルパスポートの白紙を用意しておいてください。

2．選手が意思を持って提示を拒否する場合。
・ 本人がより良い治療を得られる利益を放棄する事を承知している旨、署名を貰ってください。
・ この場合、レースの出場を認めます。
私は症病歴・体質等の個人情報を第3者に提供することに同意できないのでメディカルパスポートのへの記入、提示は控えさせていただきます。
また、メディカルパスポートによって得られる治療に関する利益を放棄することを承知いたします。
クラス

ゼッケン氏名月日メディカルパスポートの扱いについて
メディカルパスポートは競技会の受傷時にメディカルドクターの診断及び救急搬送の際に情報を提供することを目的としています。
2022年より、大会参加時にこのパスポートの携帯を以下の手順にて行います。

１．競技規則変更
ＭＦＪ国内競技規則・第３章・競技会・[31]ライダーの健康に関するガイドライン・[31-4]
メディカルパスポート項の下記太字部分の内容が追加になりました。
「ライダーおよびチームは競技参加ライダーの健康管理状態を把握するためのメディカルパスポートの記入および管理を行い、メディカルドクターにいつでも提出できるように、常に携帯をしなければならない。メディカルパスポートは、参加受付けまたはライダーブリーフィング時のどちらかで大会事務局による携帯（記入済み）の確認（メディカルパスポートの提示）が行われ、携帯が確認できないライダーについては、競技会への参加が拒否される場合がある。」

２．メディカルパスポート携帯の確認方法
メディカルパスポートの携帯（メディカルパスポートの提示）の確認は、基本的に選手受付け時主宰事務局により行われますので、受付けを行うライダーまたはチーム関係者は、受付け関係書類と一緒にメディカルパスポートを必ず持参してください。
ライダーブリーフィング時に確認を行う場合は、大会主宰者より案内（公示）があります。

３．メディカルパスポート扱い方法
メディカルパスポートは、MFJホームページに添付されたメディカルパスポートの書式（２ページ）を表・裏の両面印刷を行い、記載内容を記入の上、表面の折れ線目安を基準に表面の参加クラスおよびライダー氏名が見えるように三つ折りにして、持参下さい。
次大会までに記載の内容に変更があった場合は、速やかに記載内容の変更をして下さい。

３．メディカルパスポートの印刷方法
MFJホームページを開き、LICENCE（ライセンス）⇒各種申請書ダウンロード⇒メディカル
パスポートの順番にクリックするとメディカルパスポートの書式が資料として添付されていますので、その資料2ページ（表面、裏面）を両面印刷して下さい。
この用紙に記入内容を記載して個人のPC等に保存しておくと、再度印刷する場合にベース書類として使用できます。

MFJメディカルパスポート

表面

このメディカルパスポートの「表面、裏面」を記入し、表裏の両面印刷をしてください。

参加競技クラスに○印をつけ、その他を記入ください。
ﾛｰﾄﾞﾚｰｽ

ﾓﾄｸﾛｽ

ﾄﾗｲｱﾙ

ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ

ｽｰﾊﾟｰﾓﾄ

ｽﾉｰﾓﾋﾞﾙ

参加クラス
フリガナ

ライダー氏名MFJライセンス№
大会期間中にこのパスポートの所持確認を行う場合、３折りし「メディカルパスポートこの部分」を見せてください。
3つ折り 折り目 目安

このメディカルパスポートは、ライダーおよびチームは、競技参加ライダーの健康状態を把握するためにこのフォームを記入し、メディカルドクターについでも提示できるように常に携帯してください。
・ 競技会の参加にあたり、このパスポートの表面、裏面の項目の必要事項を記入ください。
・ このパスポートを両面印刷後、3つ折りにして、ライダー又は、チームスタッフが責任もって保管ください。

3つ折り 折り目 目安・ 本メディカルパスポートは競技会において、重傷事故発生時に大会のメディカルドクターの診断及び救急搬送の際に医療機関に情報を提供することを目的としています。
この目的以外にここに記載された内容を第三者に提供することはありません。
・ 大会の選手受付等で本パスポートを提示することをもって、ライダーご本人が意識不明の場合、チーム等を通じて本状を主催者から医療機関にお渡しすることについて、ご本人の同意をいただいているものとさせていただきます。
・ 本状は出来るだけ良い治療を得られるためのものですが、重要な個人情報の記載が必要であり、ご本人が前記治療の利益を放棄し提出を拒否する場合には、事務局に申し出てください。

MFJメディカルパスポート 裏面
このメディカルパスポートの「表面、裏面」を記入し、表裏の両面印刷をしてください。
記入日
年●MFJライセンスNo

月日（）

国籍

★日本以外の場合のみ記入（よみがな）
●氏名
●生年月日

年

●身長月日ｃｍ

●年齢歳

●血液型型

●体重ｋｇ

●所属チーム名●代表者名●病気・怪我について（持病・完治していない怪我）●医療メモ

アレルギーと反応
使用中の薬
感染症の有無Covid19ワクチン接種●緊急連絡先

有り
無し

有り

無し
1回目

年

月

2回目

年

①氏名
電話：

続柄
ｍail@

②氏名
電話：

続柄
ｍail@

月

3回目

年

※メディカルパスポート（本紙）はご本人またはチームで保管し、事故の際にメディカルセンターに提出してください。

月メディカルパスポート未提出に関する上申書
大会主催者および競技監督

殿

競技会名
日時
私は症病歴・体質等の個人情報を第3者に提供することに同意できないのでメディカルパスポートのへの記入、提示は控えさせていただきます。
また、メディカルパスポートによって得られる治療に関する利益を放棄することおよび治療に要する時間の遅延等が発生することを承知いたします。
以上、競技会の参加を受理いただけますようお願いいたします。
クラス

ゼッケン MFJライセンス№

ライダー氏名ライダー署名欄
親権者署名欄

事務局受理日年

事務局記入欄

月日

発信機借用書
兼誓約書
年

発信機借用書
兼誓約書

確認印

月日

発信機No.

年

月日

発信機No.

事務局にて記入します。

事務局にて記入します。

大会事務局殿氏名大会事務局殿
氏名連絡先（携帯No.）
クラス

確認印

連絡先（携帯No.）
ゼッケンNo.

私は、HSR九州より発信機を借用し、使用いたします。

クラス

ゼッケンNo.

私は、HSR九州より発信機を借用し、使用いたします。

返却までは私が責任をもって管理し、紛失した場合や返却までは私が責任をもって管理し、紛失した場合や転倒・取付不備による脱落破損の場合は実費お支払い転倒・取付不備による脱落破損の場合は実費お支払いいたします。

いたします。

※誓約書に記入の上、受付時に提出してください。

※誓約書に記入の上、受付時に提出してください。

※2020.1現在の発信機の価格は50,000円です。

※2020.1現在の発信機の価格は50,000円です。

為替レートによって変動しますのでご了承ください。

為替レートによって変動しますのでご了承ください。