平 成 26 年 度
福岡県医学会総会記録集《第 7 回》

福岡県医学会総会

The Seventh Fukuoka Association of Medical Sciences General Meeting

平 成 27 年 2 月 8 日 ㈰頭

福岡県医師会会長

松田峻一良

学会長

福岡大学医学部長

朔啓二郎

準備委員会委員長

田川医師会会長

向野守人

会

福岡県医学会
福岡市博多区博多駅南2‐９‐３０
福岡県医師会内
TEL:（092）
４３１−４５６４

第７回 福岡県医学会総 会

１．開会（10：30）

２．挨拶（10：35）

日時：平成 27 年２月８日（日）10：30 〜 17：00
場所：福岡県医師会館
総合司会：福 岡 県 医 師 会 常 任 理 事

津

田

泰

夫

福岡県医師会副会長

上

野

道

雄

会
頭：松
学 会 長：朔田

峻一良（福 岡 県 医 師 会 長 ）啓二郎（福 岡 大 学 医 学 部 長 ）３．福岡県医学会賞の表彰および受賞者講演（10：45）
４．次期学会長挨拶（11：40）

産業医科大学医学部長

５．ポスターセッション（11：50 ～ 13：00 ～テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」
～ 昼

昼食中

本

俊

弘

～）

食（11：50 ～ 13：30） ～６．シンポジウム（13：30 ～ 15：40）（各 20 分）テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

座長：福岡大学医学部長 朔１）「肝癌の最新の診断と治療」

啓二郎

鳥

村

拓

司

福岡大学医学部医学教育推進講座教授

安

元

佐

和

産業医科大学医学部神経内科学講座教授

足

立

弘

明

松

田

健太郎

飯

原

弘

講師： 日 本 医 師 会 会 長 横座長： 福岡県医師会会長 松

倉
田

義 武
峻一良

野

田

健

久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門教授

２）「新しい医学教育の展開と地域医療の関わり」
３）「神経変性疾患の病態抑止治療の開発」
４）「稀な点変異を示した薬剤耐性マイコプラズマ感染症の地域流行」
福岡県小児科医会／松田小児科医院院長

５）「脳卒中医療の可視化―J-ASPECT Study―」
九州大学大学院医学研究院脳神経外科学分野教授

～

川

―

総合討論（30 分）―

休憩（15：40 ～ 15：50）～

７．特別講演（15：50 ～ 16：50）
演題：「日本医師会の直面する課題」

二

８．ポスター優秀賞表彰
９．閉

会（17：00）

福岡県医師会副会長

−1−

一

目
挨

次

拶



会

頭／福岡県医師会会長



学会長／福岡大学医学部長

松田朔

峻一良 ……… １
啓二郎 ………… ２

福岡県医学会賞受賞者講演≪特別賞≫
・「耐性菌制御を目的とした抗菌薬サイクリングの臨床的意義についての検討：市中病院における前向き臨床研究の試み」

九州大学大学院医学研究院病態修復内科（第１内科）助教 鄭
湧 ………… ５≪奨励賞≫
・「早朝高血圧における尿中微量アルブミン排泄抑制に対する早朝血圧低下の重要性」

久留米大学心臓・血管内科准教授 甲斐 久史 ………… ８
・「冠動脈小血管病変に PCI を施行した患者背景と治療成績に対する検討」

福岡大学病院循環器内科講師 杉原
充 ………… 12
・「J－START から見える乳房超音波検診の未来像－ J－START に参加して得たこと－」
JCHO 久留米総合病院院長 田中 眞紀 ………… 14
・「手指の MRI 撮像における新たな撮像法（IDEAL 法）の有用性：従来法との比較」

産業医科大学放射線科学教室准教授 青木 隆敏 ………… 17
・稀な点変異を示したマクロライド耐性マイコプラズマの地域流行
松田小児科医院院長 松田 健太郎 ……… 20
次期学会長挨拶
ポスターセッション

産業医科大学医学部長

川本

俊弘 ………… 23

テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session Ａ（循環器・腎臓関連）
１．椎骨動脈解離における SCADS の診断分類と臨床症状の関連性
福岡大学病院神経内科 福原 康介 ………… 27
２．冠動脈疾患とグリコアルブミン、ヘモグロビン A1c との関連について
福岡大学心臓・血管内科学 則松 賢次 ………… 27
３．iPS 細胞を用いた先天性横紋筋融解症の病態解明

福岡大学医学部腎臓・膠原病内科 安野 哲彦 ………… 28
４．経皮的冠動脈形成術後における主要心血管イベントと脈波伝搬速度や血圧左右差との関連性
福岡大学心臓・血管内科学 長田 芳久 ………… 28
５．経皮的冠動脈形成術後の軽度心筋傷害と組織メタロプロテアーゼ阻害物質１の増加を伴った心機能改善の関連性
福岡大学病院循環器内科 山本 智彦 ………… 29
６．当直中にショック対応を迫られた悪性症候群と思われる１例

原土井病院内科 崎山
優 ………… 29
７．糖尿病性腎症における網膜症と顕微鏡的血尿の意義：腎生検による臨床病理学的検討

九州大学大学院医学研究院病態機能内科学 冷牟田 浩人 ……… 30
８．塩酸バラシクロビル投与により急性腎不全及び意識障害を呈した帯状疱疹の１例
原土井病院九州総合診療センター 小森 彩佳 ………… 30

Session Ｂ（外科・消化器・代謝関連）
９．高難度肝切除における無輸血手術の試み


福岡市民病院外科内山

秀昭 ………… 31

朝倉医師会病院消化器内科

田口

順 ………… 31

10．当院における非 B 非 C 肝細胞癌症例の臨床的特徴


11．市中病院外来患者における鉄、亜鉛、ビタミン B6 欠乏の実態 10-30 才台女性を対象として


八木厚生会八木病院

瀬尾

洋介 ………… 32

12．大腸癌肝転移に対する肝切除術後補助療法としてのアンチネオプラストンの有用性に関するランダ
ム化第Ⅱ相臨床試験


久留米大学医療センター外科緒方

裕 ………… 32

貝塚病院麻酔科

石田

雄大 ………… 33

産業医科大学産業医臨床研修等指導教員

阿部慎太郎 ……… 33

13．食事姿勢の改善と栄養改善
14．脂肪肝合併糖尿病における動脈硬化進展リスクの検討

15．日本の一般住民の女性でなく男性における血清フェチュイン A 値とメタボリック症候群との関連

久留米大学心臓血管内科

大渕

綾 ………… 34

16．悪性胸膜中皮腫における p16 ホモ接合性欠失：胸水細胞診および組織標本での相関

福岡大学医学部 病理学講座・病理部

樋田

知之 ………… 34

17．肝炎ウイルス陽性者の肝臓内科紹介率の低さに関する検討（診療科間の連携の問題点）


福岡大学病院消化器内科

高田

和英 ………… 35

永田雅治 ………… 35

Session Ｃ（地域医療・新たな試み）
18．九州大学医学部における地域医療教育の取り組み


九州大学大学院医学研究院地域医療教育ユニット

19．特発性手根管症候群のステロイド注射効果予測における３T 高分解能 MRI の有用性

産業医科大学放射線科学教室

青木

隆敏 ………… 36

福岡大学医学部心臓・血管内科学

髙田耕平 ………… 36

吉田

一暁 ………… 37

高橋

長弘 ………… 37

福嶋

恒太郎 ……… 38

迎伸孝 ………… 38

山﨑

仁志 ………… 39

20．禁煙と HDL 機能


21．本来上肢切断の適応だった上肢重度外傷３例の救肢経験

久留米大学病院形成外科・顎顔面外科

22．２ヶ月放置された下腿血腫後壊死性筋膜炎の治療経験


戸畑共立病院形成外科

23．新しい周産期搬送システム構築に向けた福岡県の取り組み


九州大学病院産科婦人科

24．脳卒中患者を対象とした装着型手指運動支援ロボット Smove の開発


九州大学大学院医学研究院脳神経外科

25．少年鑑別所における気管支喘息治療の変遷
小倉少年鑑別支所

研修医 Session
26．福岡筑後地域における慢性閉塞性肺疾患患者における気分あるいは睡眠障害に関する研究

久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門

徳永

佳尚 ………… 39

中山

謙 ………… 40

27．完全腹腔鏡下肝切除術における硬変肝に対する BiClamp-fracture method


福岡市立病院機構福岡市民病院外科

28．B 型肝炎に自己免疫性肝炎が発症しエンテカビル併用プレドニン治療が奏効した一例


久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門

吉村

壮平 ………… 40

林田

一公 ………… 41

29．チーム医療による regorafenib の有害事象マネージメント


久留米大学医療センター

30．来院時心肺停止であるも、血栓溶解療法と抗凝固療法により社会復帰を果たすことが出来た急性肺
血栓塞栓症の一例


産業医科大学病院

瀬戸山

航史 ……… 41

31．片側副腎摘除を施行した ACTH 非依存性両側性副腎皮質大結節性過形成（AIMAH）の２例


久留米大学病院泌尿器科

小笠原

尚之 ……… 42

32．eGFR 59、検尿異常なしで紹介受診した 30 歳代女性 CKD の一例


産業医科大学病院循環器内科・腎臓内科

眞田

賢哉 ………… 42

久留米大学

氷室

秀知 ………… 43

久留米大学医学部整形外科

戸次

将史 ………… 43

鳥村

拓司 ………… 47

安元

佐和 ………… 56

足立弘明 ………… 64

松田

健太郎 ……… 73

飯原

弘二 ………… 81

33．久留米大学における放射線療法の地域医療に関わる現況
34．化膿性脊椎炎の難治化の要因の検討と治療戦略
シンポジウムテーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

・肝癌の最新の診断と治療

久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門教授

・新しい医学教育の展開と地域医療の関わり

福岡大学医学部医学教育推進講座教授

・神経変性疾患の病態抑止治療の開発


産業医科大学医学部神経内科学講座教授

・稀な点変異を示した薬剤耐性マイコプラズマ感染症の地域流行


福岡県小児科医会／松田小児科医院院長

・脳卒中医療の可視化―J-ASPECT

Study―

九州大学大学院医学研究院脳神経外科学分野教授

総合討論 

88

特別講演
・日本医師会の直面する課題


日本医師会会長

横倉

義武 ………… 97

ポスター優秀賞
第７回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者 
編集後記

117

挨

拶

会

頭

挨

拶

福岡県医師会会長

松

田

峻一良

皆さん、
おはようございます。平成 27 年の新春を迎えて、はや１カ月がたちました。本日はお寒い中、またお忙しいところ、第７回福岡県医学会総会にお集まりいただきまして、ありがとうございます。
今年度の医学会は、学会長を、福岡大学の朔啓二郎医学部長にお引き受けいただき、このように盛大に第７回目を迎えることができました。これもひとえに皆様のご協力のたまものであると感謝申し上げ
ますとともに、毎年充実して会を重ねていけることを大変うれしく思っております。
この福岡県医学会は、勤務医や開業医、診療科などで医師が分断されることなく、地域医療を担う全ての医師が一致団結して、福岡県の医療向上のためにともに学び、ともに行動するきっかけになればという長年の思いから立ち上げたものです。
本学会では、地域医療に密着した優れた論文、発表に対し、福岡県医学会賞を設け、表彰しております。今年は、医学会賞に 14 編、ポスターセッションに 34 題の応募をいただきました。ポスターセッショ
ンでは、今年度から研修医部門を設けて、９題もの応募をいただきました。ありがとうございます。この後、医学会賞の表彰式と、受賞された先生方にご講演をいただき、お昼の時間にはポスターセッショ
ンを行いますので、皆様のご出席をぜひよろしくお願いいたします。
また、今回の特別講演は、講師に日本医師会長の横倉義武先生をお迎えして、「日本医師会の直面する課題」と題してご講演をいただきます。先生が日本医師会長に就任されてから、はや３年が過ぎようとしておりますが、日々全国を駆け回り、日本の医療を守るため何ができるのかを考えてこられました。
超高齢社会を迎える日本において、誰もが安心して医療を受けられる明るいまちづくりを実現するために何が必要かをお伺いできるいい機会ですので、私も楽しみにしているところです。
さて、国民皆保険制度が誕生して 50 年以上の月日がたちましたが、これまで医療制度は経済状況の影響を大きく受け、医療費亡国論を契機に、繰り返される改革によって変遷してまいりました。特に医療費抑制政策により医療供給体制に大きな歪をきたし、地域医療は危機的状況に陥っています。国民が望んでいるのは、社会保障、そして医療の充実です。ご存じのように、一括法と言われる地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案が公布されました。高度急性期から在宅医療、介護までの一連のサービスを地域で総合的に確保することで、患者の早期社会復帰を進め、住みなれた地域での継続的な生活を可能とすることを目的とするもので、2025 年に向けて医療提供体制が大きく変わろうとしています。
医療提供体制については、それぞれの地域の住民が安心して医療を受けられるよう、県下で画一的な方向性を目指すのではなく、個々の医療機関が自主的に担うべき機能を選択するなど、地域の実情に合わせて構築していくべきであります。
福岡県医師会では、地域医療再生基金を活用した診療情報ネットワークシステム、とびうめネット構
築を進めております。将来的には、県民が選択し、安心できる医療情報の共有を目指すという理念のもと、県下全域をつなぐネットワークの構築を計画しております。
しっかりとした医療ビジョンを策定、実行するために、福岡県医師会としても引き続き一丸となってさまざまな問題に取り組んでまいる所存です。医学会の発展を一つの柱とし、関係の皆様と心を一つにして取り組んでまいりたいと思っておりますので、今後ともご協力賜りますようお願い申し上げて、私の挨拶といたします。本日はどうぞよろしくお願いいたします。
−1−

学 会 長 挨 拶

福岡大学医学部長

朔啓二郎

福岡大学医学部長の朔でございます。本日、第７回福岡県医学会総会を開催するにあたり、学会長として一言ご挨拶させていただきます。多くの先生方のご参加を賜りましたことを深く感謝申し上げます。
本日、福岡県医学会賞の表彰、受賞者講演会、シンポジウム５題、ポスターセッション 25 題に加えまして、新しく研修医セッション９題を設けました。特別講演は、先程ご紹介がありましたように、日本医師会会長、横倉義武先生に日本医師会の直面する課題についてのご講演をお願いしております。
私たちを取り巻く医療の環境は大変厳しく、専門医制度も変わり、また、医師過剰時代がやってきます。大学病院のような特定機能病院は、研究分野でのアウトカムがなければ、取り消しが要求され、新しい診断や治療法の開発には、倫理的な対応が必要になってまいります。
昨年は、医学論文、医学研究の改ざん等で、日本の医学会そのものが批判されました。医学系研究に関する様々なガイドラインが、今年から整備、運用されます。その中で、福岡県医学会も、医学・医療の先頭に立って進んでいくものと期待しております。
本日は最後までおつき合いいただければと思っております。本会の会頭、松田福岡県医師会会長、また県の理事の先生方に深く感謝を申し上げまして、私の挨拶にかえさせていただきます。本日はどうもありがとうございます。

−2−福岡県医学会賞受賞者講演

特別賞

原三信病院血液内科におけるFN治療と耐性菌制御の試み

1111111111111111111111「耐性菌制御を目的とした抗菌薬
サイクリングの臨床的意義についての検討：市中病院における前向き臨床研究の試み」

FN 1次治療：２００８年度までの治療指針

FN時の初期治療はセフェピム（CFPM)
初期治療無効時
メロペネム（MEPM)±アミノグリコシド

九州大学大学院医学研究院
病態修復内科（第１内科）助教

鄭2008年当時まで、原三信病院の血液内科では、

湧

好中球減少の患者さんに熱が出たら、自動的にセフェピム、第４世代セフェムのマキシピーム

1111111111111111111111

を投与することになっていました。当然のこと
九大第１内科の鄭と申します。普段は大学でながら、セフェピムは、発熱性好中球減少症時

感染症を専門にしております。この度、原三信のファーストライン薬として世界中で使われて病院血液内科に３年前まで勤務しておりました

いて、ガイドラインの推奨薬であるということ

当時、皆で行いました臨床研究に対して、このです。それで初期治療が無効のときには他のもようなすばらしい賞をいただきまして、本当にのを使うようにしていました。

感謝しております。

FN 時の血液培養におけるグラム陰性菌に対するセフェピム耐性菌の検出率

発熱性好中球減少症(Febrile Neutropenia:FN)

β-ラクタマーゼ産生能の検討(%)
75

1997年：発熱性好中球減少症の定義
好中球数1,000/uL未満で体温が37.5度以上の時，発熱の原因が同定されない場合でも，感染症として取り扱う疾患概念をさす（Klastersky,J.A, 1997)

菌種

24/68=35.3%
5025

発熱性好中球減少症に対する抗菌剤使用のポイント

0

１．ｸﾞﾗﾑ陽性菌，ｸﾞﾗﾑ陰性菌を広くカバーすることが必要．
２．緑膿菌を含めた抗菌活性が必要．

06

07

08

ESBL

E.coli12/12

K.pneumoniae

2/2

菌種

metallo-β-L

P.aeruginosa

0/10

年

Chong et al. Int J Infect Dis,2010:14S;171-175

で す が、 こ の 当 時、2006年、2007年、2008

先生方もご承知のとおり、化学療法後などに年と、発熱性好中球減少症時の際に必ず行う

好中球が下がりますが、そのときによく熱が出血液培養を見ますと、セフェピムの耐性菌がます。
これを発熱性好中球減少症と言いますが、どんどん増えてきている、セフェピムがなか大事なことは、発熱の原因がわかっていなくてなか効かないという場面に直面しました。こも感染症として取り扱うということです。それ

れをもう少し詳しく見てみますと、基質特異に基づいてどんな抗菌薬を使うかということで性拡張型β-ラクタマーゼであるＥＳＢＬが、すが、グラム陽性菌やグラム陰性菌を広くカ

大腸菌や肺炎桿菌を中心に多く出ていて、こ

バーすることが大事で、中でも緑膿菌を含めたれが一つの原因であることがわかりました。

抗菌活性が大事だと考えられています。これによってガイドラインが改訂されてきたという歴史がございます。

−5−

患者背景

背景 / 目的

介入前（n=71）
年齢、平均±S.D.（範囲）• 原三信病院血液内科では、発熱性好中球減少症 (FN) 患者における1次選択薬としてセフェピ
ム (CFPM) を使用してきた。近年、FN 時の血液培養から、CFPM耐性グラム陰性菌 (ESBL産生菌を含む) を有意に検出するようになった。
• これを受けて、耐性菌の感染制御を目的として、
FN 時の1次選択薬を定期的に変更する抗菌薬
サイクリングを試みることとした。

62.0±10.6 （4082）

男性
悪性腫瘍
白血病
リンパ腫
骨髄異形成症候群
多発性骨髄腫その他
血液疾患の治療
化学療法
自家造血幹細胞移植
感染症の治療G-CSFの使用
抗真菌薬の使用P 値※
0.86

58 （81.7）

95 （64.2）＜0.05

27 （38.0）
20 （28.2）
7 （9.9）17 （23.9）
0 （0.0）78 （52.7）
46 （31.1）
9 （6.1）7 （4.7）8 （5.4）

＜0.05
0.75
0.40
＜0.01
0.06

61 （85.9）9 （12.7）

136 （91.9）
8 （5.4）0.23
0.10

41 （57.7）
54 （76.1）

71 （48.0）
84 （56.8）

0.20
＜0.01

49 （69.0）

115 （77.7）

0.19

299.5±326.0 （0968）

155.7±258.2 （01270）＜0.05

中心静脈栄養カテーテル
好中球数 （/μL）、平均±S.D.

介入後（n=148）59.0±17.0 （17-87）

その為、セフェピムばかりを使うのはどうか

より正確にデータをとる目的で、セフェピムということで、耐性菌制御を目的として、発熱だけを使うという介入前の期間を設けました。

性好中球減少症時のファーストラインの薬を定正確に前向きに検討したいということです。そ期的に変え、作用機序の異なるものに変えていれが70例、介入後の約２年のサイクリングがこうと皆で話し合いました。そして、病院内の150例という症例数で、好中球数はむしろ介入

倫理委員会を通して、患者さんには入院時に同後のほうが低く、重症度をあらわす指標には差意書をとって、取り組みを進めました。

がなかったという状況でした。

FN時の血液培養におけるグラム陰性菌に対する抗菌薬耐性率及びESBL検出率

原三信病院血液内科におけるFN時の抗菌薬サイクリングのスケジュール
4剤を1ヶ月ごとにローテーション
セフェピム (CFPM)
メロペネム (MEPM)
ピペラシリン/タゾバクタム (PIPC/TAZ)
シプロフロキサシン (CPFX)

第1クール

PIPC/TAZ MEPM

CFPM

(%)
100

サイクリング
50
開始前
第2クール

CPFX PIPC/TAZ MEPM

CFPM

0

46.2%
(6/13)

30.8%(4/13)

38.5%(5/13)ESBL

MEPM PIPC/TAZ CPFX

0.0%
CFPM

(%)
100

CPFX

サイクリング
50
開始後

主目的：
介入前後における血液培養及びサーベイランス
培養での起炎菌及び抗菌剤感受性の変化

07.1%(1/14)
CFPM

0.0%

14.3%
(2/14)

0.0%(0/14)0.0%

ESBL

MEPM PIPC/TAZ CPFX

0.0%

抗生剤については、セフェピム、メロペネム、

結果ですが、これは血液培養の結果です。上ピペラシリン／タゾバクタム、シプロフロキサ

が介入前、下が介入後ですが、一番左が血液培

シンという４剤を１カ月ごとに変えようという養のグラム陰性菌に対するセフェピムの耐性ことです。原三信病院の血液内科病棟では、患で、有意に減っています。しかし、数が少ない者さんに熱が出たら自動的に抗生剤が投与されです。血液培養結果の全部が陽性になるわけでますが、それを１カ月ごとに変え、１クールがはなく、そのうちの二、三割しか陽性になりま

４カ月を５クール、約２年行いました。介入前せんので、これでは数が少ないだろうということ介入後で耐性菌の出方を調べたのですが、

とです。

−6−

FN時の便培養におけるグラム陰性菌に対する抗菌薬耐性率及びESBL検出率(%)
100

サイクリング50
開始前
022.5% 20.2%(20/89) (18/89)
CFPM

ESBL

(%)
100

サイクリング
50
開始後
0

ESBL

ESBL産生菌出現の独立した危険因子の１つ

39.3%(35/89)0.0%

Ramphal R et al.Clin Infect Dis. 2006:S4;S164-172

0.0%

広域セフェム系薬の使用制限による
ESBL産生菌の制御

MEPM PIPC/TAZ CPFX

2.5%
2.5%
(4/157) (4/157) 0.0%
CFPM

広域セフェム系薬の頻回使用はESBL産生菌出現を誘導

0.0%

第3,4セフェム系薬の使用制限(1/8~1/2)後
1-2年間で ESBL産生菌の有意な減少

16.6%(26/157)

Rahal JJ et al.JAMA. 1998:280;1233-1237
Pena C et al.AAC 1998:42;53-58
Lee J et al.JAC 2007:60;629-637

MEPM PIPC/TAZ CPFX

スタディーを行っているとき、患者さんも看作用機序の異なる４剤を使うことで、耐性護師さんも大変ですが、サーベイランスとし菌の選択圧を減らすことを目的に行いましたて、熱が出たときに一緒に全例の便のスワブをが、期せずして、第４世代セフェムのマキシ

とってもらいました。便培養のグラム陰性の菌

ピームの使用量が病棟全体ですごく減りましに対するセフェピム耐性などを見てみても、89た。少し調べてみますと、広域セフェムを多分の20や、157分の４で、やはり減っています。

く使うと、ＥＳＢＬが出やすく、逆に広域セ

先ほどのβ-ラクタマーゼも明らかに減っていフェムの使用制限をすると耐性菌を抑制できます。２年間ぐらいの介入ですが、やはり耐性るという結果はほかにもあり、興味深いのは、菌は減っているのではないかということです。

比較的短期間の２年程度で皆減少を観察しているということです。私たちは何も出ないと抗菌剤サイクリング期間中における抗菌剤使用量の変化
抗菌薬

介入前

介入後

2008.08～
2009.072009.08 2009.08 2009.12 2010.04 2010.08 2010.12
～
～
～
～
～
～
2011.03 2009.11 2010.03 2010.07 2010.11 2011.03

1st-5th

1st

2nd

3rd

4th

耐性菌を減らせる可能性が示唆されました。

5th

CFPM

211

72

81

51

60

93

77

MEPM

98

82

89

92

80

72

79

TAZ/PIPC

149

543

472

587

406

617

632

5

30

27

39

26

19

38

CPFX

思っておりましたが、２年程度の介入でも、FN 1次治療における抗菌剤
サイクリング療法:まとめ1.

2.

DDD/1000PD= (処方された抗菌剤のグラム数÷WHOが定めるDDD)
÷その期間のpatient days x1000

最後に、抗菌薬の使用量はどう変わったかを

3.

検討しました。一番上がセフェピムです。これは標準化するためにpatient daysで割っていま

当科では、FN時の菌血症において、ガイドラインの推奨抗菌剤であるセフェピムに対する耐性菌が増加した状況を受け、FN時の1次抗菌薬をローテーションする前向き研究を行った。セフェピム単独使用の観察期間の後、作用機序の異なる4剤を１ヶ月ごとに変更するサイクリングを５サイクル施行した。
FN時の抗菌薬サイクリング施行後では、 サイクリング施
行前のセフェピム単独投与時と比べて、血液培養、サーベイランス培養共に、 セフェピム耐性菌 (グラム陰性菌)の頻度は減少した。さらに、ESBL産生菌の検出率の減少を認めた。
これまでの研究結果から、 FN時の1次抗菌薬の単独使
用は耐性菌の選択圧を高める可能性、また、複数の推奨
抗菌薬を使用することで、耐性菌を制御できる可能性が示唆された。

すので、わかりづらい数字になっております

まとめですが、これまでの結果から、発熱性が、セフェピムの使用量が211から72で約３分

好中球減少症時のファーストライン薬の単独使の１になり、66％ぐらい減っています。大事

用は耐性菌の選択圧を高める可能性、また、複なポイントは、登録している患者さんが少なく数の推奨抗菌薬を使用することで耐性菌を制御なるのは当然なのですが、これは病棟全体、登できる可能性が示唆されました。

録されていない全く関係ない患者さんも含めありがとうございました。

ての病棟全体の使用量で見ても減っているということです。これからわかることは、血液内科病棟では、発熱性好中球減少症時の抗菌薬使用が 圧倒的な多数を占めていることです。
−7−

奨励賞

1111111111111111111111

Morning Hypertension and Angiotensin Receptor
Blocker/Hydrochlorothiazide Combination Therapy
MAPPY 研究「早朝高血圧における尿中微量ア
ルブミン排泄抑制に対する早朝
血圧低下の重要性」

ARB/低用量サイアザイド系利尿薬併用療法がARB高用量療法と比較して早朝高血圧を伴う高血圧患者の早朝血圧コントロールに有用か？
前向きオープンラベルランダム化多施設試験

久留米大学
心臓・血管内科准教授

甲

斐

久

史

そこで私どもは、最近、降圧剤の併用療法というのが一般的に行われておりますので、久留1111111111111111111111

米大学の外来や、久留米、筑後地区の医師会の皆さん、おはようございます。本日はこのよ

先生方に多く参加していただきまして、家庭血

うな賞をいただき、医師会長の松田先生、学会

圧をはかって、朝の血圧が130 ／ 85という一般

長の朔先生をはじめ、関係各位の先生方に心か的な降圧目標を達成できない患者様方にご協力ら御礼を申し上げたいと思います。

いただき、ロサルタンとハイドロクロロサイア
ザイドの配合薬を朝１回飲んでいただく方々と、ロサルタンを最高用量の100ミリグラム、背景

朝１回飲んでいただく方々で、朝の血圧のコン早朝高血圧の血圧管理が重要である

トロールはどうなるか、３カ月後にフォロー早朝の血圧上昇が脳卒中・心筋梗塞などの心アップする研究をまず行ってみました。

血管イベントを引き起こす
早朝高血圧コントロール状態は不十分である

Combination群はHigh-dose群と比較して早朝高血圧コントロールに優れていた

早朝高血圧の治療のエビデンスは確立されていない

主要評価項目：有効性
早朝収縮期血圧（mmHg）

早朝血圧降圧目標達成率（%）

先生方は、高血圧の治療に家庭血圧計を十分活用していらっしゃると思います。その中で早朝血圧に非常に問題を抱えていらっしゃる患者さんが多いのではないかと思います。早朝血圧***P<0.001 vs. baseline, ###p<0.001 vs. high-doseと申しますのは、その数字が高いと脳卒中や心Ueda T, Kai H, et al. Hypertens Res 35:708–714, 2012.

筋梗塞といった心血管イベントを引き起こすこ

そ の 結 果 で ご ざ い ま す。 早 朝 血 圧 が 大 体とがよくわかっているわけですが、残念ながら150ぐらいの方々がロサルタンを高用量飲む

なかなか日本全体を見回してみても早朝血圧のと、140前 半 ぐ ら い ま で 下 が り ま し た。 そ れ

コントロールの状態はうまくいっていないのがに 対 し て、 ロ サ ル タ ン と 利 尿 薬 を 配 合 し た

現状です。その理由の一つは、どのような治療

お 薬 を 飲 ん で い た だ く と、150が 降 圧 目 標 の法を行えば早朝高血圧をうまくコントロールで135を 達 成 で き る と い う こ と で、 非 常 に 有

きるのかがまだわかっていないことが原因の一

効 な 血 圧 低 下 の 効 果 が 得 ら れ ま し た。 さ らつです。

にこれを血圧の目標達成度で見てみましても、高用量のロサルタンですと20％程度だったのが、配合薬ですと60％近くコントロール−8−で き る と い う こ と で、 結 果 と し て、 配 合 薬のほうが効果的なことがわかったわけです。

Combination群はHigh-dose群と比較して尿中アルブミン減少に優れていた
副次評価項目：尿中アルブミン
log[尿中アルブミン/尿中クレアチニン]（µg/mg クレアチニン）#p<0.05 vs. high-dose

Kai H, et al. Circ J 77:1551-1557, 2013

対象は大体70歳前後で、朝の血圧が、上が大体150ぐらい、外来血圧が140の半ばぐらいです。

Ueda T, Kai H, et al. Hypertens Res 35:708–714, 2012.

ここで非常に興味深かったことがあります。

腎機能は比較的よく、糖尿病や脂質異常症、冠

尿中アルブミンを臓器障害の目安としてはかっ

動脈疾患、脳卒中の割合は、大体先生方が外来たところ、配合薬ではしっかりと尿中アルブミで診ていらっしゃるような高血圧の患者さんとンが減量しましたが、もともと臓器障害の保護

いった方になります。

作用が強いと言われているＡＲＢを高用量投与
しても、あまり差がなかったという、少し不思

収縮期血圧の変化

議な結果となりました。そこで、その点につい

早朝血圧て解析をいたしました。

就寝前血圧 外来血圧目的
尿中アルブミンは早期腎障害のみならず心血管イベント発症のサロゲートマーカーである
早朝高血圧患者において尿中アルブミンを減少作用させる要因を明らかにする*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 vs. baseline
Kai H, et al. Circ J 77:1551-1557, 2013

対象両方の治療群を合わせたデータですが、血圧MAPPY研究登録症例の中ですべてのデータセット

はしっかりと下がります。

がそろった95例
Combination群：47例、High-dose群：48例

尿中アルブミン・腎機能の変化
そもそも尿中アルブミンと申しますのは、腎尿中アルブミン/Cre比

推定糸球体濾過率（％）

臓の初期の障害の目安ということだけではありません。今申し上げたような心血管イベント発症の一つの目安になります。そこで、早朝高血圧の患者さんたちにおいて、尿中アルブミンを減らす要因について、さらに解析を進めました。
**p<0.01 vs. baseline

Kai H, et al. Circ J 77:1551-1557, 2013

全体で見ますと、このように尿中アルブミンが下がるわけですが、３カ月では腎機能への悪い影響は見られませんでした。

−9−

治療群に関わらず早朝SBP低下率が尿中アルブミン減少の規定因子

早朝収縮期血圧低下が尿中アルブミン減少の独立した規定因子

層別解析

単回帰・重回帰分析

Kai H, et al. Circ J 77:1551-1557, 2013

Kai H, et al. Circ J 77:1551-1557, 2013

それではどの要因が尿中アルブミンの減少にこれが薬の違いによるものではないことを確関係したかを単回帰分析、重回帰分析で見てみ認するために、それぞれの群に分けて解析しま

ますと、この三つのものが浮かび上がってきま

したが、同様に血圧がしっかり下がることが大した。もともと微量アルブミンが多い方のほう切なことがわかりました。

がお薬が効きやすいようです。それと、早朝血圧が下がったほうがいいようです。また、血中まとめの尿酸値が低下したほうが多いのですが、これは実際には治療法の違いだと考えられました。

尿中アルブミン減少率は
早朝収縮期血圧低下に相関用療法が高用量ARB療法と比較して、降圧度、降圧目標達成度において優れている
 早朝収縮期血圧低下率が尿中アルブミン減少の独立した規定因子である

補正後尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）減少率（％）
補正：早朝SBP-就寝前SBP, 尿酸低下率

 早朝高血圧のコントロールにはARB/HCTZ併

補正：早朝SBP-就寝前SBP, 尿酸低下率,
ベースライン UACR

 尿中アルブミン減少は早朝収縮期血圧低下率に相関する

以上のことから、血圧がしっかり下がるということが尿中アルブミンを下げる規定因子となりますし、このアルブミンが下がる量も、どれ*p<0.05 vs. T1

だけ血圧を下げることができたかに相関するこKai H, et al. Circ J 77:1551-1557, 2013とが明らかとなりました。

血圧の低下度というのが関係するようでした
ので、血圧の低下度が最も小さかった人、中程度だった人、しっかり下がった人、三つに分け結語て見てみました。しっかりと血圧が下がった方

早朝収縮期血圧低下が早朝高血圧患者におけるのほうが、尿中アルブミンがしっかり下がることがわかりまして、尿中アルブミンを下げるた

 尿中アルブミン排泄減少

めには、実は早朝血圧がしっかり下がることが 腎保護のみならず心血管イベント抑制 に一番大切であるという結果になった次第です。

重要であることが示唆される

以上のことから、早朝高血圧をお持ちの患者さんには、アルブミン排泄量をしっかりと下げる、あるいは腎保護のみならず血管イベントを− 10 −

抑制するためには、血圧をしっかり下げることが大切であることが示されたと思います。
ご清聴ありがとうございました。

− 11 −

早速その患者背景について見ていきます。や奨励賞

はり薬剤溶出性ステント（ＤＥＳ）群で、動脈1111111111111111111111「冠動脈小血管病変にＰＣＩを施行した患者背景と治療成績に対する検討」

硬化リスク因子の合併率が高いという結果になりました。そして以前の治療歴も有意に多いといった結果になりました。投与薬剤の内容に関しては、両群間に有意差はありませんでした。
Angiographical characteristics at baseline

福岡大学病院
循環器内科講師

杉原

Target coronary artery (%)
LMT
LAD
LCX
RCA
ACC/AHA lesion class B2/C (%)
PCI to ISR (%)

充

1111111111111111111111
福岡大学病院循環器内科の杉原といいます。
この度は、このようなすばらしい賞を受賞させていただき、
誠にありがとうございます。私は、

Angiographic measurement
Lesion length (mm)RVD (mm)
MLD (mm)%DS (%)

DES (n=172)

BMS (n=124)

2
25
50
23
65
16.4

0.4
33
49
17
51
6.2

20.6±11.4
2.5±0.5
0.7±0.575.6±16.8

15.7±9.8
2.7±0.6
0.8±0.469.5±13.5

P value
DES vs.
BMS
0.12<0.01 ※
<0.01 ※

<0.01 ※
<0.01 ※
<0.01 ※
<0.01 ※

LMT, left main trunk; LAD, left anterior descending artery; LCX, left circumflex
coronary artery; RCA, right coronary artery; PCI, percutaneous coronary
intervention; ISR, in stent restenosis; RVD, reference vessel diameter; MLD, minimal
lumen diameter; DS, diameter stenosis.

福岡大学病院で、朔教授のもと、冠動脈インター病変背景については、ＤＥＳ群で有意に、複ベンション、末梢血管のインターベンションを雑な病変が多いといった結果でした。具体的に中心に、日常業務に従事させていただいておりは、病変長は長く、血管径はより小さいもので

ます。

した。

冠動脈インターベンションの世界においてProcedural results

は、2004年に我が国で薬剤溶出性ステント（ＤＥＳ）が使えるようになり、ストラテジーの構

P Value

DES (n=172)

BMS (n=124)

Treated lesions (n)1.31±0.47

1.23±0.46

0.17

Stent length (mm)26.2±11.23

18.1±9.18<0.01 ※

でも数多くの研究でそのすぐれた再狭窄抑制効

RVD in stent (mm)2.83±0.48

3.03±0.49

0.17

RVD in segment (mm)2.65±0.51

2.92±0.58

0.15

果が示されてきましたが、まだ複雑病変といっMLD in stent (mm)2.42±0.48

2.65±0.48<0.01 ※

MLD in segment (mm)1.93±0.49

2.19±0.56

0.02 ※たものに関しては議論の余地が残されていま%DS in stent (%)

15.2±9.42

11.9±10.7

0.01 ※%DS in segment (%)

29.7±14.7

25.1±16.0

0.01 ※

築に非常に大きな変革をもたらしました。今ます。そこで、今回の研究においては、複雑病変

DES vs. BMS

RVD, reference vessel diameter; MLD, minimal lumen diameter; DS, diameter
stenosis.

の一つとされる小血管に対する治療背景、そしてその成績といったものを、通常の金属ステン
ト、（ベアメタルステント）との比較検討を行

これは治療後の結果ですが、もともとの病変いました。

背景の悪さを反映して、ベアメタルステント群
では、血管径は大きく、非常に良好な治療結果

Patient characteristics at baseline
Age (yrs)
BMI (%)
Male (%)
LVEF (%)
DM (%)HT (%)DL (%)
Current smoking (%)
Prior MI (%)
Prior PCI (%)
Prior CABG (%)
Medications (%)
ACE-I
ARB
CCB
β-blocker
Diuretics
NitrateStatinNicorandilSU
α-GI
Insulin

DES (n=132)

BMS (n=100)

P value
DES vs. BMS

65.2±9.7
24.0±3.58061.6±12.2
60
77
81
28
31
48
6

65.7±10.924.0±3.37558.8±12.4
49
70
70
30
34
38
8

0.23
0.89
0.30
0.20
0.06
0.16
0.03
0.15
0.50
0.06
0.50

7
68
49
11
21
30
80
33
15
12
26

7
67
51
5
22
29
74
36
10
7
19

0.88
0.82
0.60
0.07
0.79
0.88
0.97
0.60
0.15
0.16
0.21

をもたらしているのに対し、ＤＥＳ群では血管
径自体は大きく広がっていない、ステント長は非常に長いものでありました。

BMI, body mass index; LVEF, left ventircular ejection fraction; DM, diabetes mellitus; HT,
hypertension; DL, dyslipidemia; MI, myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary
intervention; CABG, coronary artery bypass graft; ACE-I, angiotensin converting enzyme inhibitor;
ARB, angiotensinⅡ receptor blocker; CCB, calcium channel blocker; SU, sulfonyl urea; α-GI, αglycosidase inhibitor.

− 12 −

れました。

Clinical and angiographical outcomes at follow-up
MACE (%)
Death (%)
MI (%)TLR (%)
Thrombosis(%)
ISR(%)
RVD in stent (mm)RVD in segment (mm)MLD in stent (mm)MLD in segment (mm)%DS in stent (%)%DS in segment (%)
Late loss (mm)

DES (n=125)

BMS (n=95)

20 (16.1)
2 (1.6)4 (3.2)19 (15.2)
1 (0.8)24 (19.2)
DES (n=162)
2.85±0.44
2.88±0.42
2.25±0.66
1.90±0.73
20.8±18.8
33.3±18.9
0.13±0.63

22 (23.1)
2 (2.1)2 (2.1)16(16.8)
1 (0.5)27 (28.4)
BMS (n=114)
2.75±0.57
2.53±0.57
1.88±0.70
1.76±0.69
32.7±19.2
40.5±18.4
0.77±0.62

Conclusion

P value
DES vs. BMS
0.11
0.98
0.45
0.16
0.31
0.01 ※

 DES were implanted in more severe small
coronary arteries.

<0.01 ※
<0.01 ※
<0.01 ※
0.01 ※<0.01 ※
0.05 ※
0.01 ※

 DES implantation in small coronary
arteries is more effective than BMS
implantation for reducing ISR.

MACE, major adverse cardiac event; MI, myocardial infarction; TLR, target lesion
revascularization; ISR, in stent restenosis; RVD, reference vessel diameter; MLD, minimal
lumen diameter; DS, diameter stenosis.

こちらは、約９カ月後のフォローアップの結果です。死亡、心筋梗塞といったようなハード

以上、まとめますと、ＤＥＳが登場して、よ

エンドポイントについては両群間で有意差があり重症な病変に対して治療を行っているというりませんが、再狭窄抑制といった点では、有意事がわかりました。その中で、ＤＥＳはすぐれにＤＥＳがすぐれていました。

た抑制効果を示しました。この研究はレジスト

ここで一つの矛盾点が生じるのですが、再狭リ研究であり、実臨床、リアルワールドの患者

窄率は有意にＤＥＳが抑制していますが、ＴＬ

背景、そして治療成績を反映していると考えま

Ｒ、その血管をまた治療をした率に関しては有す。ＰＣＩ自体は、心筋梗塞の予防、狭心症状

意差がありません。これに関しては、ＤＥＳがの改善やＱＯＬの改善を目標としており、我々登場して、そのすぐれた再狭窄抑制効果に期待

はその治療適応を正確に評価し、今後の日常臨し、その治療適応が拡大してきた、つまりアグ

床に役立てていくべきであることを再認識させレッシブに、より重症な病変に対して治療してられました。

きたことを示唆する結果であると推察しており

このたびはこのような賞をいただき、誠にあます。

りがとうございました。

Univariate and Multiple logistic regression analysis predictors of ISR at follow-up
Univariate
OR (95%CI)

P value

Multivaritate
OR (95%CI)

P value

Gender

1.643(1.176-2.328)

0.0043

1.413 (0.963-2.072)

0.0768Age

0.997(0.983-1.011)

0.6475DM

1.540(1.169-2.037)

0.0023

1.637 (1.232-2.183)

0.0007DL

0.756(0.562-1.016)

0.0640HT

0.956(0.685-1.333)

0.7888

Prior PCI

1.548(1.178-2.040)

1.484 (1.119-1.973)

0.0063

Smoking

1.060(0.791-1.417)

0.6935DES

0.918(0.891 - 0.944)<0.0001

0.919 (0.887-0.951)<0.0001

RVD pre0.490(0.340-0.696)

0.00020.560 (0.380-0.816)

0.0029MLD pre0.568(0.373-0.859)

0.00780.798 (0.251-3.112)

0.7197%DS pre1.004(0.994-1.015)

0.4466

RVD final

0.00180.675(0.493-0.924)

0.01411.339 (0.468-3.698)

0.5819MLD final

0.552(0.400-0.756)

0.00030.823 (0.212-3.066)

0.7720%DS final

1.014(1.003-1.026)

0.01591.007 (0.971-1.038)

0.6917

Stent length

1.026(1.008-1.044)

0.00431.025 (1.008-1.043)

DES

0.921(0.896-0.946)<0.0001

0.927 (0.887-0.968)

0.00360.00071.0

OR, odds ratio; CI, confidence interval; DM, diabetes mellitus; HT, hypertension; DL, dyslipidemia; PCI, perctaneous
coronary intervention; ARB, angiotensin II receptor blocker; RVD, reference vessel diameter; MLD, minimal lumen
diameter; DS, diameter stenosis

次に再狭窄に関与する因子について、患者背景、病変背景に分けて検討してみました。患者
背景で、再狭窄に関与する因子としては、糖尿病や以前の治療歴、そして病変背景では、血管径が小さいもの、そしてステント長が長くなったもの、つまり病変長が長いものは、再狭窄に関与する因子として挙げられ、薬剤溶出性ステントの使用はそれを抑制する因子として挙げら− 13 −

奨励賞

た厚労省の対がん総合戦略の事業の一つ、「乳「Ｊ-ＳＴＡＲＴから見える乳房
超音波検診の未来像-Ｊ-ＳＴＡＲ
Ｔに参加して得たこと-」するためのランダム化比較試験」です。アウト

がん検診における超音波を用いた有効性を検証

1111111111111111111111

カムは、乳がんの死亡率の３割減少、また対象は、全国の40歳代の女性、割りつけとしましては、ランダム化をしますが、マンモグラフィの検診群と、マンモグラフィに超音波検査の併用
検診郡に分けます。乳がんの死亡率と罹患率、

ＪＣＨＯ
久留米総合病院院長

田中眞

検診の精度などを見ていく臨床試験です。

紀研究参加団体とその分布

1111111111111111111111
ＪＣＨＯ久留米総合病院の田中と申します。
専門は乳腺外科で、特に乳がん検診をライフワークとして仕事をしております。この度は、
このような賞をいただき、大変光栄に思っております。

J-START

全国で7万6千人が参加（厚労省科学研究費補助金第3次対がん総合戦略事業）

3

全国から参加され、福岡県では、福岡市と久＊J-START : Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial
1)わが国では乳がん死亡が急増中
2)日本人女性では、40歳代の乳がん罹患が多く、高濃度乳房が多いという特徴
3)現在普及しているマンモグラフィは高濃度乳房での発見精度が劣り、その死亡率減少効果は、50歳以上に比べて40歳代で低い（欧米のデータ）。
4)高濃度乳房における腫瘤発見能が高いとされる超音波検査が普及していない

留米市が参加いたしました。全国7万6,000人の一般の女性が参加しています。

超音波検査による乳がん検診の普及

2008年 J-STARTに参加

乳がん死亡率の減少

乳がん検診における超音波検査の有効性を検証するためのランダム化比較試験
アウトカム

乳がん死亡率の３割減少

対象

４０歳代の女性約６万人

割付

超音波検査＋マンモグラフィ検診群 vs.マンモグラフィ検診群

主要評価項目久留米医師会へ、協力依頼乳がん死亡率と罹患率・検診の精度

まず、乳がん検診に関してですが、日本の背景としまして、女性の固形がんでは、４分の１の人が乳がんになるということです。特に40歳

久留米市へ
働きかけ

市民への通知

医師会へ

久留米市へ

市民へ

•準備期間：開始まで4か月•J-START事
務局、東北大学
大内憲明先生から説明•医師会長と共に市長訪問、
協力依頼•市長公約が「高度医療の提供地域」•対策型検診として行う•市長名での個
別通知：4年間•ラジオ、新聞、タウン誌

以降で急増しています。現在の日本の乳がん検診は、約10年前から視触診にマンモグラフィをその中で、本日は、久留米市が全国のランダ

併用し、２年に１回行うという方法が行われてム化試験に参加して行った方法についてご報告

きております。しかし、大きな問題を抱えておしたいと思います。2007年から始まりました

りまして、40歳代の乳がん検診では、マンモグが、久留米市としては2008年に参加することをラフィが真っ白に写ることがあり、約３割の乳決め、久留米医師会、久留米市、そして検診をがんが写らないと言われています。そこで、一行う施設が協力して行いました。まず、一般市番急増してくる40歳代の乳がん検診の方法を確民を対象とした対策型の乳がん検診にＪ-ＳＴ

立することが非常に大きな問題となっていま

ＡＲＴを組み入れたいと久留米医師会の協力のす。

もと、市長の協力を得ました。

このＪ-ＳＴＡＲＴは、平成19年から始まっ

市民への広報は、一般的に久留米市では広報− 14 −

紙に検診の案内が出るだけだったのですが、こ関わったスタッフ（3施設）の４年間に関しては、市長名で対象の受診者、女性に個別通知を行ってもらいました。

職種
診察医師

2008年 J-STARTに参加
事務局

検診施設

各施設

医師会

3施設

人の配置

•検診の予約、配分•データ収集•実施責任者•事務責任者•読影のダブルチェック（2人）•最終判定（2人）•健診センター•有資格の超音波技師、診療放射線技師、読影認定医
師、MMG画像認
定施設•講習会、研修会
受講•医師、保健師、看護師、CRC、
事務の教育•実施期間：
6月～8月•読影医師（通常の自治体検診の読
影と区別）

人数
7名

MMG読影医師（最終）8名（A判定）MMG撮影技師

20名

US読影医師（2名）

5名（JABTS受講） （2名）

（最終）

US技師

10名（JABTS受講）

看護師・保健師

17名

事務職

56名

医師会（事務局）

3名

スタッフは、３施設で約100人がかかわりました。このスタッフの方々は、今回の試験に賛同して、ボランティアでたずさわってくれまし事務局を医師会に置き、検診施設としては、た。

検診を主に行っている有資格者がいる３施設でJ-START 検診実績

行いました。各施設には、医師、保健師、看護師、また研究を遂行するＣＲＣを置き、毎年６月から８月までをこの研究期間に当てました。

市長からの個別通知

医師会事務局

FAX

または メール

検診施設、日時連絡

各施設で実施（3施設、6月～8月＊）

臨床試験の説明、同意

介入(MMG+US)

非介入
(MMG)

要精
密

1回目
2008

(10411)903（8.6%）

453

450

88
(9.7%)

2回目
2010

897

769
（85.7%）

384

385

47
(6.1%)

1回目
2009(11182)998（8.9%）

500

498

71
(7.1%)

2回目
2011

991

816
（82.3%）

418

398

71
(8.7%)

アンケート
回収

乳がん
():ＤＣＩＳ7 (1)866(96.6%)

2 (1)

6 (2)
988
(99.7%)

4 (1)

合計：1901人が登録。同意撤回：2 死亡者：2
乳がん発見 19人（介入：10、非介入：9）。DCIS ：5/19（予約：4月～8月）

受診者へ

受診者

年

検診の流れ
医師会事務局で予約

対象者

検診

Ｊ-ＳＴＡＲＴの結果は、今年度の日本乳癌検診学会から報告されますが、まず久留米市の実績だけをご紹介いたします。久留米市は2008

ランダム化

年に、対象者の約９％、900人程の方が参加さ＊実際には予約が多く、9月まで行った

検診の流れは、市長からの個別通知が対象者れました。２年後、2010年は、その中の85％のに行きますので、そこで希望する受診者が、久方々に再度受けていただきました。２回目は、

留米医師会にＦＡＸ又はメールで申し込みま2009年に登録を開始して、そのときも約９％のす。医師会の事務局が、受診者に対して、あな方が参加されまして、２回目の2011年は、そのたはここで検診を受けるようにと予約をとってうちの82％の方に受けていただきました。マン

時間を案内いたします。その方々が各施設に行モグラフィ群とマンモグラフィ・プラスＵＳ群

き、ランダム化の割りつけを行い、検診を行いが半分ずつになっています。
特記すべきこととして、受診者には毎年アンました。実質６月から８月までの短期間に、非ケートをするのですが、受診者の100％近くか

常に多くの患者さんを受け入れました。

ら回答が得られたということで、事務局が積極的にこの臨床試験にかかわって、対象者に連絡をとってくれました。

− 15 −

各市の乳がん検診受診率（40歳以上）2008年度

まとめ

（％）
60.0

久留米市

40.0

38

１）行政、医師会、健診施設が協力してRCTを実施、成功させた意義は大きい。
２）市民の理解を得て対象者の約9%が参加した。
３）医師、技師の超音波検査に対する意識と技術が高まった。
４）40歳代の受診率が2007年まで約19%であったが2008
年以降は30％以上なり、とくに40歳代後半は40%以上を示した。
５）受診率向上の大きな要因の一つに、市長名での郵送による個別通知が寄与したと考えられる。
６）今後、超音波検査を行う技師不足が予測される。
能力の高い技師の養成が必要である。

2007年度：19.0％
2008年度：33.0％
2009年度：29.1％

52

50.0

37
33 33

32

30.0
23 23

23 22

20.0

21

福岡市

20 20 19
17 17 17 17 17

16 16

16 15 15

15 14 14北九州市
13 13 13

10.0

12 12 11 11

11 11 11 11 10

大牟田市
10 10

9 8 8
8 8 7 7
7 7
6 6
5

4 4

3 3

1

郡山市
仙台市
札幌市
久留米市
旭川市
高松市
船橋市
小樽市
柏市
いわき市
奈良市
岡山市
千葉市
富山市
相模原市
和歌山市
盛岡市
豊橋市
佐世保市
秋田市
堺市
青森市
宇都宮市
鹿児島市
岐阜市
さいたま市
四日市市
神戸市
長崎市
広島市
静岡市
横須賀市
福山市
金沢市
高知市
新潟市
福岡市
函館市
名古屋市
大分市
京都市
東京都区部
岡崎市
浜松市
横浜市
倉敷市
大阪市
熊本市
川崎市
下関市
豊田市
北九州市
高槻市
西宮市
姫路市
呉市
藤沢市
東大阪市
川越市
大牟田市
八王子市
尼崎市
松山市
長野市
宮崎市

0.0

13 13 13 12 12 12 12

厚生労働省 地域保健・健康増進事業報告（2008年度）

そ の 結 果 で す が、2007年 ま で の 久 留 米 市

まとめです。行政、医師会、検診施設が協力の 受 診 率 は19 ％ で し た。2008年 か ら Ｊ-Ｓ Ｔ

して、ＲＣＴを実施、成功させた意義は非常に

Ａ Ｒ Ｔ に 参 加 し ま し て、30 ％ を 超 す 受 診 率大きかったと思います。また、市民の理解を十で、2008年は全国で４番目の受診率にまで上分に得ることができました。医師、技師の超げることができました。ちなみに福岡市、北音波検査に対する意識と技術が高まりました。

九 州 市、 大 牟 田 市 と い う 順 番 で、 福 岡 県 は

2008年以降、40歳代の受診率が非常に上がりま

受 診 率 が 非 常 に 悪 い の で す が、 こ の よ う にした。また、この受診率向上に関しては、市長

一生懸命やれば上がることがわかりました。

名で郵送による個別通知が大変大きく寄与したと考えられます。今後、いつになるかわかりま

久留米市の受診率推移（40歳代）

せんが、40歳代に超音波を併用した乳がん検診が加わっていくことを考えますと、今のままで

50 ％
45

J-START参加

はマンパワーが足りず、技師の不足が予測され4035ます。能力の高い技師の養成が今から必要であ

年齢

30

ると思います。

40 ー45

25

46－49

20

以上です。ご清聴どうもありがとうございま

15

した。

10
5
0
2007

2008

2009

2010

2011

そして特に40歳代の受診率は、20％台の前半でしたが、2008年からの４年間、この臨床試験を行った期間に限っては30％以上の受診率でした。特に40代後半が全体の40％以上を占めていて、Ｊ-ＳＴＡＲＴに参加しない人に対しても大いに啓発活動が行われたことがわかります。

− 16 −

奨励賞

目的

1111111111111111111111「手指のＭＲＩ撮像における新たな撮像法（ＩＤＥＡＬ法）の有
用性：従来法との比較」

フィールドマップ技術により磁場不均一性を補正する新たなMRI脂肪抑制法（IDEAL法）の手指
MRI撮像における臨床的有用性を検討する。

対象
3テスラMRI装置を用いて、手指のCHESS脂肪抑制併用T1強調冠状断像（従来法）およびIDEAL冠状断像を撮像した健常人8例16手と関節リウマチ8例16手。

産業医科大学
放射線科学教室准教授

青

木

隆

敏

この研究の目的は、フィールドマップ技術に
より磁場の不均一性を補正する新しいＭＲＩの1111111111111111111111

脂肪抑制法、ＩＤＥＡＬ法の手指ＭＲＩ撮像にこの度は、大変栄えある賞をいただきまして、おける臨床的有用性を検討することです。
対象は、３テスラＭＲＩ装置を用いて、手指

まことにありがとうございます。心より感謝申の従来法による脂肪抑制法と、ＩＤＥＡＬ法にし上げます。

よる脂肪抑制法の両方を撮像した健常人８例16

本日は、手指のＭＲＩ撮像における新しい撮

手と関節リウマチ８例16手です。

像法の有用性について検討しましたので、その内容を発表させていただきたいと思います。

方法
画質評価

背景

 対象は健常人8例16手。
 2名の放射線診断専門医が従来法とIDEAL法について脂肪抑制の均一性、アーチファクトの程度、正常解剖学的構造の描出能をもとにした全体的な画質を5段階 (1, bad; 2, poor;
3, fair; 4, good; 5, excellent)で評価。

 脂肪抑制法を併用した造影MRIは、単純X線写真では直接評価できない滑膜炎や骨髄浮腫を描出でき、関節リウマチの診断や治療効果判定に有用な画像診断法である。
単純X線写真脂肪抑制法併用造影MRI

関節リウマチ病変の評価
 対象は関節リウマチ8例16手。
 滑膜炎と骨髄浮腫（骨髄の濃染部位）の有無を評価し、従来法とIDEAL法の読影者間一致率（κ; 0.61以上は良好）を比較。
 病変の有無および程度はOMERACT-RAMRISスコアで評価。
 手指は形状が複雑なため磁場不均一が生じ、従来の撮像法では均一な脂肪抑制画像が得られず、評価に難渋することがある。

研究の方法ですが、健常人８例16手を対象に関節のＭＲＩ撮像におきましては、このようして、画質の評価を行っております。２名の放に骨髄の脂肪や皮下の脂肪を低信号に描出する

射線診断専門医が、従来法とＩＤＥＡＬ法につ脂肪抑制法をしばしば用います。この脂肪抑制

いて脂肪抑制の均一性、アーチファクトの程度、法を併用した造影ＭＲＩは、単純エックス線写

正常解剖学的構造の描出能をもとにした全体的真では直接評価のできない滑膜炎や骨髄の浮腫な画質を５段階で評価しました。
関節リウマチ病変の評価に関しては、８例16を高信号に描出でき、関節リウマチの診断や治手に対して、滑膜炎と骨髄浮腫の有無を評価し、療効果判定に有用な画像診断法です。

従来法とＩＤＥＡＬ法の読影者間の一致率を比

しかしながら、手指は形状が複雑なため、磁較しました。

場の不均一が生じて、従来の撮像法では均一な脂肪抑制画像が得られず、診断に難渋することがあります。

− 17 −

結果2-1

結果1MCP関節における滑膜炎/骨髄浮腫の読影者間一致率

健常人16手の画質の比較
評価項目

従来法

IDEAL

所見

部位

IDEAL

滑膜炎

母指
示指
中指
環指
小指

0.40
0.69
0.89
0.91
0.60

0.80
0.90
0.89
0.91
0.81

骨髄浮腫

母指
示指
中指
環指
小指

0.26
0.70
0.89
0.71
0.50

0.67
0.79
0.77
0.86
0.75

P値

脂肪抑制の均一性

3.56 ± 0.63 4.31 ± 0.48 <0.01

アーチファクトの程度

3.63 ± 0.50 4.19 ± 0.66 <0.01

全体的な画質3.43 ± 0.51 4.43 ± 0.51 <0.01

読影者間一致率（κ）
従来法

結果です。健常人16手の画質の比較について続きまして、関節リウマチ病変の評価の結果

ですが、脂肪抑制の均一性、アーチファクトのです。まず、ＭＣＰ関節の結果ですが、滑膜炎、程度、全体的な画質、いずれの評価におきまし

骨髄浮腫、いずれにおきましても、従来法ではても、従来法と比べてＩＤＥＡＬ法は良好な画

母指及び小指の読影者間一致率が低いという結

質を得ることができました。

果でしたが、ＩＤＥＡＬ法ではいずれの部位も良好な一致率を示しました。

手の脂肪抑制MRI画像（健常人）
従来法

結果2-2

IDEAL

手関節における滑膜炎/骨髄浮腫の読影者間一致率
読影者間一致率（κ）

従来法では母指のMCP関節、指先端部や手関節尺側で画質が不良であったが、これらの部位もIDEAL法では良好な脂肪抑制画像が得られた。

健常人の手の脂肪抑制ＭＲＩ画像を示しま

所見

部位

従来法

IDEAL

滑膜炎

遠位橈尺関節橈骨手根関節手根骨間-CM関節

0.35
0.66
0.75

0.82
0.74
0.83

骨髄浮腫

母指中手骨基部
示指中手骨基部
中指中手骨基部
環指中手骨基部
小指中手骨基部
手根骨
橈骨遠位
尺骨遠位

0.41
0.66
0.82
0.79
0.62
0.64
0.81
0.48

0.62
0.73
0.81
0.89
0.72
0.65
0.80
0.79

す。こちらは従来法ですが、ＭＣＰ関節の周囲

手関節における読影者間一致率の結果です。

に、脂肪抑制がうまくいかず、高信号の領域が遠位橈尺関節の滑膜炎、母指中手骨基部及び尺認められます。一方、ＩＤＥＡＬ法では、その骨遠位部の骨髄浮腫の評価におきまして、従来部分も低信号となり、全体的に均一な脂肪抑制法では一致率が不良でありましたが、ＩＤＥＡ

画像が得られております。従来法では、母指のＬ法では全ての部位におきまして良好な一致率

ＭＣＰ関節、指先端部や手関節尺側で画質が不が得られました。

良でありましたが、これらの部位も、ＩＤＥＡ
Ｌ法では良好な脂肪抑制画像が得られました。

− 18 −

手の脂肪抑制併用造影MRI画像（関節リウマチ症例）

結語

IDEAL

従来法

MRIのIDEAL法は、複雑な形状の部位を撮像する際も脂肪抑制の均一性をもたらし、
手指の関節炎診断に有用と思われる。
関節リウマチ症例の病変評価において、従来法は母指や小指のMCP関節、母指中手骨および手関節尺側で読影者間一致率が低かったが、IDEAL 法では全評価部位において滑膜炎、骨髄浮腫ともに良好な読影者間の一致率を示した。

関節リウマチ症例を提示します。従来法では、結語になります。ＭＲＩのＩＤＥＡＬ法は、

このように手関節の尺側部分に信号の欠損が見

複雑な形状の部位を撮像する際も、脂肪抑制のられますが、ＩＤＥＡＬ法では、その部位にも均一性をもたらし、手指の関節炎診断に有用としっかり信号が得られて、滑膜炎を示す高信号思われます。

の領域が明瞭に描出されております。関節リウ

これからも適切な診療に結びつくような画像マチ症例の病変評価におきまして、従来法は、母指や小指のＭＣＰ関節、母指中手骨及び手関

診断研究を進めてまいりたいと思います。
ご清聴ありがとうございました。

節尺側で、読影者間一致率が低いという結果でしたが、ＩＤＥＡＬ法では全評価部位におきまして良好な読影者間の一致率を示しました。

考察
 3テスラMRIで複雑な形状の手指を撮像する際でも、
IDEAL法は良好な脂肪抑制画像を得ることができ、関節リウマチ病変において信頼性の高い評価を可能にした。
 関節リウマチでは発症後に関節破壊が急速に進行するため、早期診断が予後を左右する。また、強力な抗リウマチ薬の投与には確実な診断が求められる。
MRIの脂肪抑制法としてIDEAL法を用いることで、早期病変の検出能向上や、従来よりも正確な診断および治療効果判定が期待できる。

考察です。３テスラＭＲＩで、複雑な形状の手指を撮像する際でも、ＩＤＥＡＬ法は良好な脂肪抑制画像を得ることができ、関節リウマチ
病変において信頼性の高い評価を可能にしました。
関節リウマチでは、発症後に関節破壊が急速に進行するため、早期診断が予後を左右します。また、強力な抗リウマチ薬の投与には確実な診断が求められます。ＭＲＩの脂肪抑制法として、ＩＤＥＡＬ法を用いることで、早期病変の検出能向上や、従来よりも正確な診断及び治療効果判定が期待できると思います。
− 19 −

奨励賞

1111111111111111111111「稀な点変異を示したマクロライド
耐性マイコプラズマの地域流行」

福岡県小児科医会／
松田小児科医院院長

松

田

健太郎

1111111111111111111111
シンポジウムにてご講演いただきましたので
内容はP73をご覧下さい。

− 20 −

次期学会長挨拶
産業医科大学医学部長

川

本

俊

弘

次期学会長挨拶

産業医科大学医学部長

川

本

俊

弘

次回、第８回福岡県医学会総会のお世話をさせていただくことになりました産業医科大学の川本俊弘と申します。
まずは、今回の第７回福岡県医学会総会が、松田会頭並びに朔学会長のもとで盛会に進んでおります
ことをお喜び申し上げます。
次回、第８回の本総会も、松田会頭をはじめ、福岡県医師会の皆様のご指導、ご尽力を仰ぎ、会員の皆様のお役に立つ医学会総会としたいと思います。今回同様、次回の福岡県医学会総会にもご参加、ご発表をよろしくお願い申し上げます。
まことに簡単ですが、これをもちまして次期学会長挨拶とさせていただきます。よろしくお願いいたします。

− 23 −

ポスターセッション
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

Session A （循環器・腎臓関連）座長

福岡県医師会常任理事

津

田

泰

夫

椎骨動脈解離におけるSCADSの診断分類と臨床症状の関連性
１）福岡大学病院神経内科、２）同脳神経外科○福原 康介1）、緒方
深江 治郎1）、井上

利安1）、松本順太郎2）、津川
亨2）、坪井 義夫1）潤1）、

【目的】 椎骨動脈解離における、画像診断と臨床症状の関連について検討した。
【方法】 2007年９月から2014年１月にかけて、椎骨動脈解離を疑われ、当院脳神経センターに入院した83例（年齢54.2歳、男性55例、女性28例）を対象とした。Spontaneous Cervicocepharic
Arterial Dissections Study（SCADS）の診断基準に基づき、①解離確実、②解離強疑、③解離可能性ありと分類した。臨床症状は、頭痛や頸部痛の疼痛部位・性状や耳鳴、めまいの有無について聞き取りを行った。SCADSの診断分類と症状の関連性について統計学的検討を行った。
【結果】 SCADSの確実は39例、強疑は26例、可能性ありは18例だった。片側性の頭痛・頚部痛が41例に見られ、めまいは20例に認めた。そのうち解離確実例において、片側性の頭痛・頚部痛は25
例（P=0.040）、めまいは15例（P=0.012）にみられ、優位に頻度が高かった。
【結論】 椎骨動脈解離を疑う症例において、片側性の頭痛・頸部痛およびめまい等の臨床症状は診断に有用な因子である可能性が考えられた。

冠動脈疾患とグリコアルブミン、ヘモグロビンA1cとの関連について
１）福岡大学 心臓・血管内科学、 ２）福岡大学 臨床検査部○則松 賢次1）、三浦伸一郎1）、末松
歩1）、松永宮瀬祐衣子1）、中村

保憲1）、志賀 悠平1）、
彰2）、朔 啓二郎1）【目的】 冠動脈CTを施行した患者を対象とし、冠動脈疾患の有無とグリコアルブミン（GA）やヘモグ
ロビンA1c（HbA1c）との関連性について検討し、GAがHbA1cよりも有用な冠動脈疾患の予測因子となり得るかを検討した。
【対象と方法】 対象は冠動脈疾患の存在を疑われて冠動脈CTを施行された患者で、GAとHbA1cを測定し得た244症例とした。冠動脈病変を有するCoronary artery disease（CAD）群、冠動脈病
変を有さないnon-CAD群の２群に分類し、比較検討した。
【結果】 CAD群は、non-CAD群と比較して、GA、HbA1cが高値であった。また、糖尿病患者のみの検討では、CAD群は、HbA1cに関して有意差ないものの、GAが高値であった。
次に、GAとHbA1cの２項目に年齢、性別、BMI、糖尿病を除いた一般的な冠動脈リスク因子を加えて、多変量解析を行ったところ、全患者での検討では、年齢、性別、高血圧の既往、GA、糖尿病患者のみの解析では、GAが唯一の独立した予測因子であった。
【結語】 今回の研究において、GAがHbA1cよりも有効なCADの予測因子となる可能性を示した。

− 27 −

iPS細胞を用いた先天性横紋筋融解症の病態解明
福岡大学医学部腎臓・膠原病内科

○安野

哲彦

【目的】 Carnitine palmitoyltransferase Ⅱ（CPTⅡ）は、長鎖脂肪酸のβ酸化に関与するミトコンド
リア内酵素である。その酵素が欠損すると、繰り返し横紋筋融解や急性腎不全をきたす。iPS
細胞から分化誘導された骨格筋にin vitroで融解を誘発することで、病態形成過程の解析、治療方法の検討を行う。
【方法】 CPTⅡ欠損症の患者からiPS細胞を樹立し、骨格筋へ分化誘導を行った。次にマイクロアレイ、
電顕、リアルタイムPCRにて、成熟した骨格筋に分化していることを確認した。 培養液を質量分析にてβ酸化の変化を解析した。
【結果】 患者由来の皮膚線維芽細胞からiPS細胞を樹立した。MyoDを遺伝子導入して、骨格筋へ分化誘導した。38度の熱刺激を加え、培養液を質量分析で解析した。健常者と比較して、CPTⅡ
欠損症に特徴的なC16が増加していた。PPARアゴニストであるベザフィブラートにてC16が減少した。
【結語】 iPS細胞技術を導入することによりCPTⅡ欠損症の病態を再現する骨格筋細胞の培養系を得た。さらに、ベザフィブラートの治療薬としての有用性が示唆された。

経皮的冠動脈形成術後における主要心血管イベントと脈波伝搬速度や血圧左右差との関連性
福岡大学心臓・血管内科学○長田岩田芳久、三浦伸一郎、末松敦、西川 宏明、河村

保憲、杉原
充、池
彰、朔 啓二郎周而、【背景】 脈波伝搬速度検査は簡易的に動脈硬化の指標となる脈波伝搬速度（baPWV）ならびに両側血圧を測ることができる。しかしbaPWVや両側血圧左右差において経皮的冠動脈形成術（PCI）
後の患者における主要心血管イベント（MACE）との関連性は示されていない。
【対象と方法】 後ろ向きにPCIを施行された398名の安定狭心症患者を対象としbaPWVならびに血圧左右差とMACE（全死亡数、心筋梗塞、対象病変の再灌流療法）との関連を検討した。
【結果】 PCI施行後、平均９か月に52例のMACEが見られ薬剤溶出性ステント（DES）群は25例であった。全患者群、ベアメタルステント群では見られなかったがDES群ではMACEとの関連因子に左baPWV高値や上肢収縮期血圧の相対左右差の低値、インスリン治療で有意差を認め、多変量解析でもこれらの因子に関連性が見つかりMACEの予測因子であることが示された。
【結論】 上肢収縮期血圧の相対左右差、左baPWVならびにインスリン治療がDES留置後におけるMACEの予測因子になり得ることが示唆された。

− 28 −

経皮的冠動脈形成術後の軽度心筋傷害と組織メタロプロテアーゼ阻害物質１の増加を伴った心機能改善の関連性
福岡大学病院循環器内科○山本

智彦、三浦伸一郎、朔啓二郎【背景】 虚血性心疾患に対する経皮的冠動脈形成術（PCI）は重要な治療戦略であるが、PCI後の心筋傷害（PMI）により、むしろ心機能が低下する可能性が指摘されている。細胞外基質（ECM）の破壊がPMIと関連するとの報告がある。そこで心機能と関連するバイオマーカーを測定し心機能変化との関連を検討した。
【方法】 待機的PCIを行った47名を対象に、PCI前後でバイオマーカーを測定。心機能評価は心エコー
でPCI前と６-９ヶ月後に左室駆出率（LVEF）を評価した。
【結果・考察】 PCI前後でのCK-MBの変化量（ΔCK-MB）を３分位しLVEFやバイオマーカーとの関連を検討し、HighΔCK-MB 群で組織メタロプロテアーゼ阻害物質１（TIMP-1）増加度とLVEF改善度に相関を認めた。TIMP-1はPMIと関連するECMが破壊された際に出現するマト
リックスメタロプロテアーゼ９の内因性阻害因子であり、TIMP-1がPMIを抑制することで心機能を改善させる可能性が考えられる。
【結語】 PCIによる心筋傷害はTIMP-1の増加を介して心機能低下を防ぐ可能性が示唆された。

当直中にショック対応を迫られた悪性症候群と思われる１例
原土井病院内科○崎山

優【症例】 80歳代男性。X-40年より躁うつ病のため向精神薬（クエチアピン、フルニトラゼパム、ブロチゾラム）を内服。腹部手術、強直性脊椎炎の既往あり、四肢は強直していた。血痰の精査目的で当院に入院。入院２日目にイレウスを発症し、絶食・補液管理、内服中止。入院３日目に誤嚥性肺炎を発症し抗菌薬を投与された。しかし、同日夕に意識障害、40℃台の発熱、四肢の強直が出現、ショック状態となった。呼吸循環管理のみで血圧、意識レベルは改善した。血液検査でCPKの上昇、腎障害、ミオグロビン尿を認め、悪性症候群が疑われた。入院４日目のX-pでイレウス像はなかった。CPK、腎機能、筋強直は継時的に改善したが、肺炎の増悪のため入院18日目に死亡した。
【結語】 悪性症候群の可能性を考慮しなければダントロレンの投与時期を逸してしまう恐れがあり、救命対応時にも病歴の聴取・把握が重要である。

− 29 −

糖尿病性腎症における網膜症と顕微鏡的血尿の意義：腎生検による臨床病理学的検討
九州大学大学院医学研究院病態機能内科学○冷牟田浩人、田中
鳥巣久美子、升谷

茂、松隈
耕介、鶴屋

祐太、土本
和彦、北園

晃裕、藤﨑毅一郎、
孝成【目的】 腎生検で診断した糖尿病性腎症症例において、網膜症・血尿の存在と生検時腎機能、病理組織像との関連性を明らかにする。
【方法】 当院で組織診断した糖尿病性腎症166例において、網膜症・血尿の有無と病理所見、腎機能との関連性を検討した。また血尿、網膜症の有無により４つの群に分類し、腎機能、病理組織像との関連性を検討した。
【結果】 重回帰分析の結果、血尿の存在は生検時eGFRに対し負の相関を示した。また網膜症・血尿両者合併群は、両者非合併群と比較し結節性病変、尿細管間質病変の割合が有意に高かった。網膜症・血尿両者非合併群に対する両者合併群の腎機能低下（eGFR<60mL/min/1.73m²）に関するオッズ比は2.82であり、各群間で直線的な上昇を示した。
【考察】 糖尿病性腎症において、網膜症・血尿の合併は臨床・組織所見の重症度と関連した。

塩酸バラシクロビル投与により急性腎不全及び意識障害を呈した
帯状疱疹の１例
原土井病院九州総合診療センター

○小森

彩佳、池崎

裕昭、崎山

優、金本

陽子、林

純

【症例】 70歳代、女性【主訴】 意識レベル低下【経過】 X-５年にHTLV-１関連脊髄症と診断され、下肢痙性麻痺・感覚障害があり車椅子での生活であった。X年４月より左腰部に皮疹が出現し、近医で帯状疱疹の診断で塩酸バラシクロビ
ル 3000mg/日の投与が開始された。治療開始２日後より食欲不振、意識レベルの低下を認め、精査加療目的に当院に入院となった。入院時、意識レベルはJCS II-10、血液検査ではBUN
59.3mg/dl、Cre 4.02mg/dl、K 6.7mmol/L、CRP 5.24mg/dlと上昇を認めた。エコー・尿所見から塩酸バラシクロビルによる急性腎性腎不全と診断し、意識レベル低下に関してはアシクロ
ビル脳症が疑われた。内服中の薬剤を全中止の上、大量補液を行い、意識レベルは改善し、腎機能も入院10日目には正常化を認めた。
【結語】 高齢化により帯状疱疹患者は増加しており、塩酸バラシクロビルを投与する場合は添付文書上、常用量を示しても慎重に投与量を検討すべきであると考えられ、文献的考察を加え報告する。

− 30 −

Session B （外科・消化器・代謝関連）座長

九州大学医学研究院先端医療医学部門
先端医療医学講座腫瘍制御学分野教授

片

野

光

男

高難度肝切除における無輸血手術の試み
福岡市民病院外科

〇内山
立石

秀昭、森田
雅宏、東

和豊、富川
貴寛、是永

盛雅、遠藤
大輔、竹中

和也、
賢治

【背景】 高難度肝切除術（外側区域切除を除く亜区域切除以上の肝切除）は、一般的に出血量が多く、輸血を必要とすることが多い。中規模市中病院においてはスタンバイ輸血の常時確保は輸血廃棄数の増加に繋がる。当院においての無輸血手術の試みと成績を報告する。
【対象】 2011年４月から2014年９月までに当院で施行された、高難度肝切除90例を対象とした。手技の内訳は亜区域切除37例、区域切除25例、２区域切除24例、３区域切除４例であった。スタンバ
イ輸血は高度貧血（n=２）
、高度心不全（n=１）、肝癌破裂（n=２）の５例のみ確保し、残りはスタンバイ輸血なしで手術を行った。
【結果】 出血量の中央値は251ml（25-1691）で、術中輸血はスタンバイ輸血を確保した５症例と、術中に輸血をオーダーした３症例に行った（輸血率8.9%）。
【結語】 高難度肝切除は、スタンバイ輸血を常時確保しなくとも安全に施行可能であった。

当院における非B非C肝細胞癌症例の臨床的特徴
朝倉医師会病院消化器内科

〇田口

順、石井

邦英、上野

隆登

【目的】 当院における非B非C肝細胞癌の特徴を、B型およびC型肝細胞癌と比較検討した。
【方法】 2008年４月から2014年12月までに当院に入院し、治療を行った新規肝細胞癌症例330を対象とした。
【結果】 肝細胞癌症例をHBs抗原陽性、HCV抗体陽性のウイルス群と何れも陰性の非B非C群を比較検討した。非B非C群はウイルス群と比較し、男性が多く、大酒家の割合も大きかった。また、
非B非C群では糖尿病、脂質異常症の合併が高い傾向にあった。切除例41例で検討すると、非B非C群は男性に多く、大酒家、脂質異常症の割合が大きかった。また、平均腫瘍径はウイル
ス群、非B非C群がそれぞれ26.8mm、35.8mmで、背景肝として肝硬変の合併割合（%）がそれ
ぞれ70.4、21.4であった。１/ ３/ ５年生存率（%）はそれぞれ89 / 64 / 50、92 / 50 / 40であった。
【総括】 非B非C肝細胞癌は、その原因としてアルコールによるものが多く、肝硬変の合併は少なかった。
また、肝癌と生活習慣病との関連性が示唆された。

− 31 −

市中病院外来患者における鉄、亜鉛、ビタミンB6欠乏の実態
10-30才台女性を対象として
１）八木厚生会八木病院内科、２）八木厚生会八木病院外科、
３）八木厚生会八木病院院長、理事長、４）八木厚生会八木病院会長〇瀬尾洋介1）、荒木

貞夫2）、八木健司3）、八木博司4）【目的と対象】 鉄欠乏を疑わせる上気道炎、腸炎症状を訴え外来受診した30才台までの女性445人を対
象に鉄、亜鉛、ビタミンB6欠乏の実態を検討し、鉄剤などによる治療効果を検討した。
【結果】 貧血、鉄欠乏、フェリチン低下症例は全体のそれぞれ15.5、46.3、53.7（%）であった。一方、
貧血なく鉄欠乏、フェリチン低下が認められたのは、32.8，26.5（%）であった。血清鉄とフェリチンとの間に相関はなかった。血清亜鉛は20.2%で低下していた。鉄欠乏患者の86.9％でビ
タミンB6欠乏も認められた。また鉄剤投与による効果判定にはフェリチン値も有用であった。
【考察と結論】 鉄は気道、消化管粘膜の免疫機能血液に深く関わっている。これらの傷害による気道炎、腸炎にて受診する若い女性では鉄欠乏などを疑い検査を行い食事療法、鉄剤、サプリメントによる栄養指導を行う事が必要であると考える。

大腸癌肝転移に対する肝切除術後補助療法としてのアンチネオプラストンの有用性に関するランダム化第Ⅱ相臨床試験
１）久留米大学医療センター外科、２）久留米大学外科〇緒方裕1）、内田平川 浩明1）、谷川

信治1）、亀井雅彦1）、赤木

英樹1）、山口
由人2）圭三1）、中山剛一1）、【目的】 アンチネオプラストン（以下AN）は、健常人の血中および尿中に発見、抽出、化学合成された極めて毒性の低い抗腫瘍ペプチドである。大腸癌肝切除後のAN全身投与の効果をランダム化第Ⅱ相試験にて検討した。
【対象と方法】 大腸癌肝切除症例65例が登録され、最小化法（割付け因子：転移個数と肝外病変の有無）
にてAN投与群32例と対照群33例に割付けられた。肝切除後は原則として5-FUの肝動注を総量15g施行した。AN群にはA10-Iの点滴静注による急速飽和後、AS2-1経口剤を１年間投与した。
【結果】 AN特有の有害事象は、腹満や血管痛など軽微であった。無再発生存率は両群間に差は認めなかったが、AN群の癌特異的生存率は対照群に比べ有意に高率であった。AN群では再発病巣や臓器が少なく、再切除可能な症例が多かった。
【結語】 大腸癌肝転移肝切除後のAN投与は再発抑制効果により生存期間を延長することが示唆された。

− 32 −

食事姿勢の改善と栄養改善
１）貝塚病院麻酔科、 ２）貝塚病院リハビリテーション科

雄大1）、松下〇石田至誠1）、吉嗣

貴英2）、嘉数真人2）【背景】 日本は高齢化を迎え、誤嚥性肺炎、入院患者の栄養不良が増加している。今回、食事姿勢を改善することで、誤嚥が減り、食事摂取が増加し、栄養状態が改善した症例を経験したので発表する。
【対象】 NST（Nutrition Support Team）対象患者で姿勢異常での摂食不良と考えられた患者９人。
【結果および考察】 食事姿勢の改善により、９例中８例で食事摂取量が改善した。住み慣れた自宅では食事姿勢を意識することはないが、入院生活では食事姿勢が食事摂取量に影響することがある。
今回、症例を通じて発表する。
【結語】 食事姿勢改善は栄養状態改善につながると考えられた。また、食事姿勢改善リハビリは、地域医療に役立つ新しい医療になると思われる。

脂肪肝合併糖尿病における動脈硬化進展リスクの検討
１）産業医科大学産業医臨床研修等指導教員、 ２）産業医科大学第３内科、
３）産業医科大学産業衛生学〇阿部慎太郎1）、山本
柴田 道彦2）、田口

光勝2）、本間雅史2）、川本雄一2）、千手俊弘3）、原田

倫夫2）、日浦
大2）政明2）、【目的】 糖尿病の脂肪肝合併例と非合併例における動脈硬化進展リスクを検討する。
【対象と方法】 対象は、A群；糖尿病（-）/脂肪肝（-）53例、B群；糖尿病（-）/脂肪肝（+）44例、C群；糖尿病（+）/脂肪肝（-）71例およびD群；糖尿病（+）/脂肪肝（+）62例である。
高感度CRP（HS-CRP）を含む血液生化学所見および頸動脈内膜中膜複合体厚（IMT）を評価
し、動脈硬化進展リスクを検討した。
【結果】 B群はA群およびC群に比し、D群はA群及びC群に比しHS-CRPが有意に高値であったが、B群とD群、A群とC群の間には有意差を認めなかった。C群ではHS-CRPとHbA1cに有意な相関を認めなかったが、D群では両者に有意な相関を認めた。D群はC群に比し頸動脈IMTが有意に高値であった。
【考察および結語】 脂肪肝合併糖尿病症例は動脈硬化進展リスクが高く、特に血糖コントロール不良例
ではそのリスクが高い。HS-CRPおよび頸動脈IMTを併せて評価することにより、心血管イベントの発症を未然に防ぐことが重要である。

− 33 −

日本の一般住民の女性でなく男性における血清フェチュインA値とメタボリック症候群との関連
久留米大学心臓血管内科

〇大渕
綾、足達
寿、榎本
熊谷 英太、中村佐知子、吉村中尾絵里香、梅木 陽子、福本

美佳、深水
彩子、野原
義弘、今泉

亜子、
夢、
勉

【背景】 血清フェチュインAは肝臓で産生される糖タンパクである。血清フェチュインA高値は心筋梗
塞や脳梗塞発症と正相関があるとされている冠危険因子であるが、血清フェチュインA高値が
本邦一般住民においてメタボリック症候群（MetS）と関連するかほとんど報告がない。本邦の一般住民検診において血清フェチュインA値とMetSとの関連を明らかにする。
【対象と方法】 2009 ～ 2012年の長崎県宇久島住民検診受診者659人（男253人、女406人）でフェチュイ
ンAを測定し、MetSとの関連を検討した。
【結果】 血清フェチュインA値は、男性でBMI、ウエスト径、収縮期及び拡張期血圧、インスリン、HOMA ― IR、LDLコレステロール、中性脂肪、MetSありと有意に正に関連した。男性でのス
テップワイズ法では、MetSとLDLコレステロール値は独立して血清フェチュインA値と有意な関連を示した。
【結語】 本邦の一般住民において、血清フェチュインA高値が男性においてMetSと関連する事が示唆された。

悪性胸膜中皮腫におけるp16ホモ接合性欠失：胸水細胞診および組織標本での相関
１）福岡大学医学部 病理学講座・病理部、
２）大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター 病理診断科、
３）兵庫医科大学 病理学講座、４）東京女子医科大学 八千代医療センター 病理診断科〇樋田 知之1）、松本 慎二1）、濵﨑
廣島 健三4）、鍋島 一樹1）慎1）、阿部創世1）、河原邦光2）、辻村

亨3）、【背景】 胸膜悪性中皮腫は80%以上の症例が胸水を初発症状とし、胸水中の中皮腫細胞の検出が早期診断に重要である。中皮腫細胞と反応性中皮過形成の鑑別は時に困難で、p16遺伝子のホモ接合性欠失が悪性のよい指標となるが、胸水中の中皮腫細胞のp16欠失の有無が中皮腫組織のそれを代表できるかは明らかにされていない。
【方法と材料】 細胞診および組織標本の双方が得られた中皮腫20例に対しp16 FISH解析を行った。う
ち５例では組織表層と浸潤部を区別した評価が可能であった。
【結果および考察】 14例（70%）で細胞診、組織標本ともp16ホモ接合性欠失を認め、６例（30%）でともに陰性であった。細胞診、組織表層、浸潤部を評価した５例は全例でいずれも陽性を示した。
【結語】 胸水の中皮腫細胞と中皮腫組織におけるp16欠失は相関し、胸水細胞診でp16欠失を確認する
ことで、組織生検をせずに中皮腫と診断できる可能性がある。

− 34 −

肝炎ウイルス陽性者の肝臓内科紹介率の低さに関する検討（診療科間の連携の問題点）
１）福岡大学病院消化器内科
２）白十字病院肝臓内科〇高田 和英1）2）、四本かおる2）、森原 大輔1）、
阿南
章1）、 早田 哲郎1）、向坂彰太郎1）【目的】 福岡市内の一般病院における肝炎ウイルス陽性者に対する診療の実態を調査した。
【方法】 2008 ～ 2012年に同院の肝臓内科以外でHBsAgとHCVAbの一方または両者が陽性となった症例の、肝臓内科への紹介率と如何なる状況であれば肝臓内科に紹介されるかを詳細に調査し、解析した。
【結果】 HBsAg陽性者は11823例中164例（1.4%）にみられ、紹介率は36例（22.0%）であった。HCVAb陽
性者は11320例中585例（5.2%）で、紹介群はわずか78例（13.3%）であった。紹介にかかわる因子として、ALT≧31、内科系診療科、HBsAg陽性が抽出された。
【結論】 肝炎ウイルス陽性者の肝臓内科への紹介率はきわめて低かった。特にALT正常のC型肝炎患者
で非内科系診療科からの紹介率が低く、厚労省の通達として警告しており、緊急の対策が必要である。

Session C （地域医療・新たな試み）座長

福岡県医師会理事

山

本

英

彦

九州大学医学部における地域医療教育の取り組み
１）九州大学大学院医学研究院地域医療教育ユニット
２）九州大学大学院医学研究院医学教育学講座〇永田雅治１）、貝沼茂三郎１）、菊川

誠２）、吉田素文２）【背景・目的】 九州大学は2012年から医学部５年生に対して学外施設での地域医療実習を開始し、2012
年は１日、2013年は２日と実習日数を増やしてきた。そこで、実習日数の増加が医学生の地域医療に関する意識に影響を及ぼすかについて検討した。
【方法】 ５年生169人（2012年：55人、2013年：114人）を対象とし、実習終了後にアンケート調査（５段階評価）を行った。実習日数１日の群と２日の群に分け、プライマリケアの習得・地域医療従事者に対する理解・地域医療への意欲について検討した。
【結果】「プライマリケアを十分に学ぶことができたか」、「地域医療における医師および他職種の役割と連携について学ぶことができたか」、「地域の医療を担う意欲・使命感を獲得できたか」の問いに対し、「非常に思う」＋「かなり思う」と答えた者の割合はそれぞれ81%、80％、75%であった。１日群と２日群に分けて検討すると、「地域医療における医師および他職種の役割と連携について学ぶことができたか」の問いに対し、２日群では全員が「非常に思う」～「そう思う」と肯定的に答えた（１日群：非常に思う49%、かなり思う25%、そう思う22%、少し思う４%、
全く思わない０%、２日群：32％、51%、17%、０%、０%）（p=0.004）。
【結語】 実習日数１日に比べ、２日の地域医療実習は医学生の地域医療従事者に対する理解をより深めることが示唆された。

− 35 −

特発性手根管症候群のステロイド注射効果予測における３T高分解能MRIの有用性
１）産業医科大学放射線科、２）放射線部、３）整形外科、４）戸畑共立病院 整形外科

〇青木 隆敏1）、 大木 穂高1）、高橋 広行1）、林田
大茂 壽久3）4）、酒井 昭典3）、興梠 征典1）

佳子1）、佐藤徹2）、【目的】 特発性手根管症候群に対するステロイド注射の効果予測に、3T 高分解能 MRI が有用か否かを評価する。
【方法】 対象は特発性手根管症候群と診断され、ステロイド剤を局注した92例163手。局注前に3TMRI
で手関節の高分解能T2強調横断像を撮像した。正中神経の扁平率および筋肉とのコントラス
トノイズ比（CNR）を評価し、３群に分類した（長径／短径比２未満かつCNR1以上、長径／
短径比２以上かつCNR1以上、長径／短径比２以上かつCNRが１未満）。治療効果は６カ月後に、著効（症状消失）、改善（症状軽快）、改善なしの３段階で判定した。
【結果】 ３群間でステロイド剤の効果に有意差が認められ、正中神経が扁平化し、CNRが低いと有効性が低下した（p<0.01）。電気生理学的検査を含む諸因子を変数とした多変量解析では、高分解能MRIがステロイド剤の効果を予期する唯一の因子であった（p<0.01）【結論】 3T高分解能MRIは手根管症候群に対するステロイド注射の効果予測に有用である。

禁煙とHDL機能
１）福岡大学医学部心臓・血管内科学、２）国際医療福祉大学福岡看護学部、
３）福岡大学医学部生化学講座〇髙田張耕平1）、今泉波3）、上原聡1）、川内 絵未1）、塚原ひとみ2）、野田
吉就1）、三浦伸一郎1）、朔 啓二郎1）慶太1）、【背景】 高比重リポ蛋白（HDL）機能と禁煙の関連は不明である。
【目的】 禁煙によるHDL機能への影響を検討した。
【方法】 32名を登録し、禁煙補助薬による禁煙介入を行った。主な評価項目は脂質プロファイル、
apoA- I濃度、HDL亜分画、マロンジアルデヒド（MDA）、HDL機能（コレステロール引抜き
能および、HDLの抗酸化能を示すHDL inflammatory index（HII））とした。
【結果】 禁煙成功群で禁煙前後のapoA- I値、HDL-C値およびHDL亜分画には有意な変化を認めなかったが、HDL機能はいずれも有意に改善していた。また禁煙成功群でHDL中のMDAの有意な減少を認め、不成功群と比較し、有意にHDL機能（いずれも）が改善していた。禁煙前後での変化量に関しては、コレステロール引抜き能は呼気中CO濃度と、HIIはHDL中のMDAと有意な相関関係を認めた。
【結語】 禁煙によりapoA- I値、HDL-C値やHDL亜分画とは関係なく、HDL機能の改善がもたらされることが明らかとなった。禁煙に伴うHDL機能の改善は、禁煙による冠動脈疾患の罹患リスク軽減に関与している可能性がある。

− 36 −

本来上肢切断の適応だった上肢重度外傷３例の救肢経験
久留米大学病院形成外科・顎顔面外科

〇吉田

一暁、高橋

長弘、守永

圭吾、力丸

英明、清川

兼輔

【目的】 上肢は機能的、整容的に重要な部位であり、その切断はQOLの低下や心理的ストレスの原因となる。当院では、チーム医療を行い可能な限り救肢を試みている。今回、上肢重度外傷の３例を救肢し得たので報告する。
【方法及び結果】 症例１は21歳男性で、左前腕を機械に巻き込まれ、皮膚軟部組織のみで繋がっていた。
再接着術後、吻合血管が破綻したが、静脈移植と創内持続陰圧洗浄療法及び植皮で治癒した。
症例２は19歳男性で、右手をヒーターローラーに挟まれた。重度の熱圧挫創であり、手根骨と中手骨も壊死したが、創内持続陰圧洗浄療法と植皮で治癒した。症例３は50歳男性で、右上腕を機械に巻き込まれ、上腕骨から肘関節面にかけ広範囲に損傷していた。上腕骨と尺骨を接合した上で再接着術を行い生着した。
【考察】 当院では、まずは患肢を温存する方針としている。それには整容面や精神面だけでなく健側上肢の補助などの機能的メリットがあるためである。

２ヶ月放置された下腿血腫後壊死性筋膜炎の治療経験
戸畑共立病院形成外科

〇高橋

長弘

【目的】 下腿血腫は自然吸収されない場合は重篤な感染症に至る事もある。今回、２ヶ月放置された下腿血腫後壊死性筋膜炎を経験した。
症例）症例は65歳の女性で、慢性腎不全による20年間の透析通院歴があった。左下腿打撲及び血腫受傷後、約２ヶ月経過後、下腿部腫脹と熱感及び潰瘍部から排膿を認め、近医より紹介受診となった。
経過）初診時CTでは広範囲の脂肪、筋肉の融解像が認められ、壊死性筋膜炎と診断。３日後全麻下にデブリドマン施行し、創内持続陰圧洗浄療法を開始。本法を２週間施行後、陰圧閉鎖療法と高気圧酸素療法を施行し、１週間後植皮術を行った。
【結果】 植皮は生着し、術後10日目には歩行退院となり、現在も潰瘍の再発はない。
【考察】 重篤な感染症に至る可能性のある症例であったが、持続陰圧洗浄療法などを含めた集学的治療を行うことで早期に治癒させる事ができた。本法は、今後合併症を有する重症例や難治症例においても有用な方法になり得る。

− 37 −

新しい周産期搬送システム構築に向けた福岡県の取り組み
福岡県福岡医療圏周産期医療体制整備ワーキンググループ

１）九州大学病院、 ２）福岡県産婦人科医会、３）福岡大学病院、
４）福岡こども病院、５）九州医療センター、 ６）浜の町病院、
７）福岡赤十字病院、８）済生会福岡総合病院、９）福岡県保健医療介護部、
10）福岡市保健福祉局〇福嶋恒太郎1）、長野 英嗣2）、吉里 俊幸3）、月森 清巳4）、小川 昌宣5）、眞7）、坂井 邦裕8）、香月進9）、荒瀬 泰子10）
井上 善仁6）、西田【背景】 医師ワークフォースの相対的減少や偏在、受療者のニーズやリスクの変化と「多施設分散型お産文化」のミスマッチ等を背景に生じた周産期医療崩壊への対策のひとつとして、周産期医療
行政の主体たる都道府県主導でコーディネート制度等が導入されつつある。本県でも母児の安全が脅かされる事例が発生しているのが現状である。
【方法】 県周産期医療協議会のもとにワーキンググループが設置され、県内分娩取扱全施設にアンケー
ト調査が行われた。
【結果】 行政主導のシステムが必要と考える施設は多いが、調整を医療者が行うのか事務的に行うのかについては意見が分かれていた。また高次施設への紹介先選定基準は客観性が乏しい側面があることも指摘された。
【結論】 適切なシステム構築と定期的な改良は、受療者に必要な地域医療の提供と維持に不可欠である。
発表時には提案する新システムや紹介先選定の基準も紹介し議論を深めたい。

脳卒中患者を対象とした装着型手指運動支援ロボットSmoveの開発
１）九州大学大学院医学研究院脳神経外科、
２）九州大学大学院医学研究院先端医療医学講座、
３）九州大学大学院工学研究院機械工学部門〇迎伸孝1）2）、荒田

純平3）、 森恩1）、 飯原

弘二1）、 橋爪誠2）【背景】 脳卒中罹患後に麻痺が後遺する患者は非常に多い。当施設では手の麻痺に着目し、手指部へ装着することで日常生活動作のサポートが得られ、さらに継続的使用によるリハビリテーション
効果が期待され得る手指運動支援ロボット「Smove」を開発している。
【方法】 Smoveは、３枚の板ばねを層状に配置することにより構成された手指動作支援機構を最大の特徴とし、小型・軽量でありながら効果的に拇指～小指の全関節を駆動することができる。前腕部に装着した筋電計からのトリガーにより単一のモーターの駆動を行うことで動作するため省電力である。日常生活動作を行うために必要な10Nを出力可能である。
【結果】 健常者での装着試験において、全員がSmoveをコントロールできる筋電を計測でき、Smoveにより日常生活の補助動作を行い得ることがわかった。
【考察】 現在、Smoveを脳卒中急性期患者に対し短時間使用にてフィージビリティを確認する臨床試験を行っておりさらなる発展が期待される。

− 38 −

少年鑑別所における気管支喘息治療の変遷
小倉少年鑑別支所〇山﨑仁志【目的または背景】 拘禁施設である少年鑑別所では、気管支喘息患者の管理に今まで難渋してきた。生
死にかかわる疾患である上に夜間等医療スタッフのいない環境で発作の対応をしなければならないのは厳しいものがあった。今回1999年のドライパウダー型ステロイド吸入薬発売後より治療環境が激変し、現在に至る過程を検証したので報告する。
【方法と対象】 小倉鑑別支所にてドライパウダー型ステロイドの導入前後でβ2 刺激剤の使用頻度を比較し、また最近２年の状況も検討した。同時にアレルギー疾患の罹患率の推移も示す。
【結果と考察】 当施設全体で見たβ2 刺激剤の使用回数は、年間90 ～ 300回だったものが、20 ～ 30回
へと劇的に減少し、ドライパウダー型ステロイド投与例でも吸入開始前後で有意にβ2 刺激剤
吸入回数は減少した。最近も安定した喘息のコントロールが行えている。
【結語】 ドライパウダー型ステロイド導入により、治療面でも管理面でも良好な結果が得られ現在もこの状態が維持されている。

研修医Session
座長

福岡大学病院長／福岡大学医学部
腫瘍・血液・感染症内科学講座教授

田

村

和

夫

福岡筑後地域における慢性閉塞性肺疾患患者における気分あるいは睡眠障害に関する研究
１）久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門、
２）久留米大学医学部精神神経科〇徳永佳尚1）、川山

智隆1）、岡元

昌樹1）、内村

直尚2）、星野友昭1）【背景】 慢性閉塞性肺疾患（COPD）は様々な併存症を伴う全身疾患である。うつ病や睡眠障害もしば
しば併存するが、その詳細は明らかではない。
【対象と方法】 福岡筑後地区を受診したCOPD 85例と健常者46例（喫煙者18名）を対象にうつおよび睡眠障害併存率を検討した。
【結果】 COPD群のうつ病および睡眠障害併存率はそれぞれ16.5および47.1%、相対危険度はそれぞれ
7.6（P<0.05）と1.8（P<0.05）と有意に高かった。１年間の前向き観察では、うつ併存COPD
群は早期に増悪や入院を経験し（P<0.01）、１年間の増悪および入院回数も有意に高かった（P<0.01）。
【結論、 考察】福岡筑後地域は久留米大学を中心に、医師会とともにうつ病あるいは自殺患者の早期発見と予防に取り組んでいる。今回の結果は、COPD患者の精神衛生面の管理のみならず、地域
住民の精神衛生管理の向上に貢献し得る。

− 39 −

完全腹腔鏡下肝切除術における硬変肝に対するBiClamp-fracture method
福岡市立病院機構福岡市民病院外科

〇中山
立石

謙、内山
雅宏、東

秀昭、森田
貴寛、是永

和豊、遠藤
大輔、竹中

和也、富川
賢治

盛雅、

【背景】 硬変肝における完全腹腔鏡下肝切除（PLH）は開腹手術と同様に硬化した実質離断が問題となることがある。今回、硬変肝に対するPLHでのBiClamp-fracture methodの有用性を検討した。
【対象】 2011年４月から2014年９月までにBiClampを用いてのPLHを21例に行った。腫瘍径の中央値は1.6cm（範囲;1.0-3.5）であった。７例が病理組織学的肝硬変症例であった。21例を非硬変群（non-LC）と硬変群（LC）に分け、手術成績を検討した。
【結果】 手術時間の中央値はnon-LC群で247.5分（範囲;142-613）、LC群で249分（範囲;89-423）、術中
出血量の中央値はnon-LC群で少量g（範囲;少量-417）、LC群で少量g（範囲;少量-127）、術後在院日数はnon-LC群で6.5日（範囲;５-18）、LC群で８日（範囲;５- ９）であった。術後合併症は21例において認めず全例軽快退院した。
【結語】 BiClamp-fracture methodはPLHにおいて、硬変肝、非硬変肝に係らず、確実に止血し、脈管を同定しながらの実質離断が可能であり、PLHの本来の目的である早期の退院を可能とさせる。

B型肝炎に自己免疫性肝炎が発症しエンテカビル併用プレドニン治療が奏効した一例
久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門〇吉村
緒方壮平、有永 照子、向笠啓、桑原礼一郎、天野

道太、井出
恵介、鳥村

達也、宮島
拓司

一郎、

【症例】 67歳男性【現病歴】 1995年にB型肝炎を指摘。2013年肝機能異常が出現しDNA 3.0LC/ml，IgG 高値，抗核抗体
陽性のため自己免疫性肝炎（AIH）が疑われた。
【生活歴】 喫煙なし、機会飲酒、常用薬：牡蠣エキス、霊芝など【家族歴】 姉：B型肝炎【検査所見】 ALT 95IU/mL, TP 9.0g/dL, IgG 3773mg/dL, HBV DNA 2.2LC/dL, HCV Ab（-）, ANA
80倍【経過】 プレドニン（PSL）治療によるDNA増加予防のためエンテカビル（ETV）を開始。健康食品による薬物性肝炎も疑われたが疑薬中止後も改善せずAIHと診断しPSL50mgを開始した。
DNA量が増加することなく肝機能は正常化した。
【考察】 健康食品による薬物性肝炎が起因となりAIHを引き起こした可能性もある。
【結語】 HBVキャリアにAIHが発症しETV併用PSL治療が奏効した。

− 40 −

チーム医療によるregorafenibの有害事象マネージメント
久留米大学医療センター

〇林田
中山

一公、山口
剛一、平川

圭三、十亀
浩明、谷川

良介、内田
雅彦、矢原

信治、亀井
敏郎、緒方

英樹、
裕

【緒言】 標準治療抵抗性の進行再発大腸癌に対し、マルチキナーゼ阻害薬であるregorafenib（スチバー
ガ®）が本邦で承認された。当院での治療成績と有害事象対策について、報告する。
【対象】 2013年７月から2014年８月、当院でregorafenib投与を行った10症例（男性５例、女性５例）。
平均年齢64.7歳（37-85歳）、投与コース中央値は1.5コース（１-15）であった。
【有害事象対策】 投与前に皮膚科を受診し、全面的に皮膚毒性マネージメントを委託した。初回投与は10日程度の入院で行った。また、外科・皮膚科医師、外来・病棟看護師、薬剤師からなるチー
ムマネージメントを実践し、月１回のカンファレンスで情報共有を図った。
【結果】 G3皮膚毒性による治療中止は２例であった（20％）。治療成功期間中央値は34日、全生存期間
中央値は157日であった。
【結語】 投与前からの皮膚科医による皮膚毒性マネージメントとチーム医療の推進により、当院での皮膚毒性はCORRECT試験に比較し、遜色ない結果であった。

来院時心肺停止であるも、血栓溶解療法と抗凝固療法により社会復帰を果たすことが出来た急性肺血栓塞栓症の一例
１）産業医科大学病院、 ２）北九州市立八幡病院循環器内科〇瀬戸山航史1）、佐貫
阿部慎太郎1）、尾辻

仁宣2）、森田恵美子1）、
豊1）、太崎 博美2）【症例】 46歳女性。起床後に呼吸困難、胸部不快、冷汗を自覚、病院到着と同時に心肺停止となった。
蘇生開始後約７分で自己心拍再開。胸部X-Pで右肺動脈血管陰影消失、血中D-dimer 5.57μg/mlと上昇。心エコー検査で右室の著明な拡張と左室圧排があり肺血栓塞栓症を疑い造影CT検査を実施、両側肺動脈本幹と末梢、右大腿静脈に血栓を認めた。広汎型肺血栓塞栓症と診断、緊急に肺動脈内モンテプラーゼ注入による血栓溶解療法と下大静脈フィルター留置を実施。その後抗凝固療法を継続、第13病日には胸部X-Pで肺動脈血管陰影は正常化し、造影CT検査で血栓は概ね消失。第21病日、下大静脈フィルター抜去、第25病日に退院した。
【考察】 本例は、心電図、心エコー所見から肺血栓塞栓症を疑い、造影ＣＴで迅速に確定診断に至った。
また、超急性期治療が効奏し、慢性期治療へ移行できた。肺塞栓症による来院時心肺停止では、迅速な診断治療が救命・社会復帰に重要であると考えられた。

− 41 −

片側副腎摘除を施行したACTH非依存性両側性副腎皮質大結節性過形成（AIMAH）の２例
久留米大学病院泌尿器科〇小笠原尚之1）、植田浩介1）、黒瀬浩文1）、築井克聡1）、陶山俊輔1）聖顕1）、名切

信1）、松尾光哲1）、末金茂高1）、井川

掌1）

西原

症例１は、50歳男性。人間ドックのPET-CTで両側副腎腫大および左側に異常集積を認められた。
精査の結果、AIMAHに伴うサブクリニカルクッシング症候群と診断した。左側の腫瘍径が大き
く、PETで集積を認めたことから、優位側と判断し腹腔鏡下左副腎摘除術を施行した。症例２は、68歳男性。２型糖尿病の経過観察中に撮像されたCTで両側副腎腫大を指摘された。中心性肥満等の症候を認め、精査の結果AIMAHに伴うクッシング症候群の診断に至った。左側はアドステ
ロールシンチで優位に集積を認め、優位側と判断し腹腔鏡下左副腎摘除術を施行した。２症例共に術後病理組織診断でAIMAHが確認された。術後コルチゾールの過剰分泌状態は是正され、現時点でステロイド補充を漸減終了あるいは漸減可能であった。今回我々は、AIMAHに対し片側副腎摘除術を施行し、良好な経過を辿った２例を経験したので、若干の献的考察を加えて報告する。

eGFR 59、検尿異常なしで紹介受診した30歳代女性CKDの一例
産業医科大学病院循環器内科・腎臓内科

〇眞田
石松

賢哉、上野
菜那、芹野

啓通、藤本
良太、田村

陽子、坂東健一郎、雅仁、尾辻豊【背景】 eGFRが60ml/分/1.73m2未満の腎機能低下が３か月以上持続する場合CKDと診断され、特に40歳未満では腎臓専門医への紹介が望ましいとされる。今回、検診で検尿異常を伴わないeGFRの軽度低下（59.3）を認め、かかりつけ医から腎専門医へ紹介となり、遺伝性腎疾患の診断に至った稀な症例を経験した。
【症例】 31歳の女性。生来健康であったが、家族歴で父、祖父、叔母に原因不明の腎不全による透析歴があった。尿蛋白、潜血は陰性で、腎機能低下以外には高尿酸血症（6.9mg/dl）を認めるのみだった。画像検査で腎尿路系に異常はなく、腎生検で尿細管の萎縮と間質への細胞浸潤を認めた。遺伝性腎疾患を疑い本人と父に遺伝子解析を行ったところ、UMOD遺伝子にT403G変異を認め髄質嚢胞性腎疾患（MCKD2型）と診断した。ARBと尿酸合成阻害薬の内服を開始した。
【結語】 CKD診療ではかかりつけ医と腎臓専門医との連携が重要である。ガイドラインに添った診療の重要性を痛感させられた症例であった。

− 42 −

久留米大学における放射線療法の地域医療に関わる現況
久留米大学
〇氷室
服部

秀知、淡河恵津世、村木宏一郎、辻 千代子、
睦行、末藤 大明、江藤 英博、安陪 等思【目的】 放射線療法は、がん治療を行う上で重要な役割を担っており、技術革新に伴い高精度・低侵襲な治療を提供可能な時代になってきた。地域医療に役立つための放射線療法とは何かを考える。
【方法・対象】 当センターにおける近隣医療施設からの紹介について調査し、最新の放射線療法を地域医療へ拡げるための久留米大学病院の役割について検討する。
【結果・考察】 年間約700例の新患を治療している（０～ 100歳）。院外症例は、近郊の開業医院ならび関連病院から当院放射線治療外来に紹介され、３次元放射線療法・定位放射線治療・強度変調
放射線治療など最新の照射法を用いた治療後に、紹介医へ戻る。全身管理をかかりつけ医、照射後の経過観察は当院で行う分業を実施している。2012年９月より粒子線外来を開設し相談を受けている。
【結論】 更なる放射線療法の進歩により、今後より密接な地域医療との連携が重要になると思われ、将来に向けての努力をしなければならないと考える。

化膿性脊椎炎の難治化の要因の検討と治療戦略
１）久留米大学医学部整形外科、 ２）久留米総合病院整形外科〇戸次 将史1）、山田
井上 英豪1）、永田

圭1）、佐藤見生1）、志波公昭1）、吉松直1）、安藤弘喜1）、
則行2）【背景】 近年、化膿性脊椎炎（PS）の難治例が増加している。この要因を検討し治療戦略を検討した。
【対象および方法】 PSに対し経皮的病巣掻爬ドレナージを行った65例を対象とし病期、基礎疾患の有無、画像所見、起因菌、治療成績を調査した。
【結果および考察】 病期は発熱が軽微な亜急性型および潜行型39例（60%）で、52例（80%）が重症合併症を合併していた。画像上、脊椎不安定性のある進行期が37例（56.9%）であった。起因菌は44例（67.7%）で検出され、21例は耐性菌であった。治療成績は48例で良好、17例は不良（５例が死亡）であった。脊椎不安定性があり、耐性菌感染では成績不良であった。易感染宿主に耐性菌の感染がおこり、発熱なく発症することで、骨破壊の進行がある状態で発見され、難治化している可能性が考えられた。
【結語】 耐性菌感染で脊椎不安定性のある症例では固定術の併用も検討する必要がある。

− 43 −

シンポジウム
テーマ「地域医療に役立つ最新の医療」

「肝癌の最新の診療と治療」

Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System, 2011
肝細胞癌

Very early stage (0)Early stage (A)PS 0 , Child-Pugh A
Single < 20 mm

Portal candidate forLiver transplantation

久留米大学医学部内科学講座消化器内科部門教授

鳥

村

拓

Single or
3 nodules < 30 mm,
PS 0

No

司

Yes

Intermediate stage (B)Multinodules, PST 0
PS 0 -2 ,Child-Pugh A-B

Terminal stage (D)PS 3-4,
Child-Pugh C

3 nodules < 30 mm

SingleIncreased

Associated diseaseNo

よろしくお願いします。

Portal invasion,
Extrahepatic spread
Child-Pugh A-B PS 1-2

Portal pressurebilirubin

NormalAblation

Advanced stage (C)Resection

Yes

Liver transplantation

Ablation

Curative treatments (30%)

TACE

Sorafenib

Best supportive care

Palliative treatments (70%)

世界における肝がんの発生状況

JM Llovet, J Bruix, Lancet 2012

これはスペインのバルセロナのBCLCステー
ジングシステムという世界で一番用いられている肝細胞がんの重症度別の治療法の選択を示したものですが、日本以外では、初診時、肝細胞がん発見時に既に根治的治療ができない患者さんが70%を占めています。日本は全く逆で、70%が根治的治療が可能な状況で発見されます。
まず、本題に入る前に、肝細胞がんについて

診断から死亡までの BCLC stage別の期間

概略を説明させていただきたいと思います。
肝細胞がんは世界的に見るとアフリカとアジMedian time from initial diagnosis
to death, months (95% CI)

アに非常に多発しており、特に中国に多いのですが、日本は先進国で唯一、肝細胞がんの多発地帯と言っても良いかと思います。
各国の肝細胞癌の特徴

AP
n=955

EU
n=1115

LA
n=90

USA
n=553

Japan
n=500

Overall
N=3213aBCLC stage A(n=686)54.0(10.3-NA)

49.3(42.3-58.0)

23.3(17.2-NA)

24.9(18.4-53.5)

91.0(76.6-113.1)

59.2(51.9-67.5)

BCLC stage B(n=633)31.0(18.4-47.7)

27.3(23.0-33.1)

22.2(12.9-NA)

19.7(11.1-36.8)

47.9(40.9-86.2)

29.9(25.6-39.0)

BCLC stage C(n=973)

10.3(262-409)

11.0(8.9-13.0)

11.2(3.1-NA)

8.5(6.2-10.2)

27.7(16.6-40.8)

10.6(9.4-12.4)

BCLC stage D(n=91)

8.9(8.6-14.8)

11.0(4.2-21.7)NA

7.5(4.5-12.8)

13.1(NA-NA)

8.9(6.2-13.1)

Overall

20.9(17.3-25.2)

25.0(22.9-28.7)

19.5(13.5-NA)

14.8(13.1-17.0)

79.6(62.1-96.0)

25.5(23.9-28.3)• Time from initial diagnosis to death was longest in Japan, irrespective of BCLC stage

Patients, % of ‘Overall’

AP
n=928

EU
n=1113

LA
n=90

USA
n=563

Japan
n=508

Overall
N=3202a

28.9

34.8

2.8

17.6

15.9

100

Male, %

87.2

83.3

50.0

78.2

80.7

82.2

Median age, years (range)

54(19-87)66(15-94)67(18-98)61(20-87)70(23-90)62(15-98)

82.3

18.1

3.3

14.0

24.2

36.5

Hepatitis C

5.0

35.6

35.6

54.9

53.1

32.9

Alcohol use

16.2

34.3

15.6

39.3

13.2

26.0

NASH

0.2

3.2

6.7

6.0

2.4

2.8

aIntention-to-treat population

NA, not available

日本は、診断から死亡までも、ほかの地域に比べて非常に長いです。早く見つかった患者さ

Etiology, %b
Hepatitis B

Kudo M et. al., ILCA2013: Abstract No. O-011

んも、残念ながら進行した状態で見つかった患者さんも、それなりの治療ができていますので、世界のどの国に比べても治療成績がいいと言え

aSafety population; bBaseline data collected at study entry; patients may have multiple responses

Kudo M et. al., ILCA2013: Abstract No. O-011

ると思います。例えば、アジア・パシフィック

世界的に見ますと、日本以外のアジア・パシ

であれば、平均生存期間は20カ月ですが日本でフィックでは、ほとんどの肝細胞がんがＢ型肝は約80カ月と、圧倒的に日本の方が予後が良い炎をもとにできます。しかし、日本とアメリカということです。

AP, Asia-Pacific; LA, Latin America; NASH, non-alcoholic steatohepatitis

はＣ型肝炎が非常に多いです。そして、ヨーロッパはやはりお酒が多いです。このように、地域によって原因となる肝疾患が異なります。

− 47 −

C型肝炎ウイルス感染から肝細胞癌までの自然経過
80000

急性肝炎

がんの部位別死亡数(2010年)

慢性肝炎

肝硬変

肝がん

70000

60000

50000

70％

40000

30％

30000

25~30 年.
年率1〜3％
早期肝細胞癌

20000

女性
男性

女性
男性

女性
男性

女性
男性

女性
男性

女性
男性

女性
男性

女性
男性

0年

肺がん 胃がん 大腸がん 肝がん 乳がん 子宮がん膵臓がん胆嚢がん

本邦においては、肝細胞がんは4番目に数が35 年
進行肝細胞癌

GPT

80

10000

0

70％

年率7％

10年

ラジオ波焼灼療法
エタノール注入療法
外科的切除

20 〜 30年

肝動脈塞栓術肝動注化学療法

これはCTの写真ですけれども、発生初期は、多いがんとなっております。

このように非常に小さい段階ではまだ血管の造成が少ない状況ですが、進行がんになってきま

都道府県別死亡率

すと、教科書的な非常にハイパーバスキュラーな腫瘍として認めることができます。

1) 肝細胞癌診断における我々の取り組み
国立がんセンター研究所がん情報研究部より(平成7年）

肝硬変患者に対する検査
30,000F

10,000M

1975

腫瘍マーカー

画像診断
US：3ヶ月毎Dynamic CT：6ヶ月毎
MRI：6ヶ月毎

20,000

1960

節目検診者
の陽性率

0

1990

AFP
AFP-L3PIVKA-II

肝癌発見のきっかけとなった検査
患者数
検出率

2000

腹部超音波
AFP
CT or MRIPIVKA-II

そして、ここからが問題なのですが、男性も女性も西高東低で、西日本に非常に多発する疾Total

患です。特に福岡県、佐賀県、つまり久留米大102(100 %)102(100 %)60 (59 %)69 (68 %)

69 (67 %)
13 (13 %)
14 (14 %)
6 (6 %)

当科の入院患者に占める
肝がん患者の割合
2013年 HCC, 450/Total, 1129=39.9%
2014年 HCC, 362/Total, 1123=32.2%

102(100 %)学が医療圏としている福岡県南部地域に非常に今まではこのように、スクリーニングをする

多発しているということです。その原因としま

ときにＢ型肝炎もしくはＣ型肝炎による慢性肝しては、一番原因となる疾患であるＣ型肝炎に疾患の患者さんを肝がんのハイリスクグループ

罹患している患者さんが福岡県は1.75%、佐賀にしまして、肝硬変であれば超音波検査を３県に至っては４%と、全国平均の１%に比べ、カ月に１回ぐらい、CTやMRIを半年から１年

非常にＣ型肝炎が多くなっています。その結果に１回ぐらいで追いかける、そして、α-フェとして、肝細胞がんが多発してきているとい

トプロテイン、α-フェトプロテイン-L ３分画、うことが言えると思います。そして日本では、

PIVKA-Ⅱ、このようなものを肝細胞がんの腫３万人前後が毎年、肝細胞がんで亡くなってい瘍マーカーとして測定していき、早期に発見します。

ようという試みが全国的にされており、３分の

Ｃ型肝炎に感染してから長い年月をかけて肝２の患者さんは腹部超音波検査で発見されま細胞がんを発症するわけですが、慢性肝炎の段す。

階では年率１〜３%が発がんし、肝硬変に進展

ちなみに、久留米大学の消化器内科病棟は、しますと、それが７〜 10%に増えてまいります。

2013年度の患者さんがトータル1,129名で、そのうち450名が肝細胞がん、なので病棟の39%が肝細胞がんです。今年は少し減っていますが、それでも32%は肝細胞がんの患者さんで占めら− 48 −

れております。

EOB-MRIの腫瘍検出能と肝細胞癌診断能の評価
結節検出率の比較
EOB-MRIとDynamic CTの全sequenceでの結節検出率の比較（15mm以下の200結節）

初発肝細胞癌の治療選択
NONE

100%

HAIC, systemic

90%
80%

5

RFA

70%

Hr

60%

検出なし

50%

検出あり

155

CT

根治的治療

40%
30%

45

検出率： MRI; 97.5% vs.CT;77.5% (p<0.01)

20%

0%

10%
0%

検出あり

195

MRI

TACE/TAI

2007

2008

2009

2010

2011

20%

40%

60%

80%

100%

EOB-MRIはDynamic CTよりも、結節性病変の検出率に優れている。

2012

従来から用いられたCTと先ほどお示ししま
これは、当科初診時の、肝細胞がんと診断さしたMRI、どちらが肝がんの検出感度がいい

れた時点での治療法の選択ですが、約20%が切かを、約15ミリ以下の腫瘍結節の200症例で検除に回って、ここが内科的な根治術であるラジ討したところ、MRIでは195結節が検出可能でオ波焼灼療法です。これをトータルすると、約したが、CTでは155結節にとどまり、検出率は70%が根治術可能な状況で発見されています。

97.5%対77.5%ということで、従来、用いられた

あとは肝動脈塞栓術、さらに進行した場合は、CTよりもMRIのほうが結節の検出感度は良好

肝動注化学療法が選択されます。ですから、最でした。また、CTはご存じのように放射線を初にお示ししましたように、ヨーロッパなどと浴びせますので、患者さんにとってもMRIのほは全く逆で、初診時に70%が根治術可能な状況

うが安全かと考えます。

で見つかります。

肝細胞癌の肉眼型と脈管浸潤、肝内転移との関係
脈管浸潤

肝細胞がんの画像 :CT vs EOB-MRI
ダイナミックCT

S8 24mm

腫瘍肉眼型と肝内転移

腫瘍肉眼型と脈管浸潤

MVI (-) 78%

単純結節型

単純

早期相

21%

1%

≦20mm
(44結節)

20mm～30mm(76結節)

0.0%

0.0%

0.0%

33.3%

12.5%

28.6%

(0/29)

平衡相

Gd-EOB-DTPA (プリモビスト) 造影MRI

単純結節
周囲増殖型

24%

多結節癒合型

19%

Mild MVI 34%

42%

(0/7)

28%

Severe MVI 53%

(1/8)

0%

造影前T1WI

動脈相

後期相

肝細胞造影相50%(0/38)(8/24)(4/14)

100%

今までは肝がんのスクリーニングで、なるべ

ダイナミックCTで、ここに腫瘍があります

く小さい結節で発見して根治術に持っていこう

が、動脈性の腫瘍血管が発達しているような進というコンセプトで行われてまいりましたが、行がんでは、造影早期相で、このように白く見

摘出標本で見ますと、実際はこのように、皮膜えます。そして、造影後期相ではそれがウォッを伴って丸い１個の結節として捉えられる単純

シュアウトされますので抜けて見えます。これ

結節型、そして、単純結節周囲増殖型といいまが典型的な肝細胞がんの所見です。最近よく用すが、結節の外に飛び出してきているもの、もいられる造影剤を使ったMRIでも、同じように、

う一つは、幾つかの結節が合わさって一つの結造影早期相で白く見えて、後は抜けてきます。

節を形成している多結節癒合型、こういう結節以上のことでがんを診断してまいります。

があり、各々ほぼ同じ大きさの腫瘍径でも予後が全然異なってくることがわかりました。つまり、３センチ以下でも、単純結節型ですと周囲− 49 −

の脈管浸潤がない結節が約８割を占めますが、やすい単純結節周囲増殖型や多結節癒合型ではそれ以外のタイプでは逆に８割が小さいがんの

やはりラジオ波での治療成績は外科的切除より段階で既に周囲の脈管に浸潤をしていて、このも劣ることがわかりました。ですので、診断すように腫瘍結節が認められます。ということは、る時点で、何らかの画像で、それらの結節なの

ここで転移している可能性が非常に高いので、か単純結節型なのかがわかれば、単純結節であ

やはり単純結節周囲増殖型や多結節癒合型ではればラジオ波で対応できますし、そうでない場

２センチから３センチの段階で肝内転移が認め

合は積極的に外科に紹介するという治療手段をられる症例が３割ぐらいあることになります。

とったほうがいいと言えると思います。

ですから、同じ大きさでも単純結節型とその他

多結節癒合型(S6 24×26mm)のタイプとは分けて考える必要があると言えると思います。
無再発生存期間

疾病特異的生存期間
Sonazoid-US(vasc.image)

Conventional-US

多変量解析
無再発生存期間

Sonazoid-US(Kupffer image)

疾病特異的生存期間
HR (95% CI)

P value

2.4 (1.09-5.26)

0.0029HR (95% CI)

P value

軽度脈管浸潤1.93 (1.25-2.98)0.003

重度脈管浸潤2.87 (1.85-4.46) <0.001 重度脈管浸潤

年齢>65

1.84 (1.27-2.65)

0.001

肝硬変

2.54 (1.42-4.55)0.002

腫瘍個数(2-3)

1.68 (1.13-2.51)

0.011

腫瘍径
(>30 mm)

2.41 (1.36-4.27)0.003

軽度脈管浸潤例えば、これは造影超音波検査です。ここに6.06 (2.93-12.53) <0.001

結節があって、よく分かりませんが、このよう(Sumie et al. Ann Surg Oncol, 2013)にKupffer相では抜けて結節が見えます。丸い
結節じゃなくて多結節癒合型みたいな形で、で治療成績を見ますと、当然、無再発生存期間

こでことした結節として捉えられます。

と生存予後、いずれも脈管浸潤のないものが一番良く、やはり脈管浸潤が強くなるにつれて予

EOB-MRIとソナゾイドUSとの比較
A

後が悪くなります。そして、先ほど示しましたB

C

ように、それは腫瘍肉眼型と非常に関係があります。
治療法別の生存期間の比較
D(腫瘍径<30 mm)
100

外科切除群

survival rate (%)

80

80

60

単純結節型

20

(year)

p=0.247

0

0

1 2

3 4

1年

生存率
3年
93.2%

100%

95.5%

100%

5 6

7

D,E,F. EOB造影MRI (肝細胞相)：
結節の形状は不整形であり、多結節癒合型と判断した。

単純結節周囲増殖型+
多結節癒合型

p=0.03100

1 2

しかし、超音波検査には弱点があります。プ(year)
3 4

5 6

82.1%

1年

100%

生存率
3年
68.0%

61.8%

89.1%

100%

89.5%

82.6%

5年

図6. 多結節癒合型(21mm)

C. 切除標本
PRFA群

40

20

F

B. CEUS (Kupffer image)
結節が深部にあり、形状評価が難し
い。

外科切除群

60

PRFA群

40

E

A. CEUS (vascular image)
結節が深部にあり、造影効果に乏しい。

100

ローブから離れたところはどうしても超音波が7減衰してしまうために、ここに結節があります

5年

が、ディテクトできません。一方、MRIの場合は、今度は治療成績で見ますと、３センチ以下でどんな場所でも結節が検出できますので、表面

根治術、外科的切除と内科的なラジオ波焼灼療が非常にでこでこしている多結節癒合型を示唆

法、いわゆる針を刺して腫瘍を焼き切るものとする結節を認めることができます。

を比べますと、単純結節型では予後に差はありません。しかし、早期に周囲に脈管浸潤を来し− 50 −

2)高度進行肝細胞癌治療に対する我々の取り組み

肉眼型評価の診断精度

受診者数

800

Dynamic CT

EOB-MRI

CEUS

感度

76.2%

76.2%

66.7%

特異度

77.8%

86.1%

77.8%

陽性的中率

66.7%

76.2%

63.6%

陰性的中率

84.9%

86.1%

80.0%

精度

77.2%

82.5%

73.7%

600

400

200

0

それで、ダイナミックCTと造影MRIと造影

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

月平均五、六百人の肝細胞がんの患者さんが超音波、どれが肉眼型の評価に一番適している

外来を受診しています。

かを検討しましたら、やはり造影MRIが８割を超える精度で術前に肉眼型を当てることができ肝細胞癌の治療法ていることがわかりました。

• 肝移植
• 肝切除

肝細胞癌早期発見、予後改善のためのサーベイランス システムの提唱

根肝細胞癌ハイリスク グループ

治

画像診断
US：3ヵ月毎Dynamic CT or MRI：6ヵ月毎

腫瘍マーカー

画像診断
US：3ヵ月毎EOB-MRI：6ヵ月毎

腫瘍マーカー
AFP, PIVKA-II
高感度AFP-L3

性

AFP
AFP-L3PIVKA-II

外科的治療 • 放射線治療• 局所療法(1)ラジオ波焼灼療法(RFA)(2)マイクロ波凝固療法(MCT)(3)エタノール注入療法(PEIT)・ 化学療法(1)肝動脈塞栓化学療法(TACE)(2)肝動注化学療法(HAIC)(3)全身化学療法• 分子標的治療（ソラフェニブ）

肝細胞がんの治療といいますと、根治性の一

EOB-MRIによる腫瘍肉眼型の推定

番高いものは肝移植、そして切除です。内科的最適な治療法の決定な根治術ではラジオ波焼灼療法が主体です。進今までは、画像診断を用いて単純に小さいが行がんに対しては肝動脈化学塞栓術、そして、んを見つけることに主力を置いてきたサーベイ

これはエビデンスがはっきり証明されていない

ランスシステムですが、造影MRIを多用するこため日本だけで用いられている治療ですが、抗とによって、診断とともに腫瘍肉眼型を推定しがん剤を持続的に流す肝動注化学療法です。まて、単純結節型であれば内科的な根治術、もした、エビデンス的にはありませんが、全身化学

多結節癒合型や単純結節周囲増殖型であれば外療法です。そして、2009年から認可された分子科的な切除が適しているといった、最適な治療

標的薬ソラフェニブを用いる治療です。大きく法を選択して予後を延ばす試みを行っておりま

分けて以上が存在します。
そして今日は、門脈塞栓を伴うような高度進す。
続きまして、高度進行肝細胞がんに対する治

行肝細胞がんに対する我々の取り組みというこ療です。久留米大学の肝がんセンターという肝とで、肝動注化学療法と分子標的治療の二つにがんに特化した外来では、内科と外科と放射線ついてお話をしたいと思います。

科が常時、外来を行っています。

− 51 −

無治療進行肝細胞癌の予後

肝動注化学療法の成績 (5-FU + CDDP)
80

脈管浸潤あり60
40

1-年生存率: 46.5％
2-年生存率: 21.9％
3-年生存率: 12.8%
5-年生存率: 3.7%

6

12

18

24

30

36

40

MST; 307days

0 1 2 3 4 5

p=0.0001(n=46)(Year)

10

Child-Pugh class A,
MST;14.0ヶ月
Child-Pugh class B,
MST;7.0ヶ月

80
60
40

(n=43)

20

10

P=0.0014(n=27)

0(Year)(Llovet JM, Bruix J, Hepatology, 48; 1312-1327, 2008)(n=25)

20

0 1 2 3 4 5

0

（月）

40

100

20

0

奏効率; 35.2 %

60

0

生存率 (%)

50

生存率 (%)

80

生存率 (%)

100

生存率 (%)

治療効果 (+) MST; 651days
治療効果 (-) MST; 215 days

100

100

0

1

2

3

4

5

(Year)(Niizeki T, Torimura T,et al. J Gastroenterol, 47: 686-95, 2012)

これは、肝細胞がんで脈管浸潤のある患者さ

ここに示すのが我々の成績です。今までもんが無治療でどのくらい生きるだろうかという

5-FUとシスプラチンによるロードーズFPといことをヨーロッパで試したものですが、今からう治療法で平均生存期間は10カ月です。あまり説明する脈管浸潤のある肝細胞がんの患者さん

よくありません。

は平均生存期間６カ月です。このデータを参考

New FP 療法(NFP)に、我らの成績を見ていただきたいと思います。

肝動注化学療法(HAIC)の適応

HCC
肝
臓

(肝内多発例)

門脈
肝動脈
CDDP
動注
塞栓術
ソラフェニブリピオドール(油性造影剤)(門脈内腫瘍浸潤)• 肝動脈塞栓化学療法にて治療効果が得られなかった症例• 主要な血管(門脈や肝静脈)・胆管に腫瘍浸潤がある症例

そこで、新しい治療法としてニュー FPという新たな動注療法を考案しました。これは、同

肝動注化学療法というのは、根治術ができずじようにカテーテルを入れて、最初にリピオに腫瘍が多発していて脈管浸潤を伴うような肝ドールに混和したシスプラチンを軽く流しまがんに用います。

す。これは塞栓というよりは、ここからシスプラチンが徐放的に出るようにすることを目的と

肝動注化学療法のしくみ(門脈)しています。

肝臓

HCC
肝動脈に
カテーテル挿入

(肝動脈)
門脈内
腫瘍塞栓

肝臓

肝動脈

門脈
肝動脈

カテーテルより抗腫瘍薬を持続注入

5-FU

これは動注の仕組みです。大腿動脈からカテーテルを入れて、抗がん剤を肝臓に流します。

その後に持続で5-FUを流します。
− 52 −

ballon pump

New FP therapy (NFP)

Overall survival

入院
Infuser pomp
CDDP; 50 mg/5 mL(contrast medium)+ lipiodol
Day 15-FU; 250 mg (bolus injection)
Day 1 (following CDDP)
5-FU; 1,250 mg (continuous injection) Day1-5
weekly, 2 courses

Cumulative survival rate (%)

外来
CDDP; 10-20 mg/1-2 mL(contrast medium) + lipiodol
5-FU; 250-750 mg/20-30 mL (60-90 min)biweekly, 5-10 courses
CDDP; 50 mg
5-FU; 250 mg+1,250 mg

n-=52
MST : 27 m

100

CDDP; 20 mg +5-FU; 750 mg

12m : 66.7%
24m : 52.3%
36m : 23.4%

80
60

40
20

0

Day 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 15
Time after New FP therapy (months)(Nagamatsu H, Torimura T, et al. Aliment Pharmacol Ther. 32: 543-50, 2010)

これが5-FUを入れている実際の容器ですが、５日間ぐらいずっと流し続けています。

この治療法の成績をまとめてみますと、52例のうちこの治療だけで完全に消えたのが10例、非常に縮小したのも含めると奏功率は75%、平【症例 1 : 59 歳 男性】

均生存期間も27カ月です。その前に用いたロー
ドーズFPの10カ月に比べると2.7倍、予後が改善しました。無治療ですと大体６カ月しか生きられない患者さんですから、それに比べると４倍強の生存期間を得ることができました。

治療前

AFP (ng/ml)
DCP (mAU/l)

治療前
5,370
12,300

3ヶ月後
1ヶ月後 3ヶ月後

4,120
1,180

8
17

Overall survival

36ヶ月後- CR+PR vs SD+PD -42ヶ月後

8.2 この患者は7回の化学療法後
33 外科的切除を受け.腫瘍が消失

CR+PR SD+PD

し、42ヶ月無再発にて生存中

そうすると、ここに巨大な肝がんがあって、ここにもがんがあったのですが、３カ月間治療
すると、がんがこのように縮小しました。この白いのは入れたリピオドール（油）です。そしCumulative survival rate (%)

100
80
60

n=
12m :
24m :
36m :

39
84.0
67.4
31.6

13
15.4 %
7.7 %
0.0 %

MST :

31m

7m

40
20
0

て、こちらのがんは死滅しました。そこで今度Time after New FP therapy (months)

はここを切除することによって、この患者さん
は42カ月、無再発で生存、腫瘍マーカーも5,000

やはり化学療法ですから、効いた症例のほうから8.2と全く正常化しました。

が効かない症例よりも圧倒的に予後が良いです。

多施設前向き試験

ソラフェニブの適応
肝内多発例
治療成績 (1)Tumor Response
CR / PR / SD / PD ＝ 10 / 29 / 11 / 2(門脈内腫瘍浸潤)(Response Rate : 75.0 % )Disappearance of HCC after treatment

動注
塞栓術
ソラフェニブyes / no ＝ 24 / 28 ( 46.2 % )肝外転移例(Nagamatsu H, Torimura T,et al. Aliment Pharmacol Ther, 32: 543-50, 2010)

欧米では、我々が動注化学療法を用いている− 53 −

ステージのがんは分子標的治療薬ソラフェニブ

期間は11カ月で、どこの施設でもほぼ同じでしで治療をするのがスタンダードになっていまた。

す。

Overall Survival : Stage Ⅳ-A

ソラフェニブ1.0
MST・切除不能な進行肝細胞がんに用いる
0.8Child-Pugh class A(1)肝外転移を合併する肝がん(2)血管に腫瘍浸潤を伴う肝がんなど

Low-dose FP

NFP

9.7 M

14.0 M

32.3 M

NFP (n=25)

p<0.050.6・抗腫瘍薬と違い、腫瘍縮小効果を狙うというより、腫瘍の増大を抑える薬

Sorafenib

Low-dose FP (n=43)
0.4

0.2

Sorafenib (n=22)

0
0

12

24

Time (months)

36

48

どのようなステージに用いたら一番いいだろこれがソラフェニブというお薬で、これを１うかということで、脈管浸潤を伴う高度進行肝

日４錠（朝２錠、夜２錠）飲みます。このお薬

細胞がんに使いますと、赤いところが分子標的

はがん細胞自身の増殖を抑える作用と、もう一治療薬ソラフェニブを使った症例で、以前やっ

つは、先ほどから説明していますように、肝細ていた肝動注化学療法ロードーズFPとほぼ同

胞がんというのは動脈性の腫瘍血管が非常に豊じです。しかし、我々が今新しくやっている

富です。その血管をつくることを抑える、この

ニュー FPという肝動注化学療法のほうが予後二つの作用でがんの増殖を抑えます。

がいいということです。ソラフェニブは9.7カ
月、ロードーズFPが14カ月、そしてニュー FP

各施設の登録症例数
2014年5月31日現在：合計312例
久留米大学病院
公立八女総合病院
61
大牟田市立病院
2910
久留米大学医療センター
38
戸畑共立病院 11
社会保険田川病院 10
朝倉医師会病院 10久留米総合病院 8
ヨコクラ病院 6
聖マリア病院 4
九州医療センター・消化器科 3
0

20
内科

107

前向き非無作為比較試験

14 1

New FP (n=44)

治療効果 (m-RECIST)

Sorafenib (n=20)
PR:10%

PD: 12%
CR: 23%
SD: 17%

PD : 50%
PR: 48%40
外科が32カ月でした。

60

80

100

120

SD:40%

140

放射線科
36

Sorafenibによる治療成績

奏功率：31/44 = 71％

奏功率：2/20 = 10％

CR：10例, PR：21例, SD：8例, PD：5例

CR：0例, PR：2例, SD：8例, PD ：10例

奏 功 率 も、CRが23%、PRが48%で す の で
1.0

1.0

0.8

す。

PFS; 3.9ヶ月

1年生存率; 46%

0.6

累
積
生
存0.4

ニュー FPのほうが圧倒的に治療効果もいいで

0.8

MST; 11.2ヶ月

0.6

0.4

0.2

0.2

0.0

0.0
0

250

500

750

生存期間

1,000

1,250

0

200

400

600

800

生存期間

(Nakano M, Torimura T, et al. Oncology, 84: 108-14,372013)

去年５月までですけれども、関連病院を含め300例の患者さんに投与しています。平均生存− 54 −

累積生存率(%)
100

New FP n=44 MST;30.0ヶ月

60

Sorafenib n=20 MST;13.0ヶ月

20

P= 0.0131

0
0

12

24

36

48

ご清聴ありがとうございました。

動注後生存期間（月）その結果を踏まえて、これはノンランダマイ

ご清聴どうもありがとうございました。

ズですが、今度は前向きに比較試験を行ってみました。そうすると、ニュー FP44例の平均生存期間は30カ月、一方、ソラフェニブで治療した症例は13カ月ということで、やはりニューFPの動注化学療法のほうが世界的な標準治療であるソラフェニブよりすぐれているのではな
いかと考えております。
根治術において肝細胞がんの予後を向上させるためには、今までやってきた小さながんを見つけるという取り組みとともに、腫瘍肉眼型をもとに、外科的切除がいいのか、内科的に対応できるのか、そういったことを適切に選択して適切な治療法を選ぶことが予後改善につながるだろうと考えます。
まとめ1) 根治的治療における肝細胞癌の予後向上には、早期発見と共に腫瘍肉眼型を基にした最適な治療法選択が重要である。

2) 門脈腫瘍塞栓を有する高度進行肝細胞癌の治療に新規肝動注化学療法 (NFP) を導入することで予後の改善が認められた。

今後、肝細胞癌の予後改善には最適な根治術の選択と共に高度進行肝細胞癌に対する治療法の確立が必要。

そして、肝細胞がんは１回根治しても、高率で再発して最終的には進行がんになるのがほとんどですので、そういった高度進行肝細胞がんに対する治療法としては、我々は分子標的治療薬よりも、この肝動注化学療法を用いて予後改善を図っています。こういった取り組みを今後も続けていきたいと考えております。
− 55 −

「新しい医学教育の展開と
地域医療の関わり」

が始まりました。これは全ての医学部で施行されています。それから、このCBT、OSCEに通った学生にスチューデントドクターの認証をしようということが一昨年ぐらいに医学部長病院長
会議で決まり、福岡大学でも昨年からこの認証

福岡大学医学部
医学教育推進講座教授

安

元

佐

式を始めております。６年生は卒業する前にまた卒業時OSCE（アドバンスOSCE）を受ける

和形に全国的になっております。

皆さん、こんにちは。福岡大学の医学教育推

CBT: Computer Based Testing

進講座の安元といいます。専門は小児科医です。医学教育が最近いろいろと変わってきているということは先生方もお聞きのことと思いま 知識・問題解決能力の客観評価試験
 ５者択一（240問）
 症例問題 （順次・多肢選択連問80

すが、今日はその流れの概略をお話ししたいと
思います。

題）

本日の話題

医療系大学間共用試験実施機構
CATO: Common Achievement Tests Organization

1. 医学教育モデルコアカリキュラム

Fukuoka University Medical education Center

CBTというのは、医学生が朝早くから５時

2.分野別医学教育認証ぐらいまでコンピューターの前に座り、320問
3.医学教育と地域医療の問題を解きます。一人一人出題が違いますのでカンニングができません。これは知識を問う試験になります。

Fukuoka University Medical education Center

今日の話題としては、ここに挙げています、
医学教育のモデル・コア・カリキュラム、分野

CBT 問題例
15歳の男子。発熱、悪心に続いて右下腹部痛を訴えている。白血球数は1,5000、CRP10ｍｇ/dl（基準0.3以下）である。末梢血液塗末標本において増加している白血球は
写真のどれか。
A. ａ
D. ｄ
E. ｅ
B. b
C. ｃ

別の医学教育認証、そして、地域医療と医学教
育がどのようにリンクしていくのかをお話ししたいと思います。

医学教育

Fukuoka University Medical education Center

H16年 医師臨床研修制度

これが問題集に出てくるCBTの問題ですが、H17年 M4 全国共用試験
CBTOSCE
H25年 M5 Student Dr.
M6 卒業時 OSCE

臨床問題は基本的な問題です。これは虫垂炎を想定して白血球数やCRPがあるのですが、どういう白血球が増えますかという問題です。

Fukuoka University Medical education Center

医学教育は、平成16年に医師の臨床研修制度がスタートしました。その翌年から臨床実習に上がる前の４年生に全国共用試験CBT、OSCE− 56 −OSCE

CBT 問題例

Objective Structured Clinical Examination

写真は病院の外来廊下である。病院実習中の学生が歩くコースとして好ましいのはどれか。
A. ａ B. b
C. ｃ D. ｄ
E. ｅ

これは病院での学生の態度を問う問題です

実際にこのように模擬患者さんに医療面接をが、どこを歩くのが一番望ましいかなどの問題

して、評価者がおり、きちんと聞けているか、が問題集に出てきます。

あるいは態度はどうか、身なりはどうか、という点をチェックします。診察も同じように評価

OSCE:客観的臨床能力試験

をされるということです。
次に、医学教育モデル・コア・カリキュラムとは何なのかお話ししていきたいと思います。

客観的臨床能力試
験
医療面接
頭頚部診察
胸部診察
バイタルサイン
腹部診察
神経診察
手洗い
採血手技

医学教育モデル・コア・カリキュラム
ｰ教育内容ガイドラインー 2011 改訂版

アウトカム基盤型教育
卒業時の到達目標
実践的総合能力(competences)
プロフェッショナリズム 医の倫理 知識 基本的診療技能
臨床推論 患者中心医療 チーム医療 コミュニケーション
態度 モラル 研究マインド 国際・地域医療 予防医学

一方、OSCEというのは、客観的な臨床能力試験です。これは、このように各部屋がステー

客観評価できる能力 competencｙ
臨床現場でコンピテンスを実践し行動できる。

ションと呼ばれており、一つ一つこれを回りながら、問診の医療面接、各部の診察、それから

Fukuoka University Medical education Center

基本的な清潔操作、あるいは採血の手技とかの2011年に文科省、厚生労働省、そして委員会試験を受けます。

が立ち上がり、医学教育のコア・カリキュラム

これは学内の評価だけではなく、他の大学、が改定され新しく出されましたが、この目玉と九州だと九州内のほかの大学の先生が来られして、アウトカム基盤型医学教育がうたわれてて、半分ぐらい外部評価者が入って試験を受けいます。このアウトカム基盤型教育とは何かとることになります。先週やりましたが、九大のいうと、医学生が卒業するときに身につけてお吉田先生が全体のモニターを務めてくださり、

くべき、目標として、今までの知識中心ではな

いろいろな問題を指摘していただきました。たくて、実践的な能力を既に卒業時点で身につけだ、いずれの共用試験も合否の判定は各大学にて、その能力をちゃんと評価して卒業させると任されているのが現状です。

いうものを挙げています。

− 57 −

く、臓器別といった形で統合的なカリキュラムを組むようになっています。また、大学病院基コア・コンピテンス

盤でやっていたことを地域基盤でやりましょう

１、プロフェッショナリズム

ということです。特にこれは臨床実習なのです

２、医学と関連領域の知識が、学生が選択できる科目をつくってください。

３、医療の実践

今まで言われた「後ろ姿を見て育て」、あるい

４、コミュニケーション技能は臨床実習でもたまたま症例に当たったという

５、社会、地域への貢献

ことではなく、ミニマムなものはやはり全員が６、科学的探求

系統的に経験するようにということで、教員主

７、国際感覚導ではなく双方向性のあるカリキュラムにしてFukuoka University Medical education Center

くださいというものがあります。

この到達時の目標は、「コンピテンス」「コンピテンシー」という言葉が使われますが、多岐の領域にわたっています。もちろん、医学など

教育のプロセス

その関連の臨床、福祉その他の知識だけではありません。今、医の倫理や研究の倫理など言われていますし、救急の現場での医者のいろいろ

学習者

な言動が社会的な問題になったりしていますの

Self-directed learning

アウトカム
評価法

で、プロフェッショナリズム教育は非常に中心的（コア）な到達目標になっております。これ

ファシリテーター
カリキュム

教育者

は大学ごとにつくるのですが、これがどこの大学もおそらく含めるコアなコンピテンスで、あとは加えて各大学の特色を生かして目標を定め

学習者、学生が中心になる教育、それに、教なさいというのが新しいモデルカリキュラムに

育者は学生が学んでいく上でのファシリテー

なります。

ターになる、それをロードマップにするのがシラバスとかカリキュラムということになりま

アウトカム基盤型教育（OBE)
学習内容

学習成果

 教育者中心 知識詰め込み型
 分野別基盤 病院基盤型
 必修基盤型
 徒弟的 日和見的

 学習者中心 問題基盤型
 統合型
 地域基盤型
 選択重視型
 系統的 双方向す。

Teaching Methods

Fukuoka University Medical education Center

では、今までとどういうことが違うのかですが、これまでは教育者が教える内容を中心にカリキュラムがつくられていましたが、今後は、

これはよく使われる教育の三角形ですが、読学習者、学生が中心となって学んでいく、それむだけだと２週間後にはたった10%しか記憶にから、知識を詰め込むという講義型ではなく、残りません。見る・聞く・読むを入れても、２問題を解決していく能力をつけなさいというこ

週間後には半分しか記憶に残らない。実際にしとです。例えば「基礎と臨床の統合」という名てみて、それをどうするのか説明する。これが前を使われたりしますが、分野別の講義ではな

教育効果が一番高いと言われています。その為、− 58 −

ティーチング、人に教えることができるといっ

アウトカム基盤型教育の評価法たことを教育の中に取り入れていこうということになっております。

卒後臨床研修行動・パフォーマンス評価
臨
床
評
価
の
真
正
性

Lecture-Based VS. Interactive Learning:
Which is Future of Education?

臨床実習

シミュレーション

PBL

Does

観察評価 ポートフォリオ

Sows How

技能・コンピテンス評価

Knows How

知識の評価
筆記試験

Knows
MillerFukuoka University Medical education Center

講義

OSCE

ですので、私たちのころは知識を問う筆記試

チュートリアル験が主体で医者になっていたわけですが、それが、パフォーマンスを評価するOSCEなどが昔は、大講義室での講義では居眠りでしたが、入ってきて、さらに今度は、臨床の現場では、最近の学生は居眠りではなく、スマートフォン

観察評価とかポートフォリオなど、いろいろなをいじっているということが起こっています

新しい評価法が言われています。この観察評価

し、試験も非常にたくさんこなさないといけま

では、ただ上の教員、指導医が評価するだけでせんので、間近に迫った試験勉強をして目の前なく、学生同士など、他職種から、360度からの講義にはあまり集中していないという現実が評価しようという試みもされています。

あります。これを学生参加型の少人数でのディ

旧医学教育カリキュラム

スカッション形式に変えていくというような教育方法です。

卒前教育
M１

２

３

４

５

卒業時

卒後

６

Interactive Learning PBL

技能・実践力知識中心

基本診療 プライマリケア 推論
コミュニケーション 人間力 使命
知識国家試験
Fukuoka University Medical education Center

アウトカム基盤型カリキュラム
PBLというのは、プロブレム・ベースド・ラー

日々増加する医学情報中から、正しく必要な情報を選択し問題解決できる能力

ニングといい、課題を与えてグループでディス
カッションをし、それを皆の前で説明してプレ
ゼンテーションをするということを取り入れていくほうが教育効果が高いのではないかと思い

医学情報は２か月で２倍ます。臨床では、このPは「ペーシェント」と言われることもあります。

Fukuoka University Medical education Center

私もそうですが、多くの先生が受けられた教育だと、５年生で少し臨床実習をして、国試に通ってからいろいろなことを身につけていくと− 59 −

いうものだったのが、今の学生さんたちはもの

本邦の対応

すごく多くの医学情報を身につけていかないといけないわけです。医学情報が２倍になるのに、
1990年ぐらいには７年ぐらいと言われたのが、

全国医
学部長
病院長
会議

今ではたった２カ月だと言われています。
医学教育の国際評価基準
モデル・コア・カリキュラム

卒前教育
M１

２

３

４

５

６

日本医学教育認証評価委員会
Japan Accreditation Council for
Medical Education : JACME
医学教育分野別評価基準日本語版

2011改訂
日本医学
教育学会

卒後

卒業

２０１３

ＷＦＭＥ

初期研修
Fukuoka University Medical education Center

生涯学習→教育者

基礎医学
臨床医学

技能・実践力

国家試験

医学教育分野別評価基準 日本版

基本診療 プライマリケア 推論
コミュニケーション 人間力 使命
知識

使命と教育効果
教育プログラム
学生評価
学生
教員
教育資源
プログラム評価
管理運営
継続的改良CBTSt.Dr 卒業OSCE
OCSE

そういったことに対応するには、やはり卒業時にある程度、実践的な能力をつけて、自分で学習して、将来もさらにずっと学び続けていく
医師、あるいは教育者としても医師は生涯、学習していく方向でこういうカリキュラムが組ま

９項目
基本水準
質的向上のための水準
自己点検評価外部評価
書類・現場視察

Fukuoka University Medical education Center

れています。

日本もどの医学部もこの国際レベルの医学教

次に、医学教育の分野別認証がどういうもの

育をしようということで、JACMEとよく呼ばかをお話しします。

れる日本医学教育認証評価委員会が立ち上がり、世界医学教育連盟が出しているものの日本語版を出し、これで国内で認証を受けて、国際医学教育分野別認証

的に認めてもらおうということになっていま

ECFMG 2023年〜

す。

米国医師国家試験受験資格
世界医学教育連盟の国際認証を受けた大学の卒業生のみこれは９分野ぐらいの評価基準ができており、絶対クリアしなければならない基本的部分

世界医学教育連盟（WFME） Global Standardと、これから改善をしていく部分にわかれてい2012年版
World Federation for Medical Education

ます。まず、自己点検評価をそれぞれの医学部

Education Commission for Foreign Medical Graduates

で行い、それに外部評価、まず紙面での評価と、現場の視察が１週間ぐらい行われます。これにFukuoka University Medical education Center

これは実はもともと2023年度問題から出てき改善点などの指摘があり、認められれば７年後ています。アメリカの医師国家試験はこの2023にまたこの評価を受けるという形になります。

年から世界医学教育連盟の国際認証――世界医

今どこの大学も準備を始めているところです。

学教育連盟がグローバルスタンダードという認証を出しております――を受けた大学を卒業した人しか受けさせない。アメリカ以外の海外の医学部を出てきた場合には、国際認証を受けた大学を卒業していないとアメリカでは臨床はできないと発したわけです。
− 60 −

医学部カリキュラム大幅改訂

何故、医学教育に国際的評価基準に必要か

臨床実習

 医療の質の保証

M1

ミニマム・エッセンシャル・リクイアメント

M2

解剖学
先端医療
キャリア

 医療のグローバル化

コミュニケーション

 社会的ニーズの変化

生命科学
研究室配属
心肺蘇生
看護実習

M3

基礎医学
CBL
PBL
OSCE体験
研究室配属

M4

M5

M6

参加型
参加型
臨床医学 臨床実習
臨床実習
病態症候学
CBT
選択型
OSCE

臨床医学
地域医療
グローバル
人材演習
医学英語

地域基盤型

患者中心の医療 高齢化社会
Fukuoka University Medical education Center

約2年間 74週

Fukuoka University Medical education Center

これは、やはり医療の質の担保、一定の能力

分野別認証でも、臨床実習がとても重要視さを持った人を医者にしてくださいということれております。約２年間は臨床実習に当ててくと、医師あるいは患者さんも含め、非常に国際ださいということで、各大学はこの臨床実習の化が進んでいます。あるいはイギリスなどは移期間をどうやって延ばすかということで、今カ民の人たちがいっぱいいますので、そういうのリキュラムをいろいろと変革しています。これにも対応できないといけません。それと、社会は２年前から新しくなった福岡大学のカリキュの医師に対するニーズが変わってきています

ラムで、１年生からの研究室配属やOSCE体験、し、高齢化社会に対応できなければいけないだ

そういった臨床面のことも入れて、コミュニ

ろうということになっています。

ケーションやキャリアデザイン、あるいは医学国際化のためのグローバルイングリッシュ、そ日本にはどんな医師が必要？

ういったものを取り入れています。そして、この臨床実習は参加型で、クリニカルクラーク
シップと呼ばれますが、学生に選択させる余地

専門医指向

を少しつくってください、地域基盤型にしてく

総合臨床力
＋
専門医

ださいというような形でカリキュラムが変わってきています。
福岡大学病院小児科クリニカルクラークシップ
病棟医長

Fukuoka University Medical education Center

今までは日本は専門医指向だったのですが、さきの東北の震災でも、高齢者の方が多く、実際、必要とされるのはプライマリーなことができるお医者さんだったということもあり、やはり総合臨床力、それから日本の専門医、これを持ち合わせた医者が必要ではないかと言われて

指導医１

指導医２

指導医３

指導医４

指導医５

うさぎ

らいおん

かえる

パンダ

くま

主治医

主治医

主治医

主治医

主治医

研修医

研修医

研修医

研修医

研修医

M6学生

M6学生

M6学生

M6学生

M6学生

M5学生

M5学生

M5学生

M5学生

M5学生

ここここここここここここここここここきています。
最後に、では地域とどう関連していくかをおこれは福岡大学病院小児科のクリニカルク

話しします。

ラークシップですが、各指導医がいて、その下にチームがあるわけですが、ここに６年生や５年生が配属されて実際の診療に参加するという形をとります。

− 61 −

小児科クリニカル・クラークシップ

臨床実習
1、診療の基本
問題思考型シルテム 臨床推論
EBM POMR

２、診察法

PBL

身体診察

患者への配慮

３、基本的臨床手技
採血 注射 吸引 ギブス巻き
胃管挿入 尿道カテーテル
治療介助

教育回診

シミュレーター

Fukuoka University Medical education Center

学生は毎日、回診して患者さんの診察をし臨床実習の中では、問題解決ができること、て、カルテにその日の所見を記載し、そして問推論、鑑別診断などができること、プロブレム・

題点を指導医とディスカッションします。小児

オリエンテッドのカルテ記載ができること、も科では学生ができる医療行為は介助などに限ら

ちろんEBMに準じた治療ができること、それれることが多いのですが、検査などに実際に参から、患者さんへの配慮ができること、あるい加します。そして、学生が症例ベース、ペーシェ

は、学生が指導医のもとで施行することが認め

ントベースのディスカッションを自分たちでしられている基本的手技も、患者さんの同意など

たり、各グループの教育回診などもディスカッもありますので、シミュレーターを代用してもションをしていくというような形があります。

いいということになっています。

多職種連携

シミュレーション教育

病棟保育士

院内学級

チャイルドライフ・スペシャリスト

家族

Fukuoka University Medical education Center

多職種連携も今、非常に言われており、小児

このように、今、シミュレーション教育が科の中だと保育士、あるいはチャイルドライフ・

盛んに行われており、どこの大学にもシミュスペシャリスト、あるいは院内学級の先生方とレーションセンターができつつあります。コン

も一緒に体験することがあります。

ピューターで操作し、バイタルなどを全部、病気に合わせてその場で変えられるというようなシミュレーターが出てきています。採血などは、
私たちは医者になってから患者さんの前で緊張しながらやっていましたが、最初に全て、シミュレーターで練習させた方が良いのではないかということです。これはルンバールのシミュレー
ターです。

− 62 −

連携して学生たちを育てていく必要があるということです。大学病院だけでは学べないことが多職種連携シミュレーション

たくさんありますので、これからまた医師会の先生方のところにお世話になることも多いかと思います。既に今、３年生が医師会の先生の病院やクリニックでお世話になっておりますし、
６年生では福岡県内、それから全国規模の病院に４週間、自分で選択して実習に参加する学生もおります。
Fukuoka University Medical education Center

これは卒後研修の場面でよくやるのですが、多職種連携のシミュレーションです。いろいろ

Take Home Messages
大学病院と地域で医療者育成

な症例や場面を想定し、医者だけではなく、看護師さん、あるいは薬剤師さん、いろいろな職

未来を担う医学生、臨床研修医の教育に種が連携したシミュレーションも行われていま

ご協力をお願いいたします。

す。

臨床実習の評価法

ご清聴有り難うございました。

Fukuoka University Medical education Center

OSCE

最後のスライドですが、これからは未来を担う医学生、あるいは臨床研修医を大学だけではポートフォリオ

なく地域の先生方と一緒に育てていければと

行動観察 360度評価

思っておりますので、これからのご協力をお願いしたいと思います。ありがとうございました。

Mini-CEX
Fukuoka University Medical education Center

こういったことをしても、ではどうやって評価するのかですが、この新しいカリキュラムも評価法が明確でなくてはいけないということで、ここが今、私たちのところの一番の課題ではあります。

地域医療実習プライマリーケア

予防医学

高齢者医療

社会福祉
標準化された相互評価

これからの医学教育というのはやはり地域と− 63 −

「神経変性疾患の病態抑止治療の開発」

本日のトピックス

１． 神経変性疾患のdisease-modifying therapy
２． 球脊髄性筋萎縮症（SBMA)の抗アンドロゲン療法
ーdisease-modifying therapy 開発の例としてー

産業医科大学医学部
神経内科学講座教授

足立弘

3. 神経変性疾患のdisease-modifying therapy

明開発の推進に向けて

皆さん、こんにちは。昨年4月に名古屋から参りました足立と申します。よろしくお願いいたします。

本日は、その神経変性疾患の病態を抑止する

本日は、私が研究を始めてから現在まで行っ治療がどういったものなのか、そして、このてきたことが、こういった地域医療に役立てばSBMAの抗アンドロゲン療法の開発の経緯をいいなというお話をさせていただきたいと思い

病態抑止療法の例としてお話ししたいと思いまます。

す。そして最後に、地域医療へどのように役立
つかというお話をさせていただきたいと思います。

神経変性疾患• アルツハイマー病

神経変性疾患に対するdisease-modifying therapy（分子標的治療）とは• パーキンソン病

病態（変性）を担う分子を明らかにし、それを介して変性を抑止する治療
遺伝子変異・
遺伝的素因・
環境因子• 筋萎縮性側索硬化症（ALS）• 脊髄小脳変性症（SCD）• ハンチントン病• 球脊髄性筋萎縮症（SBMA）など、多種類
正常

変性の
病態を担う
標的分子

機能障害

神経細胞死

全体で400万人を超える患者

神経変性疾患と申しますと、皆様ご存じの認

Disease-modifying therapy（分子標的治療）への期待が高まっている
しかしまだヒトで成功した例はない

知症を起こすアルツハイマー病や、手の震えや動きが遅くなるパーキンソン病、それから、昨まず、病態抑止療法ですが、例えば、よく認

年、有名人が氷水をかぶるということで有名に知症で行われておりますアルツハイマー病に対なりました筋萎縮性側索硬化症（ALS）、「1リッ

するアセチルコリン療法や、パーキンソン病にトルの涙」等で有名な脊髄小脳変性症、あるい対するレボドーパの治療というのは、そのときは先生方が学生のころには舞踏病と言っておりの症状を抑止するという対症療法、つまり機能ました、手が勝手に動く（舞踏運動）ハンチンを改善する種類の治療になります。ただ、こうトン病などの疾患があります。私は、球脊髄性

いった治療を行っておりましても、病態が進ん筋萎縮症というあまりなじみのない、筋肉が萎でいくところをとめなければ、結局、薬の量が縮して筋力が低下するALSと似たような疾患増えていってしまい、症状も徐々に進行していの研究を行ってまいりました。こういった疾患

くということになります。そうではなく、病態は比較的多く、全体で400万人を超える患者さが進行しているところをとめる治療法を開発しんがみえます。

ないと完全に治ったとは言えません。そういった治療法はまだ認可されたものがないのが現状です。

− 64 −

③ 加齢とともに増加する疾患（進行性の経過をとる）① 特定の系統の神経細胞が成熟後、変性・死滅する進行性の疾患

腰髄前角

パーキンソン病病変の進行様式

アルツハイマー病病変の進行様式

ALS

正常

Stage 2

Stage 4

Stage 3

Stage 4

Stage 5

Stage 6

Stage 5

Stage 6

腰髄前角

SBMA

正常

腰髄前角

α-synuclein蛋白

Tau蛋白（Aβ蛋白）

腰髄前角

Braak H : Alzheimer: 100 years and beyond. Springer-Verlag, Berkin Heiderberg, 2006, pp.97

この神経変性疾患の特徴として、それぞれのまた、最近では高齢化社会になっています

ターゲットとなる組織の神経細胞、例えばALS

が、このような疾患は加齢とともに進行します。

ですと運動ニューロンですが、本来これだけ

例えば、アルツハイマー病のAβやタウ、それある運動神経細胞がこのように減ってしまう、から、先ほどのパーキンソン病のレビー小体

SBMAでも同じように、正常ではこういった数の構成たんぱくはα-シヌクレインといいます

ある運動ニューロンがなくなってしまい、以前、が、このα-シヌクレインというたんぱく質も、細胞があったところに穴があいてしまったようステージが上がるに従って脳の中でたまっていな状態に組織がなっております。このように、るところが広くなっていくという特徴がありま

特定の神経細胞が変性、死滅していく進行性の

す。

疾患です。
高齢者人口の推移 （日本）
② 修飾、変異した蛋白質が神経細胞（グリア細胞）の細胞質や核内に蓄積し、凝集する
SBMA

核内封入体

パーキンソン病

レビー小体

ALS

ユビキチン化封入体

前頭側頭葉変性症 (FTLD)

核外封入体

細胞質内・核内・間質に蓄積

アルツハイマー病

神経原線維変化

アルツハイマー病

老人斑
総務省統計局ホームページより

変性部位に凝集・蓄積治療の標的になる

残存しているニューロンを見ると、どういっ神経変性疾患も人口の高齢化とともに増加している
高齢者人口（65歳以上）: 1990年 12.0%, 2010年 23.0%

た疾患でもそれぞれ細胞内に異常なたんぱく質

認知症

パーキンソン病(2002-2025推計)の蓄積が起こっています。これはどこかで皆様（人）
140000

（万人）

500

470
410

もお聞きしたことがあると思いますが、パーキ

400(1995-2011)

9000
8000

100000305

ンソン病のレビー小体、アルツハイマー病の老

（人）
10000

120000

345
280

300

ALS

(1995-2011)

7000
6000

80000

5000
60000

200

人斑あるいは神経原線維変化、こういったもの

4000
3000

40000

100

が非常に有名なものです。そして、例えばこの

149

2000
20000

1000

0

0

（年）
参考：厚生労働省 2012年8月24日 報道発表資料

ような異常なものがたまっていく過程をとめる

（年）

（年）
参考：難病情報センター
特定疾患医療受給者証交付数

参考：難病情報センター
特定疾患医療受給者証交付数

この10-20年で各疾患の患者数は倍以上に増加ことができれば、それが治療の標的になるのではないかと最近ではよく考えられております。

皆さんご存じのように、日本は最近、高齢者人口が増えており、高齢化率が現在25%ぐらい
で４人に１人が65歳といった人口の構成になっ− 65 −

ておりますが、この高齢化率はまた今後もどん先ほど申しましたように、こういった疾患は、どん上昇していくと予想されています。高齢化

異常なたんぱく質がたまり、あるところを超えが進んでいくと神経変性疾患はだんだんと増えると症状が出てきて、その後はだんだんと病態ていく傾向があります。

が進行していきます。ですので、こういった異常なものがたまっていく、あるいはたんぱく質の凝集体という固まりをつくっていくというと高齢化率の推移 （北九州市と全国）ころが治療のターゲットになっていくのではな
いかと考えております。
Disease-modifying therapy（病態抑止治療）と対症療法（補充療法）

Symptom-relief

Disease-modifying therapy（対症療法／補充療法）（病態抑止治療）

治療
治療

産業医科大学がある北九州市は全国の平均よ

未治療

りもさらに高い高齢化率となっており、こう

未治療

病態抑止治療と対症療法の併用療法が理想的な治療法

いった疾患の治療法を開発していくのが重要な

ヒトの治療法はまだ確立されていない責務だと考えております。
先ほどのドネペジル、あるいはパーキンソン④ 孤発性と遺伝性（家族性）のものがある病のレボドーパのような、とりあえず症状をよアルツハイマー病

くする対症療法と、だんだんと進行していくと

amyloid precursor protein (APP)
presenilin-1 gene (PSEN1)
Presenilin-2 gene (PSEN2)

パーキンソン病

ALS

ころを少しでもゆっくりにする病態抑止療法、これらが両方ともうまくできれば患者さんがPARK1(alpha-synuclein), PARK2(parkin),
PARK3, PARK4(alpha-synuclein),
PARK5(UCHL1), PARK6, PARK7(DJ1),
PARK8(LRRK2), PARK9, PARK10,
PARK11, PARK13(HTRA2), PARK12

治ったという状態をつくってあげることができるのではないかと考えております。

superoxide dismutase-1 gene (SOD1)
heavy neurofilament subunit (NEFH)
peripherin (PRPH)
angiogenin gene (ANG)p62

球脊髄性筋萎縮症 (SBMA)
1897年の報告

また、もう一つの特徴は、がんなどと同じよ
うに孤発性のものもありますが、中には遺伝子の異常で起こってくるようなものがそれぞれの疾患で幾つか報告されています。
神経変性疾患
神経変性疾患の病態の進展（アルツハイマー病、パーキンソン病、ALS、脊髄小脳変性症、ポリグルタミン病など）

機能障害

初期
異常
蛋白質の
蓄積

転写障害
RNA代謝異常ミトコンドリア
機能不全

異常蛋白質の蓄積
ALS

パーキンソン病

ユビキチン化封入体（TDP-43）（高橋 昭ら）神経細胞の脱落
ALS
正常

それでは、SBMAの研究の経過等を説明させ

軸索輸送
障害

ていただきます。

細胞死

興奮性
毒性
シナプス
機能障害

この球脊髄性筋萎縮症という病気は川原汎先

DNA
損傷？
カスパーゼ
活性化？

生により1897年に初めて日本語で報告されていレビー小体（α-synuclein）

ます。このときは日本語でしたので、世界では

発症
異常蛋白
質の蓄積

1968年が初めの報告となっています。

無症候期

異常蛋白質の蓄積・凝集が治療のターゲットとなる− 66 −

リグルタミン酸が延びた異常なアンドロゲン受
容体たんぱく質が蓄積しています。神経の中のPolyglutamine (polyQ) diseases
Disease

Gene

Locus

病態以外に筋肉の中でも病態が起こっているのProtein

CAG repeat

ではないかとも考えられています。

NormalPatients
Spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA)

AR
IT15

Huntington’s disease

Xq13-q21

Androgen receptor

4p16.3

Huntingtin

9-36

38-62

6-35

Spinocerebellar ataxia 1 (SCA1)

SCA1

6p23

Ataxin 1

6-39

40-83

Spinocerebellar ataxia 2 (SCA2)

SCA2

12q24.1

Ataxin 2

14-31

33-77

SCA3/MJD

14q32.1

Ataxin 3

13-44

56-86

19p13

calcium channel

4-19

21-33

3p12-p13

Ataxin 7

Machado-Joseph disease (MJD, SCA3)Spinocerebellar ataxia 6 (SCA6)CACNA1A

Spinocerebellar ataxia 7 (SCA7)SCA7Spinocerebellar ataxia 17 (SCA17)

TBP

6q27

CAGCAGCAGCAGCAG
DRPLA
12p13.31

Dentatorubral-Pallidoluysian Atrophy (DRPLA)DNA

Protein

TATA binding protein
Atrophin 1

GluGluGluGluGluGluGlu

4-35
7-28

この疾患は日本では患者さんが2,000人ぐら

36-121いと言われており、もう一つの特徴は、この遺伝子異常を持っていても女性は保因者になって37-30666-78

CAG

発症せずに、男性だけ患者になるということが

glutamine

以前からわかっておりました。あとは、女性化

3-36

49-88

乳房や皮膚がすべすべになる、そのようないわ
ゆる女性化をするということも以前からわかっ

CAGリピートという繰り返し配列がある場ておりました。

所がXの中にあるのですが、これが正常の繰り返し配列よりも約２倍に延びる、こういった状

SBMAの臨床マーカー・バイオマーカー
自然歴におけるイベント発生の年齢分布

態が遺伝子の中に起こるとたんぱく質が少し固まりやすくなるような状態になってしまい、そ

中央値（年齢）れぞれの病気で決まった遺伝子からつくられる

10thパーセンタイル

特異的なたんぱく質が細胞の中に蓄積していく

90thパーセンタイル
44

N=217

49

ことになります。こういった疾患というのは

N=111

50

CAGリピートが延びるので、CAGリピート病

N=79

59

N=47

61

といったり、あるいはCAGがコードするのが

N=22

62
66

グルタミンというアミノ酸になりますので、ポ2040

車椅子使用を
臨床マーカーとすると、10年以上の
経過が必要

N=98

54

N=20

60

N=15

80 (才)

リグルタミン病と言われたりしています。

Brain. 129: 1446-1455, 2006

この疾患の特徴は、30代ぐらいから何となく
Spinal and Bulbar Muscular Atrophy (SBMA)

筋力が弱くなる症状がでてきて、階段を上がる

Disease Entity

Slowly progressive motor neuron disease
Only occurs in male
Prevalence 1-2/100,000のがつらい、話しにくい、飲み込みにくい、歩Symptoms & Signs
Major signs
Atrophy & weakness of limb, facial, and laryngeal muscles
Muscle wasting
Minor signs
Sensory impairment
Gynecomastia
Elevated serum creatine kinase (CK)

くのにつえが必要、車椅子が必要というように次第に進行していき、このように約四、五十年はかかる長い経過をとっていきます。

Pathology
Nuclear accumulation of mutant AR
Loss of motor neurons in spinal cord & brainstem
myopathic change
SBMA (motor neuron loss )SBMA

SBMA (myogenic changes )核内の変異AR沈着 (1C2抗体)

Anterior horn

Normal

脊髄運動ニューロン

脊髄運動ニューロン

後根神経節

交感神経節

陰嚢皮膚

このSBMAという疾患は、この写真にあるよ
うに、痩せてしまって筋肉が萎縮し、筋力低下

脊髄後角が全身に起こってくるというのが特徴です。この「球」というのは、脳幹の橋という場所が地
球儀のように膨らんでいるので、そこから出る

Brain 2005

神経も障害されて嚥下障害や構音障害（発音の障害）が起こってきますので、そのような名前

さまざまな残存神経細胞には、主に核内、中がついています。このように運動神経細胞がには細胞質にたまるものもありますが、このよ減ってしまって、生き残っている運動神経細胞

うに封入体と言われるかんたんぱく質の丸い固の核内には、ここにございますように、主にポまりをつくってたまる場合もありますし、べっ− 67 −

とりとたまっている像をとることもあります。

SBMA transgenic mouse model (AR-97Q mice)

5(CAG)24(CAG)97

42

46

50

38

核内封入体の頻度

脊髄後角核内びまん性沈着の頻度

r=0.69P<0.05

5

200

46

42

50

Male

Tg

0

♀

.6
.4

50

♂
5

10

20

Age (weeks)

Male

♂

.2

15

25

30

Pathology (1C2)

Female

1

.8

100

N

r=-0.143
P=NS

2

1

♀

150

Body size (16weeks)038

human AR

Survival rate

r=0.05
P=NSTime on rod (sec)

Chickenß-actinpromoterFemale

0

0

5

10

15

20

25

Age (weeks)

30

Western blotting(Anti-AR)♂
♀
N C N C

Spinal cord

51

Neuron. 35(5):843-54, 2002.
0

Brain 2005

r=0.78
P<0.05

核内封入体の頻度

脊髄前角核内びまん性沈着の頻度

10Sexual differences in symptoms

Transgene

CAG リピート数と 変異ARの核内びまん性沈着及び核内封入体の出現頻度の相関

38

42

46

50

0

38

42

46

CAG リピート数

50

CAGリピート数細胞の実験に関しましては、今日は時間の関先ほどの固まりと、べっとりたまっている固係で省略させていただきますが、まず、この病

まりをCAGリピートと相関をとってみますと、

気の動物、モデルマウスをつくってみました。

この疾患はリピート数が長いほど広いという特97のリピート数を持った動物をつくってみます

徴があります。ですので、その頻度、このリピーと、これはマウスに回転する軸の上を歩かせて、ト数と相関をとると、どちらが病態に関係して落ちたら終わりという実験なのですが、この図いるのかがわかってきます。そうしますと、たにありますように、患者さんと同じように、雌

んぱく質の固まりよりもべっとりたまっているよりも雄のほうが筋力が弱って早く落ちてしま

たまり方のほうがどうも病態には関係している

い、早く死んでしまいます。明らかに雄のほうようでした。

が運動神経が悪いという結果になりました。雄のほうがよりたくさん異常なたんぱく質がた
まっているということもわかりました。当然、

Human androgen receptor

筋萎縮して小さくなっている、こういった表現

Testosterone

Inactive complex

HSP70

型も雄のほうにすごく顕著だという結果になり

HSP90

ました。

Trascription

AR

DNA

Cytosol

Nucleus
オスTgマウスの去勢（除睾術）PolyQTransactivation domain

DNA binding
domainNH2

脊髄Ligand binding
domain

脊髄筋肉

筋肉

Castrated

COOH

神経根

このアンドロゲン受容体というたんぱく質

Testosterone(ng/dL)筋肉は、通常では細胞質の中に分子シャペロンとい
うたんぱく質と複合体をつくっているのですが、そこに男性ホルモンが入ってくると、男性
ホルモンとくっついて核内に入っていき、男性
らしさを発現するようなたんぱく質を発現させそこで、男性ホルモンがきっと悪いのだと考ることになります。グルタミンが延長している

え、このモデル動物に去勢を行ってみますと、

このリピートはアンドロゲン受容体たんぱく質

先ほどこうやって悪くなってしまった運動能力のN末端のほうにあります。

がこのような感じでほとんど悪くならない、死んでしまったマウスがほとんど死ななくなりました。病態をとめるようなすごく強力な作用があるということがわかりました。
− 68 −

メスSBMAマウスへのテストステロン投与による効果
T: Testosterone
O: Sesame oil (control)

Spinal cord
Testosterone

Testosterone
Testosterone

Spinalcord

MuscleT

T

MuscleT

Nature Medicine. 9:768-73, 2003

Neuron. 35(5): 843-54, 2002

逆に、それほど悪くない雌に男性ホルモンを次に、当時、既に前立腺がんでLHRHアナロ

打つとあっという間に悪くなってしまうというグのリュープロレリンという薬が使われていま結果になってしまいました。

した。去勢と同じ状態をつくるために、この薬をモデル動物に打ってみると、このようにテス
トステロン（男性ホルモン）濃度が下がり、去勢したときと同じように病態を強く抑止するよ
うな結果が得られてきました。
SBMAに対する病態抑止療法（抗アンドロゲン療法：リュープロレリ
顕著な性差ン)Tgマウスの作成
オスの去勢術著明な病態抑止効果

Neuron 35: 843-854, 2002

SBMAの重要な病態が明らかに

抗アンドロゲン療法(リュープロレリン)
臨床応用を想定V

つまり、男性ホルモンがあるということがだ

テストステロン依存性の変異AR
核内移行が病態の首座

顕著な病態抑止効果
SBMAマウス脊髄前角細胞で核内変異ＡＲ蓄積が減少

V

L

めなので、去勢をして男性ホルモンを出なくしLてしまうと、核の中に入っていかなかったり、あるいはたんぱく質の安定性が失われたりして

去睾術Nat Med 9: 768-773, 2003

核の中に入っていってしまうたんぱく質が減る

動物モデルをつくって病態を明らかにし、実ので、それで病態を強く改善するのであろうと際、臨床で使えそうな薬を試してみて効果があ考えました。

るということがわかったので、ここで動物の実験を終了しました。

核内アンドロゲン受容体(AR)蛋白質蓄積を抑止

強い治療標的
テストステロン依存性のAR核移行を抑制する治療の可能性

抗アンドロゲン療法

LHRH analog
Leuprorelin

そこで、次に、こちらを使い臨床試験を行い− 69 −

ました。
まず、これは２相試験のデザインですが、初めは25人、その後、オープンにして２年間、経過を見てみました。
臨床試験の結果（第２相試験）

たまたまほかの原因で亡くなられた患者さん
で神経の細胞に先ほどの病的なアンドロゲン受
容体たんぱく質がたまっているかどうかを見てみると、このように、コントロールではこれぐ神経細胞はとることができませんが、皮膚のらい染まってくるのですが、治療を行っている中にもこのアンドロゲン受容体が発現していま

患者さんの運動神経細胞の中にはたまっている

すので、そこで皮膚を少しとってきて中にた

アンドロゲン受容体たんぱく質が減っているとまっているアンドロゲン受容体を見ると、やはいうこともわかってきました。

り治療をした群は治療をしないとたまっている
ものがこのように減ってしまうということがわ
かりました。

以上を受け、臨床の応用を目指し、全国規模の第３相試験が行われました。
リュープロレリンと偽薬を使いながら、運動機能を３年ぐらい観察すると、何も使っていな
いとだんだんと悪くなっていきましたが、やはり薬を使っていると運動機能が悪くなっていかずにずっと維持されていくことがわかりました。

これは結果ですが、主要評価項目では残念ながら効果がはっきりしませんでしたが、一部、− 70 −

病期が短い患者さんについては有意差を得るこ
アルツハイマー病とができました。

Alois Alzheimer(1864 – 1915)

1906年に1例報告として発表

Auguste D

老人斑

神経原線維変化

アルツハイマー病

健常者

老人斑

Lesson

神経原線維変化

これは有名な認知症を起こすアルツハイマー

可能な限り早期に治療を開始することが重要病ですけれども、タウタンパクやAβなどが神経細胞にたまってきます。
追加 JASMITT-2試験
発症早期のSBMA患者に対するリュープロレリン試験 (n=104)
追加 JASMITT-2 治験体制

アミロイドカスケード仮説に基づいた治療展開

追加 JASMITT-2 実施医療機関
アミロイド前駆体蛋白

厚生労働省

治験薬
提供

日本医師会
治験促進センター

イーピーエス株式会社

名古屋大学
神経内科

厚生労働科研費

武田薬品工業株式会社

治験調整委員会（委員長：祖父江 元）

データマネジメント
統計解析
監査
治験総括報告書
モニタリングJASMITT事務局
スズケンロジコム

登録センター
イーピーエス株式会社

動的
割付

アミロイドβ (Aβ) 蛋白① 自治医科大学② 千葉大学③ 東京医科歯科大学④ 東京大学⑤ 名古屋大学

実施施設

実施施設

治験
責任医師
IRB
CRC

治験
責任医師
IRB
CRC

治験
責任医師
IRB
CRC

神経細胞の変性・消失を止める

1
3 42

エスアールエル株式会社
臨床検査

Disease-modifying therapy
病態抑止治療

Aβ凝集
老人斑形成

治験薬配送

実施施設

神経細胞残存タウの異常リン酸化
神経原線維変化形成

5嚥下造影読影委員会

補充療法

神経細胞消失神経細胞死

効果安全性評価委員会

不足した物質を補充する
ドネペジル（アリセプト）
ガランタミン（レミニール）
リバスチグミン（リバスタッチ／イクセロン）
メマンチン（メマリー）

認知症

全症例だと、若干差がありますが、有意差がなく、病期が短い患者さんに限ると有意差が出

先ほどのタウやアミロイドβがたまるところをたという結果になり、可能な限り早期に治療をもし抑えることができればそれが病態抑止療法

開始するということが重要であるということがになるのですが、実際に今、臨床で行われていわかります。しっかりとした結果を出すために、るものは、症状を一時的によくする対症療法に

現在さらに追加の臨床試験が行われているとこ

なっています。

ろです。
最後に、こういった疾患は、なかなか有効性補充治療と病態抑止治療では治験デザインが異なるを示すことが難しいのですが、多くの実験結果
から有効性、可能性が考えられて臨床試験を神経症状行っても、ほとんどうまくいかないということ

神経
症状
自然歴

自然歴

Parkinson病のl-dopa
Alzheimer病の塩酸ドネペジルが続いております。これは狙った分子標的が本来、本質的なものになっていないのではないか、
臨床治験のデザインに問題があるのではないかと考えられてきています。

進行が緩徐

長期の試験

薬効評価方法が未確立

疾患ごとの主要評価項目の選定

プラセボ効果が大きい

客観指標の導入

患者数が少ない

有効なエンドポイントの選定

初めにありましたように、こういった疾患は非常に進行が緩徐なので、偽薬群と薬群で違い、効果を出すのが非常に難しいという問題があります。まだ薬効の評価方法が未確立、つまり、− 71 −

疾患ごとにどこをターゲットにするかということがまだ十分にわかっていないこと、患者数も少ないことなどの問題があります。
③ 神経変性疾患の自然歴・バイオマーカーを明らかにすることが重要
多くの神経変性疾患では前向きの自然歴はほとんど描かれていない

ALS
Survival rate

77.9％
⊿ALSFRS-R≥5.6
または%VC<80%

42.3％⊿ALSFRS-R≥5.6
かつ%VC<80%

Survival rate (%)

Parkinson病⊿ALSFRS-R<5.6
かつ%VC≥80%

Tremor (+)

P<0.001

Tremor (-)

12.5％

years

登録後年数

同一疾患でも予後・経過が多様
前向きコホート研究を恒常的に動かす必要
治験デザインが可能になる・エンドポイント、バイオマーカーの探索が可能
・治験のサイズ、期間の推定が可能

神経変性疾患の臨床試験を有意義なものにしていくためには、各疾患の自然歴やバイオマー
カーを明らかにしていくことが重要なことではないかと考えています。これは、各疾患で異なった病態が存在したり、特異な経過をとるためで、それぞれの疾患にマッチした治験デザインを構築することが重要です。
我々のような臨床教室で行う研究といいますのは、基礎研究を行うにしても、それらのデータがベースとなって臨床研究に発展させて、最終的には新規の検査方法を開発したり、新規の治療法を開発したり、地域医療に役立つような治験を行って、実際に臨床応用をしていくなどのトランスレーショナルリサーチを目標にしていくべきと考えられます。今後も、このような地域医療に役立つような診療・教育・研究活動を行っていきたいと考えております。
謝辞
名古屋大学神経内科
勝野雅央、坂野晴彦、鈴木啓介、南山誠、土井英樹、須賀徳明、藤内玄則、松本慎二郎、橋詰淳、近藤直英、飯田円、久米明人、祖父江 元
中部大学応用生物学部環境生物科学科 細胞ストレス生物学教室
大塚健三

新潟大学生化学教室
小松雅明
Neurogenetics Branch, NINDS, NIH, USA
Fischbeck K.H.
Thomas Jefferson University
Merry E.D.
Laboratory of General Biology University of Ioannia Medical School
Pagoulatos G.N.

以上です。本日は、ありがとうございました。

− 72 −

「稀な点変異を示した薬剤耐性マ
イコプラズマ感染症の地域流行」

マイコプラズマ感染症の経年的発生動向
2011

福岡県小児科医会／
松田小児科医院院長

松

田

2010

健太郎

皆さん、こんにちは。松田小児科医院の松田と申します。今日はこのような発表の機会を与えてくださいました朔先生、本当にありがとう

４年に１度、はやるので昔はオリンピック肺ございます。

炎などと言われておりましたが、そうではなく、今日の私の演題は、小児科領域で肺炎の起炎

毎年はやります。特に私がこの研究を開始した菌として最も多く経験するマイコプラズマ感染

2010年、それから2011年は非常に流行しました。

症についての臨床研究をご紹介したいと思いま

途切れることなく流行し、秋口に一遍にサージす。

するような流行形態を示しています。

薬剤耐性Mycoplasma pneumoniae

マイコプラズマ感染症

背景

潜伏期は通常2週間
飛沫感染で伝搬、集団流行もあり得る。

 2000年、日本でマクロライド系抗生剤に対する症状 咳は乾性→湿性の頑固な咳
発熱、頭痛、倦怠感、
小児では皮疹、中枢神経症状
多彩な合併症

耐性菌が検出・報告された。
耐性菌の割合は年々上昇傾向が著しい。
4歳女児 発熱8病日の胸写

日本のみならず世界各国で同様の報告。

理学的所見 病期が進むとラ音を聴取
血液検査
WBC軽度増加CRP中等度 上昇
赤沈は亢進 耐性メカニズム:23S rRNA domainⅤの突然変異
薬剤耐性に関わるのはA2063G,A2064G,

最も小さな細菌。細胞壁を持たないため
PC, Cepfem系薬剤は無効。MLが第一選択薬

A2063C（前者二つで耐性株の95%を占める）

初めに、復習ですが、マイコプラズマ感染症

これは、薬剤耐性マイコプラズマ感染者のは、潜伏期は２週間ぐらいで、飛沫感染で伝播

バックグラウンドですが、薬剤耐性マイコプラする病気です。発熱、咳といった症状が多いでズマ感染症は2000年、日本で初めて報告されます。初期はほとんど無症状で理学的所見に乏しした。そして、その耐性菌の割合は年々、上昇

いことが多いですが、病気が進むとラ音を聴取傾向が著しく、これは日本だけでなく、アジア

して、このように肺炎を呈することがあります。

諸国ではその傾向が特に顕著です。

マイコプラズマは最も小さな細菌で、細胞壁を耐性のメカニズムとしては、23Sのリポゾー

持っていません。そのため、β-ラクタム系薬

ムRNAのドメインⅤというところの突然の点剤は無効で、マクロライドが第一選択薬です。

変異です。これはマクロライドがマイコプラズ
マにくっつくのに非常に重要な部位です。ここの部位に変異が起こると、マクロライドがマイコプラズマにくっつけなくなり、結果として耐性と認識されるわけです。薬剤耐性にかかわる部位としては、ドメインⅤの2063番目のアデニ
ン、2064番目のアデニン、この二つの変異がとても大切で、おそらくこの二つの変異で95%を− 73 −占めるだろうと言われていました。

研究デザインをお示しします。当院を受診したマイコプラズマじゃないかと思った患者さんについて、血液の検査、それから咽頭スワブは

薬剤耐性マイコプラズマ感染症の年次推移

全例に施行しています。胸写は必要に応じ、重症な方だけを撮っています。福岡の衛生研が僕の病院のすぐ近くにあるので、そこに毎週持っていき、結果が出たらディスカッションをしています。ジェノタイプの判明までには数カ月かかります。それまでの治療は症状に応じて主治医の私が決めました。そして、臨床症状（発熱Kawai Y. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013

期間、転帰）、それから抗生剤の変更、検査デー

これは川崎医大が行ったネーションワイド

タの推移、こういったものをジェノタイプ判明

サーベイの結果を示しています。2008年では後、レトロスペクティブに検討した結果を今か50%ぐらいの頻度だったのですが、年々上昇し、らお示しします。
まず、採取総検体数は105例です。マイコプ

今では８割を超えると考えられています。

ラズマのPCR陽性は65例です。平均年齢は5.5

検討 1

歳です。研究期間は2010年９月から2011年12月

目的まで、この研究は成育医療研究センターの倫理

薬剤耐性Mycoplasma pneumoniae感染症委員会を通して行いました。

の検出状況を一般外来で検討する。

方法

対象

咽頭後壁を
強く擦過

マイコプラズマ感染症が強く疑われる患児

臨床症状からマイコプラズマ感染症が疑われマルチプレックスPCRかつ、診察時の咽頭擦過でPCR陽性患者
MW

Multi①

Mutli②Multi③

Multi④

PCR産物の大きさで推定
Myocoplasma？
Rhinovirus?
Parainfluenzavirus?
Bocavirus?
Adenovirus?

ダイレクトシークエンス解析

しかしながら、これらは高次医療機関、つまり入院施設を有するような施設での検討のデー
タです。一般外来でどのような頻度があるのか

GenBank Database
起因病原体の同定ということを調べてみたいと思ったのがこの研究の始まりです。臨床症状からマイコプラズマ

まず、研究の実際の方法ですが、当院を受診

感染症が疑われ、かつPCRの陽性患者をその対した患者さんで、マイコプラズマ感染症が強く象としました。

疑われる患児に咽頭後壁を強く擦過して採取します。マルチプレックスPCRという系でPCRを研究デザイン

行い、ダイレクトシークエンス解析で起因病原（治療は症状に応じて医師が決める）（
発症）• 臨床症状（発熱期間、転帰）• 抗生剤の変更• 検査データ体を同定します。このマルチプレックスPCRは13の起因病原体が検出できるシステムです。

Retrospectiveに検討

Genotype判明
エントリー  血液検査

 咽頭スワブ → PCR
 胸部レントゲン（必要に応じて）採取総検体 105例
マイコプラズマPCR陽性総数65例 （男32, 女33）
平均年齢 5.5 ± 3.2（2010年9月～2011年12月）− 74 −

マイコプラズマの検出状況

マイコプラズマgenotypeの同定(2010.9 – 2011.12)

検出状況

23S rRNA Domain Ⅴ領域のPCR反応
1st PCR MN23SDVF/MN23SDVR(927bp)
2nd PCR MN23SF1937/MN23SR2128(210bp)↓

変異なし 7検体
変異あり 58検体

2063

症例番号

A2063G

31例

A2063T

27例

カラム精製

継時的な検出状況↓

23S rRNA Domain Ⅴ領域
ダイレクトシーケンス解析（レファレンス株との相同性比較）（Matsuoka. Antimicrob Agents Chemother, 2004）

そして、ファーストPCRでマイコプラズマが

マイコプラズマの検出状況についてのご報告

陽性であった患者さんについては、そのcDNAです。65例中変異株があったのは58例ですので、を使ってドメインⅤ、点変異が起こりやすい部

何と89%に変異がありました。変異の状態の詳位にプライマーを設定して再度、PCRを行って、細を見てみますと、2063番目のアデニンがグア同様にダイレクトシーケンスでジェノタイプのニンに変わった変異が31例、アデニンがチミン分類を行います。これは縦軸に症例のナンバーに変わった例が27例です。

が書いてあります。横軸は遺伝子の配列ですが、

これは経時的な検出状況を書きとめたものでほかのところでは遺伝子が一致していますが、

すが、G変異、T変異、ノーミューテーション

この2063番目の部分のみ変異が起こっている状の三つのジェノタイプが混在した形で流行して況がわかるかと思います。

いる状況がわかると思います。私どもにとって大変幸運だったのは、初めの段階でT変異が5例ぐらい連続で続いたことです。2010年の時点

エントリーした105症例の起因病原体分析
Causative Pathogens

M.Pneunomiae

Multiplex PCR(n = 105)でこのT変異というのは中国で２例報告されて65 (61.9)

いただけで、全くなじみのない変異でしたので、

Rhino

6 (5.7%)hMPV

6 (5.7%)RSV

5 (5.7%)PIV

4 (4.8%)FluB

1 (1.0%)Adeno

1 (1.0%)ND

20 (19.0%)

Mixed infection

3 (2.9%)

これは何かの間違いかもしれないということで再実験をし、それからノートをダブルチェック
で行い、これは間違いがないということを確認した上でこの研究を進めてまいりました。
今日の一つの話題が、T変異の詳細についてのお話です。

さて、105例エントリーしましたけれども、マイコプラズマの流行散布図

ではどういう病原体があったかということについての結果を示します。マイコプラズマは105

福岡市

例中の65例ですので、約６割の的中率というこ

大野城市

大宰府市

春日市

とになります。そのほかはライノウイルス、ヒトメタニューモウイルス、それからRSウイル★松田小児科医院

6歳未満
変異なし
A2063Gス、パラインフルエンザウイルスといったウイ

A2063T

那珂川町

ルスが５％の頻度で検出されています。

6歳以上

筑紫野市

変異なし
A2063G(2010.9 – 2011.12)

A2063T

これは私の病院のある大野城市というところですが、４市１町に囲まれて縦に細長い形をし− 75 −

ており、その真ん中に私の病院はあります。
どのようなジェノタイプがどの年齢で出たか

DNAのうち一つの塩基が別の塩基に置き換わってしまう突然変異のこと

点変異ということについて、区分けして患者さんの居Purines

住地区をプロッティングした結果をお示ししま

guanineadenine

す。初めの５例でT変異が連続して出て、一定の傾向があるのかということについて言うと、全くありません。いろいろな地区でさまざまなジェノタイプが途切れることのない流行をして

Pyrimidines

いきながら、そして秋に一遍にサージするとい

thyminecytosine

う傾向を示しています。

その中で、例えば、今回話題の中心の点変異というのは、DNAが複製時に一つの塩基が別の塩基に置きかわってしまう突然変異のことをいいます。点変異を起こすためのルールというのがあり、起こす固体そくにとっては、最小限の努力で最大限の効果を得るということです。
例えば、マイコプラズマにとってはマクロライ
ドは絶対に出会いたくない天敵なので、その脅威から最もうまく逃れるためには、2063番目のアデニンという塩基が変わるのが最も有効な、
今、T変異、変異株について興味を持って研最大限の効果が得られる変異になります。そし究を進めているということをお話ししましたて、その最小限の努力は何かというと、アデニが、そのバックグラウンドについて少しだけおン、グアニンは同じプリン基に属する塩基です

話ししたいと思います。

ので、同じ塩基対間で変わる変異、これはトラ人の体は60兆個の細胞から成っており、そのンジションといいますが、それが最も都合がい一つ一つの細胞には核があって、核の中には22いです。トランスバージョンといい、違う塩基対の常染色体と１対の性染色体があります。ヒ

対で変化を起こすことは細胞にとって非常に自ストンというたんぱくにDNA鎖が巻きついて己負担なので、こういう変異は起こりにくいといますが、そのDNA鎖を解きほぐしてみると、いうことをご説明します。

アデニン、グアニン、シトシン、チミンというわずか四つの塩基が、全てのものの性状や形態

Transition （A2063G)など、そういうことが記録されている地図にな

2062

2063

2062

2063

ります。

リン酸骨格（2重らせん構造）には大きな変化が起こらないのでDNAポリメラーゼはよく入れ間違う。

これは2062番、2063番目の塩基を模写したものですが、2063番目のアデニンがグアニンに変わっても、これはDNA鎖そのものの二重らせ− 76 −

ん構造にひずみは出ませんので、複製は順調に九州が多いです。このネーションワイドサーベ

行われていくはずです。

イに九州が100例エントリーしていますが、16例が九州からの耐性株で、ほかの地区ではほとTransversion（A2063T)
2062

2063

2062

んど起きていません。私はこのネーションワイ
ドサーベイには今回は全然加わっていません

2063

が、地域的な流行の偏りというのがやはりあるのだろうと推測しました。
マイコプラズマ genotypeごとの臨床像の特徴
A2063G(n=31)

A2063T(n=27)

No mutation
(n=7)

p

年齢

6.2 (3.1)

5.4 (2.9)

5.0 (3.5)ns

性別(M/F)

14/17

15/12

3/4

ns

リン酸骨格（2重らせん構造）にも大きな変化が起こるためDNAポリメラーゼが入れ間違う
頻度は transitionより低い。

E.Coli においては、transversionが起こる確率はtransitionの1/10の頻度である。
（Fujii S and Maki H. J Mol Biol. 1999;289:835-50.）

ところが、2063番目のアデニンがチミンに変わったときは、二重らせん構造がひずんでしま
うため、再生や複製などがうまくいかなくなってしまう可能性があります。ほかの種属、例え

検査施行日

4.7(1.6)

5.1 (1.1)

4.6 (0.5)

ns

MLs投与開始までの日数

2.6 (1.7)

3.1 (2.1)

2.7 (1.9)

ns

MLs投与後、抗生剤変更を要した人数 (%)

28 (90.2)

17 (63.0)

2 (28.6%)<0.001

総発熱日数

7.1 (2.2)

6.8 (1.9)

4.6 (0.5)<0.001

入院を要した人数

1

1

0

ns

ばイーコライとか結核菌においても、トランスバージョンが起こる頻度はトランジションの約次に、ジェノタイプごとの臨床像の特徴につ10分の１であるということがわかっています。

いてお示ししたいと思います。

いろいろ調べていくと、やはり実際に起きにく

G変異、T変異、ノーミューテーションの３い現象であるということが実感できてきたわけ

群において年齢、性別、検査施行日、マクロラです。

イド投与までの日数を見ましたが、３群間で何ら差異はございません。では何が違うかというと、耐性株においては、マクロライドを投与しA2063T発生状況についての報告
Lin C et.al. J Clin Microbiol. 2010
Liu Y et al. Diag Microbiol Infect Dis. 2010た後に抗生剤を変更しなければならなかった人

いずれも1例報告

数がやはりノーミューテーションの群について

Suzuki Y & Itagaki T. et al. J Pediatr Infect Dis. 2013

高くなっています。総発熱日数も耐性群で長い。

要旨 山形の山辺地区でcommunity outbreakが起こった。
近隣の中学校を巻き込む集団流行が観察されている。
若干の流行動態の違いを感じる。

しかしながら、この長さというのはわずか2.5
日ですので、投与して効かないので切りかえる

Kawai Y. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013

期間だけ長かったと考えられます。つまり、耐MR-M.pneumoniaeのnationwide survey報告。
第1位 A2063G(95%) 第2位 A2063T（3%)に躍進。
なぜか九州が多い…?（九州の耐性株の16％を占める。
他の地域では散発。）

性株は遷延化の原因ではあるかもしれません
が、必ずしも重症化しているわけではありませこれはT変異の発生状況についての報告でん。速やかに抗生剤をスイッチするとあっといす。2010年まではわずか２例の報告でした。とう間に解熱してしまいます。その証拠に、31例

ころが、2010年以降、日本でこのT変異が数多で入院症例は１例、27例で１例、ノーミューテー

く見られています。山形県の山辺地区というとションでゼロ、統計学的な有意差はありません

ころでやはり中学生を中心にコミュニティーアでした。

ウトブレークが起こっています。それから、川崎医科大学が主導して行われた日本のネーショ
ンワイドサーベイでも、１位はG変異が95%で動かないのですが、２位にT変異が出てきています。非常におもしろいことに、これはなぜか− 77 −

次に、マイコプラズマとサイトカインの研究

薬剤感受性検査（15症例の検討）
性別 年齢

GFLX

背景について少しお話をしたいと思います。

PointmutationEM

CAM AZM JM RKM CLDM TC MINO LVFX CPFX TFLX SPFX

F

4

64

64

4

16

0.5

16

0.5

0.5

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

M

5

256

＞256

16

16

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

M

3

256

＞256

16

16

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

F

11

＞256

256

64

16

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 A2063G

F

2

256

256

16

4

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 A2063G

M

10

256

＞256

8

8

1

256

1

0.25

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

M

7

256

256

4

4

1

16

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

M

10

256

＞256

16

16

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

M

10

256

256

16

16

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

M

10

256

256

16

16

1

128

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

F

5

256

256

16

16

1

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 Ａ2063Ｇ

F

1

64

64

0.25 16

4

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 A2063T

M

6

64

64

0.25 16

4

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 A2063T

M

7

64

64

0.25 16

4

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 A2063T

F

8

64

64

0.25 16

4

256

1

1

1

1

0.25

0.0625 0.0625 A2063T

マイコプラズマ肺炎がユニークな点は何かというと、ほかの肺炎と異なり、マクロファージ、
好中球といった炎症細胞を起点とした細胞免疫性応答が肺炎の病態の主体と考えられていることです。ですので、細胞免疫応答の未熟な乳幼児においてはマイコプラズマ感染症というのはほぼないと言っていいと思います。私どもの検討でも１歳以下ではほとんどなかったと思いま（神奈川衛生研 大屋日登美先生との共同研究）

次に、各ジェノタイプの特性を知るためにす。それから、マクロファージ、好中球が産生行ったのは、薬剤感受性テストです。マイコプするサイトカイン、ケモカイン、こういったもラズマの薬剤感受性テストは、とった検体をのはステロイドをかけると圧倒的に抑制されま

PPLO培地に浮かして、それから純培養で生えす。ですので、マイコプラズマ肺炎はステロイてきたものに対してPCRを行うのですごく時間

ドに奏功感を感じる数少ない感染症の一つではがかかり、技術的に非常に難しいです。なかな

ないかと感じることがあります。

か共同研究者が見つからなかったのですが、神マクロファージを司令塔とした
IL-18（免疫調節型サイトカイン）の作用

奈川衛生研究所の大家先生が期間を１カ月に限定して手を挙げてくださいました。
初めに、エリスロマイシン、クラリスロマイ
シンについて高度耐性を有し、かつミノマイシ
ンとスフロキサシンに感受性を有する株がG変異として出てきました。それから約３カ月して、エリスロマイシン、クラリスロマイシン、マク
ロライドに対して感受性が若干あって、それか

neutrophil

Golab J； Cytokine 12： 332-8. 2000.

らアジスロマイシンについて感受性がある、それから、ミノマイシンとスフロキサシンについこれは、マクロファージを司令塔としたIL-ては非常に感受性が高い株が何だったかという

18、それから、いろいろな炎症細胞が固まってとT変異です。やはり変異のトランスバージョ

きて、IL-8が産生する好中球が組織を障害するンという現象が起こっているので、細胞の複製

細胞の集積のシステムを描いたものです。

に時間がかかるためになかなか結果が出なかったということです。

検討 2
目的

マイコプラズマとサイトカイン

耐性マイコプラズマ感染症を早期に予知し得るバイオマーカーについて検討する。

背景

方法

マイコプラズマ肺炎のユニークな点

一般検査に加えて、Multiplex ELISA法を用いて網羅的に33種の血清中サイトカイン・ケモカインを解析する。

菌自体の直接的な細胞障害性はなく、
マクロファージ・好中球を起点とした細胞免疫応答が肺炎病態の主体と考えられている。

（成育センター免疫・アレルギー部門 松本健治先生との共同研究）

乳幼児では極めて稀ステロイドに奏功感を感じる感染症

２番目の検討は、耐性マイコプラズマ感染症を早期に予知するためのバイオマーカーは一体− 78 −

何があるのだろうかということについてです。

でしょうかというコメントがされています。

一般の血液検査――白血球、CRP、血沈、そうマイコプラズマ感染症におけるバイオマーカー

いったものについて、マルチプレックスELISA

A2063G(n=31)法といって多種のサイトカイン、キモカインを網羅的に解析できるシステムがありますので、それを行ったわけです。これは成育医療研究セWBC
CRP
ESR(1hr)
胸写異常

ンターの松本健治先生との共同研究で行いまし

IL-8

た。

IL-18
IFN-ｒ
IP-10

耐性マイコプラズマ感染症予知に関わる臨床的エンドポイント

IL-6

A2063T(n=27)

5850(5050 – 6280)
1.35(0.90– 2.0)29
(22.8 – 40.5)
20/25(ND:6)

No mutation
(n=7)

6200
6350
(5650 – 7075) (5375 – 6800)
0.9
1.75(0.52– 2.4)
(0.6 – 4.1)
30
34.5
(22.0 – 44.25) (25.25 – 52.0)
20/2２
3/4
(ND:５)(ND:3)

14.2

20.1

29.9

(9.1 – 34.3)(15.1 – 26)(18.4 – 84.8)

457

477.7

533.8

( 410 – 571)

( 363 – 564)

( 420.9– 629.8)

15.9
18.1
11.5
(8.8 – 32.6)( 4.7 – 38.6)( 8.8 – 12.7)
1019
931
643.5
(738.5 – 1415.5) (659.0– 1519.5) (550.8 – 873.0)
6.6
7.8
5.9
(2.8 – 14.4)(3.3 – 16.4)(3.2 – 11.6)

p*

P1

P2

P3

ns
ns
ns
ns
ns
ns
<0.001 <0.001 <0.001

ns<0.001 <0.001 <0.001

ns<0.001 <0.001 <0.001

ns

これは私どもの実際の症例の血液の検査像で耐性マイコプラズマ感染症においては、マクロライド不応性

す。G変異、T変異、ノーミューテーションのが唯一のエンドポイントである。

３群において白血球、CRP、血沈をしました(Suzuki S et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2006）

が、３群間で有意差はありません。胸写は必要

遷延化かつ重症例の予測因子の候補としては血清IL-8、IL-18、LDH、フェリチンが候補と考えられる。

のあったものだけです。異常所見のナンバーを（Oishi T et al. J Infect Chemother. 2011）

書いておりますが、これも３群間で有意差はありませんでした。IL-8、IL-18は重症化の指標で現在まで言われているところでのマイコプラあると言われておりますが、これは検査を施行

ズマ感染症の耐性株を予知する臨床的なエンドしたのがおよそ４病日ですので、極めて病初期

ポイントは何かというと、実際のところはほと

においては、これらは３群間で全然、有意差がんどありません。マクロライドの不応性というないということがわかります。

のは、マクロライドをやってみて、そして効か

では、何が有意差があったかですが、インター

なければそれが耐性ですということしかありま

フェロン-γ、IP-10、IL-6といった炎症性サイ

せん。また、遷延化かつ重症例の予測因子としトカインは耐性株がノーミューテーションの群ては、IL-8、IL-18、肺由来のLDH、それからより高いという結果が示されています。私はこ高サイトカイン血症の指標であるフェリチンなの結果は少し意外なところがあり、いわゆる細どが候補として考えられています。

胞増生能力が弱いと炎症原性は弱いのではないかとも思ったのですが、こういう厳しい環境を生き延びてきた耐性株は実は持っている炎症原

血清IL-18値と血清LDH値の相関性が高いと解釈するようにしています。
（p<0.05）

結果のまとめ
変異株の増加変異株の圧倒的な増加 →89.2%

変異株のうち、G変異が53.4% (transition)
T変異が46.6% (transversion)
散在性の流行、genotype毎に薬剤感受性が異なる
ことが示されたが、その機序については不明。

Oishi T et al. J Infect Chemother. 2011

ML耐性に関わるエンドポイント

これは新潟大学の大石先生がやられた研究

臨床的なマクロライド不応性に加え、炎症性
サイトカインレベルがエンドポイントとなり得る可能性が示唆された。

で、肺炎が進んで肺由来のLDHが高くなるとIL-18と相関関係が示されますので、これ以上のものについてはステロイドを投与してはどう

結果をまとめます。耐性株がすごく増えてお− 79 −

り、圧倒的な増加で、89%の耐性率でした。また、T変異というまれな変異を見ました。流行の状況としては、途切れることのない散在性の流行、そして、ジェノタイプごとに薬剤感受性が異なることなどが示されましたが、その機序については不明な点が多いです。耐性にかかわるエンドポイントとしては、臨床的なマクロラ
イド不応性に加え、炎症性のサイトカインレベ
ルがエンドポイントとなり得る可能性が示唆されました。

Acknowledgements
福岡県保健環境研究所
保健科学部 ウイルス課
札幌徳洲会病院 小児科

前田詠里子、吉冨秀亮、世良暢之
成田光生

成育医療研究センター
免疫アレルギー研究部
久留米大学バイオ統計センター

松本健治
角間辰之、荒木由布子

神奈川県保健環境研究所 微生物課 大屋日登美
松田小児科医院

松田健一郎、スタッフの方々

これは共同研究の方々です。
以上でございます。ご清聴まことにありがとうございました。

− 80 −

「脳卒中医療の可視化
－J-ASPECT Study－」

うことと、それによって悉皆性がかなり下がるということがあります。また、研究にせっかく参加していただいた病院にその成果をフィード
バックしないことには、基本的には研究参加のインセンティブが下がるということで、私たち

九州大学大学院医学研究院
脳神経外科学分野教授

飯

原

弘

の班では基本的な結果を全てホームページを介して参加施設にフィードバックしています。そ二の結果として日本の脳卒中の医療体制を整備し九州大学脳外科の飯原です。本日お話しするたいということで、前任地のときから始めてお内容は、私が平成22年から足かけ５年、厚生労

りますが、今後、九州大学が中心となって日本働科学研究で行っておりました脳卒中医療の可に成果を発信していきたいと考えています。

視化に関する研究で、これは日本の脳卒中医療の側面を見ようということで、「J-ASPECTJ-ASPECT Study

Study」という名前をつけています。

• 脳卒中診療施設調査

J-ASPECT Study研究班の研究目標• 脳卒中診療医の勤務状況と 疲
労度調査• 我が国の脳卒中診療の全体像の把握
医療資源が足りているかどのように実際の診療が行われているか• 脳卒中患者の退院調査

診療による結果はどうか• 病院から得られるデータを用いて分析
 問題があれば現場（参加施設）にフィードバック• 日本の脳卒中医療体制を整備

最初に脳卒中の診療施設調査をしました。その次に脳卒中診療医の勤務状況と疲労度調査、
2

三つ目が脳卒中患者の退３調査、この三本立て

私たちの班の研究目標は何かと申しますと、が研究のフレームワークになります。

我が国の脳卒中医療の全体像を見たいというこ

包括的脳卒中センターの要件とで、皆さんご存じのとおり、救急医療などは(Comprehensive Stroke Center, Albers et al. Stroke 2005)

一般的には都道府県単位で話が進んでおり、ただ、日本全国の状況を俯瞰した形の研究は全く• Primary Stroke Centerの要件 (t-PA静注療法)

なかったわけです。ランダマイズドコントロー• 脳卒中内科医、脳血管外科医などの専門家• 高度な Neuroimaging,、神経放射線科医• 脳血管外科治療、急性期脳血管再開通療法＋

ルスタディなどありますが、やはりごく限られた、いわゆるエリート病院だけでやっている研– 年間SAH治療 （クリッピング）> 20 （10）– AVMなど高度な外科治療

究が多いわけですので、特に均てん化、集中化• インフラ（集中治療室）、レジストリー• リハビリテーション、ストロークナースを要するようなことに関しては全体像を見る研究が大切だろうということで始めたわけです。
具体的には、医療資源が足りているか、どのよ

最初は「包括的脳卒中センターの整備に向け

うに実際の診療が行われているか、その結果はた脳卒中の救急医療の関する研究」という題でどうなのかというようなことを検討したいといございまして、アメリカでは脳卒中センターは、うことです。

一次脳卒中センターとより高次の包括的脳卒中

問題は、病院から得られるデータをどのようセンター――コンプリヘンシブ・ストローク・に回収するかということで、一般的なアンケー

センターとの２階建てになっています。

ト調査などをすると現場に負担感が大きいとい一次脳卒中センター（プライマリー・ストロー− 81 −

ク・センター）というのは何かと申しますと、そのために私たちは日本脳神経学会と日本神t-PAの静注療法を適正に行うような施設をつ

経学会、日本の脳卒中学会に今お話ししたようくる、
それを国として認証するということです。

なアンケート調査（施設調査）を行いました。

それから５年ぐらい遅れて、『ストローク』

次に、コンプリヘンシブ・ストローク・ケア能というアメリカの雑誌に「包括的脳卒中セン

力のネーションワイドスタディーを行います。

ターの推奨要件」という論文が出ています。

三つ目は、DPCを使って現場に負担を与えず

包括的脳卒中センターは、先ほどお話ししたに脳卒中の患者さんの症例を一挙に回収し、先t-PAの静注療法のみならず、皆様ご存じのよほどお話しした診療施設調査で見たその脳卒中

うに、最近、血管内治療で急性期の血栓回収療センターのパワー、能力が患者さんのアウトカ法などが出てきておりますし、やはり脳卒中のムにどう影響しているかを調べました。

治療というのは、非常に複雑な病態があります。
AVMといいますが、脳動静脈奇形などは、マ脳卒中患者の退院調査
ーDPC, 電子レセプト情報の活用ー（平成23-25年）

ルチモダリティーで治療しないといけないとい• 目的：脳卒中治療の大規模データベースの作成と、ベンチ
マーキングの可能性• 対象：日本脳神経外科学会、日本神経学会教育訓練施設の中で、脳卒中診療施設調査に参加した ７４９病院• 方法：前年度に治療した脳卒中症例を、ICD 10 codeで抽出• 臨床指標の測定うことで、手術と血管内治療を組み合わせた集学的な治療を要するということになります。最近はニューロイメージングも非常に進歩してお– アウトカム指標 （入院死亡率）、プロセス指標 などりますので、病態を見るということに関しては• 診療施設調査データ （CSC Score）とアウトカムと関係• 背景因子やはり神経放射線科医が常駐して高度なニュー– 年齢、性、重症度、病院など合わせて評価– Hierarchical regression analysis

ロイメージングも行うということが大切なわけです。
プライマリー・ストローク・センターの場合

DPCの症例からICD10コードで病名を自動的

はt-PAを行うということですので、基本的にに抽出することができます。ですので、これはSCU（ストローク・ケアユニット）でいいので４年目の調査ですが、私たちは今週もまた脳卒

すが、高度な外科治療になってまいりますと、中学会や脳神経学会の教育研修施設の病院長宛

やはりICU（集中治療室）といったインフラのてに手紙を書き、研究班との間で覚書を交わし、整備、それと、自分たちの治療成績がどうであ

脳卒中の症例を自動的に抽出し、患者さんのアるかを振り返るには、レジストリーといって、ウトカムにどう影響を与えているかを調べたわ

症例の登録のシステムを普段からつくっておかけです。患者さんの年齢、性、重症度などをあないといけないわけです。もちろん脳卒中の治

わせて評価します。ヒエラルキカル・リグレッ

療は多職種で行いますので、医師だけではなく、ション・アナリシスというのは、原則、病院ご

リハビリの方、ストロークナース、そういう方との患者さんを一つの固まりとして考えた特殊とチームを組んで行うことが大切なわけです。

な多変量解析を用いてやるということです。
包括的脳卒中センターの推奨要件の充足率 （１）ー 人的要因、診断機器 ーStudy Design

Components

Training institutions of the Japan Neurosurgical Society, theJapanese Society of Neurology, and the Japan Stroke
Society (n=1369)

Items

n

%

Board-certified neurologist

358

47.8

694

92.7

272

36.3

162

21.6

113

15.1

742

99.1

102

13.8

742

99.2

647

86.4

602

80.8

Board-certified
neurosurgeon
Endovascular physicians
Personnel

Critical care medicine
Physical medicine andrehabilitation
Rehabilitation therapy
Stroke rehabilitation
nurses*CT*

Nationwide survey ofComprehensive Stroke Care (CSC) capabilities (n=749)

MRI with diffusion

Cross-sectional survey used the DPC discharge databasefrom participating institutions in the J-ASPECT Study(n=265)

Diagnostic (24/7)− 82 −

Digital cerebral
angiography*
CTA*

627

84

Carotid duplex U/S*

257

34.5

TCD*

121

16.2

脳卒中センターの要件というのは、先ほどの『スすか。例えば、頸動脈の内膜剥離術は81%です。

トローク』という雑誌は2005年に出たわけです

動脈瘤のクリッピングは92%できますが、同じが、そこから研究班の間でディスカッションし動脈瘤でも、血管内治療によるコイル塞栓術とて25項目の推奨要件を選んで、各病院がそれをいうのは48%しかできないということがわかり一つ満たしていれば1点、なければ０点というますし、急性期の血栓再開通療法、最近、非常ことで、単純計算の25点満点で病院の脳卒中セに増えておりますが、67%しかできないというンターとしての診療能力を採点するわけです。

ことです。

英語で恐縮ですが、次のスライドも合わせてこ

脳卒中ユニットは18%しかありません。ICU

れは25項目あります。

は60%。常時手術ができるかというのは60%

これが大分類です。
「Personnel」と書いてあです。血管内治療が常時できるかというのはるのは人的な要因です。簡単に申しますと、専37%。先ほどお話ししたストロークのレジスト門医がいるかどうかです。脳神経学会あるいはリーというのは32%です。

神経学会の専門医は48%しかいないということ

また、教育というのも大事です。脳卒中の治がわかりますし、血管内治療学会の専門医は療というのは、まず患者さんが脳卒中を疑って36%しかいないということがわかります。これ

救急車を呼んでもらわないといけないわけでは集中治療学会です。リハビリテーション学会

す。ですので、コミュニティーに対する教育、です。ストローク認定看護師会、これは日本にあるいは救命救急士、ナースに対する教育、そありますが、それは13.8%です。これが1項目あういうものが59%です。

れば1点、なければ０点です。これは250病院ぐ

包括的脳卒中センター機能を可視化
CSC スコアの開発

らいが回答してくれているのですが、何%それがあったかということを示しています。
診断機器は、24時間、７日間こういうことができるかということです。CTが常時撮れるか、
あるいは、急性期脳梗塞を見つけるのに拡散強調画像を使ったMRIが撮れるか、これは86%です。カテーテルの診断、血管撮影ができるか、
こ れ は81%で す。CTの 血 管 撮 影 が で き る か、• The CSC capabilities were assessed using 25 items
specifically recommended for CSCs that were divided
into 5 components regarding:
–
–
–
–
–

(1) personnel (7 items)(2) diagnostic techniques (6 items)(3) specific expertise (5 items)(4) infrastructure (5 items)(5) educational components (2 items).

• A score of 1 point was assigned if the hospital met each
recommended item, yielding a total CSC score of up to
25 (CSC score).

これが84%です。経頭蓋ドプラというのは、頭の中に超音波を入れて、そこで塞栓子が飛んでCSC Score

いるかどうかを見るわけですが、こちらが16%-Comprehensive Stroke Center Score-です。

• M edian: 14• IQR:
11-18• Range: 0-24
• Q1: 0-11
• Q2: 12-14• Q3: 15-17• Q4: 18-24

包括的脳卒中センターの推奨要件の充足率 （２）ー 外科介入治療、インフラ、教育研究 ー
Components

SurgicalInfrastructure

Education

Items
CEA*
Clipping of intracranial
aneurysm

n
603

%
80.6

685

91.5

Hematoma removal/draining

689

92

Coiling of intracranial
aneurysm

360

48.1

IA reperfusion therapy

498

66.5

Stroke unit*
ICU

132
445

17.6
59.4

Operating room staffed 24/7*

451

60.4

Interventional services
coverage 24/7

279

37.3

25項目ありますので、この大項目五つを25点

Stroke registry*Community education*
Professional education*

235
369
436

31.7
49.4
58.6

満点で採点します。そうすると、日本の重立った学会の教育訓練施設といっても、中央値は25点満点で14点しかありません。四分位、25パー

また、外科的な治療、介入治療が常時できま− 83 −

センタイルから75パーセンタイルで11点から18もしれないということがわかるわけです。

点ということで、このような感じです。Q１が一番点数が低い４分の１のグループ、Q４が一脳卒中診療医は疲弊している！

ーJ-ASPECT Studyー

番高い４分の１のグループです。

2564名が回答
M aslach Burnout Inventory-General Survey （16項目）で評価

.4
0

0

わかるわけです。これは西日本だけ示していま.220ングを見ると、脳卒中の医療の充実度が一目で.6% Burnout
40
60

.8

80

ろ、一番低いところは青です。地図上のマッピ

1100

このように大きな円があるのが一番高いとこ

10<

10-19

20-29
Experience Year

Burnout
95%CI

すが、研究班は日本の全ての地図を持っていま

30-39

over 40

Prevalence Ratio• 輪番制など、救急医療体制の整備• 労働時間、オンコール数の軽減が急務• 脳卒中治療チーム（脳内科、脳外科、リハビリ医など）の整備す。脳卒中の救急医療というのは、基本的には住んでいるところからそう離れた病院に運ばれるわけではないわけですので、倒れたらこうい

これはまた別の研究で、先ほど疲弊度調査とう病院に運ばれると類推できるわけです。福岡

いう話をしましたが、脳卒中医療というのは、は脳卒中の医療に関しては非常に恵まれてお皆さんご存じのとおり、地方で疲弊しており、り、外科と内科の先生が非常にうまくタッグを

一人の勤務医がやめるだけでそこの病院の診療組んでいる全国でも珍しい地域です。そういう科が閉鎖されるというのはよく新聞に出ていまことはこれで一目でわかります。大体、新幹線す。これはやはりうまく集約化して診療医の疲が通っているところは充実していますが、そう弊を防止しないといけないわけです。これは世でないところはなかなか難しいということが一界的な基準でバーンアウト（燃え尽き）症候群

目でわかります。

といいますが、日本全国の脳卒中診療医にアン
ケート調査を行いました。そうすると、縦軸がCase volume and Stroke care capacity (2009 Japan)

Case- t-PA infusion, I CH removal, clipping, coiling –Stroke care capacity- t-PA protocol (PSC), CSC score t-PA infusion

10
8
6
4
2
0

t-PA protocol (+)
t-PA protocol (-)

12
10
8
6
4
2
0

Coiling
14
12
10
8
6
4
2
0
Q1 Q2
Q4
CSC CSC Q3score score CSC CSC
score score

燃え尽きの度合いと思っていただきたいのです

I CH removal

が、脳卒中診療医は重度の燃え尽きの人が40%ぐらいいるという恐ろしい結果がわかりましt-PA protocol (+)
t-PA protocol (-)

た。特に若い人ほどそういう人が多く、勤務年数が上がれば上がるほど燃え尽き症候群の割合

Clipping

t-PA protocol (+)
t-PA protocol (-)

35
30
25
20
15
10
5
0

は減ってきています。ですので、何とか若者の
Q1 Q2Q4
CSC CSC Q3score score CSC CSC
score score

疲弊を抑えていくことが地域医療の崩壊を防ぐ

t-PA protocol (+)
t-PA protocol (-)

大事な要件ではないかということになります。

• 治療件数と脳卒中センター機能との間に相関• CSC score （Q１−４）はすべての治療に相関、t-PA protocolはt-PA静注のみに相関問題は、この脳卒中医療の充実度が患者さんのアウトカムにどう関係するかというのが一番大切で、特に病院ごとの症例数を見てみると、動脈のコイル、クリップなど、全てでQ１から高いところに向かって右肩上がりに徐々に上がっているというのがわかります。ですので、症例数が多いと治療成績がいいのではないかということもよく言われますが、少なくとも脳卒
中の診療の体制とこういう症例数はパラレルであるということがわかります。ですので、必ずしも症例数が多ければいいのではなく、実は脳卒中センターとしての機能が高いからいいのか− 84 −

包括的脳卒中センターの役割

包括的脳卒中センターの脳卒中死亡率への影響

包括的脳卒中センターでは、脳卒中の死亡率が26％低下
今後の脳卒中救急医療体制の整備が急務
日本脳卒中学会の声明に採択

 評価項目入院中の死亡割合
入院から24時間以内の死亡割合
 入院から7日以内の死亡割合
 入院から30日以内の死亡割合

脳卒中死亡率（％）



包括的脳卒中センターのスコア（CSCスコア 25項目）は死亡率に影響するかを検討

265病院、53,170入院（初年度データ）
 薬剤まで含めると数テラバイト


脳卒中死亡率とCSCスコア五分位との関係（下位5分の1を対照とした場合、年齢性、意識レベル、併存疾患調整）

これは去年の『サーキュレーション』という

これは去年載りましたが、一番点数が低い５分

雑誌に載りましたが、先ほどの話に戻りましの１のグループと最も高いグループを比べるて、問題は、脳卒中センターの機能が患者さんと、同じ脳卒中であっても死亡率が26%も違うのアウトカムにどう関係しているかということということが初めてわかりました。これは日本です。これも去年の『PLOS ONE』に載りま脳卒中学会の声明にも採択していただき、去年、したが、１年間で265病院から5万3,000件の脳厚生労働省の記者クラブで会見して日本全国に卒中の患者さんを抽出しました。

発信したところです。

CSC Scoreの院内死亡への影響

医療の質の可視化ー 研究参加施設へのフィードバック ー(脳梗塞 緊急入院 32,671例)
Cerebral Infarction
Factor(adjusted by age, gender, and JCS)
β

SE

OR

95%CI

P value

0.2

0.05

1.23

1.12 – 1.35

<0.001

Age

0.34

0.02

1.4

1.34 – 1.47

<0.001

CSC total score

-0.03

0.01

0.97

0.96 – 0.99

0.001

Male

サンプル数

JCS

95%信頼区間

normal1

全国平均値

one-digit code

0.88

0.07

2.4

2.11 - 2.74

<0.001

two-digit code

2.01

0.07

7.46

6.47 - 8.60

<0.001

three-digit code

3.07

0.07

21.62

18.68 - 25.02<0.001
各病院を指標の結果順に並び替え（1本の棒が1病院）入院中の脳卒中患者の死亡割合だけをお見せ

私たちの研究班は参加施設にこの結果を、こしますと、やはり先ほどのCSCのスコアが多変れは265病院を死亡率の高いところから低いと量解析へも効いてきて、オッズが0.97というこころまで並べていますが、フィードバックしとは、点数が１点上がれば患者さんの死亡率がて、全国平均値の死亡率がここだとするとあな

３%下がるということがわかります。

たの病院はここにあるということがわかるわけです。高いところになると自分たちの病院の診療の質を改善しないといけないというインセン
ティブが働くわけです。

− 85 −

ベンチマーキングによる地域格差の縮小へ

市民公開講座脳卒中が視える？

日本の脳卒中医療の可視化による死亡率の低減を！

〜ビッグデータが解決する未来の脳神経外科医療〜

ベンチマーキングの効果の検証－医療の質の向上とアウトカムの改善－

時間外にも病院を受診できる〜脳卒中〜
東京大学医学系研究科 公衆衛生学分野
神谷 諭
厚生労働科学研究 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策政策研究事業「脳卒中急性期医療の地域格差の可視化と縮小に関する研究」
平成26年度
研究成果発表会
21

研究代表者：飯原弘二 （ 厚生労働科学研究、文部科学研究基盤B）

これをベンチマーキングといいますが、自分

時間外の病院受診についての施設の死亡率が非常に高いところにあったりすると、これは自発的に医療の質を改善する、
例えばSCUを整備しましょうなど、血管内治療の専門医、脳卒中内科の専門医の先生を呼んでこようというようなことになるわけです。それ• 全国の脳卒中患者さんの診療データを収集によって病院に自発的に改善に取り組んでいた

 約260施設、約35,000人の分析

だき、その結果として日本の国民の全体のアウ• 週末や夜間に受診した患者さんと、トカムが改善するというようなことに研究班と診療時間内に受診した患者さんを比較しては取り組んでいます。

22

班員の東京大学の公衆衛生の先生が出してくれましたが、先ほどの5万3,000件の疾患の解析で、時間外に受診したら脳卒中医療の成績が悪いという論文が今までたくさん出ています。ところが、これを実際に私たちの研究班で解析してみると、どうも週末や時間外に受診した患者さんは重症度が総体的に高い人が多い、つまり、軽症の人が受診を控えているのではないかということが初めて明らかになったわけです。
20

これはアメリカン・ハート・アソシエーション

そのためには、市民公開講座も大切でございの公式のジャーナルに載ったので、オープンア

まして、この前、１月18日に、循環器病研究振クセスですから皆様方もご興味があれば、この興財団の後援を得て九州大学の百年講堂で市民

PDFをダウンロードして見ていただくことが公開講座を行いました。市民公開講座というとできるのではないかと思います。

普通は大体、病気の説明で終わることが多いのですが、この市民公開講座は少し特殊で、「ビッグデータが解決する未来の脳神経外科医療」ということで、いわば医療者側の舞台裏を見せるような一風変わった市民公開講座でした。皆さんに熱心に聞いていただいて、脳卒中診療医のバーンアウトのことも興味深く聞いていただいたと思っています。
− 86 −

と日本全体のことはわからないということで、分析の結果診断内容が少し不確実なところもありますが、• 様々な条件を考慮した結果、時間外の受診でこのあたりは２次調査でバリデーションをしても、治療による効果は診療時間内と同等いけばいいわけですので、そういうことを介し時間外の脳卒中診療の質が担保されているて日本全体の医療の改善をまた九州大学から発信していきたいと考えています。

• 夜間や週末には、軽症者の受診が少なかった
症状に気付くのが遅れる時間外の受診を控える傾向がある

J-ASPECT Study 分担研究者 研究協力者
岩手医科大学
脳神経外科
秋田県立脳血管研究センター センター長
千葉循環器病センター
センター長
杏林大学
脳神経外科
昭和大学
病院長
東京大学
公衆衛生学
東京大学
公衆衛生学
名古屋医療センター
臨床研究センター
大阪医科大学
脳神経外科
国立循環器病研究センター 脳血管内科
国立循環器病研究センター 脳卒中統合イメージングセンター
国立循環器病研究センター 予防医学・疫学情報部
奈良県立医科大学
救急医学
兵庫医科大学
脳神経外科
小倉記念病院
病院長
産業医科大学
公衆衛生学
九州大学
医療経営・管理学
九州大学
医療経営・管理学

23ですので、これは市民に対する脳卒中の啓発です。軽症で、こんなときに救急車を呼んだら悪いのではないかではなく、脳卒中の症状を理解していただき、そういうときは夜間であっても、週末であっても、やはり救急車を呼んでく小笠原 邦昭
鈴木 明文
小野 純一
塩川 芳昭
有賀 徹
中村 文明
神谷 諭
嘉田 晃子
宮地 茂
豊田 一則
中川原 譲二
西村 邦宏
奥地 一夫
吉村 紳一
永田 泉
松田 晋哉
萩原 明人
小野塚 大介25

ださいという話です。決して時間外の受診を控える必要はありませんということも私たちは強これは私たちの研究班の分担研究者ですが、く啓発していく必要があるだろうと思います。

岩手から九州まで、非常にたくさんの脳卒中のエキスパートの先生方にご協力いただいて行っ

レセプトデータによる研究と臨床登録研究
ー脳卒中急性期医療の地域格差の縮小に向けてーています。今週、アメリカで国際脳卒中会議が臨床データによる登録研究registryありますが、先ほど5万3,000件のデータをご紹

利点 診断に紛れがない
正確かつ詳細な情報が収集可能

介しましたが、私たちは今回、21万件のデータ

欠点 サンプルサイズが限られることが多い
研究期間、収集できる項目が限られる費用および参加医師の多大な努力が必要“エリート病院”にかたよりがちを発表します。そのデータでも全く同じ成績で•した。４年前に診療施設調査をして、先週、４・ レセプトデータによる登録研究年ぶりに脳卒中の診療施設調査をまた行ってい利点 –安価かつ大量にデータを収集することができる
薬剤、手技、費用などの情報がすべて含まれている
実世界の成績 －松でなく“竹、梅”の病院も含むます。この４年間に日本の脳卒中医療の質がど

欠点 診断内容の不確実性

れぐらい変わったのか、私たちがこういう研究参加施設にフィードバックしていくことによっ

今回ご紹介したようなレセプトデータ、DPCてその改善効果がどのようにあったのかというデータを用いる研究というのは、これからまたことが明らかになるのではないかと思います。

進んでいくと思います。先ほどお話ししたよう

ご清聴どうもありがとうございました。

に、医師がアンケートで臨床データを入れたりしていくような研究というのは、診断に紛れがないなど、非常に正確、詳細な情報が収集可能であるという利点がある一方、サンプルサイズが限られたり、そういうことができる病院というのは基本的には日本全国でもエリート病院です。しかし、そういう病院ばかりではありませんで、地域によってそういうことができない病院もたくあるわけです。そういう実世界の成績、少し語弊がありますが、松ではなく竹、梅の病院も含むようなリアルワールドの世界を見ない− 87 −

― 総
○朔座長

合

討

論 ―

今日は、５つの違った分野の先生方療として数十年前にスチブナールという注射をから、最新の医学、医療についての発表をしてたくさん使いました。そのときに不完全な消毒

いただきました。せっかくの機会ですので、フで注射をしたことによって、Ｃ型肝炎がうつっ

ロアの先生方からご質問を受けたいと思っておたのではないかと考えられています。

ります。

○朔座長

それから、先生のご発表に関して、最初に、鳥村先生のほうから、「肝癌の最新

地域医療にこれをどのように還元させるかといの診断と治療」というタイトルでお話をいただ

うことですが、造影MRIの検査が、単純結節型

きましたけれども、先生方、何かご質問ございであろうが何であろうが非常に有効なものであますか。

るわけですが、そのような検査をする一つの動日本の肝癌というのは、南福岡から佐賀を中

機は、どのレベルでどういう形で実地医家の先心に非常に多いのですが、今後、ウイルス性の生方が大きな病院を紹介するのが一番適切なの肝癌は増える傾向にあるのでしょうか。それとかお伺いしたいと思います。

も、ある程度収束されると考えてよろしいので○シンポジスト（鳥村） スライドでも示しましょうか。

したように、Ｂ型肝炎もしくはＣ型肝炎に関係○シンポジスト（鳥村） 日本におきましては、した慢性肝疾患患者さんの肝がんのハイリスク

現在も少し減少傾向にあります。ピーク時は数

グループということで、そういう患者さんの経年前で年間に 3万4,000人ぐらいが亡くなられて過を追っていくことで早期発見になっているわ

いましたが、現在は３万人をきっています。もけです。超音波検査は、慢性肝疾患になります

ともと一番の原因であるＣ型肝炎を、今まではと肝臓の形が変わってきて、見づらい場所、死インターフェロン注射で治療していましたが、角ができますので、それを補う意味でもMRIも今、経口剤を半年間飲めば、ほぼ90%治ります。

しくはCTを年に１回ぐらいは撮るべきだろう

今後、さらにもっと強力な経口の抗ウイルス薬と思います。肝硬変であれば、半年から１年にが出てまいりますので、Ｃ型肝炎が激減するこ

１回は最低必要になってくると思います。

とが予想されます。もちろん、Ｃ型肝炎を駆除○朔座長したからといって発がんはゼロにはなりません○会場参加者

し、肝硬変の場合はＣ型肝炎を駆除しても半分まって、治療をしてある程度CR、あるいはPR

ほど発がんの確率が下がるだけですので、今後、になった後、結局また次の芽が出てくるという

年間 1万5,000人から8,000人ぐらいの死亡者数お話だったと思いますが、そこの予防対策につまで落ちるのではないかと思っています。

いて、今どのぐらい研究が進んでいるのかとい○朔座長

多発地区があり、Ｃ型肝炎と関係しうことと、もう一つ、分子標的治療薬としてソていますが、Ｃ型肝炎がどうしてそこに集積さ

ラフェニブが出ましたが、先生のスタディーでれているか、それはどういう理由ですか。

すと、むしろあまりぱっとしないお話だったと○シンポジスト（鳥村） はっきりとは分かっ思います。今後、ソラフェニブを含め、今、治ていないのですが、日本全国を見ますと、日本験に入っているようなものの中で将来性はどう

住血吸虫症、昔の寄生虫疾患ですが、筑後川はなのかなと、その２点についてお願いします。

特に多く、広島県、山梨県、その辺に多発地帯○シンポジスト（鳥村） ありがとうございまがありました。やはりそこの地域にＣ型肝炎のす。

ありがとうございます。
お話の中で、肝癌になってし患者さんが多いです。これは日本住血吸虫症が根治術後の再発予防ということに関しまして

直接Ｃ型肝炎を増やしたわけではなく、その治は、現在までは根治術を切除もしくはラジオ波− 88 −

でがんを根治した後にインターフェロンを用いは出ていません。ただし、糖尿病の患者さんでて、そのＣ型肝炎ウイルスを駆除することで、も、全く肝機能正常というよりもやはりNASH

３次発がんぐらいはウイルスが消えれば抑えらを含めまして脂肪肝があったり、そういった患れるのではないかと言われています。

者さんで発がんというのが多いと思いますの

今後は、先ほど言いましたように、経口の抗で、やはり肝機能異常の続く人はハイリスクグ

ウイルス剤をもっと簡単に使えるような時代に

ループとして今後捉えていかないといけないとなってきましたので、インターフェロンに変思います。

わって、肝癌の根治術を行った後に経口抗ウイ補足しますと、今後、Ｃ型肝炎ウイルスを駆ルス薬でＣ型肝炎を駆除することが増えてくる

除した後の発がんということで、ハイリスクグと思います。実際、今も行っております。ただ、ループの設定が今までよりは難しくなりますの

データはまだ出ておりません。

で、もしかしたら、こんなに早期に検出できる

もう一つ、ソラフェニブに関しましては、確のではなく、進行がんで見つかってしまうよう

かに最初のヨーロッパのシャープスタディーでな症例も増える可能性はあると思います。

も無治療と比べて、わずか2.8カ月予後を延長○会場参加者しただけでした。どこのデータでも大体そう○朔座長

いった結果で、やはり使っている側とすれば、な状態になるという、非常に夢のあるお話でし言うほど効かないというのが現実だと思いまた。先生のニュー FP療法ですか、これは外国す。今まで数十種類の分子標的治療薬がフェーではあまり行われていないのでしょうか。

ズスリーで行われましたが、今までソラフェニ○シンポジスト（鳥村） 動注化学療法は、管ブに勝ったお薬ができません。ただ、今、進行理がすごく大変で、小まめに抗がん剤の量の調中のお薬で三つぐらい有望な分子標的治療薬が節が必要になりますので、海外の方はしていな

ありますので、それが市場に出ればもう少し使

いと思います。そして、最も問題なのはエビデ用範囲が広がるだろうということは期待していンスがないことです。先ほどもお示ししましたます。

が、例えば、無治療と動注でどちらの予後がいありがとうございました。

よろしいですか。70%がケアティブ

あと、もう一つ大事なことは、ソラフェニブ

いのかというスタディーがありませんので、今単独治療よりもソラフェニブプラス既存の治療後はソラフェニブと動注で予後がどうかなど、法といったことで、より予後を延ばすことを模

エビデンスを出していけば、少しずつ使ってい索する必要があると思います。

ただけるかなと思います。

○朔座長

○朔座長

ほかにございますか。

○会場参加者

ありがとうございます。

地域医療にとても密接にかかわでは、第２席のほうにいきたいと思います。

ることで、教えていただきたいのですが、Ｃ

今日、「新しい医学教育の展開と地域医療の関型肝炎は減ってきているということですが、わり」ということで、福岡大学の安元先生におNASHやDMにかかわるHCCがすごく増えてき

願いいたしました。新しい医学教育に関して、ているとのことです。特にDMの死因の第１位

先生方何かご質問、ご討議ございますか。

はあまり知られていませんが、肝細胞癌です。

今、医学教育が非常に変わってきています。

では、糖尿病の患者さんにどのくらいの頻度で昨日、今日、明日と医師国家試験が行われておAFP、PIVKAを調べるのかなど、エコーをすります。これは大変厳しく、３日間お弁当も外るのか、CTをするのかというところ、その辺の寒々としたところで食べるようなことがありのフォローアップがすごく悩ましいところですます。今のお医者さんになるシステムはあまりが、どのようにしたらいいと思われますか。

に厳しいのではないかと思いますが、先生、そ○シンポジスト（鳥村） それは今後の問題だこに関してはどう思われますか。

と思います。まだ、きちっとしたガイドライン

私たちの学生のときは結構楽しみながら学生− 89 −

生活をしていましたが、今はもう試験、試験、と思います。例えば、患者さんを中心に考え試験です。それから、国際認証に合わせると、た医療の実践ができるというコンピテンシー、

５年生、６年生はほとんど病棟実習ということ

チーム医療でリーダーシップを発揮できる能力になります。

を習得することができる、このようなことが到

まず、国家試験のプレッシャーが大き過ぎる

達目標に挙げられます。これは各大学が特色をのではないかということに関しては、先生はど出してくるのではないかと思います。

う思われますか。

○朔座長○シンポジスト（安元） 国家試験の問題が私してリクエストやコメントを頂きたいと思いまたちの頃とはさま変わりし、臨床の現場を想定す。

した問題がたくさん出てきます。そういった意○会場参加者

味でも、現場ベースの学習がやはり必要になっ

りがとうございました。今、福岡市医師会で保てきています。それと、先ほども触れましたが、険指導の副担当をしていますが、学生には保険

私たちの頃の医学情報とはもう桁違いに量が多診療の講義や授業などはあるのでしょうか。

くなっておりますので、講義にしても、全てを○シンポジスト（安元） 今のカリキュラムに教える講義はもうやめないといけないのではなはありませんが、臨床研修医になりますと、そいかと思います。

ういったことも学びます。先生がおっしゃった

フロアの先生方から、医学教育に関

今日は教育の講義をいただきあ

学生が自分で問題を解決して学んでいける方

ような保険診療のこと、それから社会福祉制度

向に、というのがこの新しいカリキュラムだとのこと、あるいは在宅の医療のときに中心にな思います。そこへ転換するのは、これからの社

る医師はどんなことをやらないといけないのか

会ニーズに応えられる医師像という意味では、といったことも、今度の国際認証の中では取り新しい改革は進めていくべきではないかと思っ入れるようになっております。どういった形でています。

入っていくかは各大学で違うと思うのですが、○朔座長

そういった教育も必要になってくると思いま

ありがとうございます。

アウトカム基盤型医学教育、これは正しく行す。

われるべきであると言われましたが、先生は、○会場参加者

地域の医療も含めた形での医学教育が重要であて医師になって初めて保険の勉強をするのです

るということでした。アウトカムの定義ですが、か、それとも一切しませんか。開業して初期指どういうものができれば十分なのかについて、導をするときに、保険のことを何も知らないのどう思われますか。

ではないかという先生がごくたまにおられま○シンポジスト（安元） 医学教育の分野では、す。やはりどこかできちんと勉強しないといけ

先ほどお示ししましたコア・コンピテンスを主ないことかなとは思います。学生には無理かも

体に、各大学が到達目標をつくることになってしれませんが、卒業した後どこかの機会で、朔いますけれども、やはり医学的な知識、基本的先生から教育していただければ、よりよい診療

な診察だけではなく、今はプロフェッショナルができるのではないかと思います。よろしくお教育、グローバルな教育が叫ばれています。も願いします。

しかしたら、先生方が既に習わなくても持って○朔座長いるような部分が、非常に大事にされてきてい含めて、そういうところに現在の医学部においるのではないかなと思います。

て講義の枠があまりありません。他に先生方、

ありがとうございます。卒業しその通りだと思います。医療行政も医学の進歩にあわせた倫理観の教育も要りま

いかがでしょうか。指導医たるものがどうある

すが、そういうのは当たり前だろうというようべきかについては、学会でもいつも問題になりなことが、医学部卒業時、身につけさせるもの

ますが、安元先生、それに対してどうお考えでになってきている、そのような時代ではないか

すか。地域の先生方にも今から臨床の教育をし− 90 −

ていただくわけですけれども、そこにどういうゲン薬での臨床研究に持っていかれたという非リクエストがありますか。

常に興味深いご発表でした。

○シンポジスト（安元） 実は福岡大学でも、こういう変性疾患の早期発見の必要性をどうOSCEなど評価をする学内の教員のほうが、実考えていったらよろしいのでしょうか。今、日際学生がやるようなことができていません。身本は世界一長生きの国になってしまったわけでなりからしても、実はそういう経験がないといすけれども、高齢者が現在、医療のターゲット

うのが実際です。ですから、指導者、評価者をにもなっているわけですが、こういった変性疾

いかに標準化するかも、この間のOSCEの後の患の早期発見の必要性ということに関してはい

総括のところでありました。やはり新しい学生

かがでしょうか。

たちにかかわることで、むしろベテランになっ○シンポジスト（足立） 早期発見、つまり早た先生方にも、もしかしたらプラスの生涯学習期の診断をつけるという意味だと思いますが、につながっていくのではないかなと思いますの

記憶障害、歩きにくい、手が使いにくいなど、で、大学とできれば協力していただいて、学内

どこかしびれるといった何らかの神経症状が出の評価に入っていただいたりしていくことが、たときに、初めに総合病院にかかると、神経内指導医や評価者になる人にも必要ではないかな

科、脳神経外科等の神経を専門とするような病と思います。

院もあると思いますが、福岡県は比較的広く、○津田常任理事

私からよろしいでしょうか。

中には専門の先生がいないような病院にかから

今日は４大学の先生方や、医学部長もおられまれる患者さんもいると思います。一般の内科のすので、ぜひお願いしたいことがございます。

先生が診られたら、通常、初めのうちは症状が医師会の会長が行くということはもちろんそ軽いので、しばらく様子を見ようということでうですが、今、様々なことがあります。学生の様子をみていき、比較的進行した後で専門の先ときもそうですが、卒後どういう病院で研修す生に紹介されてくるような症例も見られます。

べきかについて踏み込んで指導していただきた神経の症状が見られたら、専門医にかかった場

いと思っております。それがないと、やはりい合は通常専門的な診断の過程によって診断され

ろいろなことができません。もう一つは、先ほると思いますが、そうでない場合は比較的早目

どありました医療制度、保険制度もそうですが、に専門の先生に紹介をしていただくのが一番い厚生局から各大学のほうに学生さんに話に行こ

いかなと思います。

うとしても、なかなか授業の時間割がないとい○朔座長

ありがとうございます。

うことです。けれども、何とか枠をつくっていフロアの先生からご質問ございますか。

ただいて、医師として基本的に知っておかない

先生は、産業医科大学にご所属ですが、産業といけないことを、現場でいろいろ問題がある医の養成等に関して神経内科医の大きな役割とということもありますから、お手伝いさせていいうのは、どのように考えておられますか。

ただきたい部分もありますので、ぜひよろしく○シンポジスト（足立） 産業医の場合、社内お願いしたいと思っております。

で問題になるような症状に、ストレスからくる○朔座長

ありがとうございます。津田先生のような精神的な症状が比較的割合としては多い

ご意見、参考にさせていただいて、今後対応しと聞いております。そういった精神的な症状にたいと思います。

関しましても、普段私どもが神経の病気の症状

それでは、次のシンポジストの産業医科大学として見るような場合もございますので、比較の足立先生、「神経変性疾患の病態抑止治療の的ストレスからくるような症状、あるいは一般

開発」ということでした。先生は非常におもしの内科的な知識で済むような、そういった症状

ろい病気を捉えられておられます。そしてまた、のマネジメントに関しては、神経内科領域からTgマウスをつくられて、それから抗アンドロは貢献できるかなと考えています。
− 91 −

○朔座長

ありがとうございます。

○会場参加者てきましたので、アルツハイマー病の早期じゃ

足立先生、今日はどうもありがなく、発病する前のアミロイドβ蛋白がたまっ

とうございました。また医師会からの質問で申ているがまだ症状は出ていないという時期に先しわけありません。

生がおっしゃった抗体を使用することにもっと

今度、難病指定ができました。先生のところ意義がある気がしますが、いかがですか。

に一番関係がある診療科かなとも思いますが、○シンポジスト（足立） そのとおりだと思い

難病指定制度ができて指定を増やし、患者さんます。症状が進行して神経細胞が減ってきてしにも補助を増やす制度なのですが、私が思うに、まいますと、なかなか回復させることは難しく

難病は治りにくいから難病なので、難病の患者なると思います。神経細胞が死滅していく前の、さんに補助を増やして指定医の数を増やすより機能が少し落ちた段階で、原因となる物質が減も、難病の研究費を増やしたほうが良いのではるようなことができれば、そのほうが効果は絶ないかと考えます。今度、消費税から100億円

対に上がると思います。

くらい回すみたいですけど、ぜひその半額ぐらですから、アミロイドβを特異的に見つける

いで研究費を増やして難病の研究をどんどん進

画像の検査が発達すると、そういうことができめていただいて、よりよい治療法あるいは解決

るようになってくると思われます。

方法を探していただくほうが難病の患者さんの○会場参加者ためになるのではないかと思うのですが、先生○朔座長

いかがでしょうか。

流行に関するお話を松田先生よりお伺いいたし○シンポジスト（足立） どうもありがとうご

ま し た。2063番 のA2G変 異 の み な ら ず、A2T

ざいます。そういったことを言っていただける

変異を報告されました。先生、マイコプラズマ

先生方が増えてきますと研究が進みます。発症

肺炎の再発といいますか、一度かかって、もうしてからですと、とめることもなかなか難しい

一度かかる、そういった機序は、先生のご研究ですので、先ほど講演させていただきましたよから分からないのでしょうか。

うな、早期にとめられるようなよい治療法がさ○シンポジスト（松田） マイコプラズマは、

まざまな疾患で開発されてくると、その分、医再感染の機序についてはあまりまとまった報告

療費も抑制できる可能性が出てくると思いまがございません。

す。

ありがとうございました。

次に、マイコプラズマ感染症の地域

例えば、G変異だと次のノーミューテーショ

先ほども少し触れましたが、昨年、有名人がンにかかるのか、G変異のものはT変異のもの

氷水をかぶって寄附をするといったイベントがにかかるのか、そういう情報は一切ございませ

行われました。海外ですと相当な額の寄附金がん。今は、マイコプラズマは迅速テストの特異集りますが、日本の場合は高額な金額が出ると度が結構高いです。そういうキットを道具としいっても欧米ほどではないため、研究費への寄て使えば、再感染の詳細な病態ができるのでは附をして研究を進めようという全体的な動きないかと思いますし、その領域についてはまだは、なかなか日本では積極的に行われない傾向

あまり実際の研究は進んでいないのも現状ですです。先生みたいなご意見が出てきますと、そので、今後やるところかなと考えております。

ういった方向でも研究費が増えるかなと考えま○朔座長す。ありがとうございました。

症化の原因ではないということがありましたけ○会場参加者

れども、そのようなものなのでしょうか。

先生のお話の後半で、アルツハ

先生のお話の中に、耐性株が特に重イマー病の早期にアミロイドβ蛋白の抗体を使○シンポジスト（松田） そうですね。マクロ

用すればかなり効果があるというお話が出ておライドが効かないわけで、マクロライド以外のりました。アミロイドβ蛋白は非常に早期から薬剤を使うと、速やかに解熱することが多いわ

脳にたまり始めていることがわかる時代になっけです。
− 92 −

○朔座長

フロアのほうから、どうぞ。

○会場参加者

るかというところについては、まだはっきり機先生の統計では80%以上がマク序としてわかっておりませんので、明確なお答

ロライド耐性となりますが、現在、マイコプラ

えを出せなくて大変申しわけありません。

ズマ肺炎の第一選択薬はマクロライドではない○会場参加者と判断していいのでしょうか。

○朔座長○シンポジスト（松田） それは非常に難しい

原先生のお話ですが、先生方、非常に興味があっところでございます。必ずしも、臨床的な耐性たのではないかと思います。CSCというスコア、

株イコールマクロライドが効かないというわけ

包括的に脳卒中センターの推奨の要件であるな

ではありません。あるいは、特にトスフロキサ

ど、ベンチマークのほうから今日は大変おもし

シンのオーバーユースは新たな耐性株を出すのろいご発表がありました。飯原先生、やはり慢で、それは控えたいという意見があり、今、ク

性期から急性期にかけてのつなぎ目のない医療

ラリスロマイシンは効かないといいますが、例を実践していくというのが先生のお考えだと思

えば、プロキロ15ぐらいに上げて1週間ほどすうのですが、脳卒中対策基本法がなかなか進まると十分効くというデータも出ております。

ない一つの理由についてどうお考えでしょう

それから、耐性株も年々高くなっているといありがとうございます。

それでは、最後のシンポジストの飯か。

う報告もありますが、例えば、2013年、去年は○シンポジスト（飯原） この前の国会でほとかなり落ちていて、年次ごとの推移もございまんど決まるだろうと言われていたのですが、結す。その中で、強力な抗生剤、特にオゼックス

局廃案になってしまいました。厚生労働省も以などの使用が加速することについては、危惧す

前は、かなり後ろ向きで、あまり協力的ではな

る声もとても多いと思います。それから、マクかったように思いますが、最近はかなり風向き

ロライドも、選択とドーズを変えたりすれば、が変わってきて協力的になってきていると伺っ

まだまだ十分効く余地はあるのではと考えてお

ています。

ります。
○会場参加者

批判が一部に根強いのは、そうしたらほかのもう一点よろしいでしょうか。

疾患がどうなのかというのが常々あるからだと

マクロライドに関しては、抗菌薬以外の使い方思います。脳卒中については、かなり以前からという形で非常にオーバーユースされている部

粘り強く脳卒中対策基本法を提唱しており、地分が日本は特にあると思います。いろいろな国

道に取り組んでいたので、今回は通るのではな

で耐性株が報告されているということですけれいかという話ですけど、そうした場合、例えばども、例えば、ヨーロッパなど、一部マクロラ

循環器はどうなのかなどいろいろな話が出てく

イドがあまり使われていない国のデータについると思います。今回は、去年の年末ぐらいに厚て教えてください。

生労働省の特別研究班というのが立ち上がり、日本ですと、COPD、いわゆる慢性気管支炎、私も班員なのですが、かなり急いで対策基本法

一時期は小児でも慢性の副鼻腔炎などにクラリに盛り込むような、国の脳卒中対策の方向性をスロマイシンを長期少量投与することが多かっ

決める班会議です。今日お話をしたような脳卒たと思うのですが、そのようなことがこのマク中センターの認証をどうするかなどということ

ロライドの耐性菌を増やしてきたのではないか

もかなり大きな課題と捉えられているみたいでという危惧についてはどうでしょうか。

す。

○シンポジスト（松田） 例えば、成人のCOPD

今までエビデンスが全くありませんでした

で、ずっとクラリスロマイシンの長期投与をしが、今日お見せしたようなアプローチでするている人たちに耐性が多いかというと、決してと、今まで皆さんがそうであろうと思っていた

そうではないという報告もございます。では、ことについて今後明らかになってくるところも

なぜ小児なのかなど、なぜこの頻度が増えていあり、最終的には国民の皆さんのアウトカムが− 93 −

よくなればいい話なので、脳卒中医療も緊急性のではないかと思っています。

が高く、地域の実情に応じた形でどう取り組ん○朔座長

ありがとうございます。

でいくかを地域ごとに深くディスカッションし時間になりましたが、今日は５つの分野からてやっていかないといけないと思います。基本

大変興味ある話題を提供していただきまして、的な方向性としては、今日お見せしたことなど、それに対してディスカッションすることがで今後また明らかになってくることなどを踏まえき、大変おもしろかったと思います。先生方のながら、なかなか全国画一で同じやり方ができご発表が、明日からの診療と大変密着したもの

るとは思えませんので、地域で何ができるかをになるということでございます。大変ありがと

考えていかなければならないと思います。今日うございました。

の症例登録の話についても、脳卒中の症例登録

これにてシンポジウムを終わらせていただきのレジストリーをどう進めていくか、がん対策ます。

基本法のように進めていくのかという話もあります。がん対策基本法ですら、今後また悉皆性を高めた動きが出てくると聞いておりますが、脳卒中になると、さらにそれが難しくなってく
ると思います。ですので、そのあたりがわからなければ、全体の国民の実情はわからないわけです。疾患の全体像を見るとともに、今後、脳卒中の施策をどのようにしていけばいいのかについて、地域の実情に合わせた形で、今後10年、15年のスパンで考えていくのがいいのかなと思
います。
○朔座長

センターの機能がアウトカムにどのように関係するか。死亡率は確かに変わってくるでしょうが、後遺症などはどうなのでしょうか。
○シンポジスト（飯原） 今日は死亡率だけ出していますが、一番はっきりしているアウトカ
ムです。ただ、DPCでも退院のときのモディ
ファイランキングスケールが出てきまして、同じ傾向が出ています。そのあたりはまたバリ
デーションで、しっかりそのデータが正しいかを見ていかなければいけないと思いますが、おそらく傾向としては間違いないのではないかと思っています。
ただ、先ほど最初にお話ししましたシームレ
スなど、脳卒中の医療は急性期を終わって、また、いろいろ回復期のリハビリなどが続いていきます。今、在宅の問題もすごく大きくなっていっていますので、今後はそれをどう捉えていくかがもっと大きな話になってきて、そのあたりはもう少しいろいろ工夫が必要になってくる− 94 −

特別講演
テーマ「日本医師会の直面する課題」

「日本医師会の直面する課題」
１．地域包括ケアの推進
ー2025年を見据え、かかりつけ医を中心とした「まちづくり」ー

日本医師会会長

横

倉

義

武

皆さん、こんにちは。今日は第７回の福岡県医学会の総会が盛大に開催されまして、心からお喜びを申し上げます。また、このような機会をいただきまして、松田会長に深く感謝申し上

まず、地域包括ケアの推進についてですが、げます。

ご案内のとおり、地域包括ケアを2025年という

私は、松田会長の前に福岡県医師会のお世話

一つの目標年までに作り上げなければいけませをさせていただきましたが、そのときにこの福ん。どのようにしてつくり上げていくかを考え

岡県医学会を創設いたしました。たしか第１回ているところですが、特にあと10年すると、団か第２回は雪の日になり、開催を大変心配した塊の世代の方々が75歳以上になります。そのとことがあったなと思い出しております。今日はきにしっかりとした地域医療の提供体制をつ

昼から、シンポジウムの先生方の発表を聞かせ

くっておかないと大変困難な問題が起こるでていただきましたが、本当にすばらしい発表を、しょう。特に大都市での地域医療をどうつくり

ありがとうございました。

上げるかが課題になってまいります。この福岡
県、特に福岡市周辺では現在のところ高齢化率

本日の講演内容

はまだそう高くないわけですが、これが一気に
高齢化率が高まってまいります。
病床機能報告制度から、地域医療ビジョンへ
病床機能
報告制度

１．地域包括ケアの推進
２．医療保険制度改革
３．持続可能な社会保障
４．組織強化

日本医師会作成• 病院と有床診療所（一般病床、療養病床）が、病棟単位で、４つの医療機能ごとの現状と今後の方向を、自主的に選択し、都道府県に報告• 「今後の方向」：６年後。短期の変更予定がある場合も含む。別途、２０２
５年度時点の医療機能の予定も参考情報として報告（任意）地域の現状と将来の分析

地域医療ビジョン「協議の場」

本日は、日本医師会の直面する課題ということで、四つの項目について少しお話をさせてい

医療機能の
分化

１．２０２５年の医療需要（入院、外来、疾患別）
２．２０２５年に目指すべき医療提供体制• 「地域医療構想区域」ごとの医療機能別の必要量
３．目指すべき医療提供体制を実現するための施策（施設設備、医療従事者の確保・養成等）• 地域医療ビジョンの実現のため、「診療に関する学識経験者の団体」、
医療関係者、医療保険者等が協議を行う。

都道府県知事の権限行使• 病院の新規開設・増床の際、不足の医療機能を担うという条件を付与。
• 医療機関が過剰な医療機能に転換しようとする場合、医療審議会での説明等を求め、医療審議会の意見を聴いた上で転換中止を要請（公的医療機関等は命令）。
• 「協議の場」の協議が調わない場合は、医療審議会の意見を聴いた上で、不足の医療機能への医療提供を要請（公的医療機関等は指示）。
• 非稼働病床の削減を要請（公的医療機関等は指示）できる

ただきます。
そのとき一つ課題になるのが、今、病院の機
能をどのようにしてよりよい機能を発揮してもらえる体制にするかであると思います。医療と介護の総合確保推進法案が昨年成立しまして、そのとき、現在の一般病床７対１があまりにも多いことから、急性期から回復期や地域包括ケ
ア病床への転換をと強く言われました。しかしながら、７対１という看護体制の病床が多いことが果たして問題かどうかについては、いろい− 97 −

ろと異論を申し上げたところであります。ただ、構想区域をどう設定するかは、地域医療計画

それぞれの機能を明確化していくことは、あるの見直しとあわせてそれぞれ各県で検討するよ意味必要なことであろうかとも思います。

うになってまいります。特に福岡県の場合は、昨年10月に、病床機能の報告を全国の病院と現在13医療圏あるわけですが、昭和の終わりご

有床診療所が行うことになりましたが、それをろに地域医療圏をどうするかという議論が、県もとにして、病床機能の報告制度は毎年１回、の行政と福岡県医師会との間で頻繁に行われま実施されていくことになります。その中で、徐々した。そのときは、医師会のほうは４医療圏とにそれぞれの地域での医療提供のあり方が収れ主張していたわけでありますが、当時の県の行

んしていくことになろうかと思います。同時に

政側は県立病院の問題がありましたことから、

地域医療ビジョン、いわゆる2025年にどのよう

現在の13になったわけであります。特に高度医な医療需要になって、それに合わせた提供体制

療機能をどの範囲で見ていくかについては、今をどうつくっていくかですが、目指すべき医療後、県内でしっかりとご議論いただきたいと提供体制を実現するためのいろいろな施設設備

思っているところであります。

や医療従事者の確保・養成をどうつくっていく

それにあわせて医療需要に対する医療供給をかという議論をそれぞれの都道府県ごとにやっどうするかという検討を行い、そしてまた、医ていただくことになります。これは、それぞれ療需要に対する医療供給を踏まえた必要病床数の地域から発信して、国の施策に反映させていを推計して、この地域医療構想の策定を行う体

ただきたいということであります。あくまでも制を整備し、必要病床数と、昨年10月に報告しこの地域医療ビジョンは、それぞれの都道府県ていただいた数を比較をしながら、構想区域の単位でつくっていただくことになってまいりま

確認をしてもらうというプロセスになっておりす。いろいろな機能が今、混在しているわけでます。

ありますから、それらを徐々に機能分化してい地域医療構想医師会案策定へ向けたスケジュール（福岡県）

くために地域ごとに協議していただくというこ

開催時期とで、協議の場を持っていただき、その中で診

平成26年11月27日（木）

会議名等
第２回各医師会長連絡協議会

平成26年12月22日（月）療に関する学識経験者の団体として医師会の意

各医師会地域医療担当
理事者会

見をしっかり述べていただきたいと思います。
それによって機能分化を進めていくことになり

平成27年1月9日（金）平成27年1月20日（火）平成27年1月20日（火）平成27年2月～3月ます。

各医師会からの意見提出締切
模擬「協議の場」

北九州、筑紫、田川、有明医療圏をモデル医療圏とし、模擬「協議の場」を実施。

地域医療委員会

模擬「協議の場」及び各医師会から出てきた地
域医療構想策定に関する意見について協議。

地域医療構想策定ガイド
ライン公表・通知

平成27年3月○日（○）
各医師会地域医療担当
理事者会

地域医療構想の策定までのプロセス

平成27年4月○日（○）
平成27年4～5月

１） 地域医療構想の策定を行う体制の整備

内 容
地域医療構想策定に向け各医師会より意見提出について依頼。
松田教授より地域医療構想策定及びＮＤＢの読み方について講演いただき、各医師会より各医療圏における地域医療構想についての意見提出依頼を行なう。

ガイドラインについての説明並びに提出いただ
いた意見の取りまとめを各医師会にフィードバック。
ガイドラインを基に、提出いただいた意見の修正を依頼。

各医師会からの意見提出締切
地域医療委員会

各医師会から出てきた意見を整理、県医師会としての地域医療構想案の策定

２） 地域医療構想の策定及び実現に必要なデータの収集・分析・共有

福岡県の場合は、松田会長のご指導のもと、

３） 構想区域の設定
４） 構想区域ごとに医療需要の推計

現在、とても積極的な取り組みをしていただい

５） 医療需要に対する医療供給（医療提供体制）の検討ています。全国の医師会の先生方に、福岡県で６） 医療需要に対する医療供給を踏まえ必要病床数の推計の取り組みを、それぞれの県でもやってほしい

７） 地域医療構想の策定を行う体制の整備ということで、このスライドをいつも使わせて必要病床数と平成26年度の病床機能報告制度による集計数の比較
８） 構想区域の確認いただいております。この後も、こういう手順*厚生労働省 第７回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会 資料2「地域医療構想の策定における医療需要に対応する医療供給 (医療提供体制)の確定方法及び策定後の実現に向けた取組について（案）」,2015年1月29日

でそれぞれの地域ごとの意見の集約をしていた
策定までのプロセスでありますが、一つには、
地域医療構想の策定を行う体制の整備ということで、現在、データの収集・分析、そして共有をしております。
− 98 −だきます。

ころが非常に議論が交錯いたしまして、なかな

医療需要に対する医療供給を踏まえた必要病床数の推計

かまとまりませんでした。最終的に各病院団体の長と私と話をして、このような形で決着いた
しましたが、そのとき、この高度急性期機能についてはＩＣＵ、ＩＣＣＵ、ＨＣＵなどの医療資源をたくさん必要とする状態の患者さんの病床機能で考えてはどうかと話したところであります。現在、ガイドラインの検討会では、この高度急性期機能と急性期機能の間を、いわゆる*厚生労働省 第７回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会 資料2「地域医療構想の策定における医療需要に対応する医療供給 (医療提供体制)の確定方法及び策定後の実現に向けた取組について（案）」,2015年1月29日

診療報酬の出来高算定として、入院基本料を除
そして、医療需要に対する医療供給を踏まえいた形の手術措置等々を勘案して１日3,000点

た必要病床数の推計をしていただくことになりを境にしてはどうかという話し合いが行われてます。

おります。この検討会に出ている中川副会長に

本日のシンポジウムでも脳卒中の医療提供体

私が指示をしているのは、あくまでも病床区分制についてのお話がございましたが、こうしたは各都道府県から上げてくるものであって、ガことを加味した形で、それぞれの2025年におけイドラインで縛るようなことをしないように、る医療需要、いわゆる高度急性期から慢性期まということです。あくまでも一つの参考基準とで、どういう病床機能に需要があるか検討してしていくべきだろうと思っております。急性期

もらいます。それと同時に、2025年における医は急性期の患者さんに対し、状態の早期安定化

療供給ということで、現在の医療提供体制が変に向けて医療を提供する機能であります。

わらないと仮定して他の構想区域に所在する医

回復期については、在宅復帰に向けた医療や療機関により供給される量を増減したもの、まリハビリテーションを提供する機能、また、特た、将来のあるべき医療提供体制を踏まえた数に急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨を検討してもらいます。それらを勘案しながら折等の患者さんに対してのＡＤＬの向上や在宅必要病床数が出されていくでしょう。

復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能、いわゆる回復期リハビリテー

医療機関が報告する医療機能

ション機能を主にしており、一方、長期に療養

医療機能の
名称

医療機能の内容が必要な患者さんを慢性期機能と定義している

高度急性期
機能

○ 急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、診療密度が特に高い医療を提供する機能

ところであります。それに応じて、それぞれの急性期機能○ 急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、医療を提供する機能病院が、自分の病棟病床をどう機能配分するの

回復期機能○ 急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビ
リテーションを提供する機能。
○ 特に、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨折等の患者に対し、ＡＤＬの向上や在宅復帰を目的としたリハビリ
テーションを集中的に提供する機能（回復期リハビリテーショ
ン機能）。

かを考えてもらいたいということであります。

慢性期機能○ 長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能○ 長期にわたり療養が必要な重度の障害者（重度の意識障害者を含む）、筋ジストロフィー患者又は難病患者等を入院させる機能*厚生労働省 第１回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会「医療提供体制の改革について」,2014年9月18日

この算定のガイドラインについて、今いろいろと検討しているところでありますけれども、
もともと各医療機関が報告する医療機能については、高度急性期から慢性期まで、このような機能内容で考えたわけであります。以前、日本*厚生労働省 第７回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会 資料2「地域医療構想の策定における医療需要に対応する医療供給 (医療提供体制)の確定方法及び策定後の実現に向けた取組について（案）」,2015年1月29日

医師会と四病院団体と合同で病床機能についての提案をいたしましたときは、回復期機能のとこれがおおよその提出されたイメージです− 99 −

が、「各病棟が病床機能報告制度で選択した機に合致させることになりますので、病床稼働率能」のところを見てみますと、高度急性期と出が落ちてきます。その中で、どういう機能をそされたところにも、高度急性期から回復期の一の地域で求められているかが徐々にわかってく部が入った状態であり、急性期には高度急性期

ることになると思います。この調査がこれからから慢性期まで入っていますし、慢性期と出さ毎年行われていくわけでありますが、その中で、れたところには回復期と一部急性期が入ってい診療報酬との兼ね合いを考えながら、どういうるという状態でございます。これをそれぞれの選択をしていくかということで、収れんしてい病棟ごとにある程度の機能分類をしていただき

くものと思います。

たいということです。病棟というよりも、看護各段階における取り組み

単位分類ということだと思いますが。

*厚生労働省 第７回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会 資料2「地域医療構想の策定における医療需要に対応する医療供給 (医療提供体制)の確定方法及び策定後の実現に向けた取組について（案）」,2015年1月29日

各段階における取り組みとして、構想区域における現状と推計の差を把握して、医療機能別の過不足の見通しについて確認をすることから始まり、病棟単位で報告された医療の内容に基づいて、個々の医療機関、病棟の状況を把握していくことになります。そして、医療機関の自主的な転換を促します。その一つが基金の利用ということにもなります。
地域医療構想の策定後

去年10月に報告があったものの推計でありま
すが、７月１日時点での医療機能別の病床数は、
高度急性期が15万床、急性期が43万床ということで、まだまだ回復期、慢性期の数が十分ではない状態でございます。このとき同時に、６年*厚生労働省 第７回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会 資料2「地域医療構想の策定における医療需要に対応する医療供給 (医療提供体制)の確定方法及び策定後の実現に向けた取組について（案）」,2015年1月29日

後がどうなるかを聞いていますが、６年後もそう大きな変化がないということで、それぞれのそれぞれの機能の自主転換を図っていき、病院では急性期の医療を担いたいという希望が2025年までに、疾患別や医療圏ごとの流出入な

非常に強いという状況であります。

どの個別の状況を検討して、判定していき、回っ

しかしながら、昨年の診療報酬改定で、平均ていくことになるのかと思います。

在院日数という縛りがかかり出しました。平均

この地域医療構想を策定する前はそれぞれが在院日数の縛りがかかってくると、当然、そればらばらでありますが、策定後は、毎年度の病− 100 −

床機能報告制度による集計数と地域医療構想のますが、今後とも毎年これだけの金額は最低維

必要病床数を比較しながら、自主的な取り組み

持されることになりますし、また、27年度予算

でそれに合わせていくということになります。

ではこの基金の介護分として724億が確保されそして、自主的な取り組みをする中で、この地たところであります。この二つを使いながら、域医療構想調整会議を活用して医療機関相互がいろいろな機能分担をそれぞれの地域で明確化協議をしていき、機能の変更を行うために改築することになっていくということです。

等が必要になる場合には、この基金を活用して消費税増収分の使途についていくということで、徐々に進めていこうという（14兆円程度）（財政制度等審議会財政制度分科会 2014年10月8日配布資料1, 8頁より作成
https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/subof_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia261008/01.pdf）

案であります。

後代への負担のつけ回しの軽減
消費税率引上げに伴う社会保障4経費の増
社会保障の充実
基礎年金国庫負担割合1/2（9兆円台半ば程度）

7.3兆円程度（8兆円程度）地域医療介護総合確保基金（新たな基金）

4兆円強
3兆円強

平成２６年度基金総額：９０３億７０００万円

事 業① 病床の機能分化・連携② 在宅医療の推進③ 医療従事者の確保・養成

0.8兆円程度（5兆円程度）

基金の額
１７４億円
２０６億円
５２４億円

0.4兆円程度

1.3兆円程度

0.3兆円程度

0.2兆円程度
0.5兆円程度

1.35兆円程度

2.95兆円

約3兆円程度

平成26年度

27年度（8％満年度時）2.8兆円程度
1.8兆円強程度

約3兆円程度

27年度（当初10％予定時）

3.2兆円程度

10％満年度時（注１） 金額は公費ベース（国・地方の合計額）。なお、上記の金額は現時点における案であり、実際の金額は各年度の消費税収の動向等を踏まえて検討することになる。
（注２） 消費税増収分については、26年度から27年度については、消費税収１％当たり2.7兆円、10％満年度時については１％当たり2.8兆円とそれぞれ仮定し機械的に試算。

各都道府県からの当初の要望額は予算額の約２倍であり、たとえば地域医師会等が導入したICTの運営費等（持続的な地域連携策）の施策を実現させるためにも、恒久的財源として、
平成27年度予算でも確保が必要である。

消費税は当初は、27年10月から10％に引き上げる予定でしたので、この赤で示される社会保障の充実分として１兆8,000億円程度が予定さ

さて、地域医療介護総合確保基金についてでれていたわけですけれども、これが延期になりありますが、26年度に903億の予算がつきましました。その為、８％満年度時は１兆3,500億た。基金で大きく分けて三つの事業が今行われの予算の中でやらなければいけないということています。病床の機能分化・連携、在宅医療のであります。28年度予算が当然、消費税の財源推進、医療従事者の確保・養成であります。各はこれと変わらなくなるわけでありますから、都道府県からは2,000億ほどの希望が上がって28年度予算で一番重要な診療報酬の改定財源がおりましたので、これを継続していくことが重非常に厳しい状況になることも予想されるわけ

要であるということで、27年度予算でも強く要

です。

望し、
27年度もほぼ同額、病床の機能分化・連携、

しかし、その中でも地域医療をしっかり守っ

在宅医療の推進等で地域医療介護総合確保基金ていくための財源確保は必要であることから今（医療分）が904億円維持されたということになから政治的にもお願いしていくことになろうかります。

と思います。10％まで引き上げますと、社会保障の充実分に２兆8,000億円ぐらいになってきますので、消費税が引き上げられることによって、財源の維持はできてくるのかなと思います。

この資料は、消費税を財源とした予算であり− 101 −

ちろん、人口の割合、面積等々で各県一律には地域包括ケアシステムとまちづくり

いきませんが、福岡県は約三十数億の基金が確• 医師、医療資源が少なく、高齢者が増加していく地域では、
地域密着型の医療体制を整備していく必要がある。

保されたということであります。麻生内閣のと• 高齢者の集住化・住み替え：過疎地では、在宅医療の提供者が少ない上、面積が広大なため訪問看護・介護は困難。
地方でも、医療・介護サービス提供の継続のために集住化
は必要。

医療
介護

予防
住ま
い

生活
支援

きにつくられました地域医療の推進基金は公的機関に７割、民間に３割という配分でありまし

郡市区医師会
市町村行政との連携、医師会
共同利用施設の運営、医師の生涯教育、多職種連携、ICT、検診・（介護）予防活動、看護職の養成などを実施たが、今回は民間を主体に現在配分されている
ところであります。

郡市区医師会には、地域包括ケアシステム、まちづくりに中
心的な役割が期待される。

地域医療介護総合確保基金で実施される事業（例）
１．病床の機能分化・連携に関する事業「急性期病床」から「地域包括ケア病床」への転換を促すための施設・設備の整備（石川県）

日本医師会「地域医療対策委員会」報告書（平成26年3月）をもとに

県内では、急性期患者への対応を前提とした病床が最も多くなっているが、在宅医療を推進していくためには、在宅復帰に向けたリハビリ等を重視する地域
包括ケア病床を増やしていく必要があるため、急性期等病床から地域包括ケア
病床への転換を支援する事業。

次に、地域包括ケアでありますが、私どもが従来、主張しているのは、今後、少子高齢社会

後送病院患者搬送体制整備事業（兵庫県）になってくると、まちづくりをしっかり考えて急性期から回復期、さらには在宅復帰までの切れ目のない患者本位の療養環境を確保するため、地域医療支援病院等が中心となって、退院調整のルール化に向けた検討会の実施や患者搬送車の整備等をおこなう事業。

おかなければいけないということです。そして、

ＩＣＴを活用した地域医療ネットワーク基盤整備事業（熊本県）

医療のないところにはなかなか人が住めないわ

患者を中心とした質の高い医療、介護サービスを提供するため、県内の医療機
関（病院、診療所）をはじめ、訪問看護ステーション、薬局及び介護関係施設等
におけるＩＣＴを活用した地域医療情報ネットワークの構築を行う事業であり、医療介護の連携を地域で進めるための一つの手法となる事業。

けですので、人口の少ないところでも医療が継続できるような仕組みをつくっていかなければ

出典：http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000065771.pdf

いけないことから、郡市医師会の役割が非常に重要になってまいります。

基金が具体的に何に使われているかということでありますが、大きな項目として病床の機能

郡市医師会の役割としては、市町村行政との分化・連携に関する事業では、急性期病床から連携や、医師会共同利用施設の運営を通じて住地域包括ケア病床への転換を促すための施設・民への支援を行う必要がありますし、また、医設備の整備ということで、石川県の取り組みが師の生涯教育や多職種連携ということで、会員あげられます。急性期患者への対応を前提としへ意識改革を促すことを必要とします。ＩＣＴた病床が最も多くなっていることから、在宅復や検診・予防活動、看護職の養成なども現在実帰に向けたリハビリ等を重視する地域包括ケア

施しておられますから、それらをしっかりと継病床を増やしていく必要があるため、転換を支続していただくことが大切です。こうしたこと援する事業にこの基金を使うという内容でありから、郡市医師会が地域包括ケアシステム、まました。また、兵庫県は、後送病院の患者搬送

ちづくりにおける中心的な役割が期待されると体制の整備事業に、熊本県では、ＩＣＴを活用ころであります。

した地域医療ネットワーク基盤整備事業に使うということです。福岡県でも、とびうめネット

地域医療介護総合確保基金（新たな基金）

を今から整備するということでありますので、

都道府県別の基金総額億円

そのような基金の使い方になるものと思いま

80
70

平均１９．２億円

す。

60
50
40
30
20
10
沖縄
鹿児島
宮崎
大分
熊本
長崎
佐賀
福岡
高知
愛媛
香川
徳島
山口
広島
岡山
島根
鳥取
和歌山
奈良
兵庫
大阪
京都
滋賀
三重
愛知
静岡
岐阜
長野
山梨
福井
石川
富山
新潟
神奈川
東京
千葉
埼玉
群馬
栃木
茨城
福島
山形
秋田
宮城
岩手
青森
北海道

0

（民間74％、公的26％）

次に、地域医療介護総合確保基金について、
これは都道府県別に並べたものであります。も− 102 −

岐阜県では、医学生セミナーの開催事業ということで、県内にできるだけ定着してもらうよ

地域医療介護総合確保基金で実施される事業（例）２．在宅医療の推進に関する事業
有床診療所支援事業（秋田県）

うな仕組みづくりを考えているということで有床診療所が在宅療養者の病状変化等に対応できる病床として 存続し、地域住民が安心して在宅医療を受けられるよう、病室整備等の施設・設備整備に必要な経費に対して助成を行う事業。

す。また、福岡県では、看護職員の復職研修事業です。このようにさまざまな取り組みが全国

循環型認知症医療・介護連携システム推進事業（広島県）

認知症疾患医療センターと地域包括ケアセンターの機能を統合した「認知症疾
患医療・地域包括支援合併型センター」（仮称）をモデル的に整備し、「認知症初期集中支援チーム」による早期対応や、認知症地域連携パスによる在宅医
療・介護サービスとの円滑な連携等を図る事業。

的に行われ出したところであります。この基金

在宅医療拠点及び住民相談支援センター整備事業（長崎県）

次々とアイデアを出していただきたいと思っては今後継続していきますので、福岡県でもまた各在宅医療区域ごとに、コーディネーターを配置し、在宅医療の連携業務とともに住民からの相談支援にあたるセンターを整備する事業。

おります。

出典：http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000065771.pdf

医療・介護提供体制の見直しに係る今後のスケジュール

在宅医療の推進に関する事業については、秋

平成25年度

平成26年度

平成27年度

平成28年度

平成29年度田県で、有床診療所が在宅療養者の病状変化等

医療分に対応できる病床として利用できるように病室

第6期介護保険事業計画

基金（904億円）

基金（904億円）

基金

平成30年度
第７次医療計画
第７期介護保険事業計画

第 6 次 医 療 計 画
第5期介護保険事業計画

基金

基金

基金造成
・執行

始されましたし、広島県では認知症医療に対す

改正医療法

介護報酬改定（予定）

診療報酬・介護報酬
同時改定
（予定）

診療報酬改定（予定）

医療計画策定国・地方自治体整備等の施設・設備整備に助成を行う事業を開

総合確保
方針策定

地域医療構想のガ
イドライン（年度末）
都道府県

病床機能報告地域医療構想（ビジョン）の策定

参画
改正介護保険法

介護保険事業計画基本指針介護保険事業（
支援）計画策定

都道府県医師会る推進事業を行うとのことです。長崎県では、参画
都道府県・市町村

在宅医療拠点及び住民相談支援センター整備事

介護保険事業（支援）計画策定

第6期介護保険事業（支援）計画に位置付けた施策の実施参画

業で基金の利用をされています。

郡市区医師会
介護分基金（724億円）

基金

基金

基金

*厚生労働省「第1回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」資料2,平成26年9月18日を元に日本医師会作成。

次に、医療・介護提供体制の見直しに係る今地域医療介護総合確保基金で実施される事業（例）３．医療従事者の確保・養成に関する事業

後のスケジュールでありますが、26年度が終わ

地域で不足している診療科新設・再開支援事業（栃木県）

新たに医師を招聘し、地域で不足あるいは必要とされる診療科を新設又は再開する医療機関が整備する医療機器等の経費について助成を行う事業であり、地域が困っている状況に対して直接対応していこうとする事業。

り、今年、介護報酬が改定されます。ご案内のように、一昨日に決まりましたが、マイナス

医学生セミナー開催事業費（岐阜県）

県内外の医学生を対象に地域の医療現場を体験できるセミナーとして、県内の医療機関（臨床研修病院又はへき地診療所等）を訪問しての地域医療の体験や、可能な限り在宅医療への同行等を体験すること等により、地域医療に理解を持つ医師を早期段階で養成し、卒業後の県内定着の促進を図る事業。

2.27％の引き下げとなりました。それが27年度

看護職員復職研修事業（福岡県）に、地域医療構想のガイドラインがもうすぐ２の始まりということでありますが、それと同時子育て等により離職した看護職員等を対象とし、最新の知識及び看護技術 を再習得させることで職場復帰を促し、働き続けられるよう支援する事業。

月末ぐらいにでき上がる予定であります。病床
機能報告制度は今、集計が終わったところで、

出典：http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000065771.pdf

医療従事者の確保・養成に関する事業としてまた翌年度となりますので、この報告制度と構は、栃木県では、地域で不足している診療科の想を各県で今から考えていただくようになりま

新設・再開支援事業に使われるようです。

す。

私が会長になってから一度、東北の、ある県

それと同時に、介護のほうは、介護保険事業にお伺いして、各郡市の会長さんと懇談をさせ計画の基本指針から、各県で介護保険事業の計ていただいたのですが、ある郡市医師会では、画策定が今からスタートいたします。ぜひこの耳鼻科の先生が一人もいなくなるというお話が地域医療構想の策定には、都道府県医師会がありました。ご案内のとおり、各学校保健の健しっかりと関与してほしいということでありま

診は、内科健診と眼科・耳鼻科健診の３科体制

すし、この介護保険事業は、まず市町村で計画でやっているわけですが、耳鼻科の健診ができを立て各都道府県に上げるため、市町村で介護なくなるという非常に厳しい話です。地域で不保険事業計画をつくるときに、郡市区医師会が足している診療科の新設や再開を支援するとき

しっかり参画していただきたいと思っておりまにもこの基金が利用できるということであります。また、県のレベルでの計画の策定の委員会

すので、何とか改善して頂きたいと思います。

には、県医師会からしっかり参画していただき− 103 −

たいと思います。医療のない介護はないわけです。もう一つは、紹介状なしで大病院を受診す

すので、そのようなことに努力をしていこうとる場合の定額負担の導入をどうするかという議いうことでございます。

論です。この二つが大きな議題でありました。

27年度末は診療報酬改定があるので、この間

それから、医師国保や歯科医師国保、弁護士さに徐々に地域医療計画と介護保険事業計画が両んの国保など所得水準が高い国保組合を対象に方とも策定をされてきます。平成30年３月末の国庫補助の見直しが議論されます。さらに、患介護保険と診療報酬同時改定で2025年に向けた者申出療養の創設が議論をされました。

一つの方向性がかなり明確になっていくのではないかと想像しているところであります。
医療保険制度改革骨子の主要事項（１／２）○国保への財政支援の拡充により、財政基盤を強化

１．国民健康保険の安定化

・平成27年度から、保険者支援制度を拡充
・平成29年度には、全面総報酬割に伴い生じる国費を優先的に活用

・平成27年度から財政支援拡充
・平成30年度から財政運営責任の都道府県移行○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、制度を安定化○より負担能力に応じた負担として、被用者保険者相互の支え合いを強化するため、総報酬割部分（現行は3分の1）を平成27年度に2分の1、平成28年度に3分の2に引き上げ、平成29年度から全面総報酬割を実施

２．高齢者医療における後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入
・現 行：１／３総報酬割
・平成27年度：１／２総報酬割
・平成28年度：２／３総報酬割
・平成29年度：全面総報酬割○拠出金負担の重い被用者保険者への支援を実施

３．協会けんぽの国庫補助率の安定化と財政特例措置

○協会けんぽの財政特例措置が平成26年度までで期限切れとなる
ため、現下の経済情勢、財政状況等を踏まえ、対応を検討する。

４．医療費適正化計画の見直し○都道府県が、地域医療構想と整合的な目標（医療費の水準、医療の効率的な提供の推進）を医療費適正化計画の中に設定

・第3期計画（30～35年度）を前倒しで実施○地域包括ケアの推進等のため、現行の指標について必要な見直しを行うとともに、後発医薬品の使用割合等を追加

５．個人や保険者による予防・健康づくりの促進○保険者による加入者への健康ボイント制度等の促進のため、国が策定するガイドラインに沿って保険者が保健事業の中で実施できることを明確化・平成30年度から、見直し後の加算・減算
制度を開始○後期高齢者支援金の加算・減算制度について、予防・健康づくり
等に取り組む保険者に対するインセンティブをより重視するよう見直し、平成30年度から開始

社会保障・税の一体改革は、今後の日本を考えると、必ずやり遂げなければいけないわけですが、その中で消費税財源として４項目が挙げ

医療保険制度改革骨子の主要事項（２／２）

られました。子ども・子育て支援、医療につい６．負担の公平化等①入院時食事療養費等の見直し○社会保障制度改革国民会議報告書、プログラム法を踏まえ、入院と在宅療養の公平、若年層と高齢者層の公平を図る観点から、入院時の食事代（入院時食事療養費等）の見直しについて検討。

②紹介状なしで大病院を受診する場合等の定額負担の導入○平成28年度から、紹介状なしで大病院を受診する場合等には原則的に定額負担を患者に求めるての問題、介護についての問題、年金、この４
項目の社会保障を充実するために消費税を充て・定額負担の額は今後検討③所得水準の高い国保組合の国庫補助見直し○社会保障制度改革国民会議報告書、プログラム法を踏まえ、負担の公平を図る観点から、所得水準の高い国保組合への国庫補助の見直しについて検討。

④後期高齢者の保険料軽減特例（予算措置）の見直し○後期高齢者の保険料軽減特例（予算措置）については、特例として実施してから7年が経過する中で、後期高齢者医療制度に加入する前に被用者保険の被扶養者であった者は所得水準にかかわらず軽減特例の対象となるほか、国保での軽減割合は最大7割となっていることなど不公平をもたらしており、見直しが求められている。

るということだったわけでありますが、10％への引き上げが繰り延べになりました。しかし、子ども・子育て支援については27年度から予定○後期高齢者の保険料軽減特例（予算措置）については、段階的に縮小する。その実施に当たっては、低所得者に対する介護保険料軽減の拡充や年金生活者支援給付金の支給とあわせて実施することにより低所得者に配慮しつつ、平成29年度から原則的に本則に戻すとともに、急激な負担増となる者については、きめ細かな激変緩和措置を講ずることとする。激変緩和措置の具体的な内容については、今後検討し結論を得る。

７．患者申出療養（仮称）の創設
・平成28年度から実施

どおりスタートをすることになります。一方、年金は改革がほぼ終わっているということであ○患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして、患者申出療養（仮称）を創設

ります。10％に上がるときに、年金生活者支援

続いて、医療保険制度改革であります。これもご案内のとおり、先日、社会保障審議会の医給付金や受給資格期間の短縮をする予定でしたが、これは先延ばしになりました。

療保険部会で、決まりました。一つには、現在

そこで、27年、28年で問題になるのは、医療

市町村単位で運営しております国民健康保険と介護の部分をどう対応するかになってきたわが、平成30年度から財政運営責任を都道府県にけであります。このような項目について今から移行されます。また、高齢者医療における後期検討が始まりますが、介護保険については報酬

高齢者支援金の全面総報酬割の導入が、来年かの引き下げが行われたわけであります。

ら少しずつ経年的に始まってきます。そして、協会けんぽの国庫補助金の補助率の安定化と財政特例措置、医療費適正化計画の見直し、個人や保険者による予防・健康づくりの促進などが計画されておりますが、特に負担の公平化の観点から、入院時食事療養費の見直しを検討しま− 104 −

入院時食事療養費等について○ 社会保障制度改革国民会議報告書、プログラム法を踏まえ、入院と在宅療養の公平、若年層と高齢者層の公平を図る観点から、入院時の食事代（入院時食事療養費等）の見直しについて検討。
■社会保障制度改革国民会議報告書（平成25年８月６日）（抄）３ 医療保険制度改革（１）医療給付の重点化･効率化（療養の範囲の適正化等）
今後、患者のニーズに応える形で入院医療から在宅医療へのシフトが見込まれる中、入院療養における給食給付等の自己負担の在り方について、入院医療と在宅医療との公平を図る観点から見直すことも検討すべきである。

■持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律（平成25年法律第112号）（抄）第四条第七項 政府は、持続可能な医療保険制度等を構築するため、次に掲げる事項その他必要な事項について検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとする。
ロ 医療提供施設相互間の機能の分担を推進する観点からの外来に関する給付の見直し及び在宅療養との公平を確保する観点からの入院に関する給付の見直し＜現状の仕組み＞
入院時食事療養費（一般病床、精神病床に入院する者、療養病床に入院する６５歳未満の者）

保険給付
３８０円

（参考）介護保険施設（多床室）における食費･居住費の自己負担

入院時生活療養費（療養病床に入院する６５歳以上の者）
医療区分Ⅰ

医療区分Ⅱ、Ⅲ（医療区分Ⅱ、Ⅲ以外の者）（スモン、筋ジス等）

554円

一般所得者
（介護保険の給付
なし）

補足給付
７３０円

保険給付
９４円
保険給付
７８円

640円

自己負担
（食材費）
２６０円

別途負担なし（入院基本料の中で評価：３割負担）

自己負担
（食材費、
調理費）
４６０円

（食費：１食）（居住費：１日）（食費：１食）低所得者（介護保険の補足
給付あり）

398円
自己負担
（光熱水費）
３２０円（居住費：１日）

保険給付
２９４円

1380円

554円

自己負担
（食材費）
２６０円
（食費：１食）

398円

保険給付
３９８円

（居住費：１日）

全額自己負担※金額は施設との
契約による

自己負担
６５０円

自己負担
３２０円

（食費：１食） （居住費：１日） （食費：１日） （居住費：１日）

そうした中で、入院時食事療養費を、負担の議論の結果、最終的には、入院時の食事につ公平ということから、かなり引き上げてはどう

いては入院と在宅療養の負担の公平等を図る観かという議論がなされました。介護事業におけ点から、在宅療養でも負担する費用として、食る入所時の食事療養費の負担が１食540円なの

材費相当額に加えて、調理費相当額の負担を求で、その水準まで入院時の食事療養費も引き上めるということで、28年度から一般所得の方だ

げたいという話であります。現在、一般病床にけ260円を360円に引き上げ、そして30年度から入院の65歳未満の方の食事療養費は食材費だけ460円と、段階的に少しずつ引き上げることにを負担するということで、１食当たり260円で、なりました。ただ、所得が少ない方に対してはそのほかは保険給付をとっていたのであります

引き上げを延期して据え置くことで、何とか決が、これを徐々に引き上げたいという内容です。

着したところであります。
紹介状なしで大病院を受診する場合等の定額負担の導入

入院時食事療養費・生活療養費について○外来の機能分化を進める観点から､平成28年度から紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の病院を受診する場合等には､原則として､定額負担を患者に求めることとする（選定療養の義務化）。

（入院時食事療養費・生活療養費の見直し）◆ 低所得者への一定配慮を求めることで一致するも、自己負担の引き上げを含めた見直しについては平行線○定額負担の額は、例えば5000円～１万円などが考えられるが、今後検討。
・初診は、紹介状なしで大病院を受診する場合に、救急等の場合を除き、定額負担を求める。
・再診は、他の医療機関に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、大病院を再度受診する場合に、定額負担を求める。

【松原副会長】○ 入院は治療が必要ということで入院している。治療食という考え方をするならば、食材費は別としても、光熱費、調理費を求めるのは違うのではないか。
○ 病院の治療食は重いもので、負担を増やすことは反対。

大病院

中小病院、診療所
紹介【健保連】○ 一般病床、精神病床に入院する者、療養病床に入院する６５歳未満の者については、食材費が自己負担になっているが、最低でも食材費と調理費の自己負担をもら
い、病床ごとのバランスをとっていくべき【協会けんぽ】○ 低所得者に配慮した上で、入院時食事療養費の調理費については自己負担を求めるべき。
【看護協会】○ 入院時食事療養費・生活療養費の自己負担引上げはやむを得ないと考えるが、低所得者への配慮が必要だ。

逆紹介【現行の取扱い】・病床数が200床以上の病院であって、地方厚生局に届け出たものは、初再診において特別の料金を徴収できる。
（設定状況（平成25年7月1日現在））
初診：1,191施設（最高8,400円、最低105円 平均2,130円）
再診：110施設（最高：5,250円、最低210円 平均1,006円）

定額負担を徴収
保険給付

一部負担金

療養に要した費用

選定療養

定額負担の徴収を義務化※ 特定機能病院及び500床以上の病院について、医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携に資するために必要な措置を講ずる旨の責務規定を設け、厚生労働省令において、選定療養として定額負担を徴収することを義務化する。

医療保険部会（平成26年１０月１５日）での意見（総括）※ 定額負担の額は、例えば5000円～10,000円などが考えられるが、引き続き、審議会等で検討する。

私たちは、入院は介護と違う、治療が必要ともう一つは、紹介状なしで大病院を受診するいうことで入院しているのだから、あくまでも場合の定額負担の問題であります。外来の機能治療の一環であるということで、食材費は別と分化を進める観点から、平成28年度より、紹介

しても、光熱費や調理費を求めるのは違うので状なしで特定機能病院及び500床以上の病院をはないかと主張をして、負担を増やすことには受診する場合、原則として定額負担を患者さん

反対してまいりました。しかしながら、支払いに求めるという内容です。現在も選定療養で、側である協会けんぽは、何とか自己負担に変え

一部の大学病院では定額負担をとって良いとてほしいと主張したわけであります。びっくりなっていますが、この定額負担を選定療養であしたことに、看護協会からも入院時食事療養費

るけれども義務化をするという形で決着してはの自己負担引き上げはやむを得ないという発言

どうかという議論が今、されています。金額及がありました。

びどういう病院を対象にするかは、今から中医協で議論することになります。
− 105 −

そういう中で、特に東京の大学病院で１日に保険外併用療養費制度に対する意見

5,000人を超す外来患者さんが来られる病院が【患者の選択について】幾つかありますが、大学病院の実情をいろいろ○ かつては、患者は診療内容を判断できないから医師に委ねるべきだとされていたが、いまでは患者も情報を集めることができるし、医師には患者に分かるように説明する義務がある。この状況では、患者が自分の診療方法を選ぶ権利（自己決定権）をより尊重する必要があるのではないか。

とお聞きすると、生活習慣病の患者さん方も相当数来られているようですので、大学病院の機○ 患者がみずからの判断で、みずから費用を負担して診療の一部に自由診療を選択する時に、診療全体に保険が効かなくなるのは、自由診療を利用したことへのペナルティとしか考えられないが、どうか。

能を考えた場合、それは少しおかしいのではな【治療の安全性について】

いかということ、そして、私たちとしては勤務○ 海外で一定の成果が認められ、安全性が確認されている療法等について
は、医療機関や医師の裁量と責任において、保険診療と併用できるようにすべきではないか。

医の負担の軽減も考えてほしいとお話ししてい＊2013年12月5日 第22回規制改革会議「保険外併用療養費制度をめぐるこれまでの議論の整理」
より抜粋

るところであります。給付を定額負担の選定療養の形でもらうことになってくるかと思います。

この患者申出療養の議論をしたときの意見でありますが、患者さんの自己決定権をより尊重

患者申出療養（仮称）の創設する必要があるのではないかという意見、また、
現在、混合診療の全面解禁については療養担当
規則で禁止しており、それに対する批判の意見、治療の安全性ということでは、海外で一定の成果が認められて安全性が確認されている療法等については、医療機関と医師の裁量と責任において保険診療と併用できるようにすべきではな
いかという意見などいろいろあったわけであります。
もう一つは、患者申出療養です。国内未承認の医薬品等を迅速に保険外併用療養として使用

保険外併用療養の拡大についての日本医師会の基本スタンス

したいという患者さんの思いに応えるため、患（特に評価療養について）者さんからの申出を起点とする新たな保険外併

1. 安全性・有効性が確保されていること
2. 将来の保険収載を前提としていること

用療養の仕組みとして、この患者申出療養を創設することになりました。

2004年12月、厚生労働大臣、規制改革担当大臣により「いわゆる『混合診療』問題に係る基本的合意」がまとまり、これを踏まえて、2006年に保険外併用療養の仕組みが導入された。
「基本的合意」では、本合意で示した改革は、「一定のルールの下に、保険診療と保険外診療との併用を認めるとともに、これに係る保険導入手続を制度化するものであり、「必要かつ適切な医療は基本的に保険診療により確保する」という
国民皆保険制度の理念を基本に据えたものである」と整理している。

現在中医協で議論しているところであります
が、患者さんから申し出があっても、現在の場
合は評価療養ということで少し時間がかかっており、新しい薬、技術については、安全性、有効性の確認を約６週間でしましょうという内容

それに対して、私たちは基本的には安全性とであります。そしてまた、既に患者申出療養と有効性が確保されていること、そしてもう一つして認められていて他の医療機関が実施していは将来の保険収載を前提としていることをしっる場合は、患者さんの近所の医療機関で新しいかり守っていただきたいと主張をいたしまし

薬や技術を使う際は原則２週間で使えるようにた。

しましょうという形でいます。

− 106 −

いうことで最終的に決着したところでございま

患者申出療養（仮称）と国民皆保険に関する政府答弁書

す。

（「参議院議員牧山ひろえ（民主）提出患者申出療養（仮称）と国民皆保険に関する質問に対する答弁書について」 2014年6月27日閣議決定）

 我が国においては、必要かつ適切な医療は基本的に保険診療とする一方、将来的な保険適用を目指す高度な医療等については、一定の要件の下、安全性、有効性等を国において確認する等により、保険外併用療養費制度において、保険診療と保険外診療との併用を認めているところであり、新制度の創設により、この考え方を変更するものではない。

将来の医療を考える

 新制度においては、保険診療と保険外診療を併用して行うことについての安全性、有効性等を国において確認し、また、将来的な保険適用に向け、医療機関において実施計画を作成し、その内容を国において確認するとともに、
実施状況等について報告を求めることとしている。

少子高齢社会ー2025年を見据えた地域包括ケアの推進ー• 国の債務：1,000兆円超• 労働力人口：減少

 現行の保険外併用療養費制度の1つである先進医療と同様の仕組みである
ことから、「保険収載がごく形式的なものにとどまらない保証はあるのか」、「保険適用にしようとのインセンティブが、低下してしまう」及び「医療格差が生じる」とのご指摘は当たらないと考えている。

経済財政諮問会議
規制改革会議産業競争力会議

 将来的な保険適用につながるよう、新制度の詳細については、今後、検討してまいりたい。

① 保険外併用療養の拡大② 医療費の都道府県別支出目標③ 薬価改定頻度④ 医療提供体制⑤ 医療保険財源⑥ セルフメディケーションの推進⑦ 医療周辺産業の活性化⑧ 医療・介護のICT化の推進
等

最終的に患者申出療養という形であります

地域の実情に応じた
地域医療ビジョンの策定により、切れ目のない医療の提供
新たな基金を活用
して、2025年を見据えた地域包括ケアの推進

国民にとって必要とする医療が過不足なく受けられる社会日本医師会• 生涯保健事業の推進による健康寿命の延伸• プライマリケアを担っている「かかりつけ医」の育成

国からのトップダウンではな
く、地域の行政や地域の医師会が主体となって地域の実情を反映。

が、あくまでも必要かつ適切な医療は基本的に保険診療とし、新制度の創設によってこの考え３番目に、今後の持続可能な社会保障につい方を変更するものではないということ、また、てを少し考えなければいけません。やはり国民安全性・有効性等を国において確認して、将来にとって、将来にわたって必要とする医療が過的な保険適用に向けて医療機関で実施計画を作不足なく受けられる社会をつくるべきでありま成し、その内容を国において確認するというこす。我が国は、今後、少子・高齢社会に直面いと、さらに、現行の保険外併用療養費制度の一たします。その中で、国の借金が1,000兆円をつである先進医療と同様の仕組みであるという超している、また、将来的には労働力人口が減っ点について国会での質問の答弁という形で閣議てくる状況ですので、さまざまな経済関係の会

決定していただいたところであります。

議から、いろいろな医療費の抑制策が打ち出さ

患者申出療養（仮称）の対象となる医療のイメージ
現在評価療養の対象となっている医療

中医協 総－３参考２（改）２ ６ ． １ １ ． ５

れています。
我々日本医師会は、国民が必要とする医療が治験の枠組みで新たに評価療養の対象とする医療患者申出療養（仮称）が新たに対象とする医療

対象外

先進医療・治験の対象にならず、安全性・有効性も確認されない医療

過不足なく受けられる社会をつくることが一つ○先進医療の対象にならないが、一定の安全性・有効性が確認された医療①

先進医療の実施計画（適格基準）対象外の患者に対する療養（対象年齢外の患者や、病期の進んだ患者、合併症を有する患者等）③ 先進医療として実施されていない療養（一部の国内未承認・海外承認医薬品等の使用や、実施計画作成が進まなかった技術等）

治験等

先進医療Ａ
○ 先進医療会議が審査した実施計画の対象の患者に対する医療※国の基準に適合した医療機関が届出（認められた療養は告示に規定）

現在も対象○ 先進医療会議が審査した実施計画の対象の患者に対する医療※国が個別に認めた医療機関が届出（認められた療養は告示に規定）

薬事申請

対象を拡大

（健康な人を対象に実施）

第Ⅱ相

第Ⅲ相の目標ですので、その立場から、生涯保健事業の推退によって健康寿命の延伸を図り、そして、
プライマリーケアを担っているかかりつけ医の

先進医療Ｂ

第Ⅰ相
現在も対象

薬事法
承認後
保険
収載前

保険収載

対象を拡大

既に実施されている先進医療を身近な医療機関で実施することを希望する患者に対する療養②

育成をしっかり行い、国民の方一人一人に健康

薬事承認 ※医薬品・長期継続投与治験（治験を中止することにより不利益を生じる場合等）

医療機器に係るプロセス

状態や病気の相談ができる医師を持ってもらう

治験

ことで、過剰な医療費の増大を抑制できるので治験の枠組み内での柔軟な運用による対応○現行の治験の対象とならないもの （日本版コンパッショネートユース）

はないかと主張しています。
これが患者申出療養の対象となる医療のイメージでありますが、従来、先進医療のＡとＢ、
これは新規医薬の有無でＡとＢとあるわけです
が、それを保険外併用療養、評価療養として認めるかどうかという審査をしております。この対象を少し拡大するということで、先進医療の対象にはなりませんが、一定の安全性・有効性が確認された医療をここに入れようということです。また、先進医療の実施計画対象外の患者さんに対する療養と、また、先進医療として実施されていない療養をこの中に入れましょうと− 107 −

*出所：財務省「我が国の財政事情」

これは明治23年以降の政府の債務残高の名目

ＧＤＰに対する比率の推移であります。統計が後を迎えられるようにするために、社会保障とあるのは明治23年からになりますが、日清戦争、税の一体改革は成し遂げなければなりません。

日露戦争、その後減りまして、第２次世界大戦、また、老後が不安であるという思いを持つ多く

太平洋戦争に向けてまた急増していきます。統の国民に安心を示すことが経済成長を取り戻す

計がない昭和20年（1945）は、ＧＮＰのデータための出発点だとずっと主張し続けています。

がないために算出ができないということです。

現在検討されている政府案への日本医師会の考え方とあるべき姿の方向性

太平洋戦争が終わった後、徐々に債務は減って安倍政権 第３の矢いますが、第１次石油ショックあたりから少し①新成長戦略
産業競争力会議
経済財政諮問会議②骨太の方針③規制改革実施計画、規制改革に関する第2次答申ずつ増えてまいります。
そこで、平成元年に消費税３％を導入しまし規制改革会議本文 ①「『日本再興戦略』改訂2014 -未来への挑戦-」②「経済財政運営と改革の基本方針2014～デフレから好循環拡大へ～」
2014年6月24日 閣議決定た。これで少し減りましたが、再び増加して、

日本医師会の政策判断基準
 国民の安全な医療に資する政策か
 公的医療保険による国民皆保険は堅持できる政策か

特にバブルが崩壊し、そしてリーマンショック
を経て、第２次世界大戦以前よりも国の債務残• 社会保障の充実につながる経済成長の観点• 医療の質を高めつつ、国民の多様なニーズにできるだけ応える観点• 医療団体として政策に問題を認めれば対案を出し、解決していく姿勢

高が増えている状況です。国としては、これ以上借金を増やす政策をとると国家経済の破綻につながるということで、国の財政再建が喫緊の課題になっている状況でであります。

民間投資を喚起する成長戦略

安倍政権は、経済復興と経済再建が政策の柱でありますので、第３の矢として、さまざまな成長戦略を考え、そのために産業競争力会議や社会保障が持つ経済効果

経済財政諮問会議から、成長戦略や骨太方針、
また、規制改革会議からは規制改革に関するい

・「医療は消費」と位置づける意見があるが、社会保障と経済は相互作用の関係。

ろいろな答申が出ているところであります。そ・経済発展が社会保障の財政基盤を支え、他方で社会保障の発展が生産誘発効果や雇用誘発効果などを通じて日本経済を底支え。

れに対して私たちは、国民の安全な医療に資する政策であることと、公的医療保険による国民・医療の拡充による国民の健康水準の向上が経済成長と社会の安定に寄与。

皆保険が堅持できる政策であることを判断基準

・国民が安心して老後を迎えられるようにするために、社会保障と税の一体改革を成し遂げねばならない。

に置いて、政府の政策に対していろいろと主張

・老後が不安であるという思いを持つ多くの国民に、安心を示すことは、経済成長を取り戻すための出発点。

しているところであります。
こういう判断基準を置いたのは、社会保障のこのような状況であっても、私たちは社会保充実につながる経済成長の観点は重要でありま障が持つ経済効果も主張しておかなければいけ

すので、経済成長を否定しているわけではありません。従来、医療は消費であると位置づけるません。医療の質を高めつつ、国民の多様なニー意見がありますが、社会保障と経済は相互作用ズにできるだけ応える観点も必要であり、医療の関係であると主張しています。経済発展が社団体として国の政策に問題を認めれば対案を出

会保障の財政基盤を支えて、他方で、社会保障して解決していく姿勢が必要なので、こうしたの発展が生産誘発効果や雇用誘発効果などを通主張をしているところであります。

じて、日本経済を底支えしているということです。特に地方では、この効果は非常に大きいものがあり、地方創生の中でも、医療・介護が非常に重要だという主張をしているわけであります。
それと同時に、医療の拡充による国民の健康水準の向上が経済成長と社会の安定に寄与しているということです。また、国民が安心して老− 108 −

平均寿命と健康寿命の差が大きいと、医療・介第47回衆議院議員総選挙 要望書

護に対する費用がどうしても発生しますので、2014年11月21日、日本医師会は自由民主党へ、谷垣幹事長をはじめ、高村副総裁、二階総務会長、稲田政務調査会長、茂木選挙対策委員長に以下の要望書を提出した。

健康な社会づくりが今からの私どもの大きな仕第四十七回衆議院議員総選挙に際し、日本医師会は、下記の事項について鋭意実現されることを要望する。

事であろうと思っております。

記
一、世界に冠たる我が国の国民皆保険を守ること。
一、住み慣れた地域において、国民が質の高い医療を受けられるよう、地域における必要な医療を確保すること。

健康寿命の延伸

一、かかりつけ医を中心とした「切れ目のない医療・介護」を国民に提供し、地域包括ケアを推進すること。
一、持続可能な社会保障制度とするため、「社会から支えられる側」であった高齢者が、「社会を支える側」になるよう健康寿命の延伸を目指すこと。
一、医療機関等における控除対象外消費税問題は、抜本的解決を図ること。
一、ＴＰＰや過度な規制緩和については、公的医療保険の給付範囲を縮小しないよう将来にわたって措置すること。

健康寿命の延伸により、「社会から支えられる側」であった高齢者が、「社会を支える側」になる。

平成26年11月21日
日本医師会会長 横倉 義武

昨年末の総選挙に当たりましては、自由民主党へこのような要望を提出いたしました。６項
目あります。一つ目は、国民皆保険を守ること。
二つ目は、住みなれた地域において、国民が質の高い医療を受けられるように、地域における必要な医療を確保すること。三つ目は、かかり老後が不安であるという思いを持つ多くの国民に、安心を示す
ことは、経済成長を取り戻すための出発点。

つけ医を中心とした切れ目のない医療・介護を国民に提供して、地域包括ケアを推進すること。
四つ目は、持続可能な社会保障制度とするために、高齢者の方が社会を支える側になるように
健康寿命の延伸を目指すこと。五つ目が、医療機関等における控除対象外消費税問題の抜本的佳作 「もう少しだ、頑張れ」 冨樫 馨（61歳）

な解決を図ること。最後にＴＰＰや過度な規制

佳作 「元気で行こう！」 津崎 洋三（74歳）

緩和については、公的医療保険の給付範囲を縮第14回「生命（いのち）を見つめる」フォトコンテスト （2013.2.14）

小しないよう将来にわたって措置してほしいと

この健康寿命の延伸は、70歳現役社会を福岡要望をして、選挙に臨んだわけであります。

からということで、福岡県でも強く推奨しているところであります。健康寿命の延伸によって、平均寿命と健康寿命の差

社会から支えられる側であった高齢者が社会を支える側になろうという運動を進めていこうという試みです。そして、できるだけ明るい高齢社会をつくっていかなければいけないという思いであります。
データヘルスの事例
保険者が実施する糖尿病性腎症重症化予防事業（平成26年度）（事業内容）○ 糖尿病性腎症の患者（⼈⼯透析導⼊前段階の者）であって、⽣活習慣の改善により重症化の予防が期待される者に対して、保険者が医療機関と連携して保健指導を実施するなどの好事
例の全国展開を進める。

その中で特に、我が国の現状を考えると、今、平均寿命は世界一になりました。健康寿命も世界一でありますが、この両者のギャップが非常に大きいのです。健康寿命という、日常生活に制限のない期間をできるだけ延ばしていくことが非常に重要であろうと思っております。結局、− 109 −

例）平成23年度広島県呉市国保において、特定健診のデータを活⽤し、地域医師会や主治医との連携の下、糖尿病性腎症等重症化予防のための保健指導を実施する事業を実施。

＜実施例のイメージ＞

医師会（事業内容の把握・モニタリング）➣健診およびレセプトデータから選定した対象者の事業参加についての確認。
➣主治医による判断、結果連絡

主治医

保険者

➣治療継続
➣重症化予防事業への参加勧奨と患者の意志確認

・主治医から了解の得られた被保険者に対して、重症化予防事業を案内

・レセプトデータ
・特定健診データ・重症化予防事業への参加【厚生労働省保険局医療費適正化対策室作成資料 改変】

被保険者

そのためには、社会保障の持続性を考えるとが必要かなと思っております。

と、いろいろなことを今からやっていかなければいけないわけでありますが、その中で、様々成人なデータを健康寿命の延伸に使えないかという取り組みがあります。これは、糖尿病性腎症の患者さんで、生活習慣の改善によって重症化の予防が期待される方に対して、保険者が医療機関と連携して保健指導を実施したという事例の全国展開を進めたらどうかという提案でありま

高齢者

疾病の早期発見・
早期治療

生活の不具合の早期発見・早期対応

生活習慣の改善によ
る疾病予防
・高血圧症
・脂質異常症
・糖尿病
・骨粗鬆症
・ＣＯＰＤ
等の予防

生活を営むための機能
の維持
・転倒
・認知症
・うつ
・失禁
・低栄養
等への対処

す。一つには、医師会が事業内容の把握・モニ
タリングをして、保険者と同時に健診及びレセ
プトデータから選定した対象者の事業参加につ今後の高齢者の医療について考えた場合に、いての確認や主治医による判断、結果連絡を保従来、成人の場合は、疾病の早期発見・早期治

険者と行いましょうということで、重症化予防療が重要ですので、同時に生活習慣の改善によに参加してもらうことで透析導入をできるだける疾病予防をしっかりやっていかなければいけ

遅らすことができるのではないかということでなかったわけであります。しかし、高齢者の方す。

の場合は、生活の不具合の早期発見・早期対応が重要になります。また、生活を営むための機
能を維持していくということで、転倒や認知症への対処をしっかりと行っていく必要があると思います。
ロコモティブシンドローム
運動器の障害のために移動機能の低下をきたした状態を「ロコモティブ
シンドローム（略称：ロコモ、和名：運動器症候群）」といいます。
進行すると介護が必要になるリスクが高くなります。
いつまでも自分の足で歩き続けていくために、ロコモを予防し、健康寿命を延ばしていくことが今、必要なのです。

*公益社団法人国民健康保険中央会「社会保障制度改革国民会議資料」,2013年4月4日

これは実例がありまして、呉市は、後発医薬品の使用促進や生活習慣病の２次、３次の予防、また、重複受診・頻回受診対策、調剤点検を医*出所：日本整形外科学会公認ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト「ロコモチャレンジ！」https://locomo-joa.jp/locomo/01.html

師会と一緒に実施しているわけであります。こ
うした取り組みを通して、社会保障の充実、そ特に生活習慣病に対しては随分と従来力を入して持続性を実現ができるのではないかというれてきたわけでありますが、もう一つ寝たきりことであります。

の大きな原因になっているのが、ロコモティブ

ただ、この後発医薬品の使用促進に当たってシンドロームという、運動器の障害で移動機能

は、一つの薬に対して30ぐらいの品目が出てまの低下を来して、寝たきりになっていくことがいりますので、もう少し絞り込みをしてほしいあります。このロコモを予防していくことにと今、国に対して要望しております。安定供給

よって、健康寿命を延ばしていく必要があるのや有効な効果がほんとうにあるのかという疑問ではないかということです。整形外科学会で以を医師が払拭しきれない点については、ジェネ

前からロコモティブシンドロームの予防に力をリックメーカーがあまりにも多過ぎるのではな

入れていただいておりますけれども、医師会もいかということも指摘しながら、このようなこ

これに全面的に取り組んでいこうということ− 110 −

で、各医師会にお願いしているところでありま

日本医師会綱領す。そして、できるだけ健康寿命を延ばしてい日本医師会は、医師としての高い倫理観と使命感を礎に、人間の尊厳が大切にされる社会の実現を目指します。
１．日本医師会は、国民の生涯にわたる健康で文化的な明るい生活を支えます。
２．日本医師会は、国民とともに、安全・安心な医療提供体制を築きます。
３．日本医師会は、医学・医療の発展と質の向上に寄与します。
４．日本医師会は、国民の連帯と支え合いに基づく国民皆保険制度を守ります。

き、その結果、社会保障を持続可能なものにしていこうという取り組みであります。
児童・家族関係の社会支出○備考

家族分野への支出対社会支出費（ 2011年）

家族分野へ支出対GDP比（2011年）
Family benefits public spending, Total, % of GDP

4.0%

イギリス

3.6%

スウェーデン
0.0%

2.0%

4.0%

6.0%

アメリカ

28.8%

30.3%
≪42.5%≫（2009年度）

イタリア

25.4%

-

ドイツ

25.3%

53.2%
≪57.2%≫（2009年度）

フランス

31.3%

60.1%
≪70.3%≫（2009年度）

イギリス

26.1%

45.8%
≪60.0%≫（2009年度）

スウェー
デン

24.6%

62.5%
≪63.9%≫(2009年度）

9.4%

フランス

2.9%

フランス

39.9%
≪51.2%≫(2012年度）

8.6%

ドイツ

2.2%

ドイツ

25.6%

5.9%

イタリア

1.5%

イタリア

日本
2.5%

アメリカ

0.7%

アメリカ

社会支出 国民負担率
対GDP比 ≪潜在的国民（2011年） 負担率≫

5.3%

日本

1.4%

日本

イギリス

15.2%

スウェーデン

14.8%
0.0%

10.0%

20.0%

以上、誠実に実行することを約束します。
平成25年6月23日 第129回定例代議員会にて採択

最後に、組織強化についてお話をします。一
昨年６月に日本医師会綱領を制定いたしまし*OECD "Social Expenditure Database",国民負担率は、財務省「国民負担率の国際比較」から作成。
「家族分野への支出対社会支出費」は「Family benefits public spending, Total, % of GDP」/「Social spending, Total net, % of GDP」で算出。

た。
日本医師会は、医師としての高い倫理観と使命感を礎に、人間の尊厳が大切にされる社会の家族分野への支出対GDP比の推移

4.5

3
2.5
2
1.5
1
0.5

的で明るい生活を支えること、安全・案線な医

イギリス

4
3.5

実現を目指し、国民の生涯にわたる健康で文化

家族分野への支出対GDP比の推移（％）

スウェーデン
3.0
3.0
2.7
2.1

フランス

1.3

の向上に寄与すること、国民皆制度を守ること、

イタリア 1.5

この４項目を医師会の綱領として掲げて、国民0.7に約束をしましょうということになりました。

1.4

日本

0.6

療提供体制を築くこと、医学・医療の発展と質

2.9
2.2

ドイツ

0.8

4.0
3.6

アメリカ

0

これをしっかりと深化させることによって、組

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011（年）

織を強くしていく必要があるものと思います。

*OECD "Social Expenditure Database"から作成。

組織を強くする

それともう一つは、少子化対策でありますー日本医師会綱領を旗印とした公益活動の深化ー

が、我が国の児童・家族関係の社会支出は、対• 都道府県医師会との相互利用も含めた会員情報システムの再構築

ＧＤＰ比で見ますと、ヨーロッパ諸国に比べる• 郡市区等医師会員への都道府県医師会、日本医師会への入会の徹底とかなり低くなっています。これを今から少し• 日本医師会認証カードのさらなる普及
日本医師会の基本理念の推進ずつ増やしていく必要があるのではないかということでございます。やはり少子化対策は国と• 医師会独自の情報収集・分析能力の強化

して非常に重要なことであろうということで、• 機動力を発揮できる体制の強化

やっとここ数年少しずつ上がってまいりました
が、まだまだ他の国と比べると低い状況であります。

一般国民の方々から医師会に対するさまざまなご批判も今までたくさんいただきましたが、そういう批判があっても、やはり医師という専門職の集団としての医師会を強くしていくということでございますので、綱領という基本理念
をしっかり推進していき、その結果、医師会独自の情報収集や分析能力を強化できることにな
ろうかと思います。

− 111 −

日本医師会会員情報システムの再構築*東京都文京区
本駒込の日本医師会館

都道府県医師会との相互利用

郡市区等医師会（891）《うち、大学医師会（63）、その他（13）》

都道府県医師会、地域医師会と会員情報を共有し、相互利用できるようにする
ことにより、医師会入会手続き等の簡素化を図る。

*平成15年文化人郵便切手「北里柴三郎」より

192,858人（平成25年8月1日現在）
会員情報の一元化

都道府県医師会（47）＊ノーベル医学・生理学賞を受賞した山中伸弥
所長も日本医師会員。

会員情報（所属都道府県医師会・郡市区等医師会の情報）、日本医師会認定
産業医、日本医師会認定スポーツ医、日本医師会生涯教育制度（単位・ＣＣ）等の日本医師会内の会員情報を一元化する。

日本の医師総数（約30万人）のうち約55％が加入

181,578人（平成25年8月1日現在）

公益社団法人
日本医師会

日本医師会会員数
166,121人（H26.12.1現在）
内 開業医 83,765人
勤務医他 82,356人

現在の会員情報システムを使用して、平成２６年度中に複数の都道府県医師会でのトライアルに向け、準備中。
都道府県医師会でのトライアル後、仕様を確定し、会員情報システムを再構築のうえ、平成２７年度より運用を開始することを目指す。

世界医師会に認められた、日本で唯一の医師個人資格で加入する団体です。

*日医ニュース平成25年8月5日号より

現在、医師が約30万人弱おりますが、そのうそのために、現在、会員情報システムの再構

ち日本医師会には16万6,000人が所属しており、築を準備しているところであります。さまざま

数としては史上最高ですが、組織率から考えるな生涯教育等々の情報を一元化することができとまだまだであります。特に郡市区医師会のるようになります。

会員が19万3,000人ほどいらっしゃいますので、会員情報システム トライアル

その先生方に日本医師会に加入していただくこ（１）方法とが重要であると思います。

現在の会員情報システムの機能の一部を使用して、１０箇所程
度の都道府県医師会の協力を得て、試験的に使っていただく。

都道府県別 郡市区等医師会加入割合と日本医師会加入割合

（２）目的

高い
93

広島

B群：１０道府

郡
市
区
等
医
師
会
加
入
割
合

岩手

88

83

78

鳥取

％

沖縄

63
61

長野

京都

63

低い 50.47

55.47

60.47

65.47

70.47

＊
１

山梨
75.47

80.47

50.47%

青森
富山
岡山 群馬
島根
滋賀

石川

57

D群：１０都県

47
50.47（３）スケジュール

愛媛

長崎

78

大阪
73

兵庫

奈良

68

新潟

香川

大分秋田

宮城 岐阜

63
86

88

90

92

94

96

日本医師会加入割合（横軸）＊２
63

２

平均値
（郡市区加入割合）
63.68%

100

％ 高い

熊本
愛知

福井

そして、そのトライアルを今、千葉県と行っ

埼玉

53

栃木

福岡

51

＊１都道府県別郡市区等医師会会員数÷都道府県別全国医師数＊２都道府県別日本医師会会員数÷都道府県別郡市区等医師会会員数

98

山形
徳島
佐賀
高知 宮崎

和歌山
静岡

57
55

・平成26年度中 上記(2)のためのトライアル
・平成26年12月26日に都道府県医師会宛アンケート調査実施
・平成27年１月16日より千葉県医師会パイロットトライアル開始
・平成27年度中 新システム稼働予定

福島

59

51
49

83

61

東京
茨城

千葉

53

５

85.47

平均値
（日医加入割合）
85.85%

59

55

縦
軸

三重

68

鹿児島

A群：１３府県

88

）

北海道

93

（

山口
73

・都道府県医師会の要望、会員情報管理システム等の情報収集。
・開発上の問題点の洗い出し。

％

94.31%ておりますので、また、福岡県にもお願いをしC群：１４県49

神奈川47.29%
47

55.47

60.47

65.47

70.47

75.47

80.47

85.47 低い

％ 86

88

90

92

94

96

98

100

たいと思っております。

*出所：日本医師会 医師会組織強化ワーキンググループ「医師会組織強化に向けた検討状況（報告）」（平成26年6月）

各都道府県別で見てみますと、それぞれ県に日本医師会電子認証センター

よって随分と違います。これは、横軸が日本医

日本医師会電子認証センター

師会の加入率、縦軸は郡市区医師会の加入率で国や企業の干渉を受けない日本医師会の自律的な機能として、医師の資格を証明する事業とセキュリティーを確保した医療IT基盤の整備事業を実施する。

ありますが、福岡県の場合は郡市区医師会の加医師資格証時に発生する、なりすまし医師等への対策として、電子認証センターにおいて医師資格証を発行している。
医師資格証を活用することで、IT世界においても現実世界においても、医師であることを証明することができる。

入率がまだまだ十分でないということです。鹿
児島県の場合は県内の医師の98％が日本医師会会員であるという状況でありますので、福岡県

例えば講習・研修会の出欠管理など、医師資格証が利用可能となるシステム開発・提供を進め、医師資格証を使う機会を増やしていく。
さらに、IT以外でも利用できる機会を提供
していくことで、多くの会員に活用してもらい、また、非会員にも魅力を示すことで、医師会への入会のきっかけとしていく。

でもぜひそのようになっていただければと思います。

806枚（人）発行（平成２7年1月7日現在）

もう一つは、医師の資格証です。先日もまた関東で偽医師の問題が起きましたが、こういう医師の資格証明については、医師免許証しかありません。持ち運びがなかなかできるものではありませんので、日本医師会が医師資格証を発− 112 −

行するという取り組みです。まだまだ発行数は

じ み

自見はなこ プロフィール

少ないですが、これを各県単位でできるだけ加

生 年 月 日:1976年(昭和 51年)2月15日生(38歳)
所属医師会:東京都医師会・東京大学医師会入していただくことを進めております。医師資長崎県佐世保市生まれ(学歴)
1994年 Brookline High School, MA , USA 卒業
1994年 筑波大学第三学群国際関係学類 入学
1998年 筑波大学第三学群国際関係学類 卒業
2000年 東海大学医学部医学科 3年次編 入学
2004年 東海大学医学部医学科 卒業

格証で講習会の出欠管理等々ができるようなシステム開発を進めておりますので、ぜひお使い(職歴)
2004年 東海大学医学部付属病院初期研修
2006年 池上総合病院内科後期研修
2007年 東京大学医学部小児科入局・同附属病院小児科勤務
2008年 青梅市立総合病院小児科
2009年 虎の門病院小児科～現在（非常勤）2010年 国会議員秘書
2013年 NPO法人日本子育てアドバイザー協会理事
その他、江東区大島小児科医院非常勤、大田区池上総合病院非常勤いただければと思っております。
日本医師会ライブラリー電子書籍化(免許・資格など)
医師免許、日本内科学会 認定内科医、
日本小児科学会 小児科専門医、国会議員政策担当秘書資格

基本理念
日本医師会のデジタルライブラリーを「電子書籍」としてマルチなメディアで会員および申請を受けた臨床研修医等に提供する。

(その他)
賞罰： 2011年2月消防総監感謝状（人命救助）
趣味： マラソン、読書、旅行

2014年12月18日現在

目 的・ 会員サービスとしての利便性向上
・ 新規会員獲得への動機づけ
・ 日本医師会としての存在感の向上
・ 将来的なペーパーレス化時代に向けての準備

最後でありますが、来年の参議院議員選挙に、
私たちの組織代表として初めて女性の勤務医の

日本医師会のライブラリーを電子書籍としてマルチな媒体（スマートフ ォン、タブレット、PC 等）での提供により非会員（見込み会員）の加入促進を目指
すともに、印刷費と送料の軽減が期待される。

先生を候補者に組織決定いたしました。38歳で、東大の医師会に今所属しておられますが、福岡県にもなじみの深い方です。
以上で話を終わらせていただきます。どうもありがとうございました。

http://jmalib.med.or.jp/
日本医師会雑誌

2014年12月より運用開始

Windows版とMac版は現在開発中。

もう一つ、日本医師会の雑誌をiPad等で見られるようになりましたので、これもまたよろし
くお願いします。日本医師会雑誌には非常に大事な特集が組まれており、医療事故等々では、その当時の医療水準を日本医師会雑誌の記載記
事で判断するという判例もあったようであります。お目通しをしていただいておりますけれど
も、なかなか紙媒体で邪魔になるという先生方もおられますので、始めました。簡単にダウンロードできますので、お使いいただければと思っております。12月からスタートしたところであります。

− 113 −

ポスター優秀賞

第７回福岡県医学会総会ポスター優秀賞受賞者

福岡大学医学部腎臓・膠原病内科

安

野

哲

彦

iPS 細胞を用いた先天性横紋筋融解症の病態解明
朝倉医師会病院消化器内科

田

口

順

当院における非 B 非 C 肝細胞癌手術症例の臨床的特徴
福岡大学病院消化器内科

高

田

和

英

肝炎ウイルス陽性者の肝臓内科紹介率の低さに関する検討（診療科間の連携の問題点）
久留米大学病院形成外科・顎顔面外科

吉

田

一

暁

本来上肢切断の適応だった上肢重度外傷 3 例の救肢経験
九州大学病院産科婦人科

福

嶋

恒太郎

新しい周産期搬送ｼｽﾃﾑ構築に向けた福岡県の取り組み

研修医部門
久留米大学医学部内科学講座呼吸器・神経・膠原病内科部門

徳

永

佳

尚

福岡筑後地域における慢性閉塞性肺疾患患者における気分あるいは睡眠障害に関する研究
産業医科大学病院循環器内科・腎臓内科

眞

田

賢

哉

eGFR 59、検尿異常なしで紹介受診した 30 歳代女性 CKD の一例
久留米大学

氷

室

秀

知

久留米大学における放射線療法の地域医療に関わる現況− 117 −

編集後記
県内４大学医学部と県医師会が協力して福岡県の医学、医療向上のため、そして勤務医と開業医の相互理解のために開始した福岡県医学会総会も７回目を終えることが出来ました。
学会長を務めていただいた、福岡大学朔啓二郎医学部長、準備委員会委員長を務めていただ
いた田川医師会向野守人会長、そして福岡県内４大学医学部長並びに各ブロック医師会会長に併せて御礼申し上げます。また当日は、過去最高の 372 名ものご参加をいただき誠にありがとうございました。
福岡県医学会賞には、14 名の先生から応募があり、一般演題のポスター発表では 34 名の先生方に発表していただきました。また、ポスターセッションにおいては今年度より研修医部門を設置し、活気溢れるセッションとなりました。総会の開催に先立って厳正な審査をお願いし医学会賞１名と５名の奨励賞を差し上げました。学会当日にご発表いただきましたが、いずれも素晴らしい内容であったと考えております。また、ポスター発表をしていただいた先生の中から一般部門５名、研修医部門３名の方に優秀賞を授与いたしました。
県内４大学から 1 名ずつと福岡県小児科医会から選ばれた１名の先生方によるシンポジウ
ムは診療科を超えた大変レベルの高いものとなっており、この医学会の大きな特徴です。
特別講演では、日本医師会横倉義武会長をお迎えし、日本医師会の直面する課題についてお話いただきました。来年は産業医科大学川本俊弘医学部長に学会長をお願いし、準備を始めており、楽しみにしております。

福岡県医師会学術担当理事

第７回
会

頭

松田

福岡県医学会

峻一良

学会長＜準備委員会＞

朔啓二郎＜福岡県医師会役員＞
上野 道雄

委員長

向野

守人（筑豊ブロック）委片野光男（九州大学）（〜H26.12.31）

野田

健一

住本

英樹（九州大学）（H27. 1. 1〜）

蓮澤

浩明

内村

直尚（久留米大学）

堤

康博

田村

和夫（福岡大学）

津田

泰夫

川本

俊弘（産業医科大学）

瀬戸

裕司

江頭

芳樹（内科医会）

山本

英彦

小河

美博（臨床外科医学会）

船越

裕登

進藤

静生（小児科医会）

佐藤

薫

光安

元夫（整形外科医会）

員

下河邉智久（北九州ブロック）

江頭啓介（福岡ブロック）

北里

誠也（筑後ブロック）福岡県医学会誌
発行年月日

平成27年5月20日

発

公益社団法人

行

者

会長

松田

〒812-8551
TEL
印

刷

平成27年５月
津田 泰夫

所

第７巻

福岡県医師会峻一良
福岡市博多区博多駅南2-9-30

092-431-4564

FAX

092-411-6858

正光印刷株式会社〒819-0373

福岡市西区周船寺3丁目28-1