申請書様式１・２・３記入例（里地里山）

認定申請書様式 1 記入例（里地里山）

自然共生サイト申請書

接受番号2024前-

環境大臣 殿
西暦2024 年

××

月

××

日

申請者の氏名又は団体名称

自然共生市
代表者氏名

自然

共生

「自然共生サイト」の認定審査を受けるため、次のとおり申請いたします。
なお、本申請書（様式１,２,３）の記入内容及び添付資料の内容について、事実と相違ないことを誓約いたします。
サイト名

自然共生の里１．申請者情報（複数名の申請者が存在する場合は、代表者のみ記入。その他の申請者は別シートへ記入。）
複数名/単独の別

複数名での申請である※別シートへ記入（クリック）

フリガナ シゼンキョウセイシ

申請者(団体)の名称
申請者(団体)の申請者の情報（申請者が団体の場合） 代表者氏名

自然共生市
フリガナ シゼン キョウセイ

自然●複数の団体による申請の場合
は、代表者のみを記入。代表者
以外は「※別シートへ」をクリックいただき別途記入。

郵便番号・住所
WebサイトURL〒 ×××-××××○○県自然共生市○○

表者のみを記入。代表者以外は「※別シートへ」をクリックい
ただき別途記入。

キョウセイ）（○○部○○課）

××ｰ××××ｰ××××

Mail:○○@sample.jp

フリガナ（申請者が個人の場合）●複数人での申請の場合は、代共生（カンキョウTel:

連絡先(ハイフン入り）
申請者氏名

××-××

https://www.○○.jp

担当者の氏名（フリガナ）環境

申請者の情報共生〒

郵便番号・住所
担当者の氏名（フリガナ）
連絡先（Tel, Mail）

Tel:

Mail:

２．統治責任者・活動責任者情報（複数名存在する場合は、代表者のみ記入。その他の個人/団体は別シートへ記入。）
複数名/単独の別
統治責任者（土地所有

氏名/団体名者）の情報●代表者のみを記入。代表者以外は「※別シートへ」をクリッ

郵便番号・住所

クいただき別途記入。

連絡先（Tel, Mail）

複数名/単独の別活動責任者の情報

氏名/団体名●代表者のみを記入。代表者以外は「※別シートへ」をクリッ
クいただき別途記入。

郵便番号・住所
連絡先（Tel, Mail）

複数名の統治責任者が存在する(全部で3 名/団体）Mail:○○@sample.jp※別シートへ（クリック）

フリガナ シゼンキョウセイシ

自然共生市〒 ×××ｰ××××○○県自然共生市○○
Tel:

××-××

××ｰ××××ｰ××××

複数名の活動責任者が存在する※別シートへ（クリック）

フリガナ ＮＰＯホウジン○○

NPO法人○○〒 ×××ｰ××××○○県自然共生市△△
Tel:

×ｰ×

××ｰ××××ｰ××××

Mail:〇〇@sample.jp

認定申請書様式 1 記入例（里地里山）

3．確認事項
チェック項目番号

チェック及び必要事項の記入

申請者、統治責
任者、活動責任

申請者、統治責任者、活動責任者が全て同一である

者が同一の場合
活動責任者が自然共生サイトの申請に同意しているか
はい申請者が、統治責任者
申請者、統治責1（土地所有者）の場合、いいえ「はい」の場合、同意の取得方法

任者、活動責任（ ×年×月×日の定例打合せで活動責任者に説明を行い、同意書を取得。

申請者が該当す 者が同一ではなる立場について い場合

統治責任者（土地所有者）が自然共生サイトの申請に同意しているか
はい申請者が活動責任者の場

）

いいえ

合

（右の３つのい
ずれかの⦿にチェックを入れて、設問におこたえ下さい）

統治責任者（土地所有者）及び活動責任者から同意を得ているか
地方公共団体の⾧など申はい

請区域を代表する者が申

いいえ

請する場合

2

3

活動の衡平性に疑念を感じさせる訴訟等の紛争は存在するか。（例

存在しない

存在する

はい

いいえ

えば、土地の権利関係や保護と開発の対立など）

申請区域・区域における活動に関連する法令条例を順守している【関連法令（把握済の地域指定を伴う規制法）がある場合は以下に記入】か。
（

申請区域と他区域との重複が存在する場合、管理者に確認または同存在しない意を得ているか。

存在する「存在する」場合、確認または同意内容（時期、他区域管理者、内容など）（他区域とは、河川区域、砂防関係区域、海岸保全区域・一般公共4）

海岸区域、漁港区域、漁業権区域（共同漁業権、区画漁業権及び定置漁業権区域）、保護水面及び港湾関係区域とする）※港湾関係区域とは、港湾区域、港湾隣接地域、臨港地区、港湾法

申請区域の一部が傾斜地であり、〇〇県砂防課に確認したところ（X年X（ 月X日電話）、申請区域内には地すべり防止区域が指定されている。ただ ）し、国や都道府県が買収済である事業予定地は含まれていない。

第２条第６項の規定により国土交通大臣の認定した港湾施設の区域
及び開発保全航路の区域

ないある

5 申請区域内において、現行・将来の開発計画はないか。

統治責任者（土地所有者）・活動責任者が複数の者から構成される
場合、関係者の意思疎通が図られる定期的な機会が設定されている
6

はい

いいえ

はい

いいえ

か。
該当しない（統治責任者と活動責任者は同一である、または統治責任者（土地所有者）と活動責任者が異なるがいずれも単独の主体である）（右の質問の回答不要）

統治責任者（土地所有者）・活動責任者が法人・団体の場合、法人や団体が解散する予定がなく統治責任者（土地所有者）・活動責任期限が存在する場合、その期限7 者としての立場の期間が継続するか。
該当しない（統治責任者、活動責任者は個人である）（右の質問の回答不要）（）

認定申請書様式 1 記入例（里地里山）
4．「認定後」の手続きに関する質問
認定後、５年毎の更新時に、サイトの状況が分かる資料（モニタリ ５年毎の更新時に、サイトの状況が分かる資料の提出に、同意します。
同意しませんa ング結果等）を提出いただく予定です。

※自然共生サイトの更新に必要な情報となります。
「自然共生サイト」を30by30WEBページ等で公開することに、【環境省のHP】
認定を受けた「自然共生サイト」を30by30WEBページ等で公開す問題ありません

一部公開を差し控えたい情報がある

b る予定です。公開される情報の詳細はこちらを参照。
https://policies.env.go.jp/nature/biodiversity/30by30alliance/kyo
usei/

c

認定後、保護地域の重複を除いた区域をOECM国際データベースに登録させていただく予定です。

OECM国際データベースへの登録に、同意します。

同意しません「同意します」の場合、申請書様式３にもご記入ください。

質

申請者の30by30アライアンスへの参加状況
問 ●申請者が複数である場合は代表者（１．に記載された申請者）についてご記入く
事 ださい。代表者以外の申請者に参加のご意向がある場合には別途事務局にご連絡く

参加済

項 ださい。

（※このチェックをもって、認定後に自動的に30by30アライアンスへ参加とし

未参加

認定後、参加予定ます。別途参加申し込みは不要です）

色付きのセルは全てチェック/記入をお願いします。
お使いのPC等の環境によって「はい」「いいえ」等のボタンの動作に不具合が生じる場合があります。その場合でも申請書類の取り扱いには影響しませんが、申請にあたりその旨を事務局にお知らせください。

認定申請書様式 1 記入例（里地里山）

暴力団排除に関する誓約事項
西暦2024 年

××

月

××

日

氏名又は団体名称

自然共生市
代表者氏名

自然

共生

下記事項について、申請書の提出をもって誓約いたします。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、官側の求めに応じ、役員名簿（有価証券報告書に記載のもの（生年月日を含む。）。ただし、有価証券報告書を作成していない場合は、役職名、氏名及び生年月日の一覧表）及び登記簿謄本の写しを提出すること並びに提出書類から確認できる範囲での個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

１．申請者並びに統治責任者、活動責任者及び関係者は次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
（１）申請者並びに統治責任者、活動責任者及び関係者として不適当な者
ア

法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

イ

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている
とき

ウ

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているときエ

役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき（２）申請者並びに統治責任者、活動責任者及び関係者として不適当な行為をする者
ア

暴力的な要求行為を行う者

イ

法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

ウ

取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者

エ

偽計又は威力を用いて会計課⾧等の業務を妨害する行為を行う者

オ

その他前各号に準ずる行為を行う者

２．暴力団関係業者を申請するサイトに関して締結する全ての契約の相手方としません。
３．申請するサイトに関して締結する契約の相手方が暴力団関係業者であることが判明したときは、当該契約を解除するため必要な措置を講じます。
４．暴力団員等による不当介入を受けた場合、又は申請するサイトに関して締結する契約の相手方が暴力団員等による不当介入を受けたことを知った場合は、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うとともに、事務局へ報告を行います。

以上認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

自然共生サイト申請書（様式２）
接受番号2024前-

１．サイトの基礎情報

サイト名称

サイト住所

日本語名

自然共生の里英語名

Village of harmony with nature〇〇県自然共生市△△

200

サイト面積

×ｰ××
ha

面積の換算方法：
申請者名

自然共生市

統治責任者名自然共生市、〇〇××、〇〇△△活動責任者名NPO法人○○（うち、海域部分）

保護地域との重複がある場合
0 ha

GISによる面積計算

重複部分の面積（把握している場合記入）

0 ha

その他（

））

【連携団体名・連携の内容】※他の団体（NPO や企業、地方公共団体等）との連携を行っている場合に記入
株式会社○○商事：蜂蜜のブランド化

一般財団法人○○：モニタリング○○旅行株式会社：エコツーリズムの開催

連携団体・有識者名【有識者名・連携の内容】※有識者の協力を受けている場合は、協力頂いている有識者の所属・役職・氏名及び連携の内容をご記入
モニタリング計画の検討や結果を活動内容に反映するにあたって、○○大学○○准教授より学術的な見地からアドバイスをいただいている。
棚田の所有者が高齢のため、保全・利用等の活動はNPO法人○○により行われている。

過去に取得した認
定、表彰、資格等「行ってみたい自然観光地100選」（20XX年）

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

１．サイトの基礎情報（区域図）
注：写真は不鮮明にしています「区域の範囲と付近の状況が分かる図面」を添付
イメージ

国土地理院「地理院地図（電子国土Web）」を加工

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

１．サイトの基礎情報（全体写真）「区域全体の様子が分かる写真」を添付

イメージ

国土地理院「地理院地図（電子国土Web）」を加工



写真番号：１

撮影日又は撮影年月：20XX年X月

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

２．サイトの概要
本サイトは、〇〇県自然共生市の中山間地域（標高0m～約200ｍ）に位置し、二次林、水田（棚田）、ソバ畑、梅林といった里地
サイト概要

里山の環境が形成されている。棚田では化学肥料や農薬の利用を抑えた環境保全型農業を行い、〇〇サンショウウオの生息も確認されている。
○○地域の代表的な里地里山の自然景観を有することから「行ってみたい自然観光地100選」に選定されており、地域団体と協力し定期的なエコツアーの開催や、市内の小学校の社会科見学の場としても利用されている。
本サイトの大半を占めるクヌギ・コナラの二次林は、薪炭林としての利用が1960年代頃から減退し、遷移が進んだ状態にある。た

土地利用の変遷

だし一部で祭事用の薪採取が今も続いている。本サイト中央部の水田（棚田）では2000年代に耕作放棄が進んだが、2010年代後半
からNPO団体が生産活動を再開・維持している。ソバ畑、梅林も同じNPOの支援で維持されている。

サイト周辺の環境

本サイト周辺には、同じくクヌギ・コナラの二次林や小規模な水田（棚田）からなる環境が広がっているが、近年は、二次林の管理減退や水田の耕作放棄が著しく進んでいる。
本サイトは里地里山の豊かな自然を体験できる場であり、生物多様性の大切さを観光客や一般の方に普及するため、動植物の観察

アピールポイント

会やツアーの受入れを積極的に行っている。今後は、共生サイトに認定されることで、蜂蜜その他周辺地域の農作物をブランドとして消費者に認知してもらい、生物多様性に対する社会的な関心を高めていくことに貢献したい。
サイト内の二次林の区域でシカによる生物多様性の価値に対する脅威とその対 脅威

樹木や下層植生の食害が見られる

対応策の
内容

応策
その他の課題活動目的
活動の開始年等

区域によっては防護柵を設け、定期的に点検している

申請サイトにおける保全・利用等の活動は、自然共生市等の土地所有者から委託されたNPO法人〇〇が運営しているが、慢性的に資金・人員が不足している。
本地域の自然と、地域における人と自然との関わり方を次世代に伝えるとともに、体験を通して生物多様性の大切さを普及することを目的とする。
活動開始年：

1960 年～

年間の活
動期間：

通年

活動計画

あり

の有無

なし

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

２.サイトの概要（生態系サービス）（任意（※ただし、価値４に該当する場合は必須））
申請区域が有している生態系サービスについて、チェックを入れてください(複数選択可）
供給サービス

食糧、水、木材、繊維、燃料など

調整サービス
文化的サービス
気候調整、水質保全、病害虫抑制、防災・減 精神的充足、美的楽しみ、
災 など

ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、教育的効果など区域が有している生態系サービス
循環経済

食

脱炭素

農山村

いやし

健康

【供給サービス】
・棚田では米が生産され出荷されている。
生態系サービスの概況・ニホンミツバチによる養蜂も行っており草地で栽培したソバの花から採蜜された蜂蜜と、サイト内の花々から採蜜された百花蜜を出荷している。
【文化的サービス】
・自然体験や農業体験（動植物の観察会、田植え体験など）を提供している。観光客を対象として定期的に催行しているエコツ
アー、また市内小学校の社会科見学や周辺地域の方々のレクリエーションにおいて利用されている。

脱炭素に関連する取組（あれば）

認定申請書様式
3.サイトの生物多様性の様子

2

記入例（里地里山）

自然共生サイト申請書（様式２）

価値（１）公的機関等によって、生物多様性保全上の重要性が既に認められている場【選定されている制度名】
環境省 重要里地里山 No.○○ー〇

注：写真は不鮮明に加工しています

名称：自然共生市の里地里山【選定理由や内容】
選定理由（添付資料Xより引用）

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

自然共生市の北部において、長期間にわたり維持管理が行われてきた里地里山である。クヌギ・コナ
ラ二次林や水田（棚田）のほか一部梅林やソバ畑などから構成され、現在もモザイク状の土地利用が維持されている。
この地域の里地里山に特徴的な○○サンショウウオや○○ヤンマといった希少種を含む多様な動植物も確認されている。

写真番号：２

写真の撮影年月：20xx年X月

写真の説明：申請区域内の水田（棚田）

当該価値に該当する写真を添付

イメージ＜添付資料＞

申請区域が選定等を受けていることが分かる資料（Webサイトの写し等）を添付も記入くださいhttps://www.env.go.jp/nature/satoyama/senteichi_ichiran.html※対応箇所や該当ページ 添付資料X:環境省HP「生物多様性保全上重要な里地里山No.〇〇-〇」

写真番号：３

写真の撮影年月：20xx年X月

写真の説明：○○サンショウウオ

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（2）原生的な自然生態系が存する場【場の概況】原生的な自然生態系が存する場についての概況を記入。
本サイトの区域南西部の山稜付近には、スダジイなどからなる常緑広葉樹林の自然林が小面積である

注：写真は不鮮明に加工していますが残されている。〇〇、〇〇などの動植物が確認されている。

【主な植生】http://gis.biodic.go.jp/webgis/ にて環境省の現存植生図は確認可能

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

申請区域内の自然林における植生はヤブコウジ－スダジイ群集、シラカシ群集、△△群集である。なお、区域全体ではクヌギーコナラ群集、ヤブツバキ群落、○○群落が優占している。
【植生自然度】植生自然度：http://gis.biodic.go.jp/webgis/files/vegetation_naturalness25000.pdf
植生自然度9

写真番号：４

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：申請区域南西部の自然林の林内【確認された主な動植物など】

申請区域全体では植物X種、動物X種が確認されている。そのうち自然林の区域で確認されたのは植物X種、鳥類
X種、哺乳類X種、爬虫類X種、昆虫類X種であり（添付資料X）、主な種は以下のとおりである。
植物：シュンラン（Cymbidium goeringii ）、コオニユリ（Lilium leichtlinii ）、△△（学名xxxxx xxxxx ）鳥類：クロツグミ（Turdus cardis、成体 ）、イカル（Eophona personata、成体 ）、××（学名xxxxx xxxxx ）昆虫類：エゾミドリシジミ（Favonius jezoensis、成体 ）、シロスジカミキリ（ Batocera lineolata、成体 ）、○○（学名xxxxx xxxxx ）＜添付資料＞

現存植生図、原生状態の維持が分かる資料、動植物種のリストなどを添付も記入くださいの一覧）※対応箇所や該当ページ 添付資料X:〇〇生物調査報告書（p.X自然林の区域において確認された動植物種

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

写真番号：５

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：林床に自生する○○ラン

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（3）里地里山といった二次的な自然環境に特徴的な生態系が存する場【場の概況】二次的な自然環境に特徴的な生態系が存する場についての概況を記入。
本サイトでは、区域中央に水田（棚田）がみられ、その他大半の区域がクヌギ―コナラ二次林であ

注：写真は不鮮明に加工しています

り、その一部に梅林やソバ畑が見られるなど、現在もモザイク状の土地利用が残されている。〇〇、〇〇などの動植物が確認されている。

当該価値に該当する写真を添付
イメージ【主な植生】
申請区域内の自然林における植生はヤブコウジ－スダジイ群集、シラカシ群集、△△群集である。なお、区域全体ではクヌギーコナラ群集、ヤブツバキ群落、○○群落が優占している。
【確認された主な動植物など】

申請区域全体では植物X種、動物X種が確認されている。そのうち自然林の区域で確認されたのは植物X種、鳥類
X種、哺乳類X種、爬虫類X種、昆虫類X種であり（添付資料X）、主な種は以下のとおりである。
植物：ナゴラン（Sedirea japonica ）、コオニユリ（Lilium leichtlinii ）、△△（学名xxxxx xxxxx ）写真番号：６

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：水田（棚田）の様子

鳥類：クロツグミ（Turdus cardis、成体 ）、イカル（Eophona personata、成体 ）、××（学名xxxxx xxxxx ）昆虫類：エゾミドリシジミ（Favonius jezoensis、成体 ）、シロスジカミキリ（ Batocera lineolata、成体 ）、○○（学名xxxxx xxxxx ）当該価値に該当する写真を添付
イメージ＜添付資料＞

動植物種のリスト、二次的な自然環境の維持に寄与する活動を説明した資料などを添付も記入ください覧）※対応箇所や該当ページ 添付資料X:〇〇生物調査報告書（p.X水田・二次林で確認された動植物種の一

写真番号：７

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：水田（棚田）周辺で確認された○○

認定申請書様式
3.サイトの生物多様性の様子

2

記入例（里地里山）

自然共生サイト申請書（様式２）

価値（4）生態系サービスの提供の場であって、在来種を中心とした多様な動植物種からなる健全な生態系が存する場
注：写真は不鮮明に加工しています【場の概況】生態系サービスの提供の場についての概況を記入。
本サイトの区域中央部の水田（棚田）は、コメの生産のほか、エコツアーや社会科見学等において田植え体験を提供している。棚田とその周辺の二次林は自然観察会で利用されている。棚田下部のソバ畑や梅林ではニホンミツバチを利用した養蜂も行われている。
【主な植生】
区域内における主な植生は、ヤブコウジ―スダジイ群集、クヌギーコナラ群集、ダブノキーヤブニッ

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

ケイ二次林である。
【確認された主な動植物など】

申請区域全体では植物X種、動物X種が確認されている（添付資料X）。主な種は以下のとおりである。
植物：コオニユリ（Lilium leichtlinii ）、ヤマツツジ（Rhododendron kaempferi ）、××（学名xxxxx xxxxx ）哺乳類：ホンドタヌキ（Nyctereutes viverrinus viverrinus 、成体）、ホンドキツネ（Vulpes vulpes japonica 、

写真番号：８

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：棚田における田植えの様子成体）、○○（学名xxxxx xxxxx ）鳥類：クロツグミ（Turdus cardis ）、イカル（Eophona personata 、成体）、コムクドリ（Agropsar

philippensis 、成体）××（学名xxxxx xxxxx ）爬虫類：ニホンカナヘビ（Takydromus tachydromoides 、成体）、ジムグリ（Euprepiophis conspicillata 、成体）、△△（学名xxxxx xxxxx ）両生類：タゴガエル（Rana tagoi 、成体）、○○サンショウウオ（学名xxxx xxxx ）××（学名xxxxx xxxxx ）当該価値に該当する写真を添付

イメージ

昆虫類：エゾミドリシジミ（Favonius jezoensis 、成体）、アオハナムグリ（Cetonia roelofsi 、成体）、××（学名xxxxx xxxxx ）＜添付資料＞※対応箇所や該当ページも記入ください

動植物種のリスト、 提供する生態系サービスの内容が分かる資料などを添付
添付資料X:本サイトのコメ・ハチミツ生産量（XX年～XX年）

写真番号：９

添付資料X:田植え体験・自然観察会の開催記録（XX年度）

写真の説明：ニホンスズメバチ

添付資料X:〇〇生物調査報告書（p.X申請区域内で確認された動植物種の一覧）

写真の撮影年月：20XX年X月

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（5）伝統工芸や伝統行事といった地域の伝統文化のために活用されている自然資源の供給の場【場の概況】伝統文化のために活用されている自然資源の供給の場の概況を記入
本サイトの大半の区域はクヌギーコナラの二次林である。薪炭林としての利用は1960年代頃に減退し

注：写真は不鮮明に加工していますているが、一部、棚田周辺の二次林では祭事（焚火祭り）で用いるための薪採取が現在まで毎年続いている。

【伝統文化等の名称】○○神社「焚火祭り」

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

地元〇〇市内の〇〇神社で明治時代から行われている五穀豊穣を願う祭りで、〇〇市内で採取された薪を利用して境内の十数か所で焚火が行われる。2007年には100年祭が行われ、〇〇市無形文化財に指定されている（20XX年）。○○神社の信仰は明治時代以前から続いていたが、焚火祭りが行われるようになったのは1907年からとされている。

写真番号：10

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：焚火祭りの様子【活用している自然資源】
本サイトでは、焚火祭の薪材として使用するために棚田周辺の二次林から、樹齢X年～X年程度のコナラを伐採し、毎年X月にXkg程度の薪を奉納している。本サイトからの薪材の奉納は1980年代に始まっており、20XX年を除き毎年継続して供給している。

＜添付資料＞

自然資源が伝統文化に活用されていることが分かる資料などを添付も記入ください

添付資料X:奉納書（令和X年X月X日）※対応箇所や該当ページ 添付資料X:〇〇市史第X巻第X章（p.X～p.X「○○神社焚火祭り」）

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

写真番号：11

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：焚火祭りの薪として伐採されたコナラ

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（6）希少な動植物種が生息生育している場あるいは生息生育している可能性が高い場【場の概況】希少な動植物種が生息生育している場の概況について記入。
本サイトでは、水田（棚田）、クヌギ―コナラ二次林などで構成されたモザイク状の土地利用が残さ

注：写真は不鮮明に加工しています

れ、典型的な里地里山の環境が見られる。こうした里地里山の環境に特徴的な〇〇、〇〇などの希少な動植物種が確認されている。
【確認された希少種】

本サイト内では、主に棚田とその周辺の二次林の区域で、環境省レッドリストまたは〇〇県レッドリストに掲載

当該価値に該当する写真を添付
イメージされた希少種として植物X種、鳥類X種、爬虫類X種、両生類X種、昆虫類X種が確認されている（添付資料X）。
主な種は以下のとおりである。
・○○サンショウウオ（学名：XXXX XXXX 、環境省レッドリストEN、〇〇県レッドリストEN）
毎年、○○サンショウウオの卵塊が２月ごろに確認され、成体も確認されている。初めて生物調査が行われたのが19XX年であり、以降19XX年と20XX年を除き毎年確認されている。（添付書類X参照）

写真番号：12

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：○○サンショウウオの卵塊

・○○ヤンマ（学名：XXXX XXXX 、〇〇県レッドリストVU）
棚田付近で成体が確認されている。○○サンショウウオと同じく19XX年から生物調査により確認されており、以降20XX年を除き毎年確認されている。（添付書類X参照）

当該価値に該当する写真を添付

イメージ＜添付資料＞

動植物種のリスト（和名、学名、レッドリストのカテゴリ、ライフステージ（成虫、幼虫など）、調査手法（目視、ラインセンサス、自動撮影カメラなど）、調査/確認地点などの情報がわかる資料を添付※対応箇所や該当ページ 添付資料X:申請区域内で確認された希少種の一覧も記入ください

添付資料X:○○サンショウウオの確認記録（20XX年～20XX年）

写真番号：13

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：○○ヤンマ

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（7）分布が限定されている、特異な環境へ依存するなど、その生態に特殊性のある種が生息生育している場又は生息生育の可能性が高い場【場の概況】生態に特殊性のある種が生息生育している場の概況について記入。

【確認された分布限定種、特異な環境へ依存する種】

当該価値に該当する写真を添付

写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

分布限定種、特異な環境へ依存する種の情報（種名、確認地点、繁殖の有無等）資料を添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（8）越冬、休息、繁殖、採餌、移動（渡り）など、動物の生活史にとって重要な場【場の概況】

注：写真は不鮮明に加工しています

申請サイト中央部の水田（棚田）とその縁辺の二次林は、サシバが繁殖・採餌する場となっている。水田（棚田）では、環境保全型農業（無農薬、冬期湛水）を実施している。

【対象となる動物種とその動物種の生活史の内容】
対象となる動物種：サシバ（学名：XXXXXX ）。毎年X月～X月に本サイトに飛来しており、直近では本年X月X

当該価値に該当する写真を添付
イメージ

日に2個体（成体）を確認している（添付資料X）。
生活史の内容：申請サイトにおけるサシバの生活史は、繁殖と採餌である。
① 繁殖：20XX年以降の毎年、水田（棚田）縁辺の二次林にある中・大径のマツ等に１つがいが営巣・抱卵・給餌し、20XX年を除き巣立ちの成功を確認している。20XX年の調査で確認された毎年の営巣木の位置（20XX年～20XX年）、営巣時の写真は添付資料Xのとおりである。

写真番号：14

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：申請区域内を飛翔するサシバ② 採餌：主に水田（棚田）において主にカエル類（〇〇ガエル等）、ヘビ類（〇〇ヘビ等）、バッタ類などの捕食が確認されている。20XX年の調査において、サシバによる捕食が確認された動物は添付資料Xのとおりである。
サシバの繁殖・採餌は申請サイトの水田（棚田）と二次林に依存しているが、周辺地域で耕作放棄等が進んでいるため申請サイトは貴重な環境と考えられる（添付資料X）。

＜添付資料＞

対象となる動物種とその動植物の生活史に関する情報、資料、既存研究等を添付も記入ください餌p.〇、周辺地域の生息環境p.〇）※対応箇所や該当ページ 添付資料X:20XX年度サシバ生息調査報告書（営巣等確認の記録p.〇～p.〇、採当該価値に該当する写真を添付

イメージ

写真番号：15

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：サシバが捕食する○○カエル

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（9）既存の保護地域又は自然共生サイト認定区域に隣接する若しくはそれらを接続するなど、緩衝機能や連続性・連結性を高める機能を有する場

注：写真は不鮮明に加工しています【場の概況】
申請サイトの西側に隣接して○○国立公園（特別地域、普通地域）が指定されている。申請区域が〇〇国立公園特別地域と隣接している部分のスダジイ等の自然林である。
【主な植生】
国立公園特別地域との隣接部分の植生は主に〇〇群集、〇〇群集、〇〇群集であり、ウラジロガシやスダジイの自然林である。その周辺の申請区域内の植生は〇〇群集などであり、クヌギ・コナラの二次林である。

・隣接する保護地域等との位置関・隣接する保護地域等との位置関係が分かる図面係が分かる図面

・周辺に存在する緑地等との位置・周辺に存在する緑地等との位置
イメージ関係が分かる図面関係が分かる図面を添付を添付【隣接・接続する保護地域等】○○国立公園（第１種特別地域、普通地域）

図の説明：申請区域と○○国立公園との位置関係図
出典：環境省資料より作成【緩衝機能や連続性・連結性の機能】
申請サイトは、区域西部で○○国立公園に隣接している(右図）。〇〇国立公園は常緑広葉樹自然林の景観等を保護しており、申請サイトの自然林・二次林は、国立公園から約Xkm程度の緩衝幅で（添付資料X）、〇〇市中心部方面からの人間活動に対する緩衝機能を有している。

当該価値に該当する写真を添付
当該価値に該当する写真を添付
イメージ

また、申請サイトの区域南西部には小面積のスダジイ等の自然林が残存している。〇〇国立公園第１種特別地域と同じ植生が連続して分布しており（添付資料X）、申請サイトは常緑広葉樹の自然林の連続性を高める機能を有している。
＜添付資料＞

隣接する保護地域を含む植生図、連続性・連結性を高める機能を有することがわかる資料等を添付※対応箇所や該当ページ 添付資料X:申請区域と〇〇国立公園の位置関係図も記入ください

添付資料X:申請区域及び〇〇国立公園を含む植生図

写真番号：16

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：申請区域南西部の自然林の林内

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

４. サイトの活動計画・モニタリング計画
活動計画の内容【活動計画の内容】＜活動目的＞

モニタリング計画の内容【モニタリング対象】
鳥類、両生類、昆虫類、植物を対象とする。

本地域の自然と、地域における人と自然との関わり方を次世代に伝えるとともに、体験を通して生物多様性の大切さを普及すること。
＜活動内容＞【モニタリング場所】①二次林ゾーン：二次林内に設定したルート沿い

申請区域を①二次林ゾーン、②棚田ゾーン、③自然林ゾーンに分けて、上述の ②棚田ゾーン：5地点
価値(1)～(6)、(8)、(9)の保全に貢献するよう以下の保全・利用活動を行う。

③自然林ゾーン：自然林内に設定したルート沿い①二次林ゾーン：このゾーンでは、○○○や○○○が生息している場所、農業 【モニタリング手法】

用水を得られる場所として、間伐や下草刈りなどの森林管理を旨とするほか、 ・基本的には2年に1度の頻度で実施。
薪材等の限定的な利用を行う（価値(1),(3),(4),(5),(6)）。
②棚田ゾーン：水田等として毎年農業を継続する。水生昆虫やサシバなどに配・モニタリング実施年の2月、4月、5月、8月、11月に実施。

慮して減農薬栽培を引き続き行う（価値(1),(3),(4),(6),(8)）。

【モニタリングの実施時期、頻度】（価値(2),(9)）

定や分析、計画立案の助言は有識者（〇〇大学〇〇准教授）に依頼。

＜実施体制、計画の点検・見直し＞【モニタリング実施体制】③自然林ゾーン：基本的に自然の成り行きにまかせ、人為的な介入は行わない NPO法人〇〇の職員が中心となって実施。市民参加型モニタリングも実施。種同NPO法人〇〇が中心となってこれら保全・利用活動その他維持管理作業を行う。ニホンジカの食害対策等は専門家の助言を得る。
本活動計画は2年に1回点検するとともに、5年に1回程度改定。
＜添付資料＞

添付資料X※対応箇所や該当ページ 年）
も記入ください自然共生の里活動計画書（20XX年～20XX

NPO法人〇〇の職員が中心となって実施。市民参加型モニタリングも実施。種同定や分析、計画立案の助言は有識者（〇〇大学〇〇准教授）に依頼。
＜添付資料＞

添付資料X

自然共生の里モニタリング計画書※対応箇所や該当ページも （20XX年～20XX年）
記入ください認定申請書様式
５. 追加写真用シート（任意）

写真を添付

イメージ

写真番号：17

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：申請区域内の二次林でみられる○○

2

記入例（里地里山）

認定申請書様式

2

記入例（里地里山）

６. 写真の撮影位置

 スライド２の「区域の範囲と付近の状況が分かる図面」を背景に、
スライド２の「区域の範囲と付近の状況が分かる図面」を背景に、

写真の撮影位置を示してください。
写真の撮影位置を示してください。

17

８
11
３

５

６
12

２ ９

１

７
13，15
14

４
16

国土地理院「地理院地図（電子国土Web）」を加工

認定申請書様式
７. サイトの追加情報（任意）

伝えたい情報などあれば、自由に記載ください。（最大３枚程度）

2

記入例（里地里山）

認定申請書様式

伝えたい情報などあれば、自由に記載ください。（最大３枚程度

2

記入例（里地里山）

認定申請書様式

伝えたい情報などあれば、自由に記載ください。（最大３枚程度）

2

記入例（里地里山）

認定申請書様式 ３2 記入例（里地里山）

自然共生サイト申請書（様式３）

自然共生サイトのOECM登録に係る質問事項
接受番号

2024前-

様式１の4.cで同意いただいている場合、自然共生サイトとして認定された後に、申請いただいた区域のうち既存の保護地域（自然公園等）を除いた範囲がOECMとして国際データベースに登録される予定です。
この際に、本様式３でご回答いただいた内容は国際データベースに掲載されます。
なお、国際データベースは以下webページで公開されているので、必要に応じて、あらかじめ内容をご確認ください。
（https://www.protectedplanet.net/en/thematic-areas/oecms?tab=OECMs）＜ご回答の前に＞申請区域と保護地域との重複状況についてご確認ください。
申請区域の全部が保護地域内に含まれる（サイト面積と保護地域との重複面積が等しい）：国際データベース登録は行いませんので、以下１～５へのご回答は不要です。
以下のどれかに該当する・申請区域は保護地域と重複しない、または保護地域との重複はあるが完全には含まれない（保護地域との重複面積が０ha、または サイト面積＞保護地域との重複面積）
・重複状況はわからない：以下１～５にご回答ください。
【再掲】様式２にご記入いただいたサイト面積と保護地域との重複面積
サイト面積

保護地域との重複面積

200 ha0 ha

１．サイト名称（必須）
国際データベースに掲載するサイト名をご記入ください。
※特に問題がなければ、様式１・２に記載したものと同じサイト名称をご記入ください。なお、基本的には、ご記入内容がそのまま国際データベースに掲載されますので、ご注意ください。
サイト名称【日本語】※最大80文字自然共生の里サイト名称【英語】※最大254文字

Village of harmony with nature
２．活動責任者名（任意）国際データベースに掲載する活動責任者名（団体名または個人名）をご記入ください。
※可能ならば英語でもご記入ください。
※国際データベースへの掲載を希望しない情報は、空欄のままでかまいません。
活動責任者名【日本語】 ※最大80文字
NPO法人○○
活動責任者名【英語】※最大254文字

NPO XX
３．国際データベースに掲載する活動計画のページ（任意）活動計画を掲載しているwebページのリンク（URLのみ）を１つだけご記入ください。
※英語のページが望ましいですが、日本語のページでも問題ございません。
※国際データベースへの掲載を希望しない場合や、該当するページが存在しない場合は、空欄のままでかまいません。
活動計画を掲載しているページURL ※最大254byte
https://www.XX.jp
４．国際データベースに掲載する活動紹介のページ（任意）活動を紹介するwebページのリンク（URLのみ）を１つだけご記入ください。
※英語のページが望ましいですが、日本語のページでも問題ございません。
※国際データベースへの掲載を希望しない場合や、該当するページが存在しない場合は、空欄のままでかまいません。
活動を紹介するページURL ※最大254byte
５．サイトの活動目的（任意）サイトの活動目的について、以下のうちより当てはまるものをご選択ください。
活動目的について、国際データベースへの掲載を希望しない場合等はこちら

Ⅰ．生物多様性保全を主目的とするもの
例）ナショナルトラスト、バードサンクチュアリ、ビオトープ
Ⅱ．生物多様性保全を主目的としないもの
例）企業の森、自然観察の森、里地里山、森林施業地、水源の森、社寺林、企業敷地内の緑地、屋敷林、緑道、都市内の緑地、風致保全の樹林、都市内の公園、研究機関の森林、遊水池、河川敷、水源涵養や炭素固定・吸収目的の森＜OECM国際データベース登録にあたっての留意点＞
以下について、あらかじめご了承ください。
・今後、精査を進めた結果、保護地域内に申請区域全域が含まれる場合には、国際データベースへの登録は行いません。
・国際データベースに登録する各サイトの面積は、本申請書様式２に記載いただいた面積を基本としますが、保護地域との重複を差し引く等により、登録面積と申請書記載の面積が異なることがあります。
・審査の結果、自然共生サイトとして認定見送りとなった場合には、国際データベースへの登録は行いません。

統治責任者（複数/団体用）記入シート 記入例（里地里山）

統治責任者（土地所有者）複数名/団体用 記入シート
代表者以外の複数の統治責任者情報については以下の欄にご記入下さい。
統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所者
２

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所者
３

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

フリガナ

自然

シゼン

カンキョウ

環境

〒 890-1234〇〇県自然共生市○○

XX-XXXX-XXXX

Tel:
フリガナ

環境

ⅩXーX

カンキョウ

Mail:

kankyo@sample.jp

Mail:

shizenn@sample.jp

シゼン

自然

〒 123-4567〇〇県自然共生市○○
Tel:

XーXX

XX-XXXX-XXXX

フリガナ

〒

者
４

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
５

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
６

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
７

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
８

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
９

連絡先（Tel, Mail）

Tel:

Mail:

ｋｋｋ

申請書様式１・２・３記入例（都市域）

認定申請書様式 1 記入例（都市域）

自然共生サイト申請書

接受番号2024前-

環境大臣 殿
西暦2024 年

××

月

××

日

申請者の氏名又は団体名称

自然システム株式会社
代表者氏名

自然

共生

「自然共生サイト」の認定審査を受けるため、次のとおり申請いたします。
なお、本申請書（様式１,２,３）の記入内容及び添付資料の内容について、事実と相違ないことを誓約いたします。
サイト名

自然システムいこいの杜

１．申請者情報（複数名の申請者が存在する場合は、代表者のみ記入。その他の申請者は別シートへ記入。）
複数名/単独の別

複数名での申請である※別シートへ記入（クリック）

フリガナ シゼンシステムカブシキガイシャ

申請者(団体)の名称
申請者(団体)の申請者の情報（申請者が団体の場合） 代表者氏名

自然システム株式会社
フリガナ シゼン キョウセイ

自然●複数の団体による申請の場合
は、代表者のみを記入。代表者
以外は「※別シートへ」をクリックいただき別途記入。

郵便番号・住所
WebサイトURL〒 XXX-XXXX△△県△△市△△町XX-XX
http://www.○○.jp/

担当者の氏名（フリガナ）環境

申請者氏名

表者のみを記入。代表者以外は「※別シートへ」をクリックい
ただき別途記入。

XX-XXXX-XXXX

Mail:○○@sample.jp

フリガナ（申請者が個人の場合）●複数人での申請の場合は、代共生（○○部○○係）

Tel:

連絡先(ハイフン入り）
申請者の情報共生〒

郵便番号・住所
担当者の氏名（フリガナ）
連絡先（Tel, Mail）

Tel:

Mail:

２．統治責任者・活動責任者情報（複数名存在する場合は、代表者のみ記入。その他の個人/団体は別シートへ記入。）
複数名/単独の別
統治責任者（土地所有

氏名/団体名者）の情報●代表者のみを記入。代表者以外は「※別シートへ」をクリッ

郵便番号・住所

クいただき別途記入。

連絡先（Tel, Mail）

複数名/単独の別活動責任者の情報

氏名/団体名●代表者のみを記入。代表者以外は「※別シートへ」をクリッ
クいただき別途記入。

郵便番号・住所
連絡先（Tel, Mail）

複数名の統治責任者が存在する(全部で2 名/団体）Mail:○○@sample.jp※別シートへ（クリック）

フリガナ シゼンシステムカブシキガイシャ

自然システム株式会社〒 XXX-XXXX△△県△△市△△町XX-XX
Tel:

00-1234-5678

複数名の活動責任者が存在する※別シートへ（クリック）

フリガナ ＮＰＯホウジン○○

NPO法人○○〒 XXX-XXXX○○県○○市○○町X-XXX
Tel:

00-1111-1234

Mail:△○@sample.jp

認定申請書様式 1 記入例（都市域）

3．確認事項
チェック項目番号

チェック及び必要事項の記入

申請者、統治責
任者、活動責任

申請者、統治責任者、活動責任者が全て同一である

者が同一の場合
活動責任者が自然共生サイトの申請に同意しているか
はい申請者が、統治責任者
申請者、統治責1（土地所有者）の場合、いいえ「はい」の場合、同意の取得方法

任者、活動責任（ X年X月X日の取組発表会で活動責任者に説明を行い、同意書を取得。

申請者が該当す 者が同一ではなる立場について い場合

統治責任者（土地所有者）が自然共生サイトの申請に同意しているか
はい申請者が活動責任者の場

）

いいえ

合

（右の３つのい
ずれかの⦿にチェックを入れて、設問におこたえ下さい）

統治責任者（土地所有者）及び活動責任者から同意を得ているか
地方公共団体の⾧など申はい

請区域を代表する者が申

いいえ

請する場合

2

3

活動の衡平性に疑念を感じさせる訴訟等の紛争は存在するか。（例

存在しない

存在する

はい

いいえ

えば、土地の権利関係や保護と開発の対立など）

申請区域・区域における活動に関連する法令条例を順守している【関連法令（把握済の地域指定を伴う規制法）がある場合は以下に記入】か。
（

申請区域と他区域との重複が存在する場合、管理者に確認または同

）

存在しない

意を得ているか。

存在する（他区域とは、河川区域、砂防関係区域、海岸保全区域・一般公共4

海岸区域、漁港区域、漁業権区域（共同漁業権、区画漁業権及び定置漁業権区域）、保護水面及び港湾関係区域とする）※港湾関係区域とは、港湾区域、港湾隣接地域、臨港地区、港湾法
第２条第６項の規定により国土交通大臣の認定した港湾施設の区域
及び開発保全航路の区域
ないある

5 申請区域内において、現行・将来の開発計画はないか。

統治責任者（土地所有者）・活動責任者が複数の者から構成される

はい場合、関係者の意思疎通が図られる定期的な機会が設定されている
6

いいえ「はい」の場合、その内容か。
該当しない（統治責任者と活動責任者は同一である、または統活動責任者とは、年1回の取組発表会で保全活動の状況についての情報共有を行っ治責任者（土地所有者）と活動責任者が異なるがいずれも単独（ ている。また、申請者とともに統治責任者となっている㈱自然コーポレーション）と半年に1回程度打合せを行い、情報共有・意見交換を行っている。

の主体である）（右の質問の回答不要）

はい

統治責任者（土地所有者）・活動責任者が法人・団体の場合、法人や団体が解散する予定がなく統治責任者（土地所有者）・活動責任7 者としての立場の期間が継続するか。
該当しない（統治責任者、活動責任者は個人である）（右の質問の回答不要）

いいえ

期限が存在する場合、その期限（）

認定申請書様式 1 記入例（都市域）
4．「認定後」の手続きに関する質問
認定後、５年毎の更新時に、サイトの状況が分かる資料（モニタリ ５年毎の更新時に、サイトの状況が分かる資料の提出に、同意します。
同意しませんa ング結果等）を提出いただく予定です。

※自然共生サイトの更新に必要な情報となります。
「自然共生サイト」を30by30WEBページ等で公開することに、【環境省のHP】
認定を受けた「自然共生サイト」を30by30WEBページ等で公開す問題ありません

一部公開を差し控えたい情報がある

b る予定です。公開される情報の詳細はこちらを参照。
https://policies.env.go.jp/nature/biodiversity/30by30alliance/kyo
usei/

c

認定後、保護地域の重複を除いた区域をOECM国際データベースに登録させていただく予定です。

OECM国際データベースへの登録に、同意します。

同意しません「同意します」の場合、申請書様式３にもご記入ください。

質

申請者の30by30アライアンスへの参加状況
問 ●申請者が複数である場合は代表者（１．に記載された申請者）についてご記入く
事 ださい。代表者以外の申請者に参加のご意向がある場合には別途事務局にご連絡く

参加済

項 ださい。

（※このチェックをもって、認定後に自動的に30by30アライアンスへ参加とし

未参加

認定後、参加予定ます。別途参加申し込みは不要です）

色付きのセルは全てチェック/記入をお願いします。
お使いのPC等の環境によって「はい」「いいえ」等のボタンの動作に不具合が生じる場合があります。その場合でも申請書類の取り扱いには影響しませんが、申請にあたりその旨を事務局にお知らせください。

認定申請書様式 1 記入例（都市域）

暴力団排除に関する誓約事項
西暦2024 年

XX

月

XX

日

氏名又は団体名称

自然システム株式会社
代表者氏名

自然

共生

下記事項について、申請書の提出をもって誓約いたします。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、官側の求めに応じ、役員名簿（有価証券報告書に記載のもの（生年月日を含む。）。ただし、有価証券報告書を作成していない場合は、役職名、氏名及び生年月日の一覧表）及び登記簿謄本の写しを提出すること並びに提出書類から確認できる範囲での個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

１．申請者並びに統治責任者、活動責任者及び関係者は次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
（１）申請者並びに統治責任者、活動責任者及び関係者として不適当な者
ア

法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

イ

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている
とき

ウ

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているときエ

役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき（２）申請者並びに統治責任者、活動責任者及び関係者として不適当な行為をする者
ア

暴力的な要求行為を行う者

イ

法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

ウ

取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者

エ

偽計又は威力を用いて会計課⾧等の業務を妨害する行為を行う者

オ

その他前各号に準ずる行為を行う者

２．暴力団関係業者を申請するサイトに関して締結する全ての契約の相手方としません。
３．申請するサイトに関して締結する契約の相手方が暴力団関係業者であることが判明したときは、当該契約を解除するため必要な措置を講じます。
４．暴力団員等による不当介入を受けた場合、又は申請するサイトに関して締結する契約の相手方が暴力団員等による不当介入を受けたことを知った場合は、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うとともに、事務局へ報告を行います。

以上認定申請書様式２

記入例（都市域）

自然共生サイト申請書（様式２）
接受番号2024前-

１．サイトの基礎情報

サイト名称

サイト住所

日本語名

自然システムいこいの杜

英語名Nature System Co. Ikoi-no-Mori○○県○○市○○町X－XX

0.X

サイト面積

ha

面積の換算方法：（うち、海域部分）

保護地域との重複がある場合
0 ha

GISによる面積計算

申請者名

自然システム株式会社

統治責任者名自然システム株式会社、株式会社自然コーポレーション

活動責任者名NPO法人〇〇

重複部分の面積（把握している場合記入）

0 ha

その他（

））

【連携団体名・連携の内容】※他の団体（NPO や企業、地方公共団体等）との連携を行っている場合に記入
連携団体名：○○市連携の内容：モニタリングのうち市民参加型調査について連携を行っている。

連携団体・有識者名【有識者名・連携の内容】※有識者の協力を受けている場合は、協力頂いている有識者の所属・役職・氏名及び連携の内容をご記入
有識者名：〇〇大学〇〇准教授
連携の内容：モニタリング計画の策定にあたり、学術的な見地から動植物調査手法等に関するアドバイスをいただいた。

過去に取得した認
定、表彰、資格等〇〇認証取得（2020年）、活動責任者：生物技能検定1級取得（2012年）

認定申請書様式２

記入例（都市域）

１．サイトの基礎情報（区域図）
注：写真は不鮮明にしています「区域の範囲と付近の状況が分かる図面」を添付

国土地理院「地理院地図（電子国土Web）」を加工

認定申請書様式２

記入例（都市域）

１．サイトの基礎情報（全体写真）
注：写真は不鮮明にしています「区域全体の様子が分かる写真」を添付
イメージ

国土地理院「地理院地図（電子国土Web）」を加工



写真番号：1

撮影日又は撮影年月：2023年9月

認定申請書様式２

記入例（都市域）

２．サイトの概要
自然システム株式会社○○事業所敷地内にある、水辺・草地・樹林の各ゾーンから構成される緑地。保全団体と○○市の協力を得
サイト概要て、15年間保全・利用の活動を続けている。X年前から動植物調査を行っており、約X種の鳥類やX種の昆虫類が確認されている。
非公開エリアは従業員がレクリエーションの場として利用しているほか、公開エリアは環境教育や近隣住民の憩いの場として活用されている。
ニュータウン開発で造成された空き地に、1990年に○○事業所を現在地に建設。2005年に倉庫取り壊しが決定したことをきっかけ

土地利用の変遷

として、緑地造成計画を開始し、2008年に倉庫跡地（0.9ha）に水辺・草地・樹林から構成される緑地を造成した。2010年からは、NPO法人○○が保全・利用等の活動を実施している。

サイト周辺の環境○○町中心部からXkm程度北西の市街地に位置する。サイト周辺は、〇〇台地上に位置し、1970年代まで畑地や樹林が広がりため池が点在していたが、1980年代以降は都市開発とともに建築物や道路が増加し現在は畑地や屋敷林が散在する程度。
緑地の造成にあたっては、○○町で生育していた在来植物を中心に植栽を行い、地域の自然を再現することを目指している。まアピールポイント

た、保全団体、○○市との連携に力を入れており、年1回の取組発表会では、保全・利用等の活動を行う保全団体と従業員、地域住民で、活動内容やモニタリング結果の共有を行っている。

生物多様性の価値に対する脅威とその対 脅威
応策
その他の課題活動目的
活動の開始年等ミシシッピアカミミガメの侵入（住民により 対応策の公開エリア内に注意喚起の看板を設置したほか、保全団体によ持ち込まれたものと思われる）

り、月に1回程度の駆除活動を行っている。

内容

保全団体が活動を行っているが、池の泥さらいなど一部作業では人手が不足することがある。現在は、地域住民に対する活動PRに力を入れることで、作業日のサポート要員確保及び保全団体メンバーの増員を目指している。
地域住民等の憩いや環境教育、レクリエーションの場として、また地域の生物多様性の保全に貢献することを目的としている。
活動開始年：

2008 年～

年間の活
動期間：

通年

活動計画

あり

の有無

なし

認定申請書様式２

記入例（都市域）

２.サイトの概要（生態系サービス）（任意（※ただし、価値４に該当する場合は必須））
申請区域が有している生態系サービスについて、チェックを入れてください(複数選択可）
供給サービス

食糧、水、木材、繊維、燃料など

調整サービス
文化的サービス
気候調整、水質保全、病害虫抑制、防災・減 精神的充足、美的楽しみ、
災 など

ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、教育的効果など区域が有している生態系サービス
循環経済

生態系サービスの概況

脱炭素に関連する取組（あれば）

食

脱炭素

農山村

いやし

健康

非公開エリアでは社内イベント開催（4月、9月、12月）や休憩スペースとしての開放を行い、社員にとって癒やし・レクリエー
ションの場となっている。また、公開エリアは近隣住民に開放し、憩いの場として活用されているほか、環境教育の観点から動植物の観察会を不定期で実施しており、20XX年度は○○市内の小学校X校等に参加いただいた。（文化的サービス）

認定申請書様式２
3.サイトの生物多様性の様子

記入例（都市域）

自然共生サイト申請書（様式２）

価値（１）公的機関等によって、生物多様性保全上の重要性が既に認められている場【選定されている制度名】

当該価値に該当する写真を添付【選定理由や内容】

写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

申請区域が選定等を受けていることが分かる資料（Webサイトの写し等）を添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（2）原生的な自然生態系が存する場【場の概況】原生的な自然生態系が存する場についての概況を記入。

【主な植生】http://gis.biodic.go.jp/webgis/ にて環境省の現存植生図は確認可能

当該価値に該当する写真を添付【植生自然度】植生自然度：http://gis.biodic.go.jp/webgis/files/vegetation_naturalness25000.pdf
写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：【確認された主な動植物など】

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

現存植生図、原生状態の維持が分かる資料、動植物種のリストなどを添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（3）里地里山といった二次的な自然環境に特徴的な生態系が存する場【場の概況】二次的な自然環境に特徴的な生態系が存する場についての概況を記入。

当該価値に該当する写真を添付【主な植生】【確認された主な動植物など】
写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

動植物種のリスト、二次的な自然環境の維持に寄与する活動を説明した資料などを添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２
3.サイトの生物多様性の様子

記入例（都市域）

自然共生サイト申請書（様式２）

価値（4）生態系サービスの提供の場であって、在来種を中心とした多様な動植物種からなる健全な生態系が存する場【場の概況】生態系サービスの提供の場についての概況を記入。
事業所や住宅が集まる市街地において、水辺ゾーン・草地ゾーン・樹林ゾーンからなる緑地が整備さ

注：写真は不鮮明にしています

れ、××、△△など多様な動植物が確認されている。非公開エリア（0.3ha）は社員の癒やし・レク
リエーションの場として、公開エリア（0.6ha）は環境教育や近隣住民の憩いの場として、活用されている（添付資料X【主な植生】

添付資料X）

イメージ

当該価値に該当する写真を添付

主な植生は以下のとおりである。いずれも植栽されたものである。
①水辺ゾーン：コガマ、ハリイ、〇〇、△△、××など、②草地エリア：オカトラノオ、ススキ、〇〇、△△、
××など、③樹林エリア：コナラ、シラカシ、〇〇、△△、××など【確認された主な動植物など】

申請サイトでは約X種の植物、約X種の動物（いずれも在来種）が確認されている（添付資料X）。特に鳥類や昆虫類（トンボ類等）が多くみられ、鳥類はX種、トンボ類はX種が確認されている。主な種は以下のとおりである。

写真番号：2

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：緑地内での社内イベントの様子

鳥類：カワセミ（Alcedo atthis, 成体）、シジュウカラ（Parus minor,成体）、〇〇（学名xxxxx xxxxx, 成体）、△△（学名xxxxx xxxxx, 成体）、××（学名xxxxx xxxxx, 成体）
魚類：モツゴ（Pseudorasbora parva, 成体）
昆虫類：ショウリョウバッタモドキ（Gonista bicolor,幼体）、ヤマトタマムシ（Chrysochroa fulgidissima, 成体）、アジアイトトンボ（Ischnura asiatica, 成体）、〇〇トンボ（学名xxxxx xxxxx, 成体）、△△トンボ（学名xxxxx xxxxx, 成体）、××トンボ（学名xxxxx xxxxx, 成体）＜添付資料＞

動植物種のリスト、 提供する生態系サービスの内容が分かる資料などを添付も記入ください添付資料X※対応箇所や該当ページ 添付資料X

社内報20XX年X月号 p.5、添付資料X

公開エリアの活用状況まとめ

申請区域内で確認された動植物種の一覧

イメージ
当該価値に該当する写真を添付

写真番号：3

写真の撮影年月：20XX年X月

写真の説明：小学生が参加する動植物観察会の様子

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（5）伝統工芸や伝統行事といった地域の伝統文化のために活用されている自然資源の供給の場【場の概況】伝統文化のために活用されている自然資源の供給の場の概況を記入【伝統文化等の名称】

当該価値に該当する写真を添付

写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：【活用している自然資源】

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

自然資源が伝統文化に活用されていることが分かる資料などを添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（6）希少な動植物種が生息生育している場あるいは生息生育している可能性が高い場【場の概況】希少な動植物種が生息生育している場の概況について記入。

【確認された希少種】

当該価値に該当する写真を添付

写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞※対応箇所や該当ページも記入ください

動植物種のリスト（和名、学名、レッドリストのカテゴリ、ライフステージ（成虫、幼虫など）、調査手法（目視、ラインセンサス、自動撮影カメラなど）、調査/確認地点などの情報がわかる資料を添付

写真番号：
写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（7）分布が限定されている、特異な環境へ依存するなど、その生態に特殊性のある種が生息生育している場又は生息生育の可能性が高い場【場の概況】生態に特殊性のある種が生息生育している場の概況について記入。

【確認された分布限定種、特異な環境へ依存する種】

当該価値に該当する写真を添付

写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

分布限定種、特異な環境へ依存する種の情報（種名、確認地点、繁殖の有無等）資料を添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（8）越冬、休息、繁殖、採餌、移動（渡り）など、動物の生活史にとって重要な場【場の概況】【対象となる動物種とその動物種の生活史の内容】

当該価値に該当する写真を添付

写真番号：

写真の撮影年月：

写真の説明：

当該価値に該当する写真を添付＜添付資料＞

対象となる動物種とその動植物の生活史に関する情報、資料、既存研究等を添付※対応箇所や該当ページ

写真番号：も記入ください

写真の説明：

写真の撮影年月：

認定申請書様式２

記入例（都市域）

3.サイトの生物多様性の様子
価値（9）既存の保護地域又は自然共生サイト認定区域に隣接する若しくはそれらを接続するなど、緩衝機能や連続性・連結性を高める機能を有する場【場の概況】
本サイトは、市街地内において水辺環境（ビオトープ）を有する緑地であり、イトトンボ類が見られ

注：写真は不鮮明しています

る。サイト周辺には畑地や屋敷林など中小規模の緑地が散在しているが、水辺環境は限られている。
【主な植生】
主な植生は、サイト全体（水辺ゾーン、樹林ゾーン、草地ゾーン）ではコナラ、シラカシ、〇〇等でイメージあり、水辺ゾーン（ビオトープ）ではコガマ、ハリイ、〇〇等である。いずれも植栽されたものである。
【隣接・接続する保護地域等】

本サイトの周辺の水辺環境としては、約Xkm東には〇〇川の最上流部の〇〇湧水群が、約Xkm西には〇〇ため池や〇〇池など複数の池沼が存在する。これらの水域の間はXkm程度離れており、本サイト
はその中間に位置している（右図）。

図

申請サイト周辺の水辺環境の位置関係

出典：〇〇調査トンボ類報告書（添付資料X）【緩衝機能や連続性・連結性の機能】

本サイトの水辺ゾーンでは、アジアイトトンボ、オオイトトンボなどのイトトンボ類の生息が経年的に確認されている（添付資料X）。〇〇ら,20XXによれば、イトトンボ類は移動能力が低くXkm程度とされている（添付資料X）。これらの種は、〇〇湧水群、〇〇ため池などの池沼でも共通して確認

イメージ

されており（添付資料X）、その中間に位置する本サイトは、本地域においてイトトンボ類が生息する水辺環境の連結性を高める機能を有していると考えられる。
＜添付資料＞※対応箇所や該当ページも記入ください隣接する保護地域を含む植生図、連続性・連結性を高める機能を有することがわかる資料等を添付

添付資料X〇〇調査トンボ類報告書（p.Xの図X、p.Xの種リスト）、添付書類X〇.20XX.〇〇トンボ類の移動距離.〇〇,No.X.Xp、添付資料X
の一覧

〇〇,〇

申請区域内で確認された動植物種

写真番号：4

写真の撮影年月：20XX年X月X日

写真の説明：水辺ゾーンで観察されたアジアイトトンボ

認定申請書様式２

記入例（都市域）

４. サイトの活動計画・モニタリング計画
活動計画の内容【活動計画の内容】＜活動目的＞

モニタリング計画の内容【モニタリング対象】
鳥類、両生類、昆虫類（トンボ類等）、植物を対象とする。

地域住民等の憩いや環境教育、レクリエーションの場として、また地域の生物多様性の保全に貢献すること。
＜活動内容＞【モニタリング場所】①水辺ゾーン：池周辺を中心に毎年の観察会等にともない実施

申請区域を①水辺ゾーン、②樹林ゾーン、③草地ゾーンに分けて、上述の価値 ②樹林ゾーン：3地点(4)、(8)の保全に貢献するよう以下の保全・利用活動を行う。

③草地ゾーン：3地点

として保全（価値(8)）するとともに従業員や近隣住民の憩いの場として利用①水辺ゾーン：鳥類、昆虫類（トンボ類等）、植物を直接観察①水辺ゾーン：公開エリアとし、トンボ類の生息環境として適したビオトープ 【モニタリング手法】（価値(4)）。昆虫採集等を原則禁止（イベント時除く）。水量・水質を確保。ベンチ等施設の補修。ミシシッピアカミミガメを駆除。

②樹林ゾーン：鳥類は目視・鳴き声確認、昆虫類・植物は直接観察③草地ゾーン：鳥類は目視・鳴き声確認、昆虫類・植物は直接観察②樹林ゾーン：大半は非公開エリアとし、従業員の憩いの場として利用（価値 【モニタリングの実施時期、頻度】
・基本的には2年に1度の頻度で実施。
(4)）。下草刈りや除伐等など生物多様性に配慮しつつ維持管理。

③草地ゾーン：非公開エリアとし、草地として維持するとともに従業員の憩い ・モニタリング実施年の4月～8月（一部鳥類は12月）に実施。
の場として利用（価値(4)）。遷移が進まない程度に除伐等を行う。
＜実施体制、計画の点検・見直し＞【モニタリング実施体制】

自然システム株式会社の従業員（主に環境管理部門）が中心となって実自然システム株式会社の従業員（主に環境管理部門）が中心となってこれら活 施。保全団体と連携。市民参加型モニタリングも実施。種同定や分析、計画立案の助言は有識者（〇〇大学〇〇准教授）に依頼。
動を実施。ミシシッピアカミミガメの駆除等は保全団体と連携。
本活動計画は2年に1回点検するとともに、5年に1回程度改定。
添付資料X 自然システムいこいの杜活動計画書（20XX ＜添付資料＞＜添付資料＞※対応箇所や該当ページ 年～20XX年）
も記入ください

添付資料X

自然システムいこいの杜モニタリング※対応箇所や該当ページも 計画書（20XX年～20XX年）
記入ください認定申請書様式２５. 追加写真用シート（任意）注：写真は不鮮明にしています

イメージ

写真番号：５

写真の撮影年月：20XX年X月X日

写真の説明：水辺ゾーンで観察された〇〇トンボ

記入例（都市域）

認定申請書様式２

記入例（都市域）

６. 写真の撮影位置
注：写真は不鮮明にしています

４,5

３

１

２

国土地理院「地理院地図（電子国土Web）」を加工

認定申請書様式２
７. サイトの追加情報（任意）

伝えたい情報などあれば、自由に記載ください。（最大３枚程度）

記入例（都市域）

認定申請書様式２

伝えたい情報などあれば、自由に記載ください。（最大３枚程度

記入例（都市域）

認定申請書様式２

伝えたい情報などあれば、自由に記載ください。（最大３枚程度）

記入例（都市域）

認定申請書様式 ３2 記入例（都市域）

自然共生サイト申請書（様式３）

自然共生サイトのOECM登録に係る質問事項
接受番号

2024前-

様式１の4.cで同意いただいている場合、自然共生サイトとして認定された後に、申請いただいた区域のうち既存の保護地域（自然公園等）を除いた範囲がOECMとして国際データベースに登録される予定です。
この際に、本様式３でご回答いただいた内容は国際データベースに掲載されます。
なお、国際データベースは以下webページで公開されているので、必要に応じて、あらかじめ内容をご確認ください。
（https://www.protectedplanet.net/en/thematic-areas/oecms?tab=OECMs）＜ご回答の前に＞申請区域と保護地域との重複状況についてご確認ください。
申請区域の全部が保護地域内に含まれる（サイト面積と保護地域との重複面積が等しい）：国際データベース登録は行いませんので、以下１～５へのご回答は不要です。
以下のどれかに該当する・申請区域は保護地域と重複しない、または保護地域との重複はあるが完全には含まれない（保護地域との重複面積が０ha、または サイト面積＞保護地域との重複面積）
・重複状況はわからない：以下１～５にご回答ください。
【再掲】様式２にご記入いただいたサイト面積と保護地域との重複面積
サイト面積

0.X

保護地域との重複面積

ha

0 ha

１．サイト名称（必須）
国際データベースに掲載するサイト名をご記入ください。
※特に問題がなければ、様式１・２に記載したものと同じサイト名称をご記入ください。なお、基本的には、ご記入内容がそのまま国際データベースに掲載されますので、ご注意ください。
サイト名称【日本語】※最大80文字自然システムいこいの杜
サイト名称【英語】※最大254文字

Nature System Co. Ikoi-no-Mori
２．活動責任者名（任意）国際データベースに掲載する活動責任者名（団体名または個人名）をご記入ください。
※可能ならば英語でもご記入ください。
※国際データベースへの掲載を希望しない情報は、空欄のままでかまいません。
活動責任者名【日本語】 ※最大80文字
NPO法人○○
活動責任者名【英語】※最大254文字

NPO XX
３．国際データベースに掲載する活動計画のページ（任意）活動計画を掲載しているwebページのリンク（URLのみ）を１つだけご記入ください。
※英語のページが望ましいですが、日本語のページでも問題ございません。
※国際データベースへの掲載を希望しない場合や、該当するページが存在しない場合は、空欄のままでかまいません。
活動計画を掲載しているページURL ※最大254byte
https://www.XX.jp
４．国際データベースに掲載する活動紹介のページ（任意）活動を紹介するwebページのリンク（URLのみ）を１つだけご記入ください。
※英語のページが望ましいですが、日本語のページでも問題ございません。
※国際データベースへの掲載を希望しない場合や、該当するページが存在しない場合は、空欄のままでかまいません。
活動を紹介するページURL ※最大254byte
https://www.XX.jp
５．サイトの活動目的（任意）サイトの活動目的について、以下のうちより当てはまるものをご選択ください。
活動目的について、国際データベースへの掲載を希望しない場合等はこちら

Ⅰ．生物多様性保全を主目的とするもの
例）ナショナルトラスト、バードサンクチュアリ、ビオトープ
Ⅱ．生物多様性保全を主目的としないもの
例）企業の森、自然観察の森、里地里山、森林施業地、水源の森、社寺林、企業敷地内の緑地、屋敷林、緑道、都市内の緑地、風致保全の樹林、都市内の公園、研究機関の森林、遊水池、河川敷、水源涵養や炭素固定・吸収目的の森＜OECM国際データベース登録にあたっての留意点＞
以下について、あらかじめご了承ください。
・今後、精査を進めた結果、保護地域内に申請区域全域が含まれる場合には、国際データベースへの登録は行いません。
・国際データベースに登録する各サイトの面積は、本申請書様式２に記載いただいた面積を基本としますが、保護地域との重複を差し引く等により、登録面積と申請書記載の面積が異なることがあります。
・審査の結果、自然共生サイトとして認定見送りとなった場合には、国際データベースへの登録は行いません。

統治責任者（複数/団体用）記入シート記入例（都市域）

統治責任者（土地所有者）複数名/団体用 記入シート
代表者以外の複数の統治責任者情報については以下の欄にご記入下さい。
統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所者
２

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

フリガナ カブシキガイシャシゼンコーポレーション

株式会社自然コーポレーション〒 XXX-XXXX△△県△△市△△町XX-XX
Tel:

00-1234-9999

Mail:

フリガナ

〒

者
３

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
４

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
５

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
６

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
７

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
８

連絡先（Tel, Mail）

統

氏名/団体名治
責
任

統治責任者の情報

郵便番号・住所

Tel:

Mail:

フリガナ

〒

者
９

連絡先（Tel, Mail）

Tel:

Mail:

○●○@sample.jp