指定介護老人福祉施設
指定介護老人福祉施設 シクラメン 重要事項説明書

あなたに対する指定介護老人福祉施設の提供開始にあたり特別養護老人ホームシクラメンについての説明すべき事項は次のとおりです。

１．事業者
事 業 者 の 名 称 社会福祉法人
所

在法人

代

表電
Ｆ

地 岐阜県中津川市阿木２８１１番地の１
種者

話
Ａ

敬愛会

別 社会福祉法人

氏

名 理事長

番
Ｘ

花田

美晴

号 ０５７３－６３－３２３２番

号 ０５７３－６３－３２３３

２．事業所の概要
事 業 者 の 名 称 特別養護老人ホーム
所

在シクラメン

地 岐阜県中津川市阿木２８１１番地の１

施

設

長

名 今井

電

話番

号 ０５７３－６３－３２３２

ＦＡ

Ｘ番

正子

号 ０５７３－６３－３２３３

３．事業の種類及び指定番号
岐阜県知事の事業者指定
事業の種類

利用定数

施 設

指定年月日

指定番号

特別養護老人ホーム

平成 13 年 10 月 1 日

2171500289

70

短期入所生活介護

平成 13 年 10 月 1 日
平成 18 年 4 月 1 日

2171500289

10

介護予防短期入所生活介護

４．事業の目的と運営の方針
この事業は、介護保険法の定めるところにより、加齢による心身の変化に起因する疾病等により要介護の状態になった者に対して施事業者の目的設サービスを提供することを目的とする。
日常生活において常時介護を必要とする要介護者に対し、その心身の健康の状態に応じて必要な介護、日常生活の援助、機能訓練及施設運営の方針
び健康管理を行い、その方の有する能力に応じて自立した生活を営むことができるように援助します。

５．施設の概要
敷地

建

面積

自己所有地

造

鉄筋コンクリート２階建（耐火建築）

構

９５８０㎡

延 べ 床 面 積 ２９８８．17 ㎡
物

利用

定員

長期入所

７０床

ショートステイ１０床
1

（１） 居室

居 室 の 種 類 室
個室 Ａ（トイレ付）
個室 Ｂ
2 人部屋

積 1 人あたりの面積

数 面
３室

５１．37 ㎡

１７．1 ㎡

９室

１１５．63 ㎡

１２．8 ㎡

２９室

６５８．13 ㎡

１１．35 ㎡

（２）主な設備数

面積1 人あたりの面積

食 堂 兼 談 話 ホ ー ル

６ヵ所

７９３．85 ㎡

９．92 ㎡

静養室

１室

１９．5 ㎡

医務室

１室

１２．0 ㎡

設

備の種

類

一般

浴室

１室

２５．72 ㎡

機

械浴室

特殊浴槽

３台

６．職員体制（主たる職員）
区就業者の職種

員数

分

常勤
専従

施設長

１

事務職員

５

５

生活相談員

２

１

介護支援専門員

３

機能訓練指導員

１

１

介護職員

４７

２５

看護職員

５

４

医師

１

管理栄養士

２

保非常勤兼務

専従

有資

格等

兼務

１

施設長資格

１

介護支援専門員・介護福祉士

３

介護支援専門員
理学療法士・作業療法士

２２０

介護福祉士・ヘルパー２級

１

正看護師・准看護師

１

医師

２

管理栄養士

７．職員の勤務体制
従業者の職種勤務体

制長 正規の勤務時間（8:45～17:30 ）常勤で勤務

生 活 相 談 員 正規の勤務時間（

8:45～17:30 ）

常勤で勤務

施

設

介

護職

員

看護職

員

早番

6:00～14:45 06：45～15：30

日中

08:45～17:30

09:30～18:15

遅番

10:00～18:45

11:00～19:45

夜勤

15:15～00:00

00:00～08:45

他

11:30～20:15

非常勤時間帯理 学 療 法 士 正規の勤務時間（
医

7:15～16:00

師 週1日

8:45～17:30 ）常勤で勤務

２～３時間程度管 理 栄 養 士 正規の勤務時間（8:45～17:30 ）

2

常勤で勤務

7:45～16:30

８．施設サービスの概要（１） 介護保険給付サービス種類

内容

食事・栄養士の立てる献立により、栄養と利用者の身体状況に配慮した季節感溢れる食事を提供します。
・食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。

排泄・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排せつの自立についても適切な援助を行います。

入浴・年間を通じて週 2 回の入浴又は清拭を行います。
・座位が困難な方は、機械を用いての入浴も可能です。

離床、着替え・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。

整容等

・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うように配慮します。

機能訓練

・理学療法士による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
・当施設の保有するリハビリ器具

健康管理平行棒

１

電気治療器

１

治療用ﾍﾞｯﾄ２

ﾎｯﾄﾊﾟｯｸ温熱器

１

干渉波治療器

１・嘱託医により、週１回診察日を設けて健康管理に努めます。
・緊急等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。
・利用者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについて出来るだけ配慮します。
（当施設の嘱託医師）
氏

名：長谷川核三

診療科目：一般内科

皮膚科

診 察 日：原則として週１日（２～３時間程度）
相談及び援助・当施設は、利用者及びそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めています。
（相談窓口）生活相談員

送迎・身体状況等が、厚生労働大臣が定める一定の基準に該当する方で、ご自分での来所が困難な方は、リフト付の送迎車で入退所時の送迎を致します。

社 会 生 活 上 の ・行政機関に対する手続きが必要な場合には、利用者及びご家族の状況に便宜より代行可能であるものは代行します。
・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。
（主な娯楽設備と行事）＊カラオケビデオ設置＊レクリエーション行事

・施設で行う年間行事、別紙事業計画表のうちの介護保険対象になるもの

3

（２）介護保険対象外サービス（法定外給付及び金額）サービスの種類

内容費

用

当施設で提供する一般食以外の食事であり、申特 別 な 食 事

実費し出により実施します。
希望による外出や遠方の病院受診等の、厚生労１㎞あたり

特 別 な 送 迎 働大臣が定める基準に該当しない送迎は、リフ100 円

ト付送迎車等で実施します。
当施設において月に 1 回理容サービスを実施しま

理髪サービス

１回1500 円

す個人専用の家電製品（テレビ・冷蔵庫・電気毛1 コンセント布等）の電気使用量として右記料金を頂きます。

60 円

電 気 使 用 量
教養娯楽設備等 花見等行事のバス・タクシー代、催しものでのの提供、ﾚｸﾚｰｼｮﾝ 飲食費を超える部分、その他施設で用意できな行事、特別な行 いもののレンタル料。
事 に 係 る 費 用 個人で行うレクや行事などでかかる費用・施設実費内で行う特別な行事、外出行事にかかわる費用。
ユニット行事・夏祭り・クリスマス会・忘年会等
特別な外出の支 個人希望による外出の付き添い・支援

1 時間未満 2,000 円

援

2 時間未満 2,500 円
3 時間未満 3,000 円
3 時間以上 1 時間 500 円
送迎費用は別途同上

栄 養 補 助 食 品 疾病や嚥下障害などにより栄養・水分補給が困の提供難な場合に看護師、栄養士、介護員と検討し栄実費

養補助食品を提供させて頂きます。
エンゼルケアの 当施設においての死後の処置、援助費用、及び死後処置費用 10,000 円

提供

材料費

浴衣エンゼルセット実費

各種証明書

各種証明書の発行にかかる手数料

発行手数料（施設利用証明書･生計維持同一証明書など）

利用料領収書

利用料の領収書発行にかかる手数料

１枚５００円

１枚１００円

再発行手数料
買い物代行費

個別の買い物を依頼した場合

1 店舗につき１００円

4９．利用料（１）法定給付区分

利用料

法定代理受領の場合

介護報酬の告示上の額（施設介護サービス費（食事に要する費用を除く）の１割もしくは２割（介護保険負担割合証による）と食事にかかる標準負担額の合算額）

法定代理受領できない場合介護報酬の告示上の額（施設介護サービスの基準額に同じ）（２）同意解除後の個人負担費用
区分

同意及び利用解除理由

支払い義務発生期間

料金／日(円)運営規程の遵守
第８条 料金の変更
第 14 条第３項 契約者からの中途契約
第 15 条 契約者からの契約解除
第 16 条第 1 項第 1 号 不実の告知
第 16 条第 1 項第 2 号 料 金 延 滞
第 16 条第 1 項第 3 号 不 信 行 為
第 20 条 居 室 の 明け渡 し解約の日から退所の日まで〃
退去日から退去意志確認日まで
解約の日から退所の日まで〃〃〃〃

付属契約書の利用料で、その者の介護度に応じた保険負担と個人負担額と食費の合計金額

第６条

長期生

活

入院中の取り扱い介
第 18 条第 2 項

利用中の入院入院した日から退院の日まで

付属契約書の個人負担額

外泊初日から外泊終了日まで

付属契約書の個人負担額

護
第 22 条第 2 項 一 時 外 泊

１０．苦情相談申立先
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

当施設ご利用相談室

窓 口 担 当 介護統括部長（苦情受付担当者）
ご利用時間 土・日を除く 午前９時～午後５時
ご利用方法 電話 ０５７３－６３－３２３２
面接 相談室に於いて・岐阜県運営適正化委員会（岐阜県社会福祉協議会内）
受付窓口

岐阜市下奈良２丁目２番１号
岐阜県福祉・農業会館２階

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５８－２７８－５１３６）等にて・中津川市役所健康福祉部介護保険室

第三者機関

受付窓口

中津川市かやの木町２番５号

中津川市健康福祉会館

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５７３－６６－１１１１）等にて・恵那市役所市民福祉部高齢福祉課
受付窓口

恵那市長島町正家１丁目１番１号

対応可能時間

月曜日から金曜日までの午前９時から午後５時まで

対応方法

文書、面談、電話（０５７３－２６－２１１１）等にて
5

恵那市役所

１１．協力医療機関
医 療 機 関 の 名 称 長谷川診療所
院

長

名 長谷川所

在地 岐阜県恵那市東野 2017-7

電話

診
入番

号 ０５７３－２６－１８３１

療院

核三科 内科・皮膚科
設

備 無し

救 急 指 定 の 有 無 無し
契約の概

要 毎週１回、医師による回診。（救急の場合はこの限りではない）

１２．事故発生時及び非常災害時の対策
事故発生時の対策

事業者はサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族に連絡を行うとともに、応急処置や医療機関への搬送等の必要な措置を講じます。

損害賠償

サービスを提供する上で事業者の責に帰すべき事由により、利用者に損害を与えた場合には、事業者が加入する「社会福祉施設賠償責任保険」により、誠意を持って対応するものとします。

非常災害時の対応別途定める「消防計画書」に基づいて対応を行います。

平常時の訓練等

別途定める「消防計画書」基づき年１回夜間及び昼間を想定した避難訓

防災設備

練を、入所者の方も参加して実施します。
設備名称

個数等

スプリンクラーあり

自動火災報知器あり

誘導灯あり

ガス漏れ警報機あり

設備名称箇所

防火扉・シャッターあり

カーテン布団等は防炎性能のある物を使用しています。
定期的に管轄消防署の立ち入り検査を受け、認定を受けています

１３．当施設ご利用の際に留意いただく事項
来訪・面接

来訪者は面会カードに記入して下さい。
入所者の外泊・外出の際には、必ず行き先と帰所時間を職員に申し出て外 出 ・ 外 泊下さい。
嘱託医以外の医療看護師等に申し出て、許可を受けて受診して下さい。
（家族送迎）
機 関 へ の 受 診
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに居室・設備・器具反したご利用によって破損等が生じた場合、賠償していただくことがごの利用ざいます。

喫 煙 ・ 飲 酒 喫煙・飲酒は決められた場所・時間以外ではお断りします。
迷 惑 行 為 等 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
所 持 品 の 管 理 入所者の方による貴重品の持ち込みはなるべくご遠慮ください。
現金等は事務所の金庫にて預けることができますのでご利用ください。
現 金 等 の 管 理
利用者本人が保管している場合は、なるべく小額でお願いします。
6宗 教 活 動 ・
施設内で他の入所者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
政治

活動物品販

売

月一度、菓子等の販売を行います。
特養玄関の売店にて菓子等の販売をしています。

契約をする場合は以下の確認をすること

平成年月日

指定介護老人福祉施設

シクラメン

ご利用にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者

岐阜県中津川市阿木 2811-1
社会福祉法人敬愛会
特別養護老人ホーム

説明者

シクラメン

所属
氏名

印

私は、契約書および本書面により、事業者から指定介護老人施設シクラメンについての重要事項の説明を受けました。
利用者

住所

氏名

印

（代理人）住所

氏名

7印