（様式番号 13） 1/2(202306 改訂)

シャープ健康保険組合 御中記 入 例

任意継続被保険者 資格取得申請書

ご記入は、必ずボールペン又はペンでお願いします。
※個人情報の取り扱いについては、公表の「個人情報保護基本方針（ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰ）に則り、利用目的の範囲内で取り扱います。
在職時の健康保険証記号

フリガナ

氏

番号× × ×× × × 名

2000

生年月日

ケンポ タロウ

男・女

健保 太郎

昭・平 ×× 年 ×× 月×× 日
退職時年齢歳

××

退職日

勤務地・所属堺） ○○○本部 ○○○部

個人番号（マイナンバー）の変更の有無

令和 ×× 年 ×× 月 ×× 日

□有 ・ □無※変更がある場合は、右に個人番号 12 桁を記入してください〒123

退職後－ 4567

TEL０6 － 1234 － 5678○○県○○市○○町１－２－３住 所※退職前後で住所が変わる方は、退職前住所も記入してください〒緊 急
連絡先

携帯
TEL

０9０ － ００００ － ００００

転居予定日

月

メール
アドレス

＊＊＊＊．＊＊＊ ＠ ＊＊＊．＊＊◆保険料の納付単位

納付単位□ 毎月払い・□ 半年前納・□ １年前納◆保険料の納付方法

ゆうちょ銀行口座からの自動引き落としA※給付金がある場合は、保険料を引き落とす
ゆうちょ銀行口座に入金します

振込用紙で振り込み（振込用紙は健保で発行）
B※給付金がある場合は、提出頂く「通帳」
コピーの指定口座へ入金します【添付書類チェックリスト】 ※ア、ウ or エは、提出必須です。該当する項目にチェックを入れてください。
□ア.必ず＿世帯全員（続柄表示要）の住民票 ※扶養家族を申請しない場合は本人のみ記載のもので可□イ.個人番号に変更がある方＿「個人番号カード（両面）」または「通知カード」のコピー□ウ.保険料の納付方法Ａを選択の方＿「（様式番号 14）自動払込利用申込書」□エ.保険料の納付方法Ｂを選択の方＿給付金受け取り口座の「通帳」コピー□オ.申請の扶養家族がいる方＿「（様式番号 15）任意継続被保険者 資格取得時扶養認定申請書」【申請期限】 退職日以降 20 日以内 ※遅れると加入できないため、ご注意ください。
【提 出 先】 （八尾）シャープ健康保険組合 ※郵送の場合：大阪府八尾市北亀井町 3-1-72（〒581-8585）【事務取扱欄】

資格取得日

令和

年

任意継続標準報酬月額
常務理事

事務長

課 長

月

退職時の標準報酬月額

日千円
担 当千円

健保受付印

日

（様式番号 13） 2/2（202306 改訂）

任意継続被保険者 加入誓約書

１．任意継続期間退職日の翌日から継続して最長２年間 （２．資格喪失理由の②～⑥に該当した時を除く）

２．資格喪失理由

以下の理由に該当したときは資格を喪失します。
①任意継続被保険者期間が２年を満了したとき②勤務先の社会保険（健康保険）に加入したとき③後期高齢者医療制度に該当となった(後期高齢者医療被保険者証をうけた)とき(75 歳になったとき、または 65 歳以上で一定以上の障害と認定されたとき）④被保険者が死亡したとき⑤保険料を期限までに納付しなかったとき（引き落としができなかったときを含む）⑥申し出によって脱退を希望したとき

３．資格喪失の届出②③に該当した場合は、直ちに健保組合へ連絡のうえ、手続きが必要です。
⑥申し出による脱退手続きが完了後に発行される「資格喪失通知書」を利用し、次に加入する健康保険の手続きを行ってください。

４．保険証について資格喪失をした場合は、必ず保険証を返却ください（健康保険法施行規則第５１条）。
※資格喪失日以降、シャープ健康保険証を使用して受診した場合は、健保負担分の医療費はシャープ健康保険組合に返金します。
※不正に被保険者証を使用した場合、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあります。

本申請書に記載された個人情報は、健康保険組合ホームページに記載の利用目的の範囲内で活用されます。

シャープ健康保険組合 殿
私は、以上の事項を理解・承諾した上で、任意継続被保険者制度の加入手続きを行うことを誓約します。

＊＊ 年

＊＊ 月

＊＊ 日

被保険者氏名

健保 太郎

（自署）

自動引き落としはゆうちょ銀行に限ります。本書類はゆうちょ銀行へ送付するため、片面で作成してください。
（様式番号 14）

自動払込利用申込書（○収 ・○加）
ゆうちょ銀行
種目コード

166

種別

通帳記号（6 桁目がある場合はコード※欄にご記入ください）

28

1

※× ×

0

フリガナ

ケンポタロウ

口座名義人

健 保 太×（氏名コード： × × × × × ×

通帳番号（右からつめてご記入ください）×××××××

お届出印郎健保） ※被保険者（本人）の名義口座に限ります。

【太枠のみ、ご記入ください】
・払込日は、ご選択いただけません【記号と番号の記入について】
・必ず通帳をご確認のうえ、ご記入ください（下の通帳サンプルの緑枠で囲まれた部分が、記号と番号です）
・番号の末尾は、必ず「１」となります【届出印について】・届け出の印鑑と異なっていたり、印面がかすれていると登録ができず、再作成をお願いすることになりますので、注意して捺印してください×家族を申請しない方は、この書類の提出は不要です

記入 例(202104 改訂)（様式番号 15）

任意継続被保険者資格取得時 扶養認定申請書

氏

名： 健保太郎㊞（氏名コード： ×××××× ）※ａと b は提出必須です. その他、該当する書類はすべて添付ください。
×□ａ．必ず＿＿＿世帯全員の住民票（続柄表示要） ※本人含めて全員記載があれば１部提出で可□ｂ．必ず＿＿19 歳以上の申請家族の「所得証明書」※無収入の場合は「非課税証明書」を入手ください。（学生含む）□ｃ．個人番号に変更がある家族＿＿＿該当家族の個人番号が確認できる書類のコピー
×□ｄ．学生の家族＿＿＿高校生以上の「学生証」コピー□ｅ．働いている家族＿＿＿直近３カ月分の「給与明細書」コピー×□ｆ．年金を受けている家族＿＿＿「年金振込通知書」など年金額がわかる書類のコピー
×□ｇ．給与・年金以外の収入を確定申告している家族＿＿＿「青色決算申告書」など収入・支出の内訳がわかる書類のコピー□ｈ．別居の家族＿＿＿①直近６カ月の「仕送り明細書」コピー（手渡しは認められません。金融機関の明細コピー）＿＿＿②別居家族の世帯全員の住民票（学生家族は①②とも不要）【添付書類チェックリスト】

氏名

ケンポ ハナコ

ﾌﾘｶﾞﾅ

健保 花子

生年月日昭平令

個人番号（マイナンバー）の変更の有無

×× 年 ×× 月 ××日□有 ・ □無

性別

続柄住居

45

男・女

妻同居
・別居

× ×× ××※変更がある場合は、右に個人番号 12 桁を記入してください

1

年齢××

市町村の医療補助無有 いつから年× ××

月～

× ×

申請家族の現況が該当するものにチェックしてください（複数チェックも可）□無 職□全日制の学生□働いている□年金を受けている□給与・年金以外の収入がある高校生以下も含む

別居の場合は、別居の住所及び連絡先を記入してください

〒－

TEL：

氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ－－

生年月日
昭平
令

個人番号（マイナンバー）の変更の有無

年

年齢
月

性別

続柄男・女

日

住居同居・別居

市町村の医療補助無有 いつから年月～□有 ・ □無※変更がある場合は、右に個人番号 12 桁を記入してください

2

申請家族の現況が該当するものにチェックしてください（複数チェックも可）□無 職□全日制の学生□働いている□年金を受けている□給与・年金以外の収入がある

高校生以下も含む

別居の場合は、別居の住所及び連絡先を記入してください

〒－

TEL：

性別
ﾌﾘｶﾞﾅ－－

生年月日
昭平
令

個人番号（マイナンバー）の変更の有無

年

年齢
月日

性別
男・女

続柄

住居
同居・別居

市町村の医療補助無有 いつから年□有 ・ □無※変更がある場合は、右に個人番号 12 桁を記入してください3

申請家族の現況が該当するものにチェックしてください（複数チェックも可）□無 職□全日制の学生□働いている□年金を受けている

高校生以下も含む

別居の場合は、別居の住所及び連絡先を記入してください〒－

TEL：－－□給与・年金以外の収入がある

月～