画像診断センター
造影ＭＲＩ検査 説明書・問診票
患者氏名

検査日時

月日時分 （開始予定）●検査当日は開始予定時間の３０分前までに○ 当センターの診察券をお持ちの方→新患受付②番に診療情報提供書を提出してください。
○ 当センターの診察券をお持ちでない方→診療申込書を記載後、診療情報提供書と一緒に新患受付②番に提出してください。
●新患受付後、画像診断センターの受付を行い、ＭＲＩ検査受付にお越しください。
●検査日までに問診票（３・５ページ）をご記入ください。（検査当日、お持ちください。）※緊急検査などにより、検査開始時間が多少遅れる場合があります。ご了承ください。

【連絡先】 平日 8時 30 分〜17時 15 分 電話 048-287-2525
画像診断センター ＭＲＩ室

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ＭＲＩ検査説明書◎MRI検査とは・強い磁石と電磁波を用いてトンネルの中に入って撮像する検査です。
・撮像中は工事現場のような大きい音がしますので、耳栓をして入っていただきます。
・検査にかかる時間は約４０分です。
・検査中に、痛みはありません。
・検査中は、体を大きく動かすことはできません。
・体内に電子装置や特殊な金属類のある方は、ＭＲＩ検査はできません。
（金属類について、ご不安、ご不明な場合は、予約または診察時に主治医にご相談ください）◎検査当日のお食事やお薬について
・午前の検査は朝食を、午後の検査は昼食を取らないようにして下さい。
前日夜からの絶食は必要ありません。
・膀胱検査は、検査前に排尿をしないで下さい。
・常用薬はいつも通りに服用してください。
・糖尿病の方は、当日のお食事・お薬については主治医にご相談ください◎検査室に入る前の準備と注意点
・以下のような金属類は、体から外して更衣室にしまって下さい。
○ 時計、携帯電話、補聴器、磁気カード（駐車券、銀行カード、クレジットカードなど）※壊れたり、使用できなくなったりする場合があります○ ヘアピン、アクセサリー（ネックレス、ピアス、指輪など）○ その他の金属を含むもの（はずせる入れ歯、エレキバン、使い捨てカイロ、メガネ、かつら、金属のついた下着、小銭、安全ピン、鍵、ライターなど）○ 防寒下着（ヒートテック、ボディヒーター、あたたかインナー等）、湿布薬
・義肢（義足、義手）、コルセット、義眼などは、入室前に取り外していただきます。
・カラーコンタクトレンズ、アイメイク（アイシャドー、マスカラなど）は含まれている成分によっては発熱し、眼球や皮膚に損傷をきたす可能性があります。検査当日には、つけずに来院してください。
・刺青（イレズミ：背中、胸、腕、など）は検査中、熱感などを感じる場合があります
異常を感じたらブザーでお知らせ下さい。

・磁石を利用した義歯は、MRI検査後に磁力が低下する場合があります。
・妊娠初期はMRI検査を受けないことが望ましいので、検査予約時に主治医にご相談ください。
・小児の検査では、睡眠剤や安定剤を使用することがあります。
担当科の指示に従って来院してください。

検査中はブザーをお渡しします。気分が悪くなったらブザーを握って下さい。
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ＭＲＩ検査問診票

ＭＲＩ検査を安全に行うために、以下の質問に正確にお答え下さい
１）体内に以下のような医療用の金属、機器、人工物がありますか・心臓ペースメーカー（MRI対応も含めて）,埋め込み型除細動器（ いいえ・人工内耳、神経刺激装置などの体内電子装置（ いいえ・脊柱管内リード線、脊髄刺激装置（ いいえ・脳動脈瘤クリップ（くも膜下出血の手術）（ いいえ・心臓や血管内の金属類、人工物（リード線、コイル、ステント、人工血管、フィルターなど） （ いいえ・人工心臓弁（ いいえ・圧可変式バルブシャント（脳室シャントなど）（ いいえ・消化管出血の止血クリップ、マーキングクリップ（ いいえ・人工骨頭、人工関節、釘など（整形外科の手術）（ いいえ・胆管、食道、気管などの金属ステント（ いいえ２）体内に外傷による金属片（銃弾破片や鉄片など）がありますか（。
いいえ３）以下の金属類や人工的なものを身につけていれば、○で囲んで下さい
補聴器
義眼
義足
義手
磁石を利用した義歯（入れ歯）コルセット
鍼（はり）の治療針

はいはいはいはい））））はいはいはいはいはいはいはい）））））））

歯列矯正器具※上記 １）〜３）以外の金属、機器、人工物があればご記入下さい［］

４）刺青（イレズミ）をしていますか
５）カラーコンタクトレンズを使用していますか
６）貼り薬を貼っていますか
７）閉所恐怖症ですか８）いままでにMRI検査を受けたことがありますか
９）女性の方へ妊娠あるいは妊娠の可能性がありますか

ＭＲＩ検査
検査予定日

（ いいえ（ いいえ（ いいえ（ いいえ（ いいえはいはいはいはいはい（ いいえはい ）

同意書
年月日

MRI検査に関する概要と禁止事項の理解が出来ましたので、MRI検査を受けることに同意します ・ 同意しません 。（いずれかに○を付けて下さい）
同意日

年月日

署名（本人または代理人） 氏名印3）））））

造影ＭＲＩ検査時のガドリニウム造影剤に関する説明
今回実施するＭＲＩ検査は造影剤という薬を注射します。造影剤の投与によって、病変の有無、性質、範囲といったことをより正確に診断する事が可能となります。
造影剤は安全な薬剤ですが、まれに副作用が起こる可能性があります。

造影剤の副作用・危険性について
１）軽い副作用：主に吐気0.29％、嘔吐0.13％、熱感0.06％、麻疹0.05％などがあります。
治療は必要としません。
２）重い副作用：呼吸困難、意識障害、血圧低下などがあります。治療が必要となり、後遺症が残る可能性があります。そのため入院が必要なこともあります。
このような副作用の起こる確率は約１万人に対し５人以下0.05％以下です。
病状、体質によっては100万人に対し１人の割合（0.0001％）で死亡する可能性があります。
３）遅発性副作用：ほとんどの副作用は検査中に起こりますが、まれに数時間から数日後に現れることがあります。通常は軽症で治療を必要としませんが、症状がひどい場合にはＭＲＩ検査室まで連絡をしてください。

４）血管外漏出：造影剤を注射する際、稀に血管外に造影剤がもれて注射部が腫れて痛みを伴うことがあります。通常は時間がたてば自然に吸収されます。
５）授乳について：現在授乳中のお母さまが造影ＭＲＩを受けられる場合、検査後の授乳について別紙説明書（造影ＣＴやＭＲＩを受ける授乳中のお母さまへ）を必ずお読み下さい。
以下の既往がある方は造影剤の副作用が生じる可能性が高いため、造影検査を行わないこともあります。下記に該当する方は医師に相談のうえ検査をうけてください。
・ガドリニウム造影剤に対し、過敏症の既往のある方・気管支喘息、薬剤過敏症などアレルギー性疾患のあ・肝機能障害、腎機能障害のある方・人工透析をされている方

水分摂取制限のない方は検査終了後に水分を多めにとり、造影剤を排泄するようにお願いします。

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造影MRI検査問診票
１）過去に造影MRI検査を受けたことがありますか。
「はい」と答えられた方へ
そのとき副作用はありましたか。
あればどのようなものか教えてください。
（（ はいいいえ ）（ はいいいえ ）２）今までに薬や食べ物でアレルギーが出たことがありますか。 （ はいいいえ ））「はい」と答えられた方へ どのようなものか教えてください。
）（３）今までに、喘息（ぜんそく）と言われたことがありますか。 （ はいいいえ ）「はい」と答えられた方へ いつ、どのような治療をしたか教えてください。
）（４）一年以内に腎臓の働きが悪いと言われたことがありますか。 （ はい５）造影剤使用量の参考にするため体重を教えて下さい。

造影ＭＲＩ検査
検査予定日

約 （いいえ ））kg

同意書
年月日

私は今回の検査における造影剤の必要性と副作用に関して理解しましたので検査を受けることに 同意します ・ 同意しません 。 （どちらかに○を付けて下さい）
川口市立医療センター 病院事業管理者殿

同意日
署名（本人）

年月氏名日印

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