（様式２－Ｃ）

会社概要

総右の欄から該当する番号を記載してください。

表

1
平成

１．卸売業
３．製造業
５．その他の業（年

11

２．小売業
４．サービス業
月

従業員数は、申請日を基準に記入してください。

1

1,000
100

（５）従業員数（６）営業所数（委任先等）

営業所数は、本店を含めた全体の数を記入してください。

1）
日

1,000

（３）資本金（４）前年度販売実績

2

申人

請箇所

○人

○

○

介 除 そ護
サーのビ
ス 雪 他

5

678

新庄太郎

〒 996-8501
山形県新庄市沖の町●番■号
所在地

電話 0233-22-2111

フリガナ シンジョウシヤクショ
ザイセイシテン
支店等
名 称 株式会社新庄市役所 財政支店

貸
借類

代表者
職氏名 代表取締役社長

電 子
メール zaisei@shinjo.city.yamagata.jp

受任者職氏名 支店長

委
任先調査・コン
サルテ
ィン
グ

4

ＦＡＸ 0233-22-0989

51
賃

○

希望業種内容 （注）入札参加を希望する業務の下段空欄に〇印をつけてください。
№ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3

フリガナ シンジョウシヤクショ
商号又は名称 株式会社新庄市役所

千円

物 事 印 写 教 運 舞 医 施 計 通 視 家 冷 厨 消 諸 資 内 設 標 看 重 車 燃 農 衣 日 そ材
設 量 信
防用
務
真 ・療 ・聴房 ・ 機業 料 品
用
動・ ・電・ ・教工
防 器品 品・・測 音 覚
暖 ・装・の具業
災 ・身 生・用量
響製印 ・福 用
機調 ・ 工園 装 活機楽薬 機 機
安用
名 器 刷 章 器 具 台 祉 品 器 器 器 品 房 理 全 具 材 類 備 識 板 機 輛 料 芸 品 品 他

2

本店所在地等千円

希望業種内容 （注）入札参加を希望する業務の下段空欄に〇印をつけてください。
№ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 50役 維 清 害 環 施 警 不 運 デ 映 イ 情
持設
像 ベ
送管用ンの虫 境
ザ 制 ト 報理
サ管作 企務 ・ 掃品
理ー保防 調 ・イ ・ 画 処
守処・ビ
宣 運運点
名 検 等 除 査 営 備 分 ス ン 伝 営 理

法人番号とは、国税庁が指定する１３桁の識別番号です。
国税庁から送付された法人番号指定通知書もしくは、国税庁の法人番号公表サイトにてご確認ください。

[物品・役務・賃貸借用]
法人番号（１）営業業種（２）設立（創立）年月日

括

新庄次郎

〒 996-0023
山形県新庄市沖の町◆番▲号
所在地

電

話 0233-29-5852

ＦＡＸ 0233-22-0989
電 子
メール zaisei@shinjo.city.yamagata.jp

90

1

2

3

記

入

上の注

意事

項

１．本店所在地等①申請人のフリガナは、必ず記入してください。なお、株式会社等へのフリガナは不要です。
②委任先は、年間委任状を提出されている方だけ委任先支店等を記入してください。委任しない場合は記入不要です。
③委任先として登録できるのは、入札及び見積、契約締結、代金請求及び受領のすべてが委任されている場合に限ります。
④印鑑は不要です。
２．会社概要
資本金は、法人のみで、登記されている資本金の額（千円未満の端数は切り捨て）を記入してください。個人の場合は記入不要です。
３．希望業種内容
入札参加を希望するものに〇をつけてください。物品名・役務名の詳細は営業品目一覧表（物品・賃貸借）及び営業品目一覧表（役務）を参照してください。
なお、別紙、参加希望業種届出書と相違ないよう記入してください。

（様式３）
受 付 印

新規更新

競争入札参加資格審査申請書
物品・役務・賃貸借（）

令和５・６年度において、新庄市で行われる下記にかかる競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
入札参加資格：物品・役務・賃貸借提出日を記載してください。

令 和 5 年 1 月 18 日

実印を押してください。

新 庄 市 長郵便番

号： 9 9 6 - 8 5 0 1

住

所 ： 山形県新庄市沖の町●番■号

商号

又は名

称 ： 株式会社新庄市役所

代

表者

職

氏

名 ： 代表取締役社長

話番

電新庄太郎㊞

号 ： 0233-22-2111

ＦＡＸ番

号 ： 0233-22-0989

担

当者

氏

名 ： 新庄担

当者

電話 ： 0233-29-5852（直通）電子

メール ： zaisei@shinjo.city.yamagata.jp

花子

行政書士が代理申請を行う場合、申請書への押印は（行政書士代理申請時使用欄）この欄のみ必要です。 （ 申請者の押印は不要 ）申請代理人郵便番号： 9 9 6 - 8 5 0 1
申 請 代 理 人 住 所 ： 山形県新庄市沖の町○番□号
申 請 代 理 人 氏 名 ： 新庄次郎

申 請 代 理 人 電 話 ： 0233-22-2111
申 請 代 理 人 電 子 メ ー ル ： zaisei@shinjo.city.yamagata.jp㊞

（様式３－２）

委任状（代理申請用）【代理人】
郵便番号：9 9 6 - 8 5 0 1

住所 ： 山形県新庄市沖の町○番□号

行政書士の登録番号 ： 0 0 0 0 0 0 0 0

氏

名 ： 新庄三郎

私は、上記の者を代理人に定め、令和５・６年度において新庄市で行われる競争入札に参加する資格の審査申請について下記の権限を委任します。
記１

申請書類の作成

２

申請代理

３

記載事項の訂正提出日を記載してください。

令和5年 1

月 18 日新庄市長
実印を押してください。

住所 ： 山形県新庄市沖の町●番■号

商 号 又 は 名 称 ： 株式会社新庄市役所

代 表 者 氏 名 ： 代表取締役社長

新庄太郎

㊞

（様式８－１）

参加希望業種届出書（物品・賃貸借）
優先度の高い順に、営業品目一覧表（物品・賃貸借）の業種№１から№２７、№５０・№５１を選択し番号、業種区分、業種名は表のとおり記入して下さい。
参加希望順位

業種№11事務用品・機器

1

事務用品

文房具、各種事務用品、製図・設計用具 等

228

賃貸借類

2

事務用機器のリース・レンタル

事務用機器（ＯＡ機器含む）のリース・レンタル

31

事務用品・機器

2

用紙類

各種紙類（ＯＡ用紙等も含む）

営業品目一覧表（物品・賃貸借）のとおりに記載してください。

営業品目一覧表（物品・賃貸借）の該当品目例を参考に、該当するものを記載してください。

業 種 区 分

細目№

業

種名

該

当品

目

45

業種No.順ではなく、優先度の高い順に記載してください。

678910

書ききれない場合、２枚目に記載くださ（様式８－２）

参加希望業種届出書（役務）
優先度の高い順に、営業品目一覧表（役務）の業種№３０から№４５までを選択し番号、業種区分、業種名は表のとおり記入して下さい。
参加希望順位

業種№

135

警備

1231

清掃等

1

業 種 区 分細目№業

種名

該

当品

目

警備

施設警備、機械警備

等

建築物清掃

清掃業務全般、庁舎清掃、公民館清掃、床みがき 等

3

4

業種No.順ではなく、優先度の高い順に記載してください。

営業品目一覧表（役務）のとおりに記載してください。

5678910

書ききれない場合、２枚目に記載くださ営業品目一覧表（役務）の該当品目例を参考に、該当するものを記載してください。

（様式４－Ｃ）

委任状

私は、支店長新庄 次郎を代理人に定め、令和５年４月１日から令和７年３月３１日までに新庄市を相手方とする一切の契約について下記の権限を委任します。
受任者の役職と氏名を記入してください。

記
１

物品、役務、賃貸借契約の入札及び見積の件

２

物品、役務、賃貸借契約の締結の件

３

物品、役務、賃貸借契約代金の請求及び受領の件

４

復代理人選任の件

５

その他契約履行に関する一切の件
提出日を記載してください。

令和5年 1

月 18 日新庄市長
実印を押してください。

住所

山形県新庄市沖の町●番■号

商号又は名称

株式会社新庄市役所

代 表 者 氏名

代表取締役社長

新庄太郎㊞

（様式５）

使用印鑑届

使用印

実印

新庄市の入札、見積、契約、代金請求及び代金受領、その他これらに関する手続きのために上記の印鑑を使用したいので届出します。

提出日を記載してください。

令和5

年 1

月 18 日新庄市長

住所

山形県新庄市沖の町●番■号
印鑑不要です。

商号又は名称

株式会社新庄市役所

代 表 者 氏名

代表取締役社長

新庄太郎

（様式６）

暴力団排除に関する誓約書
私及び当社は、１ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。
２ 新庄市との契約事案について、下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は関連する契約（資材、原材料及び物品の購入契約並びにその他の契約）を締結することはしません。
３ 下記の該当の有無を確認するために、新庄市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿並びに競争入札参加資格申請書及びその添付書類に記載された情報等が山形県警察本部に提供されることについて同意します。
４ 暴力団の不当な要求には応じません。また、新庄市との契約事案について不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報（「110番通報等」）するとともに、新庄市に報告します。
５ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が入札参加資格の制限等の不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記○

役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（新庄市暴力団排除条例（平成23年12月13日条例第22号））第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）及び暴力団員等（新庄市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）であること。

○

暴力団（新庄市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に経営に関与していること。

○

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用する等していること。

○

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。

○

役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していること。
提出日を記載してください。

令和5

年

1

月

18日

新庄市長

実印を押してください。

住所又は所在地

山形県新庄市沖の町●番■号

商号又は名称

株式会社新庄市役所

代表者職氏名代表取締役社長

新庄太郎㊞