【個人のお客様用】

記入日

年月日

お取引目的等確認のお願い「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づいて、ファイナンスリース事業者は、特定（※）のお取引を受付した場合に、お取引の目的などの確認が義務付けられておりますので、以下事項の記入をお願いします。尚、お取引目的などの確認にご協力いただけない場合は、お取引をお断りさせていただくこともありますので予めご了承ください。
（※）１回の賃貸料が10万円を超えるリース契約の締結
（氏名）

（住所）

〒-

お客様名

◆このたび弊社とお取引いただく目的（利用目的）を右記のいずれかより選択・ご記入ください。

（1）お取引目的

□業務使用

□個人使用

◆お客様のご職業について、以下のいずれかから選択・ご記入ください。
（2）ご職業

□自営

□会社員

□公務員

□パート・アルバイト□派遣先□専業主婦（夫）□年金□学生◆お客様が外国政府等において重要な地位を占める方およびその家族等に該当する場合はチェック□して、具体的内容をご記入ください。
職業 ａ～ｙ該当する（）

国名（家族等の場合は間柄①～⑧）（）＜外国PEPｓ申告欄の記入について＞
１．外国の（ａ）元首、および、外国において、次の各号に掲げる職にある者、並びに、これらの者であった方。
（１）我が国における（ｂ）内閣総理大臣その他の（ｃ）国務大臣および（ｄ）副大臣に相当する職（3）外国PEPｓ（２）我が国における（ｅ）衆議院議長、（ｆ）衆議院副議長、（ｇ）参議院議長又は（ｈ）参議院副議長に相当する職（３）我が国における（ｉ）最高裁判所の裁判官に相当する職（４）我が国における（ｊ）特命全権大使、（ｋ）特命全権公使、（ｌ）特派大使、（ｍ）政府代表又は（ｎ）全権委員に相当する職（５）我が国における（ｏ）統合幕僚長、（ｐ）統合幕僚副長、（ｑ）陸上幕僚長、（ｒ）陸上幕僚副長、（ｓ）海上幕僚長（ｔ）海上幕僚副長、（ｕ）航空幕僚長、又は（ｖ）航空幕僚副長に相当する職（６）（ｗ）中央銀行の役員（７）（ｘ）予算について国会の議決を経、又は（ｙ）承認を受けなければならない法人の役員
２．上記１に掲げる者の家族（①配偶者（内縁の配偶者を含む）、②父、③母、④子および⑤兄弟姉妹並びに、配偶者の⑥父⑦母および⑧子をいう。）※外国PEPｓ等に該当する方は、当社が指定するする書面の提出が必要です。又、1回の賃貸料が200万円を超えるリース契約の締結にあたっては、源泉徴収票等、資産・収入状況の確認できる書面が必要です。

書面提出のお願い

CAL使用欄◇ 対象契約番号（項目目的）
ご職業

外国PEPｓ

書面提出

精査（確認）

受付確認
補足
業務G-103（16.10）14年保存

「お取引目的等確認のお願い」（個人用）記入例【個人のお客様用】

記入日○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

実際のご記入日を必ずご記入ください。

お取引目的等確認のお願い「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づいて、ファイナンスリース事業者は、特定（※）のお取引を受付した場合に、お取引の目的などの確認が義務付けられておりますので、以下事項の記入をお願いします。尚、お取引目的などの確認にご協力いただけない場合は、お取引をお断りさせていただくこともありますので予めご了承ください。
（※）１回の賃貸料が10万円を超えるリース契約の締結

（氏名）
お客様名

（1）お取引目的

（住所）

新宿 太郎

〒 ○○○ - ○○○○○○県○○市○○町○○－○○◆このたび弊社とお取引いただく目的（利用目的）を右記のいずれかより選択・ご記入ください。

✔
□個人使用

□業務使用

契約者ご本人の氏名・住所をご記入ください。
該当する項目に必ず✔してください。

◆お客様のご職業について、以下のいずれかから選択・ご記入ください。
（2）ご職業

□自営

✔
□会社員

□公務員

□パート・アルバイト□派遣先□専業主婦（夫）□年金□学生◆お客様が外国政府等において重要な地位を占める方およびその家族等に該当する場合はチェック□して、具体的内容をご記入ください。
職業 ａ～ｙ

該当する（）

家族等の場合は間柄①～⑧

国名
（）

（）

該当する項目に必ず✔してください。
下記1.もしくは2.に該当する場合は✔
して( )内にご記入ください。

＜外国PEPｓ申告欄の記入について＞
１．外国の（ａ）元首、および、外国において、次の各号に掲げる職にある者、並びに、これらの者であった方。
（１）我が国における（ｂ）内閣総理大臣その他の（ｃ）国務大臣および（ｄ）副大臣に相当する職（3）外国PEPｓ（２）我が国における（ｅ）衆議院議長、（ｆ）衆議院副議長、（ｇ）参議院議長又は（ｈ）参議院副議長に相当する職（３）我が国における（ｉ）最高裁判所の裁判官に相当する職（４）我が国における（ｊ）特命全権大使、（ｋ）特命全権公使、（ｌ）特派大使、（ｍ）政府代表又は（ｎ）全権委員に相当する職（５）我が国における（ｏ）統合幕僚長、（ｐ）統合幕僚副長、（ｑ）陸上幕僚長、（ｒ）陸上幕僚副長、（ｓ）海上幕僚長（ｔ）海上幕僚副長、（ｕ）航空幕僚長、又は（ｖ）航空幕僚副長に相当する職（６）（ｗ）中央銀行の役員（７）（ｘ）予算について国会の議決を経、又は（ｙ）承認を受けなければならない法人の役員
２．上記１に掲げる者の家族（①配偶者（内縁の配偶者を含む）、②父、③母、④子および⑤兄弟姉妹並びに、配偶者の⑥父⑦母および⑧子をいう。）

書面提出のお願い※外国PEPｓ等に該当する方は、当社が指定するする書面の提出が必要です。又、1回の賃貸料が200万円を超えるリース契約の締結にあたっては、源泉徴収票等、資産・収入状況の確認できる書面が必要です。

ご提出書類のご案内です。

犯罪収益移転防止法対象契約のお手続きについてリース契約お申込みの際にご本人様確認をお願いしています「犯罪収益移転防止法」により、リース契約のお申込みをいただいた際に、「お取引目的確認のお願い」のご提出と、ご本人を特定するためのご本人様確認が義務付けられています。

【対象となるお取引】「頭金」、「月額リース料」、「月額リース料＋ボーナス加算額」のいずれかが100,001円(税込)以上のお取引。
【必要となる本人確認書類】
本人確認書類の住所が現住所と一致する場合本人確認書類の住所が現住所と異なる場合以下のいずれかが必要です(1)の本人確認書類コピー２点(1)の本人確認書類コピー１点と(2)の現住所記載のある補完書類２点が必要です【本人確認書類コピー】【本人確認書類コピー】例)運転免許証例)運転免許証以下の原本１点

印鑑証明書
もしくは【補完書類】【本人確認書類コピー】

住民票例)健康保険証

例)公共料金（電気）領収証（現住所の記載があるもの）【補完書類】

例)公共料金（水道）領収証（現住所の記載があるもの）(1)本人確認書類コピー
ご留意事項
改姓・住所変更がある場合は、裏面も必要
現住所の記載が必要・・・カードタイプの場合は裏面も必要
発行日より6か月以内
写真および現住所のページ
裏面（個人番号）は提出不可
住所変更がある場合は、裏面も必要

運転免許証（または運転経歴証明書）
健康保険証
住民票または印鑑証明書
パスポート
マイナンバーカード
在留カード・特別永住者証明書

①
②
③
④
⑤⑥

(2)補完書類（原本またはコピー）
①②
③

ご留意事項
氏名、現住所の記載があるもの 領収日付または発行日より6ヵ月以内
公共料金の領収証 ※1
同居家族名義も可※2
社会保険料の領収証※2 本人確認書類の住所が現住所と異なる場合の補完書類として2種類必要な場合は、1種類以上は本人名義の書類が必要
国税・地方税の領収証、納税証明書※1 電気・都市ガス(プロパンガス不可）・水道･NHK受信料・固定電話【契約書類ご返送から登録書類発送までの流れ】
・契
本約人書
確・
認お書取類引を目
当的社確が認
受のけお取願
りい

本
人
確
認
書
類の完
備を確
認

お客様へ書
留郵便を発送
※

お客様の書
留
郵便
受
け取りを確
認

登録
書類を発送

※書留郵便に関するご注意
・書留郵便は封書で届きます。
ご返送の必要はございません。
・転送不要の書留郵便にて発送いたします。
*転送届を出されている*表札にお申込者様の名字が出ていないといった場合には、書留郵便が届かずお手続きが進みませんのでご注意ください。