弘 健 発 第 22-12 号
令 和 4 年 5 月 12 日
須賀 崇浩

様

121― 46168
記 号 番 号
所 属 箇 所専門店東エリア【令和4年度 被扶養者資格確認調査】№1159
鉄道弘済会健康保険組合（公 印 省 略）

令和4年度被扶養者資格確認調査（検認）の実施について
健康保険法施行規則第50条に基づき、令和4年度「被扶養者の資格調査（検認）」を下記の要領で実施いたします。
被扶養者の方々が現在も資格の要件を満たしているかを再確認するために、毎年1回実施しております。
内容をご確認いただき、必要書類をご提出ください。ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。
記
１． 調 査 対 象 者 ：令和4年3月31日以前に扶養となった方

２． 送付物

：①被扶養者資格確認調査票（必ず記入・提出が必要です）②返信用封筒３． 提出物

：①被扶養者資格確認調査票②必要書類（個人ごとに異なります。★必要な添付書類★でご確認ください）

４． 提出期限・提出先：

事業所ごとに決められた期限までに、事業所ご担当者へ提出してください。
※健康保険組合へ直接送付しないでください。

５． 注 意 事 項 ：・調査の結果、認定基準からはずれていると判定された場合は、認定削除日に遡って被扶養者削除の手続きが必要となります。また、医療費の返還請求が発生する場合があります。
・検認に必要な書類を期日までにご提出いただけない場合は、健康保険法施行規則第50条
7項「検認または更新を行った場合において、その検認または更新を受けない被保険者証は、無効とする」により、保険証が使用できなくなることがありますので、ご留意ください。
今回ご提出いただいた書類は、当該調査以外には使用しません。調査終了後、当健康保険組合の規程による保管期間が過ぎた後、粉砕処理いたします。

６． 個 人 情 報 ：

以上
【記入例】

鉄道弘済会健康保険組合（令和4年度）検認

★必要な添付書類★

A【パターン表】で必要となる書類をご確認いただき、B【必要な証明書】で該当する証明書をご準備いただきご提出ください。なお、必要に応じて他の書類をご提出いただく場合がございます。

A【パターン表】
同居・
別居の区
別全員

同居
配 偶 者 （ 夫 ・ 妻 ）別居
令 和 4 年 3 月 31 日 時 点 で 同居
18歳
未満 別居子
令 和 4 年 3 月 31 日 時 点 で 同居
（養18 歳 以 上 満 22 歳 未 満 の 学 生 別居子
令 和 4 年 3 月 31 日 時 点 で 同居
含む満 22 歳 以 上 の 学 生 別居）
同居
16 歳 以 上 で 学 生 以 外別居
同居
父 母 （ 養 父 母 含 む ）
別居
同居
兄弟
姉
妹
別居

①②③④⑤

関同書収書夫書別書学

入婦居生のの場場

す

居共・に別

関居す

養合

合類に類る類の類の類のる書

同扶●
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※「学生」には夜間の学科や通信教育課程は含みません。

B【必要な証明書】①同居・別居に関 す る 書 類

必須

□ 住民票〔原本〕 （世帯全員及び家族全員の続柄明記のもの）※マイナンバー記載のないもの

別居の場合 □ 1世帯1部の住民票〔原本〕 （世帯全員及び家族全員の続柄明記のもの）※マイナンバー記載のないもの

対 象 者
・18歳以上の方・16歳以上で学生以外の方

②
収
入に
関する書類

□ 令和4年度（令和3年1月～令和3年12月分）所得証明書(課税証明書)〔原本〕※ 収入金額が印字されているもの（「＊」表示のものは不可）※ 非課税証明書は不可。
ただし、市区町村の都合により非課税証明書となる場合には、収入金額欄に「＊＊＊円」と記載されたものではなく、「○○○円」と数字が記載されたものをご提出ください。無収入の方は「0」申告をすれば「0」と記載されます。
※ 医療職が令和3年4月から令和4年9月末の間に新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事することにより得た収入は、特例により扶養認定時の収入には算入しないこととされています。そのため、１年間の収入が130万円未満（60歳以上または障害年金が受けられる程度の障害者の場合は180万円未満）になった場合は、引き続き被扶養者として認定されます。接種業務の収入により年間収入が基準額を超える方は、「申立書」の提出が必要となりますので、鉄道弘済会健康保険組合のホームページから様式をダウンロードしてご使用ください。

年金収入がある場合□ 直近の年金振込通知書〔写〕※ 複数の年金がある場合はすべて提出（老齢、障害、遺族、個人年金など）

自営業、不動産収入、農業 □ 令和3年分確定申告書と収入内訳書〔写〕などの収入がある場合※e-Taxの場合は、受信通知データと申告データを印刷したもの③夫婦共同扶養の書類

被扶養 者と なっていない配偶者 □ 配偶者の令和4年度（令和3年1月～12月分）所得証明書（課税証明書）〔原本〕
が い る 場 合④別居の場合の書類□ 3カ月分以上の送金のわかる書類（金融機関の振込明細書〔写〕または現金書留の送付控え）※ 手渡しは不可※ 単身赴任による別居の場合には、送金証明書の提出は不要⑤学生の場合の書類□ 在学証明書※「学生」には夜間の学科や通信教育課程は含みません。（雇用保険に準ずる）※証明書類の有効期間は提出日から3ヵ月以内※（参考）【発行窓口】住民票・所得証明書⇒市区町村、年金振込通知書⇒日本年金機構、確定申告書と収入内訳書⇒税務署

鉄道弘済会健康保険組合（令和4年度）検認

被扶養者資格確認調査票■被保険者ご本人について
記号・番号
121―

46168

配偶者の有無
□ 有
□ 無

須賀 崇浩

生年月日
R02.02.09

同居

理由（）
別居（単身赴任による）別居（単身赴任以外の理由）

□□
□
□
□

年金
その他

続柄
2 長男

上は全員☑してください）※同じ住所で住民票を分けている場合は理由を記入してください□□

給与以外の収入
有⇒□無□

年齢（6/1現在）

職業（16歳以上学生以外の方と18歳以同居・別居 （該当するものに☑してください）

□□

1159

令和4年4月27作成

被保険者氏名■確認対象者について①被扶養者氏名
須賀 千暁

□

№

年金受給（受給している方は☑してください）

□□
□
□

無職
パート（アルバイト）
自営業
学生
その他（老齢年金
障害年金
遺族年金その他（）

生年月日

年齢（6/1現在））※単身赴任以外の理由をご記入ください

理由（）②被扶養者氏名職業（16歳以上学生以外の方と18歳以同居・別居 （該当するものに☑してください）□上は全員☑してください）

同居※同じ住所で住民票を分けている場合は理由を記入してください

理由（□□）
別居（単身赴任による）別居（単身赴任以外の理由）

□□
□
□
□

続柄

年金受給（受給している方は☑してください）

□□
□
□

無職
パート（アルバイト）
自営業
学生
その他（老齢年金
障害年金
遺族年金
その他（）

生年月日年齢（6/1現在））※単身赴任以外の理由をご記入ください

理由（）③被扶養者氏名職業（16歳以上学生以外の方と18歳以同居・別居 （該当するものに☑してください）□上は全員☑してください）

同居※同じ住所で住民票を分けている場合は理由を記入してください

理由（□□

）
別居（単身赴任による）別居（単身赴任以外の理由）

□□
□
□
□

続柄

年金受給（受給している方は☑してください）□□□□

無職パート（アルバイト）
自営業
学生
その他（老齢年金
障害年金
遺族年金
その他（）

生年月日

年齢（6/1現在））※単身赴任以外の理由をご記入ください

理由（）④被扶養者氏名職業（16歳以上学生以外の方と18歳以同居・別居 （該当するものに☑してください）□上は全員☑してください）

同居※同じ住所で住民票を分けている場合は理由を記入してください

理由（□□）
別居（単身赴任による）別居（単身赴任以外の理由）

□□
□
□
□

続柄

年金受給（受給している方は☑してください）

□□
□
□

無職
パート（アルバイト）
自営業
学生
その他（老齢年金
障害年金
遺族年金
その他（）

生年月日

年齢（6/1現在））※単身赴任以外の理由をご記入ください

理由（）⑤被扶養者氏名職業（16歳以上学生以外の方と18歳以同居・別居 （該当するものに☑してください）□上は全員☑してください）

同居※同じ住所で住民票を分けている場合は理由を記入してください理由（□□）
別居（単身赴任による）別居（単身赴任以外の理由）

□□
□
□
□

無職
パート（アルバイト）
自営業
学生
その他（続柄年金受給（受給している方は☑してください）

□□
□
□

老齢年金
障害年金
遺族年金その他（））※単身赴任以外の理由をご記入ください理由（）
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鉄道弘済会健康保険組合（令和4年度）検認