『認定申請書』『委任状』の記入ができましたら、事務局までご送付下さい。
記載内容を確認させて頂きます。（評定認定部宛：hyotei@j-eri.jp）
貼らずにご提出下さい。

構造用オブジェクトは削除してご使用ください。

収入印紙(2 万円)

構造方法等の認定申請書
令和

国土交通大臣 〇〇 〇〇年月日

日付は未記入として下さい。

様

申請時点での大臣氏名を記載して下さい。

東京都〇〇区〇〇△丁目△番△号
株式会社〇〇〇〇〇
代表取締役

〇〇 〇〇

下記について、建築基準法第 ・申請者様の住所、会社名、役職名、氏名を記載して下さい。
20 条第 1 項第一号の規定による認定を受けたいので、同法・性能評価申請書の申請者様と同一の記載として下さい。

第 68 条の 25 第 1 項（同法第 88・申請者様が連名の場合は、縦に並べて記載して下さい。
条第 1 項において準用する場合を含む。
）の規定により、・申請者様の押印は、建築基準法施行規則第 10 条の 5 の 21（記第五十号申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。の十一様式）の改正に伴い不要です。

記

１．認定を受けようとする構造方法等の名称
・性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。
・「･･･における構造方法」は削除しないで下さい。

（仮称）〇〇〇〇〇における構造方法

２．工場その他の事業場の名称及び所在地取消線は削除しないで下さい。

３．備考
上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称（仮称）〇〇〇〇〇

性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。

における建築基準法第 2 条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法（建築基準法施行令第 108 条の 4 第 1 項第二号の規定による認定）（仮称）〇〇〇〇〇
における全館避難安全性能を有するものであることについての構造方法（建築基準法施行令第 129 条の 2 第 1 項の規定による認定）【新規案件】は件名を記載して下さい。
【変更案件】で『防災に変更がない場合』または『付属棟』がある場合の記載方法は 4/5 ページ参照。

1/5

貼らずにご提出下さい。

防災用(全避)オブジェクトは削除してご使用ください。

収入印紙(2 万円)

構造方法等の認定申請書
令和

国土交通大臣 〇〇 〇〇年月日

日付は未記入として下さい。

様

申請時点での大臣氏名を記載して下さい。

東京都〇〇区〇〇△丁目△番△号
株式会社〇〇〇〇〇
代表取締役

〇〇 〇〇

・申請者様の住所、会社名、役職名、氏名を記載して下さい。
下記について、建築基準法施行令第129 条の 2 第 1 項の規定による認定を受けたいので、・性能評価申請書の申請者様と同一の記載として下さい。

同法第 68 条の 25 第 1 項（同法第88 条第 1 項において準用する場合を含む。）の規定によ・申請者様が連名の場合は、縦に並べて記載して下さい。
・申請者様の押印は、建築基準法施行規則第 10 条の 5 の 21（記第五十号り、申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。の十一様式）の改正に伴い不要です。

記

１．認定を受けようとする構造方法等の名称（仮称）〇〇〇〇〇

性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。

における全館避難安全性能を有するものであることについての構造方法

取消線は削除しないで下さい。

２．工場その他の事業場の名称及び所在地

３．備考
上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称
・性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。
・「･･･における構造方法」は削除しないで下さい。

（仮称）〇〇〇〇〇における構造方法（建築基準法第 20 条第 1 項第一号の規定による認定）（仮称）〇〇〇〇〇
における建築基準法第 2 条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法（建築基準法施行令第 108 条の 4 第 1 項第二号の規定による認定）【新規案件】は件名を記載して下さい。
【変更案件】で『防災に変更がない場合』または『付属棟』がある場合の記載方法は 4/5 ページ参照。

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貼らずにご提出下さい。

防災用(耐火)収入印紙(2 万円)

構造方法等の認定申請書

オブジェクトは削除してご使用ください。

令和

国土交通大臣 〇〇 〇〇年月日

日付は未記入として下さい。

様

申請時点での大臣氏名を記載して下さい。

東京都〇〇区〇〇△丁目△番△号
株式会社〇〇〇〇〇
代表取締役

〇〇 〇〇

・申請者様の住所、会社名、役職名、氏名を記載して下さい。
下記について、建築基準法施行令第108 条の 4 第 1 項第二号の規定による認定を受けたい・性能評価申請書の申請者様と同一の記載として下さい。

ので、同法第 68 条の 25 第1 項（同法第 88 条第 1 項において準用する場合を含む。
）の規定・申請者様が連名の場合は、縦に並べて記載して下さい。
・申請者様の押印は、建築基準法施行規則第 10 条の 5 の 21（記第五十号により、申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。の十一様式）の改正に伴い不要です。

記

１．認定を受けようとする構造方法等の名称（仮称）〇〇〇〇〇

性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。

における建築基準法第 2 条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法

２．工場その他の事業場の名称及び所在地取消線は削除しないで下さい。

３．備考
上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称
・性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。
・「･･･における構造方法」は削除しないで下さい。

（仮称）〇〇〇〇〇における構造方法（建築基準法第 20 条第 1 項第一号の規定による認定）（仮称）〇〇〇〇〇
における全館避難安全性能を有するものであることについての構造方法（建築基準法施行令第 129 条の 2 第 1 項の規定による認定）【新規案件】は件名を記載して下さい。
【変更案件】で『防災に変更がない場合』または『付属棟』がある場合の記載方法は 4/5 ページ参照。

3/5

【変更案件】の『３．備考』欄の記載方法について防災に変更がない場合の記載方法
３．備考
上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称（仮称）〇〇〇〇〇
における建築基準法第 2 条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法（建築基準法施行令第 108 条の 4 第 1 項第二号の規定による認定）（本申請において変更はない）

変更案件で防災に変更がない場合は“（本申請において変更はない）”を追記して下さい。

（仮称）〇〇〇〇〇

における全館避難安全性能を有するものであることについての構造方法（建築基準法施行令第 129 条の 2 第 1 項の規定による認定）（本申請において変更はない）
付属棟がある場合の記載方法（※付属棟の追記は防災の申請書も同様に記載して下さい。）
平成27年5月31日以前に中低層部を含めて一の建築物として大臣認定を取得している場合は、各付属棟についても記載して下さい。
３．備考
上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称（仮称）〇〇〇〇〇における構造方法建築基準法第 20 条第 1 項第四号に掲げる建築物の構造方法 1
建築基準法第 20 条第 1 項第四号に掲げる建築物の構造方法 2

付属棟の名称を記載して下さい。

（建築基準法第 20 条第 1 項第一号の規定による認定）（本申請において変更はない）
建築物の規模に関わらず『第一号』として下さい。
変更案件で付属棟に変更がない場合は“（本申請において変更はない）”を追記して下さい。
棟ごとで変更の有無が異なる場合は、それぞれについて変更の有無を記載して下さい。

（仮称）〇〇〇〇〇
における建築基準法第 2 条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法（建築基準法施行令第 108 条の 4 第 1 項第二号の規定による認定）（本申請において変更はない）

変更案件で防災に変更がない場合は“（本申請において変更はない）”を追記して下さい。

（仮称）〇〇〇〇〇

における全館避難安全性能を有するものであることについての構造方法（建築基準法施行令第 129 条の 2 第 1 項の規定による認定）（本申請において変更はない）

4/5

委任状
国土交通大臣 殿

下記の認定について、申請書類の提出から認定書の受領までの認定に関わる事務を代理人として、下記の者に委任致します。

記

１．認定を受けようとする構造方法等の名称（仮称）〇〇〇〇〇における構造方法

・性能評価申請書の件名と同一の記載として下さい。
・「･･･における構造方法」は削除しないで下さい。

（建築基準法第 20 条第 1 項第一号の規定による認定）（仮称）〇〇〇〇〇における建築基準法第 2 条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法（建築基準法施行令第 108 条の 4 第 1 項第二号の規定による認定）（仮称）〇〇〇〇〇
における全館避難安全性能を有するものであることについての構造方法（建築基準法施行令第 129 条の 2 第 1 項の規定による認定）

２．代理人
所属：日本ＥＲＩ株式会社 評定認定部長
氏名：山本 幸正

令和年月日

日付は未記入として下さい。

東京都〇〇区〇〇△丁目△番△号
株式会社〇〇〇〇〇
代表取締役

〇〇 〇〇

・申請者様の住所、会社名、役職名、氏名を記載して下さい。
・性能評価申請書の申請者様と同一の記載として下さい。
・申請者様が連名の場合は、縦に並べて記載して下さい。
・申請者様の押印は、建築基準法施行規則第 10 条の 5 の 21（記第五十号の十一様式）の改正に伴い不要です。

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