２０２５年度（令和７年度）

生徒募集要項

幸福の科学学園高等学校（那須本校）

2025 年度（令和 7 年度）生徒募集要項
１. 募集人員・出願資格
募集人員

男女３０名（以上）を予定（男女混合クラス）※定員１００名から、学園中学からの中入生（中学から内部進学した生徒）の人数を差し引いた人数が募集定員になります。

出願資格

本校の教育方針に従って勉学に励む者で、下記のいずれかに該当する者。
① 2025 年３月に中学校を卒業する見込みの者、若しくは中等教育学校の前期課程を修了見込みの者。
※過年度卒の者で、いじめ、不登校など、やむを得ない事情がある場合は、12 月末までにお問い合わせ下さい。
② 2025 年３月に文部科学大臣の指定を受けた海外の日本人学校中学部を、卒業見込みの者。
③ 外国において、学校教育における９年間の課程を修了見込みの者。

※中等教育学校に通学していて入学を希望する者、ま た は 海 外 の 中 学 校 等 か ら 受 験 （ 帰国生徒受験・外国人受験等）を希望する者は、12 月末までにお問い合わせください。
（TEL 0287-75-7773 e-mail ： info-js＠happy-science.ac.jp）

２. 入学試験日程・場所
日
出願

入学試験

程方法・場所

1 月 10 日（金）～1 月 17 日（金）必着

本校指定の出願手続封筒（封筒Ａ）にて簡易書留でお願いします。

2 月 2 日（日）札幌・仙台・新潟・東京・名古屋・大阪・岡山・徳島・福岡・沖縄

３. 出願手続に必要な書類（①～⑤を提出してください）（⑥は希望者のみ）①入学志願書（受験票を含む）
必ず、黒のボールペンで記入してください。
※希望受験会場、自己ＰＲ書の提出欄に、必ず○をつけてください。
※ 「専願について」、「那須本校の受験について」の各欄の該当するところも、必ずをつけてください。
※専願とは、「合格すれば本校に入学することを、確約して出願する」ことです。那須本校専願で受験して合格した場合は必ず入学手続きをしてください。ただし、ほかの学校を受験すること自体は差し支えありません。
※入学志願書に貼る写真は、撮影６か月以内のものとします。
② 受 験 料 20,000 円
Ａ）銀行窓口で振込の場合
7 ページの振込依頼書にて、受験生の氏名で銀行窓口にてお振込ください。
振込後、受験料振込確認票（ Ｃ 票）を 12 ページに貼付してご提出ください。
※ゆうちょ銀行の窓口で振込む場合は、所定の振込依頼書をご使用の上、ゆうちょ銀行口座よりお振込みください。（7 ページの振込依頼書はご使用いただけません。）
Ｂ）ＡＴＭ利用の場合受験生の氏名でお振込ください。振込後、ご利用明細書を 12 ページに貼付してご提出ください。
（ゆうちょ銀行もご利用いただけます。）
Ｃ）ネットで振込の場合受験生の氏名でお振込ください。振込後、送金状況がわかる画面を印刷して 12 ページに貼付してご提出ください。印刷環境がない場合はネットで振込した旨を 12 ページにご記入の上ご提出ください。
※受験料の振込は、2024年12月2日（月）から可能です。出願期間に間に合うようにお振り込みください。
※振込手数料は振込人の負担となります。
-1-③調査書※特別な事情（中高一貫校に進学など）で調査書が提出できない場合は、ご相談ください。
※調査書作成上の注意及び様式は、募集要項に添付してございます。幸福の科学学園指定の調査書で提出願います。在学している中学校に作成を依頼していただき、厳封のまま提出してください。（開封すると無効になります）④ 健康・生活報告書
必ず、黒のボールペンで記入してください。
※ 性別欄に、必ず○をつけてください。
※ 保護者が記入し、必ず押印をお願いします。
⑤受験票返送封筒（封筒Ｂ）
合否通知封筒（封筒Ｃ）※ 本 校 指 定 の も の 。 封 筒 Ｂ に は 切 手 460 円 を 、 封 筒 Ｃ に は 切 手 720 円を貼付し、郵便番号、住所、志願者の名前を黒のボールペンで記入してください。
※ 封筒に印刷してある「様」を「行」に書き直さないようお願いします。（本校で使用するため）⑥ 自 己 Ｐ Ｒ 書（ 希 望 者 の み ）※ス ポ ー ツ ・ 文 化 芸 術 ・ 語 学 分 野 等 で ア ピ ー ル で き る こ と が あ れ ば 、 提 出 し て ください。（大会・展覧会・コンクール等の入賞経験や認定された資格等）※強化部である野球部・チアダンス部・吹奏楽部の経験者は、特に考慮します。
※本 人 が 記 載 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。 鉛 筆 書 き も 可 と し ま す 。
※客 観 的 資 料 が あ れ ば 、 そ の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。
（提出された資料は返却致しませんので、ご了承ください。）※ 英検準２級以上の方は、取得している級を「英検取得」欄に記入し、合格証明書のコピーを必ず添付してください。
※本校指定の出 願 手 続 封 筒 （ 封 筒 Ａ ） に て 、 出 願 手 続 に 必 要 な 書 類 を 、 簡 易 書 留 で 提 出 し てください。

４．選抜方法・試験時間
選抜方法

試験時間
受付開始
着席
筆記試験

●出願書類
●筆記試験
国 語（5 0分 ： 100 点 満 点 ）数 学（5 0分 ： 100 点 満 点 ）英 語（5 0分 ： 100 点 満 点 ）●面 接※必要者のみ、保護者同伴でお願いします。
詳細は受験票にてご確認ください。

昼食
面接

国 語 (50 分）
数 学 (50 分）
英 語 (50 分）

8:30 ～～ 9:00
9:10 ～ 10:00
10:20 ～ 11:10
11:30 ～ 12:20
12:20 ～ 13:10
13:10 ～

※まず、筆記試験、面接、出願書類などを総合的に評価し、合格を決めます。その後、スポーツ・文化芸術・語学分野等に秀でている者の合格を若干名決定します。
※強化部である野球部・チアダンス部・吹奏楽部の経験者は、特に考慮します。
（11 月末までに、お問い合わせ下さい。）※硬式野球に優れた能力または特技を有する生徒に対する､返還義務のない奨学金制度があります。
（高校野球特待生制度 １学年５名以内）※筆記試験の成績は、高校１年次のクラス分け及び英語・数学の習熟度別クラスの資料とします。
※宗教法人「幸福の科学」設置の仏法真理塾「サクセスNo．
1」の推薦を受けた者は、特に考慮します。
※那須本校・関西校の両方を受験した場合、若干の加点を両校に行います。また、専願とした学校の方には、さらに若干の加点を行います。
※専願とは、「合格すれば本校に入学することを、確約して出願する」ことです。願書に専願と記載して合格した場合は、必ず入学手続をしてください。
-2-

５．入試当日の案内
受験票、筆記用具（鉛筆・シャープペンシル共に可）、直線定規、消しゴム、昼食※コンパス、三角定規、下敷き、計算機能または辞書機能付き時計、計算機、分持

ち物

度器は持ち込めません。
※各会場にはスリッパの用意がありますが、特に必要な場合は各自のスリッパをご持参ください。
※携帯電話およびスマートウォッチは、試験会場に持ち込むことができません。
持参した場合は、受付で担当者に預けるか、付添人に預けるかにして下さい。

服装

欠席する場合特に指定はありません。
試験を欠席する場合は、幸福の科学学園入試係までご連絡ください。
※当日｢発熱（37.5℃以上）等の風邪の症状が見られるなど、体調のすぐれない方」「発熱が数日続いている方｣は、必ず、幸福の科学学園入試係までご連絡ください。

感染症対策※当日熱がある方は、別室受験を検討させていただきます。
※マスクの着用は個人の判断にゆだねます。ただし、咳やくしゃみなどをしている場合は、マスクの着用を求める場合があります。各自で持参しておいてください。

遅刻する場合試験開始後 20 分までであれば入室できます。ただし、試験時間の延長はできません。
試験当日、遅刻の場合は、幸福の科学学園入試係までご一報ください。

途中退室する

試験の途中で退出した場合、その時間内の再入室はできません。

場

受験中に気分が悪くなったときは試験監督に申し出てください。

合交通機関に遅れが出た場合降雪等により交通機関に支障がある場合は、試験開始時間を遅らせることがあります。

付き添いの方の控え室をご用意します。また、駐車場の数が少ないため、付き添いの公共交通機関をご利用ください。昼食は各自ご用意ください。

方

原則、試験終了までお子様との接触はできませんので、ご了承ください。

へご不明な点がございましたら、幸福の科学学園入試係へお尋ねください。
（ 幸 福 の 科 学 学 園 入 試 係 ℡ 0287-75-7773

６. 合格発表
合格発表（木）午後発送
2月6日
14 :00 ホームページ発表

正式な合否は、速達簡易書留郵便で通知します。
電話・メールでのお問い合わせには応じられません。

※状況によっては、「補欠」を出すことがあります。
「補欠」とは、合格者の中で入学辞退者が発生した場合、繰上げ合格となる可能性のある者です。対象者には、個別に通知します。
７. 入学手続
第一次手続
金額300,000円

振込

合 格 発 表 後 ～2月 17 日 (月)までに後日送付の所定の振込用紙に必要事項を記入の上、金融機関より入学手続金をお支払いください。

（内訳入学金200,000円 入寮費100,000円）※所定の日時までに手続をしない場合は、入学を辞退したものとみなします。
-3-）

第二次手続金

額

177,800円（内訳 学費・諸費用等第１回納付金 107,800 円 前期預り金 70,000 円）

2 月 21 日（金）までに、お支払いください。

※ 第一次手続の際に、第二次手続を同時にされても構いません。
※手続き完了後、2025 年 2 月 21 日 ( 金 ) までに、入学辞退届を提出した場合は、入寮費、学費・諸費用等第１回納付金及び前期預かり金を返還いたします。
※預り金は、外部模試代、副教材費、芸術選択教材費、各種雑費などになり、年２回お預かりし、年度末に精算いたします。後期分は、10月にお預かりする予定です。また、価格変動等により預り金が不足する場合は、別途いただく可能性がございます。
８．学費・諸費用等

項目

毎

月

学費等

授業料
施設設備資金・教材費
寮費 (食費込)35,000 円
15,000 円
50,000 円

諸費用等

課外学習教材費
教科別消耗品費
生徒会費
保護者会会費
車両維持費
寮行事費

2,500 円
800 円
2,000 円
500 円
1,500 円
500 円

合107,800 円

計※リネンサービス代として、毎月 1,045 円が上記金額に加算されます。
※学費・諸費用等は、月額納入制です。諸物価の変動等により、金額は改定することがあります。
※初年度は、制服・体操着代等で男子約 95,000 円、女子約 105,000 円が別途必要になります。
９．奨学金
幸福の科学学園生徒を対象とする「幸福の科学学園奨学金制度」があります。
詳しいことは、幸福の科学学園入試係までお問い合わせください。
10．教育環境向上資金（任意）

生徒の教育環境を継続的に向上させていくために、入学手続後、 1 口 5 万円以上、なるべく２口以上のご寄附をお願いします。
11．入学説明会
日時 2025 年 2月22 日(土) 13:00 ～16:00
場所 幸福の科学学園 (那須本校 )内容 入学・入寮について、学園生活について、制服採寸など※必ず、保護者同伴で参加してください。
※制服採寸は、午前中からも実施いたします。詳細は、合格された方に、後日連絡いたします。
(備考)
提出された書類に記載された個人情報は、入試及び入学の諸手続きなどに使用します。
-4-

入試

試験会場

案内図
札幌会場
【幸福の科学北海道正心館】〒０６４-０９５８

北海道札幌市中央区宮の森 904-1
市営地下鉄

東西線

円山公園駅よりシャトルバス 10 分

タクシー10 分

仙台会場【仙台正心館】〒983-0803
宮城県仙台市宮城野区小田原 1‐8‐25
ＪＲ仙台駅西口より東口よりバス8分
徒歩20分

新潟会場
【幸福の科学新潟正心館】〒950-0973
新潟県新潟市中央区上近江 3-36-5
新潟駅南口からバスで 20 分。上近江バス停から徒歩 5 分
C10 県庁線 市役所行き
C12 県庁線 県庁行き
C13 県庁線 美咲合同庁舎行き シャトルバス（予約制）

東京会場【幸福の科学

東京正心館

東京正心館】〒108-0074
東京都港区高輪 2 丁目 1-17

高輪ゲートウェイ駅

地下鉄泉岳寺駅より 徒歩 3 分
JR 高輪ゲートウェイ駅より 徒歩６分

名古屋会場
【幸福の科学名古屋正心館】〒453-0013
愛知県名古屋市中村区亀島 1 丁目2-12
・ＪＲ名古屋駅 太閣通口へ出て右折、新幹線道路沿いを直進、約 10 分。
・ＪＲ名古屋駅で地下鉄東山線高畑行きに乗り換え。
亀島駅下車、３番出口から徒歩 1 分。

-5-入試試験会場

案内図
堺筋線N大阪正心館】

大阪正心館
ampm

徒歩 5 分

↑至 津山・岡山駅方面

岡山会場

十日市

【幸福の科学松屋

セブンイレブン

ホテル
たちばな

バ線

岡山県岡山市北区十日市西町 8-8→ス

イパ総合病院
岡山赤十字病院

2号

40

ハローズ
十日市店

岡山支部精舎】〒700-0856

くすりのラブモンテカルロ

アミパラ岡山店

４Ｂ番出口

阪神高速

南森町駅よりコーヨー（スーパー）大阪府大阪市北区西天満 3-6-19

幸福の科学 岡山 新支部精舎

270m

地下鉄「南森町」②番
出口を左に出て阪神高速の高架下をくぐり直進してください。

トーコーシティ（ホテル）
２番出口〒530-0047

谷町線・堺筋線

南森町駅

1号線

谷町線

地下鉄

りそな銀行

西天満東

【幸福の科学三井住友銀行

大阪会場

ＪＲ宇野線

大元駅より 徒歩 20 分

２ＪＲ山陽本線 岡山駅より バス 10 分←

至 玉野・中国正心館

徳島会場【幸福の科学 別格本山・聖地エル・カンターレ生誕館】〒779-3303
徳島県吉野川市川島町桑村 2828-51
JR 阿波川島駅より
JR 阿波川島駅よりタクシー５分
徒歩３０分

福岡会場
【幸福の科学福岡正心館】〒810-0041
福岡県福岡市中央区大名 2 丁目 10-26
地下鉄 空港線 赤坂駅より 徒歩 3分

沖縄会場【沖縄正心館】〒904-0401
沖縄県国頭郡恩納村字名嘉真2551
沖縄自動車道･那覇Ｉ．
Ｃ．
→許田Ｉ．
Ｃ．
（約１時間／1050円）で降り、国道58号線（万国津梁館方面）へ約5分-6--7-

普通口座
番号8383222日

受取人

ご\20，000

収

依納

頼印

人

日

手数料

2025 年 1月17 日(金)

（取扱店）

日

収納印

（依頼人→銀行→依頼人→学校）

支店

支店

（取扱店）

上記のとおり振込みました。

氏名

フリガナ

幸福の科学学園高等学校学校区分\20，000

月

先方銀行

年

三井住友銀行
五反田支店

納入金額

西暦

銀行

納付後本人切り離し

銀行

収納印

上記のとおり確かに領収しました。

納入期限

フリガナ
受験生
氏名

学校法人
幸福の科学学園

受取人\20，000

月

先方銀行

年
三井住友銀行
五反田支店

納入金額

西暦

（ご依頼人へお返し下さい）

切り離してご依頼人へお返し下さい。

（ 取 扱 店 保 管 ）取扱銀行へお願い①納入期限以降の受付は行わないで下さい。
②ご依頼人名は太線内を打電して下さい。
③収納印はＡ Ｂ Ｃにもれなく正確に押印し、Ｂ Ｃ 各票は依頼人にお返し下さい。
④手数料はお振込人負担となります。
⑤銀行窓口にてお振込み下さい(ＡＴＭではご利用頂けません )。

2025 年 1月17 日
（金）

手数料

Ｃ 受験料振込確認票（学校提出用）

受験生氏名

電話番号

幸福の科学学園

現金
当店券
他店券
納入期限

金 額

電信扱

Ｂ 領収証(受験料)（幸福の科学学園高等学校）

ご依頼人

住所

受験生
氏名

カナ名

学校法人ガク） コウフクノカガクガクエン

預金
種別

依頼日 西暦年月
先方 三井住友銀行/五反田支店
銀行

Ａ 振 込 依 頼 書

電信扱

き り と り 線

納付後本人切り離し※ゆうちょ銀行の窓口で振込む場合は、所定の振込依頼書をご使用の上、ゆうちょ銀行口座よりお振込みください。
ATM､ネットで振込む場合の詳細は、生徒募集要項の 1 ページをご覧ください。

2025年1月17日（金）② 納入期限受験料→
２０，０００円※手数料はお振込人負担となります① 納入金額

左の振込依頼書は、銀行窓口での受験料振込用です。
ゆうちょ銀行ではご利用頂けません。
納入金額、納入期限は以下の通りです。
受験料を振込まれましたら、Ｃ 票を入学志願書裏面に貼り付けて下さい。

保護者へのお願い各 中学校長様
各 中学校担任 様
幸福の科学学園高等学校

調査書作成上の注意1 . 作成上の注意点（１）調査書の作成に当たっては、原則、パソコンにより作成願います。
その場合、幸福の科学学園高等学校のホームページ
https://happy-science.ac.jp/に掲載する電子文書様式をダウンロードして使用し、文書様式を変更することのないように留意して下さい。また、ぺンで記入して作成する場合は、黒のペンを用いての記入とし、それをコピーしたものでも結構です。
（２）証明の欄については、校長職印を必ず押印ください。また、記載者氏名は、実際に調査書を作成するにあたって記載した学級担任等の氏名を記載してください。
（３）調査書の各欄は、特に指定するものの他は、生徒指導要録の記載に準じて記入してください。
２ . 各欄記入上の注意点（１）志願者の在籍している中学校の校長は、志願者の調査書を作成してください。
（２）「志願者」の記入に当たっては、元号および「卒業・卒業見込み」について、該当するものを○で囲みます。
（３）「各教科の学習の記録」の記入に当たっては、次の通りとします。
①第 1、2 学年の評定は、生徒指導要録の記載どおりに 5 段階で記入し、第 3 学年の評定は、生徒指導要録の評定方法に従い、年間を見通して 5 段階で記入してください。
②選択教科を実施した中学校においては、「各教科の学習の記録」の「外国語」の下の欄に教科名、評定を記入してください。
（４）「総合的な学習の時間の記録」の記入に当たっては、次の通りとします。
生徒の学習状況に顕著な事項がある場合などにその特徴を記入するなど、生徒にどのような力が身に付いたかを文章で記入します。
（５）「特別活動の記録」の記入に当たっては、次の通りとします。
生徒指導要録の評価方法に従い、各内容ごとにその趣旨に照らして十分満足できる状
況にあると判断される場合には○印を記入します。その他の場合は空欄とせず／印を記入します。
①第 1、2 学年は、指導要録の記載どおりに記入します。
②第 3 学年は、年間を見通して記入します。
（６）「行動の記録」の記入に当たっては、次の通りとします。
第 3 学年について、指導要録の評価方法に従い、年間を見通して記入します。
記入に当たっては、項目ごとにその趣旨に照らして十分満足できる状況にあると判断される場合には○印を記入します。その他の場合は空欄とせず／印を記入します。

-8-

（７）「文化活動・スポーツ活動・社会活動・特技等の記録」の記入に当たっては、次の通りとします。
①校内活動「教科学習以外の活動」
・「特別活動及び部活動」リーダーとして活躍している場合について記入します。
・「学術的、芸術的、体育的活動」中学校在籍中に県大会・県コンクールに入賞・入選以上のものについて記入します。
(例) 特別活動 - 学級活動、生徒会活動、学校行事、部活動など
学術・芸術的活動 - 展覧会、コンクールなど
体育的活動 - 各種大会など「その他の教科学習以外の活動・特技等」
・「教科学習以外の活動」欄に記入できない特別活動、部活動、校内活動における優れた点や特技等について記入します。
②校外活動
学校教育以外の諸活動における継続的な活動および個人参加の大会等における優れた成績等について記入します。
(例) 市町村教育委員会等主催の青少年活動、青少年団体活動、その他の教育的活動 (優れた成績等)（８）「転・編入年月日」の記入に当たっては、次の通りとします。
生徒の転入学、編入学があった場合は、 「転」または「編」を○で囲み、その年月日を記入する。転入学、編入学がない場合には、／印を記入します。
（９）出欠の記録は、欠席が１日以上、遅刻が１日以上ある場合は「主な理由」を記入します。ただし、遅刻の理由の記録がない場合、「主な理由」の欄は／印を記入します。
(10)「健康状況」の記入に当たっては、入試の際に配慮すべき事項がある場合に記入します。
３. 交付
志願者の在籍している中学校の校長は、中学校名が印刷された封筒に志願者名を記入し、作成した調査書を封入の上、厳封した状態で志願者に交付して下さい。
以上

-9-

出願学校

志私立

第１幸福の科学学園高等学校

査

国年
定２年

３年

語社

会

月日

特別活動の記録

内学

動学の理

科

記

科

生

令和

活番

号

転・編入年月日

年３月

卒業・卒業見込み

令和

１年

２年

容級

検年

月日

３年

動

生 徒 会 活 動

行

各
数

受

平成

平成

科
１年

号

名

評
教番

※

性別

系･科 願 氏
系･科 者

付

※

ふりがな

第３

教

受

書

系･科 志

普通

第２
望

調

学

校

行

基
本
的な生
活
習
慣

健
康・
体
力の向
上

事
自創

責

主・

夫

習

以意
任
工

自律

思
いやり
・
協
力

感

生
命
尊
重・
自然
愛
護

勤

公

労

正・・

奉公

仕

平の活

公
共心・公
徳
心録の音

学

美楽
教名

習

保技

健体文化
活動・ス
ポ

育術 ・ 家

庭

記
外国

称

外動

活動状況等

年・月

校
内ツ
活
動・社
会
活動・
特技等の記
録

語録

総活動

外的

活

な動

学

その他の教科学習以外の活動・特技等

校

合 １年の学術の習

科

健康状
況

２年

時

令和間

年

月日

中学校名の記 ３年

校長氏名

職印

録
出欠 １の記 年録

欠席
日数

欠席の主な理由

遅刻
日数遅刻の主な理由 ２

欠席
日数欠席の主な理由

遅刻
日数

年

遅刻の主な理由

３
年

学級担任名

- 10 -

欠席
日数

欠席の主な理由

遅刻
日数

遅刻の主な理由

２０２５年度（令和７年度）幸福の科学学園高等学校

入学志願書
札幌・仙台・新潟・東京・名古屋・大阪・岡山・徳島・福岡・沖縄希望受験会場に○をつけてください。

自己ＰＲ書の提出に○をつけてください。 提 出 す る （ 客 観 的 資 料

受験番号 (学校記入欄)ありなし）

提出しない

フリガナ

写真氏名

４ｃｍ×３ｃｍ
上半身脱帽正面（白黒・カラー可）

生年月日

西暦

年

志 願 者

〒（現住所月日生

性別男 ・ 女） 電話（Ｆａｘ（糊 で 貼付 してください）（裏面に名前を記入））

住所

出 身中学校

都 道区 市 町

府 県村 国 私

立（フリガナ）

年
中学校

月

卒業・卒業見込み

フリガナ

志願者と の続 柄氏名） 電話（〒（）

保 護 者

現住所志願者と異なる場合のみご記入ください。

Ｅ‐ｍａｉｌ
携帯電話

自宅以外の緊急連絡先（電話）

勤務先の場合は、部署名・内線番号該当するものに を必ず記入してください。
【専願について】 □那須本校専願 □専願ではない ※専願とは、「合格すれば本校に入学することを、確約して出願する」ことです。
【那須本校の受験について】 □那須本校のみ受験□那須本校と関西校を受験□那須本校と那須本校以外（関西校は含まない）を受験
差し支えなければ、那須本校も含めた志望順に受験予定の学校名をお教えください（合否には一切関係ありません）。
（第 1 志望：）（第２志望：）（第３志望：）（第４志望：）

受験の際、配慮すべきことがあればお書きください。

きりとらないでください

受 験 票 2025 年 (令和 7 年) 2 月 2 日（日） 受付時間 ８：３０～９：００
受験番号(学校記入欄)

性別

志願者氏名

写真
４ｃｍ×３ｃｍ
上半身脱帽正面

男・女
受験会場 札幌・仙台・新潟・東京・名古屋・大阪・岡山・徳島・福岡・沖縄 面接 あり（保護者同伴） なし
幸福の科学学園

０２８７－７５－７７７３（太枠は学校記入欄）- 11 -（白黒・カラー可）
糊で貼付してください（裏面に名前を記入）

Ｃ 受験料振込確認票貼付欄

Ａ）銀行窓口で振込の場合受験料振込後、（ Ｃ 票）をここに貼付してください。
※ゆうちょ銀行窓口の場合、振込後、窓口でもらう「振込依頼書（兼振替払出請求書）」をこのページに貼付してください。
Ｂ）ＡＴＭ利用の場合受験料振込後、ご利用明細書をここに貼付してください。
Ｃ）ネットで振込の場合受験料振込後、送金状況がわかる画面の印刷物を貼付してください。
※印刷環境がない場合は、下の欄に振込んだ旨をお書きください。

- 12 -

2 0 2 5 年度（令和 7 年度）
幸福の科学学園高等学校

健康・生活報告書（入学志願書と一緒に提出してください。）

性別
男・女

受験番号（学校記入欄）
志願者氏名＜身体の記録＞疾患名と現在の具体的症状

生年月日 西暦年

身長・ｃｍ 眼体重・ｋｇ 心臓疾患 無・有（指導区分）

視力右（） 腎臓疾患 無・有（指導区分）

左（） 結 核 性 疾 患 無・有（月日 運 動 機 能 疾 患 無・有（）

疾 無・有（）ＡＢＣＤ 判定の記入も可）

疾患名と現在の具体的症状や程度・誘因・対応など

アレルギー性疾患

無・有（

食物・薬物アレルギー

無・有（過去の病歴）

アレルゲンと症状

アナフィラキシー 無・有）無・有（年）病名（） 入院期間（ヵ月） 現在の状況（）（年）病名（） 入院期間（ヵ月） 現在の状況（）

現在療養中の疾病

無・有

病名（）入院・通院（ 通 院 頻 度）症状（）内服無・有寮生活を送るにあたっての注意すべき事項＜直前２ヵ年の欠席状況＞
欠席の主な理由
今年度欠席日数日（前年度欠席日数日（＜過去３ヵ年度の転学状況＞
無・有（回）
上記報告内容に相違ありません。
西暦））
学年

学校名

年

月日保護者名：印（※必ず押印をお願いします）- 13 -

自 己 Ｐ Ｒ 書（希望者のみ）
西暦

幸福の科学学園 高等学校長
受験番号（学校記入欄）

年月日

殿

フリガナ

性別

志願者氏名
男・女

出 身
中学校

都 道区 市 町

府 県村 国 私

立（フリガナ）

中学校
スポーツ・ 文化芸術・ 語学分野等、アピールできることがあれば書いてください。
強化部である野球部・チアダンス部・吹奏楽部の経験者は特に考慮します。
英検準２級以上の方は、合格証明書のコピーを必ず添付してください。

英検取得

級

備考 本人が記載してください。鉛筆書きも可とします。
客観的資料があれば、添付してください。

- 14 -

幸福の科学学園 希望の鐘

ご不明な点は、下記までお問い合わせください。

幸 福 の科学学園高等学校〒329-3434 栃木県那須郡那須町梁瀬 4 8 7 - 1
ＴＥＬ 0 2 8 7 - 7 5 - 7 7 7 7（代表）

0 2 8 7 - 7 5 - 7 7 7 3（入試係）
ＦＡＸ 0 2 8 7 - 7 5 - 7 7 7 9E-mailinfo-js＠happy-science.ac.j p