○長時間勤務職員に対する医師による面接指導実施要領（趣旨）
第１条 この要領は、男鹿地区消防一部事務組合職員安全衛生管理規程（（和 60年消本訓令第１号）第 24 条の規定に基づき、長時間勤務を行った職員に対する産業医等による面接指導を実施するため必要な事項を定めるものとする。
（面接指導の対象者）
第２条 面接指導の対象者は、次の各号のいずれかに該当する職員とする。ただし、１月以内に面接指導を受けた職員で、面接指導を受ける必要がないと医師が認めた者を除く。
⑴ 男鹿地区消防一部事務組合職員の勤務時間、休暇等に関する条例（平成７年条例第３号)第２条に規定する勤務時間を超えた勤務（以下「時間外勤務」という。）が１月 100 時間を超えた職員⑵ 時間外勤務が２ないし６月の平均で１月について 80 時間以上となった職
員⑶ １月当たりの時間外勤務が 80 時間を超える職員で、疲労の蓄積が認められる職員又は面接指導を申出た職員⑷ 前３号に掲げるほか、所属長が特に疲労の蓄積又は健康障害があると認める職員（対象者の把握）第３条 所属長は、所属職員の健康状態に留意し、時間外勤務が前条の規定に該当する者を把握しなければならない。
２ 所属長は、時間外勤務が前条の規定に該当するかの算定を１月に１回以上、一定の期日を定めて行わなければならない。
３ 所属長は、前条に該当する職員がある場合は面接を実施し、面接指導勧奨報告書（様式第１号。以下「報告書」という。）を翌月 10 日までに総務課長に提出しなければならない。
（面接指導を受ける義務）
第４条 第２条第１項第１号及び第２号に該当する職員は、長時間労働による健康障害の防止を図るため、この要領に基づく面接指導を受けなければならない。
２ 前項に該当する職員でやむを得ない理由により面接指導を受けることができない場合は、面接指導を受けない届出書（様式第２号）を総務課長に提出しなければならない。ただし、大規模な災害等による場合はこの限りでない。
（面接指導の申出）
第５条 第２条第１項第３号及び第４号の規定に該当する職員で面接指導を希望する職員は、面接指導申出書（様式第３号）により所属長に申出るものとする。
（面接指導の実施方法等）
第６条 第４条第１項の規定に該当する職員及び前条の規定により面接指導を申出た職員（以下「面接指導該当職員」という。）は、面接指導自己チェック票（様式第４号。以下「チェック票」という。）を記入し、封入の上、所属長に提出するものとする。
２ 所属長は、面接指導に係る調書（様式第５号。以下「調書」という。）を作成し、チェック票及び面接指導申出書の写しと併せて総務課長に提出しなければならない。
３ 面接指導は、男鹿地区消防一部事務組合（（以下「組合」という。）の指定する産業医により行う。ただし、消防長が認める場合は、産業医以外の医師による面接指導を受けることができる。
４ 面接指導該当職員が産業医以外の医師を希望し、面接指導を受けた場合は、次に掲げる事項を記載した書面で、その結果を証明するものを総務課長に提出しなければならない。
⑴ 実施年月日⑵ 当該職員の氏名⑶ 面接を行った医師の氏名⑷ 当該職員の疲労の蓄積状況⑸ 前号に掲げるもののほか、当該職員の心身の状況
５ 前項の面接指導結果を証明する書類に係る費用は、組合の負担とする。
６ 第３項の規定により実施する面接指導に要する時間は、男鹿地区消防一部事務組合職員の職務に専念する義務の特例に関する条例（和 48 年条例第５号）第２条第１項第２号により、職務に専念する義務を免除する。
（面接指導の期日及び場所）
第７条 産業医は、面接指導該当職員に対して遅滞なく面接指導を行うものとする。
２ 産業医による面接指導の期日及び実施場所は、産業医と総務課長が協議して定める。
３ 総務課長は、面接指導の実施時期及び実施場所を決定した場合は、所属長及び面接指導該当職員に通知するものとする。
（産業医への情報提供）
第８条 総務課長は、産業医に調書、チェック票及び直近の健康診断結果を提供するものとする。
２ 産業医は、面接指導の実施に際して知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。
３ 産業医は、面接指導の実施に際して収集した個人情報を目的以外に使用し、又は第三者への提供を行ってはならない。
（面接指導における確認事項）
第９条 産業医は、面接指導を行うに当たっては、次に掲げる事項について確認するものとする。
⑴ 面接指導該当職員の勤務状況⑵ 面接指導該当職員の疲労の蓄積状況⑶ 面接指導該当職員の心身の状況
２ 産業医は、面接指導終了後速やかに、面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書（様式第６号。以下「指導票」という。）を総務課長に提出しなければならない。

（産業医からの意見聴取等）
第 10 条 総務課長は、面接指導終了後、面接指導該当職員の健康を保持するために必要な措置について産業医の意見を聴かなければならない。
２ 総務課長は、指導票を付して、所属長に通知書（様式第７号）を送付する。
３ 所属長は、産業医の意見を勘案し、その必要があると認めるときは、面接指導該当職員の事情を考慮して、事務分担の見直し、時間外勤務の禁止や制限等の措置を講じなければならない。
４ 所属長は、前項の措置を実施した場合は、措置内容報告書（様式第８号）を総務課長に提出しなければならない。
（安全衛生委員会への報告）
第 11 条 総務課長は、安全衛生委員会への報告その他の適切な措置を講じなければならない。
（秘密の保持）第 12 条 この要領に基づく面接指導の事務に従事した職員は、面接指導の実施に関して知り得た秘密、面接指導を受ける職員の心身の状況又は職員個人の秘密を漏らしてはならない。
附（則この要領は、令５年 10 月１日から施行する。

様式第１号（第３条関係）年月日

総務課長 様所

属

所属長氏名

面接指導勧奨報告書（年印月分）

長時間勤務職員に対する医師による面接指導実施要領第３条第３項の規定に基づき、次のとおり該当職員に対し面接指導を受けるよう勧奨しましたので報告します。

１．対象者
事由（面接指導の対象者）

該当職員の職氏名（勧奨を行った職員）

面接指導の希望の有無

１

時間外勤務が１月当たり 100 時間を超えた職員

有・無２

２～６月の平均で１月について 80 時間以上となった職員

有・無３

1 月当たりの時間外勤務が 80 時間を超え、疲労の蓄積が認められる
職員又は面接指導を申し出た職員

有・無４

所属長が特に疲労の蓄積、又は健康障害があると認める職
員有・無様式第２号（第４条関係）年月日

総務課長 様所

属職氏名印

面接指導を受けない届出書

私は、下記の理由により面接指導を受けませんので、長時間勤務職員に対する医師による面接指導実施要領第４条第２項の規定に基づき、届出いたします。
記・理由

上記の理由により面接指導を受けないことを確認しました。

年

月日
所属所属長氏名印

様式第３号（第５条関係）年月日

所属長 様所

属職氏名印

面接指導申出書
私は、長時間勤務職員に対する医師による面接指導実施要領第５条の規定に基づき、面接指導を受けることを申出ます。
記

１ 面接指導を受ける医師（いずれかにチェック）□ 男鹿地区消防一部事務組合が指定する医師（産業医）□ 希望する医師①病院名（②医師名（③理 由（）））※職員本人が希望する医師による面談は、消防長が認める場合に限ります。
２ 面接指導を受ける際に配慮を求める事項

様式第４号（第６条関係）（（（面接指導自己チェック票（疲労蓄積度チェックリスト）（（（（（長時間労働による健康被害防止のため、労働者は、労働安全衛生法に基づいて事業者が行う意思により面接指導の受診が義務付けられています。（（（このチェック票は、医師による面接指導を受ける職員本人が、あらかじめ自己チェックし、必要事項を記入したうえで、医師の判断・指導に役立てるものです。（（（正しく判断して記入してください。（（※（自己チェック票は封入し、面接指導申出書（様式第３号）と一緒に、所属長へ提出してください。（（
職員番号（ （所（属（（氏（名（（（過去の面接指導（（□なし（（□あり・直近の受診年月（（（（（年（（月）（（（記入年月日（（年（（（月（（（日（（（（（（この自己チェック票は、面接指導を担当する医師があなたの健康状態を正しく把握する目的で尋ねるものです。回答された内容は、守秘義務のある一般の診療録（カルテ）に準じた取扱いを行うので、医師等から事業所にそのまま開示されることはありません。医師から事業者へは、就業上必要な措置の内容を中心に記載した面接指導結果報告書が別途提出されることになります。回答された内容の確認や訂正などの個人情報の取扱いについての意見や質問があれば、総務課まで連絡してください。（

１

あなたの仕事の過重性・ストレスについて自分の感じていることをお答えください。（（該当項目をチェックしてください）（（まあそう（（（そうだ（（やや違う違うだ
１）労働時間（残業時間）が長い。（□（□（□（□（２）不規則勤務である。（□（□（□（□（３）拘束時間の長い勤務である。（□（□（□（□（４）出張が多い業務である（□（□（□（□（（（（（５）交代制勤務が多い。（（□（□（□（□（６）深夜勤務が多い。（□（□（□（□（７）人間関係のストレスが多い業務である。（□（□（□（□（（（（（（（（（（温度環境が良くない。（□（□（□（□（（（（（騒音が大きい。（□（□（□（□（（（（（

自分又は他人に対し危険度の高い業務（□（□（□（□（過大ノルマのある業務（□（□（□（□（

達成期限が短く限られている業務（□（□（□（□（トラブル・紛争処理業務（□（□（□（□（

周囲の支援のない業務（□（□（□（□（困難な新規・立て直し業務（□（□（□（□（（（（（（頻度（（（（（（（（（（（（（（（回/月）８）作業環境について（９）精神的緊張性の高い業務である。（２

あなたの疲労度蓄積度をチェックしてください。（（（１） 最近１月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
１）イライラする（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（２）不安だ（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（３）落ち着かない（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（４）ゆううつだ（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（５）よく眠れない（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（６）体の調子が悪い（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（７）物事に集中できない（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（８）することに間違いが多い（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（９）仕事中、強い眠気に襲われる（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（10）やる気がでない（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（11）へとへとだ（（運動後を除く）（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（12）朝、起きた時、ぐったり（（（（とした疲れを感じる（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（13）以前と比べて疲れやすい（□ほとんどない（（０）（□時々ある（１）（□よくある（（３）（

〈自覚症状の評価〉各々の答えの（）内の数字を全て加算してください。（（合計Ⅰ（点

０～４点（Ⅱ（５～10 点

Ⅲ（11～20 点

Ⅳ（ 21 点以上

（２）最近１月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。（（□ない又は適当□多い□非常に多い（０）（（１）（（３）（２）不規則な勤務（予定の□少ない（□多い

変更、突然の仕事）（（０）（（１）（□ない又は小さい□大きい（（０）（（１）（□ない又は小さい□大きい（□非常に大きい（０）（（１）（（３）（□適当である（□不適当である（０）（（１）（

□少ない（

□大きい（

□非常に大きい（０）（（１）（（３）（

□少ない（

□大きい（

□非常に大きい（０）（（１）（（３）（１）１月の時間外労働（３）出張に伴う負担（（頻度・拘束時間・突然の仕事）（
４）深夜勤務に伴う負担（※１）（５）休憩・仮眠の時間数及び施設（
６）仕事についての精神的負担（
７）仕事についての身体的負担（※２）（－（－（－（※１（深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。深夜勤務（（（（（は午後 10 時～午前５時の一部又は全部を含む勤務をいいます。（※２（肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担（（〈勤務の状況の評価〉各々の答えの（）内の数字を全て加算してください。（（合計（（（（（（（点（（（A（０点（（（（B（１～２点（C（３～５点（D（６点以上（（３）総合判断（（（ 次の表を用い、（１）自覚症状の評価、（２）勤務の状況の評価結果から、仕事による負担点数（０～７）を求めてください。（（（（（（点（（（（ あなたの仕事による負担度の点数は（（（（点数（判（定（仕事による負担度（０～１（□（低いと考えられる（２～３（□（やや高いと考えられる

４～５（□（高いと考えられる６～７（□（非常に高いと考えられる様式第５号（第６条関係）年月日

総務課長 様所属

所属長氏名印

面接指導に係る調書
対象者
氏

名

年

齢

所属部署名

役

職

①労働時間等

総労働時間（実績）

時間/月時間外・休日労働時間時間/月

通勤時間（片道）②労働日数等歳分

総労働日数日/月

所定休日数日/月

有給休暇取得日数日/月

欠勤日数日/月③業務内容（責任性などを含む。）

様式第６号（第９条関係）面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書
面接指導結果報告書
職員番号
対象所

属者

疲労蓄積状況

氏

名

0なし

年
1 軽

2 中

配慮すべき

□

な し

心身の状況

□あ り

判 診断区分
断就業区分
区
分 指導区分

3 重齢

歳

特記
事
項

0 異常なし 1 要 観 察 2 要 医 療
0 通常勤務 1 就 業 制 限 2 要 休 業
0 指 導 不 要 1 要保健指導 2 要 医 療 指 導

事後措置として指導・勧告の□不用□要□必要事項□下記意見書に記入

必要性

事後措置に係る意見書

労働時間の短縮
就業
上の措
置

労働時間
以 外 の項目（具体的に記述）

4 変形労働制又は裁量労働制の0

特に指示なし1

時間外労働の制限

2

時間外労働の禁止

3

就業時間を制限

主要項目

対象から除外時間/月まで5 就業の禁止（休暇・休養の指示）
6 その他

時 分～ 時 分

A

就業場所の変更

B 作業の転換C

深夜業の回数の減少

D 昼間業務への転換

Eその他

1 ）
2 ）
3 ）

措置期間
医療機関への受 診 配 慮 等
連 絡 事 項 等
医師の所属先年
医師氏名

月日 （実施年月日）

印

様式第７号（第 10 条関係）
年月日

所属長 様
総務課長

職員の健康管理について（通知）年 月 日で面接指導の申出がありました職員
に対して、
年 月 日に産業医面接を実施しました。
つきましては、面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書に基づき、当該職員の健康管理等に取り組んでください。

様式第８号（第 10 条関係）年月日

総務課長 様

所

属

所属長氏名

印

職員に対する事後措置の実施について（報告）

年 月 日で通知のありました職員
とおり措置を実施しましたので報告します。

記

・実施した措置等（（（に対して、下記の長時間勤務職員に対する医師による面接指導の流れ

該当職員を面接

報告書（様式１）を提出

チェック票（様式４）を提出
チェック票を提出（注：面接指導申出書の写し）

医師から意見聴取

指導票（様式６）を提出