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Formulário 2

Questionário de avaliação para vacinação de [] (bebês/crianças em idade escolar)
Temperatura corporal antes da entrevista

EndereçoNome da criança
Nome do pai/mãe/responsável

M
F

Data denascimento

Questionário para vacinação

/Idade (/
anos

RespostaVocê leu o documento (enviado pela Secretaria Municipal) com explicações sobre a vacinação queserá administrada hoje?

Sim

Não

Sim
Sim

Não
Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

A criança teve contato com alguém contaminado por tuberculose (incluindo membros da família)?

Sim

Não

A criança foi vacinada no último mês?
Nome da vacina (

)

Sim

Não

A criança apresenta alguma anomalia congênita, doença cardíaca, renal, hepática, do sistema
nervoso central, imunodeficiência ou qualquer outra doença que exigiu uma consulta médica?
Nome da doença (

)

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

No passado, algum membro da família ou parente próximo da criança apresentou uma reação gravea alguma vacina?

Sim

Não

Nos últimos seis meses, a criança recebeu alguma transfusão de sangue ou algum medicamento
chamado gamaglobulina?

Sim

Não

Você tem alguma dúvida sobre a vacinação de hoje?

Sim

Não

Graus
(ano/mês/dia)
meses)

Comentário do médico

Responda às seguintes perguntas sobre a criança.
Peso ao nascer()g

A criança apresentou alguma anormalidade no parto?
A criança apresentou alguma anormalidade após o nascimento?

Foi detectada alguma anormalidade no exame pós-natal do bebê?
A criança está doente hoje?
Se sim, descreva os sintomas apresentados. ()
A criança esteve doente no último mês?
Nome da doença ()
Algum membro da família ou algum amigo da criança teve sarampo, rubéola, varicela ou caxumbano último mês?
Nome da doença ()

Onde for aplicável, o médico que tratou da doença citada anteriormente concorda com a vacinação
de hoje?
A criança teve alguma convulsão (espasmo ou ataque) no passado?
Se sim, qual era a idade da criança na época? (Se você respondeu “sim” para a pergunta anterior, a criança estava com febre na época daconvulsão?
A criança já apresentou erupção cutânea ou urticária como uma reação a medicamentos ou
alimentos, adoeceu depois de comer determinados alimentos ou de ingerir determinados
medicamentos?

)

Algum membro da família ou parente próximo da criança apresenta imunodeficiência congênita?
A criança apresentou alguma reação grave a alguma vacina anteriormente?
Nome da vacina ()

Comentário do médico
Tendo como base as perguntas acima e os resultados da entrevista, decidi que a criança (poderá/não deverá) ser vacinada hoje.
Expliquei ao pai/mãe/responsável as informações sobre os benefícios e efeitos colaterais da vacinação e a assistência fornecida às pessoas queapresentaram reações adversas causadas pela vacinação.
Assinatura ou nome e carimbo do médico:
Este questionário de avaliação é usado para melhorar a segurança da vacinação. A entrevista com/sobre a criança foi feita pelo médico e as informações
sobre os benefícios, objetivos e riscos (incluindo os efeitos colaterais graves) da vacinação foram explicados pelo médico, bem como a natureza daassistência fornecida, caso ocorram reações adversas. Acredito ter compreendido estas informações.
Eu (dou/não dou)* meu consentimento para a vacinação da criança.  * Marque a sua escolha com um círculo.
Compreendo as informações acima e concordo com o possível envio deste questionário para a Secretaria Municipal.
Assinatura do pai/mãe/responsável:Nome da vacina
Nome da vacina
Número do lote
[Cuidado] Confirme a data de validade davacina.

Dosagem

Instituição/Nome do médico/Data da administração

*Método de administração

Instituição:Nome do médico:ml

Data da administração://(d/m/a)Obs.: A gamaglobulina é um produto derivado do sangue e que é aplicado para a prevenção de infecções, tais como a Hepatite tipo A e para o tratamento de
infecções graves. Às vezes, determinadas vacinas (por exemplo, a vacina contra o sarampo) são menos eficazes em pessoas que receberam esse produto nostrês a seis meses anteriores.
* Escrever para cada vacina respectivamente conforme a seguir: para vacina BCG [Injeção percutânea da quantidade especificada utilizando agulha de tubo BCG],
etc., e para vacina combinada de 5 doses ou vacina pneumocócica conjugada 15-valente precipitada, [Injeção subcutânea/injeção intramuscular].

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Formulário 3

Questionário de avaliação para vacinação contra a infecção pelo Papilomavírus Humano
Temperatura corporal antes da entrevista
EndereçoNome do paciente
M
Nome do pai/mãe/F
responsável**Não é necessário preencher este campo caso a pessoa vacinada tenha mais de 16 anos.

Data denascimento

Nascido em
Idade (

Questionário para vacinação

Graus
/
anos

RespostaVocê leu o documento (enviado pela Secretaria Municipal) com explicações sobre a vacinação
que será administrada hoje?
Qual dose você estará tomando hoje?

Sim
1ª dose(Caso esteja tomando a partir da 2ª dose) Favor preencher as vacinas tomadas anteriormente,
data e a idade no momento das vacinações

(Obs. 1) Circule um dos tipos de vacina já tomada:① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente), ③ Silgard 9 (nonavalente), ④ Outra(Obs. 2) No caso da ③ Silgard 9 (nonavalente), o esquema de vacinação pode ser concluído em duas doses,
sendo a primeira administrada até os 14 anos e a segunda com mais de cinco meses de intervalo.
(Obs. 3) Solicitamos aos responsáveis ou à pessoa vacinada e aos médicos que confirmem as vacinas
administradas. Se não houver registro disponível ou não souber, o médico deverá preencher
como [Desconhecido].

1ª
dose

/

Que tipo de vacina deseja tomar hoje?

Comentário do médico

3ª dose(Ano/Mês/Dia)anos de idade① / ② / ③ / ④
/

2ª
dose

(d/m/a)meses)

Não
2ª dose///(Ano/Mês/Dia)anos de idade① / ② / ③ / ④① / ② / ③

(Obs.) Circule um dos tipos de vacina já tomada:① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente), ③ Silgard 9 (nonavalente).

O paciente está doente hoje?
Se sim, descreva os sintomas detalhadamente. ()
O paciente esteve doente no último mês?
Nome da doença ()
O paciente foi vacinado no último mês?
Nome da vacina ()
O paciente apresenta alguma anomalia congênita, doença cardíaca, renal, hepática, do sistema
nervoso central, imunodeficiência ou qualquer outra doença que exigiu uma consulta médica?
Nome da doença ()
Onde for aplicável, o médico que tratou da doença citada anteriormente concorda com avacinação de hoje?
O paciente teve alguma convulsão (espasmo ou ataque) no passado?
Se sim, qual era a idade do paciente na época? ()
Se você respondeu “sim” para a pergunta anterior, o paciente estava com febre na época daconvulsão?
O paciente já apresentou erupção cutânea ou urticária como uma reação a medicamentos ou alimentos,
adoeceu depois de comer determinados alimentos ou de ingerir determinados medicamentos?

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Algum membro da família ou parente próximo do paciente apresenta imunodeficiência congênita?

Sim

Não

O paciente apresentou alguma reação grave a alguma vacina anteriormente?
Nome da vacina (

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Algum membro da família ou parente próximo do paciente apresentou alguma reação grave aalguma vacina anteriormente?
Existe alguma suspeita de gravidez (por exemplo, atraso da menstruação ou não menstruou)?
[Atenção] A vacinação em pessoa grávida requer atenção.
Você tem alguma dúvida sobre a vacinação de hoje?

Comentário do médico
Com base nas perguntas acima e nos resultados da entrevista, decidi que o paciente (poderá/não deverá) ser vacinado hoje.
Foram dadas as explicações à pessoa vacinada (ou ao responsável, se ela tiver menos de 16 anos de idade) sobre os efeitos da vacinação, reações
adversas e a assistência fornecida às pessoas que apresentaram reações adversas causadas pela vacinação.
Assinatura ou nome e carimbo do médico:
Este questionário de avaliação é usado para melhorar a segurança da vacinação. O paciente foi entrevistado pelo médico e as informações sobre os
benefícios, objetivos e riscos (incluindo os efeitos colaterais graves) da vacinação foram explicados pelo médico, bem como a natureza da assistência
fornecida, caso ocorram reações adversas. Acredito ter compreendido estas informações.
Eu (dou/não dou)* meu consentimento para a vacinação do paciente.
Marque a sua escolha com um círculo.
Compreendo as informações acima e concordo com o possível envio deste questionário para a Secretaria Municipal.
Assinatura do responsável ou do próprio vacinado:(*o responsável deverá assinar se a pessoa vacinada for menor de 16 anos).
Nome da vacina
Nome da vacina
Número do lote
[Cuidado] Confirme a data de validade davacina.

Dosagem

Instituição/Nome do médico/Data da administração

Injeção intramuscular

Instituição:Nome do médico:
0,5 mlData da administração://(d/m/a)ポルトガル語版
Formulário 4

Questionário de avaliação para vacinação contra a infecção pelo Papilomavírus Humano(para crianças desacompanhadas do pai/mãe/responsável)Explicação antes da vacinação contra a infecção pelo papilomavírus humanoPara o pai/mãe/responsável: A leitura deste documento é imprescindível.

* [Para o pai/mãe/responsável pela criança que se encontra na idade correspondente à quinta série do ensino
fundamental até o primeiro ano do ensino médio (exceto crianças com 16 anos ou mais)]
Foi solicitado que o pai/mãe/responsável acompanhasse a criança que seria vacinada; porém, somente nos casos davacinação contra a infecção pelo papilomavírus humano, para crianças com idade de 13 anos ou mais (a partir do primeiro
ano do ginásio até o primeiro ano do colégio, exceto crianças com 16 anos ou mais) ), a criança pode ser vacinada sem oacompanhamento do pai/mãe/responsável, desde que o pai/mãe/responsável tenha lido, compreendido e assinado este
documento permitindo a vacinação de seu filho.
(Certifique-se de que seu filho entregue este documento no dia da vacinação.)Se tiver dúvidas, consulte seu médico, clínica médica ou a secretaria municipal responsável pela vacinação antes deassinar este questionário de avaliação, para você ter certeza de que entendeu perfeitamente os riscos e benefícios davacinação antes de autorizá-la.
1 Sintomas da infecção pelo papilomavírus humano (HPV)
O papilomavírus humano, que pode infectar a pele e mucosas, é classificado em mais de 100 tipos diferentes. Os vírus que infectam amucosa normalmente invadem a mucosa genital através de uma pequena ferida na membrana mucosa causada pelo ato sexual. Estima-seque mais de 50% das mulheres no exterior sexualmente experiente sejam infectadas por esses vírus pelo menos uma vez na vida.
Dos HPV que infectam a mucosa, pelo menos 15 tipos são detectados em cânceres de colo do útero,, sendo chamados de "HPVs dealto risco". Dois tipos de HPV particularmente de alto risco, os Tipos 16 e 18, são frequentemente detectados e estudos indicam que os dois
vírus estão envolvidos em cerca de 70% dos casos de cânceres de colo do útero, no exterior. Além do câncer de colo do útero, suspeitase que pelo menos 90% dos cânceres anais e 40% dos cânceres vaginais, vulvares e penianos estejam conectados com esses dois vírus noexterior. Sabe-se que os vírus que não são classificados em categorias de alto risco causam condiloma acuminado, uma verruga genital
benigna.
2 Benefícios e efeitos colaterais da vacinação
A vacina inclui componentes virais de vários tipos de papilomavírus humano (HPVs), sendo que as crianças vacinadas adquirem
imunidade a esses vírus. Uma criança que foi imunizada está protegida contra os HPVs.
A vacinação pode causar efeitos colaterais leves e muito raramente efeitos colaterais graves. Às vezes, as reações são apresentadas
após a vacinação, conforme segue.
Principais reações adversas à vacina contra o HPV
As principais reações adversas incluem febre e reações locais (dor, eritema e inchaço). Síncope, devido à dor e à reação psicogênica
induzida pela injeção ocorre, às vezes, após a vacinação. Para evitar que caiam devido à síncope, as crianças vacinadas devem ser sentadas
em um sofá e observadas por 30 minutos.
Em raras ocasiões, foram relatadas reações adversas sérias, incluindo uma reação anafilática (até mesmo choque, urticária e dificuldadepara respirar), síndrome de Guillain-Barre, púrpura trombocitopênica (sangramento na pele, pelo nariz e mucosa oral) e encefalomieliteaguda disseminada (ADEM).
*Para mais informações, verifique a homepage oficial da prefeitura, folhetos informativos enviados individualmente etc.
3 Sobre o sistema de assistência que atende pessoas com saúde debilitada devido à vacinação
○ Uma pessoa com efeitos colaterais causados pela vacinação de rotina, e que venha precisar de tratamento médico ou cuja capacidade deexecutar atividades diárias tenha sido prejudicada devido aos danos pode ser indenizada pelo governo, de acordo com a Lei de VacinaçãoPreventiva.
○ A indenização consiste no pagamento de despesas médicas, benefícios médicos, pensão especial para crianças com deficiência,
aposentadoria por deficiência, indenização por morte e despesas de funeral, nos valores especificados pela Lei, de acordo com a gravidadeda lesão. Todas as indenizações, exceto benefícios por morte e despesas de funeral, serão pagas de forma contínua até a conclusão dotratamento ou melhora da saúde.
○ A indenização será paga ao paciente após a causa da lesão ser comprovada como resultante da vacinação. Esta comprovação serárealizada pelo Comitê de Análise do Governo composto por especialistas em vacinação, medicina infecciosa, legislação e outras disciplinas
relacionadas, que discutirão a relação causal relevante com a vacinação, ou seja, se a lesão em questão foi causada pela vacinação ou por
outros fatores (infecção anterior ou posterior à vacinação ou outras causas).
* Se necessitar de um pedido de indemnização, consulte o médico que entrevistou seu filho antes da vacinação, a clínica médica e asecretaria municipal responsável pela vacinação do seu município.

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4 Cuidados para a vacinação
A criança a ser vacinada deve estar com boas condições de saúde. Se o seu filho estiver doente, consulte seu médico e decida sevocê deve vaciná-lo ou não.
Se seu filho apresentar qualquer um dos seguintes sintomas ele não poderá ser vacinado.
1) Febre evidente (37,5°C ou superior).
2) Doença aguda grave.
3) Um histórico de anafilaxia causada por qualquer componente da preparação da vacina.
4) Outras condições que o médico considerar inadequadas.
Caso sua filha esteja grávida, ela não deverá ser vacinada.

Para o pai/mãe/responsável: Certifique-se da leitura do seguinte.

Após a leitura cuidadosa e a compreensão total das informações acima, decida se seu filho deve ou não ser vacinado.
Se optar pela vacinação, assine esse formulário na coluna referente a pai/mãe/responsável. (Crianças com menos de 16 anosnão poderão receber a vacina sem a assinatura)
Se você não deseja que seu filho seja vacinado, não é necessário assinar.
Eu li a documentação explicativa sobre a vacinação contra o papilomavírus humano e compreendo os benefícios e
riscos de reações adversas graves das vacinas e o sistema de assistência às pessoas com lesões devidas à vacinação.
Considerando estas questões, eu concordo em vacinar meu(minha) filho(a).
Eu compreendo que este documento foi desenvolvido para ajudar os pais e responsáveis a entenderem a vacinação econcordo com a possibilidade de envio deste formulário para a Secretaria Municipal.
Assinatura do pai/mãe/responsável:Endereço:
Número de contato para emergências:		

* Este formulário é necessário para a vacinação contra a infecção pelo papilomavírus humano, quando o menor não estiver
acompanhado pelos pais/responsável. Certifique-se da entrega deste formulário quando seu filho menor de 16 anos estiver
desacompanhado e for vacinado.
Crianças com menos de 16 anos não poderão receber a vacina sem a assinatura do responsável no questionáriode avaliação.

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Questionário de avaliação
Temperatura corporal antes da entrevista

Graus

Endereço
M
F

Nome da criança

Data denascimento

Questionário para vacinação
Você leu o documento (enviado pela Secretaria Municipal) com explicações sobre a vacinação
que será administrada hoje?
Qual dose tomará hoje?

Nascido em
Idade (
Resposta

Sim

/
anos

/

(d/m/a)meses)

Comentário do médico
Não

1ª dose 2ª dose 3ª dose

(Caso esteja tomando a partir da 2ª dose) Favor preencher as vacinas tomadas anteriormente,
data e a idade no momento das vacinações

(Obs. 1) Circule um dos tipos de vacina já tomada:① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente), ③ Silgard 9 (nonavalente), ④ Outra(Obs. 2) No caso da ③ Silgard 9 (nonavalente), o esquema de vacinação pode ser concluído em duas doses,
sendo a primeira administrada até os 14 anos e a segunda com mais de cinco meses de intervalo.
(Obs. 3) Solicitamos aos responsáveis ou à pessoa vacinada e aos médicos que confirmem as vacinas
administradas. Se não houver registro disponível ou não souber, o médico deverá preencher
como [Desconhecido].

/
1ª
dose

/

(Ano/Mês/Dia)anos de idade① / ② / ③ / ④

/
2ª
dose

/

(Ano/Mês/Dia)anos de idade① / ② / ③ / ④

Que tipo de vacina deseja tomar hoje?

① / ② / ③

(Obs.) Circule um dos tipos de vacina já tomada:① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente), ③ Silgard 9 (nonavalente).

A criança está doente hoje?
Se sim, descreva os sintomas apresentados. ()
A criança esteve doente no último mês?
Nome da doença ()
A criança foi vacinada no último mês?
Nome da vacina ()
A criança apresenta alguma anomalia congênita, doença cardíaca, renal, hepática, do sistema
nervoso central, imunodeficiência ou qualquer outra doença que exigiu uma consulta médica?
Nome da doença ()
Onde for aplicável, o médico que tratou da doença citada anteriormente concorda com avacinação de hoje?
A criança teve alguma convulsão (espasmo ou ataque) no passado?
Se sim, qual era a idade do paciente na época? ()
Se você respondeu “sim” para a pergunta anterior, a criança estava com febre na época daconvulsão?
A criança já apresentou erupção cutânea ou urticária como uma reação a medicamentos ou alimentos,
adoeceu depois de comer determinados alimentos ou de ingerir determinados medicamentos?
Algum membro da família ou parente próximo da criança apresenta imunodeficiência congênita?

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

A criança apresentou alguma reação grave a alguma vacina anteriormente?
SimNão
Nome da vacina ()
Algum membro da família ou parente próximo do paciente apresentou alguma reação grave aSimNãoalguma vacina anteriormente?
Existe alguma suspeita de gravidez (por exemplo, atraso da menstruação ou não menstruou)?
SimNão[Atenção] A vacinação em pessoa grávida requer atenção.
Este questionário de avaliação é usado para melhorar a segurança da vacinação. Considerando as doenças no passado e a situação atual delas, vocêconcorda com a vacinação do seu filho?
Eu (concordo/não concordo)* com a vacinação do meu filho. * Marque a sua escolha com um círculo.
Compreendo as informações acima e concordo com a possibilidade de envio deste questionário para a Secretaria Municipal.
Assinatura do pai/mãe/responsável:Comentário do médico
Com base nas perguntas acima e nos resultados da entrevista, decidi que o paciente (poderá/não deverá) ser vacinado hoje.
Expliquei ao próprio paciente as informações sobre os benefícios e os efeitos colaterais da vacinação e a assistência fornecida às pessoas queapresentaram reações adversas causadas pela vacinação.
Assinatura ou nome e carimbo do médico:
Nome da vacina
Nome da vacina
Número do lote
Cuidado: Confirme a data de validade davacina.

Dosagem

Instituição/Nome do médico/Data da administração

Injeção intramuscular

Instituição:Nome do médico:
0,5 mlData da administração://(d/m/a)ポルトガル語版
Formulário n° 8

Questionário de avaliação para vacinação da hepatite B
Temperatura corporal antes da entrevista
EndereçoNome da criança
Nome do pai/mãe/responsável

M
F

Data denascimento

Questionário para vacinação

/Idade (/
anos

RespostaVocê leu o documento (enviado pela Secretaria Municipal) com explicações sobre a vacinação queserá administrada hoje?

Sim

Não

Sim
Sim

Não
Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Graus
(ano/mês/dia)
meses)

Comentário do médico

Responda às seguintes perguntas sobre a criança.
Peso ao nascer()g

A criança apresentou alguma anormalidade no parto?
A criança apresentou alguma anormalidade após o nascimento?

Foi detectada alguma anormalidade no exame pós-natal do bebê?
A criança está doente hoje?
Se sim, descreva os sintomas apresentados. ()
A criança esteve doente no último mês?
Nome da doença ()
Algum membro da família ou algum amigo da criança teve sarampo, rubéola, varicela ou caxumbano último mês?
Nome da doença ()
A criança foi vacinada no último mês?
Nome da vacina ()
A criança apresenta alguma anomalia congênita, doença cardíaca, renal, hepática, do sistema
nervoso central, imunodeficiência ou qualquer outra doença que exigiu uma consulta médica?
Nome da doença ()

Onde for aplicável, o médico que tratou da doença citada anteriormente concorda com a vacinação
de hoje?
A criança teve alguma convulsão (espasmo ou ataque) no passado?
Se sim, qual era a idade da criança na época? (Se você respondeu “sim” para a pergunta anterior, a criança estava com febre na época daconvulsão?
A criança já apresentou erupção cutânea ou urticária como uma reação a medicamentos ou
alimentos, adoeceu depois de comer determinados alimentos ou de ingerir determinados
medicamentos?

)

Algum membro da família ou parente próximo da criança apresenta imunodeficiência congênita?
A criança apresentou alguma reação grave a alguma vacina anteriormente?
Nome da vacina ()

No passado, algum membro da família ou parente próximo da criança apresentou uma reação gravea alguma vacina?
Nos últimos seis meses, a criança recebeu alguma transfusão de sangue ou algum medicamento
chamado gamaglobulina?
Você recebeu a vacina da hepatite B logo após o nascimento, como medida de prevenção detransmissão de mãe para filho?
Você tem alguma dúvida sobre a vacinação de hoje?

Comentário do médico
Tendo como base as perguntas acima e os resultados da entrevista, decidi que a criança (poderá/não deverá) ser vacinada hoje.
Expliquei ao pai/mãe/responsável as informações sobre os benefícios e efeitos colaterais da vacinação e a assistência fornecida às pessoas queapresentaram reações adversas causadas pela vacinação.
Assinatura ou nome e carimbo do médico:
Este questionário de avaliação é usado para melhorar a segurança da vacinação. A entrevista com/sobre a criança foi feita pelo médico e as informações
sobre os benefícios, objetivos e riscos (incluindo os efeitos colaterais graves) da vacinação foram explicados pelo médico, bem como a natureza daassistência fornecida, caso ocorram reações adversas. Acredito ter compreendido estas informações.
Eu (dou/não dou)* meu consentimento para a vacinação da criança. * Marque a sua escolha com um círculo.
Compreendo as informações acima e concordo com o possível envio deste questionário para a Secretaria Municipal.
Assinatura do pai/mãe/responsável:Nome da vacina
Nome da vacina
Número do lote
[Cuidado] Confirme a data de validade davacina.

Dosagem

Instituição/Nome do médico/Data da administração

* (Injeção subcutânea)Instituição:Nome do médico:ml

Data da administração://(d/m/a)࣏ࣝࢺ࢞ࣝㄒ∧
Formulário 10

Formulário preliminar de vacinação para infecção por rotavírus
Data devacinação

Os pais devem preencher a lacuna destacada.

//(A.M.D)

Temperatura
antes daconsulta

ͱEndereço

Telefone
Nome dopaciente

Reiwa(furigana)

M࣭F

Data denascimento

Responsável(pai ou mãe)(Qtos graus)
(

)

-

Reiwa

/

/

(A.M.D)(dia após o nascimento) .........semanas/........dias"Dia após o nascimento ƻ semana ƽ dia" significa o dia calculado a partir deum dia após o dia do nascimento.

No caso de ser a primeira vez, vocêverificou que hoje não passasse de
14 semanas e 6 dias após o nascimento?

Instituição
médica (;)

Coluna de resposta

MédicoPerguntas
Quantas vezes é essa vacinação?

1 Vez

Por favor, marque a data da vacinação até o presente momento. (Somente se esta vacinação for a segunda ou mais
recente dose)
Confirmou se havia mais de 27 dias entre a vacinação anterior e a vacinação do rotavírus

2 Vezes

3 Vezes

1 Vez........../........./..........

2 Vezes........../........./..........

Você leu as instruções dadas pelo município sobre as vacinas de hoje?

Sim

Não

Você entendeu os efeitos e os efeitos colaterais da vacinação hoje?

Sim

Não

Você recebeu e entendeu as instruções sobre a intussuscepção (invaginação intestinal)?

Sim

Não

Você teve alguma anormalidade durante o parto?

TeveNão teveVocê teve alguma anormalidade após o nascimento?

TeveNão teveVocê já foi informado durante um exame médico infantil que algo está errado com seu filho?

Sim

Não

Existe alguma doença ou sintoma no corpo dele hoje?
Anote os sintomas específicos. (

Sim

Não

Sim

Não

Algum membro da família ou companheiros de brincadeira estiveram doentes como sarampo, rubéola, varicela ou
caxumba dentro de um mês?
Nome da doença (
)

Sim

Não

Foi vacinado dentro de um mês?
Tipo de vacinação (

Sim

Não

Sim

Não

Ele já foi diagnosticado com imunodeficiência? Ou já teve infecções repetidas como pneumonia e otite média, diarréia
A vacinação contra rotavírus pode não ser possível hoje.
ou ganhou peso?

Sim

Não

Outros: Médico viu algum defeito de nascença, distúrbio gastrointestinal, coração, rim, fígado, sangue, nervo craniano
ou outra doença?
Nome da doença (
)

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Perguntas sobre o histórico de desenvolvimento do seu filho.
Peso ao nascerg)

Ele ficou doente no último mês?
Nome da doença ()) Data do recebimento ()

Ele já teve intussuscepção (invaginação intestinal)? Ou existe um distúrbio gastrointestinal congênito que não foi
tratado?
Nesse caso, a vacinação contra rotavírus não pode ser realizada.

O médico que acompanha a doença dele autorizou a vacina de hoje?
Já teve alguma convulsão (convulsões)?

(Cerca de com quantos meses teve)

Teve febre naquele momento?
Já teve uma erupção cutânea ou urticária na pele ou uma doença com seus medicamentos ou alimentos?
Nome do remédio࣭Alimento ()

Já ficou doente depois de receber alguma vacina?
Tipos de vacinações ()

A mãe recebeu medicamentos imunossupressores durante a gravidez?
Nome do medicamento ()
Algum de seus parentes foi diagnosticado com imunodeficiência congênita?
Alguém ou algum parente próximo ficou doente depois de receber a vacinação?
Ele já recebeu alguma transfusão de sangue ou injeção de gama globulina?
Você tem alguma dúvida sobre a vacinação hoje?

Campo médico
Como resultado das entrevistas e consultas acima, determinamos que as vacinas de hoje estarão disponíveis (podem ser realizadas ou, melhor serem adiadas).
Eu expliquei o efeito de vacinação, reação lateral (especialmente intussuscepção ) e sistema de alívio de dano de saúde de vacinação aos pais.
Assinatura do médico ou carimbo
Campo dos pais
Antes de receber a vacinação depois de entender os efeitos e o objetivo da vacinação, a possibilidade de reações colaterais graves (particularmente intussuscepção)Por favor, circule um dos dois no parênteses.
e o sistema de alívio de danos à saúde da vacinação, etc. (Concordo ࣭Não concordo.)
Com estas perguntas do pré-exame visa garantir a segurança da vacinação. Com isso em mente, concordo que este formulário de consulta preliminar será enviado
aos municípios.
Assinatura dos pais
Nome da vacina utilizada
VacinaLote No.
(Nota) Confirme se a data de validade não expirou

Volume de vacinação
vacinação oral

Local de vacinação, nome do médico e data de vacinação
Local de vacinação

Rotatech®

Rotarix®

Nome do médico

2mL

1.5mL

Data de vacinação

Reiwa

/

/

(A.M.D)