様式第１号（第９条関係）
工事中の消防計画届出書○○年○○月○○日○○消防署長様
防火管理者
住 所 帯広市西○○条南○丁目○番地
氏 名 ○○ ○○管理権原者
住 所 帯広市西○○条南○丁目○番地
氏 名 ○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○下記のとおり工事中の消防計画を作成したので届け出ます。
記
防火対
象
物

所

在地

帯広市西○条南○○丁目○番地

名称

○○ビル

用

途

物品販売店舗、事務所、ホテル（特定複合用途）

工

事

種

別工

事

期

間工事

概

要工
事
監
理工
事
施工※

備考
１
２３

用途変更
○○年○○月○○日から○○年○○月○○日
１階及び２階部分の用途変更工事（詳細は、別添平面図）

工事監理者の住所及び職・氏名

帯広市西○条南○丁目㈱○○○建設代表取締役 ○○ ○○工事監督者の住所及び職・氏名㈱○○建設
工事課 主任 ○○工事施工者の住所及び職・氏名

帯広市大通北○丁目㈲○○工務店
代表取締役 ○○ ○○現場監督者の住所及び職・氏名㈲○○工務店
施設工事担当主任 ○○受欄付※（16）項イ

○○○○
※

経過欄

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
※欄は、記入しないこと。
法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

様式第１号の２

工事

中の消

防計

画
（その１）

防火対
象
物の概
要

構

造

耐火階

数

面

積

延べ用

途

（16）項イ

・
地下

準耐火
５階

・・

地上

その他
１階

3,259.25㎡

消防法上必要な設備
建築基準法上の防災設備

消火器、屋内消火栓設備、自動火災報知設備、非常放送設備、避難器具、誘導灯 ☆設置されている設備等を記入します。
屋外避難階段、非常用進入口、防火戸、防火シャッター☆設置されている設備等を記入します。

使用階

数

１階・地上部分

面

積

地下
延べ５階

3,259.25㎡

工事階

数部分

面

積

地下
延べ階・地上１、２階
1,550.00㎡

工事期間中に使用又は活用できないもの
工事期間及び時間
特消
殊防消用
防設
用備
設等
備又等は

避
難
施
設

使用不能の施設・設備等の種別

・屋内消火栓・自動火災報知設備〇〇年〇〇 ・非常放送設備
月〇日～〇 ・誘導灯
〇年〇月〇 ・避難器具
日（8:00～ ☆使用できない設備等を20:00） 記入します。

〇〇年〇〇
月〇日～〇
〇年〇月〇日屋外避難階段（北側）（8:00～20:00）

箇所

１、２階店舗（〇〇ストア）改装
部分☆工事部分の階・用途等を記入します。

１、２階店舗（〇〇ストア）改装部分

代替措置の概要

管理の方法

１ 消火器を〇本増設 １ 警備員（〇〇）に
２ 屋内消火栓のホー よる巡回の監視体制
スを増加する（１を強化する（〇時間本）ごと）
３ 誘導灯を移設し機 ２ 機能を停止する時
能確保
間は必要最小限に４ 避難梯子を移設し し、管理責任者（〇機能確保〇）との連絡を密にする
１ 避難等に際し障害となる資材等が置か
１ 屋内階段及び避難れていないか随時確
器具よる二方向避難認し、巡回時に更にを確保する
確認する
２ 避難表示等の位置
２ 避難経路図を設け変更
避難経路について周知徹底する

非常用進
入
口
工事部分及び使用部分の防火区画の方法

・不燃プラスターボードによる区画を行う
・区画が困難な場所は、工事用防炎シートによる区画を行う
・火花を発する器具等を使用する場合は、工事用防炎シートを使用する

（その２）
工事に伴う火気及び火災発生のおそれがあるもの
種

火類量

集積又は設置方法

管 理 の 方 法・指定場所に集積する
・周囲の整理清掃を行う
・引火性等の物品のない場所で行う
・使用の都度搬入する・使用時は消火器を設置する・工事用防炎シートを使用し、可燃性床面等を保護する
・作業後、残火の点検をする

・灯油（第４類 第２石油 ・４０ℓ類）
・２０ℓ・シンナー（第４類 第２ ・２００ℓ
石油類）
・塗料（第４類 第３石油類）☆一日に取扱う数量を記入しま☆危険物の類、品名等を す。
記入します。

・一時保管場所に集積す
る
・１日に使用する分のみ搬入する
・残った分は搬出する

・危険物は工事現場内に常時保管しない・責任者を表示し、作業時は立会いの上監視を行う
・火気厳禁、喫煙禁止等を徹底する
・換気を十分に行う・合板・じゅうたん等
・壁用クロス等
・発泡ウレタン・２００枚・２０本・３０本・５００㎥

・指定場所に集積する
・１日に使用する分のみ搬入する
・残った分は防炎シートで覆う
・周囲の整理清掃を行う・責任者を表示する・火気使用時には火気使用場所から移動する・高積みしない・管理状況が適切か十分な確認を行う☆可燃性の資材等を記入します。

☆各数量を記入します。

・丸鋸・サンダー・高速カッター・電気ドリル

・２台・２台・１台・５台

・指定場所に保管する
・周囲の整理清掃を行う
・引火性等の物品のないところで行う☆火花を発する器具等を記入します。

☆各数量を記入します。

・使用時は消火器を設置する・工事用防炎シートを使用し、可燃性床面等を保護する
・作業後、十分点検をする

・アセチレン溶接機
・トーチランプ
・電気溶接機・２台・３個・２台☆火を使用する器具等を記入します。

☆各数量を記入します。

気設備危険物資材機械器具（その３）
火災

予

防対策

工
事部
分の対策及び組
織１

工事区分ごとに責任者を定め、区分ごとの点検管理を実施させ、消防計画に基づく作業等が実施されているか、責任者（〇〇）に報告させる
２ 現場事務所内に防火組織図等を掲示し全員に消防計画を徹底させる
３ 喫煙場所（水を入れた吸殻入れ設置）を指定し工事作業中は禁煙とする

使
用部分の対策及び
組
織

１
２

災
害
発生
時の対策及び自衛消防組
織

1 火災が発生した場合直ちに１１９番通報する
2 非常ベル、自動火災報知設備、非常電話等を活用し火災発生を周知する
3 工事部分と使用部分の連携を図り、自衛消防活動を行う〔工事区分〕
責任者
〇〇建設㈱
〇〇 〇〇

〔火元責任者〕
１階〇〇設備㈱ 〇〇 〇〇２階北側〇〇興業㈱ 〇〇 〇〇２階南側〇〇電気㈱ 〇〇 〇〇従来の自衛消防組織の強化を図り、工事部分との連絡体制を徹底する
現行の消防計画に定める対策及び組織を再確認し、工事中の消防計画を含めた対策等を徹底させる〔使用部分〕
防火管理者
〇〇ビル㈱
〇〇 〇〇

〔工事部分〕
責任者
〇〇建設㈱
〇〇 〇〇

・自衛消防隊長 〇〇〇株式会社 代表取締役 〇〇 〇〇・使用部分
通報連絡班 〇〇 〇〇 以下２名
地区隊長
消火班〇〇 〇〇 以下４名〇〇ビル㈱避難誘導班 〇〇 〇〇 以下２０名〇〇 〇〇安全防護班 〇〇 〇〇 以下６名
・工事部分
通報連絡班 〇〇設備㈱ 〇〇 〇〇 以下４名
地区隊長
消火班〇〇興業㈱ 〇〇 〇〇 以下６名〇〇建設㈱避難誘導班 〇〇電気㈱ 〇〇 〇〇 以下１０名〇〇 〇〇安全防護班 〇〇塗装㈱ 〇〇 〇〇 以下３名
☆任務◇通報連絡…１１９番通報、非常放送、指示命令の伝達、関係者への連絡◇消火…出火場所への急行、消火器、屋内消火栓等による初期消火◇避難誘導…避難者の誘導、負傷者及び逃げ遅れ者の確認、非常口の開放◇安全防護…電気・ガス等の安全措置、防火戸・防火シャッターの閉鎖

使用部分と工事部分の相互の連絡体制
１
２
３

工事の内容、進捗状況等について、毎日、使用部分の責任者に報告し、連絡体制を徹底する。
夜間、休日等における緊急連絡先一覧表を作成し現場に掲示する。
火災等が発生した場合、〇〇を使用し、直ちに全館に報知する。

教育訓練の実施計画等
１
２
３
４
５

毎日の朝礼時に各種作業内容、方法等に応じた安全対策を周知させ、防災意識の徹底を図る
新規入場者の受け入れ教育（火気管理意識及び災害発生時の任務等）を実施する
消防計画の内容を周知徹底させる
消防用設備等の使用方法等を周知させる
現行の消防計画に定める訓練を使用部分及び工事部分との合同で実施する