2023 年 8 月 1 日版

管 理 規 程公益社団法人 全国有料老人ホーム協会正会員

介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）

サ ン ラ イ フ 寿〒406－0032 山梨県笛吹市石和町四日市場 2031－24
TEL055－263－4111（代） FAX055－263－4112
https://www.krg.ne.jp/sunlife/

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E-mailsunlife＠krg.ne.jp

有料老人ホーム サンライフ寿管理規程
１．目

的
この管理規程は、入居契約書を補うものとして、入居契約書第５条に従って、「介護付有料老人
ホームサンライフ寿」（以下「ホーム」といいます。）の管理、運営及び利用等に関する内容を定めるもので、ホームの良好な生活環境を確保して、入居者、同居者及び来訪者（以下、総称して「入居者等」といい、以下の項目に応じて対象者を使い分けます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことの助けになることを目的とします。

２．ホームと入居者の義務（１）ホームは、入居契約書第６条及びこの管理 規程に従ってホームの管理、運営を行い、入居者
にとって良好な生活環境の保持に努めるとともに、各種サービスを提供します。
（２）入居者等は、入居契約書及びこの管理規程に定める費用を支払うほか、入居契約書及び管理規程に定める事項を守るものとします。
３．入居者及び追加入居者
入居者とは、６０歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護の必要な方をいいます。２人入居の場合は夫婦、親子、兄弟姉妹に限ります。追加入居者の場合も２人入居の場合と同条件とします。
この管理規程は、追加入居者を含む入居者のほか、次に述べる同居者及び来訪者を対象とします。
４．同居者及び来訪者
同居者及び来訪者とは次の方をいいます。
（１）同居者（ア）同居者とは、入居者の付き添い、介助、看護等の目的で居室内に長期にわたり同居する人をいいます。
（イ）同居者としては、ご家族やご親戚の方または介護人、看護師等の方が対象となります。
（ウ）同居者は１名とし、期間は、６ヶ月以内とします。２人入居の場合同居は認められません。
（エ）同居者を希望される場合は、ホームの許可が必要です。
（オ）同居者は、入居者の生活支援の必要がなくなったとき、または同居 者が病気等で生活支援を行う能力を失った時は退去していただきます。
（カ）同居者は原則としてホームでの食事サービスを受けることが出来ますが、介護サービ
ス等の各種サービスを受けることはできません。
（キ）同居者については別に定める管理費を入居者に負担していただきます。
（２）来訪者（ア）来訪者とは、入居者及び同居者以外の方をいいます。
（イ）宿泊にはホームへの届出が必要です。
（ウ）ゲストルームの宿泊は有料で、６泊まで可能です。
（エ）入居者の居室への滞在は５泊まで、また、看取り時の付き添い対応は３０日以内まで可能です。
５．ホームの管理運営組織
ホームの管理運営のために、下記の部門を設置し、管理者の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。職員の配置は、基本的に、重要事項説明書「 ５.職員体制」の通りですが入居状
況等により変動することがあります。毎月の職員体制及び変動の状況は館内に掲示されますのでご覧ください。
（１）生活サービス部門（介護予防・介護・健康管理・レクリエーション等を行います）（２）食事サービス部門
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（３）生活相談・助言部門（４）事務・管理部門
６．管理運営業務
ホームは、入居契約書第４条及び第６条の規定に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務（２）入居者が使用する一般居室、一時介護室及びその備え付け設備（以下、「一般居室等」といいます。）についての定期的点検、補修並びに取替え等に関する業務（３）入居者に対する各種サービスの提供業務（４）帳簿の作成及び記録の保存業務（５）一時金の返還債務の保全業務及び基金に係る保証依頼業務（６）サービス提供等に係る損害賠償に関する業務（７）防犯・防災に関する業務（８）広報・連絡及び渉外に関する業務（９）職員の管理と研修（10）入居者への業務の報告（11）地域との協力
７．居室の利用（１）ホームの居室数は、一般居室１３１室・一時介護室２室です。各居室の定員数については、
入居契約書又は重要事項説明書に記載しています。
（２）入居者は、入居契約書表題部（２）に記載する居室を、別表Ⅰ「一般居室等の利用細則」に基づいて利用することができます。
（３）介護等を行う場所の変更等を行う場合の手続きは、入居契約書第１２条の規定と 別表Ⅳ－1「介護等を行う場所等の変更」に従います。
（４）ホームは、居室を定期的に検査し、安全確保等のために必要な場合は、ホームがあらかじめ設置したものについては、別表Ⅰ「一般居室等の利用細則」第１２項に従ってホームの負担で修理します。ただし、入居者が故意又は過失、不適切な使用によって居室を汚したり傷つけたりしたときは、その補修費用は負担していただきます。
（５）契約終了後に原状回復が必要な場合は、入居契約書第 ２８条に従い、国土交通省住宅局の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン」に沿って協議を行うものとします。
８．共用施設利用
入居者は共用施設を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいて利用することができます。定められた利用時間を超えて利用する場合は、「共用施設利用申請書（様式１３）」により、管理者の承認を得るものとします。
９．運営懇談会
入居者のご意見やご要望をできる限りホームの管理・運営に反映させるため、入居契約書第７条の規定に基づき、ホームと入居者から成る「運営懇談会」を設置し、別表Ⅲ「運営懇談会細則」に従って運営します。
10．各種サービス（１）ホームは、入居者に以下のサービスを提供します。また、運営懇談会等を通じるなどして、入居者の希望を踏まえ、サービスの質の向上に努めます。
（２）介護等サービス（以下、介護予防サービスを含みます。）【入居契約書第１２条関係】①ホームは、自立、要支援、要介護の入居者に対して、それぞれ の心身の状況に応じて日常生活において必要な介護等のサービスを提供します。 その内容や費用は別途、重要事項説
明書に添付されている、別添２「入居者の個別選択によるサービスの一覧表」に示します。
②ホームは、要介護者等に対し、介護保険制度の「特定施設等入居者生活介護利用契約」を2

別途締結した上で、介護保険サービスを提供します。
③ホームは、介護サービスの提供に当たって入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、入居契約書第６条の規定に従って、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、２年間保存します。
ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。
（３）健康管理サービス【入居契約書第１３条関係】①年 1 回の定期健康診断のほか健康相談等を別表Ⅳ－2①「健康管理サービス」に従って行います。
②協力医療機関を定め、協力医療機関において、適切な治療が受けられるよう必要な協力を別
表Ⅳ－2②に従って行います。
③上記に基づく協力医療機関との「医療協力契約書」は別表Ⅳ－2③の通りです。
（４）食事サービス【入居契約書第１４条関係】①原則として、毎日３食を提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。
②医師の指導による治療食等特別食を提供します。
③食事サービスの提供は別表Ⅳ－4「食事サービス」に従って行います。
（５）生活相談・助言サービス【入居契約書第１５条関係】
入居者の日常生活全般に関する問題について、相談や助言を別表Ⅳ－5「生活相談・助言サービス」に従って行います。
（６）生活支援サービス【入居契約書第１６条関係】
家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを別表Ⅳ－6「生活支援サービス」
に従って提供します。
（７）レクリエーション等【入居契約書第１７条関係】
文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。毎月レクリエーション活動予定表を作り、施設内に掲示又は配布します。 また、入居者の外出の機会の確保及びその増進のため、外部の文化・余暇活動等の レクリエーションについても積極的に支援を行います。
11．費用及び利用料（１）入居までに支払う費用
前払い金（入居一時金）の算定根拠等は、入居契約書別表第（５）で定めるとおりです。
月払い（月額利用）方式については、入居契約書第２２条の規定に基づき、敷金をお支払
いいただきます。
（２）家賃相当額
家賃相当額については、 月払い（月額利用）方式を選択した場合、月毎の支払が必要です。
前払い（入居一時金）方式を選択した場合は、将来にわたる家賃相当額の前払い金とし てホームに支払われるため、月毎の支払は不要です。
（３）月払い利用料
入居契約書第２３条のサービス提供等にかかる費用は、月額または提供の都 度お支払いい
ただきます。詳細は、別表Ⅴ「月払い費用及び利用料一覧表」に示します。
①管理費
ア．管理費は、次のものに充当します。
事務管理部門の人件費及び事務費、 入居者に対する日常生活支援サービス 提供のための人件費・事務費、居室・共用施設の維持管理費 。管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合及び月の利用が ７日以内の場合は別表Ｖにより徴収いたし3

ます。
イ．上記の「入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費・事務費」には、入居契約書第１５条、第１６条及び第１７条のサービス費用を含みます。
ウ．入居契約終了後、居室を明け渡す日までの間、入居契約書 第２９条に従って、「管理費相当額（管理費の１日当たり額の日数分）」をお支払いいただきます。
②食費
食費は次のものに充当します。
食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）。
朝、昼、夜それぞれの単価は別表Ⅴ「月払い費用及び 利用料一覧表」の金額の通りです。
食 事 の 申込 を す る 場 合 は 前 日 、 欠食 す る 場 合 は ２ 日 前 の １ ６ 時 ま で に 所 定 の 用 紙 （様 式14）を提出して頂きます。食費は喫食実績に基づき精算するものとします。 医師の指示による治療食については、別表Ⅴによる料金をいただきます。
当ホームにおいて提供する全ての飲食料品については、軽減税率の累計額の計算の対象となる飲食料品の提供の対象としません。
③光熱水費
入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料、電話料及びこれに類する公共料金については、これを供給する事業体の料金規定及び支払方法によります。また、これらの料金の変更は、それぞれの公共料金の変更に従うものとします。
④介護保険サービスに関する費用
介護保険給付、及び介護保険給付対象外費用の詳細は、特定施設等入居者生活介護利用契約書に規定するとおりです。
⑤その他の費用
駐車場、収納庫等の利用料、入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用、給湯の利用料等については別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。
(４)支払方法
入居契約書第２２条及び第２３条に規定する費用及び利用料の支払いについては、月末締めとし、入居者宛に費用項目の明細を付し、翌月の２０日（土日祝日は翌営業日）までに請求します。ホームはこれに基づき原則として、その金額を銀行口座から自動引き落しとします。
引き落しに係る手数料は入居者負担とします。入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名
義の普通預金口座を設け、その口座から毎月２５日（土日祝日は翌営業日）に前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いいただきます。その場合、消費税を加算していただきます。
(５)費用の改定
入居契約書第２４条の規定に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定します。
12．禁止及び制限される行為等
入居契約書第１９条に、禁止事項とホームの承諾事項を定めています。これらに該当する事柄が生じた場合、ホームはこの規定に従って対応します。
13．修繕
入居契約書第２０条で定める修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」に示します。また､入居者の希望により同契約書第２０条第４項に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合は､両者協議のうえ行うものとします｡様式３の申請書をご提出ください｡

414．苦情処理
ホームは、入居者からの苦情等について、別表Ⅶ「苦情処理細則」に基づく対応を行い、解決に努めます。
15．個人情報の取り扱い
個人情報の取り扱いにつきましては、別表Ⅷ－1「個人情報保護方針」及び別表Ⅷ－2「個人情報保護規程に基づく事前公表事項」によります。
16．非常災害対策、事故対応及び損害賠償（１）ホームは、入居契約書第５条の規定に基づき「防災計画」を策定して必要な訓練等を実施
し、災害発生時には入居者の緊急避難及び緊急対応を行うなど、入居者の安全 確保に努めます。
（２）ホームは、非常災害の発生に備え、地域の自治体等と必要な連携を図ります。
（３）ホーム内で事故が発生した場合は、直ちに必要な措置を講じるとともに、速やかに入居者の家族等及び自治体に連絡を取り、事故の再発防止と入居者の安全確保に努めます。
（４）ホームは、事故発生等に伴う損害賠償について損害賠償責任保険に加入します。
17．身元引受人が不在となる場合への対応（１）入居者は、入居契約書第４１条（月払い方式は第４０条）に従って、任意後見受任者の選任を含め、入居後の適切な時期に成年後見人を選任するよう努めるものとします。
（２）ホームは、入居者自身による成年後見人の選任が困難な場合、家族等や地域の市町村長等と連携して、入居者の成年後見人の選任に協力します。
（３）成年後見人の選任に関する費用及び選任後の後見人に対する報酬等の費用は、入居者の負担となります。
18．管理規程の改定
規程の改定に関しては、入居契約書第５条の規定に従って、運営懇談会の意見を聴くものとします。
19．施行日この管理規程は平成１８年１０月１日から施行します。
20．ホームへの届出様式
入居契約書及び管理規程に定める、入居者からホームへの届け出は、以下の様式によるものとし
ます。
様式１．

介護等の場所の変更等に係わる意思の確認書（入居契約書第１２条）

様式２．

介護等の場所の変更等に係わる同意書（入居契約書第１２条）

様式３．

居室内修繕造作模様替え申請書（入居契約書第２０条及び管理規程第１３項）

様式４．

施設破損等届出書（入居契約書第２０条及び管理規程第７項）

様式５．

長期外出届出書

様式６．

解約届出書（入居契約書第２７条）

様式７．

身上事項変更届出書（入居契約書第３６条）

様式８．

身元引受人変更届出書（入居契約書第３７条）
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様式９．

連帯保証人選任・変更届出書（入居契約書第３７条）

様式 10．

返還金・敷金受取人変更届出書（入居契約書第３７条）

様式 11．

同居承認申請書（管理規定第４項）

様式 12．

来訪者のホーム内宿泊申請書（管理規程第４項）

様式 13．

共用施設利用申請書（管理規程第８項）

様式 14．

食事申込、欠食届出書（管理規程第１１項）

様式 15．

駐車場利用申請書（管理規程第１１項）

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別表Ⅰ

一般居室等の利用細則
ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため 、施設の利用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。
１．火災予防（１）施設内は冷暖房の設備が完備していますが、一般居室内で追加の暖房器具を必要とされる場
合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。
（２）全館禁煙となっております。喫煙される方は、所定の喫煙所をご利用ください。
（３）一般居室に設置するカーテンや暖簾は、防炎物品をご利用ください。
２．災害時の心構え
建物は耐震・耐火・耐久上極めて堅牢な鉄筋コンクリート構造です。従って、ほとんどの災害でも心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。
（１）地震について
鉄筋コンクリートでも相当な揺れをお感じになると思いますがあわ てて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときはおちついて行動し、まずクッションなどで身体を保護してから、火元を消してください。
（２）火事について
自分の居室から火を出さない限り延焼する恐れはありません。 もし、同じフロアーまたは
上下階で火災が発生したときは、ベランダにある可燃物を室内に入れ窓や出入口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。
また、万一自分の居室で出火した場合は、 最寄りの非常ベルを押すとともに電話等で速やかに事務室に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室には自動火災報知設備が設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じた
ら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止を心掛けてください。火災発生時には、スピーカーによる一斉放送を行う等職員による避難誘導を行いますので落ちついて行動してください。
消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、 年２回避難訓
練を行いますので必ずご参加ください。
（３）台風について
台風の風でガラスが破れることはあり ませんが、ベランダに置いてある植木等が風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、植木等移動物をあらかじめ室内に入れる等の措置をお願いします。
（４）非常用階段等について
火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として、屋外階
段が建物の東側（Ｂ棟側）と西側（Ａ棟側）の２個所に設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段については、非常時以外ご使用にならないようお願いします。また、屋外
階段には、私物等避難の妨げとなる物を置くことのないようお願いします。
３．ベランダの使用（１）ベランダに物置等の構造物の設置および造園用に大量の土石の搬入等は建 物の構造上危険です。ご遠慮ください。また、ベランダは火災時の避難用通路をかねております。物を置く場合
も避難の妨げとならないようご配慮ください。
（２）ベランダから下へ物を落すことは非常に危険です。例え塵芥や 水であっても階下に思わぬ迷惑をかけますので十分にご注意ください。
（３）ベランダでの大量の水の使用は、溢水等により階下の 方に迷惑をかける恐れがあります。特に排水口を詰まらせないようご注意ください。
（４）床面の防水加工仕上面保護のため、ベランダでの花火はご遠慮ください。
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４．防犯（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通し来訪者指定の名札をつけていただきます。
（２）来訪者については、まず相手を確認し、知らない人とはドア越しに話を聞くようお願いします。
（３）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙 動不審者を見かけたときは、直ちに事務室に連絡する等お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。
５．鍵の管理（１）各一般居室の鍵は、各入居者が保管し、一般居室を出る際は必ず鍵をお掛けください。
（２）外出する際は、鍵を事務室にお預けください。
（３）鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ず事務室にご連絡ください。
６．駐車場
敷地内に来訪者等の駐車場を確保してあります。ご使用の場合には事務室に申し出てください。
来訪者の長期間のご使用はご遠慮ください。入居者で、所有車の常駐を希望される方は別途 ご契約ください。
７．ごみ処理（１）ごみは、分別した上でポリ袋に入れ、ゴミ置場に設置した専用容器にお入れください。 毎日
定時に収集いたします。
（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持に ついてはご協力をお願いします。
８．水漏れ
浴室、洗面化粧台、ミニキッチン等に係る排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに、水の流し放し等のないようご注意ください。
９．防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は、他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
10．掲示
各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主に掲示板に掲示しますので 、お見落としのないようお願いします。
11．居室の修理・造作模様替え
居室の修理・造作模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談ください。入居契約書第２０条４項の規定に従い、費用負担を協議させていただきます。
12．備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備え付けられた設備は次のものです。
トイレ、ミニキッチン、洗面設備、緊急通報装置、テレビ回線、内外線用電話回線及び電話機、エアコン、照明器具
これらが、破損、汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。それ以外の場合には、入居者に負担していただきます。
13．緊急時の対応等
健康上、防犯等の緊急時には、緊急呼出装置を押してください。職員が駆けつけ対応します。
鍵がかかっていて尚且つ、職員の呼びかけに対して応答がない場合は、マスターキーを使用し入室させていただく場合があります。
14．その他
トイレはトイレットペーパー以外の紙を流さないでください。
15．施行日
この細則は、平成 18 年 10 月 1 日から実施いたします。

8

別表Ⅱ

共 用 施 設 等 の 利 用 細 則
項

事

正

目

務

面

室

玄

食

デ

利用時間

関

堂

イ

ル

ー

利

用

方

8：30～17:30

月曜日から金曜日は通常勤務体制ですが、土・日・祝日及び年末年始は日直体制となっております。また夜間は宿直員がおりますので対応いたします。来訪者は受付にて必要事項を記入し、名札をつけて入館していただきます。
日用品等を販売しております。

6：00～20：00

門限は 20 時です。20 時以降翌朝 6 時まで館内全て施錠されます。門限後に出入りを希望される方は ホーム職員にご連絡下さい。職員通用口をお開け します。また外部からホームに連絡する場合は、（090－2440－3435）にお電話下さい。
なお、職員が作業中又は巡回中は扉を開 けるまでに少し時間を要する場合があります。

朝食
7：30～9：20
昼食
11：20～13：20
夕食
16：20～18：30

食事はセルフサービス方式です。左記の時間帯を２部制にてご案内いたします。 身体が不自由の方には食事サービス
担当がテーブル配下膳を行います。また身体等の都合で食堂にて食事ができない場合は、居室配膳ができますので、事務室にお申し出ください。
食事の申込みは喫食日の前日、食事止めは喫食止め日の２
日前 16 時までとなっておりますので、所定の用紙 （様式14）にて手続きをお願いします。
夕食の最終入室時間は 18:10 となります。
食事等介助が必要な方が利用します。要介護者等のリハビ
リにも利用します。

ム

個人浴室・機械浴室

介助浴が必要な方が利用します。

静

一時的に静養が必要な方が利用します。

養室

郵便物等の配達物は入居者専用のメール BOX にお入れします。なお、書留･宅配便等は電話連絡後、配達員が居室へ配達をします。留守の場合は事務室にて一時保管します。

メ ー ル ボ ッ ク ス
(郵便受)
ラ

ジ

7：00～20：00

来訪者や入居者同士の歓談の場として利用できます。

室

9：00～20：00

入居者同士や来訪者との歓談の場です。
運営懇談会や各種の相談の場としても利用します。

多 目 的 ホ ー ル

9：00～20：00

講演会、音楽教室、各種集会 、趣味のサークル活動等様々な目的で利用できます。

談

ウ

ン

法

話

ゲ ス ト ル ー ム

体験入居を希望される方や入居者の家族等が利用できます。６泊まで連泊利用できます。宿泊の予約は事務室に申込みください。食事の申込みもできます。

9

項

駐

車

大

ラ

目

浴

ン

美

ド

リ

容

利用時間

容

方

法

利 用 希 望 の 方 は 利 用 申 請 書 （ 様 式 15 ） を 提 出 し て く だ さい。利用料は別表Ⅴ「月払い費用及び 利用料一覧表」を参
照下さい。

場

6：00～20：00

12：00～15：30 の時間帯は、清掃及び介助が必要な方の入浴時間となっており、ご利用できません。
入浴はお互い迷惑になら ないようマナーを守り、ご利用く
ださい。また入浴中不都合が生じた場合は、脱衣室の緊急呼出装置又は電話にて連絡してください。

ー

6：30～19：00

各階に洗濯機及び乾燥機を設置しています。洗濯機は全自動です。１回 100 円で 35 分間利用できます。洗濯機作動
中、ふたを開けると故障の原因になりますので、開けないでください。乾燥機は１回 200 円で 50 分間利用できます。

室

毎週水曜日
9：00～15：45

室(甲州ケア･ホーム内)

売

用

場

(甲州ケア･ホーム内)

理

利

店

(甲州ケア･ホーム内)

毎週月・木曜日
9：00～15：45
平日
9：00～17：00
土・日・祝
9：30～15：45

利用される際は、事前の予約が必要です。
事務室へお申し出ください。

Y ショップ（コンビニ）があります。

緊 急 呼 出 装 置

１階及び居室階の共用トイレ及び大浴場脱衣室には緊急呼出装置を設置しております。緊急時に使用してください。

電話

事務室のカウンターに設置してある館内電話にてタク シーを呼ぶことができます。

防

災

設

備

各階廊下に屋内消火栓設備及び所定位置に消火器が設置してあります。又、各階廊下、エレベーターホール、1 階食堂等の天井面に自動火災報知設備が設置してあります。火災
等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。

避

難

設

備

別途避難訓練マニュアルによる。

ご

み

収

集

別途要綱による。

介護ステーション

健

康

管

理

室

一

時

介

護

室

24 時間体制

平日
8：30～17：30
土・日・祝
8：00～17：00

2 階に設置してあります。緊急時には電話又は緊急呼出装置
により介護職員が速やかに対応いたします。リハビリス タッフもおりますので（日中のみ）福祉用具 やリハビリに関するご相談などに対応いたします。
2 階に設置してあります。健康についてのご相談等ございま
したら、左記の時間にいつでもお越しください。

病気やケガ等で日常生活の援助や介護が一時的に必要になったときに利用します。

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項

相

談

目

利用時間

室

8：30～17:30

利

用

方

法

３階に設置してあります。日常生活のご相談や、介護保険、福祉関係の制度利用、各種お手続きに関するご案内
等、相談員・ケアマネジャーが対応致します。

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別表Ⅲ

サンライフ寿

運営懇談会細則

１．目的入居契約書第７条及び管理規程第９項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「サンライフ寿運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。
２．懇談会の構成
懇談会はサンライフ寿の入居者、第三者的立場にある学識経験者、代表取締役、館長及び関係職員をもって構成します。尚、第三者委員は、施設長が外部関係団体より若干名を選出し委嘱します。
３．懇談会の開催（１） 懇談会は、毎月開催します。但し、必要によっては臨時懇談会を開催するものとします。
（２） 懇談会の進行はホーム側にて行います。
４．議題
（１）

施設における入居者の状況、前払金・敷金返還債務の保全状況、入・退去の状況、要介護者等の状況、サービス提供の状況（２） 各年度における介護保険収支、管理費・食費等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決
算内容（３） 管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定（４） 入居契約書、重要事項説明書、管理規程、細則等の諸規則の改定（５） 入居者の意向の確認や意見交換（６） 各年度の職員数・介護看護職員配置体制・勤務形態・資格保有の状況、介護職員勤務時間の説明等（７） その他特に必要と認められた事項

５．通知方法等（１） 懇談会開催通知は、館内掲示、館内放送等により行います。
（２） 開催通知には、開催日、議事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。
（３） 身元引受人等で要望のある方には、原則として、書面にて通知いたします。
６．議事録の作成と開示の方法
懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において掲示すると共に閲覧に供します。議事録は 2 年間保存します。
７．施行日
この細則は、平成 18 年 10 月 1 日から実施いたします。

12

別表Ⅳ

サービス一覧表

当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。

【別紙】

４．サービスの内容（重要事項説明書内）

別表Ⅳ－１

介護等を行う場所等の変更

別表Ⅳ－２①

健康管理サービス

別表Ⅳ－２②

健康管理サービス（治療への協力）

別表Ⅳ－２③

医療協力契約書

別表Ⅳ－３

預かり金管理規程

別表Ⅳ－４

食事サービス

別表Ⅳ－５

生活相談・助言サービス

別表Ⅳ－６

生活支援サービス

13

別表Ⅳ－1

介護等を行う場所等の変更

要支援又は要介護時（認知症を含む）に介護を行う場所

入居されている一般居室において介護します 。なお、入居時に介護度・身体状況により低層階居室への入居をご提案しています。

一時介護室で介護予防又は介護（以下「介護等」といいます。）を行う場合（判断基準・手続き、追加費用の要否。居室利用権の取扱等）＊様式１【判断基準】
病気やケ ガ等で日常生活の援助や介護が一時的に必要になったときに利用します。
【手続き】①ホームが指定する医師の意見を聴く②入居者の意思を確認する③身元引受人等の意見を聴く【追加費用の要否】
使用する一時介護室の電気代実費を徴収する【居室利用権の取扱い】
入居契約している居室の利用権を継続する

他の一般居室へ住み替える場合
（同上）
＊様式２

【判断基準】
重度の要介護 状態になり、頻繁な居室訪問が必要になった時及び認知症状が進み、他の入居者の迷惑となる行為が見られる時、当施設内におい て、低層階 一般居室へ 住み替えの必要性を管理者が判断します。
【手続き】①入居契約時に、別紙「居室移動に関する同意書」により同意を得る②ホームが指定する医師の意見を聴く③概ね３ヶ月間の観察期間を置く④本人、身元引受人の同意を得る【追加費用の要否】
なし（但し、タイプの違う居室へ移る場合を除く）【居室利用権の取扱い】
住み替え後の居室に移行

一時介護室へ住み替える場合
（同上）

なし

他のホームへ住み替える場合
（同上）

なし

入
居
後
に
居
室
又
は
施
設
を
住
み
替
え
る
場
合

14

別表Ⅳ－2①

健康管理サービス項

目内

定期健康診断・定期健康診断（年１回）

健康管理

容

・入居者の心身の悩みについては看護師が相談に応じます。

慢性疾患管理・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。

管理費に含まれる・バイタル測定（検温・血圧測定・酸素飽和度等）

485 円/1 回・点眼・軟膏塗布等の処置

485 円/10 分

・看護師による点滴等の特別な医療行為や処置等●

金

・個人別健康管理・看護師による健康情報の継続的管理

健康相談

医療的処置
（＊）

料

1,192 円/10 分

入居者のかかりつけの病院・医師、歯科医院・歯科医への問い合わせについて
主治医やかかりつけの病院で継続して健康診断や診察をうけられることは差し支えありません。
ただし、緊急時等のために入居者の健康状態を施設として把握しておく必要がありま すので、入居者の主治医やかかりつけの病院に、健康状況について問い合わせることがありますので、あらかじ
めご了解ください。

・（＊）について
特定施設入居者生活介護のご契約をされている場合、これらの事は介護保険サービスの中で行い、別途料金は頂きません。

14

別表Ⅳ－2②

健康管理サービス（治療への協力）

項

目

内

容

病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等につい ては自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。
日常医療支援・定期的な施設協力医療機関（歯科を含む）以外への受診の支援
・入院・退院に際し、職員による事務手続きの代行、郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気の支援、療養中の服薬支援・退院時のお迎え等①医療機関への受診
急に身体の具合が悪くなった場合に病院に付き添い医師・看護師・医療機関への情報提供を行い、連携を図ります。
②入院
入院治療が必要となった場合は病院に付き添い、医師・看護師に日頃の生活状況や医療情報の提供を行います。
入退院支援
③退院
退院時に医師・看護師より情報提供を受け、退院後も安心・安全に日常生活が送れるよう支援します。また必要時、医療機関に出向いて病状説明 を受け（有料）退院後も継続して適切な医療が受けられるよ うに、かかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関（歯科を含む）と連携を図ります。

料金(税込)

485 円/10 分+ 交通費＊但し、請求金額の上限は120 分 ま で となります■協力医療機
関（歯科を
含む）以外
への付き添
い
1,192 円/10 分+ 交通費＊但し、請求金額の上限は
180 分 ま で となります■病状説明、退院に向けたｶﾝﾌｧﾚﾝｽ等
への参加
救急時対応

急に身体の具合が悪くなった場合は、職員が的確 かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 必要時、かかりつけ医や協力医療機関への受診や救急搬送の付き添いを行います。

●

2,910 円/1 回+ 交通費

医療費について傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。
● 協力病院、協力歯科医療機関への表記支援については、管理費に含まれています。
協力外病院・歯科医療機関等への表記支援については、原則として表記料金を頂きます。
16

別表Ⅳ－2③

医 療 協 力 契 約 書株式会社 サンライフ寿（以下「甲」という）と、医療法人銀門会（以下「乙」という）は、甲の入居者の健康管理と疾病予防ならびに医療に関して、下記契約を締結する。

第１条

乙は、甲の入居者の健康管理についての相談、指導を行うとともに、甲の入居者が、疾病にかかった場合、またその疑いが発生した場合、乙は甲の依頼により、往診・外来診療・入院
加療等必要な処置を行う。

第２条

乙は、甲の入居者の健康保持・増進のため以下を行う。
第１項 特別外来診察及び検診
第２項 日曜日・祭日及び夜間の緊急対応
第３項 介護認定に必要な診断及び意見書の作成
第４項 心の健康相談

第３条

乙は、第 1 条、第 2 条による診断結果を甲に報告しなければならない。

第４条

甲の入居者が乙の診療を受ける場合、第１条による診療は保険診療とし、治療に要する費用は患者負担とする。甲は、乙に対して次のとおり協力料を支払うものとする。
年額円とし、月額分円に消費税法に定める税率による消費税相当額を加算して、毎月月末までに支払うものとする。

第５条

医療協力契約期間は
年
月
日より
年
月
日までとする。ただし、契約
期間満了 1 ヶ月前までに、甲・乙いずれからも別段申出がない場合自動的に延長されるものとし、以下これに準ずるものとする。

第６条

この契約の解釈について、疑義を生じたとき及び、この契約に定めない事項についてはその都度甲・乙両者間協議にて定めるものとする。

上記契約に際し、契約書を 2 部作成し、甲・乙記名捺印のうえ、各 1 部ずつ保持するものとする。

年

月

日
甲

乙

17

別表Ⅳ－3
有料老人ホーム（目

サンライフ寿

預り金等管理規程

的）第１条

本規程は、有料老人ホーム

サンライフ寿（以下「ホーム」という）の入居者の預り金等をホームで保管する際の取り扱いについて定めるものである。
（保管の原則）第２条

入居者の金銭及び貴重品類等については、本来、本人が保管すべきものであるが、本人が保管することが困難な場合には、ホームと、本人及び身元引受人又は後見人等の合意を持ってホームで保管するものとする。

（保管等の方法）
第３条

保管等については、次のとおり行うものとする。

（１）金銭等は事務室内金庫にて管理するものとする。
（２）管理するものは現金（以下「預り金」という。）、預金通帳、印鑑、医療保険証類、その他ホームが認めるもの（以下「貴重品」という。）とし、現金の上限は２０万円とする。宝石、貴金属等については対象外とする。
（３）入居者及び身元引受人又は後見人等から依頼があった時は、ホームが預かる内容を明記した 預かり書を発行し、入居者及び身元引受人又は後見人等へ交付する。
（４）ホームは、預り金等を入居者ごとに管理し、預り金は出納帳を作成しこれを用いて管理する。預り金から支払いを行う時は、出 納帳へ支出内容を記帳し、残 高確認後領収書を管理する。領収書は定期的に本人或いは身元引受人又は後見 人等へ返却する。入居者及び身元引受人又は後見人等から公表の依頼があった時は、保管している内容と、 預り金については出納帳をもって公表し、収支及び残高について報告するものとする。預り金について、入居者及び身元引受人又は後見人等からの依頼による払戻及び入金、通帳記入等の手続は、必要に応じ支援するものとする。
（５）預り金等を返却する時は、ホームが返却する内容を明記した受領書を作成し、本人或いは身元引
受人又は後見人等による受領の署名捺印を求める。
（利用料）
第４条

利用料は次のとおりとする。なお、当該利用料は、一人当たりの単価とし、夫婦等連名で利用する場合は、各々の利用料が発生する。
①預り金管理１ケ月当たり2,200 円（消費税込）／人②貴重品管理１ケ月当たり1,100 円（消費税込）／人（利用料の支払い方法）
第５条
附

利用料は、毎月末締めとし、管理費等に加算して請求する。
則

この規程は、平成２０年４月１日から実施する。
平成２６年
平成２７年
令和 ４年

18

４月
４月
４月

１日
１日
１日

改定
改定
改定

別表Ⅳ－4

食事サービス
項

目

容

料

朝食
7：30～ 9：20
昼食 11：20～13：20
夕食 16：20～18：30（夕食最終入室時間 18：10）

食事時間

金（いずれも税込）

朝 495 円

昼 792 円

夕 946 円

66,990 円／30 日

慢性病等や一時的に治療食の必要な 方には医師の処方を受けて治療食を提供
します。

加算料金
132 円／１食

加工食＊中キザミ含嚥下能力等、身体状況に合わせて加工した食事を提供します。

加算料金
88 円／１食

行事食

おせち料理・松花堂弁当等年間行事予定による行事食を提供します。

別に定める額

居室での食事

病気等の理由により食 堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもいたします。

重要事項説明書別添２「入居者の個別選択によるサービスの一覧
表」に基づく額治療食●

内治療食+加工食
220 円/食

食事を申し込まれる場合は前日の午後 4 時までに、欠食される場合は 2 日前の午後 4 時までに事務室に手続きをしてください。

●

病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書が出されている場合には､ホームの看護師にご提示
ください｡

別表Ⅳ－5

生活相談・助言サービス項

目

生活相談・助言

内

容

料

金

・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。
例えば
食事、健康面、趣味、人間関係等
・財産管理や運用等に関する相談や成年後見制度に関する問
題については、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介し
ます。

19

管理費に
含まれる

別表Ⅳ－6

生活支援サービス
項

目

事

務

内

・職員による次のサービスを提供します。
来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言
郵便物、配達物の受付、保管、鍵の管理室

外部業者の取扱い

代

金

管

家

理

事

・預かり金管理規程（別表Ⅳ－３）により、現金等をお預かりします。
・個人別に保管し、内容を台帳へ記載します。必要に応じて報告します。

ゴ・ゴミは分別して別々の袋に入れそれぞれの備え付け専用容器にお入れ下さい。
・空き缶・空き瓶・電球・せともの等はそれぞれの不燃物専用容器に入れ、古新聞・古雑誌等は所定の棚に置いてください。
・紙おむつはビニール・新聞紙にくるまず、専用のゴミ箱に入れてください。
・大型又は粗大ごみ等の処分は、職員にご相談下さい。
この場合は、別途実費がかかります。

集

短期治療中等における生活サービス

・入居者が疾病あるいは加齢により、一時的に特定の家事あるいは家事全般に援助が必要となった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝いします。

安・朝と夕１日２回入居者の安否を確認いたします。

否

確

管理費に含まれる

生活支援サービス
費の料金明細一覧
表のとおり

・掃除・洗濯・シーツ交換・布団干し・縫い物・居室の整理整頓等

不在中の居室管理収

金

・入居者の日常生活に必要な業者
クリーニング店、食料品店、生花店等の紹介・入居者が居室を空けられる場合、希望により次のサービスを提供します。
簡単な居室内清掃、防災、防犯チェック
入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめ頂きます。

ミ

料・職員が次のサービスを代行します。
買物 (例) 近くの店での生活用品の購入
税金等租税公課の納付

行

銭

容

認

管理費に含まれる

生活支援サービス
費の料金明細一覧
表のとおり

・施設内で行われる諸サービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、館内放送又は掲示等によりお知らせいたします。

管理費に含まれる

館内情報サービス

葬

・葬儀等については入居者、身元引受人等との協議により、諸種便宜をはからいます。

別途申し合わせ事
項に基づく・身元引受人等へ、定期的に、また必要の都度連絡を行います。

管理費に含まれる儀関連

身元引受人等への連絡

20

生活支援サービス等の料金明細一覧表（消費税込み）〇：管理費に含まれるサービス◎介護保険で行うサービス(2022年4月1日～）▲介護保険対象外のサービス

特定施設入居者生活介護 契約あり
（介護保険サービスを利用）

巡
視
食
事
介
護
に
関
す
る
も
の

排
泄
入
浴
等

サービス内容種別

安否確認(1日2回）○

9：00～17：00◎１～3時間ごと

17：00～9：00◎１～3時間ごと

自立（介護保険サービスを利用しない）

実費負担が生じるサービス

種別

実費負担が生じるサービス○
242円／5分未満
485円／10分毎

食事介助
食堂への誘導居室配下膳
テーブル配下膳◎◎

26円／１回排泄介助◎

485円／10分

パッド・オムツ交換◎

485円／10分

清拭

485円／10分◎◎

250円／１回◎

485円／10分

一般浴介助

◎2回/週

3回目以降

1,100円/1回

1,100円／１回

器械浴介助

◎2回/週

3回目以降

1,940円/1回

1,940円／１回

体位交換

身
辺
介
助

衣服の着脱
居室からの移動モーニングケア◎

485円／10分

イブニングケア
爪切り・耳掃除等

家
事

清掃

◎1回/週

洗濯

▲

衣類の整理・衣替え
シーツ交換・布団干し等◎

通院の診察の付添い介助
入院時
移送・準備・片付け
退院時
病院への届け物等
対応

健
康
・
医
療
・
看
護
に
関
す
る
も
の

緊
急
時
対
応

急変・状態変化対応
救急搬送看護師付添い

年1回485円／10分／１人

実費

実費
485円／10分

他病院
485円/10分＋交通費（請求の上限は120分まで）

甲州ﾘﾊ
病院○

他病院
485円/10分＋交通費

甲州リハ○

他病院
485円/10分＋交通費（請求の上限は120分まで）
他病院
485円/10分＋交通費◎

1,192円／10分
他病院 1,192円/10分＋交通費（請求の上限は180分まで）

甲州
リハ○

他病院 1,192円/10分＋交通費（請求の上限は180分まで）25％増し）
50％増し）○○

健康相談・生活指導〇〇

看護師による点滴等の特別な医療行為や処置等◎

1,192円／10分

点眼・軟膏塗布等の処置◎

485円／10分

バイタル測定◎485円／1回（検温・血圧測定・酸素飽和度等）

遊びりテーション

○

○

福寿体操

○

○

個別機能訓練・評価等◎

2,200円／20分
対象外

パワーリハビリ（グループ）

2,240円／1ヶ月（4回）

対象外

元気！長生き！”ころばん体操”

1,120円／1ヶ月（2回）

薬の管理

◎

配薬・薬の確認◎

その他 一時介護室利用○

電気・寝具ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ代実費

行政書類作成▲1.320円／1件

1.320円／1件

入居証明書

▲

領収書再発行▲

500円/1通500円/1通

外出付添い・買い物代行▲

485円／10分 ＋交通費485円／10分 ＋交通費

役所手続き

▲

485円／10分 ＋交通費485円／10分 ＋交通費

貴重品管理

▲

1,100円/1ヶ月

1,100円/1ヶ月

預り金管理

▲

2,200円/1ヶ月

2,200円/1ヶ月

その他サービス▲

485円／10分

485円／10分

薬関係

そ
の
他
の
生
活
支
援

485円／10分／1人

看護師及び介護士が他病院へ付添いの場合（夜間 17：30～22：00 早朝6：00～8：30（深夜 22：00～翌 6：00
健康診断

健
康
管
理

甲州ﾘﾊ
病院○

2回目以降

書
類
等
代
行

1,980円／１ヶ月（66円／日）
1,320円／1ヶ月（44円／日）

21○

電気・寝具ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ代実費

別表Ⅴ

月払い費用及び利用料一覧表
内
管

容
理

料
費

一人入居（月額）
二人入居（月額）Ａ タイプ
85,470 円
94,930 円
Ｂ タイプ
66,330 円
Ｃ タイプ
85,470 円
94,930 円（月の利用が 7 日以内の場合は、それぞれの費用の 7 割の額）
※同居の第三者

食

費金（いずれも税込）

一人につき8,360 円（月額）・１食につき 朝食 495 円
昼食 792 円
・治療食 1 食につき 132 円加算
・加工食

夕食 946 円
1 食につき 88 円加算

介護保険給付対象外
費用・上乗せ介護サービス利用料 月額 9,900 円／人（特定施設入居者生活介護利用契約を締結する場合）
・重要事項説明書別 添 ２ 「入 居 者 の個 別 選 択に よ るサ ー ビ スの 一 覧 表」
に基づく額

公

等

・電気料・・・・・基本料金（858 円）とメーターによる利用料金(月の利用が無い場合は基本料金のみ)
・上下水道料・・・ホームが費用の 50％を負担します。残り 50％を２人入居：１人入居 = 10：5.7 で按分した額(月の利用が無い場合は無料、７日以内の場合は按分額の 50％の額)

電 話 料 ・ 給 湯 料

・電話料・・・・・基本料金（990 円）と利用通話数に応じた通話料(月の利用が無い場合は基本料金のみ)
・給湯料・・・・・ホームが費用の 50％を負担します。残り 50％を２人入居 ： １人入居 = 10：5.7 で按分した額(月の利用が無い場合は無料、７日以内の場合は按分額の 50％の額)

共

料

金

CATV 受信料

・CATV（地上デジタル放送）

月額2,200 円（全戸）（テレビを設置しない場合は不要）※衛星放送の受信を希望される場合は、ご相談ください。
※NHK の受信については、別途個別契約が必要です。

ゲストルーム利用料

・一人で宿泊する場合
1泊
4,400 円・二人以上で宿泊する場合 1 泊(一人につき)4,400 円
・食費は一人当り次のとおり
朝食 495 円
昼食 792 円
夕食 946 円

体

・１人当り

験

入

居

1 泊 3 食付

6,633 円

駐車場
（希望者のみ）・月額利用料１台

1,650 円

収納庫トランクルーム（希望者のみ）・月額利用料１区画

3,300 円インターネット（希望者のみ）・月額利用料

2,200 円

22

※工事代金別途

別表Ⅵ

修繕項目と費用負担
入居契約書第２０条に規定する居室内における修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通
りです。
修繕項目

ホームの費用負担

入居者の費用負担

畳表の取替え○パンチカーペット、カーテン、壁紙等の取替え○

ふすま紙、障子紙の取替え○

電球、蛍光灯、電池の取替え○

パッキンの取替え○

窓ガラスの取替え

○

エアコン

○

クローク

○

調理台（ミニキッチン）

○

下駄箱

○

トイレ

○

緊急呼出装置○換気扇○

照明器具本体○給排水（正常使用での異常）○

給排水（不正使用による）○

その他小修理○●上記のホームの負担については、入居者が正常使用し、自然消耗･損壊 した場合です。入居者が不正使用した場合、修繕費用は入居者負担となります。

●

入居者のご希望による造作や模様替えについて､当様式に準じて協議させていただきます｡
承認願い（様式３）をご提出ください｡

23

別表Ⅶ

苦情処理細則１．

入居者は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。

２．

苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３．
①②

苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。
入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情窓口の苦情受付担当者に伝えます。
受付担当者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し、苦情の内容、申し立て者の意向等の確認と記録を行い、問題の解決に当たります。
受付担当者は、受け付けた苦情およびその解決方法等について苦情対応責任者に報告したうえ
で、個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。
苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１８項の規定に従い改定を行います。
苦情の内容は帳簿に記録して 2 年間保存します。

③
④

⑤
⑥
４．

当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を公益社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することが出来ます。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行わ
れます。

５．

当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに重要事項説明書「８．苦情・事故等に関する体制」により笛吹市担当課、山梨県国民健康保険団体連合会等の公的機関の相談窓口での相談等
によるほか、入居契約書第４４条（月額利用方式は同契約書第４３条）に従って管轄地方裁判所に提訴することが出来ます。

６．
７．

苦情処理の体制は、入居者等が見やすい場所に掲示します。
施行日
この細則は、平成１８年１０月１日より実施します。
令和５年８月１日

一部改正

24別表Ⅷ－1

個人情報保護方針
株式会社サンライフ寿（以下、「当社」といいます。）は、個人情報の適正な取扱いの確保に関して、「個人情報保護に関する法律」他関係法令を遵守し適切に行動するため、ここに個人情報保護方針を定め、下記の方針に基づき、役員及び従業員が一体となって個人情報保護の履行に努めます。

１．当社は、個人情報に関する関係法令と本方針に従って、「個人情報取扱規程」を定めるとともに、これに基づき個人情報を万全の体制で取り扱うことを行動基準とします。

２．当社は、個人情報の適切な取扱いと保護のために必要な「安全管理体制」を確立し、従業者の適切な監督を行います。

３．当社は、個人情報に係る本人の権利を尊重し、本人の求めに応じて保有個人データの開示、訂正、利用停止等に真摯に対応致します。又、個人情報の取扱いに関する相談や苦情への適切な対応に努めます。

４．上記のことについて疑問等ございましたら担当窓口にお問い合わせ下さい。
担当窓口

総務担当職員

平成１７年４月１日
株式会社サンライフ寿25

別表Ⅷ－2

個人情報保護規程に基づく事前公表事項
１．利用目的(1) 個人情報の利用目的
お客様から取得する個人情報は、以下の利用目的にしたがって取り扱います。
１
基本情報（項目：氏名、性別、年齢、生年月日、 ・ 募 集 活 動 （ DM 、 情 報 誌 「 さ ん ら い ふ
職業、学歴、住所、電話番号、入居動だより」の郵送）機、緊急連絡先、銀行口座内容、身元 ・社内の統計分析(匿名化の上)引受人情報、返還金受取人情報）
・サービス提供会議
・ケアプラン作成
２
生活情報（項目：不動産所有、趣味、生活暦、家 ・社内の統計分析(匿名化の上)族構成、家計、年金額、資産、負債、 ・入居判定審査会議
趣味、嗜好、思想、信条、宗教）・サービス提供会議
・ケアプラン作成
３
身体状況（項目：健康状態、健康診断書の内容、 ・入居判定審査会議
健康保険証の内容、医療記録、介護保 ・ケアプラン作成
険証の内容、診療情報提供書の内容、 ・サービス提供会議
身体状況、サービス提供状況）
・社内の統計分析(匿名化の上)※書面にて収集する個人情報の利用目的につきましては、各書面に添付いたします。
※当社における上記の個人情報は、すべて個人情報データベースに入力し、保有個人データとなります。

(2) 保有個人データの利用目的
同 上
２．開示等
(1) 開示請求等の対象となる保有個人データ項目
同 上(2) 開示等の請求手続①保有個人データについて、内容の開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去、または個人デー
タの第三者提供の禁止、のいずれかをお求めの場合は、当社所定の書面により申請をお願いいたします。
②請求者によって、以下の書類を添付してください。
・ご本人の場合
ご本人であることが確認できる書類
・ご本人が委任した方の場合
ご本人の委任状・法定代理人の場合法定代理権があることが確認できる書類③請求手続のうち、保有個人データの内容開示をご請求の場合は、手数料として 550 円（税込）を申し受けますので、郵便切手を同封してください。（不開示決定の場合も返却いたしません）④ご請求があった場合、当社は直ちに申請書に記載のある住所あてにご回答いたします。
⑤以下の場合には、保有個人データ内容の開示は行ないません。
・申請書の内容に不備がある場合（氏名、住所、添付書類の内容等）
・請求内容が、当社の個人情報データベースに存在しない場合
・本人又は第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
・当社の業務の適正な実施に著しく支障を及ぼすおそれがある場合
・他の法令に抵触することとなる場合
当社が不開示を決定した場合は、速やかにその理由を請求者に通知いたします。
上記のご請求に対応できない場合の取扱いは、訂正・追加・削除・利用の停止・消去・第三者提供の禁止にかかる場合も同様となります。
３．ご相談・苦情窓口
株式会社サンライフ寿 総務課 個人情報管理係

26

（様式１）
年
サンライフ寿

月

日

殿
部屋番号
名

印
○

代理人氏名

印
○

氏

介護等の場所の変更等に係わる意思の確認書

私は、入居契約書第１２条に基づき、下記の内容にて介護等の場所の変更を確認します。

変更後の介護等の場所

変更の理由（介護等の内容等について）

医師の意見

身元引受人等の意見

その他●

要支援又は要介護の必要性の程度・介護等の場所の変更の判断に際して、ご本人及び関係者の意思の確認を行う場合は、この様式を使用し意思の確認を行います｡

27

（様式２）
年
サンライフ寿

月

日

殿
部屋番号
名

印
○

代理人氏名

印
○

氏

介護等の場所の変更等に係わる同意書
私は、入居契約書第１２条に基づき、下記の内容にて介護等の場所の変更を希望し、同意します。
変更後の介護等の場所

変更の理由（介護等の内容等の変更につ
いて）
医師の意見

変更の条件
① 居室の大きさ② 権利の変更③ 新たな利用料金④ 利用料金の変更方法⑤ 変更後の入居一時金等の取扱い
身元引受人等の意見

その他●

介護保険法で必要な「法定代理受領サービスに関する同意書」様式は、特定施設等入居者生活介護
標準利用契約書に添付されているのでご覧下さい。

28

（様式３）
年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

名

印
○

居室内修繕造作模様替え申請書

下記のとおり居室の修繕（又は造作・模様替え）を行いたく、入居契約書第２０条及び管理規程第１３項に従って申請します。
修繕・造作・模様替えの内容

費用の負担者

工事人名
（連絡先）

工事期間

●

ご入居者の希望により居室の造作や模様替え等を行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください｡

29

（様式４）
年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

名

印
○

施設破損等届出書

当ホームの下記部分を（破損・汚損・滅失・その他）しましたので、一般居室等の利用細則第１２項に従って届けます。
破損等をした場所

破損等をした原因

破損等をした者

破損等をした日時
年

月

日

30

（様式５）

長期外出届出書
長期にわたって外出いたしますのでお届けいたします。

不 在 届

年

部屋

日

氏名

期間

連
絡
先

月

年

月

日

時から

年

月

日

時まで

-

-

住所
電話
氏名

備考
受付：

31

（様式６）

サンライフ寿入居契約解約届

契約者氏名
上記私は、
結した
型

年
月
日をもって株式会社サンライフ寿代表取締役と 入居契約を締
号室の入居を解除したいので、同契約書第条の規定により届出いたします。
記

１.契約解除年月日

年月日

２.契約解除理由
３.返還金の返還先①金融機関名支店名②口座名義人（ふりがな）

③口座番号

普通・当座

年
4.契約解除者
住所

〒

電話番号
氏名

株式会社

印

サンライフ寿殿※サンライフ寿の入居契約書を必ず添付してください。

32

月

日

（様式７）
年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
印
○

入居者氏名

身上事項変更届出書

下記事項について、入居契約書第３６条に従って届けます。

変更のあった者

届け出の事項

入居者

・

氏又は名

連帯保証人

・

身元引受人

・

返還金受取人

変更後の氏又は名印○

住所

変更後の住所及び連絡先(連絡先)

死亡・成年後見人・保佐人・補助人の審判
押え

仮処分

競売

民事再生の申立

その他（
届け出事項の発生日時

月

33

強制執行

任意後見契約の締結
）

年

破産の申立

日

仮差

（様式８）
年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

印
○

名

身元引受人変更届出書

身元引受人の変更について、入居契約書第３７条に従って届けます。
旧身元引受人

氏名
住所

新身元引受人

氏名
住

男・女
所

電話番号

〒

―

自宅電話
携帯電話

―
―

―
―

入居者との続き柄
職業

身元引受人の変更事由●新たに変更された方の住民票・印鑑証明書（各１通）を添付して下さい。
●新身元引受人の㊞は、実印を押印して下さい。

34

歳

印
○

（様式９）
年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

印
○

名

連帯保証人選任・変更届出書

連帯保証人について、入居契約書第３７条に従って届けます。
旧連帯保証人

氏名
住所

新連帯保証人

氏名

男・女

住所（連絡先）入居者との続き柄
職業
連帯保証人の選任・変更事由●

新たに選任・変更された方の住民票・印鑑証明書（各１通）を添付して下さい。

35

歳

印
○

（様式１０）年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

印
○

名

返還金受取人変更届出書

返還金受取人の変更について、入居契約書第３７条に従って届けます。
旧返還金受取人

氏名
住所

新返還金受取人

氏名

男・女

住所

入居者との続き柄
職業

変更事由●新たに変更された方の住民票・印鑑証明書（各１通）を添付して下さい。
●新返還金受取人の㊞は、実印を押印して下さい。

36

歳

印
○

（様式１１）年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

印
○

名

同居承認申請書

下記の者を同居させたく、管理規定第４項に従って申請します。

同居者氏名

男・女

歳

同居者現住所（連絡先）

入居者との続柄・職業
同居期間

年

月

日から

年

月

日まで

同居の目的

承

諾

書

様
管理者

印
○

下記の者の同居を承認いたします。
ただし、同居者が同居することによって生じる全ての費用、損害については入居者の負担となりますので予めご承知置きください。
同居者氏名
同居期間

年

月

日から

年

37

月

日まで

（様式１２）年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

印
○

名

来訪者のホーム内宿泊申請書

下記の者を当ホーム内に宿泊させたく、管理規程第４項に従って申請します。
氏名

男・女

現住所（連絡先）宿泊者
入居者との続き柄

宿泊場所①申請人の居室

・②ゲストルーム

宿泊理由
年
年

宿泊期間

月
月

不要
必要（内容）
食事

38

日から
日まで

歳

（様式１３）年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

名

共用施設利用申請書

下記施設を使用したく、管理規程第８項に従って申請します。
利用施設名

年
利用日時

月
午前・午後
午前・午後

日
時より
時まで

利用目的

入居者

利用者氏名

入居者以外

39

印
○

（様式１４）

食事止め箋

発行

部屋番号

食事止め
実施日
食 事
開始日

年
様

月

日

号室

氏名

人数

名

年

月

日

朝

昼

夕

から・のみ

年

月

日

朝

昼

夕

まで食事止め

年

月

日

朝

昼

夕

から食事開始担当者

備考

1 枚目：お客様控え

2 枚目：食事サービス担当

3 枚目：総務担当

食事申込箋

発行

部屋番号

人

数

4 枚目：生活サービス担当
サンライフ寿

号室

本

年

氏名

様

人

人 来

月
人数

客

日
名

人

年

月

日

朝

昼

夕

から・のみ

年

月

日

朝

昼

夕

まで

食事申込
実 施 日

担当者
備

考

1 枚目：お客様控え

2 枚目：食事サービス担当

3 枚目：総務担当

40

4 枚目：生活サービス担当
サンライフ寿（様式１５）年
サンライフ寿

月

日

殿

部屋番号
氏

名

駐車場利用申請書

駐車場を利用したく、管理規程第１１項に従って申請します。

□利用開始日

年

月日から□駐車する車両情報

メーカー名

：

車種名

：

車両の色

：

登録番号

：

41

印
○