【様式編】

水害・土砂災害の避難確保計画【施設名：令和】

年月日 作成様式編 目 次
市町に提出（様式６は自衛水防組織を設置した場合に提出）

１

計画の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 1２計画の報告 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 1

３計画の適用範囲

４

防災体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・2・３ 様式２５

情報収集・伝達・・・・・・・・・・・・・・ 4

様式３６

避難誘導 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5

様式４

施設周辺の避難地図 ・・・・・・・・・・・・ 6

別紙１

屋内避難経路図

別紙２

７

様式１・・・・・・・・・・・・・・ 1

・・・・・・・・・・・・・・ 7

避難の確保を図るための施設の整備・・・・・ 8
様式５８

防災教育及び訓練の実施

９自衛水防組織の業務に関する事項

10防災教育及び訓練の年間計画作成例

個人情報等を含むため適切に管理・・・・・・・・・・ 8・・・・・・ 9・・・・・10

様式６様式７※市町への提出は不要

11

施設利用者緊急連絡先一覧表 ・・・・・・・・11

様式８12

緊急連絡網様式９13

外部機関等への緊急連絡先一覧表14

対応別避難誘導方法一覧表

15

防災体制一覧表・・・・・・・・・・・・・・・ 12・・・・・ 12

様式 10・・・・・・・・ 13

様式 11・・・・・・・・・・・・・ 14様式 12

別添 「自衛水防組織活動要領（案）」 ・・・・・・ 15
別表１「自衛水防組織の編成と任務」 ・・・・・・ 16
別表２「自衛水防組織装備品リスト」 ・・・・・・ 17

自衛水防組織を設置する
場合のみ作成

様式１
１

計画の目的

この計画は、水防法第１５条の３第１項、土砂災害防止法第８条の２第１項に基づくものおよび同法に準じるものであり、本施設の利用者の水害や土砂災害から円滑かつ迅速な避難の確保を図ることを目的とする。

２計画の報告計画を作成及び必要に応じて見直し・修正をしたときは、水防法第１５条の３第２項、土砂災害防止法第８条の２第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を市長へ報告する。
※法に準じて位置づけされた施設についても、当該計画を市長へ報告願います。

３計画の適用範囲
この計画は、本施設に勤務又は利用する全ての者に適用するものとする。

【施設の状況】
人数

昼間・夜間
利用者
昼間

休日
施設職員
昼間名
夜間名

利用者

施設職員

休日

休日

夜間名

名名名

【当該施設のリスク整理表】※該当する内容に☑、またはプルダウンメニューから選択してください。

施設で想定される災害◆浸水想定区域図※1☐浸水深☐浸水しない◆地先の安全度マップ※1☐浸水深1/200 規模

1/100 規模

1/10 規模☐浸水しない◆土砂災害警戒区域等※2
指定されている(右のいずれかに☑)

土砂災害特別警戒区域

土砂災害警戒区域指定されていない

建物の構造
建物の階数
屋内安全確保

木造

非木造

平屋

2階立て以上例）本○○施設においては、２階以上に避難することで安全が確保できるスペースや非常時の食料、環境等が一定確保できる体制がある。
以下の URL のホームページで「浸水想定区域図」、「地先の安全度マップ」、「土砂災害警戒区域等」を表示し、当該施設のリスクを確認してから記入してください。
※1 浸水想定区域図と地先の安全度マップ 【URL】http://shiga-bousai.jp/dmap/map/index?l=M_r_k_risk_map※2 土砂災害警戒区域等 【URL】http://shiga-bousai.jp/dmap/map/index?l=M_d_risk_map

-1-

様式２
４

防災体制
連絡体制及び対策本部は、以下のとおり設置する。

【防災体制確立の判断時期及び役割分担】※参考とする「情報の種類」に☑を入れ、河川、地点名はプルダウンメニューより選択する。
※警戒レベルに応じて実施する「活動内容」に☑を入れる。
※施設の状況に応じて追加した「活動内容」は「その他」に☑を入れ、具体の内容を括弧内に記入する。
※「活動内容」について対応する「対応者」が明確になるように「対応者」を記入する。

体制

警
戒
レ
ベル
２

避
難 避行 難動 にの そ確 な
認 えと て
準 、
備

警
戒
レ
ベル
３時 高
間 齢を 者要 、す そる の人 他
は 避
避 難
難 に

情報の種類

活動内容

全

警
員
戒 避 安レ 難 全
ベ ！ な場
ル
所
４へ

警
戒
レ
ベル
５

災
害
発
最 生
善 ！の 命行 を動 守る
ため-2-

対応者

●

事前休業の判断について早期注意情報（警報級の可能性）の「中」または「高」が発表されている場合や大型台風の襲来が予想される場合、公共交通機関の計画的な運休が予定される場合、翌日の通所部門を臨時休業とする。
または午前 8 時の時点で、草津市に以下のいずれかが発令されている場合は、通所部門を臨時休業とする。

事前休業の判断基準となる防災気象情報等
・高齢者等避難・暴風警報又は特別警報・大雨警報又は特別警報・洪水警報※開業時間と利用者の通所にかかる時間も考慮して、休業の判断をする。

-3-様式３５

情報収集・伝達（１）情報収集
収集する主な情報及び収集方法は、以下のとおりとする。
※該当する内容に☑をいれる。その他に☑した場合は具体の内容を記入する。

収集する情報

収集方法

気象情報

洪水予報・河川水位

土砂災害警戒情報
土砂災害降雨危険度情報
避難情報（警戒レベル 3：高齢者等避難警戒レベル 4：避難指示）（参考）
しらしがメール
しらしが LINE【URL】http://www.pref.shiga-info.jp【URL】https://www.pref.shiga-info.jp/ShiraLineWeb/service/index

滋賀県土木防災情報システム
土砂災害降雨危険度【URL】http://shiga-bousai.jp/sp/【URL】http://shiga-bousai.jp/dosya/mesh/SoilWarningMesh.php

草津市メール配信サービス【URL 携帯電話】https://service.sugumail.com/kusatsu/【URL パソコン】https://service.sugumail.com/kusatsu/member/

草津市公式 LINE

【URL】https://www.city.kusatsu.shiga.jp/shisei/koho/sns/line_kusatsu.html（２）情報伝達①「施設内緊急連絡網」に基づき、また館内放送や掲示板を用いて、体制の確立状況、気象情報、洪水予報等の情報を施設内関係者間で共有する。
※必要に応じて市と情報を共有する。
②徒歩や公共交通機関等を用いての広域避難が困難な者がいる場合には、避難困難者の状態や人数について市長に報告する。

-4-

様式４６

避難誘導

避難誘導については、次のとおり行う。なお、避難場所の選定方法は次のとおりとする。
（１）「家屋倒壊等氾濫想定区域」および「土砂災害警戒区域」にある施設は、原則として、立ち退き避難を選択する。
（２）屋内安全確保（垂直避難）が可能か確認する。
① 施設が立地する地点の想定浸水深を確認する。
② 施設の構造および階層を確認する。
○想定浸水深：0.5ｍ未満⇒ 1 階以上を避難場所とする○想定浸水深：0.5ｍ以上 3ｍ未満 ⇒ 2 階以上を避難場所とする○想定浸水深：3ｍ以上 5ｍ未満
⇒ 3 階以上を避難場所とする（１）避難場所
避難場所は下表のとおりとする。なお、早期に避難することを基本とするが、悪天候の中の避難や、夜間の避難となった場合、危険をともなうことから、施設における想定浸水深が浅く、建物が堅牢で家屋倒壊のおそれがない場合は、屋内で安全確保できる空間等を避難場所とする。その場合は、備蓄物資を用意する。
（２）避難経路
避難場所までの避難経路については、「別紙１または別紙２」のとおりとする。
（３）避難誘導
避難場所までの移動距離、移動時間及び移動手段は、以下のとおりとする。
（４）避難支援要員
避難場所までの避難支援要員は、○○人とする。詳細は、防災体制一覧表のとおりとする。

※※

避難場所の名称、移動距離、移動手段などを記入する。
移動手段は該当する項目に☑を入れる。

名
避難場所

屋内安全確保称

移動距離

草津市○○「○○」（施設の住所および名 （称を記載ください。
）

移動時間

移動手段

□徒歩○分

□徒歩

□車両○分

□車両（）m

本施設○階○分-5-）台別紙１【施設周辺の避難経路図】
洪水時（土砂災害警戒時）の避難場所は、洪水ハザードマップの想定浸水域および浸水深（土砂災害警戒区域等）から、以下の場所とする。
※避難経路を記入する「地先の安全度マップ」(1/200)は以下の URL のホームページで確認【URL】https://shiga-bousai.jp/dmap/map/index?l=M_r_k_d_risk_map で確認。

屋外避難経路図-6-

別紙２【施設内の避難経路図】

屋内避難経路図

-7-

様式５７

避難の確保を図るための施設の整備

情報収集・伝達及び避難誘導の際に使用する資器材等については、下表「避難確保資器材等一覧」に示すとおりである。
これらの資器材等については、日頃からその維持管理に努めるものとする。

避難確保資器材一覧※該当する内容に☑を記入する。その他に☑した場合は具体の内容を記入する。
※施設内の一時避難について、1 人あたりの水、食料の数量をプルダウンメニューから選択する。
※波線箇所には数量を記入する。

備 蓄品

情報収集
・伝達

避難誘導

施設内の一時避難要配慮者

乳幼児

衛生用品

その他

浸水を防ぐための対策

８

防災教育及び訓練の実施

・毎年４月に新規採用の従業員を対象に研修を実施する。
・毎年５月に全従業員を対象として、情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。
・その他、年間の教育及び訓練計画を毎年４月に作成する。
・教育及び訓練の実施の指揮は、○○（氏名を記入）が行う。
-8-

様式６９

自衛水防組織の業務に関する事項※自衛水防組織を設置する場合には、別添「自衛水防組織活動要領（案）」を参考に加筆・修正してください。
また、あわせて別表１・２を作成してください。
設置されない場合は、様式１２の「防災体制一覧表」を作成してください。

（１）別添「自衛水防組織活動要領（案）」に基づき自衛水防組織を設置する。
（２）自衛水防組織においては、以下のとおり訓練を実施するものとする。
① 毎年４月に新たに自衛水防組織の構成員となった従業員を対象として研修を実施する。
② 毎年５月に行う全従業員を対象とした訓練に先立って、自衛水防組織の全構成員を対象として情報収集・伝達及び避難誘導に関する訓練を実施する。
（３）自衛水防組織の報告
自衛水防組織を組織または変更をしたときは、水防法第１５条の３第２項に基づき、遅滞なく、当該計画を市町長へ報告する。

-9-

様式７
10

防災教育及び訓練の年間計画作成例

防災体制の確立・避難確保計画の年度版作成

情報収集伝達要員・避難誘導要員の任命や外部からの支援体制等を確認し、避難確保計画に反映します。

実施予定
月日

（月日）

従業員への防災教育○避難確保計画等の情報の共有○過去の被災経験や災害に対する知恵の伝承など

実施予定
月日

（月日）

施設利用者への防災教育○水害の危険性や避難場所の確認○緊急時の対応等に関する保護者、家族への説明 など

実施予定
月日

（月日）

○従業員の緊急連絡網の試行○保護者への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定
月日

（月日）

○保護者の緊急連絡網の試行

実施予定
月日

（月日）

通所施設
情報伝達訓練保護者への引き渡し訓練 ○連絡後、全施設利用者を保護者に引き渡すまでにかかる時間の計測 など
入所施設
情報伝達訓練○従業員の緊急連絡網の試行○家族等への情報伝達手段（メール・電話等）の確認、情報伝達の試行 など

実施予定
月日

（月日）

従業員の非常参集訓練○従業員の緊急連絡網の試行○連絡後、全従業員の参集にかかる時間の計測 など

実施予定
月日

（月日）

○防災体制と役割分担の確認、試行○施設から避難場所までの移動にかかる時間の計測 など

実施予定月日

（月日）

実施予定
月日

（月日）

実施予定
月日（月日）

実施予定
月日

（月日）

避難訓練

避難確保計画の更新

避難を円滑かつ迅速に確保するために、避難確保計画に基づく訓練を実施し、必要に応じて計画を見直します。

-10-

11

施設利用者緊急連絡先一覧表

様式８

施設利用者
氏名

年齢

緊急連絡先
住所

氏名

続柄

-11-

電話番号

住所

その他
（緊急搬送先等）

12

緊急連絡網

様式９

従業員用と施設利用者の保護者・家族用をそれぞれ作成してください。

上段に「氏名」、下段に「連絡先（電話番号）」を入れてください。

メールや災害用伝言ダイヤル（171）を利用した連絡方法も確立しておきましょう。

13

外部機関等への緊急連絡先一覧表
連絡先

担当部署

担当者氏名

市町（防災担当）
市町（福祉担当）
消防署
警察署
避難誘導等の支援者
医療機関
電力会社
ガス会社
水道
通信会社

-12-

様式 10
電話番号

連絡可能時間備考

14

対応別避難誘導方法一覧表

対応内容

該当番号を記入

氏名

避難先

様式 11

移動手段

避難場所へ移動
１.単独歩行が可能 ２.介助が必要 ３.車いすを使用
かそのほかの対応
６.自宅に帰宅 ７.病院に搬送 ８.そのほか

-13-

担当者

備考

４.ストレッチャーや担架が必要

５.そのほ15

防災体制一覧表

管理権限者 （様式 12）（代行者）

担当者

役

割

担当者

役

割

役職及び氏名

任務

役職及び氏名

任

務

情報収集
伝達要員

避難誘導要員

救出救援要員

給食給水要員-14-別添「自衛水防組織活動要領（案）」

自衛水防組織を設置する
場合のみ作成（自衛水防組織の編成）
第１条

管理権限者は、洪水時等において避難確保計画に基づく円滑かつ迅速な避難を確保するため、自衛水防組織を編成するものとする。
２

自衛水防組織には、統括管理者を置く。
(１)

統括管理者は、管理権限者の命を受け、自衛水防組織の機能が有効に発揮できるよう組織を統括する。

(２)

統括管理者は、洪水時等における避難行動について、その指揮、命令、監督等一切の権限を有する。

３

管理権限者は、統括管理者の代行者を定め、当該代行者に対し、統括管理者の任務を代行するために必要な指揮、命令、監督等の権限を付与する。

４

自衛水防組織に、班を置く。
(１)

班は、総括・情報班及び避難誘導班とし、各班に班長を置く。

(２)

各班の任務は、別表１に掲げる任務とする。

(３)

防災センター（最低限、通信設備を有するものとする）を自衛水防組織の活動拠点とし、防災センター勤務員及び各班の班長を自衛水防組織の中核として配置する。

（自衛水防組織の運用）
第２条

管理権限者は、従業員の勤務体制（シフト）も考慮した組織編成に努め、必要な人員の確保及び従業員等に割り当てた任務の周知徹底を図るものとする。
２

特に、休日・夜間も施設内に利用者が滞在する施設にあって、休日・夜間に在館する従業員等のみによっては十分な体制を確保することが難しい場合は、管理権限者は、近隣在住の従業員等の非常参集も考慮して組織編成に努めるものとする。

３

管理権限者は、災害等の応急活動のため緊急連絡網や従業員等の非常参集計画を定めるものとする。

（自衛水防組織の装備）
第３条

管理権限者は、自衛水防組織に必要な装備品を整備するとともに、適正な維持管理に努めなければならない。
(１)

自衛水防組織の装備品は、別表２「自衛水防組織装備品リスト」のとおりとする。

(２)

自衛水防組織の装備品については、統括管理者が防災センターに保管し、必要な点検を行うとともに点検結果を記録保管し、常時使用できる状態で維持管理する。

（自衛水防組織の活動）
第４条

自衛水防組織の各班は、避難確保計画に基づき情報収集及び避難誘導等の活動を行うものとする。

-15-

別表１

「自衛水防組織の編成と任務」

管理権限者 （）（代行者

自衛水防組織を設置する場合のみ作成）

役職及び氏名

任務

役職及び氏名

任務

役職及び氏名

任務

役職及び氏名任

務総括・情報班

避難誘導班

救出救援班

給食給水班

-16-

別表２

「自衛水防組織装備品リスト」
任務装備品

総括・情報班

避難誘導班-17-