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Modulo 2

Questionario di screening vaccinale per [] (neonato/bambino in età scolare)
Temperatura corporea prima della visita

Gradi

Indirizzo
Nome del bambino

M
F

Nome del genitore / tutore

Data dinascita

Questionario per la vaccinazione

/
Età (

/
anni

Risposta

Ha letto il documento (inviatole in precedenza dall’ufficio municipale) con le spiegazioni sulla
vaccinazione che sarà somministrata oggi?

SìNo

Il bambino mostrava anomalie al momento del parto?
Il bambino ha mostrato anomalie dopo la nascita?

Sì
Sì

No
No

Sono state identificate anomalie nel corso dei controlli medici sul neonato?

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Il bambino ha un’anomalia congenita, una malattia cardiaca, renale, epatica o del sistema nervoso
centrale, un’immunodeficienza, o qualunque altra malattia per la quale è stato consultato un
medico?
Nome della malattia (
)

Sì

No

Nei casi pertinenti, il medico che ha trattato la succitata malattia era d’accordo con la vaccinazione
odierna?

SìNo

Il bambino ha mai avuto in passato una crisi convulsiva (spasmo o attacco)?
In caso affermativo, a quale età è successo? (SìNo(gg/mm/aaaa)
mesi)Commento del medico

Risponda alle seguenti domande sul bambino.
Peso alla nascita()g

Il bambino è attualmente malato?
In caso affermativo, descriva la natura della malattia. (Il bambino si è ammalato nel mese appena trascorso?
Nome della malattia (Un membro della famiglia o un amico del bambino ha avuto una malattia come il morbillo, larosolia, la varicella o la parotite nel mese appena trascorso?
Nome della malattia (Il bambino è mai stato in contatto con soggetti affetti da tubercolosi (membri della famiglia,
parenti)?

)))

Il bambino è stato vaccinato nel mese appena trascorso?
Nome del vaccino (

)

)

Sì

No

Il bambino ha mai avuto un’eruzione cutanea o l’orticaria (pomfi o un’eruzione simile a quellacausata dalle ortiche) come reazione a farmaci o alimenti, o si è mai sentito male dopo avermangiato certi cibi o ricevuto determinati farmaci?

Se ha risposto “Sì” alla domanda precedente, il bambino ha avuto la febbre in quell’occasione?

SìNo

Il bambino ha un membro della famiglia o un parente affetto da immunodeficienza congenita?

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Il bambino ha ricevuto negli ultimi 6 mesi una trasfusione di sangue o di emocomponenti, oppure
ha ricevuto una medicina chiamata gammaglobulina?

SìNo

Ci sono domande sulla vaccinazione odierna?

SìNo

Il bambino ha mai avuto in passato una reazione grave nei confronti di un vaccino?
Nome del vaccino ()
Un membro della famiglia o un parente del bambino ha mai avuto in passato una reazione grave
nei confronti di un vaccino?

Commento del medico
In base alle precedenti risposte e ai risultati della visita, ho deciso che il bambino (può / non dovrebbe) ricevere oggi una vaccinazione.
Ho fornito al genitore / tutore le informazioni sui vantaggi e gli effetti collaterali della vaccinazione nonché sul sistema di sostegno per i soggetti che
riportano lesioni causate dalle vaccinazioni.
Firma o nome e timbro del medico:
Il bambino è stato visitato dal medico, e il medico stesso mi ha spiegato i vantaggi, gli obiettivi ed i rischi (inclusi gli effetti collaterali gravi)della vaccinazione, nonché la natura del sostegno per i soggetti che riportano lesioni causate dalle vaccinazioni. Ritengo di avere compreso queste
informazioni.
Il sottoscritto (dà / non dà)* il consenso alla vaccinazione del bambino. * Metta un cerchietto sulla sua scelta.
Il presente questionario di screening ha lo scopo di migliorare la sicurezza della vaccinazione. Comprendo quanto sopra e concordo che il presentequestionario può essere inviato all’ufficio municipale.
Firma del genitore/tutore:
Nome del vaccino

Dosaggio

Nome del vaccino
Numero di lotto[Attenzione] Confermare che la data di scadenzadel vaccino è valida.

* Metodo di somministrazione delvaccinoIstituto / Nome del medico / Data di somministrazioneml

Istituto:
Nome del medico:
Data di somministrazione://(g/m/a)Note: La gammaglobulina è un emocomponente che viene iniettato per prevenire le infezioni, come ad esempio l’epatite A, e per trattare le infezioni gravi.
Alcuni vaccini (per esempio, il vaccino contro il morbillo) sono talvolta meno efficaci nei soggetti che hanno ricevuto questo prodotto nei 3-6 mesi precedenti.
* Nel caso della vaccinazione antitubercolare BCG, precisare, per esempio, “vaccinazione percutanea con multi-iniettore BCG a un volume specificato”, e nel casodi vaccinazione con vaccino combinato a 5 dosi o vaccino coniugato pneumococcico 15-valente precipitato, specificare per ciascuno separatamente “iniezione
sottocutanea/iniezione intramuscolare”.

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Modulo 3

Questionario di screening vaccinale per infezione da papilloma virus
Temperatura corporea prima della visita

Gradi

Indirizzo
Nome del paziente

M
F

Nome del genitore / tutore*

Data dinascita

Nato il
Età (

/
/
anni

(g/m/a)mesi)*Se la persona che riceve la vaccinazione ha un’età pari o superiore a 16 anni, non è tenuta a compilare questa casella.

Questionario per la vaccinazione
Ha letto il documento (inviatole in precedenza dall’ufficio municipale) con le spiegazioni sulla
vaccinazione che sarà somministrata oggi?

RispostaSìNoaA quale dose di vaccino si sottopone questa volta?

1(In caso di seconda dose o successiva) Indicare il tipo di vaccino precedentemente somministrato,
la data di somministrazione e l'età al momento della vaccinazione.
a(Nota 1) Cerchiare il tipo di vaccino tra: ① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente), 1③ Silgard 9 (nonavalente) e ④ Altro.
(Nota 2) Nel caso di ③ Silgard 9 (nonavalente), è possibile anche completare il totale di due
dosi con la prima somministrazione all’ età di 14 anni e la seconda a distanza di almeno
cinque mesi.
a(Nota 3) Il genitore/tutore, il soggetto che riceve il vaccino e il medico sono tenuti a verificare i 2
vaccini somministrati. Se la documentazione non è disponibile e non se ne è a conoscenza,
il medico deve scrivere “sconosciuto” .
Quale tipo di vaccino desidera ricevere oggi?
(Nota) Cerchiare il tipo di vaccino tra: ① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente) e③ Silgard 9 (nonavalente).
Il paziente è attualmente malato?
In caso affermativo, descriva la natura della malattia. ()
Il paziente si è ammalato nel mese appena trascorso?
Nome della malattia ()
Il paziente è stato vaccinato nel mese appena trascorso?
Nome del vaccino ()
Il paziente ha un’anomalia congenita, una malattia cardiaca, renale, epatica o del sistema nervoso
centrale, un’immunodeficienza, o qualunque altra malattia per la quale è stato consultato un medico?
Nome della malattia ()
Nei casi pertinenti, il medico che ha trattato la succitata malattia era d’accordo con lavaccinazione odierna?
Il paziente ha mai avuto in passato una crisi convulsiva (spasmo o attacco)?
In caso affermativo, a quale età è successo? ()

Commento del medico

2
/

/

a

3a
(gg/mm/aaaa)
età①/②/③/④//(gg/mm/aaaa)
età①/②/③/④
①/②/③

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Se ha risposto “Sì” alla domanda precedente, il soggetto ha avuto la febbre in quell’occasione?

SìNo

Il paziente ha mai avuto un’eruzione cutanea o l’orticaria (pomfi o un’eruzione simile a quellacausata dalle ortiche) come reazione a farmaci o alimenti, o si è mai sentito male dopo avermangiato certi cibi o ricevuto determinati farmaci?

SìNo

Il paziente ha un membro della famiglia o un parente affetto da immunodeficienza congenita?

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Il paziente ha mai avuto in passato una reazione grave nei confronti di un vaccino?
Nome del vaccino ()

Un membro della famiglia o un parente del paziente ha mai avuto in passato una reazione grave
nei confronti di un vaccino?
C’è una possibilità che sia in stato interessante (per esempio, un ritardo nelle mestruazioni,
oppure un periodo saltato)?
[Nota] Prestare particolare attenzione nel caso della somministrazione del vaccino a donne instato interessante.
Ci sono domande sulla vaccinazione odierna?

Commento del medico
In base alle precedenti risposte e ai risultati della visita, ho deciso che il paziente (può / non dovrebbe) ricevere oggi una vaccinazione.
Alla persona che riceve la vaccinazione (o al suo genitore/tutore se la persona in questione ha un’età inferiore a 16 anni) sono state fornite spiegazioni
sui benefici della vaccinazione, sulle reazioni avverse e sul sistema di sostegno per i soggetti che riportano lesioni causate dalle vaccinazioni.
Firma o nome e timbro del medico:
Il paziente è stato visitato dal medico, e il medico stesso mi ha spiegato i vantaggi, gli obiettivi ed i rischi (inclusi gli effetti collaterali gravi) dellavaccinazione, nonché la natura del sostegno per i soggetti che riportano lesioni causate dalle vaccinazioni. Ritengo di avere compreso queste informazioni.
Il sottoscritto (dà / non dà)* il consenso alla vaccinazione del paziente.
Metta un cerchietto sulla sua scelta.
Il presente questionario di screening ha lo scopo di migliorare la sicurezza della vaccinazione. Comprendo quanto sopra e concordo che il presentequestionario può essere inviato all’ufficio municipale.
Firma del genitore/tutore o della persona che si sottopone alla vaccinazione:(*Se la persona ha meno di 16 anni, il modulo deve essere firmato dal genitore/tutore).
Nome del vaccino
Nome del vaccino
Numero di lotto[Nota] Confermare che la data di scadenza delvaccino è valida.

Dosaggio

Istituto / Nome del medico / Data di somministrazione

Iniezione intramuscolare

Istituto:
Nome del medico:
0,5 mlData di somministrazione://(g/m/a)イタリア語版
Questionario di screening vaccinale per infezione da papilloma virus(per bambini non accompagnati da un genitore/tutore)

Modulo 4

Spiegazione prevaccinale sull'infezione da papilloma virusPer il genitore/tutore: verifichi di avere letto questo documento.

* [Per i genitori/tutori di bambini che si apprestano a ricevere la vaccinazione, di età compresa tra la sesta classe dellascuola primaria e la prima classe della scuola secondaria inferiore (esclusi i bambini di età pari o superiore a 16 anni.)]Finora, per ricevere le vaccinazioni, i bambini dovevano necessariamente essere accompagnati da un genitore/tutore.
Tuttavia, esclusivamente nel caso delle vaccinazioni contro l'infezione da papilloma virus a bambini con età pari o superiorea 13 anni (dalla prima classe della scuola secondaria inferiore alla prima classe della scuola secondaria superiore, esclusi ibambini di età pari o superiore a 16 anni), i soggetti potranno essere vaccinati anche senza essere accompagnati, purché ilgenitore/tutore abbia letto, compreso e firmato questo documento, permettendo al proprio bambino di essere vaccinato.
(Accertatevi che il vostro bambino porti con sé questo documento il giorno della vaccinazione.)Prima di firmare questo questionario di screening, se avete domande sulla vaccinazione, siete pregati di consultare il
medico curante, l’ufficio sanitario, o l’ufficio municipale responsabile delle vaccinazioni, in modo da comprendere appieno ivantaggi e i rischi della vaccinazione prima di prendere decisioni al riguardo.
1 Sintomi dell'infezione da papilloma virus (HPV)
Il papilloma virus è un virus che può infettare pelle e mucose, classificato in oltre 100 tipi diversi. I virus che infettano le mucose
attaccano principalmente le mucose genitali penetrando attraverso una piccola ferita che si crea sulla membrana mucosa durante i rapporti
sessuali. Si stima che oltre il 50% delle donne all’estero che hanno rapporti sessuali vengano infettate da questo tipo di virus almeno una
volta nel corso della loro vita.
Tra i HPV che infettano le mucose, almeno 15 tipi si riscontrano nel caso del carcinoma cervicale e sono detti "HPV ad alto rischio".
Ad essere frequentemente rilevati sono soprattutto due particolari HPV ad alto rischio, i tipi 16 e 18, che gli studi indicano come i due virus
causa di circa il 70% dei casi di carcinoma cervicale all’estero. Oltre a provocare il carcinoma cervicale, si sospetta che questi due virus
siano all'origine di almeno il 90% dei carcinomi anali e del 40% dei tumori vaginali, vulvari e del pene all’estero. I virus non classificati
nelle categorie ad alto rischio sono stati comunque confermati come causa del condiloma acuminato, una lesione genitale benigna.
2 Vantaggi ed effetti collaterali della vaccinazione
Il vaccino comprende componenti virali di diversi tipi di papilloma virus (HPV), verso i quali i bambini vaccinati acquisiscono
l'immunità. Un bambino immune è protetto dai HPV.
Le vaccinazioni causano talvolta lievi effetti collaterali e solo molto di rado possono causare effetti collaterali gravi. Di seguito, sono
descritte le possibili reazioni post-vaccinali.
Principali reazioni avverse al vaccino anti-HPV
Le principali reazioni avverse sono febbre e reazioni locali (dolori, eritemi e gonfiori). Talvolta, a seguito della vaccinazione si verifica
una sincope imputabile al dolore e alla reazione psicogena all'iniezione. Per prevenire lo svenimento causato dalla sincope, i bambini
vaccinati devono essere accomodati su un divano e osservati per un periodo di circa 30 minuti.
Raramente, sono state riportate reazioni avverse gravi tra cui reazioni anafilattiche (shock, orticarie e difficoltà respiratorie), sindrome
di Guillain-Barre, porpora trombocitopenica (piccole emorragie cutanee, dal naso e dalla mucosa orale) ed encefalomielite acuta
disseminata (ADEM).
*Per maggiori informazioni, si prega di consultare anche il sito web del Comune e l’opuscolo informativo inviato individualmente.
3 Sistemi di sostegno per i soggetti con lesioni causate dalle vaccinazioni○ I soggetti con effetti collaterali causati dalle vaccinazioni di routine che richiedono un trattamento medico, o quelli la cui capacità disvolgere le normali attività della vita quotidiana è compromessa dalle lesioni possono ricevere un indennizzo statale in base alla Preventive
Vaccination Law (legge sulla vaccinazione preventiva).
○ Gli indennizzi sono classificati dalla legge in accordo con la gravita’ della lesione e comprendono: pagamento delle spese mediche,
sovvenzioni mediche, indennità per i bambini disabili, pensioni di invalidita’, importi forfettari in caso di morte e rimborsi per le spese
funerarie. Il relativo indennizzo viene pagato secondo le disposizioni di legge. Tutti gli indennizzi, eccetto quelli forfettari in caso di mortee per le spese funerarie, vengono pagati continuamente fino al completamento del trattamento o al miglioramento dello stato di salute.
○ L’indennizzo viene pagato al paziente una volta che il Comitato di revisione governativo abbia certificato che la lesione pertinente è statacausata dalla vaccinazione. Questo Comitato comprende specialisti in vaccinazioni, medicina infettiva, questioni legali e altre discipline,
con il compito di analizzare la relazione causale fra la lesione pertinente e la vaccinazione, ovvero stabilire se la lesione sia causata dalla
vaccinazione o da altri fattori (un’infezione prima o dopo la vaccinazione, o altre cause).
* Se ritiene di dover presentare una domanda d’indennizzo, consulti il medico che ha visitato il suo bambino prima della vaccinazione,l’ufficio sanitario, o l’ufficio municipale responsabile delle vaccinazioni.

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4 Precauzioni per la vaccinazione
È preferibile somministrare la vaccinazione a bambini in buona salute. Se il bambino non sta bene, consulti il medico curante
per decidere se sia il caso di vaccinarlo.
Il bambino non può ricevere la vaccinazione nei seguenti casi:
1) Febbre evidente (37,5 °C o superiore)
2) Malattia acuta grave in atto
3) Anamnesi di anafilassi causata da uno qualsiasi dei componenti della preparazione vaccinale4) Altre condizioni che il medico considera non appropriate
Qualora la bambina fosse in stato interessante, non le deve essere somministrato il vaccino.

Per il genitore/tutore: verifichi di avere letto quanto segue.

Dopo l’accurata lettura e la piena comprensione di quanto riportato sopra, decida se vaccinare o meno il bambino. Se
decide per la vaccinazione, firmi il seguente documento, nella colonna destinata al genitore/tutore. (I minori di 16 anni non
potranno essere vaccinati in assenza della firma)
Se desidera che il bambino non venga vaccinato, non ha bisogno di firmare.

Ho letto la spiegazione per la vaccinazione contro l'infezione da papilloma virus e comprendo i vantaggi ed i rischi digravi reazioni avverse associate ai vaccini, nonché il sistema di sostegno per i soggetti che riportano lesioni causate dalle
vaccinazioni. Considerando questi fattori, dò il consenso alla vaccinazione del bambino.
Mi rendo conto che questo documento è stato redatto per aiutare genitori e tutori a comprendere perfettamente gli aspettidella vaccinazione e concordo che questo modulo può essere inviato all’ufficio municipale.
Firma del genitore/tutore:
Indirizzo:
Numero del contatto per le emergenze:		

* Questo modulo è necessario per la vaccinazione contro l'infezione da papilloma virus nel caso in cui il bambino non sia
accompagnato da un genitore/tutore. Se un minore di 16 anni si sottopone a vaccinazione da solo, accertarsi che porti con
sé questo documento.
I minori di 16 anni non saranno vaccinati se su questo documento non è presente la firma del genitore/tutore.

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Questionario di screening
Temperatura corporea prima della visita

Gradi

Indirizzo
M
F

Nome del bambino

Data dinascita

Nato ilEtà (Questionario per la vaccinazione/

Risposta

Ha letto il foglietto illustrativo distribuito dal suo comune sulla vaccinazione che riceverà oggi?

Sì(In caso di seconda dose o successiva) Indicare il tipo di vaccino precedentemente somministrato,
la data di somministrazione e l’ età al momento della vaccinazione.
a(Nota 1) Cerchiare il tipo di vaccino tra: ① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente), 1③ Silgard 9 (nonavalente) e ④ Altro.
(Nota 2) Nel caso di ③ Silgard 9 (nonavalente), è possibile anche completare il totale di due
dosi con la prima somministrazione all’ età di 14 anni e la seconda a distanza di almeno
cinque mesi.
a(Nota 3) Il genitore/tutore, il soggetto che riceve il vaccino e il medico sono tenuti a verificare i 2
vaccini somministrati. Se la documentazione non è disponibile e non se ne è a conoscenza,
il medico deve scrivere “sconosciuto” .
Quale tipo di vaccino desidera ricevere oggi?
(Nota) Cerchiare il tipo di vaccino tra: ① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (quadrivalente) e③ Silgard 9 (nonavalente).
Il bambino è attualmente malato?
In caso affermativo, descriva la natura della malattia. ()
Il bambino si è ammalato nel mese appena trascorso?
Nome della malattia ()
Il bambino è stato vaccinato nel mese appena trascorso?
Nome del vaccino ()
Il bambino ha un'anomalia congenita, una malattia cardiaca, renale, epatica o del sistema
nervoso centrale, un'immunodeficienza, o qualunque altra malattia per la quale è stato
consultato un medico?
Nome della malattia ()
Nei casi pertinenti, il medico che ha trattato la succitata malattia era d’accordo con lavaccinazione odierna?
Il bambino ha mai avuto in passato una crisi convulsiva (spasmo o attacco)?
In caso affermativo, a quale età è successo? ()/(g/m/a)mesi)

Commento del medicoNo

1aA quale dose di vaccino si sottopone questa volta?

anni

2a
/

/

3a
(gg/mm/aaaa)
età①/②/③/④//(gg/mm/aaaa)
età①/②/③/④
①/②/③

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Se ha risposto “Sì” alla domanda precedente, il bambino ha avuto la febbre in quell’occasione?

SìNo

Il bambino ha mai avuto un'eruzione cutanea o l'orticaria (pomfi o un’eruzione simile a quellacausata dalle ortiche) come reazione a farmaci o alimenti, o si è mai sentito male dopo avermangiato certi cibi o ricevuto determinati farmaci?

SìNo

Il bambino ha un membro della famiglia o un parente affetto da immunodeficienza congenita?

SìNoIl bambino ha mai avuto in passato una reazione grave nei confronti di un vaccino?
SìNo
Nome del vaccino ()
Un membro della famiglia o un parente del bambino ha mai avuto in passato una reazione graveSìNo
nei confronti di un vaccino?
C’è una possibilità che sia in stato interessante (per esempio, un ritardo nelle mestruazioni,
oppure un periodo saltato)?
SìNo[Nota] Prestare particolare attenzione nel caso della somministrazione del vaccino a donne instato interessante.
È d’accordo a vaccinare il suo bambino, tenendo conto delle malattie passate e di come si sente oggi?
Il sottoscritto (dà/non dà) il consenso alla vaccinazione del bambino. * Metta un cerchietto sulla sua scelta.
Il presente questionario di screening ha lo scopo di migliorare la sicurezza della vaccinazione. Comprendo quanto sopra e concordo che il presentequestionario può essere inviato all’ufficio municipale.
Firma del genitore/tutore:
Commento del medico
In base alle precedenti risposte e ai risultati della visita, ho deciso che oggi il paziente (può / non dovrebbe) ricevere una vaccinazione.
Ho fornito al paziente stesso le informazioni sui vantaggi e gli effetti collaterali della vaccinazione e sul sostegno fornito ai soggetti che riportano lesioni
causate dalle vaccinazioni.
Firma o nome e timbro del medico:
Nome del vaccino
Nome del vaccino
Numero di lotto[Nota] Confermare che la data di scadenza delvaccino è valida.

Dosaggio

Istituto / Nome del medico / Data di somministrazione

Iniezione intramuscolare

Istituto:
Nome del medico:
0,5 mlData di somministrazione://(g/m/a)イタリア語版
Modulo 8

Questionario di screening per la vaccinazione anti epatite B
Temperatura corporea prima della visita

Gradi

Indirizzo
Nome del bambino

M
F

Nome del genitore / tutore

Data dinascita

Questionario per la vaccinazione

/
Età (

/
anni

Risposta

Ha letto il documento (inviatole in precedenza dall’ufficio municipale) con le spiegazioni sulla
vaccinazione che sarà somministrata oggi?

SìNo

Il bambino mostrava anomalie al momento del parto?
Il bambino ha mostrato anomalie dopo la nascita?

Sì
Sì

No
No

Sono state identificate anomalie nel corso dei controlli medici sul neonato?

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Il bambino ha un’anomalia congenita, una malattia cardiaca, renale, epatica o del sistema nervoso
centrale, un’immunodeficienza, o qualunque altra malattia per la quale è stato consultato un
medico?
Nome della malattia (
)

Sì

No

Nei casi pertinenti, il medico che ha trattato la succitata malattia era d’accordo con la vaccinazione
odierna?

SìNo

Il bambino ha mai avuto in passato una crisi convulsiva (spasmo o attacco)?
In caso affermativo, a quale età è successo? (SìNo(gg/mm/aaaa)
mesi)Commento del medico

Risponda alle seguenti domande sul bambino.
Peso alla nascita()g

Il bambino è attualmente malato?
In caso affermativo, descriva la natura della malattia. (Il bambino si è ammalato nel mese appena trascorso?
Nome della malattia (Un membro della famiglia o un amico del bambino ha avuto una malattia come il morbillo, larosolia, la varicella o la parotite nel mese appena trascorso?
Nome della malattia (Il bambino è stato vaccinato nel mese appena trascorso?
Nome del vaccino (

)
)
)
)

)

Sì

No

Il bambino ha mai avuto un’eruzione cutanea o l’orticaria (pomfi o un’eruzione simile a quellacausata dalle ortiche) come reazione a farmaci o alimenti, o si è mai sentito male dopo avermangiato certi cibi o ricevuto determinati farmaci?

Se ha risposto “Sì” alla domanda precedente, il bambino ha avuto la febbre in quell’occasione?

SìNo

Il bambino ha un membro della famiglia o un parente affetto da immunodeficienza congenita?

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Sì

No

Il bambino ha mai avuto in passato una reazione grave nei confronti di un vaccino?
Nome del vaccino ()
Un membro della famiglia o un parente del bambino ha mai avuto in passato una reazione grave
nei confronti di un vaccino?
Il bambino ha ricevuto negli ultimi 6 mesi una trasfusione di sangue o di emocomponenti, oppure
ha ricevuto una medicina chiamata gammaglobulina?
Il bambino è stato vaccinato contro l'epatite B alla nascita come misura preventiva contro la
trasmissione da madre a figlio?
Ci sono domande sulla vaccinazione odierna?

Sì

No

Sì

No

Commento del medico
In base alle precedenti risposte e ai risultati della visita, ho deciso che il bambino (può / non dovrebbe) ricevere oggi una vaccinazione.
Ho fornito al genitore / tutore le informazioni sui vantaggi e gli effetti collaterali della vaccinazione nonché sul sistema di sostegno per i soggetti che
riportano lesioni causate dalle vaccinazioni.
Firma o nome e timbro del medico:
Il bambino è stato visitato dal medico, e il medico stesso mi ha spiegato i vantaggi, gli obiettivi ed i rischi (inclusi gli effetti collaterali gravi)della vaccinazione, nonché la natura del sostegno per i soggetti che riportano lesioni causate dalle vaccinazioni. Ritengo di avere compreso queste
informazioni.
Il sottoscritto (dà / non dà)* il consenso alla vaccinazione del bambino. * Metta un cerchietto sulla sua scelta.
Il presente questionario di screening ha lo scopo di migliorare la sicurezza della vaccinazione. Comprendo quanto sopra e concordo che il presentequestionario può essere inviato all’ufficio municipale.
Firma del genitore/tutore:

Nome del vaccino
Nome del vaccino
Numero di lotto[Attenzione] Confermare che la data di scadenzadel vaccino è valida.

Dosaggio

Istituto / Nome del medico / Data di somministrazione* (Iniezione sottocutanea)

Istituto:
Nome del medico:ml

Data di somministrazione://(g/m/a)࢖ࢱࣜ࢔ㄒ∧
Modulo 10

Scheda diagnostica preliminare la vaccinazione per malattie infettive da rotavirus
Data dellavaccinazione

I genitori sono pregati compilare il riquadro in grassetto.

Era Reiwa

mese

giornoTemperatura
corporea primadell'esame

Cap
Indirizzo

Numero ditelefonoNome delpaziente

anno(In alfabeto giapponese)(

Maschio ࣭ Femmina)-

Era Reiwa anno
Data di nascita

Nome delgenitore

gradi

mese

( settimane( settimane

giorni dopo la nascita)giorni dopo la nascita) viene calcolato dal giorno
successivo alla nascita.

Colonna a curadell’istituzione
medicaQualora sia la prima volta, è stato
verificato che a oggi non siano
trascorse 14 settimane e 6 giorni
dalla nascita?
Domande(;)

Colonnaa cura delmedicoColonna delle risposte

Avete già fatto altre vaccinazioni prima di questa?
Inserire le date delle vaccinazioni già fatte. (solo nel caso la presente non sia la prima vaccinazione)
verificare che ci sia un intervallo di almeno 27 giorni dall'ultima vaccinazione contro il rotavirus.

giornoPrima volta

Seconda
volta

Terza
volta

Prima volta

anno

mese

giornoSeconda
volta

anno

mese

giornoAvete letto le istruzioni distribuite dal comune sulla vaccinazione odierna?

sìnoAvete compreso gli effetti e le reazioni collaterali della vaccinazione odierna?

sìnoAvete ricevuto e compreso la spiegazione dell’intussuscezione?

sìno

Si sono verificate anomalie al momento del parto?

sìnoSi sono verificate anomalie dopo la nascita?

sìnoDurante i controlli periodici sono mai stati segnalati problemi o altro?

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

Vi è mai stata diagnosticata un’immunodeficienza? Ha sofferto ripetutamente di infezioni come polmoniti od otiti lievi, oppure ci
sono stati casi di diarrea o aumenti improvvisi di peso? Non è possibile eseguire l'inoculazione del vaccino antirotavirus.

sìnoGli è mai stata diagnosticata un'anomalia congenita, un disturbo gastrointestinale, malattie cardiache / renali / epatiche /ematiche / dei nervi cranici o altre malattie che hanno richiesto visite mediche?
Nome della malattia (

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

sì

no

Avete parenti prossimi che soffrono di immunodeficienza congenita?

sìnoCi sono casi di parenti ammalatisi dopo essere stati vaccinati?

sìnoHa mai ricevuto trasfusioni di sangue o fatto iniezioni di gammaglobuline?

sìnoCi sono domande sulla vaccinazione di oggi?

sìnoQuestioni inerenti lo sviluppo del/la bambino/a.
Peso alla nascitag

Oggi non si sente bene?
Prego riportare i sintomi specifici.()

Nell’ultimo mese ha avuto qualche malattia?
Nome della malattia ()

Nell’ultimo mese i familiari o i compagni di gioco hanno avuto malattie come morbillo, rosolia, varicella, parotite, ecc.?
Nome della malattia ()

Nell’ultimo mese ha fatto qualche vaccinazione?
Tipo di vaccinazione ()

Data ()

Ha mai sofferto di intussuscezioni? Ha avuto disturbi gastrointestinali congeniti che non sono stati trattati?
In questo caso, la vaccinazione antirotavirus non può essere effettuata.

)

Il medico che ha curato le malattie di cui sopra ha dato il proprio consenso alla vaccinazione odierna?
Ha mai avuto spasmi (convulsioni)?

(circamesi)

Ha avuto la febbre in tali momenti?
Ha mai avuto eruzioni cutanee o orticaria a causa di farmaci, cibi, o durante le malattie?
Nome del farmaco / cibo ()

Si è mai stato ammalato dopo essere stato vaccinato?
Tipo di vaccinazione ()

La madre ha fatto uso di farmaci che sopprimono l'immunità durante la gravidanza?
Nome del farmaco ()

Sezione da compilare a cura del medico
A seguito delle risposte al questionario di cui sopra e della visita eseguita, ritengo che la vaccinazione di oggi (è possible eseguirla - è preferibile rinviarla).
Ho illustrato ai genitori gli effetti della vaccinazione, gli effetti collaterali (in particolare l'intussuscezione) e il sistema di soccorso in caso di danni alla salute causati dalla
vaccinazione.
Firma del medico o timbro del compilatore
Sezione da compilare a cura del genitore
Dopo aver compreso gli effetti e lo scopo della vaccinazione, nonché le possibili gravi reazioni collaterali (in particolare l’intussuscezione) e il sistema di soccorso in casodi danni alla salute causati dalla vaccinazione, (fornisco - non fornisco) il benestare alla vaccinazione
cerchiare una delle due voci tra parentesi.
Il presente modulo ha lo scopo di garantire la sicurezza della vaccinazione. Sono conscio e concordo alla sua divulgazione al comune.
Firma del genitore
Nome del vaccine utilizzato
Nome del vaccino
Lotto N.
(Nota) Verificare che non sia scaduto

Quantità inoculate
Inoculazione orale

Luogo della vaccinazione࣭Nome del medico࣭Data della vaccinazione
Luogo della vaccinazione

Rotatech ®

Rotarix ®

Nome del medico

2mL

1.5mL

Data della vaccinazione

Era Reiwa

anno

mese

giorno