健保記
入欄

資格取得日

昭和 平成 令和年月日

転入日

昭和 平成 令和年月日

喪失日

昭和 平成 令和年月日

被扶養者認定日

昭和 平成 令和年月日

常務理事部 長課 長係 長

担 当担 当被保険者
療養費支給申請書
被扶養者

健康保険

（治療用装具、小児治療用眼鏡、弾性着衣等用）※小児治療用眼鏡の対象者は９歳未満の小児です。

※治療用装具購入の場合は裏面の装具作製確認書も記入してください。 ※申請には各種添付資料が必要です。（下部参照）

大阪府信用金庫健康保険組合 理事長 殿
申
請書
はもれ
なく
ご
記
入
下さい。
記
入
漏れ・不備等で
請
求書を返
戻す
る
事があり
ます

保険証の記号・番号 （右づめ）

被保険者の生年月日
昭和年月
平成令和

被保険者が記入するところ療養が被扶養者に関するときは、その方の提 出 日

被保険者
氏名歳
日中の連絡先 （生年月日（ﾌﾘｶﾞﾅ）

昭和
平成
令和

氏 名

いいえ

治
療用眼鏡等

装具等

年

月日

は い日 （）

時頃
いいえ

は い

入院外

入 院

あり （ 平成 ・ 令和

令和年

焦点調節式 17,900円

レンズ
15,400円
1枚当り×1.06

月

写真データをメール添付し送信（件名に「療養費支給申請」、本文に「保険証の記号・番号／被保険者氏名」を明記）

写真を現像、またはプリントアウトし添付

メールアドレス：oskk.gm@dream.jp

年（メール送信日：令和月日 ）□ 小児治療用 眼鏡年月日）□ ５歳未満は装着期間１年以上□ 小児治療用 コンタクト □ ５歳以上は装着期間２年以上給付の割合計）年／使用年数（算）年 ・ 月
決定額

８割（）

× 0.8 ＝円

7割（）

× 0.7 ＝円

給付の割合
１．未就学児
８ 割
７ 割
２．7歳～69歳
７割・８割･９割
３．70歳～74歳

計算

１．治療用装具➀領収書（原本）※明細書の発行があればそちらも添付要➁医師の意見書／装着証明書（原本）➂装具の写真（複数枚）※メールにてデータ送付可
２．小児治療用眼鏡➀領収書（原本）※（フレーム、レンズの単価、レンズの倍率、割引があれば割引額表示）

３．弾性着衣等日

装具の名称

耐用年数（義務教育就学前
義務教育就学後～10歳

備 考

装具の装着日

入 院 外・入院の別日新規 ・ 再作成／修理

弱視眼鏡等※ 添付資料月円
日 数

掛けめがね式 36,700円

支 給
算出額

年

午前・午後

所在地

療養費支給対象上限額

コンタクトレンズ

令和

装具等の費用額

前回支給内容健保記入欄

被保険者との歳
続 柄

日

名 称

写真添付方法（どちらか一方に☑を入れる）
なし

―
年齢

仕事中・通勤中の負傷ですか 第三者行為によるものですか

装具等の費用を支令払った日（領収書和記載年月日）

前回支給）

月

年

発症又は負傷年月日（療養開始日）※治療用装具の場合、装具の写真添付要
装具の上下（表裏）左右、サイズ表示、ロゴ等あればその箇所の写真（計4枚程度）。

日―

発症 ・ 負傷の原因及び経過作製の種別

月

被保険者の住所〒

傷 病 名

診療を受けた病院等の年

本申請書の療養に要した費用に関して療養費の支給を申請し、給付金の受領を事業主に委任します

年 齢日

令和（ﾌﾘｶﾞﾅ）➁医師の治療用眼鏡等の作成指示書（原本）➀領収書（原本）※明細書の発行があればそちらも添付要➁医師の弾性着衣等装着指示書（原本）

決定額円

受付印

治療用装具の写真について(1) 撮影方法について▸ 切り取り線以下の 「装具作製確認書 別添 作製した装具の写真」とともに、下記の方向 及び 箇所について撮影して下さい。

① 正面← 撮影方法の例⑤ 全体

図は一例です。膝の装具や靴型装具以外でも同じように撮影して下さい。

② 裏側（正面の反対側）③ 右側⑧ ロゴ・商標

④ 左側
⑤ 全体図

② 裏側

① 正面

(正面の反対側)⑥ 下・底⑦ サイズ表記（ある場合）最大９枚、最低7枚の写真の撮影をお願いします。

⑦ サイズ表記
例：S,M,L⑧ ロゴ・商標等（ある場合）⑨ 取り扱い説明書・製品箱（ある場合）⑥下・底(2) 撮影した写真を、下記いずれかの方法で健康保険組合までご提出ください。
(ア) 撮影した写真を現像またはプリントアウトし、申請書と共に健康保険組合まで提出
宛先 ：〒540－0029 大阪府大阪市中央区本町橋1-31
大阪府信用金庫健康保険組合

QRコード

宛

(イ) 撮影した写真の画像データを、健康保険組合までメールで送信
送信先メールアドレス ：oskk.gm@dream.jp
件名に「療養費支給申請」、本文に「保険証の記号-番号／被保険者氏名／装具装着者氏名」を明記して下さい。また、申請書にメール送信日を記入して下さい。（右のQRコードからも送信可能です。）【 ご注意 】メールに画像データを添付頂く際、恐れ入りますが100MB以下の容量で送信下さい。
※100MBを超えた場合、メールクライアントのウイルスチェックで本文・データともに削除されるため。

装具作製確認書についてあなた（または被扶養者）が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に受診状況等についてご回答をお願いします。
① 下記質問について該当する項目を○で囲んでください。 ♦ 給付金支払い決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基にその他の場合は記述にてお答えください。
購入された装具の種類によって、質問内容が異なります。 総合的に判断することから、給付金支払い決定まで時間を要する場合がございますので、領収書に記載されている装具の種別が、ご了承ください。
▶「既製品」の場合 ➡ 「回答書Ⓐ」へ▶「オーダーメイド」の場合➡

「回答書Ⓑ」へ◆ 故意に虚偽の申請、回答を行い、健康保険★既製品/オーダーメイドの記載がない場合、療養費の申請書類の適用を受けることは犯罪となる場合があります。
として不備があるため受付できません。
購入された装具業者へ、領収書の記載不備についてご連絡事実に基づいて書類記載をお願いします。
ください。

② 作製された装具の写真を添付して下さい。
（装具の上下左右、サイズ表示、ロゴ等あればその箇所の写真）③ 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。
署名を忘れずにご提出ください。

ver.32-Ⓐ-20230331

回答書Ⓐ 「既製品（完成品）」(1) 記号－番号
記号(2) 被保険者名(3) 受診者名(5) 装具を作製することが決まった日(6) 装具を装着した日 (適合日)番号(4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日)
令和年月日

令和年月日

令和年月日

Ⓐ-1．装具を受け取る際の状況について教えてください。
(1)義肢装具士が立ち会いましたか？

ⓐ立ち会った(2)装具は、どこで受け取りましたか？

ⓐ医療機関(3)装具の代金は、いつ支払いましたか？

ⓐ納品前ⓑ立ち会わなかったⓑ装具店ⓒその他 (ⓒその他 (ⓒ納品日以降ⓑ納品当日))ⓓその他 ()(4)装具代金は誰に支払いましたか？

ⓐ医療機関 窓口

ⓑ装具業者

ⓒその他 ()(5)装具代金はどのように支払いましたか？

ⓐ現金・ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞⓑ振込ⓒその他 ()(6)装具の領収書は誰から受け取りましたか？

ⓐ医療機関 窓口

ⓑ装具業者

ⓒその他 ()Ⓐ-2．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
(1) サイズ選択の方法について教えてください。
①メジャー → 誰が測定しましたか？
②試着

ⓐ医師

ⓑ看護師

ⓒ装具業者

①どこで型を取りましたか？

③採型をした→④何も行わなかったⓐ病院内②何回、型を取りましたか？
③誰が型をとりましたか？

ⓓその他→ ()ⓑその他 ()

回
ⓐ医師

ⓑ看護師

ⓒ装具業者

ⓓその他()⑤その他((2) 受け取った装具は、装具業者によってオーダー加工が施してありますか？
ⓑ加工を施してあるⓐ加工はされていない/
どのような加工が施されています → ((開封時の状態である)か？
Ⓐ-3．装具は今回初めて作製されましたか？
Ⓐ-4．障害者手帳をお持ちですか？

))

障害者総合支援法による補装具費支給の対象になるか判断するため、障害者手帳の有無を確認させて頂いております。

ⓐ以前も購入したことがあるⓑ初めて購入したⓐ 持っている ( ※手帳のコピー添付 )ⓑ 持っていないⒶ-5．装具を作製する際、誰の指示によって作製されましたか？
ⓐ主治医
ⓔ その他

ⓑ自分で決め、医師に依頼ⓓ治療法(固定方法)を選択し装具を作製（例:ギプスか装具かで選択 等)ⓒ装具業者()Ⓐ-6．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？
Ⓐ-7．装具装着期間中、以前と同じ様に運動・スポーツ(部活動)を行っていますか？
➡ 具体的な指示事項をお書きください 【 回答例 】 (1) 患部の支持 ・矯正・固定・免荷、(2) 痛みや症状の緩和(除痛)、 (3) リハビリ時に必要、(4) 再発防止・予防、(5) 受けていないⓐ行っているⓑ行っていないⓒその他 ()Ⓐ-8．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？
ⓐ自宅安静ⓑ運動(ｽﾎﾟｰﾂ)を控えるように指示されたⓓ特に指示はされていないⓒ運動(ｽﾎﾟｰﾂ)をする際に装具装着するように指示されたⓔ その他 ()Ⓐ-9．装具装着後、次回の来院指示について医師からはどのような指示を受けていますか？
(1) 受診頻度

① 週1回

② 月1回

(2) 装具の受け取り日以降、受診しましたか？

③ その他 (ⓐ受診した)ⓑ受診予定はないⓒ受診する予定(月日❉領収書、診療費明細書、装具の広告・ﾘｰﾌﾚｯﾄ、説明書(メーカー・製品名が明記されている部分)のⓐなかった /ⓐなかった /ⓑ あった (❉)ⓑ あった (❉)ⓑ はい (❉)ⓐいいえ /
コピーを提出して下さい。
以上のとおり相違ありません。また、今回申請した(第二家族)療養費について、保険給付の支給決定をするための参考として、当健保組合が医療機関 及び関係機関に照会することに同意します。

Ⓐ-10．医療費(医療機関発行)の領収書を受け取りましたか？

大阪府信用金庫健保組合
理事長 殿Ⓐ-11．医療機関から文書料の請求はありましたか？

令和年月Ⓐ-13．装具の広告・ﾘｰﾌﾚｯﾄや取扱説明書はありましたか？

日 ( 申請者名 ))ver.32-Ⓑ-20230331

回答書Ⓑ 「オーダーメイド」(1) 記号－番号記号(2) 被保険者名(3) 受診者名(5) 装具を作製することが決まった日(6) 装具を装着した日 (適合日)番号(4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日)
令和年月日

令和年月日

令和年月日

Ⓑ-1．装具の作製経緯について教えてください。
(1) 装具を作製するきっかけを教えてください (例) 継続的に受診し、装具を作製することになった、装具業者の勧め 等(2) 靴・インソールを購入した場合のみ➡ 装具作製において、一番最初に行ったところはどこですか？

ⓐ靴店(装具業者)ⓑ医療機関ⓒその他 ()(3) 納品時の状況について① 装具を作製する際、誰の指示によって作製されましたか？
ⓐ主治医ⓑ自分で決め、医師に依頼ⓔ その他ⓓ治療法(固定方法)を選択し装具を作製（例:ギプスか装具かで選択 等)

ⓒ装具業者

()

② 装具を受け取る際の状況について教えてください。
▸ 義肢装具士が立ち会いましたか？

→ⓐ立ち会ったⓑ立ち会わなかった▸ どこで受け取りましたか？

→

ⓐ医療機関

ⓑ装具店

▸ 装具の代金は、いつ支払いましたか？

→

ⓐ納品前

▸ 装具代金は誰に支払いましたか？

→ⓐ医療機関 窓口

ⓑ装具業者

ⓒその他 ()▸ 装具代金はどのように支払いましたか？

→ⓐ現金・ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞⓑ振込ⓒその他 ()▸ 装具の領収書は誰から受け取りましたか？

→ⓐ医療機関 窓口

ⓑ装具業者

ⓒその他 ()Ⓑ-2．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞで作製するために型を取った(2) 採型をした⒜⒝⒜ 患部やその周囲にギプスをはい巻き、石膏で「型」を取った
いいえ⒝ 足型版(ﾌｯﾄﾌﾟﾚｯｼｮﾝﾌｫｰﾑ)を踏み込み、「型」を取った(3) 採寸をした

はいⓒ納品日以降ⓑ納品当日))ⓓその他 ()①どこで型を取りましたか？
ⓐ病院内ⓑその他 ()②何回、型を取りましたか？
→回③誰が型をとりましたか？
ⓐ医師

いいえ
ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞするために、患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った(4) 何も行わなかったⓒその他 (ⓒその他 (→ⓑ看護師ⓒ装具業者ⓓその他 ()ⓒ装具業者ⓓその他 ()① 誰が測定しましたか？
ⓐ医師

ⓑ看護師

(5) その他 ()Ⓑ-3．装具は今回初めて作製されましたか？
ⓐ以前も購入したことがあるⒷ-4．障害者手帳をお持ちですか？
ⓑ初めて購入した( ↓ ①～②へ )①いつ頃作製されましたか？
年②今回の作製した装具は、どちらに該当されますか？

月頃

障害者総合支援法による補装具費支給の対象になるか判断するため、障害者手帳の有無を確認させて頂いております。

(a)改めて作製したⓐ 持っている(b)以前作製した装具を修理したⒷ-5．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？
➡ 具体的な指示事項をお書きください 【 回答例 】 (1) 患部の支持 ・矯正・固定・免荷、( ※手帳のコピー添付 )ⓑ 持っていないⒷ-6．装具装着期間中、以前と同じ様に運動・スポーツ(部活動)を行っていますか？

(2) 痛みや症状の緩和(除痛)、 (3) リハビリ時に必要、(4) 再発防止・予防、(5) 受けていないⓐ行っているⓑ行っていないⓒその他 ()Ⓑ-7．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？
ⓐ自宅安静ⓑ運動(ｽﾎﾟｰﾂ)を控えるように指示されたⓓ特に指示はされていないⓔ その他ⓒ運動(ｽﾎﾟｰﾂ)をする際に装具装着するように指示された()Ⓑ-8．装具装着後、次回の来院指示について医師からはどのような指示を受けていますか？
(1) 受診頻度

① 週1回

② 月1回

(2) 装具の受け取り日以降、受診しましたか？

③ その他 ()

ⓐ受診した

ⓑ受診予定はないⓒ受診する予定(月日)❉領収書、診療費明細書、Ⓑ-9．医療費(医療機関発行)のⒷ-10．医療機関から文書料のⒷ-11．装具の広告・ﾘｰﾌﾚｯﾄや装具の広告・ﾘｰﾌﾚｯﾄ、領収書を受け取りましたか？
請求はありましたか？
取扱説明書はありましたか？
説明書(メーカー・製品名が明記されている部分)のⓐなかったⓑ
あった(❉)ⓑあった(❉)ⓑ はい (❉)ⓐいいえ //ⓐなかった /
コピーを提出して下さい。
以上のとおり相違ありません。また、今回申請した(第二家族)療養費について、保険給付の支給決定をするための参考として、当健保組合が医療機関 及び 関係機関に照会することに同意します。

大阪府信用金庫健保組合
理事長 殿

令和年月日

( 申請者名 )