「共同住宅等充電設備設置事業」補助金交付申請書（様式３－３）の記入例（1／3ページ目）
この申請書は、共同住宅等充電設備設置事業に該当する充電設備設置事業を対象にしています。
なお、補助対象は充電設備費（補助率は1／2,V2H及び蓄電池付は2／3）と設置工事費（定額（上限有））となります。

※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式３－３は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

共同住宅等充電設備設置事業

次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター

申請日 平成 28 年 6 月

代表理事 殿（１）住（２）氏名又は名称

申請日

重要！

□虎ノ門商事株式会社
フリガナ
役職：

代表者名

虎野

・提出書類に押印する印は、全て同一印で押印する必要があります。
（ただし、様式8 共同申請書は実印の押印となるため、この限りではありません。）

式商虎印 ノ会事社株門

トラノ イチロウ

代表取締役

一郎

申請者による押印(申請者印）

該当するものに✓してください。

（４）申請者の区分□ 地方公共団体□ 個人

・書類提出より長期間さかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。

・申請内容を間違いなく記入したことを確認して、忘れずに押印してください。

ﾄﾗﾉﾓﾝｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

フリガナ

・様式3-3 には公募申請時の日付が表示されています。必ず交付申請の日付を入力してください。

・センター到着日より未来日が記載された申請書は、原則受付できません。

東京都港区虎ノ門2丁目5番5号○○ビル4F（法人等の場合は、名称）（３）代表者名－

共同申請がある場合は✓してください。

〒 105-0001

所

・すべての添付書類を用意し、申請書の記入が完了した日を記入してください。

15 日

私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第８条第１項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。

１．申請者に関する事項

説明・申請者が個人以外の場合は、個人印は認められません。
（代表者の個人印は認められませんので、社名や団体名の入った印で押印してください。）☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝの管理組合法人を含む） □ リース会社

TEL

FAX

03 - 111 - 9999

※日中連絡できる番号を記入

03 - 222 - 8888

（５）連絡先等

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）

1＜個人以外の場合＞
・会社や団体を代表する印、または契約締結に使用する印で押印してください。
・申請者である法人の「社名」や「役職名」が読み取れることが必要です。

トラノ ジロウ

担当者名（個人の場合は記入不要）

充電インフラ推進部

虎野二郎

・担当者が所属異動等により申請書についての問い合わせ連絡先および所属を変更する必要がある場合は変更してください。

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）（１）使用・賃借者住所 〒連絡先等・担当者が変更となる場合は、変更届けの提出が必要になりますのでセンターまで連絡してください。

フリガナ（２）使用・賃借者名

・工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。
フリガナ（３）代表者名

役職：代表者名

2（個人の場合は記入不要）
TEL

リース会社の場合

FAX---（４）連絡先等※日中連絡できる番号を記入-

・公募申請時に申告された日程が表示されています。
交付申請書作成の際は、工事開始予定日等の工事日程について、交付申請および交付決定のスケジュールを考慮したうえで、遂行可能な工事工程を記入してください。

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）

担当者名（個人の場合は記入不要）☑ 共同住宅 （ ☑ 新築

３．充電設備の設置工事に関する事項
住所・担当者が所属異動等により連絡先および所属を変更する必要がある場合は変更してください。
・担当者が変更となる場合は、変更届けの提出が必要になりますのでセンターまで連絡してください。

〒 105-0001□ 既築 ／ ☑ 分譲

□ 賃貸

・（2)～(5）のすべての予定日(「下旬」などではなく、具体的な日にち)について変更することができます。

）3

東京都港区虎ノ門2丁目5番5号

工事スケジュール

（１）設置場所

・「交付申請」から「交付決定通知書」が発行されるまでの期間（原則15日以内）も考慮して工事スケジュールを記入してください。

タイガーマンション

名称（２）設置工事開始予定日 平成 28

年

7 月 15 日 （４）すべての支払完了予定日 平成 28 年 8 月（３）設置工事完了予定日 平成 28

年

7 月 31 日 （５）入札予定日（自治体のみ） 平成年

25

月日
日

・（5）申請者の区分が「地方公共団体」の場合のみ、入札前であれば予定日、入札済みであれば実際に入札が行われた日にちに変更することができます。

４－１．充電設備の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備メーカーとの資本関係☑ 資本関係がない□ 資本関係がある

・充電設備の発注および設置工事開始は、交付決定通知書の受領後である必要があります。

（以下の該当するものに✓してください。）※ 資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第２項第八号及び業務実施細則別表４による利益等排除が適用されます。

－捨印

・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

４－２．充電設備設置工事の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事施工会社との資本関係☑ 資本関係がない□ 資本関係がある（以下の該当するものに✓してください。）※変更できない事項について※ 資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第２項第八号及び業務実施細則別表４による利益等排除が適用されます。

公募申請時に入力した内容が表示されています。
公募時に入力した内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

＊ 一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金は、経済産業省が定めた次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付要綱第３条第１項に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

－式商虎捨会印事ノ社株門

誤記修正に必要です。
（申請者印）

センター
確認

青色枠

「申請者に係る事項」、「充電設備設置場所名称」、「地番から住所」に変更が生じた場合は、変更届出書（様式15）の提出が必要です。
「リース契約の有無」、「充電設備の設置場所住所」の変更はできません。
「申請者」の変更が認められるケースについては、申請の手引きの計画変更を参照してください。

「共同住宅等充電設備設置事業」補助金交付申請書（様式３－３）の記入例（2／3ページ目）

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式３－３は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）
次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第２０条第１項に基づき、下記の者に申請の手続き代行を委託いたします。

式商虎印ノ会事社株門※ 手続き代行者は原則として工事施工会社に限ります。工事施工会社が複数いる場合には、申請者の責任において代表の一社を選定してく ださい。なお、９.申請要件等④を確認く ださい。

（申請者印）〒（１）手続代行者
住所105-0001

東京都

港区虎ノ門2 丁目5 番5 5 号

申請者による確認印

・申請者は、手続代行を第三者に依頼する場合は、「手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うこと」等すべての留意点（「手引き」P.36も参照）を確認したうえで、申請印と同じ印で押印ください。
・手続代行者ではなく、申請者が押印をしてください。

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｻｸﾗｾﾂﾋﾞ

フリガナ（２）手続代行者
法人名等印

・法人名は、正式名称を記入してください。（通称名称は、不可）

株式会社桜設備（手続代行印）TEL

FAX

03-5555-8888※日中連絡できる番号を記入

03-2222-7777（３）手続代行者
連絡先等

5

サク ラ ハナコ

フリガナ

・手続代行者は、原則として工事施工会社ですので、添付する見積書等に記載される法人名と異ならないようにしてください。

手続代行者の情報

担当者名

管理部

桜

機械式駐車場の場合は✓してく ださい。

６．充電設備の補助金申請に関する事項□ 急速充電器 □ 普通充電器 □（１）購入する充電設備

メーカー名（充電用コンセント

株式会社ＮＥＶ電気）☑ コンセントスタンド□ V2H □

ア．

3 0 0 ,0 0 0円

（３）補助金交付上限額

ウ．

1 6 0 ,0 0 0円

※申請の手引き又はセンターのＨＰにて確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

1 5 0 ,0 0 0円

※イまたはウのいずれ安価な方を記入ください。

（５）設置する基数

オ．

1

基

※設置予定の基数を記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

1 5 0 ,0 0 0円

※ エ×オ

1 5 0 ,0 0 0円

V2H（１）購入する充電設備

メーカー名（）蓄電池付）（２）購入価格（工事費、消費税除く）

x1／2（x2／3）＝イ．

ア．

円

蓄電池付円

（３）補助金交付上限額

ウ．

円※申請の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置する基数

オ．

基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

円

※ エ×オ

充電設備補助金申請額

キ．

x1／2（x2／3）＝イ．

円

誤記修正に必要です。
（申請者印）※変更できない事項について※千円未満は切り捨ててく ださい。

6

青色枠

公募申請時に入力した内容が表示されています。
公募時に入力した内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

※カの総計※3種類目以降の型式の充電設備は別紙に記載されています。カは別紙を含めた総計です。

式商虎捨 ノ会事
印門社株

・「手引き」P.36の手続き代行者に関する事項をすべて確認したうえで、代行者の社印（契約締結に使用する印でも可)で押印してください。
・申請者ではなく、手続代行者が押印をしてください。

捨ててく ださい。

）（２）購入価格（工事費、消費税除く）

手続代行者による押印※千円未満は切り型式(

1 5 0 ,0 0 0

・申請内容について日中問い合わせできる連絡先と担当者名を記入してください。
連絡がつかない場合は、申請者へ直接連絡することがあります。

□HIJ- 0 3

型式(

（施工会社が複数いる場合、他の施工会社が発行する書類には、手続代行者の情報は不要です）

花子

－

捨印

・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

「共同住宅等充電設備設置事業」補助金交付申請書（様式３－３）の記入例（3／3ページ目）

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式３－３は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

７．充電設備設置工事の補助金申請額
補助対象設置工事項目（１）充電設備等設置工事費(a)申告額(b)上限額(a)と(b)のいずれか低い方①8 1 ,0 0 0円

2 5 0 ,0 0 0円

8 1 ,0 0 0円②

1 0 8 ,3 0 0円

6 5 0 ,0 0 0円

1 0 8 ,3 0 0円

③0円

円

④0円

円

0円

0円

円

0円

2 9 1 ,0 0 0円

円

2 9 1 ,0 0 0円

4 8 0 ,0 0 0円

（３）付帯設備設置工事

円⑤の工事のみ適応。

（４）その他設置にかかる費用

6 0 0 ,0 0 0

ク．

・充電設備設置工事の補助金申請額の値は様式4-1で入力した値が表示されます。

ク．設置工事補助金
申請額

・(1)、(3)、(4)を合計し、千円未満切り捨てた値が表示されます。

補助上限申請額（合計）・キとクの合計の値が表示されます。

申請者による押印

・左記①か⑪までを読み、同意することを示すために、申請印と同一の印で押印してください。

捨印

・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

7①～⑥の合計値を 記入してく ださい。

設置工事補助金申請額（千円未満は切り捨て）

充電設備設置工事の申告額

8８．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）
充電設備設置に係る補助金申請額(合計)

6 3 0 ,0 0 0円

※キ＋ク

９．申請要件等の確認①

充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。（借地の場合は、土地の借用書を提出します。）－②

私は「暴力団排除に関する誓約事項」に該当していません。

③

設置した充電設備等の保有義務期間を満了致します。

④

手続き代行を依頼する場合、手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うことを了承します。

⑤

申請する充電設備および設置工事に関して、本補助金以外に国の補助金を申請、または受領していません。

⑥

新規に購入する充電設備の設置について申請し、その発注および支払は交付決定日後に行います。

⑦

申請時において、充電設備の設置にかかる工事を開始せず、交付決定日後に着手します。

【お願い】

⑧

申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
また、リース期間が保有義務期間に満たない場合は、その満たない期間保有することを承認します。

・「交付申請書 チェックリスト」（「申請の手引き」）を使用して申請書類のチェックを確認してください。

⑨

センターから求められた場合は、国・センター等への充電設備の利用状況等に関するデータの提供を了承します。

⑩

充電設備の設置場所等に関する情報の一般への提供について了承します。

⑪

本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付等の通知および振込、財産処分制限に係る調査、その他センターが行う調査、主に公共用充電設備設置に係る申請は一般への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）

・ホッチキス留めはしない でください。
式商虎会事
印ノ社株門

・３ページともＡ４サイズで印刷（両面印刷不可） し、申請書類一式の一番手前にして封筒に入れてください。

（申請者印）

以上の内容を確認の上同意し、申請内容に間違いがないこ とを誓約しま す 。

・複数の申請をまとめて送付する場合には、申請ごとに申請書と必要書類を一式ずつクリアファイルに入れる か、クリップ留め（ホッチキス留め不可）を行って、送付してください。
（その際も、申請ごとの１番手前が様式３-３になるようにしてください）※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。
捨虎
式商印会事ノ社株門（申請者印）

・提出された補助金関係書類は、返却できませんので、必ず控え（コピー）を取り保管してください 。
・公募申請から実績報告に至るセンターへの提出書類の押印は、全て同一の印である必要があります。