別記様式第10令和○○年○○月○○日
一般社団法人会長

竹中

環境共生住宅推進協議会
宣雄

殿○○○○株式会社

代表提案者

代表取締役

○○

○○

令和４年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書
令和○○年○○月○○日付けＫＫＪ０４発第ＨＣ○○○○号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、令和４年度既存建築物省エネ化推進事業補助金交付規程第１０の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
交付決定番号を記入

交付決定日を記入

記
１．補助事業の名称

既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）

事業名（○○○○○○○○○○事業）

２．補助金の交付決定額及び精算額

2,000,000 円（円で記入）
2,000,000 円（円で記入）

補助金の交付決定額
補助金の精算額
３．補助事業の実施期間

令和○○年○○月○○日～

令和○○年○○月○○日

４．補助事業の成果（添付書類のとおり）（申請書類）
１．交付決定通知書
２．補助金精算調書
３．科目別決算内訳
４．科目別決算内訳の明細

補助金の交付決定額：交付決定額を記入
補助金の精算額：実績報告時の申請額を記入（原本写し）
（別紙１）
（別紙２）
（別紙３）

※円単位で記入してください（添付書類）
１. 交付申請額の算出・変更（通常補助）
２. 交付申請額の算出・変更（定額補助）
３. 省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その１
４. 省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その２
５．事業着手確認書類
・ＢＥＬＳ等第三者機関の引受承諾書・業務委託契約書または注文書・請書
６. ＢＥＬＳ等第三者機関の省エネルギー性能に関する評価結果及び領収書
７. 省エネルギー性能の診断・表示に係る費用（補助額）の支払いの事実を証明できるもの（領収書及び送金伝票等）
８．省エネ性能表示の設置状況の写真等
・省エネルギー性能評価結果の表示の写真（プレート等）
９．その他確認に必要と思われるもの（記載上の注意）
１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。

（実績変更様式３－１）（実績変更様式３－２）（実績様式４－１）（実績様式４－２）（任意様式１）（任意様式２）(任意様式３)（任意様式４）（任意様式５)

別紙１

補 助 金 精 算 調 書（単位：円）
区
交付
決定の内
容
補助
金
換
算
額

分金

備

1

補 助 事 業 に 要 す る 経 費

2,000,000

2

補額

2,000,000

3

精算

払額

2,000,000

4

精算

金

額

2,000,000

用額

済額

助

金

対

象

補

支助

補助

6

補助

7

差引受入未済額または超過額
7=6-4

5額

金
不5=2-4金

受

入補助金申請額が交付申請時より減額となる場合は、
実績変更様式3-1
または実績変更様式3-2及び減額をした実績様式4-1・4-2を作成して提出してください。

0※

精算補助金額は他の補助金の受け入れ未済額とすること。

※

添付する他の様式と金額が整合していること。

考各金額欄には以下の金額を記入してください。
1 交付決定時の補助対象事業費
2 交付決定時の補助金額
3 実績報告時の補助対象事業費
4 実績報告時の補助金申請額
5 差額（5=2-4）
6 空欄で可7 空欄で可事業名：○○○○○○○○○○事業別紙２

科 目 別 決 算 内 訳
上段の（）内には、交付決定時に基づく金額、下段には実績報告時の申請金額を記入してください。
事 業 区 分補助対象事業費

内訳

診断に要する費用(Ａ)(

第三者認証・認定の取得に要する費用（Ｂ）(

表示に要する費用（Ｃ）(1,000,000 )
1,000,000
970,000 )970,000
30,000 )30,000

補助金申請額合計プルダウンより選択補助金申請額

補助率
10/10
10/1010/10(単位：円)

1,000,000 )(1,000,000970,000 ）(970,000
30,000 ）(30,000
自動計算

2,000,000

交付決定額
(Ｅ)

交付決定金額を記入

2,000,000

変動増減
(Ｄ-Ｅ)

自動計算

0（Ｄ）＝（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）

自動計算

2,000,000

補助対象建築物等における他の補助金の申請有無（予定含む）

□ あり

■ なし

「あり」の場合は他の補助を受ける内容を具体的に記載した資料を添付して下さい。
（記載上の注意）
１. 交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
２. 補助対象事業費には他の補助金を受けるものを含めることはできません。
３. 実績報告書は円単位での作成となりますが、交付申請額の合計額は交付決定額以内の金額で千円未満を切り捨てて記入して下さい。

事業名：○○○○○○○○○○事業別紙３

科目別決算内訳の明細
１．省エネルギー性能の診断に要する費用(単位：円)
補助対象棟数(1補助対象事業費)(1,000,000補助金申請額補助率)(1,000,000)

10/10
11,000,000

1,000,000

２．省エネルギー性能の第三者認証・認定の取得に要する費用(単位：円)
補助対象棟数(1補助対象事業費)(970,000

補助金申請額補助率)(970,000)

10/10
1970,000

970,000

３．省エネルギー性能表示に要する費用(単位：円)
補助対象棟数(1補助対象事業費)(30,000

補助金申請額補助率)(30,000

10/10
130,00030,000

注１．交付申請(又は交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
注２．事業量の減少による減額があった場合はその変更内容および額の積算内訳を添付すること。

事業名：○○○○○○○○○○事業)

（実績変更様式３-１・通常補助）

交付申請額の算出・変更
１．事業計画補助対象事業費（単位：千円）

項目

補助率

補助申請額（単位：千円）

変更理由

１．省エネ診断に要する費用

1,000

1/3

333 ○○のため減額

２．第三者認証等に要する費用

970

1/3323

３．省エネ性能表示に要する費用

30

1/310

合計666

変更箇所が分かるよう明記してください。

２．補助対象事業費の内訳
単価（単位：千円）項目
１．省エネ診断に要する費用
申請代行料等（外注費）
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

棟数

400
300
300

111

補助対象事業費（単位：千円）

変更理由

400 外注先：○○事務所
300 ○○のため減額
300
複数棟の場合は物件ごとに記載してください。

小計ａ

２．第三者認証等に要する費用○○申請手数料・評価料
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

1,000

370
300
300

111370 第三者評価機関：(株)○○300300
評価料が異なる場合は物件ごとに記載してください。

小計ｂ970３．省エネ性能表示に要する費用
3物件分

BELSプレート(屋内用・ｱｸﾘﾙ・A4)

3物件分

BELSプレート(室内置き・ｽﾃﾝﾚｽ・B6)

小計ｃ55

3
3

15 エントランスの壁に設置
15 受付に設置

30

注１）消費税等は除いた額を記載してください。
注２）それぞれの項目にて、千円未満は切り捨てとして、金額を記載してください。
注３）複数建築物を対象とする事業で、単価が異なる場合など、適宜、項目を区分して記載してください。
注４）備考欄には、建築物の種別、表示の内容などを記載してください。
変更様式3-1(通常補助)

（実績変更様式３-２・定額補助）

交付申請額の算出・変更
１．事業計画補助対象事業費（単位：千円）

項目

補助率

補助申請額
（単位：千円）１．省エネ診断に要する費用

1,000 10/10

２．第三者認証等に要する費用

970 10/10970

３．省エネ性能表示に要する費用

30 10/1030

合計

変更理由

1,000 ○○のため減額

2,000

変更箇所が分かるよう明記してください。

２．補助対象事業費の内訳
単価（単位：千円）

項目
１．省エネ診断に要する費用
申請代行料等（外注費）
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

棟数

400
300
300

111

補助対象事業費（単位：千円）変更理由

400 外注先：○○事務所
300 ○○のため減額
300
複数棟の場合は物件ごとに記載してください。

小計ａ

２．第三者認証等に要する費用○○申請手数料・評価料
建物１（物件名）
建物２（物件名）
建物３（物件名）

1,000

370
300
300

111370 第三者評価機関：(株)○○300
300
評価料が異なる場合は物件ごとに記載してください。

小計ｂ970３．省エネ性能表示に要する費用
3物件分

BELSプレート(屋内用・ｱｸﾘﾙ・A4)

3物件分

BELSプレート(室内置き・ｽﾃﾝﾚｽ・B6)

小計

ｃ553
3

15 エントランスの壁に設置
15 受付に設置

30

注１）消費税等は除いた額を記載してください。
注２）それぞれの項目にて、千円未満は切り捨てとして、金額を記載してください。
注３）複数建築物を対象とする事業で、単価が異なる場合など、適宜、項目を区分して記載してください。
注４）備考欄には、建築物の種別、表示の内容などを記載してください。
変更様式3-2(定額補助)

（実績様式４-１・定額補助）
省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その１【定額補助】
事業名○○○○○○○○○○事業代表提案者○○○○株式会社

１．省エネ性能表示（評価書、プレート等による表示）の実施結果
使用形態

主たる建物用途（具体的に記載してください）

実施棟数（棟）（持ち家・賃貸・自社使用の別）事務所（本社）

自社使用

表示方法
ＢＥＬＳ
プレート

合計

波及効果
(人／年間)

未実施分
[b]

合計
[A]=a+b

令和４年○月
令和５年１月

令和５年２月
令和５年○月一年間

効果率(%)[B]1

1
応募・交付申請時の内容をもとに記載してください。

波及見込み人数(人)[C]=A×B□ 見せる
4,000

20,00024,00010,00060,00070,000

応募・交付申請時の数値を下廻った
場合は、波及効果を高めるための今後の対策について記載してください。

12,00050%

トピックスページ閲覧について、応募・交付申請時の波及見込み人数より1500人減少。顧客等にト35,000 ピックスページ閲覧を勧めるなど、閲覧数向上に努める。

自動計算

自動計算

0

（人／年間）

実施結果に基く今後の対策

50%

47,000
自動計算

合計
1

波及効果の根拠

実施分
[a]

その他

1

２．省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果
実施・未実施期間を記載してください。
対象人数(人)ｅマーク0□ 学習
50

050

100%

5060240300

100%

300350
自動計算

自動計算（人／年間）

自動計算

00□ その他の特記すべき取り組み （波及効果として人数に換算することが難しい取り組みなど）
・環境行動計画や上位計画等に省エネ性能表示の取得や普及に取り組むことを位置付けした・賃貸物件の商取引において、省エネ性能表示の取得や普及に取り組むことを位置付けした
・過去の設計物件において、施主と共同して省エネ性能表示を取得し、ホームページ等で広く周知したなど

様式4-1(定額補助)

（実績様式４-２・定額補助）
省エネ性能表示の普及に資する取り組み実施結果：その２【定額補助】
事業名○○○○○○○○○○事業

取り組み単位■ 特定の建築物□ 特定の地域□ 事業者単位（内容：□ その他

代表提案者○○○○株式会社

１棟又は複数棟で実施
街区・エリア単位など、複数棟でまとめて実施
エリア限定なし（全国、所有物件）の複数棟にて実施

）

■全体概要

応募・交付申請時の様式4-1・4-2および実績様式4-1をもとに、省エネ性能表示の普及に資する取り組みについて、実施スケジュール(令和５年１月まで）、具体的な取り組みの実施結果がわかるように記述してください。
だれが、どこで（エリア、建物用途、建物規模等）、どれくらいの期間、誰に対し行ったかなど、取り組みの内容を具体的に記述し、必要に応じて図などを用いてわかりやすくまとめてくださ
い。
波及効果の根拠については、応募・交付申請時に添付した算定根拠資料（エビデンス等）の実施結果分を添付してください。

波及効果が応募・交付申請時の数値を下廻った場合は、波及効果を高めるための今後の対策について記載してください。

■実施体制

提案者と建築主（建物所有者）との関係、省エネ性能表示をＰＲする対象者などを図示してください。
例）建物単体での取り組み
提案者（補助を受ける
建築主
（所有者）

PR

PR対象

ｵﾌｨｽの就業者等

例）地域での取り組み
A地区（補助を受ける者） 提案者
建築主①（所有者）

建築主②（所有者）

建
築主③（所有者）

マ
ネジ
メン
ト事
務局

PR

PR対象

エリア内の対象建物を利用する人
等

様式4-2(定額補助)

任意様式４

BELSプレート掲示写真①BELSプレート設置（拡大）

建物名等、プレートに記載されている内容や文字が明確に分かるように拡大して撮影してください。

撮影日：令和○年○月○日
場所：○○ビル１階エントランス
自動ドア横の壁
内容：
屋内用プレート
サイズ：A4
材質：透明アクリル②BELSプレート設置（近景）同上③BELSプレート設置（遠景）同上○〇○○○株式会社

外来者等に目に付く場所に設置していることが確認できるように、風景全体を撮影してください。

※BELSプレート画像は、一般社団法人 住宅性能評価・表示協会ホームページより引用

別記様式第12請求書は、額の確定後に提出してください。

請

求書
円単位で記入請求額

2,000,000 円

金交付決定日を記入

交付決定番号を記入

ただし、令和○○年○○月○○日付、ＫＫＪ０４発第ＨＣ○○○○号で交付決定のあった令和４年度既存建築物省エネ化推進事業（省エネルギー性能の診断・表示に対する支援）に係る国庫補助金として、上記の金額を請求いたします。
作成日（交付額確定日以降の日付）

令和○○年○○月○○日

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会長 竹中 宣雄 殿
請求者

住所請求者欄には、代表提案者の情報を記載してください。

氏名又は名称
代表者の職名・氏名〒123-456〇〇県〇〇市〇〇１－２－３○○○○株式会社
代表取締役

○○

○○

＜ 振 込 先 ＞ 振込先は、代表提案者の口座情報を記入してください。

振込先
１
預金種別
口座番号(右詰)

銀行名

支店名

○○銀行

○○支店

銀行コード

支店コード

２
普通

０５６・

その他

４５

ダイヒョウトリシマリヤク

○○

・

１

口座名義(カナ) ○○○○（カ口座名義(漢字) ○○○○株式会社

３

４

当座・

２３

代表取締役

貯蓄○○○○

７６○○