CPR の開始（ABC 対 CAB）（BLS）：システマティックレビュー_2020

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CPR の開始（ABC 対 CAB）（BLS）：システマティックレビュー

Starting CPR (ABC vs. CAB) (BLS): Systematic Review
CoSTR Citation

Considine J, Mancini ME, Morley P, Avis S, Brooks S, Castren M, Chung S, Escalante R, Kudenchuk P, Nishiyama C, Perkins G, Ristagno G, Semeraro
F, Smyth M, Olasveengen TM - on behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation Basic Life Support Task Force.
Starting CPR (ABC vs. CAB) for Cardiac Arrest in Adults and Children Consensus on Science with Treatment Recommendations [Internet] Brussels,Belgium: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Basic Life Support Task Force, 2019 Dec 29th. Available from: http://ilcor.org
Methodological Preamble and Link to Published Systematic Review

システマティックレビューの方法論と対象

The continuous evidence evaluation process for the production of 治療勧告のための科学的コンセンサス（CoSTR）を作成するためのConsensus on Science with Treatment Recommendations (CoSTR) started 継続的エビデンス評価のプロセスは、Mary Elisabeth Mancini を含with a systematic review of basic life support conducted by Julie Considine む臨床的有識者の助力をえて Julie Considine (BLS タスクフォース(BLS Task Force member), with involvement of clinical content experts メンバー)が BLS のシステマティックレビューを行うことから始ま(Julie Considine and Mary Elisabeth Mancini). Evidence for adult and った。成人と小児の文献上のエビデンスは、成人 BLS タスクフォ
pediatric literature was sought and considered by the Basic Life Support ースと小児タスクフォースによって検索・検討された。
Adult Task Force and the Pediatric Task Force groups respectively.
There is ongoing debate in the scientific literature regarding the merits of 人工呼吸より先に胸骨圧迫から蘇生を開始するメリットに関する
commencing resuscitation with chest compressions prior to ventilations. 議論は今なお続いている。 国際的には、ほとんどの成人 BLS ガイ
Internationally, most adult BLS guidelines commence chest compressions ドラインにおいて、人工呼吸より先に胸骨圧迫を開始するが、小児
prior to ventilations however there is variability in pediatrics and aquatic や水難事故の蘇生については国や地域でアプローチが異なる。
rescue with different approaches in various jurisdictions.
PICOSTPICOSTThe PICOST (Population, Intervention, Comparator, Outcome, Study PICOST（Population：患者（傷病者）、Intervention：介入、Comparator：
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Designs and Timeframe)

比較対照、Outcome：アウトカム、Study Designs:研究デザイン、Timeframe:検索期間もしくは検索日）

Population: Among adults and children who are in cardiac arrest in any 患者（傷病者）：あらゆる状況下の成人および小児の心停止
setting
Intervention: Commencing CPR beginning with compressions first 介入：CPR を胸骨圧迫から開始する（C-A-B、30:2）(30:2)
Comparators: CPR beginning with ventilation first (2:30)

比較対照：CPR を人工呼吸から開始する（A-B-C、2:30）

Outcomes: Survival with favorable neurological / functional outcome at アウトカム：退院時、30 日、60 日、180 日、1 年後の良好な神経学
discharge, 30 days, 60 days, 180 days AND/OR 1 year; survival only at 的・機能的アウトカムを伴う生存率； 退院時、30 日、60 日、180
discharge, 30 days, 60 days, 180 days AND/OR 1 year; and ROSC.

日、1 年後の生存率；ROSC

Study Designs: Randomized controlled trials (RCTs) and non-randomized 研究デザイン：ランダム化比較試験（RCT）と非ランダム化試験（非studies (non-randomized controlled trials, interrupted time series, ランダム化比較試験、分割時系列解析、前後比較研究、コホート研
controlled before-and-after studies, cohort studies) are eligible for 究）を対象とした。
inclusion.

除外基準：論文化されていない研究（学会抄録、臨床試験のプロト

Exclusion criteria: Unpublished studies (e.g., conference abstracts, trial コルなど）および動物実験、通信指令員の口頭指導による CPR にprotocols) and animal studies are excluded. Studies of dispatcher or 関する研究
telephone assisted CPR.
Timeframe: All languages were included as long as there is an English 検索日：英語の抄録がある、あらゆる言語で出版された研究を対象
abstract. Literature search was updated Sept 2019.とした。文献検索は 2019 年 9 月に更新した。

Consensus on Science

科学的コンセンサス

This current systematic review did not identify any additional human or この最新のシステマティックレビューでは、2015 ILCOR システマ
manikin studies published since the 2015 ILCOR systematic review. The ティックレビュー以降に公開された新たなヒトまたはマネキンを
state of published evidence remains 4 manikin studies: 1 randomized study 用いた研究を特定できなかった。エビデンスはマネキンを用いた研2

CPR の開始（ABC 対 CAB）（BLS）：システマティックレビュー_2020(Marsch 2013 w13856) focused on adult resuscitation, 1 randomized study 究 4 件にとどまっている：ランダム化研究 1 件（Marsch 2013
focused on pediatric resuscitation, (Lubrano 2012 1473) and 2 w13856）は成人の蘇生に焦点を当て、ランダム化研究 1 件は小児
observational studies focused on adult resuscitation (Kobayashi 2008 333, の蘇生に焦点を当て（Lubrano 2012 1473）、観察研究 2 件は成人のSekiguchi 2013 1248).

蘇生に焦点を当てていた（Kobayashi 2008 333、Sekiguchi 2013 1248）。
また、生存率や ROSC に関する研究はなかった。

For the important outcomes of time to commencement of chest 重要なアウトカムとしての胸骨圧迫開始までの時間に関する研究
compressions (RCT: n=1, Lubrano 2012 1473, observational: n=2, （RCT1 件：Lubrano 2012 1473, 観察研究 2 件：Kobayashi 2008 333,Kobayashi 2008 333, Sekiguchi 2013 1248), time to commencement of Sekiguchi 2013 1248）、人工呼吸開始までの時間に関する研究（RCTrescue breaths (RCT: n=2, Lubrano 2012 1473, Marsch 2013 w13856) and 2 件：Lubrano 2012 1473, Marsch 2013 w13856）、および最初の CPRtime to completion of first CPR cycle (RCT: n=1, Marsch 2013 w13856), サイクルの完了までの時間についてマネキンを用いた研究（RCT 1
we identified only manikin studies. The overall certainty of evidence was 件：Marsch 2013 w13856）のみが特定された。すべてのアウトカム
rated as very low for all outcomes primarily due to a very serious risk of について、主にバイアスと非直接性という非常に重大なリスクがあbias and indirectness. The individual observational studies were all at a ったことにより、全体的なエビデンスの確実性は非常に低いと評価
critical risk of bias due to confounding and the randomized controlled trials した。個々の観察研究はすべてについて交絡による重大なバイアス
were all at critical risk of bias due to lack of blinding. Because of this and のリスクがあり、ランダム化比較試験はすべて盲検化の欠如というa high degree of heterogeneity, no meta-analyses could be performed and 深刻なバイアスのリスクがあった。こういった状況と高度な異質性
individual studies are difficult to interpret.

によりメタアナリシスは実行できず、個々の研究の解釈は困難であった。

For the important outcomes of time to commencement of chest 重要なアウトカムとしての胸骨圧迫開始までの時間について、マネ
compressions, we identified very-low-certainty evidence from 1 キンを用いて 155 組のペア間で比較したランダム化試験 1 件
randomized manikin study (Lubrano 2012 1473) representing 155 two- （Lubrano 2012 1473）と、個々の 40 名の救助者（Sekiguchi 20133

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person teams and very-low-certainty evidence from 2 observational 1248）および 6 名１組の 33 チーム（Kobayashi 2008 333）で比較しmanikin studies (Kobayashi 2008 333, Sekiguchi 2013 1248) representing た観察研究が 2 件あった（エビデンスの確実性：非常に低い。バイ
40 individual rescuers (Sekiguchi 2013 1248) and 33 six-person teams. アスのリスクによりグレードダウン）。すべての研究で C-A-B で(Kobayashi 2008 333) All studies were downgraded due to risk of bias. All は胸骨圧迫開始までの時間が短縮した。ランダム化試験では 24.13
studies found that C-A-B decreased the time to commencement of chest 秒の統計学的有意差（P <0.05）があり C-A-B が有利であった
compression. The randomized trial found a statistically significant 24.13- （Lubrano 2012 1473）。観察研究では、それぞれ 20.6 秒（P <0.001）
second difference (P < 0.05) in favor of C-A-B. (Lubrano 2012 1473) The （Sekiguchi 2013 1248）、および 26 秒（P <0.001）（Kobayashi 2008
observational studies found statistically significant decreases of 20.6 s (P 333）の統計学的に有意な時間短縮があった。
< 0.001) (Sekiguchi 2013 1248) and 26 s (P < 0.001), (Kobayashi 2008333) respectively.
For the important outcome of time to commencement of rescue breaths, 重要なアウトカムとしての人工呼吸開始までの時間について、マネ
we identified very-low-certainty evidence from 2 randomized manikin キンを用いて 210 組のペア間で比較したランダム化研究が 2 件studies (Marsch 2013 w13856, Lubrano 2012 1473) representing 210 two- （Marsch 2013 w13856、Lubrano 2012 1473）あった（エビデンスのperson teams. Both studies were downgraded due to risk of bias. Lubrano 確実性：非常に低い。バイアスのリスクによりグレードダウン）。
(Lubrano 2012 1473) found a statistically significant 3.53-s difference (P Lubrano（Lubrano 2012 1473）は、呼吸停止のシナリオでは、C-A-B< 0.05) in favor of C-A-B during a respiratory arrest scenario; however, in の方が人工呼吸開始までの時間が 3.53 秒（P <0.05）有意に短いこa cardiac arrest scenario, A-B-C decreased the time to commencement of とを示した。しかし心停止のシナリオでは、A-B-C の方が人工呼吸
rescue breaths by 5.74 s (P < 0.05). (Marsch 2013 w13856) Marsch found 開始までの時間が 5.74 秒（P <0.05）短かった。Marsch（Marsch 2013that C-A-B decreased time to commencement of rescue breaths by 5 s (P w13856）は、C-A-B により人工呼吸開始までの時間が 5 秒（P == 0.003). The clinical significance of these differences is unknown. 0.003）短いことを示した。これらの違いの臨床的意義は不明であ(Marsch 2013 w13856)る（Marsch 2013 w13856）。

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For the important outcome of time to completion of first CPR cycle (30 重要なアウトカムとしての最初の CPR サイクル（30 回の胸骨圧迫chest compressions and 2 rescue breaths), we identified low-certainty と 2 回の人工呼吸）を完了するまでの時間について、マネキンを用evidence (downgraded for risk of bias) from 1 randomized manikin study いて 55 組のペア間で比較したてランダム化研究（Marsch 2013
(Marsch 2013 w13856) representing 55 two-person teams. Marsch w13856）が 1 件あった（エビデンスの確実性：低い。バイアスのリ(Marsch 2013 w13856) found that C-A-B decreased time to completion of スクによりグレードダウン）。Marsch（Marsch 2013 w13856）は、Cfirst CPR cycle by 15 s (P < 0.001). The clinical significance of this A-B の方が最初の CPR サイクルの完了までの時間が 15 秒短いこ
difference is unknown.とを示した（P <0.001）。この違いに関する臨床的意義は不明である。

Treatment Recommendations

推奨と提案

We suggest commencing CPR with compressions rather than ventilations CPR は、人工呼吸からではなく、胸骨圧迫から開始することを提案(weak recommendation, very-low-certainty evidence).

する（弱い推奨、エビデンスの確実性：非常に低い）。

Justification and Evidence to Decision Framework Highlights

根 拠 と エ ビ デ ン ス か ら 決 断 を 導 く た め の 枠 組 み （ Evidence toDecision; EtD）のポイント

For all outcomes starting with compressions resulted in faster times to key レビューの対象となった 4 件の研究を総合すれば、すべてのアウ
elements of resuscitation (rescue breaths, chest compressions, completion トカムについて、胸骨圧迫から開始するほうが蘇生のカギとなる要of first CPR cycle) across the four papers reviewed, with the exception of 素（人工呼吸、胸骨圧迫、最初の CPR サイクルの完了）までの時
simulated paediatric resuscitation where starting with compressions 間が短かった。ただし、小児蘇生のシミュレーション研究は例外で、delayed time to commencement of rescue breaths in cardiac arrest by 5.74 心停止時に胸骨圧迫から始めると、人工呼吸の開始が 5.74 秒遅れ
seconds: this difference was statistically significant but of questionable た。この差は統計学的に有意であるが、臨床的意義は疑わしい
clinical significance (Lubrano 2012 p1473). This delay in commencing （Lubrano 2012 p1473）。蘇生の他の要素までの時間が短くなること
rescue breaths may be acceptable given the decreased time to other を考えると、この人工呼吸開始までの時間の遅れは許容できるかも
elements of resuscitation, however it should be noted that the certainty of しれない。しかし、エビデンスの確実性は非常に低く、レビューさ
the evidence is very low and all studies reviewed were manikin studies. れた研究はすべてマネキンを用いた研究であったことには注意が
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There should also be consideration given to training requirements of a 必要である。また、成人と小児とで異なるアプローチを採用するとsingle approach versus separate approaches for adults and children.

なれば、訓練の負担が大きくなることにも注意が必要である。

Knowledge Gaps

今後の課題

No human studies evaluating this question in any setting were identified. どのような状況にせよ、この問題についての臨床研究は存在しな
Important uncertainties regarding timing and delays in initiation of the い。CPR（胸骨圧迫、気道確保、人工呼吸）を開始するタイミング
CPR components (chest compressions, opening airway, and rescue と遅れに関しては未解決の問題が多く残っており、マネキンを用いbreaths) remain, and may not be readily extrapolated from manikin studies. た研究結果から外挿するのは困難であろう。この問題に特化した研Specific research is required.

究が必要である。

１．JRC の見解
JRC 蘇生ガイドライン 2015 において、CPR は人工呼吸からではなく、胸骨圧迫から開始することが提案されていた（弱い推奨、非常に低いエビデンス）。
CoSTR2020 でもこのトピックについて再度の検討が行われ、成人および小児いずれも CPR は、人工呼吸からではなく胸骨圧迫から開始することが提案された（弱い推奨、エビデンスの確実性：非常に低い）。マネキンを用いた 2015 年以前の研究から得られた非常に弱いエビデンスを総合すれば、CPR の重要な要素までの時間は CPR を胸骨圧迫から開始した方が短かった。いずれにせよ、CoSTR2015 以降に得られた新たなエビデンスはなく、CoSTR2015 に基づいた JRC2015 の推奨を変更する、すなわち胸骨圧迫からではなく、人工呼吸からCPR を開始することが望ましいとするエビデンスは極めて薄弱である。
２．CoSTR のわが国への適用
成人および小児いずれも JRC 蘇生ガイドライン 2015 の内容を変更しない。

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３．翻訳担当メンバー
作業部会員（五十音順）
西本泰久

横江 正道

京都橘大学健康科学部/大阪府三島救急医療センター
名古屋第二赤十字病院

共同座長（五十音順）
石川 雅巳

呉共済病院麻酔・救急集中治療部

若松 弘也

山口大学医学部附属病院

集中治療部

担当編集委員（五十音順）
西山 知佳

京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻

畑中 哲生

救急振興財団救急救命九州研修所

臨床看護学講座

編集委員長
野々木 宏

大阪青山大学健康科学部

編集委員（五十音順）
相引 眞幸

HITO 病院

諫山 哲哉

国立成育医療研究センター新生児科

石見

京都大学環境安全保健機構附属健康科学センター

拓

黒田 泰弘

香川大学医学部救急災害医学講座

坂本 哲也

帝京大学医学部救急医学講座

櫻井

日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野

淳

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クリティカルケア看護学分野

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清水 直樹

聖マリアンナ医科大学小児科学教室

細野 茂春

自治医科大学附属さいたま医療センター周産期科新生児部門

永山 正雄

国際医療福祉大学医学部神経内科学

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