健康調査欄の記入方法※こちらは記入見本になります。
ご記入は、オレンジ色の健康診断受診票にお願いいたします。

健康調査 欄（本人記入）

健康診断ガイド

右記「個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認いただいた上で、ご同意願います。
なお、外部医療機関にて健診を受診する際に左記チェックがなされない場合においては、該当書面の内容をご理解いただいたものと見做し、「2.個人情報の利用目的」に記載された内容にて個人情報を利用いたしますことをご承知おきください。

＊ボールペンを使用してください

個人情報の取り扱いについて同意します。
既往歴

既往歴について、A：治癒、B：治療中、C：経過観察、D：放置の、該当する状況 記号 に記号をえんぴつで記入して下さい。
既往歴が特にない方は、右の「特になし」の欄に斜線を記入して下さい。
年齢部分はその状況になった時点の年齢を記入して下さい。
（治療中：服薬又は通院観察中である。）
年 齢記号B記号記号記号記号記号記号記号記号記号記号記号D

5 8588 88 88 8
8 88 88 88 8
8 88 8
8 8
5 88

高血圧
糖尿病

（Ⅰ型・Ⅱ型含む）

脂質異常症
脳血管障害

（脳出血・梗塞・くも膜下出血）

心疾患（心筋梗塞・狭心症・心不全等）

腎臓病（慢性腎炎・透析中）

貧血

痛風・高尿酸血症
肺結核・肋膜炎
気管支喘息
その他呼吸器疾患
不整脈
自覚 症 状その他血液疾患
肝機能障害
B型肝炎
C型肝炎
尿路結石
胆石・胆嚢ポリープ
膵炎胃十二指腸潰瘍
胃ポリープ
大腸ポリープ痔
関節リウマチ

記号記号記号記号記号記号記号記号記号
A記号記号記号8 88 88 88 8
8 88 88 88 884 898 8
8 88 8

前立腺肥大（前立腺炎・肥大）

甲状腺疾患
子宮筋腫
白内障
緑内障

その他眼科疾患
腰痛症
皮膚疾患（（（（いつも 時々・せき・たん

いつも 時々・胃痛・腹痛

・たんに血が混じる

いつも 時々・下痢

・息苦しくなる

いつも 時々・便秘・胸がしめつけられる

いつも 時々

・便に赤い血が混じる・どうき・息切れ

いつも 時々・黒い便がでる

・脈の乱れ

いつも 時々

・便が細い、出にくい・顔・手足のむくみ

いつも 時々

・尿が近い

・手足の冷えいつも 時々

・排尿時痛・残尿感

いつも 時々

・血尿・尿のにごり

いつも 時々・尿量減少

み・のどがひどく乾く

年 齢記号
記号記号記号記号
記号
記号
C記号
記号
記号
記号
記号

8 88 88 88 88 88 886 8
18 8
8 8
8 8
8 88 8））））★特になし…

いつも 時々

いつも 時々

・むかつき、嘔吐

いつも 時々
いつも 時々

いつも 時々・熟睡できない

いつも 時々・食べ物がのどにつかえる いつも 時々・不安感・いらいら

いつも 時々・舌のもつれ

いつも 時々

・人と話したり、会いたくない

いつも 時々

いつも 時々

・眼の疲れ、痛み

いつも 時々・気が沈む

いつも 時々

いつも 時々・首肩のこり・背部痛

いつも 時々・腕、手指の痛みやしびれ

いつも 時々

いつも 時々・関節痛・筋肉痛・腫れ

いつも 時々・けんたい感、疲労感

いつも 時々

いつも 時々

・皮膚のかゆみ・湿疹

いつも 時々・腰痛

いつも 時々

いつも 時々・耳鳴り

いつも 時々

いつも 時々・めまい・立ちくらみ

いつも 時々

いつも 時々・頭痛・頭重感

いつも 時々

いつも 時々ほ※必ず22項目全ての該当する欄に、斜線をえんぴつで記入してください。
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。

16

朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

はい いいえはい いいえ医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれた
4り、治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞、不整脈等）にかかっている5といわれたり、治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治6療（人工透析など）を受けていますか。
7

医師から貧血と診断されたり治療したことがありますか。

8＊「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近１か月間吸っている
条件2：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている

はい いいえ17 朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。

18

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

週1～2日 はい

月に1～3日 はい

月に1日未満 はい

やめた はい飲まない 飲ま（飲めない）ない

19 日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安：

ビール（同5度・500ml）、焼酎（同25度・約110ml）
ワイン（同14度・180ml）、ウイスキー（同43度・60ml）
缶チューハイ（同5度・500ml、同7度・350ml）

はい いいえはい いいえ20 睡眠で休養が十分とれていますか。

はい いいえ

36

5合以上

はい

はい

はいいいえ

等の生活習慣を 2.改 善 す る つ もりではいある（概ね６ヶ月以内）

5.既に改善に取り組んはいでいる（６ヶ月以上）

改善してみよう3.近 いうちに（ 概ね１ヶ月以 内 ）改 善 するつもりであり、少しず つ 始めている

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

はいいいえ※内容が一部変更になる場合があります。

はい4.既に改善に取り組ん はいでいる（６ヶ月未満）と思いますか。
22

2～3合未満はい3～5合未満はいはい

21

1～2合未満1.改 善 す る つ もりは はい
ない

運動や食生活はい いいえ1.何でもかんで食べることができる
はい
食事をかんで食べる時の状態 2.歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる13
はい部分があり、かみにくいことがあるはどれにあてはまりますか。
3.ほとんどかめない

週3～4日 はいいいえ

１回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施し10 ていますか。
日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施
11
していますか。

いいえ

週5～6日 はい

はい

20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。

時々

毎日 はい

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどのくらいですか。 1合未満
（日本酒に換算してお答え下さい。）
はい

いいえ
いいえ
（左記以外）

いいえ（＊「やめた」とは、過去に月1回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）

はい いいえ現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない すって（条件2のみ満たす）いない

はい

ほとんど摂取し しないない遅い

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。

はい いいえはい いいえ毎日

はい3 コレステロールや中性脂肪を下げる薬

はい遅い

15

普通いいえ

はい いいえ速い時々

2 インスリン注射又は血糖を下げる薬14 人と比較して食べる速度は速いですか。

普通 いいえ1 血圧を下げる薬（高血圧の薬）

はい いいえ毎日

1-3 （「薬」とは病院、医院で処方された薬です。）

はい

現在、1から3の薬を服用されていますか。

はいはい（条件1と条件2を両方満たす）

状況

ん

病名記入
病名記入
病名記入
病名記入

速い

【特定健診質問項目】

9

年 齢

ここ1か月で症状のあったものに関して、「いつも」または「時々」の欄に斜線をえんぴつで記入して下さい。
何もない場合は、右の「特になし」の欄に斜線を記入して下さい。
いつも 時々・食欲不振

状況

上記以外の病気状況★特になし…

いいえ

はい既往歴状況 A：治癒
B：治療中（服薬または通院観察中）
状 況◦かかったことのある病名の 記号 に記号で現在の状況をご記入ください。
C：経過観察（定期的に病院にて経過を見ている）
D：放置
かかっていない病名は、空欄のまま何も記入しないでください。

◦年齢の欄には、その状況になった時の年齢をご記入ください。
年齢だけの記入をしないでください。反映されない場合があります。

状況年 齢

高血圧

B

5 5不整脈D

5 8

48歳で胃ポリープになったが、49歳で治癒した

胃ポリープ

A

4 9

61歳で腰痛症になり、現在経過観察中

腰痛症

C

6 1

55歳で高血圧になり現在治療中

例：69歳（男性）
1955年4月3日生まれ

52歳で不整脈になり、治療をしていたが治療をやめ58歳から放置している状 況◦かかった病気が何もない場合、病名のに 記号 は何も記入せず空欄のまま／（斜線）のみご記入ください。

自覚症状【 例：★特になし…

】★特になし…の欄に●あてはまる自覚症状をお答えください。

いつも その症状があれば左側の いつも に／（斜線）を記入
時々 その症状がでる場合は右側の 時々 に／（斜線）を記入
自覚症状がないものは、無記入
全ての自覚症状がなければ、右上の ★特になし…

特定健診質問項目の欄に／（斜線）をご記入ください。

●特定健診質問項目は、全部で22項目あります。
こちら全てに／（斜線）にて、ご回答をお願いします。

こちらの項目も、記入されていますか？
1-3 現 在、1から3の薬を服用されていますか。➡1.2.3.それぞれ はい いいえ どちらかに／（斜線）をご記入ください。
18 お 酒を飲む頻度で殆ど飲まない（飲めない）をご選択の方も19の飲酒量についてのご回答も必要となります。
殆ど飲まない（飲めない）をご選択いただいた方は、1合未満の欄に／（斜線）をご記入ください。

最後に22項目全てにご回答いただいているか、指差し確認をお願いします。

上記注意事項をご確認の上、記入漏れがないようにお願いします。
記入漏れがありますと結果登録ができませんので注意してください。
鉛筆等で、はっきりと記入してください。
（個人情報の取り扱いについてのみボールペンで記入）

誤って記入した箇所は修正していただいてかまいません。

37

健康診断ガイド◆受診票裏面の「個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認いただいた上、同意欄にチェックしてください。