平成 30 年度 全国保健師長会
政令指定都市・中核市・特別区部会

精神障害者の地域支援の取り組みについて

平成 31 年 3 月
全国保健師長会
政令指定都市・中核市・特別区部会

目

次

1.

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

2.

調査目的

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１

3.

調査方法

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１

4.

調査結果

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１

5.

まとめ

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6.

おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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7.

資料１ インタビュー調査内容 ・・・・・・・・・・・・・・

８

8.

資料２ 支援班の業務内容

９・・・・・・・・・・・・・・・・１．はじめに
平成３０年３月２７日「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」が示され、また「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律」が議論されており、精神障害者への支援体制が大きく変わろうとしている。これらを踏まえ、政令指定都市・中核市・特別区等でも、精神障害者への支援体制整備に取り組んでいくことが求められている。そこで今年度は、先駆的に実施している自治体にインタビュー調査を行い、各自治体での活動の参考となるよう資料を作成し、まとめを行った。
２．調査目的政令指定都市・中核市・特別区における「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」に基づいた地域支援の取り組み状況について示すことで、各自治体の活動を支援する。
３．調査方法（１）調査期間
平成３０年１２月１０日（月）（２）調査対象
措置入院者の退院後支援に関して先駆的な取り組みをしている自治体（政令指定都市・中核市・特別区）のうち、地域性や自治体規模等を勘案し、１自治体を選出した。
・政令指定都市 神奈川県相模原市（３）調査方法
本部会委員が自治体に訪問して、担当保健師等に取り組みの経緯や実施状況、課題などについてインタビュー調査を行い、先行自治体の活動事例としてまとめた。
（４）調査項目
インタビュー調査

調査内容のとおり ＊１０ページ参照（５）倫理的配慮
・インタビュー調査は、精神保健を所管する組織の所属長及び調査対象保健師の同意を得て行った。保健師以外が事業担当の場合は調査への同席を依頼した。
・インタビュー調査は業務に支障のない時間帯に行い、個室またはそれに準ずる環境において実施した。
・調査対象者には、インタビュー内容を録音すること、答えたくないことは答えなくてよいこと、答えないことによる不利益は生じないこと、調査対象者が特定されることはないが、了解が得られれば自治体名については、公表したいこと等を事前に説明した。
・インタビュー結果は、全国保健師長会の活動報告としてホームページ等に掲載されるが、本調査の目的外には使用しないことを説明した。
４．調査結果（１）相模原市の概要①地域特性
神奈川県北西部、東京都心から概ね３０～６０㎞に位置しており、北部は東京都、西部は山梨1県と接している。市内は緑区、中央区、南区の３つの区で構成されている。東部にあたる旧相模原市の区域は、相模川に沿った３つのなだらかな階段状の河岸段丘からなり、これらの段丘の間には斜面緑地が連なって、市街地の貴重な緑地としてみどりの骨格を形成している。また、相模原台地の上段では、道路網や公共交通網の充実により、利便性の高い地域として様々な都市機能が集積した土地利用が進んでいる。
市の西部にあたる津久井地域（旧城山町、旧津久井町、旧相模湖町、旧藤野町の区域）は、県民の水がめである相模湖、津久井湖、宮ヶ瀬湖などを有しており、その周囲や相模川、道志川、串川の流域に広がる緩やかな丘陵地には、自然と共生するみどり豊かなまちなみが形成されている。また、東京都と山梨県に接する北西部は、比較的急峻な山々が連なり、南西部においては丹沢大山国定公園に指定されている森林地帯が標高１，５００ｍを超える山々となって、貴重な自然環境を形成している。
平成１８年４月、保健所政令指定都市へ移行。平成２２年４月、政令指定都市へ移行。
②人口動態人口（平成３０年４月１日推計）
７２２，３３４人

世帯数 ３２１，０６７世帯
面積 ３２８．９１k ㎡
出生 ５，１８９人（平成２９年度）
死亡 ６，１０９人（平成２９年度）
転入 ３４，８２２人（平成２９年度）
転出 ３２，５５４人（平成２９年度）③保健師配置状況（保健師数、配置部署）
保健師数 １２４人（再任用３人含）
配置別・配属先別人数 （平成３０年１０月現在）
配置部署
総務局

配置人数
総務部

福祉部

健康福祉局
保険高齢部

保健所

職員厚生課

３人

精神保健福祉課

２人

精神保健福祉センター２人

緑障害福祉相談課

１人

中央障害福祉相談課

２人

南障害福祉相談課

２人

津久井保健福祉課

１人

地域包括ケア推進課

５人

介護保険課

３人

緑高齢者相談課

３人

中央高齢者相談課

５人

南高齢者相談課

５人

地域保健課

３人

疾病対策課

８人

2健康増進課
中央保健センター

１人

こども家庭課

３人１５人

中央子育て支援センター １４人
南子育て支援センター

教育局

１８人

保育課
緑子育て支援センター
こども・若者未来局

９人

学校教育部

１２人

児童相談所

２人

陽光園

３人

教職員給与厚生課

２人（２）退院支援の取り組み内容・経緯等①取り組みの経緯
相模原市は、平成２２年に政令指定都市となり、措置入院患者への支援を精神保健福祉相談業務の一環として実施してきた。こうした中、国は、「良質かつ適正な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」（以下「指針」という）を示し、指針に基づき、平成２６年１０月神奈川県（以下「県」という）は「措置入院者退院支援ガイドライン」を作成、適用した。相模原市
においても市ガイドラインを作成し、平成２７年７月から運用を開始している。平成２８年に相模原障害者施設殺傷事件（以下「事件」という）が起きたことをきっかけに、平成２９年３月に
市ガイドラインを全面改正し、支援同意の得られた措置入院者全員を支援対象にするなどの取り組みを行ってきた。また平成２９年４月から、措置入院者が退院後に医療等の継続的な支援を確実に受けられる仕組みを整備するために「措置入院者の退院後の支援等に関する検討会議」を設置した（検討会議４回、作業部会８回）。また、庁内の調整を図るため関係課長会議等も並行して進めてきた。
このような取り組みの中、平成３０年３月に、国から「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」（以下、「国のガイドライン」という）が示されたことを踏まえ、これまでの取り組みに加え、「個別ケース検討会議の開催」「退院後支援に関する計画の作成」「計画に基づく退院後支援」等を踏まえた市マニュアルを作成した。
このような経過のもと、措置入院患者の退院後支援を精神保健福祉課で集約して実施することになり、平成３０年４月、新たに支援班を設置し実施している。
＊１０ページ 資料２「支援班の業務内容フロー図」参照②主管課決定の経緯
相模原市における精神保健福祉事業は精神保健福祉課、障害福祉相談課、精神保健福祉センターの３部署で行っており、退院後支援に関する主管課は、精神保健福祉課としている。
退院後支援に関する主管課は、「措置入院患者の退院後支援等に関する検討会議」の作業部会（以下「作業部会」という）で検討し、以下のようなメリットがあることから、精神科救急医療も担当している精神保健福祉課に集約することとした。
・精神科救急医療を担っている「救急医療班」が同じ課内にあり、情報が一元化できる。

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・計画作成には短期間に集中的な関わりが必要であり、進行管理や支援の標準化ができる。
・作成した支援計画の評価を、支援を通して行うことができる・医療機関や市民からの窓口の一本化ができる。
③都道府県との連携
月１回の「四県市（県・横浜市・川崎市・相模原市）救急担当者打合せ」の場で随時情報交換、情報共有を行っている。また、四県市首長懇親会での合意を受けて、帰住先が措置自治体以外となる場合の情報の引継ぎについて検討し、平成２９年４月より、「措置入院者への支援に係る情報の引継ぎに関する取扱い」を定め運用している。
④会議の開催や研修等の開催の有無と方法「措置入院者の退院後の支援等に関する検討会議」「作業部会」は引き続き実施している。
平成３０年度においては、作業部会で各障害福祉相談課等との情報共有やケースレビュー、事業の課題に関する検討（例：支援終了時の対応など）を行っている。
今後、法改正等があれば検討を行う予定である。
研修は、神奈川県が主催する研修に参加している。
⑤関係機関とのネットワークや周知方法
平成３０年４月からの事業開始にあたり、平成３０年２月「地域移行推進連絡会議」、平成３０
年３月「四県市事務長、医事担当者会議」などの機会を捉えて周知するとともに、平成３０年４月からは庁内関係各課及び医療機関出向き、関係各課がどのように退院後支援事業に関連するかを中心に取り組みの説明を行った。
市内医療機関、指定病院３か所については、ワーカーや事務職、医師等を対象に説明した。熱心な質疑応答や意見もあり、入院直後から関わることで同意を得ていきたいと丁寧に説明している。
⑥取り組むにあたっての予算化や人員配置要求などの進め方
これまでの業務に上乗せされる新規業務量を予測し、人工(にんく)を算出した。これまでの各障害福祉相談課等での退院後支援の経験や先行していた横浜市の取り組みを参考とした。
人員は、新たに支援班を立ち上げ正規職員専門職４名の増員を要求した。
（３）現在の状況①支援計画の実績（平成３０年４月から１１月まで）
通報件数：法第２３条６７件、法第２４条２件、合計６９件（うち、他の自治体５人）
支援対象者数：３３人（同意が取れた者２４人、確認中４人、同意なし５人）
同意が取れた２４人のうち計画作成済み：１３人
計画作成時期については、入院中８人、退院後５人。退院後が意外と多い印象であった。
退院後に計画を作成する場合は、外来場面や自宅で作成している。
②実施体制について社会福祉職（精神保健福祉士資格有）３名、保健師１名の他、地域移行支援等を行っている再任用の社会福祉職（精神保健福祉士資格有）1 名を加えた５名で対応している。
支援ケース 1 名につき、主担当１名と副担当１名のペアで対応している。地区担当制ではなく、対象者の特性や予想される支援内容等も踏まえて主担当を決めている。

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５人のチームに保健師が 1 人配属されているが、他のスタッフと動きは同様である。毎日のカンファレンスや毎月の支援検討会議で支援方法を確認しており、安心して活動できている。保健師の専門性や予防的な視点を生かし、例えば、糖尿病などの身体疾患を合併している対象者や、アルコールの問題を抱えており減酒支援が効果的と思われる対象者等は保健師が担当する場合もある。
③同意を得るまでの流れについて初回面接時に本事業について対象者に説明し、同意の有無を確認する。初回で同意が得られない場合でも、明確な拒否がなく、次回の面接約束に応じてくれる対象者は複数回面接を繰り返す。
関係性を構築する中で支援同意が得られる場合もあり、丁寧なかかわりを心がけている。
④計画作成までの流れについて支援同意が得られた方は複数回訪問し、退院後にどのような生活を希望しているのか聞き取り、本人の意向に基づいた退院後支援計画を作成している。訪問看護、福祉サービス等利用する場合には、病院の退院後生活環境相談員とも連携し、関係機関への連絡や利用調整を行っている。また住まいや経済的な問題等、退院に向けての環境面での調整が必要な場合もあり、支援内容は多岐に渡っている。入院が短期間の場合には、関係機関との調整や計画の作成など、スピード感が必要となる。
家族からは、これまでよりも手厚く丁寧に関わってもらっているという印象を持たれており、期待感・安心感につながっているように感じている。
⑤予算状況
旅費３８４千円、消耗品１００千円、研修６０千円⑥人員配置及び計画作成状況
措置件数見込みは、５０～６０件とし、そのうち８割から同意を得られると想定した。
情報共有と対応方法の検討については、毎日朝礼時に、３０分ほどカンファレンスを実施し、情報共有と対応方法を話し合っている。月 1 回支援検討会議で支援方針の決定をしている。計画の見直しは対象者の希望によるが、計画見直しの必要性については支援検討会議で検討している。
⑦関係機関との役割分担
個別ケース検討会議の中で、対象者のニーズに応じて役割を分担している。
措置入院前から支援機関との関わりがある対象者については、これまでの支援方針を基本として今後の支援方針を検討している。個別ケース検討会議前にあらかじめ、関係機関の役割と支援内容の確認を得てから、対象者同席の会議で示すようにしている。
サービス利用の場合には、「サービス利用計画」と「退院後支援に関する計画」の支援方針をすり合わせる必要がある。
⑧自治体内の事業担当と地域担当の役割分担や連携通報業務を担う部署（救急医療班）との連携は、同じ課であるため、情報共有等が効率的に行えている。毎朝のカンファレンスで報告しており、その後の情報も共有できている。
地域担当となる３区の障害福祉相談課および保健福祉課との連携は、概ね６か月の支援期間終了後も引き続き支援が必要と想定される方や給付サービスの支給が想定される方については、地域担当に個別ケース検討会議への出席依頼を行なっている。また支援計画のうちに同行訪問を計画し、切れ目のない支援を受けられるよう心掛けている。そのためケースの混乱はあまりない印

5象である。
（４）課題と対応①現在把握している課題
退院後支援計画では、支援期間を概ね６か月としている。支援期間終了後引き続き支援ニーズが高い場合には、地域の相談窓口への引継ぎを行っているが、担当者が替わることで対象者が不安にならないように新しい担当者へ引継いでいくことが課題である。
同意が得られない人で、地域担当につなぐことを了解された場合は、法第４７条による訪問等支援を行っている。
②国のガイドラインが示されたことに伴う変更点等の有無と内容ガイドライン検討の段階から、支援対象者の範囲について議論されたが、相模原市ではこれまで通り支援同意の得られた措置入院者全員を支援対象とした。
国のガイドラインでは計画策定までをひとつの区切りとして事業担当が担い、計画策定後は地区担当が支援することになっているが、計画作成と退院後支援の実施機関が同一であることが相模原市の特徴でもある。
③支援計画策定後の評価方法
対象者や家族の状況の変化により計画や支援方法を見直す必要がある時には、随時個別ケース検討会議を開催している。
支援計画全体の評価としては、まだ６か月経過しておらず、「終了」に到達した対象者が少ない。
④今後取り組みを始める自治体への助言
退院後支援の目標は、治療の継続や再発予防、その人らしい安定した生活が地域で継続できるよう支援することである。それらを踏まえて、これから取組みを始める上で大切なポイントは２点である。
1 つはマンパワーの確保、もう１つは対象者主体の支援であることの共有である。
【マンパワーの確保】
入院先医療機関との連絡調整、初回病院訪問、対象者や家族への説明や関係性の構築、必要に応じた継続的な病院訪問など、退院後のみに限らず、入院中からのきめ細かい支援を実現するた
めには、人材の育成やマンパワーの確保が重要である。
【対象者主体の支援】
入院先病院による対象者の事前説明の仕方や支援班の初回面接のタイミングが大切であり、入院中からの関係づくりを大事に考えている。
会議の開催や計画の作成が目的とならないように心掛け、対象者が参加する会議を経験したことのない事業所も少なくないため、関係機関で対象者主体の支援であることの共通理解が必須である。
実際の会議では、対象者の困りごとはなにか、思いをしっかり聞く場とし、支援者が自分たちの不安や困りごとが前に出ることがないようにしている。そういった会議では、服薬コンプライアンスを含めた支援計画を対象者が理解し、退院後の行動にもつながり、支援者それぞれが出来る支援を考える場となっていく。

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５．まとめ（１）実施体制は各職種（精神保健福祉士、保健師、社会福祉士）５人で対応しており、保健師は身体疾患への配慮が必要なケースを担当するなど特性を活かしている（２）県との連携は四県市会議を月１回実施しており、退院後支援の実施状況や課題について情報共有を行っている。四県市内で情報の引継ぎに関する取り扱いを定め、措置自治体以外に帰住する場合は、本人の同意を得て、情報の引継ぎを行い、支援を継続して受けられるようにしている。
（３）平成２６年１０月に神奈川県が作成したガイドラインを基に、相模原市のガイドラインを作成し、２７年７月から運用を開始し、先駆的な活動となっているとともに計画作成と退院後支援の実施機関が同一であることが相模原市の特徴でもある。
（４）主管課は精神保健関連の課との連携のみでなく、庁内の他課との連携も行っている。また、支援期間終了後は、事業担当と地域担当で引き継ぎを行い、切れ目のない支援を行っている。
６．おわりに今回、精神障害者の地域支援について先駆的に取り組んでいる自治体にインタビュー調査のご協力をいただいた。システム構築の中で、他機関との調整や会議の在り方、活動内容、予算化や人員配置要求の進め方など具体的なノウハウをいただき、とても参考になった。
精神障害者の地域移行が進む今、保健師の役割も問われている。多職種連携のネットワークの中で、保健師の地域を見る視点や予防的な視点も強く求められているように思う。
次年度においては、政令指定都市・中核市・特別区にアンケート調査を行い、保健師の今後の取り組みの方向性について考えていきたい。
今後、精神障害者が地域の中で自分らしく生活するための支援の一助になれば幸いです。
最後に、今回ご多忙の中インタビュー調査にご協力いただいた皆様に深く感謝します。
＜ご協力いただいた方＞
相模原市健康福祉局福祉部

精神保健福祉課 支援班

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資料１
精神障害者の地域支援の取り組みについて【インタビュー調査 調査内容】
地域特性
貴市の概要

人口動態
保健師配置状況（保健師数、配置部署）
取り組み経緯主管課決定の経緯

退院支援の取り組み内容
経緯等

都道府県との連携
会議の開催や研修等の開催の有無と方法
関係機関とのネットワークや周知方法（大学や医療機関、関係機関）
取り組むにあたっての予算化や人員配置要求などの進め方
支援計画の実績
予算状況、人員配置状況、計画作成を担う職種

現在の状況

関係機関との役割分担(例）自立支援法によるサービス利用の際の計画相談事業所や調査機関との連携のなかで、困っていることや工夫していること
自治体内の事業担当と地域担当の役割分担や連携
現在把握している課題
国のガイドラインが示されたことに伴う変更点等の有無と内容

課題と対応

診療報酬改定（平成３０年４月）に伴う課題の有無
支援計画策定後の評価方法
今後取り組みを始める自治体への助言

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資料２
支援班の業務内容

支援班の業務内容①入院中から支援対象者に関わり②会議を開催し、③計画を立て、④計画に沿った支援を行い、⑤地域の支援機関につなぐ

救急医療班

措
置
入院

支 援 班

＊支援機関と連携

①

②

③

④院
内面
接等

個別ケース
検討会議

退院後
支援計画
作成

計画に基づく
退院後支援支援機関⑤

地域
支援

さまざまな関係機関（障害、高齢、生活保護、保健等）が相互に連携

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