沖縄医報 Vol.53 No.12

生涯教育

2017

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
日本医師会生涯教育制度ハガキによる単位取得の中止について（お知らせ）
これまで、当生涯教育コーナーの掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方には日医生涯教育講座 0.5 単位等を付与いたしておりましたが、
日本医師会生涯教育制度が改訂されたことにより、平成 29 年 4 月から本誌の生涯教育の設問について単位とカリキュラムコードを付与することができなくなりました。何卒ご了承賜りますようお願い致します。
なお、生涯教育の趣旨から当コーナーは継続させて頂き、併せて本誌の生涯教育の設問高率正解上位者に、粗品（年に 1 回）を引き続き進呈いたします。
会員各位におかれましては、ご理解をいただき、今後とも多くの方々にご参加くださるよ
うお願い申し上げます。
広報委員

生涯教育
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生涯教育

2017

慢性期の呼吸リハビリテーション～当院の現状を踏まえて～
医療法人はごろも会 仲本病院 呼吸器内科

玉城

仁

【要旨】
慢性の呼吸障害を持つ患者は、長い経過の中で呼吸困難が出現→活動性の低下→
筋力低下が起こってくる。身体活動性の低下は食欲を低下させ、体重減少、筋萎縮を促進し、患者は労作時呼吸困難が悪化するという負のスパイラルに陥る。薬物療法、酸素療法のみでは、どうしても体力が低下し寝たきりになることもある。このような患者では、残存肺機能を最大限に活用し、上下肢の筋力をアップすることで呼吸困難を改善するために呼吸リハビリが必要となる。慢性呼吸器疾患の患者は、早期より ADL が低下していることを念頭に呼吸リハビリ開始を検討すべきである。
ADL 低下により呼吸困難がマスクされていることも少なくない。当院での症例検討
では在宅酸素を行った後に慢性期リハビリを行った患者が 41.9％であった。薬物療法を開始後に日常生活でわずかでも呼吸困難が残る場合は呼吸リハビリの適応であるため、呼吸リハビリの有用性の啓発、患者教育を行う必要性があると考える。

【はじめに】

病や障害の特性に応じた疾患別リハビリ料を

慢性呼吸器疾患患者の中には、有効とされる設けた。また、集団療法に係る評価は廃止し、薬剤、在宅酸素療法を用いても日常生活を送る

個別療法のみに係る評価とした。現在、疾患別

上で呼吸困難を十分に軽減することができない

リハビリには心大血管疾患、脳血管疾患等、運ことがある。そこで、呼吸リハビリテーション

動器、呼吸器、廃用症候群の 5 つがある（表 1）。

（以下、呼吸リハビリ）の必要性が注目されて急性期病院で呼吸リハビリは広く行われているいる。日本呼吸ケア・リハビリテーション学会、

が、回復期・療養病床、外来での慢性期呼吸リ日本呼吸器学会では共同でステートメントを発ハビリ実施施設は、まだまだ十分ではないのが表した。「呼吸リハビリとは、呼吸器の病気に現状である。

よって生じた障害を自立できるように継続的に支援していくための医療である」と定義し、薬物療法に加えて呼吸リハビリを行うことを推奨
1）【呼吸リハビリとは】
呼吸リハビリは、①肺機能を生かす呼吸法や、している 。そこで本稿では、安定期の呼吸リ②気道に貯まった痰を出す方法、③低下した呼ハビリを当院での経験を交えて紹介したい。

吸筋や四肢の筋肉を強化する呼吸体操や運動療法、④適正な栄養摂取、⑤薬物療法、⑥禁煙な【医療保険では疾患別にリハビリ料を算定】

どを医師、理学療法士、看護師、薬剤師、栄養医療におけるリハビリは 2006 年度から人員士等の指導のもとに習得し、呼吸障害を少しで配置、機能訓練室の面積等を要件とする施設基も軽減する「包括的リハビリ」で、病気の不安準により区別されていた評価体系を見直し、疾に悩まされることなく、心の健康も回復し自立－ 46（1418）－

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2017

表 1 疾患別リハビリテーションの対象・算定日数した社会生活を送れるようにするのが目的である。安定期における開始時は、コンディショニ
ング（呼吸法、ストレッチング等）、ADL トレーニング、全身持久力・筋力トレーニングといったプログラム構成要素を重症度によって割合を変える。重症になるとコンディショニング、
2）

ADL トレーニングが増えてくる（図 1） 。詳
細は参考文献 3）を参照（ネット接続にて下記の内容を動画でみることが可能）。
Ⅰ．呼吸法の習得
1． 口すぼめ呼吸：息を吸うときの 2 倍以上の時間をかけて、ゆっくりと口をすぼめ

図 1 安定期における呼吸リハビリ開始時のプログラム構成割合て吐き出す方法。気道内圧が高まり、細くなった気管支が拡がって息を吐き出し中で習得する。ハッフィングとは、両手で胸をやすくなる。

抱え込み、ゆっくりと吸い込み、早く強く息を2． 腹式呼吸：呼吸不全患者は胸や頚、肩の「ハーッ」と吐き出すことを 3 ～ 4 回繰り返し

筋肉（副呼吸筋）を使う胸式呼吸になりて痰を出す方法である。

がちで体力を消耗し息切れが起こりやす

Ⅲ．呼吸体操・運動療法

い状態が多くみられるため、横隔膜を上呼吸体操は口すぼめ呼吸と腹式呼吸を取り入下に動かして行う呼吸を習得する。まず

れながら行い、胸郭の動きをよくし、首や肩のは、横隔膜に負担がかかりすぎないよう

筋肉をほぐすことができる。鉄アレイ、重錘を仰臥位の姿勢から始める。

用いて筋力トレーニング、トレッドミルやエル

Ⅱ．排痰訓練ゴメーター使用、フロアを歩いての歩行訓練を

水分補給、気管支拡張薬吸入、体位変換して行う。SpO2 が低下する場合は、酸素を吸入しの痰のドレナージ、ハッフィングをリハビリのながらリハビリを行うこともある。バイタルサ－ 47（1419）－

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イン、SpO2 を確認しながら、ゆっくりとリハ
ビリの負荷を上げていく。

2017【安定期の呼吸リハビの適応疾患】
最もエビデンスが多い呼吸器疾患が COPD

Ⅳ．ADL トレーニング（日常生活動作）であり、その有用性は疑う余地がない。その日常生活の動作は、口すぼめ呼吸と腹式呼吸

他、気管支喘息、肺結核後遺症、間質姓肺炎、をうまく取り入れることで息切れを軽くする

術前・術後の患者等にも適応がある（表 2） 。

ことができる。体を動かす前に腹式呼吸で息をいずれの疾患も早期に導入を行ったほうが有用

整え、息を吸って口をすぼめて、吐くときに体とされているため、軽度の呼吸困難を自覚してを動かす。そして、腹式呼吸で息を吸い、休みいる全ての患者に適応があるといえる。COPDを入れる。同様に階段を上るときや服の着脱を診断と治療のためのガイドライン第 4 版では薬行うときも息を吐くときに動く、息を止めて力物療法とともに呼吸リハビリが推奨されている

まないことを繰り返し行うことで習慣化して（図 2） 。また、間質性肺炎に対する呼吸リハ

もらう。

ビリの有用性に関しては、2014 年にコクラン

Ⅴ．パニックコントロール

共同計画により運動耐容能（6MWD の延長）

2）4）

呼吸に注意しながら動いていても、何かの拍において中等度、呼吸困難および QOL の改善

子で急に速く動いたりすることで、息切れが強において軽度の改善が認められ、全体として推く出ることがある。息苦しさからパニックに陥奨されている 。少なくとも在宅酸素を導入す

り、からだを動かすことに対して不安が強くなる前に何らかの呼吸リハビリを提供することはってしまうというケースもある。このような場必須であるが、実際には慢性期呼吸リハビリを合、楽な姿勢をとって呼吸を整えることが大切

提供する医療機関が沖縄には少ないため、多くである。腕に上半身を預けるように机などに伏の患者がリハビリプログラムを受けていない可せて座ったり、壁や台などにもたれかかったり、能性も高い。

5）

横になったりする姿勢で、息切れが軽くなる。
ただし、人によってこの姿勢は違うため、ふだ【身体活動性の意義】

んから楽になる姿勢をみつけておくように準備

どれくらいの運動に耐えられるかを示す運をする。息切れから脱出できる手法が身につけ

動 の 能 力 指 標 で あ る ｢ 運 動 耐 容 能 ｣ に 比 べ、ば自信につながるので一緒に対応を考える。

activities of daily living（ADL）をより反映し、

表 2 呼吸器関連疾患における各介入の推奨レベル－ 48（1420）－

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図 2 安定期の COPD の治療

健常者の健康増進などの様々なアウトカムと密接に関連する ｢ 身体活動性 ｣ の概念が COPD
でも注目されるようになってきた。COPD は
健常者と比較し低活動レベルであり，歩行時間は短く、気流閉塞が重症化するほど身体活動性6,7）が低下していることが報告された（図 3,4） 。
2011 年には、Whaschki らが COPD 患者 170 人の前向き研究（観察期間 10 ～ 54 ヶ月、中間値
48 ヶ月）、身体活動性の区分は WHO 区分を採8）用して行った 。身体活動性が高い人はそうでない人よりも生命予後が良好であった（図 5）。

図 3 COPD 患者と健常者における活動強度の比較

身体活動性と生存曲線の関係は 1 秒量、除脂肪 体 重 指 数、BMI、6 分 間 歩 行 距 離、SGRQ、BODE 指数等、これまで知られていた予後規
定因子のどれよりも強かったと報告している。
すなわち、従来の運動耐容能を維持するための運動療法メニューの処方に加え、「活動的な日常生活」になるためにはどのようにしたらよいのかも考え、リハビリプログラムを組み立てることが必要となる。
【当院のリハビリ部門の立ち上げ】
医療療養病床を有し、呼吸器内科外来を開設している当院は他院と連携して、外来、短期入院にて、安定期呼吸リハビリを提供するために

図 4 気流閉塞の重症度別における 1 日の歩数の比較－ 49（1421）－

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み当院で行う患者も受け入れている。リ
ハビリ期間は原則 3 ヶ月間とし、その後は疾患、患者の病状にあわせて維持リハ
ビリ継続、リハビリ終了等を検討している。呼吸リハビリ介入頻度について、日本呼吸ケア・リハビリテーション学会の推奨に基づき、外来では監視下で週 2 回以上を勧めているが、患者の都合によりそれ以下の頻度の方もいる。
2．リハビリの内容
リハビリは運動療法を（トレッドミルとエルゴメーター）中心に行い、さらに呼図 5 COPD の身体活動量別における生存率の比較

吸体操、胸郭ストレッチ、呼吸法訓練、リハビリ部門を立ち上げた。運動器リハビリ、

排痰指導、四肢の筋力強化を組み合わせ

脳血管リハビリ、廃用症候群リハビリの施設基ている。日常動作で呼吸困難感が強い場

準も届けでたが、主に呼吸リハビリに特化した合には、ADL 動作訓練も必要に応じて行運営をしている（図 6）。

っている。在宅酸素療法を受けている患

Ⅰ．外来における呼吸リハビリ者へは、SpO2 を確認しながら酸素流量

1．リハビリの実施状況調整をしてリハビリを継続している。

外来呼吸リハビリは 4 名の理学療法士がⅡ．病棟における呼吸リハビリ

分担して実施している。当院外来通院患

1．リハビリ開始までの流れ

者以外に他院へ通院しながらリハビリの急性期病院で COPD 急性増悪や肺炎等の図 6 当院リハビリ室とリハビリ風景－ 50（1422）－

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急性期治療を行った後、当院の療養病床

ビリ施設との連携をシームレスに行うたへ転院し継続して呼吸リハビリを行う場

めにメディカルソーシャルワーカーの役

合と、当院または他院の外来通院中の患割は非常に大きい（図 9）。

者が入院して集中的に呼吸リハビリを行う場合がある。他疾患で入院中であるが排痰が十分にできずに肺炎を繰り返す際に、短期的に排痰法、体位ドレナージ法を提供するため、呼吸リハビリを導入する場合がある。
2．リハビリの内容
入院リハビリは、可能な患者はリハビリ室
で行っているが、患者の状態により排痰、呼吸介助などベッドサイド、病棟から開始し、病状の改善に合わせて積極的な離図 8 毎週月曜日開催のリハビリカンファレンス

床から運動療法に移行している。呼吸リ
ハビリ目的患者では運動療法以外に医師、理学療法士、薬剤師、管理栄養士が分担して患者教育も行っている（図 7）。

図 9 呼吸リハビリの医療連携【当院呼吸リハビリの現状】
2016 年 11 月に呼吸リハビリを当院で行って 1 年 6 ヶ月が経過したので、当院の呼吸リ

図 7 当院での入院呼吸リハビリテーション内容

ハビリの現状を第 122 回沖縄県医学会総会で3．カンファレンス

報告した。当時理学療法士 2 名で、呼吸リハビ

カンファレンスは毎週、医師、看護師、理リ患者 31 名で他院からの紹介患者が多かった

学療法士、栄養士、メディカルソーシャル（図 10）。リハビリ開始時に既に酸素療法を必要

ワーカーが集まり、リハビリ患者の現状、としている患者が外来 26.3%、入院 75％、訪問課題を話し合い、リハビリ継続や退院へ

リハビリ 50％であった。年齢分布では 70 ～ 80

向けての目標設定を討議している（図 8）。

歳代が多く、疾患別ではもっとも多かったのが4．呼吸リハビリの医療連携

COPD で、間質姓肺炎、CPFE、ACOS、気管当院では入院リハビリ、外来リハビリ、支拡張症の順であった（図 11）。31 例中 8 例で訪問リハビリを提供している。他院とのリハビリ導入後の効果判定が行われ 6 例で 6 分

連携、ケアマネージャー、訪問看護ステ

間歩行距離の延長、7 例において膝伸筋力アッーション、酸素業者との調整、通所リハ

プ、症例 4 例において ADL 評価の指標である－ 51（1423）－

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奨していく必要があることが再認識された。労作時の低酸素が著しくなる間質性肺炎では特に早期の呼吸リハ導入が望まれる。
【症例提示】症

例： 66 歳、男性、会社経営

主

訴： 労作時呼吸困難、既往歴：51 歳に 2型 糖 尿 病、 高 血 圧 症 と 診 断、60 歳に COPD と診断されるが喫煙継続、

図 10 呼吸リハ患者の当院と他医療機関の患者割合（n ＝ 31）

201X 年：COPD 急 性 増 悪 に て 2 回
目入院時在宅酸素導入となった。
現病歴： 201X 年 5 月 : 在宅酸素療法導入、翌月も COPD 急性増悪で入院。次第に
ADLの低下、趣味であったゴルフ、旅行、つりができなくなった。201X 年、急性増悪で入院を機に禁煙。退院後、酸素吸入するも労作時呼吸困難が強いため当院へリハビリ目的で紹介となった。
安静時： O2：1L/ 分吸入にて SpO2:95%、労作
時には O2：2L/ 分吸入でも SpO2:85％未満に低下することあり。当院は呼吸図 11

リハビリのみを提供し、定期処方薬（長呼吸器リハビリテーションの疾患内訳（n ＝ 31）

時間作用性β 2 刺激薬＋長時間作用性
NRADL（The Nagasaki University Respiratory

抗コリン薬の吸入配合剤、吸入ステロ

ADL questionnaire、以下 NRADL）の改善がみ

イド剤、テオフィリン製剤）は、他院られた。不安や抑うつの指標改善がみられた症で処方している。

例もあった。今回の検討では、呼吸リハ開始時

初診時現症：身長：169cm, 体重 76kg, BMI:26.6、
聴に既に 13 人（41.9％）に酸素療法が行われて

診：呼吸音減弱、呼気延長あり。図いた。長期酸素療法導入時には最大限の薬物療

12 に胸部レントゲン写真とスパイロ

法、非薬物療法を行った上で導入することが原

メトリーの結果を示す。

則であるため、呼吸リハをより早期に患者へ推

図 12

胸部レントゲン写真とスパイロメトリー－ 52（1424）－

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リハビリ内容と経過：

2017

果、3 ヶ月後の評価で呼吸困難スケー

週 2 回、1 時間 / 回のペースで外来

ル mMRC に代わりはないが、1 秒量

リハビリを開始した。在宅では万歩も改善し、6 分間歩行距離も 43.9m 延計を装着し、毎日 8000 歩を目標にウ

長、筋力もアップしてきた。NRADLォーキングをするようにお願いした。

は 軽 度 改 善、 不 安 や 抑 う つ の 指 標

実際には自宅では仕事の関係もあり、（HADS）も改善した（図 13）。リハ

歩数は 3000 本前後であった。その結ビリには、身体機能が改善をするとい

図 13

図 14

外来リハ前と 3 ヶ月後の測定結果

液体酸素と携帯用酸素濃縮器との併用－ 53（1425）－

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う以外に精神的な不安を取り除く作らに普及することを願っている。そのために地用があった。週 2 回 3 ヶ月間、リハ

域での啓発活動、医療連携の充実を図っていきビリ通院することにより、日常生活上たい。

の食事療法、在宅酸素療法に関しても栄養士、看護師も介入することが容易になり、栄養指導、在宅酸素の供給装置の工夫を行うことができた。
本症例は会社経営者で行動範囲が広く、本土への出張もあること、酸素に縛られて行動範囲が小さくなることが精神的に苦痛であると話していたため、自動車のバッテリーを利用できる酸素濃縮器も有料で導入した。
呼吸リハビリ開始 4 ヶ月目に自動車
で長距離ドライブ、その後、九州旅行を夫婦で楽しむまで活動性が改善
し急性増悪も 1 年間発症していない。

【参考文献】
1） 日本呼吸管理学会 , 日本呼吸器学会：呼吸リハビリ
テーションに関するステートメント . 日呼管誌 2001;
11:321-330
2） 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 , 日本呼吸器学会 , 日本リハビリテーション医学会 , 日本理学療法士協会：呼吸リハビリテーションマニュアル - 運動療法 - 第 2 版 , 照林社 , 東京 , 2012, 2-93） 千住秀明：シンプル呼吸リハビリテーションマニュア
ル . https://www.erca.go.jp/yobou/ pamphlet/form/06/
pdf/skrm120727.pdf（2017 年 9 月 2 日閲覧）
4） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員
会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第 4 版 . 日本呼吸器学会 , 東京 , 2013
5） Dowman L, Hill CJ, Holland AE: Pulmonary rehabilitation
for interstitial lung disease（Review）. CochraneLibrary , 2014; 10：1-15【最後に】6） Pitta F et a1：Characteristics of physical activities

    呼吸リハビリは多くのエビデンスが報告され、特に COPD において有用とされている。
しかし、呼吸リハビリの普及には未だに地域差があり十分に普及していなのが現状である。少なくとも安定期に労作時呼吸困難を自覚する患者には、薬物療法のみでなく、住み慣れた地域
で包括的な呼吸リハビリプログラムを受けられるように、呼吸リハビリの認知度が高まり、さin daily life in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 71：972 － 977
7） Barriga S et al.: Factors that influence physicalactivity in the daily life of male patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Rev Port Pneumol
2014; 20:131-137
8） Waschki B et al：Physical activity is the strongest
predictor of all-cause mortality in patients with
COPD：a prospective cohort study. Chest 2011;
140：331 － 342－ 54（1426）－

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生涯教育

問題

2017

問 2．副 腎皮質ステロイド剤の長期使用が腹次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下壁の脆弱化の一つの因子となるとされ

さい。

ている。

問 1． 呼吸リハビリは急性期のみ有効性が認問 3．大 腿ヘルニアは、体脂肪の少ない高齢
女性に高率に発生する。

められている。
問 2． 呼吸リハビリは酸素療法が始まってか問 4．成 人鼠径部ヘルニアに自然治癒はなく、有症状の鼠径部ヘルニアは待機手術のら行うのが効果的である。

適応である。

問 3． COPD 以外の疾患でも呼吸リハビリの問 5．腹 腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、鼠径有効性が報告されている。

部切開法と比較して、術後疼痛、神経損

問 4． 包括的呼吸リハビリとは内科治療、理傷、慢性疼痛が高度で回復が遅い。

学療法、食事療法、患者教育を加えた考え方である。
問 5． 身体活動性は ADL を反映し、COPD 患者の予後に影響する。

正解

1.×

2.○

3.○

4.○

5.×

問 1．鼠径部ヘルニアの原因に、鼠径部の外傷は関係しない。
9 月号（Vol.53）の正解

問 5．腹 腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、鼠径部切開法と比較して、術後疼痛、神経損
傷、慢性疼痛が軽度で、術後回復が早い

最新の成人鼠径部ヘルニア診療とされる。

－日常診療に役立つ臨床的知識を中心に－問題

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1． 鼠径部ヘルニアは、腹壁鼠径部の脆弱化を基礎にして鼠径部の外傷が伴うと発症する。

－ 55（1427）－

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プライマリ・ケア

2017

いた。入院 1 週間後の晩から、夜中に他患の部てしまう、と言った行動が出現した。その翌朝精神科を受診した」
さて、どこが予防・対応のポイントでしょうか？
【解答】『自覚のない物忘れ』は認知症の可能性があります。認知症はせん妄の準備因子の一つです。

一雄

琉球大学大学院医学研究科

精神病態医学講座

三原

せん妄の予防と対応について屋に入る「家に帰る」と言い出す、点滴を外し高齢者の認知症の評価には家族からの情報が不可欠ですが、家族が患者さんの物忘れを当たり前のこととして受け入れていると、医療従事者には自発的に語らない場合があります。医療従事者にも「認知症を疑うのは失礼にあたる」といった感覚があるかもしれません。「ある程度のお歳の方にはどなたにも伺っているのですが」といった前置きをする、あるいは「日常生活で手助けが必要なことはありますか？」といった尋ね方であれば、患者さんや家族の自尊心を損ないません。積極的に認知症を念頭に置【はじめに】
せん妄は急性一過性に出現する軽度の意識障いた聴取をお願いします。

害が主であり、錯覚、幻覚および不安、興奮が『どこか鈍く無関心な様子』は低活動型のせん伴うことがあります。数時間～数日という短期

妄が既に出現していた可能性を示唆していま間に急激に発症し、一日の中でも波・ムラがあす。せん妄には 3 タイプあり、1 つは過活動型

ります。頻度は入院患者の 10 ～ 15% ですが、せん妄です。不眠、落ち着きのなさ、易怒性、

高齢者、術後、がんなどのハイリスク患者では、

いらいら、忍耐のなさなど、いわゆる典型的な

40 ～ 80 % に達するといわれています。せん妄

せん妄です。診療上問題となるため、直ぐに治を呈するとコミュニケーションが困難となるた療の対象となります。第 2 は低活動型で実は前め、患者さんも体調の変化を訴えられず、症状者と同等の出現頻度があります。刺激に弱い、の確認および評価に支障を来たします。せん妄

動作の遅さ、無関心、清明性の低下などが主で、を合併すると在院日数は 1.5 ～ 2 倍に延長し、診療にさし障ることがあまりないため、見逃さ死亡率が上昇することも知られています。

れがちです。第 3 は混合型で両者が合わさった

今回はせん妄の予防とその対応について、問タイプで約 50% が該当します。
せん妄は軽度の意識障害であり、Japan Coma

題形式で解説します。

Scale では I-1 ～ 3 に相当します。場所、日付、【第一問】

日時といった見当識のチェック、「100-7 は？」「症例 1「そこから 7 引いたら？」と計算を行ってもら

73 歳女性

夫と共に長男夫婦と同居していた。周りから物うことが早期の診断につながります。ここでの忘れを指摘されていたが、本人にはその自覚は

注意事項は「100-7 は？」を返答後に 93-7 は？

なかった。年末の冷え込みから発熱と咳が出現と尋ねないことです。必ず「そこから 7 引いたした。内科を受診したところ、肺炎の診断で入ら？」と尋ねてください。軽度の意識障害では院となった。肺炎は順調な経過を辿っていた「93」を頭に保持し計算し続けることが困難で、が、どこか鈍く無関心な様子を家族が気にして

2 回目の計算で誤答が生じることがあります。

－ 56（1428）－

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プライマリ・ケア

せん妄ではまずはリスペリドン液 0.5 ～ 2mL

20171）日中の不安・興奮に薬物療法を用いる。

あるいはクエチアピン（25）1 ～ 4 錠などの抗薬物療法は夜間の睡眠確保が目的です。日中

精神病薬を用います。薬物療法の目的は夜間のに薬物療法を用いると、日中の傾眠⇒夜間の鎮静・睡眠をもたらし、睡眠覚醒リズムの改善

覚醒⇒睡眠覚醒リズム悪化につながります。

を図るためです。薬物が奏功する機序は「睡眠日中の興奮には、薬物療法は用いず見守りや

覚醒リズムが改善すると、軽度意識障害が軽減場合によっては抑制が一番の対応です。

し、それにより錯覚・幻覚が収まり不安興奮が

2）根拠なくベンゾジアザピン系薬物を用いる
ベンゾジアゼピン系薬物は一般的にせん妄改善する」です。

を悪化させます。不眠にベンゾジアゼピン系【第 2 問】

薬物を用いるときは、せん妄ではないことを「症例 1 にリスペリドン液 1mL を投与したと確認した方が安全です。

ころ、翌朝には本来の本人に戻った。その晩リスペリドン投与前に眠っていたためスキップ【第 3 問】

した。ところが深夜起きだし、再び「家に帰「症例 2る」とウロウロ歩き出し点滴も外してしまった。

長年独り暮らしで、日常生活に家族の手を煩わリスペリドン 1mL では効果がなく、追加し計

すことはなかった。高血圧・不眠があり近医で3mL 使用した。深夜にようやく眠り始め、翌処方を受けていた。突然の発熱と右季肋部痛を

昼前まで眠り続けていた。静かに経過している

訴え救急車に搬送され入院となった。その際、ため、そのままとした」

持参薬は確認しなかった。入院 2 日目から強い

さて、せん妄を増悪させる対応はどこでしょ

不安・緊張が見られ、話がちぐはぐで通じなくうか？ 2 つあげましょう。

なった。当直医がとりあえずエチゾラム（0.5）

70 歳男性1 錠を投与したところ、翌日朝には改善した」【解答】

なぜせん妄が生じて、なぜ消失したでしょうか？

正解は以下の 2 点です1）「今晩は眠れているから」と薬物療法をスキッ

【解答】

プする

不眠・高血圧の治療薬としてベンゾジアゼピン系

薬物療法は少なくとも 4 日間は継続すること

薬物が処方されていることがあります。長期間使をお勧めします。計画なくスキップすると、用していたベンゾジアゼピン系薬物の急激な中深夜にせん妄を呈しスキップした薬を使用し断は、離脱症状としてせん妄が出現することもあても鎮静せず、頓服が過量となりがちです。

ります。せん妄以外にもけいれん発作が出現する

結果、過鎮静となり翌日夕方まで眠り、深夜こともあります。治療は薬物の再開です。この当にせん妄を呈するといった悪循環に陥ります。

直医は正しい対応をしましたが、偶然でした。

2）「せっかく寝ているからそのままにしておこ【まとめ】う」と日中の傾眠をそのままにする
昨晩に大騒ぎした患者さんがスヤスヤとラメルテオン、スボレキサントなど非ベンゾ眠っていると、「また起きださないように、

ジアゼピン系薬物が上市され、ベンゾジアゼピ

静かにしておこう」と感じるのが人情です。

ン系薬物の使用頻度は低下しつつあります。こしかし、日中は覚醒を促すことが睡眠覚醒リの 2 薬物がせん妄の予防効果を有することを示

ズムの改善、ひいてはせん妄の軽減につなが唆する論文も発表されています。将来的には「入ります。

院時には、必ずラメルテオンあるいはスボレキ

他にも、せん妄を悪化させる対応は 2 つあり

サントを服用する」などといった、せん妄出現ます。

予防に向けたより積極的な薬物療法が一般的となる時代が来るかもしれません。
－ 57（1429）－

沖縄医報 Vol.53 No.12

インタビュー「今後の高齢化社会に向けて、沖縄の健康寿命延伸に
県医師会とともに貢献して行きたいと思います。これ
からも整形外科医会をよろしくお願いします。
」

2017

整形外科医会 会長

外間 浩 先生
質問 1．整形外科医会会長に就任されてからこ

整形外科の医療が行われています。ですから、れまでを振り返ってみてどのような御感想をおもっぱら会長の仕事は整形外科医会の先生方が持ちでしょうか。

仕事をしやすいように、県内の整形外科医会の平成 28 年 4 月に前会長松元悟先生のあとを引き継ぎ第 13 代会長に就任しました。整形外先生方にとって良い環境を作ることぐらいかなと思っています。

科医会は初代の山田之朗会長の昭和 40 年から始まり、今年で 52 年になります。当初は三金

質問 2. 外間先生が目指す分科会運営の方針、会という名称でしたが、その後、琉球大学に初

今後の展望、課題等についてお聞かせ頂けない

代茨木邦夫教授の整形外科学講座が開設され、でしょうか。また、整形外科医会において特に徐々に県内整形外科医も増えたことから第 7 代

力を入れている活動があればお聞かせ下さい。

の本部紹一先生の平成 6 年に現在の整形外科医

整形外科医会は琉球大学整形外科学教室と協会の名称に変え今にいたっております。当初私力して会員の専門性向上のため、県外の専門的が琉球大学整形外科学教室に入局した昭和 57

な知識を持った先生を招聘し、平均して毎月 1

年の大学整形外科医局員は 10 数名しかおらず、～ 2 回の県内で講演を開催しております。また、県立病院においても整形外科医は非常に少ない

会員の診断技術向上のための超音波エコーセミ

大変な時代でした。特に琉球大学整形外科学教

ナーや健康 21（厚生労働省の 21 世紀における室ができる以前の医師不足の時代はもっと大変

国民健康づくり運動）の一貫としての運動器のだったと思われます。その間、県立中部病院医10 年・骨と関節の日（10 月 8 日）にロコモティ

師、本土で整形外科医を研修された開業医の先ブシンドローム（ロコモ）の啓発運動市民セミ

生方々の大変なご苦労により沖縄県の整形外科

ナーを 20 年以上開催し、県民の高齢者健康寿の礎が築かれました。その後は国内、国外留学

命の延伸に力を入れております。整形外科は運で研修、研鑽された優秀な多くの整形外科医師

動器を扱う外科ですから、今後の高齢化社会にのおかげで、現在、県内でも全国的に質の高いおいて重要な役割を担っており、その意味では－ 58（1430）－

沖縄医報 Vol.53 No.12

インタビュー

2017

沖縄県民の健康を支える重要な科の一つと考え

成 29 年度は全国医師チャンピオン大会に乳腺ています。

外科の長嶺信治先生と参加させていただきまし   整形外科学は骨関節を扱うだけでなく、他科た。この場を借りまして県医師会長安里哲好先と同様に近年では扱う疾患がかなり拡大してい

生はじめ医師会会員の皆様にお礼を申し上げまます。脊椎外科、手外科、運動器、骨粗鬆症、す。趣味はギターを少々かじっておりまして、

関節リウマチ、小児整形、膝、肩、足の外科な院内でカリー楽団というバンドを結成し院内コ

どそれぞれの疾患に専門が分かれてきており、ンサートで患者さんの前で下手なギターを弾い

今後はこれら多くの整形外科が扱う疾患の認知ております。もう一つの趣味と言えば新し物好度、専門性の向上は重要だと考えております。

きで、iPad、アップルウォッチ、cloud を使用
し個人データ、古い写真、貯めてきた楽曲の整

質問 3. 会の運営にあたってご苦労があればお理をする事が好きですね。座右の銘というほど

聞かせ下さい。また会の構成、会員数等を教えのものではありませんが、人間万事塞翁が馬（じて頂けますでしょうか。

んかんばんじさいおうがうま）が当てはまるの

整形外科医会の構成は勤務医、開業医、名誉かなと思います。禍福は予想できず、何が幸い

会員、賛助会員で構成されており、会員数はするかわからないので、まずは、何事も受け入現在 200 名以上です。会の運営にあたってはれてみることは大事なことだという意味です。

会員相互のコミュニケーションが重要です。今

私は会長になるような器ではありませんが、ま後、より顔の見える連携が構築できればと思いずは、受け入れて頑張ってみたいと思います。

ます。

那覇市立病院副院長に任命されてからは、医療情報データ分析による医療経営、医療の質の向質問 4．県医師会に対するご要望等がございま

上、地域医療連携に力を入れようと思い、そのしたらお聞かせ下さい。

ためには診療情報管理士の資格取得が役に立つ

やはり、2025 年の高齢化社会問題についてかと思い、現在、通信教育受講中で、再来年には他科でも非常に大きな問題だと思います。整資格試験を控える受験生の身になりました。こ形外科外科医会としても積極的に県医師会と協の原稿はその診療情報管理士スクーリングの行

力してこの問題に対処して行きたいと思います

われた仙台から帰る新幹線はやぶさの中で書きのでよろしくお願い申し上げます。

ました。今後とも県医師会の皆様とともに協力
して仕事を頑張りたいと思っています。よろし質問 5．大変ご多忙のことと思いますが、日頃の健康法、ご趣味、座右の銘等がございました
らお聞かせください。

くお願い申し上げます。
この度はお忙しい中、ご回答頂きまして、誠に有難うございました。

日頃の健康法はやはりゴルフでしょうか？
現時点では運動と言えばこれくらいです。平

－ 59（1431）－

インタビューアー：広報委員

照屋 勉

沖縄医報 Vol.53 No.12

月間（週間）行事お知らせ

2017

変わったこと、そして変わらないこと―12 月 1 日 世界エイズデーに因んで―北部地区医師会病院 呼吸器・感染症科田里大輔

12 月 1 日は世界エイズデー（World AIDSとながら、治療薬の選択や組み合わせで主治医Day）です。この時期には、AIDS の蔓延防止が頭を悩ますことも少なくなってきています。

と HIV 陽性者に対する差別・偏見を解消する

さらに、個々の治療薬が強力になって耐性ウイことを目的に、レッドリボンをシンボルとしてルスが生じにくくなってきたこともあり、薬の世界中で様々なキャンペーンが展開されます。

種類自体を減らすという選択肢も現実的なもの

WHO がこの日を国際的な記念日に制定してかになってきています。また、骨粗鬆症の治療薬

ら来年で 30 年を迎えますが、この間に HIV/のように、週 1 回や月 1 回の治療薬も開発段階

AIDS を取り巻く環境は大きく様変わりしてきにあるとのことで、完成形と思われた治療にも、ています。その中で、「変わったこと」と「変さらなる進化が期待されています。

わらないこと」について考えてみたいと思い
このような治療の進歩は、「確実に死に至るます。

疾患」であった AIDS を「長期管理が必要な慢
変わったことの最たるものは、やはり「治療性疾患」へとシフトさせました。現在の “シンの進歩」です。1997 年頃に現在の治療の原型

プルで強力な治療” によって、HIV 感染者の推である多剤併用療法〔当時は英語の頭文字を定余命は非感染者と数年程度しか変わらなくな

とって HAART*（ハート）と呼んでいましたっているとされます。このことは、患者さんがが、最近では単に ART（アート）と呼ばれま長期生存する中で、現在の医療が抱えている諸す〕が確立されてからは、適切な時期に治療を問題が HIV/AIDS の領域にも例外なく関わっ開始すれば HIV が原因で命を落とすことはほてくることを意味しています。患者さんの中にとんどなくなりました。そうは言っても、当時は糖尿病や脂質代謝異常、高血圧などの生活習はまさに「闘病」という言葉がふさわしく、患慣病を抱える人も多くいますし、肺癌や胃癌、者さんは種々の副作用に耐えながら多くの薬剤

大腸癌といった悪性腫瘍に罹患して手術や化学を飲むことを余儀なくされていました。しか療法を受けることもあり、虚血性心疾患や脳卒し、その後次々と合剤が開発されたことで服薬中で救急搬送されて緊急でカテーテル治療が必

錠数が減り、自覚する副作用も軽減されました。

要になることもあるのです。すなわち、私たち

2013 年以降は 1 日 1 回 1 錠の治療薬が上市さが普段当たり前のように行っている日常診療のれ、最新の治療ガイドラインでは推奨薬のほと

中に HIV/AIDS が否応なしに関わってくる（きんどが 1 日 1 回の内服となっています。そのうている）のです。また、後遺症などで施設へのち 1 錠で済む合剤が 3 種類（代替薬も入れると入所が必要な状態になったり、慢性腎臓病の悪4 種類）もあり、患者さんの負担軽減もさるこ化で維持透析が必要となったりしても、受け入－ 60（1432）－

沖縄医報 Vol.53 No.12

月間（週間）行事お知らせ

2017

れてくれる施設やクリニックがなかなか見つか状やそれぞれの診療分野で診ることのある疾らないこともあり、患者さんが高齢化していく

患については、今一度確認していただきたいとなかで「医療・介護・福祉の連携」は今後ます思います。

ます重要になっていくと思われます。さらに近年では、治療がうまくいっている患者の中にも、個人的には、変わってほしいけれども医療一定の割合で HAND** と呼ばれる HIV 関連の者の中でまだ不十分であると思うのが、「HIV/

神経認知障害が様々な程度で生じていることがAIDS を特別視しすぎる」ところと、HIV/AIDS

明らかになってきており、一般的な認知症と同の領域と関連が深い「セクシャルマイノリティ

様に疾患を長期管理していくうえで支障となっー（性的少数者）に対する理解」です。特に後てくる可能性があります。感染症としての側面

者は、最近新聞などのマスコミで LGBT*** にが少なくなるにつれ、併存するいわゆる「コモ対する話題が数多く取り上げられている中にあンディジーズへの対応」が HIV/AIDS 診療のっても、あたかも自分の周囲にはそのような人中で多くのウエイトを占めるようになってきてはいないかのような発言や振る舞いをされる医おり、決して専門家だけで診る（診れる）疾患

療者がいらっしゃると感じています。患者さではなくなってきています。

んだけでなく、同じ職場で働くスタッフの中にも（そして、もしかすると身内のなかにも）では、変わらないことには何があるでしょうか。それは、治療をしなかったり遅れたりす

LGBT がいることを忘れないでほしいと切に願います。

れば今でも致命的な疾患であること、そして、
HIV 感染者が最初に受診するのは、そのほと今年のエイズデーの国内キャンペーンテーマ

んどが（非専門医が対応することになる）プラ

は「UPDATE ！エイズのイメージを変えよう」

イマリケアや救急外来の現場であるというこです。本稿が、HIV/AIDS に関する知識のアとです。日常診療に潜む日和見感染症（カンジップデート、そしてイメージ変革の一助となれ

ダ症やニューモシスチス肺炎など）や感染経ば幸いです。

路を同じくする性感染症（特に近年は梅毒や B型肝炎が問題となっています）、そしてインフ【注

釈】

ルエンザや伝染性単核球症の顔をしてやって*

HAART：Highly Active Anti-Retroviral

くる急性 HIV 感染症は、HIV/AIDS を診断す
るまたとない機会ですが、残念ながら見逃され

Therapy**ていることが少なくありません。紙面の都合上、個々の疾患には触れませんが、特徴的な症

HAND：HIV-Associated Neurocognitive
Disorder***－ 61（1433）－

LGBT：Lesbian,Gay,Bisexual,Transgender沖縄医報 Vol.53 No.12

発 言 席

2017

「元気に食べてますか？」（WAVES）
＠沖縄 開催レポート
沖縄メディカル病院 副院長・金城大学 客員教授

吉田貞夫

去る 7 月 15 日、那覇市ちゃーがんじゅう課

医療者に呼び掛け、これまで、東京、名古屋、との共催で、「元気に食べてますか？」（WAVES）

岡山、金沢など全国各地で実践活動が行われて＠沖縄というイベントを開催させていただきまきました。（詳しくは、WAVES Japan ホームしたので、ご報告させていただきます。

ページ参照。http://wavesjapan.com/）WAVES は、病院や施設等で栄養ケアに取り

近年、サルコペニア（図 1）、フレイルティ

組む医師・歯科医師・看護師・薬剤師・管理栄（表 1）といった言葉が注目を浴びています。

養士・理学療法士などが全国から集結し、高齢

高 齢 者 が、ADL を 維 持 し て、 い き い き と 残者に低栄養の知識と栄養ケアの大切さを直接訴された人生を生きていくためには、骨格筋のえるイベントで、We Are Very Educators for

減少を防ぎ、転倒・骨折を防止することが大Society の頭文字を取ったものです。この運動

切です。サルコペニアが進行する前段階としは、日本静脈経腸栄養学会理事長でもある、藤てのフレイルティについても、早期に検出し、田保健衛生大学医学部 外科・緩和医療学講座

適切な支援を行うことで、ADL の低下を防教授 東口高志先生によって、2014 年に提唱さぐとともに、認知症の発症をも防止できる可れました。｢ 私達はまさに社会のための教育者

能性が指摘されています。

であれ ｣ とのメッセージを、栄養を専門にする

図１：アジア人のサルコペニア診断基準（Chen LK, et al. J Am Med Dir Assoc. 15(2):95-101, 2014. より作図）－ 62（1434）－

沖縄医報 Vol.53 No.12

発 言 席

2017

表１：フレイルティの定義（Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56(3): M146-56, 2001. などより、一部改変）

以下の５項目のうち、３項目以上に該当
1.体重：１年で 4.5kg 以上減少
2.疲労感：自己評価**
3.活動量：１週間の生活活動量を評価（男性 383kcal 未満、女性 270kcal 未満）
4.歩行速度の低下：15 フィート（4.57 ｍ）を歩く時間
男性

女性

身長 ≦ 173 cm ７秒以上

身長 ≦ 159 cm

７秒以上

身長 ＞ 173 cm ６秒以上

身長 ＞ 159 cm

６秒以上

5.筋力低下：握力で評価
男性
BMI ≦ 24.0

女性
29.0 kg 以下

BMI ≦ 23.0

17.0 kg 以下

BMI 24.1～26.0 30.0 kg 以下

BMI 23.1～26.0 17.3 kg 以下

BMI 26.1～28.0 30.0 kg 以下

BMI 26.1～29.0 18.0 kg 以下

BMI ＞ 28.0

BMI ＞ 29.0

32.0 kg 以下

21.0 kg 以下

サルコペニアやフレイルティを防止するためが通ることの多い街頭で、スタッフが「元気にには、どうしても栄養管理が重要です。高齢者

食べてますか？」と声をかけ、食事の状況や、は、生活習慣病対策のため、野菜を中心とした運動の習慣などの聞き取りをした上で、身体計「粗食」が健康によいと考えていることも少な測を行い、サルコペニアの可能性の有無や、サ

くありませんが、サルコペニアやフレイルティ

ルコペニアが進行した場合の問題点などをお伝の防止には、良質なタンパク質を十分量摂取すえするのです。県内の商店街、デパート、ショることが必要なのです。こうした、高齢者が元

ッピングモールなど、いろいろな場所を検討し気に生きるための栄養の工夫を、我々、医療・ましたが、どこにもたくさんの高齢者が歩いて介護関係者が知っていることはもちろん、そのいるという光景は見られませんでした。沖縄は知識を、直接、高齢者の方々に伝えていくこと車社会で、高齢者は、自家用車やタクシーで移も、きわめて重要な使命だと思います。今回の動することがほとんどです。また、高齢者が炎WAVES は、まさに、その打って付けの機会で天下で外を歩くと、熱中症で体調を悪くしてし

した。

まいます。

沖縄で、WAVES を開催させていただくこと

そこで、沖縄での WAVES は、室内に会場になり、真っ先に頭をよぎったのは、沖縄のどを設け、高齢者に来場いただくスタイルとし

こにいけば、たくさんの高齢者とお会いできるました。また、那覇市のご提案で、「会場が遠のかということでした。それまでの WAVES

くて参加できなかった」ということのないよの活動はすべて、街頭で高齢者とコンタクトしう、市内 3 か所で同時開催することになりまて行われていました。商店街など、高齢者の方々した。

－ 63（1435）－

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発 言 席

2017

たくさんの方に来場いただくには、何らかのコンテンツが必要です。今回は、東口髙志
理事長の『いきいきと生き、幸せに逝く』のご講演（図 2）と、全国から駆けつけてくれた
管理栄養士を代表して、3 名の方に『元気に食べて、いきいきちゃーがんじゅう！ 管理栄養士からの耳よりアドバイス』というご講演をお願いしました（図 3）。自分も、短い時間ですが、『元気に食べてねクイズ』で各会場を廻りました。ご家族の車で来場される場合、お子さんも含め、ご家族ぐるみで活動に参加いただけるように、クラウンのパフォーマンス
も企画しました。
当日は、午前中のオリエンテーションの後、14 時から 16 時の 2 時間、各会場で実践活動が行われました（図 4）。240 名近くの市民の方に来場いただき、198 名の高齢者の方にアンケート、身体計測にご協力いただきました。みなさん、「栄養の大切さに気付かせてもらえて、良かった。」、「サルコペニアについて、初めて知った。」、「もっと仲間をいっぱい連れてくれば良かった。」と、とても喜んでいただけたようです（図 5）。講演と、face to face の実践を並行して行うことで、参加者の満足度が上がるとともに、より強く栄養の大切さを伝えることができるということを実感しました。
図３：『元気に食べて、いきいきちゃーがんじゅう！ 管理栄養士からの耳よりアドバイス』のご講演をいただいた管理栄
養士のみなさん。上から、栗山赤十字病院の真井睦子先生、とよみ生協病院の新垣慶子先生、新別府病院の田崎亮子先生。

図２：『いきいきと生き、幸せに逝く』のご講演をいただいた東口髙志理事長－ 64（1436）－

図４：会場風景沖縄医報 Vol.53 No.12

発 言 席

2017

今回の開催にあたり、沖縄県内はもとより、遠くは北海道まで、まさに全国各地からスタッ
フが駆けつけてくれました（図 6）。沖縄という、日本でも南の端での開催にもかかわらず、ボラ
ンティアで駆けつけてくださった 50 名近い県外スタッフのみなさん、本当にありがとうございました。イベント終了時、みなさんが、「沖縄、とっても楽しかった！」といってくださったのには、県内スタッフ一同、救われる思いでした。
そして、初めてづくしの今回の準備を手伝ってくれた県内スタッフのみなさんも、本当にご苦労さまでした。
これからも、高齢者のみなさんがいきいきと生き続けるために、いかに栄養が大切かということを伝えていけるよう、「元気に食べてますか？」の活動に参加していきたいと思います。
次回また、県内で開催させていただく機会があれば、医師会の先生方にも、ぜひともご協力をお願い申し上げます。
図５：参加した高齢者の方からいただいたメッセージ

図６：スタッフの記念撮影（那覇市保健所前で）－ 65（1437）－