様式1
様式1

特別定額給付金申請書
特別定額補助金申請書
申 請 日 令和申 請 日

年年月月日
日

令和2年4月27日時点の住民票所在市区町村
截至2020年4月27日住民票所在之市區町村

市区町村
受付印
市區町村
受理印

市区町村長殿市區町村長閣○世帯主（申請・受給者）○戶長（申請・領取者）（フ（リ拼ガ音ナ）

氏姓）

現
現名
名

プレプリント
預覽列印

住
住所
址

生年月日
出生年月日
明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書
預覽列印住址△預覽列印建築名、房屋號碼

署名（又は記名押印）
簽名（或具名蓋章）㊞ 日中に連絡可能な電話番号㊞

見本（白天可連絡之電話號碼

（年年）
）

月月日
日

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
在同意下列事項之基礎上，申請特別定額補助金。
① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① 可能會查詢官方登記簿等來確認領取資格。

② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
② 如官方登記簿等無法確認時，請提出相關文件。另外，可能會向其他市區町村確認居住地。
③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
如市區町村對填寫於下方之帳戶進行匯款手續，卻因記載錯誤等事由而無法完成匯款，且在申請受理開始日起3個月內的申請期限前無法與戶長（申請・領取者）取得聯絡・③ 確認時，市區町村將會取消該申請案件。

④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ 如已於其他市區町村領取特別定額補助金，將會要求歸還補助金。

⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
⑤ 登記於住民基本台帳中的住民所屬家庭之戶長以外的家庭成員如因特定理由已領取特別定額補助金，將會要求歸還補助金。

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）〇 給付對象（請確認下列記載內容。如有記載錯誤或於右方欄位中有不希望領取之成員，請用紅筆訂正）

氏名
姓名
1千代田
千代田太郎太郎

2千代田
千代田花子
花子

3千代田
千代田

直子
直子

456
合計金額
总计金额

30

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。

続柄關係

生年月日
出生年月日

世帯主
戶長

昭和60年10月1日
1985年10月1日□妻
妻

平成2年4月1日
1990年4月1日□子子

令和元年12月31日
2019年12月31日□0,000

不希望領取補助金的人請在確認欄（□）填入×記號。

□□□円
日圓

○ 受取方法（希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）○ 領取方法（於所希望之領取方法（下列的A或B）的確認欄（□）打勾，並填寫必要事項。）□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望□ Ａ 希望匯入指定之金融機構帳戶（限戶長（申請・領取者）或該代理人之帳戶。）□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
□ 此帳戶是用於支付該市區町村的水費、住民稅等或領取兒童補助，並且為戶長（申請・領取者）名義之帳戶時（此情況不需提出存摺或現金提款卡的影本。）
另外，市区町村承諾會向水道部局及稅部局等進行照會，以確認帳戶。
（希望する口座）（希望之帳戶）□ 水道料引落口座□ 支付水費之帳戶

□ 住民税等の引落口座□ 支付住民稅等之帳戶

□ 児童手当等の受給口座□ 領取兒童補助等之帳戶【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【領取帳戶填寫欄】（請勿填寫長期沒有存提款之帳戶。）※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
※請再次確認存摺號碼是否有記載錯誤。如存摺號碼有記載錯誤，可能導致給付延遲。
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
金融機構名（郵貯銀行除外）

1.銀行
1.銀行
2.金庫
2.金庫
3.信組
3.信組
4.信連
4.信聯

支支名
名
本・支店
本・支所
出張所
本・支店本・支所
辦事處

5.農協
5.農協
6.漁協
6.漁協
7.信漁連
7.信漁聯

ゆうちょ銀行
郵貯銀行

店
店

分類
分類

口座番号
（ 右 詰 めで お 書 き く だ さ い 。 ）帳戶號碼（請從 右 邊 開 始填寫。）

2当座
2活期

支店コード支店代碼

通帳記号（6桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
存摺記號
（如有第6位數字，請填入※欄。）

1

口座名義帳戶名義

1普通
1普通

通帳番号
存摺號碼
（右詰めでお書きください）（請從右邊開始填寫）※
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。
如選擇使用郵貯銀行，請填寫
存摺內頁左上方或記載於現金提款卡上的記號、帳戶號碼。

（フリガナ）（注音）

見本0□ B本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）□ B 向窗口提出本申請書，並於日後給付（該情況不需郵寄申請書。）（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）（以沒有金融機構帳戶或居住地距離金融機構較遠的人為對象。）

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
由代理人申請時，請填寫背面代理申請（領取）欄。

（フリガナ）
（注音）
口座名義
帳戶名義

（申請書裏面）（申請書背面）【代理申請（受給）を行う場合】【代理申請（領取）時】
（フ（リ拼

ガ音ナ））

申請者との関係
與申請人之關係

代理人氏名
代理人姓名

代代理理
人人

代理人生年月日
代理人出生年月日

代理人住所
代理人住址

明治・大正・昭和・平成年
年
上記の者を代理人と認め、承認上述的人為代理人，申請・請求
特別定額給付金の申請・請求
並委託
受給
領取
申請・請求及び受給申請・請求及領取

月月日
日

日中に連絡可能な電話番号
白天可連絡之電話號碼（世帯主氏名戶長姓名㊞← 法定代理の場合は、委任 方法の選択は不要です。
← 法定代理人申請時， 不需選擇委任方法。

見本

・マイナンバーカードのコピー
・個人編號卡之影本※））

署名（又は記名押印）
簽名（或具名蓋章）を委任します。
特別定額補助金。

申請者本人確認書類
申請人本人確認文件
写し貼り付け黏貼影本・運転免許証のコピー
・駕駛執照之影本
・年金手帳のコピー 等
・年金手冊之影本 等（・健康保険証のコピー
・健康保險證之影本

代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
※ 進行代理申請（領取）時，也請提出代理人本人確認文件影本。

振込先金融機関口座確認書類
收款帳戶之金融機構帳戶確認文件
写し貼付け
黏貼影本
通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
存摺（記載有帳戶號碼的部分）之影本
または
或是キャッシュカードのコピー
等
現金提款卡之影本等

チェックリスト
確認表（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）①①（請確認以下項目，並在確認後於確認欄（□）打勾。）
御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
請再次確認填寫的項目是否有記載遺漏或錯誤。

②②

特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
請特別確認填寫的存摺號碼與提出的存摺的影本的號碼是否一致。

③③

添付資料に漏れがないか御確認ください。
請確認提出的資料是否有遺漏。

㊞