悪性リンパ腫（ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫）／慢性リンパ性白血病
京都大学医学部附属病院 血液内科

・ホジキンリンパ腫

・非ホジキンリンパ腫

ホジキンリンパ腫以外の悪性リンパ腫

ヒ ト の 白 血 球 は 何 種 類 か に 分 類 さ れ、発症年齢には、若い人と高齢者という種類が多いのですが、図５のように大き全体で『免疫』という大きなネットワー

く分類されます。B細胞性とは、非ホジキンリンパ腫と呼ばれます。

れで発症することが多いですが、それ以性のそれぞれはさらに低悪性度、中悪性つのピークがあります。リンパ節の腫外のところに出ることもあります。大き度、高悪性度のクを構成し、外敵からヒトを守ります。

くは古典的ホジキンリンパ腫と結節性リつの種類で、ウィルスをやっつけるとか、免疫に司令を出す働

ンパ球優位型ホジキンリンパ腫とに分けリンパ球はその種類に分けきを持っています。リンパ球は大きくB細胞、T細胞、NK細胞の種類に分けられます。

細胞KN/T

進藤岳郎先生低悪性度B細胞リンパ腫には濾胞性リンられます。治療法としては、パ腫、MALTリンパ腫、慢性リンパ性種類の抗られますが、それぞれ腫瘍化することが癌剤を組み合わせたABVD療法が最近性リンパ腫と同じ病気です。中悪性度Bあります。どの集団が腫瘍化しても、免まえがき細胞リンパ腫には濾胞性リンパ腫のグ白血病などが含まれます。原発性マクロオマイシンで肺が傷つくことがあり、ダレード３、びまん性大細胞型B細胞性リまで第一選択でした。この治療法は今でカルバジンで血管痛を生じるなど、いろンパ腫、マントル細胞リンパ腫などが含疫 の ネ ッ ト ワ ー ク に『 揺 ら ぎ 』 を 生 じ、いろな副作用があります。一方最近複数悪性リンパ腫（ML）と慢性リンパ性の新薬が承認されて、複数の新しい選択まれ、月単位で増悪することが一般的でグロブリン血症は、医学的には形質細胞という蛋白も広く行われ、とても有効ですが、ブレ肢 が 開 発 さ れ ま し た。

す。高悪性度B細胞リンパ腫には、リン厄介な感染症や合併症を起こします。（図悪性リンパ腫の分類は医学の進歩に質を標的とした治療薬ブレンツキシマブ

パ芽球性リンパ腫とバーキットリンパ腫

気ですが、MLやCLLは主に成熟リン
パ 球 が 腫 瘍 化 す る 病 気 で す。 M L も２）伴って数年毎にどんどん変わり、現在少ベドチン、また2018年ノーベル賞のページの急性リンパ性白血病は若い未CLLも腫瘍化した細胞が全身をめぐる種類以上に分類されています。大きくはまずホジキンリンパ腫と非マブなど、がん免疫の力を使った治療法対象となったニボルマブやペムブロリズ症やセザリー症候群などが含まれます。

低悪性度T細胞リンパ腫には菌状息肉などが含まれます。

03
D
Cホジキンリンパ腫に分けられ、非ホジキも登場しています。（図４）（次頁掲載）

成人Ｔ細胞白血病/リンパ腫は、低悪性KN/T

図3熟なリンパ球が腫瘍化（がん化）する病

ため、初発症状は多彩で、病気は全身のなくとも悪性リンパ腫どこにでも起こります。（図１）

白血病（CLL）について、概説します。

3細図1

ンリンパ腫はさらにB細胞性とプロフィール

悪性リンパ腫／慢性リンパ性白血病
について

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広 島 県 広 島 市 出 身、 広 島 カ ー プ ファ ン。
1997 年京都大学医学部を卒業し、神鋼病院・市立長浜病院で研修後に京都大学大学院で医学博士を取得。2009 年に渡米し、
フレッドハッチンソン癌研究センターではHLA の免疫学、マイアミ大学では MEK阻害剤を用いた GVHD 抑制の研究に従事。
2012 年より佐賀大学医学部血液・呼吸器・腫瘍内科助教、2016 年からは京都大学医学部附属病院血液内科助教として、診療と研究に携わる。HTLV-1/ATL の臨床と啓発に注力する一方、造血幹細胞移植を始めとした臨床現場の課題を基礎免疫学で解決することを目指している。趣味はランニン
グと山登り、司馬遼太郎を読むこと、たまにギター。

胞性に分けられます。（図３）

進藤 岳郎 先生

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図2

2020 年 12 月□
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標 」 で す。 P S

までの分類がありますが、日常生活に何も制限がなく、から度に分類されるものと高悪性度に分類さで す。 逆 に 身 の 廻 り の これるタイプの２種類に大きく分けられま）

仕事も家庭での活動も普通にできている・悪性リンパ腫の診断
患者さんを悪性リンパ腫と診断するともほとんどできず、元気がなくてずっに 相 当 し ま す。 P S が なとベッドで過ごしていなければならない状態はPS

ぜ大事かというと、同じ抗がん剤で治療TCTEPを行ったとしても、の患者さんとで は 副 作 用 の 出 方 が 大 き く 違 い ま す。とと、我々は全身の検査や骨髄の検査を行い、病気の広がりがⅠ期からⅣPS膜を挟んで上と下の両方に分布する場みに限局している場合です。Ⅲ期は横隔LDHの値が高い、病期が進行期である、

重 要 で す。 年 齢 が 高 い、 血 液 検 査 で初診時の治療方針決定には予後因子も生じやすいので、注意して治療にあたら合、Ⅳ期はリンパ節以外のところ、肺やPSに制限がある、リンパ節以外のとこ期はリンパ節領域１ヵ所、Ⅱ期は２ヵ所骨などに広がっている場合です。そしてろに病変がたくさんある場合などは、高なければなりません。（図７）

体重減少や寝汗、発熱といった症状はBリスクとされます。例えばこの因子が陽性を示す数を

図6

citsongorplanoitanretnIxedniSP:sutatSecnamrofreP

このスコアによって想定される予後が変（ I P I ） ス コ ア と 呼 び ま す が、）でわってきます。これらの情報を全部統合ティタス（

次 に 重 要 な の は パ フ ォ ー マ ン ス・ ス

呼び方をします。（図６）

症状と呼び、ステージⅡBやⅢAという以上、ただし横隔膜より上もしくは下のの人では重い副作用や合併症を期のいずれに相当するかを調べます。Ⅰ4胞型リンパ腫などがあります。（図す。この他末梢血Ｔ細胞リンパ腫、血管4状態はPS0

免疫芽球性Ｔ細胞リンパ腫、未分化大細図504す。PSは「患者さんの元気さを表す指して、副作用や合併症のリスクなどをはもあります。初診時の状態と治療反応性胞移植や同種造血幹細胞移植を行うことをみた上で、個々のケースでどの方針が適切なのかを判断します。（図９）が、まず大事です。次にリンパ腫の広が類以上ある中でどのタイプかということ

種腫瘍の悪性リンパ腫と慢性リンパ性白血ここまでをまとめます。成熟リンパ系は正常細胞にも毒性を発揮するため、い薬が開発されてきましたが、これらの薬やっつける治療法です。歴史的に多くの込 ん で 細 胞 分 裂 を 邪 魔 し、 そ の 細 胞 を抗がん剤です。薬がリンパ腫細胞に入りですが、その中心となるのは細胞傷害性

悪性リンパ腫の治療の基本は化学療法

りがどうなのかを検査することも、とてろいろな副作用があります。よってPS病の治療選択では、病期の組織型、も大切です。そして本人の年齢や元気さ、が低下した患者さんや高齢の患者さんの終的に方針を決定します。また方針のした。それで次世代の治療法が期待され、）

つ と し て、「 無 治 療 経 過 観 察 」 が あ り ま行わずに慎重に様子をみるというもので、ある種のリンパ腫で一定の条件を満たした場合に選択されます。悪性リンパですが、病気によっては放射線照射だけ

ル抗体は、リンパ腫の治療を変えた革命

2000年頃に登場したモノクローナ・モノクロナール抗体で良好な経過を取ることもあります。治的な薬です。その代表はリツキシマブで、腫の治療法としては抗がん剤治療が中心

2000年以降の新規薬（図多くの新薬が開発されました。

図9す。経過観察は、すぐに抗がん剤治療は治療にはなじまないという問題がありま

肝臓・心臓・腎臓の働きなどに鑑みて最・治療法の概要になります。（図８）

かりにかけた上で、治療法を決めること

図8

療に難渋する場合には、自家末梢血幹細10405

図7501

図4282020 年 12 月□
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は、MALTリンパ腫と診断されます。

胃や肺などで発生するリンパ腫の一部

図 1102DCう 蛋 白 質 を 持 っ て い て、 こ こ に 抗 体 がMALTリンパ腫は低悪性度リンパ腫にPVCR2lcb

は、症状があまりない場合はすぐに治療

図 13・疾患と治療法くっついてリンパ腫細胞をやっつける仕にとって「増えろ」という指令となりまを開始したからといって生存率が向上す

図 15

免疫の力でリンパ腫細胞を傷害します。

組みです。リツキシマブはB細胞リンパ分類され、診断されても経過観察とするす。ここにイブルチニブや、最近承認さるわけではないことが分かっています。

図 10―MALTリンパ腫

腫全般、特に濾胞性リンパ腫やびまん性ことがあります。この他放射線で治療しれたベネトクラクスという薬が作用する

よって病気があると分かっていても、無）く、十分な根拠のある治療選択肢です。
（図―マントル細胞リンパ腫

図 12とい大細胞性B細胞リンパ腫などに広く使わた り、 リ ツ キ シ マ ブ 単 剤 で 治 療 し た り、療法といった比較的強度の弱い低悪性度B細胞リンパ腫の代表が濾胞―濾胞性リンパ腫性リンパ腫です。経過観察とする場合も
あ り ま す が、 長 い 間 リ ツ キ シ マ ブ とCVPないしCHOP療法で治療されてき ま し た。 2 0 1 0 年 に ト レ ア キ シ ン、）

2020年にレブラミドも使えるようになりました。（図ことで、このシグナルを阻害して細胞が治療で経過観察とすることがあります。

進行期と診断された濾胞性リンパ腫で増えることを邪魔する、という仕組みで

こ れ は 患 者 さ ん の 生 活 の 質 を 保 ち つ つ、種 類 の、 い わ ゆ る 抗 が ん 剤、決して我々が手を抜いているのではな

す。代表的な薬剤として、イブルチニブ、）治療が必要なときを見極める方法です。

以上の（図れます。

モノクローナル抗体、そしてシグナル阻害剤を、病気と患者さんの状態によってかつて低悪性度リンパ腫とされていたマントル細胞リンパ腫は現在、やや悪性度が高いリンパ腫に分類されています。

図 14

B細胞リンパ腫細胞の多くはれますが、近年はオビヌツズマブを始めとした新薬が登場しています。この他成抗がん剤治療を行うことがあります。（図という蛋白）

人T細胞白血病リンパ腫ではCCR4という分子に対する抗体製剤モガムリズマ
ブがあり、ホジキンリンパ腫にはブレン
ツキシマブベドチンやニボルマブ、ペム）ブロリズマブが使えるようになりました。
（図・シグナル阻害剤
最近登場した新薬が、シグナル阻害剤で す。 例 え ば B T K や

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ベレキシブル、ベネトクラクスが挙げら質を介した化学シグナルはリンパ腫細胞

14113組み合わせて治療を行います。

15122020 年 12 月□
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29れて、この病気の治療法も大きく変わり2016年にイムブルビカが保険収載さす。血液の中に特別な形のリンパ球が出が、 関 東 や 関 西 で も し ば し ば み ら れ ま
現して増える、リンパ節が腫れる、血の図 17）

POHCRません。すなわちウィルスを持っているTRAC1V1 LV TL H
TH

Ｒ＋CAVI/ＭX
O D
D A
O V
C C- rde eifpidyo H
M Ｒ１VLTH

い。一般に高齢者に多く、無症状で発見

図 19

つつあります。（図をもよおすなどの異常がみられます。現の1/3ぐらいあります。そのケースにことと白血病を発症することとは、大きキャリア外来」）ています。該当される方がありましたら、どうぞご来院下さい。（図慢性リンパ性白血病
慢性リンパ性白血病は、末梢血や骨髄するリンパ腫です。腫瘍細胞が血液中にされることもしばしばあります。数年かの一部が、 才ないし多くみられ、白血病のような病像を示す年以上の間にゆっくり進行すること

らLLTA/LTAが一般的です。進行するとリンパ節腫脹

図 21

中のカルシウムが高くなって強い吐き気

悪性リンパ腫の中で最も多いのが、びは別の強力抗癌剤で治療を行うことがあ）京大病院では「く異なります。（図キャリアででそういう方々のよろず相談を受け付け本人、家族を問わず、毎週水曜日の外来ではないかと悩む方は多くおられます。

あると分かって、自分が白血病になるのを開設しています。

り、あるいは自家末梢血幹細胞移植とい、など多数の薬を組み合わせて、強力な治療を行なうことで治癒を目指します。発症の頻度は多くないのですが、悪性リンパ腫の中ではとても重要な病気のの中で異常なリンパ球が増える病気でくるめてこう呼ぶため、慢性リンパ性白ひとつです。（図血病と診断されたら自分がどのタイプにす。ただ正確にはいくつかの病気をひっ主に生まれたときに母乳を介して相 当 す る か、 担 当 医 に 尋 ね て み て 下 さ―成人T細胞白血病リンパ腫

才くらいで発症というウィルスに感染した人）

19とも呼ばれまパ腫、略して

図 16―びまん性大細胞型B細胞リンパ腫％万人と見積もられていますが、在日本でこのウィルスの感染者（キャリア）は約

まん性大細胞型B細胞リンパ腫です。長（リツキシマブ＋ＣＨＯＰ）
ATLを発症するのはこのうち約

らく療法が行われてきましたが、それだけでで、逆に％の人は一生ATLを発症しは治りきらない、再発するケースも全体

58095

う大がかりな治療を行うことがありま
つとなります。さらに最近では、キムリア（）細胞療法）も治療選択肢のした。（図―バーキットリンパ腫
キットリンパ腫が含まれます。

高悪性度B細胞リンパ腫の中に、バー1こともあるため、成人T細胞白血病リン70や肝脾腫、貧血がみられます。自己免疫

図 181618201760す。九州や沖縄に多いとされてきました

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図 20302020 年 12 月
□Newsletter ひろば

来し、感染症にかかりやすくなることがや免疫不全といった『免疫の揺らぎ』を腫と原発性マクログロブリン血症に、そブルチニブは中枢神経系原発悪性リンパ白血病とマントル細胞リンパ腫に、チラ2lcBツキシマブといった旧来の薬に加え、トいで承認されました。フルダラビンやリなかったのですが、つい最近新薬が相次が一般的です。薬の種類はこれまで多く進行期でない限り治療を開始しないこと言える治療戦略は、決まっていません。

シュです。ただ全てが個々のケースで使ン パ 性 白 血 病 は 現 在、 新 薬 の 開 発 ラ ッした。このように悪性リンパ腫と慢性リ胞性リンパ腫にも保険適用が認められま血病リンパ腫に使えましたが、現在は濾

レナリドマイドは以前から成人T細胞白性白血病に対して保険収載されました。

害剤ベネクレクスタは、最近慢性リンパ療法でしたが、今ではベンダムス

PVCR

悪性リンパ腫は疾患の種類も多いです

チンを使った治療（BR療法）やレブラ

図 23あります。

レ ア キ シ ン、 ア ー ゼ ラ、 イ ム ブ ル ビ カ、えるとは限りませんので、担当の先生のが、近年は新薬の開発がとてもさかんでミドを使った治療もできるようになりま図 25

阻

ベネトクラクスといった新薬が保険収載す。未分化大細胞リンパ腫の一部に対しした。現在はこのように多くの治療選択

図 22

れ ぞ れ 適 用 が 認 め ら れ ま し た。

されました。今後さらに薬の開発が進む話をよく聴いて納得した上で適切な薬で中心は、長らくABVD療法でした。しかし最近はアドセトリスとAVDを使って、肺に毒性を来すブレオマイシンを省略する治療法も選択できます。濾胞性リンパ腫の治療の第一選択は長らくては、ALK阻害剤アレクチニブが保険肢がありますが、個々の患者さんの背景によって最適な治療法は異なるので、そ収載されました。ホジキンリンパ腫と末梢 血 Ｔ 細 胞 リ ン パ 腫 の 一 部 で は、 抗03DC）

れぞれ何がベストか担当の先生とよくごTRAC療法

抗がん剤治療だけでは治りにくい悪性・自家末梢血幹細胞移植相談下さい。（図抗体製剤ブレンツキシマブベドチンの適応が認められています。後述します が、 新 し い 治 療 法 で あ る剤、イブルチニブは慢性リンパ性もあります。BTK阻害剤で保険収載された

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図 24

この病気のゴールデンスタンダードとこ と で C L L の 治 療 法 が ど う 変 わ る か、）治療を受けて下さい。（図22

ホジキンリンパ腫に対する化学療法の・化学療法

まだ分からないところがあります。患者さんと医師との間でしっかりコミュニケーションを取りながら、もっとも相応）（前頁掲載）

しい治療法を選択することが重要です。
（図・新薬

さまざまな治療法

212

図 26

2020 年 12 月□
Newsletter ひろば31

療に抵抗性を示す場合ないし再発時です。この治療の適応となるのは、初回治植という治療が行われることがありまリンパ腫に対して、自家末梢血幹細胞移他の治療への反応性が不十分であるときです。よってこの治療法を選択するのは、を失う危険もあり、いわば命がけの治療す。免疫抑制剤を使うため、感染症で命GVHDという重篤な合併症を生じまいます。
（図的薬が開発され、治療法は日々進歩して）あって、救援化学療法が有効である場合に限られます。（図）（前頁掲載）です。まず化学療法後の末梢血（血管内を流れる血液）から造血幹細胞を採ってたいせつなこと私が尊敬する徳永進先生の言葉を添えて、結びにしたいと思います。患者さん

TRA
C

療法の後、造血幹細胞の採取と自家移植れた造血幹細胞を体内に戻します。化学の後で大量化学療法を行った後で凍結さ「リンパ腫細胞をやっつける細胞」に作うリンパ球を採ってきて、そのＴ細胞を思います。患者さんの体からＴ細胞とい報道もされたので、ご存知の方も多いと画期的な新規治療法として新聞などでで も よ い、
「 隠 す 」 で も よ い、 ど ち ら でい」そのものが無意味であって、「告げる」時代がありました。でも結局、この「問という「問い」について激しく議論したの が 正 し い の か、 隠 す の が 正 し い の か 」

をがんと診断したとき、本人に「告げるとで合わせて２か月ほどを要します。「移もよいから、患者、医療者、家族の皆で療法植」という名前がついていますが、自分り替え、それを増やします。この作業に・キムリア・の細胞を使った治療です。致命的な合併

よく悩んで考えて、一緒に試行錯誤するんの体内に戻すことによって、リンパ腫かれています。（徳永進 「医療の現場でことが大切ではないかと、徳永先生は書症のリスクは存在しますが、他人から移植する場合（同種移植）に比べるとそのの細胞をやっつけてしまう治療法です。

危険性はやや低い治療法です。（図TRAC療薬が開発されています。ただし熱発やムリアだけですが、続々と同じような治番正しい治療法が何かといういうと、患者さんは皆、自分にとって一なぜこのようなことを申し上げるかと考えたこと」より）

血圧低下など、重篤な状態に陥ることもを求めたいと思い、それはどこかに書いはキ多く、致命的となることもあります。よってあるのではないかと考える人が多いと

現在日本国内で承認された

ここまで説明してきたさまざまな治療て こ の 治 療 法 を 選 択 で き る か ど う か は、思います。しかし最初の方で申し上げた頁掲載）を行なっても、どうしても治りにくい場）（前つの答え合に行われるのが同種造血幹細胞移植で厳格な適格基準があります。（図・同種造血幹細胞移植す。抗がん剤治療である程度腫瘍細胞を通り、病気のタイプや患者さんの元気さ、もっと言えば生活環境や考え方によっても、最適な治療はそれぞれ異なります。

は非常に多くの種類があり、各々によっ悪性リンパ腫・慢性リンパ性白血病にえを伝えた上で十分に相談され、納得のません。主治医の先生に自分の思いや考が、皆さん個々にとって正しいとは限りまとめ頁掲載）

常の治療より多く抗がん剤を投与）を行
い、免疫抑制剤を併用した上で他人の骨法で減らした上で、新しい造血幹細胞のて行う治療・化学療法が異なります。そいく治療を受けていただきたいと思いま必ずしもメディアや論文に出ていること力で異常細胞を完全になくすという治療のため適切な治療法を選択するには、病す。（図髄または末梢血造血幹細胞を移植（輸注）法です。他人からもらう細胞が患者さん

型診断と病変の広がり、全身状態の把握）

本人とよい相性の場合もありますが、相します。つまり腫瘍細胞を前処置化学療1が重要です。また、近年は多くの分子標

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図 27

27

ヶ月ぐらいをかけ、その細胞を患者さきて、それを凍結保存しておきます。そ25（前）1減らしておき、移植のための前処置（通24

性 が 合 わ な い 場 合 も あ り、 そ の と き は26

図 28322020 年 12 月
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