○宮崎大学医学部附属病院諸料金規程
平成 16 年４月１日
制定改正

平成 16 年 ７月 １日
平成 17 年 ４月 １日
平成 18 年 ４月 １日
平成 18 年 ７月 18 日
平成 19 年 ２月 １日
平成 19 年 ６月 ６日
平成 20 年 １月 16 日
平成 20 年 ６月 18 日
平成 20 年 10 月 15 日
平成 21 年 １月 21 日
平成 21 年 ４月 15 日
平成 21 年 ９月 16 日
平成 21 年 10 月 14 日
平成 22 年 ３月 17 日
平成 22 年 ７月 21 日
平成 22 年 10 月 13 日
平成 22 年 12 月 21 日
平成 23 年 ５月 18 日
平成 23 年 ９月 21 日
平成 23 年 12 月 21 日
平成 24 年 ５月 16 日
平成 24 年 ７月 18 日
平成 24 年 11 月 21 日
平成 25 年 ３月 27 日
平成 25 年 ７月 17 日
平成 25 年 10 月 23 日
平成 26 年 ３月 19 日
平成 26 年 ５月 21 日
平成 26 年 ９月 17 日
平成 27 年 10 月 21 日
平成 28 年 ３月 ９日
平成 28 年 ６月 15 日
平成 28 年 12 月 21 日
平成 29 年 ３月 15 日
平成 29 年 10 月 11 日
平成 30 年 ３月 28 日
平成 30 年 ９月 19 日
平成 31 年 ４月 17 日
令和 元年 ９月 18 日
令和 ２年 ２月 19 日
令和 ２年 ４月 22 日
令和 ２年 ６月 17 日
令和 ２年 ９月 16 日
令和 ２年 11 月 18 日
令和 ３年 ３月 17 日
令和 ３年 ５月 19 日
令和 ３年 ９月 15 日
令和 ３年 12 月 15 日
令和 ４年 ３月 16 日
令和 ４年 ５月 18 日
令和 ４年 10 月 19 日
令和 ５年 ３月 15 日
令和 ５年 ５月 24 日
令和 ５年 10 月 18 日
令和 ６年 １月 17 日
令和 ６年 ４月 17 日
令和 ６年 ７月 17 日

平成 16 年 ９月 15 日
平成 17 年 10 月 24 日
平成 18 年 ５月 29 日
平成 18 年 ９月 15 日
平成 19 年 ４月 16 日
平成 19 年 11 月 20 日
平成 20 年 ４月 16 日
平成 20 年 ９月 １日
平成 20 年 12 月 17 日
平成 21 年 ３月 18 日
平成 21 年 ７月 15 日
平成 21 年 10 月 １日
平成 21 年 11 月 18 日
平成 22 年 ６月 23 日
平成 22 年 ９月 15 日
平成 22 年 11 月 17 日
平成 23 年 １月 19 日
平成 23 年 ６月 22 日
平成 23 年 11 月 16 日
平成 24 年 ３月 28 日
平成 24 年 ６月 20 日
平成 24 年 ９月 19 日
平成 25 年 ２月 20 日
平成 25 年 ６月 19 日
平成 25 年 ９月 18 日
平成 25 年 12 月 18 日
平成 26 年 ４月 16 日
平成 26 年 ６月 18 日
平成 27 年 ９月 16 日
平成 28 年 １月 20 日
平成 28 年 ４月 20 日
平成 28 年 11 月 16 日
平成 29 年 １月 18 日
平成 29 年 ９月 20 日
平成 30 年 １月 17 日
平成 30 年 ４月 18 日
平成 31 年 12 月 19 日
令和 元年 ５月 22 日
令和 ２年 １月 15 日
令和 ２年 ３月 18 日
令和 ２年 ５月 29 日
令和 ２年 ７月 15 日
令和 ２年 10 月 21 日
令和 ３年 ２月 17 日
令和 ３年 ４月 30 日
令和 ３年 ７月 21 日
令和 ３年 10 月 20 日
令和 ４年 ２月 16 日
令和 ４年 ４月 20 日
令和 ４年 ９月 21 日
令和 ４年 11 月 16 日
令和 ５年 ４月 19 日
令和 ５年 ９月 20 日
令和 ５年 11 月 15 日
令和 ６年 ４月 １日
令和 ６年 ６月 19 日
令和 ６年 10 月 １日

（趣旨）
第１条 宮崎大学医学部附属病院（以下「本院」という。）で徴収する診療等に関する料金の額- 1 -及びその徴収方法については、この規程によるものとする。
（診療等の料金）第２条 本院で徴収する診療等の料金は、次に掲げるもののほか、健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法（平成 18 年厚生労働省告示第 92 号）の別表第１医科診療報酬点
数表及び別表第２歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成 15 年厚生労働省告示第 75 号）の別表（以下「告示」という。）に定める点数に 10 円（交通事故における自費診療（社会保険診療及び労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）又は国家公務員災害補償法（昭和 26 年 6 月 2 日法律第 191 号）
等に基づく業務上又は公務上の災害における診療以外の診療をいう。）にあっては 12 円。ただし、技術料に相当するものについては、100 分の 20 相当額を加算する。）を乗じて得た額（ただし、消費税法（昭和 63 年法律第 108 号）の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に 100 分の 110 を乗じて得た額）とする。
（1） 特別室使用料
特等室 普通室の料金１日につき 17,320 円（15,740 円）を加算する。
特別室 A 普通室の料金１日につき 6,600 円（6,000 円）を加算する。
特別室 B 普通室の料金１日につき 4,400 円（4,000 円）を加算する。
消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係
る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については、括弧内の料金とする。
（2） 分べん介助料
１回 250,000 円
１児を超えるときは１児増すごとに 120,000 円
ただし、分べん時刻が平日の８時 30 分から 17 時 00 分以外の場合は、前記の額にそれぞれ 100 分の 20 相当額を加算する。
（3） 新生児介補料
3,810 円
（4） 新生児調乳料
１日につき
300 円
（5） 特殊ミルク調乳料
１日につき
100 円
（6） 新生児聴覚スクリーニング検査
１回につき5,000 円
（7） 新生児血液スクリーニング検査
採血料（検体の検査機関への郵便料を含む。）
１件につき 2,800 円
新生児マススクリーニング（有料）7,000 円（8） 避妊リング挿入料
１回につき 22,000 円
避妊リング除去料
１回につき 11,000 円（9） 人工受精料
１回につき 11,000 円（10） 文書料（法令に基づき無料で交付すべきものを除く。）
診断書料
１通につき
2,200 円
死亡診断書（死体検案書を含む。）料
１通につき3,300 円特殊診断書料
１通につき5,500 円
証明書料
１通につき2,200 円特殊証明書料
１通につき5,500 円
介護保険申請に係る主治医意見書（新規申請者）
１通につき5,500 円
介護保険申請に係る主治医意見書（継続申請者）
１通につき4,400 円
文書郵送手数料
１通につき470 円（11） 薬剤容器料
１個につき110 円（100 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
（12） 200 床以上の病院における紹介なし患者の初診時負担額
7,700 円（7,000 円）
200 床以上の病院における紹介なし患者の再診時負担額
3,300 円（3,000 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
（13） 歯科領域の諸料金
別表第１のとおり（14） 先進医療料
ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR 法）
24,760 円
細菌又は真菌に起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR 法） 23,300 円（15） 予防接種等の諸料金
別表第２のとおり（16） 治験の特定療養費支給対象外となる料金- 2 -治験の特定療養費支給対象外となる料金については、平成８年４月から治験期間中の医薬品の治験に係る診療のうち、治験期間内に実施されるすべての検査及び画像診断並びに当該治験の対象とされる薬物の予定される効能又は効果と同様の効能又は効果を有する医薬品に係る投薬及び注射に要する費用は治験依頼者の負担とし、それ以外の費用は特定療養費の支給対象として取り扱うこととする。ただし、治験依頼者の負担となる費用については、本文により算出し、原則診療月の翌月に治験依頼者に対し請求するものとする。
（17） 病衣貸与料
１日につき110 円（100 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
（18） 新生児用肌着代
１日につき
150 円
（19） 複写料
診療録等複写料（電子式複写） １枚につき30 円
ＣＤ－Ｒによる複写料
１枚につき 1,100 円（20） ヒト体外受精胚移植法料
卵採取術（１回）
34,660 円
卵培養術（１回）
49,320 円
胚移植術（１回）
9,190 円（21） 入院期間が 180 日を超えた日以降の療養費
本院の一般病棟及び通算対象となる入院料を算定するその他の医療機関での厚生労働大臣が別に定める方法により計算した入院期間が通算して 180 日を超える入院（別に厚生労働大臣が定める状態にある患者を除く。）
１日につき 3,000 円（22） 妊婦基本健診料
6,300 円（23） 産後検診料
2 週間～1 か月未満 4,340 円
1 か月～2 か月未満 6,300 円（24） 助産師指導料
助産師外来指導料
6,300 円
両親学級指導料
2,200 円
母乳育児指導料
2,200 円
助産師保健指導料
4,340 円（25） 特別健診料
基本健診料
12,910 円
運動器健診料
5,250 円基本健診及びＰＥＴ－ＣＴ健診を一緒に実施した場合
110,260 円
基本健診及び運動器健診を一緒に実施した場合
16,770 円
基本健診、運動器健診及びＰＥＴ－ＣＴ健診を一緒に実施した場合 113,670 円
骨粗鬆健診（ＤＥＸＡ）料
3,150 円骨粗鬆健診（尿中ＮＴＸ）料
1,320 円
健康講座講習料
1,100 円（26） スポーツ検診の諸料金
別表第３のとおり（27） スポーツメディカル検査の諸料金 別表第４のとおり（28） ＰＥＴ－ＣＴ検診
検診料
110,000 円
特別割引料金
99,000 円
キャンセル料
50,600 円
認知症スクリーニング検査加算
10,480 円（29） HLA－A,B,DR＋Cw 遺伝子型検査
１検体あたり42,310 円
HLA－A,B （血清対応型タイピング）
15,040 円
HLA－DR（血清対応タイピング）
15,070 円（30） HBV 分子系統解析検査
24,750 円（31） HBV ジェノタイプ判定検査
3,450 円（32） HBV サブジェノタイプ判定検査
26,950 円（33） 遺伝カウンセリング料
初診 （１時間以内）
6,130 円
１時間を超えるときは、30 分又はその端数を増すごとに 1,660 円を加算する。
再診 （１時間以内）
4,110 円
１時間を超えるときは、30 分又はその端数を増すごとに 1,660 円を加算する。
（34） セカンドオピニオン料 １時間以内
16,500 円
１時間を超えるときは、30 分又はその端数を増すごとに 5,500 円を加算する。
（35） 面談料
１回につき5,500 円- 3 -（36） 診察券再発行手数料（37） ニコチン依存管理料

１枚につき
110 円
１回目
2,300 円
２回目～４回目
1,840 円
５回目
1,800 円（38） 遺伝子・染色体検査の諸料金
別表第５のとおり（39） 死後処置料
5,500 円（40） 浴衣
2,530 円（41） 食事療法（調理実習）料 １人につき750 円（42） トキソプラズマ IgG 抗体アビディティ検査
12,650 円（43） サイトメガロウイルス IgG 抗体検査
1,530 円（44） サイトメガロウイルス IgM 抗体検査
1,530 円（45） トキソプラズマ IgG 抗体検査
820 円（46） トキソプラズマ IgM 抗体検査
820 円（47） 抗インフルエンザ薬予防投与
タミフルカプセル 75 （7 日間分）
2,070 円タミフルカプセル 75 （8 日間分）
2,360 円タミフルカプセル 75 （9 日間分）
2,660 円タミフルカプセル 75 （10 日間分）
2,950 円リレンザ 5mg1 ﾌﾞﾘｽﾀｰ（10 日間分）
3,180 円イナビル吸入粉末剤 20mg（成人及び 10 才以上の小児）
4,800 円（48） 妊娠と薬外来
妊娠と薬外来1 回につき5,500 円
授乳と薬外来1 回につき
2,310 円（49） 汎用注射筒 1ml
1 本につき10 円
ただし、在宅療養指導管理料の非算定患者に係る、在宅医療の使用に限る。
（50） おむつ等料金
大人用おむつ（テープ止めタイプ） 1 枚につき250 円
大人用おむつ（パンツタイプ）
1 枚につき220 円
大人用おむつ（フラットタイプ）
1 枚につき90 円
尿取パッド
1 枚につき60 円（51） 乳がん検査
オンコタイプ DX 乳がん検査（Breast）
411,950 円
オンコタイプ DX 乳がん検査（DCIS）
411,950 円（52） リンパ浮腫外来料
3,060 円30 分を超えるときは、10 分又はその端数を増すごとに 1,020 円を加算する。
（53） ハイパーサーミア（温熱療法）
１回につき15,000 円（54） 抗 MOG 抗体検査
28,030 円（55） 抗 SRP 抗体検査
20,630 円（56） ALST 検査
20,080 円（57） がん遺伝子検査（PleSSision）
がん遺伝子検査相談料（１回につき）33,000 円
プレシジョン（PleSSision）検査料（１回につき）544,500 円
検体追加解析（初回解析から１年以内）
477,400 円
検査中止時の費用（DNA 抽出後中止の場合）
162,800 円
シークエンスライブラリ作成後中止の場合
190,300 円（58） バルトネラ属抗体
17,880 円（59） 抗 NMDA 受容体抗体定量
28,330 円（60） IL－6（インターロイキン 6）検査
5,230 円（61） 体外衝撃波疼痛治療（一連につき）11,000 円（62） 風しん IgG 抗体検査
6,530 円（63） 麻しん IgG 抗体検査
7,120 円（64） 中心性漿液性脈絡網膜症に対する光線力学療法
初回
238,510 円
２回目以降（１回につき）185,850 円（65） プロウペス膣用剤 10mg
18,000 円（66） 生殖医療カウンセリング料
初診（１時間以内）
4,940 円
１時間を超えるときは、30 分又はその端数を増すごとに 890 円を加算する。

- 4 -再診（１時間以内）
2,640 円
１時間を超えるときは、30 分又はその端数を増すごとに 890 円を加算する。
（67） 妊娠初診料
8,180 円（68） エバシェルド投与料（チキサゲビマブ及びシルガビマブ）
3,100 円（69） 情報通信機器利用料
2,200 円（70） 選択メニュー提供料（１食につき）70 円
２

社会保険、社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金等は、前項に定めるところによるほか、当該法令又は協定等の定めるところによる。
３ 前２項の規定にかかわらず、同項の規定により難いものについては、個々の診療等の料金徴
収の都度学長が定める。
（特別室使用料の取扱い）
第３条 入院又は退院当日の特別室使用料は、入院又は退院時の時間にかかわらず１日分の料金とする。
２ 転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。
３ 患者の希望により、病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室使用料は、当該病室の等級を相当級に繰り上げた額を基準としてその都度学長が定める。
４ 普通室以外の室に患者収容人員を超えて入室させた場合の当該病室の各患者の特別室使用料
は、当該病室の等級を相当級に繰り下げた額を基準としてその都度学長が定める。
（徴収の時期）第４条 外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし、入院患者に係る診療等の料金は毎月１日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院の場合は退院時に徴収する。
（細則）
第５条 この規程の施行に必要な事項は、別に定める細則による。
附 則
この規程は、平成 16 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 16 年７月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 16 年９月 15 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 17 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 17 年 11 月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 18 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 18 年５月 29 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 18 年７月 18 日から施行し、平成 18 年７月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 18 年 10 月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 19 年２月１日から施行する。
附

則

- 5 -

この規程は、平成 19 年４月 16 日から施行し、平成 19 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 19 年６月６日から施行し、平成 19 年５月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 19 年 11 月 20 日から施行し、平成 19 年９月１日から適用する。ただし、第２条第１項第５号及び第 29 条の改正規定は、平成 19 年 12 月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 20 年１月 16 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 20 年４月 16 日から施行し、平成 20 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 20 年６月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 20 年９月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 21 年１月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 21 年１月１日から施行する。ただし、第２条第１項第 15 号の改正規定は、
平成 20 年 12 月 19 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 21 年２月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 21 年３月 18 日から施行し、平成 21 年２月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 21 年４月 15 日から施行し、平成 21 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 21 年７月 15 日から施行し、平成 21 年７月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 21 年９月 16 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 21 年 10 月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 21 年 10 月 14 日から施行し、平成 21 年 10 月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 21 年 11 月 18 日から施行し、平成 21 年 11 月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 22 年３月 17 日から施行し、改正後の第２条第１項第 26 号及び第 27 号の規定は、平成 22 年２月 22 日から適用する。ただし、第２条第１項第 13 号の改正規定及び旧規程第２条第１項第 32 号を削る改正規定は、平成 22 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 22 年６月 23 日から施行し、平成 22 年６月１日から適用する。

- 6 -

附 則
この規程は、平成 22 年７月 21 日から施行し、改正後の第２条第１項第 13 号の規定は平成 22
年４月１日から適用する。ただし、別表第２の改正規定は、平成 22 年７月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 22 年９月 15 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 22 年 10 月 13 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 22 年 11 月 17 日から施行し、平成 22 年 10 月 28 日から適用する。
附 則
この規程は、平成 22 年 12 月 21 日から施行し、平成 22 年 10 月１日から適用する。ただし、改正後の第２条第１項第 14 号の規定は、平成 22 年 11 月 25 日から、改正後の第２条第１項第 34号の規定は、平成 22 年 12 月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 23 年１月 19 日から施行し、平成 23 年１月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 23 年５月 18 日から施行し、平成 23 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 23 年７月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 23 年９月 21 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 23 年 11 月 16 日から施行し、改正後の第２条第１項第 15 号の規定は、平成
23 年 11 月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 23 年 12 月 21 日から施行し、平成 23 年 12 月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 24 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 24 年５月 16 日から施行し、平成 24 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 24 年７月１日から施行する。ただし、平成 24 年 6 月 30 日までに入室し、かつ、継続して７月以降も入室している患者の特別室使用料については、なお従前の例による。
附 則
この規程は、平成 24 年８月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 24 年 10 月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 24 年 11 月 21 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 25 年２月 20 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 25 年４月１日から施行する。

- 7 -

附 則
この規程は、平成 25 年６月 19 日から施行し、平成 25 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 25 年７月 17 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 25 年９月 18 日から施行し、平成 25 年７月 23 日から適用する。
附 則
この規程は、平成 25 年 11 月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 25 年 12 月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 26 年４月１日から施行する。ただし、第２条第１項第 45 号の次に１条を加える改正規定は、平成 26 年３月 19 日から施行する。
２ 平成 26 年３月 19 日から平成 26 年３月 31 日までの間においては、改正後の第２条第１項第46 号に定める料金については、次の各号に掲げる料金とする。
（1） タミフルカプセル 75（7 日間分）
2,280 円（2） タミフルカプセル 75（8 日間分）
2,600 円（3） タミフルカプセル 75（9 日間分）
2,930 円（4） タミフルカプセル 75（10 日間分）
3,250 円（5） リレンザ 5mg1 ﾌﾞﾘｽﾀｰ（10 日間分）
3,550 円（6） イナビル吸入粉末剤 20mg（成人及び 10 才以上の小児） 4,370 円
１

附 則
この規程は、平成 26 年４月 16 日から施行し、平成 26 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 26 年 5 月 21 日から施行し、改正後の第２条第１項第 20 号及び第 49 号の規定は、平成 26 年 4 月 1 日から適用する。
附 則
この規程は、平成 26 年 6 月 18 日から施行し、改正後の第２条第１項第 25 号の規定は、平成
26 年５月１日から適用する。ただし、第２条第１項第 26 号の規定は、平成 26 年７月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 26 年９月 17 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 27 年９月 16 日から施行する。ただし、改正後の第２条第１項第 37 号の規定
は、平成 27 年７月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 27 年 10 月 21 日から施行し、平成 27 年 10 月 1 日から適用する。
附 則
この規程は、平成 28 年１月 20 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 28 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 28 年４月 20 日から施行し、平成 28 年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 28 年６月 15 日から施行する。ただし、第２条第１項第２号及び第 34 号の規定は、平成 28 年７月１日から施行する。

- 8 -

附 則
この規程は、平成 28 年 11 月 16 日から施行し、平成 28 年 10 月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 28 年 12 月 21 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 29 年１月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 29 年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 29 年９月 20 日から施行する。ただし、改正後の第２条第１項第 15 号の規定
は、平成 29 年８月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 29 年 10 月 11 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 30 年１月 17 日から施行する。ただし、改正後の第２条第１項第 55 号の規定
は、平成 30 年１月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 30 年４月１日から施行する。ただし、改正後の第２条第１項第 55 号の規定
は、平成 30 年１月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成 30 年４月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 30 年９月 19 日から施行する。
附 則
この規程は、平成 31 年１月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成 31 年４月 17 日から施行し、改正後の第２条第１項第 60 号及び第 61 号の規定は、平成 31 年３月１日から適用する。
附 則
この規程は、令和元年６月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和元年 10 月１日から施行する。ただし、別表第５（MutSeq の項の次）に X
連鎖性遺伝性水頭症の項を加える改正規定は、令和元年９月 18 日から施行する。
２ 令和元年９月 18 日から令和元年９月 30 日までの間における X 連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査に係る金額は、39,460 円とする。
１

附 則
この規程は、令和２年１月 15 日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年２月 19 日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年４月１日から施行する。

- 9 -

附 則
この規程は、令和２年４月 22 日から施行し、令和２年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、令和２年６月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年 7 月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年８月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年 10 月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年 11 月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和２年 11 月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年２月 17 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年３月 17 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年４月 30 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年５月 19 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年７月 21 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年 10 月 1 日から施行する。ただし、別表第５（遺伝学的検査の項の次）に
遺伝性肺高血圧症の項を加える改正規定は、令和３年９月 15 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年 10 月 20 日から施行する。
附 則
この規程は、令和３年 12 月 15 日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年２月 16 日から施行する。ただし、別表第２（A 型肝炎ワクチンの項の次）に破傷風ワクチンの項を加える改正規定は、令和３年 12 月 17 日から適用する。
附則- 10 -

この規程は、令和４年３月 16 日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年４月 20 日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年５月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年９月 21 日から施行する。ただし、第２条第１項第 12 号の改正規定は、
令和４年 10 月１日から施行し、別表第５の改正規定は、令和４年７月 20 日から適用する。
附 則
この規程は、令和４年 10 月 19 日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年 11 月 16 日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年４月 19 日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年５月 24 日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年９月 20 日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年 10 月 18 日から施行する。
附 則
この規程は、令和５年 11 月 15 日から施行する。ただし、別表第３の改正規定は、令和５年 11月１日から適用する。
附 則
この規程は、令和６年１月 17 日から施行する。
附 則
この規程は、令和６年４月１日から施行する。ただし、第２条第１項第 70 号の規程は、令和６年３月 13 日から施行する。
附 則
この規程は、令和６年４月 17 日から施行し、令和６年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、令和６年６月 19 日から施行する。

附 則
この規程は、令和６年７月 17 日から施行する。

- 11 -

附 則
この規程は、令和６年 10 月１日から施行する。

- 12 -

１

別表第１
保険適用外の料金
区分（予防歯科）
口腔衛生指導料
刷掃指導料
歯面塗布料
〃
（家庭管理）
検査料
口臭検査料（ガスセン
サ－．官能検査）
口臭ガスクロマト検査料
う蝕のリスク診断Ⅰう蝕のリスク診断Ⅱ
機械的歯面清掃（保存科）
鋳造歯冠修復料（ｲﾝﾚ-､ｱﾝﾚｰ）
白金加金大臼歯
前歯・小臼歯金合金
大臼歯
前歯・小臼歯チタン（前歯・小臼歯・大歯）ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞｾﾗﾐｯｸﾚｼﾞﾝｲﾝﾚポ－セレンインレ－
隣接面加算料（１面）
咬頭被覆料
診断料
歯周疾患診断料
写真診断料
歯肉テスト料（ポケット浸出液量）
歯槽骨テスト料（形態分岐部）
習癖テスト料（口呼吸，舌習癖）
う蝕の電気診断料
処置料
習慣矯正指導料
オ－ラルスクリ－ン料（装着料含む）〃監視料
ファルカプラスティ－
トンネリング
歯根分割
漂白処置料
歯槽骨欠損修復料（燐酸ｶﾙｼｳﾑ 系）
口腔衛生相談指導料（歯周疾患）

金

額

区

分

金

額
円

円
病的移動歯の復位処置
床装置によるもの
アップライトを主にしたもの
歯の搬出
磁性ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ 応用法
ﾉﾝﾌｨﾗ-型接着性ﾚｼﾞﾝ
850
応用法
5,160
歯根分割後の分離処置
4,290 細菌検査
9,240 ﾍﾞﾘｵﾁｪｯｸ
2,760 GTR 法（ 選択加算）
膜（吸収性膜を含む）
歯周組織誘導剤
根管内細菌嫌気培養検査
培養検査
35,080 ＋感受性試験
33,920 歯周病原性菌血清抗体価
検査
34,440 歯科ドック専門外来
33,490（補綴料）
32,270 支台築造料
30,970 白金加金
32,240 金合金
10,790 金パラ銀合金
12,600 チタン
全部鋳造冠料
10,240 白金加金
5,740 金合金
チタン
11,030 前装冠料（硬質）レジン前装冠
9,340
白金加金
金合金
4,830
チタン
3,770
１４Ｋ
金パラ
5,050 ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞｾﾗﾐｯｸ 冠（硬質）レジン前装冠料準用
29,570 陶歯前装冠
4,510
白金加金
6,200
金合金
10,300
陶材焼付冠
11,200チタン
6,690
陶材焼付用チタン
歯冠継続歯料
18,240 レジン前装金属裏装
白金加金
10,250
金合金
4,160
3,850
2,710
4,250

- 13 -

34,42045,55029,3407,610
45,5509,240
29,98035,470
2,640
4,840
4,840
16,83017,42016,98015,68015,16065,71065,80061,04072,85071,98068,35061,85059,42079,05078,19081,72074,30074,97076,32075,460区分

チタン
陶歯前装金属裏装
白金加金
金合金
チタン
全部レジン冠
白金加金
金合金
チタン
全部陶歯冠
白金加金
金合金
チタン
全部被覆冠（ｵｰﾙｾﾗﾐｯｸ冠を含む）
ｵ-ﾙﾊｲﾌﾞﾘｯﾄｾﾗﾐｯｸ
橋体
前歯部
レジン前装金属裏装（ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞｾﾗﾐｯｸ前装を含
む）
白金加金
金合金
チタン
１４Ｋ
金パラ
陶歯前装金属裏装
白金加金
金合金
陶材焼付用合金
チタン
陶材焼付用チタン
臼歯部
金属
白金加金
金合金
チタン
陶歯・陶材
白金加金
金合金
陶材焼付用合金
チタン
陶材焼付用チタン
ジルコニア
レジン前装金属裏装
白金加金
金合金
チタン
１４Ｋ
金パラ
前歯・臼歯部

金

額
円

区

分

72,110 オ－ルハイブリッ
トセラミックス
79,220 仮義歯用
78,360 全部床
74,740 9 ～14 歯欠損床
1 ～ 8 歯欠損床76,670 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ･ﾃﾚｽｺ-ﾌﾟ設計料
75,810 （1 装置）
72,250 金属ｱﾚﾙｷﾞ- 検査料（1 試料分）
ろう着料（1 か所）
78,980 白金加金
78,120 金合金
74,180 陶材焼付用合金
ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ
根面ｷｬｯﾌﾟ料
79,310 白金加金
金合金
チタン
隙
白金加金
69,360 金合金
68,500 チタン
64,740 有床義歯料
69,660 金属床義歯（維持装置等
67,230 を含む）
１２～１４歯欠損床78,970白金加金78,120金合金
80,140特殊合金
74,510チタン合金
74,650 ９～１１歯欠損床
白金加金
金合金
64,330特殊合金
63,460チタン合金
59,600 ５～８歯欠損床
白金加金78,820金合金
77,960特殊合金
83,580チタン合金
73,990 １～４歯欠損床
77,360白金加金
99,300金合金
特殊合金
63,910チタン合金
63,140 レジン床義歯（ 人工歯含む
59,400 が､ 維持装置等は含まな
62,700 い）
61,050 ９～１４歯欠損
１～ ８歯 〃

- 14 -

金額
円
69,960113,030
97,11081,47059,340
3,400
7,970
7,880
9,700
11,23018,82017,96014,88016,18015,97015,570336,980
322,400
209,590
301,130
287,410272,190
198,210
250,910239,330
224,100
187,100
216,060
190,520
175,620
168,900
167,090

178,170
141,740

区分

特殊義歯料（維持装置等を含む）
全部床
９～１４歯欠損床
１～８ 歯 〃
軟質裏装材によるリベ－ス
料
軟質裏装義歯（レジン床）
全部床
９～１４歯欠損床
１～８ 歯 〃
鋳造バ－
白金加金
金合金
特殊合金
チタン合金
鉤
鋳造鉤
白金加金
金合金
特殊合金
チタン合金
屈曲鉤
白金加金
特殊合金
フック・スパ－・スティ－・レスト料
鋳造フック・スパ－・
スティ－・レスト
白金加金
金合金
特殊合金
チタン合金
屈曲フック・スパ－・
スティ－・レスト
白金加金
臼歯金属歯科白金加金
金合金
金パラ銀合金チタン
特殊合金
テレスコ－プクラウン
白金加金
金パラ銀合金可徹式メタルオンレ－
白金加金
金合金
金パラ

金

額
円

区

分

金

額

円
ミ－リング装置（１歯分）
支台歯
187,870 支台歯 バ－・ダミ－
91,660151,430 特殊義歯修理料
87,200133,430 マウスガ－ド（マウスプロテ
クタ－）
21,25033,680 簡易型マウスガ－ド
22,500
睡眠時無呼吸症候群治療用
200,450 咬合床
5,470
160,800 ラミネ－トベニア52,240126,220 補綴前処置としての残根の挺出
61,96031,400 唾液分泌機能検査26,29029,670 嚥下補助床
10,67017,820 下顎運動機能検査
64,02027,930 金属ｽﾌﾟﾘﾝﾄ（接着性､可徹式を含む）
16,610白金加金
243,610
25,770 チタン
222,400
25,260 その他の合金
165,760
23,040 磁性ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ
26,880 （根面ｷｬｯﾌﾟ料は別に算定）
46,850ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ仮封冠（1 歯分）
11,25019,550 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ関連補綴料
87,51018,720 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ補綴設計料
使用材料の購（１人工歯根につき）人工 入価格に 100
歯、アタッチメン ト（ア 分の 110 を乗
バットメントを含む）
じた額
16,920 （口腔外科）
16,480 根端充填料
14,620 便宜抜去
16,520 前歯
臼歯
難抜歯
11,730 埋伏歯
下顎完全埋伏智歯（骨性）
20,890 下顎水平埋伏智歯20,450 歯の移植術（歯根完成歯）19,160 歯の移植･ 再植に係る根管
20,170 治療･ 管理及び予後判定
20,090 上顎洞底拳上術
上顎洞底拳上術95,280上顎洞底拳上術（口89,480腔内片側）
上顎洞底拳上術（ 口102,300
腔内両側）
88,880上顎洞底拳上術（ 口66,330
腔外両側）- 15 -

2,190
1,740
3,010
5,320
11,55012,71012,71020,75022,14068,57099,650184,220

区分

矯正用アンカ－インプラント埋入術（Ａ）
インプラント材使用加算
アンカ－プレ－ト２枚目以
上１枚当り
アンカ－スクリュウ４ 本
目以上１本当り
矯正用アンカ－インプラン
ト埋入術（Ｂ）
発音嚥下補助装置用金属床
発音嚥下補助装置の付加料
発音嚥下補助装置調整料
（小児科）
保隙料
診断料
検査料
装置料
単純可撤式（片）複雑可撤式（片）バンド・ル－プ
クラウン・ル－プ
クラウン・ル－プ（鋳造）
金パラ銀合金クラウン・ディスタ
ル・シュー
クラウン・ディスタ
ル・シュー（鋳造）
金パラ銀合金リンガルアーチ型
調整料
単純
複雑
定期観察料
小児定期観察料
簡単な検査を含む
主に口腔内検査
歯列誘導料
診断料
検査料
装置料
単純
複雑（１）
複雑（２）
保定
異所萌出誘導処置
調整料
単純
複雑

金

額
円

区

分

経過観察料（複雑）
経過観察料（単純）歯列誘導相談料
口腔衛生指導料
20,790 小児刷掃指導料
母子口腔保険指導料4,620（歯科麻酔科）38,060 局所麻酔薬ｱﾚﾙｷﾞ-ﾃｽﾄ
164,340 表面電極通電療法
27,170 針治療
3,630 針通電療法
灸56,210（歯科放射線科）
7,760 ＣＴ検査
9,370 多層断層撮影
顎関節撮影
21,350 シュラ－氏法（４画像）
27,340 眼か関節法（２画像）
ＭＲＩ検査
13,620 ＣＴ画像再構築処理
診療情報の提供に係る料金
14,490 頭部Ｘ線規格撮影：セファ
ログラフィ（デジタル画像）
Ｘ線画像複製料（デジタル
44,570 画像）
パノラマ撮影（デジタル画
20,450 像）
54,760 頭部単純撮影（デジタル画
21,210 像）
2,290 （矯正料）
5,480 相談料
10,610 基本検査料
補足検査料
4,970 特殊検査料
2,290 形態検査
コンピュータ解析検査
19,380
顔貌形態予測20,410 機能検査
顎運動機能検査22,270 生体振動解析
28,950 染色体検査
44,390 分染法加算
18,080 形態異常病因検査
9,820 セットアップモデル
診断料
2,490 基本施術料
7,960 基本施術料（小数歯）- 16 -

金

額
円
6,290
1,100
4,850
730
2,420
4,770
5,850
3,780
5,140
2,520
17,640
7,140
2,900
1,870
21,39013,090
4,730
2,200
4,620
4,730
4,850
80,18082,6004,910
11,70033,47012,78024,8404,620
9,790
41,76031,480168,550
59,200

区

分

金

額
円

区

分

金

額
円

装置料
（インプラント関連）
舌側弧線装置（片顎）38,500 インプラント相談料
6,440
唇側弧線装置（片顎）33,460 紹介状作成料（1 通）6,440
全帯環式矯正装置（片顎）90,660 基本検査料（１回につき）6,750
ダイレクトボンディン
全身精密検査料（１回につグ装置（片顎）き）
9,200
金属ブラケット
90,720 血液検査（１回につき） 保険点数×10
プラスチックブラケッ
心電図（１回につき）保険点数×10
ト
91,850 顎骨精密検査料（１回につ6,440
セラミックブラケット
102,980 き）
ＮｉＴｉ使用加算
インプラント補綴診断料（１（片顎１回限）8,120 顎につき）16,670
セクショナルアーチ
コンピ ュー ター によ るシ（８歯以下）（片顎）49,960 ュミレーション加算（１顎インダイレクトボン
につき）33,480
ディング装置（片顎）108,700 コンピ ュー ター 作成 外科
機能的顎矯正装置
62,430 用ドリルガイド加算（１顎に〃 （拡大ネジ付）
71,990 つき）
66,930床矯正装置（片顎）40,090 ステント作成調整料
拡大床矯正装置（片顎）46,570１～６歯11,370Ｗタイプ拡大装置
50,2807～10 歯まで
13,680急速拡大装置
51,77011 歯以上19,460急速拡大装置 （スケルトン
インプラント植立料型）
51,530
インプラント手術基本料
ヘッドギアー
38,640 （１手術につき）11,130チンキャップ
31,590
一次手術（１歯につき）159,650
前方牽引装置
同一日 に植 立す るイ ン プ 使用材料の購
マスクタイプ
48,650 ラント
入価格に相当ホルンタイプ
51,080
する額
ホールディングアーチ
33,510 二次手 術（ 一回 法加 算）
リップバンパー
32,770 （１歯につき）23,080タングクリブ（可撤・固定）
43,470
同一日に１歯を超える
スライディングプレート
29,740 植立する場合は１歯増すごオーラルスクリーン22,490 とに
17,560ダイナミックポジショナー
65,130
同一日に植立するアベ 使用材料の購
ヘッドギアー付ダイナットメント
入価格に相当ミックポジショナー
75,450する額
可撤式保定装置（片顎）39,950 インプラント材料料
使用材料の購固定式保定装置（片顎）30,540入価格に相当ＦＳＷリテーナ
16,750 インプラント補綴する額リンガルブラケット
255,090 合着タイプ（１歯につき）23,400パラタルバ－
32,670 ネジ固定タイプ（１歯につ
咬合力検査
11,000 き）
56,850
調節料
6,100 有床義歯タイプ（１床につ観察料
3,880 き）116,540
転医資料料
17,950 暫間補綴（１歯につき）10,310
口腔衛生指導料
5,730 カ ス タ ム ア バ ッ ト メ ン ト
装置修理料（共通）
各装置料の 50 白金加金（１歯につき）38,040％金合金（１歯につき）40,660パラジウム合金（１歯につき）
34,040- 17 -

区

分

金

額
円

区

分

チタン合金（１歯につき）51,830 歯槽骨延長術
ジルコニア（１歯につき）１～３歯まで（１か所にインプラント用スプリント
57,620つき）
術前診断用（１装置につ４歯以上（１か所につき）
保険点数×10き）
補綴時（プレス成型による歯槽骨形成術（移植法を含作成）（２装置まで）
23,400 む）
補綴時（重合による作成）
簡単なもの（１歯につき）（１装置につき）
34,840 複雑なもの
メインテナンス
骨補填材の使用（１回に骨結合度診断料（１回につ
つき）
き）
6,440
口腔内自家骨採取（１歯定期検査料（１回につき）6,440 まで）
インプラント衛生指導料（１
口腔内自家骨採取（２歯回につき）1,850 以上）
相談料（１回につき）4,250
口腔外自家骨採取（１回２回目以降相談料（１回につにつき）き）
1,120 歯肉歯槽粘膜形成術
インプラント CT 他（全身用
簡単なもの（１回につき）
CT）
複雑なもの
撮影料（片顎）（１回につ粘膜代用被覆によるもき）
保険点数×10 の（１回につき）撮影料（上下顎）（１回に粘膜移植によるもの（１つき）
保険点数×2 回につき）×10
静脈内鎮静法（一連処置１
診断料（６本まで）
保険点数×10 回）
追加診断料（６本を超える
２時間までと１本につき）840
２時間まで時間を超える
CBCT（インプラント）
場合 30 分毎に撮影料（片顎）（１回に静脈麻酔（一連処置１回）
つき）
保険点数×10
２時間まで
撮影料（上下顎）（１回２時間まで時間を超えるにつき）保険点数×２ 場合 30 分毎に×10
追加撮影料（１部位追加（材料持込）につき（撮影料算定部と同
CAD/CAM システムを用いた額））
2,230 ハイブリッドレジンによるソケットプリザベーショ
歯冠修復
ン（テルプラグ等による）（１歯につき）4,980
テルプラグ（１個につき） 使用材料の購入価格に相当する額
上顎洞底挙上術
口腔内採取片側（１か所につき）76,060口腔内採取両側（１か所につき）108,210口腔外採取両側（１か所につき）215,510- 18 -

金額
円
75,420107,090
15,06037,80052,88075,260180,950
8,900
34,62049,48024,6005,240
33,4705,240

52,390２

差額徴収の対象となる料金
区

分

差（保存科、補綴科、小児歯科領域）
鋳造歯冠修復料
白金加金又は金合金
前歯
歯冠継続歯科白金加金又は金合金
前歯

３

徴

収

額

使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第２歯科診療報酬点数表の第２章第 12 部第２節に定める使用材料料の点数に 10 円を乗じて得た額を控除した額に 100 分の 110 を乗じて得た額

特定療養費に係る金属床総義歯の料金
１

床

当

り

の

価

格

徴

白金加金 （上顎・下顎）410,900 円
金合金（上顎・下顎）386,900 円
特殊合金 （上顎・下顎）188,600 円
チタン合金（上顎・下顎）287,800 円

４

額

収

額

左記に定める１床当りの価格から特定療養費を控除した金額に 100 分の 110 を乗じて得た額

特定療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分

徴

フッ化物局所応用（１口腔１回につき）2,100 円- 19 -

収

額

左 記 に 定 め る 価 格 に 100 分の 110 を乗じて得た額

別表第２予防接種等料金
区

分

規

格

回 数

金

額

乾燥弱毒生風しんワクチン

１Ｖ １回につき

5,940 円水痘ワクチン

１Ｖ １回につき

6,430 円組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン

5μｇ製剤（0.25ml）１Ｖ １回につき3,600 円組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン

10μｇ製剤（0.5ml ）１Ｖ １回につき3,900 円ＭＲワクチンミールビック１Ｖ １回につき

9,410 円乾燥ＢＣＧワクチン

日本ＢＣＧ

１Ｖ １回につき

8,630 円１Ｖ １回につき

4,560 円

乾燥弱毒おたふくかぜワクチン
乾燥弱毒生麻しんワクチン

0.7ml

１Ｖ １回につき

5,660 円日本脳炎ワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

5,040 円二種混合ワクチン

0.1ml

１Ｖ １回につき

4,740 円

乾燥ヘモウイルスｂ型（Hib）ワクチン 0.5ml

１Ｖ １回につき

7,410 円子宮頸ガン予防ワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

15,430 円

子宮頸ガン予防ワクチン（シルガード９） 0.5ml

１Ｖ １回につき

23,820 円

0.5ml

１Ｖ １回につき

10,780 円

0.5ml

１Ｖ １回につき

8,980 円肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスＮＰ）

0.5ml

１Ｖ １回につき

6,160 円

インフルエンザＨＡワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

3,680 円

１価ロタウイルスワクチン（ロタリックス）

1.5ml

１Ｖ １回につき

12,450 円

５価ロタウイルスワクチン（ロタテック）

2.0mL

１Ｖ １回につき

7,730 円

不活化ポリオワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

8,860 円

四種混合ワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

10,010 円

４価髄膜炎菌ワクチン（メンクアッドフィ
0.5ml
筋注）

１Ｖ １回につき

20,660 円

三種混合ワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

3,110 円帯状疱疹ワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

19,190 円

Ａ型肝炎ワクチン

0.7ml

１Ｖ １回につき

6,210 円破傷風ワクチン

0.5ml

１Ｖ １回につき

2,110 円RS ウイルスワクチン（アレックスビー筋注
0.5ml
用）

１Ⅴ １回につき

23,060 円

RS ウイルスワクチン（アブリスボ筋注用）0.5ml

１Ⅴ １回につき

27,410 円

五種混合ワクチン

１Ⅴ １回につき

17,620 円

沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチン（プレベナー13）
沈降 15 価肺炎球菌結合型ワクチン（バクニュバンス）

0.5ml- 20 -

別表第３
スポーツ検診料
区分

金額

スポーツ検診料（一般用）（採血）
生化学的検査（10 項目以上）
フェリチン精密測定
血液学的検査2,890 円スポーツ検診料（一般用）（採血）25－ヒドロキシビタミン

1,190 円スポーツ検診料（一般用）（特定）心電図検査
エックス線撮影（単純撮影）
肺機能検査
尿検査
血液学的検査生化学的検査（10 項目以上）
免疫学的検査5,720 円スポーツ検診料（学生用）（採血）
生化学的検査（５項目以上７項目以下）

1,270 円スポーツ検診料（学生用）（画像）
エックス線撮影（単純撮影）

740 円- 21 -

別表第４スポーツメディカル検査料
区

分

金

額

検査番号１
身体測定（身長、体重、ＢＭＩ、体脂肪率、血圧、心拍数）

1,020 円

検査番号２
整形外科的評価（形態測定、関節弛緩性、筋緊張）筋力測定（Ｋ－Ｗテスト）、俊敏性測定（ステップテスト）

2,040 円

検査番号３
筋力測定（BIODEX）、パワー測定（最大無酸素パワー）
呼吸機能検査、骨量測定（超音波）、高精度筋量測定

2,040 円

検査番号４
運動負荷試験（負荷心電図検査装置、呼気ガス代謝モニター）2,040 円検査番号５
光学式３次元動作分析（VICON）

3,060 円- 22 -

別表第５
大区分
遺伝性疾患

遺伝性腫瘍

遺伝子・染色体検査料
項目
処理が容易なもの
処理が複雑なもの
処理が極めて複雑なもの
Prader-Willi/Ang Methylation-Specific PCR 法
elman 症候群
SNP マイクロアレ 小児科領域 SNP マイクロアレイ検査
イ
Metaphase FISH 解析 １プローブにつき
特定領域 Reveal SNP マイクロアレイ
q-PCR（SNP への追加検査のみ）
750ｋマイクロアレイ
HD マイクロアレイ
FISH 検査（各種重複欠失）
X 連鎖性遺伝性 X 連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査
水頭症
遺伝性肺高血圧 遺伝性肺高血圧症遺伝子検査症
尿細管性電解質 尿細管性電解質異常症遺伝子検査
異常症
ジ ュ ベ ー ル 症 候 ジュベール症候群遺伝子検査
群
血友病
血友病遺伝子検査遺 伝 性 低 リ ン 血 遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査
症性くる病
結節性硬化症
結節性硬化症遺伝子検査
レ ッ シ ュ ・ ナ イ ハ レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査
ン症候群
卵巣機能不全症 卵巣機能不全症遺伝子検査
性成熟疾患
性成熟疾患遺伝子検査
性分化疾患
性分化疾患遺伝子検査
家族性片麻痺性 家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査
片頭痛
アルカプトン尿症 アルカプトン尿症遺伝子検査
Rett 症候群
Rett 症候群遺伝子検査
ミトコンドリア病
ミトコンドリア遺伝子項目３セット（レーベル病）
ミトコンドリア遺伝子 3460 変異（レーベル病）
ミトコンドリア遺伝子 11778 変異（レーベル病）
ミトコンドリア遺伝子 14484 変異（レーベル病）
遺 伝 性 乳 が ん ・ HBOC スクリーニング検査
卵巣がん症候群 クイック HBOC 検査
BRCA1/2 フルシーケンシング＋MLPA
BRCA1 家系内変異解析
BRCA2 家系内変異解析
欠失・重複解析（MLPA）
家族性大腸腺腫 APC スクリーニング検査症
リンチ症候群MMR スクリーニング検査
多発性内分泌腫 MEN２スクリーニング検査
瘍症２型（MEN２）
小区分
遺伝学的検査金額
44,210 円
56,530 円
89,530 円
33,830 円
155,630 円
40,130 円
63,300 円
34,700 円
85,530 円
107,530 円
34,930 円
40,200 円
51,030 円
56,530 円
51,030 円
40,030 円
51,030 円
39,160 円
39,160 円
50,160 円
50,160 円
50,160 円
40,200 円
40,030 円
40,030 円
16,600 円
6,700 円
6,700 円
6,700 円165,660 円
242,660 円
90,860 円
33,660 円
33,660 円
44,660 円
88,660 円
121,660 円
44,660 円

Li-Fraumeni 症候 TP53 スクリーニング検査群

88,660 円

Cowden 症候群

88,660 円

PTEN スクリーニング検査- 23 -

出生前遺伝子解析

フォンヒッペル・リ VHL スクリーニング検査
ンドウ病
遺伝性腫瘍
VistaSeq
Hereditary Cancer Panel-27 gene panel（マルチ遺伝子Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genes
パネル検査）
Breast Cancer Panel
High/Moderate Risk Breast Cancer PanelGYN Cancer Panel
Breast and GYN Cancer PanelHigh Risk Colorectal Cancer Panel
Colorectal Cancer Panel
Endocrine Cancer Panel
Brain/CNS/PNS Cancer Panel
Pancreatic Cancer Panel
Renal Cell Cancer Panel
出生前診断等 母体血検査
NIPT
クアトロテスト
羊水等染色体検 羊水染色体検査（単胎）査
羊水染色体検査（双胎）
２児を超えるときは１児増すごとに 55,000 円加算
FISH 検査＋羊水染色体検査（単胎）微細欠失症候群 FISH 検査
流産検体染色体検査（単胎）
流産検体染色体検査（双胎）
２児を超えるときは１児増すごとに 55,000 円加算
胎児血染色体検査
皮膚線維芽細胞染色体検査
妊娠前
出生前セットアップ検査
性別判定必要 羊水染色体検査（性別判定用）
出生前 L１CAM 遺伝子解析（性別判定・要）
出生前 HPRT１遺伝子解析（性別判定・要）
出生前 DMD 遺伝子解析（性別判定・要）性別判定不要 出生前 AMT 遺伝子解析（性別判定・不要）
出生前 TTC37 遺伝子解析（性別判定・不要）
羊水染色体検査（オプション検査用）
シン グ ル サイ ト シングルサイト
１サイト
解析（Sanger 法または ２サイト
MLPA 法）３サイト
が ん 関 連 シ ン グ １か所
ルサイト解析
２か所（NGS 法）３か所
４か所
５か所
ヒト遺伝子単一エ 検査箇所数 １
クソン解析
検査箇所数 ２
（Sanger 法）
検査箇所数 ３
検査箇所数 ４
検査箇所数 ５
MutSeq
MutSeq first mutation（1 variant）
MutSeq second mutation（2 variants）
MutSeq third mutation（3 variants）- 24 -

88,770 円
363,660 円
330,660 円
330,660 円
264,660 円
264,830 円
330,830 円
264,830 円
330,660 円
264,660 円
330,660 円
264,660 円
330,660 円
120,000 円
10,730 円
71,480 円
126,480 円
104,480 円
30,800 円
42,350 円
84,150 円
44,730 円
35,480 円
68,290 円
121,070 円
110,000 円
110,000 円
66,000 円
77,070 円
96,870 円
66,000 円
33,660 円
50,160 円
66,660 円
11,660 円
14,960 円
18,260 円
21,560 円
24,860 円
18,200 円
30,300 円
42,400 円
54,500 円
66,600 円
33,830 円
50,330 円
66,660 円