実施日

事業所自己評価・ミーティング様式
１．初期支援（はじめのかかわり）

平成 30 年 7 月 2 日（18：00～21：30）

ﾒﾝﾊﾞｰ

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

6

5

11

3

8

11

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄①②③④

よくできている

本人の情報やニーズについて、利用開始前にミーティング等を通じて共有していますか？
サービス利用時に、本人や家族・介護者が、まず必要としている支援ができていますか？
本人がまだ慣れていない時期に、訪問や通いでの声掛けや気遣いができていますか？
本人を支えるために、家族・介護者の不安を受け止め、関係づくりのための配慮をしていますか？

111192

11

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・利用開始前ミーティングに参加している職員は既往や食事内容等特別な配慮の必要な利用者様に対し積極的な情報共有や意見交換が出来ている。
・利用開始間もない利用者様に対し慣れない環境に配慮した気配りやお声掛けが出来ている。
200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・情報伝達方法がまちまちになってしまい情報共有に不十分な点がある。
・ニーズに対する意識が低いため必要としている支援を行えていない。
・ご家族と積極的に関わる事が出来ていないため十分な関係づくりが行えていない。
次回までの具体的な改善計画
・情報伝達方法を整備し情報共有を図る。

（200 字以内）

・全職員がアセスメント過程に関わりニーズに対する意識を高める。
・ご家族と連絡を密にとり積極的に関わる。

事業所自己評価・ミーティング様式

実施
日

２．「～したい」の実現（自己実現の尊重）ﾒﾝﾊﾞｰ平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30
小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

前回の課題について取り組めましたか？

⓪人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄

よくできている①「本人の目標（ゴール）」がわかっていますか？

1

9

1

11

②

本人の当面の目標「～したい」がわかっていますか？

2

8

1

11

③

本人の当面の目標「～したい」を目指した
日々のかかわりができていますか？

1

9

1

11

6

5

④

実践した（かかわった）内容をミーティングで発言し、振り返り、次の対応に活かせていますか？

11200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・ミーティングにおいて積極的に発言できている職員は振り返りや次の対応に活かせていると感じている。

200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・目標に対する意識が低いため目標を目指した日々の関わりは実践できていない。
・ミーティングにおいてあまり発言出来ていない職員もおり、発言者が偏っている。

（200 字以内）
次回までの具体的な改善計画
・全職員がアセスメント過程に関わり目標に対する意識を高める。
・全職員が発言しやすいミーティングを行う。

）

実施日

事業所自己評価・ミーティング様式
３．日常生活の支援

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30

ﾒﾝﾊﾞｰ）

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

1

4

6

11

前回の課題について取り組めましたか？

⓪人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄②

本人の自宅での生活環境を理解するために「以前の暮らし方」が 10 個以上把握できていますか？
本人の状況に合わせた食事や入浴、排せつ等の基礎的な介護ができていますか？

③

ミーティングにおいて、本人の声にならない声をチームで言語化できていますか？

④

本人の気持ちや体調の変化に気づいたとき、その都度共有していますか？

⑤

共有された本人の気持ちや体調の変化に即時的に支援できていますか？

①

よくできている

3

18112

91173

114711200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・現時点では職員の人員配置が十分なため余裕を持ち本人に合わせた介護を行う事が出来ている。
・細かな変化も見逃さないよう努力し専門職間で協働・共有する事が出来ている。

200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・以前の暮らし方や声にならない声の把握に向かって協働していないため情報収集や情報共有は出来ていない。

次回までの具体的な改善計画（200 字以内）

・全職員でアセスメント過程に関わり情報収集と情報共有を行う。

事業所自己評価・ミーティング様式

実施
日

４．地域での暮らしの支援ﾒﾝﾊﾞｰ

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30）

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄

よくできている①

本人のこれまでの生活スタイル・人間関係等を理解していますか？

2911②

本人と、家族・介護者や地域との関係が切れないように支援していますか？

4711371115611③④

事業所が直接接していない時間に、本人がどのように過ごしているか把握していますか？
本人の今の暮らしに必要な民生委員や地域の資源等を把握していますか？

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・事業所自体が地域交流施設を兼ねているため地域との関係は保ちやすい状況となっている。
・関わりのある地域資源については把握することが出来ている。

200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・これまでの生活スタイルや人間関係の理解、事業所が直接接していない時間の把握に向かって協働する事が出来ていない。
・関わりのない地域資源についてはあまり把握できていない。

（200 字以内）
次回までの具体的な改善計画
・全職員でアセスメント過程に関わる事で生活スタイル、人間関係、直接接していない時間の把握に努める。
・関わりのない地域資源についても調べ把握に努める。

事業所自己評価・ミーティング様式実施
日

５．多機能性ある柔軟な支援ﾒﾝﾊﾞｰ

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30）

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

4

5

2

116

4

11

3

8

11

8

3

11

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄①

自分たち事業所だけで支えようとせず、地域の資源を使って支援していますか？

②

ニーズに応じて「通い」「訪問」「宿泊」が妥
当適切に提供されていますか？

③④

よくできている

日々のかかわりや記録から本人の「変化」に気づき、ミーティング等で共有することができていますか？
その日・その時の本人の状態・ニーズに合わせて柔軟な支援ができていますか？

1

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・事業所自体が地域交流施設や地域包括支援センターを兼ねているため自然と地域資源を活用しやすい状
況となっている。
・急な希望にも柔軟に対応しサービスを提供する事が出来ている。
200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・変化に気付く努力はしているものの共有の部分で方法がまちまちなため不十分な点がある。

次回までの具体的な改善計画・情報伝達方法を整備し情報共有を図る。

（200 字以内）

実施日

事業所自己評価・ミーティング様式
６．連携・協働

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30

ﾒﾝﾊﾞｰ

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
よくできている個人チェック集計欄

なんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人人

人

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）8

11

前回の課題について取り組めましたか？

⓪人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
よく
できている

個人チェック集計欄①②③④

その他のサービス機関（医療機関、訪問看護、福祉用具等の他事業所）との会議を行っていますか？
自治体や地域包括支援センターとの会議に参加していますか？
地域の各種機関・団体（自治会、町内会、婦人会、消防団等）の活動やイベントに参加していますか？
登録者以外の高齢者や子ども等の地域住民が事業所を訪れますか？

なんとかできている

3
1

4

1

5

112

53

1

114

711

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・介護支援専門員が代表で関係各所の会議に参加することが出来ている。
・地域の行事やイベントに利用者様と参加することが出来ている。
・地域交流施設を兼ねているため子どもや地域住民が訪ねて来やすい環境にある。
できていない点

200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること・概ね全ての項目について出来ていると確認した。

次回までの具体的な改善計画（200 字以内）

・次回までについても、現段階で出来ている事を継続して行く。

）

実施日

事業所自己評価・ミーティング様式
７．運営

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30

ﾒﾝﾊﾞｰ

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

前回の課題について取り組めましたか？

⓪人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

271111①

事業所のあり方について、職員として意見を言うことができていますか？

②

利用者、家族・介護者からの意見や苦情を運営に反映していますか？

3

7

111③

地域の方からの意見や苦情を運営に反映していますか？

2

72113

4

111④

地域に必要とされる拠点であるために、積極的に地域と協働した取組みを行っていますか？

3

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・介護員会議等の時間は十分に取れているため事業所のあり方について積極的に話し合うことが出来ている。
・運営推進会議を実施し意見や苦情を運営に反映する環境は整っている。
200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・地域と協働に向けた取り組みや働きかけはまだ行う事が出来ていない。

（200 字以内）
次回までの具体的な改善計画
・地域に必要とされる拠点を目指し地域住民との交流会を企画し実施する。

）

事業所自己評価・ミーティング様式実施日

８．質を向上するための取組み

ﾒﾝﾊﾞｰ

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30
小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人

人

人

ほとんどできていない

合計（総人数）

前回の課題について取り組めましたか？

⓪

人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない①

研修（職場内・職場外）を実施・参加していますか

3

4

4

②

資格取得やスキルアップのための研修に参加できていますか

1

3

4

3

11

2

5

3

1

11

③
④

11

地域連絡会に参加していますか
リスクマネジメントに取組んでいますか

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点・ヒヤリハットを積極的に出し共有する事でリスクマネジメントに取り組む事が出来ている。

200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・定期的な職場内研修を実施する事は出来ていない。
・資格取得やスキルアップのための研修に積極的に参加することが出来ていない。

次回までの具体的な改善計画
・内部研修の年間計画を立て研修を実施する。
・近隣で開催される研修情報を収集し積極的に参加する。

（200 字以内））

実施日

事業所自己評価・ミーティング様式
９．人権・プライバシー

平成 30 年 7 月 2 日（ 18：00 ～ 21：30

ﾒﾝﾊﾞｰ

小規模多機能型居宅介護 全職員◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄

よくできているなんとかできている

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）人人

人

あまりできていない

ほとんどできていない

合計（総人数）

前回の課題について取り組めましたか？

⓪人

人

新規のため改善計画なし

前回の改善計画
新規のため改善計画なし
前回の改善計画に対する取組み結果
新規のため改善計画なし◆今回の自己評価の状況
個人チェック集計欄
身体拘束をしていない①
虐待は行われていない②
プライバシーが守られている③

よくできているなんとかできている

92

1110

1

1111

11

必要な方に成年後見制度を活用している

11④
適正な個人情報の管理ができている

⑤

1111
11

200 字程度で、できていることと、その理由を記入することできている点
・身体拘束・虐待・プライバシー・個人情報の管理について各職員意識を持って業務を行えている。

200 字以内で、できていないことと、その理由を記入することできていない点
・意識を持つ事は出来ているが特別勉強会などは開く事が出来ていない。

次回までの具体的な改善計画
・内部研修年間計画に組み込み勉強の機会を設ける。

（200 字以内））