＜管理票の記入要領＞【管理票交付者が記載】
ア.管理票交付者
管理票を交付する者の氏名又は名称、住所及び連絡先並びに法人の場合にあっては代表者の氏名を記入する。
イ.運搬受託者
運搬受託者の氏名又は名称、住所、連絡先を記入する。
ウ.処理受託者
処理受託者の氏名又は名称、住所、連絡先を記入する。
エ.交付担当者の氏名
実際に管理票の交付を担当した者の氏名を記入する。
オ.交付年月日交付担当者が実際に管理票を交付した年月日を記入する。
カ.交付番号
管理票交付者が管理票を管理するための、任意の番号を記入する。
キ.汚染土壌の荷姿
バラ、ドラム缶、フレコンバッグ等、搬出する汚染土壌の荷姿を記入する。
ク.汚染土壌の体積
汚染土壌を運搬する自動車等に積載する汚染土壌の体積を記入する。
ケ.汚染土壌の特定有害物質による汚染状態
まず、汚染土壌に含まれる特定有害物質の欄ごとに✔（チェック）をし、次に土壌汚染状況調査で濃度が判明している場合には当該濃度を記入するか、不明な場合には該当する濃度欄に✔（チェック）をする。
コ.要措置区域等の所在地
搬出する汚染土壌に係る要措置区域等の所在地を記入する。
サ.積替え又は保管場所
運搬途中で積替え又は保管をする場合は、積替え場所か保管場所かの✔（チェック）をした上で、積替え又は保管を行う場所の名称、所在地、所有者の氏名又は名称、連絡先を記入する。
シ.汚染土壌処理施設の名称及び所在地
汚染土壌処理施設に係る事業場の名称、所在地、許可番号を記入する。
【運搬担当者が記載】
ス.汚染土壌の重量
汚染土壌の自動車等への積載量について重量を最初に把握した時点で記入する。
セ.自動車等の番号及び運搬担当者の氏名
車両や船舶等の登録番号、運搬を担当した者の氏名を記入する。
ソ.運搬区間運搬担当者が実際に汚染土壌を運搬した区間を記入する。
タ.引渡し年月日
汚染土壌を目的地まで運搬した際に引渡しを行った年月日を記入する。

【処理担当者が記載】
チ.引渡しを受けた者の氏名
汚染土壌処理施設で、搬入された汚染土壌の引渡しを受けた者が、氏名を記入する。
ツ.処理担当者の氏名
汚染土壌処理施設において、実際に汚染土壌の処理を担当した者の氏名を記入する。
テ.処理方法汚染土壌処理施設における当該汚染土壌の処理方法を記入する。
ト.処理終了年月日
当該汚染土壌の処理が終了した年月日を記入する。
【管理票交付者が記載】
ナ.運搬受託者からの返送確認日
運搬受託者から管理票が返送された年月日を記入する。
ニ.処理受託者からの返送確認日
処理受託者から管理票が返送された年月日を記入する。

＜管理票の流れ＞【６枚複写】
Ｃ３票
Ｃ２票
Ｃ１票
Ｂ２票

処理終了報告として管理票交付者へ送付用処理受託者の保存用運搬終了報告として管理票交付者へ送付用運搬受託者の保存用

Ｂ１票

管理票交付者の控え（B2,C2 票が戻るまで保管）

Ａ票

【運用】
管理票交付者

処理終了報告として運搬受託者へ送付用

①交付

運搬受託者

A,B1,B2,C1,C2,C3
Ａ票
【保管】
Ｂ２票
【保存】

処理受託者

B1,B2,C1,C2,C3
受領者記入

②A（控）
⑤B2（運搬終了報告）

Ｂ1 票
【保存】
C３票【保存】

Ｃ２票
【保存】

③回付

④B1,B2（受領）⑥C3（処理終了報告） C1 票
【保存】
⑦C2（処理終了報告）

（管理票交付者・運搬担当者・処理担当者が記入）
記入例
様式第十九（第六十七条第二項関係）

管理票

整理番号

株式会社 土壌運搬
氏名又は名称、 環境建設 株式会社
氏 名 又 は
管 法人にあっては 代表取締役社長 建設太郎
称
運 名
理 代表者の氏名
搬票
受〒100-0000〒101-0000
交託
東京都千代田区霞が関○-○-○
東京都千代田区鍛治町○-○-○
付者
者○×ビル23F
××ビル３F住 所 及 び
住所及び連絡先連 絡 先 TEL 03-0000-0000
TEL 03-0000-0000
FAX 03-0000-0000
FAX 03-0000-0000
汚染土壌の特定有害物質による汚染状態 （※該当欄に濃度又はレ点を記入）
溶出量基準 第二溶出量超過
基準超過

運搬受託者からの返 送 確 認 日

門田
2010

自動車等の番号20
月

処理受託者からの日 返 送 確 認 日

足立

100

株式会社
担 当 者 氏 名 道野 通

自動車等の番号あ2010
年

あ処 理 方 法
25

月00-00

株式会社

清
6

交付番号

第5月日

備1日

０１－０００１号

フレコンバッグ

6ｍ

３10

汚染土壌の 重 量ｔ・㎏
運搬区間

引渡し年月日要措置区域（新宿区○○）
↓2010

65月日

東京埠頭（東京都江東区○×町）
東京埠頭（東京都江東区○×町）

株式会社

100

東北運送
担 当 者 氏 名 坂田 昇
土野2010 年

年

JP-ABC-12345-D404

青森一郎

汚染土壌の 体 積

土壌運輸

日本海海運
担 当 者 氏 名 海野 渡

自動車等の番号00-00

土木交付
年 月 日の 荷 姿□ カドミウム及びその化合物□ 六価クロム化合物□ シアン化合物□ 水銀及びその化合物□ セレン及びその化合物□ 鉛及びその化合物□ 砒素及びその化合物□ ふっ素及びその化合物□ ほう素及びその化合物

自動車等の番号及び運搬担当者の氏名処理担当者の氏名

守5年

0.4mg/L

交付担当者の氏名

溶出量基準 第二溶出量 含有量基準
汚染土壌
超過
基準超過
超過

溶出量基準 第二溶出量超過
基準超過✔ トリクロロエチレン□□ 四塩化炭素
□ 1,2-ジクロロエタン□ ベンゼン□ 1,1-ジクロロエチレン□ シマジン□ シス-1,2-ジクロロエチレン□ チオベンカルブ□ 1,3-ジクロロプロペン□ チウラム□ ジクロロメタン□ ＰＣＢ□ 有機りん化合物□ テトラクロロエチレン□ 1,1,1-トリクロロエタン□ 1,1,2-トリクロロエタン〒163-0000
要 措 置 区 域
東京都新宿区○-○-○
等 の 所 在 地△▲工業 新宿事業所✔ 積替え場所 □ 保管場所□〒135-0000
積 名称及び東京都江東区○×町○-○-○
替 所在地
所有者の氏名又え は名称
東京埠頭 株式会社
又 連絡先
TEL03－0000－0000 FAX03-0000-0000
は✔ 保管場所□積替え場所□保〒030-0000
管 名称及び場 所在地
青森県青森市○△町○○-○所 所有者の氏名又青森埠頭倉庫 株式会社
は名称
連絡先
TEL017－000－0000 FAX017-000-0000
汚染土壌処理施設の名称及び所在地
名
称 浄化リサイクル 株式会社 鶴岡工場
所
在地 〒997-0000 山形県鶴岡市○○町0000-00
許 可 番 号 第 ○○○○○○○○○○ 号

引渡しを受けた者の氏名

浄化リサイクル 株式会社
氏名 又は鶴岡工場
称処名理受託〒997-0000
者
住 所 及 び 山形県鶴岡市○○町0000-00
連 絡 先 TEL 0235-00-0000
FAX 0235-00-0000

００００００１考↓
青森埠頭倉庫（青森県青森市○△町）
青森埠頭倉庫（青森県青森市○△町）↓
浄化リサイクル株式会社鶴岡工場（山形県鶴岡市○○町）
浄化-分解（加熱処理）

処理終了年月日

2010

115年

2010

月

15

5年

2010

月日
20

6年日

月日