保健師活動指針改正等を踏まえて保健師に期待すること
平成２５年度 第３５回全国保健師長会代議員総会
平成25年1１月２日

高知県中央東福祉保健所
田上 豊資

けんこう高知自• S54
• S54
• S56
• S59
• S61
• H1

己紹介

自治医科大学卒業
県立中央病院（臨床研修）
室戸保健所
中央保健所
窪川保健所長兼務
医務課
健康対策課副参事
兼務 窪川保健所長
医務課、高齢者対策室• H6
地域保健推進室副参事 兼務 本山保健所長• H8
健康政策課長• H12 健康福祉部副部長• Ｈ１８ 中央東福祉保健所長

お話ししたいこと
1. 東日本大震災での学び
2. 求めに応じて？
3. 活動指針見直しの背景
4. 保健師活動指針
5. 理念と現実の乖離をどのようにして埋めるか？

お話ししたいこと
1. 東日本大震災での学び
2. 求めに応じて？
3. 活動指針見直しの背景
4. 保健師活動指針
5. 理念と現実の乖離をどのようにして埋めるか？

保健師活動指針見直しのポイント• 保健師活動の本質（中核的な機能）– 地域を「みる」、「つなぐ」、「動かす」– 予防的介入の重視– 地区活動に立脚した活動の展開

見直しのポイントは、災害支援での学びと共通点が多かった！

• 保健活動を推進するための方策– 活動を支える体制の整備等• 地区担当制、横断的な組織体制、統括的な保健師– 地区診断に基づくＰＤＣＡサイクルの実施– 人材確保・育成– 科学的検証災害支援を通した学びと課題
・地域の絆が大きな役割を発揮
していた
・平時も有事も住民力を大切にした保健活動が重要だ

・ＳＯＳすら発信できなかった・保健師による直接サービスの限界
・医療、福祉サービスにつなぐためのコーディネートが重要だった。

④個人技術の向上③地区活動の強化②健康を支援する
環境づくり①健康的な公共政策づくり
・全体を診て、つないで、動かすための保健師の力、組織的な分野横断的な調整の重要性と課題がよく見えた

・人の健康とその背景にある暮らしの環境を全体として見る力が弱くなっている

みる

困り事とその要因

支援

ライフライン等の環境要因
優先順位
マッチング

つなぐ供給資源

震災が教えてくれた保健師活動の原点と課題
1. 求めに応じて ⇒ 求めない、求められない人も SOSを発信できない（しない）人？
 市町村が求められない時は？

2. 対人サービス偏重 ⇒ 住民力・地域力
 住民の組織的な力を活かす
 医療や介護などの地域資源を活かす

3. 対人サービス偏重 ⇒ 人と生活環境
 人と暮らしの環境をトータルでみる

4. 縦割りの弊害 ⇒ 全体、総合という専門性 全体をみて分野・組織横断的に横串を通す力

震災が教えてくれた
保健師活動の原点と課題
1.

求めに応じて ⇒ 求めない、求められない人も SOSを発信できない（しない）人？
 市町村が求められない時は？

・求めがない所に入れる保健師の専門性と公的責任
・地域住民の求めに応じて、重層的に連携協働

2.

対人サービス偏重 ⇒ 住民力・地域力

・住民力を活かす地区組織活動が重要
・自助・互助が大切、ソーシャルキャピタルの育成、活用を3.

対人サービス偏重 ⇒ 人と生活環境

4.

共同体の組織的な力を活かす
医療や介護などの地域資源を活かす

人と暮らしの環境をトータルでみる

縦割りの弊害 ⇒ 全体、総合という専門性 全体をみて分野・組織横断的に横串を通す力

・命を衛る、暮らしを衛る、生きる権利を衛る
・健康を支援する環境づくり・地区担当制、統括的な保健師の配置、分野・組織横断的な調整、健康なまちづくり

お話ししたいこと
1. 東日本大震災での学び
2. 求めに応じて？?
3. 活動指針見直しの背景
4. 保健師活動指針
5. 理念と現実の乖離をどのようにして埋めるか？

「求めに応じて？？」
市町村と保健所
地域住民と保健師

保健師活動の歴史的変遷
老健法以前

保健婦活動

（個から家族、家族から地域へ）

老健法以降

保健事業

地域保健法

保健サービス

介護保険法以降 保険サービス（集団重視から個の重視へ)

家庭訪問
地区活動
地区責任性

昔

店開きする事業
事務作業

今「地域が見えない」という悩み！
住民からも遠い存在になっていないか？
特に、ＳＯＳを発信できない人への対応は？

市町村と保健所の関係疾病別、分野別の縦割り思考に陥っていませんか？
保健所市町村

健康
づ
くり母子
保健老人
保健

身近なサービス

市町村
支援

結核・感
染症

精神
保健福祉

難病
対策
・その他

専門技術的なサービスコア３

求めがなくても必要なところに関われる保健師固有の機能の発揮

住民の現実
低所得者や独居世帯、家族のあり様も変化。地域とのつながりも一層、希薄化。
こうした社会的な要因を背景に、健康状態の差、いわゆる健康格差が報告されるようになり、今後も深刻化することが懸念されている。
○地域での保健師活動が脆弱になり、表出されない課題を捉えることが難しくなっている○家族の機能不全や虐待の問題など、複合的で多くの問題を抱えるケースが増加○潜在している問題に予防的に対応することは一層求められている

重要!

日常的な保健活動を通し、求めがないところにも入り込んでいける機能は保健師固有。行政保健師の家庭訪問などは非常に意義がある。

中板さんが、地域における保健師の保健活動に関する検討会でプレゼンした時の資料
日本看護協会 10

「求めに応じて？？」
市町村と保健所
地域住民と保健師

地域住民の求め（潜在ニーズを含む）に応じて市町村と保健所が重層的に連携協働する！

重層的をどう理解すれば良いか？
保健所業務

県型保健所の役割

福 祉
医 療

市町村支援

保 健

健康
づ
くり

母子
保健職域
保健

結核・感
染症

精神
保健
福祉

老人
保健

年齢別

難病
対策
・その他

◆医療を基軸にした広域的な調整
・保健医療連携・医療連携・医療福祉連携◆健康危機管理
・精神、児童虐待
・結核、感染症
・食品、水、環境・その他

疾病別「医療に関するＳＯＳに対応してくれない保健所なんていらない」という声！

南海地震時の住民、市町村、県の関係イメージ図

地域住民

自助避難所等の自主運営

市町村共助
公助

市町村・住民との連携協働
・市町村による公助・県等との連携協働

福祉保健所

県本庁
国

県
・市町村との連携協働・圏域内（県内）広域調整
・県外との調整県の役割は、広域的な人・物・情報の動きに関するマネジメント
介護福祉支援チーム

DMAT/医療支援チーム

国

保健
支援
チーム
・Ｄ
Ｐ
Ａ
Ｔ

県外の病院

厚生労働省

県外の介護福祉施設

SCU
県

圏域

災害基幹病院

災害拠点病院

救護病院
市町
村

病院・診療所

医療救護

災害医療本部

介護福祉調整本部？

災害医療支部

介護福祉調整支部？

医療救護所（トリアージ）

介護福祉のトリアージ？

避難所等

人
物支援

搬送

広域福祉避難所

福祉避難所
介護・福祉施設

介護・福祉

一般
災
害
ボラン
ティア近接（特定利用）←サービス提供機関

・地域密着型の介護保険事業所
・地域包括支援センター
・保育所・小中学校・子育て支援ｾﾝﾀｰ
・社会福祉協議会
・消防署
・一廃ゴミ処理施設、水道施設

環境

環
境改善

連
携調
整

住民参加

→

広域（不特定利用）

・病院、診療所、歯科診療所、薬局・飲食店、理容・美容所、ホテル旅館
・動物取扱業
・介護保険施設、事業所
・高校、専門学校、大学等
・警察、児童相談所

・地区組織
・サークル
・ボランティ
ア・ＮＰＯ・広域的な住民組織、患者団体

母子、老人、精神、難病、結核感染症等

住民参加

保健所

市町村
連携協働

許認
可・監
督
指導、
連
携調
整

環境
環
境監
視・改善

関係性（つながり・絆）の再構築

地域のつながりは地域力の向上を通じて住民の生活の質を高める

公衆衛生とはみんなの健康をみんなの力で守り育てること（共同体の組織的な力）命を衛る、暮らしを衛る、生きる権利を衛る（長与専斎）

Personal Health ⇒ Public Healthお話ししたいこと
1. 東日本大震災での学び
2. 求めに応じて？
3. 活動指針見直しの背景
4. 保健師活動指針
5. 理念と現実の乖離をどのようにして埋めるか？

昨今の制度改革の理念的な方向性• 政府（国民会議）、厚労省– 社会保障制度の持続可能性– 「２１世紀（2025年）日本モデル」に再構築– 自助・互助への期待• 「ソーシャル・キャピタル」と「住民力：自助・共助（互助）」• 「21世紀型のコミュニティ再生」• 健康局– 「健康なまちづくり」と「健康格差の縮小」• 健康日本２１、地域保健対策の推進に関する基本的な指針• 医政・老健・社会援護局– 「地域包括ケアシステム」• 地域包括ケア研究会、オレンジプラン、生活困窮者対策– 医療・介護福祉の連携＋住宅・生活支援

基本指針と保健師活動指針の見直し• 「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」の見直し– 地域の特性に応じた健康なまちづくりの推進– ソーシャルキャピタルの醸成・活用、自助と共助（互助）の重視• ソーシャルキャピタル、学校・企業等との連携、社会環境の改善– 体制整備•••••ソーシャルキャピタルの活用に向けた地域保健担当部門の体制整備
ＰＤＣＡサイクルの確立
市町村と保健所等の分野横断的、重層的な連携
医療、介護福祉策との連携（地域包括ケアシステムの構築）
健康危機管理体制の強化• 「保健師活動指針」の見直し– 保健師活動の本質（中核的な役割機能）の再確認• 地域を「みる」、「つなぐ」、「動かす」• 予防的介入の重視• 地区活動に立脚した活動の展開– 保健活動を推進するための方策• 活動を支える体制の整備等– 地区担当制、横断的な組織体制、統括的な保健師• 地区診断に基づくPDCAサイクルの実施• 人材確保・育成• 科学的検証ソー
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時間的又は精神的にゆとりのある生活の確保が困難な者や、健康づくりに関心のない者等も含めて↓求めない・求められない人も含めて負の連鎖にどのようにして歯止めをかけるか求めない
求められない
人が多い

健康格差

経済格差

経済格差の縮小対策

暮らしの環境へのアプロー
チが重要

生活環
境格差

ソーシャルキャピタル？
人々の協調行動を活発にすることによって、社会の効率性を高めることのできる、「信頼」「規範」「ネットワーク」といった社会組織の特徴

社会的
信頼

互酬性の
規範

結・お返し
お互い様

ソーシャル
キャピタル

世間様
お陰様

ネット
ワーク

人と人のつながり背景にあるのは、制度の持続可能性
制
度の構
造
改
革

治療から予防生活習慣病予防と介護予防

保護依存から自立就労

障害者/生保：自立就労支援

入院・入所から地域・在宅へ

尊厳/権利 機能/活動/参加（ICF）
地域移行（退院・退所）
地域包括ケア、多職種協働共助（保険制度）・公助の限界
自助・互助

ソーシャルキャピタル

「自助・公助⇒共助⇒自助・互助」の流れ
公助

共助

介護保険
老人
福
祉
事
業

老人
保健事
業

自助・互助
介護の社会化

医療保険
老人保健

老人医療費無料化

「自助・公助⇒共助⇒自助・互助」の流れ
公助

共助

介護保険
老人
福祉
事
業

三位一体の改革
老人保健事
業

地域支援事業

自助・互助
介護の社会化
自助・互助
地域包括支援ネットワーク

医療保険
老人保健予防の保険化

特定健診
特定保健指導住民主体の健康なまちづくりとソーシャルキャピタル

共助（公的保険制度）＋自助・互助システム、公助
基本方向は「地域包括ケアシステムの構築」
地域ケア会議★医療との連携強化
・24時間対応の在宅医
療、訪問看護やリハビリ
テーション

医療

★医療の規制緩和・介護福祉士等に喀痰吸引等の医療行為の許容予防★住宅政策との連携サービス付き高齢者向き住宅

自立支援型ケアマネジメント

介護保険

日常生活支援住宅★自助・互助との一体化
・介護予防・日常生活支援
総合事業

介護保険だけでは耐えられない！ ⇒ 地域包括ケアシステムの構築

お話ししたいこと
1. 東日本大震災での学び
2. 求めに応じて？？
3. 活動指針見直しの背景
4. 保健師活動指針
5. 理念と現実の乖離をどのようにして埋めるか？

保健師活動指針の見直し• 保健師活動の本質（中核的な役割機能）– 地域を「みる」、「つなぐ」、「動かす」– 予防的介入の重視– 地区活動に立脚した活動の展開• 保健活動を推進するための方策– 活動を支える体制の整備等• 地区担当制、横断的な組織体制、統括的な保健師– 地区診断に基づくＰＤＣＡサイクルの実施– 人材確保・育成– 科学的検証

指針に新たに盛り込むべき保健師活動のコア
中板さんが、地域における保健師の保健活動に関する検討会でプレゼンした時の資料

日本看護協会 ７

地区活動から課題発見
コア１「根幹」から課題解決を図る独自性
現状の保健師活動
個人の疾病や障害など表出する健康課題「縦割り」で「直接的」、かつ制度にあてはめた「画一的な個人サービス」を提供する業務が増加○しかし、これだけでは根本的な対策にはならず。表出する課題への個人対応はいわば「対症療法」○保健師は、家庭訪問などを通し生活の場に直接関わり、健康課題の背景にある「生活」や「暮らし」を把握し、改善する○また、その家族や地域に存在する人的資源を発掘し、つなぎ、組織化して「根本」から健康課題の解決を図る○そのため、保健師は単に「住民からの窓口」になるのではなく、地域を丸ごとみながら、優先性、緊急性、実効性などを判断していくことが必須

重要! 地域に入り込み、根幹から課題解決をする地区活動
日本看護協会 ８コア2

地域や地区をつなぎ、動かす
その活動こそが保健師活動

住民からみた保健師
縦割りの業務分担では、住民は「誰に」「どのように」相談していいのかわからない。
保健師が遠い存在になっている。

○地域保健対策検討会の報告でも示されたような、有機的なソーシャルキャピタル（地区組織活動）の展開が必要○そのためには、縦割りではなく、地域単位・地区単位で人々の力やネットワークをつなぎ、その活動を活性化していく保健師活動が必要

重要!

「生活」や「暮らし」を的確に捉え、その中に入り健康課題の把握やソーシャルキャピタルの構築・推進ができる
職能は保健師のみ

日本看護協会 ９コア３

求めがなくても必要なところに関われる保健師固有の機能の発揮

住民の現実
低所得者や独居世帯、家族のあり様も変化。地域とのつながりも一層、希薄化。
こうした社会的な要因を背景に、健康状態の差、いわゆる健康格差が報告されるようになり、今後も深刻化することが懸念されている。
○地域での保健師活動が脆弱になり、表出されない課題を捉えることが難しくなっている○家族の機能不全や虐待の問題など、複合的で多くの問題を抱えるケースが増加○潜在している問題に予防的に対応することは一層求められている

重要!

日常的な保健活動を通し、求めがないところにも入り込んでいける機能は保健師固有。行政保健師の家庭訪問などは非常に意義がある。
日本看護協会 10

コアが発揮できる保健師配置・体制や活動の方法

地区担当○これまで述べたように、地域（地区）の健康課題を明確にし、住民の活力を活かしながら活動を展開するという保健師の専門性を発揮するには、地区担当※の体制がとれることが望ましい。
※ 「地区担当」については、保健師によって捉え方が様々であるため、具体的な記述が望まれる。

ＰＤＣＡ○ＰＤＣＡサイクルは保健師のみならず事務職や業務改善、品質管理などにも用いられる手法である。
○しかし、保健師が行う地区活動の過程において、「住民全体の課題を住民目線で把握」し、「課題の具体をつかみ」それを、「解決するための制度・人的資源などの具体の方法をあらゆる角度から検討」し、「施策化」できる保健師のＰＤ
ＣＡサイクルは、保健師の専門性が発揮される部分である。
○行政保健師だからこそ、このサイクルの実施により健康的な公共政策づくりが実現できる。
日本看護協会 11

生活や暮らしの中に根幹の課題
業務分担

表出した課
題への対応

特定健診

結核予防

特定保健指導精神保健介護予防

母子保健事
業

課題の根源は地域に医療福祉資源

家族崩壊

貧困

地区組織

課題解決のための人的資源も地域に孤立・孤独

問題の根っ子は共通こうした理念と体制整備の基本方向は既に、確認・整理されていた！

市町村が保健活動を推進するにあたっては、ヘルスプロモーションの理念に基づいた活動を推進することが基本である

市町村保健活動の再構築に関する検討会（平成19年3月）• 市町村が保健活動を推進するにあたっては、ヘルスプロモーションの理念に基づいた活動を推進することが基本である

保健師の配置の考え方
市町村保健活動の再構築に関する検討会（平成19年3月）

1.組織横断的な取組が可能となるよう、保健衛生部門に保健師を技術的に指導・調整する統括的な役割をもつ保健師を配置することが望ましい。
2.地区の健康課題を明確にでき、保健師の専門性を活かすことができるよう、保健衛生部門は地区分担制をとることができる体制を組むことが望ましい。

3.人材育成の観点から、新任者は同じ職種の指導者がいて、対人保健サービスを経験できる保健衛生部門に配置することが望ましい。

組織横断的なチームを編成
1.保健師、管理栄養士等の技術職員が所属する部門だけで事業を実施するのではなく、地域保健全体の健康課題を把握して、地域の健康水準を向上させるために関係のある部門が協働することが必要である。そのためには、市町村庁内の関係部署で構成する組織横断的なチームを編成することが望ましい。
2.特に、今後の「特定健診・保健指導」においては、効果的・効率的な保健指導の実施のために、保健衛生部門と国保部門が協働して実施することが重要である。

保健師の 2007 年問題に関する検討会
報告書（平成19年3月）
保健師は、地域を「みる」「つなぐ」「動かす」

地区活動のあり方とその推進体制に関する研究
平成20年度

分担事業者

中板育美

サービスマネージャー

サービスマネージャー（児童福祉部門）（介護保険部門）

サービスマネージャー（障害福祉部門）

エリアマネージャー（ヘルス部門）総合性を担保する
地区管理保健師

お話ししたいこと
1. 東日本大震災での学び
2. 求めに応じて？
3. 活動指針見直しの背景4. 保健師活動指針
5. 理念と現実の乖離をどのようにして埋めるか？

平成19年移行、保健師活動の理念的な方向性は変わっていない
問題は、理念と現実の乖離がますます拡大の一途にあること
そんな中、東日本大震災が！

保健師活動指針の見直し• 保健師活動の本質（中核的な役割機能）– 地域を「みる」、「つなぐ」、「動かす」– 予防的介入の重視– 地区活動に立脚した活動の展開• 保健活動を推進するための方策– 活動を支える体制の整備等• 地区担当制、横断的な組織体制、統括的な保健師– 地区診断に基づくＰＤＣＡサイクルの実施– 人材確保・育成– 科学的検証現実の保健師業務や活動体制• 保険制度の持続可能性（キーワードは予防）– 保健事業の保険事業化と対個人サービスの増加• 介護保険制度の創設と改正• 特定健診、特定保健指導– 保険化等に伴い、業務分担・分散配置が一層進行• 介護保健、国保、児童福祉、障害福祉等• 行財政改革、市町村合併と地方分権– 進まない地方分権• 年々複雑化する補助制度と100を超える細かな補助事業– 市町村合併• 効率重視と画一化で地域特性、地域密着性は低下– 行財政改革• 行政効率の向上とＰＤＣＡ• 事務職削減と保健師事務量の増加

理念は、地域重視
自助・互助の重視「包括化」

現実の業務や活動体制は、「縦割り・分散」

どうしたら理念と現実の乖離を埋められるのか？

理念と現実の乖離をどうすれば縮めることができる？
1. 求めに応じて ⇒ 求めない、求められない人もとにかく積極的に地域にでる。家庭訪問！
2. 対人サービス偏重 ⇒ 住民力・地域力
 住民の力を信じて協働する。
3. 対人サービス偏重 ⇒ 人と生活環境
 地域や家庭に入って暮らしと健康をみて・・・
4. 縦割りの弊害 ⇒ 全体、総合という専門性
組織横断的な保健師の集まり。政策提言。

役所内で、保健師による地区活動重視
組織横断的な場づくりの必要性を合意形成•

政府（国民会議）、厚労省––

社会保障制度の持続可能性「２１世紀（2025年）日本モデル」に再構
築– 自助・互助への期待• 「ソーシャル・キャピタル」と「住民力：自助・共助（互助）」• 「21世紀型のコミュニティ再生」•健康局–「健康なまちづくり」と「健康格差の縮小」••「地域包括ケアシステム」•

1.

求めに応じて ⇒ 求めない、求められない人も
 とにかく積極的に地域にでる。家庭訪問！

2.

対人サービス偏重 ⇒ 住民力・地域力
住民の力を信じて協働する。

3.

対人サービス偏重 ⇒ 人と生活環境
地域や家庭に入って暮らしと健康をみて・・・

4.

縦割りの弊害 ⇒ 全体、総合という専門性
 組織横断的な保健師の集まり。政策提言。

健康日本２１、地域保健対策の推進に関する基本的な指針

医政・老健・社会援護局–

ソーシャル・キャピタル、住民力を活かすことができるのは、保健師の地区活動

地域包括ケア研究会、オレンジプラン、生活困窮者対策–

医療・介護福祉の連携＋住宅・生
活支援

健康なまちづくりと地域包括ケアに共通する地域資源に組織横断的に関われるのは保健師

まずは、地域単位にニーズと地域資源を共有する場を設けよう
児童福祉所管課
介護保険所管課（包括支援センター）

障害福祉所管課（福祉事務所）サービス
マネージャー

サービスマネージャー（児童福祉部門）（介護保険部門）

地域サービスマネージャー（障害福祉部門）

エリアマネージャー（ヘルス部門）総合性を担保する
地区管理保健師

保健師が地域と行政組織の間のハブに！

保健衛生所管課

その上で、地域の実情に即した事業の見直し調整をしよう！

地域に出る時間を作る、地域力を活かす• 業務のスリム化– 羅列的な事業を上位目的に沿って体系的に整理してみよう！
– 地域課題に応じて業務を「選択と集中」– 地区診断（足と五感）に基づくＰＤＣＡ– 公的責任、優先順位、事業効果• 「止める勇気、休む勇気」• 住民力、地域力を生かす– 直接支援は重要だが、その限界性を認識すること– 住民力・地域力を信じて助けてもらおう！
• お願いする勇気、ＳＯＳを発信する勇気– まずは、地図にみんなの頭の中にある人々（地域資源）を落として共有してみよう！

ご清聴ありがとうございました！