横須賀市の要支援妊婦の母子保健としての支援体制
活動のキーワード：チーム会議、親子支援データベース、（妊娠届からの）医療機関とのネットワーク
１

横須賀市の概要
H26.10.1 時点（１）人口動態

人口総数
総数 418,783

総数 49,678

総数 250,072

総数 119,033

男 208,928

男 25,523

男 130,721

男 52,684

女 209,855

女 24,155

女 119,351

女 66,349

構成比(％)

11.86

59.71

28.42

平成 25 年度 2,718 人（２）出生数２

年少人口(0～14 歳) 生産年齢人口(15～64 歳) 老年人口(65 歳以上)

組織・体制・保健師の配置状況（平成 26 年４月１日現在）
横須賀市全体の組織 22 部 123 課…４部に配置
保健師 総数 72 名
内訳

内訳

課長級

３人

健康部

１６人（22.6％）

係長

１５人

福祉部

１８人 (25％)

担当（主任含む）５４人

総務部【保健師の配置状況】
母子保健部門に約半
数強＝母子保健に手厚い配置

１人（1.4％）

こども育成部３７人 (51.4％）〇こども育成部
こども健康課 ３０名

児童相談所 ３名

（内訳）課長１名（内訳）所長１名

すこやか親子係 ３名

支援担当 １名

中央健康福祉センター ９名

保護所担当１名

北健康福祉センター

４名

こども青少年支援課 ３名

南健康福祉センター

９名（内訳）子育て支援係

西健康福祉センター

４名

２名

障害児保健福祉係 １名
保育運営課 １名
（内訳）地域保育係 １名「はぐくみかん」
子どもに関する総合的，一体的な取り組みを進めていくための拠点として，子育て支援の総合相談窓口，療育相談センター，児童相談所が入っており，連携・協働が図りやすい。
フロア

課名

５階

こども青少年支援課（※要保護児童対策地域協議会の事務局）
こども健康課（※母子保健の本庁機能を有する）
教育・保育支援課，保育運営課，こども施設指導監査課，こども育成総務課

４階

療育相談センター（診療・療育相談部門）

３階児童相談所

２階

療育相談センター（事務室）
こども青少年給付課，療育相談センター（通園施設）

１階

３

横須賀市の母子保健に関する特徴的な取り組み

親子支援データベース◆データ管理：横須賀市独自に母子保健システム「親子支援データベース」を開発
ただし，住民基本台帳と即、連動はしていない（月 1 回住基情報を取り込む）◆保健活動に活かせる情報内容をシステム管理。母子健康手帳交付から妊婦健診の実施状況，子どもの健診状況，予防接種など。目的別に対象者の抽出が可能。
例：出産病院が未定の場合は，データ抽出してフォローを実施（チーム会議で処遇検討）
保健師がアイデアを出しながら、システムの開発に取り組んだ。

参考：親子支援データベースシステムの利用について（１）導入の目的
妊娠初期から、こんにちは赤ちゃん訪問までの妊産婦とその子ども及び以降の子育てに対し、切れ間ないタイムリーな支援を行える家庭医的な相談体制を整えるために、住民基本台帳と連動した親子支援デー
タベースシステムを平成 23 年度より導入する。
住民基本台帳と連動したシステムを活用することで早期に出生確認・転出入を把握し、ケースワークの有効化、効率化を図る。さらに、データを有効利用し統計分析機能を強化し、業務の分析を行い、今後の事業展開の効率化を図る。
（２）対象業務
こども健康課及び 4 健康福祉センターにおける事業を親子支援データベースシステムにて管理する。
以下に示す母子保健事業に限り、親子支援データベースシステムを活用することとする。
妊娠届出・母子健康手帳交付・母子手帳交付時の妊娠届出書情報入力管理
・妊婦健診受診状況把握

産前部分

訪問指導事業・要支援者の抽出、訪問指導実施状況の把握、・次回支援計画等の管理

周産期支援事業

・妊産婦おしゃべりサロンの参加状況把握・周産期支援教室（両親教室）の参加状況把握・妊婦歯科・栄養教室の参加状況把握

その他

・上記情報の統計報告

こんにちは赤ちゃん事業

・生後 4 カ月までの乳児およびその保護者の全戸訪問を行う

訪問指導事業・要支援者の抽出、訪問指導実施状況の把握、次回支援計画等の管理

母子健康診査事業

・乳児健診・1 歳 6 カ月児健診・3 歳 6 カ月児健診・

産後部分

2 歳 6 カ月児歯科健診の受診状況の把握、未受診者への受診勧奨
母子健康教育指導事業・フォローアップ教室の参加対象者抽出、参加状況把握、次回支援計画の管理
・育児相談会等、各種健康教育事業の参加状況の把握
・母乳相談の参加状況把握・離乳食・食育教室の参加状況把握・虫歯予防教室の参加状況の把握

その他

・上記情報の統計報告

チーム会議（事例検討会）
月１回開催 （館長以下，全センター保健師が出席する会議）
平成１９年度～開催
・隣接地区担当２～３人（経験年数などバランス考慮）と館長（係長）による構成
・１回あたり約１５０件のカンファレンス（３０～５０件×３人＝１５０件）
・妊婦から要保護，要支援家庭，障害児を対象に支援方針の検討，緊急度・優先度の確認をしている。
チーム会議は、児童虐待に特化したカンファレンスではない。
・チーム会議後の動き（例）としてこんにちは赤ちゃん訪問指導員（※参考資料１）への情報提供及び訪問依頼（早目に）
要対協（事務局）となるこども青少年支援課に育児支援家庭訪問の事業導入など依頼 など

チーム会議（事例検討会）について①行政管轄ごとにチームを編成する②月１回（月末）、チーム毎に事例検討会の日を決める③当月の支援結果及び翌月の支援計画について、すべてのケースについてカルテを準備する④リーダー（館長・主任等）が司会を担当し、メンバーが記録・カルテの整理など役割分担する⑤検討結果は、その場でカルテに記載する⑥訪問、電話、健診など支援方法別にまとめて、すぐに動けるよう工夫する⑦翌月のマネジメント表を打ち出す
チーム会議の目的①課題を明確にして、支援の方向性を検討する②支援の緊急性・優先度を明確にする③チームでケースを共有する④困難ケースについては、複数体制にしてチームとして動く⑤地域の特徴・課題を把握し、事業に活かす４

その他
１）母子健康手帳の交付状況＜交付状況＞◆交付場所：健康福祉センター（４カ所）行政センター（６カ所）
はぐくみかん内こども健康課での交付が約４割◆交付数：年間約３，０００件(平成 25 年度 2,761 件)◆交付面接者：健康福祉センター・こども健康課は保健師
行政センターは事務職◆交付後のデータ：健康福祉センターでは随時入力。ハイリスク妊婦はシステムによる抽出が可能。
行政センター交付分は月毎に集約し，こども健康課で入力後，健康福祉センターに引き継がれる。
◆交付時に持参していただくもの・市内の産婦人科で受診中の方は，医療機関で発行する妊娠届出書
・市外の産婦人科に受診中の方は医療機関発行の領収書，または超音波の写真等妊娠が確認できるもの◆転入者への配慮：妊婦転入者にも妊娠連絡票及びアンケート（※参考資料２）を記入してもらう。
妊婦健診の内容を把握し，データ入力をする。

２）こんにちは赤ちゃん訪問
訪問員の構成・委嘱助産師・常勤保健師・こんにちは赤ちゃん訪問専任非常勤保健師（週 5 日勤務

9:00～15：45）

対象者の考え方※参考資料１参照

５

ヒアリングをしてみての感想
こども健康課がある建物「はぐくみかん」から象徴されるように、横須賀市は子ども関係の部署を一体化し、同じ部に母子保健部門と児童福祉部門があることは必要な情報が共有しやすい組織体制と感じました。
また、妊娠から出産・子育てと切れ目ない支援を取り組むために、必要な部署に保健師が配置され、課を超えた協力・連携が図られていると考えます。
また、効果的・効率的な取り組みとして「①親子支援データベースの活用」「②ＯＪＴの一環としてのチーム会議」が展開され、限られたマンパワーを活かすための職場環境づくり、そして、情報機器を活用したタイミングを逃さない支援が考えられていると感じました。

回答者

質問者
横須賀市こども健康課 保健師

全国保健師長会健やか親子特別委員会

質問用紙

横須賀市
ヒアリング項目

回答欄

１ 支援を必要とする妊婦（以下、要支援妊婦とする。）を特定・定義する基準はありますか

あり ・ なし

ありの場合のみ、以下をお答えください。

（１）ハイリスク妊婦の考え方（定義及び基準）を教えてください

既往歴（過去の支援状況等）、18歳以下妊婦 、 40歳以上で支援が必要な妊婦 、外国籍妊婦（孤立している者）、多胎妊婦、有病妊婦、家族問題等がある妊婦、出産病院未定、妊娠・出産の受け止めが前向きでない（アンケート）等
支援が必要と判断された妊婦

市独自または厚労省等の基準に沿った定義ですか 横須賀市独自（２）特定妊婦の考え方（定義及び基準）を教えてく
ハイリスク妊婦に同じださい市独自または厚労省等の基準に沿った定義ですか 横須賀市独自

２ 要支援妊婦を組織として協議・決定の場はありま
すかあり ・ なし

ありの場合のみ、以下をお答えください。
妊娠届、母子健康手帳交付時面接での情報を親子支援（１）把握してから、要対協等で協議する以前にど データベースに入力。ハイリスク妊婦として自動抽出されたのうような動きがありますか
ケース以外についても地区担当保健師の判断で、チーム会議で検討にあげるケースもあり。
誰が（職種、所属）

健康福祉センター 地区担当保健師

どのような内容

経産婦の場合は、長子の養育状況等の情報も確認する。

どのように周辺情報の把握をしますか

ケースの状況により医療機関、こども青少年支援課(助産制度担当）、生活福祉課（生活保護担当）から支援経過の有無、状況について確認する。

（２）要支援妊婦を組織として協議・決定の場の名称

チーム会議
月１回開催（平成１９年度～）
・隣接地区担当２～３人（経験年数などバランス考慮）と館長（係長）を一つのチームとして考えている。

どのようなメンバーで構成されていますか
母子保健部門（職種、職位）

児童福祉部門（職種、職位）
その他

健康福祉センター館長、地区担当保健師

（３）どのような内容を協議・決定されていますか
虐待のリスクの有無

妊娠中から出産後の生活、養育環境等から虐待リスクの判断

虐待の種類出産後の状況で判断していく

出産病院の確認、妊婦健診の受診状況、妊婦健診結果、出産後の支援体制の確認

医療情報

妊婦健診の受診状況

医療情報

定期的な医療機関との情報共有 必要時には、医療機関と随時、連絡を取り合う。

支援方針→支援内容及び役割分担

・妊娠届時情報や電話、訪問、他機関連絡等の経過を踏まえて、支援方法・支援時期を検討する。
・他機関との連携が必要なケースについては、サポートチーム会議を開催し、情報共有、支援方針の確認と各機関の役割分担、次回会議の時期等の確認。

支援方針→支援の時期

同上

支援方針→次回までの確認内容

同上

支援方針→確認時期

チーム会議では、今月の支援結果と今後の支援計画を確認・検討する。
親子支援データベースに、支援月、支援方法を入力し支援漏れが無いようにマネージメント管理している。

出産後の支援体制→医療・児童相談所・各種サービス等の調整

育児支援家庭訪問事業の導入の検討や、その先の福祉サービスへの移行（保育園利用、障害自立支援サービス等）も視野に入れて検討していく。
出産後の養育困難が危惧されるケースについては、妊娠中から児童相談所へも情報提供し、連携を図る。

その他

３ 支援の経過を確認する（モニタリング）仕組みはありますかありの場合のみ、以下をお答えください。

あり ・ なし

チーム会議
月１回開催（平成１９年度～）
例：地区担当のみならず、共有可能な進行台帳によ ・隣接地区担当２～３人（経験年数などバランス考慮）と館る管理長（係長）を一つのチームとして考えている。

どのような手法でモニタリングを実施していますか

支援内容や頻度の考え方

地区担当保健師個人ではなく、チームとして支援方法・時期・頻度等を検討する。

モニタリング（再確認する）期間の考え方

ケースの状況によるが、妊娠中（出産前）、出産確認、こんにちは赤ちゃん訪問での確認は必ず行う。

工夫点 等

親子支援データベースシステムを活用し、マネージメント管理を行い、支援の漏れが無いようになっている。

４ 医療機関と要支援妊婦の情報を把握する取り組みはありますか

どのような取り組みですかあり ・ なし
周産期保健看護連絡会
年１回 市域での連絡会を開催している。
【目的】
妊娠中から相互で支援が可能となるよう、相互理解を深める機会として開催【構成機関】（※横須賀市民の主要な出産病院等）
市内総合病院（３か所）、産科のある医院（３か所）、市外総合病院（２か所）、助産院（２か所）【構成メンバー】
各医療機関助産師・師長、こんにちは赤ちゃん訪問委嘱
助産師、こども健康課、健康福祉センター保健師、こども青少年支援課

養育支援を必要とする家庭に関する医療機関 特になし。
からの情報提供書などは作成されていますか
未熟児連絡票または、医療機関独自様式。