第 6 版刊行にあたって

令和 4（2022）年度診療報酬改定では、これまでの改定の流れを継承しながら、今般の新型コロナウイルス感染症への対応や、感染拡大により明らかになった課
題を踏まえた地域全体における医療機能の分化・強化、連携等の対応を行うことの重要性が示されました。補助金等の予算措置を含めた新興感染症への対応については、診療行為への対価である診療報酬のあり方から考えていくことが必要とされ、併せてデジタル化等の社会経済の新たな流れにも対応した効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築にむけた取り組みを求める改定となりました。今回の改定の基本認識は、次の通りです。
①新興感染症等にも対応できる医療提供体制の構築など医療を取り巻く課題への対応②健康寿命の延伸、人生 100 年時代にむけた「全世代型社会保障」の実現③患者・国民に身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現④社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済・財政との調和社会保障の機能強化と持続可能性の確保を通じて、安心な暮らしを実現し、成長と分配の好循環の創出に貢献するという視点も重要とされました。
さらに特筆すべきことは、看護における処遇改善です。看護職員の処遇改善については、「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」および「公的価格評価検討委員会中間整理」を踏まえ、令和 4（2022）年度改定において、地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関に勤務する看護職員を対象に、10 月以降収入を 3％程度引き上げるための処遇改善のしくみを創設することとされました。看護職員の処遇改善は、本書の序章においても詳述します。
ふ かん

2040 年にむけた施策が始まった今、これまでの改定を俯瞰し看護職に求められる役割を確認してみたいと思います。
平成 23（2011）年 10 月 5 日の中央社会保険医療協議会（中医協）では、診療報酬改定ロードマップが提示され、2025 年までの改定の方向性として「入院医療の機能分化」「外来医療の役割分担」「在宅医療の充実」の 3 つの視点が示されました。平成 25（2013）年度は、政府が「社会保障と税の一体改革」の方向性を示し、2025 年にむけて「地域包括ケアシステム」を構築すべく、さまざiii

まな施策を打ち出しました。
これらを受け、診療報酬改定は以下のような歩みを進めました。
平成 24（2012）年度改定では、「急性期医療等の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減」「医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化及び在宅医療等の充実」が重点課題とされました。
平成 26（2014）年度改定では、「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」が掲げられ、超高齢化の進展により増える医療費を抑制すべく、2025年までに地域包括ケアシステムを構築することとされました。
「医療から介護へ」「施設から在宅へ」のシフト、「在宅復帰」への誘導が図られ、平成 28（2016）年度改定では「地域包括ケアシステムの推進」「医療機能の分化・強化、連携」の視点が示されました。
平成 30（2018）年 4 月には、診療報酬、介護報酬、障害福祉サービス等報酬のトリプル改定に留まらず、第三期医療費適正化計画、第 7 次医療計画がスタートしました。都道府県の保健ガバナンスも強化され、いよいよ地域包括ケアシステムの構築にむかって動いていきます。平成 30（2018）年度改定では、「医療機能の分化・強化、連携」「医療と介護の役割分担と連携」を着実に進めること、地域の実情に応じた地域包括ケアシステムの構築、あらゆる世代の国民一人ひとりが状態に応じた医療を受けられることの必要性が示され、人生 100 年時代をみすえた社会の実現が記されました。
同改定では、入院基本料を「医療資源投入量」と「診療実績」に応じた段階的な評価とする抜本的な見直しが行われました。各医療機関が自らの強みを発揮し、他の医療機関と連携する形をとり、地域包括ケアシステムの構築へむけて入院医療が大きく動き出すこととなりました。これは、各都道府県で策定される地域医療構想が実行に移され、新たな医療提供体制へ歩み出すことになるため、それに寄り添う改定であったといわれています。
厚生労働省は、将来の姿として「看護配置 10 対 1」を基準として診療実績を評価する、入院料を 5 段階とする形を示しました。各医療機関が、自ら医療ニーズに合致した人員配置を選択する姿へと移行することになります。これにより、医療費も自然と適正な範囲へと抑制される姿を描いているものと推察できます。
ここで医療機関同士や訪問看護事業所、保険薬局などとの連携の重要性が増してきます。地域包括ケアシステムの役割を担う、かかりつけ医に手厚い評価が行われ、看護師や薬剤師、ケアマネジャーなどの多職種連携、医療連携にも手厚い配分が行われたのです。
令和 2（2020）年度改定の基本方針では、基本認識に「健康寿命の延伸、人生100 年時代に向けた全世代型社会保障の実現」が、重点課題には働き方改革を受けた「医療従事者の負担軽減」「医師等の働き方改革の推進」が示されました。
医療従事者の厳しい勤務環境が指摘されているなか、医療安全の確保や地域医療の確保に留意しつつ、医療従事者の負担軽減を図り、併せて各々の専門性の発揮

iv

と柔軟な働き方が実現できるよう、環境の整備、働き方改革を推進することが求められました。
令和 4 年（2022 年）度改定では、新型コロナウイルス感染症が感染拡大するなかで果たした医療機関の役割等も踏まえ、入院から在宅まで切れ目のない医療を提供する観点から、新たな連携強化の方法も活用し、医療機関の機能分化・強化と連携をさらに推進する取り組みの評価が行われています。一方で、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度では、公益裁定が行われました。急性期一般入院料 1 から、急性期一般入院料 2 および 3 等への適切な機能分化を促し、患者の状態に応じた適切な入院料が選択されるように見直しが行われたのです。
コロナ禍にあって集中治療領域における重症患者対応の強化および人材育成の重要性の観点から、特定集中治療室等において重症患者対応を強化し必要な人材を育成していく体制強化についても評価されています。
今後は、外来医療の機能分化が進められます。紹介状なしで受診する場合等の定額負担の見直し等が行われました。外来医療等に係る評価の主な見直しでは、リフィル処方箋のしくみが新設されました。症状が安定している患者について、医師の処方により医師および薬剤師の適切な連携のもと、一定期間内に処方箋を反復利用できるしくみを設け、処方箋の様式が見直されたのです。看護職は、長期処方が行われている患者のセルフケア獲得支援等についていっそう強化していく必要があります。
以上、近年の診療報酬改定を駆け足で振り返りました。自施設は改定の方針をどのように受け止め、どのような取り組みをしてきたでしょうか。看護管理者はもとより、すべての看護職が改定の意図を理解し、病院完結型から地域完結型に移行を促す施策を踏まえ、患者や家族、地域にとって「あるべき姿」に近づけることができるよう、マネジメントを転換していきたいものです。
あい ま

しかしながら、診療報酬・介護報酬の体系の複雑さ、用語の難解さも相俟って、「この領域が苦手だ」という看護管理者・看護職も少なくありません。
“苦手意識”をもってしまいがちなのは、以下のような理由もあるように思われます。
①基礎教育・継続教育のなかで診療報酬・介護報酬について体系的に学ぶ機会が少ない②トピック的に雑誌で取り上げられる機会は多いが、全体が俯瞰しにくい③基本からわかりやすく解説した、適切な教材がみあたらない
こうした状況から、診療報酬・介護報酬を“そもそも”のレベルからわかりやすく解説し、“初学者向け入門書”として企画・刊行したものが本書です。基本的な用語や概念を整理し、社会保険制度や国の医療政策の方向性・流れを踏まえて「しくみや考え方」が初歩から学べる構成としています。幸いにも初版刊行以
来「とてもわかりやすい」と好評いただき、このたび第 6 版を刊行いたしました。
最新の内容に更新し、日々のケアとマネジメントに役立つよう編集しています。

v本書は 4 章立てで構成しています。
第 1 章では診療報酬・介護報酬に関連する基本的な事項を解説し、第 2 章では「そもそも診療報酬・介護報酬が、国のどんな考え方や方向性から決められるのか」を無理なく学べるよう、そのベースとなるキーワードを示し、ていねいに解説しています。病院や病棟・病床、地域の多様な施設等の機能とそれらの分化・連携を理解し、自施設のあり方を考えることに役立ちます。
第 3 章では、報酬による評価の考え方を、具体例を交えて解説しています。
今版は「25 節 労働環境の整備と働き方改革」を大きくリニューアルしたほか、「26 節 新型コロナウイルス感染症への対応」に最新情報を盛り込み、また令和4（2022）年度改定を踏まえて「27 節 不妊治療の保険適用」を新たに設けました。
第 4 章では「地域包括ケアの実現にむけて、何に・どのような考え方で評価がされているか」がわかるよう、介護・福祉の用語説明と併せて、ていねいに解説しています。医療機関に勤務する看護職も介護保険や福祉の知識をもたねばならない理由が理解できると思います。
本書は実務書兼学習教材という性格をもち、自学や研修の教材として、また「認定看護管理者教育課程」のテキストとしても活用いただけるものです。看護管理を実践している方々はもとより、入退院支援や地域連携のご担当者、病棟・外来等のすべての看護師、訪問看護師など地域でご活躍のみなさま、報酬関連の講義を担当される方々、看護管理学や政策学などを研究科で学んでいる学生のみなさ
まなどに、広くお読みいただけると幸甚です。
令和 4（2022）年 8 月

vi

編者を代表して福井トシ子

0-2

序1

看護職員の処遇改善にむけた取り組み

23

看護職員の処遇改善に至った経緯

4

令和 3（2021）年 10 月に就任した岸田文雄内閣総理大臣は長い間、公定価格で低く抑えられてきた看護職員の給与を上げるための取り組みとして、看護職員等の処遇改善を掲げ、内閣官房に有識者による「公的価格評価検討委員会」を設置し、具体的な方策の検討を進めました。
同年 11 月 19 日に公表した「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策（令和 3 年 11 月 19 日閣議決定）」では、「新型コロナウイルス感染症への対応と少子高齢化への対応が重なる最前線において働く」看護職員等の収入の引き上げを含め、「全ての職員を対象に（その賃金に直結する）公定価格の在り方を抜本的に見直す」ことを表明しました。
その約 1 ヶ月後の 12 月 21 日には、前述の委員会の中間整理（令和 3年 12 月 21 日）で、地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関に勤務する看護職員の収入の 3％程度引き上げと、すべての職場における看護師のキャリアアップに伴う処遇改善のあり方の検討の必要性が明記され、もって、看護職員の収入を 3％引き上げることが決定しました。
対象は、地域でコロナ医療など一定の役割を担う医療機関（救急医療管理加算を算定する救急搬送件数 200 台／年以上の医療機関および三次救急を担う医療機関）に勤務する看護職員、約 57 万人。これは日本の医療機関に就業する看護職員（161 万 2,951 人）の 35.3％です。
第一段階として、令和 4（2022）年 2 月〜 9 月の間、国の補助金を活用して収入の 1％程度（月額 4,000 円）引き上げが行われ、第二段階として、同年 10 月以降、収入の 3％程度（月額平均 1 万 2,000 円相当）引き上げを図るしくみを創設するとされました。

007看護職員の処遇改善にむけた日本看護協会の取り組み
この間、日本看護協会は、より広い看護職員を対象とした、より高い収入の引き上げをめざし精力的に活動を行いました。令和 3（2021）年 11月に政府の方針が示された直後から、厚生労働大臣、厚生労働省担当局長
等を皮切りに、看護職の国会議員・日本看護連盟等と連携して、看護職員の賃金に関する詳細のデータを示しながらロビー活動を展開。省庁、国会議員、有識者に対するロビー活動は約 1 ヶ月の間に 30 回を超え、最後は、岸田総理にも要望しました。表 1 に、看護職員の収入増に関する要望活動を一覧にしました。
最終的には、提案当初に 20 万人とされていた対象が 57 万人まで拡大され、令和 4（2022）年 10 月以降に予定されている収入の 3％程度引き上げにむけての具体的な議論にもつなげることができました。また、看護表1

看護職員の収入増に関する日本看護協会の要望活動
要望先

内容

2021 年
11 月 12 日

厚生労働大臣 後藤茂之殿・
厚生労働省 医政局長 伊原和人殿・厚生労働省保険局長 濱谷浩樹殿

看護職員の収入増に関する要望書
基本給の引き上げ等、看護職員の賃金を抜本的に改善するための恒久的な措置を講じられたい。その際、この措置は看護職員の賃金引き上げに確実につながるものとされたい。
看護職員のキャリア構築支援のため、管理的立場にある看護職員を適切に処遇できる賃金体系の導入を促進されたい。

2021 年
11 月 17 日

自由民主党 政務調査会長
高市早苗殿・組織運動本部長 小渕優子殿・団体総局長 齋藤 健殿

1．基本給の引き上げ等、看護職員の賃金を抜本的に改善するための恒久的な措置を講じられたい。その際、この措置は看護職員の賃金引き上げに確実につながるものとされたい。
2．看護職員のキャリア構築支援のため、管理的立場にある看護職員を適切に処遇できる賃金体系の導入を促進されたい。

2021 年
11 月 25 日

公的価格評価検討委員会

看護職員の収入増の必要性に関する意見書

2021 年
12 月 2 日

内閣府特命担当大臣（経済財政政策）全世代型社会保障改革担当 山際大志郎殿

基本給の引き上げ等、看護職員の賃金を抜本的に改善するための恒久的な措置を講じられたい。その際、この措置は看護職員の賃金引き上げに確実につながるものとされたい。
看護職員のキャリア構築支援のため、管理的立場にある看護職員を適切に処遇できる賃金体系の導入を促進されたい。

2021 年
12 月 6 日

厚生労働大臣 後藤茂之殿・ 1．令和 4 年 10 月より、医療機関、訪問看護ステーションに勤務する看護厚生労働省 保険局長 濱谷 職員の月額 12,000 円（平均賃金額 3％相当）の給与引き上げを行うための浩樹殿
措置を、令和 4 年度診療報酬改定において講じられたい。1. を実施するため、令和 4 年度当初予算で必要な措置を講じられたい。1. の措置にあたっては、医療機関、訪問看護ステーションに措置された増収分が確実に看護職員の収入増につながる仕組みとされたい。

2021 年
12 月 13 日

内閣総理大臣 岸田文雄殿

1．令和 4 年 10 月より、医療機関、訪問看護ステーションに勤務する看護職員の月額 12,000 円（平均賃金額 3％相当）の給与引き上げを行うための措置を、令和 4 年度診療報酬改定において講じられたい。1. を実施するため、
令和 4 年度当初予算で必要な措置を講じられたい。1. の措置にあたっては、医療機関、訪問看護ステーションに措置された増収分が確実に看護職員の収入増につながる仕組みとされたい。

2022 年
3月9日

参議院自由民主党 政策審
議会長 藤井基之殿

168 万人全ての看護職員の処遇改善の実現・夜勤負担軽減にむけた規制と財政的支援。

008

序章

なぜ、診療報酬・介護報酬を学ぶのか0-3
診療報酬における看護職員の処遇改善
政策の位置づけ
岸田内閣の主要政策課題として、新型コロナ対応、新しい資本主義、外交・安全保障、災害対応の 4 つが掲げられています。依然と続く新型コロナウイルス感染症ですが、行動制限が徐々に緩和されつつある状況下で、少しでも早い社会経済活動の再開が図られようとしています。令和 3（2021）年 11 月 19 日に閣議決定された「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」では、成長と分配の好循環による新しい資本主義の実現をめざし、所得向上にむけた賃上げに取り組まれています。その主要な対象になっているのが、看護・介護・保育・幼児教育の現場で働く人々です。
看護・介護・保育の分野は、かつてから女性が多く活躍している分野であり、従来から給与の格差が課題となっていました。そして、コロナ禍において、療養者、高齢者、子どもを直接的に支える役割を担っていることが改めて注目されました。看護職員においては、コロナ患者に直接ケアを提供する立場にあり、常に感染症の危険性と隣り合わせの状態にありました。それでも看護職員は、医療従事者のなかでも、特に手厚い処遇であるとは言い難い状況にあり、財務省の財政制度等審議会でも、看護師の平均月額賃金が医師の 4 割にとどまること等が指摘されました。こういった社会情勢もあり、ようやく格差是正にむけた動きが始まったともいえます。
しかしながら、看護・介護・保育の分野は公的価格であり、報酬の原資となるサービス価格等に国が関与しているため、経営者の心意気だけで賃上げを行うことは困難な現状があります。公的価格の見直しとして国が率先して取り組むことになったのは、こういった背景があるからです。

処遇改善のプロセス
岸田内閣の重要政策としての位置づけを受け、令和 4（2022）年度予算編成にむけた財務省と厚生労働省の大臣折衝において、令和 4（2022）年014序章

なぜ、診療報酬・介護報酬を学ぶのか9序

診療報酬上の入院看護の評価の歴史

1

2「完全看護加算」から「看護必要度」まで
3

ここでは、看護が医療提供体制のなかで診療報酬上どのように評価されてきたか、その歴史・流れをみてみましょう（表 4：p.060）。

4「完全看護加算」の創設（昭和：第 2 次世界大戦後〜）
看護は病院所属の看護師が提供する★1
正 式 名 称 は General
Head-quarters, Supreme
Commander for the Allied Powers★1

日本の第 2 次大戦後の医療提供体制は、GHQ / SCAP（連合国軍最高司令官総司令部；通称 GHQ。以下、同）の介入により形づくられました。
当時、入院患者さんのお世話は家族や付添婦によって提供されることが多かったことから、GHQ の「看護は病院所属の看護婦により提供されるべき」という考えのもと、これを改善するべく昭和 25（1950）年に完全看護制度が創設されました。

人員配置基準は示されず
この制度では、看護が、病院に雇用されている看護職員により適切に提供されている場合に加算が算定されましたが、具体的な人員配置基準は示されていませんでした。また、当時は入院にあたり患者さんが炊事用具や寝具を持ち込むのが当たり前であったことから、治療環境の改善を目的として同年完全給食制度が、昭和 28（1953）年には完全寝具・設備制度が創設されました。

「完全看護」から「基準看護」へ
人員配置基準を看護要員数で規定「完全看護」ということばは、「洗濯など、患者の世話すべてを看護職員が行うような誤解を与える」ということから、昭和 33（1958）年に基準看護という言い方に変更されました。基準看護施設での人員配置は、看護要員数で以下のように 3 種類が定められました。
059

19

入院基本料と看護配置、入院基本料等加算の考え方
入院に関する評価

入院基本料とは？
入院医療の基本報酬
患者が入院するときの報酬は、一般病棟における入院基本料、集中治療室やリハビリ、緩和ケアなどの特定の目的がある病床における特定入院料、入院基本料や特定入院料に加算される入院基本料等加算、手術のための短期入院に対する短期滞在手術等基本料の 4 つがあります。このうち入院基本料とは、基本的な医学管理（指導や説明など）、看護、療養環境の提供を含む一連の費用を評価したものです。

入院基本料等の届出医療機関が入院料等を算定するためには、さまざまな施設基準（p.099）を満たすこと、あらかじめ所在地の地方厚生（支）局長に対して一定の様式により届出をすることが必要です。この「届出」をもとに「基本診療料の施設基準等に適合しているかどうか」が審査され、「受理されるかどうか」が決まります。
この届出が受理されてはじめて、医療機関は「入院基本料」や「入院基本料等加算」「特定入院料」を算定することが可能になります。

入院基本料の施設基準届出においては、こののち述べる看護配置（看護実質配置）や看護師比率、平均在院日数などが施設基準となります。これらは入院基本料を算定する医療機関としてのいわば“資格”です。それらについて本節で解説しますが、それらとは別に、算定に際しての前提として、入院基本料を算定するための要件を満たす必要があります（入院料等の通則）。まず、それについてみてみましょう。

116

第3章

診療報酬の算定と評価の考え方