連携団体規程
第１章

日本宇宙少年団の活動の基本（名 称）
第１条 日本宇宙少年団の英文名は Young Astronauts Club-Japan とし、略称はＹＡＣとする。
（目 的）
第２条 日本宇宙少年団の活動（以下「ＹＡＣ活動」という。）に参画する分団等の団体及び分団長等の指導員は、公益財団法人日本宇宙少年団（以下「財団」という。）の『未来を担う青少年に、宇宙及び科学への探究心と向上心を促すとともに、人と人とのつながりを大切にして絆を深め、豊かで平和な国際社会の構築に貢献できる人材を養成し、もって青少年の健全な育成に寄与すること』という目的を尊重するとともに、互に、敬意を払い、それぞれの特質を生かし、協力して、ＹＡＣ活動を進める。
（ＹＡＣ憲章）
第３条 ＹＡＣ活動に参画する分団等の団体及び分団長等の指導員は、ＹＡＣ憲章に基づき、ＹＡＣ活動を進める。

ＹＡＣ憲章
１．私達ＹＡＣ団員は、未来を担う人間として、常に探究心と向上心を身につけることを誓います。
２．私達ＹＡＣ団員は、宇宙船地球号の乗組員として、世界中の人々と共に、豊かで平和な未来を目指すことを誓います。
（対象）
第４条 ＹＡＣ活動に参加する分団等の団体及び分団長等の指導員は、団員（財団定款第４３条に定める団員をいう。以下同じ。）のみならず、青少年の誰をも対象としてＹＡＣ活動を進める。
（拡大）
第５条 ＹＡＣ活動に参加する分団等の団体及び分団長等の指導員は、ＹＡＣ活動を通じ、広く、団体、個人及び社会にＹＡＣ活動に参画することを呼び掛ける。
第２章

財団の活動推進体制（ＹＡＣ活動の連携及び活動推進体制）
第６条 ＹＡＣ活動に参加する全ての団体及び個人の連携を図り、ＹＡＣ活動を充実、拡大、発展していくために、定款第４５条第２項に基づいて活動委員会（以下「委員会」という。
）が設置される。
２ 委員会の体制等については、別途運営規則でもって定め、運営の詳細については、委員会において定めることとする。

第３章

ＹＡＣ活動の連携団体

第１節 ブロック協議会（ブロック協議会）
第７条 地域内における連携強化と、活動の向上を図ることを目的として、情報交換や研修等を行う組織として、ブロック協議会を設置し、財団の承認を受けなければならない。
２ブロック協議会は、次の要件を備えなければならない。
（１）地区の区分は、別添の「ブロック区分」に定めるとおりとし、ブロック協議会の設立は、１ブロックに１組織とすること。
（２）ＹＡＣ活動に参画する全ての分団及び団体は、ブロック協議会に所属すること。
３ それぞれのブロック協議会に、会長及び事務局を置く。
４ 会長はブロック協議会を代表し、事務局長は会務を処理する。なお、会長及び事務局長の任期は１年とし、再任を可とする。
第２節 地方本部又は支部（地方本部又は支部）
第８条 別紙に定める「ブロック区分」に基づき、ブロック協議会に所属し、分団及び団体間の活動の調整、相互の支援等を行う組織として、地方本部又は支部を設置し、財団の承認を受けなければならない。
（地方本部）
第９条 財団の承認を受ける地方本部は、次の要件を備えなければならない。
（１）近隣の２支部以上の合意をもって組織すること。
（２）所属する支部間の調整及び活動支援を行い、財団との連絡窓口となり、地域内の活動の円滑化を図ること。
（３）地方本部は、年１回の総会を開催し、事業報告及び決算等を行い、その結果を財団に報告すること。
２ 地方本部に、地方本部長を置き、地方本部を代表する。
３ 地方本部に、副地方本部長を置くことができる。
４ 地方本部の事務局は、地方本部の会計を行うとともに、支部や財団等との連絡調整等を行う。
５ 地方本部長及び副地方本部長の任期は５年とし、再任を可とする。
（支部）
第１０条 財団の承認を受ける支部は、次の要件を備えなければならない。
（１）近隣の分団及び団体の合計が３団体以上の合意をもって組織し、地方本部があるときは、地方本部に所属すること。
（２）所属する分団及び団体間の調整及び活動支援を行い、地方本部があるときはその連絡窓口となり、地域内の活動を円滑に推進すること。
（３）年１回の総会を開催し、事業報告及び決算等を行い、その結果を財団に報告すること。
２ 支部に、支部長を置き、支部を代表する。
３ 支部に、副支部長を置くことができる。
４ 支部の事務局は、支部の会計を行うとともに、分団や地方本部が有るときは地方本部と、地方本部が無いときは財団等との連絡調整等を行う。
５ 支部長及び副支部長の任期は３年とし、再任を可とする。

1

第３節 分団（分団）第１１条 ＹＡＣ活動を実施する組織として、分団を設置し、財団の承認を受けなければならない。
（分団の要件）
第１２条 財団の承認を受ける分団は、次の要件を備えなければならない。
（１）原則として、指導員を除く団員が５人以上所属すること。
（２）原則として月１回程度の活動を行い、その状況をホームページに設けられた活動予定・報告ページに告知及び報告すること。
（３）年１回の総会を開催し、活動報告及び決算等を行い、その結果を財団に報告すること。
２ 分団には分団長及びリーダーを置くとともに、原則として副分団長を置き、分団長は分団を代表する。
３ 分団の事務局は、分団の会計を行うとともに、団員や財団等との連絡調整等を行う。
４ 分団の会計責任者は、分団長と独立した家計を営む者が当たることとし、分団長と同一の家計を営む者が会計責任者の場合は、この規程が発効した日から１年以内にこの措置を完了する。
（学校、企業、その他の団体の要件）
第１３条 学校、企業、その他の団体において、ＹＡＣ活動を行う組織を編成し、分団として財団の承認を受けようとする場合は、前条の定めに関わらず、分団長、リーダー等の構成に依らず、異なる構成とすることができる。但し、前条に定める要件を実質的に備えなければならない。
２ 前項に基づいて、分団として承認を受ける組織にはＹＡＣ活動の指導を行う責任者を置かなければならない。当該指導を行う責任者は、第２１条から第２５条に定める指導員に関する規定を満たすとともに、「個人情報管理規程」に従い個人情報を的確に管理しなければならない。
３ 学校においてＹＡＣ活動を行う組織を編成し、分団として財団の承認を受けようとする場合は、年度を単位として申請することを原則とする。
第４節 ブロック協議会、地方本部、支部又は分団の位置づけ等（ブロック協議会、地方本部、支部及び分団の位置づけ）
第１４条 この規程に基づいて承認を受けたブロック協議会、地方本部、支部又は分団は、財団の一部を構成する組織ではなく、法令及び財団の定款により、財団の評議員会及び理事会に付与された職務権限を制約することはできない。
（ブロック協議会、地方本部、支部及び分団の名称）
第１５条 この規程に基づいて承認を受けたブロック協議会、地方本部、支部又は分団
は、その名称中に『日本宇宙少年団』を、その略称中に『ＹＡＣ』を使用することができる。
２ 前項の定めに関わらず、ブロック協議会、地方本部、支部又は分団は、その名称及び略称に『公益財団法人』を用いることはできない。
（地方本部、支部及び分団のブロック協議会への加入）
第１６条 この規程に基づいて承認を受けた分団は、「ブロック区分」に基づき、当該ブロックのブロック協議会に加入するとともに、地方本部が有るときは地方本部及2び支部に、地方本部が無いときは支部に、それぞれ、加入して、他の分団との連携強化と、活動の向上を図ることを目的として、情報交換や研修等を行わなければならない。
第５節 ブロック協議会、地方本部、支部又は分団の承認及び取消し（承認手続き）第１７条 ブロック協議会、地方本部、支部又は分団として、財団の承認を受けようとする組織の代表者は、この規程を遵守することを約束して、別添の申請書式（様式－１）により、財団に申請し、理事会の承認を受けなければならない。
（承認の取消し）第１８条 財団の理事会は、この章に定める地方本部、支部、分団が、次の各号の一に該当するときは、その承認を取り消すことができる。
（１）ブロック協議会、地方本部、支部又は分団が、その活動の継続が困難として、組織を解散したとき。
（２）ブロック協議会、地方本部、支部又は分団が、財団に対して承認の取り消しを求めたとき。
（３）ブロック協議会、地方本部、支部又は分団が、この規程に違反し、財団の警告にも関わらず、当該違反を継続したとき。
（４）ブロック協議会、地方本部、支部又は分団において、犯罪や暴力行為など法令や社会規範に明らかに違反する行為が行われたとき。
第４章

指導員

（指導員の種類）第１９条 ＹＡＣ活動において、ブロック協議会、地方本部、支部又は分団において、活動を指導する者（以下「指導員」という。）として、次のとおりとする。
（１）ブロック協議会長、事務局長（２）地方本部長、副地方本部長（３）支部長、副支部長（４）分団長、副分団長（５）リーダー（指導員の登録）第２０条 前条の（１）、（２）、（３）、（４）については、別添の指導員登録申請書式（様式－２及び様式－３）により、理事会における資格審査を経て、登録される。（５）については、別添の指導員登録申請書式（様式－２）により、所属を希望する地方本部、支部又は分団の長の推薦を受けた後、登録される。また、所属を希望しないリーダーは、別添の指導員登録申請書式（様式－２）により、理事会における資格審査を経て、登録される。
２ 指導員の年会費は、団員と同額とする。但し、大学院生、大学生、専門学校生の指導員は年会費を免除する。
年会費を納入した指導員から依頼があった場合には財団は遅滞なく受領書を送付する。
（指導員の要件等）
第２１条 分団長及び副分団長の資格は、次のとおりとし、３年毎に更新手続きを行わ3

なければならない。
（１）品性、人格、経験等において、団員を指導することができること。
（２）分団の他の指導員を主導する能力及びＹＡＣ活動の全般にわたる知識を有し、分団活動を円滑に実施できる技量を有すること。
（３）年齢は、２５歳以上とする。但し、特別の事情により、理事会が必要と認めたときは２０歳以上とすることができる。
（４）分団長は、活動する地域の有識者の推薦を、副分団長は、分団長の推薦を有すること。
（５）理事会の定める「宇宙教育指導者セミナー」を受講すること。
（６）分団長の資格を継続する時は、別添の指導員登録申請書式（様式－４及び様式－５）により、理事会の承認を得なければならない。
２ リーダーの要件は、次のとおりとし、３年毎に更新手続きを行わなければならない。
（１）品性、人格、経験等において、団員を指導することができること。
（２）ＹＡＣ活動に関して理解を有するとともに、指導員としての資質の向上に努めることができること。
（３）年齢は、１８歳以上とする。但し、高校生は除く。
（４）所属を希望する地区組織の長の推薦を有すること。また、所属を希望しない場合は、理事会での承認を有すること。
（５）理事会の定める「宇宙教育指導者セミナー」を受講すること。
（６）リーダーの資格を継続する場合は、別添の指導員継続申請書式（様式－４）により、所属する分団長もしくは理事会の承認を受けること。
３ 支部長、副支部長の資格は、次のとおりとし、任期は３年とする。但し、再任を可とする。
（１）第１項第１号から第３号の規定を準用する。
（２）支部長は、その支部を構成する分団長全員の推薦を、副支部長は、支部長の推薦を有すること。
（３）理事会の定める「宇宙教育指導者セミナー」を受講すること。
（４）支部長、副支部長の資格を継続する時は、別添の指導員登録申請書式（様式－４及び様式－５）により、理事会の承認を得なければならない。
４．地方本部長、副地方本部長の資格は、次のとおりとし、任期は５年とする。但し、再任を可とする。
（１）第１項第１号から第３号の規定を準用する。
（２）地方本部長は、その地方本部を構成する支部長全員の推薦を、副地方本部長は所属する地方本部長の推薦を有すること。
（３）理事会の定める「宇宙教育指導者セミナー」を受講すること。
（４）地方本部長、副地方本部長の資格を継続する時は、別添の指導員登録申請書式（様式－４及び様式－５）により、理事会の承認を得なければならない。
５．指導員証の表示については、指導員が年会費を納入した日の翌月から１年後の月を期限として記載し、年会費を納入する都度、指導員証を更新する。
（宇宙教育指導者セミナーの受講）第２２条 指導員は、登録前又は登録後１年以内に、理事会の定める「宇宙教育指導者セミナー」を受講しなければならない。
（指導員の責務）
第２３条 指導員は、分団長及び副分団長等と協力して、本協約に則した活動を継続的に実施しなければならない。
２ 地区組織の長は、所属する地区組織を運営し、指導員及び団員の指導・育成に努め
4なければならない。
３ 地区組織の副長は、それぞれの組織の長（以下「長」という。）を補佐するとともに、長より特に与えられた任務を分担する。また、長に事故あるとき、又は、長が欠けたときは、これを代理する。
４ 地区組織の長は、指導員の推薦に当たり、団員への影響や保護者に対する責任等に鑑み、指導員として相応しい人を推薦するよう、十分に注意を払わなければならない。
（サブリーダー）第２４条 分団長は、必要により団員の中からリーダーの補佐として、サブリーダーを指名することができる。
（個人情報管理）第２５条 指導員は、所属するブロック協議会、地方本部、支部又は分団もしくは財団における名簿等の個人情報について、個人情報を保護する観点から、活動上必要な場合のみ利用し、他の目的のために使用しないなど、個人情報の管理を徹底しなければならない。
（情報連絡担当者）
第２６条 ブロック協議会、地方本部、支部又は分団には、それぞれ、情報連絡担当者となる指導員を１名置かなければならない。
２ 情報連絡担当者は、ホームページによるサービスについて財団との連絡窓口となり、団員、指導員の登録に関し、ブロック協議会、地方本部、支部又は分団の長との事前協議を得て、代わりに承認、決裁を行うことができる。
３ 情報連絡担当適任者がいないときは、ブロック協議会、地方本部、支部又は分団の長が兼務することができる。
（指導員の登録抹消）
第２７条 理事会は、指導員が、次の各号の一に該当するときは、指導員の登録を抹消することができる。
（１）所属するブロック協議会、地方本部、支部又は分団の長もしくは指導員本人が活動の継続が困難とした場合、別添の指導員登録抹消申請書式（様式-６及び様式－７）に従い、登録抹消を申請し、理事会がこれを認めたとき。
（２）任期が過ぎても、指導員を更新して継続する旨の意思表示・申請が行われないとき。
（３）本規程に違反し、財団の警告にも関わらず、当該の違反を継続したとき。
（４）犯罪や暴力行為など法令や社会規範に明らかに違反する行為を行ったとき。
第５章 連携団体長会議（連携団体長会議の設置）第２８条 この規程に基づいて承認を受けた分団が行うＹＡＣ活動を推進するため、分団の全体会議の場として連携団体長会議を設け、分団活動等を活性化するための方策を検討し、活動組織相互の情報交換等を行う。
（連携団体長会議の運営）
第２９条 連携団体長会議は、活動委員会のもとに、次により運営する。
（１）ＹＡＣ活動の方策を検討し、地区組織単独では解決できない問題点等を協議し、
5

情報の交換等を行う。
（２）ブロック協議会長、地方本部長、支部長及び分団長で構成する。但し、各組織の長が出席できないときは、所属する指導員に代理させることが出来る。
（３）会議の開催に先立ち、構成員の互選により議長及び副議長を選出する。
（４）原則として、年１回開催する。
２ 第１４条に定める学校、企業、その他の団体における分団は、当該組織の代表者が連携団体長会議に出席することができる。
３ 財団の役職員及び活動委員会の委員は、連携団体長会議に出席し、必要に応じて発言し、意見を述べることができる。
４ 連携団体長会議の実施に係る事項は、連携団体長会議で定める。
第６章

改正及び移行措置（改正）第３０条 この規程の改廃は、財団の理事会の議決を経て行う。
（移行措置）
第３１条 財団の公益承認時に、ＹＡＣ活動に参加している、全てのブロック協議会、地方本部、支部及び分団並びに全ての指導員は、特段の意思表示のない限り、この規程を受諾し、遵守することを約束したものとみなす。
２ 上記に基づき、この協約を受諾し、遵守することを約束したブロック協議会、地方本部、支部及び分団並びに全ての指導員は、この規程に基づいて、ブロック協議会、地方本部、支部及び分団並びにその指導員として承認され、活動しているものとみなされる。
３ 本規程の施行によって重大な影響を受ける分団等が有る場合には、当該分団の代表者は、意思表示を行って、理事会が認めた場合は、この規程の一部によって支障が出る部分について猶予期間の承認を受けるなどの措置を受けることができる。この特例措置を受けた場合は、規程の当該部分は、当該の当事者にはその猶予期間中は適用しない。
附 則
この規程は、平成２４年８月１日から施行する。（平成２４年１２月１４日第３回理事会決議）
附 則
この規程は、平成２６年４月１日から施行する。（平成２６年３月１４日平成２５年度第３回理事会決議）

6

別紙

地区ブロック区分

7

（様式-１）

ブロック協議会、地方本部、支部又は分団の承認申請書
申請年月日

申請者（代表者）名印

私は、公益財団法人日本宇宙少年団の連携団体規程第 17 条に基づき、下記の通り、日本宇宙少年団（YAC）の活動に従事する ブロック協議会 地方本部 支部 分団（いずれかを○で囲ってください。）として承認を受けたいので、申請します。
承認を受けたときは、連携団体規程を遵守するほか、個人情報を適確に管理します。
記ブロック協議会 地方本部 支部 分団（いずれかを○で囲ってください。）
名

考称

代表者名
住

備

１．団員番号、宇宙教育リーダ番号があれば記入をお願いします。

所連 絡 先（電話、メールなど）

２．連絡先として、電話、メールアドレス等の記入をお願いします。

会計責任者名１．団員番号、宇宙教育リーダ番号があれば記入をお願いします。

住所連 絡 先
（電話、メールなど）

２．連絡先として、電話、メールアドレス等の記入をお願いします。

連絡事項

連絡事項があれば記入をお願いします。

8

（参考）

活動年間計画年 月

活動 項 目

活 動 内 容9（参考）

活動年間収支予算
収 入項 目

予 算 額摘要

予 算 額摘要合 計

支 出
項 目合 計10

（様式-２）
申請：

年月日

指導員登録申請書
リーダー ・ 副分団長 ・ 分団長 ・ 副支部長 ・ 副地方本部長・ブロック協議会事務局長（該当するところに○をつけてください）

公益財団法人日本宇宙少年団理事長

殿

分団・支部・地方本部・ブロック協議会名を記入〔〕に上記の指導員として登録を申請します。

プロフィール
男・女

フリガナ

氏名

写真貼付

生年月日印
西暦年

現住所 〒（月－日生 （満）

サイズ(３×４cm)（３ヶ月以内のもの）

電話番号（）－

FAX 番号（携帯電話（）－

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

現在の職業（該当するものに○をつけて下さい）

歳）

１．会社役員 ２．会社員
６．自営業
７．主婦
Ａ．宇宙関係）－

３．教職員 ４．公務員 ５．団体役職員
８．学生
９．その他

Ｂ．理学・工学関係

Ｃ．教育関係

Ｄ．その他

現在の勤務先または学校名
資格※宇宙教育リーダー認定：あり（認定年月：年月）・なし

賞罰
ボランティア歴
趣味・特技・得意分野など（学校の専攻や職業の分野なども含む）
分団活動への抱負：※ＹＡＣ団員登録者は必ずご記入下さい

団員番号＜推薦者記入欄＞※分団長の推薦者は分団長経験者または設立地区の有識者上記の者を推薦致します。
年
月日

役職名（分団長・支部長・地方本部長・ブロック協議会長）※
氏 名
印
電話番号

＜推薦理由＞11別添（様式-３）

日本宇宙少年団支部長・指導員登録申請書

地方本部長

・ブロック協議会長（該当するところに○をつけてください）

公益財団法人日本宇宙少年団理事長 殿
支部・地方本部・ブロック協議会名〔〕に上記の指導員として登録を申請します。

プロフィール
男・女

フリガナ

写真貼付

氏名
生年月日印
西暦

年

現住所 〒（月－日生 （満）

サイズ(３×４cm)（３ヶ月以内のもの）

電話番号（）－

FAX 番号（携帯電話（）－

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

現在の職業（該当するものに○をつけて下さい）

歳）

１．会社役員 ２．会社員
６．自営業
７．主婦
Ａ．宇宙関係）－

３．教職員 ４．公務員 ５．団体役職員
８．学生
９．その他

Ｂ．理学・工学関係

Ｃ．教育関係

Ｄ．その他

現在の勤務先または学校名
資格※宇宙教育リーダー認定：あり（認定年月：年月）・なし

賞罰
ボランティア歴
趣味・特技・得意分野など（学校の専攻や職業の分野なども含む）

分団活動への抱負：※ＹＡＣ団員登録者は必ずご記入下さい

団員番号＜推薦者記入欄＞
日本宇宙少年団の（支部長・地方本部長・ブロック協議会長）に上記の者を推薦します。
西暦年月日※支部長の推薦者は支部内の分団長全員、地方本部長の推薦者は地方本部を構成する支部の支部長全員分団または支部名長名
印 ※分団または支部名長名
印 ※分団または支部名長名
印 ※分団または支部名長名

印※※支部長の推薦者は支部内の分団長全員、地方本部長の推薦者は地方本部を構成する支部の支部長全員
12

別添（様式-４）
平成（西暦

公益財団法人日本宇宙少年団年月日年）

指導員継続申請書（１）

リーダー・副支部長・副地方本部長・ブロック協議会事務局長（該当するところに○をつけてください）

公益財団法人日本宇宙少年団 理事長 殿
分団・支部・地方本部・ブロック協議会名〔〕に上記の指導員として継続登録を申請します。

プロフィール
団員番号（必須）
フリガナ

氏 名

現住所：〒（－電話番号（））－FAX 番号（－E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

携帯電話（）

現在の職業

１．会社役員 ２．会社員
６．自営業
７．主婦

（該当するものに○をつけて下さい）

Ａ．宇宙関係）－

３．教職員 ４．公務員 ５．団体役職員
８．学生
９．その他

Ｂ．理学・工学関係

Ｃ．教育関係

Ｄ．その他

資格（過去の申請時以降、変更があったもの）※宇宙教育リーダー認定：あり（認定年月：年月）・なし

賞罰（過去の申請時以降のもの）
活動参加回数 ： （）回／全（）回

過去 1 年間 主な活動内容 ：の活動歴＜推薦者記入欄＞
上記の者を推薦致します。
年
月日

役職名（分団長・支部長・地方本部長・ブロック協議会長）
氏名

印
電話番号

別添（様式-５）13平成（西暦公益財団法人日本宇宙少年団支部長

・地方本部長年月日年）

指導員継続申請書（２）・ブロック協議会長（該当するところに○をつけてください）

公益財団法人日本宇宙少年団 理事長 殿支部・地方本部・ブロック協議会名〔〕に上記の指導員として継続登録を申請します。

プロフィール
団員番号（必須）
フリガナ

氏 名
現住所：〒（－電話番号（））－

FAX 番号（－E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

携帯電話（）

現在の職業

１．会社役員 ２．会社員
６．自営業
７．主婦

（該当するものに○をつけて下さい）

Ａ．宇宙関係）－

３．教職員 ４．公務員 ５．団体役職員
８．学生
９．その他

Ｂ．理学・工学関係

Ｃ．教育関係

Ｄ．その他

資格（過去の申請時以降、変更があったもの）※宇宙教育リーダー認定：あり（認定年月：年月）・なし

賞罰（過去の申請時以降のもの）
活動参加回数 ： （）回／全（）回

過去 1 年間
主な活動内容 ：の活動歴＜推薦者記入欄＞
日本宇宙少年団の（支部長・地方本部長・ブロック協議会長）に上記の者を推薦します。
西暦
年月日
分団または支部名
長名
印 ※分団または支部名長名
印 ※分団または支部名
長名
印 ※分団または支部名
長名
印 ※※支部長の推薦者は支部内の分団長全員、地方本部長の推薦者は地方本部を構成する支部の支部長全員

14

別添（様式-６）

ブロック協議会

日本宇宙少年団
地方本部 支部 分団承認抹消申請書
平成年（西暦月日年）

公益財団法人日本宇宙少年団 理事長 殿

ブロック協議会

地方本部 支部 分団名
ブロック協議会 地方本部

支部

分団長名

印

住所 〒
電話番号

下記により、ブロック協議会 地方本部 支部 分団の承認を抹消したく、申請いたします。

記

ブロック協議会

抹消年月日

地方本部

平成支部年

分団名

月日

理由以上15

別添（様式-７）
平成年

月（西暦日年）

日本宇宙少年団指導員登録抹消申請書
公益財団法人日本宇宙少年団

理事長

殿(本人以外の申請の場合に記入 ※ )分団・支部・地方本部名
申請代理人名※原則として本人の申請に限りますが、本人の病気や死亡、転居先不明などで申請できない事情がある場合は、代理人の氏名を付して申請してください。
下記により日本宇宙少年団の指導員を辞任しますので申請します。
分団・支部・地方本部名
指導員種別(該当するところに○)リーダー・副分団長・分団長
副支部長・支部長・副地方本部長・地方本部長・ブロック協議会長

団員番号
氏名

理由

＜分団長・支部長記入欄＞
上記の者の辞任を認めます。
分団・支部・地方本部名

年月日

分団長・支部長・地方本部・ブロック協議会長名
電話番号

16印