神戸東洋日本語学院 入学願書
課程 Course
4月入学(April Enrollment)
年)□ 春・Ⅰ(1Spring Course(1year)

KOBE TOYO Japanese College Application FormSAMPLE

7月入学(July Enrollment)

1月入学(January Enrollment)

10月入学(October Enrollment)

年9 ヶ月)□ 夏コース(1Summer Course(1year9months)

年)□ 秋・Ⅰ(1
Fall Course(1year)

年 3 ヶ月)□ 冬コース(1Winter Course(1year3months)

年)□ 春・Ⅱ(2Spring Course(2years)

年6 か月)■ 秋・Ⅱ(1
Fall Course(1year6months)

年)□ 特進・春Ⅰ(1Advanced Class・Spring Course(1year)

年)□ 特進・秋Ⅰ(1Advanced Class・Fall Course(1year)

年)□ 特進・春Ⅱ(2Advanced Class・Spring Course(2year)

年6 月)□ 特進・秋Ⅱ(1Advanced Class・Fall Course(1year6months)

申込するコース
を選択してください。

申請基本事項 Your Personal Records
母語/氏名1

Full name ( The name as it is statedin the passport ) in native tongue

英文氏名

KOBE TARO

Full name ( The name as it is statedin the passport ) in alphabet

2467

国籍性別

■男□女

GenderMaleFemale

現住所Current Address
戸籍住所101112

配偶者

年日

1mm

□有

■無MarriedSingle

4×3ｃｍ

dd

ID Photo( taken within 3 months )E-mail アドレ
スを記入してください。

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADATORONTO

■有□無月

1yyyy

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

出生地
旅券

写真
最近3ヶ月以内に撮影したもの

abcde_f@gmail.com

E-mailPlace of Birth
Passport

2000

5 Married Status(+1) 355-333-xxx

TEL

Permanent address

8

生年月日
3 Date of Birth

CANADIAN

Nationality

最近3ヶ月以内に写し た上半
身正面脱帽のもの（4cm×3cm）

Yes

番号

No

No.

9

有効期限

A 12345667

在留資格認定証明書の申請歴□無Application History of COE (CERTIFICATE OF ELIGIBILITY)

No

査証申請予定地

times

年

2025

Date of Expiration■ 有 （ 1 ）回 申請番号：（YesTORONTO

Intended place to apply for visa

yyyy

月10mm

日30

dd

神認P23-123456

Application No.

現在の状況□ 在学□ 在職

■ 留学準備中Present Situation

StudentEmployedPreparing for studying abroad）

学歴(小学校から順次最終学歴まで） Educational Background
学歴

修学年数

(16

Educational Background Total Period of Education

小学校
Elementary School

中学校
Junior High School※初等教育(小学校)から順次最終学歴まで記載すること。

years

Fill in all the history from elementary school to the latest.

学 校 名

所在地

入学年月

卒業年月

修学年数

Name of School

Location

Date of Entry

Date of Graduation

Number of Years

KOBE TOYO 小学校

CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA2006yyyy

KOBE TOYO 中学校

CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

2011

yyyy

KOBE TOYO 高校

CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

2015yyyy高校13) 年

High School

年
年
年

999月
mm

月mm

月
mm

年

2011

yyyy

2015

yyyy

2018

yyyy

6

年

6

年

6

月

年

5mm

月

years

年

4mm

月

years

年

3mm

years

専門学校

年

月

年

月

年

Vocational School

yyyy

mm

yyyy

mm

years

大学
University

SAKURA UNIVERSITY

CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

2018

年
yyyy

9

月

年2022mm

6yyyy

月

年

4mm

years

大学院

年

月

年

月

年

Graduate Schoolyyyymmyyyymmyears

その他

年月年

月

年

Othersyyyymmyyyymmyears■ 卒業□ 在学中 (GraduatedIn Progress年yyyy

月卒業予定）□ 休学中

ｍｍ expected graduation date

Learve of Absence

小学校から最終学校
まで年代順で記入してください。

□ 退学
Withdrawal

職歴 Work Experience
学歴以外の経歴・職歴
Personal history ( except school history )14

COMPANY Ltd.

※古いものから順次現在まで記載し、欄が足りない場合は別紙を添付すること。
Fill in the information from the oldest to latest. If you need more space, please use the list in 4th tab.

名称・内容

所在地

開始年月

終了年月

Company NameLocation

Date of starting

Date of endingAddress

2022

神戸東洋日本語学院 願書1/4

年
yyyy

6月mm

2023

年
yyyy

月
10 mm

年

月

年

月

yyyymmyyyymm

職歴を記入してください。
(アルバイト・パートタ
イムは除く)
記入欄が足りない場合は別添のシートに記

日本語学習歴 Japanese Language Experience
日本語学習歴※個人学習等もすべて記入すること。総計には現在までの学習時間数を記入すること。

Japanese Study History

Fill in all courses and self study detail. Total study hours : fill in accumilated total study time up to current.

学 校 名

所在地

Name of School

Location

SAKURA UNIVERSITY

学 習 期 間Period of Study

Address年2018

Address

Sakura Japanese Language Center

9yyyy

15年

2023

月

年
2022 yyyy

6mm～

年5mmmm月

1yyyy～mm年

月yyyymm年月

yyyymm2023

yyyy～～

月

日本語学習歴を記入してください。

月

年月yyyymm

年月

yyyymm

日本への出入国歴 Previous Stay in Japan1■有（過去の来日歴）回 □ 無

Previous Stay in Japan Yes

162021times※新しいものから全て記載し、欄が足りない場合は別紙を添付すること。

No

Fill in all the stay from the latest record. Attach a separate sheet if more space is needed.

入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

Date of Departure

Status of Residence

Purpose of stay

Short-Term StaySightseeing

年

3yyyy

月日

23mm

年

2021

dd

月

4yyyymm

5日
dd

年

月日

年

月日

yyyymmdd

yyyymm

dd

年

月日

年

月日

yyyymmdd

yyyymm

dd

年

月日

年月日

yyyymmdd

yyyymmdd

過去の来日歴を新しいものから順に全て記入してください。記入
欄が足りない場合は別添のシー

家族構成 Family Structure※同居者及び二親等親族まで

母国 In Your Country
続 柄氏

Relationshipto Student

17

Fill in all members in your family ( Grand parents, Parents, Children, Brothers and Sisters ) and co- residents.

名

Full name

英文氏名

生年月日職

Full name in alphabet

Date of BirthOccupation

Residential area

EMPLOYEE

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

HOUSE WIFE

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADASTUDENT

CHUO, KOBE, HYOGO, JAPANSTUDENT

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

月

父

KOBE CHICHIKOBE CHICHI

1975yyyy

1mm

母KOBE HAHA

KOBE HAHA年
1976 yyyy

1mm

兄KOBE ANI

KOBE ANI年
1998 yyyy

1mm

妹KOBE IMOTO

KOBE IMOTO年
2005 yyyy1mm

在日親族 Relatives in Japan18年■ 有 Yes月月月日1dd1dd

1dd1dd日日日

年月日

yyyymmdd

業□ 無 No

続 柄氏 名

生年月日

同居予定の有無

国 籍

所属機関

Relationshipto Student

Full nameDate of BirthIntend to reside withapplicant or not

Nationality

Place of employment/school

年 1 月 1 日 □有 ■無1998 yyyymm
ddYes
No

カナダ

神戸東洋日本語学院

兄KOBE ANI

居住地

年月日 □有 □無yyyymm

dd

Yes

在留資格

在留カード番号

Status of Residence Residence Card No.

留学

TJ１２３４５６７８MA

家族の詳細を記入してください。
スペースが足りない場
合は、別添のシートに在日親族がいる場
合は記入してください。

No

経費支弁 Financial Supporter
経費支弁者氏名
Full name of Supporter

現19住所

Current Address

勤務

本人との続柄KOBE CHICHI

Relationship to Student

父TEL（+1) 604 555 55xx

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA

先年

Place of employment COMPANY Co., Ltd.

勤務先住所
Company AddressCompany's Address

経費支弁方法Method to pay the expenses while in Japan■ 海外からの送金
20 Remittances from abroad
生活費の平均月額□ 在日の支弁者が支弁

Average living expenses per month□ 本人支弁Supporter resides in Japan

100,000Self

収Annual Income

100,000 USD

TEL（+1) 604 555 6666

□ その他 (Others円Yen神戸東洋日本語学院 願書2/4)

経費支弁者の年収を 記入してください。

留学理由
Reasons for studying in Japan
何のために日本で日本語を学びたいのか、具体的に書いてください。
Write down the purpose and the reason to study Japanese in Japan.

※ 欄が足りない場合は別紙に添付のこと。
Attach a separate sheet if more space is needed.

Please make sure that you include the following:
1. Your education background and the reason you started to study Japanese.
2. Reasons you choose to study in Japan.
3. Reasons you choose to come to Kobe
4. Reasons you choose to come to Kobe Toyo Japanese College.
5. Your plans after graduating from Kobe Toyo Japanese College.
※If you need more space to outline your reasons, additional sheets of paper can be added.

21

卒業後の予定 Plans after Graduation. Please choose one.

■ 日本で進学
Enter School of Higher Education in Japan■ 大学University22□ 大学院□ 専門学校

Graduate School

Vocational School

希望学科

Business Management

Major/Field of study□ 日本で就職□ その他

Find Work in Japan()

Others

帰国□ Returnto Home Country
以上の通り相違ありません
I hereby declare that the above statement is true and correct.

作成日
Date of filling out

2023

年yyyy

11月mm

27日

本人署名

ddSignature of the applicant

神戸東洋日本語学院 願書3/4

経費支弁書※このページは経費支弁者が記入してください。
署名欄には経費支弁者のサインが必要です。

Letter of Financial Support

日本国法務大臣

殿To the Minister of Justice of Japan【申 請 者】

applicant

国CANADIAN

籍

Nationality (Applicant)氏

KOBE HONNIN

名Name (Applicant)

2000

年

1yyyy

月mm

1

日生

■男

dd ( Date of Birth )□ 女

MaleFemale

私は、このたび上記の者が日本国に在留中または入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について説明します。
I have become a supporter of the above applicant in case he/she enters to Japan and therefore I would like to explain
the reason for support and make the following statement:

経費支弁者と申請者の関係を明記し、申請者の経費支弁を引き受けた経緯を記入してください。

記
1 経費支弁の引受け経緯(申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。)
The reason to be his/her financial supporter. ( Please write the reason in detail and relationship to him/her. )Kobe Honnin is my son and I know he has been interested in Japanese language and culture,
He has been making efforts to learn Japanese, but he is currently dissatisfied with self-study.
He has plans to pursue higher education in Japan as well.
Thereby, I will provide full financial support for him to study in Japan.
2 経費支弁内容 Responsibility of Financial Supporter

KOBE CHICHI
私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳 (送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I

KOBE CHICHI
hereby pledge that I will support the above applicant during his/her stay in Japan．
Should the applicant apply for renewal of residency，I will submit the following documents:
a copy of a certificate of remittance or a bank account in his/her name，in which the fact of remittance or support arestated，and which can prove the fact that his/her living expenses are being supported．
(1)
(2)

学費
Tuition Fee
生活費
Living Expenses

年間
1 year825,000 円

Yen

平均月額
Average per Month

100,000 円

Yen

学費と生活費の送金・振込方法を具体的に記入してください。

(3)

支弁方法
( 送金 ・ 振込み等支弁方法を具体的に記載してください。 )Payment Method
Please write payment method in detail for remittance or transfer.
Remittance from my bank account in Canada into my son's Japanese bank account.

2023
経費支弁者

住所

Financial Supporter

Address

電話番号
Phone no.

署名

4-5-7 KITANAGASADORI, CHUO, KOBE, TORONTO, CANADA（+1) 604 555 5555

Full name of financial supporter

Signature

学生との関係
Relationship with applicant

父

神戸東洋日本語学院 願書4/4

年yyyy

11月mm

日27 dd