地域に暮らす患者や家族の思いをつなぐ保健師活動～がんサロンのネットワーク化～
テーマ「個別支援実践例から考える」
全国保健師長会代議員総会シンポジウムと き：平成２７年１１月２８日（土）ところ：くまもと県民交流館
大分県東部保健所 地域保健課
主幹 武野真澄大分県東部保健所管内の概況①■組織・職員配置 ４課、６４名
・所長、副所長、次長、参事
・地域保健課（４班）１６名
参事兼課長１名、保健師１１名
・健康安全企画課13名（保健師1名）■管内人口及び面積
大分県東部保健所

別府市 121,422人、125.29k㎡
杵築市 30,312人､ 280.06k㎡
日出町 28,017人、 73.33k㎡
管内計 179,751人、478,68k㎡■高齢化率・合計特殊出生率
別府市 31.2％、1.29
杵築市 34.4％、1.66
日出町 27.8％、1.55
管内計 31.5％、1.39（全国 25.1％､1.43）
出典：平成２７年度東部保健所報大分県東部保健所管内の概況②■主要死因別死亡数、人口10万対 (平成２５年人口動態調査都道府県標準結果）
死因
悪性新生物
総数

管内

別府市

杵築市

日出町

実数（人）

589

415

9777

人口10万対

332.8

349.6

319.0

276.1

実数（人）

2,275

1,511454

310

人口10万対1285.4

1,273.0

1,493.0

1,111.6

がんによる死亡
年間約６００人
死亡総数の約１/４■がん患者の在宅死亡の状況 （平成23年度大分県東部保健所調べ）
大分県5.6%に対し、別府市3%・杵築市9％・日出町3%■医療機関、在宅支援機関、がん分野認定・専門看護師等の状況
H25.7.5現在

計

別府市

杵築市

日出町

地域がん診療連携拠点病院

1

100

がん手術対応病院

12912

在宅療養支援病院・診療所

393243

訪問看護ステーション

181233

がん分野認定・専門看護師

121200※がん分野認定・専門看護師はＨ26年7月現在のデータ

地域がん診療連携拠点病院
で毎月１回がんサロンを開催

大分県東部保健所がん対策の取組み①
県 Ｈ２１～２３年度 がん体験者ピアサポート講習会
予算 Ｈ２３～２５年度 地域がん在宅療養支援検討会・研修会
事
がん在宅ケアチームづくり事業
業 Ｈ２４・２５年度
Ｈ２５年度～担当になった。
このまま終わらせるには・・

見えてきたこと【患者・家族の思いは・・・】◆在宅療養のイメージができない◆家で看取られたい ◆同じ病気の人とつながりたい【在宅療養関係者にとって・・・】◆急変時に主治医とタイムリーな連絡がとりくにくい◆痛みのコントロール等専門的な知識が不足している◆医療と介護の切れ目のない連携が必要大分県東部保健所がん対策の取組み②
そうだ！地域の声をつなぐために…
担当班から主要事業への位置付けを提案しよう！

Ｈ２５年度
主要事業に位置付ける

Ｈ２６・２７年度

保健所重点事業「東部地域がん在宅医療連携促進事業」○連携会議○事例検討会◎在宅緩和ケア研修会（講師：認定看護師）◎患者・家族支援強化
保健所行動計画「地域包括ケアシステム構築を目指した在宅医療・介護連携体制の整備」◎事例検討会・研修会◎患者・家族支援強化～がんサロン

目標：地域の関係機関・支援者のネットワークの充実・強化を図り、がん患者・家族が安心して、在宅療養を送ることができる。

事例１ 在宅療養移行ケースとの関わり①
Ａさん ４０代 女性
病名 １０年前に卵巣がん発症、再発・全身転移（肺、脳）経過 Ｘ月 嘔気・嘔吐、食欲低下あり入院
右胸水、胸骨・皮下転移、疼痛増強あり
広範囲な脳転移、脳浮腫・脳圧亢進徴候あり
本人「家に帰りたい」 ➡ 家族「在宅療養を考えたい」

Ｘ＋１月 自宅療養のため、実家に退院
家族構成 夫、高校生の息子と３人暮らし
実母と妹が同じ市内に在住

事例１ 在宅療養移行ケースとの関わり②

在宅ケアチーム事例検討会の開催
家庭訪問・電話

退院前カンファレンス③

退院前カンファレンス④

実家での退院受入れ・家庭訪問
家族に病状説明・意思確認

実家にて永眠緩和ケアチーム介入依頼
退院調整依頼
保健所に一報退院前カンファレンス①
主治医説明、本人・家族面接「生家に帰りたい」「在宅療養を考えたい」

病状説明

保健所保健師の関わり「一日でも家で過ごすことができてよかった」/13

実家を家庭訪問退院前カンファレンス②/12

入院良好
せん妄症状出現
病状悪化
嘔気・嘔吐
コントロール良好
疼痛コントロール/10/20 ＋2月/4/29

翌月/2/26/25
X/20

がん在宅ケアチーム事例検討会（主催：保健所）■入院中から在宅療養支援者の顔がつながる 患者・家族にとって…

地域がん診療連携拠点病院「病室での環境を自宅でも続けられる・・・」という安心感につながる。

医師・ＭＳＷ・緩和ケア認定Ｎｓ

在宅療養支援診療所

患者家族

医師

訪問看護
ステーション

調剤薬局
薬剤師

保健所

 在宅療養支援者にとって…
患者・家族の希望、治療・疼痛コントロール等の在宅支援方針を共通認識できる。

居宅介護支援事業所

訪問Ｎｓ

つなぎ役
医療連携室（MSW・Ns)

ケアマネ

あれっ？
今後の家族支援は？

保健師■入院中の事前訪問で生活の場とつながる
 介護者の不安や思いを知る。 ➡「実は、私もがん患者なのです…」
 在宅環境を確認できる。
 在宅ケアチームとそれぞれの役割を伝える。

事例２ がんサバイバーとの関わり
Bさん ６０代 男性
病名 ４０代大腸がん、５０代悪性リンパ腫
遠い。交通の便が限られている。
体調によって参加できない・・・等

がんサバイバーの活動
RFL大分の事務局活動、病院がんサロンへの参加➡ Ｈ２４・２５年度 ミニリレーフォーライフを年１回開催

参加：RFL大分・自治会・行政・地域がん診療連携拠点病院・看護学校等
もっと身近なこの地域にがんサロンを立ち上げたい。
自分以外にも、２人のサバイバーが賛同している。

そうだ！
訪問看護師のＣさんとつなごう！

事例３ 訪問看護師との関わり
Ｃさん 訪問看護ステーション管理者
Ａさんの在宅療養移行支援で関わった訪問看護師➡ Ａさんの家族へのグリーフケアについて話し合う。
がん在宅療養のケースを何人も受け持っている。
患者や家族は、在宅療養中の思いを分かち合いたいと感じている。訪問看護師もその必要性を感じている。
在宅療養後もその思いがつながる場＝がんサロンを立ち上げたい。どうやって進めていくとよいのだろうか？
➡ Ｂさんを含めた３人のサバイバーとの顔合わせを提案する。

ひとやすみコミュニティサロンの立ち上げ（主催：訪問看護ステーション）

Ｈ２６年１月 Ｂさん・Ｃさん・保健師で話し合いそれぞれの思いを共有➡サロンの運営方針を検討（Ｂさんから、ＲＦＬがんサロン等の運営方針を紹介）
目標：がん患者・家族が日々の困りごとやケアのことを気軽に語り合える場ができる。

Ｈ２６年３月 がんサロン研修会参加、立ち上げ話し合い➡第１回がんサロンを開催 ◆Ａさんの家族（ｻﾊﾞｲﾊﾞｰ）も参加
毎月第４土曜日に定例開催、平均１２・１３名参加

Ｈ２６年９月 郊外型サロンを開催

そうだ！
がん拠点病院とつなごう！

各地から、サバイバー・家族・ボランティア・行政等 約５０名参加

Ｈ２７年１１月 第２０回がんサロンを開催

事例４ がん拠点病院ＭＳＷとの関わりＡさんの在宅療養支援で関わったがん拠点病院のＭＳＷ➡ がん在宅療養支援体制の課題について話し合う。
病院がんサロンのマンネリ化等、運営に苦慮している。
ピアサポート講習会受講者の協力は続いている。
がん相談支援センターとして、地域型サロンを立ち上げたい。各市町とタイアップできないか？
「ひとやすみコミュニティサロン」の強みを伝える。
➡
お互いの思いを大切にし合い、自己効力感を高めあっている。サバイバー・在宅療養支援機関・行政の一体感が生まれている。
当事者会、市町保健師との話し合いを提案する。

がんサロン陽だまりの立ち上げ（主催：がん拠点病院）

Ｈ２６年５月 市町保健師会議にて説明
Ｂさんを含めたサバイバー、ＭＳＷ、保健師で話し合い➡ 地元で地域がんサロン立ち上げたい！
がん拠点病院から、役場等地域の関係機関に連絡

Ｈ２６年１０月 地域がんサロン説明会を開催
サバイバー・ 病院・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ・居宅介護支援事業所・役場・地域包括 等参加

Ｈ２７年１月 応援隊まなび塾を開催
サポーター基礎講座（認定看護師・臨床心理士・サバイバーが講師）

Ｈ２７年２月 第１回がんサロンを開催 ◆Ａさんの家族も参加
毎月第２金曜日に定例開催、平均１５・１６名参加

Ｈ２７年４月 第１回応援隊ミーティングを開催
Ｈ２７年１１月 第１２回がんサロンを開催

そうだ！地域のがんサロンをつなごう！

がんサロンネットワーク会議の開催（主催：保健所）

Ｈ２７年８月 第１回管内がんサロンネットワーク会議を開催➡ 目標：各がんサロンの強みを知り合い、地域の支援体制について、情報交換する場ができる。
【内容】①サバイバー・家族の意見を聴く。
②各がんサロンの強みを伝え合う。
③今後の取り組みについて検討。

地域がん診療連携拠点病院
ＭＳＷ・がん看護専門Ｎｓ

訪問看護ステーション
管理者
Ｎｓ・事務

市町
ヘルス部門
保健師

緩和ケア病棟
開設病院

患者家族

看護部次長
連携室長
放射線認定Ｎｓ

保健所
保健師

病院がんサロン
地域がんサロンサバイバーの声

家族の声

入院中は、周りに同じ病気の人と話せる。
がんサロンに関心なかった。

本人の希望通り、自分の部屋で穏やかに逝った。➡介護のあり方これで良かった…

家に帰って、家族に心配かけたくない。
職場でも話せない。

今後の取り組み友人や看護師等の声かけでがんサロンに足を運ぶようになった。

■がんサロンに参加して…
・身近な地域にがんサロンがある。
・悩みを吐き出すことができる。
→安心した。
・いろんな患者がいることを知った。
→自分の生命に向き合うことができた。
・たくさんの支援者がいるとわかった。
→感動した。

●がんサロンのよさをたくさんの人に伝える。
→共通のリーフレットの作成（保健所案作成）→サバイバーとして、県内の病院やがんサロンを訪問する。
→病院、訪問看護ステーションで、施設内掲示・ホームページを充実する。
→行政は、市町報、ホームページ、看護管理者・ケアマネ等の会議で周知を強化する。
●お互いのがんサロンに参加してみる。
→ネットワーク会議後、緩和ケア病棟を見学。

「個」から「地域」へ広げる保健師活動
 当事者は、地域を動かす力を持っている。
 保健師は、患者・家族の生活をみる視点をもち、健康課題を総合的にとらえていく。
 患者・家族、関係者と直に関わること（顔の見える関係）から、地域のキーパーソンが見えてくる。
 地域の健康課題の解決に向けて、常に一定の「活動方針」をもとに、関係者で、「目標」、「方法」を検討していくプロセス（ＰＤＣＡサイクル）により、ネットワークが強化されていく。

がんになっても安心して暮らせる地域づくり
住民
Ａさん
在宅療養移行ケース

Ｂさん
がんサバイバーＣさん
訪問看護師

がん拠点ＨＰ
ＭＳＷ

個集団

ひとやすみ
コミュニティサロン

市役所
町役場

地域

笑いヨガ

がんサロン
陽だまり

保健所

管内がんサロンネットワーク

地域包括支援センター

さくらんぼの会

訪問看護ステーション

病院

診療所
調剤薬局

居宅介護支援事業所