(別添６)

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成30年３月５日保医発0305第３号）

第２ 届出に関する手続き
４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。
ただし、以下に定める施設基準については、それぞれ以下に定めるところによる。
(15)

妥結率の実績

新規届出の場合
例：30年５月１日に新規指定された薬局の場合
・①から④までは妥結率が５割を超えていると見なす
・②から③までの妥結率の実績を3230年４月１日（④の翌日）から⑤まで適用する。

①30年５月１日

６②3130年４月１日③９月末日④32年３月末日⑤33年３月末日

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受理
番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。

７

導入期加算２及び腎代替療法実績加算（導入２）第号

薬剤投与用胃瘻造設術（薬胃瘻）第号

次の(１)から(10７)までに掲げるものについては、それらの点数のうちいずれか１つについて届出を行っていれば、当該届出を行った点数と同一の区分に属する点数も算定できるものであり、点数ごとに別々の届出を行う必要はないものであること。
(７)

検査・画像情報提供加算、電子的診療情報評価料(８)

導入期加算２、腎代替療法実績加算(９)

透析液水質確保加算、慢性維持透析濾過加算(10)

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

第３ 届出受理後の措置等
１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じ、当該施設基準を満たさなくなった場合又は当該施設基準の届出区分が変更となった場合には、保険医療機関又は保険薬局の開- 1 -設者は届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に変更の届出を行うものであること。ただし、神経学的検査、精密触覚機能検査、画像診断管理加算１及び、２及び３、歯科画像診断管理加算１及び２、麻酔管理料（Ⅰ）、歯科矯正診断料並びに顎口腔機能診断料について届け出ている医師に変更があった場合にはその都度届出を行い、届出にあたり使用する機器を届け出ている施設基準については、当該機器に変更があった場合には、その都度届出を行うこと。また、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について届け出ている撮影に使用する機器に変更があった場合にはその都度届出を行うこと。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の特掲診療料を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変
更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の特掲診療料を算定すること。

第４ 経過措置等
表１

新たに施設基準が創設されたことにより、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
有床義歯咀嚼機能検査２のイ
有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査
咬合圧検査
（略）
導入期加算２
透析液水質確保加算
慢性維持透析濾過加算（略）
胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む）
胸腔鏡下弁置換術
経皮的僧帽弁クリップ術
ペースメーカー移植術（リードレスペースメーカーの場合）
経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）（略）
悪性腫瘍病理組織標本加算
調剤基本料１の注１
基本調剤基本料３のイ
基本調剤基本料３のロ
基本調剤基本料の注４に掲げる地域支援体制加算
基本調剤基本料の注５に掲げる後発医薬品調剤体制加算３

表２

施設基準の改正により、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関及び保険薬局であっても、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出- 2 -の必要なもの
地域包括診療料１
歯科疾患管理料の注10に掲げるかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（平成32年４月１日以降も引き続き算定する場合に限る。）
退院時共同指導料１の１に掲げる在宅療養支援歯科診療所２（平成32年４月１日以降も引き続き算定する場合に限る。）
外来後発医薬品使用体制加算１
外来後発医薬品使用体制加算２
体外照射の注４に掲げる画像誘導放射線治療加算（平成30年10月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
調剤基本料２
後発医薬品調剤体制加算１
後発医薬品調剤体制加算２

表３

施設基準等の名称が変更されたが、平成30年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出が必要でないもの
がん患者指導管理料１→ がん患者指導管理料イ

がん患者指導管理料２→ がん患者指導管理料ロ

がん患者指導管理料３→ がん患者指導管理料ハ

腎不全期患者指導管理料→ 高度腎機能障害患者指導加算

歯科治療総合医療管理料(Ⅰ)→ 歯科疾患管理料の注11に掲げる総合医療管
理加算

地域包括診療料→ 地域包括診療料２

歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)→ 歯科治療時医療管理料

在宅患者歯科治療総合医療管理料(Ⅰ)→ 歯科疾患在宅療養管理料の注４に掲げる在宅総合医療管理加算

在宅患者歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)→ 在宅患者歯科治療時医療管理料

有床義歯咀嚼機能検査→ 有床義歯咀嚼機能検査１のイ、有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査

歯科技工加算１及び２→

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２

精神科重症患者早期集中支援管理料→ 精神科在宅患者支援管理料

悪性腫瘍センチネルリンパ節加算→ センチネルリンパ節加算

乳腺悪性腫瘍手術（乳頭乳輪温存乳房切除 → 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術）
術）（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳頭乳（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温

輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））

テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本 → 保険医療機関間の連携におけるデジタル病
作製テレパソロジーによる術中迅速細胞診

理画像による術中迅速病理組織標本作製→ 保険医療機関間の連携におけるデジタル病- 3 -理画像による迅速細胞診
透析液水質確保加算２→ 透析液水質確保加算

別添１

第４の７
１

小児運動器疾患指導管理料

小児運動器疾患指導管理料に関する基準(１) 以下の要件を全て満たす常勤の医師が１名以上勤務していること。
ア

第６の７
１

整形外科の診療に従事した経験20時下経験を５年以上有していること。

外来放射線照射診療料

外来放射線照射診療料に関する施設基準(２)

専従の看護師及び専従の診療放射線技師がそれぞれ１名以上勤務していること。なお、当該専従の診療放射線技師は、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計
画加算、１回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子
線治療、粒子線治療医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。なお、専従の看護師は、粒子線治療医学管理加算に係る常勤の看護師を兼任することはできない。

第13の２ かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
１ かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準
次の要件のいずれにも該当するものをかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所という。
(５)

当該医療機関に、歯科疾患の重症化予防に資する継続管理に関する研修（口腔機能の管理を含むものであること。）、高齢者の心身の特性及び緊急時対応等の適切な研修を修了した歯科医師が１名以上在籍していること。なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。

第14在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２

１ 在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２の施設基準(１)

在宅療養支援歯科診療所１の施設基準
次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療料１及び歯科訪問診療２を合計15回以上を算定していること。

イ

高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含むものであること。）、口腔機能の管理、緊急時対応等に係る適切な研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されてい- 4 -ること。なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。
ウ

歯科衛生士が配置されていること。

エ

当該診療所において、歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な保険医をあらかじめ指定するとともに、当該担当医名、診療可能日、緊急時の注意事項
等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書により提供していること。

オ

歯科訪問診療に係る後方支援の機能を有する別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。

カ

当該診療所において、過去１年間のに在宅医療を担う他の保険医療機関、訪問看護ス
テーション、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所又は介護保険施設等からの依頼による歯科訪問診療料の算定回数の実績がを５回以上であること。有すること。

キ

以下のいずれか１つに該当すること。
(イ)

当該地域において、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議

又は病院・介護保険施設等で実施される多職種連携に係る会議にへの年１回以上出席していること。
(ロ)

過去１年間に、病院・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技術的助言や研修等の実施又は口腔管理への協力を行っているしていること。
(ハ)ク

歯科訪問診療に関する他の歯科医療機関との連携実績が年１回以上あること。

過去１年間に、以下のいずれかの算定が１つ以上あること。
(イ)

栄養サポートチーム等連携加算１又は２の算定があること。

(ロ)

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビ

リテーション指導管理料の算定があること。
(ハ)

退院時共同指導料１、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料の算定があること。
ケ

直近１か月に歯科訪問診療及び外来で歯科診療を行った患者のうち、歯科訪問診療を行った患者数の割合が９割５分以上の診療所にあっては、次のいずれにも該当するものであること。
(イ)

過去１年間に、５か所以上の保険医療機関から初診患者の診療情報提供を受けて

いること。
(ロ)

直近３か月に当該診療所で行われた歯科訪問診療のうち、６割以上が歯科訪問診療１を算定していること。
(ハ)

在宅歯科医療に係る３年以上の経験を有する歯科医師が勤務していること。

(ニ)

歯科用ポータブルユニット、歯科用ポータブルバキューム及び歯科用ポータブル

レントゲンを有していること。
(ホ)

歯科訪問診療において、過去１年間の診療実績（歯科点数表に掲げる区分番号のうち、次に掲げるものの算定実績をいう。）が次の要件のいずれにも該当していること。
①

区分番号「Ｉ００５」に掲げる抜髄及び区分番号「Ｉ００６」に掲げる感染根管処置の算定実績が合わせて20回以上であること。

- 5 -② 区分番号「Ｊ０００」に掲げる抜歯手術の算定実績が20回以上であること。
③

区分番号「Ｍ０１８」に掲げる有床義歯を新製した回数、区分番号「Ｍ０２９」に掲げる有床義歯修理及び区分番号「Ｍ０３０」に掲げる有床義歯内面適合法の算定実績が合わせて40回以上であること。ただし、それぞれの算定実績は５回以上であること。
コ

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

(２)

在宅療養支援歯科診療所２の施設基準
次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療１及び歯科訪問診療２を合計10回以上算定していること。

イ(１)のイからカまで及びケのいずれにも該当すること。

ウ

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式18の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

第18の１の３
１

骨髄微小残存病変量測定

骨髄微小残存病変量測定に関する施設基準(２)

当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

内科又は小児科を標榜する保険医療機関であること。

イ

内科又は小児科の５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

ウ

血液内科の経験を５年以上有している常勤医師が１名以上配置されていること。

エ(１)を全て満たすものとして地方厚生（支）局長に届出を行っている保険医療機関又は関係学会による認定を受けている衛生検査所に委託すること。

２

届出に関する事項
骨髄微小残存病変量測定に係る届出は、別添２の様式４及び様式23の２を用いること。

第29の５

有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査

１ 有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査に関する施設基準(２)

有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査の施設基準
次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

イ(４)

当該保険医療機関内に咀嚼能率測定用のグルコース分析装置を備えていること。
有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査の施設基準

次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

- 6 -

イ

第44

当該保険医療機関内に歯科用咬合力計を備えていること。

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)

２

初期加算に関する施設基準
当該保険医療機関にリハビリテーション科の常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、
週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っているリ
ハビリテーション科の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

第47の３の２

リンパ浮腫複合的治療料

１ リンパ浮腫複合的治療料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関に、次の要件を全て満たす専任の常勤医師１名以上及び専任の常勤看護師、常勤理学療法士又は常勤作業療法士１名以上が勤務していること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（次の要件を全て満たす医師に限る。）、非常勤看護師、非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士（それぞれ次の要件を全て満たす者に限る。）をそれぞれ２名以上組み合わせることにより、常勤医師、常勤看護師、常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師、非常勤看護師、非常勤理学療法士又は非常勤作業療法士がそれぞれ配置されている場合には、それぞれの基準を満たしていることとみなすことができる。

第57の７
１

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２に関する施設基準(４)

患者の求めに応じて、迅速に有床義歯の修理及び床裏装を行う体制が整備されている旨を
院内掲示していること。

２

届出に関する事項
有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２の施設基準に係る届出は、別添

２の様式50の３を用いること。

第65

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

２

届出に関する事項
ペースメーカー移植術、ペースメーカー交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式24及び
様式52を用いること。

第72の８の２
１

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術に関する施設基準(１)

当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２)

消化器内科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されており、そのうち１名以上が消化管内視鏡検査について５年以上の経験を有していること。

- 7 -(３) 放射線科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること。
(４)

外科又は消化器外科、内科又は消化器内科及び放射線科を標榜している保険医療機関であること。
(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。
２

届出に関する事項(１)

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術に係る届出は、別添２の様式52及び様式87の15を用いること。

第78の３の２３腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(２)

当該保険医療機関において、子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）を合わせて年間20例以上実施しているおり、そのうち腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）を年間５例上実施していること。

第83の５

体外照射呼吸性移動対策加算(４)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器が当該治療を行う室内に設置されていること。
ア

呼吸性移動が10mm以上の腫瘍（左乳癌に対して行う場合は、標的）に対して、呼吸性移動を補償するために必要な照射範囲の拡大が5mm以下とするために必要な装置

イ

実際の照射野内に腫瘍（左乳癌に対して行う場合は、標的）が含まれていることを毎回の照射直前又は照射中に確認・記録するために必要な装置

第84の２
１

定位放射線治療呼吸性移動対策加算

定位放射線治療呼吸性移動対策加算（動体追尾法）の施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名は放射線治療の経験を５年以上有する者であること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料
２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、１回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策
加算、定位放射線治療、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る医師を兼任することができる。

(２)

体外照射呼吸性移動対策加算の(２)から(５)までを満たすこと。ただし、「定位放射線治療呼吸性移動対策加算」は「体外照射呼吸性移動対策加算」と読み替えるものとする。

２

定位放射線治療呼吸性移動対策加算（その他のもの）の施設基準
体外照射呼吸性移動対策加算の(１)から(５)までを満たすこと。ただし、「定位放射線治療呼吸性移動対策加算」は「体外照射呼吸性移動対策加算」と読み替えるものとする。

- 8 -

様式５

糖尿病合併症管理料の施設基準に係る届出書添付書類

区分

糖尿病治療及び糖尿病足病変の診療に従事した経験を５年以上有する専任の常勤医師※ 専任の非常勤医
師を組み合わせた
場合を含む

常勤
換算

氏

名

経験年数

１

□

□

□

２

糖尿病足病変患者の看護に従事した経験を５年以上有する専任の看護師［記載上の注意］
１ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 24 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「１」及び「２」については、医師及び看護師の経験が確認できる文書を添付すること。
３ 「２」の看護師について、糖尿病足病変の指導に係る研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

様式５の５
移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類○ 届出を行う指導管理料等（）臓器移植後患者指導管理料（）造血幹細胞移植後患者指導管理料（）抗ＨＬＡ抗体検査（スクリーニング検査・抗体特異性同定検査）

区

分

経験年数

常勤

氏 名

換算
１

専任の常勤医師※

専任の非常勤医師を組み合わせた
場合を含む

□
□
□
□
□

２

専任の常勤看護師

３

常勤薬剤師

４

臓器移植後患者指導管理料の届出の有無
有（

５

年

月

日） ・

関係学会による抗ＨＬＡ抗体検査の実施に関する指針の遵守
有 ・ 無

６

抗ＨＬＡ抗体検査を委託する施設

名称

住所

確認方法

無

［記載上の注意］
１ 「届出を行う指導管理料等」については、届出を行う管理料等について○印を記入すること。臓器移植後患者指導管理料、造血幹細胞移植後患者指導管理料ともに届出を行う場合は別にそれぞれ届け出ること。
２ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間
が週 24 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる文書を添付すること。
３ 「１」については、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる文書を添付すること。
４ 「２」については、移植医療に係る経験及び移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
５ 移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表
等（様式自由）を添付すること。
６ 「４」については、臓器移植後患者指導管理料の届出を既に行っており、抗Ｈ
ＬＡ抗体検査の届出を行う場合にのみ記載すること。
７ 「５」については、抗ＨＬＡ抗体検査を当該保険医療機関内で実施するものとして、抗ＨＬＡ抗体検査の届出を行う場合に記載すること。
８ 「６」については、抗ＨＬＡ抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗ＨＬＡ抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのＵＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコピー等を添付すること。

様式 17 の２かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準に係る届出書添付書類
１ 歯科疾患の重症化予防に関する継続的な管理の実績等（１）次の算定実績があること(届出前１年間の実績)①

歯周病安定期治療(Ⅰ)、歯周病安定期治療（Ⅱ）の算定回数回

フッ化物歯面塗布処置、歯科疾患管理料のエナメル質初期う蝕
管理加算の算定回数回②（２）クラウン・ブリッジ維持管理料の届出状況

２

３

届出年月日

(

年

月

日)

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準の届出状況
届出年月日

(

年

月

日)

歯科訪問診療又は歯科訪問診療の依頼の実績（届出前１年間）①

歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２の算定回数回②

歯科訪問診療を在宅療養支援歯科診療所１又は在宅療養支援
歯科診療所２に依頼した回数
合４回

他の保険医療機関との連携の実績（届出前 1 年間）①

診療情報提供料（Ⅰ）の算定回数回②

診療情報連携共有料の算定回数

回
合

５

計

回

計

回

歯科疾患の継続管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名
研

修

名

受講年月日
研修の主催者
講習の内容等※上記の内容を満たしていれば、研修会の修了証の写しの添付でも可とする。
※歯科疾患の継続管理に関する研修、高齢者の心身の特性、口腔機能の管理、緊急時対応等を含むこと。

６７

歯科医師又は歯科衛生士の氏名等（勤務形態及び職種は該当するものに◯)
勤務形態

職種

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称所

在地

緊急時の連絡方法等

８

迅速な歯科訪問診療が可能な体制
歯科訪問診療を行う
歯科医師名

診療可能日

氏名

９

当該地域における保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の状況①

居宅療養管理指導の提供実績（実施回数）回②

栄養サポートチーム等連携加算１又は２（算定回数）回③

歯科診療特別対応加算又は初診時歯科診療導入加算（算定回数）回④

退院時共同指導料、退院時在宅療養指導管理料、在宅患（算定回数）

回者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料⑤

地域ケア会議の出席（会議名）（直近の出席日）

⑥

年

月

日

年

月

日

～

年

月

年

月

日

在宅医療に関するサービス担当者会議又は病院・介護保 （会議名）

険施設等で実施される多職種連携に係る会議への出席（直近の出席日）⑦

認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講

（研修名）

⑧

在宅医療・介護等に関する研修の受講

（研修名）

⑨

学校歯科医等に就任（学校等の名称）⑩

介護認定審査会の委員の経験（在任期間）⑪

自治体が実施する歯科保健に係る事業への協力

年

月

（事業名）
（実施日）

※１
※２

５に記載する歯科医師の実績について記載すること。
※１に該当する歯科医師が複数名配置されている場合は、そのうち、いずれか１名ついて記載すること。
※３ ①から④までについては、過去１年間の実績を記載すること。
※４ ⑦、⑧については、内容が確認できる研修会の修了証の写しを添付すること。
10

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素(酸素吸入用のもの)
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置

様式 18

在宅療養支援歯科診療所１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
届出を行う施設基準（該当するものに○をつけること）
在宅療養支援歯科診療所１ （全ての項目について記載すること）
在宅療養支援歯科診療所２ （７以外の項目について記載すること）
1．歯科訪問診療の割合(届出前１月間の実績)
歯科訪問診療料を算定した人数①

人

外来で歯科診療を提供した人数②

人※①については、歯科訪問診療料（歯科訪問診療１、２若しくは３又は歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」）を算定した患者の延べ人数を記載すること。
※②については、診療所で歯科初診料、歯科再診料を算定した患者の延べ人数を記載すること。

歯科訪問診療を提供した患者数の割合①/(①+②)＝・・・（Ａ）

2．歯科訪問診療の実績 (届出前 1 年間の実績)
歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２の算定回数

回※ 歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」のうち、歯科訪問診療１又は２に相当す
る診療を含めた、算定回数を記載すること。

3．高齢者の口腔機能管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名(複数の場合は全員)
研

修

名

受 講 年 月 日
研 修 の主 催 者
講 習 の内 容 等※ 高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含む。）、高齢者の口腔機能管理、緊急時の対応等に関する内容を含むものであること。
※ 研修会の修了証の写しの添付でも可とするものであること。
4．歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
氏

名

常勤／非常勤1)

常勤／非常勤2)

常勤／非常勤3)

常勤／非常勤5．迅速に対応できる体制に係る事項（1）患者からの連絡を受ける体制：対応体制
・ 担当者の氏名及び職種（2）歯科訪問診療体制：対応体制
・ 担当医の氏名

名で担当

名で担当

6．在宅医療を担う他の保険医療機関等からの歯科訪問診療の依頼実績（届出前１年間の実績）
依頼元（施設名等）

回数

依頼元（施設名等）

回数

回

回

回

回

回

回
合計

件

7． 保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の実績① 次のうち該当する項目に記載すること。
地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議又は （会議等の名称）
病院・介護保険施設等で実施される多職種連携に係る会議に年１回以上の出席病院・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技術的助言 （協力施設名）
や研修等の実績又は口腔管理への協力（届出前１年間）
歯科訪問診療に関する他の保険医療機関との連携実績（年１回）（保険医療機関名）② 次のうち該当する項目に、算定回数（届出前１年間）を記載すること。
栄養サポートチーム等連携加算１回

栄養サポートチーム等連携加算２回

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料回

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料

回

退院時共同指導料１回

退院前在宅療養指導管理料回

在宅患者連携指導料

回

在宅患者緊急時等カンファレンス料回

8．在宅歯科診療に係る後方支援の機能を有する別の医療機関(歯科医療機関)(1) 医療機関の名称(2) 所在地(3) 連絡先
以下、9～13 については、１．の（Ａ）が 0.95 以上である診療所のみ記載
9．初診患者の診療情報提供を受けた保険医療機関
保険医療機関名

1)
2)
3)
4）
5）

備考

10．歯科訪問診療料の算定実績 （届出前３月間の実績）
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③人

歯科訪問診療１の算定割合：①／（①＋②＋③）＝※①～③の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。
※ 歯科訪問診療１には歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のう
ち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者数を含む。
※ 歯科訪問診療２には歯科訪問診療料の注 13「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のう
ち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者を除いた患者数を含む。

11．在宅医療に係る経験を有する歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名経験年数

12．当該施設基準に係る必要な機器の一覧（製品名等）
機器の種類①ポータブルユニット②ポータブルバキューム③ポータブル
レントゲン

概要医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名［備考］※①～③について、各欄に書ききれない場合は備考欄に医療機器認証番号、製品名及び製造販売業者
名を記載すること。

13．歯科訪問診療における処置等の算定実績 (届出前１年間の実績)①抜髄

回 ②感染根管処置

回③ ①及び②の合計(③＝①+②)

回 ④抜歯手術回⑤有床義歯の新製

回 ⑥有床義歯修理

回⑦有床義歯内面適合法

回⑧ ⑤、⑥及び⑦の合計（⑧＝⑤＋⑥＋⑦）※回数は延べ算定回数を記載すること。
※③、④が 20 回以上であること。
※⑤、⑥及び⑦がそれぞれ５回以上であること。
※⑧が 40 回以上であること。

回様式 21 の４

在宅歯科医療推進加算の施設基準届出書添付書類

届出前 3 月間の歯科訪問診療の実施人数について
１．歯科訪問診療の算定実績
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③

人

２．月平均患者数：（①＋②＋③）／３人

３．歯科訪問診療１算定割合：①／（①＋②＋③）[記載上の注意]① ～③の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。

様式 43 の７
リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類
１．専任常勤従事者の配置状況※ 専任の非常勤従事者を組み合わせた場合を含む
常勤
換算
専任常勤医師□

専任常勤医師□専任常勤看護師

□

氏名

資格

経験

取得年

症例数

修了した研修名・主催者名

専任常勤理学療法士
専任常勤作業療法士（該当するものに○）専任常勤看護師□

専任常勤理学療法士
専任常勤作業療法士（該当するものに○）
２．その他の従事者の状況
氏名

資格取得年

資格取得後に業務に従事した

修了した研修名

保険医療機関の名称

・主催者名

３．届出医療機関の状況
リンパ浮腫指導管理料の算定回数（）回（対象期間

平成

年

月～平成

年

月）

標榜科：内科、外科、皮膚科（リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科に○）
４．他の保険医療機関との連携の状況
保険医療機関名

リンパ浮腫指導
管理料算定回数

対象期間

診断等に係る

合併症治療に係る連携

連携（

５．器械・器具等の状況□歩行補助具 □治療台、□各種測定用器具（巻尺等））

[記載状の注意]
１「１」「２」及び「４」については、必要に応じて行を追加して記入すること。

２□には該当する場合にレを記入すること。

３ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 24 時間
以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
４「４」の「リンパ浮腫指導管理料算定回数」及び「対象期間」は、診断等に係る連携に該当しない場合は記入を要さない。

５「４」の「合併症治療に係る連携」の括弧内には、リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科（内科、外科、皮膚科のいずれかであって、当該保険医療機関が標榜しているものに限る。
）を記入すること。

６

別途、研修の内容及び修了の事実が確認できる書類（修了証、プログラム等）を添付すること。

様式 5 4 の ８

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２ ５年以上の経験を有する常勤の眼科医師の氏名等（１名以上）経験年数
常勤医師の氏名（うち１名は５年以上の眼科の経験を有する
もの）

水晶体再建術の経験症例数

観血的緑内障手術の経験症例数

年

例

例

年

例

例

年

例

例

［記載上の注意］
１ 「２」の常勤の眼科医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。なお、次のいずれに該当する従事者であるかについて
備考欄に記載すること。
・眼科の常勤医師・５年以上の眼科の経験を有し、水晶体再建術の手術を100例以上及び観血的緑内障手術を10例以上経験している常勤医師
２ 「２」については当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式60

経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書
１ 届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出

（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３ 当該診療科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は当該診療科の経験年数
経皮的冠動脈ステント留置術に関する経験年数
年

年

年

年

年

年

４ 臨床工学技士の氏名（１名以上）

５ 連携医療機関
医療機関名

医療機関の住所と当該医療機関までの所要時間

連携医師名と経歴（経験年数を含む。）

６ 経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術の実施症例数
例［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」は次の医師について記載すること。
・経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術に関し、10年以上の経験を有する常勤医師
・５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師
３ 「５」は、当該保険医療機関内に５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師がいない場合に記載することとし、「連携医師名と経歴（経験年数を含む。）」欄は、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師であることがわかるように記載すること。
また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが明記されている契約に関する文書の写しを添付すること。

４「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を合わせて50例以上、再度の届出の場合には100例以上必要であること。また、当該手術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の 2

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類［

子宮体がん ・ 子宮頸がん ］※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

届出種別
子宮体がん

子宮頸がん

・新規届出
（実績期間

・新規届出
年

月～

年

月）

・再度の届出
（実績期間
２

（実績期間

年

月～

年

月）

年

月～

年

月）

・再度の届出
年

月～

年

月）

（実績期間

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、下記の手術を実施した経験を有する常勤医師の氏名等
なお、経験症例数については、以下の例による。
（１）開腹子宮悪性腫瘍手術（区分番号「Ｋ８７９」）（20 例以上）（２）腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）（20 例以上）
（３）当該手術（子宮体がんに限る。内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）（術者として５例以上）（４）当該手術（子宮頸がんに限る。）（術者として３例以上）常勤医師の氏名

診療科名

経験年数

科

科

科

科

経験症例数

年

年

年

年

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

４

常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

５

診療科名（当該手術を担当する科名）

常勤の麻酔科標榜医及び病理医の氏名
麻酔科標榜医の氏名

病理医の氏名６

当該保険医療機関における子宮悪性腫瘍手術（区分番号「Ｋ８７９」）又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（「Ｋ８７９－２（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）」）の年間実施症例数
例
７

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」については当該常勤医師の経歴（産婦人科又は婦人科の経験年数がわかるもの）
を添付すること。

３「３」及び「６」については当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「３」及び「４」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。

様式 75

麻酔管理料に係る届出書添付書類

１

届出区分（該当するものにそれぞれ○を付すこと。）（）

麻酔管理料（Ⅰ）（）

麻酔管理料（Ⅱ）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３

常勤の麻酔科標榜医
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
氏

名

常勤となった日
許 可 年 月 日

登 録 番 号

４

非常勤の麻酔科標榜医（週３日以上かつ24時間以上勤務する医師に限る。）
氏

名

麻 酔 科 標 榜 許 可 書
許 可 年 月 日

登 録 番 号

［記載上の注意］１

麻酔管理料（Ⅰ）及び麻酔管理料（Ⅱ）の双方を届出する場合は、届出区分にそれぞれ○を付すこと。
２ 麻酔管理料を算定するすべての常勤麻酔科標榜医について記載すること。
３「４」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週24時間以上の勤務を行っている麻酔科標榜医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合にのみ、
当該非常勤医師について記載すること。

様式 77

高エネルギー放射線治療
１回線量増加加算の施設基準に係る届出書添付書類（全乳房照射・前立腺照射）※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

２

届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

当該保険医療機関における高エネルギー放射線治療を実施した症例数３

小児入院医療管理料１の届出の有無

４

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名

症例数
例
有

・

無

放射線治療の経験年数
年

５

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名

放射線治療の経験年数
年６

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を実施した年間の症例数
画像誘導放射線治療（腫瘍の位置情報によるもの）を実施した年間の症例数

例

例［記載上の注意］１

症例数は特掲診療料施設基準通知２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２

高エネルギー放射線の症例数は、新規届出の場合には実績期間内に 50 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 100 例以上が必要であること。

３「４」の常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。

４「５」の常勤診療放射線技師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付
すること。

５

高エネルギー放射線治療の届出を行う場合にあっては「２」及び「３」を、１回線量増
加加算（全乳房照射を行う場合）の届出を行う場合にあっては「２」、「４」及び「５」を、１回線量増加加算（前立腺照射を行う場合）の届出を行う場合にあっては、「２」及び「４」～「６」までを記載すること。

様式 78 の 2

画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名 放射線治療の経験年数（５年以上）

３

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線 放射線治療の経験年数（５年以上）
技師の氏名

４

放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の職名及び氏名

５

放射線治療を専ら担当する常勤の看護師の氏名

６

当該療法を行うために必要な装置の一覧（製品名等）① ２方向以上の透視が可能な装置② 画像照合可能な超音波診断装置③ 画像照合可能なＣＴ装置④ 体表面の位置情報で照合可能な装置⑤ 骨構造の位置情報で照合可能な装置⑥ 腫瘍の位置情報で照合可能な装置⑦ 画像照合可能なＭＲＩ装置⑧ 遠隔操作式密封小線源治療装置⑨ 小線源治療用三次元的治療計画装置

［記載上の注意］
１ 「２」、「３」及び「４」の常勤の医師、診療放射線技師及び担当者の当該保険医療機関
における勤務状況のわかるものを添付すること。
２ 「５」の看護師は、画像誘導密封小線源治療加算の場合のみ記入することとして、当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。
３ 「６」については、画像誘導放射線治療加算の場合は、①～⑥について記入すること（➀～③、④～⑥はそれぞれいずれか１つの記入でも可とする）。
４ 「６」については、画像誘導密封小線源治療加算の場合は、③及び⑦～⑨について記入すること（③、⑦についてはいずれかで１つのみでも可とする）。

様式 80 の２

病理診断管理加算１の施設基準に係る届出書添付書類

病理診断管理加算２
悪性腫瘍病理組織標本加算
デジタル病理画像による病理診断１※該当する届出事項を○で囲むこと。

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

病理診断を専ら担当する医師の氏名等
経験年数

医師の氏名

常勤・非常勤

医療機関勤務

□常勤
□非常勤

□

□常勤
□非常勤

□

□常勤
□非常勤

□

年

年

年
３

年間の剖検数・検体数等①

剖検
件② 病理組織標本作製（術中迅速病理標本作製を含む）
件③

細胞診（術中迅速細胞診を含む）
件

４

臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ：Clinicopathological Conference）の開催実績① 開催年月日② 開催年月日③ 開催年月日④ 開催年月日⑤ 開催年月日⑥ 開催年月日
５

年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月

日
日
日
日
日
日

病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出状況 （該当するものに○をつけること。）
病理診断管理加算（ １
口腔病理診断管理加算（

２
１）の届出年月日（
２ ）の届出年月日（

年

月
年

日）
月

日）

６

デジタル病理画像の作製又は観察を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）［記載上の注意］
１「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、当該医師の経歴（当該医師が専ら病理診断を担当した経験、勤務状況等がわかるもの）を添付すること。
なお、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師（当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 24 時間以上の勤務を行っていおり、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で病理画像の観察を行う医師を除く。）については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、病理診断管理加算１については１名以上、理診断管理加算２については２名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。

２「３」の剖検については届出前１年間の件数、病理組織標本作製及び細胞診については、
届出前１年間の算定回数を記載すること。

３「４」については、届出前１年間の開催年月日を全て記入すること。

４「４」については、病理診断管理加算２の届出を行う場合以外においては、記載しなくて
よいこと。

５

「５」については、悪性腫瘍病理組織標本加算又はデジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

６「６」については、デジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 当該保険薬局における調剤基本料の区分（いずれかに○）
２（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （「 区 分 番 号 00」 の 「 注 ２ 」）

届出の区分（該当する項目の□に「レ」を記入する）□新規指定に伴う新規届出（遡及指定が認められる場合を除く）
指定日（

年

月

日）

□新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□調剤基本料の区分変更に伴う届出
□その他
３

（

）

病院との不動産取引等があることその他の特別な関係の有無（特別な関係を有する病院名：）

ア

病院との不動産の賃貸借取引

□ある

□ない

イ

病院が譲り渡した不動産の利用

□ある

□ない

ウ

保険薬局が所有する設備の貸与

□ある

□ない

エ

病院による開局時期の指定

□ある

□ない

４

所属するグループ名とグループ内の 1 月当たりの処方箋
受付回数の合計５

所属するグループ名（）

1 月当たりの処方箋受付回数の合計（①）（

特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引の□ある有無（いずれかに「レ」を記入）
６

回）
□ない

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの受付回数及びその割合
期間：

年

月

～

年

月

（

ヶ月間②）

ア

全処方箋受付回数（③）

回

イ

アのうち、主たる医療機関に係る処方箋受付回数（④）

回ウ

主たる保険医療機関名エ

集中率（％）（⑤）

オ

当該保険薬局と同一建物内にある保険医療機関数（⑥）

施設

カ⑥に該当する保険医療機関の処方箋受付回数の合計（⑦）

回

％

キ

同一グループに属する他の保険薬局で、主たる保険施設

医療機関が同一の保険薬局数 （⑧）
ク⑧に回答する保険薬局における主たる保険医療機関

回に係る処方箋受付回数の合計 （⑨）
ケ７④と⑨を合計した処方箋受付回数（⑩）

調剤基本料の注１ただし書きへの該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）

回□あり（様式 87 の２の添付必要）□なし（参考）調剤基本料の注３の減算への該当性８

前年 4 月１日から 9 月末日までの妥結率（⑪）

９妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況等の報告の有無
10

薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を行っていない薬局への該当の有無

11

調剤基本料の注３の減算への該当の有無

％
□あり
□なし
□あり
□なし
□あり
□なし

（参考）調剤基本料の注６の減算への該当性（③が［（②）月数×600］を超える場合のみ記載）
12

後発医薬品調剤割合が 20%以下である（処方箋受付状況を踏まえやむを得ない場合を除く）への該当の有無

13

後発医薬品調剤割合に係る報告の有無

14

調剤基本料の注６の減算への該当の有無

□あり
□なし
□あり
□なし
□あり
□なし

（参考）薬剤服用歴管理指導料の特例への該当性

15

薬剤服用歴管理指導料の特例への 該当の有無

□あり
□なし

※調 剤基 本料 の区 分に つ いて は、 以下 に基 づき 判 定し 、該 当す る区 分に ○ をつ ける 。た だし 、 実
績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しないものとして取り扱う。

(1) (⑤)が 95％を超え、「３」のいずれかひとつに「レ」が記入されている
該当しない

→（２）へ

(2) （①）が４万回を超え、40 万回以下の場合（①）が 40 万回を超えている
該当しない

→（３）へ

→（４）へ

→（５）へ

(3) 次のいずれかに該当する→ 表中（Ⅲ）へ

ア「５」の「ある」に「レ」が記入されている

イ(⑤)が 85％を超えている

該当しない

→（５）へ

(4) 次のいずれかに該当する→ 表中（Ⅳ）へ

ア「５」の「ある」に「レ」が記入されている

イ(⑤)が 85％を超えている

該当しない→ 表中（Ⅵ）へ→（５）へ(5) 次のいずれかに該当する→ 表中（Ⅱ）へ

ア(③)が［(②)（月数）×4,000］を超えており、かつ、(⑤)が 70％を超えているイ(③)が［(②)（月数）×2,000］を超えており、かつ、(⑤)が 85％を超えているウ(④)が［(②)（月数）×4,000］を超えているエ(⑦)が［(②)（月数）×4,000］を超えているオ(⑩)が［(②)（月数）×4,000］を超えている

該当しない→ 表中（Ⅰ）へ(6) 表中（Ⅱ）～（Ⅳ）又は（Ⅵ）に該当した場合で「７」の注１ただし書きに該当する→

表中（Ⅴ）へ(Ⅰ)

調剤基本料１(Ⅱ)

調剤基本料２(Ⅲ)

調剤基本料３－イ(Ⅳ)

調剤基本料３－ロ(Ⅴ)

調剤基本料１（注１ただし書き）(Ⅵ)

特別調剤基本料

［添付の必要がある資料］「 ３ 」 の 特 別 な 関 係 に あ る 病 院 名 と 「 ６ 」 の 主 た る 保 険 医 療 機 関 名 が 同 一 で あ り 、 ⑤ が 95%を超える保険薬局については、以下の資料を添付する。
１ 保険薬局が利用している不動産の登記簿の写し
２ 保 険 薬 局 が 、保 険 医 療 機 関 と 不 動 産 取 引 、保 険 薬 局 の 設 備 の 貸 与 そ の 他 の 契 約 を 締 結 して い る 場 合 に は 、当 該 契 約 書 の 写 し（ 保 険 医 療 機 関 の 公 募 要 項 が 存 在 す る 場 合 は 当 該 公 募要項を含む。）等の当該契約内容が分かる資料
３ 保 険 薬 局 が 、病 院 に 会 議 室 等 の 設 備 を 貸 与 し て い る 場 合 に は 、そ の 貸 与 に 係 る 状 況 が 分
かる資料［記載上の注意］
１ 「２」については、新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に「レ」を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、平成 30 年度改定に伴う届出の場合は、「その他」に「レ」を記入し、「平成 30 年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「 ３ 」に つ い て は 、病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 所 有 の 不 動 産 に つ い て は 、不 動 産 登 記 簿 の
記 載 に よ り 、次 の と お り 判 断 す る 。そ の 他 に つ い て は 、特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（平成 30 年３月５日保医発 0305 第３号 以下、「特 掲 診
療 料 施 設 基 準 通 知 」 と い う 。 ） の 別 添 １ 第 90 の （ ２ ） か ら （ ６ ） ま で に よ り 判 断 す る 。
ア 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 が 所 有 す る 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 し て い る 場 合 に は 、「 病 院と不動産の賃貸借」を「あり」とする。
イ 平 成 28 年 10 月 以 降 に 病 院 で あ る 保 険 医 療 機 関 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 して い る 保 険 薬 局 に お い て は 、「 病 院 が 譲 り 渡 し た 不 動 産 を 利 用 し て 開 局 」を「 あ り 」とする。
５ 「４」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処方箋受付回数の合計は、当年２月末時点でグループに属している保険薬局の③／②の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。なお、グループに所属していない保険薬局の場合はグループ名に「なし」と記載する。
６ 「５」については、特掲診療料施設基準通知の別添１第 88 の１（９）により判断する。
７ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料 、在 宅 患 者 緊 急 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料 又 は 在 宅 患 者 緊 急 時
等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋８ ⑤ に つ い て は 、同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外 し た 上 で 、④ /③ に て 算 出 す る 。
９ ⑥について、主たる 保険医療機関が同一建 物 内にある場合は、当該 保 険医療機関を含めた数を記載する。また、⑦ に つ い て は 、 ④ を 含 め て 記 載 す る 。
10 「 ７ 」に つ い て は 、注 １ た だ し 書 き に 該 当 す る 保 険 薬 局 の 場 合 に お い て は 、「 あ り 」に
「 レ 」 を 記 入 す る 。 ま た 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
11 「 ８ 」 に つ い て は 、 前 年 11 月 末 ま で に 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 に 報 告 し た 妥 結 率 を 記 載 する 。な お 、新 規 指 定 に 伴 い 妥 結 率 の 報 告 が 不 要 と さ れ て い る 場 合 は 、そ の 旨 を 枠 内 に 記 載する。
12 「 ９ 」に つ い て は 、前 年 11 月 末 ま で の 地 方 厚 生（ 支 ）局 長 へ の 報 告 の 有 無 を 記 載 す る 。
た だ し 、 平 成 31 年 ３ 月 31 日 ま で の 間 は 空 欄 で 差 し 支 え な い 。
13 「 11」 に つ い て は 、 「 ８ 」 が 50％ 以 下 、 「 ９ 」 が 「 な し 」 又 は 「 10」 が 「 あ り 」 の い
ずれかの場合に「あり」とする。
14 「 13」に つ い て は 、特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 第 ３ の ４ に 規 定 す る 毎 年 ７ 月 １ 日 現 在 での届出書の記載事項についての報告と併せて後発医薬品調剤割合を報告している場合に「あり」とする。
15 「 15」 に つ い て 、 該当する保険薬局又は直近３ヶ月間の薬剤服用歴管理指導料の実績により該当しなくなった保険薬局は、 当 該 保 険 薬 局 に お け る ６ 月 以 内 に 再 度 処 方 箋 を 持 参 し た

患者における手帳の持参割合に係る資料を添付すること。

様式 87「後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出書添付書類」
及び「調剤基本料の注６に係る報告書」（
届出に係る後発医薬品調剤体制加算の区分（いずれかに○を付す））

後発医薬品調剤体制加算１（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 7 5 ％ 以 上 ）

（

）

（

）

後発医薬品調剤体制加算２（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 0 ％ 以 上 ）後発医薬品調剤体制加算３（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 5 ％ 以 上 ）調 剤 基 本 料 の「 注 ６ 」（ 後 発
医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局）への該当性（該当する場合に○を付す）

（

）

（

）

→（

該当しない（新指標20％超）該当する（新指標20％以下））処方箋の受付状況を踏まえやむを得ないものに該当

全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
期

間

年

月

年

月

年

（届出時の直近３か月間：１か月

月～ごと及び３か月間の合計）

年

月

年

月

（直近３か月間の合計）

全医薬品の規格単位数量（①）
後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）

カットオフ値の割合（②／①）（％）

新指標の割合（③／②）（％）
以 下 は 、 新 指 標 の 割 合 が 20％ 以 下 で 、 「 処 方 箋 の 受 付 状 況 を 踏 ま え や む を 得 な い も の 」 に 該
当 す る 場 合 の み 記 載 す る 。 な お 、 下 記 に 基 づ き 算 出 し た 割 合 （ 小 数 点 以 下 四 捨 五 入 ） が 50％ 以
上である場合が該当するものである。

判定に用いた年月：

年月

直近１か月間における処方箋受付回数（①）
直近１か月間における先発品変更不可のある処方箋の受付回数（②）

回回

割合（②／①）（％）％［記載上の注意］１

規格 単位数量 とは、 使用薬剤 の薬価（ 薬価基 準）別表 に規定す る規格 単位ごと に数えた 数量のことをいう。

２

後発 医薬品の 規格単 位数量の 割合を計 算する に当たっ ては、「 「診療 報酬にお ける加算 等の算定対象となる後発医薬品」等について」（平成 30 年３月５日保医発 0305 第８号）を参照すること。

３「調 剤 基 本 料 の 「 注 ６ 」 （ 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 が 著 し く 低 い 保 険 薬 局 ） へ の 該 当 性 」に つ い て は 、 処 方 箋 受 付 回 数 が 1 月 に 600 回 を 超 え る 保 険 薬 局 で あ り 、 後 発 医 薬 品 調 剤
体制加算の施設基準のいずれにも該当しない保険薬局が、調剤基本料の「注６」への該当性を地方厚生（支）局長へ報告する際に用いること。

様式 87 の３

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

１ 当該保険薬局における調剤基本料の区分（いずれかに○）（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （ 「 区 分 番 号 00」 の 「 注 ２ 」 ）（調剤基本料１を算定する保険薬局のみ記載する事項）
２

麻薬小売業者免許証の番号

３

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況（届出時の直近一年間）
期間：

年

月

～

年

月

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実施状況
算定回数：

回

在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療保険）
算定回数：

回

居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）
算定回数：
４

回

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料に係る届出□あり（届出を行う全ての保険薬局が記載する事項）
５

薬剤服用歴管理記録の作成・整備状況

６

薬局における情報提供に必要な体制の整備状況

７

開局時間

８

薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備状況

９

在宅での薬学的管理指導に必要な体制の整備状況

10

備蓄品目数

11

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの回数及びその割合
期間：

年

品目

月

～

年

月

・受付回数

回

・主たる医療機関の処方箋受付回数

回・集中率（％）％

12％

後発医薬品の調剤割合

13

管理薬剤師

・氏名
・薬局勤務経験年数

年

・週あたりの勤務時間

時間

・在籍年数
14

年

当該在宅支援連携体制を構築する保険薬局
①

②

・名称
・所在地
15

当該薬局における 24 時間の直接連絡を受ける体制（次のいずれかに○をつけ、薬剤師名等を記入すること。）(1) 担当者が固定している場合(2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者を記載することで差し支えない。）
・担当薬剤師名：
・連絡先：

16

医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況

17

患者のプライバシーに配慮した服薬指導の方法

18

副作用報告に係る手順書の作成と報告実施体制について

19

プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無□あり［記載上の注意］１

当該保険薬局に勤務する保険薬剤師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤の別）及び勤務時間について、別紙２の様式４を添付すること。ただし、当該様式において、「専従・非専従、専任・非専任の別」についての記載は要しない。
２ 「１」については、当該保険薬局における調剤基本料の区分に該当するもの１つに○を付し、様 式 84 の「 調 剤 基 本 料 の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 書 添 付 書 類 」の 写 し を 添 付 す る こ と 。ま た 、
調剤基本料１以外の薬局については、様式 87 の３の２についても記載し添付すること。
３ 「５」については、薬剤服用歴の記録の見本を添付すること。
４「６」については、医薬品医療機器情報配信サービス（PMDA メディナビ）に登録していることが確認できる資料を添付すること。

５
６「７」については、自局の開局時間を記載すること。
「８」については、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等を示す文書を添付すること。

７「10」については、品目リストを別に添付すること。

８「11」の期間については、調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料における特定の保険医療機関に係る処方による調剤の割合の判定の取扱いに準じるものであること。

９「 12」 に つ い て は 、 調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料の注５に掲げる後発医薬品調剤体制加算における後発医薬品の規格単位数量の割合の判定の取扱いに準じるものであること。

10 「13」の「薬局勤務経験年数」については、当該薬剤師の薬局勤務年数を記載すること。「週あたりの勤務時間」については、当該薬剤師の１週間あたりの平均勤務時間を記載すること。
「在籍年数」については、当該保険薬局に勤務しはじめてから、届出時までの当該薬剤師の在籍期間を記載すること。
1112「 16」 に つ い て は 、 医 療 材 料 及 び 衛 生 材 料 の 品 目 リ ス ト を 添 付 す る こ と 。
「 17」 に つ い て は 、 プ ラ イ バ シ ー へ の 配 慮 の 方 法 に つ い て 具 体 的 に 記 載 す る こ と 。

13

調 剤 基 本 料 １ を 算 定 す る 保 険 薬 局 は 様 式 90 の 「 か か り つ け 薬 剤 師 指 導 料 及 び か か り つ

14

け薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出書添付書類」の写しを添付すること。
「 18」に つ い て は 、当 該 手 順 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。な お 、平 成 30 年 ９ 月 30 日 ま では要件を満たしているものとして取り扱う。
15 「 19」に つ い て は 、薬 局 機 能 情 報 提 供 制 度 に お け る「 プ レ ア ボ イ ド 事 例 の 把 握 ・収 集 に
関 す る 取 組 の 有 無 」に つ い て 記 載 し 、薬 局 機 能 情 報 提 供 制 度 に お け る 当 該 保 険 薬 局 に 係 る
掲載内容の写し及び取組実績があることを確認できる資料の写しを添付すること。なお、
平 成 31 年 3 月 31 日 ま で は 要 件 を 満 た し て い る も の と し て 取 り 扱 う 。
16

当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式 87 の４

人工腎臓の施設基準に係る届出書添付書類
届出に係る区分（）

慢性維持透析を行った場合１（いずれかに○を付す）（）

慢性維持透析を行った場合２

１

届出の区分（該当する項目の□に「レ」を記入する）□新規届出□区分変更に伴う届出□平成 30 年度改定に伴う届出
□その他

２

（

）

透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数
期間：

年

月

～

年

月

（

ヶ月間）

上記期間の各月はじめの人工腎臓を行う日の透析用監視装置

台の台数の合計（①）
上記期間の各月の区分番 号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患人者数の合計（②）
透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数（①／②）（③）

有
３

・

無

透析機器安全管理委員会の設置状況
職(１)

透析液安全管理者（専任の医師又は専任の臨床工学技士）の職種及び氏名(２)

透析液製造担当者の職種及び氏名(３)

品質管理者の職種及び氏名

(４)

※

種

名

機器・設備管理担当者の職種及び氏名

慢性維持透析を行った場合の区分については、以下に基づき判定し、該当する区分に○

をつける。
(１）

①が 26 台未満 → 慢性維持透析を行った場合１①が 26 台以上 →（２）へ(２)

氏③が 3.5 未満 → 慢性維持透析を行った場合１③が 3.5 以上 4.0 未満 → 慢性維持透析を行った場合２［記載上の注意］
１「１」については、平成 30 年度改定に伴い最初に届け出る届出の場合は、「平成 30 年度改定に伴う届出」に「レ」を記入すること。

２「２」の①については 、 次 の い ず れ も 満 た す 透 析 用 監 視 装 置 の 台 数 に よ り 求 め る こ と 。
ア
イ

３
４

透析室に配置されていること患者に対して使用できる状態であること「 ２ 」 の ② に つ い て は 、 ① が 26 台 未 満 の 場 合 に あ っ て は 記 載 す る 必 要 は な い こ と 。
「 ２ 」の ② に つ い て は 、区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓の「１」から「４」を算定した患者（外来患者 に限る。 ） のうち、外来 で人工腎 臓 を実施した回 数が当該 月 において５回 以下の患者を除いて求めること。
５ 透析液安全管理者は、医療機器安全管理責任者を兼任できること。
６
７

品質管理者は、透析に携わる医師又は透析液の品質管理に十分な経験と知識を有する者であること。
透析機器安全管理委員会において作成した「管理計画」の写しを添付すること。

様式 87 の６皮膚移植術（死体）の施設基準に係る届出書添付書類

１

広範囲熱傷及び重症熱傷の治療の実績

２

同種皮膚移植の十分な経験を有する常勤の医師
常勤医師の氏名３

日本組織移植学会の認定する組織バンクとの契約の有無（ 有 ・ 無 ）経験年数

（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。

２「２」の医師が関連学会の主催する講習会を受講したことを証明する書類を添付すること。

３「３」について、当該組織バンクと適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写しを添付すること。

様式 87 の 11
胸腔鏡下弁形成術
胸腔鏡下弁置換術
胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１の施設基準に係る届出書添付書類

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

常勤医師の氏名２

胸腔鏡下弁形成術（内視鏡
手術用支援機器を用いる場合に限る）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

月）月）
当該手術の術者としての経験
症例数
例

例
３

当該医療機関における体外循環を使用する手術の実施症例数
例
そのうち、心臓弁膜症手術の実施症例数例
常勤医師の氏名

当該手術の術者としての経験
症例数

４ 心臓弁膜症手術を術者として200例以上実施した経験を有す
る常勤医師の氏名等

例

例
５

当該医療機関における胸腔鏡下弁形成術又は胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の実施症例数例６

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

７

心臓血管外科の常勤医師の氏名等（心臓血管外科について５年以上の経験及び専門的常勤医師の氏名経験年数

知識を有する者が２名以上、そ の う ち 10年 以 上 の 経 験 を 有する者が１名以上）

年

年

年
８

経食道心エコーの実施症例数（

９

緊急手術が可能な体制

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

10

11

例）

常勤の臨床工学技士の氏名（体外循環の操作を30例以上実施した経験を有する者が１名以上）
保守管理の計画［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 胸腔鏡下弁形成術又は胸腔鏡下弁置換術を届け出る場合にあっては、「２」、「５」、「９」及び「11」は記載する必要がないこと。また、「３」又は「４」は、当該施設基準を満たすものとして、いずれか一方を記載すればよいこと。
３ 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を届け出る場合にあっては、「４」は記載する必要がないこと。
４ 「２」及び「４」については、医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。また、術者として実施した症例一覧を別添２の様式 52
により添付すること。
５「３」、「５」及び「８」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
６ 「７」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。また、当該医師の経歴（当該病院での勤務期間、当該診療科の経験年数がわかるもの）を添付すること。
７ 「10」について、当該技師のうち１名以上について、手術における体外循環の操作を実施した症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
８ 「11」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。
９ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 15

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

バルーン閉塞下逆行 性経静脈的塞栓術を術者 として合わせて５例以上 実施した経験を有する
常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

３

術者としての経験症例数

消化器内科の５年以 上の経験及び消化管内視 鏡検査について５年以上 の経験を有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名４

内科又は消化器内科の経験年数 消化管内視鏡検査の経験年数

放射線科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名３

放射線科の経験年数

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」については、当該手術の症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「２、３，４」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関 のみ可能であること。

様式 87 の 17

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）
当該手術の術者としての経験
症例数

常勤医師の氏名２

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（
内視鏡手術用支援機器を用いる 場 合 ） を 術 者 と し て 10例 以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等例

例
３

当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術の実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の実施
症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
常勤医師の氏名
５経験年数

呼吸器外科の常勤医師の氏
名等（呼吸器外科について５年以上の経験及び専門的知識を有する者が２名以上、そのう ち 10年 以 上 の 経 験 を 有 す る
者が１名以上）

年

年

年

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」については、医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式
４を添付すること。また、術者として実施した症例一覧を別添２の様式 52 により添付
すること。

３

「３」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「５」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。また、当該医師の経歴（当該病院での勤務期間、当該診療科の経験年数がわかるもの）を添付すること。

５「８」について、当該手術に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。

６

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。