平成１８年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康推進等事業）

訪問看護ステーションに係わる介護保険サービスにおける看護提供体制のあり方に関する研究：
訪問看護サービスの需要と供給に関する研究
報 告 書

平成１９（２００７）年３月
社団法人 全国訪問看護事業協会

訪問看護ステーションに係わる介護保険サービスにおける看護提供体制のあり方に関する研究：訪問看護サービスの需要と供給に関する研究―目 次―
要旨..................................................................... 1
本研究の全体構成......................................................... 5

第１編

人口の少ない地域における訪問看護ステーションの特徴と課題

Ⅰ

訪問看護ステーションの設置状況の分析 .......................7

Ⅱ

訪問範囲調査..............................................15

１．目的 ............................................................ 15
２．方法 ............................................................ 15
３．結果 ............................................................ 17
４．考察 ............................................................ 49

Ⅲ

Phone GPS を用いた訪問経路調査 ............................52

第２編

Ⅰ

人口の少ない地域における在宅療養場所移行及び住民ニーズの特徴と課題

療養場所移行の実態と特徴に関する調査......................67

１．目的 .............................................................. 67
２．方法及び結果 ...................................................... 68
長崎県 ......................................................... 68
長野県 ......................................................... 76
群馬県 ......................................................... 81
青森県 ......................................................... 90
３．全体の考察 ........................................................ 96

Ⅱ

在宅療養に関する住民ニーズ調査............................99

１．目的 .............................................................. 99
２．方法 .............................................................. 99
３．結果 ............................................................. 101
沖縄県 ........................................................ 101
長野県 ........................................................ 106
４．全体の考察 ....................................................... 111

Ⅲ

人口密度の低い地域における訪問看護ステーションの設立と効果 ..112

付録................................................................... 123
研究体制............................................................... 133

平成１８年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康推進等事業）
訪問看護ステーションに係わる介護保険サービスにおける看護提供体制のあり方に関する研究：訪問看護サービスの需要と供給に関する研究

―

要

旨

―

１．背景および目的
在院日数の短縮等により医療依存度の高い在宅療養患者が増加し、訪問看護サービ
スの必要性はますます高まってきている。訪問看護ステーション（以下、ST とする）
は、自宅での安定した療養生活を支援するサービスの一つとして、平成４年に制度化され、現在では全国に約 5,000 事業所が存在する。しかしながら、ST の需要と供給のバランスについては十分には検討されていないのが実情である。
そこで、本研究では、①全国の ST の需要と供給のバランスを検討すること、特に需要規模が少ないため供給体制が整備することが困難な②へき地における訪問看護
サービスの提供状況、および訪問看護ニーズを明らかにし、在宅療養者に適切な看護サービスの提供体制を検討するための基礎資料とすることを目的とした。
２．全国の訪問看護ステーションの需要と供給
全国の ST の需要と供給のバランスを検討するために、国や都道府県のデータベー
ス、WAM-NET を基に、市町村別に ST の設置状況の分析を行った。
全国の市町村のうち ST が設置されていない市町村は 47.1％と、約半数の市町村に
ST は設置されておらず、これらの市町村の人口は総人口の 7.1％、要介護者数は 8.9％であった。
全国の市町村における ST の設置状況と需要との関連をみると、ST が１ヶ所成立するためには、人口約 2 万人、訪問看護給付件数（介護保険）は１ヶ月約 42 件（実利用者数）、訪問看護給付額（介護保険）は年間約 2,000 万円が必要であることが示された。
人口規模が小さく訪問看護給付の少ない市町村では、訪問看護への需要量が少ない
ため、ST が経営的に成立困難と考えられる。
３．へき地における訪問看護サービスの提供状況
１） 訪問範囲調査
多くの ST は「通常の事業実施地域」1を訪問看護ステーションの所在する市町村

1

訪問看護ステーションの指定の届出の際に、「通常の事業実施地域」として届け出ている地域。以下同様。

1

内としていることが多いと推察されるが、実際には市町村合併等の影響により、市町村内でも訪問できていない地域が出てきていることや、山間部等のために訪問できな
い地域があることが指摘されている。このため、全国のうち８道県の全 ST（北海道のみ道北地域）を対象として、訪問範囲調査を実施した。
「通常の事業実施地域」をみると、8 道県で概ね市街地全体をカバーしていたが、「訪問依頼が「通常訪問している地域」2はこれに比較して狭く、また山間部等では、あれば訪問するが、困難が伴う地域」が存在している実態が明らかとなった。
「通常の事業実施地域」を超えた地域への訪問は 26.3％の ST で実施しており、その場合には 69.2％の ST で利用者本人から交通費を徴収していた。
「訪問できていない地域」がある ST は 14.6％、「訪問に困難が伴う地域」がある
ST は 46.6％と、半数の ST で訪問に困難な地域がある実態が明らかとなった。
以上のことから、「通常の事業実施地域」が広域に設定している場合の財政的な支
援、あるいは移動距離に応じた報酬の検討など、利用者負担の軽減と事業者の経営支援策が求められる。
２） Phone GPS を用いた訪問経路調査
ST における移動時間や移動距離を把握することにより、ST から遠距離に居住する利用者へのサービス提供のあり方を検討するために、都市部とへき地を含む地域の７
ST において、訪問看護師の利用者宅への訪問状況を Phone

GPS を用いて計測した。

都市部では、訪問片道距離 5km 以上の訪問、片道時間 1 時間以上の訪問はなかったが、へき地を含む地域では、最長で 14km、最大 1 時間 28 分の訪問が見られた。
このように、へき地を含む地域を訪問範囲としている ST では、移動に時間・コストがかかり、訪問効率が悪いことから、移動距離に応じた介護報酬の設定などを検討する必要がある。

４．訪問看護ステーションのない地域における訪問看護ニーズ
１） 療養場所移行の実態と特徴に関する調査
ST による訪問看護サービスが提供されない地域において、療養場所移行状況を調査したところ、社会的入院や不十分な介護による入院が認められた。一方、医療機関
や自治体の保健師・看護師による訪問看護、福祉サービス等により、在宅療養が可能になっている実態も明らかになった。ST のない地域では、その他の社会資源も限られていることから、病気や障害を抱えた高齢者が住みなれた地域で生活を継続するに
2

当該訪問看護ステーションで現在、通常訪問している地域。以下同様。

2

は、適切な療養場所やサービス利用をコーディネートする専門職が必要であると考えられた。
２） 在宅療養に関する住民ニーズ調査
へき地では、高齢者世帯が多く介護力が弱いことや、病院がないことから、住み慣れた地域で最期まで看ることはできない状況があった。また、訪問看護サービスが提供されれば、介護負担の軽減や在宅療養を継続できる可能性のある者が存在した。しかし、へき地では訪問看護のニーズはあるものの、都市型の訪問看護サービスの提供
方法では経営が成り立たない。ST を、訪問看護サービスの提供だけでなく、診療所、老人共同生活施設、予防事業等も併せ持つ複合施設として経営を成り立たせる必要性が示唆された。
３） 訪問看護ステーションの設立と効果
地域の専門職が訪問看護 ST の必要性を感じたことが発端となり、ST が設立された。設立後、ST は、地域住民から支援されていることや、利用者の確保も順調であることから、経営は安定していた。さらに、通院患者や退院患者が ST を利用して在宅療養を継続させていることや、病院の看護師が在宅療養を意識して退院調整にかかわるようになったこと等、ST の設立による効果も見られた。ST が地域に設立された
ことにより、病院や施設への社会的入院が減り、住民が在宅療養を継続できる可能性が高まったと考えられた。

５．まとめ
訪問看護ステーションがない市町村は、人口規模が小さく、人口密度の低い地域が多いことが分かった。同時に、今回の調査で、訪問看護ステーションがない地域でも、訪問看護ニーズがあることが明らかとなった。訪問看護ステーションの機能があれば、現在、やむを得ず島や村を離れたり、入院生活や施設入所を強いられている住民が、在宅生活を継続できる可能性が示唆された。へき地で訪問看護サービスを提供することは住民が住みなれた地域で暮らすことができるようにする、即ち、住民の生活を守ることでもある。しかし、へき地では、訪問看護のニーズはあるものの、都市型の訪問看護サービスの提供方法・報酬体系では経営が成り立たない。このため、へき地の訪問看護ステーションを多機能化し、様々な看護ケアを提供できる、総合看護ステー
ションとなる事が、将来の方策の一つとして提言できる。一方、これらの市町村においても訪問看護ステーションの経営が成り立つようにするためには、「通常の事業実施地域」を広範囲に設定した場合の財政的な支援、あるいは移動距離に応じた介護報3酬の検討など、利用者負担の軽減と訪問看護ステーションの経営支援策などが必要と考えられる。へき地の訪問看護がその地域での住民の暮らしを守るものであることを考慮すれば、公的な仕組みとして支えることが必要であろう。自治体の規模にも夜が、離島などでは保健師の訪問サービスの役割が大きく、その機能を拡充することも今後の方向性の一つだと考えられた。

4

本研究の全体構成
１．背景および目的
在院日数の短縮により医療依存度の高い在宅療養患者が増加し、益々、訪問看護の必要性が高まっている。訪問看護ステーションは、自宅での安定した療養生活を支援するサービスの一つとして、平成４年から設立され、現在では全国に約 5,000 か所存
在する。しかし、訪問看護ステーションの需要と供給のバランスは十分に検討されていない。平成１７年度老人保健健康増進等事業「地域特性に応じた訪問看護ステーシ
ョンの機能･役割に関する検討」では、全国の訪問看護ステーションの所在地を視覚的に把握したところ、訪問看護ステーションは都市部や主要道路付近に集中する傾向があることがわかった。そのため、へき地の訪問看護ステーションの訪問エリアが広範囲にわたることが予測された。しかし、人口密度や他の資源との関連を明らかにするまでには至らなかった。また、特に人口の少ない地域では、医療やサービスが不足するため訪問看護への期待が大きいと考え、へき地における訪問看護ステーションの機能・役割を検討した。その結果、へき地では、経営が成り立ちにくいことや交通が不便である等の要因によって訪問看護が提供されていないエリアが存在することが明らかとなった。しかし、その地域住民の訪問看護ニーズを明らかにすることまでには至らなかった。
そこで、平成 18 年度の本研究では、①全国の訪問看護ステーションの需要と供給のバランスを検討すること、②へき地における訪問看護サービスの提供状況および訪問看護ニーズを明らかにすることによって、在宅療養者に必要な看護サービスの提供
体制について検討することを目的とする。
２．調査方法
本研究は、以下の６つの調査から成る。
調査１）訪問看護ステーションの設置状況の分析
調査２）訪問範囲調査（マッピング調査）
調査３）Phone GPS を用いた訪問経路調査
調査４）療養場所移行の実態と特徴に関する調査
調査５）在宅療養に関する住民ニーズ調査
調査６）人口密度の低い地域における訪問看護ステーションの設立と効果

5

本研究事業で明らかにすることと調査との関係
需要
供給（住民・在宅療養者）（訪問看護ステーション）
・ へき地（ST がない地域）では、療養・ 市町村の人口規模・密度等と訪問場所はどのように推移していたか
看護ステーションの設置状況に（調査 4）
はどのような関係があるか（調査・ へき地（ST がない地域）における在1）宅療養者の困りごと、サービス利用
・ 訪問看護ステーションの訪問対状況や希望はどのようであるか（調象範囲は、どの程度地域をカバー
査 5）
しているのか、訪問対象外の地域
・ へき地では、どのような条件を有すはどの程度あるのか（調査 2）る住民が在宅療養を継続できている・ へき地と都市部とで訪問の距離のか（調査 4・5）
や移動時間に差があるか、どの程・ へき地における訪問看護ステーショ
度異なるか（調査 3）ンの必要性、その機能・役割はどうあるべきか（調査 4・5・6）

３．調査実施都道府県
調査 1

調査 2

調査 3

設置状況の

訪問範囲

GPS 調査

分析

調査

北海道

○

青

森

○

新

潟

○

群

馬

東

京

神奈川

調査 4

調査 5

療養場所移行 住民ニーズ
調査

調査

○

調査 6
SＴ設置と
効果

○
○

○
○
○

全市町村

○

山

梨

を

○

長

野

対象

○

和歌山

○

長

崎

○

熊

本

○

沖

縄

○
○
○

○

○
○

４．倫理的配慮
本研究事業は、社団法人全国訪問看護事業協会の倫理審査委員会の承認を受けて実施した。

6

Ⅰ 訪問看護ステーションの設置状況の分析
１．目的
訪問看護ステーションは、全国的に人口の多い都市部に多く、山間・へき地などには少ない傾向にある。市町村の中には、訪問看護ステーションが１ヶ所もない
ところもあり、地域的に偏在していることが分かっている。
介護保険制度改正における「施設から在宅」への流れの中で、今後益々、医療ニーズを持ちながら在宅で生活する高齢者が増えることが予想される。このため、実際にどの程度の市町村で、訪問看護ステーションが設置されていないのかといった基礎的データが必要である。そこで、本研究では、訪問看護ステーションの全国的な設置数等について実態を把握し、分析することとした。

２．方法（１）分析に用いたデータ
市町村における訪問看護ステーションの設置状況等を把握するため、市町村及び訪問看護ステーションに関するデータのうち、以下を活用した。


市町村別人口

：平成 17 年国勢調査（平成 17 年 10 月 1 日時点）



市町村別面積：平成 17 年全国都道府県市区町村別面積調（平成 17 年 10 月 1 日時点）



市町村別保険給付件数：平成 16 年度

介護保険事業状況報告（平成 16 年 3 月～平成 17 年 2 月サービス分まで）

市町村別保険給付額：平成 16 年度

介護保険事業状況報告（平成 16 年 3 月～平成 17 年 2 月サービス分まで）



市町村別介護事業所数：ＷＡＭ‐ＮＥＴ7

３．集計結果（１） 全国の訪問看護ステーション設置状況 （平成 17 年 10 月 1 日現在）
全国の市町村数（2217 市町村）のうち、平成 17 年 10 月 1 日時点で、市町村内に訪問看護ステーションがある市町村は 52.9％と約半数であり、訪問看護ス
テーションがない市町村は 47.1％であった。
訪問看護ステーションがない市町村の人口を合計すると、全国の総人口の7.1％となっており、これらの市町村における要介護者の人数は、全国の要介護者の人数の 8.9％であった。
図表Ⅰ-1

市町村別 訪問看護ステーションの設置状況
ステーションあり

ステーションなし（平成 17 年 10 月 1 日現在）
総計

市町村数

1173

1044

2217

％

52.9％

47.1％

100.0％

注）平成 17 年 10 月以降の市町村合併などにより、住所地データがマッチングできなかった
訪問看護ステーションが 150 ヵ所程度ある

8

（２） 市町村の人口規模別訪問看護ステーションの設置状況 （平成 17 年 10 月 1 日
現在）
市町村の人口規模別に訪問看護ステーションの設置状況をみると、人口規模が大きい市町村では、訪問看護ステーションが設置されている割合が高くなる。
人口が１万人を超える市町村では、訪問看護ステーションの設置率が６割を超えるが、１万人未満の市町村では、設置率が低くなる。訪問看護ステーションがない市町村のうち、90.1％は人口 2 万人未満の規模の市町村であった。
図表Ⅰ-2

人口規模別 訪問看護ステーションの設置状況

人口規模（平成 17 年 10 月 1 日現在）

市 町 村 数 ステーション設 ステーション設 ステーショ(A)

置市町村数 (B)

置割合 (B/A)

ン数合計1000 人未満

25

0

0%

0

1,000 人以上 3,000 人未満

141

6

4%

7

3,000 人以上 5,000 人未満

195

16

8%

16

5,000 人以上 10,000 人未満

426

85

20%

90

10,000 人以上 50,000 人未満

925

569

62%

936

50,000 人以上 100,000 人未満

253

246

97%

813

100,000 人以上 300,000 人未満

181

180

99%

1308

300,000 人以上

71

71

100%

2508

2217

1173

53%

5678

総計

注）平成 17 年 10 月以降の市町村合併などにより、住所地データがマッチングできなかった
訪問看護ステーションが 150 ヵ所程度ある

100%

データの個数 / 市町村ステーションの有無

90%
80%
70%
60%
市町村ステーションの有無
なし
あり

50%
40%
30%
20%
10%
0%
100

未満
0人
0
1,00

上3
人以

満
満
満
満
未満
未満
人未
人未
人未
人未
00人
00人
,000
,000
,000
,000
10,0
50,0
300
上5
100
上
上
上
以
上
以
以
以
0人
0人
人以
00人
00人
3,00
5,00
,000
10,0
50,0
100

上
人以
,000
300

人口規模

図表Ⅰ-3

人口規模別 訪問看護ステーションの設置割合9市町村の人口規模別（2000 人毎）に訪問看護ステーション設置の有無の別に
市町村数の割合をみると、下図のようになっており、人口 16000 人を越えると、訪問看護ステーションが「あり」の市町村割合が「なし」を上回っている。

100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
200

0

40 0

0

600

0

800

0

10

000

12

000

14

000

16

000

18

あり

図表Ⅰ-4

000

20

000

22

000

24

000

26

000

28

000

30

000

なし

人口規模と訪問看護ステーション有無割合の関係

10

32

0 00

（３） 市町村の人口規模と訪問看護ステーション数の関係
市町村の人口規模と市町村内にある訪問看護ステーション数の関係をみると、人口規模が大きくなるにつれて、訪問看護ステーションの設置数が多くなる傾向がみられる。一方で、人口が同規模の市町村でも訪問看護ステーションの設
置数には開きがある。
市町村の人口規模とステーション数の関係
4035

ステーション数（箇所）

30

25

20

15

10

5

0
0

50,000100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

450,000

500,000

人口（人）

図表Ⅰ-5

市町村の人口規模と訪問看護ステーション数の関係

訪問看護ステーション１事業所あたりの人口（市町村人口÷市町村内の訪問看
護ステーション数）をみると、人口規模が 10 万人以上の市町村では、１事業所
あたり人口は約 20000 人となっている。
人口 対 １事業所あたり人口120,000
市町村内に１箇所

100,000

市町村内に２箇所

１事業所あたり人口80,00060,00040,00020,0000050000

100000150000200000250000300000350000400000450000

人口

図表Ⅰ-6

市町村の人口規模と訪問看護ステーション１事業所あたり人口の関係

11500000（４） 市町村の人口規模と訪問看護給付件数の関係
市町村の人口規模と介護保険による訪問看護サービス給付件数の関係をみると、人口規模が大きくなると、訪問看護の給付件数も多くなるが、同一の人口規模の市町村でも、訪問看護給付件数には開きがある。
人口 対 訪問看護サービ ス給付件数

6,000

訪問看護サー ビス給付件数（件）

5,000

4,000

3,000

2,000

1,000

0
0

10,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,000

人口

図表Ⅰ-7

市町村の人口規模と訪問看護給付件数の関係

訪問看護ステーション１事業所あたりの訪問看護給付件数（年間）3をみると、人口 10 万人以上の市町村では、訪問看護ステーション１事業所あたり年間約500 件（１ヶ月の実利用者約 42 件）となっている。

人口 対 １事業所あたり給付件数
2,500

１事業所あたり給付件数（件）

2,000

1,500

1,000

500

0
0

50000

100000150000200000250000300000350000400000450000500000

人口

図表Ⅰ-8

市町村の人口規模と訪問看護ステーション１事業所あたり給付件数の関係

3 算出式；当該市町村の平成 16 年度給付件数÷当該市町村に所在する訪問看護ステーション数12

（５） 市町村の人口規模と訪問看護給付件数の関係
市町村の人口規模と介護保険による訪問看護サービス給付額の関係をみると、人口規模が大きくなると、訪問看護の給付額も多くなるが、同一の人口規模の市町村でも、訪問看護給付額には開きがある。
人口 対 訪問看護サー ビス給付額

200,000
180,000

訪問看護サービス給付額（千円）

160,000
140,000
120,000
100,000
80,00060,00040,00020,0000
0

10,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,000

人口

図表Ⅰ-9 市町村の人口規模と訪問看護給付額の関係

訪問看護ステーション１事業所あたりの介護保険による給付額（年間）4をみると、人口 10 万人以上の市町村では、１事業所あたり年間約 2000 万円となっている。
人口 対 １事業所あたり給付額（千円）
80,000１事業所あたり給付額（千円）

70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000050000

100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 500000
人口

図表Ⅰ-10 市町村の人口規模と訪問看護ステーション１事業所あたり給付額の関係
4 算出式；当該市町村の平成 16 年度給付額（千円）÷当該市町村に所在する訪問看護ステーション数13

（５） 訪問看護ステーションの有無と市町村の人口・面積の関係
訪問看護ステーションのある市町村（図表Ⅰ－11）と訪問看護ステーションのない市町村（図表Ⅰ－12）を比較すると、訪問看護ステーションのない市町村
は、人口規模 20,000 人以下で比較的面積の広い市町村に多く分布している傾向がみられる。

訪問看護ステーショ
ンのある市町村

1400
1200

面積

1000
800
600
400
200
0
0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

人口

図表Ⅰ-11 訪問看護ステーションのある市町村の人口と面積の関係

訪問看護ステーショ
ンのない市町村

1400
1200

面積

1000
800
600
400
200
0
0

10000

20000

30000

40000

50000
人口

60000

70000

80000

90000

図表Ⅰ-12 訪問看護ステーションのない市町村の人口と面積の関係

14100000Ⅱ 訪問範囲調査

１．目的
平成 17 年度老人保健健康増進等事業「地域特性に応じた訪問看護ステーションの機能・役割に関する検討」において、全国の訪問看護ステーションの所在地を地図上にマッピングしたところ、都市部に偏在している傾向がみられ、訪問看護
ステーションのない地域も多くあることが分かった。一方で、訪問看護ステーシ
ョンの所在地情報だけでは、実際の訪問範囲が分からないため、どの程度の地域を訪問看護ステーションがカバーできているのかが分からないという限界があった。
そこで、平成 18 年度は、全国の８都道府県において、基本的に都道府県内の全訪問看護ステーションの協力を得て、実際に訪問している範囲を地図上に回答してもらうことにより、それらの都道府県全体の訪問範囲マップを作成し、訪問看護ステーションがカバーできていない地域の実態を把握することを目的とした。

２．方法
調査対象は、以下の８つの都道府県にある訪問看護ステーションとし、回収率は以下の通りであった。
図表Ⅱ-1≪協力都道府県≫
地区

①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

北海道
青森
新潟
長野
山梨
和歌山
長崎
熊本

道北
全県
全県
全県
全県
全県
全県
全県
合計

訪問範囲調査回収状況（以下、表中「St」は訪問看護ステーション）

調査対象
回 収 数
St 数
（調査票）
(休廃止・宛先不明除く）
43
43
81
42
100
69
128
118
44
38
90
79
59
47
107
67
652
503

15

回 収 数
（地図）
(率）
(100%)
(52%)
(69%)
(92%)
(86%)
(88%)
(80%)
(63%)
(77%)

43
42
67
119
38
80
47
64
500

(率）
(100%)
(52%)
(67%)
(93%)
(86%)
(89%)
(80%)
(60%)
(77%)

調査の実施・記入方法は以下の通りとした。
①

委員会及びワーキング委員、各都道府県の訪問看護連絡協議会及び全国訪問看護事業協会等を通じて、数都道府県の全訪問看護ステーションに協力を依頼した（調査票は事務局から各訪問看護ステーションに郵送）② 各訪問看護ステーションにて、調査票及び地図に記入の上、事務局に返送。
－訪問範囲調査（地図）記入要領－①訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝの所在地：印
× 印をつけてください※サテライトの訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝがある場合は、その所在地に○②訪問範囲を３種類のペンで囲んでください（※サテライトの訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝの訪問範囲も同様の方法で囲んでください）
A：通常の事業実施地域として申請している地域→赤ペン
B：通常訪問している地域→青ペン
C：訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域 →黒の斜線※できれば、訪問困難な理由を書き添えてください。

A：通常の事業実施地域として申請している地域

記入例
山道が危険なため↓

訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝの所在
B：通常訪問している地域

C：訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域↑現在の訪問範囲から離れているため

A：通常の事業実施地域として申請している地域
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝの指定を受ける際に「通常の事業実施地域」として申請した地域を赤ペンで囲んで下さい。
B：通常訪問している地域
主に訪問している地域を青ペンで囲んでください。実際に訪問している利用者宅をす
べて線で結ぶ必要はありません。「通常の事業実施地域」として申請した地域と一致する場合は、Ａの線（赤）とＢの線（青）が重なっても構いません。
C：訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域
訪問依頼があれば訪問するが、訪問には困難が伴う地域を黒の斜線で囲んで下さい。
実際の訪問経験は問いません。
（「困難が伴う」とは、訪問に危険が伴う、遠方のため経営上訪問が難しい、交通事情上等により安定した訪問が難しい、など訪問に何らかの障害がある場合をさします。）

16

３．結果
１）都道府県別の訪問範囲

調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）① 北海道（道北地区）

43

Z07BB 第 042 号

17

回収数
（調査票）
43

(率）
(100%)

回収数
（地図）
43

(率）
(100%)

【通常訪問している地域】

人口メッシ

Z07BB 第 042 号

18

【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】
北海道稚内地域

Z07BB 第 042 号

北海道道北地域（北部）Z07BB 第 042 号

19北海道道北地域（南部）Z07BB 第 042 号

20

②青森県

調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）
81【通常訪問している地域】

Z07BB 第042 号【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】

Z07BB 第042 号

21

回収数
（調査票）
42

(率）
(52%)

回収数
（地図）
42

(率）
(52%)

③新潟県
【通常訪問している地域】

調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）
100

回収数
（調査票）
69

(率）
(69%)

Z07BB 第 042 号【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】

Z07BB 第 042 号

22

回収数
（地図）
67

(率）
(67%)

④長野県
⑤山梨県

調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）
128
調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）
44【通常訪問している地域】

回収数
（調査票）
118
回収数
（調査票）
38

(率）
(92%)
(率）
(86%)

回収数
（地図）
119
回収数
（地図）
38

Z07BB 第 042 号

23

(率）
(93%)
(率）
(86%)

【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】

Z07BB 第 042 号

24

⑥和歌山県【通常訪問している地域】

調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）
90

Z07BB 第 042 号【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】

Z07BB 第 042 号

25

回収数
（調査票）
79

(率）
(88%)

回収数
（地図）
80

(率）
(89%)

⑦長崎県

調査対象 St.数(休廃止・宛先不明除く）【通常訪問している地域】

59

回収数
（調査票）
47

Z07BB 第 042 号

壱岐

対馬

五島列島

Z07BB 第 042 号

Z07BB 第 042 号

Z07BB 第 042 号

26

(率）
(80%)

回収数
（地図）
47

(率）
(80%)

【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】

Z07BB 第 042 号

壱岐

対馬

五島列島

Z07BB 第 042 号
Z07BB 第 042 号
Z07BB 第 042 号

27調査対象 St.数
(休廃止・宛先不明除く）⑧熊本県【通常訪問している地域】

107

Z07BB 第 042 号【訪問依頼があれば訪問するが、困難が伴う地域】

Z07BB 第 042 号

28

回収数
（調査票）
67

(率）
(63%)

回収数
（地図）
64

(率）
(60%)

なお、回収率の高かった北海道、長野県、山梨県、和歌山県の「通常訪問している地域」と平成 12 年国勢調査に関する地域メッシュ統計地図（総務省統計局）とを重ね合わせてみると、通常訪問している地域は人口の多い地区に集中していることがわかる。
凡例

メッシュは 1km 四方
人口

□0 人

■1～99 人■1000～2999 人■100～299 人■300～999 人■3000～4999 人■5000 人以上

北海道

Z07BB 第 042 号

長野県、山梨県

Z07BB 第 042 号

29

和歌山県

Z07BB 第 042 号

30２）都道府県別の調査対象ステーションの基本情報（１） 事業開始年月

介護保険制度開始後に開設した事業所が 52.5％と約半数を占めている。
図表Ⅱ-2

計

506

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

60
(11.9%)
6(14.0%)
4(9.3%)
10(8.5%)
9(13.0%)
2(5.1%)
11(13.8%)
4(8.5%)
14(20.9%)

１９９５
年
４月～
２０００
年
３月
180
(35.6%)
10(23.3%)
19(44.2%)
51(43.2%)
23(33.3%)
11(28.2%)
26(32.5%)
16(34.0%)
24(35.8%)

２０００
年
４月～
２００５
年
３月

２００５
年
４
月
以
降

107
(21.1%)
13(30.2%)
7(16.3%)
22(18.6%)
17(24.6%)
7(17.9%)
21(26.3%)
10(21.3%)
10(14.9%)

無回答

１９９５
年
３
月
以
前

サンプル数

合

事業開始年月159(31.4%)
14(32.6%)
13(30.2%)
35(29.7%)
20(29.0%)
19(48.7%)
22(27.5%)
17(36.2%)
19(28.4%)

0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)（２） 開設主体

8 都道府県とも「医療法人」が多いが、北海道（道北地区）では「社団・財団法人」
が 25.6%、長野県では「農業協同組合」が 16.1%と比較的多い。

熊本

67

31

無回答

47

その他の法人

長崎（ＮＰＯ）
特定非営利活動法人

80

7(1.4%)
1(2.3%)
1(2.3%)
2(1.7%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(1.3%)
2(4.3%)
0(0.0%)

3(0.6%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(0.8%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(1.3%)
1(2.1%)
0(0.0%)及び連 合 会
消費生活協同組合

和歌山3(0.6%)
1(2.3%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(1.3%)
1(2.1%)
0(0.0%)及び連 合 会
農業協同組合

39

13
49
29
11
57
(2.6%) (9.7%) (5.7%) (2.2%) (11.3%)
0
1
2
0
5
(0.0%) (2.3%) (4.7%) (0.0%) (11.6%)
2
9
0
5
2
(4.7%) (20.9%) (0.0%) (11.6%) (4.7%)
8
7
19
2
6
(6.8%) (5.9%) (16.1%) (1.7%) (5.1%)
0
12
8
2
5
(0.0%) (17.4%) (11.6%) (2.9%) (7.2%)
0
1
0
0
3
(0.0%) (2.6%) (0.0%) (0.0%) (7.7%)
2
13
0
2
21
(2.5%) (16.3%) (0.0%) (2.5%) (26.3%)
0
3
0
0
7
(0.0%) (6.4%) (0.0%) (0.0%) (14.9%)
1
3
0
0
8
(1.5%) (4.5%) (0.0%) (0.0%) (11.9%)

以外）（
社会福祉協議会
社会福祉法人

山梨

214
17
23
35
(42.3%) (3.4%) (4.5%) (6.9%)
19
0
0
11
(44.2%) (0.0%) (0.0%) (25.6%)
131
1
5(30.2%) (2.3%) (2.3%) (11.6%)
44
2
6
2(37.3%) (1.7%) (5.1%) (1.7%)
29
2
4
3(42.0%) (2.9%) (5.8%) (4.3%)
14
0
8
9(35.9%) (0.0%) (20.5%) (23.1%)
33
0
1
1(41.3%) (0.0%) (1.3%) (1.3%)
22
5
3
1(46.8%) (10.6%) (6.4%) (2.1%)
407
0
3(59.7%) (10.4%) (0.0%) (4.5%)

社会福祉協議会

69以外）（
医師会、看護協会
社団・財団法人

新潟7(1.4%)
1(2.3%)
0(0.0%)
6(5.1%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)

看護協会

118

7
(1.4%)
1(2.0%)
0(0.0%)
1(1.0%)
0(0.0%)
1(3.0%)
1(1.0%)
1(2.0%)
2(3.0%)

医師会

長野

43

2
29
(0.4%) (5.7%)
10(2.3%) (0.0%)
04(0.0%) (9.3%)012(0.0%) (10.2%)
04(0.0%) (5.8%)03(0.0%) (7.7%)03(0.0%) (3.8%)
10(2.1%) (0.0%)03(0.0%) (4.5%)

医療法人

43

社会保険関係団体
日本赤十字社・

北海道（道北地区）
青森

一部事務組合
広域連合・

506

市区町村

計

都道府県

サンプル数

合

開設主体
営利法 人 （
会 社）

図表Ⅱ-3

（３） 地域区分

地域区分

図表Ⅱ-4

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

無回答

青森

その他

43

乙地

北海道（道北地区）

甲地

506

特甲 地

計

特別 区

サンプル数

合

7
(1.4%)
0(0.0%)
1(2.3%)
4(3.4%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(2.1%)
1(1.5%)

0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)

16(3.2%)
1(2.3%)
3(7.0%)
4(3.4%)
0(0.0%)
1(2.6%)
7(8.8%)
0(0.0%)
0(0.0%)

44(8.7%)
1(2.3%)
0(0.0%)
4(3.4%)
0(0.0%)
0(0.0%)
22(27.5%)
16(34.0%)
1(1.5%)

292(57.7%)
24(55.8%)
28(65.1%)
61(51.7%)
51(73.9%)
27(69.2%)
38(47.5%)
22(46.8%)
41(61.2%)

147(29.1%)
17(39.5%)
11(25.6%)
45(38.1%)
18(26.1%)
11(28.2%)
13(16.3%)
8(17.0%)
24(35.8%)（４） サテライト事業所の有無

サテライト事業所のあるステーションが 8.1％となっており、「有」の割合が最も高かったのは北海道（道北地区）の 20.9％であった。

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

32

41
(8.1%)
9(20.9%)
1(2.3%)
11(9.3%)
7(10.1%)
6(15.4%)
0(0.0%)
3(6.4%)
4(6.0%)

463(91.5%)
34(79.1%)
42(97.7%)
106(89.8%)
62(89.9%)
33(84.6%)
79(98.8%)
44(93.6%)
63(94.0%)

無回答

506

無

計

有

合

サテライト事業所の有無
サンプル数

図表Ⅱ-5

2
(0.4%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(0.8%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(1.3%)
0(0.0%)
0(0.0%)

（５） 特別地域加算届出の有無

特別地域加算届出の有無で「有り」と回答した割合は 10.3％であり、長崎県が17.0％、北海道が 16.3％、長野県が 14.4％の順に多い。

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

無回答

506

無

計

有

合

特別地域加算届出の有無
サンプル数

図表Ⅱ-6

52
(10.3%)
7(16.3%)
4(9.3%)
17(14.4%)
5(7.2%)
3(7.7%)
4(5.0%)
8(17.0%)
4(6.0%)

445(87.9%)
36(83.7%)
38(88.4%)
101(85.6%)
64(92.8%)
35(89.7%)
74(92.5%)
38(80.9%)
59(88.1%)

9(1.8%)
0(0.0%)
1(2.3%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(2.6%)
2(2.5%)
1(2.1%)
4(6.0%)（６） 従事者数・実人員の合計（サテライト除く）

1 事業所あたり平均従業員数は 6.86 人であった。
図表Ⅱ-7

従業者数・実人員の合計（サテライト除く）

計

平均（人）

サンプル数

合

505
6.86

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

79

長崎

47

熊本

67

5.86
5.47
7.33
6.41
7.77
6.87
8.30
6.43

33

（７） 利用者実人員数

1 年を通して、実人員数の平均は大きな変化は見られない。
図表Ⅱ-8

利用者実人員数
（人）

サンプル数

合

計

2005
年
10
月

2005
年
11
月

2005
年
12
月

2006
年
１
月

2006
年
２
月

2006
年
３
月

2006
年
４
月

2006
年
５
月

2006
年
６
月

2006
年
７
月

2006
年
８
月

2006
年
９
月

56.6

56.5

56.2

55.1

54.4

55.6

54.9

55.0

55.1

55.7

55.4

55.1

46.9

47.0

47.1

47.1

46.5

46.6

45.8

46.1

46.8

47.5

47.2

46.8

39.6

38.6

38.6

37.9

38.0

38.7

38.2

38.6

39.7

40.0

40.3

39.9

77.3

77.7

76.5

74.9

74.5

76.9

75.2

75.3

75.3

76.2

76.4

76.3

64.6

64.0

64.3

63.6

63.2

64.6

65.0

65.0

66.0

66.4

66.4

66.3

57.0

56.7

56.5

54.9

55.3

54.5

52.5

52.1

52.6

53.2

52.8

52.2

42.5

42.8

43.0

41.6

41.9

42.2

41.5

41.7

41.4

42.0

42.4

41.9

58.2

58.7

57.8

57.3

51.9

55.4

54.6

54.1

53.6

54.1

54.3

54.5

42.9

42.4

42.2

41.4

40.7

41.2

41.9

42.4

41.8

41.9

39.9

40.0

485

北海道（道北地区）

42

青森

43

長野

112

新潟

66

山梨

39

和歌山

73

長崎

45

熊本

65

34

３）都道府県別の訪問状況（１） 延べ訪問回数

1 月、2 月、4 月は８都道府県とも延べ訪問回数が減少する傾向が見られる。また、
1 年を通して 1 月または 2 月が最も訪問回数が少ない月となっている。
サンプル数

合

計

図表Ⅱ-9

延べ訪問回数

2005
年
10
月

2005
年
11
月

2005
年
12
月

2006
年
１
月

2006
年
２
月

2006
年
３
月

2006
年
４
月

2006
年
５
月

2006
年
６
月

2006
年
７
月

2006
年
８
月

2006
年
９
月

302.7

306.0

305.4

286.8

286.3

318.8

291.9

304.1

317.2

305.3

318.3

303.8

235.9

241.7

251.8

227.0

237.8

261.6

232.5

233.2

255.2

245.2

264.4

248.9

240.9

234.4

237.6

225.0

228.7

249.8

225.9

240.2

248.4

239.9

257.2

243.4

345.9

351.7

346.1

330.4

332.0

370.6

333.1

346.2

364.6

349.0

361.5

348.4

312.5

316.6

318.9

299.9

299.8

336.8

307.3

320.9

336.6

317.8

340.3

324.3

302.9

313.2

314.0

289.4

279.7

313.7

286.7

295.6

310.9

300.7

314.3

297.3

298.0

301.4

301.9

279.2

283.0

310.2

290.6

304.8

314.4

306.5

320.4

302.7

344.7

346.2

342.8

327.5

309.8

350.6

326.6

343.1

348.4

334.8

349.3

344.2

277.9

279.3

274.3

256.5

252.2

282.7

265.4

276.6

283.3

276.9

274.1

258.8

486

北海道（道北地区）

42

青森

43

長野

112

新潟

67

山梨

39

和歌山

73

長崎

45

熊本

65

（２） 移動手段

8 都道府県とも自動車の割合が最も多く、訪問件数の 90％以上を占めている。
図表Ⅱ-10

自動 車

バイク

自転車

徒歩

その他

計

（％）
電車

サンプル数

合

移動手段の割合

0.5

94.8

0.8

1.8

1.9

0.2

0.0

94.7

0.0

2.5

2.9

0.0

0.0

92.7

0.0

2.4

4.9

0.0

1.7

94.2

0.0

1.8

2.3

0.0

0.0

99.0

0.0

0.6

0.4

0.0

0.0

99.5

0.0

0.3

0.3

0.0

0.0

92.5

4.5

2.0

1.0

0.0

0.8

93.7

0.4

0.0

3.3

1.7

0.0

93.4

0.5

4.5

1.5

0.2

495

北海道（道北地区）

43

青森

41

長野

116

新潟

69

山梨

39

和歌山

76

長崎

46

熊本

65

35

（３） 利用者宅への移動距離（片道）利用者宅への移動距離（片道）は、「３km 以内」が 37.9％、「３km 超－５km 以内」
が 24.9％、。「５km 超－10km 以内」が 23.1％となっている。
「20km 超」も 3.2％あった。
図表Ⅱ-11

１事業所あたり利用者宅への移動距離（片道）（上段：訪問件数、下段：％）

北海道（道北地区）
青森
長野
新潟

計

455
40
42
107
59

山梨

38

和歌山

70

長崎

38

熊本

61

３
km
以
内

５
km
超
｜
10
km
以
内

10
km
超
｜
20
km
以
内

合計

サンプル数

合

３
km
超
｜
５
km
以
内

20
km
超

20.7

13.6

12.6

5.9

1.7

54.5

(37.9%)(24.9%)(23.1%)(10.9%)(3.2%)(100.0%)

17.8

10.5

10.5

5.6

2.2

46.4

(38.3%)(22.6%)(22.5%)(12.0%)(4.6%)(100.0%)

13.5

11.1

9.2

4.5

1.3

39.7

(34.1%)(28.0%)(23.2%)(11.5%)(3.4%)(100.0%)

30.3

20.5

17.3

6.8

1.5

76.4

(39.6%)(26.9%)(22.6%)(9.0%)(1.9%)(100.0%)

22.8

15.5

16.5

8.5

1.8

65.0

(35.0%)(23.8%)(25.3%)(13.1%)(2.7%)(100.0%)

21.4

13.9

11.0

4.3

0.9

51.6

(41.5%)(26.9%)(21.3%)(8.4%)(1.8%)(100.0%)

18.1

10.5

8.4

4.0

1.8

42.8

(42.3%)(24.4%)(19.6%)(9.4%)(4.3%)(100.0%)

18.4

11.7

12.5

7.4

3.4

53.5

(34.4%)(21.9%)(23.4%)(13.9%)(6.4%)(100.0%)

12.5

7.9

10.1

5.2

1.6

37.3

(33.4%)(21.1%)(27.1%)(14.0%)(4.4%)(100.0%)36

（４） 利用者宅への移動時間（片道）夏季・冬季平均

利用者宅への移動距離（片道）を夏季・冬季で比較すると、「15 分以内」が夏季は60.1％であるのに対し、冬季は 55.8％と少なくなっており、冬季の方が移動時間がかかっている傾向がみられる。特に、北海道、青森、新潟では冬季の移動時間が長くなる傾向にある。
図表Ⅱ-12

利用者宅への移動時間（片道）夏季・冬季の比較（％）(60.1%)(55.8%)

33(58.1%)(29.5%)(9.2%)(2.6%)(0.5%)(47.5%)(33.2%)(11.9%)(6.3%)(1.0%)(55.4%)(37.1%)(6.5%)(0.5%)(0.6%)(42.4%)(42.8%)(12.0%)(1.7%)(1.1%)(65.5%)(27.8%)(5.4%)(1.0%)(0.3%)(62.8%)(29.4%)(6.3%)(1.2%)(0.3%)(60.5%)(32.2%)(6.4%)(0.9%)(0.1%)(50.9%)(38.2%)(9.2%)(1.5%)(0.1%)(58.1%)(28.1%)(12.2%)(1.4%)(0.3%)(58.4%)(25.9%)(12.5%)(3.0%)(0.3%)(59.6%)(28.1%)(7.2%)(3.0%)(2.1%)(59.6%)(27.7%)(7.5%)(3.3%)(1.9%)(49.4%)(34.7%)(10.6%)(2.4%)(2.8%)(49.4%)(34.9%)(10.3%)(2.4%)(2.9%)(55.8%)(36.5%)(5.3%)(2.3%)(0.2%)(55.0%)(35.8%)(6.2%)(2.8%)(0.2%)

サンプル数
397

15
分
超
｜
30
分
以
内
(30.7%)(32.7%)合計

北海道（道北地区）（夏季４月～９月）

15
分
以
内

（冬季１０月～３月）
青森（夏季４月～９月）

42（冬季１０月～３月）
長野（夏季４月～９月）

97（冬季１０月～３月）
新潟（夏季４月～９月）59（冬季１０月～３月）
山梨（夏季４月～９月）30（冬季１０月～３月）
和歌山（夏季４月～９月）59（冬季１０月～３月）
長崎（夏季４月～９月）31（冬季１０月～３月）
熊本（夏季４月～９月）

46（冬季１０月～３月）

図表Ⅱ-13

0%

10%

夏季

20%

30%

40%

50%

60%

15-30分70%

80%(30.7%)(32.7%)(55.8%)

15分以内

45
分
超
｜
60
分
以
内
(1.5%)(2.3%)

利用者宅への移動時間（片道）夏季・冬季の比較（全国）(60.1%)

冬季

30
分
超
｜
45
分
以
内
(7.0%)(8.5%)

30-45分

3745-60分90%

100%(7.0%)(8.5%)

60分以上

60
分
超

(0.7%)(0.8%)

（北海道）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

(58.1%)

夏季(29.5%)(47.5%)

冬季

15分以内

80%

30-45分

100%(9.2%)(33.2%)

15-30分

90%(11.9%)

45-60分

60分以上

（青森）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

(55.4%)

夏季

15分以内

90%

(37.1%)

15-30分30-45分100%(6.5%)(42.8%)(42.4%)

冬季

80%(12.0%)

45-60分

60分以上

（新潟）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

(60.5%)

夏季

15分以内

15-30分

80%(32.2%)(50.9%)

冬季

70%(38.2%)

30-45分45-60分90%

100%(6.4%)(9.2%)

60分以上（５） ステーション開設時の届出上の『通常の事業の実施地域』の設定方法（主な自由回答）・ステーション所在市町村（回答多数）。
・近隣市町村（回答多数）。
・ステーションより１０ｋｍ以内。
・ステーションから３０分以内で訪問できる範囲。
・車で片道３０分以内。
・母体病院の診療圏。
・医師会のエリアをそのまま設定。
・組合立を形成している４つの町村。
・近隣でステーションがない所を含めて考えた。

38

（６） 通常の事業の実施地域を超えた地域への訪問

通常の事業の実施地域を越えた地域に訪問している事業所は 26.3％であり、山梨
県は 53.8％と多い。
通常の事業の実施地域を超えた地域への訪問の有無

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

無回答

506

無

計

有

合

サンプル数

図表Ⅱ-14133(26.3%)
6(14.0%)
9(20.9%)
32(27.1%)
13(18.8%)
21(53.8%)
22(27.5%)
13(27.7%)
17(25.4%)

358(70.8%)
34(79.1%)
34(79.1%)
83(70.3%)
56(81.2%)
18(46.2%)
55(68.8%)
32(68.1%)
46(68.7%)

15(3.0%)
3(7.0%)
0(0.0%)
3(2.5%)
0(0.0%)
0(0.0%)
3(3.8%)
2(4.3%)
4(6.0%)

通常の事業の実施地域を越えた地域に訪問している事業所のうち、本人からの交通費徴収があると回答した事業所は 69.2％、本人からの徴収なしと回答した事業所は49.6％であった（複数回答）。本人からの徴収なしと回答した事業所 66 ヶ所のうち、行政からの交通費の補助がある事業所が 36 ヶ所となっている。

計133

北海道（道北地区）

6

青森

9

長野

32

新潟

13

山梨

21

和歌山

22

長崎

13

熊本

17

39

補助 あり
うち 通費に関する行政からの交

サンプル数

合

徴収なし
本人からの交通費

通常の事業の実施地域を越えた地域への訪問に対する本人からの交通費徴収
徴 収 あり本人からの交通費

図表Ⅱ-1592(69.2%)
5(83.3%)
6(66.7%)
24(75.0%)
10(76.9%)
18(85.7%)
9(40.9%)
7(53.8%)
13(76.5%)

66(49.6%)
1(16.7%)
7(77.8%)
11(34.4%)
8(61.5%)
7(33.3%)
16(72.7%)
7(53.8%)
9(52.9%)

36(27.1%)
0(0.0%)
5(55.6%)
4(12.5%)
5(38.5%)
5(23.8%)
8(36.4%)
4(30.8%)
5(29.4%)

（７） 訪問範囲への市町村合併による影響

訪問範囲に市町村合併による影響があったかどうかについて、「有」との回答は13.0％であった。
訪問範囲へ市町村合併による影響の有無
有

無

無回答

サンプル数

図表Ⅱ-16506

66(13.0%)

426(84.2%)

14(2.8%)

北海道（道北地区）

43

0(0.0%)

40(93.0%)

3(7.0%)

青森

438(18.6%)

34(79.1%)

1(2.3%)

長野

118

16(13.6%)

99(83.9%)

3(2.5%)

新潟69

14(20.3%)

54(78.3%)

1(1.4%)

山梨398(20.5%)

30(76.9%)

1(2.6%)

和歌山

80

7(8.8%)

72(90%)

1(1.3%)

長崎

478(17.0%)

37(78.7%)

2(4.3%)

熊本

67

5(7.5%)

60(89.6%)

2(3.0%)合計（８） 市町村合併による影響内容（主な自由回答）
・エリアが広くなり、訪問困難。
・以前通りの市内にすると範囲が広すぎるため地域を限定した。
・移動時間が長くなりすぎてしまう。訪問場所が点在してしまう。
・遠方から依頼がくるようになった。
・範囲が広くなっているため、依頼がくると断りにくい。
・今まで交通費が徴収できていたところから、できなくなった。
・同町内で訪問可否の場所がある。
・隣接する地域としての交流（勉強会など）など関わりがあり、連携もとれていたが、薄くなった印象がある。

40

（９） 訪問できていない地域の有無

訪問困難（豪雪、山道、離島等）なため、訪問できない地域の有無については、「有」
が 14.6％であった。新潟県が 16 件（23.2％）と多い。

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

無回答

506

無

計

有

合

訪問できていない地域の有無
サンプル数

図表Ⅱ-1774(14.6%)
6(14.0%)
5(11.6%)
14(11.9%)
16(23.2%)
6(15.4%)
10(12.5%)
7(14.9%)
10(14.9%)

398(78.7%)
30(69.8%)
37(86.0%)
94(79.7%)
49(71.0%)
33(84.6%)
68(85.0%)
36(76.6%)
51(76.1%)

34(6.7%)
7(16.3%)
1(2.3%)
10(8.5%)
4(5.8%)
0(0.0%)
2(2.5%)
4(8.5%)
6(9.0%)

訪問できていない地域が「有」と回答した事業所において、その理由をみると、「山道など危険なため」が 54.1％、「豪雪のため」が 33.8％、「離島のため」が 13.5％となっている。新潟県は「豪雪のため」が 62.5％と多く、山梨県は「山道などが危険なため」が 83.3％と多く、長崎県は「離島のため」が 85.7％となっている。
危険なため
山道など

が多いため
坂道・階段

離島のため

その他

無回答

計

ため
豪雪地域 の合訪問できていない地域の理由

サンプル数

図表Ⅱ-187425(33.8%)
3(50.0%)
2(40.0%)
4(28.6%)
10(62.5%)
1(16.7%)
3(30.0%)
0(0.0%)
2

40(54.1%)
4(66.7%)
2(40.0%)
10(71.4%)
11(68.8%)
5(83.3%)
4(40.0%)
0(0.0%)
43(4.1%)
0(0.0%)
1(20.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
2(20.0%)
0(0.0%)
010(13.5%)
1(16.7%)
0(0.0%)
0(0.0%)
2(12.5%)
0(0.0%)
0(0.0%)
6(85.7%)
128(37.8%)
1(16.7%)
1(20.0%)
4(28.6%)
5(31.3%)
2(33.3%)
6(60.0%)
4(57.1%)
51(1.4%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
1(16.7%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(20.0%)(40.0%)(0.0%)(10.0%)(50.0%)(0.0%)

北海道（道北地区）

6

青森

5

長野

14

新潟

16

山梨

6

和歌山

10

長崎

7

熊本

10

41

その他（28 件）の理由としては、「遠距離のため訪問困難」など、訪問看護ステーションから利用者宅への距離が遠いために訪問困難な地域があるという回答などが見られた。
訪問できていない理由（その他の主な自由回答）
・遠距離のため訪問困難。
・遠方のため経営上困難。
・移動時間が長いため、訪問困難。
・冬場は道路が凍結するため、訪問困難。
・橋が渋滞し、移動時間が予測できず、他の訪問への影響が大きい。

42

（１０） 訪問に困難が伴う地域の有無

訪問依頼があれば訪問するが、訪問に困難が伴う地域については、「有」と回答した事業所が 46.6％であった。青森県、新潟県、山梨県においては過半数の事業所が「有」と回答していた。

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨

39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

無回答

506

無

計

有

合

訪問に困難が伴う地域の有無
サンプル数

図表Ⅱ-19236(46.6%)
18(41.9%)
23(53.5%)
47(39.8%)
39(56.5%)
22(56.4%)
39(48.8%)
20(42.6%)
28(41.8%)

228(45.1%)
20(46.5%)
20(46.5%)
60(50.8%)
25(36.2%)
15(38.5%)
34(42.5%)
21(44.7%)
33(49.3%)

42(8.3%)
5(11.6%)
0(0.0%)
11(9.3%)
5(7.2%)
2(5.1%)
7(8.8%)
6(12.8%)
6(9.0%)

訪問依頼があれば訪問するが、訪問に困難が伴う地域の理由（主な自由回答）
・山道の為、危険を伴う。
・豪雪にて危険なため。
・冬期交通事情により安定した訪問が困難。
・山奥で道路が山道で狭く一部は舗装されていない所もある。
・山奥の為携帯が通じない地域がある。
・豪雪地域のため、冬期間は車両通行止めとなり、片道３０分以上歩いて訪問する所がある。
・移動に時間がかかる。緊急時の対応ができない。
・移動に時間がかかり、一件行くのに半日つぶしてしまう
・移動に時間を要する。経営上の観点から。
・遠方のため人員確保が必要となるため。
・吹雪や豪雪で除排雪されていない日は訪問中止する場合がある。
・土砂くずれ頻発地域。
・車が入れない山間部。
・船便が少ない。
・離島の為、距離・移動時間が長い。

43

（１１） 訪問していない地域からの訪問依頼

現在、訪問していない地域の介護者・ケアマネジャー・病院等からの訪問看護の依頼については、「有」が 21.1％となっている。山梨県（30.8％）や新潟県（29.0％）などが多い。

計

青森
長野
新潟
山梨
和歌山
長崎
熊本

43
43
118
69
39
80
47
67

無

北海道（道北地区）

506

無回答

合

有

訪問していない地域からの訪問依頼の有無
サンプル数

図表Ⅱ-20

107

368

31

(21.1%)(72.7%)(6.1%)

833

2(18.6%)(76.7%)(4.7%)

8

31

4(18.6%)(72.1%)(9.3%)

21

943(17.8%)(79.7%)(2.5%)

2042

7(29.0%)(60.9%)(10.1%)

1226

1(30.8%)(66.7%)(2.6%)

1660

4(20.0%)(75.0%)(5.0%)

933

5(19.1%)(70.2%)(10.6%)

1349

5(19.4%)(73.1%)(7.5%)

現在、訪問していない地域からの訪問依頼のあった事業所において、訪問依頼の件
数は 2005.10～2006.9 の１年間の平均で１事業所あたり 2.3 件であった。訪問していない地域からの訪問依頼は、ケアマネジャーからが最も多く 1.2 件、次いで病院 0.8
件、介護者 0.2 件の順であった。

44

（１２） 訪問依頼を断った経験

2005.10～2006.9 の１年間に、訪問依頼を断ったことがある事業所は、26.1％であった。新潟県、長崎県、熊本県では 30％以上を占めている。断った件数は、１事業所あたり平均 3.2 件であった。
図表Ⅱ-21

訪問依頼を断った経験の有無

北海道（道北地区）

43

青森

43

長野

118

新潟

69

山梨
和歌山
長崎
熊本

39
80
47
67

45

無回答

506

無

計

有

サンプル数

合

132

321

53

(26.1%)(63.4%)(10.5%)

631

6(14.0%)(72.1%)(14.0%)

832

3(18.6%)(74.4%)(7.0%)

2385

10(19.5%)(72.0%)(8.5%)

26

367(37.7%)(52.2%)(10.1%)

1027

2(25.6%)(69.2%)(5.1%)

2151

8(26.3%)(63.8%)(10.0%)

1625

6(34.0%)(53.2%)(12.8%)

22

34

11

(32.8%)(50.7%)(16.4%)

訪問依頼を断った理由としては「職員不足」が 57.6％と最も多く、次いで「距離・移動時間が長い」が 44.7％となっている。

59(44.7%)
3(50.0%)
4(50.0%)
9(39.1%)
12(46.2%)
2(20.0%)
8(38.1%)
9(56.3%)
12(54.5%)

76(57.6%)
3(50.0%)
5(62.5%)
11(47.8%)
14(53.8%)
4(40.0%)
15(71.4%)
12(75.0%)
12(54.5%)

北海道（道北地区）

6

青森

8

長野

23

新潟

26

山梨

10

和歌山

21

長崎

16

熊本

22

20
(15.2%)
2(33.3%)
0(0.0%)
5(21.7%)
5(19.2%)
1(10.0%)
3(14.3%)
2(12.5%)
2(9.1%)

無回答

職員不足

132

その他

時間が長い
距離・移動

計

サンプル数

合

訪問依頼を断った理由

不足
制の整備
ど２４時間体ターミナルな

図表Ⅱ-2230(22.7%)
2(33.3%)
1(12.5%)
3(13.0%)
8(30.8%)
4(40.0%)
3(14.3%)
3(18.8%)
6(27.3%)

0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)
0(0.0%)「その他」（30 件）の内容としては、「訪問する曜日・時間指定のため調整できない」といった利用者側の希望との調整がつかないことや、「営業時間外の訪問だったため」「高度な医療技術に対して職員の知識不足」など、訪問看護ステーションの職
員の知識の問題などがあげられた。
訪問依頼を断ったその他の理由（主な自由回答）
・訪問する曜日、時間指定のため調整できない。
・訪問看護の希望があった曜日は訪問が一杯で訪問できない。
・営業時間外の訪問だった為。
・ターミナルの患者が多く、新規の訪問ができないため。
・高度な医療技術に対して職員の知識不足。
・手話通訳の体制とれず。
・通常の事業実施地域（訪問看護事業所の指定申請の際に届出る事業実施地域）外のため。

46

（１３） 季節等による訪問件数への影響

季節等による訪問件数への影響については、「有」と回答した事業所が 43.5％であった。青森、新潟、山梨では、「有」と回答した事業所が過半数を超えている。

長野
新潟
山梨

43
43
118
69
39

和歌山

80

長崎

47

熊本

67

無回答

青森

506

無

北海道（道北地区）

計有合

季節等による訪問件数への影響の有無
サンプル数

図表Ⅱ-23

220

275

11

(43.5%)(54.3%)(2.2%)

20

21

2(46.5%)(48.8%)(4.7%)

25

18

0(58.1%)(41.9%)(0.0%)

5461

3(45.8%)(51.7%)(2.5%)

35

34

0(50.7%)(49.3%)(0.0%)

21

18

0(53.8%)(46.2%)(0.0%)

1861

1(22.5%)(76.3%)(1.3%)

1530

2(31.9%)(63.8%)(4.3%)

32

32

3(47.8%)(47.8%)(4.5%)

特定の時期や季節等による訪問件数への影響（主な自由回答）○夏季
・梅雨時の土砂崩れでの交通規制。
・台風による降雨量が多くなり道路が通行止めになる。
・脱水による体調不良で入院が多くなる。
・３～４月、８月～１０月、人工呼吸器装着の方で、台風の時期、レスパイトケアで入院となる。
○冬季・１２月～２月路面の凍結。
・１１月～２月頃は、入院が多くなり、訪問件数が減る傾向にある。
・１１月～３月、７月～９月施設への入所が増える。
・みかん収穫時には、入院される事がある。
・冬期の吹雪や路面状況の悪化。
・冬期の肺炎等による入院のため。
・積雪、幹線道路の除雪不良。
・冬場、寒い為、独居・老夫婦等、越冬目的の施設入所があり、訪問件数減の傾向がある。
○その他
・渋滞で訪問時間に遅れることがある。
・季節の変わり目に、精神症状が悪化する利用者が多い。
・観光地のため介護者の事業が忙しくなる間ショートや入所利用する人が多く件数が減じる。
・雪の影響で、移動時間が倍になる。
・病院の入退院の多い時期や季節の変わり目等の８月、１２月、３月に多いことがある。

47

（１４）

現在の訪問範囲・距離に関して施策への要望等（主な自由回答）

・訪問車の維持に関する補助制度
・遠方や危険を伴う場所は、移動時間も長くなり、経営的に訪問を断らざるを得ないことがある。
報酬上の配慮がほしい。
・介護保険で交通費が加算ないため２０ｋｍ以上は加算を希望する（ガソリン代）。
・冬期間の豪雪地区加算をつけて欲しい。
・離島や過疎地などは、ステーションの経営が成り立つような方策を、国や県が立てる必要がある。（支援が必要）
・遠方の利用者が多いが、利用料をとると高齢者に負担がかかってしまう。
・エリアが広範囲で、しかも山深い地域のため移動にかかる時間、人件費、ガソリン代、身体的な影響等様々な負担が深刻である。距離又は、移動にかかる時間が一定以上かかるのに、特別地域加算がとれない場合には、なんらかの施策がないと、事業所として存続することができない。
・医療保険の交通費負担は、ケースによっては、本人負担が重く、回数を制限される場合もある。
タクシー券助成のような交通費の助成制度があるとよい。
・地域内の訪問看護ステーション同士が連携し、どのステーションが対応するかなどを調整して対応している。
・船便利用の小離島への訪問は、人数により便待期の時間があるので、離島加算が＋αできれば助かる。
・へき地・豪雪地帯は公費にしてほしい。

48

４．考察
１）通常訪問している地域について○「通常訪問している地域」(当該ステーションで現在、通常訪問している地域）をみると、市街地の多くの部分をカバーしており、特に人口集積地域では、訪問看護ステーションの訪問範囲が重なっている部分も多いことが分か
った。
○一方で、
「訪問に困難が伴う地域」があるステーションは 46.6％と、半数のステーションで訪問に困難が伴う地域（山間部、豪雪地域、離島等）を抱えている実態が明らかとなった。山間や離島については、以下のような訪問の困難さがあげられた。
山間・・・「通常訪問している地域」に含まれていても、「山間部で冬場豪雪のため訪問困難」「山道で崩落の危険がある。ガードレールがない」「山間で導線が長い。冬は雪が降りいつまでも凍っている」「山道、冬の除雪ができていない」「山奥で道路が山道で狭く一部は舗装されていない所がある」「大雨、大雪、落石等の為に通行止めとなる事がある」「山道で道幅も狭く危険。雪時は、除雪
車はもちろん、雪かきが出来ない」など、様々なリスクがあげ
られた。
離島・・・
「通常訪問している地域」にも含まれていない離島も多く、また訪問範囲に含まれていても、事業所側からみると経営上訪問困難な地域という認識が高い（訪問看護ステーションが当該離島にない場合）。
○実際の居住地域（メッシュ人口）と訪問看護ステーションの訪問範囲をみると、人口集積地域では、訪問看護ステーションの訪問範囲が重なっている部
分も多いが、人口過疎地域では、訪問看護ステーションの訪問範囲に入っていない地域もあることが分かった。
○また、「通常訪問している地域」をみると、市街地では複数の訪問看護ステーションの訪問範囲が重なっている部分が多く、比較的狭い地域が訪問の対象となっているが、市街地からはずれると、「通常訪問している地域」が広49

範囲になっている現状が明らかになった（特に、北海道道北地区、和歌山県）。
このように、事業所によって「通常訪問している地域」の差が大きく、「通常訪問している地域」が大きい事業所はその分、移動コスト（人件費、車両費等）がかかるため、経営が悪化することが推察される。訪問看護ステーシ
ョンの経営面から考えると、市街地からはずれた地域での事業実施メリットが少ない状況である。
○現在の訪問看護の介護報酬単価は、利用者宅での「滞在時間」ごとの設定となっているが、このように市街地とその他の地域にある訪問看護ステーショ
ンでは、「通常訪問している地域」が大きく異なる現状を踏まえ、移動距離に応じた報酬の検討などが必要と考えられる。
２）「通常の事業実施地域」について○多くの訪問看護ステーションでは、「通常の事業実施地域」（訪問看護ステー
ションの指定の届出の際に、「通常の事業実施地域」として届け出ている地域）をその訪問看護ステーションが所在する市町村内、あるいは近隣市町村
として届け出ていることが分かった。この他、「ステーションから 10ｋm 以
内」「ステーションから 30 分以内で行ける範囲」など、距離や時間を加味した設定方法をしている事業所もあった。
○「通常の事業実施地域」と通常訪問している地域については、ほぼ同範囲の事業所もあれば、届出しているうち、通常訪問している地域の方が狭い事業所もあった。
○指定訪問看護事業者は、「正当な理由なく指定訪問看護の提供を拒んではならない」という規定があり、その「正当な理由」としては、①「事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合」、②「通常の事業の実施地域外である場合」などがあげられている。つまり、「通常の事業実施地域」として設定した地域に在住する対象者は、訪問看護の提供を拒んではならないことになっている。さらに、「通常の事業実施地域」では、交通費の実費徴収をできない規定になっている。
○このことから考えると、訪問看護ステーション側としては、「通常の事業実施地域」を実際に訪問可能な狭い地域に限定した方が経営上のメリットが出ることになる。一方で、行政側・住民側からみると、訪問範囲が大きい方が訪問看護サービスを受けやすくなるため、通常の事業実施地域を広い範囲で50

設定することを望むと考えられる。このような行政･住民ニーズに対応して、通常の事業実施地域を広範囲に設定した場合に対して、今のところ特に財政的な支援があるわけではない。今後、通常の事業実施地域を広範囲に設定した場合、あるいは実際に遠方に訪問した場合の移動距離に応じた報酬など、利用者負担の軽減と訪問看護ステーションの経営支援策が求められる。
○また、「通常の事業実施地域」については、市町村合併の影響も大きいことが分かった。例えば、合併前に「○○市内」と届け出ていた場合には、当該市が周辺町村と合併した場合は、単純に訪問範囲が広がることになる。このため、合併時点で「訪問範囲を旧市内に限定変更」した事業所や、そのまま拡大した事業所などがあった。合併に伴い訪問範囲が広がった事業所からは、「遠方で訪問困難な地域が出てきた」「今まで徴収していた交通費がとれなくなった」などという回答も見られた。訪問看護ステーションについては、未設置市町村もまだ多く、隣接市町町にステーションがない場合などでは、合併した際にその市町村も含めて通常の事業実施地域に含めなくてはならなくなる場合も考えられることから、合併による影響とその対応について検討していく必要があると考えられる。
３）課題○今回の調査では、各都道府県の全訪問看護ステーションへの協力を依頼し、100％を目指したが、一部未回収の事業所があったため、北海道（道北地域）
以外の都道府県では、全数の状況を反映することができなかった。
○このため、メッシュ人口と訪問範囲調査結果については、回収率が高かった
北海道（道北地域）、長野県、山梨県、和歌山県についてのみ掲載した。
○今後、人口のみならず、高齢者人口、住民の健康ニーズ（例えば、要介護者の分布）などとの関係を分析する必要がある。
○特に市街地では、訪問看護ステーションの「通常訪問している地域」が重なっている地域が多く、また市街地からはずれた地域の訪問看護ステーションの訪問範囲が広大であったことから、訪問看護ステーションが訪問できていない地域は一見すると少なく見える。しかしながら、これらの地図は、あくまでも訪問している利用者がいる地域を「面」として捉えた結果であり、実際には遠方の利用者が１人いるために、その手前の地域が訪問範囲に含まれている可能性もあることから、利用者宅の位置などを勘案すると、より詳細な訪問範囲の把握が可能になると考えられる。

51

Ⅲ Phone GPS を用いた訪問経路調査

１．目的
訪問範囲調査により、へき地を含む地域にある訪問看護ステーションは、訪問している地域が広範囲に亘ることが示唆された。そこで、へき地を含む地域にある訪問看護ステーションにおいて、実際に利用者宅までの移動時間や移動距
離を Phone GPS（常時位置情報を把握できる携帯電話）を用いて計測し、その結果を都市部にある訪問看護ステーションと比較することにより、移動時間・距
離における地域差を明らかにすることを目的として実施した。

２．方法（１）調査対象
へき地（山間地、離島など）を含む地域を対象としている４事業所と、都市部（市部、東京 23 区内）にある２事業所を対象として Phone GPS によるデータ収集を行った。へき地を含む地域を対象としている４事業所については、山梨、長崎、北海道、新潟（各１ヶ所）で実施し、都市部の２事業所については、東京、神奈川（各１ヶ所）で実施した。
○都市部（２事業所）
訪問看護ステーション名
浅草医師会立訪問看護ステーション
せいれい訪問看護ステーション
横浜

所在地

開設主体

職員数

備考
自転車のみ
で訪問

東京都・台東区

社団法人

常勤 7、非常勤 0神奈川県・横浜市

社会福祉法人常勤 5、非常勤 2

開設主体

職員数

○へき地を含む地域（４事業所）
訪問看護ステーション名

所在地

富士北麓訪問看護ステーション

山梨県・富士吉
田市

看護協会

備考

常勤 4、非常勤 14

山間地

医療法人玄州会 ひかり訪問看護ステーション

長崎県・壱岐市

医療法人

常勤 6、非常勤 4

離島（壱岐
の３つの小
離島には、
在住看護師
が訪問）

A ステーションA ステーション[サテライト]

北海道・旭川市－

常勤 2、非常勤 1
常勤 0、非常勤 1

豪雪地域

訪問看護ステーションけいなん

新潟県・妙高市厚生農業協同組合連合会

常勤 2、非常勤 1

豪雪地域

52

（２）調査実施スケジュール○都市部（２事業所）
訪問看護ステーション名

Phone GPS 台数

実施期間

実施日数

5台

11 月 21 日～11 月 28 日

（5 日間）

7台

11 月 27 日～12 月 1 日（5 日間）

訪問看護ステーション名

Phone GPS 台数

実施期間

実施日数

富士北麓訪問看護ステーション

18 台

12 月 11 日～12 月 17 日

（7 日間）

10 台

12 月 17 日～12 月 23 日

（7 日間）

4台

1 月 16 日～1 月 22 日

（5 日間）

3台

1 月 29 日～2 月 2 日（5 日間）

浅草医師会立訪問看護ステーション
せいれい訪問看護ステーション
横浜○へき地を含む地域（４事業所）

医療法人玄州会 ひかり訪問看護ステーションA ステーションA ステーション[サテライト]
訪問看護ステーションけいなん

53

（３）調査実施方法①説明用紙を各訪問看護ステーション配布し、必要に応じて訪問して説明。
②各事業所にて、都合のつく１週間程度を予め設定してもらい、GPS 調査を実施。
③GPS データについては、実施期間中定時・自動的に吸い上げてデータとして保存。
④訪問に要する時間・移動距離を以下のように計測した。
利用者宅への訪問時間・距離を計測するため、利用者宅以外の立ち寄りデータを削除して計測。
利用するデータ例

1:出発（ＩＤ）,（行為）,

（日時）

,

2:到着

3:立ち寄り4:押し（座標情報）

nurse003,2,2006-11-21 12:57:17,35.7170623540878,139.794845581055
nurse003,1,2006-11-21 13:36:12,35.7171911001205,139.794786572456
nurse003,2,2006-11-21 13:46:08,35.7119929790497,139.787469506264
nurse003,1,2006-11-21 14:54:44,35.7121592760086,139.787651896477
nurse003,3,2006-11-21 16:20:04,"NA","NA"nurse003,2,2006-11-21 16:20:42,35.7102924585342,139.792608618736（1→２）
訪問にかかる
時間・距離

出発

２

到着

利用者
Ａさん宅 出発（1→２）
訪問にかかる
時間・距離

１

１

ステーション
２

到着

利用者
Ｂさん宅

到着
２
訪問 の つ い で に ど こ かに立ち寄る場合
３
出発
到着
（３→２）
データは利用しない

３

１

居宅介護支援事業所、
病院など
（1→３）
データは利用しない

54

出発

㩷

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55

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東京都台東区
11 月 21 日（火）11 月 22 日（水）

1.5km

1.5km

11 月 24 日（金）

1.5km

60

※以下、横浜市・富士吉田市・壱岐市・旭川市・妙高市は標準的な日のデータをプロット

横浜市
11 月 29 日（水）11 月 30 日（木）

4.0km

4.0km

富士吉田市 12 月 12 日（火）壱岐市 12 月 20 日（水）10.5km24.0km61

旭川市 1 月 19 日（金）旭川市[サテライト]

1km

妙高市

10.5km

2 月 2 日（金）

4km

62

1 月 17 日（水）～22 日（月）

浅草、横浜、富士吉田、壱岐、旭川、妙高の青いプロットを同じ縮尺（48km 四方）にて比較
浅草

富士吉田

横浜

壱岐

63

旭川サテライト

旭川

妙高

64

４．考察
[都市部のデータより]○1 週間における訪問片道 1 件当たり平均時間は、東京都台東区にあるステーションが 12 分 01 秒、横浜市にあるステーションが 12 分 36 秒、1 週間における訪問片道 1 件当たり平均距離は、東京都台東区にあるステーションが1376.5ｍ、横浜市にあるステーションが 1353.6ｍと、都市部のデータでは片道 1～2km の距離の訪問を行っていた。
○また、訪問片道 1 件あたり 3ｋｍ以内の件数が東京都台東区にあるステーションで 97.9％、横浜市にあるステーションで 94.7％と、ほぼ大半が 3ｋｍ以内の距離にあった。
[へき地を含む地域のデータより]○富士吉田市にあるステーションは訪問片道平均時間が 14 分と、都市部と大差ない値が出ているが、片道 1 件あたり平均距離は 4043.3ｍと全体的に遠距離の訪問が多い。また、最長訪問距離は 14km で、訪問に１時間以上要する
訪問もあった。
○壱岐市にあるステーションは島全体にわたって訪問を行っており、訪問片道
平均時間が 17 分と、都市部と比較すると少し長い結果となっている。また、
訪問平均距離が 3810.3m、片道 5km 以上の訪問が全体の 30％と全体的に中・長距離の訪問が多い。
○旭川市にあるステーションは、市街地にステーションが所在し、山間地にサテライトを設置している事業所であるため、母体のステーションは 3km 以内の近距離の訪問が 87.5％と大半を占め、一方サテライト事業所では 5～10kmの訪問を行っていた。ただし、遠距離であっても自動車利用のため、訪問の片道移動時間は 10 分程度にとどまっている。
○妙高市にあるステーションは、訪問片道平均時間は 9 分という結果となっている。妙高市は豪雪地帯であり、本調査は冬季に実施したため、越冬入所の利用者のデータは含まれていない。

65

[課題]
○今回の調査では、実際に Phone GPS を活用して訪問看護ステーションから利用者宅までの移動距離・移動時間を計測した。へき地を含む地域では、移動距離（特に最長距離）が長い傾向があり、都市部と比較して、移動にかかるコスト（人件費、車両費、ガソリン代等）が大きいことが推察された。
○さらに、へき地を含む地域においては、利用者１人あたりの移動距離・移動
時間がかかることにより、その分、他の利用者に訪問できる件数が少なくな
り、都市部に比べて介護・医療の報酬収入も相対的に低くなると考えられる。
○このように、へき地を含む地域を訪問範囲としている訪問看護ステーション
では、移動に時間・コストがかかり、訪問効率が悪いことから、移動距離に応じた介護報酬の設定などを検討する必要がある。
○なお、今回の計測では、移動距離・時間を中心に計測したため、職員の利用者宅での滞在時間等の計測は行っていない。今後、都市部とへき地を含む地域の経営面での比較分析を行うために、タイムスタディ調査や経営分析を行うことが必要と考えられる。

66

Ⅰ 療養場所移行の実態と特徴に関する調査
１．目的
へき地では、医療や介護が必要になっても、サービスを受けにくいことから、在宅生活を維持する事が難しく、住み慣れた土地を離れて入院・入所せざるをえない場合がある。また、高齢化が進行し、家族介護者が同居していないことから、介護できる家族がいる地域に転居するというケースも考えられる。一方で、こうした状況を避けようとして、ぎりぎりまで医療やサービスを受けない高齢者がいるという状況もある。
しかし、こうした療養場所移行のパターンは、事例として挙げられてはいるものの、へき地において、患者が実際にどのように療養場所を移行しているのかについて系統的に調べた研究は見当たらない。このような観点から研究を行うことによって、へき地では、どのような条件を有する住民が在宅療養継続可能なのか、どのような条件を整えれば、住民が住みなれた地域に住み続けることが可能なのかを検討することができよう。
そこで、へき地において、医療や介護が必要になった住民の、入院や施設入所の実態、および、特徴について明らかにすることを目的とした。

67

２．方法及び結果
長崎県
１．調査および方法
１）対象
長崎県Ａ町の 65 歳以上の高齢者で平成 17 年４月１日から平成 18 年３月 31 日までの期間に療養場所を移行した者
２）データ収集方法① Ａ町の保健師と介護保険担当者および社会福祉協議会のケアマネジャーからの聞き取り② 町営国保診療所の記録から、コード化するなどして個人が特定されないよう配慮
し、転記
３）調査期間平成 19 年 2 月～3 月
４）対象地域の特徴
Ａ町は、長崎県五島列島の北部に位置し、本島を中心に大小 17 の島からなる町で、本島と３つの小離島が有人島である。平成 18 年７月末の人口は、3,318 名と県内で最も人口の少ない自治体であり、高齢化率 39.6%、介護保険認定高齢者 181 名（介護保険認定者 184 名）で、介護保険利用率は 81.2%である。Ａ町の社会資源は、町
営国保診療所（17 床うち６床が療養型）、町が民間に委託している特別養護老人ホーム（40 床・ショートスティ 10 床）、社会福祉協議会の運営するディサービスと訪問看護事業所、町運営の高齢者福祉住宅（20 室）である。高齢者福祉住宅は、社会福祉協議会のディサービスや訪問看護事業所と同一の建物内にあり、ケアハウスのように食事と入浴は共有で、居住スペースが個室になっている。
Ａ町までのアクセスは、長崎県内第２の都市部（特例市）からフェリーで約 4 時間、高速船で約 1 時間 30 分である。Ａ町の生活圏である特例市は、県庁所在地の長崎市からＪＲで約 1 時間 30 分を要する。Ａ町の管轄保健所は、五島列島に所在し、そこには県の離島医療圏組合の総合病院があり、本稿では「隣島の病院」と称す。
Ａ町は、町営診療所と同一の建物の中に、健康管理センターがあり、ここには町の保健師２名と非常勤看護師 3 名、非常勤の栄養士 1 名がいる。

68

２．結果
１）対象者の概要（表 1）
Ａ町で、平成 17 年４月１日から平成 18 年３月 31 日の期間に療養場所を移行した
高齢者は、男 45 名・女 73 名の計 118 名で、うち 5 名は小離島の在住者であった。
平均年齢は 80.8 歳で、男 79.5 歳（66 歳～95 歳）・女 81.6 歳（65 歳～98 歳）だった。対象者の 28.0％（33 名）は一人暮らしで、その約半数（16 名）は島内に子どもや兄弟などもいない。また、22.0％（26 名）は夫婦のみ世帯である。配偶者と未婚の子ども、あるいは、未婚の子どもとの同居者は 19.5％（23 名）で、その 7 割は息子との同居であり、家事が期待できない状態であった。子どもの家族と同居していた者は 25.4％であった。
1 回目の入院・入所前の要介護度は、経過的要介護６名（5.1％）、要介護１が 11
名（9.3％）、要介護２が 12 名（10.2％）、要介護３が 6 名（5.1％）、要介護４が 6 名（5.1％）、要介護５が 8 名（6.8％）で、68 名（57.6％）は介護保険非認定者であった。
表１

対象者の概要

人数
男
女
合計

45
73
118

65～69歳 70～74歳 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上
5
8
9
12
7
4
6
5
16
18
20
8
11
13
25
30
27
12

２）療養場所の移行状況（１）療養場所移行回数（表２）
調査期間の 1 年間で療養場所を 1 回のみ移行した者は 18.6％（22 名）で、２回の者が 39.8％（47 名）、3 回 17.8%（21 名）、４回 13.6％（16 名）、5 回以上の者
は 10.2％（12 名）であった。最多は 10 回であった。5 回以上移行した 12 名の内訳は、5 回 5 名・6 回 3 名・7 回 3 名・10 回 1 名である。
表２

療養場所の移行状況

１回
男
女
合計

２回
11
11
22

３回
13
34
47

４回
5
16
21

５回
10
6
16

６回
4
2
6

７回
0
2
2

10回
1
2
3

1
0
1

（２）療養場所の移行状況
対象者が 1 年間に療養場所を移行した回数は、総計 315 回であった。最も多かったのが「自宅から町営診療所（入院）」で 35.6％（112 回）、次いで「町営診療所から自宅」で 24.1％（76 回）、「町営診療所から特例市の病院」4.4％（14 回）、

69

「特別養護老人ホームから町営診療所」3.5％（11 回）の順であった。
対象者 118 名の調査期間の 1 回目移行は、「自宅から町営診療所」が 85 名
（72.0％）、「特別養護老人ホームから町営診療所」7 名（5.9％）、「町営診療所から自宅」6 名（5.1％）、「高齢者福祉住宅から町営診療所」と「自宅から特例市の病院」はともに 3 名（2.5％）の順であった。
２回目の移行をした者は、96 名で、「町営診療所から自宅」57 名（59.4％）、「町
営診療所から特例市の病院」13 名（13.5％）、「町営診療所から特別養護老人ホーム」と「町営診療所から福岡県の病院」がともに 4 名（4.2％）の順であった。
３回目の移行をした者は 49 名で、「自宅から町営診療所」16 名（32.7％）、「特
例市の病院から自宅」5 名（10.2％）、「特別養護老人ホームから町営診療所」と「自宅から福岡県の病院」がともに 3 名（6.1％）の順であった。４回目の移行をした
者は 28 名で、多いのは「町営診療所から自宅」８名（28.6％）、「福岡県の病院から自宅」3 名（10.7％）の順であった。また、5 回目の移行をした者は 12 名で、最も多いのが「自宅から町営診療所」4 名（33.3％）で、6 回目以降の移行した者
は、6 名で移行先はさまざまであった。
移行先として最も多かったのは、町営診療所 60.6％で、次いで特例市の病院
11.9％、特別養護老人ホーム 8.3％、福岡県の病院 4.6％、特例市の保健および福祉施設 4.1％であった。

70

表 3 移行回数と場所
移行回数
1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目以上
計

のべ人
町営診療 特例市の 福岡県の
数
特養
所
病院
病院
118
85
3
0
96
2
1
0
49
16
1
3
28
2
1
1
12
4
1
0
6
1
0
0
6
2
0
0
315
112
7
4

のべ人
移行回数
数 自宅
1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目以上
計

118
96
49
28
12
6
6
315

移行回数

のべ人
数 自宅

1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目以上
計

118
96
49
28
12
6
6
315

のべ人
移行回数
数

特養
6
57
2
8
1
0
1
75

118
96
49
28
12
6
6
315

隣島の病院 →
特養
0
1
0
0
0
0
1
2
特養→

移行回数
1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目以上
計

町営診療所 →
特例市以
隣島の病 特例市の 福岡県の高齢者福 島内の子 島外の子
外の県内
院
病院
病院
祉住宅 ども宅
ども宅
の病院
1
1
0
0
0
0
0
0
4
1
13
4
2
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
2
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
4
14
5
3
3
3
1

特例市の病院 →町営診療 特例市の 県外の病 福岡県の
特養
所
病院
院
病院
1
0
1
0
0
3
0
0
0
0
5
1
2
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
9
1
3
1
1

自宅
1回目
2回目
3回目
4回目
5回目
6回目
7回目以上
計

自宅→
特例市の 隣島のそ 高齢者福 島内の子 島外の子
施設の他
祉住宅 ども宅
ども宅
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
1
2
1
1

特例市の 島外の子
施設
ども宅
0
1
0
1
0
0
1
2
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
1

特例市以 その他の
福岡県の病院 → 外の県内 地域の病病院 → 院 →
島外の子
島外の子
自宅
自宅
ども宅
ども宅
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
0
0
3
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
5
1
3
1
高齢者福祉住宅→

島内の子 島外の子ども宅 → ども宅 →特例市の施設→のべ人
数 町営診療 特例市の 町営診療 特例市以外の県内 自宅
所
病院
所
の病院
118
7
1
3
1
96
0
1
1
0
49
3
0
0
0
28
0
0
1
0
12
1
0
0
0
6
0
0
0
0
6
0
0
0
0
315
11
2
5
1

71

町営診療
自宅
所

特養
0
0
0
1
0
0
0
1

1
2
0
2
1
0
0
6

1
0
1
0
1
0
0
3

0
0
0
1
0
0
0
1

（３）療養場所移行の理由
移行回数に関係なく移行先別にその理由を整理した結果、町営診療所では、「状態の悪化」が 54.5％と最も多く、次いで「現病の悪化や合併症併発」30.3％、脳梗塞の発症 9.1％の順であった。また、特例市の病院への移行理由は、「精査加療および専門的治療」が 65.4％と多く、次が「リハビリ」26.9％であった。
島（町）外の医療機関への移行理由は、「精査加療および専門的治療」が大半を占めた。、福岡県の病院へ移行する場合にはその理由が 70.0％を占め、隣島の病院の場合は全員がその理由であった。
特養への移行理由は、「家族の介護力なし」44.4％、「身体の状態による介護量増大から在宅での療養困難」27.8％、「一人暮らし困難」16.7％、「住宅事情により在宅療養困難」11.1％であった。特例市の保健および福祉施設への移行理由は、「リハビリ」66.6％、「転医および入所まち」22.2％であった。
理由別に移行先を整理した結果、理由が「一人暮らし困難」（14 名）の場合では、高齢者福祉住宅５名、特別養護老人ホームおよび島内の子ども宅がともに３名、町営診療所２名、隣島の福祉施設１名であった。島内には医療機関が町営診療所のみであるため「精査加療および専門的治療」のために移行した者は 31 名で、移行先は特例市の病院 17 名、福岡県の病院７名、隣島の病院４名、特例市以外の県内の病院２名であった。また、島内にリハビリの施設は全くなく、1 年間で 13
名が「リハビリ」を目的に特例市の病院（７名）や保健施設（６名）に移行していた。
この１年間で「子どもの近く」を理由に島外に移行した者は 5 名で、移行先は特例市以外の県内の施設 1 名、福岡県の病院２名、子ども宅２名であった。また、越冬を理由に島外の子ども宅に移行していた者が１名いた。

72

表４

療養場所と移行理由
移行先

移行理由

町営診
療所

特例市
の病院

状態悪化

72

脳梗塞発症

12

現病悪化・合併症併発
精査加療・専門的
治療

特例市
以外の
県内の
病院

隣島の
病院
1

特例市
の施設

4

2

高齢者
福祉住
宅

島外の 島内の子ども宅 子ども宅

8

7

6

身体状態により在
宅療養困難

1

1

転医・入所まち2

2

一人暮らし困難2

家族に介護力なし

4

5

1

3

5

8
1

3
2

1

2

子どもの近く
季節的理由（越
冬）
計

特別養
護老人
ホーム

1
17

住宅事情

特例市
以外の
県内の
施設

隣島の
施設

1

40

リハビリ

県外の
病院

2

1

2
1

133

26

4

3

11

9

1

1

18

5

5

4

数値はのべ移行回数

３．考察
Ａ町は、社会資源が少ないため、町が民間に委託するなどをして社会資源の確保に努めている。その結果、町内の社会資源すべてに町が関与しており、そこを活用する
住民の状況も町が把握できる。また、医療機関も町営診療所１箇所であるため医療を要する場合、ほとんどの住民が、まずは町営診療所を受診することになる。それは、1回目の移行が「自宅から町営診療所」（72.0％）、「特別養護老人ホームから町営診療所」（5.9％）、「町営診療所から自宅」（5.1％）、「高齢者福祉住宅から町営診療所」（2.5％）と、85.5％の者が町営診療所を経由していることからもいえよう。
Ａ町は平成４年度から 13 年間の長期間、県の地域リハビリのモデル地域に認定され、町民の健康状態や健康行動に関する把握・活動の取り組みを行ってきた。その経緯の中で、平成 12 年度から町営診療所が退院患者一覧を町の健康管理センターに提供し、町の保健師と非常勤の看護師が必要に応じて訪問してきた。つまり、町の保健師によって健康上に何かしら問題のある、あるいはそう予測される町民の把握がなされているといっても過言ではない。
Ａ町は、離島であるためコスト的な理由で、訪問看護ステーションからの訪問看護
サービスは得られない環境にあるが、自治体の保健師あるいは看護師による看護サー
ビスが提供されている。本調査対象者 118 名の約７割（83 名）を保健師や看護師が訪問しており、両者がともに訪問事例としていた者は 41 名で、保健師のみの訪問事例は20 名、看護師のみの訪問事例は 22 名であった。また、保健師や看護師は、訪問後、73

町営診療所に訪問記録で情報提供をし、在宅療養の状況を主治医や診療所看護師が把握しやすい状況となっていた。自治体からの訪問看護サービスは、無料であるため、町民にとっては、経済的な理由から訪問回数が制限されないことは有益と考える。本
調査対象者の中には、火傷や褥そうの悪化のため、訪問看護により毎日創部処置を在宅で受けていた事例もあった。非常勤看護師は、訪問だけではなく、町の保健事業にも従事しているが、訪問が全業務の約 6 割から 7 割を占めているということであった。
保健師と看護師は、訪問事例の区分を取り決めてはいなかったが、精神疾患患者は保健師が受け持ち、頻繁な看護処置については看護師が行っている傾向であった。
町営診療所への移行理由（即ち、診療所への入院）は、「状態の悪化」54.5％、「現病の悪化や合併症併発」30.3％、脳梗塞の発症 9.1％といわゆる医療機関の本来の機能・役割を目的としたものが約 9 割強であるが、「転医および入所まち」「一人暮らし
困難」「家族に介護力なし」の者も受け入れていた。町営診療所の医師（１名のみ）が、特別養護老人ホームの主治医でもあり、町内の入所施設である特別養護老人ホームと診療所の療養型病棟、高齢者福祉施設、ショートスティを住民の身体や家族状況、生活ぶり、家族関係、本人や家族の希望などから対象者に適した療養場所を選択していた。また、Ａ町では、リハビリに関する社会資源がないため、町の保健事業であるリハビリ教室に、本土と隣島の病院から理学療法士を派遣してもらい、障害を持つ高齢者に参加を勧めていた。また、血圧教室にも必要と思われる退院患者を勧奨するなど、保健師や看護師が町の保健事業を社会資源として活用していた。Ａ町は社会資源が限定されているだけではなく、離島であるがゆえに他の地域の社会資源活用が容易ではない。このような地域では、限りある社会資源をそれぞれの対象者の状況に合わせて選択することと、町民全員で分かち合うことが重要と考える。それには、町民の状況をよく把握し、調整できる人材が必須となる。Ａ町においては、それを担っているのが診療所の医師や町の保健師・看護師であるといえよう。
島外への転出は、療養場所としては病院と施設、子ども宅であるが、理由を見ると「精査加療および専門的治療」と「子どもの近く」である。前者は、治療終了後に帰島することを前提としており、後者は完全な転出を意味していた。完全に転出した事例は４名で、うち２名は施設で他の２名は子ども宅に転出しており、要介護１および２が各１名、要介護なし２名である。転出した４名は、脳梗塞の後遺症や腰痛などの状態ではあったが、ほぼ自立した生活をしていた。このようにまだ介護を要さない状
況で、転出をすることについて「どうせ（島を）出るなら、子どもの世話になるなら、自分で動けるうちに行った方が良い」という声も聞かれた。これは、新たな環境に適応するためには、重要なことと考える。転出者の１名は老夫婦のみ世帯で、他は一人暮らしであったため、介護が必要となった場合、特養に入らない限りは島内での生活は不可能といえる。特養は、待機している者もあり家族と同居している住民は、ショートステｲを長期あるいは頻繁に活用して待っていたが、４名はそれが不可能な事例である。
疾病や障害を持っても住み慣れた地域で生活を継続できるような支援や環境を整え74

ることが重要ではある。しかし、いずれは子どもの近くで、あるいは子どものところでと希望している人には、移行時期やその後の生活についてご本人や子どもと一緒に考えていくことも重要な支援と考える。

75

長野県
１．調査方法１）対象
対象地域は長野県最南端に位置する２村である。この２村の 65 歳以上の高齢者のうち、
平成 17 年 4 月～18 年 3 月までの 1 年間に療養場所を移行し継続して支援が必要な方を対象とした。
２．データ収集方法
A 村では、
村保健師がレセプトに基づき期間中に療養場所を移行した高齢者を抽出し、移行前後の状況を調査票に記入した。
B 村では、隣町にあり住民が最も多く利用する県立病院の地域連携担当看護師が、入退院情報に基づき移行した対象を抽出して入院中の情報を記入し、退院後の状況は村保健師が情報を追加した。さらに県立病院以外の病院等への移行については、村保健師が介護保険等に基づき情報を把握し無記名の調査票に記入した。
追跡期間は平成 18 年 12 月末までであり、調査内容は、他県と同様であり同一の書式を用いて情報を収集した。
３）対象地域の特徴（表 1）
今回対象とした２村ともに長野県の最南端に位置し、面積の 9 割以上を山林が占める
中山間地である。A 村は公共交通がなく、B 村は JR が通じており村内に５つの駅がある。
A 村は、村中心部からでも基幹病院へは車で 40～50 分(冬季は 60 分)と遠く、訪問看護ステーションからの距離が遠いため訪問看護は行われていない。また、村内には入所施設がなく、遠方の施設利用となる。
B 村は、村中心部から車で約 20 分程度の県立病院と老人保健施設を利用でき、病院からの訪問看護・訪問診療、および訪問看護ステーションからの訪問看護が行われている。
さらに村内に特別養護老人ホームと養護老人ホームがある。
２．結果
１）療養場所の移行状況
平成 17 年度 1 年間に、A 村では 19 人、B 村では 65 人の移行状況結果が得られた。両村の移行者ともに女性が 60~70%と多く、平均年齢は 83 歳であった。
療養場所移行について、次の 4 タイプに分けて表 2 に示した。
① 在宅から入院し在宅に退院：A 村 8 人(42.1%)に比べ、B 村は 30 人(64.6%)と多く、そのうち A 村では入院期間 1 ヶ月以上が 1/2 であるが、B 村では 1/4 に留まった。B
村の 3 人は数日間在宅で生活し短期入所を繰り返し利用していた。
A 村では、在宅への移行後、3 人が娘や息子宅に住居を移していた。そのうち 1 人は76

病状が改善後に再び 1 人暮らしに戻っていた。
② 入退院の繰り返し：A・B 両村共に短期間の入退院を繰り返しているものが 9～10％あり、介護の負担や困難とがんの再発・転移･治療がその理由であった。
③ 入院･在宅から施設入所：入院・在宅での療養を経て特別養護老人ホーム・養護老人ホーム等に入所したのは、A 村は 6 人(31.5％)(グループホームへの入所含む)に比べ、B 村は 13 人(20.0％)と 10％少なかった。
④ 在宅から入院後死亡退院：在宅から入院し死亡退院したものが A 村 3 人(15.8%)、
B 村は 16 人(24.6％)であった。B 村の移行者のうち 1/4 がこのタイプであり、そのうち 6 人は肺炎で入院し、2~15 日と短期間で死亡していた。
２）療養場所を移行した高齢者･家族の状況およびサービス利用
療養場所移行のタイプ別に認知症の有無、同居家族数および要介護認定とサービス利用について表 3 に示した。
認知症の記述のある高齢者のうち B 村では半数が在宅療養であった。また、退院後在宅に移行した場合の同居家族数は、２人家族（大半は老夫婦世帯）がもっとも多く、ついで 2 世代以上の家族であった。一人暮らしでは、入院･入所が在宅を上回っていた。
介護認定については、A 村では要介護３以上の中･重度の介護を要する場合の在宅介護
は 1 人のみであり、軽度の場合に在宅に移行し継続できていた。B 村では軽度と中・重度がほぼ同数在宅に移行していた。在宅期間中に利用したサービスについては、A 村は訪問介護と通所介護サービスを中心に限られたサービスが利用されていた。B 村では短期入所、訪問看護、訪問診療等多種類のサービス利用が行われていた。また、調査期間中に在宅で看取られたのは、A・B 村とも各 1 人であり、A 村の 1 人は診療所医師の往診により、B 村の 1 人は、訪問看護、訪問診療、訪問介護などの在宅サービスに加えて、1ヶ月程度の入院や短期入所を組み合わせて家族の負担を軽減しながら、チームによるケアを受けていた。
３）訪問看護利用者の特徴と訪問看護を必要とする人々
B 村では 11 人に訪問看護が提供されていた。11 人の状況は、主な疾病は脳血管疾患の3 人以外にがんの骨転移、認知症、頚椎損傷、腎不全、神経難病、糖尿病と多様であり、4 人が酸素療法等の医療処置を必要とし、2 人は終末期であった。また、8 人が要介護 4と 5 であり、多くの介護を必要とする対象であった。
一方訪問看護が提供されていない A 村では、食事･排泄などの日常生活上の問題、酸素療法などの医療的対応、病状の不安定や終末期、認知症の進行など訪問看護の提供が望まれる対象が 1/3 程度認められた。
３．考察
以上の結果により、長野県の山間へき地における療養場所移行の現状と課題について
考察した。

77

１）今回の調査対象の 2 村は、公共交通の状況、基幹となる医療機関との距離、訪問
看護･訪問診療の有無、介護保険入所施設に関して、A 村では村内に整備されていないまたはサービス提供範囲に含まれておらず(訪問看護)、B 村は村内またはサービス提供範囲に含まれているという差があった。
２）療養場所の移行は、全事例の半数以上が在宅への退院であり、A 村に比べ B 村で在宅療養への移行が 20％多く、その 2/3 は 1 か月以内という比較的短い入院期間であった。また、B 村では要介護度が重度であったり認知症のある高齢者が在宅療養に移行できる割合が高かった。
３）在宅期間中の利用サービスについて、A・B 村に共通するのは通所介護が最も多く利用されていることであった。B 村では、利用者･家族のニーズに応じて、訪問看
護、短期入所など複数のサービスを組み合わせて提供できており、A 村の限られたサービス提供とは異なっていた。また、B 村では重度な要介護者、病状の進行や医療的対応が必要な高齢者に訪問看護が提供されていた。
４）長野県の中山間地における療養場所移行の課題
以上から、医療・福祉サービスにアクセスしやすい村と距離や施設の関係で利用が困難な村とでは療養場所の移行先に差が認められ、移行する高齢者の重症度や医療依存度にも影響していた。従って、特に A 村のような小規模な村や地域では、サービスの整備に限界があることから、地域で是非必要なサービスについて
は、既存サービスの機能を拡大したり、広域でサービスを創出することが課題といえる。
また、医療機関との距離が遠い地域では、多くの医療・看護ニーズを有していても日常的な支援が得られ難いことから、居住地域で看護資源の充実を図ることも課題である。
小規模村では、A 村のように居宅介護支援事業・通所介護・訪問介護を社会福祉協議会が一体的に運営しているところを多く見受ける。特に通所介護は住民にもよく受け入れられ利用率も高いことから、この機能に看護を組み入れて在宅療養者への医療･看護の充実をはかることや、複数の村でサテライト型の訪問看護ステーシ
ョンを設けるなどの検討が必要と考える。

78

表 1 対象村の概要
A村

B村

人口（高齢化率）

1,231 人(43.3％)(H16 年)

2,046 人(48.5%)（H16 年）

介護保険認定者数

51 人（うち 65 以上 50 人）

132 人（うち 65 以上 130 人）

要介護出現率 9.4％

要介護出現率 13.6％

介護保険利用率 94.1％

介護保険利用率 83.1％

保健・医療･福祉

診療所（1 か所）

診療所村内（1 か所）、隣接村（2 か所）

サービス

特別養護老人ホーム（０）特別養護老人ホーム（１）

養護老人ホーム（０）養護老人ホーム（１）

在宅介護支援センター（１）

在宅介護支援センター（１）デイサービス（１）デイサービス（１）

訪問介護事業所（１）

訪問介護事業所（１）

グループホーム（１）

訪問看護ステーション（０）訪問看護ステーション（０）（約 12km 離れた訪問看護ステーション(訪問エリアから外れている)と県立病院から

保健師(1 人)

訪問看護、訪問診療あり）
保健師（地域包括を兼ねて 1 人）

環境

山林 92％、公共交通はなく、隣

山林 93％、天竜川に沿って JR が走る町までコミュニティーバスの温暖な気候

運行、村内は巡回バス。

表２

療養場所移行のタイプ
A 村（N=19）

B 村（N=65）

8 人(42.1％)

30 人(64.6％)

入院期間～1 月

4人

20 人

入院期間 1～２月

３人

６人

入院期間３月～

１人

１人

退院後短期入所の繰り返し

0人

3人②入退院の繰り返し

2 人(10.5％)

6 人(9.2％)③入院･在宅→施設

6 人(31.5％)

13 人(20.0％)④在宅→入院死亡

3 人(15.8％)

16 人(24.6％)

内訳

移行タイプ

①在宅→入院→在宅入院期間～1 月

2人

８人

入院期間 1～２月

1人

５人

入院期間３月～

0人

3人

79

表３ 療養場所移行のタイプと患者･家族の状況とサービス利用 （N=84）
A 村（n=19）

村
移行のタイプ

計（人）

在宅→

入退院

入院･

在宅→

在宅→

入退院

入院･

在宅→

入院→

の繰り

在宅→

入院

入院→

の繰り

在宅→

入院

在宅

返し

施設

死亡

在宅

返し

施設

死亡

8

2

6

3

30

6

13

16

2

6

1

2

2

5

1

5

3

14

4

2

5

11

1

6

8

2

5

2

1

1

12

3

5

2

13

1

7

3

認知症の記述あり
1人

2

2人

4

1

2

3 人～

2

1

1

認定なし

1

支援～介護２

6

介護３～５

1

同居家族数

介護認定

B 村（n=65）

3

2

4

1
2

8

8

5

サービス利用 利用なし

1

1

3

利用あり

6

1

3

1

22

4

7

8

(重複回答)通所介護

5

1

2

1

8

1

3

6

訪問介護

2

2

1

3

2

2

2

短期入所

6

1

3

4

訪問看護

8

1

2

訪問診療

2

日常生活用具

1

住宅改修
その他

4

1

4

1

2

1

80

1
2

群馬県
１．調査方法１）対象
平成 17 年 4 月 1 日から平成 18 年 12 月 31 日の期間に介護保険認定により要支援、
もしくは要介護となったＡ村在住の高齢者
２）調査項目（１）平成 17 年 4 月 1 日時点の年齢、性別、要介護度、家族構成、加えて療養場所
が在宅の場合には利用サ－ビスと利用目的を調べる。
（２）平成 17 年 4 月 1 日から平成 18 年 12 月 31 日の期間について次の項目を調べる。
①生活又は療養場所②生活又は療養場所が移行した場合、その理由、その時の要介護度、村保健師が移行支援した場合、その支援内容③在宅へ移行した場合は、②に加えて利用サ－ビスと利用目的
３）データ収集方法
村保健師に調査の趣旨を説明し、同意を得て、情報入手が可能であった調査対象該当者の調査項目についての情報を、個人が特定されない匿名化されたデ－タとして提供してもらう。
提供されたデ－タは調査対象に該当する 63 名の高齢者のデ－タであった。
４）対象地域の特徴
Ａ村は、群馬県の北西部に位置し、総面積の約９割を山林原野が占める山あいの静かな村であり、山村振興法に基づく振興山村の指定を受けている。村内は 24 の行政区に分かれているが、それぞれの集落は離れている。気候は冷涼で、豪雪地帯対策特別措置法に基づく豪雪地帯に指定されている。また、過疎地域自立促進特別措置法による過疎村にも指定されており、人口は年々減少しており平成 17 年１月１日現在の
人口は 1,958 人、人口密度は 9.7 人/km２であり、高齢化率は 31.5％である。
高齢者独居世帯、高齢者世帯が増加し、平成 12 年には両世帯併せて高齢者のいる世帯の半数を超えている。要介護認定者数も増加傾向にあり、平成 16 年は 94 人で、すべて高齢者であった。高齢者に占める要介護認定者数の割合は 15.4％であり、要介護認定者の約９割は後期高齢者であった。要介護度別にみると、要介護５と要介護
４が 11.7％、要介護３と要介護２が 24.5％、要介護１、要支援が 63.8％で、要支援から要介護３が増加傾向にある。介護保険サ－ビス利用率は 80.9％で、うち在宅サ－ビスが 48.9％、施設サ－ビスが 31.9％であった。
Ａ村の社会資源は、村営の医療センタ－があり、有床診療所（19 床）、歯科診療部
門、介護老人保健施設（50 床）、健康増進施設、居宅介護支援事業所、地域包括支援
センタ－、人間ドック棟が併設されている。診療所より往診、並びに、介護保険サ－81

ビスとしてもみなされる訪問看護、訪問リハビリが実施されているが、年間１～２例と実施数は非常に少ない。その他の介護保険サ－ビスとしては、訪問介護、デイ・ケ
ア、ショ－トステイがある。村の単独事業として、村社協に委託し、「自家用自動車
有償運送事業」が実施され、高齢者の村内移動手段として活用されている。また、平成 14 年より住民同士の相互扶助事業として「地域通貨ふれあい切符」が導入され、村外への移動や雪かき、庭の手入れなどに活用されている。
２．結果
１）対象者の概要
対象者の年齢を図１に示す。平均年齢 82.8（±7.1）歳、最高年齢 95 歳、最低年齢 65
歳で、後期高齢者が 88.9％を占めていた。
対象者の性別は、男性 26 人（41.3％）、女性 37 人（58.7％）であった。
家族構成は、高齢者世帯が 18 人（28.6％）、独居が 12 人（19.1％）、と両者で約半数を占めていた。
調査の起点である平成 17 年４月時点と終了点である平成 18 年 12 月時点の要介護度を図３に示す。調査対象の内、14 人（22.2％）
は平成 17 年４月時点で未申請であった。また、要介護４、要介護５であった人は、平成
17 年４月は 6 人（9.5％）であったが、平成
18 年 12 月には 12 人となり、死亡した３名を加えると 15 人（23.8％）であった。これは介護保険制度で認定された要介護度であるため実際はこの結果以上に介護度が変化している可能性がある。

図１ 対象の年齢

N=63

人 20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
65-69

70-74

75-79

80-84

14

平成18年12月

人

0%

10%

独居
12
三世代世帯
８
高齢者夫婦
世帯
18

子ども夫婦と三人暮らし
８
子どもと二人
暮らし
10

23

未申請

20%

申請中

要支援

82

人 N=63

11

10

30%

N=63

その他
７

22

1

95-99

図２ 家族構成

図３ 調査起点時と調査終了点時の要介護度

平成17年４月

85-89 90-94

5

4 1

5

10

5

5

7

3

70%

80%

90%

100%

要介護５

死亡

40%

50%

60%

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

年齢

２）移行状況
調査対象者の療養場所移行状況を図４に示す。
図４ 調査対象者の療養場所移行状況
平成17年

平成18年

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月

入院・
入所期間

人

21

5

16

2

15

3

14

3

12
11

1
2

10

3

7
6

1
1

5

3

4
3

介護老人保健施設

在宅病院（急性期）病院（慢性期）その他

死亡

図５ 療養場所移行回数

療養場所の移行回数を図５に示す。療養 場 所 を 移 行 し て い な い 人 は 、 29 人
（46.0％）であった。

人 N=63
４回
10

３回
5

０回
29
２回
11

１回
8

83

2
1

2

6

1

6

0

24

計

63

３）療養場所移行理由
療養場所移行理由を表１に、療養場所を移行しなかった理由を表２に示す。
表１ 療養場所移行理由
療養場所●在宅から介護老人保健施設●病院（急性期）から介護老人保健施設●在宅から病院（急性期）●介護老人保健施設から病院（急性期）●病院（急性期）から病院（慢性期）●在宅から病院（慢性期）●在宅からｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ●病院（急性期）から在宅●介護老人保健施設から在宅件
療養場所移行理由
件
（延べ）
（延べ）
14
・冬季は寒く、外出もできない、寒くて生活が大変、雪かき、給油など
5が大変
・冬季は寒さのためにデイケア送迎バスの乗り降りが困難、冬季はﾃﾞ5
ｲｹｱの送迎車が行けず通所困難
・健康管理
1・ﾘﾊﾋﾞﾘによるADLの向上
1・骨折によるADLの低下
1・認知症の悪化による介護困難、生活困難
5・介護者の介護困難、介護者の介護負担の軽減
6
・家族への介護指導
1
13
・住宅事情（寒い、古い家で外にﾄｲﾚ・薪ｽﾄｰﾌﾞある等、段差がある）、
6
寒い冬を過ごす・ADLの向上
4
・ADLの低下等により在宅生活困難
3・介護者の介護困難、介護者の介護負担の軽減
3・家族関係や独居のため介護者がいない
1
・不明
1
29
・感染症、整形外科系疾患、脳血管系疾患、腫瘍、呼吸器系疾患、
24
消化器系疾患、高血圧・糖尿病等の慢性疾患等の発症と治療・検査・病状の悪化・再発
4・不明
1
4・肺炎、骨折の治療
2
・病状の悪化2
2・ADL向上のためのリハビリ
1
・小康状態
1
・介護者がいない
1
1
・病状の悪化、認知症症状の出現
1
1・日中独居で認知症症状の出現、不安1
14・家に帰りたい、可能な限り家で過ごしたいという本人の意向
3
・病状の安定・改善、疾病の治癒
10・ADLの向上1・認知症症状の出現（改善目的）
1
・介護老人保健施設入所を視野に入れた一時在宅
1
・家族の一人が介護に専念
1・暖かい気候の時期には可能な限り在宅で頑張る、家で過ごしたいと10
8
いう本人・家族の意向
・病状の安定1・ＡＤＬの改善、向上
2・家族の介護技術の向上
1・不明
1

表２ 療養場所を移行しなかった理由件
療養場所を移行しなかった理由（延べ）●１年９ヶ月間介護老人保健施設
4
・ADLはほぼ自立しているが家族関係が悪く在宅に移行できない・独居であり、精神的健康問題により在宅生活が困難となった・家族の健康問題や胃瘻管理の必要性等による介護負担の増大●１年９ヶ月間在宅（転入者含む）
24 ・日常生活自立・通院していたり、身体機能がやや低下しているが日常生活は自立
・可能な限り家で過ごしたい、可能な限り自分のことは自分でしたい
・できるだけ自宅で介護したい
療養場所

84

件
（延べ）
1
2
1
3
16
7
1

療養場所の移行の有無による介護度の変化を表３に示す。療養場所が移行した場合、介護度に変化がなかった件数の延べ件数に占める割合は約７割、介護度が上がった件数は約３割であった。介護度が下がった件数は２件であった。療養場所を移行していない
場合は、変化なしが約９割、上がった件数は約１割であった。
表３ 療養場所移行の有無による介護度の変化
療養場所
療養場所
移行の有無
●在宅から介護老人保健施設

有

無

件（延べ）
変化なし
12

介 護 度
上がった
2

下がった

●病院（急性期）から介護老人保健施設●在宅から病院（急性期）

10

1

2

19

10

29

●介護老人保健施設から病院（急性期）●病院（急性期）から病院（慢性期）●在宅から病院（慢性期）●在宅からｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ●病院（急性期）から在宅●介護老人保健施設から在宅

3
1
1

1
1

4
2
1
1
14
10

小計
●１年９ヶ月間介護老人保健施設●１年９ヶ月間在宅（転入者含む）
小計
計

61（69.3％）
4
21
25(89.3％）
86

14

1
8
1

6
9

計

25(28.4％）

２（2.3％）

3
3(10.7％）
28

0
2

13

88
4
24
28
116

４）療養場所移行支援
療養場所の移行における村保健師の支援内容を表４に示す。村保健師は 20 人の 22
件の療養場所移行を支援していた。その内訳は、病院から介護老人保健施設への移行が7 件、病院から在宅が６件、介護老人保健施設から在宅が 6 件、その他が 3 件であった。
入院・入所中の本人の状況を把握し、本人・家族の意向を確認しながら必要な社会資源を判断し、それに伴って介護保険申請や介護保険サービス等の利用に関わる支援を行っ
ていた。

85

表４ 療養場所の移行における村保健師の支援内容
事例
療養場所の移行支援内容
ａ●病院（急性期） ・入院後、不穏状態になり、認知症様の症状も出現。本人
息子と二人ぐら から在宅も家に帰りたがっており、自宅への退院調整をした。腰痛しはやや軽減したがADL低下し必要最小限しか動けない。
80代後半
在宅ｻ-ﾋﾞｽなど本人と家族の意向を確認した。

結果
・本人はできるだけ長く自宅で生活したいがｻ-ﾋﾞｽ利用は望まない。介護者である息子は朝早く夜遅いため、本人は独居に近い生活となる。介護者は訪問介
護やﾃﾞｲｹｱを利用したいと考えているが本人が望まず困っている。結果、入院５日目で退院し、往診のみの利用で在宅生活となる。

ｂ
三世代世帯（介
護者：嫁）
80代前半
ｃ
息子と二人ぐらし80代前半●病院（急性期） ・病状安定し退院となるも、ADL低下し歩行困難となり、ま ・本人はｻｰﾋﾞｽ利用を希望しなから在宅た介護者は健康問題を抱えており介護者への支援のため かった。にｻｰﾋﾞｽの利用を働きかけた。

ｄ
妻と二人暮らし
80代後半●病院（急性期） ・以前に要介護認定を受け要介護１であったが介護保険 ・介護老人保健施設へ入所とから介護老人保 ｻｰﾋﾞｽは利用しておらず、有効期限切れとなっていた。ｹﾞｰ なった。
健施設
ﾄﾎﾞｰﾙをする等活動的な生活をしていた。歩行障害の出現に伴い、本人は歩けるようになって家に帰りたいと思っていた。妻の意向は、退院して自宅へ戻っても寒いし、段差があり車椅子が使えないので暖かくなるまで介護老人保健施設でﾘﾊﾋﾞﾘをして、歩行可能になって自宅に戻ってもらいた
い、であった。本人も村内の施設入所は拒否しなかった。
そこで、介護保険を新規として申請するよう支援し、また介護老人保健施設への入所を調整した。

●病院（急性期） ・本人はできるだけ自宅にいたいが、日中独居で介護者が ・要介護３と認定された。在宅から一時在宅経 おらず、片麻痺で歩行も困難であり、在宅生活は困難であ で、日中独居でも大丈夫なよう由して介護老人 るため、介護老人保健施設へ入所し、そこで可能な限り自 にﾘﾊﾋﾞﾘをしたいとﾃﾞｲｹｱを希望
保健施設
立した生活を送るためﾘﾊﾋﾞﾘをしたいということであった。
していたが、歩行困難となり入よって、要介護認定調査を行い、介護認定の手続きを進 院。半年後介護老人保健施設
め、また介護老人保健施設への入所調整を行った。
へ入所となる。ﾘﾊﾋﾞﾘを頑張って自宅へ帰ると言っていたが、約半年後亡くなられた。

ｅ●病院（急性期） ・軽い認知症状があったが在宅生活を継続しており、介護 ・調査対象期間中は病院に入
息子と二人暮ら から介護老人保 保険は未申請であった。本人の意向は退院後、ﾘﾊﾋﾞﾘ目的 院。その後、介護老人保健施し健施設で介護老人保健施設へ入所希望があり、介護保険の申請 設へ入所となった。
80代後半を支援し、また介護老人保健施設への入所を調整した。
ｆ●介護老人保健 ・冬季のみ介護老人保健施設に入所し、暖かいうちは在宅 ・デイケア、短期入所を利用し息子夫婦と三人 施設から在宅で介護保険ｻｰﾋﾞｽを利用しながら生活している、また同居 ながら在宅生活を継続してい暮らしの息子夫婦は最低限の関わりしかしない。よって、暖かい る。
90代後半
時期の在宅生活を維持するために、介護保険サービスの利用調整を行う。
ｇ●病院（急性期） ・在宅療養に移行するにあたり、暖房やこたつなど寒さ対 ・訪問介護４日／週、デイケア１
夫と二人暮らし から在宅策のために自宅を整備した。また、できるだけ長く在宅生 日／週、配食サービス（昼食）２
80代後半
活を続けられるよう介護保険サービスの利用に関わる支援 日／週の利用に至った。
をした。
ｈ●病院（急性期） ・退院してもよいと言われたがこのままでは（ほぼ寝たきり状 ・身体機能の改善を図るために夫と二人暮らし から病院（慢性 態）家には帰れない、車ｲｽ生活ができるようになるまでどこ ﾘﾊﾋﾞﾘ専門病院に転院した。ﾘﾊ70代前半期）
かでﾘﾊﾋﾞﾘを受けたいという本人の意向があり、ﾘﾊﾋﾞﾘ病院 ﾋﾞﾘにより少し改善がみられ、暖への転院を支援した。
かくなったら介護老人保健施設への入所か家に帰ることを考えるｉ●病院（急性期） ・在宅療養に移行するにあたり、本人は体力が回復せず動 て・入浴と体力をつける目的でデ夫と二人暮らし から在宅
くと疲れてしまう状態であった。入浴希望あるが妻の介助の イケアを週２回利用することと70代前半
みでは難しく、介護保険申請の支援、デイケア利用のため なった。の支援を行った。
ｊ●介護老人保健 ・自立しているが寒さと雪かき、給油などの負担が増え在 ・入浴とリハビリ目的でデイケア
独居施設から在宅
宅生活が困難となり介護老人保健施設へ入所していた。 を利用し、家事援助目的で訪90代前半できるだけ家で過ごしたいという本人の意向があり、暖かく 問介護を利用することとなっなって退所するにあたり、できるだけ自宅で頑張れるよう介 た。
護保険サービスの利用調整を行う。

86

表４ 療養場所の移行における村保健師の支援内容（つづき）
事例
療養場所の移行支援内容
結果ｋ●介護老人保健 ・多発性脳梗塞により歩行障害が出現し、入院となる。手 ・入浴とリハビリ目的でデイケア
妻と二人暮らし 施設から在宅
すり歩行が短距離なら可能となって退院。入浴が大変であ を利用することとなった。
70代後半
りﾃﾞｲｹｱ利用の希望が本人よりあったことや、症状は改善したが治療の効果は薄く身体機能は低下傾向であること、妻が高齢で体も小さく介護が困難な状況になってきていることから、在宅療養を可能にするために介護保険の申請と介護保険サービスの利用を支援した。
ｌ
妻と二人暮らし
70代前半●病院（急性期） ・左上下肢不全麻痺等あるが身体機能を維持したい、通から在宅所ﾘﾊﾋﾞﾘに通いたいという本人の意向があり、介護保険の申請と介護保険ｻ-ﾋﾞｽの利用を支援した。

・週３回デイケアに通所している。

ｍ●病院（急性期） ・心疾患の憎悪で入院、このまま退院しても自宅では車ｲｽ ・退院後、介護老人保健施設
妻、娘夫婦と四 から介護老人保 や歩行器の使用は難しく、本人は退院後、介護老人保健 へ入所となり、積極的にﾘﾊﾋﾞﾘ
人暮らし
健施設
施設へ入所し、積極的にﾘﾊﾋﾞﾘをして家に帰りたいという意 に取り組んでいた。
90代前半
向があったので、介護老人保健施設への入所を調整した。
ｎ●介護老人保健 ・冬季はデイケアの送迎車への乗り降りが寒さのため困難 ・デイケアと短期入所を利用し妻と息子夫婦、 施設から在宅となり介護老人保健施設へ入所しているが、春になり冬に て５月から翌年１月まで在宅療
孫二人の六人暮なる前まではできるだけ長く自宅で過ごしたいという本人の 養を継続できた。
らし意向があった。よって、在宅療養を継続できるよう介護保険
80代前半
サービスの利用支援・調整をした。
●在宅から介護 ・治療のため入院していたが、在宅療養へ移行するにあた ・退院後、介護老人保健施設
ｏ
り、できるだけ在宅で頑張りたいという意向があり、短期入 へ入所となった。
息子と二人暮ら 老人保健施設所の利用を支援した。
し●病院（急性期） ・健康問題が再出現し治療のため入院していたが、今のま
80代前半
から介護老人保 までは在宅復帰は困難、退院後は介護老人保健施設へ
健施設
入所したいという本人の意向があったため、介護保険認定
区分変更申請を支援した。
ｐ●在宅からグ
息子夫婦と三人 ループホーム
暮らし
80代後半

・日中独居であるが不安になり電話をかけまくるなどし、ま ・グループホーム入所となった。
た多愁訴であった。短期入所を利用していたが要支援１であり、自費で期間延長したりしていた。認知症状も出現してきて、本人は施設にいた方が安心と入所希望があること、家族も昼間一人にしておくのは心配、少人数で落ち着ける
グループホームへの入所を希望したため、要介護認定区分変更申請を支援し、またグループホームへの入所を支援した。
ｑ●介護老人保健 ・家が細い急な坂道の先の高台にあり、冬季はデイケアの ・デイケアと短期入所を組み合夫と息子の三人 施設から在宅送迎車が行けず、デイケア通所困難となることや健康問題 わせながら冬季以外は在宅療暮らしを抱えた介護者の介護負担を軽減するために介護老人保 養を継続できている。
80代前半
健施設へ入所しているが、冬季以外はできるだけ在宅生活を続けたいという本人の意向があった。よって、介護負担を軽減し、在宅療養を継続できるよう介護保険サービスの利用支援・調整をした。
●病院（急性期） ・脳梗塞により入院。右上下肢麻痺と失語症あり脳血管性 ・退院後、介護老人保健施設ｒ
妻と二人暮らし から介護老人保 痴呆もみられコミニュニケーションとりづらい。退院後、すぐ へ入所となった。
健施設に在宅療養・在宅介護は難しい、しばらく介護老人保健施
70代前半
設に入所させたいという介護者の意向があったため、介護保険の申請と施設入所の調整をした。
●介護老人保健 ・高血圧で体調不良のため入院。病状良くなり退院後は在 ・調査対象終了時点では、まだ施設から在宅へ 宅を目指したが介護度（自立度）と住宅環境により一旦介 介護老人保健施設へ入所して護老人保健施設に入所となる。本人の意向は春になった いたが、４月に退所し在宅療養
ら家に帰りたい、というものであり、家族も家に帰したいとに移行する予定。
思っていた。よって、在宅療養に向けて退所の時期の検討、介護保険サービス利用に関わる支援、住宅の環境整備を支援した。
ｓ●病院（急性期） ・食欲不振、動けなくなり入院。治療により症状改善したが ・退院後、介護老人保健施設
夫と息子夫婦と から介護老人保 入院前のように動けない。家族には他に要介護者もおり介 へ入所となった。
孫と五人暮らし 健施設
護負担が大きい。よって、ADL拡大を目的に介護老人保
80代後半
健施設への入所を調整した。
ｔ●介護老人保健 ・介護者である夫が入院し在宅での生活が困難となったが ・在宅へ移行し、できるだけ自息子と二人暮ら 施設から在宅できるだけ家で生活したいという本人の意向があり、在宅 宅で頑張る、夫がいないのででしへの移行を支援した。
きることは自分でしたいと週１回
80代前半
デイケアへ通所しながら頑張っ87５）訪問看護サ－ビスがない地域において在宅療養を可能にするための社会資源
Ａ村の高齢者が在宅療養時に利用していた医療福祉介護サ－ビスを表５に示す。
訪問看護ステ－ションがない地域でも、訪問介護や通所介護（デイケア）、短期入所と冬季の介護老人保健施設への入所により、在宅療養が継続できていた。また、介護保険の申請をしていない時期はともかく、認定を受け要支援・要介護となった後も医療福祉介護サ－ビスを利用せずに在宅療養をしている場合もあった。
表５ 在宅療養生活の場合の利用している医療福祉介護サ－ビス
延べ件数
利用ｻ-ﾋﾞｽ
未申請
要支援 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５計
訪問介護（支援費）
1
1
訪問介護
5
1
1
3
10
デイケア
14
6
7
1
5
33
ショートステイ
3
4
1
1
3
12
配食サービス3
1
4
訪問看護（医療保険）
1
1
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ
1
1
外来リハビリ
1
2
3
往診
1
2
3
電動カート（福祉用具の貸与）
1
1
不明
1
1
なし
4
8
2
1
15
計
6
34
18
11
4
1
11
85

３．考察
療養場所移行の理由、特に在宅や病院から介護老人保健施設への移行理由には、冬季の寒さによる、疾病や障害をもつ高齢者にとっての生活の困難さや、訪問看護サ－ビスがないに等しいＡ村の要支援・要介護高齢者の在宅療養を可能にするために重要な社会資源の一つであるデイケアへのアクセスの困難（送迎バスの乗降、バスの送迎自体の困難）が挙がっており、冬季には村内にある介護老人保健施設が療養場所として選択されやすいと考えられた。また、介護者がいない、介護困難、介護負担の軽減も理由に挙がっており、調査対象者の家族構成は独居、高齢者世帯、子どもと二人暮らしで６割以上を占めていたが、家族内介護が期待できないことが影響していると考えられた。これらは、山間豪雪地帯で高齢化が進む地域において、在宅療養を困難にする理由として少なからず共通している理由ではないかと考えられる。
へき地に住む高齢者が疾病や障害を抱えながら住み慣れた地域で生活を継続するためには、本人の健康状態や介護度はもちろんのこと、家族状況や季節による変化も含めた生活状況、本人・家族の意向等を考慮して、適切な療養場所をコ－ディネ－トする必要がある。中には、高齢者自身の意向を尊重して在宅療養してはいるが生活の質は低下していく、しかし本人は平気であるという状況となり、在宅療養を打ち切る判断と療養場所の検討が必要なこともある。Ａ村ではこのようなコ－ディネ－タ－役を村の保健師が担っている場合があった。特に、要介護認定を受けていない、あるいは介護保険サ－ビスを利用していない高齢者が急性疾患などにより医療機関に入院した場合、家族も含めた高齢者の状況をよく知る村保健師が、入院が長期化することによる高齢者の健康生活

88

に及ぼす影響や本人・家族の意向を把握し退院後の療養生活を支援することは重要であると考える。
在宅から介護老人保健施設や病院等への移行理由には、生活の各側面での自立困難、身体機能の低下、健康問題の出現・悪化、認知症症状の出現・進行などがあった。このような徴候を早期に発見し対応するという視点から、適切な介護保険サ－ビスの利用になっているか、関係者から適切な支援が提供されているか、本人・家族の反応はどうであるか、変化はみられるかを評価し、支援計画の見直し・修正を提案していくことに関して、看護職の役割は大きい。訪問看護ステ－ションのない地域では、そのような役割を診療所看護職、デイケアに携わる看護職、村保健師がかなり意識して担っていく必要があるだろう。このような役割を地域ケア会議などで発揮していくことが重要であると考えられるが、看護職がその役割を自覚し、また関係者が認識しているかが課題であると考える。予防という視点から誰が責任をもってそれを評価し、より良い支援計画を立案していけるのか、を明確にし、それを要支援・要介護高齢者への地域ケア体制の中に位置づける必要がある。
訪問看護が導入されれば、要支援あるいは介護度の低い要介護高齢者の介護度の進行を予防するための支援内容を訪問看護によって充実させていくことも可能であると考える。特に、アクセスの問題があったり、通所型サ－ビス利用に拒否的であり介護保険サ－ビスを利用していない要支援・要介護高齢者への支援において期待できる。従来の保健師の活動のように対象者の地域に出向いていき、高齢者を複数集めて働きかけるといった方法も考えられる。Ａ村においては、診療所の訪問看護の役割が大きいが、訪問看護を行う看護師は外来などと兼務であり、マンパワ－不足で量的限界がある。村保健師も一人である。現在、介護保険による訪問看護の報酬は 30 分毎の時間区分でしかないが、特に地域資源が少ないへき地の場合、訪問看護は住民が地域に住み続けるためには不可欠な支援である。へき地においては採算がとれず民間事業所が参入しにくいということがあるが、介護給付報酬を看護内容によって細分化し利用しやすいサービスにすれば利用者も増えるのではないかと考える。

89

青森県
１．目的
人口規模の少ない地域における訪問看護ステーション（以下、ＳＴ）の需要と供給について検討するために、脳血管疾患患者の療養場所の移行状況を通して地域リハビ
リテーションの現状と課題を明らかにすることである。
２．調査方法
１）対象地域の特徴
本調査の対象地域は、下北地域のＭ市とした。下北地域は青森県の北東部に位置
し、南は陸奥湾、北は津軽海峡、東は太平洋に面し、3 つの海に囲まれている。M 市
は下北地域に位置し、人口 50,000 人、面積 247.3Km2 で、市としては本州最北端に位置していたが、2005 年 3 月の合併により、人口 64,000 人（高齢化率 18.1％）、面
積 863.7Km2 となり、県内でもっとも広い面積をもつ市となった。気候は日本海式気候で冷涼、12 月上旬から 3 月下旬まで雪に覆われる。M 市には、2 つのＳＴが存在しており、その活動範囲は旧 M 市内とその他地域の一部であり、合併後も特に変更
はない。
２）対象
ここでは、脳血管疾患患者のみを対象として調査を行った。その理由は、急性期を脱した後も多くは後遺症を伴うために、長期の療養期間を要することが多く、急性期から回復期、維持期に至る停滞のない対応が必要な 1)、地域リハビリテーションの現状を探るのに適していると考えたためである。
下北地域のＭ市の４地区内において平成 17 年度に発症した脳血管疾患患者のうち、保健師による連絡が可能であった 22 名に対して、市（保健師）を通して「調査に関する説明のための訪問」の承諾を得た。その後の訪問にて、調査について口頭と書面で説明し、同意の得られた 20 名を対象者として、本人および家族に対してインタビ
ューを実施した。
３）データ収集方法
半構造化面接法を用いた。調査者二人一組で訪問し、そのうち一人が主にインタビューし、他の一人はインタビュー内容の記録を担当した。
主な調査内容は、（１）発症時の状況、（２）発症時から現在までの療養場所と移行状況、（３）発症前から現在までの治療及び生活状況、（４）社会資源の活用状況、（５）発症時から現在までのリハビリテーションである。調査は 2007 年 1 月 15 日
から 2 月 22 日にかけて実施した。

90

３．結果および考察
１）対象属性20 名の平均年齢は 70.7 歳であった。49 歳が最も若く、40 代は１名であった。また、50 代 3 名、60 代が 5 名、70 代最も多く 6 名、80 代 4 名、90 代 1 名で 97 歳が最高齢であった。性別は男性 11 名、女性 9 名であった。
診断名は、脳卒中１名、脳出血(橋出血、左被殻出血後遺症、左視床出血後遺症、左被殻出血、右脳内出血を含む)6 名、脳梗塞(多発性脳梗塞を含む)12 名、脳動脈瘤 1
名であった。また、併記されている診断名は高血圧、発作性心房細動、糖尿病、高脂血症、ＡＬＳであった。中でも糖尿病は 5 名で最も多かった。なお、ＡＬＳについて
は身体障害者手帳の診断名も「脳梗塞」になっているために除外はしないで対象に含めた。
表 1 対象者の属性（人）

N=20
性別
男性
女性
年齢（歳）
40～49
50～59
60～69
70～79
80～89
90～
診断名
脳卒中
脳出血 ※１
脳梗塞 ※２
脳動脈瘤

11
9
1
3
5
6
4
1
1
6
12
1

療養場所の移転
入院なし
入院→自宅退院
入院→自宅
脳血管疾患再発作のための再入院
他疾患による再入院
入院→自宅→入院→施設入院→転院
入院→転院1回→自宅入院→転院2回→自宅入院→転院3回以上→自宅入院→転院1回→自宅→
冬季療養のため1回入院→自宅転院後他疾患併発、入院継続中
リハ目的で転院、入院継続中

2
6
1
2
2
1

12
3
2
2
1
2
2

※１ 橋出血，左被殻出血後遺症，左視床出血後遺症，左被殻出血，右脳内出血を含む※２ 多発性脳梗塞を含む

２）療養期間、療養場所、移行理由
療養期間、つまり発症年月から現在(平成 19 年 1 月)までの期間は平均 17.8 ヵ月である。現在の療養場所は自宅 15 名、入院中 4 名、老人保健施設入所中 1 名である。
療養期間中に療養場所を移行した人は、入院しないで通院治療をした 2 名を除く 18
名で、そのうちの 10 名が地域の中核病院に入院していた。その他は住居地の病院・診療所が 5 名、あとの 3 名はいずれも住居地以外で発症し、救急車で搬送された病院である。また、発症場所は自宅 9 名、通勤途中あるいは外出中 5 名であり、他の 6
名は自己健診あるいは具合が悪くて受診し診断されていた。
なお、自宅で発症した 9 名のうち 8 名は本人より家族が「いつもとちがう」様子に気がついて受診していた。結果的に脳卒中発作のため救急車で搬送され入院になっ91

た人が約半数の 10 名であり、他の 8 名は受診の上診断がついてからの入院であった。
また、入院後の療養場所の移行状況をみると、退院して自宅へ戻った人 6 名、他の病院へ移行した人 12 名であった。さらに、退院して自宅へ戻った 6 名のうち 5 名が再発作あるいはリハビリテーション等の目的で再入院していた。また、他の病院へ移行した 12 名のうち、そこから自宅退院し、自宅療養を継続しているのは 3 名で、その他のケースは転院や再入院を繰り返していた。転院回数の総数は 23 回、つまり１人当たり 2 回転院して現在の療養場所にいるということになる。
最初の入院先から次の移行までの期間は平均 2.9 ヵ月であった。これは、急性期治療に要した期間ともいえる。そして、次の療養場所から現在(入院・入所あるいは自宅)までの期間は平均 14.8 ヵ月であり、入院・入所中の 5 名を除くと 15.2 ヵ月であった。その理由は、急性期を脱した後の回復期治療・リハビリテーションのためである。その移行場所は 18 名中 14 名(82.4％)がリハビリテーション専門病院であった。
なお、自宅に戻ったあとも入院・入所中を除く 15 名全員が通院継続中である。主な通院先は住居地の病院・診療所が 6 名(46.7%)、地域のリハビリテーション専門病院
が 5 名(33.3%)、中核病院 4 名(26.7%)である。
３）現在の生活状況、介護状況
入院・入所中の 5 名を除いた 15 名のうち 11 名は自立歩行が可能であり、身の回りのこともほぼ自立しているが、ボタン掛けや入浴時の見守りなど何らかの手助けを必要とし、11 名全員が家族の手助けが得られていた。主な介護者は妻 8 名、夫 3 名の、いずれも配偶者であった。また、11 名中 4 名はディケアを利用しリハビリテー
ションを継続していた。冬期間は再発作が心配で入院するという人もいた。また、麻痺、疼痛やしびれなど何らかの後遺症を抱えている人がほとんどであった。そして、中には軽度の後遺症であっても「外出したくない」「人と会いたくない」など心理的に立ち直っていない人も見受けられた。なお、11 名中 6 名は仕事を持っていたが、現在職場復帰を果たしたのは 1 名(78 歳)であり、復帰する予定 1 名(49 歳)を含めても 2 名のみである。
次に、あとの 4 名の生活状況であるが、屋内では歩行できるが外出時は車椅子を利用していた。また、立ち上がりの時やトイレなどでは手助けを必要とするなど、介護者の負担も大きく、それに対して十分な介護状況とはいえない人も見受けられた。
主な介護者も妻 1 名、娘 1 名、妹 1 名、知人(男性)1 名であった。しかし、いずれも身近な社会資源を活用していた。その主な種類は、ディサービス 4 名中 4 名、ショー
トスティ 2 名、ヘルプサービス 2 名である。そうした活用により現在は基本的な生活は維持されているが、本人の機能低下による介護者の負担が増加することも十分予測され、訪問看護あるいは訪問介護サービスなど介護者を支える資源の導入を検討する必要があるのではないかと考えられた。
そして、入院・入所中の 5 名のうち 2 名は治療および機能訓練も終了し、施設入所のため待機しているというのが 2 名(Ａ氏 53 歳、Ｂ氏 75 歳)である。介護者はＡ氏：92

母親(80 歳)であり、Ｂ氏：息子(48 歳)である。2 名は自力歩行困難で車椅子を利用していて、意思疎通は図ることができるという状態であるが、介護者は退院させたくても在宅ではとても看ることができないという。
同様にＣ氏(68 歳)も治療および機能訓練も終了し、これ以上回復の見込みがなく退院を迫られているが、介護者である妻(62 歳)は「施設入所させたくはない。しかし、寝たきり状態の上経管栄養しているため家に連れて帰っても看ることができない」という。
Ａ氏、Ｂ氏、Ｃ氏とも急性期治療を終えたあと、地域のリハビリテーション専門病院に転院し、いずれも 6 ヵ月間のリハビリテーションを終了後も入院継続して 4～
7 ヵ月になる。退院後も在宅医療が必要なケースであるといえる。しかし、活用できる在宅医療の情報が家族に周知されていない。例えば３氏の住む地域内には訪問看護
ステーションが２箇所あるが、その存在やサービス内容も知らない状況だった。仮に訪問看護サービスなどが導入されたとしたら社会的入院といわれる、このようなケースを減らすことになるのではないかと期待される。
なお、３氏以外の入院・入所の 2 名であるが、1 名(84 歳)は、脳梗塞は回復したものの他の病気のための入院であり、もう 1 名(86 歳)は多発性脳梗塞の他に認知症を併発したために老人保健施設に入所した人である。
以上をまとめると、平成 17 年度前後に発症した脳血管疾患患者 20 名と家族から急性期の療養期間は約 3 ヵ月であり、その後ほとんどの人がリハビリテーション専門病院に転院し回復期の治療・機能訓練を約１年から１年半を経て自宅に戻っていた。
そして、その後も通院ならびにディケアやディサービスなど、身近な地域のサービス
や資源を活用、および家族の支えを得ながら維持期を過ごしていた。
急性期から回復期へはスムースに移行していたが、これは、地域にリハビリテー
ション専門病院が設立されたことによるものと考えられた。昨年度の調査ではその存在さえ聞かれなく、多くの事例が地域から 150 キロも離れたリハビリテーション専
門病院に入院２）していたと聞いて驚いたが、今回の調査ではわずか１例のみであった。
一方、回復期から維持期への移行状況については必ずしもスムースではなく、治療目的ではなく施設入所待ちの待機入院など活用できる身近な資源やサービスの情報が療養者や家族に届いていないこと、介護者がいても単独であることが多く、介護者を支えるしくみづくりが必要なことやなど地域リハビリテーションの課題が示唆
された。
４．文献
１）大田仁史：地域リハビリテーション原論，医歯薬出版，2001，8．
２）山本春江他：在宅脳血管疾患療養者と家族から探った地域リハビリテーションの現状と課題， 2006 年度青森県保健医療福祉研究発表会抄録集，2007，106．

93

表２下北地域脳卒中調査2006総括表（N=20)
全対象者の概要（N=20）
表2
番号

1

2

対象
年齢

62

70

性別

女性

男性

発生時から現在までの療養場所の移行状況

診断名 発症場所

脳出血

脳卒中①発生順序 ②発生年月
1.入院
1.17.5.1
2.転院
2.17.8
3.自宅（通 3.18.1
１自宅
所リハ）
1.入院
2.自宅
3.入院
５受診 4.自宅

1.16.9.18
2.16.10.16.
3.17.1.29
4.17.2.25

1.病院受診 1.17.11.4
2.自宅
1.5日間通院
3

4

5

6

7

8

9

10

79

78

82

79

58

49

56

60

男性

男性

男性

女性

女性

脳梗塞

1

1. 入院
2. 転院
3. 転院
２出勤途 4. 転院
脳梗塞
5. 転院
上
6. 自宅

脳梗塞

脳梗塞
脳血栓

脳梗塞

1

1

1

③移行状況
1.救急車
2.リハビリ
3.通所リハ④移行理由
1.意識不明2.慢性期
3.歩行可能1.発症
1.発症のため 1.治療
2.病院改築中に 2.病院改築中にて自宅から通院 て自宅から通院

1. 救急車1. 18.3.4
2. 2ヵ月入院 2. 急性期治療
3. 1週間入院 後：リハ4. 2ヵ月入院 3. 地域へ
4. リハ
5. 入院：
5. ペースメー
ペースメー
カー.
カー装着
6. 自宅
6. 自宅

1. 急性期治療
2. リハ実施
3. 地域に戻る
4. リハビリ
5. 検査
6. 自宅

1. 急性期治療
2. リハ実施
3. 地域に戻る
4. リハビリ
5. 検査
6. 自宅

1.入院
2.転院
3.自宅
4.入院
5.自宅

1.17.1.24（3M)
2.17.4（3M)
3.17.74.18.1～3
5.18.41.急性期治療、 1.急性期治療、
2.リハビりテー 2.リハビりテー 4.妻「家だと冬はション
ション 車椅子 寒いから.病院だと
3.通院（1
移動安心.」 本人「寒年）、上下肢屈 3.通院（1年） いと体鈍くなる」
伸、歩行の訓練 4.冬期間療養
実施.
（安心？）
4.冬期間療養

1.入院
2.自宅
3.入院
4.自宅

1. 17.11.6
2. 17.12
3. 18.1
4. 18.2

1.発症
2.軽快
3.頭痛
4.軽快

通院

1.18.9.4

1急性期治療
2.軽快
3.頭痛
4.軽快

1

1.H18.3.20
2.18.4.20
3.18.6.20
4.18.10.18

1.パトカーにて 1.パトカーにて
救急搬送
救急搬送
2.急性期を脱す 2.急性期治療終3.慢性期（リハ 了
ビリ）
3..近くの病院
4.リハビリ終了 にリハビリ
4.回復

1.入院
2.転院
3.転院
左被殻出 ２出勤途 4.転院
男性 血後遺症
上5.自宅

1.H17.2.3
2.17.5.
3.17.7.
4.17.115.18.5.12

1.発病
2.リハビリ
3.リハビリ
4.リハビリ
5.回復

1.入院
左視床出
2.転院
血後遺症
3.転院
（右方麻
3外出路
4.自宅
男性 痺）、Ｄ
上
Ｍ、高血
圧、高脂
血症

1.18.1.25
2.18.2.1
3.18.4.5
4.18.7.31

1.発病
1.発病
2.急性期治療継 2.急性期治療継続続3.リハビリ
3.リハビリ
4.回復
4.回復

橋出血
高血圧

1.救急対応2.よくなりたい
3.機能維持/右手～
指がもう少し動けばいいと思う.

1.頭痛のため 1.診断・治療 1.診断・治療
2.麻痺はなく退 2.軽快し退院 2.とくになし
院
3.再発作治療 3.再発作治療
3.再発作、四肢 4.回復したため 4.在宅ケアに不安麻痺出現（ヘルパー１ヶ月
4.歩行可能とな
頼んだ）
り退院

1.入院
2.転院
3.転院
3外出路 4.自宅

男性⑤移行に伴うニーズ

上

94

1.発病
2.リハビリ
3.リハビリ4.近くの病院へ（リハビリ）
6.回復

急性期

転院

現在

入院

回数

自宅

1

1

1

1

入院２
回
再発作

1

0

1

1

4

1

1

1
入院２
回

1

1

入院２
回

1

0

0

1

1

2

1

1

3

1

1

2

1

2
対象

分類

番号 年齢

性別

11

女性

86

診断名 発症場所

多発性脳
梗塞

1

発生時から現在までの療養場所の移行状況

急性期

転院

現在

①発生順序 ②発生年月③移行状況④移行理由 ⑤移行に伴うニーズ
1.症状出現1.症状出現1.症状出現1.17.11.16
1. 入院
2.認知症の疑い 2.認知症の疑い 2.認知症の疑いで2.17.11.23
2. 自宅
で退院
退院
3.17.6.27～8 で退院
3. 入院
4.17.8～現在 3.認知症検査→ 3.認知症検査→ 3.認知症検査→中
4. 施設
中核病院
中核病院〔手術 核病院〔手術）
（老健）

入院

回数

自宅

4.老人保健施設 目的）
4.施設入所

12

84

13

80

1

3

2病院

1

入院２回

1

1

1

1

1.勤務中に意識 1.勤務中に意識 1.手術
1.17.8.17
1.入院
不明.救急車不明.救急車2.リハビリ
2.17.12.7
2.転院
3.入院継続 3.18.6～現在 2.急性期脱し車 2.リハビリ希望 3.施設入所申請
いす3.施設入所申請 （障害者の入所施
中

1

1

2

1.入院
2.転院
3.自宅

1.18.4.26
2.18.10.31

1

1

1

1.入院
2.妹宅へ
3.自宅へ

1.17.7.9
2.17.8.15
3.17.10.12

1.発病
1.治療
2.要介護状態で 2.介護退院
3.施設利用
3.ショートスティ・通所施設
利用

1

0

1

1.入院
2.転院
3.転院
4.転院

1.17.10.12
2.18.3.
3.18.8.26
4.18.9.14

1.失語（＋） 1.嘔吐（救急 1.何が起こったの失認（＋）
車）
か説明がほしい
2.立位は介助 2.急性期脱出、 2.急性期脱出、車可、座位不安定 転院
椅子転院
3.肺炎
3.肺炎：救急車 3.肺炎：救急車ー
4.肺炎回復、リ （こん睡）
こん睡状態
ハビリ
4.もう少し動け 4.肺炎回復
ないと連れてこ
れない

1

3

2

1

1

2

1

入院3
回

1

作性心房
細動

14

15

16

17

18

19

20

63

左被殻出
血

53

男性

97

脳梗塞後
女性 遺症、認
知症

60

75

女性

女性

脳梗塞

右脳内出
血

68

男性 脳動脈瘤

74

ALS
脳梗塞に
よる左上
肢の著し
い障害、
胸腰椎圧
女性 迫骨折遅
発神経麻
痺：身障
手帳
（H18.7.
12）

1自宅

5

1.入院
2.転院
3.自宅

1.17.5.12
2.17.6
3.18.11.28

4.回復

4.回復

1.発病
2.リハビリ3.回復

1.発病
2.リハビリ
4.回復

3.リハ・ゴール （待機中）
に達した

5

1

1

5

5

入院２
3施設
回

4.施設入所（老健から特養希望1.急性期治療 1.急性期治療
1.入院
1.17.5.～7
2.リハ
2.リハ
2.転院
2.17.7～3.心不全、肝臓 3.心不全、肝臓（9ヶ月） 18.4.
がん治療
1
女性 脳梗塞
3.転院2ヵ 3.18.4～18.6 がん治療
4.がん末期、寝 4.寝たきり、が月
4.18.6～現在
たきりん末期
4.転院～現在1.発病
1.発病
1.16.9.26
1.入院
脳梗塞後
2.回復
2.回復
2.16.11
2.自宅遺症、高3.転倒しねたき 3.転倒しねたき
3.17.4-5
3.入院
男性 血圧、発 ５受診 4.自宅り→リハビリ り→リハビリ
4.18.2.28

多発性脳
梗塞,発
男性 作性心房細動

11.発病
2.リハビリ
3.回復

設希望）

1.発病
2.リハビリ
3.回復（時々施
設利用）
1.治療
2.家族では看る人がいないので
3.施設利用1.脳動脈瘤と診 1.手術のため 1.回復を本人も家
1.17.9.1
1.入院
断されたので. 2.リハビリ（左 族も信じていた
2.18.3.1
2.転院
3.入院継続 3.18.9～現在 2.術後車椅子 半身機能向上） 2.左半身の機能が3.ケアマネー 3.リハビリ終了 良くなってほしい中
ジャー施設入所勧められる.

1.入院
2.自宅
3.入院
4.自宅
5.入院
6.自宅

1.17.3.
2.17.5.
3.17.64.17.84.17.85.17.93.経口摂取ができるようになったら自宅へ連れてかえ
りたい,

1.五十肩様症状 1.診断・検査入 1.専門医がいないにて受診
院
のでみてもらえな
2.専門医がいな 2.専門医不在 い. (早期治療)
いので退院（自宅待機）
3.専門医のいる 3.専門医のいる 4.入院後10日間寝たきり状態で機能病院へ
病院へ
低下
4.軽快退院
4.軽快退院
5.痔悪化し手術 5.痔悪化しトイ 6.在宅サービスの
充実
のため
レで倒れた
6.回復

95

３．全体の考察
療養場所移行調査の一覧
対象地域
（人口）

対象

要介護度

方法

主な結果

長崎
長野
A 町（3,318 人、離島、 A 村（1,231 人、訪問社 協 に よ る 訪 問 看 護 看護・入所施設無し）
利 用 可 、 入 所 施 設 あ B 村（2,046 人、他地域の訪問看護利用可、り）
入所施設あり）
65 歳以上で、H17 年 65 歳以上で、H17 年
度 に 療 養 場 所 移 行 度に療養場所を移行
118 名
し、継続して支援を要するケース
A 村：19 名、B 村：65
名
認定無し：A 村 3 名、経過的要介護 6 名
要介護 1 11 名 要介 B 村 16 名
支援～介護 2：A 村 13
護 2 12 名
要介護 3 6 名 要介 名、B 村 20 名
介護 3～5：A 村 3 名、
護4 6名
B 村 29 名
要介護 5 8 名
保健師・町の介護保険 ①在宅から入院し、在担当者・ケアマネから 宅に退院、②入退院繰
り返し、③施設入所、の聞き取り。
療養場所の移行回数、 ④ 在 宅 か ら 入 院 後 死
移行先、移行理由を整 亡 、 の ４ タ イ プ に 分
け、２村を比較。
理。

療養場所移行 1 回：
22 名、2 回：47 名、3回：21 名、4 回：16
名、5 回以上：12 名
移行先としては、町営診療所が多く、医療的理由による移行が９割を占めるが、社会的入院もあり。
島外への転出理由は「精査加療及び専門的治療」及び「子どもの近く」。後者は完全な転出を意味し、4 名
であった。

群馬
A 村（1,958 人、みなし訪問看護あり：ほとんど実績無し、入所施設あり）

青森
M 市の４地区（M 市全体では人口64,000 人）

65 歳以上で、H17 年
度～H18 年 12 月 31
日の間に要支援・要介
護となった者 63 名

H17 年度発症の脳血管疾患患者 22 名のうち、20 名（うち、療養場所の移行あり：18 名）

H17 年 4 月時点：未申請 14 名、要支援 23
名,、要介護１ 11 名、
要介護２ 5 名、要介
護３ 4 名、要介護４1 名、要介護５ 5 名
保健師から情報提供を受け、療養場所の移行状況・各療養場所におけるケアニーズと移行理由、利用サービスを整理。療養場所移行支援の具体的状況を記述。
①在宅から入院し、在 療養場所移行なし：29
宅に退院：A 村 8 名、 名（うち 24 名自宅、5B 村 30 名
名老人保健施設）、1 回②入退院繰り返し：A 8 名、2 回 11 名、3 回
村 2 名、B 村 6 名
5 名、4 回 10 名。H17③施設入所：A 村 6 名、 年 4 月の療養場所は在B 村 13 名
宅 53 名、老健 10 名だ④ 在 宅 か ら 入 院 後 死 ったが、平成 18 年末
亡：A 村 3 名、B 村 16 には在宅 32 名、老健
名
21 名、急性期病院 5
A 村では、長期入院が 名、死亡 4 名、その他
多い、子供宅への退院 1 名だった。村保健師が見られる、入所割合 は 22 件の療養場所移が 高 い と い っ た 特 徴 行を支援していた。
あり。B 村では訪問看 利 用 サ ー ビ ス を 見 る
護 が タ ー ミ ナ ル や 要 と、訪問介護・通所介
介護４・５に訪問して 護、短期入所と冬季のいる。A 村では要介護 介 護 老 人 保 健 施 設 へ
４・５の在宅療養はな の入所により、在宅療
く、訪問看護の必要性 養が継続できていた。
が認められる（が提供
されていない）ケースあり。

自宅療養中の 15 名のう ち 自 立 歩 行 可 ： 11
名、車椅子利用：4 名

96

各ケース宅に訪問し、療養場所の移行状況、
現在の生活状況、社会資源の活用状況などを聞き取り。

急性期治療に要するのは 3 ヶ月。その後、多くがリハ専門病院に転院。
現在在宅療養は 15 名。
うち 4 名は外出時車椅子レベルで、介護が不十分なケースあり（訪問看護の利用はなし）
入院・入所中 5 名のうち、3 名は社会的入院（施設入所のため待機 2 名、自宅で看られないため入院継続 1
名）

考察

長崎
この町では、地域リハのモデル地域に認定されていた経過から、診療所の退院患者一覧を町に提供しており、町の保健師が町民の健康状態を把握していた。その上で、保健師や非常勤の看護師が訪問しており、ス
テーションがなくても看護サービスが提供できていた。また、福祉施設、有床診療所、高齢者住宅などがあり、これらの資源を診療所医師・保健師・看護師らが適切に選択・配分する機能を果たせていた。

長野
医療・福祉サービスへのアクセスのしやすさによって、療養場所の移行先に差が認められた。小規模な村や地域では、サービス整備に限界があることから、既存サービスの機能拡大や広域での提供が求められる。

群馬
在宅や病院から介護
老人保健施設への移行理由としては、冬季の寒さとそれに伴うサービスへのアクセ
ス困難が挙げられていた。また、家族内介護が期待できないことも理由となっていた。
へき地の高齢者が疾病や障害を抱えながら住み慣れた地域で生活を継続するためには、家族状況や季節による変化も含めた
生活状況、本人・家族の意向等を考慮して、適切な療養場所をコ－ディネ－トする必要がある。村の保健師の役割が重要。
身体機能の低下や認知症の悪化による入所・入院も多かった。
看護師による予防的介入が必要で、訪問看護の役割が期待される。

青森
脳卒中の急性期から回復期への移行は、リハ専門病院の設立により、スムーズに行われていた。一方、回復期から維持期への移行については、活用できる資源の情報が家族に届いていない、介護者を支える仕組みが十分でない、などの課題が示された。

まとめ：
訪問看護ステーションによる訪問看護サービスが提供されていない地域における療養場所移行の実態について検討した。社会的入院や、不十分な介護による入院があり、適切な在宅療養支援が行われれば自宅退院・在宅療養継続ができたのではないかと考えられるケースもあった。また、医療・福祉サービスへのアクセスが悪いところ、みなしの訪問看護も利用できない地域では、サービスが利用できる地域に比して、長期入院が多い、重症者の在宅療養が少ないといった特徴が見られていた。
一方、自治体の保健師・看護師による訪問看護、福祉サービス等の利用により、訪問看護ステーションがなくても在宅療養が可能になっている実態も明らかになった。
また、地域のサービスが不足しているために転出を余儀なくされるケースが存在するのではないかと予測したが、実際には一部のケースに限られていた。転出したケースの把握が不十分であったためかもしれないが、みなしの訪問看護を活用して何とかその地域で暮らしていることが示された。ただし、今回は訪問看護ステーションの有無による比較は行えなかったため、療養生活の質やサービス利用の適切性についての評
価はできず、今後の課題である。
特に、へき地では訪問看護師や保健師が、限られた社会資源を活用しながらその地

97

域で生活できるようにコーディネートしていた。病気や障害を抱えた高齢者が住みなれた地域で生活を継続するためには、適切な療養場所やサービス利用をコーディネー
トする専門職が必要であると考えられた。きちんと看護を提供し、予防的に対処していくためには、介護支援専門員の資格を持つ看護師が、より自由に動けるような仕組みを考える必要があろう。

98

Ⅱ 在宅療養に関する住民ニーズ調査
１．目的
訪問看護ステーションがない地域では、どのような住民ニーズがあるか、また、
住民ニーズに応えられるだけの社会資源が存在しているか、その実態は明らかでない。そこで、本稿では訪問看護ステーションがない地域における在宅療養に関する
住民ニーズを明らかにし、社会資源の需要と供給の現状を検討することを目的とする。その上で、訪問看護ステーションのへき地でのあり方を探る。
具体的には、訪問看護ステーションのない地域に住む住民が、医療や介護が必要になった時に、どのような資源を活用しているか、それは病状や身体的変化によって異なるか、また、それは、どのような考えに基づくのか（病気の発見、受診状況、利用した資源、サポート体制、本人の意向と現状とのギャップの有無、困りごと、対応策等）を明らかにする。

２．方法
１）対象者
対象者は、調査地の実情に応じて、その地域の在宅療養の実態を明らかにするのに適切と考えられる者を選定した。主として以下の者である。
① 地域住民の在宅療養の実態をよく知る関係職種（診療所医師、看護師、保健師、ヘルパー、ケアマネ等）② 医療や介護が必要になった住民またはその家族
２）実施方法ヒアリング調査を実施した。なお、ヒアリング内容は許可を得てテープに録音した。
３）ヒアリング内容（１）関係職種
医療や介護が必要になった住民が、どのように社会資源を活用したり療養場所を選択しているか、それは病状や身体的変化によって、どのように異なるか、
またどのような考え方に基づくのかを質問した。具体的には、事例を挙げてもらい、病気の発見、受診状況、利用した資源、サポート体制、本人の意向と現99

状とのギャップの有無、困りごと、対応策等について経過を尋ねた。また、どんなサービスがあれば在宅療養を継続できるかについてヒアリングした。
（２）医療や介護が必要になった住民またはその家族
医療や介護が必要になった住民が、病状や身体的変化によって、どのような資源を活用し療養場所を選択しているか、それはどのような考えに基づくのかについて、経過を含めて尋ねた。
（３）地域住民や一般住民（１）や（２）の事例でヒアリングした経過や考え方等が、その地域にとっては一般的なことであるかを確認した。
４）分析方法ヒアリングした内容を以下の視点でまとめた。
医療や介護が必要になった住民が抱えるへき地特有の住民の困りごとや工夫を、療養経過を基に明らかにする。また、地域に不足する資源、訪問看護ステーションの必要性、機能・役割を検討する。
５）倫理的配慮
ヒアリング対象者へ調査の目的、方法を説明した。また、調査への参加は自由であり、いつでも辞退することが可能であること、調査を途中で辞退することで一切不利益を受けないこと、個人が特定されないようプライバシーの保護、秘密保持に十分留意することなどを文書で示し、署名による同意を得た。

100

３.結果
＜ Ａ．離島における在宅療養に関する住民ニーズ＞

沖縄県（b 島 a 町）
１．地域の概要
１）地理・産業・生活
a 町は、沖縄県の石垣島に所在し 9 つの有人離島を抱える多島町で人口は 4,019 人である。その中の b 島は、石垣島より南方 52Km に位置し日本最南端の島である。
島への交通手段は、海路では高速船が１日３便（約１時間）、フェリーが１日１便（約２時間）運航している。空路では、９人乗りの飛行機が１日２便（約 25 分）運航している。
島の面積は 12.8Ｋm２で深い山はなく平坦である。人口は 567 人、世帯数は 262 世
帯、高齢化率は 34.5％で、a 町（22.6％）の中で最も高齢化率が高い（平成 16 年 10月）。集落は 5 つあり行政施設のある地域を中心に散在している。基幹産業はキビ作
で島内に製糖工場がある。近年、観光客は、増加傾向にある。b 島には、高校がなく、高校進学のためには島を離れることになる。また、就労の場が少ないことから、島を出て沖縄本島等に就職する者が多い。
２）高齢者にかかわる主な社会資源
b 島には病院や訪問看護ステーションはなく、診療所、デイサービス、保健センタ
ーがそれぞれ 1 か所ずつある。保健師センターの保健師は、b 島には駐在せず、他島の町役場から保健事業開催時に訪れる。
３）介護保険認定者の状況
要介護認定者については、以下の通りである。
図表

a 町介護認定者の状況 1）（平成 16 年）

要支援

要介護１

要介護２

要介護３

人（％）
要介護４

要介護５

31（21.7） 33（23.1） 18（12.6） 26（18.2） 19（13.3） 16（11.2）

２．調査方法
調査地域は沖縄県 a 町 b 島であり、調査時期は平成 19 年 1 月 12 日～14 日であった。ヒアリング対象者は、b 島の診療所看護師および介護を経験した住民 2 人であっ101た。対象者からは、事例および一般住民の生活や文化等について尋ねた。
事例は、 ①在宅でターミナルを迎えた胃ガンの事例（平成 16 年死去）と、②在宅療養からターミナルを病院で迎えた悪性リンパ腫（睾丸）の事例（平成 15 年死去）であった。なお、事例の診断名、既往歴などの基本情報は診療所看護師より情報を得た。その際、個人が特定されることのないようプライバシーに配慮した。

３．事例の概要
１）在宅でターミナルを迎えた悪性腫瘍（胃がん）の事例（１）属性
80 歳代、男性。疾患名は胃がんである。家族構成は、本人と長男であったが、長男の次女が介護のために一帰省した。
・年齢・性別：80 歳代・男性

・疾：

胃がん、貧血：要介護度 3

患

名

・要介護度

・日常生活自立度 ：Ｂ（座位可）→Ｃ（寝たきり）・認知症自立度

レベルⅠ：

・介護が必要な日常動作
・家族構成

：

：

移乗、移動、食事、排泄、清潔、更衣

本人と長男（60 歳代）の 2 人暮らし
（本人の妻は石垣島の施設入所）
長男の次女（30 歳代）が一時帰省

・職

業

：

なし

（２）病歴
平成 15 年、胃腸の調子が悪く石垣島の病院を受診、貧血と言われた。平成
16 年 6 月に気分不良にて病院受診、胃ガンと診断され手術を行った。高齢のため化学療法は実施せず貧血に対して輸液、輸血を行った。
（３）療養生活平成 16 年 8 月、本人よりお盆は島で過ごしたい、石垣島では絶対死にたくな
い最後は島で亡くなりたいとの要望があり、本人・家族、主治医で退院後の島での在宅療養について話し合った。8 月下旬帰島、長男、孫は島の診療所医師・看護師より在宅療養移行にあたり治療の方向性、介護の方法等について話し合った。積極的な治療ではなく疼痛や苦痛に対する対処療法で経過をみることになり訪問看護、ヘルパーが活用できることを伝えた。
診療所より一日 2 回訪問診療を開始した。車イスでの生活で患部に軽い疼痛

102があり、内服薬の服用により疼痛は軽減した。
9 月、しばらくして寝たきりとなった。出血性ショックを起し輸液・輸血を実施し疼痛緩和に麻薬を使用した。経口摂取が不可能となり高カロリー輸液を行った。貧血が進行したため在宅酸素療法等を実施し経過観察を行ったが、２ヶ月後の 11 月に自宅にて永眠した。
療養中、孫は 24 時間 1 人で介護（おむつ交換、体位変換、マッサージ、清拭、
寝衣交換、などの身の回りの世話）を行っていた。長男は、4～5 日に 1 度、夜間のおむつ交換を行った。
孫は、以前に介護の経験があることより介護方法などを習得しており介護に対する愚痴等も言わず、健康面でも体調を壊すことはなかった。また、その間、島外への所用等もなくヘルパーは活用していない。
（４）訪問看護の必要性
悪性腫瘍の事例に対して石垣島の病院からの退院前には家族・病院・診療所
で島での療養生活がズムースに開始できるための連携・相談を密に行った。また、帰島後は、1 日 2 回の訪問診療（看護）の中で疼痛の緩和、出血性ショックに対する輸液・輸血、非経口摂取に対する高カロリー輸液、在宅酸素療法等とターミナル期の医療・看護を提供していた。家族に対しては、介護に対する家族の思い、看取りへの家族の思い等を受け止めるなど家族支援を行っていた。
緊急時の対応等もあり本人・家族が安心して療養しターミナルを迎えることができた。
２）在宅療養からターミナルを病院で迎えた悪性リンパ腫の事例（１）属性
80 歳代、男性。疾患名は悪性リンパ腫であった。家族構成は、本人と妻の 2 人暮らしである。
・年齢・性別：80 歳代・男性・疾：悪性リンパ腫（睾丸）：

要介護度 3

患

名

・要介護度

・日常生活自立度 ：Ａ（外出要介助）・認知症自立度

レベルⅡ：

・介護が必要な日常動作
・家族構成

：

移動

本人と妻（80 歳代）の 2 人暮らし：

（子供達は全員、沖縄本島または県外で居住）
・職

業

：

なし

103

（２）病歴
平成 14 年、睾丸の腫脹があり石垣島の病院にて左睾丸のみ摘出術を行った。
平成 15 年、沖縄本島の病院にて右睾丸摘出術を行った。本人が化学療法を拒否した為、歩行訓練等のリハビリを行った。
（３）療養生活
本人が島へ帰りたいと強く希望し、本人・家族・主治医で相談の結果、島で在宅療養することが決まり平成 15 年 5 月に帰島した。
診療所からの月 1 回の往診にて経過観察を行うことになった。車イスにて近隣へ外出できた。介護は、ほとんど妻 1 人で行っていた。85 歳の米寿祝いを島で行った。しかし、6 月頃咳があり（呼吸困難なし）胸水の貯留を認めた。胸水穿刺を行い、利尿剤の投与で経過観察を行った。
症状が悪化している為、石垣島の病院へ入院を勧めるが本人は「石垣島へ行くと最後は火葬されるので絶対行きたくない」と入院を拒んでいた。7 月、前胸部に腫瘤がみられ息苦しさを訴えた。酸素療法を開始し、出血部位のガーゼ交換を行った。しかし、胸部ドレナージ、酸素療法が必要なため石垣島の病院へ入院となった。その際、妻は、「島で 1 人で看るのは心配である。また、島で亡くなると埋葬を行い 7 年後に洗骨をするがその時には島に家族がいないので病院に入院させたい」との思いが強かった。
8 月、病院で長男、妻に看取られて亡くなった。島での療養中、長男の嫁が病
気を患い長期入院後、死亡した。その際、妻は島と本島と行き来することが多く、介護は、一時、ヘルパー、近隣の住民、身内が行った。介護者の健康状態は普通で、睡眠時間は５～6 時間であった。
（４）訪問看護の必要性
島での療養生活の受け入れの為に相談を実施した。症状安定時は、バイタル測定、内服管理を行っていた。症状急変時は、バイタルサインの測定などと共に胸水穿刺、酸素療法、出血部位のガーゼ交換など、医療的処置を実施していた。また、緊急時の対応、入院準備の早期対応、疾患の急変に対する不安への対応など、家族への精神的支援を行っていた。
４．へき地の現状と課題
へき地・離島で訪問看護ステーションのない今回の調査地域では、診療所を拠点に訪問看護が実施されている。症状の把握、医療処置、緊急時の対応、精神的支
援、終末期の看護、入院準備の早期の対応を行うなど地域に密着した看護サービスが提供されている。特に、親病院との連携、訪問診療があることより緊急時の対応

104

を迅速に安心して行うことができるメリットがある。
島で医療・介護が必要になっても住民は、最後まで島で生活したいと思う者が多い。しかし、その中で、島で療養しターミナルを迎えることができる住民と、島から出て病院（施設）でターミナルを迎える住民がいることが明らかになった。その際には主に、下記の要因が関わると考えられた。①病状の進行によるもの：急変等により重篤化して島の診療所では対応が難しく、主島にある病院への入院（医療的処置を要する）を余儀なくされる。②高齢者世帯のために介護力が乏しく、島で療養できない。③村内で死亡すると、埋葬し洗骨する伝統的葬法で祀らなければな
らず、遺族にとって物理的、精神的に負担が大きい。
離島の高齢者が最後まで島に住み続けたいと願っても、病状の進行・重症度、家族のニーズ、火葬場の有無によって高齢者の終末期を過ごす場所が決まってくると考えられる。
５．今後の対策
診療所があっても高齢化率が高い離島地域における訪問看護サービスの導入・継続には、家族・地域の介護力(社会資源も含めて)、葬法に関する考え方、経済面など、総合的に検討することが必要と考える。
高齢者世帯であっても安心して療養・ターミナルを迎えることができるように島の「老人共同生活施設」を活用する。例として、老人共同生活施設の一角に介護力の乏しい療養者やターミナル期専用の部屋を設け、そこの入所者には診療所の看護師が対応するなど、多機能施設を目指す必要があると考える。また、島で唯一の看護職者である診療所看護師は訪問看護サービスの提供と同時に、保健・医療・福祉についてトータルに把握し、地域の健康問題に基づいて活動を展開するなど、力量形成が望まれる。
また、離島の高齢者が望む、島で終末期を迎えることや「家で死ぬ」ことを叶える
ためには、医療や介護サービスの充実と同時に、島で亡くなった場合でも、家族が主
体的に火葬を選択できるような住民意識の啓発と環境整備が重要である 2）。
文献
１）竹富町

健康保険課：高齢者にやさしいまち

ぱいぬ島“結”プラン 21、ｐ13，2005.

２）古謝安子、他：火葬場のない沖縄県離島における葬法に対する住民の関心、民族衛生、69 巻、2 号、ｐ35-46、2003.
３）川越博美、他：訪問看護の効果

在宅ターミナルケア、看護研究、35 巻、１号ｐ45-55、2002.2.

105

＜ Ｂ．山村における在宅療養に関する住民ニーズ＞

長野県（c 村）
１．調査地域（長野県 c 村）の概要
１）地理・産業・生活c 村は、長野県の西南に位置し、愛知県と岐阜県に隣接している。そのため、愛知県と岐阜県の隣接地域も村民の生活圏域になっている。人口は 1,266 名、高齢化率は 42.2%であり（平成 16 年 10 月現在）である。村から通える範囲に仕事がないことから労働年齢層は村を離れ、昭和 30 年には 3,282 人であった人口は、現在では半分以下に減少している。村の 92%を森林が占め、山林、田畑等の中に住居が点在しており、坂が多い。産業は、以前はスギ・ヒノキを主とした林業が盛んであったが、需要の減少により衰えが見られる。第 1 次産業 23.8%、第 2 次
産業 36.2%、第 3 次産業 40.0%である。
２）高齢者にかかわる主な社会資源
c 村には社会資源として、診療所、在宅介護支援センター、デイサービス、訪問介護事業所は各 1 か所設置されているが、病院、訪問看護ステーション、特別養護老人ホーム、グループホームはない。病院は、隣接県や同県の自治体に頼っており、車で 20 分～1 時間の所にある。
３）介護保険被保険者の状況（平成 14 年現在）
要支援
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
1
19
12
8
4
（2.0）
（37.3）（23.5）（15.7）(7.8)
総数 51 人（要介護出現率 9.4％・介護保険利用率 94.1％）

人（％）
要介護５
7
(13.7)

２．調査方法調査時期は平成 18 年 12 月 22 日～23 日であった。調査対象者は、c 村役場の保健師および現在在宅療養中の本人および家族であった。保健師と在宅療養中の本人
および家族からは、療養経過や基本属性等を尋ねた。

３．療養生活の実際
１）在宅で腹膜透析を行っている事例

106

在宅療養生活をおくる本人と家族から療養経過についてヒアリングを行った。

（１）属性
・年齢・性別： 70 歳代・男性・疾： 慢性腎不全、高血圧、患

名

脳梗塞後遺症（軽度の右肩麻痺、身体障害者手帳 2 級）
・要介護度

： 要介護度 2・日常生活自立度 ： ランク A・認知症自立度： レベルⅡ

・介護が必要な日常動作： 更衣（衣服の準備のみ）

・家族構成： 妻（70 歳代）、独身の息子（50 歳代）の三人暮し

・職： 農業（りんご、ぶどう、とうもろこし等）

業

（２）病歴
平成 13 年に高血圧症、慢性腎不全となり、平成 15 年に脳梗塞を発症し、平成 16
年 2 月と 10 月に脳梗塞を再発した。脳梗塞後遺症として、現在、軽度の右肩麻痺がある。徐々に腎機能が低下し、平成 18 年 1 月より腹膜透析が開始になった。同年の夏ごろから倦怠感や掻痒感が強くなり、11 月に透析回数が 1 日 4 回に増えた。
（３）療養生活＜腹膜透析導入時＞
妻が透析の処置を習得するために、病院に 20 日間泊まりこんで指導を受けた。家に帰った後、手技の確認や病状把握のため病院の看護師が訪問してくれることになっていたが、実際に訪問があったのは、妻が在宅での処置にも慣れてきた退院後 1 か月経ってからであった。医療職のサポートは、毎月 1 回の通院のみである。
＜現在の生活＞
本人は、1 日 4 回と透析回数が増えたものの、倦怠感や掻痒感が軽減されたため喜んでいる。しかし、体力的に楽しみであった畑仕事は難しくなり、こたつで過ごすことが多い毎日である。腹膜透析は、準備から終了まで 1 時間弱はかかり、その全てを妻が行う。透析の合間は 2 時間程度しかないため、家事や畑仕事を行うのが精一杯であり、妻の自由な時間はほとんどない。妻は、午前と午後に 1 時間程近くの畑に出かけるが、買い物に出かけるのは難しい。買い物は土日に長男に車で連れて行ってもらっている。
排液が濁った場合は医師に相談することになっており、妻は本人を連れて 1 時間か107

けて病院に行くことが透析開始後に 2 回あった。病院まではボランティアの移送サービスを利用しても往復 1 万円かかる。
血液透析になった場合週に 3～4 回の通院が必要になるため、大変難しい状況になるが、どのようにするかはまだ考えていない様子である。
（４）訪問看護の必要性
１日４回のうち１回でも訪問看護サービスを利用することで、妻の介護負担が軽減できる。また、本人の体調が変化した時、隣の市の医療機関に受診する必要性の判断を訪問看護が担うことで、通院の負担が軽減できる。
２）保健師からみた住民の療養生活保健師に c 村の在宅療養について尋ねたところ、以下の結果が得られた。
（１）在宅療養の特徴
一人暮らしや高齢者世帯が多く、介護が必要になった場合は、村外にいる家族のところに行くか、行政サービスで可能な限り在宅で療養生活をおくり、その後は村外の施設に行くことが多い。特に、認知症高齢者の一人暮らしが多く、村内にグループホームが必要だと考えている。また、病院への通院に時間を要することや、冬場に雪や凍結のために峠を越えることが難しい等の理由から、冬場だけ病院の近くにアパートを借りて住んだり、入院・入所する者も少なくない。
住民は住みなれた地域で暮らし続けることを望んでいるため、何らかの対応策を考えていかないといけないと思っている。
（２）療養のため村を離れた者のニーズ
平成 18 年度に、c 町を療養のために離れた者のうち、c 村で在宅サービスを利用す
れば（今現在 c 町にないサービスも含む）在宅療養を継続できていたと考えられる者の有無や状況について保健師に質問しところ、離村した 13 名中 6 名が挙げられた。
必要なサービスや属性は表 1 の通りであった。
保健師は、訪問看護は全ての者について必要だったと回答しており、24 時間対応の訪問介護が必要だったのは 3 名であった。傾向として、訪問看護が必要という者は医療処置が必要な者であり、24 時間対応の訪問介護はそれに加えて、認知症自立度のランクが高いときに必要という特徴が見られた。

108

109

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４．へき地の現状と課題
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家族のところに行くか、行政サービスで可能か限り在宅療養生活をおくり、その後は村外の施設に行くことが多いことが特徴であった。家族と同居していても、医療依存度が高くなったり、認知症が進むと、家族の介護負担は増大し、在宅療養の継続は難しくなる状況が見られた。
訪問看護や 24 時間対応の訪問介護があれば、現在よりは長く在宅療養を継続することができると考えられるが、人口が少なく発生率が少ないため、訪問看護ステーシ
ョンや 24 時間対応の訪問介護が単独で経営を成り立たせることは難しい。
また、現在、病院への通院に時間を要することや、冬場に雪や凍結のために峠を越えることが難しい等の理由から、冬場だけ病院の近くにアパートを借りて住んだり、入院・入所する者も少なくない。
多くの住民は住みなれた村に住み続けることを希望しているが、資源が少ないことに加え高齢化の進行が早く、地域全体の介護力の低下は顕著である。へき地の特徴に応じた在宅サービスシステムを、早急に整備する必要性が改めて明らかになった。

５．今後の対策
人口が少ないことから、訪問看護ステーションや 24 時間対応の訪問介護が単独で経営を成り立たせることは難しい。そこで、グループホーム、通所療養看護、訪問看
護、訪問介護等の機能を併せ持つ多機能型の施設が、へき地では効率的・効果的であると考えられた。また、医療機関へのアクセシビリティーを高めることも課題である。

110

４．全体の考察
へき地では、高齢者世帯が多く介護力が弱いことや、病院がないことから、住み慣れた地域で最期まで看ることはできない状況があった。また、訪問看護サービスが提供されれば、介護負担の軽減や在宅療養を継続できる可能性のある者が存在した。
しかし、へき地では訪問看護のニーズはあるものの、都市型の訪問看護サービスの提供方法では経営が成り立たない。ST を、訪問看護サービスの提供だけでなく、診療所、老人共同生活施設、予防事業等も併せ持つ複合施設として経営を成り立たせる
必要性が示唆された。
総合訪問看護ステーションイメージ図

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訪問看護ステーションなど

訪問介護ステーションなど

111

Ⅲ 人口密度の低い地域における訪問看護ステーションの設立と効果
1．背景と目的2006 年現在、北海道の訪問看護ステーション数は 275 箇所、そのうち 100 箇所以上が札幌にある。へき地の市町村に訪問看護ステーションが整備されていない場合、住民はみなしの訪問看護や他市町村の訪問看護ステーションに頼らざるをえない。しかし、みなしの訪問看護では、その医療機関を受診している人しか受けることができな
いなど、住民から見れば様々な制約がある。
このような状況を打破し、わが町に訪問看護ステーションを創設する、という目標
をたてて、保健・医療・福祉関係者が連携して訪問看護ステーション誘致に取り組み、
訪問看護ステーション設立に成功した北海道枝幸（えさし）町の例を報告する。同時に、その効果についても検討する。

２．目標
北海道枝幸町における訪問看護ステーション誘致の事例を通して、なぜ訪問看護ス
テーション誘致が必要とされ、どのような経緯を経て誘致に至ったのか、また、訪問
看護ステーション運営の現状と開設の効果、誘致後に見えてきた課題を明確にする。
これを通して、訪問看護ステーションの無い市町村の今後の地域資源づくりへの示唆と、へき地の訪問看護ステーションの経営を通して見えてきた必須事項について提言する。

３．調査対象及び方法
１）対象：
枝幸町行政保健師、訪問看護ステーション所長、
社会福祉法人枝幸町社会福祉協議会の保健師、ケアマネージャー、ホームヘルパー
枝幸町および歌登町国民健康保険病院看護師長各１名

計7名

２）方法：インタビューによる聞き取り調査
３）日時：2006 年 2 月４）場所：枝幸町保健福祉センター

４．倫理的配慮
ヒアリング対象者へ調査目的、方法を説明した。研究への参加はいつでも取りやめることができ、取りやめに伴ういかなる不都合も被らないことを説明し、同意を得た。

112

５．枝幸町の概要
１）地域概要
枝幸町は北海道の北部に位置し、総面積 1,115.67km²である。北海道の第三次保健医療圏は、道央、道南、道北、十勝、釧路・根室、オホーツクの６圏域であり、枝幸町は道北に位置する。札幌市まで車で約 5 時間、旭川市まで約 3.5 時間、最近隣の市である名寄市まで約 2 時間かかる。
2006 年 3 月 20 日に枝幸町は隣町の歌登町と合併し、新しく枝幸町となった。2006
年 3 月 31 日の人口は 9,943 人、高齢化率は 25.2％である。旧枝幸町はオホーツク海に面し、旧歌登町は四方が山々に囲まれた盆地であり、夏季の最高気温は 29℃前後、冬季の最低気温は歌町で－31.1℃を記録するほど夏季と冬季の寒暖の差は大きい。年間の降水量は 1,000mm 前後と少雨だが、年間降雪量は 500cm を越す豪雪地帯である。
２）枝幸町の医療及び保健・福祉の概要
町の医療・保健・福祉の状況を下記の表に記す。
国保病院

旧枝幸町

旧歌登町

新枝幸町

1 箇所

1 箇所

2 箇所

＜総ベッド数＞＜総ベッド数＞

一般

46 床

療養

37 床

透析

6床

療養

38 床

＜平均在院日数＞37.9 日

医療法人

1 箇所
＜総ベッド数＞

1 箇所

4床

診療所
特別養護老人ホーム

休診中

1 箇所（57 床）

地域包括支援センター 1 箇所
保健福祉センター

1 箇所

1 箇所（50 床）

2 箇所

支所 1 箇所

2 箇所

1 箇所

2 箇所

＜職員配置＞（2005.4.1） ＜職員配置＞（2005.4.1）
保健師

6名

管理栄養士

保育所

1名

臨時准看護師1名

臨時事務職員

1名

2 箇所

保健師

4名

栄養士

1名

事務職員

１箇所

113

1名

3 箇所

地域には、医師の数が少なく専門医不在のため、町民の 6～７割は他市町の病院を利用している。
特別養護老人ホームの待機者は 40 名程度おり、ここに入居できない場合は、他市町村の介護施設へ入居をすることも多い。

６．訪問看護ステーション誘致が必要とされた理由
１）医療上の必要性
枝幸町国民健康保険病院からみなしの訪問看護は行われていたが、みなしの訪問看
護では、当該医療機関を受診していない者は、その訪問看護サービスを利用できない規定になっている。しかも、泌尿器科や脳神経外科などの診療科は町立病院にはない。
また、６～７割の町民が町外の病院にかかっているという現状があったが、この人々
は在宅療養をしていても、訪問看護を受けることができない。このため、どの医療機関を受診している人でも平等に利用できる訪問看護ステーションを設立することが、町民の療養生活を支えるという観点からは必要であった。病院には社会的入院の患者が多く、在宅への移行には訪問看護ステーションが必要であると考えられた。
２）社会的入院の多さと、それがもたらす弊害
地域住民の特性として、「（病気が）ちょっと悪くなったら病院へ入れてくださいと言う」、「認知症で一人暮らしというとすぐに施設入所させて下さいと周囲の住民から
言われる」
、また、
「世間体を気にして病院へ入れることもある。その理由は、今はそれほど治療はないが、特別養護老人ホームなど施設に入れると、世間から親の介護をしないで直ぐに施設に入れたと言われるが、病院だと病気の治療だからと説明がつく」など施設入所の傾向が強い地域である。
社会的入院であるため、一度入院すると長期間の入院となる。その結果、高齢者本
人の機能低下が進み、特別養護老人ホームの入所者枠が空いたらそのまま移動するという状況にあった。近年は、町では殊に高齢化が進み、独居や老老介護世帯が多くなっていることも、社会的入院に拍車かけていた。
７．訪問看護ステーション誘致に至った経緯
１）介護保険制度創設時の挫折（2000 年）
2000 年 3 月 10 日
「稚内保健所浜頓別支所保健福祉サービス調整推進会議」の中で、2000 年 4 月の介護保険法の施行にあたり、保健所より南宗谷地域においては「保険あってサービスがない現状である」という指摘があり、訪問看護ステーション等の在宅ケアの推進について各町で検討事項となった。旧枝幸町は検討後、公的機関（町）としての設置を計画し、保健所に報告した。2000 年 6 月 15 日時点までは、当初、ステーション設置の方向性で準備していたが、国保病院の看護師が定員減となり、看護114

従事者の確保が困難となった。このため、急遽準備を断念した。介護保険の指定居宅介護支援サービスの中でも、訪問看護ステーション及び入浴介護サービスの提供は暗礁に乗り上げていた。
２）再度の取組み開始
介護保険施行後 3 年経過したが、上述したような社会的入院者でベッドが埋められていたために、社会的問題となっていた。そこで、訪問看護ステーション誘致に向けての活動が始まった。その主な経緯は下記の通りである。

年次
2003 年７月～2005 年 2 月

訪問看護ステーション誘致に至った経緯「南宗谷地域医療のあり方検討会」
・在宅医療の課題として、訪問看護ステーション設置の必要性について検討。
・町、保健所、国保病院等関係者で構成された。
・稚内保健所が事務局、名寄市立総合病院院長などが助言者として参加。

2004 年 2 月 6 日「南宗谷地域訪問看護事業に関する情報交換会」
・訪問看護ステーション広域整備について協議を継続することを申し合わせる。

2004 年 7 月～2005 年 6 月「南宗谷地域訪問看護ステーション広域整備に向けた検討会」（第 1～6 回）・南宗谷地域訪問看護ステーション設置に向け、4 町（浜頓別町、中頓別町、枝幸町、歌登町）の合意の下に設立。
・保健所が声をかけ、町、保健所、国保病院、社団法人北海道総合在宅ケア
事業団、他町訪問看護ステーション関係者等が出席した。
・枝幸町、歌登町の 2 町は在宅ケアの整備として設置を計画。
・中頓別町、浜頓別町は合併協議の難航から計画は断念したが、開設に向けて一緒に準備会に参加することとなった。

2005 年 5 月 9 日

2006 年度の設置に向けて、『枝幸町訪問看護ステーションの設置申請』を北
海道総合在宅ケア事業団に提出。

2005 年 5 月 19 日

国保病院看護師 1 名を、訪問看護ステーション所長として派遣することを町長が承認。
・派遣職員の身分保障を考え、職員待遇のまま派遣することにした。

115

2005 年 9 月 21 日

・枝幸町議員協議会に提案、説明。

9 月 30 日

・枝幸町議会社会文教常任委員会に提案、説明。

10 月 11 日「枝幸地域訪問看護ステーション（仮称）開設準備にかかる会議」
・枝幸町議会社会文教常任委員会の指摘により、再度、枝幸・歌登両町の関係者より訪問看護ステーションの必要性について意見を聞く。

11 月 30 日 ・枝幸町議会社会文教常任委員会に 10 月 11 日開催した関係者からの意見として、訪問看護ステーションの必要性のまとめを提出し、説明する。
協議結果：対象者の把握、事業費及び内容の詳細等、まだ不明瞭な点もあり、2006 年度中の開設は時期尚早ではないかとの意見が大半であり、当面見送るべきとの結論となった。
2006 年 3 月 20 日

新「枝幸町」が誕生。
・枝幸町、歌登町の合併が成立。

４月 16 日・新町長の下、新事業として「訪問看護ステーション」事業の準備を開始。

5 月 15 日

・町の企画課において事業算定を受け、新町事業として 2006 年度開設に向け予算化し、6 月議会に提出準備を行う。

6 月 21 日

・議員協議会に提出し事業説明を行う。

6 月 22 日

・一般会計予算で｢枝幸訪問看護ステーション｣事業の承認を得る。

6 月 27 日｢訪問看護ステーション開設準備打合せ会議｣
・行政保健師、枝幸町および歌登町国民健康保険病院看護師長各１名、副看護師長、訪問看護ステーション所長候補で毎週集まり、実際の準備業務を行う。

7 月 14 日

新町としての『枝幸町訪問看護ステーションの設置申請』を北海道総合在宅ケア事業団に提出。

7 月 20 日「枝幸訪問看護ステーション開設準備会議」
・枝幸町保健福祉センター所長が声かけをし、北海道総合在宅ケア事業団、
宗谷保健福祉事務所、宗谷保健福祉事務所浜頓別支所、枝幸町及び歌登町
国保病院、枝幸町歌登町関係者が集まった。

8月 9日

・開設準備委員会の委嘱依頼。

8 月 16 日

・開設準備委員会の開催案内。

8 月 29 日

・看護従事者の面接。
・枝幸町訪問看護ステーション開設に向けた保健医療福祉関係職員学習会

116

9月8日

枝幸町訪問看護ステーション開設準備委員会

10 月 2 日

社団法人北海道在宅ケア事業団枝幸訪問看護ステーション開所

取組みの経緯を要約すると、①社会的要因として、社会入院の多さと訪問看護ステーションの必要性が専門職者の中で認識されていたことがあり、②新町長の方針が示され、③在宅サービスを充実させようという担当者の覚悟が固まり、④保健所の強力なサポートがあって、北海道総合在宅ケア事業団の訪問看護ステーションの誘致、開設にこぎつけた。

８．設置された訪問看護ステーションの運営
１）枝幸町訪問看護ステーションの概要
社団法人北海道在宅ケア事業団枝幸訪問看護ステーション（以下訪問看護ステ－ション）は 2006 年 10 月に開設し、活動を開始した。道が過疎地域における訪問看護および機能訓練事業を推進するために設置した第三セクター「北海道総合在宅ケア事
業団(以後在宅ケア事業団)」が設置した訪問看護ステーションである。枝幸駅から車で約 5 分の枝幸町保健福祉センター内に設立されている。
2007 年 2 月末時点で、職員は４名（１名は常勤、３名は非常勤）である。
２）利用者確保
訪問看護ステーション設立後 5 ヶ月後の 2007 年 2 月末時点で、訪問看護ステーシ
ョンの利用者は 24 名、利用契約者は 32 名である。
利用者の紹介は、設立当初は行政保健師、町立病院看護師から始まったが、今では在宅介護支援センターのケアマネ－ジャ－からの紹介が主である。経営安定のためにはあと 10 名ほどの利用者増が必要である。しかし、施設入所の傾向が強い地域であり、また、在宅ケア事業団パンフレット等で対象はかかりつけ医が訪問看護の必要性を認めた者と限局しているため、利用者の大幅な増加は望めない。それでも開設当初から、訪問看護ステーション所長を始め、町の保健師、町立病院の看護師長と連れ立って、地域の老人会や医療職者に会い、訪問看護ステ―ションを宣伝し、理解を得るために啓発活動を行っている。
３）母体である在宅ケア事業団からの支援
在宅ケア事業団ではへき地と都市部に訪問看護ステーションを設立している。利用者の少ないへき地では、利益が上がりにくいため、都市部での収益をへき地のステーション赤字の補填にまわしている。

117

９．訪問看護ステーションが誘致されたことの効果
１）保健・医療・福祉の連携が促進できた
訪問看護ステーションが社会福祉協議会、保健福祉センターなどを内包する建物内に位置することで、保健福祉の各職種間の連携が取りやすいとう利点がある。
例えば、「健康状態に不安があるような利用者の入浴介助をホームヘルパーが行う
際、訪問看護師に同行を求め、訪問看護師のアドバイスを受けることができるようになり、安心して入浴介助ができるようになった」、「ホームヘルパーと利用者との関係に溝が生じ、利用者が訪問介護を受け入れなくなった時、訪問看護師は双方の関係調
整に一役かうこともあった」、また、「利用者からディサービスに行きたくないと言われた時に、訪問看護師の一言でスムーズに行くことができた」等、地域ケアでは訪問看護師と連携することの効果がみられていた。また、訪問看護師はその役割を医師の指示に基づく看護実践のみに留まることなく、へき地という地域の実情に合わせて柔軟に対応していた。
２）地域住民、医療職者の理解が進んだ
訪問看護ステーションへの住民の反応は様々である。健康な者にとっては、訪問看
護ステーションの存在は未だ大きくはない。しかし、在宅介護の経験がある住民から
は「将来的に町立病院がなくなるかもしれない。訪問看護ステーションができてよかった」、「看護師さんの訪問によって、医療と繋がることができる。病院がなくなるとしても安心だ」との声が聞かれるという。
また、病院看護師は「日々の仕事が忙しく、入院時から在宅での生活を考えて看護を実践しているという意識はない。そこまで看護の考え方は到達していない」と考えていたが、訪問看護師が病院に出入りすることによって、病院の医療職者の中には、訪問看護や在宅ケアに興味を持ち始める者が出てきているとのことであった。
３）医療・介護上の効果
旧枝幸町と旧歌登町が合併したため、現在各町に 1 箇所づつある町立病院は、将来的に統合される可能性がある。両病院はいわゆる社会的入院と呼ばれる者を多数抱えている。訪問看護ステーション開設 5 ヶ月目の 2007 年 2 月の時点では、開設前と比較しての平均在院日数の短縮には至っていない。
「H17 年度介護保険利用による入院･在宅利用状況関係決算資料」によれば、2005
年 4 月～8 月の枝幸国保病院の介護療養型病床に入院している人の 1 人当たりの診療
収入は 14,548 円／月であった。一方、在宅の場合は、居宅管理及びみなしの訪問看護の 1 人当たりの診療収入は 4,402 円／月であった。病院入院時と在宅療養時にかかる費用を比較すると、約 1 万円／人／月の差が生じる。即ち、入院している人が在宅に帰れるような仕組みができれば、行政としては、在宅の方が持ち出しが少ないので

118

ある。
将来的には、訪問看護ステーションの設立で在宅サービスが充実したことで、在宅療養が推進され、入院･通院ともに 5 割前後を他市町村に依存している現状が改善されること、医療費節減に繋がることが期待されている。

１０．今後の課題と提言
訪問看護ステーションの開設により改善されたことは多いが、残された課題も多々ある。以下、それについて記し、改善の方向性について提言したい。
１）訪問看護ステーションの人員確保（１）職員確保と人員不足
へき地では、訪問看護ステーションの所長を務め上げられる人材を確保することは大変なことである。そのため、枝幸町では国保病院の協力を得て、みなしの訪問看護の経験のある看護師を、病院からの派遣という形で所長に起用するようにした。現在、次期所長候補者を育成している。
また、在宅ケア事業団の本部がある札幌市では、訪問看護師向けの研修会なども開催されているが、地方の訪問看護ステーションでは人員不足のため、参加困難な状況にある。
（２）夜間・休日の対応
現在、訪問看護ステーションの開所は月～金曜日の午前 9 時～午後 5 時ではあるが、必要に応じて休日・早朝・夜間も対応することがある。へき地で休日等までサービスを提供するに足る人員を確保するのは難しい。職員の個人的努力で対応してはいるが、それでも十分ではないのが現状である。へき地において専門職をいかに確保していくのか、今後の課題である。
２）保健・医療・福祉の連携の一層の促進
町立病院からのみなしの訪問看護が行われていたころと比べ、保健・医療・福祉の連携が取りにくくなってきているという指摘があった。町立病院には、地域連携室は設置されておらず、地域の看護職、福祉職との連携がスムーズにいくようにするためには、入退院に関わる看護師の存在が必要とされていた。また、家庭生活が可能とな
る身体的準備が整わないうちに、退院になる人もいるという指摘があった。看護師については入院中から自立に向けた生活リハビリなど、家庭生活に適応できるように支援することが課題である。
また、医師については、自分が記載した訪問看護指示書がどのように活用されているのか、訪問看護をすることで在宅療養者にどのような影響を及ぼしているのか、十分には理解されていないのが現状である。そのため、訪問看護師や行政保健師は、機119

会をみて医師に往診を依頼したり、看護職並びに医師に対して訪問看護ステーションの存在意義を説明し、理解を求めるようにしている。
３）医療の施設内中心からの脱却
へき地では、民間の医療機関は経営的に成り立ちにくいため、公的病院が唯一の医療機関であることが多い。このため、訪問診療を行う医師を確保しにくい。また、地域資源が少ないために病院職員自体に在宅医療への認識が薄く、訪問看護に対する理解も不足がしがちである。今回、訪問看護ステーションが設立されたことにより訪問看護への関心は高まりつつあるが、在宅医療は地域住民の生活の質を重視するという医療である。今後さらに、病院看護師の理解が一層深まるような働きかけが必要である。具体的には、在宅看護研修などが病院看護師に義務化されることなどが挙げられる。このような取組みが退院を促進し、訪問看護利用者が増加するなどといった波及効果が期待される。
４）訪問看護ステーションの経営多角化
へき地では住民の母集団が少ないためにどうしても訪問効率が落ちる。一方で、病気になってもその土地で住み続けるためには、看護サービスは不可欠である。仕事を休むと収入がなくなるため、病院に通院できない日雇い労働者などを対象に、病院外で診療補助活動を展開させるのも地域での訪問看護活動のあり方の一つではないかと考えられるし、実際に枝幸町で検討されていた。例えば、糖尿病に罹患しているが通院できない状況にある場合、訪問看護師が職場訪問を行い、そこで医師の指示に基づいて採血を行うなど、診療の補助業務を広げてゆくと住民にとっても良いし、訪問看護ステーションの経営安定にも繋がる、ということである。
５）行政の負担と補助の必要性
北海道北端のへき地である枝幸町で、長年の取り組みを経て、在宅ケア事業団と提携し、訪問看護ステーションを設立してきた。設立にあたり、枝幸町は場所の提供、入会費などを負担した。その他にも継続して在宅ケア事業団の会員費を払うと共に、
訪問看護ステーション所長の給与（町立病院職員のため）も負担している。
多くのへき地では訪問看護ステーションは未設置のままである。そのような中で、訪問看護ステーションを設置し、在宅療養の基盤整備を推進するためには、何らかのサポートが必要であろう。この町では、町が持ち出しすることで、訪問看護ステーシ
ョンの経営がなされていた。
６）医師の指示書を得やすくなることの工夫と提言
厚生省令第 37 号第 69 号（主治の医師との関係）の中で、「指定訪問看護事業者は、

120

指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師による指示を文書で受けなければならない」と定められている。へき地では医師は数少なく極めて多忙であり、訪問看護師
は訪問看護指示書を得ることに大きな労力を費やしている。このため、指示書の取得が心理的、物理的に負担になっていることが多い。へき地では医師の代替者を得にく
く、指示書を入手できないと訪問看護が行えなくなる。この点を改善するためには、へき地における訪問看護指示書のあり方について、今後検討していくことも必要であろう。
文献1) 堀井礼子,工藤裕子：在宅療養促進に向けた町と保健所の取り組みー訪問看護ス
テーション広域整備への戦略―,保健師ジャーナル,61（4）：314－319,2005.
2) 堀井とよみ：医療機関と連携するポイント, 保健師ジャーナル,63（1）：8－
11,2007.
3) 日本看護協会編：看護者の基本的責務, 日本看護協会出版会,11－16,2006.
4) ミネルバ書房編集部：社会福祉小六法,57－65,2003.

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131

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132

研究体制
【主任研究者】
村嶋幸代

東京大学大学院医学系研究科

委員長

村嶋

幸代

東京大学大学院医学系研究科

委員

中川

俊男

社団法人日本医師会

小川忍

社団法人日本看護協会

上野桂子

社団法人全国訪問看護事業協会

野川

とも江

埼玉県立大学保健医療福祉学部看護学科

田代

祐基

医療法人

委員長

村嶋

幸代

東京大学大学院医学系研究科

委員

北村

久美子

旭川医科大学 医学部 看護学科

山本春江

青森県立保健大学健康科学部看護学科

上原

ます子

信州大学医学部保健学科

春山

早苗

自治医科大学看護学部【本委員会】

祐基会

帯山中央病院

【研究班】

波多野

調査委託

研究協力者
事務局

浩道

鹿児島大学医学部保健学科

中川泉

新潟県立看護大学

中尾

八重子

県立長崎シーボルト大学看護栄養学部

川崎道子

沖縄県立看護大学

雨宮きよ子

山梨県看護協会貢川訪問看護ステーション

永田智子

東京大学大学院医学系研究科

田口敦子

東京大学大学院医学系研究科

田上豊

三菱総合研究所

吉池由美子

三菱総合研究所

中尾杏子

三菱総合研究所

野尻直美

東京大学大学院医学系研究科

全国訪問看護事業協会
事務局長

清水

範明

池田

由美子

木全

真理

133

平成 18 年度

厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康推進等事業

訪問看護ステーションに係わる介護保険サービスにおける看護提供体制のあり方に関する研究：
訪問看護サービスの需要と供給に関する研究
平成 19 年 3 月
発行（社）全国訪問看護事業協会〒160-0022 東京都新宿区 1-3-12-302
TEL 03 (3351) 5898
FAX 03 (3351) 5938
企画・編集
東京大学大学院 医学系研究科 地域看護学分野
教授 村嶋 幸代
〒113-0033 東京都文京区本郷 7-3-1
TEL 03 (5841) 3597
FAX 03 (5802) 2043