受付年月日
伺 年 月 日
決裁年月日
支給支額

給

支

払

決議書円
年年

※このページは和暦でご記入下さい。

被保険者
被扶養者

（注意事 項）
輸血及びコルセット等治療用装具に関する申請のときは、「医師の証明書」のほかこれに要した費用の「領収書」を添付して下さい。

被 保 険 者 証 の記 号 ・ 番 号
傷

病

名

発負病
又傷 の 原は因

傷

病 の 経

過第月
月日間

日
日

資 格 取 得資 格 喪 失支払年月日

号

電話年月日
日
日
（第 回目）番局

日所在地及び電話番号

称
名

入院期間

自至
コルセット装着日

診 療 又 は 手 当 自を 受 け た 期 間 至月月月

海外療養費支給申請
被保険者が勤 名 称務する(していた)事業所の 所在地発病又は負傷の 年 月 日

診療又は手当てを受 名
けた医療機関の名称
所在地及び医師の氏名 氏
診療又は手 当 の 内 容年
年年年年月月日日年年年

診療又は手当に要した費用の額

日間金月月月日
日日

円也

療養又は手当が被保険者の選定に係る特別の病室の提供 、 そ の 他 厚 生 大臣 が 定 め る 療 養 を
含 む と き は そ の 旨
療養の給付又は特定療養費もしくは家族療養費の支給を受けることができなかった理由

第 三 者 の 行 為 に よ その事実と 届 出る負傷であるとき の 有 無
被 扶 養 者 に 関する申請のとき 氏

加害者の氏名ない 加害者の住所ある

生年月日名

振込希望の銀行

銀行支店（

普通第当座年月日

被保険者との続柄号）

上記のとおり申請します。
年 月 日
被保険者の住所
健康保健組合理事長 殿 氏名委

私は印を代理人と定め、次の権限を委任する。
被保険者
月 日請求した 被扶養者 療養費のうち

年
任金円也の受領に関すること。
年月状

日
住所
被保険者の氏名印

代 理 人 の 住所
氏名
振込希望の銀行

領金印

銀行支店（普通第当座号）

収円也但しう え の 金 額 を 領 収 い た し ま し た 。
年月日
健康保険組合理事長
殿書受領者

住所
氏名

印

（注）この申請書には診療内容明細書を添付して下さい。

自至支 給 開 始FormA

様式

A

1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
２. This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
outpatient and３. One form for each month, one form for hospitalization／home visit.
各月毎，入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
１. Name of patient(Last,First)
患者名Age(Date of Birth)

Sex(Male・Female)

年令（生年月日）性別（男・女）

２. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the useof Social Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号（裏面参照）
３. Date of First Diagnosis :初診,20日

４. Days of Diagnosis and Treatment:days

診療日数
５. Type of Treatment
治療の分類□□Hospitalization :From入自院, 20to20

至Out patient or Home Visit :, 20, 20

入, 20, 20院

外

６. Nature and Condition of Illness or Injury(days)(日間)(in brief)

症状の概要
７. Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方，手術その他の処置の概要
８. Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の障害によるものですか。

Yes□
はいNo□
いいえ

９. Itemized amounts paid to Hospital and／or Attending physician : Form B
治療実費

様式 B

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前： Last 姓

Address 住所： Home 自宅

First 名Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone
Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)

診療録の番号

Form

B

様式

B

Itemized Receipt
領収明細書

(１)

Fee for Initial Office Visit

初診料

＄

(２)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

＄

(３)

Fee for Home Visit

往診料

＄

(４)

Fee for Hospital Visit

入院管理料＄(５)

Hospitalization

入院費

＄

(６)

Consultation

診察費

＄

(７)

Operation

手術費

＄

(８)

Professional Nursing

職業看護婦費＄(９)X-Ray Examinations

X線検査費

＄(10)

Laboratory Tests

諸 検 査 費＄(11)

Medicines

医薬費

＄(12)

Surgical Dressing

包帯費

＄(13)

Anesthetic

麻酔費

＄(14)

Operating Room Charge

手術室費用

＄(15)

The Others (Specify)

その他（特記せよ） ＄＄

＄

＄

(16)

Total合計＄

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注意：

高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name： Last名前

姓

FirstTitle

名Address ： Home 自宅Phone

住所

Phone

Office 病院又は診療所

DateSignature

日付署名社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ 感染症及び寄生虫症
Certain infectious and parasitic diseases
0101 腸管感染症 intestinal infectious diseases
0102 結核 Tuberculosis
0103 主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode oftransmission
0104 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾病
Viral infections characterized by skin and mucous membranelesions
0105 ウイルス肝炎 Viral hepatitis
0106 その他のウイルス疾患 Other viral diseases
0107 真菌症 Mycoses
0108 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109 その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases

Ⅱ 新生物 Neoplasms
0201 胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach
0202 結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon
0203 直腸 S 状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204 肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
0206 乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast
0207 子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus
0208 悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma
0209 白血病 Leukaemia
0210 その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms
0211 良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

Ⅲ 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
0301 貧血 Anaemias
0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain
disorders of the immune mechanism

Ⅳ 内分泌、栄養及び代謝疾患
Endocrine, nutritional and metabolic diseases
0401 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0402 糖尿病 Diabetes mellitus
0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Ⅴ 精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders
0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

0502 精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use
0503 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
0504 気分[感情]障害（躁うつ病を含む）Mood[affective]disorders
0505 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic, stress-related and somatoform disorders
0506 精神遅滞 Mental retardation
0507 その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

Ⅵ 神経系の疾患 Diseases of the nervous system
06010602
0603
0604

パーキンソン病 Parkinson’s disease
アルツハイマー病 Alzheimer’s disease
てんかん Epilepsy
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605 自律神経系の障害
Disorders of autonomic nervous system
0606 その他の神経系の疾患
Other Diseases of the nervous system

Ⅶ 眼及び付属器の疾患 Diseases of the eye and adnexa
0701 結膜炎 Conjunctivitis
0702 白内障 Cataract
0703 屈折及び調節の障害
Disorders of refraction and accommodation
0704 その他の眼及び付属器の疾患
Other diseases of the eye and adnexa

Ⅷ 耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process
080108020803
0804

外耳炎 Otitis externa
その他の外耳疾患 Other disorders of external ear
中耳炎 Otitis media
その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid
0805 メニエール病 Disorders of vestibular function
0806 その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear
0807 その他の耳疾患 Other disorders of ear

Ⅸ 循環器系の疾患 Diseases of the circulatory system
0901
0902
0903
0904
0905
0906
0907
0908
0909
0910
0911
0912

高血圧性疾患 Hypertensive diseases
虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases
その他の心疾患 Other froms of heart disease
くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage
脳内出血 Intracerebral hemorrhage
脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis
その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases
動脈硬化（症） Atherosclerosis
痔核 Haemorrhoids
低血圧（症） Hypotension
その他の循環器系の疾患
Other disorders of circulatory system

Ⅹ 呼吸器系の疾患
Diseases of the respiratory system

ⅩⅣ 尿路性器系の疾患
Diseases of the genitourinary system

1001 急性鼻咽頭炎[かぜ] Acute nasopharyngitis[common cold]
1002 急性咽頭炎及び急性扁桃炎
Acute pharyngitis and tonsillitis
1003 その他の急性上気道感染症
Other acute upper respiratory infections
1004 肺炎 Pneumonia
1005 急性気管支炎及び急性細気管支炎
Acute bronchitis and bronchiolitis
1006 アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis
1007 慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis
1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009 慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease
1010 喘息 Asthma
1011 その他の呼吸器系の疾患
Other diseases of respiratory system

1401
1402
1403
1404
1405
1406

ⅩⅠ 消化器系の疾患 Diseases of the digestive system
1101 う蝕 Dental caries
1102 歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases
1103 その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other disorders of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer
1105 胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis
1106 アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108 肝硬変（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109 その他の肝疾患 Other disorders of liver
1110 胆石症及び胆のう炎 Cholelihiasis and cholecystitis
1111 膵疾患 Diseases of pancreas
1112 その他の消化器系の疾患 Other diseases of digestive system

ⅩⅡ 皮膚及び皮下組織の疾患
Diseases of the skin and subcutaneous tissue
1201
1202
1203

皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema
その他の皮膚及び皮下組織の疾患Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

ⅩⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患
Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
13081309

炎症性多発性関節障害 Inflammatory polyarthropathies
関節症 Arthrosis
脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies
椎間板障害 Intervertebral disc disorders
頸腕症候群 Cervicobrachial
腰痛症及び坐骨神経痛 Low back pain and sciatica
その他の脊柱障害 Other dorsopathies
肩の障害 Shoulder lesions
骨の密度及び構造の障害
Disorders of bone density and structure1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases
腎不全 Renal failure
尿路結石症 Urolithiasis
その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system
前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate
その他の男性性器の疾患
Other diseases of make genital organs
1407 月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

ⅩⅤ 妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501
1502

流産 Pregnancy with abortive outcome
妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy,
childbirth and the puerperium
1503＊単胎自然分娩 Single spontaneous delivery
1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

ⅩⅥ 周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period
1601
1602

妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disorders related to length of gestation and fetal growth
その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatalperiod

ⅩⅦ 先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations andchromosomal abnormalities
1701
1702

心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations, deformations andchromosomal abnormalities

ⅩⅧ 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
1800

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified

ⅩⅨ 損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences ofexternal Causes
1901
1902
1903
1904
1905

骨折 Fracture
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage
熱傷及び腐食 Burns and corrosions
中毒 Poisoning
その他の損傷及びその他の外因の影響
Others Injury, poisoning and certain other consequences ofexternal causes

注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social
Insurance.