第六十一号の二様式（第十条の十六関係）（Ａ４）
許可申請書
（第一面）

建築基準法第条第項の規定による許可を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
特定行政庁

様
年

月日

申請者氏名

【1.申請者】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】【2.設計者】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【へ.電話番号】）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号

※手数料欄

※消防関係
同意欄

※受付欄
年

月

第係員氏名

※決裁欄

※建築審査会
同意欄※許可番号欄

日

年号

月

第係員氏名

日号

（第二面）
申請区域及びその区域内の建築物等に関する事項【1.地名地番】【2.住居表示】【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別】□都市計画区域内□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【5.その他の区域、地域、地区又は街区】【6.道路】【イ.幅員】【ロ.申請区域と接している部分の長さ】【7.申請区域の面積】【イ.申請区域の面積】(1)()()()((2)()()()(
【ロ.用途地域等】()()()(【ハ.建築基準法第 52 条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】()()()(【ニ.建築基準法第 53 条第１項の規定による建築物の建蔽率】()()()(【ホ.申請区域の面積の合計】 (1)(2)
【へ.申請区域に建築可能な延べ面積を申請区域の面積で除した数値】【ト.申請区域に建築可能な建築面積を申請区域の面積で除した数値】【チ.備考】【8.建築物の番号】)))))()()()()()((合計)())

【10.建築面積】【イ.建築物全体】()()(
【ロ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】()()(
【ハ.ロに記入した建築面積の申請区域の面積に対する割合】(合計)()))()【11.延べ面積】【イ.建築物全体】()()(
【ロ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()()(
【ハ.エレベーターの昇降路の部分】()()(
【二.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()()(
【ホ.認定機械室等の部分】()()(
【ヘ.自動車車庫等の部分】()()(
【ト.備蓄倉庫の部分】()()(
【チ.蓄電池の設置部分】 ()()(
【リ.自家発電設備の設置部分】()()(
【ヌ.貯水槽の設置部分】 ()()(
【ル.宅配ボックスの設置部分】()()(
【ヲ.その他の不算入部分】()()(
【ワ.住宅の部分】()()((合計)()))())())()()()()())))))()())()()()))

【9.敷地面積】)

【カ.老人ホーム等の部分】(【ヨ.延べ面積】【タ.容積率】【12.用途地域】)(㎡％)()()()()()

【13.附属自動車車庫の床面積等】【イ.建築物に附属する自動車車庫の床面積の合計】()()()【ロ.建築物に附属する自動車車庫の用途に供する工作物の築造面積】()()()【14.建築物の数】【イ.申請に係る建築物の数】【ロ.申請区域内の他の建築物の数】【15．建築基準法第 56 条第７項の規定による特例】【イ.申請区域全体における特例の適用の有無】□有□無【ロ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用【16.工事着手予定年月】

年月【17.工事完了予定年月】

年月【18.その他必要な事項】【19.備考】□北側高さ制限不適用

（第三面）
建築物別概要【1.建築物の番号】【2.工事種別等】【3.構造】□新築 □増築 □改築 □移転
大規模の模様替 □既設造

一部

大規模の修繕造

【4.主要構造部】□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）□建築基準法施行令第 108 条の４第 1 項第 1 号イ及びロに掲げる基準に適合する構造□準耐火構造□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー１）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー２）□その他──────────────────────―───────────────────
【5.建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】□建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法第 21 条第１項ただし書に該当する建築物□建築基準法施行令第 109 条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造□その他□建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない──────────────────────―───────────────────
【6. 防火地域又は準防火地域における対策の状況】□耐火建築物□延焼防止建築物□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他□建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない──────────────────────────────────────────
【7.階数】【イ.地階を除く階数】【ロ.地階の階数】──────────────────────────────────────────
【8.高さ】【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】
──────────────────────────────────────────
【9.用途別床面積】（用途の区分）（具体的な用途の名称）（床面積）【イ.】（）（）（）
【ロ.】（）（）（）
【ハ.】（）（）（）
【ニ.】（）（）（）
【ホ.】（）（）（）
──────────────────────────────────────────
【10.その他必要な事項】
──────────────────────────────────────────
【11.備考】

（注意）１.各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.第一面関係
1 申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
2 ２欄は、設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地は設計者の住所を書いてください。
3 設計者が２以上のときは、２欄は代表となる設計者について記入し、別紙に他の設計者について棟別に必要な事項を記入して添えてください。
4 ※印のある欄は記入しないでください。
３.第二面関係
1 住居表示が定まつているときは、２欄に記入してください。
2 ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、申請区域が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。
なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
3 ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、申請区域が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
4 ５欄は、建築物の敷地が存する３欄及び４欄に掲げる地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場
合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
5 ６欄は、申請区域が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
6 ７欄の「イ」(1)は、申請区域が、２以上の用途地域、高層住居誘導地区、居住環境向上用途誘導地区若しくは特定用途誘導地区、建築基準法第 52 条第１項第１号から第８号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第 53 条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する申請区域の面積を記入してください。「イ」(2)は、同法第 52 条
第 12 項の規定を適用する場合において、申請区域内の建築物が一の敷地内にあるものとみなされた場合における同条第 13 項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した申請区域の面積に対応する申請区域の部分について、申請区域のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた申請区域の面積を記入してください。
7 ７欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した申請区域の面積に対応する申請区域の部分について、それぞれ記入してください。
8 ７欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
9 申請区域内の建築物が一の敷地内にあるものとみなされた場合に、建築物の敷地が、建築基準法第 52 条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合においては、７欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
10 申請区域内の敷地について、建築基準法第 57 条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、７欄の「チ」にその旨及び当該特例容積率の限度を記入してください。
11 申請区域内の建築物が一の敷地内にあるものとみなされた場合に、建築物の敷地が、建築基準法第 53 条第２項に該当する場合においては、７欄の「ト」に、同条第２項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。
12 ８欄から 13 欄までは、申請区域内の敷地ごとに記入してください。
13 ８欄は、申請区域内の建築物ごとに通し番号を付し、９欄の敷地面積に対応する建築物の番号を記入してください。９欄の敷地面積に対応する建築物が複数ある場合は、該当する番号を全て記入してください。
14 10 欄の「ロ」は建築物に建築基準法施行令第２条第１項第２号に規定する特例軒等を設ける場合において、当該特例軒等のうち当該建築物の外壁又はこれに代わる柱の中心線から突き出た距離が水平距離１メートル以上５メートル未満のものにあつては当該中心線で囲まれた部分の水平投影面積を、当該中心線から突き出た距離が水平距離５メートル以上のものにあつては当該特例軒等の端から同号に規定する国土交通大臣が定める距離後退した線で囲まれた部分の水平投影面積を記入してください。その他の建築物である場合においては 10 欄の「イ」と同じ面積を記入してください。
15 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第 68 条の９第１項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、11 欄の「ロ」に建築物

の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」に住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものに設ける機械室その他これに類する建築物の部分（建築基準法施行規則第 10 条の４の４に規定する建築設備を設置するためのものであって、同規則第 10条の４の５各号に掲げる基準に適合するものに限る。）で、特定行政庁が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるもの、「ヘ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ト」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「チ」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「リ」に自家発電設備を設ける部分、「ヌ」に貯水槽を設ける部分、「ル」に宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一時保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ワ」に住宅の用途に供する部分、「カ」に老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。また、建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分を有する場合においては、「ヲ」に当該部分の床面積を記入してください。
16 住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、11 欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。
17 11 欄の「ヨ」の延べ面積及び「タ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーター昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」から「ホ」までの合計欄に記入した床面積、「ヘ」から「ル」までの合計欄に記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(6)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積）及び「ヲ」の合計欄に記入した床面積を除いた面積とします。また、建築基準法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合においては、「タ」の申請区域の面積は、７欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１
(2) 備蓄倉庫の部分 50 分の１(3) 蓄電池の設置部分 50 分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100 分の１(5) 貯水槽の設置部分 100 分の１(6) 宅配ボックスの設置部分 100 分の１
18 12 欄は、９欄の敷地面積に対応する用途地域を記入してください。ただし、建築物の敷地が２以上の用途地域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。
19 15 欄の「イ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
20 15 欄の「ロ」は、申請区域内における建築物が一の敷地内にあるものとみなされた場
合に、建築物に建築基準法第 56 条第７項第１号に掲げる規定が適用されない場合においては「道路高さ制限不適用」、同項第２号に掲げる規定が適用されない場合においては「隣地高さ制限不適用」、同項第３号に掲げる規定が適用されない場合においては「北側高さ制限不適用」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
21 ７欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、10 欄の「ハ」並びに 11 欄の「タ」は、百分率を用いてください。
４.第三面関係
1 この書類は、申請区域内の建築物ごとに作成してください。
2 この書類に記載する事項のうち、７欄の事項については、別紙に明示して添付すれば記載する必要はありません。
3１欄は、第二面の８欄に記入した建築物ごとの通し番号を記入してください。
4２欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
5４欄は、「耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）」、「耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）」、「建築基準法施行令第 108 条の４第１項第１号イ及びロに掲げる基準に適合する構造」、「準耐火構造」、「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―１）」（建築基準法

施行令第 109 条の３第１号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）又は「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―２）」（同条第２号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。いずれにも該当しない場合は「その他」に「レ」マークを入れてください。
6５欄は、「建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法第 21 条第１項ただし書に該当する建築物」、「建築基準法施行令第 109条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造」又は「その他」（上記のいずれにも該当しない建築物で、建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けるもの）のうち該当するチェックボックス全てに「レ」マークを入れてください。また、「建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造」又は「建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造」に該当する場合においては、４欄の「準耐火構造」のチェックボックスにも「レ」マークを入れてください。建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない場合は「建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない」に「レ」マークを入れてください。
7 ６欄は、「耐火建築物」、「延焼防止建築物」（建築基準法施行令第 136 条の２第１号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）、「準耐火建築物」、「準延焼防止建築物」（同条第２号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）又は「その他」（上記のいずれにも該当しない建築物で、建築基準法第 61 条の規定の適用を受けるもの）のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第 61条の規定の適用を受けない場合は、「建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない」に「レ」マークを入れてください。
8 ９欄は、別表の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。
9 建築物の２以上の部分が建築基準法施行令第 109 条の８に規定する火熱遮断壁等で区画されている場合には、11 欄にその旨を記入し、各部分について建築基準法第 21 条、第 27 条及び第 61 条の規定の適用の有無を記入してください。