様式９

役員名簿2019 年６月 24 日改訂版※役員名簿の枠が足りない場合は、適宜追加してください。
※備考欄には、他の団体等との兼職関係（兼職先名称、兼職先での役割等）、申請団体における役員としての、今回申請する事業の実施に影響すると考えられる情報を記載ください。
フリガナ
NO.

氏名常勤/非常勤

役職

常勤

代表理事非常勤

理事長非常勤副理事長非常勤

副理事長

非常勤

理事

非常勤

理事

非常勤

理事常勤

理事非常勤

理事非常勤

理事非常勤

理事非常勤

理事非常勤

理事非常勤

理事非常勤

理事

非常勤

理事

非常勤

監事

非常勤

監事〈就任年月日〉コウボ タロウ見本

公募 太郎2019年1月11日ササキ タカコ1佐々木 貴子2007年12月11日コバヤシ テツヤ小林 徹也22018年5月8日ニシザキ ミツコ3

西崎 光子2018年5月8日アカサカ ヨシヒロ4

赤坂 禎博2010年4月27日イトウ ヒサオ5

伊藤 久雄2007年12月11日オクダ マサコ6

奥田 雅子2007年12月11日コバヤシ コウジ
小林 幸冶72017年5月9日シオダ ミエコ8塩田 三恵子2007年12月11日タナカ ノリコ9田中 のり子2019年5月7日ツジ トシオ

10辻利夫2007年12月11日コンドウ（ツチヤ） マミコ

11近藤（土屋） 真美子2007年12月11日ツボゴウ ミノル

12坪郷實2007年12月11日ハヤシ ヤスヨシ13林泰義2007年12月11日ミウラ カズヒロ14

三浦 一浩2017年5月9日ミキ ユキコ

15三木 由希子2007年12月11日ハタヤマ ヒロシ

16畑山弘2007年12月11日ヤザキ メイ17

矢崎 芽生2012年4月26日

生年月日

性別

住所

備考様式10 規程類に含める必須項目確認書申請団体名： 認定特定非営利活動法人まちぽっと提出する規程類に以下の必須項目が含まれていることを確認し、別紙「記入例 様式10」に倣って該当箇所を記載してください。
〈注意事項〉◎規程類を作成する際はJANPIAの規程類を参考にしてください。https://www.janpia.or.jp/about/information/rule.html◎後から提出する規程類に関しては、本様式の「根拠となる規程類、指針等」と「必須項目の該当箇所」の欄は空白でも構いません。
◎未提出の規程類は「様式７提出書類に関する誓約書」に基づき、資金提供契約締結前までに提出していただきます。
未提出の規程類を提出する際は、本様式10も再提出してください。

規程類に含める必須項目(参考)JANPIAの規程類根拠となる規程類、指針等必須項目の該当箇所※条項等●社員総会・評議員会の運営に関する規程（１）開催時期・頻度（２）招集権者（３）招集理由（４）招集手続・評議員会規則（５）決議事項・定款（６） 決議 （過半数か3分の2か）（７）特別の利害関係を有する場合の決議からの除外「評議員会・社員総会の決議に当たっては、当該決議について特別の利害関係を有する評議員・社員を除いた上で行う」という内容を含んでいること

定款

第26条

定款

第27条

定款

第26条

定款

第27条

定款

第25条

定款

第23条

定款第23条（6）（８）議事録の作成

定款第23条（8）（１）開催時期・頻度（２）招集権者（３）招集理由（４）招集手続（５）決議事項・理事会規則・定款（６） 決議 （過半数か3分の2か）（７）特別の利害関係を有する場合の決議からの除外「理事会の決議に当たっては、当該決議について特別の利害関係を有する理事を除いた上で行う」という内容を含んでいること理事会規則

第3条定款、理事会規定第31条、規則第3、4条

定款

第31条定款、理事会規定第32条、規則第4,5条定款、理事会規定第30条、規則第14条定款、理事会規定第23条、規則第8条定款、理事会規定第23条（6）、規則第8,9条（８）議事録の作成定款、理事会規定第23条（8）、規則第11,12条●理事会の運営に関する規程●役員及び評議員の報酬等に関する規程（１）役員及び評議員（置いている場合にのみ）の報酬の額（２）報酬の支払い方法役員及び評議員の報 就業規則及び役員報酬規定酬等並びに費用に関―する規程●職員の給与等に関する規程（１）基本給、手当、賞与等就業規則及び役員報酬規定
給与規程(２)給与の計算方法・支払方法就業規則及び役員報酬規定●理事の職務権限に関する規程JANPIAの定款（第29条 理事の職務及び権限）に規定するもののほか理事間の具体的な職 理事の職務権限規程理事の職務権限規程務分担が規定されていること⚫ 倫理に関する規程
倫理規定（１）基本的人権の尊重（２）法令遵守（暴力団、反社会的勢力の排除）
倫理規定
倫理規定（３）私的利益追求の禁止
倫理規定（４）利益相反等の防止及び開示倫理規程（５）特別の利益を与える行為の禁止
倫理規定「特定の個人又は団体の利益のみの増大を図る活動を行う者に対し、寄附その他の特別の利益を与える行為を行わない」という内容を含んでいること
倫理規定（６）情報開示及び説明責任
倫理規定（７）個人情報の保護● 利益相反防止に関する規程（１）-1利益相反行為の禁止
倫理規定「資金分配団体が実行団体を選定、監督するに当たり、資金分配団体と実行団体との間の利・倫理規程益相反を防ぐ措置」について具体的に示すこと・理事会規則（１）-2利益相反行為の禁止・役員の利益相反禁「助成事業等を行うにあたり、理事、監事、評議員・社員、職員その他の事業協力団体の関係 止のための自己申告 利益相反防止に関する規程等に関する規程者に対し、特別の利益を与えないものである」という内容を含んでいること
・就業規則（２）自己申告・審査会議規則「役職員に対して、定期的に「利益相反に該当する事項」に関する自己申告をさせた上で、適 ・専門家会議規則利益相反防止に関する規程切な組織において内容確認を徹底し、迅速な発見及び是正を図る」という内容を含んでいること⚫ コンプライアンスに関する規程（１）   コンプライアンス担当組織コンプライアンス規程実施等担う部署が設置されていること（２）コンプライアンス委員会（外部委員は必須）「外部の有識者等も参加するコンプライアンス施策の検討等を行う組織及びその下に実施等 コンプライアンス規程 コンプライアンス規程を担う部署が設置されている 」という内容を含んでいること

第9条
―第7条
第7条

第3条第4条第5条第6条第7条第8条
第9条

第7条

第7条

第3条

第4条
第3条（３）コンプライアンス違反事案コンプライアンス規程「不正発生時 には、原因究明、関係者に対する厳格な処分及び再発防止策を確実に実施し、その 内容を公表する」という内容を含んでいること⚫ 公益通報者保護に関する規程公益通報者保護に関する規程（１）ヘルプライン窓口（外部窓口の設置が望ましい）内部通報（ヘルプライ（２）通報者等への不利益処分の禁止公益通報者保護に関する規程「公益通報者保護法を踏まえた内部通報制度の整備・運用に関する民間事業者向けガイドラ ン）規程イン（平成28 年 12 月９日消費者庁）」を踏まえた内部通報制度について定めていること⚫ 情報公開に関する規程以下の１.～４.の書類が情報公開の対象に定められていること
１. 定款情報公開規程情報公開規程２. 事業計画、収支予算３. 事業報告、貸借対照表及び損益計算書、財産目録４. 理事会、社員総会、評議員会の議事録⚫ 文書管理に関する規程文書管理規程（１）決済手続き文書管理規程文書管理規程（２）文書の整理、保管文書管理規程（３）保存期間⚫ リスク管理に関する規程リスク管理規程（１）具体的リスク発生時の対応リスク管理規程（２）緊急事態の範囲リスク管理規程リスク管理規程（３）緊急事態の対応の方針リスク管理規程（４）緊急事態対応の手順⚫ 監事の監査に関する規程監事の職務及び権限を規定し、その具体的内容を定めていること監事監査規程監事監査規程

第4条

第4条
第10条

第7条
第10条
第11条第6条
第12条
第15条
第13条※監事を設置していない場合は、社員総会で事業報告、決算について審議した議事録を提出してください⚫ 経理に関する規程（１）区分経理（２）会計処理の原則（３）経理責任者と金銭の出納・保管責任者の峻別（４）勘定科目及び帳簿（５）金銭の出納保管（６）収支予算（７）決算⚫ 組織（事務局）に関する規程（１）組織（業務の分掌）（２）職制（３）職責（４）事務処理（決裁）

経理規程事務局規程

経理規程

第5条

経理規程

第3条

経理規程第6条、第18条

経理規程

第2章

経理規程

第3章

経理規程

第5章

経理規程

第6章事務局規程

第2章事務局規程

第3章事務局規程

第4章事務局規程

第5章特例申請１．希望する比率年度ごとの希望する自己資金・民間資金の比率は、2019 年度及び 2020 年度はゼロ、2021 年度は 12％、2022 年度は 20.4％として申請します。
表-1「年 度ご との 希望 す る比率 （ 資 金計 画書 より ）」A. 助成金申請額2019年度2020年度2021年度2022年度11,453,50022,042,00022,042,00011,742,00067,279,500

003,000,0003,000,0006,000,00011,453,50022,042,00025,042,00014,742,00073,279,500100.0%100.0%88.0%79.6%91.8%B. 自己資金 民間資金合計（A+B)
補助率 (A/(A+B)%)

合計（円）２．理由及び根拠2011 年に「ソーシャル・ジャスティス基金（ＳＪＦ）」を設立し、21 の市民活動団体に約 1,669万円の助成をしてきました。個人・団体寄付や間団体助成金をその原資としてきました。その実績の内訳は下記「表-2」の通りです。
今回は、その経験も踏まえて資金分配団体の申請を行うもので、2020 年度までにＳＪＦと休眠預金等による助成「市民社会強化支援事業」との事業の統合を準備し、2021 年度以降はＳＪＦへの寄付・助成等を自己資金・民間資金の一部として計上し運営します。なお、その寄付金・助成金の計画は「表-3」のとおりです。
表-2「寄 付金 ・ 助 成金 内 訳」
（円）2016年度2017年度2018年度受取寄付金3,162,7502,709,264916,500受取助成金100,00001,500,000寄付金・助成金計3,262,7502,709,2642,416,500

助成金1,500,0001,000,0001,000,000表-3「寄 付金 ・ 助 成金 計 画」
（円）2019年度2020年度2021年度2022年度受取寄付金

001,000,0001,000,000受取助成金

001,500,0001,500,000寄付金・助成金計002,500,0002,500,000

助成金

002,000,0002,000,000＊2019,2020年度はSJF独自の事業として行います。