【自己申告プログラム（入店制限）の内容】（１）自己申告・家族申告プログラムの目的
自己申告･家族申告プログラムは、パチンコ・パチスロへの依存問題に対する啓発・予防の取組みとして、のめり込みを抑制したいと考えているお客様をサポートすることを目的としております。

（２）自己申告プログラム（入店制限）の基本的な内容
スタッフのホール巡回や防犯カメラの活用により、申込者の入店を確認します。申込者が貯玉会員の場合は、貯玉会員カードの利用停止登録を行い、利用停止カードの報知機能を活用して入店を発見します。また、顔認証システムを導入している店舗においては、同システムも活用し入店の確認を行います。
遊技されるご本人様（以下、申込者）が申込店舗に入店しないことを宣言し、入店した場合に申込みがある旨の告知がされるプログラムを申込みます。
他の自己申告プログラム（上限金額、上限回数、上限時間）はのめり込み抑止対策ですが、本プログラムは、申込者のパチンコ・パチスロをしないという意思表示に対し、店舗が依存に係る問題解消のサポートをしようとするものです。
入店しない意思表示の申込みをしたにも関わらず、申込者の入店が確認された場合、入店制限の申込みがある旨をお知らせします。
以上の内容を基本としたプログラムです。
同プログラムの基本フローは以下の通りです。
〈自己申告プログラム（入店制限）の基本フロー〉①申込者が入店しないことを宣言する申込書を提出する(貯玉会員の場合は、貯玉会員カードの利用停止登録)②申込者の顔写真を共有し、ホール巡回、防犯カメラによる確認を行う③申込者の入店が確認された場合、申込みがある旨をお知らせする

基本フロー①で貯玉会員カードの利用停止登録にあたり、利用停止後の貯玉交換については、受付時にスタッフの案内に従って意思をお伝えください。貯玉会員カードの利用停止後、DM 等の送付中止処理が行われることをご了承ください。
本プログラム申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間とします。

【自己申告プログラム(入店制限)申込方法】
自己申告プログラム（入店制限）の内容
自己申告･家族申告プログラムは、パチンコ・パチスロへの依存問題に対する啓発・予防の取組みとして、のめり込みを抑制したいと考えているお客様をサポートすることを目的としております。スタッフのホール巡回や防犯カメラの活用により、申込者の入店を確認します。申込者が貯玉会員の場合は、貯玉会員カードの利用停止登録を行い、利用停止カードの報知機能を活用して入店を発見します。また、顔認証システムを導入している店舗においては、同システムも活用し入店の確認を行います。
遊技されるご本人様（以下、申込者）が申込店舗に入店しないことを宣言し、入店した場合に申込みがある旨の告知がされるプログラムを申込みます。入店しない意思表示の申込みをしたにも関わらず、申込者の入店が確認された場合、入店制限の申込みがある旨をお知らせします。

申込の基本情報■対象者：すべての遊技者

■申込者

：本人

■有効期間 ：申込受付日より 1 年間申込みに必要な書類■申込書（以下、本項内はすべて本申込書を指す。
）「自己申告プログラム（入店制限）申込書（別記様式第 4 号）」■申込者本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）■申込者の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）

申込方法
1.プログラムの種類と各内容を確認する。
＜自己申告・家族申告プログラムの種類＞①1 日の遊技上限金額（以下、上限金額）②1 ヵ月の来店上限回数（以下、上限回数）③1 日の遊技上限時間（以下、上限時間）④入店制限（自己申告）（以下、入店制限）⑤入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書あり（以下、同意書あり）⑥入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書なし（以下、同意書なし）※各プログラムの内容はホームページや各申込書でご確認ください。
2.申込み店舗を検索する。
自己申告・家族申告プログラムホームページ（以下、ホームページ）上の「自己申告プログラム導入店検索システム」にて、申し込む店舗を検索し、導入されているプログラムを確認します。
3.申込みをする店舗とプログラムを決定する。
申込みを希望する店舗が導入しているプログラムの中から、申込むプログラムを選択し、決定します。

■申込書の作成
1.申込みに必要な分の申込書をすべてダウンロードする。
2.申込書を作成する。
申込書記入例に従って記入してください。
・チェック項目を確認し、問題が無ければ、チェックボックスへのㇾを記入します。
・記入項目に必要情報を記入します。
※手書き、パソコンでの入力は、いずれも問題ありませんが、氏名欄のみ必ず本人が手書き（自署）してくださいますようお願いいたします。
3.申込みに必要な書類を準備する。
・作成した申込書「自己申告プログラム（入店制限）申込書（別記様式第 4 号）」
・申込者本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）
・申込者の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）※事前に店舗へ相談したいお客様は、店舗が用意した申込書に記入することも可能です。
■店舗での申込み
1.店舗を訪問して、スタッフに自己申告プログラムの申込みを希望することを伝える。
2.店舗スタッフより自己申告プログラム申込みについての説明を受ける。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合がありますので、スタッフにご確認ください。
3.自己申告プログラムの導入内容がホームページで確認した内容と相違ないか確認し、準備した申込書類を提出する。
4.店舗スタッフより自己申告プログラムの運用について説明を受ける。
※店舗スタッフより質問やヒアリングがある場合があります。事実と異なる内容の回答がある場合は、対応をお断りすることがありますので、ご了承ください。
■自己申告プログラムの運用開始
1.自己申告プログラムの運用開始
自己申告の入店制限プログラムについては、申込書が受理された時点で運用が開始されます。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合があります。
2.プログラム開始後に申込み店舗へ入店した場合スタッフが申込者の入店を発見した場合は、入店制限の申込みがあることを伝え、退店を促されます。
■自己申告プログラム（入店制限）の解除を希望する場合
1.自己申告プログラムを解除する。
申込みしたプログラムを解除する場合は、「自己申告プログラム解除申込書（別記様式第 6 号）」
をご記入いただき、申込書と同様に店舗へご提出ください。
※変更、解除を行えるのは、原則として申込者ご本人様に限ります。

別記様式第 4 号

記 入 例●●●●△△

店

店長(管理者)

殿

自己申告プログラム（入店制限）申込書
私は、自らの意思で、今後、貴店に入店しないことを宣言し、以下の事項を確認したうえで、自己申告プログラム（入店制限）を申し込みます。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。

ㇾ□ １
□ ２
ㇾ

私は、今後貴店に入店し遊技しないことを宣言します。
前項の宣言にもかかわらず、私が入店したとき、貴店スタッフに退店を促されることに対し異議を申し立てず、速やかに退店します。

ㇾ□ ３
ㇾ
□ ４
□ ５
ㇾ

私の貯玉会員カードが利用停止されることに同意します。(貯玉会員のみ)
私は、私の入店制限のために防犯カメラの利用、スタッフの見回りがなされることに同意します。
私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。
□ ６
ㇾ

防犯カメラ、スタッフの見回りおよびシステム上の問題等、様々な状況により私の入店を確認できず、退店の呼びかけ等がなされなかったとき、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等あらゆるトラブルを貴店および自己申告プログラム（入店制限）によるものとしません。

ㇾ□ ７
ㇾ
□ ８

申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間とすることを承諾します。
私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。

氏名(自署に限る)※こちらは入力せず、必ず申込者本人が手書きしてください。

住東京都中央区△△町□丁目▲▲番■■号

所

貯玉会員番号(会員のみ記入)○○○－○○○○【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※以下よりいずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート
この部分は記入しないでください。
□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）店舗受付担当者

年年月月日
日 ～年月日別記様式第 4 号
店 店長(管理者) 殿自己申告プログラム（入店制限）申込書
私は、自らの意思で、今後、貴店に入店しないことを宣言し、以下の事項を確認したうえで、自己申告プログラム（入店制限）を申し込みます。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
□

１ 私は、今後貴店に入店し遊技しないことを宣言します。

□

２ 前項の宣言にもかかわらず、私が入店したとき、貴店スタッフに退店を促されることに対し異議を申し立てず、速やかに退店します。

□

３ 私の貯玉会員カードが利用停止されることに同意します。(貯玉会員のみ)□

４ 私は、私の入店制限のために防犯カメラの利用、スタッフの見回りがなされることに同意します。

□

５ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。

□６ 防犯カメラ、スタッフの見回りおよびシステム上の問題等、様々な状況により私の入店を確認できず、退店の呼びかけ等がなされなかったとき、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等あらゆるトラブルを貴店および自己申告プログラム（入店制限）によるものとしません。

□７ 申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間とすることを承諾します。

□８ 私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。

氏名(自署に限る)
住所

貯玉会員番号(会員のみ記入)【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※以下よりいずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）店舗受付担当者

年年月月日
日 ～年月日