身体障害者診断書・意見書(肢体不自由・脳原性運動機能障害用)
総括表

氏 名

年月日生

男女住 所
①②

障害名（部位を明記）
原因となった交通、労災、その他の事故、戦傷

疾病・外傷名戦災、自然災害、疾病、先天性、その他（③

疾病・外傷発生年月日年月④

参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。
）

日 ・場 所

障害固定又は障害確定（推定）
⑤

年月日

総合所見

〔 将来再認定〔再認定の時期⑥）

要 ・ 不要 〕
年月〕

その他参考となる合併症状上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
年月日
病院又は診療所の名称
所
在地
診療担当科名科

医師氏名

身体障害者福祉法第 15 条第３項の意見［障害程度等級についても参考意見を記入］
障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に・該当する。
・該当しない。

（級相当）
ひ（注）１ 障害名には現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓そうぼう
きようさく
機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭 窄等原因となった疾患名を記入してください。
２ 障害区分や等級決定のため、長野県社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。

肢 体 不 自 由 の 状 況 及 び 所 見
神経学的所見その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見記入）
１
２
３
４
５

感覚障害（下記図示）
運動障害（下記図示）
起因部位
排尿・排便機能障害
形態異常： なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚： なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他： 脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他： なし・あり： なし・あり

参 考 図 示右×変形

切離断感覚障害

左上 肢 長cm
下 肢 長cm
上腕周径 cm
前腕周径 cm大腿周径 cm
下腿周径 cm
握力kg

運動障害(注)関係ない部分は記入不要

動作・活動

自立―○

半介助―△ 全介助又は不能―×、（ ）の中のものを使う時はそれに○寝返りする

シャツを着て脱ぐ

足をなげ出して座る

ズボンをはいて脱ぐ（自助具）

いすに腰かける（背もたれ）ブラッシで歯をみがく立つ（手すり、壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具）
家の中の移動（壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具、車いす）

顔を洗いタオルでふく洋式便器に座る

タオルをしぼる

排泄の後始末をする

背中を洗う（はしで）食事をする

右（自助具）
左（自助具）

右（スプーン、自助具）

二階まで階段を上って下りる（手すり、つえ、松葉づえ）

左（スプーン、自助具）

屋外を移動する（家の周辺程度）（つえ、松葉づえ、車いす）

コップで水を飲む

右公共の乗り物を利用する

左利き手【 右 ・ 左 】（注）身体障害者福祉法の等級は、機能障害（impairment）のレベルで設定されますので、（）の中に〇がついている場合、原則として自立していない（半介助△）という解釈になります。

〇歩行距離（杖や補装具なしで休まずに歩ける距離）ｍ〇坐位（正座、胡座、横座り）保持

分間〇起立位保持（つかまらないで）

分間計

測

法：

上 肢 長：肩峰とうこつ→橈骨茎状突起
きよく

下 肢 長：上前腸骨 棘
上腕周径：最大周径→（脛骨）内果

前腕周径：最大周径
がい

大腿周径：膝蓋骨上縁上 10cm の周径（小児等の場合は別記）
下腿周径：最大周径

関節可動域（ROM）と筋力テスト（MMT）（この表は必要な部分を記入する）
筋力テスト（）関節可動域

180 150 120 906030

筋力テスト（03060）

90

関節可動域
90603003060

筋力テスト（90 120 150）

180（）前屈後屈（）頸（）左屈右屈（ ）（）前屈後屈（） 体（幹）左屈右屈（ ）右180 150 120 90603003060909060300306090 120 150180

左（）屈曲

伸展（） （）伸展

屈曲（ ）

（）外転

内転（）肩（）内転

外転（ ）

（）外旋

内旋（） （）内旋

外旋（ ）

（）屈曲

伸展（）肘（）伸展屈曲（ ）（）回外回内（） 前（腕）回内（）掌屈

背屈（）手（）背屈（）屈曲

母伸展（）伸展

母屈曲（ ）（）屈曲

示

伸展（）伸展

示

屈曲（ ）

（）屈曲

中

伸展（）伸展

中

屈曲（ ）

（）屈曲

環

伸展（）伸展

環

屈曲（ ）

（）屈曲

小伸展（） （中） 手（指） 節（（） M（P） ）（）伸展

小屈曲（ ）（）屈曲

母伸展（）伸展

母屈曲（ ）（）屈曲示

伸展（）伸展

示

屈曲（ ）

（）屈曲

中

伸展（）伸展

中

屈曲（ ）

（）屈曲

環

伸展（）伸展

環

屈曲（ ）

（）屈曲

小伸展（） 近（位） 指（節） （（P） I（） P（））伸展

小屈曲（ ）

180 150 120 90

60300306090

回外（ ）
掌屈（ ）

90

60

30030 6090

120 150 180（）屈曲

伸展（） （）伸展

屈曲（ ）

（）外転

内転（）股（）内転

外転（ ）

（）外旋

内旋（） （）内旋

外旋（ ）（）屈曲

伸展（）膝（）伸展屈曲（ ）（）底屈

背屈（）足（）背屈

底屈（ ）

備

注：
１２考

関節可動域は、他動的可動域を原則とする。
関節可動域は、基本肢位を 0 度とする日本整形外科学会、日本リハビリテーシヨン医学会の指定する表示法とする。
３ 関節可動域の図示は、｜｜のように両端に太線をひき、その間を矢印で結ぶ。強直の場合は，強直肢位に波線（ ）を引く。
４ 筋力については、表（ ）内に×△○印を記入する。
×印は、筋力が消失または著減（筋力０、１、２該当）△印は、筋力半減（筋力３該当）○印は、筋力正常またはやや減（筋力４、５該当）
５ (PIP)の項母指は（IP）関節を指す。
６ DIP その他手指の対立内外転等の表示は必要に応じ備考欄を用いる。
７ 図中ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張膝等の異常可動はこの部分にはみ出し記入となる。
例示（×）伸展屈曲（△）

脳原性運動機能障害用（注）この様式は、脳性麻痺及び乳幼児期に発現した障害によって脳性麻痺と類似の症状を呈する者で肢体不自由一般の判定方法を用いることが著しく不利な場合に適用する。
（該当するものを○で囲むこと。
）
１

上肢機能障害イ

ア 両上肢機能障害＜紐結びテスト結果＞

２

１度目の１分間本

２度目の１分間本

３度目の１分間本

４度目の１分間本

５度目の１分間本

計本

一上肢機能障害＜５動作の能力テスト結果＞
ａ 封筒をはさみで切る時に固定する
ｂ 財布からコインを出す
ｃ 傘をさすｄ 健側のつめを切る
ｅ 健側のそで口のボタンを留める（可能・不可能）（可能・不可能）（可能・不可能）（可能・不可能）（可能・不可能）

移動機能障害＜下肢・体幹機能評価結果＞
ａ つたい歩きをする
ｂ 支持なしで立位を保持し、その後 10m 歩行する
ｃ いすから立ち上り、10m 歩行し、再びいすに坐る
ｄ 50cm 幅の範囲内を直線歩行する
ｅ 足を開き、しゃがみこんで再び立ち上る（可能・不可能）（可能・不可能）（可能・不可能）（可能・不可能）（可能・不可能）秒（備考）上肢機能テストの具体的方法
ア 紐結びテスト
事務用とじ紐（おおむね 43cm 規格のもの）を使用する。
① とじ紐を机の上，被験者前方に図のごとく置き並べる。
② 被験者は手前の紐から順に紐の両端をつまんで、軽くひと結びする。
(注) ・上肢を体や机に押し付けて固定してはいけない。
・手を机上に浮かして結ぶこと。
③ 結び目の位置は問わない。
④ 紐が落ちたり、位置から外れたときには検査担当者が戻す。
⑤ 紐は、検査担当者が随時補充する。
⑥ 連続して５分間行つても、休み時間を置いて５回行ってもよい。
イ ５動作の能力テスト
a 封筒をはさみで切る時に固定する。
患手で封筒をテーブル上に固定し、健手ではさみを用い封筒を切る。患手を健手で持つて封筒の上に載せてもよい。封筒の切る部分をテーブルの端から出してもよい。はさみはどのようなものを用いてもよい。
b 財布からコインを出す。
財布を患手で持ち、空中に支え（テーブル面上ではなく）、健手でコインを出す。ジッパーを開けて閉めることを含む。
c 傘をさす。
開いている傘を空中で支え、10 秒間以上まっすぐ支えている。立位でなく座位のままでよい。肩にかついではいけない。
d 健側のつめを切る。
大きめのつめ切り（約 10cm）で特別の細工のないものを患手で持って行う。
e 健側のそで口のボタンを留める。
のりのきいていないワイシャツを健肢にそでだけ通し、患手でそで口のボタンをかける。女性の被験者の場合も男性用ワイシャツを用いる。