研究倫理審査

申請書チェックポイント（2023.11.30 版）（様式１）

研究倫理審査申請書
令和

学校法人日本社会事業大学
社会事業研究所長

年

所属・職名氏名

印

新規

研究期間

日

殿
申請責任者

研究課題名月変更

継続

同一研究であっても，目的が異なる複数の調査・介入を行う場合は，それぞれについて申請。その際，副題等で区別する。

申請課題の研究期間：令和
全体の研究期間：
令和年
年

月
月

からから

令和
令和年
年

月
月

（全体の研究期間とは、学位論文終了まで、研究費受託終了までの期間）

研究全体の研究期間と、申請課題の研究期間を分けて記載することになりました。
 申請課題の研究開始月は申請月以降。終了月は「結果公表まで」または「全体の研究期間終了月」の早い方。
 全体の研究期間は、当該研究費の受託期間、学位論文の履修期間になっているか。
審査対象

研究計画

その他

申請者以外 （所属・職名・氏名）の研究参加者
学生や職場の研究チームなどの（研究組織にならない）場合に記入。
研究費１）外部申請助成研究（助成元団体名称及び研究代表者：
２）外部委託研究（委託元団体等名称及び研究代表者：
３）学内共同研究（研究代表者）
４）個人研究費（ 教員研究費 私費 ）５）その他））

研究組織体制(共同研究の場合)

研究分担者氏名・所属・役割分担・承諾の有無

利益相反

本学以外の所属機関（勤務先等）または所属機関以外の機関（当該研究に関係のある団体等）との利益相反の有無① 経済的な利益関係（給与・報酬等の授受） □なし□あり② 研究資金の供与□なし□あり③ 研究実施に伴う機器・設備等の供与□なし□あり④ 研究のための役務提供□なし□あり⑤ 個人的利益相反関係にある研究者□なし□あり⑥ その他（上記①～⑤以外の利益相反）□なし□あり→①～⑥の何れかが「あり」の場合、その状況と具体的な内容

共同研究の場合、研究組織体制を記載することになりました。
 共同研究の場合、研究全体における申請者の役割を明記しているか。
 研究分担者の各役割、承諾を得ていることを明記しているか。
 共同研究の一部分を、修士論文、博士論文、単著に用いる場合は、共同研究者から、論文執筆について合意を得ていることを明記しているか。

- 1 -★

指導教員
(指導対象に☑)

本学以外の所属機関等の資金を用いた研究で、立場が重複する場合（所属勤務先の職員・当該研究に関係のある団体の構成員等としての立場と、研究者としての立場など）、利益相反について検討しているか。本学以外の所属機関等との間に利益相反が生じる場合は、入手したデータの管理・所有方法、成果物の所有、公表の方法等に関する合意事項を明記すること。
利益相反については、それ自体が悪いと言う訳ではなく、本学以外の所属機関等との経済的な利益関係等によって、研究の公正性が損なわれないように、また損なわれ兼ねないと第三者から疑念を持たれないように、利益相反の状況を可視化させておくことが重要になる。併せて、利害関係が生じる事項に関して協議し、合意しておくことが必要である。

（所属・職名）（氏名□博士論文印）□修士論文□実践課題研究

研究の種類 １）臨床研究
２）調査研究３）既存資料・記録等に基づく研究
４）その他□その他（）

注）欄外の用語の定義を参照

研究の目的 （研究によって期待される成果も具体的に）
・意義


★
★

目的と意義，期待される成果が明確に簡潔に書かれているか。
調査方法との整合性・妥当性が担保されているか。
研究内容には踏み込まないが、研究を行う必要性や妥当性を倫理的観点から検討する。
審査は申請書をもとに行うので、先行研究や助成金申請の計画書などの資料添付で説明にかえようとするのではなく、研究倫理申請の研究課題について簡潔に記載する。

- 2 -

研究対象

１）利用者
５）その他

２）一般市民３）福祉従事者

４）福祉施設・団体（対象選定の方法）

対象は明確か(どこのどのような施設・人か、得る情報が施設のことか［施設としての取り組み等］、施設の支援者・利用者等のことか［個別の考え方、態度等］、予定数等）。
対象選定方法は具体的か（対象者に辿りつくまでの流れ・紹介ルート［リストや連絡先等の入手方法、誰がどのように選定するか等］）。
対象選定方法に倫理的に問題ないか（個人情報へのアクセス、関係の非対称性における協力の任意性の担保等）。
福祉施設・団体を研究対象とする場合、施設・団体の誰が回答などの協力をするのか。

（研究者の所属組織が対象となる場合）
研究者の立場性(例；職員、施設長など)・調査協力者との関係性・調査における合意事項等

研究者の所属組織を対象とする場合、研究者の立場性を記載することになりました。
 申請者の所属組織や職員を対象とする場合、研究者（大学院生）としての立場の明確化や、合理的配慮（強制性の排除や任意性の担保など）について明記されているか。
★ 所属組織を対象とする研究について、それ自体を否定的に捉えるものではない。
 利益相反の有無とその内容については、「利益相反」欄に記載すること。

（調査協力者への謝礼等□なし□あり→「あり」の場合
１）(金額）
２）社会事業研究所の規定による基準額★
★

謝金が交通費等の実費であるのか、どのように手渡す（支払う）のか等、方法・手順について記載する。
金額は、時給額・日額の別と、総額を記載する。

研究・調査 （具体的に）の方法
 目的との整合性・妥当性が担保されているか。
 実施手順は明確か（実施時期、実施者、内容、情報を得る方法等）。
★ 審査は申請書をもとに行うので、研究協力依頼・説明文書などの別紙資料や、先行研究や助成金申請の計画書などの資料添付で説明にかえようとするのではなく、研究倫理申請の研究課題について簡潔に記載する。

- 3 -研究・調査 （説明及び同意を得る方法を具体的に。なお、説明文・同意文書があれば添付するに対する説 こと）
明及び同意【具体的な方法】
 説明や同意取得・同意撤回方法が具体的（手順・場所・誰が誰に等）で倫理的に問題ないか。
 相手に説明及び同意内容が残るようになっているか。
 強制性（研究者⇒対象者、紹介者⇒対象者など）が生じる可能性の検討と、生じうる場合には対策が講じられているか。
★ 紹介による場合は、紹介者に依頼する内容を明確にした資料があるか。
★ 施設職員等に施設での業務等に関連する情報を得る調査を行う場合は、施設長(または管理者)からの調査等の実施承諾書が必要かを検討。
【説明書・依頼書に記載する事項】◆ ①～⑨は全て、⑩～⑬は該当する場合に記載することを原則とする。
◆ 「別紙参照」と省略せず、本申請書内にも項目等を明記する。
 ①実施主体、責任者、問い合わせ・連絡先
 ②目的、意義
 ③方法（得る情報の内容・取得方法、実施方法）、所要時間・場所等
 ④結果の利用・発表の仕方‐ 博士論文の場合、リポジトリや書籍化を通した公刊予定があることを明記しているか。
‐ 公表予定の関連学会等（一部）の名称を具体的に例示しているか。
 ⑤秘密保持、および目的外使用をしないことの約束
 ⑥協力の任意性、協力を拒否しても不利益がないことの保障
 ⑦同意の意思表明の方法
 ⑧同意撤回に関する説明（同意撤回の可否、撤回による不利益がないこと、撤回可能期間とその理由、撤回の意思表示方法、郵送の場合は消印有効・必着の別、撤回後の情報の扱い等）方法-同意撤回の機会を設定できない場合はその旨を説明する。
（無記名自記式調査、グループ面接等で個人が特定できない場合等）
 ⑨「プライバシー保護」「名簿、データ等の管理」関する説明
 ⑩何らかの危害・不利益が生じる可能性がある場合はその説明
 ⑪本人からの同意取得が困難な場合は同意取得方法を明確にする（インフォームド・アセント、代諾者の同意［その妥当性］等）
 ⑫面接法、観察法で録音・メモ・撮影等を行う場合はその説明
 ⑬紹介による場合は、調査対象者・紹介者との関係の説明★ 自記式調査の場合は、調査票提出をもって同意とすることも可だが、その方法をとる旨を説明しているか。
★ 個々の研究内容や、同意を得る手続きかかる研究対象者等の負担軽減を考慮して特定の事項を省略することもありうる。一義的には研究代表者が判断して省略する内容や理由を申請書に記載し、研究倫理委員会でその妥当性を判断する。
【同意書／同意撤回書に記載すべき事項】
 誰が誰に何について同意／同意撤回をしたのかが明確な書式か。（研究課題名、研究代表者、同意内容、同意者・施設名、同意取得日、提出先宛名等）- 4 -研究上予測 身体的危害・不利益（① ありされる危害または不利 心理的危害・不利益（① あり益社会的不利益（① あり② 可能性あり③ なし（あるとしてもごく軽微））② 可能性あり③ なし（あるとしてもごく軽微））② 可能性あり③ なし（あるとしてもごく軽微））（予測される危害・不利益の内容、または「なし」と判断する根拠）
★

身体的／心理的／社会的のそれぞれについて、内容および根拠が記載されているか。
危害・不利益は、研究目的で行う諸行為によって研究対象者に生じる身体的・心理的・社会的に傷害または負担等が生じることを指す。

（予測される危害・不利益を防止軽減するための配慮）

身体的／心理的／社会的のそれぞれについて記載されているか。

（万一危害・不利益が生じた場合の対応・方策）

身体的／心理的／社会的のそれぞれについて記載されているか。
研究代表者が研究対象者に対して採る対応・方策が記載されているか。

プライバシー保護（公表にあたっての匿名化の方法）

公表に際してのプライバシー保護のための匿名化の具体的な方策。
 公表する情報に写真や映像等が含まれる場合は、公表前に対象者に確認を求める等。
公表の方法や、その際の配慮の具体策。
研究内容によって、匿名化しない個人情報等が含まれる場合、その内容と理由が研究対象者への説明がされ、同意を得ているか。

名簿、デー （名簿、データ等の保存管理及び廃棄の方法等）
タ等の管理（保管場所・方法・期間）（廃棄の方法等）（データの共有範囲）






保存管理方法が具体的か（場所、アクセス可能者、保存期間［10年］、保存媒体の取り扱い等）。
破棄の方法等が具体的か。
研究で得る予定のすべての情報について保存管理、破棄の方法が記載されているか（調査票の紙データ、電子データ、名簿、連絡先等）。
記名で回答を求める場合や、名簿等の資料とのマッチングを行う場合、それが必要な理由、個人が特定されないための調査票や関連資料の管理方法について記載されているか。
共同研究の場合、データの共有は研究分担者全員でするのか、一部の研究者でするのか。（特にwebフォーム、オンライン面接などのデータ共有について具体的に検討する。）- 5 -