住宅の名称

気候風土の家：

R1年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書
補助金完了実績報告書の作成要領及びチェックリスト

１

補助金完了実績報告書は事務代行者にて作成してください。

２

記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。
残りの１部は申請者の控えとして保管してください。
（審査の質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
注１） 正１部の様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付してください。
注２） ・提出：１部・控え：１部

３

（正：１部

（正のコピー）：１部）

書類の大きさは原則としてＡ４とします。
設計図書の場合、最大でもＡ３サイズとし、この場合はＡ４サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ４に縮小するのは避けください。

４

申請書は、「Ａ４紙製２穴 フラットファイル」に綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に住宅の名称等を必ず記載して下さい。
（作成要領 3頁

５「■ファイル表紙･背表紙の作成要領」を参照）

添付する変更した図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

６

要求されていない書類は提出しないでください。

1

住宅の名称：

気候風土の家提出する書類にチェック”☑”を入力 又は 手書きでお願いします。

■提出書類一覧表
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄①

補助金完了実績報告書

例－実１

別記様式第10/原本□②

補助金精算調書

例－実２

別紙1

□

③

補助金換算額の精算方法及び内訳

例－実３

別紙2

□

④

建築士による省エネルギー性能の状況、提案内容への適合確認書

例－実４

別添１

□

「３. 住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況」

例－実５

・ 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写し□※BELS等の認証関連図書の写し（受領印等があるもの）

・ 「サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）に係る省エネ性能証明申請書」副本の写し
・ ＢＥＬＳ等取得時の「外皮計算書」（第一面～第五面の一式）

一式の写し・ 外皮に関する性能実績一覧

例－実６・ 断熱材及び開口部の性能値を確認できるカタログ等の写し
・ ＢＥＬＳ等取得時の「一次エネルギー消費量計算結果」の写し
・ 各設備機器の性能値を確認できるカタログ等の写し「４. 計画の変更等 及び 提案内容への適合状況」□

提出資料１□※BELS等の認証関連図書の写し（受領印等があるもの）

□任意様式

□任意様式

□□
□

例－実５・ 提案内容に係る変更内容を確認できる資料
・ その他、気候風土適応関係図書□（変更の場合）※提案内容変更部分を明記及びマーキングしてください。
上記を補足する資料を提出してください。
上記に伴う設計図書（変更した場合）

１）

案内図

最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□２）

配置図

縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置

任意縮尺

□３）

仕上表

任意縮尺

□４）

各階平面図 縮尺、方位、寸法、求積、室名

1/50程度□５）

立面図1/100程度

□６）

断面図

任意縮尺

□７）

矩計図

1/20程度

□

縮尺、寸法

4面記載

断熱部、開口部の仕様等（種類・厚さ）を明示⑤

提案内容・物件の写真等（完了出来高が判別できるもの）

例－実８

任意様式

□

⑥

「提出資料１」に伴う納品書及び出荷証明書等

例－実７

任意様式

□

⑦

事業費の積算内訳が記載されている契約書等

原本写し

□

⑧

工事等の事実を証明する書類

原本写し

□

⑨

事業費の支払いを証明する書類

原本写し

□

⑩

協議会が確認に必要と判断するもの⑪

交付決定通知書

原本写し

□

2

背表紙

■ファイル表紙・背表紙の作成要領

背表紙「背表紙」は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

令
和
元年
度
住宅・建築物
環境
対策事
業
費
補助
金（気候風土適応型）
完了実
績報
告書
住宅の名
称
気候
風
土の家

フラットファイルの表紙

令
和
元年
度
住宅・建
築物
環境対策
事
業
費
補
助金
（気候風
土適応型）
完了実
績報
告書

令和元年度住宅・建築物環境対策事業費補助金【 補助金完了実績報告書】

補助事業
サステナブル建築物等先導事業の名称（気候風土適応型）
住宅の名称 気候風土の家
建築主
共生 太郎
事務代行者 株式会社□□住宅

住宅の名
称
気候
風
土の家

凡例
フラットファイルに糊つけ部分を示す

赤点線内は【別記様式第10】、【別添１】に記載すると自動で入力されます。

3

令
和
元年
度
住宅・建
築物
環
境
対

令和元年度住宅・建築物環境対策事業費補助金

策事
業費補助金（【完了実績報告書】

気候
風
土適応型）
完了
実
績
報
告書

別記様式第10を記載すると、自動で入力されます。

住補 助 事 業の名

称宅

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）の名
称

気住宅の名称

気候風土の家

候風
土建

築主

共生

太郎の家

事務代行者

株式会社

□□住宅

Excelシート名「別添１-１」を記載すると、自動で入力されます。

別記様式第10

書類作成日を記載してください。
令和

例－実１2年◯◯ 月◯◯ 日

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
会 長
竹 中
宣 雄 様

別添１-１を記載すると、自動で入力されます。
（申請者）
建築主の氏名又は名称

共生

共生㊞

太郎

押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

令和元年度住宅・建築物環境対策事業費補助金完了実績報告書
交付決定通知書に記載された「交付決定日及び交付決定番号」を記載してください。
０００-００ 号をもって令和 元 年 ◯◯ 月 ◯◯ 日 付けＫＫＪ01発 第ＣＫ
補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、平成31年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第11の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

採択通知書に記載されている
記「住宅の名称」を記載してください。
１．補助事業の名称
住宅の名称

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
気候風土の家

２．補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額

1,000千円

補助金の精算額

1,000千円

３．補助事業の実施期間
４．補助事業の成果

令和 元 年◯◯ 月◯◯ 日～ 令和2年

◯◯ 月

◯◯ 日

（添付書類のとおり）

別紙１「精算補助金額」と同じ金額になります。
別紙１を作成すると自動で入力されます
単位は（千円）、消費税抜きです。

（添付資料）
１. 補助金精算調書
２. 補助金換算額の精算方法及び内訳
３. 建築士による省エネルギー性能の状況、提案内容への適合確認書
４. 外皮に関する性能実績一覧
５. 建築物省エネルギー性能表示制度（ＢＥＬＳ等）評価書の写し
６. 提案内容・物件の写真等（完了出来高が判別できるもの）
７. 「提出資料１」に伴う納品書及び出荷証明書等
８. 事業費の積算内訳が記載されている契約書等の写し
９. 工事等の事実を証明する書類の写し
10. 事業費の支払いを証明する書類の写し
11. その他協議会が確認に必要と判断するもの
12. 交付決定通知書（記載上の注意）
１. 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書等はＡ３折り込みで可）２. 「住宅の名称」には、採択通知書に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

（別紙１）
（別紙２）
（別添１）
（提出資料１）（任意様式）（任意様式）（原本写し）

別紙１

例－実２

補 助 金 精 算 調 書
１.

補助金調書

別紙２を記載すると、自動で入力されます。
区分金（税別、単位：千円）額

備1

補助事業に要する経費※１2,000

2補助金額※２1,000

3精算対象支払額※３2,000

4精算補助金額※４1,000

考交付決定の内容

補助金
換算額

5消費税仕入控除税額

06

補助金不用額５=２-４

7

補助金受入済額

08

差引受入見済額または超過額

0※５0（記載上の注意）※１. 交付申請（もしくは交付変更承認申請）「別紙１」に記載した補助対象事業費の合計を記載すること。
※２. 交付決定通知書の交付決定額を記載すること。
※３. 実績報告書「別紙２」に記載した補助対象事業費の合計を記載すること。
※４. 実績報告書「別紙２」に記載した精算額の合計を記載すること。
※５. 交付決定額より小額での申請となる場合は、その差額を記載すること。
（その他注意事項）※ 精算補助金額は他の補助金の受け入れ未済額とすること。
※ 実績報告書にて添付する他の様式と金額が整合していること。
※ 備考欄は未記入とすること。

別記様式第10を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家別紙２
補助金換算額の精算方法及び内訳

例－実３※補助金精算額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
交付申請（または交付変更申請）の金額を （単位：千円）（ ）内に記載してください。
補助対象外事業費 補助対象事業費
事業費
補助金精算額
補助率
補助対象項目（E）=(D)-(F)（D）

環境負荷の低減項目

36,000() (34,000（F)) ((G)=(F)×補助率

2,000)

1/2

(

1,000

36,00034,000

2,000

1,000

(交付決定額）36,00034,000

2,000

1,000

(変動増減）

0000（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
実績時の（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：○○県

注１ 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、補助対象となる部分の建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。本申請以外の補助金を記載してください。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注２ (F)には、他の補助金を含めることはできない。
注３ 交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費

環境負荷の低減項目

掛かり増し費用相当額の内訳

1

土塗壁

2

木製建具

36,000,000(D)※事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること

差額金額

1,900,000
700,00034

環境負荷の低減項目や金額について、記載してください。

52,600,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額精算

掛かり増し費用相当額の1/2(A)1,300,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

2,000,000

注４ 交付申請（交付変更承認申請）時より変更した場合、掛かり増し費用による補助対象事業費は見積書を添付すること補助対象とならない項目

補助対象とならない項
目の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

設計費、建築確認申請費、申請手続き費等金額補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。
（交付申請マニュアル参照）

2,120,000
1,350,000
481,600
2,500,000

5

建設工事費による補助金額精算(C)採択金額(補助金額)
補助金換算額の算定

小計6,451,600

補助対象となる部分の建設工事費の全体

29,548,400

補助対象となる部分の建設工事費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(B)

2,954,840(C)

1,000,000採択金額 (補助金額)(A)、(B)又は(C)の少ない金額
1,000,000
別記様式第10を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称：

気候風土の家)別添１
例－実４
建築士による省エネルギー性能の状況、提案内容への適合確認書

当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、及び住宅の整備内容と交付
申請書に記載されている住宅の設計内容との適合状況は、次のとおりであることを証明す
建築士による書類作成
実績報告書の内容が採択された内容に適合しる。
日を記載してください。ていることを確認した建築士の氏名他を記載し、建築士の個人印を押印してください。

二級令和

2 年 ○○ 月 ○○

登録

第工務店

太郎

○○県知事

建築士

建築士の氏名

12356号
工印
務店※建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。

１．住宅の基本事項
別記様式第10を記載すると、自動入力されます。

住宅の名称

気候風土の家

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数
他の補助金申請

一次エネルギーの床面積の合計

有

補助金
名称

130.33㎡・

地上2階

地下◯◯県浄化槽補助金（記載上の注意）
１．他の補助金申請の有無を記載してください。

２．補助事業者等の概要
建築主
（申請者）

事務代行者の連絡先（申請代理人）

氏名又は名称共生太郎

住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

会社名称

株式会社

担当者氏名

△△

住所

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ

電話番号111-222-3333

□□住宅

▽▽

（記載上の注意）
１．住所、所在地は、都道府県から記入すること。
２．複数の設計者が関与している場合、代表となる設計者を記入すること。

0階
国費外日

例－実５
３．

住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況

（１）

算定結果

住宅の6 [地域]
地域区分
外皮平均熱貫流率（ＵＡ）[Ｗ/（㎡・Ｋ）]

提案時の数値基準

完了実績時の結果

1.07

1.07

2.1

2.1

設計一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

59.7

59.8

ＢＥＩ1.231.25

冷房期の平均日射熱取得率（ηＡ）
一次エネルギー消費量
気候風土適応住宅版※建築物エネルギー性能基準（行政庁認定住宅用）

（２）

計算書

申請する住宅について、ＢＥＬＳ等評価書の結果を記載してください。

(注) 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写しを提出すること。
ＢＥＬＳ等の評価を受けた時の「外皮計算書」及び「一次エネルギー消費量計算結果」を提出すること。

４．

計画の変更等 及び 提案内容への適合状況（１）交付申請時からの設計変更の有無

有（２）交付申請書に記載した地域の気候風土への適応、環境負荷対策
及び取組等の提案内容、省エネルギー基準に関する変更の有無

有(注)

少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。

上記（２）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
要素・項目等

土塗壁

変更の概要

土塗壁を○○㎡から◯◯㎡に増加

当該変更の内容が提案内容への適合状況に影響を与えないと判断した理由
軽微な面積変更の為変更した内容について、具体的に記載してください。

(注)「要素・項目等」欄には、地域の気候風土への適応、環境負荷低減対策及び取組等の提案内容、省エネルギー基準について、提案申請書に記載した内容のうち該当するものを記載すること。欄は別記様式第10を記載すると、自動入力されます。
適宜追加すること。

住宅の名称：

気候風土の家年

作成者（申請者）

印

氏名№の施工業者一覧
業種1234567891011121314151617181920

内容

会社名・職方

日

住所
会社名

住宅名称：

月

住所

例－実７

出荷証明証の見本（必須事項：①～⑦の明記がるもの）
令和元年○月○日●△建設株式会社①殿⑦株 式 会 社
△△△△

施工会社名

出社印

荷証

明書

毎々、格別なるお引き立てを賜り厚く御礼申し上げます。
扨て、今回の工事に関しまして下記の通り商品を出荷した事を証明致します。

②邸名

工 事 名
建 築 主 名建 設 地販 売 店
納 品 日

③

建設地 又は納品場所⑤

出荷日 又は納品日記○○ ▲▲様 邸○○ ▲▲
様◎◎県○○市○●123-456
有限会社●●住器
下記のとおり④

商品名 及び品番

商品名
1AD-1 ジエスタK2片開きR

2AD-2 サーモスⅡ-H採風勝手口ドアFSシリ有右吊06920R

3

A17型トリノパイン（BC）

⑥

数量色

納品日

納品数

トリノパイン

2019年2月20日

1シャイン/ホワイト

2019年2月20日

1

2019年2月20日

1

2019年2月20日

1

2019年2月20日

1

2019年2月20日

22019年2月20日

1

窓番号：外皮計算書等の窓番号又は平面
AD-2 Low-e複層ガラスSH遮熱 ／ LEG3-A15-型4G付
図記載の窓番号であること

4AW-1 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス165222

5AW-1 Low-e複層ガラスSH遮熱6AW-2 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス

7AW-2 Low-e複層ガラスSH遮熱8AW-3 シンプルアートⅡ突き出し窓ノックダウン品165025

シャイン/ホワイト2019年2月20日

29

AW-4 サーモスⅡ-H横すべり出し窓07409

シャイン/ホワイト2019年2月20日

110

AW-4 Low-e複層ガラスSH遮熱2019年2月20日

111AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2019年2月20日

212AW-5 Low-e複層ガラスSH遮熱2019年2月20日

213AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2019年2月20日

1／ LEG4-A14-透明4G付

シャイン/ホワイト

ガラスの仕様シャイン/ホワイト／ LEG4-A14-透明4G付／ LEG3-A14-透明5G付
シャイン/ホワイト
窓サイズ／ LEG3-A16-透明3G付
シャイン/ホワイト

サッシの出荷証明については「補助金交付申請」時に選定した項目が確認できるように窓番号、ガラスの仕様、サイズを明記してください

完了実績報告書に添付する物件の写真について

例－実８＜写真撮影の際の留意点＞
工事写真は、工事が適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項 ・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
・写真は工程順にレイアウトし、写真の番号、施工部位や補足説明文などを記入してください。
・補助対象部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付、事業者名、邸名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・写真貼り付け欄等が不足する場合は、適宜追加してください。
2）外観・内観 ・外観、内観写真はそれぞれ1面以上（「対象住宅の写真」に貼付した以外の面）を撮影し提出してください。
・主たる居室と階段室等を区切る建具を有する場合は「別途資料」を参照のこと
3）断熱材
・屋根、天井、外壁、床、オーバーハング部、基礎等の施工部位毎に撮影してください。
・断熱材の仕様が確認できるように、また断熱材施工後の状態が確認できるように撮影してください。
4）開口部
・玄関ドア等も含め、代表的な3〜4箇所程度を撮影してください。
5）設備機器 ・空調設備、換気設備、給湯設備（節湯機器、高断熱浴槽を含む）、照明設備、太陽光発電設備など、提案する設備機器は全て撮影してください。
（其々1〜2枚程度。照明設備は代表的な2〜3箇所程度。）
6）給湯配管 ・小口径配管「有」で算定した場合は”給湯ヘッダー”の写真が必要となります。

○

×

補助事業者名、邸名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。

○

×

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良く画面に納めて、当該住宅の写真であることが特定できるようにしてください。