金融機関用

預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書（ 収代理店様用（サービス料引落口座）加 ）

西暦

記入日

年月日

私は、三井住友カード株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

収納代行会社23日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）

振替日(払込日)

三井住友カード株式会社（旧SMBCファイナンスサービス）

代理店情報

フリガナ

-

代理店コード

代理店名
ご担当者

〒
ご住所

電話番号

ゆうちょ銀行以外の金融機関、またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆうちょ銀行以外の金融機関

金融機関コード
銀行
信用金庫
信用組合

口座番号
（右詰めでご記入ください）

預金種目

支店コード

（どちらかに〇印）

本店
支店
出張所

労金
農協
漁協

1.普通
2.当座

お届け印（捨印）
ゆうちょ銀行
を除く金融機関お届け印

フリガナ

口座名義人
※法人の場合は、社名・代表者 役名・氏名を省略せずご記入ください

ゆうちょ銀行お届け印フリガナ

ゆうちょ銀行口座名義人※法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名・代表者 役名・氏名を省略せずご記入ください

種目コード

契約種別コード

16 630

6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

記号※00110-5-58830

払込先口座番号番号（右詰めでご記入ください）

払込先加入者名

三井住友カード株式会社

収納企業使用欄
収納企業名

委託者コード株式会社ホームマイスター24－預金口座振替規定－

28096000

料金等の種類サービス料※ゆうちょ銀行払いは除く。

１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む) を超える時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。
３．この契約を解約する時は、私から銀行（金庫・組合）へ書面により届出します。尚、この届出が無いまま長期間にわたり会社からの請求がない等相当の事由がある時は、特に申出をしない限り銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。
４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、速やかに下記不備返却先へご返送ください。
金融機関使用欄

印鑑照合受付印

１．印鑑相違２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違
４．口座番号相違
５．名義人相違
６．預金(貯金)取引なし
７．支店名相違
８．記号番号相違
９．その他 (検印

不備返却理由不備返却先
三井住友カード株式会社
Sライン口座振替係〈返送先住所〉◎書類の流れお客様➡収納企業➡三井住友カード➡金融機関〒550-0014
大阪府大阪市西区北堀江3-6-11)【原本郵送先】株式会社ホームマイスター24【お問合せ先】株式会社ホームマイスター24

経理部門
経理部門

〒292-0819 千葉県木更津市羽鳥野6-21-4
TEL.0438-38-5870 受付時間︓９時～１８時（土日を除く）

2024.04

記入例

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ご記入例
※赤枠内の箇所をご記入いただき、必ず金融機関のお届け印をご捺印ください。

❶ 代理店名

金融機関用

預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書（ 収
代理店様用（保証料引落口座）
代理店様用（サービス料引落口座）

加 ）

西暦

記入日

年月日

私は、三井住友カード株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
日本賃貸保証株式会社へ支払う保証料を預金口座振替により支払うこととしたいので、下記の預金口座振替規定を確約の上依頼します。

代理店コード株式会社△△△

代理店コード〇〇 県 〇〇 市 〇〇 １ - ２ - ３

電話番号代理店名

00A

ご担当者

〒 ××× - ××××

ご住所-G00000〇〇

×× - ×××× - ××××

ゆうちょ銀行以外の金融機関、またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

〇〇〇〇

❹

〇〇

カ ブシ キガイシャ△ △ △

フリガナ

口座名義人

労金
農協
漁協

銀行
信用金庫
信用組合

❸

（どちらかに〇印）

本店
支店
出張所

1.普通

1

2.当座

口座番号
（右詰めでご記入ください）

2

3

4

5

6

❺

7

お届け印（捨印）

ダイ ヒ ョウトリシ マリヤクダイ ヒ ョウ カズオ

株式会社△△△ 代表取締役 代表一男❺

金融機関お届け印

ゆうちょ銀行
を除く

△ △

❷

預金種目

支店コード

△

ゆうちょ銀行以外の金融機関

金融機関コード

△ △

代理店情報

❶23日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）

振替日(払込日)

カ ブシ キガイシャ△ △ △

フリガナ
フリガナ

△

三井住友カード株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社（旧SMBCファイナンスサービス）

収納代行会社※法人の場合は、社名・代表者 役名・氏名を省略せずご記入ください

ゆうちょ銀行お届け印

フリガナ

ゆうちょ銀行※法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名・代表者 役名・氏名を省略せずご記入ください

種目コード

契約種別コード

16 630❻記号

番号（右詰めでご記入ください）※

00110-5-58830

払込先口座番号

SMBCファイナンスサービス株式会社
三井住友カード株式会社

払込先加入者名

収納企業使用欄
収納企業使用欄
収納企業名
収納企業名

委託者コード
料金等の種類株式会社ホームマイスター24
日本賃貸保証株式会社－預金口座振替規定－－預金口座振替規定－

280
96000
保証料

料金等の種類
委託者コードサービス料※ゆうちょ銀行払いは除く。
※ゆうちょ銀行払いは除く。

１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払
１．銀行（金庫・組合）に請求書が送付された時は、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落の上で支払ってください。この場合、預金規定又は当座勘定規定に関わらず、預金通帳同払戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。
戻請求書の提出又は小切手の振出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む) を超える時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む) を超える時は、私に通知することなく請求書を返却しても差し支えありません。
３．この契約を解約する時は、私から銀行（金庫・組合）へ書面により届出します。尚、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等相当の事由がある時は、特に申出をしない限り銀行（金庫・３．この契約を解約する時は、私から銀行（金庫・組合）へ書面により届出します。尚、この届出が無いまま長期にわたり会社からの請求がない等相当の事由がある時は、特に申出をしない限り銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。
組合）はこの契約が終了したものとして取扱って差し支えありません。
４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
４．この預金口座振替について仮に紛議が生じても銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

不備返却先
書類不備時返送先

検検印印
印印
鑑鑑照照合合))受受付付印印

１．印鑑相違１．印鑑相違２．印鑑不鮮明
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違３．預金種目相違
４．口座番号相違
４．口座番号相違
５．名義人相違
５．名義人相違
６．預金(貯金)取引なし
６．預金(貯金)取引なし
７．支店名相違
７．支店名相違
８．記号番号相違
８．記号番号相違
９．その他 (
９．その他 (三井住友カード株式会社
SMBCファイナンスサービス株式会社
Sライン口座振替係
決済ビジネス事務部〈返送先住所〉〈返送先住所〉

お客様➡収納企業➡三井住友カード➡金融機関〒550-0014〒108-6350
大阪府大阪市西区北堀江
東京都港区三田3-5-27
3-6-11
TEL︓03-5444-1533

経理部門

TEL.0438-38-5870【原本郵送先】株式会社ホームマイスター24【お問合せ先】株式会社ホームマイスター24

経理部門
経理部門

❸ 種目・口座番号

該当種目を選択いただき、口座番号は「１と７」「０と６」「４と９」等がはっきりわかるようにご記入ください。

受付時間︓９時～１８時（土日を除く）

金融機関への届出と同一のものをご記入ください（省略不可）。
※（株）（有）等の略書き、代表者もれにより、金融機関で受付ができない場合がございます。
なお、通帳には肩書、代表者名が省略されている場合がございますので、ご注意ください。

❺ 金融機関お届け印❻ 通帳記号・通帳番号◎書類の流れ【原本郵送先】株式会社ホームマイスター24
千葉県木更津市羽鳥野6-21-4【お問合せ先】
日本賃貸保証株式会社 経理部門
経理部門〒292-0819
TEL.03-4232-2514
受付時間︓９時～１８時（土日を除く）【お問合せ先】株式会社ホームマイスター24

銀行・信用金庫等の金融機関をご希望される場合は支店等まで
ご 記 入 く だ さ い。ま た、銀 行、信用金庫、信用組合、労金、農協、漁協のいずれかに「〇」をご記入ください。

捨印欄を含め二箇所に鮮明にご捺印ください。

書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、速やかに不備返却先へご返送ください。
書類に不備がありましたら、下記該当箇所に○をつけ、至急ご返送ください。
金融機関使用欄
金融機関使用欄
不備返却理由不備返却理由❷ 金融機関❹ 口座名義人

口座名義人

6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

登 記 簿 上 の 名 称（法 人 名）、ご住所、代理店コード、ご担当者、電話番号をご記入ください。

2020.11

ゆうちょ銀行をご希望される場
合は、こちらの欄にご記入ください。

〒292-0819 千葉県木更津市羽鳥野6-21-4
TEL.0438-38-5870 受付時間︓９時～１８時（土日を除く）

2024.04