。

がん患者がたどる療養過程の特徴
わが凶では約 2 人 に l 人が!t 涯のうちに何らかのがんに椛ると 言われ、同民耐という認議になってきました。 そして、 がんの予防世や早！日l

がん患者がたどる療養過程における心理反応の特徴と看護支緩発見などの診断法の雌立、 抗がん剤などのがん医療の進本によりがん！J.＇.者の！l'.fi 平は改将 L 、がん忠者の一般的な療 1i過説は、 ①z設断）91 、がんとともに生きる長期生存者も t甘えてきてい喧 治療）91 、 ③Tl桝則、 ④同党問 、 ⑤終末期に大ます。 しかし、 これまでのがん医療の歴史 ＂ から別されます0 IYJW ＂ は、 がんに蝉恕すること白か、 「死に直結した苫しみを強いられる梢い 」 と体が大きなライフイベントで、適応附告やうついうがんへの作成が払拭できないことも事実で状態への早！聞からの適切な介入の必要自についす。 そこで政府は 、 20 12<1° 6 月に成 iL したがて 口且しています。 つまり罰設耐には 、 思者のん対革推進基本計剛に基づき 、 がんと診断され心理反叫が嗣的か否かを見極め 、 .Jl. jt 時にはwた＂＂からの緩和ケアを強力に推進しています。

川家へつなぐ調整がぶめられます。一方、 がん- H 、 思 .f;·の立場かり考えると 、 がん縦聾の山 .f;· の 心理的適応に｜則する問内外の者~研究

体験は、 その人が＇l＼ ったがんの種苗l と選択した(I 開O ～ 2012 ） をレピュした塚本ら ＂ は、 .'l'.

治療法、 思った年代やその人の役印l などが大き者が「がんJ に晴山したことを意味づけることでく影評すると， 『えます。 そして 、 がんを思い 、也、型的適札、へと向かう立味研究へコ

今f主どのように過ごしたいかというその人の 'ti:

究から変遷してきたことを報告し、血.／＇；が意味

思により 、 がん！l＇.者の披韮過科は千差万別なもを比 /Ji すような支慢が重要だと 「HI. しました。のになると推察できます。
このような例目lj 性のあるがん.m者を 一般嗣椀で宥取る私たち rr~ 師は、 必者がたどった様葺

ピシグ研

以ドに 、 がん械占過桜町品時期におけるがん血者の也、理反叫の特徴を軒i介するとともに 、必裂と考えられる rr設支援について述べます。

過梓 を知ることで、 忠者とその氷J＞への型iリ騨が深まり 、む からのケアを提供できると考えま(1 ） 診断期す。 そこでみ：瓜では 、 故初にがんj』者がたどる

がんと｛＇，.知された忠者は 、 一次的な内認ある

抑盤過w における心理l 反応の特徴と看護支般にいは絶望などの初期反比、 （ I 相） 、 古悩不安のついて述べます。 次に 、 治械選択が披長過nへ

時191 ( 2 相） を経て 、 2 週間以降から 3 カ月収民

1止ぽす影特について述べ、 最後にがん忠者の年で適応 （ 3 相） に向かうと 百 われています ”。

代や役割が＆ Iiす蝦占過佐への彰暫！と看護について考えていきます。

54

第2章

がん患者がた ど る復養過程 と 看取りのケァ

適札、昨守は 、 不眠、 食欲不娠、 倦怠感などの,.
l 覚症状がf'I' います。 また 、

2 ～ 3111 にある止i

者は、看護附に「信頼できる対応J と 「満足できる接辿」を特に求めているという制作 日 もある(4 ） 再発期
がんの 11Ht

転移は、がん体験者が抱くいちので、この叫！聞は.＇J.\.f;· を卜分観察し、札、対へのばんのイミ女であり 削 、そばにいる革族からも、配直も必要となります。

「忠.x·が最も心の負担を感じ ていたJ という忠訂の実態が報行されています ヘ一方、がん l'i91(2 ） 治療期を体験した也者へライフストーリーをイ〆タビ
ューした抗井 ω は、インタビューによって、 11i,J/.IYJ に loin: して治療選択をした段附です。 治療党の告知を受けた ！J!. ，／；· が「死」という深い IiiI いが身体に此ぽす影響について緊張や不安を抱いを快宰し、 ·l'lll を i'ljJ: して 「 ！£ きたい J というている場合は、思者が知りたい ti'i報を提供し、ように、.＇cl いが立fヒしていくことを朝日町しまし

医師の説明に対して理解できるように説明を補た。 つまり者漉師は、思者の Mm•知の衝撃に,IE します。

寄り添うことは とi 扶ですが、止！.，／；·が今後の方 1r ,1

初 l"I 化学療法を受ける Jfll械がん，也 .x· の体験を分析した西ら ω は、がんのぷ断を受けた止1者は、性を見出せるような対話を H (i<J 的に行う必要があるのかもしれません。

程の 富

生きていることや円常生活の側他をとらえ直し、正倒的な感情体験をしていることをゆl らか(5 ） 終末期にしました。 そして 、 これらの体験を判定的に一般柑棟における終末期がん忠 m 予後予測

とらえることで、件前や治療」の !'I 己決定が促

6 カ [J) のq きがいについて調査した千川ら ＂＇進できる、とむ且しました。 つまり、看護帥

は 、 忠者が気持ちのよい罰護ケア、悲しかった

は、治療による忠者の身体的な出揃の緩和に努

明い ill を；：f ること、食べることなど口市のけ『にめるとともに、忠.／＇；が体験を話り、その体験を悲しみを抱き、·；；f に不安を抱きながらも現状を

n:1!lとつに、聴き干となることが必要となります。

受け止めて前 1r,1 きに対処していることを報告しました。 そして、がんと 1r,1 き合い、問凶の人に支えられているという実 感を抱きながら、刷聞(3 ） 寛解期
j品打はこi 初主てられた治椛 Jtiilij を軒え、がんに心配や迷惑をかけないで、自分らしく満足のいく＇1•.ro· を送れることを止さがいとしているこ体験抗として ！i'.tf； を 立て 直す過叫にあります。とを示しました。 つまり看護師は、忠者の心身退院後 3 カ II を経過したがん体験者を i調査しの出婦の緩和l に努めるとともに、その人らしくた膝 Ill ＂ は、がん体験を過しての学びを整製す

砲やかな U 市が過ごせるような支援をすることるなど、耐気になった自己と和解することで、。 がん 患者がたとる霊過がんの初川治療を受ける忠,r,· は、医師からのがm 主になります。

体験.x· が件前に折り合いをつけ、自分の成長をまた、看取りの過｛＇，＼’で、 46.9% の止’者に終末~感して人生を 'il'.1'-Kづけていることを示しまし

期せん妄が発症するという研究結以もありまた。 そして、体験者が、 loil 州者との支え合いやす ＂＇。 せん宜は、」J.＼者の人怖が変わったような捕気体験を生かした手l 会的な前動を求めている

1:p 卑を与え、忠者ことも報告しました。 つまり罰誕附には、）~僻

ものです。 せんE であっても、忠.x· のけ動には!91 にある忠者のl則心！Jl に li· H し、 jよ1者会などの店、.x· にとっての意味があることがあります。 つ米肱双方にとってもつらいサポートグループを紹介するなどの支媛も必型

まり罰護師は、終車問lせん妄は罰取りの過杭のとなります。

症状の一 つであることを念肌において、柱状ががん患者がたどる療養過程の特徴

55

（身体的問題｝。

呼吸困難への対応
息苦しいと患者さんか戸言っています。

どう対応したらよいでしょうか。

A 低酸素血症（2 く 90%

酸素投与を開始しても呼吸困難が改善しない場合や酸素投与をすでに行つている場合、低酸素血症がない場合には、オピオイドの開始とともに、ベンソジアゼピン系薬剤の開始や患者さんの希望や好みに応じて提供可能な非薬物療法の実施を検討します。

ます ＂。

呼吸困難について(2 ） 発生のメカニズム(1 ） 呼吸困難の定義

呼吸凶維の先生には、迷走神経受存器、化学呼吸刷維とは「呼吸時に！品じる不快な感覚」と受容器、胸慢などに存在する機械受容器、仁気定義される主観的な証状です ＂。 それに対して、

道受符端、呼吸;m動を感知する，，』枢受1'f 協が附呼吸不全とは 「室内空気i呼吸 11.f の動脈血機%；分与していると考えられています 九 先生のメカ

日（ PaO ，） が6 日 mm Hg 未満 （動脈血隙よ飽和皮ニズムは寸分に解明されていませんが、呼吸中[Sp0,]90% 未満） の状態」と定義される客観的胞から呼吸筋へ／ II される巡動 /l\)J と、感覚受容な桶態です 九 呼吸凶蝶は呼吸不全と必ずしも一致せず、呼l世悶離の霊証度は呼吸機能の検査
デタとはほとんど相聞がないと，『われています ＂。 そのため 、 呼吸凶離を訴える山 ,r,·の中には、同差点飽和 j主に w·;;i がない人もいます（図3 - 2-1) 。

呼吸困難はがん忠者の 46 ～ 59% が体験して呼吸困難

呼吸不全

呼吸時に感じる

Pa0,<6CrnHg
Sp0,<90%

不快な感覚

おり、帥がん止I、者に l~i るとその軒jij( は 75 ～87% まで上却すると e ；われています ヘ また、
呼吸凶雌は批も緩和凶難な症状の 一 つであり ＂ 、 干能不良川－f- のーっとして考えられてい86

第3章看取りのケア Q&A

Pa0 2 動脈血酸素分圧

Si:0 2 動脈血酸素飽和廃

図3-2-1 ・ 呼畷困難と呼吸不全

i1十から伝わる求心性的胃Hill のミスマッチが存在検討することが推奨されています。

する場合に 、 呼吸困難が発生するという仮説が判断のプロセス

舵 1i ：されています （ 中舵末的ミスマッチ説） 。

(3 ） 原因

終末期がん忠才；の Il ll肢 w 難に対する支援は 、呼吸間離の臥凶は、 ①がんに附辿した）店側 、（ ！ ） 低酸素血f止がある I晶子？と 、 （ 2 ） 低酸素 lill 症（% がん治療に関連した原閃、 ③がんとは関連しがない場合に分けられます （園長会針 。 そのたない肌肉 、 に分けられます 九

め、 まずは低限よ抽出ーの有無を ふT価します。

治療ではまず、 これらの店；凶や特定の柑態に(1 ） 低酸素血症がある場合関連する叫態に比、じた対比、が行えない場合や、呼吸困難の Ji, ！附が低酸素血証である可能性を22 ） 、 際非投与の開始および隊北訟行 っ たとしても症状が十分に緩和されないこと

考え （図3があります。 そのような場合には、 R主主とオ ピのi詞幣を行います。 低限』llfllkが改出されるこ

オイドの全身投与を検討することと合わせて 、とで忠者の満足のいく町一般凶難の緩和が伴られ個々の忠者の好みに比、 じた＇I' 薬物療法の実施をた場合には、そのまま酸京療法による支援を継~？雪空~~川丘酸素血症会しl•」与 酸素 投与の鵬↓Y田｜

菌酸素量の綱獲~一ーー一一一一＿，ｷ.
V
満足のいIs’

呼吸困篠の級制 ー－＝一歩 酸繁役与を鎚続• Noオピオイドの開噛士 BZ D a: 開始±非築物療法 c 開 始•満Eのい く呼吸困磁の繊細•
可能であれば酸素量の間盤酸

点字詰No•

オピオイドの開始

畳間開始よs 土J

土葬薬物療法の開鎗II

呼吸困縫が緩和上es↓

酸素畳¢ 踊 整

酸素鈴与~閑鎗

I.
i;
泊足のい く呼吸困鑓釘緩和Yes ‘ ＂＇·－ ·· ＇ .昨今ー一一一宇 臨寮僧ーテ軍艦続↓陶オピオ6~の開始•I↓、± 非薬物策法の国始 一ーァ

粧のいく、 可能であれば呼吸困健釘掛目 ーーア 酸素量の綱盤*BZD べ／ソジアゼ ピ／系薬剤
図3-2-2 ・ 世酷索血症の有無による主撞フロー

呼吸困鍵への対応 87

身体的問題。

比、 じた対比、 を行いますが、 終末期がん 品者ではl｛家族をめぐる問題）企臨終に聞に合わなかった家族への対応
ご家族が臨終に間に合いませんでした。

とう対応したらよいでしょうか。

A 患者さんの最期の状況、例えば「穏やかに逝かれた」などを伝えることは、こ家族の安堵につながります。 また、ご家族の到着時間によっては、死亡宣告を待つということもできるでしょう 。 同時にご家族が臨終までのプロセスに目を向けて、患者さんと十分によい時聞を過ごしたと思えるように支援することも大切です。

しょう 。 あるいは、急変だったかもしれませ判断のプロセスん。 臨終に間に合わなかった状況や事的によって 、 家族の反応は異なり 、 おのずとその時のケ臨終に 1::1 に作わなかった京阪の状況はさまざアも巡ってきます。

まだと思います。 医師からの嗣状説明や忠者のどのような事例であったにしても 、 「一 人で状態から 、 思者の死が近いことを胆解していて逝かせてしまった」と自分を質的たり 、 佐悔し

も 、 忠おのそばにいることを最優先にできないたりすることは 、 多かれ少なかれどのま朕にも氷肱もいます。 そのような時、私たち看護師はあると思われます。 しかし 、 臨終の時を迎える

とかく 「冷たい本朕だ」などと判断してしまいがまでに 、 不肢がどのように出者と過ごし 、 どのちですが、 例えば、 どうしても引事を休めなかように心の準備をしてきたかによって 、 臨終そったり 、 育児や家事など他の革肱 n のための役のものに対する家肱のとらえ方は変わるのでは訓があったりなど、 医療布からはみえにくい草ないでしょうか。 家族が、 li 分なりに忠者にで族 l l 身の件前があることも念到において 、 家政きることをしたと気づき 、 出者と過ごしたそのをとらえなければなりません。

プロセスを 1'il記することができれば、 たとえ臨そのような家肱は 、 「そばにいたいけれど、終に 1 111 に合わなかったとしても 、 少しは後悔も帰らなければならない」 と 、 臨終に間に合わな和らぎ、 悲脱からの阿復過れも 周fl ，胡に進んでいいかもしれないとわかつてはいても帰宅する場けると思われます。

合もあります。 また 、 法方から駆けつけるため一般叫械では 、 l刷会時間！の制限や誕肢のために 11.)t::J を要してしまった 、 ということもあるでの設備が整っていないなど、 ホス ピ スや緩和ケ

198

第3 8

看取りのケア Q&A

ア州側に比べれば、 ま』1が！l＇.者と過ごすには｜にも看取 られずに 一人で亡 く なってい く ような分な環境とは高 いがたい而もあるでしょう 。 し最則j は、 多くの人に共通する 「望ましくない臨かし 、 診断された II .）かり治療経過をともにして終死j と考えられています ＂。

きた医師や帯設附は 、 』＜：；l

家肢にとって信頼でき’久心できる存在であり 、 このような閃係性

これらから 、 忠者の 女 来、つまり身体的にもは 一般制棟での者 Jill りのケアの強みと 言 えま籾神的にも ι 制がないことを望む家肢に 、 ι しす。

むことな く 偲やかな対！日l であったなどと伝える
ことは 、 京阪にとって安堵を感じることのできてしまった」という家肺の心残りを少しでも説る情報となります。 また、 「医師や罰渡附を日明に変え 、 「臨終には Iii！に合わなかったけれど、朝できる」ことが、 望ましい死の事例の一 つでできることはやった」と永肢が思えるようなケあり 、 これまでの経過をともにしてきた信頼でアを次に考えます。

きる医師

帯設帥が見苛る中で亡くなったとわ

かれば、 ま肢は r( !l'..t· は）一 人 できびしく逝っ

判断の根拠たのではなかった 、 人として最後まで大切にされていた」 と安心できるでしょう 。

(1 ） 終末期患者の家族のニーズ

それでも、忠者の死が，w しいものであること

終末朋思.；；·の家肢は、 ①忠＜：；·の状態を知りたに変わりはありません。 泣いたり i!t乱したりしい、 ②忠者のそば』こいたい、 ③思者の役に』ちて取り乱す家肢もいるでしょう 。 娘数の家肱n

たい 、 ④怯↑•，＇J を衣 /Ji したい 、 ⑤医療者から受在がいれば、 一 人が他の象族J1 から不満を c:；·われと支持と慰めを得たい、 ⑥思者の安楽を保証したり 、 j~ められたりする場耐もあるかもしれまてほしい 、 Ii 瓦肱 メ ンバーより般的と支持を得せん。＇fr 護側は 、 忠者が亡 く なった f査はま肱だたい、 ③死聞lが近づいたことを畑l りたい、 ⑤夫

けで時 1：日を過ごしてもらおうと退室することが婦 l/IJ (!.l＇.者家 IJ>l/IJ) で対l活の時 1::1 をもちたい 、多いですが、 米肢の占しみの感！Ii を受け取り 、⑩ 1'1 分 ii 身を似ちたい、 というニーズをもってその感怖を 一｜分に去 HI できるよう配慮することいる 、 と l わl れています 九も必担になります。 また 、 車店長 n 全体を見渡して 、 米肱内のダイナミクスや水 hH1 の心理状態(2 ） 「望ましい死」「望まし 〈ない臨終・死」

をは極め、それぞれが五いを支え合えるように

El 本人が考える 「望ましい兆」 について 、 一般
市民や絞干II ケア捕械で 亡 くなったがん 品者の泣l族を対量とした調査では 、 U 本人の多くが共通して大切にしていることとして 、 「苫制がない」「望んだ場所で過ごす」「希望や楽しみがある 」「医師や看護側を信頼できる J 「 負担にならない」「家族や友人とよい関係でいる 」「 臼』ー している 」「部ち 'i'i いた環境で過こ・す」 「人として大切にされる 」「人生 をまっとうしたと感じる 」があげられています 九 さらに 、 「大切な人とのお別れの叫がもてないような最期、 あるいは誰簡経に間に合わ.か っ た家族への対応

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家族をめぐる問題。

このような強みも，，，かして、 「 人で逝かせ