がん遺伝子パネル検査診療情報提供書

見本

病院名：

●●病院

診療科：

外科

担当医師名：○○ ○○作成日：2023 年 1 月 1 日
患者基本情報フリガナ

ヤマナシ タロウ

患者氏名

山梨 太郎

性別

☐男 ■女 ☐未入力・不明

生年月日（西暦） 2001（年）

住所

1（月）

10（日）

〒409－3898
山梨県中央市下河東 1110

電話番号055-273-1111

移植歴■無 ☐有（詳細を英語表記：再生不良性貧血■無 ☐有）原発巣がん種情報
管理番号（＃がん種区分280）下記 URL の「がん種区分がん種リスト」をご参照ください

C-CAT 調査結果に関して｜国立がん研究センター（https://www.ncc.go.jp/jp/c_cat/jitsumushya/020/index.html）
☐該当する

小児がん等

■該当しない

臨床診断名※原発不明がんの場合は転移巣の部位や病理診断情報など原発臓器の情報を記載(未確定・疑い等も記載）

S 状結腸癌

初回治療前ステージ☐0 期 ☐Ⅰ期 ■Ⅱ期 ☐Ⅲ期 ☐Ⅳ期 ☐該当せず ☐不明※すべての書類を送付ください※【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_1

※貴院より検体をお持ちいた

検体情報
病理診断名

※原発不明がんの場合は病理診断書（細胞診を含む）に記載されている組織学的特徴を記載(英語表記、未確定・疑い等も

Tubular adenocarcinoma,tub2>tub1

だく場合のみご記入ください記載）

検体採取日（西暦） 2021（年）

12（月）

2（日）

検体採取方法☐生検 ■手術 ☐その他（詳細：貴施設病理組織番号1234

検体採取部位■原発巣 ☐転移巣 ☐その他（詳細：））☐脊髄 ☐脳 ☐眼 ☐口腔 ☐咽頭 ☐喉頭 ☐鼻・副鼻腔 ☐唾液腺 ☐甲状腺 ☐肺☐胸膜 ☐胸腺 ☐乳腺 ☐食道 ☐胃 ☐十二指腸乳頭部 ☐十二指腸 ☐小腸 ☐虫垂

具体的な採取部位■大腸 ☐肛門 ☐肝 ☐胆道 ☐膵 ☐腎 ☐腎盂 ☐副腎 ☐膀胱 ☐尿管 ☐前立腺
☐精巣 ☐陰茎 ☐子宮体部 ☐子宮頚部 ☐卵巣・卵管 ☐膣 ☐皮膚 ☐骨 ☐筋肉☐軟部組織（皮下）☐腹膜 ☐髄膜 ☐骨髄 ☐リンパ節・リンパ管 ☐末梢神経 ☐血液☐原発不明 ☐その他（詳細：）】使用された固定液■10％中性緩衝ホルマリン ☐その他（詳細：）☐不明

固定に浸かるまでの時間■30 分以下 ☐30 分超える ☐不明

固定時間☐6 時間未満 ■6～12 時間 ☐12～24 時間 ☐24～48 時間 ☐48 時間以上 ☐不明
60

腫瘍含有率％※必ずご記入ください
患者背景情報診断日（西暦） 2021（年）■有喫煙歴☐無喫煙年数年
本/日アルコール多飲歴■有☐無☐不明

ECOG PS☐0■1☐2重複がん☐有 (管理番号：＃■無 ☐不明

がんであ り 、その 原 発部位を選択）
多発がん（同一臓器）

1（日）

☐不明

1 日の本数（異なる臓器からの重複8（月）

☐3 ☐4

☐不明

、発症年齢歳、☐活動性☐非活動性☐不明)

管理番号は下記 URL の「がん種区分がん種リスト」をご参照ください
C-CAT 調査結果に関して｜国立がん研究センター（https://www.ncc.go.jp/jp/c_cat/jitsumushya/020/index.html）☐有 (発症年齢☐有■無歳 、☐活動性☐非活動性☐不明)

■無

☐不明

☐不明

続柄（選択してください） がん種（選択してください） 罹患年齢（選択してください）

家族歴（30 件まで）続柄（選択してください） がん種（選択してください） 罹患年齢（選択してください）
続柄（選択してください） がん種（選択してください） 罹患年齢（選択してください）
続柄（選択してください） がん種（選択してください） 罹患年齢（選択してください）
続柄（選択してください） がん種（選択してください） 罹患年齢（選択してください）

既存の遺伝子疾患名☐有（疾患名：選択してください）■無 ☐不明※すべての書類を送付ください※【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_2

【固形がん共通】がん種情報■有 ☐無 ☐不明
【具体的な部位：☐脊髄 ☐脳 ☐眼 ☐口腔 ☐咽頭 ☐喉頭 ☐鼻・副鼻腔 ☐唾液腺

登録時転移の有無・部位☐甲状腺 ☐肺 ☐胸膜 ☐胸腺 ☐乳腺 ☐食道 ☐胃 ☐十二指腸乳頭部 ☐十二指腸☐小腸 ☐虫垂 ☐大腸 ☐肛門 ■肝 ☐胆道 ☐膵 ☐腎 ☐腎盂 ☐副腎 ☐膀胱☐尿管 ☐前立腺 ☐精巣 ☐陰茎 ☐子宮体部 ☐子宮頚部 ☐卵巣・卵管 ☐膣 ☐皮膚☐骨 ☐筋肉 ☐軟部組織（皮下を含む）☐腹膜 ☐髄膜 ☐骨髄 ☐リンパ節・リンパ管☐末梢神経 ☐血液 ☐原発不明 ☐その他（詳細：NTRK1/2/3
融合遺伝子-検査方法
マイクロサテライト不安定性-検査方法
ミスマッチ修復機能-検査方法）】☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ■不明または未検査☐F1 CDx ☐F1Liquid CDx ☐その他 ☐不明■陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査■MSI 検査キット(FALCO) ☐F1 CDx ☐G360CDx☐Idylla MSI Test「ニチレイバイオ」 ☐その他 ☐不明☐pMMR(正常) ☐dMMR(欠損) ☐判定不能 ■不明または未検査☐ベンタナ OptiView 2 抗体（MSH6、PMS2）☐ベンタナ OptiView 4 抗体（MSH2、MSH6、MLH1、PMS2）☐その他 ☐不明

腫瘍遺伝子変異量☐TMB-High（TMB スコアが 10mut/Mb 以上）☐その他 ■不明または未検査-検査方法☐F1 CDx ☐その他 ☐不明

該当しない項目があるもの含めすべての書類を提出してください。
※がん種固有情報【唾液腺癌/甲状腺/肺/乳房/食道・胃・腸/肝/胆道/膵/皮膚/前立腺/卵巣・卵管】は、該当箇所にご入力ください。

唾液腺癌
HER2 遺伝子増幅度☐陰性 ☐陽性 ☐equivocal ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐ベンタナ DISH HER2 キット ☐その他 ☐不明

HER2 タンパク☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐ベンタナ ultraView パスウェー HER2（4B5）☐その他 ☐不明

甲状腺RET 融合遺伝子☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx

RET 遺伝子変異☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx※すべての書類を送付ください※☐その他 ☐不明☐その他 ☐不明【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_3

乳房HER2(IHC)☐陰性 ☐陰性（1+） ☐境界域（2+） ☐陽性（3+） ☐判定不能 ☐不明または未検査HER2(FISH)☐陰性 ☐陽性 ☐equivocal ☐判定不能 ☐不明または未検査ER☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査PgR☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査

gBRCA1☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐BRACAnalysis 診断システム ☐その他 ☐不明

gBRCA2☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐BRACAnalysis 診断システム ☐その他 ☐不明

PD-L1 タンパク☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐PD-L1 IHC 22C3 pharmDx 「ダコ」 ☐ベンタナ OptiView PD-L1（SP142）☐その他 ☐不明

ERBB2 コピー数異常☐陰性 ☐陽性 ☐equivocal ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐F1 CDx ☐その他 ☐不明

食道・胃・腸KRAS■陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査

KRAS-type☐codon12 ☐codon13 ☐codon59 ☐codon61 ☐codon117 ☐codon146 ☐不明-検査方法■PCR-rSSO 法 ☐MEBGEN RASKET-B キット ☐OncoBEAM RAS CRC キット☐F1 CDx ☐その他 ☐不明

NRAS☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ■不明または未検査

NRAS-type☐codon12 ☐codon13 ☐codon59 ☐codon61 ☐codon117 ☐codon146 ☐不明

-検査方法
HER2
HER2 タンパク-検査方法
HER2 遺伝子増幅(ISH 法)-検査方法
HER2 遺伝子増幅(ISH 法)☐PCR-rSSO 法 ☐MEBGEN RASKET-B キット ☐OncoBEAM RAS CRC キット☐F1 CDx ☐その他 ☐不明☐陰性 ☐陰性（1+） ☐境界域（2+） ☐陽性（3+）☐判定不能 ■不明または未検査☐ベンタナ ultraView パスウェー HER2（4B5）☐その他 ☐不明☐パスビジョン HER-2 DNA プローブキット ☐その他 ■不明または未検査☐陰性 ☐陽性 ☐equivocal ☐判定不能

EGFR(IHC)☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ■不明または未検査BRAF(V600)■陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐MEBGEN RASKET-B キット ■therascreen ☐その他 ☐不明※すべての書類を送付ください※【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_4

肺EGFREGFR-type-検査方法☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐G719 ☐exon-19 欠失 ☐S768I ☐T790M ☐exon-20 挿入 ☐L858R☐L861Q ☐その他 ☐不明☐CobasV2☐Therascreen☐F1 CDx☐F1Liquid CDx☐オンコマイン Dx target Test マルチ CDx☐Amoy Dx 肺癌マルチ PCR パネル☐その他 ☐不明

EGFR-TKI 耐性後
EGFR-T790M
ALK 融合☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐IHC ☐FISH ☐IHC+FISH ☐RT-PCR ☐RT-PCR+FISH-検査方法☐F1 CDx☐F1Liquid CDx☐オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx☐Amoy Dx 肺癌マルチ PCR パネル ☐その他 ☐不明

ROS1☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐F1 CDx ☐F1Liquid CDx ☐オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx-検査方法☐AmoyDx 肺癌マルチ遺伝子 PCR パネル ☐OncoGuide AmoyDx☐その他 ☐不明

BRAF(V600)-検査方法
PD-L1(IHC)☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx☐AmoyDx 肺癌マルチ遺伝子 PCR パネル ☐その他 ☐不明☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐Nivolumab/Dako28-8（BMS/小野）-検査方法☐Pembrolizumab/Dako22C3（Merck）☐SP142

陽性率
MET 遺伝子エクソン
14 スキッピング変異-検査方法
KRAS G12C 遺伝子変異☐SP263（術後補助療法） ☐その他 ☐不明％

※8 桁まで入力可能。検査結果に範囲がある場合は「60-80」と入力☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐ArcherMET コンパニオン診断システム ☐AmoyDx 肺癌マルチ遺伝子 PCR パネル☐その他 ☐不明☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐therascreen ☐その他 ☐不明

RET 融合遺伝子☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx ☐その他 ☐不明

アスベスト曝露歴☐有 ☐無 ☐不明

※すべての書類を送付ください※【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_5

肝臓HBsAg☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査

HBs 抗体☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査

HBV-DNAHCV 抗体

LogIU/mL☐低 ☐中 ☐高 ☐不明または未検査HCV-RNA

LogIU/mL

胆道FGFR2 融合遺伝子☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐F1 CDx☐その他 ☐不明

膵臓gBRCA1☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐BRACAnalysis 診断システム ☐その他 ☐不明

gBRCA2☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐BRACAnalysis 診断システム ☐その他 ☐不明

前立腺
gBRCA1☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐F1 CDx ☐F1Liquid CDx ☐BRACAnalysis 診断システム ☐その他 ☐不明

gBRCA2☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐F1 CDx ☐F1Liquid CDx ☐BRACAnalysis 診断システム ☐その他 ☐不明

卵巣/卵管gBRCA1☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐F1 CDx ☐BRACAnalysis 診断システム ☐myChoice 診断システム ☐その他 ☐不明

gBRCA2☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐F1 CDx ☐BRACAnalysis 診断システム ☐myChoice 診断システム ☐その他 ☐不明

相同組換え修復欠損☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査-検査方法☐myChoice 診断システム ☐その他 ☐不明

皮膚BRAF 遺伝子変異-検査方法
BRAF-type☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査☐コバス BRAF V600 変異検出キット ☐F1 CDx ☐THxID BRAF キット☐MEBGEN BRAF キット ☐その他 ☐不明☐V600E ☐V600K ☐判定不能 ☐不明または未検査※すべての書類を送付ください※【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_6※投与されましたレジメン毎にこのページを複薬物療法情報（初回投与から EP 前まで）製し、ご入力ください。変更毎の治療経過が実施の有無■有 ☐無治療方針☐企業治験 ☐医師主導治験 ☐先進医療 ☐患者申出療養 ■保険診療 ☐その他

承認薬併用治験への併用■該当しない ☐該当する

治療ライン■１次治療 ☐２次治療 ☐３次治療 ☐４次治療 ☐５次治療以降 ☐不明

実施目的☐術前補助療法 ■術後補助療法 ☐根治 ☐緩和 ☐その他

実施施設

■自施設 ☐他施設

レジメン名

ｍFOLFOX6+BV 療法

必要です。（レジメン最大 15 まで）【企業治験・医師主導治験の場合のみ選択】(一般名もしくは商品名、治験の場合は記載なし)※バイオシミラー・バイオセイムは商品名を優先
フルオロウラシル

薬剤名

レボホリナート
オキサリプラチン
ベバシズマブレジメン内容変更情報■有 （詳細：投与開始日（西暦） 2022（年）

1（月）

10（日）

（西暦） 2022（年）

3（月）

15（日）

投与終了日
終了理由） ☐無または ☐継続中
☐計画通り終了 ☐無効中止（※1 増悪確認日を入力） ☐本人希望により中止■副作用等で中止（※2 中止に至った有害事象を入力） ☐その他理由で中止 ☐不明

最良総合効果☐CR※1 増悪確認日（西暦） 選択してください（年）☐PR■SD☐PD☐NE
選択してください（月）選択してください（日）

事象毎に、有害事象名称・最悪 Grade・発現日を記載※2 中止に至った有害事
象の詳細（例：間質性肺炎、Grade4、2020 年 3 月 20 日、もしくは「不明」）
好中球減少、Grade4、2022 年３月 20 日

Grade3 以上■有（※詳細は以下に記載） ☐無 ☐不明

有害事象の有無

有害事象名称につきましては、「CTCAE5.0リスト」をご参照ください（非血液毒性）（ https://jcog.jp/assets/CTCAEv5J_20220901_v25_1.pdf ）
事象毎に、有害事象名称・Grade・発現日を記載（例：好中球減少症、Grade4、2020 年 6 月 2 日）

Grade3 以上有の場合
好中球減少症、Grade4、2022 年３月 20 日

ご協力ありがとうございました。
※記載方法についてご不明な点がございましたら、genome-as@yamanashi.ac.jp までお問い合わせください。数日以内に返信がない場合は、お手数ですが再度ご連絡願います。

※すべての書類を送付ください※【出検・EP 前情報】 診療情報提供書_7