〇上尾伊奈資源循環組合個人情報の保護に関する法律施行細則
令和５年４月１日規則第７号
上尾伊奈資源循環組合個人情報の保護に関する法律施行細則
（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第３０条第１項又は第３１条第１項の規定により一部の規定が適用されず、又は読み替えて 適用される場合を含む。
以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年
政令第５０７号。以下「令」という。）及び上尾伊奈資源循環組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年上尾伊奈資源循環組合条例第４号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第２条

この規則において使用する用語は、この規則で定めるもののほか、法、令及び条例において使用する用語の例による。
（個人情報ファイル簿の様式）
第３条

個人情報ファイル簿は、個人情報ファイルについてこれを利 用する事務ごとに作成する個人情報ファイル簿（第１号様式）の集合物とする。
（開示請求書等）
第４条

条例第３条の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

(1)

開示請求の年月日(2)

開示請求者の連絡先(3 )代理人が本人に代わって開示請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所又は居所及び未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「任意代理人」という。）の別

２

法第７７条第１項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（第２号様式）によるものとする。

３

令第２２条第３項の規定により任意代理人が開示請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（第３号様式）によるものとする。
（開示決定等に係る通知）

第５条

法第８２条第１項本文又は第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる開示決定等の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める通知書によるものとする。
(1)

法第８２条第１項の決定

保有個人情報開示決定通知書（第４号様式）(2 )法第８２条第２項の決定

保有個人情報不開示決定通知書（第５号様式）（開示決定等の期限の延長に係る通知）
第６条

法第８３条第２項後段の規定による通知は、保有個人情報開示決定

等期限延長通知書（第６号様式）によるものとする。
（開示決定等の期限の特例延長に係る通知）
第７条

法第８４条後段の規定による通知は、保有個人情報開示決定等期限

特例延長通知書（第７号様式）によるものとする。
（開示請求に係る事案の移送に関する手続等）
第８条

法第８５条第１項の規定に基づき事案を移送する場合は、保有個人

情報開示請求事案移送書（第８号様式）を交付するものとする。
２

法第８５条第１項後段の規定による通知は、保有個人情報開示請求事案
移送通知書（第９号様式）によるものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等に係る各種通知及び意見書の
提出手続）

第９条

法第８６条第１項の規定による通知は、意見照会書（第１０号様式）によるものとする。
２

法第８６条第２項本文の規定による通知は、意見照会書（第１１号様式）によるものとする。

３

法第８６条第１項又は第２項本文の規定により意見書の提出の機会を与えられた第三者による当該意見書の提出は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（第１２号様式）を提出してこれを行うものとする。

４

法第８６条第３項後段の規定による通知は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（第１３号様式）によるものとする。
（保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における保有個人情報の開示の実施方法）

第１０条

法第８７条第１項の規定により、保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合において、実施機関が当該保有個人情報の開示の実施の方法を定めようとするときは、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める方法を定めるようにするものとする。
録音テープ、録音ディスクその他音声が記録された電磁的記録

(1 )

次の

いずれかの方法ア

電子計算機その他の専用機器により再生したものの聴取イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体（電磁的記録に係る記録媒体をいう。以下この条及び第１２条第１項第２号において同じ。）に複製したものの交付
ビデオテープ、ビデオディスクその他映像が記録された電磁的記録(2)（写真等を表示する画像データを含む。）
ア

次のいずれかの方法

電子計算機その他の専用機器により再生したものの視聴（写真等を表示する画像データにあっては、用紙に出力したものの閲覧を含む。）

イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したもの（写真等を表示
する画像データにあっては、用紙に出力したものを含む。）の交付
前２号に掲げるもの以外の電磁的記録(3)

次のいずれかの方法

ア

用紙に出力したものの閲覧又は交付イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したものの交付

ウ

その他当該電磁的記録に応じて適切な方法（開示の実施方法等の申出）第１１条

法第８７条第３項の規定による申出は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（第１４号様式）によるものとする。
（写しの交付及び送付に要する費用）
第１２条

条例第５条第２項に規定する費用の額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める額とする。
(1 )組合の設置する複写機により写しを作成する場合及び組合の設置する印刷機により用紙に出力する場合（日本産業規格（産業標準化法（昭和２４年法律第１８５号）第２０条第１項の日本産業規格をいう。）
Ａ列３番又はＡ列４番の用紙を用いる場合に限る。）

１枚につき１０円（白黒以外で複写する場合にあっては、当該複写に係る実費の
額）

(2 )

光ディスクその他の電磁的記録媒体により複製を作成する場合

当該複製に要する実費の額(3 )その他当該電磁的記録に応じて適切な方法により開示する場合

当該開示に要する実費の額
２

前項の費用は、納付書により納付しなければならない。

３

令第２８条第４項の規則で定める方法は、納付書により納付する方法とする。

４

第１項の費用は、当該写しの交付を受ける前に 組合に納付しなければならない。ただし、管理者がやむを得ないと認めるときは、この限りでない。
（訂正請求書等）

第１３条

条例第６条の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

(1)

訂正請求の年月日(2)

訂正請求者の連絡先(3 )代理人が本人に代わって訂正請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所又は居所及び未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人
又は任意代理人の別

２

訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（第１５号様式）によるものとする。

３

訂正請求書には、訂正請求に係る保有個人情報の内容が事実でないことを裏付ける客観的な資料を添付することができる。

４

令第２９条において読み替えて準用する令第２２条第３項の規定により任意代理人が訂正請求をする場合に代理人の資格を証する書類として提示
し、又は提出する委任状は、委任状（第１６号様式）によるものとする。
（訂正決定等に係る通知）

第１４条

法第９３条第１項又は第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる訂正決定等の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める通知書によるも
のとする。
(1 )

法第９３条第１項の決定

保有個人情報訂正決定通知書（第１７号様

式）
(2 )

法第９３条第２項の決定書（第１８号様式）

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知

（訂正決定等の期限の延長に係る通知）
第１５条

法第９４条第２項後段の規定による通知は、保有個人情報訂正決定等期限延長通知書（第１９号様式）によるものとする。
（訂正決定等の期限の特例延長に係る通知）
第１６条

法第９５条後段の規定による通知は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（第２０号様式）によるものとする。
（訂正請求に係る事案の移送に関する手続等）
第１７条

実施機関は、法第９６条第１項の規定に基づき事案を移送する場

合は、他の実施機関に対し、保有個人情報訂正請求事案移送書（第２１号様式）を交付するものとする。
２

法第９６条第１項後段の規定による通知は、保有個人情報訂正請求事案
移送通知書（第２２号様式）によるものとする。
（保有個人情報の提供先への通知）

第１８条

法第９７条の規定による通知は、提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（第２３号様式）によるものとする。
（利用停止請求書等）
第１９条

条例第７条の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

(1)

利用停止請求の年月日(2)

利用停止請求者の連絡先(3 )代理人が本人に代わって利用停止請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所又は居所及び未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は任意代理人の別

２

利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求 書（第２４号様式）によるものとする。

３

利用停止請求書には、利用停止請求に係る保有個人情報が法第 ９８条第１項各号のいずれかに該当することを裏付ける客観的な資料を添付することができる。

４

令第２９条において読み替えて準用する令第２２条第３項の規定により任意代理人が利用停止請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（第２５号様式）によるものとする。

（利用停止決定等の通知）
第２０条

法第１０１条第１項又は第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる利用停止決定等の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める通知書によるものとする。
(1 )

法第１０１条第１項の決定

保有個人情報利用停止決定通知書（第２

６号様式）
(2 )

法第１０１条第２項の決定

保有個人情報の利用停止をしない旨の決

定通知書（第２７号様式）（利用停止決定等の期限の延長に係る通知）
第２１条

法第１０２条第２項後段の規定による通知は、保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（第２８号様式）によるものとする。
（利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知）
第２２条

法第１０３条後段の規定による通知は、保有個人情報利用停止決

定等期限特例延長通知書（第２９号様式）によるものとする。
（審査会への諮問）
第２３条

法第１０５条第３項において読み替えて準用する同条第１項の規定による諮問は、次の各号に掲げる決定等の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める諮問書によるものとする。
(1)

開示決定等

諮問書（開示決定等）（第３０号様式）

(2)

訂正決定等

諮問書（訂正決定等）（第３１号様式）(3)

利用停止決定等(4 )

開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為諮問書（利用停止決定等）（第３２号様式）
諮問書（開示請

求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為）（第３３号様式）
２

法第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定による通知は、
諮問通知書（第３４号様式）によるものとする。
附則

この規則は、公布の日から施行する。

第１号様式（第３条関係）

個人情報ファイル簿

整理番号－

個人情報ファイルの名称
実施機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称及び所

名称

在地

所在地

訂正及び利用停止に関する他の法律又は※有の場合法令名及び該当条項

これに基づく命令の規定による特別の手
続等□法第６０条第２項第１号□法第６０条第２項第２号（電子処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第２１条第７項に該当するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける

名称

組織の名称及び所在地

所在地

行政機関等匿名加工情報に行政機関等含まれる本人の数

匿名加工情
報の概要

行政機関等匿名加工情報に含まれる情報の項目作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときは、その旨
備考

□無

別紙

第２号様式（第４条関係）

保有個人情報開示請求書
年 月 日（実施機関名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律第７７条第1項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 窓口における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞

年

□その他（

月

）

日

イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

３

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
（ア）

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふ

り

が

な

（イ）

本人の氏名

（ウ）

本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

（説明事項）「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

１

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（窓口における開示の実施の方法、窓口における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、電子情報処理組織を使用した開示は、開示請求を電子情報処理組織で行った場合に限ります。また、実施の方法は実施機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方
法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

本人確認書類等(1) 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第 22 条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし
個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる
外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号
カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、(1)の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等
記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前
30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カー
ド（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第３号様式（第４条関係）（その１）委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１
２
３
４
５

個人情報の開示請求を行う権限
開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を
受ける権限
年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前
３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（その２）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の開示請求を行う権限

２
３
４
５

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける
権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受
ける権限
年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前
３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（表）第４号様式（第５条関係）
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様
実施機関名

印

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第82条第1項の規定により、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。

記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由

教示
１ 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場
合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。
）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算
して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面の説明事項をお読みください。）（１） 開示の実施の方法等（２） 窓口における開示を実施することができる日時及び場所
期 間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時 間：
場 所：
（３） 電子情報処理組織（電子申請システム）を使用して開示を実施する場合（４） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：

（裏）
（説明事項）
１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等を変更する場合もしくは請求時に開示の実施方法等を記載しなかった場
合は、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」による開示の実施の申出を行う必要があります。費用の変更が生じることもあるた
め、手続についてご案内しますので、ご連絡ください（電話：）。

（開示の実施の方法等を変更しない場合、ご連絡は不要です。）
２

開示の実施について窓口における開示の実施を行う場合は、開示を受ける当日、窓口に来られる際に次の物をお持ちください。
・本人確認書類・保有個人情報開示決定通知書（この通知書）
・コピー代の現金（写しの交付の場合）

３

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「２ 不開示とした部分とその理由」の「教示」をお読みください。

４

本件連絡先
開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、問合せ欄に記載
した担当までお問い合わせください。

第５号様式（第５条関係）
第年（開示請求者）

月

号
日

様
実施機関名

印

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等

開示をしないこととした
理由

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
２ 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。）の翌日から起算して６か月以内に、上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（上記１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：

第６号様式（第６条関係）
第年（開示請求者）

月

号
日

様
実施機関名

印

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（開示決定等の期限

年

月

延長の理由

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：

日）

第７号様式（第７条関係）
第年（開示請求者）

月

号
日

様
実施機関名

印

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第 84 条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限（
年月日までに可能な部分について
開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載
する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年

月

日
＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：

第８号様式（第８条関係）
第年（他の実施機関）

月

号
日

様
実施機関名

印

保有個人情報開示請求事案移送書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏
名：
住所又は居所：連
絡
先：開示請求者氏名等

添付資料等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年 月 日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の実施機関に移送する場合には、その旨）

備

考

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：

第９号様式（第８条関係）
第年（開示請求者）

月

号
日

様
実施機関名

印

保有個人情報開示請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（実施機関）

移送先の実施機関

備

（連絡先）
名
称：
所 在 地：
電話番号：

考

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：

第１０号様式（第９条関係）
第年（第三者利害関係人）

号
月

日

様
実施機関名

印

意 見 照 会 書
あなたに関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第 77
条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容意見書の提出先

意見書の提出期限

名称：

連 絡 先：
年＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第１１号様式（第９条関係）
第年（第三者利害関係人）

号
月

日

様
実施機関名

印

意 見 照 会 書
あなたに関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第 77
条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

法第 86 条第２項第１号又は適用区分第２号の規定の適用区分及（適用理由）

月

日

□第１号

□第２号

びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

名称：

連 絡 先：
年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第１２号様式（第９条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月日（実施機関名）（ふりがな）

氏

名（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所〒（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
(１) 支障（不利益）がある部分

開示に関しての御意見(２) 支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

（説明事項）１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
上尾伊奈資源循環組合
担当者：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：第１３号様式（第９条関係）
第年（反対意見書を提出した第三者）

号
月

日

様
実施機関名

印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書
あなたから

年

月

日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第 86 条第３項の規定により通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

教示
1 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。)の翌日から起算して6か月以内に、
上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾
伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第１４号様式（第１１条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年月日（実施機関名）（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律第 87 条第３項の規定により、下記のとおり申し出ます。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
日

付：

文書番号：
２

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有

実 施 方 法個人情報の名称等① 全部(1) 閲覧

② 一部（(2) 写しの交付

① 全部
② 一部（

(3) その他

① 全部

（

② 一部（

）

）

）

）

※

写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。

３

開示の実施を希望する日
年４

月日 午前 ・ 午後「写しの送付」の希望の有無
有：写しの送付に要する費用の額円

無※写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用の納付が必要になります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第１５号様式（第１３条関係）

保有個人情報訂正請求書
年月日（実施機関名）（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律第 91 条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日

月

開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 訂正請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ

本人の住所又は居所

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明事項）
１

２「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第 90 条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第 88 条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90 条第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」(1) 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
(2) 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

６

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第 90 条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から 90 日以内にしなければならないこととなっています。
本人確認書類等(1) 来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第 29 条において読み替えて準用する同令第 22 条（第４項及び第５項を除く。
）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、
個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）
を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等
本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第１６号様式（第１３条関係）
（その１）

委

（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（その２）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人
情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

第１７号様式（第１４条関係）
第年（訂正請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 93 条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）

教示
1 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。)の翌日から起算して6か月以内に、
上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾
伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第１８号様式（第１４条関係）
第年（訂正請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 93 条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由

教示
1 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。)の翌日から起算して6か月以内に、
上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾
伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第１９号様式（第１５条関係）
第年（訂正請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 94 条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとした
ので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（訂正決定等の期限

年

月

延長の理由

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電

話：

日）

第２０号様式（第１６条関係）
第年（訂正請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 95 条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記訂正請求に係る保有個人情報の名称等

法第 95 条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期限

年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第２１号様式（第１７条関係）
第年（他の実施機関）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報訂正請求事案移送書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案について、個

人情報の保護に関する法律第 96 条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

氏

名：

住所又は居所：連
訂正請求者氏名等絡

先：法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の実施機関に移送する場合には、その旨）

備

考

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第２２号様式（第１７条関係）
第年（訂正請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報訂正請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、

個人情報の保護に関する法律第 96 条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（実施機関）（連絡先）
移送先の実施機関

名

称：

所 在 地：
電話番号：

備

考

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第２３号様式（第１８条関係）
第年（他の実施機関）

号
月

日

様
実施機関名

印

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律第 92 条の規定により訂正を実施しましたので、同法第 97 条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由

備（訂正理由）

考＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第２４号様式（第１９条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年月日（実施機関名）（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律第 99 条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人

年

情報の開示を受けた日

月開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止

利用停止請求の趣旨及び理由□消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ

本人の住所又は居所

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明事項）
１

２

「氏名」
、
「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止
決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第 90 条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第 88 条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90 条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」(1) 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法第 61 条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、
法第 63 条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第 64 条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第 69 条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第 69 条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は法第 71 条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

６

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第 98 条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から 90 日以内にしなければならないこととなっています。
本人確認書類等(1) 来所による利用停止請求の場合来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第 29 条において読み替えて準用する同令第 22 条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示
し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事
項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する
書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第２５号様式（第１９条関係）
（その１）

委

（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（その２）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

特定個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請
求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

第２６号様式（第２０条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 101 条第１項の規定により、下記のとおり利用停止することと決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）

教示
1 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。)の翌日から起算して6か月以内に、
上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾
伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第２７号様式（第２０条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 101 条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由

教示
1 審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
2 取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日。以下同じ。)の翌日から起算して6か月以内に、
上尾伊奈資源循環組合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において上尾
伊奈資源循環組合を代表する者は、です。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日(上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日)の翌日から起算して1年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第２８号様式（第２１条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 102 条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

延長の理由

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電

話：

月

日）

第２９号様式（第２２条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
実施機関名

印

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 103 条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第 103 条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電話：

第３０号様式（第２３条関係）
第
年

号
月

日

上尾伊奈資源循環組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
実施機関名

印

諮問書（開示決定等）
個人情報の保護に関する法律第 82 条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る開示決定等（1） 開示決定等の日付、記号番号（開示決定等の種類）□開示決定（2） 開示決定等をした者□一部開示決定（該当不開示条項）（3） 開示決定等の概要□不開示決定（該当不開示条項）（1） 審査請求日

３ 審査請求（2） 審査請求人（3） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）

６ 添付書類等③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）⑥
７

その他参考資料

諮問庁、担当者名、電話番

号、ＦＡＸ番号、メールアド
レス、住所等（注1）

２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□にチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法
律第78条第１項各号、第81条又は文書不存在）を記載すること。
（注2） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注3） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第２項又は第84条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第３１号様式（第２３条関係）
第
年

号
月

日

上尾伊奈資源循環組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
実施機関名

印

諮問書（訂正決定等）
個人情報の保護に関する法律第 93 条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 審査請求に係る訂正決(1) 訂正決定等の日付、記号番号

定等(2) 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定(3) 訂正決定等の概要□不訂正決定(1) 審査請求日

３ 審査請求(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

７ 諮問庁、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□にチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人
又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 94 条第２項又は第 95 条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第３２号様式（第２３条関係）

第
年

号
月

日

上尾伊奈資源循環組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
実施機関名

印

諮問書（利用停止決定等）
個人情報の保護に関する法律第 101 条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 審査請求に係る利用停(1) 利用停止決定等の日付、記号番号

止決定等(2) 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定(3) 利用停止決定等の概要□不利用停止決定(1) 審査請求日

３ 審査請求(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等① 保有個人情報利用停止請求書（写し）② 保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有個人
６ 添付書類等

情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ その他参考資料

７ 諮問庁、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等
（注１）
（注２）

２の「
（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□にチェックすること。
４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とす
る理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 102 条第２項又は第 103 条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第３３号様式（第２３条関係）
第
年

号
月

日

上尾伊奈資源循環組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
実施機関名

印

諮問書（開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為）
個人情報の保護に関する法律第 76 条の規定に基づく開示請求〔個人情報の保護に関する法律第 90 条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第 98 条の規定に基づく利用停止請求〕に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第３項において読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個
人情報の名称等(1) 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の日付、受付番号
２ 審査請求に係る開示請求

等〔訂正請求、利用停止請求〕(2) 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の宛先

３ 補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限(1) 審査請求日

４ 審査請求(2) 審査請求人(3) 審査請求の趣旨

５ 諮問の理由
６ 参加人等①

保有個人情報開示請求書〔保有個人情報訂正請求書、保有個人情報利用停止請求書〕（写し）

７ 添付書類等②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

８ 諮問庁、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等（注１） １の「開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記載すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第 83 条第２項〔個人情報の保護に関する法律第 94 条第２項、個人情報の保護に関する法律第 102 条第２項〕の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限を、同法第 84 条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限〔個人情報の保護に関する法律第 95
条又は第 103 条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限〕を、それぞれ記載すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記載すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指します。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第 84 条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記載すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第２項又は第 84 条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第３４号様式（第２３条関係）
第年（審査請求人等）

号
月

日

様
実施機関名

印

諮問通知書
年

月

日付け

に対する審査請求について、下記のとおり上尾伊奈資源循環組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第 105 条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕(1) 審査請求日
審査請求

諮問日・諮問番号(2) 審査請求の趣旨

年

月

日

・ 諮問第

号

＜問合せ＞
上尾伊奈資源循環組合
電 話：