東海スポーツ傷害研究会会誌：Vol.29（Nov.2011）

肩関節自動挙上不能となった四辺形間隙症候群に対する理学療法経験―競技復帰を果たしたソフトボール選手の一例―
愛知医科大学病院

尾関圭子

飯田博己

リハビリテーション部

中路隼人

加藤貴志

岩本

愛知医科大学

整形外科学教室

賢

塚田晋太朗

岩堀裕介
愛知医科大学

リハビリテーション科

木村伸也【はじめに】

肩痛増強と肩挙上制限が出現したため近医を受診

投 球 動 作 に お いて， 肩 関 節 外 転 位 で の 内 外し，Little leaguer’s shoulder と診断された．その際，旋 を 繰 り 返 す こと が 四 辺 形 間 隙（ 以 下，QLS：安静指示を受け投球中止となった．この安静指示にQuadrilateral space）
を通過する腋窩神経を絞扼し，対し，本症例は右上肢の使用を控え，できるだけ脇四 辺 形 間 隙 症 候 群（ 以 下，QLSS：Quadrilateralを締める生活を送っていた（例：自転車通学やランspace syndrome）を引き起こすとの報告がある ．

ニング時，右上肢が振れないよう体側に固定してい我々は，QLS を形成する小円筋・大円筋・上腕三た．板書時は，右脇を締めた状態で筆記していた）．

頭筋長頭腱だけでなく，大円筋に隣接して走行する広一方，部活ではランニングおよびバッティングは1）継続していたが，5 月中旬にはバッティングも不能

背筋が関与したQLSS 例を臨床上多く経験する．
投球障害例における QLSS の症状は，投球時の肩となり，6 月には激しい疼痛のため右肩挙上が不能

関節後方および側方痛や上肢の脱力感・シビレなどがとなった．この間，近医に週 1 ～ 2 回通院し物理療挙げられるが，肩関節挙上不能に至るまで重症化する法を受けていた．その後も，当院受診まで部活は毎例は極めて稀である．

日参加しキャッチングとランニングを行っていた．

今回，広背筋の過緊張を生じた結果，QLSS による【整形外科初診時評価】

激しい疼痛が出現し，肩関節自動挙上が不能となったソフトボール選手の症例を経験した．

8 月下旬，近医紹介により当院整形外科を受診．

その病態と治療経過について報告する．

単純 X 線像では異常なく，MRI にて右肩峰下滑液包と上腕二頭筋腱腱鞘に軽度の炎症を認めるのみで【症例】あった．理学所見は，右 QLS の圧痛と右腋窩神経患者：15 歳男性（高校 1 年生）

および肩甲上神経領域の感覚障害を認めた．

競技：ソフトボール（内野手／右投左打）

以上より，右腋窩神経・肩甲上神経障害の疑いと診断され，4 日後に理学療法開始となった．

競技歴：中学 3 年間，軟式野球（外野手／右投右打）【理学療法初期評価】

レベル：2010 年インターハイ出場校
練習時間：平日 4 時間，土日 8 時間

視診触診：右肩甲骨外転・下方回旋位，右肩内（休みはほぼ無し）

転位で上肢を固定．右肩関節周囲筋に強い防御性収縮を認めた．右三角筋・棘下筋・棘上筋に軽度の筋【当院受診前の経過】

萎縮を認めた．
触平成 22 年 4 月上旬，高校入学と同時にソフトボー

覚：右腋窩神経領域 5/10，右肩甲上神経7/10. いずれも “ ザワザワする ” との異常感覚を認ル部に入部し，左打に変更した．
4 月下旬から右肩投球時痛が出現．その後も素振りを毎日 200 ～ 300 回行っていた． 5 月上旬に右50肢位を変化させた．また，右肩運動時痛および右QLS 周囲筋の圧痛の消失に伴い，肩関節周囲筋と体幹筋の筋力強化訓練を追加していった（図 2）．
理学療法開始 2 週後，右肩関節屈曲 120° 可能となった．4 週後には右肩関節屈曲・背面内旋・外旋いずれも左右差の無いレベルに改善した（図 3）．4ヵ月後に全力投球可能となり，試合復帰を果たした．

図１．初期評価時のアライメントおよび感覚障害の部位めた（図 1）．
疼痛：右肩動作時痛は NRS9 ～ 10．QLS 部・広背筋（肩甲骨外側付近）・小円筋に特に強い圧痛を認めた．立位体幹左側屈にて右腋窩神経知覚領域に強い疼痛を認めた．
S-D 曲線：右三角筋に不全脱神経所見を認めたが，図２．本症例に対する治療内容の変化

右棘下筋には異常所見を認めなかった．
ROM：右肩関節は自動・他動ともに屈曲 20°・外転 20°，伸展・背面内旋はほぼ不能であり，いずれも激痛を伴った．外旋は自動 40°・他動 50° であった．
MMT：右肩関節の屈曲・外転は疼痛のため判定不可能であったが，外旋は 4- であった．

【治療内容および経過】＜整形外科＞
初診時より消炎鎮痛剤が処方され，7 日後と 36日後に右 QLS ブロックを行った．
＜理学療法＞

図３．本症例の経過

初回は，疼痛のため右上肢を全く挙上できなかったため，まず側臥位で広背筋のリラクセーションを【考察】行った．その後，坐位で右上肢下垂位のまま左上肢で保持し，左大腿に右上肢を預けるように，少しず

通常 QLS は下垂位で間隙が広く，挙上位では狭つ体幹を左前傾することで広背筋の伸張を行った．

小化する．辻野ら 2）3）は，野球選手などの投擲競技者

最初はアシストしながら行い，痛みが軽減し運動は肩周囲筋の肥大によって QLS の狭窄はさらに強範囲が拡大するに従い自己で行うよう移行していっくなり，同部のストレスと炎症による筋膜硬化がた．また，日常生活で右脇を過剰に締める状態を解QLSS を引き起こすと述べている．
さらに，投球動作除するよう，姿勢および生活動作指導を行った．

時のコッキング肢位において，広背筋停止部と上腕その結果，理学療法開始 4 日後には，触覚は右骨頭間で腋窩神経が狭窄される病態も示している 4）．

腋窩神経領域 8/10，右肩甲上神経領域 10/10，12

我々は，広背筋の走行が大円筋を包み込むよう日後には右腋窩神経領域 10/10 に改善した．また，に前方へ回り込んでいることから，その筋肥大や過19 日後には動作時痛は消失した．

緊張は，上肢下垂位においても腋窩神経を絞扼する重要な因子になると考えている．

ROM の拡大に伴い，段階的にストレッチング
51しかし，本症例は，右上肢を挙上することができず，１．病態
本症例は，理学療法初期評価において，特に広背筋この方法を適用することができなかった．また，上肢と小円筋に強い圧痛を認めた．
右肩の自動外旋は 40°

下垂位でも体幹左側屈を行うと右腋窩神経領域に激で，痛みの増強なく行えた．一方，右肩伸展および体幹痛を伴った．

左側屈では右腋窩神経領域に強い疼痛を訴えた．こそこで，本 症例における広背筋ストレッチングは，のように，小円筋の収縮に伴う疼痛はないが，広背筋右上肢下垂位で，右上肢・体幹を支持しながら行ったの収縮および伸張による疼痛を認めたことから，広背（図 2 上 ･ 中央）．この方法は，患者自身の疼痛自制筋の影響が強い QLSS と判断した．

内で運動できるので，広背筋過緊張が緩和され，徐々また，肩甲上神経領域の感覚障害を認めた．視診にに伸張感を得ることができた．また，自宅でもトレーて右肩甲骨が下方に偏位していたことは，広背筋過緊ニングとして行った結果，早期の症状改善に奏功し張による位置異常であると考えられた．
この結果，右たと考える．結果 ，右肩甲骨の位置異常が解消され，斜角筋群の伸張や肋鎖間隙の狭小化を来たし，右肩腋窩神経領域の症状のみならず，肩甲上神経領域の甲上神経の絞扼も併発していると考えられた．

症状も改善が得られたと考える．
２）日常生活病態を考えると，
１）のアプローチだけでは症状が２．症状発現の機序
１）本症例は，前医での little leaguer’s shoulder再燃する可能性があった．そこで，日常場面での過の診断後，安静指示のもと過剰なまでに右肩内転位剰な安静肢位が疼痛を助長することを説明し，動作で固定していた．
この行為は，右肩内転筋群の持続的指導を行った．この結果，日常生活での行動が変化な筋活動を招いていたと考えられる．

し，広背筋過緊張を引き起こす負の連鎖を絶つことができたと考える．

２）左打は，右上肢が引き手となるため右広背筋に負荷がかかり易い．本症例は，左打へ変更しバッティ

１）２）によって，早期に症状が改善し，以降，徐々ング練習量が増大していた．このことから，右広背筋に上肢挙上位でのストレッチングや筋力強化へと段の過緊張を招いていたと考えられる．

階的に進めることができ，競技復帰へと至った．

１）２）より，右広背筋の過緊張が日々増悪し，【まとめ】

QLSS 症状が重症化していったと考えられる．

・ 激しい疼痛により肩挙上不能となった QLSS 重症例の理学療法を経験した．

３．治療プログラム

・ 詳細な理学療法評価を行い，主要因を広背筋過１）運動機能緊張と判断し運動療法を実施した．

辻野ら は，QLSS に対する上腕三頭筋長頭や肩4）・ 日常生活での悪化の要因を明らかにし，これを関節後方支持組織のストレッチングとして，上肢挙上回避する指導をした．その結果，早期に症状が位での方法を紹介している（図 4）．

改善し競技復帰に至った．

【参考文献】
１）岩堀裕介ほか：投球による腋窩神経障害の発生状況．肩関節，34, 3, 891-894，2010.
２）辻野昭人ほか：特集／肩関節のリハビリテーション

肩関節周辺末梢神経障害．MB Med Reha

No.73, 71-78，2006.
３）辻野昭人ほか：末梢神経障害－基礎と臨床のすべて腋窩神経障害．整・災外 51：545-553，2008．
４）辻野昭人ほか：投球時の骨頭と広背筋腱による

図４．QLSS に対するストレッチング例腋窩神経障害．日手会誌 , 20, 4,395-398. 2003．
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