14No.

2023.6

Special!

「マイナ受付」
対応しています！
Doctor s Interviewとちぎメディカルセンターしもつが糖尿病・内分泌内科医長

篠原 安武（しのはら やすたけ）

糖尿病治療の最前線
topicsフットケア外来についてバックナンバーはWEBで閲覧できます。
https://www.tochigi-medicalcenter.or.jp/magazine/#log

DoctorʼsDoctorʼ
DoctorʼsInterview

糖尿病治療の最前線とちぎメディカルセンターしもつが 篠原安武
糖尿病・内分泌内科医長（しのはら やすたけ）

今回の内容は、①持続血糖モニタリング（CGM）、②これからの糖尿病治療薬に大切なこと（心臓・腎臓を守る）の二つに集約させていただきます。
一つ目ですが、糖尿病の診断、治療としてのゴール
デンスタンダードとしてHbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）という過去１〜２か月間の血糖値の平均値を表す指標が医療機関では幅広く使用されております。
これは過去の大規模臨床試験という世界中の多くの方が参加した治験において、非常に重要な複数のエビデンスを認めたために、現在まで使用される大変優れている指標となります。
図

血糖値の推移HbA1cの状態が良いのはどちらでしょう

一方で、デメリットは常に存在します。図をご覧ください。外来では、ご担当させていただいた方にはご説明する機会が多いのですが、ＡとＢはどちらが、HbA1cが良いと考えますか？
正解は、“どちらも同じ”です。大変ひねくれた問題で申し訳ございません。
この話をすると、皆様一様に大変驚かれます。
もちろんＢの方が血糖値の上下の振幅が小さいの01で、より良い血糖動態であるという理解は間違いありません。
またHbA1cは血液の状態に左右されることや、個人差、人種差などの問題、いつ、どこで低血糖、高血糖が出現しているのかわからないため、あくまで平均値として目安になります。
このCGMを用いることで血糖の流れが可視化され、その方に合った個別化治療が可能となりました。
むしろ、これからの時代は個別化治療がより重要視されますのでCGMでの定点観測はまさしく理に適う方法と言えるでしょう。
二つ目は、これからの糖尿病治療における大切なことです。血糖降下薬も時代の変遷に伴い、驚くべき進化を遂げています。糖尿病管理目標は、ただ単に血糖値のみを下げるだけではなく、血圧、脂質管理を含めた包括的なアプローチが必要となります。体重減少の効果、心臓や腎臓を守る働きがある薬剤も一部ございます。
具体的にはSGLT2阻害薬という、尿から糖を排泄するお薬に心臓や腎臓の保護効果があるとされています。
また心筋梗塞などの動脈硬化疾患に対する糖尿病治療薬として、GLP-1受容体作動薬というものもあります。つい最近日本においてもDualGIP／GLP-1受容体作動薬という従来の薬剤よりも明らかに血糖是正効果、体重減少効果を持つものが登場しました。
血糖変動の評価及び最新の薬剤の使用にご興味がありましたら、当科までご相談いただければ幸いです。

教えて！篠原先生！〜「糖尿病治療」に関するお悩み〜
Q.1 CGMは保険適応ですか？
CGMにもいくつか種類がありますので詳細は割愛しますが、血糖降下薬を使用していれば、短期の評価を行うことが可能です。当院ではすべて保険診療内で行っております。

Q.2 実際にＣＧＭはどのように検査を行いますか？

これも機器によりますが、当院で現在中心となっているのはisCGMというもので、500円玉程度のセンサーを患者さんの腕に装着し、一日に何度かリーダーもしくはスマートフォンで読み込みを行っていただ
きます。装着やスキャン自体はとても簡単です。

Q.3 糖尿病は治りますか？
残念ながら現代の医学での血糖降下薬の位置づけは治癒を目指すものではありません。
しかしながら、ご自身の工夫次第では、血糖降下薬の数が減らせたり、いらなくなる方もいます。また非常に限定的ではありますが、肥満外科手術、膵移植などは糖尿病の薬剤治療が必要なくなる状態に近づく可能性がございます。

Q.4 ２型糖尿病と診断され、お薬も使っています。
わかってはいるけれど間食が止められません。

糖尿病は精神論や根性論で治療をしていくものではないと思っております。365日、ずっと全力疾走するのは大変ですので、まずは本当に止める必要があるかどうかを含めて考えていきましょう。間食を止めなくても、いつも食べているものからの代替食品としてナッツ、その他きちんと甘味を感じたい場合は人工甘味料を用いた食品などをご検討ください。
基本的にはライフスタイルへの介入が一番ですが、多角的なアプローチからお悩みの解決をお手伝いできる可能性があります
ので、一度ご相談ください。

Q.5 インスリンを使うと膵臓が悪くなると聞きました。

これはよく質問される事柄であり、そしてよく誤解をされてしまうことを理解していますが、それは正しくありません。
膵臓からのインスリン分泌が低下していたり、インスリンそのものの働きが不十分な場合、また慢性的な高血糖である場合、インスリンを用いて治療することは安全です。
むしろインスリンの使用で膵臓が休むことができるので、体にとって悪いわけではありません。順番が逆で、膵臓が悪くなってしまうとインスリン分泌が著しく悪くなり、インスリン治療が優先されるということです。

Q.6 糖尿病患者でもアルコールを飲んでも良いですか？
まずは、血糖管理の状態や合併症の程度、肝臓の状態にもよりますが、一般的に言われているように、アルコールを飲む場合は、１．適量を守る：１日に25ｇ（ビールなら500ml、日本酒なら１合が目安）
２．空腹時の飲酒を避ける：アルコールは血糖値を下げる可能性があるため３．アルコール飲料に含まれるカロリーと糖分を考慮に入れるの３つを考慮に入れる必要があります。
また血糖降下薬の一部はアルコールを大量に飲むことで重大な副作用が生じる可能性がある
ため、必ず主治医と相談することをお勧めします。

02

「マイナ受付」対応しています！
2023年４月１日より、全国の保険医療機関・薬局において、マイナンバーカードの健康保険証機能（マイナ保険証）を利用したオンライン資格確認の導入が原則義務化されました。従来どおり健康保険証でも受診できますが、健康保険証の代わりにマイナ保険証を使う新たな方法「マイナ受付」をご利用いただきますと、限度額適用認定証がなくても、高額療養費制度における限度額を超える一時的な支払いが不要となるなどのメリットがあります。また、医療費の領収書を管理しなくても、マイナポータルからe-Taxに連携し、医療費控除申請の確定申告手続が容易になります。とちぎメディカルセンターしもつが、とちぎメディカルセンターとちのきでは、「マイナ保険証」利用の受付を４月から開始しましたので、ご利用いただく端末の画像とともに利用方法等を解説します。

１．受診前に準備するもの「マイナ保険証」

マイナンバーカードを健康保険証として利用するには、マイナンバーカードを取得したうえで健康保険証としての利用登録を事前に申請する必要があります。このようにマイナンバーカードに従来の健康保険証の機能を組み込んだものを「マイナ保険証」と呼びます。登録手続きが完了すると、健康保険証とマイナンバーカードは一体化し、別々に持つ必要がなくなり、医療機関で保険診療を受ける場合、マイナンバーカードを持参するだけで済みます。

２．具体的な利用方法① 顔認証付きカードリーダー② 本人確認オンライン資格確認システムの端末である顔認証付きカードリーダーの所定の位置にマイナンバーカードを置くと、読み取りが始まります。

【顔認証の場合】
画面の枠内に収まるように顔の位置を調整します。

【暗証番号の場合】
画面をタッチし数字を入力します。

マイナンバーカードが読み取られると、本人確認の画面になります。方法として、顔認証を行うか、暗証番号を入力するかのどちらかを選択します。

マイナンバーカードと健康保険証の一体化（マイナ保険証）のメリット（厚生労働省）●自身のこれまでの薬剤服用歴等を正確かつ網羅的に医師等に説明する手間を省きつつ、過去の健康・医療データに基づいたより適切な医療を受けることができる。（重複投薬・併用禁忌の防止など）●転職・転居等による保険証の切替えや更新が不要となる。
●書類提出によらずに、自己負担限度額等を超える支払が免除される。
●窓口負担が安くなる。

03

③ 過去のお薬情報の提供同意④ 特定健診情報の提供同意（対象：40歳以上の方）

他院も含め過去に処方されたお薬情報を病院に提供することに同意するかどうかを選択します。

左記の③④で各情報の提供に同意されると、支払基金・国保中央会に格納されている過去の薬剤情報や特定健診・後期高齢者健診情報がオンラインで病院に提供され、重複投薬等の解消につながります。
なお、患者さん自身もご自分の情報（資格情報、特定健診情報等、薬剤情報等、医療費）をマイナポータルで閲覧することができます。
「しもつが」では、③④の画面は表示されず、⑤の画面が表示されます。③④のサービスは、院内電子カルテシステム更新後に開始する予定です。
特定健診情報を病院に提供することに同意するかどうかを選択します。

⑤ 高額療養費制度⑥ 限度額情報の提供

高額療養費制度を利用するかどうかを選択します。
高額療養費制度とは、医療費の自己負担額が高額の場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される制度です。あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関の窓口に提示すると、医療機関ごとにひと月の支払額が自己負担限度額までとなり、一時的でも多額の費用を立て替える必要がなくなります。
マイナ保険証を使用し⑤⑥の画面で同意されると、限度額適用認定証を保険者に申請する手続きや医療機関に提示する必要もなくなり、自己負担限度額のみの負担で済みます。
高額療養費制度における限度額情報を病院に提供することに同意するかどうかを選択します。

⑦ 完了

資格確認等が完了しましたので、顔認証付きカードリーダーからマイナンバーカードを取り出します。
なお、マイナンバーカードを取り忘れるとアラート音声が繰り返されます。

取り忘れ注意
これらの情報は2023年５月末時点のものです。オンライン資格確認については、国がさらなる整備を検討しており、システムや窓口負担額の変更が考えられます。とちぎメディカルセンターでは患者さんやご家族の利便性を考え、日々システムの更新に努めてまいります。
一般財団法人とちぎメディカルセンター

代表理事理事長森田辰男
04

TOPICS〜フットケア外来について〜とちぎメディカルセンターしもつがと思います。糖尿病で怖いのは合併症です。糖尿病の合併症は「し・「し・め・じ」は細い血管が豊富な神経、眼、腎臓が障害されます。
「え・の・き」は太い血管が傷つきます。壊疽、脳梗塞、虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）を指します。

大血管障害

め・じ」と「え・の・き」で覚えます。

し め じ え の き「どうして糖尿病の患者さん？」と疑問に思われた方もいらっしゃる

３大合併症

フットケア外来は糖尿病の患者さんの足のケアを中心に行う所です。

日本糖尿病療養指導士

フットケア外来は「し・め・じ」の「し」と「え・の・き」の小島

明美

神経 （糖尿病性神経障害）
眼（糖尿病性網膜症）

腎臓 （糖尿病性腎症）
壊疽 （えそ：体の一部が腐る）
脳卒中
虚血性心疾患「え」に該当する障害のリスクを回避するため、糖尿病の合併症の重症化予防のために始まった外来です。「どうして足？」という疑問にからなくなります。私の担当した患者さんの中でも、指先が気になっかったという方がいました。そこからばい菌が入って炎症が拡がることもあります。また、足の指先の血流が悪くなり、壊疽となって腐り、その結果、悪化により足の指をなくすことになったり、状況によって抵抗力の低下たので確認していくと、とげが刺さっていたのに全く気がついていな

小さな
キズ、やけど化膿は下肢の切断に繋がることもあります。

日常のフットケアのポイントをご紹介します。①毎日足を観察しましょう。②毎日足を洗い、清潔に保ちましょう。③素足を避け靴下

血流障害「怖い！」「足を守るためにどうすればいいの？」と思われた方に、潰瘍高血糖の状態のまま放置するとれてきます。血管も同様です。足の感覚が悪くなり、傷があってもわ

フットケアの重要性
神経障害による発見の遅れ回答します。神経が障害されると身体の末端部分である足から障害さ壊疽（できれば薄い色）を履きましょう。④こたつや湯たんぽなどによる低温やけどに気をつけましょう。⑤はだしで歩かないように履物を利用しましょう。⑥タコやウオノメは病院で処置しましょう。⑦爪は少切断に至る場合もあります！

しずつ一直線に切り、角をやすりで整えましょう。爪の変形に注意しカーブにそろえるましょう。⑧よく見えないなど爪が切りにくい場合は、家族や看護師に切ってもらいましょう。⑨足に合った靴を履きましょう。⑩足に異変があったら、放置せず、すぐに受診しましょう。
私自身フットケアの勉強をし始めた時に「こんなに足見ていないんだ」と思ったものです。意識してよく足を観察してください。それが足を守る初めの一歩になります。

スクエアカット

スクエアオフ足を観察する際には図にあるようなポイントをチェックします。爪の形や爪の周囲の色、巻き爪になっていないか？爪が厚くなっていな
いか？足の指の間に水虫はないか？タコやウオノメはないか？踵のひび割れはないか？乾燥していないか？足の変形、外反母趾や足の甲が上がっているなどはないか？等々…これは、糖尿病がない方でもやっていて損はないことです。
気になることがありましたら、担当の先生に相談をして、フットケアの外来にいらしてください。日程調整をさせていただき、できるだけ対応していきたいと思います。大切な足を一緒に守っていきましょう。

よく観察しましょう！
足や指の変形変色（赤、黒、紫色など）

爪の形、色（巻き爪、肥厚爪など）

水虫
潰瘍、炎症、腫れ傷、けが皮膚の乾燥
タコ・ウオノメ

05地域連携協力施設のご紹介とちぎメディカルセンターでは、地域の診療所・クリニックの先生に「地域連携協力施設」としての登録をお願いしております。第一線の地域医療を担う「かかりつけ医」の先生方と連携を密に取ることで、互いの役割を明確にし、切れ目のない医療を提供しています。
このコーナーでは登録いただいている施設を毎回ご紹介します。

のぞみ整形外科

こばやしクリニック

院 長：林 衛住 所：栃木市片柳町4-15-30
T E L：0282-20-1313
診療科：整形外科

http://www.nozomiseikei.com

診療時間

月火

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金土日

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9：00〜12：15

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15：00〜18：15

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片柳町４丁目交差点に位置するのぞみ整形外科でございます。今年で10年目を迎えております。整形外科全般（腰痛、肩こり、五十肩、膝の痛み、しびれなど）、外傷、スポーツに伴うケガ、障害、関節リウマチ、骨粗しょう症などが対象疾患になります。
当院の特徴として理学療法士が５人在籍しており、予約なしで適切に外来での運動器リハビリテーションを行うことが可能です。牽引や低周波、温熱療法や超音波骨折治療器もあり物理療法全般可能です。DXA完備しており正確な骨粗しょう症の診断治療、動脈硬化の検査、偏平足の検査、治療が可能です。
手術や入院が必要とされる患者さんはとちぎメディカルセンターさんへ適切にご紹介いたします。よろしくお願いいたします。

院 長：小林 晃
住 所：栃木市箱森町51-40
T E L：0282-25-8300
診療科：内科、呼吸器内科、アレルギー科、小児科

http://kobayashi-cl.jp/
診療時間

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金土日

祝

9：00〜12：00

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15：00〜18：00

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※「▲」土曜日は9：00〜12：30
栃木市総合運動公園近くで平成20年（2008年）に開業し、以来地域の皆様の健康増進のお役に立ちたいと考え内科疾患の診療を続けてきました。特に呼吸器疾患、アレルギー疾患に関しては専門医として、小児から高齢者まで幅広い年齢層の方を対象としています。なお、感染症が疑われる方は（待機時間が長くなることを予めご承知おきください）別室で対応し、他の皆様にも安心して診察を受けられるよう配慮するなど診療全般の環境整備を心がけています。

医療法人アスムス 蔵の街診療所

高田クリニック
院 長：髙田 良久
住 所：栃木市万町16-23
T E L：0282-23-9133
診療科：内科https://takadaclinic.com/

院 長：福地 将彦
住 所：栃木市今泉町1-17-29
T E L：0282-29-3131
診療科：内科・総合診療科・整形外科（水曜日のみ）

http://www.asmss.jp
診療時間

月火水木

金土日

祝

9：00〜12：00

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※午後は訪問診療を行っております(月〜金：13：30〜17：30)

今や世界一の長寿国となった日本では、今後いかにその延びた寿命を充実したものとしていけるのかというのが当面の課題となっています。
私たちが目指す医療は、病気を治すだけでなく、治らない病気や障害を抱えても充実した人生を送っていただくためのお手伝いをするものです。当診療所はかかりつけの家庭医としてその支援を医療面から行いたいと考えております。病気や怪我で体が不自由となり医療機関への受診が困難な方、あるいは進行癌を抱えながら在宅療養を続けたい方に医師が定期的に訪問し必要な医療サービスを提供する訪問診療にも力を注いでいます。
診療はもちろん、健康・介護のこともお気軽にご相談ください。

診療時間

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8：30〜12：00●●〇15：00〜18：00▲16：30〜18：00

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木金土

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※第１、第３、第５月曜午後、第２、第４水曜終日、休診です。
受付は月・火・木・金 午前11：30、水・土 午前11：00、午後は17：30で終了します。

糖尿病診療を中心としたクリニックです。完全予約制で、初診の際も予約をお願いしております。日本糖尿病療養指導士（CDEJ）、栃木県糖尿病療養指導士（CDE-Tochigi）が在籍し、チーム医療で患者様を支えます。管理栄養士による食事相談は月1回程度、日時はご希望を伺い決めています。
糖尿病診療は継続が有利です。中断・再開は不利です。診療時間が様々なことではご迷惑をおかけしますが、一人でも多くの方が、無理なく治療継続できるよう、皆様の生活に根差した食事運動の提案、薬剤選択に努めております。
日本医師会かかりつけ医データベース研究事業では、全体より良好なHbA1c分布が報告されました。
06

栃木市民の皆さまへ！

入場無料

市民公開講座開催のお知らせとちぎメディカルセンターは地域の身近にある病院として、皆さんの健康づくりにお役立ていただくために、市民公開講座を開催いたします。
当法人、栃木市、栃木市消防本部の職員が健康維持等に関する講話を行います。ぜひご参加ください。

日時：2023年７月13日（木）14：00〜15：30【受付開始 13：30】
場所：とちぎ岩下の新生姜ホール（栃木市文化会館小ホール）

申込不要

第１部

熱中症について

第２部

運動と生活

第３部

救急車の適正利用について

医師による講話、栃木市職員による寸劇〜やる気と意欲を引き出すために理学療法士による講話＆体操〜
栃木消防職員による講話【各30分程度】

お問い合わせ先：総合連携推進部（TEL：0282-20-1281）
主催：一般財団法人とちぎメディカルセンター 共催：栃木市

かんたん健康体操

肩の障害予防ご自宅や職場で簡単にできる体操を紹介します

タオルを使ったストレッチです

YouTube公式チャンネルで詳しい動画をご覧になれます。

前方リーチ

後方リーチ
① タオルを背中側で持ちます② 姿勢を正してタオルを後方に引きます① タオルを肩幅に持って前に伸ばします③ 胸を張りながら大きく動かします② 背中を丸めて遠くに押し出します

運動の目安：10回
運動の目安：10＜運動上の注意＞
・痛みの出る時は行わないでください。
・医師から止められている時は行わないでください。
・ふらつくのが不安な場合は座って行ってください。

運動の目安：10回
運動の目安：

監修：とちぎメディカルセンターしもつがリハビリテーションセンター■14号の表紙 ：おかげさまで創立10周年を迎えました。
（しもつが）

今月の表紙は、しもつが職員からの感謝のメッセージです。
法人設立時に運営理念として掲げた「心の通う優れた医療の提供」は今後も変わることなく、新しい世代に受け継いでいきます。これからもどうぞよろしくお願いします。
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発行・編集

一般財団法人とちぎメディカルセンター
総合連携推進部 広報室
https://www.tochigi-medicalcenter.or.jp/