記入例【送付実施機関：日本年金機構】

年金請求書（国民年金・厚生年金保険老齢給付）
この年金請求書には、日本年金機構でお預かりしている情報をあらかじめ印字しています。
印字内容が異なっている場合は、二重線を引いて訂正してください。
(訂正した箇所については別途手続きが必要ですので、年金事務所等にご連絡ください)

記入する箇所はの部分です。(（注）は金融機関で証明を受ける場合に使用する欄です。)
黒インクのボールペンでご記入ください。鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色するインクを用いたペンまたはボールペンは、使用しないでください。
代理人の方が提出する場合は、ご本人（年金を受ける方）が１２ページにある委任状をご記入ください。
8受付 登録コー ド

１

７１１

市区 町村

実施 機関等※ 原則として、住民票住所を記入してください。

入力 処理コー ド

４ ３ ０ ０ ０ １

ただし、住民票住所と異なる居所を通知書
受付 年月日
受付 年月日シー ル貼付 不要

等送付先とする必要がある場合には、例外
１．ご本人(年金を受ける方)の印字内容を確認のうえ、太枠内をご記入ください。
的に年金請求書の住所欄に通知書等送付先を記入した上で、別途、「住民基本台帳に23よる住所の更新停止・解除申出書」を提出

168-0071

郵便番号してください。

フリガナ

ｽｷﾞﾅﾐｸﾀｶｲﾄﾞﾆｼ 3-5-24 〇〇ﾏﾝｼｮﾝ XX

住杉並区高井戸西所

3-5-24 〇〇マンション XX 号室

24

フリガナ

ﾈﾝｷﾝ ﾀﾛｳ

氏

年金名21

太朗
＝郎

性 別様男
※ 個人番号(マイナンバー)をご記入いただくことにより、毎年誕生月にご提出いただく「年金受給権者現況届」が原則不要となります。
氏名欄

年金

基礎年金番号

XXXX-XXXXXX※ 共済組合等の加入期間がある方は、必ず社会保険労務士の提出代行者欄

太郎

個人番号(マイナンバー)をご記入ください。

１

個人番号（マイナンバー）２

昭和 XX 年 XX 月 XX 日

生年月日

X X X X X X X X X X X X

X X X － X X X X －X X X X

電話番号

個人番号(マイナンバー)については、13ページをご確認ください。共済組合等の加入期間がある場合は必ず個人番号(マイナンバー)をご記入ください。

２．年金の受取口座をご記入ください。 貯蓄預金口座または貯蓄貯金口座への振込みはできません。
25

受取機関

ﾈ ﾝ ｷ ﾝフリガナ

１．金融機 関（ゆうち ょ銀行を除く）

公金受取口座として登録済の口座を指定
26

28

金 金融機関コード 支店コード
年 融
機
金 関
送
ゆ金 う
ち
先 ょ銀行

（氏）

口座名義人
氏 名

２．ゆうち ょ銀行（郵便局）（フリガナ）

ｽｷﾞﾅﾐ

杉並銀行
金庫
信組
農協
信連
信漁連
漁協

年 金

29

（フリガナ）

高井戸

貯金通帳の口座番号
番号（右詰めで記入）
記号（左詰めで記入）
30

太 郎

30

預金 種別
ﾀ ｶ ｲ ﾄ ﾞ 本店支店出張所
本所支所

ﾀ ﾛ ｳ（名）

1.普通
2.当座

口座番号（左詰めで記入）

X X X X X X

金融機関またはゆうちょ銀行の証明欄

１ページの氏名フリガナと、口座名義人氏名フリガナが同じであることをご確認ください。

※ 指定する口座が公金受取口座として登録済の場合は、☑してください。

1記入例

３． これまでの年金の加入状況についてご確認ください。
（現在の年金加入記録を（２）に印字しています。）(１)次の年金制度の被保険者または組合員となったことがある場合は、枠内の該当する記号を〇で囲んでください。

カ．私立学校教職員共済法
ア．国民年金法キ．廃止前の農林漁業団体職員共済組合法
イ．厚生年金保険法
ウ．船員保険法（昭和61年4月以後を除く） ク．恩給法
ケ．地方公務員の退職年金に関する条例
エ．国家公務員共済組合法
コ．旧市町村職員共済組合法
オ．地方公務員等共済組合法(２)下記の年金加入記録をご確認のうえ、印字内容が異なっているところは二重線を引いて訂正してください。
訂正した場合には「事業所(船舶所有者)の所在地または国民年金加入当時の住所」欄をご記入ください。
事業所名称(支店名等)、船舶所有者名称または共済組合名称等勤務期間( )または国民年金の加入期間

年金制度

事業所（船舶所有者）の所在地
または国民年金加入当時の住所

備考1

厚生年金保険（自）昭和 41. 4. 1（至）昭和 48.10. 1

厚年

2

国民年金（自）昭和 50.10. 1（至）平成 2. 4. 1

国年

3△△株式会社（自）平成 2. 4. 1（至）平成 5. 4. 1

厚年

4〇〇県市町村共済組合（自）平成 5. 4. 1（至）平成 15. 8. 1

共済5

国民年金（自）平成 15. 8. 1（至）平成 17. 4. 1

国年 〇〇市△△町 X-X-X＃（自）平成 17. 3. 1（至）平 成 17.8.1

厚年□□市◇◇町 X-X-X＃平 成 17.3.1

6〇〇商事（株）（ ）厚年・船保・共済の（至）年月日については、退職日等の翌日を表示しています。

お客様の受給資格期間＊＊＊

受給資格期間とは、年金の受け取りに必要な期間のことです。
左欄に＊＊＊が表示されている場合は、重複期間がありますので、年金事務所等でご確認ください。
(２)年金制度に「国年」と表示されている場合、左欄の月数には、国民年金の任意加入期間のうち、保険料を納めていない月数が含まれている場合がありますので、年金事務所等でご確認ください。

ご注意ください！
複数の年金手帳番号をお持ちの方は、一部の年金記録が基礎年金番号に反映されて いな い場合があります 。

３

記入例(３)３ページ(続紙を含む)に印字されている期間以外に年金加入期間(国民年金、厚生年金保険、船員保険、共済組合)がある場合は、その期間を下欄にご記入ください。

事業所名称 (支店名等 ) 、船舶所有者名称または共済組合名称等

勤務期間または国民年金の加入期間

（ ２）

（ １）

(自)
(至)
(自)
(至)
(自)(至)
(自)
(至)
(自)
(至)
(自)
(至)
(自)
(至)

〇〇株式会社１

事業所（船舶所有者）の所在地
または国民年金加入当時の住所

加入年金制度２３4567平成 17.8.1
平成 24.1.1

国年 厚年
船保 共済

〇〇市◇◇台 X-X-X

国年 厚年
船保 共済
国年 厚年
船保 共済

国年 厚年
船保 共済
国年 厚年
船保 共済
国年 厚年
船保 共済

国年 厚年
船保 共済

(４)改姓･改名をしているときは、旧姓名および変更した年月日をご記入ください。
(フリガナ)

旧姓名 (氏)

変更日

コウネン

厚年

昭和・平成・令和タロウ(名)(フリガナ)太郎

X X 年 X X 月 X X日

旧姓名 (氏)

(名)

変更日

年

昭和・平成・令和月日(５)、(６)については３ページ下部にあります「お客様の受給資格期間」が300月以上の方は記入不要です。
(５)20歳から60歳までの期間で年金に加入していない期間がある場合は、その期間を下欄にご記入ください。
20歳～60歳の加入していない期間

１

２

３

４

５

年齢

(３－２)
ページの該当番号

学校や勤め先等(自営業、専業主婦等)

住所(市区町村)

婚姻した日
配偶者の勤め先

歳

(自)

～

(至)

歳

(自)

歳

～

(至)

歳
歳

(自)

～

(至)

歳

(自)

歳
～

(至)

歳

(自)

歳
～

(至)

歳

(６)配偶者(であった方も含みます)の氏名、生年月日、基礎年金番号をご記入ください。
なお、婚姻履歴が複数ある場合は、任意の用紙にご記入ください。
８ページ５(１)にご記入いただく場合は記入不要です。
（カナ氏名
（漢字氏名
生年月日
基礎年金番号 （））
明治

大正－

昭和

平成
()年()月()日） 基礎年金番号はわかる範囲でご記入ください。

４＊職員使用欄

記入例

４．現在の年金の受給状況等および雇用保険の加入状況についてご記入ください。
(１) 現在、左の５ページ(表１)のいずれかの制度の年金を受けていますか。該当する番号を〇で囲んでください。

１．受けている（全額支給停止の場合を含む）

２．受けていない

３．請求中「１.受けている」を〇で囲んだ方
添付書類については、同封の「年金の請求手続きのご案内」の５ページの記号Ａをご覧ください。
公的年金制度名（表１より記号を選択）

（自）

年金の種類

年

年金証書の年金コード(４桁)または記号番号等

48

月

昭和
平成年月
令和
昭和
・老齢または退職年月
平成・障害※ 障害をお持ちの方や厚生年金保険に長期間（44年以上）加入している方は、・遺族
令和
定額部分支給開始年齢の特例に該当する場合があります。
昭和・老齢または退職・障害
平成年月
・遺族 詳しくは「ねんきんダイヤル」（同封パンフレット参照）へお問い合わせください。
令和・老齢または退職・障害・遺族イ２０１３５０６「３.請求中」を〇で囲んだ方
公的年金制度名（表１より記号を選択）

年金の種類
・老齢または退職・障害・遺族加入した年金制度が国民年金のみの方は、次の（２）、（３）の記入は不要です。

(２) 雇用保険に加入したことがありますか。「はい」または「いいえ」を〇で囲んでください。

※ 「はい」を○で囲んだ場合は直近

はい・いいえに交付された雇用保険被保険者証等に記載された雇用保険「はい」を〇で囲んだ方

雇用保険被保険者番号(10桁または11桁)を左詰めでご記入ください。
被保険者番号をご記入ください。
添付書類については、年金の請求手続きのご案内の５ページの記号Eをご覧ください。
D
最後に雇用保険の被保険者でなくなった日から７年以上経過している方は最後に雇用保険の被保険者で下の「事由書」の「ウ」を〇で囲み、氏名をご記入ください。

なくなった日から7年以上経過し

22

雇用保険
被保険者番号

X

X

X

X

X

X

X

X

XX

Xている方や、「いいえ」を〇で囲んだ場合は、「事由書」の記入が必「いいえ」を〇で囲んだ方下の「事由書」の「ア」または「イ」を〇で囲み、氏名をご記入ください。

要です。

事 由 書
私は以下の理由により、雇用保険被保険者証等を添付できません。
（該当する項目を〇で囲んでください）
ア．雇用保険の加入事業所に勤めていたが、雇用保険の被保険者から除外されていたため。
雇用保険法による適用事業所に雇用される者であるが、雇用保険被保険者の適用除外であり、雇用保険被保険者証の交付を受けたことがない。（例 事業主、事業主の妻等）
イ．雇用保険に加入していない事業所に勤めていたため。
雇用保険法による適用事業所に雇用されたことがないため、雇用保険被保険者証の交付を受けたことがない。
ウ．最後に雇用保険の被保険者でなくなった日から７年以上経過しているため。
過去に雇用保険被保険者証 の交付を受けたが、老齢厚生年金の年金請求書受付日において、最後に雇用保険被保険者の資格を喪失してから７年以上経過している。

氏名(３) 60歳から65歳になるまでの間に、雇用保険の基本手当(船員保険の場合は失業保険金)または高年齢雇用継続給付を受けていますか(または受けたことがありますか)。「はい」または「いいえ」を〇で囲んでください。

はい ・ いいえ＊これから受ける予定のある方は、年金事務所等にお問い合わせください。

６

記入例

５．配偶者･子についてご記入ください。
配偶者はいますか「はい」または「いいえ」を〇で囲んでください。
「はい」の場合は(１)をご記入ください。

はい ・ いいえ（１）配偶者についてご記入ください。 添付書類については、年金の請求手続きのご案内の３ページの番号２をご覧ください。
配偶者の氏名、生年月日、個人番号(または基礎年金番号)、性別についてご記入ください。

ﾈﾝｷﾝ(フリガナ)

31

ﾊﾅｺ

(氏)

氏名

(名)

年 金

個人番号
(または基礎年金番号)

４

大 正

生年月日

花 子

XX 年 XX 月 XX日

昭 和平 成３XX

X X

X X XXX X

XX

１.
２.

性別

男女

個人番号(マイナンバー)については、13ページをご確認ください。
基礎年金番号(10桁)で届出する場合は左詰めでご記入ください。

配偶者の住所がご本人(年金を受ける方)の住所と異なる場合は、配偶者の住所をご記入ください。
郵便番号(フリガナ)

住所

市区建物名町 村配偶者は現在、左の７ページの表１に記載されている年金を受けていますか。該当するものを〇で囲んでください。
１．老齢・退職の年金を受けている

３．請求中

２．障害の年金を受けている

４．いずれも受けていない

１. または２. を〇で囲んだ方

３. を〇で囲んだ方
請求中の公的年金制度名

４. を〇で囲んだ方

年金の種類
・老齢または退職・障害下の(2)へお進みください。

添付書類については、年金の請求手続きのご案内の５ページの記号Ａをご覧ください。
公的年金制度名(7ページ表1ア47

(自)

年金の種類
・老齢または退職・障害・老齢または退職・障害・老齢または退職・障害

昭和平成
令和
昭和
平成
令和
昭和平成
令和

年

年金証書の年金コード(４桁)または記号番号等

月

X X年 X X月
年月年月

１１５０（２）左の７ページ「子の年齢要件ａまたはｂ」に該当する子がいる場合には、氏名、生年月日、個人番号(マイナンバー)および障害の状態についてご記入ください(３人目以降は余白にご記入ください)。
添付書類については、年金の請求手続きのご案内の３ページの番号２および５ページの記号Ｂをご覧ください。
(フリガナ)

32

子の氏名

個人番号

(氏)

ﾈﾝｷﾝ

年 金ｲﾁﾛｳ
(名)

32

一 郎

X X X X X X X X X X X X(フリガナ)

33

子の氏名

(氏)

生年月日

障害の状態
33

(名)

生年月日

障害の状態

個人番号

８

平成
令和

32

診

33

診

X X 年 X X 月 X X日
ある平成
令和

ない年ある

月ない日記入例
ご本人（年金を受ける方）によって生計を維持されている配偶者または子がいる方は、このページにご記入ください。

６．加給年金額に関する生計維持の申し立てについてご記入ください。

８ページで記入した配偶者または子と生計を同じくしていることを申し立てる。

年請求者
氏名

金太

※ 申し立てを行った場合、同居の事郎

実を明らかにすることができる住民票（コピー不可）が必要です。

【生計維持とは】○ 請求書8ページで配偶者および子のマ以下の２つの要件を満たしているとき、「生計維持されている」といいます。

イナンバーを記入した場合、住民票は生計同一関係があること例）･ 住民票上、同一世帯である。
不要です。
･ 単身赴任、就学、病気療養等で、住所が住民票上は異なっているが、生活費を共にしている。
配偶者または子が収入要件を満たしていること年収850万円(所得655.5万円)を将来にわたって有しないことが認められる。

ご本人（年金を受ける方）によって、生計維持されている配偶者または子がいる場合（１）該当するものを〇で囲んでください(３人目以降の子については、余白を使用してご記入ください)。

配偶者または子の年収は、850万円未満ですか。

機構確認欄

配偶者について

はい・いいえ（※ 収入について証明する書類が必）印子（名： 一 郎 ）について

はい・いいえ（）印

子（名：はい・いいえ（）印）について要です。

○ 請求書8ページで配偶者および子のマイナンバーを記入した場合、 収入につ「はい」を〇で囲んだ方は、添付書類について、年金の請求手続きのご案内の３ページの番号４をご覧ください。

いて証明する書類は不要です。

（２）（１）で配偶者または子の年収について「いいえ」と答えた方は、配偶者または子の年収がこの年金の受給権（年金を受け取る権利）が発生したときから、おおむね５年以内に850万円（所得655.5万円）未満となる見込みがありますか。
該当するものを〇で囲んでください。
はい ・ いいえ

機構確認欄

（）印

「はい」を〇で囲んだ方は、添付書類が必要です。年金の請求手続きのご案内の３ページの番号４をご覧ください。

令和10

X X 年 X X月 X X 日提出

記入例

７．代理人に手続きを委任される場合にご記入ください。

委任状
代理人 ＊ご本人(委任する方)がご記入ください。
フリガナ
ﾈ ﾝ ｷ ﾝ
ﾊ ﾅ ｺ

年 金

氏 名

168 － 0071

〒住 所

ご本人との関係花 子

杉並区高井戸西 3-5-24

妻

電話（X X ）X X X X － X X X X

建物名〇〇マンション XX 号室

私は、上記の者を代理人と定め、以下の内容を委任しま す。

X

X

X － X

フリガナ

ﾈ ﾝ ｷ ﾝﾀ ﾛ ｳ

氏 名年 金太 郎

（旧姓〒
住 所

委任する内容

X

X

X

月日

X

大正
生年月日

昭和X X年 X X 月 X X 日）

168 － 0071

杉並区高井戸西X

X X

X

年X X

基礎年金番号作 成 日 令和

X X

ご本人 ＊ご本人(委任する方)がご記入ください。

電話（ X X X ） X X X X － X X X X

3-5-24

建物名〇〇マンション XX 号室

委任する事項を次の項目から選んで〇で囲んでください。５.を選んだ場合は委任する内容を具体的にご記入ください。
１．年金および年金生活者支援給付金の請求について
２．年金および年金生活者支援給付金の見込額について
３．年金の加入期間について
４．各種再交付手続きについて
５．その他（具体的にご記入ください）（）「年金の加入期間」や「見込額」などの交付についてＡ．代理人に交付を希望する
Ｂ．本人あて郵送を希望する

Ｃ．交付を希望しない

前頁の注意事項をお読みいただき、記入漏れのな いようにお願いします。
なお、委任状の記入内容に不備があったり、本人確認ができない場合はご相談に応じられない ことがありま す。

12

記入例

機構独自項目

年金コード

入力処理コード
４３０００ １

１１５

作成原因０６７

進 達番 号01※ 「マイナンバーが登録済の方：１」の方
は、ご本人の生年月日を明らかにでき１．ご本人(年金を受ける方)について、ご記入ください。

る書類の添付を原則省略できます。

(１)印字されている基礎年金番号と異なる記号番号の年金手帳等をお持ちの場合は、その年金手帳の記号番号をすべてご※ 「マイナンバーが未登録の方：０」また記入ください。添付書類については、年金の請求手続きのご案内の５ページの記号Ｃをご覧ください。
厚生年金保険国 民 年 金船 員 保 険の手帳記号番号は「空欄」の方は、１（３）にマイナン－－バーを記入した場合に、ご本人の生年－－月日を明らかにできる書類の添付を省略できます。

(２)個人番号（マイナンバー）の登録の有無について○ ただし、「年金請求書」を共済組合等下の表示において、「１」となっている方は、すでに日本年金機構でマイナンバーの登録がされています。に提出される場合には、別途、住民票マイナンバーが登録済の方：１

マイナンバーが未登録の方：０または空欄等の添付書類が必要になる場合があり0ます。

(２)において「０」または空欄となっている方は、１ページに個人番号（マイナンバー）をご記入ください。
マイナンバーをご記入いただくことにより、生年月日に関する書類（住民票等）の添付が不要になります。
(同封の年金の請求手続きのご案内の２ページをご覧ください。)(３) 次の項目に該当しますか。「はい」または「いいえ」を〇で囲んでください。

１

国民年金 、厚生年金保険 、または共済組合等 の障害給付 の受給権者 で国民年金 の任意加入をした 方は、その 期間について 特別一時金 を受けたことがありま すか。

２ 昭和36年4月1日から昭和47年5月14日までに 沖縄に住んでいたことがあ りますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ

２．配偶者についてご記入ください。
配偶者について 、基礎年金番号と異なる記号番号 の年金手帳等をお持ちの場合は、その年金手帳 の記号番号 をすべてご記入ください。添付書類については、年金の請求手続きのご案内の５ページの記号Ｃをご覧ください。
厚生年金保険国 民 年 金船 員 保 険の手帳記号番号－－－－

14

記入例
ご本人（年金を受ける方）が配偶者によって生計を維持されている
場合は、このページにご記入ください。

３．振替加算に関する生計維持の申し立てについてご記入ください。
※ 申し立てを行った場合、同居の事

８ページで記入した配偶者と生計を同じくしていることを申し立てる。
請求者
氏名

年 金

実を明らかにすることができる住民太 郎

票（コピー不可）が必要です。
○ 請求書14ページでマイナンバーが登【生計維持とは】
以下の２つの要件を満たしているとき、「生計維持されている」といいます。

録済となっている場合、住民票は不要です。

生計同一関係があること例）･ 住民票上、同一世帯である。
･ 単身赴任、就学、病気療養等で、住所が住民票上は異なっているが、生活費を共にしている。
ご本人(年金を受ける方)が収入要件を満たしていること年収850万円(所得655.5万円)を将来にわたって有しないことが認められる。

ご本人(年金を受ける方)が配偶者によって生計維持されている場合※ 収入について証明する書類が必該当するものを〇で囲んでください。

(１) ご本人(年金を受ける方)の年収は850万円(所得655.5万円)未満ですか。

はい ・ いいえ

機構確認欄

（）印

要です。
○ 請求書14ページでマイナンバーが登「はい」を〇で囲んだ方は、添付書類について、年金の請求手続きのご案内の３ページの番号５をご覧ください。

録済となっている場合、収入について(２) (１)で「いいえ」を〇で囲んだ方は、ご本人の年収がこの年金の受給権(年金を受け取る権利)が発生したときから、証明する書類は不要です。
おおむね５年以内に850万円(所得655.5万円)未満となる見込みがありますか。

はい ・ いいえ

機構確認欄

（）印

「はい」を〇で囲んだ方は、添付書類が必要です。年金の請求手続きのご案内の３ページの番号５をご覧ください。

年金事務所等の確認事項
ア．健保等被扶養者(第３号被保険者)
イ．加算額または加給年金額対象者
ウ．国民年金保険料免除世帯

エ．義務教育終了前オ．高等学校等在学中
カ．源泉徴収票・所得証明等

令和

16X X年 X X 月 X X

日提出

記入例

XXXXXX

ﾈﾝｷﾝ ﾀﾛｳ

年金XX

昭和 XX 年 XX 月 XX 日太郎

ご本人の所得の見積金額が900万円
杉並区高井戸西3-5-24 〇〇マンション XX 号室を超える場合、○で囲んでください。

XX

168-0071

XXXX

XXXX

XXXX-XXXXXX

退職所得を含めた所得見積額が基準額(※)以下となる場合は、上段に○をつけてください。
退職所得を除くと基準額(※)以下となる場合は、下段に○をつけてください。
※基準額については、請求書17ページをご覧ください。

配偶者の収入が年金のみで、右記の金額に該当する場合、○で囲んでください。
ﾈ ﾝ ｷ ﾝﾊ ﾅ ｺ

年 金花 子XX XX XX

老齢年金

25X X X X X X X X X X X X
ﾈ ﾝ ｷ ﾝｲ ﾁ ﾛ ｳ子年 金一 郎
X X X X X X X X X X X X
ﾈ ﾝ ｷ ﾝｳ ﾒ

年 金う め

母X X XX X X

XX XX XX

00X X X X X X X X X X X X
所得の見積金額をご記入ください。
所得金額に退職所得が含まれている場合は、「摘要」欄に氏名、退職所得がある旨、退職所得を除いた所得金額をご記入ください。
「配偶者の区分」欄に〇をした場合は、記入不要です。
① 年金太郎 身体障害者手帳（２級 平成 XX 年 XX 月 XX 日交付）
② 年金一郎 住所 京都府京都市〇〇区△△町 X-X③ 年金うめ 非居住者 住所 アメリカ合衆国 ①①障害に該当する方は、氏名、身体障害者手帳などの種類と交付年月日、障害の程度（等級など）をご記入ください。
② 扶養親族等で別居している方がいる場合は、その方の氏名と住所をご記入ください。
③ 国外にお住まいの場合は、請求書17ページをご覧のうえ、その方の氏名等（配偶者以外の扶養親族の方は控除該当要件）を「摘要」欄にご記入ください。