扶養認定対象者現況表 (1/3頁）【その他】
配偶者・親・子以外の家族を健康保険の被扶養者にしたい場合にご記入いただくものです。
扶養認定に基づく重要な書類です。正確にご記入ください。

令和年月

被保険者証
記号番号

被保険者氏名（認定対象者氏名歳）

日記入
―

続柄

必須添付書類：認定対象者を含む世帯全員の住民票（写し)※住民票は発行日より３か月以内のもの（３か月以内に転居された場合は最新のもの）。
※留意事項：添付書類にマイナンバー（個人番号）の記載がある場合は、受理できませんのでご注意ください。
当現況表に記載した添付書類（誓約書以外）については、すべて写しでも構いません。

今回申請する認定対象者についてご記入ください。
１．申請事由添付書類 （詳細は一覧表で確認）※該当項目が複数ある場合は、すべて回答してください。

□ １）被保険者が大塚健保に加入したため⇒健康保険資格喪失証明書＋下記３の雇用保険欄を確認⇒

健康保険資格喪失証明書⇒廃業届□ ５）雇用形態の変更、又は転職などにより収入が減ったため⇒

健康保険資格喪失証明書＋雇用契約書又は勤務証明書□ ６）失業給付の受給を終了したため⇒下記３の雇用保険欄を確認⇒

健康保険資格喪失証明書□ ２）退職したため

（令和年

月

□ ３）認定対象者が加入していた任意継続の資格を喪失したため（令和年□ ４）事業を廃業したため□ ７）他家族からの扶養変更（令和（誰から：□ ８）その他

月年

月

日 退職）

日 廃業）

日 異動）

変更の理由：）（理由：）⇒

申請事由を証明する書類

２．認定対象者が今まで加入していた健康保険について□ １）届出前に別の健康保険に加入していた： □ 被保険者

健康保険名（□ ２）健康保険未加入（令和年□ 被扶養者 ）月から未加入）３．認定対象者の退職後の雇用保険失業給付の受給について添付書類（詳細は一覧表で確認）※（現在無職の方で）退職後１年未満、または1年超で失業給付の受給を延長している場合は必ず申告してください。

⇒□ １）失業給付を受給予定又は未定（ハローワーク未手続）※1□ ２）失業給付を受給予定（ハローワークにて手続済み）又は受給中 ⇒⇒□ ３）失業給付の受給終了⇒□ ４）失業給付の受給を延長予定⇒□ ５）失業給付の受給を延長中⇒□ ６）失業給付の受給権を放棄
７）雇用保険の受給資格無し⇒□⇒□ ８）雇用保険未加入※2
離職票２（入手が困難な場合は所定の退職証明書）＋誓約書
雇用保険受給資格者証（両面）＋誓約書
雇用保険受給資格者証（両面）＊支払終了押印済みのもの※2
離職票２（入手が困難な場合は所定の退職証明書）＋誓約書
受給期間延長通知書＋誓約書※2
離職票２（入手が困難な場合は所定の退職証明書）＋誓約書※2
離職票２（入手が困難な場合は所定の退職証明書）
退職及び雇用保険未加入が証明できる書類※1.失業給付の基本手当日額が3,612円（60歳以上又は障害年金受給者は5,000円）以上の場合、受給中は被扶養者にはなれません。
※2.当健康保険組合所定の退職証明書になります。必要な場合は、各事業所の担当部署又は大塚製薬健康保険組合までお問い合わせ下さい。

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Ver.1.5 (2024/06)

４．被保険者（あなた）の配偶者について（認定対象者が同居の場合、対象者を夫婦間でどちらの扶養にいれるべきかを確認します。別居の場合は記載不要です。）□ 配偶者あり↓→□ a.既に被扶養者である□ c.今回一緒に申請する

上記のチェックが「ｂ」の方は、被保険者と配偶者の方の年収をお書きください●配偶者の収入について□ 配偶者なし→（被保険者の年収□ 配偶者あり→円□ a.未婚

５．認定対象者の配偶者について↓□ b.被扶養者ではない配偶者の年収円）□ b.その他（理由：）（認定対象者に配偶者がいる場合は、優先扶養義務の確認が必要になります）□ a.既に被扶養者である□ b.被扶養者ではない□ c.今回一緒に申請する

上記のチェックが「ｂ」の方は、被保険者と配偶者の方の年収をお書きください●配偶者の収入について□ 配偶者なし→（認定対象者の年収円□ a.未婚配偶者の年収円）□ b.その他（理由：）６．認定対象者の同居の親族について ※あなた（被保険者）からみた親族がいる場合は選択してください。

□ 該当なし□ １）父⇒

年間収入見込額（円）

□ ２）母

⇒

年間収入見込額（円）

□ ３）兄

⇒

年間収入見込額（円）

□ ４）姉

⇒

年間収入見込額（円）

□ ５）弟

⇒

年間収入見込額（円）

□ ６）妹

⇒

年間収入見込額（円）⇒年間収入見込額（円）□ ７）その他（続柄）◇認定対象者が別居の場合には･･･（注意：被保険者と別居していてもよい人＝子・孫・兄姉弟妹・父母など直系尊属）

１．認定対象者と別居の場合は、仕送り証明が必要
２．仕送り金額は、認定対象者と優先扶養義務者の合算収入額以上の仕送り、収入が無い場合は一人につき50,000円以上／月
３．直近1か月分の送金証明書（振込通知書等）の写しと誓約書（仕送り関連）を添付
４．手渡しなどは仕送りとしては認めていませんので、証拠書類が提出できる送金をお願いします
次頁へ（前記「３．認定対象者の雇用保険失業給付の受給について」を記載した方で、給与以外の収入がない方は次頁≪別紙１≫は不要です）

備考欄

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≪別紙１≫

添付書類・注意事項等

a.（認定対象者）年間収入のない方（すべて写しで可）□□１）これまで働いたことがない
２）退職から１年以上経過し今後雇用保険の受給予定がない収入を証明する書類（無収入であることの証明）＊収入証明書に収入金額がある場合には退職を証明する書類を添付

b．（認定対象者）年間収入がある方＊今後１年間のすべての収入をご記入ください□１）給与収入(パート・アルバイトなど）

添付書類・注意事項等（すべて写しで可）あり

雇用契約書…勤務条件記載により見込まれる今後１年の年額⇒年額円＊雇用契約書で１年間の収入が推算できない場合は当健康保険組合所定の「勤務証明書」を提出してください。必要な場合は、各事業所の担当部署又は大塚製薬健康保険組合までお問い合わせ下さい。
【年額】給与、賞与とも税金控除前の総支給額、通勤交通費などの手当を含む

２）事業収入・配当収入（不動産・自営・農業・営業・株式配当など）□『確定申告書』および必要経費がわかる収支内訳書など

あり

⇒年額円

（事業内容：□３）各種手当金（傷病手当金受給者・出産手当金受給者など））『受給日額を証明するもの（支給決定通知書（写し）等）』あり円*受給中は原則扶養にできません*但し「受給日額×360日」＜130万円(もしくは180万円)の場合のみ申請可(60歳未満:受給日額3,612円未満、60歳以上:受給日額5,000円未満)円）【年額】年額＝受給日額×360日⇒年額※年額＝受給日額×360日（受給日額□４）各種年金（国民･厚生･遺族・障害・共済・私的年金などすべての年金を含む）【年額】売上金額－(売上原価＋経費)*株式配当の場合は、経費差引き前の配当収入額*今後の収入が不明確な場合は確定申告書にて申告した金額
但し以下の経費は原則経費に含みません
・減価償却費 ・交際費 ・租税公課 ・損害保険料 ・借入金利子・修繕費 ･青色申告控除等の基礎控除（所得がマイナスの場合は「0円」としてください）

以下のいずれか１点以上

あり

⇒年額円

①『年金改定通知書』 ②『年金振込通知書』【年額】支給金額×１年間に支給される回数(老齢厚生年金:6回等)
介護保険料徴収前の1年間の年額

５）被保険者以外からの生活援助□（慰謝料・養育費など継続的に支払われるもの)⇒年額円（誰から：※被保険者からみた続柄□６）その他年間の援助額が推算できる送金・振り込み記録あり）

支給額を証明するものあり⇒年額（内容：円）

今後１年間の合計収入をご記入ください。
１）～６）の合計金額（ご留意事項：【年額】振込月額×12か月円＊該当項目が複数ある場合は、すべて回答してください。

60歳未満は合計年額130万円以上、60歳以上又は障害年金受給者は合計年額180万円以上の場合、認定できません）

その他（3/3）

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