介護老人保健施設 重要事項説明書＜2024 年 8 月 1 日現在＞
１．事業者（法人）の概要
名 称 ・ 法 人 種 別

医療法人としわ会

代表者役職・氏名

理事長

所F

地 〒460－0022 名古屋市中区金山五丁目 8 番 1 号

在

電

話
A

番
X

U

清水 秀康

号 （052）882－1040

番R

号 （052）882－6655
L https://www.toshiwa-kai.or.jp

２．サービスを提供する事業所の概要
施

設

の

名

称 介護老人保健施設アーチスト

事

業

所

番

号 2350380057

所

在

電

話

番

F

A

X

施

設

長

名古屋市北区大曽根二丁目 8 番 10 号

地 〒462－0825の号 （052）916－1040

番

号 （052）916－1043

氏

名 医師

髙岡

哲郎

３．事業の目的及び運営方針（１）介護老人保健施設の目的
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。

（２）運営方針
ご利用者一人一人の個性を尊重し、個別の療養生活設定を行いながら、自身の意思で選択できる療養生活を送っていただき、さらに在宅復帰のために家庭や地域社会を意識した環境造りを取り入れて、本人と家庭、地域社会との精神的な距離を徐々に縮めていくよう努めて参ります。

（３）その他
事

項内

容施 設 サ ー ビ ス 計 画 ・計画担当介護支援専門員が、ご利用者の直面している課題等を評価し、 ご利用者の希望を踏まえて施設サービス計画の作成
を作成し説明します。
・施設内研修実施及び外部研修（県、県社会福祉協議会、全
従
業 員
研
修
国老人保健施設協会、愛知県介護老人保健施設協会等）に参加しています。
４．事業所の概要（１）入所定員：120 名（２）療 養 室 ：個室：120 名（３）主な設備：療養室、診察室、機能訓練室、談話スペース、食堂、浴室（一般浴、特別浴槽）、レクリエーションスペース、洗面所、トイレ（一般、障がい者用）、サービスステーション、厨房、洗濯場(コインランドリー)、汚物処
理室
５．事業所の職員体制
事業所の従事者の職種、内容及び員数は次のとおりであり、必置職については法令の定める
所による。
職 種
管理者
医 師
薬剤師

看護職員

介護職員

支援相談員

業務内容
介護老人保健施設に携わる従業者の総括管理、指導を行います。
ご利用者の主治医として病状・心身の状況に応じて日常的な医学的対応を行います。
医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理するほか、ご利用者に対し服薬指導を行います。
医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行うほか、 ご利用者の施設サービス計画に基づく看護を行います。
ご利用者の施設サービス計画に基づく、食事、排泄、入浴、着替え、 整容、レクリエ
ーション等の介護を行います。
ご利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーションの計
画・指導、市区町村との連携を図るほか、ボランティ アの指導を行います。

人

数

1 人以上
1.2 人以上
0.4 人以上

1 2人以上28.8 人以上

1 人以上

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
管理栄養士
介護支援専門員
事務員

医師や看護師等と共同してリハビリテーシ
ョン実施計画書を作成するとともにリハビ
リテーションの実施、指導を行います。
ご利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジメ
ント等の栄養状態の管理を行います。
ご利用者の施設サービス計画の作成と管理を行うとともに、要介護認定及び要介護更新認定の申請手続き等を行います。
ご利用者に関わる介護保険請求事務等、必要な事務を行います。

1 人以上
1 人以上
1 人以上
1 人以上
1.2 人以上
実用に応じた適当数

６．施設サービスの内容と費用（１） サービス内容
サービス

医

介

療

・

内

看

容

・医師が診察を行います。必要がある場合にはその都度診察を行います。また、日常の体調管理、服薬の調整や管理、処方、投薬、処置等は医師の指示により行います。ただし、当施設では行えない処置や手術、その他病状が著しく変化した場合の医療については、当施設の医師の判断により他の医療機関での治療となることがあります。その際は護受診の付き添いをお願いします。
・心身の状態により場合によっては医師の判断で食事の提供を中止することがあります。
・心身の状態によって居室の移動を行うことがあります。また、個室での対応をお願いする場合もあります。
・週２回以上の入浴又は清拭を行います。 寝たきり等の方
も、特別浴槽を用いての入浴が可能です。体調不良がある
場合または、ご利用者の拒否が強くある場合は入浴を中止することがあります。
・ご利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
・寝たきり防止のため、できる限り離床を促します。
・食後は口腔ケアを行います。
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるように護援助します。
・シーツ交換や居室の清掃は週１回行います。
・月１回の行事・誕生会を行います。 また、各種レクリエー
ションやクラブ活動等に参加いただけます。
・ご本人の状態や周囲の環境によって、衣服やお持ち物等を施設でお預かりし、管理をさせていただくことがあります。
・日常生活の中で転倒や転落等の不慮の事故が起こる恐れがあり、それにより骨折や外傷等が起きる可能性がありま
す。

相

談

・

援

助

機

能

訓

練

栄

養

管

理

介

護

支

援

手

続

行

政

代

行

歯
科
受
診
理 美 容 サ ー ビ ス

・見守り機器等を使用し、利用者様の尊厳や安全並びに介護サービスの質を確保できるように支援していきます。
・ご利用者とその家族からのご相談に応じます。
・在宅へ戻ることを希望される場合等、外部機関との連絡・調整を行います。
・利用者のターミナル期には、多職種と連携し、適切な援助を行います。
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、医師の指示のもと他の職種と共働してリハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施、 指導を行い、心身機能の維持・向上ができるよう努めます。
・リハビリテーションを行う際には、転倒や転落等の不慮の事故が起こる恐れがあり、それにより骨折や外傷等が起きる可能性があります。
・身体機能の状態によって移動方法を施設の判断で安全なものに変更することがあります。
・当施設の保有するリハビリ器具：平行棒、歩行練習用階
段、エアロバイク等
・食事は下記の時間に原則食堂でおとりいただきます。
朝食：8：00～ 昼食：12：00～ 夕食 18：00～
・利用者の状況に応じて適切な食事介助を行うとともに、食事の自立についても適切な援助を行います。食べられない
ものやアレルギーのある方は事前にご相談ください。
・利用者のターミナル期や褥瘡の管理に対し、多職種と連携し適切な援助を行います。
・入所中の心身の状態の変化に伴い随時、介護保険の区分変
更や施設サービス計画書の作成を行います。入所中の目標に合わせた介護の方法を検討します。
・介護保険の更新の時期には認定調査を行います。
・ご希望の方については介護保険の更新申請や介護保険負担限度額認定証の申請などの一部手続きを代行して行います。
・訪問歯科は 1 週間に 1 回、訪問理美容は 1 ヶ月に 2 回有料にてご利用いただけます。ご希望の場合は事前の予約を受け付けています。

（２）費用
原則として介護報酬の 1 割、2 割又は 3 割が利用者の負担額になります。【別紙 1 料金表】
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、直接介護給付が行われない場合があります。その場合、料金表の利用料金全額をお支払いください。

７． 支払い方法

・毎月 15 日までに、前月分の請求書を発行いたしますので、その月の月末までにお支払い下
さい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。原則、再発行はいたしません。
・お支払い方法は、毎月指定預金口座より引き落としさせていただきます。ご事情がある場合のみ受付窓口（１階事務室）にて現金でお支払い下さい。
８．要望・苦情の連絡先
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
また、要望や苦情なども、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたしま
す。そのほか、「ご意見箱」をご利用下さい。
なお、下記の連絡先にも苦情や相談等を申し立てることができます。
・愛知県国民健康保険団体連合会（電話：052-971-4165）
・名古屋市介護保険課（電話：052-959-2592）
９．非常災害時の対策
別途定める「医療法人としわ会 防災マニュアル」に則り対応を行います。 また、防災訓練
は年２回実施します。 防災設備は、スプリンクラー、避難階段、 屋内消火栓、 自動火災報知
機 誘導灯、消火器が備え付けられています。
１０．他機関・施設との連携
協力医療機関への受診：当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力をいただいていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。
他施設の紹介：施設での対応が困難な状態になり、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介します。
（１）協力医療機関①
名 称：医療法人としわ会 としわ会診療センターレクリニック
住 所：名古屋市中区金山五丁目 5 番 11 号②
名 称：名古屋市立大学医学部付属東部医療センター
住 所：名古屋市千種区若水一丁目 2 番 23 号③
名 称：国家公務員共済組合連合会 名城病院
住 所：名古屋市中区三の丸 1 丁目 3 番 1 号④
名 称：社会医療法人大真会 大隈病院
住 所：名古屋市北区大曽根二丁目 9 番 34 号

（２）協力歯科医療機関①
名 称：国家公務員共済組合連合会 名城病院
住 所：名古屋市中区三の丸 1 丁目 3 番 1 号②
名 称：医療法人社団大栄会名古屋桜通デンタルクリニック
住 所：名古屋市千種区内山三丁目 21 番 23 号キャッスル北沢 1 階

１１．施設利用にあたっての留意事項

来

訪

・

面

会

外

出

・

外

泊

金銭・貴重品の管理

緊急時の連絡・対応

・面会時間は曜日、祝祭日を問わず午前９時～午後７時までとします。面会時間や方法について変更がある場合はホームページでご案内します。
・来訪者は面会時間を遵守し、必ず面会者名簿に記名をしてください。 感染症またはその疑いのある方、飲酒している
方の面会はお断りします。
・特定またはすべての面会者に対する面会の拒否や制限等の措置を当施設で行うことはできません。
・面会時間以外の駐車場のご利用はご遠慮ください。不審車両とみなした場合は警察に通報する場合があります。
・特に支障がない限り一週間に一回以上の面会をお願いします。
・飲食物等の持ち込みは職員にその都度ご相談ください。その時の体調や状態によってはお断りする場合があります。
・持ち込みをする飲食物等は面会時に食べきることができる
量とし、余ったものは 持ち帰るようにし、召し上がった物
や量を必ず職員に伝えてください。
・他のご利用者には飲食物等を差し上げないでください。
（病状や内服薬のため食事制限やカロリー制限をされている方もいらっしゃいます。）
・外出・外泊の際には前日までに所定の書式で届出をし、許可を得てください。なお、自宅退所準備のために、施設側よりご家族に外出・外泊をお願いする場合もあります。
・外出・外泊中施設外の医療機関受診は認められておりません。救急事態等で受診された場合は速やかに施設にご連絡下さい。
・施設内では、貴重品や多額の現金を所持しないようにして下さい。
・小額の現金につきましては受付（一階事務室）でお預かりします。
・貴重品を受付（一階事務室）でお預かりすることは原則お断りします。
・紛失、破損等については一切の責任を負いかねます。
・介護サービスの提供中に病状の急変が生じた場合、その他
必要な場合には、速やかに主治医または協力医療機関と連

各

種

証

明

書

迷

惑

行

為

等

所

持

品

居室・設備・器具の利用
喫

煙

・

飲

酒

宗教活動・政治活動
動

物

飼

育

絡をとり、救急治療あるいは救急入院等必要な措置が受けられるようにします。この場合、別紙「緊急連絡先」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
・電話番号や順番等の内容に変更があった場合には受付（一階事務室）で「緊急連絡先」の再記入や修正をして下さい。
・各種証明書や死亡診断書の作成には別途料金が発生します。金額については個別にお問い合わせください。ただし年金の未受給分の請求のための生計同一関係にあったことの証明等、当施設として実情の把握が困難な場合又はその証明が金銭に関わる場合は証明書の作成をお断りすることがあります。
・けんか、口論、中傷、騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮ください。
・ご利用者ご家族同士の連絡先の交換等のやりとりまたはそれによるトラブルについては当施設では関知しません。
・万が一他利用者と荷物が混ざり紛失したときのために、全ての持ち物にフルネームで名前の記載をお願いします。記載のないものについては当施設で記入を行うことがあります。
・施設内の居室や設備・器具は本来の用法に従ってご利用く
ださい。これに反したご利用によって破損等が生じた場
合、弁償していただく場合があります。
・敷地内での喫煙はご遠慮ください。飲酒は原則禁止といたします。
・当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただ
くために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は全て禁止します。
・施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。

１２．個人情報の利用目的
利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】［当施設内部での利用目的］
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－利用開始・中止の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上［他の事業者等への情報提供を伴う利用目的］

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所、医療機関等との連携－他の事業者からの照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関への介護給付費請求書の提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】［当施設の内部での利用に係る利用目的］
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究［他の事業者等への情報提供に係る利用目的］
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供－行政への緊急時・災害時において生命、身体の保護のための安否情報の提供［外部サービスに係る利用目的］
・当法人のホームページのうち－ホームページの中で施設利用中の利用者等の写真・動画を公開することがあります。ホームページには個人が特定できるような利用者等の氏名・生年月日や住所等の個人情報は記載しませんが、事前に利用者等の写真・動画の使用について拒否等の申し出があった場合にはできる限り配慮します。
・外部サービスの写真・動画販売サービスのうち－株式会社リコー（以下、「リコー」といいます。）の写真・動画販売サービス「そだちえ」への写真・動画掲載－その他リコーのプライバシーポリシーに準拠します。「そだちえ」をご利用される際は、リコーの利用規約をご確認の上、従ってください。
１３．ご利用時説明
利用者が快適な生活を送られますように、安全な環境作りに努めておりますが、利用者の身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険性が伴う事を十分にご理解下さい。
□歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
□当施設は、原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する可能性があります。
□高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦でも表皮剥離ができやすい状態にあります。
□高齢者の血管はもろく、軽度の打撲や少しの圧迫であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□健常者では通常感染しない状態であっても、高齢者は免疫力の低下により感染しやすく、悪化しやすい可能性があります。
□加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□高齢者は、加齢に伴い肺や気管支炎等の呼吸気管の機能が低下するため、風邪症状から肺炎等に状態が重症化する危険があります。
□高齢であることにより、脳や心臓の疾患により、急変・急死される場合もあります。
□本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設医師の判断で緊急に病院へ搬送を行う事があります。
□本人が生涯、癌に罹る確率は男性 60％、女性 40％（国立がん研究センター推計）であり、今後癌を発症する可能性もあります。
□認知症は記憶障害や知的機能の低下といった基本症状の他に、心理・行動障害（周辺症状）が出現する場合があり、徘徊や昼夜逆転、攻撃的行為、せん妄等の行動障害を起す可能性があります。
□当施設ご利用中は、必要に応じて当施設の医師が検査・投薬・処置等を行います。入所時に薬を持参された場合、本人の状態に応じて処方内容を調整することがあります。
□健康補助食品や市販薬を併用している方の場合､薬の効果が変化したり副作用の可能性がある
ため､用法・用量の調整や服薬の制限をさせて頂くことがあります。
１４．虐待の防止のための措置に関する事項
施設（事業所）は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるものとする。
（１）施設（事業所）における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ること。
（２）施設（事業所）における虐待の防止のための指針を整備すること。
（３）施設（事業所）において、介護職員その他の従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に（年 2 回以上）実施し、また新規採用時にも虐待防止の研修を実施すること。
（４） 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
１５．その他
当施設についての詳細は、パンフレットをご用意してありますので、ご請求下さい。
当施設における行事や特別ご案内すべき事項につきましては、施設内掲示板又は当法人ホームページ新着情報にてお知らせいたしますので、随時ご確認ください。なお、重要事項説明書に変更がある場合は随時ホームページ上で公開します。
施設内で撮影された写真・動画等については、御本人と特定できる可能性がある場合においても、ホームページやチラシ等の広報活動、写真販売サービス、研究資料として使用する場合があります。
施設利用についてご不明な点は、支援相談員にお気軽にご相談ください。
上記に記載の無い内容については関係諸法令によるものとします。

【別紙 1】 ≪介護老人保健施設利用料金表≫ 施設サービス費（介護保険法で定めるところによる）（1）介護保険一部負担料金【1 割負担】

個 室（単位：円／日）
要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

857

906

975

1,034

1,088

○ 夜勤職員配置加算･･････････････････････････････

26 円／日○ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）･･････

276 円／日○ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）･･････

214 円／日○ 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅰ）････････

257 円／日○ 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅱ）････････

129 円／日○ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（Ⅰ）･････････

57 円／月○ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（Ⅱ）･････････

36 円／月○ 外泊時費用（上記代金に代えて）････････････････

387 円／日○ 外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）･･････855 円／日○ ターミナルケア加算（死亡日）･･････････････････

2,030 円／日

○ ターミナルケア加算（2～3 日）･････････････････

972 円／日○ ターミナルケア加算（4～30 日）････････････････

171 円／日○ ターミナルケア加算（31～45 日）･･･････････････

77 円／日○ 初期加算（Ⅰ）（入所日から 30 日）･････････････

64 円／日○ 初期加算（Ⅱ）（入所日から 30 日）･････････････

32 円／日○ 療養体制維持特別加算（Ⅰ） ･･･････････････････

29 円／日○ 療養体制維持特別加算（Ⅱ） ･･･････････････････

61 円／日○ 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） ･･･････････････････

481 円／回○ 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） ･･･････････････････

513 円／回○ 排泄支援加算（Ⅰ） ･･･････････････････････････

11 円／月○ 排泄支援加算（Ⅱ）････････････････････････････

16 円／月○ 排泄支援加算（Ⅲ）････････････････････････････

22 円／月○ 褥創マネジメント加算（Ⅰ） ･･･････････････････

4 円／月○ 褥創マネジメント加算（Ⅱ） ･･･････････････････

14 円／月○ 試行的退所時指導加算 ･････････････････････････

428 円／回○ 退所時情報提供加算 （Ⅰ） ････････････････････

534 円／回

○ 退所時情報提供加算（Ⅱ） ････････････････････

267 円／回○ 入退所前連携加算（Ⅰ） ･･･････････････････････

641 円／回○ 入退所前連携加算（Ⅱ） ･･･････････････････････

428 円／回○ 訪問看護指示加算 ･････････････････････････････

321 円／回○ 協力医療機関連携加算（１） ･･･････････････････

107 円／月○ 協力医療機関連携加算（２） ･･･････････････････

6 円／月○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ･････････

150 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）ロ･････････

75 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ） ･･･････････

257 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ） ･･･････････

107 円／回○ 栄養マネジメント強化加算 ･････････････････････

12 円／日○ 退所時栄養情報時連携加算 ･････････････････････

75 円／回○ 栄養管理の基準を満たさない場合 ･･･････････････-15 円／日○ 再入所時栄養連携加算 ･････････････････････････

214 円／回○ 経口移行加算 ･････････････････････････････････

30 円／日○ 経口維持加算（Ⅰ） ･･･････････････････････････

428 円／月○ 経口維持加算（Ⅱ） ･･･････････････････････････

107 円／月○ 口腔衛生管理加算（Ⅰ） ･･･････････････････････

97 円／月○ 口腔衛生管理加算（Ⅱ） ･･･････････････････････

118 円／月○ 療養食加算 ･･･････････････････････････････････

7 円／回○ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）･････････

55 円／日○ 自立支援促進加算 ･････････････････････････････

321 円／月○ 緊急時治療管理加算 ･･･････････････････････････

554 円／日○ 特定治療 ･････････････････････････････････････

別途算定○ 所定疾患施設療養費（Ⅰ）･････････････････････

256 円／日○ 所定疾患施設療養費（Ⅱ）･････････････････････

513 円／日○ 若年性認知症入所受入加算･････････････････････

129 円／日○ 認知症ケア加算･･･････････････････････････････

82 円／日○ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）･････････････････････

4 円／日○ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）･････････････････････

5 円／日○ 認知症行動・心理症状緊急対応加算 ･････････････

214 円／日○ 認知症チームケア推進加算（Ⅰ） ･･････････････

161 円／月○ 認知症チームケア推進加算（Ⅱ） ･･････････････

129 円／月○ 安全対策体制加算 ･････････････････････････････

22 円／回

○ 安全対策体制加算未実施減算･･･････････････････-6 円／日○ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ） ･････････････････

43 円／月○ 科学的介護推進体制加算（Ⅱ） ･････････････････

64 円／月○ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） ･･･････････

11 円／月○ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） ･･･････････

6 円／月○ 新興感染症等施設療養費 ･･･････････････････････

257 円／回○ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） ･････････････････

107 円／月○ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） ･････････････････

11 円／月○ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）････････････････

24 円／日○ サービス提供体制強化加算（Ⅱ） ･･･････････････

20 円／日○ サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ･･･････････････

7 円／日※上記介護保険一部負担料金に下記が加算・減算されます。
○ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）･････････････････

1000 分の 75○ 身体拘束廃止未実施減算･･･････････････････････-100 分の 10○ 高齢者虐待防止措置未実施減算･････････････････-100 分の 1○ 業務継続計画未策定減算･･･････････････････････-100 分の 3【2 割負担】

個 室（単位：円／日）
要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

1,713

1,812

1,950

2,068

2,175

○ 夜勤職員配置加算･･････････････････････････････

52 円／日○ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）･･････

551 円／日○ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）･･････

428 円／日○ 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅰ）････････

513 円／日○ 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅱ）････････

257 円／日○ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（Ⅰ）･････････

114 円／月○ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（Ⅱ）･････････

71 円／月○ 外泊時費用（上記代金に代えて）････････････････

774 円／日○ 外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）･･････

1,709 円／日

○ ターミナルケア加算（死亡日）･･････････････････

4,059 円／日

○ ターミナルケア加算（2～3 日）･････････････････

1,944 円／日

○ ターミナルケア加算（4～30 日）････････････････

342 円／日○ ターミナルケア加算（31～45 日）･･･････････････

154 円／日

○ 初期加算（Ⅰ）（入所日から 30 日）･････････････

128 円／日○ 初期加算（Ⅱ）（入所日から 30 日）･････････････

64 円／日○ 療養体制維持特別加算（Ⅰ） ･･･････････････････

58 円／日○ 療養体制維持特別加算（Ⅱ） ･･･････････････････

122 円／日○ 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） ･･･････････････････

962 円／回○ 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） ･･･････････････････

1,026 円／回○ 排泄支援加算（Ⅰ） ･･･････････････････････････

22 円／月○ 排泄支援加算（Ⅱ）････････････････････････････

32 円／月○ 排泄支援加算（Ⅲ）････････････････････････････

43 円／月○ 褥創マネジメント加算（Ⅰ） ･･･････････････････

7 円／月○ 褥創マネジメント加算（Ⅱ） ･･･････････････････

28 円／月○ 試行的退所時指導加算 ･････････････････････････855 円／回○ 退所時情報提供加算 （Ⅰ） ････････････････････

1,068 円／回

○ 退所時情報提供加算（Ⅱ） ････････････････････

534 円／回○ 入退所前連携加算（Ⅰ） ･･･････････････････････

1,282 円／回

○ 入退所前連携加算（Ⅱ） ･･･････････････････････855 円／回○ 訪問看護指示加算 ･････････････････････････････

641 円／回○ 協力医療機関連携加算（１） ･･･････････････････

214 円／月○ 協力医療機関連携加算（２） ･･･････････････････

11 円／月○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ･････････

299 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）ロ･････････

150 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ） ･･･････････

513 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ） ･･･････････

214 円／回○ 栄養マネジメント強化加算 ･････････････････････

24 円／日○ 退所時栄養情報時連携加算 ･････････････････････

150 円／回○ 栄養管理の基準を満たさない場合 ･･･････････････-30 円／日○ 再入所時栄養連携加算 ･････････････････････････

428 円／回○ 経口移行加算 ･････････････････････････････････

60 円／日○ 経口維持加算（Ⅰ） ･･･････････････････････････855 円／月○ 経口維持加算（Ⅱ） ･･･････････････････････････

214 円／月○ 口腔衛生管理加算（Ⅰ） ･･･････････････････････

193 円／月○ 口腔衛生管理加算（Ⅱ） ･･･････････････････････

235 円／月○ 療養食加算 ･･･････････････････････････････････

13 円／回○ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）･････････

109 円／日

○ 自立支援促進加算 ･････････････････････････････

641 円／月○ 緊急時治療管理加算 ･･･････････････････････････

1,107 円／日

○ 特定治療 ･････････････････････････････････････

別途算定○ 所定疾患施設療養費（Ⅰ）･････････････････････

511 円／日○ 所定疾患施設療養費（Ⅱ）･････････････････････

1,026 円／日

○ 若年性認知症入所受入加算･････････････････････

257 円／日○ 認知症ケア加算･･･････････････････････････････

163 円／日○ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）･････････････････････

7 円／日○ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）･････････････････････

9 円／日○ 認知症行動・心理症状緊急対応加算 ･････････････

428 円／日○ 認知症チームケア推進加算（Ⅰ） ･･････････････

321 円／月○ 認知症チームケア推進加算（Ⅱ） ･･････････････

257 円／月○ 安全対策体制加算 ･････････････････････････････

43 円／回○ 安全対策体制加算未実施減算･･･････････････････-11 円／日○ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ） ･････････････････

86 円／月○ 科学的介護推進体制加算（Ⅱ） ･････････････････

128 円／月○ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） ･･･････････

22 円／月○ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） ･･･････････

11 円／月○ 新興感染症等施設療養費 ･･･････････････････････

513 円／回○ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） ･････････････････

214 円／月○ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） ･････････････････

22 円／月○ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）････････････････

47 円／日○ サービス提供体制強化加算（Ⅱ） ･･･････････････

39 円／日○ サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ･･･････････････

13 円／日※上記介護保険一部負担料金に下記が加算・減算されます。
○ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）･････････････････

1000 分の 75○ 身体拘束廃止未実施減算･･･････････････････････-100 分の 10○ 高齢者虐待防止措置未実施減算･････････････････-100 分の 1○ 業務継続計画未策定減算･･･････････････････････-100 分の 3【3 割負担】

個 室（単位：円／日）
要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

2,570

2,717

2,925

3,102

3,262

○ 夜勤職員配置加算･･････････････････････････････

77 円／日○ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）･･････

827 円／日○ 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）･･････

641 円／日○ 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅰ）････････

769 円／日○ 認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅱ）････････

385 円／日○ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（Ⅰ）･････････

170 円／月○ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（Ⅱ）･････････

106 円／月○ 外泊時費用（上記代金に代えて）････････････････

1,160 円／日

○ 外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）･･････

2,564 円／日

○ ターミナルケア加算（死亡日）･･････････････････

6,088 円／日

○ ターミナルケア加算（2～3 日）･････････････････

2,916 円／日

○ ターミナルケア加算（4～30 日）････････････････

513 円／日○ ターミナルケア加算（31～45 日）･･･････････････

231 円／日○ 初期加算（Ⅰ）（入所日から 30 日）･････････････

192 円／日○ 初期加算（Ⅱ）（入所日から 30 日）･････････････

96 円／日○ 療養体制維持特別加算（Ⅰ） ･･･････････････････

87 円／日○ 療養体制維持特別加算（Ⅱ） ･･･････････････････

183 円／日○ 入所前後訪問指導加算（Ⅰ） ･･･････････････････

1,442 円／回

○ 入所前後訪問指導加算（Ⅱ） ･･･････････････････

1,538 円／回○ 排泄支援加算（Ⅰ） ･･･････････････････････････

32 円／月○ 排泄支援加算（Ⅱ）････････････････････････････

48 円／月○ 排泄支援加算（Ⅲ）････････････････････････････

64 円／月○ 褥創マネジメント加算（Ⅰ） ･･･････････････････

10 円／月○ 褥創マネジメント加算（Ⅱ） ･･･････････････････

42 円／月○ 試行的退所時指導加算 ･････････････････････････

1,282 円／回

○ 退所時情報提供加算 （Ⅰ） ････････････････････

1,602 円／回

○ 退所時情報提供加算（Ⅱ） ････････････････････

801 円／回○ 入退所前連携加算（Ⅰ） ･･･････････････････････

1,923 円／回

○ 入退所前連携加算（Ⅱ） ･･･････････････････････

1,282 円／回

○ 訪問看護指示加算 ･････････････････････････････

962 円／回○ 協力医療機関連携加算（１） ･･･････････････････

321 円／月○ 協力医療機関連携加算（２） ･･･････････････････

16 円／月○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ･････････

449 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）ロ･････････

225 円／回

○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ） ･･･････････

769 円／回○ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ） ･･･････････

321 円／回○ 栄養マネジメント強化加算 ･････････････････････

36 円／日○ 退所時栄養情報時連携加算 ･････････････････････

225 円／回○ 栄養管理の基準を満たさない場合 ･･･････････････-45 円／日○ 再入所時栄養連携加算 ･････････････････････････

641 円／回○ 経口移行加算 ･････････････････････････････････

90 円／日○ 経口維持加算（Ⅰ） ･･･････････････････････････

1,282 円／月

○ 経口維持加算（Ⅱ） ･･･････････････････････････

321 円／月○ 口腔衛生管理加算（Ⅰ） ･･･････････････････････

289 円／月○ 口腔衛生管理加算（Ⅱ） ･･･････････････････････

353 円／月○ 療養食加算 ･･･････････････････････････････････

20 円／回○ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）･････････

164 円／日○ 自立支援促進加算 ･････････････････････････････

962 円／月○ 緊急時治療管理加算 ･･･････････････････････････

1,660 円／日

○ 特定治療 ･････････････････････････････････････

別途算定○ 所定疾患施設療養費（Ⅰ）･････････････････････

766 円／日○ 所定疾患施設療養費（Ⅱ）･････････････････････

1,538 円／日

○ 若年性認知症入所受入加算･････････････････････

385 円／日○ 認知症ケア加算･･･････････････････････････････

244 円／日○ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）･････････････････････

10 円／日○ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）･････････････････････

13 円／日○ 認知症行動・心理症状緊急対応加算 ･････････････

641 円／日○ 認知症チームケア推進加算（Ⅰ） ･･････････････

481 円／月○ 認知症チームケア推進加算（Ⅱ） ･･････････････

385 円／月○ 安全対策体制加算 ･････････････････････････････

64 円／回○ 安全対策体制加算未実施減算･･･････････････････-16 円／日○ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ） ･････････････････

129 円／月○ 科学的介護推進体制加算（Ⅱ） ･････････････････

192 円／月○ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） ･･･････････

32 円／月○ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） ･･･････････

16 円／月○ 新興感染症等施設療養費 ･･･････････････････････

769 円／回○ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） ･････････････････

321 円／月○ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） ･････････････････

32 円／月○ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）････････････････

71 円／日○ サービス提供体制強化加算（Ⅱ） ･･･････････････

58 円／日○ サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ･･･････････････

20 円／日※上記介護保険一部負担料金に下記が加算・減算されます。
○ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）･････････････････

1000 分の 75○ 身体拘束廃止未実施減算･･･････････････････････-100 分の 10○ 高齢者虐待防止措置未実施減算･････････････････-100 分の 1○ 業務継続計画未策定減算･･･････････････････････-100 分の 3（2）居住費及び食費（単位：円／日）
項

目

居住費
食

第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

第 3 段階②

第 4 段階

880

880

1,370

1,370

2,420

300

390

650

1,360

2,210

個 室

費

※おやつ代含む※居住費および食費の段階
対象者
利用者負担段階

第 1 段階

預貯金額(※)要件

所得要件（夫婦の場合）生活保護受給者

要件なし

世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者

1,000 万円以下

第 2 段階世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等が年間 80 万以下

第 3 段階①

世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等が年間 80 万超 120 万円以下

第 3 段階②

世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等が年間 120 万円超

第 4 段階（2,000 万円以下）
650 万円以下（1,650 万円以下）
550 万円以下（1,550 万円以下）
500 万円以下（1,500 万円以下）

上記以外の方

※但し第 2 号被保険者（65 歳未満）の方の資産要件は 1,000 万円となります（3）その他の料金○ 日用品費 ････････････････････････････････････

310 円／日（石鹸・入浴剤・シャンプー・リンス・おしぼり・タオル等にかかる費用）※

但し、利用者からの希望により日用品を提供した場合にのみ徴収○ 教養娯楽費 ･･････････････････････････････････

220 円／日（クラブ・レクリエーション・行事等にかかる費用）※

但し、利用者からの希望により教養娯楽品を提供した場合にのみ徴収
月額＝220 円／日×利用日数○ 特別室料・A 個室 ･･････････････････････････････････

3,240 円／日（税込）・B 個室 ･･････････････････････････････････

2,180 円／日（税込）

・C 個室 ･･････････････････････････････････

1,170 円／日（税込）・D 個室 ･･････････････････････････････････

0 円／日○ 理美容代・カット ･････････････････････････････････

2,800 円／回

・カラーのみ･･････････････････････････････

4,800 円／回

・カット・カラー･･････････････････････････

6,200 円／回

・カット・パーマ･･････････････････････････

6,800 円／回・顔剃りのみ･･････････････････････････････

700 円／回○ レンタル品代・テレビ ･･････････････････････････････････

90 円／日（税込）

・冷蔵庫 ･･････････････････････････････････

90 円／日（税込）○ 委託洗濯代
・委託洗濯代･･････････････････････････････

3,840 円／月（税込）(入所日が 16 日以降の場合または退所日が 15 日以前の場合は 1,920 円／月（税込）)○ 汚染物洗濯代
・掛け布団・敷布団 ････････････････････････

1,320 円／回（税込）

・枕・マットレスパット･････････････････････

550 円／回（税込）○ 各種証明書の作成費用等 ････････････････････

別途ご説明いたします。