様式第１号（第９条関係）※ 事務局記入欄
スタートアップ
ステップアップ

整理番号回目

令和○○年○○月××日

薩摩川内市長様申請者（団体名称）○○○○グループ
代表者
住 所 薩摩川内市○○○町○○番○○号
氏 名 会長○ ○ □ □㊞

令和○○年度において、薩摩川内市市民活動支援補助金による支援を希望しますので、関係書類を添えて下記のとおり応募します。
なお、所定の審査の結果、不採択となった場合であっても、薩摩川内市及び関係機関に対する不服の申立て等は一切行いません。
記レ□□スタートアップコース←該当する方にチェックを入れる
ステップアップコース

１

事業の名称

２

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事 業

事業の趣旨・目的○ ○ ○ ○ ○ ･････ ･････ ･･････････ ･････ ･････ ○ ○ ○ ○ ○ 。
３

提案する事業に係る総事業費
うち 補助金要望額

４

添付書類円
千円（千円未満切捨て）↑千円単位で御記入ください※処理欄 （申請に必要な書類の一覧です。）□ 事業計画書（様式第２号）□ 事業収支計画書（様式第３号）□ 団体に関する調書（様式第４号）□ 団体構成員名簿（様式第５号）□ 他の制度による補助、助成又は委託事業の申請状況（様式第６号）□ その他市長が必要と認める書類（）

印は、会長、代表者の私印（認め印）を押印する。

薩摩川内市市民活動支援補助金申込書

様式第２号（第９条関係）事事業

名

実 施 地 域業

団体名○○○○グループ計書

画○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事 業
○○地域

実施場所

○○センター、○○広場□保健、医療又は福祉の推進 □社会教育の推進 □まちづくりの推進□観光の振興 □農山漁村又は中山間地域の振興 □学術、文化、芸術又はスポーツの振興 □環境の保全 □災害救援 □地域安全 □人権の擁護又は分野（該当する分野全て 平和の推進 □国際協力 □男女共同参画社会の形成の促進 □子どもの健全育成 □情報化社会の発展 □科学技術の振興 □経済活動の活性化に を）□職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援 □消費者の保護 □NPO法人
へ対する中間支援 □その他県条例で定める活動↑主に該当する分野にチェックを入れてください

事業の内容（具体的に）

年 間 の事業スケジュール（実施項目・内容）① ○○の開催「いつ、どこで、誰に、何を、どうやって行う。」などと簡潔に記入してください。
② ○○の実施○○○○･･･････ ･･････････････ ･･･････○月△△の準備･･････ ･･････○月△△の広報･･････ ･･････○月～○月 □□を実施･･････ ･･････○月～○月 ■■を実施･･････ ･････････････ ･･･････

期待される効果（数値目標など）○○を実施することにより、･･････ ･･････が期待される。
また、○○を行うことにより･･････ ･･････であることから、地域の活性化が期待できる。
さらに、○○○○･･････ ････････････ ･･････ ･･････

今後継続希望補助期間終了後の事
業継続の有無有 ・ 無

今後の補助継続希
望期間（開始年度からの年数）○○年度まで （３ 年間）

有 ・ 無補助を受け ･･････ ･･････することにより、････補助事業終了後の見込んでいる。
展望
さらに、○○○○･･････ ･･････（補助終了後の拡充・継続の見込み･･･････ ･･･････ ･･･････等）･･･の拡充を様式第３号(第９条関係)

事業収支計画書項

目

予算額（円）

参加料

内

訳

００人×００円

収入事業実施に伴う収入の合計(Ａ)
団体の自己資金
その他の収入補助率※市補助金００ ％

収入合計
項

目

予算額（円）

内

訳

対象

支出賃金

○○従事者用賃金 ００人×００円×０日○

報償費

外部講師謝金 ００円○

需用費

文具 ００円、チラシ代 ００円×００枚○

役務費

イベント保険料 ００円×００日○

委託料

イベント用舞台設置・撤去 ００円○

使用料

イベント会場使用料 ００円×００日

○

備品購入費

○○○○１台 ００円、○○１台 ００円○

支出合計
うち補助対象経費の合計(Ｂ)※市補助金

補助対象経費の合計(Ｂ)円 ×

補助率００％８ ≧円《 市補助金の積算方法 》☆下記の注意事項を御確認ください

注１:※市補助金については、申込書（様式第１号）に記載された「補助金要望額」と同一額にしてください。
注２:「対象」欄には、その経費が補助金交付要領第６条第１項に規定する補助対象経費に該当する場合に「○」を記載してください。
注３:収入合計と支出合計は必ず一致すること。
注４:補助率は、スタートアップ・ステップアップそれぞれのコースでの補助回数に応じた補助率で計算してください。

様式第４号（第９条関係）

団 体 に 関 す る 調 書（ ふ り が な ）団体（○○○○○○○○）○○○○グループ名〒 ０００ － ００００

薩摩川内市○○○町○○番○○号
団 体 の 所 在 地 等

TEL 0000－00－0000
E-mail（ ふ り が な ）

代

表者

氏

住FAX 0000－00－0000

abc ***＠****.ｊｐ○○○○ ○○○○（名○ ○ □ □所

〒 ０００ － ００００）

薩摩川内市○○○町○○番地
TEL 0000－00－0000
E-mail設立年月

abc ***＠****.ｊｐ

令和○○年○○月○○日

日

FAX 0000－00－0000

００ 人

構成員数

○○○○･････ ･･･････
設

立目

的

団体の主な活動地域･･････ ･･････○○○町○○○○･････ ･･･････
団体の主な活動内容（実績）･･････ ･･････

収入額

団 体 の 予 算 額（本 年 度）○○○ 千円

うち会費・寄付金

収益事業
支出額

○○ 千円
○○ 千円

○○○ 千円※本年度予算書及び前年度決算書を添付してください。

（市からの連絡先になります）

住所
連絡責任者

氏名
TEL
E-mail

薩摩川内市○○町○○○番○○号○ ○ □ □000-0000-0000
FAX
abc***＠****.ｊｐ

会計0000-00-0000
役職様式第５号（第９条関係）団体名 ○○○○グループ

団
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

氏

名

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○○

□□□□□□
□□□□
□
□
□
□

住□
□□
□
□□
□
□
□□□
□
□
□

体

構

成員

所

薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号
薩摩川内市○○○町○○番○○号

名簿

事業実施上の役割・分担

性別

年代

会長
副会長
会計
監事

男
女
男
男女女
男
男
男女
男
女
男
女

40代
40代
30代
60代
60代
60代
50代
50代
40代
40代
30代
30代
20代
20代

※ 補助対象団体は、構成員が５名以上で、その過半数が市内に住所を有している必要があります。

様式第６号（第９条関係）
団体名 ○○○○グループ

他の制度による補助、助成又は委託事業の 申請 状況
区分

申請機関・法人名

本事業なし

本事業
以外なし

本事業なし

本事業
以外なし

補助、助成又は委託事業名

金額（千円）

本
年度

前
年度
まで

※ 他の団体（公的団体や民間企業等）からの補助、助成又は委託事業の状況について、本事業と本事業以外に分けて記入してください。