桑名市総合医療センター
脳卒中センター
第3回市民公開講座
脳梗塞の緊急治療
脳神経外科 濱田和秀

今日の話題
１ 急性期脳梗塞の内科的治療
２ 急性期脳梗塞の外科的治療
３ 実際の臨床現場（症例提示）急性期脳梗塞治療の方針決定に大事なこと
１．原因
２．詰まった血管（閉塞血管）３．発症からの時間比較的太い血管が動脈硬化によって閉塞比較的太い血管が動脈硬化によって閉塞血管が細くなって、血流が悪くなる
比較的症状が軽いことが多い
一過性脳虚血発作となることも多い
細くなった部分で血液の塊ができて、飛散して脳の血管を閉塞させる
大きな脳梗塞を起こすことがある
原因：高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙 など

頚の血管

脳の血管

1mm
5～6mm
2mm

4mm
8～10mm太さ0.2-0.3mmの血管が動脈硬化で血管が細くなりつまる（髪の毛 0.1-0.15mm

シャープペンシルの芯0.5mm）

症状は比較的軽度
隠れ脳梗塞（症状はないが、画像上脳梗塞を認める）であることも多い
原因：高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙 など

心原性脳塞栓症

心臓でできた血栓が脳の血管に詰まって閉塞させる
突然太い血管が突然詰まるので、広範囲の脳梗塞になる

原因：心房細動（不整脈） 発症4週未満の心筋梗塞 うっ血性心不全など

脳肺右心房右心室

左心房左心室https://iwate-shd.jp/laac2022/

経食道エコー心臓エコー

原因
血管が動脈硬化などで細くなり詰まる
血栓（血液の塊）が飛んできて血管を詰まらせる

閉塞する血管
髪の毛ぐらいの細い血管から10mmぐらいまで様々な太さがあります発症からの時間
発見時刻≠発症時刻のことがある
目の前で倒れた発見時刻（目撃時刻）＝発症時刻

家に帰ってきたら倒れていた
朝起きたら手足が動いていなかった
発見時刻≠発症時刻

家に帰ってきたら倒れていた
朝起きたら手足が動いていなかった
発見時刻≠発症時刻

症状がなく元気にしているのを確認できた
最も直近の時刻：最終健常確認時刻

発症からの時刻によって可能な治療が異なる発症時刻/最終健常確認時刻
4.5時間 6時間

16時間 24時間

血栓溶解療法
機械的血栓回収療法
機械的血栓回収療法（画像などの条件がそろったとき）
機械的血栓回収療法（画像などの条件がそろったとき）

１ 脳梗塞緊急治療
内科的治療

超急性期の脳梗塞の最新治療（薬剤）1996年
アメリカで発症3時間以内の脳梗塞に対してtPA（一般名ｱﾙﾃﾌﾟﾗｰｾﾞ 商品名ｸﾞﾙﾄﾊﾟ）の認可が下りる
2005年10月
日本で発症3時間以内の脳梗塞に対してtPA使用開始
2012年8月
発症4.5時間以内に適応拡大
田辺三菱製薬提供

血管に詰まった血液の塊を溶かす効果がある
有効性も高いが、出血性合併症を起こす可能性も高いので、使用できる条件が厳しい

治療開始までの時間が4.5時間以内である
外傷以外の脳出血・直近の外科的治療・出血性疾患がない
くも膜下出血・大動脈解離・異常な高血圧などがない
血液検査で出血を助長する結果ではない
異常な血糖値ではない
画像検査で広範囲な脳梗塞を認めないひとつでも該当しなかったら使用はできない

2022年当院の実績脳梗塞入院患者 187人
tPA使用患者
19人
使用に関しては厳密な条件があるため実際に使える人はきわめて少ない２ 脳梗塞緊急治療
外科的治療～カテーテルによる血栓回収療法を中心に～

急性期血行再建療法に関する記載
局所線溶療法（カテーテルから薬剤を投与して血栓を溶かす治療）のみ記載
血栓回収療法にかんする記載なし

血栓回収療法（吸引カテーテル）

2011年6月
フェナンブラシステムが承認

ﾒﾃﾞｨｺｽﾋﾗﾀより提供

血栓回収療法（ステントリトリーバー）

2014年7月
Solitaire FR

承認

2014年7月
Trevo Provue

2016年1月
Revive SE

承認

承認
Revive SE
参照 Medtonic Homepage
Stryker
Homepage
Cerenovus Homepage

2017年追補はじめて血栓回収療法に関する記載
発症後6時間以内

2019年追補
血栓回収療法が最大発症後24時間まで適応拡大

主に心原性脳塞栓症に対する適応

血栓回収療法に関しては2019年と大きな変更無し

2023年改訂
重症例
エビデンスがなかった
後方循環の血管閉塞より遠位の血管閉塞
さらに適応が拡大

頚部血管・頭蓋内血管の高度狭窄に対する血管形成術（ﾊﾞﾙｰﾝ拡張術）
ｽﾃﾝﾄ留置術
有効性がまだ確立してない

動脈硬化性脳梗塞に対する適応は未だに確立してない

ステントリトリーバー
Solitaire X

Trevo NXT

EmboTrap Ⅲ

Tron FX

参照 Medtonic Homepage
Stryker
Homepage
Cerenovus Homepage
TERUMO Homepage

吸引カテーテルRED

SOFIAFLOW
参照
Medicos Hirata Homepage
TERUMO
Homepage

Catalyst

EmboVac

REACT

SALVA

Stryker
MedtronicHomepage
Homepage

CERENOVUS
GOODMAN

Homepage
Homepage

まとめ
全身投与ではないので、消化管出血などの合併症が生じにくい
治療可能な時間の幅が広い
一般的には6時間
条件が整えば24時間まで可能
道具の進歩も相まって治療適応は拡大中

2022年当院の実績
脳梗塞入院患者 187人
血管内治療件数 27人（tPA投与10例含む）

３ 実際の臨床現場（症例提示）81歳女性22:15 旦那さんの目の前で椅子からずり落ちた
22:19 右手足の脱力 喋れないため救急要請
22:47 病院収容
22:53 CT
心電図は心房細動

3次元脳血管CT画像

脳血流灌流画像

赤脳の血流が低下している部位：救済が難しい部位
黄なんとか脳の血流が維持できている部位：救済可能だが、時間が経過すると脳梗塞になる部位

黄色の部位が多ければ、治療適応

23:38 tPA投与開始
23:50 血管内治療開始

24:52
発症から157分

翌日MRI

術後1週間で退院81歳女性15:00 お菓子を食べていた（最終健常確認時刻）
16:40 右手足が動かない しゃべらない
18:24 病院収容

15時間後

40時間後110時間後似たような二人 運命を分けたのは81歳女性
22:15 旦那さんの目の前で椅子からずり落ちた
22:19 右手足の脱力 喋れない 救急要請
22:47 病院収容

発症から32分で病院へ発症から157分で再開通

81歳女性
15:00 お菓子を食べていた（最終健常）
16:40 右片麻痺 発語なし
18:24 病院搬入

気づいてから1時間以上様子を見ていた
最終健常から病院搬入まで204分

42歳女性

生来健康

水泳の練習中に飛び込んだ際に頚の痛みを自覚
しばらくして右目が見にくくなってきた。
車を運転している時に左手足の力が抜ける発作を繰り返したために救急要請

MRI

頭部MRA

頚部MRA

治療前

バルーン血管形成術

ステント留置後頚動脈解離：外傷などを契機に血管の壁が裂ける病態
外膜中膜
内膜

血管内腔

血管の内膜に亀裂が入る

外膜を残して中膜内に血流が入りこみ、血栓形成

脳卒中は決して高齢者の病気ではありません!!

まとめ
脳梗塞の治療は日進月歩で進歩しています
新たな治療方法を模索しながら我々は日々診療に当たっています
脳卒中は高齢者だけの病気ではありません条件が厳しくすべての脳梗塞の患者さんに適応があるわけではありませんが、少しでも早く桑名市総合医療センターに搬送されれば、tPAによる内科治療
カテーテルによる外科治療 etcによって後遺症を軽くできる可能性があります。

ご静聴ありがとうございました