予診票（追加接種） クメール語បែែែទត្រួ រពិនិរយវេជ្ជ សាស្ត្រែឋម្ត្ាែ់ការចាក់វ៉ាក់សាាំងការពារវមវោគកូ រ៉ា ូណា (្ត្ាែ់ការចាក់ដូ្ជ្ាំរុញ)*្ូ មែាំវពញព័រា៌ ន ឬគូ ្្ញ្ញាធីកកនុងត្ែអែ់ ☑ វៅកនុងត្ែអែ់ដិរអា្យដ្ឋាន រាំែន់កនុងែ័ណ្ណសាាក់វៅអា្យដ្ឋានអកសរជ្ាំនួយវេខទូ រ្័ពទវ្មោះថ្ងៃបខឆ្ាាំកាំវណ្ើរ

注意
本予診票を用いて請求を行うことはできません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行ってください。

ទីត្ក ុងឆ្ាាំបខ

ថ្ងៃ()-(អាយុ៖.

ឆ្ាាំ)□ ត្ែ ុ្ □ ត្្ី្ីរុណ្ហភាពោងកាយមុ
នវពេពិនិរយ្ាំណ្ួរវរើអាកធ្លលែ់ចាក់វ៉ាក់សាងាំ ការពារវមវោគកូ រ៉ា ូណាបដរឬវទ?
(កាេែរ ិវចេ ទចាក់វេើកទី 1៖ ថ្ងៃបខឆ្ាាំ)ដឺវត្កចវមល ើយឆ្ាាំ កាេែរ ិវចេ ទចាក់វេើកទី 2៖ថ្ងៃបខ□ បមន□ មិនបមនវរើោជ្ធ្លនី ទីត្ក ុង ឬភូ មិបដេអា ករ្់វៅ្ពវ ថ្ងៃ ដូ ចគ្នាវៅនឹងោជ្ធ្លនី ទីត្ក ុងឬភូ មិបដេបាន្រវ្រវៅវេើែង្កាន់ថ្ដវទ?

□ បមន□ មិនបមនវរើអាកបានដឹងអាំពីត្ែ្ិទធភាព និង នេែោះពាេ់ធៃន់ធៃររែ្់វ៉ាកសាាំងវនោះបដរឬវទ ែន្ទទែ់ពីបានអាន
“វ្ចកដ ីបណ្ន្ទាំអាំពីការចាក់វ៉ាកសាាំងការពារវមវោគកូ រ៉ា ូណា” រ ួច?

□ បមន□ មិនបមនែចចុែបនា វរើអាកកាំពងុ ានជ្ាំងឺ និងកាំពុងទទួ េការពាបាេ ឬវេែថ្ាពាំ ាបាេបដរឬវទ?
ឺ ត្មងវន្ទម □ ជ្ាំងឺវងលើម □ ជ្ាំង្ឺវ្មោះជ្ាំង៖ឺ □ ជ្ាំងឺវែោះដូ ង □ ជ្ាំងរម □ ជ្ាំងឺ្មត្កកក/្មោេ□ ត្ែព័នធភាពសាុាំវខោយ □ ត្ែជ្ុាំវោគ្ញ្ញា្រថ្្្មឆ្មរៗវេចត្ាែ □ វនសងៗ()េកខ ណ្ៈថ្នការពាបាេ៖ □ ថ្ាពាំ ត្ង្កេ្ម () □ វនសងៗ (□ បមន□ មិនបមន)វរើអាកធ្លលែ់ានជ្ាំងឺវដដខល ួន ឬបានធ្លលក់ខល ួនឈឺបដរវទឬកាេពីបខមុន? វ្មោះជ្ាំងឺ () □ បមន□ មិនបមន□ បមន□ មិនបមនវរើអាកធ្លលែ់ានជ្ាំងឺត្ែកាច់បដរវទ?

□ បមន□ មិនបមន

វរើអាកធ្លលែ់ានវោគ្ញ្ញាអាឡាក់ហុ សីធៃន់ធៃរ (ដូ ចាត្ែរិកមម ថ្ា)ាំ វដ្ឋយសារការវេែថ្ា ាំ ឬញុាំអាហារបដរវទ?
ថ្ា ាំ ឬអាហារបដេែងា ឱ្យានែញ្ញហវនោះ ()□ បមន□ មិនបមន

វរើអាកធ្លលែ់ធ្លលក់ខល ួនឈឺ ែន្ទទែ់ពចាី ក់វ៉ាក់សាាំងបដរឬវទ?
ត្ែវភទវ៉ាក់សាង
ាំ () សាានភាព (□ បមន□ មិនបមន□ បមន□ មិនបមន□ បមន□ មិនបមន□ បមន□ មិនបមនវ៉ាក់សាាំងបដេបានចាក់（បនា កែាំវពញវដ្ឋយវេជ្ជ ែណ្ឌិរ）វរើអាកានអារមម ណ្៍មិនត្្ួ េបនាកណាមួ យថ្នោងកាយរែ្់អាកបដរឬវទ? សាានភាព ())វរើអាកអាចនឹងកាំពងុ ចាែ់វនរើមានថ្នទវពាោះ (ឧទាហរណ្៍ រដូ េមកយឺរខុ្ធមម តា)?
ឬវរើអាកកាំពងុ ែាំវៅវដ្ឋោះកូ នបដរឬវទ?
វរើអាកធ្លលែ់បានចាក់វ៉ាក់សាាំងបដរឬវទវៅកនុងរយៈវពេពីរ្បាដហ៍កនល ងវៅវនោះ?
ត្ែវភទវ៉ាក់សាង
ាំ () កាេែរ ិវចេ ទចាក់វ៉ាក់សាាំង ()វរើអាកាន្ាំណ្ួរពាក់ពន័ ធ នឹងវ៉ាក់សាាំងវៅថ្ងៃវនោះវទ?
បនាកត្រូេែាំវពញវដ្ឋយវេជ្ជ ែណ្ឌិរ

វោងតាមេទធនេថ្ន ការពិនិរយខាងវេើ វ៉ាក់សាាំងថ្ងៃវនោះគឺ ( អាចចាក់បាន  មិនអាចចាក់បាន)។
ខ្ុាំបានពនយេ់អាំពីត្ែ្ិទធភាព នេែោះពាេ់ និងត្ែព័នធជ្ាំនួយករណ្ីរងនេែោះពាេ់ដេ់្ុខភាពវៅកនុងការចាក់វ៉ាក់សាាំងវៅកាន់អាកជ្ាំងឺ្ពវត្គែ់អ្់វហើយ។បនា កត្រូេែាំវពញវដ្ឋយសាាែ័នវេជ្ជ សាស្ត្រ

◯វត្ដវាងវធវ ើការង្ករ(វាងទទួ េ：) ◯ថ្ងៃ ឈែ់្ត្ាក ◯កុារ(វត្កាម 6 ឆ្ាាំ) ◯ែត្ម ុង① ◯ែត្ម ុង②* វៅត្រង់ចាំណ្ុចបដេត្រូេនឹងេកខ ខណ្ឌ ្ូ មគូ ្ផារ់ពណ្៌វមមឲ្យវពញ្ញ្ញា្ាំគ្នេ់កុាំឲ្យវហៀរវចញវត្ដ។ហរា វេខា និងត្តាវេជ្ជ ែណ្ឌិរបែែែទស្នើ្វុំ ៉ា ក់សុំងការពារសេសោគកូ រ៉ា ូណាែន្ទទែ់ពីទទួ េការពិនិរយវេជ្ជ សាស្ត្រ និងការពនយេ់ពវី េជ្ជ ែណ្ឌិរ និងបានដឹងអាំពីត្ែ្ិទធភាព នេែោះពាេ់រែ្់វ៉ាក់សាាំងរ ួចវហើយ វរើអាកចង់ចាក់
វ៉ាក់សាាំងវនោះបដរឬវទ? ( ខ្ុាំចង់ចាក់វ៉ាក់សាាំង /  ខ្ុាំមិនចង់ចាក់វ៉ាក់សាាំងវទ)វគ្នេែាំណ្ងថ្នបែែែទពិនិរយវេជ្ជសាស្ត្រែឋមវនោះ
គឺវដើមបីធ្លន្ទ្ុេរា ិភាពថ្នការចាក់វ៉ាក់សាាំង។
កាេែរ ិវចេ ទ៖ខ្ុាំដឹង
និងបានយេ់ត្្ែឱ្យដ្ឋក់បែែែទពិនិរយវេជ្ជ សាស្ត្រែឋមវនោះជ្ូ នវៅសាលាត្ក ុង ្ហព័នធសាាែ័នធ្លន្ទោ៉ាែ់រង្ុខភាពារិជ្ែុនទា ាំងអ្់និងសាាែ័នធ្លន្ទោ៉ាែ់រង្ុខភាពារិ។
បនាកត្រូេែាំវពញវដ្ឋយ
វេជ្ជ ែណ្ឌិរ

វ្មោះវ៉ាក់សាាំង និងវេខឡូរ៍ចាំនួនថ្ាវាំ ៉ា ក់សាាំង

ទីតាាំង ែិរបរម*ែិទឱ្យត្រូេកនុង្ុមវនោះ(្ាគេ់៖ត្រូេត្បាកដថ្មិនទាន់ហួ្កាេែរ ិវចេ ទកាំណ្រ់(*ត្ែ្ិនវែើអាកទទួ េវ៉ាក់សាាំងមិនអាចចុោះហរា វេខាវេើបែែែទវន្ទោះវដ្ឋយខល ួនឯងបាន
វន្ទោះអា ករាំណាងត្រូេបរចុោះហរា វេខាវេើបែែែទវន្ទោះ វហើយវ្មោះ
និងទាំន្ទក់ទាំនងរែ្់រាំណាងាមួ យនឹងអា កទទួ េវ៉ាក់សាាំងត្រូេបរាន្រវ្រែញ្ញជក់។)(*កនុងករណ្ីែុគគេវន្ទោះានអាយុវត្កាម 16 ឆ្ាាំ បែែែទវន្ទោះត្រូេចុោះហរា វេខាវដ្ឋយអាណាពាបាេ
វហើយត្ែ្ិនវែើកនុងករណ្ីែុគគេ្ា ិរវត្កាមការបងទាាំ បែែែទវន្ទោះត្រូេបរចុោះហរា វេខាវដ្ឋយែុគគេវន្ទោះឬអាណាពាបាេរែ្់ែុគគេវន្ទោះ។)ទីកបនល ងចាក់វ៉ាក់សាាំង វ្មោះវេជ្ជ ែណ្ឌរិ និងកាេែរ ិវចេ ទចាក់វ៉ាក់សាាំង *្ូ មែាំវពញវេខកូ ដមនទ ីរវពទយ
និងកាេែរ ិវចេ ទចាក់វ៉ាក់សាាំង វដើមបីឱ្យត្រូេវៅតាមបនាក
ទីកបនល ងចាក់វ៉ាក់សាាំង
វេខកូ ដមនទ ីរវពទយ

វ្មោះវេជ្ជ ែណ្ឌិរមេ.

ហរា វេខាអា កទទួេវ៉ាក់សាាំង
ឬអាណាពាបាេកាេែរ ិវចេ ទចាក់វ៉ាក់សាាំង
*ឧទាហរណ្៍៖ ថ្ងៃ ទី01 បខវមសា ឆ្ាាំ2021 → 2021/04/01