入院のご案内〔 目入院のしおり次 〕……………………………………P１～４

個人情報の取り扱いについて…………………P５

保険外併用療養費について ……………………P６～７
薬局からのお願い ………………………………P８

その他、ご記入頂く書類が添付してあります。
【 入院申込書（兼誓約書） 】【 看護予診表 】【診療録、レントゲン資料の保管についての同意書】
その他【 アメニティ申込書兼同意書 】

一般財団法人榛名荘 榛名荘病院〒370‐3347
群馬県高崎市中室田町 5989
Tel 027‐374‐1135 Fax027‐374‐1139

一般財団法人榛名荘

経営方針

１ 生命を尊重し、安全で良質な医療・介護・福祉を提供します。
２ 患者・利用者様の意志と権利を尊重します。
３ 医療・介護・福祉の技術向上の為、研鑽に努めます。
４ 地域医療・介護・福祉のために寄与します。

患 者 様 の 権 利
1 患者様は、納得のいくまで病状の説明を受ける権利があり、その上で「治療方法の選択」をする権利があります。また「医療内容」、「医療費の明細」を知る権利、「公的援助」、「地域サービス」の情報を知る権利があります。
2 患者様は、個人的、医療上の秘密が守られ、希望に応じた治療を受ける権利があります。

患 者 様 の 義 務
1 患者様は、病院での治療が円滑、有効に行なわれるように、以前にかかった病気の事、服用中の薬の事などを知らせる義務があります。
2 患者様は、「保険に関する情報」を提供し、医療費を速やかに支払う義務があります。
3 患者様は、病院内において「病院が定めた規則、ルール」を守る義務があります。

入院のしおり
入院手続き●入院当日に以下のものを受付窓口に提出してください。
□ 健康保険証及びその他医療券（各種受給者証（特定疾患・福祉医療）・限度額適用認定証・介護保険証など）・保険証の提出がない場合には、自費（全額自己負担）扱いになります。
・1 カ月以上入院中の方は、月 1 回受付窓口にご提示ください。
・保険変更時には速やかにご提示ください。
□ 診察券（ＩＤカード）
・退院までお預かりし、病棟の看護師がお返しいたします。
□ 入院申込書（兼誓約書） 、看護予診表 、その他必要に応じた書類□ 他院から退院証明書・他院を退院後、3 カ月以内に当院に入院する場合にご提出ください。
□ 服用中のお薬とお薬手帳（またはお薬の説明書）
・服用中のお薬（飲み薬、外用薬、市販薬）がありましたら、必ず持参してください。
＊個室料は、病室によって違いますので、あらかじめ病棟看護師にご相談ください。
＊長期での入院・手術を行う為など、入院費が高額になる場合の入院の際には、事前に「限度額適用認定証」の手続きをしてください。(詳しくは P4 をご覧ください。)

入院生活に必要なもの● 日用品類
入院中に必要な「おむつ・病衣・タオル（バスタオル、フェィスタオル、おしぼり）」等のレンタルを専門業者より導入しております。

● レンタルを希望されない方、下記のものを準備してください。
□ 歯ブラシ □ 歯磨き粉

□ プラスチックコップ（歯磨き用）□ プラスチック製のコップ(ストロー付) 2 個 □ パジャマ 3～5 着 □ 肌着 3～5 着□ 不織布マスク 10 枚以上 □ かかとのある靴(スリッパ禁止) □ タオル 3～5 枚□ バスタオル 3～5 枚 □ ボックスティッシュ □ 洗面器 □ シャンプー □ リンス□ ボディソープ □ 洗体用タオル又はスポンジ □ 電気シェーバー【義歯のある方】□ 義歯用歯ブラシ □ 義歯入れ □ 義歯用洗浄剤※

その他看護師より必要な日用品のご準備をお願いすることがあります。

入院保証金について●諸事情により入院申込書の連帯保証人記載欄に記入がない場合は、入院保証金（１０万円）をお預かりいたします。入院予定の患者様、ご家族様におかれましてはご理解、ご了承をお願い申し上げると共に、「入院申込書」提出の際は、できうる限り連帯保証人の記載をお願いいたします。
尚、生活保護の方からは、入院保証金をお預かりいたしません。
●「入院保証金」は入院時に預り証を発行の上お預かりし、退院時に精算いたします。預り証は大切に保管してください。
1入院費のお支払について●請求日：退院日及び毎月 10 日に診療費のお知らせをご自宅へ発送致します。
お手元に届きましたら 10 日以内に受付窓口(PM14：00～PM17：30)にてお支払下さい。
◆休日等により自宅へ発送日を変更することがあります。
●支払方法：現金、クレジットカード、振込

個人情報の取扱いについて●別紙(P5)「個人情報の取扱いについて」をご覧ください。不明な点や異議がある場合は、遠慮なく対応受付窓口へお申し付け下さい。尚、お申し出のない場合は同意されたものとみなします。

食 事●入院中は医師の処方により管理栄養士が患者様の病状、状態に合わせた食事を当院で用意します。
病院の食事以外の食事および間食は、治療との関係がありますのでご遠慮ください。

患者様相談窓口●入院・通院されている方々が安心して当院をご利用していただけるよう、患者様相談窓口でソーシャルワーカーが患者様やご家族のご相談をお伺いしております。様々な不安や心配事などが生じた時は、どうぞお気軽に患者様相談窓口をご利用ください。
●相談時間：月曜日～金曜日（8 時 30 分～17 時 30 分）※祝日・年末年始は除く●連絡先：地域連携室 ０２７-３７４-２８９５（直通）

貴重品管理について●当院では、貴重品等（現金）のお預かりはしておりません。患者様ご自身で所定の鍵付き引き出しで管理をお願いしています。紛失・盗難防止のため、ご家族に貴重品（現金）の持ち帰りをお願いしています。尚、自己管理中の紛失等に関しては、病院は責任を負わないものとしますので、ご協力をお願い致します。

入院中における他医療機関受診について●原則として、当院入院中に他の医療機関を受診することはできません。
患者様の代わりに、ご家族等がかかりつけ医療機関からお薬をもらう場合も同様です。
持参されたお薬が入院中になくなる場合や他医療機関の予約が重なっている場合は、まずは主治医・看護師へご相談ください。
※ 主治医が他医療機関での専門的な診療が必要と判断した場合は、入院中でも他医療機関へ紹介させていただく場合があります。

退院について●退院は、主治医の許可がありましたら、期日までに退院をお願いします。
●退院する時に、入院費を受付窓口でお支払ください。
●退院時に必要なお薬や指導、次回の外来通院日等の伝達事項がありますので、病棟でお聞きのうえ退院なさって下さい。
●原則として日曜、祭日の退院はできません。
2

遵守事項●敷地内は全面禁煙となっております。
●入院中は、医師および看護師等の指示に従ってください。
●外出および外泊は、主治医の許可を受けてください。
●病棟への電気器具（テレビ、ラジオ、冷蔵庫、ストーブ）の持ち込みは禁止しております。
●消灯時間は、午後 9 時となっております。尚、その時間より電話の取次ぎは致しません。
●次の場合は退院していただくことがありますので、ご注意ください。
＊医師や看護師の指示に従わない場合。
＊室内の秩序を乱し、他人に迷惑をかけた場合。

面 会【新型コロナウィルス感染拡大防止のため面会謝絶となります】●当院では、現在洗濯物等荷物の受け渡し（１名）のみ対応可能となっております。
対応時間は下記の時間を設けております。

受渡時間

月曜～金曜日 ⇒ 午後 ２時 ～ 午後 ７時
土曜、日曜、祝祭日 ⇒ 午前 11 時 ～ 午後 ７時＊当院へ入館する方には、入口にて検温を行っていただきます。検温を行いますとシールが発行されます。その後「入館許可申請書」を記入して頂きます。
「検温済」（シール）のない方の院内への出入りは出来ません。

【入館許可証について】
・入口に設置されております検温機にて左の検温済（シール）が発行されます。
・受付窓口が閉まった後（17:30 以降）の受付は、事務当直が対応致しますので、受付窓口右側の「夜間・休日受付」のチャイムを押してください。

非常時の対応について●火災・地震等の非常事態が発生した時は、病院職員の誘導に従ってください。（その際エレベーターは使用できません）
尚、非常口は看護師などにあらかじめご確認ください。

駐車場の利用について●駐車スペースに限りがありますので、入院患者様の利用はご遠慮ください。
●やむを得ず駐車する場合は、受付窓口にて申請書【氏名・メーカー・車種名・ナンバー・入院病棟・利用する期間】をご記入し届け出をしてください。ただし、当病院駐車場内における事故、損傷、盗難等のトラブルにつきましては、一切の責任は負いません。
●届け出のない車両につきましては一定の期間駐車している場合には警告いたします。
3

その他●職員への心付け（菓子等）は、ご遠慮ください。
●院内の器物を破損された場合は、実費で弁償していただきます。
●院内における携帯電話や電子機器の使用は精密医療機器に影響を及ぼすことがあり、治療に支障を来たす場合がありますので、患者様はもちろん面会者の方も、当院指定の場所でのご使用をお願い致します。尚、職員が使用しているＰＨＳは、医療用として対策をほどこしてありますのでご安心ください。

医療費の自己負担限度額について自己負担限度額のオンライン資格確認に同意していただき、病院にて限度額を確認・精算した場合、もしくは、ご自身で手続きした限度額適用認定証をご提示いただいた場合は、所得区分に応じた負担金額になります。また過去 12 か月以内に 3 回以上、限度額に達した場合は、4 回目から「多数該当」となり、限度額が下がります。

区分

国民健康保険の方
前年の世帯の所得合計（注 1）

協会けんぽ組合健保の方

ア

901 万円超または所得の申告をしていない人がいる世帯

83 万円以上

252,600 円+(総医療費- 842,000)×1%

140,100 円

イ600 万円超～901 万円
以下

53 万～
79 万円

167,400 円+(総医療費-558,000)×1%

93,000 円

ウ

210 万円超～600 万円
以下

28 万円～
50 万円

80,100 円+(総医療費-267,000)×1%

44,400 円

エ

210 万円以下

26 万円以下

57,600 円

44,400 円

オ

住民税
非課税世帯

低所得者
（住民税非課税）35,400 円

24,600 円

自己負担限度額

標準報酬月額多数該当※1 窓口負担額は患者様の所得に応じて異なります。
※2 食事代や差額ベッド代などの費用は高額療養費制度の支給対象になりません。
※3 限度額認定証は申請した月初めに遡って発行することができますので、入院後は早めに申請を行って下さい。認定証がお手元に届きましたら、受付窓口にご提示下さいます様お願い致します。

4平成 17 年 4 月 1 日

個人情報の取り扱いについて
当財団では個人情報の取り扱い規程を制定し、また監査体制を強化致します。
また、外部委託機関との間におきましても個人情報保護を契約条項で規程致します。
つきましては医療を安全・確実にご提供するために、同法に基づく「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」(厚生労働省発行)に従い、当院ご利用の皆様方の個人情報の取り扱いについて以下の点をご了解下さいますようお願い申し上げます。

＜個々の利用者への医療提供に必要な利用を目的とするもの＞
榛名荘病院内部での利用・お一人お一人の患者、利用者の方への医療の安全・確実な提供のために利用させていただきます。
⇒医療提供のために処方箋や指示書・伝票などは個人情報が記載されますが、その取り扱いや廃棄に関する規程を作成した上で十分留意します。
・医療保険事務や病棟管理・会計・経理・医療安全対策・サービス向上活動に利用させていただきます。
・医療・介護・福祉・保健分野で当院内でのサービスを円滑にご利用いただけますよう、各施設間で情報を共有いたします。

他事業者や本人以外への情報提供
・治療やお世話を行う上で、他の病院、診療所、施設、薬局、訪問看護ステーション、介護サービ
ス事業者との円滑な連携のために当該患者さまの情報を交換いたします。
・ 他の医療機関等から当該患者さまへの医療の提供のために照会があった場合には回答いたします。
・より適切な診療を行う上で、外部の医師等の意見・助言が必要な場合に情報収集あるいは提供に利用いたします。
・検体検査業務の委託などの場合、誤認防止のために情報を利用いたします。
・ご家族の病状説明に利用いたします。
・医療保険事務のうち、一部保険業務の委託先へ、また審査支払機関へのレセプト提出や同機関からの照会に対する回答に利用します。
・事業者から委託を受けて健康診断等を行った場合には、事業者へその結果を通知いたします。
・医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出に利用することがあります。

＜上記以外の利用目的とするもの＞
榛名荘病院内部での利用に係る事例
・医療・介護・福祉・保健サービスや業務の維持・改善のための基礎資料として利用させていただ
きます。
・内部で行われる学生実習への協力や症例検討の際に利用させていただきます。

他の事業者への情報提供を伴う事例
・当院の管理運営業務のうち、外部監査機関へ情報を提供する場合があります。

学会発表や学術誌発表など研究に関して・医学・医療の進歩のために匿名化したうえで利用させていただくことがあります。この際は、事例の内容から十分な匿名化が困難な場合は、その利用については原則として本人の同意を得ます。

個人情報の第三者提供に関して・個人情報保護法に基づき、法令に基づく場合・生命・身体・財産保護・公衆生活の向上、児童の健康育成・国等の公共団体からの協力依頼の場合には例外として、ご本人の同意を得ることなく利用する場合があります。

以上につきまして、不明な点や異議がある場合には、遠慮なく対応窓口(総務部)へお申し付けください。なお、ご本人の個人情報はお申し出により開示させていただきます。診療記録の開示に関しては別途開示規定に従わせていただきます。また、以上の点に同意されなくとも、何ら不利益は生じません。さらに、同意及び留保はお申し出により、いつでも変更することができます。
5保険外併用療養費について① 180 日超入院に係る保険外併用療養費について入院期間（今回の入院以前 3 ヶ月以内に同一の傷病で当院または他の医療機関入院していた期間を含む）が 180 日を超えた場合は、厚生労働大臣が定める場合等を除き、入院基本料の 15％を 180日超に係る保険外併用療養費『選定療養（保険外）』として下記の料金を自己負担していただきます。
この場合、入院基本料の 85％については保険対象となりますが、この部分についても保険の自己負担割合に応じて自己負担していただきます。

病棟名

入院基本料

保険外併用療養費（選定療養）＜180 日を超えて入院する場合＞

入院基本料の 15％

中央病棟 1 階,２階

急性期一般入院料（基準２,２８８円（税込） / 日4）●入院期間の確認と退院証明書の提出について以前に入院していた医療機関から「退院証明書」が発行されている場合には、必ず受付窓口にご提出くださいますようご協力をお願いします。

② 制限回数を超えるリハビリの保険外併用療養費について疾患別リハビリテーションの標準的算定日数（保険適用の期間）を超えた場合は、月 13 単位を限度として保険適用になりますが、それを超えてリハビリテーションを行う場合は、保険外併用療養費『選定療養（保険外）』として自己負担していただきます。
料金は下記の通りです。

疾患別リハビリテーション料

保険適用の期間●脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
イ ロ以外の場合

180 日●脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
ロ 廃用症候群の場合

180 日●運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

150 日●呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

90 日

保険外併用療養費（選定療養）＜保険適用の期間を超えて行う場合＞

2,695 円（税込）（1 単位20 分につき）尚、回復期リハビリテーション病棟に入院中の場合や疾患により 13 単位を超えて行える場合もあります。

6

③ 特別の療養環境に係る保険外併用療養費について特別室に入室される場合は、保険外併用療養費『選定療養（保険外）』となり、１日につき 下記の料金がかかります。入室をご希望の方は、受付または主治医にお申し出下さい。

病棟名

定員

料金（１日）

病室名（税込）

6,600 円中央病棟
１階（一般病棟）

１名

4,400 円
6,600 円中央病棟
２階（一般病棟）

１名

南病棟
２階（回復期ﾘﾊﾋﾞﾘ病棟）

１名

4,400 円
6,600 円

7

トイレ

洗面所

室内

○

106

110

107

108113115

117118120121122

123

206
207
213
220

210
208
215
221

217
222

218
223

共同

201

213

215

222

室内○
共同○○

室内○○○○○

薬局からのお願い【入院当日】
・ お薬手帳、薬品情報提供書をお持ちの方は、担当看護師か薬剤師に提出して下さい。

・ 薬は飲み方が確実に分かるようにして持ち込んでください。
・ 市販薬・サプリメント・健康食品類の持ち込みはご遠慮ください。
・ 手術にあたり当院医師の指示で中止しているお薬がある方は、中止中の薬も持参して下さい。手術後、再開する場合があります。（バイアスピリン、パナルジン、プラビックス、プレタール、エパデール、ワーファリン等）
・ 薬は包装から取り出してむき出しにしたり、ハサミで切ってバラバラにしたりして持ち込むのはご遠慮ください。
・ 現在服用中のお薬は、目薬・シップ薬等も含め、すべて担当看護師か薬剤師にお預けください。

【お薬の管理について】
・ 入院当日から薬を管理させて頂きます。原則、手術後１週間～10 日頃までは、薬をベットサイドまでお配り致しますが、患者様の病態が安定しましたらリハビリを兼ねてご自分で管理していただくようお願いしております。（手指のご不自由な方・自己管理が困難な方には個別に対応させていただいております。）
・ リハビリ病棟（中央 2 階病棟）に移る際は、薬の管理もリハビリの一環と考えておりますので、原則、薬は自己管理とさせて頂いておりますのでご了承下さい。
【持参薬（持って来た薬）について】・ 持参薬終了時、当院で取り扱いの無い持参薬については、主治医の指示のもと当院で取り扱っている同効薬に変更になります。
・ 主治医や薬剤師の指示無く、入院中に持参薬を再持込みするのはご遠慮ください。
（家族の方が他院を受診して薬を持ち込むのもご遠慮ください。）
平成 26 年 9 月 1 日8