日本放射線科専門医会・医会学術雑誌
J Jpn Coll Radiol 2023; 3: 68 - 73

症例報告

水痘・帯状疱疹ウイルス血管症の 2 例日高啓介1），大堂さやか2），吉田 純2），濱中訓生2）
桑原 遼2），黒田昌志2），伊藤 剛2），笠原誓子2）
京都大学医学部附属病院 放射線診断科
独立行政法人国立病院機構 京都医療センター 放射線診断科
1）

2）

キーワード
Stroke, Hemorrhage, Varicella-zoster virus, VZV vasculopathy, CT angiographyⒸ日本放射線科専門医会・医会

緒 言

現し，当院脳神経外科を受診した。MRI で右外側線条体

水痘・帯状疱疹ウイルス（Varicella Zoster Virus：VZV）

動脈領域に急性期梗塞を認め（図 1），MRA で右中大脳動は初感染時に水痘を引き起こし，その後数十年に渡り脊脈（MCA）
M2 superior trunkに狭窄を認めたため抗血小板髄後根神経節に潜伏し，再活性化して帯状疱疹を引き起薬 2 剤併用療法（DAPT）が開始された。DAPT 開始後 35

こす 。合併症として脳血管障害が知られており，脳梗塞日目のフォローの頭部単純 MRI では T2 WI で右前頭部脳や脳出血，脳動脈瘤や解離，くも膜下出血が含まれる。

表の出血を認め，MRA で右 M2 superior trunk 遠位の狭これらの病態は多巣性の血管炎と考えられ，VZV 血管症窄が増悪していた
（図 2）
。

1）

＊と呼ばれる。治療はアシクロビルの点滴が中心で，迅速DAPT 開始から46日目に頭痛と構音障害，左上下肢のな診断と治療が予後改善に役立つとされている。診断に脱力が出現した。当院 ERを受診し，頭部単純 MRI で右中は髄液検査で VZV 感染を示すことが最も重要だが，VZV心溝にくも膜下出血が疑われ（図 3a），DAPTを中止して血管症で皮疹が先行するものは 67％との報告があり ，皮入院となった。入院 3日目の CT angiography（CTA）でも疹が先行しないこともあるので ，画像から鑑別に挙げる

右 M2 superior trunk の狭窄を認めた。造影前の元画像でことで早期診断に繋がると考える。

右中心溝に淡い高吸収を示すくも膜下出血を認め
（図3b）
，2）

3）

造影後の元画像では同部に明瞭な高吸収を認め造影効果

VZV 血管症の 2 症例を経験したので画像所見についてがあると考えられた（図 3c）。画像からVZV 血管症の可能考察を加えながら報告する。

性を指摘した。入院 8日目に髄液検査が施行された。髄液症 例は無色透明で単核球優位の上昇を認め，糖や蛋白の異常

症例 1 内頸動脈狭窄に対して頸動脈内膜剥離術の既往は見られなかった。髄液中の VZV PCR は陰性だったが，がある60 歳台女性。

抗体価指数（脳脊髄液ウイルス特異的抗体価 /血清ウイル

現病歴および画像所見：右眼周囲の痛みと水疱を主訴にス抗体価）（/ 脳脊髄液 IgG/血清 IgG）
）は 2.0 以上であった。

近医を受診し，帯状疱疹の診断でアメナメビルが投与さ繰り返す脳血管障害と皮疹の既往，髄液検査の結果かられた。1ヵ月後に右眼瞼下垂，左眼球の上・内転障害が出

VZV 血管症と診断した。

受領：2022 年 12月21日

採択：2023 年 3月17日

責任著者：大堂さやか
独立行政法人国立病院機構京都医療センター 放射線診断科〒612-8555 京都府京都市伏見区深草向畑町 1−1
E-mail: sayakadaido@gmail.com

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症例報告

日本放射線科専門医会・医会学術雑誌 2023

図 1 症例 1 の当院初診時 MRI 拡散強調像
右外側線条体動脈領域に高信号を認め，急性期梗塞が疑われた（→）
。
Fig.1 First magnetic resonance imaging（MRI）of case 1 shows high signal intensity in theterritory of the right lateral striate arteries, and acute cerebral infarction is suspected
（→）
.

図2
症例 1 の follow up MRA（MIP 画像）
右 M2 superior trunk の狭窄を認める
（→）
。
Fig.2
Follow-up magnetic resonance angiography（MRA）（maximum intensity projection: MIP）
of case 1 shows stenosis in the right M2
superior trunk（→）.

図 3 症例 1 の MRI（入院時），CT（入院 3 日目）
a : T2* 強調画像 右中心溝に低信号域を認めくも膜下出血を疑った（→）
。
b : 単純 CT 右中心溝に沿った高吸収域を認める（→）
。
c : 造影 CTA（元画像） 右中心溝に沿った増強効果を認める（→）
。

a b c

Fig.3 MRI of case 1 on admission day and computed tomography（CT）with/without contrast media
on day 3 of hospitalizationa :	T2*-weighted image shows a hypointense area in the right central sulcus（→）. Subarachnoid
hemorrhage is suspected.
b : CT shows a high density area in the right central sulcus（→）.
c :	C ontrast-enhanced computed tomography angiography（CTA）（ original image）showsenhancement along the right central sulcus（→）.

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経過：入院 15日目にアシクロビル点滴が開始された。入症例 2 70 歳台女性。

院 28 日目に髄液検査が再検され，細胞数や髄液中 VZV

現病歴：数週間前からの左前額部の皮疹と繰り返す転倒

IgG は改善を認めた。入院から約 3ヵ月後の MRA では右を主訴に当院総合内科を受診した。左前額部から頬上部

M2 superior trunk の狭窄は軽減し以遠の描出が改善したに紅斑と痂皮化した皮疹を認め，帯状疱疹の診断でファ（図 4）。

ムシクロビルの投与が開始された。7日後に，突進様の転倒歴からパーキンソン症候群の除外目的に当院神経内科を受診，項部硬直と左眼球の上転障害を認めた。脳血管障害の除外目的に撮像された頭部単純 MRI で左視床出血を認め緊急入院となった。MRA では明らかな狭窄や動脈瘤は認められなかった（図 5a）。入院時 CTを示す（図 5b）。
入院 2日目に髄液検査が施行された。髄液は無色透明で単核球優位の細胞数増加，蛋白上昇がみられたが，糖は正常範囲であった。VZV PCR は陽性で，抗体価指数は 1.5 以上だったが，単純ヘルペス，EBV，CMV PCRは陰性であった。入院 6日目の CTA で，左視床出血近傍の小血管の限局性拡張（図 6a）及び左 MCA 水平部広狭不整を認めた（図 6b）。複数の脳血管異常，皮疹の既往，髄液検査の結果からVZV 血管症と診断した。
経過：ファムシクロビルやアシクロビルで加療され，入図 4 症例1の入院から約3ヵ月後のMRA（MIP画像）
右 M2 superior trunk の狭窄は軽減し以遠の描出が改善した。

院 23日目の髄液検査で VZV 抗体価指数は 1.5 以上であったが細胞数や蛋白上昇は改善傾向であり，髄液内 VZV

Fig.4 MRA（MIP）of case 1 about 3 months afteradmission
Stenosis of the right M2 superior trunk isreduced, and delineation of the distal arteryis improved.

PCR は陰性化していた。入院から3ヵ月半後の CTA で左MCA 広狭不整の改善を認めた（図 6c）。

図 5 症例 2 の入院時 MRA，CTa : MRA（MIP 画像） 左 MCA の狭窄の指摘は困難である。
b : 単純 CT 左視床出血を認める。

a b

Fig.5 MRA and CT of case 2
a :	MRA（MIP）of case 2 on admission. It is difficult to identify the stenosis of theleft middle cerebral artery（MCA）.
b : CT of case 2 on admission shows left thalamic hemorrhage.

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図 6 症例 2 の CTA
a : 入院 7 日目の CTA（元画像） 左視床出血近傍に小血管の限局性拡張を認める。
b : 入院 7 日目の CTA。左 MCA に広狭不整を認める。
c : 入院から 3 か月半後の CTA。左 MCA の広狭不整は改善を認める。

abcFig.6 CTA of case 2
a :	CTA (original image) on day 7 of admission shows the small vessel in thevicinity of the left thalamic hemorrhage.
b :	CTA on day 7 of hospitalization shows vessel wall irregularity of the left
MCA.
c :	C TA 3.5 months after admission shows improvement of vessel wall
irregularity of the left MCA.

考 察ておらず，ともに脳卒中リスクが高い状態であったと考えられる。

脳卒中の原因の多くは動脈硬化や高血圧であるが，稀にウイルス感染も原因となる。VZV のほかサイトメガロ

VZV に感染した脳動脈の剖検結果から，神経節に潜伏ウイルス，ヒト免疫不全ウイルスが脳卒中との関連につしていた VZV は再活性化すると軸索を介して動脈外膜へいてよく研究されており，近年では新型コロナウイルス進展し，炎症を引き起こすと考えられている 。外膜から（SARS-CoV-2）の関連も報告されている 。

内膜へ炎症の首座の変化に伴い内弾性板の破壊や内膜肥

11）

4，5）

厚をきたし，出血や梗塞を生じると考えられている

いくつかの後ろ向きコホート研究では，帯状疱疹後，特。

12，13）に眼部帯状疱疹で脳卒中のリスクが上昇すると報告され

VZV 血管症患者の脳血管造影では，2/3 に数珠状の変化ている。英国での疫学研究では経口抗ウイルス薬によを認めたと報告されており ，このような血管壁の変化をる治療を受けた患者群は無治療の患者群と比べて脳卒中反映しているとされる。脳血管造影は近年その侵襲性によのリスクが低下すると報告されているが，帯状疱疹後 5 ～り施行のハードルが高く，今回提示した 2 例では脳血管造12 週間後の期間でのみ，ベースライン（同一患者における影は施行されず，MRとCT が行われた。症例 1では MRAVZV への非暴露期間）と比べて治療群の脳卒中の発症率とCTA で右 M2 superior trunk の狭窄を認めた。CTA のが有意に上昇していた 。症例 1はこの期間に含まれてお元画像では右中心溝の異常造影像を認め，血管炎に伴うり，症例 2 は最初の数週間に抗ウイルス薬の投与がされ血液脳関門の破綻を疑う所見と考えられた 。症例 2 では

6〜9）

14）

10）

15）

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MRA で粗大な血管病変を指摘できなかったが，CTA で

2） Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicellazoster virus vasculopathies: Clinical, CSF, imaging, andvirologic features Neurology. 2008; 70: 853-860.
3） Nagel MA, Gilden D. The relationship between herpes
zoster and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15: 16.
4） Nagel MA, Mahalingam R, RJ Cohrs, D Gilden. Virus
vasculopathy and stroke: an under-recognizing cause andtreatment target. Infect Disord Drug Targets 2010; 10:105-111.
5） Vogrig A, Gigli GL, Bnà C, Morassi M. Stroke in patientswith COVID-19: Clinical and neuroimaging characteristics.
Neurosci Lett 2021; 743: 135564.
6） Kang JH, Ho JD, Chen YH, Lin HC. Increased risk ofstroke after a herpes zoster attack: a population-based
follow-up study. Stroke 2009; 40: 3443-3448.
7） Lin HC, Chien CW, Ho JD. Herpes zoster ophthalmicus
and the risk of stroke: a population-based follow-up study.
Neurology 2010; 74: 792-797.
8） Sreenivasan N, Basit S, Wohlfahrt J, et al. The Shortand Long-Term Risk of Stroke after Herpes Zoster - A
Nationwide Population-Based Cohort Study. PLoS One
2013; 8: e69156.
9） Breuer J, Pacou M, Gauthier A, Brown MM. Herpes zoster
as a risk factor for stroke and TIA: a retrospective cohort
study in the UK. Neurology 2014; 82: 206-212.
10）Langan SM, Minassian C, Smeeth L, Thomas SL. Riskof Stroke Following Herpes Zoster: A Self-Controlled
Case-Series Study. Clin Infect Dis 2014; 58: 1497-1503.
11）Nagel MA, Traktinskiy I, Azarkh Y, et al. Varicella zostervirus vasculopathy: analysis of virus-infected arteries.
Neurology 2011; 77: 364-370.
12）Nagel MA, Gilden D, et al. Update on Varicella zoster virus vasculopathy. Curr Infect Dis Rep 2014; 16: 407.
13）Nagel MA. Varicella zoster virus vasculopathy: clinicalfeatures and pathogenesis. J Neurovirol 2014; 20: 157-163.
14）Jain R, Deveikis J, Hickenbottom S, Mukherjia SK. Varicella-Zoster vasculitis presenting with intracranial hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 971-974.
15）Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicellazoster virus vasculopathies: diverse clinical manifestations,laboratory features, pathogenesis, and treatment. Lancet
Neurol 2009; 8: 731-740.
16）Cheng-Ching E, Jones S, Hui FK, et al. High-resolution
MRI vessel wall imaging in varicella zoster virus vasculopathy. J Neurol Sci 2015; 351: 168-173.
17）Zeiler SR, Qiao Y, Pardo CA, Lim M, Wasserman BA.
Vessel wall MRI for targeting biopsies of intracranial
vasculitis. AJNR Am J Neuroradiol 2018; 39: 2034-2036.
18）Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis inclinical practice. Ann Rheum Dis 2018; 77: 636-643.

左 MCA 水平部の広狭不整や左視床出血近傍の小血管に限局性拡張を認め，血管炎を疑う根拠となった。
今回提示した 2 例はともに小血管の異常と出血を認めたが，2013 年までのレビューや症例報告によると，VZV血管症で脳梗塞の頻度が 77.2％と最も高く，動脈瘤や出血の頻度は低いとされている 。VZV 感染動脈で内弾性3）板の破壊を認めることを考えると，出血の頻度は過小評価されているように思われる 。単純 MRA は脳血管造影12）に比べて末梢の動脈の描出に乏しく，脳出血や脳梗塞で発症した VZV 血管症の小動脈病変が見逃されている可能性がある。VZV 血管症の評価に高解像度血管壁 MRIを用いたとの報告もあり，血管壁の肥厚や増強効果が描出可能とされている。しかし高解像度血管壁 MRI においても小血管の評価は容易ではないとされている。

16，
17）

CTA は MRA よりも短時間で高い解像度が得られ，小血管の評価に有用と考えられる 。しかし血管炎 / 血管症
18）におけるCTA の検査感度や，有所見時の出血リスクを検討した報告は少ない。
今後 VZV 血管症における画像所見の知見を蓄積していく必要がある。小血管病変は発見が容易ではなく，画像所見が陰性でも血管症を否定することはできないが，VZV 血管症の診断には，注意深い臨床的観察と，造影検査を含む複数のモダリティによる画像検査と血液・髄液検査の組み合わせが有用と考える。

結 語
VZV 血管症の 2 例を経験した。VZV 血管症は皮疹が先行しない場合があり，診断には血管炎の所見が重要である。VZV 血管症は小血管の病変を伴うことがあり，CTAがその検出に優れていた。脳梗塞と脳出血が混在する場合や，脳梗塞単独では神経症状が説明できない場合にもCTAを丁寧に評価することで微小な血管炎の所見を拾い上げることができれば，診断のための次の一手が考慮可能である。VZV 血管症における小血管病変の頻度や検査感度についてはさらなる検討が必要と思われる。
参考文献
1） Mahalingam R, Wellish M, Wolf W, et al. Latent VaricellaZoster viral DNA in human trigeminal and thoracic ganglia.
N Engl J Med 1990; 323: 627-631.

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Case Reports

Two Cases of Varicella-Zoster Virus Vasculopathy
Keisuke Hidaka1）, Sayaka Daido2）, Jun Yoshida2）, Kunio Hamanaka2）
Ryo Kuwahara2）, Masashi Kuroda2）, Tsuyoshi Ito2）, Seiko Kasahara2）
Department of Diagnostic Imaging and Nuclear Medicine, Kyoto University
Department of Diagnostic Radiology, National Hospital Organization Kyoto Medical Center1）

2）

Abstract
Two cases of Varicella-zoster virus (VZV) vasculopathy with cerebral infarction and hemorrhage are presented. VZVvasculopathy is one of the rare causes of stroke, but since it is not always preceded by a skin rash, imaging findings ofvasculitis can help in the diagnosis.
When VZV is re-activated, the virus migrates into cerebral artery walls and causes abnormalities in vessel wallstructure, resulting in stroke. Magnetic resonance imaging may be inadequate to evaluate small arteries, and computed
tomography angiography may be helpful to detect abnormalities in vessel walls, including small arteries.

Keywords
Stroke, Hemorrhage, Varicella-zoster virus, VZV vasculopathy, CT angiography
J Jpn Coll Radiol 2023; 3: 68 - 73.

Copyright © Japanese College of Radiology

Received: December 21, 2022 Accepted: March 17, 2023
Corresponding author: Sayaka Daido
Department of Diagnostic Radiology, National Hospital Organization Kyoto Medical Center
1-1 Fukakusa Mukaihata-cho, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japan
E-mail: sayakadaido@gmail.com

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