全国保健師長会
代議員総会 基調講演

保健師活動の見える化を目指そう
ー保健師活動のコアを通してー
会場：くまもと県民交流館パレアホール（熊本市）
日時：平成27年11月28日(土) 午前10:00-11:00 (60分)

大分県立看護科学大学 学長・理事長

村嶋 幸代（東京大学名誉教授）

話題提供の趣旨
全国保健師長会代議員総会で、○保健師活動のコアを再認識し、〇その見える化を図るための方法論について検討・共有し、○保健師のリーダーが、自分と部下達の活動に自信を持って取組める基盤を作る。同時に、〇保健師の専門性の強化に向けて、基礎教育と学びなおし（研修・修士）の両側面から例を示し、保健師の人材育成と組織強化の重要性を考える。

目次
1. 保健師活動のコア・保健師の専門性
2. 社会の変化と保健師活動の変化
・変化に対応した者だけが生き残る
3. 保健師活動の成果を見える化する：研究方法
１）質の保証モデル（構造・過程・成果）
２）事例で示す
３）量と事例の組合せ:混合研究法
４）反証を使う 「家庭訪問をめぐる10の嘘」
４． 今後：人口減少時代の保健師活動
・地方創生と保健師。保健師の役割拡大の可能性は？
・予防が重視される時代。
保健師が、地域に足場を再構築する方策は？

・日本保健師連絡協議会の重要性

地域看護の理論：Community as Partner※「自分の仕事が何を産み出したか」• コミュニティを一人の人間として考える• コミュニティには「抵抗力」がある（抵抗ライン）• 「予備力」もある（緩衝帯）• ケアプログラムの開発は 抵抗ラインの強化• 住民活動は緩衝帯を拡大すること• 両者で､ｽﾄﾚｯｻｰの進入を防止できる

通常の防御ﾗｲﾝ（健康な状態）

抵抗ライン（
抵抗力）

ｺｱ

緩衝帯
（予備力）

フレキシブルライン
ｽﾄﾚｯｻｰの進入

地域看護：木にも森にも援助する：
個と環境の両方を看護（虫の目､鳥の目）援助が必要な個人：集団の中で、弱い人に出てくる(カナリヤ)＝具体的に対策を立てる必要性と方向性を知る手がかり

保健師の活動方法

３つの方法で､集団の健康水準を向上させる
Ａ．対象集団内の個人・家族へケア提供（個人・家族支援）
Ｂ．対象集団内で問題を抱える人々の共通点・理由を探し出し､改善を働きかける（地域の課題を診断。解決・改善に向けて活動を展開する）
Ｃ．ケア・活動の継続性､資源配分の公平性を担保するために施策化し予算を獲得する（地域ケアマネジメント､地域看護管理）
保健師としての基本的能力≒ものの見方､考え方､基礎力※保健師は､個人の健康問題と地域全体の課題を結び付け､双方に働きかけ､両方の解決を図る

保健師の実践能力の構造
日本公衆衛生学会公衆衛生看護のあり方に関する検討委員会：「保健師のコアカリキュラムについて」中間報告,日本公衆衛生雑誌,52(8),p758

Ｃ．地域健康開発・変革・改善力≒コミュニティ*の問題を発見・改善する
リーダーシップ力
Ｂ.地域支援能力≒コミュニティ*への支援能力、組織支援力、行政能力、管理能力
Ａ．個人・家族支援能力≒対人支援能力（個人、家族支援、集団支援）
保健師としての基本的能力≒ものの見方、考え方、基礎力（*コミュニティ：地域・産業・学校）⇒平成21年指定規則改定に生きた

地域看護学の枠組み
地域で看護する：[他職種や住民との協同]＜訪問看護師・保健師＞

病院
退院支援
チーム

病棟
看護

地域を看護する:［地域ケアシステムを創る］＜保健師＞
地域に向けて看護する：
継続看護 [移行期]＜病院看護師・訪問看護師等＞

保健師の行う「保健指導」• 対象は？
– 個人、家族、集団– 地域全体、行政組織や政策の全て

つまり、、、保健師が「健康を保つ＝予防」と考えた事
象全てに対して、保健師は保健指導（保健師活動）を行う
これは、保健師の所属する場所の専門性と重なる

保健師のルーツを考えると• 昭和20年代(高校への進学率が50%に満たない時代)に、「高卒＋看護教育3年間＋1年間」の教育を実施した⇒行政に採用することによって、看護の技を施策に活かせるという仕組みができる事になった◆逆に言えば、保健師が行政に居ることの意義を見せなければ、ポストそのものが危うい⇒保健師活動の効果・意味を見せる必要がある

現代は• 変化が激しい、革新・改革
• 国際化
• 多様化
• 少子高齢化→人手不足

医療介護総合確保推進法
１．新たな基金の創設と・介護の連携強化
新たな「基金」（地域医療総合確保基金）
２．地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保（医療法関係）｢地域医療構想｣(ﾋﾞｼﾞｮﾝ)を医療計画で策定（H28）
３．地域包括ケアシステムの構想と費用負担の公平化（介護保険関係）
・介護予防の訪問介護・通所介護を地域支援事業（介護保険財源で市町村が取り組む事業）に ・自己負担
４．その他①特定行為に係る看護師の研修制度創設（法制化）行政には、自分の地域の将来を見越した計画策定が求められる• 行政に働く保健師には、自分の地域（と住民）が将来に渡りより良く在るように、かつ、持続可能であるように、• 先を見通して先手を打たなければならない• 保健師は、行政に働く看護職として、「看護職の特性を生かし」かつ「公務員」として両方の利点を活用して、地域（住民）のために尽力する必要がある・・・それが、保健師が生き残る道でもある。

チャールズ・ダーウィン（1809-82）• 『種の起源』 （1859年）「すべての生物種が共通の祖先から長い時間をかけて、自然選択により進化した」と主張。

• 生き残る種とは、最も強いものではない。最も知的なものでもない。
それは、変化に最もよく適応したものである。

お伝えしたいこと• 変化の激しい時代、看護の在り方や､(医療の)提供体制そのものが変わる!
• 変化に対応できるものだけが生き残ることができる（ダーウィン）• 保健師は、従来、行政に居ることによって力を発揮してきた。その存在意義を自分が認識し、他者に認識して貰い、組織や世論に訴えながら、機能を発揮し、人々の生を衛る必要がある。
• 人材育成は、最重要。どう人材育成するかが勝負（分析と統合を教育する）• ﾘｰﾀﾞｰは各時代で決断・対処してきた

2025年に向けて• 地域包括ケアシステムの構築– 住まい・医療・介護・予防・生活支援の一体的提供– 高齢化の進展状況には大きな地域差– 保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくもの地域で働く保健医療福祉職は
昭和50年代は• 保健師• ソーシャルワーカー

平成30年には？
• 行政：保健師、社会福祉士• 地域包括支援センター– 社会福祉士・介護支援専門員・保健師（看護師）• 看護師：– 訪問看護（ステーション経営）– 外来、退院支援、– 起業、老人保健施設• 介護福祉士・介護士• 介護支援専門員• 薬剤師・PT・管理栄養士：訪問※地域包括支援ｾﾝﾀｰは高齢者のみを対象とするのか？
⇒この変化の中で、保健師は、どういう役割を果たせばいいか？
その役割を果たすためには、保健師は、どの位の能力を持ち、どういう場所で働けばいいか？

これからの地域における保健師の保健活動
出典：平成８年度厚生科学研究：これからの行政組織における保健婦活動のあり方に関する研究（代表者：湯澤布矢子）

昭和５３年当時→ 平成１０年当時

計画策定

行政
連携・ﾈｯﾄﾜｰｸ化
直接的なｻｰﾋﾞｽ提供民間

訪問看護
ステーション→ 将来

施策化、政策化
計画策定・評価
調整・ﾈｯﾄﾜｰｸ化
直接的なｻｰﾋﾞｽ提供

行政･民間の
課題を把握して施策化

関係機関調整

民間が関わ
れない問題

保健指導サービス（健診機関）
地域包括支援ｾﾝﾀｰ（直営出向＋民間委託）

地域保健指針改正の内容(H24.7)
１．ソーシャルキャピタルを活用した自助及び共助の支援の推進 ⇒ まちづくり、地区組織化活動
２．地域の特性をいかした保健と福祉の健康なまちづくりの推進
３．医療、介護、福祉等の関連施策との連携強化⇒保健所が、地域の看護水準に責任を持つ！
４．地域における健康危機管理体制の確保
５．学校保健との連携
６．科学的根拠に基づいた地域保健の推進
７．保健所の運営及び人材確保
８．地方衛生研究所の機能強化
９．快適で安心できる生活環境の確保
１０．国民の健康づくり及びがん対策等の推進

地域における保健師の保健活動(H25.4)
第一 保健師の保健活動の基本的な方向性
１．地域診断に基づくPDCA⇒「地域診断とは何か？」
２．個別課題から地域課題への視点及び活動の展開⇒個別課題と地域課題との連動←保健師の手法！
３．予防的介入の重視
４．地区活動に立脚した活動の強化
５．地区担当制の推進
６．地域特性に応じた健康なまちづくりの推進
７．部署横断的な保健活動の連携及び協働
８．地域のケアシステムの構築←保健師の責任！公的立場の強さ!!
９．各種保健医療福祉計画の策定及び実施
１０．人材育成

行政保健師として考慮すべきこと• 自分の管内の人口予測• 自分の管内や県・全国の医療・看護事情• 何が必要か?+何が重要か?+何ができるか?
⇒重要性と関連性、実施可能性を考慮し優先順位を（自分で､部署で､住民と）決定し､取組む※地域内の病床移動により、管内の看護・福祉
職はどのような影響を受けるか？
※自分の管内の医療福祉職は、病床数に比して多いのだろうか、少ないのだろうか？
⇒どうシフトすればいいか？･･･住民と専門職と両方の生活を衛る⇒看護界の知恵を集める

保健師活動の評価枠組-Donabedianの質の保証モデル構造
個人・家族

・対象となる人のタイ ・どの様なケアをプ受けているか（本人・家族）

ケア提 ・事業所のサービス提供体制
供主体 （職員数、夜間体制）
社会・
地域

プロセス

・ 地域で暮らせる住民のタイプと数・効率的なサービス
提供システム・ケア提供方法

アウトカム
・生存すること・健康レベルの向上
・QOLの向上・事業所への効果・経営等・職員の士気・継続等

・地域全体に、効 ・住民全体のQOL率的に必要なケ ・医療費、介護費の増アが提供される
減・市民の理解実習例１：地域診断・活動展開実習
本実習
実習準備

１）町の概要の把握
人口約9千人、全12行政区
製造業と建設業、歳入:22億円

２）顕在化している健康問
題の発見と焦点化①入院外医療費に占める腎不全の割合が大！
（12.9%、県下平均：5.8%)②人口9000人で透析患者40人→医療費と経済損失＝年間2億円

透析（顕在化した問題）は町にとって大きな問題！

３）潜在的な問題の広
がりを検討
４）町内３地区の健康問
題の違い､要因探索（含､家庭訪問）
５）町の健康づくり教室
参加･参加者訪問
６）地区特性に応じた健康づくりの展開方法の検討・提案

山田千佳、他：私の行った修士課程での保健師実習(3) 潜在的な健康問題の実態をとらえ、地区特性に応じた対策を考える．保健の科学 52(4):251-256，2010

表面化している健康問題ー町と他市町村の医療費比較ー• 国民健康保険一人当たり医療費（入院外、2008年5月）：￥11,912 ⇒府下27市町村中３番目に高額• 疾病分類別で入院外医療費に占める腎不全の費用割合が大！
Ｃ町
順
位

疾病分類

府
費用額
（円）

率％
（/Ｓ）

順
位

疾病分類

率％
（/Ｓ）

１

高血圧性疾患4,992,600

16.0１

高血圧性疾患

１１．２

２

腎不全

4,008,61012.9２

その他の歯及び歯の支持組織の障害

１０．４

３

その他の歯及び歯の支持組織の障害

3,326,650

10.7

３

腎不全

５．８

入院外医療費の計（Ｓ）

31,138,990

100.0

入院外医療費の計（Ｓ）

100.0⇒腎不全患者一人の医療費：￥308,354/月、通院日数：10.6日/月
年間４０人の透析患者の医療費：30万×40人×12ヶ月＝１億4400万円（含、国保外）
働かないことの損失：33.8万×１/３×１２ヶ月×４０人＝５４２４万円（33.8万は国税庁による６０～６４歳の平均月収。透析患者の平均年齢は６０歳）

24

表面化している健康問題
ーＣ町における腎不全の実態ー
血液透析を受療中の者（Ｈ１９）・人数； 40人
・平均年齢：６１.0歳
・導入時の平均年齢：45.6歳

腎機能低下の段階にある人達の実態は？
※ＧＦＲ・・・糸球体ろ過量。１分当たりの腎臓の血液ろ過能力の指標。血液検査
から推定できる。

→基本健診の検査データを活用し、潜在的な健康問題の広がりをみる
25

実習例２（京都A町）潜在的な問題の広がり：
基本健診検査データ（クレアチニン）の活用
40～74歳のH19年度基本健診受診者における推算糸球体ろ過量別にみた人数分布
85

90
77

80
70

64

透析患者数：
40名

50
30
20
10

0 0 0 0 1

13

55
49

合併している生活習慣病：
・脂質異常 148人（52.1%）
・高血圧 97人（34.2%）
25 25 ・糖代謝異常 33人（11.6%）21・高尿酸血症29人（10.2%）
15
13

5 5

4

0 2 0 1 1 0 0 0 0 1 0

10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
10
0
10
5
11
0
11
5
12
0
12
5
13
0
13
5
14
0
14
5
15
0
15
5
16
0
次 165
の
級

0

35

血液透析

人数（人）

60
40

腎機能「中程度低下」者が285名(透析患者の７倍）

71 73

顕在化した問題

eGFR (推算 糸球体ろ過量)

腎機能中程度低下（潜在的な健康問題）：
健診受診者641人中285人※ eGFR（mL/min/1.73㎡）＝１９４×血清クレアチニン－１．０９４×年齢－０．２８７ （女性はこの式に×０．７３９）

町内３地区における健康問題の違い、要因探索⇒透析が多い地区では、潜在的健康問題も大きい
40～74歳の平成19年基本健康診断受診者における12地区別にみた慢性腎臓病の各病期ステージ構成割合

透析人数

地区c 北 5.7%

34.5%

59.8%

0.0%

8.9%

32.1%

58.9%

0.0%

地区b玉水 10.0%

32.9%

57.1%

0.0%

石垣

7.6%

36.4%

55.9%

0.0%

2

上井手

7.9%

39.5%

52.6%

0.0%

2

高月

11.8%

南

14.3%

南部

14.1%

水無

44.1%
46.9%

15.6%

西部
有王0.0%
0%

1：GFR正常または亢進

8

0.0%

1

21.6%

0.0%

2

60.0%

20.0%

0.0% 068.8%

12.5% 3.1%
0.0% 0100.0%
20%

7

0.0%

26.6%

70.6%
20.0%

9

0.0% 0

38.8%

59.4%

地区a 東部 7.8%
北部

44.1%

7

40%

2：GFR軽度低下

60%

3：GFR中等度低下

80%

100%

4：GFR高度低下2健康問題と地区の特徴
地区Cに特徴的な生活背景をもつ事例からの検討

事例 X 男性、70代、夫婦2人暮らし
68歳で心筋梗塞。妻も脂質異常、肝機能障害あり
中卒後
働き盛り
～子育て
（約40年間）肉体労働 （水道工事） に従事
朝6時には出勤。 大食いで揚げ物、ホルモン、スペアリブ等好物。
（例： ゆで卵１日３個、ステーキ週2回など。）
仕事の付き合いで泥酔して帰宅することもよくあった
亭主関白で妻は夫の好みに合わせた食事

66歳

高血圧・高血糖・肝機能障害・脂質異常・尿蛋白（+++）・ＧＦＲ 58.3
「私（妻）が摂生しろ言うても何も聞かなかった」

67歳

高血糖・肝機能障害・脂質異常の全てが悪化、ＧＦＲ 38.9 に悪化「最近疲れた」と慢性疲労感（+）。それでも空腹時、妻に隠れて間食。

68歳

妻に受診勧められるも健診受診せず・・・ １０月頃身体に違和感。
12月頃、心筋梗塞発作→病院へ救急搬送。（治療と食事指導）

69歳

体重-９㎏。仕事を辞め、ウォーキング１日１時間

事例からの検討：地区間で生活行動に違いを生み出している要因は?
地区cの典型的家庭へ訪問、
4例から共通性を抽出

独立後も親子関係が親密である文化
子ども家族が近隣に居住し、共に食事

青年期から肉体労働に従事「みんなが好きなものを楽しく」「体力をつけたい」「体動かすと汗かくし腹が減る」「体重を減らしたら働けない」

家族（夫、息子、孫）の好みに合わせた食事の提供
仕事の付き合い
飲酒や喫煙習慣の定着

高カロリーなものを好んで食べる食習慣の定着
夫婦間、世代を超えた健康問題の可能性

地区特性・
地域の文化

地区特性に応じた健康づくりの展開方法の提案
地区a
腎機能低下者／健診受診者

健診受診率
健康 申し込み教室 効果

地区b

３割弱 ６割弱
３８．３％
多い

３６．３％
多い

腹囲平均－3.4ｃｍ

活動展開方法 ・健康教室の拡大の提案
・継続支援を強化

地区c

６割
２８．９％（低い）
若干名
継続参加者なし
・健康教室以外に、地区cの社会環境を反映した対策の提案

特徴的な社会環境

労働

農業、会社 自営業、員
会社員

・青年期から肉体労働
・肉体労働へ特化し⇒「健康」よりも「体力維持」 た保健指導と職場環境への介入を優先した食行動

家庭

核家族
三世代が
敷地内別居

・近隣に子家族が居住⇒壮年期に子世代と同じ
食事内容

・世代を超えた健康問題を家族で考える
機会の提供

近隣
社会

地縁、講の ゆるやか
結びつき
な繋がり

・檀家内等の狭い繋がり⇒法事で豪華なもてなし

・伝統食文化と健康との関連を学ぶ教室

地理
（制度）

町医あり

・町の端に位置⇒健診場へアクセス悪い

隣町で受診可能なよう健診体制を広域化

駅前の中心部

学士課程実習との対比（学生コメント）○学士課程における、病棟での看護実習：「その人の看護」について考え、必要な情報を自分でコミュニケーションしながら集めた。
●学士課程における地域看護学実習：
健康教育や家庭訪問等を見学し、説明も受けたが、結局、「地域で暮らす個人・家族への看護」を理解したに過ぎなかった。
○修士課程における地域診断・活動展開実習：「地域の健康」について考え、改善するために必要な情報を自分で考え、コミュニケーションしながら集めた⇒「地域の看護」を行った

筑前町
地域診断・活動展開実習
実習報告
2011年12月1日（木）13：30～ 筑前町役場
東京大学大学院 医学系研究科
健康科学看護学専攻 地域看護学
保健師コース１年
柳瀬 裕貴
32実習例１（福岡県C町）：特定健診データの活用• 福岡県のほぼ中央、人口2,9万人（老年人口：23.9％）• 国民健康保険被保険者一人当たり医療費（H21）：
33万220円→全国より一人当たり4万円高い• 一人当たり医療費を全国並みに下げ得れば4万円×7843人 = 3億／年を削減可能
健診受診者のデータ分析• 高血糖の者の割合： 55.6％（空腹時血糖100mg/dlもしくはHbA1c5.2％以上）• 高血圧の者の割合：40.6％（収縮期血圧130mmHg以上もしくは拡張期血圧85mmHg以上）• 高血糖もしくは高血圧の者の割合：71.7％
33（柳瀬、2011)→高血糖・高血圧に着目し、小地区を選定

結果 A-2

H21国保医療費（市町村合計）とH22.5筑前町レセプトの比較

国保医療費（入院+入院外）に占める
全国
筑前町
疾患別割合
Ⅳ 内分泌，栄養及び代謝疾患
8.4%
7.7%
糖尿病
5.2%
4.2%
Ⅴ 精神及び行動の障害
10.6%
14.2%
Ⅵ 神経系の疾患
4.6%
6.4%
Ⅸ 循環器系の疾患
18.8%
19.3%
高血圧性疾患
7.0%
7.8%
脳血管疾患
4.9%
4.2%
町の国保医療費に占める疾患割合は全国と比べて精神及び行動の障害、神経系の疾患、循環器系の疾患、
34
高血圧性の疾患などで高い。

B. 特定健康診断のデータ分析
B-1. 過去3年分の健診データを統合
健診による把握率、結果を分析
B-2. 行政区毎にデータを分析：
特定健診への参加率・高血圧・高血糖・
CKD（慢性腎不全）・BMI など
CKD： Chronic Kidney Disease
BMI：Body Mass Index
上記の項目について、割合の高い地域を地図上にプロット
B-3. 高血糖高血圧に着目し、小地区を選定
35

高血圧・高血糖の人が占める割合の高い地域を地図上にプロット

血圧が高い／高血糖者の割合が高い地域
地域住民の家庭を訪問

36

家庭訪問で明らかになった食生活の課題• 醤油の消費量が多い！
• １人あたり、１日30-70ｍｌ（醤油30mlは塩分にすると 6g）• 夫婦で月に1升も消費していた• 集落では醤油の訪問販売もある• 高齢男女を対象に健康教育
醤油の消費量を認識してもらい、摂取量の削減を伝える

実習から考えたメタボリックシンドローム 提案
適切な生
活習慣

不適切な
生活習慣

境界領
域期

生活習慣
病発症

・適切な食生活・運動習慣

メタボリックシンドローム
・不適切な
・肥満症
食生活
・肥満
・高血圧症
（エネルギ
・高血圧
食生活の改善＋身体活動の活性化＝
・脂質異常
ー過剰、高
・脂質異常
症
エネルギー収支の逆転→内臓脂肪減少
脂肪食）
・高血糖
・糖尿病

・ストレス過健康教室
減塩食の販売促進
車の多用
販売品の味付け
剰・睡眠不足
問題の認識不足・飲酒・喫煙 健康課題の共有

現状の把握、問題の意識化
甘辛い嗜好
漬物
減塩漬物の作り方

醤油
きずの使用

味付けの代替案の提示
塩分の過剰摂取・心疾患（心筋梗塞、
・要介護
狭心症）
状態
・脳血管疾患不可逆の・死亡（脳出血、脳ライン
梗塞）
・人工透析
・網膜症

年
間
9
億

医療費削減

健康意識の向上・運動不足
カロリーの過剰摂取
農業による活動

要介護・
死亡

重症化・合併(全国レベル)38

果物栽培の多い地域における
地域診断・活動展開実習－某県Z市－

修士課程1年 大橋 由基

結果１ 既存資料の分析① 死亡データ分析
心疾患
SMR*

全国
100

某県
男性 108.4 / 女性 113.8

Z市
男性 137.9 / 女性 126.2* 標準化死亡比 出典：某県の生活習慣病予防白書2007② 高額レセプトデータ分析【1年間に1件あたりの療養費が200万円以上掛かっている者：54名】（平成21年度1月から平成22年度1月までの診療分）

 平均年齢62歳 性別構成：男性37名（69%）
地域構成：南部地域（糸貫・真正地域）26名（83%）
 心疾患を主疾患とする者は54名中31名（57%）
基礎疾患（高血圧症・糖尿病・脂質代謝異常症・高尿酸血症）を2つ以上もつ者：31名中22名（70%）
〔危険因子*が2個の者の心疾患リスク比は0個の者に比べて9.7倍,
3-4個の者は31.3倍 （危険因子：肥満、高血圧、高血糖、高TG）〕

生活習慣に関連する虚血性心疾患のリスクが高い者が多い* T Nakamura et al. Magnitude of Sustained Multiple Risk Factors for Ischemic Heart Disease inJapanese Employees –A Case-Control Study-: Jpn Circ J. 2001 Jan;65(1):11-7.

40

高額療養者の家庭訪問：心疾患に至った過程
20歳

30歳

54歳

【基礎情報】 76歳男性
心疾患家族歴あり

検査結果

職場で健診受診「痛くも痒くもないから病院にかからなかったね」

60歳

70歳

71歳

72歳

73歳

74歳

身長
体重
BMI
LDL
HDL
TG
HbA1c
尿酸
血圧

169
85.6
30
100
42
144
4.8
6.7
160/90

168.1
87.6
31
72.8
41
211
5.0
7.1
162/84

169
86
30.1
71.5
40
261
5.2
6.5
142/76

168.2
87
30.8
82.4
47
208
5.4
6.2
146/78

169
89.4
31.3
90
39
255
5.3
6.2
130/70３．退職前から動脈硬化症状あり。内服はしていたが、コントロールされてない

治療「退職前から下（拡張期血圧）が高い」
事務職

20－25本/日

生活

75㎏
BMI26.
2

降圧薬の内服脂質代謝異常治療薬の内服

退職

禁煙•お昼に菓子パンを2個•仕事付き合いで飲酒•休憩中のコーヒ＋菓子•果物の過剰摂取

92㎏
BMI
32.2

１．退職前から菓子パン
畑作業やお菓子、果物による
主に自宅にいる
過剰エネルギー摂取でウォーキング
肥満が進んでいた

75歳心筋梗塞「鎖骨下に何か詰まるような
感じがして」•ドレッシングやごまなどの油分の多いものを使用 / 摂取
•甘いものが好き 「ついついお菓子を買っては間食してしまう」

２．退職後、油分や糖質の摂取が多いことがBMIが下がらない原因となっている
41
体重やBMI, TG, BP は長期に渡って改善できておらず、現在もBMI,TG上昇

食品分析で明らかになった味付けの地域差
北部

南部
【サラダ】
重さ 50g
糖質 15.0g (30%)
ナトリウム 1.0g (2.0%)【サラダ】
重さ 50g
糖質 5.0g (10.0%)
ナトリウム 0.15g (0.3%)

糖質3倍

【煮豆】
重さ 50g
糖質 17.0g (34.0%)
ナトリウム 0.7g (1.4 %)【煮豆】
重さ 50g
糖質 13.0g (26.0%)
ナトリウム 0.1g (0.2%)

ナトリウム7倍

北部は南部に比べて“数倍”糖質と塩分が多い！
高血圧症は6.0g/日未満、正常な男性は9g/日、正常な女性は7.5g/日の塩分摂取基準（高血圧治療ガイドライン2009より）、砂糖については20g/日（栄養摂取基準と各ガイドラ
インを基に算出）という摂取基準に基づくと、おかずの組み合わせに応じて、一回の食事の摂取量として過剰となる可能性がある※測定は栄養士の指導の下、測定器具を用いて実施した．写真は約50gで表示． 42

住民との関わりから明らかになった食の実態：モーニング【本巣市 男性X氏の生活】
AM6:00

起床

AM7:00

朝食（ご飯＋味噌汁）AM8:00“モーニング”

PM12:00

昼食（ご飯＋味噌汁
＋お惣菜）

PM19:00

夕食（ご飯＋味噌汁
＋お惣菜）

PM22:00

就寝

モーニングエネルギー 449kcal
たんぱく質 14.5g
脂質 21.0g

カレーうどんエネルギー 40kcal
たんぱく質 1.0g
脂質 0.6g

ゆで卵エネルギー 76kcal
たんぱく質 6.5g
脂質 5.0g

トースト
エネルギー 221kcal
たんぱく質 4.2g
脂質 10.2g（結果説明時の聞き取りから2010/08）

モーニング文化は南北両方の地域でみられる

サラダ
エネルギー 53kcal
たんぱく質 1.0g
脂質 4.0g

ヨーグルト
エネルギー 28kcal
たんぱく質 1.3g
脂質 0.1g

コーヒー（砂糖5g＋ フレッシュ）
エネルギー 30kcal
たんぱく質 0.2g
脂質 1.1g※写真のセット内容は1事例. 又、飲み物はコーヒー以外可能“モーニング”＝コーヒー１杯３５０円ですべてが付いてくる!

朝食・昼食・夕食に加えて、モーニングを摂ると、1日の摂取エネルギ
43
ー量が過剰になる

高尿酸

高血圧症
高血圧

動脈硬化性心疾患

喫茶店多い

道路の整備

南部文化
の浸透

糖尿病
高血糖
塩分・
糖質・
エネルギー
摂取の偏り

油分の多
い
お惣菜

果物農家の
果物の多量摂取エネルギー摂取過剰

脂質代謝異常症
高脂質

食事内容の偏り

甘辛い
お惣菜
朝食＋
モーニング

菓子パンを
主食として摂る

地域毎の摂取物の偏り
野菜農家 →
栽培野菜のみ摂取

寄合と
飲酒習慣

塩分・
糖質摂取過剰

川釣り
と猟

北部

リスクの
重なり 44

果物農家が多い

南部

都市近郊地域

大型スーパ
特有の
お惣菜

古くからの食文化① モーニングを含めた、自分に必要なカロリ量を学習できる教室② 農家で作られた農作物を用いたバランスの良い料理の教室
若年化と③ 農家の農作物を活かし人口増
たレシピ集を考える教室やヘルシ-モ-ニング
キャンペ-ン!
新たな食文化

① モーニングを含めた、高齢化と自分に必要なカロリ過疎化
量を学習できる教室② 適切な味付けを体感できる料理教室③ 甘辛い郷土料理の紹介と味付けを考える教室
山林地域

古くからの食文化

地域毎の具体的改善策

農村文化は、世界共通• コロラド大学 Kathy Magilvy 博士「農村では、人恋しくて人々が集まり、おしゃべりをする」⇒地域の文化に根ざした保健活動の展開方法の開発

広域看護学コースのカリキュラムの流れ
広域看護活動研究実習

課題研究

目的：開発すべき社会資源や健康
政策・保健医療福祉システムについて考察・探求し、個人のみならず
地域社会全体のＱＯＬを向上させる活動を研究的視点をもちながら実行できる能力を養う。

修士論文としてまとめる。

地域マネジメント実習
地域生活支援実習
目的：ケースマネジメント、地域のケア資源の活用方法について考え、技術を学ぶ。
方法：月2回程度を目安に、10回程度の継続訪問を実施する。

目的：地域看護診断に基づき、地域活動支援を実施し、評価ができる能力を養う。
方法：3週間の実習を保健所、
または市町村で行う。

健康リスクアセスメント学演習
広域看護アセスメント学演習
健康増進技術演習

演
習
講
義

広域看護学概論
地域保健特論健康危機管理特論
環境保健学特論
実践薬理学特論
疾病予防学特論
社会保障システム特論

疫学・保健統計学演習
疫学特論
健康教育特論
産業保健特論
保健医療福祉政策論

学校保健特論薬剤マネジメント特論

実践力

保健師国家試験地域ケアマネジメント実習
時期：1年次後期
目的：地域全体の健康問題の解決に向けた地域活動支援を実施する。
実習の進め方：1)実習希望書の作成、実習場所との打ち合わせ
2)テーマ選択、実習目標の明確化
3)地区踏査、地域住民の把握、地域看護診断、総合的な地域保健活動の計画立案と実践
4)実習後のまとめ1)糖尿病データ分析②
図３ １１区の糖尿病有病率(=レセプト件数/国保加入者数)の違い*県平均有病率は16.7
40

市平均17.9

30
20
10

29.6

37.5

38.2

18.8

23.8

18.2

24.0

23.8

8.6

12.5

8.3

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

0

タイプⅠ：有病率25～40％（A,B,C）
タイプⅡ：有病率17～24％（D,E,F,G、H）
タイプⅢ：有病率8～16％ （I,J,K）

区ごとに有病率に差がある→有病率の差を明らかにするために全11区の地区踏査
482）地区踏査
全11区ごとに，サロンや家庭を訪問多い世帯構成，就業状況，農業，地域の集まり，近所づきあい，買い物，食生活，飲酒，運動習慣，健康への意識，地域の問題 等→区の比較指標として 「衰退食い止め度」を作成
田畑や共
有地の手
入れ

年少人口
5
4
3
2
1

世代間交
流

高齢者と
子供の関
係
区 の集ま
り

近所づき
あい

※六角形が大きい方が衰退を食い止められている

地域ぐるみの介入が有効か農業・生活に
直接被害

A 年少人口国の年少人口の平均13.1を5として算出

B 子の関係

高齢者と5：子と同居 4：週に何度か来る。 3：週末に帰ってくる 2：頼めば来る 1：なし

C 区の集まり5：月１ 4：2カ月に1 3：年数回 2：年1 1：なし

近所づき
D あい

5：区全体で盛ん 4：隣近所，独居高齢者へ声かけ，野菜交換 3：気の合う人のみ 2：あいさつ程度 1：なし

E 世代間交流

5：集まりがある 4：会えば話す 3：あいさつ程度 2：ほとんどない 1：なし

田畑・共有

5：きれい 4：荒れた田畑がいくつか 3：普通
2：動物被害が多い 1：なし
49

F 地の手入れ2) 地区視診結果

503）糖尿病インタビュー
コントロール良好なAさん(男性）
食事は自分で作るので
 もともとやると決めたことはやる性格． コントロールできる．
 タバコも母親の喉頭がんをキッカケに止めた．
 HbA1c値を見てコントロールしている．
コントロールが難しいＢさん（女性） 間食をしてしまう．
 運動：以前プールに通っていた．
 食事：野菜を先に食べる．
 合併症は引き起こしたくないが モチベーションが保てない．

常備している来客用のお菓子の賞味期限
親の介護で時間がない
糖尿病教室で習った食事を家で作ったが夫が食べないので止めた

51

Ⅳ.考察 1)保健師が介入可能な内容
個人（家）の食習
慣

体の実態

脳血管疾患
心疾患

食
事

・野菜摂取量多い
・Ｓ40は粗食
・塩分過多

地域の特性

風土

・現在は肉魚中心

・区ごとの神社等でのお祭り・糖分(間食)・サロン，祭り等での漬物の振る舞い
・ 高齢者「塩辛くないとおかずじゃない」
・保存食として「漬物」
何を代用
・常に用意している来客用のお菓子
するか？
・食糧の備蓄傾向

文化

要
介
護
・
要
医
療

高血圧
脂質異常症
糖尿病

付き
合い
骨折・転倒
発生リスク：（女）144
ロコモ要介
護発生リス
ク：（女）152
※数値は標
準化比

日常の運動

運
動

・農作業(上半身のみの運動)
・通勤(車)
特別な運動

医
療

・農村
・車社会，Ｒ326の開通で交通の便が良くなる．
・過去2回の大野川の氾濫(久原下)・散歩，ジョギング
・水泳
・ゲートボール・グランドゴルフ・スポーツ大会

入手
可能
な食
物

・向こう三軒両隣は仲良し
・ご近所同士で野菜交換

・区の集まりの減少
・近所付き合いの減少
・Ｓ40頃までは自給自足(野菜，麦，小麦…)・スーパーや移動販売で何でも入手可能
・買わなくても新鮮な野菜がいつでも手に入る．

職業

・昔は専業農家
・Ｓ40頃から勤め人の増加．現在若者は勤め・現在農業はリタイヤ後が中心
・かんしょ（甘太くん），里芋，米,タバコ栽培が盛ん
・出荷している所と家庭菜園程度の所

経済・Ｓ40頃から，安定した収入源として勤め人の増加．当時の農業は環境に大きく左右され，不作で貧しかった．
・現在は勤めが主流のため，安定した収入，年金あり

52

タイプⅢ 有病率 8～16％
農村2区
生活習慣病に関しては現状維持

市営住宅
今後タイプⅠへ移行の可能性あり．将来を見据え青年期・壮年期への働きかけが必要
地域への介入効果薄い
行動のきっかけ 健診受診推進，育児教室参加の呼びかけ.
 学校や職場と連携.
健康にあまり関心がない
53

Ⅴ. T地区の保健活動への提言
タイプⅠ（有病率25～40％）• 区ごとに農業意見交換会など住民が集まる場を作り，そこで健康教室を実施し，住民主体の行動変容をサポートする．
タイプⅡ（有病率17～24％）• 寄合やサロン等を通し健診結果を見直し，生活習慣を見直す機会を設ける．
タイプⅢ（有病率8～16％） 農村2区 : 現状維持
 市営住宅 : まだ問題は顕在化していないが，今後タイプⅠへ移行の可能性あり．青年期・壮年期への働きかけが必要である．健診や育児教室への参加呼びかけを行い，生活習慣の見直しを促す． 学校や幼稚園・保育園と連携する．
54

Ⅳ.まとめ 有病率に差が出た理由として，青年期・壮年期の食事が影響していると考えられる．
 現在は肉魚中心の食事が一般的なので，今後糖尿病はさらに増える．
 青年期・壮年期においても，勤務状態から生活習慣を見直す場を設けるために 企業との連携が必要．
 青年期・壮年期の大多数が高齢者と同居しているため，高齢者への介入も有効である．
 「合併症を引き起こしたくない」という思いはあっても，地域
でモチベーションを保って生活していくのは難しい．
➢有病者個人だけでなく，地域への介入が必要
55

B. 地域診断・活動展開実習3)（４単位）【目的】地域診断に基き､地区特性に応じた活動を立案･遂行･評価する力を養う【実習地】学生の希望を入れ､保健所・知人等を通じて探す【方法】
全体の地区踏査→3地区を選定
3地区で事業へ参加・
参加者面接
各地区10件訪問．
生活との関係把握関係者・保健師へのインタビュー比較

8月～9月の4週間

まとめ

3

10月～1月

報告会（
地域・
学内）

＝課題の明確化
実習目標の設定

既存資料分析
実習地の決定6～7月

本実習

地区毎の対策立案
資料集計・ 地区比較実習準備

「地域診断・活動展開実習」手法①統計資料から、その市町村の健康問題を推測する（医療費が高い疾患、等）②健診結果・レセプト等を用いて、地区毎の問題を分析③特徴のある数地区を選定し、地区踏査＋家庭
訪問→地域の環境が、住民の健康状態に影響を及ぼしていることを把握。
④地区毎に、対策を立案、提案→地区特性に基く展開方法を習得※個・集団・地域の関係性を理解する

これは、地域の健康問題と地区特性を診断し、効果的に活動する方法論の開拓につながる見える化のポイント:分析と統合
これは、保健師活動のキーワード• その地域の問題に対し、大まかな課題を見る。
• セグメント（小さな均質な単位）に分けて問題の出現状況を比較する• 因果関係を考えながら、原因を探索し、対策を考える• 問題は、個別ケースを通して見えてくる・・・経年変化を追う。現在の問題の発端は何時か、どういう形か？

クリミアにおける英国陸軍の原因別死亡率※兵士1000人当たりの年率死亡率

1854年7月

負傷
伝染病（予防鎮圧化）
その他

1855年4月

1854年4月
その他

ブルガリア

1855年7月

負傷
クリミア

1855年3月
1855年
12月
伝染病

○指標化して比較する

月

1854年12月

望月弘子「あなたも地域看護のフロントランナー」（看護協会出版会）

日常会話から始まった結核対策「発症時期を地図に書く」
保健師の会話「最近、結核の家族感染が増えている気がする」→本当にそうなんだろうか？ →調べよう！
保健所管理の結核患者全員について、「活動性か」「発症時期」
を一覧表に整理！
→確かに、家族感染が広がっていた！！（事実！）→保健所長に「開業医全員を保健所に集めて欲しい」（必要だと思うことの提案）→出来る訳無い！引き下がらない!!
→地域の中核病院院長（地域の実力者）にデータを見せ（事実）協力を依頼→開業医が集まって議論。

※数値・データが人を動かす。保健行政の視点で、保健師の実感と、データが示す実態を統合して「診断」→データで人を動かし、人を結びつける実践。
⇒“地域の中を繋ぐ地域づくり”⇒これが成果となる

保健師の活動で面白いと思った点• 自由に活動をデザインできる• 資源を創ることにより、地域に良い循環を産み出せる• 自分の活動が、母集団のどの位を把握しているかについて常に意識し、ケアの浸透度を自己評価して、次の展開に繋げている• トコトン追求できる※保健師は、かなり研究能力を要する仕事！
逆に、「仕事の評価」をしなければ、自分のやったことの意味が分からない。
⇒仕事を評価する手法が、分析と統合。その後の「施策化＝実行」を踏まえて、意義を出す

保健師の専門性“みて きいて・つないで うごかし・つくってみせる○何を見て、”→受け持ち集団全体を見渡し、日本の動向も視野に入れて将来を予測する。顕在化した問題だけでなく、潜在する課題を見いだす。
○何を聞いて→保健師達で・関係職種と・当事者と・住民と、一緒に、その問題の影響の大きさを共有し、「民間が関われるか」や「取り組むのに必要な費用やエネルギーを計算」して、「行政として取り組むべき優先順位」を付ける。
○どうつないで、→「公的機関」であることの利点を最大生かし、関係機関をつなぐ。
先ず顔の見える共闘できる関係を作る。事務局を務める。
○どの様に動かし、→目標を共有し、動きやすい人・キーパーソンを見つけて、「情に訴え」「数値化」し、「コストに換算し」「効果を示す」○何を創って、誰に見せれば良いのだろうか？
→自分の問題意識を明確に示せ、自分の仕事を「証明」できる資料。
自分と他の人(住民・職種）に分かる資料（事例・数値・グラフ）

常にあるべき姿を描き、現状と比較する市町村も保健所も目指すところは同じ。
地域特性や工夫によって切り開き方は様々
市町村

保健所

住民が住みやすい地域

Ａ

Ｂ
地 域 特 性
市町村をアセスメントし、市町村に応じた支援Ｃ

論文のクリアーすべき点と保健師の能力段階

論文のポイント

保健師の能力に勘案すれば卒業論 ・有る現象に興味を持ち、 ・自分の仕事を説明
文
科学の言葉を用いて纏め しようと努力する力
ること
・因果関係の探索力
修士論 ・サブストラクション
文・その現象に関する全体像 ・母集団での広がりが描ける、研究デザインを推測、対策立案力
博士論 ・新しい知見の創造
文・変革力
・企画・開発力→保健師には修士レベルの能力が必要。調査研
究・施策化機能を持つ保健師には、特に必要。

成果をどこに訴えるのか？
誰に知ってほしいのか？
• 保健師のステークホルダーは誰か？
– 住民一人一人– 地区長、民生委員、区長– 議員・市長・知事– マスコミ– 厚労省※対象によって、訴え方が違うだろう
一方、保健師は必要な職種というイメージ作りも重要。同時に、看護協会や関連職能団体内
でゆるぎない地歩を築くことも重要⇒主要ポス
トに優秀な人材を送りこむ

保健師活動を見える化するために
１）セグメント（均質な集団）にして比較すること
で、小集団の問題点を見え易くする
２）問題事例を見て、発症のメカニズム等から、予防のポイントを示す
３）量と事例を組合せ(混合研究法)て対策立案
４）反証を使う 「家庭訪問をめぐる10の嘘」

保健師とその教育の社会にとっての意味• 保健師は、常に、社会が生み出す問題に、住民と共に対処し、解決してきた。
• その質を高く保つことは、社会や住民の生活を衛ることにつながる。
• 今まで蓄積されてきた手法を科学的に明らかにし、伝承可能な形に洗練する。
• 実習等の教育活動の中で、現実の問題に対処し、分析する中で、一緒に解を見出して、地域社会に貢献する。
• 良い循環を起こしていく。

まとめ
全国保健師長会代議員総会で、○保健師活動のコアを再認識し、〇その見える化を図るための方法論について検討・共有し、○保健師のリーダーが、自分と部下達の活動に自信を持って取組める基盤を作る。同時に、〇保健師の専門性の強化に向けて、基礎教育と学びなおし（研修・修士）の両側面から例を示し、保健師の人材育成と組織強化の重要性を考える。