（様式第１号）（介護給付費
上田市長

訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 計画相談支援給付費）
支給（変更）申請書 兼 利用者負担額減額・免除等（変更）申請書

記入例

様

次のとおり申請します。
元

令和
申
請者

フリガナ

ウエダタロウ

氏 名

上田太郎

居住地

〒 386-0000
上田市○○

生年月日
個人番号
電話番号

Ｘ－Ｘ－Ｘ

フリガナ

支給申請に係る
児童氏名
身 体 障 害 者
手 帳 番 号

療番

XXXXXX

育手帳
号

明治 大正
昭和 平成

被保険者証の記号及び番号(※)

XX

5年

月
XX

月

0268-XX-XXXX

障害福祉関係サービス

日

本人

申請者は障がい者（サービス利用者）
生年月日 昭和 平成年月本人です。本人が児童の場合は、保個人番号護者が申請者となります。

日

XXXXX

疾病名

障害支援区分等
有・無区分の認定
利用中のサービスの種類と内容等１２ ３非該当

４５６

有効期間

有・無

平成30年4月1日～
平成33年3月31日

生活介護有 ・ 無

要介護度

要支援（）・要介護

１２３４５

利用中のサービスの種類と内容等添付書類は原則必要ありません。
サービスの種類
申請に係る具体的内容
申請書両面１枚のみ提出すればよいです。
介護給付費
訓練等給付費宅介
護 □ 就 労
定 着
支 援
【例外】
度
訪 問
介 ・申請者が転入者で、マイナンバーの記載不備がある場合。
護 □ 自 立生 活
支 援 ※共同生活援助（グループホーム）のサービスを申請す⇒申請者とその配偶者の所得課税証明書が必要です。
行援
護る者については、希望する事・「施設入所支援」を利用したい場合。
業所の種類（指定共同生活援動援
護助事業所・日中サービス支援⇒障害年金証書など、収入を明らかにする書類が必要です。
期入所型指定共同生活援助事業所・まったくの無収入であれば、添付書類不要です。

区分□ 居□ 重□ 同□ 行□ 短申□ 重度障害者等包括支援
請養介
護 □ 自立訓練（機能訓練）□ 療
す活介
護 □ 自立訓練（生活訓練）☑ 生
る日
利用したいサービスに☑を記入します。
サ□ 宿 泊 型 自 立 訓 練ー 中
分からない場合は未記入・空欄のま活□ 就 労 移 行 支 援
ビ 動まで結構です。
□ 就労移行支援（養成施設）
ス 系□ 就労継続支援（Ａ型）□ 就労継続支援（Ｂ型）
居住系 □ 施設
入 所
支 援 □ 共 同 生 活 援 助 ※地域 □ 地
域
移 行
支 援
相談
地域
定着
支 援
支援 □訪
問系
・その他

計画相談
支援

XX

保険者名及び番号(※)

要介護認定

介護保険サービス日

続柄

分からない場合は未記入・空欄のま障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援Ｂ型のサービスを申請する者に限る。）※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介護を申請する場合記入すること。
まで結構です。
サービス
利用の状
況

1

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２

精 神 障 害 者 保 健
福 祉 手 帳 番 号

XXXXX年

☑ 計画

相談

支

外部サービス利用型指定共同生活援助事業所の別）及び入浴、排せつ又は食事等の介護の提供を受けることを希望するか否かのほか必要な事項（サテライト型住居の利用意向等）を記載する。

援１

サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認定調査・概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の関係人に提申請者の自署又は記名示すること。
押印が必須です。
２ 本件申請に係る審査・支給決定・年度更新のため、上田市が保有する申請者及び申請者の配偶者（受給者が児童の場合は当該児童を含む世帯員）について税務及び世帯情報並びに個人番号について、担当事務従事者が調査すること。
３ 市が委託する事業所が、障害支援区分認定に係る調査をすること。
以上について同意します。

申請者氏名（自署又は記名押印）

上田太郎

㊞

主治
医

○○○病院

医療機関名

〒 386-XXXX

(所在地

※

○○ ○○

主治医氏名

電話番号0268-XX-XXXX
主治医欄は（※）に該当する場合のみ（※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食事等の記入すれば結構です。
介護の提供を受けることを希望する場合及び日中サービス支援型指定共同生活援助事業所の利用を希望する)上田市◇□ Ｘ－Ｘ－Ｘ

場合に限る。）又は地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。

上田

配偶者氏名

花子

配偶者個人番号２３４５６７８９０１２３

配偶者（受給者が児童の場合は申請者の配偶者）の氏名及び個人番号は、賦課期日において市外に住所地を有し配偶者欄は、申請者が他市から転入ていた場合など、市の保有する税務情報等で申請に係る世帯の所得課税状況を確認できない場合に記入すること。

収入（Ａ）（年収）
世
帯の収
入等の状
況にしてきた場合など、欄外記載に該当する場合のみ記入すれば結構です。

（年金、手当等は当てはまるものに○をしてください）

年金収入（障害基礎年金、障害厚生年金、特別障害給付金、障害事由の労災年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）

760,000円

収 手当等の収入
入 （特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）
工賃等収入
その他の収入（必要経費（Ｂ）
租税
経費 社会保険料☑ Ⅰ円障害年金を受給している場合は、）年間の収入額を記入してください。

円

必要経費欄は空欄のままで結構です。

円円円

負担上限月額について、以下の区分の適用を申請します。

□ １ 生活保護受給世帯

当てはまるものに☑を記入してください。
分からない場合は、未記入・空欄のまま① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの
で結構です。
② ①以外のもの☑ ２ 市町村民税非課税世帯

申
請
す
る
減免の種類

□ ３ 市町村民税課税世帯（障害者:所得割16万円未満、障害児:所得割28万円未満）に属する者□ Ⅱ

医療型個別減免を申請します。 （以下の要件に該当します。）

20歳 １．療養介護利用者であること（年令以上 ２．市町村民税非課税世帯であること□ Ⅲ歳） 20歳未満

１．療養介護利用者であること（年令

特定障害者特別給付（補足給付）を申請します。

歳）（以下の要件に該当します。）（入所施設の食費軽減措置。対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設（障害者支援施設））

20歳 １．施設入所者であること（年令歳）以上 ２．市町村民税非課税世帯であること□ Ⅳ

20歳
１．施設入所者であること（年令未満

特定障害者特別給付費（補足給付）を申請します。

（グループホームの家賃軽減措置）

市民税非課税世帯又は生活保護受給世帯に該当します。

□ Ⅴ

申請書の提出者が本人でない場合や、生活保護への移行防止措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）を申請します。

※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書の添付が必要。
通知等の送付先に本人住所以外の希望いずれも事実関係を証明できる書類を添付すること。
がある場合は記入してください。

申請書提出者
氏名

住所

受給者証送付先
氏名・住所・電話番号☑ 申請者本人□ 申請者本人以外（下の欄に記入）
申請者との関係〒□ 上記へ送付歳）

電話番号□ 上記以外の場所へ送付（下の欄に記入）