TGH-HD-013

CT造影剤使用に関する問診・説明書・同意書【 問 診 】 該当項目に☑を付けてください。

検査予定日：年月□ 過去に血管位注射をして造影剤を使用した検査（CT・MRI・血管造影検査）を受けたことがある→ □造影剤使用時～数日後で副作用が出現した
吐き気 嘔吐 息苦しさ 発疹 かゆみ くしゃみ その他（
□ 薬物アレルギーを起こしたことがある□ 喘息がある→ □現在治療中 （吸入薬 ・ 経口薬）
□ 心臓が悪い□ 腎臓が悪い□ 甲状腺の病気がある□ 糖尿病がある→ □糖尿病薬の処方について必ず主治医の確認をお願いします。
検査前２日、検査後２日の休薬が必要となる場合があります。
→ □休薬のお薬：（）□ 該当項目なし日）【 造影剤についての説明 】①造影剤とは？
・CT用造影剤はヨードを主成分にした薬剤です。
CT検査では主に肘の静脈から自動注入器を使用し注入します。
通常注射後24時間で約93～99％が腎臓から尿として排泄されます。最終的には体内には残りません。

②造影剤によって得られる情報
・造影剤を使用することで単純検査（造影剤を使用していない検査）では評価が困難であった臓器や血管の内側、リンパ節の評価が明確になります。

③造影剤投与による合併症と偶発症
・静脈から注射をする際に、造影剤の漏れによる腫れ・痛み・発赤・末梢神経障害による手指の痛みやしびれが起こることがあります。
また注入後、体が熱くなる場合がありますが、血管に対する直接の刺激による反応のため問題ありません。
・軽い副作用として、吐き気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみなどがあります。これらの発生頻度は約2.4％です。
これらの症状は治療を必要とせず自然に軽快していきますが、場合によっては薬による治療を行います。
・重い副作用として、呼吸困難・血圧低下・顔面浮腫・喉頭浮腫などがあります。
これらの発生頻度は約0.2％です。症状に応じて適切な対処をいたしますが、場合によっては後遺症が残る可能性があります。死亡する例は約0.0005～0.001％（10～20万人に1人）と言われていますが、当院ではそのような事例はありません。

● 合併症や偶発症が起きた場合、最善の処置・治療を行います。その際の経費は原則患者様のご負担になりますので予めご了承ください。
● 同意が得られない場合は、造影剤を使用できません。また同意書を提出された後でも撤回することができますので、お申し出ください。
総合東京病院 院長 渡邉 貞義 殿
◆上記の説明書に基づき、医師から十分な説明を受け、よく理解し納得いたしましたので同意いたします。
説明日 ：患者氏名 ：年月日
代筆者 ： （続柄：）◆上記の説明書に基づき、患者さまに対する診療について説明いたしました。
紹介元医療機関 ：説明医師 ：
医師名：※こちらの欄は検査当日に当院の医師がサインいたします。

医療法人財団 健貢会 総合東京病院

TGH-HD-013（貴院控え）

CT造影剤使用に関する問診・説明書・同意書【 問 診 】 該当項目に☑を付けてください。

検査予定日：

年月□ 過去に血管位注射をして造影剤を使用した検査（CT・MRI・血管造影検査）を受けたことがある→ □造影剤使用時～数日後で副作用が出現した
吐き気 嘔吐 息苦しさ 発疹 かゆみ くしゃみ その他（
□ 薬物アレルギーを起こしたことがある□ 喘息がある→ □現在治療中 （吸入薬 ・ 経口薬）
□ 心臓が悪い□ 腎臓が悪い□ 甲状腺の病気がある□ 糖尿病がある→ □糖尿病薬の処方について必ず主治医の確認をお願いします。
検査前２日、検査後２日の休薬が必要となる場合があります。
→ □休薬のお薬：（）□ 該当項目なし日）【 造影剤についての説明 】①造影剤とは？
・CT用造影剤はヨードを主成分にした薬剤です。
CT検査では主に肘の静脈から自動注入器を使用し注入します。
通常注射後24時間で約93～99％が腎臓から尿として排泄されます。最終的には体内には残りません。

②造影剤によって得られる情報
・造影剤を使用することで単純検査（造影剤を使用していない検査）では評価が困難であった臓器や血管の内側、リンパ節の評価が明確になります。

③造影剤投与による合併症と偶発症
・静脈から注射をする際に、造影剤の漏れによる腫れ・痛み・発赤・末梢神経障害による手指の痛みやしびれが起こることがあります。
また注入後、体が熱くなる場合がありますが、血管に対する直接の刺激による反応のため問題ありません。
・軽い副作用として、吐き気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみなどがあります。これらの発生頻度は約2.4％です。
これらの症状は治療を必要とせず自然に軽快していきますが、場合によっては薬による治療を行います。
・重い副作用として、呼吸困難・血圧低下・顔面浮腫・喉頭浮腫などがあります。
これらの発生頻度は約0.2％です。症状に応じて適切な対処をいたしますが、場合によっては後遺症が残る可能性があります。死亡する例は約0.0005～0.001％（10～20万人に1人）と言われていますが、当院ではそのような事例はありません。

● 合併症や偶発症が起きた場合、最善の処置・治療を行います。その際の経費は原則患者様のご負担になりますので予めご了承ください。
● 同意が得られない場合は、造影剤を使用できません。また同意書を提出された後でも撤回することができますので、お申し出ください。
総合東京病院 院長 渡邉 貞義 殿
◆上記の説明書に基づき、医師から十分な説明を受け、よく理解し納得いたしましたので同意いたします。
説明日 ：患者氏名 ：年月日
代筆者 ： （続柄：◆上記の説明書に基づき、患者さまに対する診療について説明いたしました。
診療科 ：説明医師 ：

医療法人財団 健貢会 総合東京病院）

TGH-HD-013（患者様控え）CT造影剤使用に関する問診・説明書・同意書【 問 診 】 該当項目に☑を付けてください。

検査予定日：年月□ 過去に血管位注射をして造影剤を使用した検査（CT・MRI・血管造影検査）を受けたことがある→ □造影剤使用時～数日後で副作用が出現した
吐き気 嘔吐 息苦しさ 発疹 かゆみ くしゃみ その他（
□ 薬物アレルギーを起こしたことがある□ 喘息がある→ □現在治療中 （吸入薬 ・ 経口薬）
□ 心臓が悪い□ 腎臓が悪い□ 甲状腺の病気がある□ 糖尿病がある→ □糖尿病薬の処方について必ず主治医の確認をお願いします。
検査前２日、検査後２日の休薬が必要となる場合があります。
→ □休薬のお薬：（）□ 該当項目なし日）【 造影剤についての説明 】①造影剤とは？
・CT用造影剤はヨードを主成分にした薬剤です。
CT検査では主に肘の静脈から自動注入器を使用し注入します。
通常注射後24時間で約93～99％が腎臓から尿として排泄されます。最終的には体内には残りません。

②造影剤によって得られる情報・造影剤を使用することで単純検査（造影剤を使用していない検査）では評価が困難であった臓器や血管の内側、リンパ節の評価が明確になります。

③造影剤投与による合併症と偶発症
・静脈から注射をする際に、造影剤の漏れによる腫れ・痛み・発赤・末梢神経障害による手指の痛みやしびれが起こることがあります。
また注入後、体が熱くなる場合がありますが、血管に対する直接の刺激による反応のため問題ありません。
・軽い副作用として、吐き気・嘔吐・頭痛・発疹・かゆみなどがあります。これらの発生頻度は約2.4％です。
これらの症状は治療を必要とせず自然に軽快していきますが、場合によっては薬による治療を行います。
・重い副作用として、呼吸困難・血圧低下・顔面浮腫・喉頭浮腫などがあります。
これらの発生頻度は約0.2％です。症状に応じて適切な対処をいたしますが、場合によっては後遺症が残る可能性があります。死亡する例は約0.0005～0.001％（10～20万人に1人）と言われていますが、当院ではそのような事例はありません。

● 合併症や偶発症が起きた場合、最善の処置・治療を行います。その際の経費は原則患者様のご負担になりますので予めご了承ください。
● 同意が得られない場合は、造影剤を使用できません。また同意書を提出された後でも撤回することができますので、お申し出ください。
総合東京病院 院長 渡邉 貞義 殿
◆上記の説明書に基づき、医師から十分な説明を受け、よく理解し納得いたしましたので同意いたします。
説明日 ：患者氏名 ：

年月日
代筆者 ： （続柄：◆上記の説明書に基づき、患者さまに対する診療について説明いたしました。
診療科 ：説明医師 ：

医療法人財団 健貢会 総合東京病院）