ＰＥＴ検査を受診される皆様へ（保険用）

この度は、宮崎鶴田記念クリニックがん診断センターにおけるＰＥＴがん検診の御予約を頂き誠にありがとうございます。
検査に関する書類を送付させて頂きましたので御確認下さい。

送付資料内容①地図②ＰＥＴ検査についての説明書③ＦＤＧ－ＰＥＴ－ＣＴ検査についての説明と同意について④検査前注意事項⑤問診票＊受付時間に受付時間に遅れないように御理解御協力れないように御理解御協力お御理解御協力お願い致します。
します。
＊精密機器により精密機器により薬剤合成により薬剤合成しております
薬剤合成しております。
しております。機器の機器の調整上、調整上、時間通りに時間通りに検査りに検査できないこと検査できないことや延期させて延期させて頂させて頂く場合があることを場合があることを予があることを予め御了承お御了承お願い致します。
します。

医療法人隆徳会

宮崎鶴田記念クリニック
宮崎鶴田記念クリニック〒880-0835
電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

がん診断
がん診断センター診断センター

宮崎県宮崎市阿波岐原町宝財２２８１番地－１
0985-31-3719

petkensin@ryutoku.or.jp

FAX0985-31-3718

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ

http//www.ryutoku.or.jp/

①《宮崎鶴田記念クリニック
宮崎鶴田記念クリニック がん診断
がん診断センター
診断センター 地図》
地図》

至延岡市
西都市
佐土原町
国富 至平和
町 台方
面

至佐土原町
島之内線
し ゃ ぶ 菜 ジョイフル
ぽっくる
● ｾﾌﾞ
ｾﾌﾞﾝｲﾚﾌﾞ
ﾝｲﾚﾌﾞﾝめが 檍ねの 北小
宮崎鶴田記念愛眼 学校 ローソ クリニックン
マクドナルド

ドン
宮・崎
キ神
宮 ホー
テ

大島通線
ヤマダ電機
ヤマダ電機

都城 至高岡
市町

県
橘
庁
通り

市役所
宮崎自動車道
至鹿児島
都城市方面

宮崎
駅 宮 日向学院
崎学
園 宮崎銀行

シーガイ
ア

至臨海公園

医師会病院
イオン宮崎
イオン宮崎
ショッピングセンター
善仁会病院
山崎中央卸売市場
街道

セブンイレブン

宮崎 I.C

シーガイア I.C
一ッ葉有料道路（北線）

一ッ葉有料道路（葉有料道路（南線）南線）
宮崎空港
至日南市
青島方面

至宮崎港

様
受診日：令和②

年月日（）

：～

ＰＥＴ検査
ＰＥＴ検査についての検査についての検査説明書についての検査説明書

１．完全予約制となっております。主治医の紹介状及びフィルム（渡された場合のみ）を持ってきてください。
２．検査予約時間の１０分前には来院され、１階受付までお越し下さい。
３．都合によって検査を受けられない時は、前々日までに御連絡をお願い致します。
（前日までには、こちらから日時の確認の電話を致します。）＊受付時間に受付時間に遅れないように御理解れないように御理解、御理解、御協力をお御協力をお願をお願い致します。
します。
＊精密機器により精密機器により薬剤合成により薬剤合成しております
薬剤合成しております。
しております。機器の機器の調整上、調整上、時間通りに時間通りに検査りに検査できないことや検査できないことや延できないことや延期させて頂させて頂く場合があることを場合があることを予御了承お願い致します。
します。
があることを予め御了承お当日持ってくるもの
当日持ってくるもの◇ 紹介状・
紹介状・問診票◇ （Ｘ線・ＣＴ・ＣＴ・ＭＲＩ）画像等病院
ＭＲＩ）画像等病院より画像等病院より渡より渡された場合された場合のみ場合のみ◇ 検査費用費用（（約３万円～検査費用万円～４万円）万円）※保険負担３保険負担３割の方の場合※ 検査の検査の内容によっては内容によっては、によっては、保険適応外とな保険適応外となりとなり自費にて自費にて 9 万円前後の費用がかかる
費用がかかる場合がかかる場合があります
場合があります。
があります。
◇ 保険証・保険証・後期高齢者受給者証※高齢者受給者証をお高齢者受給者証をお持をお持ちの方
ちの方はご持参下はご持参下さい
持参下さい。
さい。

４．検査内容（３～４時間程度かかります。）受付 １階にて受付

問 診 ・ 診 察 問診及び検査の説明

採血 血糖値の測定

Ｆ Ｄ Ｇ 投 与 ＰＥＴ検査用薬剤（ＦＤＧ ５ｍｌ程度）注射

安静 ５０～６０分間個室ベット上にて安静・ＰＥＴ
ＰＥＴ検査開始前
ＰＥＴ検査開始前に排尿
検査開始前

P E T - C T 検 査 （全身・局所）

１５分

③FDGFDG-PETPET-CT 検査についての検査についての説明についての説明と説明と同意について同意について（保険診療用）
保険診療用）
医療法人隆徳会 宮崎鶴田記念クリニック PET 画像診断センター

Ⅰ．FDGFDG-PETPET-CT 検査について検査について
１．検査の検査の方法
この検査は、フッ素-18 という放射性同位元素で標識したフルオロデオキシグルコース（FDG）を 100～200MBq（5cc 程度）を注射した後に約１時間程度安静にしていただき、その後約 15 分間 PET-CT カメラ台（検査装置）上で静かに寝て検査を受けていただきます。

２．注意事項①検査前６時間は絶食して下さい。甘い飲料も飲まないでください。
・白湯・お茶でしたら飲んでかまいません。
・検査前日からお酒は飲まないようにお願いします。
・検査前日から運動は控えてください。やむおえずされる場合は筋肉痛にならない程度の運動にして下さい。
・検査当日の点滴内にブドウ糖投与はしないでください。

②注射から撮影開始まで安静回復室のベッドで、目を閉じて安静にして下さい。
・筋肉を動かすと PET 検査の薬剤がその筋肉に集まるため良い検査ができません。
・携帯電話等の使用も控えてください。
（喋ると頸部の筋肉に薬剤が集積し良い検査ができません。）③撮影に呼ばれたら、トイレで排尿してください。
④撮影中は台の上で動かないようにしてください。
⑤検査終了後は普段通り生活できます。

３．検査の検査の安全性
当院で PET 検査に使用する FDG は、ブドウ糖の一種であり、副作用の報告はありません。
日本アイソトープ協会「サイクロトロン核医学利用専門委員会が成熟技術として認定した放射性薬剤」及び日本核医学学会「院内製造された FDG を用いて PET 検査をおこなうためのガイドライン」に準拠し、住友重機械製サイクロトロン MINITraceと住友重機械製 FDG 合成装置 F100 を用いて毎日院内で合成し、その度に品質管理試験を行い安全性を確認しています。
なお、体内に投与される FDG の量は少ないため、被曝量は人体にほとんど影響のない極微量で、およそ人間が 1 年間に自然界から受ける量とほぼ同じ程度です。

４．検査の検査の限界
保険診療では、15 の適応疾患がありその条件も厳密に決められています。
この条件に合わないときは、検査代が自己負担となる場合もありますので事前にご了解お願いします。

Ⅱ．同意について同意について上記の説明を受けた後、充分納得された上で、検査を受けることに同意して下さい。
院長西川清④検査前注意事項（保険用）

１．検査前日の夜は、激しい運動及びお酒とタバコはお控えください。
㊟夕食は、夜１２時までにお願い致します。
運動は、筋肉痛にならない程度（毎日されている運動）にして下さい。

２．検査当日は絶食です。
検査時間の６時間前からは絶対に味の付いた物は口にしないで下さい。
(あめ玉・ガム・栄養ドリンク・ジュース・コーヒー・牛乳・etc)㊟ 味の付いたものを食べますと、検査が出来ませんのでご了承ください。

３．飲料水について湯・お茶でしたら飲んでもかまいません。

４． お薬について・糖尿病の薬（グリミクロン・オイグルコン etc…）は、飲まないで下さい。
また、インシュリンを使用の方は、検査当日投与せずにご持参下さい。
・糖衣錠・シロップ等の甘いお薬・漢方薬は、服用しないで下さい。
㊟ ご心配の場合は、前日の確認のお電話の際にご質問下さい。
また、検査当日は、内服・投与せずにご使用のお薬をご持参下さい。

５．排尿について・ おむつ並びにチューブでの排尿（導尿）などをされている方は、検査前に交換並びに排尿をして頂く場合がありますのでご持参下さい。

６．保険証・紹介状は、必ずご持参下さい。
・高齢者受給者証をお持ちの方はご持参下さい。

７．検査後注意事項
・ ご家族の中に、妊娠中の方や小さなお子様がいらっしゃる方は、お付き添いをご遠慮いただきますようお願いいたします。
・ 検査後、夕方の６時頃まではお子様を抱きかかえたりしないで下さい。
・ 詳しくはスタッフまでお聞き下さい。

前日確認のお電話がつながらない場合は、この文章で省略させて頂くことがあります。ご了承下さい。

回答日：

年月日

⑤問診票 （保険診療用）
保険診療用）
ふ り が な氏

名

生 年 月 日 明 ・大・昭 ・平：

年

月日生まれ
日生まれ

年齢：
年齢：満歳

〒住所

電 話 番 号

身長：
身長：

携 帯 番 号

体重：
体重：

次の問にお答にお答え下さい。
さい。
問１． ご病気について病気について、について、主治医の主治医の先生から先生から受から受けた説明
けた説明を説明を教えて下えて下さい。
① 病名② 治療内容③ ＰＥＴ検査の目的

問２． 手術を手術を受けたことがありますか？
けたことがありますか？
な いあ る → い
つ 【手術部位 【診断 【年月 】】】

問３． 血糖値が血糖値が高いと言いと言われたことがありますか？
われたことがありますか？
な い
あ る → 空腹時血糖値を教えて下さい。

【㎎/l】

問４． 血族の血族の中に次の病気にかかられた
病気にかかられた方にかかられた方がいらっしゃいますか？
がいらっしゃいますか？
注：亡くなられた方も含みます。

① 糖尿病
いいえ
は い → ご関係は？ 【②癌いいえは い → ご関係は？ 【癌の種類は？【】】】問５． 喫煙・喫煙・飲酒の飲酒の習慣について習慣について教について教えて下えて下さい。
さい。
① タバコ

吸わない ・ 吸う 【 １日：本

以前吸っていた方はいつ頃やめましたか？【継続年数年前 １日：年】
本】② アルコール 飲まない ・ 飲む 【 毎 日 ・ 時 々 】

問６． 最終月経はいつですか
最終月経はいつですか？
はいつですか？
最終月経開始日：

月日 (月経：日目) ・ 閉経（医）隆徳会 宮崎鶴田記念クリニック歳）