日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（2）：398 401, 2014.

当センターにおけるボツリヌス治療の現状
平要旨島淑子1）・二見徹2）1）滋賀県立小児保健医療センター

リハビリテーション科

2）滋賀県立小児保健医療センター

整形外科

当センターでは 2006 年からボツリヌス治療（Botulinum Toxin：以下，BTX）を行っている．

今回その現状と問題点について検討した．BTX を受けた 191 例を対象に，疾患，粗大運動機能分類システムによる重症度，開始時年齢，施注回数，使用量，施注箇所および部位，リハビリテーション（以下，リハ）通院歴，転帰について調査した．疾患は脳性麻痺が 145 例，粗大運動機能分類シス
テムはレベルⅤが最も多かった．開始年齢は平均 9 歳 9 か月，施注回数は平均 4 回，使用量は平均130.1 単位／回であった．施注部位は股関節周囲が最も多く，また，全体の約 87％がリハを併用していた．転帰は継続が 115 例，中止が 64 例，終了が 12 例であった．BTX 治療は比較的安全で有効性が高く，年々増加傾向にある．麻痺性尖足に対しては術後歩容の予測や手術時期の延期など手術成績向上の可能性がある．重症心身障害児に対しても筋緊張の低下や姿勢の改善がみられるが，従来の経口筋弛緩薬，リハや整形外科・機能神経外科治療との連携が大切である．

はじめに症度，② BTX‑A 治療開始時年齢，③ BTX‑A 施
注 回 数， ④ 1 回 当 た り の BTX‑A 使 用 量， ⑤

当センターでは，滋賀県内外の小児および成人

BTX‑A 施注部位，⑥リハビリテーション（以下，の痙縮患者を対象に 2006 年から A 型ボツリヌスリハ）
通院歴，⑦転帰の 7 項目について検討した．

毒素（Botulinum Toxin Type A：以下，BTX‑A）
治療を行っている．今回その現状と問題点について報告する．

結果① GMFCS による重症度
対象と方法

レベルⅤの重症心身障害患者が 112 例と最も多く，レベルⅣ以上の重症心身障害患者が全体の約当センターにて BTX‑A 治療を受けた 191 例78％を占めた．また，レベルⅢのかろうじて歩行（平均 9 歳 9 か月，男性 102 例，女性 89 例）を対維持可能な症例が 4 例と最も少なかった（図 1）．

象とした．疾患の内訳は脳性麻痺 145 例，後天性② BTX‑A 治療開始時年齢

疾患（外傷・炎症等）14 例，神経筋疾患 9 例，染開始年齢は 4 か月〜43 歳 6 か月と幅広く 2 歳

色体異常 7 例，骨関節疾患 5 例，先天奇形 6 例，未満も 12 例存在した．就学時期に相当する 7 歳

その他 5 例であった．調査項目としては，①粗大頃，第二次成長期に相当する 14 歳前後，および3）

運動機能分類システム （Gross Motor Function

成人期に増加傾向を認めた（図 2）．

Classification System：以下，GMFCS）による重Key words：botulinum toxin（ボツリヌス毒素製剤），gross motor function classiﬁcation（粗大運動能力分類システム），cerebral palsy（脳性麻痺）
連絡先：〒 524-0022 滋賀県守山市守山 5-7-30 滋賀県立小児保健医療センター 平島淑子 電話（077）582-6200
受付日：2014 年 5 月 8 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

当センターにおけるボツリヌス治療の現状

図 1．GMFCS による疾患重症度レベルⅤの重症心身障害児が 112 名と最も多かった．

図 2．BTX 治療開始時年齢第一次・第二次性徴期および成人期に増加傾向を示
し，2 歳未満での投与例も 12 例存在した．

図 3．BTX 施注回数レベルⅤが平均 5 回と最も多く，重症例ほど施注回数も増加傾向にあった．

図 4．1 回当たりの BTX 使用量
平均 130.1 単位（30〜300 単位）であった．

③ BTX‑A 施注回数
施注回数は平均 4 回（1〜19 回）で，レベルⅤが⑥ リハ通院歴平均 5 回と最も多く，レベルⅠが平均 3 回と最もリハとの併用に関しては，当センター利用が少なかった．レベルⅠに関しては，1 回投与のみ145 例，他施設利用が 22 例であり，約 87％がリで長期間効果が持続する症例が多く，重症例ほどハを併用していた．

効果が持続しにくく，施注回数が増加する傾向を⑦ 転帰認めた（図 3）．
④ 1 回当たりの BTX‑A 使用量と希釈濃度継続症例が 115 例で，その内訳としては単独維持が 82 例，装具または集中リハ併用が 28 例，効

1 回当たりの使用量は 51〜100 単位が最も多果減弱が 5 例であった．中止症例は 64 例で，そく，平均 130.1 単位（30〜300 単位）であった．重の内訳はコントロール不良が 27 例，整形外科的症化するほど施注量も増加する傾向を認めた（図

手術への移行が 27 例，バクロフェン留置への移4）． 希 釈 濃 度 は 平 均 19.2 単 位/ml
（12.5u〜50u/行が 10 例であった．終了症例は 12 例で，転居やml）であった．

死亡，経済上の問題等物理的理由によるもので⑤ BTX‑A 施注部位あった．なお，死亡例の直接死因は窒息によるも施注部位は耳下腺 1 例，頸部 26 例，肩関節周囲 17 例，上腕部 32 例，前腕部 27 例，手指（母指中心）8 例，胸背部 20 例，腰背部 37 例，股関節周囲 87 例，大腿部 80 例，下腿部 63 例であり，股関節周囲が約 40％を占めていた．のであり，
BTX‑A との因果関係は認めなかった．
考察

重症度別に見た場合，GMFCS レベルⅢの 4 例
は BTX‑A 投与後に全例移動能力が低下してい日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014

当センターにおけるボツリヌス治療の現状

表 1．GMFCS レベルⅢ症例の詳細
疾患 性別 開始年齢 リハ通院 施注回数 単位
7歳

当科

1回

投与部位

転帰

下腿無効にて筋解離術施行

CP

女

100

CP

男

9歳

当科

2回

100

下腿歩行不安定となり中止

CP

女

10 歳

当科

5回

300

股，大腿集中リハ併用するも維持困難

CP

女

13 歳

当科

4回

300 股，大腿，上腕，前腕 集中リハ併用するも維持困難※全例，痙性減弱にて移動能力の低下を認めた．
表 2．2 歳未満の投与例の詳細
疾患

性別開始年齢

投与部位

転帰

CP

男

0 歳 5 か月

施注回数 GMFCS 単位
2回

Ⅴ

100

首，肩，股，大腿単独維持

CP女

0 歳 6 か月

3回

Ⅴ

100

上腕，大腿，下腿単独維持

頭部外傷後遺症男

1 歳 8 か月2回

Ⅴ

150 首，上腕，胸，腰，大腿単独維持

CP

女1 歳 0 か月

5回

Ⅴ

100

股，大腿単独維持CP女

1 歳 0 か月

8回

Ⅴ

100

腰，大腿，下腿単独維持

CP男

1 歳 1 か月

8回

Ⅴ

200

脊椎，股，大腿単独維持

CP男

1 歳 10 か月

2回

Ⅴ

100

股，大腿リハ併用で維持

CP女

1 歳 1 か月

1回

Ⅳ

100

大腿，下腿装具併用で維持

下腿形成不全症

男

1 歳 9 か月

1回

Ⅱ

50

下腿リハ併用で維持

多発奇形

女

0 歳 7 か月

1回

Ⅴ

50

大腿，下腿整形外科手術へ移行

神経変性疾患女

1 歳 3 か月

1回

Ⅴ

50

首，胸背部，腰転居にて終了

18 トリソミー

女

1 歳 2 か月

1回

Ⅴ

30

股心疾患にて死亡※ 2 歳未満の投与においても明らかな有害事象を認めず，一定の効果を確認した．

た（表 1）．痙性歩行の児は，習慣的に痙縮筋を多今回の結果から，重症例ほど継続期間が長期化用して歩行しているために，BTX‑A 治療によるし，コントロールに難渋することが判明した．レ筋弛緩によってかえって歩行機能が一過性に低下

ベルⅤの患者には治療を行わないとの考えもある

する場合があるため，治療と併せて拮抗筋への運が1），当センターのようにレベル V の投与例が多動療法が強化されなければ歩行容姿は改善せい場合，随意の自発運動が乏しいため BTX‑A 施

5）ず ，痙性を利用した移動を行っている症例の注によって関節可動域には変化が得られにくい

BTX‑A 投与には慎重を要する．開始時期に関しが，同じ可動域内での動きの容易さ，柔軟性などては 2 歳未満でも明らかな有害事象を認めず，リ他動的な関節運動性は変化するため，介護負担のハや装具との併用によって歩容の改善を認める症軽減や疼痛の除去など日常生活動作上や介助にお例も経験しており，必要症例に対しては治療を検

い て は 有 効 で あ る． そ の 一 方，Tsui scale や討してもよいと考えた（表 2）．また，施注部位とAshworth scale 等の痙性評価や Barthel Index

して股関節周囲が最も多いことは，近年レベルⅣや Functional Independence Measure（FIM：機以上の重度障害者の股関節脱臼予防として開始す

能的自立度評価表）等の日常生活動作の評価法でる症例が増加していることが主要因と考えられは日常生活動作の改善程度と相関せず，単独で十た．痙縮部位への施注によって股関節手術期の回分な効果判定ができる評価ツールがないため4），避6）や手術により期待できる効果を医療側だけで効果判定が難しい．今後の課題として，症例ごとなく患者側にも確認できるため，診断の一助としに障害部位や筋緊張パターンの慎重な評価，姿勢

2）ても有効である ．
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014の変化を適切に評価できる方法の検討，介護者の当センターにおけるボツリヌス治療の現状負担軽減等，姿勢改善以外の視点からの個別の質的な効果を考慮した適切なツールの開発が求められる．また，今後 GMFCS レベルⅤの症例に関しては，より安定した筋緊張のコントロールが可能なバクロフェン髄腔内投与療法などの機能神経外科治療への移行や併用症例も増加していくことが予想される．痙縮の評価方法や効果判定および治療後の目標設定においては，医師や看護師等の医療従事者のみでなく，介護職種やリハスタッフを含む多職種間での連携が今後も重要であると考える．

A: an unusual systemic eﬀect. J Paediatr Child
Health 43（6）：499‑501, 2007.
2）伊藤弘紀，矢崎 進，高嶺由二ほか：脳性麻痺
児の下肢に対する A 型ボツリヌス毒素製剤の投与経験．日小整会誌 17（1）：127‑130, 2008．
3）近藤和泉：脳性麻痺のリハビリテーションに対する近年の考え方と評価的尺度．リハ医学 37（4）：230‑241, 2000.
4）向井洋平，梶 龍兒：痙縮のボツリヌス治療．
Brain and Nerve 60（12）：1421‑1426, 2008.
5）根津敦夫：小児脳性麻痺のボツリヌス毒素治療．
日本小児科学会雑誌 114（7）：1033‑1040, 2010.
6）Sussman DM，Aiona DM: Treatment of spastic
diplesia in patients with cerebral palsy．J
Pediatr Orthop B‑13：S1-S12, 2004.

文献1）Graham HK, Reddihough D: Botulinum neurotoxin

Botulinum Toxin Type‑A Usage in Shiga Medical Center for Children
Toshiko Hirashima, M. D., et al.
Shiga Medical Center for Children, Department of Rehabilitation
We report the usage of botulinum toxin type‑A（BTX）for intramuscular injections in 191
children in Shiga Medical Center. Among these, 145 cases involved cerebral palsy, and the majorityof these patients presented a gross motor function classiﬁcation system（GMFCS）
level V. Amongthe 191 patients, 167 also received rehabilitation. The youngest patient to receive BTX was
9-years-old. The overall average number of injections per patient was 4 injections, and the average
total dosage per patient was 130.1 units. The most frequent site of injection was the femur. The
BTX treatment has been completed in 12 cases, is continuing in 115 cases, and was discontinued inthe other 12 cases. BTX treatment can delay the need for surgery, and can improve gait
postoperatively for those with equines foot. In some cases with severe physical handicap, the BTXtreatment can improve posture, and improve muscle tone. Our experience suggests that BTX issimple and eﬀective treatment, and can be used in combination with peroral muscle relaxants,rehabilitation, orthopaedic surgery, and functional neurosurgery.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 2, 2014