グリーン経営認証定期審査申請用（登録・更新１年後の書類審査）（旅客船事業・内航海運業用）

記 入 上 の 注 意 （必ずお読みください）✤『旅客船事業・内航海運業におけるグリーン経営推進マニュアル』にあるチェックリストに基づいて、貴社（事業所）のグリーン経営に関する取組内容をチェックしてください。

✤

取り組んでいる項目には・・・・・Ｙｅｓ欄の□に✓を記入取り組んでいない項目には・・・No欄の□に✓を記入
該当しない項目・・・・・・・・・・・該当なし欄の□に✓を記入✤

チェック項目のレベル数値欄が網掛けの項目（認証基準）は、すべてＹｅｓになっている必要があります。（認証基準でも、該当しない項目には「該当なし」にチェックしてください。）✤

Ｙｅｓの項目の内、右欄に「表～ 」と記載のある場合は、必ず、該当する表を記入して提出してください。

✤

複数事業所を一括して申請する場合①チェックリスト（ P.1～3）・・・・・全事業所をとりまとめて１部のみ作成します。
網掛けの項目（認証基準）は、すべての事業所で取り組んでいる必要がありますが、網掛けの項目以外は、取り組んでいる事業所が一か所でもあればＹｅｓ欄に✓を記入できます。
② 表１-①～7 （P.4～11）・・・＊ 全事業所をとりまとめて1部作成＊ 各事業所 別々に作成

どちらでも可。

この場合は（各表の右上枠内に、事業所名を明記します……略称で可）◎ 申請書、チェックリスト、表は、ステープラー（ホチキス）で留めないでください。
また、穴開け・ファイリング等もせず、申請書類のみをお送りください。

2024.03.01

【旅客船事業・内航海運業】チェックリスト記入表
チェック項目の内容が貴社の取組にあてはまる場合はYes欄に✓を、あてはまらない場合はNo欄に✓を、該当しない場合は該当なし欄に✓を記入してください。

１．環境保全のための仕組み・体制の整備
該当認証基準Yes No なし レベル表

1-1【環境方針】
会社、事業所等の環境保全への取組を示す環境方針を策定しており、- 〔1〕環境方針には法規制の遵守など基本的な取組が示されている- 〔2〕環境方針には法規制遵守に加えて自主的・積極的な取組を定めている- 〔3〕環境方針は、環境保全への取組状況をもとに、定期的な見直し、改善を行っている
1-2【環境行動計画の作成・見直し】
現状の環境保全活動への取組状況に関する評価結果や、検討した取組の改善策を踏まえ、- 〔1〕今後の目標や目標達成へむけた具体的な取組内容などを盛り込んだ行動計画を作成（見直し）している

1-3【推進体制】
環境保全に関する管理責任者及び必要に応じて環境保全を推進するための- 〔1〕組織を定めている- 〔2〕管理責任者や組織を従業員に周知し、役割、責任、権限を明確にしている- 〔3〕取組の結果を見ながら、組織や役割、責任、権限の見直しを行っている
1-4【従業員に対する環境教育】- 〔1〕環境に関わる法規制や行政指導の内容等を従業員に伝達している
環境意識の向上を図るため、環境方針の徹底や環境に関する一般的な情報の- 〔2〕伝達等を定期的に行っている

２．エネルギー効率の向上（燃料消費量の削減）
該当認証基準Yes No なし レベル表2-1【燃料消費原単位等に関する定量的な目標の設定等】
表１-①
表１-②

- 〔1〕燃料の使用状況について把握している- 〔2〕燃料消費原単位等に関して定量的な目標を設定している

表２

燃料消費原単位等に関する定量的な目標を達成するため、- 〔2〕エネルギー効率の向上等に関する計画を策定しているエネルギー効率向上のための取組状況や取組結果に基づいて、- 〔3〕取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている
2-2【エネルギー効率向上のための体制整備】- 〔1〕エネルギー効率の向上を推進するための責任者を定めている
船舶の乗組員に対して、エネルギー効率の向上に関する基礎的な知識についての- 〔1〕教育・指導を行っている船舶の乗組員に対して、燃料消費原単位等の管理結果をもとに、- 〔3〕燃料消費原単位等が向上するよう指導を行っている

2024.03.01-1-表3３．大気汚染物質の排出抑制のための取組
該当認証基準Yes No なし レベル

表3-1【使用する燃料性状の向上に関する基準の設定等】使用している燃料の性状（硫黄分の含有量等）について、- 〔1〕燃料油販売事業者等よりデータを入手し把握している- 〔2〕使用する燃料の性状に関して基準を設定している
3-2【NOxの排出抑制が期待できる機関の導入】- 〔1〕NOxの排出が少ない機関の存在を把握している- 〔2〕NOxの排出が少ない機関を導入している
NOxの排出が少ない機関を導入するための計画を策定し、- 〔2〕目標達成に向けて導入に取り組んでいる
４．船舶の点検・整備
該当

認証基準

Yes No なし レベル表

4-1【点検・整備のための実施体制】
点検・整備について、船内及び陸上におけるそれぞれの所掌と権限を- 〔1〕明確に示した上で、責任者を任命している- 〔2〕点検・整備について乗組員を対象に教育を行い、情報の提供を行っている
点検・整備に関する長期的な実施計画を作成し、これに基づき実施すると共に、- 〔2〕その結果を把握し、記録している点検・整備の成果を運転結果から評価し、必要に応じ計画や体制の- 〔3〕見直しを行う仕組みを設けている4-2【性能維持、環境保全の観点から法定検査に係る整備の他、独自の基準による定期的な点検整備の実施】
法定検査に係る整備の他、環境に配慮した独自の基準による〔2〕点検・整備を実施している（ディーゼル・ガソリンエンジン）＊すべての項目を満たすと[レベル２]
主機関、発電機、補機類の定期的な開放・掃除・整備
主機関、発電機、補機類の潤滑油の定期的な性状分析と適切な管理の実施
クランクケース、カムケース、減速機内部点検とクランクデフレクションの計測（高速エンジンなど構造上・仕様上等で不可能・不要の場合は除く）
吸排気弁の定期的な開放・掃除・整備
燃焼状態の把握（指圧図の撮取またはその他の適切な方法による。
ただし、ガソリンエンジンの場合は除く）
燃料噴射弁の取替・整備（ガソリンエンジンの場合は除く）
フィルター、ストレーナー類の定期的な開放・掃除・整備（ガスタービン）＊すべての項目を満たすと[レベル２]
主機関、発電機、補機類の定期的な開放・掃除・整備
主機関、発電機、補機類の潤滑油の定期的な性状分析と適切な管理の実施
減速機内部点検
燃焼状態の把握（点火装置の点検含む）
燃料ノズルの整備（燃料噴射装置）
タービンブレードの水洗浄、ケミカル洗浄
デミスターパネルの洗浄
フィルター、ストレーナー類の定期的な開放・掃除・整備

2024.03.01

-2-

表4

５．廃棄物の発生抑制、適正処理及びリサイクルの推進
該当

認証基準

Yes No なし レベル表

5-1【乗組員に対する廃棄物に関する教育】
廃棄物の発生抑制（発生量削減）、再使用（繰り返し利用）、リサイクル- 〔1〕（再生利用＝再資源化）及び適正処理の推進について、船舶の乗組員に対して指導を行っている

5-2【廃棄物の環境に配慮した処理】
陸揚げした廃棄物の処理に際して、適正処理やリサイクルを適切に実施している- 〔1〕業者に委託している（油性混合物関係）- 〔2〕法令に定められた排出方法以上の処理を行っている

表5（船内の日常生活に伴う廃棄物）- 〔2〕法令に定められた排出方法以上の処理を行っている

表6

5-3【廃棄物の発生抑制、リサイクル】- 〔1〕廃棄物の発生状況について把握している

表7

廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかに関して- 〔2〕定量的な目標を設定している

表7

廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかの目標達成のための- 〔2〕具体策を策定し、実施している廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかに関する取組状況や- 〔3〕取組結果に基づいて、取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている

６．管理部門（事務所）における環境保全の推進
該当

認証基準

Yes No なし レベル

6-1【管理部門（事務所）における環境保全】〔1〕事務所内での環境保全の取組について、従業員に周知している-・エコマーク製品等を優先的に購入する・不必要な照明の消灯を徹底する
・空調機器を適正温度に設定する
・コピー用紙等の紙使用量削減に努める
・分別回収ボックスを設置し、分別回収に努める
・使い捨て製品の購入を控える事務所内でのエネルギー使用量、廃棄物排出量の削減について、- 〔2〕目標を設定している事務所内でのエネルギー使用量、廃棄物排出量の削減についての取組状況を- 〔3〕目標に照らして評価し、取組状況が改善するよう、取組の見直しを行う仕組みを設けている

2024.03.01-3-表■表１－①□

燃料の使用状況について把握している[レベル1]＜認証項目＞→ 使用状況を下表に記入してください。

記入上の注意：① 前期一年間の使用実績を記入してください。これは表２で原単位の今期目標を設定する基となります。
② 「実績把握対象期間」には、実績を把握した前期の期間を記入してください。
③ 「燃料消費量（Ｃ）」や「燃料消費原単位（Ｄ）又は（Ｅ）」欄の値は、表２における「燃料消費量」や「燃料消費原単位」の「前期実績（Ａ）」欄へ転記する値となります。
実績把握対象期間 （両事業一括申（事業所名称及び） 請事業
所には船の種類
○を記入

船 名

機関種類

年

②旅客船と内航船の一括申請で、輸送量等の単位が人とトンなどのように船舶によって異なる場合には、一定の換算率で人をトンに統一するか、あるいは単位ごとに別の表を使用するかしてください。

2024.03.01

年

輸送した旅客貨物等（重量）※1

輸送距離※1

燃料消費量

燃料消費原単位

燃料消費
原単位

二酸化炭素
排出係数※２

二酸化炭素
排出量

A

Ｂ

Ｃ

Ｄ=C/A

E=C/B

F

G=CxF

kl

重量当たり

距離当たり

燃料
種類
単位 （） 単位 （）ton月 ）
二酸化炭素
排出原単位
H=G/A （又はG/B）
重量（又は距離）当たり－

会社（事業所）の船舶の合計※１： ①単位は業務のエネルギー効率を把握しやすいものを事業者が任意に設定してください。（人、台、トン、曳航対象船G/T、TEU、海里、キロメートル、時間など）

月 ～※ 2 ： 二酸化炭素排出係数
電気（一般電）
0.470 kg/kWh－－
軽油2.58 kg/L
灯油
2.49 kg/L
ガソリン
2.32 kg/L
A重油
2.71 kg/L
都市ガス
2.23 kg/Nm3
B・C重油
3.00 kg/L
LPG（液体）3.00 kg/kg 又は 1.67 kg/L ( LPG：1kg=1.795L)
LPG（気体）7.81 kg/m3 (LPG：1kg=0.384m3)-4-

・「地球温暖化対策の推進に関する法律」に基づく「特定排出者の事業活動に伴う温室効果ガスの排出量の算定に関する省令」（算定省令）に定める算定方法及び係数による。
・電気については環境省公表「代替係数」（R3.1.7)を使用。
・LPG（L、m3）については「温室効果ガス排出量算定・報告マニュアル」（環境省、経産省）及び「プロパン、ブタン、LPガスのCO2排出原単位に係わるガイドライン」（日本LPガス協会）に基づき換算。

■表１－②→ 下表に前期（過去の一年間又は実績を把握した期間）の毎月の実績及びその期間（表１-①と同じ期間）を記入してください。

記入上の注意：① 事業所で運航する全ての自社船及び定期傭船の実績を船ごとに記入してください。
② 航海実績の管理をVoy.No.（航海次数）で行っている場合には、１年間に相当する航海数でも可です。
③ 「燃料消費原単位（輸送量当たり）目標（D-1）」又は「燃料消費原単位（航行量当たり）目標（E-1）」には、当該期間における期初に定めた目標値を記入してください。 （月ごとの目標を定めていない場合には月ごとの目標は記入不要です）④ 主たる使用燃料油種の使用実績を記入してください。従たる使用燃料油種については記入不要です。
船名
船の種類

主たる使用燃料：把握対象期間（航海月又はVoy.No.

～年

燃料消費原単位

燃料消費原単位

重量当たり

距離当たり

輸送距離

燃料消費量

A

Ｂ

C

D=C/A

D-1

E=C/B

E-1kl

前期実績

前期目標

前期実績

前期目標）

単位（）

燃料使用原単位（重量当たり）
前期目標

間2024.03.01

月

輸送した旅客貨物等
（重量）

単位（年

年-5-月）

燃料使用原単位（距離当たり）
前期目標

■表２□

燃料消費原単位等に関して定量的な目標を設定している[レベル2]＜認証項目＞→ 現在の目標（改善率）と、その目標を掲げて取り組む期間を下表に記入してください。

記入上の注意：① 「前期実績（A）」欄には、表１の「燃料消費原単位（Ｄ）又は（Ｅ）」欄又は「燃料消費量（C）」欄の値を転記してください。（今期目標を決める基となります。）② 「今期目標（C）」欄には、原単位又は消費量に関して「前期実績」に基づき設定した今期（現在を含む一年間）の目標値を記入してください。
③ 「目標設定期間」には、目標を設定して実現に取り組んでいる今期（現在）の期間を記入してください。
※１ 二酸化炭素排出量の目標を設定している場合は入力してください。（任意）
目標設定期間（（事業所名称及び）
船の種類

船 名

燃料種類

月 ～年
燃料消費量月）

燃料消費原単位 （重量当たり）

燃料消費原単位 （距離当たり）

前期実績
（表１）

改善率％

今期目標

前期実績
（表１）

改善率％

今期目標

前期実績
（表１）

改善率％

今期目標

前期実績

改善率※１％

今期目標

A

B

CAB

CABCA

BC

二酸化炭素排出量の目標合計（注）改善率 Ｂ＝(Ａ－Ｃ)÷Ａ×100

2024.03.01

年-6-■表３□ 船舶の乗組員に対して、エネルギー効率の向上に関する基礎的な知識についての教育・指導を行っている[レベル1]＜認証項目＞→ 教育・指導を行っている取組内容に✓をつけてください。
取組

記 入 欄

状況に応じた減速航行の励行・最適ルートの選定

主機・補機及び船体の良好な維持

船底クリーニングによる省エネ効果

大型船による大量輸送の単位当たり燃料消費量削減

省エネ船、省エネ装置導入によるエネルギー効率の向上

船内における不要電力の削減

燃料漏れ等の防止

その他（）

その他（）

※上記の項目のうち、1項目でも基礎的な知識についての教育・指導を行っている場合は、レベル1となります

2024.03.01

-7-

■表４
□ 法定検査に係る整備の他、環境に配慮した独自の基準による点検・整備を実施している[レベル2]＜認証項目＞→主機（原動機）に関して下記点検項目につき点検整備の実績及びその結果を記入してください。

記入上の注意：①ディーゼル機関の任意の２船につき 、 各々下記項目について表１・２の期間に関係なく現時点から見た直近３回分の点検整備結果を記入してください。 （初回認証審査時に点検活動を始め、その後点検基準期間（６ヶ月、1年など）の関係で現時点までに３回分の点検がまだ行われていない場合は、今までに実施した分のみの点検結果を記入してください。）②点検整備基準欄には点検整備のインターバル（期間／運行時間）を記入してください。
（例：毎月、毎年、3000時間ごとなど）

船名：
主機に関する点検整備項目

潤滑油の定期的な性状分析と適切な管理の実施

クランクデフレクションの計測

吸排気弁の定期的な開放・掃除・整備

燃焼状態の把握（指圧図、温度、圧力など）

燃料噴射弁の取替・整備

フィルター・ストレーナー類の定期的な開放・掃除・整備

2024.03.01

点検整備基準（期間／運行時間）

点検整備結果の概要（点検結果の良否 及び 主要な整備修繕内容）

実施日
年

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日年月日年月日

年月日年月日年月日年月日年月日年月日-8-■表５（油性混合物関係）□ 法令に定められた排出方法以上の処理を行っている[レベル2]→ 行っている場合は、その取組内容に✓をつけてください。
取組

記 入 欄

法令に定められたビルジ等排出防止設備（油分分離装置及びビルジ用濃度監視装置）以外の設備を使用している陸揚げ処理を行っている

その他（2024.03.01）-9-■表６（船内の日常生活に伴う廃棄物）□ 法令に定められた排出方法以上の処理を行っている[レベル2]→ 行っている場合は、その取組内容に✓をつけてください。
取組

記 入 欄

法令に定められた焼却設備等以外の設備を使用している陸揚げ処理を行っている

その他（2024.03.01）

-10-

■表７
□ 廃棄物の発生状況について把握している[レベル1]＜認証項目＞→ 把握している廃棄物の発生状況を、下表に記入してください。
□ 廃棄物の発生抑制やリサイクルの少なくともいずれかに関して定量的な目標を設定している[レベル2]→ 目標を設定している場合は、下表の右側に記入してください。

廃棄物の種類（（食物くず、廃油、廃プラスチック、等）～

廃棄物の発生状況

廃棄物の発生抑制 ・ リサイクルの今期目標

実績把握期間取 組 期 間月

年年単位～年月）

リサイクル率 （％）

前期実績

改善率（％）

今期目標

前期実績

改善率（％）

今期目標

ABC

DE=F-DF

全体(事業所）(注）発生量の改善率 B=(A-C)÷A×100

2024.03.01

月

発生量月）

前期発生量
（ton,kg,m3,Ｌ 等）→年（-11-