（課程博士用）(For Curriculum-based Doctoral Course)（第１号様式の１）(Form No. 1-1)

学 位 申 請 書
APPLICATION FOR DEGREE_年月日(Year) (Month) (Day)
愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University
主指導教員
承 認 印
(Academic Advisor’s Seal)
申請者(Applicant)
年度入学(Year of matriculation)
愛媛大学大学院理工学研究科博士後期課程

専攻

Course of Specialization:
氏 名（Name）

印 （Signature）

愛媛大学学位規程第６条第１項の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添え，学位を申請いたします。
In accordance with the Academic Provision Article 6(1) of Ehime University, I would like to submit
this application form along with the required papers and documents as listed below for the doctoral
degree.
記 (List of papers/documents)
論 文 目 録 (Contents of the Dissertation)

５部/copies

学 位 論 文 (Dissertation)

５部/copies

学位論文要旨 (Dissertation Summary)
参 考 論 文 (Copies of published core reference papers)
履
歴書 (Curriculum Vitae)
学位名確認書 (Degree type confirmation sheet)
承諾

書 (Letter/s of consent of the co-author/s)

１部/copy
５部/copies
１部/copy
１部/copy
各１部/copy each(傭考) １ 承諾書は，参考論文が共著である場合，原則として提出すること。(The letter ofconsent of the co-author/s is required if the paper has been jointly authored.)
２ 参考論文が印刷予定のものである場合は，掲載承諾書を上記書類と併せて提出すること。(If a paper included in the list of core reference papers is in press, theacceptance letter must be attached.)

（論文博士用）(For Dissertation-based Doctoral Course)（第１号様式の２）(Form No. 1-2)

学 位 申 請 書
APPLICATION FOR DEGREE_年月日(Year) (Month) (Day)
愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University
申請者

印(Applicant)(Signature)

愛媛大学学位規程第６条第１項の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添え，学位を申請いたします。
In accordance with the Academic Provision Article 6(1) of Ehime University, I would like to submit
this application form along with the required papers and documents as listed below for the doctoral
degree.
記 (List of papers/documents)
論 文 目 録 (Contents of the Dissertation)
学 位 論 文 (Dissertation)
学位論文要旨 (Dissertation Summary)
参 考 論 文 (Copies of published core reference papers)
履
歴書 (Curriculum Vitae)
最終学校の卒業（修了）証明書（Degree certificates of previous courses attended）

５部/copies
５部/copies
１部/copy
５部/copies
１部/copy
各１部/copy each

研 究 履 歴 証 明 書 (Research Experience Certificate)

１部/copy

学 位 名 確 認 書 (Degree type confirmation sheet)

１部/copy

承審書 (Letter/s of consent of the co-author/s)諾査

手数

料 (Application charge)

外国人登録済証明書等 （氏名及び国籍が確認できるもの）

各１部/copy each
５７，０００円
１部/copy(Alien Registration Certificate (or something that confirms the name and nationality)

戸籍抄本等 （氏名変更の場合，それが確認できるもの）

１部/copy(Family Registration Certificate (only if the name has been changed))(傭考) １ 承諾書は，参考論文が共著である場合，原則として提出すること。 (The letter ofconsent of the co-author/s is required if the paper has been jointly authored.)

２ 参考論文が印刷予定のものである場合は，掲載承諾書を上記書類と併せて提出すること。 (If a paper included in the list of core reference papers is in press, theacceptance letter must be attached.)

（第９号様式）(Form No. 9)

学 位 名 確 認 書
Degree Type Confirmation Sheet_年月日(Year) (Month) (Day)

愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University

申 請 者(Applicant)氏

名印(Name)(Signature)

愛媛大学学位規程第６条第１項の規定に基づき，学位申請書を提出しましたが，申請する学位名は下記のとおりです。
In accordance with the Academic Provision Article 6(1) of Ehime University, I have submitted theapplication documents for the doctoral degree, and I confirm the degree type to be awarded to me
as follows.

記博 士 （）Doctor of Science / Engineering

（第２号様式）(Form No. 2)

論 文 目 録Contents of the Dissertation
氏 名(Name)〔学位論文名〕( Dissertation Title)

英 文 ・和 文(Title in English/Japanese)〔 参 考 論 文 〕〔Published Core Reference Papers〕
題

目著

者 名(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

年(Year)（備 考） 学位論文名が和文の場合，英文も併記してください。
(If the Dissertation Title is in English, please enter the title in Japanese as well.)〔その他の論文〕 〔Other Published Reference Papers〕
題

目著

者 名

(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

題

目

著

者 名

年

(Year)(Paper title)(Authors)

学術雑誌名(Journal name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)

発行年

(Publication year)

年(Year)

（第３号様式）(Form No. 3)

氏

名 (Name)論文
名：(Dissertation Title)

学 位 論 文 要 旨Dissertation Summary（第４号様式）(Form No. 4)

履

歴書 (Curriculum Vitae)

ふ り が な氏
名N a m e

男 (Male)女 (Female)

生年月日
Date of Birth
本籍Permanent Domicile
現 住 所Current Address（学歴） (Academic Record)高等学校卒業以降の学歴を年代順に記入すること。
(To be written in ascending order of year from senior high school level)年 月

事(yyyy.mm)(Details)

項（研 究 歴）(Research Record)
年 月(yyyy.mm)

事(Details)項

（職歴） (Employment Record)
年 月事(yyyy.mm)（賞(Details)

項罰）(Awards and Prizes)
年 月事(yyyy.mm)(Details)項

以上のとおり相違ありません。
I hereby state that the above information is true.
年月(Year) (Month)
氏 名(Name)日(Day)
印(Signature)（第５号様式）（Form No. 5）

承諾書

Letter of Consent
年

月日(Year) (Month) (Day)

愛媛大学大学院理工学研究科長 殿To the Dean of the Graduate School of Science and Engineering, Ehime University

共著者氏名

印

(Co-author’s name)
所 属 ・職 名(Seal)(Affiliation/Position)
論 文 題 目(Paper Title)
著

者名(Authors)
学術雑誌名(Journal Name)（巻，号，ページ）(Vol., No., pp.)
発表

年

(Publication year)（，，）に発表・発表予定（Published / In press）
年(Year)

上記論文を氏が，愛媛大学博士（理学又は工学）の学位申請のため参考論文として提出することを承諾します。
なお，当該論文は，学位論文として過去においても使用せず，また，将来においても使用しません。
I hereby give my consent to the submission by Mr./ Ms.
of the above paper as a corereference paper as required for the degree of Doctor in Science/Engineering of Ehime University.
I also state that this paper has not been submitted as a part of any other dissertation so far, nor will it besubmitted in the future.（第８号様式）(Form No. 8)

研 究 歴 証 明 書
Certificate of Research Experience

氏名(Name)(Born on)

上記のものは，本年

月日生(Year)(Month)(Day)において下記のとおり研究に従事したことを証明する。

It is certified that the person named above was involved in research at this university/institute/center as
mentioned below.
年月日(Year)(Month)(Day)(研究機関の長)(The Head of the Research Institute)

記 (Details)
１ 研究に従事した期間 (Period of involvement in the research)

２ 研究に従事した期間の身分 (Position held during the research period)

３ 研究指導者職名氏名 (Name and position of the Research Supervisor)

４ 主な研究事項 (Main topics of research)

職印(Office Seal)