ご入院された患者さんへ
当院では、患者さん中心の医療サービスを実現するため、アンケート調査を実施しております。ご回答いただいた結果は、医療サービスの質向上のために活用いたします。何卒ご協力をお願いいたします。

l   この調査は、あなたが今回の入院で経験された医療サービスをお尋ねするものです。
l   ご記入は患者さんにお願いします。患者さん本人が記入困難な場合や、お子さんの場合は、ご家族または保護者の方が患者さんの意見を代筆ください。
l   ご回答に際しては、黒のえんぴつ、またはボールペンを使用し ☑（または■）のように明瞭に印をお付け下さい。
l   個人情報保護のため、あなたのお名前やご連絡先を回答用紙のいかなる箇所にもお書きにならないようお願いいたします。
l   ご記入いただいた内容が今後の治療に影響することは一切ございません。
l   調査への参加は任意です。ご回答されない場合でも、あなたの不利益になることはありません。
l   回答内容は病院サービスの改善と調査研究（PX研究会・学会での発表等）以外には使用いたしませんが、個人が特定されない形で結果を外部公表することはあります。
l   ご不明な点がございましたら、当院職員にお尋ねください。
l   この調査票は退院後１週間を目処に返信用封筒にてご郵送ください。
l   本調査票の提出をもって、上記内容に同意したものとみなされます。

2

1.   あなたはこの病院にいらっしゃる前に、病院を選ぶ選択肢がほかにありましたか？

oはいoいいえ、選択肢がほしかったoいいえ、気にしていないoしらない・覚えていない

1

2

3

4

2.   紹介元の医師は、あなたの健康状態や疾患等の診療情報を、適切に紹介先医師に提供したと思いますか？  
1

2

3

4

o非常にそう思うoややそう思うoいいえoしらない・覚えていない
入院患者共通3.   あなたが病院についてから、部屋に行くまで長い時間待たされたと感じましたか？

6.   部屋はどの程度清潔でしたか？
123423o非常にそう思うoややそう思う
oいいえ

12345

1232oはいoいいえ

45.   夜間職員による騒音はありましたか？
2oはいoはいoはい、ただし空だったo手指消毒液を見なかったoしらない・覚えていない10.   食事に関して、あなたの意思を尊重されましたか？
11oはいoいいえ

9.   手指消毒液は、患者や来訪者が使える状態になっていましたか？

病院

1o とても清潔だったo やや清潔だったoあまり清潔ではなかったo全く清潔ではなかったoお手洗いを使用しなかった8.   あなたは他の患者や来訪者により不安を感じましたか？

1

4.   夜間他の患者による騒音はありましたか？

oとても清潔だったoやや清潔だったoあまり清潔ではなかったo全く清潔ではなかった

7.   お手洗いはどの程度清潔でしたか？

2
1oいいえ3oはい、いつもoはい、時々oいいえ
1  11.   あなたは食事の際、職員から十分なサポートを得られましたか？
1

2

34oはい、いつもoはい、時々oいいえoサポートは必要ではなかった

34oいいえo聞きたいことがなかった

16.   あなたのケアを担当していた看護師を信頼していましたか？
123oはい、いつもoはい、時々oいいえ

医師の対応
12.   あなたが重要な質問をした際、医師からわかりやすい説明を受けられましたか？
1

2

34oはい、いつもoはい、時々oいいえo聞きたいことがなかった

13.   あなたは担当医を信頼していましたか？
1

23oはい、いつもoはい、時々oいいえ

14.   医師は誠実に対応しましたか？
1

23oはい、いつもoはい、時々oいいえ

17.   看護師は誠実に対応しましたか？
1

2

318.   あなたのケアをするために、看護師の手は足りていると思いましたか？
12

315.   あなたが重要な質問をした際、看護師からわかりやすい説明を受けられましたか？
12oはい、いつもoはい、時々o常に十分だったo時々十分だったo全く十分ではなかった
あなたのケア・治療

19.   あなたのケアをするために、職員は協力して働いていましたか？
1

2

3

看護師の対応oはい、いつもoはい、時々oいいえ

4oはい、いつもoはい、時々oいいえoしらない・覚えていない20.   伝えられる情報が職員によって異なっているという経験がありましたか？
12oはい、いつもoはい、時々
2  oいいえ

321.   あなたの意思は、ケアや治療方針に十分反映されたと感じましたか？

oはい、非常にそう思う

1oはい、ややそう思うoいいえ

2322.   あなたは、自分の健康状態や治療方針に納得し、安心できていましたか？
123oはい、いつもoはい、時々oいいえ

426.   あなたの病状や治療方針についての話をする際、または検査・治療を行う際に、担当スタッフはあなたのプライバシーに十分配慮していましたか？
123134123o適量o情報量が多かった

24.   あなたの不安や悩みを話せる職員はいましたか？

234oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo不安や悩みがなかった

25.   入院中、あなたは職員から精神的なサポートを十分受けられたと感じましたか？
123oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo痛みはなかったo不十分
28.   あなたがナースコールを押してから実際に職員が来るまでどのくらい待ちましたか？
11oはい、いつもoはい、時々oいいえ27.   あなたは、痛みを和らげるケアを十分に提供されたと思いますか？

223.   あなたは職員から、健康状態や治療方針の情報を十分に提供されましたか？

o精神的なサポートは必要ではなかったoはい、非常にそう思うoはい、ややそう思う
oいいえ

2

34o直ちに（1分未満）
o5分以内o5分以上oナースコールを使っていない手術・処置

29.   入院中、手術や処置を受けましたか？
12oはいoいいえ

30.   手術や処置の目的（効果や危険性など）を、あなたがわかるように説明されましたか？
1oはい、非常にそう思う
3  2345oはい、ややそう思うoいいえo説明を求めていなかったo手術や処置を受けなかった

31.   あなたがどのような手術や処置を受けるか説明されましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo説明を求めていなかったo手術や処置を受けなかった

32.   あなたが手術や処置について質問した際、わかりやすく答えてもらえましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo質問がなかったo手術や処置を受けなかった

33.   手術・処置をすることで、あなたがどのような状態になるのか伝えられましたか？
1234oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo手術や処置を受けなかった

34.   事前に、麻酔科医はどのように麻酔をかけるのか、あなたがわかるように説明しましたか？
1oはい、非常にそう思う

234oはい、ややそう思うoいいえo痛み止めや眠るための麻酔を投与されなかった

35.   事後、手術・処置の結果をあなたがわかるように伝えられましたか？
1234oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo手術や処置を受けなかった
退院（転院）時

36.   あなたは退院（転院）の決定をする際、自分の意思が反映されたと感じましたか？
1234oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえoいいえ、関与したくなかった

37.   あなたは、退院（転院）日を十分に知らされていましたか？
1

23oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえ

38.   退院後の健康面や社会面のケアをしてくれる専門職から十分なサポートを得られましたか？
1

23oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえ、でもサポートが欲しかった
4  oいいえ、サポートは必要なかった4

39.   他施設に移った後のあなたの治療方針は、あらかじめ決まっていましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえoしらない・言えないo他の施設には移らなかった

43.   職員は、薬の服用方法をあなたがわかるように説明しましたか？
1

2345

44.   処方された薬の情報を書面で提供されましたか？
140.   退院後に守らなければならない事を書面で提供されましたか？
12oはいoいいえ

2345

41.   職員は、あなたが退院後に服用する薬の目的を、あなたがわかるように説明しましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo説明は必要なかったo薬は処方されていない

42.   職員は、服用する薬の副作用を伝えましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo説明は必要なかったo薬は処方されていないoはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo説明を受ける必要がなかったo薬は処方されていない

6oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo必要なかったoしらない・覚えていないo薬は処方されていない

45.   職員は、あなたが退院（転院）後に気をつけるべき症状を伝えましたか？
1234oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo必要ではなかった

46.   職員は、ご家族などの状況をみて退院（転院）時期を考慮しましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo必要ではなかったoしらない・覚えていない5  47.   医師や看護師はご家族やご友人にあなたのケアに必要な情報を全て伝えましたか？
12345oはい、非常にそう思うoはい、ややそう思うoいいえo家族や友人は関わっていないo家族や友人は情報を求めていなかった

48.   職員はあなたの退院（転院）後、健康状態や治療に不安が生じた際の連絡先を伝えましたか？
123

123oはいoいいえ、でも話したかったoいいえ、話す必要がなかった

50.   職員はあなたの退院後、継続して必要な医療・介護・福祉等のサービスを話しましたか？
12352.   あなたの入院中、職員から十分なケアを受けられたと感じましたか？

oはいoいいえ、でも話したかったoいいえ、話す必要がなかった
全体

51.   全体を通して、あなたは病院で人として大切にされたと感じましたか？

oはい、いつもoはい、時々oいいえ

12353.   あなたは病院や職員に対する意見（苦情、提案、称賛など）を伝える方法を知っていましたか？

oはいoいいえoしらない・覚えていない

49.   職員は退院後に使用する器具や自宅の改修の必要性をあなたと話しましたか？

oいいえ

3oはいoいいえoよくわからない・しらない12354.   あなたの入院経験はいかがでしたか?
(該当する数字を囲んでください)

とても悪い経験だった

0

1

2oはい、いつもoはい、時々

3

4

56

78910

55.   あなた（患者）は男性ですか？女性ですか？

o男性o女性

1256.   あなた（患者）の年齢を教えてください。
12
1

2

とてもよい経験だった

3

4o０～１９歳
o２０～２９歳
o３０～３９歳
o４０～４９歳
6  8o５０～５９歳
o６０～６９歳
o７０～７９歳
o８０～８９歳

9o９０歳以上

56

757.   この調査票の設問表現は分かりやすかったですか？

59.   この質問票に記入しているのはどなたですか？
12

60.  あなたの入院は以前から決まっていた予定入院でしたか?緊急入院でしたか？
121

23oわかりやすかったoわかりにくかったo一部わかりにくかったo患者本人o代筆

3o緊急入院だったo予定入院だったoその他

58.   あなたは退院後、どちらに行きましたか？
123o自宅、家族や友人宅
o他施設
oその他

設問は以上です。ご回答ありがとうございました。
この調査票は、「返信用封筒」に入れてポストに投函していただくか、外来受診時に職員へお渡しください。

【おねがい】l   退院（転院）後から１週間を目処にご郵送またはご持参ください。
l   個人情報保護のため、あなたのお名前やご連絡先を回答用紙のいかなる箇所にもお書きにならないようお願いいたします。
l   ご記入いただいた内容が今後の治療に影響することは一切ございません。
l   調査への参加は任意です。ご回答されない場合でも、あなたの不利益になることはありません。
l   ご不明な点がございましたら、当院職員にお尋ねください。
7  以下はスタッフが記入してお渡しします。

調査用紙

配布場所号病棟o 糖尿病・内分泌内科

o 腎臓内科o 血液内科o 脳神経外科o 神経内科o 呼吸器内科o 呼吸器外科o 乳腺・内分泌外科

o 消化器内科o 消化器外科o 心臓血管内科

o 心臓血管外科o 整形外科o 形成・美容外科o 皮膚科o 眼科o 泌尿器科o 婦人科o 産科o 小児科o 耳鼻咽喉科

o 歯科口腔外科

o 感染症内科

o 放射線治療科

o 精神科o 救急科o その他（）

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