住宅の名称：

気候風土の家

R1年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書
補助金交付申請書の作成要領及びチェックリスト１

補助金交付申請書は事務代行者にて作成してください。

２

記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。
残りの１部は申請者の控えとして保管してください。
（審査の質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
注１） 正１部の様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付してください。
注２） ・提出：１部・控え：１部

３

（正：１部

（正のコピー）：１部）

書類の大きさは原則としてＡ４とします。
設計図書の場合、最大でもＡ３サイズとし、この場合はＡ４サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ４に縮小するのは避けください。

４

申請書は、「Ａ４紙製２穴 フラットファイル」に綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に住宅の名称等を必ず記載して下さい。
（作成要領 3頁

５「■ファイル表紙･背表紙の作成要領」を参照）

添付する図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

６

要求されていない書類は提出しないでください。

1

住宅の名称：

気候風土の家提出する書類にチェック”☑”を入力 又は 手書きでお願いします。

■提出書類一覧表
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄①

補助金交付申請書

例－交１

別記様式第１/原本□②

交付申請額の算出方法及び内訳

例－交２
例－交３

別紙１

□

③

本体工事の見積書

※２

任意様式

□

④

掛かり増し費用の見積書の写し

任意様式

□

⑤

「採択通知書」の写し⑥

建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書の写し

（一式）

□

「４．住宅性能表示制度に係る状況」 （該当する場合）「設計住宅性能評価書」の写し「５．提案内容への適合状況」

例－交４

□

例－交５

□別添１

※１

（１） 地域の気候風土への適合状況

例－交６

□

（２） 環境負荷低減対策の適合状況

例－交７

□

・ その他、気候風土適応関係図書※提案内容を明記及びマーキングしてください。
上記（１）と（２）を補足する資料を提出してください

任意様式

□

上記に伴う設計図書

１）

案内図

最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□

２）

配置図

縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置

任意縮尺

□

３）

仕上表

任意縮尺

□

４）

各階平面図

縮尺、方位、寸法、求積、室名

1/50程度

□

５）

立面図

縮尺、寸法

1/100程度

□６）

断面図

任意縮尺

□

７）

矩計図

1/20程度□４面記載

断熱部、開口部の仕様等（種類・厚さ）を明示⑦

振込口座登録票

例－交８

別添２

□

⑧

申請の制限に係る事案の有無等の確認書

例－交９

別添３/原本□⑨

補助事業に関する宣誓書

例－交10

別添４/原本□⑩

委任状例－交11 参考様式/原本□⑪

協議会が確認に必要と判断するもの（単年度事業に該当する場合）※１ 「５.提案への適合状況」（１）地域の気候風土への適合状況、（２）環境荷低減対策の適合状況については、設計図書に採用した提案Noや内容等を明記してください。
※２ 見積書等（補助対象項目と金額の明細が確認できるもの）が確認できるものを提出してください。

2

■ファイル表紙・背表紙の作成要領

背表紙「背表紙」は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

令
和
元年
度
住宅・建築物
環
境対策
事
業
費
補助
金（気候風
土適応型）
交付申
請
書

背表紙

住宅の名
称

気候
風
土の家

フラットファイルの表紙

令
和
元年
度
住宅
・建築物
環
境対策
事
業費
補助
金（気候
風
土適応型）
交付
申請書

令和元年度住宅・建築物環境対策事業費補助金【 交付申請書 】

補助事業 サステナブル建築物等先導事業の名称（気候風土適応型）
住宅の名称 気候風土の家
建築主
共生 太郎
事務代行者 株式会社□□住宅

住宅の名
称

気候
風
土の家

凡例
フラットファイルに糊つけ部分を示す

赤点線内は【別記様式第１】、【別添１】に記載すると自動で入力されます。

3

令
和
元年
度
住宅
・建
築物
環境対

令和元年度住宅・建築物環境対策事業費補助金

策
事
業
費
補助金

（

【交付申請書】

気候
風
土適応型）
交付
申請書

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
住補 助 事 業の名

称宅

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）の名
称

気住 宅 の 名 称

気候風土の家候風土建

築主事 務 代 行 者

共生の太郎

株式会社

Excelシート名「別添１-１」を記載すると、自動で入力されます。

家□□住宅

別記様式第１

例－交１

書類作成日を記載してください。
令和 元 年

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会会 長
竹 中
宣 雄 様

○○ 月

○○ 日

別添１-１を記載すると、自動で入力されま（申請者）
建築主の氏名又は名称

共生共生㊞

太郎

委任状及び押印のある全ての様式は同じ印鑑で押印してください。

令和元年度住宅・建築物環境対策事業費補助金交付申請書

令和元年度住宅・建築物環境対策事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第６の規定によ採択通知書に記載されている「住宅の名称」を記載してください 。
り、関係書類を添えて下記の通り申請します。
別紙１「交付申請額の算出方法及び内訳」
記 を記載すると自動で入力されます。
単位は（千円）、消費税抜きです。
１．補助事業の名称
住宅の名称

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
気候風土の家1,000

２．交付申請額千円（端数切捨て）

３．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分（別紙１のとおり）
４．補助事業の概要
５．事業完了の期日（採択通知書の別添１、２のとおり）（事業完了予定期日）

令和2年（添付資料）
１. 交付申請額の算出方法及び内訳
２. 本体工事の見積書の写し
３. 掛かり増し費用の見積書の写し
４. 採択通知書の写し
５. 建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
６. 設計図書及び提案内容（別添1）がわかる書類
７. 振込口座登録票
８. 申請の制限に係る事案の有無等の確認書
９. 補助事業に関する宣誓書
10. 委任状 （該当する場合）
11. 分譲住宅に係る誓約書（該当する場合）
12. 協議会が確認に必要と判断するもの

2月7日（別紙１）（任意様式）（任意様式）（別添１）（任意様式）
（別添２）
（別添３）
（別添４）
（参考様式）（参考様式）（記載上の注意）
１. 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。
（設計図書等はＡ３折り込みで可）２. 「住宅の名称」には、採択通知書に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

別紙１
交付申請額の算出方法及び内訳
例－交３※ 交 付 申 請 額が 採択金 額
を 下 回 る の 場合※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
（単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）) ((35,000

補助対象事業費（F)) ()

33,1001,900

交付金申請額補助率

1/2(G)=(F)×補助率)(950(前回交付決定額）（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。

(変動増減）（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：

○○県

注１ 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、補助対象となる部分の建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。本申請以外の補助金を記載してください。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注２ (F)には、他の補助金を含めることはできない。
注３ 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費

環境負荷の低減項目
135,000,000(D)※事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること

差額金額

1,900,000

土塗壁

2掛かり増し費用相当額の内訳

34「環境負荷の低減項目」について記載をしてください。

51,900,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定

掛かり増し費用相当額の1/2(A)

950,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

1,900,000

注４ 掛かり増し費用の見積書を添付すること。「採択通知書の別添２」に基づき掛まし費用相当額に応じて該当する項目で算出していただきます。

補助対象とならない項目

補助対象とならない項目の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

設計費、建築確認申請費、申請手続き費等金額補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。
（交付申請マニュアル参照 ）2,120,000
1,350,000
481,600
2,500,000

5

建設工事費による補助金額算定(C)採択金額(補助金額)
補助金交付申請額の算定

小計

6,451,600

補助対象となる部分の建設工事費の全体

28,548,400

補助対象となる部分の建設工事費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額
住宅の名称：(B)

2,854,840(C)

1,000,000

掛かり増し費用相当額による補助金額算定

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家

950,000

別紙１
交付申請額の算出方法及び内訳※ 交 付 申 請 額が 採択金 額
例－交２の上限と同額の場合※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
（単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）) ((35,000

補助対象事業費（F)) ()

33,0002,000

交付金申請額補助率

1/2(G)=(F)×補助率)

(

1,000

(前回交付決定額）（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。

(変動増減）（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：○○県

注１ 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、補助対象となる部分の建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。 本申請以外の補助金を記載してください。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注２ (F)には、他の補助金を含めることはできない。
注３ 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費

環境負荷の低減項目

掛かり増し費用相当額の内訳

1

土塗壁

2

木製建具

35,000,000(D)※事業費の積算内訳が記載されている見積書等を添付すること

差額金額

1,900,000
500,00034「環境負荷の低減項目」 について記載をしてください。

52,400,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定

掛かり増し費用相当額の1/2(A)1,200,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

2,000,000

注４ 掛かり増し費用の見積書を添付すること。「採択通知書の別添２」に基づき掛まし費用相当額に応じて該当する項目で算出していただきます。

補助対象とならない項目

補助対象とならない項目の内訳

金額

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

設計費、建築確認申請費、申請手続き費等補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。
（交付申請マニュアル参照）

2,120,000
1,350,000
481,600
2,500,000

5

建設工事費による補助金額算定(C)採択金額(補助金額)
補助金交付申請額の算定

小計

6,451,600

補助対象となる部分の建設工事費の全体

28,548,400(B)2,854,840(C)

1,000,000(補助金額)

1,000,000

補助対象となる部分の建設工事費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額
住宅の名称：

採択金額

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家別添１
例－交４
建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、及び当該申請に係る住宅の設計内容とサステナブル建築物等先導事業
建築士による書類作成（気候風土適応型）の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は次の交付申請の内容が採択された内容に適合日を記載してください。
とおりであることを証明する。
していることを確認した建築士の氏名を記載し、建築士の個人印を押印してください。

令和 元
二級建築士

◯◯県知事 登録
工務店

建築士の氏名年 ○○ 月 ○○ 日

第12356号
工印
務店太郎※建築士は本確認書の内容について責任を持つものとする。不正があった場合、建築士法に基づき処分される場合があることに留意すること。

申請する住宅の「建設地」を都道府県名から記載してください。

１．住宅の基本事項
住宅の名称

気候風土の家 別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数一次エネルギーの床面積の合計

他の補助金申請

有補助金
名称130.33㎡・

地上浄化槽補助金

2階

地下0階
国費外

（記載上の注意）
１．他の補助金申請の有無を記載してください。
本申請以外の補助金申請”国費”、”国費外””有”、”無”を
２．建売戸建住宅の場合、交付申請の際に、分譲住宅に係る誓約書を添付すること。

選択してください。

があれば記載をしてください。

を選択してください。

２．申請者等の概要
建築主（申請者）
事務代行者の連絡先（申請代理人）

申請する住宅の設計者

氏名又は名称
住所
会社名称
担当者氏名

共生 太郎
東京都新宿区神楽坂２-××-××
株式会社 □□住宅
申請代理人として事務代行△△ ▽▽を行う場合、「委任状」の提○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
住所出が必要です。
申請を代行する者について
電話番号111-222-3333
記載をしてください。
木造建築士 ◯◯県知事 登録 第 12356 号
設計者資格
設計者氏名
工務店 太郎事務所登録◯◯県 知事登録第30456号
建築士事務所名 二級 建築士事務所 株式会社 □□住宅
所在地○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
電話番号111-222-3333（記載上の注意）
１．住所、所在地は、都道府県から記入すること。
２．複数の設計者が関与している場合、代表となる設計者を記入すること。

例－交５
３．

住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況
提案申請書の「一次エネルギー消費量計算結果（１）(気候風土適応住宅版)」を記載してください。

算定結果

住宅の地域区分6

外皮平均熱貫流率（ＵＡ）[地域][Ｗ/（㎡・Ｋ）]

1.07

冷房期の平均日射熱取得率（ηＡ）
一次エネルギー消費量
気候風土適応住宅版※建築物エネルギー性能基準（行政庁認定住宅用）

提案時の数値基準

2.1

設計一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

59.7

ＢＥＩ

1.23

”プルダウン” より選択してください。

（２）

計算書

※完了実績報告時に提出してください(注) 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写しを提出すること。
ＢＥＬＳ等の評価を受けた時の「一次エネルギー消費量計算結果」及び「外皮計算書」を提出すること。

４．

住宅性能表示制度に係る状況（１）（該当する場合）

算定結果
区分

提案時の数値基準

耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）

等級２以上

劣化対策等級（構造躯体等）

等級３以上

維持管理対策等級（専用配管）

等級３以上

（２）

計算書

(注) 「設計住宅性能評価書」を提出をすること。

交付申請時の結果

提案時より住宅性能表示制度に該当する場合 ”プルダウン” より選択してください。

別記様式第１を記載すると、自動入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家５．

例－交６

独自に提案した場合、内容を具体的に記載してください。

提案内容への適合状況（１）地域の気候風土への適合状況
提案№

観点区分

イ-２

様式・形態・空間

内部_内部空間

ロ-６

構工法

ハ-１

材料・生産・体制要素※縁側

構造部分_軸組・耐震要※土塗壁
素

採択通知書別添１の採択№を記載してください。

地域材の使用地域産の木材の使用

提案内容

適合性の評価―適―

適○○の山を見学
製材所で加工”プルダウン” より選択してください。

採択通知書別添１に記載している提案№全てを記載してください。

（注）１.「提案№」、「観点」、「区分」、「要素」欄には、採択通知書別添１に記載してある内容を記入すること。
２.「適合性の評価」欄には、「適」「不適」どちらか該当する方を記入すること。
別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称： 気候風土の家

適例－交７
５．

提案内容への適合状況（２）環境負荷低減対策の適合状況
提案№

対策の区分

独自に提案した場合、内容を具体的に記載してください。

環境負荷の低減項目

提案内容

適合性の評価Ａ-３

建物や外部環境深い軒庇による対策

南側：1200㎜

適Ｂ-１

暮らし方による 季節に応じた生活習慣（建省エネ化具の入れ替え等）

夏期は庭への打ち水

適Ｃ-１

地域の環境負荷 ペレットストーブ、薪ス
低減
トーブ

採択通知書別添２の採択№を選択してください。

―

適”プルダウン” より選択してください。

採択通知書別添２に記載している提案№全てを記載してください。

(注) １. 「提案№」、「対策の区分」、「項目」欄には、採択通知書別添２に記載してある内容を 記入すること。
２. 「適合性の評価」欄には、「適」「不適」どちらか該当する方を記入すること。
別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称： 気候風土の家

別添２
例－交８

振込口座登録票”プルダウン”より選択してください。

銀行コード番号の間違いがよくございます ので、銀行でよく確認の上、記載してください。

建築主（申請者）の銀行名等及び口座名義等
銀行名

●●●●

銀行コード0

支店名■■■

支店コード又は記号

01

2

口座番号

0共生

894

（普通・当座の該当する種別を選択してください）

通
3

口座名義

3
支店

0
普

預金種別

銀行

568224太郎
右詰めで記載をお願いいたします。

口座名義のふりがな

きょうせい

電話番号

000-564-7895

たろう

注１）必ず振り仮名を記入してください”プルダウン” より選択してください。

住宅の名称：
建築主氏名又は名称：

気候風土の家共生太郎

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

別添１を記載すると、自動で入力されます。

別添３
令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）

例－交９

申請の制限に係る事案の有無等の確認書
１．申請の制限に係る事案について
令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第６第３項に基づき、過去３カ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金における同規定第14（交付決定の取り該当項目にチェック”■”をしてください。
消し）に相当する理由での返還の有無について、以下の通り申告を求めます。
なお、該当する事案がある場合には、本補助金への申請が原則として制限されます。

上記１の申請の制限に係る事案の有無について□有■

無「有」の場合は下記内容を記入してください

住宅の名称
建築主氏名又は名称
返還命令日
返還日
返還額（円）
返還事由

２．暴力団及び暴力団員の排除について
令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第６第４項に基該当項目にチェック”■”をしてください。
づき、当該申請を制限される者への該当の有無について、申告を求めます。
なお、該当がある場合には、本補助金への申請を制限されます。

上記２の申請の制限に係る事案の有無について□有■無

３．個人情報の使用について
令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第14（交付決定の取り消し）に該当した場合には、本申請に係る個人情報について他府省庁・独立行政法該当項目にチェック”☑”をしてください。
人を含む他の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人又は申請者名、補助金名、交付決定額、補助事業の実施期間、返還を生じた理由、講じられた措置の内容等）を提供することがあります。

上記３の内容について

☑

同意する

（記載上の注意）
１．補助事業者の名称には法人・団体等の名称（個人の場合は氏名）を記入すること。
２．本補助金の交付後に１及び２の内容に関する虚偽等が判明した場合には、交付された補助金の全額返還を求めることがあります。
委任状及び押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。
本確認書の内容について誤りはなく、事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還となる場合があることについて、確認しました

本書類について確認し、押印した日を記載してください。
令和 ◯○ 年 ◯ 月 ◯ 日
採択通知書に記載されている建築主名又は名称を直筆で記載をし、押印の上、原本の提出をお願いいたします。

（申請者）
建築主の氏名又は名称

共生太郎

共印
生

別添４
令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）

例－交10

補助事業に関する宣誓書

申請する補助事業において、申請者が次の（１）～（３）の関係にある会社等からの調達（他の会社等を経由した場合、いわゆる下請会社の場合も含む。）の有無について、該当する項目にチェックを入れてください。
（１）～（３）の関係にある会社等から調達する場合には、３者以上の見積り結果を添付してください。調達費用の妥当性を確認します。
また、本宣誓書に虚偽を記載し、記載内容が事実と相違していることが発覚した場合は、交付された補助金の全額返還を求めることがあります。

（１） 100％同一の資本に属するグループ企業（２） 申請者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。（１）を除く。）（３） 申請者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人
該当項目にチェック”☑”をしてください。

（１）～（３）の関係にある会社等からの調達は一切ない。

☑

（１）～（３）の関係にある会社等からの調達がある。

□本宣誓書の内容について誤りはなく、事実と相違していることが発覚した場合は、補本書類について確認し、押印した日を記載してください。
助金の全額返還となる場合があることについて、確認しました。
採択通知書に記載されている建築主名又は名称を直筆で記載をし、押印の上、原本の提出をお願いい（申請者）
たします。

建築主の氏名又は名称

令和 ◯◯ 年 ◯ 月 ◯ 日

共生太郎

押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

共㊞
生

参考様式
例－交11

委 任 状
申請代理人（事務代行者）
会社名称

株式会社

□□住宅

代表者氏名

代表取締役

○○

住

〒000-0000

所

○○

住 □印
会株
宅□社式

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
担当者氏名
電話番号Ｅｍａｉｌ△△▽▽111-222-3333
kyosei＠xxx.or.jp

私は上記の者を代理人と定め、令和元年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）の補助金交付申請等の事務手続きに関する一切の権限を委任します。

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

住宅の名称

気候風土の家本書類について内容を確認し、署名捺印をした日を記載してください。
令和平成

委任者
（建築主）

○○月○○日

申請を委任する者（建築主）の押印をし原本を提出してください。

住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

氏名

共生

電話番号

○○年

共印
生太郎

000-564-7895

別添２を記載すると、自動で入力されます。

申請を委任する者（建築主）の「氏名又は名称及び住所」等は、直筆で記載をし、押印原本を提出してください。

（注）委任者の委任日、署名は直筆でお願いします