【申込書の送付先】 生涯あんしん住宅 ＦＡＸ：０９２－５８２－８１６２ （〒816-0804 春日市原町3-1-7 クローバープラザ内）

耐震診断アドバイザー派遣申込書 兼 情報提供同意書

第１号様式

一般財団法人 福岡県建築住宅センター理事長 殿
私は、所有する住宅の耐震診断を希望するので、福岡県耐震診断アドバイザーの派遣を申し込みます。
この申込書の記載事項は事実に相違ありません。
また、診断の結果、「倒壊する可能性がある」又は「倒壊する可能性が高い」と判定となった場合、診断した住宅が所在する市町村に以下の情報（※1）を提供すること、市町村の「耐震改修補助金制度等」に関する案内（※2）を受けることについて同意します。
（※2 案内とは、市町村の耐震改修補助金制度の概要、必要な申請手続き等に関するものです。）[市町村に提供する情報（※1）]
・受付日（年月日）
・現地調査日（年月日）
・申込者の情報（氏名、住所、年齢、電話番号、携帯番号、ＦＡＸ番号）
・調査物件の情報（物件所在地、建築年、階数、延べ面積）・診断結果（上部構造評点の区分、評価）

１.申込者・同意者（建物の所有者に限る）
〒（

－

）

住所
フリガナ

氏名

明
大
昭
平

生年
月日

㊞
※所有者の自署の場合、押印は不要です。

-

電話番号

-

年

月

-

ＦＡＸ番号

日生 （

歳）

-

※ 取得した個人情報は、当業務の目的の範囲内で利用し、その目的以外で利用することはありません。
※ 当制度は、同一の住宅に対し、原則、１回限りのご利用とさせていただきます。

２.申込内容 （いずれかのチェックボックスにチェック☑）□ 一般診断 （床下・天井裏に進入して詳しく調査する診断）
診断
内容

費用 6,000円↓下記の １ ～ ３ のうち、希望するものひとつに○を付けてください。
（ １.診断報告書のみ ２.診断報告書＋耐震改修計画書(案) ３.診断報告書＋耐震改修計画書(案)＋工事概算見積書）
床下点検口の場所（） 、 小屋裏点検口の場所（）※床下点検口や小屋裏点検口がない場合は進入調査ができません。

□ 簡易診断（床下・天井裏に進入せず、外部・内部を通常見える範囲で行う診断）費用 3,000円

３.調査対象物件の概要 （該当するチェックボックスにチェック☑）建物 （上記住所と異なる場合のみ記入）
所在地
構造※

□木造

□持家
□持家以外（具体的に

所有区分

）

※木造以外の構造（鉄骨造、鉄筋コンクリート造、コンクリートブロック造などの構造）、混構造（木造と木造以外との併用構造）、
木造プレハブ工法（旧38条認定、型式適合認定など）、丸太組構法、木造で中２階がある場合は、派遣対象外です。

建て方※ □一戸建て ※共同住宅や長屋、店舗等が付いた併用住宅で住宅以外の部分の面積が大きな住宅は、派遣対象外です。
図面の有無 □あり
）年 （築
年）
□なし
建築年 ( 明 ・ 大 ・ 昭 ) （※㎡□１階 □２階 ※３階建は派遣対象外です。
床面積
階数
・増改築した部屋とその範囲（）
増改築の履歴（注）改築中の物件は調査対象外
・増改築を行った時期（
年頃）
建物の状態で気になること
自宅の駐車場
一時利用の有料駐車場
自宅前または近隣診断時の駐車スペース（診断士が車で訪問する際に、駐車できる場所を教えてください）□ 停められる []台□ 近隣にある□ 路上駐車できる□ 停められない□ 近隣にはない□ 路上駐車できない

４.派遣希望時期と連絡先
希望時期

令和

年

月

日～

立会する方
の氏名

連絡先

※事務局記入欄
受付日
令和

年

月

日(

)

派遣者氏名

月

□FAX □来訪 □他（）

E-mail

)

受付№

受付者

登録番号

勤務先名称
派遣日時

（曜日・時間帯など：

日（携帯電話等、連絡がつくところ）

連絡先

令和

年

月

日(

)

午前 ／ 午後時分～
2021.7.21改訂

【申込書の送付先】 生涯あんしん住宅 ＦＡＸ：０９２－５８２－８１６２ （〒816-0804 春日市原町3-1-7 クローバープラザ内）

耐震診断アドバイザー派遣申込書 兼 情報提供同意書

第１号様式

一般財団法人 福岡県建築住宅センター理事長 殿
私は、所有する住宅の耐震診断を希望するので、福岡県耐震診断アドバイザーの派遣を申し込みます。
この申込書の記載事項は事実に相違ありません。
また、診断の結果、「倒壊する可能性がある」又は「倒壊する可能性が高い」と判定となった場合、診断した住宅が所在する市町村に以下の情報（※1）を提供すること、市町村の「耐震改修補助金制度等」に関する案内（※2）を受けることについて同意します。
（※2 案内とは、市町村の耐震改修補助金制度の概要、必要な申請手続き等に関するものです。）[市町村に提供する情報（※1）]
・受付日（年月日）
・現地調査日（年月日）
・申込者の情報（氏名、住所、年齢、電話番号、携帯番号、ＦＡＸ番号）
・調査物件の情報（物件所在地、建築年、階数、延べ面積）・診断結果（上部構造評点の区分、評価）

１.申込者・同意者（建物の所有者に限る）〒（ 815 － 0804 ）

住所春日市原町〇丁目〇番〇

フリガナ

氏名

フクオカ

ハナコ

福岡

花子

明
大
昭
平

生年
月日

㊞

※所有者の自署の場合、押印は不要です。

092 - 000 - 000

電話番号

26年 10月 1日生 （ 70 歳）

092 - 000 - 000

ＦＡＸ番号※ 取得した個人情報は、当業務の目的の範囲内で利用し、その目的以外で利用することはありません。
※ 当制度は、同一の住宅に対し、原則、１回限りのご利用とさせていただきます。

２.申込内容 （いずれかのチェックボックスにチェック☑）レ 一般診断 （床下・天井裏に進入して詳しく調査する診断）□
診断
内容

費用 6,000円↓下記の １ ～ ３ のうち、希望するものひとつに○を付けてください。
（ １.診断報告書のみ ２.診断報告書＋耐震改修計画書(案) ３.診断報告書＋耐震改修計画書(案)＋工事概算見積書）
床下点検口の場所（
畳の下） 、 小屋裏点検口の場所（ 和室６帖の押入の上）※床下点検口や小屋裏点検口がない場合は進入調査ができません。

□ 簡易診断（床下・天井裏に進入せず、外部・内部を通常見える範囲で行う診断）費用 3,000円

３.調査対象物件の概要 （該当するチェックボックスにチェック☑）建物 （上記住所と異なる場合のみ記入）
所在地
構造※

レ
□木造

レ
□持家
□持家以外（具体的に

所有区分

）

※木造以外の構造（鉄骨造、鉄筋コンクリート造、コンクリートブロック造などの構造）、混構造（木造と木造以外との併用構造）、
木造プレハブ工法（旧38条認定、型式適合認定など）、丸太組構法、木造で中２階がある場合は、派遣対象外です。

レ※共同住宅や長屋、店舗等が付いた併用住宅で住宅以外の部分の面積が大きな住宅は、派遣対象外です。
建て方※ □一戸建てレ
図面の有無 □あり□なし
建築年 ( 明 ・ 大 ・ 昭 ) （50）年 （築 46 年）
※
123.4
㎡
□１階 レ
□２階 ※３階建は派遣対象外です。
床面積
階数
・増改築した部屋とその範囲（）
増改築の履歴（注）改築中の物件は調査対象外
・増改築を行った時期（
年頃）
建物の状態で気になること

外壁にひび割れあり
自宅の駐車場
一時利用の有料駐車場
自宅前または近隣診断時の駐車スペース（診断士が車で訪問する際に、駐車できる場所を教えてください）□ 停められる []台□
レ 近隣にある□ 路上駐車できる□
レ 停められない□ 近隣にはない□
レ 路上駐車できない

４.派遣希望時期と連絡先
希望時期
立会する方
の氏名

令和
福岡

※事務局記入欄
受付日
令和

3 年 10 月太郎（息子）
年

月

連絡先

日(

)

派遣者氏名

（携帯電話等、連絡がつくところ）

E-mail

090-0000-0000□FAX □来訪 □他（

)

受付№

受付者

登録番号

勤務先名称
派遣日時

（曜日・時間帯など：平日の午後を希望 ）1 日～ 10 月 7 日

連絡先

令和

年

月

日(

)

午前 ／ 午後時分～
2021.7.21改訂