Ⅳ 委員会活動

医療安全管理委員会

医療安全管理委員会
医療安全管理係長

酒井仁子

【概要】
医療安全管理委員会は適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的に設置している委員会である。その作業部会として、各部署代表者を医療安全推進者としたリスクマネージメント部会があり、インシデントの要因・対策の検討などを行っている。
【平成 30 年度目標】
１．病院機能評価の更新認定がされ、安心できる病院としての評価を高める。
1“マニュアルに基づいた実践”を推進する
2事例の情報共有、KY 活動を通じて医療安全に対しての意識向上、知識習得に努める
3各部署で再発予防策立案・実践・評価を行いインシデント・アクシデント減少に努める
4組織横断的チーム活動を推進する。
【活動及び評価】
平成 30 年度のインシデント・アクシデント報告件数は 3,713 件である。平成 29 年度の報告件数は 4,677件であった。０レベル報告が減少している。表題の内訳の多い順として、療養上の世話 768 件（21％）、与薬 729 件（20％）、転倒・転落 501 件（14％）であった。レベル３b 以上のアクシデントが 12 件発生した。
０レベル報告件数昨年度は 2,865 件。今年度は 2,034 件。全体に占める割合は昨年度 61% であったが今年度は 55%。レベル３a 発生件数は増加した。
引き続き情報共有を推進するとともに、マニュアル遵守を徹底し、０レベルでの発見とインシデント予防を図っていく。
【報告件数の推移】
レベルH28 年度

H29 年度

H30 年度

レベル 0

2,197

2,8652,034

レベル 1750863789

レベル 2837810726

レベル 3a140132152

レベル 3b 以上
総件数

47123,362

4,677

3,71371

医療安全管理委員会【平成 30 年度

患者レベル別】ࣞ࣋ࣝ3a4%

ࣞ࣋ࣝ3b௨ୖ0%

ࣞ࣋ࣝ219%ࣞ࣋ࣝ055%
ࣞ࣋ࣝ122%【平成 30 年度

ಶே᝟ሗ1%
ᝈ⪅ᑐᛂ0%⤥㣗࣭ᰤ㣴4%表題別】

㔪่ࡋ஦ᨾ1%
ࡑࡢ௚7%⒪㣴ୖ21%ㄗᄟ࣭␗㣗2%㞳㝔࣭㞳Ჷ1%

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3%

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5%

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2%

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ࢳ࣮ࣗࣈ
14%
11%

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0%

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4%

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5%

【平成 31 年度目標】
１．病院機能評価の更新認定がされ、安心できる病院としての評価を高める。		
1「マニュアルに基づいた実践」を推進します。			
2事例の情報共有（上手く対応できた事例も含む）、KY 活動を通じて医療安全に対しての意識向上、知識習得に努めます（Safety Ⅱの推進）。			
3各部署が事例分析に基づき再発予防策立案・実践・評価を行い、インシデント、アクシデントの減少に努めます。
4医療安全推進者の連携を図り、部署間の協力連携の向上に努めます。

72

院内感染対策委員会

院内感染対策委員会
委員長：久永欣也

ICN：久松由里【概況】
病院の理念に基づき、院内における微生物の院内感染の防止及び対策に関する必要事項について審議し、総合的かつ計画的な運営を行う組織である。毎月、１回定期的に開催している。
【活動内容】
毎月第３木曜日に委員会を開催。
MRSA 感染情報、月間主要検出菌情報、特定抗菌薬使用状況、ICT 活動について報告している。
【委員構成】＜診療部門＞
院長、副院長、内科部長、薬剤部長、脳神経外科部長、研究検査科長、臨床検査技師長、診療放射線科技師１名、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち１名、栄養管理室長＜看護部門＞
看護部長、副看護部長、手術看護師長、病棟看護師長２名、外来師長、医療安全管理係長、教育担当師長＜事務部門＞
事務部長、管理課長、企画課２名（うち１名専門職）計 21 名

73

院内感染対策室

院内感染対策室
室長：久永欣也

ICN：久松由里

院内における院内感染症の実情を把握し、その発生・蔓延を防止する対策を適正に立案、実行、評価するため、院内感染対策委員会の下に設置されている。
【活動内容】
会議は随時開催とし、院内感染事故の発生状況などを把握するとともに防止策等の検討・実施に関することを審議する。
【室員構成】
感染対策室長には、院内感染対策委員長をもって充てる。
室員は、院内感染対策チーム（ICT）で構成する。
〈ICT メンバー構成〉
医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務職とする。

74

院内感染対策対策チーム（ICT）

院内感染対策チーム（ICT）
リーダー：伊藤博明

ICN：久松由里

院内感染対策室の業務を効果的に実施するため、院内感染対策室の下に院内感染対策チームを設置。
【チーム構成】
内科部長（ICD、リーダー）、薬剤部、臨床検査技師、看護師（感染管理認定看護師）、庶務係長【チーム会開催】
毎週木曜日【活動内容】①院内感染発生状況の把握
細菌検査室および病棟、外来などより報告される院内感染状況の把握と分析を行い、院内感染対策委
員会に必要時報告する。
週１回、宮城県感染情報として院内メールとして情報発信。
②院内感染予防対策
原則として週１回ラウンドを行い、院内感染予防の観点から指摘・改善・指導を行う。
看護部リンクナース会においても、環境ラウンドを実施。
冬季感染症（インフルエンザ・感染性胃腸炎）の時期においては、院内へのポスター掲示、有症状経過報告を記載し、状況把握と共有をし感染拡大防止に努めた。
③院内感染症対策
院内発生の感染症に対する治療法の提言、細菌学的および院内感染防止のための指導。
週１回のチーム会において、特定抗菌薬使用状況を把握し、長期投与予防に努める。
④教育・啓発院内感染対策の職員教育、啓発活動及び院内感染対策マニュアル原案の作成
院内感染対策マニュアルの改訂：医療廃棄物の見直し
研修会：ICT メンバーによる各部署訪問による研修会実施
内容：蛍光塗料による、手洗い確認、手指消毒剤使用確認、吐物処理⑤院内感染対策委員会等への報告および提言
MRSA 感染情報、主要検出菌情報、特定抗菌薬使用状況、ICT 活動、リンクナース会活動について、定期的に報告。
⑥そのほか各病棟のリンクナースと共同して、院内感染防止のための職員教育および院内感染対策の現状把握につとめる。
構成メンバー：副看護部長、感染管理認定看護師、手術室看護師長、病棟看護師長、副看護師長１名、各病棟・外来・手術室１名ずつ（８名） 計 12 名
（活動内容）
・毎月第１木曜日開催

75

院内感染対策対策チーム（ICT）

・手指消毒剤使用量調査
・勉強会：①抗菌薬と耐性菌、検査データの見方、カビ対策②インフルエンザ・感染性胃腸炎
・演習：吐物処理・環境ラウンド76褥瘡対策委員会

褥瘡対策委員会
専門職【目的】 宮城病院における褥瘡対策の効率的な推進を図り、医療サービスの向上に資することを目的とする。
【組織】 委 員 長：副院長
副委員長：副看護部長
委員：特命副院長、副薬剤部長、主任栄養士、作業療法士長、医療安全管理係長、看護師長２名（中央４病棟、南ｂ病棟）、副看護師長１名（南ａ病棟）、専門職【活動実績】※委員会は毎月第３水曜日に開催
・褥瘡発生状況の報告（平成 30 年４月 ～ 平成 31 年３月）
456789101112123

入院患者実数

398

403

380

391

394

365

377

400

394

395

386

390 4,673

入院時者605647676356

628776765551756

持ち込み者

57358244545557計

656350727158669181806056813

院内発生者

49235136266148

院内発生率（%）

1.0

2.230.53

0.77

1.27

0.27

0.8

1.5

0.5

1.52

1.55

0.26

1.02

69725275765969

9783866657861

予

防小合計

計

・各病棟において褥瘡予防に関する課題の取り組みを行った
病棟

名

中央１病棟課題

全患者は褥瘡予防患者である。リスクアセスメントのカンファレンスを実施し予防に努めた。

中央２病棟

ドライスキンの患者が多く、保湿ケアを行い褥瘡予防に努めた。

中央３病棟

褥瘡治療患者の処置・ポジショニングを継続し実施した。

中央４病棟

院内での褥瘡発生ゼロを目指し、スタッフへの声かけを継続し定期的な評価を促した。
褥瘡のある入院患者に対しリスクアセスメントを実施し体圧分散マットレスの検討など悪化防止に努めた。

南ａ病棟

拘縮のある患者など褥瘡発生リスクが高く予防が必要。ポジショニングを周知した。
スキンテア・MDRPU の発生予防に努めた。

南ｂ病棟

ターミナル期の患者に褥瘡発生があり緩和的な褥瘡処置を検討し実施。
自宅退院に向けた褥瘡予防対策の指導を実施。

77

褥瘡対策委員会

・形成外科の回診に皮膚排泄ケア認定看護師、栄養士、薬剤師が同行し、医師と共にカンファレンスを行い治療・処置について指導を実施。
・病棟巡回を行い、褥瘡予防のためのポジショニング、体位変換等について指導を実施。
・褥瘡予防・治療患者アセスメント用紙を作成し導入。
・静止型体圧分散マットレスの購入。
・「スキンテア・MDRPU、スキンケア、医療用テープのはがし方について」伝達。
・スキンテア・MDRPU のリスクアセスメント、実態調査を実施。

78

NST 委員会

NST 委員会【目的】
当院において栄養管理を必要とする全ての患者に対して適切な栄養管理を推進、治療効果の向上、合併症の減少及び QOL の向上を図る【スタッフ】
委員長

特命副院長

安藤肇史

委脳神経内科医長

松本有史

経営企画室長

大坂雄二

副看護部長

戸田久美子

看護師長

内海麻耶

副看護師長

天野博文

看護師

今野直美

看護師

大井淑美

看護師

庄司夏菜子

看護師

水沼美保

看護師

武田美香

看護師

渋谷香織

副臨床検査技師長

渡邉拓之

薬剤師

加藤雅子

薬剤師

伏見彩

言語聴覚士

木村伸哉

放射線技師

岩崎修

栄養管理室長

北川博美

主任栄養士

齋野美侑

栄養士

小山内弥生

員

【業務内容】
・NST 回診の実施
・NST カンファレンスの実施
・嚥下造影検査の実施
・嚥下カンファレンスの実施
・低栄養患者のスクリーニング
・症例毎の栄養補給に関する栄養介入方法の提言
・栄養管理に関する勉強会、研修会及び講習会の開催
・関連学会及び研究会への参加

79

NST 委員会【活動実績】
１．NST 委員会の開催
・毎月１回

第３火曜日

２．NST 活動ᰤ㣴ࢣ࢔ࢳ࣮࣒௓ධ௳ᩘ20
151050㸲᭶ 㸳᭶ 㸴᭶ 㸵᭶ 㸶᭶ 㸷᭶㸯㸮 㸯㸯 㸯㸰㸯᭶ 㸰᭶ 㸱᭶᭶᭶
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H28ᖺᗘ

10141714121411151211111H29ᖺᗘ

1513202191715111715715H30ᖺᗘ

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H29ᖺᗘ

H30ᖺᗘ

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86420㸲᭶ 㸳᭶ 㸴᭶ 㸵᭶ 㸶᭶ 㸷᭶
H29ᖺᗘ

126272544252H30ᖺᗘ

435325230233H29ᖺᗘ

・NST 介入件数 210 件（新規 129 件、継続 81 件）
・NST ラウンド回数 47 回
３．NST 研修会の開催
・第 26 回 NST 研修会

７月 17 日第 27 回日本静脈経腸栄養学会伝達講習会
・第 27 回 NST 研修会

10 月 16 日

NST に必要な検査値の読み方について医師から見た摂食嚥下障害について80㸯㸮 㸯㸯 㸯㸰㸯᭶ 㸰᭶ 㸱᭶᭶᭶᭶

H30ᖺᗘ

NST 委員会

・第 28 回 NST 研修会

２月 19 日NST 症例検討会
当院における NST 活動報告
４．ワンスプーン食（嚥下訓練食 C）開始への取り組み
５．栄養機能療法の算定への取り組み
６．嚥下造影検査フローチャート作成の取り組み
７．経管栄養フローチャート作成の取り組み
８．マニュアル集の制作と定着への取り組み（NST 介入、嚥下造影検査等）
９．適正な補助食品と濃厚流動食使用への取り組み
10．学会活動
学会参加

第 34 回日本静脈経腸栄養学会

３名（医師、管理栄養士、看護師）

81

輸血療法委員会

輸血療法委員会【目的】
輸血療法委員会は、輸血業務を円滑かつ適正に行うための総合的、具体的な対策を検討、実施する事を目的とし年６回開催している。
【組織】
委員長：特命副院長
委員：脳神経外科部長、薬剤部長、専門職、副看護部長、医療安全係長、手術室看護師長、中央４病棟看護師長、臨床検査技師長、輸血担当技師【平成 30 年度血液製剤使用実績】
平成 30 年度（Ｈ 30.4 ～Ｈ 31.3）の血液製剤使用実績は RBC148 単位、FFP ４単位、PC ０単位、アルブミン製剤 79.2 単位であった。
輸血管理料Ⅱの算定に係る FFP/RBC 比（0.27 未満）は 0.03、ALB/RBC 比（２未満）は 0.5 であった。
廃棄血液製剤は RBC16 単位（廃棄率 9.8％）、FFP ２単位（33.3％）で、廃棄血液製剤合計金額は 159,720円であった。
輸血検査においては、輸血管理料Ⅱ・適正使用加算の累計は 5,950 点、輸血料の累計は 61,625 点であった。
平成 27 年度から平成 30 年度までの使用血液製剤と廃棄血液製剤の推移を表に示す。
【使用血液製剤】
製剤種類① Ir-RBC-LR（単位）② FFP（単位）③ PC（単位）
アルブミン製剤 25％（単位）FFP/RBC 比（0.27 未満）
ALB/RBC 比（２未満）

平成 27 年度
990058.30.000.6

平成 28 年度
1250025.030.000.2

平成 29 年度
1730083.40.000.5

平成 30 年度
1484079.20.030.5

平成 27 年度
単位
廃棄率0000000

平成 28 年度
単位
廃棄率0000000

平成 29 年度
単位
廃棄率
126.4
0000106,356

平成 30 年度
単位
廃棄率
169.8
233.300159,720【廃棄血液製剤】
製剤種類① Ir-RBC-LR（単位）② FFP（単位）③ PC（単位）
廃棄血液製剤合計金額（円）【平成 30 年度活動実績】①輸血製剤認証マニュアルを作成し、医療安全管理マニュアルに追加した。
② ABO 不適合輸血の対応についてマニュアルを変更し、医療安全管理マニュアルに追加修正した。
③宗教的輸血拒否の対応について「（案）宗教上の理由に基づく輸血患者の診療指針」、「（案）輸血謝絶兼免責証書」を審議・検討し、倫理委員会に提出する事とした。

82

安全衛生管理委員会

安全衛生管理委員会
庶務班長【目的】
安全衛生管理委員会は労働安全衛生法に基づき、職員の安全と衛生を確保することを目的として月１回実施している。
【組織】
総括安全衛生管理者

副院長

久永欣哉

安全管理者

事務部長

藤田康博

衛生管理者

統括診療部長

安藤肇史

歯科医長

小西寛子

産業医

小児科診療部長

堀川雅浩

委員看護師

作間由子

看護師

今野直美

調理師

佐藤友浩

衛生管理担当者

庶務班長

舞原範夫

オブザーバー

管理課長

遊佐宗範

副看護部長

戸田久美子

【平成 30 年度活動目標】
職員の安全と衛生を確保し、職員の院内感染防止及びメンタルヘルス対策にも重点を置く。
メンタルヘルス対策については、引き続き「こころの健康作り計画」の「年間計画表」を作成し、月１度、カウンセラーによるカウンセリングを行い専門家のサポートによる個々の職員の状態に即した柔軟な対応をする。
【平成 30 年度活動実績】○産業医による職場巡視
H30.4

中央３階

H30.5

中央２階

H30.7

中央１階

H30.8

検査科・中材・手術

H30.9

薬剤部

H30.10

外来、外来休憩室

H30.12

南ａ・南ｂ病棟

H31.1

リハビリ

H31.2

医療相談室、地域医療連携室

H31.3

事務部

○健康診断・予防接種
H30.7.9 ～ 26

一般健康診断H30.11.26 ～ 12.7

特殊健康診断○職員のメンタルヘルス対策
H30.4

2名

H30.5

1名

H30.6

0名

H30.7

2名

H30.8

3名

H30.9

1名

H30.101名

H30.112名

H30.12

2名

H31.1

1名

H31.22名

H31.32名

83安全衛生管理委員会○産業医等による面接指導※対象者：時間外・休日労働が月 100 時間越及び２～６ヶ月平均で月 80 時間越の職員

84

H30.40名

H30.50名

H30.60名

H30.70名

H30.80名

H30.90名

H30.100名

H30.110名

H30.120名

H31.10名

H31.20名

H31.30名

QC サークル活動委員会

QC サークル活動委員会
委員長

脳神経外科医長

事務局

庶務班長【活動目標】
各部門における様々な問題や課題を検討する方策として QC サークル活動を導入し、自発的な業務改善を推進することを目標とする。
【活動実績】
平成 30 年度第 11 回 QC サークル活動発表会を平成 30 年 12 月 12 日に実施した。
日科技連の QC サークル指導士の資格を有する看護師長とともに、院内における QC 技法スキル向上の充実を図った。
また、QC サークル指導士による院内でのきめ細やかな指導が可能となり、今後のさらなる QC サーク
ル活動の充実が期待される。

平成 30 年度第 11 回 QC サークル活動
職場名

サークル名

テーマ

リハビリテーション科

平成消耗品委員会

消耗品請求業務の見直しと効率化

中央病棟３階超勤ハンパねぇ

超過勤務削減を目指して

栄養管理室

大粒、半端ないって～！
！

大粒食の確率と提供を目指して

外来

もっとしっかりみてあげ隊

分かって安しん・他科受しん

療育指導室

ぴったしカンカン

正確でスピーディーな情報収集を！

中材・手術検討ムシ テントウムシ
切り替えムシ カミキリムシ

物品切り替え検討におけるルールの作成

中央病棟４階常備薬公安課

常備薬を確実に返却しよう！！

看護部連合

プロジェクトＮ

認知症ケア加算２を取得します

中央病棟１階病院バンクはミルフィーユ

薬剤部

アドヒアランス向上隊

中央病棟２階処置入力漏れなくし隊

入院処置の入力漏れをなくそう

診療放射線科帰ってきた永遠の０

MRIDBS（無理なデバイス）

事務部

モノクロにし隊

コピーの経費削減を目指してⅡ

臨床検査科

やさしいドラキュラたちリターンズ

毎日実施した処置内容を 100％算定することで病棟経営に参画する
退院時薬剤情報管理指導の実施率ＵＰ～退院後のアドヒアランス向上のために～採血量をもっともっと減らしたい

南ａ病棟

処置伝記載もれウッカリをなくす班処置伝のもれ半端ないって！

南ｂ病棟

在宅への架け橋

在宅医療の提供の充実を図る

85