平成25年11月2日
全国保健師長代議員総会

地域保健をめぐる国の動向とリーダーに期待すること
厚生労働省健康局がん対策・健康増進課
保健指導室長 山田敏充
1

本日のテーマ

地域における保健師の保健活動指針等の見直しについて（山口県・さいたま市ホームページより）

2これまでの主な通知（昭和23(1948)年 保健婦助産婦看護婦法制定）
 昭和24(1949)年
 昭和26(1951)年

保健婦業務の指導方針について保健婦事業の強化刷新について など

 昭和35(1955)年

国民健康保険の保険施設と公衆衛生行政との関係について／国民健康保険の保険施設について（昭和53(1978)年 国保保健婦を市町村保健婦に身分移管）
 昭和53(1978)年

市町村における健康づくりの実施体制の整備等について／市町村における保健婦活動について（平成６(1994)年

地域保健法制定 （平成9年全面施行））

 平成10(1998)年

地域における保健婦及び保健士の保健活動について／地域における保健婦及び保健士の保健活動指針について☞

自治体の保健師の保健活動の指針を、市町村、都道府県保健所、政令市・特別区などの活動領域別に具体的に示す。

地域における保健師の保健活動について（平成15年10月10日付け通知）
平成10年の通知を踏襲し、三部構成「地域における保健師の保健活動について」（健康局長 → 知事、政令市長、特別区長）「地域における保健師の保健活動について」（健康局総務課長 → 衛生主管部長）「地域における保健師の保健活動指針について」（健康局総務課保健指導官 → 保健師指導担当）
4平成１６年以降の主な制度改正等①
年
H
16H
17

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18

施策等

概要

発達障害者支援法制定（17年施行）

発達障害者の定義、発達障害の早期発見・発達支援等の事業、発達障害者支援センターの設置、専門的な医療機関の確保等

児童福祉法改正／児童虐待防止法改正

児童虐待の定義明確化、通告義務の範囲拡大、市町村における児童相談に関する体制強化等

介護保険法改正（18年施行）

要介護度の区分変更と介護予防サービスの導入、市町村における「地域包括支援センター」の創設等

障害者自立支援法制定（18年施行）

障害の種別（身体、知的、精神）にかかわらず、共通の制度のもとで市町村が一元的に福祉サービス等の提供を行う仕組みを構築

高齢者虐待防止法制定（18年施行）

高齢者虐待の定義、虐待を受けた高齢者の保護と養護者への支援、家庭や施設等の虐待通報窓口を市町村とすること等

がん対策基本法制定（19年施行）

がん対策推進基本計画の策定、がん予防及び早期発見の推進、がん医療の均てん化の促進等

自殺対策基本法制定

自殺対策の基本理念、自殺対策の総合的推進、自殺者の親族等に対する支援の充実等

医療制度改革
（高齢者医療確保法制定（20年施行））医療費適正化計画の策定、医療保険者への特定健康診査・特定保健指導の義務づけ、後期高齢者医療制度の創設

平成１６年以降の主な制度改正等②
年

施策等

概要

H
19

こんにちは赤ちゃん事業開始

市町村において生後４か月までの乳児のいるすべての家庭を訪問し、不安や悩みを聞き、親子の心身の状況等を把握及び助言を行い、必要なサービスにつなげる。

H
20

特定健康診査・特定保健指導開始

生活習慣病予防のため、医療保険者の義務として、４０～７４才の医療保険被保険者・被扶養者に対して、特定健康診査・特定保健指導を実施

H
21

肝炎対策基本法制定

肝炎対策の基本理念、肝炎対策基本指針の策定、肝炎予防及び早期発見の推進、肝炎医療の均てん化の促進等

保健師助産師看護師法等改正（22年施行）

新たに業務に従事する看護職員の臨床研修その他の研修の努力義務化

介護保険法改正（24年施行）医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスが切れ目なく提供される
地域包括ケアシステムの推進等

障害者虐待防止法制定（24年施行）

障害者虐待の定義、虐待を受けた障害者の保護・自立支援と養護者への支援、家庭や施設等の虐待通報窓口を市町村とすること等

健康日本２１（第２次）策定

目標に「健康格差の縮小」「重症化予防」等を追加

地域保健対策の推進に関する基本指針の改正

地域保健をめぐる状況変化を踏まえた改正、ソーシャルキャピタルの積極的活用

H
23

H
24

地域における保健師の保健活動に関する検討会
主な議論

保健師の活動の本質
・保健師のコアとは・活動を支える体制整備

地区担当制
・地域全体の把握及び横断的・包括的取組の重要性の再認識
・特に市町村の保健衛生部門における推進

災害対応
・平時からの関係づくり及び体制整備
・災害派遣、被災地支援

統括的な役割を担う保健師
・定義して活動指針への位置付
けを・期待される役割

人材育成
・効果的なジョブローテーション
・獲得すべき能力（専門的能力、行政能力）

地域における保健師の保健活動に関する検討会
今後の保健師の活動の方向性
地域を「みる」「つなぐ」「動かす」
保健師の活動の本質
予防的介入の重視

地区活動に立脚した活動の展開

地域における保健師の保健活動に関する検討会報告書より
国、地方公共団体及び保健師が取り組むべき施策・事項（提言）１ 地域における保健師の活動の本質についての自覚と実践
保健師は、○ 個人の健康問題から集団に共通する地域の健康課題を見いだし、関連施策を総合的に捉える視点を持ち（「みる」）、健康問題の解決に向けて住民や組織をつなぎ（「つなぐ」）、自助・共助などの住民主体の行動を引き出し、地域に根付かせる（「動かす」）。
○ 健康課題が顕在化する前の段階からその可能性を予見し、予防的に介入していく。
○ 地域に入り、地区活動を通じて、個々の事例に共通する要因や潜在するニーズを地域の課題として捉え、それに応じた活動を展開する。

２ 保健師の活動を推進するための方策の実施
地方公共団体は、○ 地区担当制を推進できるよう体制及び横断的な組織体制等の整備を図る。
○ 統括的な役割を担う保健師を配置するよう努める。
○ 保健師の計画的かつ継続的な確保、中長期的な視点に立った保健師の人員配置計画の策定、効果的かつ十分な保健師の配置に努める。
○ 人材育成について、計画的にＯＪＴ、Ｏｆｆ－ＪＴ、ジョブローテーション、自己啓発の奨励等に組織的に取り組む。
保健師は、○ 地域診断の結果から課題の優先度を判断し、ＰＤＣＡサイクルに基づく活動を展開するとともに、自ら能力の研鑽に努め、日々の活動を科学的・研究的視点で検証し、最新の科学的知見等に基づく活動を実践する。
9

３ 保健師が目指すべき基本的方向性に基づく活動の展開
保健師は、○ 地域の特性をいかし、ソーシャルキャピタルの醸成及び活用等により、住民の主体的かつ継続的な健康課題への取組を促すことにより、健康なまちづくりを推進する。
○ 関係機関や職域と、互いに顔の見える関係づくりに努め、各機関の有機的な連携を強化する。
○ 災害や健康危機事案の発生時に適切かつ迅速な対応が行えるよう、平時から各地方公共団体における災害対策及び健康危機管理体制を構築する。

４ 施策や所属・配属先に応じた活動の推進
保健師は、○ 母子保健・子育て支援施策、生活習慣病対策、高齢者関係施策、感染症対策、精神保健福祉施策及び自殺予防対策、虐待及びＤＶ防止対策など地域特性や関連施策の動向等に合わせ重点的に取り組むべき施策について、組織内の各部門及び関係機関等と連携しながら推進する。
○ 各地方公共団体の組織体制等の実情を踏まえ、市町村、保健所設置市・特別区、都道府県保健所等、本庁等所属・配属先に応じた活動を推進する。

５ 活動指針の策定・周知と地方公共団体における活用
国は、○ 新たな活動指針の策定に当たり、本検討会報告書を踏まえ、活動指針が幅広く普及し活用されるよう、その目的及び趣旨を明記し、実際の保健師の活動に沿った具体的な内容とする。
○ 活動指針が現状に即した内容となるよう定期的に改定するとともに、地方公共団体や職能団体等に対し、積極的な周知を図る。
地方公共団体は、○ 保健師以外の行政組織の職員にも活動指針を周知し、保健師に関する組織内での理解が進むようにするための方策を検討する。
○ 活動指針に基づき、本報告書の内容も踏まえて、地域の実情に合わせた保健師の活動に関する基本的方針を定める。
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地域における保健師の保健活動について（平成25年４月19日付け 健発0419第1号）

見直しのポイント○ 局長通知に一本化
局長通知、課長通知、保健指導官事務連絡の３部構成から、局長通知一本とし、その別紙を「地域における保健師の保健活動に関する指針」とした。

○ 保健師の保健活動の基本的な方向性の整理
所属する組織や部署にかかわらず、保健師として活動する際に、共通して押さえておくべき事項を10項目に整理した。

○ 地区担当制の推進や統括的な役割を担う保健師等の明示○ 福祉分野及び介護保険の各領域への吸収
福祉分野等の活動について独立した項を立てずに各領域の留意事項に溶け込ませ、全体として「保健師の保健活動」と捉えることとした。
11

地域における保健師の保健活動について（平成25年４月19日付け 健発0419第1号）

記の１ 体制整備○地域保健関連施策の企画・立案・実施・評価、直接的な保健サービス等の提供、住民の主体的活動の支援、災害時支援、健康危機管理、関係機関とのネットワークづくり、包括的なシステムの構築等を実施できるような体制の整備

記の２ 人材確保○保健師の計画的かつ継続的な確保○地方交付税の算定基礎となっていることへの留意○保健衛生部門における地区担当制の推進○各種保健医療福祉計画策定等への関与

記の３ 人材配置

記の４ 人材育成○保健、医療、福祉、介護等の関係部門への適切な配置○各地方公共団体において策定した人材育成
指針による体系的な実施○保健師の保健活動を組織横断的に総合調整及び推進し、技術的及び専門的側面から指導する役割を担う部署を保健衛生部門等に明確に位置付け、保健師を配置○新任期の保健師については「新人看護職員研修ガイ ドライン～保健師編～」に基づき、各地方公共団体における研修体制の整備○日々進展する保健、医療、福祉、介護等に関する知識及び技術、連携及び調整に係る能力、行政運営や評価に関する能力の養成

地域における保健師の保健活動に関する指針

保健師の保健活動の基本的な方向性
所属する組織や部署にかかわらず留意すべき事項

１ 地域診断に基づくＰＤＣＡサイクルの実施
地区活動や統計情報等に基づき、住民の健康状態や生活環境の実態を把握し、地域において取り組むべき健康課題を明らかにすることにより健康課題の優先度を判断。PDCAサイクルに基づく地域保健関連施策の展開及び評価。

２ 個別課題から地域課題への視点及び活動の展開
個々の住民の健康問題の把握にとどまらず、集団に共通する地域の健康課題や地域保健関連施策を総合的に捉える視点を持った活動の実施。健康課題の解決に向けて住民や組織同士をつなぎ、住民の主体的な行動の促進。

３ 予防的介入の重視
生活習慣病等の疾病の発症・重症化予防を徹底することで、要医療や要介護状態になることの防止。虐待などに関連する潜在的な健康問題を予見して、住民に対する必要な情報の提供や早期介入等。

４ 地区活動に立脚した活動の強化
訪問指導、健康相談、健康教育、地区組織等の育成等を通じて積極的に地域に出向き、地区活動により、住民の生活の実態や健康問題の背景にある要因の把握。地区活動を通じてソーシャルキャピタルの醸成を図り、それらを活用して住民と協働し、住民の自助及び共助を支援し主体的かつ継続的な健康づくりの推進。

５ 地区担当制の推進
分野横断的に担当地区を決めて保健活動を行う地区担当制等の体制の下、住民、世帯及び地域全体の健康課題を把握し、世帯や地域の健康課題に横断的・包括的に関わり、地域の実情に応じた必要な支援をコーディネートするなど、担当する地区に責任をもった保健活動の推進。

６ 地域特性に応じた健康なまちづくりの推進
ソーシャルキャピタルを醸成し、学校や企業等の関係機関との幅広い連携を図りつつ、社会環境の改善に取り組むなど、地域特性に応じた健康なまちづくりの推進。

７ 部署横断的な保健活動の連携及び協働
保健師相互の連携を図るとともに、他職種の職員、関係機関、住民等と連携・協働した保健活動の実施。必要に応じて部門や部署を越えて課題等を共有し、健康課題の解決に向けて共に検討するなど、部署横断的な連携・協働。

８ 地域のケアシステムの構築
保健、医療、福祉、介護等の各種サービスの総合的な調整及び不足しているサービスの開発等地域のケアシステムの構築。

９ 各種保健医療福祉計画の策定及び実施
住民、関係者、関係機関等と協働した各種保健医療福祉計画の策定。それらの計画が適切かつ効果的に実施されるよう各種保健医療福祉計画の進行管理・評価の関係者・関係機関等と協働した実施。

１０ 人材育成
主体的に自己啓発に努め、最新の保健、医療、福祉、介護等に関する知識及び技術の習得。連携、調整や行政運営に関する能力及び保健、医療、福祉及び介護の人材育成に関する能力の習得。

地区担当制の推進
これまでの議論等【市町村保健活動の再構築に関する検討会報告書（平成19年3月）】（抜粋）
地区の健康課題を明確にでき、保健師の専門性を活かすことができるよう、保健衛生部門は地区分担制をとることができる体制を組むことが望ましい。
【地区活動のあり方とその推進体制に関する検討会報告書（平成21年3月）】（抜粋）
地区の健康課題を領域や年齢で分断せず、地区内の個々の住民とそのつながりを総合的に捉えることができるワンストップサービ
スが実行できる体制を保証していく必要がある。この体制を保持し、機能を発揮するのがエリアマネージャーである。
【地域における保健師の保健活動に関する検討会報告書（平成25月3月）】（抜粋）
地方公共団体は、地域の実情に応じて、保健師が健康問題の分野を問わず担当地区に責任を持って活動する地区担当制を推進できるよう体制を整備する。

記の１○ 保健衛生部門においては、管内をいくつかの地区に分けて担当保健師を配置し、保健師がその担当地区に責任をもって活動する地区担当制の推進に努めること。

地域における保健師の保健活動に関する指針○ 保健師は、分野横断的に担当地区を決めて保健活動を行う地区担当制等の体制の下、住民、世帯及び地域全体の健康課題を把握し、世帯や地域の健康課題に横断的・包括的に関わり、地域の実情に応じた必要な支援をコーディネートするなど、担当する地区に責任をもった保健活動を推進すること。

○ （市町村）管内をいくつかの地区に分けて担当し、担当地区に責任を持って活動する地区担当制の推進に努めること。

統括的な役割を担う保健師
これまでの議論等【市町村保健活動の再構築に関する検討会報告書（平成19年3月）】（抜粋）
人材育成や地域全体の健康課題を明確にして活動する観点から、保健衛生部門に保健師を技術的に指導・調整する統括的な役割をもつ保健師を配置することが望ましい。
【地域保健対策検討会報告書（平成24年3月）】（抜粋）
保健師の人材育成に当たっては、分散配置が進む中で、現任教育を充実させ、業務の中で地域を見る力や企画力を育成していくことが必要であり、組織横断的に、計画的かつ、効果的に人材育成を進めるためには、保健所、市町村において、統括的な役割を担う保健師を配置することが望ましい。
【地域における保健師の保健活動に関する検討会報告書（平成25月3月）】（抜粋）
様々な部署に配置されている保健師を技術的及び専門的側面から横断的に調整・支援し、災害時には保健師の派遣調整等を行う統括的な役割を担う保健師を配置するよう努める。

記の３○ 保健師の保健活動を組織横断的に総合調整及び推進し、技術的及び専門的側面から指導する役割を担う部署を保健衛生部門等に明確に位置付け、保健師を配置するよう努めること。

地域における保健師の保健活動に関する指針○ （本庁）保健師の保健活動の総合調整等を担う部署に配置された保健師は、住民の健康の保持増進を図るための様々な活動等を効果的に推進するため、保健師の保健活動を組織横断的に総合調整及び推進し、人材育成や技術面での指導及び調整を行うなど統括的な役割を担うこと。

住民の健康の保持増進を図るための効果的な活動の推進

地域における保健師の保健活動に関する指針

活動領域に応じた保健活動の推進
所属組織や部署に応じ、各地域や組織の実情を踏まえた保健活動の実施

都道府県、保健所設置市、特別区及び市町村の本庁○保健衛生部門等に配置された保健師による保健活動に対する指導・支援○地域保健関連施策の企画・調整・評価

都道府県保健所等○広域的な健康課題を把握とその解決への取組

技術的・専門的な指導・支援

重層的な連携体制○地域の健康情報の収集・分析・提供、調査研究、各種保健医療福祉計画策
定への参画、包括的なシステムの構築、ソーシャルキャピタルを活用した健康づくりの推進○住民の身近な健康問題への取組○各分野の保健サービス等の企画・立案・提供・評価○広域的、専門的な保健サービス等の提供、先駆的な保健活動の実施○生活衛生・食品衛生対策に関連する
健康課題の解決、医療施設等に対する指導

市町村○地区担当制の推進

技術的な助言・支援・連絡調整○保険者として行う健診・保健指導・介護保険事業への取組○各種保健医療福祉計画策定、その他計画等策定への参画○地域のケアシステム構築

１ 都道府県保健所等（１）実態把握及び健康課題の明確化
地域診断の実施、各種情報・健康課題の市町村との共有化（２）保健医療福祉計画策定及び施策化
保健医療福祉計画策定及び事業化のための企画・立案・予算確保、各種計画策定への参画等（３）保健サービス等の提供
・市町村等と協力した住民の健康の保持増進、生活習慣病の発症・重症化予防
・精神障害、難病、結核・感染症、エイズ、肝炎、母子保健、虐待等の広域的かつ専門的な各種保健サービス等の提供
・災害対応を含む健康危機管理に関する体制整備、発生時の保健活動及び市町村への支援・調整・生活困窮者等に対する健康管理支援・ソーシャルキャピタルの広域的な醸成・活用、ソーシャルキャピタルの核となる人材の育成
・生活衛生・食品衛生に関わる健康問題に対する保健活動（４）連携及び調整・管内市町村の健康施策全体の連絡・調整に関する協議会の運営等、地域のケアシステム構築のための協議会の運営・活用
・市町村単独では組織化が困難なネットワーク構築（保健医療、高齢者福祉、虐待防止、障害福祉等）
・職域保健・学校保健等との連携・協働・保健衛生部門等の保健師による保健活動の総合調整及び推進、技術的・専門的側面からの指導
・保健師等の学生実習の効果的な実施（５）研修
市町村及び保健、医療、福祉、介護等従事者に対する研修の企画・実施（６）評価
政策評価、事業評価、保健活動の効果検証、保健事業等・施策への反映

２ 市町村（１）実態把握及び健康課題の明確化
地域診断の実施、各種情報・健康課題の住民との共有化（２）保健医療福祉計画策定及び施策化
保健医療福祉計画策定、事業化のための企画・立案・予算確保、保健活動の実施体制の整備（３）保健サービス等の提供
・総合相談、地区活動、住民の主体的な健康づくり支援
・一次予防に重点を置いた保健活動、効果的な健康診査・保健指導の実施
・ソーシャルキャピタルを活用した事業の展開及びその核となる人材の育成、地区住民組織等の育成・支援及びこれらとの協働の推進
・災害対応を含む健康危機管理に関して平常時からの保健所との連携に基づく適切な対応、発生時における住民の健康管理等の支援活動
・生活困窮者等に対する健康管理支援（４）連携及び調整・ネットワーク・地域のケアシステムの構築（高齢者医療福祉、母子保健、障害福祉、女性保護等）
・健康づくり推進協議会等の運営・活用、その際ソーシャルキャピタルの核である人材の参画等による地域保健関連対策の一体的な推進・保健所との連携の下に職域保健・学校保健等と連携した保健活動の実施
・保健衛生・国民健康保険・介護保険の各部門におけるデータ等を含めた密接な連携による効果的な生活習慣病予防等への取組
・保健師等の学生実習の効果的な実施（５）評価
政策評価、事業評価、保健活動の効果検証、保健事業等・施策への反映

３ 保健所設置市及び特別区
都道府県保健所等及び市町村の活動を併せて実施（都道府県保健所等の機能のうち、市町村との関係に関する部分を除く）

４ 都道府県、保健所設置市、特別区及び市町村の本庁（１）保健活動の総合調整及び支援・保健師の保健活動の総合調整等を担う部門に配置された保健師による組織横断的な総合調整・推進、人材育成・技術面での指導・調整などの統括的な役割
・保健師の保健活動の方向性の検討
・保健師等の学生実習に関する調整・支援（２）保健師の計画的な人材確保、資質の向上
・保健師の需給計画の策定
・職場内研修・職場外研修・異なる部門への人事異動・人事交流・自己啓発を盛り込んだ人材育成体系の構築、研修等の企画・実施・人事担当部門・研究機関・教育機関等との連携による効果的・効率的な現任教育の実施（３）保健活動に関する調査・研究（４）事業計画の策定、事業の企画・立案、予算の確保、事業の評価等（５）部署内・関係部門・関係機関とのデータ等を含めた密接な連携・調整（６）災害時を含む健康危機管理における保健活動等の連絡・調整、保健師派遣の手続き（７）国や都道府県等の保健活動に関する情報提供（８）関係団体との連携・調整（９）積極的な広報活動（１０）その他当該地方公共団体の計画策定・政策の企画・立案への参画

指針を受けての作成・見直しの状況（平成25年度 47都道府県を対象としたアンケート結果より）

全国

20(43%)

北海道東北

10(21%)

17(36%)

2(29%)

関東甲信越

5(71%)

4(40%)東海北陸

01(10%)

3(43%)

5(50%)

1(14%)

近畿

3(43%)

5(83%)

中国四国

1(11%)

3（33%）)

九州

3(37%)

0%

10%

20%

05(56%)

2(25%)

30%

1(17%)

40%

50%

ア．予定ありイ．予定なし3(38%)

60%
ウ．その他

70%

80%

90%

100%

21

各市町村の指針作成の把握
および支援状況について（平成25年度 47都道府県を対象としたアンケート結果より）
全国 3(6%)6(13%)

北海道東北 035(75%)

7(100%)

関東甲信越 1(10%) 2(20%)

6(60%)

3(6%)

全国

0

北海道東北

2(29%)

関東甲信越

3(30%)

18(38%)

1(10%)東海北陸

東海北陸

1(14%) 1(14%)

3(43%)

1(14%)

3(43%)

5(83%)

08(89%)

4(44%)

05(56%)

0九州

1(12%) 1(13%)

7(70%)

1(17%) 0

中国四国

九州

01(14%)

2(29%）

5(83%)

中国四国 01(11%)

24(51%)

4(57%)

3(43%)

近畿
近畿 0 1(17%)

5(11%)

6(75%)

05(62%)
0%

20%

40%

0

3(38%)

60%

80%

100%

ア．全ての市町村に対して、管轄保健所が支援する
0%

20%

40%

60%

80%

100%

イ．要請あれば、管轄保健所が支援する

ア．全て把握している

イ．部分的に把握している

ウ．支援の予定はない

ウ．把握していない

エ．その他

エ．その他

22

統括的な役割を担う保健師の位置づけ（平成25年度 47都道府県を対象としたアンケート結果より）

全国

15(32%)

北海道東北

13(28%)

2(29%)

関東甲信越

1(14%)

2(20%)東海北陸

1(10%)2(4%)

1(14%)

7(70%)

6(86%)

2(33.5%)

中国四国

九州20%

ア．組織上、事務分掌による位置づけがある

02(22%)

4(50%)

10%

02(33.5%)

4(45%)

0%3(43%)

01(14%)

近畿

17(36%)

1(11%)

1(12%)

30%

40%

50%

2(33.5%)060%

イ．ある特定の役職等に位置づけている2(22%)

3(38%)

70%

80%

ウ．ある特定の人に位置づけている

90%
エ．その他

100%

23

統括的役割を担う保健師の役割・機能（重複回答可）（平成25年度 47都道府県を対象としたアンケート結果より）

ア 保健師の保健活動についての組織横断的な総合調整及び推進

43

イ 保健師の人材育成に関する統括45

ウ 保健師の人事配置等に関する専門職としての視点からの助言・提案

40

エ 災害時の保健師派遣調整

42

オ 保健師の代表としての組織内外への対応

38

カ 保健師の人材確保に関する提案

37

キ 特に必要だと思わない

0

ク その他

1
05101520253035404524

50