「指定居宅サービス」重要事項説明書

～ 居宅介

護支援～

令和６年４月１日～

当事業所は介護保険の指定を受けています。
居宅介護支援（北海道第０１７３６００２２２号）

当事業所は、ご契約者に対して居宅介護支援サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※

当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。
要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

居 宅 介 護 支 援 重 要 事 項 説 明 書＜令和６年４月１日現在＞
１．白老町社会福祉協議会が提供するサービスについての相談窓口
電 話 番 号
０１４４－８２－６３０６時
間
午前８時３０分から午後５時１５分まで
介護支援専門員奈 良 由香里（北海道第０１１００３３２号）
渕 瀬 タカ子（北海道第０１１００７００号）
鎌 田 亜由美（北海道第０１１６０２７５号）＊ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２．白老町社協居宅介護支援相談所の概要（１）居宅介護支援事業者、事業所の指定番号及びサービス提供地域
事業者
社会福祉法人白老町社会福祉協議会
事業所
白老町社協介護支援相談所
所在地
北海道白老町東町４丁目６番７号
事業所長（管理者）氏名 所 長
奈良 由香里介護保険指定番号
居宅介護支援（北海道第０１７３６００２２２号）
サービス提供地域
白老町内全域＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２）同事業所の職員体制
資格
常 勤
業務内容
管理者
１名
介護支援専門員３名
ケアプランの作成（３）営業時間
営業日

月曜日から金曜日（祝祭日及び１２月２９日から翌年１月３日を除く。）
営業時間
午前８時３０分から午後５時１５分まで※ 緊急時の連絡電話
０１４４－８２－６３０６

３．居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容
次ページ参照- 1 -４．利用料金（1）利用料
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
＊保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなった場合、１カ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を後日白老町役場の窓口に提出しますと、払戻しを受けられます。
①基本利用料（介護度）（基本料）（運営基準減算）
要介護１・２
１０，８６０円
５０％減算
要介護３・４・５
１４，１１０円
５０％減算※ 運営基準減算とは、定められた運営基準を満たしていない場合減算されます。
②初回加算：新規に居宅サービス計画又は介護予防サービスを作成した場合、もしくは要介護度状態区分の２段階以上の変更認定を受けた場合、３，０００円／月を加算。

- 2 -③入院時情報連携加算：入院するに当たって、当該病院・診療所の職員に利用者の心身の状況や生活環境等の 情報を提供した場合
ア）入院した日のうちに必要な情報を提供した場合
入院時情報連携加算（Ⅰ） ２，５００円／月を加算
イ）入院後３日以内に必要な情報を提供した場合
入院時情報連携加算（Ⅱ） ２，０００円／月を加算※利用者又はご家族などには、入院時に担当介護支援専門員の氏名等を入院先医療機関に提供することが義務付けられております。
④退院・退所加算：医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービス等を利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合に下記料金を加算。
専門職会議なし 専門職会議あり
連携１回
４，５００円
６，０００円
連携２回
６，０００円
７，５００円
連携３回－

９，０００円⑤小規模多機能型居宅介護事業所連携加算：居宅サービスから小規模多機能型居宅介護に移行する際、利用者に関する必要な情報を提供した場合、３，０００円／月を加算。
⑥看護小規模多機能型居宅介護事業所連携加算：指定看護小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に必要な情報を提供し居宅サービス計画の作成等に協力した場合、３，０００円／月を加算。
⑦緊急時等居宅カンファレンス加算：病院又は診療所の求めにより、当該病院等の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合、２，０００円／月を加算。（１月に２回を限度に）⑧ターミナルケアマネジメント加算：終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又は、その家族の意向を把握した上で、在宅で死亡した利用者に対し、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上在宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合、ターミナルケアマネジメント加算として月額４，０００円を加算。
⑨通院時情報連携加算：利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画（ケアプラン）に記録した場合、５００円／月を加算（１月に１回を限度に）⑩特定事業所加算Ⅲ：困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価し、地域全体のケアマネジメントの質の向上に資するなどの条件を満たした場合、月３，２３０円を加算。

- 3 -（2）交通費
前記２の（１）のサービス提供地域（白老町内全域）にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
（3）その他の料金その他の実費を頂くことがあります。
５．当事業所の居宅介護支援の特徴等（1）運営の方針
相談所の介護支援専門員は、要介護状態等になった利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、利用者の心身の特性を踏まえて、利用者の選択に基づき、多様な介護資源から適切な保健医療サービ
ス及び福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が総合的かつ効果的に提供されるよう支援を行います。
事業の実施に当たっては、関係市町村、指定居宅サービス事業者、他の指定居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との地域の保健、医療、福祉サービス機関との綿密な連携を図るとともに、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立な業務に努めるものとします。
利用者やその家族はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能です。又、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
（2）居宅介護支援の実施概要等
指定居宅介護支援の提供方法及び内容は、次のとおりです。
① 相談体制
相談所内の相談室等において、利用者からの相談に適切に対応します。
② 課題分析票の種類
利用者に対する介護サービス計画原案作成のために使用する課題分析方式については、「全国社会福祉協議会方式等」とします。
③ 介護サービス計画の作成④ サービス担当者会議
介護サービス計画原案に対し、専門的な見地から意見を求めるため、当該計画原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者を招集して行うサービス担当者会議を相談所内会議室等において開催します。
⑤ 居宅訪問居宅サービス計画作成に当たり、利用者の置かれている環境の評価や現に抱えている問題を把握するため、居宅訪問による面接調査を行います。
また、当該計画作成後においても、居宅サービス計画の実施状況を把握し、サービス計画の変更等、利用者等が求めるサービスが適切に提供されるよう居宅訪問等の方法による支援を行います。
⑥ その他
利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うために必要と認められるサービスの提供を行います。
- 4 -（3）サービス利用のために必要な情報
事
項
有 無
備考
介護支援専門員の変更○
変更を希望される方はお申し出ください
調査（課題把握）の方法○ 「全国社会福祉協議会方式等」で調査します
介護支援専門員への研修の実施○
年１回の研修を実施しています（4）プライバシーについて
・ 当事業所は、ご契約者にサービスを提供するうえで知り得た情報は、決して第三者に漏らすことはありません。契約終了後も同様です。
・ サービス担当者会議などで利用者やその家族の情報を利用するには、ご契約者の同意が必要となりますので、別に作成する同意書に記名・押印いただくことになります。
（5）緊急時の対応法
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打合せにより、ご契約者の主治医、救急隊、ご家族、介護支援専門員等へ連絡を致します。
病院名

医師

住所

電話番号

氏

名

続住所

電話番号

氏

名

続住所

電話番号

主治医
柄

ご家族①
柄

ご家族②

（6）事故発生時の対応
サービス提供中に事故が発生した場合は、ご契約者が住んでいる市町村、ご家族、居宅介護支援事業者等に早急に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、ご契約者に対して当事業所の介護サービスにより賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、当事業所は全国社会福祉協議会と損害賠償保険契約を結んでおります。
６．サービス内容に関する苦情①当事業所のお客さま相談・苦情担当
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
担当
管理者 奈 良由 香 里
電 話 ０１４４－８２－６３０６- 5 -②苦情処理手順
苦情 申 出↓苦情受付処理↓内部職員会議 ⇔ 苦情解決責任者↓
苦情内容確認 ⇔ 話し合い結果の確認 ⇔↓苦 情 解 決↓結 果 の 公 示⇔

第三者委員会助

言⇔

解決策の提示③行政機関その他苦情受付機関
・ 白老町役場介護保険担当課
所在地
白老郡白老町東町４丁目６番地７号
電 話
０１４４－８２－５５４１
ファックス ０１４４－８２－５５６１
受付時間
８：３０～１７：１５・ 北海道国民健康保険団体連合会
所在地
札幌市中央区南２条西１４丁目
電 話
０１１－２３１－５１６１
ファックス ０１１－２３１－５１７８
受付時間
９：００～１７：００
・ 北海道社会福祉協議会
所在地
札幌市中央区北２条西７丁目
電 話
０１１－２４１－３９７６
ファックス ０１１－２５１－３９７１
受付時間
９：００～１７：００
７．当社の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
所在地・電話番号
営業所数等

社会福祉法人白老町社会福祉協議会会 長
山 﨑 宏 一北海道白老町東町４丁目６番７号
０１４４－８２－６３０６
居宅介護支援相談所
訪問介護（ヘルパーステーション）
通所介護（デイサービスセンター）

８．その他
配食サービス（必要に応じ毎夕食宅配）
- 6 -

１カ所
１カ所
１カ所

令和

年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、契約者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
管理者名
居宅介護支援事業所
白老町社協介護支援相談所
所

長奈良由香里説明者
職名

氏名

介護支援専門員印

私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明をうけました。
契約者住所氏名印

代理人住所
氏名- 7 -印