本部使用欄 For Office Use
グループ:

会員区分:

※所属地域(正式名称):

参加区分:

LEX/Hippo Transnational Exchange

第 6 回 多言語・雪の学校 in 飯山 2019
The 6th Multilingual Snow Camp in Iiyama 2019

調査表 Personal Information Sheet□会員□一般□留学生等(Overseas Participant)□フェロウ□CAMPAMIGOS 希望□社会人・お父さん・お母さん※所属フェロウ(本名):(Adult)※一般参加の方は所属地域・フェロウ記入の必要はありません。
●参加者情報 Personal Information●
ﾌﾘｶﾞﾅ:□学生(Student)

学年(2019 年 4 月時点):

ニックネーム:

名前:

School grade (as of April 2019):(Nick Name)(Name)

誕生日:

新小 ・ 中年齢:(Date of Birth)

年Year /月Month /日Day高・ 大・ 専

(Age)

携帯電話:

電話:

性別(Gender):(Mobile)(Tel)

年

男M / 女F

住所(Address): 〒国籍(Nationality):

趣味、得意なこと、特に興味のあること(Hobbies and/or Special Interests):

多言語･雪の学校に参加するにあたって考えていること、やってみたいことを書いてください(What do you wish to achieve during this camp?):●緊急連絡先 Contact Person in case of Emergency●(未成年参加者は保護者の方がご記入ください。To be written by parent if you are under age 20.)
ﾌﾘｶﾞﾅ:
続柄(Relationship):
名前:(Name)

電話:

携帯電話:(Tel)(Mobile)●保護者記入欄 Parent's Statement●(未成年参加者のみ For participants who are under age 20 only)
お子様の趣味や性格、多言語・雪の学校への思いなど、ありのままにお書きください。Please write about your child such as personality, interests, expectations
for the camp etc. This information is helpful for the camp staff who will take care of your child.

※所属フェロウ記入欄 LEX/Hippo Fellow's statement● (For LEX members only)
地域:

フェロウ名:

Tel:

携帯電話:

参加者の様子など、ありのままにお書きください。

参加者の「直近の交流履歴」と「次回の交流予定」があればご記入ください。 (年度、季節、国、交流の種類など)
直近の交流履歴：年
次回の交流予定：
年※本部使用欄 For Office Use

本部受付日:

責任者印

Code No.:-12 ページ目に続く Continue on page 2

●医療情報 Medical Information●(未成年参加者は保護者の方がご記入ください。 To be written by parent if you are under age 20)
持病、身体障害あるいは健康状態(アレルギー等)など特記すべきことがあればお書きください。※アレルギー原因等は具体的な品目と症状の程度を詳しくお書きください。Do you have any health condition or allergy problem? *Please write specific factors and degree of symptoms.

もしある場合は、それに対する備えと対処方法をお書きください。※ご自身で対処できることが前提です。
If yes, please describe how to handle the special needs for the situation above. (i.e. Medication, dietary needs) *Self-treatment in principle

その他、宗教上の理由で制限される食べ物があればお書きください。
Are you on any special religious diet? If yes, please write in detail●医療承諾書 Medical Consent● (未成年参加者のみ Participants who are under 20 only)
私の子供（または被後見人）が言語交流研究所の国際交流活動に参加中、必要とされる医療処置を含め、子供の安全と平穏を守るための適切な処置をとることと、そのために必要となる緊急時における子供の移送などの決定を言語交流研究所、または各団体の代表者に委任します。
I hereby authorize the LEX Institute ('LEX') or any person authorized by LEX, including the local coordinator of this exchange program, to make decisions
regarding medical or surgical care and emergency travel arrangements as needed for the well-being of my child/ward. Furthermore, I authorize the releaseof any medical records regarding my child/ward to LEX or any person authorized by LEX.

署名日Date：

保護者署名(ローマ字または漢字で署名してください)
Signature of Parent or Guardian：印●レンタル品お申込書 Snow wear rental form●
プログラム中、レンタルを申し込むものに 【 チェック 】 してください。レンタル代金は参加費と合わせてご請求させていただきます。
Please check the boxes below to rent snow wear. Rental fee will be charged with the program fee.
↓ﾁｪｯｸ欄 Check here.

□スノーウエア(Snow Jacket and Pants) \1,700※身長をご記入ください。 Write your height. 【.

cm】※サイズ欄に○を付けてください。Circle your desired size.
↓ｻｲｽﾞ Size

※身長・胸囲・胴囲は参考数値です。Please choose your approximate size.

5S

4S

3S

SSSMLO

O2

O3

O5

O7

身長(㎝) Height (㎝) 110
120
130
140
150
160
170
175
175
175
185185
胸囲(㎝) Chest (㎝)
98
104
110
116
122
126
130134138
142 114-142 120-148
胴囲(㎝) Waist (㎝) 54-76 60-82 66-68 72-94 78-100 82-104 86-108 90-112 94-116 102-124 104-130 110-136↓ﾁｪｯｸ欄 Check here.

□スノーブーツ(Snow Boots) \1,200
ブーツのサイズをご記入ください。 Write your boot size. 【.

cm】

22cm 以下は取り扱いが少ないため、サイズ調整をお願いする場合があります。
We may ask you to change size of boot if you choose the size smaller than
22cm because of stock shortage.

↓ﾁｪｯｸ欄 Check here.

□帽子&手袋(Snow Hat and Gloves) \500
※ご提供いただいた個人情報は、当団体の定める「個人情報に関する基本方針」に従って厳重に管理いたします。また業務の承継先以外の第三者に情報を提供することはありません。
※The personal information you provide will be strictly controlled in accordance with the "Basic Policy on Personal Information" set by LEX/Hippo.

-2-