＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

1氏名、2性別、3病歴、4診療経過、5身体状況、6住所、7生年月日、8家族構成、9電話番号

記録範囲

宮城病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された申込書、保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

1氏名、2保険情報、3診療経過、4病名

記録範囲

宮城病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☐有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療録作成のために利用する。

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、
記録項目

6被保険者名、7続柄、8受診診療科、9発生原因、10当院受診歴の有無、11紹介元医療機関名

記録範囲

宮城病院を受診した患者

記録情報の収集方法

患者又はその家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のために利用する。

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、記録項目

6職業、7勤務先名称・住所・電話番号、8保険区分

記録範囲

宮城病院を受診した患者及び申込者

記録情報の収集方法

患者又は申込者の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費請求書の郵送、身元引受人・支払義務者・連帯保証人への連絡のために利用する。

1氏名、2患者・支払義務者との関係、3生年月日、
記録項目

4住所、5電話番号、6職業、7勤務先名称・住所・電話番号

記録範囲
記録情報の収集方法

宮城病院で受診した患者、身元引受人、支払義務者
並びに連帯保証人
患者、身元引受人、支払義務者並びに連帯保証人の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

他の医療機関における入院期間の確認について行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的医療保険事務のために利用する。

記録項目

1氏名、2過去3ヶ月間の入院情報

記録範囲

宮城病院に入院した患者

記録情報の収集方法

患者の記載した書面の提出、他の医療機関からの診療情報提供

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（電子カルテデータファイル）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宮城病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

1氏名、2性別、3病歴、4診療経過、5身体状況、6住所、7生年月日、8電話番号、9家族構成

記録範囲

宮城病院を受診した患者（平成28年10月以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された申込書、保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）宮城病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒989-2202
宮城県亘理郡山元町高瀬字合戦原100番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☐有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号