ラジオロジークリニック扇町ドック申込書
ふりがな
名前
〒

住所

生年月日 （（ 大 ・ 昭 ・ 平 ）性別男自宅（・年月女日（身長）才）cm

携帯体重（kg）

検査項目に○をご記入ください
シンプル脳 ・ ベーシック脳（1 人 or 2 人） ・ スペシャル脳（１人 or ２人）
ドック

DWIBS（CT 併用）

・大腸がんドック・子宮、卵巣 MRI ドック（腫瘍ﾏｰｶｰ CA19-9･CA125 付き）

乳腺エコー

マンモグラフィ・

肝臓、胆のう、膵臓ドック

・・CT 肺がんドック

乳腺エコー+マンモグラフィ

プレミアム乳がんドック（乳房 MRI+乳腺エコー+マンモグラフィ）
オプション

BHQ・動脈硬化・MCI・腫瘍ﾏｰｶｰ・ｱﾐﾉｲﾝﾃﾞｯｸｽ・胃 ABC・血液①・血液②

ご来院日時

令和年月日（）AM

：／PM：

受付

＊ご登録いただきました個人情報は、プライバシーポリシーに従い、厳重に管理いたします。
＊今後、受診時期のご案内やお得なプラン情報など、郵送させて頂く可能性がございます。
もし、郵送にご同意いただけない場合、下記にチェックをお願いいたします。
□同意しません＊当院を何で知りましたか？
□ネット□ご紹介（様） □以前他の検査で来院 □その他（）＊なぜ人間ドックを受診しようと思われましたか？
（）★医療機器は、高性能で精密な為、メンテナンスには万全を期しておりますが、安全性が保証できない時は、検査を中止させていただくことが有ります。あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町 2023.07

乳がん検査問診票
受診日

令和年月日

フリガナ

氏名

以下の質問事項の☑にチェックを、当てはまる事項に○印をしてください。
１．自覚症状がある。
□無□有 ⇒（ 右 ・ 左 ・⇒ □痛み □しこり
□その他（
２．月経についてお答えください。
□無⇒（ 閉経・無月経 ） □有⇒両方 ）（いつから？
年□乳首の変形 □分泌液（最終月経（月日から月□現在授乳中）月頃から）色））日まで）

３．現在妊娠の可能性がある。
□無□有４．乳腺の病気や婦人科系の病気をしたことがある。
□無□有 ⇒（病名）

５．家族や親戚に乳がんになった人がいる。
□無□有 ⇒ 続柄（）

６．出産経験がある。
□無□有 ⇒授乳経験（無・有⇒７．乳がん検査歴がある。
□無□有 ⇒ いつ頃（）⇒ 検査内容 □マンモグラフィー □超音波
⇒ 結果
□異常なし □要精査（８．手術をしたことがある。
□無□有 ⇒ □心臓ペースメーカー□豊胸術＊＊アンケート＊＊
当院を受診されるきっかけは何ですか？
□インターネット □知人の紹介 □他院からの紹介□雑誌□その他（□視触診□その他（））□以前ほかの検査で来院）

ラジオロジークリニック扇町 2017

MRI問診・同意書様

安全に検査を受けていただくために、以下の質問にお答え下さい。
問診の内容によっては検査開始時間が前後する可能性があります。ご了承下さい。

□有□有□有□有□有□無□無□無□無□無以前、MRI検査をされたことはありますか？
心臓ペースメーカー（MRI対応の物も含む）
人工内耳、中耳脳動脈クリップ

有→いつ頃（）

上記以外の体内金属･外科用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(人工関節・人工乳房 ･ 内視鏡ｸﾘｯﾌﾟ･ ｽﾃﾝﾄ ･ ｺｲﾙ･ ﾌｨﾙﾀｰ )（手術名・部位□有 □無／いつ頃／□MRI対応）

その他手術歴（美容整形も含む）（手術名・部位□有 □無□有 □無□MRI対応／いつ頃）

補聴器
つめもの以外の義歯選んで下さい→（入れ歯・差し歯・ブリッジ・歯科用インプラント・歯科矯正）
上記のものは→（ はずせる・はずせない・マグネット式 ）□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□無□無□無□無□無□無□無□無□無□無金属研磨作業等、金属粉に接する職業経験(有→眼内金属粉 □有□無）

刺青・アートメイク（永久的なアイライン・アイブロー含む）
検査当日の過度のﾒｲｸ･増毛ﾊﾟｳﾀﾞｰ･白髪隠し(ﾏｽｶﾗ等)･ﾏｸﾞﾈｯﾄつけまつ毛
ネイルアート(有→ □手□足）

かつら・ウィッグ・ヘアピース（検査前に外して頂きます）
コンタクトレンズ（検査前に外して頂きます）□ケース貸し出し

閉所恐怖症
てんかん
C型・B型肝炎、梅毒、その他の感染症（）

妊娠の可能性最終月経開始日⇒

月日

／

閉経

［女性で骨盤検査を受けられる方へ］

□有 □無
□有 □無

心臓の病気（心筋梗塞・狭心症・不整脈・その他の心臓病）
緑内障（眼圧が高い）[MRCPを受けられる方へ] 最終食事時間時分頃 ／ 現在授乳中⇒□有□無同意書□ 刺青・アートメイクにおける発熱・変色の可能性について説明を受け、理解しました。
□ コンタクトレンズを装着した場合の危険性について説明を受け、理解しました。
□ 貴金属類（）を装着した場合の危険性について説明を受け、理解しました。
検査について十分な説明を受けましたので検査実施に同意します。また万一緊急の必要が生じた場合には処置を受けることについても同意します。
記入日年月日

患者氏名
医師2023.08

MRI 造影検査 問診票
様１．造影検査とは造影検査とは造影剤という薬を腕の静脈から注射し、血液の流れに乗って全身に廻ったところで特殊な方法で撮影します。病気の部分と正常な部分では血液の流れ方が異なるので、造影剤の写り方も異なります。これを見て病気の有無や広がりを診断します。
造影剤注射後、気分が悪くなったり、かゆみ等の症状があれば、我慢せず、すぐお知らせ下さい。
当院では安全に検査ができるよう十分配慮しております。検査の内容については、当院担当医にお尋ね下さい。
当てはまる□に（✔）を入れてください。
□有□無気管支喘息がある（過去 5 年以内に喘息の症状があった、セキ喘息も含む）□有□無
今までに造影剤によって副作用があった （湿疹・吐き気・血圧低下・呼吸困難）□有□有□有□無□無□無腎臓の働きが悪いと言われたことがある。
授乳中（授乳中のかたは造影剤投与後 48 時間授乳を避けてください）
C 型・B 型肝炎、梅毒、その他の感染症

２．造影剤の副作用について造影剤は検査用の医薬品として安全性は十分確認されております。
しかし、ほかのどんな薬にもあるように、まれに副作用が起こることがあります。
当院では、安心して検査を受けられる様、安全体制を確立しています。
副作用
１． 副作用が起こる場合は、造影剤の注射直後が多いです。
２．副作用は軽い副作用で終わることが多いです。その主な症状はかゆみ、くしゃみ、発疹、はきけ、頭痛などで自然に治るものが多いです（２～３％）。
３．きわめてまれに重い副作用も起こることがあります。その主な症状は呼吸困難や血圧低下など、生命にかかわることもあり、直ちに治療が必要となるものです（0.04％）。
………………………………………………………………………………………………………………
同意書
検査における必要性と危険性について十分な説明を受け、理解したので検査実施に同意します。
万一緊急の必要性が生じた場合には、処置を受けることについても同意します。
日付
説明者

年月日

患者氏名
医師

2021.5ＭＲＩドックを受けられる皆様へ◆妊娠中、もしくは可能性のある方は、検査が出来ません。
◆次に該当する方は、MRI 検査が出来ない事があります。手術をされた担当医にご確認ください。
① 整形外科の手術によるインプラント挿入④ 脳動脈クリップ⑤ 人工内耳③ 内視鏡クリップ⑥ 除細動器・心臓ペースメーカー（MRI 対応の物も含む）⑦ 血管内コイル・ステント・フィルターを留置⑩ 脊髄刺激装置② マグネット入れ歯のある方⑧ 美容整形⑨ シャントバルブ⑪ インスリンポンプ、持続グルコース測定装置（リブレ等）を装着◆患者様の安全性確保の為、また検査機器故障の可能性を減らす為、検査当日に以下のものを身に付けている場合、検査が出来ません。検査当日は除去してお越しください。
増毛パウダー ・ 白髪隠し製品(マスカラ・ファンデーション・スティック等) ・ マグネットつけまつ毛◆ネイルアート(ジェルネイル・マグネットネイル・ミラーネイル等)は、お控えください。検査が出来ないことがあります。

◆以下のものは検査前に取り外して頂きます。
アクセサリー・カイロ・貼り薬・金属の付いているかつら・ウイッグ・ヘアピースなど◆マスカラ・アイシャドー・ラメ入りの化粧品は、やけどの危険性があります。検査当日はお化粧に注意してください。（検査前に取り除いて頂く場合があります）◆刺青で低温やけど・変色をする可能性があり、検査を中止することがあります。
◆コンタクトレンズは、 検査前に外していただきます。ケース・保存液・メガネ等をご持参ください。
◆（肝臓･胆のう･膵臓 MRI ドックの方） 検査３時間前から絶食をお願いします（お水・お茶は摂取可）。
◆装置のメンテナンスは万全を期しておりますが、安全性が保障出来ないときは、検査を中止させて頂くことがあります。
気になることがあれば、当院までお気軽にお問合わせください。

医療法人真生会 ラジオロジークリニック扇町
TEL：06-6311-7500
2023.07.02

ラジオロジークリニック扇町

アクセスマップ

写真や動画で道順をご覧いただけます↓

天六

中崎町
阪急
梅田駅

新御堂筋

扇町

M10出口
右側上がる

JR大阪駅

天満北野病院

大阪市北区神山町１－７
扇町メディックスモール２階

TEL:06-6311-7500

扇町駅
2A出口

梅田駅
阪神高速

扇町メディックスモール“扇町メディックスモール”

東梅田と書かれた青い看板が目印です
日本調剤薬局（１階にさくら薬局、､２階に当院）

西梅田

地下鉄堺筋線

JR東西線

南森町

北新地

クリニック周辺

拡大図
パークタワー
梅田

北野病院

扇町小学校

大阪YWCA
山西福祉記念会館

M10出口を出て右側の階段を上がって直進★

デイリーヤマザキ

セブンイレブン

東急
REI
ホテル

デイリーヤマザキ

グラウンド

●●●

●●●

太融寺

神山

太融寺

照明塔 ●

クロス
上等
カレー ウェーブ

・・・・・

扇町通

天満中学校扇町メディックスモール2階

幸せのパンケーキSERTOWERS

扇町パークセンター

扇町通
天下一品

扇町駅

☆ ２A出口
扇町プール

噴水

ｶﾌｪ・ﾚｽﾄﾗﾝ(2024.12月OPEN)

●●●

ＨＯＮＤＡ

ル・センティ
アイネス
フォーリア ヴィラノッツェ（結婚式場） （結婚式場）

医誠会国際総合病院

ライフ太融寺店（スーパー）★『泉の広場』M10出口を出ると、左右に階段が分かれています。右側の階段を上がり地上に出て直進。
地上に出てから、徒歩約6分☆ 地下鉄堺筋線『扇町駅 2-A出口』を出て、扇町公園の斜め左の道（左に扇町プール･右にグラウンド）を進みます。2-A出口から、徒歩約4分（2-A出口より手前にあるエレベーターには乗らず、そのまま進んで2-Aの階段 を上がって下さい）

大阪シティバス 『太融寺町』（37･78･83号系統） から、徒歩2分
2024.09