平成29年8月26日(土)平成29年度全国保健師長会 東海北陸ブロック研修会

地域包括ケアシステム構築
における保健師の役割
名古屋市南区役所区民福祉部福祉課
主査（地域包括ケア推進担当） 伊藤 和子

＜目次＞
１．名古屋市について
２．名古屋市における地域包括ケアシステム
３．主査（地域包括ケア推進担当）について
４．名古屋市南区の地域ケア会議の取組み
５．保健師の役割について

名古屋市について（平成29年4月1日現在公募人口による）

区分

名古屋市
（16区）

面積

326.45㎢

総人口2,278,675人

65歳以上人口553,836人（24.3％）（高齢化率）（図：名古屋市公式ウェブサイトより）

名古屋市における高齢化の状況
人口高齢化率, 割合

(人)

(％)

高齢化率
26.3 ％
24.3 ％

75歳以上
15.6 ％

65～74歳“団塊の世代” が75歳に達する年＝ 2025年

地域包括ケアシステムとは高齢者が重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される体制

出典：厚生労働省ホームページ

名古屋市における地域包括ケアシステム
連
生活支援サービスの充実

医生 活 支 援○地域力の再生による生活支援推進事業○高齢者サロンの整備等推進事業

在宅医療・介護連携の推進

在宅医療・介護連携推進事業
かかりつけ医地域の病院

見守り、配食、ごみ出し、買い物支援、交流サロン等
多様な生活支援サービス提供の仕組みづくり
元気高齢者のマンパワーを積極的に活用

携療・「病院完結型」から「地域完結型」の医療へ・看取りを含む在宅医療の充実

高齢者を地域で支える（医療・介護・予防・生活支援・住まい）

・ 在宅医療・介護連携支援センターの運営
・ 関係職種間の連携体制構築、住民への普及啓発
・ ＩＣＴを活用した連携ツールの運用介

護

新しい総合事業への移行

医療・介護人材の確保○介護人材の確保
小規模事業者支援・復職者支援研修、生活支援サービスの担い手研修、介護啓発イベント等の実施

認知症施策の推進○看護職員確保事業の充実
なごやナースキャリアサポートセンター、県看護協会との連携認知症施策
認知症の普及、予防の充実
早期診断・早期対応
家族支援（認知症カフェ等）の強化・充実○認知症地域支援体制の強化
・認知症初期集中支援チームの設置
・認知症地域支援推進員の設置
・認知症相談支援センターの機能強化○医療機関における認知症対応力の向上
・対応力向上研修とモデル病院の養成を実施

介護保険制度改正への対応

ネットワークの構築

地 域 ケ ア 会 議

地域ケア会議等推進事業

務局

（相談

区役所（支所）

住まい

介護基盤の整備●高齢者見守りネットワークの拡充 ●高齢者の生活実態調査●認知症の方と家族を支援●地域資源の把握●ケアマネジャーの支援●地域課題の把握・解決 等事窓口）

保健所
関係機関の連携

いきいき支援センター

コールセンターの設置、介護保険システムの改修、福祉用具購入費受領委任払制度の導入

・民間特別養護老人ホームの整備※医療対応型特養の重点整備
・小規模多機能の整備、開設準備経費、消防設備の補助
要支援者への訪問介護、通所介護
介護予防事業

介護予防事業の再編
・なごや介護予防・認知症予防プログラムの導入準備

自宅サービス付高齢者向け住宅等

・住宅都市局と連携して、質の高い高齢者向け住宅を確保

高齢者いきいき相談室

新しい総合事業へ移行

介 護 予 防名古屋市における地域包括ケアシステム
連
生活支援サービスの充実

医生 活 支 援○地域力の再生による生活支援推進事業○高齢者サロンの整備等推進事業

在宅医療・介護連携の推進

在宅医療・介護連携推進事業
かかりつけ医地域の病院

見守り、配食、ごみ出し、買い物支援、交流サロン等
多様な生活支援サービス提供の仕組みづくり
元気高齢者のマンパワーを積極的に活用

携療・「病院完結型」から「地域完結型」の医療へ
・看取りを含む在宅医療の充実

高齢者を地域で支える（医療・介護・予防・生活支援・住まい）

・ 在宅医療・介護連携支援センターの運営
・ 関係職種間の連携体制構築、住民への普及啓発
・ ＩＣＴを活用した連携ツールの運用

介護新しい総合事業への移行

医療・介護人材の確保○介護人材の確保
小規模事業者支援・復職者支援研修、生活支援サービスの担い手研修、介護啓発イベント等の実施

認知症施策の推進○看護職員確保事業の充実
なごやナースキャリアサポートセンター、県看護協会との連携

認知症施策
認知症の普及、予防の充実
早期診断・早期対応
家族支援（認知症カフェ等）の強化・充実○認知症地域支援体制の強化
・認知症初期集中支援チームの設置
・認知症地域支援推進員の設置
・認知症相談支援センターの機能強化○医療機関における認知症対応力の向上
・対応力向上研修とモデル病院の養成を実施

介護保険制度改正への対応

ネットワークの構築

地 域 ケ ア 会 議

地域ケア会議等推進事業

務局

（相談

区役所（支所）

住まい

介護基盤の整備●高齢者見守りネットワークの拡充 ●高齢者の生活実態調査●認知症の方と家族を支援●地域資源の把握●ケアマネジャーの支援●地域課題の把握・解決 等

事窓口）

保健所
関係機関の連携

いきいき支援センター

コールセンターの設置、介護保険システムの改修、福祉用具購入費受領委任払制度の導入

・民間特別養護老人ホームの整備※医療対応型特養の重点整備
・小規模多機能の整備、開設準備経費、消防設備の補助
要支援者への訪問介護、通所介護
介護予防事業

介護予防事業の再編
・なごや介護予防・認知症予防プログラムの導入準備

自宅サービス付高齢者向け住宅等

・住宅都市局と連携して、質の高い高齢者向け住宅を確保

高齢者いきいき相談室

新しい総合事業へ移行

介 護 予 防区の組織体制（保健福祉部門）

福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務○ 地域包括ケア推進会議の運営○ 在宅医療と介護の連携○ 認知症対策の充実・強化○ 生活支援サービスの充実○ 高齢者の見守り体制の充実○ その他

福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務
事項

地域包括ケア推進会議の運営

主な業務

連携先

○ 地域包括ケア推進会議の運営
区医師会、区歯科医師会、○ 認知症専門部会の運営補助
区薬剤師会、いきいき支援○ 地域課題の分析センター、区社協、介護事○ 地域包括ケア推進会議で取り組む 業者、民生委員、老人クラブ 等
事項の企画調整・実施

福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務
事項

主な業務

連携先

○ 在宅医療・介護連携支援センターとの連絡調整（個別支援を除く）○「区在宅医療・介護連携推進会議（仮在宅医療・介護連称）」の運営補助（地域包括ケア推進会議
携支援センター、の部会化を視野）
区医師会、区歯科
在宅医療と介護 ○ 介護事業者連絡会の立ち上げ（存在しない医師会、区薬剤師の連携場合）
会、いきいき支援○ 在宅医療・介護連携支援センターといきいセンター、介護事き支援センター、介護事業者との連携の推業者 等
進（特に「はち丸ネットワーク」の普及）○ 在宅医療・介護連携支援センターにおける在宅医療と介護の連携に関する進捗管理福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務事項

認知症対策の充実・強化

主な業務

連携先

○ いきいき支援センターとの連絡調整（個別支援を除く）
・認知症初期集中支援チーム、認知症
いきいき支援セン
ケアパス、はいかい高齢者おかえり
ター、認知症相談支支援事業、認知症サポーター、認知援センター 等症カフェ、認知症施策の普及啓発○ いきいき支援センターにおける認知症対策に関する進捗管理福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務
事項

主な業務

連携先

○ 区社会福祉協議会との連絡調整
・地域支えあい事業、高齢者サロン、生活支援協議体の運営補助
区社会福祉協議会
生活支援サービス ○ 地域支えあい事業実施学区の拡大の充実
福祉会館 等○ 新しい総合事業の推進○ 元気な高齢者を始めとする担い手の確保○ 区社会福祉協議会における生活支援サービスの充実に関する進捗管理福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務
事項

高齢者の見守り体制の充実

主な業務

連携先

いきいき支援セン○ 高齢者見守り協力事業者の拡大
ター、区社会福祉○ 地域支援ネットワーク運営協議会の運営 協議会、民生委員、老人クラブ 等

福祉課主査（地域包括ケア推進）の主な業務
事項

その他

主な業務

○ 区地域包括ケアに関する広報○ その他区地域包括ケアの推進に関すること

連携先

地域ケア会議の推進

厚生労働省資料

地域包括支援センター等において、多職種協働による個別事例の検討等を行い、地域のネットワーク構築、ケアマネジメント支援、地域課題の把握等を推進する。
※従来の包括的支援事業（地域包括支援センターの運営費）とは別枠で計上（参考）平成２７年度より、地域ケア会議を介護保険法に規定。（法第１１５条の４８）○市町村が地域ケア会議を行うよう努めなければならない旨を規定○地域ケア会議を、適切な支援を図るために必要な検討を行うとともに、地域において自立した日常生活を営むために必要な支援体制に関する検討を行うものとして規定○地域ケア会議に参加する関係者の協力や守秘義務に係る規定 など

地域包括支援センターレベルでの会議（地域ケア個別会議）

事例提供

個別のケアマネジメント

サービス担当者会議（全てのケースについて、多職種協働により適切なケアプランを検討）

支 援○地域包括支援センターが開催○個別ケース（困難事例等）の支援内容を通じた①地域支援ネットワークの構築②高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援③地域課題の把握などを行う。
※幅広い視点から、直接サービス提供に当たらない専門職種も参加※行政職員は、会議の内容を把握しておき、地域課題の集約などに活かす。

≪主な構成員≫
医療・介護の専門職種等
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、PT、OT、ST、管理栄養士、ケアマネジャー、介護サービス事業者 など

在宅医療連携の拠点
医師会等関
係団体
医療関係専
門職等

地域の支援者
自治会、民生委員、ボランティア、NPOなど

その他必要に応じて参加

地域課題の把握

生活支援
体制整備
生活支援コー
ディネーター

協議体

地域づくり・資源開発
認知症施策

政策形成
介護保険事業計画等への位置づけなど

市町村レベルの会議（地域ケア推進会議）
・地域包括支援センターの箇所数：4,484ヶ所（センター・ブランチ・サブセンター合計7,196ヶ所）（平成25年4月末現在）
・地域ケア会議は全国の保険者で約8割（1,207保険者）で実施（平成24年度末時点）

認知症初期
集中支援チーム
認知症地域支援推進員

16

地域ケア会議の機能
地域ケア会議の５つの機能①個別課題解決機能○個別ケースについて多機関・多職種が多角的な視点から検討し、本人の課題解決を支援する。
○本人の課題解決のプロセスを通して、地域包括支援センター職員や介護支援専門員等の課題解決力を向上する。

②地域包括支援ネットワーク構築機能○地域の関係機関等の相互の連携を高める。
○個別ケースの検討を通して、関係機関等の役割が明らかになり、連携が強固かつ実践的となる。

③地域課題発見機能○個別ケースの背後に同様のニーズを抱えた要援護者やその予備軍を見出し、かつ関連する事実や課題、地域の現状等を総合的に判断して、解決すべき地域課題を明らかにする。

④地域づくり・資源開発機能○インフォーマルサービスや地域の見守りネットワークなど、必要な地域資源を地域で開発する。

⑤政策形成機能○市町村による地域に必要な施策や事業の立案・実施につなげる。
（平成25年3月 地域ケア会議運営マニュアルの内容を要約）

名古屋市南区（平成29年4月1日現在 公募人口による）

名古屋市

南区

面積

326.45㎢

18.46㎢

人口

2,278,675人

137,140人

世帯数

1,085,036世帯

66,298世帯

553,836人(24.3％)

39,955人(29.1％)

65歳以上人口（高齢化率）（図：名古屋市公式ウェブサイトより）

◆南区の特色高齢化率１位

平成29年4月1日

◆南区の特色

生活保護率１位

◆南区の特色：地域支えあい事業実施学区
地域ボランティア登録数：1,060人（全市5,633人中 第1位）
※H28.9.30現在

町内会推定加入率 ※平成28年度

名古屋市 ７４．４％
南区
７６．３％
最も高い豊田学区：９４．７％
最も低い柴田学区：５６．１％

南区地域ケア会議イメージ図
名古屋市高齢者施策推進協議会

地域包括ケア推進会議

生活支援連絡会認知症専門部会

個別事例検討（地域ケア会議）

つながろうねっと（地域支援ネットワーク運営協議会）

在宅医療・介護連携会議

介護予防支援連絡会

専門職学習会（事例検討含む）
22

平成２８年度 南区地域包括ケア推進会議の取組み○人口：136,406人○高齢者人口：39,780人

別紙○高齢化率：29.3 ％ （H29.4.1現在）◆区の特色◆地域課題に対する取組み内容(平成29年度にむけて)

高齢化率市内第１位
生活保護率市内第１位(うち約半数が高齢者単身世帯）
住民同士の結びつきが強い地域だが、反面、地域から孤立した高齢者も多く存在する①「チーム８０５０（障害者基幹相談支援センターも加えたワーキング）」で高齢・障害部門を超えた
包括的な支援方法の検討◆地域課題③高齢者孤立防止対策部会事業で見守りガイドライン
作成、大学との協働により見守り活動参加促進映像の制作①８０５０問題※対策②認知症の高齢者の自動車運転対策②認知症専門部会事業で南区高齢者の自動車運転プ
ロジェクトによる身近な地域の相談体制づくり③高齢者が孤立しない、させない地域づくり④身寄りのない高齢者の退院困難事例検討会(病院と介護関係者等による） 企画により医療・介護連携研修開催④身寄りのない高齢者の支援⑤高齢者の活躍促進、高齢者を支える地域づくりのため「みなみシニアまつり」開催⑤高齢者を支える担い手づくり◆今後の方針地域で高齢者にかかわり、支える人を増やす取組み（地域包括ケアシステム）をすすめる◆市施策への提案（全市レベルで検討すべき課題、他区への展開等）◇高齢者世帯だけでなく、高齢者と障害者の複合世帯への支援検討◇一人暮らしを前提にした社会のセーフティネットの整備（エンディングサポート等）※ひきこもりなど社会につながっていない子ども（５０歳代）を養護してきた親が高齢化（８０歳代）、介護サービスなどの支援につながらず虐待などの困難事例となっている問題

①８０５０問題※対策②認知症の高齢者の自動車運転対策③高齢者が孤立しない・孤立させない
地域づくり④身寄りのない高齢者の支援について⑤高齢者を支える担い手づくり

①８０５０問題※対策※８０５０問題とはひきこもりや発達障害など、社会につながっていない子ども（５０歳代）を養護してきた親が高齢化（８０歳代）し、介護サービスなどの支援につながらず虐待などの困難事例となっている問題

①８０５０問題※対策
チーム８０５０
いきいき支援センター
障害者基幹相談支援センター
区役所
暮らし自立サポートセンター

平成２８年度
ニーズ把握のため南区内のケアマネジャーにアンケート調査

地域包括ケア推進会議で今後の支援体制づくりを検討

②認知症高齢者の自動車運転対策
認知症高齢者が自動車運転を止めない

・家族から見守り支援員に相談

・地域でも本人の信号無視等

地域ケア会議（認知症専門部会）で経過報告、課題提起
認知症高齢者の自動車運転について地域での支援体制づくりが必要の危険運転目撃

アンケート結果を国立長寿医療研究センターに監修依頼

・いきいき支援センターの知症初期集中支援チームが対応
本人の支援拒否等の困難の末、医師の診断書にて免停・廃車

過去認知症、認知症疑いの方自動車の運転に関する相談を受けたことがある：３４人（３５．８％）

ケース支援を通して地域がどうあればよいか考えるきっかけにニーズ把握のため南区内の居宅支援事業所のケアマネジャーにアンケート調査実施(９５名回答)認知症高齢者の自動車運転の関係機関に声かけ
・警察交通課・医師・弁護士
・高齢者当事者等「高齢者の自動車運転を考える」講演会・パネルディスカッションを開催地域包括ケア推進会議
で今後の支援体制づくりを検討

・さらなる潜在ニーズの把握へ
・予算事業化、施策化へ（南区高齢者の自動車運転プロジェクト）
27（出典 H26.2.15 第22回東海在宅医療研究会資料）

④身寄りのない高齢者の支援「医療同意」「金銭管理」「身上監護」「死亡時対応」
退院困難事例検討会
いきいき支援センター
在宅医療・介護連携センター
第3次救急医療機関
ケアマネット（ケアマネジャーの研究会）

医療・介護連携研修開催

地域包括ケア推進会議で今後の支援体制づくりを検討◆市施策への提言•高齢者世帯だけでなく、高齢者と障害者の複合世帯への支援検討•１人暮らしを前提にした社会のセーフティネットの整備（エンディングサポート等）

◆地域における保健師の保健活動に関する指針
・地域診断に基づくPDCAサイクルの実施
・個別課題から地域課題への視点及び活動の展開
・予防的介入の重視
・地区活動に立脚した活動の強化
・地区担当制の推進
・地域特性に応じた健康なまちづくりの推進・部署横断的な保健活動の連携及び協働
・地域のケアシステムの構築
・各種保健医療福祉計画の策定及び実施
・人材育成

◆保健師が地域包括ケア政策の中で専門職として機能するためには何が必要か？

・地域への回帰・業務の重点を、住民との直接の関係から切り離された疫学的なアプローチから、地域住民との個別の関係の中から健康問題を解決していくアプローチへと移さなければならない。
猪飼周平：地域包括ケアと保健師の使命，保健師ジャーナル
Vol.70 No.11；p941-946.2014

地域ケア会議の機能
地域ケア会議の５つの機能①個別課題解決機能○個別ケースについて多機関・多職種が多角的な視点から検討し、本人の課題解決を支援する。
○本人の課題解決のプロセスを通して、地域包括支援センター職員や介護支援専門員等の課題解決力を向上する。

②地域包括支援ネットワーク構築機能○地域の関係機関等の相互の連携を高める。
○個別ケースの検討を通して、関係機関等の役割が明らかになり、連携が強固かつ実践的となる。

③地域課題発見機能○個別ケースの背後に同様のニーズを抱えた要援護者やその予備軍を見出し、かつ関連する事実や課題、地域の現状等を総合的に判断して、解決すべき地域課題を明らかにする。

④地域づくり・資源開発機能○インフォーマルサービスや地域の見守りネットワークなど、必要な地域資源を地域で開発する。

⑤政策形成機能○市町村による地域に必要な施策や事業の立案・実施につなげる。
（平成25年3月 地域ケア会議運営マニュアルの内容を要約）ご清聴ありがとうございました