【自己申告プログラム（上限時間）の内容】（１）自己申告・家族申告プログラムの目的
自己申告･家族申告プログラムは、パチンコ・パチスロへの依存問題に対する啓発・予防の取組みとして、のめり込みを抑制したいと考えているお客様をサポートすることを目的としております。

（２）自己申告プログラム（上限時間）の基本的な内容
スタッフのホール巡回や防犯カメラの活用により、1 日に遊技する上限時間（告知時刻）の確認を行います。
遊技されるご本人様（以下、申込者）が来店の都度、その日にご遊技される上限時間とそれに応じた告知時刻を設定し、お申込みをいただきます。申し込まれた上限時間を過ぎて申込者が遊技をされていた場合は、スタッフが上限時間に達した旨をお知らせします。告知方法は、申込者の携帯電話へ連絡、直接の声かけ、店内アナウンスでのお呼び出しの中から申込者が選択します。
以上の内容を基本としたプログラムです。
同プログラムの基本フローは以下の通りです。

〈自己申告プログラム(上限時間)の基本フロー〉①申込者が、1日の遊技上限時間を設定し、その時間に達した際に告知されるプログラムの申込みを行なう。

②申込者は来店の都度、申込書の「上限時間・告知時刻申告リスト」欄を記入し、その日の上限時間と告知時刻を申込む。

③上限時間に達して遊技をしていた場合、申込者が選択した方法（本人の携帯電話に連絡、直接の声かけ、店内アナウンス）でお知らせする。

申込者が上限時間に達する前に退店する場合は、その旨をスタッフにお申し付けいただきます。
退店のお申し付けがあった場合、店舗はその日の上限時間のプログラムをキャンセルします。
上限時間の申込書については、有効期間を申込受付日より 1 年間としますが、来店の都度申し込
む上限時間・告知時刻の申込みが、直近の申込みから 3 ヵ月間なかった場合、申込書を無効としプログラムを終了することがあります。

【自己申告プログラム（上限時間）申込方法】
自己申告プログラム（上限時間）の内容
自己申告･家族申告プログラムは、パチンコ・パチスロへの依存問題に対する啓発・予防の取組みとして、のめり込みを抑制したいと考えているお客様をサポートすることを目的としております。
遊技されるご本人様（以下、申込者）が来店の都度、その日にご遊技される上限時間とそれに応じた告知時刻を設定し、お申込みをいただきます。申し込まれた上限時間を過ぎて申込者が遊技をされていた場合は、スタッフが上限時間に達した旨をお知らせします。
告知方法は、申込者の携帯電話へ連絡、直接の声かけ、店内アナウンスでのお知らせの中から申込者が選択します。

申込みの基本情報■対象者：すべての遊技者■申込者：本人■有効期間 ：申込受付日より 1 年間
※ただし、申込者が来店の都度申し込む上限時間・告知時刻の申込みが、3 ヵ月間申し込まれなかった場合、申込書を無効とし終了することができる。

申込みに必要な書類■申込書（以下、本項内はすべて本申込書を指す。
）「自己申告プログラム（上限時間）申込書（別記様式第 3 号（1）（2））
」■申込者本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）■申込者の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）

申込方法
1.プログラムの種類と各内容を確認する。
＜自己申告・家族申告プログラムの種類＞①1 日の遊技上限金額（以下、上限金額）②1 ヵ月の来店上限回数（以下、上限回数）③1 日の遊技上限時間（以下、上限時間）④入店制限（自己申告）（以下、入店制限）⑤入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書あり（以下、同意書あり）⑥入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書なし（以下、同意書なし）※各プログラムの内容はホームページや各申込書でご確認ください。

2.申込み店舗を検索する。
自己申告・家族申告プログラムホームページ（以下、ホームページ）上の「自己申告プログラム導入店検索システム」にて、申し込む店舗を検索し、導入されているプログラムを確認します。
3.申込みをする店舗とプログラムを決定する。
申込みを希望する店舗が導入しているプログラムの中から、申込むプログラムを選択し、決定します。
※複数のプログラムを申込むことも可能です。

■申込書の作成
1.申込みに必要な分の申込書をすべてダウンロードする。
2.申込書を作成する。
申込書記入例に従って記入してください。
・チェック項目を確認し、問題が無ければ、チェックボックスへのㇾを記入します。
・記入項目に必要情報を記入します。
※手書き、パソコンでの入力は、いずれも問題ありませんが、氏名欄のみ必ず本人が手書き（自署）してくださいますようお願いいたします。
3.申込みに必要な書類を準備する。
・作成した申込書「自己申告プログラム（上限時間）申込書（別記様式第 3 号（1）（2））
」
・申込者本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）
・申込者の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）※事前に店舗へ相談したいお客様は、店舗が用意した申込書に記入することも可能です。
■店舗での申込み
1.店舗を訪問して、スタッフに自己申告プログラムの申込みを希望することを伝える。
2.店舗スタッフより自己申告プログラム申込みについての説明を受ける。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合がありますので、スタッフにご確認ください。
3.自己申告プログラムの導入内容がホームページで確認した内容と相違ないか確認し、準備した申込書類を提出する。
4.店舗スタッフより自己申告プログラムの運用について説明を受ける。
※店舗スタッフより質問やヒアリングがある場合があります。事実と異なる内容の回答がある場合は、対応をお断りすることがありますので、ご了承ください。
■自己申告プログラムの運用開始
1.自己申告プログラムの運用開始
上限時間のプログラムについては、申込書が受理された時点で運用が開始されます。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合があります。
2.店舗へ来店し、当日の上限時間、告知時刻の申込みを行なう。
店舗へ来店し、スタッフに当日の告知対応を希望する旨をお伝えください。スタッフより「上限時間・告知時刻申告リスト」への記入依頼がありますので、希望する上限時間とその告知時刻をリストにご記入ください。
3.遊技を行う。
当日の上限時間申込み後は、ご自身でも遊技時間にご注意いただきながら、遊技をお楽しみください。
4.設定した遊技上限時間に達した場合の対応。

スタッフより以下の方法のうち、申込者が事前に申込書で設定した方法にて、上限時間に達した旨をお知らせします。
（1）本人の携帯電話へ連絡する。
（2）遊技している申込者に直接声をかける。
（3）店内アナウンスで呼び出しを行い、伝える。
※上限時間に達する前に退店する場合は、その旨をスタッフにお申し付けください。

退店のお申し付けがあった場合、店舗は当日の上限時間のプログラムをキャンセルします。
5.遊技継続の判断を行う。
上限時間到達のお知らせ後、遊技を継続するかはご自身でご判断ください。
■当日の上限時間の設定変更、もしくは自己申告プログラム（上限時間）の解除を希望する場合
1.申込者が設定した当日の上限時間を変更し、新しく設定する。
スタッフに上限時間の設定変更を希望する旨を伝え、「上限時間・告知時刻申告リスト」欄を修正してください。新しく設定した時間に達した場合は、再度お知らせします。
2.自己申告プログラムを解除する。
申込みしたプログラムを解除する場合は、「自己申告プログラム解除申込書（別記様式第 6 号）」をご記入いただき、申込書と同様に店舗へご提出ください。
※変更、解除を行えるのは、原則として申込者ご本人様に限ります。
3.申込者が設定した告知方法を変更する。
設定した上限時間の告知方法を変更する場合は、「自己申告プログラム変更申込書（別記様式第 5号）」をご記入いただき、申込書と同様に店舗へご提出ください。

※この申込書は 2 枚組です。必ず 2 枚ともご記入ください。
別記様式第 3 号（1）

記 入 例●●●●△△

店

店長(管理者)

殿

自己申告プログラム(上限時間)申込書
私は、パチンコ・パチスロ遊技（以下、遊技という。）が余暇のひとつとして、適度に楽しみ、遊ぶためのものであることを理解したうえで、以下の事項を自らの意思で申告し、自己申告プログラムを申し込みます。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
私は、自らの意思で 1 日の遊技の上限時間を自己申告し、その上限時間に達したとき、その旨□ １
ㇾの告知が私の選択した方法(私の携帯電話への連絡、直接の声かけ、店内アナウンスでの呼び出しより複数選択可)でなされることを申込みます。
□ ２ㇾ

私は、来店の都度、その日の上限時間とそれに応じたスタッフによる告知時刻を自己申告（申込み）し、申告した上限時間より早く退店する場合は、その旨を必ずスタッフに伝えます。

□ ３
ㇾ

申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間としますが、3 ヵ月間、上限時間・告知時刻の申告がなかった場合、申込書は無効とし終了できることを承諾します。
□ ４ 私は、私の来店確認のために防犯カメラの利用、スタッフの見回りがなされることに同意します。
ㇾㇾ□ ５ 私は、上限時間に達したことを告知された日の遊技については、自己責任で判断します。
□ ６ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利ㇾ用し共有することを承諾します。
□ ７
ㇾ

防犯カメラ、スタッフの見回り、またはシステム上の問題等、様々な状況により上限時間を超えていた旨を告知されなかったとき、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等、あらゆる個人的なトラブルを貴店および自己申告プログラムによるものとしません。
□ ８ㇾ

私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。

氏名(自署に限る)※こちらは入力せず、必ず申込者本人が手書きしてください。

住東京都中央区△△町□丁目▲▲番■■号

所

貯玉会員番号(会員のみ記入)
携帯電話番号(※告知方法に携帯電話を使用する場合)○○○－○○○○○○○－○○○○－○○○○【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※以下よりいずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート
この部分は記入しないでください。
□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）

年
年月月日
日 ～年月日

店舗受付担当者
別記様式第３号（２）につづく

※この申込書は 2 枚組です。必ず 2 枚ともご記入ください。
別記様式第 3 号（2）

記 入 例
氏名

※こちらは入力せず、必ず申込者本人が手書きしてください。

※本氏名欄も必ず記入（自署に限る）

ㇾ□私の携帯電話への連絡 ※別記様式第 3 号（1）に携帯電話番号を必ず記入

告知方法(右記の 3 つからお選び下さい。複数選択可)ㇾ□直接の声かけ□店内アナウンスでの呼び出し……………………………………………………………………………………………………………………

上限時間・告知時刻申告リスト
申込日

上限時間

告知時刻(お知らせ希望の時刻)

店舗受付担当者

告知状況

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時間

時分まで遊技

□告知済

年

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時分まで遊技

□告知済

年

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時分まで遊技

□告知済

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時分まで遊技

□告知済

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時分まで遊技

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年

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時間時分まで遊技

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時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

□告知済

年

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時間時分まで遊技

□告知済

年

月日

時間時分まで遊技
お申込み前のご記入は不要です。

□告知済

年

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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年

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時分まで遊技

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時分まで遊技

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技□告知済別記様式第 3 号（1）店店長(管理者)

殿

自己申告プログラム(上限時間)申込書
私は、パチンコ・パチスロ遊技（以下、遊技という。）が余暇のひとつとして、適度に楽しみ、遊ぶためのものであることを理解したうえで、以下の事項を自らの意思で申告し、自己申告プログラムを申し込みます。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
□ １ 私は、自らの意思で 1 日の遊技の上限時間を自己申告し、その上限時間に達したとき、その旨の告知が私の選択した方法(私の携帯電話への連絡、直接の声かけ、店内アナウンスでの呼び出しより複数選択可)でなされることを申込みます。
□ ２ 私は、来店の都度、その日の上限時間とそれに応じたスタッフによる告知時刻を自己申告（申込み）し、申告した上限時間より早く退店する場合は、その旨を必ずスタッフに伝えます。
□３ 申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間としますが、3 ヵ月間、上限時間・告知時刻の申告がなかった場合、申込書は無効とし終了できることを承諾します。

□４

私は、私の来店確認のために防犯カメラの利用、スタッフの見回りがなされることに同意します。

□ ５ 私は、上限時間に達したことを告知された日の遊技については、自己責任で判断します。
□ ６ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。
□７ 防犯カメラ、スタッフの見回り、またはシステム上の問題等、様々な状況により上限時間を超えていた旨を告知されなかったとき、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等、あらゆる個人的なトラブルを貴店および自己申告プログラムによるものとしません。

□８ 私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。

氏名(自署に限る)
住所

貯玉会員番号(会員のみ記入)
携帯電話番号(※告知方法に携帯電話を使用する場合)【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※以下よりいずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）

年
年

月
月日
日 ～年

月日

店舗受付担当者
別記様式第 3 号（２）につづく

別記様式第 3 号（2）氏名
※本氏名欄も必ず記入（自署に限る）□私の携帯電話への連絡 ※別記様式第 3 号（1）に携帯電話番号を必ず記入

告知方法(右記の 3 つからお選び下さい。複数選択可)□直接の声かけ□店内アナウンスでの呼び出し……………………………………………………………………………………………………………………

上限時間・告知時刻申告リスト
申込日上限時間

告知時刻(お知らせ希望の時刻)

店舗受付担当者

告知状況

年

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日

時間時分まで遊技

□告知済

年

月日

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時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

□告知済

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□告知済

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時分まで遊技

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時間時

分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

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時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技

□告知済

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時間時分まで遊技□告知済