神戸東洋日本語学院 入学願書
KOBE TOYO Japanese College Application Form

課程 Course
4月入学(April Enrollment)

7月入学(July Enrollment)

年)□ 春・Ⅰ(1Spring Course(1year)

10月入学(October Enrollment)

年9 ヶ月)□ 夏コース(1Summer Course(1year9months)

1月入学(January Enrollment)

年)□ 秋・Ⅰ(1
Fall Course(1year)

年 3 ヶ月)□ 冬コース(1Winter Course(1year3months)

年)□ 春・Ⅱ(2Spring Course(2years)

年6 か月)□ 秋・Ⅱ(1
Fall Course(1year6months)

年)□ 特進・春Ⅰ(1Advanced Class・Spring Course(1year)

年)□ 特進・秋Ⅰ(1Advanced Class・Fall Course(1year)

年)□ 特進・春Ⅱ(2Advanced Class・Spring Course(2year)

年6 月)□ 特進・秋Ⅱ(1Advanced Class・Fall Course(1year6months)

申請基本事項 Your Personal Records
母語/氏名1

Full name ( The name as it is statedin the passport ) in native tongue

英文氏名

写真

Full name ( The name as it is statedin the passport ) in alphabet

国籍

生年月日
3 Date of Birth

2Nationality

4

性別

□男

□女

GenderMaleFemale

6TEL

7

配偶者

5 Married Status

年月日

yyyymmdd□有□無MarriedSingle

最近3ヶ月以内に撮影したもの

4×3ｃｍ

ID Photo( taken within 3 months )E-mail現住所Current Address
戸籍住所
Permanent address

8101112出生地

9

Place of Birth□有□無旅券
Passport

査証申請予定地
Intended place to apply for visa

Yes

番号

有効期限

年月日

NoNo.

Date of Expiration

yyyymmdd

在留資格認定証明書の申請歴□無Application History of COE (CERTIFICATE OF ELIGIBILITY)No□有 （）回

申請番号：（Yestimes

Application No.

）

現在の状況

□ 在学

□ 在職

□ 留学準備中Present Situation

StudentEmployedPreparing for studying abroad

学歴(小学校から順次最終学歴まで） Educational Background
学歴

修学年数

(Educational Background Total Period of Education

13) 年※初等教育(小学校)から順次最終学歴まで記載すること。

years

Fill in all the history from elementary school to the latest.

学 校 名

所在地

入学年月

卒業年月

修学年数

Name of School

Location

Date of Entry

Date of Graduation

Number of Years

小学校

年

月

年

月

年

Elementary School

yyyymmyyyymm

years

中学校

年

月

年

月

年

Junior High School

yyyymmyyyymm

years

高校

年

月

年

月

年

High School

yyyymmyyyymm

years

専門学校

年

月

年

月

年

Vocational School

yyyymmyyyymm

years

大学

年

月

年

月

年

University

yyyy

mm

yyyymm

years

大学院

年

月

年

月

年

Graduate School

yyyymmyyyymm

years

その他

年

月

年

月

年

Othersyyyymmyyyymmyears□ 卒業□ 在学中 (GraduatedIn Progress

年yyyy

月卒業予定）
ｍｍ expected graduation date□ 休学中□ 退学

Learve of Absence

Withdrawal

職歴 Work Experience
学歴以外の経歴・職歴
Personal history ( except school history )14※古いものから順次現在まで記載し、欄が足りない場合は別紙を添付すること。
Fill in the information from the oldest to latest. If you need more space, please use the list in 4th tab.

名称・内容

所在地

開始年月

終了年月

Company Name

Location

Date of starting

Date of ending

神戸東洋日本語学院 願書1/4

年

月

年

月

yyyymmyyyymm年

月

年

月

yyyymmyyyymm日本語学習歴 Japanese Language Experience
日本語学習歴※個人学習等もすべて記入すること。総計には現在までの学習時間数を記入すること。

Japanese Study History

Fill in all courses and self study detail. Total study hours : fill in accumilated total study time up to current.

学 校 名

所在地

Name of SchoolLocation

学 習 期 間Period of Study

15

年

月

yyyymm年

月

yyyymm年

月

yyyymm年

月

yyyymm

～～～
～

年

月

yyyymm年

月

yyyymm年

月

yyyymm年

月

yyyymm

日本への出入国歴 Previous Stay in Japan
過去の来日歴□有（）回 □ 無

Previous Stay in Japan

Yestimes16※新しいものから全て記載し、欄が足りない場合は別紙を添付すること。
Fill in all the stay from the latest record. Attach a separate sheet if more space is needed.

No

入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

Date of Departure

Status of Residence

Purpose of stay

年

月日

年

月日

yyyymmdd

yyyymm

dd

年

月日

年

月日

yyyymmdd

yyyymm

dd

年

月日

年

月日

yyyymmdd

yyyymm

dd

年

月日

年

月日

yyyymmdd

yyyymmdd

家族構成 Family Structure※同居者及び二親等親族まで

母国 In Your Country
続 柄氏

Relationshipto Student

Fill in all members in your family ( Grand parents, Parents, Children, Brothers and Sisters ) and co- residents.

名

Full name

英文氏名

生年月日

職

Full name in alphabet

Date of BirthOccupation

17

在日親族 Relatives in Japan18□ 有 Yes

年

月日

yyyymmdd

年月日

yyyymmdd

年月日

yyyymmdd

年月日

yyyymmdd

年月日

yyyymmdd

業

居住地
Residential area

□ 無 No

続 柄氏 名

生年月日

同居予定の有無

国 籍

所属機関

Relationshipto Student

Full nameDate of BirthIntend to reside withapplicant or not

Nationality

Place of employment/school

年

月日 □有□無yyyymm

dd

Yes

在留カード番号No年

月日 □有□無yyyymmddYes

在留資格

Status of Residence Residence Card No.

No

経費支弁 Financial Supporter
経費支弁者氏名

本人との続柄Full name of Supporter

Relationship to Student

現19住所

TEL

Current Address

勤務先

年

勤務先住所TELCompany Address

経費支弁方法 Method to pay the expenses while in Japan□ 海外からの送金□ 在日の支弁者が支弁 □ 本人支弁
20 Remittances from abroad
生活費の平均月額
Average living expenses per month

収

Annual Income

Place of employment

Supporter resides in JapanSelf□ その他 (Others円Yen

神戸東洋日本語学院 願書2/4)

留学理由
Reasons for studying in Japan
何のために日本で日本語を学びたいのか、具体的に書いてください。
Write down the purpose and the reason to study Japanese in Japan.

※ 欄が足りない場合は別紙に添付のこと。
Attach a separate sheet if more space is needed.

21

卒業後の予定 Plans after Graduation. Please choose one.

□ 日本で進学
Enter School of Higher Education in Japan□ 大学

University

22

□ 大学院

□ 専門学校

Graduate School

Vocational School

希望学科
Major/Field of study□ 日本で就職

Find Work in Japan

□ その他

()

Others帰国□ Returnto Home Country
以上の通り相違ありません
I hereby declare that the above statement is true and correct.

作成日年月日本人署名

Date of filling outyyyymmdd

Signature of the applicant神戸東洋日本語学院 願書3/4

経費支弁書
Letter of Financial Support

日本国法務大臣

殿

To the Minister of Justice of Japan【申 請 者】

applicant国籍

Nationality (Applicant)氏

名Name (Applicant)

年月日生

yyyymmdd ( Date of Birth )□男
Male□ 女Female

私は、このたび上記の者が日本国に在留中または入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について説明します。
I have become a supporter of the above applicant in case he/she enters to Japan and therefore I would like to explain
the reason for support and make the following statement:

記
1 経費支弁の引受け経緯(申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。)
The reason to be his/her financial supporter. ( Please write the reason in detail and relationship to him/her. )2 経費支弁内容 Responsibility of Financial Supporter
私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを証明します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳 (送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I
hereby pledge that I will support the above applicant during his/her stay in Japan．
Should the applicant apply for renewal of residency，I will submit the following documents:
a copy of a certificate of remittance or a bank account in his/her name，in which the fact of remittance or support arestated，and which can prove the fact that his/her living expenses are being supported．

(1)
(2)
(3)

学費
Tuition Fee
生活費
Living Expenses

平均月額Average per Month

支弁方法
Payment Method( 送金 ・ 振込み等支弁方法を具体的に記載してください。 )Please write payment method in detail for remittance or transfer.

経費支弁者

住所

Financial Supporter

Address

年間
1 year円
Yen

電話番号
Phone no.

署名
Signature

学生との関係
Relationship with applicant

神戸東洋日本語学院 願書4/4円
Yen

年月日yyyymmdd