特集
令和３年度

第１回

医療問題研究委員会「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）
大阪府医師会副会長

中尾正俊

アジェンダ
（１）良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律案（２）高齢社会における医療・介護提供体制とは（３）地域医療構想による病院の再編・統合（４）医師の健康確保と長時間労働に対する働き方改革（５）「医師偏在指標」を用いた医師偏在対策と医師確保計画・外来医療計画「令和３年度

この記事は、令和３年４月14日に開催された
第１回 医療問題研究委員会」の模様をまとめたものです。

特 集

令和３年度

第１回

医療問題研究委員会ているということになります。各医療関係職種の専門性の活用ということで、救急救命士、臨床検査技師等の医療関係職種の業務範囲の見直しが図られています。また、医学部の５年生、６年生のところを中心に医師養成課程の見直しが図られております。地域の実情に関しては、
新興感染症、地域医療構想、外来医療の機能の明確化・連携が改正の概要でございます。
まず、医師の働き方改革ですが、勤務する医師が長時間労働となる医療機関における医師の
労働時間短縮計画を作成するということがあり皆さん、こんにちは。

ます。それから、地域医療を確保し、医師にと本来であれば昨年の12月にこの講演を行う予って必要な集中的な研修実施の観点から、やむ定でしたが、新型コロナウイルス感染症の影響を得ず高い上限時間を適用する医療機関を都道でこの委員会が開けなかったということで、４府県知事が指定するという制度です。そして、月の実施となりました。今回は国会において医健康確保措置として、面接指導、連続勤務時間療法改正が審議されましたので、その方向も踏の制限、勤務間インターバルの規制などが含ま

まえてお話しさせていただきます。

れているところです。医師の働き方を地域医療とのバランスを見ながら改革していくというこ

医療法改正とで、地域医療を必ず確保するということに関しては評価できる点ではないかと考えていま

３月18日の衆議院本会議に田村憲久・厚生労す。2024年４月というともうすぐですが、拙速働大臣から出されました「良質かつ適切な医療に進めることは地域医療の混乱を招く恐れがあを効率的に提供する体制の確保を推進するためるので、この点は十分に配慮してほしいと思いの医療法等の一部を改正する法律案」 についます。評価機能と特定高度技能の審査組織の部て、まずお話しいたします。

分に関しては、地域医療の確保、医療の質の維趣旨としては、良質かつ適切な医療を効率的持と進歩にとって非常に重要なもので、この点に提供する体制の確保を推進するという観点かは十分な配慮が必要です。派遣医師の引き揚げら、医師の働き方改革、各医療関係職種の専門性の活用、新型コロナ対策、地域医療構想等を踏まえた医療提供体制の確保を進めるためにこの法律を提案したということになります。〈図①〉
改正の概要ですが、まず医師の働き方改革においては、長時間労働の医師の労働時間短縮および健康確保のための措置をきっちりと整備するということになります。今まで医師の需給分科会で話されていたことなどが法律の案になっ大阪府医師会報７月号（vol.411）〈図①〉
良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律案【趣旨】
良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進する観点から、「医師の働き方改革」「各
医療関係職種の専門性の活用」「地域の実情に応じた医療提供体制の確保」を進めるため、長時間労働の医師に対し医療機関が講ずべき健康確保措置の整備や地域医療構想の実現に向けた医療機関の取り組みに対する支援の強化の措置を講ずる。

「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）によっ て地域医療に影響が出ることがあるのえていますが、状況に応じて検討しなければな

で、大学病院に対しては、きっちりと周知をおらないでしょう。

願いしたいと思っています。
それから、タスクシフト・タスクシェアを推進し、医師の負担を少しでも軽減する。医療関このように、医療法改正においては大きく３つの観点から議論がされているところでございます。

係職種がより専門性をいかせるようにということですが、業務拡大についてはあくまでも医療

高齢社会における医療・介護提供体制とは安全の観点が大切です。相当程度の教育、研修
体制、メディカルコントロールが必須ではない

財政再建と経済成長と社会保障の機能強化はかと思っています。また、医師の養成課程に関三位一体でなければならないｦこれは社会保しては、スチューデントドクターという制度が障と税の一体改革において言われたことです

創設され、臨床実習として医業を行うことがでが、社会保障と持続的経済成長に関しては相互きるようになります。CBTやOSCEの改善、そ依存の関係があります。そして、この税の一体して診療参加型臨床実習の充実が求められます

改革は、消費税率を引き上げるという国民に負が、あくまでも医療安全を中心にと考えていま担を強いる改革でありました。

す。

大阪府の高齢者の推移を、2010年から2040年

地域医療構想の実現に向けた医療機関の再編

まで、65歳〜74歳、75歳〜84歳、85歳以上で分に関しては、対象地域・医療機関の選定、執行

けています。2015年には65歳〜74歳の方々が一に当たっては、地域医療構想調整会議や医療審番多かったのですが、2025年には75歳〜84歳の議会で十分協議し、合意に基づいて行われるこ方々が最も多くなり、2035年の予測では85歳以とが大事です。新興感染症については、平時か上の方がこれまでの中で最大の数になると言わら有事に備え、感染拡大だけでなく、災害等にれております。それから後は減少傾向をたどっも強い医療提供体制を構築すべきです。新興・ていきますが、75歳以上の方々には、認知症、再興感染症による医療崩壊を防ぐためには、感染症法上の予防計画だけではなく、感染症への〈図②〉
高齢者の推移：大阪府（万人）

対応と通常の医療が両立する医療提供体制、医65-74歳

75-84歳

85歳−

2010年

114（145）64（91）

21（31）

外来医療の明確化 ・ 連携に関しては、
「医療

2015年

128（160）

78（106）29（42）

資源を重点的に活用する外来」を地域で基幹的2020年

116（153）

92（116）39（55）

2025年

93（135）104（132）

49（66）

2030年

93（146）95（126）63（77）

2035年

107（174）

77（112）71（91）

2040年

121（198）

78（124）70（90）

療計画に基づいた整備が行われるよう要望していきたいと考えています。

に担う医療機関として明確化するとされています。その際には、医療審議会において、各医療機関の自主的な取り組みの進捗状況を共有して、地域における必要な調整を医療審議会が行うべきです。あわせて、医療資源を重点的に活（）内の数字は、東京都の高齢者人口の趨勢用する外来の機能を担う医療機関は、紹介外来

75歳以上：認知症 ・ 骨関節疾患等慢性疾患の罹患率が増加

だけではなく、状態が落ち着いたら逆紹介によ85歳以上：嚥下障害 ・ 骨折等の廃用症候群の罹患率が増加

り再診患者を地域に戻す役割も担うべきだと考大阪府医師会報７月号（vol.411）

特 集

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医療問題研究委員会

骨折等の骨関節疾患等慢性疾患の罹患率が増加の関節障害】は、①移動障害予防のために運動すると言われています。また、85歳以上になる

器機能向上のプログラムによる機能訓練、②地と、嚥下障害、廃用症候群の罹患率が増加する

域医療における適切な痛みの管理、③閉じこもことを踏まえると、2025年から認知症対策、りの予防ｦが非常に大切です。【認知症】に2035年には嚥下障害、廃用症候群に対する医療

おいては、現在、早期発見、早期対応が有効とが必要になってきます。〈図②〉

されています。エイジング・イン・プレイスと2012年のデータでは、生活習慣病が死亡割合

尊厳が保障されたケアを担保し、ケアの継続性の約６割を占めており、この時点では、感染症を持っ ていかないといけないでしょ う。【がから生活習慣病へ疾病構造が変化しておりまん、慢性心不全、慢性腎不全、COPD】に関しす。今後、高齢者の慢性心不全、脳血管障害、ては、かかりつけ医あるいは専門医を中心とす

肺炎、骨折が増加するのは明らかであり、疾病

る適切な医学管理を行うということ、介護職と構造の変化に向けて地域の医療・介護サービス

情報共有しながら、服薬管理、通院介助、日常をどのように提供するべきなのか、先生方もお生活の支援、 最終的にACPも踏まえたターミ

考えいただければと思います。

ナルケアへの対応等が必要です。これらを踏ま

傷病別に見た適切な医療・介護の在り方を考えます。
【脳血管障害や骨折】に関しては、①

えて今後の高齢者の医療についてお考えいただ
ければと思います。

発症予防、②発症後の適切な早期治療と早期リ

2040年に向けた医療提供体制の改革というこ

ハビリ、③回復期での在宅復帰に向けたリハビとで、厚生労働省は、まず2025年を目指した地

リ、④維持期におけるリハビリ、⑤閉じこもり域医療構想の実現、医療従事者の働き方改革、予防ｦが重要ではないかと思います。
【下肢

医師偏在対策の着実な推進ということを言って〈図③〉
2040年に向けた医療提供体制の改革とは医療提供体制の改革は2025年を目指した地域医療構想の実現に取り組んでいる。医療従事者の働き方改革、実効性のある医師偏在対策の着実な推進への対応も必要

2040年の医療提供体制（医療ニーズに応じたヒト、モノの配置）
現在

2040年

機能の重複

都市部集中

◆医療資源の偏在◆疲弊した医療現場では、
医療安全への不安あり
現在

2040年

円滑なチーム医療

ICT等の活用による負担軽減

かかりつけ医機能を発揮
医療機能の集約化

総合的な診療能力を有する医師の確保

どこにいても必要な医療を最適な形で・医療計画に「地域医療構想」「医師確保計画」が盛り込まれ、総合的な医療提供体制の確立へ
医師・医療従事者の働き方改革で、より質が高く安全で効率的な医療へ

地域医療構想の実現等
医師・医療従事者の働き方改革の推進

大阪府医師会報７月号（vol.411）

三位一体で推進

医師偏在対策の着実な推進

「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）

います。図の中段にありますが、都市部に医療

基本的な流れになっております。大阪は中小病機関が集中しているということで医療資源の偏院が多く、そのほとんどが一般病院で、ぎりぎ在がある。かかりつけ医の機能を十分に発揮すりの体制で多くの診療科を標榜して、救急の対ることによって、地域医療構想、医師確保計画

応、入院医療、外来医療も行っているのが実情が盛り込まれた総合的な医療提供体制の確立へです。限られた人的・物的資源の中でこの疾病持っていくのだと。それから、健康確保を含め構造の変化に対してどのように対応しているのた働き方改革をきっちりと行い、質が高く安全か。急性期病院では、スタッフを集中的に投入で合理的な医療を提供していくということで、し、患者の入院期間を短縮し、早期に自宅に帰

国は、地域医療構想の実現と働き方改革、医師すことを目指して一生懸命頑張られておりま

偏在対策を三位一体として推進していくとの姿す。しかし、在院日数の短縮が真に患者のため勢を打ち出しています。〈図③〉になっているのかという点に関しては、退院後に地域での生活を支えるための在宅医療・介護

地域医療構想による病院の再編・統合が不十分な現状においては、体制強化が最も必要ではないか。そうすることで、病院でもきっ地域医療構想による病院の再編 ・ 統合です
が、 まずは平時の状態をお話しさせていただ

ちりとした医療を提供できるのではないかと考えています。

き、今回の新型コロナにおける有事の際にどの病床機能報告による病棟ごとの診療実績の分ように対応するのかということを考えたいと思析については、病床数の必要量と病床機能報告います。

における病床機能は定義が異なっております。

まず、2014年に地域医療構想という概念が初

病床数の必要量に関しては、 診療報酬の3,000

めて法律に出てきました。2017年３月に、全都点以上など診療報酬に基づいてということにな

道府県においてガイドラインに基づいて地域医

りますが、病床機能報告に関しては、急性期の療構想が策定されました。2019年に、地域医療患者に対し、状態の早期安定化に向けて診療密構想ワーキングにおいて公立・公的病院の具体度が特に高い医療を提供している機能というこ的対応方針について議論がなされ、その年の９とで、医療提供機能に基づいて議論されていま

月、424の病院に具体的対応方針の再検証を求す。その結果、病床機能報告という制度には限めました。しかし、これは地域医療に混乱を招界があり、病床４機能のデータのみでは実態をくということで地方から異論が出てまいりまし把握できないと考えています。大学病院等を含て、地方の意見交換会等が開催され、協議が進めた特定機能病院は、全病床を高度急性期と報められました。そして、2020年３月４日、医政

告し、一般入院基本料を算定している病床にお局長通知「具体的対応方針の再検証等についいても、急性期症状を脱した患者、重篤ではなて」が都道府県に発出されました。９月の時はい急性期症状の患者の入院実態があると言われ

424病院でしたが、440病院として発表されたとています。しかし、回復期での報告はほとんど

ご理解ください。

されていないという状況です。

その後、COVID-19に対する医療提供体制を

2018年に大阪府が病院プラン調査として病床どのようにするのかということ等が地域医療構

機能別病床数を調べたところ、 急性期、 回復

想の中で議論されています。ただ、この地域医期、慢性期病床に関しては民間病院が多く、公療構想においては、あくまでもベッドの削減が

立・公的病院は高度急性期、急性期が多いとい大阪府医師会報７月号（vol.411）

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医療問題研究委員会う状況でした。各構想区域において、新公立病

床 数 の 必 要 量 」30.9％ と の 差 は、10.3％ （ 約

院改革プランと公的医療機関等2025プランが策9,100床）、この部分だけ急性期から回復期に転定され、各構想区域の医療需要や病床稼働率を換することによって、2025年の地域医療構想の踏まえて、公立・公的病院でなければ担えない計画に合致するのではないかと言われていると分野へ重点化された具体的対応方針が決定されころです。

るという流れです。また、急性期医療の確保の具体的対応方針とは一体どういうことで、何観点から、公立・公的病院の再編統合の具体的を再検証するのかということですが、まず診療取り組みを推進するということになります。

実績のデータ分析を行うということと、地理的そこで、大阪府は国の指示等に従って診療実条件を確認し、地域医療構想調整会議で再検証

態分析を行いましたが、大阪府においては「報を行うという流れになります。データ分析にお告様式②」ということで、▽幅広い手術の実施

いては、近接、類似の部分ということが１つ出

状況▽がん・脳卒中・心筋梗塞等への治療状況てまいります。それから、全く診療実績がない▽救急医療の実施状況▽全身管理の状況ｦをというこの大きく２つの部分で代替可能性があ

急性期医療に関する項目として診療実態分析をるとされた公立・公的医療機関に関しては、再行う方法を取りました。なぜかといいますと、検証が必要ということになっています。 そし

実際の病棟には様々な病気の患者が入院していて、2019年に各医療機関の診療実績データを分ますが、「最も多くの割合を占める病気の患析して、公立・公的医療機関の役割が当該医療者」を病床機能報告として報告します。この病

機関でなければ担えないものに重点化されてい床機能報告の集計結果では、回復期機能を担うるのかどうか、合意された具体的対応方針を検病床が各構想区域で大幅に不足しているとい証して、地域医療構想実現に必要な協議を調整

う、あえて「誤解」という言葉を使いますが、会議等で行うということになっています。分析

誤解を生じさせる状況がございます。この定量

内容としては、９領域の各分析項目について診的評価を活用することによって、「病床機能報療実績が特に少ない、６領域の各分析項目につ告」において高度急性期・急性期と報告した病

いて近接および診療類似のところに関して実施

棟のうち、急性期医療を全く提供していない病棟数が一定数含まれていることから、地域医療構想調整会議において、その妥当性を確認するという方向性が必要ではないかと考えています。〈図④〉
国では、重症の患者、手術対象の患者がいないものに関しては高度急性期、急性期と選択してはいけないという診療実態分析の指標を出しておりますが、大阪府におきましては、指標と算出方法、分類等を踏まえて実施しています。
急性期を重症急性期、地域急性期と分け、地域
急性期というのは回復期機能とほとんど同じであろうということで、2019年においては20.6％の病床割合という状況でした。現時点での「病大阪府医師会報７月号（vol.411）〈図④〉
定量的な基準も含めた基準の検討○実際の病棟には様々な病気の患者が入院しており、最も多くの割合を占める病気の患者に提供する医療機能を報告することが病床機能報告の基本○「病床機能報告」の集計結果と将来の「病床数の必要量」とを単純に比較すると、回復期機能を担う病床が各構想区域で大幅に不足しているとの誤解を生じさせる状況○定量的評価（回復期の平均在棟日数や救急患者の受け入れ件数や手術件数） を活用することにより、「病床機能報告」において、高度急性期機能または急性期機能と報告した病棟のうち、急性期医療を全く提供していない病棟数が一定数含まれていることから、「地域医療構想調整会議」において、その妥当性を確認することが必要「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）するということになっています。

れ、2025年において達成すべき医療機関の再これは９月に報告された具体的対応方針の再編、病床数の適正化に沿ったものとなるよう、検証要請に対するもので、大阪府の部分です。

重点支援区域の設定を通じて国による助言や集

大阪府では、61公立・公的病院中、９月の時点

中的な支援を行うということで、 国からの助では10病院、あと１病院が加わりましたが、現言、支援が行われます。

在、豊能の大阪市立弘済院附属病院から大阪市

どのような支援かといいますと、技術的な支の大阪中央病院までの10病院のうち再検証によ援としては、地域の医療提供体制、医療機能再って継続審議となっておりますのは、南河内の編等を検討する医療機関に関するデータ分析、

市立藤井寺市民病院のみであり、ほかの病院は関係者との意見調整の場の開催ｦということ

すべて合意を形成している状況となっ ていまであります。財政的な支援としては、地域医療す。〈図⑤〉

介護総合確保基金の2020年度配分による優先配

具体的対応方針の再検証に関しては、医政局分があり、2021年度においてもこの方向で進む

長通知が出ています。あくまでも議論の材料でことになります。また、新たな病床機能の再編

あり、 議論を活性化させるためのデータであ支援も一層手厚く実施されます。

る、これで機械的に決めるものではなくて、地

ただ、大阪府においては、現在、重点支援区

域医療構想調整会議において地域の実情を踏ま

域はどこも申請されず、 認められてはいませ

えて議論をしていただきたい、このような内容ん。滋賀県、兵庫県で行われています。あともで具体的対応方針について検証するようにとな

うひとつ、再編統合に向けて大きな部分としてっています。

地域医療連携推進法人があります。大阪府におそして、今後、地域医療構想で再編等を進めいては関西医科大学を中心とした北河内メディていく際に、「重点支援区域」というものが厚カルネットワーク、弘道会ヘルスネットワーク

労省から示されています。具体的対応方針の内というものが現在認定されて法人で活動してい容が民間医療機関では担えない機能に重点化さ

ます。

〈図⑤〉
厚生労働省の公表内容（暫定版）（具体的対応方針の再検証要請に係る分析結果と再検証要請病院）
・全

国：1,455公立・公的病院中、424病院（29.1％）が要請病院

・大阪府：

61公立・公的病院中、 10病院（16.4％）が要請病院

二次医療圏

病院名

選定理由

許可病床数

豊能

大阪市立弘済院附属病院

Ａ項目

90

三島

社会医療法人仙養会北摂総合病院

Ｂ項目

217

三島

高槻赤十字病院

Ｂ項目

439

中河内

市立柏原病院

Ｂ項目

220

南河内

市立藤井寺市民病院

Ｂ項目

98

南河内

済生会富田林病院

Ｂ項目

300

泉州

済生会新泉南病院

Ａ項目・Ｂ項目26

泉州

和泉市立総合医療センター

Ｂ項目

307

泉州

社会医療法人生長会阪南市民病院

Ａ項目・Ｂ項目185

大阪市

健康保険組合連合会大阪中央病院

Ａ項目

143

大阪府医師会報７月号（vol.411）

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医療問題研究委員会

地域医療構想調整会議において協議する事項

ぼしました。

は、現在の地域の急性期機能、人口の推移、医地域医療構想は、あくまでも2025年を見据え療需要の変化、医療機能を取り巻く環境等を踏た中長期的な取り組みとして、将来の医療需要

まえて、2025年を見据えた自医療機関の役割をを見据えた病床機能の分化・連携を目指すとい

整理するということです。それから、４機能別

うことで議論を進めるという趣旨です。一方、の病床の変動、構想区域全体における領域ごと

新興 ・ 再興感染症の感染拡大時には、「短期的の2025年の各医療機関の役割分担の方向性といな」医療需要が発生する可能性があり、これにうことで、地域医療構想実現に向けた議論を地

適切・機動的に対応できるようにとされていま域の実情に合わせてしっかりと行っていくといす。感染症患者の受け入れ体制を確保するため

うことになります。

には、病床、スペース、医療機器、必要な資質を備えた人材を確保しなければなりません。新

新型コロナを踏まえた医療提供体制の構築

興・再興感染症以外の医療連携体制への影響を考慮した上で、医療機関の間で役割分担・連携

新型コロナを踏まえた医療体制の構築です
が、まず、医療計画において医療の提供体制をを推進していくということが議論されているところです。

きっちりと推進することになっています。そし受け入れ体制確保の在り方としては、平時かて、その中のひとつである地域医療構想の中でらの備えとしての取り組みや感染拡大時の対策

外来医療に関して機能の分化・連携を見ていくが必要です。そして、感染症指定医療機関におということで、かかりつけ医機能の強化についける感染症患者の受け入れ、感染症指定医療機ても議論を進めています。

関以外の医療機関における感染症患者の受け入感染症の医療提供体制の確保としては、感染れ、病床過剰地域における感染症対応病院の開症予防計画を策定することになっています。感設や増床の手続きを簡素化し、臨時の医療施設

染症指定医療機関の整備ということで、平時にの開設も可能にするということが、新型インフは大阪府は感染症指定医療機関の78床が確保さ

ルエンザ等対策特別措置法において行われていれていましたが、今は病院の努力で、軽症、中るところです。

等症、 重症を含めて1,800床以上のベッドが確

現在、全医療機関のうち21％が新型コロナ患

保されています。新型コロナの対応としては、者の受け入れ実績があるとされています。感染

感染症病床のみならず、一般病床においても多症指定医療機関の87％、地域医療支援病院の88

くの感染症患者を受け入れています。現状は、％、特定機能病院の89％が新型コロナ患者を受医療計画や感染症予防計画で想定されてない事

け入れている実績があります。その割合として態です。

は公的91％、公立82％、民間80％です。また、

新型コロナ流行における地域医療提供体制の

人口20万人未満の構想区域においては公立の占行政の課題としてどういうものがあるのか。病める割合が多く、大阪市のように人口100万人

床数の不足、医療機関間の役割分担・連携体制

以上の構想区域では民間の占める割合が大きいの構築、上り、下りの連携等もなかなか進んでというデータもあります。

いません。医療現場の課題としては、患者の受地域医療構想に関する論点としての公立・公診控え、局所的な病床数の不足、医師・看護師

的医療機関に対する具体的対応方針の再検証の不足ということが、地域医療に大きな影響を及取り組みを進めていくに当たって、新型コロナ

大阪府医師会報７月号（vol.411）

「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）への対応をどのようにされているのか、感染拡されています。その上で、第８次医療計画の記大に備えた取り組みも踏まえた検討を行ってい載事項として、新興感染症の感染拡大時におけかなければならないと思います。

る体制確保として、平時からの取り組みと感染

感染拡大時の短期的な医療需要については、

拡大時の取り組みを記載することとされていま

医療計画に基づき機動的に対応するということす。▽地域医療構想の実現に向けて、再検証対が社会保障審議会医療部会で指摘されていま

象病院がCOVID-19にどのように対応していくす。あわせて、今後のスケジュールの留意点とのか▽再編統合に向けての重点支援区域の活用

して、2023年度に各都道府県において第８次医▽地域医療連携推進法人の活用ｦこの大きく療計画の策定作業が進められることを念頭に置

３つのことを踏まえながら、今後、地域医療構

いて、2022年度中を目途に地域医療構想の実現

想調整会議等で議論していかなければならないに向けた地域の議論が進められることが必要とと考えております。
〈図⑥、図⑦〉〈図⑥〉

医師の健康確保と働き方改革

社保審医療部会「COVID-19への対応を踏まえた今後の医療提供体制の構築に向けた考え方」【地域医療構想とCOVID-19】
・感染拡大時の短期的な医療需要には、各都道府県の「医療計画」に基づき機動的に対応
・地域医療構想は、病床の必要量の推計や考え方な
どの基本的な枠組みを維持しつつ、引き続き着実に取り組みを進める【今後のスケジュール】
・この冬の感染状況を見ながら、改めて具体的な工程の設定について検討することが適当・留意点として、2023年度に各都道府県において第８次医療計画の策定作業が進められることを念頭に置き、2022年度中を目途に地域医療構想の実現に向けた地域の議論が進められていることが重要

2016年と2019年に国が行った調査では、時間外で年1,860時間以上働かれている先生方が、あまり減っていないという状況でした。
医療機関、提供体制、施策ということでまとめますと、▽医療機関における業務や組織のマ
ネジメントの課題に関しては勤務環境の改善支
援▽医療機関における医師や医療従事者の人員不足については医師と看護師の確保の支援▽機
能分化・連携が不十分な地域では地域医療構想を実現ｦというような、大きく３つの施策で長時間労働に対して検討することが重要です。
一人ひとりの医師の健康確保と長時間労働の抜〈図⑦〉

本的改革を二本柱として働き方改革に取り組む
新興感染症の感染拡大時における体制確保（医療計画の記載事項追加）
第８次医療計画（2024年度〜
2029年度）から「５事業」に追加して「６事業」に具体的な記載項目【平時からの取り組み】
・感染拡大に対応可能な医療機関・病床の確保
・感染拡大時を想定した専門人材の確保
・医療機関における感染防護具の備蓄【感染拡大時の取り組み】
・受け入れ候補医療機関
・場所・人材等の確保に向けた考え方
・医療機関間の連携・役割分担のですが、健康確保が基本になります。
では、なぜ医師の働き方改革が必要なのでしょうか。今、長時間労働という自己犠牲の下で先生方が頑張っておられます。 常勤医師の割合、緊急対応、手術などで長時間労働になっている状況です。そこで、年960時間という一般
職と同じ時間外労働の上限規制を基本とする姿
勢を出しました。地域医療確保のため、やむを得ない場合においては、段階的に引き下げて年
960時間以内に持っていってください。健康確保のために連続勤務時間の制限28時間、インタ
大阪府医師会報７月号（vol.411）

特 集

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医療問題研究委員会

ーバル９時間、代替休息といった休息確保と面先を入れると960時間を超えてしまっていると接指導をきっちりと行っていきましょう、といいう実態があります。このような時にＢ水準のうことになっています。〈図⑧〉中で連携Ｂというものを作り上げていくということになっています。

時間外労働規制に関しては、一般職と同じ年
960時間ですが、地域医療を確保していかなけ

研修医・専攻医におけるＣ−１水準、特定なればならないということでＢ水準、それから、

高度技能育成を要するＣ−２水準に関しては兼業・副業等も含めた連携Ｂ水準、集中的技能

1,860時間と思っていただいたら結構です。

向上推進のＣ−１・Ｃ−２水準といったものが設定されています。Ｂ水準に関しては、３次救医師偏在指標を用いた
医師偏在対策と医師確保計画

急医療機関、２次救急医療機関で、かつ年間救急車受け入れ台数1,000台以上、 年間の夜間 ・
休日 ・ 時間外入院件数500件以上等の要件等が医師偏在指標に関しては図のような数式を用決められています。

いて、上位３分の１、下位３分の１、真ん中、

現在、大学病院においては91.4％が兼業 ・ 副

ここのところを335の医療機関で分けますが、業している状況です。大学病院等の常勤勤務医

大阪府に関してはすべて医師多数区域になって等の一定数が、主たる勤務先における時間外・

おります。
〈図⑨〉

休日労働は年960時間以内ですが、副業 ・ 兼業

医師確保計画に関しては、▽医師の確保の方〈図⑧〉
医師の働き方改革に関する検討会◆医師の働き方改革に関する検討会において「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組」をとりまとめた。（2018年２月27日）

中間論点整理の概要◇なぜ今医師の働き方改革が必要なのか◇医師の勤務実態の分析状況と今後の検討に関する論点（勤務実態の分析状況）□特に長時間勤務となっているのは、病院勤務医、若手医師、産婦人科・外科・救急科、臨床研修医□長時間勤務の要因は、緊急対応や手術・外来対応の延長、自己研鑽のほか、時間外での患者説明□患者数の多さ、応召義務の存在

病院常勤勤務医の週当たり勤務時間

週当たり勤務時間60時間以上の病院常勤医師の診療科別割合
60%

週当たり
勤務時間

男性医師

女性医師

20代

64時間59分

59時間12分

40%
30%

30代

63時間51分

52時間13分

40代

61時間06分

49時間20分

10%

50代

55時間28分

50時間05分

0%

60代以上

45時間17分

42時間49分

全年代平均

57時間59分

51時間32分

46.6

44.6

48.0

47.5

40.6

39.9
32.9

27.528.5

31.2

20%

全体
その他
臨床研修医
放射線科
精神科
麻酔科
救急科
小児科
産婦人科
外科系
内科系

大阪府医師会報７月号（vol.411）

0％

53.3

50%

時間外労働の主な理由
20％

40％

60％

手術や外来対応等の延長
記録・報告書作成や書類の整理
会議・勉強会・研修会等への参加
勤務開始前の準備
他職種・他機関との連絡調整
その他

80％
64.8

緊急対応

57.7
55.6
42.5
20.8
12.6
17.1

「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）

針▽確保すべき医師の数の目標設定▽目標医師に関しては、府内の需要に基づく指標ではない数を達成するための施策ｦこの３つで作られと考えています。大阪府も同様に、病院、診療ています。目標医師数に関しては、全国下位33

所、診療科別の状況などが十分考慮されておら％の脱出に必要な医師数と定義されていますのず、働き方改革や地域医療構想の取り組みも反で、 大阪は医師多数であり、 設定していませ

映されていないと考えており、大阪府から独自ん。必要医師数に関しては、医師偏在指標で医の指標を用いて医師の数が足りないということ

師偏在が解消されている数値ということで、大を厚労省に進言していくことになると思いま

阪府は現在、医師数よりマイナス値になっていす。
大阪府の医師確保計画に関しては、医師派遣ます。
国が目標と定める地域偏在解消年の2036年と計画の策定やキャリア相談を行う地域医療支援2017年との比較で見た場合、国は医師過剰と指センターの機能強化、臨床研修制度・専門医制

摘していますが、大阪府が独自で分析したとこ

度に対する関係機関との連携などを中心に取りろ、「過剰ではなくて不足になっている」とい組むとされています。

うデータが出ました。また、医師の地域偏在と診療科偏在、勤務環境の改善が重要であると確

大阪府の外来医療計画について

保計画の中で記載されています。
医師偏在指標の値から算出される必要医師数

先生方が一番関心のあるところだと思います〈図⑨〉
医師偏在対策の実施体制の強化○医師偏在指標
・全国ベースで医師の多寡を統一的・客観的に比較・評価可能な指標の算定○医師少数区域／医師多数区域
・メリハリのある医師確保対策を行うための、医師が少ない地域、多い地域の明確化○医師確保計画・都道府県が主体的・実効的に医師確保対策を行うための計画の策定

大阪府医師会報７月号（vol.411）

特 集

令和３年度

第１回

医療問題研究委員会

が、地域で中心的に外来医療を担う無床診療所〈図⑩〉の開設状況が都市部に偏っているということがそこで、「医療資源を重点的に活用する外

ひとつございます。診療所において診療科の専来」というものを新たに作っていこうというこ

門分化が進んでいます。救急医療体制の構築、とになります。今、法律が審議されていますの

グループ診療の実施、放射線装置の共同利用、

で「仮称」となっていますが、①医療資源を重医療機関連携など、実質的には地域で個々の医点的に活用する入院の前後の外来②高額等の医療機関が取り組んでいますが、国はこうした状

療機器・設備を必要とする外来③特定の領域に況が問題と認識しています。

特化した機能を有する外来ｦこの３つを目指

そこで、外来医師偏在指標が提示されたのでしているものを、医療資源を重点的に活用する

すが、これは「一定の仮定」と「入手できる限外来と定義しています。それから、外来の機能られたデータ」により算出されたものであり、を医療機関ごとに報告させる、地域における協必ずしもすべての医師の偏在状況を表している

議の仕組みが指摘されていますが、これは地域ものではありません。医師の絶対的な充足状況

医療構想調整会議がその役割を担うことになっを示しているものではなく、あくまでも「相対ています。

的な偏在の状況」に過ぎず、機械的な運用を行かかりつけ医機能の強化ですが、新型コロナ

うことのないよう、注視していかなければならへの対応において、高齢者、基礎疾患を有するないと考えています。

方は重症化するリスクが高いと報告されていま

外来医療計画は、「外来医療機能を見える化すので、生活習慣病に継続的、総合的に対応すした情報」ということが法律でうたわれていまるかかりつけ医機能の重要性は高いと考えていす。新規開設者には地域医療への協力に関するます。

意向書を提出させることになっていますが、現外来における多職種の役割としては、外来医

在、新規に開業される先生方の提出が非常に少療においては、地域や医療機関、薬局で、多職ないという状況です。

種が連携してそれぞれの専門性を発揮し、チー外来医療に関する検討の進め方としては、▽

ムとして役割を推進していくべきだと考えてお外来機能の明確化・連携▽かかりつけ医機能の強化▽多職種の役割▽かかり方に関する国民の理解ｦの４つから進めていくことになります。
まず、明確化・連携ですが、中長期的に、地域の医療提供体制は、人口減少や高齢化に直面し外来医療も高度化すると予想されています。
高齢化の進展により、複数の慢性疾患を抱える
高齢者が増加することで、「かかりつけ医機能」をより強化していかなければならないと考えられています。患者が医療機関を選択するに当たって、外来機能の情報が十分に与えられていないという現状を踏まえ、 外来機能の明確化 ・ 連携を図っていかなければなりません。
大阪府医師会報７月号（vol.411）〈図⑩〉
外来機能の明確化・連携【現状と課題】○中長期的に、地域の医療提供体制は人口減少や高齢化等に直面、外来医療の高度化も進展○高齢化の進展により複数の慢性疾患を抱える高齢者が増加する中で、かかりつけ医機能を強化○患者の医療機関の選択に当たり、外来機能の情報が十分得られている状況ではない【具体的方策・取り組み】（１）「医療資源を重点的に活用する外来」（仮称）①医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来②高額等の医療機器・設備を必要とする外来③特定の領域に特化した機能を有する外来（２）外来機能報告（仮称）（３）地域における協議の仕組み

「医療法改正の推進」（地域医療構想・働き方改革・偏在対策）

り、法律でも明記されています。
外来機能報告は、地域において外来機能の明確化・連携を進めていくに当たり、病床機能報医療体制を作り上げてほしいと願っています。
ご清聴、どうもありがとうございました。
（文責：広報委員会）

告を参考にして、各医療機関から都道府県に、外来機能全体のうち「医療資源を重点的に活用する外来」に関して報告するとされています。
現時点では、無床診療所に外来機能の報告を課するということではありません。
外来医療に関する協議の場の設置として、地域医療構想調整会議が担うということが想定されているのだろうと思います。外来医師偏在の度合いを示す指標の導入には、地域ごとの外来
医療機関の偏在・不足の客観的な把握が必要ということで、情報を基に地域医療構想調整会議で議論して明確化・連携を図ります。外来医療
機能報告を踏まえて、各医療機関の自主的な取り組みの進捗状況を共有し、地域における必要な調整を行うことになっています。今、200床以上の一般病院においては医療保険制度の見直しの議論がされています。このように、外来医療において医療保険制度の保険局マターと医政局マターが同時に動いているということにも注意しながら見ていただけたらと思います。

制度改正は現場の支えになるべき
最後に、改正法案に対する私見を述べて終わりにしたいと思います。
医療現場は、公民、施設の大小や機能にかかわらず、新型コロナの対応に大変な尽力をしています。今回の制度改正が、そうした現場の苦労に報い、支えとなるべきものであってほしいと考えています。大規模な制度改革は想定外の問題を生じやすく、硬直的な制度運用では現場に不安、混乱を招きかねません。国や都道府県に対して、地域の不安が取り除かれ、混乱の発生を未然に防ぐということ、現場に対して丁寧
かつ詳細な説明を行って、法律に基づいた地域
大阪府医師会報７月号（vol.411）