年分(1/1～12/31支払い分）医療費控除の明細書

明石市処理欄(記入不要)※この控除を受ける方は、特例のセルフメディケーション税制は受けられません

氏
１

名

医療費通知に関する事項
医療費通知（※）を添付する場合、下記の（１）～（３）を記入して下さい。
※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類（例：健康保険組合等が発行する「医療費のお知らせ」）で、次の6項目が記載されたものをいいます。
①被保険者等の氏名、②療養を受けた年月、③療養を受けた者、④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称、⑤被保険者等が支払った医療費の額（自己負担額）、⑥保険者等の名称
（１）
（２）
（３）
医療費通知に記載された自己負担額 （１）のうちその年中に実際（２）のうち生命保険や社会に支払った自己負担額保険などで補てんされる金額

★2

★1円円円
※医療費通知に記載されていない期間（通知が10月分までの場合は11月～12月）の医療費については、領収書を基に下記に記入して下さい。

２

医療費（上記１以外）の明細「医療を受けた人」、「病院・薬局などの名称」ごとにまとめて記入することができます。

医療を受けた人

病院・薬局などの名称

医療費の区分
(交通費の記載はその他の医療費に☑を。)□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入□診療・治療□医療品購入合支払った医療費 補てん金（※）□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費□介護保険サービス□その他の医療費

円

★4

★3

計円

円

円

（※）給付金、保険金等で医療費の補てんを受けている場合、その金額は対象となる医療費を上限として除かれるので、補てん金の欄に記入してください。

３

こ

控除額の計算支払った医療保険金などで補てんされる金額

差し引き金額(★2＋★4)(A － B)(★1＋★3)
AB円

ちら欄

は

記

所得金額の合計額

C円の市民税・県民税申告書の市民税・県民税申告書の支払った医療費補てんされる金額《１５０》へ転記します。 《１５１》へ転記します。の必要円

はありま(1円未満切捨て)

Eと10万円のいずれか少ない方の金額

EF

D×0.05

D円

入円

せん

医療費控除額(C － F)（最高200万円）円円※医療費控除額は申告書へは転記不要

医療費控除を受けられる方へ（お知らせ）「医療費控除の明細書」の作成・添付が必要です。
裏面が「医療費控除の明細書」の様式となっていますので、ご利用ください。
「医療費の領収書」の添付は不要です。
領収書の添付は不要ですが、提示または提出を求める場合がありますので、申告期限から 5 年間ご自宅等で保存して下さい。
・医療費通知（医療費のお知らせ）を添付される場合は、その通知に記載のあるものについては「医療費控除の明細書」の記入を省略することができ、領収書は保存不要です。
●医 師 等に よ る 診 療 費 や 治 療 費 、 処 方 箋 によ り 購●入院時の身の回り品●個室を希望した差額
ベッド代●通院等に使った自家用車のガソリ入し た 医薬 品 ● 入院 の 対 価 と して 支 払 う 食 事 代 ●医 療費 控 除のン
代、駐車場代、タクシー代（※交通費）
通院や入院のための交通費●治療のためのマッ
サ
医療費控除の●予防接種やサプリメント等の購入費●日常ージ 、 鍼灸 、 柔 道整 復 師 の 費 用● 治 療 や 療 養 に 必 対 象に は対 象 と な る も の 要な 一 般的 な 医 薬品 の 購 入 費 ●子 供 の 発 育 の た め
含 まれ な いも の 生 活 を 補 う た め の メ ガ ネ ・ コ ン タ ク ト レ ン ズの歯 列 矯正 費 ● 控 除 対 象 と 記 載 さ れ た 一 定の 施 設
費用●人間ドック・健康診断等の費用（重大/居宅 サ ー ビス 費 ● (※ 医 師 等 に よる 証 明 書 が 必 要 )な疾病が見つかり、治療を受けることになっ（代表的な例）（ 代表 的 な例 ）義手 ・ 義足 ・ 松 葉 杖 ・ 義 歯 ・ 補 聴 器 ・ お むつ 代
た場合は控除の対象となります。）

医療費のお知らせ「医療費通知」とは？

被 保 険 者氏 名 ： 明 石 太 郎

医療保険 者（健康保険組 合など）
から送ら れてくる通知で 、下記の内容 が記載され ています。
・ 組 合員 の氏名・ 医療を受け た 年月・ 医 療を 受けた人の氏 名
・ 病 院・ 薬局などの名 称・ 自 己負担額・ 保険者の名称

受診年月 受診者名 病院名等 日数○年○月 明石 太郎 ○○医院 2 日○年○月 明石 花子 □□歯科 2 日

年間に支 払った医療費に ついて、定められ た様式に申告者 が下記の 内容 を記入する ものです。
・ 医 療を受けた人の氏 名
・ 病 院・薬局などの支 払先の 名 称・ 医 療費の区分（※交 通費）
・ 支 払った金額
・ 保 険などで補てんさ れる金 額

医療費

健保

自己総額負担額等負担額

300,000 円 219,570 円 80,430 円
16,666 円

11,666 円 5,000 円

年分 医療費控除の明細書
氏名
明石 太郎

「医療費控除の明細書」とは？

※交通費とは？

△△健康保険組合

医療を受けた人

病院名など

明石 太郎 ○○医院〃

医療 費 の区分
診療支払額80,430 円 10,000 円

△△バス

その他

1,080 円明石 花子 □□歯科診療5,000 円

合計

補てん金86,510 円 10,000 円

公共交通 機関 の運 賃、タ ク シーの 運賃（ 電車 やバスなどの公共交通機関が利用で きる 場合 を除き ま す。）

医療費
通知
などの書類
を
添付す
る場
合は、こちらに貼ってください。

添 付又 は 提 示が 必要 な書 類
● 裏面 の「医療費控除の 明細書」(添付)●「医 療費通知(原本)」、裏面の 「 １ 医療 費通知 に 関す る事項 」に記入 したものに限ります。(添付)●次の 費用について医療 費控除 の 適用 を 受ける 場合 は 、そ れぞれ 該当 する 書類(添付又は提示)
在宅介護費用証明書・お むつ使 用 証明 書 (医師 発行分)・スト マ用 装具使 用証明書・温泉療養証明書など

医療費控除の特例（セルフメディケーション税制）が創設されました。
この特例は、日頃から予防接種などで健康管理の取組を行い、自分や生計同一の家族のために対象となる市販薬（スイッチＯＴＣ医薬品）を購入した場合、年間の購入合計額から１２，０００円を差し引いた額を所得から控除します。（控除上限額８８，０００円）※医療費控除と、この特例の両方を適用することはできませ んのでご注意ください。
明 石 市ホ ー ムペ ージ で「 医 療 費 控 除 」 と 検 索 し て いた だ く と 、セ ルフメ デ ィケ ーシ ョ ン税制
用 の様式などをご確認い た だけ ま す。
https://www.city.akashi.lg.jp
お問合せ先： 明石 市 役所

市民税 課

℡ ０７ ８－９１８－５０１３