sample
住宅の品質確保の促進等に関する法律

第5条第1項に基づく

設 計 住 宅 性 能 評 価 書(一戸建ての住宅)
東京都□□区□□1-2-3□□□□□□マンション101号室殿

下記の住宅に関して、評価方法基準（平成13年8月14日国土交通省告示第1347号（最終改正 令和4年11月7日国土交通省告示第1108号））に基づき評価を行った結果について、次の通り相違ないことを証します。
なお、上記は評価方法基準に基づいて評価を行った結果であり、時間経過による変化がないことを保証するものではありません。

記
1. 建築主□□□□

住所： 東京都□□区□□1-2-3□□マンション101号室

TEL： 03-1111-2222
2. 設計者◆◆◆◆一級建築士事務所
一級 建築士◆◆ ◆◆住所： 東京都◆◆区◆◆4-5-6◆◆ビル

TEL： 03-5555-6666
3. 住宅の名称

□□

□□

様邸

新築工事

4. 住宅の所在地

東京都■■区■■1丁目1番1号

以上
評価書交付年月日
登録住宅性能評価機関名
機関登録番号

評価員氏名2024年○月○日

株式会社

077-00-2024-1-1-*****

ハウスジーメン

国土交通大臣●●評価書交付番号

18

●●

●特記事項
住宅の品質確保の促進等に関する法律第６条の２第４項に基づく、住宅の構造及び設備が長期使用構造等であるかどうかの確認の結果
確認の結果□ ： 適合■ ： 不適合申請年月日
2024年2月15日

－住宅に関する基本的な事項(設計住宅性能評価申請書により確認したものである)－
事

項

内

住宅の階数

地上

住宅の面積

建築面積

住宅の構造

[

容

[

2

階

]

地下

[

0

階

]

[

64.85

㎡

]

延べ面積

[

108.25㎡]

木造（軸組工法）

一部

]

[

]

住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第八号に基づき住宅の性能に関し日本住宅性能表示基準に従って表示すべき事項ごとの住宅性
能評価の実施の有無を下記の通り明示する。
■ 実施あり□実施なし―必須項目―
項目
１．構造の安 ■ １－１ 耐震等級定に関するこ（構造躯体の倒壊等防止）と□ 評価対象外（免震建築物）

結
等級

3

極めて稀に（数百年に一度程度）発生する地震による力（建築基準法施行令第８８条第３項に定めるもの）の１．５倍の力に対して倒壊、崩壊等しない程度

評価対象建築物が免震建築物であるか否か■ １－３ その他
（地震に対する構造躯体の倒壊□
免震建築物等防止及び損傷防止）■ １－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法

及び形式等

その他

42

[

kN/本]

地盤調査方法等[

スクリューウエイト貫入試験]

地盤改良方法[深層混合処理工法]

直接基礎の構造及び形式又は杭基礎の杭種、杭径及び杭長■ 直接基礎□ 杭基礎
３．劣化の軽 ■ ３－１ 劣化対策等級
減に関するこ(構造躯体等)と■地盤又は杭に見込んでいる常時作用する荷重に対し抵抗し得る力の大きさ及び地盤に見込んでいる
抵抗し得る力の設定の根拠となった方法■ 杭状改良地盤の許容支持力■ １－７ 基礎の構造方法

果

地震に対する構造躯体の倒壊、崩壊等のしにくさ

構造方法

[

鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造

]

形式

[

べた基礎

]

杭種

[

][

杭径

[

～

cm]

杭長

[

～

m]

]

構造躯体等に使用する材料の交換等大規模な改修工事を必要とするまでの期間を伸長するため必要な対策の程度
等級

3

４．維持管
■ ４－１ 維持管理対策等級
理・更新への(専用配管)
配慮に関すること

専用の給排水管、給湯管及びガス管の維持管理(清掃、点検及び補修)を容易とするため必要な対策
の程度
等級

3

５．温熱環
境・エネル
ギー消費量
に関すること■ ５－１ 断熱等性能等級

通常想定される自然条件及び維持管理の条件の下で３世代(おおむね７５～９０年)まで、大規模な改修工事を必要とするまでの期間を伸長するため必要な対策が講じられている

掃除口及び点検口が設けられている等、維持管理を容易にすることに特に配慮した措置が講じられている

外壁、窓等を通しての熱の損失の防止を図るための断熱化等による対策の程度
地域区分

□ 1

外皮平均熱貫流率【等級5■ ５－２ 一次エネルギー消費量
等級

□ 2

□ 3

□ 4

□ 5

■ 6

□ 7

□ 8

冷房期の平均日射熱取得率【W/（㎡・K）】】

熱損失等のより大きな削減のための対策（建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第１号。以下「基準省令」という。）に定める建築物エネルギー消費性能誘導基準に相当する程度）が講じられている

一次エネルギー消費量の削減のための対策の程度
地域区分

□ 1

□ 2

□ 3

床面積当たりの設計一次エネルギー消費量【
等級

6

□ 4

□ 5

■ 6

□ 7

□ 8

MJ/（㎡・年）】

一次エネルギー消費量の著しい削減のための対策（基準省令に定める建築物エネルギー
消費性能誘導基準（その設定の基礎となる基準一次エネルギー消費量が、基準省令第14条第１項の規定により求められたものであるものに限る。）に相当する程度）が講じられている

077-00-2024-1-1-*****

―選択項目―
項
目
1.構造の安■ １－２ 耐震等級定に関するこ（構造躯体の損傷防止）と□ 評価対象外（免震建築物）■ １－４ 耐風等級
（構造躯体の倒壊等防止
及び損傷防止）結果

地震に対する構造躯体の損傷（大規模な修復工事を要する程度の著しい損傷）の生じにくさ
等級3

稀に（数十年に一度程度）発生する地震による力（建築基準法施行令第８８条第２項に定めるもの）の１．５倍の力に対して損傷を生じない程度

暴風に対する構造躯体の倒壊、崩壊等のしにくさ及び構造躯体の損傷（大規模な修復工事を要する
程度の著しい損傷）の生じにくさ
等級2□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止
及び損傷防止）極めて稀に（５００年に一度程度）発生する暴風による力（建築基準法施行令第８７条に定めるものの１．６倍）の１．２倍の力に対して倒壊、崩壊等せず、稀に（５０年に一度程度）発
生する暴風による力（同条に定めるもの）の１．２倍の力に対して損傷を生じない程度

屋根の積雪に対する構造躯体の倒壊、崩壊等のしにくさ及び構造躯体の損傷（大規模な修復工事を要する程度の著しい損傷）の生じにくさ
等級□ 該当区域外
２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置
等級

評価対象住戸において発生した火災の早期の覚知のしやすさ
等級（自住戸火災時）□ ２－４ 脱出対策（火災時）通常の歩行経路が使用できない場合の緊急的な脱出のための対策□ 直通階段に直接通ずるバルコニー□ 該当なし□ ２－５ 耐火等級
（延焼のおそれのある部分（開口部））□ 避難器具

〔

〕

□ その他

〔

〕

延焼のおそれのある部分の開口部に係る火災による火炎を遮る時間の長さ
等級□ 該当なし□ ２－６ 耐火等級
（延焼のおそれのある部分

延焼のおそれのある部分の外壁等(開口部以外)に係る火災による火熱を遮る時間の長さ
等級（開口部以外））□ 該当なし６．空気環境に関すること□ ６－１ ホルムアルデヒド対策(内装及び天井裏等)

居室の内装の仕上げ及び換気等の措置のない天井裏等の下地材等からのホルムアルデヒドの発散量を少なくする対策□ 製材等(丸太及び単層フローリングを含む)を使用する□ 特定建材を使用する□ その他の建材を使用する(結果が「特定建材を使用する」の場合のみ、以下の「ホルムアルデヒド発散等級」の結果を表示する。)

ホルムアルデヒド発散等級

居室の内装の仕上げ及び換気等の措置のない天井裏等の下地材等に使用される特定建材からのホルムアルデヒドの発散量の少なさ

内装□ 該当なし天井裏等□ 該当なし□ ６－２ 換気対策
居室の換気対策

室内空気中の汚染物質及び湿気を屋外に除去するための必要な換気対策
住宅の居室全体で必要な換気量が確保できる対策□ 機械換気設備

□ その他

（

）

局所換気対策

換気上重要な便所、浴室及び台所の換気のための対策□ 便所 該当なし

便所：□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし□ 浴室 該当なし

浴室：□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし□ 台所 該当なし

台所：□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし

077-00-2024-1-1-*****

―選択項目―項目

７．光・視環□ ７－１ 単純開口率
境に関すること□ ７－２ 方位別開口比

８.音環境に関すること□ ８－４ 透過損失等級（外壁開口部）□ 北 該当なし□ 東 該当なし□ 南 該当なし□ 西 該当なし
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策

１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止

等級 (専用部分)

結

単純開口率

：

〔

%以上

b：

北

〔

%以上

〕

東

〔

%以上

〕

南

〔

%以上

〕

西

〔

%以上

〕

真上 ［

% ］

居室の外壁に設けられた開口部に方位別に使用するサッシによる空気伝搬音の遮断の程度
北東南西
住戸内における高齢者等への配慮のために必要な対策の程度
等級

通常想定される侵入行為による外部からの侵入を防止するための対策
外部からの侵入を防止するための対策

評価対象開 すべての開口部が侵入防口部の区分 止対策上有効な措置の講じ 雨戸又はシャッターによってのみ対策が講じられている
住戸の出入口られた開口部である
開口部が含まれる
地面から開口部の下端までの高さが２m以下、又はバ
階* a□□
ルコニー等から開口部の下ｂ端までの高さが２m以下で□□あって、かつ、バルコニー等
ｃ□□から当該開口部までの水平階* a□□
距離が０．９m以下であるもの(ａに該当するものを除く)
ｂ
□
□
ｃ
階*

c：

〕

居室の外壁又は屋根に設けられた開口部の面積の各方位毎の比率の大きさ

対策

a：

果

居室の外壁又は屋根に設けられた開口部の面積の床面積に対する割合の大きさ

□

その他

該当する
開口部なし

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

a

□

□

□

□

ａ及びｂに掲げるもの以外

ｂ

□

□

□

□

のもの

ｃ

□

□

□

□

* １つの階ごとに１つの欄を使用し、階の数だけ各欄を連結して使用する。

077-00-2024-1-1-*****

sample
住宅の品質確保の促進等に関する法律

第5条第1項に基づく

建 設 住 宅 性 能 評 価 書(一戸建ての住宅（新築住宅）)
東京都□□区□□1-2-3□□□□□□マンション101号室殿

下記の住宅に関して、評価方法基準（平成13年8月14日国土交通省告示第1347号（最終改正 令和4年11月7日国土交通省告示第1108号））に基づき評価を行った結果について、次の通り相違ないことを証します。
なお、上記は評価方法基準に基づいて評価を行った結果であり、時間経過による変化がないことを保証するものではありません。

記
1. 建築主2. 設計者□□ □□住所： 東京都□□区□□1-2-3
TEL： 03-1111-2222◆◆◆◆一級建築士事務所
一級 建築士◆◆ ◆◆住所： 東京都◆◆区◆◆4-5-6
TEL： 03-5555-6666□□マンション101号室◆◆ビル

3. 工事施工者

株式会社◆◆◆◆
代表取締役 ◆◆ ◆◆住所： 東京都◆◆区◆◆4-5-6 ◆◆ビル
TEL： 03-5555-7777

4. 工事監理者◆◆◆◆一級建築士事務所
一級 建築士◆◆ ◆◆住所： 東京都◆◆区◆◆4-5-6
TEL： 03-5555-6666

5. 住宅の名称

□□

□□

様邸

6. 住宅の所在地

東京都■■区■■1丁目1番1号

◆◆ビル

新築工事

以上
評価書交付年月日
登録住宅性能評価機関名
機関登録番号

評価員氏名2024年○月○日

株式会社

ハウスジーメン

国土交通大臣●●●●評価書交付番号

18077-00-2024-2-1-*****

－住宅に関する基本的な事項－
工事監理報告書、施工状況報告書及び目視又は計測等により確認したものである
事

内

項

容

住宅の階数

地上

[

2

階

]

地下

[

0

階

]

住宅の面積

建築面積

[

64.85

㎡

]

延べ面積

[

108.25

㎡

]

住宅の構造

[

木造（軸組工法）

一部

]

]

[

住宅の品質確保の促進等に関する法律施行規則第一条第八号に基づき住宅の性能に関し日本住宅性能表示基準に従って表示すべき事項ごとの住宅性
能評価の実施の有無を下記の通り明示する。
■ 実施あり□実施なし―必須項目―
項目
１．構造の安 ■ １－１ 耐震等級定に関するこ（構造躯体の倒壊等防止）
と

結
等級

3

□ 評価対象外（免震建築物）

極めて稀に（数百年に一度程度）発生する地震による力（建築基準法施行令第８８条第３項に定めるもの）の１．５倍の力に対して倒壊、崩壊等しない程度

評価対象建築物が免震建築物であるか否か■ １－３ その他
（地震に対する構造躯体の倒壊□
免震建築物等防止及び損傷防止）■ １－６ 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法

及び形式等

その他

杭状改良地盤の許容支持力

42

[

kN/本]

地盤調査方法等[

スクリューウエイト貫入試験]

地盤改良方法[深層混合処理工法]

直接基礎の構造及び形式又は杭基礎の杭種、杭径及び杭長■ 直接基礎□ 杭基礎
３．劣化の軽 ■ ３－１ 劣化対策等級
減に関するこ(構造躯体等)と■地盤又は杭に見込んでいる常時作用する荷重に対し抵抗し得る力の大きさ及び地盤に見込んでいる
抵抗し得る力の設定の根拠となった方法■■ １－７ 基礎の構造方法

果

地震に対する構造躯体の倒壊、崩壊等のしにくさ

構造方法

[

鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造

]

形式

[

べた基礎

]

杭種

[

][

杭径

[

～

cm]

杭長

[

～

m]

]

構造躯体等に使用する材料の交換等大規模な改修工事を必要とするまでの期間を伸長するため必要な対策の程度
等級

3

４．維持管
■ ４－１ 維持管理対策等級
理・更新への(専用配管)
配慮に関すること

専用の給排水管、給湯管及びガス管の維持管理(清掃、点検及び補修)を容易とするため必要な対策
の程度
等級

3

５．温熱環
境・エネル
ギー消費量
に関すること■ ５－１ 断熱等性能等級

通常想定される自然条件及び維持管理の条件の下で３世代(おおむね７５～９０年)まで、大規模な改修工事を必要とするまでの期間を伸長するため必要な対策が講じられている

掃除口及び点検口が設けられている等、維持管理を容易にすることに特に配慮した措置が講じられている

外壁、窓等を通しての熱の損失の防止を図るための断熱化等による対策の程度
地域区分

□ 1

外皮平均熱貫流率【等級5■ ５－２ 一次エネルギー消費量
等級

□ 2

□ 3

□ 4

□ 5

■ 6

□ 7

□ 8

冷房期の平均日射熱取得率【W/（㎡・K）】】

熱損失等のより大きな削減のための対策（建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第１号。以下「基準省令」という。）に定める建築物
エネルギー消費性能誘導基準に相当する程度）が講じられている

一次エネルギー消費量の削減のための対策の程度
地域区分

□ 1

□ 2

□ 3

床面積当たりの設計一次エネルギー消費量【
等級

6

□ 4

□ 5

■ 6

□ 7

□ 8

MJ/（㎡・年）】

一次エネルギー消費量の著しい削減のための対策（基準省令に定める建築物エネルギー
消費性能誘導基準（その設定の基礎となる基準一次エネルギー消費量が、基準省令第14条第１項の規定により求められたものであるものに限る。）に相当する程度）が講じられている

077-00-2024-2-1-*****

―選択項目―
項
目
1.構造の安定 ■ １－２ 耐震等級
に関すること（構造躯体の損傷防止）□ 評価対象外（免震建築物）■ １－４ 耐風等級
（構造躯体の倒壊等防止

結果

地震に対する構造躯体の損傷（大規模な修復工事を要する程度の著しい損傷）の生じにくさ
等級3

稀に（数十年に一度程度）発生する地震による力（建築基準法施行令第８８条第２項に定めるもの）の１．５倍の力に対して損傷を生じない程度

暴風に対する構造躯体の倒壊、崩壊等のしにくさ及び構造躯体の損傷（大規模な修復工事を要する
程度の著しい損傷）の生じにくさ
等級

及び損傷防止）2□ １－５ 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止

極めて稀に（５００年に一度程度）発生する暴風による力（建築基準法施行令第８７条に定めるものの１．６倍）の１．２倍の力に対して倒壊、崩壊等せず、稀に（５０年に一度程度）発
生する暴風による力（同条に定めるもの）の１．２倍の力に対して損傷を生じない程度

屋根の積雪に対する構造躯体の倒壊、崩壊等のしにくさ及び構造躯体の損傷（大規模な修復工事を要する程度の著しい損傷）の生じにくさ
等級

及び損傷防止）□ 該当区域以外
２．火災時の安全に関すること□ ２－１ 感知警報装置設置評価対象住戸において発生した火災の早期の覚知のしやすさ
等級

等級（自住戸火災時）□ ２－４ 脱出対策（火災時）通常の歩行経路が使用できない場合の緊急的な脱出のための対策□ 直通階段に直接通ずるバルコニー□ 該当なし□ ２－５ 耐火等級
（延焼のおそれのある部分（開口部））□ 避難器具

〔

〕

□ その他

〔

〕

延焼のおそれのある部分の開口部に係る火災による火炎を遮る時間の長さ
等級□ 該当なし□ ２－６ 耐火等級
（延焼のおそれのある部分

延焼のおそれのある部分の外壁等(開口部以外)に係る火災による火熱を遮る時間の長さ
等級（開口部以外））□ 該当なし６．空気環境に関すること□ ６－１ ホルムアルデヒド対策(内装及び天井裏等)

居室の内装の仕上げ及び換気等の措置のない天井裏等の下地材等からのホルムアルデヒドの発散量を少なくする対策□ 製材等(丸太及び単層フローリングを含む)を使用する□ 特定建材を使用する□ その他の建材を使用する(結果が「特定建材を使用する」の場合のみ、以下の「ホルムアルデヒド発散等級」の結果を表示する。)

ホルムアルデヒド発散等級

居室の内装の仕上げ及び換気等の措置のない天井裏等の下地材等に使用される特定建材からのホルムアルデヒドの発散量の少なさ

内装□ 該当なし天井裏等□ 該当なし□ ６－２ 換気対策
居室の換気対策

室内空気中の汚染物質及び湿気を屋外に除去するための必要な換気対策
住宅の居室全体で必要な換気量が確保できる対策□ 機械換気設備

□ その他

（

）

局所換気対策

換気上重要な便所、浴室及び台所の換気のための対策□ 便所 該当なし

便所：□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし□ 浴室 該当なし

浴室：□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし□ 台所 該当なし

台所：□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし□ ６－３ 室内空気中の化学物
質の濃度等

評価対象住戸の空気中の化学物質の濃度及び測定方法（選択した場合は別紙による）

077-00-2024-2-1-*****

―選択項目―項目

７．光・視環□ ７－１ 単純開口率
境に関すること□ ７－２ 方位別開口比

８.音環境に関すること□ ８－４ 透過損失等級（外壁開口部）□ 北 該当なし□ 東 該当なし□ 南 該当なし□ 西 該当なし
９．高齢者等への配慮に関すること□ ９－１ 高齢者等配慮対策

１０．防犯に関すること□ １０－１ 開口部の侵入防止

等級 (専用部分)

結

単純開口率

：

〔

%以上

b：

北

〔

%以上

〕

東

〔

%以上

〕

南

〔

%以上

〕

西

〔

%以上

〕

真上 ［

% ］

居室の外壁に設けられた開口部に方位別に使用するサッシによる空気伝搬音の遮断の程度
北東南西
住戸内における高齢者等への配慮のために必要な対策の程度
等級

通常想定される侵入行為による外部からの侵入を防止するための対策
外部からの侵入を防止するための対策

評価対象開 すべての開口部が侵入防口部の区分 止対策上有効な措置の講じ 雨戸又はシャッターによってのみ対策が講じられている
住戸の出入口られた開口部である
開口部が含まれる
地面から開口部の下端までの高さが２m以下、又はバ
階* a□□
ルコニー等から開口部の下ｂ端までの高さが２m以下で□□あって、かつ、バルコニー等
ｃ□□から当該開口部までの水平階* a□□
距離が０．９m以下であるもの(ａに該当するものを除く)
ｂ
□
□

その他

該当する
開口部なし

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

ｃ

□

□

□

□

a

□

□

□

□

ａ及びｂに掲げるもの以外

ｂ

□

□

□

□

のもの

ｃ

□

□

□

□

階*
c：

〕

居室の外壁又は屋根に設けられた開口部の面積の各方位毎の比率の大きさ

対策

a：

果

居室の外壁又は屋根に設けられた開口部の面積の床面積に対する割合の大きさ* １つの階ごとに１つの欄を使用し、階の数だけ各欄を連結して使用する。

077-00-2024-2-1-*****