液化石油ガス設備工事届明細書（１ｔ以上３ｔ未満の容器による貯蔵）（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第 38 条の 3）
年

特定液化石油ガス設備工事

第事業届出受理年月日・番号
設
備
工事
業者

従事した液化石油ガス設
備 士 の氏名・免状
番 号 等

氏名
第第第

当該設備工事を行った（名称）

建 築 物 の 名 称 等（所在地）

当該設備工事を行っ（名称）た建築物の所有者等（住所又は所在地）

液化石油ガスを供給す（名称）る販売事業者の名称等

（所在地）

設
完

貯蔵
設
備
設
置等
（該
当個所に
✓印
又は必
要な項
目を記
入す
る
こと

備
了

工年事
月の日

蔵

設

備保安

距

離

壁体
鉄筋コンクリ―ト製障壁等※保安距離不足の場合必要

火気出入口戸制限

貯蔵能力：

日号
免状番号
県交付号
県交付号
県交付号

年

貯

月

月

最終受講年月日
年

月 日

年月 日

年月 日

日

kg

（kg 容器 ×本）□保安距離必要
第１種保安物件：（名称：）（実寸：m）法定距離 16.97m 以上
第２種保安物件：（名称：）（実寸：m）法定距離 11.31m 以上□保安距離不要（□鉄筋コンクリート製障壁等を設置）
種類
厚さcm 高さm
配筋mm 丸棒、縦cm 横cm□鋼板製内側引戸、□鋼板製外開戸、□開放
厚さmm 高さm
補強：縦cm 横cm、×cm 等辺山形綱□鉄筋コンクリート製障壁（厚さ 12cm 以上高さ 1.8m 以上）□コンクリートブロック製障壁（厚さ 15cm 以上高さ 1.8m 以上）□鋼板製障壁（厚さ 3.2mm 以上の鋼板に縦横 40cm 以下の間隔で補強又は厚さ６mm 以上の鋼板に縦横 1.8m 以下の間隔で補強した
高さ 1.8m 以上の鋼板、扉の重ね代は 50mm 以上
火気を取り扱う施設の名称：
火気を取り扱う施設までの距離：水平m□容器の外面から火気を取り扱う施設に対して５m 以上の距離を有している。
□容器と火気を取り扱う施設との間に高さ２m 以上の耐火性の壁類を設置して迂回水平距離で５m を確保

開放
滞留防止措置（いずれかを 換気選択）
口
強制換気装置さく、へいの設置
表示
内容
警
戒標
表示
場所

㎠
箇所
方向
面積（内面積）㎡（間口m ×奥行きm）□換気口は床面に接し、外気に面して設置□床面積１㎡につき、300 ㎠の割合で計算した面積以上□１箇所の換気口面積は 2400 ㎠以下□四方を障壁で囲む場合は換気口を２方向以上に分散□通風能力は床面積１㎡につき 0.5 ㎥/min 以上□吸入口は床面近くに設置□排気ガス放出口は地盤面から５m 以上高い位置□さく・へい（販売所内に設置されているものを除く。
）□LP ガス貯蔵設備、燃（赤色文字とする。
）火気厳禁□販売所から 50m 以上離れている場合：販売所の名称及び所在地、管理者の氏名、管理者の電話番号□貯蔵設備の出入口 又は□貯蔵設備の近接した見やすい場所

消 火 設 備

能力個数□性能：粉末消火器等（可搬性であって A-4 及び B-10）□必要個数：貯蔵能力 1000kg につき１個以上□不燃性又は難燃性の材料を使用した軽量な屋根
屋根又は遮へい板
小屋組の材質：
屋根の材質及び厚さ：□遮へい板
充塡容器等の転□排水のよい水平で、かつ、上から物が落ちるおそれのない場所
落、転倒等によるに設置
衝撃及びバルブ等□屋根又はひさしの垂直投影面の内側に設置の損傷を防止する□積雪により埋没するおそれのない位置又は保護された位置措置・腐食防止措置□充塡量 10kg 以上の容器は鉄鎖、ロープ等により構築物に固定
KHK 認定番号
メーカー名
型式
容量
製造年月
気化装置 有・無年月メーカー名形式
備考
緊急□特定地下街等：緊急遮断弁の設置が必要
有・無遮 断 弁□特定地下街等以外の地下室等：供給を停止できるバルブの設置が必要
メーカー名
形式
容量
製造年月
□単段減圧式調整器
種類 □二段減圧式一体型調整
調整器
・器
機能 □二段減圧式分離型調整kg/h
年
月
器
メーカー名
形式
容量
検定期限
□マイコンＳSB
種類 □マイコンⅡＢＣＬＨ
メータ
年
月・＋対震遮断器（マイコ機能メータ個数
ンに内蔵の場合あり）
出 /h
○個
□その他
ガス漏れ
メーカー名
形式
備考
警報器連 有・無ガスメータに供給・消費・特定供給設備告示
動遮断装第７条で定める機能がない場合、ガス漏れ警置
報器連動遮断装置及び対震遮断器が必要
集中監視 □メータと接続（□端末発信 □双方向）システム □無供給管材
料（例示２８）

ドレン
抜き
表示

高圧部に用いる管（材料の種類：）□圧力配管用炭素鋼鋼管（保護テープ・塗装・塗膜を施したもの） □銅管（ピグテールに限る。
） □高圧ホース □金属フレキシブルホース □左記同等品
高圧部以外に用いる管（材料の種類：）
露出部□白管 □被覆白管 □塗装白管 □黒管 □ナイロン被覆鋼管 □ポリエチレン被覆鋼管 □被覆黒管 □塗装黒管 □銅管 □配管用フレキ管 □継手金具付低圧ホース □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース □金属フレキシブルホース □左記同等品
埋設部□プラスチック被覆鋼管 □ポリエチレン管（貫通部はさや管その他の防護措置が必要） □被覆黒管 □低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（床下設置不可） □配管用フレキ管（要さや管） □左記同等品
壁、床等の内部□白管（空洞部のみ使用可） □被覆白管 □塗装白管（空洞部のみ使用可）□プラスチック被覆鋼管 □被覆黒管（溶接接合が必要な場合に限る。
）□塗装黒管（空洞部で溶接接合が必要な場合に限る。） □銅管（要さや管）□低圧配管用継手付金属製フレキシブルホース（空洞部のみ使用可）□配管用フレキ管（要防護措置） □左記同等品□自然気化 ドレン溜りの部分は、供給管の最大直径以上の直径であり、長さ20cm 以上の管□気化装置 ドレン溜りの容量は５ℓ以上（一般消費者等の戸数が 40 戸以下の場合は３ℓ以上）施工後のプレート表示が必要な特定
液化石油ガス設備工事□有□２以上の消費設備に供給するための供給設備の設置又は変更工事□屋内配管４m 以上となる消費設備の設置又は変更に係る工事
□無

試験実施
年月日
区分
高圧部
気密中圧部

試
験

低圧部

消費設備年

月

気密試験立会者
所 属・氏名 等規定

所属
氏名
試験圧力・試験時間日

自圧(メーカー成績書有りの場合)
又は耐圧試験
2.6MPa 以上(メーカー成績書無しの場合)

0.15MPa 以上
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上
8.4KPa 以上 10KPa 以下
機械式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・５分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・10 分以上□50ℓ超・24 分以上
電気式ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ式自記圧力計使用の場合□10ℓ以下・２分以上□10ℓを超え 50ℓ以下・５分以上□50ℓ超・24 分以上

工事実施者□自圧・検知液にて漏れ確認
□□良□否

MPa

分

MPa

分 □良□否□良□否（チャート紙添付）
KPa

分（チャート紙添付）□供給設備工事実施者に同じ
□他事業者

名称：

１劇場、映画館、演芸場、公会堂その他これらに類する施設 ２キャバレー、ナイトクラブ、遊規則第 86 技場その他これらに類する施設 ３貸席及び料理飲食店 ４百貨店及びマーケット ５旅館、ホ条に規定 テル、寄宿舎及び共同住宅 ６病院、診療所及び助産所 ７小学校、中学校、高等学校、高等専する施設 門学校、大学、盲学校、ろう学校、養護学校、幼稚園及び各種学校 ８図書館、博物館及び美術又は建築 館 ９公衆浴場 10 駅及び船舶又は航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物物の種類 に限る。) 11 神社、寺院、教会その他これらに類する施設 12 床面積千平方メートル以上である事務所

燃焼器具※
警 報 器の 設 置※
特監法第６条に規定する特定工事の表示※□風呂釜（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒） □GHP
□給湯器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□瞬間湯沸器（□内 □外 □立消え安全装置付 □排気筒）□コンロ（□固定式 □移動式 □立消え安全装置付 □排気フード）□その他（）
遮断弁・□要□不要 設置個数個 メータ等
□有 □無との連動措置
特定ガス消費機器の種類表示すべき項目□要□不要 □ガスバーナー付ふろがま□特定工事業者の氏名、名称、□ガスバーナーを使用することができる
連絡先
ふろがま□監督者の氏名、資格証番号□ガス瞬間湯沸器(12kw を超えるもの)□施工内容□ガス湯沸器(７kw を超えるもの)□施工年月日□上記の排気筒、排気扇※ 届出者が工事を行っていない場合はわかる範囲で記入すること。

供給能力計算書：貯蔵設備、調整器、メータ、及び気化装置の容量の算定根拠を記載すること【参考】SI 単位への換算

圧力１kg/㎠＝0.1MPa

水柱 100mm＝１KPa

消費量１kg/h＝14kw