賃貸保証委託申込書（個人用）

記入例※記入漏れが無いようご記入をお願いいたします。

申込者様情報連帯保証人様情報

緊急連絡先情報

物件・保証プラン情報

001 004

すでに入居中の方の申込の際は[入居中申込]にチェックをしてください。

申込時に実際にお住まいの住所をご記入ください。
（本人確認書類等の記載内容と異なっていても構いません。）

賃貸保証委託申込書 ( 個人用 )申込日 20 21 年 1

ＴＥＬ 054-652-3030

取扱店NO. 012345

私(申込者)は、予め緊急連絡先、及び連帯保証人予定者の同意を取得し、別紙「個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項」に同意の上、申込みます。

申込者様
ご本人様にて署名をお願いします。

申セイフウ サダコ

氏名
※自署

清風 貞子

□有
□無携帯
ＴＥＬ

090-0000-000x

自宅ＴＥＬ03-0000-000x

ＴＥＬ□公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ□社会保険 □なし
□国民保険
〒 140-0014

転居
理由

通勤に不便な為

申込区分

9 ･ 10

年
齢

配偶者

33

勤務先
/学校名

株式会社日本○○商事

勤務先
ＴＥＬ

勤続
年数

03-1000-000X

所在地

10 年

月収

セイフウ キヨコ

氏名

清風 清子

入続柄男
女

妹居 ﾌﾘｶﾞﾅ者

健康保険

東京都品川区大井○ー△ー□
25 万

緊急連絡先はお申込者様のご親族の方をご記入ください
原則として収入のある方でお願いしております。

生年月日

続柄

生年月日

不動産業

業種

男女

事務職種

※下記3名のほかに入居者様がいる場合は、合計入居者数をご記入の上、通信欄に残りすべての入居者様をご記入ください。

合計

2 名

T・S・H・R

T・S・H・R
西暦･･

年齢･･年齢西暦

緊急連絡先 氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ

セイフウ タロウ

清風太郎

続柄男
女

セイフウ テイイチ

兄携帯
ＴＥＬ
自宅
ＴＥＬ

物件用途
ﾌﾘｶﾞﾅ

シナガワパートナーズマンション

物件名

品川パートナーズマンション
506 号室〒 140-0013

所在地

仲介店名

勤務先/
学校名

携帯ＴＥＬ

ＴＥＬ礼金

敷金(一括納付）月額賃料70,000 円 （ 税 込 ）管 理 費
70,000 円 / 共 益 費

保 証 金TEL〒 211-0012

090-2000-000x
044-000-000x

自宅
住所 神奈川県川崎市中原区中丸子○ー□ー△〒 153-0062□持家 □賃貸 □親族同居 □他（連男 現住所
東京都目黒区青葉台○ー△ー□
帯 氏名
女
保 生年 T ・ S ・ H
年
続携帯
自宅
7 ･ 7 齢 60 柄
父
090-3000-000x
03-3000-000x
ＴＥＬ
ＴＥＬ証 月日
西暦 1960 ･人 職業 □公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ □自営 □年金受給〒141-0022
予 勤務先○○システムエンジニアリンク株式会社 所在地
東京都品川区東五反田○ー□ー△
定 名称
者 勤務先
勤続
月収
職種03-4000-000x
30 年
80 万 業種
情報通信業
営業
ＴＥＬ
年数
通信欄 ※入居者様をすべてご記入できないときなど、必要に応じてご利用ください。

03-0000-X001□新規申込
入居予定日 20 ○○ ・ ○○ ・ ○○□入居中申込□住居 □店舗 □事務所 □駐車場 □その他（）

勤務先/
学校名

TEL
T・S・H・R

ＦＡＸ

東京都品川区南大井○ー□ー△＜＜入居者以外のご親族の方をご記入ください。※連帯保証人の有無に関わらず必須＞＞

ﾌﾘｶﾞﾅ

03-0000-000X

1989 ･ 8 ･ 15 年齢 31 勤務先/ ○○商事株式会社
西暦
学校名
090-1000-000x
TEL 03-2000-000X

携帯ＴＥＬ

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

携帯ＴＥＬ

続柄男
女

氏名

生年月日山田神奈川県横浜市中区若葉町○ー□ メゾンセーフ202□申込者本人のみ ※申込者本人の記入は不要 □申込者および同居人 □申込者以外
ﾌﾘｶﾞﾅ

担当者

株式会社NS不動産商会

現住所

職業 □自営 □学生 □失業保険受給 □年金受給 □生活保護受給 □無職者)

男
女

生年 T ・ S ・ H･
月日
西暦 1987込□持家 □賃貸（家賃 7.5 万円/月） □親族同居 □他（〒 231-0056

ﾌﾘｶﾞﾅ

月 5 日

駐 車 場(一括納付）円

解 約 引/ 償 却

70,000 円 駐輪場)

清風 貞一

70,000 円
5,000 円円

円円

円

円

円

円

記入ください。

円円
合計(税込)

75,500 円

円 月額保証対象額
賃貸保証プラン

解約引き/償却が500 円 ある場合は必ずごプラス１
パートナー□ 保証人あり□ 保証人なし

原状回復保証プラン □ １ヶ月 □ ２ヶ月 □ ３ヶ月☑ してください。

ご希望のプランを必ずご選択ください。

賃料支払日 毎月 27 日 支払方法 □振込 □口座振替 □持参申込時に実際にお住まいの住所をご記入ください。
（印鑑登録証明書の記載内容と異なっていてもかまいません。）

00001※連名契約の審査申込み・・・人数分申込書を作成してFAXしてください。
＜通信欄にご記入いただくこと＞○生活保護受給の方の審査申込・・・「通信欄」に保護理由をご記入ください。
○『ガクワリ』の審査申込・・・「通信欄」にガクワリとご記入ください。

Copyright Nihon-Safety Co.,Ltd. All Rights Reseved.

※未成年の方の審査申込・・・「親権者同意書」を一緒にFAXしてください。
※事業用物件審査申込・・・「事業用物件 補足事項」を一緒にFAXしてください。
※すでに入居中の方のお申込・・・「家賃入金確認表」を一緒にFAXしてください。

【UD-2021-01-20】

個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項
日本セーフティー株式会社（以下「当社」という）の賃貸保証委託申込（以下「本申込」という）と、当社が提供する「日本セーフティー賃貸保証サービス」又は「琉球セーフティー賃貸保証サービス」に関わる契約（以下「本契約」という）について、賃貸人（以下「甲」という)、賃貸保証委託申込者及び契約者（以下「乙」という）及び連帯保証人予定者及び連帯保証人（以下「丙」という）は当社による個人情報の取得、保有、利用、提供等に関して以下の通り同意するものとします。
第１条（取得及び保有する個人情報）(1)当社が取得し保有する個人情報は以下の通りとします。
① 本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社所定の手続にて記入又は入力された、乙・丙・緊急連絡先・入居者についての事項（氏名・年齢・性別・続柄・生年月日・住所・電話番号・その他の連絡先情報（E メールアドレス、SNS アカウントその他インターネット上の連絡先を含む）
・電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報・勤務先名称・勤務先所在地・勤務先電話番号・月収・勤続年数・その他個人を特定する個人情報）② 乙の入居後に、当社が第 3 条（5）③に掲げた各企業等から共同利用として取得した個人情報。
③ 乙及び丙が入居申込時又は賃貸借契約時に提出した書類（免許証・パスポート・健康保険証・印鑑証明書・住民票・入居申込書・アンケート・賃貸保証委託申込書等）より取得した個人情報。
④ 前 3 号において、集金代行利用の場合は、当社所定の預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に記載された家賃引落口座の情報及び当該口座名義人の氏名、並びに賃料又は立替金の送金先にかかる情報。
⑤ 賃貸借契約にかかる事項。
（賃料等支払約定・賃貸借契約日・物件詳細等）⑥ 与信判断時に乙より知り得た生活保護受給理由などの情報。
⑦ 与信判断のために当社及び第 3 条（5）③に掲げた各企業等が必要とする乙及び丙の信用情報。
⑧本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社が取得した、甲、不動産管理会社・不動産仲介会社等の個人又は法人の情報。
⑨ 本契約締結後の賃料支払履歴、支払状況、連絡先等に関する個人情報。
⑩ 本契約締結後に当社が磁気的媒体等に記録した個人の肖像、及び音声を含む情報。
⑪ 当社が適正かつ適法な方法で収集した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項。
⑫ 立替請求手続時に取得した甲の住所、電話番号、送金先等の各種情報。
(2）当社は本申込を受託しない場合及び賃貸借契約がキャンセルになった場合又は乙の退去後も上記の個人情報を保有します。
第２条（個人情報の利用）(1)当社は個人情報について以下の目的に利用するものとし、乙の同意無く利用目的の範囲を超えた取り扱いはしません。
① 当社の保証事業にかかる与信並びに与信後の管理（保証会社データベース登録を含む）及び賃料支払履歴の情報収集。
② 賃料・保証料等の収納代行業務。
③ 乙の賃料管理業務。
④ 当社、当社関連会社、及び当社提携事業者より賃貸保証、その他のサービスについて、その提供、品質向上、又は関連事項の告知。
⑤ ご意見、ご要望、又はご相談への回答、関連事項の確認、その他の対応の実施。
(2)統計データの利用。
当社は、取得した個人情報を基に、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。
当該データにつき何ら制限なく利用できるものとします。
第３条（個人情報の第三者等への提供、共同利用、及び取り扱いの委託について）(1)当社は、以下のいずれかに該当する場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供しません。提供及び共同利用を行うにあたり安全保護措置を講じ、個人情報の管理について厳格に行うものとします。
① ご本人様から、あらかじめ同意をいただいた場合。
② 法令に基づく場合。
③ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要である場合であって、同意を得ることが困難であるとき。
④ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、同意を得ることが困難な場合。
⑤ 国の機関もしくは地方公共団体が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。
(2)前項にかかわらず、当社は乙との契約期間中に当社が新たに信用情報機関に加盟した場合には、当社が取得、保有するお客様の個人情報を当該信用情報機関に登録、利用するものとします。
(3)当社は、当社の業務の全部又は一部を委託する場合、安全保護措置を講じたうえで、取得した個人情報の取り扱いを第 2 条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該業務委託先に委託することがあります。

(4)当社は、合併その他の事由によって事業の承継を行う場合、安全保護措置を講じたうえで、取得した個人情報を第 2 条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該事業承継先に提供することがあります。
(5)共同利用及び委託の取り扱い。
当社は、取得した個人情報を所定の利用目的のために共同して利用することがあります。
① 共同利用の目的は、第 2 条記載の目的と同様です。
② 共同利用する情報の範囲について、③に掲げた各企業等が取得した個人情報はすべて共同利用する可能性がありますが、①に定める業務上必要な最小限度において利用するものとします。
③ 共同利用する範囲は以下の通りです。
１．日本セーフティー株式会社
２．賃貸人
３．賃貸物件管理会社
４．賃貸物件仲介会社
５．連帯保証人（連帯保証人予定者を含む）
６．入居者
７．緊急連絡先
８．本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社所定の手続にて選択されたサービスを提供する当社提携事業者④ 共同利用に関わる責任者
日本セーフティー株式会社 個人情報保護管理責任者⑤ 個人情報の取得方法については、第 1 条に記載した内容と同様です。個人情報の受け渡しに際しては適切な安全保護措置を講じます。
第４条（個人情報の保護対策）
当社は個人情報保護に関する従業者の教育を定期的に行い、個人情報の漏洩、毀損、滅失防止に努め、適切な管理、運営を行うものとします。
第５条（本条項不同意の場合）
乙又は丙が本申込及び本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、及び本条項の全部又は一部に同意しない場合に当社は本契約を拒否できるものとします。但し、第 2 条（1）④に同意しない場合についてはそれを理由に当社が本契約を拒否することはないものとします。
第６条（審査結果について）
当社は本申込の審査結果について、不動産管理会社・不動産仲介会社等に通知するものとし、その内容についてはいかなる場合も不開示とします。
第７条（条項の改正）
当社は法改正への対応等、必要に応じて本条項を一部改正することがあります。特に重要な変更については、
当社ホームページにおいてお知らせします。
（個人情報に関するお問い合わせ）
甲、 乙及び丙の個人情報についてその内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求につきましては当社所定の書類と当社の定めた費用を要するものとします。ご質問等に関しましては下記お問合せ窓口までご連絡下さい。
【お問合せ窓口】
個人情報に関するご質問等に関しましては、下記お問合せ窓口までご連絡下さい。
日本セーフティー株式会社 お客様相談窓口 TEL：03-5446-5709※受付時間 10：00～12：00 13：00～17：00（土日祝・年末年始を除く）
個人情報保護管理責任者
日本セーフティー株式会社 総務部長
NS-2023-07