様式第１【別紙１①】
PCBに汚染された変圧器の高効率化によるCO2削減推進事業①PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業実施計画書

事業名

記入例は青字ですが黒文字で記入ください。

PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業
団体名○○○○株式会社

法人番号（半角）所在地〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容団体概要注）

団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書の代表取締役社長
注）

資本金

事務連絡先

都道府県から記入してください。

○○○○○○

事業実施責任者・役職
代表事業者

13桁の法人番号を記入してください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊○○○○

申請者と同一にしてください。

民間企業の場合のみ記入。

別会社となる場合は、会社名も記入ください。

＊＊＊＊＊万円

部署○○部○○課

役職

○○

氏名

○○

本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。
※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

フリガナ ○○○○

○○

○○○○

勤務先住所

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

FAX番号 ***-***-****

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

共同事業者

調査事業実施場所等
住所＊

実際に変圧器の分析調査を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社○○工場○○棟電気室

都道府県から記入してください。

○○県○○市○○町＊＊番地【目的】＊変圧器のPCB汚染有無に係る調査事業が必要となる理由等を記入する。

＊印の注記に従い記入してください。

現在使用中の既存変圧器について低濃度PCB汚染の有無を明確にし、PCB汚染が発見された場合は処理期限内に低濃度PCB汚染変圧器を処分することにより法令の遵守をはかり、また効率の劣る低濃度PCB汚染変圧器を高効率変圧器へ交換することで省エネ化を実現するため、調査を行う。
調査事業の目的・概要 【概要】 ＊変圧器のPCB汚染有無に係る調査事業について交付規程別紙1に定める「補助対象事業の要件」に合致していることを具体的に記入する。
平成５年（１９９３年）以前に製造され低濃度PCBに汚染された可能性がある、○○工場○○棟電気室内変圧器＊＊台の調査を行う。
【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。

調査事業の性格

2022年1月～2022年12月
2023年1月～2023年12月

エネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWhエネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWh【PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業】

事業所全体のエネルギー使用量を記入してください。

＊調査内容、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

現在使用中の、○○工場○○棟電気室内変圧器＊＊台の絶縁油の分析調査を、調査事業者〇〇に委託して行う。

調査事業の内容【調査によりPCBに汚染された変圧器が発見された場合の対応】＊PCB汚染変圧器の処理方法や予定時期などを記入する。

2024年*月に調査を行い、低濃度PCB汚染が判明した場合、交換事業への補助金交付申請を行い、交付決定が想定される2024
年*月頃に高効率変圧器への交換工事を実施し、廃変圧器についてPCB特別措置法に基づく○○県への届出を速やかに行い、低濃度PCB廃棄物処理業者との処理委託契約を2024年1*月までに締結する予定である。
別紙に記入した事業実施スケジュールに従い記入してください。
＊

調査事業の実施体制

調査事業の実施体制について、申請者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任
＊〇〇
〇〇
〇〇

〇〇
〇〇
〇〇

調査事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【調査対象経費の調達先】①代表事業者自身 〇事業実施スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙事業スケジュールに記入する。調査の結果PCB使用照明器具が発見された場合の予定スケジュールも記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①変圧器の所有者であることを証明する資料
変圧器が設置されている建物の登記簿謄本（写）（発行から3ヶ月以内）または固定資産課税台帳（写）（発行から3ヶ月以内）
または建築検査済証（写）または電気事業法による自家用電気工作物の届け出書等で、調査する変圧器が記載されているもの（写）②変圧器の設置場所が分かる図面③調査対象の変圧器を記入した既設変圧器一覧表。ただし、PCB汚染有無欄は記入不要。

様式第１【別紙１➁】

記入例は青字ですがPCBに汚染された変圧器の高効率化によるCO2削減推進事業②PCB汚染変圧器を高効率変圧器交換する事業実施計画書

事業名
法人番号（半角）○○○○○○

主な業務内容事業実施責任者・役職

注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書

代表取締役社長 ○○
注）

資本金

事務連絡先

都道府県から記入してください。

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

所在地

代表事業者

PCB汚染された変圧器を高効率変圧器に交換する事業
13桁の法人番号を記入してくださ
13桁の法人番号を記入してください。
い。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊○○○○株式会社

団体名

団体概要

黒文字で記入ください。

○○の申請者と同一にしてください。

民間企業の場合のみ記入。

別会社となる場合は、会社名も記入ください。

＊＊＊＊＊万円

部署○○部○○課

役職

○○

氏名

○○

本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。
※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

フリガナ ○○○○○○○○○○

勤務先住所〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

FAX番号 ***-***-****

E-mail
団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）
共同事業者○○○○株式会社＊＊＊＊＊＊＊＊＊

氏名○○所属部署・役職○○

代表取締役社長

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＠＊＊＊＊.co.jp

リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります。

変圧器交換事業実施場所等
住所＊

実際に変圧器の交換事業を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社○○工場○○県○○市○○町＊＊番地○○棟

都道府県から記入してください。

【目的】＊PCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業の目的等を記入する。

※印の注記に従い記入してください。

○○工場○○棟電気室で使用中の既存変圧器を高効率変圧器に交換し省エネ化をはかると共に、既存の低濃度PCB汚染変圧器を適正に処分することにより法令の遵守をはかる。
高効率変圧器への交換【概要】＊PCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業について交付規程別紙1に定める「間接補助対象事業の要件」に合致していることを具体的に事業の目的・概要記入する。
○○工場○○棟電気室で使用中の低濃度PCB汚染変圧器を、交換事業として補助金交付申請を行い、交付決定後に交換工事を実施、廃変圧器についてPCB特別措置法に基づく○○県への届出を速やかに行い、低濃度PCB廃棄物処理業者との処理委託契約を締結する予定である。
【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。
2022年1月～2022年12月
2023年1月～2023年12月

エネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWhエネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWh

事業所全体のエネルギー使用量を記入してください。

【資金回収・利益の見通し】＊ランニングコストの減少額の算出根拠を記入する。
直近月の電気代を電力量で除して算出してください。
高効率変圧器への交換（既存変圧器全損失－高効率変圧器全損失）×年間使用時間/1000×電力量料金単価
事業の性格＝（***（W）－***（W））×**時間(h)×（円/kWh）＝*****（円/年）

別紙に記入した事
業実施スケジュールに従い記入してください。

【PCB廃棄物の確実な処理予定】＊自治体などへの届出及び低濃度PCB廃棄物処理業者との処分委託契約を締結するまでの概略スケジュールなど記入す交付決定が想定される2024年*月頃に交換工事、2024年*月にPCB特別措置法に基づく○○県への届出、2024年*月に低濃度PCB廃棄物処理業者との処理委託契約を締結する予定である。
【高効率変圧器に交換を行う事業】＊高効率変圧器に交換を行う事業につき、事業内容を具体的に記入する。また、既設変圧器一覧表、高効率変圧器一覧表に記入の上添付する。

○○工場○○棟電気室の使用中の①油入変圧器3相500kVA 〇台、②油入変圧器単相300ｋVA 〇台、合計〇台を高効率変圧器①〇台、②〇台へ交換を行う。
既設変圧器一覧表・高効率変圧器一覧表の台数と一致するよう記入してく
高効率変圧器への交換
事業の内容
ださい。
【低濃度PCB廃棄物処理業者との調整状況】＊具体的なやりとりがあれば処理業者名や状況を記入する。

高効率変圧器への交換
事業の効果【CO2削減効果】
事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

高効率変圧器への交換 事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
事業の実施体制
経理担当者：経理部経理課主任＊****** t-CO2/年

〇〇
〇〇
〇〇

〇〇
〇〇
〇〇

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】①代表事業者自身 〇事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙事業スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①変圧器の所有者であることを証明する資料
変圧器が設置されている建物の登記簿謄本（写）（発行から3ヶ月以内）または固定資産課税台帳（写）（発行から3ヶ月以内）
または建築検査済証（写）または電気事業法による自家用電気工作物の届け出書等で、調査する変圧器が記載されているもの（写）②既設変圧器及び新設予定高効率変圧器の設置場所が分かる図面③既設変圧器一覧表、新設予定高効率変圧器一覧表及び必要によりその根拠資料④CO2削減量計算表⑤PCB汚染変圧器の処分委託完了までの工程表

様式第１【別紙１③】

記入例は青字ですが黒文字で記入ください。

PCBに汚染された変圧器の高効率化によるCO2削減推進事業③PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業及びPCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業実施計画書

事業名

PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業及びPCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業13桁の法人番号を記入してくださ○○○○株式会社
13桁の法人番号を記入してください。
い。
法人番号（半角） ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
団体名

団体概要

所在地

〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

主な業務内容○○○○○○

事業実施責任者・役職
代表事業者注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること。
事業実施責任者や役職名は様式第１交付申請書

代表取締役社長注）

資本金

事務連絡先

○○

○○の申請者と同一にしてください。

民間企業の場合のみ記入。

＊＊＊＊＊万円

別会社となる場合は、会社名も記入ください。

部署○○部○○課

本事業の実務者で、事業内容を熟知した方を記入ください。

役職

○○

氏名

○○

※発注先メーカーは事務連絡先になれません。

フリガナ ○○○○○○○○○○

勤務先住所〒 ＊＊＊-＊＊＊＊ ○○県○○市○○町＊＊番地

電話番号***-***-****

E-mail＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊.co.jp

FAX番号 ***-***-****

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）
共同事業者

都道府県から記入してください。

○○○○株式会社＊＊＊＊＊＊＊＊＊

氏名
○○

電話番号

所属部署・役職○○

代表取締役社長***-***-****

E-mail＊＊＊＠＊＊＊＊.co.jp

リースの場合は、リース会社が代表事業者、導入企業が共同事業者となります。

事業実施場所等
住所＊

実際に変圧器の調査及び交換事業を行う場所（図面を添付する。）○○○○株式会社【目的】

事業の目的・概要○○工場○○県○○市○○町＊＊番地○○棟

都道府県から記入してください。

※印の注記に従い記入してください。

＊PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業及びPCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業が必要となる理由等を記入する。

現在使用中の既存変圧器について低濃度PCB汚染の有無を明確にするための調査を実施し、PCB汚染が発見された場合は処理期限内に低濃度PCB汚染変圧器を処分することにより法令の遵守をはかり、また効率の劣る低濃度PCB汚染変圧器を高効率変圧器へ交換することで省エネ化を実現する。
【概要】＊PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業及びPCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業について交付規程別紙1に定める「補助対象事業の要件」に合致していることを具体的に記入する。

平成５年（１９９３年）以前に製造され低濃度PCBに汚染された可能性がある、○○工場○○棟電気室内変圧器＊＊台の調査を行う。
【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊直近２か年度の１年当たりのエネルギー使用量を記入する。
2022年1月～2022年12月
2023年1月～2023年12月

エネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWhエネルギー使用量：＊＊＊＊＊kWh

事業所全体のエネルギー使用量を記入してください。

【資金回収・利益の見通し】＊高効率変圧器に交換した場合のランニングコスト減少額見込みを記入する。
直近月の電気代を電力量で除して算出してください。

事業の性格（既存変圧器全損失－高効率変圧器全損失）×年間使用時間/1000×電力量料金単価＝（***（W）－***（W））×**時間(h)×（円/kWh）＝*****（円/年）

別紙に記入した事業【PCB廃棄物の早期処理の確実性】＊調査によりPCBに汚染された変圧器が発見された場合の廃棄処理と高効率変圧器への更新を速やかに実施する旨記

実施スケジュールに従交付決定が想定される2024年*月頃に交換工事、2024年*月にPCB特別措置法に基づく○○県への届出、2024年*月に低濃度PCB廃棄物処理業者との処理委託契約を締結する予定である。

い記入してください。

＊調査内容、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

現在使用中の、○○工場○○棟電気室内変圧器＊＊台の絶縁油の分析調査を、調査事業者〇〇に委託して行う。
調査事業の内容＊PCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換を行う事業内容を具体的に記入する。また、既設変圧器一覧表、高効率変圧器一覧表に記入の上添付する。
＊PCB汚染変圧器が発見された場合の、自治体への届出や低濃度PCB廃棄物処理業者との処分委託契約に至る手続きを実施する旨記入する。

高効率変圧器への交換 ○○工場○○棟電気室の使用中の①油入変圧器3相500kVA 〇台、②油入変圧器単相300ｋVA 〇台、合計〇台を高効率変圧器①〇台、②〇台へ交換を行う。
事業の内容
既設変圧器一覧表・高効率変圧器一覧表の台数と一致するよう記入してください。

【CO2削減効果】
事業の効果
事業による直接効果（CO2削減量計算表③の値を転記する）＊

事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者：管理部管理課課長
事業担当者：管理部管理課主任
経理担当者：経理部経理課主任＊****** t-CO2/年〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金（営繕費から支出）でまかなう。
資金計画【補助対象経費の調達先】①代表事業者自身 〇事業実施
スケジュール＊いずれかに○を付ける。

②その他

別紙事業スケジュールに記入する。

別紙添付＊

他の補助金との関係＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①変圧器の所有者であることを証明する資料
変圧器が設置されている建物の登記簿謄本（写）（発行から3ヶ月以内）または固定資産課税台帳（写）（発行から3ヶ月以内）
または建築検査済証（写）または電気事業法による自家用電気工作物の届け出書等で調査する変圧器が記載されているもの（写）②既設変圧器及び新設予定高効率変圧器の設置場所が分かる図面③既設変圧器一覧表、新設予定高効率変圧器一覧表及び必要によりその根拠資料④CO2削減量計算表⑤PCB汚染変圧器の処分委託完了までの工程表

様式第１【別紙２①】
PCBに汚染された変圧器の高効率化によるCO2削減推進事業①PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業自動計算されます。
経費内訳（補助率1/10、千円未満切捨）代表事業者名(1)調査事業費
所要経費(2)寄付金その他の収入

下表に記入した経費(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額（交付申請額）570,000 円
57,000 円

合計が表記されます。

570,000 円

0 円

着色（薄黄色）のセルに記入してください。
補助対象経費支出予定額内訳

経費区分・費目・細分金額(円)

無着色のセルは自動的に表記されます。

積算内訳

資料番号

業務費

＊

570,000

業務費

調査事業は”業務費”になります。

見積書との照合番号

270,000 PCB含有分析調査費
3相500kVA〇台

120,000〈１〉

単相300kVA〇台

150,000〈２〉（交付規程別表第2）300,000 足場設置・撤去費○○棟
調査場所により足場など仮設が必要になる場合に記入してください。

300,000〈３〉対応する見積書の内訳番号を記入ください。

合計
570,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

称

仕様

数量単価(円)

記入不要

注１
注２

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

金額(円)

購入予定時期

様式第１【別紙２➁】

変圧器を複数交換する場合は、各変圧器ごとにシートを作成してください。
PCBに汚染された変圧器の高効率化によるCO2削減推進事業②PCB汚染変圧器を高効率変圧器交換する事業
経費内訳

自動計算されます。

代表事業者名（補助率1/3、千円未満切捨）(1)交換事業費
所要経費

下表に記入した経費合(2)寄付金その他の (3)差引額
収入(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額（交付申請額）2,431,600 円
810,000 円

計が表記されます。

2,431,600 円

0 円

補助対象経費支出予定額内訳
着色（薄黄色）のセルに記入してください。
経費区分・費目・細分

金額(円)

無着色のセルは自動的に表記されます。

積算内訳

資料番号

設備費

＊

1,985,600

設備費見積書との照合番号

1,985,600 高効率変圧器(No.X)〈１〉

交付規程 別表第2の区分、費目、細分に従って記入ください。

工事費
本工事費
労務費

346,000

346,000 高効率変圧器(No.X)

〈２〉

現場管理費

100,000

100,000 高効率変圧器(No.X)〈３〉

対応する見積書の内訳番号を記入ください。

合計
2,431,600
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名称

高効率変圧器(No.X)

仕3相500kVA

様数量

1単価(円)

金額(円)2,431,600 2,431,600

高効率変圧器費用に工事費（労務費、現場管理費など)を加えた金額を記入してください。なお、備品を本体価格で管理している場合は、本体価格表示で構いません。

注１
注２

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

購入予定時期

2024年＊月様式第１【別紙２③】

PCBに汚染された変圧器の高効率化によるCO2削減推進事業③PCBに汚染された可能性のある変圧器の分析調査事業及びPCB汚染変圧器を高効率変圧器に交換する事業
着色（薄黄色）のセルに記入してください。

自動計算されます。

経費内訳（補助率1/10、千円未満切捨、上限50万円）

代表事業者名(2)寄付金その他の (3)差引額(4)補助対象経費
所要経費① (1)調査事業費
下表に記入した経費
収入(1)－(2)
支出予定額【PCB汚染変圧合計が表記されます。
器分析調査事（交付申請額）業】
570,000 円
0 円
570,000 円
57,000 円(2)寄付金その他の (3)差引額(4)補助対象経費
所要経費② (1)交換事業費自動計算されます。
【PCB汚染変圧収入(1)－(2)
支出予定額
器を高効率変圧（補助率1/3、千円未満切捨）（交付申請額）器に交換を行う
事業】
0 円
2,431,600 円
2,431,600 円
810,000 円
補助対象経費合計額 ①(4)＋②(4)867,000 円
無着色のセルは自動的に表記されます。

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分金額(円)

積算内訳

資料番号

＊調査事業

＊

見積書との照合番号

業務費
570,000

業務費

調査事業は”業務費”になります。
（交付規程別表第2）270,000 PCB調査費
3相500kVA〇台

120,000〈１〉

単相300kVA〇台

150,000〈２〉

300,000 足場設置・撤去費○○棟

調査場所が高所作業になり足場が必要になる場合記入してください。

調査合300,000〈３〉

対応する見積書の内訳番号を記入ください。

計570,000＊交換事業＊見積書との照合番号

1,985,600

1,985,600 高効率変圧器(No.X)

〈１〉

労務費

346,000

346,000 高効率変圧器(No.X)

〈２〉

現場管理費

100,000

100,000 高効率変圧器(No.X)

〈３〉

設備費
交付規程 別表第2の区分、費目、細分に従って記入ください。

工事費
本工事費

対応する見積書の内訳番号を記入ください。

交 換 合 計2,431,600
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名称

高効率変圧器(No.X)

仕様

3相500kVA

数量

1単価(円)

高効率変圧器費用に工事費（労務費、現場管理費など）を加えた金額を記入してください。（別紙２ ②参照）

注１
注２

金額(円)

購入予定時期2,431,600 2,431,600 2024年＊月

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

既設変圧器一覧表
代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

Ｎo.

メーカー名

種類/品番

調査事業及び調査交換事業は判○○○○株式会社○○工場 ○○棟

相数

定格周波数

定格容量
（ｋVA）

無負荷損
（W）

基準負荷 定格容量に対する負荷損
率
（W)
（％）

明している項目を記入ください

全損失
（W）

102030405060708090100

製造年

台数

設置場所台数計※基準負荷率：定格容量に対する利用率。500kVA以下40%、500kVA超過50%※全損失がわかる場合は直接記入。不明な場合は定格容量・無負荷損・基準負荷率・負荷損を記入すると自動計算※定格容量・無負荷損・基準負荷率・負荷損が表記された銘板情報など添付(例)平成５年以前に購入の油入変圧器で以降絶縁油の交換を実施していない

認 の た め PCB使 用 に”〇”を記入ください。

PCB使用確認の根拠＊PCB使用を確認した根拠を記入する（必要により資料を添付する）

調査事業、調査交換事業の場合は、低濃度PCB汚染の可能性がある理由を記入してください。

交換事業の場合は確交換事業の場合は、PCB汚染を確認した根拠を必ず記入してください。

既設変圧器が使用中であるこ とがわかる写真などを添付ください。

PCB汚染有無

新設高効率変圧器一覧表代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）

Ｎo.

メーカー名

種類/品番

○○○○株式会社○○工場 ○○棟

相数

定格周波数

定格容量（KVA）

エネルギー
消費効率（W）

省エネルギー
基準達成率
（％）

台数

設置場所

適合

12345678910台数計※高効率変圧器のメーカ、型式、仕様等が分かるカタログ、仕様書等の資料を必ず添付すること※高効率変圧器の省エネルギー基準達成率が不明な場合は、末尾ページ達成率計算書にて算出※交付規程実施細則第3条に適合している高効率の変圧器である場合は、適合欄に〇印を記入交換する高効率変圧器が交付規程実施細則に規程する補助対象エネルギー消費効率を達成していれば”〇”を記入ください。

適合の根拠＊適合とした根拠を記入する（必要により資料を添付する）

公募要領の要件に適合していることの根拠を必ず記入してください。
（根拠例）
・カタログ、仕様書の写し添付

ＣＯ２削減量計算表

調査事業の場合は提出不要です。

代表事業者名事業実施場所（施設等の名称）
自動計算

Ｎo.

既設変圧器
全損失（W）

台数

年間使用時間（h）

自動計算

年間損失
電力量(kWh)

高効率変圧器
全損失（W）

台数

年間使用時間（h）

年間損失
電力量(kWh)

1002003004005006007008009001000

台数計①合計0台数計

②合計

0
自動計算

③（＝(①－②）×排出係数）CO2削減量(t-co2/年）

補足＊補足すべき事項があれば必要により記入する

年間使用時間の根拠を必ず記入ください。
変圧器設置場所により使用時間が異なる場合は、それぞれの年間使用時間の根拠を記入ください。
※上記例の根拠：8時間（1日の点灯時間）×300日（年間の営業日数）＝2,400時間

0作成年月日

更新年月日

代表事業者名事業実施責任者

事業実施責任者

実施場所

作成者（所属）作成者（所属）

PCB汚染変圧器補助事業スケジュール
項 目

＜契約＞
1) 契約・発注(計画)＜PCB汚染変圧器有無調査事業＞
1) 調査日(計画)＜高効率変圧器交換事業＞
1) PCB汚染変圧器取り外し(計画)2) 高効率変圧器設置(計画)3) 検収(引渡し)(計画)＜事業完了予定＞
1) 請負業者への費用支払(計画)2) 完了実績報告書作成・提出(計画)＜届出、登録、処分委託＞
1) PCB特別措置法自治体への届出(計画)2) 低濃度PCB廃棄物処分委託契約

(計画)

令和6年
5月

6月

7月

8月

9月

令和7年
10月

事業遂行予定日にラインを引いてください。

11月

12月

1月

2月

3月

4月