令和６年度(令和６年４月１日～令和７年３月３１日)

保育所・認定こども園

入 所 案 内目次
４月入所に係る書類提出期間、その他概要
提出書類
保育料(利用者負担額・副食費)
入所選考基準町内の保育所・認定こども園

・・・・・・・・・・・・・・・

１ページ
３ページ
５ページ
７ページ
８ページ

記入例(新たな利用希望の場合の申請書)

・・・

裏表紙

南関町役場 福祉課 子育て支援係
0968-57-8503(福祉課直通)0968-53-1111(代表)内線 133令和６年度保育所・認定こども園入所案内
令和６年度の保育所・認定こども園(以下「保育所等」といいます。)の入所について、次のとおりご案内します。

★４月入所に係る関係書類の提出期間（保育認定（２号、３号））

令和５年 11 月１日(水)～11 月 15 日(水) 8：30～17：00※8 日（水）、15 日（水）は、19:00 まで受付けます。
★入所関係書類の提出及び面接会場（保育認定（２号、３号））

役場福祉課窓口★教育認定（１号）での申請も同様に受付けますが、面接はありません
町外の保育所等の利用を希望する場合も、この期間内に提出してください。
期限後は、随時受付となります。
必要書類については、３・４ページで説明しています。
ご自身の状況において必要な書類を確認し、提出もれや不備がないようお願いします。

保育所とは保育所は、就労などのため家庭で保育できない児童を、保護者に代わって保育する施設です。

認定こども園とは認定こども園は、幼稚園と保育所の機能や特徴をあわせ持ち、地域の子育て支援も行う施設です。

保育所等を利用するためには保育所等の利用を希望する場合は、「子どものための教育・保育給付認定」を受ける必要があります。
既に認定を受けている場合は、改めて認定を受ける必要はありません。ただし、認定期間が満了した後も継続して利用を希望するときは、変更申請が必要です。

(１)子どものための教育・保育給付認定の種類
認定区分
教育認定

１号認定

２号認定

対象となる子ども利用できる主な施設満３歳以上で、幼児教育を希望する場合

幼稚園・認定こども園

満３歳以上で、「保育の必要な事由」に該当し、保育所等で保育を希望する場合

保育所・認定こども園

保育認定
３号認定

満３歳未満で、「保育の必要な事由」に該当し、保育所等で保育を希望する場合-1-

保育所・認定こども園

(２)保育の必要な事由
児童の保護者が次のいずれかの事由に該当し、家庭内で保育できないと認められる場合です。
①

就労 (１か月に 48 時間以上就労している)②

妊娠・出産 (出産予定月の前２か月、出産月１か月、出産後３か月の合計６か月以内)③

疾病・障害 (疾病若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障がいを有している。)④

介護等 (同居の親族(長期入院等をしている親族を含む。)を常時介護又は看護している。)⑤

災害復旧 (震災、風水害、火災その他の災害の復旧にあたっている。)⑥

求職活動 (求職活動(起業準備を含む。)を継続的に行っている。１年間で３か月まで。)⑦

就学 (学校等に就学している。職業訓練校等における職業訓練を含む。)⑧

育児休業取得中に、既に保育を利用している子どもがいて、継続利用する。

⑨

その他、上記に類する状態として町が認める場合(３)保育の必要量
保育認定(２号認定又は３号認定)を受ける場合、保護者の就労時間を基準として、「保育標準時間」と「保育短時間」に区分されます。
①

保育標準時間 ⇒ フルタイム就労を想定した利用時間(最長 11 時間)

②

保育短時間

⇒ パートタイム就労を想定した利用時間(最長８時間)

・保育の必要な事由が「就労」の場合は、就労時間が１か月に 120 時間以上の場合は、「保育標準時間」、それ未満の場合は「保育短時間」です。
・保育の必要な事由が「求職活動」の場合は、「保育短時間」です。
・保育の必要な事由が「育児休業取得」の場合は、「保育標準時間」です。

(４)認定及び保育の必要な事由の変更について仕事を辞めて求職活動をしている・出産予定月の前２か月に入ったなど、変更が発生した場合は、発生した日を含む月の次の月から認定を変更します。変更が発生したときは、必要書類の提出をお願いします。

支給認定の却下及び利用調整について家庭で保育ができると認められるなど、保育の必要な事由に該当しない場合は認定申請を却下します。
また、定員を超えて申込みがあった場合は、保育の必要度が高い順(「保育所等入所選考基準」(７ページ)に基づき採点した点数が高い順)に入所を決定します。保育の必要度が低い場合は、入所できないことがあります。

保育認定を受けて町外の保育所等を利用したい場合
保育認定を受けて町外の保育所等を利用できるのは、その保育所等の近くに勤務しているか、通勤途中にある場合で、町内の保育所等では保育時間内に迎えに行けないなどの支障がある場合です。
また、いずれの自治体においても、その自治体の住民の利用を優先するため、状況等により希望に添えない場合があります。

-2-

提出書類など提出書類の未提出や内容に不備がある場合、認定ができません。
また、認定期間が満了したり、保育の必要な事由がなくなったりしたときにその後も継続して利用を希望する場合は、関係する書類の提出が必要です。
状況
書類など

新たな認定又は保育の必要な前年度から引続き利用希望事由の変更

保育所等を利用

子どものための教育・保育給付

必要認定申請書兼施設利用申込書(児童１人につき１通)

現況届兼施設利用申込書－

必要(児童１人につき１通)

個人番号の記載※氏名付近又は備考欄に記載してください

保育所等の入所に関する確認書(同意書)－

変更がある場合のみ

必要

必要

必要

不要

保育の必要な事由を１号：不要証する書類

２号及び３号：必要

必要提出期限(1)令和６年５月以降に新たに利用を希望する場合
利用開始希望月の前月 15 日まで(2)認定又は保育の必要な事由の変更がある場合変更が発生した後速やかに。ただし、遅くともその月の末日まで。

保育の必要な事由(２ページ)を証する書類
保護者が該当する保育の必要な事由に応じた次の書類を提出してください。
・保育の必要な事由① 就労…就労(予定)証明書
雇用関係にかかわらず、就労(予定を含む)している保護者。就労予定で提出した場合、就労後に新たに就労証明書を提出してください。

※個人事業主又は事業専従者である保護者の場合、次の書類も必要です。
① 確定申告書(第 1 表・第２表)の控え(写)② ①が提出できない場合は、営業許可証(写)又は個人事業の開業届出書の控え(写)のいずれか一方及び事業の直近の収入状況を確認できる書類(取引明細書(写)、通帳(写)など)

・保育の必要な事由② 妊娠・出産…母子手帳(写)出産の予定があって、予定月の前２か月に入った保護者。表紙及び出産予定日が記入されたページが必要です。

・保育の必要な事由③ 疾病・障害又は④ 介護等…医師の診断書又は各種障害者手帳(写)病気やけがをし、若しくは身体等に障がいを有している保護者又は常時家族の介護又は看護をしている保護者-3-

・保育の必要な事由⑤ 災害復旧…り災証明書(写)地震、風水害、火災その他の災害に被災し、その復旧にあたっている保護者

・保育の必要な事由⑥ 求職活動…求職活動専念届
求職活動をする保護者(※活動状況について「求職活動状況報告書」を提出してください。)

・保育の必要な事由⑦ 就学…学生証(写)又は就学証明書のいずれか一方及び就学時間がわかる時間割表(写)など
就学又は職業訓練校等に通っている保護者

・保育の必要な事由⑧ 育児休業…育休取得状況が記載された就労証明書(出産後に作成されたもの)
育児休業を利用する期間に保育所等の継続利用を希望する保護者※その他、役場福祉課が提出を求める書類

注意「保育の必要な事由」を証明する書類(就労証明書等)は、「子どものための教育・保育給付認定申請書」又は「現況届兼施設利用申込書」と一緒に提出してください。
就労等の状況が変わった場合は、その都度新たな書類を提出してください。提出がないと退所となる場合があります。
今後の予定●面接(保育認定希望者)を申請書等提出時に行います。
●２月
支給認定証の交付
施設との利用調整●２月～３月 利用施設内定・決定、利用者負担額決定●４月
入所

保育料助成金及び通園費補助金
途中退所を除き、いずれも年度末に申請を受付けて５月に支払います。ただし、保育料や町税等に未納がある場合には、対象となりません。

・保育料助成金
南関町では、住んでよかったプロジェクトの一環として、子育ての負担軽減を図るため、納付された保育料の一部を助成しています。令和６年度においても半額を助成する見込みです。

・通園費補助金
南関こどもの丘保育園を利用する場合で、自宅から南関こどもの丘保育園までの最短距離が片道５ｋｍを超える家庭には、月額 1,500 円を支給しています。

保育所等の運営について保育所等は、町が保育所等へ支払う「委託費又は給付費」を主な収入として運営しています。
委託費又は給付費は、保護者の皆様が納付する保育料に加え、国庫負担金、県費負担金及び町の一般財源から支払われており、入所児童の保育材料費、給食に要する材料費、炊具食器費、光熱水費、冷暖房費並びに保育士等職員の人件費及び管理費に充てられています。

-4-

保育料(利用者負担額・副食費)について
１．利用者負担額・副食費の額の算定方法について利用者負担額・副食費の額(以下「保育料」といいます。)は、児童のクラス年齢と、原則として両親の市町村民税(均等割・所得割)の課税状況を基に、「利用者負担額表」によって算定します。ただし、主に生計を維持している人が両親以外の場合は、その人の課税状況も含めて算定します。
なお、保育料は、４月～８月分は前年度の市町村民税の課税状況、９月～翌年３月分は当年度の市町村民税の課税状況を基に算定します。
また、階層区分の誤認定等(市町村民税の更正が原因でないものに限ります。)により保育料が減額又は増額となる場合は、変更すべき月に遡及して変更します。市町村民税の更正が原因で保育料が減額又は増額となる場合は、市町村民税の更正がわかった翌月から変更します。

＜利用者負担額・副食費の額＞※表中の年齢は令和６年４月１日現在の年齢です。年度途中で満３歳に到達した場合、３号認定から２号認定に変更しますが、副食費への変更は翌年度４月に行います。
各月初日の入所児童の属する世帯の階層区分

利用者負担額

３歳児以上

副食費

上段：町基準下段：国基準(月額) (単位：円)

施設が定めた額

３号認定

階層区分

定義

A

生活保護法による被保護世帯(単給世帯を含む)

ひとり親世帯等以外
標準時間

B

非課税
均等割のみ

C

(所得割課税がない)

D1

48,600 円未満(48,600 円以上
57,700 円未満
D257,700 円以上
60,700 円未満
60,700 円以上
D372,800 円未満
Ａ階層を除
き 、 前 年 度 所 72,800 円以上(９月から翌 得 77,101 円未満
D4
年 ３ 月 ま で 割 77,101 円以上は当年度)の 課 84,900 円未満税
市 町 村 民 税 額 84,900 円以上
D5 の 額 の 区 分
所 97,000 円未満
が 次 の 区 分 得 97,000 円以上
D6 に 該 当 す る 割
121,000 円未満課
世帯
税 121,000 円以上
D7が 145,000 円未満
あ 145,000 円以上る
D8
169,000 円未満
169,000 円以上
D9235,000 円未満
235,000 円以上
D10
301,000 円未満
301,000 円以上
Ｄ11397,000 円未満
)

Ｄ12

２歳児以下

397,000 円以上

２号認定

ひとり親世帯等

短時間

標準時間

ひとり親世帯等以外

短時間

0

0

0

0

00

0

0
0

0
0

0

0

0

0

12,00019,50016,00019,50017,00030,00017,00030,00019,50030,00022,00030,00022,00030,00025,50030,00029,00044,50033,50044,50036,50044,50040,00061,00040,00061,00045,00080,00045,000104,000

11,80019,30015,80019,30016,70029,60016,70029,60019,20029,60021,70029,60021,70029,60025,10029,60028,60043,90033,00043,90036,00043,90039,40060,10039,40060,10044,30078,80044,300102,400

6,000
9,000
8,000
9,000
8,500
9,000
8,500
9,000
9,000
9,000
9,000
9,000

5,900
9,000
7,900
9,000
8,350
9,000
8,350
9,000
9,000
9,000
9,000
9,000-5-

ひとり親世帯等

１号
認定

0

負担なし
(無償)

57,700 円未満

77,101 円未満

1

負担あり

ひとり親世帯等に該当する場合であっても、軽減措置はありません。

ただし、18 歳未満の児童を３人以上扶養している家庭の３番目以降の児童については、軽減措置により、負担はありません。

211,200 円以下

301,000 円未満

負担あり＜軽減措置＞
次のいずれかに該当する場合は、軽減措置が適用されます。
(１)1 号認定
・3 歳児から小学校 3 年生までの兄弟姉妹が 3 人以上いる場合…その範囲において上から順に数えて３人目以降の子どもは無償(２)2 号認定・小学校就学前の兄弟姉妹が同時に保育所等を利用する場合…その範囲において上から順に数えて３人目以降の子どもは無償(３)３号認定・小学校就学前の兄弟姉妹が同時に保育所等を利用する場合…その範囲において上から順に数えて２人目の子どもは半額、３人目以降の子どもは無料
・市町村民税所得割課税額が 57,700 円未満の世帯の場合…子どもの年齢を問わず上から順に数えて２人目の子どもは半額、３人目以降の子どもは無料
・市町村民税所得割課税額が 77,101 円未満の世帯で、届出により次の①又は②(ひとり親世帯等)のいずれかに該当する場合…前ページの表の「ひとり親世帯等」の列を適用…子どもの年齢を問わず上から順に数えて２人目以降の子どもは無料①「ひとり親世帯」(該当する月にさかのぼって適用します。)…保護者が母子及び父子並びに寡婦福祉法に規定する配偶者のない者で現に児童を扶養している者のうち、児童扶養手当に関する証書の交付を受けた者が属する世帯②「在宅障がい児(者)のいる世帯」(届出のあった翌月から適用します。)…次のいずれかに該当する者が属する世帯
ⅰ身体障害者手帳の交付を受けた者
ⅱ療育手帳の交付を受けた者
ⅲ精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者
ⅳ特別児童扶養手当の支給対象児、国民年金の障害基礎年金等の受給者

２．保育料の滞納について保育料の滞納については社会的に問題となっており、保育所等の運営に著しく支障をきたします。
入所児童へのサービスの低下を防ぐため、保育料の納期限内の納付をお願いします。
なお、私立保育所の保育料の未納が続く場合は、児童手当からの特別徴収を行います。

３．保育料の支払方法について(１)利用者負担額(３号認定)・私立保育所は、住所地の自治体への支払いとなり、南関町の場合、口座振替又は窓口払い(納付書による)です。口座振替の申込みは、南関町が取扱う金融機関で手続きを行ってください。
・公立保育所は、運営する自治体への支払いとなり、その方法は各自治体に確認してください。
・保育所以外の施設は、その施設への支払いとなり、その方法は施設に確認してください。
(２)副食費(１号認定又は２号認定)
施設への支払いとなり、その方法は施設に確認してください。

-6-保育所入所選考基準
入所基準
週5日以上
(月20日以上)
居宅
外

週4日(月16日以上)
週3日(月12日以上)

①
就
労

週5日以上
(月20日以上)
居宅
内

週4日(月16日以上)
週3日(月12日以上)
内職

点数④家族の介護・看護等

母その他

証する書類・備考

7時間以上

10

5～7時間

95時間未満87時間以上9

就労(予定)証明書

5～7時間

85時間未満7

4時間以上

67時間以上10

5～7時間

95時間未満87時間以上9

5～7時間

85時間未満7※個人事業主又は事業専従者である保護者の場合、次の書類も必要です。
① 確定申告書(第1表・第２表)の控え(写)② ①が提出できない場合
は、営業許可証(写)又は個人事業の開業届出書の控え(写)及び事業の直近の収入状況を確認できる書類(取引明細書、通帳の写しなど)

4時間以上

6

週5日以上月160時間の就労6

上記以外の場合で月48時間以上の就労

4②妊娠・出産 (出産前２ か月、出産月、出産後３ か月の合計６ か月)③疾病・負傷・障がい等

父

8

入院中

10

常時寝たきり・精神・感染

10

週3回以上の通院

8

週2回以下の通院・投薬治療

6

身障1・2級、療育Ａ1・Ａ2

10

身障3級、療育Ｂ1

8

身障4級、療育Ｂ2

7

入院に常時付き添い

10

常時寝たきりの付き添い

8

週3回以上の通院の付き添い

6

身障1・2級、療育Ａ1・Ａ2

8

身障3・4級、療育Ｂ1・Ｂ2

6母子手帳(写)医師の診断書
障がい者手帳等(写)医師の診断書
障がい者手帳等(写)

⑤災害

10

り災証明書

⑥求職活動(起業準備含む) ( 原則３か月以内／１年間)

5

求職活動専念届⑦就学(職業訓練含む)

7

就学証明書等

⑧育児休業

8

就労証明書

⑨児童虐待・ DV

10

事実を証明するもの

両親死亡・行方不明・拘禁

⑩その他

10

上記に類すると認められる場合 4～10

基準点数合計 Ａ※加算 Ｂ

事実を証明するもの※ひとり 親家庭は点数2 倍
生活保護・ひとり親世帯(同居者がいない)

2

きょうだいの入所あり

1

障がい児

1

保育可能な65歳未満の祖父母が同居-3

点数総合計(Ａ＋Ｂ)

祖父母１人につき高※判定については、基準点数合計が 20点以上は高、15点以上20点未満は中、15点未満は低とする。

-7-中低

町内の保育所・認定こども園★保育所(令和 6 年度)

項

目

施設の概要

施設の名称

南関こどもの丘保育園

公私立区分私立

定員２号・３号：225 人

住所

小原 1821 番地 1

電話番号0968-53-6668

開設年月

平成 22 年９月

敷地面積17,573.22 ㎡

建物面積

1,739.62 ㎡

経営主体名称

社会福祉法人 有明中央福祉会

経営主体代表者

菅原

施設長

秀一

菅原 裕

保育認定(標準時間)

月曜～土曜

7:00 ～ 18:00

保育認定(短時間)

月曜～土曜

8:00 ～ 16:00

副食費(月額)２号：4,700 円

受入可能最少月齢

生後３か月となった月(首がすわっていること)の翌月
標準時間 18:00 ～ 19:00

延長保育

短時間 ７:00 ～ ８:00・16:00 ～ 19:00
利用料 100 円(１時間)

休日保育

×

障がい児保育○病児・病後児保育

×

一時保育

○

子育て支援センター○

運営方針「巨人の森」から見える緑あふれる豊かな自然、そして忘れられぬふるさとの雄大な景観。
子どもたちは、自然にふれ、生命あるものに学んで多くのことを身に付け、たくさんの友だちと出会って、遊んだり、泣いたり、笑ったり、さまざまな体験を通して、明るく、元気に、たくましく成長していきます。
自然の中で毎日を過ごし、生命とふれあう機会をできるだけ数多く持って、自ら伸びようとしている子どもたちの成長の芽を、生涯にわたる生きる力の基礎をしっかりと育みたいと願っています。

-8-★認定こども園(令和 6 年度)

項目
施設の名称

施設の概要
認定こども園

南関ひまわり幼稚園

公私立区分

私立

定員

１号：35 人，２号・３号：50 人 計 85 人

住所

上坂下 1339 番地

電話番号

0968-53-8777

開設年月

昭和 53 年４月(平成 27 年４月から認定こども園に移行)

敷地面積3,684 ㎡

建物面積835 ㎡

経営主体名称

学校法人 有明中央学園

経営主体代表者

菅原秀一

施設長

村上朋子

教育認定

月曜 ～ 金曜 ９:00 ～ 14:30

保育認定(標準時間)

月曜 ～ 土曜 ７:00 ～ 18:00

保育認定(短時間)

月曜 ～ 土曜 ９:00 ～ 17:00

副食費(月額)１号認定：4,200 円・２号認定：4,700 円

受入可能最少年齢

満１歳となった月の翌月
月曜 ～ 金曜

一時預かり(教育認定)

14:30 ～ 18:00

利用料 400 円(日額)
土曜 9:00 ～ 14:30

利用料

14:30 ～ 18:00

600 円(日額)

利用料 400 円(日額)

標準時間 18:00 ～ 19:00
延長保育(保育認定)

短時間

7:00 ～ 9:00・17:00 ～ 19:00

利用料 200 円(１時間)
休日保育×

障がい児保育△(施設との協議)

病児・病後児保育

×

一時保育

×

運営方針

21 世紀を担う子ども達の「豊かな心、優れた知能、逞しい体を育成する」という教育理念に基づき、園の行事、教育方法も園独自のカリキュラムを導入しています。
園での集団生活を通して、子ども達の個性や人間性を豊かに育む基
礎づくり、また、環境づくりを園長、職員、保護者、そして地域の方々がひとつの輪となり、心の通った温かい指導を行っております。

-9-★認定こども園(令和 6 年度)

項目
施設の名称

施設の概要
認定こども園

文化幼児園

公私立区分

私立

定員

１号：10 人，２号・３号：45 人 計 55 人

住所

関下 1933 番地

電話番号

0968-53-1888

開設年月

平成２年４月(平成 28 年４月から認定こども園に移行)

敷地面積2,970.38 ㎡

建物面積526 ㎡

経営主体名称

社会福祉法人 舞鶴会

経営主体代表者日野真隆

施設長

久保田 美智子

教育認定

月曜 ～ 金曜 ８:30 ～ 13:00

保育認定(標準時間)

月曜 ～ 土曜 ７:30 ～ 18:30

保育認定(短時間)

月曜 ～ 土曜 ８:30 ～ 16:30

副食費(月額)１号認定：4,200 円・２号認定：4,700 円

受入可能最少月齢

満 4 か月となった月(首がすわっていること) の翌月
月曜 ～ 金曜

一時預かり(教育認定)

13:00～16:30

利用料 300 円(日額)・5,５00 円(月額／おやつ代含む)
土曜 ８:30～16:30
利用料 750 円(日額)
標準時間 18:30 ～ 19:00

延長保育(保育認定)

短時間 ７:30 ～ ８:30・16:30 ～ 19:00
利用料 ２号：100 円(１時間)・3 号：200 円(１時間)

休日保育

×障がい児保育△(施設との協議)

病児・病後児保育

×

一時保育

○

運営方針

遊びを通して、『自分からの心』、『「どうして」「なぜ」と考え工夫する心』、そして『思いやりの心』を育てます。
「①子どもの人権を尊重」「②一人ひとりの子どもの心身の発達過程に適応する保育」「③五感に訴え体験を重視」を基本理念としています。

- 10 -

記入例
記名押印
子どものための教育・保育給付認定申請書
令和● 年 11

月 14 日殿

申請に係る小学校就学前子ども氏

生年月日(年齢は、R*.4.1現在)名ナンカン ジロウ

令和●年11月 1日

次郎(個人番号： 0000 0000 0004

認定者番号
保育の希望の有無（※）●

性別

障害者手帳等の有無

男・女

有・無歳)

（住所） 南関町大字関町６４番地
（連絡先）

有:無:

南印
関南関 太郎

個人番号（マイナンバー）を必ず記入してください。
フリガナ

保護者
住所・連絡先施設利用申込書

申請書の提出日を記入してください。
（保護者氏名）熊本県玉名郡南関町長

南関兼

手帳以外に「通所受給者証」を含みます。

父携帯：090-0000-0000
母携帯：090-0000-0000

その他（自宅）：57-8503※既に教育・保育給付認定を受けている場合に記入してください。
日中連絡の取れる電話番号
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を記入してください。

を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）(※)
・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入してください。

①世帯の状況
区分氏

職

子どもとの続柄名

南関 太郎
個人番号：0000 0000 0001

南関 花子
個人番号：0000 0000 0002

子 南関 一郎
ども 南関 太の世
帯 南関 和子
員

生年月日

性別

業
又は学校名等前年度（当年度）
市町村民税課税の有無

父

平成● 年 2 月

3 日

男・女 会社員

有・無母

平成● 年 3 月

4 日

男・女 パート有・無兄

平成● 年 4 月

5 日

男・女 会社員

有・無

祖父

昭和● 年 5 月

6 日

男・女 自営業

有・無祖母

昭和● 年 6 月

7 日

男・女 農業有・無男・女
申請保護者とその配偶者（保護者以外の人が家計主宰者の場合は、その家計主宰者も）の個人番号（マイナンバー）を必ず記入してください。

有・無男・女

生活保護の適用の有無

適用無し・適用有り

備考

有・無(保護開始)②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用希望期間

令和●

年

4 月

1 日

から

令和●

年

3月

31 日

まで

施設（事業者）名・希望理由
第１希望

○○○

保育園（理 由）自宅に近いため利用を希望する

第２希望

□□□

保育園（理 由）会社に近いため施設（事業者）名

第３希望

（理 由）

第４希望

（理 由）

第５希望

（理 由）
必ず第２希望以上まで記載してください。
ただし、特定の施設のみ希望する場合は、１つでかまいません。

○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。
○ 字は楷書ではっきりと書いてください。

事業所番号＊