令和２年度

厚生労働省老人保健健康増進等事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

訪問看護師による認知症高齢者と家族の支援に関する調査研究事業報告書

令和３年３月一般社団法人全国訪問看護事業協会- i -- ii -

はじめに
国は認知症施策推進関係閣僚会議において、令和元年６月 18 日に「認知症施 策推進大綱」をとりまとめた。認知症の発症を遅らせ、認知症になっても希望 を持って日常生活を過ごせる社会を目指し認知症の人や家族の視点を重視しながら｢共生｣と｢予防｣に重心を置いた。そのため、認知症になっても、人々が住み慣れた地域で自分らしく暮らし続
けられるよう、自治体はじめ、様々な専門職も認知症高齢者や家族等のニーズに対応しようとしている。
その中で、訪問看護師はどのような役割を担い、そして、認知症高齢者や家族、ケアマ
ネジャーは、どのように訪問看護サービスにアクセスしているのか。本事業では、アンケート調査とヒアリング調査により実態を把握した。その際には、認知症高齢者のケアに先駆的に取組む訪問看護ステーションや、認知症の専門家、有識者らによる検討会及びワーキング委員会を設置して、忌憚のない意見交換を経て事例集やチェックリストをとりまとめた。
実態調査から、訪問看護師が認知症高齢者のケアに効果を上げている点は、「身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）」、「服薬管理（薬剤のシンプル化など）」、「家族支援」、「多職種連携」、「生活環境の整備による在宅生活継続」であった。
そして、訪問看護へのアクセスの経緯としては、７~８割が「生活上の困りごと（排泄・保清）」や、「通院や服薬を拒否」などのトラブルがきっかけとなっており、現実には、早期の段階では繋がっていなかった。
このような結果を踏まえて、先駆的に取組む訪問看護ステーションから、訪問看護サー
ビスの利用により、効果を出している事例を収集して、できるだけ平易な言葉で、訪問看護師の視点や介入について、わかりやすいよう心掛けて記述した。それにより、行政や地
域包括支援センター、認知症初期集中支援チームなどの多機関連携の中で訪問看護サー
ビスの効果的な活用が推進されることをねらいとした。そして、本人や家族、ケアマネジ
ャーから、訪問看護ステーションへ相談しやすいようにチェックリストを作成した。この活用については、横展開を期待している。
本報告書により、認知症高齢者や家族、ケアマネジャーらが、訪問看護と繋がり、地域に多様な目を持つケアチームが形成されることを願っている。
令和３年３月「訪問看護師による認知症高齢者と家族の支援に関する調査研究事業」
検討委員会委員長 石原 美和（神奈川県立保健福祉大学実践教育センター センター長）- iii -

- iv -

目

要 旨

次

........................................................................................................................................ i

第１章 事業の概要 ................................................................................................................... 1
１．本事業の背景と目的 ....................................................................................................... 1
２．実施体制 ........................................................................................................................... 2
３．実施方法・内容 ............................................................................................................... 3第２章 訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するアンケート調査の結果 ... 5
１．回答事業所の状況 ........................................................................................................... 5
２．認知症の利用者の状況 ................................................................................................... 6
３．認知症に係る地域活動等の状況 ................................................................................. 11
第３章 訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するヒアリング調査の結果 . 15
１．認知症ケアの必要な利用者の初回訪問までについて ............................................. 16
２．認知症利用者への取り組み事例（９事例） ............................................................. 19
３．地域活動の実践事例（５事例） ................................................................................. 31
第４章 横展開推進に必要なツールの作成 ......................................................................... 35
１．事例集 ............................................................................................................................. 36
２．チェックリスト ............................................................................................................. 41
第５章 まとめ ......................................................................................................................... 45
１．訪問看護における認知症の人・家族への支援の現状 ............................................. 45
２．地域における横展開の必要性 ..................................................................................... 45
参考資料 ..................................................................................................................................... 47- v -- vi -

【要旨】

１．背景と目的国は認知症施策推進関係閣僚会議において、令和元年６月 18 日に「認知症施策推進大綱」をとりまとめた。認知症の発症を遅らせ、認知症になっても希望を持って日常生活を過ごせる社会を目指し認知症の人や家族の視点を重視しながら｢共生｣と｢予防｣に重心を置いた施策である。
認知症になっても住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられるよう、介護と医療双方の視点から認知症高齢者と家族を支えることのできる訪問看護師は、ケアチームの調整役として重要である。その中でも特に、訪問看護師が家族支援や認知症の初期段階あるいは状態変化時における観察や判断、相談機能などを発揮することは地域で暮らす認知症高齢者やその家族を中心としたケアチームを支えるために必要不可欠といえる。
そこで本事業では、認知症高齢者と家族を支えるために、訪問看護師がどのように活躍し、具体的にどのような役割を担っているか実態を把握した。また、訪問看護師が効
果的に活動している先進的事例を収集し、訪問看護師等の活用の推進に寄与することのできる事例集やチェックリスト等を作成し、事例集等を関係団体や自治体等へ広く周知した。また、関係団体と連携し、訪問看護師の認知症対応力向上研修及び認知症サポー
ター養成講座等の受講の拡充につながるよう周知を図った。
このことにより、認知症の方がどのステージにおいても、また、生活上の困難が生じた場合でも、希望をもって日常生活を過ごせる社会の構築の一助となり、｢共生｣と｢予防｣に重心をおいている認知症施策の推進に大きな役割を果たすことが期待できるもの
と考える。

- i -

２．実施体制
本事業の実施にあたり、学識経験者、医師、訪問看護管理者等７名から構成される検討委員会、手引き作成に係るワーキンググループを設置し、検討委員会・ワーキン
ググループの合同開催２回、検討委員会１回、ワーキンググループ１回にわたって検討を行った。

３．実施方法・内容
１）訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するアンケート調査
訪問看護ステーションにおける認知症の人と家族の支援の実態を把握することを目的として、当協会の会員事業所 6,152 カ所を対象とするアンケート調査を実施し、1,631
カ所（回収率 26.5%）からの回答を得た。

２）訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するヒアリング調査
訪問看護ステーションにおける認知症の人と家族の支援の先進的な取組事例を把握し、事例集の素材を収集することを目的として、３カ所の訪問看護ステーションに対してヒアリング調査を実施し、計９事例についての取組内容について回答を得た。

３）横展開推進に必要なツールの作成
前項のアンケート調査、ヒアリング調査等の結果に基づき、認知症の利用者に訪問看護が介入することによって「身体疾患の発見されること」「服薬が上手く管理できること」「疲れている家族を支援すること」「利用できなかったサービスを導入すること」「住まいを整備することによって在宅生活が継続できる」などに効果があることに着目し、認知症の人及びその家族やケアマネジャー等に向けた訪問看護ステーションにおける好事例集、並びにチェックリストを作成した。

４）事業成果の普及
作成した手引きについては、当協会のホームページ上で公開するとともに、印刷物を下記の宛先に配布し、事業成果の周知を行った。
・都道府県の介護保険課
・都道府県の訪問看護ステーション協議会等
・都道府県看護協会
・日本介護支援専門員協会
・厚生労働省 等- ii -

第１章

事業の概要

１．本事業の背景と目的
国は認知症施策推進関係閣僚会議において、令和元年６月 18 日に「認知症施策推進大綱」をとりまとめた。認知症の発症を遅らせ、認知症になっても希望を持って日常生活を過ごせる社会を目指し認知症の人や家族の視点を重視しながら｢共生｣と｢予防｣に重心を置いた施策である。
認知症になっても住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられるよう、介護と医療双方の視点から認知症高齢者と家族を支えることのできる訪問看護師は、ケアチームの調整役として重要である。その中でも特に、訪問看護師が家族支援や認知症の初期段階あるいは状態変化時における観察や判断、相談機能などを発揮することは地域で暮らす認知症高齢者やその家族を中心としたケアチームを支えるために必要不可欠といえる。
そこで本事業では、認知症高齢者と家族を支えるために、訪問看護師がどのように活躍し、具体的にどのような役割を担っているか実態を把握した。また、訪問看護師が効果的に活動している先進的事例を収集し、訪問看護師等の活用の推進に寄与することのできる事例集やチェックリスト等を作成し、事例集等を関係団体や自治体等へ広く周知した。また、関係団体と連携し、訪問看護師の認知症対応力向上研修及び認知症サポーター養成講座等の受講の拡充につながるよう周知を図った。
このことにより、認知症の方がどのステージにおいても、また、生活上の困難が生じた場合でも、希望をもって日常生活を過ごせる社会の構築の一助となり、｢共生｣と｢予防｣に重心をおいている認知症施策の推進に大きな役割を果たすことが期待できるものと考える。

- 1 -２．実施体制
１）検討委員会、ワーキンググループの設置
本事業の実施にあたり、学識経験者、医師、訪問看護管理者等７名から構成される検討委員会、手引き作成に係るワーキンググループを設置し、検討委員会・ワーキン
ググループの合同開催２回、検討委員会１回、ワーキンググループ１回にわたって検討を行った。

■ 検討委員会
委員長 石 原 美 和

神奈川県立保健福祉大学実践教育センター保健福祉学部センター長・教授

委 員

上 野 桂 子全国訪問看護事業協会

顧問

粟 田 主 一東京都健康長寿医療センター

髙 瀬 義 昌たかせクリニック中 島 朋 子全国訪問看護事業協会

松 本 由美子

埼玉県・さいたま市若年性認知症サポートセンター

副所長

院長
常務理事

若年性認知症支援コーディネーター
（敬称略・五十音順）■ ワーキンググループ
委員長 中 島 朋 子

全国訪問看護事業協会

委 員

阿 部 智 子訪問看護ステーションけせら

松 本 由美子

東京都健康長寿医療センター

柳 生 珠 世

なごみ訪問看護ステーション

副所長

事務局 清 崎 由美子

全国訪問看護事業協会（敬称略・五十音順）
事務局長

吉 原 由美子

全国訪問看護事業協会

業務主任

井 上 多鶴子

全国訪問看護事業協会

立 川 尚 子全国訪問看護事業協会

２）検討委員会等の開催日程■ 検討委員会【第１回】 ８月 ５日（木）10:00～12:00 ※ワーキンググループと合同開催【第２回】 10 月 30 日（金）13:00～15:00 ※ワーキンググループと合同開催【第３回】 ３月 11 日（木）13:30～15:30■ ワーキンググループ【第１回】 ８月 ５日（木）10:00～12:00 ※検討委員会と合同開催【第２回】 10 月 30 日（金）13:00～15:00 ※検討委員会と合同開催【第３回】 12 月 11 日（金）13:30～15:30- 2 -３．実施方法・内容
１）訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するアンケート調査
訪問看護ステーションにおける認知症の人と家族の支援の実態を把握することを目的として、アンケート調査を実施した。
調査対象：全国訪問看護事業協会の会員事業所 6,152 カ所
調査方法：FAX 又は Web による自記式
調査項目：図 1-3-2 の通り
図表 1-3-1 アンケート調査の対象事業所
発送数

回収数

回収率

6,152 カ所

1,631 カ所26.5%

図表 1-3-2 アンケート調査の調査項目
調査項目
事業所の概要□ 所在する都道府県、事業所名□ 開設者□ 看護職員数（実人数、常勤換算人数）等

認知症利用者への□ 訪問対象者数（医療保険、介護保険）

取組□ 認知症利用者が訪問看護に繋がったルート□ 認知症利用者の訪問看護の依頼があった経緯□ 認知症カフェ等の地域活動の実施の有無□ 認知症高齢者グループホームとの委託契約の有無□ 認知症利用者の依頼を断った経験の有無□ 認知症利用者への訪問看護が効果的だった点□ 過去３年間における認知症関連研修への参加状況□ 過去３年間における認知症関連研修会等の開催状況

等

２）訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するヒアリング調査
訪問看護ステーションにおける認知症の人と家族の支援の先進的な取組事例を把握し、事例集の素材を収集することを目的として、ヒアリング調査を実施した。
図表 1-3-3 ヒアリング調査の対象事業所
事業所名

所在地

事例数

訪問看護ステーションけせら

東京都文京区

３事例

なごみ訪問看護ステーション

東京都中野区

３事例

東久留米白十字訪問看護ステーション

東京都東久留米市

３事例

- 3 -

図表 1-3-4 ヒアリング調査項目
区分

主な調査項目認知症ケアの実践について〇認知症ケアの必要な利用者の初回訪問までについて・新規利用者の訪問看護に繋がるまでのルート・経緯
・初回訪問にたどる着くまでに気をつけていること
・訪問体制
・初回訪問時に気をつけていること〇認知症ケアにおいてうまくいきにくいこと・困ること〇認知症利用者への取り組み事例（事例毎）
・認知症利用者への訪問看護が効果的だと思われること
・利用者像（利用者の状態、家族・生活環境等）
・対応内容（問題の内容、アセスメントの方法、アプローチの方法、対応体
制、対応における工夫点、介入結果）

地域活動の実践について・取組内容
・参加機関、職種・実施上の課題
・今後の課題や方向性・実施することのメリット、デメリット
・取り組みの周知方法（掲載先、周知方法など）

３）横展開推進に必要なツールの作成
前項のアンケート調査、ヒアリング調査等の結果に基づき、認知症の利用者に訪問看護が介入することによって「身体疾患の発見されること」「服薬が上手く管理できること」「疲れている家族を支援すること」「利用できなかったサービスを導入すること」「住まいを整備することによって在宅生活が継続できる」などに効果があることに着目し、認知症の人及びその家族やケアマネジャー等に向けた訪問看護ステーションにおける好事例集、並びにチェックリストを作成した。

４）事業成果の普及
作成した手引きについては、当協会のホームページ上で公開するとともに、印刷物を下記の宛先に配布し、事業成果の周知を行った。
・都道府県の介護保険課
・都道府県の訪問看護ステーション協議会等
・都道府県看護協会
・日本介護支援専門員協会
・厚生労働省 等

- 4 -

第２章

訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するアンケ
ート調査の結果

１．回答事業所の状況
１）開設者
回答のあった 1,631 事業所の開設者をみると、「営利法人」35.2％が最も多く、次いで「医療法人」30.3％であった。
図表 2-1-1

開設者
件数

割合

営利法人

574

35.2%

医療法人

495

30.3%

社会福祉法人101

6.2%

その他の社団・財団法人

87

5.3%

医師会

79

4.8%

看護協会

55

3.4%

協同組合

50

3.1%

地方公共団体

32

2.0%

その他

134

8.2%

無回答

24

1.5%

1,631

100.0%

合計

２）看護職員数
１事業所当たり看護職員数（常勤換算人数）についてみると、平均 5.2 人であり、認知症認定看護師、老人看護専門看護師、認知症ケア専門士についてはいずれも平均0.0 人であった。
図表 2-1-2 看護職員数（常勤換算）
件数
看護職員数（再掲）認知症認定看護師（再掲）老人看護専門看護師

1,124（再掲）認知症ケア専門士

- 5 -

平均値

標準偏差

最大値

最小値

5.2

3.6

35

0

0.0

0.1

2

0

0.0

0.0

1

0

0.0

0.2

3

0

２．認知症の利用者の状況
１）訪問対象者数
令和２年８月における医療保険における１事業所当たり訪問対象者数は、平均 31.3
人であり、そのうち認知症の訪問対象者数は平均 3.1 人（医療保険の訪問対象者数全体の 9.9％）であった。また、医師により認知症の診断がなされた訪問対象者数、若年性認知症の訪問対象者数は、それぞれ平均 1.7 人（同 5.3％）、0.0 人（同 0.1％）であった。
同様に、介護保険における１事業所当たり訪問対象者数は、平均 54.6 人であり、そのうち認知症の訪問対象者数は平均 18.2 人（介護保険の訪問対象者数 33.4％）であった。また、医師により認知症の診断がなされた訪問対象者数、若年性認知症の訪問対象者数は、それぞれ平均 11.5 人（同 21.1％）、0.1 人（同 0.3％）であった。
図表 2-2-1 医療保険における訪問対象者数（令和２年８月）
件数
訪問対象者数（再掲）認知症の訪問対象者数（再々掲）医師により認知症の診断がなされた訪問対象者数

1,040（再々掲）若年性認知症の訪問対象者数

平均値

標準偏差

最大値

最小値

31.3

42.5

482

0

3.1

7.4

156

0

1.7

3.7

45

0

0.0

0.3

3

0

図表 2-2-2 介護保険における訪問対象者数（令和２年８月）
件数

平均値

標準偏差

最大値

最小値

訪問対象者数

54.6

56.0

918

0

（再掲）認知症の訪問対象者数

18.2

20.2

170

0

11.5

14.6

125

0

0.1

1.0

23

0

（再々掲）医師により認知症の診断がなされた訪問対象者数（再々掲）若年性認知症の訪問対象者数

- 6 -

1040

２）認知症利用者が訪問看護に繋がったルート
認知症利用者が訪問看護に繋がったルートについてみると、「ケアマネジャー」
89.9％が最も多く、次いで「医療機関からの相談」62.1％、「地域包括支援センターや行政」52.1％などとなっていた。
なお、「その他」4.3％の内訳をみると、「家族」との回答が多く、その他「民生委員」「認知症高齢者グループホーム」等がみられた。
図表 2-2-3 認知症利用者が訪問看護に繋がったルート【複数回答】
件数割合

ケアマネジャー

1,467

89.9%

医療機関からの相談

1,013

62.1%

地域包括支援センターや行政

850

52.1%

認知症初期集中支援チーム

100

6.1%

地域住民等

49

3.0%

その他

70

4.3%

無回答

43

2.6%

全体

1,631

また、認知症利用者が訪問対象者の 50％以上を占める事業所についてみても、認知症利用者が訪問看護に繋がったルートは、「ケアマネジャー」91.1％が最も多く、次いで「医療機関からの相談」70.9％、「地域包括支援センターや行政」50.4％などとなっていた。
図表 2-2-4 認知症利用者が訪問看護に繋がったルート【認知症利用者が 50％以上の事業所、複数回答】
件数割合

ケアマネジャー

235

91.1%

医療機関からの相談

183

70.9%

地域包括支援センターや行政

130

50.4%

認知症初期集中支援チーム

17

6.6%

地域住民等

10

3.9%

その他

12

4.7%

無回答

0

0.0%

全体

258

- 7 -

３）認知症利用者の訪問看護への依頼の経緯
認知症利用者の訪問看護への依頼の経緯についてみると、「生活上の困りごと（排泄・保清等）」78.3％が最も多く、次いで「通院・服薬拒否」61.7％、「他者（サービスを含む）や介護の拒否」48.8％、「中核症状と BPSD」40.0％などとなっていた。
なお、「その他」10.2％の内訳をみると、「服薬管理」との回答が多く、その他「身体症状の管理」「家族支援」「リハビリテーション」等がみられた。
図表 2-2-5 認知症利用者の訪問看護への依頼の経緯【複数回答】
件数割合

生活上の困りごと（排泄・保清等）

1,277

78.3%

通院・服薬拒否

1,007

61.7%

他者（サービスを含む）や介護の拒否

796

48.8%

中核症状とBPSD

652

40.0%

虐待

94

5.8%

その他

166

10.2%

無回答

58

3.6%

全体

1,631

また、認知症利用者が訪問対象者の 50％以上を占める事業所についてみても、「生活上の困りごと（排泄・保清等）」86.0％が最も多く、次いで「通院・服薬拒否」70.2％、「他者（サービスを含む）や介護の拒否」56.2％、「中核症状と BPSD」48.1％などとなっていた。
図表 2-2-6 認知症利用者の訪問看護への依頼の経緯ト【認知症利用者が 50％以上の事業所、複数回答】
件数

割合

生活上の困りごと（排泄・保清等）

222

86.0%

通院・服薬拒否

181

70.2%

他者（サービスを含む）や介護の拒否

145

56.2%

中核症状とBPSD

124

48.1%

虐待

15

5.8%

その他

18

7.0%

無回答

0

0.0%

全体

258

- 8 -

４）認知症利用者の依頼を断った経験の有無
認知症利用者の依頼を断った経験の有無についてみると、「断ったことがない」
92.6％、「断ったことがある」6.3％であった。
なお、依頼を断った理由としては、「マンパワー不足」「利用者数が多く訪問調整ができない」「BPSD が強く、スタッフが拒否」「24 時間対応していない」「精神科特化のため認知症は対象外」などの回答がみられた。
図表 2-2-7 認知症利用者の依頼を断った経験の有無
件数割合

断ったことはない

1,510

92.6%

断ったことがある

103

6.3%

18

1.1%

1,631

100.0%

無回答
全体５）認知症利用者への訪問看護が効果的だと思われること
認知症利用者への訪問看護が効果的だと思われることについて上位３位まで回答してもらったところ、「身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）」85.4％が最も多く、次いで「服薬管理（薬剤のシンプル化など）」74.4％、「家族支援」61.3％、「多職種連携」
35.5％、「生活環境の整備による在宅生活継続」28.7％などとなっていた。
図表 2-2-8 認知症利用者への訪問看護が効果的だと思われること【上位３位まで】
件数

割合

身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）

1,393

85.4%

服薬管理（薬剤のシンプル化など）

1,214

74.4%

家族支援

999

61.3%

多職種連携

579

35.5%

生活環境の整備による在宅生活継続

468

28.7%

他のサービスに繋げる（専門医、地域の社会資源など）

460

28.2%

認知症の重度化予防

196

12.0%

虐待防止や早期発見と対応

166

10.2%

意思決定支援

133

8.2%

13

0.8%

13

0.8%

その他
無回答
全体

1,631

- 9 -

また、認知症利用者が訪問対象者の 50％以上を占める事業所についてみても、「身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）」86.0％が最も多く、次いで「服薬管理（薬剤のシンプル化など）」74.0％、「家族支援」63.2％、「多職種連携」41.1％、「生活環境の整備による在宅生活継続」291.1％などとなっていた。
図表 2-2-9 認知症利用者の訪問看護への依頼の経緯【認知症利用者が 50％以上の事業所、複数回答】件数

割合

身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）

222

86.0%

服薬管理（薬剤のシンプル化など）

191

74.0%

家族支援

163

63.2%

多職種連携

106

41.1%

生活環境の整備による在宅生活継続

75

29.1%

他のサービスに繋げる（専門医、地域の社会資源など）

74

28.7%

認知症の重度化予防

34

13.2%

虐待防止や早期発見と対応

30

11.6%

意思決定支援

25

9.7%

その他

2

0.8%

無回答

0

0.0%

全体

258

- 10 -

３．認知症に係る地域活動等の状況
１）認知症カフェ等の実施状況
認知症カフェ等の地域活動の実施状況をみると、「実施していない」93.6％、「実施している」5.5％であった。
図表 2-3-1 認知症カフェ等の実施状況
件数
実施している
実施していない

90

5.5%

1,526

93.6%

15

0.9%

1,631

100.0%

無回答
全体割合２）認知症高齢者グループホームとの委託契約の状況
認知症高齢者グループホームとの委託契約の状況についてみると、「結んでいない」
78.3％、「結んでいる」20.4％であった。
図表 2-3-2 認知症高齢者グループホームとの委託契約の状況
件数

割合

結んでいる

333

20.4%

結んでいない

1,277

78.3%

21

1.3%

1,631

100.0%

無回答全体- 11 -

３）過去３年間の看護職員の認知症関連研修への参加経験の有無
過去３年間の看護職員の認知症関連研修への参加経験の有無についてみると、「参加したことがある」68.2％、「参加したことがない」30.8％であった。
さらに、参加した認知症関連研修の主催者についてみると、「行政」39.8％、「看護協会」37.2％、「訪問看護ステーション協会」28.4％などとなっていた。なお、「その他」
43.6％の内訳をみると、「医療機関」「認知症ケア学会」「医師会」等が多くみられた。
また、参加した（在籍する）看護職員延べ数は平均 4.6 人であった。
図表 2-3-3 過去年３年間の認知症高齢者の支援のための研修会・勉強会の開催状況
件数

割合

参加したことがある

1,113

68.2%

＜参加した認知症関連研修について＞参加したことがない

503

30.8%

主催者【複数回答】

15

0.9%

1,631

100.0%

無回答
全体

件数

割合

行政

443

39.8%

看護協会

414

37.2%

訪問看護ステーション協会

316

28.4%

その他

485

43.6%

無回答

32

2.9%

全体

1,113

参加した（現在在籍する）看護職員延べ人数
件数
1,000

平均値
4.6

標準偏差
6.7

最小値

最大値

100

図表 2-3-4 認知症関連の研修の地域での活用【主な回答例】
・顔の見える関係になり、連携がスムーズになった。
・ＡＣＰについて、多職種で話し合うことができた。
・認知症初期集中チームと連携で医師と家族との仲介をし、対応困難な医療処置を回避できた。
・認知症の利用者様のご依頼を頂き、薬剤調整が必要と思われる時は認知症治療に詳しい在宅診療所を紹介しています。
・認知症初期支援チームに参加した。
・ヘルパーへの助言・指導を行った。
・サービス担当者だけでなく地域包括や認知症初期対応チームに積極的に相談や情報共有をするようになった。
・ケアマネジャーへの情報提供の方法（認知症と生活困難が結びつかない方が多いため理解してもらう
説明方法）。
・看看連携の研修会、事例検討に活かしている。
・地域の方や利用者の家族との話から、近所で心配な方がいたり、認知症ではないかと判断したら包括支援センターやかかりつけ医に相談している。
・地域の民生委員の方にお声がけをして、困っている方がいないか注意を払っている。
・認知症カフェ等に参加し、多職種連携に活かしている。

- 12 -

0

図表 2-3-5 認知症関連の研修の事業所内での活用【主な回答例】
・研修資料の共用や他のスタッフへの周知を行い質の高い訪問看護を行うようにしている。
・疾患の理解やコミュニケーションスキルのアップに役立っている。
・BPSD に対しての薬の使い方への理解が深まったことで主治医に積極的に相談できるようになった。
・アセスメント力の向上
・お客様とのコミュニケーションの取り方、ケア実施の関わり方に活かしている。
・カンファレンスで事例検討の際の対処方法提案材料としている。
・ユマニチュードなど接し方の面で役立っていると思う。
・拒否のある利用者とのやりとり
・お客様訪問における介入方法を再検討した。
・関わり方、家族への教育などに活かしている。 自分の看護アセスメントに活かされている。
・訪問時の対応の仕方（会話内容や表情など）
・認知症食事支援

４）過去３年間の認知症高齢者の支援のための研修会・勉強会の開催状況
過去３年間の認知症高齢者の支援のための研修会・勉強会の開催状況についてみると、「開催したことがない」70.4％、「開催したことがある」28.7％であった。
さらに、開催した認知症高齢者支援のための研修会・勉強会の対象者についてみると、「看護職員」71.8％、「多職種」38.5％、「地域住民」15.2％などとなっていた。
図表 2-3-6 過去年３年間の認知症高齢者の支援のための研修会・勉強会の開催状況
件数

割合

ある

468

28.7%

＜認知症高齢者支援のための研修会・勉強会の対象者＞

ない

1,149

70.4%

◎対象者【複数回答】

14

0.9%

1,631

100.0%

無回答
全体

件数

割合

看護職員

336

71.8%

多職種

180

38.5%

地域住民

71

15.2%

その他

24

5.1%

9

1.9%

無回答
全体

468

図表 2-3-7 認知症高齢者の支援のための研修会・勉強会の実施内容【主な回答例】
認知症サポーター養成講座
認知症の基礎知識と周辺症状、その対応について
生活上での気を付けるポイントや観察項目、実技指導
認知症の方への接し方
糖尿病と認知症について
中核症状とＢＰＳＤ

対応について認知症高齢者の理解、薬について
アルツハイマー型認知症と事例検討
コグニサイズの理論とリスク管理- 13 -

ユマニチュード勉強会を所内外に呼びかけ実施した。
家族への心理教育・認知行動療法
高齢者の虐待防止について
人権擁護について認知症の疑いのある高齢者ドライバーへの対応- 14 -

第３章

訪問看護師による認知症の方と家族の支援に関するヒアリ
ング調査の結果

本事業では、
訪問看護ステーション３事業所を対象としてヒアリング調査を実施し、認知症の人と家族の支援の先進的な取組事例を事例集の素材を収集した。
ヒアリング結果については、次頁以降に示す。

- 15 -

１．認知症ケアの必要な利用者の初回訪問までについて
図表 3-1-1 認知症ケアの実践の状況
事業所名

Ａ事業所

Ｂ事業所

Ｃ事業所

・当事業所は認知症初期集中支援チームの一員（事・ケアマネ、地域包括から相談があがり、訪問看護・ケアマネからの紹介、医師からの紹介など、地域務局も務める）、チームを構成する機関（地域包依頼。ヘルパーで対応困難となり、訪問看護依括支援センター、行政（介護保険所管課以外））

頼。

１．初回訪問までからの紹介が多いのことが特徴である。
・認知症初期集中支援チームは、当事業所の他、地域の医師会長の診療所、地域包括支援センタ
ー、行政によって構成される。

・主治医から薬が飲めていないようだとケアマネへ連絡し訪問看護を勧める。
・入院をきっかけに認知症指摘され退院時カンファ
レンスに参加。

・地域包括支援センターの看護師と同行訪問するケースもあるが、認知症利用者への視点について、地域包括支援センターの看護師から「目からウロコ」と驚かれることも多い。
・認知症初期集中支援チーム以外では、ケアマネ①訪問看護に繋がるまでのルート・経緯ジャー、医療機関からの紹介が多く、当事業所の認知症利用者への対応実績が評価されてのことである。
・認知症の場合、本人が困っていることはあまりないため、家族支援のために訪問看護を開始す
ることが多い。老々介護のケース、夫婦ともに認知症のケースなども多くみられる。
・訪問看護を開始するまで、他のサービスを利用できておらず、訪問看護を契機として他のサービスに繋がることも多い。
・経緯としては、入浴できない、服薬管理ができない、BPSD などの状況により、周囲が困っているということが多い。また、まれに虐待が起きているケースもみられる。

- 16 -

包括支援センターからの紹介

事業所名

Ａ事業所

Ｂ事業所

Ｃ事業所

・初回訪問までに地域包括支援センターやケアマネ・情報収集し訪問受け入れやすい時間帯、曜日を選

・情報の収集、家族にご様子を聞くなどになるが、ジャーから得る情報は、比較的偏ったものである②初回訪問にたどり着くまでの留意点ぶ。

本人家族が安心して関係性を築いている人に間にことも多く、可能な限りフラットな情報をもって入っていただいて（医師やケアマネなど）初回訪

初回訪問に臨むようにしている。

問の予定をたて、一緒に行っていただく。

・まずは、地域包括支援センターやケアマネジャー

・ご本人が何に困っていそうか、困りごとから関わに、訪問看護を利用することについて本人・家族れるように意識して情報を集めるようにしていの同意を得ているか確認する（実際には同意が取る。

れていないことが訪問時に判明することも多い）。
・本人、家族に電話連絡をする際には、家族が納得していない場合も多いため、不信感を抱かれない
ように気をつけている。
・なるべく 2 人体制で訪問しているが、威圧感を与えないように留意している。

初回訪問時
③
訪
問
体
制

・2 名での訪問、人が多いと拒否される場合地域包括担当者や CM と看護 1 名で・本人等の情報を事前に得られる場合は、相性の良・看護師は、威圧感を与えないように、信頼のある方の脇か一歩引いたところから話を聞くようにし、看護師であると紹介を受けてからは、お体のさそうな看護師を選んで派遣している。

ことが心配なので伺いました、と言って接触を試みる。

・3～4 名のチーム制を敷いており、マンツーマンの ・拒否なければ 2 名訪問
受け持ち制ではない。

通常訪問時

・ご本人にとっては毎回初回のイメージでおいでになることを考慮して、毎回初めてお会いする人と・当初訪問をする看護師が信頼感を得てから、他のして訪問するように心がけている。

看護師も担当するようにしている。
・訪問時には、様々な会話を通じて、本人や家族が困っていることを引き出し、拒否感を生まないよ

④
初
回
訪
問
時
の
留
意
点

うな言葉を選びながら「お手伝いしましょうか」と切り出している。ケア側ペースで強引にいか

利用者本人へのアプローチ・ご本人を尊重しプライドを傷付けない。まずご本
人の話を聞く。
・生活環境を観察するが、本人には気づかれないよ
うさりげなく行う。

ず、あくまでも本人や家族の意向を尊重すること・声のトーンを低めにし、あまり多く語らないようにしながら「安心してもらえる」を意識してアポロ―チする。
・ユマニチュードの技法を意識する。
・「快」の感情が芽生えてもらえるように、できるが大事である。

だけ痛くない、苦しくないよう意識しつつ、ご本・些細な困りごとへの支援からでも介入しながら、人がつらいところが楽になるようなかかわりを意

他の社会資源に繋げることが重要である。

識する。

・経済的負担（利用料）の話の切り出し方については配慮が必要である。

- 17 -

事業所名

Ａ事業所

Ｂ事業所

Ｃ事業所

・家族の対応を否定しない。労いの言葉、困りごと・慣れるまではご家族も「大丈夫かしら？」と心配に対しての傾聴・虐待疑われる場合にさりげない観察を心がける。

利用者家族へのアプローチ

されている事が多い。数回は同席してもらいご本
人に危険な人ではないことを理解してもらえるよ
うにする。ご家族のご苦労や工夫についてお話して頂き、ご家族も支援の対象であることをお伝えしながら関わる。

・地域包括支援センターとは定期的会合の際に看護・お互いに対等な立場で話す。それぞれからの情報

・場合によっては処方薬のコントロールが必要な場としての気づきを報告している。個別に電話での収集。協力しあえる内容について確認する。

合もあるので主治医との連携は密に取り、説明にやりとりも行っている。

他職種との連携

齟齬が生じないようにする。ケアマネは状況がよ

・地域包括支援センターに対して、他の自治体の事

く分かっている場合が多いので、情報の共有を密例（ご本人の自身の生き方についての希望、生活にする。ヘルパーなどの介護サービスが中心に入の維持継続可能性の視点からアセスメントしようっている事も多いので、説明や物の置き場、買うという名古屋市の取組）を紹介した際には反響がもの等生活に密着した情報を共有する様に心がけ大きかった。

る。

２．認知症ケアにおいてうまくいきにくいこと・困ること・経済的な余裕がないとサービス自体を断られてしまう。
・本人や家族のこだわりが強い場合に対応工夫必要。
・家に人が入ること自体を嫌がる①うまくいきにくいこと等－

・千差万別のそれぞれのケースで、このやり方が上
手くいったので他の方でも上手くいくと言えない。周りからしたら風呂にも入らず着替えもしな
い困った人であるにもかかわらずご本人は何も困っていないところに介入を期待されることがあるのも事実である。時間がかかることを分かっていただかないとならないが、支援を求める方が劇的な変化を期待しすぎている時も多い。一方、ご本
人の困りごとは共感出来てよくわかるのに、ご家族の理解と協力が得られない場合も上手くいかな
いことが多い。

・最小限のサービス時間設定。市区町村からの補助が出ているなどの説明。

②①への対応策－

・ご本人、ご家族のやり方を尊重しつつ、プラス
１程度の提案から始める。信頼関係を早く築けるように対応。

- 18 -

・時間がかかることをご理解いただき、ゆっくり進めるしかないことを関係者に理解してもらえるように説明していくしかないと考えている

２．認知症利用者への取り組み事例（９事例）
図表 3-2-1 認知症利用者への取り組み事例

特に効果的な取組

事例１

事例２

事例３

身体疾患の発見、他サービスに繋げる、家族支援

身体疾患の発見、家族支援

身体疾患の発見、意思決定支援、 独居の在宅継続

・6０歳代 女性

・7０歳代 男性・女性 8０歳代・全頭側頭型認知症

・直腸がん術直後 末期、人工肛門造設

・アルツハイマー型認知症で診断されたが、幻視等

・数年前から理解力や記憶力低下が少しずつ始まっのレビー小体型認知症の症状がみられる。

ていた。2018 年春に携帯電話の操作が困難にな

・常時幻視がみえている。幻視・盗られ妄想が原因る。その後 TV のリモコンや ATM 操作困難、生で近隣住民とトラブルになったこともある。

年月日を忘れる、好きだったガーデニングに関心

・服薬管理が全くできず、訪問看護の依頼が入っを示さないなどの症状出現。2019 年春には、ぼーた。

っとしたり、突然泣き出す、玄関に座り込み夫に認知症の程度①
利用者
像

出勤してほしくないと訴える、体重減少など様々な症状がみられた。受診に非常に抵抗を示し、叫ぶなどして病院内や診察室に入ることを顕著に嫌がった。
・調理、食事摂取、着替え、入浴など、生活行動のすべてに抵抗を示し、日夜を通して室内を徘徊しドアをすごい勢いで開閉を繰り返す、突然大きな声をあげるなど、常時見守りと声かけがないと生活が維持できない状況になり、夫は出勤できない日が続いていた。
・夫と戸建てで２人暮らし。

家族・生活環境・妻・娘と３人暮らし

・独居 都営アパート在住

・息子夫婦は同市内に在住。

・精神疾患を患って施設入所している息子がいる。

・線路沿いの家で、すぐ近くに踏み切りがある。

・キーパーソンは１時間位離されたところに在住の姪（姪の地域包括支援センターへの連絡を契機としてケアが開始される）。

- 19 -

特に効果的な取組

事例１

事例２

事例３

身体疾患の発見、他サービスに繋げる、家族支援

身体疾患の発見、家族支援

身体疾患の発見、意思決定支援、 独居の在宅継続

・食事・排泄・保清などの日常生活上のセルフケア

問題の内容

➁
対
応
内
容

・X－１年 7 月 下痢と便秘を繰り返し外来を受診。 ・幻視、妄想、服薬管理困難

が困難な状態だが、家族も含め、人と接触するこ直腸がんに伴う腸狭窄による通過障害を呈しておとや身体に触れられることを顕著に嫌がり、大声

り、即、入院・人工肛門造設術を受けた。入院前をあげて拒否する。

からあった認知症のため、入院していることや病・日夜、室内を動きまわり、1 階と 2 階の階段を一状、ストマのことなど全く理解ができない状態

晩中上がり下がりして朝を迎えるなど、主介護者

で、がんの根治術や抗がん剤治療などは非適応・である夫の介護疲労が蓄積されていた。

BSC・週単位の予後予測と判断され、OP 後 2 週

・夫は自身の親の介護を担ってくれた妻への恩返し

間で退院となった。入院中からストマが１日たりの気持ちが強く、妻の介護を一人で抱えてしまっとも持たず、ストマからの漏れが顕著で頻繁に交ていた。

換しなくてはならない状態であった。

・介入している経過の中で、身体症状（るい痩吐疼痛など）がみられるようになった・突然の入院・ストマ造設・退院・末期の告知など
で、家族も混乱をきたしていた。
・妻は混乱しており、当初は妻とのコミュニケーシ
ョンも困難だった。

アセスメント方法

・本人のコミュニケーション力が低下しており、聞・訪問看護開始当初は、ストマからの漏れが顕著でき取りが困難であるため、本人の行動等についてあったため、１日 1 回は訪問をして、事業所で対夫から聞いた話に基づきアセスメントを実施し応を検討した。

た。

－

・便秘の改善方法（オリーブオイル使用）、服薬管理の方法（粉砕等）等をはじめ、介護の方針について主治医も交えて相談した。

- 20 -

嘔特に効果的な取組

事例１

事例２

事例３

身体疾患の発見、他サービスに繋げる、家族支援

身体疾患の発見、家族支援

身体疾患の発見、意思決定支援、 独居の在宅継続・快・不快で大声を出してしまうため、本人が気持・混乱していた妻に支援を強要せずに様子をみるこ

ちいいことを優先してタイミングを計って少しずとにして、妻から質問があった時にアドバイスすつ少しずつ慣れてもらうようにした。アロマセラ

るようにした。

ピー、マッサージ等を効果的に活用した。

・妻からのアクションを待つという判断ができるのも看護ならではと考える。
・妻は便への嫌悪感等から当初ストマの確認ができなかったが、ガス抜きをできるようになってからは自信を得た。
・妻はストマ管理も定期的にできるようになって、漏れも少なくなり、訪問看護の訪問回数も減ってきている。

アプローチ方法－

・本人は従来から自分のことは自分でやりたい気持
ちが強いため、本人の意向・ペースを尊重した。
・本人の入院前の生活スタイルについても配慮することを心掛けた結果、本人が家庭での役割を果たせていると感じ、病状の進行も押さえられているのではないかと考えている。
・便秘薬を内服しているが、妻が毎朝本人に薬を渡し、本人のペースで飲んでもらっている（その日
飲んだ量に応じて、翌日の服薬量等も調整している）。現在は降圧剤も追加しているが、服薬管理上の問題は発生していない。
・1～2 名で対応している。訪問看護開始から 1 年 2・定期巡回定期巡回・随時対応型訪問介護看護が日～3 か月かかったものの、訪問介護を開始できるに 3～4 回訪問。

ようになっており、ヘルパーは固定で対応しても・導尿、麻薬管理も実施。

らっている。

対応体制

・訪問介護の開始前には、ヘルパーに対してきめ細－やかに情報提供を行い、本人への話しかけ方、本人のペースに合わせる大切さ、大きな音は立てな
いようにするなど、アプローチの方法について統一している。最近では、ヘルパーも足を触れるようになった。

- 21 -

特に効果的な取組

工夫点

事例１

事例２

事例３

身体疾患の発見、他サービスに繋げる、家族支援

身体疾患の発見、家族支援

身体疾患の発見、意思決定支援、 独居の在宅継続

・上記の通りであるが、ケアマネジャーの役割を尊・本人の性格や認知機能に合わせてセンテンスや相重しながら、ヘルパーへ情報提供を行っている。

手のペースを乱さないようなコミュニケーション

・ダブルケアしている姪の理解が早い。

を心掛けた。
・直接身体に触るケアを少しずつ増やし、排泄介助
や入浴介助ができるようになった。
・訪問看護師が滞在している間は、夫が一人で自由に外に出かけられる時間として確保できるようになった。（レスパイトケア）
・徐々に複数のナースも訪問できるようにし、最近、訪問介護サービスの導入につなげられた。

介入結果

・本人自身が症状を訴えられるようになった。スト・もともと地域包括支援センターの紹介で認知症ケ

マとはっきり認識していないものの、本人なりにアとして訪問看護を開始し、身体症状のケアも平認識できるようになった。

行していくことで、医療機関につなげ、悪性リン・毎日漏れていたストマが、退院後 2 週間で週２回・独居生活の中で疼痛緩和を図り、認知機能低下はのＱＯＬが大きく改善した。また、自分のペース強度であったが療養者の意思や思いを丁寧に聞

で入浴もができるようにった。

き、また姪の意向も聞きながら ACP をサポート。

・徘徊して警察に保護されることも数回。また、自・体力も改善し、馴染みの理髪店まで自転車で出か宅のすぐ近くに踏み切りがあり、線路内に侵入しけられるようにもなり、週単位の予後と判断したてしまういと危険。また国内で、認知症療養者が病院は、その状況に驚いている。

線路に侵入し死亡事故が発生したが、そのケースは家族の監督不十分で起訴されたこともおきており、療養者自身の安全確保とともに、家族を擁護する視点でサポートを行っている、徘徊防止のたパ腫・胃癌末期の診断を受けた。

程度のストマ交換で済むようになり、本人・家族・経済的な問題で施設ではなく在宅での療養を選んだが、今では在宅療養に満足している。
・訪問看護が介入していなければ、退院後まもなく永眠されていたと思われる。

めにと、夫が玄関にチェーンを巻き付けたことが最後まで在宅で独居生活を継続するという方向になりサポートしていた。
・知的障害の息子とも最後の対面ができるよう、場のセッティングをした。
・また、在宅が困難になった場合のバックベッドを調整・確保しておいた。永眠４日前、嘔吐・吐血が続き、療養者の意向に沿って事前に調整していた病院に入院し穏やかに亡くなられた。

あり、虐待という声が上がったが、多職種で倫理的視点で話し合う場を設け、療養者と家族のアド
ボケイトを図った。最近では、GPS 内臓のウェア
ラブル機器の装着も検討しているところ。

- 22 -

特に効果的な取組

認知症の程度

事例４

事例５

事例６

服薬管理

家族支援、認知症の重症化予防、暴力・暴言対応

独居の在宅継続

・9０歳代

・男性

・アルツハイマー型認知症、HDS-R13 点、服薬管・アルツハイマー型認知症、陳旧性脳梗塞、甲状腺理、金銭管理ができない。デイサービスで入浴、8０歳代機能低下症、糖尿病、糖尿病性腎症

・女性 7０歳代・アルツハイマー型認知症、FAST5、X－５年より抗認知症開始。高血圧、逆流性食道炎。

・腎不全進行のため透析導入予定・同じ敷地内に妹夫婦の住居がある（敷地は妹夫婦

①
利
用
者
像

の名義）。
・妹との関係性悪い。夕食は妹の夫が持ってくるこ

家族・生活環境ともある。
・長男（夫の連れ子であり、本人の実子はいない）
は飯能市在住で、今後介護で引き取ることは考え

・妻、次男と 3 人暮らし。

・独居（アパート）、生活保護

・次男は仕事忙しく不在が多い。妻がすべての世話を行う（緑内障、腰痛あり健康不安抱えている）。受診は遠方の長男や長女がスケジュールあ
わせて来ていた。子供たちはすべての判断を母親に任せる姿勢だった。

ていない。
・古民家住まい。
・朝食、昼食をきちんと食べられているか不明（炊・早急に透析を開始必要な状態であったが、本人へ・内服管理できない、不安で過呼吸発作、病院に行

飯器にごはんが長く入って茶色くなっている。）の意思確認がされないまま長男と主治医で進めらって薬もらってしまう、同じものを購入冷蔵庫内・服薬管理ができず、残薬多い。

れていた。介護者の妻への暴言、暴力があり薬が腐らせる、夜中に活動して物音クレームでアパー

・家族が疲弊している飲ませられないためヘルパー介入、それでも服薬ト出て行ってほしいといわれている。金銭管理で難しく、訪問看護依頼された。

きずアシスト利用。

・足の皮膚トラブルについて、毎週訪問看護で処置している。抗真菌薬を内服。
・介助者がいないと生活全般が成り立たない。ご飯

➁
対
応
内
容

も炊けたり、炊けなかったり。薬も飲めたり飲め

問題の内容

なかったり。
・時々夕食は確保。買い物は１人でできる。

・暴言、暴力は薬だけで改善されるものではなく、妻からの声かけ、対応の仕方等が契機にもなっていた。
・本人が病状を理解していなかった、妻が何か言うと暴言、暴力がひどく、治療に繋がらなかった。

・炊飯はしないという支援の在り方も考えられるが、歩く、食べる、動かすということはできる。
させないということは選べない。炊飯できるところを取ってしまうわけにはいかなった。
・お金にまつわるトラブルで妹夫婦と関係悪化。働
いている妹夫婦とは連絡があまり取れないこともあり、妹へ支援を依頼することが困難であった。

- 23 -

事例４

事例５

事例６

服薬管理

家族支援、認知症の重症化予防、暴力・暴言対応

独居の在宅継続・観察：炊飯器チェック、ごみ箱確認冷蔵庫チェッ・身体症状のアセスメント、BPSD の内容、時間帯

・身体症状（過呼吸発作等）と精神症状（普段は明

特に効果的な取組

ク、日常生活のパターン確認

把握、薬物療法と非薬物療法の検討

るいが、何かのきっかけに不安になってしまう、
シルバーパスの更新等の郵便物が届くのがきっか
けかもしれない）のアセスメント、日内変動チェ
ック、冷蔵庫チェック、部屋の様子観察、傾聴・日内変動について、訪問看護は夜間の本人の状態が分からないことが課題。

アセスメント方法・ヘルパーでは判断できない不定愁訴について、医療者の目が入ったことが大きく、必要時に医師に繋げられ、重症化を防いでいる。
・本人の意思決定が難しい、キーパーソンがいない
中では、ケア側のみでどのように支援を行ってい
くかについて深く検討することが重要。
・日常会話で和んだ後、ご飯ができているか声を掛・妻、ケアマネジャー、ヘルパーからの情報収集、・朝方は気持ち沈んでおりデイ迎え拒否することがけ、炊飯器を開ける。腐敗しているものは破棄、主治医の意見確認、まず妻の負担軽減、訪問増回あり、明るく世間話で気分を盛り上げる。大丈

大丈夫なものは冷蔵庫の保存している。炊飯器に緊急時対応。BPSD への対応。透析導入について夫、認めてあげることで安心につなげる。

張り紙で保温スイッチ切るように書いたが効果な現状を相談し担当者会議提案、BPSD への薬物療し。

法がかかりつけ医ではできず、認知症疾患医療セ

・薬を飲めていないため薬カレンダー1 週間分セッ
トしたが順番守れず飲み忘れ変わらず。スタッフ
が日めくりカレンダーは毎日めくられていることに気づき、薬をそのカレンダーに貼る。

アプローチ方法

・買い物支援や散髪などコミュニケーションの一環として行う。
・従前の生活様式を尊重する。同じことを言われても、同じように反応して、その時々の本人の感情を尊重。
・妹夫婦による支援の可能な範囲を確認する。妹夫
婦の手作りポスト、ノート連絡帳、ケアマネジャ

ンターへ相談、受診段取り。家族支援で長男、長女の協力を仰ぐ。
・本人の意思確認ができない場合、看護師の意思決定支援として本人の意見を尊重することが一番だ
が、主介護者の負担が大きくなるすぎることも危惧されるため、結局は主介護者の意見に沿うことが多い。
・医師、息子との間でのみ進めることについて看護師の考え：暴言、暴力のきっかけ、妻の声かけ・対応の仕方かなと認識、本人と妻を話して、それぞれ話を聞くー経由で支援を依頼。
・月 1 回くらい電話で妹から困りごとを傾聴することにより、妹の精神面での負担を軽減。

- 24 -

特に効果的な取組

事例４

事例５

事例６

服薬管理

家族支援、認知症の重症化予防、暴力・暴言対応

独居の在宅継続

・週 1 回の訪問。緊急対応あり。訪問診療あり。デ・週 1 回から連日訪問へ（特別訪問看護指示書）、・ヘルパー、デイサービス、訪問看護、薬局、アシイサービス、ヘルパー利用。
・多職種との連携は必要。ケアマネジャー、毎日訪対応体制

問しているヘルパーは必要。
・皮膚トラブル、薬の問題はヘルパーと連携して、
ケアマネジャーに連絡。

緊急対応。
・訪問看護、ヘルパー、行けるときはデイサービ
ス、訪問診療・医療機関（病院やかかりつけの診療所）との連携も行った。

スト、オレンジカフェ２か所
・多職種連携は非常に重要であり、訪問看護の役割
は本人と医師、ケアマネジャー、ヘルパーとの橋渡しをすることである。
・通院については、受診時はヘルパーが同行し、帰宅時は１人で帰っている。

・楽しく話をしながらタッチケア。足浴や爪切り、・2 名以上で訪問し、本人担当と妻担当それぞれで保湿クリームの塗布、時々散髪。井戸のポンプの傾聴、困りごとに対してのアドバイス。訪問時間

使い方を教えてもらい、回想法を行う。

に妻が本人と離れることで少しでも安心していた・デイの送り迎えは徒歩のため、帰りに買い物支援

だく。いつも通っているマッサージへ行くこと勧入れる。毎日介入者が連絡ノートへ出来事、申し

める。

送り記入。

・妹様との連絡ノート活用、時には電話で直接話してストレス発散していただく。

・本人と看護師だけで話す際は、本人から素直な感
情吐露（怒った理由や妻への謝罪）がみられることもあった。

工夫点

・一人で抱え込んでいる妻に対して、困ったときの・生活保護であるため、介護保険の給付限度額内のサービスを提供している。

・薬カレンダーで残薬や過剰内服あったため、キーボックスに薬をいれたもので管理。
・声かけの仕方などを一定化して安心させることにより、過呼吸に至らないようになってきている。

連絡先などを教える。認知症専門スタッフと訪問するなどして安心してもらう。
・本人へ回想法（ACP についての本人の気持ち）、
気持ちを穏やかにしていただく。「そんなに長生きしてもね」と延命治療を希望していないことなども吐露していた。
・長女へ薬の服用タイミングなどアドバイス。
・服薬管理できている。

・長男、長女ともサポート体制が整った。妻の介護・冷蔵庫内はかなり整理された。好きなものをため・妹の負担は軽減した。

負担軽減も多少できていた。入院せず在宅で看取込むが日付を一緒に確認してストックの数は減っる方針で訪問看護とヘルパー、デイサービスで支ている。

えていく方向だったが再び BPSD 悪化あり妻がも介入結果

・キーボックスから薬取り出しでトラブルなし。

う限界と SOS を出したのでいったん精神科病院へ ・過呼吸の頻度は減少傾向。それぞれの対応が一定
入院、おだやかになったところで自宅に戻すことになった。入院中に急変し亡くなられる。
・今までの夫婦関係の中で関わり方を変えることは難しかったが、看護師が経由して本人の気持ちを代弁することで軽減できたのではないか。

- 25 -

化されて安心につながっている。

事例７

事例８

事例９

認知症の重症化予防

服薬管理

家族支援、多職種連携

・もともと妹の今後の生活を心配してうつ傾向にあ・アルツハイマー型認知症。自分で内服管理できな

特に効果的な取組った。

い。

・アルツハイマー型認知症だが、誰かが居てくれれ・パーキンソン症候群の 80 歳代

男性・認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅳ
・訪問開始当初は、易怒性が高く、お金がかかるこば生活は出来る。料理や掃除は出来ない。

とはしない、と怒ることが多く、請求書を持参したところいったん訪問中止を希望された。
・訪問記録を作成し署名をもらうことにしたが、支払い拒否が続いたため中止。
・パーキンソン病ではなくパーキンソン症候群であると診断され、医療保険の適用外となってしまった。
・糖尿病の症状悪化により入院。退院後に当事業所による訪問看護を打診されたため、病院、ケアマ

認知症の程度

ネジャーから支払の念書をとってもらって再開。
退院時カンファレンスの際に娘が現れ、金銭的負担を娘がするようになる。メールで繋がるように

①
利
用
者
像

なり、相談が可能になったことが大きな進歩。経緯をほとんど知らない様子だった娘さんへ状況説
明を行い、「お会いできたのが大変うれしく、我々としても一緒に継続的な支援をしていきた
い」と動機づけをした。
・大腿部頸部骨折で入院、入院時にメマリーの内服が確実にできるようになり抑肝散も内服するようになった。退院後は内服の継続も図られ、穏やかに過ごされている。
・統合失調症の娘（5０歳代、重症、薬でコントロー ・統合失調の娘と 2 人暮らし

家族・生活環境・物忘れが著明で、訪問の約束がほとんどできない

ルして生活維持、よく昼寝をしており、起きると状態の 80 歳代の奥様（認知症の診断はついていな

日付が分からず薬を飲み過ぎてしまう）と 2 人暮い）。薬を取りに行くことも忘れてしまうことがらし

多く、取りに行った薬が無くなってしまうことも・長男は海外在住（年に 1～2 回帰国）、次男は近居多い。本人の状態も理解が乏しく、内服・糖尿病（仕事の関係で頻繁に関東と関西を往復、週に 1の注射の必要がないなどの訴えが多い。利用料の～2 回は必ず来る）

請求では、高いので払いたくないと言うことも多い。

- 26 -

特に効果的な取組

事例７

事例８

事例９

認知症の重症化予防

服薬管理

家族支援、多職種連携
・娘が近県在住、ただほとんど寄り付かないため、多職種で支えるしかなかった。

・次男が貯金を使い込んでいると思い込んでいた。
誤解が解消するまで二年くらいかかった。
・次男から通帳を返したところ猜疑心が低下（看護師が、次男の貢献を繰り返し伝えることにより評

・内服カレンダーに入れてくれたが、適当にとって・ケアマネより、以前からかかわっているが、リハ

飲んでしまい薬が足りなくなったり、大量に残っビリが必要で訪問看護につなげたいが、一軒導入てしまったりした。また、痛い時に適切に痛み止を試みたところ利用料が高いと言って断ってしまめを自分で追加して飲めない。

った。自分一人では抱えきれない本人も奥様も認価が変わった）。

問題の内容

知症の二人を何とか訪問看護でも一緒に支えてほ・特定の看護師を妄想で悪い人と決めつけて自分がしいとの希望あり。

調子悪くなったのもその人のせいだと興奮して怒・一回は支払いの件で中断されたが、大腿部の頸部り狂っていた。家族が治めても暴れて目を吊り上骨折の入院を機に再度訪問に繋がることが出来

げていた。

た。
・本人・家族が本当に困ったときには支援の手を求めることがわかり、その関係の中では信頼関係を

➁
対
応
内
容

結びながら綱化がることが出来ている。
・下痢が頻回となり体調を崩したことで特定の看護師に対する懐疑心が強くなり、家族が収めようと・一人では管理できないが、統合失調症の娘が出来る範囲で協力してもらう可能性を探った。

してそんなことないと取り合わなかったことで周辺症状悪化し、興奮状態となった。
・興奮している時はタッチングケア、ゆっくりマッ
サージしながら傾聴することを最優先すると、落アセスメント方法

ち着きを取り戻した。
・息子には無理におさめようとしない方がいいとアドバイスをした。
・人前で粗相してしまうことが許せなく、プライドが高く社会性が高い（見栄っ張り）。しばらくお風呂に入れてないと、それが恥ずかしくてデイサ
ービスも行きたがらなくなる。

- 27 -

・本人家族の困難感の程度と支援の必要性の理解特に効果的な取組

事例７

事例８

事例９

認知症の重症化予防

服薬管理

家族支援、多職種連携

１．内服薬の調整・統合失調症の娘が出来る範囲の日数の確認。

⇒週二回訪問だったので、次回訪問までの薬（3～4・薬局との協力。

日分のみ）を揃えて一気に飲んでしまうことを防ぐ。服薬カレンダーにないところには「飲んでいるから大丈夫」とメッセージを書いて安心してもらう。薬をあげるのは娘の役割（統合失調症なので忘れがちではあるが）。
⇒夜間に痛みが出るようで、息子に頻繁に電話をするようになる。そこで、茶の間に置いたメモ帳に一錠ずつ貼って（一回で 7 枚分程度を用意）、飲ませることにした。メモ帳に自分でもいつなぜ飲んだかを書くようになり、電話が減った。
⇒時計も表示の大きなデジタル時計を用意して、それを見てメモをするようになった。メモを見る

アプローチ方法と、下腹部が痛くなっていることを理由に薬を飲んでいることに気づき、腸蠕動ではないかと思い、マッサージをさせるようにした。
２．ターゲットとなっている看護師の訪問の一時中止３．周辺症状を収めるためのコミュニケーションの工夫とタッチケア⇒初対面の際はゆっくり手を触れながら座らせることで落ち着きを取り戻させた。落ち着くまではターゲットにしていた看護師は担当替えとして、１人で訪問することにした。3～4 か月後にはターゲットにしていた看護師については忘れたようで落ち着いた。
４．一カ月間の予定（外出先、訪問者等）を全てカレンダーに書き出した。

- 28 -

・ケアが必要な時に労を惜しまず困難の解決に当たれるように訪問し支援する。

事例７

事例８

事例９

認知症の重症化予防

服薬管理

家族支援、多職種連携

・2 人の看護師が訪問していたが、ターゲットとな・統合失調症の娘は、1 週間は管理できないが数日・退院時の 2 週間の特別訪問看護指示書での訪問った看護師を休みにして比較的受け入れている看ずつなら母親に薬を渡すことはできるので、看護

護師 1 人だけの訪問とし、様子を見ていくことに師の訪問の週 2 回で次の訪問までの薬を内服カレした。

ンダーにセットした。

特に効果的な取組

・デイサービス、訪問看護、訪問介護対応体制

・夏場は訪問看護のシャワー浴、冬場はデイサービ
スで入浴
・社会性を押すと、こだわりを見定めてデイサービ
スに行かせる

24 時間緊急体制
・訪問診療の開始 訪問診療・訪問看護・訪問リハ
ビリで毎日誰かは訪問できるようにする。

・薬局が直接本人渡しとせず、看護師に 1 ヶ月分ず

・訪問側の役割分担が分かりにくいので、訪問看護

つ渡してもらい看護師による内服薬セットを了解の役割について理解してもらえるようにした。日してもらった。また、看護婦が訪問するまでに不程配分した。

足した場合は、薬局が残りの薬から出してもらう

・服薬管理は毎日入っているケア側の担当。

事にした。

・妻が薬を取りに行く薬局を自宅から近くの薬局に・食事は弁当（朝、夕）、昼は残り物するように調整・次男は受診の付き添いをしている

・皮下注射薬を妻が管理できなかったため、訪問看
護が薬局に取りに行くことにした。

・何があったのか興奮している利用者に寄り添い、・同居している娘も病気であるが、母親に関わる事

ゆっくり背部をマッサージしながら「大丈夫心配

で自分なりの役割を果たせることの力を引き出ししなくていいから」を伝え、椅子に座ったら目を見つめながらゆっくり手を覆うようにしてマッサージしながら「大丈夫ちゃんと治るから」を繰りた。
・薬局に協力してもらい薬を看護師が預かる事で薬の渡す微調整をした。

返し伝えて落ち着かせる。

一緒に行うようにした・妻がしている事の理解と支持・あまり訪問なさらない娘さんの存在を認める事
・娘への情報の提供と金銭面での支援の依頼
・丁寧な報告と相談

・訪問の度にタッチケアと目を見ながらのゆっくり

・妻からの急な相談にも応じて動く

会話を大事にした。
・当初はタッチケアを重点的に行い、安定期に入る

工夫点

・創部の処置・内服の相談と薬のセット等看護師がと本人の社会性（プライド）を意識した効果的な声かけを行った。
・現在は安定期に入ったので、お楽しみの要素を入れようと考え、YouTube の動画を利用して体操等を行っている。
・家族は誤解であることはわかっていたが、どう対応していいのか混乱していたので周辺症状を悪化させない対応の仕方を指導し、ゆっくり見守る大
切さを指導した。
・携帯電話、メール等で本人や次男からの相談を受けた。

- 29 -

特に効果的な取組

事例７

事例８

事例９

認知症の重症化予防

服薬管理

家族支援、多職種連携

・目は落ち着かなかったが興奮が少し軽減し、大声・完ぺきではないが母親に薬を渡せるようになっ

・訪問看護・訪問リハビリ・訪問診療が継続でき、は出さなくなった。息の荒さが穏やかになった。
また、3 回目の訪問の時には、前の看護師の事を介入結果口にしなくなった

た。
・看護婦が管理する事で内服状況の把握や、便性状に合わせて内服薬を増減したり、痛みに合わせた調整や本人の力を引き出す追加内服が出来る様になった。

服薬も奥様が管理しやすいように錠数の調整・内
服回数の調整を図ることが出来ている
・週 1 回の注射の管理はステーションで行い的確に注射が行えるようにできている・奥様が訪問看護に信頼感を持って下さり、相談して下さることが増えてきている。

- 30 -

３．地域活動の実践事例（５事例）
図表 3-3-1 地域活動の実践事例
事例１

事例２

・ふらっとカフェ（平成 21 年頃から開催）
・ふらっと相談室（〃）

・自治会や市民シンポ、認知症カフェなどでの講座の企

・5 年くらい前からオレンジカフェ主催（現在は区内 19
カ所で同様の取組が広がっている）
・月 1 回、日曜日に開催

画・運営・講師など

事例３
・認知症みんなで考えるなかのネットワーク

MIKAN

・主に認知症サポーター養成講座で劇団として活動。年
1，2 回講演や映画会主催。
・寸劇はその場の臨場感から興味をもってもらえる。良・認知症に関する学習会（市民・多職種などを対象としい例と悪い例を演じて、インタビューして考えてもらて）う。

・団地自治会と社会福祉事業大学・ＵＲとの産学連携の取組内容「地域住民への出前講座と相談対応」
・多世代食堂（場所の提供のみ）
・認知症初期集中支援チーム事務局（東久留米市から受託）・東久留米市認知症推進事業委員会委員
・グループホームとの契約（2 施設：45 名）・グループホーム入居者への訪問看護
・東久留米市在宅療養相談窓口（東久留米市から受託）
なごみ訪問看護ステーション看護師

・社会福祉法人、地域包括、訪問介護事業所、訪問看護
ステーション、地域型ミニデイ、家族会、歌の会、傾聴の会、町会長、法人理事長、保健師、ケアマネジャ

参加機関・職種－

ー、訪問看護師、社会福祉士、認知症ケア専門士、認知症サポーター、・オブザーバー参加：社会福祉協議会
・コアメンバーは 10 名程度
・参加人数少ない、場所が分かりにくい、2 階への階段

実施上の課題－がある。

・事務局負担が多い。運営資金。
・活動経費の大半は会員機関有志からの寄付で賄ってい・参加人数も最大 8 名程度。1 テーブルでお茶飲みながる。

ら話を盛り上げるサイズ感がよい。
・訪問看護利用者への紹介が少ないのでオレンジカフェ

今後の課題や
方向性－

通信など作成して広報にちからを入れる。

- 31 -

・助成金申請。地域の見守りネットワークへの協力。

事例１

メリット・
デメリット

事例２

事例３

・普段の訪問ではゆっくり話せないのでカフェ利用が有

・地域のつながりが密になる。年 1 回の講演会主催の負

効。

－

担。

・区のホームページに中野区オレンジカフェ連絡会掲

周知方法

載、オレンジカフェ連絡会パンフレットを地域センタ－ー等に配布。
・認知症サポーターリーダー研修で紹介

事例４

事例５

・事業所で月 6 回のコミュニティーカフェ（血圧測定、

・文京区看護職交流会

健康講話、健康体操、お楽しみ事業）と月 2 回の暮らしの保健室(相談事業)を実施している。
・対象者：年齢制限なし、登録制なし※常連も多い

・受診勧奨もしており、専門医療機関へ繋げるケースも

取組内容

ある。

・株式会社けせらの訪問看護師、ケアマネジャー、ボラ
ンテイア

・開催して 8 年目、例年ならば年 3 回勉強会を開催するのですが、今年は新型コロナの為に活動停止している。

参加機関・職種

・文京区内の訪問看護ステーション、地域包括支援セン
ター、居宅支援事業所、保健所、障害基幹支援セン

ター、クリニック医師と職員、病院連携室、大学看護科教員、など- 32 -

・区報への掲載、年 1 回の講演会ポスター作製、区のお知らせ掲示板、区内の展示スペース申請、口コミ、FB

実施上の課題

事例４

事例５

・10 人以上の参加になると、新型コロナの感染予防時期

・毎回参加者は、70 名前後ですが継続するには委員や事は密になってしまう。

・感染予防に努めながら活動の継続。

今後の課題や
方向性

・一般市民に向けた健康冊子を作製したので、地位に広していくことに役立つ。
・デメリット：地域が限定してしまうのでもっと広い地
位に広げられるといい。
・近くの地域包括支援センターや文京区の社会福祉協議

周知方法

・新型コロナの感染予防をしながらどうやって上手く継続していくかく配布して健康維持に役立ててもらう。
・メリット：地域包括ケアの中、地域全体で健康を維持

メリット・
デメリット

務局の対応など継続するエネルギー

・参加者が固定化しやすい・メリット：区内の連携が強くなる。開催後のわくわく
した達成感（グループワークが成功した時なと）。
・デメリット：幹事委員の負担。委員の交代がスムーズにいくか。
・いつもは、幹事委員で分担してお知らせを作ったり、会を通してチラシを配布して紹介してもらっていまfax をしたりする。事務局として訪問看護ステーション

す。

けせらが担っている。

- 33 -

- 34 -

第４章

横展開推進に必要なツールの作成

本事業では、アンケート調査、ヒアリング調査等の結果に基づき、認知症の利用者に訪問看護が介入することによって「身体疾患の発見されること」「服薬が上手く管理できること」「疲れている家族を支援すること」「利用できなかったサービスを導入すること」「住まいを整備することによって在宅生活が継続できる」などに効果があることに着目し、次頁以降に示す認知症の人及びその家族やケアマネジャー等に向けた訪問看護ステーションにおける好事例集、並びにチェックリストを作成した。

- 35 -

１．事例集- 36 -

- 37 -

- 38 -

- 39 -

- 40 -

２．チェックリスト
１）利用者・家族向け- 41 -

- 42 -

２）ケアマネジャー向け- 43 -

- 44 -

第５章 まとめ本事業においては、当協会の全ての会員事業所を対象とするアンケート調査、並びに先進的な取組を行っている訪問看護ステーションへのヒアリング調査等の結果に基づき、認知症の人及びその家族やケアマネジャー等に向けた訪問看護ステーションにおける好事
例集、並びにチェックリストを作成した。
本章では、本事業における調査結果をまとめるとともに、訪問看護ステーションにおける認知症の人及びその家族に対する支援の方向性について示す。

１．訪問看護における認知症の人・家族への支援の現状
本事業で実施したアンケート調査結果をみると、訪問看護ステーションの訪問対象者の25％程度は認知症であり、その多くはケアマネジャー、医療機関、地域包括支援センター
等からの紹介・相談を受けて利用に至っている。
また、認知症利用者の訪問看護への依頼の経緯についてみると、「生活上の困りごと（排泄・保清等）」が最も多く、「通院・服薬拒否」や「他者（サービスを含む）や介護の拒否」
等も多くみられる。
そのような中、認知症利用者への訪問看護が効果的だと思われることについては、「身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）」、「服薬管理（薬剤のシンプル化など）
」
、
「家族支
援」
、
「多職種連携」、「生活環境の整備による在宅生活継続」等が多く挙げられており、本事業で作成した事例集についても、このような取組効果について特にフォーカスすることとした。
また、アンケート調査の回答事業所のうち、７割近くの事業所では看護職員による認知症関連研修への参加経験があり、これらの研修が地域のケアマネジャーやヘルパー等の多職種連携のきっかけとして有意義であったと多くの事業所が回答している。
さらに、３割近くの事業所が自ら認知症高齢者の支援のための研修会・勉強会を開催しており、認知症の基礎知識をはじめ、関連する知識・対応方法等について、積極的に地域へ情報発信を行っていることが把握できた。

２．地域における横展開の必要性
本事業では、認知症高齢者と家族を支えるために、訪問看護師がどのように活躍し、具体的にどのような役割を担っているか実態を把握するとともに、訪問看護師が「身体疾患の発見（便秘、脱水、肺炎など）」、「服薬管理（薬剤のシンプル化など）」、「家族支援」、「多- 45 -

職種連携」、「生活環境の整備による在宅生活継続」等の観点から効果的に活動している先進的事例を収集した。
その中では、訪問看護師が、ケアマネジャーや地域包括支援センター等との定期的会合
や、担当者同士の個別的な電話連絡において、利用者の認知症の状況について密に連絡を取りながら、訪問看護師は看護としての気づきについての情報提供を行っていた。
また、処方薬のコントロール等の服薬管理について主治医とも連携をとる一方で、ヘルパーなどに対しては、利用者の生活に密着した情報を共有するよう心がけるなど、訪問看
護師は介護と医療双方の視点からケアチームの調整役を担っていた。
これらの先進事例等を踏まえて作成した事例集やチェックリスト等の普及によって、認知症の人や家族をはじめ、ケアマネジャー等の多職種にも、訪問看護の認知症支援における効果と役割がより理解され、地域での認知症支援のためのチームケア等の横展開がさらに広がることが期待されるところである。

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参考資料- 47 -

- 48 -

- 49 -

- 50 -

- 51 -

- 52 -

令和２年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業

訪問看護師による認知症高齢者と家族の支援に関する調査研究事業報告書
令和３（2021）年３月
一般社団法人 全国訪問看護事業協会〒160-0022 東京都新宿区新宿 1-3-12 壱丁目参番館 401
電話：03-3351-5898- 53 -