てんかん治療の最前線～山梨大学のてんかん治療～

佐野 史和
山梨大学 医学部 小児科
山梨大学附属病院 てんかんセンター

内容

・発作が「ない」患者さんへの、困りごと対策
・発作が「残る」患者さんへの、新しい治療・内服治療以外の治療選択肢もある（特別講演）

1

概要

てんかんとは？
発作が「ない」患者さんの困りごと発作が「なくならない！」
今後の展望

山梨県
山梨大学附属病院
てんかんセンター

人口：約81万人（15歳以下 約10万人）
周囲を山に囲まれた内陸県
東京・神奈川・埼玉・静岡・長野と隣接している

2山梨大学附属病院てんかんセンター

前センター長：木内博之 脳神経外科教授

現センター長：加賀佳美 小児科講師

・2018年6月に開設
・小児科 2名 脳神経外科 数名

精神科 1名・毎週水曜日に、脳神経外科外来を利用して全科が診療を行う
・生理検査部門、看護師などを含めて定期的なカンファレンスを行う
https://www.hosp.yamanashi.ac.jp/bumon/chuoshinryobumon/tenkan_center

てんかん??

3てんかんとは【てんかんの定義】
てんかん発作を生じさせる慢性持続的な病態と、この病態の神経生物学的、認知的、心理学的および社会的な帰結を特徴とする脳の障害である。
【てんかん発作】
脳の異常に過度なあるいは同期性のニューロン活動に起因する一過性の徴候・症状の発現である。
Fisher. Epilepsia, 2005

「てんかん」と「けいれん」
てんかん
てんかん発作を起こす
脳の慢性の病気けいれん
神経細胞の興奮による一過性の症状

例：肺炎

例：熱・咳4数字でみるてんかん
・100人に1人：てんかんになる人（世界でおよそ6500万人）
・70%：内服治療で発作が抑制される割合
・30%：難治てんかんとなる割合
・30%：未就労者の割合（IQは正常）・5-10倍：うつなどの精神疾患のリスク
・155億€：1年あたりの経済損失（欧州）

今日の話の全体像発作消失（70%）
3-5年後に内服中止

合併する疾患
副作用への対応
社会的対応 など

内服治療開始発作持続（30%）
外科手術・ケトン食

精密検査
食事療法など（特別講演）
外科治療の進歩など

5発作以外の困りごと-長期的な視点から-てんかん患者のQOL向上を目指して
発作
多い

発病

薬物導入期
発作抑制のため抗てんかん薬を開始・調整する

治療維持期

発作のない状態を維持し、断薬の時期を検討する

発作
少ない

医師
患者

抗てんかん薬の調整
発作を止めたい！

発作消失により、処方は固定する

発作は止まったが…、困っている！

6

てんかんの治療における諸問題
勉強・仕事

健康・気力がでない（うつ）・集中できない（認知機能）・眠くて仕事にならない

・体重が増えた（メタボリック症候群）・骨折した（骨粗しょう症）

妊娠

社会・経済・胎児への影響が心配（催奇形性）
・妊娠しない（月経の異常）・治療費が負担・免許がとれるのか？

てんかんの治療目標
QOLの向上社会機能の改善
発作消失
慢性疾患としてのてんかんの治療目標は、発作消失のみでなく、その結果、社会予後が改善しQOLが向上することにある。

7精神疾患の合併頻度
大うつ病

正常対照群
(range:%)
2-4

てんかん群
(range:%)11 - 44

不安障害

2.5 - 6.5

15 - 25

自殺

1-25 -10

神経症

0.5 - 0.7

2-8

偽発作

0.1 - 0.2

1 - 10注意欠陥多動性障害

2 - 10

10 - 40
Schmitz. Epilepsia, 2005

QOLIE-89 total score

QOLIE-89 total score

抑うつ症状とQOL

Beck depression inventory score

Average monthly seizure rate
Gilliam. Neurology, 2002

8

QOLスコアと抑うつスコアの相関
KINDL-R total score

100r = -0.80
p<0.001

9080
7060
50
4030
051015
DSRS-C total score

2025

Sano et al. Eur J Paediatr Neurol, 2014

受診科の変化【2016年6月から2018年5月まで】
18歳以上症例66例【2018年6月から2020年5月まで】
18歳以上症例72例
小児科終診20例

小児科終診11例

・小児科で治療終了 2例
・脳神経外科 2例
・神経内科 6例
・精神科 3例
・他院成人科紹介 7例

・小児科で治療終了 5例
・他院成人科紹介 6例

成人科併診10例

成人科併診18例
・脳神経外科 2例
・神経内科 2例
・精神科 5例
・他院成人科紹介 9例・脳神経外科 1例
・神経内科 4例
・他病院成人科 5例

小児科のみ診療45例

小児科のみ診療34例

9てんかん患者さんが利用できる制度
発作の有無にかかわらず利用できる・自立支援医療（外来負担が、およそ1/3くらいになる）

発作や合併症で暮らしに困る場合に利用できる
・（小児）特別児童扶養手当、障害児福祉手当・障害年金・精神障碍者保健福祉手帳⇒就労支援サービスなども受けられる発作がなくならない！

10発作がとまらない？
１）「見せかけの」薬剤抵抗性てんかん→そもそもてんかん「ではない」
心因性発作、失神など （25-30%あるとする報告も！）→正しいてんかんの診断と、正しい内服が出来ていない
お薬があっていない、お薬を飲めていない

２）薬剤抵抗性てんかん

本当に「てんかん」なのか？
１）てんかんと診断するためには「２回以上の」発作確認が必要（例外：高齢者、神経学的異常（画像検査等）が明らかな例）
２）てんかんと紛らわしい疾患の頻度は思いのほか多い・失神、心因性発作、精神疾患、睡眠随伴症、薬物中毒…
（「てんかん疑い」の半数近くはてんかんではない！）

本当にてんかん？

11よくある紛らわしい症状：心因性発作

気を失って倒れる≠てんかん
失神

精神疾患

脳卒中など

・解離
・心因性非てんかん発作など

心因性非てんかん発作とは？
心因性非てんかん発作とは、突発的に生じるてんかん発作に似た精神身体症状で、身体的な発生機序を持たない発作
てんかん発作

心因性非てんかん発作神経細胞が勝手に過剰に活動することで起こる発作

負担がかかりすぎて、本人にも意図せずに急に脳がシャットダウンする発作?

12心因性発作とてんかん発作の違い
・（専門医でないと）相当診断が難しい（専門医でも大変）・難治てんかんとして紹介される患者さんの15-30%は心因性発作
心因性非てんかん発作らしい症状

診断の精度

・発作が長い（時に数十分におよぶ）

ビデオ記録発作時脳波検査で異常がない

・発作症状が一定しない
・頭や体を左右に揺らす

専門医が動画で確認
発作時脳波検査で異常がない

・左右で動きが同期しない（バタバタした動き）
・全身発作中に目を閉じている

医師が動画で確認

普通の脳波検査で異常がない

周囲の人の目撃談

普通の脳波検査で異常がない

・発作中に泣く・発作時の記憶があるなど

心因性非てんかん発作の対応
正しい診断をしっかり理解してもらう
・てんかん発作ではないので、抗てんかん薬は有効ではない・わざとしているわけではない（本人も困っている！）
てんかんと異なり、色々な負担がかかりすぎることで急に脳がシャットダウンすることで自分でも体をコントロールできなくなる・原因（心因）はすぐにはわからないことも多い
・精神科の先生とも連携しながら本人・支援者への対応を行う
・真のてんかん発作と混在することがあるので注意が必要

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発作がとまらない①：「見せかけの」難治てんかん「見せかけの」薬剤抵抗性てんかん→そもそもてんかん「ではない」（25-30%あるとする報告も！）

抗てんかん薬の効果が無い

失神

心因性非てんかん発作

・原因の精密検査
・原因に応じた対応（生活指導、内服治療など）

・診断の告知・精神科治療、環境調整などどうして？
てんかんなのに飲み薬が効かない時に考えること

14

発作がとまらない？
１）「見せかけの」薬剤抵抗性てんかん→そもそもてんかん「ではない」
心因性発作、失神など （25-30%あるとする報告も！）→正しいてんかんの診断と、正しい内服が出来ていない
お薬があっていない、お薬を飲めていない

２）薬剤抵抗性てんかん

てんかん発作、てんかん症候群もいろいろ

15抗てんかん薬はどうやって効くの？

・神経の興奮を抑える、もしくは興奮を抑える力を強める
・薬によって、効果を発揮するメカニズムが異なっている

抗てんかん薬発作型による薬剤選択症候群
による薬剤選択16

お薬で発作が悪くなる？
発作の種類によって、適切な抗てんかん薬を選ぶ（20種類近い薬がある）
相性によっては発作を悪くすることがある

例：カルバマゼピン
著効
脳の一部から発作が始まる発作

悪化
一瞬ピクッとなる発作
動きが止まる発作

意外と多い、飲み忘れ
正確な調査はないが、外来での感覚からすると、1/4くらいの人がのみ忘れを定期的にしている印象がある。飲み忘れを減らすには、良好な医師患者関係と、薬の副作用の少なさなどが重要と知られている。

発作に効果がありますよ副作用ないかな？
値段高いな…
先生の診断本当かな？
良くわからない薬だな…

17コラム：てんかん外来の先生はしつこい!?
てんかん診断は、「発作時の様子」が診断になにより重要です（てんかん・失神・心因性発作・てんかんの場合にはどのようなタイプの発作か）。
そこで、やたらとしつこく発作の時の様子を聞く先生が多いと思います。
また、お薬を飲んでいるか、しつこく確認しがちです。
発作の時はどんな様子でした？

前の先生にも話をしたと思うのにな、動画はありますか？

紹介状みれば書いてあるでしょうに…

薬はちゃんと飲んでますか？

薬のんでるかしつこく聞くけど、そんなに信用無いかな？

なんておっしゃらずに、ぜひ協力してよりよい治療につなげましょう

真の薬剤抵抗性てんかん

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薬剤抵抗性てんかんの精密検査
１）長時間（ビデオ同時）脳波検査
心因性発作の除外に有効。
また、発作タイプの分類などにも有効。

２）頭部MRI検査
てんかん発作のもとになる、脳の病気の精密検査に有効。

３）頭部機能画像検査
SPECT、PETによって、てんかん発作の原因となる脳の部位を同定できる。

４）遺伝子検査・認知機能検査などてんかん発作の原因となる病気を同定できる。
社会生活の困難の原因に知的障害や発達障害、精神疾患がないかなどがわかる。

何種類も薬があるのに効果無いの？
およそ2-3種類の適切な薬を内服して、1-2年程度の間に発作が抑制されない場合は、（大人の場合は特に）その後お薬が効く可能性は低い。

大人の場合効果ある割合

小児の場合効果ある割合

1剤目：50%

1剤目：50%

2剤目：13%

2剤目：20%3-9剤目：5%

3剤目以降：10%

2剤効果無いと1/6くらいしか発作消失しない

2剤効果無くても1/3くらいでは発作消失する19

難治てんかんの30%の壁新しい薬が開発はされてはいるが、薬剤抵抗性てんかんの割合は大きく変化していない。（副作用の軽減などの改善はある）

薬剤抵抗性てんかんの、薬以外の治療
１）ケトン食療法
脂肪が多く炭水化物(糖質)が少ない食事を摂取する。

脂肪が分解されてケトン体が体内で作られることで、てんかんが改善する。
詳細なメカニズムはまだ不明な点もあるが、難治てんかんの20-30%程度に著効する

２）外科手術：後半の話『マタイによる福音書』
１７章１５節「主よ、息子を憐れんでください。

てんかんでひどく苦しんでいます。
度々火の中や水の中に倒れるのです。」
１７章２１節（底本に節が欠けている個所の異本による訳文）
しかし、この種のものは、祈りと断食によらなければ出て行かない。

20

難治てんかんの30%の壁を越える！
１）治験
フェンフルラミン：ドラベ症候群などの難治てんかん
ブリバラセタム：薬剤抵抗性の焦点性てんかん→ 山梨大学でも実施（登録は終了）

２）基礎研究山梨大学では神経研究が盛ん（卓越拠点施設に選定されている）
薬理学講座・GLIAセンターでてんかんモデルマウス研究が行われている

山梨大学てんかんセンターの取り組み【山梨大学てんかんセンター】【てんかんの正確な分類】
脳外科・神経内科・小児科などで、てんかんの正確な症状の分類と、適切な薬剤の選択

脳神経外科
小児科
神経内科
精神科
看護・福祉・基礎研究【病気の鑑別】脳外科・神経内科・小児科などで、てんかん以外の病気を区別する【心因性発作の対応】
精神科と協力して対応【内服の継続】精神科、看護師、ワーカーなどと協力して、治療継続に繋がる支援を行う【内服以外の治療】
・ケトン食療法【新規抗てんかん薬の治験】
薬剤部などと連携して対応【新薬の開発】
大学と連携した動物実験などの基礎研究

・外科治療（後半の話）

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地域間連携の成果の例：移行期医療
他病院小児科から紹介

てんかんセンター小児

4割

・移行期年齢への・前任医師の異動
・精神症状合併など

・問診、検査・病態の整理（治療・福祉など）

1) 基礎疾患（神経皮膚症候群など）
2) 知的障害+発作残存症例
3) 難治症例

2割

2割

地域病院脳外科
神経内科

1) 発作残存症例（精神症状軽い）
2) 発作なく、知的障害もない

てんかんセンターカンファレンス
・てんかん発作の重症度評価
・合併症、基礎疾患の確認
・精神症状の確認
・福祉サービスの必要性の確認

まてんかんセンター成人

2割

地域病院精神科

発作のない
１）知的障害
２）自閉症
３）精神疾患合併とめ

山梨大学てんかんセンターでは 多職種で連携して…

・発作が「ない」患者さんの困りごとにも対応しています
・発作がなくならない患者さんの、精密検査・治療をしています・（岩崎先生にご協力いただいて）てんかん外科治療を含めた最新治療が受けられる施設と連携し、治療しています22