環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021

〈報 告〉

中規模市中病院における Antimicrobial Stewardship 薬剤師による全静注抗菌薬の処方後監査佐々木康弘 1,8）・栗島山口明子 4,8）・高安彬 2）・天野美里 1,8）・金丸亜佑美 3,8）

博史 5,8）・羽田野義郎 6）・矢野雅隆 7,8）

Antimicrobial Stewardship Pharmacist-driven Prospective Audit and Feedback of All Intravenous
Antibiotics in a Middle-sized Community Hospital
Yasuhiro SASAKI1,8）, Akira KURISHIMA2）, Misato AMANO1,8）, Ayumi KANAMARU3,8）,
Akiko YAMAKUCHI4,8）, Hirobumi TAKAYASU5,8）, Yoshiro HADANO6）and Masataka YANO7,8）1）Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 2）Department ofPharmacy, Japan Community Health Care Organization Tokyo Shinjuku Medical Center, 3）Department of Nursing, Tama-Nanbu ChiikiHospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 4）Department of Microbiological Laboratory, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 5）Department of Pediatrics, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 6）Department of infection Control and Prevention, Tokyo Medical and Dental University Hospital, 7）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 8）Antimicrobial Stewardship Team, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation（2020 年 7 月 6 日受付・2020 年 11 月 30 日受理）
要旨
抗菌薬適正使用支援として，「抗菌薬の事前承認制」と「介入とフィードバック」が推奨されている．本邦における薬剤師による「介入とフィードバック」として全静注抗菌薬を対象に行った報告は大規模病院からのものはあるが，中規模病院からの報告はない．本研究では，中規模病院における全静注抗菌薬処方後監査を実施することによる全静注抗菌薬の変化を調査した．全静注抗菌薬
は，1000 患者あたりの抗菌薬投与日数（DOT/1000 pd）が 248.6 日から 217.1 日へ（12.7%）減少した（p＜0.05）．さらに，抗緑膿菌活性がある抗菌薬は，DOT/1000 pd が 60.0 日から 35.5 日へ（40.8%）減少した（p＜0.01）．1000 患者あたりの全抗菌薬にかかる費用は約 5 万円（18.4%）減少した（p＜0.05）．中規模病院において薬剤師による全静注抗菌薬処方後監査は，広域抗菌薬を中心とした抗菌薬の減少をもたらした．
Key words：抗菌薬適正使用支援，中規模病院，処方後監査

序

文の事前承認制」と「介入とフィードバック」を推奨して薬剤耐性対策に，抗菌薬の適正使用は欠かせない．米いる１）．Antimicrobial stewardship（AS）のコアメンバー

国感染症学会および米国医療疫学学会のガイドラインでには，感染症専門医と感染症治療のトレーニングを受けは，抗菌薬適正使用支援を推進する手段として「抗菌薬た臨床薬剤師がなることが強く推奨されている．本邦の「介入とフィードバック」の報告は，感染症専門医によ

1）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科，2）
独立行政法人地域医療機能推進機構東京新宿メディカルセンター薬剤部，3）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院看護部，4）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院検査科，
5）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院小児科，6）
国立大学法人東京医科歯科大学医学部附属病院感染制御部，7）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院泌尿器科，8）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院 ASTるものが多い２）．耐性菌対策は広く行われる必要がある
が，感染症専門医は充足されていない．本邦の薬剤師主導による報告では，特定の抗菌薬を対象にしたものが多く３），全静注抗菌薬を対象に介入を行ったものは，大学病院等の 400 床以上の大規模病院からのものであり４，５），200〜399 床以下の中規模病院のものはない．

― 117 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021

当院では，2015 年よりカルバペネムの「介入とフィー間，静 注 抗 菌 薬 の 1000 入 院 患 者 あ た り の 使 用 日 数

ドバック」を開始し，カルバペネムの使用減少と第 3 世（DOT/1000 pd），1000 入院患者あたりの全抗菌薬にか代セフェム系抗菌薬の使用増加を報告した６）．また，2018

かる費用，平均在院日数，精死亡率，薬剤耐性菌の分離

年 3 月より血液培養陽性例への介入を行い，広域抗菌薬頻度として 1000 入院患者あたりの発生数（ペニシリンであるタゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/PIPC）の使耐性肺炎球菌（PRSP），メチシリン耐性黄色ブドウ球用量減少を報告した７）．今回，2019 年 4 月より薬剤師が菌（MRSA），フルオロキノロン耐性大腸菌，カルバペ

Antimicrobial stewardship team（AST）に専従となり，ネム耐性緑膿菌）とした．なお，抗緑膿菌活性がある抗全静注抗菌薬の「介入とフィードバック」を開始したの菌薬には，シプロフロキサシン（CPFX）と TAZ/PIPC，で，監査対象抗菌薬の拡大による全静注抗菌薬の使用状セフェピム，メロペネムを含めた．DOT/1000 pd およ況や薬剤耐性菌の分離頻度，変化について検証した．

び全抗菌薬にかかる費用は 1 ヶ月あたりの平均値を比較した．

方抗菌薬使用密度による集計は，処方後監査により適正法
1．Antimicrobial stewardship program（ASP）

投与量への変更による変動が予想されるため，正確な前

公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院は後比較が実施できず行っていない．全抗菌薬の費用は，東京都多摩市にある病床数 287 床の二次救急医療機関で2018 年度薬価に統一して算出した．最小発育阻止濃度あり，感染症医は不在である．ASP として，静注抗菌は，MicroScan WalkAway-40plus system（ベックマン・

薬が 72 時間以上投与された患者を対象に「介入とフィーコールター）を用い，感受性は Clinical laboratory stan-ドバック」を 2019 年 4 月から実施した．
「介入とフィー

dards institute M100-S22 の判定基準に準拠した．なお，ドバック」は以下の通りとした．
抗菌薬適正使用支援チー

重複処理として 30 日以内に同一患者から同一菌が複数ム（AST）薬剤師は，原則月曜〜金曜日の日勤帯に診回検出された場合，1 件とした．ただし，30 日以内に同療録を閲覧し，感染症名と原因菌，抗菌薬，用法・用量，一患者から同一菌が検出された場合であっても，検査抗投与期間等を確認した．必要時，AST 薬剤師が主治医

菌薬感受性結果に 1 つ以上不一致がある場合は異なる菌へ提案した．提案内容は，以下の 13 項目に分類し，1株として集計した．

症例に対して 2 件以上提案した場合はそれぞれ別に集計

3．統計学的処理

した：薬剤変更（empirical

統計解析には JMP

therapy における薬剤変更

ver14.2.0 を用いて行った．量的therapy における薬データは Studentʼs t -test または Mann-Whitney U -test剤変更，抗菌薬の追加（嫌気性菌治療薬の追加等）），投を，名義尺度は χ2-test または Fisherʼs exact test を用

与期間（投与の継続，投与の中止），用法・用量（投与いて比較を行い，有意水準は危険率 5% 未満を有意差あ量の増量，投与量の減量，用法変更（投与速度変更や均りとした．

（原因菌が不明な場合），definitive等投与等）），検査（細菌培養の追加，細菌培養以外の検4．倫理的配慮

査の追加（心臓超音波検査等の画像検査等），therapeutic
drug monitoring（TDM）実施），内服治療へのスイッ

本研究は公益財団法人多摩南部地域病院の倫理委員会の承認（承認番号 R02-14）を得ている．

チ，その他（他科コンサルトの推奨等）．同提案は 6 日間の間隔をおいた．患者の抽出は，感染制御支援システ
ム ICT

結ⓇMate （アイテック阪急阪神株式会社）を使用

果
静注抗菌薬を 72 時間以上投与した症例数は，1692 例

した．提案内容は，AST ラウンドにてインフェクショ（介入前 13 ヶ月）と 1454 例（介入後 12 ヶ月）であった．

ンコントロールドクター（infection

表 1 に患者情報を示す．年齢が介入後で高かった（p＜controldoctor：0.05）．AST 薬剤師は全静注抗菌薬の「介入とフィードICD），感染管理認定看護師，検査技師と共有した．
2．調査項目バック」を開始後，209 日 5892 回監査を行った．72 時

本研究は，72 時間以上静注抗菌薬を使用した患者を間以上静注抗菌薬を使用した患者のうち 23.0%（334/対象とし，薬剤耐性菌の分離頻度調査を含む単施設にお1454 症例）に対し，590 回の提案を行い，受入率は 85%

ける後ろ向きコホート研究である．研究期間は，介入前であった（表 2）．提案内容は「投与の中止」が最も多を 2018 年 3 月から 2019 年 3 月まで，介入後を 2019 年

く 152 回 提 案 し，受 入 は 118 回（受 入 率 78%），「静 注4 月から 2020 年 3 月までとした．

抗菌薬治療の変更に関する提案」は，131 回提案し，受調査項目は，AST 薬剤師が処方後監査した日数と回入は 111 回（受入率 85%），「用法・用量に関する提案」

数，症例数，AST ラウンド開催数，AST 薬剤師が提案は 84 回提案し，受入は 70 回（受入 率 83%），「内 服 抗を行った症例数と提案内容およびその受入率，72 時間

菌薬へのスイッチ」は 76 回提案し，受入は 62 回（受入以上静注抗菌薬が使用された患者の年齢，性別，治療期率 82%）であった．主なスイッチ後の内服抗菌薬は，ク― 118 ―

環境感染誌表1

年齢（中央値（IQR））
男比（男/女）投与日数（中央値（IQR））
入院期間（中央値（IQR））

Vol. 36 no. 2, 2021

静注抗菌薬 4 日以上投与患者の基本情報
介入前（n＝1692）

介入後（n＝1454）

p値

77（64-85）
57.4%（971/721）
7（5-10）16（9-32）

78（68-85）
58.9%（856/598）
7（5-10）16（9-33）＜0.01＊
0.40＊＊
0.70＊
0.73＊

＊
Mann-Whitney U -test，＊＊χ2-test
IQR：四分位範囲

表2

Antimicrobial stewardship 薬剤師の提案内容と受入率
分類

提案件数

（%）

受入率（%）

投与期間
投与の中止
投与の継続
薬剤変更
definitive therapy における薬剤変更
empiric therapy における薬剤変更
薬剤追加
検査
細菌培養の追加
培養以外の検査追加
therapeutic drug monitoring 実施
用法・用量
投与量の増量
投与量の減量用法変更
内服治療へのスイッチ
そのほか

168152161318926161165241238449191676
15（28）
（26）
（3）
（22）
（15）
（4）
（3）
（20）
（9）
（7）
（4）
（14）
（8）
（3）
（3）
（13）
（3）

80
78
100
85
90
8110095
9693
96
83
78
89
94
82
93

合計件数

590

ラブラン酸・アモキシシリン 27%（17 件），レボフロキ85

ら 3.4%（2.5-3.8）と有意差を認めなかった（p=0.66）．

サシン 23%（14 件），セフ ァ レ キ シ ン 19%（12 件）で考あった．AST ラウンドは，66 回実施した．

察DOT/1000 pd は，第 3 世代，第 4 世代セファロスポ

本研究の結果から，本邦の中規模病院において，特定リン，ホスホマイシン，クリンダマイシン，CPFX，TAZ/の抗菌薬や集団に対する介入だけでなく，AST 薬剤師

PIPC で介入後に有意に減少した．特に，抗緑膿菌活性が専従化し対象を全静注抗菌薬へ拡大することで全静注がある抗菌薬の DOT/1000 pd は，60.0±11.5 日から 35.5

抗菌薬使用日数の減少を認めた．また，抗緑膿菌活性が±6.1 日へ有意に減少した（p＜0.01）．一方，スルバクある抗菌薬使用日数の減少と抗菌薬にかかる費用の減少

タム/アンピシリンの DOT/1000 pd は，23.0±6.7 日かを認めた．
本邦の 429 床の市中病院における，グリコペプチドまら 39.2±9.1 日へ有意に増加した（p＜0.01）（図 1）．また，全抗菌薬の DOT は，248.6±30.5 日から 217.1±24.4

たはカルバペネム，14 日以上投与時に第 3 または第 4日へ（12.7%）有意に減少した（p＜0.05）．1000 患者あ世代セファロスポリンとフルオロキノロンを対象としたたりの抗菌薬にかかる費用は，253,258±42,600 円から

ASP で は，1000 患 者 あ た り の Defined

206,460±24,412 円に（18.4%）有意に減少した（p＜0.05）（DDD/1000 pd）にて全静注抗菌薬に変化はなく，1000

Daily

Dose

入院患者あたり約 15 万円（26%）の費用削減効果の報（図 2）．
薬剤耐性率に変化は認められなかった（表 3）．平均

告がある８）．また，本邦の大規模病院の AST 薬剤師に在院日数の中央値（四分位範囲）は，8.0 日（7.5-8.4）かよる全静注抗菌薬監査の報告では，カルバペネム以外のら 7.7 日（7.5-7.8）と有意差を認めなかった（p=0.19）．

抗緑膿菌活性がある抗菌薬の減少は認めないが，DDD/精死亡率の中央値（四分位範囲）は，3.2%（2.9-3.9）か1000 pd にて全静注抗菌薬が 8% 減少し，抗菌薬にかか― 119 ―Vol. 36 no. 2, 2021


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ᢠ⥳⮋⳦άᛶ
ࡀ࠶ࡿᢠ⳦⸆

環境感染誌

図 1 介入前後における抗菌薬使用日数変化
p＜0.05，＊＊p＜0.001，DOT/1000pd：1000 患者あたりの抗菌薬使用日数，ABPC：アンピシリン，ABPC/
SBT：アンピシリン/スルバクタム，CEZ：セファゾリン，CMZ：セフメタゾール，CTRX：セフトリアキ
ソン，VCM：バンコマイシン，FOM：ホスホマイシン，CLDM：クリンダマイシン，TAZ/PIPC：タゾバ
クタム/ピペラシリン，CFPM：セフェピム，MEPM：メロペネム，CPFX：シプロフロキサシン，抗緑膿菌活性がある抗菌薬：TAZ/PIPC と CFPM，MEPM，CPFX を含む，統計学的検定は Studentʼs t-test により実施＊'27SG250
240230220210200*270,000*ᝈ⪅࠶ࡓࡾࡢ
ᢠ⳦⸆ࡢ㈝⏝ ෇260て提案することができるため，効率よく介入ができた．

250,000

受入率の違いに関しては，本研究では，提案内容として230,000投与の中止が最も多かったことと，介入開始時期が投与210,000開始後 72 時間以上経過した段階であることが影響して190,000いると考えた．一般的に 72 時間経過した段階では，感170,000

染症は改善または増悪傾向かどうかが判断でき，改善している場合には治療変更することに医師の葛藤があり，150,000඲ᢠ⳦⸆ᢠ⳦⸆䛾㈝⏝

受入率が低くなった可能性が考えられた．今回，受入ら

図 2 介入前後における全抗菌薬使用日数と抗菌薬の費用の変化
DOT/1000pd：1000 患者あたりの抗菌薬使用日数，＊p＜0.05，統計学的検定は Studentʼs t-test により実施れなかった理由を調査していないが，カルバペネムおよび TAZ/PIPC の「介入とフィードバック」を行った研究９）では入院歴があることと重症度が高い患者で受入れられにくいため，重症度が高い患者を感染症早期から５）る費用が 12% 減少したことを報告している ．本研究にASP の対象にすることが今後の検討課題である．

おいては，抗菌薬の中止や内服抗菌薬へのスイッチの提薬剤耐性率に変化がなかったのは，介入期間が 12 ヶ案により，全抗菌薬の使用が減少し，薬価の比較的高い月間と比較的短期間であり，また内服抗菌薬を対象とし広域抗菌薬からの de-escalation の提案により，抗菌薬ていない等が考えられる．ただし，カルバペネム耐性緑にかかる費用の減少に至った．
中規模病院では，クリニッ

膿菌以外では減少しており，今後の推移に注目したい．

クからの紹介や前治療のない患者が多いため，抗緑膿菌

本研究の限界は，単施設での後ろ向きコホート研究で活性がある抗菌薬の必要性は少なく，介入により減少すあり，介入前後の患者年齢に差があること，患者背景のる可能性がある．

調整を行っていないことである．そのため，患者背景の本研究の対象患者への提案割合と受入率は，それぞれ調整や多施設での実施が今後の検討課題である．

23%，85% であった．大規模病院での報告では，AST最後に，中規模病院において，AST 薬剤師が全静注薬剤師からの提案数が対象患者の 3-7% と低く，受入率抗菌薬の「介入とフィードバック」を実施することで，は 90-93% と高い４，５）．対象患者への提案割合の違いは，臨床的アウトカムを悪化させることなく，全静注抗菌薬

対象患者を本研究が抗菌薬を 72 時間以上投与された患と抗緑膿菌活性がある抗菌薬の使用日数減少，抗菌薬に者とし，前述の報告では静注抗菌薬投与者とした違いにかかる費用の減少を認めた．感染症専門医が充足していよると考えられる．本研究では，抗菌薬を 72 時間以上るとは言えない本邦では，病院の規模に関わらず AST投与された患者を対象とすることで，培養結果を参照し薬剤師が AST の中心的役割を担い，薬剤耐性菌対策と― 120 ―

環境感染誌表3

介入前後の薬剤耐性率変化
薬剤耐性率（%）

PRSP/肺炎球菌
MRSA/黄色ブドウ球菌
FQ 耐性大腸菌/大腸菌
カルバペネム耐性緑膿菌/緑膿菌

Vol. 36 no. 2, 2021

介入前

介入後

12/28（42.9）
71/168（42.3）
75/172（43.6）
1/122（0.8）

5/13（42.3）
56/142（39.4）
58/153（37.9）
5/120（4.2）

p値
1.00##
0.74#
0.50#
0.21###：χ2-test，##：Fisherʼs exact test
PRSP：ペニシリン耐性肺炎球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，FQ：フルオロキノロン

Dis 2019; 38: 593-600.
5）Niwa T, Shinoda Y, Suzuki A, Ohmori T, Yasuda M, Ohta
H, et al.: Outcome measurement of extensive implementation of antimicrobial stewardship in patients receiving intravenous antibiotics in a Japanese university hospital. Int
J Clin Pract 2012; 66: 999-1008.
6）佐々木康弘，金丸亜佑美，山口明子，矢野雅隆：薬剤師主導による antimicrobial stewardship program の導入．環境
感染誌 2017; 32(6): 369-73.
7）佐々木康弘，天野美里，金丸亜佑美，山口明子，高安博史，矢野雅隆：Antimicrobial Stewardship 薬剤師主導による血液培養陽性患者への介入．環境感染誌 2020; 35(4): 157-62.
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9）Takamatsu A, Yao K, Murakami S, Tagashira Y, Hasegawa S, Honda H: Barriers to Adhirence to Antimicrobial
Stewardship Postprescription Review and Feedback For
Broad-Spectrum Antimicrobial Agents: A Nested CaseControl Study. Open Forum Infect Dis 2020; 7: 1-8.

して「介入とフィードバック」を行うことが有用であると考える．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C,Schuetz AN, Septimus EJ, et al.: Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016; 15: e51-77.
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prospective audit with intervention and feedback after expansion from patients using specific antibiotics to those using whole infectable antibiotics. Eur J Clin Microbiol Infect〔連絡先：〒206-0036 東京都多摩市中沢 2-1-2
公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科 佐々木康弘
E-mail: yasuhiro̲sasaki1@tokyo-hmt.jp〕― 121 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021

Antimicrobial Stewardship Pharmacist-driven Prospective Audit and Feedback of All Intravenous
Antibiotics in a Middle-sized Community Hospital
Yasuhiro SASAKI1,8）, Akira KURISHIMA2）, Misato AMANO1,8）, Ayumi KANAMARU3,8）,
Akiko YAMAKUCHI4,8）, Hirobumi TAKAYASU5,8）, Yoshiro HADANO6）and Masataka YANO7,8）
1）
Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 2）Department ofPharmacy, Japan Community Health Care Organization Tokyo Shinjuku Medical Center, 3）Department of Nursing, Tama-Nanbu Chiiki
Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 4）Department of Microbiological Laboratory, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 5）Department of Pediatrics, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 6）Department of infection Control and Prevention, Tokyo Medical and Dental University Hospital, 7）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 8）Antimicrobial Stewardship Team, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment CorporationAbstract
The guidelines recommended formulary restriction and pre-authorization and prospective
audit and feedback. In Japan, there are some reports of intervention and feedback for all injectable antibiotics from large hospitals, but none from middle-sized hospitals. This study aimed
to assess the impact of prospective audit and feedback for all injectable antibiotics of antimicrobial stewardship (AS) pharmacists in changes of antibiotic agents in middle-sized hospitals. The
days of therapy per 1,000 patient-days (DOT/1000 pd) of all injectable antibiotics significantly decreased from 248.6 to 217.1 (12.7%) after intervention. Furthermore, DOT/1000 pd of antipseudomonas agents significantly decreased from 60.0 to 35.5 (40.8%). All antibiotic costs were reduced by about 50,000 yen (18.4%) monthly. A hospital policy to optimize antimicrobial prescription introduced by AS pharmacists decreased antibiotic consumption, especially wide-spectrum
agents.
Key words: antimicrobial stewardship, middle-sized hospital, prospective audit and feedback― 122 ―