特集
令和元年度

医療問題研究委員会

特別講演会

医療と医療政策を複眼 的に読むｦ拙新著『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』をベースにしてこの記事は、令和元年７月13日に開催された「令和元年度医療問題研究委員会特別講演会」の模様をまとめたものです。

特 集

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栗山隆信・大阪府医師会理事

茂松茂人・大阪府医師会長

栗山隆信

お願いしました。二木先生とは、日本医師会のただいまより令和元年度医療問題研究委員会

医療政策会議でご一緒させていただいており、

大阪府医師会理事の特別講演会を開催いたします。
今回は、日本福祉大学名誉教授の二木立先生

席が隣同士ということで、いつもご指導を仰いでいるところでございます。

をお招きして、「医療と医療政策を複眼的に読二木先生は、医療・介護・福祉に関する資料

むｦ拙新著『地域包括ケアと医療・ソーシャにはほとんど目を通されているということでルワーク』をベースにして」とのテーマでご講す。その中で、過去から日本の医療制度という演をお願いしております。

ものを見て、その評価をしながら今まで勉強し

本日の座長は本会の茂松会長が務めます。でてこられました。そのことについてどういう観は、茂松会長、進行をよろしくお願いいたしま

点で見ていくかということ、複眼的視点と言わす。

れていますが、そのことでお話をいただいて、

大阪府医師会長

茂松茂人

本日は、医療問題研究委員会では常に教えに

その後、意見交換をしたいと思います。二木先
生、よろしくお願いいたします。

来ていただいております二木立先生にご講演を「医療と医療政策を複眼的に読むｦ拙新著『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』をベースにして」

二木立・日本福祉大学名誉教授
大阪府医師会医療問題研究委員会でお話をさ

療問題研究委員会のメンバーが変わるたびに呼せていただくのは、今回で７回目です。最初にばれている気がします。これまでの６回では、お話ししたのは2002年８月で、それから18年で新しく出版した著書あるいは出版予定の著書を７回。２〜３年に１回ということで、最近は医踏まえて、その時々の医療政策のいわば各論を大阪府医師会報10月号（vol.404）

医療と医療政策を複眼的に読むがどのように複眼的に読んでいるかという話をしようと３月に決めました。
しかし、その後、また心変わりしました。どういうことか。６月に「骨太の方針2019」が閣議決定されました。その１週間か２週間前に原案が出たのですが、それを一般の日刊紙、社会保障関係の雑誌がこぞって報道しました。しかし、 私から見ると、 ほとんどずれているのです。なぜずれているのか。それは「骨太の方針
2019」しか読んでいないからです。医療政策を
二木立・日本福祉大学名誉教授

分析しようと思ったら、それは絶対にしてはい
けないことです。必ず古い政策、最低限でも去お話ししてきましたが、今回は少し趣を変えた

年の「骨太の方針2018」と「骨太の方針2019」「医療と医療政策を複眼的に読む」という、もがどう変わったのか、最低限比較しなければい

う少し広いタイトルにして、「拙新著『地域包

けないのですが、残念ながら、新聞記者は忙し

括ケアと医療・ソーシャルワーク』をベースにいのでしょうか、古いものとの比較をしないのして」ということでお話しする予定でした。

です。ということで、私から見ると大事な点を

私は新しい本を出すたびに、東京にある医療

見落としている、あるいはピントが合っていな

経済研究機構で講演をさせていただいていまい分析をしている。それで、医療関係者に要らす。今年も２月19日にお話ししたのですが、医ぬ不安をもたらしていると思い、『日本医事新療経済研究機構の西村周三先生がコメンテータ

報』の７月６日号に「『骨太方針2019』の社会ーとして、この本に対してコメントしてくれま

保障改革方針をどう読むか？」というのを書きした。「一言で言うと、相変わらず面白い。『もました。

のは、このように見ると深まるのだ』というお手本。
『複眼』のお手本なので、私たちが『複眼でものを見る能力』を養うためのテキストブ

政府・厚生労働省の公式文書の分析の３つのポイントックとして読むというのもひとつの読み方。世の中には、医療・介護の将来を過度に悲観的に「政府・厚生労働省の公式文書の分析の３つ

とらえる人びとや過度に医療・介護費を抑えたのポイント」、 これは私が2006年に出版したい人が多い中で、冷静に物事をとらえ、社会全『医療経済・政策学の視点と研究方法』の第２般についての洞察力でものを見ると、こういう

章「医療政策の将来予測の視点と方法」に記載ことになるのだと喝破する本。私は内容についしておりますが、これを解説しながら、この視て、異論をはさむところは『まったく』ない」

点から見ると「骨太の方針2019」はどう読めると言っていただきました。

のかという話をしたいと思います。

それで、 こういう読み方もあるのかと気づ

私は長年、「複眼的かつ歴史的視点から分析き、皆さんに事前にこの本を読んでいただいた

する」という視点から医療政策を分析していま上で、それをベースにして医療と医療政策を私す。
大阪府医師会報10月号（vol.404）

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書いた論文で、市場メカニズムは社会の資源の医療経済・政策学研究の基本的視点・心構え、「客観的」将来予測の方法、および医療改革についての価値判断

一番有効・効率的な配分方法であるという表現を読まれた方がおられると思います。これはどちらでしょうか。これは実は価値判断です。市場メカニズムでもちろん効率的な資源配分ができる場合もあるけれども、 できない場合もあ「私の医療経済・政策学研究の基本的視点・る。特に医療とか福祉の場合には、効率以外の心構え、『客観的』将来予測の方法、および医価値判断も重要な役割があるわけです。ですか

療改革についての価値判断」を述べます。

ら、市場メカニズムは資源の効率的な唯一の配まず、「私の医療経済 ・ 政策学研究の３つの分メカニズムであるということを聞いただけ

基本的視点と心構え」を述べます。キーワード

で、この方は事実認識と価値判断を区別していは、何度も言いますが、「複眼」です。

ないということが分かるわけです。現実には社

１つは、医療経済・政策学研究の視点から、

会科学では、人間の価値判断と客観的事実の区

政策的意味合いが明確な実証研究（量的研究）

別は難しいのですけれども、可能な限り区別すと医療 ・ 介護政策の分析 ・ 予測 ・ 批判 ・ 提言る。ただ、それだけでは寂しいので、私の価値（政策研究）の二本立ての研究と言論活動を行判断も述べるようにしております。

っております。

それから、第３はフェアプレイ精神で以下のもうひとつは、私の医療経済・政策学研究に３つを励行しています。①実証研究論文だけでついての３つの心構えです。第１は、医療改革

なく、時論・時評でも、出所・根拠となる文献の志を保ちつつ、リアリズムとヒューマニズムと情報はすべて明示する。このようなことは医との複眼的視点から研究を行うこと。第２は、学の世界では当たり前だと思うのですが、社会事実認識と客観的将来予測と自己の価値判断の科学では曖昧です。②政府・省庁の公式文書や３つを峻別するとともに、それぞれの根拠を示

自分と立場の異なる研究者の主張も全否定せして反証可能性を保つこと、 この視点から医ず、複眼的に評価する。ましてや、黙殺はもっ療・介護政策の光と影を常に複眼的に見るといてのほかです。これも医学研究する場合は当たうことです。

り前のことですが、社会科学だと自分の好きな「『客観的』将来予測」とは、私の価値判断

文献しか読まないという人が割と多いです。私はとりあえず脇に置いて、現在の社会的・経済はそういうことはしません。自分と価値判断が的・政治的条件が続くと仮定した場合にどのよ

違う人の方をむしろ熱心に読みます。自分と同うなことが起こるだろうかという予測です。皆じような価値判断の人の論文はほどほどにしかさんは医師ですから、自分の価値判断と客観的読みません。なぜなら、私のほうが詳しいから判断、事実に基づいた判断を区別することにはです。③自己の以前の著作や論文に書いた事実

慣れておられると思います。ところが、経済学

認識や判断、将来予測に誤りがあることが判明を含めた社会科学の場合には、客観的判断と事した場合には、それを潔く認めるとともに、大実認識が渾然一体として完全に区別がつかない

きな誤りのときはその理由も示す。これも医学のです。よって、この両者を区別して話すといを含めた自然科学研究のモラルだと思うのです

う発想にならない人が多い。例えば経済学者のが、社会科学ではこっそり直している人がほと

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医療と医療政策を複眼的に読む

んどではないでしょうか。

の経済学教授に就任したときの就任演説です。
「 私 は こ れ か ら『 cool heads but warm

医療改革の志を保ちつつ、
リアリズムとヒューマニズムとの複眼的視点から研究を行う

hearts』を持つ経済学徒を育てる」と宣言したのです。どういう意味か。経済学だけを勉強す
ると冷静な頭脳は割と身に付きやすいけれど
も、温かい心は忘れることが多いのです。だか

第１の心構えに戻りますが、「医療改革の志ら、冷静な頭脳を持ち、なおかつ、あわせて、を保ちつつ、リアリズムとヒューマニズムとのしかし、温かい心も持った経済学徒を養成する

複眼的視点から研究を行う」、この言葉を聞いということを言いました。だから、この「but」て経済学あるいは名言が好きな人は思い出したには物凄く重い意味があります。冷静な頭脳と言葉があるのではないですか。1900年前後に世温かい心とは、無意識のうちに偏ってしまう。

界の経済学界を主導したマーシャルというイギ

冷静な頭脳を身に付けると温かい心を忘れるよ

リスの経済学者の「冷静な頭脳と温かい心をあうになるし、逆に温かい心をしっかり身に付け

わせ持つことが大事である」という言葉です。

ると冷静な頭脳を忘れがちになります。

では、ここで皆さんに質問です。
「冷静な頭

私は日本福祉大学に33年勤めたので、これは脳」と「温かい心」をつなぐ英語の接続詞は何

よく分かります。福祉学部の学生や教員がそうかわかりますか。
「と」だと「and」ですよね。

なのです。社会福祉の人は温かい心を持っていところが、マーシャルの原語は「but」なんでると思います。しかし、冷静な頭脳に欠けていす。「cool heads but warm hearts」 です。 とる人が学生にも教員にも多いのです。だから、ころが、日本ではごくごく一部の方を除いてほ

私は全国の医療ソーシャルワーカーの会議で話

とんど「冷静な頭脳と温かい心」としています

して、マーシャルをもじって逆転して、ソーシが、これは誤訳です。

ャルワーカーは温かい心を持っているのは認めマーシャルは経済学の教授です。そして、こます、だけど、しかし、それにあわせて冷静なの有名な言葉は、彼がケンブリッジ大学の初代頭脳も持ってくださいと問題提起したのです。

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特別講演会ということで、医療政策を考える場合には、冷の場合には、国が青写真を描いて、それに基づ静な頭脳と温かい心を併せ持つということが結いて医療提供制度の改革をすればいいわけで構大変で、よほど努力しなければならないといす。イギリスがその最たるものです。しかし、うことをぜひ理解していただきたいのです。

日本は民間医療機関が主体で、民間医療機関の先進的な活動を政策にも反映するような流れが

医療政策の「客観的」将来予測の３つの方法あります。もちろん厚労省は、一方で政権や官邸からの圧力で厳しい医療費抑制政策をせざるを得ないけれども、他面、医療提供体制の改革

次に、私の医療政策の「客観的」将来予測の３つの方法について述べます。

に関しては、医療費抑制政策の枠の中で少しでも日本の医療が良くなるような努力はしていま

私が1991年に出版した『複眼でみる90年代のす。私自身も厚労省とは別の意味で、それぞれ医療』からこの方法をとっております。それをの地域で創意工夫に富んだ活動を行っている病

2006年に出版した『医療経済・政策学の視点と院・施設を見学するようにしているわけです。

研究方法』の第２章で詳細に説明しました。こ

３番目に、政府・厚労省の公式文書や政策担の本は今から13年前に出しましたが、まだ絶版

当者の講演記録の分析（文献学的研究）を行っにならないで売れています。医療政策の客観的ています。政策分析となると、これだけをやる

将来予測を、学問的と言うと少しオーバーです

人がいるのですけれども、特に医療系コンサル

けれども、体系的に述べた唯一の本です。今にタントですが、これは間違いだと思います。全

至るまでこういうものはありません。13年間に国データをしっかり分析する、それから、先進２回の政権交代がありましたが、今読み直して的な医療機関の動きをキャッチする、それに加も、そのまま通じると思います。

えてこういう文献学的研究もするべきだと思っ

まずは、日本医療の構造的変化の徹底的な実ています。

証分析です。
２番目は、自己の臨床経験に即して判断するとともに、それを補足するために新しい動きが注目される医療機関を個々に訪問し、そこから『医療経済・政策学の視点と研究方法』の「政府・厚生労働省の公式文書の分析の３つのポイント」

生の情報を得る「フィールド調査」です。この本を書いた1991年頃、私は代々木病院で非常勤『医療経済 ・ 政策学の視点と研究方法』ので診療していましたから臨床経験と書きまし「政府・厚生労働省の公式文書の分析の３つのた。

ポイント」は以下のとおりです。

私は、地元の名古屋、あるいはとんぼ返りす

第１は、各種文書の序列・重みづけを常に意ることも多い東京で講演する場合以外は、必ず識して分析することです。具体的には、法律、講演の前にご当地の医療機関を見学させていた

法案、閣議決定、各省庁の公式文書、各省庁のだくことにしています。今まで大阪府医師会で審議会・委員会等の最終報告、同中間報告等の７回講演した際もほとんど講演前に施設見学を序列です。医療政策を分析する人の中には、こさせていただきました。なぜそうするのか。日

うした序列を無視して、閣議決定と審議会・委

本は国営医療ではないからです。国営医療の国員会の中間報告に書かれていることを同列で論

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医療と医療政策を複眼的に読むじている人や、更にひどい場合には、検討会に間保険同士の競争を促進するなどと書かれてい提出されたり、あるいは参考人の発言を政府のたのです。あるいは、『日経メディカル』とい

公式決定、これは閣議決定以上のものですけれう雑誌の1999年１月号に医療改革の提言が載りども、それと同列に論じている人がいるのですました。それも、当面はともかく長期的にはアが、これは全然だめです。法律、法案、それかメリカ型のマネジド・コンペティションｦマ

ら、 閣議決定エトセトラ、 こういう序列でみネジドケアとマネジド・コンペティションはほる。 逆に言うと、 各省庁の審議会や委員会等

ぼ同じ意味ですが、それを導入すると書かれては、中間報告は言うまでもなく、最終報告でもいました。

それがそのまま政策になるという保証はないと今は全く違います。今は、少なくとも国会にいうことです。これはしっかり押さえる必要が議席を有する政党に関して言うと、自由民主党

あると思います。

から共産党まで国民皆保険を維持するという点

２番目は、各省庁の公式文書の相互関係と異で共通しています。厳密に言うと、ご当地で強同に注意することです。これは21世紀になってい日本維新の会は、橋下さんが元気だった頃はから必要になってきた見方です。20世紀の1990

一時、国民皆保険に極めて否定的な選挙公約を

年代までは、政府の方針は少なくとも外から見出したこともありますが、 最近はそうではな

ると一枚岩でした。よって、通産省（現・経産く、 日本維新の会も国民皆保険維持です。 今省）も厚生省（現・厚労省）も大蔵省（現・財は、少なくとも表面的には国民皆保険の維持と務省）も見かけ上の違いはほとんどなかったのいう点では全政党が一致していますし、 経産ですが、1990年代の末から政府の中で、あるい省、内閣府、厚労省、財務省も一致していますはもっと広げると体制の中で、医療や社会保障

が、 一皮むくと少し違いがあります。 経産省改革に対する対立が出てきました。

は、混合診療を全面解禁したくてうずうずして

具体的にどういうことかというと、特に財界いるわけです。医療機関にだけ医療費を使わせや経産省の側から、それまで聖域と言われているのはもったいないから、一般企業にも参入さた医療や社会保障にも市場原理を導入するといせたいということで、予防医療に一般企業が参う主張が結構強まりました。信じられないと思入して、それで医療費が下がるなどと、笑い話

いますが、2000年前後には国民皆保険の解体をのようなことを主張しているわけですから、各提案する文書も出ました。1999年に経済戦略会

省庁の公式文書の相互関係と異同に注意するこ議の文書が出たのですが、 その時の公式文書とが重要です。

は、当時アメリカで大流行していたマネジドケ

今、安倍政権のもとで圧倒的に強い力を持っアの日本への導入、日本型マネジドケアの導入ているのは、財務省とのイメージがあると思いということが書いてあるのです。これだけ見るますが、違います。財務省ではなくて、経産省とよく分かりませんが、 実はその裏文書があです。経産省は影響力があるだけでなく、内閣り、それも半分公開されていますけれども、そ

府、内閣官房のいわゆる官邸官僚の大半は経産れには国民皆保険をやめるとはっきり書いてあ省からの出向者です。経産省は無責任な省で、ります。公的な医療保険は低所得者だけに限定

アドバルーンばかり上げるのが仕事だと思ってする、それ以外の国民はアメリカと同じようにいるような官庁です。「千三つ官庁」という言

民間保険、マネジドケアに入ってもらって、民葉があります。1,000の政策アドバルーンを上大阪府医師会報10月号（vol.404）

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げて３つ物になればいいやという官庁のことです。

す。経産省の前身である通産省がこう言われていました。
1960年代ならともかく、1980年代以降は日本

最近の公式文書と以前の公式文書との異同を分析的に検討の企業が強くなりましたから、わざわざ通産省のお世話にならない。逆に言うと、通産省のや続いて、最近の公式文書と以前の公式文書とることがなくなったものだから、医療・社会保の異同を分析的に検討するということです。こ

障や農業政策など、他省庁の縄張りにちょっかれが一番大事です。 比喩的な言い方をします

いばかり出すようになったのです。それで「千と、ジャーナリストは、新しい政策文書を読ん三つ官庁」、つまり1,000のアイデアを出して３で何が新しいかと思うことに注目します。それ

つ物になればいいという発想でやっている官庁に対して私のような医療政策分析のプロフェッです。

ショナルは、今まで書かれていたことで今度はそれに対して、厚労省は現業官庁ですね。医何が書かれていないかに注目します。だから、療保険・年金保険・介護保険は、そんないい加

常に今書かれていることが、新しいことなのか

減なやり方ではやっていけません。華々しさは古いことなのかということを比較しながら読み

全然ありませんし、経産省の役人に比べると演ます。

説も下手、だけど、地に足がついている。こう

そういう点でいい教材があります。
「キャリいう比較で、経産省に比べれば厚労省は余程ま

アブレイン・マネジメント」というネット上のともだと思います。私は、前は厚労省を厳しく情報誌がありますが、そこが６月13日、「骨太批判していたのですが、経産省があまりにも強の方針2019」の原案が出たことを受けて、こう過ぎるので、最近はむしろ経産省の批判に焦点

いう報道をしています。「骨太で入院基本料見を当てて、厚労省はもっと頑張りなさいよとい

直し明記、重症度水準見直しへ、７対１からのう言い方に意識的にスタンスを変えておりま

転換促進、支払側は中医協で攻勢強める」とい大阪府医師会報10月号（vol.404）

医療と医療政策を複眼的に読むう見出しです。本文は、「急性期から回復期へとは、やるかやらないか分からないということの病床再編は、地域医療構想で進めるのが基本です。それに対して今年は「講ずる」、これはだが、骨太方針2019は、『入院基本料の見直しするということです。それから、去年は財源にによる病床再編について必要な対応を検討』とついては何も書いていなかったのですが、今年明記する」とあります。

は「消費税財源を活用した」 と書いてありま

このニュースを読むと、「骨太の方針2019」

す。ですから、消費税財源を使ってダウンサイでこのようなことが新しく書かれたと普通の人ジングをするということです。 これが１つでは思いますね。えっ、そうかなと思って、私はす。

2018年の「骨太の方針」を見たわけです。そう

もうひとつ、「精神病床については、認知症

すると、 一字一句同じことが書かれていましである者を含めその入院患者等が地域の一員とた。「病床の転換や介護医療院への移行などがして安心して自分らしい暮らしをすることがで着実に進むよう、地域医療介護総合確保基金やきるよう、精神障害にも対応した地域包括ケア

急性期病床や療養病床に係る入院基本料の見直システムの構築など基盤整備への支援等を講ず

しによる病床再編の効果などこれまでの推進方る」 としました。 これはどういう点が新しい策の効果・コストの検証を行い、必要な対応をか。地域包括ケアシステムは、法律上は介護保検討する」という文章が「骨太の方針」の2018

険法で規定されていますから、65歳以上の高齢と2019で完全に同じなのです。唯一の違いは、

者オンリーです。精神障害者は含みません。で2018年の文書では「等」が平仮名で、2019年はすから、地域包括ケアの対象に65歳未満の精神

漢字に変わりました。 これはコピペの世界で障害者を含むということは画期的なことです。

す。皆さんも分かりますよね、こんなこと最近

ただし、 ここで見落としてはならないこと言ったわけではないと。だけど、これを書いたは、この方針は、「諸外国と比べて高い水準に記者は去年と比較しないから、ああ新しい、な

とどまる入院日数の縮小を目指す」方針の一環

んて錯覚してしまうのです。それで世を惑わせとして書かれているということです。地域包括

るわけです。

ケアに精神障害者も含む、入院日数を縮小する

それに対して、「骨太の方針2019」の医療提とはどういうことですか。間接的には当然精神

供体制の改革で何が新しいかというと、「『医療病床を減らすことです。これは初めてのことで提供体制の効率化』の新方針」とあります。実す。ご承知のように、地域医療構想で高度急性は、「医療提供体制の効率化」の大半は去年の期、急性期、回復期、慢性期と病床区分がされコピペですが、新しいことが２つだけ書いてあていますけれども、精神病床は外れています。

ります。

けれども、これからは精神病床も地域医療構想

１つは、「真に地域医療構想の実現に資するに組み込み、その削減を目指すことを今の段階ものとする観点から必要な場合には、消費税財で示唆しているということ、これは良い悪いは源を活用した病床のダウンサイジング支援の追別にしてすごいことです。

加的支援方策を講ずる」。去年はどう書いてあ

去年の方針と今年の方針を比較すると、こうったか。「病床のダウンサイジング支援の追加いう違いがわかります。しかし、一般の新聞は的方策を検討する」。全然意味が違いますね。

もちろんのこと、社会保障関係の雑誌も一言も去年は「検討する」でした。検討するというこ

触れていないのです。要するに、医療政策を分大阪府医師会報10月号（vol.404）

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析する場合にはその当該年度の政策を読むだけです。去年９月の自民党総裁選挙の時に、これではなくて、最低限１年前あるいはそれより前からの社会保障は負担増ではない、疾病の予防の文書と比較することです。できればもっと古をすればいいのだ、そうすると医療費が減るのくから比較した方がいいです。

だなどと言い出しました。70歳までの就業確保
は前から言っていましたが、今年の４月から更「全世代型社会保障」
改革の中身が変容に突然、中途採用・経験者採用の促進を言い出したのです。 これはいわゆる団塊ジュニア世
代・就職氷河期世代の支援策です。安倍首相が関連して言いますと、安倍政権の社会保障改言ったらそれが入ったということで、これは明革のキーワードである「全世代型社会保障」改らかな参議院選挙対策です。だから、全世代型

革の中身が、去年と今年で大きく変わっていま

社会保障改革といっても中身が違います。

す。去年は、子育て・少子化対策と財政健全化

あと、①と②は社会保障ではなくて雇用・労との関係で全世代型社会保障が語られました。

働政策です。これは社会政策という概念です。

なぜですか。消費税を８％から10％に上げるけ

一方で雇用・労働政策があって、他方で社会保れども、国民の反発が多いから、伝統的な社会

障制度があって、それら全体を含めて社会政策

保障以外にも子育てに使いますと、これは安倍というのが大体学問的な常識です。こういう形

首相の鶴の一声です。

で社会保障と言うと社会福祉士の国家試験に落ところが、今年は全世代型社会保障に子育てちるのではないかと思いますが、安倍首相はこも少子化対策もなくなっ て３本柱になりましのように言葉を変えているのです。そして、残た。①70歳までの就業機会確保、②中途採用・念ながら、一般の新聞も社会保障の専門誌もこ経験者採用の促進、③疾病・介護の予防ｦ。

のことを書いていません。ということで、医療全然違うでしょう。これら３つは去年の「骨太政策を読む上では、ぜひ私の本や論文を読んでの方針2018」以降に安倍首相が言い出したこといただきたい、こういう宣伝になるわけです。

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医療と医療政策を複眼的に読む択で、主財源は社会保険料率の引き上げ、補助

日本の医療改革についての
私の２つの価値判断

的にたばこ税・所得税・企業課税・消費税等の引き上げを用いるべきということです。
これはもともと私の価値判断です。ですが、最後に、「日本の医療改革についての私の２つの価値判断」です。

現在ではこの２つの価値判断はほとんどの医療政策研究者や政策立案者ｦ厚労省、財務省の私は、客観的将来予測をするだけではなくて共通理解になっています。府医会長と一緒に私

私の価値判断も明示しますので、 ２つ言いまも医療政策会議の委員で、それが２年に１回報す。第１は、必要・可能な医療改革は、現行制告書を出しますが、大変嬉しいことに、去年４度（国民皆保険制度と民間医療機関主体の医療

月の報告書でこれが医療政策会議の共通見解に提供体制）の枠内での部分改革の積み重ねであ採用されました。興味のある方はぜひ読んでいり、そのためには医療者の自己改革が不可欠でただきたいと思います。

ある。第２の私の価値判断は医療改革の財源選

質
○Ｑ

疑

応

答

今後の医療費増大に危機感を持ってい民皆保険の維持は自民党から共産党まで一致しるのですが、今後、消費税の増税分が５兆円位ている唯一の政策です。正確に言うと、1970年あると言われており、それが全世代型社会保障

前後は当時の社会党は医療公営化といって、イに使われますが、医療費増大に対応する形ではギリスや北欧をモデルにして、国民皆保険に否使われないというようになっ ていると思いま定的だったのですが、今は社民党を含めて国民す。そのあたりについて先生はどのようにお考皆保険だと。そうすると、主財源は社会保険料えになっていますか。

だ、このことを言わないで消費税を言うのはお

○二木

かしい。

非常に大事な点です。私は消費税に対してはこういう見方をしています。今から10

また、 私は消費税を上げることには賛成で年前は、社会保障の拡充の財源は何でもかんです。ただし、消費税だけでは他に回ってしまい

も消費税という流れがありました。2008年のます。更に、消費税は国民に評判が悪い。です「社会保障国民会議の財源報告書」には、ストから、消費税は税財源の１つであるけれども、レートには書いていませんでしたが、当時はこ他の色々な税財源を全部集めるしかないでしょ

れから増える社会保障の財源はすべて消費税でう。これは前提です。

賄うという理解が一般的でした。

その上で言いますと、 非常に大事な点です

私は、それに対しては２つの点を言っていまが、消費税が使われるとしても、それは年金のした。１つは、社会保障全般ではなくて、医療国庫負担増とか、あるいは少子化対策とか、広に関して限定すると、主財源は保険料だと。国い意味での医療以外の財源に使われるので、医大阪府医師会報10月号（vol.404）

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療に使われるのはごくごく一部だからあまり期

会保障費も増えないのです。よって、社会保障

待しないほうがよいと言っていたのですが、そ費が多いか少ないかは名目額で論じても意味がれは今でも同じです。ただ、医師会等が努力しなく、対GDP比で見ないといけないのです。

たのでしょうか、ベッドを減らすのに消費税を「2040年を見据えた社会保障の将来見通し」

使うとかは少しありますけど、あまり使われな

で医療を見ると、2018年度はGDP比7.0％です。

いと思います。あくまでも大事なのは、医療に

ところが、2040年度でも8.9〜8.7％にしか増え限定すると、国民皆保険を維持する限り、主財ません。 だから、 パーセントポイントでいく

源は社会保険料である、そして補助的財源としと、１〜２％です。あるいは、社会保障費全体て消費税も含めた色々な財源を使うというのがでも2040年の対GDP比というのは今のドイツ一番良いと思っています。

やフランスより低いのです。

私が今一番困っているのが安倍首相です。10だから、社会保障費が増える、あるいは医療月に消費税を10％に上げるのは構わないが、あ給付費が増えるから日本社会が破産するなどとと10年間消費税を上げないなどと言っ ていまいうことはないわけで、社会としては十分負担す。あれは困ります。もちろん安倍首相の個人できる。大事なのは誰が負担するのかを論議すの意見で、どうなるか分かりませんが、それはべきで、あたかも自然法則のようにどんどん増無理です。社会保障の財源で、もちろん社会保

えて国家が破産するなどということはないわけ

険料も上げる必要はあるけれども、それだけでです。

は無理だから、消費税を10％に上げた後、10年

経産省と厚労省との違い、「千三つ官庁」の間上げないと大変なことになってしまいます。

話をしましたが、経産省は名目医療費・社会保

消費税は、医療に関して大事な財源ではある障費を使うのが大好きです。そうすると、すごが、それがメインではない。しかし、10％で固く増えるように見えます。よって、医療費は抑定されると厳しい問題があります。

制だと。 それに対して厚労省はすごくリアル○Ｑ

ありがとうございます。 もう一点、で、 医療費は対GDP比で評価すべき、 それは2050年の社会保障について、医療費は今の42兆2040年も社会的に負担可能というキャンペーン

円位から、どれ位まで膨れ上がるとお考えでしを張っています。『社会保険旬報』という雑誌ょうか。

の１月１日号に新春座談会があり、そこで厚労○二木

厚労省は最近、医療を含めた社会保

省の鈴木事務次官がそのことをはっきりと言っ

障費はそれほど増えないということを一生懸命ています。事務次官が言うということは、当然言っています。それは私も賛成です。今後の医厚労省の幹部の間で意思統一しているわけで療や社会保障費の伸びを名目額で言うのは間違す。 医療費は対GDP比の伸び率を少し上回るいです。 対GDP比で見るべきです。 なぜか。

形で伸びるということを厚労省はリアルに見て経済成長するでしょう。特に安倍首相の望むよいるわけです。ただ、それでいいかどうか、もうに、もし年率３％で名目が伸びるとしたら、っと上げるかどうかという話はまた別の問題

それに比例して、正確に言うとそれを少し上回

で、その場合には必ず財源をどうするかというる率で社会保障費、医療費が増えるのです。逆こととワンセットで言わなければいけないと思に言うと、 安倍首相の思惑が外れて名目GDPいます。私はその立場ですから、社会保険料もがあまり増えないと、それに合わせて医療・社上げるべきだ、消費税も含めた租税も上げるべ大阪府医師会報10月号（vol.404）

医療と医療政策を複眼的に読む

きだという立場です。
○茂松座長

地域医療構想の場合には都道府県単位で調整

現 在 は 名 目GDPで120〜130兆をしますが、地域包括ケアはそういう計画があ円、それが2040年には190兆円と言われていまりません。よって、それぞれの地域でできる範

すが、実際GDPの比でいうと21.8％が24％にな囲のことをするしかないのです。行政は調整する。これはスウェーデンやフランスなどに比べるだけ。私は地域包括ケアシステムという言葉

るとそれほど高くないということで、日本でははおかしいと思っています。
「システム」といカバーできると考えられます。

うのは制度ですから、上から作るというイメー○Ｑ先生のご著書の中で、地域医療構想とジがあって、ということは国あるいは自治体が地域包括ケアについて、地域包括ケアは恐らく中心になるはずだが、 そんなことはないので一層小さくなっていくだろうと。エリアが狭くす。ネットワークというのは網の目ですから、なっていき、居宅生活の限界点を高めるのが地

全国一律の中心などないのです。よって、それ

域包括ケアシステムだということで、エリアはぞれの地域でやりたい人、やれる組織がやれば地域医療構想とはかなり隔たりがある。大きないいので、地域医師会が強いのであればそこが地域医療構想と小さな地域包括ケアシステム、やればいいし、あるいはそれぞれの病院が強い

このあたりについて、例えば精神科病院、認知のであれば、そこが相対的中心になっても構わ症も含むということで、地域医療構想に精神科ない。医師会のレベルではこの両者は一体に扱病院を入れるということであれば、大阪市は精わなければならないけれども、地域の範囲は全神科病床が少ないという大きな問題点がある。

然違うということで、それぞれのレベルで考え恐らく都市部はそういうことだろうと思うのでるしかないと思います。

すが、高齢者を地域で見守るときに地区医師会○茂松座長

は地域医療構想と地域包括ケアをどのように考

高齢者住宅が地域でもう少し要るとか、高齢者えればよいのかについてお考えをお聞かせくだの住まいが地域にもう少しないといけないとさい。

か、 そういう意味合いでご質問されたのです○二木

有料老人ホームやサービス付き

それはすごく大事な点です。地域包か。

括ケアシステム、地域医療構想は、法律上も行○Ｑ

政上も実体的にも切り離せないです。2025年のあるとか、例えば高齢者医療が介護保険に移行

機能別病床数で慢性期が相当減ると言っていまするとか、そういうことが言われるようになっす。その理由は、地域包括ケアを進めて、今入てくるのかと思い、それには危惧を持っている院している患者を地域に30万人移すということのですが、有料老人ホームや高齢者住宅というです。それで一体なのです。しかし、地域が全のは、 それぞれできるのは仕方がないだろう

然違うのです。 地域包括ケアの地域は中学校と。それに地域の医師会がどのように関わって区、人口１万人で、だから全国に１万あるわけ

いくのかは今回の話とは別に考えております。

です。それに対して地域医療構想は、昔風に言○茂松座長

うと第２次医療圏だから300少し、よって全く

護の方に行ってしまうということでもないです

別です。逆に言うと、１つの医療区域、昔で言か。

う第２次医療圏に数十の地域包括ケアがあると○Ｑいうことです。

が増えるということよりも、社会保障費が増えそうでもないのですが、介護医療院でむしろ医療にかかられた人が介

結局は、医療費を抑制するとか医療費

大阪府医師会報10月号（vol.404）

特 集

令和元年度

医療問題研究委員会

特別講演会

る増えない、医療・介護トータルで考えて、そほど多くならないということもあるでしょう

れは増えていくのだろうとは思うのですが、そし、その辺り、二木先生が言われるように色々れぞれだけを見て判断するのはどうかと。やはな税収を持ってくるということになるのだろう

りまとめて見るべきと考えています。

と思います。

○二木

おっしゃるとおりだと思います。政ありがとうございました。二木先生には医療府の方針も今は医療改革と言いません。医療・政策の考え方というものを教えていただいてお介護の改革という言い方で、これは2013年８月

り、今後もご指導いただくようにお願い申し上の「社会保障制度改革国民会議報告書」からそげたいと思います。

ういう言葉が使われています。ただ、大事なのは、医療と介護を見ても、医療費が減る、介護費が増えるなどということはないです。医療費も増えるし、介護費も増える。高齢化の影響を考えると、介護費の伸び率の方が高いと思いますけれども、 医療費も着実に増えると思います。
○Ｑ

国民の負担も増えていくだろうと思います。医療も介護も、やはり生活していかなけ
ればならないというところもありますし、住民の視点、あるいは住民の経済状況というのも考えなければならないと思います。
○二木

おっしゃるとおりだと思います。あと大事なのは、「国民」というのは、個々一人ひとりの住民という意味だけではなくて、例えば企業負担の問題もあるし、あるいは環境税とか、個々の国民が一人ひとり、保険料的に払うもの以外の財源もあります。一般論で言えば、最終的には国民が払うというけれども、住民というカテゴリーもあり、企業というカテゴリーもあり、色々なカテゴリーがあって、それを全部増やすしかないということです。私は社会保険料で全部やるなどということは全く考えていないし、消費税だけでも無理ということで、何でもかんでも使うしかないという立場です。
○茂松座長

企業の努力や協力が見えないところがありますので、そこをどう考えるか。内部留保になってきているので、税収を上げるた
めに累進課税も色々あるでしょうが、額がそれ
大阪府医師会報10月号（vol.404）（文責：広報委員会）