‣‣受 付 期 間
令 和 ５ 年 10 月 ２ 日 （ 月 ） ～令 和 ５ 年 11 月 ２ 日 （ 木 ）＊年度途中入所や夏休み・冬休みのみ利用の場合も、上記期間内にお申込みください。

‣‣提 出 先◆ 各アフタースクール◆ 子育て支援課‣‣申 込 方 法 ： 下 記 の 書 類 を 提 出 し て く だ さ い 。
① ア フ タ ー ス ク ー ル 入 所 申 込 書 兼 児 童 台 帳（ 児 童 一 人 に つ き 1 枚 ）② 保 育 が で き な い 状 況 を 示 す 証 明 書（ 保 護 者 一 人 に つ き 1 枚 ）＊提出書類は一式揃えて提出してください。
＊２人以上の児童の入所を希望する場合は、年少児童の申込書に証明書等を添付してください。

目

次

１．

アフタースクールについて･・・・・・Ｐ.１

２．

入所の要件・申込みについて・・・・・Ｐ.２

３．

入所承諾後の事務手続きについて･・・・・・Ｐ.４

４．

入所承諾の取消について・・・・・Ｐ.４

５．

変更・退所の事務手続きについて･・・・・・Ｐ.４

６．

利用料金について・・・・・Ｐ.５

７．

利用料金の減免制度について・・・・・Ｐ.６

８．

一時預かりについて・・・・・Ｐ.７

９．

緊急時の対応について･・・・・・Ｐ.７

１０． 申請書等様式記入例

・・・・・Ｐ.８

１．アフタースクールについて
アフタースクールは、保護者の就労等の理由により、帰宅しても家庭や地域社会において適切な保育を受けることのできない小学生を対象に、アフタースクールでの生活や遊びを通して児童の健全な育成を図る事業です。

‣受入期間 令和６年４月１日～令和７年３月 31 日
‣開所日時 ・小学校が開校する月曜日～金曜日
・長期休業中・学校行事の振替休日

放課後～午後６時
午前８時～午後６時＊延長保育の許可を受けた場合は、午後６時～午後７時
上記に加えて夏休み等の一日開所の場合は、午前７時 30 分～午前８時まで延長保育を利用できます。
＊日曜日、祝日、夏季休業中を除く土曜日、年末年始等は利用できません。

‣利用区分 ・通 常 利 用：１年を通して利用を希望する場合（年度途中入所を含む）
・長期休業中利用：長期休業中のみ利用を希望する場合※長期休業中以外は利用できません。
春季休(４月),夏季休,冬季休,春季休(３月)のみ※いずれの利用区分も入所要件があります。
１日だけ利用したい場合は「一時預かり」があります。
利用料：1,000 円／日（事前申込要）‣丹波市アフタースクール開設場所
地域

柏原

氷上

青垣

春日

山南

市島

名称

※令和５年９月現在

小学校区

場所

崇広アフタースクール
新井アフタースクール
中央アフタースクール
東アフタースクール
西アフタースクール
南アフタースクール
北アフタースクール

崇広
新井
中央
東
西
南
北

専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
沼貫交流館
専用施設

柏原町柏原 683
柏原町鴨野 479-1
氷上町成松 193-1
氷上町石生 590-1
氷上町上新庄 520
氷上町佐野 555-１
氷上町絹山 599-2

住所青垣アフタースクール

青垣

専用施設

青垣町佐治 346

春日部アフタースクール
大路アフタースクール
進修アフタースクール
黒井アフタースクール
船城アフタースクール
上久下アフタースクール
久下アフタースクール
小川アフタースクール
和田アフタースクール
竹田アフタースクール

春日部
大路
進修
黒井
船城
上久下
久下
小川
和田
竹田

前山アフタースクール

前山

吉見アフタースクール
美和アフタースクール

吉見
三輪

専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
専用施設
前山小学校体育館
ミーティングルーム
専用施設
専用施設

お問い合わせ春日町多利 1774
春日町下三井庄 1080
春日町国領 1011-1
春日町黒井 4-8
春日町朝日 90
山南町青田 156
山南町長野 97-1
山南町井原 427-1
山南町和田 1
市島町中竹田 2092-1℡ 0795-72-0532℡ 0795-72-2668℡ 0795-82-3496℡ 0795-82-0843℡ 0795-82-3498℡ 090-7489-2513℡ 0795-80-2139℡ 0795-87-0705℡ 090-6974-1888℡ 0795-74-2442℡ 0795-75-0507℡ 0795-75-0402℡ 0795-70-3087℡ 0795-74-2440℡ 0795-78-0619℡ 0795-77-0220℡ 0795-77-0440℡ 0795-76-0503℡ 080-6228-2051

市島町上竹田 12-1

℡ 090-3861-1156

市島町梶原 1124
市島町酒梨 194-1℡ 0795-85-0113℡ 0795-85-3086※令和６年４月１日の竹田小学校と前山小学校の統合に伴い、竹田・前山アフタースクールも統合します。

1２．入所の要件・申込みについてアフタースクールには入所要件があります。保護者が、放課後・長期休業中に児童の保育ができない
状況を示す証明書等を添付する必要があります。
入所要件を満たさない場合や年度途中の申込みの場合は、各アフタースクールの受入状況等により他の利用区分での入所をお願いする場合や入所をお断りする場合もあります。

‣児童についての要件
市内在住の小学生でアフタースクールでの集団生活が可能であること。
※特別な支援を要する場合は、受入れ体制を検討するため、障がいの程度等を入所申込時に窓口等で申し出てください。身体障害者手帳等をお持ちの場合は、「アフタースクール入所申込書
兼児童台帳」に記入し、手帳等の写しを添付してください。必要に応じて面談を行います。

‣入所対象となる要件
保護者の就労や妊娠・出産、疾病・障がい等の理由により、入所を希望する児童を家庭において適切に保育できないこと。ただし、長期休業中、学校行事の振替休日は保護者の責任において、アフタースクールへの送迎が可能であること。

‣利用区分ごとの利用可能な要件 ※利用区分を変更する場合も注意してください。
①通 常 利 用…週３日以上かつ学校終了からおおむね午後４時までの間、保育ができない場合②長期休業中…長期休業中において週３日以上かつ１日４時間以上、保育ができない場合‣年度当初の入所申込み （令和６年４月～令和７年３月入所分）【受付期間】 令和５年 10 月２日（月）～令和５年 11 月２日（木）【通知方法】 入所を承諾する場合は、入所承諾書により通知します。
※審査結果は、令和６年２月上旬に通知を発送予定。
※年度途中からの入所を希望される場合も、上記期間内にお申込みください。
※上記期間内に提出された申込みを優先します。

‣上記期間（令和５年 10 月２日～令和５年 11 月２日）内に申込みできなかった場合【申込期限】 入所希望月の前月 10 日まで （開庁日）【通知方法】 入所を承諾する場合は、入所承諾書により通知します。
※審査結果は、入所希望月の前月 20 日頃に通知を発送予定。
※年度当初の申込み状況により、年度途中での入所が困難な場合があります。

‣申込時注意事項
・就労証明書の勤務時間が入所要件に該当しない場合は、入所できません。
・就労証明書は、実際の就労時間を記入してください。

2

‣申込方法下記の書類を各アフタースクール・子育て支援課へ提出してください。
①アフタースクール入所申込書兼児童台帳※児童一人につき１枚②保育ができない状況を示す下記の証明書※保護者一人につき１枚

申請理由
★

【就労】

必 要 書 類・「就労証明書」 （全員）
・「就労状況申告書」 （該当者のみ）※添付書類が必要です。

【入所期間】 出産予定日の８週間前の日が属する月の初日から、出産日から８週間が経過する日が属する月の末日まで.。

【妊娠・出産】

・「保育を必要とする事由申立及び確認書」
・「母子健康手帳の写し (表紙と出産予定日が分かるページ) 」
保護者の疾病・障がい等★

【疾病・障がい】

・「保育を必要とする事由申立及び確認書」
・「診断書、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳いずれかの写し」
同居または長期入院等している親族の介護・看護★

【介護・看護】

・「保育を必要とする事由申立及び確認書」
・「被介護者の障害者手帳、介護保険被保険者証（要介護１以上）の写し、又は診断書（丹波市指定の様式）」★

【災害復旧】

子育て支援課へご相談ください。必要に応じて書類の提出をお願いします。
【入所期間】 ３か月【求職活動】（起業準備を含む）★

【就学】（職業訓練校への就学を含む）【虐待・DV】【育休特例利用】※期間延長は原則不可。

・「求職活動申立書」
・「ハローワーク登録証」の写し※ハローワーク登録証がない場合は、提出不要。

・「保育を必要とする事由申立及び確認書」
・「在学証明書（学生証の写し）又は職業訓練を受講していることが分かる書類」
子育て支援課へご相談ください。必要に応じて書類の提出をお願いします。
【入所期間】育児休業にかかる子どもが満１才に達する日が属する月の末日まで。
新規入所不可。ただし、認定こども園から引き続き利用される場合は、入所可。
育児休業取得時に、既にアフタースクールを利用している児童について、継続利用が必要である場合。
・「育児休業証明書兼育児休業による保育の継続実施申立書」

★

【その他】

上記に類する状態として市が認める場合
子育て支援課へご相談ください。必要に応じて書類の提出をお願いします。

※証明書を準備する際は、期間に余裕をもって準備してください。
※記載に偽りがある場合は、入所後でも入所承諾を取消す場合があります。

【年度途中に退所し、同年度中に再入所する場合】
保護者の保育ができない状況に変更がない場合は、「アフタースクール入所申込書兼児童台帳」と「誓約書」で再入所の申請が可能です。（上記の申請理由の中で★がついている要件のみ）
3３．入所承諾後の事務手続きについて入所が決定すると、「入所承諾書」のほか、アフタースクール入所手続きに必要な書類を送付します。
書類によって提出先や提出期限が違いますので、確認の上、期日までに提出してください。
書 類

手続きが必要な方提出・納付先児童票

全員各アフタースクール

スポーツ安全保険料
納入通知書

全員

市役所会計課・各支所窓口、 納付書記載の金融機関

・新規申込者
・口座変更希望者

金融機関（口座振替を希望する口座がある金融機関）

口座振替依頼書
利用料金減免申請書

該当者※登録可能な口座件数は、１世帯に１件のみです。
※過去に兄姉で口座振替をされていた場合は不要です。

各アフタースクール・子育て支援課

４．入所承諾の取消について
アフタースクールは、放課後の保育を必要とする利用者へのサービスです。
他の利用者の利用や運営に支障をきたす場合、入所承諾を取消す場合があります。
①入所承諾後の事務手続きが期日までにされていない場合※入所されない場合は、必ず「退所届」の提出が必要です。
②理由を問わず３か月以上のアフタースクール利用料金やスポーツ安全保険料の滞納が続き、その後も納付がない場合③指導員の指導を守れない等、集団生活を送ることに支障をきたす場合④上記③の状況に際して、保護者の協力が得られない場合⑤その他、管理運営上、不適当と認められる場合

５．変更・退所の事務手続きについて①利用区分を変更する等、申込み内容の変更や退所をする場合は、手続きが必要です。
②手続きが遅れた場合、希望する月での変更や退所ができない場合があります。
※家庭や地域で適切な保育が可能となった場合や入所要件を満たさなくなった場合は、利用区分の変
更や退所をする必要があります。

‣変更・取下の手続きの場合
手続き内容

提出書類

締切

・利用区分を変更するとき・保育ができない理由を変更するとき
・利用期間を変更するとき

・「アフタースクール入所申請記載事項
変更・取下届」

変更希望月の前月 10 日まで

・通所アフタースクールを変更するとき
・住所や家族構成等を変更するとき
・申請書を取下げるとき

・「変更後の保育ができない状況を示す証明書」

4

‣退所の手続きの場合
手続き内容

提出書類

・退所するとき・一時的に利用をしないとき締切・「退所届」

退所する月の20 日まで※退所日は、退所月の末日となります。
※手続きが遅れた場合、退所を希望する月での退所ができない場合があります。
※１か月以上利用しない場合は「退所届」を提出してください。
※退所届を提出されない場合、利用の有無に関係なく、月額利用料金が発生します。
※入所承諾書を受け取られた後、利用開始までに入所を希望されなくなった場合も「退所届」を提出してください。

６．利用料金についてアフタースクールの利用には区分ごとの利用料金と、スポーツ安全保険料が必要です。
利用料金や保険料に未納がある場合は、入所承諾の取消し・退所となることがあります。
また、次年度の入所をお断りする場合があります。

‣アフタースクール利用料金※月額利用料金は、１日も利用されない場合でも、退所しない限り発生します。
利用されない場合は、速やかに退所届を提出してください。

・通

常 利

用

月額５,000 円 （８月は月額 10,000 円）

・長期休業中利用‣延長保育利用料金

日額 400 円（８月は月額 10,000 円）（延長保育を利用された月の利用料金と合算されます。）

・夕方の延長保育800 円/回 （月上限 8,000 円）(午後６時～午後７時)

・朝の延長保育(午前７時 30 分～午前８時)

400 円/回 （月上限 4,000 円）＊長期休業中・一日開所の場合に利用可能※上記の利用料金は、利用月の翌月 25 日（25 日が金融機関の休業日の場合は、その翌営業日）に口座振替します。残高不足等により口座振替が行えなかった場合の再振替は行いません。
後日送付する納付書により、納入期限までに市役所会計課・各支所窓口、金融機関でお支払いください。

‣スポーツ安全保険料
適用範囲
死亡・後遺障害通院保険金額
入院保険金額

800 円/年「アフタースクールの管理下で行われる団体活動」「自宅と団体活動場所との通常の経路往復中」の傷害・賠償責任事故
2,000 万円（限度額）
1,500 円（30 日限度）4,000 円（180 日限度）

通常利用・長期休業中利用の場合
は、スポーツ安全保険に全員加入
いただきます。
なお、納入いただいた保険料は、入所をキャンセルされた場合でも、返金できません。

‣実費負担金（間食代・行事材料代等）
実費負担金が必要な場合があります。保護者からアフタースクールの指導員へ直接お支払いください。
5

７．利用料金の減免制度について減免要件に該当する場合は、アフタースクール利用料金が免除もしくは減額となります。
ただし、保護者の申請が必要です。

‣申請方法「アフタースクール利用料金減免（減免取消）申請書」に記入の上、必要書類を添えて各アフタース
クール・子育て支援課へ提出してください。

‣注意事項①前年度に引き続き減免を希望される場合は、毎年度、申請が必要です。
②年度途中に申請書を提出された場合は、提出月の利用分から減免を開始します。
③減免理由を喪失した場合は、減免対象外となりますので、減免取消の手続きをしてください。
必要に応じて、喪失の有無を確認します。
※同一世帯において２人以上の児童が入所している場合は、手続き不要です。

‣減免の対象・減免理由を示す証明書
減免の対象
減免の内容
利用料金の全額

福祉事務所長が証明する証書又は通知書の写し

生活保護を要する方に準じる保護者の世帯に属する児童

利用料金の２分の１

同一世帯の所得証明書（現年度分）※教育委員会に就学援助の申請をされる
場合は、添付書類は不要です。

児童扶養手当の受給者証を保有する保護者の世帯に属する
児童

利用料金の２分の１

児童扶養手当受給者証の写し★

被災者及びその他特別な事情があると認められる保護者の世帯に属する児童

利用料金の２分の１

事実を証明する書類等★

上記の事項に関わらず、同一世帯において２人以上の児童が入所している場合（うち年長児童は除く。）

利用料金の２分の１

申請不要★

生活保護を受けている保護者の世帯に属する児童減免理由を示す書類‣一時預かり利用料金の減免について一時預かり利用料金の減免対象は、上記の表のうち★がついている要件のみです。
申請が必要なものについては、必要書類を提出してください。

‣アフタースクールと一時預かりを利用する児童がいる場合の減免について同一世帯に一時預かりを利用する児童とは別に、アフタースクールを利用する児童がいる場合には、一時預りを利用する児童から減免します。
≪例≫ 弟：通常利用 5,000 円
兄：一時利用 1,000 円 → （減免）500 円となります。
6

８．一時預かりについて
アフタースクールに入所していない児童や利用期間中でない場合でも、事前に申込むことで一時的にアフタースクールを利用することができます。

‣申込みについて【申込期限】 利用を希望する日の前日 ※午後５時まで（土・日・祝日を除く。）【申 込 先】 各アフタースクール【申込方法】 申込先へ電話で連絡してください。

‣一時預かり利用料金

1,000 円／日

※利用月の翌月に納付書を送付しますので、納入期限までに市役所会計課・各支所窓口、金融機
関でお支払いください。口座登録がある場合は、口座振替を行います。
※利用に際して、実費負担金（間食代・行事材料代等）が必要な場合があります。詳細は、各アフタースクールへお問合せください。

９．緊急時の対応について※感染症等への対策のため、以下と異なる対応となる場合があります。

‣怪我等の場合①軽度の怪我の場合は、アフタースクールで対応します。特に必要がある場合は保護者へ連絡し、お迎えを要請する場合があります。
②37.5 度を超える熱がある場合や病気を発症した場合は、お迎えを要請します。

‣警報が発表された場合①原則として、大雨、洪水、暴風、大雪、暴風雪等の警報が発表され、学校が休校になった場合は休所します。また、学校で「引き渡し」となった場合は、警報の発表に関係なく休所します。
②午前８時から開所の場合は、午前６時 30 分時点で警報の発表があれば、原則休所します。
その後、警報が解除になっても開所しません。
ただし、午前６時 30 分時点で警報が発表されていても、天候の回復が見込め、安全が確保できる
場合は、子育て支援課で状況を確認し、開所するか休所するかを判断します。
開所の場合は、午前７時 30 分までに防災行政無線で放送します。
③緊急時にアフタースクールへ連絡がつながらない場合は、子育て支援課（電話番号：
0795-88-5751）へ連絡してください。
※警報が発表されていても開所する場合以外は、防災行政無線による連絡は原則行いません。

‣学校が臨時休校・閉鎖等となった場合①学校が臨時休校の場合は、アフタースクールを休所します。
②学年閉鎖の場合は、当該学年の児童はアフタースクールを利用できません。
③学級閉鎖の場合は、当該学級の児童はアフタースクールを利用できません。
※きょうだい等で学級閉鎖の差異がある場合、他児童への感染予防の観点から利用についてはご
検討ください。

‣防災メールについて 気象警報や地震情報、避難勧告等の緊急情報がメールで発信されます。
下記のアドレスに空メールを送信すると、返信メールが届きます。メール本文内にある「利用規約(必読)」を必ず読んでいただき、同意されましたら「利用規約に同意して登録する」を選択してください。

【丹波市防災メール】tamba@bosai.net
7

（第２条関係）

記入例
丹波市

アフタースクール入所申込書兼児童台帳（ 新規 ・ 継続 ・ 再入所 ）

支所

受付印

各施設
受付印

（令和６年４月１日現在）

前年度（令和５年度）のアフタースクール入所状況について、該当するものを選択してください。

令和 ５ 年 10 月 ５ 日提出

丹波市長
様◆ 入所していない場合 ： 「新規」

〒６６９－３４６４◆ 入所している場合 ： 「継続」
アフタースクールに入所したいので、次のとお◆ 年度途中で再度入所する場合 ： 「再入所」

保護者住所

丹波市

ふ り が な

たんば

いちろう

丹波

一郎

り申込みます。

保護者氏名

なお、必要とするときは私および世帯の住民登①日中の連絡先（090）0123 – △△△△

録に関する情報の閲覧、及び保育の参考にする
ため専門機関からの情報の閲覧に同意します。

②日中の連絡先 (080）1234 – ▽▽▽▽

ちーたん

入所希望のアフタースクール名
入
所
児
童

(

同
居
家
族

)

入
所
児
童
を
含
む

ふりがな
氏

たんば

名

氏

丹波
丹波
丹波
丹波
丹波
丹波

名

一郎

生年月日
Ｈ・Ｒ
Ｔ・Ｓ

53.5.11

Ｈ・Ｒ
Ｔ・Ｓ

57.6.22

Ｈ・Ｒ
Ｔ・Ｓ

22.12.2

希望する利用区分に Ｈ・Ｒ☑を入れてください。
太郎
祖父 Ｔ・Ｓ29.11.5

花子

母

健太

兄

愛子

本人

祖母

美子

Ｈ・Ｒ

入所希望期間※必ず記入してください。

利用希望日数心 身 障 が い※該当する項目に☑してください。

手帳等取得状況※該当する項目に☑してください。

気になる事項（言葉・行動
健康状態など）

Ｈ・Ｒ
Ｔ・Ｓ

６

週

日程度

５

年

）
）

アフタースクール
平成 29 年 11 月 ５ 日生

学 校 名

ちーたん

年

令和６年度

小学校

１

年齢
年齢
45 才

たんば株式会社

41 才

ちーたん銀行たんば支店

13 才

ちーたん中学校２年生

６才

ちーたん小学校１年生

年生

勤務先・通学・通園先など

77 才 自宅療養中
21.7.24希望する入所期間を記入してください。
70 才 太郎の介護
28.8.7☑ 通常利用(長期休業中も含む)

令和

父・ 母
○
その他（
父・ ○
母
（との続柄
その他（
（との続柄

生年月日

学

Ｔ・Ｓ

父

※希望する区分に☑してください。

専門機関等

愛子
続柄

希望利用区分

入
所
児
童
に
関
す
る
事
項

あいこ

丹波

氷上町石生 2059 番地５

４

月

～

□ 長期休業中のみ利用

令和

7

年

３ 月まで利用☑ 無
利用希望日数を記入してください。
）（申込時点での希望でかまいません。アフタースクー□ 特別支援学級通学・通級の場合は左記に☑してください。
ル全体でどの程度の利用希望があるかを把握するために使用します。）□ 有 （□身体障害者手帳 □療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □特別児童扶養手当
□その他（
）
（
級）
（
程度）
※手帳等の写しを添付してください。

食物アレルギーを持っている（卵） 。
入所後の受け入れ体制等の検討に必要になりますので、該当がある場合は漏れのないように記入してください。
また、該当なしの場合でも気になることがあれば記入してください。
（）にかかっている。
8※裏面も記入してください。

児童家庭状況書

入所児童名

記入例

丹波 愛子

１．父親の状況 ※該当する項目に☑してください。 ※状況がわかる書類を添付してください。
就労
している

就労形態

☑ 会社勤務 □ 自営業・農業 □ その他（

就労場所

☑自宅外 □自宅

通勤時間

（

30

☑ 自動車 □ 徒歩 □ 電車 □その他（

通勤手段

分・時間）

）
）

※日によって勤務地が異なる場合は、おおよその時間を記入してください。

就労していない□ 勤務先内定 □ 疾病・障がい □ 介護・看護□ 災害復旧 □ 求職活動
通勤時間も必ず記載してください。
□ 就学□ 育児休業
□その他（
）

不在の場合

□ ひとり親家庭（離婚・未婚・死別）※別居を除く□ 単身赴任（場所：）□ その他（

復職予定日

令和

２．母親の状況
就労
している

年

月

）

日

※該当する項目に☑してください。 ※状況がわかる書類を添付してください。

就労形態□ 会社勤務 □ 自営業・農業 □ その他（

就労場所

□自宅外 □自宅

通勤時間

（

通勤手段

）

□ 自動車 □ 徒歩 □ 電車 □その他（）

分・時間） ※日によって勤務地が異なる場合は、おおよその時間を記入してください。

就労していない□ 勤務先内定 □ 妊娠・出産 □ 疾病・障がい ☑ 介護・看護 □ 災害復旧
□ 求職活動□ 就学□ 育児休業
□その他（

）

不在の場合

□ ひとり親家庭（離婚・未婚・死別）※別居を除く□ 単身赴任（場所：）□ その他（

）

復帰予定日

令和

年

月

日

出産予定日

令和

年

月

日

３．その他特記事項
祖父の通院のため月に２回程度延長保育を希望します。
その他伝えておきたいこと、記入しておきたいこと、書類の補足事項など、自由に記入してください。

※市記入欄【聞き取り内容】※提出前に、表面・裏面ともに必要事項がすべて記入されているか確認してください。
※
担
当
課
記
入
欄
書類

入力

決定

減免

9

（減免理由

）

就労証明書
丹波市長

宛
西暦

証明日

2023

10

年

たんば株式会社

代表者名

丹波 一平

所在地

兵庫県丹波市柏原町○○番地

入所希望月の内容で記入ください。

電話番号

0123

チェック☑で記入してください。

担当者名

氷上 知子

生年月日や期間等は西暦で記入ください。

記載者連絡先

―

010

―

5

月

事業所名

日

45

―

6789

2345

―

6789

下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
項目

No.

1

記載欄

業種

□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業□ 卸売業・小売業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業

2
3

フリガナ

タンバ イチロウ

本人氏名

丹波 一郎

雇用(予定)期間等☑ 無期□ 派遣社員□ 自営業専従者□ 家族従業者

月

火

水

木

金

土

日

祝日

☑

☑

☑

☑

☑

□

□

□

一月当たりの就労日数
8

平日

6

就労時間
(変則就労の場合)

就労実績

月

20

□ 業務委託

月間

175

日

～

17

時間

15

時

□ 非常勤・臨時職員

0

分 （うち休憩時間

週間

5
60

分 （うち休憩時間
分 （うち休憩時間分）

分 （うち休憩時間

分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間

分 （うち休憩時間

分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日
分 （うち休憩時間

分）

年月

2023

20

日／月

180

時

月

年月

2023

年

時間／月

22

日／月

195

9

年

～

月

年月

2023

年

時間／月

20

日／月

182

2024

1

月

8

分）

日

時

分

1,200

分）

時

時

□ 役員
)

～

7

月
時間／月

□ 取得中

期間

10

産休・育休以外の休業の取得□ 取得予定11

復職（予定）年月日☑ 復職予定□ 復職済み育児のための短時間勤務制度利用有無☑ 取得予定

□ 取得中

2023

10

年

□ 取得中

2024

年

1月

月

8

□ 有（予定）22 日□ 取得済み年

主な就労時間帯
・シフト時間帯

月

1

日

～

～

2024

年

21

日

□ 取得済み

□ 取得中

期間

□ 有

22 日

□ その他(

一週当たりの就労日数日分□ 会計年度任用職員

□ 内職

～

※取得予定を含む

備考欄

年

分

育児休業の取得

14

～

分

9

保育士等としての勤務実
態の有無

日

時

期間

13

1

6 月

時

☑ 取得予定※取得予定を含む

月

年日祝※取得予定を含む

12

4

1978

土曜

☑ 取得予定産前･産後休業の取得

年□ 契約社員

合計
時間

月間
0

時

主な就労時間帯
・シフト時間帯※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む）

丹波市氷上町○○番地○□ 自営業主就労時間

8（無期の場合は雇用開始日のみ）□ パート・アルバイト(固定就労の場合)☑ 医療・福祉保育教諭□ その他（

2020

☑ 正社員

雇用の形態

□ 不動産業・物品賃貸業

たんば株式会社

住所

7

期間

□ 有期

本人就労先事業所

5□ 公務□ 電気・ガス・熱供給・水道業

生年
月日

名称

4

□ 複合サービス事業

□ 製造業

～

2024

年

30

9月

30 日

年

月

日

理由

日

時

年

10

1

月

日

期間

2024

年

10 月

分

16

時

0

～

1日

～

2025

分 （うち休憩時間

年
60

9月

30 日

分）

☑ 無

勤務時間について書きにくい場合は備考欄で補記ください。

更新予定あり/毎日15分程度の残業あり（※事業者証明欄はここまで）保護者記載欄
児童名 丹波 愛子
施設・事業所等の利用状況等
児童名
施設・事業所等の利用状況等
児童名
施設・事業所等の利用状況等

以下は、保護者が記入してください。

生年月日
□ 利用中

2017

月

年

月

年

月

（

生年月日
□ 利用中

11

（

生年月日
□ 利用中

年

（

5

日

本人との続柄

）

☑ 申込中

日

本人との続柄

）

□ 申込中

日

本人との続柄

）

□ 申込中

☑ 子

□

その他

(

ちーたんアフタースクール

(
☑ 子

□

その他

(

□ 子

□

その他

(

(

(

)
)
)
)
)
)

裏面

【就労状況申告書】

就労証明が親族の証明である場合または自営業・内職・農業等の場合は下記についてご記入の上、提出ください。
必ず該当する項目に☑をお願いします。
また、添付書類も併せて提出ください。
≪全員記入≫□自身が経営者☑経営者以外（□配偶者が経営☑親族が経営（続柄
父））□内職□職場と住居が同一□職場と住居が同じ建物内または隣接☑職場と住居が離れている☑固定給を受け取る（源泉徴収票 有 ・ 無）
□売上（出来高）による□実働日数・時間に応じて日給・時間給として受け取る
☑確定申告
□源泉徴収
□専従者
□その他（
）

①事業形態

②職場と住居の状況③給与形態④所得税の申告★添付が必要なもの
営業許可証、開業届、登記事項証明等（氏名が記載されたもの） のいずれか１点の写し
経営者の場合※上記の書類がない場合は、確定申告書、源泉徴収票、直近１か月分の給与明細等（氏名が記載されたもの） のいずれか１点の写しでも可。

経営者以外の場合

確定申告書、源泉徴収票、直近１か月分の給与明細等（氏名が記載されたもの）のいずれか１点の写し

内職の場合

１か月分の収入が分かる工賃支払明細書等の写し（直近３か月以内）

いずれも添付ができない場合は、一番下の 【１週間の就労スケジュール】 を記入ください。
ただし、証明書類が添付できない場合は利用調整点数が減点となり、入所の優先度が下がります。
農業等されている方のみ記入ください。

≪農業等されている方のみ記入≫
面積
☑田（
） □畑（
作物名 いちご
作物の名称及び農繁期） □その他（）☑ハウス

作物名 トマト□ハウス

作物名 ホウレンソウ□ハウス

12 月から 3 月まで

農
繁期

４月から ８月まで
9 月から 12 月まで

畜産種類☑牛（ 30 頭）
・豚（ 30 頭）
・鳥（ 300 羽） 年間を通して入所を希望する場合、
□その他（
）

主な出荷先

JA 丹波ひかみ、おばあちゃんの里 など

作業内容を詳しく記入ください。
農業の場合、水稲のみで１年間の入所はできません。

※不明な点は照会・現地調査をさせていただく場合があります。

【１週間の就労スケジュール】※申告内容に虚偽があった場合には、認定を取り消す場合もあります。

上記の添付書類が提出できない理由及び平均的な１週間の就労状況をご自身で記入ください。
提出できない理由（ 就労予定であり、提出時点で就労実績がなく提出できる書類がないため ）
時間※

例

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

出社
勤務

出社
勤務

土曜日

日曜日

6:00
8:00

出社
勤務

出社
勤務

出社
勤務

休憩
勤務
移動

休憩
勤務

休憩
勤務

現場
移動
退社

退社

退社

10:00
12:00
14:00
16:00
18:00

上記に記載の書類を添付できない方のみ提出できない理由及びスケジュールを記入
ください。
退社

退社

※ 勤務時間は実際に就労される時間に書き直していただいても結構です。
11

保育を必要とする事由申立及び確認書
申立者 氏名丹波 花子
父・母・その他（

児童との続柄

施設名・入所希望児童
氏名等を全員分記入
第１希望のしてください。児童名
施設名

記入例
生年月日

ちーたんアフタースクール

H29 . 11. ５ 生

丹波 愛子

H

）

.

.

生

H
. .
生
※母子健康手帳表紙（父・母の氏名が記入されたページ）及
び分娩予定日が記入されたページの写しを添付してください。

■妊娠・出産の場合

令和 ６ 年 ４ 月 20 日 （ 出産 ・ 出産予定 ）※母子健康手帳表紙（父・母の氏名が記入されたページ）及び分娩予定日が記入されたページの写しを添付ください。
医師の診断書または障害者手帳等の写しを添付してください。
疾病等で、回復までの期間が判明している場合は期間の日付も記入してください。

■疾病・負傷・障害のある場合
疾病名

大腿骨骨折

症状

左大腿骨を骨折し、完治に時間がかかる。治癒後もリハビリになるため保育ができない。

回復までの期間

令和 ６ 年 ８ 月 31 日頃まで利用している病院名

通年

または

○○病院

通院・入院

（通院の場合）週・月

３ 回程度（入院の場合）

日入院 ～

月

月

日退院（予定）※医師の診断書（様式指定）または障害者手帳等の写しを添付ください。
入所決定の参考としますので、介護の状
況が分かるように、詳しく記入してください。

■介護・看護の場合
住所 丹波市氷上町成松１
介護・看護の看は診
護 要 断 対象者
の介書
要護・
件１手
は以帳
認 上 等 回復までの期間
め）（
ら の 介 介護・看護にれ 添 護 必要な日数、時間
ま付保せが険ん な 被 症状及び常時介護。い保が必要な理由場険合者は証、 の 利用している病院名介
護場
・合

氏名 氷上 花代

児童との続柄 母の母

別居で介護等を要する理由（なぜ、あなたが介護等をする必要性があるのか、具体的に記入してください。
）

独居であり、他に介護をできる人がいないため

年

月

週・月

４

日頃まで

通年

または

1日

日程度

５ 時間程度

介護等の内容について詳しく記入してください。
骨折のため歩行ができず、家の中の移動、着替え、入浴、食事、排泄にも常に介護が必要な状況で、私が介護を行っています。

○○病院（入院の場合）通院・入院
６ 月

10 日入院 ～７ 月 30 日退院（予定）※1 医師の診断書、又は障害者手帳・介護保険被保険者証（要介護１以上）の写しを添付ください。 長期入院の看護の場合、入院に〇をつけ、入院予定期
間を記入■災害復旧の場合
被災状況○月○日の水害・火災・地震により、自宅が半壊した。

復旧見込み

令和 ６ 年８月頃 予定※り災証明書を添付。

入所決定の参考としますので、就学の状況が分かるように、詳しく記入してくだ
さい。

■就学の場合学校名・講座名
受講期間
平均授業（訓練）時間〇〇看護専門学校※在学証明書等を添付。

令和 ６年 ４月 １日 ～ 令和 ７年 ３月
週・月

５ 日程度

1日

31 日まで（予定）
６ 時間程度！！記入欄は必ずすべて記入してください！！ 記入漏れがあれば受け付けできません。
12

アフタースクールでの生活について
アフタースクールでは、異年齢児童の集団生活や遊びを通して児童の健全な育成を援助します。

‣アフタースクールでの過ごし方について①アフタースクールでの生活は、自主的な活動を中心とします。宿題等の自主学習時間を設けていますが、学
習指導は行いません。
②欠席する場合は、アフタースクールへ直接連絡してください。
事前に決まっている場合は、利用予定表に記入してください。当日は電話又はファックスで連絡してください。
なお、児童の申告による欠席は安全確保のため受付しません。
【連絡受付可能時間】 平日：午後１時～午後６時 長期休業中等：午前８時～午後６時③学校休業日等の給食のない日は、お弁当・お茶を持参してください。
④夏季休業中にアフタースクール行事として、プール指導は行いません。
ＰＴＡ主催の地区水泳を利用される場合は、各ＰＴＡのプール実施申合せ事項に従って利用してください。

‣通所・お迎えについて①アフタースクールへの通所は、自力通所が原則です。長期休業中等の通所及び迎えは、必ず保護者又は代理人の方が行ってください。
②通常お迎えに来られる方以外の方がお迎えに来られる場合は、事前にアフタースクールへ連絡してください。
児童同士で帰宅する、又は中学生以下のきょうだい等によるお迎えは、安全確保のため行えません。
③アフタースクールから習い事に通い、アフタースクールへ戻る場合は、保護者等で送迎を行ってください。
その場合、必ず指導員へ事前に連絡してください。
※仕事で遅くなる等、保護者や代理人のお迎えが難しい場合は、ファミリーサポートを利用できます。

アフタースクールＱ＆Ａ
Ｑ.まだ仕事をしていませんが、入所の申込みはできますか？
Ａ.申込み可能です。
就職先が内定している場合は、就労証明書に勤務開始予定日が記載されていることを確認の上、提出してください。求職中・起業準備中の場合は「求職活動申立書」を記入の上、「ハローワーク登録証」の写しを一緒に提出してください。
ただし、求職中の場合、入所期間は３か月です。就職後は、速やかに就労証明書を提出してください。
Ｑ.令和６年３月末に丹波市に転入する予定です。令和６年４月入所希望ですが、令和５年 10 月の当初申込み受
付期間内に住民票が丹波市にありません。入所の申込みはできますか？
Ａ.申込み可能です。
アフタースクール入所申請書兼児童台帳は、転入予定日と転入先住所（丹波市）、現住所を記入してください。
ただし、入所日に丹波市に転入していないときは、入所承諾を取消す場合があります。
Ｑ.長期休業中利用で申込みしている場合、短縮授業の日や学校行事の振替休日も利用できますか？
Ａ.利用できません。一時預かりをご利用ください。
Ｑ.アフタースクール・一時預かり以外に子どもを一時的に預かってもらえるところはありますか？
Ａ.ファミリーサポートセンター等、緊急的にサポートする制度もあります。詳しくは子育て支援課までご相談ください。

13◆ 丹 波 市 ファミリーサポート センター
子 育 て中 の人 が仕 事 や急 な用 事 等 で子 どもの保 育 ができないときに、一 時
的 、臨 時 的 に 地 域 の 人 が応 援 する会 員 制 の 子 育 て支 援 ネッ ト ワー クです。
援 助 を受 けたい 方 、援 助 活 動 を行 い たい 方 は事 前 に 会 員 登 録 が 必 要 で す。
まずは下 記 の ファミリーサポート セ ンターまでお問 合 せく ださい 。
（ 住 所 ） 丹 波 市 柏 原 町 柏 原 2 71 5 番 地
丹波市社会福祉協議会（ T E L） 0 79 5- 70 -22 44○N PO 法 人 T プラス・ ファミリーサポート （ T E L） 0 90 -4 28 0-0 32 4

◆ 子 育 て家 庭 ショート ステイ
子 ども を養 育 して い る 家 庭 の 保 護 者 が 疾 病 等 の 社 会 的 な 事 由 に よ っ て、家
庭 に お ける 子 ど も の 養 育 が一 時 的 に 困 難 と な った 場 合 等 に 、 児 童 養 護 施 設 に
お いて 一 定 期 間 、養 育 ・ 保 護 します。
○丹 波 市 健 康 福 祉 部 社 会 福 祉 課 （ T E L） 0 7 95 -8 8- 52 71【 問 合 せ先 】
丹 波 市 健 康 福 祉 部 子 育 て支 援 課 子 育 て支 援 係〒669-3464
丹 波 市 氷 上 町 石 生 2059 番 地 ５ 健 康 センターミルネ ３ 階（ TEL） 0795-88-5751（ FAX） 0795-86-7326※掲載内容は令和 5 年９月現在の情報です。
内容が一部変更となる場合があります。