住宅の名称：

気候風土の家

Ｈ29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
補助金交付申請書の作成要領及びチェックリスト1

補助金交付申請書は申請代行者にて作成してください。
（「建築主又は申請代行者」以下「申請者」という）

2

記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。
残りの１部は申請者の控えとして保管してください。
（審査の質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
注1） 正１部の様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付してください。
注2） ・提出：１部
・控え：１部

3（正：１部（正のコピー）：１部）

書類の大きさは原則としてＡ４とします。
設計図書の場合、最大でもＡ３サイズとし、この場合はＡ４サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ４に縮小するのは避けください。

4

申請書は、「Ａ４紙製２穴 フラットファイル」に綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に住宅の名称等を必ず記載して下さい。
（作成要領 3頁5「■ファイル表紙･背表紙の作成要領」を参照）

添付する図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

6

要求されていない書類は提出しないでください。

1

住宅の名称：

気候風土の家提出する書類にチェック”☑”を入力 又は 手書きでお願いします。

■提出書類一覧表
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄①

補助金交付申請書

例－交１

別記様式第１/原本□②

交付申請額の算出方法及び内訳

例－交２
例－交３

別紙１

□

③

「採択通知書」の写し④

建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書

（一式）

□

「４．住宅性能表示制度に係る状況」 （該当する場合）「設計住宅性能評価書」の写し「５．提案内容への適合状況」

例－交４

別添１

□□

例－交５

※１

（１） 地域の気候風土への適合状況例－交６任意様式□（２） 環境負荷低減対策の適合状況

例－交７任意様式

□任意様式

□任意縮尺

□

・ その他、気候風土適応関係図書※提案内容を明記及びマーキングしてください。
上記（1）と（2）を補足する資料を提出してください
⑤

工事工程表

⑥

設計図書

1）

案内図

最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□

2）

配置図

縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置

任意縮尺

□

3）

仕上表

任意縮尺

□

4）

各階平面図縮尺、方位、寸法、求積、室名

1/50程度□5）

立面図1/100程度

□6）

断面図

任意縮尺

□7）

矩計図

1/20程度

□

縮尺、寸法

4面記載

断熱部、開口部の仕様等（種類・厚さ）を明示⑦

振込口座登録票

例－交８

別添２

□

⑧

申請の制限に係る事案の有無等の確認書

例－交９

別添３/原本□⑨

補助事業施工業者等に関する宣誓書

例－交１０ 別添４/原本□

⑩

請負契約書

⑪

請負契約書を交わすことの誓約書（請負契約書を締結していない場合）

及び見積書等⑪’ 掛かり増し費用の見積書の写し※２

任意様式の写し例－交１１ 任意様式/原本

任意様式

⑫

委任状

（該当する場合）

以下⑭、⑮は建売の場合のみに添付してください⑭「建築確認申請書」（第一面～第六面）の写し※確認申請が不要な地域は「建築工事届」（第一面～第四面）の写し⑮「確認済証」の写し□□□

例－交１２ 任意様式/原本□※受領印等があるもの

□

※３

□

※1 「５.提案への適合状況」（１）地域の気候風土への適合状況、（２）環境荷低減対策の適合状況については、設計図書に採用した要素Noや内容等を明記してください。
※2 見積書等（補助対象項目と金額の明細が確認できるもの)、建売にあっては、販売予定価格（土地建物の内訳が必要）が確認できるものを提出してください。
※３ 建売の場合は、「売買契約書」と「補助金に関する合意書の写し（任意様式）」を完了実績報告書時に作成をし、提出していただきます。

2

■ファイル表紙・背表紙の作成要領

背表紙「背表紙」は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

平成
２９年
度
サス
テナ
ブ
ル
建築物
等
先導事
業
（気候風
土適応型）
補
助
金交付申
請
書

背表紙

住宅の名
称
気候
風
土の家

フラットファイルの表紙

平
成
２９年
度
サス
テナ
ブ
ル
建築物
等
先導事
業
（気候風
土適応型）
補
助
金交付申
請書

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）【 補助金交付申請書 】

住宅の名称 気候風土の家
建築主
共生 太郎
事務代行者 株式会社□□住宅

住宅の名
称気候風
土の家

凡例
フラットファイルに糊つけ部分を示す

赤点線内は【別記様式第１】、【別添１】に記載すると自動で入力されます。

3

平成
二十九年
度
サス
テナブル
建
築物
等
先
導事

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業

業（気候風
土適（気候風土適応型）

応型）
補
助
金

【補助金交付申請書】

交付
申
請
書

住宅

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。の名
称

気住宅の名称

気候風土の家

候風
土建

築主

事務代行者

共生の太郎

株式会社

Excelシート名「別添１－１」を記載すると、自動で入力されます。

家

□□住宅

別記様式第１

例－交１

書類作成日を記載してください。
平成29 年○○ 月○○ 日

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会会 長
竹 中
宣 雄 採択通知書に記載されている申請者氏名等を記載ししてください。
様
（申請者）
建築主
氏名又は名称

共生共生㊞

太郎

工事請負契約書及び押印のある全ての様式は同じ印鑑で押印してください。

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付申請書
平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規採択通知書に記載されている「住宅の名称」を記載してください 。
程に基づき関係書類を添えて下記のとおり申請します。なお、当該規程に定める補助事業者の責務について履行することを誓約します。
別紙１「交付申請額の算出方法及び内訳」
記 を記載すると自動で入力されます。
単位は（千円）、消費税抜きです。
１．補助事業の名称

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
住宅の名称（気候風土の家
1,000

２．交付申請額）
千円（端数切捨て）

３．交付申請額の算出方法及び内訳（別紙１のとおり）

４．補助事業の概要（提案申請書様式４、５のとおり）

５．事業完了の期日（事業完了予定期日）

平成30 年3月30 日

６．事業着手日（事業着手日）平成29 年◯◯ 月◯◯ 日

補助対象項目の着手日又は工事請負契約の締結日（採択日以降）を記載してください。
※これによりがたい場合は協議会にお問い合わせください。

（添付資料）
1. 交付申請額の算出方法及び内訳
2. 採択通知書の写し
3. 建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
4. 工事工程表
5. 設計図書及び提案内容（別添1）がわかる書類
6. 振込口座登録票
7. 申請の制限に係る事案の有無等の確認書
8. 申請者施工業者等に関する宣誓書
9. 請負契約書の写し
10. 掛かり増し費用の見積書
11. 委任状 （該当する場合）

（別紙１）
（別添１）
（任意様式）（任意様式）
（別添２）
（別添３）
（別添４）
（任意様式）（任意様式）（任意様式）（記載上の注意）
1. 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるA列4とし、縦位置とすること。（設計図書等はA3折り込みで可）2. 「住宅の名称」には、採択通知書に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

別紙１
交付申請額の算出方法及び内訳※ 交 付 申 請 額が 採択金 額
例－交２の上限と同額の場合※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
（単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）) ((35,000

補助対象事業費（F)) ()33,0002,000

交付金申請額補助率

1/2(G)=(F)×補助率)(1,000(前回交付決定額）（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。

(変動増減）（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと事業名： 浄化槽補助金

所轄名：

○○県

注1 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。
本申請以外の補助金を記載してください。
注2 (F)には、他の補助金を含めることはできない。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注3 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費※請負契約書等の請負金額（受注総額）を記入すること※事業費の積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること

環境負荷の低減項目(A)
掛かり増し費用相当額の内訳

12

差額金額

土塗壁木製建具

3「環境負荷の低減項目」について記載をしてください。

1,900,000
500,000
2,400,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定35,000,000(D)掛かり増し費用相当額の1/2(A)1,200,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

2,000,000

注4 掛かり増し費用による補助対象事業費は、比較となる見積書を添付すること（気候風土に応じた木造住宅の建築技術・工夫による低炭素化に係る先導的な技術を導入した場合の工事費と、そうでない場合の工事費の差額金額（掛かり増し費用相当額）がわかる見積書）

建設工事費の補助対象とならない項目(B)
建設工事費の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

金額

補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。（交付申請マニュアル参照 ）2,120,000
1,350,000
481,600

5

建設工事費による補助金額算定(C)採択金額(補助金額)
補助金交付申請額の算定補助対象外事業費

3,951,600

補助対象事業費

31,048,400(B)

3,104,840(C)

1,000,000(補助金額)

1,000,000

補助対象事業費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額

採択金額

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家別紙１
交付申請額の算出方法及び内訳
例－交３※ 交 付 申 請 額が 採択金 額
を 下 回 る の 場合※交付申請額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
（単位：千円）
事業費

補助対象項目

環境負荷の低減項目

補助対象外事業費（E）=(D)-(F)（D）) ((35,000

補助対象事業費（F)) ()

33,1001,900

交付金申請額補助率

1/2(G)=(F)×補助率)(950(前回交付決定額）（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。

(変動増減）（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：○○県

注1 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。
本申請以外の補助金を記載してください。
注2 (F)には、他の補助金を含めることはできない。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注3 変更承認申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書で記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費※請負契約書等の請負金額（受注総額）を記入すること※事業費の積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること(D)

環境負荷の低減項目(A)
掛かり増し費用相当額の内訳

1

差額金額

1,900,000

土塗壁「環境負荷の低減項目」について記載をしてください。

23

1,900,000

掛かり増し費用相当額の合計金額
掛かり増し費用相当額による補助金額算定

35,000,000

掛かり増し費用相当額の1/2(A)

950,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

1,900,000

注4 掛かり増し費用による補助対象事業費は、比較となる見積書を添付すること（気候風土に応じた木造住宅の建築技術・工夫による低炭素化に係る先導的な技術を導入した場合の工事費と、そうでない場合の工事費の差額金額（掛かり増し費用相当額）がわかる見積書）

建設工事費の補助対象とならない項目(B)
建設工事費の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

金額

補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください（交付申請マニュアル参照 ）2,120,000
1,350,000
481,600

5

建設工事費による補助金額算定(C)採択金額(補助金額)
補助金交付申請額の算定補助対象外事業費

3,951,600

補助対象事業費

31,048,400

補助対象事業費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額(B)

3,104,840(C)

1,000,000掛かり増し費用相当額による補助金額算定

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家950,000

別添１
例－交４
建築士による省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、提案内容への適合確認書
当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、住宅性能表示制度に係る状況、及び当該申請に係る住宅の設計内容とサステナブル建築物等先導事業
建築士による書類作成（気候風土適応型）の提案申請書に記載されている提案の内容との適合状況は次の交付申請の内容が採択された内容に適合日を記載してください。
とおりであることを証明する。
していることを確認した建築士の氏名を記入し、建築士の個人印を押印してください。

平成 29 年 ○○ 月 ○○ 日
二級建築士◯◯県知事 登録12356

第号
工工務店

建築士の氏名太郎務印
店※建築士は本内容について責任を持つものとする。不正があった場合は、建築士法にもとづき処分を行う場合があることに留意すること。

１．住宅の基本事項

申請する住宅の「建設地」を都道府県名から記載してください。

住宅の名称

気候風土の家 別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数

一次エネルギーの床面積の合計

他の補助金申請

補助金
名称有130.33㎡・

地上

地下浄化槽補助金”国費”、”国費外”を選択してください。

選択してください。
氏名又は名称
建築主

共生（申請者）住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

会社名称

株式会社

担当者氏名

△△

事務代行者の連絡先（申請代理人）

申請する住宅の設計者

0階
国費外

本申請以外の補助金申請があれば記載をしてください。

”有”、”無”を
２．申請者等の概要

2階

太郎

□□住宅

電話番号

申請代理人として事務代行を行う場合、「委任状」の提出が必要です。
申請を代行する者について○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
記載をしてください。
111-222-3333

設計者資格

木造建築士 ◯◯県知事

設計者氏名

工務店

太郎

事務所登録

◯◯県 知事登録

住所▽▽

建築士事務所名 二級 建築士事務所

登録第第30456

株式会社□□住宅12356

所在地○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ

電話番号111-222-3333

号

号

例－交５
３．

提案申請書に記載した「建築物エネルギー性能基住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況（１）

準（行政庁認定住宅用）一次エネルギー消費量計算結果(住宅)」を記入してください。

算定結果

住宅の地域区分6

外皮平均熱貫流率（ＵＡ）[地域][Ｗ/（㎡・Ｋ）]

1.07

冷房期の平均日射熱取得率（ηＡ）

一次エネルギー消費量

提案時の数値基準2.1

基準一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

54.1

設計一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

59.7”プルダウン” より選択してください。

（２）

計算書

※

完了実績報告書時に提出してください(注) 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写しを提出すること。
ＢＥＬＳ等の評価を受けた時の「一次エネルギー消費量計算結果」及び「外皮計算書」を提出すること。

４．

住宅性能表示制度に係る状況（１）（該当する場合）

算定結果
区分

提案時の数値基準

耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）

等級２以上

劣化対策等級（構造躯体等）

等級３以上

維持管理対策等級（専用配管）

等級３以上

（２）

計算書

(注) 「設計住宅性能評価書」を提出をすること。

交付申請時の結果

提案時より住宅性能表示制度に該当する場合 ”プルダウン” より選択してください。

別記様式第１を記載すると、自動入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家例－交６
５．

提案内容への適合状況（１）
ＮＯ

地域の気候風土への適合状況
観点

要素適合性の評価

開口部

地窓、高窓、天窓

適

地域材料の使用

地域産の木材の使用

適

区分

４－①

(1)様式・形態・空
内外境界部
間

４－Ａ

(3)材料・生産体制

地域材の利用”プルダウン” より選択してください。

提案申請書の様式４－１等に記載している「適応の申告書」の内容を項目毎に記載し、適合の有無を記載してください。

（注）１.「観点」、「区分」、「要素」欄には、提案申請書に記載してある内容を記入すること。
２.「適合性の評価」欄には、「適」「不適」どちらか該当する方を記入すること。

住宅の名称：

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家例－交７
５．

提案内容への適合状況（２）環境負荷低減対策の適合状況
ＮＯ

対策の区分

項目

適合性の評価５－①

A.建物や外部環境による対策

続き間

適５－②

A.建物や外部環境による対策

土塗壁

適５－③

Ｂ.暮らし方による省エネ化

季節に応じた生活習慣

適５－④

Ｃ.地域の環境負荷低減

地域の建築職人、大工の登用

適”プルダウン” より選択してください。

提案申請書の様式５－１等に記載している「環境負荷低減対策の申告書」の内容を項目毎に記載し、適合の有無を記載してください。

(注)

１. 「対策の区分」、「項目」欄には、提案申請書に記載してある内容を 記入すること。
２. 「適合性の評価」欄には、「適」「不適」どちらか該当する方を記入すること。

住宅の名称：

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。
気候風土の家別添２
例－交８

振込口座登録票”プルダウン”より選択してください。

銀行コード番号の間違いがよくございます ので、銀行でよく確認の上、記載してください。

建築主（申請者）の銀行名等及び口座名義等
銀行名

●●●●

銀行コード

0支店名

■■■

支店コード
又は記号

0123
支店

0普

預金種別

銀行

0894

（普通・当座・ゆうちょの該当する種別を選択してください）

通

口座番号

35

口座名義

共生太郎

口座名義のふりがな

きょうせい

電話番号000-564-7895

68224たろう

注１）必ず振り仮名を記入してください”プルダウン” より選択してください。

住宅の名称：
建築主氏名又は名称：

気候風土の家共生太郎

右詰めで記載をお願いいたします。

別記様式第１を記載すると、自動で入力されます。

別添１を記載すると、自動で入力されます。

別添３
平成29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）

例－交９

申請の制限に係る事案の有無等の確認書
１．申請の制限に係る事案について
平成29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第6の3に基づき、過去３カ年度内に国土交通省住宅局所管事業補助金における同規定第15（交付決定の取り消し）該当項目にチェック”■”をしてください。に相当する理由での返還の有無について以下の通り申告を求めます。なお、該当する事案がある場合には、本補助金への申請が原則として制限されます。

上記１の申請の制限に係る事案の有無について□有■

無「有」の場合は下記内容を記入してください

住宅の名称
建築主氏名又は名称返還命令日
返還日
返還額（円）
返還事由

２．暴力団及び暴力団員の排除について
平成29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第6の5に基づき、該当項目にチェック”■”をしてください。
当該申請を制限される者への該当の有無について申告を求めます。なお、該当がある場合には、本補助金への申請を制限されます。

上記２の申請の制限に係る事案の有無について□有■無

３．個人情報の使用について
平成29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金交付規程第15（交付決定の取り消し）に該当した場合には、本申請に係る個人情報について他府省庁・独立行政法人を含む他該当項目にチェック”☑”をしてください。の補助金担当課に当該返還事案の概要（法人又は申請者名・補助金名・交付決定額・補助事業の実施期間・返還を生じた理由・講じられた措置の内容等）を提供することがあります。

上記３の内容について

☑

同意する

※補助事業者の名称には法人・団体等の名称（個人の場合は氏名）を記入してください。
※本補助金の交付後に１及び2の内容に虚偽等が存することが判明した場合には、本補助金の返還を求めることがあります。

本確認書の内容について誤りはなく、事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還となることがあることについて確認しました。
契約書及び押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

平成 ◯○ 年 ◯ 月 ◯ 日

本書類について確認し、押印した日を記載してください。
採択通知書に記載されている建築主名又は名称を直筆で記載をし、押印の上、原本の提出をお願いいたします。

建築主氏名又は名称（申請者）
共生太郎

共印
生

別添４
例－交１０
平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
補助事業施工業者等に関する宣誓書
本補助事業において、申請者が以下の（1）～（3）の関係にある会社から行う調達（他の会社を経由した場合、いわゆる下請け会社の場合も含む。）の有無について、該当する項目にチェックを入れてください。

（1） １００％同一の資本に属するグループ企業（2） 申請者の関係会社（3） 申請者の役員である者又はこれらの者が役員に就任している法人
該当項目にチェック”☑”をしてください。
1）（1）～(3）の関係にある会社からの調達は一切ない。

☐ ☑

2）（1）～(3）の関係にある会社からの調達がある。

☐ □【（1）～（3）の関係にある会社からの調達がある場合 】※上記2)の場合①

価格の妥当性等を確保するため、事業主体の利益相当分を排除するなどできるよう、３者以上からの見積り結果を交付申請に添付してください。

②

申請者は請負事業者の連名として、交付申請してください。

本確認書に虚偽の記載をし、記載内容が事実と相違していることが発覚した場合は、補助金の全額返還を求めることについて確認しました。
本書類について確認し、押印した日を記載してください。

平成 ◯◯ 年 ◯ 月 ◯ 日
採択通知書に記載されている建築主名又は名称を直筆で記載をし、押印の上、原本の提出をお願いいたします。

建築主氏名又は名称（申請者）
共生 太郎

押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

共印
生任意様式例－交１１
平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
工事請負契約書を交わすことの誓約書

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）について、今後、以下の内容で工事請負契約を締結する予定であることに間違いありません。
なお、予算の執行状況によっては交付申請が受け付けられない、又は交付申請額が減額となる場合があること、工事請負契約を締結することができなかった場合においては、交付決定が取り消されることについて、一切異議を申し立てません。
また、請負契約書については、実績報告時までに締結・取得して速やかに写しを提出します。

本書類について確認し、押印した日を記載してください。

平成29年○○月○○日

工事請負契約の内容申請する住宅の「建設地」を都道府県名から記載してください。
・建設予定地の地名地番○○○県○○○市大字○○1111番地1号
・工事請負予定額 （消費税抜き）

35,000,000

請負契約書での工事請負金額（予定）・請負契約書締結予定日を記載してください。

円

・工事請負契約締結見込み年月日

29

平成

建築主氏名
又は名称（申請者）

住所

年

○○

月

○○日

東京都新宿区神楽坂２-××-××

氏名

共生太郎

住所

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ

施工事業者
氏名

株式会社

□□住宅

請負契約書を交わす建築主・施工事業者・各々の氏名・住所を直筆で記載をし、押印（契約書及び押印のあるすべての様式は同じ印鑑）の上、原本の提出をお願いいたします。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

建
築主
印

共生会
社
印

住□会株
宅□社式

任意様式
例－交１２

委 任 状
申請代理人（事務代行者）
会社名称

株式会社

□□住宅

代表者氏名

代表取締役

○○

住

〒000-0000

所

○○

住 □印
会株
宅□社式

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ
担当者氏名
電話番号Ｅｍａｉｌ△△▽▽

111-222-3333
kyosei＠xxx.or.jp

私は上記の者を代理人と定め、平成29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）の補助金交付申請等の事務手続きに関する一切の権限を委任します。

採択通知書に記載されている「住宅の名称」を記載してください。

住宅の名称

気候風土の家本書類について内容を確認し、署名捺印をした日を記載してください。
平成 ○○年

委任者
（建築主）

○○日

申請を委任する者（建築主）の押印をし原本を提出してください。

住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

氏名

共生

電話番号

○○月

共印
生

太郎

00-0000-0000

申請を委任する者（建築主）の「氏名又は名称及び住所」等は、直筆で記載をし、押印原本を提出してください。

（注）委任者の委任日、署名は直筆でお願いします