予診票（追加接種） インドネシア語

Formulir pemeriksaan kesehatan awal untuk vaksin virus corona (Untuk vaksinasi booster)*Silakan isi atau periksa kotak ☑ di dalam bingkai tebal注意：
Alamat pada
Prefekturkartu
penduduk

本予診票を用いて請求を行うことはでき

Kotaません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行ってAlamatFurigana(Telepon

NamaTanggallahirください。

)□ pria □ wanita

Tahun

Bulan

(Tanggaltahun)

Suhu badan sebelum
pemeriksaan

Pertanyaan

DerajatKolom respons

Apakah Anda pernah mendapat vaksin COVID-19?
(Jika Anda telah divaksinasi sebelumnya,Tanggal pertama kali:
BB/HH, Tanggal ke-2 kali:
Nama vaksin ()□ ya□ tidak

Apakah kota, kelurahan, atau desa tempat Anda tinggal saat ini sama dengan kota, kelurahan, atau desa yang tertera□ yapada kupon?

□ tidakSudahkah Anda membaca "Petunjuk untuk vaksin virus corona" dan apakah Anda memahami efek dan efek
□ yasamping yang merugikan?

□ tidak

Apakah saat ini Anda sedang menderita suatu penyakit dan sedang menerima perawatan atau pengobatan?
Nama penyakit: □ penyakit jantung □ penyakit ginjal □ penyakit hati □ penyakit darah□ penyakit yang membuat pendarahan sulit dihentikan □ defisiensi imun □ sindrom kebocoran kapiler□ lainnya ()Cara pengobatan: □ obat pengencer darah () □ lainnya (□ ya□ tidak)

Apakah Anda mengalami demam atau sakit dalam sebulan terakhir? Nama penyakit ()□ ya□ tidak

Adakah bagian tubuh Anda yang rasanya kurang sehat hari ini? Kondisi ()□ ya□ tidak

Apakah Anda pernah mengalami kejang (kejur)?

□ ya□ tidak

Pernahkah Anda mengalami gejala alergi yang parah (seperti anafilaksis) akibat obat atau makanan?
Obat atau makanan yang menyebabkan masalah ()□ ya□ tidak□ ya□ tidak

Adakah kemungkinan Anda sedang hamil (misalnya, menstruasi Anda lebih lambat dari yang diperkirakan)? Atau
□ yaapakah Anda sedang menyusui?

□ tidak

Apakah Anda pernah mendapat vaksin dalam dua minggu terakhir?
Jenis vaksin () Tanggal suntikan vaksin (□ ya□ tidak□ ya□ tidak

Apakah Anda pernah sakit setelah mendapat vaksinasi?
Jenis vaksin (BB/HH)) Kondisi ())

Apakah Anda memiliki pertanyaan tentang vaksin hari ini?
Kolom diisi
oleh dokter

Berdasarkan hasil pertanyaan dan pemeriksaan di atas, vaksin hari ini (□ dapat diberikan, □ tidak dapat diberikan).
Saya telah menjelaskan efek vaksin, efek samping, dan Sistem Bantuan untuk Cedera Kesehatan setelah pemberian
Vaksinasi kepada pasien.

Diisi fasilitas ◯ Di luar jam kerja (pukulkesehatan:)◯ Hari libur◯ Anak-anak (di bawah 6 tahun)◯ Cadangan 1

Kolom diisi oleh dokter

Tanda tangan dan cap dokter◯ Cadangan 2* Arsir butir yang sesuai dengan warna hitam dan jangan sampai keluar dari lingkaran.

Formulir Permintaan Vaksinasi Virus Corona
Setelah mendapat pemeriksaan kesehatan dan penjelasan dari dokter serta memahami efek dan efek samping dari vaksin tersebut, apakah Anda ingin menerima vaksin ini?
(□ Saya ingin divaksinasi/ □ Saya tidak ingin divaksinasi)
Tujuan formulir pemeriksaan kesehatan awal ini adalah untuk memastikan
keamanan vaksin.
Saya memahami hal ini dan menyetujui formulir pemeriksaan kesehatan
awal ini dikirimkan ke pemerintah daerah, Federasi Organisasi Asuransi Tanggal:
Kesehatan Nasional Seluruh Jepang, dan Organisasi Asuransi Kesehatan
Nasional.

Tanda tangan calon
penerima vaksinatau walinya(*Jika calon penerima vaksin tidak dapat menandatangani formulir sendiri, walinya harus menandatangani formulirtersebut, dan nama perwakilan serta hubungan dengan calon penerima vaksin harus disebutkan.)(*Untuk calon penerima yang berusia di bawah 16 tahun, formulir harus ditandatangani oleh wali; untuk perwalian orang
dewasa, formulir harus ditandatangani oleh calon penerima itu sendiri atau wali orang dewasa.)

Kolom diisi oleh dokter

Nama vaksin dan nomor identifikasi

Jumlah inokulasi*Tempelkan dengan lurus bersama
dengan bingkainya.

Nama dokterml*Isilah kode institusi layanan kesehatan dan tanggal

vaksinasi sesuai dengan kolom yang tersedia.
Lokasi vaksinasi

Posisi stiker(Catatan: Pastikan tanggal
kedaluwarsa belum berlalu.)

Lokasi vaksinasi, nama dokter, dan tanggal vaksinasi

Kode institusi layanan kesehatan

Tanggal vaksinasi*Contoh: 1 April, 2021 →2021/04/01