予診票（追加接種） ロシア語Форма предварительного медицинского обследования для вакцинации от коронавируса нового типа(для дополнительной вакцинации)*Заполните или отметьте поля ☑ внутри рамки, выделенной полужирными линиямиАдрес на Префектуракартерезидента Адрес

注意：
本予診票を用いて請求を行うことはできません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行ってください。

ГородФуригана
Тел.

Имя()-Датарождения

Температура телаГод

МесяцДата(возраст)□ муж. □ жен. перед обследованиемВопрос

ГрадусовПоле для ответаПроходили ли Вы вакцинацию от коронавируса нового типа ранее?
(в 1-й раз:во 2-й раз:ДД/ММ,ДД/Вакцина, прививку которой Вы получили (ММ)□ да□ нет□ да□ нет)Совпадает ли город, населенный пункт или деревня, в которой Вы в настоящее время проживаете, сгородом, населенным пунктом или деревней, указанными в купоне?

Читали ли Вы "Инструкцию по применению вакцины от коронавируса нового типа" и понимаете ли□ даВы последствия и неблагоприятные побочные эффекты?
Страдаете ли Вы в настоящее время какой-либо болезнью и проходите ли лечение или получаете лилекарства?
Название заболевания: □ болезнь сердца □ болезнь почек □ болезнь печени □ болезнь крови□ да□ болезнь, затрудняющая остановку кровотечения □ иммунодефицит □ синдром капиллярной утечки
□ другая ()Характер лечения: □ разжижающее кровь лекарство () □ другое ()Была ли у Вас лихорадка или болели ли Вы за последний месяц? Название болезни (□ нет□ нет) □ да□ нетЕсть ли какие-то части Вашего тела, недомогание в которых Вы сегодня чувствуете? Состояние () □ даБыли ли у Вас когда-нибудь судороги (припадки)?
□ даИспытывали ли Вы когда-нибудь серьезные аллергические реакции (например, анафилактический шок)от лекарств или продуктов питания?
□ даЛекарства или продукты питания, которые вызвали проблему ()Болели ли Вы когда-нибудь после получения вакцины?
□ даТип вакцины () Состояние ()Есть ли вероятность того, что Вы в настоящее время беременны (например, Ваши месячные проявились□ дапозже, чем ожидалось)? Кормите ли Вы грудью?
Принимали ли Вы какие-либо вакцины в течение последних двух недель?
□ даТип вакцины () Дата вакцинации ()Есть ли у Вас есть какие-нибудь вопросы по поводу вакцины?
□ да□ нетЗаполняет
врачИсходя из результатов, полученных на основе вышеприведенных вопросов и экспертизы, сегодняшняявакцинация является (□ возможной, □ невозможной).
Я объяснил пациенту действие вакцины, побочные эффекты и систему устранения вреда здоровью привакцинации.

Графа,◯ Вне времени работы (время приемазаполняемаямедицинскимучреждением:Заполняет врач) ◯ Выходной день ◯ Ребенок (до 6 лет)□ нет□ нет□ нет□ нет□ нет□ нетПодпись и печать врача◯ Дополнительно ① ◯ Дополнительно ②* Закрасьте кружок подходящего варианта аккуратно по форме.

Форма запроса на вакцинацию от коронавируса
После медицинского осмотра и объяснений от врача и понимания последствий и побочных эффектов вакцины, хотите ли Вы получить её?
(□ Я хочу вакцинироваться □ Я не хочу вакцинироваться)Целью данной формы предварительного медицинского
обследования является обеспечение безопасности вакцины.
Я понимаю это и даю согласие на то, чтобы данная форма
предварительного медицинского обследования была представлена
органам муниципальной власти, Федерации национальных
организаций медицинского страхования Япониии Национальной организации медицинского страхования.
Название вакцины и номер партииКоличество
прививок

Заполняет врач*Прикрепите прямо к рамке.

Место вакцинации, имя врача и дата вакцинации *Впишите код медицинского учреждения и дату вакцинации так, чтобы они поместились в данном поле.

Имя врачамл

Подпись привитоголица или его опекуна(*Если лицо, подлежащее вакцинации, не может подписать форму самостоятельно, его представитель должен
подписать форму, а также указать свое имя и родство с лицом, подлежащим вакцинации.)(*Если лицо не достигло 16-летнего возраста, данный бланк должен подписать его опекун; если подопечныйявляется взрослым, данный бланк следует подписать самому лицу или опекуну взрослого лица.)Место проведения вакцинацииМесто печати(Примечание: убедитесь в том, что срокгодности не истек.)Дата:Код медицинского учрежденияДата вакцинации *Пример: 1 апреля 2021 года →01.04.2021