案内書・申込書

第 4 回≪Multilingual Nature Camp≫が開催されます︕
世界から約 350 ⼈が集い、⼭や川の⼤⾃然といろいろなことばで遊びながら、国もことばも⽂化も違う⼈たちが出会い、わかりあっていく体験にチャレンジしましょう︕⾃然の中でのヒッポ活動も最⾼です︕
初めて出会うグループの仲間と仲良くなり、楽しむ⽅法を⾒つけるのは参加者ひとりひとり︕〜⾃分で考える!⾃分で⾒つける!みんなで楽しむ!〜 Enjoy Multilingual Adventure!!

どんなプログラムができるかな︖アイデアを持ち寄ろう︕

東⽇本 参加者準備会
6 ⽉ 10 ⽇(⽇)13:30〜16:00
フェロウ&CAMPAMIGOS 準備会 6 ⽉ 10 ⽇(⽇)10:30〜12:30
会場︓ヒッポファミリークラブ本部

20180425

「募集要項」【名称】

２０１８年 Multilingual Nature Camp in 飯山・斑尾高原【日程】

２０１８年７月３１日（火）～３日（金）３泊４日【場所】【主催・協賛】長野県飯山市斑尾高原
主催協賛

山の家、斑尾高原ホテル、斑尾高原ペンションほか

一般財団法人 言語交流研究所 ヒッポファミリークラブ
一般社団法人 信州いいやま観光局

全ての年代の方【参加対象】【定員】【参加費】※小学４年生未満のお子さんは単独の参加はできませんので、ご家族とご一緒にお申し込みください。
※ヒッポメンバー以外の参加者も大歓迎！学校の友達、アウトドアや国際交流に興味のある方にもお声掛け下さい。
※海外のお友だちや日本在住の留学生や研修生の参加も大歓迎！お誘い合わせの上、一緒にご参加ください。

３５０人（最小催行人員１００人）
ヒッポファミリークラブ
会員

一般参加者
(ヒッポ会員以外)

留学生等、海外からの参加者(特別優遇価格)

中学生以上

４２，８００円

４７，８００円

３２，８００円

小学生

３７，８００円

４４，８００円

２８，８００円

幼児①(布団有)２９，８００円

３４，８００円

２１，８００円

幼児②(布団無)２７，８００円

３２，８００円

１７，８００円

乳児 3 歳未満(布団無・食事無)５，８００円

８，８００円

４，８００円CAMPAMIGOS (※)

３６，８００円※乳幼児の参加が 2 名以上の場合、1 名は必ず
【幼児①(布団有)】でお申し込みください。

【参加費内訳】プログラム費、宿泊費（３泊分）、食料費（初日夕食～最終日昼食の９食分）、材料費、施設使用費、器具使用費、野外活動カウンセリング費、保険料、その他開催費用※ＣＡＭＰＡＭＩＧＯＳ (カンパミーゴス)
高校生以上、大学生、専門学校生、独身社会人、お父さん、お母さんのメンバーで、《Multilingual Nature Camp》に準備の段階から積極的に関わり、グループ活動を多言語で楽しく場づくりをしてくれる方を３０名募集します。
参加申込書(調査表)と併せて別紙「応募用紙」をご提出ください。主催者が判断の上、CAMPAMIGOSとして参加していただく方には、後日決定通知をお送りします。

●オプションプログラム(要申込・別途費用・お申込はどちらかひとつまで)
ラフティング(ボートによる川下り・3歳以上・1名7,000円)
ジップライン(ワイヤーロープを伝い森の中を滑空するアクティビティ・身長120cmかつ体重25kg以上・1名4,000円)※野外アクティビティ(オプションプログラムを含む)は、天候により中止・変更になる場合があります。
※参加費等には消費税8%が含まれています。

【集合・解散】本プログラムは、会場までの往復は現地集合・現地解散となっています(参加費には含まれていません)。
地域で声をかけあい、自分たちで移動方法を考えてみるのも大きな交流のチャンスになるでしょう。
但し、安全上の観点から行程については事前連絡を義務づけ、適宜、相談やアドバイスをさせていただきます。
また、個人の都合による日程変更(遅れて参加、早く帰る等)は出来ません。

【申込方法】

参加申込書(調査表)にもれなく記入、捺印の上、所属フェロウを通じて申し込み締切日までに各本部までお申し込みください。
記入漏れ・捺印漏れ等の場合は受付できませんので、一旦返却させていただきます。
※電話・ＦＡＸ等でのお申し込みはできません。

２０１８年６月４日(月)１７:００まで【申込受付期間】【キャンプ体制】【キャンセル受付及びキャンセル料について】① 自筆申込書の原本が ②所属フェロウ経由で各本部に ③先着順にて、受け付けをさせていただきます。
「各本部への距離による不公平」をなくすため、受付初日(5/14 17:00まで)は、③先着順は適用せず、受付初日に定員を超えた場合は抽選とします。受付日前の郵送・提出も可能です。
また申込受付期間内であっても、定員になり次第締め切らせていただきます。
※ヒッポファミリークラブ準会員の方は「一般参加者価格」となります。
※ヒッポファミリークラブ会費を2ヵ月以上滞納されている方は、会費お支払い後の受け付けとさせていただきます。
参加費の払い込みは６月下旬になる見込みです。参加申込者へは、６月中旬に参加費の振込み用紙が送られます。
キャンプ期間中のプログラム運営は、主催者スタッフ及び主催者から委嘱された野外活動家を中心に行います。
参加者と共に生活し、各グループでの活動や多言語活動をリードするのは、ヒッポフェロウとCAMPAMIGOSです。
お申し込み後、参加者のご都合でキャンセルをされる場合には下記のキャンセル料がかかります。所属フェロウにお申し出ください。
キャンセル受付日キャンセル料7/3(火)
17：00 迄無料

7/3(火)17：00～
7/23(月)17：00 迄
参加費の２０％7/23(月)17:00～
7/27(金)17:00 迄
参加費の５０％7/27(金)17:00 以降
参加費の１００％

一般財団法人 言語交流研究所 ヒッポファミリークラブ
本 部 〒150-0002 東京都渋谷区渋谷 2-2-10 青山Ｈ＆Ａﾋﾞﾙ３F TEL：03-5467-7046 (国際部)
中 部 〒450-0002 名古屋市中村区名駅 5-30-1 いちご名駅ﾋﾞﾙ 9FTEL：052-581-6531
関 西 〒540-0024 大阪市中央区南新町 1-4-8 ｱｲﾝｽﾄｰﾝﾋﾞﾙ 4F
TEL：06-4790-7291
西日本 〒733-0871 広島市西区高須 2-2-19
TEL：082-274-8848
九 州 〒810-0073 福岡市中央区舞鶴 1-9-3-305
TEL：092-715-3859-1-グループ:

LEX/Hippo Transnational Exchange

Multilingual Nature Camp 2018
In 飯⼭･斑尾⾼原 Madarao, Iiyama/Nagano

本部使⽤欄 for所属地域(正式名称):

Office Use所属フェロウ(本名):

調査表 Personal Information Sheet●参加者情報 Personal Information●※親⼦で参加の場合でも、⼩学 4 年⽣以上の学⽣は、原則、親御さんとは別グループになります。⼩学 4 年⽣以上の学⽣は 1 名につき 1 枚ご記⼊ください。
※乳幼児が 2 名以上参加の場合、必ず 1 名は【幼児①(布団あり)】でお申し込みください。

参加者①

代表者(Head)

会員区分:□会員 (LEX/Hippo member)□⼀般 (non-LEX/Hippo Member)□留学⽣等 (Overseas Participant)

参加区分:
□フェロウ
□CAMPAMIGOS 希望□中学⽣以上 Junior HS Students and over
□⼩学⽣ Primary School Students□幼児①(布団あり) Nursery Students (w/Bedding & Food)□幼児②(布団なし) Nursery Students (wo/Bedding , w/Food)□乳児 3 歳未満 3 years and under(wo/Bedding & Food)

性別(Gender):男 M / ⼥ F

国籍

(Nationality):
学年(School grade):

⼩・中・⾼・⼤・専

ニックネーム:

ﾌﾘｶﾞﾅ:
名前(Name):

年齢:(Nick Name)(Age)

誕⽣⽇: (⻄暦)オプションプログラム申込(Program option)※要別参加費、どちらか 1 つまで (Additional fee required/only one choice)(Date of Birth)□ ジップライン(Zipline) \4,000※⾝⻑ 120cm、体重 25kg 以上(Must be over 120cm height, weight over 25kg)

年

年
Year/⽉Month /⽇Day□ ラフティング(Rafting)\7,000※3 歳以上(Must be over 3 years old)

アレルギー・宗教上の理由等による⾷物制限、持病・⾝体障がいなど特記すべきことがあればお書きください。(ご⾃⾝で対処できることが前提です。)

Do you have any health conditions or allergy problem? Are you on any special diet from your religion? If so, what kind? *Self-treatment in principle

⾃宅電話:

携帯電話:(Tel)(Mobile)

住所(Address): 〒

参加者②
会員区分:
□会員 (LEX/Hippo member)□⼀般 (non-LEX/Hippo Member)□留学⽣等 (Overseas Participant)

参加区分:
□フェロウ
□CAMPAMIGOS 希望□中学⽣以上 Junior HS Students and over□⼩学⽣ Primary School Students□幼児①(布団あり) Nursery Students (w/Bedding & Food)□幼児②(布団なし) Nursery Students (wo/Bedding , w/Food)□乳児 3 歳未満 3 years and under(wo/Bedding & Food)

性別(Gender):男 M / ⼥ F

国籍

(Nationality):
学年(School grade):

⼩・中・⾼・⼤・専

ニックネーム:

ﾌﾘｶﾞﾅ:
名前(Name):

年齢:(Nick Name)

オプションプログラム申込(Program option)※要別参加費、どちらか 1 つまで (Additional fee required/only one choice)(Age)

誕⽣⽇: (⻄暦)(Date of Birth)□ ジップライン(Zipline) \4,000※⾝⻑ 120cm、体重 25kg 以上(Must be over 120cm height, weight over 25kg)

年

年
Year/⽉Month /⽇Day□ ラフティング(Rafting)\7,000※3 歳以上(Must be over 3 years old)

アレルギー・宗教上の理由等による⾷物制限、持病・⾝体障がいなど特記すべきことがあればお書きください。(ご⾃⾝で対処できることが前提です。)

Do you have any health conditions or allergy problem? Are you on any special diet from your religion? If so, what kind? *Self-treatment in principle※本部使⽤欄 for Office Use
本部

受付⽇:

責任者印

-2-Code No.:
3 ページ目に続く Continue on page 3

参加者③
会員区分:
□会員 (LEX/Hippo member)□⼀般 (non-LEX/Hippo Member)□留学⽣等 (Overseas Participant)

参加区分:
□フェロウ
□CAMPAMIGOS 希望□中学⽣以上 Junior HS Students and over□⼩学⽣ Primary School Students□幼児①(布団あり) Nursery Students (w/Bedding & Food)□幼児②(布団なし) Nursery Students (wo/Bedding , w/Food)□乳児 3 歳未満 3 years and under(wo/Bedding & Food)

性別(Gender):国籍

男 M / ⼥ F

(Nationality):

学年(School grade):
⼩・中・⾼・⼤・専

ニックネーム:

ﾌﾘｶﾞﾅ:
名前(Name):

年齢:(Nick Name)(Age)

誕⽣⽇: (⻄暦)オプションプログラム申込(Program option)※要別参加費、どちらか 1 つまで (Additional fee required/only one choice)

年
Year/(Date of Birth)□ ジップライン(Zipline) \4,000※⾝⻑ 120cm、体重 25kg 以上(Must be over 120cm height, weight over 25kg)

年⽉
Month /⽇Day□ ラフティング(Rafting)\7,000※3 歳以上(Must be over 3 years old)

アレルギー・宗教上の理由等による⾷物制限、持病・⾝体障がいなど特記すべきことがあればお書きください。(ご⾃⾝で対処できることが前提です。)

Do you have any health conditions or allergy problem? Are you on any special diet from your religion? If so, what kind? *Self-treatment in principle

参加者④
会員区分:
□会員 (LEX/Hippo member)□⼀般 (non-LEX/Hippo Member)□留学⽣等 (Overseas Participant)

参加区分:
□フェロウ
□CAMPAMIGOS 希望□中学⽣以上 Junior HS Students and over
□⼩学⽣ Primary School Students□幼児①(布団あり) Nursery Students (w/Bedding & Food)□幼児②(布団なし) Nursery Students (wo/Bedding , w/Food)□乳児 3 歳未満 3 years and under(wo/Bedding & Food)

性別(Gender):国籍

男 M / ⼥ F

(Nationality):学年(School grade):
⼩・中・⾼・⼤・専

ニックネーム:

ﾌﾘｶﾞﾅ:
名前(Name):

年齢:(Nick Name)

オプションプログラム申込(Program option)※要別参加費、どちらか 1 つまで (Additional fee required/only one choice)(Age)

誕⽣⽇: (⻄暦)(Date of Birth)□ ジップライン(Zipline) \4,000※⾝⻑ 120cm、体重 25kg 以上(Must be over 120cm height, weight over 25kg)

年

年
Year/

⽉Month /⽇Day□ ラフティング(Rafting)\7,000※3 歳以上(Must be over 3 years old)

アレルギー・宗教上の理由等による⾷物制限、持病・⾝体障がいなど特記すべきことがあればお書きください。(ご⾃⾝で対処できることが前提です。)

Do you have any health conditions or allergy problem? Are you on any special diet from your religion? If so, what kind? *Self-treatment in principle●緊急連絡先 Emergency Contact Person● (未成年参加者は保護者の⽅がご記⼊ください。To be written by parent if you are under 20.)
続柄:(Relationship)

ﾌﾘｶﾞﾅ:
名前(Name):

電話:(Tel)

携帯電話:(Mobile)●医療承諾書 Medical Consent● (未成年参加者のみ Participants who are under 20 only)
私の⼦供（または被後⾒⼈）が⾔語交流研究所の国際交流活動に参加中、必要とされる医療処置を含め、⼦供の安全と幸せを守るための適切な処置をとる
ことと、そのために必要となる緊急時における⼦供の移送などの決定を⾔語交流研究所、または各団体の代表者に委任します。
I hereby authorize the LEX Institute ('LEX') or any person authorized by LEX, including the local coordinator of this exchange program, to makedecisions regarding medical or surgical care and emergency travel arrangements as needed for the well-being of my child/ward. Furthermore, I
authorize the release of any medical records regarding my child/ward to LEX or any person authorized by LEX.

署名⽇ Date︓

保護者署名(ローマ字または漢字で署名してください) Signature of Parent or Guardian︓印●所属フェロウ記⼊欄 LEX/Hippo Fellow's statement● (Only for LEX members)
地域:

フェロウ名:

Tel:

携帯電話:

参加者の様⼦など、ありのままにお書きください。

※ご提供いただいた個⼈情報は当団体の定める「個⼈情報に関する基本⽅針」に従って厳重に管理いたします。また業務の承継先以外の第三者に情報を提供することはありません。
※The personal information you provide will be strictly controlled in accordance with the "Basic Policy on Personal Information" established by LEX/Hippo.

⽚⾯印刷の場合は、貼り合わせてご提出ください。

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