住宅の名称

気候風土の家：Ｈ29年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
補助金完了実績報告書の作成要領及びチェックリスト

1

補助金完了実績報告書は申請代行者にて作成してください。

（「建築主又は申請代行者」以下「補助事業者」という）
2

記入例を参照の上、２部作成し１部を提出してください。
残りの１部は補助事業者の控えとして保管してください。
（審査の質疑等がある場合、控えがあることを前提としてやり取りを行います。）
注1） 正１部の様式の内、押印書面は必ず「原本」を添付してください。
注2） ・提出：１部
・控え：１部

3（正：１部（正のコピー）：１部）

書類の大きさは原則としてＡ４とします。
設計図書の場合、最大でもＡ３サイズとし、この場合はＡ４サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ４に縮小するのは避けください。

4

申請書は、「Ａ４紙製２穴 フラットファイル」に綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に住宅の名称等を必ず記載して下さい。
（作成要領 3頁5「■ファイル表紙･背表紙の作成要領」を参照）

添付する変更した図面や資料には、事業の要件（気候風土への対応、環境負荷低減対策等）やエネルギー消費削減量の算定根拠となる部分（数値、算定式、性能、型番など）にマーカーを入れるなど、わかりやすい表示としてください。

6

要求されていない書類は提出しないでください。

1

住宅の名称：

気候風土の家提出する書類にチェック”☑”を入力 又は 手書きでお願いします。

■提出書類一覧表
提出書類

記入例

様式/縮尺等

ﾁｪｯｸ欄

例－実１

別記様式第10/原本□①

補助金完了実績報告書②

交付決定通知書の写し③

補助金精算調書

例－実２

別紙１

□

④

補助金換算額の精算方法及び内訳

例－実３

別紙１-2

□

建築士による省エネルギー性能の状況、提案内容への適合確認書

例－実４

別添１

□

「３.

□

住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況」

例－実５・ 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写し□※BELS等の認証関連図書の写し（受領印等があるもの）

・ 「サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）に係る省エネ性能証明申請書」副本の写し⑤

・ ＢＥＬＳ等取得時の「外皮計算書」（第一面～第五面の一式）

一式の写し・ 外皮に関する性能実績一覧

例－実６・ 断熱材及び開口部の性能値を確認できるカタログ等の写し
・ ＢＥＬＳ等取得時の「一次エネルギー消費量計算結果」の写し
・ 各設備機器の性能値を確認できるカタログ等の写し「４.

計画の変更等 及び 提案内容への適合状況」

・ その他、気候風土適応関係図書□提出資料１□※BELS等の認証関連図書の写し（受領印等があるもの）

□任意様式

□

任意様式

□□
□

例－実５

・ 提案内容に係る変更内容を確認できる資料⑥□（変更の場合）※提案内容変更部分を明記及びマーキングしてください。
上記を補足する資料を提出してください。
設計図書（変更した場合）

⑦1）

案内図

最寄駅及び目標となる建物を明示

任意縮尺

□2）

配置図

縮尺、方位、敷地の境界及び道路の位置

任意縮尺

□

3）

仕上表

任意縮尺

□4）

各階平面図 縮尺、方位、寸法、求積、室名

1/50程度□5）

立面図1/100程度

□6）

断面図

任意縮尺

□7）

矩計図

1/20程度

□任意様式

□

縮尺、寸法

4面記載

断熱部、開口部の仕様等（種類・厚さ）を明示⑧「検査済証」の写し⑨「外皮計算書」及び「一次エネルギー消費量計算結果」に係る出荷証明書の写し

例－実７

任意様式

□

⑩

完了報告実績書＿写真台帳

例－実８

任意様式

□任意様式

□任意様式

□

請負契約書の写し⑪⑫※※

及びの写し交付申請時に「請負契約書を交わすことの誓約書」を提出した場合交付申請時（交付変更申請時）から補助金額が変更した場合掛かり増し費用の見積書※

見積書等の写し交付申請（交付変更承認申請）時から補助額が変更した場合

以下⑪、⑫は建売の場合のみに添付⑬

売買契約書の写し

任意様式□⑭

補助金に関する合意書の写し

任意様式

□2

背表紙

■ファイル表紙・背表紙の作成要領

背表紙「背表紙」は書式の右端部分を切り取って糊付けしてください。

平成
２
９年
度
サス
テナ
ブル
建築物
等
先
導事
業
（気候風
土適応型）
完
了実
績報
告書
住宅の名
称
気候
風
土の家

フラットファイルの表紙

平
成
２
９年
度
サス
テナ
ブル
建築物
等
先
導事
業
（気候風
土適応型）
完
了実
績報
告書

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）【 補助金完了実績報告書】

住宅の名
称

住宅の名称 気候風土の家
建築主
共生 太郎
事務代行者 株式会社□□住宅

気候
風
土の家

凡例
フラットファイルに糊つけ部分を示す

赤点線内は【別記様式第１０】、【別添１】に記載すると自動で入力されます。

3

平成
二十九年
度
サス
テナブ
ル
建
築

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業

物
等
先導事
業

（気（気候風土適応型）

候風
土適応型

【補助金完了実績報告書】）
補助
金
完
了
実
績
報
告書

住

別記様式第１０を記載すると、自動で入力されます。

宅の名
称

気住宅の名称

気候風土の家

候風
土建

築

主

共生

太郎の家

事務代行者

株式会社

Excelシート名「別添１－１」を記載すると、自動で入力されます。

□□住宅

別記様式第１０

書類作成日を記載してください。

例－実１

平成 30 年

◯◯ 月

◯◯ 日

一般社団法人 環境共生住宅推進協議会会 長
竹 中
宣 雄 様
補助金交付申請時に記載した建築主氏名等を記載してください。
（補助事業者）
建築主
氏名又は名称

共生

共生㊞

太郎

契約書及び押印のあるすべての様式は同じ印鑑で押印してください。

平成２９年度サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）補助金完了実績報告書
交付決定通知書に記載された「交付決定日及び交付決定番号」を記載してください。

平成 29 年 ◯◯ 月 ◯◯ 日 付け ＫＫＪ２９発 第ＣＫ ０００-００ 号をもって補助金の交付決定を受けた標記事業が完了したので、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第１４条前段の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。
採択通知書に記載されている「住宅の名称」を記載してくださ記い。
１．補助事業の名称

サステナブル建築物等先導事業（気候風土適応型）
住宅の名称（ 気候風土の家）

２．補助金の交付決定額及び精算額
補助金の交付決定額

1,000千円

補助金の精算額

1,000千円

３．補助事業の実施期間
４．補助事業の成果

平成 29 年◯◯ 月◯◯ 日～ 平成 30 年

◯◯ 月

◯◯ 日

（添付書類のとおり）

別紙１「精算補助金額」と同じ金額になります。
別紙１を作成すると自動で入力されます
単位は（千円）、消費税抜きです。
（添付資料）
1. 交付決定通知書の写し
2. 補助金精算調書
3. 補助金換算額の精算方法及び内訳
4. 建築士による省エネルギー性能の状況、提案内容への適合確認書
5. 検査済証の写し
6. 工事等の事実を証明出来るもの（納品時の出荷証明書・領収書などの写し）
7. 物件の写真等
8. 請負契約書の写し
9. 掛かり増し費用の見積書
10. 売買契約書の写し（建売の場合のみ）
11. 補助金に関する合意書の写し（建売の場合のみ）（別紙１）（別紙１-２）（別添１）（記載上の注意）
1. 用紙の大きさは、日本工業規格で定めるA列4とし、縦位置とすること。（設計図書等はA3折り込みで可）2. 「住宅の名称」には、採択通知書に記載してある「住宅の名称」を記載すること。

別紙１例－実２

補 助 金 精 算 調 書
1.

補助金調書

別紙１－２を記載すると、自動で入力されます。
区分金（税別、単位：千円）
額

備1

補助事業に要する経費※１2,0002

補助金額※２1,0003

精算対象支払額※３2,000

4精算補助金額

※４

1,000

考

交付決定の内容

補助金
換算額

5

消費税仕入控除税額

06

補助金不用額5=2-4

7

補助金受入済額

08

差引受入見済額または超過額

0※５0（記載上の注意）※１. 交付申請（もしくは交付変更承認申請）「別紙１」に記載した補助対象事業費の合計を記載すること。
※２. 交付決定通知書の交付決定額を記載すること。
※３. 実績報告書「別紙１-２」に記載した補助対象事業費の合計を記載すること。
※４. 実績報告書「別紙１-２」に記載した精算額の合計を記載すること。
※５. 交付決定額より小額での申請となる場合は、その差額を記載すること。
（その他注意事項）※ 精算補助金額は他の補助金の受け入れ未済額とすること。
※ 実績報告書にて添付する他の様式と金額が整合していること。
※ 備考欄は未記入とすること。

別記様式第１０を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家別紙１-2
補助金換算額の精算方法及び内訳

例－実３※補助金精算額は(A)、(B)又は(C)の少ない金額とする。
交付申請（または交付変更申請）の金額を （単位：千円）（ ）内に記載してください。
補助対象外事業費 補助対象事業費
事業費
補助金精算額
補助率
補助対象項目（E）=(D)-(F)（D）

環境負荷の低減項目

36,000() (34,000（F)) ((G)=(F)×補助率2,000)

1/2

1,000

(36,000

34,0002,000(交付決定額）36,00034,0002,0001,000(変動増減）0000)

1,000（E）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと
実績時の（Ｄ）（Ｅ）（Ｆ）（Ｇ）については、下表を作成すると自動で入力されます。
事業名： 浄化槽補助金

所轄名：○○県

注1 交付申請額は掛かり増し費用相当額の1/2以内の額とする。
ただし、建設工事費全体の10％以内又は戸あたり100万円のうち少ない額とし、採択金額を上限額とする。
本申請以外の補助金を記載してください。
注2 (F)には、他の補助金を含めることはできない。
補助対象事業費には他の補助金を含めることはできません。
注3 交付申請（または交付変更承認申請）に基づく交付決定額を上段（ ）内に記載すること。
（税抜、単位：円）（D）事業費(D)※請負契約書等の請負金額（受注総額）を記入すること

環境負荷の低減項目(A)
掛かり増し費用相当額の内訳

1

土塗壁

2

木製建具

36,000,000
差額金額

環境負荷の低減項目や金額について、記載してください。

1,900,000
700,000

掛かり増し費用相当額の合計金額

2,600,000

3掛かり増し費用相当額による補助金額精算

掛かり増し費用相当額の1/2(A)1,300,000

掛かり増し費用相当額の合計金額の内、補助対象事業費とする金額(F)

2,000,000

注4 交付申請（交付変更承認申請）時より変更した場合、掛かり増し費用による補助対象事業費
は見積書を添付すること

建設工事費の補助対象とならない項目(B)
建設工事費の内訳

1

外構工事

2

屋外給排水

3

地盤改良

4

金額

2,120,000
1,350,000
481,600

補助対象とならない項目及び金額を記載し、補助対象事業費を算定してください。（交付申請マニュアル参照）

5

建設工事費による補助金額精算(C)採択金額(補助金額)
補助金換算額の算定補助対象外事業費

3,951,600

補助対象事業費

32,048,400(B)

3,204,840(C)

1,000,000(補助金額)

1,000,000

補助対象事業費の1/10※ 採択通知書に記載された採択金額を記載すること(A)、(B)又は(C)の少ない金額

採択金額

別記様式第１０を記載すると、自動で入力されます。
住宅の名称：

気候風土の家別添１
例－実４
建築士による省エネルギー性能の状況、提案内容への適合確認書

当該申請に係る住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況、及び住宅の整備内容と交付
申請書に記載されている住宅の設計内容との適合状況は、次のとおりであることを証明す
建築士による書類作成
実績報告書の内容が採択された内容に適合しる。
日を記載してください。ていることを確認した建築士の氏名他を記入し、建築士の個人印を押印してください。

二級

平成30 年 ○○ 月 ○○

登録

第工務店

太郎

○○県知事

建築士

建築士の氏名

12356

日号
工印
務店

※建築士は本内容について責任を持つものとする。不正があった場合は、建築士法にもとづき処分を行う場合があることに留意すること。

交付決定通知書に記載された「交付決定日」を記載してください。

１．住宅の基本事項
別記様式第１０を記載すると、自動入力されます。

住宅の名称

気候風土の家

建設地○○○県○○○市大字○○1111番地1号

住宅部分の床面積・階数
他の補助金申請
交付決定日

一次エネルギーの床面積の合計

補助金
名称

有平成

事業期間
平成
(本体着工～竣工)

130.33㎡

29 年 ○○ 月 ○○ 日

2階

地下0階
国費外

交付変更
決定日 平成29 年 ○○ 月 ○○ 日（着工）平成29 年 ○○ 月 ○○日

30 年 ○○ 月 ○○ 日 (竣工)交付変更申請をした場合、交付決定通知書に記載された「交付決定日」（交付変更申請分）を記載してください。

２．補助事業者等の概要

事務代行者の連絡先（申請代理人）地上◯◯県浄化槽補助金

本体工事の着工及び竣工した日を記載してください。

建築主（補助事業者）

・

氏名又は名称共生太郎

住所

東京都新宿区神楽坂２-××-××

会社名称

株式会社

担当者氏名

△△

住所

○○○県○○○市ＸＸＸＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ

電話番号111-222-3333

□□住宅

▽▽

例－実５
３．

住宅の設計内容の省エネルギー性能の状況

（１）

算定結果

住宅の6 [地域]
地域区分
外皮平均熱貫流率（ＵＡ）[Ｗ/（㎡・Ｋ）]

提案時の数値基準

完了実績時の結果

1.07

1.07

2.1

2.1

基準一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

54.1

54.1

設計一次エネルギー消費量[ＧＪ/（戸・年）]

59.7

59.8

冷房期の平均日射熱取得率（ηＡ）
一次エネルギー消費量

（２）

計算書

申請する住宅について、ＢＥＬＳ等評価書の結果を記載してください。

(注) 「ＢＥＬＳ等の評価書」の写しを提出すること。
ＢＥＬＳ等の評価を受けた時の「外皮計算書」及び「一次エネルギー消費量計算結果」を提出すること。

４．

計画の変更等 及び 提案内容への適合状況（１）交付申請時からの設計変更の有無

有（２）交付申請書に記載した地域の気候風土への適応、環境負荷対策及び取組等の提案内容、省エネルギー基準に関する変更の有無

有(注)

少なくとも、建築基準法第６条第１項に定める「建築物の計画変更の内容」及び完了検査申請書「確認以降の軽微な変更の概要」欄に記載した事項がある場合は、（１）については「有」とすること。

上記（２）で「有」を選択した場合、次の内容を記載すること。
要素・項目等

土塗壁変更の概要

土塗壁を○○㎡から◯◯㎡に増加

当該変更の内容が提案内容への適合状況に影響を与えないと判断した理由
軽微な面積変更の為変更した内容について、具体的に記載をしてください。

(注)「要素・項目等」欄には、地域の気候風土への適応、環境負荷低減対策及び取組等の提案内容、省エネルギー基準について、提案申請書に記載した内容のうち該当するものを記載すること。欄は別記様式第１０を記載すると、自動入力されます。
適宜追加すること。

住宅の名称：

気候風土の家提出資料1

例－実６

外皮に関する性能実績一覧
住宅の名称

写真台帳の写真№の記載してください。

気候風土の家事業期間 着工日: 平成 29 年 ◯◯ 月 ◯◯ 日

竣工日: 平成 30 年 ◯◯出荷又断熱材部位使用した製品名・シリーズ名等

屋根１○○○1４ｋ月 ◯◯性能値 / 厚み等
は納品
（熱伝導率/㎜等）

日

出荷証明書
/納品書
/その他

○/○

出荷証明書

0.038/155ｔ

日施工写真チェック 写真台帳№☑

1

使用した断熱材の内容について、具体的に商品名・性能値等を記載をしてください。
○○○1４ｋ0.038/155ｔ

○/○

出荷証明書

☑

2

壁1

○○○1４ｋ0.038/105ｔ

○/○

出荷証明書

☑

3

壁2

羊毛断熱材

0.05/60○/○

納品書

☑

4

壁3

グラスウール２４Ｋ0.05/120ｔ

○/○

出荷証明書

☑

5

天井1

部位に関しては適宜修正してください。

出荷日（現場に出荷された日）の記載してください
提出する書類にチェック”☑”を 入力 又は 手書きでお願いします。

基礎土間
その他の部分1
基礎土間
その他の部分2

開口部

部位

○○○△

0.028/55ｔ

○/○

納品書

☑

6○○○△

0.028/25ｔ

○/○

納品書

☑

7

使用した商品名・シリーズ名等

性能値（熱貫流率）

出荷又は納品
日

出荷証明書
/納品書
/その他

6.51○/○

出荷証明書☑

94.07○/○

出荷証明書

☑

10

玄関ドア （一重）木製/単板（一重）金属製、複層（Ａ１０窓 ｔ）

部位に関しては適宜修正してください。

施工写真
チェック 写真台帳№使用した内容について、具体的に商品名・性能値等を記載をしてください。

例－実７

出荷証明証の見本（必須事項：①～⑦の明記がるもの）
平成30年○月○日●△建設株式会社①殿⑦株 式 会 社
△△△△

施工会社名

出社印

荷証

明書

毎々、格別なるお引き立てを賜り厚く御礼申し上げます。
扨て、今回の工事に関しまして下記の通り商品を出荷した事を証明致します。

②邸名工 事 名
建 築 主 名建 設 地販 売 店
納 品 日

③

建設地 又は納品場所⑤

出荷日 又は納品日

記

○○ ▲▲
様 邸
○○ ▲▲
様
◎◎県○○市○●123-456
有限会社●●住器
下記のとおり④

商品名 及び品番

商品名
1AD-1 ジエスタK2片開きR

2AD-2 サーモスⅡ-H採風勝手口ドアFSシリ有右吊06920R

3

A17型トリノパイン（BC）

⑥

数量

色

納品日

納品数

トリノパイン

2018年2月20日

1

シャイン/ホワイト2018年2月20日

1

2018年2月20日

1

2018年2月20日

1

2018年2月20日

1

2018年2月20日

2

2018年2月20日

1窓番号：外皮計算書等の窓番号又は平面
AD-2 Low-e複層ガラスSH遮熱 ／ LEG3-A15-型4G付
図記載の窓番号であること

4AW-1 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス165222

5AW-1 Low-e複層ガラスSH遮熱6AW-2 サーモスⅡ-Hイタリヤシャッター付引違い窓手動2枚建テラス

7AW-2 Low-e複層ガラスSH遮熱8AW-3 シンプルアートⅡ突き出し窓ノックダウン品165025

シャイン/ホワイト2018年2月20日

29AW-4 サーモスⅡ-H横すべり出し窓07409

シャイン/ホワイト2018年2月20日

110AW-4 Low-e複層ガラスSH遮熱2018年2月20日

111AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2018年2月20日

212AW-5 Low-e複層ガラスSH遮熱2018年2月20日

213AW-5【特注】サーモスⅡ-H縦すべり出し窓T左吊06007L

2018年2月20日

1／ LEG4-A14-透明4G付

シャイン/ホワイトガラスの仕様
シャイン/ホワイト／ LEG4-A14-透明4G付／ LEG3-A14-透明5G付
シャイン/ホワイト
窓サイズ／ LEG3-A16-透明3G付
シャイン/ホワイト

サッシの出荷証明については「補助金交付申請」時に選定した項目が確認できるように窓番号、ガラスの仕様、サイズを明記してください

完了実績報告書に添付する物件の写真について

例－実８＜写真撮影の際の留意点＞
工事写真は、工事が適正に施工されたことを報告するためのものであり、工事などの進捗によって不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。
1）共通事項 ・手振れやストロボ等の影響により撮影対象や文字が不鮮明なものは不可です。
・写真は工程順にレイアウトし、写真の番号、施工部位や補足説明文などを記入してください。
・補助対象部位が判読できるように、一定の範囲もしくは全景を撮影してください。
・写真には日付、事業者名、邸名、工事内容等を明記したボードを入れ、その内容が判読できるように撮影してください。
（ボードが不鮮明な場合、写真台帳に明記してください。）
・写真貼り付け欄等が不足する場合は、適宜追加してください。
2）外観・内観 ・外観、内観写真はそれぞれ1面以上（「対象住宅の写真」に貼付した以外の面）を撮影し提出してください。
・主たる居室と階段室等を区切る建具を有する場合は「別途資料」を参照のこと
3）断熱材
・屋根、天井、外壁、床、オーバーハング部、基礎等の施工部位毎に撮影してください。
・断熱材の仕様が確認できるように、また断熱材施工後の状態が確認できるように撮影してください。
4）開口部・玄関ドア等も含め、代表的な3〜4箇所程度を撮影してください。
5）設備機器 ・空調設備、換気設備、給湯設備（節湯機器、高断熱浴槽を含む）、照明設備、太陽光発電設備など、提案する設備機器は全て撮影してください。
（其々1〜2枚程度。照明設備は代表的な2〜3箇所程度。）
6）給湯配管 ・小口径配管「有」で算定した場合は”給湯ヘッダー”の写真が必要となります。

○×

補助事業者名、邸名等を記入したボードは、文字が読めなくては意味がありません。
文字の大きさ、鮮明度等、報告用の資料写真として相応しいか、十分確認してください。

○×

画面には提案内容に係る部分だけを接近して撮影するのではなく、周囲の状況もバランス良く画面に納めて、当該住宅の写真であることが特定できるようにしてください。