○宮崎大学医学部附属病院の保有する個人情報の適切な管理のための措置に関する規程
平成17年３月30日
制
定
改正
目次
第１章
第２章
第３章
第４章
第５章
第６章
第７章
第８章
第９章
第１０章
第１１章
附則

平成19年12月11日
平成30年11月21日

平成29年11月15日
令和４年４月１日

総則（第１条・第２条）
管理体制（第３条・第４条）
職員等の責務（第５条）
教育研修（第６条）
保有個人情報の取扱い（第７条－第12条）
病院情報システムにおける安全の確保等（第13条－第27条）
情報システム室等の安全管理（第28条・第29条）
保有個人情報の提供及び業務の委託等（第30条・第31条）
安全確保上の問題への対応（第32条・第33条）
点検の実施等（第34条・第35条）
苦情への対応（第36条）

第１章

総則

（趣旨）
第１条 この規程は、国立大学法人宮崎大学個人情報保護規則（以下「規則」という。）第44条の規定及び国立大学法人宮崎大学保有個人情報管理規程（以下「管理規程」という。）第47条の規定に基づき、宮崎大学医学部附属病院（以下「本院」という。）の保有する個人情報の管理に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この規程における「個人情報」、「保有個人情報」及び「本人」とは、規則第２条の定めるところによる。

第２章

管理体制

（保護管理者）
第３条 本院に、管理規程第４条に規定する保護管理者（以下「保護管理者」という。）を一人置き、病院長をもって充てる。
２ 保護管理者は、本院における保有個人情報を適切に管理する。
（保護担当者）
第４条 本院に、管理規程第５条に規定する保護担当者（以下「保護担当者」という。）を置き、情報基盤センター清武分室長及び医事課長をもって充てる。
２ 保護担当者は、保護管理者を補佐し、保護管理者と同等の権限を持って本院における保有個人情報の管理に関する事務を担当する。
第３章

職員等の責務

（職員等の責務）
第５条 職員等（保有個人情報を取り扱うことのある大学院生、学生を含む。以下同じ。）は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号。以下「独立行政法人等個人情報保護法」という。）の趣旨に則り、関連する法令及び規程等の定め並びに管理規程第３条に規定する総括保護管理者（以下「総括保護管理者」という。）、保護管理者及び保護担当者の指示に従い、保有個人情報を取り扱わなければならない。

第４章

教育研修

（教育研修）
第６条 保護管理者は、職員等に対し、保有個人情報の適切な管理のために、総括保護管理者の実施する教育研修への参加の機会を付与する等の必要な措置を講ずる。

第５章

保有個人情報の取扱い（アクセス制限）第７条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、保有個人情報にアクセスする権限を有する者をその利用目的を達成するために必要最小限の職員に制限する。
２ アクセス権限を有しない職員等は、保有個人情報にアクセスしてはならない。
３ 職員等は、アクセス権限を有する場合であっても、業務上の目的以外の目的で保有個人情報にアクセスしてはならない。
４ 保護管理者は、各職種等のアクセス権限を別に定める。
（複製等の制限）第８条 職員等が業務上の目的で保有個人情報を取り扱う場合であっても、保護管理者は、次に掲げる行為については、当該保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、当該行為を行うことができる場合を限定し、職員等は、保護管理者の指示に従い行う。
一 保有個人情報の複製
二 保有個人情報の送信
三 保有個人情報が記録されている媒体の外部への送付又は持出し
四 その他保有個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為（誤りの訂正等）
第９条 職員等は、保有個人情報の内容に誤り等を発見した場合には、保護管理者の指示に従い、訂正等を行う。
（媒体の管理等）
第１０条 職員等は、保護管理者の指示に従い、保有個人情報が記録されている媒体を定められた場所に保管するとともに、必要があると認めるときは、耐火金庫への保管、施錠等を行う。
（廃棄等）
第１１条 職員等は、保有個人情報又は保有個人情報が記録されている媒体（端末及びサーバに内蔵されているものを含む。）が不要となった場合には、保護管理者の指示に従い、復元又は判読が不可能な方法により当該情報の消去又は当該媒体の廃棄を行う。
（保有個人情報の取扱状況の記録）
第１２条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、台帳等を整備して、保有個人情報の利用及び保管等の取扱いの状況について記録する。
第６章

病院情報システムにおける安全の確保等（アクセス制御）第１３条 保護管理者は、保有個人情報（病院情報システムで取り扱うものに限る。以下本章（第22条を除く。）において同じ。）の秘匿性等その内容に応じて、パスワード等（パスワード、ＩＣカード、生体情報等をいう。以下同じ。）を使用して権限を識別する機能（以下「認証機能」という。）を設定する等のアクセス制御のために必要な措置を講ずる。

２ 保護管理者は、前項の措置を講ずる場合には、パスワード等の管理に関する定めを整備（その定期又は随時の見直しを含む。）するとともに、パスワード等の読取防止等を行うために必要な措置を講ずる。
（アクセス記録）第１４条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、保有個人情報へのアクセス状況を記録し、その記録（以下「アクセス記録」という。）を一定の期間保存し、及びアクセス記録を定期に又は随時に分析するために必要な措置を講ずる。
２ 保護管理者は、アクセス記録の改ざん、窃取又は不正な消去の防止のために必要な措置を講ずる。
（アクセス状況の監視）
第１５条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容及びその量に応じて、当該保有個人情報への不適切なアクセスの監視のため、保有個人情報を含むか又は含むおそれがある一定量以上の情報が情報システムからダウンロードされた場合に警告表示がなされる機能の設定、当該設定の定期的確認等の必要な措置を講ずる。
（管理者権限の設定）
第１６条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、情報システムの管理者権限の特権を不正に搾取された際の被害の最小化及び内部からの不正操作等の防止のため、当該特権を最小限とする等の必要な措置を講ずる。
（外部からの不正アクセスの防止）
第１７条 保護管理者は、保有個人情報を取り扱う病院情報システムへの外部からの不正アクセスを防止するため、ファイアウォールの設定による経路制御等の必要な措置を講ずる。
（不正プログラムによる漏えい等の防止）第１８条 保護管理者は、不正プログラムによる保有個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止のた
め、ソフトウェアに関する公開された脆弱性の解消、把握された不正プログラムの感染防止等に必要な措置（導入したソフトウェアを常に最新の状態に保つことを含む。）を講ずる。
（情報システムにおける保有個人情報の処理）
第１９条 職員等は、保有個人情報について、一時的に加工等の処理を行うため複製等を行う場合には、その対象を必要最小限に限り、処理終了後は不要となった情報を速やかに消去する。保護管理者は、当該保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、随時、消去等の実施状況を重点的に確認する。
（暗号化）
第２０条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、その暗号化のために必要な措置を講ずる。
２ 職員等は、前項の措置を踏まえ、その処理する保有個人情報について、当該保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、適切に暗号化を行う。
（記録機能を有する機器・媒体の接続制限）
第２１条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、当該保有個人情報の情報漏えい等の防止のため、スマートフォン、ＵＳＢメモリ等の記録機能を有する機器・媒体の情報システム端末等への接続の制限（当該機器の更新への対応を含む。）等の必要な措置を講ずる。
（入力情報の照合等）
第２２条 職員等は、病院情報システムで取り扱う保有個人情報の重要度に応じて、入力原票と入力内容との照合、処理前後の当該保有個人情報の内容の確認、既存の保有個人情報との照合等を行う。
（バックアップ）

第２３条 保護管理者は、保有個人情報の重要度に応じて、バックアップを作成し、分散保管するために必要な措置を講ずる。
（情報システム設計書等の管理）第２４条 保護管理者は、保有個人情報に係る情報システムの設計書、構成図等の文書について外部に知られることがないよう、その保管、複製、廃棄等について必要な措置を講ずる。
（端末の限定）第２５条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、その処理を行う端末を限定するために必要な措置を講ずる。
（端末の盗難防止等）
第２６条 保護管理者は、端末の盗難又は紛失の防止のため、端末の固定、執務室の施錠等の必要な措置を講ずる。
２ 職員等は、保護管理者が必要があると認めるときを除き、端末を外部へ持ち出し、又は外部から持ち込んではならない。
（第三者の閲覧防止）
第２７条 職員等は、端末の使用に当たっては、保有個人情報が第三者に閲覧されることがないよ
う、使用状況に応じて病院情報システムからログオフを行うことを徹底する等の必要な措置を講ずる。
第７章

情報システム室等の安全管理（入退室の管理）第２８条 保護管理者は、保有個人情報を取り扱う基幹的なサーバ等の機器を設置する室その他の区域（以下「情報システム室等」という。）に立ち入る権限を有する者を定めるとともに、用件の確認、入退室の記録、部外者についての識別化、部外者が立ち入る場合の職員の立会い又は監視設備による監視、外部電磁記録媒体等の持込み、利用及び持ち出しの制限又は検査の措置を講ずる。また、保有個人情報を記録する媒体を保管するための施設を設けている場合において、必要があると認めるときは、前段と同様の措置を講ずる。
２ 保護管理者は、必要があると認めるときは、情報システム室等の出入口の特定化による入退の管理の容易化、所在表示の制限等の措置を講ずる。
３ 保護管理者は、情報システム室等及び保管施設の入退の管理について、必要があると認めるときは、立入りに係る認証機能を設定し、及びパスワード等の管理に関する定めの整備（その定期又は随時の見直しを含む。）、パスワード等の読取防止等を行うために必要な措置を講ずる。

（情報システム室等の管理）第２９条 保護管理者は、外部からの不正な侵入に備え、情報システム室等に施錠装置、警報装置、監視設備の設置等の措置を講ずる。
２ 保護管理者は、災害等に備え、情報システム室等に、耐震、防火、防煙、防水等の必要な措置を講ずるとともに、サーバ等の機器の予備電源の確保、配線の損傷防止等の措置を講ずる。
第８章

保有個人情報の提供及び業務の委託等（保有個人情報の提供）
第３０条 保護管理者は、独立行政法人等個人情報保護法第９条第２項第３号及び第４号の規定に基づき行政機関及び独立行政法人等以外の者には保有個人情報を提供する場合には、原則として、提供先における利用目的、利用する業務の根拠法令、利用する記録範囲及び記録項目、利用形態等について書面を取り交わす。
２ 保護管理者は、独立行政法人等個人情報保護法第９条第２項第３号及び第４号の規定に基づき行政機関及び独立行政法人等以外の者に保有個人情報を提供する場合には、安全確保の措置を要求するとともに、必要があると認めるときは、提供前又は随時に実地の調査等を行い、措置状況を確認してその結果を記録するとともに、改善要求等の措置を講ずる。
３ 保護管理者は、独立行政法人等個人情報保護法第９条第２項第３号の規定に基づき行政機関又は独立行政法人等に保有個人情報を提供する場合において、必要があると認めるときは、前２項に規定する措置を講ずる。
（業務の委託等）
第３１条 保有個人情報の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には、個人情報の適切な管理を行う能力を有しない者を選定することがないよう、必要な措置を講ずる。また、契約書に、次に掲げる事項を明記するとともに、委託先における責任者及び業務従事者の管理及び実施体制、個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の必要な事項について書面で確認する。
一 個人情報に関する秘密保持等の義務
二 再委託の制限又は条件に関する事項
三 個人情報の複製等の制限に関する事項
四 個人情報の漏えい等の事案の発生時における対応に関する事項
五 委託終了時における個人情報の消去及び媒体の返却に関する事項
六 違反した場合における契約解除の措置その他必要な事項
２ 保有個人情報の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には、委託する保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、委託先における個人情報の管理の状況について、年１回以上の定期的検査等により確認する。
３ 委託先において、保有個人情報の取扱いに係る業務が再委託される場合には、委託先に第１項の措置を講じさせるとともに、再委託される業務に係る保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、委託先を通じて又は委託元自らが前項の措置を実施する。保有個人情報の取扱いに係る業務について再委託先が再々委託を行う場合以降も同様とする。
４ 保有個人情報の取扱いに係る業務を派遣労働者によって行わせる場合には、労働者派遣契約書に秘密保持義務等個人情報の取扱いに関する事項を明記する。
第９章

安全確保上の問題への対応（事案の報告及び再発防止措置）
第３２条 保有個人情報の情報漏えい等安全確保の上で問題となる事案又は問題となる事案の発生のおそれを認識した場合に、その事案等を認識した職員等は、直ちに当該保有個人情報を管理する保護管理者に報告する。
２ 保護管理者は、被害の拡大防止又は復旧等のために必要な措置を速やかに講ずる。ただし、外部からの不正アクセスや不正プログラムの感染が疑われる当該端末等のLANケーブルを抜くなど、被害拡大防止のため直ちに行い得る措置については、直ちに行う（職員に行わせることを含む。）ものとする。
３ 保護管理者は、事案の発生した経緯、被害状況等を調査し、総括保護管理者に報告する。ただし、特に重大と認める事案が発生した場合には、直ちに総括保護管理者に当該事案の内容等について報告する。
４ 保護管理者は、事案の発生した原因を分析し、再発防止のために必要な措置を講ずる。
（公表等）
第３３条 保護管理者は事案の内容、影響等に応じて、事実関係及び再発防止策の公表、当該事案に係る本人への対応等の措置を総括保護管理者と協議の上、講ずる。
第１０章

点検の実施等（点検）第３４条 保護管理者は、自ら管理責任を有する保有個人情報の記録媒体、処理経路、保管方法等について、定期に又は随時に点検を行い、必要があると認めるときは、その結果を総括保護管理者に報告する。
（評価及び見直し）第３５条 保護管理者は、保有個人情報の適切な管理のための措置については、点検又は管理規程

第43条に定める監査の結果等を踏まえ、実効性等の観点から評価し、必要があると認めるときは、その見直し等の措置を講じ、総括保護管理者に報告する。
第１１章

苦情への対応（苦情への対応）
第３６条 保護管理者は、個人情報の取扱いに関する苦情について、迅速かつ適切に対応できるよう体制整備を行う。
附 則
この規程は、平成17年４月１日から施行する。
附 則
この規程は、平成19年12月11日から施行する。
附 則
この規程は、平成29年11月15日から施行する。
附 則
この規程は、平成30年12月１日から施行する。
附 則
この規程は、令和４年４月１日から施行する。