海外療養費について◆

海外療養費の支給条件
海外旅行中など、海外で病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、申請により医療費の一部が海外療養費として払い戻しを受けることができます。
支給対象となるのは、日本国内で診療を受けた場合に健康保険の適用が受けられる治療に限られ、治療目的で海外へ渡航した場合などは支給対象外となります。

◆支給金額
日本国内で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。
なお、外貨で支払われた医療費については、支給決定日の外国為替換算率（売りレート）により円に換算し、支給額を計算します。
※ 診療を受けた国によって算定方法や物価および医療水準が異なるため、海外で支払った金額よりも支給額が大幅に少なくなることがあります。

◆申請の手続き
申請書類は受診者、診療月、医療機関、外来、入院ごとにそれぞれ１枚ずつ証明をもらってください。
（申請書類）① 療養費支給申請書② 診療内容明細書 （様式Ａ）③ 領収明細書（様式Ｂ）④ 領収書（原本）⑤ 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し⑥ 海外療養を担当した者（医師等）に照会するときのための同意書※ ②と③については治療を受けた医師に記入してもらい、外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文を添付してください。
(翻訳文には、翻訳者の氏名・住所を記入してください。)※ 海外へ直接送金および通知書の送付はしませんので、日本国内の金融機関口座・住所をご記入ください。
被保険者以外の方が受け取る場合は、申請書の受取代理人欄で受領の委任をして下さい。
※ ケガによる受診の場合は、別途負傷届の提出が必要となります。

被 保 険 者

健 康 保 険被 扶 養 者療①
被 保 険 者 証 の記
号記番
号号 と番号

被④

保保 険

現住者

費

②

支給申請書
③(フリガナ)

被保険者の氏 名 と 印
生 年 月 日〒被養㊞
大･昭･平年月日

―の所℡

（）

⑤
事 業 所 の 名 称
険 ⑥

⑦傷

病

名

発負病
又傷 の 原は因

傷病 の過発 病 又 は 負傷 の 年 月 日

平成年月日

⑧者
⑨
経が ⑩

ア

診療又は手当を受 け た 病 院 等
記

入ウ

名

イ診療した
医師氏名

称

所在地

⑪
診
手療
又当 の 内は容⑫
診療又は手当の期間

平成年月⑬日から日間

平成年月日まで

診療又は手当に要した費用の額円⑭
療養の給付を受けることが で き な か っ た 理 由す⑮

る ⑯

傷病が第三者の行為によるものであると
きは、その事実、第三者の住所、氏名(住所氏名が不詳であるときはその旨)(フリガナ)

ア被扶養者が受けるためのものである
ときは、その者の氏

名

被 保 険 者と の 続 柄

生年月日

大･昭･平と ⑰
備イ

年

振込希望の銀行

考

月

日
銀行

支店

(フリガナ)

普・当・貯
口 座 番 号

名 義 人

こ委

私は事業主
１．平成

任ろ状

平成を代理人と定め次の権限を委任する。
年年月
月

本 人

日請求した療養費の受領に関すること。
日

住 所
氏 名

大阪自動車整備健康保険組合㊞（健則第５３条、第６３条の４）

Request to Attending Physician
担当医へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit)should be filled out.
各月ごと、入院・入院外ごとにつき、この様式1枚が必要です。

Form A

Attending Physician's Statement

様式Ａ

診療内容明細書

1. Name of Patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

Sex(Male・Female)

年齢(生年月日)

性別(男・女）

患者名

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance(Please refer to the table attached to this form).
（Ｎｏ．

病症名及び社会保険用国際疾病分類番号3. Date of First Diagnosis： （D / M / Y）/）/

初診日

4. Days of Diagnosis and Treatment：

days

診療日数

5. Type of Treatment
治療の分類☐ Hospitalization： From//, to自入院☐ Out patient or Home Visit：
入院外//(至日間////////

6. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)

days)

症状の概要

7. Prescription, Operation and any other Treatment(in brief) 処方、手術その他の処置の概要

8. Was the Treatment required as a Result of an accidental Injury?
この治療は事故の傷害によるものですか。

Yes☐

No☐

はいいいえ

9. Itemized Amounts paid to Hospital and•/ or Attending Physician：Fill in Form B
項目別治療実費/

様式Ｂによる

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

Name

名前：Address 住所：Date 日付

Last 姓First 名Title 称号

Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話
Signature 署名
Attending Physician 担当医

Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号※ この明細書が外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
（翻訳文には翻訳者の氏名・住所を記入してください。）

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital/Clinic
担当医または病院事務長へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent ofhospital / clinic.
この様式は担当医または病院の事務長が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月ごと、入院・入院外ごとにつき、この様式1枚が必要です。

4. If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

Itemized Receipt

Form B
様式B

領収明細書

(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料＄(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄

(3)

Fee for Home Visit

往診料

＄

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(5)

Hospitalization

入院費

＄

(6)

Consultation

診察費

＄

(7)

Operation

手術費

＄

(8)

Professional Nursing

専門看護費

＄

(9)

X-Ray Examinations

X線検査費

＄

(10) Laboratory Tests

諸検査費

＄

(11) Medicines

医薬費

＄

(12)

包帯費

＄

(13) Anesthetics

麻酔費＄(14) Operating Room Charge

手術室費用

＄

(15) The Others (Specify)

その他（項目明記）

Surgical Dressing

合計(16) Total

＄

＄

＄

＄

＄

Unit is(貨幣単位）

Important： Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e, payment for Luxurious room charge.
注意 ： 高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic.
担当医または病院事務長の名前及び住所

Name

名前：Address 住所：

Last 姓First 名Title 称号

Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話

Date 日付

Signature 署名

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization
年

・ ・

治療開始日

月

Starting date of medication

日
YearMonthDay

・

患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

年月日

・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth）

Year

MonthDay

大阪自動車整備健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、

は、大阪自動車整備健康保険組合の職員又は大阪自動車整備健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意しす。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを大阪自動車整備健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Osaka car maintenance health insurance society
I (patient who has received treatment) authorize Osaka car maintenance healthinsurance society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or
to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records andinformation from the medical organization in order to verify by submitting the related
application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名・押印欄
Signature

署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insuredpersonis adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）

印

（住所）
（日付）

年月日

（患者との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から３ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）YearMonthDay(Relation to the insured)：Self ・Guardian ･ Heir ・ Other※ This agreement of authorization expires 3 month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.

Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance
国民健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0102

Tuberculosis
結核

0103

Infections with a predominantly sexual mode of transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105

Viral hepatitis
ウィルス肝炎0106

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0107

Mycoses
真菌症

0108

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0109

Others
その他の感染症及び寄生虫症

Neoplasms

Ⅱ新生物

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0204

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

0205

Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0208

Malignant lymphoma
悪性リンパ腫0209

Leukemia
白血病

0210

Other malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0211

Others
良性新生物及びその他の新生物Ⅲ Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving
the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0301

Anemia
貧血

0302

Othersその他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

Endocrine, nutritional and metabolic disordersⅣ

内分泌、栄養及び代謝疾患

0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺傷害

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

0403

Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Mental and behavioural disorders

Ⅴ

精神及び行動の障害

0501

Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0502

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0504

Mood[affective]disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0505

Neurotic,stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0506

Mental retardation
精神遅滞

0507

Others
その他の精神及び行動の障害

Diseases of the nervous system

Ⅵ

神経系の疾患

0601

Parkinson's disease
パーキンソン病

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0603

Epilepsy
てんかん

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0606

Others
その他の神経系の疾患

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患
0701 Conjunctivitis
Ⅶ結膜炎

0702

Cataract
白内障

0703

Disorders of refraction and accomodation
屈折及び調節の障害

0704

Others
その他の眼及び付属器の疾患

Ⅷ

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

0801

Otitis externa
外耳炎

0802

Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

0803

Otitis media
中耳炎

0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

0807

Others
その他の耳疾患

Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

0901

Hypertensive diseases
高血圧性疾患

0902Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

0904

Subarachnoid haemorrhage
くも膜下出血0905

Intracerebral haemorrhage
脳内出血

0906

Occlusion of precerebral and cerebral arteries
脳梗塞

0907

Cerebral atherosclerosis
脳動脈硬化（症）

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

0909

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

0910

Hemorrhoids
痔核

0911

Hypotension
低血圧症

0912

Others
その他の循環器系の疾患

Ⅹ

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

1001 Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎[かぜ]1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽炎及び急性扁桃炎1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

1004 Pneumonia
肺炎1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

1006 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis, not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

1009 Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

1010 Asthma
喘息1011 Others
その他の呼吸器系の疾患

Ⅺ

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

1101 Dental cariesう蝕

1102 Gingivitis and periodontal disease
歯肉炎及び歯周疾患

1103 Other diseases of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持機構

1104 Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
1105 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

1106 Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

1108 Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

1109 Other diseases of liver
その他の肝疾患

1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

1111 Diseases of pancreas膵疾患1112 Others
その他の消化器系の疾患

Ⅻ

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症

1202 Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

1203 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患

XⅢ

Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1302 Arthrosis
関節症

1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害1305 Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び座骨神経痛

1307 Other dorsopathies
その他の脊柱障害1308 Shoulder lesions
肩の障害

1309 Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310 Others
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

XⅣ

Diseases of the Genitourinary system
尿路性器系の疾患

1401 Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402 Renal failure
腎不全1403 Urolithiasis
尿路結石症

1404 Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406 Other diseases of male genital organs
その他の男性性器の疾患

1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性性器の疾患

XⅤ

Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1501 Abortion
流産

1502 Edema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠中毒症

1503 Single spontaneous delivery *単胎自然分娩

1504 Others
その他の妊娠、分娩及び産じょくXⅥ

Certain conditions originating in the perinatal period
周産期に発生した病態

1601 Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害

1602 Others
その他の周産期に発生した病態

XⅦ

Congenital Malformations, deformations and chromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常

1701 Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

1702 Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

XⅧ

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800 Symptoms,signs and abnormal clinical and laboratory findings,not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

XⅨ

Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901 Fracture
骨折

1902 Intracranial injury and injury to organs
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐食1904 Poisoning
中毒

1905 Others
その他-------------------------------------------------------------------------------Inportant:No.1503 with asterisk is not coveredby the National Health Insurance.
１５０３番（＊印）は国民健康保険は適用されません。