日小整会誌（J Jpn Ped Orthop Ass）23（1）：162 166, 2014.

脳性麻痺児の尖足手術後に再発した 2 例での歩行解析藤田樹1）・松裕村崇史1）・松山敏勝1）・山下敏彦2）1）北海道立子ども総合医療・療育センター整形外科
2）札幌医大整形外科

要旨

我々は，脳性麻痺片麻痺の内反尖足に対して腓腹筋延長術と長母趾屈筋腱背側移行術で2 例 2 足の再発を経験し，再手術前の歩行解析を施行した．初回手術時年齢は，7 歳 2 か月と 4 歳 7か月，術後経過観察期間は 8 年 1 か月と 7 年 5 か月である．術前の歩行解析において足関節の底背屈では，toe-toe gait を呈し，foot progression angle で内旋位，そして立脚中期での底屈筋群による異常なパワー産生を認めた．今後歩行解析を再発の評価分析に応用して，術式の positive feedback としたい．

緒表 1．対象

言症例 1

当センターでは，脳性麻痺（Cerebral Palsy：以下，CP）片麻痺児で活動性および再発リスクが高い尖足症例に対して，腓腹筋延長（Gastro Cnemius Lengthening：以下，GCL）に加えて長母趾症例 2

麻痺側左右手術時年齢

7 歳 2 か月4 歳 7 か月

経過観察期間

8 年 1 か月7 年 5 か月FHL 移行部位

第 3 中足骨

第 3 中足骨屈筋腱背側移行術（Flexor Hallucis Longus transfer：以下，FHL 移行）を追加している．これまで，
本術式前後では足関節の背屈角度の改善，そしてレントゲン評価では，足部側面像での脛距角と脛1）

対象と方法
2000 年以降当センターにて CP 片麻痺の内反踵角の有意な改善を報告した ．また，術前後の尖足に対して GCL および FHL 移行術を行い術

歩行解析の短期成績については，立脚終期におけ後 3 年以上経過した症例は 17 例 17 足であった．

る膝関節伸展角度，足関節の最大背屈角度の改再発を来した 2 例 2 足を対象とし，再手術の目的

善，足関節モーメントの double bump ankle pat-で入院した際に歩行解析を施行した．症例 1 は歩tern から single bump ankle pattern への改善お行解析時年齢が 15 歳 3 か月の女児，左麻痺例でよび初期接地から荷重応答期における背屈モーメ

初回手術時年齢は 7 歳 2 か月，FHL は第 3 中足2）ントの産生などの改善点について報告した ．今骨への移行を行った．再発までの期間は 8 年 1 か回は，中期経過において 2 例の再発例を経験した月であった．症例 2 は歩行解析時年齢が 12 歳 0ので，再発例の歩行解析を行い，その特性を分析

か月，右麻痺例で，初回手術時年齢は 4 歳 7 か月，することにより再発原因を検討した．

移行部位は第 3 中足骨，再発までの期間は 7 年 5か月であった（表 ‑1）．使用機種にはインターリ

Key words：gait analysis（歩行解析），cerebral palsy（脳性麻痺），ﬂexor hallucis longus tendon transfer（長母趾屈筋腱移行），recurrence（再発）
連絡先：〒 006-0041 北海道札幌市手稲区金山 1 条 1 丁目 240-6 北海道立子ども総合医療・療育センター整形外科
藤田裕樹 電話（011）691-5696
受付日：2014 年 2 月 21 日
日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

脳性麻痺児の尖足手術後に再発した 2 例での歩行解析

図 1．骨盤，股関節，膝関節の kinematic data
a：再発の 2 例において異常な骨盤傾斜はみられない．
b：再発の 2 例において立脚中〜終期での過外旋を認めた．
c：症例 2 において立脚終期での過伸展を認めた．
d：症例 2 において立脚終期での過伸展を認めた．

ハ社製の VICON MXF 20 および AMTI 社製の内外旋が 10°以下であり再発群の 2 例において立床反力計を用いた．患児の身体に 33 個のマー

脚中期から終期にかけて患側への過外旋を認めた

カーを装着して，7 台のビデオカメラで撮影を（図 1‑b）．矢状断における股関節角度では症例 2行った．3 歩行周期の平均を算出し，骨盤の回旋において立脚終期の過伸展がみられ，また，膝関および傾斜角度，股関節および膝関節の屈伸角節角度においても同症例にて立脚中から終期での度， 足 関 節 の 底 背 屈 角 度 と foot progression

過伸展がみられた（図 1‑c, d）．足関節角度においangle およびモーメントとパワーを評価した．対て，2 例の再発例では立脚終期の最大背屈角度が照として術後 3 年以上経過して安定した歩容を維0°以下であり toe-toe gait を呈した（図 2‑a）
．静持している 3 例 3 足を維持群として比較した．

止立位における正常の foot progression angle は結果7°外旋といわれており歩行時も同様に外旋位を取ることが知られている3）6）．再発群は立脚期に明kinematic data において，骨盤傾斜の一般的ならかな内旋位を呈し，前遊脚期でその内旋が最大正常値は，5°前後といわれており，再発群およびとなり，そこからぶん回し様を呈した．一方，維維持群において病的な骨盤の傾斜はなかった（図持群は全歩行周期で外旋位を保持していた（図1‑a）．骨盤回旋は，立脚終期および遊脚前期での2‑b）． 足 関 節 モ ー メ ン ト で は 再 発 群 は と も に
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脳性麻痺児の尖足手術後に再発した 2 例での歩行解析

図 2．足関節の kinematic data, kinetic data
a：再発群において toe-toe gait を呈していた．
b：再発群において立脚期の著しい内旋位を認めた．
c：再発群において明らかな double bump ankle pattern を認めた．
d：再発群において立脚中期での異常なパワー産生を認めた（矢印）．

double bump ankle pattern を呈していたがモー発例の報告をしていない5）．CP 児への適応を報

メントのピークは立脚中期と終期で同等であった

告した廣島らの報告でも，26 足中 7 足に術後 3（図 2‑c）．正常の足関節パワーは，立脚終期に軽年以内に軽度の足関節可動域制限を生じたが再手度の吸収を示したのち前遊脚期の push oﬀ に向け術の必要性はなかったと述べている4）．我々の今て急速に産生を行うことが，過去の報告1）6）で述回のまとめでは，17 足中の 2 足（11％）に再発を認べられているが，我々の評価した再発例はともにめたが，Rattey ら7）の報告にある片麻痺 41％，両立脚初期から終期にかけての不安定な波形および麻痺 18％の再発率に比べると少ないと判断した．

歩行サイクルの 20〜28％時において，底屈筋群歩行解析において，Susan らはこれまでの矢状の求心性収縮の増大に伴う異常なパワー産生を認面に焦点を当てすぎる傾向を警鐘し，冠状断評価めた（図 2‑d）．の重要性も述べている8）．今回，我々はこれまで
考察の矢状断中心から冠状断にも評価を広げた結果，
foot progression angle における異常な内旋位を本術式における過去の報告は，多くはない．趾

認めた．また，運動効率の観点からパワーの産生屈筋腱の背側移行を初めて報告した小野らは，術および吸収の評価も加え，足関節パワーにおける後の経過観察期間が 4〜8 年の症例では尖足の再立脚中期の底屈筋群の求心性異常収縮を確認し

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

脳性麻痺児の尖足手術後に再発した 2 例での歩行解析た．上記 2 点からは，後脛骨筋を中心とした底屈2）再発 2 例は，いずれも足関節の底背屈におい筋群の痙性亢進から拘縮への再発過程が考えられて toe-toe gait を呈し，モーメントでは double

た．尖足の初発症例における toe-heel gait では，

bump，foot progression angle では立脚期の著明

forefoot rocker（ 回 転 中 心 が 前 足 部 ）後 に ankle

な内旋位，そして立脚中期の過度のパワー産生をrocker（ 回転中心が足関節）が来るため，足関節認めた．

モーメントの double bump ankle pattern のピー

3）再発には多因子が関連するため，今後身体のクは，テコの作用の長い forefoot rocker，すなわ

内外的因子に対して歩行解析を含めた再評価を行ち前半に高くなる．しかし，再発群のモーメント

い本術式への positive feedback としたい．

ピークは中期と終期でほぼ同等であり，anklerocker の喪失が考えられた．その原因として，特に症例 1 の足関節底背屈角度で顕著にみられる立脚中期〜終期での足関節の背屈可動性の喪失より，下腿三頭筋の癒着による筋のスライディング性喪失も示唆された．以上の結果および過去の我々の報告2）における内反尖足の primary の歩行解析データと異なる点から，今回の歩行解析結果は本術式後の再発の特徴である可能性が示唆された．また，今後への課題として，腱移行部を第 4中足骨とすること，後脛骨筋の fractional lengthening を追加する点が挙げられた．しかし，評価視点を広げると体幹および骨盤といった近位でのkinematic data の異常を認め，それには大腿骨の過前捻，下腿の内捻および脚長差等といった骨性の影響も関連しているため，再発の原因評価は足関節に留めるべきではないことを再認識した．また，症例 2 のように初回手術時年齢が若年であった問題も挙げられるが，両麻痺と異なり片麻痺では著しい内反尖足拘縮を呈するため，ボツリヌス毒素や補装具での time saving が困難な症例が多いのも現実である．今後は歩行解析を含めた総合的な評価を行い本術式への positive feedback としたい．
まとめ
1）GCL＋FHL 移行術後に再発を来した 2 例 2

文献1）藤田裕樹，金谷久美子，松山敏勝：脳性麻痺児の尖足歩行に対する手術療法（中期成績での検討）．日小整会誌 20：410‑414, 2011.
2）藤田裕樹，道家孝幸，松山敏勝：痙直型片麻痺
児の内反尖足に対し腓腹筋延長と長拇趾屈筋腱背側移行術併用例の術前後の歩行解析評価．日
小整会誌 22：58‑63, 2013.
3）Gage JR, Schwartz MH, Koop SE et al: The
identiﬁcation and treatment of gait problem incerebral palsy, 2nd edition, Mac Keith Press,
31‑66, 2009.
4）Hiroshima K, Ohshita S, Ono K et al: Anteriortransfer of the long the toe ﬂexors for treatmentof spastic equinovarus and equinus foot in
cerebral palsy. J Pediatr Orthop 8：164‑168,1988.
5）Ono K, Hiroshima K, Tada K et al: Anteriortransfer of the toe flexors for equinovarus
deformity of the foot. Int Orthop 4：225‑229,1980.
6）Perry J, Burnﬁeld J：Gait analysis: Normal andpathological function, 2nd edition, SLACK
Incorporated, 51‑84, 2010.
7）Rattey TE, Leahey L, Hyndman J et al:
Recurrence after Achilles tendon lengthening incerebral palsy. J Pediatr Orhop 13：184‑187,1993.
8）Susan A R, Robert M K: Transverse plane gaitproblems in children with cerebral palsy. JPediatr Orthop 33：422‑430, 2013.

足に対して，歩行解析で評価した．

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014

Long-Term Gait Analysis of Equinus Foot Deformity
in Cerebral Palsy Hemiplegia
Hiroki Fujita, M. D., et al.
Dept. of Orthop Surg., Hokkaido Medical Center for Child Health and Rehabilitation
We report 3D gait analysis of recurrent equinus foot deformity in two cases of cerebral palsy
hemiplegia treated surgically by gastrocnemius muscle lengthening using ﬂexor hallucis longus
tendon transfer. Preoperatively in both cases, gait was without heel contact and showing in-toeing,with abnormal power generation in mid-stance induced by contracture of the ankle plantar ﬂexors.
The age at surgery was 7 years 2 months, and 4 years 7 months. The follow-up duration was 8years 1 month, and 7 years 5 months, respectively. We discuss the findings before and after
surgery using 3D gait analysis.

日本小児整形外科学会雑誌 Vol. 23, No. 1, 2014