日本ヘルスケア歯科研究会誌
THE JOURNAL OF THE JAPAN HEALTH CARE DENTAL ASSOCIATIONVol 5 No 1, 2003

THE JOURNAL OF THE JAPAN HEALTH CARE
DENTAL ASSOCIATION
日本ヘルスケア歯科研究会誌
第 5 巻 第 1 号／ 2003 年 12 月 20 日

■発行

日本ヘルスケア歯科研究会〒 112-0014
東京都文京区関口 1-45-15-104
URL http://www.healthcare.gr.jp/
e-mail : center@healthcare.gr.jp

■制作協力

有限会社

秋

編集事務所

目

次

認証プレゼンテーション例

4
31
42
62
65
71

日本ヘルスケア歯科研究会設立趣旨

81

日本ヘルスケア歯科研究会会則

82

禁煙宣言

89

バイオフィルムの臨床生物学
加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察
歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠「健康を守り育てる歯科診療所」認証申請のしおりより
認証プレゼンテーション例

花田信弘
小口道生・熊谷 崇
三辺正人

佐々木歯科医院
緑町斎藤歯科医院

J Health Care Dent. 2003; 5: 4-30.
Printed in Japan. All rights reserved.

バイオフィルム* の臨床生物学

花田 信弘 Nobuhiro HANADA DDS, PhD
国立保健医療科学院口腔保健部長

Clinical biology of the biofilm formed by mutans streptococci
This article aims to clarify the definition of dental caries as an infectious, communicable,

東京都新宿区戸山 1-23-1
National Instituts of Public Health,
Director Department of Oral Health1-23-1, Toyama, Shinjuku-ku, Tokyo,Japanmultifactorial disease and to discuss the ways of secondary prevention for a high-riskpractice.
Concerning the clinic biological features of mutans streptococci, a preliminary preventive
method against dental caries for a large group does not seem effective in preventing
dental caries for a high-risk practice. Thus, it requires certain techniques to remove thebiofilm formed by mutans streptococci.
This article features the background of neglected public health in Japan, the historicalsurvey of dental caries, infections of dental caries, understanding of indigenous oral
bacteria (S. mitis, S. oralis, S. salivarius) and oral bacterial ecology, and the mutans
streptococci removal theory established by the author and colleagues with the results of
its practice.
J Health Care Dent. 2003; 5: 4-30.

1 公衆衛生学的背景
1）一次予防と二次予防キーワード： secondary prevention
indigenous bacteria
high riskmutans streptococci
biofilm
bacterial ecology

から，歯周病の予防については「二次予防の担い手である臨床歯科医師，
歯科衛生士を中心とする『かかりつ本稿のテーマは，「疾病の自然史」

け歯科医師制度』との合体がなけれ（表 1）でいえば，二次予防に関するもば不可能である」ことが明確になっのである．一般的に「予防」といえている．したがって，筆者らの研究

ば，行政を主な担い手とする一次予

は，一次予防のみならず二次予防を防である．筆者の所属する研究所はも守備範囲にしてきた．

公的機関であるので，基本的には一二次予防にもこれまで様々な問題

次予防を中心に研究を行っている．

点があった．二次予防の目標は「早すなわち集団を対象に，「健康な人を期発見・早期治療」であるが，これより健康にするにはどうすべきか」

は医科の分野から出てきた発想であというアプローチが第一の選択となる．医科の分野では対象とする臓器る．

が 1 〜 2 に限られる．例えば心臓，腎

しかし，このような選択には様々

臓などの病気を早期発見・早期治療な問題がある．例えば，う襍に関す

し，回復を目指す．これは非常に大る一次予防にはフッ化物の応用があきな意義をもっているが，歯科の分るが，歯周病には一次予防の決め手

野には対象臓器が非常に多いというとなるものが存在しない．このこと特殊性がある．歯は成人で 28 本〜 32* 本稿ではミュータンスレンサ球菌とバイオフィルムについて取り上げる．この場合，う襍と歯周病
ではそれぞれ感染の定義が異なるし，またバイオフィルムの性状も異なる．この両者を混同したり同一視したりすると，臨床的には問題が生じる．したがって，ここで扱うバイオフィルムの定義
は，細菌学全般もしくは歯周病を含めたバイオフィルムの定義ではなく，あくまでもう襍に関わる
バイオフィルムの定義，しかも慢性型・急性型の二つのう襍のうち，筆者の専門とする急性型う襍のバイオフィルムの定義である．「それぞれの疾患ごとにバイオフィルムの定義が必要である」という点に注意しながら，本稿を読み進めていただきたい．

バイオフィルムの臨床生物学

表15

疾病の自然史

一次予防（健常人：診療室外，集団アプローチ）
健常者を対象に行う生活習慣病の発症予防
生活習慣病の危険因子の除去と健康増進
健康な人をより健康にする（いままでのプラークコントロールの概念）
二次予防（高リスク者：診療室，高リスクアプローチ）とリスク発見（risk finding）
疾病発見（case finding）
早期発見，早期治療（バイオフィルムを除去して初期う襍の回復，再石灰化）
三次予防（患者：診療室）
病気の治癒（う窩の修復），合併症の予防，社会復帰の促進，再発防止

本，乳歯を入れると 50 本を超える．

けるハイリスクアプローチの技術とそのうちの 1 本〜数本のう窩を早期は異なっているし，患者が求めるも発見・早期治療するのが，学校保健のも当然異なっている．

法（昭和 33 年施行）に基づく学校歯二次予防の技術は実際には非常に科保健活動であった．これはう窩を難しい．歯科医師は，これまで「予生じた歯を削って埋めていく治療で防は非常に簡単であるべきだ」と教あり，その繰り返しは歯科医師・患育されてきたし，「プラークコントロ

者双方にとって満足できるものではールは患者自身のセルフケアを前提なかった．

としているので，複雑なことを要求してはならない」ともいわれてきた．

2）「う窩」と「う窩のリスク」

筆者自身も大学院の予防歯科で，学

このことから，歯科においては二生をそのように教育してきた．しか次予防に関する発想を根本的に変革し，この一次予防を診療室に導入しする必要があると思われる．昭和 33ても患者の満足は得られないし，後年の学校歯科保健の開始時に，発見述するようにミュータンスレンサ球

すべきものは「う窩」ではなく「う菌（mutans streptococci）の臨床生物学

窩のリスク」であり，このリスクを的立場から見ても十分な結果が得ら低減することが大切だったのである．

れるとは考えにくい．つまり，ミュ

二次予防の用語でいえば，必要だっータンスレンサ球菌の形成するバイ

たのはcase findingrisk

オフィルムは「いつでも・だれで

findingではなくであった．つまり「う窩のも・どこでも」除去できるようなもリスク」を発見し，ハイリスクの対のではないし，その除去には二次予象に診療室でアプローチし，う窩の防としてきちんとした技術を提供し形成を未然に防ぐべきであったとい

なければならない．

えよう．もちろん当時，う襍の原因

もちろん一次予防と二次予防のいは明らかでなかったので，「う窩のリ

ずれも大切であることにかわりはな

スク」の発見が不可能であったこと

い．しかし，基本的に一次予防は主は確かである．しかし，二次予防にに行政がリードして歯科医師の協力対する考え方は，未だに十分改善しを求めるものである．これに対してているとはいえない．

二次予防は歯科医師が主体で，行政歯科における二次予防を考えるにがそれを援助する．したがって，二あたっては，一次予防との混同を避次予防の独自の臨床的な理論と技術けることが大切である．一次予防のがなければ，行政のサポートには限概念は「いつでも・だれでも・どこ界があることになる．また，再発予

でも」できるもので，しかもシンプ

防に関する三次予防の分野も，これルで，低コストでなければならない．

まで全く手つかずの状態であった．

この一次予防の技術と二次予防にお今後，二次予防の技術を用いながら

HANADA

6

一次予防（集団アプローチ）と二次予防（高リスクアプローチ）

高リスク
アプローチ

集
団
ア
プ
ロ
ー
チ

頻
度

低

歯科医院による二次予防，高リスクアプローチが第一選択になる場合（う襍がポアソン分布している地域）

高リスク者をスクリーニングで見つけ歯科医院で高リスクアプ
ローチを行う

人
数

リスク

0

高

図 1 疾病を予防する公衆衛生学的方法には，「集団アプローチ」と「高リスクアプローチ」がある．う襍の有病者が正規分布している場合には，集団アプローチが有効であった．

DMFT

28

図 2 う襍の有病者がポアソン分布する例（大部分の人は健全で，一部の人に数多くのう襍がある場合）．このような地域に必要なのは一次予防ではない．むしろ歯科診療所で高リスク者を発見し，高リスクアプローチを行うことが効率的である．

三次予防に踏み込んでいくことが重用語は注意して使う必要があるであ要になるであろう．

ろう．
さらにいえば，歯科の分野に「診3）「リスク診断」と「リスク予測」

察」という言葉を導入すべきであろ

ここで注意が必要な概念は「診断」

う．歯科医院を訪れた患者すべてが，である．
「診断」は医師・歯科医師だ

歯科の患者であるとは限らない．とけが行い得る医療行為である．した

くに今後の高齢社会では「診察」をがって，リスク予測の際に「リスクはさむことが重要である．例えば本

診断」という言葉を安易に用いるべ来，脳外科や精神科を受診すべき患きではない．歯科における「診断」

者が歯科を受診する場合があり，こは基本的には「歯科医師の視診，触れを最初から歯科の患者と見なして診を主体とする診療行為」であり，はならない．まず診察室で本当に歯歯科医師法上，歯科医師以外の者が科の患者かどうかを診察するべきでこれを行うことはできない．このたあり，その後に診断を下すというス

めリスク予測を「診断」と呼ぶことテップが必要になってくる．その意によって，歯科衛生士の活動を制約

味では今後，患者の要求がより高度してしまう可能性がある．リスク予になり，一方で高齢化が進むと，こ測は診断ではない．予測ははずれてれまでの救急医療的な歯科診療室のも問題がないが，診断を間違うと誤システムが機能しなくなり，日本ヘ診となるからである．

ルスケア歯科研究会が目標とするよ「診断」という言葉を用いる場合にうな管理型の歯科医院が増えてくるは，「精度の低い唾液検査を診査に導と思われる．

入してもよいのか」という問題も生じる．唾液検査は，診断の補助のために使う場合とリスク予測の補助の

4）「集団アプローチ」と「高リスクアプローチ」

ために使う場合とに分けて考えるべ

公衆衛生学的アプローチには，まきで，この両者では責任の重さが違ず「集団アプローチ」と「高リスクうこととなる．歯科衛生士が可能なアプローチ」がある（図 1）．両者をかぎり自由にリスク予測を行い，リ

簡単に区切れば，行政が主体となっスク低減のために活動できる領域をて行うものが一次予防の集団アプロ

広げていくためにも，「診断」というーチであり，臨床開業医が行うもの

バイオフィルムの臨床生物学

一次予防，集団アプローチが未だに重要な地域
12 歳

歯科医院における二次予防，高リスクアプローチが重視される地域

20 歳

集団
アプローチ

12 歳
過去の日本のう襍疾病モデルが続いていると予想される地域

人

7

人

数

20 歳

大部分の歯がよい人と少数の非常に悪い人に二極化

数
やがて移行

0

DMFT

28

図 3 過去のう襍疾病モデルが続いており，12 歳ではポアソン分布している集団も，20 歳時には正規分布に変わるのではないかという考え方もある．

0

DMFT

28

図 4 「大部分の歯のよい人」と「少数の非常に歯の悪い人」に二極化すると予測できる．

が二次予防，すなわち高リスクアプ
ローチである．
これまでのようにう襍の有病者がしかし，あくまで予測ながら，「ポ
アソン分布のグループはそのままポアソン分布で移行し，ごく一部の人

正規分布している場合（図 1）には，が 20 歳になって多発性のう襍を起こ

集団アプローチが非常に有効であっしていく」という予測が可能である．

たし，「歯科医院で少数の患者を診る

すなわち常識的には，図 4 のようにのは効率が悪い」という指摘には合「大部分の歯のよい人」と「少数の非理性があった．しかしその一方で，常に歯の悪い人」に二極化すると予う襍が正規分布しなくなった大都市

測できるのである．

で，これまでどおりに一次予防，すこのような状態でわれわれが今な

なわち集団アプローチに全力を投入

すべきことは，20 歳でう襍になる人

するのは無駄が多い．

を 12 歳の段階で予知する能力，すな

図 2 はう 襍 の有病者がポアソン分

わち「リスク予測」の能力を歯科衛布する例で，大部分の人は健全で，生士にもたせることである．そして一部の人に数多くのう襍がある状態

また，高リスクグループが多発性のである．このような地域では，一次う襍を起こすのを未然に防ぐことが，予防は効率的ではない．むしろ歯科

地域の歯科医療に求められていると診療所で高リスク者を発見し，かつ思われる．結論としては，集団アプ

高リスクアプローチを行うことが効

ローチと高リスクアプローチを両輪率的である．ただし，これには反論として動かすことが大切である（図もある．例えば「12 歳ではポアソン

5）．集団アプローチは行政の研究者

分布している集団も，集団アプロー

や保健所の勤務歯科医師・歯科衛生

チによって 20 歳時には正規分布に変士が担当し，高リスクアプローチのわるのではないか」という考え方で検査や技術について歯科診療所の歯ある（図 3）．この考え方では，集団

科医師や歯科衛生士が技術の向上をアプローチをやめると，う襍が一気図ることが大切になる．

に増える可能性があることになる．
たしかに疾病には波があり，その疾

5）45 年間の誤った二次予防の歴史

病が現在は減っているように見えて

う襍の二次予防は，実は昭和 33 年

も，やがて増加する時期がある．しの学校保健法（表 2）で導入されたが，たがって，集団アプローチは現在もわれわれは発見するものを間違えてなお，決して無駄であるわけではな

いたといえる．探針によってう窩をい．

見つけるのではなく，口腔内全体のHANADA8

集団アプローチと高リスクアプローチ（一次予防と二次予防）

義歯と咬合力

50

上下義歯
下顎義歯
上顎義歯
上下天然歯

42.6
一次予防
集団アプローチ

二次予防
高リスクアプローチの開始

人数

検査・ PMTC ・ 3DS

咬 40
合
力
︵ 30
kgw
︶ 20

27.3

12.7

15.2

17.1
8.3

10

0

DMFT

図 5 集団アプローチと高リスクアプローチの特徴を生かし，車の両輪として動かすことが大切である．

表2

0

28

男

9.6

11.4

女

図 6 70 歳の人の咬合力．義歯では咬合力は十分には回復できていない．
（河野正司教授の報告 1）による）保健医療関係法令の 45 年
（昭和 33 年）

リスクを見つけるべきであった．そ年齢は各国とも通学年齢であり，世

老人保健法（昭和 57 年）

してう襍の二次予防においては，そ界的にデータがとりやすいという意

介護保険法（平成 9 年）のリスクを下げる努力をしなければ味をもっている．日本も WHO の勧

学校保健法

言語聴覚士法 （平成 9 年）
感染症新法

（平成 10 年）

健康増進法（平成 15 年）ならなかった．一部の地域（例えば告に従って 12 歳でのう襍の比較を行山形県）では学校歯科医の努力によっているが，「12 歳」という年齢区ってリスクを見いだしコントロール

分は「この年齢までう襍を予防すれする二次予防の努力が行われたもの

ば，後は放置してもよい」ことを意の，大部分の地域では相変わらず疾味しているわけではない．過去の検case findingと診データから見ても，う襍の放置は修復を行ってきたのが現状である．

明らかによくない．例えば，著者ら

しかし，平成 15 年の健康増進法には岩手・福岡・新潟・愛知の 4 県で病発見，すなわち

よって，この状況を変える法的裏付

大正 6 年生まれの人たちの健康調査

けができた．各地域，すなわち市町を行った．岩手県に典型的に見られ村レベルあるいは学校などの単位でたように，歯科医の少なかった県で「歯の健康」のための行事に取り組まも，当時の新聞記事によれば「岩手なければならなくなったのである．

師範学校の附属小学校にしか虫歯はこれに取り組まない市町村長，あるなく，郡部には虫歯はゼロ」といういは事業主は法律違反になる．私た状態だった．しかし調査の結果，そちは 45 年間の不十分な二次予防の反の大正 6 年生まれの人たちは，80 歳

省をも踏まえながら，地域におけるの現在，ほとんど歯を失っていた．

二次予防の変革に取り組む必要があ

この年齢の人たちは，30 歳当時に終るといえるであろう．

戦を迎えている．子供時代に虫歯ゼロであっても，歯科医師が介入しな

6）地域住民のために歯を残す専門的ケアが必要であるになっているのである．したがって筆者はときどき，「本当に歯を残す「何もしなければ歯は残らない」こと必要があるのか」と尋ねられることければ 50 代，あるいは 60 代で無歯顎が推測される．

がある．「せいぜい 12 歳のう 襍 を減

また筆者らは 70 歳のグループでのらせばよいのであって，80 歳まで歯調査を行った．上下とも天然歯であの面倒を見る必要はない」という乱れば男女とも咬合力は 30kg 程度であ暴な意見もある．

るが，上下どちらか片方が義歯とな

これまでにたびたび取り上げたると咬合力が半分以下に低下してい「12 歳」という年齢であるが，このた（図 6）．義歯では咬合力は十分にバイオフィルムの臨床生物学

咬合力と活動能力スコアの低下

0.0

-0.13

ス -0.2コ
アの -0.4
減
少

-0.39
-0.51

-0.6
-0.8
-1.0

9

-0.47

-0.43
小
中

-0.81

大

男

女

図 7 70 歳の咬合力別に見た 3 年後の ADL の低下の違い．70 歳
で ADL 指数が満点の人々を抽出し，咬合力別に大・中・小の 3 群に分けた．3 年後の比較では，咬合力が大の群は活動能力の低下が非常に少なかったが，咬合力が小の群はとくに男性で ADL
指数が大きく低下していた．
（河野正司教授の報告 1）による）

図 8 縄文時代の歯．縄文時代の人の歯には，通常う歯は認め
られない．

図9

図 10 縄文時代のう襍（根面う襍）．縄文時代では，う襍は成人の病気であった．歯周病によって露出した根面にう襍を認める．

縄文時代の乳歯．縄文時代の人の乳歯にもう襍はない．

は回復できないのである．

と考えている．

さらにいえば，義歯でも，男性の図 7 は咬合力と日常生活動作

場合には顎の力が強いのでまだかな（ADL）
スコアの比較を行ったもので，りの咬合力があるが，女性の場合に70 歳で ADL 指数が満点の人々を抽出

は「らっきょう」すら噛めなくなる

し，咬合力別に大・中・小の 3 群にことが多い．生野菜が食べられなく分けた．3 年後の比較では，咬合力なるのである．その結果，女性は慢が大の群は活動能力の低下が非常に性的なビタミン不足になってしまう．

少なかったが，咬合力が小の群はと食べ物を軟らかくするために煮込み

くに男性で ADL 指数が大きく低下しすぎて，ビタミン C やビタミン E がていた．
「歯が悪くなれば入れ歯にす

熱で破壊されしまう結果であると推ればよい」という考え方は，決して測できる．この 2 種のビタミンの不地域住民のためにならないのである．

足はアルツハイマー型痴呆のリスク因子である．歯が悪い人にアルツハ
イマー型痴呆が多いという疫学デー

蝕 の歴史
2．う飮

タはあったが，この調査でその理由

1）う襍はもともと稀な疾患であったの一端が栄養学的に明らかになったう襍の歴史を考えると，う襍はも10

HANADA

図 11 永久歯の裂溝部から生じたエナメル質の破壊を伴うう襍（豊島義博先生の好意による）．

図 12 乳歯のエナメル質の破壊を伴うう襍（豊島義博先生の好意による）．

ともと稀な疾患であったことがわか「原因菌がいて原因物質があり，特殊る．縄文時代の人の歯はきれいな形な条件でエナメル質が破壊される」をしており（図 8）とくに乳歯にはうと理解すべきである．同じ「う 襍 」

襍 がなかった（図 9）．う 襍 は，縄文という言葉で表現すると，高齢者を時代には小児の病気ではなく，成人対象とする歯科医と小児を対象とすの病気であった．う襍は歯周病による歯科医で，意見がかみ合わないこって露出した根面に生じた（図 10）．

とが生じるだろう．

砂糖とミュータンスレンサ球菌によってエナメル質を破壊し，急速に進約 7 万年前のネアンデルタール人

行するう襍は見つけられない．エナの歯は，259 本現存しているが，そメル質を破壊するほどの細菌は，当のう歯数はゼロである．ネアンデル

時は少なかったのではないかと考え

タール人は狩猟人類であるが，農耕られる．縄文時代の人骨には，小窩を始めてでんぷんを摂取しなければ，

裂溝う襍は見つけることはできない．

う歯にはならないということができ

仮に小窩裂溝からう襍が進んだとし

る
（表 3）
．

ても咬耗のスピードが上回ったので，中石器時代を経て新石器時代に入咬耗歯は見られるが裂溝う襍は見いると，う歯率が 3.1 ％程度になる．こだすことができないのであろう．しれは現代の砂糖とミュータンスレン

かし，歯周病で根面が露出すると，サ球菌によるう歯率よりかなり低い

様々な菌の混合感染でう襍が生じる

が，歯周病で根面が露出した場合にことになる．このように，エナメルは，昔からう襍は珍しくなかったの（図 11，12）
はも質の破壊を伴うう襍である．疾病予防におけるわれわれ

ともと稀な疾患で，かなり特殊な条の到達目標も，う歯率をこの 3.1 ％程件がそろわなければ起こらない．こ度に低下させることになろうかと思の点が，われわれがう襍を「感染症」

う．

として理解しなければならないと考える理由でもある．
一方，う襍を「生活習慣病」とし

日本ではどうかといえば，縄文〜
鎌倉時代までは成人の場合，う歯率は 10 ％以下であった．明治維新頃まてとらえるのは，根面が露出した場

で 10 〜 20 ％の状態が続き，その後，合である（図 13）．これを感染症と見う歯率が急上昇して 50 ％に迫ろうとなすことには無理があり，年齢的にいう勢いである（図 14）．高齢者が増もデータ的にも生活習慣病ととらええているので，う歯率の上昇はあるる必要があろう．すなわち，基本的程度当然といえるが，このデータかにエナメル質の破壊は疾患であり，らも「う襍が減った」とはとてもい11バイオフィルムの臨床生物学

う
襍
経
験
の
あ
る
歯
の
割
合
︵
％
︶

年

代
約 7 万年前
約 3 万年前
約 1 万年前
約 3000 年前

1750 年前
1750 年前
合

人類の呼称
ネアンデルタール人
旧石器時代人中石器時代人新石器時代人フランス
ドイツ
スウェーデン
デンマーク
イギリス
エジプト
ギリシャ
クレタ島
中国

古代人のう襍

鎌
倉
時
代

室
町
時
代

江
戸
時
代

明
治
維
新

昭
和
32
年

昭
和
44
年

昭
和
56
年

平
成
5
年

平
成
11
年
図 14 調査歯数に対するう襍経験歯の割合（須賀 3）および歯．縄文〜鎌倉時代までは，う歯率（成人）科疾患実態調査報告）
は 10 ％以下であった．明治維新頃まで 10 〜 20 ％の状態が続き，その後急上昇して 50 ％に迫ろうという勢いである．う襍
は沈静化したとはいえない．

図 13 露出根面に生じたう襍は，「生活習慣病」と，とらえるべきであろう．

表3

縄
文
時
代

（Brothwell 2），1963）

調査歯数（本）う歯数（本）

う歯率（％）

259
523
1,148

0
5
88

0
1
7.7

11,717
1,589
6,402
3,612
1,151
1,742
1,401
1,498
884

397
27
91
56
36
40
116
135
38

3.2
1.8
1.4
1.6
3.1
2.3
8.3
9
4.3
3.1

計

えない．減少しているのはあくまで度は次第に下がる．一般的に地中の12 歳の小児のう襍であり，世代全体

フッ素濃度は 280ppm といわれているをとらえればう襍経験歯数は増えてが，水田土壌は 130.8ppm で半分以下いる．平成 11 年の数字は厚生省の歯である（表 4）．理由は簡単で，河川科疾患実態調査の最新データである

水を灌漑水として導入しているためが，そのデータでも「う歯率はまだである．このことのデータは少ない

上昇中」というのが実情である．本が，植物にフッ素は必要でないので，

来，う襍が成人の病気であることを

フッ素濃度が低下するほど植物の生考えれば，これは当然である．二次

育はよくなる．その結果，白米のフ予防のシステムをいかに樹立するか

ッ素濃度は，灌漑水を使わない大麦を考えなければ，う歯の増加を止めよりもかなり低くなってしまう．

ることはできない．

農学者は，収量を上げるために土壌のフッ素濃度を下げることを考え

2）食物中のフッ素不足がう襍を加速させた

る．しかし，これを食べる人間の側農耕を始めると土壌中のフッ素濃が高まる．歯科医はそのことを提言

ではフッ素が不足し，う襍のリスク

12

HANADA表4

食物中のフッ素濃度の低下 4）

地中： 280ppm
海水・河川水のフッ素含量は 1.3，0.1ppm 以下
水田土壌： 130.8ppm（27.3 〜 349.1ppm 三重大学山内の報告）
植物中のフッ素

精白大麦： 0.78ppm
精白米： 0.19 〜 0.37ppm
海草： 5 〜 6ppm

表5

イギリスの砂糖消費量の増加

1700 年

4 ポンド（1.8kg）

1720 年

8 ポンド（3.6kg）

1780 年

12 ポンド（5.4kg）

1800 年

18 ポンド（8.2kg）

国民 1 人あたりの消費量＝（砂糖生産量＋砂糖輸入量−砂糖輸出量）／人口
Mintz, SW 5）

砂糖；蔗糖；スクロース

パラチノース

図 15 砂糖はブドウ糖と果糖が結合した二糖類であり，この両者が高エネルギー結合しているために細菌は加水分解によって粘着性・不溶性のグルカンをつくることができる．

ブドウ糖

粘
グ着
ル性
カ不
ン溶
性
乳
酸
な
ど
の
酸

キ
シ
リ
ト
ー
ル
・
ア
ス
パ
ル
テ
ー
ム

果糖

しなければならない．

着性・不溶性グルカンはできない．
蜂蜜は花の蜜を蜂が集めたものであ

3）砂糖精製の技術がう襍を重症化させた

るが，蜂の唾液中の酵素によってブ
ドウ糖と果糖に分解されている．そ次にいえるのは「砂糖精製の技術のため，蜂蜜からは粘着性・不溶性

がう襍を重症化させた」ことである．

グルカンは生じない．患者さんに食イギリスには 1700 年以降の砂糖消費

事内容を指導する際には食品の成分量の増加の記録があり（表 5），また表示をきちんと読んでもらうことがう襍との相関についても，わが国よ

大切である．そこに含まれるのが砂りもはるかに以前からデータがある．

糖か液糖か，あるいはキシリトール「砂糖がなぜ虫歯に悪いのか」を患かアスパルテームかを知るように指者に説明するのは，かなり難しい．

導していただきたい．

砂糖の構造式を理解しなければ，真ちなみにパラチノースは砂糖と同の理解は得られない．砂糖はブドウ

じ二糖類であるが，構造が違うため

糖と果糖が結合した二糖類であるがに加水分解されないという特徴をも（図 15），この両者が高エネルギー結っている．キシリトールやアスパル合していることがポイントである．

テームではグルカンも産生しないし，細菌は加水分解によってこの高エネ酸もつくらない．ただし，虫歯菌がルギー結合からエネルギーを得て，分解できない物質は腸内細菌も分解

そのエネルギーによって粘着性・不できないので，例えばキシリトール

溶性のグルカンをつくり，いわゆるが腸内に高濃度に蓄積すると下痢を「バイオフィルム」を形成する．細菌起こすことがある．高齢者と小児のがエネルギーを得ることができなけ

下痢，とくに小児の下痢は非常に危れば，酵素反応は起こらず，グルカ

険なので，キシリトールの過剰摂取

ンは生じない．例えば，初めからブには注意が必要である．

ドウ糖と果糖に分かれた液糖では粘バイオフィルムの臨床生物学

ペリクルの形成

歯磨き後のプラーク
S. salivarius

S. salivarius

S. mitis

エナメル質

Ca

13

Calcium binding protein

図 16a エナメル質の表面には，まずペリクルが形成される．
ペリクルのもとになるのは唾液中の calcium binding protein
で，エナメル質のカルシウムに親和性をもっている．

S. oralis

Calcium binding protein

Ca

エナメル質

S. mitis

図 16b calcium binding protein がエナメル質上に並ぶと，それに 親 和 性 を も つ 細 菌 ， Streptococcus mitis, Streptococcus
oralis などが選択的に付着する．これらの菌は，early colonizer（早期定着菌群）と呼ばれる．これがわれわれが守り育てなけ
ればならない常在菌である．S. mitis は口腔内細菌全量の 9 割を占める．

歯磨き不良者のプラーク
S. salivarius

Late Colonizer

紡錘状菌
S. mitis

S. mitis

S. oralis

Early Colonizer
図 16c 紡錘状菌を介して様々な late colonizer が集まる．プラークコントロールの基本は early colonizer を守り育て，歯周病菌を中心とする late colonizer を除去することである．

エナメル質

4）バイオフィルムの形成
ここで，バイオフィルムはどのよCaCalcium binding protein

ズス菌に相当する．とくに S. mitis は口腔内細菌を培養すると，口腔内細うに形成されるのかを見ておきたい．

菌全量の 9 割を占める．健康な口腔図 16a のように，エナメル質の表細菌叢を育成するためには，乳児の面には，まずペリクルが形成される．

ときに母親から子供に S. mitis をきち

ペリクルのもとになるのは唾液中のんと伝えることが大切である．

calcium binding protein であり，この物「除菌」の話をすると，しばしば

質はエナメル質のカルシウムに親和「無菌」が健康な状態であるように患性をもっている．これがエナメル質

者さんが間違えて理解することがあ上に並ぶと，それに親和性をもつ細る．
「無菌状態は実は非常に危険な状

菌 ， す な わ ち Streptococcus mitis ，態である」との理解が必要であり，Streptococcus oralis などの菌が選択的あくまで常在菌が口腔内に存在するに付着してくる（図 16b）．これらのことが大切である．ちなみに，唾液

菌は，early colonizer（早期定着菌群）

中にいる S. salivarius も口腔を守る細と呼ばれる．これが常在菌，すなわ菌の一つであると思われる．以上のちわれわれが守り育てなければなら三つを口腔内の善玉菌として覚えてない細菌群で，大腸におけるビフィ

おくべきであろう．

14

HANADA

起床直後のプラーク

エナメル質

Ca

プラークコントロール

Calcium binding protein

図 17a early colonizer は，起床して歯磨きをした直後から増殖する．細菌の増殖を放置すると次第に late colonizer が出現
し，口腔内の環境が悪化する．

エナメル質

Ca

Calcium binding protein

図 17b ブラッシングを繰り返せば，歯面と唾液が常に接触する状態を維持できる．唾液は「液体のエナメル質」で，この状態を維持すれば，決してう襍が進行することはない．

これら善玉菌を殺さずに歯周病菌る．唾液はカルシウムとリン酸の過やミュータンスレンサ球菌を殺すに飽和溶液で「液体のエナメル質」とは，どうすればよいのであろうか．

いわれている．このため唾液と歯面

乳幼児が風邪を引いたときなどに抗が常に接触している状態を維持すれ生物質を投与すると，バイオフィル

ば，決してう襍が進行することはな

ムを形成していない善玉菌が真っ先い．

に死滅する．菌が死滅すると最後にバイオフィルムは，唾液とエナメはカビが生えるので，口腔内の状態

ル質のこのような接触を阻むことには悪化してしまう．常在菌叢の維持．
よって，う襍を引き起こす（図 17c）という観点からは，強力な抗菌剤をミュータンスレンサ球菌によってバ

口腔内全体に使うのはよくないし，

イオフィルムが形成され，その中に体全体に使うのもよくない．プラー

有機酸（図 17c 中の黒丸）が生じる．

クの物理的な除去が第一選択になる

バイオフィルムの存在によって有機のは，以上のような理由によるもの

酸は唾液中に拡散せずに蓄積され，である．

また歯ブラシもミュータンスレンサ

プラークコントロールの基本は球菌が産生する多糖体に阻まれて，

early colonizer を守り育て，歯周病菌

バイオフィルム内の菌を十分に除去を中心とする late colonizer を除去する

することができない．

ことである．このとき，紡錘状菌が図 18 はバイオフィルムの構造をさかなり大きな役割を果たしているとらに詳しく示したものである．バイ考えられる（図 16c）．すなわち紡錘

オフィルムは多糖体が存在する密な状菌を介して様々な late colonizer が集部分と細菌の凝集塊である粗な部分，まる構造である．

すなわちプラークの部分に分かれる．

early colonizer は，起床して歯磨き

このうち粗な部分は歯ブラシで除去を し た 直 後 か ら 増 殖 し て い く（ 図できる．バイオフィルムが形成され17a）．細菌の増殖を放置すると次第た場合の歯ブラシなどによるプラーに late colonizer が出現し，口腔内の環

クコントロールでは，バイオフィル

境が悪化する．したがって，歯周治

ム周囲の軟らかな細菌の凝集塊を除療学においてプラークコントロール

去している．染出し液で一時的に染の重要性が指摘されてきた．歯磨き

まった部分を除去することは，プラを繰り返せば歯面はきれいになり，ークの粗な部分を除去する作業にあ

歯面と唾液が常に接触する状態になたる．歯科衛生士は，プラークを染バイオフィルムの臨床生物学

バイオフィルムと歯磨き

15

プラーク
（バイオフィルム）の構造
粗なプラーク部分（細菌の凝集塊）

MS

MS

エナメル質

密なバイオフィルム部分（多糖体が存在する）

MS

MS

Ca

Calcium binding protein
エナメル質

図 17c バイオフィルムは，唾液とエナメル質の接触を阻むことによって，う襍を引き起こす．ミュータンスレンサ球菌によってバイオフィルムが形成され，その中に有機酸（図 17c 中の黒丸）が生じる．バイオフィルムの存在によって有機酸は唾
液中に拡散せずに蓄積される．

図 18 バイオフィルムは多糖体が存在する密な部分と細菌の凝集塊である粗な部分に分かれる．

出して歯ブラシで除去することによ

素を染み込ませるほうがよい」と考り，密なバイオフィルムが残っていえるようになる．

るにもかかわらず，プラークが除去

二つの考え方はそれぞれ間違ってされたと判断してしまうことが多い．

はいないが，根本原因を見ていると密なバイオフィルム内の多糖体ははいえない．根本原因はバイオフィ

ブドウ糖のポリマーであるので，睡ルムにある．したがって，現在では眠中も細菌はブドウ糖を代謝しなが「PMTC でバイオフィルムを除去す

ら酸を産生し続ける．結果的にエナる」という考えが主流になっている．

メル質が破壊され，う窩が形成される．

極端にいえば，エナメルう襍を起こすバイオフィルムは多糖体部分が分厚くなったもので，ミュータンス

歯科衛生士の仕事の一つは，患者

レンサ球菌がその主役をなし，直下

自身には除去できない密なバイオフのエナメル質を攻撃している．これ

ィルム部分を除去することである．

に対して，歯周病を起こすバイオフ

たんに染出液で染まる部分，すなわィルムはプラーク部分，すなわち細ち細菌の凝集塊を除去して満足して菌の凝集塊である（図 19）．その中にはならない．それでは，肝心な部分

late colonizer の LPS（リポポリサッカ

を残しているのである．歯周病専門ライド）すなわち内毒素があり，こ医も，プラーク周囲の細菌の凝集塊

れが歯肉を刺激すると，様々なサイが歯肉に刺激を与えるので，プラー

トカインが産生されて破骨細胞が活クを除去することに関心を注いでき性化することが明らかになっている．

た．

そこで，歯周病治療では「LPS を多しかし，う襍に焦点をあてて考えると，周囲のプラークを除去するこ量に含むプラーク部分をバス法で除去する」ことが推奨される．

とには何の意味もない．エナメル質

このような理解がなければ，歯科と接触するバイオフィルムを除去し医院ごとに歯磨きの理解が異なり患ないかぎり，う 襍 は予防できない．

者さんに与える情報が混乱すること

この結果，予防歯科に熱心な歯科医になる．つまり，患者さんは「歯磨師の多くは，経験的に「歯磨きは無きが大事だ」といわれたり，「フッ素効だ」という結論に達するのである．

を使いなさい」といわれたりして，また，密な部分のバイオフィルムはとまどってしまう．これを解消する

歯磨きでは除去できないので，「フッには，図 20 に示す集団アプローチの16

HANADA

むし歯を起こすバイオフィルム

歯周病を起こすバイオフィルム
歯肉を攻撃

多軸的なう蝕予防
歯質

フッ素
安い；集団アプローチ

キシリトール等
代用糖

食物安い；集団アプローチ

バイオフィルムの除去
PMTC，3DS

細菌

ミュータンス菌

高リスクアプローチ

歯周病，口臭，日和見菌など他の効果が期待できる．

エナメル質を攻撃
図 19 エナメルう襍を起こすバイオフィルムは多糖体部分が分厚くなったもので，ミュータンスレンサ球菌がその主役をなし，直下のエナメル質を攻撃する．歯周病を起こすバイオ
フィルムはプラーク部分，すなわち細菌の凝集塊である．

図 20 集団アプローチの手法と高リスクアプローチの手法を整理して説明する必要がある．

ミュータンスレンサ球菌の伝播・定着・感染
伝播（通過細菌）

定着（定住細菌：マイクロコロニー）
図 21 う襍の場合には，ミュータンスレンサ球菌がまず母親から子供に伝播する．伝播した大部分の細菌は通過細菌として胃で殺菌される．ごく一部の細菌は口腔内に残り，歯の表面にマイクロコロニーを形成する．ただし，この段階では生体には何ら影響を及ぼさない．ミュータンスレンサ球菌がバイオフィルムを形成
すると，確実にエナメル質の脱灰が起こる．よってバイオフィル
ム形成をもって「感染」と定義すべきである．

感染（バイオフィルム）発症

手法と高リスクアプローチの手法を

これは常識であるが，ただ創傷感染

ごく一部の細菌は定住細菌として口整理して説明する必要がある．

だけが感染症ではない．
「炎症の 4 徴」

腔内に残り，歯の表面にマイクロコを重視すれば，HIV 感染も感染症でロニーを形成する．ただし，定着とはないことになる．う襍でも炎症がいう段階ではコロニーをつくるだけ起こるのは歯髄炎に波及してから後で，生体には何ら影響を及ぼさない．

のことであるが，このことから「C3「ミュータンスレンサ球菌のバイオ

1）バイオフィルム形成と「感染」からが感染症」とする歯科医もいる．

フィルム形成は定着であって感染で「う襍は感染症である」ことには未

しかし，これは創傷感染をう襍に単はない」という意見があるが，ミュだに異論がある．これは感染の一般

純に当てはめただけであり，歯科にータンスレンサ球菌がバイオフィル

的な定義にこだわる歯科医師や研究は歯科独自の感染症の定義が必要でムを形成すると，ほぼ確実にエナメ

3．ミュータンスレンサ球菌の伝播・感染者がいるためである．
感染症には様々なものがあり，それぞれの疾患について感染を定義づある．すなわち，う 襍 にはう 襍 の，ル質の脱灰が起こり，硬度が低下し歯周病には歯周病の感染症の定義がていく．つまり，う窩は生じていな

なければならない．

いが，エナメル質に明らかな生体変けしなければならない．一般の内科

う襍の場合には図 21 のように，ミ化が現れている．最近，レーザー技

医や外科医の考えでは，感染症とはュータンスレンサ球菌がまず母親か術の進歩によって，このような変化「創傷感染」であり，傷口が化膿する

ら子供に伝播する．伝播した細菌にを明らかにすることができるようにのが感染症である．そして，「炎症のは通過細菌と定住細菌があり，大部

なった．

4徴
（発赤・腫脹・疼痛・発熱）」の存分の細菌は通過細菌として食道から

以上のようなことから，バイオフ

在が創傷感染の定義の基本となる．

胃に送られ，殺菌される．しかし，ィルム形成の時点を「感染」と定義

バイオフィルムの臨床生物学

17

Microcolony and Biofilm formations on enamel surfaces

図 22 左は善玉菌 S. mitis
がエナメル質表面でマイクロコロニーを形成している．これは定着（colonization）であって感染ではない．右写真のように S.
mutans がバイオフィルムを形成した場合には感染と見なさなければならない（国立保健医療科学院マテ
ィン博士提供）．

（左写真）
図 23 「定着」
では菌と菌の間にすき間があり唾液が通過できる．菌が産生した乳酸は唾液中に拡散される．ミュータンス
レンサ球菌が砂糖を介してバイオフィルムをつくると
右写真のようになり「感染」と呼ぶべきである．直下のエナメル質は明らかに正常ではなくなってくる（国立保健医療科学院マテ．
ィン博士提供）（SEM，× 20,000）

Surface of Enamel（microcolony）
S. mitis

Surface of Enamel（biofilm）
S. mutans

定着 Colonization

感染 Infection

Enamel 硬度

変化なし

Enamel 硬度低下

すべきである．つまり，「細菌の定着面でマイクロコロニーを形成したもによって何らかの生体反応を起こしのである．これは定着（colonization）

たときを『感染』と定義する」といであって，感染ではない．しかし，うのが，細菌学における「感染」の同図の右のように S. mutans がバイオ定義であり，そういう意味ではバイ

フィルムを形成した場合には感染とオフィルム形成は感染であり，患者見なさなければならない．このバイ本人には除去できない「持続感染」

オフィルム直下のエナメル質は唾液が生じたことになる．さらに感染がとの接触を絶たれ，生体変化を受けエナメル質に及んだとき（う窩の形

る．一方，定着の状態であれば，常成）に「発症」したことになる．

時唾液が接触しているので，エナメ
ル質は破壊されない．

2）人工口腔装置におけるバイオフィ
ルムの形成とエナメル質の変化「定着」（図 23 左）では菌と菌の間にす

図 23 は 2 万倍の拡大写真である．

これがミュータンスレンサ球菌のき間があり，唾液が通過できる．ま「伝播・定着・感染」の定義であり，た，菌がつくった乳酸は唾液中に拡

われわれの専門分野ではこの概念で散される．これは非常に健全な状態

議論をしている．この過程を電子顕であり，歯ブラシで簡単にコロニー

微鏡写真（SEM）で見てみよう．図 22を除去できる．しかし，ミュータンの左は善玉菌 S. mitis がエナメル質表

スレンサ球菌が砂糖を介してバイオHANADA18

図 24 人工口腔装置によるバイオフィルム・アッセイによって，バイオフィルムの形成と生体変化を確かめた．赤い部分（円の中央）の周囲はエナメル質の試験片．右上写真では表面にバイオフ
ィルムができている．周囲のエナメル質の硬度は確実に低下していく（国立保健医療科学院今井奨室長提供）．

砂糖とミュータンスレンサ球菌

図 25 バイオフィルムが形成されたエナメル質試験片は，う窩は形成していないが，ヴィッカース硬さが 3 分の 1 に低下している（国立保健医療科学院今井奨室長提供）．

図 26 左側のマイクロコロニーまではブラッシングで除去可能である．そのための TBI や PTC は一次予防に含まれ治療行為ではない．しかし，右のように，バイオフィルムが形成されてエナメル質の何らかの変化が生じている段階では，ブラッシングでは容易に除去できないので，バイオフィルムを専門的に除去する必要が生じる．これは治療行為である．

硬度は当然，低下していく（図 25）．

エナメル試片の硬度では硬さ 300 がり「感染」と呼ぶべきである．そのS. sobrinus は合成酵素と分解酵素の基本である．しかし，バイオフィル

下のエナメル質は明らかに正常では両者をもっており，人間が食物を摂ムが形成されたエナメル質は，う窩

なくなってくる．

フィルムをつくると右図のようにな取しない時間帯にもブドウ糖を分解は形成していないが，ヴィッカース

われわれが開発した人工口腔装置

して内部に乳酸を蓄積する．すなわ

硬さが 3 分の 1 に低下している．

（図 24）
によるバイオフィルム・アッ

ち，睡眠中にも酸をつくり続ける．

セイによって，バイオフィルムの形

このように，バイオフィルムを放置

成と生体変化を確かめた．赤い部分

すると，たとえ間食しなくとも持続（円の中央）
はユーティリティ・ワッ

的に酸が産生されることになるので， 「予防」と考えられることが多かった．

クスで，その周囲はエナメル質の試

バイオフィルムの除去が必要なので

しかし，以上の点を考慮すれば，す験片である．図 24 右上では，エナメある．

でに予防ではなく「再石灰化治療」

3）「再石灰化治療」
バイオフィルムの除去はこれまで除去が遅れるとどうなるであろうという位置づけが必要になる．バインサ球菌がバイオフィルムをつくっか．図 25 はヴィッカース硬さ

オフィルムの直下には明らかに病変ている．すると周囲のエナメル質の（Vickers hardness）を示したもので，が起こっているのであり，歯科衛生

ル質の試験片表面にミュータンスレバイオフィルムの臨床生物学

19ディフェンシン（HBD-2）のポア形成：
抗菌ペプチド（赤）は，細胞膜に挿入され穴（ポア）をあけて外来細菌を殺す（共生細菌は死なない）．

図 27 唾液中には自然免疫物質ディフェンシ
ンが存在する．ディフェンシンは細菌の表面に穴（ポア）を形成し殺菌するが， S. mitis はディフェンシンに感受性がなくディフェンシ
ンと共存できる．

Streptococcus mutans

Gura: Science 291

図 28 様々なレンサ球菌に対するディフェン
シンの作用（横軸がディフェンシンの濃度，縦軸が阻害率）．100 µg/ml は常識的にはありえない高濃度だが， S. mitis は全く成育阻害を受けない（Nishimura et al. Curr. Microbiol. inpress）．

士がバイオフィルムを PMTC で除去前に除去することである．これに対26 右図のように，バイオフィルムがして再び唾液に接触させ，ヴィッカ

して，二次予防はすでに悪くなった形成されてブラッシングで容易に除ース硬さを 300 に戻すことは，明ら部分を元に戻す行為である．両者は去できなくなった場合には，エナメ

かな治療行為である．これが二次予違うものであることを認識するとと

ル質の何らかの変化が生じていると防の概念であり，ここでは「回復」

もに，その定義分けが必要である．

予想される．したがって，歯科医師という用語を使うべきであろう．ヴ

一次予防の部分に関しては歯科衛が診断し，バイオフィルムを専門的ィッカース硬さが 100 を下回ってう

生士がすべてを行うこととなる．しに除去する必要が生じるが，これは窩が形成されると，次には「修復」

かしすでに述べたように，二次予防

診療室でなければできない治療行為が必要になる．レジンによる「修復」と判断される場合は治療行為である

である．行政が行えるのは前者の一と，唾液との接触によってヴィッカ

ので，歯科医師との連携が必要にな

次予防までであり，歯科医師（およびース硬さを元に戻す「回復」とは，る．

その監督下で歯科衛生士）
が行うのは異なる概念と考えるべきである．

図 26 の図に即して説明すると，左後者の治療行為であるといえよう．

一次予防とは，ヴィッカース硬さ側のマイクロコロニーまではブラッ

本章をまとめると，まず母親から300 の歯面に形成されたマイクロコ

シングで除去可能である．また，そ子 供 へ の 菌 の 伝 播（ t r a n s m i s s i o n ，

ロニーもしくは初期のバイオフィルの部分の TBI や PTC も一次予防であbacterial adherence）
があり，次いで菌ムを，ヴィッカース硬さが低下する

り，治療行為ではない．しかし，図が増殖する microcolony formation，す20

HANADA

図 29 平板状に初期付着した S. mutans（走査電顕）（国立保．
健医療科学院今井奨室長・マティン博士提供）

図 30 S. mutans をエナメル質表面で砂糖と一緒に培養するとバイオフィルムを形成する．S. sobrinus の場合には，バイオフィルム形成の度合いがさらにひどい（国立保健医療科学院マティン博士提供）．

なわち colonization で定着をする．そするので，バイオフィルムを形成ししてバイオフィルムが形成されると，た場合は別として，伝播してきた一

すでに患者だけでは除去できなくな

般の浮遊細菌は殺菌されてしまう．

り，持続感染を起こす．これがつまり，普通の細菌は口腔内に常在infection，あるいは biofilm formation

することはできない．ただし，S.

である．そのバイオフィルムの除去

mitis はディフェンシンに感受性がなを怠ると，う窩が形成されてしまう．

く，ディフェンシンと共存できるこ対策としては菌の伝播に関してはとがわかっている．

母子感染の予防が大切であるし，

図 28 は様々なレンサ球菌に対するcolonization に関しては毎日のブラッディフェンシンの作用を調べたもの

シングや TBI が大切である．そしてである．横軸がディフェンシンの濃

infection に対しては再石灰化治療を行

度，縦軸が阻害率になっている．非って「回復」を図ることが重要であ

常な高濃度である 100µg/ml まで見てるし，不幸にしてう窩が形成されたも，S. mitis だけは全くディフェンシ

場 合 に は 最 小 の 侵 襲（ m i n i m u m

ンが効かないことがわかる．

intervention）
によって最大限の利益を常在菌は何万年〜何百万年もの歳得るように，最小限の「修復」をす

月をかけて人間との共生関係をつくることとなるであろう．

りあげてきた．その過程で，人間の免疫物質をスポイルすることができ

4．細菌学的背景
1）口腔内常在菌

る細菌が定着し，それによって人間は健康を維持することができる――そのような関係を有する人と細菌の関

口腔内常在菌として S. mitis が存在

係ができあがったものと考えられる．

する理由は，自然免疫物質ディフェ

そのような意味で，S. mitis は人間のンシンによって説明できる．この物防衛機構と共存できるのである．病質は唾液や上皮細胞から分泌される原性のある細菌はディフェンシンで抗菌物質であるが，かなりの動物に殺菌されるので，口腔内に定着でき共通している．ディフェンシンの作ない．

用は細菌の表面にくさびを打ち込み，

一方，S. mutans もディフェンシン穴（ポア）を形成することである（図で殺菌されるが，バイオフィルム形

27）．このような物質が唾液中に存在

成によってディフェンシンから逃れバイオフィルムの臨床生物学

Percent caries lesions

60

21

a

40

20

0
S. mutans +S. sobrinus

S. mutans

S. sobrinusMS+
Lactobacilli
lactobacilli

Babaahmady, Caries Research 32:51-58, 1998

図 31 ヒト・ミュータンスレンサ球菌が混合感染すると非常（Babaahmady 6），1998）．
にう襍を起こしやすい

図 32a

図 32b

図 32c

図 32a 〜 c 1 ％ sucrose 溶液中で培養した S. sobrinus．a ：× 2,000，b ：× 8,000，c ：× 20,000．S. sobrinus は強いグルカン合成能を有する（国立保健医療科学院マティン博士提供）．

る能力を獲得した．しかし，歯科衛

2）S. mitis と S. mutans，S. sobrinus

生士がバイオフィルムを PMTC など

平板状に初期付着した S. mutans をでバラバラにし，その住処を破壊し走査電顕で観察すると，ヒゲ状の突てしまえば，S. mutans は口腔の常在起で平板表面にぴたりと付着してい菌とはいえない存在となってしまう．

る（図 29）．S. mutans をエナメル質表

日本人の口腔内に定着するヒト型

面で砂糖と一緒に培養すると，バイのミュータンスレンサ球菌には， S.

オフィルムを形成する（図 30）．S.

mutans と S. sobrinus の 2 菌種がある．

mutans は時間をかけてバイオフィル

内訳は，S. sobrinus の保菌者が約 2 割，

ムを形成するわけではなく，最初かS. mutans の保菌者が 8 割を超えていら多糖体の合成を始める．S. sobrinus

る．保菌者の割合は年代によって異の場合には，バイオフィルム形成のなる．S. sobrinus の保菌者はほぼ成人度合いがさらに強い（図 32）．

に限られるが，S. mutans は子供時代

Babaahmady（1998）によれば，このから検出される．ただし，これは培両者が混合感染すると非常にう襍を養法によるデータであり，最近の遺起こしやすい
（図 31）．これは，混合伝子増幅法では S. sobrinus の保菌者が感染者の口腔内で S. mutans の強い酸

意外に多いという結果も出ている．

産生能と S. sobrinus の強いグルカン合さらなる検討の必要があろう．

成能が合体するためと考えられる．
（1993）
は成Tappuni and Challacombe

22

HANADA100% of subjects

80
*

60
40
*
20

図 33 S. mitis，S. oralis，S. salivarius は乳歯萌出以前のグループ
からも検出される口腔常在菌である．
（Tappuni and Challacombe 7），1993）

0

mitis

oralissalivarius vestibularis anginosus sanguis gordonii mutans

Predentate groupn=56

Dentate group
Adult group
n=37
n=28
Tappuni and Challacombe, J. Dent. Res. 72: 1993.

図 34a

図 34b

図 34a，b

エナメル質表面の S. mitis のコロニーである．a：× 2,000，b：× 20,000（国立保健医療科学院マティン博士提供）．

長と口腔内細菌叢について報告してるように指導すべきである．そうでい る が ， S. mitis ， S. oralis ， S.

ないと，母親は「無菌状態がよい」

salivarius は乳歯萌出以前のグループとの考えに傾きがちで，誤解のもとからも検出される口腔常在菌である．

にもなりかねない．

したがって， S. mitis ， S. oralis ， S.

ミュータンスレンサ球菌と比較す

salivarius を健全に育成することが口ると，善玉菌 S. mitis はかなり異なる腔の健康に大きな役割を果たす．す電顕像を呈する．エナメル質表面のなわちプレバイオティクスの考え方

S. mitis のコロニーを観察すると，多である．最近，腸内細菌を中心に，糖体をつくらないので，連鎖の状態

有害な菌を殺菌するのではなく，必がよくわかる．このような状態であ要な菌を育成する方向で人と共生す

れば，たとえプラークがあっても歯る細菌を育て，環境を改善する研究の健康は維持される．

が進んでいる．われわれも S. mitis ，

同じことを SPF ラット（実験室で一S. oralis，S. salivarius をどのように育般的に用いられるラット）で実験して成するかを考えるべきであるし，同みた．ラットの歯のプラーク（図 35a）

時に健康指導においては，母親にまは，綿球に 0.2 ％クロルヘキシジン液

ずスキンシップによる母子間の善玉（ヒビテン液）を含ませて清拭すれば菌の受け渡しの重要性ををきちんと完全に除去できる（図 35b）．

説明し，その後，除菌について考えところで，ラットは S. mutans をもバイオフィルムの臨床生物学

図 35a

23

ラットの歯にできた常在菌のプラーク（× 20,000）．

図 35b ヒビテン綿球で清拭するとエナメル質表層が現れる．
プラークは完全になくなっている（× 20,000）．

図 36a ラットに砂糖を飲ませながら S. mutans を感染させると，人間のプラークに近いものができる（× 20,000）．

図 36b これを放置すると，エナメル質にう窩が生じてしまう（× 5,000）．

（図 35a，b 〜図 36a，b ：国立保健医療科学院マティン博士提供）っていない．そこで，ラットに砂糖ル質にう窩が生じてしまう（図 36b）．

を飲ませながら強制的に S. mutans を感染させると，人間のプラークに近3）「虫歯菌」の遺伝子いものができる．図 36 はそのように

S. mutans のバイオフィルム形成にして得た SPF ラットの電顕像で，か関与する複数のグルカン合成酵素のなりの量の多糖体ができて様相が変遺伝子やタンパクは，すでに明らかわっていることがわかる．これは綿になっている（図 37a）．言葉を換え球で清拭しても除去できないし，歯れば，このような遺伝子をもつレン

面を露出することもできない．プラ

サ球菌を「虫歯菌」と定義しているークコントロールで「口腔清拭」とわけであり，通常の善玉のレンサ球いう用語を使うことがあるが，SPF菌はこれらの遺伝子をもっていない

ラットの場合，ガーゼなどの口腔清のである．

拭で除去できるのは，人間の食物を

S. mutans の染色体中のグルカン合摂取せず，また人間のミュータンス

成酵素遺伝子を一つ一つノックアウ

レンサ球菌をもっていない状態のプ

トし，これらのノックアウト株が虫

ラークだけである．人間の口腔は，

歯 を 起 こ す か ど う か 実 験 し た（ 図

歯科衛生士が PMTC をしないかぎり

37b）．予想どおりコロニーが変化しバイオフィルムを除去することはでた（図 37c）．図 37c の右上は親株のきない．これを放置すると，エナメコロニーであるが，遺伝子 1 個の欠HANADA

24

Ferretti 8）
Hanada N 9）

図 37a

図 37b

図 37c

図 37d

図 37a 〜 d

ヒト・ミュータンスレンサ球菌のバイオフィルム形成に関与する複数のグルカン合成酵素とその遺伝子．

損株（左下）と 2 重欠損株（右下）はバ

sobrinus 30 菌株が発見されたが，子イオフィルム形成能をもっていない．

供のもつ菌株 70 遺伝子型のうち 36

それを試験管壁付着試験（図 37d） （51.4 ％）が母親と一致し，22（31.4 ％）
で確認してみよう．試験管壁に菌とが父親と一致した．18.6 ％は両親と砂糖と培地を入れ，培養してひっく

一致せず，夫婦間の菌株の一致は 2

り返した状態にすると，左の 3 本で組であった．すなわち，海外のデー

は菌は増殖するがひっくり返すと落タも含めて，感染源の大部分は母親下してしまう．これはいわゆるデン

であることが明らかになっている．

タルプラークで，綿球でも除去でき

香西らのグループだけのデータでる．一方，右端は綿球では除去できあるが，日本人の場合，遺伝子型のないもので，バイオフィルムと定義

31.4 ％は父親と一致している．わがすることができる．

国では父親の関与もあり得るということである．これには日本の箸文化

4）ミュータンスレンサ球菌の感染経路の影響があるのではないかと考えら

ミュータンスレンサ球菌の感染経れる．離乳期の生活行動で，西欧の路について，簡単に触れておこう

ナイフ・フォーク文化とわが国の箸（表 6）．わが国での最も新しいデー

文化には若干の違いがあるのではな

タは，広島大学の香西教授らのグル

かろうか．

が 20 家族 76 人を調べたもの

また，特徴的なのは夫婦間の一致

で あ る ． S. mutans 114 菌 株 と S.

が 2 組しかなかったことである．基

ープ

10）

バイオフィルムの臨床生物学

表6

ミュータンスレンサ球菌の感染経路

25

ミュータンスレンサ球菌の感染の窓
Window of infectivity

広島大学の香西ら 10）：20 家族 76 人を調べた．S. mutans 114 菌株，S. sobrinus 30
菌株．子供の 70 遺伝子型から 36（51.4 ％）が母親と一致．
22（31.4 ％）が父親と一致．18.6 ％は両親と一致せず．夫婦間の菌株の一致は 2 組．

19 〜 31ヵ月

Caufield ら 11）：
46 組の母子を調べ，子供が 5 歳になるまでにミュータン
ス菌の保菌者増加を調べた．平均感染時期は 26 ヵ月で易感染性の時期があった．ミュータンス菌は 8 名（17 ％）からは検出せず．
Caufield et al., J. Dent. Res., 1993.

図 38 Caufield らは，平均感染時期を 26 ヵ月とし，これを「感染の窓」と呼んでいる．
（Caufield ら 11）, 1993）

図 39 母親をきちんとコントロールするとミュータンスレンサ球菌の子供への感染が半減することがわかっている．
（Köhler ら 12））

本的に子供のときに母親から菌を受け継ぐのであって，夫婦間で菌の交換は行われていない．

えられる．
もう一つの理由は，この時期の母
親の食生活に様々な問題があることである．妊娠期には以前よりも多く

5）「感染の窓」
Caufield ら

11）のカロリーを摂取するようになり，はこれまでのデータ

しかも妊娠によって胃を圧迫されるから，平均感染時期を 26 ヵ月としてので食事の頻度が増えてくる．デー

いる．つまり「感染の窓」の時期がタはないが，そのために母親の口腔あるということになる（図 38）．

内のミュータンスレンサ球菌が増殖「感染の窓」が生じる理由は二つ考している可能性がある．また，出産えられる．

後は授乳のために食事量が増え，ミ

一つは，離乳によって母乳の抗体ュータンスレンサ球菌がさらに増殖と切り離され，この時期に免疫系がしやすくなると考えられる．離乳期最も低下することである．母乳にはを迎える頃には，ミュータンスレン

ミュータンスレンサ球菌全体に対す

サ球菌が子供に簡単に感染する状態

る抗体があるので，母乳を飲んでいができ上がっていることとなる．

る間は，菌が入り込んでも抗体によ

そこで，このような感染ルートをって排除されてしまう．自分の抗体どう絶つかが問題である．Köhler ら 12）は 12 歳で完成する．したがって，離の実験（図 39）によれば，母親をきち

乳後のこの時期は獲得免疫が未だ非んとコントロールすると子供への感

常に低い時期であり，ミュータンス

染が半減することがわかっている．

レンサ球菌が簡単に定着できると考逆にいえば，この種の実験が成立す

HANADA26

表8

表 7 7 歳児のう襍経験と
ミュータンスレンサ球菌感染時期の関係
感染時期（歳）
1〜2
2〜3
3〜7
非検出

有病率（％）

defs

100
86
83
44

9.4
7.5
4.6
2.3
Köhler 12）1994

文

クロルヘキシジンによるう襍抑制試験結果

献

実験群／対照群う襍抑制率2.6 ／ 3.5
2.5 ／ 4.5
3.1 ／ 6.3
3.4 ／ 3.5
33 ％／ 44 ％1.8 ／ 2.7
2.4 ／ 2.2

26 ％
44 ％
52 ％
3％
25 ％
33 ％
-9 ％

Lundstron（1987）
Gisselsson（1988）
Lindquist（1989）
Spets-Happonen（1991）
Bratthall（1995）
Fennis-le（1998）
Fennis-le（1998）

ること自体が，「主な感染源は母親でない．彼らが「PMTC が常に先行すある」ことを証明しているといえよる」ことを打ち出していれば，クロ

（表 7）
では，早
う．Köhler らの研究 12）

ルヘキシジン・バーニッシュ法はそ

期感染者ほど有病率もう襍経験指数

れなりに有効だった可能性がある．

であるといえよう．

6．3DS の手法と結果（defs）も高い．したがって，子供へのSandham 教授の引退とともに，こ感染が最終的に起こるとしても，少のグループは解消する．その後，

1）ミュータンスレンサ球菌の生態学的局在性の利用なくとも早期感染を避けることが重様々なグループが追試を行ったが，3DS（Dental Drug Delivery System）17）

要である．

5．ミュータンスレンサ球菌の除菌の歴史
1）薬剤による除菌と機械的な除菌
ここまでの議論を考えれば，当然

クロルヘキシジンのう襍抑制効果をの原理は，ミュータンスレンサ球菌

認める報告もあれば，逆にう襍の増が粘膜上皮や唾液中ではなく，主に加を認める報告もある（表 8）．こう

歯面で増殖することに基づく．舌面

した結果を見るかぎり，物理的な除で増殖する可能性があるとする論文

去なしに薬剤だけに頼る方法は，やもあるが，歯の萌出前の段階でミュはり一般的にはなり得ないといえる

ータンスレンサ球菌を簡単に検出すであろう．

ることはできない．やはり「主に歯スウェーデンの Axelsson のグルー「ミュータンスレンサ球菌を除菌すれは，薬剤を用いずに PMTC だけ

15）

面で増殖する」ことは間違いないでばよい」という結論が導かれる．こプ

れを最初に手がけたのは今から約 20で除菌を試み，S. mutans の定着のレ

このように，ミュータンスレンサ

年前，カナダ・トロント大学予防歯あろう．

ベルは下がったと報告している．た球菌には生態学的な局在性がある．

13，14）のグループであだし，効果は「一時的（transient）」

したがって，歯面だけに抗菌剤を塗った．ただし，彼らには同大学の予であるとした．われわれは Sandham

布すれば，先述した S. mitis，S. oralis，

防歯科を受診した患者しか除菌できと Axelsson の方法を合体させればよ

S. salivarius などの常在性口腔細菌をないという問題点があった．他の施

いのではないかと考え，その結果と損なうことなく，ミュータンスレン

設での除菌が難しかった理由は，20

して 3DS を考案することとなった．

サ球菌を選択的に除菌できるものと年前には PMTC が導入されていなか

その他にも，「抗体」を研究してい考えられる．このような考え方に基科の Sandham らったことである．もちろんブラッシ

るグループがある． Scienceに論文

づいて，ドラッグ・リテーナー（トレ

ング指導などが実際には行われていを発表したロンドンの Guy's Hospitalイ）を使用し，歯面に限局して抗菌剤たと思われるが，除菌のために薬品のグループである 16）．彼らは遺伝子を作用させる方法を考案した（表 9）．

を有効に使用するような処置は，ト組換えで植物に抗体をつくらせ，こ抗菌剤は，多かれ少なかれ副作用をロント大学予防歯科を受診するレベの抗体で除菌に成功したと報告して有するが，限局的な応用にとどめる

ルの患者でなければ受けることがでいる．これはかなり衝撃的な論文でことで副作用を低減することができきなかった．

あったので，われわれも追試を行っる．実際にはトレイに薬剤を含有しPMTC を導入せずに，クロルヘキ

た．しかし，この抗体はバイオフィ

た歯磨き剤を塗布し，歯列にはめ込

シ ジ ン だ け で 「 eradicatoin of

ルムを通過できないので，必ずしもむ（図 40）．

Streptococcus mutans infection」13）を行

重要ではないとの結論に達した．歯

おうとすると，うまくいかないので科衛生士が PMTC をした後であれば， （保存学の教授）の口腔内からミュー

ある．Sandham らのグループ 14）はこ

この抗体を使うことも有効であろう

タンスレンサ球菌が検出できなくなの点を明確なかたちで打ち出していが，むしろ抗菌剤を使う方が実際的った（表 10）．細菌の菌数は log で表3DS の最初の実験では，被験者

バイオフィルムの臨床生物学表927

3DS の原理 17）

1. ミュータンスレンサ球菌は粘膜上皮や唾液中ではなく（主に）歯面で増殖する．
2. 歯面にだけ抗菌剤を塗布すれば，常在性の口腔細菌を損なうことなくミュータンスレンサ菌を選択的に除菌できる．
3. ドラッグ・リテーナーを用い歯面にだけ抗菌剤を最小限塗布する（投与量の低減に基づく副作用の低減）．

図 40a 抗菌剤をドラッグ・リテーナーに注入する．

図 40b ドラッグ・リテーナーを 5 分間装着する 18）

図 40a 〜 c PMTC と抗菌剤を組み合わせ
るにあたって，ミュータンスレンサ球菌の生態学的な局在性を利用して，歯面だけに抗菌剤を塗布する方法を考えた．これにより S. mitis，S. oralis，S. salivarius などの常在性口腔細菌を損なうことなく，ミュータ
ンスレンサ球菌を選択的に除菌できると考えられる．トレイに抗菌剤を含有した歯磨き剤を塗布し，歯列にはめて作用させる． 図 40c示している．除菌前の 10 の 4 乗〜 5ある
（図 41）．もちろん，最初からう乗という菌数は，よくコントロール

歯もなければミュータンスレンサ球された 50 歳代男性で普通の数字であ菌もいない例もある（図 41 被験者 E）．

るが，それが 3DS を繰り返した結果，

このように，3DS の結果は様々であ連続してゼロになっている．完全にるが，「除菌は可能」と結論できる．

除菌された状態になったといってい

臨床歯科医師による PMTC やドラッいだろう．

グ・リテーナーのさらなる技術改良，
あるいは薬剤の改良によって成功率

2）3DS の除菌効果が高まるだろうと考えている．

3DS は，常に表 10 のように完全な検査の基準値を設定するのはなか

除菌効果を示すとは限らない．簡単

なか難しいが，現在の日本の感染レに除菌できる例がある一方で，最初ベルから考えた場合，集団で見て総は菌数が減少し，その後次第に増加

菌数に占めるミュータンスレンサ球

してくる例もある．また，うまく除菌比率が 0.2 ％以下であれば「低リス菌できたように見えても，120 日後ク者」，同 2 ％を超えれば「高リスクの検査で菌が再検出されることもあ者」とするのが妥当であろう（図 42）．

ったし，かえって悪くなった例すら

ただし，これは新潟大学との共同疫

HANADA28

表 10

3DS の最初の実験では，ほぼ完全にミュータンスレンサ球菌の除菌に成功
総レンサ球菌MS（B）

ミュータンスレンサ球菌
MSB 改（D）

CFU ／ mllog

CFU ／ mllog

D ／ B（％）

除菌
前2.96E+08
1.39E+08
2.25E+08
1.51E+08
1.47E+08

8.47
8.14
8.35
8.18
8.17

B ／ A（％）
38.4
24.7
32.8
17.7
45.0

7.50E+04
1.50E+04
4.50E+04
6.00E+04
1.16E+05

4.88
4.18
4.65
4.78
5.06

0.028
0.006
0.035
0.020
0.054

除
菌
後

1.29E+08
1.79E+08
1.28E+08
8.21E+07

8.11
8.25
8.11
7.91

47.2
58.5
12.5
17.7

0.00E+00
0.00E+00
0.00E+00
0.00E+00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

20 日
30 日
50 日
70 日

（福島，池見，花田ら，未発表）

図 41 3DS による除菌は可能である．しかし，その除菌効果はまだ安定していない．簡単に除菌できる例がある一方で，最初は菌数が減少し，その後次第に増加してくる例もある．また，うまく除菌できたように見えても，120 日後の検査で菌が再検出されることもある．
（武内ら，未発表）

学調査に基づく最初の基準であり， であり，ミュータンスレンサ球菌の数がいったん減少すれば，その状態

全国を統一した見解ではない．実際

コントロールができることがわかっ

を 3 ヵ月程度維持できることも明らには，患者の年齢と地域によって歯

た．

かになった
（図 44）．また，一般的な科医が独自に判定基準を設定すべきものと考える．

この調査によって，唾液中の総レ歯科医院で 3DS が可能かどうかを検

ンサ球菌の 6 割がミュータンスレン

証するため，他の診療所にも協力を求めたが，良好な結果を得た．

筆者らは，3DS の集団応用の可能性

サ球菌という児童がいるにもかかわを検討するために，岐阜県の郡部でらず，これまで放置されてきたこと

歯科医師会の協力を得て，モデル小も明らかになった．これをコントロ

学校を 13 校選び，657 人の就学前児童

ールすることが，児童の健全育成にについて，口腔内診査，唾液中の細非常に大きな意味をもつと思われる．

ミュータンスレンサ球菌の保菌レ菌を検査し，う襍高リスク児 210 人をこれら児童の症例は現在追跡調査中

ベルの高い人について，ミュータン

選択し，フッ素群，ポ ビ ドンヨード

であり，やがて結果が得られるであ

スレンサ球菌を選択的に除菌すると群，経過観察群に無作為に割り付け

ろう．

いう方法は，世界的に認知されるもおわりに――世界のトレンドて 3DS を集団応用した．この結果，

つぎに 3DS を最初に診療所（酒田のだろうか．例えば，カリフォルニ

総レンサ菌数に占めるミュータンス

市）
において試してもらったが，そのア大学サンフランシスコ校の研究者

レンサ球菌割合を有 意 に減少させる

除菌成績を示す．この診療所ではミは，「dental caries に対するこれまでのことに成功した（図 43）．これによりュータンスレンサ球菌を非常によく

surgical なアプローチから，内科的な特別な技術がなくても 3DS がが可能

コントロールすることができた，菌medical strategy に変えるべきである」

バイオフィルムの臨床生物学

図 42 現在の日本の感染レベルから考えた場合，総菌数に占めるミュータンスレンサ球菌比率が 0.2 ％以下であれば「低リスク者」，同 2 ％を超えれば「高リスク者」とするのが妥当であろう．
（新潟大学との共同疫学調査に基づく判定基準）

図 44

29

図 43 13 校 657 人の就学児童について検査し，う襍ハイリス
ク児 210 人を選んでフッ素群，ポビドンヨード群，対象群に無作為に割り付けて 3DS を集団応用した
（未発表）
．

診療所
（酒田市）
定期通院患者における 3DS の成績．

（Stewart RE 19)）と述べている．この論内のミュータンスレンサ球菌のコン

文は「a reduction in the levels of caries-

トロールが極めて重要であることは，

producing bacteria」としてミュータン

疫学的に証明されているが，このコスレンサ球菌のコントロールの重要

ントロールの対象となる年齢は，実性を指摘している．一方，イリノイ

はフッ素を応用するのが難しい．幼大学の歯学部でも「う襍の処置を外児は自分でフッ素を使うことができ科的なものから内科的なものに変えないし，歯科医院でフッ素を塗布しよう」と提唱し，四つのステップをようとしても協力が得られにくいこ20）とが多い．このため，母親のミュー提示しているが，その最初のステップは bacterial control である．
また，ミュータンスレンサ球菌のコントロールがもたらすう襍抑制効

タンスレンサ球菌をコントロールしておくことが，非常に大切になってくる．

果が問題になるが，Smiith RE ら 21）にこの分野では，まだシステマティ

よると，母親のミュータンスレンサ

ックレビューに耐えるほどの優れた球菌のレベルが高い（50 cfu 以上）こ

論文はない 22）．これは慢性疾患ではとは，子供がう襍を発症するリスク

ある程度仕方のないことである．ミとなる（オッズ比 11.6）．幼児の口腔ュータンスレンサ球菌だけですべて

30

HANADAを説明しようとすることは間違いで開業医ではない．開業医は二次予あり，う襍が多因子性疾患である以防・三次予防についての技術とサー上，当然，総合的な予防が必要であ

ビス体制を提供することが主たる役る．ただし，オッズ比が 10 を超える割である．われわれは一次予防の社

ような場合には，その因子は本物と会的普及を今後とも目指していくが，考えるべきであろう．ミュータンス

臨床開業医のレベルでの二次予防とレンサ球菌のコントロールは応用す

そのための技術開発がなければ効率る対象者のライフステージを考慮す的なう襍高リスク者のコントロール

れば間違いなく有用な高リスクコン

や歯周病の予防，根面う襍の予防はトロールの手段であるといえよう．

達成できない．診療室での予防シス
テムについての研究の発展を期待し一次予防が大切であることはいう

たい．

までもないが，その主たる担い手は

参考文献
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J Health Care Dent. 2003; 5: 31-41.
Printed in Japan. All rights reserved.

加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察

小口 道生 Michio OGUCHI*1

熊谷 崇 Takashi KUMAGAI*2*1 歯科医師 Clinic Staff Dentist*2 歯科医師 Private Practice

Changes in rates of dentition in relation to aging: what dentists can get from日吉歯科診療所

analysis of new patients’ dentition
According to the report of the survey conducted by the Ministry of Health and Welfare
into dental diseases DMFT index (1999), and data from 4,396 new patients’ (ages 10
years and above) dentitions at Hiyoshi Dental Office in Sakata-city, the following
hypothesis can be suggested: many people undergo restorative treatments in their teensand early twenties, which will be repeated until they finally end up with extraction,
typically in their 50’s. To test the hypothesis, the reasons for each treatment (i.e. CR
restorations, mental inlays, crowns,) were researched on a tooth-by-tooth basis. Researchsubjects were 88 new patients (28 male and 60 female patients) at the Hiyoshi Dental
Office ages 30, 40, 50 and 60, whose collective teeth amounted to 2,446 (1,050 front
teeth, 1,396 molars and premolars). For further investigations, 348 patients who were new
to the Hiyoshi Dental Office before the year 2000 are also counted as research subjects,
on the same basis. On average, the following features were found in the results; teeth
maintained healthy until maturity showed less tendency to need treatment thereafter; thenumber of treated teeth with dental pulp declined as the patient’s age increased, thenumber of treated teeth without dental pulp increased till the age of 50 and then decreased
after the age of 60; treatments occurred considerably more often on treated teeth thanhealthy teeth; teeth with severe loss of the root (loss of half or more the root of a tooth)are rare (1.9% at 50 years old); most reasons for the extraction are derived from caries.
This information corroborates with the hypothesis. Hereafter, prospective studies basedon patients’ individual dentition information will help clarify problems in restorative
treatments at earlier ages, and lead to a more preventative approach resulting in lifetime
health benefits. J Health Care Dent. 2003; 5: 31-41.

酒田市日吉町 2-1-16
Hiyoshi Dental Office2-1-16, Hiyoshi-cho, Sakata, Yamagata,Japan

1．はじめにる状況を説明するものである．最終的にメタルコアの装着を余儀なくさキーワード： aging
tooth-by-tooth
treated teeth
lifetime health benefits
extraction reason

性を痛感することが多い．
また，う襍と歯周病とでは病因や歯を失う原因のほとんどはう襍とれた歯（歯根）がメタルコアの楔効果

発症年齢に相違があり，歯の喪失の歯周病といわれている（1）が（ 図 1 ），により破折を起こしたり，再治療の原因の両者の比率は年齢により異なう襍が原因で歯を喪失する場合と歯たびに切削を繰り返して残り少なくってくるとも思われる．

周病由来での喪失とでは背景が随分なった歯質がさらに軟化したり，二そこで今回はライフサイクルの中

異なる．前者は再治療の繰り返しの次的にう襍を生じて保存不可能になで個々の歯がどのように変化し，抜果てに抜歯に至るという悪循環が典るという結末を臨床でもしばし実感

歯に至っているかを調べることにし型的なパターンであると思われる．

する．治療介入が多いう襍由来の歯た．口腔内で再治療の循環がどのよ森田ら（2）は修復物および補綴物が再の喪失に対し，歯周病により歯を喪うにおきているのか？

また，年齢

治療を受ける場合，多くは 10 年にも失する場合は，効果的な治療をされと歯の欠損およびその抜歯理由等に満たないうちに処置されることを報告ないままに抜歯へと至るケースが多ついても考察したいと思う．

し，再治療の原因として二次う襍や脱いように思われる．臨床においても1999 年の国民の年齢階級別一人平．これら離等を挙げている（図 2，3）進行した歯周炎に罹患した歯を抜歯

均 DMF 歯数
（DMFT 指数）のデータ（3）の報告は処置した歯が 10 年も経過しする際には，手遅れであるとか，も

では，
未処置う襍
（D：Decayed teeth），

ないうちに何かしらの問題を起こし，

う少し早く何とかできなかったもの

欠損歯（M：Missing teeth）
，
修復歯
（F：

より大きな修復を余儀なくされていか‥‥などと過去の歯周治療の必要う襍経験を示すこれらのFilled teeth），

OGUCHI, et al

32

処置（詰め物の種類）
その他
6.6％

むし歯
55.0％

歯周病
38.4％

平均耐久年数

レジン充頡

5.2

アマルガム

7.4

歯髄炎
8.4％

インレー

5.4

感染根管
13.4％

クラウン

7.1

バンド冠

12.7

二次う襍
33.1％

脱離
17.0％
隣接面う襍
7.1％

8.0

ブリッジ

木村，1984

破折5.5％

森田学ら，1995 より一部改変引用

森田学ら，1995 より一部改変引用

図1

図2

歯を失う原因（DMFT）
30
平成 11 年歯科疾患実態調査報告より
21.6
19.1

20
15

11.9

10 7.2
5

24.0

17.6
15.2

5.5
1.6

16.0
11.3

M
F
DMFT

3.4

20代（661名）
4.5

16.9

36.9

22.8
65.3

23.9

31.8

11.6

8.9

5.5

1.1

1.0

6.3
1.2

40代（827名）
3.6
2.5

50代（709名）
6.1

11.5
61.4

23.5

1999 年歯科疾患実態調査
年齢別 DMFT 指数

60代〜（716名）
3.8
7.0

15.2

0.7

0 0.04
0.4
1.2
1.4
（年齢）
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜 〜
19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84
図4

10代（538名）
3.3
7.8

5〜9
0〜4
10〜14
15〜
30代（945名）
1.8
9.0

10.1

10.1

1.3

D

71.9

12.6

1.5

治療した歯の再治療の原因

DMFT
27.2
25.6

25

図3

治療した歯の処置別耐久年数

58.5

20.2

14.4
74.9

図 5 10 歳以上初診患者
4,396 名の DMF 歯数別人数比（％）

合計（DMFT）は 加齢とともに わが国
独自の変化を見せている（図 4）．

DMFT は，加齢とともに 28 に近づいている．欠損歯（M）が DMFT のライ

未処置 う襍（D）は各年代においてンを追いかけているように見えるこ

低い値を維持している．むし歯がでとは，加齢とともに口腔内の崩壊がきてから歯科医院へ通う市民と，で進行する様子を表している．

きたむし歯をすぐ処置する歯科医と図 5 は日吉歯科診療所に来院したいう従来型歯科医療の構図が想像で10 歳以上の初診患者（4,396 名）の年代きる．また，処置率の高さは歯科医

別 DMF 歯数を示したものである．20

師が過剰な時代を反映しているよう

代以降のほとんどの者がう襍経験をにも思われる．

もち，DMF 歯数が 10 を越える者の割欠損歯（M）は 40 歳過ぎから加齢と合は 20 代ですでに 70 ％近くに及ぶ．

ともに急激に増加しており，歯を喪これらの二つの資料から，10 代か失するのは加齢現象であるという誤ら 20 代にかけて修復治療が行われ，った認識の根拠となるような結果でその後再治療を繰り返して抜歯に至ある．

るという仮説が浮かぶ．しかし，修復歯（F）は 30 歳後半から徐々に

DMF の分類では，例えば小さなコン

減少傾向にあり，右肩上がりの欠損

ポジットレジンの充頡と失活歯のク歯（M）と併せて考慮すると，修復しラウンが同じ〈F〉と見なされるため，た歯が欠損歯へ置換されているとい

口腔内の破壊の程度を知るには限界

う説は筋が通りそうである．そして

がある．

33

加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察

人数（人）

Total 348名

DMFT

調査対象者88名

20

32

30
15

24

15.7

15.5

16.9

17.3

16.2

15.5 15.8

14.0

21

20

16

10

17

8
0

5

40歳

30歳
図6

50歳

0

60歳

30歳

40歳
図7

対象者人数分布

0〜4
10〜14

DMFT

5〜9
15〜

33.7

53.8

30歳
（104名）

40歳（87名）15.7 1 12.6

28.7

57.5

40歳
（87名） 3.4

50歳（82名）15.5

14.6

62.2

50歳
（82名） 2.4

60歳（75名）17.3
調査対象者 88 名
30歳（30名）14.0
40歳（20名）16.9

4 10.7

0

20.0

20

60

年齢別 DMFT 指数

Total 348 名
9.6

80

100

％

初期・歯肉炎
重度

86.5

3.8

74.7

12.6 9.2

59.8

60歳（75名） 1.3

65.3

40

60歳

健康
中等度

Total 348 名
30歳（104名）
15.5 12.5
6.1 17.1

50歳

31.7

44.0

0

20

45.3

40

60

6.1
9.3

80

％
100

調査対象者 88 名
16.6
10.0

40.0
20.0

50歳
（21名）15.8 4.8

19.0

60歳
（17名）16.2

29.4

0

43.4

20

30歳
（30名）

70.0
23.8

52.3

23.5

60

80.0

80

100

％

3.3

75.0

10.0 10.0

61.9

50歳
（21名）

47.1

40

16.7

40歳
（20名） 5.0

33.3

35.3

60歳
（17名）
0

20

52.9

40

60

4.8
11.8

80

％
100

2002 年 12 月 31 日データ

図 8 初診患者年齢別
DMF 歯数別人数比

図 9 初診患者年齢別
歯周病進行度別人数比

そこで今回の調査では口腔内の現対象者数は図 6 のとおり 合計 88 名状をさらに詳しく分析することにし（男性 28 名，女性 60 名）である．各た．とりわけ DMF を指標としたデー

年齢の患者が受けてきた歯科治療のタに反映されない修復処置別状況お時代背景は一様でないため（治療の診よび欠損歯の抜歯理由を調べ，加齢断基準や術式等の変遷），単純比較はに伴って口腔内の修復物がどのようやや強引ではあるが，何かしらの傾に変化しているかを探った．

向がつかめることを期待して分析をした．図 7 〜 9 に 調査対象として抽2．方法・対象者
市民を無作為に抽出して煩雑な調出した 88 名と 2000 年以前から蓄積されている 30 歳，40 歳，50 歳，60 歳の初診患者 348 名のデータを示す．

査を一医療機関が行うことは困難で調査対象歯は 88 名の智歯を除く全ある．そのため，市民レベルの口腔

歯牙 2,464 本（88 名× 28 本）とした．

内の実態を当院に初めて来院する患

ただし，2,464 本のうち，認知不能な者の初診時の状況と見なして集計し歯が 18 本あった．理由は埋伏，矯正た．最近の状況を知るため，今回はのための便宜抜去，先天的欠如等で2000 年 1 月から 2002 年 12 月の 3 年間

ある．最終的にこれら 18 本を除くに初診で来院した者のうち初診時の2,446 本（前歯 1,050 本，臼歯 1,396 本）

年齢が 30 歳，40 歳，50 歳，60 歳のについての処置内容と欠損があればすべての患者を抽出した．各年齢のその抜歯理由を調べた．

OGUCHI, et al

34
健全歯数
（本）

欠損歯数
（本）

15

DMF歯数
（本）

6

20

13.6
12.2

10

10.9

5.2
11.4

4

16.9

15

15.8

16.2

50歳
21名

60歳
17名

14.0

10
5

2

2.3

5

1.4
0.1

0

30歳
30名

40歳
20名

50歳
21名

60歳
17名

0

30歳
30名

図 10 調査対象各年齢の一人平均健全歯数

40歳
20名

50歳
21名

60歳
17名

0

30歳
30名

図 12 調査対象各年齢の一人平均 DMF 歯数

図 11 調査対象各年齢の一人平均欠損歯数

調査は次の 4 項目で初診時の口腔内写真，X 線写真
（dental 10 枚法）
を参

40歳
20名

（3）各歯牙の再治療の必要性
再治療の必要性は診断基準が困難考に行った．

であるが，初診時すでに処置された（1）
歯牙ごとのう襍処置状況

歯のなかで，二次カリエスやマージ（2）
歯牙ごとの歯周病罹患状況

ン不適合，根尖病変の存在等で明ら（3）各歯牙の再治療の必要性

かに再治療が必要な歯の数を集計し（4）
欠損歯の抜歯理由た．

歯牙ごとのう襍処置状況（1）（4）欠損歯の抜歯理由

各歯の修復状態を 以下の 8 種類に欠損歯について，同欠損部位およ分類した．複数の処置が見られる歯び隣在歯の歯槽骨の吸収の程度を参については，重症度の高いものを選考に，抜歯理由をカリエス由来かペ択した．

リオ由来に想定分類した．

分類の目安は歯槽骨の吸収が顕著
健全歯でない場合は前者，顕著な場合は後未処置う窩
（初発う襍）

者とし，時に患者本人に対する問診（生活歯）インレー，レジン充頡

も併せて参考にした．過去の抜去時

クラウン
（生活歯）

の状況把握に限界があるため，抜歯（失活歯）
インレー，レジン充頡

の理由については確定的な言及はで

クラウン
（失活歯）

きない．したがって考察は仮想的な残根・要抜去歯

ものになる．

欠損（2）歯牙ごとの歯周病罹患状況
各残存歯の歯槽骨の吸収の程度を

3．結果・考察
各年齢の健全歯，欠損歯，DFMT

以下 4 種類に分類．垂直性の骨吸収指数を図 10 〜 12 にまとめた．健全や複根歯においては，より重度な骨

歯と DMFT 指数で見る限り 40 歳の集吸収をもつ根面の状態を選択した．

団において処置歯率が高くなっていP0 骨吸収なし

るが，その要因は不明である．健全P1 歯根の 1 ／ 3 未満の骨吸収

歯についてはどの年齢も平均 10 本以P2 歯根の 1 ／ 2 未満の骨吸収上を有しており，早い時期に治療のP3 歯根の 1 ／ 2 以上の骨吸収サイクルの入り口に足を踏み入れなかった歯が，その後も安定していることを示しているのかもしれない．

加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察

図 13
る．

35

30 歳の典型的な口腔内： DMF 歯数は 15（30 歳平均は 14.0）で，臼歯部を中心に修復処置が行われてい36

OGUCHI, et al

図 14

40 歳の代表的な口腔内： DMF 歯数は 16（40 歳平均は 16.9）．40 歳では平均 1.4 本の喪失歯がある．

加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察

37

図 15 50 歳の口腔内： DMF 歯数は 25（50 歳平均は 15.8）．臼歯部に欠損が見られる（50 歳の平均欠損歯数は2.3 本）．全顎的に重度の骨吸収は見られない．

38

OGUCHI, et al

図 16 60 歳の口腔内： DMF 歯数は 23（60 歳平均は 16.2）．失活歯が多数見られる．全顎的な骨吸収を生じているが，残存歯には歯石が沈着したままである．う襍治療の形跡は見られるが，効果的な歯周治療は受けていないと思われる．

39

加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察

残根／要抜去欠損
Crown（失） 0.7％
7.0％
10.3％

30歳（30名）

40歳
（20名）

2.5％ 4.7％ 0.5％
0.8％

0.2％ 5.1％
12.8％
2.9％
5.4％
39.4％

40.5％

Inlay／Resin（失）2.2％
Crown（生）
3.4％

32.9

健全
44.1％

Inlay／
Resin（生）30.6％

50歳（21名）
1.5％

14.5％

2.0％

15

0.5 0.1

30歳
30名
図 19

4.6
2.8

40歳
20名

年齢別のう襍処置状況
（％）

要治療歯数
（本）

要再治療のInlay／Rasin
要歯内療法の歯牙要再治療のCrown

3

2.6
2.3

6.4

0

図 18

要抜歯／残根

8.0

1.5
0.4

2.7％

4

11.4

10.9 10.6

2.0

18.6

4.4％

5

10

4.3

1.1％

未処置う窩
Inlay/Resin
（生）
Crown
（生）
健全
残根／要抜去Inlay/Resin（失） Crown（失）欠損

欠損・残根 要抜去
未処置う窩

12.2

5

40.7％

12.0％

1.4％

13.6
11.4

1.7％ 18.8％

43.8％

24.0％

調査対象歯合計（2,446 本）
のう襍処置状況（％）

健全歯
処置歯（生活歯）
処置歯（失活歯）

60歳
（17名）

8.3％

4.4％

平均本数
（本）

1.3％

1.7％

未処置う窩
1.7％
図 17

49.3％

5.7

2
1.2

3.6

1

0.4

0.8

50歳
21名

60歳
17名

う襍処置状況の年齢による変化（一人平均歯数）

2.1

1.7

0

図 20

0.8

0.8

0.7
0.2

0.5

0.7

0.5

0.1

0

30歳
30名

0.4 0.5

40歳
20名

50歳
21名

60歳
17名

調査対象中再治療が必要な歯数（一人平均歯数）

欠損歯は加齢に伴い増加するが，その背景については後に触れる．

ることが解る．
図 19 は分類項目数を少なく修正し

図 17 は 88 名の全 2,446 本のう襍処たものである．壮年期まで健全に過置状況をまとめたものである．健全

ごしてきた歯はその後も治療介入の

歯は 1,078 本（44.1 ％）
であり，半数以必要が生じにくいことや，未処置う上の歯がいわゆる〈D〉か〈M〉か窩が歯科疾患実態調査に類似してい〈F〉に分類され，何らかの形で処置ることは先に述べた．加齢に伴い，を受けている．未処置う窩に分類さ有髄処置歯は減少，無髄処置歯は 50

れた歯は 42 本であったが，全体の歳まで増加してその後減少，欠損歯1.7 ％に過ぎない．DMF の〈D〉に相は増加している．加齢により有髄処当するもので歯科疾患実態調査でも置歯が減少する要因に，治療介入に〈D〉は多くないことは前述した．

よる無髄歯および欠損歯への移行がこの資料を年齢ごとに比較をした考えられる．無髄歯と欠損歯が増加ものを図 18 に示す．各領域の加齢にしていることがその裏付けになる．

伴う変化は非常に興味深い．30 歳で無髄歯が 50 歳から 60 歳にかけて減少

約 50 ％をしめる健全歯が 40 歳以降でするのは抜歯に至っているものと思は 40 ％程になり，その後の健全歯のわれ，再治療による循環を物語って割合は大きくは変わらない．加齢にいる．

伴い，生活歯の領域が小さくなり，

図 20 は再治療が必要な歯をまとめ逆に欠損歯の領域が大きくなっていたものである．初発う襍に比べ，一OGUCHI, et al40

30歳（30名）

40歳
（20名）
7.3％

40歳
（20名：計28本）

30歳（30名：計4本）

5.6％

3本
10.7%

31.8％

35.2％
64.8％

50歳（21名）
1.9％

100%

25本
89.2%

50歳（21名：計49本）

60歳（17名：計89本）

55.4％

60歳
（17名）

8.3％

6本
12.2%

9.4％
15.3％

24.6％

26.2％
65.3％

43本
87.8%

49.1％

P0
図 21

P1

P2

59本
66.3%

C由来

P3
図 22

残存歯の骨吸収のレベル

欠損歯数
（本）

前歯

臼歯

6

30本
33.7%

P由来

欠損歯の欠損理由

健全歯数
（本）

前歯

臼歯

15

3.9

4

10

9.9
8.2

8.2
7.1

1.9

2

0

0

0.1

40歳
20名
図 23

4.0

3.7

4.3

3.7

0.4

0.1

30歳
30名

5

1.3

1.3

50歳
21名

0

60歳
17名

30歳
30名

40歳
20名
図 24

部位別平均欠損歯数

50歳
21名

60歳
17名

部位別平均健全歯数度治療をした歯の再治療の必要性が高いことを物語っている．
各歯の歯周病の罹患状況はどうで【前歯と臼歯の比較】
図 23，24 は健全歯数と欠損歯数の残存歯の歯槽骨の状況

全 2,446 本を前歯（1,050 本）と臼歯を見る限りでは，重度な骨吸収を伴（1,396 本）に分けたものである．一口う歯は非常に少なく，50 歳において腔内での本数が異なるため単純比較．通常，歯周も 1.9 ％である（図 21）はできないが，健全歯については臼病由来で歯を喪失する場合には，重歯が前歯よりも少なく，欠損歯につ度の骨吸収を伴うことを考慮すると，いては臼歯の方が多くなっている．

あろうか？

50 歳まではそう簡単に歯周病由来で

図 2 5 においても臼歯の処置率が高歯を喪失しないことが推測できる．

い．年齢ごとに比較する（図 26，27）

図 22 は欠損歯の分析である．40 歳，と，臼歯の特徴は前述した 2,446 本の50 歳においては，高度の骨吸収を伴特徴に類似しているのに対し，前歯

う欠損部位が少なく，カリエス由来

は年齢ごとの差は見られない．短針を思わせる歯の喪失がほとんどであを用いた検診に始まる予防拡大とそる．60 歳においては逆に高度の骨欠れ以降の再治療の繰り返し，咬合圧，損を伴う欠損部位が多く，歯周病由

下顎前歯のう襍罹患性の低さなど要来で喪失する歯が多くなる．欠損理

因は多々考えられるが，個人差もあ由については今後さらなる調査が必

り要因の確定は困難である．

要と思われる．

41

加齢に伴う口腔内の変化について――来院患者の歯牙情報分析からの考察

前歯

臼歯

0.2％ 3.1％
2.3％
0.9％

10

1.1％
2.1％

13.4％

12.9％

8.2

前
歯 5
本
数

9.8％

6.9
％

23.1％

0.4

5.4％

1.3％

43.5％

前歯と臼歯のう襍処置状況（％）

1.4
0.3

40歳

0.4

50歳

1.61.6

1.4
0.2

60歳

8.6

2.0％

未処置う窩
Inlay／Resin（生） Crown（生）健全残根／要抜去Inlay／Resin（失） Crown（失）
欠損

図 25

30歳

1.6

1.3
0.2 0.2

.03

7.1

9.8

10
臼
歯 5
本
数

8.2

2.0

0.5

1.6

0
71.9％

健全歯
処置歯（生活歯）
処置歯（失活歯）欠損・残根／要抜去
未処置う窩

9.9

6.4
3.7
1.6

0

2.7
0.4

3.1

4.3 4.8
3.2

1.3
0.2

0.1

30歳
図 26

4.0

2.3

.05

40歳

50歳

4.4
2.0
0.6

60歳

う襍処置状況の年齢別推移（一人平均歯数）

50歳前歯
計9本

40歳前歯
計2本

30歳前歯
計0本

60歳前歯
計22本

11.1%
1本

0本
100%

2本
100%

30歳臼歯
計4本

40歳臼歯
計26本
11.5%

8本
88.9%

50歳臼歯
計40本

C由来

4．まとめ

60歳臼歯
計67本

5本
23本
88.5%

図 27

17本
77.3%

12.5%
3本

4本
100%

5本
22.7%

35本
87.5%

42本
62.7%

25本
37.3%

P由来

前歯と臼歯の欠損理由（％）

喪失歯に着目すると，50 歳までの齢ごとに比較対照することにより，抜歯原因はほとんどがカリエス由来

ある程度の傾向をつかむことができ

今回のデータから修復歯（Filled

であるが，60 歳では歯周病由来の歯た．しかし，過去に受けた処置につteeth）の内容が年齢ごとで随分異なるの喪失が多かった．歯科の治療を受いて現状の口腔内から推測するにはことが導かれた．一度治療した歯のけながら骨吸収が進むのは放置され，限界があり，口腔内の変化をより正ライフサイクルとその終着駅につい

60 歳頃には歯を失うことになる．今確に観察するためには個々の歯の記て考えると，今後は初発う襍を予防

後歯周病由来の歯の喪失を防ぐため

録をとって追跡する必要がある．現して，再治療のサイクルを起こさなには，早い時期から継続的なバイオ

在当院では 1 歯単位ごとの追跡調査

いことに力を注ぐ必要性を感じる．

フィルムの破壊と除去を行う必要がのためのデータ入力プログラムを作

またやむをえず介入が必要な場合にある．事実，今回の対象歯のなかで成中であり，今後機会があれば，今は介入を最小限にして，術後は継続残存歯の多くは骨吸収が著明ではな

回の対象者の追跡およびより多数の的にバイオフィルムの破壊と除去をく，適切な処置を行えばその後の歯歯牙情報について報告したいと考え行い，う襍の管理を含めてメインテ

周病由来の喪失を免れることになるている．

ナンスしていくことが望ましいであ

であろう．

ろう．

今回は初診来院者の歯を対象に年

参考文献
1. Morita M, et al.: Reasons for extraction of permanent teeth inJapan. Community Dent Oral Epidemiol, 22: 303-6, 1994.
2. 森田学ら：歯科修復物の使用年数に関する疫学調査．口腔衛生学会誌，45 ： 788-793，1995．

3. 厚生労働省医政局歯科保健課編：平成 11 年度歯科疾患実態調査報告．口腔保健協会，東京，2001．

J Health Care Dent. 2003; 5: 42-61.
Printed in Japan. All rights reserved.

歯肉縁下バイオフィルムコントロ 三辺 正人 Masato Mールの効果に関する科学的根拠

INABE

歯科医師 Private practice
文教通り歯科クリニック
Bunkyo St. Dental Clinic
千葉県千葉市稲毛区穴川 2-4-4-101

Scientific evidence for the effect of sub-gingival biofilm control

2-4-4-101, Anagawa, Inage-ku, Chiba-This mainly summarizes the article, as Key Review, "Clinical significance of non-shi, Chiba, Japan

surgical periodontal therapy; An evidence-based perspective of scaling and root planning(SRP)" with an additional explanation on key contents. Also a part of the general reportand other related articles are introduced. Other helpful references for understanding SRP
are found in Worksites, parts of which are on the structured abstract, to enable citations.
Figures are modified from original work in order to be helpful for a better understandingof the material and for further explanatory purposes, e.g. to assistants and patients. The"Q & A" section is designed to bring acquired knowledge into the actual clinics. By using
Key Review and Q & A, the concept of today's non-surgical periodontal therapy, based

キーワード： scientific evidence
sub-gingival biofilm
biofilm control
periodontal therapy
scaling and root planningon scientific evidence, can be gained. In the future, progress in clinics and laboratories ora change in society's needs may necessitate additional contents and modifications.
J Health Care Dent. 2003; 5: 42-61.

はじめに「非外科的歯周治療の臨床有用性； SRP の科学的根拠に基づいた展望」を Key Review として要訳し，重要と思われる内容について「 補 遺 」による補足説明をした．
「」には，Key Review 以外の SRP に関する総説論文

要旨の一部と，他の関連する参考図書を紹介した．また，それ以外の SRP を理解するために必要な文献は，参考文

主な考察対象項目；
病因（細菌，リスクファクター，宿主）治療法（非外科，外科，メカニカル，ケミカル，咬合，その他）
治療対象領域（社会，口腔外，口腔内（歯肉縁上，歯肉縁下））
治療対象層（健康者，歯周病患者（慢性，侵襲性），若年者，成人，老年者）

献（ No ）として，一部は，構造化抄録（Structured Abstract；SA）として引用できるようにした．「図」は，文献より改変

Key Review 論文

引用あるいは，文献をまとめて作成したもので，本総説の理解の補助，知識の整理，スタッフや患者への説明には，得られた知識を臨床利用できるようにした．
「Q & A」の場に生かすために想定して作成された（第 6 回秋季学術講演会「バイオフィルム感染症を理解する」午後の部，歯肉縁下のバイオフィルムコントロール――臨床的疑問に答える――講演内容）．これら一連の解説（Key Review \補 遺 \Clinical Significance of Non-surgical
Periodontal Therapy: An Evidence-Based
Perspective of Scaling and Root Planing
Cobb CM. J Clin Periodontol 2002, 29（Suppl 2）：6-16.

\ 参考文献（SA）\ 図 \ Q & A）によって，最近の歯肉縁下の非外科的歯周治療の科学的根拠に基づいた概念を把握することができる．今後臨床，研究の進展や社会のニーズの変化により内容の補足，修正が必要である．

要旨：
歯周病の非外科治療は，3000 〜 4000 年前から行われており，今日においてもスケーリング・ルートプレーニン

43

v 肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

グ（SRP）
は，歯周治療を成功に導く本質的な治療法であ果を理解する上で，適した考え方として「Critical Mass」

る．多くの臨床研究により，手用，音波，超音波インスがある．これは，細菌性プラークを一定の（ 補 遺 4）（膕）

ツルメントを用いた SRP が，慢性歯周炎の治療において閾値以下に減少させることで細菌と宿主反応の均衡が図

一定の臨床効果が得られることが報告されてきた．SRPられるという考え方である（図 2，3）．したがって，縁下は，歯周治療における「ゴールドスタンダード」
であるが，SRP は，解剖学的あるいは，インスツルメンテーション

これらのインスツルメンテーションに関して，縁下細菌に起因する限界があるにもかかわらず，臨床医が，全てのコントロール，歯石除去，根面平滑化，そして PDの縁下プラークや歯石を除去できると仮定することは非（probing depth），PAL（periodontal attachment level），BOP

合理であるといえる（但し，ハイリスク患者，部位に対（bleeding on probing），歯肉炎症などの臨床パラメーター

しては，宿主反応との均衡を保つために，徹底した細菌の変化について臨床比較評価がなされる必要がある．ま

量の減少や細菌叢の改善が必要となる場合がある．ニュ

た，重要な治療法である SRP を主とした短期間で行う口ースレター Vol.4 No.4，2001 年 10 月号，海外文献紹介を

腔内全体の脱感染療法についても手短にふれる．

．
参照）

手用，音波，超音波インスツルメンテーション：

歯肉縁下細菌性プラークのコントロール

デブライドメントにおいては，これらはいずれも同一

歯周治療の効果は，数種の歯周病原性細菌（Periodontalの臨床効果が得られるが，音波，超音波では，手用に比Suspected Pathogens ； PSP）の量や出現頻度を低下させる能較して 20 〜 50 ％短時間で同一の効果を達成できる力と相関しているが，手用インスツルメントを用いた縁（ 補 遺 1，

下の SRP による慢性歯周炎の治療においては，ポケット

1，3，4，5）.

歯肉縁下プラークの除去効果は，PD 3 ミリ以下におい内細菌叢の適度で一時的なシフトが生ずることが報告さては十分であるが，PD 3 〜 5 ミリ，5 ミリ以上と PD の増れている．一般的には，縁下の SRP は，グラム陰性菌を加とともに除去率は低下する（図 1）．縁下プラークや歯石減少させ，一方健全細菌叢を構成しているグラム陽性球の除去率の有意な低下を示す PD の閾値は 3.73 ミリと報告

桿菌を増加させる効果がある（ニュースレター Vol.6 No.1，．
されている（ 補 遺 2）
（膀）

2003 年 2 月号，海外文献紹介を参照）．最近，Haffajee ら

通常のチップおよびマイクロチップのポケット内到達（1997a），Cugini ら（2000）
は，SRP が，Pg，Bf，Td などの性については，矛盾した報告がなされている（ 補 遺 3）

Red Complex 菌群の量を有意に低下させること，そして，

．
（膂，膠）

Actinomyces 種，Capnocytophaga，Fusobacterium nucleatum

歯肉縁下のメカニカルプラークコントロールは，限界

亞種，Streptococcus mitis そして Veillonella parvula などが，があるにもかかわらず安定した長期臨床成績が多くの臨有意に増加することを報告した（ 補 遺 4）
（ニュースレタ

床研究により報告されている．この非外科治療の臨床効ー Vol.6 No.1，2003 年 2 月号，海外文献紹介を参照）．ス

a. 単根歯における歯石除去率
100

100
92

88

92

89 91

b. 臼歯における歯石除去率
100

94

62

90

85
74

71

歯
石
除
去 50
率
︵
％
︶
0

98

69

歯
石
除
去 50
率
︵
％
︶

70

69

68

68

61
42

43 44

37
18 15

24 22
8

0

外科

非外科

29 人，単根歯 114 本（CI ≧ 2）
SRP ；超音波＋手用

専門医

一般医
PD 1〜3mm
PD 4〜6mm
PD 7mm以上

Brayer（1989）

外科

専門医
非外科
平滑面

36 人，臼歯 61 本（CI ≧ 2）
SRP ；超音波，音波＋手用

一般医
PD 1〜3mm
PD 4〜6mm
PD 7mm以上

外科 非外科
根分岐部
専門医
一般医

Fleischer（1989）

図 1．歯石除去率は，単根歯＞臼歯，浅いポケット＞深いポケット，平滑面＞根分岐部，外科＞非外科，専問医＞一般医である．
（a. 単根歯 b. 複根歯）

MINABE44

ピロへータ，運動性菌，バクテロイデス種は，SRP によ的効果を示すと考えられる．完全な歯石の除去，汚染セって減少しやすいが，Aa，Pg 菌は減少しにくい．SRP に

メント質の除去は，非現実的で不要である．音波，超音

未反応な部位においては，Aa，Pg，Td 菌の残存が認めら

波スケーラーによる数回のストロークで適切な根面の解れることが報告されており，とくに Haffajee ら（1997b）
は，

毒と歯肉の健康が達成され，それらの効果は，手用と同

SRP に対して反応する部位（アタッチメントロスが認めら等かそれ以上であることが示されている．
（ 補 遺 5）（腟，れず適度なゲインが得られる部位）
は，全体の 68 ％であり，

膓，SA 膩（ニュースレター Vol.4 No.5，2001 年 12 月号，

32 ％は，未反応部位で，進行性のアタッチメントロスや

海外文献紹介を参照）

PSP の増加が認められたことを報告している（ 補 遺 4）．
は，治療後の PD 4 ミリ以上の部位数のMombelli ら（SA 膤）

根面の平滑化

増加と Pg 陽性の部位数の増加には，相関性があることを臨床医によって平滑な根面は，清潔な面であると認識示した（治療後に深いポケットが多く残存すれば，Pg の出されてきた．平滑面が非外科治療の望ましいエンドポイ

現部位数も多くなる）．Pg や Aa の歯肉縁下インスツルメ

ント（治療最終目標）
であるだろうか？

根面粗さが創傷

ンテーションによる除去の困難性（図 4）
や治療後の再増治癒に及ぼす影響あるいは，逆に平滑さと生体親和性

殖は，

（適合性）
の関係に関する報告は比較的少ない．根面にお1. 軟組織（上皮，歯肉）内への細菌侵入（とくに，深いポケ

ける手用キュレットや超音波スケーラーによる粗造さは，ットや術前に菌量が多い部位において）プラーク付着や歯肉の炎症に有意な効果を示さなかった．

2. 硬組織（セメント，象牙細管）への細菌侵入（また，プロービング深さやアッタチメントレベ（SA 膰）

3. ポケット外（舌，扁桃，口腔粘膜など）からの転移感染

ルの変化にも関連性はないことが報告されている． 膵，によるもの（ニュースレター Vol.6 No.1，2003 年 2 月号，

膾 ）歯肉縁上領域では，平滑度とプラーク付着や歯周組

海外文献紹介を参照）（ 補 遺 6）

織治癒には，関連性があることが示されてきたが，などが原因とされている．そのため，歯肉縁下細菌叢のの研究によれば，根面の粗造度（Ra 値）
Schlageter ら（SA 膸）

改善効果を維持するためにはメインテナンスにおいてのは，ダイヤモンド回転器具で 1.6 〜 2.6，グレーシーキュ

定期的な SRP の実施が必要となる．

レットで 1.9，ペリオプレンキュレットで 2.1，ピエゾスケ

歯肉縁下歯石の除去や増殖を抑制できる閾値 0.2 ミクロンの約 8 倍以上の値をーラーで 2.5，音波スケーラーで 2.7 であり，細菌の付着
歯肉縁下細菌叢や細菌性毒素に対する超音波インスツ

示したことから，どのような器具を用いても細菌が付着

ルメンテーションに関する研究は，比較的少ないが手用，可能なレベルまで根面を平滑化することは不可能と結論

音波，超音波スケーラーでは，縁下プラークや歯石の完（コメント；細菌付着量と為害作用のづけた（ 補 遺 6）

全除去は不可能であり，それらは，同様な臨床，細菌学

関連性は不明であるが‥‥）．

Subgingival
Instrumentation

宿主感受性：細菌攻撃に対する宿主反応性の相違

Recolonization

Nonpathogenic Flora
Pathogenic Flora
歯肉縁下デブライドメント後の細菌の減少と再増殖のパターン
デブライドメント→非病原性細菌の再増殖→病原性細菌の再増殖の抑制
Periodontology 2000
（2002）
より引用

図 2．
「Critical Mass」の原則に基づけば，歯肉縁下デブライドメ
ント後の非病原性細菌の再増殖により病原性細菌の再増殖は抑
制される．

햲 治療前
햳 基本治療後햴 確定的治療後

炎
症
性
メ
デ
臨ィ
エ
床ー
反タ
応ー
の
レ
ベ
ル
と

高感受性

進行
正常
発症の閾値
低感受性

少

安定

多
細菌量（LPS）
Champagne ら．
Periodontology 2000
（2003）

図 3．低感受性患者（部位）
では，細菌量が多くても歯周病の発症 は生じない．正常 感受性患者（部位）では，「Critical Mass」の原則に基づいた反応が期待できる．一方，高感受性患者（部位）では，発症の抑制には，徹底した脱感染療法が必要となる．

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

45

減少）．また，BOP や GI で評価される歯肉炎症の短期的，PD，PAL の変化

長期的減少効果は，非外科，外科処置で差異が認められメカニカルインスツルメンテーション後の PD 減少は，ないことで多くの研究が一致している．

アタッチメントゲインと歯肉退縮の結果である．インス
ツルメンテーション前の PD 値と後の PD 減少効果に関する多くの臨床研究報告を Cobb らがまとめている．それにSRP の変法
1 回処置 VS 繰り返し処置

よると，PD の減少量とアタッチメントゲイン量（括弧内）

歯石の除去効果に差異は認められない（SA 臂 ）
．また，は，初診時の PD が，1 〜 3 ミリで 0.03（-0.34），4 〜 6 ミリ

臨床パラメーターを評価のエンドポイントとした場合も 1

で 1.29（0.55），7 ミリ以上で 2.16
（1.19）
である（ 補 遺 7）．

回と数回のインスツルメンテーションの間で差異は認め

臨床的変化は，SRP 後 1 〜 3 ヵ月で最大となるが，歯周組（ 補 遺 9）られなかった．
（SA 膺）

織の治癒と成熟には，9 〜 12 ヵ月を要する（ 補 遺 4，

One-stage Full-mouth Disinfection （臉）について

Cugini ら，2000）．少なくとも SRP 後の臨床計測は，1 ヵ

24 時間以内に 2 回に分けた全額の SRP ＋ 1 ％ CHX ゲル

月以降に行うべきで，未成熟な状況下での計測は，臨床によるポケットイリゲーション（10 分／ 3 回）
＋ 0.2 ％ CHX

反応性が悪いと誤って解釈される恐れがある．

溶液による洗口（1 分間）を 14 日間と毎日の舌ブラッシン
グ（その後の報告では，このようなケミカルな処置の併用

BOP と歯肉炎症

効果はないことが明らかにされた．
）
によって処置 2 ヵ月後臨床医は，BOP を疾患活動性の指標として用いてきたに 7 ミリ以上のポケットでは，単根歯で 2.3 ミリ，複根歯が，その根拠となっているのは，頻繁な BOP は，アタッ

では，1.4 ミリの付加的なポケットの減少が認められた．

チメントロスの臨床的予測指標となることを示唆した

効果の根拠としては，処置部位以外のポケットやポケッ（頻繁な BOP が認められる部位
Badersten らの研究
（SA 膽）

ト外からの PSP の転移（処置部位と未処置部位間の Cross

では，アタッチメントロスの生じる危険性は，長期的（5Contamination）による感染の抑制効果が挙げられる．しか年）にみて約 2 倍に増加する）
によるものであるが，その相しながら，根拠は，研究グループによる限られた研究結は，BOP が認められないこと
関性は弱い．Lang ら（SA 臀）

果に基づいている．
（ 補 遺 10）を疾患の安定性の指標として用いるべきことを示唆した（ 補 遺 8）．SRP の歯肉炎症の減少効果に関しては，PD

まとめが 4 〜 6 ミリの場合，BOP の減少率は約 45 ％である．
（1M 6 〜 64 ％，3M 10 〜 80 ％，6M 12 〜 87 ％）GI に関しては，口腔清掃のみでの炎症の減少効果は小さいが，SRPを併用すると大きな減少効果が期待できる（GI 2 から 1 へ

SRP 後の歯周病原性細菌の出現頻度（部位％）
処置前の
SRP 前
PSP PD
PD ＜ 6
PD ≧ 6
菌量PD ＜ 6

PD ≧ 6P.g（≧ 104）

SRP 後

35 ％

45 ％

8 ％※

18 ％ ※

A.a（≧ 103） 24 ％

30 ％

20 ％

24 ％

縁下デブライドメント；
付着，非付着性プラークの除去＞歯石沈着の除去

SRP ；生物学的に許容される（受け入れられる）歯肉縁下環境とは？
エコシステム（生態系）：歯と歯周組織※； SRP 前に比較して有意な減少； SRP に対する反応良好（PD の減少 2mm 以上）の部位では 10 ％※反応不良（PD の減少量 1mm 以下）の部位では 35 ％Fujise ら（2002）
より改変引用図 4．非外科的治療後の結果を予測および評価するための細菌学的マーカーに関する報告（膣）； Aa が術前に（＋）
であると Aa が処置後に残存しやすいだけ
でなく，Bf ＋ Pg の残存部位率が増加することを示した．

新田ら．デンタルハイジーン別冊「歯肉縁下のプラークコントロール」（2003）
岡ら．歯界展望（1996）より改変引用

図 5．根面沈着物（歯肉縁上から縁下における）を減少させることが生物学的に許容される歯肉縁下環境を形成する上で最も重
要である．
（
7）

MINABE46

ロールに影響を受け，成人性歯周炎の臨床症状を改善

歯石と汚染セメント質の除去（SRP とデブライドメントの定義については，

7，

10 を，また，歯肉縁下の非侵襲的なインスツルメンテーション法の名称に関しては，ニュースレター Vol.4
No.5，2001 年 12 月号，海外文献紹介を参照）

する．
3. 縁下プラーク形成量，組成，形成スピードは，縁上プ
ラークの蓄積量に影響を受ける．
4. 長期の歯周組織の安定に効果的な縁上プラークコント
ロールが必須である．一方，進行性歯周炎では，縁上両治療法ともに 5 ミリ以上のポケットの減少効果が，プラークコントロールのみでは，歯周炎の進行を阻止．EBM（科学的根拠＋臨床経験＋本来の目的（Cobb，1996）

できない．
（ニュースレター Vol.6 No.1，2003 年 2 月号，

患者利益）に基づいて何が最良の器械的非外科処置か？

海外文献紹介を参照）（ 補 遺 12）
（図 12）

臨床有用性とは何か？
（What is clinical significance ？）につ以上のことから，軽度，中程度歯周炎，およびメインテ

いては（ 補 遺 11）を参照．

ナンスにおいて縁上プラークコントロールは効果的であ

手用，音波，超音波インスツルメントでの臨床効果の比較については，処置に要する時間，技術，労力，患者るが，重度歯周炎の進行抑制には，縁上に加えて縁下プ
ラークコントロールの重要性が増す（図 13）．

負担を考慮すれば，非外科，外科を問わず音波，超音波は，縁下歯（SA 臍）
インスツルメントを選択．Breininger ら

補 遺石の完全な除去が得られなくても 1 回の SRP によって細1：菌の有意な減少が得られることを明らかにした．また，1

補 遺回の SRP に比較して，繰り返しの SRP によって付加的なTunkel ら．慢性歯周炎の治療における器械的および．インスツルメントの効果は認められない（SA 臂，SA 膺）

手用縁下デブライドメントの効果に関するシステマ

選択にかかわらず，隣接面，分岐部，CEJ，複根歯は，プティックレビュー．J Clin Periodontol．
2002，
29（Supplラークや歯石が残存しやすく，さらに，PD が増加すれば，

3）：72-81．

SRP による除去効率は低下する．
Full-mouth disinfection therapy は，従来の処置間隔をあけ

背景；歯周ポケットに対するメカニカルデブライドメンて行う 1 ／ 4 顎単位の SRP に比較して，縁下細菌のコント

トは，歯牙喪失，歯周病の進行を抑制し，歯肉のロールや臨床的パラメーターの改善に優れている．縁下

健康状態を改善する．この歯周治療における臨床

細菌のコントロールにおける縁上プラークコントロール

研究の多くはゴールドスタンダードとして手用イの重要性の根拠としては，

ンスツルメントを用いたものである．臨床効果や1. 縁下プラーク細菌は，縁上プラーク由来である．

安全性に関する根拠は限られているが，臨床医は

2. 縁下プラークの量と質は，厳密な縁上プラークコント

器械を用いた縁下デブライドメントを好んで用い

35

60

30

50

25

SRP 40

20

FOP

30

15
20

10
5

10

0

3年

0
PD＜4mm PD4〜5mm PD≧6mm

PD ≧ 6mm 部位
（％）
の
減少効果

PD ≧ 6mm 部位（％）の処置後 1 年における PD の変化

術前1年

Serino ら（2001）より改変引用

図 6．進行性歯周炎に対する非外科および外科治療後の長期臨
床評価

根分岐部ポケットに対するルートデブライドメントの臨床的・細菌学的効果
Loos ら. J Clin Periodontol 1988, 15: 453-463.
悪化率 （
* ％）
§

ベース時
PD
（ミリ）

大臼歯
分岐部

大臼歯
平滑面部位

非大臼歯部

≦ 3.5

22.0

5.7

8.5

4.0 〜 6.5

17.5

9.9

5.6

≧ 7.0

38.5

1.7

6.0

全部位

25.3

10.4

6.9

＊ 2 ミリ以上のアタッチメントロスの生じた場合（0 〜 52W）
§ F II（12 人，55 部位）■ P ＜ 0.05

図 7．深いポケットを有する根分岐部では，ルートデブライド
メントによる治療効果が期待できにくい．

47

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠る傾向がある．
目的；歯周治療における器械および手用インスツルメン
トを用いた縁下デブライドメントの臨床効果を比音波デブライドメントで差異はないが，外科処置では，
狭い根分岐部で後者が優れている．
（Matia ら．Inter J Perio&Rest Dent．
1986，
6：25-35．
）

較評価する．
結果；
1. 慢性歯周炎に罹患した単根歯の治療において手用と音波，超音波インスツルメントを用いた縁下デブラ
イドメントの臨床効果に差異はなかった．

これ以外の器械的デブライドメントに関するレビュー
論文としては，

1，3，Drisko ら
（臑）
を参照．

超音波スケーラーの治療効果以外の副作用については，を参照．
Trenter ら（臙）

2. 複根歯については，器械的デブライドメントがより効果的である臨床的根拠はない．
（実験レベルでの有効性は報告されている）（根面損
3. デブライドメントの方法の違いによる副作用
傷，粗造さ，軟組織の損傷）の程度や難度に差異は認

補 遺

2：

初診時の PD に対する処置後のアタッチメントレベルのゲインとロスの境界点（Critical Probing Depth）は，SRP では 2.9 ミリ，FOP では 4.2 ミリである．
（SA 臘）

められるが，これを支持する根拠の程度は弱い．
4. チップの長軸に対して平行に振動する超音波インス
ツルメント，回転器具や振動ファイルと手用インス

補 遺

3：

6 ミリ程度のポケットにおいてイリゲーション用シリン

ツルメントの効果の差異については，不明である．

ジ針を縁下 2 〜 3 ミリに挿入した場合のイリゲーション溶

5. 縁下デブライドメントに要する時間は，音波，超音

液のポケット底部到達性は 70 〜 90 ％であるが，歯石の存

波インスツルメントが手用インスツルメントより短在下での効果は半減することや，バイオフィルムへの浸い（基本治療では，37 ％短縮される）

透性が困難であることから，超音波マイクロチップ（0.5

結果の 2 については，以下のことが明らかにされていミリ径以下）
によるイリゲーションが有効と考えられる．

る．

とくに，0.1 〜 0.5 ％ポビドン溶液を用いた超音波デブラ

・手用キュレットによる非外科処置では，深いポケット

イドメントは，薬液がポケット内に停留し（1 歯 5 分間程を有する根分岐部で歯石除去効果が低下した．

度），口腔内全体に薬液が拡散，維持される（30 〜 60 分程（Parashis ら．J Periodontol．
1993，
20：68-78，
294-298．
．
）度）
ことからポケット内外における殺菌効果が期待できる．

・超音波デブライドメントにおいては，通常のチップとデブライドメント＋薬剤による抗菌効果は，6 〜 7 ミリ以

マイクロチップでは，ポケット内到達性に差異はない．

上のポケットが多数存在する重度広汎型歯周炎や全身疾2000，
71：385-393．
）（Chan ら．J Periodontol．

，大気中細菌汚染の予患を有する患者の菌血症予防（臑 ）・根分岐部の歯石除去効果は，非外科治療では手用と超防に有効である．
（ 補 遺 10，Q & A 縲を参照）

歯周病原性細菌の生息部位としての
縁上プラークをコントロールする臨床的意義‫୵ݧ‬εࡱɗɩĘȯǻࣶ߽ΰࡕǻ௧ऀǵ‫ٸ୵ݧ‬ǻࢦϡεࡱɗɩĘȯǻ‫ۀ‬वೱٖȅǻণࢍ

չǻъ৫

չǻ૜̈́

‫ۀݧ‬౫ੇࣵɗɩĘȯǻֻࣶఫ౫ੇࣵɗɩĘȯǻֻࣶࡱడҸ๬ࣵɗɩĘȯǻֻࣶ‫୵ݧ‬εϠɗɩĘȯǻࣶ߽
図 8．SRP の効果が十分であれば，1 回処置によりポケット深さやポケット内細菌叢の改善が期待できる（GroupB）
が，SRP
後の口腔清掃が不十分な場合は，ポケット内細菌の再増殖が．
生じやすくなり，繰り返しの SRP が必要となる（GroupA）

古瀬ら「歯肉縁下のプラークコントロール」P.33 を一部改変，引用

図 9．OSFM は，菌の転移を抑制する方法である．

48
補 遺

MINABE

4：

主適合性
（共存）
細菌群を増加させ，PSP が増殖しにくいポ

Haffajee ら（1997a）．
歯周病に対する SRP の臨床的おケット内環境を維持するという質的，量的効果を維持す

よび細菌学的効果．J Clin Periodontol．
1997，
24：324-

るのにメインテナンスが重要．

334．
Haffajee ら（1997b）．SRP に反応しにくい成人性歯周現在まで実施されてきた SRP の治療効果に関する臨床，
細菌学的研究は，サンプル，患者数が限られており，よ炎 患 者 の 臨 床 的 お よ び 細 菌 学 的 所 見 ． J Clin
Periodontol 1997，
24：767-776．

り多くのサンプルでの多菌種の比較が必要である．とくに，1 患者当たり数箇所の選択された部位ではなく，口腔内全体を通しての変化を評価することが必要である．

前述の Haffajee らの研究対象患者 57 名の内，SRP に対して反応良好群（RG）
39 名と反応不良群（NRG）
18 名につい成人性 P に対する SRP の効果をチェッカーボード DNA-て同一の方法で臨床，細菌学的比較評価を行った．結果，

DNA ハイブリダイゼーション法で評価（ニュースレター

RG では，Red Complex の菌量が術前に多く，SRP 後に有Vol.6 No.1，2003 年 2 月号海外文献紹介では，Socransky の意な減少を示した．とくに Td は，SRP に対する反応性をグループによる同一な方法での縁上プラークコントロー

予測する指標となり得ることが示唆された．NRG 18 名ルの効果について紹介した．
）
した．対象は，57 名の中等

（32 ％）の内，すでに 6 人は，難治性歯周炎患者であり，

度限局および広汎型歯周炎患者で，結果として Red

残りの 12 人の内，5 人（約 10 ％）
は，外科および抗菌療法

Complex 菌群（Pg，Td，Bf）の減少と A.viscosus の増加以外に反応し，6 人（約 12 ％）
は，未反応であった（1 人ドロッは歯肉縁下細菌叢全体に対する影響は少なかった．SRP 3

プアウト）．この 12 ％という数値は，従来報告されているヵ月後には，Red Complex 以外は，元の状態に回復した．

Downhill 率（図 15 を参照）に類似する．
（ニュースレター

SRP は，約 70 ％の患者に対して臨床的に有効であった．

Vol.4 No.1，2001 年 4 月号，海外文献紹介を参照）
したがって，基本治療（原因除去療法）後における歯肉Cugini ら（2000）．歯周病に対する SRP の臨床的およ縁下バイオフィルムコントロールの治療目標は，

び細菌学的効果：12 ヵ月の結果．J Clin Periodontol．

1. 深いポケット部位（とくに 6 ミリ以上）の残存率の減少2000，
27：30-36．

．
（ 補 遺 8 と関連）
2. 目的とする病原性細菌（とくに Red Complex 菌群と Aa

前述の研究の続編で，SRP 予後良好患者 32 名の 1 年後の治療効果を同一の方法で評価した．結果は，Red菌）を宿主免疫によって抑制可能な閾値以下にコントロールすることである（図 18）．

Complex は，6 ヵ月まで減少，その後維持された．臨床効
果は，SRP 後 3 ヵ月で著明となり，その後維持された．宿

(a)

(b)

拡大

転移

拡大

転移

転移

図 10．歯肉縁下プラークは，歯肉縁上から連続して根尖方向へ成長し，プラークの成熟とともに，縁下と縁上プラーク間で菌．治療後のプラーク成長も拡大と転移による（b）．
の転移が生ずるようになる（a）

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

補 遺

5：

49

vitro で検討した結果，最初の 5 ストロークまでの間
（とく

内毒素
（LPS）
，
細菌は，
根面にどの程度浸透しているのに歯石を除去することによって）にエンドトキシンを健全か？ また，
どのような処理によって除去できるのか？

なレベルまで除去できた．すなわち，臨床的にデブライドメントの終了（治療のエンドポイント）
を歯石除去にお・歯周病罹患歯根面には，健全歯根に比較して 2,000 〜
4,000 倍量の LPS が浸透しているが，その 99 ％は根面にくべきで，それに応じたデブライドメントテクニックの開発が必要である．

弱く結合（水洗 1 分間で 39 ％，ポリッシング 1 分間で

6：

60 ％が除去可能）
している．また，LPS や嫌気性菌は，

補 遺

根表層 20 〜 50 µm 以内に限局して存在しており手用キ

根面の平滑化（プレーニング）の臨床的目安は？

ュレットによる表層ルートプレーニング（5 ストローク
以内）や超音波デブライドメント（軽圧下繰り返しスト

従来，臨床医にとって平滑な根面は，細菌の付着しにローク）によって，健全レベル（1,000 分の 1 以下）まで除

くい清潔な面であると認識されてきた．平滑面が非外科．
去可能である（SA 膩，臈〜臠）

治療の望ましいエンドポイントであるであろうか？

・歯根の歯頸部領域は，セメント質が薄く（20 〜 50 µ m）
縁上プラークコントロールの影響を受けやすい好気的\ 細菌の付着しにくいレベルまで根面を滑沢化することは不可能である．
（Schlageter ら，1996）

環境下であることから，可能な限り非侵襲的処置（沈着物の除去とポリッシング）に留めることが望ましい．

\

Sherman ら．
歯肉縁下スケーリングルートプレーニン

・インスツルメントによる 1 ストローク当たりのセメント

グの効果，
I 残存歯石の臨床的探知，II 残存歯石に関

質削除量は，in vitro の研究では，超音波スケーラーで 1連した臨床反応性．
J Periodontol 1990，
61：3-8，9-15．

〜 5 µm，エアスケーラーで 4 〜 8 µm，手用キュレット
で 5 〜 9 µm，ダイヤモンドバーで 8 〜 10 µm と報告され臨床的に歯石除去の完全な触知は不可能であり，実．
ている（臧）

際の歯石の有無（根面当たりの平均残存歯石率 3 ％（0〜 32 ％））と臨床的反応性（PD，PAL，BOP）に相関性

Cadosch ら．根表面のデブライドメントとエンドト（感度，特異度）は，認められなかった．

キシンの除去．J Periodont Res 2003，
38：229-236．
デブライドメントのストローク数と根表面のエンドト
キシンの減少の関連性を再評価した最近の研究．根表面から病因因子をどれくらい除去すればよいかについて in

臨床的歯石の検知
有
無
︵
実
歯顕
際
石微
の
の鏡
的
歯
検
知
石
︶

SRP
（PD ≧ 5）

所要時間
89分

Conventional subgingival instrumentation
SRP
（全顎）

デブライドメント
（全顎）

所要時間
170分

どちらが臨床有用性のある選択肢か？
歯周治療は治療効果を維持したままより単純化できるか？
長期的効果，対費用効果，副作用に関する信頼性の高い根拠が提供される必要がある．
Wennstrom（2001），
Killoy（2002）．
J Evid Base Dent Pract（2002）．

図 11．Wennstrom ら（2001）の研究結果（舐）において，局所徐放性抗生剤の投与を除いた歯肉縁下のインスツルメンテーシ
ョン法．上が単純化法，下が通常の方法で，約半分の所要時間で同等の臨床効果が得られた．この研究については，批判的吟味がなされている．
（J Evid Base Dent Pract 2002，2：124-125．
）

感度

77 ％
（偽陰性）

無

12 ％
（偽陽性）

特異度

歯肉縁上プラークコントロールの歯肉縁下細菌叢に及ぼす影響に関する臨床研究

Simplified subgingival instrumentation
デブライドメント
（全顎）

有

図 12

MINABE50\ したがって，臨床的な「平滑化」とは，触知可能な歯Periodontol．2002，29（Suppl 3）：92-102 を参照，非外科と外石を除去できたかの目安として用いるべきである．

科治療の長期予後評価および適応症に関する見解等に関（Root Smoothing ＞ Root Planing）

しては，ニュースレター Vol.4 No.1，2001 年 4 月号

海外文献紹介，文献 30 〜 32 を参照）
（図 6）
これまでのセメント質を取り除くような徹底的なルー8：トプレーニングが必要であるという認識は否定され，「生

補 遺物学的に許容されるレベル」
まで歯根表面の沈着物（細菌

Lang ら（1986），Badersten ら（1990）の関連文献として性プラークとプラークリテンションファクターである歯Claffey and Egelberg．進行性歯周炎患者における初6）（臺）期歯周治療後のプロービングアタッチメントロスを臨床的には「生物学的に許容されるレベル」とは，BOP

予測する臨床的インディケーター．J Clin Periodontol．

石）を減少させることが治療目標となる．
（（−），アタッチメントロス（−）＞新付着形成
（＋）
を意味

1995，
22：690-696．

1，7）

する．
（

7）

「生物学的に許容される歯肉縁下環境とは？」（

結果；初期治療後の再評価時（3M）において，6 ミリ以上

（図 5）
（臻）

のポケットを多数（9 ％以上）有する進行性歯周炎患

7：

ロービング時の出血を伴う（3 〜 42M の 14 診査中，者
（ハイリスクグループ）
で，とくに，持続的なプ
補 遺現在までの多数の報告をまとめると，SRP の治療効果

11 診査時）場合は，アタッチメントロスの生じる危は，処置前の PD が，4 〜 6 ミリの場合，PD 減少量（PDR）

険性が高くなる（初診時，6 ミリ以上のポケット部

は，1 〜 1.5 ミリ，アタッチメントゲイン量
（PAG）
は，0.5

位率
（平均 25 ％）とアタッチメントロスの相関性は〜 1.0 ミリ，処置前の PD が，6，7 ミリ以上の場合は，．
認められなかった）PDR が 2 〜 2.5 ミリ，PAG は，1 〜 1.5 ミリとなる（PDR の結論；再評価時における 6 ミリ以上のポケット残存部位

約半分が PAG）．また，非外科治療（侵麻下での SRP ある

率，BOP
（＋）
の頻度は，悪化部位を予測する臨床

いはキュレッタージ）と外科治療の比較では，PDR をエン

インディケーターとして有用である．

ドポイントとした場合，PD 4 ミリ以上の部位では，外科

補足；この論文を中心に Renvert and Persson により歯周基処置が適応となる．一方，PAG をエンドポイントとした

本治療後の付着や歯牙喪失を予測する上での残存

場合，PD 4 〜 6 ミリでは，非外科治療が，PD 7 ミリ以上

ポケット深さ，BOP，根分岐部の状態の指標としでは，外科治療が適応となる．
（Heiz-Mayfield ら．慢性歯ての有用性に関するシステマティックレビュー（J周炎の治療における非外科的および外科的デブライドメ

Clin Periodontol．2002，29（Suppl 3）：82-89．）が行わ

ントの効果に関するシステマテックレビュー．J Clin

れ，基本治療後に 6 ミリ以上の深いポケットが高

ベースライン時のPD（mm）SUPPC

SUPPC ＋SRP

NNT

4 〜 6 mm

13 ％

4％

11

歯牙喪失率（tooth loss）
研究者
Becker

6≧

32 ％

3％

3.4

（1979,1984）

Kocher
重度歯周炎に対する縁上プラークコントロール（SUPPC）（2000）

未処置

処置＋ SPT（-）処置＋ SPT（ +）0.36-0.61 歯/Y

0.22 歯/Y0.11 歯/Y0.46 歯/Y0.40 歯/Y0.16 歯/Y（-0.07mm/Y-0.04mm/Y+0.02mm/Y）

のみの場合と SRP を併用した場合の 3 年間で 2mm 以上のアタッチメントロスが生じた部位の割合（％）
Westfelt ら（1998）
より改変引用図 13．縁上プラークコントロールのみで重度歯周炎の進行は，コントロールできず，ベースライン時のポケット深さが 6 ミ
リ以上の場合，再発抑制効果は，極めて低くなる．

（）は骨吸収率

図 14．歯牙喪失率は，歯周治療を行い，メインテナンス（SPT）をした場合に比較して，メインテナンスをしない場合は 2 倍，
何もしない場合は 3 倍高くなる．また，メインテナンスを実施することにより歯槽骨の吸収が抑制できる．

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

51率で認められる場合，アタッチメントロスの生じ

回処置 24 ％，未処置 70 ％）また，根表面部位，プロービる危険性が高くなるため，更なる付加的治療が必

ング深さによる差異も認められなかった．

要となる根拠が示された．
\ これらの結果は，臨床的にどのように解釈，適応され
補 遺

9：

るべきか？

Badersten ら．非外科的歯周治療の効果 3．1 回 VS 繰

1. 術者の経験，知識，技術の差は，治療効果に反映さり返しのインスツルメンテーション．J Clin Periodontol

れるか？

1984，
11：114-124．

単根歯の平滑面では，術者による治療効果に差異は生じにくい．根面沈着物の除去率は，多少の差異が重度進行性歯周炎患者の前歯，犬歯，小臼歯（13 人，平あっても相対的に高いため，良好な臨床効果が 1 回

均 6 ミリのポケット）に対する縁上，縁下の超音波デブラ

処置により期待できると考えられる．治療効率の点

イドメントによる 1 回処置（1 歯当たり 5 分間）と 3 ヵ月間

からは，器械的デブライドメント法が推奨される．

隔で 3 回処置（合計 1 歯当たり 8 分間）
の臨床効果
（24M）
に

但し，非外科的処置に反応しにくいリスク部位におついてのスプリットマウス比較研究．結果として，両群

いては，繰り返しのインスツルメンテーションが必ともに 9M までに著明な臨床症状の改善が認められ，24M要となる．
（図 1，7，8）までその状態は維持され，臨床効果に差異はなかった（6ミリ以上のポケット残存部位率；処置前と 24M 時の比較，
54 ％ \12 ％，3 回処置

1 回処置

53 ％ \16 ％）．

2. SPT における繰り返しの縁下デブライドメントは必
要か？
歯周組織および歯周ポケット内細菌叢の改善が著明Anderson ら．歯肉縁下スケーリングルートプレーニな部位あるいは患者に対しては縁上プラークコント

ングの効果： 1 回 VS 繰り返しのインスツルメンテー

ロールにより長期間（6M 〜 1Y）の歯周組織の安定がション．J Clin Periodontol 1996，
67：367-373．

期待できる．このような場合は，ホームケアと縁上
プラークコントロールを主体とした PMTC
（＋ポケッ

前歯，臼歯
（臼歯の割合，根分岐部の有無は不明）の抜去予定歯（15 人，35 歯）を対象とした．1 回処置（手用 10 分

ト内クリーニング）が推奨される．
（ 補 遺 12，Q & A
縺関連）

以内）
，繰り返し処置（手用で 1 日間隔 3 回，1 回目 10 分以
内，2，3 回目 5 分以内）
，未処置歯根の歯石残存率の定量
評価（RCT 研究）を行った．結果として，歯石残存率に実験群間で有意差は認められなかった．
（1 回処置 25 ％，3

歯周治療後の SPT 期間中の歯牙喪失に関する後向き研究データ
Hirshfeld andWasserman（1978）

Mcfall（1982）

Goldman（1986）

Wood（1989）

McLeod（1997）

Checchi（2002）

Konig（2002）

平均

患者数

600

100

211

63

114

92

142

189

平均年齢

42

44

42

45

53

45

46

45

22

19

22

14

13

7

11

15

77
13

53
36

−
−

100
0

63
37

9
83

80
20

55
45

+
（39）

+
（63）

+
（72）

+
（83）

+
（55）

+
（−）

+
（−）

+
（62）

0.08

0.14

0.17

0.10

0.11

0.07

0.07

0.11

83
17

77
23

62
38

86
14

82
18

90
10

100
0

83
17

研究

SPT 期間（年）
重症度 中度（％） 重度
外科治療の
有無（％）
歯牙喪失率
（歯/Y）

喪失歯
3 歯以下
4 歯以上

N

歯牙喪失率

リコール中に抜歯した患者率

歯肉炎，軽度歯周炎

73

0.1 歯/Y

23 ％

中度歯周炎

131

0.16 歯/Y

45 ％

重度歯周炎

69

0.27 歯/Y48 ％Tonetti（2000）（downhill）

図 15．中度〜重度歯周炎における平均 15 年間のメインテナン
ス期間中の歯牙喪失率は，約 0.1 歯／年であり，歯周治療に反応する患者としにくい患者（Downhill 患者）の比率は約 8 ： 2 で2001 年，あった．
（ 補 遺 4 およびニュースレター Vol.4 No.1，
4 月号 海外文献紹介を参照）

図 16．この疫学データと図 14，15 より歯周治療とメインテナ
ンスを行うことにより中度〜重度歯周炎の進行は歯肉炎あるいは軽度歯周炎のレベルまで抑制されることが解る．

MINABE

52

10 ：

補 遺

Quirynen ら．歯周病原菌の口腔内転移が歯周治療のDeSoeteら．口腔内全体の 1 回脱感染療法．チェッカー

結 果 を 悪 化 さ せ る ．文 献 学 的 レビ ュー ．J Clin

ボード DNA-DNA ハイブリダイゼーション法による長期

Periodontol 2001，28：499-507．

細菌学的研究結果．J Periodontol 2001，
72：374-382．
（ 補 遺 4 と同じく Socransky のグループによる研究結果）

PSP の口腔内転移のメカニズム（歯周治療後の PSP の再
集落化の径路，一部は，ニュースレター Vol.6 No1，2003
年 2 月号，海外文献紹介を参照）（図 9，10）

細菌の口腔内転移より病原性の少ない生態環境が形成される前に，未処置ポケットあるいは口腔内（舌背，扁桃，唾液，口1. 歯肉縁上から連続した縁下プラークの根尖方向への成長．

腔粘膜）から処置ポケットへ歯周病原菌
（PSP）
の転移

（上皮，歯肉，2. 残存した歯肉縁下プラーク中細菌の再増殖が生ずる（Quirynen ら，1996）．とくに One-Stage Full-

セメント質，象牙細管内に侵入した細菌の再増殖を含Mouth（OSFM）
脱感染療法では，PSP の温床となって.
む）いる未処置ポケットからの転移を抑制することによ．
る補足的効果が期待できる（Quirynen ら，2000）

3. 器具や清掃用具（歯ブラシ，プローブ，キュレットなど）を介しての直接的感染（Transportation ；転送）および唾液を介した未処置ポケット，ポケット外からの感染

OSFM 脱感染療法後 8 ヵ月までの細菌学的効果
1. OSFM.＞ SRP ； Pg，Bf の除去率，Orange Complex.
（Translocation ；転移）処置部位に対して他部位からの PSP の転移を防止することで従来の処置に比べて付加的な臨床，細菌学的改善の減少効果に関して
2. 複 根 歯 で は 単 根 歯 よ り 治 療 効 果 は 低 い が ，効果がもたらされる．その方法として

햲 OSFM 脱感染療法

OSFM ＞ SRP であった．
3. Aa の抑制効果は，不十分，また，治療効果は成人性歯周炎＞早期発症型歯周炎であった．\ 外科処

햳 SRP ＋抗菌剤
（局所あるいは経口投与）の併用療法
햴 部位特異的治療（再生療法やメインテナンス時の局所

置あるいは抗菌剤投与の必要性がある．

抗菌療法）
前の治療対象部位以外の脱感染を目的とし

4. Orange Complex は，Red Complex 増殖に適した環境

た抗感染療法を形成する宿主共存菌群なので「除去」ではなく，宿主免疫反応とバランスがとれるまでの量的減少

Greenstein．口腔全体 VS4 分割のルートプレーニンが治療目標となる．

グ：批評的論評．J Periodontol 2002，
73：797-812．
1. FDIS；Full Mouth Disinfection.（2 ＋ CHX の局所応用）

SPT
プロフェッショナルケアー

細菌学的効果（歯周病原菌数の95％以上の減少が認められた部位率）

*
44%

診査・診断
進行性歯周炎細菌検査

非進行性歯周炎

歯肉炎

口腔清掃指導口腔清掃指導

％

6%

13%

13%

PVP

生食水

口腔清掃指導SRP+PVP

超音波スケーリング
超音波スケーリング
超音波スケーリング（イソジンイリゲーション）（イソジンイリゲーション）（イソジンイリゲーション）＋＋＋
手用縁下スケーリング
手用縁下スケーリング
手用縁下スケーリング
縁下イリゲーション
エアーポリッシング（重炭酸Na粉末）
経口抗生剤治療

縁下イリゲーション
エアーポリッシング（重炭酸Na粉末）

外科治療

アポイント間隔の決定

ポリッシング（ラバーカップあるいは
エアーポリッシング

アポイント間隔の決定
アポイント間隔の決定

図 17．Slots ら（2000）
は，メインテナンスにおけるプロフェッ
ショナルケアにおいて超音波スケーリング（イソジンスケーリ
ング）と手用縁下スケーリングの併用をルーチンな手技として位置づけている．

SRP

臨床効果（プロービング深さの減少量）

*
1.8

1.6

mm

SRP+PVP

SRP

0.9

0.9

PVP

生食水

PD ≧ 6 の部位に対する 5 週後の治療効果

図 18．SRP ＋ PVP（ポビドンヨード液）
では，臨床効果は，
SRP と同様であるが，細菌学的効果では，歯周病菌の著明な減少効果が期待できる．

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

2. FRP；Full Mouth Root Planing（24 時間以内 2 回にわけた

53の集落化は，容易には生じないと考えられる．
4．
SRP による Pg の排除効果は十分か？ \ 深いポケット

全額 SRP）
3. PDIS；Partial-mouth Disinfection（従来の SRP，2 週間隔
で 4 回の全顎 SRP）

（PD 7 ミリ以上）
では，PDIS より効果的という結果が出ているが，深いポケットでは，SRP のみでは，除去困（2 は，Enhanced Root Planing（Sigusch 2001）とも称され難で再増殖しやすいと考えられる．
，
5．
FDIS を支持する根拠の一つである，Mombelli ら
（舊）

る．
）

の研究，すなわち，部位特異的治療前にNowzari ら（舍）
臨床効果として 1 ＝ 2 ＞ 3 であることが，Quirynen らを

治療対象部位への PSP 菌の再定着を防止するために口中心とした Leuven グループにより明らかにされたが，こ腔内全体の脱感染が必要だとする考え（52 ページ，

れらの研究結果の根拠に対しての提議として，に対して \ フルマウスの治療が，治療効果
Quirynen ら）

1．
FRP は，ルーチンに PSP に対する抗体価の上昇（オプソを促進した直接的証明はなされていない．

ニン効果）を引き起こすか？

また，この反応は，FRPに特徴的か？
2．
FRP によるポケット内細菌の減少と他部位からの再感

以上より，結論として，FDIS，FRP が PDIS より付加的治療効果が得られる傾向が示唆される．という表現が適切である．コメントとして，Roof-of-Principle Assessment

染の減少と治療期間の関係については，他部位からの

すなわち，
「原理原則
（本質）
の証明には，多施設のランダ

感染の生ずるスピードおよび縁下細菌増殖の期間が，ム化比較試験を行い，1，2，3 の治療法の差異を明らかに月単位だとすれば PDIS で十分ではないか？ \ 細菌のする必要がある．

再増殖期間は，最短で 2 〜 4 週間と考えられる．
（数日もあるが，根拠は不明確）としているレビュー論文（舅）以上，歯肉縁下プラークコントロールの臨床，細菌学

1／4顎1回（1 時間）の SRP を 4 日間と 4 週間で終了した的効果からみた OSFM の適応は次のようにまとめられる．

では，臨床効果に差異はなく， （ 補 遺 4 関連）
場合を比較した研究（與）自覚，他覚症状の軽減は後者の方が優れていたことか

中等度歯周炎における SRP に対して反応性良好な部位

ら，SRP の間隔は，最短で 4 週間が適切と報告されてい（70 〜 80 ％）では，量的効果（Critical Mass）に伴う PSP（とる．

くに Red Complex ； Pg，Bf，Td）の減少が期待できる（質3．
未処置ポケットが，処置部位における主な再感染源

的効果）．また，縁上プラークコントロールを良好に維持（Seeding Effect ；種まき効果）だとする考えに対して \することにより，長期的に安定な宿主共存性細菌（Host-

転移と集落化は別次元のものである．元々，処置部位

Compatible Organisms）
叢が確立される（歯周炎レベルからが無菌状態である GTR 膜やインプラントとは異なり，．
歯肉炎，健全レベルへの改善，図 2）

変化した細菌叢を有する処置部位では，転移した細菌

一方，反応不良部位（20 〜 30 ％）では，質的効果が期待

歯周病細菌検査☆が必要と考えられる症例
1. 患者への動機づけとして；歯周病の原因（感染症），
リスクファクターとして認識させる．
2. スクリーニングの一助として；ハイリスクグループの同定
3. 診断の一助として；侵襲性歯周炎（急速進行症例や家族内感染を疑う症例を含む）
を疑う症例
4. 治療方針の決定および治療効果判定の一助として；基本治療に対する反応が不良症例；メインテナンス時に歯周炎の進行・悪化が認められる再発，難治症例
5. メインテナンス間隔の決定；疾患活動性，感受性の総合判定（トータルリスクスコアー）の指標の 1 つとして☆ 唾液・ポケット内より細菌を直接サンプリングする方法（位相差顕微鏡，培養法，酵素活性判定法，DNA プローブ法，
PCR 法など）

図 19

図 20．SRP の治療効果が「Critical Mass」に基づき奏効した
場合や SPT が行われている場合には，メインテナンス間隔は，
3 〜 12 ヵ月，SRP による治療効果や SPT が不十分な場合，メ
インテナンス間隔は 1 〜 3 ヵ月の範囲で行う根拠となる指標値について示した．

MINABE54

歯周治療に関する意味のある結果を考える上で，考慮できにくい．その原因の半分は，量的効果が不十分な場
合（外科的処置に反応）である．残りの半分は，環境，遺すべき臨床有用性の評価項目．

伝的リスクファクターの関与などによって宿主感受性が

햲 PD や PAL の平均的変化向上した結果，PSP が減少しにくい局所環境（複雑な細菌

햳 2 ミリ以上の PD の減少や AG を示す部位数（％）

叢，特異細菌の増殖 ）が形成されることによる（難治化）햴 6 ミリ以上の PD が 5 ミリ以下になった部位数
（％）

．
（図 3）

햵 種々の PD に関して 1，2 ミリの PD 減少や AG を示した

歯周病に対して高感受性症例（臨床的には，広汎型重症

部位数
（％）

歯周病患者など，目安として 6 ミリ以上のポケットが初診

햶 病変の進行（2 ミリ以上の A. Loss）
頻度の減少

時に 20 〜 30 ％以上）
では，処置後に PSP が残存しやすく

햷 BOP の減少率

（菌量，菌比率，出現頻度），再増殖が短期間で生ずる（2

햸 治療後，月単位，年単位での改善効果の維持〜 4 週）
危険性が高いため，以下の処置が効果的と考えら

햹 X 線評価れる．

（以上

直接的計測項目）

햺 治療後に付加的治療を必要とした部位数および患者の1．
短期間（1 ヵ月以内）
で SRP を終了する．
（OSFM の変法）

割合

햻 治療コストと得られた利益の比

2．
超音波デブライドメント時に，0.1 ％のポビドンヨード

햽 治療期間液のイリゲーションを併用する．

햾 新しい治療に対する副作用

3．
PMTC の強化（1 回／週以上，処置後 1 〜 2 ヵ月集中して

햿 患者満足．
実施）
4．
ホームケアでの洗口剤（CHX 0.1 ％以上）
を 3 回／日，2（以上

間接的評価項目）〜 4 週の集中的使用（漫然と使用しないこと，PSP 菌に．
は 0.1 ％以上の濃度で数分間の接触時間が必要）

超音波を用いたデブライドメントは，従来の SRP と比較して，臨床効果が同じでかつ，時間や患者の苦痛，術

補 遺

11 ：

者の労力が軽減できる MI に基づいた治療法として確立さGreenstein and Lamster．歯周治療の効果：統計的 VS

れようとしている．最近では，欧米で用いられているド

2000，
71：657-662．
臨床的有用性．J Periodontol．

キシサイクリンポリマー（Aridox）の局所投与法が，縁下歯石や汚染セメント質の除去を行わなくても縁下プラーク（類似の論文として Greenstein．歯周治療の効果に関する臨
床的 VS 統計的有用性．JADA 2003，
134：583-591 がある）に直接作用して SRP と同等の治療効果が得られたことが報告されている．
（通常の SRP に比較して PD 5 ミリ以上の部位率の有意な減少と約 1 時間の治療時間の短縮が期待

歯肉縁下 plaque の形成と細菌叢の変化

I（付着性プラーク）
II（付着性プラーク）
図 21．6 ミリ以上のポケットで縁上プラークコントロールが不十分な場合は，SRP 後 2 〜 3 週間で歯肉縁上から連続して 2 〜 3
ミリ根尖方向へ歯肉縁下プラークが成長し，非付着性（遊離）
プ
ラークが形成される．
（上図 II，I は縁上プラークコントロール
が良好な場合）ポケット内細菌叢は，SRP 後 10 〜 15 週間（図では 49 日前後）
で病的細菌叢と正常細菌叢の比率が逆転する．
（下図）
（クイン
テッセンス．
1990 年 5 月号，113-124）（艀〜艀）↓
非付着性プラーク
球状菌
スピロヘータPD 6.4mm → 5.0mm

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠できる．Wennstrom ら（舐 ）縁下歯石の残存量に関係なく

55

1：

Atridox はバイオフィルムに影響を与え，SRP と同等の臨Greenstein ．Non Surgical Periodontal Therapy in

床的改善をもたらしたことから，このような化学療法が，131 Novem2000：A Literature Review．JADA 2000，

基本治療（原因療法）の MI を目的とした治療の一手段とし

ber：1580-1592．

．このアプローチ法は，て受けいられようとしている（舖）
Enhanced Infection Control
Debridment

あ る い は ， Simplified

手用インスツルメンテーションと称されている．このような新しい治療法を

キュレットを用いたインスツルメンテーションは，軽臨床に導入する際には，その基盤となるデブライドメンの臨床的アタ度から中度歯周炎患者（A. loss 2.5 ミリ以下）

トの臨床有用性を正確に理解しておくことが必要である．

ッチメントレベルの安定化を目的とした治療として有効

例えば，デブライドメントを最終治療手段（Definitive

であるが，アタッチメントゲインは，通常，長い上皮性Treatment）とした場合の 햶，햸，햺 についての根拠とな付着形成によるものである．限局型と広汎型，慢性歯周る長期的臨床研究は，不十分なのが現状であり， 補 遺 7

炎と侵襲性歯周炎，グラビス型歯周炎とコンプリカータ

でのデータは，多くが従来型の SRP についてのものであ型歯周炎，では，治療に対する反応性はいずれも後者でる．これらのことを念頭において，個々の臨床を評価す

低下する．すなわち，治療のエンドポイントを PD の大き）（AAP 歯周治療のコンセンサス，1996．クイ
べきであろう．

な減少，新付着，骨形成あるいは，Aa 菌の除去においた

ンテッセンス出版，
56-59．
）（図 11）

場合は，外科処置や抗菌剤の併用療法が適応となる．SRPの臨床データの解釈には，次の 2 点について注意が必要で

補 遺

12 ：

ある．햲 臨床研究では，SRP の所要時間は，1 歯平均 10

Van der Weijden ら．慢性歯周炎治療における歯肉縁分以上で，熟練した術者が行っていること．햳 とくに 6

下デブライドメントの臨床効果に関するシステマテ

ミリ以上のポケットに対しては，非外科と外科処置で同ィックレビュー．

等の結果が得られるという根拠は，不確かであること

Heasman ら．歯肉縁上の口腔清掃と定期的な歯肉縁．さらに，臨床医が治療効果について考慮すべ（ 補 遺 7）

下デブライドメントの SPC における臨床効果の比較き点として，例えば，抗菌療法と SRP の併用療法を評価に関するシステマティックレビュー．

する際に，コントロールである SRP 単独の治療効果が十J Clin Periodontol 2002，
29（Suppl 3）：55-71，
163-172．

分なものであるかについて注意する必要がある．
（クイン

テッセンス．2002，12 月号：191-192）
McNabb ら（1992），Hellstrom ら（1996），Westfelt ら（1998）の一連の歯牙単位の臨床研究結果は，慢性歯周炎

超音波デブライドメント

治療における患者単位の臨床研究（1 年間）をまとめた上記

A ： 超音波デブライドメント；根表面沈着物の除去と根のシステマティックレビューによっても支持された．す面に隣接する軟組織の炎症の緩解
B ： SRP ；根表面を平滑で硬固にするための根面沈着物

なわち，
1．
慢性歯周炎治療においては，縁上プラークコントローとセメントの除去

ル下での縁下デブライドメント処置は，ポケットの減4 ミリ以上のポケットの減少効果は，A が 1.7 〜 1.9 ミリ，

少やアタッチメントレベルの改善に有効な方法であり，B が 1.2 〜 2.3 ミリで臨床効果に差異はない．知覚過敏の縁上プラークコントロールのみと比較してより有効で原因となるオーバーインスツルメンテーションの危険性ある．
（5 ミリ以上のポケットの場合，ポケット減少量の減少，治療時間や術者の疲労の減少の点で A が優れては約 2 倍，アタッチメントゲイン量は約 1.5 倍）

いる．A の問題点の一つに噴霧された血液や細菌による

2．
非外科的治療後の縁上スケーリングおよび縁下デブラ

空気汚染があり（30 分程度，空中に漂う），これを防止す

イドメントによる SPC は，治療後 1 年時におけるポケるために吸引装置や処置前の抗菌剤による洗口が必要でット深さやアタッチメントレベルを指標とした場合，ある．
（ニュースレター Vol.4 No.1，2001 年 4 月号，海外

いずれも同様な臨床効果を示した．

文献紹介を参照）

その他
歯肉縁下のプラークコントロールを再評価したレビュ
ー論文や総説
（要旨は，キーレビュー内容と重複する部分

2：
Lowengutch ら．
Clinical and Microbiological response
to non-surgical mechanical periodontal therapy．
Periodontology 2000，
9：14-22．

は割愛）

縁上の SRP による反応
SRP 直後には，オーバーインスツルメンテーションにMINABE56

よる 0.5 〜 1 ミリ程度のアタッチメントロスが生ずる．ま．除去効果に影響を及ぼす重要な因れている（ 補 遺 1）

た，SRP 後に生ずる付着のタイプによって PD の深化やア子は，術者の経験，技術，トレーニングである．

タッチメントロスに対する抵抗性に差異はない．
（上皮性付着 vs 新付着の論戦．クインテッセンス．1992，11（12）：68-87 を参照）

햴 SRP の縁下細菌叢に及ぼす影響
未処置の 6 〜 10 ミリのポケットで，手用デブライドメ
ント後の総菌量は，107 から 105 に減少する．菌の再増非外科治療の評価において考慮すべきこと

殖が生ずれば，縁下細菌は，処置後に最短で 3 〜 7 日で

1．
治療時間

）再増殖期間の根拠は不明
治療前の状態に回復する
（舅（

2．
治療技術

確）
が，実際には，多くの場合，バイオフィルムの除去

3．
SPT の困難性（PD 6，7 ミリ以上の部位残存率）

後，最初に非病原性細菌が処置部位に集落化し，病原4．
病変の進行の有無，長期評価

性菌の増殖が阻害される（図 2）．歯肉縁下細菌の量や比5．
統計処理（患者単位 vs 部位別平均）率が治療前のレベルに達するのに必要な時間は，病変の重症度と SPT を伴ったデブライドメントの完全さに依存する（図 18）．スケーリングで影響を受ける細菌の結論
臨床試験結果の合理的解釈と臨床の実際
（経験）
におけ

生態系は，ポケットであり，受けない場所は，ポケッる適応が必要（EBM の実践）
すなわち，治療の反応性に対ト以外の口腔内である．ポケット内細菌の再増殖の防する科学的根拠と臨床経験は，適切な予知性のある治療

止には，3 〜 4 ミリ以上のポケットに対する規則的なを患者に提供するために（患者利益）
統合されなければな

PMTC が重要である．デブライドメント後に PSP の免らない．確定的治療としての SRP の選択は，病変の重症疫システムへの暴露が増加すること（治療によって細菌

度，炎症状態，治療目的（術者，患者双方からの），治療に対する抗体価が上昇し，免疫反応が賦活化される；

時間，術者の技術等に基づいて行われるべきである．

オプソニン効果）が，治療後に臨床的改善が認められる一因でもある．しかしながら，種々の PSP に対して，

3：

特異的感作が生じやすいと診断された患者に対する歯Petersilka ら．Antimicrobial effects of mechanical

肉縁下デブライドメントの効果は，十分理解されていdebridement．Periodontol 2000．
2002，
28：56-71．

ない（上昇するという他に低下，あるいは不変という報告もある）．要因としては，血清中の抗体の量だけではなく，抗体の質や機能，すなわち，抗体の結合性も問

メカニカルデブライドメントの抗菌効果

題になる．
（Darby ら，2001）

햲 音波，超音波スケーラーの効果
音波，超音波については，振動によるメカニカルなプ

4：

ラーク除去が主体で，キャビテーション効果，マイク

AAP Position Paper. Sonic and Ultrasonic Scalers in

ロ水流などによる効果は，in vitro では，証明されていPeriodontics. J Periodontol. 2000, 71：1792-1801.

ない．また，音波，超音波による PSP に対する殺菌効
果は，in vivo では，明らかにされていない．

（ニュースレター Vol.4 No.1，2001 年 4 月号，海外文献紹介を参照）

햳 縁下デブライドメントについて
技術的，解剖学的制限によって，プラーク，歯石の除5：去効果には限界がある．歯石自体に起炎性はないこと

Socransky and Haffajee. Dental Biofilms: Difficultが示されているが，多くの研究は，歯石の残存率を評

Therapeutic Targets. Periodontology 2000. 2002, 28:12-55.

価している．本来は，残存縁下プラークを評価すべきであるが，染色剤は，セメントや象牙質にも吸着する

6：ので信頼性は疑問である．プラーク，歯石の残存率は，

Egelberg．Q&A 方式

歯周治療の EBM．
クインテッ

5 〜 80 ％とバリエーションが大きく，縁下スケーリン

40，
42，
46，
47，
54，
センス出版，2003．関連ページ；39，

グ後の残存歯石は，歯牙表面の 30 ％以上に及ぶ．スケ

55，
85．

ーリングの効果は，PD の増加，分岐部の存在によって低下し，最大の到達性は，PD 10 ミリ位までである．手7：用と音波，超音波インスツルメントの平滑面での効果

歯肉縁下のプラークコントロール．デンタルハイジ

は同様であるが，臼歯の分岐部でのプラーク，歯石除ーン別冊，医歯薬出版，2002．関連ページ；22-47．

去率は，改良チップによる回転，振動器具の使用が優歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

8：

57

10：

歯科衛生士．クインテッセンス出版，2000 年 9 月号：

Lindhe 臨床歯周病学26-36．

第 17 章歯周治療における抗菌剤の応用，第 26 章歯周

第 3 版．第 15 章原因除去療法，

歯科衛生士．クインテッセンス出版，2001 年 3 月号：

治療のための科学的根拠．

18-23．

11：
9：

スケーリングルートプレーニングの科学．クインテッセ

歯肉縁下のメカニカルプラークコントロール 1．歯界ンス．2000 年 5月号：165-178．

展望．2001 年 9月号：577-587．

SRP は本当に必要か？ パート 2．クインテッセンス ．

歯肉縁下のメカニカルプラークコントロール 2．歯界2003 年 9月号：75-87．

展望．2001 年 11月号：1025-1038．

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歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

Q
&
A

59

第 6 回秋季学術講演会「バイオフィルム感染症を理解する」歯肉縁下のバイオフィルムコントロール――臨床的な疑問――より
Q の番号は同講演会での質問番号です．

従来の考え方とやり方の再確認

イン ス ツ ル メ ン ト の ポ ケ ッ ト 内 到 達 性 に つ い てQ縟は，補 遺 1，
5，ニュースレター Vol.4 No.5，2001 年 12月号，海外文献紹介「SPT に関する最近の考え方．

縁上のバイオフィルムコントロールは，縁下のバイオフィルムコントロールにどのような影響を与えるのか？

Session 2」を参照．

\超 音 波 デ ブ ラ イ ド メ ン ト の 臨 床 有 用 性 に つ い ては， 補 遺 12，図 11 を参照．

A
細菌叢に及ぼす影響，縁上プラークコントロールの効果については，ニュースレター 2003 年 2 月号，海外文
献紹介「歯肉縁上プラークコントロールに関する最近の考え方」を参照．関連＝本稿の要約後半部分と図 12

Q縹
術前のポケット深さ（歯種，欠損形態）
によって，縁下バ
イオフィルムコントロールはどのような影響や制約を受
けるか？

Q

A

縻

縁下バイオフィルムコントロールは，臨床的にどの程度\ 根面の歯石除去率については，本稿の手用，音波，
超音波インスツルメンテーションの前半部分と図 1行えばよいか？

を参照．

A\ 非外科と外科的デブライドメントの効果，インスツ
ルメンテーションによって生ずるアタッチメントロ\「Critical Mass」の考え方については，本稿の手用，スについては， 補 遺 2，7 を参照．

音波，超音波インスツルメンテーション後半部
分， 補 遺 4，図 1，2 を参照．

\ 生物学的に許容されるレベル（ルートデブライドメン
トの目安）については， 補 遺 5，6 を参照．

Q繃
歯周治療における頻繁な PMTC は，術後経過にどの程Q度の効果をもつのか？

縵

超音波および手用インスツルメンテーションは，どちらが効果的か？

その使い分けは？

（質問内容を改変）

A\ 超音波と手用デブライドメントの比較に関するシスA\ 頻繁な PMTC の効果については Q 縟を参照．
\ 補足として，歯周治療における SPT の効果は？

治療しないで放置しておくとどうなるか？
歯の喪失率やアタッチメントロスをエンドポイントにした場合についての臨床疫学研究では，慢性歯周テマティックレビューについては， 補 遺 1，炎に対して，3 年間定期的あるいは，不定期に非外

4，5 を参照．

科処置を行うと，未処置の場合と比較して歯牙喪失\ 根面の歯質削除効果，治療目的に応じた使い分け，率は約半分に減少する．また，5 ミリ以上のポケッ

MINABE

60

Q&
A
トがあることやその部位数の増加は，歯牙喪失数と相関する．
（Hujoel ら．2000，コホート研究）他，図 14 〜 16 より，햲 システマティックな歯周治療により多くの症例ではアタッチメントロス，骨吸Q縲
抗菌的，化学的バイオフィルムコントロールの歯周治療（高感受性
収や歯牙喪失を抑制できる．햳 少数症例における位置づけは？

群）において多数歯が抜歯されている．ということAが明らかにされており，したがって，早期よりバイオフィルムコントロールを主体としたリスクコント\「局所あるいは経口抗菌剤は，根面の器械的処置のロールを行うことにより，歯周病の発症をコントロ

効果を増強し，副作用を抑え，あるいは，症例によっては器械的処置の代替法となりうるであろうか？」ールし，治療効率を向上させることができる．

については，

慢性歯周10 および Quirynen ら．

炎の基本治療における局所抗菌剤の応用：細菌学的考
28：72-90．
を参照．
察．
Periodontology 2000．2000，

Q繧\ 抗菌剤（ポビドンヨード剤）を用いた歯肉縁下バイオ

縁下バイオフィルムの再形成を考えたときに，メインテ
ナンスはどうあるべきか？

メイテナンス間隔は？

メ

インテナンスの注意点は？

フィルムコントロール法については
1. 副作用が少なく，対費用効果に優れる．
（単根歯）において SRP
2. SRP に反応良好な慢性歯周炎との併用効果やメインテナンスにおける歯周病の進行抑制効果を有する．

A

3. フルマウスデスインフェクションセラピーと同様のメインテナンスはどうあるべきか？
は補 遺 4について

Cugini ら（2000）の項を参照．メインテナン

ス間隔については図 20，21 を参照．メインテナンスの注意点については 補 遺 10 の最後の項を参照．

効果，すなわち，口腔内全体（ポケット内，外）の殺菌効果が期待できる．
（ 補 遺 10 の後半部分）
4. SRP に伴う菌血症の発症を抑制できる可能性がある．
5. 超音波スケーリング後の空気汚染を防止できる．
などが明らかにされている．
（舩〜舳）
以上より，局所抗生剤投与法に比較してプロフェッションナルケアにおけるルーチンな使用が推奨されている．

最近の考え方を整理する\Jorgensen ら．歯周ポケット脱感染剤としてのポビド

Q縷

ンイオジン．J Periodontal Res．2003，38：311-317．

短期間に縁上縁下のバイオフィルムをコントロールする
意義は？

（図 17）

その適応は？

A

結論
1. ポビドンヨード溶液によるイリゲーションと SRPの併用は，歯周病菌を減少させ，歯周病変をコントロールする対費用効果に優れた治療法である．
（図 18）

フルマウスデスデスフェクションセラピーの臨床的意

2. ポビドンヨード溶液単独では，生食水溶液単独と義は， 補 遺 10 の最初の Soete ら（2001）の項と図 9 を参比較して，歯肉炎縁下歯石の存在する 6 ミリ以上

照．また，適応については，同じく 補 遺 10 の最後ののポケットにおいて細菌学的，臨床的に差異は認

項を参照．

められなかった．
以上のことから，ポビドンヨード溶液によるポケット
内イリゲーションは，物理的なバイオフィルムの破壊と併用して用いることが必要である．

歯肉縁下バイオフィルムコントロールの効果に関する科学的根拠

61

Q
&
A
Q縺
歯周治療における細菌学的な検査の果たす役割は？

A
図 19，20 を参照．細菌検査の臨床的意義や適応については，ニュースレター Vol.2 No.4，1999 年 10 月号「クリ二カルペリオドントロジーは，いま 4 」，同 Vol.2

No.5，1999 年 12 月号「クリ二カルペリオドントロジー
は，いま 5」を参照．

62「健康を守り育てる歯科診療所」認証申請のしおり「健康を守り育てる歯科診療所」認証申請のしおりより認証に関する細則は 85 〜 87 ページ．
申請書，申請時アンケートは省略しました．認証申請お問い合せの方には＜認証申請のしおり＞をお送りします．

【認証に際して提出する資料】
第 1 回認証ミーティングの準備過程を通じて「提出すべき資料」が具体的に整理されました．「提出すべき資料」は，
햲 および 햳 です．
햲 認証申請のアンケートなど認証申請書に付随する申請書および申請時アンケート（本会誌では省略）のす
べての項目について，もれなく記載してください．
햳 過去 3 年間の患者管理データ
햳-aウイステリアまたはそれに準ずるデータソース

햳-b

患者管理データをもとに適切に検索集計され，グラフ表示された資料

a 3 年間（例：申請年の前年 12 月 31 日から遡って 3 年前の 1 月 1 日の間）の初診患者（再来初診を含まない）を抽出し，患者のプライバシー保護の観点から患者を特定しうる項目を除いてレコードの書き出しをした患者管理データ．
この機会に過去 3 年分のカルテを再調査し，少なくとも初診患者のカルテ番号，生年月日，性別，
DMFT の 4 項目について全件入力に努めてください．
b 患者管理データは，次の項目を参考に受診患者の全体像を把握しうるデータを集計し，エクセルまたは
パワーポイントなどを用いてグラフ表示したものをお送りください．また診療所の特性に合わせて，さらに臨床研究の目的に応じて集計することが推奨されます（なおウィステリアについては，この目的に即した検索集計を自動化した集計テンプレートを供給します）．
《集計グラフ表示する患者管理データの例》
母集団とした 3 年間の初診患者の性別・年齢構成／う襍リスク検査の実施データ管理状況／歯周病検査の実施データ管理状況／初診時年代別 DMFT ／初診時う襍リスク各項目のクラス構成比率（初診時年代
別唾液量構成比など）／初診時残存歯数／初診時歯周病検査のあらまし（年代別歯周病進行度，年代別
プロービング値など）／初診時喫煙蓄積本数／メインテナンス中の 1 年あたり喪失歯数など．（プレゼンテーションはこの一部を使用）【書類審査】
申請時に提出された申請時の申告書，申請時アンケート（ヘルスケア診療所マネジメント評価）および患者管理データについて，申請条件を満たすかどうか審査します．この書類審査により，必要条件を満たした申請者のみが認証ミーティングにおいてプレゼンテーションを行うことができます．
《書類審査の基準》
直近 3 年間の新患総数の 30 ％以上に対して適切な検査（細則参照）が行われ，データが管理されていること．
また 30 ％以上の患者さんについてメンテナンスが行われていること．
・「30 ％以上に適切な検査とデータ管理」とは，現在歯数「0」の患者を含む 3 年間のすべての新患に対する割合
・「30 ％以上のメンテナンス」とは，

「健康を守り育てる歯科診療所」認証申請のしおり

63

カリエスリスクの管理については，最初の年の 20 歳以下の新患のうち直近半年以内に来院した患者の割合
歯周病の管理については，最初の年の 16 歳以上の新患について 3 年目まで継続して管理している患者の割合を指します．なお，検査法やその内容は，診療形態の特性に応じて適切な方法を選択することとします．以
上の要件を満たさない診療所は，その旨，申請者に知らせ，要件を満たした後，再度申請していただきます．
この基準は画一的ではなく，検査法やその内容は，診療形態の特性に応じて適切な方法を選択するものとします．
第 1 回のミーティングでは基準があいまいであったため，書類上で審査可能なことまでも公衆の面前で判定する結果となってしまいました．また提出資料についても自由度が高く申請者がかえって迷う結果になりました．この苦い経験をもとに，今後の認証事業にあたって 햲 申請時の書類審査条件，を厳密に線引きしました．これに満たない場合には，書類選考で却下となります．理由を付して提出資料をご返送します．また認証ミーティングでのプレゼンテーションの 햳 審査判定基準を「求められるプレ
ゼンテーションの順序と内容」に即してわかりやすく整備しました．2 回目以降は，ここに示す基準を適用して事業を進めます．

【認証プレゼンテーション】
認証プレゼンテーションの審査価基準は，細則末尾に示しています．この審査基準は，プレゼンテーションの順序，プレゼンテーションに求められる必要条件でもあります．書類審査では臨床データを重んじられますが，プレゼンテーションではむしろ「う襍のリスク管理」「歯周病の治療とリスク管理」の配点に重みづけがされていることに注意してください．ハイリスク乳幼児の健全な歯列育成，カリエスフリーの永久歯列の完成，初期う襍の長期管理，歯肉炎の確実なコントロール，初期・中等度歯周炎の確実な管理，歯周炎患者の長期メインテナンスなど，う襍と歯周病の管理について少なくとも 1 例ずつ，臨床実態を窺い知れる症例を提示していただく必要があります．

【認証後の事務手続】《ホームページ上で公表について》
認証は地位，役職あるいは資格ではありません．本会の定める基準で「健康を守り育てる歯科診療所」として「認め証す」ものですので，認証後の辞退の手続はありません．この認証事業では，認証ミーティングで求められる評価を得た時点で認証され，その効力は１年後の更新時まで自動的に効力をもちます．
また，認証を受けた診療所は，その事実をホームページ上で対外的に公表することについて同意された場
合に公表いたします．いったん公表に同意された場合でも，何らかの事情で公表中止を希望する場合は速やかに中止します．
《研究会の会務についての積極的な参加について》認証を受けたものが研究会の活動に積極的に参画することは義務ではありません．ただし日本ヘルスケア歯科研究会が国民の疾病構造を変えることを目的としている組織である以上，診療所内に留まらない活動を行うことが望まれます．
会員は等しく研究会の活動に参加することができますが，とくに認証を受けた診療所代表者の方には，会務についての積
極的な参加について尋ね，同意があれば部会に参加していただきます（ただし会員がだれもが部員になれ，認証を受ける
ことは部会に参加する条件ではありません）．さらに一定の活動実績が認められた場合（研究会内通貨ＨＣの累積によって評価），コアメンバーとなって活動する意思をご確認いたします．これらの条件を満たし，ご本人の意思が確認されたとき研究会の会務の執行にあたるコアメンバーとなっていただきます．コアメンバーは，研究会の役員にあたりますが，受諾とともに公表します．

64「健康を守り育てる歯科診療所」認証申請のしおり《認証額》
認証を受けた診療所には、認証の趣旨を明記した認証額を交付します．
《更新について》
・日本ヘルスケア歯科研究会の講演会，各種コースなどにある程度参加，協力することを認証および更新の必要条件とします．
・患者管理データについては，認証後，毎年同じプロトコルで提出が義務づけられます．すなわち認証は「健康を守り育てる診療所」として継続的に発展するためのスタートラインです．その意味で更新条件は厳しく設定されています．
なお，更新時には，累積全データも併せて提出していただきます．

認証プレゼンテーション例

65■認証を受ける意義
認証制度は，自分の診療所に通院していたメインテナンスの患者さんが転勤になったりした場合に，その転勤場所に同じような診療所を紹介してほしいという患者さんの要望に答えられる診療所の基準であると思います．

■プレゼン資料作成の意義と苦労
プレゼンの資料作成してみてわかることがたくさんありました．まず，自分の診療室でできているつもりになっていたことが，データを集めてみると思った程できていないことがわかります．私の場合，直近 3 年間の新患患者のうち，ほとんどの人がリスク検査を受けているはずだと思っていましたが，実際には 56.8 ％しか受けてもらっていませんでした．最新時の歯周組織検査の入力から判断した成人のメインテナンス率も 53 ％しかありませんでした．
毎日の診療の合間にデータを入力するという診療室のシステムは考えているよりは手間のかかることです．すべてのデー
タを入力するのはかなり高いハードルだと思いますが，できれば新患のデータは必ず入れておきたいものです．

■発表の問題点
プレゼンは，診療室の目標達成度を示すデータの説明，診療室での院長の考え方や診療スタンス，カリエスのケース，歯周病のケースを時間内にまとめなければなりませんから，簡単ではありません．時間は 20 分間ですが発表の時間内に必要な内容をすべて盛り込まなければいけませんので，コンパクトにまとめなければいけません．発表が終わった時に院長の考え，診療室のスタンスなど考えていることが起承転結をもって伝えられることが大事になると思います．
ただ日常の診療がちゃんとできていれば，資料をそろえることはそれほどむずかしくありません．認証制度は，決して特別な診療所を探そうとしているものではないはずです．皆さんも積極的にトライしてみてはいかがでしょうか．
（佐々木英夫）

認証プレゼンテーション例■ 佐々木歯科医院
山形県山形市大字松原 137-13
院長・佐々木英夫

図1

図2

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SASAKI

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図5

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認証プレゼンテーション例

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SASAKI認証プレゼンテーション例

認証プレゼンテーション例■ 緑町斎藤歯科医院
山形県山形市緑町 2-12-45
院長・斎藤直之

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SAITO

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認証プレゼンテーション例

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認証プレゼンテーション例

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図 75

日本ヘルスケア歯科研究会設立趣旨

日本ヘルスケア歯科研究会 設立趣旨
医療は，いつの時代にあっても，常に医療を受ける人々の利益となることを第一義とし，人々の健康で快適な生活に貢献するものでなければならない．その社会背景や科学の進歩に応じて，医療の役割は変遷を遂げてきたが，いつの時代にも脈々と流れる社会貢献の精神が，医療人を支えてきた．しかしながら，現在の医療，とくに歯科医療について語ろうとするとき，
果たして私たちは，胸を張って社会に貢献していると言えるだろうか．
近代歯科医学は，科学の進歩とともに大きな発展を遂げたが，私たちは口腔疾患をこの地上からなくすという高邁な理想を忘れ，傷病による破壊の跡を人工的に修復することに大きな精力を注いできた．今日では，あたかも精緻で審美的な修復・補綴を究めることが，歯科医療の目標であるかのように誤解する人々すら生まれている．また，大学のなかには，臨床から遠く隔たって研究を細分化するものが多く，その教育においてさえ社会貢献の精神が十分に貫かれているとは言いがたい．国の医療政策もまた，医療人を疾病の事後処理に固執させ，疾病を未然に防ぎ再発を予防することに何等のインセンティブも与えていない．
このような現実に，問題を感じている歯科医療人，研究者は少なくない．そして経済的な成熟と高齢化・少子化の進展によって，人々の健康に対する関心はかつてない高まりを見せている．
では，私たちは何をするべきだろうか．何よりも重大なことに，疾病を未然に防ぐことが容易であるという歯科医療の可能性が，人々の目から隠されている．そのような事実を明らかにしたとき，果たして現実の歯科医療は受け皿になり得るだろうか．
幸いなことに，ヘルスケアの先進国では，従来の修復・補綴に重きを置いた歯科医療から，
健康な歯列を守り育て生涯にわたって人々の健康のパートナーとなる歯科医療へと，その転換が始まっている．まず私たちは，これまでに蓄積された多くの研究の成果を臨床的な観点から取捨・統合し，臨床に役立つ情報として整理することから始めたい．歯科疾患を未然に防ぎ，すでに発症した疾患については，原因療法を怠ることなく効果的に治癒させ，また修復においても生物学的な因子に配慮して再発を防止し，生涯にわたって健康な歯列を維持するための歯科医療を実現することは，すでに手の届くところにある．
疾患に関与する因子は多く，従来の病因論のパラダイムで疾病が解明し尽くされているわけではないが，ヘルスケア・プログラムを実践するための知識や技術は，齲蝕や歯周病に関する限り，すでに共有しうる段階にある．そこで，これまでに積み上げられた成果を学ぶと同時に，臨床において生じた疑問や困難をひとつひとつ解決し，互いに確かめ共有するための協同作業に着手したい．そのために私たちは，臨床研究やその報告の新しいかたちを模索しなければならないだろう．広く臨床家や研究者，教育者が協力して，より現実的で予知性の高い方法を生
みだし，人々に提供するように努力したい．
こうした知識や技術を，臨床に携わる多くの歯科医療関係者が共有し，広く普及させるために，本会を設立する．
この趣旨に賛同する多くの研究者や歯科医療関係者，そしてそのような医療の展開を期待する
人々の協力を得て，ヘルスケア・マネージメントに関する情報を発信し，また人々に新しいヘルス
ケアのメッセージを届けたい．同時に，臨床の現場でこのような医療を実践できる歯科医師や歯科衛生士を養成し，またヘルスプロモーションのリーダーとなる歯科医療人を育てたい．そして，その日常の活動から生まれた成果を歯科医療・歯科保健関係者に広めることにより，社会環境の整備にも影響を与えたい．
人々が生涯にわたって快適な咀嚼と自由な会話と若さと尊厳に満ちた微笑みを維持することができるように，私たちは自らの足もとから医療のありかたを改めるために力を合わせること
にした．

81

日本ヘルスケア歯科研究会会則
平成 10 年 3 月 1 日施行
平成 15 年
（2003 年）3 月 9 日改正

第1章

総則

本会の名称
第1条

本会は日本ヘルスケア歯科研究会（The Japan Health Care Dental Association）と称する．

本会の目的
第2条

本会は，人々がその生涯にわたって健康な歯列を維持し，快適な咀嚼と自由な会話と若さと尊厳に満ちた微笑みを失うことなく，それぞれの生活の質を高めることを支援する．また、人々がその生涯にわたって健康な歯列を維持し，快適な咀嚼と自由な会話と若さと尊厳に満ちた微笑みを失うことなく，それぞれの生の質を高めることを支援する．これを目的とする．

第2章

会員

会員
第3条

本会は次の会員により構成される．
（1）正会員：本会の設立趣旨に賛同し，積極的にその役割を果たす意思のあるものは，入会手続きの完了をもって正会員となることができる．
（2）法人会員：本会の設立趣旨に賛同し，積極的に本会の活動を支援する法人は，入会手続きの完了をもって法人会員となることができる．
（3）準会員：本会会員の管理・運営する診療機関に勤務，または本会会員と雇用関係にある歯科衛生士，歯科技
工士，保健婦，栄養士などで，本会の設立趣旨に賛同し，積極的にその役割を果たす意思のあるものは，準会員登録の完了をもって準会員となることができる．

会員資格
第4条

本会の設立趣旨に賛同し，本会則を遵守する意思のあるものは，国籍，信条，性別，資格，職業を問わず，本会事務局にその意思を伝え，入会金および年会費の納入をもって会員となることができる．ただし，入会を希望する法人は，会員資格審査世話役による審査を経て法人会員となることができる．なお，法人会員は入会金を必要としない．また，会員は事務局が別に定める書式に従い，会員情報の収集に協力しなければならない．

退会
第5条

退会を希望する者は，その旨を文書で事務局に通知し，退会することができる．ただし，納入済みの入会金，年会費の返却を求めることはできない．

資格の喪失
第6条

退会の意思の有無にかかわらず，会費の納入がないものは，会員資格を喪失する．また，本会または本会会員の名誉を著しく傷つけた者，資格などを偽って入会した者は，資格を喪失する．
本会の趣旨と異なる事業活動・組織活動の便宜のために本会を利用する者は，資格を喪失する．会員資格の喪失は，コアメンバーの三分の二以上の同意をもって会員資格審査世話役が決する．

会員の権利
第7条

会員は本会の活動に参加することができる．また本会の正会員および法人会員は，次の便宜を受けることができる．準会員は次の第 1 項を除き便宜を受けることができる．
1．会誌，ニュースレターの配布を受けることができる．
2．会誌に原著論文，短報，総説を投稿することができる．

第3章

組織および事業組織
第8条

本会の組織において変わらないものは，必要に応じて組織を変革するという原則である．本会の組織は，設立趣

日本ヘルスケア歯科研究会会則

83

旨である医療環境の改善と新しい医療の受け皿づくりを効率的，機動的に実現するためにたえず自ら変革する．

コアメンバー
第9条

本会は，正会員のうち一定の資格条件を有するコアメンバーによって組織される「部会」および各部会と横断的に連携をとって作業する世話役によって運営される．本会には役員を置かない．

第 10 条

次の資格要件を満たす正会員は，2 人以上のコアメンバーの推薦を受けるとともに，コアメンバーミーティング
あるいはそれに準ずるコアメンバーの集まりにおいて承認を受け，本会のコアメンバーとなることができる．コアメンバーの資格の詳細は，別に定めるコアメンバー規定による．
1. 会の理念を十分に理解できている
2. 会の運営に積極的に参加し，その事業に協力している
3. その責任を有する医療機関が，「健康を守り育てる診療所」として認証を受けている

第 11 条コアメンバーは，コアメンバーであることを示す証書の交付を受け，その資格は１年毎に更新する．別に定める基準により研究会の諸事業に対する貢献度を評価し，コアメンバーの資格を更新する．

世話役
第 12 条世話役はコアメンバーの推薦によって選出する．ただし，コアメンバーであることを資格要件としない．世話役の任期は 2 年とする．再任・兼任を妨げない．世話役は業務の遂行に必要なサポートメンバーを会員から募ることができる．世話役は，会務を遂行するため部会座長の協力を得ることができる．世話役は，その業務に必要な旅費・宿泊費を求めることができる．
必要に応じて以下の世話役を設置する．
1 ニュースレター編集世話役
2 会誌編集世話役
3 会計世話役
4 部会の活動評価役
5 会員資格審査・会計監査役
6 渉外世話役（一般，専門）

部会
第 13 条部会は明確な目的をもって設立され，目的が達せられたら解散する．部会の新たな設立は，3 名のコアメンバーの参加と既存のすべての部会座長の同意を得たときに成立する．
1 部会には，積極的な協力会員（必要に応じて法人会員，準会員を含む）を募り，部員とする．
2 部会は，コアメンバーによって部会座長を互選する．座長の任期は 1 年とし，再任を妨げない．
3 部会は，世話役の要請に応じて世話役の求める担当者を決めなければならない．
4 部会は，必要に応じて短期的に具体的な目的をもったプロジェクトチームを組織することができる．プロジェ
クトチームのメンバーは必ずしも会員であることを要さない．プロジェクトチームのメンバー構成は部会において決める．
5 各々の部会の情報はすべてコアメンバーに開かれていなければならない．また部会は相互に連携し協力してプ
ロジェクトを遂行するが，部会の活動の独立性は尊重しなければならない．
本会則施行時に発足する部会は以下のとおりである．
a 事業企画推進部会
b 会員研修支援部会
c 情報処理ネットワーク部会
d EBM の普及を目指す文献レビュー部会
e 歯科衛生士の卒後教育部会
f 20 歳までに健康な口腔の成育を支援する研究部会
その他

第 14 条コアメンバーが主宰する各部会および世話役は，年度事業計画に基づき，次の事業を行う．
1. 毎年 1 回の学術講演会，毎年 1 回以上の学術集会を開催する．
2. ヘルスプロモーションに寄与する研究を援助するとともに積極的に研究協力を行う．
3. 設立 2 年度より会誌を毎年刊行し，会員に配布する．

84

日本ヘルスケア歯科研究会会則

4. 毎年 6 回のニュースレターを刊行し，会員に配布する．
5. 本会の目的に資する学術書，啓発書を随時企画し，あるいはまた刊行される図書につき別に定める規定に従い，推奨または特別推奨図書を選定する．材料・器機についても同様とする．
6. インターネットなどを利用し，会員および一般市民に歯科医療およびヘルスケアに関する情報を提供する．
7. 会員名簿を発行する．
8. 専門分科会，支部会を組織する．
9. ヘルスケアの価値と可能性を伝え，人々の生活の質を向上させるために報道関係機関に情報を提供する．
10. 本会の正会員の管理する，一定の条件を満たした医療機関を，「健康を守り育てる歯科診療所」として認証し，順次公表する．認証の基準は，以下のとおりで，詳しくは別に細則により定める．
1. 「健康を守り育てる歯科診療所」認証の考え方「健康を守り育てる」の最低必要条件を満たす診療所を認証し，健康維持を望む患者のアクセスを改善す
る．
2. 申請条件
直近 3 年間の総患者の 30 ％以上に対して，定期的なメンテナンスを行っており，その資料管理ができている診療所．
3. 認証条件
患者アンケートの実施と結果の公表を承諾していること．
「健康を守り育てる歯科診療所づくり報告会」および同等の集いにおいて，明瞭に実例とデータを示し，必要な条件を満たしていると判断されること．
第 15 条コアメンバーは，部会を組織し，運営し，予算を執行し，本会の名において本会の事業を行う．

第 16 条コアメンバー，世話役は無報酬とし，旅費・飲食・交通費の支給を受けない．但し，歯科医師以外の役員についてはこの限りではない．なお本項は，部会および部会のプロジェクトチームの活動にかかわる旅費・宿泊費，科学顧問について，その役務に応じた謝礼を支払うことを妨げるものではない．また，講演会等の講師謝礼等については，その都度別に定める「講演会等講師謝礼規定」により支払う．

第 17 条コアメンバーは，毎年 1 回以上，コアメンバーミーティングを開催する．コアメンバーミーティングにおいて，本会の事業，部会事業計画の承認，世話役の選出および予算，収支決算などに関する事項を審議する．コアメン
バーミーティングには，世話役の出席を求める．コアメンバーミーティングは事務局が召集する．

第 18 条第4章

本会は毎年 1 回以上学術大会を開催する．
会計

本会の経理
第 19 条本会の運営および事業は，入会金，会費および寄付金，事業収入によって賄われるものとする．

第 20 条

会員資格審査・会計監査役は，入会に際しての法人会員の資格審査を行い判定するとともに，資格につき疑義が生じた会員およびコアメンバーについてその資格の審査判定をコアメンバーミーティングに諮る．また，本会の金銭出納につき毎年監査し，その結果をコアメンバーミーティングに報告し，承認を受けなければならない．

第 21 条本会の会計年度は，1 月 1 日より 12 月 31 日までとする

第 22 条

会費は前納制とし，次年度分を当年度に納めるものとする．会員の年会費は，次に定める．
1. 正会員

歯科医師
その他

法人会員
準会員

12,000 円
6,000 円
50,000 円

会費納入義務を負わない．

2. 正会員は，入会金として入会時に歯科医師 5,000 円，その他 3,000 円を納めるものとする．
第5章

会則

会則の改正
第 23 条

本会則の改正および設立趣旨の修正は，コアメンバーミーティングの承認を受けなければならない．

日本ヘルスケア歯科研究会会則

85

付則

この会則は，平成 10 年（1998 年）3 月 1 日から施行する．
平成 13 年（2001 年）3 月 18 日改正．
平成 14 年（2002 年）3 月 17 日改正．
平成 14 年度の会計年度を平成 14 年 3 月 1 日より平成 14 年 12 月 31 日までとする．
平成 15 年（2003 年）3 月 9 日改正．

コアメンバー規定（平成 15 年 3 月 9 日施行）

会則（10 条）に掲げるコアメンバーは，私たちがその設立趣旨でうたう，健康を守り育てる歯科医療の担い手（受け皿）であり，そのようなヘルスケアの新しいかたちを普及させ定着させるために活動する本会のコア（中核）である．私たちが，医療の狭い枠組みからヘルスケアの広い可能性に脱皮するためには，医療制度の改革，医学教育をはじめとした医療関係者の意識改革及び一般市民の理解を得る事が欠かせない．このような社会的活動と，地域のヘルスケアの中心となる診療所づくりは，どちらも欠くことのできない
コアメンバーの使命である．
この研究会は，専門家の伝統的社会の枠組みを出て，国民の利益を最優先する新しいヘルスケアの秩序を構築することを目的に設立された．コアメンバーは，専門家に顔を向けるのではなく，社会と向き合うことを片時も忘れてはならない．
1. コアメンバーの条件
コアメンバーは会の設立理念を十分に理解し，「健康を守り育てる歯科診療所」として認証を受けた医療機関の責任者（設立者であることを問わない）であり，かつ研究会の運営に参加する会員である．
2. コアメンバーの推薦と承認
コアメンバーは，2 人以上のコアメンバーの推薦を受けるとともに，コアメンバーミーティングあるいはそれに準ずるネットワー
ク上のコアメンバーの意見交換において承認を受ける必要がある．
3. コアメンバーの資格更新
コアメンバーは，毎年資格を再評価し，情報提供，研修，投稿，調査研究などによって研究会内通貨を年間 5 ヘルス以上蓄積した
ときには無条件で更新される．年間 5 ヘルスの蓄積のないものは，コアメンバーミーティングが特別と認める場合を除き資格を喪失する．ただし，更新しない旨の連絡がない限り，コアメンバー資格は自動的に更新されたものとみなされる．
付則：設立から長期間にわたって研究会の運営に精力的に参加した者（ヘルス交付初年度 1 年間で累積交付額が 10 ヘルスを超える者）
は，組織改革の初年度から 3 年の間，「健康を守り育てる歯科診療所」の資格の有無に係わらず，コアメンバーとなることができる．

「健康を守り育てる歯科診療所」の認証に関する細則（平成 15 年 3 月 9 日施行）

本会は，会則（14 条）にもとづき以下の条件を満たす診療施設を「健康を守り育てる歯科診療所」として認証する．この認証は，「健康を守り育てる歯科診療所」に求められる最低限の条件を満たす医療機関であることを本会が認証するものである．この認証は，個々の診療施設を対象とし，法人格（医療法人）あるいは施設開設者，運営者を認証するものではない．
1.「健康を守り育てる歯科診療所」認証の考え方と目的
健康指向の高い患者は，現在のところ統計的に歯科診療所の全初診来院患者の 3 割程度と考えられる．実際には，このような患者にさえ適切なメインテナンス管理は行われていない．そこで，そのような患者に対して，患者自身の口腔内の情報を的確に伝え，進んでリスクコントロールを行い，定期的な管理を行うことを「健康を守り育てる歯科診療所」の最低必要条件と考え，そのような実績のある診療所を認証する．この認証は，このような医療を渇望する患者のアクセスの改善を図り，転居などに伴うトランスファーの便宜を図ることを目的としている．
また，研究会が，共通のプロトコルに従って大規模の患者データ，定期管理データを集め，健康を守り育てる歯科医療が実際に患者の生涯の利益となっており，また臨床的，経済的に価値の高い医療であることを立証するための研究に資する．
2. 申請条件
健康指向の高い患者に対して，患者利益となる診療が行われていることをもって「健康を守り育てる歯科診療所」として認証を受けるための申請条件とする．すなわち，直近 3 年間の初診患者の 30 ％に対して，定期的メンテナンスを行っていること．また，定期的メンテナンスに必要な以下の検査と資料の管理ができていること．
・口内法エックス線（periapical radiographs）による全顎の撮影
・規格性のある口腔内写真撮影
・カリエスリスク検査
・歯周組織検査・検査データの研究会共通のプロトコル *1 に則ったデジタルデータ管理

86

日本ヘルスケア歯科研究会会則

但し，この基準は画一的ではなく，検査法やその内容は，診療形態の特性に応じて適切な方法を選択するものとする*1 熊谷崇ほか：初診患者のカリエスリスクプロフィール，ヘルスケア歯科誌，1（1），1999．
*1 熊谷崇ほか：初診患者の歯周病学的プロフィールと喫煙習慣，ヘルスケア歯科誌，1（1），1999．

3. 「健康を守り育てる歯科診療所」の認証条件
・研究会が認める患者アンケート *2（実費負担）によって来院患者による診療所の評価を知り，それを開示することができる（この患者アンケートの結果は審査の対象ではありません．また過去に，この書式で調査を行っている場合は略すことができます）．
・研究会が主催する「健康を守り育てる歯科診療所づくりミーティング」および同等の集いにおいて，明瞭に実例とデータを示し，「健康を守り育てる歯科診療所」として必要な条件を満たしていると判断されるとき，その認証を受ける．認証の評価方法は次のとおりである．
・コアメンバーは，このミーティングに出席し，プレゼンテーションを審査する．
・審査には，外部の有識者を加え，本会事業の理解を広める一助とする（この項につき当面凍結）．
・コアメンバーは，審査結果の採点にあたって，互いに協議してはならない．
・プレゼンテーションの評価は，予め定められ公表された評価基準 *3 に基づいて 100 点法で評価する．
・最高最低点を除く評価点の平均が 70 点を超えるとき「健康を守り育てる歯科診療所」として認証する．
・認証の有効期間は 3 年間とする．
*2 患者アンケート
・日本ヘルスケア歯科研究会誌第 3 巻（2001 年）10 〜 13 ページに記載されている調査項目をベースに質問 6（「かかりつけ歯科医院として信頼できる」など 5 項目各数設問の 4 段階評価）を中心に葉書で回答できる程度に簡素化したものを作成します．200 枚を配布（回収100 枚）し，無記名で事務局あてに郵送する形式で行います．回収率 50 ％以上を有効とみなします．認証診療所は，集計結果は公表す
ることを条件としますが，回答結果は認証審査に関係しません．
・調査心得．患者さんに渡す説明書 200 枚，料金受取人払い葉書 200 枚をお送りします．決められた日から全ての来院患者に調査用紙をお渡しいただきます．なお書類および郵送料概算 170 枚× 70 円，集計費用ほか送料など事務費用合計 30,000 円を実費として負担していただきます（資料送付時に事務局よりご請求します）．

4. 認証の更新
認証診療所は，その責任者が研究会主催の学術集会，研修行事に参加し，研究会の求めに応じて臨床データを提供し，かつ研究会の活動に積極的に協力していることが明らかであるとき更新を受けることができる．
【補足説明】認証診療所は，1 年に 1 回，認証の条件を満たしていることを報告する．その際，直近 3 年の臨床データを更新して提出するとともに，累積全データも別に提出していただく．

5. 健康を守り育てる歯科診療所リストの公表認証された診療所は，順次公開する．リストは，研究会のインターネット・ホームページに認証に係わる説明とともに公表する．
診療所の情報公開の趣旨を理解するメディアは，趣旨および引用時期を併記することを条件に，この情報を引用・転載することができる．
6. その他＜クレーム＞
認証され公開された診療所に関する患者からのクレームは事務局で受け入れる．内規として年 3 回以上クレームのあった診療所は，公開中止を検討する．
＜認証診療所ミーティング＞
公開された診療所の責任者は，年 1 回ミーティングを行う．
*3 認証プレゼンテーション審査基準
プレゼンテーションは，以下の審査基準を前提に評価可能な形式に組み立てていただきます（プレゼンテーションの構成もほぼこの順序としてください）．

《採点基準》採点はいずれの項目も（10 点満点の場合）
きわめてすぐれている：

10 または 9 点

かなりすぐれている：

8点

合格ラインと思う：

7点

幾分物足りない：

6点

かなり足りない：

5〜2点

発表として審査できない：

1 または 0 点

日本ヘルスケア歯科研究会会則

871） 診療所の診療哲学について，過去・現在どのように変遷してきたか

10 点

ここでは
「健康を守り育てる歯科医療」と認証申請診療所とのかかわり，変遷などを述べていただき，従来型の歯科医療とヘルスケア研究会が目指すものとの違いを理解しているかなどについても判定したい．

2） 医院のプロフィール紹介
は適切か

10 点

医院の状態がよくわかるか，その医院の良い点，問題点などがきちんと認識されているか．

3） 診療の流れが十分確立さ
れているか

10 点

どのような考え方，治療の進め方がなされているか，リスク診断・バイ
オフィルムコントロールなどが，適切に組み込まれているか．

4） チーム医療が十分に確立されているか

10 点

チームとして機能しているか，長所短所，課題が示されるか．

5） データを通して何を学ん
できたか

10 点

データをとらなかったときと，とってからと学んだことの違いは何か（データの分析ができているか，データの意義を理解しているか）

6） う蝕のリスク管理について20 点

データおよび規格化された資料を通じて，治療の質を評価する．
カリエスフリーを達成した症例やう蝕管理に苦労した症例などを通してその医院のう蝕に対する取り組みと規格化された資料を見たい．

7） 歯周病の治療とリスク管
理について

20 点

データおよび規格化された資料を通じて，治療の質を評価する．

8） 地域住民・国民に対して，行ってきた，または行おうとしている貢献が評価
8），9）
できるか．
9） ヘルスケア歯科研究会に 合計 5 点
対して行ってきた，または行おうとしている貢献が評価できるか．

これは認証の必要条件ではないが，評価項目である．このような項目に該当する活動があるか，行おうとしているか．

10）将来にむけての診療所作
りの目標は明確であるか

全体を総括して，将来への目標，課題，展望は明らかか．

5点

講演会等講師謝礼規定（平成 14 年 3 月 17 日施行）

これは，会則第 16 条に示す「別に定める講演会等講師謝礼規定」である．
1. 学術講演会・シンポジウム○会員 *謝礼： 30 分につき 2 万円で換算，交通費：実費支給，講演会参加費：免除，宿泊費：支給（事務局で予約）* 会員および準会員・会員事業所勤務の者，会員の科学顧問を含む．ただし役員の場合，特典返上の申し出があればこの限りではない．
○非会員 *
謝礼： 120,000 円/1 日（拘束 8 時間 ** 以上），80,000 円/半日（拘束 4 時間以上），交通費：実費支給
宿泊費：支給（事務局で予約）* 会員以外の科学顧問は非会員とみなす** 講演時間ではなく拘束時間○公務員（非会員）
謝礼：国家公務員倫理法規定等他を考慮し別途設定 *，交通費：実費支給，宿泊費：支給（事務局で予約）* 公務員倫理法では謝礼１時間 20,000 円以内．また，土日以外の講演については大学へ書類提出前に講演者に公休をとってもらうよう打ち合わせる要あり．
2. 東京研修会（基礎コース）など各種コース
参加登録収入（歯科医師 25 人歯科衛生士 25 人として 200 万円）の 60 ％で謝礼，交通費をまかなうこととするため 30 分につき 3 万円で換算し謝礼を計算する．
宿泊費：支給（事務局で予約）
歯科衛生士等スタッフ講師は原則として同伴する勤務事業所の責任者に対して支払う．一人あたり 30 分につき 2 万円で換算

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日本ヘルスケア歯科研究会会則

し，補助および診療所のバックアップを考慮し，事業所責任者（医療法人，診療所その他）に対し 2 万円を加え支払う．
交通費：実費支給（所属歯科医院同伴者も含む）／宿泊費：支給（事務局で予約）○司会・進行役（通常運営委員）： 30,000 円
交通費：実費支給／宿泊費：支給（事務局で予約）
ヘルスケア歯科研究会内互助通貨（ヘルス）実施規定（平成 14 年 3 月 17 日施行）

本会は設立当初から役員の活動は交通費・宿泊費まですべて個人負担のボランティアにより運営してきました．しかし事業内容の多様化に伴い，「講師謝礼規定」を設け，さらに謝礼の対象にならない活動について研究会の内部だけで流通する通貨を設けることにしました．無償を強調することで，かえって陰の部分が生まれることを懸念した方策です．
【受取ヘルスの目安】
ニュースレター原稿（vol.5 以降）
学術原稿 1 編につき

2 ヘルス

その他原稿 1 編につき1 ヘルス

会誌原稿（vol.4 以降）
学術原稿 1 編につき

3 ヘルス

その他原稿 1 編につき

1 ヘルス

基礎コース・実践コース講演など（謝礼と別途，東京基礎第 3 回以降）
30 分につき1 ヘルス（スタッフの労役については勤務診療所の正会員が受ける）
司会
実践コース・プレゼンテーション

1 ヘルス
1 ヘルス

シンポジウム前夜祭
1 診療所単位の協力（謝礼なしの場合） 3 ヘルス
シンポジウム前夜祭講師
歯科医師講師（謝礼なしの場合）

2 ヘルス

学術講演会・シンポジウム
学術講演 30 分につき

1 ヘルス

司会

1 ヘルス

スライド係・照明録音係・その他

1 ヘルス

ホームページ「歯の相談室」（2002.3 以降，自己申告）相談担当 1 クールにつき

2 ヘルス

学術研究
翻訳・文献レビューなど（1 論文和訳 2 ヘルスを目安に労力に応じて算定）
企画商品などの製作サポート

労力に応じて算定

評議員会出席・運営委員会・小委員会出席
各々 1 回につき1 ヘルス

事業推進委員会
事業推進委員会 1 回選任につき3 ヘルス【ヘルスの使い道の目安】
基礎コース・実践コースの参加
正会員オブザーバー参加 1 コースにつき

1人

2 ヘルス

スタッフの受講 1 コースにつき

1人

3 ヘルス

1人

3 ヘルス

1人

3 ヘルス

学術講演会・シンポジウムへのスタッフ（準会員）の参加
スタッフの受講 1 コースにつき
各種コース（データ管理コースなど）
正会員・スタッフの受講 1 コースにつき

禁煙宣言

禁煙宣言
日本ヘルスケア歯科研究会
2001.10.21

健康を守り育てる歯科医療の普及を目指す日本ヘルスケア歯科研究会は，設立以来，健康な口腔を維持するために障害となっているさまざまな問題を改善するための活動や提言を行ってきた．
厚生労働省の 1999 年の歯科疾患実態調査では，50 歳以降の 10 年間に平均約 5 本の歯を喪失していることが示されている．また日本ヘルスケア歯科研究会の会員歯科診療所のデータからも同様な傾向が示されている．このような中年以降の急激な歯の喪失のほとんどが齲蝕と歯周病に起因するが，その歯周病の最大の危険因子が喫煙習慣であること
がすでに多くの研究で示されている．
しかしながら，齲蝕も歯周病も多因子の関与する疾患であり，喫煙習慣が歯の喪失に関わる要因の大きさは簡単には評価できない．とくに修復処置に傾斜した歯科医療の環境下においては，そのリスクはマスキングされ必ずしも顕著ではないが，日本ヘルスケ
ア歯科研究会の調査では，喫煙者の場合非喫煙者に比べて初診時の歯周病進行度が，おおよそ 10 歳くらい速まること，さらに歯周治療を行い定期的な管理下にあったとしても，歯の喪失が約 2 倍程度になることが示されている．

このような認識に立って，日本ヘルスケア歯科研究会は喫煙問題に積極的に取り組むことを宣言する．
1.すべての患者に対して喫煙・受動喫煙の為害作用を指導し，喫煙習慣のある患者に対しては禁煙を実行できるように指導・支援を行う

2.学童など若年者に対して喫煙をはじめさせないための教育活動を学校や地域社会であらゆる機会を利用して行う

3.会員および会員診療所を受診する患者さんの喫煙率，禁煙指導・支援の効果，防煙教育の効果などを調査報告する

4.口腔疾患と喫煙習慣との関わり，禁煙が健康に与える効果などの臨床疫学的なデータを集積し報告する

以上

89

90

投稿規定

て原稿をご準備下さい．またご寄稿をいただいた場合には，下記の事項をす

Guidelines for Authors

でにご了解済みと判断します．

ご寄稿，ご依頼原稿を問わず，すべての執筆者は，以下の投稿規定に従っ

1．原稿は次の宛先に，郵便でお送りください．
●原稿送付先日本ヘルスケア歯科研究会事務局内
住 所 ：〒 112-0014

会誌編集委員会

東京都文京区関口 1 − 45 − 15 − 104

F A X ： 03 − 3260 − 4906
E-mail ： center@healthcare.gr.jp
・ ご送稿に際しては，お手許に控えをお取り下さい．
・ 原稿に関する連絡先のファクシミリ，住所を明記して下さい．
・ 臨床スライドの送付に際しては，返送希望月日を明記して下さい．
・ 原稿テキストを E-mail でお送りいただく場合は，ファクシミリまたは郵便で原稿のハードコピーをお送りください．
・ オフラインでのご送稿は，フロッピー・ディスク内にアプリケーショ
ン・ファイルとともにテキスト・ファイルの形式で保存したものをご郵送下さい．
・ 画像およびプレゼンテーション・ソフトのデジタル・データは受け付けかねます．

2．原稿の形式
1）原稿には必ず，次の項目が必要です．
・ 表題
・ 要約
・ キーワード
・ 著者名
・ 著者の所属と連絡先
なお，英文タイトル，英文の abstract は，編集側で制作いたしますので，必ずしも必要ではありません．
2）原稿の整理方法
・ 手書き原稿は，原稿用紙をご使用下さい．
・ 図表は通し番号を付し，その番号を原稿の相当部分欄外に朱書して下さい．
・ 図表番号は，原稿の形態がスライドあるいは版下などであるか否かに関わらず通し番号として下さい．編集時に番号は変更しますのでご了承下
さい．
・ 文献は，本文中の該当事項に通し番号を明示し，論文末尾にまとめて記載下さい．記載方法は，次のように表記して下さい．
●雑誌の場合執筆者名：論文タイトル．雑誌名，巻（号）：ページ，発行年．
例： 熊谷 崇ほか：科学的手法による齲蝕の予防・診断・処置と再発防止 I．歯界展望，90（3）：545 〜 595．1997．
Kobayashi S, et al.： The status of fluoride mouthrinse programes inJapan : a national survey．Int Det J 4 ： 641 〜 647，1994．
●書籍の場合著者名：書籍名．ページ数，出版社名，発行地，発行年．
例： Bratthall，柳澤いづみほか訳：カリエスリスク判定のてびき．エイ
コー，東京，1994．
Roitt IM ： Immunology of oral diseases. p 68, Blackwell, Oxford, 1980.

投稿規定

91

3．図版などグラフおよび図解などの原稿は，ケント紙に墨で描いて下さい．600dpi 以上のモノクロレーザー・プリンタによる出力原稿については，ハーフトーンを含まない限り可とします．それ以外の図版原稿は，原稿を元に編集側でトレースいたします．
グラフは，描画の元となった数字データを原稿に添付して下さい．
図版のカラーあるいは色指定は受け付けかねます．

4．引用について論文中に出版物から図表を引用転載する場合は，必ず出典を明記して下さい．学術的な目的で，原著作物の二，三の図表を著しく改変することなく引用する場合は，原著者の許可は不要です．ただし，意匠に富んだイラストや写真は，著作権者の許可がなければ転載できません．原著者の許可がある場
合でも（ご自分の著作でも），1 ページ以上にわたって原著作物を引用する場合には，原出版権者の許諾を要すると考えて下さい．本会は無断引用転載の責を負いません．

5．掲載の採否
受領した原稿の採否は，編集責任者が査読者の助言を元に判断します．本会の設立趣旨に即し，かつオリジナリティを有するか否かを採否の第 1 条件とします．不採用原稿については，改善すべき点（不採用理由）
についてのメモとともに原稿を返却します．投稿後，6 カ月以上経過しても採否の連絡がない場
合は，原稿送付先までお問い合わせ下さい．

6．校正など掲載を決定した原稿は，編集段階で国語的・学術的な表記の修正をします．
一般に理解しにくい表現や表記の誤りについては，文意を曲げない範囲で原著者の許可なく修正を加えます．著者校正用の校正紙を必ず送付しますので，校正とともに修正部分を確認して下さい．

7．別刷（Reprints）および献本について
著者には，本誌発行後 1 カ月以内に，別刷を 40 部贈呈します．40 部を超えるご希望については，投稿時にご明記下さい．制作会社が，別途，料金を申し受けます．刊行後の別刷作製はできません．
著者には会員・非会員を問わず，本誌刊行後 1 カ月以内に掲載誌 1 冊を献本いたします．

8．原稿受付締め切り
会誌発行は年 1 回（4 月）を予定しております．原稿の受付締め切りは，刊行年の前年 12 月末までといたします．

9．掲載料および執筆謝礼について
掲載料は申し受けません．また執筆謝礼についてはお支払いいたしません．