考察新型パピロトーム『MagicTome』
を用いたダブルガイドワイヤー法は、胆管挿管困難例において非常に有用である可能性が示唆された。
このパピロトームは多くの機能を有しており、カニュレーションやESTにおいて多くの利点を持ち合わせている。1つ目は、膵管ガイドワイヤー併用下にMagicTome

Case Report

おいて、パピロトームの先端が胆管方向へ向くように設計されていることである。
そのため通常の膵管ガイドワイヤー法やダブルガイドワイヤー法と比較して胆管へのアプローチが容易である。2つ目は、先端をスイングアップしても膵管側のガイドワイヤーが持ち上げられにくい構造となっているため、乳頭を十分に固定した状態で、胆管走行との軸合わせをするための微妙な角度調節が可能なことである。3つ目は、
ガイドワイヤーを胆管側のdistal側ルーメンに装着した状態で造影が可能であるため、胆管走行を確認しながら安全にガイドワイヤーで探ることができることである。
4つ目は、ESTを行う際の利点である。胆管内にガイドワイヤーを誘導後、膵管に留置しているガイドワイヤーを抜去し、引き続きESTを行うことが可能である。
また、ESTの際、カッティングワイヤーを張ると11〜12時方向を向きやすい構造になっているため切開方向の調節が容易である。
しかし乳頭の位置や形態により適切な方向へカッティングワイヤーを向けられない場合は、カッティングワイヤーを撓ませた状態でも切開が可能である特徴を有しているため、状況に応じてﬂexibleに切開をコントロールすることができる。
本症例はこれらの機能を存分に活用することにより、安全かつ確実な胆管ドレナージを完遂することができた。
この他にも傍乳頭憩室症例、胃切後のBillroth I法再建症例、肝切除後や肝移植後症例など、一般的に胆管挿管が困難と言われている症例においても有用であると考えられる。

新型パピロトーム『MagicTome』を用いた胆管アプローチ結語
MagicTomeを活用した胆管挿管ならびに乳頭処置について解説した。
これらの処置はERCPの基本かつ重要なステップであり、その後の神戸大学医学部附属病院
消化器内科診断や治療を大きく左右する。
このパピロトームが困難症例を克服するための救世主になれば幸いである。

塩見 英之 先生

総括【加古川中央市民病院 消化器内科 岡部純弘先生】
MagicTomeは、さまざまな機能を有する新しいパピロトームである。特に、proximal側ルーメンとdistal側ルーメンの両者を有し、それらの先端開口部の位置が異なる点が特徴である。
こうした構造により、膵管はじめにガイドワイヤーを持ち上げない乳頭の押し下げ固定が可能

胆管挿管は胆道疾患の内視鏡治療においてのファーストステップであり、これは治療を完遂するために最も重要なステッとなり、カテーテル先端のスイングアップ機能を用いて胆管プである。
しかしエキスパートにおいてもその成功率は95％前後と言われており、100％に近づけることが胆膵内視鏡医に求軸を確実に捉えることができる。

められる永遠のテーマである。胆管挿管困難症例に対しては、膵管ガイドワイヤー法、ダブルガイドワイヤー法、プレカット法のその中でも膵管ガイドワイヤー法やダブルガほか、経皮経肝的もしくは超音波内視鏡下ランデブー法 1)などが試みられている。
MagicTome研究開発グループのメンバー

ドワイヤーイ
ドワイヤー法は膵管にアクセスできれば容易に移行できるため、臨床の現場では広く用いられている2-4)。膵管ガイ法とダブルガイドワイヤー法は、膵管にガイドワイヤーを留置した後、胆管挿管をカテーテルだけで行うかwire-guidedcannulation（ WGC）で行う手法で、基本的に同じ手法である。
この手法は、膵管にガイドワイヤーを留置することにより乳頭

参考文献
1) Shiomi H, YamaoK, Hoki N, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Rendezvous Technique for Failed Biliary Cannulation in Benign and Resectable Malignant Biliary Disorders. Dig Dis Sci. 63(3):787-796, 2018.
2) Dumonceau JM, Devière J, Cremer M：A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 30：S80, 1998.
3) Gotoh Y，Tamada K, Tomiyama T, et al．
：A new method for deep cannulation of the bile duct by straightening the pancreatic duct. Gastrointest Endosc 53：820-822, 2001．
4) Maeda S, Hayashi H, Hosokawa O, et al．
：Prospective randornized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guidewire placement, Endoscopy 35：721-724, 2003．

が固定されるとともにnarrow distal segment（ NDS）が直線化されるため、乳頭の可動性が大きい症例、NDSが長く屈曲している症例、術後・傍乳頭憩室・腫瘍により乳頭の正面視や見上げのポジションがとりにくい症例が良い適応となる。
今回、胆管挿管率100％を目指して、ダブルガイドワイヤー法に着目した新たなパピロトーム『MagicTome』
を埼玉医科大学国際医療センター、福島県立医科大学会津医療センター、神戸大学消化器内科と株式会社パイオラックスメディカルデ
バイスで共同開発したため、その特徴や有用性について実際の症例とともに紹介する。

【製造販売元】〒245-0053 神奈川県横浜市戸塚区上矢部町2265-3【商品に関するお問合せ先】〒245-0053 神奈川県横浜市戸塚区上矢部町2265-3
TEL：045-517-9740 FAX：045-811-8560

T-MT-42012V1AD

MagicTome

Case Report

MagicTomeの特徴

臨床報告●カニュレーション機能症例は50歳男性。前医の血液検査にて肝胆道系酵素上昇と黄疸、MRCPにて遠位胆管狭窄と膵管拡張を指摘（図このパピロトーム１本でダブルガイドワイヤー法が① 膵管側のproximal側ルーメンと胆管側のdistal側ルーメンを有しているため、可能である（図1）。両ルーメンともに0.025 inchのガイドワイヤー対応である。

5）
され精査加療目的で当科紹介となった。EUS-FNAにて膵頭部癌と診断後、ERCP（Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography）にて胆管ドレナージを施行した。
スコープはTJF-260V(オリンパス社)、カテーテルはMTW② 膵管に留置しているガイドワイヤーをproximal側ルーメンに通して、パピロトームを挿入するとカテーテル先端は胆管軸の方向へ向くように設計されている（図2）。

ERCPカテーテル（アビス社）、ガイドワイヤーは0.025 inch VisiGlide 2（オリンパス社）を使用した。乳頭の可動性が強く、胆管挿管に難渋、膵管にガイドワイヤーを留置することができたためカテーテルをMagicTomeに交換した。proximal側ルー③ パピロトームをスウィングアップしても膵管側のガイドワイヤーが持ち上げられにくい構造となっているため、乳頭をしっかりと固定した状態でカテーテル先端を見上げのポジションに向けやすくなる。

メンに、膵管に留置されているガイドワイヤーを通してMagicTomeを乳頭まで誘導した。MagicTomeの先端を乳頭に当てて、先端をスイングアップすることにより胆管との軸合わせを行いながらdistal側ルーメンから0.025 inchガイ
ドワイヤーで探っ④ ガイ
ドワイヤーを胆管側のdistal側ルーメンに装填した状態でカテーテル先端からの造影が可能である。

たところ、胆管にガイドワイヤーを誘導することができた。造影にて胆管閉塞部を確認後、膵管ガイドワイヤーを抜去し、MagicTomeを胆管内に深部挿入した
（図6）。

図1

引き続きMagicTomeを用いてESTを行なった。通常はスコープや起上鉗子の操作を駆使しながらカッティングワイヤーを張り11時から12時方向へ乳頭を切開することを基本としている。
しかしながら本症例では、腫瘍による十二指腸の変形により適切な方向へカッティングワイヤーを向けることが困難であった。
そこでMagicTomeの特徴である、カッティングワイヤーを撓まdistal側ワイヤーポートせた状態で切開できる特性を利用して、適切な方向へ調整し安全に切開することが可能であった（図7）。最終的にストレー

カッティングワイヤー

ト型のプラスチックステントを留置した。

distal側ルーメン
distal側
注入ポート

proximal側ルーメン

図5
proximal側
注入ポート

proximal側
ワイヤーポート

図2

図6●EST機能① カッティングワイヤーを張った時に、11時方向へ向きやすいように設計されている（図3）。
② カッティングワイヤーを撓ませた状態での切開も可能であり、切開方向の調節が容易である（図4）。
③ カッティングワイヤーの根元が絶縁コーティングされているためEST（Endoscopic sphincterotomy）時の不必要な通電による十二指腸の粘膜損傷を防ぐことができる。
④ 切開能力を高めるためにカッティングワイヤーの形状を細く設計している。
図3

図4
図7