自分ノート～丹波市エンディングノート～

なまえは じ め に
大切な思いを未来へつなぐ
人生を振り返り、あなたに関する情報やあなたの希望をわかりやすくまとめて残しておくことで、あなたや家族を助けるもの。それが、自分ノートです。
あなた自身やご家族のこと、財産、もしもの時のことなど、テーマに沿って書き記すうちに、自分の思いを自然と整理できるようになっています。
自分ノートを書くことで“これからの人生のあり方 ”を考えるきっかけとなるかもしれません。これからやりたいこと、行きたい場所、会いたい人など、まずは書きやすいところから思いつくままに記入してみましょう！

自分ノートの書き方
1：まずは好きなページから気軽に書きはじめましょう。空欄すべてを埋める必要はありません。
2：気持ちに変化があれば何度でも書き直して構いません。その際は更新日を記入しておきましょう。
3：定期的に振り返り、状況に応じて修正してください。
4：ひとりで書きにくい場合は家族と相談しながら書くのも良いでしょう。
5：ノートの存在を信頼できる誰かに伝え、保管場所を伝えておきましょう。
6：この自分ノートには法的効力はありません。
法的効力を求める場合は遺言書の作成が必要となります。

ご家族の皆様へ
人生の最期まで本人らしく生きるための思いがたくさん詰まったノートです。ノートを活用しながら、まずはご本人とたくさん話をし、その思いを聴いてみましょう。
ノートをうまく活用することで後々の助けになることでしょう。

アドバンス・ケア・プランニングという考え方
ACP（Advance Care Planning）とは、将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、 本人を主体に、そのご家族や近しい人、医療・ ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、本人による意思決定を支援するプロセスのことです。
この自分ノートをその話し合いのきっかけにご利用いただければ幸いです。

1

も く じ
第1章 わたしのこと ・・・・・・・・・・・・・・ 3
わたしの基本情報・・・・・・・・・・・・・・・ 3
これまでのわたし・・・・・・・・・・・・・・・ 4
いまのわたし・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
これからのわたし・・・・・・・・・・・・・・・ 6
わたしの医療・介護情報・・・・・・・・・・・・ 7
第2章 もしものとき ・・・・・・・・・・・・・・ 9
病気のとき・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
介護が必要なとき・・・・・・・・・・・・・・・12
判断能力が低下したとき・・・・・・・・・・・・13
第3章 あとのこと ・・・・・・・・・・・・・・・14
葬儀のこと・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
お墓のこと・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
ペットのこと・・・・・・・・・・・・・・・・・16
遺言書について・・・・・・・・・・・・・・・・16
もしもの時の連絡先リスト・・・・・・・・・・・17渡したいもの・・・・・・・・・・・・・・・・・17
第4章 大切な人たち ・・・・・・・・・・・・・・18
わたしの家系図・・・・・・・・・・・・・・・・18
家族・親族の連絡先・・・・・・・・・・・・・・19
家族・親族へのメッセージ・・・・・・・・・・・20
お世話になった人へのメッセージ・・・・・・・・20
第5章 財産について ・・・・・・・・・・・・・・21
不動産・預貯金・保険・年金など・・・・・・・・21
借入金・ローン・債務など・・・・・・・・・・・22
第6章 相談窓口 ・・・・・・・・・・・・・・・・23
地域包括支援センター・・・・・・・・・・・・・23
高齢者各種相談・・・・・・・・・・・・・・・・24
第7章 よくある質問 ・・・・・・・・・・・・・・25
エンディングノートQ&A ・・・・・・・・・・・・25

2

わたしのこと

１

記入日：

わたしの基本情報

ふりがな

名前

生年月日

〒
現住所

本籍地

電話番号

携帯電話番号

メールアドレス

メモ ※ 書き足りないこと等を自由にお書きください

3

年月日

記入日：

これまでのわたし誕生（名前の由来など）

幼少期

学生時代

社会に出てから（結婚など）

その他（大切な思い出など）

4

年

月日

記入日：

いまのわたし

年月日

趣味・特技

生きがい

好きな食べ物

好きなこと（花・音楽など）

うれしいこと宝物など大切にしていること

5

記入日：

これからのわたし年

これからやりたいこと (実現したら☑を入れてください)□□

行きたい場所 (実現したら☑を入れてください)□□

会いたい人(実現したら☑を入れてください)□□

これからの私の生き方・暮らし方の希望

いま不安に思っていること・困っていること

6月日

記入日：

わたしの医療・介護情報年月

既往歴（過去にかかった病気やどこでどんな手術をしたか）

病名

時期・期間

かかりつけ医療機関【医療機関名】【電 話 番 号】
【医師

【病名】
名】

【医療機関名】【電 話 番 号】
【医師

【病名】
名】

【医療機関名】【電 話 番 号】【医【病師名】名】7

医療機関名日アレルギー薬食品

その他

保険証・手帳

健康保険証
【種類】

【番号】

【保管場所】

介護保険証

□なし

□

あり（ありの場合は以下も記入）【介 護 度】【保管場所】

障がい者手帳□なし□

あり（ありの場合は以下も記入）

【種類】

□ 身障

□ 療養

【保管場所】

8

□ 精神

□ 難病

もしものとき

2

記入日：

病気のとき

年月日

入院の際の面会の希望

□

□

面会したい

面会したくない

告知について□

病名・余命を告知してほしい□

病名のみ告知してほしい□

家族等にまかせる□

その他（）

基本的な希望【痛みや苦痛について】□ できるだけ抑えてほしい□ 自然のままでいたい【人生の最期の時を過ごしたい場所】

□ 自宅

□ 病院

□ 施設

□ その他（）9人生の最終段階における医療に関する希望【心臓マッサージなどの心肺蘇生】□ 希望する□ 希望しない□ その他（）□ その他（）□ その他（）□ その他（）□ その他（）【延命のための人工呼吸器】□ 希望する□ 希望しない【胃ろうによる栄養補給】□ 希望する□ 希望しない【点滴による栄養補給】□ 希望する□ 希望しない【点滴による水分補給】□ 希望する□ 希望しない【その他の希望】（）※「人生の最終段階」とは、回復の見込みのない疾患のため、死が避けられない末期の患者の状態

事前指示書について□なし□

あり（保管場所：）※事前指示書とは、自らが判断能力を失った際に備え、自分に行われる医療行為に対する意向を前もって意思表示するための文書のこと（リビング・ウィルなど）

私が判断できない時は私の治療方針については以下に示す人の意見を尊重して決めてください
【名前】

【続柄】

【連絡先】

10

危篤状態になった時にかけつけてもらいたい人

名前（続柄）

住所

連絡先

臓器提供・献体について□

臓器提供・献体を希望しない□

臓器提供意思表示カードを所持している（保管場所：）□

献体の登録をしている（登録先：）

□

その他（）

メモ ※ 書き足りないこと等を自由にお書きください

11

記入日：

介護が必要なとき年月日

介護をお願いしたい人□

家族（名前：）□その他（サービスなど：）

介護してほしい場所□

なるべく自宅を希望する

□

病院・施設

□

家族等にまかせる介護にかかる費用□

私の預金や年金等でまかなってほしい□

別に用意してある（保管場所：）□その他（）

メモ ※ 書き足りないこと等を自由にお書きください

12

記入日：

判断能力が低下したとき年月日

財産管理をお願いしたい人

□配偶者

□

子ども・親族（名前：）□その他（名前：）

成年後見制度について認知症等で、物事を判断する能力が十分でない方について、本人の権利を守る援助者（「成年後見人」等）を選ぶことで、ご本人を法律的に支援する制度です。成年後見制度には、「任意後見制度」と「法定後見制度」があります。
【任意後見制度】
ご本人に十分な判断能力があるうちに、判断能力が低下した場合に備え、あらかじめ本人自らが選んだ人（任意後見人）に、代わりにしてもらいたいことを契約（任意後見契約）で決めておく制度です。任意後見契約は、公証人の作成する公正証書によって結ぶものとされています。
【法定後見制度】
ご本人の判断能力が不十分になった後、家庭裁判所によって成年後見人等が選ばれる制度です。ご本人の判断能力に応じて「補助」「保佐」「後見」の３つの制度が用意されています。
※参考：家庭裁判所パンフレット「成年後見制度－利用をお考えのあなたへ―」

13あとのこと

3

記入日：

葬儀のこと

年月日

葬儀の場所・方法□

家族等にまかせる□

葬儀会社（名称・連絡先：）□

宗教・宗派（名称・連絡先）●

棺に納めてほしい物（）●

葬儀の際に着せてほしい服（）●

その他の希望（具体的に：）喪主について□家族等にまかせる□

決めている（名前：）香典について

□受け取る

□

辞退する

遺影について□家族等にまかせる□

希望の写真がある（保管場所：）

14

葬儀の費用□私の預金や年金等でまかなってほしい□

別に用意してある（保管場所：）

□

その他（）

※預金凍結中は引き出しができません

記入日：

お墓のこと

年月日

お墓の場所

□

家族等にまかせる□

先祖代々のお墓（場所・連絡先：）□

すでに準備している（場所・連絡先：）

お墓の費用

□

私の預金や年金等でまかなってほしい□

別に用意してある（保管場所：）

□

その他（）

※預金凍結中は引き出しができません

15

記入日：

ペットのこと年月日

ペットの世話□

家族等にまかせる□

譲りたい人がいる（名前：）●

ペットの種類（）●ペットの名前（）●

ペットの生年月日（）●

ペットの性別（）●血統書（保管場所：）

●

その他（）

記入日：

遺言書について年月日

遺言書の有無□なし□

あり（ありの場合は以下も記入）□

自筆証書遺言（作成日：）（保管場所：□）

公正証書遺言（作成日：）（保管場所：□）

その他（）※自筆証書遺言は、開封前に家庭裁判所で検認手続きを取ってください

16

記入日：

もしもの時の連絡先リスト

年月日

もしもの時に連絡してほしい人

名前（続柄）

住所

連絡先

記入日：

渡したいもの

年月日

●

何を（）

●

誰に（）

●

保管場所（）

●

連絡先（）

●

何を（）

●

誰に（）

●

保管場所（）

●

連絡先（）

17

大切な人たち4

記入日：

わたしの家系図＜父方のおじ・おば＞
母

義父＜わたしの兄弟＞
配偶者

＜甥・姪＞

＜甥・姪＞

子

孫

日

義母

＜義理の兄弟＞
わたし

孫

月＜母方のおじ・おば＞
父子

年

孫

子

孫

孫

18

★
足りない場
枠 合を は追加して
下
さい

子

孫

孫

孫

記入日：

家族・親族の連絡先

名前（続柄）

住所

メモ ※ 書き足りないこと等を自由にお書きください

19

年

月

連絡先

日

記入日：

家族・親族へのメッセージ年月さんへ（続柄：）さんへ（続柄：）

お世話になった人へのメッセージ

記入日：

年

月さんへ（関係：）さんへ（関係：）

20

日

日

5

財産について不動産・預貯金・保険・年金など

記入日：

年

月

不動産

種類

所在地

名義人

持ち分

口座番号

金額

契約者

受取人

預貯金

金融機関名（支店）

名義人

保険

保険会社名

種類

21日

公的年金

基礎年金番号

種類

受給金額

備考

個人年金・企業年金

名称

番号・記号

備考

その他の資産取引先会社名

内容

名義人

記入日：

借入金・ローン・債務など

借入先

金額

返済方法

22

備考

年

月日

完済予定日

相談窓口

6
地域包括支援センター

地域包括支援センターは高齢者のみなさんが住み慣れた地域で安心した生活が送れるよう支援を行う総合相談機関で、主に以下の4つの事業を行っています。
①介護予防事業 ②総合相談支援事業 ③権利擁護事業④包括的・継続的ケアマネジメント事業担当
地域センター名

丹波市高齢者あんしんセンター

電話番号FAX

所在地

TEL：88-5267
FAX：88-5283

丹波市氷上町常楽211(丹波市介護保険課内)

丹波市
西部地域包括支援センター

氷上青垣

TEL：82-7529
FAX：82-7536

丹波市氷上町絹山513(大塚病院内)丹波市
南部地域包括支援センター

柏原
山南

TEL：78-9123
FAX：78-9124

丹波市山南町野坂176(山南福祉センター内)

丹波市
東部地域包括支援センター

春日
市島

TEL：74-1900
FAX：74-1901

丹波市春日町黒井1500(ハートフルかすが内)

丹波市権利擁護支援センター『よりそい』

高齢、障がい、病気等が理由で、判断能力が十分でない方が、住み慣れた地域で安心して生活できるように、財産や暮らしの中の権利を守り、生活をサポートする相談窓口です。

電話番号・FAX

0120-686-111・0795-88-5282

所在地

丹波市氷上町常楽211（丹波市社会福祉課内）

23

高齢者各種相談

もの忘れ医療相談日（要予約）

相談内容

相談スタッフ● もの忘れが気になる● イライラしたり怒りっぽい● 「認知症」かも・・・と不安がある● 介護がうまくいかないなど● 兵庫県丹波認知症疾患医療センター医師、相談員● 介護保険課保健師

相談日

毎月第4火曜日

相談時間

午後2時～4時(1人あたり概ね40分)

問合せ先

丹波市高齢者あんしんセンター 88-5267

権利擁護専門相談会（要予約）

相談内容

相談スタッフ● 物忘れがひどくなってきて、財産の管理が心配● 一人暮らしなので訪問販売などの悪徳商法の被害が心配● 成年後見制度を利用したいが申請の手続きがわからない● これって虐待なのかもしれない・・・など● 司法書士または弁護士● 社会福祉士

相談日

第2木曜日（ただし未開催月もあり）

相談時間

午前10時～12時(1人あたり概ね1時間)

問合せ先

丹波市権利擁護支援センター「よりそい」

240120-686-111

よくある質問

7

エンディングノートQ&A

質問

答え

エンディングノートはどんな時に役立つのですか？

エンディングノートに自分の希望を書き記しておくことで、判断能力が低下した場合にも、あなたの希望に沿った生活を家族が手助けすることができます。

エンディングノートと遺言書の違いはどこですか？

両者の大きな違いは、法的強制力の有無です。エンディングノートは法的効力がない代わりに、書き方や保管方法など全て自由に決めることができます。

エンディングノートにはどんなことを書けばよいでしょうか？

ルールはありませんので何を書くのも自由です。ただし、優先的に書いておきたいのは「第2章 もしものとき」です。

エンディングノートはいつ書けばよいでしょうか？

適正な時期は特にありません。思い立った時にすぐ書き始めてみるのがよいでしょう。

今は健康ですが、エンディングノートを書く必要はありますか？

たとえ若くて健康な方でも、エンディングノートを書いておいて困ることはありません。

遺言書を準備しているのでエンディングノートを書く必要はないと思いますが、どうでしょうか？

遺言書を準備している人にとっても、エンディングノートには意味があります。それは、遺言書を補足する役割です。エンディングノートに法的効力はありませんが、だからこそ自由に自分の思いを綴れるという利点があります。

完成したエンディングノー
トはどこに保管しておけばよいでしょうか？

エンディングノートを保管するのに決まった場所はありませんが、盗難に遭いにくく、家族や親しい人が見つけやすい場所がよいでしょう。

25

自分ノート ～ 丹波市エンディングノート ～2023年10月1日 初版第1刷発行
2024年2月1日 改訂
2024年5月16日 改訂〒669-3602
兵庫県丹波市氷上町常楽211番地
丹波市健康福祉部介護保険課 高齢者あんしんセンター
TEL：0795-88-5267
FAX：0795-88-5283

自分ノート～おもいをつなぐ～