生活習慣病の予防と検査
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非アルコール性脂肪肝とメタボリックシンドローム-脂肪肝とアディポネクチンとの関係前回は近年増加している非アルコール性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease:NAFLD）と糖尿病発症リスクとの関係について書きました。少し古いデータですが、わが国では 2009 年から 2010 年の調査では NAFLD は日本人全体の 30％に見られると推測されており、インスリンが効きにくくなることで引き起こされる 2 型糖尿病では 70％以上が罹患していると報告されています 1。2 型糖尿病におけるこの NAFLD の罹患率の高さは、前回紹介した私たちの研究成果で NAFLD が 2 型糖尿病の発症リスクとなりうることが指摘されていることも関係していると考えられます。NAFLD 自体は肝臓に脂肪が蓄積している状態を指し、直ちに身体に影響を与えるものではありませんが、その後 1～2 割は非アルコール性脂肪肝炎（NonAlcoholic Steato-Hepatitis：NASH）を発症します。NASH は長い時間をかけて肝臓の細胞が壊れて炎症を起こし、それが進行すると次第に線維化を起こして肝臓はだんだん硬くなっていきます。これを放置すると 10 年後には肝硬変になり、肝硬変にまで進行すると年率数％で肝がんが発生すると言われています。また、NAFLD の影響は肝臓にとどまらず心筋梗塞といった冠動脈疾患や慢性腎疾患への影響も示唆されています 2。冠動脈疾患を誘発する要因は NAFLD だけではなく、メタボリックシンドロームもまた冠動脈疾患を誘発します。このことからメタボリックシンドロームと NAFLD は密接な関係があり、NAFLD はメタボリックシンドロームの肝臓由来の兆候と考えられています 3。
NAFLD は食事や運動療法によって生活習慣を改善したり、背景にある肥満、糖尿病、脂質代謝異常症、高血圧を治療することで治療（改善）が可能です。しかし、NAFLD 自体は自覚症状がないことから体調不良が現れたころには手遅れということになりかねません。
NAFLD 自体には超音波検査や CT で診断できますが、CT は放射線被曝のリスクや費用の面で問題があったり、超音波検査は費用や被曝の問題はないためスクリーニング検査としては適しているものの、特異度(疾患を持っていない者を正しく判定する確率のこと)の面で課題があるとされています。NAFLD は自覚症状がないことから健康診断などで定期的に検査していくことが大事であることから、簡便で費用対効果の高い診断法が望まれています。
このように、NAFLD とメタボリックシンドロームとの間には密接な関係があることが指摘されているものの、その関係はよくわかっておらず、また、先ほど挙げた冠動脈疾患とNAFLD との関係もよくわかっていません。
そのため、私たちは健常者群とメタボリックシンドローム予備群とメタボリックシンドローム群*1 とを比較して、これらにどのような関係があるのかを調べました（性別の影響を除くために男性に限定して行いました）。また、費用対効果の高い診断法の開発のため、健康診断で測定する項目を利用することで NAFLD の診断の性能を高められたかを検証しました。今回はその結果を紹介したいと思います。

私たちはメタボリックシンドロームの特定検診の測定項目に加えて、メタボリックシンドロームとの関連が指摘されているアディポネクチンや、冠動脈疾患との関連からそのアディポネクチンによって調整されていると考えられている種々の脂質関連項目を対象として解析を行いました。
説明を進めるのにあたって、第 1 回にもご説明しましたがアディポネクチンについて改めて触れておきたいと思います。アディポネクチンは脂肪細胞から分泌されるタンパク質で、インスリンの働きを正常に戻す作用、動脈硬化を防ぐ作用、心臓を保護する作用など、メタボリックシンドロームを防ぐような生理活性を持つ物質として知られています。このアディポネクチンの血中濃度はメタボリックシンドロームの指標となることを示した臨床試験の結果が報告されており 4－7、例えば内臓脂肪が増える（腹囲が大きくなる）と血中アディポネクチン濃度は低下するとされています。
しかし、メタボリックシンドロームの実際の症例を見ると必ずしもアディポネクチンが低値を示すわけではないことが示されています。逆もまた然りで、メタボリックシンドロームでないにもかかわらずアディポネクチンが低値を示す例も見られます。このことはアディポネクチンがメタボリックシンドローム全般ではなく、ある特定の状態に関係している可能性を示しています。
さて、本当にアディポネクチンはメタボリックシンドロームの指標なのでしょうか？そして、NAFLD とアディポネクチンは関係があるのでしょうか？
私たちは、日高病院という群馬県内の健診センターを持つ市中病院での 40 代から 60 代の男性を対象とした健診データをもとに、NAFLD とアディポネクチンの関係を調べるとともに、アディポネクチンがメタボリックシンドロームとどのように関連があるのかを調べました 8。
健診を受診した 809 名を*1 で示した基準で分類すると、メタボリックシンドロームがない健常者として分類されたのは 382 名、メタボリックシンドロームに分類されたのは 122
名、メタボリックシンドローム予備群に分類されたのは 122 名でした（表 1）。
表 1 の 5 行目にそれぞれの群での NAFLD の割合（有病率）が示されていますが、メタボリックシンドロームでは NAFLD の罹患率は統計学的にも有意に高く（たまたま高いわけではない）、その有病率は予備群とも明らかに異なることが分かります。一方、アディポネクチン（表 1 最後の行）をそれぞれの群で比較してみると、メタボリックシンドロームの人やその予備軍の人は健常者と比べてアディポネクチン濃度が低値を示し、統計的に優位に低値であることが分かります。しかし、メタボリックシンドロームとその予備群の間ではメタボリックシンドロームの人のほうがアディポネクチンが低いように見えますが、統計的には有意な差は見られませんでした（たまたま低く見えるだけかもしれない）。

表 1.

男性健診受診者のメタボリックシンドローム及びその予備群と健常者の臨床的または生化学的所見
メタボリックシンド
メタボリックシンド
ローム予備群 (B)
ローム (C) 122名
305名
中央値 (25番目の値ー 中央値 (25番目の値ー 中央値 (25番目の値ー75番目の値)
75番目の値)
75番目の値)48 (43–55)
50 (44–56)
51 (46–56)
健常者 (A)
382名

年齢 (歳)

群間比較
P
AとBの比較
0.74

AとCの比較
0.228

BとCの比較
0.537

体重 (kg)61.6 (58.1–65.5)

74 (69.1–79.7)

76 (71–84)<0.001<0.001

0.003

BMI (kg/cm2)

21.6 (20.6–22.8)

25 (23.9–26.8)

26 (24.3–28.2)<0.001<0.001<0.00180 (76–82)

90 (87–94)

91 (88–99)<0.001<0.001<0.0011339

62<0.001<0.001<0.001収縮期血圧 (mmHg)

116 (105–125)

118 (111–126)

130 (130–139)

0.034<0.001<0.001

拡張期血圧 (mmHg)

74 (66–82)

78 (72–83)

87 (82–94)

0.001<0.001<0.001

総コレステロール (mmol/L)

5.1 (4.6–5.7)

5.1 (4.7–5.6)

5.4 (4.7–6.0)

10.0040.006

中性脂肪 (mmol/L)

1.1 (0.8–1.5)

1.3 (0.9–1.6)

1.9 (1.4–2.4)

0.177<0.001<0.001

HDL-コレステロール (mmol/L)

1.5 (1.2–1.8)

1.3 (1.2–1.5)

1.3 (1.1–1.5)<0.001<0.001

0.518

LDL-コレステロール (mmol/L)

3 (2.6–3.6)

3.2 (2.7–3.7)

3.3 (2.7–4.5)

0.001<0.001

0.227

sd-LDL (mmol/L)

0.73 (0.56–1.04)

0.84 (0.72–1.04)

46.5 (32.6–56.6)

0.206<0.001<0.001

RLP-コレステロール (mmol/L)

0.11 (0.08–0.15)

0.12 (0.09–0.17)

0.21 (0.15–0.31)

0.815<0.001<0.001

RLP-中性脂肪 (mmol/L)

0.09 (0.11–0.34)

0.12 (0.07–0.22)

0.29 (0.18–0.51)

0.859<0.001<0.001

RLP-中性脂肪/RLP-コレステロール比

0.76 (0.51–1.18)

1.03 (0.66–1.44)

1.42 (1.03–1.86)

0.003<0.001<0.001

RLP-中性脂肪/中性脂肪比

腹囲 (cm)
NAFLDの割合(%)
血圧

0.08 (0.06–0.12)

0.1 (0.07–0.15)

0.15 (0.12–0.23)

0.052<0.001<0.001HbA1c (%)

5.1 (4.9–5.3)

5.2 (5.0–5.3)

5.4 (5.2–6.2)

0.374<0.001<0.001HOMA-IR

0.9 (0.7–1.3)

1.4 (1.0–2.0)

1.7 (1.2–2.9)

0.029

0.028

0.939

AST (IU/L)

21 (18–25)

22 (19–26)

24 (20–30)

0.317<0.0010.001

ALT (IU/L)

20 (16–27)

25 (19–35)

28 (22–44)<0.001<0.001

0.006

ALP (IU/L)

202 (171–238)

202 (171–234)

195 (173–235)

0.955

0.986

1γ-GT (IU/L)

28 (19–46)

36 (25–52)

48 (22–75)

0.178<0.001<0.001

コリンエステラーゼ (IU/L)

340 (303–386)

363 (325–401)

369 (336–426)

0.003<0.001

0.072

アルブミン (g/dL)

4.4 (4.2–4.6)

4.4 (4.2–4.5)

4.4 (4.2–4.5)

0.026

0.304

0.976

高感度CRP (mg/L)

0.30 (0.20–0.70)

0.40 (0.20–0.73)

0.60 (0.40–1.20)

0.2

0.593

0.762

7.7 (5.8–9.9)

6.2 (4.9–8.3)

5.8 (4.5–7.7)

0.02<0.001

0.166

アディポネクチン (µ mol/mL)*群間比較の列のうち、P の値が赤で示された群の組み合わせは、差があるとみなせる組み合わせを表します。

次に、先ほどの表 1 の各群をさらに NAFLD の有無で分けたものが表 2 になります。表 2の一番下の行のアディポネクチンに注目してみると、アディポネクチンは NAFLD の人のほうが有意に低値を示していることがわかり、この傾向はメタボリックシンドロームの有無に関係ないことが分かります。このことから、アディポネクチンは NAFLD と強い関連があるのではないかということが示唆されます。

表 2.

メタボリックシンドローム、メタボリックシンドローム予備群、健常群を NAFLD の有無で分けたときの各種測定項目の比較
健常者
NAFLDなし

NAFLDあり333人

49人

年齢 (歳)

中央値 (25番目の 中央値 (25番目の値ー75番目の値) 値ー75番目の値)
48 (43–55)
49 (44–55)

体重 (kg)61.2 (57.8–65.2)

63.7 (60.3–66.6)

BMI (kg/cm2)

21.4 (20.4–22.7)
79 (75–82)

収縮期血圧 (mmHg)
拡張期血圧 (mmHg)

メタボリックシンドローム予備群

P

NAFLDなし

NAFLDあり

185人

120人

0.725

中央値 (25番目の 中央値 (25番目の値ー75番目の値) 値ー75番目の値)
51 (44–56)
49 (43–55)

0.004

72.9 (68.4–77.9)

77.1 (70.7–82.9)

22.5 (21.6–23.8)<0.00124.8 (23.7–26.0)

82 (80–83)<0.00189 (87–93)

116 (106–124)

116 (105–127)

0.784

74 (66–81)

77 (67–84)

0.364

総コレステロール (mmol/L)

5.1 (4.6–5.7)

5.2 (4.7–5.7)

中性脂肪 (mmol/L)

1.1 (0.8–1.4)

HDL-コレステロール (mmol/L)

1.5 (1.3–1.8)

腹囲 (cm)メタボリックシンドローム

P

NAFLDなし

NAFLDあり

46人

76人

P

0.081

中央値 (25番目の 中央値 (25番目の値ー75番目の値) 値ー75番目の値)
51 (47–56)
51 (45–55)

0.495<0.00171.5 (67.3–76.4)

78.6 (73.0–87.7)<0.00126 (24.5–28.5)<0.001

24.3 (22.6–27.0)

26.6 (25.4–29.7)<0.00192 (89–97)<0.00188 (87–92)

94 (89–101)

0.001

119 (111–127)

117 (111–124)

0.199

132 (127–141)

129 (123–137)

0.038

78 (72–84)

78 (72–82)

0.556

90 (85–96)

86 (81–92)

0.042

0.725.1 (4.7–5.5)

5.2 (4.7–5.7)

0.13

5.7 (4.9–6.0)

5.4 (4.6–6.0)

0.38

1.5 (1.1–2.2)<0.0011.2 (0.9–1.5)

1.5 (1.1–1.9)<0.0012.0 (1.6–2.6)

1.8 (1.4–2.4)

0.333

1.3 (1.2–1.5)<0.001

1.4 (1.2–1.6)

1.2 (1.1–1.4)<0.001

1.4 (1.2–1.7)

1.2 (1.0 – 1.3)

<0.001血圧

LDL-コレステロール (mmol/L)

3.0 (2.6–3.5)

3.2 (2.8–3.7)

0.109

3.1 (2.7–3.6)

3.4 (2.9–3.9)

0.002

3.2 (2.6–3.8)

3.4 (2.7–4.1)

0.163

sd-LDL (mmol/L)

0.69 (0.54–1.00)

0.97 (0.66–1.10)

0.227

0.83 (0.65–0.98)

0.90 (0.77–1.16)

0.077

1.15 (0.98–1.47)

1.21 (0.79–1.46)

0.606

RLP-コレステロール (mmol/L)

0.11 (0.08–0.14)

0.14 (0.09–0.23)

0.06

0.11 (0.08–0.16)

0.13 (0.10–0.22)

0.054

0.20 (0.15–0.34)

0.21 (0.16–0.29)

0.95

RLP-中性脂肪 (mmol/L)

0.08 (0.04–0.13)

0.15 (0.08–0.33)

0.013

0.11 (0.06–0.19)

0.17 (0.05–0.25)

0.001

0.29 (0.19–0.50)

0.29 (0.18–0.51)

0.728

RLP-中性脂肪/RLP-コレステロール比 0.74 (0.50–1.12)

1.15 (0.90–1.30)

0.013

0.91 (0.58–1.29)

1.27 (0.95–1.63)

0.001

1.43 (1.06–1.90)

1.42 (1.01–1.79)

0.538

RLP-中性脂肪/中性脂肪比

0.08 (0.06–0.11)

0.12 (0.09–0.16)

0.01

0.09 (0.06–0.14)

0.11 (0.09–0.16)

0.005

0.15 (0.11 – 0.23) 0.15 (0.12–0.24)

0.884

HbA1c (%)

5.1 (4.9–5.3)

5.2 (5.0–5.4)

0.014

5.1 (5.0–5.3)

5.2 (5.1–5.5)

0.001

5.2 (5.1–5.4)

5.7 (5.4–6.8)<0.001HOMA-IR

0.9 (0.7–1.3)

1.3 (1.1–1.7)

0.154

1.1 (0.8–1.8)

1.9 (1.5–2.6)<0.0011.2 (0.9–1.6)

2.5 (1.7–3.9)<0.001

AST (IU/L)

21 (18–24)

23 (20–26)

0.011

21 (18–24)

25 (21–32)<0.001

23 (20 – 27)

25 (21–34)

0.091

ALT (IU/L)

19 (16–25)

28 (22–35)<0.00121 (17–28)

34 (25–32)<0.00125 (18–28)

35 (25–52)<0.001

ALP (IU/L)

199 (170–236)

220 (182–261)

0.007

197 (171–229)

208 (172–248)

0.104

193 (174–234)

200 (165–234)

0.876

γ-GT (IU/L)
コリンエステラーゼ (IU/L)

26 (19–43)

34 (28–52)

0.001

33 (23–49)

42 (29–54)

0.005

51 (32–79)

45 (33–73)

0.866

337 (300–377)

370 (324–417)

0.002

348 (317–385)

381 (349–422)<0.001355 (330–398)

376 (343–434)

0.037
0.025

アルブミン (g/dL)

4.4 (4.2–4.5)

4.5 (4.3–4.6)

0.101

4.4 (4.3–4.5)

4.4 (4.3–4.5)

0.004

4.3 (4.2–4.4)

4.4 (4.2–4.5)

高感度CRP (mg/L)

0.30 (0.15–0.65)

0.60 (0.50–0.95)

0.01

0.30 (0.20–0.60)

0.60 (0.30–1.23)

0.003

0.50 (5.4–8.5)

0.70 (0.50–1.40)

0.028

アディポネクチン (µmol/mL)

8.0 (6.3–10.2)

5.2 (3.9–7.6)<0.0017.0 (5.1–8.7)

5.4 (4.4–7.1)

0.001

7.1 (5.4–8.5)

5.1 (4.3–6.5)<0.001

表 1 や表 2 だけでは、アディポネクチンがメタボリックシンドロームと NAFLD のどちらに関係があるかを適切に評価できません。これは、例えば年齢などの要因が影響してたまたま関係があるように見えることがあるためです。そこで、年齢やそのほかの要因の影響を除いて、2 者の関係を評価するための方法として多変量解析（表３では特に重回帰分析と呼ばれる方法）を用いて解析しました。
表 3 はアディポネクチンを含むいくつかの項目に対して、NAFLD の有無や腹囲（予備群を含むメタボリックシンドローム）との間の独立した関係について解析しました。
表 3 の一番上の行のアディポネクチンをご覧ください。アディポネクチン濃度と NAFLDの有無とは有意な負の相関（NAFLD がある人はアディポネクチンが低い）ということが分かります。それに対して、腹囲（予備群を含むメタボリックシンドロームと関係する）についてはアディポネクチンとは有意な相関は見られませんでした（年齢や NAFLD の有無といったほかの要因で調整するとアディポネクチンはメタボリックシンドロームとは関係がない）。
これらの結果から、メタボリックシンドロームとアディポネクチンとの関係は、メタボリックシンドロームで有病率の高い NAFLD の存在によって影響を受けていた可能性が考えられます。
表 3.

重回帰分析を用いた年齢、NAFLD、腹囲と各冠動脈疾患危険因子との関連の解析

目的変数例数

アディポネクチン

説明変数 (標準偏相関係数)
年齢

脂肪肝の有無腹囲 (cm)

412

0.201

−0.301−0.125

HOMA-IR

217−0.0100.2410.405

高感度CRP

3320.179

0.224

0.143

HDL-コレステロール

810

0.096

−0.200−0.273中性脂肪810−0.022

0.188

0.225

RLP−中性脂肪420−0.071

0.165

0.296

RLP-コレステロール

420−0.034

0.152

0.223

LDL-コレステロール

810−0.061

0.116

0.132

sd LDL-コレステロール

332

0.006

0.097

0.319

総コレステロール

809

0.019

0.034

0.033

*赤字は有意な相関があることを示す（たまたま関係があるように見えるわけではない）。
絶対値が大きいほど相関が強いことを表す

ここまで来て、私たちは NAFLD の診断にもしかしたらアディポネクチンが使えるのではないかということを考えました。そこで、NAFLD の有無を判定するためにアディポネクチンが寄与するのかを多変量解析の一つである多重ロジスティック回帰分析という方法で確認しました（表４、表 4 の解析条件から ALT を除いたのが表 5）。
表 4 をご覧ください。ここには、NAFLD の有無に影響を与える項目が挙げられています。
P 値が 0.05 未満のものは統計学的に独立して有意に影響する項目（ほかの因子の影響なしに独自に NAFLD の有無に関係のある項目）であることになります。表を見ると、ALT やコリンエステラーゼといった NAFLD との関係が従来から知られているものに加えて、アディポネクチンが挙がっています。アディポネクチンの偏回帰係数は－0.1323 と負の値を示しているので、アディポネクチンが低いほど NAFLD があるということが言えます。
この手の解析では、影響が強すぎる ALT を除いて再解析することがあるため、表 5 では ALTを除いてみました。その結果、やはりアディポネクチンは P 値が 0.0000 と極めて低くなっており、偏回帰係数も負の値を示すことから、やはりアディポネクチンが低いと NAFLD になりやすいことが分かります。
表 4.

多重ロジスティック回帰分析による脂肪肝の診断診断への各変数の相対寄与

媒介変数

順番

偏回帰係数
（β）

(n = 394)βの標準誤差z値

P0−8.6315

2.584

1 Age

0.0333

0.018

1.823

0.0682

2 ALT

1.9166

0.298

6.432

0.0000

3 コリンエステラーゼ

0.1061

0.045

2.359

0.0183

4 HDL-コレステロール−0.4194

0.131

3.2010.0014

5 アディポネクチン−1.13230.393

2.8820.0040

6 HbA1c2.8541

0.685

4.1690.0000z = β /（β の標準誤差）

表 5.

多重ロジスティック回帰分析による脂肪肝の診断診断への各変数の相対寄与（媒介変数から ALT を除く）

媒介変数

順番

偏回帰係数
（β）

(n = 394)βの標準誤差z値

P0−1.5053

2.106

1 年齢

0.0046

0.016

0.283

0.77692 コリンエステラーゼ

0.12380.042

2.9320.0034

3 HDL-コレステロール−0.41340.119

3.4610.0005

4 アディポネクチン−1.5568

0.37

4.2070.0000

5 HbA1c3.2483

0.647

5.019

0.0000

NAFLD とアディポネクチンとメタボリックシンドロームの関係について、ここまでは定量的な解析結果を示しました。
最後に因子分析と呼ばれる、それぞれの項目のお友達グループを探す解析法で今回の項目の因子構造を調べてみました（表 6）。
因子数を 3 に設定して、冠動脈疾患関連と肝機能関連の項目を対象に因子構造を調べた
ところ、アディポネクチンはメタボリックシンドロームを意味する内臓脂肪（腹囲）の因子には分類されず、脂肪肝の因子に分類されました。このことは、因子分析からもアディポネクチンはメタボリックシンドロームではなく NAFLD と関連することを支持する結果となりました。

表 6.

冠動脈疾患関連項目と肝機能項目を対象とした共通性の評価のための因子分析

第1因子

第2因子

第3因子

VF: 内臓脂肪 (腹囲)

LI: 肝障害

FL: 脂肪肝

AST

0.06790.84570.053

ALT

0.07830.85830.3486

GGT

0.29940.5491

0.091

γ-GT

0.18620.12440.5035中性脂肪0.86970.14140.2722

HDL-コレステロール−0.1384

0.0669−0.4954

LDL-コレステロール

0.152

0.0744

0.5831

RLP-コレステロール

0.83240.10150.2423

RLP-中性脂肪0.92520.18790.2304

sd LDL-コレステロール

0.48450.1847

0.4831

アディポネクチン−0.2060−0.1937−0.4166

高感度CRP

0.07960.17410.2671HOMA-IR

0.08190.16580.5856

寄与率 (%)

0.22830.195

0.1567以上の結果から、従来メタボリックシンドロームの指標と考えられてきたアディポネクチンが、実は NAFLD とより強い関連を持っていることがご理解いただけたかと思います。
私たちのこの結果から、アディポネクチンは NAFLD の診断マーカーとなりうるかもしれません。
冒頭にも述べた通り、アディポネクチンは冠動脈疾患との関連も指摘されています。冠動脈疾患やメタボリックシンドロームのリスク評価のためのカットオフ値として血清アディポネクチン濃度は 4 mg/L が提唱されています 7,9。このことから、将来、他のマーカーと組み合わせながらアディポネクチンを測定することで NAFLD の診断と同時に冠動脈疾患のリスク評価も可能になるかもしれません。
なお、今回の結果は一般的に広く用いられている腹部超音波検査によって脂肪肝と判定しましたが、最近の私たちが実施した研究では、そもそも現在広く用いられている超音波法の正確性に疑問が生じる結果が得られています。
今回もご覧いただきありがとうございました。
*1

メタボリックシンドローム群とメタボリックシンドローム予備群

メタボリックシンドローム群は腹囲が 85 cm 以上で、以下の 3 つの基準うち 2 つ以上が当てはまる者、メタボリックシンドローム予備群は腹囲 85 cm 以上で、以下の 3 つの基準のうち当てはまるものが 1 つ以下の者を指す。
3 つの基準① 収縮期血圧（最高血圧）130 mmHg 以上または拡張期血圧（最低血圧）85 mmHg 以上。
② 血清中性脂肪（TG）150 mg/dL 以上または血清 HDL-コレステロール 40 mg/dL 未満。
③ 空腹時血糖 110 mg/dL 以上。
【参考文献】
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2． Targher G, Chonchol M, Pichiri I, et al. Risk of cardiovascular disease andchronic kidney disease in diabetic patients with non-alcoholic fatty liverdisease: just a coincidence? J Endocrinol Invest 2011; 34: 544–551.
3． Byrne CD, Olufadi R, Bruce KD, et al. Metabolic disturbances in non-alcoholic
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Coexistence of visceral fatand multiple risk factor accumulations is strongly associated with coronary
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