指定訪問看護重要事項説明書＜令和 6 年 9 月 1 日現在＞

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サービス提供についての相談窓口
電話 0295－53－1010（0 時 00 分～24 時 00 分まで）
担当 管理責任者
福 地 佑 佳ご不明な点はなんでもおたずねください。

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事業者の概要事業所の名称

医療法人 博仁会
おおみや訪問看護ステーション

開設年月日

平成７年９月１８日

所在地

常陸大宮市上町３２１

電話番号

０２９５‐５３‐１０１０

ファックス番号０２９５‐５３‐００２２

ホームページ

https://www.hakujinkai.com

管理責任者

福地 佑佳

介護保険指定番号

０８６３３９００２７
常陸大宮市、那珂市

事業実施地域3＊上記以外の方でもご希望の方はご相談ください。

営業日

月曜日～土曜日

サービス提供時間帯

８時３０分～１７時３０分
但し、常時利用者様、身元引受人様からの相談に対応できるよう、24 時間連絡体制を取っております。

年間休日

日曜日・祝祭日・12 月 31 日～1 月 3 日

事業所の運営方針について(1) サービスの実施にあたっては、居宅介護支援事業者、その他関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携に務め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。

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職員の体制
職

種

管理者

保健師又は看護師

訪問従事者

保健師又は看護師・准看護師

リハビリ

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士員
常勤 １名
常勤・非常勤
5 名以上
常勤・非常勤１名以上(1) 主な職員の配置状況 ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

数

5

当事業所が提供するサービスと利用料金(1) 「居宅介護計画」と利用者との説明① 当事業所は、利用者の＊かかりつけ医の指示書に従い、居宅介護支援事業者（以下「支援事業者」という。
）または利用者の立案した居宅介護サービス計画に沿って指定訪問看護・介護予防訪問看護並びに訪問リハビリテーション（以下「サービス」という。
）を提供します。
＊(注)かかりつけ医の指示書サービスを利用するには、かかりつけ医の訪問看護指示書（１ヶ月～6 ヶ月に１枚）が必要となりますので利用者が主治医より取り寄せてください。
利用者が外出困難等の理由から医療機関に出向いて指示書を入手できない場合は、当事業所が利用者の承諾を得て、身元引受人に代行を依頼するか、事業所が直接主治医より取り寄せます。
② 訪問日は、利用者と当事業者の双方の合意により、支援事業者または当事業者の管理者が週間サービス計画に位置づけた日とします。ただし、かかりつけ医または当事業者の居宅看護従事者並びにリハビリテーション従事者（以下「訪問従事者」という）が医学的判断により必要と認めた場合はその限りではありません。
③ 利用者・身元引受人により予定された訪問日以外に要請のあった訪問に関しては、当事業所の訪問従事者の医学的判断において、予定日以外にサービスを行います。
④ 当事業者は、予定された訪問日以外の日にサービスを実施した場合は、利用者が契約している支援事業者に対して、その旨連絡を取ります。
(2) サービス内容
当事業所は、かかりつけ医がサービスを必要と認めた在宅の利用者を対象に、主として下記のサービスを行います•病状・障害の観察•清拭・洗髪等による清潔の保持•食事および排泄等の日常生活の援助•医学的な処置、医療器具等の管理•褥瘡の予防・処置•リハビリテーション•介護者への療養生活や介護方法の指導•介護者の相談、健康管理•かかりつけ医の指示に基づく処置と病状の報告（連携、調整を含む）•他のサービス提供事業者との連絡、連携•終末期の看護(3) 利用者負担額① 別紙「おおみや訪問看護ステーション 料金表」の通りです。
② 支払方法は、毎月、１０日以降に前月分の請求をいたしますので、２０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、指定銀行引落、郵便局引落の３通りの中からご契約の際に選べます。
(4) 利用の中止，変更，追加① 利用予定日の前に利用者の都合により訪問看護計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合には、サービスの実施予定日の１７時００分までに事業所に申し出るものとします。
② 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、

③④取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等やむを得ない場合はこの限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合‐‐‐‐無料
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合‐‐‐自己負担相当額
当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することができます。
サービス利用の変更・追加は，訪問従事者の稼動状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができない場合があります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整を行います。

(5) 実費負担額(交通費等)の変更① 実費負担額(交通費等)を変更する場合は、利用者やその身元引受人に事前に説明し同意の上、変更します。

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サービスの利用に関する留意事項(1) 訪問従事者について① サービス提供時に担当の訪問従事者を決定するものとします。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問従事者が交替でサービスを提供するものとします。利用者から特定の訪問従事者を指名することには応じられませんが、訪問従事者についてお気づきの点やご要望がある場合は、相談窓口等にご相談ください。
(2) サービス提供について① サービスは、訪問看護計画に基づいて行います。実施に関する指示・命令は全て事業者が行います。ただし、実際の提供にあたっては、利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
② サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等を含む。
）は無償で使用させていただきます。
（訪問従事者が事務所に連絡する場合の電話を無償で使用させていただきます。
）(3) サービス内容の変更① 訪問時に利用者の体調等の理由で訪問看護計画に予定されたサービスの実施ができない場
合には、利用者の同意を得てサービス内容を変更します。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
(4) 介護保険被保険者証等の確認① 「介護保険被保険者証」、「負担額割合証」、「健康保険証」、「医療受給者証」を確認させていただきます。変更があった場合は速やかに訪問従事者にお知らせください。また、担当訪問従事者が確認を求める場合は、提示してください。
② マイナンバーカード（マイナ保険証）の場合、モバイル端末を用いて資格確認を行います。
その場合、限度額適用認定証等の医療券は不要です。
(5) 身分証の携行義務① 訪問従事者は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
(6) 訪問従事者の禁止行為① 訪問従事者はサービスの提供に当たって、次の行為は行わないものとします。
•利用者若しくは身元引受人等の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり•利用者若しくはその身元引受人等からの金銭又は物品、飲食の授受•契約者の身元引受人等に対するサービスの提供•飲酒・喫煙及び飲食（移動介護等において利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
）

•身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く。
）•その他利用者若しくはその身元引受人等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動及びその他の迷惑行為

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サービス実施の記録について(1) サービス内容等実施記録の整備、確認、保存① 本事業所では、サービス提供ごとに実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。利用者は、内容に間違いや意見がある場合は申し出てください。なお、訪問看護計画及びサービス提供の記録は、サービス完結日より５年間保存します。
(2) 利用者の記録や情報の管理、開示について① 本事業所では、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。

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衛生管理について(1) 訪問従事者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品などについて、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所は、感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じます。
⚫ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、訪問従事者に周知徹底を図る。
⚫ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
⚫ 事業所において、訪問従事者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。

9身体拘束について(1) 利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、次に掲げるとおりの必要な措置を講じます。
① 身体拘束のための対策を検討する委員会を定期的に開催します。
② その対応および時間、その際の利用者の心身状況並びに緊急やむを得ない理由を記録し利用者又はご家族から同意を得ます。

10 緊急時対応の方法(1) サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、協力医療機
関と連携をとり、適切な措置を講ずるとともに、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡します。

11 事故発生時の対応(1) サービスの提供により事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者の身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。
(2) また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。

【加入保険】

保険会社名：東京海上日動火災保険株式会社
保 険 名：超ビジネス保険（事業活動包括保険）

12 苦情等の受付について(1) 当事業所における苦情の受付及びサービス利用の等の相談（利用者相談）① 苦情の申し出があった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を２４時間以内に報告返答します。また２４時間以内に返答できない場合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします。
② サービスに対する苦情や意見、利用料の支払やサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示請求は以下の専用窓口で受け付けます。
お客様相談係（苦情受付窓口） 担当
福地 佑佳
受付時間
２４時間対応電話
０２９５－５３－１０１０(2) 行政機関その他苦情受付機関① 利用者の居住する各市町村の行政機関苦情受付窓口等に伝えることができます。
⚫
⚫
⚫

茨城県国民健康保険団体連合会（介護保険苦情相談室）
常陸大宮市役所（長寿福祉課）
那珂市役所（介護長寿課）℡：029-302-1565℡：0295-52-1111℡：029-298-1111

13 個人情報の取り扱いについて(1) 個人情報の取り扱いについては「契約書」及び「個人情報のお取扱いについてのお知らせ」にて表記した通りです。

14 虐待防止について(1) 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため下記の措置を講じます。
①②
③
④
⑤
⑥

責任者の選定（責任者：権利擁護委員）
虐待を防止するための職員に対する研修の実施（年２回）
利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
その他虐待防止のために必要な措置虐待防止のための委員会（オンライン等活用可）を定期的に開催し、その結果を従業員に周知徹底する。
事業所は、当該事業所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする

15 業務継続計画の策定等について(1) 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
(2) 事業所は、訪問従事者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

16 ハラスメント対策(1) 職員の尊厳や心身を傷つけるハラスメントを防止する対策に努め、相談窓口の設置及び関係機関との連携を図ります。
(2) 利用者やその家族が当事業所の訪問従事者に対して行う暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメント等の行為を禁止します。

17 訪問看護医療 DX 情報活用について(1) 看護師等が居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して訪問看護を実施しています。
(4) マイナ保険証の利用を促進する等、医療 DX を通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。

18 重要事項の変更(1) 重要事項説明書の内容に変更が生じた場合、利用者または身元引受人へ変更内容を書面で通知します。同意確認として、利用者または身元引受人へ同意書への署名をいただきます。

19 第三者評価の実施(1) 実施に関する状況：実施なし(2) サービス向上の取り組み（満足度アンケート）
日々の介護サービス向上の為に、定期的にご利用者様、身元引受人に対してアンケート等によりご意見を伺っております。内容に関しては、請求書等での送付及び館内の掲示板等をご覧ください。

20 看護学生および研修生の受け入れ(1) 当事業所は、学生の実習および研修の協力機関となっております。後進の育成のため、ご理解とご協力をお願いいたします。

事業者は、以上の重要事項につき説明し、利用者はこれに同意した。
（事業者説明者）（利用者）（身元引受人）

署名捺印は「重要事項説明および契約の署名」へ

ご利用者・ご家族の皆さまへ

職員に対するハラスメントについて厚生労働省の通知により、ハラスメント対策が義務化されました
職員に対する様々なハラスメントが近年、全国のニュースでも報じられ、大きな問題になっています。
介護事業所での対策を強化するよう国からも求められており、当事業所でもハラスメント防止・対策を強化しています。ご利用者様・ご家族の皆さまにもご理解・ご協力をお願い申し上げます。

■職員に対するハラスメントの分類と具体例
次のような行為は、ハラスメントと捉えられることがあります。

ハラスメントの分類
身体的暴力
身体的な力を使って危害を及ぼす行為

具体例・事例・たたく、手を払いのける・服を強く引っ張る

・手をひっかく、つねる・蹴る、突き飛ばす

・物を投げつける、物を破壊する・唾を吐く

職員が犬にかまれた、猫にひっかかれた等の事例もあります。サービス中のご配慮をお願いいたします。

精神的暴力
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたりおとしめたりする行為

・大声を発する、怒鳴る・職員に嫌がらせをする

・威圧的な態度で文句を言い続ける

・職員の写真や動画を撮影する・介助の一挙手一投足にダメ出しをする ・無理なサービスを要求する
・他者を引き合いに出し、過剰なサービスを要求する・録音及び誹謗中傷をＳＮＳ等に掲載する職員の指名は勤務体制等の関係でお受けできませんが、サービスに関するご要望などはお気軽に事業所までご連絡ください。

セクシュアルハラスメント
意に沿わない性的誘
いがけ、好意的態度の要求など、性的な嫌がらせ行為

・体を触る、手を握る・卑猥な言動をする

・個人の体つきを話題にする

・食事やデートに執拗に誘う・介護職員の個人的な情報を聞く（住所や連絡先など）
・アダルトビデオを流す、アダルト雑誌等を見えるように置く
・「女（男）は○○すべき」など性別による決めつけを言う■ハラスメントを防ぐための当事業所の対応について
職員による虐待も、職員に対するハラスメントもあってはならないものです。ご利用者様、ご家族様が当事業所を気持ちよく利用できる環境、また職員が気持ちよく働ける環境となるよう、ご協力をお願い申し上げます。

医療 DX 推進体制に関する説明事項

当事業所はより質の高い看護を目指し、医療 DX 推進体制を整えております。
健康保険情報と一体化したマイナンバーカードを通して、オンラインでの資格確認を行っています。取得した資格情報をもとに、電子処方箋システムや電子カルテ情報共有サービ
スとの情報連携を行い、医療情報を活用した訪問看護を提供します。

目的について：オンライン資格確認をはじめとする医療 DX 推進を通して、関係医療機関との情報連携を促進し、質の高い看護を提供するため。

個人情報の取り扱いについて：
個人情報保護委員会・厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等の関係法令を遵守し、個人情報保護方針に基づいた適正な管理を行い、ご利用者様への看護サービスの提供以外の目的には使用いたしません。

資格情報の提供について：
資格情報の提供は患者様及び代理人の同意に基づいて行われます。同意なしにオンライン資格確認を行うことはございません。

令和 6 年 6 月 1 日
医療法人博仁会

おおみや訪問看護ステーション

指定訪問看護契約書＜令和 6 年 9 月 1 日現在＞

様（以下、「利用者」といいます。
）と 訪問看護事業所 おおみや訪問看護ス
テーション（以下、「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う指定訪問看護・介護予防訪問看護並びに訪問リハビリテーション（以下「サービス」といいます。
）について、次のとおり契約します。

第1条（契約の目的）１ 事業者は、利用者に対し、介護保険法令、医療保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。

第2条（契約期間）

１ 契約の期間は、令和了日までとします。

年月日から利用者の要支援認定・要介護認定の有効期間満２ 医療保険利用者については、利用者、身元引受人の申出または主治医よりの終了の指示があった場合に契約終了とします。
３ 利用者から事業者に対し、契約満了日の２日前までに契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。

第3条（サービスの内容）

１ 事業者は、かかりつけ医師の指示書のもとに、居宅介護支援事業者（以下「支援事業者」という。
）
または利用者の立案した居宅サービス計画に基づき訪問看護従事者並びに訪問リハビリテーシ
ョン従事者（以下「訪問従事者」という）を利用者の居宅等に訪問させ、居宅サービス計画に基づき適切にサービスを提供します。
２ サービスは、利用者と事業者の双方の合意により、支援事業者または、事業者の管理者が週間サービス計画に位置づけた日とします。ただし、かかりつけ医または訪問従事者が医学的判断により必要と認めた場合には、その限りではありません。
３ 利用者、身元引受人により予定された訪問日以外に要請のあった訪問に関しては、訪問従事者の医学的判断において、予定日以外にサービスを行います。
４ 事業者は、予定された訪問日以外の日にサービスを実施した場合は、利用者の契約している支援事業者に対し、その旨連絡を取ります。

第4条（居宅サービス計画作成前のサービス提供）

１ 居宅サービス計画書が作成される前であっても、緊急に必要な場合には、サービスを提供できます。

第5条（要介護・要支援認定前にサービス提供を行う場合）

１ 要介護・要支援認定前にサービスを提供する場合、暫定の訪問看護計画を作成します。認定後に提供するサービス内容の見直しを行うとともに、契約継続の意思確認を行います。
２ 要介護認定の結果、自立（非該当）と判定された場合、介護保険は適用されず、医療保険となります。また想定した要介護・要支援と異なる認定結果となった場合、契約が終了する場合や利用者の負担に変更が生じる場合があります。

第6条（訪問従事者の交代制）

１ 利用者は、事業者から選任された訪問従事者の交替を希望する場合には、業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問従事者の交替を申し出ることができます。
２ 事業者は、必要に応じ、訪問従事者を交替することができます。ただし、その場合には、利用者に対してサービス上の不利益が生じないよう十分に配慮をするものとします。

第7条

（料金）

１ 利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。
２ 事業者は、当月の料金の請求書を翌月の１０日以降に配布・送付します。利用者は、当月の料金の合計額を翌月末までに支払います。支払方法は、現金・指定銀行引落・郵便局自動引落のいずれかになります。
３ 指定実施地域以外でのサービス提供には、交通費がかかります。
４ 利用者のご都合によりサービスの２４時間前迄にキャンセルを申し出なかった場合は、料金の全部または一部を請求することができます。

第8条（身元引受人）

１ 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当事業者に対して負担する一切の債務を極度額 30 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
４ 身元引受人の請求があったときは、当事業者は身元引受人に対し、当事業者に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

第9条（サービスの中止 、変更、追加）

１ 利用者は、利用前日の１７時００分までに事業者に通知することにより、予定されているサービスの変更、もしくは新たなサービスを追加することができます。
２ 事業者は、利用者からのサービスの変更・追加の申し出に対して、当該利用希望日の利用状況等により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に相談、連絡、協議するほか、サービス提供可能な事業所の紹介などを行ないます。

第10条（事業者の基本的義務）

１ 事業者は利用者に対し、居宅において日常生活を営むことができるよう、必要なサービスを適切に行います。
２ 事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスを提供します。

第11条（事業者の具体的義務）１ 安全配慮義務
事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 説明義務
事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
３ 守秘義務事業者及び訪問従事者は、本契約によるサービスを提供するにあたり、知り得た利用者や身元引受人に関する秘密を正当な理由がある場合を除き第三者に漏らしません。また開示することはありません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
４ 身体拘束の禁止
事業者は、利用者の自傷等の恐れが有るなどの緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
５ 記録保存整理義務事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス完結日より５年間保存します。

第12条（事故と損害賠償）

１ 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその賠償をします。

第13条（賠償責任がなされない場合）

１ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
２ 利用者・身元引受人が、サービスの実施にあたって、その心身の状況および病歴等の重要事項、その他必要な事項にかんする聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
３ 利用者の急激な体調変化等、当事業者の実施したサービスを原因としない事由に、もっぱら起因して損害が発生した場合
４ 利用者が、当事業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。

第14条（契約の終了事項）

１ 本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
① 利用者が亡くなられた場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ 第１２条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合⑥ 第２条の契約期間が満了し利用者から契約終了の申し出があった場合

第15条（利用者からの中途解約）

１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。その場合には、利用者は契約終了を希望する日の前日までに事業者に申し出るものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約するこができます。

第16条（利用者からの解約）

１ 利用者は、事業者もしくは訪問従事者が以下の事項に該当する行為を行なった場合には、本契約を解約することができます。
① 事業者もしくは訪問従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合② 事業者もしくは訪問従事者が第８条に定める義務に違反した場合③ 事業者もしくは訪問従事者が故意又は過失により利用者もしくはその身元引受人の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第17条（事業者からの解約）

１ 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解約することができます。
① 利用者及び扶養者が、本契約第４条に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合② 利用者が、故意または重大な過失により事業者または訪問従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重代な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合■介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わない等により、要介護状態等の悪化をもたらす場合■偽りその他の不正行為によって保険給付を受けた、または受けようとした場合■下記のような行為があり、ハラスメントに該当するとみなされる場合•暴力又は乱暴な言動（物を投げつける、刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける、怒鳴る、大声を発する、など）•無理な要求（訪問従事者の指名、訪問看護計画外、介護保険対象外のサービスの要求 など）•体を触る、手を握る、性的な話や卑猥な言動をするなど•訪問従事者の自宅の住所や電話番号を聞く・ストーカー行為•訪問従事者の写真や動画撮影、録音及び誹謗中傷をＳＮＳ等に掲載する など
２ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護福祉施設等に入所した場合

②利用者が亡くなられた場合

３ 事業者の都合でサービスを終了する場合① 人員不足等やむを得ない事情により、ご利用者への居宅介護サービスの提供を終了させていただく場合があります。その際は可能な限り地域の訪問看護事業所の紹介をさせていただきます。

第18条

（連携）

１ 事業者は、サービスの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第19条（相談・苦情対応）

１ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に訪問看護に関する利用者の要望、苦情等を申し立てることができます。
２ 当事業者は、利用者に提供したサービスについて、利用者または利用者の身元引受人からの苦情等の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも致しません。

第20条（緊急時の対応）

１ 事業者は、サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、救急隊、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡します。

第21条（協議事項）

１ 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

第22条（事故発生時の対応）

１ 事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者の身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。

第23条（裁判管轄）

１ この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します。

以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

訪問看護契約書 第７条（料金）に係る同意加算の同意
サービス内容により、利用者または身元引受人の同意のもと、以下の加算が発生します。
※同意する項目の□にチェック（☑）してください。

□ 緊急時訪問看護加算・予防緊急時訪問看護加算（介護保険）
24 時間対応体制加算（医療保険）
24 時間 365 日、緊急の連絡や相談、必要に応じて緊急の訪問に対応することができる サービ
ス体制を希望される場合に発生する加算です。

□ 特別管理加算（共通）
特別な管理を必要とするご利用者様に対し、計画的な管理を行った場合に発生する加算です。
Ⅰ（難易度高）Ⅱ・在宅麻薬等注射指導管理・在宅腫瘍化学療法注射指導管理
・在宅強心剤持続投与指導管理
・在宅気管切開患者指導管理・気管カニューレを使用している・留置カテーテルを使用している

・在宅自己腹膜灌流指導管理 ・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理
・在宅中心静脈栄養法指導管理
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理
・在宅自己導尿指導管理
・在宅人工呼吸指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧患者指導管理を受けている状態
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
・真皮を超える褥瘡の状態
・点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態□ 複数名訪問看護加算（共通）
ご利用者様の状態により、同時に複数の看護師による指定訪問介護を実施した場合に発生する加算です。

□ ターミナルケア加算（介護保険）・ターミナルケア療養費（医療保険）
ターミナルケアとは、終末期のケアのことで、ご利用者様の尊厳を維持し、その人らしく最後を迎えられるようなサービス体制をご利用される場合に発生する加算です。
具体的には、ご利用者の体調の変化に合わせたケア・ご家族の精神状況の変化に合わせたケ
ア・看取りを含めたターミナルケアの各プロセスにおいてご利用者およびご家族の意向を把握し、それに基づくアセスメントを行い、サービスを提供いたします。

なお、提供サービス内容のご希望は契約途中でも変更可能です。

重要事項説明および契約の署名

事業者署名欄※該当する□にチェック（☑）してください。

□ 事業者は、サービスの提供の開始に際し、利用者又は身元引受人に対し、重要事項説明書により重要事項の説明を行うとともに、契約書によりその契約内容を説明しました。
令和年

月
所 在 地
事 業 者
管理責任者

日
常陸大宮市上町 321
医療法人博仁会 おおみや訪問看護ステーション
福 地
佑 佳

説明者氏名

㊞

□ 事業者は、訪問看護契約書により利用者と契約を締結しました。
令和年

月
所 在 地
事 業 者
代 表 者

日
常陸大宮市上町 321
医療法人博仁会 おおみや訪問看護ステーション
理事長 鈴 木邦 彦 ㊞

ご利用者様ご署名欄□ 私は、事業者から、重要事項説明書により重要事項について説明を受け、同意しました。
令和年
月日□ 私は、事業者から、契約書によりその契約内容について説明を受け、同契約書により事業者と契約を締結しました。
令和年
月日

利用者

身元引受人

＜住所＞

＜氏名＞

＜住所＞

＜氏名＞

㊞

㊞

※請求書および領収書の送付先： 利用者 ・ 身元引受人【緊急時の連絡先】
連絡順位

氏名

電話番号①

電話番号②