診察申込書※裏面もご記入ください。Please also fill out the other side.
受付番号Application for Medical Consultation
恐れ入りますが、下記太枠内について記入いただけますようお願いいたします。
なお、ご不明な点がございましたら、受付担当者にお気軽にお尋ねください。
Please fill in the blanks with in the bold lines. If you have any questions, please feel free to ask the receptionist.

過去に関西医科大学病院に受診されたことがありますか？

有(Have you visited Kansai Medical University Hospital in the past?

ID №

Date of application

申込月日)

Yes

月・無No日monthday●希望の受診科に☑印をして下さい。 Please put a ☑ in the departments you would like to visit.
血液・腫瘍内科
呼吸器腫瘍内科Hematology and

糖尿病・

Diabetes/

Oncology

内分泌科

Endocrine Medicine

Thoracic Oncology

心療内科

Psychosomatic Medicine

耳鼻咽喉科・頭頚部外科

脳神経内科

Neurology

放射線科

精神神経科

Neuropsychiatry

総合診療科

小児科

Pediatrics

アレルギーセンター

眼科

Ophthalmology
Otorhinolaryngology/
Head and Neck Surgery

Respiratory and呼吸器・感染症科

Infectious Diseases
Medicine
General Thoracic

呼吸器外科Surgery
Cardiovascular

循環器内科

Medicine

循環器外科・

Cardiovascular Surgery

血管外科/Vascular Surgery

小児外科

Gastroenterological

消化器内科

胆膵外科
腎臓内科
腎泌尿器外科

Department

Surgery

Women's

女性診療科

Medicine

脳神経外科

Neurosurgery

痛みセンターHepatic Surgery

整形外科

Orthopedic Surgery救急医学科

Biliary Pancreatic

リウマチ・Rheumatology and Clinical Immunology

Surgery

膠原病科/Collagen Disease

Renal Medicine

形成外科

Plastic and Reconstructive Surgery

皮膚科

Nephrology/Urology

Allergy Center Outpatient

Pediatric

Breast Surgery

Surgery

肝臓外科

General Clinical

乳腺外科

Medicine
Gastrointestinal

消化管外科

Radiotherapy

Obstetrics

婦人科

Gynecology

Pain Center
Emergency and Critical
Care Medicine

歯科口腔外科

Dentistry and Oral Surgery

健康科学科

Health Sciences〈備考〉

Dermatology

産科Remarks●受診内容・該当するところに☑印をして下さい。 Please put a ☑ in your medicalconditions you would like to consult.
Recommendation

Injuries at workfrom other他医療機関からの紹介

仕事中・通勤途中のケガ

medicalor on the way

institutions

一般病気（調子が悪い）
セカンドオピニオン

精密検査

Cose inspection

健康診断

Physical examination

to work
Traffic

General illness

交通事故によるケガ(not feeling well)accident
injuries
Self-inflicted

自分で起こしたケガ

Second opinion

injuries

フリガナ

性別氏

S名e

Namex

生年月日
Date of Birth

昭和 ・Showa

平成 ・Heisei

令和 ・ 西暦

Reiwa

Western calendar

年

月日 生 （歳）

year

month

day

age（）

フリガナ
住所

〒－
都
府

Address

電話

Phone number

自宅
Home

市区郡

道
県（紹介状有Referral Letter

Yes

携帯・その他）
・－無No

Mobile telephone－

紹介状医療機関名
Name of Referring Medical
Institution

職員・職員家族のみご記入下さい（Only for Staﬀ Use）
職員名部内署線●初診受付カードを取り、診察申込書を記入の上しばらくお待ちください。
Please take a card for initial consultation, and fill out the application for medical consultation.

受付者●受診料のわからない場合、診療受付の看護師にお尋ねください。
If you are unsure of the consultation fee, please ask the nurse at the medical reception desk.

●紹介状をお持ちの方は、診療受付へご提示ください。
If you have a referral letter, please show it to the medical reception.

●他院からの紹介状をお持ちでない方は、7,700円プラス別途消費税の料金が必要となりますので、ご了承ください。
Please note that 7,700 JPY plus consumption tax is required for those
who do not have referral letter from other medical institutions.

保険証
受取サイン
signature

登録者

予約者

アレルギーについての質問

Questions about allergies

今までに、食べ物・お薬で、アレルギー症状がでたことがありますか？
Have you ever had allergic symptoms to any food or medication?

※ 該当するところに☑をつけてください。
※「あり」に☑をされた方は内容をご記入ください。
※Please check ☑ where applicable.
※If you have selected "Yes," please provide details.

なし No
① お薬

あり Yes 【】【】【】Medicine

【】

【】

【】

あり Yes 【】

【】

【】

【】

【】

【】

わからない I don't know.
なし No② 食べ物Food

わからない I don't know.

↓日本国籍以外の方はご記入ください。Please ﬁll in if you are not a Japanese national.
Nationality

Native language/国籍/母国語

Other languages spoken/母国語以外に対応可能な言語
Interpreter request□Yes/必要/通訳の希望□No/必要でない

Special considerations required for religious reasons/宗教などの理由により特別に配慮が必要な事項

Emergency contact details/緊急連絡先
Name

Relationship/氏名/患者との関係

Address

Language/住所/言語

Phone No. (Home)

Phone No. (Mobile)/電話（自宅）/電話（携帯）※裏面もご記入ください。Please also fill out the other side.

申込月日ID №

Date of application月month日day●Residential status in Japan/日本での滞在状況を教えて下さい。

□Resident/居住□Short-term stay/短期滞在(□Business/ビジネス □Vacation/旅行)□Student/留学生□Other/その他()●Type of health insurance/保険の種類□Japanese health insurance/日本の保険 (□public/公的保険 □private/プライベート保険)□Overseas health insurance/海外の保険(Name of insurance company/保険会社名:)*Please present your primary and/or other medical insurance certificate/保険証やその他の医療証をお持ちの場合はご提示ください。

□Uninsured/保険に加入していない*Your personal information will be handled in accordance with the regulations of the institution.
/患者さんの個人情報については、院内の規定に基づき対応させていただきます。

*We will take a copy of your photo ID for verification.
/本人確認ができる写真付き身分証明書のコピーをとらせていただきます。
Patient/同意者（in person/本人）：（Signature/署名）(Legal representative/代諾者）：（Signature/署名）

Relationship with the patient/患者との関係：