【記⼊例】
ホーチミン医科薬科⼤学から外国⼈客員研究員を受け⼊れる場合
本様式はＰＤＦ形式に変換せずにＷｏｒｄ形式で医学研究監理室

滋賀医科⼤学⻑ 殿（risk@belle.shiga-med.ac.jp）に提出してください。

Ver4.0(2024.1.1)
様式２
提出先［医学研究監理室］

外国⼈研究者⼜は留学⽣等受⼊届
⽣物多様性条約、不正競争防⽌法及び国⽴⼤学法⼈滋賀医科⼤学安全保障貿易管理規程第９条に基づき、下記の外国⼈研究者⼜は留学⽣等の受⼊について、本様式を提出します。
センター⻑等その部署の所属⻑
届
出⽇：２０２４年１⽉３１⽇
受 ⼊ 講 座 等 の ⻑ の 所 属 ・ 職 名：〇〇〇〇〇講座・教授
⽒ 名 ・ 内 線 番 号 （ Ｐ Ｈ Ｓ ）：◎◎ ◎◎◎・××××
研究テーマ●●●●●●の応⽤

所属機関のある国名

ベトナム社会主義共和国

所属機関の名称

ホーチミン医科薬科⼤学

研究者等⼜は留学⽣⽒名**** **** *****

予定受⼊期間1.

２０２４年４⽉１⽇

２０２５年３⽉３１⽇「はい」の場合は、必ず事前に医学研究監理室に連絡してください。
⽣物多様性条約に関わる確認事項【１】受け⼊れる外国⼈研究者⼜は留学⽣等（以下、「外国⼈研究者等」）は⽣物サンプル⼜は遺伝資源を持ち込む予定がありますか？

☐ はい☒ いいえ

2.

〜

「はい」⇒別途⼿続きが必要です。医学研究監理室に連絡してください。また、本様式提出後⽣物サンプル⼜は遺伝資源の持ち込みを⾏うことになった場合は、相⼿国に対して事前⼿続きが必要な場合がありますので、すみやかに医学研究監理室に連絡してください。
「いいえ」⇒「2.不正競争防⽌法及び安全保障貿易管理に関わる確認項」へ。

「はい」の場合は、関連している他⼤学や企業等及び物品や技術の内容を記載してください。

不正競争防⽌法及び安全保障貿易管理に関わる確認事項【１】外国⼈研究者等の研究テーマ等に関する技術や物品（市販品を除く）は、第三者から提供されたもの⼜は第三者と共有するものですか？
【２】外国⼈研究者等の研究テーマ等に関する技術や物品（市販品を除く）は、他⼤学・企業等から本学に持ち込んだものですか？

「はい」⇒下記に詳細を記⼊してください。
☐ はい
☒ いいえ
「はい」⇒下記に詳細を記⼊してください。
☐ はい
☒ いいえ
「3.安全保障貿易管理に関わる確認事項」へ。

3.

安全保障貿易管理に関わる確認事項【１】外国⼈研究者等は来⽇後（＊１）６ヶ⽉以上経過していますか？

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
☒ いいえ 「いいえ」⇒【２】へ。

【２】外国⼈研究者等は、本学⼜は⽇本国内企業・団体等と雇⽤関係にありますか？

☐ はい
☒ いいえ

【３】外国⼈研究者等の研究テーマ等に関する技術や物品は、全て公知のもの（学会発表、論⽂、教科書、特許出願、カタログ、ＷＥＢ等で既に公開⼜は販売されているもの）ですか？

☐ はい☒ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。本様式と⽇本国内企業・団体等との雇⽤関係を確認することができる書類を提出してください。
「いいえ」⇒【３】へ。
「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
「いいえ」⇒裏⾯【４】へ。

（裏⾯へ）

該
当・ 【４】外国⼈研究者等の研究テーマ等に関す⾮る技術が「外為令別表」第１項〜第１５該項（＊２）のいずれかに該当しますか？物
当品が「輸出令別表第１」第１項〜第１５を項（＊２）のいずれかに該当しますか？
確
認 【５】外国⼈研究者等の研究テーマ等に関すしる技術が「外為令別表」第１６項 （＊て３）のいずれかに該当しますか？物品がく「輸出令別表第１」第１６項（＊３）のだいずれかに該当しますか？
さい 【６】外国⼈研究者等が所属していた（している）組織は、「輸出令別表第３」の︒
地域（＊４）ですか？

地 【７】外国⼈研究者等は、外国ユーザーリスト（＊４）に掲載されている組織に所属域していましたか（いますか）？
等を⽤途を確認してください。
確認し 【８】技術や物品は⼤量破壊兵器等の開発等
若しくはおそれ省令別表に掲げる⾏為て（＊５）（＊６）に⽤いられますか？⼜くは所属していた（している）組織は「輸だ
出令別表第３の２」の地域（＊４）であさって、通常兵器の開発、製造⼜は使⽤のいために⽤いられますか？
︒【９】外国⼈研究者等は、「輸出令別表第４」の地域（＊４）にある機関等に所属していましたか（いますか）？

Ver4.0(2024.1.1)
様式２

☒ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。本様式と「様式５該⾮判定書」及び「様式６取引審査票」の３種類を提出してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）「いいえ」⇒【５】へ。

☐ はい「はい」⇒【６】へ。
「いいえ」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。

☐ はい☒ いいえ

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。本様式を提出してください。
「いいえ」⇒【７】へ。

☐ いいえ☐ はい☐ いいえ

「はい」⇒回答はここまでです。本様式と「様式５該⾮判定書」及び「様式６取引審査票」の３種類を提出してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）「いいえ」⇒【８】へ。

☐ はい「はい」⇒回答はここまでです。本様式と「様式５該⾮判定書」及び「様式６取引審査票」の３種類を提出してください。（経済産業省への取引許可申請を要する場合があります。）☒ いいえ「いいえ」⇒【９】へ。

☐ はい

本様式と「様式５該⾮判定書」及び「様式６取引審査票」の３種類を提出してください。（経済産業省への取引許可申請を要する☐ いいえ

場合があります。）※受け⼊れる外国⼈研究者及び留学⽣等の経歴については、空⽩期間がないように本⼈からの申告が必要です。
※上記確認事項に変更が⽣じた場合は、医学研究監理室に連絡してください。
＊１ 最後に⽇本に⼊国した⽇から起算してください。
＊２ 「外為令別表」第１項〜第１５項、「輸出令別表第１」第１項〜第１５項について
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html＊３ 「外為令別表」第１６項、「輸出令別表第１」第１６項について １６．補完品⽬
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/shyourei-matrix/ekimu-matrix/ekimu-matrixfile16.htm＊４ 地域分類及び外国ユーザーリスト まるっと滋賀医⼤研究タブ＞その他（研究情報）１ 海外渡航に関わる⼿続き＞３１：海外渡航（外国出張等）＞６）安全保障貿易管理に関する参考資料集＞12 輸出令別表における地域分類及び外国ユーザーリスト該当国⼀覧表.pdf
https://sumsdoc.shiga-med.ac.jp/ASTRUX2/ID_guest.aspx?did=77036&fn=輸出令別表における地域分類及び外国ユーザーリスト該当国⼀覧表.pdf＊５ ⼤量破壊兵器等の開発等若しくはおそれ省令 別表に掲げる⾏為
経済産業省安全保障貿易管理 安全保障貿易の概要＞キャッチオール規制 中段の⼿順、フローなどについて（※４）開発等：開発、製造、使⽤⼜は貯蔵（※５）おそれ省令 別表に掲げる⾏為
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/anpo03.html
Word 形式のままメールで提出してください。
＊６ 経済産業省 補完的輸出規制（キャッチオール規制等）輸出許可申請に係る⼿続きフロー図
http://www.meti.go.jp/policy/anpo/kanri/catch-all/frouzu.pdf

本様式を医学研究監理室にメールで提出してください。
医学研究監理室（2896）：risk@belle.shiga-med.ac.jp）[医学研究監理室使⽤欄]
医 学 研 究 監 理 室 室 ⻑ 確 認 ⽇：⽇付を選択
医 学 研 究 監 理 室 室 ⻑ 補 佐 確 認 ⽇：⽇付を選択
医 学 研 究 監 理 室 係 員 確 認 ⽇：⽇付を選択
上記のチェックシートを確認し、以下の通り判定します。
☐ 受⼊可☐ 「様式５該⾮判定書」及び「様式６取引審査票」の起票を要する。
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