自己申告書
社会福祉法人愛媛県社会福祉協議会

会長

様

提出日：令和年月日

私どもは、この求人申込みの時点において、愛媛県福祉人材センターにおける求人不受理の対象に該当いたしません。
施設・事業所名
所

在地

代表者役・氏名
チェックシート 以下の求人不受理の対象に該当する場合は、□欄に「✔」を記入してください。
チェックが入った場合は、求人不受理の対象となります。

（１） １年以内

１

労働基準法および最低賃金法関係

６か月

違反行為 同一違反行為（１）過去１年間に２回以上、同一の対象条項（※１、２）違反行為により、労働基準監督署から是正勧告を受け、

ab

是正

不受理解除

不受理期間当該違反行為を是正していない。

（２）

是正してから６か月が経過していない。

６か月

違反行為

公表

是正

不受理解除

（２）違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、ab

当該違反行為を是正していない。
是正してから６か月が経過していない。

（３）対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表され、

abc

（３）

１年

送検・公表

是正

送検後１年経過した時点で、是正後６か月未満の場合は、是正後６か月経過時点まで不受理期間延長

不受理解除

当該違反行為を是正していない。
送検後１年が経過していない。

不受理期間是正してから６か月が経過していない。

（４）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、労働基準監督署による是正勧告を受けており、その後、

ab

不受理期間

（４）１年以内

６か月以内

同一違反行為①

６か月

同一違反行為②

不受理解除

当該違反行為を是正していない。
是正してから６か月が経過していない。

違反行為

是正

是正
不受理期間

２

職業安定法及び男女雇用機会均等法並びに育児・介護休業法関係（１）対象条項（※３、４、５）違反の是正を求める勧告又は改善命令に従わず、施設・事業所名が公表（注１）され、ab

当該違反行為を是正していない。

（１）
違反行為

６か月
公表

（２）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、①需給調整事業課（室）による助言や指導、勧告、②雇用均等室による助言や指導、勧告を受けており、その後、３不受理解除

是正してから６カ月が経過していない。
不受理期間（注１）職業安定法第４８条の３第３項、男女雇用機会均等法第３０条又は育児・介護休業法
第５６条の２の規定による公表。

ab

是正

（２）
公表

当該違反行為を是正していない。
是正してから６カ月が経過していない。

６か月以内
是正

６か月
是正 不受理解除

同一違反行為
不受理期間

その他の不受理事由
abc

暴力団員（注２）に該当する。
法人の場合、役員の中に暴力団員がいる。
暴力団員が自身（又は法人）の事業活動を支配している。

４ その他（求人不受理のためのチェック項目ではありませんが、ご確認ください。）
職業紹介事業者は、同盟罷業（ストライキ）又は作業所閉鎖（ロックアウト）が行われている事業所に対して職業紹介を行ってはならないこととされていますので、該当する場合はチェックをお願いします。
事業所において、同盟罷業又は作業閉鎖が行われている。

（１）この自己申告書は、求人申込みをするごとに提出をしてください。ただし、複数の求人申込みを同時期に行う場合は１枚でかまいません。
（２）自己申告書に施設・事業所名、所在地、代表者役・氏名を記入してください。（ゴム印 可）（３）以下のチェックシートで該当する項目がある場合は、チェックを入れてください。なお、１つでもチェックがありま
すと、職業安定法に規定する求人不受理の対象となります。
（４）この自己申告書に記載した内容に変更があった場合は、速やかに修正の上、提出してください。
（５）申告内容が事実と異なる場合は、職業安定法第４８条の３第２項及び第３項の規定に基づき、厚生労働大臣又は都道府県労働局長による勧告及び公表の対象となります。
（※１）対象となる労働基準法の規定
内容規定
男女同一賃金
第4条
強制労働の禁止第5条
労働条件の明示第15条第1項、第3項
賃金
第24条、第37条第１項及び第４項
労働時間
第32条、第36条第6項（第2号及び第3号に係る部分に限る）、第141条第3項
休息・休日・有給休暇第34条第35条第1項、39条第1項、第2項、第5項、第7項、第8項、第9項
年少者関係
第56条第1項、第61条第1項、第62条第1項、第2項、第63条
妊産婦関係
第64条の2（第1号に係る部分に限る）、第64条の3第1項、第65条、第66条、第67条第2項
労働者派遣法第44条（第４項を除く）の規定により適用される場合を含む。
（※２）対象となる最低賃金法の規定
内
容
最低賃金法
第4条第1項規（※３）対象となる職業安定法の規定
内容規
労働条件等の明示
第5条の3第1項、第2項、第3項
求職者等の個人情報の取扱い 第5条の4
求人の申込み時の報告
第5条の5第3項
委託募集
第36条
労働者募集に係る報酬受領・供与の禁止 第39条、第40条
労働争議への不介入
第42条の3において読み替えて準用する第20条
秘密を守る義務
第51条

定定（※４）対象となる男女雇用機会均等法（雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律）の規定
内
容規定
性別を理由とする差別の禁止 第5条、第6条、第7条
出産等を理由とする不利益取扱いの禁止 第9条第1項、第2項、第3項
セクシャルハラスメント関係 第11条第1項
妊娠中、出産後の健康管理措置 第12条、第13条第1項
労働者派遣法第47条の2の規定により適用される場合を含む。
（※５）対象となる育児介護休業法（育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律）の規定
内容規定
育児休業、介護休業等の申 第6条第1項、第10条（第16条、第16条の4、第16条の7において準用する場合を含む)、第12出があった場合の義務、不 条第1項、第16条の3第1項、第16条の6第1項、第16条の10、第18条の2、第20条の2、第23条
利益取扱いの禁止の2、第25条、第52条の4第2項 (第52条の5第2項において準用する場合を含む)
第16条の8第1項（第16条の9第1項において準用する場合を含む）、第17条第1項（第18条第1項において準用する場合を含む）、第19条第1項（第20条第1項において準用する場合を含む）、第23条第1項、第2項、第3項、第26条
労働者派遣法第47条の3の規定により適用される場合を含む。
所定外労働等の制限【留意事項】
令和2年6月1日から、女性の職業生活における活躍の推進に関する法律等の一部を改正する法律（令和元年法律第24号）等の施行に伴い、以下の（１）又は（２）の規定に違反し、勧告・公表された場合も、求人不受理の対象となります。
（１）内 容：労働者がセクシュアルハラスメント等に関する相談を行ったこと等を理由とした不利益取扱いの禁止
規 定：男女雇用機会均等法第11条第2項（第11条の3第2項、第17条第2項及び第18条第2項において準用する場合を含む）育児・介護休業法第25条第2項（２）内 容：職場におけるパワーハラスメント防止に関する事業主の雇用管理上の措置義務、パワーハラスメントに関する相談を行ったこと等を理由とした不利益取扱いの禁止
規 定：労働施策総合推進法第30条の2第1項及び第2項（第30条の5第2項及び第30条の6第2項において準用する場合を含む）（労働者派遣法第47条の4の規定により適用される場合を含む)
また、（２）の規定に違反し、労働施策総合推進法第33条第2項の規定により公表され、是正後6か月経過していない場合等も、求人不受理の対象となる場合として追加されます。