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契約書・重要事項説明書

認知症対応型共同生活介護契約書
介護予防認知症対応型共同生活介護契約書

氏名

ＩＤ

医療法人 博仁会
フロイデグループホームひたちなか

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契約書・重要事項説明書

認知症対応型共同生活介護利用契約書
介護予防認知症対応型共同生活介護利用契約書

入所者
事業者

様
医療法人博仁会

フロイデグループホームひたちなか
第1条（契約の目的）認知症対応型共同生活介護事業所及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業所「フロイデグループホームひたちなか」（以下「事業者」という）は介護保険の法の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、その日常生活を営むことに必要な居室及び共用施設等を使用させ、認知症対応型共同生活介護サービスまたは介護予防認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」という）を提供します。
利用者は、第 14 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従いサー２ビスを利用できるものとします。
第２条（契約期間と更新）
本契約の契約期間は令和年月日から令和年月日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護認定区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定日の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２

契約満了日の１４日前までに、利用者または契約者から書面による更新中止の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。

第３条（利用基準）
利用者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用ができます。

（１）

要支援 2 以上の要介護認定者であり、かつ認知症の状態であること（２）

少人数により共同生活を営むことに支障のないこと（３）

自傷他害の恐れがないこと（４）

常時医療機関において治療する必要がないこと（５）

他者に感染拡大の恐れがある感染症に罹患していないこと（６） 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること

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第４条（身元引受人）（１）利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
①行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
②弁済をする資力を有すること。
（２）身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額50万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
（３）身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
①利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
②小規模利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当事業所は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
（４）身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
（５）身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

第５条（介護サービス計画の決定・変更）
事業者は、計画作成担当者等に介護サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２

計画作成担当者は、利用者の心身の状態、希望及びその置かれている環境を踏まえて、利用者及び身元引受人と介護従事者の協議の上、援助目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画及び介護予防認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）を速やかに作成します。

３

事業者は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。

４

事業者は，介護計画を作成し、また同計画を変更した場合には、介護計画書に基づき、その内容を利用者及び身元引受人に説明し同意を得こととします。

第６条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、利用者に対して、入浴，排泄，食事等の介護、日常生活上の世話、機能訓練、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、健康管理及び療養上の世話を提供します。

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第７条（介護保険給付外サービス）
事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
（１）

利用者に対する理美容サービス（２）

事業者が定める特別な教養娯楽設備等の提供あるいはレクリェーション行事

２

その他のサービスについて、その利用料金は利用者及び身元引受人が負担するものとします。

３

事業者は、各種サービスについて、必要に応じてその都度利用者及び契約者にわかりやすく説明します。

第８条（サービス利用料金の支払い）
利用者及び身元引受人は、要介護度に応じて第５条に定めるサービスを受け、利用者及び身元引受人は重要事項説明書と別紙利用料金表に定める利用単位毎の料金(厚生労働省が定める介護保険法に基づき計算された金額)を自己負担額として事業者に支払います。
２

第６条に定めるサービスについて、利用者及び身元引受人は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払います。

３

前項の他、利用者及び身元引受人は食事代・家賃・光熱水費・共通経費と利用者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払いします。

４

事業者は、当月サービス利用料金の合計額を請求書に明細を付して、翌月の 15 日までに身元引受人等に送付します。

５

利用者及び身元引受人は、サービス利用料金の合計金額を指定金融機関からの口座引落により支払うこととします。この際の引落手数料はご利用者様の負担とします。

６

1 か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第９条（利用料金の変更）

前条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護給費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができこととします。
２

前条第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金については、経済状況に著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者及び身元引受人に対して１か月前までに文書で通知することにより、当該サービス利用料金の変更を申し入れることができます。

３

利用者及び身元引受人は、前項の変更に同意することができない場合は、本契約を解約することができます。

第１０条（入院時の取り扱い）
利用者が病院または診療所に入院した場合、治療後の病状として入所の継続が可能（医療依存度などを加味）と判断され３ヶ月以内に退院が見込める場合は、優先的に当施設に入所検討・再入所ができるものとする。

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２

利用者及び身元引受人が事前に当該居室を短期入所生活介護などに活用することに同意した場合は、入院期間中に実際の短期入所生活介護の利用により、その期間中に限り家賃を支払う必要はありません。
（日割り計算での負担となります）

第１１条（事業者及びサービス従事者の義務）事業者及びサービス従事者は、サービスの提供に当たって、利用者の生命・身体の安全･確保に配慮するものとします。
２

事業者は、利用者の病状の急変が生じた場合、または、体調・健康状態から見て必要と判断した時は、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかに主冶の医師に連絡をとる等必要な措置を講じます。

３

事業者及びサービス従事者は、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４

事業者は、利用者の要介護認定の有効期間満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新申請の援助を行います。

５

事業者は、利用者に対するサービスの提供についての記録を作成し、それを 5 年間保存し、契約者若しくは代理人の請求に応じてこれを閲覧させるものとします。

第１２条（秘密保持）

当事業者又および当事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
個人情報の取り扱いについては「個人情報のお取扱いについてのお知らせ(介護･福祉用)」に示す通りです。このお知らせで示す目的以外で第三者に情報を提供する場合は利用者および身元引受人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
第１３条（利用者の施設利用上の注意義務等）

利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２

利用者及び身元引受人は、利用者がホームの施設・設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により現状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

３

利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及び身元引受人と事業者との協議により、居室又は共用施設・設備の利用方法等を決定するものとします。

第１４条（損害賠償責任）事業者は、本契約に基づくサービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体･財産に損害を及ぼした場合は、利用者及び身元引受人に対してその損害を賠償します。

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第１５条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に記すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償を免れます。
（１） 利用者及び身元引受人が、契約終結時及びサービスの実施にあたってその心身の状況、病歴等の重要事項、その他必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２） 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（３） 利用者及び身元引受人が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第１６条（契約の終了）

利用者及び身元引受人は事業者に対して、２週間の予告期間をおいて通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内でもこの契約を解約することができます。
２

事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者及び身元引受人に対して、１か月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

３

次の各号の事由に該当した場合は、利用者及び身元引受人は事業者に対して通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１）

事業者が正当な理由なく、サービスを提供しなかった場合（２）

事業者及びサービス従事者が守秘義務に反した場合（３） 事業者及びサービス従事者が利用者やその家族に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合

４

次の各号の事由に該当した場合は、事業者は利用者及び身元引受人に対して文書で通知する
ことにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１） 利用者のサービス利用料金の支払いが２か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われなかった場合（２） 利用者の入院もしくは病気等により、サービスの利用の継続ができない状態であることが明らかになった場合（３） 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき（４） 医師等の診断により治療の必要がある利用者の治療、手術や入院等を正当な理由なく拒否された場合（５）

利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常な介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき（６） 利用者及び身元引受人が、事業者及びサービス従事者又は他の利用者に対して、窃7 / 15
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盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他のこの契約を継続しがたいほどの背信行為又は反社会的行為を行った場合
５

次の各号に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）

要介護認定により利用者の心身の状況が自立または要支援１と判定された場合（２）

利用者が死亡した場合

第１７条（契約終了に伴う援助）本契約が終了し、利用者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、おかれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
（１）

適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介（２）

居宅介護支援事業者の紹介（３）

その他保健医療サービス又は福祉サービス提供者の紹介

第１８条（一時外泊）

利用者は、事業者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。
２

前項に定める外泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を指し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第１９条（第三者評価について）

実施に関する状況：実施無し
第２０条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する利用者及び身元引受人からの苦情に対して、苦情受付窓口を設置して適切に対応するものとします。
第２１条（合意管轄）

本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、水戸地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び契約者、事業者は予め合意します。
第２２条（本契約に定めない事項）

本契約に定めない事項について問題が生じた場合は、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者及び身元引受人と誠意を持って協議し定めるものとします。

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入院中の空きベッド利用承諾について入院中のベッドを他の利用者に提供することを承諾いたします。

令和

年月

利用者住所

〒氏

日

㊞

名

身元引受人住所

氏

名

続柄

〒㊞

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認知症対応型共同生活介護重要事項説明書
介護予防認知症対応型共同生活介護重要事項説明書

氏名

ＩＤ

医療法人 博仁会
フロイデグループホームひたちなか

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重 要 事 項 説 明 書
フロイデグループホームひたちなか

１．事業主体概要
事業主 体名博仁会法人の 種類

医療法人

代

表者 氏名

理事長

在地

茨城県常陸大宮市上町３１３の 理

念所
法人

鈴木邦彦

お客様が、住みなれた地域で安心して暮らしていただくために、必要な保健・医療・福祉の総合的なサービスの提供に努める。
第一種社会福祉事業
・ 老人保健施設
第二種社会福祉事業
・ 老人デイサービス事業
・ 老人短期療養入所事業
・ 老人居宅介護等事業

法人の実施する介護事業

・ 小規模多機能型居宅介護事業
・ 障害者福祉サービス事業
公益事業
・ 居宅介護支援事業
・ 配食サービス事業
・ 一般乗用旅客自動車運送事業（患者等輸送事業）

２．ホームの概要
ホ―ム

名フロイデグループホームひたちなか
当事業所の適切な運営を確保するために、人員および管理運営に関す

ホ ― ム の 目 的る事項を定め、事業所の職員等は、要介護状態にあって認知症の状態にある高齢者に対し、適切なサービスを提供することを目的とする。
要介護状態にあって認知症の状態にあるものについて、共同生活住居において家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護、その他日常

ホ ー ム の 運 営 方 針

生活上の世話および機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように努めるものとする。

ホ ー ム の 責 任 者

管理者

開令和

設

年 月日

森
1 年久紀
５月

１日

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保険事業者指定番号0892100264

所

茨城県ひたちなか市足崎 1474－7

在地

029（212

電話 ･ ＦＡＸ番号

電話）5656

交通の便

勝田駅より車で建物の 概要構造：木造平屋建

居室の 概

要

全室個室 洗面台つき

FAX

029（212 ）6668

約 10 分
延床面積：
洋室

603.38㎡

18 室

ユニットごとダイニング・リビング・浴室・脱衣室・トイレ 4 か所

共 用 施 設 の 概 要

玄関（１か所・共用）

３．利用定員
利用員

1 ユニット：者

森定

9人

ユニット数：2

合計：18 人４．職員体制管理

久紀

計 画 作 成 担 当 者

介護支援専門員 1 名

介

13 名以上護職員

５．勤務体制
昼

夜

間

間の体の体

制

制

早出

2人

6:00～15:00

6:30～15:30

日勤

2人

8:30～17:30

9:00～18:00

遅出

2人

10:00～19:00

12:00～21:00

宿直・夜勤の別：夜勤

1人

17:00～9:30

準夜

1人

21:00～6:00

６．協力医療機関
協 力 医 療 機 関 名

みんなの内科外科クリニック

診外科／内科／胃腸内科／循環器内科／整形外科／脳神経外科／乳療科

目腺／甲状腺外科／美容外科
呼吸器内科／皮膚科／リハビリテーション科／肛門外科／肝臓内科

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７．利用料金の支払い方法
指定銀行口座引落としでお願いします。引落とし時手数料（指定銀行の定める額）がかかりますが、銀行からの領収書の発行はいたしませんのでご了承下さい。また、残高不足等の理由により引落不能になった場合でも手数料がかります。

８．サービスおよび利用料等
保険給付サービス

食事、排泄、入浴、着替えの介助等の日常生活上の世話、生活の中での機能訓練、健康管理、相談、援助等については、要介護度に応じて包括的に提供され、厚生労働省の定める介護保険法に基づき算定された金額が自己負担となります。

保険対象外サービス

下記の料金は自己負担となります。料金については別紙料金表の通り。
料金を改定する場合は、理由を付して事前に連絡します。
居室の提供（家賃）
食事の提供（食材費・おやつ代を含む）

その他個人消耗品の費用

水道光熱費、日常生活費等は、別紙料金表の通り
その他オムツなど個人で使用した品は、実費精算で自己負担となります。

９．利用者及び利用者代理人の権利と義務
権利

利用者及び代理人は、グループホームのサービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。
① 独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること② 生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重されること③ 安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること④ 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること⑤ 必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること⑥ 家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること⑦ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を与えられること

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契約書・重要事項説明書⑧ 暴力や虐待及び身体的精神的拘束を受けないこと⑨ 生活やサービスにおいて、いかなる差別を受けないこと⑩ 生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受けること義務

利用者及び利用者代理人はグループホームのサービスに関して以下の義務を負います。
① 利用者能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること② 他の利用者やその訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと③ 特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者またはその協力医師の指示に従うこと（ただし利用者又は利用者代理人が、介護や医療に関する事業者またはその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業者に提示し、それによって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。）④ 事業者が提供する各種のサービスに異議がある場合に、速やかに事業者に知らせること⑤ 市町村並びに介護保険法その他省令に基づくグループホームへの立ち入り調査について利用者及び利用者代理人は協力すること

１０．運営推進会議の設置
構成

利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村職員、地域包括支援センター、認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等

開催

隔月で開催

１１．苦情相談機関
当施設における苦情受付

当施設における苦情やご相談は、以下のように受付けております。
苦情受付担当者〔職・氏名〕

管理者

森久紀

電話番号029-212-5656

また、施設内にご意見箱を設置しておりますので、苦情、ご意見、ご要望等ありましたらお聞かせください。
行政その他苦情受付機関

・ひたちなか市介護保険課

029-273-0111

・国民健康保険連合会

029-301-1565

・茨城県社会福祉協議会

029-241-1133

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契約書・重要事項説明書

１２．外部評価結果の公表
公表

外部評価の結果については、施設内に掲示をし、お知らせ致します。

審査時期

隔年で審査

１３．重度化した場合の対応に係る指針について重度化した場合の対応に係別紙１により説明致します。

る指針

１４．第三者評価について実施に関する状況

実施無し

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契約書・重要事項説明書

当事業者の介護サービスの提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年月日

フロイデグループホームひたちなか

氏名㊞

私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受けました。
利用者氏名

㊞

契約者（親族代表・利用者代理人）
住所
氏名

㊞

続柄フロイデグループホームひたちなかの提供する介護サービス利用にあたり、「利用契約書」「重要事項説明書」及び「個人情報のお取り扱いについてのお知らせ」を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を理解したうえで、サービスの利用について契約します。
令和年

月日
事業者

住所

事業者名

茨城県ひたちなか市足崎 1474-7
医療法人博仁会
フロイデグループホームひたちなか

管理者
利用者

契約者

森

住所

氏名

住所

久紀㊞

㊞

（家族代表・利用者代理人）

氏

名

続柄㊞