指定訪問看護重要事項説明書・同意書＜令和 5 年 8 月 1 日現在＞
１．サービス提供についての相談窓口
電話029－229－2227

Ｅ-mailhoukan.hitachinaka@hakujinkai.com

受付時間

8 時 30 分 ～ 17 時 30 分

担当

管理責任者 栗田 美穂

２．事業者の概要（1）事業者の名称等
事業者

医療法人 博仁会

フロイデひたちなか訪問看護ステーション

開設年月日

平成 29 年 8 月 30 日

所在地

ひたちなか市足崎 1474-8

電話・ＦＡＸ

電話：029－229－2227

管理責任者

栗田 美穂

介護保険事業者番号

ＦＡＸ：029－212－7222

０８６２１９０１４７（2）事業所の運営方針についてサービスの実施にあたっては、居宅介護支援事業者、その他関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携に務め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。
３．事業実施地域事業の実地地域：水戸市

那珂市

東海村

＊ 上記以外の方でもご希望の方はご相談ください。
４．営業日等
営業日・時間年間休日

月曜日 ～ 土曜日

・

8 時 30 分 ～ 17 時 30 分

日曜日，祭日，12 月 31 日～1 月 3 日

５．職員の体制（１）主な職員の配置状況 ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職
管理者

種員数

保健師又は看護師

常勤 １名

訪問看護師

保健師又は看護師・准看護師

常勤・非常勤 3 名以上

リハビリ理学療法士、作業療法士、言語聴覚士

常勤・非常勤１名以上

６．当事業所が提供するサービスと利用料金（1）「居宅介護計画」と利用者との説明① 当事業所は、利用者の＊かかりつけ医の指示書に従い、居宅介護サービス計画に沿って指定訪問看護・介護予防訪問看護並びに訪問リハビリテーション（以下「サービス」という。
）を提供します。
＊(注)かかりつけ医の指示書サービスを利用するには、かかりつけ医の訪問看護指示書（１ヶ月～6 ヶ月に１枚）が必要となります。
利用者が外出困難等の理由から医療機関に出向いて指示書を入手できない場合は、利用者の承諾を得て、代理人（家族、親族、後見人）に代行を依頼するか、事業者が直接主治医より取り寄せます。
② 訪問日は、利用者と当事業者の双方の合意により、週間サービス計画に位置づけた日とします。
ただし、かかりつけ医または訪問従事者が医学的判断により必要と認めた場合はその限りではありません。
③ 利用者・家族により予定された訪問日以外に要請のあった訪問に関しては、当事業所の訪問従事者の医学的判断において、予定日以外にサービスを行います。
④ 当事業者は、予定された訪問日以外の日にサービスを実施した場合は、利用者が契約している支援事業者に対して、その旨連絡を取ります。
（2）サービス内容
当事業所は、かかりつけ医がサービスを必要と認めた在宅の利用者を対象に、主として下記のサービスを行います。
① 病状の観察② 食事、排泄、清潔の援助③ 医学的な処置、管理Ⅰ、中心静脈栄養の管理及び処置、経管栄養の管理及び処置
Ⅱ、カテーテル等の管理
Ⅲ、医療機器装置の方への看護
Ⅳ、床ずれ、創傷の処置
Ⅴ、内服薬の管理（インシュリン自己注射管理含む）
Ⅵ、緊急の対応④ 体位変換、床ずれの予防指導⑤ リハビリテーション
Ⅰ、日常生活動作の訓練
Ⅱ、車椅子での外出工夫⑥ 介護者への指導（体の拭き方、着替え、食事、排泄の介助など）⑦ 介護者の相談、健康管理⑧ かかりつけ医の指示に基づく処置と病状の報告（連携、調整を含む）⑨ 他のサービス提供事業者との連絡、連携⑩ 終末期の看護（3）利用者負担額① 別紙「料金表」の通りです。
② 支払方法は、
毎月、10 日以降に前月分の請求をいたしますので、20 日までにお支払いください。
お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、銀行引落、郵便局引落の 3 通りの中からご契約の際に選べます。
（4）利用の中止，変更，追加① 利用予定日の前に利用者の都合により居宅介護計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合には、サービスの実施予定日前日の１７時００分までに事業所に申し出るものとします。
② 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等やむを得ない場合はこの限りではありません。
Ⅰ、利用予定日の前日までに申し出があった場合‐‐‐‐無料
Ⅱ、利用予定日の前日までに申し出がなかった場合‐‐‐自己負担相当額③ 当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することができます。
④ サービス利用の変更・追加は，訪問従事者の稼動状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができない場合があります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整を行います。
（5）実費負担額(交通費等)の変更
実費負担額(交通費等)を変更する場合は、利用者やその家族に事前に説明し同意の上、変更します。
７．サービスの利用に関する留意事項（1） サービス担当者について① サービス提供時に担当の訪問従事者を決定するものとします。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問従事者が交替でサービスを提供するものとします。担当の訪問従事者が交替する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
② 利用者から特定の訪問従事者を指名することには応じられませんが、訪問従事者についてお気づきの点やご要望がある場合は、相談窓口等にご相談ください。
（2） サービス提供について① サービスは、居宅介護計画に基づいて行います。実際の提供にあたっては、利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
② サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等を含む。
）は無償で使用させていただきます。
（訪問従事者が事務所に連絡する場合の電話を無償で使用させていただく場合もあります。
）（3） サービス内容の変更
訪問時に利用者の体調等の理由で居宅介護計画に予定されたサービスの実施ができない場合には、利用者の同意を得てサービス内容を変更します。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

（4）訪問看護師の禁止行為
訪問従事者はサービスの提供にあたって、次の行為は行わないものとします。
Ⅰ、利用者若しくはご家族等の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり
Ⅱ、利用者若しくはその家族等からの金銭又は物品、飲食の授受
Ⅲ、契約者の家族等に対するサービスの提供
Ⅳ、飲酒・喫煙及び飲食（移動介護等において利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
）
Ⅴ、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く。
）
Ⅵ、その他利用者若しくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動及びその他の迷惑行為
８．緊急時対応の方法
サービスの提供を行っている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、協力医療機関と連携をとり、適切な措置を講ずるとともに、家族、居宅介護支援事業者等に連絡します。
９．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。
また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（損害賠償責任保険加入済）
１０．苦情等の受付について（1）当事業所における苦情の受付及びサービス利用の等の相談（利用者相談）① 苦情の申し出があった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を２４時間以内に報告返答します。また２４時間以内に返答できない場
合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします② サービスに対する苦情や意見、利用料の支払やサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示請求は以下の専用窓口で受け付けます。
Ⅰ、お客様相談係（苦情受付窓口） 担当 石井 直恵
Ⅱ、受付時間

8 時 30 分 ～ 17 時 30 分

Ⅲ、電話029-229-2227（2）行政機関その他苦情受付機関
利用者の居住する各市町村の行政機関苦情受付窓口等に伝えることができます。

指定訪

問看護

契

約書

（以下、「利用者」といいます。
）と 訪問看護事業所フロイデみと訪問看護ステーション（以下、「事業者」といいます。
）は、事業者が利用者に対して行う指定訪問看護・介護予防訪問看護並びに訪問リハビリテーション（以下「サービス」という。
）について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令、医療保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。
（契約期間）
第２条 契約の期間は、令和年月日から利用者の要支援認定・要介護認定の有効期間満了日までとします。
2

医療保険利用者については、利用者家族の申出または主治医より終了の指示があった場合に契約終了とします。

3 利用者から事業所に対し、契約満了日の２日前までに文書による契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。
（サービスの内容）
第３条

事業者は、かかりつけ医師の指示書のもとに、居宅介護支援事業者（以下「支援事業者」という。
）
または利用者の立案した居宅サービス計画に基づき訪問看護従事者並びに訪問リハビリテーション従事者（以下「訪問従事者」という）を利用者の居宅等に訪問させ、居宅サービス計画に基づき適切にサービスを提供します。
2 サービスは、利用者と事業者の双方の合意により、支援事業者または、事業者の管理者が週間サービス計画に位置づけた日とします。ただし、かかりつけ医または訪問従事者が医学的判断により必要と認めた場合には、その限りではありません。
3 利用者、家族により予定された訪問日以外に要請のあった訪問に関しては、訪問従事者の医学的判断において、予定日以外にサービスを行います。
4 事業者は、予定された訪問日以外の日にサービスを実施した場合は、利用者の契約している支援事業者に対し、その旨連絡を取ります。
（訪問従事者の交替等）
第４条 利用者は、事業者から選任された訪問従事者の交替を希望する場合には、業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問従事者の交替を申し出ることができます。
2 事業者は、必要に応じ、訪問従事者を交替することができます。ただし、その場合には、利用者に対してサービス上の不利益が生じないよう十分に配慮をするものとします。

第５条

利用者は、第３条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。

2

事業者は、当月の料金の請求書を翌月の１０日以降に配布・送付します。利用者は、当月の料金の合計額を翌月末までに支払います。支払方法は、現金・銀行自動引落・郵便局自動引落のいずれかになります。

3

指定実施地域以外でのサービス提供には、交通費がかかります。

4

利用者は、自己の都合によりサービスの中止を申し出る場合には、利用前日の１７時００分までに申し出ます。その時間を過ぎてしまった場合は利用料金の全部または一部を請求することがあります。

（サービスの中止 、変更、追加）
第６条

利用者は、利用前日の１７時００分までに事業者に通知することにより、予定されているサービスの変更、もしくは新たなサービスを追加することができます。

2

事業者は、利用者からのサービスの変更・追加の申し出に対して、当該利用希望日の利用状況等により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に相談、連絡、協議するほか、サービス提供可能な事業所の紹介などを行ないます。

（事業者の基本的義務）
第７条

事業者は利用者に対し、居宅において日常生活を営むことができるよう、必要なサービスを適切に行います。

2

事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスを提供します。

（事業者の具体的義務）
第８条

安全配慮義務
事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。

2 説明義務
事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
3 身体拘束の禁止
事業者は、利用者の自傷等の恐れが有るなどの緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
4 記録保存整理義務事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供から５年間保存します。
（事故と損害賠償）
第９条 損害を及ぼした場合は、利用者に対してその賠償をします。
（賠償責任がなされない場合）
第１０条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、サービスの実施にあたって、その心身の状況および病歴等の重要事項、その他必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

② 利用者の急激な体調変化等、当事業者の実施したサービスを原因としない事由に、もっぱら起因して損害が発生した場合③ 利用者が、当事業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（契約の終了事項）
第１１条 利用者は事業者に対して、７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が７日間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
3 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族等に対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合
4 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが６０日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払われなかった場合② 利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、９０日以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合③ 利用者またはその家族が事業者や訪問従事者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
5 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が入院又は介護保健施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合③ 利用者が亡くなられた場合（秘密の保持及び個人情報の取り扱い）
第１２条 事業者とその職員は、業務上知り得た利用者または代理人若しくはその家族等に関する個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。個人情報の取り扱いについては、ご利用者様の個人情報の取り扱いについて定めた「個人情報の取り扱いについてのお知らせ」に示す通りです。
このお知らせに示す目的以外で、第三者に情報を提供する場合は、事業者は、利用者及び代理人から、予め書面により同意を得た上で行うこととします。
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（連 携）
第１３条 事業者は、サービスの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2

事業者は、この契約の内容が変更された場合、またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。尚、第１１条 2 項または 4 項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
（相談・苦情対応）
第１４条 利用者または利用者の家族は、提供されたサービスに不満が有るが場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載の苦情申立機関に苦情を申し立てする事ができます。
2 事業者は、利用者に提供したサービスについて、利用者または利用者の家族からの苦情等の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
3 事業者は、利用者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも致しません。
（緊急時の対応）
第１５条 事業者は、サービスの提供を行っている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、救急隊、家族、支援事業者等に連絡します。
（協議事項）
第１６条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
（事故発生時の対応）
第１７条 事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者家族、支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（裁判管轄）
第１８条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します指定訪問看護サービスの提供の開始に際し、利用者に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
管理責任者

栗田 美穂

説明者氏名

㊞

私は、契約書および本書面に基づいて重要事項の説明を受け、訪問看護サービスの提供開始に同意いたします。

以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約日

令和年月日

事業者
＜事業者名＞

医療法人 博仁会 フロイデひたちなか訪問看護ステーション（事業所番号０８６２１９０１４７）＜住所＞＜代表者名＞

ひたちなか市足崎 1474-8
理事長 鈴 木

邦 彦

㊞

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

（代理人）
＜住所＞

＜氏名＞

㊞