災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、災害ボランティア活動に係る人材育成、活動体制整備等を支援することを目的とした「災害ボランティア活動促進事業支援金」（以下「支援金」という。
）の交付について、必要な事項を定める。
（支援金の交付の対象となる団体等）
第２条 支援金の交付の対象となる団体、事業内容、対象経費及び支援金限度額等については別表１のとおりとする。
（支援金交付申請書の提出）
第３条 支援金の交付を受けようとする者は、支援金交付申請書（様式第１号）及び必要に応じて（様式第２号から様式第６号）に関係書類を添付して公益財団法人県民ボランティア振興基金理事長（以下「理事長」という。
）に提出しなければならない。
（交付の決定及び通知）
第４条 理事長は、前条の規定による申請書を受理したときは、その内容を審査の上、支援金の交付の決定をし、交付決定通知書（様式第７号）により当該申請書を提出した者に通知するものとする。
２ 理事長は、前項の場合において、支援金の適正な交付を行うため必要があると認めたときは、当該申請に係る事項に修正を加え、又は条件を附して支援金の交付の決定をすることができる。
（交付申請の取り下げ）第５条 前条第１項の規定による通知を受けた者（以下「支援対象者」という。
）は、当該通知に係る支援金の交付の決定の内容又はこれに附された条件に不服があるときは、交付の決定の通知を受けた日から 15 日を経過した日までに、申請の取り下げをすることができる。
（事業の変更の承認）
第６条 支援対象者は、別表２に定める軽微な変更を除き、事業内容を変更しようとするときには、事業変更承認申請書（様式第８号）を理事長に提出し、承認を受けなければならない。
（計画の中止又は廃止の承認）
第７条 支援対象者は、事業を中止し、又は廃止しようとするときには、あらかじめ事業中止・廃止承認申請書（様式第９号）を理事長に提出し、その承認を受けなければならない。
（事業遅延の報告）
第８条 支援対象者は、事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又はその遂行が困難となった場合には、速やかに理事長に報告し、その指示を受けなければならない。

（実績報告）第９条 支援対象者は、事業を完了したときは、その日から 20 日を経過した日又は翌年度の４月 10 日のいずれか早い日までに、事業実績報告書（様式第１０号）及び必要に応じて(様式第１１号から様式第１５号)に関係書類を添えて理事長に提出しなければならない。
（支援金の額の確定及び通知）第 10 条 理事長は、前条の規定による実績報告書を受理した場合には、これを審査し、その実施成果が支援金の交付の決定の内容及びこれに附した条件に適合すると認めたときには、交付すべき支援金の額を確定し、支援金の額を確定通知書（様式第１６号）により、支援対象者に通知するものとする。
（支援金の交付）
第 11 条 前条の規定により通知を受けた支援対象者は、支援金の交付を受けようとするときは、支援金交付請求書（様式第１７号）を理事長に提出しなければならない。
２ この支援金は、概算払の方法により交付することができるものとし、概算払により交付を受けようとする支援対象者は、支援金概算払交付請求書（様式第１８号）及び請求内訳書（様式第１９号）を理事長に提出するものとする。
（支援金の交付決定の取消）
第 12 条 理事長は、次の各号に該当する場合には、支援金の交付の決定の全部又は一部を取り消すことができるものとする。
(1) 支援金の交付の申請について、不正の事実があった場合(2) 支援対象者が支援金を支援事業以外の用途に使用した場合(3) 事業の遂行が支援金の交付の決定の内容又はこれに附した条件に違反していると認められる場合(4) 支援対象者が第 15 条に規定する調査等を正当な理由なく拒み、妨げ又は忌避した場合(5) その他この要綱に定めるところに違反したと認められる場合
２ 理事長は、前項の規定による取消をした場合には、交付決定取消通知書（様式第２０号）により、支援対象者に通知するものとする。
（支援金の返還）
第 13 条 理事長は、前条第１項の規定による取消をした場合において、当該取消に係る部分に関し既に支援金が交付されているときは、期限を定めて、当該支援金の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
（加算金及び延滞金）
第 14 条 支援対象者は、前条の規定による助成金の返還を命じられたときは、その命令に係る支援金を受領した日から納付の日までの日数に応じ、返還すべき金額につき年 10.95 パーセントの割合で計算した加算金を理事長に納付しなければならない。
２ 支援金の返還を命ぜられた支援対象者が、これを納期日までに納付しないときは、支援対象者は、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、未納に係る金額につき年 10.95 パーセントの割合で計算した延滞金を理事長に納付しなければならない。
３ 理事長は、前２項の場合においてやむを得ない事情があると認めるときは、支援対象者の-2-

申請に基づき、当該加算金又は延滞金の一部又は全部を免除することができる。
（調査等）
第 15 条 理事長は、支援金の交付の目的を達成するために必要と認めるときは、支援対象者に対し報告をさせ、又は基金職員にその事務所等に立入り、帳簿書類等を調査させ、若しくは関係者に対し説明を求めることができる。
２ 理事長は、前項の規定による調査等により、当該事業が支援金の交付の決定の内容又はこれに附した条件に適合していないと認めるときは、支援対象者に対し、これに適合させるための措置をとるべきことを指示することができる。
３ 支援対象者は、前項の指示を受けたときは、これを誠実に遵守しなければならない。
（関係書類の保存）
第 16 条 支援対象者は、当該事業に係る収入及び支出を明らかにした帳簿及び証拠書類を整備し、これを当該事業の完了の翌年度から５年間保存しなければならない。
（雑則）
第 17 条 この要綱に定めるもののほか、この要綱の施行に関し必要な事項は、別に定める。
附 則
この要綱は、平成１７年７月１９日から施行する。
一部改正 平成１８年１２月６日
一部改正 平成２２年９月 １日
一部改正 平成２３年４月 １日
一部改正 平成２３年６月２７日
一部改正 平成２４年４月 １日
一部改正 平成２４年６月１２日
一部改正 平成２５年７月１６日
一部改正 平成２６年６月２３日
一部改正 平成２７年４月 １日
一部改正 平成２８年６月 １日
一部改正 平成３０年４月 ２日
一部改正 令和 ２年４月 １日
一部改正 令和 ２年８月１８日
一部改正 令和 ３年１２月１７日-3-別表１（第２条関係）
事業名

対象団体

事業内容

対象経費

支援金限度額等

災害被災地 長崎県内に主専門的知識又は技術を有する 派 遣 に 必 要 対象経費
派遣事業 たる事務所を置 者の被災地への派遣。
な交通費、宿 （ 事 業 に 伴 う 収
く次の団体
なお、次の(1)及び(2)に該当す 泊費（それぞ 入 が あ る 場 合①特定非営利活 ること。
れ 実 費 分 ） 、 は、対象経費支動法人(1)被災地からの要請又は募集に 保 険 料 及 び 出合計額から事②ボランティア
基づく被災者救援のための活 新型コロナウ 業に伴う収入を団体動であること。
イルス感染症 除 い た 額 の ）③ 県 市町 社会 福 (2)被災地での活動は、災害ボ に 係 る 検 査 10/10 以 内 と す祉協議会
ランティアセンターと連携したも 料る。のであること。

活動資機材 ① 長 崎 県 社 会 ① 県内で災害が発生した場合 資 機 材 の 調 対象経費支援事業
福祉協議会
において、災害ボランティア 達 に 必 要 な （ 事 業 に 伴 う 収② 市町社会福祉セ ンターで調達するボラン 備品購入費 入 が あ る 場 合協議会
ティア活動に直接必要な資は、対象経費支③ 市町
機材出合計額から事② 大災害に備え、事前に調達業に伴う収入をする資機材除いた額の）10/10 以 内 （ 事前調達は１/２以内）とする。
長崎県災害 長崎県社会 福祉 県内の関係団体による連絡会 連 絡 会 活 動 対象経費
ボランティア 協議会
活動に必要な経費に 必 要 な 謝（事業に伴う収連絡会運営
金 ､ 賃 金 、 旅 入がある場合は事業費 ､ 消 耗 品 、対象経費支出
費､通信運搬 合計額から事業費､印刷製本 に伴う収入を除
い た 額 の ）費､会議費､10/10 以 内 と す
賃借料
る。

-4-

事業名

対象団体

事業内容

対象経費

支援金
限度額等

災害ボランテ 以下のいずれ 災 害 で 大 き な 被 害 を 受 け た バ ス 等 の 運 対象経費
ィア交通費等 か に 該 当 し 、 理 地 域 で、その 場・その時に 現地 行 に 必 要 な （事業に伴う収入助成事業
事長が別に定め で 求 め ら れ て い る 活動 を 行う た 経費がある場合は、対る 要 件 を 満 た す め、県民を対象に 災害ボランテ ・ 貸切バス 象経費支出合計者であること。
ィ アバスを運行した場合等の 経利用料 額から事業に伴う費を助成する事業。
（実費） 収 入 を 除 い た 額
１．長崎県内各の ） 10/10 以 内 と市町・ レンタカ する。
ー利用料
(定額）
ただし、
２．長崎県内に・貸切バス（運転主 た る事 務 所
・ 燃料代 士込み・燃料代を置く非営利（定額又 込み）利用料に団体は実費） ついては、1,400千円（中型バス以

３．長崎県民で構成する一定人数規模以上のグループ

・ 高速道路 下の場合は1,000代（但し、 千円）を上限
申請による減免が ・レンタカー利用受けられ 料については、４ない場合 名の場合２０万円に限る） を 上 限 。 さ ら に １
名増員毎に１人・ 公共交通 当たり５万円ずつ
機関利用 上 限 額 を 引 き 上料（実費） げる。
・ ボランテ ・ 燃 料 代 の 定 額ィア活動保 は 別に 理事 長 が険（天災B 定める。
型）加入に必要な経 ・公共交通機関費（実費） 利用料については、１名につき１０万円を上限。
なお、支援対象人数は４名以上10名以下とする。

-5-

別表２（第６条関係）
軽微な変更
経費の変更 ・支援金額の増額を伴わない変更-6-

様式第１号（第３条関係）
年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金 理事長 様

申請者 住所
団体名
代表者名○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金交付申請書○○年度災害ボランティア活動促進事業について、災害ボランティア活動促進事業支援金○○円を交付されるよう、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第３条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

関係書類
事業計画書（様式○○号）（注）「事業計画書」は、事業内容に応じて、様式第２号から様式第８号のうち、必要な様式を添付すること。

-7-様式第２号（第３条関係）
専門コーディネーター育成事業計画書
１． 事業内容
研修名
実施機関名
研修内容

受講者名

期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
場所
内容

役職

氏名

研修後の取り組み（団体として研修をどう活かしていくのか、具体的に記載）

２．経費内訳
費目
収入

申請額内容（単価・数量等を記載）
内容

円

収 入 計A
交 通 費

航空機

JRバス

計円

宿 泊 費

円

受 講 料円支 出 計B円

支援金申請額B-A※支出計―収入計（10/10 以内、千円未満切り捨て、上限 10 万円）-8-円

様式第３号（第３条関係）
災害被災地派遣事業計画書
１． 事業内容
派遣先年

派遣予定期間月日 ～年月日

派遣先での活動内容

２． 派遣者名および経費内訳
派遣団体名

単位：円

交通費

宿泊費（実費）（公用車、レンタカー等）

計
支援金申請額(10/10）※支援金の支出は実績報告提出後-9-

計様式第４号（第３条関係）
活動資機材支援事業計画書
１．事業内容団体又は災害ボラン
ティアセンター名
設 置 期 間年月日 ～年月日※事前購入の場合は空欄

調達する資機材（資機材名、用途、数量等）

２．経費内訳
費目
収入

品名、単価、数量

収 入 額 計A円

備品購入費

支 出 額 計B円

支援金申請額円
B-A※支援額は、災害ボランティアセンター設置の場合は 10／10 以内、事前購入の場合は 1／2 以内（千円未満切り捨て）- 10 -

様式第５号（第３条関係）
長崎県災害ボランティア連絡会運営事業計画書
１．事業内容計画内容
内訳を記載
してください２．経費内訳
費目
収入金額

内訳（内容、単価、数量等）
円

収入額計 A
支出
諸謝金
旅費交通費
消耗品費
通信運搬費
印刷製本費
会議費
賃借料円

支出額計 B
支援金申請額B-A円

円
円円円円円円※支援額は支出額から収入額を控除した額の 10/10円 以内（千円未満切り捨て）- 11 -

様式第６号（第３条関係）
災害ボランティア交通費等助成事業計画書□貸切バス利用 □レンタカー利用 □マイカー利用 □公共交通機関利用 ←該当□に レ

１．事業内容
発地市町

県市・町

活動先市町

名

参加人数

運行バス会社名
又はレンタカー会社名

活動期間

年

月日 ～

年

月日

１．行程
月 日
1 日目

月 日

2 日目

月 日

3 日目

月 日

…

月 日

内 容

月 日
月 日
活動内容
２．ボランティア活動受入先（災害ボランティアセンター等の名称）

３．現地での活動内容（具体的に）

４．役割分担①②③- 12 -

２．事業に要する経費
収 入 （Ａ）
費目（単位：円）

金額

経 費 の 内 訳
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

金額

経費の内訳（単位：円）
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

事業に伴う収入
支 出 （Ｂ）
費

目

貸切バス利用料（うちフェリーを利用した場合の運賃 ～ 間 合計円）

（うちフェリーを利用した場合の運賃 ～ 間 合計円）

（うち出発地と宿泊地の往復交通費円）

レンタカー利用料

公共交通機関利用料

燃料代～ 間 合計ア又はイの低い方の額
ア 当振興基金において定める額による。
片道走行距離（※）
km×２×15(10)円＝円（円未満切り捨て） ↑ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ
※ ウェブページ「マップファン」における「ルート検索」機能で、発地の「市役所（町役場）」と活動地の「市役所（町役場）」の間の距離をお求めください。
イ 実費

高速道路利用料
保険料
支出合計
支援金交付申請額 （千円未満切り捨て）{ (Ｂ) － (Ａ) } ×10/10 以内※但し、「貸切バス 1,400 千円（中型バス以下の場合は 1,000千円）「ﾚﾝﾀｶｰ４名で 200 千円」（１人増毎に 50 千円引き上げ）」「公共交通機関利用１名につき 100 千円（支援対象人数は 10名が限度）」が上限額。ボランティア活動保険は天災 B 型。

- 13 -円(注意事項)① 公共交通機関と貸し切りバスを併用する場合は、催行人数は 14 名以上（中型バス以下の場合は 10 名以上）とする。
② 公共交通機関と貸し切りバスの併用の場合は、バスの上限額を 30 万円、公共交通機関とレンタカーの併用の場合は、レンタカーの上限額を 20 万円とする。
（関係書類）①災害ボランティアバス等の「参加募集要項」又は「参加案内(呼び掛け)書」の写し②災害ボランティアセンター等へ提出した申込書又は災害ボランティアセンター等が発行した受付票の写し③ 貸切バス利用料金、レンタカー利用料金又は公共交通機関利用料金（航空機）にかかる見積書(貸切バスの場合は２者）④自己申告書兼誓約書（別紙）※但し、市町の場合は不要【以下、団体のみ添付】④ 申請団体の組織運営に関する規則（定款、規約等）複数の非営利団体が共同で企画実施する場合、各団体分を提出すること。（以下⑤～⑥も同じ。）【以下、高校生、大学生・短大生等を主体とする団体・グループの場合に添付】⑤ 所属する高校長、大学・短大等の学長又は学部長の推薦書（様式自由）- 14 -

３．団体・グループに関する調書
項

目内容

団体名
※グループの場合は記載不要

団体の所在地 ※同上
TEL／FAX
氏名
代表者
住所
設立年月日

年

※グループの場合は記載不要

会員数

月日人

※同上

これまでの主な活動歴※複数の団体が共同で実施する場合は、各団体分を提出してください。

- 15 -

様式第７号（第４条関係）○○ボ振基第○○号○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金交付決定通知書

住 所
団体名
代表者名

年 月 日付で申請のあった○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金の交付については、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第４条の規定により次のとおり交付することに決定したので通知します。

年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金
理事長名記

１．交付決定額円

２．交付決定の内容
３．交付の条件- 16 -

印

様式第８号（第６条関係）
年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金 理事長 様

申請者 住
所
団体名
代表者名

○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金に係る事業変更承認申請書

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で交付の決定のあった○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金の内容について、下記のとおり変更したいので、災害ボランティア活動促進事
業支援金交付要綱第６条の規定により申請します。

記

１．変更の内容

２．変更の理由- 17 -

様式第９号（第７条関係）
年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金 理事長 様

申請者 住
所
団体名
代表者名

○○年度災害ボランティア活動促進事業に係る事業中止・廃止承認申請書

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で交付の決定のあった○○年度災害ボランティア活動促進事業の内容について、事業を中止・廃止したいので、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第７条の規定により申請します。

記○中止・廃止の理由（注）申請にあたって、中止の場合は、「・廃止」を、廃止の場合は「中止・」を削除すること。

- 18 -

様式第１０号（第９条関係）年月日

公益財団法人県民ボランティア振興基金 理事長 様

申請者 住
所
団体名
代表者名

○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金実績報告書

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で交付の決定の通知があった○○年度災害ボランティ
ア活動促進事業支援金について、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第９条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

関係書類
１．事業報告書（様式第○○号）
２．支出証拠書類
３．実施状況を示す写真
４．その他の関係書類（注）１．
「事業報告書」は、事業内容に応じて、様式第１１号から様式第１５号のうち、必要な様式を添付すること。
２．
「支出証拠書類」は、支援金の対象となった経費のうち、１件の支出金額が３万円を超えるものの領収書等を添付すること。
３．
「その他の関係書類」は、各様式中に指定した「その他の関係書類」を添付すること。

- 19 -

様式第１１号（第９条関係）
専門コーディネーター育成事業報告書
１．事業内容研修を受けた研修
機関名及び所在地

研修プログラムの日程、概要等

受講者の役職名及び氏名

研修の成果

研修受講後の取り組み計画（研究成果を団体としてどう活かしていくか、具体的に記載すること）
２．事業に要した経費
費

目金（単位：円）
額

経 費 の 内 訳
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

自主財源
収 入合計 A
交通費
宿泊費
受講料
支 出合計 B支 援 額(B-A)

円※支援額（支出合計―収入合計）10/10 千円未満切り捨て 上限１０万円（その他の関係書類） 研修会の開催要項、配付資料の写し- 20 -

様式第１２号（第９条関係）
災害被災地派遣事業報告書
１．事業内容
派遣先

派遣期間

活動内容

２．派遣経費

単位：円
交通手段派遣団体名（公用車、レンタカ

交通費ー等）

支援額計※交通手段は使用したものを記載すること。

- 21 -

宿泊費

保険料

計

様式第１３号（第９条関係）活動資機材支援事業報告書
１．事業内容団体又は災害ボラン
ティアセンター名
設 置 期 間年

※事前購入の場合は空欄

月日 ～ 年

月日

調達した資機材（資機材名、用途、数量等）

２．事業に要した経費
収 入費

目（単位：円）
金額

経 費 の 内 訳
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

事業に伴う収入（他の助成金等を含む）
収入合計 A円

支 出費

目金額

経費の内訳（単位：円）
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

備品購入費
支出合計 B
支援額 B-A
10/10 以内（未満切り捨て）※事前購入の場合は 1/2 以内、上限 10 万円（複数の団体での共同購入の場合は２倍）- 22 -

様式第１４号（第９条関係）
長崎県災害ボランティア連絡会運営事業報告書
１．事業内容事業内容
内訳を記載
してください

２．事業に要した経費
費目
収入金額

内訳（内容、単価、数量等）
円

収入額計 A
支出
諸謝金
旅費交通費
消耗品費
通信運搬費
印刷製本費
会議費
賃借料

円

支出計 B
支援額
B-A円

円
円
円
円
円円
円
※支援額は支出額から収入額を控除した額の 10/10円 以内（千円未満切り捨て）- 23 -

様式第１５号（第９条関係）災害ボランティア交通費等助成事業報告書□貸切バス利用 □レンタカー利用 □マイカー利用 □公共交通機関利用 ←該当□に レ

１．事業内容
発地市町

県
市・町

活動先市町

名

参加人数

運行バス会社名
又はレンタカー会社名

活動期間

年

月日 ～

年

月日

１．行程
月 日
1 日目

月 日

2 日目

月 日

3 日目

月 日

…

月 日

内 容月 日月 日
活動内容
２．ボランティア活動受入先（災害ボランティアセンター等の名称）

３．現地での活動内容（具体的に）

４．役割分担①②③- 24 -

２．事業に要した経費
収 入 （Ａ）
費

目（単位：円）
金額

経 費 の 内 訳
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

金額

経費の内訳（単位：円）
単価、数量、回数等をわかりやすく記入してください。

事業に伴う収入
支 出 （Ｂ）
費

目

貸切バス利用料（うちフェリーを利用した場合の運賃 ～ 間 合計円）

（うちフェリーを利用した場合の運賃 ～ 間 合計円）

（うち出発地と宿泊地の往復交通費円）

レンタカー利用料

公共交通機関利用料

燃料代～ 間 合計ア又はイの低い方の額
ア 当振興基金において定める額による。
片道走行距離（※）
km×２×15(10)円＝円（円未満切り捨て） ↑ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ
※ ウェブページ「マップファン」における「ルート検索」機
能で、発地の「市役所（町役場）」と活動地の「市役所（町役場）」の間の距離をお求めください。
イ 実費（領収書を添付）

高速道路利用料
保険料
支出合計
支援金交付申請額 （千円未満切り捨て）{ (Ｂ) － (Ａ) } ×10/10 以内※但し、「貸切バス 1,400 千円（中型バス以下の場合は 1,000 千円）」「ﾚﾝﾀｶｰ４名で 200 千円（１人増毎に 50 千円引き上げ）」「公共交通機関利用１名につき 100 千円（支援対象人数は 10 名が限度）」が上限額。ボランティア活動保険は天災 B 型。

- 25 -円(注意事項)① 公共交通機関と貸し切りバスを併用する場合は、催行人数は 14 名以上（中型バス以下の場合は 10 名以上）とする。
② 公共交通機関と貸し切りバスの併用の場合は、バスの上限額を 30 万円、公共交通機関とレンタカーの併用の場合は、レンタカーの上限額を 20 万円とする。
（関係書類）
１．災害ボランティアセンター等が発行したボランティア活動証明書
２．貸切バス利用料金、レンタカー利用料金又は公共交通機関利用料金にかかる領収証の写し※当該時点で未払いの場合は、領収証の写しは後日速やかに提出すること。
※公共交通機関利用の交通費について、近距離移動のバスなど社会通念上領収書の取得が困難であると理事長が認める場合には、この限りではない。
３．燃料費の領収書等の写し
４.高速道路利用料金の領収書の写し（利用期間･区間がわかるもの）
５．ボランティア活動保険の領収書及び加入者名簿の写し
６．災害ボランティアバス等参加者名簿（氏名、住所のある市町名、年齢がわかるもの）- 26 -

様式第１６号（第 10 条関係）○○ボ振基第○○号○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金確定通知書

住所団体名
代表者名

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で交付の決定をした○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金については、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第 10 条の規定により次のとおりその額を確定したので通知します。

年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金
理事長名記

１．交付決定額円

２．交付確定額円- 27 -印

様式第１７号（第 11 条第１項関係）○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金交付請求書

金円

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で額の確定の通知があった○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金を上記のとおり交付されるよう、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第 11 条第１項の規定により、請求します。

年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金 理事長 様請求者 住所
団 体 名
代表者名

交付確定額

円

既 払 額円

今回請求額円

【振込先】
金融機関名
支店名
口座種別

普通 ・ 当座

口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人- 28 -（いずれかに○をつける）

様式第１８号（第 11 条第２項関係）○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金概算払交付請求書

金円

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で交付の決定の通知があった○○年度災害ボランティ
ア活動促進事業支援金のうち上記金額を交付されるよう、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第 11 条第２項の規定により、請求します。

年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金 理事長 様請求者 住所
団体名
代表者名

交付決定額円

今回請求額円

【振込先】
金融機関名
支店名
口座種別

普通 ・ 当座

口座番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人- 29 -（いずれかに○をつける）

様式第１９号（第 11 条第２項関係）
請求内訳書
単位：円
費

合

目

内容及び算出の基礎計

請求に係る支援対象経費の内訳を費目別に記入してください。

- 30 -

金額

様式第２０号（第 12 条関係）○○ボ振基第○○号○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金交付決定取消通知書

住所
団体名
代表者名

年 月 日付け、○○ボ振基第○○号で交付の決定をした○○年度災害ボランティア活動促進事業支援金については、災害ボランティア活動促進事業支援金交付要綱第 12 条の規定により、下記の額について交付の決定を取消したので通知します。

年 月 日

公益財団法人県民ボランティア振興基金
理事長名

印

記

交付決定額円のうち取消額- 31 -円