環境感染誌

Vol. 35 no. 5, 2020

〈報 告〉薬剤師主導による antimicrobial stewardship program の導入〜導入後 3 年間での薬剤耐性率の評価〜
佐々木康弘 1,7）・栗島山口彬 2）・天野明子 4,7）・高安美里 1,7）・金丸亜佑美 3,7）

博史 5,7）・矢野雅隆 6,7）

Impact of Pharmacist Initiated Antimicrobial Stewardship Program〜Evaluation of Antimicrobial Resistance Rate at Three Years after Intervention〜
Yasuhiro SASAKI1,7）, Akira KURISHIMA2）, Misato AMANO1,7）, Ayumi KANAMARU3,7）,
Akiko YAMAKUCHI4,7）, Hirobumi TAKAYASU5,7）and Masataka YANO6,7）1）Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 2）Department ofPharmacy, Japan Community Health Care Organization Tokyo Shinjuku Medical Center, 3）Department of Nursing, Tama-Nanbu ChiikiHospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 4）Department of Microbiological Laboratory, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 5）Department of Pediatrics, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 6）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan
Health and Medical Treatment Corporation, 7）Antimicrobial Stewardship Team, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Healthand Medical Treatment Corporation（2020 年 4 月 8 日受付・2020 年 6 月 9 日受理）
要旨
多摩南部地域病院では，抗菌薬適正使用支援として薬剤師主導による Antimicrobial stewardshipprogram（ASP）を導入した．導入開始後 10 ヶ月での評価では第 4 世代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の投与日数は減った．しかし，当時抗菌薬の感受性率に大きな変化はなかった．今回，ASP 導入後 3 年間での第 4 世代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の使用量と緑膿菌の耐性率について評価した．抗菌薬の投与日数は 10 ヶ月の介入後と変わらなかったが，緑膿菌の第4 世代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の耐性率は減少した．緑膿菌の第 4 世代セフェム系抗菌薬の耐性率と第 4 世代セフェム系抗菌薬の使用日数に有意な相関を認めた．
薬剤耐性率を減少させるためには，より長い介入が推奨される．
Key words：抗菌薬適正使用支援，緑膿菌，薬剤耐性序の積極的な介入３），コンサルテーション４）等があり，副文
近年，薬剤耐性菌対策として Antimicrobial steward-ship programs（ASPs）が注目を浴びており，薬剤師は作用回避や抗菌薬の使用量削減，費用削減効果が得られている．

１）

ASPs の中心的役割を期待されている ．薬剤師による当院の以前の報告では薬剤師主導による ASP 導入と抗菌薬適正使用支援は，TDM２）や血液培養陽性患者へして第 4 世代セフェム系抗菌薬の採用医薬品整理とカルバペネム系抗菌薬の処方後監査を 2015 年 8 月に開始し，

1）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科，2）
独立行政法人地域医療機能推進機構東京新宿メディカルセンター薬剤部，3）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院看護部，4）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院検査科，
5）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院小児科，6）
公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院泌尿器科，7）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院抗菌薬適正使用
支援チーム

第 4 世代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の投与日数は減ったが，抗菌薬の感受性率に大きな変化は認めなかった５）．そこで今回，ASP 導入後 3 年間での第 4 世
代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の使用量と緑膿菌の薬剤耐性率について評価した．

― 201 ―

環境感染誌
方Vol. 35 no. 5, 2020
提案した．その後，提案内容は週 1 回の ICT/AST ラウ

法
公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院はンドにてチーム内で共有した．

東京都多摩市にある病床数 287 床の二次救急医療機関で3．統計解析あり，感染症医は不在である．本研究の期間は，介入前第 4 世代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬のを 2014 年 4 月から 2015 年 7 月まで，介入後を 2015 年

DOT は介入前後で，分節回帰分析６）を行った．緑膿菌

8 月から 2019 年 3 月までとした．の耐性率は年毎にコクラン―アーミテージ傾向検定（両第 4 世代セフェム系抗菌薬とカルバペネム系抗菌薬の側検定）にて trend（傾向変動）を算出した．耐性率に抗 菌 薬 使 用 量 は 年 毎 に 1000 患 者 あ た り の 投 与 日 数有意差がある場合に，スピアマンの順位相関係数にて解（DOT）にて算出した．抗菌薬使用密度による集計は，析した．平均在院日数および死亡率は Mann-Whitney U

処方後監査により適正投与量への変更による変動が予想

検定にて解析した．解析には JMP ver14.2.0 を使用し，pされたため，正確な前後比較が実施できないため行って＜0.05 を有意差ありとした．

いない．

4．倫理審査緑膿菌の薬剤耐性率は，メロペネム（MEPM）とセ本研究は公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地フェピム（CFPM）について年毎に算出した．最小発育域病院倫理委員会の承認を受けている（承認番号：31-

阻止濃度は，MicroScan WalkAway-40plus system（ベッ33）

クマン・コールター）を用い，感受性は Clinical laboratory standards institute M100-S22 の判定基準に準拠し結果た．なお，重複処理として 30 日以内に同一患者から同1．抗菌薬の変動（図 1）一菌が複数回検出された場合，1 件とした．ただし，30

分節回帰分析において，第 4 世代セフェム系抗菌薬の日以内に同一患者から同一菌が検出された場合であってDOT は ASP 導入後にすぐに減少したが（p=0.01），trendも，検査抗菌薬感受性結果に 1 つ以上不一致がある場合は−1.61 から−0.27 へ緩やかになった（p＜0.01）．

は異なる菌株として集計した．

カルバペネム系抗菌薬の DOT は ASP 導入後にすぐ平均在院日数および全患者死亡率，緩和ケア病棟患者を除外した死亡率を月毎に集計した．に減少し（p＜0.01），trend は 0.13 から 0.006 と大きな変化はなかった（p=0.42）．
2．緑膿菌耐性率の変動実施した ASP

CFPM の耐性率は，25% から有意な減少を認めた（p1．採用医薬品整理＜0.01）．また，MEPM の耐性率も有意な減少を認めた

採用医薬品整理を病院感染対策委員会と薬事委員会に（p＜0.01）（表 1）．

提案し，第 4 世代セフェム系抗菌薬を 3 品目から 1 品目

CFPM 耐性率と第 4 世代セフェム系抗菌薬の DOT にに削減した．CFPM，セフォゾプラン，セフピロムのう有 意 な 相 関 を 認 め た（相 関 係 数 0.90,p=0.04）（図 2）．

ち，薬価が一番低く，第 4 世代セフェム系抗菌薬の中でMEPM 耐性率とカルバペネム系抗菌薬の DOT に相関

唯一発熱性好中球減少症の適応を有していたことと各種は認められなかった（相関係数−0.31，p=0.61）．

ガイドラインでも記載があることから CFPM を選定し3．平均在院日数と死亡率た．

平均在院日数は短縮された．全患者を対象とする死亡

2．カルバペネム系抗菌薬の処方後監査率は増悪し，緩和ケア病棟患者を除外した死亡率に大きMEPM，イミペネム/シラスタチン（IPM/CS）が処な変化はなかった（表 2）．

方された患者を対象とし，基質特異性拡張型 β ラクタ
マーゼ（ESBL）産生菌などによる感染症と発熱性好中考

察球減少症，アレルギー等で他の抗菌薬が使用できない症

薬剤師主導による ASPs 導入後 3 年間での評価で，緑例を適切な使用と判断した．発熱性好中球減少症は，膿菌の CFPM と MEPM の耐性率に減少傾向を認めた．

CFPM やタゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/PIPC）もさらに，緑膿菌の第 4 世代セフェム系抗菌薬の使用量と適応を有しているが，ESBL 産生菌等の薬剤耐性グラム耐性率に相関を認めた．

陰性菌を含めた治療が必要な場合もあるため，適切な使第 4 世代セフェム系抗菌薬の DOT の trend は介入前用と判断した．カルバペネム系抗菌薬以外に感受性があより減少が認められ，介入により下がったが，減少傾向る細菌による感染症や発熱性好中球減少症以外の感染症，は緩やかになった．介入前より強い減少傾向が認められ起因菌不明な場合，非感染症にカルバペネム系抗菌薬をたことより，第 4 世代セフェム系抗菌薬の採用整理によ使用した場合には，不適切な使用と判断した．不適切なる効果だけでなく，他剤の使用量に影響された等他の要使用症例へは，薬剤師が医師へ推奨抗菌薬への変更等を因も考えられる．本研究においては，第 4 世代セフェム― 202 ―環境感染誌࢝ࣝࣂ࣌ࢿ࣒⣔ᢠ⳦⸆➨ୡ௦ࢭࣇ࢙࣒⣔ᢠ⳦⸆ᝈ⪅࠶ࡓࡾࡢᢠ⳦⸆ᢞ୚᪥ᩘ



p値

2014

2015

2016

2017

2018

0/16（0）4/16（25.0）

9/72（12.5）
15/73（20.5）

6/89（6.7）
13/91（14.3）

0/77（0）7/78（9.0）

2/122（1.6）
8/123（6.5）

コクラン - アーミテージ傾向検定┦㛵ಀᩘ 
S 









ᖺ᭶ᖺ᭶

ᖺ᭶

緑膿菌の耐性率経年変化
年毎の耐性菌分離数（%）

抗菌薬

＊

ᖺ᭶

第 4 世代セフェム系とカルバペネム系抗菌薬使用推移＊
分節回帰分析

表1

MEPM
CFPMᖺ᭶

ᖺ᭶ᖺ᭶ᖺ᭶ᖺ᭶ᖺ᭶ᖺ᭶ᖺ᭶

図1➨ୡ௦ࢭࣇ࢙࣒⣔ᢠ⳦⸆ࡢᝈ⪅࠶ࡓࡾࡢᢞ୚᪥ᩘᝈ⪅࠶ࡓࡾࡢᢠ⳦⸆ᢞ୚᪥ᩘ



Vol. 35 no. 5, 2020⥳⮋⳦ࡢ&)30⪏ᛶ⋡ 
図2

緑膿菌の CFPM 耐性率と抗菌薬投与日数の相関＊
Spearman の順位相関係数― 203 ―





＜0.01
＜0.01

環境感染誌

Vol. 35 no. 5, 2020
表2

介入前後における平均在院日数と死亡率変化

平均在院日数1000 患者あたりの死亡率
緩和ケア病棟患者を除く 1000 患者あたりの死亡率
＊

介入前

介入後

中央値（標準偏差）

中央値（標準偏差）9.1（0.55）
3.5（0.76）
2.0（0.44）

8.0（0.58）
4.5（1.03）
2.2（0.84）

p値＜0.01＜0.010.51

Mann-Whitney U 検定

系とカルバペネム系抗菌薬の使用量のみを評価しており，いとの判断にてカルバペネム系抗菌薬の使用はなく，自今後他剤の使用量も併せて検討する余地がある．カルバ宅へ退院された．そのため，今回の介入と緩和ケア病棟

ペネム系抗菌薬の DOT は，介入直後より著減し，低いの死亡率増悪に関連性は低いと考えている．平均在院日数や死亡率は，Clostridioides difficile 感染症等院内感染水準を維持することができた．
緑膿菌の耐性率は，薬剤耐性対策アクションプランの症によって影響されるため１１），抗菌薬の使用量のみでは成果指標の一つにもなっており，改善が期待されている．

評価は難しいが，本研究の ASP において，不適切な抗今回の検討では，緑膿菌の CFPM 耐性率が年々改善傾

菌薬治療による治療期間の延長，その結果として平均在向であり，第 4 世代セフェム系抗菌薬の単年毎の DOT院日数の延長や死亡率の増加がないことが本研究のと CFPM 耐性率の相関を認めた．セフタジジム（CAZ）

ASP が不適切な介入でなかった指標の一つであり，安や第 4 世代セフェム系，カルバペネム系，ニューキノロ

全に ASP が導入できたと考えている．

ン系抗菌薬等幅広く使用届出制を導入した報告では，導本研究の限界は，複数ある．単施設で実施している点

入後 1 年で第 4 世代セフェム系抗菌薬の減少および緑膿と第 4 世代セフェム系およびカルバペネム系抗菌薬のみ

菌の CAZ 等の薬剤感受性率が改善されている７）．本研の評価に留まっている点，2014 年の検体数が限られて究においても単年毎に改善が得られており，第 4 世代セいることである．

フェム系抗菌薬は比較的早期に抗菌薬制限の効果が耐性最後に，第 4 世代セフェム系抗菌薬の採用医薬品整理率に反映される可能性がある．また，カルバペネム系抗とカルバペネム系抗菌薬の処方後監査を導入し，中期的菌薬の耐性率は減少を認めた．第 4 世代セフェム系抗菌な評価にて緑膿菌の第 4 世代セフェム系およびカルバペ薬の使用が減ることで，CFPM だけでなく MEPM やネム系抗菌薬の耐性率が改善したことがわかった．薬剤

IPM/CS，TAZ/PIPC，CAZ の薬剤耐性率も改善した

耐性対策は急務ではあるが，薬剤耐性率は短期的な評価

８）

報告があり ，カルバペネム系抗菌薬への監査だけがカ

では改善が期待できず，中・長期的な視点が必要である．

ルバペネム系抗菌薬への耐性率改善に寄与したのではな

本研究が，感染症専門医が不在の施設での抗菌薬適正使い可能性も考えられた．カルバペネム系抗菌薬の事前許用推進の一助となることを期待する．

可制の導入有無と DOT，カルバペネム耐性緑膿菌の発生数をみた 5 年間の多施設調査では，事前許可制を導入

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

した施設は，導入していない施設に比べて DOT は減少し，耐性菌発生数が減少した９）．カルバペネム系抗菌薬

文の事前許可制を導入していない施設の DOT は年々増加したが，耐性菌発生数に大きな変化はなかった９）．そのため，カルバペネム系抗菌薬の相関性に関しては今回検討した 5 年間よりも長い期間での検討の余地がある．
全患者を対象とした死亡率は増悪したが，緩和ケア病棟を除く死亡率は介入前後で変化がなかったため，緩和ケア病棟における死亡者数に強く影響したものと考えた．
緩和ケア病棟入院患者における感染症治療は，症状緩和に有用であるが，延命効果に関しては期待できない１０）．
したがって，今回の介入と緩和ケア病棟の死亡率増悪に関連性は低いと考えている．緩和ケア病棟入院患者からの検出菌のうち，ESBL 産生菌は介入前で 5 件，介入後で 1 件であった．介入後症例は主治医の治療適応ではな― 204 ―

献1）門田淳一，岩田 敏，賀来満夫，太田 茂，佐々木均，上野和之，他：抗菌薬の適正使用に向けた 8 学会提言 抗菌薬適正支援（Antimicrobial Stewardship：AS）プログラム推進のために．日化療会誌 2016; 64(3): 379-85.
2）佐々木康弘，金丸亜佑美，内田壽恵，矢野雅隆，多田博史：
術後にメチシリン耐性 Staphylococcus lugdunensis による髄膜炎をおこした 1 例．臨床神経 2016; 56(11): 773-6.
3）田中広紀，田口和三，平林麻里，並木美加子，宇賀神利久，丸茂健治，他：血液培養陽性患者への積極的介入と抗菌薬の de-escalation 療法による医療経済効果．日病薬誌 2011;
47(3): 301-3.
4）Waters CD: Pharmacist-driven antimicrobial stewardshipprogram in an institution without infectious diseases physician support. Am J Health Syst Pharm 2015; 72(6): 466-8.
5）佐々木康弘，金丸亜佑美，山口明子，矢野雅隆：薬剤師主導による antimicrobial stewardship program の導入．環境
感染誌 2017; 32(6): 369-73.

環境感染誌
6）Wagner AK, Soumerai SB, Zhang F, Ross-Degnan D: Segmented regression analysis of interrupted time series
studies in medication use research. J Clin Pharm Ther
2002; 27(4): 299-309.
7）田中 大，深澤鈴子，喜古康博，木下かおり，坂口みきよ，
藤江俊秀：抗菌薬の幅広い使用届出性が処方動向及び薬剤感受性に及ぼす効果．環境感染誌 2008; 23(5): 361-4.
8）Djordjevic ZM, Folic MM, Jankovic SM: Correlation between cefepime utilization and Pseudomonas aeruginosa
resitance rates to β-lactams and carbapenems in patientswith healthcare-associated infections. J Glob Antimicrob
Resist 2018; 13: 60-4.
9）Pakyz AL, Oinonen M, Polk RE: Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospitals tocarbapenem use and carbapenem-resistant PseudomonasVol. 35 no. 5, 2020

aeruginosa . Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(5):1983-6.
10）Clayton J, Fardell B, Hutton-Potts J, Webb D, Chye R: Parenteral antibiotics in a palliative care unit: prospectiveanalysis of current practice. Palliat Med 2003; 17(1): 44-8.
11）van Kleef E, Green N, Goldenberg SD, Robotham JV,Cookson B, Jit M, et al.: Exess length of stay and mortality
due to Clostridium difficile infection: a multi-state modelling approach. J Hosp Infect 2014; 88(4): 213-7.
〔連絡先：〒206-0036 東京都多摩市中沢 2-1-2
公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科 佐々木康弘
E-mail: yasuhiro̲sasaki1@tokyo-hmt.jp〕

Impact of Pharmacist Initiated Antimicrobial Stewardship Program〜Evaluation of Antimicrobial Resistance Rate at Three Years after Intervention〜
Yasuhiro SASAKI1,7）, Akira KURISHIMA2）, Misato AMANO1,7）, Ayumi KANAMARU3,7）,
Akiko YAMAKUCHI4,7）, Hirobumi TAKAYASU5,7）and Masataka YANO6,7）
1）
Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 2）Department ofPharmacy, Japan Community Health Care Organization Tokyo Shinjuku Medical Center, 3）Department of Nursing, Tama-Nanbu ChiikiHospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 4）Department of Microbiological Laboratory, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 5）Department of Pediatrics, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation, 6）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan
Health and Medical Treatment Corporation, 7）Antimicrobial Stewardship Team, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Healthand Medical Treatment CorporationAbstract
In Tama-Nanbu Chiiki Hospital, a pharmacist-initiated antimicrobial stewardship program wasstarted to optimize the use of antimicrobial agents in the hospital. Previously, at 10 months after
the start of the program, the therapy durations for both 4th cephem and carbapenem were shortened. However, at that time, the resistance rate of Pseudomonas aeruginosa for both agents did
not markedly change. Currently, we evaluated the correlation between the resistance rate of
Pseudomonas aeruginosa and above mentioned antibiotics at 3 years after intervention. Although the day of therapy (DOT) was almost the same as that at 10 months of intervention, weachieved decreased resistance of Pseudomonas aeruginosa for both antibiotics. A positive correlation was observed between 4th cephem resistance rate in Pseudomonas aeruginosa and DOT(0.90, p = 0.04).
To reduce the antimicrobial resistance rate, a longer period of intervention is recommended.
Key words: antimicrobial stewardship, Pseudomonas aeruginosa , Antimicrobial resistance― 205 ―