蓮田市介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防ケアマネジメントの指針

蓮田市在宅医療介護課
令和５年１０月

蓮田市『はすぴぃ』

１ 介護予防・日常生活支援総合事業の基本的な考え方（１）介護保険法の理念（目的）
第一条 この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。
（介護保険）
第二条 介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」という。）に関し、必要な保険給付を行うものとする。
２ 前項の保険給付は、要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに、医療との連携に十分配慮して行われなければならない。
３ 第一項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。
４

第一項の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。
（国民の努力及び義務）
第四条
国民は、自ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより、その有する能力の維持向上に努めるものとする。
（定義）
第七条
中略
５ この法律において「介護支援専門員」とは、要介護者又は要支援者（以下「要介護者等」という。）からの相談に応じ、及び要介護者等がその心身の状況等に応じ適切な居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービス又は特定介護予防・日常生活支援総合事業（第百十五条の四十五第一項第一号イに規定する第一号訪１

問事業、同号ロに規定する第一号通所事業又は同号ハに規定する第一号生活支援事業をいう。以下同じ。）を利用できるよう市町村、居宅サービス事業を行う者、地域密着型サービス事業を行う者、介護保険施設、介護予防サービス事業を行う者、地域密着型介護予防サービス事業を行う者、特定介護予防・日常生活支援総合事業を行う者等との連絡調整等を行う者であって、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術を有するものとして第六十九条の七第一項の介護支援専門員証の交付を受けたものをいう。

（２）介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の目指すもの◎

要支援者等に係るサービス提供については、高齢者を含めた幅広い世代の市民・ボランティア団体や事業者等の様々な地域資源を活用し、多様な主体による多様なサービスの提供を推進する。
◎ 介護予防ケアマネジメントにより、サービスの提供をケアプランに位置づけるに当たっては、単に支援につなげるだけではなく、要支援者等がその知識や能力を生かして、地域における集いの場に自ら積極的に参加していくように促すなど、社会とのつながりをつくっていくことができるよう支援する。

（３）総合事業の利用について２◎ 基本チェックリストの実施
相談窓口において、必ずしも認定を受けなくても、必要なサービスを利用できるよう本人の状況を確認するツールとして用いる。
訪問介護、通所介護以外のサービス利用を希望しない場合に、要介護・要支援認定を省略して基本チェックリストを実施し、生活機能が低下していると判定された場合、総合事業対象者となる。※ただし、要介護・要支援認定申請を希望するかたの意向を妨げないことが原則。
・事前に担当介護支援専門員と必要なサービス内容の相談、合意が必要。
・有効期間終了時に、認定調査を受けることなく総合事業対象者として切れ目なくサービスを利用できる利点がある。
認定の申請を必要とするかた

認定の申請を省略できるかた◆ 訪問型・通所型サービス以外のサー ◆訪問型サービス・通所型サービスのみ

ビスを利用するかた （福祉用具の貸を利用するかた与、訪問看護、通所リハビリ、訪問リ ※ 認定調査を受ける代わりに、基本チェハビリ、住宅改修など）
ックリストを実施し、生活機能が低下し◆ ６５歳未満のかた（第２号被保険ていると判定されることで介護予防・生者）活支援サービスを受けることが可能。
◎ 利用の手続き
対象者

手続きの窓口◆ 要介護・要支援認定

長寿支援課（要支援者）◆ 基本チェックリストの判定（事業対象者）

在宅医療介護課

・原則、被保険者本人が直接、相談窓口に出向いて行う。ただし、本人が来所できない（入院中、相談窓口が遠い、外出に支障がある等）場合は、電話や家族の来所による相談に基づき、本人の状況や相談の目的を聴き取り、適切なサービスの利用につなげる。
・地域包括支援センター、居宅介護支援事業所からの代行による基本チェックリストの提出を可とする。
・要支援認定の手続きは従来どおり。
◎ 事業対象者の書類等① 基本チェックリストの判定により、総合事業の対象になったかたが第１号事
業を利用しようとするときは、「蓮田市介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書」に当該者が実施した基本チェックリスト及び被保険者証を添えて、市（在宅医療介護課）に申請する。
② 市（在宅医療介護課）は事業対象者として確認し、「蓮田市介護予防・日常３生活支援総合事業対象者確認通知書」により申請者に通知する。
③ 市（在宅医療介護課）は、事業対象者である旨、基本チェックリストの実施日等を被保険者証に記載し、発行する。
④ 事業対象者は、介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を市（在宅医療介護課）に提出。届出は、担当地域包括支援センターによる代行での提出が可能。
≪事業対象者の被保険者証≫ ※被保証表面（二）からの抜粋
要介護状態区分等

事業対象者

認定年月日
（事業対象者の場
合は、基本チェッ

令和◎年〇月△日

クリスト実施日）

認定の有効期間

令和◎年〇月△日～

２ 介護予防ケアマネジメント（１）介護予防ケアマネジメントと介護予防支援
総合事業による介護予防ケアマネジメントは、介護予防支援と同様、地域包括支援センター等が居宅要支援被保険者等に対するアセスメントを行い、本人の状況や置かれている環境等に応じて、本人が自立した生活を送ることができるようケアプランを作成するもの。
種類（サービス内容）

要支援者
（給付）

要支援者
要支援者
（給付＋事業） （事業のみ）

事業対象者（事業のみ）

介護予防ケアマネ
ジメント

×

×

○

○

介護予防支援

○

○

×

×

◎実施主体
① 地域包括支援センター② 指定居宅介護支援事業所（地域包括支援センターからの委託）※地域包括支援センターは、委託した場合も、初回のアセスメントに関与、地域ケア会議等を活用するように努める。

４

≪地域包括支援センター別担当地区≫
名称・所在地・電話番号
蓮田市 黒浜 地域包括支援センター
住所：黒浜 2799 番地 1
（市役所在宅医療介護課内）
電話：768-3111（内 198）

担当地区
（黒浜圏域）

運営
市直営

江ヶ崎、川島、黒浜、桜台、笹山、城、椿山、西新宿、西城、藤ノ木、緑町、南新宿

蓮田市 蓮田 地域包括支援センター（蓮田圏域）

住所：本町 6-1

綾瀬、御前橋、上、末広、 元気村 委託（蓮田駅西口行政センター内）

関山、蓮田、東、本町、馬

電話：764-5115

込、見沼町、山ノ内

蓮田市閏戸・平野地域包括支援センター
住所：閏戸 1885
（社会福祉法人吉祥福寿会「吾亦紅」内）
電話：766-0022（閏戸・平野圏域）
井沼、閏戸、貝塚、上平野、駒崎、高虫、根金◎介護予防ケアマネジメントの類型

５

社会福祉法人

社会福祉法人
吉祥福寿会
委託

◎ 委託と報酬、請求について
種類

対象者

委託単位

初回加算
単位

介護予防ケアマ
ネジメント

要支援者
事業対象者

４３８３００

連携加算
種類（※）単位 コード３００

AF（※）連携加算＝委託連携加算① それぞれの請求書、実績報告書等は翌月７日までに地域包括支援センターに提出。
※土日、祝日にかかる場合は提出日を繰り上げますのでご了承ください。
② 初回加算の算定は、従来の介護予防支援と同様。
※介護予防支援と介護予防ケアマネジメント間の異動については、終了から２か月の期間があいていない場合の算定はできません。
③ 地域包括支援センターが居宅介護支援事業者にケアプランを委託する際、委託する初回に限り、情報連携等を評価する加算として算定。
④ 介護予防ケアマネジメントの委託料は、介護予防支援費同様に、国保連合会から直接支払われます。
◎ ケアマネジメントＡ① 3 か月毎にモニタリングを実施し、計画実施・状況の把握、目標達成について評価をおこないます。
②

事業対象者の認定期間は設定されていませんが、３か月毎にモニタリングを実施し、実施状況の把握、目標達成について評価をする必要があります。

◎ ケアマネジメントＢ① 利用開始時のケアプラン作成、サービス担当者会議を実施します。
② モニタリングは必要時に実施します。
③ 請求はモニタリング実施、及びケアプラン作成（サービス担当者会議を含む。）実施の月において介護予防ケアマネジメント費を請求できます。

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（２）介護予防ケアマネジメントの考え方◎ 自立支援に資するケアマネジメントとは【例えば】… 足腰が弱くなってきたのでお風呂掃除をするのが大変！
⇒お風呂掃除をヘルパーに代行してもらう。
×生活上の困りごとを単に補う支援⇒ヘルパーに手伝ってもらいながら、お風呂掃除を自身で出来るようになるために運動機能向上、生活機能改善の訓練に通う。本人ができるお風呂掃除の方法をリハビリ専門職に相談（地域ケア会議）。
〇生活上の困りごとを解決する支援① アセスメント（課題分析）
目的：本人の望む生活（～したい。）と現状の生活（～できない。）のギャップについて、「なぜできないのか」という要因を分析し、生活機能を改善するために必要な「維持・改善すべき課題（目標）」を明らかにする。

ポイント
・支援が必要になった理由は？いつから？・生活の中で困っていることは具体的には何だろう？ ・どのような生活を望んでいるのだろう。
☆介護予防の考え方を本人、家族に説明し、生活機能が低下している理由を聞き取りましょう。
☆生活機能を改善するための取組を本人、家族に提案しましょう。
② ケアマネジメント
・本人の生活機能の向上に対する意欲を引き出す。
⇒ 生活機能改善後の生活をイメージできるようにする。
⇒ 本人と一緒に具体的な目標を立てる。
☆目標は、本人の生きがいや楽しみにつながるもの。
☆実現可能な目標であること。
☆達成できたことを評価しやすい目標であること。
※ 課題分析や目標設定に迷うときは、自立支援型地域ケア会議を活用しましょう。
※ 「介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例」の活用
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※ 「興味・関心チェックシート」の活用③ モニタリング・評価
目的：計画の実施状況、目標達成状況、支援内容が本人に適しているか、新たな目標は何か、について確認し、ケアプランの変更を行う。
☆ 目標達成⇒・更にステップアップした目標設定、ケアプラン再作成
・サービス利用からの卒業 一般介護予防事業への参加
・社会参加 地域の中で役割をもって活き活きと活動※ 訪問介護員や通所サービスでの交流から、さらに活動や交流範囲を広げていきましょう。地域のひとが集まる場に参加し、地域の中での居場所をみつけられるような支援をお願いします。
（地域のサロン、はすぴぃ元気体操、はすぴぃスマイルフィットなど）☆ 目標未達成 ⇒ ・達成できなかった原因は何か、ケアプラン再作成※ 自立支援型地域ケア会議等を活用し、リハビリ専門職等に相談しましょう。

８

３ 介護予防・生活支援サービス（１） 訪問型サービス（第１号訪問事業）◎

旧介護予防訪問介護では、月額報酬（定額制）とされていたが、総合事業の訪問型サービスでは、原則として、一回あたりの単価報酬とする。
◎ 加算・減算について
・訪問介護（相当サービス）については、令和３年厚生労働省告示第７２号に定める単位に従う。
・サービスＡについては下表のとおりとし、訪問介護相当サービスと同等の基準にて算定するものとする。
サービス単位数◎

週 1 回程度

対象者

加算・減算

(月４回まで)２６８単位／回＊月４回超える場合
上限◎

令和３年厚生労働省

１，１７６単位／月

週２回程度（月８回まで）

２７２単位／回
訪問介護

要支援１・２る単位

事業対象者＊月８回超える場合
上限 ２，３４９単位／月相当サービス

告示第７２号に定め◎

短時間サービス１６７単位／回（２０分以内の身体介護月２２回まで）◎

週３回以上（月 12 回まで）

２８７単位／回

要支援２＊月 12 回を超える場合事業対象者上限 ３，７２７単位／月
訪問型サ ◎

１回 ２０２単位（月５回まで）加算（1 月につき）ー ビ ス Ａ ＊月５回超える場合初回加算（ 緩 和 し 上限

生活機能向上連携加

１，１７６単位／月200 単位

た基準に要支援 1・２算Ⅰよる）

事業対象者

生活機能向上連携加算Ⅱ

９100 単位200 単位

① 報酬の算定
・訪問型サービスの報酬として算定できる行為の基準は「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」（平成１２年３月１７日老計第１０号 厚生労働省老人保健福祉局老人福祉計画課長通知）に示されているものとする。
・訪問介護相当サービスでは、身体介護と生活援助の２区分について提供し、訪問型サービス A については、生活援助のみ提供可能とする。
・介護予防サービス計画書に位置づけがないものは算定不可とする。
・報酬の対象となるかどうか判断がつかない場合は、市に確認を求めるものとする。
例） ○利用者が不在のときに行ったサービス提供⇒算定不可○利用者からの拒否があり、サービスが提供できなかった⇒算定不可※利用者の都合による急なキャンセル等で報酬の算定が出来ない場合について、契約時に利用者との間で、キャンセル料等の規程を定めておくことが重要となる。
② 日割り計算について
・月額報酬にて算定時、月途中に以下に該当する事由のある場合はサービス利用期間を日割り計算とする。
ア 区分変更（要支援１⇔要支援２、要支援⇔要介護）
イ サービス事業所の変更
ウ 事業所指定の有効期間開始又は終了等
エ 利用者との契約開始又は解除
オ 施設系サービスの入所や入居
カ 小規模多機能型居宅介護の登録又は契約解除③ 利用料について・訪問型サービスの利用料負担割合は、介護給付の利用者負担割合と同様に原則１割から３割とする。
・利用者は事業者へ直接利用料を支払う。

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（２）通所型サービス（第１号通所事業）◎

旧介護予防通所介護では、月額報酬（定額制）とされていたが、総合事業の通所型サービスでは、原則として、一回あたりの単価報酬とする。
◎ 加算・減算について
・通所介護（相当サービス）については、令和３年厚生労働省告示第７２号に定める単位に従う。
・サービスＡについては下表のとおりとし、通所介護相当サービスと同等の基準にて算定するものとする。
サービス単位数

対象者◎ 月 4 回まで

要支援１

38４単位／回＊月４回を超える場合は上限

通所介護相当サービス◎

1,6７２単位／月

月５回から 8 回まで39５単位／回

事業対象者

要支援２

厚生労働省告示第７２号に定める単位

事業対象＊月８回超える場合
上限

加算・減算

3,428 単位／月者◎２～5 時間未満

加算（1 月につき）送迎なし 28４単位/回

生活機能向上グループ活動加算

送迎あり 32４単位／回

100 単位

・5 時間以上

運動器機能向上加算

送迎なし 30４単位／回

225 単位

送迎あり 34４単位／回
通所型サービスＡ

栄養改善加算＊月 8 回までを上限とする。

要支援１
要支援２

（緩和した基事業対象

準によるサー者

ビス）

200 単位

口腔機能向上加算Ⅰ150 単位
口腔機能向上加算Ⅱ
160 単位
運動器機能向上及び栄養改善加算
480 単位
運動器機能向上及び口腔機能向上加算

480 単位

栄養改善及び口腔機能向上加算
480 単位
運動器機能向上及び栄養改善及１１

び口腔機能向上加算
700 単位
事業所評価加算
120 単位
若年性認知症利用者受入加算
240 単位
栄 養 ア セ ス メ ン ト 加 算
50 単位
生活機能向上連携加算Ⅰ
100 単位
生活機能向上連携加算Ⅱ1200 単位
生活機能向上連携加算Ⅱ2
100 単位
科学的介護推進体制加算
40 単位加算（1 回につき）口腔・栄養スクリーニング加算 Ⅰ
20 単位
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ
5 単位① 日割り計算について
・月額報酬にて算定時、月途中に以下に該当する事由のある場合はサービス利用期間を日割り計算とする。
ア 区分変更（要支援１⇔要支援２、要支援⇔要介護）
イ サービス事業所の変更
ウ 事業所指定の有効期間開始又は終了等
エ 利用者との契約開始又は解除
オ 施設系サービスの入所や入居
カ 小規模多機能型居宅介護の登録又は契約解除② 利用料について
・通所型サービスの利用料負担割合は、介護給付の利用者負担割合と同様に原則１割から３割とする。
・利用者は事業者へ直接利用料を支払う。

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（３） 留意事項① 申請期間中に前倒しで利用したサービスとその費用の考え方
認定等結果

事業対象者

給付サービス
給付サービスと総合事業のみ
全額自己負担

要支援認定者 予防給付費

総合事業のみ・給付分は全額自己負担・事業費・事業分は事業費
・介護予防ケアマ
・介護予防ケアマネジメント費 ネジメント費
・予防サービスは予防給付費 ・事業費
・総合事業分は事業費・介護予防ケアマ
・介護予防支援費

ネジメント費・介護サービスは介護給付費 ・介護サービス利
要介護認定者 介護給付費・事業分は、介護サービス利 用 前 ま で の サ ー
用開始前までは事業費ビス分を事業費
・居宅介護支援費② 区分限度額
利用者区分

サービス

事業対象者

総合事業支給限度額

予防給付
要支援１５，０３２単位

総合事業
給付＋事業１割から３割

予防給付要支援２

利用者負担

総合事業

１０，５３１単位

給付＋事業

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