環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017

〈総 説〉

糖尿病に伴う皮膚感染症と足病変
宮垣朝光

Skin Infections Complicated with Diabetes Mellitus and Diabetic FootTomomitsu MIYAGAKI
Department of Dermatology, The University of Tokyo Graduate School of Medicine（2017 年 8 月 8 日受付・2017 年 8 月 28 日受理）
要旨
糖尿病は，血糖値が高い状態が持続することで，さまざまな合併症を引き起こし，患者の QOLの低下，寿命の短縮に至る慢性全身性疾患である．患者数，医療費は増加の一途を辿っており，その多彩な合併症のコントロールは非常に重要な命題となっている．皮膚科で主に遭遇する合併症は皮膚感染症と糖尿病性足病変である．ともに，患者の命を脅かすことがあり，生命の危機に陥らない場合であっても，患肢の切断などにより患者の QOL の低下につながる重要な合併症と考えられている．このような皮膚の合併症は，皮膚科医のみならず，糖尿病診療に携わる医療関係者は避けて通ることのできない領域と考えられる．本稿では，糖尿病性足病変および糖尿病に合併する皮膚感染症およびその対策について概説する．
Key words：糖尿病性足病変，足白癬，壊死性筋膜炎，フットケア，患者教育症，歯周病などが重要な合併症であると認識されるようはじめに糖尿病は，血糖値が高い状態が持続することで，さまになってきている．このうち，皮膚科で主に遭遇する合ざまな合併症を引き起こし，患者の QOL の低下，寿命併症は皮膚感染症と糖尿病性足病変である．糖尿病性足の短縮に至る慢性全身性疾患である．患者数は極めて多病変は，WHO により「神経障害や末梢血管障害を有す

く，2010 年の時点で，世界中で約 3 億 8000 万人の患者る糖尿病患者の下肢に生じる，感染，潰瘍，深部組織のがいると推定されており，2035 年には約 6 億人に達す破壊性病変」と定義されており，生命を脅かすことのあると試算されている１，２）．本邦においても，糖尿病患者はる重大な病態と考えられる．また，生命の危機に陥らな増加の一途を辿っており，厚生労働省の国民健康・栄養い場合であっても，感染が重症化した際には，患肢の切調査によると「糖尿病が強く疑われる人（糖尿病患者を断が必要となることもあり，患者の QOL の低下につな含む）」は，1997 年に 690 万人であったが，2007 年にはがることも珍しくない．このような糖尿病性足病変およ890 万人に，2012 年には 950 万人に増加している３）．こびそのベースとなりうる皮膚感染症は，皮膚科医のみなのような患者の増加に加え，多数の合併症を伴うこともらず，糖尿病診療に携わる医療関係者は避けて通ることあり，糖尿病は患者の健康面という視点のみならず，医のできない領域と考えられる．本稿では，糖尿病性足病療経済という視点からも社会的な問題となっている．実変を中心に，糖尿病に合併する皮膚感染症およびその対際に，大多数の国で総医療費の約 5-20％ が糖尿病及び策について概説する．

その合併症のコントロールに費やされている４）．
糖尿病の合併症として，従来からいわれている網膜症，糖尿病に合併しやすい代表的な皮膚感染症
1．帯状疱疹

腎症，神経障害の三大合併症に加え，動脈硬化系疾患（心帯状疱疹は，潜伏感染した水痘帯状疱疹ウイルスの再筋梗塞，脳梗塞など），感染症，糖尿病性足病変，認知活性化によるウイルス感染症であり，一定の神経支配領
東京大学大学院医学系研究科・皮膚科学域に一致した部位に帯状に紅暈を伴う水疱を形成し（図― 337 ―環境感染誌

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図1

右後頚部〜上背部の帯状疱疹

図3

足白癬

図4

足爪白癬毛，爪に留まる浅在性白癬と白癬菌が真皮内あるいは皮下組織内に寄生・増殖する稀な病型である深在性白癬に
図2分類される．全身のどの部位にも生じるが，圧倒的に足顔面白癬に多い（いわゆる「みずむし」）．典型的には辺縁あるいは内部に小膿疱，小水疱を伴う落屑性紅斑局面を呈する1），神経に沿った疼痛を伴うことが特徴である．水痘が（図 2），足では趾間や足底の落屑や爪の黄濁，肥厚，帯状疱疹ウイルスに対する細胞性免疫が低下した際に発粗造のみを呈することが多い（図 3，4）．帯状疱疹と同症すると言われており，後述するように細胞性免疫を含様に，糖尿病の有無によって治療方針が大きく変わるこ

めたさまざまな免疫細胞に障害のある糖尿病患者では，とはないが，糖尿病患者では足爪白癬の発症リスクが高健常人と比較して発症リスクが高いとの報告がなされて

いこと８），糖尿病患者の中でも糖尿病のコントロールがいる５，６）．さらに，皮疹消失後も神経痛が持続する帯状疱

悪いほど足白癬，足爪白癬のリスクが高いこと９），その疹後神経痛に関しても，糖尿病患者では発症リスクが高存在が足潰瘍のリスク因子となることが知られており１０），７）くなることが報告されている ．ただし，糖尿病の有無糖尿病性足病変の誘因として極めて重要な位置を占めるで治療反応性が大きく変わることはなく，下肢に発症し疾患である．足白癬，足爪白癬の診断がなされた際には，たとしても糖尿病性足病変につながることは稀であり，抗真菌薬の外用を行うことが一般的で，角質が増生する

その対応は糖尿病患者と非糖尿病患者で変える必要はな

角化型や爪病変に対しては抗真菌薬の内服も検討される．
3．蜂窩織炎い．診断がついた際には，抗ウイルス薬の内服あるいは蜂窩織炎は，主にコアグラーゼ陽性の病原性ブドウ球点滴静注にて加療する．
2．足白癬

菌や連鎖球菌による真皮深層から皮下組織にかけての細白癬は，皮膚糸状菌による感染症で，白癬菌が角層，菌性感染症で，身体のどの部位にも発症しうるが，比較― 338 ―

環境感染誌図5

膝〜下肢にかけての蜂窩織炎

図6Vol. 32 no. 6, 2017

下肢の壊死性筋膜炎的下肢に多い．小外傷から直接菌が真皮内に侵入すると生じた蜂窩織炎やそれに続発する壊死性筋膜炎は，まさ言われているが，実際には創は目立たないことも多い．に糖尿病性足病変に含まれる状態であり，糖尿病患者の臨床的には，限局性の浮腫性紅斑が生じ，徐々に硬く浸生命，QOL を左右しうる極めて重要な合併症である．

潤を触れるようになり（図 5），局所熱感，圧痛，潮紅が増大してくるという経過をたどる．帯状疱疹，白癬と１１）

同様に，蜂窩織炎も糖尿病患者で発症リスクが高く ，糖尿病では，なぜ皮膚感染症，特に下肢の感染症が合併しやすいのか？（図 7）
1．免疫担当細胞の機能低下

健常人に生じた蜂窩織炎と異なり，ブドウ球菌，連鎖球菌以外に腸球菌，グラム陰性桿菌，嫌気性菌などが起炎

糖尿病患者，あるいは高血糖状態ではさまざまな免疫菌となることが多い１２）．治療は抗菌薬の投与であるが，担当細胞の機能が低下することが報告されている．例え糖尿病患者では起炎菌の菌種が広範囲にわたること，さば，病原体に対する初期の防御反応の主役を担う好中球らには複数の菌種が混合感染していることが多いことよに関しては，高血糖状態の患者では脱顆粒能が低下してり，培養検査にて起炎菌が同定されるまでは，広範囲のいること１５），高糖濃度溶液中では貪食能が低下している菌種をカバーできるように抗菌スペクトラムの広い抗菌ことが報告されている１６）．同様に自然免疫系に属する単薬あるいは複数の抗菌薬が用いられる．

球の貪食能も血中 HbA1c 値と逆相関することが知られ4．壊死性筋膜炎ており１７），糖尿病患者では単球の機能も低下していると壊死性筋膜炎は，A 群溶連菌や混合感染による皮膚考えられる．また，NK 細胞の活性化マーカーである

軟部組織の感染症で，その主たる病変は皮下組織から浅NKG2D の発現は，糖尿病患者で低下しており，やはり層筋膜であり，筋膜に沿って水平方向に急速に拡大してHbA1c 値と逆相関するとの報告があり１８），糖尿病患者いく致死的疾患である．前述の蜂窩織炎から移行するこ

では自然免疫系の免疫担当細胞全般の機能低下が想定さとが多いが，他の感染部位から血行性に菌が侵入し，発れている．さらには，糖尿病患者では，獲得免疫系に属症することもある．初期には蜂窩織炎に類似した臨床像する CD8 陽性の細胞傷害性 T 細胞の細胞傷害性分子のを呈し，び慢性の潮紅，腫脹，浮腫が認められ，その後，発現が低下していることが報告されており１９），免疫担当

急速に水疱，血疱，紫斑，点状出血，表皮剥離，壊死な細胞の機能低下は自然免疫系のみに止まらないと考えらどの多彩な皮膚症状を呈する（図 6）．また，嫌気性菌れている．当然ながら，このようなさまざまな免疫担当や一部のグラム陰性桿菌では皮下にガスを発生し触診に細胞の機能低下は感染症の発症につながっている．対策て捻髪音あるいは握雪感が生ずることがある．速やかにとしては，血糖コントロールが最も重要である．

デブリードマンを行い，抗菌スペクトラムの広い抗菌薬

2．血管障害の投与と注意深い全身管理を行う必要があるが，急速に皮膚，特に末端部の皮膚は血管障害の影響を受けやすショックや多臓器不全に進行し，死に至ることもしばしい臓器である．末梢血管障害は，その部位の阻血性の潰ばである．壊死性筋膜炎の 45-72％ に糖尿病を合併して瘍形成を引き起こし，病原体の体内への侵入が促進されいると言われており，圧倒的に糖尿病患者でリスクが高ることで感染症が起こりやすくなる（図 8）．このよう

１１，１３）

い．また，糖尿病患者では神経障害により圧痛が乏な潰瘍形成は下肢，特に趾先，外顆，踵などに多く，いしく，受診が遅れることが多く，足切断に至る頻度が高わゆる糖尿病性足病変と呼ばれるものの一部を構成して１４）

いと報告されている ．このように糖尿病患者の下肢にいる．さらに，末梢血管障害があると，創の治癒に必要― 339 ―

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図7

糖尿病で皮膚感染症が多い機序

図 8 糖尿病性血管障害に伴う皮膚潰瘍とそれに続発する蜂窩織炎

な栄養や病原体に対抗するための免疫担当細胞や抗生物質が病変局所に届かず，創傷治癒遅延や感染症の悪化が起こりやすいと考えられている（図 9）．血管障害があると判断された場合には，血管拡張薬，抗血小板薬，低分子ヘパリンなどの抗血栓薬を用いる．全身状態，血管の状態が許せば，経皮的末梢血管インターベンション，外科的バイパス術も検討される．
3．神経障害
糖尿病に伴う末梢性神経障害は，主に 3 種類の神経障

図9

糖尿病患者の趾先の創（上）と 2 週間後黒色壊死組織の付着を来している創（下）害により構成されている．すなわち，知覚神経障害，運動神経障害，自律神経障害である．この内，知覚神経障
害が最も皮膚感染症への影響が大きいと考えられる．知う．さらに，痛覚鈍麻により，足関節を酷使し過ぎてし覚神経障害があると，靴擦れや低温熱傷などの際の痛みまい，骨破壊に至ると足関節の無痛性変形を来し，荷重が鈍麻してしまうことで，創が大きく，治療が遅れがちの変化が起きることで鶏眼（ウオノメ）・胼胝（タコ）になるため，それだけで感染症のリスクが上昇してしまが生じやすくなる．このような鶏眼・胼胝は過度の圧力― 340 ―

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性があり，接触皮膚炎を引き起こし，逆に症状を悪化させ，細菌感染症のリスクを増やしてしまう可能性があるからである．そして，二つ目に，抗真菌薬を外用している場合，前述の顕微鏡検査で白癬菌を検出しづらくなってしまい，正確な診断を付けられなくなってしまうためである．最後に，三つ目に，ステロイド外用剤は局所の炎症をコントロールし，浸軟局面を乾燥させる力を持っているため，湿疹であればそのまま治癒に導ける上，たとえ足白癬に外用したとしても，一時的に浸軟局面を改善し，細菌感染のリスクを下げることができるからである．もちろん，ステロイド外用剤を漫然と足白癬に外用
図 10

し続けると，再悪化を来すため，皮膚科で正確な診断と糖尿病性神経障害による胼胝下潰瘍正しい治療を受けるよう指導することが重要であることは言うまでもない．
2．フットケアがかかっていることで生じる病変であるが，そのまま圧力がかかり続けると，鶏眼・胼胝下で皮膚の阻血性壊死

多くの臨床研究で，フットケアが糖尿病性足潰瘍の発が起こり，潰瘍形成につながることがある（図 10）．当症を抑制するという報告がなされている２０，２１）．エビデン

然ながら，このような潰瘍も感染のリスクとなる．また，スに基づく統一したフットケアのやり方は定まっていな

運動神経障害，自律神経障害も皮膚感染症と無関係ではいが，足感染症，足潰瘍の予防という点から考えると，なく，運動神経障害は骨格筋の萎縮や姿勢の変化に伴う創の形成につながりうる陥入爪や爪甲鉤彎症などの変形

足の変形を来し，やはり鶏眼・胼胝を引き起こす可能性

した爪の処置（爪切りややすりがけ），鶏眼・胼胝の処があり，自律神経障害は発汗の減少を起こし，皮膚の乾置（削り）が望まれる．ただし，これらの処置は出血の燥・亀裂，バリア機能の低下を起こし，皮膚感染症を来リスクがあるため，難しい場合には皮膚科受診を促す．

しやすくしている．このような神経障害を改善させるのまた，保湿剤の使用は糖尿病患者の皮膚乾燥を改善させに最も大切なことは血糖コントロールであり，薬剤としることが報告されており２２），積極的な保湿が望まれる．ては，アルドース還元酵素阻害薬や神経再生促進作用を毎日の足浴は足爪白癬のリスクを下げると言われてお持つビタミン B12 が用いられる．

り２３），足浴も重要なフットケアである．
3．患者教育・指導

糖尿病性足病変にならないために糖尿病患者の多く，特に罹患期間の短い患者ほど，自1．足白癬診断・治療のコツ分の足に変形障害や神経障害があっても，そのことを異足白癬は前述のように，糖尿病性足潰瘍のリスク因子

常であり，注意が必要であると認識できていない２４）．そとなる．その理由の一つは，足白癬の重症化は皮膚の白のため，患者に糖尿病性足病変の病態やリスク因子，フッ色浸軟化およびそれに引き続くびらん形成を来し，そのトケアのやり方などを教育することは非常に重要である．

部位が細菌の侵入口となり，蜂窩織炎・壊死性筋膜炎なしかし，患者教育によって，血糖コントロールを改善でどが誘発されるためである．そのため，足白癬の診断をきたという報告はあるが２５），足潰瘍の発症を予防できた

正確につけ，正しい治療を行うことは極めて重要である．とする報告はなく２１），適切な教育方法については今後のしかし，足白癬と湿疹は類似した症状を呈するため，視新たな研究が求められているところである．また，糖尿診のみでそれらを区別することは不可能であり，足白癬病性足病変の発症のタイミングの多くは医療機関を受診の診断を付けるためには，皮膚を採取し顕微鏡下で白癬している時ではなく，当然日常生活の中で起こっている．

菌の存在を確認することが重要である．そのため，糖尿そのため，患者が糖尿病性足病変の初期を捉えることが病患者の診療の際に，足白癬を疑った際には，皮膚科医できるようになるための教育・指導も重要だと考えられに相談するのが望ましい．一方で，実際の臨床の現場でている．現在のところ，あまり有効な指導法は報告されは，既に白色浸軟局面や滲出液を伴うびらんが形成されていないが，両足の体温測定を毎日行って頂き，変化やていることもあり，すぐに何らかの治療を始めた方が良左右差があるか実際に調べてもらうことで，足潰瘍の発いという状況も存在する．その際には，以下の 3 つの理症を予防できたとする報告があり２１），足の体温測定は指由で，とりあえず，抗真菌薬ではなくストロングからス導として有用な可能性が考えられる．

トロンゲストクラスのステロイド外用剤を使用することを筆者はお勧めする．まず，一つ目に，抗真菌薬は刺激― 341 ―

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おわりに
本稿では，糖尿病患者で合併しやすい皮膚感染症，なぜ皮膚感染症が起きやすいのか，その対策法について，足病変を中心に述べた．糖尿病性足病変の発症は，当然のことながら，皮膚から発症するため，そのケアには皮膚科医が最も関与するべきと思われる．しかし，糖尿病患者は多くの診療科を受診し，多くの医療関係者がその患者の総合的ケアに携わっているはずである．皮膚科医のみで，糖尿病性足病変の発症を予防することは困難であり，多くの診療関係者と共にチームとなって，診療に当たることが望ましいと考えられる．そのためには，それぞれの医療関係者が自分の専門以外の知識を持つことが求められている．本稿が，少しでも糖尿病診療に当たる医療者の一助となれば，幸いである．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

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〔連絡先：〒113-8655 東京都文京区本郷 7-3-1
東京大学大学院医学系研究科・皮膚科学
E-mail: miyagakit-der@h.u-tokyo.ac.jp〕― 342 ―

宮垣朝光

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Vol. 32 no. 6, 2017

Skin Infections Complicated with Diabetes Mellitus and Diabetic FootTomomitsu MIYAGAKI
Department of Dermatology, The University of Tokyo Graduate School of Medicine
Abstract
Diabetes mellitus is a group of chronic metabolic disorders, in which there are high blood
sugar levels over a prolonged period. Diabetes can cause many complications, resulting in deterioration of quality of life and shortening of life span. The number of patients with diabetes andhealth expenditure on diabetes keeps increasing. Thus, it is important to control a variety ofcomplications of diabetes. Among them, dermatologists mainly deal with skin infections and diabetic foot, which can lead to death of patients or amputation of the leg. It is better not only fordermatologists to know about those complications for but also other medical staff. This review
highlights the current knowledge of skin infections in patients with diabetes and diabetic foot.
Key words: diabetic foot, tinea pedis, necrotizing fasciitis, foot care, patient education― 343 ―