平成 29 年度日本保健師連絡協議会

活動報告集会

テーマ「生涯を通じた健康づくりにおける健診のあり方を考える」

日 時：平成 30 年 3 月 3 日（土）13:30～16:00
会 場：日本看護協会

JNA ホール

参加者：124 名

開会挨拶
平成 29 年度代表幹事 日本公衆衛生看護学会理事長

麻原きよみ

日本保健師連絡協議会は保健師にかかわる主要 6 団体で構成されている。この協議会の目的は、保健医療制度や活動体制および保健師基礎教育等の変革に対して、保健師活動の基盤に関わる事項、保健師の専門性の保証に関わる事項について、必要な調査研究および関係機関への働きかけ等を 6 団体で連携し且つ全国の保健師の総意をもって取り組むことである。保健師活動の実践や教育で重要なトピックについて 6 団体で検討し、時によって国に働きかけ、あるいはそのトピックについて各団体が活動している。最近の主な取り組みとしては、保健師教育が選択制になったことについてこの協議会で検討を行った。本日の集会はテーマを「生涯を通じた健康づくりにおける健診のあり方を考える」とし、活動報告やグループワークを予定している。今回の集会では皆様の明日からの実践に役立つ成果が少しでも得られるよう願っている。
来賓挨拶
厚生労働省健康局健康課 保健指導室長

加藤典子氏

皆様には日頃より地域保健行政の推進について格段のご理解とご協力を賜り大変感謝している。今年度の活動報告集会は「生涯を通じた健康づくりにおける健診のあり方を考える」
をテーマとしているが、地域保健活動の現状や様々な現状が共有され、生涯を通じた健康づくりの風土を醸成する上で大変意義深いことと受け止めている。この場を借りて、地域保健行政の推進にあたり現在厚生労働省として取り組んでいることをいくつか紹介させて頂く。
１．保健指導従事者の人材育成
生活習慣病や新たな健康課題に適切に取り組むための人材育成については、保健師などによる効果的な保健指導の実施を念頭に、適切かつ高度な技術と知識の獲得が重要である。
保健師の研修体制の一層の整備を図ることが求められている。厚生労働省では今年度は全
国 4 か所において市町村の管理的な立場にある保健師を対象として研修を行ってきた。また、都道府県による市町村保健師の管理者能力育成研修を実施しているが、来年度からは箇1

所数を拡大して実施していく予定である。また、統括保健師の研修も国立保健医療科学院で実施している。
２．保健師の人材確保
地方公共団体ごとに状況は異なると思われるが、多種多様なニーズや新たな健康課題に対し、より質の高いサービスを提供するため、地方公共団体保健師の計画的な配置を先の 2月に開催された全国健康主管課長会議でもお願いしたところである。
３．生活習慣病予防の取り組みの推進
健康寿命の延伸を目指し平成 20 年度から特定健診が開始されたが、健康日本 21 については今年度中間評価が行われている。生活習慣病対策はポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチの組み合わせによる重層的な取り組みで重要である。皆様にも積極的な取り組みをお願いしたい。
4．東日本震災被災者の健康確保
東日本大震災の後、被災住民の住環境の変化による健康問題やメンタル面での不安など、復興のステージに応じた新たな課題に対応する必要が生じてきている。こうした課題に応えることのできる保健師の派遣が引き続き求められている。引き続き皆様方からのご協力ご支援をお願いしたい。
日本保健師連絡協議会の発展と皆様のご活躍を祈願して挨拶に代えさせていただく。
【話題提供】
１．健診をどう位置づけるのか？～保健師の視点とこれまでの取り組み～
１）「乳幼児健康診査における必須問診項目の追加に伴う自治体の取り組み状況の調査」から
阿部礼以亜（全国保健師長会）
本日は健やか親子特別委員会が平成 27 年度に行った調査の中で、自治体の皆様から頂いたご意見について報告させていただく。
健やか親子特別委員会は全国保健師長会の中の特別委員会で、地域における母子保健活動の質の向上を目指すことをテーマに活動している。平成 27 年度には、乳幼児健康診査における必須問診項目の追加に伴う自治体の取り組み状況の調査を実施した。この調査の実施の背景には、指標 14 の児童虐待に関する必須問診項目の表現が直接的過ぎるとしてバージョンアップを要望されたことがある。これを受けて健やか親子特別委員会は、「健やか親子 21（第 2 次）」の指標 14 の児童虐待関連項目の取り扱いについて、自治体の取り組み状
況と課題について実態を明らかにするために調査を行った。
〈結果〉
回答数は都道府県 31 か所、市町村 448 か所であった。指標 14 を導入検討中としている
市町村の理由としては①母子保健としての乳幼児健診の目的との不一致、②表現が直接的、③把握後の支援の難しさ、④問診項目の導入以外の方法の提案、⑤問診項目導入以外の工夫、があった。ここから、乳幼児健診において保健師が大切にしていることが見えてきた。すな
2わち、異常や虐待の発見だけを目的にするのではなく、あくまでも子供の成長を確認し、その育ちを支えること、同様に家族の成長を確認し、その成長を育て見守ること、そして家族と信頼関係を築きつながり続けることである。乳幼児健診は保護者との信頼関係に基づいた支援の場であり、このことが予防そのものであり、保健師の基本姿勢であることが自由意見の中から見て取れた。改めて乳幼児健診は実態調査ではなく、親子支援の重要な入口かつ生涯を通じた健診の入り口であることを認識して支援を行っていくことが重要だと考える。
２）昨年度活動報告・集会におけるグループディスカッションのまとめ
神庭純子（全国保健師教育機関協議会）
昨年度の集会のテーマは「母子保健における虐待予防の基軸～寄り添う支援としての健康診査～乳幼児健診の問診のあり方と親子の評価指標について考える」であった。その時の意見交換時のグループ記載メモの内容を抜粋して紹介する。
１）これまでの虐待予防への取り組みと問診項目について〈市町村・都道府県〉①虐待項目を健診に組み込まない判断をした自治体
・健診項目に対する葛藤があった。本当に虐待を発見できる問診になっているのか。ハイ
リスクの人ほどチェックしない。本当に相談に繋がっているのか。親と寄り添う信頼関係の構築は難しい。
・健診は、他の児を見て親の学びがある場、気付きの場でもある。
②虐待項目を健診に導入した自治体
・導入しているので有効に使いたい。問診への取り組みを前向きに捉え、研修等を周知していきたい。
・困っている母親に一歩近づく、問診項目を確認する健診、母親が安心するアドバイス、まずはそこからなのではないか。
③虐待項目を健診に導入するか検討中の自治体
・問診票のあり方というよりも全体について検討している。
〈産業・教育機関〉
・問診はその人をみることと地域全体をみること
・マニュアル化しすぎた直球質問に本当のことを書くことができるのだろうか。問題探しではなく出来ていることを認める支援が必要ではないか。
〈意見交換を踏まえてこれからどうしたいか〉
・健診がきっかけでつながることが出来る人がいる。予防の視点で関係性を創ることが重要。指導するのではなく支援する。健診は介入するツール、普通を知るツール、福祉サービスとのつなぎ。家族全体をみた支援、親支援の大きなチャンス。
・保健センターの健診の良さは聞いてくれて嬉しいと母親自身が思えるという面がある。問診や健診のやり方など、来て良かったと思えるか、改めて問診の表現も検討したい。
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・基礎教育で問診の意義をしっかり理解するように教育していきたい。
保健師が何を大切にしてきたか、何を大切にしていきたいか、ということを共有して保健師の姿勢を共有できる場があるとよいと思う。こうした昨年度の意見交換の話題提供を本日の話題提供の参考にして頂きたい。
２．今日の乳幼児健診の状況と保健師の役割
厚生労働省子ども家庭局母子保健課係長 中島千里氏

乳幼児健診を中心とした国の動きについて紹介する。
１）乳幼児健診について
乳幼児健診は法律に基づく健診で、１歳６か月児及び３歳児については、厚生労働省令に規定されているが、「身体発育状況」等の大まかな項目のみとなっており、各市町村では状況に応じて工夫をしながら健診を実施している。地域の実情に応じた健診が実施できている点は誇るものではあるが、一方で地域によって実施方法や内容が違うことは地域によって受けられる母子保健サービスの違いが生じることにもなりうる。近年の母子保健行政は少子化・核家族化の進行等子どもを産み育てる環境の変化に対応するため、子育て支援の観点も取り入れながら実施している。母子保健法制定まもなくは、乳幼児健診では子どもの発育状況や栄養改善を図る等のことが重視されていたが、近年は子育て支援の側面も重視され重層的に成り立っている。
２）「健やか親子 21（第 2 次）」に基づく母子保健事業の推進のための課題「健やか親子２１」の最終評価等に関する検討会において、母子保健における情報の利活用が不十分であることが課題の一つとして指摘されている。これを踏まえて、第２次の健やか親子２１では、全国の市町村でほとんどすべての親子の健康状況を把握する機会である乳幼児健診において、全国共通の問診項目を 15 項目導入した。個人のフォローアップに活用していただくとともに、健やか親子２１の指標として集計し都道府県を通じて報告いただいている。これにより、全国の状況と市町村、都道府県の状況を比較するなど母子保健に関する健康水準を客観的な数値で評価し、情報の利活用がしやすくなる仕組みとなっている。
厚生労働省へ報告されたデータをみてみると、妊娠中・育児期間中の喫煙について、都道府県毎に比較をすると格差があることが分かる。また、妊娠・出産について満足しているものの割合として、都市部では満足度が低い傾向がある。国としては、妊娠期から子育て期における切れ目のない支援の充実に向けて子育て世代包括支援センターの全国展開を推進しているが、設置状況についても地域差がある。また、子どもを虐待していると思われる親の割合についての調査では、３歳児では感情的な言葉で怒鳴った、感情的に叩いた、しつけのし過ぎがあった等と回答する保護者が合わせて４割程度おり、体罰・暴言によらない育児の推進が必要であるといえる。
「子どもを虐待していると思われる親の割合」に関する問診項
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目については、デリケートな項目であり、該当する保護者にどのようにアプローチしていくかについては研究班で事例集を作成する予定であるのでご参考にしていただきたい。
３）データヘルスについて厚生労働省の中でデータヘルス改革推進本部を設置しており、今年 1 月に乳幼児期・学童期の健康情報というプロジェクトチームが新たに設置されている。その中で出ている課
題として、標準化されたフォーマットがなく管理や比較が困難なことなどがある。今後、子ども時代に受ける健診や予防接種情報の個人の健康情報歴の一元管理によるパーソナルヘルスレコードの構築や関係機関での適切な情報連携、さらにはビックデータ活用も視野に入れ検討をすすめていく予定である。
３．先進自治体の活動事例の紹介
１）玉野市の母子保健活動における包括的支援を目指した取り組み
岡山県玉野市健康増進課 主幹多田由美子氏〈玉野市の乳幼児健診について〉
9～10 か月児健診、1 歳 6 か月児健診、3 歳児健診を集団健診として行っている。また、
4 歳児巡回相談事業として、その場での発達の確認や就学に向けた支援を小児科医や幼保の先生方と連携しながら行っている。市で虐待死亡事例が発生した当時、乳幼児健診の結果を分析し、体重増加の推移とネグレクトに関係性を見いだし、身長・体重を ST スコアによって見ていき体重の増加に着目することで健診後の保護者への気付きを求める一つとして支援に活用している。
平成 19 年度から取り組んでいる乳児家庭全戸訪問事業の実績は 100％近い状況にある。
保健師が訪問することで、母子だけではなく、母子を支えるサポート体制や妊娠期の状況を踏まえた視点で支援することが可能になっていると思われる。具体的な取り組みでは、早期支援のために産科医療機関との連携への取り組みを開始したり、訪問時の子育てチェックリストや EPDS、赤ちゃんの気持ちの質問票実施を開始し、産後早期の母親の精神状態を確認した。産科医療機関連携に向けては、保健所主催の研修会等を通じて、助産師や保健師がお互いの活動を再確認した。また、転入妊婦の妊娠期の状況把握の必要性と妊娠早期からの市外医療機関との連携不足が明らかになったことより、妊娠届出時に保健師が必ず妊婦面接を実施した。これにより、妊娠早期からの医療機関連携が実現した。
〈妊婦フォロー状況〉
要フォロー者が多すぎて十分なフォローが出来ていないという懸念があり、今の妊婦フォロー基準でよいのか？そもそも妊婦面接の目的は？という課題が見えてきた。そこで母子保健評価事業検討会で妊娠期のフォローのあり方を振り返ることにした。そこでは、妊婦面接本来の目的は妊婦が安心・安全な出産を迎えられることであり、ハイリスクアプローチとポピュレーションアプローチの両輪の視点が必要だという気づきを得た。これを受けて、妊婦面接はできる限り地区担当保健師が担当し、妊娠期から出産・育児にいたるまで顔の見5える体制づくりを強化している。また、妊婦に妊娠経過や妊娠期の事業、産後の訪問等をより分かりやすく伝わるよう、視覚的に伝える工夫もしている。加えて、面接の質を保てるよう面接マニュアルの変更を行うとともに妊婦のニーズや満足度を図る事後アンケートを作成した。その結果、妊婦の満足度の高い状況がうかがえている。
２）愛知県武豊町 データを活用した事業展開～保健師たちが今日も行く～
愛知県武豊町健康福祉部健康課副主幹 岩崎由紀子氏＜データヘルス計画策定までの道のりとその後について＞
たくさんのデータを紐解く作業を主担当のみならず保健師の皆を巻き込んで行った。マ
トリックス表に「①健康課題、②健康課題解決の手がかり・資源、③武豊町らしさ」を整理した。これにより、経験と勘による従来の保健師活動では見えてこなかった武豊町の現状が見えてきた。結果、腹囲基準値超えが県内ワースト 1 位であった。武豊町には 4 つの小学校があるが、子供の肥満度の高かった小学校地区と、大人の腹囲基準値超えが最も多い地区が一致した。
やることはたくさんあるが、マトリックス表で◎と○が多いもの→実現可能なもの、効果が上がりそうなもの、急務感の高いものとして整理する等、優先順位をつけた。事業の柱を「腹囲基準値超えの予防対策」、大きく医療費削減につながる「糖尿病の重症化予防対策」の 2 本立てに決定した。
「腹囲基準値超えの予防対策」では男性 85 センチ、女性 90 センチの印をつけた黄色いリボンを町のあちこちのトイレに設置し、町民の健康意識の向上を図った。ねらいを子供から大人への波及性に期待した。学校連携をいかに効果的・効率的にするか、win-win で行うかについて熟考した。学校の意向を尊重し、授業内容をメインの活動にした。また、実施地区に対しては「モデル地区」「先駆的に」「さきがけ」など魅力的な言葉で事業の展開をした。
ゆくゆくは町の健康を丸ごと底上げすることを目指した。効果的・効率的な事業展開、相乗りするなら win-win で。Ｆ小学校からＭ小学校にも事業を拡大し、町内一斉に腹囲測ろう月間も開催。公共施設のほか、企業・学校・役場内更衣室に設置した。
データを用いたことにより、裏付けのある事業展開をすることができた。また、保健師の地域愛の形成にもつながってきている。

【グループディスカッション】
・乳幼児健診とその他の健診の 2 テーマでグループに分かれてディスカッションを行った。

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【グループディスカッションの共有】
・乳幼児健診健やか 21 のアンケートに関しては、妊娠期からのお母さんの支援が始まっているところも多くて、市町村にマタニティナビゲーターが設置されたり、しかし、産後すぐだとお母さん同士の交流はなかなか無いので、6 か月健診の時にお母さん同士が交流できる場をつくっていた。
・その他の健診
大人の健診は未受診者対策の分析が必要である。受診率の対象の捉え方の難しさがあり、受診率に差が出る。本当にターゲットとする年代の受診率を上げないと意味がないので、子宮がん検診や乳がん検診は若い人たちに受けてもらうため詳細な分析が必要である。

平成 30 年度代表幹事挨拶
日本産業保健師会 会長 大神あゆみ
来年度は日本産業保健師会が幹事をさせて頂く。私たちは保健師の就業する数では少数派だが、国民の 6 割は働いている人たちであることを思うと影響力の大きな領域だと考えられる。また、私たちが掲げていた中長期的な目標とした「各都道府県に指導調整的な役割を担う産業保健師をおくこと」が来年度から実現することになった。この施策が軌道に乗ると、これまで以上の地域職域連携の推進につながると思われる。昨今、子供を産み育てながら働く人、高齢者の中でも働く人が増えてきているのは皆様ご存知のとおりであり、今後ますます我々が領域を超えて情報や意見を交換し複眼的視点を充実させながら関与していくことが重要であると考える。
文責：日本公衆衛生看護学会

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