‫‪予診票（追加接種） アラビア語‬‬‫استمارة الفحص الطبي األولي للقاح فيروس كورونا (للجرعة التنشيطية)‬‫*يرجى إدخال المعلومات المطلوبة أو االكتفاء بوضع عالمة ☑ داخل الخانة المناسبة‬‫‪注意：‬‬‫‪本予診票を用いて請求を行うことはでき‬‬‫المدينة‬‫。‪ません‬‬‫‪日本語の予診票に転記の上、請求を行っ‬‬‫المحافظة‬‫العنوان‪:‬‬‫。‪てください‬‬‫)‬‫فوريغانا‬‫(‬‫الهاتف‬‫‬‫درجة حرارة الجسم قبل‬‫درجة‬‫الفحص‬‫خانة خاصة بالطبيب‬‫العنوان المشار‬‫إليه في بطاقة‬‫اإلقامة‬‫االسم‬‫أنثى □ ذكر □‬‫تاريخ الميالد‬‫(السن‬‫( اليوم‬‫هل سبق تلقيك لقاح فيروس كورونا المستجد؟‬‫(في حال سبق لك ذلك‪ ،‬تاريخ الجرعة األولى ‪:‬‬‫)‬‫(نوع اللقاح‪:‬‬‫\ السنة‬‫خانة اإلجابة‬‫السنة‬‫الشهر‬‫األسئلة‬‫□ال‬‫□نعم‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل تعيش في نفس المدينة \البلدة \القرية التي أشرت لها في القسيمة المرفقة؟‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل قرأت التعليمات الخاصة بلقاح كورونا وهل فهمت جيدا اآلثار الجانبية التي قد تترتب عن هذا اللقاح؟‬‫□ال‬‫□نعم‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل عانيت من الزكام أو مرض آخر خالل الشهر األخير؟ اسم المرض‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل تشعر بأي ألم في الجسم اليوم؟ ما هي األعراض‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل عانيت مؤخرا من أي تشنجات؟‬‫□ال‬‫□نعم‬‫□ال‬‫□نعم‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل لديك بعض أعراض الحمل )مثل‪ :‬تأخر الدورة الشهرية( ؟‬‫أو هل أنت ترضعين في الوقت الحالي؟‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل تلقيت في األسبوعين األخيرين أي لقاحات أخرى؟‬‫(‬‫تاريخ التلقيح )‬‫□ال‬‫□نعم‬‫هل لديك أية أسئلة بخصوص عملية اللقاح الحالية؟‬‫اليوم‬‫هل تعاني من أي مرض وأنت بصدد تتبع عملية العالج منه؟‬‫اسم المرض‪□ :‬مرض القلب □مرض الكلى □ مرض الكبد‬‫□مرض آخر (‪.)....................................‬‬‫طبيعة العالج‪ :‬عالج يهم تلقي مخففات الدم (‪.......‬‬‫\ الشهر‬‫□مرض الدم‬‫‪).........‬‬‫‪-‬‬‫تاريخ الجرعة الثانية‬‫‪ :‬اليوم‬‫\ الشهر‬‫\ السنة‬‫م)‬‫□مرض يحد من إيقاف نزيف الدم □ مرض نقص المناعة المكتسبة □متالزمة التسرب الشعري‬‫‪)...........‬‬‫عالجات أخرى (‪..........‬‬‫هل عانيت مؤخرا من أي أعراض مرتبطة بالحساسية )من قبيل اإلعوار أو الحساسية المفرطة) بسبب تناولك أدوية أو أطعمة معينة؟‬‫(‬‫ما نوع األدوية أو األطعمة التي تناولتها وتسببت في مشكلة الحساسية )‬‫هل عانيت من حالة مرضية بعد تلقيك اللقاح؟‬‫األعراض(‪)...............................‬‬‫نوع اللقاح (‪).......... .................‬‬‫نوع اللقاح )‬‫(‬‫على ضوء المعلومات المشار إليها أعاله‪ ،‬هل تلقي التلقيح يعد أمرا ممكن‬‫ختم وتوقيع الطبيب‬‫□‬‫غير ممكن □‬‫خانة خاصة‬‫بالطبيب‬‫لقد وضحت للمعني باألمر جميع اآلثار الجانبية الممكن حدوثها إثر هذ اللقاح وأيضا شرحت له ) لها (نظام التخفيف من اإلصابة المترتبة عن التلقيح‬‫◯خارج أوقات الدوام (وقت االستقبال‬‫‪:‬‬‫) ◯يوم غير مخصص لالستشارة"‬‫◯ طفل صغير (دون ‪ 6‬سنوات)‬‫◯ مالحظات إضافية①‬‫◯ مالحظات إضافية②‬‫* يرجى ملء دوائر بنود الموافقة باللون األسود ضمن الدائرة‪.‬‬‫خانة خاصة‬‫بالمؤسسة الطبية‬‫نموذج طلب االستفادة من التلقيح ‪:‬‬
‫بعد تلقيك الفحص الطبي وجميع الشروحات بخصوص اآلثار الممكن أن تترتب عن هذا التلقيح‪ ،‬هل مازالت ترغب في تلقي هذا اللقاح؟‬‫□ أرغب في تلقي التلقيح ‪.‬‬‫□ ال أرغب في تلقي التلقيح‬‫إذا لم يستطع المعني بالتلقيح أن يوقع يجب أن يقوم ولي أمره بتوقيعها مع ذكر اسمه وصفته و*طبيعة عالقته بالمعني باألمر‪.‬‬‫إذا كان المعني باألمر أقل من ‪ 16‬سنه‪ ،‬يجب أن يقوم ولي أمره بتوقيع هذه االستمارة؛ وفي حال كان المعني باألمر يبلغ سن الرشد فعليه أن يقوم‬‫بتوقيعها بنفسه أو يقوم من ينوب عنه قانونا بتوقيعها‪.‬‬‫* يرجى اإلشارة إلى ترقيم المؤسسة الطبية وتاريخ التلقيح بالشكل المناسب‬‫ترقيم المؤسسة الطبية‬‫‪.‬موقع تلقي اللقاح‪ ،‬اسم الطبيب وتاريخ تلقي التلقيح‬‫مقدار جرعة التلقيح‬‫موقع التلقيح‬‫اسم التلقيح ورقم الدفعة‬‫الخاتم‬‫*يرجي إلصاقها بالموازاة مع خطوط اإلطار‬‫مثال‪:‬‬‫‪ 01‬أبريل ‪01/04/2021 ،2021‬‬‫تاريخ التلقيح‬‫اسم الطبيب‬‫مليلتر‬‫مالحظة‪ :‬تأكد من أن تاريخ الصالحية ال يزال‬‫ساريا‬‫خانة خاصة بالطبيب‬‫توقيع الشخص‬‫المستفيد من التلقيح‬‫التاريخ‪:‬‬‫إن الهدف من هذه االستمارة الخاصة بالفحص الطبي األولي هو ضمان سالمة التلقيح‪.‬‬‫أفهم جيدا هذا المحتوى وأوافق على ما ورد في االستمارة الخاصة بالفحص الطبي األولي التي‬‫وضعتها الحكومات المحلية والوطنية اليابانية للمنظمات الوطنية الخاصة بالتأمين الصحي واالتحاد‬‫الياباني للمنظمات الوطنية للتأمين الصحي‪.‬‬