GAJ事業番号：【様式第１別紙１－１－１】熱利用 固有の事業名を、記入漏れ無きよう必ず記入する。
2211XXX
廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業 実施計画書
分析事業
内示書に記載のGAJ（熱利用設備の低炭素・脱炭素化促進事業）［熱利用設備の低炭素・脱炭素化を図った場合のCO2削減効果分析を行う事業］
番号を記入する。の記入例○○○工場 蒸気ボイラー設備新設におけるＣＯ２削減効果分析事業
事業名
団体名□□□□株式会社

法人番号（半角）

団体概要

１３桁の法人番号を記入する。

日本産業分類コードの「数字３桁」を記入する。

XXXXXXXXXXXXX

所在地〒XXX-XXXX

主な業務内容△△△△注）△△県○○市□□町１－１
産業分類(数字3桁)

XXX

団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること

事業実施責任者は様式第1交付申請書の申請者と同一にする。役職は
事業実施責任者・役職
代表取締役社長 協会 太郎 記入漏れの無いよう必ず記入する。また、様式第１に記載の役職名と同一にすること。例えば、代表取締役社長、代表取締役、取締役社長等や都道府県名から記載する。
注） 民間企業の場合のみ記入
代表事業者
院長、理事長、理事等
資本金1000万円
都道府県名から事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合は、部署欄に事務連絡部署
施設部動力課記載する。
先の所属する会社名を合わせて記載する。また、発注先メーカは事務連絡先にはなれない。
役職課長
氏名

事務連絡先

協会 次郎

フリガナ

勤務先住所

〒XXX-XXXX

電話番号

XX-XXXX-XXXX

E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp

キョウカイ ジロウ△△県○○市□□町１－１
単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通しており、協会との連絡に支障をきたさない者とする。
FAX番号 XX-XXXX-XXXX

団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）

住所
都道府県名から記載する。

事業の目的・概要＊

電話番号

以下、＊の注記に従い必要内容を記入する。

○○○工場△△県○○市□□町１－１【目的】＊熱利用設備の低炭素・脱炭素化のためのCO2削減効果分析が必要となる理由等を記入する

原則として応募申請書と同じ記述とする。修正する場合は修正した部分を朱書きにする。
【概要】＊CO2削減効果分析の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

＊

補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

【CO2削減効果分析】

事業の内容

mi03d10E-mailCO2削減効果分析の対象となる場所（図面を添付する）【事業のモデル・実証的性格】

事業の性格

所属部署・役職

代表事業者がエネルギー診断実施事業者等で設備の新設・増設を予定している事業者ではない場合、共同事業者に新設・増設で申請を予定している事業者を含める。

共同事業者

事業実施場所等

氏名＊内容、項目、方法を具体的に記入する。（詳細は必要により別紙を添付する）

＊

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

＊

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

事業の実施体制

資金計画【補助対象経費の調達先】①補助事業者自身
事業実施
スケジュール
他の補助金との関係

mi03d10＊いずれかに○を付ける。

②POﾌｧｲﾅﾝｽ＊事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

＊

他の補助金等への応募状況等を記入する。

③交付決定債権④その他

固有の事業名を、記入漏れ無きGAJ事業番号：【様式第１別紙１－１－２】熱利用2211XXX
廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業
よう必ず記入すること。
実施計画書
内示書に記載のGAJ番（熱利用設備の低炭素・脱炭素化促進事業）［熱利用の低炭素・脱炭素化に寄与する設備の新増設を行う事業］号を記入する。
新増設事業
事業名の記入例○○○工場 新設蒸気ボイラー設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業
団体名□□□□株式会社１３桁の法人番号を記入のこと。
法人番号（半角）XXXXXXXXXXXXX
所在地〒XXX-XXXX △△県○○市□□町１－１

都道府県名から記載する。

日本産業分類コードの「数字３桁」を記入する。

「数字３桁」を記入
XXX
事務連絡先で、代表事業者と会社が異注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること
事業実施責任者・役職なる場合は、部署欄に事務連絡先の所代表取締役社長 協会 太郎
代表属する会社名を合わせて記載する。ま注） 民間企業の場合のみ記入
事業者
資本金
た、発注先メーカは事務連絡先にはなれ1000万円ない。
部署
施設部動力課
役職課長
単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精事業実施責任者は様式
氏名
協会 次郎
フリガナ キョウカイ ジロウ
通しており、協会との連絡に支障をきたさない者
第1交付申請書の申請者
事務連絡先
勤務先住所
△△県○○市□□町１－１〒XXX-XXXXとする。と同一にする。役職は記XX-XXXX-XXXX
XX-XXXX-XXXX
FAX番号
入漏れの無いよう必ず記 電話番号
E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp
入する。また、様式第１に＊ 実際に補助事業を行う場所を記載。
都道府県名か記載の役職名と同一にす
実施場所における施設や設備の概況がわかる図面や写真、地図等を添付すること。
事業の主たるら記載する。
る。例えば、代表取締役
実施場所△△県○○市□□町１－１
事業実施場所住所
社長、代表取締役、取締事業実施場所名称 ○○○工場役社長等や院長、理事
事業実施責任者
団体等の名称長、理事等
法人番号（半角）
役職名
E-Mail
氏名
電話団体概要

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】

新設・増設の別

主な業務内容

△△△△

産業分類

注）

都道府県名から記載する。

原則として応募申請書と同じ記述とする。修正する場
合は修正した部分を朱書きにする。
『新設』

・『増設』

＊ いずれかに○をつける【概要】＊

補助事業及び導入する施設・設備等の概要（設備新設・増設の必要性、エネルギー源、熱源機の仕様、プルダウンで選択。
熱利用設備の仕様・規模、最適運転を実現するための管理システムや管理体制等）を具体的に記入する。
以下、＊の注記に従い（詳細は必要により別紙を添付する）
必要内容を記入する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

mi03d10

＜事業の性格＞【既存施設・設備】＊

低炭素化・脱炭素化を実施する前の比較となる施設・設備等の概要（比較のために選定した根拠、エネルギー源、熱源機の仕様、熱利用設備の仕様・規模等）を既存施設・設備として具体的に記載する。（詳細は必要により別紙を添付する）

比較となる施設・設備の仕様などを定義する。

【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
（省エネ法定期報告事業者）
2020年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２ どちらか一方を記入する。
2019年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２（省エネ法非定期報告事業者）

使用量単位CO2換算係数

CO2排出量

使用エネルギー種別をプルダウンで選択する。

合計ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２0 ｔＣＯ２

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコスト、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助事業に係る総事業費※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の総事業費は、各年度の総事業費の合計額とする。
・公益的性格・資金回収年数 （複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）
本事業による年間ランニングコスト減少額
補助対象経費の支出予定額
補助金所要額補助事業に係る総事業費
資金回収年数円円円円
年

様式第1別紙2-1(総額)経費内訳より転記する。

ランニングコスト減少額の算出過程＊ 既存施設・設備を使用した場合の年間ランニングコストと本事業による年間ランニングコストより算出する

mi03d10

【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

L2-Tech製品を導入する場合には、必ず記載する。(補助対象設備に限る)

導入設備名は、L2-Tech製品が含まれている導入設備の名称とし、後出の＜事業の効果＞ 「削減効果の対策別内訳・法定耐用年数」の表に記載の導入設備名に合わせる。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
※L2-Tech製品を導入する場合はそ
導入設備名蒸気ボイラー設備の内容を右表に記載する。（「2020
技術分類
ボイラ年度L2-Tech認証製品一覧」を参考
設備・機器等の名称
温水機にして記入し、該当ページ該当箇所団体名(メーカ名)株式会社○○○○をマークアップして提出するこL2-Techと。）（欄が足らないときは別紙に 認証製品
高効率真空温水ヒータ○○○記載して提出すること)（１）
製品名
高効率タイプ(導入設備名は、「削減効果の対策△△シリーズ別内訳・法定耐用年数」で記載した
型番
AAA-BBBB-CC
該当する導入設備名を記入すること）
導入設備名
技術分類
L2-Tech認証製品の情報は「2020年度設備・機器等の名称複数のL2-Tech認証製
L2-Tech
L2-Tech認証製品一覧」表から導入機認証製品
団体名(メーカ名)品を導入する場合には器の当該情報を転記する。
（２）
製品名続けて記載する。
また、L2-Tech認証製品一覧表の当該
型番
製品をマークアップのうえ、当該ページ導入設備名を提出すること。
技術分類
設備・機器等の名称
L2-Tech
認証製品
団体名(メーカ名)
（３）
製品名
型番

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】 （複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）＊ 既存施設・設備を使用した場合と比べたＣＯ２削減量を下記により記載する（１）事業による直接効果
・・・
ｔＣＯ２／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29年2月環境省地球環境局）」において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
特に、「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費[円]（単年度事業の場合は別紙２の補助対象経費支出予定額、複数年度事業の場合は複数年全体の補助対象経費支出予定額）÷法定耐用年数[年]÷CO2削減量[tCO2／年]※１

事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝設備Ａのイニシャルコスト[円]÷設備Ａの法定耐用年数[年]÷設備Ａの年間のCO2削減量[tCO2／年]＋設備Ｂのイニシャルコスト[円]÷設備Ｂの法定耐用年数[年]÷設備Ｂの年間のCO2削減量[tCO2／年]

mi03d10

削減効果の対策別内訳・法定耐用年数
導入設備名合計

ＣＯ２削減効果ｔＣＯ２／年
0.00 ｔＣＯ２／年

補助対象経費総ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト＊

法定耐用年数
年年
年年
年

各設備ごとに、補助事業申請者向けハーｔＣＯ２／年
ド対策事業計算ファイルで年間CO2削減
ｔＣＯ２／年量を算出し、転記する。（応募申請時と変ｔＣＯ２／年
更なければハード対策事業計算ファイル
ｔＣＯ２／年の添付は不要。）

000000円
0.00 ｔＣＯ２円／ｔＣＯ２

ランニングコストは、次の式を用いて算出する。
ランニングコスト（見込み）／年 ÷ ＣＯ２削減量／年ランニングコスト（見込み）
ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニングコスト

円／年
0.00 ｔＣＯ２／年円／ｔＣＯ２＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工管理や経理等の体制を含め記入する。
（別紙添付でも可）＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象経費の調達先＞＊ いずれかに○を付ける。
①補助事業者自身②POﾌｧｲﾅﾝｽ③交付決定債権譲渡＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、管理体制を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。
＊ 補助金により導入する設備の使用開始時期を明記する＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

mi03d10④その他GAJ事業番号：2211XXX【様式第１別紙２－１】熱利用内示書に記載のGAJ
実施年度
2021 年
廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業
分析事業
番号を記入する。
（熱利用設備の低炭素・脱炭素化促進事業）の記入例
経費内訳“2021”を記入する。
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

630,000 円
0円
630,000円
630,000円
1000円未満の端数(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額
内示書の基準額は切り捨する。
(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率を記入する。
（上限100万円）て少ない方の額て少ない方の額
630,000 円
630,000円
630,000円
630,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分金額(円)
積算内訳
資料番号
所要経費

＊見積書との見積書中の番号と一致させる。 照合番号
工事費
630,000

測量及試験費630,000 CO2削減効果分析＜1＞

区分は「工事費」、費目は「測量及試験費」にする。

630,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期本欄は記載不要。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度事業の2年度目の場合、「購入予定の主な財産の内訳」は以下のように記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をした場合：当該年度分（R3年度分）のみを記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をしなかった場合：R2年度分、R3年度分を分けてそれぞれ記載する。

mi03d10GAJ事業番号：2211XXX【様式第１別紙２－１】熱利用内示書に記載のGAJ実施年度
2021 年
廃熱・未利用熱・営農地等の効率的活用による脱炭素化推進事業
番号を記入する。
新増設事業（熱利用設備の低炭素・脱炭素化促進事業）(2021年度分)
経費内訳の記入例“2021”を記入する。
(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額
本シートは２０２１年度に発生の収入 する経費について記載する。
(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

7,892,000 円
0円
7,892,000円
7,472,000円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額 1000円未満の端数は(8)補助金所要額金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入し、見積書等と対比できる切り捨する。
(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率
内示書の基準額ようにする。て少ない方の額て少ない方の額を記入する。
7,492,000 円
7,472,000円
7,472,000円
3,736,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との工事費導入する設備ごとに行を照合番号
本工事費分けて記載する。
6,436,000
区分、費目、 材料費
6,436,000 蒸気ボイラー設備 ＜2021-1＞
細分で列を変える。
見積書中の番号と一致させる。
556,000
労務費
所要経費

経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載する。
90,000
現場管理費交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に 従って記入する。

556,000 蒸気ボイラー設備＜2021-2＞

90,000 蒸気ボイラー設備＜2021-3＞

90,000 蒸気ボイラー設備＜2021-4＞

300,000 蒸気ボイラー設備＜2021-5＞

90,000

一般管理費

300,000

測量及び試験費

内訳に補助対象外の経費は記入しない。

7,472,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期7,472,000
蒸気ボイラー設備
給湯能力○○t/h
1式
7,472,000
2021年11月
当該年度に導入する設備がない場合には記載不要。

この金額は各設備の材料費のみでなく労務費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入する。

検収予定年月を記入する。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度事業の2年度目の場合、「購入予定の主な財産の内訳」は以下のように記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をした場合：当該年度分（R3年度分）のみを記載する。
・R2年度に取得財産の記載（登録）をしなかった場合：R2年度分、R3年度分を分けてそれぞれ記載する。

mi03d10