第１号様式（番年
福 島 県 知 事号）
月日様
高付加価値産地協議会長
高付加価値産地計画（変更）承認申請書

福島県高付加価値産地展開支援事業交付金交付等要綱（令和４年４月１日付け４農産第２９５１号農林水産事務次官依命通知）第４の２に基づき、関係書類を添えて承認申請します。
（注）関係書類として、国実施要領別紙様式第２号を添付すること。
必要に応じて高付加価値産地協議会の構成員の一覧を作成し、添付すること。

第２号様式（番年
高付加価値産地協議会長号）
月日

様
福 島 県 知 事

高付加価値産地計画（変更）の承認について（通知）○年○月○日付けで申請のありましたこのことについては、福島県高付加価値産地展開支援事業事務取扱要領第２の２の規定に基づき、承認します。

第３号様式（番年
福島県知号）
月日事（福島県○○農林事務所長経由）
事業実施主体の長○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業の事業実施計画（変更）承認申請書
福島県高付加価値産地展開支援事業事務取扱要領第３の規定に基づき、下記のとおり承認申請します。
記
１

事業実施主体名

２

事業実施計画

別添計画書のとおり（事務取扱要領第３の３（１）～（４）のいずれかに該当する場合、以下より選択）
３

事業を原子力被災１２市町村外で実施する必要性についての協議
別紙被災１２市町村外で事業を実施する必要性のとおり

４

特認団体協議別紙特認団体協議書のとおり

５

施設の保険等加入誓約

別紙国の共済制度又は民間の保険等への加入に関する誓約書のとおり

６

動産の保険等加入誓約

別紙動産総合保険等の保険への加入に関する誓約書のとおり

７

拠点施設整備の妥当性

別紙認定支援機関確認書のとおり

第４号様式被災１２市町村外で事業を実施する必要性
１．事業実施主体の名称
２．事業内容３．事業費
４．事業を実施する場所
５．被災 12 市町村外で実施する必要性
６．被災 12 市町村の営農再開の加速化への具体的な効果（１）具体的な効果（２）（１）を発現させるための具体的な方法
７．その他

第５号様式
特認団体

協議書

事業実施主体の特認関係
事業実施主体名

代表者氏名

所在地

（特認団体名）特認とする理由（注）１

事業実施主体の定款、規約等を添付すること。

２

事業実施主体の事業実施計画書を添付すること。

３

必要に応じて知事等が指示した書類等を添付すること。

取組名

第６号様式（番年号）
月日

福 島 県 知 事
認定支援機関
住所

名

称

代表者名
「福島県高付加価値産地展開支援事業」事業実施計画に関する認定支援機関確認書
下記の事業者が作成した事業実施計画書について、以下のとおり計画の妥当性及び実効性が見込まれることを確認します。
記
１

事業実施主体名

２

整備・運営する施設名

３

認定支援機関担当者名

４

認定支援機関電話番号

５

認定支援機関担当者メールアドレス

６

確認事項
計画の妥当性及び実効性に関する事項

主たる理由（事業計画に対する改善提案の経緯等も記載してください。

①

事業計画と収支計画の整合性が図られており、事業の自律的な継続が見込まれる。

②

事業費は適正かつ経済的に積算されている。

③

資金計画の確実性（自己資金が確保されている又は金融機関からの理解が得られている等）が期待される。
④

事業の実施により、１２市町村内の営農再開に資することが期待できる。
⑤その他（）

注１

事業実施計画の実施にあたり、認定支援機関による支援を予定している場合には、その内容を「⑤その他」に記載してください。

注２

上記の代表者名欄に記入する氏名は、本書を確認する認定支援機関の内部規定等により判断してください。

注３

本確認書は補助金の交付決定の確約を前提としたものではありません。

第７号様式（番年（広域）事業実施主体の長号）
月日

様

福島県知事
○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業の事業実施計画（変更）の承認について（通知）○○年○月○日付け○○第○号にて申請ありましたこのことについては、福島県高付加価値産地展開支援事業事務取扱要領第３の４の規定に基づき、下記の事業について承認します。
記１

事業実施主体名

２

交付金目名

３

取組メニュー名※※取組メニュー名は、国交付等要綱別表１事業内容の欄の１の（１）から（８）、又は２の（１）又は（２）の取組名を記入する。

第８号様式の１（番年○○農林事務所長号）
月日様
農林水産部長○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業の割当内示について（通知）このことについて、下記のとおり割当内示をしますので、事業執行については、適正に処理されるよう願います。
記
交付金目名

既内示額

今回内示額

計

（取組メニュー名※）【事業実施主体名】

円(うち国費)円(うち国費)

円(うち県費)

計(うち国費)
円(うち県費)

円(うち県費)

円

円

円

円

円

円

(うち国費)
合円(うち国費)
円(うち県費)(うち国費)
円(うち県費)円

円(うち県費)円円※取組メニュー名は、国交付等要綱別表１事業内容の欄の１の（１）から（８）、又は２の（１）又は（２）の取組名を記入する。

第８号様式の２（番年号）
月日

広域事業実施主体の長様事業実施主体の長
福島県農林水産部長
福島県○○農林事務所長○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業の割当内示について（通知）このことについて、下記のとおり交付金が交付される見込みなので、福島県高付加価値産地展開支援事業福島県交付金交付要綱第３条の規定に基づき交付金交付申請書を提出してください。
記
１
交付金目名

事業実施主体

交付金割当内示額円(うち国費)円(うち県費)円

２

提出期限

年月日

備考

第９号様式
交付決定通知の書例
福島県指令（課名又は所名の約字）第○○号

年月日付け

第号で申請のあった事業実施主体名（住所）（氏名）

年度福島県高付加価値産地展開支援事業交付金については、福島県補助金等の交付等に関する規則（昭和４５年福島県規則第１０７号。
以下「規則」という。）第５条の規定により、次のとおり（又は次のとおり修正の上）交付することに決定したので、同規則第７条の規定により通知する。
年月日
福 島

県 知事○○○○

印

福島県○○農林事務所長〔交付事業の目的及び内容〕（申請どおり決定する場合）
１

交付金の交付の対象となる事業は、 年月日第号で申請（以下「申請書」という。）のあった福島県高付加価値産地展開支援事業とし、その内容については、申請書の交付事業の内容欄記載のとおりとする。
（修正決定する場合）
１

交付金の交付の対象となる事業は、 年月日第号で申請（以下「申請書」という。）のあった福島県高付加価値産地展開支援事業とし、その内容については、下記のとおり修正するほか申請書の交付事業の内容欄記載のとおりとする。
〔交付事業に要する経費、交付金の額及び交付金の額の変更の権限留保〕
２

交付事業に要する経費及び交付金の額は、次のとおりである。ただし、交付事業の内容が変更された場合における交付事業に要する経費及び交付金の額については、別に通知するところによるものとする。
（国の交付金の目名）○○○○○交付金

交付事業に要する経費金円

交金円

付金の額

（うち国庫交付金円、うち県費円）〔経費の配分〕（申請どおり決定する場合）
３交付事業に要する経費の配分及びこの配分された経費の額に対応する交付金の額の区分は、申請書の経費の配分欄記載のとおりとする。
（修正決定する場合）

３

交付事業に要する経費の配分及びこの配分された経費の額に対応する交付金の額の区分は、次のとおりである。
区分

交付事業に要する経費

交付金額

○○○費
○○○費

○○○円
○○○円

○○○円
○○○円

○○○費

○○○円

○○○円

〔額の確定〕
４ 交付金の額の確定は、交付対象事業費の実績額に、交付要綱別表に定める各経費に対応する交付率を乗じて得た額と前記３の区分ごとの交付金の額（変更された場合には、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。
５交付事業者は、額の確定通知を受けた後において、交付事業に関し、違約金、返還金、保険料、その他の交付金に変わる収入があったこと等により交付事業に要した経費を減額すべき事業がある場合は、当該経費を減額して作成した実績報告書を知事に提出するものとする。
〔交付条件〕〔交付関係を規制する要綱等の引用〕
６ 交付事業者は、別表に掲げる法令等に従わなければならない。
７ 交付金交付の条件は、前記６に定めるもののほか次のとおりとする。
(1)

交付事業者は、次の各号の一に掲げる場合には、あらかじめ知事（又は農林事務所長）の承認を受けなければならない。
ア 交付事業に要する経費の配分の変更（交付要綱で定める軽微な変更を除く。）をしようとする場合
イ 交付事業の内容の変更（交付要綱で定める軽微な変更を除く。）をしようとする場合ウ 交付事業を中止し、又は廃止しようとする場合(2) 交付事業者は、交付事業が予定の期間内に完了しない場合又は交付事業の遂行が困難となった場合においては、すみやかに知事（又は農林事務所長）に報告してその指示を受けなければならない。
〔交付事業者等が地方公共団体である場合〕(3)

交付事業者は、交付要綱第１３条第１項により、当該交付事業等に係る国の交付金等と当該交付事業等に係る当該地方公共団体の予算及び決算との関係を明らかにした交付金調書（交付要綱第９号様式）を作成してこれを保管し、交付事業終了の翌年度から起算して５か年間整備保管しなければならない。
ただし、交付事業により取得し又は効用の増加した財産で処分制限期間を経過しない場合においては、交付要綱第１３条第２項の財産管理台帳（交付要綱第１０号様式）及びその他関係書類を整備保管しなければならない。

〔交付事業者が地方公共団体以外の者で証拠書類の保存期間を定める場合〕(4)

交付事業者は、交付要綱第１３条第１項により、この交付金に係る収入及び支出を明らかにした帳簿を備え、かつ当該収入及び支出について証拠書類を、交付事業終了の翌年度から起算して５か年間整備保管しなければならない。
ただし、交付事業により取得し又は効用の増加した財産で処分制限期間を経過しない場合においては、交付要綱第１３条第２項の財産管理台帳（交付要綱第１０号様式）及びその他関係書類を整備保管しなければならない。
〔消費税仕入控除税額が明らかでないため、当該税額を含めて交付決定を行う場合〕(5)

交付事業者は、交付金の交付を申請するに当たって、当該交付金に係る消費税仕入控除税額（交付対象経費に含まれる消費税等相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）に規定する仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額と当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に交付率を乗じて得た金額をいう。以下同じ。）が明らかでないため、消費税仕入控除税額を含めて申請した場合については、次の条件に従わなければならない。
ア 交付事業者は、実績報告を行うに当たって、当該交付金に係る消費税仕入控除税額が明らかになった場合には、これを交付金額から減額して報告しなければならない。
イ 交付事業者は、実績報告の提出後に、消費税及び地方消費税の申告により当該交付金に係る消費税仕入控除税額が確定した場合には、その金額（実績報告において前記アにより減額した場合にあっては、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を交付要綱第１０条第３項により速やかに知事（又は農林事務所長）に報告するとともに、当該金額を県に返還しなければならない。
〔財産の善良なる管理者の注意及び処分制限の条件を付する場合〕(6) 交付事業者は、交付事業により取得し又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、交付金交付の目的に従って、その効率的な運営を図らなればならない。
(7) 前号の財産のうち１件当たりの取得価格５０万円以上の財産について、「減価償却資産の耐用年数に関する省令」（昭和４０年大蔵省令第１５号。以下「大蔵省令」という。）に定められている財産については、大蔵省令に定められている耐用年数に相当する期間（ただし、大蔵省令に定めのない財産については、農林水産大臣が別に定める期間）においては、知事の承認を受けないで、交付金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供してはならない。
ただし、交付事業を行うに当たって、交付対象物件を担保に供し、自己資金の全部又は一部を国が行っている制度融資から融資を受ける場合であって、かつ、その内容（金融機関名、制度融資名、融資を受けようとする金額、償還年数、その他必要な事項）を交付金交付申請書に記載している場合は、次の条件により知事の承認を受けたものとする。
ア 担保権が実行される場合は、残存簿価又は時価評価額のいずれか高い金額に補助率を乗じた金額を納付すること。
イ(8)

本来の補助目的の遂行に影響を及ぼさないこと。

交付事業者が前号により承認を得て財産を処分したことにより、収入があったときは、当該収入の全部又は一部を知事に納付させることがある。

〔申請の取り下げのできる期日〕

(9)交付要綱第６条の規定に基づき、交付事業者が申請の取り下げのできる期日は、交付決定の通知を受理した日から起算して１０日を経過した日までとする。

(10) 交付事業者は、事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、事業の運営上、一般の競争に付すことが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約をすることができる。
(11)

交付事業者は、前号により契約をしようとする場合は、次の条件に従わなければならない。
ア 当該契約に係る一般の競争、指名競争又は随意契約（以下「競争入札等」という。）に参加しようとする者に対し、書面により農林水産省の機関から指名停止の措置等を受けていない旨の申立書の提出を求め、当該申立書の提出のない者については、競争入札等に参加させてはならない。
イ 工事の競争入札等に参加しようとする者に対し、事業実施年度（複数年の場合には初年度）の前年度に会計検査院から不当事項として指摘された工事等への関与の有無及び経緯に係る申立書の提出を求め、関与が認められる場合には、当該者を競争入札等に参加させないことができる。
ウ

役職員による秘密情報（役職員が競争入札等の業務において職務上知り得た秘密をいう。以下同じ。）の漏えい防止措置（以下「秘密情報漏えい防止措置」という。）
を講ずるものとし、当該職員に対し秘密情報の漏えいを防止すべき旨を周知徹底しなければならない。
エ 代行施工契約に係る競争入札等の公示時において、契約の相手方となる者は契約締結時までに秘密情報漏えい防止措置を講ずることとする旨を提示し、契約時には、相手方から情報管理の方法を定めた規程等を提出させることにより、当該相手方が秘密情報漏えい防止措置を講じていることを確認しなければならない。
（別表）
法令等名
農林畜水産業関係補助金等交付規則

年月日番号等
昭和３１年４月３０日
農林省令第１８号

福島県補助金等の交付等に関する規則

昭和４５年１０月２７日
福島県規則第１０７号

福島県高付加価値産地展開支援事業交付金 令和４年４月１日４農産第２９５１号
交付等要綱

農林水産事務次官依命通知

福島県高付加価値産地展開支援事業実施要 令和３年６月３０日３生産第７１１号、領３政統第８９３号農林水産省生産局長、政策統括官通知

福島県高付加価値産地展開支援事業福島県 令和３年８月１２日３農支第１７９７号
交付金交付要綱

福島県農林水産部長通知

福島県高付加価値産地展開支援事業事務取 令和３年８月１８日３農支第２００７号
扱要領

福島県農林水産部長通知

備考

補助金等に係る予算の執行の適正化に関す 昭和３０年８月２７日法律第１７９号
る法律
補助金等に係る予算の執行の適正化に関す 昭和３０年９月２６日政令第２５５号
る法律施行令第 10 号様式
（番年
福島県知号）
月日事（福島県○○農林事務所長）
広域事業実施主体の長
事業実施主体の長○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業の実施計画変更届
下記により○○年度○○事業の実施計画を変更したいので、下記のとおり届け出ます。
記
１

交付金目名（取組メニュー名）

２

交付金交付決定年月日

３

変更の理由

４

変更の内容

５

添付資料

（注）広域事業実施主体の場合には福島県知事に提出し、事業実施主体の場合には福島県農林事務所長に提出する。

第 11 号様式○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業交付金の最終見込額届
（番年号）
月日

事業実施主体名
福島県知事（福島県○○農林事務所長）
（円）
交付決定額

取組メニュー
名

総事業費

負担区分

補助対象
事業費

最終見込額

国費

県費

その他

総事業費

事業費

備考

負担区分

補助対象
国費

県費

その他

合計
※

上記の内容及び金額が確認できる書類（契約書、子牛登記、落札書、納品書及び伝票等）の写しを添付すること。ただし、添付書類は２月末までに提出するものとする。なお、既に提出済みの場合は省略できる。

第 12 号様式
（番年号）
月日

福島県知事
（福島県○○農林事務所長）
事業実施主体名
代表者氏名○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業のしゅん功届○○年○○月○○日付け福島県指令○○第○○○号で交付決定のあったこの事業について、下記のとおり工事が完了しましたので届け出ます。
記
交付金目名（取組メニュー名）
事業内容（施設名・処理量等）
事業費（円）
着工住所着工年月日
完了年月日
関係法令検査年月日○○法

しゅん功検査年月日（または予定日）引き渡し年月日（または予定日）
請負等業者
工事監理者

注：請負人等からの完了届の写しを添付すること。

第 13 号様式
令和年度

福島県高付加価値産地展開支援事業交付金年度終了実績報告書
（番年号）
月日

福島県知事
（福島県○○農林事務所長）
事業実施主体名
代表者氏名
福島県高付加価値産地展開支援事業事務取扱要領第１４の２の規定により別添のとおり報告します。

別 紙

令和 年度 福島県高付加価値産地展開支援事業終了実績報告書
交付決定の内容
区分交付事業に要する総事業費（A＋B＋C）

年度内実績

翌年度実施
完了予定年月日

国費
（A）

県費
（B）

その他
（C）

総事業費
（a＋ｂ＋ｃ）

国費（※）
（a）

県費（※）
（b）

その他
（c）

翌年度繰越額（A-a）＋（B-b）＋（C-c）

国費
（A-a）

県費
（B-b）

その他
（C-c）

円

円

円

円

円

円

000000000000000000000000000000000000

整備事業（農業・食品産業強化対策整備交付金）
事業費
推進事業（農業・食品産業強化対策推進交付金）
事業費

合

計

（※）県から概算払で支払われた金額を記載

第 14 号様式
（番年号）
月日

福島県知事
（福島県○○農林事務所長）

広域事業実施主体の長
事業実施主体の長福島県高付加価値産地展開支援事業の事業実施状況報告及び評価報告（年度）

福島県高付加価値産地展開支援事業事務取扱要領第１５の１の規定により別添のとおり報告します。
（注）関係書類として、推進事業にあっては国実施要領別紙様式第３号、整備事業にあっては国実施要領別紙様式第４又は５号を添付すること。

（参考様式１）
国の共済制度又は民間の保険等への加入に関する誓約書

年
福島県知事

月日

様

事業実施主体名
住所

代表者名

当社は、施設の利用開始時までに、国の共済制度又は民間の建物共済や損害補償保険等（天災等に対する補償を必須とする。）に加入することを誓約します。
記
１

施設等の概要（１）補助事業名及び実施年度○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業（２）事業実施主体名（３）施設等の名称（４）施設等の所在地（５）施設等の構造及び規格、規模等（６）総事業費（うち国庫補助金等）

２

加入を予定している共済又は保険等の概要（１）共済又は保険等名（２）加入時期（３）共済又は保険等の期間（注）生産資材等の導入助成を受けて設置したパイプハウスを含む。

（参考様式２）
動産総合保険等の保険への加入に関する誓約書
年

福島県知事

月日

様

事業実施主体名
住所

代表者名

当社は、農業機械等の利用開始時までに、動産総合保険等の保険（盗難補償及び天災等に対する補償を必須とする。）に加入することを誓約します。
（リース会社が加入する場合：私は、農業機械等の利用開始時までに、リース会社が動産総合保険等の保険（盗難補償及び天災等に対する補償を必須とする。）に加入することを確実に確認します。）
記１

農業機械等の概要（１）補助事業名及び実施年度○○年度福島県高付加価値産地展開支援事業（２）事業実施主体名（３）農業機械等の名称（４）農業機械等の保管場所の所在地（５）農業機械等の機種名、型式名、対象作物、利用面積等（６）総事業費（うち国庫補助金等）

２

加入を予定している共済又は保険等の概要（１）共済又は保険等名（２）加入時期（３）共済又は保険等の期間

（参考様式３）
不当事項として指摘された工事等への関係の有無に係る申立書
年
事業実施主体月日

様
所 在 地
商号又は名称代 表 者

当社は、貴殿発注の○○契約の競争参加に当たって、○年度中、会計検査院から不当事項として指摘された工事等に関与していない（又は関与していた）ことを申し立てます。
また、この申告が虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
（注１）○○には、「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
○には事業実施年度の前年度を記載すること。
（注２）会計検査院から不当事項として指摘された工事等に関与していた場合は、以下の内容を記載すること。
①会計検査院の指摘事項の概要②当該工事における当社の役割について