記載例

生年月日は西暦、和暦いずれでも可（例：19○○年、昭和○○年）
特定医療費支給認定(変更認定)申請書（案）
申 請 の 区 分

受診者

☑新規

□更新

フ リ ガ ナ

アオモリタロウ氏

青 森太 郎名

居〒 ０３０－００００
青森県 青森市○○１丁目１－１地

３４護者

２

３

５４

３

○ ○ ○

保険種別

☑協会けんぽ
□国保

地

５

６

７

２

１○ 年

電話番号

○ 月 ○ 日０１７－○○○―○○○○

個人番号（12桁）を必ず記入してください。

□健組
□後期高齢

□共済
□国組

被 保 険 者 証記 号 ・ 番 号

１２３４５６７－８９０

受診者と受診者が18歳未満の場合には、保護者の情報を記入してください。の 続 柄（該当する場合は個人番号も忘れずに記入してください。
）

名住４生 年 月 日

個 人 番 号居３

保険証を見て保険者の「名称」か「交付者」を記入

保険者名

フ リ ガ ナ氏

１２

齢 ４５ 歳１住２

１

年

個 人 番 号

加入医療保険保

医 療 受 給 者 証 の受 給 者 番 号

□変更

電話番号
〒申 請 に 係 る
指定難病の病名○○○病、△△△病

自 己 負 担 上 限 □
月 額 の 特 例 □人工呼吸器等装着
軽症高額該当受診者と同じ医療保険に加入している指定難病又は小児慢性特定疾病の □医療費助成を受けている者又は申請 □中の者

□氏

難

高額かつ長期受診者との
続柄名

受給者番号

小医療 機

関名

所

希望する指定医療機関の所在地は、市区町村名まで□□□訪問看護ステーションの記入でも構いません。

希 望 す る 指 定 ○○○病院
医 療 機 関 △△△薬局

在地○○市○○１丁目１－１○○市○○２丁目２－２○○市○○３丁目３－３

特定医療費の支給を開始することが適当と考えられる年月日
年
月日 （更新申請の場合は原則記入不要）
支 （特定医療費の支給を開始する年月日は、下の①と②を満たす必要があります）
給開 ①｢指定医が重症度分類を満たしていると診断した日」又は「軽症高額の基準を満たした日の翌日」以降であること
支給開始日は、診断書（臨床調査個人票）
始 ② 申請日から３か月前の同じ日以降であること（※申請日から１か月以上前とする場合は下の理由欄も記載）の内容や状況によって異なるため、詳しく
年□ 臨床調査個人票の受領に時間を要したため
月 申請日から１か月以上は保健所に確認するか、提出時は空欄でも日 前の支給開始が適当で □ 症状の悪化等により、申請書類の準備や提出に時間を要したため構いません。
等□ 大規模災害に被災したこと等により、申請書類の提出に時間を要したためある理由□ その他（）
申請者は、受診者又は保護者（受診者が支給認定(支給認定の変更の認定)を受けたいので、難病の患者に対する医療等に関する法律第6条
収受印（県記入欄）
18歳未満の場合）です。
第1項(第10条第1項)の規定により、上記のとおり申請します。
○ 年 ○ 月○ 日

青森県知事

殿

申請者氏名（受診者又は保護者）
私は、この申請に係る書類の提出及び受領に関する権限を次の代理人に委任します。
申請の手 続 の 代理人氏名
青森委
任〒０ ００ - ０ ０ ０ ０一郎

青 森太 郎太 郎(申請者との関係) 長男
青森市○○４丁目○○

代理人住所(受給者証送付先)

県 階層区分
記
入 自己負担上限月額の特例欄 本人確認

申請者
氏 名

青 森

(電話) ０１７－○○○―○○○○

受診者（又は保護者）以外の方に書類の提出と医療受給者証の受領に関する権限を委任す
生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 一般１ ・ 一般２ ・ 上位
支給開始日る場合は、こちらへ記入してください。
人工呼吸器等装着

年月日（職・氏名）・高額かつ長期・軽症高額該当

年月

確認方法： 窓口提示 ・ 写し提出 ・ 住基端末

（裏面も記入してください。）

日世帯調書（記載を要する世帯員は加入医療保険により異なります。詳しくは下記の注7を御確認ください。
）
氏

名

受診者との
続
柄青森太郎

本人

青森花子

妻

個人番号

医療保険の種別☑協会けんぽ □健組 □共済□国保 □後期高齢□国組☑協会けんぽ□健組 □共済□国組

５ ５ ５ ６ ６ ６ ７ ７ ７ ８ ８ ８ □国保 □後期高齢□協会けんぽ □健組 □共済□国保 □後期高齢□国組

記載を要する世帯員は、医療保険証の写しの提出が必要となる方のみ□協会けんぽ □健組□国保 □後期高齢です。（加入医療保険が異なる方については記入しないでください。
）□協会けんぽ □健組
なお受診者以外の方の個人番号は、必ず個人番号確認書類で確認した□国保 □後期高齢番号を記載してください。

□共済
□国組
□共済
□国組

□協会けんぽ □健組 □共済□国保 □後期高齢□国組□協会けんぽ □健組 □共済□国保 □後期高齢□国組

記入する際は注意書きをお読みになってください。

□協会けんぽ □健組 □共済□国保 □後期高齢□国組□協会けんぽ □健組 □共済□国保 □後期高齢□国組

注1 該当する□には、レ印を記入すること。
2 「更新」とは、支給認定を受けたことがある受診者又は保護者が、当該支給認定に係る指定難病と同一の指定難病について、当該支給認定の有効期間中に再度支給認定を申請する場合をいう。
3 「受診者」とは、指定難病の患者をいう。
4 「保護者」の欄は、受診者の保護者が申請を行う場合に記入すること。
5 「医療受給者証の受給者番号」の欄は、更新又は変更の申請の場合に記入すること。
6 「自己負担上限月額の特例」の欄については、次により、該当する□にレ印を記入すること。
イ 「人工呼吸器等装着」 受診者が「人工呼吸器その他の生命の維持に欠くことができない装置を装着していることについて特別の配慮を必要とする者」として、次の①及び②の両方の要件を満たす者である場合①

継続して常時生命維持管理装置を装着する必要がある者であること。

②

日常生活動作が著しく制限されている者であること。

ロ 「高額かつ長期」 受診者が「費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者」として、指定難病に係る月ごとの医療費総額が5万円を超える月が年間6回以上ある者である場合
ハ 「軽症高額該当」 受診者が軽症者で、指定難病に係る月ごとの医療費総額が33,330円を超える月が年間3回以上あるものである場合又はそれに準ずるものとして厚生労働大臣が定める場合
7「世帯調書」の欄には、受診者の加入している医療保険が国民健康保険又は後期高齢者医療である場合は、受診者及び受診者と同じ医療保険に加入する者（受診者と同一の世帯に属する者に限る。）を記載し、受診者の加入している医療保険が国民．．
健康保険及び後期高齢者医療以外である場合は、受診者及び受診者と同じ医療保険の被保険者（被扶養者を除く。）を記載すること。また、保護者が後期高齢者医療の被保険者である場合（受診者の加入している医療保険が国民健康保険である場合に限る。
）は、保護者も記載すること。

8 「申請の手続の委任」の欄は、支給認定(支給認定の変更の認定)の申請に係る書類の提出及び受領に関する権限を委任する場合に記載すること。
9

変更の申請の場合は、「受診者」及び「保護者」の欄に記入するほか、変更となる事項の欄に変更後の内容を記入すること。

10 用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。