予診票（追加接種） フランス語

Questionnaire de dépistage pour le vaccin contre le coronavirus (pour la dose de rappel)*Veuillez remplir ou cocher les cases ☑ à l’intérieur du cadre en gras.

注意：
Adressefigurant sur Préfecture
la carte derésident

本予診票を用いて請求を行うことはできVilleません。
日本語の予診票に転記の上、請求を行っ

AdresseFurigana(Tél.

Nom etprénomDate denaissance

Année

Mois

Jourてください。

)-(Température□ Homme □ Femme corporelle avantans)
examen

Questionnaire

Avez-vous déjà été vacciné contre la COVID-19 ?
(Si vous avez déjà été vacciné, indiquez la date de la première vaccination :Date de la 2ème vaccination :mois/jour)
Vaccin administré (DegrésRéponses
mois/jour,

□ oui

□ non

La ville, la municipalité ou le village où vous résidez actuellement correspond-il à la ville, municipalité ou village□ ouiindiqué sur votre bon de vaccination ?

□ nonAvez-vous lu les “instructions sur le vaccin contre le coronavirus” et avez-vous compris les effets du vaccin ainsi□ oui
que les effets secondaires ?

□ nonEtes-vous atteint d’une maladie, suivez-vous un traitement médical ou prenez-vous un médicament ?
Nom de la maladie : □ maladie cardiaque □ maladie rénale □ maladie du foie □ maladie du sang □ maladie
avec troubles de la coagulation □ déficience immunitaire □ Syndrome de fuite capillaire□ oui□ Autre ()Nature du traitement :□ Anticoagulant () □ Autre ()□ nonAvez-vous eu de la fièvre ou avez-vous été malade au cours du mois dernier ? Nom de la maladie () □ oui□ non

Aujourd’hui, ressentez-vous un malaise physique dans une partie de votre corps ? Si oui, décrivez l’état ()

□ oui

□ non

Avez-vous déjà eu des convulsions (crises d’épilepsie)□ oui
Avez-vous déjà eu des symptômes allergiques graves (comme un choc anaphylactique) provoqués par desmédicaments ou des aliments ?
□ oui
Médicament ou aliment à l’origine du problème ()Avez-vous déjà été malade après avoir été vacciné ?
Type de vaccin () Dans quelles conditions () □ oui□ nonY a-t-il une possibilité que vous soyez actuellement enceinte (par ex., avez-vous un retard de règles) ?
Ou, allaitez-vous votre enfant actuellement ?

□ oui

□ non

□ oui

□ non□ oui□ non)Avez-vous été vacciné au cours des deux dernières semaines ?
Type de vaccin () Date de vaccination ()Avez-vous des questions au sujet du vaccin administré aujourd’hui ?
Champ réservé
au médecin

Champ réservé au médecin

A la lumière des résultats des questions ci-dessus et de l’examen médical, le vaccin est (□ possible, □ pas possible).

□ non□ nonCachet et signature du médecin

J’ai expliqué au patient les effets du vaccin, les effets secondaires et le système d’aide en cas de préjudice lié à lavaccination.

Champ réservé à ◯ À l’extérieur des horaires (heure de réceptionh )◯ Week-end et jour fériél’établissementmédical* Veuillez remplir en noir la marque correspondante sans dépasser du formulaire.

◯Jeune enfant (moins de 6 ans)◯Réserve ①◯Réserve ②

Formulaire de demande de vaccination contre le coronavirus
Après avoir effectué l’examen médical et reçu des explications de la part du médecin et compris les effets du vaccin ainsi que les effets secondaires, souhaitez-vous
recevoir ce vaccin ? (□ Je souhaite être vacciné(e)/ □ Je ne souhaite pas être vacciné(e))
L’objet de ce formulaire d’examen médical préliminaire est de garantir laSignature de la personne recevant
sécurité des conditions de vaccination.
le vaccin ou responsable légal
Date :
J’en ai pris connaissance et consens à ce que ce formulaire d’examen(*Silapersonne
àvaccinern’est
pas en mesure de signer le formulaire par elle-même, un(e) représentant(e) doit signer lemédical préliminaire soit soumis aux autorités municipales, à laformulaire, et le nom du représentant et son lien de parenté avec la personne à vacciner doivent être indiqués.)Fédération japonaise des organisations nationales d’assurance maladie, et(*Pour une personne âgée de moins de 16 ans, le formulaire doit être signé par le responsable légal ; dans le cas d’un
à l’Assurance maladie nationale.
pupille adulte, le formulaire doit être signé par la personne elle-même ou par son tuteur adulte.)
Nom du vaccin et numéro de lot

Quantitéd’inoculation

Champ réservé aumédecin

Lieu de vaccination

Emplacement du cachet*Collez directement dansl’emplacement prévu.
(Remarque : Vérifiez que la dated’expiration n’est pas dépassée.)*Veuillez indiquer le code de l’établissement médical et la date de la vaccination de manière qu’ils
entrent dans le champ prévu à cet effet.

Lieu de la vaccination, nom du médecin et date de la vaccination

Nom du médecinml

Code de l’établissement médical

Date de vaccination*Exemple: 1er avril 2021 →2021/04/01